Formulaire de demande d’adhésion au télétravail

Nom : 		Prénom : 	
Statut* : 		Poste occupé : 	
* pour les cadres, préciser si Forfait Jours

Conformément aux termes de l’accord d’entreprise du …, je déclare être candidat(e) au télétravail selon les modalités suivantes :  

Date de démarrage souhaitée :  	……………………………………

J’ai pris bonne note que : 

la mise en place du télétravail est soumise à l’acceptation préalable de mon responsable hiérarchique,
en cas d’acceptation, 

le rythme du télétravail sera compris entre 1 et 2 jours par semaine. Le nombre et le positionnement des jours feront l’objet d’un planning prévisionnel. Ce planning devra être validé par mon responsable hiérarchique. En cas d’impératif de service, les jours pourront faire l’objet d’une modification à la demande de mon responsable hiérarchique.

Le temps exercé au titre du télétravail sera décompté comme temps de travail effectif sur les mêmes bases que celles retenues en cas de travail au sein même de la société PINSON PAYSAGE. 

Le télétravail sera exclusivement effectué au sein de ma résidence principale  / résidence secondaire dont l’adresse est la suivante :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je m’engage à informer l’entreprise en cas de changement d’adresse. 

Je devrai organiser mon temps de travail dans le cadre des règles en vigueur dans l’entreprise et notamment dans le respect des dispositions relatives aux durées maximales de travail (quotidienne et hebdomadaire) et aux durées minimales de repos quotidien et hebdomadaire.

Si je suis à l’horaire variable : Je devrai pouvoir être joint aux horaires de travail fixés en concertation avec ma hiérarchie. Je transmettrai mes horaires de travail selon la procédure en vigueur dans l’entreprise. 

Si je suis au forfait jours : Je devrai informer mon manager de la période au cours de laquelle je peux être joint lorsque je suis en télétravail.

Le matériel informatique me sera fourni par la Société. De mon côté, je m’engage à prendre les mesures nécessaires afin de protéger le matériel mis à sa disposition contre tout risque de détérioration, vol, utilisation par des tiers, communication des informations qu’il contient et à prévenir sans délai la société PINSON PAYSAGE et plus particulièrement mon manager, de toute anomalie ou de tout défaut de fonctionnement de ce matériel,

Je m’engage à prendre toutes les précautions utiles pour assurer et garantir la confidentialité des travaux et documents qui me sont confiés. Je veillerai en particulier à ne transmettre aucune information à des tiers et à verrouiller l’accès de mon matériel informatique afin de m’assurer d’en être le seul utilisateur.

Par ailleurs, j’atteste que ma résidence principale /secondaire :   
- dispose d’une installation électrique conforme aux normes de sécurité, 
- est dotée d’une connexion illimitée à Internet. 

Je déclare également avoir pris connaissance de l’ensemble des dispositions prévues par l’accord d’entreprise du …. 

Date : 

Signature :




FORMULAIRE A TRANSMETTRE COMPLETE ET SIGNE A MON MANAGER 
Partie à remplir par le manager : 

Date de l’entretien : ………………………………………….

Avis sur la demande de télétravail : 

☐Favorable 

Dans ce cas, date de démarrage du télétravail : ………………………………………
  
☐Défavorable 
Raison(s) invoquée(s) en cas d’avis défavorable :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date : 

Signature du manager :						Signature du salarié 

A SIGNER EN DOUBLE EXEMPLAIRE dont 1 pour le salarié. 
A TRANSMETTRE PAR LE MANAGER AU SERVICE RESSOURCES HUMAINES  






Fait à Andilly, le 03/08/2020
En 6 exemplaires originaux
Pour la société Pinson Paysage 			Pour l’organisation syndicale C.F.T.C.  
Monsieur 						 Monsieur