ACCORD COLLECTIF RELATIF
A LA MISE EN PLACE DE CONVENTIONS DE FORFAIT EN JOURS 
SUR L’ANNEE




ENTRE LES SOUSSIGNÉS:


 "Polyclinique du Maine"

	  Société Anonyme 
	  Immatriculée au R.C.S. de LAVAL
	  Sous le NB 332 125 681
	  Dont le siège social est à LAVAL (Mayenne)
	  4, Avenue des Français Libres	


	  Représentée par Monsieur 
	  Agissant en qualité de Directeur 
	

		D'UNE PART,
			

ET


 syndicale CGT de  du Maine

	Représentée par xx 
	Agissant en qualité de Déléguée Syndicale.




PREAMBULE :

Le présent accord a pour finalité de préciser les conditions permettant la conclusion de conventions de forfaits annuels en jours avec les salariés visés à l’article I du présent accord. Les partenaires sociaux, dans le cadre de la négociation de cet accord, se sont fixés comme principes :
- de préserver l’équilibre vie professionnelle/vie personnelle ;
- de permettre le passage en forfait jours réduit ;
- de prévenir les dépassements de temps de travail préjudiciable à la santé des salariés et au bon fonctionnement de l’entreprise ;
- d’y associer les instances de représentation du personnel ;


II a été arrêté et convenu le présent accord :


Salariés concernés 

Le présent accord s’applique aux cadres qui disposent d'une autonomie dans l'organisation de leur emploi du temps et dont la nature des fonctions ne les conduit pas à suivre l'horaire collectif applicable au sein de l'atelier, du service ou de l'équipe auquel ils sont intégrés.



Période de référence du forfait 

Le décompte des jours travaillés se fera dans le cadre de l’année civile.



Caractéristiques principales des conventions individuelles

  Contenu de la convention de forfait
La mise en place d’un dispositif de forfait jours devra obligatoirement faire l’objet d’une convention individuelle avec chaque salarié concerné. Cette convention stipulera notamment :
l'appartenance à la catégorie définie dans le présent accord,
le nombre de jours travaillés dans la période de référence,
la rémunération forfaitaire correspondante,
le cas échéant, les éventuelles périodes de présence nécessaires au bon fonctionnement de l’entreprise ou les conditions dans lesquelles ces périodes peuvent être fixées par l’employeur.

Nombre de jours devant être travaillé  
Le nombre de jours travaillés est fixé à 215 jours (213 jours pour les contrats de travail existants) par an comprenant la journée de solidarité. Ce forfait correspond à une année complète de travail et est déterminé sur la base d'un droit intégral à congés payés. 

Dans le cadre d’une activité réduite, il pourra être fixé un nombre de jours, ou demi-journées, travaillés inférieur au forfait à temps complet et il en sera fait mention dans la convention individuelle qui sera signée entre le salarié concerné et l’entreprise.

Lors de chaque embauche, sera défini individuellement, pour la période d’activité en cours, le nombre de jours, ou demi-journées, devant être travaillé. 


Rémunération 
La rémunération mensuelle des salariés est forfaitaire, elle est la contrepartie de l’exercice de leur mission. Celle-ci est donc indépendante du nombre d'heures de travail effectif accomplies durant la période de paye considérée. 

Le bulletin de paie fera apparaître le nombre de jours fixés dans la convention individuelle ainsi que la rémunération mensuelle prévue.



Conditions de prise en compte, pour la rémunération des salariés, des absences ainsi que des arrivées et départs en cours de période  

Entrée et sortie en cours de période de référence

En cas d’entrée ou de sortie en cours de période de référence, il sera défini individuellement le nombre de jours à travailler sur la période de référence en cours, en tenant compte du nombre de jours ouvrés, de jours fériés chômés, de la journée de solidarité, le cas échéant, si elle est incluse dans la période travaillée, du nombre éventuel de jours de congés payés à prendre et d’un nombre de jours de repos supplémentaires calculé au prorata du nombre de mois de présence sur la période de référence.

Traitement des absences

Chaque absence d’une semaine calendaire réduira le forfait de 6 jours, étant rappelée l’interdiction de faire récupérer les absences indemnisées comme, par exemple, la maladie, l’accident du travail.

En cas de maintien total ou partiel de la rémunération, les dispositions légales ou conventionnelles seront appliquées au nombre de jours d’absence.

Chaque journée d’absence non rémunérée donnera lieu à une retenue sur le montant mensuel de la rémunération calculée sur la base du salaire moyen journalier correspondant au salaire annuel divisé par le nombre de jours de travail, fixé par la convention individuelle de forfait, augmenté des congés payés et des jours fériés chômés.

Les absences ne donnent pas lieu à récupération et sont de nature à réduire le droit à repos supplémentaires résultant de l’application du forfait dans les proportions suivantes : Toute période d’absence de 21 jours ouvrables consécutifs, ou non, entraine une réduction du nombre de jours de repos supplémentaires auquel le salarié aurait pu prétendre au titre de l’application de son forfait à hauteur d’une journée.



Modalités de communication périodique sur la charge de travail, sur l'articulation entre l’activité professionnelle et la vie personnelle, sur la rémunération ainsi que sur l'organisation du travail 

Plannings prévisionnels des jours de travail et repos 

Dans le but d’éviter les dépassements du nombre de jours travaillés ou la prise des jours de repos dans les toutes dernières semaines de la période de référence, il est convenu qu’un mécanisme d’organisation de l’activité sera mis en œuvre associant le salarié concerné et l’entreprise afin de s’assurer d’une bonne répartition de sa charge de travail. 

Le salarié informera l’entreprise des journées, ou demi-journées, de travail ainsi que la prise des jours, ou demi-journées, de repos*, un mois avant le début de cette période d’activité (cf. annexe 1 jointe : programmation mensuelle indicative). 
* est considérée comme demi-journée, tout travail accompli avant 13 heures ou après 13 heures.

Information sur la charge de travail 

A l’issue de chaque période de travail, fixée au terme de chaque planning prévisionnel, le salarié indiquera à l’entreprise sa charge de travail, pour chaque jour, ou demi-journée, réellement travaillé, au cours de la période écoulée.

A cet égard, il est considéré qu’une journée de travail dont l’amplitude est :
- inférieure ou égale à 10 heures, est raisonnable.
- supérieure à 10 heures et, au plus, 13 heures, pourrait être déraisonnable si elle venait à se répéter, de manière continue.
- Durée de travail supérieure à 13 heures, est déraisonnable. 

Le salarié sera tenu de renseigner les informations sollicitées par l’entreprise au travers d’un document mis à sa disposition. (cf. annexe 2 jointe : appréciation de la charge de travail).

Sur l’obligation d’observer des temps de repos 

Tout salarié en forfait jours doit obligatoirement respecter les dispositions suivantes :

un repos minimal de 11 heures consécutives entre deux journées de travail. Ainsi, l’amplitude de travail ne peut dépasser 13 heures par jour. 

un repos minimal hebdomadaire de 48 heures en fin de semaine. Il est préconisé, au regard des particularités du forfait jours, que la durée du repos hebdomadaire soit de 2 jours consécutifs comprenant le dimanche. Si le salarié devait, pour des raisons d’impératifs commerciaux, techniques ou de sécurité décider de travailler un samedi, il devra en informer préalablement l’entreprise. En tout état de cause, il est formellement interdit au salarié de travailler plus de 6 jours consécutifs.
 
Toute journée de travail d’au moins 6 heures devra obligatoirement être coupée par une pause minimale de 20 minutes.

Sur l’obligation de bénéficier des jours fériés 

Si pour des raisons d’impératifs commerciaux, techniques ou de sécurité, un salarié devait être amené à travailler ces jours-là, il devra en informer l’entreprise.

Chaque jour, ou demi-journée, férié travaillé sera décompté du nombre de jours, ou demi-journées, prévu à la convention individuelle de forfait jours. 

En tout état de cause, le 1er mai sera nécessairement chômé.

Entretien annuel

Au terme de chaque période de référence, un entretien sera organisé par l’entreprise avec le salarié ayant conclu une convention individuelle de forfait jours. À l'occasion de cet entretien, qui pourra avoir lieu indépendamment ou en même temps que les autres entretiens existants dans l’entreprise (professionnel, d'évaluation,...), seront abordés avec le salarié les points suivants :
-  sa charge de travail,
-  l'amplitude de ses journées travaillées,
-  la répartition dans le temps de sa charge de travail,
-  l'organisation du travail dans l'entreprise et l'organisation des déplacements professionnels,
-  l'articulation entre son activité professionnelle et sa vie personnelle et familiale,
-  sa rémunération,
-  les incidences des technologies de communication,
-  le suivi de la prise des jours de repos supplémentaires et des congés.

A l’issue de cet entretien, un compte rendu sera établi lequel fera état des échanges intervenus et des éventuelles mesures à mettre en œuvre pour la période de référence à venir (cf. annexe 3 jointe : Exemple de compte rendu d’entretien annuel).

Dispositif d’alerte 

Au regard de l'autonomie dont bénéficie le salarié dans l'organisation de son temps de travail, ce dernier doit pouvoir exprimer, en cas de besoin, ses difficultés liées notamment à une surcharge de travail ainsi qu’à son organisation du travail. Dans ce cas, il devra en informer, sans délai, l’entreprise, par écrit, et en expliquer les raisons.

En pareille situation, un entretien sera organisé par l’entreprise avec le salarié afin de discuter de sa surcharge de travail ou des difficultés dans l’organisation de son travail, des causes - structurelles ou conjoncturelles - pouvant expliquer celle-ci et de définir, le cas échéant, un ajustement  de l’organisation de la charge de travail et de l'emploi du temps du salarié. Cet entretien ayant pour objet de permette le rétablissement d’une durée raisonnable du travail.

Un compte rendu sera établi pour consigner les causes identifiées de la surcharge de travail et des mesures qui ont été décidées afin de remédier à celle-ci. 



Les modalités d'évaluation et de suivi régulier de la charge de travail 

Afin de garantir le droit à la santé, à la sécurité, au repos et à l’articulation vie professionnelle et vie privée, l’Entreprise assurera, régulièrement, une évaluation et un suivi de la charge de travail de chaque salarié, ainsi que la répartition de celle-ci dans le temps, afin qu’elle puisse rester raisonnable.


Validation des plannings prévisionnels

Les plannings prévisionnels d’activité remplis par le salarié et transmis à l’entreprise, dans les conditions prévues à l’article 5.1 du présent accord, seront analysés afin d’être validés avant le début de la période d’activité planifiée par le salarié. (cf. annexe 4 jointe : validation de la programmation indicative).

Ce mécanisme permet d’anticiper la prise des repos, en fonction du nombre de jours, ou de demi-journées, travaillés depuis le début de la période de référence, des prévisions d’activité, des congés payés ou des absences prévisibles. 

Si aucune anomalie, risquant de compromettre une bonne réparation du travail dans le temps et donc d’impacter la santé du salarié, n’est constatée, l’entreprise validera le planning prévisionnel. Le salarié sera informé par courriel. En revanche, en cas d’anomalie constatée ou de nécessité, l’entreprise opérera un ajustement de cette planification.

Contrôle de la charge de travail 

Dans les 8 jours qui suivront la réception de la fiche relative à l’appréciation de la charge du travail, transmise par le salarié dans les conditions prévues à l’article 5.2 du présent accord, l’entreprise procédera à son analyse.
S’il est constaté une charge de travail anormale, non prévue, le salarié devra en expliquer les raisons. De plus, il sera tenu compte de celle-ci afin d’ajuster, le cas échéant, l’organisation du travail et la charge du travail sur les prochaines périodes d’activité. 

Suivi trimestriel de l’activité du salarié

Un suivi trimestriel de l’activité réelle du salarié sera effectué. Ce document de contrôle fera apparaître, notamment, le nombre et la date des journées, ou demi-journées, travaillées ainsi que journées, ou demi-journées, de repos.

Ce document sera renseigné par le salarié et, après vérification des parties, signé par elles. (cf. annexe 5 jointe : suivi mensuel/trimestriel du forfait).

Entretien annuel 

L’évaluation et le suivi régulier de la charge de travail seront également réalisés dans le cadre de l’entretien annuel prévu à l’article 5.3 du présent accord.



Les modalités d’exercice du droit à déconnexion 

Afin de garantir un équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée du salarié et par là-même assurer une protection de la santé de celui-ci, il est nécessaire que la charge de travail confiée par l'entreprise et que l'organisation autonome par le salarié de son emploi du temps soient réalisées dans des limites raisonnables.


Equilibre vie professionnelle et vie personnelle et familiale

L’utilisation des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication (NTIC) mis à disposition des salariés bénéficiant d’une convention de forfait en jours sur l’année doit respecter leur vie personnelle. A cet égard, ils bénéficient d’un droit à déconnexion les soirs, les weekends et pendant leurs congés, ainsi que l’ensemble des périodes de suspension de leur contrat de travail, sauf circonstances exceptionnelles. 

Ce droit à la déconnexion consiste à éteindre et/ou désactiver les outils de communication mis à leur disposition comme le téléphone portable, l’ordinateur portable et la messagerie électronique professionnelle en dehors des heures habituelles de travail. Les salariés pourront même durant leurs temps de repos laisser ces outils au sein de l’entreprise en ayant informé parallèlement leur supérieur hiérarchique.

L’entreprise précise que les salariés n’ont pas l’obligation, hors plages de travail habituelles, en particulier, en soirée, les week-ends et lors de leurs congés, de répondre aux courriels et appels téléphoniques qui leur sont adressés. Il leur est demandé également, pendant ces périodes, de limiter au strict nécessaire et à l’exceptionnel l’envoi de courriels ou les appels téléphoniques.


Contrôle de l’effectivité du droit à déconnexion

Sans attendre la tenue de l’entretien annuel, si par rapport aux principes de droit à déconnexion édictés dans la présente accord, un salarié estimait que sa charge de travail ou son amplitude de travail pourrait l’amener à ne pas respecter les règles applicables en matière de durées maximales de travail ou de repos minimum, il devra alerter, si possible préalablement, son supérieur hiérarchique par tout moyen en explicitant les motifs concrets de son alerte. 
Un compte rendu faisant état de cette intervention, de l’analyse qui en a été faite et des éventuelles mesures prises sera effectué.

Mesures/actions de Prévention

Lors de l’entretien d’embauche d’un nouveau salarié bénéficiant d’une convention de forfait en jours, une information spécifique lui sera délivrée sur l’utilisation des outils de communication à distance.



Dispositions relatives à l’accord


DUREE 

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée.

Il pourra être dénoncé ou révisé, à tout moment, conformément aux dispositions légales.

Le présent accord ne prendra effet qu’après agrément dans les conditions de l’article L. 314-6 du Code de l’action sociale et des familles. Il entrera en vigueur le premier jour du mois suivant son agrément.


SUIVI 

Afin d’examiner l’application du présent accord et ses éventuelles difficultés de mise en œuvre, il est créé une commission de suivi composée des membres suivants : 
Délégué Syndicale
Responsable RH

Cette commission de suivi se réunira, à l’initiative de la Direction, une première fois dans l’année suivant l’entrée en vigueur de l’accord, puis, une fois tous les deux ans, à l’initiative de l’une des parties.

Ces réunions donneront lieu à l’établissement d’un procès-verbal par la Direction. Une fois adopté par la majorité des membres présents de la commission, il pourra être publié sur les panneaux d’affichage réservés aux représentants du personnel ainsi que sur l’intranet de l’entreprise, le cas échéant.


RENDEZ-VOUS

Les parties au présent accord seront tenues de se réunir sur convocation écrite (lettre ou mail) du chef d’entreprise ou de son représentant, chaque année, dans le mois qui suit le jour anniversaire de l’entrée en vigueur du présent accord, afin de discuter de l’opportunité de réviser ce dernier. 


DEPOT - PUBLICITE

Le présent accord sera adressé par l’entreprise à la DIRECCTE du siège social, en deux exemplaires dont un sur support papier et l’autre sur support électronique, ainsi qu’au Conseil de Prud’hommes du ressort du siège social.

Le présent accord est fait en nombre suffisant pour remise à chacune des parties. 

Son existence figurera aux emplacements réservés à la communication avec le personnel.


Fait à LAVAL, le 18 Juin 2018
En quatre exemplaires




SA POLYCLINIQUE DU MAINE                                                 




Déléguée Syndicale CGT 
x

		

			

Annexe 1

PROGRAMMATION INDICATIVE : FORFAIT ANNUEL EN JOURS (... jour par an)  - M.......... 

Année : ……………  				Mois de ……………  		Semaine du ………… au ……………

JT : Journée Travaillée / DJT (Demi-journée travaillée) / JNT (journée non travaillée) / CP (congés payés)  / JF (jours fériés) / RH (repos hebdomadaire) / Autres (à préciser dans le tableau)




Planning prévisionnel transmis par le salarié un mois à l’avance, soit le ....




Signature du salarié : 			Pour l’entreprise :


Annexe 2

APPRECIATION DE LA CHARGE DE TRAVAIL : FORFAIT ANNUEL EN JOURS (... jour par an)  - M.......... 

Année : ……………  				Mois de ……………  		Semaine du ………… au ……………


Amplitude inférieure ou égale à 10 heures : 

Amplitude supérieure à 10 heures et, au plus, 13 heures : 

Amplitude supérieure à 13 heures : 



Appréciation de la charge de travail : 
Nombre de dépassement de l’amplitude de 10 heures par jour : …
Nombre de dépassement de l’amplitude de 44 heures hebdomadaire : …
Nombre de dépassement de l’amplitude de 48 heures Hebdomadaire : …
Fait, le ................................. 


Signature du salarié : 			Pour l’entreprise :



Annexe 3

TRAME D’ENTRETIEN – FORFAIT ANNUEL EN JOURS

Le présent document est élaboré en conformité avec les dispositions de l’accord d’entreprise.
	
Il comporte les observations émises par le salarié en forfait-jours sur les différents thèmes évoqués lors de cet entretien et les conséquences sur le respect des différents seuils de durée maximale du travail. 

Cet entretien est notamment basé sur les relevés de temps d’activité mensuels complétés et signés par le salarié.


CHARGE DE TRAVAIL

Le salarié a-t-il établi et transmis ses programmations indicatives d’activité chaque mois ? 

OUI

NON

Si non, pour quelles raisons ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Une évaluation régulière, par l’entreprise, des programmations indicatives a-t-elle été effectuée ?

OUI

NON

Si non, pour quelles raisons ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Commentaire sur les programmations indicatives d’activité transmises : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Un suivi régulier des jours travaillés a-t-il été tenu par l’employeur ?

OUI

NON

Si non, pour quelles raisons ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombre de jours, demi-journées, travaillés : ……………………
Nombre de jours, demi-journées, de repos : ……………………

Commentaire : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Quelle est l’amplitude moyenne des journées de travail ?

Inférieure  8h
Entre  8 h et 13 h 
Supérieure à 13 h

Commentaire (notamment, si l’amplitude dépasse 13 heures, pour quelle raison ? à quelle fréquence ? sur quelle période ? …) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Comment le salarié définirait-il sa charge de travail ?

Peu importante
Raisonnable
Importante
Excessive

Commentaire  (notamment, quelles ont été les missions particulières au cours de la période de référence et les faits marquants ayant généré une surcharge de travail ou, au contraire, ayant permis de réduire sa charge de travail ?) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Au cours de la période couverte par l’entretien, le salarié a-t-il éprouvé le besoin d’attirer l’attention de sa hiérarchie sur des difficultés dans la gestion de ses missions ou de sa charge de travail ?

OUI

NON

Si oui, a-t-il affectivement alerté sa hiérarchie ?

OUI

NON

Si oui, quelles en ont été les raisons et quelles ont été les démarches/actions mises en place :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si non, pour quelles raisons ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Organisation du travail

La protection de la santé et de la sécurité des salariés étant une préoccupation essentielle de l’entreprise, le respect de différents seuils quantitatifs de la règlementation participe à cette protection. 

A cet effet, il est donc rappelé que l’organisation de l’activité du salarié bénéficiant d’une convention individuelle le forfait en jours nécessite le respect notamment :
de la durée quotidienne du repos (11 heures entre 2 jours de travail) ;
du repos hebdomadaire (35 heures consécutives et interdiction de travailler plus de 6 jours par semaine). 

Ces limites n'ont pas pour objet de définir une journée habituelle de travail de 13 heures mais une amplitude exceptionnelle maximale de la journée de travail.

Par ailleurs, il a été défini les modalités d’utilisation des outils de communication à distance, afin préserver au mieux la santé et le respect de la vie personnelle et familiale des salariés, en particulier leur droit à la déconnexion. Ces règles vous ont été communiquées le ...................... et une note interne a été affichée le .................... (et un accord collectif relatif à ....... signé le ...........).


L’organisation du travail a-t-elle été à l’origine du non-respect des seuils de repos ci-dessus ? 

OUI

NON


Si oui, quels seuils n’ont pas été respectés ? 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Selon quelle périodicité ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Raisons de ces situations : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


L’organisation du travail a-t-elle entraîné des dépassements de la durée hebdomadaire de 48 heures ? 

OUI

NON


Si oui, selon quelle périodicité ? 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Durée approximative du travail réalisé lors de ces dépassements ? 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Raisons de ces dépassements : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Le salarié a-t-il pu prendre effectivement ses jours de repos (jours de repos dus au forfait jours, jours de repos hebdomadaires, jours fériés, congés payés….) ?

OUI

NON

Si non, pour quelles raisons	? 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Au cours de la période couverte par l’entretien, le salarié a-t-il éprouvé le besoin d’attirer l’attention de sa hiérarchie sur des difficultés liées à son droit à déconnexion ?

OUI

NON


Si oui, a-t-il affectivement alerté sa hiérarchie ?

OUI

NON

Si oui, quelles en ont été les raisons et quelles ont été les démarches/actions mises en place :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si non, pour quelles raisons ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Le salarié a-t-il des observations particulières sur l’organisation du travail dans l’entreprise, notamment, dans son service / équipe ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Articulation activité professionnelle et sa vie personnelle

Le salarié parvient-il à concilier sa vie professionnelle et sa vie personnelle ? 

OUI

NON


Si non, quelles circonstances empêchent d’y parvenir ? 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quelles modalités d’organisation permettraient, selon le salarié, de faire évoluer la situation ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Rémunération

Le salarié estime-t-il que sa rémunération est en adéquation avec sa charge de travail ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Commentaires éventuels

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Fait à ……….. le ………….
En double exemplaire.

M............................			Pour l’entreprise
							M…………………….



Annexe 4

VALIDATION DE LA PROGRAMMATION INDICATIVE - M.......... 


Planning d’activité évalué :
Mois de : …
Transmis le : …
 
Nombre de jours de travail envisagé sur le mois considéré : …

Observations particulières :




Equilibre entre l’utilisation du forfait et la bonne répartition dans le temps du travail à effectuer :

Nombre de jours cumulés travaillés depuis le début de la période de référence du forfait : …

Nombre de jours restant à travailler jusqu’à la fin de la période de référence du forfait : ... 

Observations particulières :





Remis au salarié le : ...


Pour l’entreprise :				Signature du salarié : 		



Annexe 5 

SUIVI  ...... (MENSUEL / TRIMESTRIEL) - FORFAIT ANNUEL EN JOURS - ANNEE ......... – M..........


*JT (Journée Travaillée) : 1 / DJT (Demi-journée travaillée) : 0,5 – Les dates des JT ou DJT doivent être indiquées

Pour l’entreprise :					Signature du salarié :