Accord d’entreprise à l’organisation du travail en forfait annuel en jours



Entre :

Les entités ci-après énumérées :


MUTAMI, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire Sirène sous le numéro Siret 776 950 677, dont le siège social est situé à Toulouse au 70, boulevard Matabiau – BP 7051 – 31069 TOULOUSE Cedex 7,
Représentée par le Directeur Général

UNION DE GESTION DES REALISATIONS MUTUALISTES (UGRM), entité soumise aux dispositions du Livre III du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire Sirène sous le numéro 443 073 242, dont le siège social est situé à Toulouse au 70 boulevard Matabiau – BP 7051 – 31069 TOULOUSE cedex 7,
Représentée par la Directrice Générale,

Constitutive d’une UES reconnue par l’accord collectif du 16/12/2011,
ci-après dénommées : « UES MUTAMI-UGRM »
									
									D’une part

Et

Les organisations syndicales présentes dans les entités, prises en la personne de leur représentant :

Pour la CGT 

D’autre part.



Il a été convenu et arrêté ce qui suit :


PREAMBULE

L’accord d’entreprise relatif aux cadres en forfait annuel en jours datant du 18 décembre 2017 et en vigueur au sein de l’UES MUTAMI-UGRM doit être révisé car il ne répond plus pleinement aujourd’hui aux besoins organisationnels des entités MUTAMI et UGRM. C’est dans ce cadre que la direction des entités MUTAMI et UGRM ont informés l’organisation syndicale CGT et le CSE, de leur volonté de pouvoir réviser le contenu de cet accord.

Fort est de constater que certains salariés, bien que ne relevant pas de la catégorie Cadre, disposent d’une large autonomie, liberté et indépendance dans l’organisation et la gestion de leur temps de travail pour exécuter les missions qui leur sont confiées. Les salariés ainsi concernés doivent pouvoir bénéficier de dispositions adaptées en matière de durée du travail.

La révision de l’accord signé le 18 décembre 2017 porte donc une attention particulière au temps de travail des salariés cadres, disposant d’une autonomie dans la gestion de leur emploi du temps, ainsi que des salariés non-cadres autonomes dans l’organisation de leur emploi du temps, et dont la durée du travail ne peut être prédéterminée.


Il est rappelé que le dispositif du forfait-jour consiste à décompter le temps de travail selon un nombre de jours travaillés, et non selon une référence horaire.

Les parties s’entendent pour affirmer que le dispositif évoqué permet :

une simplification de la gestion du temps de travail,
une responsabilisation du salarié face à sa charge de travail et son temps de travail,
une liberté d’organisation,
une valorisation des fonctions et du statut.

Dès lors, elles conviennent de l’intérêt de mettre en place ce mode d’aménagement du temps de travail au sein de l’entreprise, afin d’uniformiser le temps de travail applicable aux salariés concernés.

Ainsi, l’objectif de cet accord est d’adapter les contraintes posées par l’emploi de salariés ayant une charge de travail importante et un besoin d’autonomie dans leur organisation.

Le présent accord est conclu dans le cadre des articles L. 3121-53 et suivants du Code du travail.

Les parties ont également souhaité garantir le droit à la santé et au repos des salariés, tel que prévu par l’article L. 3121-64 du Code du travail.


Les parties ont convenu ce qui suit.


Article 1 : Objet de l’accord

Le présent accord a pour objectif la mise en place d’un forfait annuel en jours pour les salariés cadres et non-cadres , disposant d’une autonomie dans la gestion de leur emploi du temps, et dans l’organisation de leurs activités, et dont la durée du travail ne peut être prédéterminée.

Cette organisation a pour objectif d’adapter leur décompte du temps de travail en référence journalière avec une organisation de travail leur permettant plus d’autonomie et en meilleure adéquation avec les besoins de l’entreprise.

Il est convenu que la mise en œuvre de ce forfait ne devra pas dégrader la qualité des conditions de travail et la santé des salariés relevant d’un forfait annuel en jours et particulièrement en matière de durée du travail.








Article 2 : Champ d’application du présent accord

Pour rappel, selon l’article L. 3121-58 du Code du travail, seuls peuvent conclure une convention de forfait en jours :

– « les cadres qui disposent d’une autonomie dans l’organisation de leur emploi du temps et dont la nature des fonctions ne les conduit pas à suivre l’horaire collectif applicable au sein de l’atelier, du service ou de l’équipe auquel ils sont intégrés »

– « les salariés dont la durée du temps de travail ne peut être prédéterminée et qui disposent d’une réelle autonomie dans l’organisation de leur emploi du temps pour l’exercice des responsabilités qui leur sont confiées ».

En application du présent accord, les parties conviennent que sont éligibles au dit dispositif les salariés occupant des fonctions répondant aux conditions d’autonomie et de responsabilité, à savoir :

Identification :

Directeurs ;
Directeurs adjoint ;
Responsables de service ; Responsables de filières
Fonctions support et personnel administratif disposant d’une réelle autonomie (à partir de la Catégorie T2)
Fonctions commerciales (à partir de la Catégorie T2)  disposant d’une réelle autonomie 

Cette liste est non exhaustive et peut être amenée à évoluer en fonction des nécessités et des éventuels recrutements.

Article 3 – Conditions de mise en œuvre du forfait annuel en jours

3.1 Durée du forfait

En raison des responsabilités et de la large autonomie dont disposent les salariés visés précédemment dans l'exécution de leur mission, les Parties reconnaissent qu'un décompte horaire de leur temps de travail, qu'il soit journalier, hebdomadaire ou annuel, n'apparaît pas pertinent.

A l’inverse, la référence à une mesure du temps exprimée en jours travaillés apparaît plus adaptée pour apprécier la durée du travail des intéressés.
Ainsi, ceux-ci seront soumis à un décompte forfaitaire de leur temps de travail apprécié en nombre de jours travaillés sur l'année.

L'aménagement du temps de travail des salariés entrant dans le champ d'application du présent article prend la forme de jours de repos, de telle sorte que le nombre de jours travaillés sur la période de référence soit fixé à 218 jours maximum pour une année complète de travail et compte tenu d'un droit intégral à congés payés, et incluant la Journée de Solidarité.

Ce calcul n’intègre pas les congés supplémentaires conventionnels et légaux (exemples : congé d’ancienneté, congés exceptionnels, congés de maternité ou paternité…) et les jours éventuels pour événements particuliers (voire convention collective, ou accord…) qui réduiront à due concurrence les 218 jours travaillés.


La période de référence prise en compte pour déterminer ce forfait en jours couvre, à titre indicatif, est comprise entre le 1er juin N au 31 mai N+1.


Les salariés bénéficieront d’un nombre de jours de repos supplémentaires (ci-après dénommés « JNT », « jours non travaillés ») dont le nombre est fixé à 10.

En effet, afin que le nombre de jours de repos soit identique chaque année, il a été admis qu’une moyenne serait prise en compte et détermine ainsi le nombre de jour de repos supplémentaires à 10 par année.

Ces jours n’incluent pas les jours de congés supplémentaires dont bénéficient éventuellement les salariés en application de la convention collective, qu’il conviendra d’ajouter le cas échéant.


3.2  Renonciation aux Jours Non Travaillés

Il est rappelé que les salariés peuvent renoncer à des jours de repos uniquement par accord écrit avec l’entreprise, moyennant le versement de la majoration légale, chaque jour travaillé au-delà de 218 jours (et dans la limite de 235 jours de travail par an) donnant droit au versement d’une rémunération complémentaire égale à :
218 jours / salaire annuel  x 110%

3.3 Arrivée et départ de salariés en cours de période de référence et absences non assimilées à du temps de travail

Lorsqu'un salarié n'accomplit pas la totalité de la période de référence du fait de son entrée ou de sa sortie au cours de cette période, le plafond de 218 jours sera proratisé en fonction du nombre de mois travaillés.

Exemple : un salarié qui a travaillé la moitié de l’année sera soumis à un forfait de 218/2, soit 119 jours travaillés.

En cas d’absence, pour quelque cause que ce soit non assimilée à du temps de travail effectif :

A titre d’information, les absences non assimilées à du temps de travail effectif sont : maladie ordinaire, congé sabbatique, congé pour création d’entreprise, congé parental d’éducation à temps plein, congé de présence parental,  tout congé pour convenance personnelle….

Le nombre de jours dû au titre du forfait est déterminé comme suit :

Déduction des absences du forfait annuel réduit, le cas échéant, pour tenir compte des entrées et départ en cours de l’année de référence).

Exemple :
Un collaborateur est absent pendant 4 mois, soit l’équivalent de 88 jours de travail. 
Son nouveau forfait sera de : 218 jours – 88 jours = 130 jours.


Rémunération et bulletins de salaire

Compte tenu de la variation du nombre de jours travaillés d'un mois sur l'autre, la rémunération mensuelle sera lissée. 

Il est ainsi assuré aux salariés concernés une rémunération mensuelle régulière, indépendante du nombre de jours réellement travaillés chaque mois calculée sur la base de la rémunération annuelle divisée par douze mois.

Les bulletins de paye des salariés concernés seront établis sans aucune référence horaire, avec la seule mention « forfait annuel en jours » suivie de la précision du nombre de jours prévu pour l’année. Le décompte des jours de repos compensateur figurera également sur le bulletin de salaire.

Conditions de mise en place

La conclusion d'une convention individuelle de forfait annuel en jours fait impérativement l'objet d'un écrit signé par l’entreprise et le salarié concerné (contrat de travail ou avenant annexé à celui-ci). 

Ce document écrit précise :

-	La nature des missions justifiant le recours à cette modalité ;
-	Le nombre de jours travaillés dans l'année ;
-	La rémunération correspondante ;
-	Le nombre d'entretiens individuels prévus entre le salarié et son supérieur hiérarchique.

Modalités de prise des Jours Non Travaillés

La prise de JNT peut se faire par journée ou par demi-journées. 

Les JNT peuvent être accolées aux périodes de congés payés.

Sauf renonciation (article 3.2), les jours de JNT ne sont pas reportables d’une année sur l’autre et doivent impérativement être posés sur la période de référence et au plus tard le 
31 mai N+1.  Afin de veiller à ce que les jours puissent être posés, une planification de la pose de ces JNT sera demandée au salarié chaque début d’année.


Contrôle du décompte des jours travaillés / non travaillés

Le forfait annuel en jours s’accompagne d’un décompte des journées travaillées établi au moyen d’un outil de suivi objectif, fiable et contradictoire.

L’employeur est tenu d’établir un document qui doit faire apparaître le nombre et la date des journées travaillées, ainsi que le positionnement et la qualification des jours non travaillés en repos hebdomadaires, congés payés, congés conventionnels ou jours de repos au titre du respect du plafond de 218 jours. 

Devront être identifiés dans le document de contrôle :

La date des journées ou de demi-journées travaillées ;

La date des journées ou demi-journées de repos prises. Pour ces dernières la qualification de ces journées devra impérativement être précisée : congés payés, congés conventionnels, repos hebdomadaire, jour de repos…

en cas de contrôle de l’amplitude de la journée et notamment pour contrôler la prise effective des repos quotidien et hebdomadaire, les heures de début de repos et les heures de fin de repos.


Ce suivi est établi par le salarié sous le contrôle de la Direction et il a pour objectif de concourir à préserver la santé du salarié.

Le cas échéant, il appartiendra au salarié de signaler à son supérieur hiérarchique toute difficulté qu’il rencontrerait dans l’organisation ou la charge de son travail et de solliciter un entretien auprès de lui en vue de déterminer les actions correctives appropriées, et ce sans attendre l’entretien annuel prévu ci-dessous et s’en qu’il s’y substitue.

Chaque salarié concerné par un forfait annuel en jours devra déclarer mensuellement le nombre de jours travaillés sur un formulaire à cet effet *. 

Sauf empêchement impératif, cette déclaration devra être adressée au service Ressources Humaines ou service RH externalisé le cas échéant, avant le 5 du mois suivant.

Un récapitulatif mensuel et annuel du nombre de jours travaillés sera établi par le service Ressources Humaines ou service RH externalisé le cas échéant, par salarié concerné.


Afin de tenir compte des nécessités de service et d’assurer un maintien de fonctionnement des services il appartiendra aux salariés concernés de valider avec son hiérarchique la répartition de ses prises de congés et JNT.  

Chaque Direction déterminera de façon indépendante, le calendrier permettant de recueillir cet état prévisionnel.

Ces récapitulatifs seront conservés cinq ans.

Concernant l’entité MUTAMI, le suivi du nombre de jours travaillés pourra s’effectuer via l’outil de gestion des temps et activités existant à la date du présent accord.

*Modèle document de suivi en annexe 1


Temps de repos et droit à la déconnexion

Les salariés concernés par un forfait annuel en jours ne sont pas soumis aux durées légales maximales quotidiennes et hebdomadaires de travail.

Ils bénéficient d’un repos quotidien minimum de 11 heures consécutives et d’un repos hebdomadaire de 35 heures (24 heures + 11 heures) minimum consécutives.

Il est rappelé que ces limites n’ont pas pour objet de définir une journée habituelle de travail de 13 heures par jour mais une amplitude exceptionnelle maximale de la journée de travail. 

Le salarié est responsable du respect de ces durées maximales de travail qui impliquent pour ce dernier un droit à la déconnexion des outils de communication à distance afin d’assurer le respect effectif de ces dispositions. 

Conformément à la loi relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels, publiée le 5 août 2016, les salariés auront un droit à la déconnexion, défini par accord collectif ou, à défaut par une charte établie par l’employeur et communiquée au salarié concerné.

Il est précisé que, dans ce contexte, les salariés en forfait annuel en jours, en concertation avec leur employeur, gèrent librement le temps à consacrer à l’accomplissement de leur mission eu égard aux contraintes liées à l’activité.

L’amplitude des journées travaillées et la charge de travail de ces salariés devront rester raisonnables et assurer une bonne répartition, dans le temps, du travail des intéressés.

Si un salarié soumis à un forfait annuel en jours constate qu’il ne sera pas en mesure de respecter ces durée minimales de repos, il peut, compte tenu de l’autonomie dont il dispose dans la gestion de son temps, avertir sans délai son supérieur hiérarchique et la direction de l’entreprise afin qu’une solution alternative lui permettant de respecter les dispositions légales soit trouvée. 


Suivi de la charge de travail et de l’amplitude des journées de travail / Equilibre vie privée et vie professionnelle

Afin de garantir le droit à la santé, à la sécurité, au repos et à l’articulation vie professionnelle et vie privée, la direction assure le suivi régulier de l'organisation du travail des salariés ayant conclu une convention de forfait annuel en jours, de leur charge de travail et de l’amplitude de leurs journées de travail. 

Cette amplitude et cette charge de travail devront permettre au salarié de concilier leur vie professionnelle avec leur vie privée. 

Le salarié tiendra informé son responsable hiérarchique des évènements ou éléments qui accroissent de façon inhabituelle ou anormale sa charge de travail. 

En cas de difficulté inhabituelle portant sur ces aspects d’organisation et de charge de travail ou en cas de difficulté liée à l’isolement professionnel du salarié, le salarié a la possibilité d’émettre, par écrit, une alerte auprès de la direction qui devra recevoir le salarié dans les 8 jours et formule par écrit les mesures qui sont, le cas échéant, mises en place pour permettre un traitement effectif de la situation. Ces mesures feront l’objet d’un compte-rendu écrit et d’un suivi. 

Par ailleurs, si la direction est amenée à constater que l’organisation du travail adoptée par le salarié et/ou que la charge de travail aboutisse à des situations anormales, elle pourra également organiser un rendez-vous avec le salarié. 

Dans le cadre des dispositions légales et règlementaires, le nombre d’alertes émises par les salariés ainsi que les mesures prises pour pallier ces difficultés seront communiqués, une fois par an, aux élus du CSE. Il en va de même en cas de situation exceptionnelle intervenant avant l’échéance annuelle.


Dispositif d’alerte et Entretien individuel

Dispositif d’alerte

Afin de permettre au supérieur hiérarchique (ou manager) du salarié en forfait jours de s’assurer au mieux de la charge de travail de l’intéressé, il est mis en place un dispositif de veille. 

Ce dernier consiste en une information au terme de chaque mois (ou en « temps réel » le cas échéant en fonction des possibilités techniques) du manager (et le cas échéant du salarié en forfait jours) dès lors que le document de contrôle visé au 3.7. ci-dessus :
n’aura pas été remis en temps et en heure ;
fera apparaître un dépassement de l’amplitude ;
fera apparaître que le repos hebdomadaire de 2 jours consécutifs n’aura pas été pris par le salarié pendant 2  semaines consécutives 

Dans les 7 jours, le supérieur hiérarchique (ou manager) convoquera le salarié en forfait jours concerné à un entretien, sans atteindre l’entretien annuel prévu ci-dessous afin d’examiner avec lui l'organisation de son travail, sa charge de travail, l'amplitude de ses journées d'activité, et, les cas échéant, d’envisager toute solution permettant de traiter les difficultés qui auraient été identifiées.

3.10.2  Entretien individuel

Afin de se conformer aux dispositions légales et veiller à la santé et la sécurité des salariés, le salarié et son supérieur hiérarchique devront se rencontrer au minimum une fois par an lors d’un entretien individuel spécifique. 

Au cours de cet entretien seront notamment évoquées la charge individuelle de travail du salarié, l’organisation du travail dans l’entreprise, l’articulation entre l’activité professionnelle et la vie privée et enfin la rémunération du salarié. 

Lors de cet entretien, le salarié et son responsable hiérarchique font le bilan sur les modalités d’organisation du travail du salarié, la durée des trajets professionnels, sa charge individuelle de travail, l’amplitude des journées de travail, l’état des jours non travaillés pris et non pris à la date des entretiens et l’équilibre entre vie privée et vie professionnelle. 

Au regard des constats effectués, le salarié et son responsable hiérarchique arrêtent ensemble les mesures de prévention et de règlement des difficultés (lissage sur une plus grande période, répartition de la charge, etc..). Les solutions et mesures sont alors consignées dans le compte-rendu de ces entretiens annuels.

Le salarié et le responsable hiérarchique examinent si possible également à l’occasion de cet entretien, la charge de travail prévisible sur la période à venir et les adaptations éventuellement nécessaires en termes d’organisation du travail. 

Un modèle de compte-rendu figure en Annexe 2.

Pour les salariés de MUTAMI, l’entretien s’effectue sur Talentsoft via le formulaire Entretien Forfait Jours.


4. Sortie du dispositif

Les parties ont souhaité rappeler qu’une sortie du forfait reste possible afin de revenir à un dispositif horaire d’organisation de la durée du travail. Cette sortie du dispositif nécessite l’accord des parties, et la signature d’un avenant au contrat de travail.



5.  Dispositions administratives et juridiques

Communication de l’accord

Conformément à l’article L. 2231-5 du code du travail, le texte du présent accord, une fois signé, sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’entreprise. 
Il sera également transmis à l’ensemble des salariés.
Il fera l’objet des formalités de publicité, énoncées ci-après, au terme du délai d’opposition.

Entrée en vigueur

L’accord entre en vigueur, conformément aux dispositions légales, à compter du lendemain de son dépôt, sous réserve de la validation par la DREETS.

Durée de l’accord

L’accord est conclu pour une durée indéterminée à compter de sa date d’entrée en vigueur. 

Interprétation de l’accord

En cas de différend né de l’interprétation ou de l’application des dispositions du présent accord, les parties signataires conviennent de se rencontrer à la requête de la partie diligente, dans les 15 jours suivant cette dernière, pour étudier et tenter de régler la difficulté posée, qu’elle soit d’ordre individuel ou collectif.
Jusqu’à l’expiration de la négociation d’interprétation, les parties contractantes s’engagent à ne susciter aucune forme d’action contentieuse liée au différend objet de cette procédure.

Révision

Le présent accord pourra être révisé à tout moment selon les conditions et modalités légales en vigueur.
Sont habilitées à engager la procédure de révision de l’accord d’entreprise, l’une des parties signataires, une ou plusieurs organisations syndicales représentatives dans le champ d’application de l’accord, ou encore adhérentes à celui-ci.
Toute demande de Révision devra être adressée par lettre recommandée avec avis de réception ou par lettre remise en main propre, contre décharge, à chacune des autres parties signataires ou adhérentes à l’accord, et comporter l’indication des dispositions dont la révision est demandée.
Le cas échéant, les parties entameront impérativement les négociations dans un délai de 2 (deux) mois suivant la demande de révision valablement effectuée.
Les dispositions de l’avenant portant révision se substitueront de plein droit à celles de l’accord qu’elles modifient, soit à partir du lendemain de son dépôt auprès du service compétent soit à la date expressément prévue, si celle-ci est postérieure.





Dénonciation

Le présent accord et ses avenants éventuels pourront être dénoncés à tout moment selon les conditions et modalités légales en vigueur.
L’usage de cette faculté doit faire l’objet d’une notification par lettre recommandée avec avis de réception ou par lettre remise en main propre, contre décharge, adressée par son auteur aux autres parties signataires et/ou adhérentes à l’accord.
En application des dispositions légales, la dénonciation doit par ailleurs faire l’objet d’un dépôt.
En cas de dénonciation, la durée du préavis est fixée à 3 mois et les négociations peuvent commencer dès le début du préavis. Le cas échéant, l’accord continuera à produire ses effets jusqu’à l’entrée en vigueur d’un nouvel accord conclu dans l’entreprise, ou pendant une durée d’un an à compter de la fin de la période de préavis.
Notification de l’accord

Conformément à l’article L.2231-5 du Code du travail, le texte du présent accord est notifié à l’issue de la procédure de signature par la Direction, à l’ensemble des organisations syndicales représentatives au sein de la mutuelle.

Publicité et Dépôt

Le présent accord donnera lieu à dépôt selon les conditions prévues aux articles L.2231-6 et D. 2231-2 du Code du travail.
Il sera déposé, conformément aux dispositions en vigueur, par la partie la plus diligente en deux exemplaires :
Dont une version sur support électronique auprès de la DREETS compétente,
Ainsi qu’un exemplaire au secrétariat-Greffe du Conseil de Prud’hommes compétent.

Il sera publié, en version signée et en version anonymisée, au sein de la base de données nationale, selon la législation en vigueur. A cet effet, la version de l’accord rendue anonyme à des fins de publications est déposée en même temps que l’accord et les pièces mentionnées aux articles D.2231-2 et suivants du Code du travail.
Conformément à l’article R.2262-1 du Code du travail, le contenu du présent accord est à la disposition du personnel par voie d’affichage / sur l’intranet de l’entreprise ?
En application, de la législation en vigueur et de l’avenant 21 de la Convention Collective Nationale de la Mutualité (IDCC 2128), le présent accord sera transmis à la Commission Paritaire Permanente de Négociation et d’Interprétation (CPPNI) de la branche mutualité de la manière suivante :
Un original signé et scanné en format PDF
Et une version Word





A Toulouse, le 15 décembre 2021


Pour l’UES MUTAMI-UGRM					Pour le syndicat CGT


Le Directeur Général MUTAMI 					La Déléguée Syndicale
La Directrice Générale UGRM					





































Annexe 1



Conformément aux dispositions du Code du travail, il est impératif de suivre chaque mois le nombre de jours de travail et le nombre de jours de repos des salariés. 
Il est donc demandé au salarié soumis à un forfait-jours de retourner par courriel le présent document complété en mettant en copie son responsable hiérarchique au plus tard le 8 de chaque mois. 
Nom du salarié :			_________________________________________ 
Nom du responsable :			_________________________________________

Le salarié certifie l’exactitude des informations qui figurent sur le présent document. En cas de question, le salarié est invité à se rapprocher du service ressources humaines.






ANNEXE 2


Conformément aux dispositions du Code du travail, chaque salarié de notre société dont la durée annuelle de travail est exprimée en jours (« forfaits-jours ») doit bénéficier au moins une fois par an d’un entretien individuel avec son responsable hiérarchique afin d’évoquer :
-	la charge de travail, 
-	l’organisation du travail dans l’entreprise, 
-	l’amplitude des journées de travail,
-	l’articulation entre l’activité professionnelle d’une part et la vie personnelle et familiale d’autre part,
-	l’état des jours non travaillés pris et non pris à la date de l’entretien
-	la rémunération. 
A l’occasion de cet entretien, il est rappelé au salarié qu’il lui est demandé d’observer un repos quotidien de 11 heures consécutives ainsi qu’un repos hebdomadaire de 24 heures consécutives qui s’ajoute au repos quotidien. Afin de s’assurer que le salarié soit effectivement en mesure de se reposer pendant ses jours et temps de repos, le salarié est fortement incité à déconnecter ses outils de communication à distance. 
Nom et signature du salarié :			_________________________________________ 
Nom et signature du responsable :		_________________________________________
Date de l’entretien : 				_________________________________________
Commentaires :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
En signant le présent document, le salarié reconnait avoir bénéficié d’un entretien individuel et avoir pu évoquer avec son supérieur hiérarchique les sujets indiqués ci-dessus.