Accord d’entreprise relatif au dispositif de
couverture Complémentaire santé
de la Banque de France








Préambule
Les organisations syndicales représentatives et la direction se sont réunies afin de négocier un avenant à l’Accord du 1er octobre 2009 relatif au dispositif de couverture complémentaire Santé, prenant la forme d’un texte consolidé formalisant le dispositif de prestations Complémentaire santé dont bénéficie le personnel de la Banque de France conformément aux dispositions de l’article L.911-1 du code de la sécurité sociale.
Ce régime, applicable au 1er janvier 2022, a été établi afin de :
Proposer aux agents des garanties de la meilleure qualité possible au meilleur coût sur le long terme ;
Permettre le respect des dispositions législatives et réglementaires applicables en matière de frais de santé ;

Le régime de couverture Complémentaire santé souscrit par la Banque de France, est un régime collectif, responsable et obligatoire qui s’applique à l’ensemble du personnel.

Le présent régime et les contrats d’assurance y afférents sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.242-1, L.871-1 et L.911-7 du code de la sécurité sociale et de l’article 83, 1° quater du code général des impôts, ainsi que des décrets pris en application de ces dispositions.

Glossaire
Agent : Toute personne membre du personnel de la Banque de France, titulaire ou contractuel, entretenant avec la Banque de France une relation de travail ou ayant conclu avec la Banque de France un contrat de travail, à temps plein ou à temps partiel, justifiant en cette qualité d’une rémunération versée par cette dernière.
Assuré : Agent ou ancien agent de la Banque de France adhérent au régime (adhérent principal ou ouvrant droit).
Organisme assureur : Titulaire du marché, qui s’engage à verser à l’assuré ou à ses ayants droit la prestation prévue au contrat lorsque le risque assuré se réalise.
Ayant droit : Membre de la famille (enfant, conjoint, ascendant) garanti du chef de son lien avec l’assuré.
Conjoint : Est considéré comme conjoint au titre du présent accord : personne mariée, concubin au sens de l’article 515-8 du code civil ou liée par un PACS avec l’assuré.
Cotisation brute : Montant de la cotisation versée à l’assureur, incluant le montant à la charge de l’assuré (cotisation nette) et la subvention.
Enfant à charge : Est considéré comme à charge l’enfant âgé de moins de 28 ans dont l'assuré a la charge effective et permanente au sens de l’article L.513-1 du code de la sécurité sociale. Sauf dans le cas d’un assuré exerçant ses fonctions à l’étranger, l'enfant doit vivre de façon permanente en France. Si l'enfant travaille, sa rémunération nette ne doit pas être égale ou supérieure au SMIC (appréciée en moyenne mensuelle sur l’année calendaire écoulée).
La condition d’âge ne s’applique pas aux enfants adultes handicapés de plus de 28 ans fiscalement à charge du salarié qui sont garantis sous réserve qu’ils perçoivent des revenus inférieurs au SMIC et qu’ils soient titulaires d’une carte d’invalidité ou d’une carte mobilité inclusion (CMI) mention invalidité ou bénéficiaires de l’allocation légale aux adultes handicapés.
Garantie : engagement de l’organisme assureur de verser une prestation à l’assuré à titre principal ou, le cas échéant à ses ayants droit assurés à titre accessoire tels que définis au présent accord.
Ouvrant droit : Assuré qui bénéficie de droits pour lui-même et en ouvre aux membres de sa famille (enfant, conjoint, ascendant) appelés ayants droit.
Prestation : mise en œuvre de la garantie par l’organisme assureur
« Sorties BDF » : Régime des anciens membres du personnel de la Banque de France et leurs ayants droit.
Précisions tarifaires :

Article 1er : Objet de l’accord
Le présent accord a pour objet de faire progresser le régime obligatoire complémentaire santé collectif, et d’organiser l’affiliation des agents et leurs ayants droit tels que définis ci-dessus. Il remplace l’accord du 1er octobre 2009. Cet accord organise également l’adhésion facultative des anciens agents et leurs ayants droit.

Article 2 : Régime obligatoire
Principe général
Sont adhérents à titre obligatoire au régime d’assurance complémentaire santé les agents et leur(s) enfant(s) à charge le cas échéant.
Dans le cas de couples dont les deux membres travaillent à la Banque de France, les deux salariés sont adhérents à titre obligatoire. Dans l’hypothèse de la suspension de la relation de travail ou du contrat de travail avec une suspension totale du salaire de l’un des membres du couple, celui dont la relation de travail ou le contrat de travail est ainsi suspendu peut continuer à bénéficier du régime en tant qu’ayant droit de son conjoint et ce pendant toute la durée de la suspension de sa relation de travail ou de son contrat de travail. À l’issue de la suspension de la relation de travail ou du contrat de travail, sous réserve d’une reprise de service rémunérée par la Banque de France, il redevient adhérent à titre obligatoire.
Par dérogation au premier alinéa, les salariés mis à disposition en poste à l’étranger, où les tarifs de soins sont différents des tarifs français, ne sont pas adhérents à titre obligatoire mais peuvent demander leur affiliation à titre facultatif au dispositif.
Le présent accord et ses modifications ultérieures s’imposent à l’ensemble des agents.
Dérogations
Les demandes de dispenses d’adhésion au régime obligatoire sont formulées auprès de la DGRH-DAP par écrit et accompagnées des pièces justificatives. Chaque année la Banque de France organise une campagne de renouvellement des justificatifs. Les salariés qui cessent de demander à être dispensés, sont tenus d’adhérer.
Peuvent être dispensés d’adhérer au régime obligatoire les salariés visés aux articles R 242-1-6 et D. 911-2 du code de la sécurité sociale (dispenses de droit), et en particulier :
les titulaires d’un contrat à durée déterminée de moins de 12 mois ;
les titulaires d’un CDD d’une durée au moins égale à 12 mois s’ils demandent à être dispensés à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture obligatoire (par exemple les salariés couverts à titre obligatoire par la garantie de leur conjoint, les salariés à employeurs multiples) ; le salarié doit justifier chaque année de cette couverture obligatoire ;
les salariés qui sont déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé, pour la durée restant à courir entre la date de leur recrutement et la date d’échéance du contrat individuel ;
les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire en application de l’article L.861-3 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire d’une couverture maladie universelle complémentaire (Complémentaire santé solidaire) et ce jusqu’à la date à laquelle ils cessent de bénéficier de cette couverture ;
les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute ;
les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, à condition de le justifier et cela chaque année, d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs suivants :
couverture obligatoire au titre d’un dispositif de protection sociale complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L.242-1 du code de la sécurité sociale ;
régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946 (CAMIEG) ;
mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n°2007-1373 du 19 septembre 2007 et n°2011-1474 du 8 novembre 2011 ;
contrats d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle (contrats « Madelin »).
Suspension de la relation de travail ou du contrat de travail
En cas de suspension de la relation de travail ou du contrat de travail avec maintien total ou partiel du salaire ou perception par le salarié d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers, le régime obligatoire est maintenu dans les mêmes conditions que pour les actifs.
En cas de suspension de la relation de travail ou du contrat de travail ne donnant lieu à aucune rémunération, l’assuré peut devenir – à sa demande – adhérent à titre facultatif au premier jour du premier mois civil sans rémunération et sa cotisation n’est plus subventionnée par l’employeur, ou le cas échéant ayant droit dans le cas de couples dont les deux membres travaillent à la Banque de France comme indiqué à l’article 2 a).
Par exception à ce principe, la subvention de l’employeur continuera à être versée, avec application des règles fiscales et sociales régissant les adhésions facultatives, au profit du salarié dont le salaire est entièrement suspendu pour des raisons liées à son état de santé ou en cas de congé pour raisons familiales (congé parental d’éducation, congé pour élever un enfant de moins de 8 ans, congé de solidarité familiale, congé de présence parentale, congé de proche aidant, tels que prévus par la réglementation de la Banque), mais qui choisit de continuer à adhérer au régime obligatoire.
Adhésion à titre facultatif : conjoints, ascendants
Peuvent adhérer au régime obligatoire à titre accessoire et facultatif les conjoints et ascendants des agents.
Les ascendants ne peuvent adhérer que s’ils ne sont pas imposables à titre personnel et s’ils sont à la charge fiscale de l’assuré.
L’affiliation des ayants droit dure aussi longtemps que l’affiliation à titre principal du salarié, sauf dénonciation de cette affiliation par le salarié. La perte par le salarié de la qualité d’assuré entraîne automatiquement la résiliation de l’affiliation de ses ayants droit.

Article 3 : Régime à adhésion facultative
Anciens agents de la Banque de France et leurs ayants droit dits « Sorties BDF »
Les personnes listées ci-après, anciens salariés de la Banque de France, pourront demander directement à l’organisme assureur l’adhésion au régime « Sorties BDF » dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur relation ou contrat de travail ou dans les 6 mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien des garanties :
agents retraités affiliés en tant qu’actifs au régime obligatoire à la date de leur départ en retraite,
agents retraités qui, à la date de leur départ en retraite, se trouvaient dans la situation visée au 2ème alinéa du c) de l’article 2,
agents bénéficiaires d’une rente d’incapacité, agents invalides bénéficiant d’une pension d’invalidité versée par la Caisse de Réserve de la Banque ou par la Sécurité Sociale,
anciens salariés privés d’emploi et bénéficiaires d’un revenu de remplacement,
Peuvent également adhérer à ce régime les ayants droit des personnes listées ci-dessus, soit conjoints, enfants et ascendants. Les ascendants ne peuvent adhérer que s’ils ne sont pas imposables à titre personnel et s’ils sont à la charge fiscale de l’assuré ou de son conjoint adhérent au régime.
L’affiliation des ayants droit dure aussi longtemps que l’affiliation à titre principal de l’ancien salarié, sauf dénonciation de cette affiliation par ce dernier.
Les veufs, veuves et orphelins d’agents décédés en période d’activité peuvent également demander d’adhérer à ce régime dans les 6 mois qui suivent le décès de l’agent.
Les veufs, veuves et orphelins qui étaient ayants droit d’un adhérent du régime des « sorties BDF » peuvent demander à être maintenus dans ce régime dans les 6 mois qui suivent le décès de l’ouvrant droit.
Dans le cadre de ce régime, les adhérents (retraités, licenciés, ayants droit…) bénéficient des mêmes conditions d’assurance (définition des bénéficiaires, règles d’affiliation et de radiation) et des mêmes garanties que les actifs.
Les agents quittant l’entreprise seront informés des dispositifs pouvant leur être proposés.
Portabilité
En application de l’article L 911-8 du code de la sécurité sociale, en cas de cessation de leur relation de travail ou de leur contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, les salariés bénéficient à titre gratuit du maintien de leur couverture complémentaire santé, dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités que les actifs, pour une durée forfaitaire égale à la durée de leur relation de travail ou de leur dernier contrat de travail ou, le cas échéant des dernières relations ou derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs à la Banque de France, dans la limite, dans tous les cas, de 12 mois et sous réserve d’avoir été affiliés au régime obligatoire pendant leur période d’activité.
À l’issue de cette période, ils peuvent demander l’adhésion au régime Complémentaire santé dans les conditions et selon les modalités visées au paragraphe a) intitulé « Sorties BDF » du présent article.

Article 4 : Prestations Complémentaire santé
Les garanties du présent accord constituent les garanties obligatoires devant bénéficier à l’ensemble du personnel de la Banque de France, des anciens salariés, leurs ayants-droit, enfants et ascendants. Ces garanties sont établies dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale. Le tableau résumant le niveau des garanties attendu dans le cadre des contrats qui seront souscrits avec l’organisme assureur est établi en annexe 1, sous réserve des évolutions réglementaires liées aux réformes des contrats responsables pouvant intervenir postérieurement à la conclusion du présent accord.
Article 5 : Règlement des prestations santé
La Banque de France a recherché une qualité de service de haut niveau pour ses personnels.
Le dispositif prévoit la mise en place dès la date d’effet des contrats d’un système de tiers payant utilisable dans toute la France.

Article 6 : Fonds Social ; Actions de prévention
Sera mis en place un fonds social dédié au profit des adhérents aux régimes institués par le présent accord, qui permettra le versement d’allocations complémentaires aux prestations santé en faveur des adultes ou enfants handicapés ou sous conditions de ressources, d’allocations exceptionnelles liées à des dépenses médicales ou d’aides liées à l’hébergement en maisons de retraite ou au maintien à domicile des personnes âgées. Ces allocations seront versées dans la limite des disponibilités du fonds social, qui sera financé par un budget alloué par l’organisme assureur et complété par une dotation annuelle spécifique de la Banque plafonnée à hauteur de 250 000 euros.
La Commission de suivi paritaire de l’accord visée à l’article 7 sera informée annuellement des attributions.
L’organisme assureur mettra également en place des actions de prévention ciblées et adaptées à la population couverte, auxquelles la Banque contribuera à hauteur de 75 000 euros versés annuellement.

Article 7 : Administration et Gouvernance des régimes Frais de Santé, suivi de l’accord
Administration et gouvernance des régimes
Une unité rattachée à la Direction de l’administration du personnel est l’interlocuteur de l’organisme assureur pour la bonne marche du dispositif, et en particulier la fourniture des informations requises. Elle recueille et traite les questions relatives à l’application du présent accord.
Cette unité organise, sous l’autorité du Directeur de la DAP, le pilotage du dispositif, sur la base de réunions périodiques et de comptes rendus mensuels ou trimestriels transmis par l’organisme assureur qui permettent de vérifier les montants facturés et de suivre l’évolution des prestations ou autres dépenses. Ces réunions peuvent donner lieu à concertation pour formuler des recommandations en vue de maîtriser ces dépenses et responsabiliser les consommateurs de soins, en particulier en promouvant les filières de soins pratiquant les tarifs conventionnés.
Suivi de l’accord
Une Commission de suivi paritaire examine les conditions d’application de cet accord et procède à un examen détaillé des comptes et à une analyse de l’évolution des différentes prestations, notamment.
Cette Commission est présidée par un représentant de la Banque et composée du CGRP, de deux représentants par organisation syndicale signataire, chacun d’entre eux pouvant demander l’inscription de points à l’ordre du jour, et de représentants de la DGRH, de la Direction financière et du contrôle de gestion et de la Direction des Services juridiques. Cette Commission se réunit au moins une fois par an, assistée le cas échéant d’un expert indépendant, choisi en commun par les signataires du présent accord. Les Organisations syndicales pourront proposer une liste d’experts sollicités pour appel à devis ; le CGRP participera au choix du prestataire. 
Les membres de la commission de suivi disposent des éléments nécessaires au suivi des régimes sur la base de statistiques sur les populations couvertes, les dispenses, les consommations, le reste à charge... Le détail des statistiques à fournir sera arrêté lors de la 1ère réunion de suivi de l’accord en 2022 et sera inscrit dans une charte de fonctionnement de cette commission de suivi, elle-même définie lors de cette même réunion.
Compte tenu de la technicité des sujets susceptibles d’être abordés, la Banque organise une formation à l’intention des participants à cette Commission de suivi paritaire.
Conformément aux articles L. 2312-12 et R. 2312-22 du code du travail, le comité social économique central (CSEC) est informé et consulté pour avis préalablement à toute modification des grilles de garanties.
La Banque présente chaque année aux élus du CSEC le rapport mentionné à l'article 15 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi Evin) sur les comptes du contrat collectif.

Article 8 : Financement et tarification
L’équilibre économique des différents régimes est obtenu pour chacun d’eux. 
Les niveaux de cotisations sont communiqués aux membres de la commission de suivi paritaire en fin d’année pour les tarifs applicables l’année suivante.
Calcul des cotisations
Les cotisations des actifs sont exprimées en pourcentage du revenu brut fiscal annuel versé par la Banque au cours de l’exercice civil précédent, dans la double limite d’un plancher et d’un plafond égaux respectivement à 70% et 113,8% du montant de la cotisation moyenne appelée par l’organisme assureur (CA).
Les cotisations des adhérents au régime « Sorties BdF » sont forfaitaires, et dépendent de l’indice de traitement ayant servi pour le calcul de la dernière rémunération versée à l’assuré quand il était en activité. Le montant est un pourcentage de la cotisation moyenne appelée par l’organisme assureur pour les anciens agents (CR) selon la répartition suivante :

Les autres cotisations sont forfaitaires et correspondent au montant appelé par l’organisme assureur.
Les adhérents au régime local d’Alsace-Moselle bénéficient d’un abattement de 40% sur le montant des cotisations.
Participation de l’employeur
La Banque de France contribue au financement de ces régimes de couverture complémentaire santé à hauteur de
Pour le régime obligatoire,
80% de leurs cotisations pour les actifs et leurs enfants, adhérents à titre obligatoire ;
35% de leurs cotisations pour leurs ayants droit, conjoints ou ascendants, adhérents à titre facultatif ;
Pour le régime à adhésion facultative, un forfait de 30,00 euros mensuels dans la limite de la cotisation brute mensuelle pour les autres adhérents à titre facultatif (« sorties BDF »).
Les modes de calcul, pour les adhérents au régime local d’Alsace-Moselle d’une part, pour les adhérents aux autres régimes de Sécurité Sociale d’autre part, sont récapitulés en annexe 2.
Recouvrement des cotisations
La part salariale des cotisations est prélevée sur les salaires des adhérents obligatoires par l’employeur et reversée à chaque fin de mois à l’organisme assureur, ainsi que la part des cotisations à la charge de l’employeur. Tous les actifs adhérents obligatoires feront l’objet d’un précompte à partir de leur feuille de paie sauf s’ils ont fait valoir les dispenses possibles prévues à l’article 2 b) du présent accord.
Les précomptes sur bulletin de paie du salarié par l’employeur ne peuvent être effectués que pour les affiliations à titre obligatoire. Les cotisations correspondant aux adhésions facultatives (conjoints et ascendants des actifs, adhérents au régime des « sorties BdF ») sont prélevées directement sur le compte bancaire par l’organisme assureur.

Article 9 : Caractère indemnitaire du régime
En application de l’article 9 de la loi Évin, les remboursements complémentaires des frais de santé ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’adhérent, après prestations de tout autre organisme.

Article 10 : Information des assurés
En sa qualité de souscripteur des contrats collectifs frais de santé, la Banque de France remet à chaque assuré à titre principal une notice d'information détaillée, établie par l'organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application.
Les assurés sont informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.

Article 11 : Entrée en vigueur
Le présent accord est applicable à compter du 1er janvier 2022 sous réserve des formalités de dépôt prévues ci-après.

Article 12 : Durée de l’accord
En ligne avec l’objectif de pérennité du dispositif de protection complémentaire santé du personnel, le présent accord est établi pour une durée indéterminée.

Article 13 : Révision et dénonciation de l’accord
Chaque partie signataire peut demander la révision du présent accord à date d’effet du 31 décembre de chaque année, avec un préavis de 4 mois : toute demande de révision est adressée à chacune des autres parties signataires et comporte, outre l’indication des dispositions dont la révision est demandée, des propositions de remplacement.
Le plus rapidement possible et au plus tard dans un délai de 1 mois suivant la réception de cette demande, les parties ouvrent une négociation en vue de la rédaction d’un nouveau texte. La révision proposée donne lieu à l’établissement d’un avenant se substituant de plein droit aux stipulations de l’accord qu’il modifie. En l’absence d’accord entre les parties au 31 décembre, le présent accord continue à s’appliquer dans toutes ses dispositions.
Le présent accord peut être dénoncé par l’une ou l’autre des parties signataires, dans les conditions prévues par les articles L 2261-9 à L 2261-13 du code du travail. Compte tenu de l’articulation avec la relation contractuelle établie avec l’organisme assureur, la dénonciation est notifiée à chacun des signataires par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard le 30 septembre de chaque exercice pour prendre effet le 31 décembre de ce même exercice. La dénonciation ne peut porter que sur la totalité de l’accord, aucune dénonciation partielle n’étant admise. À défaut de la conclusion d’un nouvel accord, le présent accord conserve tous ses effets durant les 12 mois suivant la date d’effet de la dénonciation.
En cas de résiliation des contrats d’application par l’organisme assureur ou suite à l’arrivée du terme de ces contrats, le présent accord deviendrait caduc, par disparition de son objet, les parties signataires se trouvant déchargées de leurs engagements, si les signataires ne concluent pas un avenant intégrant les éventuelles modifications du dispositif de couverture complémentaire santé tel qu’il résulterait de la procédure de mise en concurrence engagée à la suite de la résiliation ou de l’arrivée du terme des contrats d’application.

Article 14 : Évolution de la législation et de la réglementation
Le présent accord est conclu sur la base de la législation et réglementation, notamment fiscale et sociale, applicable à la protection complémentaire santé, en vigueur au jour de sa signature.

Article 15 : Dépôt et publicité de l’accord
Conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, un exemplaire de cet accord, signé par les parties, est remis à chaque organisation syndicale représentative et vaut notification au sens de l’article L. 2231-5 du code du travail.
Le présent accord est déposé auprès de la Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’Emploi d’Île de France.
Le présent accord est également déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail. En effet, conformément à l’article L. 2231-5-1 du code du travail, le présent accord est, après anonymisation des noms et prénoms des négociateurs et des signataires de l’accord, rendu public et versé dans une base de données nationale.
En application de l’article L. 2231-5-1, les parties peuvent acter qu’une partie de l’accord ne doit pas faire l’objet de la publication dans la base de données nationale susvisée.
Enfin, le présent accord est mis en ligne sur l’intranet de la Banque.








Paris, le 1er septembre 2020
Le Gouverneur de la Banque de France





Pour le Syndicat National du Personnel
des Cadres et de la Maîtrise de la Banque
de France (C.F.E.-C.G.C.)




Pour le Syndicat National Autonome du
personnel de la Banque de France
Solidaires (SNABF Solidaires.)




Pour le Syndicat C.G.T.
de la Banque de France




Pour le Syndicat Force Ouvrière de la
Banque de France (F.O.)

ANNEXE 1 – Barèmes de remboursement au 1er janvier 2022









*Valorisation de la Base Sécurité sociale uniquement en 2022 pour les couronnes du panier libre
Tous les forfaits annuels sont gérés par année civile.
Hors parcours de soins : la majoration du ticket modérateur et les dépassements ne sont pas pris en charge
Tous les actes effectués par des professionnels de santé non conventionnés sont remboursés au tarif d’autorité (TA) sans prise en charge des dépassements d’honoraires
A raison de 3 par an et jusqu'à 6 si engagement de ne pas demander de remboursement l'année suivante
Forfait annuel. Cette prestation ne sera remboursée que si un implant au moins est effectivement réalisé. Les factures doivent être adressées simultanément.
En cas de renoncement à la pose d’implant pour raisons médicales, fournir une attestation du professionnel de santé.
Voir Conditions de délivrance et de renouvellement
Cas spécifique des adhérents présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin : Prise en charge de deux équipements par période de 2 ans pour les adhérents qui ne peuvent ou ne veulent pas porter de verres progressifs ou de verres multifocaux avec prescription médicale.
Sans limitation de durée
Cure thermale interrompue : les frais engagés ne font l’objet d’aucun remboursement lorsque la cure n’est pas prise en charge par les régimes obligatoires
Calcul kilométrique entre le domicile et le lieu de la cure (base SNCF 2ème classe) sur justificatifs
Sur présentation d’une facture établie par un praticien diplômé
Plafonnements de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’OPTAM ou OPTAM CO en application de la nouvelle convention médicale, signée le 25 août 2016 et approuvée par décret du 20 octobre publié au JO du 23 octobre 2016
 Frais d’accompagnement pour enfant de moins de 14 ans ou enfant handicapé
Fournir une prescription médicale de moins d’un an, pour les patients âgés de moins de 16 ans et de moins de trois ans depuis le 17.10.2016, pour les patients âgés de plus 16 ans


EQUIPEMENTS OPTIQUES


Extraits de l’Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale
Conditions de délivrance
« Le devis présenté au patient, avant toute délivrance, doit contenir au moins une offre composée d’un équipement de classe A (deux verres de classe A et une monture de classe A). Le devis peut contenir une autre offre comme par exemple un équipement mixte classe A/classe B. L’opticien-lunetier doit être en mesure de délivrer, dans tous les cas, un équipement de classe A adapté au patient. « Le devis spécifie les données relatives à l’identification des montures et des verres (nom et adresse du fabricant, nom et adresse du mandataire si le fabricant est hors UE, marque commerciale, modèle et référence du catalogue du fabricant, caractéristiques essentielles des verres et de la monture). La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant: « – une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients, qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés précédemment (vision de près, vision de loin); « – une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.
Conditions générales de renouvellement des équipements
« Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres). ^
« Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres).
« Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné à l’alinéa précédent s’applique. « Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement.
Conditions de renouvellement anticipé des équipements d’optique «Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations suivantes: « – variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres; « – variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin; « – somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin; « – variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie; « – variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries; « – variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.
« La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée :
soit au travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente,
soit lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.
« Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.
« Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique:
– les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique:
– les troubles de réfraction associés à une pathologie générale
– les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire


ANNEXE 2 – Structure tarifaire


COTISATIONS SANTE EN € PAR MOIS

ACTIFS

ANCIENS AGENTS

AUTRES ADHERENTS A TITRE FACULTATIF

Pour mémoire : ces cotisations santé et les contributions de l’employeur à leur financement font l’objet du traitement fiscal et social conforme aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

CA : cotisation moyenne appelée pour les actifs
CAC : cotisation moyenne appelée pour les conjoints et ascendants d’actifs
CR : cotisation moyenne appelée pour les anciens agents
CRE : cotisation moyenne appelée pour les enfants d’anciens agents
CRC : cotisation moyenne appelée pour les pour les conjoints et ascendants d’anciens agents

* à préciser suivant le tarif appelé par l’organisme assureur
** Subvention dans la limite de la cotisation mensuelle brute