ACCORD COLLECTIF D’ENTREPRISE SUR 
LES GARANTIES COLLECTIVES «  REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE »



ENTRE LES SOUSSIGNEES

La société VOYAGEXPERT, SAS, dont le siège social est situé au 1 rue La Fayette, 44000 NANTES, enregistrée au RCS de NANTES sous le numéro de SIRET 323 591 404 00625, représentée par […….], en sa qualité de Président, dûment habilitée, 

Ci-après désignée « l’Employeur »,
D’UNE PART,
ET
Le Délégué Syndical de la CFDT, […….].

Ci-après désignées « l’Organisation Syndicale »,
D’AUTRE PART,
Ci-après désignées, ensemble, « les Parties ».

APRES AVOIR RAPPELE QUE :
Les salariés de la société bénéficient depuis le 01/01/2008 de garanties collectives et obligatoires de frais de santé. A l’initiative de la société, les parties se sont réunies afin d’examiner les modalités de mise en places de nouvelles garanties en la matières. L’objectif de ces travaux a été :
D’offrir à l’ensemble des salariés un niveau de garanties à la fois performant et compatible avec une politique de maitrise de ‘l’équilibre financier du régime à long terme.
De renforcer la solidarité entre les salariés dans le cadre d’un régime obligatoire et mutualisé auprès d’un organisme assureur unique. 
De faire profiter le personnel des dispositions favorables de l’article 83, 1° quater du code général des impôts et de l’article L. 242-1, II, 4° du code de la sécurité sociale qui permettent, dans certaines limites :
de déduire de l’assiette de l’impôt sur le revenu, les cotisations salariales afférentes à un régime complémentaire de remboursement de frais de santé et,
une exonération de cotisations de sécurité sociale sur cet avantage ;
De mettre en place un régime conforme aux nouvelles règles d’exonération de cotisations de sécurité sociale et de déductibilité fiscale ;
Le présent accord se substitue aux avantages de même nature antérieurement applicables au sein de l’entreprise. Il se substitue notamment à toutes les dispositions résultant de décisions unilatérales ou de toute autre pratique en vigueur dans entreprise, ainsi que sur l’accord d’entreprise du 01/01/2018 et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.
Il a été décidé ce qui suit, en application de l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, après information et consultation du comité social et économique :




ARTICLE 1 : OBJET
Le présent accord collectif a pour objet d’instaurer de nouvelles garanties collectives et obligatoires de frais de santé au sein de la société à compter du 1er janvier 2023, auprès d’un organisme habilité.
ARTICLE 2 : ADHESION DES SALARIES
2.1. Salariés bénéficiaires
Le présent régime bénéficie à l’ensemble des salariés de la société.

2.2. Caractère obligatoire de l’adhésion
L’adhésion au régime des salariés, visés à l’article 2.1., est obligatoire à compter du 1er janvier 2023. Elle résulte de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives des salariés au sein de l’entreprise. Elle s’impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations, lorsqu’elle sera due.

2.3. Dispenses d’affiliation
Cependant, les salariés suivants auront, quelle que soit leur date d’embauche, la faculté de refuser leur adhésion au régime, et ce à tout moment :

1°/ les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois, sans qu’aucune justification ne soit nécessaire ;
2°/ les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu’ils produisent tout document justifiant d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
3°/ les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission si la durée de la couverture dont ils bénéficieraient est inférieure à trois mois, sous réserve qu’ils justifient d’une couverture responsable, dans les conditions prévues à l’article D. 911-5 du code de la sécurité sociale ;
4°/ les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter, au titre de l’ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute ;
5°/ les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture. 
Ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de la direction des ressources humaines de l’entreprise, leur dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé et, le cas échéant, produire tout justificatif requis.
Cette demande de dispense devra être formulée : pour les CDD et les apprentis, avant le 20 du mois civil de leur embauche et pour les temps partiels, avant le 20 du mois pour une prise d’effet au 1er jour du mois civil suivant.
A défaut d’écrit et/ou de justificatif adressé à l’Employeur avant cette date, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
6°/ les salariés bénéficiant, en qualité d’ayants droit ou dans le cadre d’un autre emploi, d’une couverture collective de remboursement de frais de santé: 
dans le cadre d’un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, étant précisé que :
pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, cette dispense ne joue que si le régime du conjoint prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire ;
pour les couples de salariés travaillant au sein de la même entreprise, les salariés peuvent s’affilier ensemble ou séparément.
par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;
par le régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;
dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;

dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle ;
par le régime spécial de sécurité sociale des gens de mer ;
par la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.
Ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de la direction des ressources humaines de l’entreprise, leur dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire chaque année, au plus tard le 20 janvier, tout justificatif attestant de leur couverture par ailleurs. A défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
Par ailleurs, les salariés suivants n’auront quant à eux la possibilité de demander de ne pas adhérer au régime qu’au moment de leur embauche ou de la mise en place du régime :
7°/ les salariés couverts par une assurance individuelle « remboursement de frais de santé ».

Cette faculté de ne pas adhérer au régime ne vaut que jusqu’à l’échéance du contrat individuel.
Les salariés concernés par ce dernier cas de dispense devront solliciter, par écrit, auprès de la direction des ressources humaines de l’entreprise, leur refus d’adhérer au régime de remboursement de frais de santé dans le délai de 15 jours suivant leur embauche, accompagné des justificatifs requis. A défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
Les salariés sollicitant le bénéfice de ces dispenses voient leur attention attirée sur le fait qu’en refusant d’adhérer au présent régime, ils ne pourront à l’avenir solliciter le bénéfice ni des contributions patronales ni des prestations visées dans le cadre du présent dispositif de frais de santé. Ainsi, en cas de dépenses de santé, les salariés dispensés ainsi que, le cas échéant, leurs ayants droit, ne pourront en aucun cas bénéficier d’un quelconque remboursement de ces dépenses au titre du présent régime. 
ARTICLE 3 : GARANTIES
Les garanties, qui sont annexées au présent accord à titre purement informatif, ont été élaborées par accord des parties au contrat d’assurance. En aucun cas, elles ne sauraient constituer un engagement pour l’Employeur, qui n’est tenu, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations prévues à l’article 4.1 du présent accord et à la couverture, a minima, des garanties imposées par le régime issu de la convention collective de branche applicable. Par conséquent, les garanties figurant en annexe, afférentes aux conditions générales et particulières du contrat d’assurance, relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.
Le présent régime ainsi que le contrat d’assurance précité sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L. 871-1 et L. 242-1, II, 4° et L. 862-4 du code de la sécurité sociale ainsi que des articles 83, 1° quater du code général des impôts, et des textes pris en application de ces dispositions.
ARTICLE 4 : COTISATIONS
4.1. Taux, répartition, assiette de cotisations
La cotisation est exprimée sous la forme « Isolé » obligatoire / « Famille » facultative.

1ère solution : une cotisation isolée obligatoire
Les cotisations acquittées au titre du régime obligatoire, sont destinées au financement de la complémentaire santé obligatoires de salariés. 
Les cotisations destinées à ce financement s’élèvent à Les cotisations destinées à ce financement s’élèvent à un montant correspondant à 1,786 % du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Pour information, le plafond mensuel de la sécurité sociale est fixé, pour l’année 2022, à 3 428 €. Il est modifié une fois par an (au 1er janvier), par voie réglementaire.
La cotisation ci-dessus définie est prise en charge par l’Employeur et par les salariés dans les proportions suivantes :
Part patronale : 100  % ;
Part salariale : 0 %.

2ème solution : une cotisation familiale unique facultative
Le régime de remboursement de frais de santé revêt un caractère familial et a pour objet de couvrir, dans le cadre d’une cotisation unique obligatoire, les salariés ainsi que leurs ayants droit tels que définis par le contrat d’assurance et la notice d’information.
La cotisation servant au financement du contrat d’assurance de remboursement de frais de santé couvrant le salarié s’élève à un montant correspondant à  4,676 % du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Pour information, le plafond mensuel de la sécurité sociale est fixé, pour l’année 2022, à 3 428 €. Il est modifié une fois par an (au 1er janvier), par voie réglementaire.
La cotisation ci-dessus définie, dites « les cotisations supplémentaires » servant au financement de la couverture facultative des ayants-droits, sont à la charge exclusive du salarié, déduction faite de la part salariale précédemment susmentionnées. Elles viennent s’ajouter aux cotisations salariales telles que rappelées ci-avant, et seront précomptées sur les bulletins de paie des salariés.

4.2. Evolution de la cotisation
Il est expressément convenu qu’en application du présent accord, l’obligation de l’Employeur se limitera au seul paiement des cotisations dans la limite de 2,00% du plafond mensuel de la sécurité sociale.
En conséquence, en cas d’augmentation des cotisations, due notamment à un changement de législation ou à un mauvais rapport sinistres à primes, l’obligation de l’employeur sera limitée au paiement de la cotisation définie ci-dessus.
En cas d’augmentation de cotisations, le contrat fera l’objet, préalablement à son entrée en vigueur, d’une nouvelle négociation et d’un nouvel avenant.
A défaut d’accord ou dans l’attente de la signature, les prestations seront réduites proportionnellement par l’organisme assureur, de telle sorte que le budget de cotisations défini ci-dessus suffise au financement du système de garanties ou au choix de l’employeur, l’augmentation ou toute baisse des cotisations sera répercutée entre l’employeur et les salariés dans les mêmes proportions que la répartition des cotisations fixée au paragraphe « Cotisations » et cela sans que la part employeur ne puisse être inférieure à 50% de la cotisation globale. 
ARTICLE 5 : SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
L’adhésion des salariés et de leur ayants droit est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période : 
d’un maintien de salaire, total ou partiel ;
d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par la société ; 
d’un revenu de remplacement versé par l’employeur (notamment, lorsque les salariés sont placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, ainsi que tout période de congé rémunéré par l’employeur). 
Dans une telle hypothèse, la société verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations. 
Pour ce faire, le salarié est tenu d’adresser, dans les 10 jours suivants la suspension de son contrat, un relevé d’identité bancaire à l’Employeur, ainsi qu’une autorisation de prélèvement de sa cotisation.
Les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient d’aucun maintien de salaire ni perception d’indemnités journalières complémentaires, ni d’un revenu de remplacement versé par l’employeur ne bénéficieront pas du maintien du régime complémentaire de « remboursement de frais de santé ». Toutefois, ces salariés auront la possibilité de continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail, sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale). La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par l’employeur.
ARTICLE 6 : PORTABILITE DES GARANTIES
En application de l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient, dans les mêmes conditions que les salariés en activité, d’un maintien du régime de « frais de santé » dont ils bénéficiaient au sein de l’entreprise, en cas de rupture de leur contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage.
Le droit à portabilité est ainsi subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par les dispositions légales et les éventuelles dispositions réglementaires prises pour leur application.
Ce maintien de garanties sera financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations du régime de frais de santé des salariés en activité.
A défaut de communication des justificatifs de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, l’ancien salarié perd le bénéfice du régime et, par conséquent, le droit aux prestations correspondantes.
ARTICLE 7 : INFORMATION
7.1. Information individuelle
En sa qualité de souscripteur, la société remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application.
Les salariés de la société seront informés individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.
7.2. Information collective
Conformément à l’article R. 2312-22 du code du travail, le comité social et économique (CSE) sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties de protection sociale complémentaire.
En outre, chaque année, le comité social et économique peut solliciter de la société la communication du rapport annuel de l’organisme assureur sur les comptes du contrat d’assurance.
ARTICLE 8 : DUREE – REVISION – DENONCIATION – SUIVI
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1er janvier 2023.
Il se substitue à toutes les dispositions issues de décisions unilatérales, d’usages, d’accords collectifs, ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.
Il pourra, à tout moment, être modifié ou dénoncé en respectant la procédure prévue respectivement par les articles L. 2222-5, L. 2222-6 et L. 2261-7-1 à L. 2261-13 du code du travail.
Conformément à l’article L. 2261-7-1 du code du travail, les parties signataires du présent accord ont la faculté de le modifier.
La demande de révision, qui peut intervenir à tout moment à l’initiative de l’une des parties signataires, doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres parties signataires.
L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.
L’éventuel avenant de révision se substituera de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera.
Conformément à l’article L. 2261-9 du code du travail, les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer en respectant un préavis de trois mois. 
La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt conformément à l’article L. 2261-9 du code du travail.
L’ensemble des partenaires sociaux se réunit alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de la notification afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un accord de substitution à l’issue du délai de préavis de trois mois.
L’accord dénoncé continue donc à produire effet jusqu’à l’entrée en vigueur du nouvel accord qui lui est substitué ou, à défaut, pendant une durée d’un an à compter de l’expiration du préavis de trois mois.
En tout état de cause et sauf accord contraire des parties, y compris de l’organisme assureur, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’à l’échéance du contrat d’assurance collectif.
La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.
ARTICLE 9 : DEPOT ET PUBLICITE
Conformément aux articles L. 2231-6 et D. 2231-4 et suivants du code du travail, un exemplaire du présent accord sera déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail dans sa version signée par les parties ainsi que dans sa version anonymisée. Un exemplaire sera également déposé auprès du secrétariat greffe du conseil de prud’hommes du lieu de sa conclusion. 
L’accord sera publié sur la base de données nationale prévue par l’article L.2231-5-1 du code du travail.
En outre, un exemplaire sera établi pour chaque partie.
Le présent accord sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’entreprise et non signataires de celui-ci.
Enfin, en application des articles R.2262-1, R.2262-2 et R.2262-3 du code du travail, il sera transmis aux représentants du personnel et mention de cet accord sera faite sur les panneaux réservés à la direction pour sa communication avec le personnel.


A NANTES, le 01/07/2022
Fait en quatre exemplaires originaux, dont trois pour les formalités de publicité.


Pour la Société :
[…….] 
GERANT


Pour les organisations syndicales représentatives :
 […….]
Délégué Syndical CFDT













Annexe à titre informatif : résumé des garanties









Notice d'information Régime de Frais de santé













ENSEMBLE DU PERSONNEL












Conseil & Courtage en assurances de personnes.
SAS de Courtage en assurances au capital de 214 000 Euros - APE 6622Z - RCS Rennes 390 543 270. Garantie Financière et Assurance de Responsabilité Civile et Professionnelle conformes aux articles L. 512-6 et L. 512-7 du Code des Assurances.
Immatriculée au fichier ORIAS sous le N° 07 000 791 (www.orias.fr) - Soumise au contrôle de l'ACPR Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution.



SOMMAIRE
Généralités	2
Article 1 Objet du contrat	2
Article 2 Autorité de contrôle de la Mutuelle	2
Article 3 Caractères « solidaire » et « responsable » du contrat	2
Article 4 Respect des garan ..............2
Article 5 Réclamation Médiation	2
Article 6 Protection des données personnelles	3
Article 7 Prescription	4
Article 8 Subrogation	5
Article 9 Fausse déclaration du risque	5
Affiliation des membres participant	6
Article 10 Bénéficiaires de la garantie « Frais de santé »	6
Article 11 Affiliation des membres participants	6
Article 12 Affiliation des ayants droits	6
Article 13	ffiliation et des garanties	7
Article 14	8
Article 15 - Options facultatives	9
Article 16 Suspension des garanties	9
Article 17 - Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail indemnisé ou rémunéré
..........................................................................................................................................................................10
Article 18 Maintien des garanties à titre facultatif en cas de suspension du contrat de travail non indemnisé	10
Article 19 Maintien des garanties au titre de la portabilité	11
Article 20 	 ....................................................12
Cotisations	14
Article 21 Assiette des cotisations	14
Article 22 Modalités de paiement des cotisations	14
Article 23 Défaut de paiement des cotisations	14
Garantie « Frais de santé »	16
Article 24 Description de la garantie « frais de santé »	16
Article 25  Limitation des prestations	7
Article 26 -            nger	8
Article 27 Tiers payant	8
Article 28 - Prise en charge hospitalière	8
Article 29 Contrôle médical et administratif	8
Article 30 Evènements exclus	9
Paiement des prestations	2
Article 31 Demande de remboursement	2
Article 32   Pièces justificatives 	2
Les plus de la Mutuelle	2
Glossaire	2
Gestionnaire du contrat	6
ANNEXE : TABLEAUX DE GARANTIES	7

Généralités

Article 1 Objet du contrat
Les présentes dispositions constituent la notice	du contrat collectif à adhésion obligatoire
La Mutuelle pour garantir la prise en charge complémentaire à frais de santé de son personnel relevant de la catégorie
bénéficiaire assurée.

contrat
obtenir le paiement des prestations.
Les prestations sont définies dans « les tableaux des garanties » joints en annexe et indissociable de la présente notice.

Article 2	Autorité de contrôle de la Mutuelle
La Mutuelle est régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité et est soumise au contrôle de Prudentiel	et	de	Résolution	(ACPR)	sise	4	Place	de	Budapest,
CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09.

Article 3	Caractères « solidaire » et « responsable » du contrat
Le contrat est qualifié de « solidaire » et « responsable ».
Contrat solidaire
Le contrat frais de santé est « solidaire » puisque la Mutuelle ne fixe pas les cotisations en fonction de

Contrat responsable
Le contrat frais de santé est « responsable », conformément aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale,	respecte toutes les exigences énoncées par ces textes :
Les obligations de prise en charge ;
Les encadrements de prise en charge pour certaines garanties ; Les interdictions de prise en charge ;
Le		           moins à hauteur des tarifs de responsabilité,
aire relative aux ratios prestations sur cotisations et frais de
gestion sur cotisations.

Article 4 
	 -7 et D. 911-1 du Code de la sécurité sociale,
relatives aux garanties minimale	(panier de soins ANI).


Article 5 Réclamation   Médiation
Pour toute réclamation, les membres participants peuvent contacter par téléphone, courrier ou courriel leur centre de gestion dont les coordonnées figurent sur leur carte de tiers-payant, sur leur espace adhérent ou toute correspondance de la part de La Mutuelle Générale.

élai de 15 jours, les membres participants peuvent envoyer un courrier ou un courriel au Service Qualité de La Mutuelle Générale aux adresses suivantes :
par courrier :


par courriel : 

absence de réponse du Service Qualité pendant un délai de deux mois à compter de la date de la réception de la réclamation, les membres participants peuvent saisir le Médiateur de la Mutualité Française directement sur son site internet https://www.mediateur-
mutualite.fr/                                 :





Article 6  Protection des données personnelles
Dans le cadre de la réglementation relative à la protection des données à caractère personnel, la Mutuelle agit en tant que responsable du traitement des données à caractère personnel de ses membres participants, ayant-droits et bénéficiaires concernés (ci-après les « Données à Caractère Personnel »).
Les Données à Caractère Personnel recueillies	er la
gestion
nt, élaborer
des statistiques, assurer la sécurité et la continuité
légale fiscale et réglementaire (lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme) ou à un intérêt légitime (pros	 nce
pouvant conduire à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude).

	         

nécessaire
conservation des données.

                         et au respect de ses obligations légales de

Les Données à Caractère Personnel pourront être communiquées aux prestataires de La Mutuelle afin
	 t notamment aux opérateurs de tiers-payant, réseaux de
soins, et autres opérateurs de services.

services adaptés aux besoins des personnes concernées.
Ainsi, La Mutuelle pourra être amenée à transférer les Données à Caractère Personnel à sa filiale Flex Conseil et Services à des fins de prospection commerciale par téléphone et courrier et par voie électronique dans le cas où la personne concernée y aurait consenti.
La Mutuelle prend toutes les mesures de sécurité nécessaires afin de protéger les Données à Caractère Personnel contre toute violation de ces données.

Conformément à la réglementation, la personne concernée dispose pour ses Données à Caractère Personnel :
d'un droit d'accès et de communication sur les informations la concernant et les traitements associés ;
d'un droit de rectification avec une possibilité de compléter et de mettre à jour ses informations ; afin de transmettre les informations la concernant à un tiers ;
à la détermination du sort de ses Données à Caractère Personnel en cas de décès ;

qui lui est relatif ;
d'un droit d'opposition au traitement de ses Données à Caractère Personnel ;

Les personnes concernées peuvent exercer leurs droits portant sur leurs Données à Caractère Personnel:
soit par voie postale, au Secrétariat Général de La Mutuelle Générale 1-11 rue Brillat Savarin - CS 21363 - 75634 PARIS Cedex 13,
soit par courrier électronique, adressé au Délégué à la Protection des Données (DPO	: 
Les personnes concernées peuvent adresser une réclamation portant exclusivement sur le traitement Libertés) s	- TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.

Article 7	Prescription
-11 du Code de la mutualité, toutes actions dérivant du contrat sont
prescrites par deux (2) ans à compter	ènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;
en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.

Quand l'action du membre participant, du bénéficiaire ou de l'ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par :
les caus	:
la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait,
la demande en justice, même en référé, y compris lorsqu'elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l'acte de saisine de la juridiction est annulé par l'effet d'un vice de procédure
une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d'exécution ou un acte d'exécution forcée ;
la désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque ;
l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception, adressé par la Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant droit à La Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.

Article 8 Subrogation
Conformément à l'article L.224-9 du Code de la mutualité, pour le paiement des prestations à
-8 du même code, la Mutuelle est subrogée jusqu'à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions des membres participants ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables.
La Mutuelle ne peut prétendre au remboursement des dépenses qu'elle a exposées qu'à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime, à l'exclusion de la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que les prestations versées par la Mutuelle n'indemnisent ces éléments de préjudice. En cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise.
Afin de permettre à la Mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, le membre participant ou ses ayants droit s'engagent à déclarer à la Mutuelle, dans les meilleurs délais, tout accident dont il est (ou ils sont) victime(s).
Article 9  Fausse déclaration du risque
Fausse déclaration intentionnelle du membre participant
Conformém	-14 du Code de la mutualité, indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
Fausse déclaration non intentionnelle du membre participant
Confo	-15 du Code de la mutualité, pour les opérations individuelles et collectives facultatives, l'omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d'adhésion ou au contrat collectif.
Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle ou l'union a le droit de maintenir l'adhésion dans le cadre des règlements ou le contrat collectif moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant ; à défaut d'accord de celui-ci, le bulletin d'adhésion ou le contrat prend fin dix jours après notification adressée au membre participant par lettre recommandée. La mutuelle ou l'union restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.
Dans le cas où la constatation n'a lieu qu'après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.


Affiliation des membres participant
Article 10 Bénéficiaires de la garantie « Frais de santé »
Les bénéficiaires de la garantie « Frais de santé » souscrite au titre du contrat sont : Le(la) salarié(e) régulièrement affilié(e) ;
Le cas échéant, les ayants droit du (de la) salarié(e) tels que définis	12, inscrits sur le
.

Article 11 Affiliation des membres participants
Sont affiliés au con	 dont le contrat de
travail est en vigueur, relevant de la catégorie bénéficiaire.
Sont également affiliés au contrat, les salariés :
dont le contrat de travail est suspendu dans les conditions	16 ; relevant des dispositions relatives au cumul emploi/retraite.
	 -7 III du Code de
la Sécurité sociale ou	ue instituant le régime frais de santé, peuvent être ffiliation obligatoire au contrat, sous réserve que les conditions requises soient remplies.
Par effet de	n au contrat, le salarié acquiert la qualité de membre participant, conformément aux statuts de la Mutuelle.


  
anties prévues aux conditions particulières sous réserve que le télétravail soit effectué dans le respect des conditions prévues au contrat de travail.

obligatoire française.


Article 12 Affiliation des ayants droits
Définition des ayants droit
Conjoint(e)
On entend par conjoint(e) au titre du contrat :
e)  du  membre  participant,  non  divorcé(e) et  non  séparé(e) de  corps  judiciairement, exerçant ou non une activité professionnelle.
Le(la) partenaire lié(e) au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité - PACS, exerçant ou non une activité professionnelle. Le PACS est un contrat conclu entre deux personnes physiques majeures de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune (article 515-1 du Code civil).
Le(la) concubin(e), vivant en concubinage avec le membre participant, exerçant ou non une activité professionnelle, sous réserve que le membre participant et son concubin :
vivent sous le même toit,
soient libres de tout autre lien d	-à-dire célibataires, veufs (veuves) ou divorcés(es),
ne soient pas engagés dans le

Enfants à charge
On entend par enfants à charge au titre du contrat, ceux du membre participant, de son conjoint, à défaut de son partenaire ou de son concubin tels que définis ci-	:
âgés de moins de 18 ans ais ;
âgés de moins de 28 ans et :
poursuivent des études secondaires ou supérieures ou participent à une mission de service civique et ne disposent pas de ressources p activité salariée sauf emploi saisonnier ou occasionnel durant leurs études ;
poursuivent une formation en alternance  dont la rémunération est inférieure à 70 % du SMIC ;
inscrits à Pôle	e
Ces enfants sont considérés comme étant à charge  laquelle ils atteignent leur 18ème ou 28ème anniversaire.
	d'un handicap les mettant dans l'impossibilité de se livrer à une activité rémunératrice (ressources mensuelles au maximum égales au quart du plafond mensuel de la Sécurité sociale en ce qui concerne exclusivement leurs ressources d'origine professionnelle, abstraction faite des compléments de salaire versés par l'État et de toutes ressources attachées au handicap) et perçoivent l'allocation aux adultes handicapés (AAH) dans les conditions prévues par les articles L. 821-1 et suivants, R.821-1 et suivants, et D.821-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale.
iliation des ayants droit
régime complémentaire frais de santé à la Mutuelle.
Les modalités de déclaration des ayants droit varient selon que la couverture de ces derniers est obligatoire ou facultative.
Affiliation obligatoire des ayants droit
Lorsque la couverture des ayants droit est obligatoire, la déclaration	
participant.
Toutefois, postérieurement à celle-ci, la Mutuelle accepte la modification des ayants droit en cas de modification de la situation familiale du membre participant. Ce dernier est
souscripteur et la Mutuelle de ces modifications.
Affiliation facultative des ayants droit
Lorsque la couverture des ayants droit est facultative, le membre participant déclare à la Mutuelle les ayants droit dont il entend assurer la couverture.
tion du membre participant.
Toutefois, postérieurement à celle-ci, le membre participant peut affilier ou modifier les ayants droit
12.2.
ustifiant sa situation et



Article 13	affiliation et des garanties
t pour les membres participants
affiliation des membres participants prend effet : soit à	;

lariés assurée (embauche, promotion,

Les garanties du membre participant prennent effet	ffiliation.
P
L affiliation des ayants droit prend effet dans les conditions suivantes :
affiliation au contrat du membre participant lui-même, à la date de la modification de situation de famille (mariage, conclu
été
portée à la connaissance de la Mutuelle dans un délai de 30 jours suivant la date de l	; à défaut de respect du délai de 30 jours ci-dessus, au 1er jour du mois civil suivant la date de réception de la demande par la Mutuelle.
P	pant peut demander
s de la Mutuelle. Dans ce cas, les garanties prennent effet au plutôt au 1er jour du mois suivant la demande.

Les garanties commencent à produire effet à la date	e en vigueur	iliation des ayants droit.


Article 14	ffiliation et des garanties
ffiliation au contrat prend fin pour chaque membre participant :
à la date de résiliation du contrat,
Le contrat résilié ne peut en aucun cas être maintenu dans ses effets, à titre individuel. Cependant, dans ce cas, tout membre participant qui en fait la demande pourra contracter aux conditions de
	 la Mutuelle ;
à la date à laquelle 	 le contrat a
été souscrit,
à la date de rupture de son contrat de travail, sauf application des dispositions prévues à 19 ;
le jour de la liquidation de sa pensi	
motif, sauf si le membre participant remplit les conditions énoncées au titre du cumul emploi/retraite,
en tout état de cause, au jour du décès.

affiliation au contrat prend fin de plein droit pour chaque ayant droit :
à la même date que le membre participant,
à la date à laquel	11,
ffiliation	née au
cours de laquelle ils atteignent leur 18ème ou 28ème anniversaire.
à la date à laquelle il adhère à un contrat collectif obligatoire de même nature, sous réserve
la Mutuelle.
Par ailleurs,	roit, le membre participant peut y mettre fin au 31 décembre moye		ou à tout moment après une
. La demande de résiliation doit être formulée par lettre, par tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L. 221-10-3 du Code de la mutualité.
En tout état de cause, les garanties cessent de produire effet à la date de résiliation	du membre participant et de ses éventuels ayants droit.

Article 15 - Options facultatives
En complément du niveau de base obligatoire, le contrat peut prévoir une ou deux option(s) facultative(s).
15.1 
Sous réserve du paiement de la cotisation correspondante, chaque membre participant peut choisir n facultative prévue par le contrat.


Le membre participant qui souhaite individuel d	.


15.2 cultative

formalise ce choix par le bulletin

participant, seules les garanties de la formule de base cotisations et des prestations.

 effet, pour tous les bénéficiaires du contrat :
lors de affiliation au contrat du membre participant.	
ffiliation.
au 1er janvier de chaque année, en adressant au plus tard le 30 novembre précédant une demande auprès de la Mutuelle	      er
janvier.
en cas de changement de situation de famille tel que défini au glossaire, en adressant un no	ion la mentionnant au gestionnaire du contrat. Dans ce  civil suivant la réception de
la demande.
15.3 Changement 
Chaque mem	:
Au 31 décembre de chaque année,	                     
moins deux mois. La résiliation prend effet le 1er janvier.
À tout moment après expiration d'un délai d'un (1) an à compter de la première adhésion à , sans frais ni pénalités.
À tout moment en cas de changement de situation de famille	aire la demande  auprès  de  la  Mutuelle  et  de  produire  le  justificatif  adéquat.  Dans  ce  cas,  les garan	er jour du mois civil suivant la demande.
La résiliation peut être notifiée par lettre ou par tout autre support durable ou moyen prévu à l'article
L. 221-10-3 du Code de la mutualité.
Le changement ou la résiliation de  vaut pour


Article 16 Suspension des garanties
Les garanties sont suspendues à compter du premier jour du mois civil suivant la date de suspension effective du contrat de travail.

 à la date de reprise effective du contrat de travail.

Pendant la période de suspension de la garantie, aucune cotisation n'est due par le membre participant.

Les frais engagés pendant la période de suspension de la garantie ne sont pas pris en charge par la Mutuelle, la date du décompte retenue par assurance maladie obligatoire faisant foi.

Article 17 - Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail indemnisé ou rémunéré

révues au contrat sont maintenues au profit des membres participants, et le cas échéant, de leurs ayants droit, pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :


	

placés en activité partielle ou en activité partiell	ctivité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé


Les cotisations restent intégralement dues pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée ou rémunérée.

relève le membre participant, doit être maintenue.
Le membre participant dont le contrat de trav	uitter de la part salariale de la cotisation.

rompu.

Article 18 Maintien des garanties à titre facultatif en cas de suspension du contrat de travail non indemnisé
Le membre participant dont le contrat de travail est suspendu pour un motif ne donnant pas droit à
aires peut demander le maintien des garanties pour
lui et ses éventuels ayants droit.
Modalités du maintien de garanties
La demande de maintien des garanties est formulée par bulletin in
                           ation de prélèvement. Ces documents sont adressés à la Mutuelle au plus tard dans les trois mois suivant la suspension de fonction.

Le maintien des garanties prend effet le premier jour du mois civil suivant la date de suspension effective du contrat de travail du membre participant.

Cotisations
Les cotisations correspondant au maintien des garanties sont identiques à celles prévues pour le personnel en activité et sont à la charge exclusive du membre participant.

Cessation du maintien des garanties
Le maintien des garanties prend fin de plein droit dans les cas suivants :
au jour de la reprise effective du contrat de travail du membre participant ;
n du membre participant. La demande de résiliation est formalisée par lettre, par tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L.221-10-3 du Code de  la mutualité.  Celle-ci doit être formulée au 31 décembre  de chaque année

moyennant un délai de deu                                          compter de la première adhésion à titre facultatif.


Article 19 Maintien des garanties au titre de la portabilité
19.1 Conditions du maintien
Conformément aux dispo	-8 du Code de la Sécurité sociale, le membre participant bénéficie du maintien à titre gratuit des garanties du contrat, sous réserve des dispositions cumulatives suivantes :
les droits aux garanties du contrat ont été ouverts avant la date de rupture du contrat de travail ;
la rupture du contrat de travail n	               ;
il ouvre droit à une prise en charge par le régime de  ;
que le souscripteur ait informé La Mutuelle de la demande de maintien dans les 30 jours suivant la date de rupture du contrat de travail ;
que le présent contrat soit en cours.
Le maintien des garanties bénéficie également aux ayants droit du membre participant déjà affiliés lors de la rupture du contrat de travail.
Aucun	postérieur à la rupture du contrat de travail ne pourra être effectué, à ortabilité.
19.2
Tant que le contrat est en vigueur, le maintien des garanties prend effet le jour suivant la date de rupture du contrat de travail du membre participant.
Le maintien des garanties est accordé pour une du   dans la limite de la durée de son dernier contrat de travail ou, le cas échéant, de ses derniers contrats
 chez le même employeur.
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois.
êt de travail du membre participant pendant la période de maintien 
Garanties et règlement des prestations
Les garanties maintenues sont celles en vigueur dans	.

Toute révision du contrat sera répercutée sur la couverture des bénéficiaires du maintien des droits. Pendant toute la durée du maintien, le membre participant doit pouvoir justifier auprès de la Mutuelle

Ainsi, pour toute demande de prise en charge, le membre participant transmet, outre les pièces
correspondant à la période durant laquelle il a reçu des soins.


Information due par le souscripteur aux anciens salariés
                                                                 	 l remis aux
anciens salariés et à informer ces derniers, par écrit, des modifications apportées à leurs droits et obligations postérieurement à la cessation de leur contrat de travail ainsi que de la résiliation du

contrat.


es bénéficiaires du maintien des garanties
À la date de cessation de leur contrat de travail, les anciens salariés doivent adresser à La Mutuelle les documents suivants :
une copie de leur certificat de travail ; une attestation de leur prise en charge pa

Ultérieurement à leur admission au bénéfice du maintien des garanties, les  peine, le cas échéant, de déchéance de garanties :




organisme ;


t en lui tran

sation de leur prise en charge par




	  
partiel et quelle que soit la durée de cette reprise.

19.6 Cessation du maintien
Le maintien cesse :

chômage servie par Pôle Emploi ;
ivité professionnelle par le membre participant, à temps
partiel ou temps complet, quelle que soit la durée de cette reprise ;

;
à la date de résiliation du contrat ;
au plus tard, au jour	e de la durée définie ci-avant ;
et en tout état de cause, le jour du décès du membre participant.
Les garanties maintenues étant celles applicables aux salariés en activité dans des garanties cesse de plein droit en cas de cessat
suite de sa liquidation judiciaire notamment.


Article 20 Maintien
C 	 -1009 du 31 décembre 1989, dite Loi Evin, les
anciens salariés peuvent bénéficier, pour eux-mêmes ainsi que leurs ayants droit, du maintien des garanties frais de santé en adhérant à un contrat collectif à adhésion facultative proposé par la Mutuelle.
Ce maintien des garanties est accordé en contrepartie du paiement de la cotisation entièrement à leur charge.
20.1 
Ce maintien est ouvert au m	 tes à la
date de rupture de son contrat de travail :
il perçoit une rente d'incapacité ou d'invalidité ; il perçoit une pension	;
il perçoit un revenu de remplacement.

20.2 Maintien des garanties pour les ayants-droit du membre participant décédé
Les ayants droit du membre participant décédé peuvent bénéficier du maintien des garanties frais de santé en adhérant à un contrat collectif à adhésion facultative proposé par la Mutuelle.


20.3  nties
Le main	 questionnaire médicaux.
La demande de maintien doit être formulée :
dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail	suré pour les ayants droit du membre participant décédé ;
le cas échéant, dans les six mois suivant la fin de la période de maintien des garanties au titre
le 19.



Cotisations

Article 21 Assiette des cotisations
Les garanties sont accordées en contrepartie du paiement des cotisations prévues au contrat.
Le montant des cotisations est calculé en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale. Les cotisations sont dues en intégralité, y compris dans les cas suivants :
pour les membres participants qui exercent leur activité à temps partiel ;


Article 22 Modalités de paiement des cotisations
Cotisations précomptées par le souscripteur
Les cotisations sont recouvrées trimestriellement à terme échu. Sur demande du souscripteur, elles peuvent être recouvrées mensuellement à terme échu.

lité de la cotisation est appelée auprès du souscripteur par le gestionnaire du contrat.
Le paiement des cotisations doit être accompa
effectuer ses obligations déclaratives.
Lorsque la	elle-ci est précomptée par le souscripteur
sur le salaire mensuel.
Cotisations payées directement par le membre participant
Les cotisations finançant les options facultatives ainsi que celles correspondant à la couverture des s sont appelées directement auprès du membre participant sont payables
rement bancaire ou par chèque. La cotisation est exigible dans les 10 jours suivant le début de chaque mois.
En cas de paiement par prélèvement bancaire, le membre participant doit compléter et retourner à la Mutuelle un mandat de prélèvement SEPA.
Le membre participant est le seul responsable de leur versement.

Article 23 Défaut de paiement des cotisations
Cotisations précomptées par le souscripteur
Conformément aux dispositions de l'article L.221-8 du Code de la mutualité, à défaut de paiement des cotisations dans les dix jours de son échéance, la garantie est suspendue trente jours après l'envoi par La Mutuelle au souscripteur, d'une lettre recommandée avec avis de réception constituant une mise en demeure.

p	sations entraîne la
résiliation du contrat dix jours après le délai de trente (30) jours, mentionné ci-avant.
Le contrat non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où, sauf décision différente de la Mutuelle, ont été payées les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.

Les frais médicaux prescrits pendant la période de suspension de la garantie ne donnent lieu à aucune prise en charge par la Mutuelle.
La procédure prévue ci-dessus est applicable au souscripteur qui ne paie pas sa part de cotisation. Dans c	cette procédure
et de ses conséquences dès l'envoi de la lettre de mise en demeure mentionnée au présent
paragraphe et rembourse, le cas échéant, au membre participant la fraction de cotisation correspondant à la période pendant laquelle la Mutuelle ne couvre plus le risque.
Cotisations payées directement par le membre participant
Conformément aux dispositions de l'article L. 221-8, II du Code de la mutualité, lorsque le souscripteur
   ne paie pas sa cotisation dans les
dix jours de son échéance peut être exclu du contrat.
                   tion de la
mise en demeure par la Mutuelle. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées.
   rante
(40) jours précité, le défaut de paiement de la cotisation entraîne son exclusion des garanties définies au bulletin individuel d'affiliation ou au contrat. L'exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations.



Garantie « Frais de santé »


Article 24 Description de la garantie « frais de santé »
La garantie « frais de santé » permet au membre participant et, le cas échéant, à ses ayants droit, la prise en charge, en complément des prestations en nature versées par oire, des frais médicaux et chirurgicaux occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident garanti, prescrits par une autorité médicale qualifiée, dans la limite des frais réellement engagés.
Sauf cas expressément visés au tableau de garanties, ne sont pas pris en charge les actes non pris en charge par 
Le montant des prestations est déterminé acte par acte et indiqué au tableau de garanties.
Il est rappelé que les garanties prises en considération par la Mutuelle pour effectuer son remboursement sont celles en vigueur à la date des soins retenue par
En	s de la
Mutuelle ne pourront en aucun cas s'en trouver aggravés. Prestations prises en charge par la Mutuelle poste par poste






OPTIQUE


Les équipements à
« tarifs libres » (Classe B)

Les équipements (verres + monture) ne relevant pas du « 100% santé » (Classe B) sont pris en charge dans les conditions définies ci-dessous :
La prise en charge respecte les conditions cumulatives suivantes :
Le forfait optique (Verres + monture) défini au tableau de garanties inclut

 
Ce forfait respecte les minima et maxima de prise en charge définis règlementairement en fonction de trois catégories de verres.
La prise en charge de la monture seule est limitée à

    
que les garanties complémentaires souscrites qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat et dans la limite des frais facturés.


u contrat, les verres sont définis comme suit :










Article 25 Limitation des prestations
	 -8 du Code de
la Mutualité, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une

maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant ou de ses ayants droit, après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit.
Les garanties de même nature, contractées auprès de plusieurs organismes assureurs, produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription et dans la limite des frais réellement engagés.

son choix.
Le membre participant doit faire la déclaration des assurances cumulatives au gestionnaire du contrat.
affiliation au contrat.


Article 26 - Frais de soins de s
bénéficiaire les prenne en charge.


Article 27 Tiers payant
Le bénéficiaire   (tiers payant) auprès de certains professionnels de santé conventionnés : pharmacies, laboratoires   cabinets de radiologie, aux
Afin de respecter le caractère « responsable » du contrat, le membre participant et ses éventuels ayants droit bénéficient	re
maladie obligatoire, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.



Article 28 - Prise en charge hospitalière

       
consécutives, la Mutuelle peut délivrer une prise en charge hospitalière.


conventionné par ,
s organismes gestionnaires maladie obligatoire, tant pour les frais que pour les honoraires.


de plus de 24 heures

:

Dans ce cas, l	 le frais restant à la charge des
bénéficiaires, après intervention	urance maladie obligatoire et dans la limite des garanties souscrites, figurant au contrat.

bénéficiaire de sa carte de tiers payant.
conditions requises sont r      un bon de prise en charge.


Article 29 Contrôle médical et administratif
La Mutuelle peut faire procéder à tous contrôles, visites médicales et enquêtes qu'elle jugerait nécessaires pour se	-
fondé des prestations versées.

Le versement des prestations complémentaires peut être refusé, suspendu ou interrompu si le bénéficiaire refuse ces contrôles ou refuse de fournir les pièces justificatives demandées par la Mutuelle
Contrôle médical
la Mutuelle mandate un médecin aux fins de pouvoir constater la

Les honoraires du médecin chargé du contrôle sont supportés par la Mutuelle.
En cas de contestation médicale, le bénéficiaire pourra désigner un médecin afin que celui-ci et le médecin conseil de la Mutuelle recherchent une position commune en vue de déterminer si l'état de santé du bénéficiaire répond aux conditions de versement des prestations prévues au contrat.
A défaut d'accord, la Mutuelle invitera son médecin conseil et le médecin du bénéficiaire à désigner un médecin tiers-   	 
requête de la partie la plus diligente par le Président du Tribunal de Grande Instance du ressort de la Mutuelle. L'accord éventuel des parties sur l'avis du médecin tiers-expert sera formalisé par la signature d'un procès-verbal d'accord.
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin ; ceux du troisième médecin ainsi que ses frais de nomination sont supportés à parts égales par les deux parties.
Contrôle administratif
La Mutuelle peut également, à tout moment, effectuer elle-même les enquêtes et contrôles administratifs qu'elle estime utiles, indépendamment de la prise en charge du bénéficiaire par l	ie obligatoire ou tout autre organisme.
E
relative au
contrat « responsable ».



Article 30 Evènements exclus
NE SONT PAS PRIS EN CHARGE PAR LA MUTUELLE :
DES INTERDICTIONS DE PRISE EN CHARGE LIEES AUX CONTRATS RESPONSABLES :
LES  MAJORATIONS  SUPPORTEES  PAR  LE  BENEFICIAIRE  EN  CAS  DE  NON-RESPECT  DES  REGLES RELATIVES AU PARCOURS DE SOINS AVEC LE MEDECIN TRAITANT ;
LE FORFAIT DE 1    SUR LES ACTES OU CONSULTATIONS PRIS EN CHARGE PAR	MALADIE OBLIGATOIRE ET REALISES PAR UN MEDECIN, EN VILLE, DANS UN ETABLISSEMENT OU UN CENTRE DE SANTE ;
LES   DEPASSEMENTS	LAISSES   A   LA   CHARGE   DU   BENEFICIAIRE   EN   CAS   DE CONSULTATION DE CERTAINS SPECIALISTES SANS PRESCRIPTION PREALABLE DU MEDECIN TRAITANT HORS PROTOCOLE DE SOINS ;
LES FRANCHISES MEDICALES SUR LES MEDICAMENTS, LES ACTES PARAMEDICAUX ET LES TRANSPORTS SANITAIRES.
SAUF DISPOSITIONS PREVUES AUX CONDITIONS PARTICULIERES :
LES ACTES : NON PRIS EN CHARGE PAR	MALADIE OBLIGATOIRE ;
LE FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER DANS LES ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX TELS QUE LES MAISONS	SPECIALISEES (MAS) OU ENCORE LES ETABLISSEMENTS	POUR PERSONNES DEPENDANTES (EHPAD) ;

LES DEPASSEMENTS	NON DECLARES A	MALADIE OBLIGATOIRE ;
LES ACTES EFFECTUES ANTERIEUREMENT A LA DATE	DU CONTRAT OU DE	DU MEMBRE PARTICIPANT ET DE SES AYANTS DROIT ;
LES ACTES EFFECTUES POSTERIEUREMENT A LA DATE DE RESILIATION DU CONTRAT OU DE CESSATION DES GARANTIES POUR LE MEMBRE PARTICIPANT ET SES AYANTS DROIT ;
EN  CAS	HOSPITALISATION  OU  DE  CURE  THERMALE,  LES  FRAIS  ANNEXES  ET  NON  MEDICAUX  TELS QUE FRAIS DE BOISSONS, TELEPHONE, TELEVISION ;
LES CURES DE RAJEUNISSEMENT ET LES TRAITEMENTS ESTHETIQUES, A	DE CEUX CONSECUTIFS  A  UN  ACCIDENT  GARANTI  OU  DONNANT   LIEU  A  UNE  PRISE  EN  CHARGE  PAR
MALADIE OBLIGATOIRE ;
LES ETUIS DE LUNETTES, LES LUNETTES DE SOLEIL, LES PRODUITS	ET LES CORDONS DE LUNETTES ;
LES FRAIS DE SEJOUR DANS LES ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX.
LES LIMITATIONS DE GARANTIES ET EXCLUSIONS NE	PAS	ONT POUR EFFET LES PRISES EN CHARGE MINIMALES PREVUES A		R.871-2 DU CODE DE LA SECURITE
SOCIALE PRIS EN APPLICATION DE	L.871-1 DU MEME CODE ET PAR TOUT AUTRE TEXTE EN VIGUEUR RELATIF AUX « CONTRATS RESPONSABLES ».



Paiement des prestations

Il est rappelé que les seuls frais de santé pris en charge par la Mutuelle sont ceux figurant au tableau de garanties.
Article 31 Demande de remboursement
Les demandes de remboursement doivent être adressées au gestionnaire du contrat, de préférence dans les 6 mois suivant le paiement p	ance maladie obligatoire, ou suivant la facturation pour

Tout assuré régulièrement		peut bénéficier du système ange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs)
pour simplifier les démarches administratives et accélérer le remboursement.


Article 32 Pièces justificatives
Le membre participant, et le cas échéant ses ayants droit, adressent au Centre de gestion dans les meilleurs délais, les pièces indiquées ci-dessous :


Outre les pièces à fournir listées ci-avant, la Mutuelle se réserve la possibilité de demander tout autre
e procéder au remboursement des frais de santé engagés par le membre participant et ses éventuels ayants droit.


Les plus de la Mutuelle

Action sociale de la Mutuelle
La Mutuelle, permet aux membres

Les demandes sont examinées sur pièces justificatives par les commissions sociales locales.

Garantie assistance
Le membre participant ainsi que ses ayants droit bénéficient de la garantie assistance.
antie sont définies dans le livret
remis en complément de la présente notice.

Téléconsultation médicale
Le membre participant ainsi que ses ayants droit bénéficient de la téléconsultation médicale
  de cette garantie sont définies dans le livret
remis en complément de la présente notice.

Réseau de soins
Les membres participants peuvent bénéficier de tarifs avantageux et limiter ou supprimer leurs restes à charge sur leurs équipements grâce au réseau de professionnels de santé.

Servi	s
Pour accompagner les membres participants, La Mutuelle Générale analyse les devis en optique, audio, dentaire, médecine (chirurgie) avec le calcul du reste à charge en fonction de la garantie souscrite, et conseille sur les prix moyens pratiqués dans votre région avant toute dépense de santé.



Glossaire










	


Les garanties proposées et les montants de remboursement

Les remboursements indiqués ci-dessous incluent les remboursements de la Sécurité sociale.

Nom de l'entreprise : VOYAGEXPERT Collège : Ensemble du personnel Contrat : MG/S/23762600MAM

   Soins courants

Honoraires médicaux
Médecins généralistes
Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)	250 % BR

Médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)
Médecins spécialistes

200 % BR

Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)	300 % BR

Médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)
Actes techniques médicaux

200 % BR

Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)	250 % BR

Médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)
Actes d'imagerie médicale, radiologie

200 % BR

Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)	250 % BR

Médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)
Honoraires paramédicaux

200 % BR

Auxiliaires médicaux	250 % BR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire	100 % BR Médicaments
Pharmacie prise en charge par l'assurance maladie obligatoire

Médicaments à SMR (Service Médical Rendu) majeur ou important (65%)

100 % BR

Médicaments à SMR (Service Médical Rendu) modéré (30%)		100 % BR Médicaments à SMR (Service Médical Rendu) faible (15%)	100 % BR Honoraires de dispensation		100 % BR
Matériel médical

Grand appareillage
(Par acte et par bénéficiaire)
Petit appareillage
(Par acte et par bénéficiaire)
Petit appareillage acheté sans prescription en pharmacie
(Tels que définis dans les conditions générales du contrat. Forfait par année civile et par bénéficiaire)

275 % BR

275 % BR

75 €/an

	






Hospitalisation médicale ou chirurgicale

Honoraires
Honoraires chirurgien et d'anesthésiste pris en charge par l'assurance maladie obligatoire
Médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)	450 % BR

Médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(1)
Forfait journalier hospitalier

200 % BR

Forfait journalier hospitalier(2)	Frais réels
Autres
Participation forfaitaire pour les actes lourds	Frais réels
Forfait Patient Urgences	Frais réels
Frais de séjour en secteur conventionné	Frais réels
Frais de séjour en secteur non conventionné	450 % BR Chambre particulière de nuit

(Par nuitée, dans la limite de 6 mois par hospitalisation et de 60 jours
continus par année civile et par bénéficiaire  en cas d'hospitalisation en service psychiatrique ou maison de repos)

110 €

Chambre particulière de jour	55 €

Frais d'accompagnement
(Enfant de moins de 16 ans ou adulte de 60 ans ou plus)

75 €

Frais de transport pris en charge par l'assurance maladie obligatoire	100 % BR Prime de naissance ou d'adoption		400 €

Optique

Equipements 100% santé(3)(5)
Monture, verres et suppléments de la classe A	Sans reste à
Equipements à tarif libre(5)
Monture	100 €
Verre simple	145 €
Verre complexe	260 €
Verre très complexe	300 €
Suppléments pris en charge   par l'assurance maladie obligatoire	100 % BR Autres

Lentilles prises en charge par l'assurance maladie obligatoire
par année civile et par bénéficiaire
Lentilles non prises en charge par l'assurance maladie obligatoire
par année civile et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive et ophtalmique
(Par intervention, dans la limite de 2 interventions par an)

100 % BR + 300
€/an 350 €
700 €

	






Dentaire


Soins
Parodontologie prise en charge  par l'assurance maladie obligatoire
Par année civile et par bénéficiaire
Parodontologie non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire
(Par année civile et par bénéficiaire)
Soins et prothèses 100% santé(3)


100 % BR

500 €

Soins et prothèses 100% santé	Sans reste à

Soins et prothèses à tarifs maîtrisés(4) et libre
Soins dentaires (hors inlay onlay) pris en charge par l'assurance maladie obligatoire



100 % BR

Inlay onlay pris en charge par l'assurance maladie obligatoire	200 % BR
Bridges(6)  pris en charge par l'assurance maladie obligatoire	400 % BR
Prothèses fixes(6) prises en charge par l'assurance maladie obligatoire

Sur dents visibles
(Incisives, canines et premières prémolaires)
Sur autres dents
(Molaires)

400 % BR

325 % BR

Inlay core(6)  pris en charge par l'assurance maladie obligatoire	250 % BR

Couronnes transitoires(6) prises en charge par l'assurance maladie obligatoire
Prothèses amovibles(6) prises en charge par l'assurance maladie obligatoire
Prothèses non prises en charges par l'assurance maladie obligatoire Prothèses dentaires non prises en charge par l'assurance maladie obligatoire
(Limité à 3 prothèses par année civile et par bénéficiaire)
Implants non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire
)Limité à 3 prothèses par année civile et par bénéficiaire)
Orthodontie

125 % BR

400 % BR


350 €

550 €

Orthodontie  prise  en  charge  par l'assurance  maladie  obligatoire(7)	400 % BR

Orthodontie non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire
(Par année civile et par bénéficiaire)

   Aides auditives

500 €


Equipements 100% santé - Classe I(3)(8)
Aides auditives, piles et accessoires 100% santé	Sans reste à
Equipements à tarif libre - Classe II(8)
Aide auditive pour les personnes de plus 20 ans, par oreille	100 % BR + 400

Aide auditive pour les personnes jusqu'à 20 ans inclus et les personnes souffrant d'un déficit auditif et de cécité quel que soit leur âge, par oreille


100 % BR + 200
€

	






Piles et accessoires
Piles, accessoires et gestion administrative à tarif libre	100 % BR


Prévention et bien-être

Cure thermale
Cures thermales prises en charge par l'assurance maladie obligatoire :
Forfait de surveillance médicale - Forfait thermal	100 % BR + 200

Frais de transport et d'hébergement
(Par année civile et par bénéficiaire)
Médicaments(9)
Médicaments prescrits et non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire
(Médicaments/homéopathie prescrit par un médecin et non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire (par année civile et par bénéficiaire))
(Contraception prescrite et non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (par année civile et par bénéficiaire)) (Substituts nicotiniques (par année civile et par bénéficiaire)) (Vaccins prescrits et non remboursés par l'assurance maladie obligatoire (par année civile et par bénéficiaire))
Prévention
Actes de prévention
(Détartrage, bilan du langage, ostéodensitométrie, scellement des sillons, dépistage des troubles de l'audition, vaccins, dépistage hépatite B)
Médecines douces


Ostéopathie, acupuncture, hypnose, chiropraxie, réflexologie, sophrologie, phytothérapie, pédicurie/podologie, naturopathie, haptonomie, diététique, non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire


200 €





150 €/an






100 % BR


30 € / séance Limité à 3 séances par année civile et par bénéficiaire toutes spécialités confondues

	






Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique)
Le forfait journalier facturé dans le cadre d’un séjour au sein d’Etablissements Médico-Sociaux n'est pas remboursé.
Tels que définis réglementairement pour les soins et prothèses dentaires, les équipements optiques et les aides auditives éligibles en 2021
Dans la limite des prix limites de vente tels que définis réglementairement
Un équipement optique peut être constitué de verres et de monture appartenant à des classes A ou B différentes.
Le remboursement est limité à la prise en charge d’un équipement par période de 2 ans, sauf en cas de renouvellement anticipé prévu réglementairement pour l’équipement ou uniquement les verres, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. Les délais de renouvellement courent à compter de la date de délivrance de l’équipement optique ou de la partie de l’équipement concerné.
La prise en charge de 2 équipements est autorisée en cas d'intolérance ou contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique sous réserve de mention sur l'ordonnance prescrite par l'ophtalmologiste. Les conditions de renouvellement s’appliquent alors à chacun des équipements séparément.
Plafonds de prise en charge dentaire sur les bridges, prothèses fixes, inlay core, couronnes transitoires, prothèses amovibles dans la limite d'un plafond annuel globalV, par niveau, indiqué ci-dessous. Une fois le plafond atteint, le contrat prévoit à minima, une prise en charge des dépenses engagées à hauteur de 125% du tarif conventionnel (remboursement de l' assurance maladie obligatoire inclus).
Plafond dentaire niveau 1 = 750€
Plafond dentaire niveau 2 = 850€
Plafond dentaire niveau 3 = 950€
Plafond dentaire niveau 4 = 1050€
Plafond dentaire niveau 5 = 1150€
Plafond dentaire niveau 6 = 1250€
Plafond dentaire niveau 7 = 1350€
Plafond dentaire niveau 8 = 1450€
Plafond dentaire niveau 9 = 1550€
Plafond dentaire niveau 10 = 1650€
Plafond dentaire niveau 11 = 1750€
Limitation à 6 semestres pour le traitement initial puis 2 semestres supplémentaires et à 2 années de contention.
Le remboursement est limité à la prise en charge d’un équipement par oreille par période de 4 ans.
Forfait "Médicaments" dans la limite de : Médicaments/homéopathie
Niveaux 2 à 4 : 15 €
Niveaux 5 à 7 : 30 €
Niveaux 8 à 11 : 50 € Contraception prescrite
Niveaux 2 à 4 : 20 €
Niveaux 5 à 7 : 40 €
Niveaux 8 à 11 : 56 € Substituts nicotiniques
Niveaux 2 à 4 : 25 €
Niveaux 5 à 7 : 50 €
Niveaux 8 à 11 : 82 € Vaccins
Niveaux 2 : 50 €
Niveaux 3 et 4 : 60 €
Niveaux 5 à 7 : 120 €
Niveaux 8 à 11 : 199 €

	




GESTIONNAIRE DU CONTRAT

Le remboursement des frais de santé par La Mutuelle Générale, à hauteur du niveau de prestations prévu au tableau de garanties et dans la limite des frais réellement engagés, est subordonné à la présentation des pièces justificatives, telles que mentionnées à la notice d’information.

Ces pièces justificatives doivent être transmises au gestionnaire du contrat à l’adresse suivante :

Document à retourner signé à :
GFP
2 rue Joseph Fourier Le Jardin d'Entreprise CS 20187 28008 Chartres cedex


En outre, en cas de changement de situation de famille, d’adresse ou de domiciliation bancaire, il est nécessaire d’en informer le souscripteur ainsi que le gestionnaire du contrat et de transmettre les pièces justificatives permettant la prise en compte de ces modifications.
De même, pour tout complément d’information ou tout renseignement, le membre participant et ses ayants droit peuvent se rapprocher du gestionnaire du contrat.

	         








ASSISTANCE •
Notice d’information





DOCUMENT
À CONSERVER

















































REF: TPSA230_M_17062022_1006





























Santé Entreprise – octobre 2021

 	SOMMAIRE	















Santé Entreprise – octobre 2021





> Garanties en cas De chimiothérapie, raDiothérapie, trithérapie, quaDrithérapie ou curiethérapie	15
Auxiliaire de vie ou aide à domicile	15
Prise en charge des enfants (de moins de 16 ans) ou enfants handicapés (sans limite d’âge)	15
Conduite à l’école	15
Prise en charge des ascendants	16
> Garanties en cas De chirurgie ambulatoire entraînant une immobilisation au Domicile	17
Aide à domicile	17
Services de proximité	17
Transport à l’hôpital	17
Prise en charge des enfants (de moins de 16 ans) ou enfants handicapés (sans limite d’âge)	17
Conduite à l’école	18
Prise en charge des animaux domestiques	18
> Garanties en cas De chirurgie ambulatoire sans immobilisation au Domicile	19
Transport à l’hôpital	19
Prise en charge des enfants (de moins de 16 ans) ou enfants handicapés (sans limite d’âge)	19
Conduite à l’école	19
> Service De téléconsultation méDicale	20
> Exclusions à l’application Des garanties	21
Fausse déclaration	21
Force majeure	21
Refus du bénéficiaire	21
Exclusions	21
> Vie Du contrat	22
Durée des garanties	22
Résiliation	22
Prescription	22
Protection des données personnelles	22
Réclamation et médiation	23












Santé Entreprise – octobre 2021


 	



Les termes ci-après doivent être, dans le cadre de la notice, entendus avec les acceptions suivantes :


Accident corporel
Événement soudain, imprévisible, provenant d’une cause extérieure au bénéficiaire et indépendante de sa volonté, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages physiques.
Adhérent
Tout membre participant, salarié ou dirigeant d’entreprise, ayant adhéré à un contrat collectif souscrit auprès de La Mutuelle Générale.
Bénéficiaires des garanties d’assistance
L’adhérent ainsi que les personnes suivantes vivant sous son toit : conjoint de droit ou de fait, enfants sous condition d’âge selon les
garanties, sans limite d’âge s’ils sont handicapés et ascendants directs.
Centre de convalescence
Structures de soins qui contribuent à une réadaptation post-hospitalisation. Les centres de rééducation, les SSR (soins de suite et
de réadaptation), les maisons de repos, les centres de cure thermale sont assimilés à des centres de convalescence. Les centres de convalescence ne sont pas considérés comme des établissements hospitaliers.
Chirurgie ambulatoire
Acte de chirurgie réalisé au bloc opératoire sous anesthésie, n’incluant pas de nuit d’hospitalisation.
Domicile
Lieu habituel de résidence principale ou secondaire de l’adhérent en France.
France
France métropolitaine (par assimilation, les principautés de Monaco et d’Andorre) et l’outre-mer (Martinique, Guadeloupe, réunion, Guyane et Mayotte).

Hospitalisation
Tout séjour dans un établissement hospitalier public ou privé, consécutif à une maladie ou un accident, incluant au moins une nuit.
Hospitalisation imprévue
Hospitalisation dont le bénéficiaire n’a connaissance que dans les 7 jours qui la précèdent.
Immobilisation
L’immobilisation se traduit par une incapacité à réaliser soi-même les tâches de la vie quotidienne à son domicile, consécutive à une maladie ou un accident, constatée par une autorité médicale compétente.
Immobilisation imprévue
Immobilisation dont le bénéficiaire n’a connaissance que dans les 7 jours qui la précèdent. L’immobilisation se traduit par une incapacité à réaliser soi-même les tâches de la vie quotidienne à son domicile, consécutive à une maladie ou un accident, constatée par une autorité médicale compétente.
Maladie
Altération soudaine et imprévisible de la santé n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente.





Santé Entreprise – octobre 2021


 	




TERRITORIALITÉ
Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine (et par assimilation, les principau- tés de Monaco et d’Andorre) et en outre-mer (Martinique, Guadeloupe, Réunion, Guyane et Mayotte).
Le transport de bénéficiaires ou de proches, prévu pour certaines garanties, est mis en œuvre dans les conditions suivantes :
si le domicile de l’adhérent est situé en France métropolitaine, le transport est effectué en France métropolitaine ;
si le domicile de l’adhérent est situé en Outre- mer, le transport est effectué au sein de la collectivité de résidence de l’adhérent.

PIÈCES JUSTIFICATIVES
IMA Assurances se réserve le droit de demander la justification médicale de l’événement générant la mise en œuvre des autres garanties (certificat médical, bulletin d’hospitalisation…) ainsi que l’envoi d’une attestation de l’employeur mention- nant que le salarié a épuisé ses droits de garde d’enfants malades au domicile, ou qu’il n’est pas bénéficiaire de tels accords.





































Santé Entreprise – octobre 2021




FAITS GÉNÉRATEURS
Les garanties d’assistance à domicile s’appliquent en cas :
d’accident corporel ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation imprévue ou une immobilisation imprévue au domicile ;
de chirurgie ambulatoire sans immobilisation au domicile ;
de chirurgie ambulatoire entraînant une immo- bilisation au domicile ;
de séjour prolongé à la maternité, de naissance multiple, de naissance grand prématuré ou de grossesse pathologique avec alitement ;
de survenance d’une pathologie néces- sitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie, ou d’une aggravation entraînant une hospitalisation ;
d’événement traumatisant ;
dans les conditions spécifiées à chaque article.

INTERVENTION
Ces garanties n’ont pas vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale ni l’in- tervention habituelle de personnes telles que les assistantes maternelles et les employés de maison. Elle ne doit pas se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.
Délai de demande d’assistance
Sauf cas fortuit ou cas de force majeure, pour être recevable toute demande d’assistance por- tant sur les garanties décrites aux articles 3, 4.1 à 4.3, 4.5, 5, 6, 7, doit être exercée au plus tard dans les 20 jours qui suivent :
une immobilisation au domicile ;
la sortie d’une hospitalisation.
Passé ce délai, aucune garantie ne sera accordée.
Pour la garantie Aide à domicile prévue aux articles 4.1, 5.1, 6.1 le délai de demande d’assis- tance est de 7 jours à compter de l’immobilisation au domicile, la sortie d’une hospitalisation. Passé


ce délai, un décompte sera effectué sur le pla- fond accordé et la garantie sera mise en place au prorata des jours restants. Ce décompte s’ef- fectue à partir du premier jour de l’événement.
Illustration : en cas d’appel le 10e jour, la garantie est alors plafonnée à 10 jours.
Application des garanties
L’application de ces garanties est appréciée en fonction de la situation personnelle du bénéfi- ciaire. Le nombre d’heures attribué peut donc être inférieur au plafond indiqué.
Pour évaluer les besoins du bénéficiaire, IMA Assurances se base sur des critères objectifs liés à son environnement et sa situation de vie notamment : taille du logement, composition du foyer familial, niveau d’autonomie (capacité à faire sa toilette, se déplacer seul, sortir du domi- cile, préparer ses repas, effectuer des tâches ménagères…) et aides existantes.
L’urgence, qui justifie l’intervention d’IMA Assurances, se trouvant atténuée en cas de séjour dans un centre de convalescence du fait du temps dont dispose le bénéficiaire pour organiser son retour au domicile, est également prise en compte pour l’évaluation des besoins du bénéfi- ciaire. Les séjours dans ces structures ne sont pas considérés comme des hospitalisations.
Les garanties d’assistance sont mises en œuvre par IMA Assurances ou en accord préalable avec elle. IMA Assurances ne participera pas après coup aux dépenses que le bénéficiaire aurait engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas péna- liser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d’initiative raisonnable, IMA Assurances apprécie leur prise en charge, sur justificatifs.
Dès lors que certaines garanties ne peuvent être mises en œuvre par IMA Assurances en Outre-mer, elles sont prises en charge par IMA Assurances dans la limite des barèmes retenus en France métropolitaine. Cette prise en charge est condi- tionnée à l’accord préalable d’IMA Assurances et la présentation par le bénéficiaire de justificatifs.


Santé Entreprise – octobre 2021


 	




ÉCOUTE, INFORMATION
À la demande de l’adhérent, IMA Assurances accueille, analyse la situation, organise la mise en œuvre des interventions, conseille pour répondre aux demandes et aux besoins des personnes, les oriente pour trouver la meilleure solution à leurs problèmes de vie quotidienne.

La garantie est accessible 7j sur 7 et 24h sur 24.

INFORMATIONS JURIDIQUES
IMA Assurances met à disposition des bénéficiaires, du lundi au samedi de 8 heures à 19 heures, hors jours fériés, un service téléphonique d’informa- tion juridique pour apporter des réponses en matière de droit français dans des domaines tels que : famille, santé, droit du travail, retraite, perte d’autonomie, succession, fiscalité, administration, justice, vie pratique…

SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
En cas d’événements ressentis comme traumati- sants par l’un des bénéficiaires.
IMA Assurances organise et prend en charge selon la situation :
jusqu’à 5 entretiens téléphoniques avec un psy- chologue clinicien ;
	et si nécessaire, jusqu’à 3 entretiens en face-à- face avec un psychologue clinicien.
Les entretiens doivent être exécutés dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l’événement. La garantie est accessible 24h sur 24.

MISE EN RELATION AVEC UN PRESTATAIRE
À la demande du bénéficiaire, IMA Assurances peut lui transmettre les coordonnées d’un pres- tataire de services à domicile (aide à domicile, auxiliaire de vie, garde enfant…).
Le coût des prestations reste à la charge du bénéficiaire.




























Santé Entreprise – octobre 2021




AIDE À DOMICILE
En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant :
une hospitalisation imprévue de plus de 2 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
OU une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint.
IMA Assurances organise et prend en charge la venue d’une aide à domicile, qui a pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que le ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. Elle intervient dès le premier jour de l’hospitalisa- tion pour venir en aide aux proches demeurant au domicile, au retour au domicile ou à compter du premier jour d’immobilisation au domicile.
Le nombre d’heures attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 15 heures à raison de 2 heures minimum par inter- vention, réparties sur une période maximale de 20 jours.
Cette garantie est accessible du lundi au vendredi, hors jours fériés.

SERVICES DE PROXIMITÉ
En cas d’accident ou de maladie soudaine et impré- visible entraînant :
une hospitalisation imprévue de plus de 2 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
OU une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint
IMA Assurances organise et prend en charge les garanties suivantes sur une période maximale de 20 jours :
Livraison de médicaments
La recherche des médicaments prescrits par le médecin traitant à la pharmacie la plus proche du domicile et leur livraison au domicile lorsque ni l’adhérent, ni le conjoint, ni leurs proches ne sont en mesure de s’en charger. La garantie est limitée à une livraison par événement.
Le prix des médicaments demeure à la charge de l’adhérent.


Santé Entreprise – octobre 2021


Livraison de courses
1 livraison d’une commande par semaine lorsque ni l’adhérent ni son conjoint, ni l’un de leurs proches ne sont en mesure de faire les courses. Les frais de livraison seront remboursés sur présentation d’un justificatif. Lorsque les disponibilités locales ne permettent pas le service de livraison à domicile, IMA Assurances organise et prend en charge la livraison par taxi.
Le prix des courses demeure à la charge de l’adhérent.

	PRISE EN CHARGE DES ENFANTS (DE MOINS DE 16 ANS) OU ENFANTS
HANDICAPÉS (SANS LIMITE D’ÂGE)
En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant :
une hospitalisation imprévue de plus de 2 jours de l’adhérent ou de son conjoint ou d’un enfant ;
OU une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint.
IMA Assurances organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller-retour d’un proche, par train 1re classe ou avion classe économique, pour garder les enfants au domicile.
Le transfert des enfants
Le déplacement aller-retour des enfants ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, par train 1re classe ou avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA Assurances organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires.
La garde des enfants
La garde de jour des enfants au domicile par l’un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 10 heures réparties sur une période maximale de 20 jours.






CONDUITE À L’ÉCOLE
En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant :
une hospitalisation imprévue de plus de 2 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
OU une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint.
Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA Assurances organise et prend en charge la conduite à l’école et le retour des enfants au domi- cile par l’un de ses prestataires dans un rayon de 50 km du domicile. La prise en charge est limitée à un aller-retour par jour et par enfant, avec un maximum de 10 jours répartis sur une période de 3 semaines.
Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s’effectue selon les mêmes dis- positions, sans aucune limite d’âge.

PRISE EN CHARGE DES ASCENDANTS
En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant :
une hospitalisation imprévue de plus de 2 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
OU une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint.
IMA Assurances organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller-retour d’un proche, par train 1re classe ou avion classe économique, pour gar- der les ascendants au domicile.
Le transfert des ascendants chez un proche
Le déplacement aller-retour des ascendants ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, par train 1re classe ou avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
La garde des ascendants
La garde de jour des ascendants au domicile par l’un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 10 heures réparties sur une période maximale de 20 jours.























Santé Entreprise – octobre 2021






PRISE EN CHARGE DES ANIMAUX DOMESTIQUES
En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant :
– une hospitalisation imprévue de plus de 2 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
IMA Assurances organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
La visite de l’animal au domicile de l’adhérent par un « gardien d’animaux » ;
La garde de l’animal par un « gardien d’animaux » au domicile de l’adhérent ;
La garde de l’animal chez un « gardien d’animaux »
La prise en charge comprend les frais de dépla- cement aller-retour et les frais de « gardien d’animaux ». Le nombre d’interventions est éva- lué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 20 interventions réparties sur une période maximale de 20 jours.
Le « gardien d’animaux » achète l’alimentation de l’animal lorsque ni l’adhérent ni son conjoint, ni l’un de leurs proches ne sont en mesure de s’en charger.
Cette garantie est conditionnée à la mise à dispo- sition pour le « gardien d’animaux » des clés et/ou du code d’accès de l’habitation et des conditions d’accessibilité en toute sécurité aux locaux.
Cette garantie s’applique à la condition que les animaux aient reçu les vaccinations obligatoires.


En cas d’accident ou de maladie soudaine et impré- visible entraînant une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours de l’adhérent ou de son conjoint.
IMA Assurances organise et prend en charge :
La promenade du chien de l’adhérent par un
« gardien d’animaux ».
La prise en charge comprend les frais de dépla- cement aller-retour et les frais de « gardien d’animaux ». Le nombre d’intervention est éva- lué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 20 interventions réparties sur une période de 20 jours.

Cette garantie s’applique à la condition que les animaux aient reçu les vaccinations obligatoires.




















Santé Entreprise – octobre 2021


 	




AIDE À DOMICILE
Les garanties sont acquises :
En cas de grossesse pathologique avec alite- ment entraînant une immobilisation imprévue au domicile de plus de 15 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
OU en cas d’accouchement entraînant un séjour prolongé à la maternité de plus de 5 jours,
OU à la naissance d’un enfant grand prématuré (entre le début de la 25e semaine d’aménorrhée jusqu’à la 32e semaine d’aménorrhée révolue),
OU en cas de naissance multiple.
IMA Assurances organise et prend en charge la venue d’une aide à domicile, qui a pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que le ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. Elle inter- vient dès le premier jour de l’hospitalisation pour venir en aide aux proches demeurant au domicile, au retour au domicile ou à compter du premier jour d’immobilisation au domicile.
Le nombre d’heures attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 15 heures à raison de 2 heures minimum par inter- vention, réparties sur une période maximale de 20 jours.
Cette garantie est accessible du lundi au vendredi, hors jours fériés.

	PRISE EN CHARGE DES ENFANTS (DE MOINS DE 16 ANS) OU ENFANTS
HANDICAPÉS (SANS LIMITE D’ÂGE)
Les garanties sont acquises :
En cas de grossesse pathologique avec alite- ment entraînant une immobilisation imprévue au domicile de plus de 15 jours de l’adhérent ou de son conjoint ;
OU en cas d’accouchement entraînant un séjour prolongé à la maternité de plus de 5 jours ;
OU à la naissance d’un enfant grand prématuré (entre le début de la 25e semaine d’aménorrhée jusqu’à la 32e semaine d’aménorrhée révolue) ;

OU en cas de naissance multiple.
IMA Assurances organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller-retour d’un proche, par train 1re classe ou avion classe économique, pour garder les enfants au domicile.
Le transfert des enfants
Le déplacement aller-retour des enfants ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, par train 1re classe ou avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA Assurances organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires.
La garde des enfants
La garde de jour des enfants au domicile par l’un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 10 heures réparties sur une période maximale de 20 jours.

CONDUITE À L’ÉCOLE
Les garanties sont acquises :
En cas de grossesse pathologique avec alite- ment entraînant une immobilisation imprévue au domicile de plus de 15 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
OU en cas d’accouchement entraînant un séjour prolongé à la maternité de plus de 5 jours,
OU à la naissance d’un enfant grand prématuré (entre le début de la 25e semaine d’aménorrhée jusqu’à la 32e semaine d’aménorrhée révolue),
OU en cas de naissance multiple.
Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre dis- ponible, IMA Assurances organise et prend en charge la conduite à l’école et le retour des enfants au domicile par l’un de ses prestataires dans un rayon de 50 km du domicile. La prise en charge est limitée à un aller-retour par jour et par enfant, avec un maximum de 10 jours répartis sur une période de 3 semaines.


Santé Entreprise – octobre 2021







Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s’effectue selon les mêmes dispositions, sans aucune limite d’âge.

INFORMATIONS MÉDICALES NAISSANCE
Pendant la grossesse et à la naissance de l’en- fant (adoption comprise)
Une équipe médicale  communique, dans  les 48 heures, des informations et conseils médicaux sur les thèmes suivants : grossesse, examens à effectuer, médicaments proscrits, alimentation, sommeil, hygiène, vaccinations…
Les conseils médicaux donnés ne peuvent en aucun cas être considérés comme des consultations médicales ou un encouragement à l’automédica- tion et ils ne remplacent pas le médecin traitant.
En cas d’urgence médicale, le premier réflexe doit être d’appeler les services médicaux d’urgence.
La garantie est accessible jusqu’aux 3 ans de l’enfant.

PRISE EN CHARGE DES ASCENDANTS
Les garanties sont acquises :
En cas de grossesse pathologique avec alite- ment entraînant une immobilisation imprévue au domicile de plus de 15 jours de l’adhérent ou de son conjoint,
OU en cas d’accouchement entraînant un séjour prolongé à la maternité de plus de 5 jours,
OU à la naissance d’un enfant grand prématuré (entre le début de la 25e semaine d’aménorrhée jusqu’à la 32e semaine d’aménorrhée révolue) ;
OU en cas de naissance multiple.
IMA Assurances organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller-retour d’un proche, par train 1re classe ou avion classe économique, pour garder les ascendants au domicile.
Le transfert des ascendants chez un proche
Le déplacement aller-retour des ascendants ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, par train 1re classe ou avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir. La garde des ascendants
La garde de jour des ascendants au domicile par l’un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 10 heures réparties sur une période maximale de 20 jours.

















Santé Entreprise – octobre 2021





En cas de survenance, dûment justifiée par un certificat médical d’une pathologie nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothérapie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie de l’adhérent, de son conjoint ou d’un enfant,
OU
En cas d’aggravation d’une pathologie nécessitant un traitement par chimiothérapie, radiothéra- pie, trithérapie, quadrithérapie ou curiethérapie, entraînant une hospitalisation de plus de 10 jours de l’adhérent, de son conjoint ou d’un enfant,
Les garanties sont accordées dans la limite de 2 protocoles par an.
Ces garanties ne sont pas cumulables avec les garanties décrites aux points 3 et 4.

AUXILIAIRE DE VIE
OU AIDE À DOMICILE
La venue d’une auxiliaire de vie pour la garde de jour de la personne dépendante (entre 8 heures et 20 heures, hors week-end et jours fériés) ;
OU
la venue d’une aide-ménagère, ayant pour mis- sion de réaliser des tâches quotidiennes telles que le ménage, la préparation des repas, la vais- selle, le repassage et les courses de proximité.
Les deux garanties ne sont pas cumulables. Le nombre d’heures attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 20 heures par protocole à raison de 2 heures minimum par intervention.
	 EN CHARGE DES ENFANTS (DE MOINS DE 16 ANS) OU ENFANTS
HANDICAPÉS (SANS LIMITE D’ÂGE)
IMA  Assurances  organise  et  prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller-retour d’un proche, par train 1re classe ou avion classe économique, pour garder les enfants au domicile.
Le transfert des enfants
Le déplacement aller-retour des enfants ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, par  train  1re  classe ou avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA Assurances organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires.
La garde des enfants
La garde de jour des enfants au domicile par l’un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 20 heures réparties sur une période maximale de 20 jours.

CONDUITE À L’ÉCOLE
Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre dis- ponible, IMA Assurances organise et prend en charge la conduite à l’école et le retour des enfants au domicile par l’un de ses prestataires dans un rayon de 50 km du domicile. La prise en charge est limitée à un aller-retour par jour et par enfant, avec un maximum de 10 jours répartis sur une période de 3 semaines.
Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s’effectue selon les mêmes dispositions.






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PRISE EN CHARGE DES ASCENDANTS
IMA Assurances organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller-retour d’un proche, par train 1re classe ou avion classe économique, pour garder les ascendants au domicile.
Le transfert des ascendants chez un proche
Le déplacement aller-retour des ascendants ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, par train 1re classe ou avion classe économique,, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
La garde des ascendants
La garde de jour des ascendants au domicile par l’un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 20 heures réparties sur une période maximale de 20 jours.





























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AIDE À DOMICILE
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent ou de son conjoint entraînant une immobilisation au domicile d’au moins 5 jours.
IMA Assurances organise et prend en charge la venue d’une aide à domicile, qui a pour mission de réaliser des tâches quotidiennes telles que le ménage, la préparation des repas, la vaisselle, le repassage et les courses de proximité. Elle inter- vient à compter du premier jour d’immobilisation au domicile.
Le nombre d’heures attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excé- der 15 heures à raison de 2 heures minimum par intervention, réparties sur une période maximale de 20 jours.
Cette garantie est accessible du lundi au vendredi, hors jours fériés.

SERVICES DE PROXIMITÉ
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent ou de son conjoint entraînant une immobilisation au domicile d’au moins 5 jours.
IMA Assurances organise et prend en charge les garanties suivantes sur une période maxi- male de 20 jours :
Livraison de médicaments
La recherche des médicaments prescrits par le médecin traitant à la pharmacie la plus proche du domicile et leur livraison au domicile lorsque ni l’adhérent, ni le conjoint, ni leurs proches ne sont en mesure de s’en charger. La garantie est limitée à une livraison par événement. Le prix des médicaments demeure à la charge de l’adhérent.
Livraison de courses
La livraison d’une commande par semaine lorsque ni l’adhérent ni son conjoint, ni l’un de leurs proches ne sont en mesure de faire les courses. Les frais de livraison seront remboursés sur présentation d’un justificatif. Lorsque les dis- ponibilités locales ne permettent pas le service de livraison à domicile, IMA Assurances organise et prend en charge la livraison par taxi. Le prix des courses demeure à la charge de l’adhérent.

TRANSPORT À L’HÔPITAL
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent ou de son conjoint entraînant une immobilisation au domicile d’au moins 5 jours.
Lorsqu’aucune solution n’est possible auprès des proches, IMA Assurances organise et prend en charge un transport non médicalisé aller et retour par taxi ou par VSL dans un rayon de 50 km.

	PRISE EN CHARGE DES ENFANTS (DE MOINS DE 16 ANS) OU ENFANTS
HANDICAPÉS (SANS LIMITE D’ÂGE)
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent, de son conjoint ou d’un enfant entraînant une immobilisation au domicile d’au moins 5 jours.
IMA Assurances organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller-retour d’un proche, par train 1re classe ou avion classe économique, pour garder les enfants au domicile.
Le transfert des enfants
Le déplacement aller-retour des enfants ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, par train 1re classe ou avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA Assurances organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires.
La garde des enfants
Dans l’hypothèse où l’une de ces solutions ne saurait convenir, IMA Assurances organise et prend en charge la garde de jour des enfants au domicile par l’un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 10 heures réparties sur une période maximale de 20 jours.

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CONDUITE À L’ÉCOLE
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent ou de son conjoint entraînant une immobilisation au domicile d’au moins 5 jours.
Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA Assurances organise et prend en charge la conduite à l’école et le retour des enfants au domicile par l’un de ses prestataires dans un rayon de 50 km du domicile et dans la limite d’un aller-retour par enfant.
Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s’effectue selon les mêmes dispositions, sans aucune limite d’âge.

PRISE EN CHARGE DES ANIMAUX DOMESTIQUES
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent ou de son conjoint entraînant une immobilisation au domicile d’au moins 5 jours.
IMA Assurances organise et prend en charge :
– La promenade du chien de l’adhérent par un
« gardien d’animaux ».
La prise en charge comprend les frais de dépla- cement aller-retour et les frais de « gardien d’animaux ». Le nombre d’intervention est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 3 interventions réparties sur une période de 10 jours.

Cette garantie s’applique à la condition que les animaux aient reçu les vaccinations obligatoires.



































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TRANSPORT À L’HÔPITAL
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent ou de son conjoint.
Lorsqu’aucune solution n’est possible auprès des proches, IMA Assurances organise et prend en charge un transport non médicalisé aller et retour par taxi ou par VSL dans un rayon de 50 km.

	PRISE EN CHARGE DES ENFANTS (DE MOINS DE 16 ANS) OU ENFANTS
HANDICAPÉS (SANS LIMITE D’ÂGE)
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent ou de son conjoint,
IMA Assurances organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller-retour d’un proche, par train 1re classe ou avion classe économique, pour garder les enfants au domicile.
Le transfert des enfants
Le déplacement aller-retour des enfants ainsi que celui d’un adulte les accompagnant, par train 1re classe ou avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA Assurances organise et prend en charge l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires.
La garde des enfants
Dans l’hypothèse où l’une de ces solutions ne saurait convenir, IMA Assurances organise et prend en charge la garde de jour des enfants au domicile par l’un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA Assurances selon la situation et ne peut excéder 2 heures de garde sur une seule journée.

CONDUITE À L’ÉCOLE
En cas de chirurgie ambulatoire de l’adhérent ou de son conjoint,
Lorsqu’aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA Assurances organise et prend en charge la conduite à l’école et le retour des enfants au domi- cile par l’un de ses prestataires dans un rayon de 50 km du domicile et dans la limite d’un aller- retour par enfant.
Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s’effectue selon les mêmes dispositions, sans aucune limite d’âge.






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IMA Assurances propose aux bénéficiaires (le salarié ainsi que ses ayants droit) le libre accès à un service de téléconsultation médicale via le portail IMA s@nté accessible à l’adresse suivante :
https://lmg.ima-sante.com.
Le portail IMA s@nté est un espace sécurisé permettant d’accéder à des informations sur la prévention et sur les services d’assistance. Il permet également d’activer le service de télécon- sultation médicale.
L’accès au service de téléconsultation médicale par un bénéficiaire mineur (moins de 18 ans) ne pourra se faire qu’en présence de son représen- tant légal majeur. Lors de la première connexion au portail, et afin de permettre au salarié de créer son compte personnel sécurisé, il sera demandé à ce dernier de renseigner des données person- nelles et notamment son nom, prénom et son numéro d’adhérent (indiqué sur sa carte de tiers payant).
En cas de difficulté de création du compte per- sonnel d’un bénéficiaire, une assistance est disponible du lundi au vendredi de 8 h à 18 h. En cliquant sur « FAQ » et « Accéder au Centre d’aide », le bénéficiaire pourra remplir un formulaire et être recontacté par la suite par l’assistance qui l’ai- dera à finaliser les démarches de création de son compte personnel.
Lors de la première connexion via le compte per- sonnel du salarié, chaque ayant droit majeur devra personnaliser son profil avec ses données de contact (adresse e-mail et numéro de téléphone mobile) et le sécuriser avec un code PIN. Ceci permet d’assurer l’intégrité, la confidentialité et

la protection des données personnelles, notam-, ment de santé, au sein du portail IMA s@nté. ,
Une fois connecté au site de téléconsultation, le bénéficiaire peut être mis en relation avec un- médecin généraliste ou spécialiste selon son
choix, par trois canaux de communication au- choix : chat, appel audio ou visioconférence.
Le service de téléconsultation médicale ainsi accessible se compose des éléments suivants :
Une réponse écrite d’un médecin à une ques- tion écrite du bénéficiaire, ou à la suite d’un- échange en visioconférence ou en audio avec un médecin, en fonction du mode de contact choisi par le bénéficiaire ;
Un compte rendu de la téléconsultation médi- cale, envoyé au médecin traitant de ce dernier
sur demande du bénéficiaire ;	7
Une ordonnance, le cas échéant.
Une fois son compte personnel créé, le service de téléconsultation médicale est accessible 7j/7 et
24h/24. Ce service est sans surcoût et illimité, et. couvre également les ayants droit.
Restrictions :
Ce service de téléconsultation médicale n’a en- aucun cas vocation à être un service d’urgence.
En cas d’urgence, le bénéficiaire devra contacter le 15.	-
Ne sont pas éligibles au service de téléconsul-
tation médicale les demandes suivantes : les demandes de renouvellements de traitement de pathologies chroniques, les demandes de pres- criptions d’arrêt de travail ainsi que les demandes de certificats médicaux.
















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FAUSSE DÉCLARATION
La fausse déclaration intentionnelle du béné- ficiaire, lors de la survenance d’un événement garanti entraîne la perte du droit à garantie. Il appartient à IMA Assurances d’établir le caractère frauduleux de la déclaration.

FORCE MAJEURE
IMA Assurances ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l’exé- cution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d’événements tels que pandémie, épidémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, attentat, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, pira- terie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.

REFUS DU BÉNÉFICIAIRE
Si le Bénéficiaire refuse les garanties propo- sées par notre partenaire IMA Assurances, il organise dans ce cas librement et sous son entière responsabilité les actions qu’il juge les plus adaptées à la situation, IMA Assurances étant dégagée de toute obligation.
En aucun cas, notre partenaire IMA Assurances ne peut être tenu au paiement des frais enga- gés par le Bénéficiaire.

EXCLUSIONS
Exclusions pour l’assistance à Domicile
Ne donnent pas lieu à l’application des garanties :
	les hospitalisations consécutives à des mala- dies non soudaines et prévisibles ;
	les hospitalisations dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques ;
	les hospitalisations liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des rai- sons exclusivement esthétiques, ainsi que leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, mal- formations ou lésions liées à des maladies ;
	les hospitalisations liées au changement de sexe, à la stérilisation, aux traitements pour transformations, dysfonctionne- ments ou insuffisances sexuelles, ainsi que leurs conséquences ;
	les hospitalisations et immobilisations consécutives à l’usage de drogues, de stu- péfiants non ordonnés médicalement et à la consommation d’alcools ou résultant de l’action volontaire du bénéficiaire (suicide, tentative de suicide ou mutilation volon- taire). La preuve de l’exclusion incombe à IMA Assurances.
La preuve des exclusions incombe à IMA Assurances.


















Santé Entreprise – octobre 2021


 	




DURÉE DES GARANTIES
Les garanties s’appliquent pendant la période d’adhésion au contrat santé souscrit auprès de La Mutuelle Générale.

RÉSILIATION
Les garanties d’assistance cessent de plein droit en cas de résiliation du contrat collectif souscrit par l’entreprise auprès de La Mutuelle Générale pour tout événement survenu ultérieurement ainsi qu’en cas de résiliation du contrat d’assu- rance souscrit par La Mutuelle Générale auprès d’IMA Assurances. Toutefois, dès lors que l’inter- vention d’assistance aurait été engagée avant la résiliation, elle serait menée à son terme par IMA Assurances.

PRESCRIPTION
Toute action dérivant de la notice d’assistance est prescrite par deux ans à compter de l’événe- ment qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où IMA Assurances en a eu connaissance ;
En cas de sinistre, que du jour où les bénéfi- ciaires en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action des bénéficiaires contre IMA Assurances a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre les béné- ficiaires ou a été indemnisé par ces derniers.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription :
	la reconnaissance non équivoque par IMA Assurances du droit à garantie des bénéficiaires ;
la demande en justice, même en référé ;
une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles ou un acte d’exé- cution forcée.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de la désignation d’experts à la suite d’un sinistre ou de l’envoi d’une lettre

Santé Entreprise – octobre 2021

recommandée avec accusé de réception adres- sée par IMA Assurances aux bénéficiaires en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par les bénéficiaires à IMA Assurances en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Par dérogation à l’article 2254 du Code civil, IMA Assurances et les bénéficiaires ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de sus- pension ou d’interruption de celle-ci.

PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
La Mutuelle Générale, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, numéro SIREN 775 685 340, dont le siège social est au 1-11 rue Brillat-Savarin 75013 Paris, col- lecte, en qualité de responsable de traitement, les catégories de données suivantes, dans le cadre de la souscription, la gestion et l’exécution du contrat d’assistance :
des données relatives à l’identification des per- sonnes parties, intéressées ou intervenantes au contrat ;
des données relatives à la situation familiale ;
des données nécessaires à la passation, l’appli- cation du contrat et à la gestion des sinistres ;
des informations relatives à la détermination ou à l’évaluation des préjudices ;
des données de localisation des personnes ou des biens en relation avec les risques assurés ;
des données médicales pour lesquelles l’ad- hérent a donné son consentement lors de la souscription du contrat.
Ces données sont utilisées par La Mutuelle Générale pour la stricte exécution des services et notamment pour :
la passation des contrats ;
la gestion des contrats ;
l’exécution des contrats ;
l’élaboration des statistiques et études actuarielles ;
l’exercice des recours et la gestion des récla- mations et des contentieux ;
les opérations relatives à la gestion de ses clients et notamment le suivi de la relation client (ex : passation d’enquête de satisfaction) ;






la mise en œuvre de dispositifs de contrôles, notamment en matière de lutte contre la fraude (pouvant conduire à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude) et la corruption ;
la gestion des demandes de droit d’accès, de rectification et d’opposition ;
l’exécution des dispositions légales, réglemen- taires et administratives.
Ces données peuvent être transmises aux intermé- diaires d’assurance et prestataires de La Mutuelle Générale chargés de la gestion du portefeuille. Celles nécessaires à la mise en œuvre des garan- ties d’assistance sont transmises aux prestataires de La Mutuelle Générale chargés de l’exécution de ces garanties, en particulier à IMA Assurances, ainsi qu’à tout intervenant dans l’opération d’as- sistance. Elles sont susceptibles d’être transmises hors de l’Union Européenne en cas d’événement générateur survenant hors de cette territorialité. Elles peuvent être accessibles ou transmises à des sous-traitants techniques pour les opérations d’administration et de maintenance informatiques La demande de mise en œuvre des garanties emporte autorisation expresse des bénéficiaires à IMA Assurances de communiquer les informa- tions médicales susceptibles d’être collectées à tout professionnel devant en connaître pour accomplir la mission qui lui est confiée par IMA Assurances. Dans ces conditions, les bénéfi- ciaires reconnaissent libérer les professionnels de santé susceptibles d’intervenir dans la mise en œuvre des garanties de leur obligation de secret professionnel sur les informations médicales.
Des enregistrements des conversations télé- phoniques sont susceptibles d’être effectués par IMA Assurances pour des besoins de formation, d’amélioration de la qualité et de prévention des litiges. Le bénéficiaire peut s’y opposer en le signa- lant au conseiller lors des contacts téléphoniques.
Les données sont conservées pendant la durée de la relation assurantielle majorée des délais de prescription en vigueur. Elles sont ensuite anony- misées pour être conservées à des fins statistiques. Le bénéficiaire peut, à tout moment, retirer son consentement au traitement de ses données personnelles auprès du Délégué à la Protection des Données de La Mutuelle Générale au 1-11 rue Brillat-Savarin 75013 Paris. Dans ce cas, il accepte de ne plus bénéficier de la couverture

d’assurance.
Conformément aux dispositions légales, le béné- ficiaire dispose d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et de portabilité de ses données personnelles. Il peut choisir d’en limiter leur usage, s’opposer à leur traitement et définir leur sort en cas de décès. Il peut exercer ces droits, auprès de La Mutuelle Générale aux coordonnées suivantes : La Mutuelle Générale Secrétariat Général 1-11 rue Brillat-Savarin 75013 Paris.
Le bénéficiaire dispose du droit d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle en matière de protection des données personnelles compétente s’il considère que le traitement de données à caractère personnel le concernant constitue une violation des dispositions légales.

RÉCLAMATION ET MÉDIATION
Une réclamation est une déclaration actant d’un mécontentement concernant les garanties d’as- sistance mises en œuvre, ou la relation avec IMA ASSURANCES au cours de cette mise en œuvre (une demande de service ou de prestation, une demande d’information, de clarification ou une demande d’avis n’est pas une réclamation).
En cas de réclamation, les bénéficiaires doivent contacter en premier lieu leur interlocuteur habituel.
En second lieu et à défaut de solution, les bénéficiaires peuvent contacter le Service Consommateur d’IMA ASSURANCES par cour- riel depuis le site Réclamations ou par courrier au 118 avenue de Paris - CS 40 000
79 033 Niort Cedex 9.
Le Service Consommateur s’engage à accuser réception de la réclamation dans les dix jours ouvrables de sa réception, et à y apporter une réponse dans un délai de deux mois maximum. En dernier recours, si le désaccord persiste après la réponse du Service Consommateur ou en l’absence de réponse dans le délai règlemen- taire, les bénéficiaires peuvent saisir le Médiateur de l’Assurance par mail à l’adresse suivante : ou par courrier à l’adresse suivante : La Médiation de l’Assurance - TSA 50110 - 75441 Paris Cedex 09. La demande auprès du médiateur doit être introduite dans le délai d’un an à compter de la réclamation écrite.
Santé Entreprise – octobre 2021





















































La Mutuelle Générale : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. No SIREN 775 685 340.
Notre partenaire IMA Assurances : SA au capital de 7000 000 € – Entreprise régie
par le Code des assurances soumise au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris cedex 09 RCS Niort : 481 511 632 – Siège social : 118 avenue de Paris – CS 40000 – 79033 Niort cedex 9.


















Accédez 24h/24 et 7j/7, depuis la France ou l’étranger, à des médecins généralistes et spécialistes, pour un simple conseil médical ou pour un problème de santé avec émission d’ordonnance (maux bénins).

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