ACCORD COLLECTIF RELATIF A LA MISE EN PLACE
DE CONVENTIONS DE FORFAIT EN JOURS SUR L’ANNEE


Entre

L’association Centre Geneviève Champsaur – AFSEP dont le siège social est situé 1, rue des Docteurs Roche – 15400 Riom-ès-Montagnes, représentée par Monsieur Julien Gaulandeau, vertu des pouvoirs dont il dispose ;

d'une part,

Et

L’organisation syndicale représentative CGT, représentée par Mme Pouget en sa qualité de Déléguée Syndicale ;


d'autre part,


PREAMBULE

Le présent accord a pour finalité de préciser les conditions permettant la conclusion de conventions de forfaits annuels en jours avec les salariés visés à l’article I du présent accord. Les partenaires sociaux, dans le cadre de la négociation de cet accord, se sont fixés comme principes :

de préserver l’équilibre vie professionnelle/vie personnelle ;
de permettre le passage en forfait jours réduit ;
de prévenir les dépassements de temps de travail préjudiciable à la santé des salariés et au bon fonctionnement de l’entreprise ;
d’y associer les instances de représentation du personnel ;

II a été arrêté et convenu le présent accord :


Salariés concernés 

Le présent accord s’applique aux cadres qui disposent d'une autonomie dans l'organisation de leur emploi du temps et dont la nature des fonctions ne les conduit pas à suivre l'horaire collectif applicable au sein de l'atelier, du service ou de l'équipe auquel ils sont intégrés.

Après analyse des postes de travail, il a en été identifié certains disposant d’une réelle autonomie rendant impossible, compte tenu de la nature des fonctions exercées, de suivre l'horaire collectif applicable au sein de l’établissement, service, atelier, équipe. 

A cet égard, le présent accord s’applique aux cadres occupant les emplois suivants :
Médecin
Cadre de santé ou Cadre infirmier
Autres cadres à la discrétion de l’employeur,

Période de référence du forfait 

Le décompte des jours travaillés se fera dans le cadre de l’année civile.

Caractéristiques principales des conventions individuelles

Contenu de la convention de forfait
La mise en place d’un dispositif de forfait jours devra obligatoirement faire l’objet d’une convention individuelle avec chaque salarié concerné. Cette convention stipulera notamment :
l'appartenance à la catégorie définie dans le présent accord,
le nombre de jours travaillés dans la période de référence,
la rémunération forfaitaire correspondante,
le cas échéant, les éventuelles périodes de présence nécessaires au bon fonctionnement de l’entreprise ou les conditions dans lesquelles ces périodes peuvent être fixées par l’employeur.

Nombre de jours devant être travaillé  
Le nombre de jours travaillés est fixé à 209 jours par an, comprenant la journée de solidarité. Ce forfait correspond à une année complète de travail et est déterminé sur la base d'un droit intégral à congés payés. 

Dans le cadre d’une activité réduite, il pourra être fixé un nombre de jours, ou demi-journées, travaillés inférieur au forfait à temps complet (209 jours) et il en sera fait mention dans la convention individuelle qui sera signée entre le salarié concerné et l’entreprise.

Lors de chaque embauche, sera défini individuellement, pour la période d’activité en cours, le nombre de jours, ou demi-journées, devant être travaillé. 

Rémunération 
La rémunération mensuelle des salariés est forfaitaire, elle est la contrepartie de l’exercice de leur mission. Celle-ci est donc indépendante du nombre d'heures de travail effectif accomplies durant la période de paye considérée. 

Le bulletin de paie fera apparaître le nombre de jours fixés dans la convention individuelle ainsi que la rémunération mensuelle prévue.

Dépassement du forfait jours 
Les salariés concernés par le forfait jours pourront renoncer, au cours de chaque période de référence, à une partie de leurs jours de repos dans la limite de 235 jours par an.

Dans cette hypothèse, chaque journée travaillée sera majorée de 10 % par référence à l’horaire moyen journalier.

L'indemnisation de chaque jour de repos racheté sera calculée de la façon suivante :



Les salariés intéressés feront connaître leur intention par écrit à la Direction au plus tard avant la fin du dernier trimestre de la période de référence. Ce courrier indiquera le nombre de jours que le salarié souhaite travailler en plus du forfait et les raisons de ce dépassement. 
La Direction fera connaître sa décision dans les 15 jours suivants la réception de la demande formulée par le salarié. En l’absence de réponse, cette demande est réputée rejetée. En revanche, en cas de réponse favorable par l’employeur, un avenant annuel à la convention de forfait sera conclu entre le salarié et l’entreprise. 

Conditions de prise en compte, pour la rémunération des salariés, des absences ainsi que des arrivées et départs en cours de période  

Entrée et sortie en cours de période de référence
En cas d’entrée ou de sortie en cours de période de référence, il sera défini individuellement le nombre de jours à travailler sur la période de référence en cours, en tenant compte du nombre de jours ouvrés, de jours fériés chômés, de la journée de solidarité, le cas échéant, si elle est incluse dans la période travaillée, du nombre éventuel de jours de congés payés à prendre et d’un nombre de jours de repos supplémentaires calculé au prorata du nombre de mois de présence sur la période de référence.

Traitement des absences
Chaque absence d’une semaine calendaire réduira le forfait de 5 jours, étant rappelée l’interdiction de faire récupérer les absences indemnisées comme, par exemple, la maladie, l’accident du travail.

En cas de maintien total ou partiel de la rémunération, les dispositions légales ou conventionnelles seront appliquées au nombre de jours d’absence. Dans ces conditions, les absences justifiées donnant lieu à maintien total ou partiel (à titre d’exemple, les absences pour maladie, maternité, congés pour évènements familiaux…) seront déduites du nombre de jours travaillées du forfait.

Chaque journée d’absence non rémunérée donnera lieu à une retenue sur le montant mensuel de la rémunération calculée sur la base du salaire moyen journalier correspondant au salaire annuel divisé par le nombre de jours de travail, fixé par la convention individuelle de forfait, augmenté des congés payés et des jours fériés chômés.

Les absences non rémunérées sont de nature à réduire de manière proportionnelle le droit à repos résultant de l’application du forfait. En cas de prorata avec un nombre à décimales, le nombre de JNT sera arrondi au nombre entier supérieur.

Si le jour d’embauche ne coïncide pas avec le 1er jour du mois, la paie du mois sera proratisée en déduisant de la rémunération mensuelle forfaitaire une somme correspondant au salaire mensuel divisé par le nombre de jours ouvrés du mois considéré multiplié par le nombre de jours non travaillés.


Modalités de communication périodique sur la charge de travail, sur l'articulation entre l’activité professionnelle et la vie personnelle, sur la rémunération ainsi que sur l'organisation du travail 

Plannings prévisionnels des jours de travail et repos 
Dans le but d’éviter les dépassements du nombre de jours travaillés, hormis la situation définie par l’article 3, ou la prise des jours de repos dans les toutes dernières semaines de la période de référence, il est convenu qu’un mécanisme d’organisation de l’activité sera mis en œuvre associant le salarié concerné et l’entreprise afin de s’assurer d’une bonne répartition de sa charge de travail. 

Le salarié informera l’entreprise des journées de travail ainsi que la prise des jours de repos un mois avant le début de cette période d’activité.

Si nécessaire, pour la préservation d’un bon équilibre et d’une bonne répartition de la charge de travail sur l’année, la Direction pourra imposer au salarié la prise de jours de repos.

Information sur la charge de travail 
A l’issue de chaque période de travail, fixée au terme de chaque planning prévisionnel, le salarié indiquera à l’entreprise sa charge de travail, pour chaque journée (ou demi-journée), réellement travaillée, au cours de la période écoulée.

A cet égard, il est considéré qu’une journée de travail dont l’amplitude est :
Inférieure ou égale à 10 heures, est raisonnable.
Supérieure à 10 heures et, au plus, 13 heures, pourrait être déraisonnable si elle venait à se répéter, de manière continue, 
Durée de travail supérieure à 13 heures, est déraisonnable. 

Le salarié sera tenu de renseigner les informations sollicitées par l’entreprise au travers d’un document mis à sa disposition. 

Sur l’obligation d’observer des temps de repos 
Tout salarié en forfait jours doit obligatoirement respecter les dispositions suivantes :

Un repos minimal de 11 heures consécutives entre deux journées de travail. Ainsi, l’amplitude de travail ne peut dépasser 13 heures par jour. 

Un repos minimal hebdomadaire de 48 heures en fin de semaine. Il est préconisé, au regard des particularités du forfait jours, que la durée du repos hebdomadaire soit de 2 jours consécutifs comprenant le dimanche. Si le salarié devait, pour des raisons d’impératifs commerciaux, techniques ou de sécurité décider de travailler un samedi, il devra en informer préalablement l’entreprise. En tout état de cause, il est formellement interdit au salarié de travailler plus de 6 jours consécutifs.

Toute journée de travail d’au moins 6 heures devra obligatoirement être coupée par une pause d’une durée minimale de 20 minutes, 

Sur l’obligation de bénéficier des jours fériés 
Si pour des raisons d’impératifs commerciaux, techniques ou de sécurité, un salarié devait être amené à travailler ces jours-là, il devra en informer l’entreprise.

Chaque jour férié travaillé sera décompté du nombre de jours, ou demi-journées, prévu à la convention individuelle de forfait jours. 

En tout état de cause, le 1er mai sera nécessairement chômé.

Entretien annuel
Au terme de chaque période de référence, un entretien sera organisé par l’entreprise avec le salarié ayant conclu une convention individuelle de forfait jours. À l'occasion de cet entretien, qui pourra avoir lieu indépendamment ou en même temps que les autres entretiens existants dans l’entreprise (professionnel, d'évaluation, …), seront abordés avec le salarié les points suivants :

Sa charge de travail,
L'amplitude de ses journées travaillées,
La répartition dans le temps de sa charge de travail,
L'organisation du travail dans l'entreprise 
L'articulation entre son activité professionnelle et sa vie personnelle et familiale,
Sa rémunération,
Le droit de déconnexion
Le suivi de la prise des jours de repos et des congés.

A l’issue de cet entretien, un compte rendu sera établi lequel fera état des échanges intervenus et des éventuelles mesures à mettre en œuvre pour la période de référence à venir.

Dispositif d’alerte 
Au regard de l'autonomie dont bénéficie le salarié dans l'organisation de son temps de travail, ce dernier doit pouvoir exprimer, en cas de besoin, ses difficultés liées notamment à une surcharge de travail ainsi qu’à son organisation du travail. Dans ce cas, il devra en informer, sans délai, l’entreprise, par écrit, et en expliquer les raisons.

En pareille situation, un entretien sera organisé par l’entreprise avec le salarié afin de discuter de sa surcharge de travail ou des difficultés dans l’organisation de son travail, des causes - structurelles ou conjoncturelles - pouvant expliquer celle-ci et de définir, le cas échéant, un ajustement de l’organisation de la charge de travail et de l'emploi du temps du salarié. Cet entretien ayant pour objet de permette le rétablissement d’une durée raisonnable du travail.

Un compte rendu sera établi pour consigner les causes identifiées de la surcharge de travail et des mesures qui ont été décidées afin de remédier à celle-ci. 

Les modalités d'évaluation et de suivi régulier de la charge de travail 

Afin de garantir le droit à la santé, à la sécurité, au repos et à l’articulation vie professionnelle et vie privée, l’entreprise assurera, régulièrement, une évaluation et un suivi de la charge de travail de chaque salarié, ainsi que la répartition de celle-ci dans le temps, afin qu’elle puisse rester raisonnable.

Validation des plannings prévisionnels
Les plannings prévisionnels d’activité remplis par le salarié et transmis à l’entreprise, dans les conditions prévues à l’article 5.1 du présent accord, seront analysés afin d’être validés avant le début de la période d’activité planifiée par le salarié. 

Ce mécanisme permet d’anticiper la prise des repos, en fonction du nombre de jours, ou de demi-journées, travaillés depuis le début de la période de référence, des prévisions d’activité, des congés payés ou des absences prévisibles. 

Si aucune anomalie, risquant de compromettre une bonne réparation du travail dans le temps et donc d’impacter la santé du salarié, n’est constatée, l’entreprise validera le planning prévisionnel. Le salarié sera informé par courriel ou par lettre remise en main propre. En revanche, en cas d’anomalie constatée ou de nécessité, l’entreprise opérera un ajustement de cette planification.

Contrôle de la charge de travail 
Dans les 15 jours qui suivront la réception de la fiche relative à l’appréciation de la charge du travail, transmise par le salarié dans les conditions prévues au présent accord, l’entreprise procédera à son analyse.

S’il est constaté une charge de travail anormale, non prévue, le salarié devra en expliquer les raisons. De plus, il sera tenu compte de celle-ci afin d’ajuster, le cas échéant, l’organisation du travail et la charge du travail sur les prochaines périodes d’activité. 


Suivi mensuel de l’activité du salarié
Un suivi mensuel de l’activité réelle du salarié sera effectué. Ce document de contrôle fera apparaître, notamment, le nombre et la date des journées, ou demi-journées, travaillées ainsi que journées, ou demi-journées, de repos.

Ce document sera renseigné par le salarié et, après vérification des parties, signé par elles. 

Entretien annuel 
L’évaluation et le suivi régulier de la charge de travail seront également réalisés dans le cadre de l’entretien annuel prévu à l’article 5.3 du présent accord.


Les modalités d’exercice du droit à déconnexion 

Afin de garantir un équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée du salarié et par là-même assurer une protection de la santé de celui-ci, il est nécessaire que la charge de travail confiée par l'entreprise et que l'organisation autonome par le salarié de son emploi du temps soient réalisées dans des limites raisonnables.

Il est précisé que les garanties fixées dans le présent accord n'ont pas d'autre but que de garantir au salarié une durée raisonnable de travail conformément à la Charte sociale européenne et la Charte communautaire des droits sociaux fondamentaux des travailleurs et en conséquence, qu'ils ne sauraient caractériser une réduction de son autonomie dans l'organisation de son emploi du temps et/ou remettre en cause l'absence de prévisibilité de sa durée du travail.


Equilibre vie professionnelle et vie personnelle et familiale
Il leur est expressément interdit, hors périodes d’astreintes, de :

-	se connecter aux outils de communication à distance (téléphone portable professionnel, ordinateur portable professionnel, messagerie électronique professionnelle...) avant 7 heures ;

-	rester connecté aux outils de communication à distance après 20 heures ;

-	se connecter aux outils de communication à distance durant les week-end et jours férié, sauf le jour est comptabilisé comme travaillé.


Contrôle de l’effectivité du droit à déconnexion

Système de contrôle informatique

Un système de contrôle informatique pourra être éventuellement mis en place pour identifier les éventuels abus de connexions aux outils de communications utilisés par les salariés, en particulier, en soirée, les week-ends et lors de leurs congés. 

Au-delà des heures habituelles de travail, la connexion aux outils de communications devra se faire par une identification personnelle des salariés qui enregistrera l’heure de connexion et le temps de connexion. 

Estimation de la charge de travail par le salarié

Sans attendre la tenue de l’entretien annuel, si par rapport aux principes de droit à déconnexion édictés dans le présent accord, un salarié estimait que sa charge de travail ou son amplitude de travail pourrait l’amener à ne pas respecter les règles applicables en matière de durées maximales de travail ou de repos minimum, il devra alerter, si possible préalablement, son supérieur hiérarchique par tout moyen en explicitant les motifs concrets de son alerte. 

Un compte rendu faisant état de cette intervention, de l’analyse qui en a été faite et des éventuelles mesures prises sera effectué.

Mesures/actions de Prévention
Mise en place d’un guide de bonnes pratiques

Un guide des bonnes pratiques sera établi afin de sensibiliser tous les salariés bénéficiant d’une convention de forfait en jours sur l’année, ainsi que leurs managers, sur l’utilisation raisonnable des outils de communication à distance. 

Ce guide fera l’objet, chaque année, d’une éventuelle mise à jour en concertation avec les membres du CSE.

Information lors de l’entretien d’embauche
Lors de l’entretien d’embauche d’un nouveau salarié bénéficiant d’une convention de forfait en jours sur l’année jours, une information spécifique lui sera délivrée sur l’utilisation des outils de communication à distance.

Formation spécifique sur l’utilisation des TIC
Les salariés en forfait jours sur l’année, ainsi que leurs managers, devront bénéficier, au moins tous les 2 ans, d’une formation spécifique sur l’utilisation des outils de communication à distance. Cette formation aura pour objectif notamment :
de faire un point sur les pratiques dans l’entreprise,
d’apporter d’éventuelles actions correctives. 


Mise en place d’un référent numérique
Il sera désigné, dans l’entreprise un référent « numérique » dont la mission sera, en particulier, d’accompagner chaque bénéficiaire d’une convention en forfait jours sur l’année, qui en manifesterait le besoin, dans l’appropriation et l’utilisation des outils de communication à distance.

Information du CSE
Chaque année, le CSE sera informé des éventuels incidents liés à l’utilisation des outils de communication à distance ainsi que des observations émises, par salariés bénéficiant d’une convention de forfait en jours sur l’année, lors de leur entretien annuel.


Dispositions relatives à l’accord

Durée 
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée.

Il pourra être dénoncé ou révisé, à tout moment, conformément aux dispositions légales.

Interprétation 
En cas de difficulté d’interprétation du présent accord, une commission d’interprétation pourra être saisie. Celle-ci sera composée des membres suivants : 
Deux membres de la direction ;
La déléguée syndicale et un membre titulaire du CSE choisie par le CSE ;

Cette saisine sera formulée par écrite et adressée à toutes les parties à l’accord. 

Au plus tard un mois après sa saisine, la commission rendra un rapport en faisant part de son analyse et de son avis. Ce rapport sera transmis à l’ensemble des membres du CSE, ainsi qu’à la Direction, le lendemain de l’expiration de ce délai.

La difficulté d’interprétation, ayant fait l’objet de l’étude par la commission, sera fixée à l’ordre du jour de la réunion mensuelle du CSE suivante la plus proche pour être débattue.

Suivi 
Dans un délai de 6 mois à compter de l’entrée en vigueur du présent accord, une commission paritaire de suivi sera mise en place à l’initiative du chef d’entreprise ou de son représentant. Cette commission aura pour mission d’examiner l’application du présent accord. Elle sera composée d’un délégué syndical par organisation syndicale représentative de salariés signataire ou adhérente et du chef d’entreprise ou de son représentant. Elle sera présidée par le chef d’entreprise ou son représentant. 

Une organisation syndicale qui perd sa représentativité ne peut plus siéger au sein de cette commission.

Elle se réunira une fois par an sur convocation écrite (lettre ou mail) du chef d’entreprise ou de son représentant. Les résultats de la mission de suivi seront consignés dans un procès-verbal établi par le chef d’entreprise ou son représentant. Une fois adopté par la majorité des membres de la commission, le procès-verbal pourra être diffusé dans le cadre de la communication syndicale et, lorsqu’il existe, sur l’intranet de l’entreprise.

Rendez-vous
Les parties au présent accord seront tenues de se réunir sur convocation écrite (lettre ou mail) du chef d’entreprise ou de son représentant, chaque année, dans le mois qui suit le jour anniversaire de l’entrée en vigueur du présent accord, afin de discuter de l’opportunité de réviser ce dernier. 

Dépôt – Publicité
Le présent accord sera notifié par la direction à l’ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’entreprise.

Le présent accord entre en application à compter du 1° juin 2023 après son dépôt sur la plateforme de téléprocédure en application des conditions légales et réglementaires en vigueur. 

Le présent accord sera également adressé par l’entreprise au greffe du conseil de prud’hommes d’AURILLAC.

Il est fait en nombre suffisant pour remise à chacune des parties. 

Son existence figurera aux emplacements réservés à la communication avec le personnel.

Fait à Riom es Montagne, le 17 mai 2023
En 6 exemplaires



Pour l’organisation syndicale CGT		Pour l’association
Mme Pouget					M. Gaulandeau


			

Annexe 1

PROGRAMMATION INDICATIVE : FORFAIT ANNUEL EN JOURS (…… jour par an) - M………… 

Année : ……………  				Mois de ……………  		Semaine du ………… au ……………

JT : Journée Travaillée / DJT (Demi-journée travaillée) / JNT (journée non travaillée) / CP (congés payés) / JF (jours fériés) / RH (repos hebdomadaire) / Autres (à préciser dans le tableau)




Planning prévisionnel transmis par le salarié un mois à l’avance, soit le ....




Signature du salarié : 			Pour l’entreprise :


Annexe 2

APPRECIATION DE LA CHARGE DE TRAVAIL : FORFAIT ANNUEL EN JOURS (... jour par an)  - M.......... 

Année : ……………  				Mois de ……………  		Semaine du ………… au ……………


Durée de travail effectif inférieure ou égale à 10 heures : 

Durée de travail effectif supérieure à 10 heures et, au plus, 13 heures : 

Durée de travail effectif supérieure à 13 heures : 



Appréciation de la charge de travail : 
Nombre de dépassement de la durée de travail effectif de 10 heures par jour : …
Nombre de dépassement de la durée de travail effectif de 44 heures hebdomadaire : …
Nombre de dépassement de la durée de travail effectif de 48 heures Hebdomadaire : …
Fait, le ................................. 


Signature du salarié : 			Pour l’entreprise :


Annexe 3

TRAME D’ENTRETIEN – FORFAIT ANNUEL EN JOURS

Le présent document est élaboré en conformité avec les dispositions de l’accord d’entreprise conclu le 17 mai 2023.
	
Il comporte les observations émises par le salarié en forfait-jours sur les différents thèmes évoqués lors de cet entretien et les conséquences sur le respect des différents seuils de durée maximale du travail. 

Cet entretien est notamment basé sur les relevés de temps d’activité mensuels complétés et signés par le salarié.


CHARGE DE TRAVAIL

Le salarié a-t-il établi et transmis ses programmations indicatives d’activité chaque mois ? 

OUI

NON

Si non, pour quelles raisons ?
	
	
	
	
	
	


Une évaluation régulière, par l’entreprise, des programmations indicatives a-t-elle été effectuée ?

OUI

NON

Si non, pour quelles raisons ?
	
	
	
	
	
	

Commentaire sur les programmations indicatives d’activité transmises : 
	
	
	
	
	
	


Un suivi régulier des jours travaillés a-t-il été tenu par l’employeur ?

OUI

NON

Si non, pour quelles raisons ?
	
	
	
	
	
	

Nombre de jours, demi-journées, travaillés : ……………………
Nombre de jours, demi-journées, de repos : ……………………

Commentaire : 
	
	
	
	
	
	


Quelle est l’amplitude moyenne des journées de travail ?

Inférieure à 8h
Entre 8 h et 13 h 
Supérieure à 13 h

Commentaire (notamment, si l’amplitude dépasse 13 heures, pour quelle raison ? à quelle fréquence ? sur quelle période ? …) :
	
	
	
	
	
	


Comment le salarié définirait-il sa charge de travail ?

Peu importante
Raisonnable
Importante
Excessive

Commentaire (notamment, quelles ont été les missions particulières au cours de la période de référence et les faits marquants ayant généré une surcharge de travail ou, au contraire, ayant permis de réduire sa charge de travail ?) :
	
	
	
	
	
	


Au cours de la période couverte par l’entretien, le salarié a-t-il éprouvé le besoin d’attirer l’attention de sa hiérarchie sur des difficultés dans la gestion de ses missions ou de sa charge de travail ?

OUI

NON

Si oui, a-t-il affectivement alerté sa hiérarchie ?

OUI

NON

Si oui, quelles en ont été les raisons et quelles ont été les démarches/actions mises en place :
	
	
	
	
	
	

Si non, pour quelles raisons ?
	
	
	
	
	
	


Organisation du travail

La protection de la santé et de la sécurité des salariés étant une préoccupation essentielle de l’entreprise, le respect de différents seuils quantitatifs de la règlementation participe à cette protection. 

A cet effet, il est donc rappelé que l’organisation de l’activité du salarié bénéficiant d’une convention individuelle le forfait en jours nécessite le respect notamment :
de la durée quotidienne du repos (11 heures entre 2 jours de travail) ;
du repos hebdomadaire (35 heures consécutives et interdiction de travailler plus de 6 jours par semaine). 

Ces limites n'ont pas pour objet de définir une journée habituelle de travail de 13 heures mais une amplitude exceptionnelle maximale de la journée de travail.

Par ailleurs, il a été défini les modalités d’utilisation des outils de communication à distance, afin préserver au mieux la santé et le respect de la vie personnelle et familiale des salariés, en particulier leur droit à la déconnexion. Ces règles vous ont été communiquées le 1° juin 2023 et un accord collectif relatif signé le 17 mai 2023.


L’organisation du travail a-t-elle été à l’origine du non-respect des seuils de repos ci-dessus ? 

OUI

NON


Si oui, quels seuils n’ont pas été respectés ? 
	
	
	
	
	
	

Selon quelle périodicité ?
	
	
	
	
	
	

Raisons de ces situations : 
	
	
	
	
	
	


L’organisation du travail a-t-elle entraîné des dépassements de la durée hebdomadaire de 48 heures ? 

OUI

NON


Si oui, selon quelle périodicité ? 
	
	
	
	
	
	

Durée approximative du travail réalisé lors de ces dépassements ? 
	
	
	
	
	
	

Raisons de ces dépassements : 
	
	
	
	
	
	


Le salarié a-t-il pu prendre effectivement ses jours de repos (jours de repos dus au forfait jours, jours de repos hebdomadaires, jours fériés, congés payés….) ?

OUI

NON

Si non, pour quelles raisons	? 
	
	
	
	
	
	


Au cours de la période couverte par l’entretien, le salarié a-t-il éprouvé le besoin d’attirer l’attention de sa hiérarchie sur des difficultés liées à son droit à déconnexion ?

OUI

NON


Si oui, a-t-il affectivement alerté sa hiérarchie ?

OUI

NON

Si oui, quelles en ont été les raisons et quelles ont été les démarches/actions mises en place :
	
	
	
	
	
	

Si non, pour quelles raisons ?
	
	
	
	
	
	


Le salarié a-t-il des observations particulières sur l’organisation du travail dans l’entreprise, notamment, dans son service / équipe ?

	
	
	
	
	
	


Articulation activité professionnelle et sa vie personnelle

Le salarié parvient-il à concilier sa vie professionnelle et sa vie personnelle ? 

OUI

NON


Si non, quelles circonstances empêchent d’y parvenir ? 

	
	
	
	
	
	

Quelles modalités d’organisation permettraient, selon le salarié, de faire évoluer la situation ?

	
	
	
	
	
	


Rémunération

Le salarié estime-t-il que sa rémunération est en adéquation avec sa charge de travail ?

	
	
	
	
	


Commentaires éventuels

	
	
	
	

Fait à ……… le …………
En double exemplaire.

M............................			Pour l’entreprise
							M…………………….


Annexe 4

VALIDATION DE LA PROGRAMMATION INDICATIVE - M.......... 


Planning d’activité évalué :
Mois de : …
Transmis le : …
 
Nombre de jours de travail envisagé sur le mois considéré : …

Observations particulières :




Equilibre entre l’utilisation du forfait et la bonne répartition dans le temps du travail à effectuer :

Nombre de jours cumulés travaillés depuis le début de la période de référence du forfait : …

Nombre de jours restant à travailler jusqu’à la fin de la période de référence du forfait : ... 

Observations particulières :





Remis au salarié le : ...


Pour l’entreprise :				Signature du salarié : 		



Annexe 5 

SUIVI ...... (MENSUEL / TRIMESTRIEL) - FORFAIT ANNUEL EN JOURS - ANNEE ......... – M..........


*JT (Journée Travaillée) : 1 / DJT (Demi-journée travaillée) : 0,5 – Les dates des JT ou DJT doivent être indiquées

Pour l’entreprise :					Signature du salarié :