ACCORD D’ENTREPRISE RELATIF AU TELETRAVAIL
UES ORPEA France


Entre les soussignés :

La SA ORPEA, dont le siège administratif est situé 12 rue Jean Jaurès à Puteaux 92800, et les entreprises composant l’UES ORPEA France, ci-après désignées « l’entreprise » représentée par La Direction des Ressources Humaines,

D’une part,

Et

Les Organisations Syndicales représentatives,
D’autre part,





PREAMBULE


Les présentes négociations s’inscrivent dans le prolongement de l’accord d’entreprise du 29 juin 2021 relatif à la Qualité de Vie au Travail et l’Egalité Professionnelle.

Il est rappelé que le siège de l’entreprise est actuellement situé à PUTEAUX (92).

Face à l’évolution des organisations et du rapport au travail, l’entreprise souhaite formaliser le recours au télétravail pour les collaborateurs exerçant habituellement leurs fonctions au sein des locaux du siège à PUTEAUX (92). L’objectif est multiple :

Limiter les contraintes de déplacements des collaborateurs
Limiter les impacts environnementaux que ces déplacements entrainent
Accroitre l’attractivité de l’entreprise et la fidélisation des collaborateurs
Permettre l’amélioration des équilibres de vie
Témoigner de sa confiance aux collaborateurs en leur laissant davantage d’autonomie

Les parties signataires s’accordent par ailleurs sur la nécessité d’accorder une importance particulière à l’articulation entre le présentiel et le distanciel afin de :

Préserver les fonctionnements collectifs et l’efficacité des organisations de travail
Maintenir le lien social entre les collaborateurs
Garantir l’équilibre entre vie professionnelle et vie privée

Cet accord s’inscrit dans une démarche visant tout autant à préserver le respect de la vie personnelle des salariés qu’à prendre en compte les nécessités organisationnelles liées à la spécificité du secteur d’activité.

L’entreprise réitère son attachement à ce que le télétravail soit mis en place dans le cadre d’une relation de confiance entre le collaborateur et son responsable hiérarchique et sur la base d’un volontariat réciproque.

Le présent accord a pour objet de définir les conditions et modalités de recours au télétravail, pour les collaborateurs du siège dont le lieu de travail habituel est situé au sein de ses locaux actuellement situés à PUTEAUX (92).

Il est précisé que si l’entreprise était amenée à modifier le lieu des locaux de son siège, le présent accord aurait vocation à s’appliquer selon les mêmes modalités.

Définition du télétravail
En application des dispositions légales, le télétravail ou travail à domicile désigne toute forme d’organisation de travail dans laquelle un travail qui aurait également pu être exécuté dans les locaux de l’employeur est effectué par un salarié hors de ces locaux de façon volontaire en utilisant les technologies de l’information et de la communication.

Il est précisé que le travail effectué au cours d’un déplacement professionnel dans un autre lieu que celui du déplacement (aéroport, hôtel, etc.) n’est pas considéré comme du télétravail mais bien comme un déplacement professionnel.

Est qualifié de télétravailleur tout salarié de l’entreprise qui effectue, soit dès l’embauche, soit ultérieurement, du télétravail.

Le télétravail ne pourra être exercé qu’au domicile du salarié au sens de sa résidence habituelle en France, sous la responsabilité pleine et entière du télétravailleur. Le lieu de domicile est obligatoirement déclaré au responsable par le salarié au moment de son entrée en télétravail. Ce lieu sera mentionné expressément dans l’avenant conclu entre l’entreprise et le salarié.

Sans préjudice de la liberté d’élire domicile à l’endroit où chaque collaborateur le souhaite, la localisation de la résidence habituelle du télétravailleur ne doit pas entraver sa faculté à rejoindre sans délai le siège administratif, lieu principal d’exercice du contrat de travail, pour satisfaire à toute obligation professionnelle.

Un changement temporaire de lieu de télétravail peut être admis à titre exceptionnel à condition que le responsable ait préalablement été informé et ait donné son accord.

Il est distingué deux formes de télétravail :
Le télétravail exceptionnel
Le télétravail régulier

TITRE 1 –LE TELETRAVAIL EXCEPTIONNEL

Le télétravail exceptionnel est envisagé en cas de circonstances exceptionnelles.

Le recours exceptionnel au télétravail pourra être mis en œuvre, à l’initiative de l’entreprise, notamment :

En cas de menace d’épidémie, d’épidémie avérée pouvant conduire à une crise sanitaire,
En cas de force majeure : de grèves importantes des transports en commun par exemple,
En cas d’épisodes de pollution au sens de l’article L.223-1 du Code de l’environnement,
En cas d’état d’urgence décrété par les autorités compétentes ou à tout le moins de forte recommandation de recourir au télétravail en vue de préserver la santé et/ou la sécurité des salariés.

La mise en œuvre du télétravail exceptionnel pourra être imposée à tous les salariés de l’entreprise dont l’activité est compatible avec le télétravail. Le recours au télétravail sera ainsi considéré comme un aménagement du poste de travail rendu nécessaire pour permettre la continuité de l’activité de l’entreprise et /ou garantir la protection des salariés.

Si l’entreprise était amenée à recourir au télétravail exceptionnel, les salariés concernés en seraient informés par écrit, par tout moyen (note de service, courrier postal, courriel …). Cette information préciserait notamment le motif du recours au télétravail exceptionnel et la durée prévue ou prévisible du télétravail exceptionnel, dans la mesure du possible.

Il serait par ailleurs rappelé aux salariés :

Les conditions d’organisation du travail (horaires, disponibilité, matériel, sécurité informatique …)
Les moyens permettant le contrôle du respect des durées de repos minimales et la vérification de la charge de travail

TITRE 2 – LE TELETRAVAIL REGULIER

Le télétravail régulier désigne la situation dans laquelle se trouve un salarié qui bénéficie de manière récurrente de jours de télétravail.

Néanmoins, il est précisé que le télétravail régulier ne saurait être mis en œuvre tant que le régime de sortie de l'état d'urgence sanitaire, mis en place par la loi du 31 mai 2021 du 2 juin au 30 septembre 2021 et prolongé jusqu'au 15 novembre 2021 par la loi relative à la gestion de la crise sanitaire n’a pas pris fin. En effet, jusqu'au 15 novembre 2021, le gouvernement peut prendre certaines mesures pour limiter les déplacements ou les accès à certains établissements. Une mise en œuvre précoce du télétravail régulier pourrait ainsi s’en trouvée remise en cause. Il est entendu que si le terme du régime de sortie de la crise sanitaire était reporté, la mise en application du télétravail régulier le serait d’autant, sauf à ce que ces dispositions le permettent. Les salariés seront donc informés précisément du calendrier de mise en œuvre lors de la campagne de recueil des souhaits.

Article 1 – Eligibilité

1.2. Conditions d’éligibilité du salarié

Les dispositions du présent accord relatives au télétravail régulier s’appliquent à l’ensemble des salariés de l’entreprise ayant leur lieu de travail habituel au siège administratif actuellement situé au 12 rue Jean Jaurès à PUTEAUX (92800), dont le poste de travail est compatible avec le télétravail.

Sont éligibles les salariés titulaires d’un contrat de travail (CDI ou CDD) à temps plein ou à temps partiel dont la durée de travail de référence est d’au moins 80% et qui présentent une ancienneté d’au moins 2 mois au sein de l’entreprise, sauf dérogation du Responsable hiérarchique.

Pour être éligibles au télétravail régulier, les salariés doivent être volontaires. En effet, la mise en place du télétravail régulier implique obligatoirement un accord réciproque du salarié et de son responsable. Le salarié qui souhaite bénéficier du télétravail doit exprimer formellement sa volonté sans que cela puisse lui être imposé. Le télétravail ne peut être mis en place qu’avec l’accord du responsable concerné. Le télétravail ne constitue pas un droit ouvert automatiquement au salarié.

Pour être éligibles au télétravail régulier, les salariés doivent également être autonomes sur leur poste de travail et avoir démontré leur capacité à organiser seuls leur activité, l’objectivité de ce critère devant être appréciée par le responsable hiérarchique.

Situations individuelles spécifiques :
Le présent accord ne fait pas obstacle aux modalités de travail à distance mises en place dans le cadre d’un aménagement de poste de travail prescrit par le Médecin du Travail ou dans le cadre d’une situation de handicap dès lors que le travailleur handicapé remplit les conditions d’éligibilité, notamment pour ce qui concerne la compatibilité de son poste de travail avec le travail à distance. Ce dernier aménagement s’inscrirait directement dans la politique de l’entreprise visant à favoriser l’insertion professionnelle, le maintien dans l’emploi et la qualité de vie au travail des travailleurs handicapés. 

1.2. Conditions d’éligibilité du poste du télétravailleur et compatibilité avec l’organisation du service
Ce mode d’organisation est destiné aux collaborateurs dont les activités sont compatibles avec une organisation sous forme de télétravail, avec la possibilité pour le responsable concerné de suivre à distance l’activité, et une compatibilité avec l’organisation collective du travail en équipe.

Ne sont pas éligibles au télétravail les salariés affectés aux activités qui par nature ne peuvent être réalisées en dehors des locaux de l’entreprise.

Ne sont pas compatibles avec le télétravail :

Les postes dont l’activité requiert une présence physique au siège (exemples : service courrier, services généraux, assistant ayant en charge la gestion du courrier au sein de leur service …)
Les postes dont l’activité est effectuée en grande majorité (3 à 4 jours par semaine) sur les établissements (exemples : référents qualité, chargés de mission travaux, restauration, …)

1.3. Conditions d’éligibilité liées à l’équipement et au domicile
Pour être éligible au télétravail, le collaborateur doit prévoir dans le lieu d’exercice de son activité un espace de travail adapté dans lequel sera installé le matériel professionnel mis à sa disposition. L’espace de travail devra obéir aux règles de sécurité électrique et permettre un aménagement ergonomique du poste de travail.

Article 2 – Modalités de mise en œuvre du télétravail

2.1. Volume du télétravail
Le télétravail s’effectue à raison de :

Deux jours de télétravail par semaine, pour un salarié à temps complet ou en forfait de 213 jours de travail par an ;
Un jour de télétravail par semaine pour un salarié à temps partiel et dont le temps de travail au contrat est supérieur ou égal à 0,8 ETP ou au forfait réduit à hauteur d’au moins de 170 jours par an.

Les salariés dont le temps de travail est inférieur à 0,80 ETP ou dont le forfait-réduit est inférieur à 170h par an ne sont pas éligibles au télétravail.

Les salariés doivent être habituellement présents à hauteur de trois jours par semaine minimum dans les locaux du siège. Pour les salariés amenés à se déplacer régulièrement, une présence minimale de 2 jours par semaine dans les locaux du siège est requise pour pouvoir réaliser 2 jours de télétravail par semaine.

Selon le principe du volontariat tel que mentionné à l’article 2.1, un salarié à temps complet ou en forfait de 213 jours par an peut choisir d’être en télétravail une seule journée par semaine.

Le positionnement de la journée ou des deux jours de télétravail dans la semaine est déterminé en accord avec le responsable hiérarchique de façon à équilibrer le planning de présence des équipes.

Dans un souci d’équité, il sera instauré un « roulement » de sorte que chaque semestre civil, la/les journée(s) de télétravail seront décalées.

Exemples :




Font exception à cette règle les salariés bénéficiant du télétravail par contrat ou avenant au contrat de travail dont la signature est antérieure à celle du présent accord.

2.2. Fixation des jours de télétravail
La présence du salarié est requise à hauteur de trois jours minimum par semaine dans les locaux du siège. Ces jours de présence minimum permettent de conserver un lien professionnel et social direct entre le salarié et son responsable, ses collègues et l’entreprise.

De manière exceptionnelle, le responsable pourra demander au salarié de venir travailler sur un jour initialement fixé en télétravail. Cette demande ne pourra intervenir qu’en respectant un délai de prévenance d’un jour et devra se justifier par une nécessité de service.

Il est précisé que les jours de télétravail ne constituent pas un droit acquis de sorte que les jours de télétravail non pris ne seront pas automatiquement reportés.

Toutefois, si un déplacement et/ou une réunion devait être fixé, par le responsable de service ou en accord avec celui-ci, sur un jour initial de télétravail du salarié, le salarié concerné serait alors autorisé à le « récupérer » dans la même semaine et après accord de son responsable de service. En tout état de cause, les jours de télétravail non utilisés ne pourront pas être capitalisés pour l’avenir.

Les jours en télétravail pourront exclusivement être fixés les mardis, jeudis et vendredis :

Les Lundis et mercredis correspondent à jours de présence obligatoire au siège afin de faciliter la tenue des réunions de service et/ou inter services et permettre aux équipes de se croiser.

Selon l’activité des services, le responsable pourra choisir de fixer :

Des jours de télétravail identiques pour les salariés d’un même service ou sous-service : (exemple : tous les salariés d’un service ou sous-service sont en télétravail les mardis et jeudis)

Des jours de travail différents pour chacune des équipes afin de garantir une présence minimale chaque jour au siège, étant recommandé de répartir les jours de télétravail en 3 équipes afin de permettre aux 3 équipes de se croiser trois jours par semaine et de mieux répartir le présentiel et distanciel sur la semaine :

Exemple :
Equipe 1 en télétravail les mardis et vendredis
Equipe 2 en télétravail les mardis et jeudis
Equipe 3 en télétravail les jeudis et vendredis

Pour tous les services, il est retenu le principe d’un roulement tous les semestres afin de permettre une équité entre les salariés d’un même service. Toutefois, si le planning des jours de télétravail est satisfaisant pour l’ensemble des équipes et après échange avec ces dernières, le roulement n’est pas nécessaire. En tout état de cause, les roulements, s’ils sont mis en place, devront être communiqués aux salariés en respectant un délai de prévenance de six mois.

2.3. Formalisme de la demande
Il est rappelé que le télétravail repose sur le principe du volontariat. Le salarié volontaire formule sa demande de télétravail auprès de son responsable hiérarchique.

Cette demande est formulée à l’occasion de la campagne organisée à la suite de l’entrée en vigueur de l’accord puis lors d’une campagne annuelle spécifique de recueil des demandes, laquelle pourra coïncider avec l’entretien annuel d’évaluation.

Le salarié formule sa demande de bénéficier de jours de télétravail réguliers (Exemple de formulaire en Annexe 1).

Les changements de volume de télétravail ne seront autorisés qu’une fois par an :

Les salariés éligibles qui ne souhaiteraient pas bénéficier du télétravail ne pourraient en demander la mise en œuvre qu’à l’occasion de la campagne annuelle suivante,
Les salariés éligibles et exerçant à temps complet ou en forfait de 213 jours par an qui souhaiteraient bénéficier d’une seule journée de télétravail ne pourraient demander à passer à deux journées qu’à l’occasion de la campagne annuelle suivante,

A contrario, afin de limiter les effets d’un éventuel sentiment d’isolement, les salariés éligibles et exerçant à temps complet ou en forfait de 213 jours par an qui souhaiteraient bénéficier de deux journées de télétravail pourraient demander à passer à une seule journée sous réserve d’un délai de prévenance d’un mois.

En demandant à bénéficier du télétravail, le salarié s’engage à disposer à son domicile d’une connexion internet de qualité suffisante pour pouvoir exercer ses activités dans des conditions analogues à celles obtenues au siège.

Il s’engage également à disposer d’une installation électrique comportant des prises électriques et un disjoncteur aux normes. La conformité de ces installations électriques, notamment en matière de normes électriques et de risques incendie relève de la responsabilité du télétravailleur.

Le salarié s’engage par ailleurs à informer son assureur du fait qu’il/elle travaille à son domicile.

L’acceptation mutuelle sera formalisée par la signature d’un avenant au contrat de travail du salarié.

L’avenant précisera notamment :
Les modalités d’exécution du télétravail (la répartition de jours travaillés en entreprise et du jour télétravaillé fixe, les plages horaires pendant lesquelles le salarié doit pouvoir être joint) ;
Les horaires de travail (à l’exception des cadres en forfait jours) ;
Le lieu de télétravail ;
Le matériel mis à disposition ;
Les conditions de réversibilité ;
La durée de la période d’adaptation.

L’avenant est conclu pour une durée indéterminée.

En cas de refus du Responsable, celui-ci devra motiver sa décision par écrit et en informer la Direction des Ressources Humaines dans les meilleurs délais.

2.4 – Adaptation
Une période d’adaptation de deux mois est prévue pendant laquelle le responsable ou le salarié peut mettre fin unilatéralement au télétravail en respectant un délai de prévenance de deux semaines. Cette période a pour but de permettre aux deux parties de s’assurer que cette organisation convienne à chacun.

Le salarié qui souhaite mettre fin au télétravail doit en informer son responsable par écrit ou par courriel.

En cas de décision par le responsable de mettre fin au télétravail, celui-ci devra motiver sa décision.

2.5 – Réversibilité
Au-delà de la période d’adaptation, le passage en télétravail est réversible tant à l’initiative du salarié que du responsable en respectant un délai de prévenance d’un mois minimum. Le délai de prévenance pourra être réduit d’un commun accord. La réversibilité à la demande du responsable devra être motivée par écrit. 

La réversibilité implique que le salarié effectue de nouveau son activité dans les locaux du siège.

La réversibilité sera automatique lorsque :
Des circonstances particulières liées à l’activité du service exigent le retour d’un ou plusieurs salariés dans les locaux du siège ;
Des circonstances particulières imprévisibles affectent la situation personnelle du salarié et ne lui permettent plus de télétravailler dans les conditions prévues par le présent accord ;
Les règles de protection des données et de confidentialité ne sont pas respectées ;
Les règles relatives au fonctionnement et à l’organisation du télétravail ne sont pas respectées (horaires de travail, plages durant lesquelles le salarié doit être joignable, etc.) ;
Le salarié change de poste : la situation de télétravail sera réexaminée en amont avec le nouveau responsable ;
Le salarié change de domicile et le nouveau domicile n’est pas déclaré conforme.

TITRE 3 – LES DISPOSITIONS COMMUNES AUX DEUX DISPOSITIFS

Article 1 - Equipements de travail
Il est rappelé que le télétravail s’exercera sur la base du volontariat.

Dans ce cadre, l’entreprise fournit au salarié en télétravail un ordinateur portable, dans l’hypothèse où le salarié n’en serait pas déjà équipé dans les locaux de l’entreprise.

Le salarié devra réserver l’utilisation du matériel à un usage exclusivement professionnel. Le salarié s’engage à respecter la règlementation en vigueur et notamment les dispositions relatives au règlement intérieur et à la charte d’utilisation informatique.

Tout manquement aux règles précitées pourra être une cause de réversibilité du télétravail.

En considération des frais engendrés par l’exercice du télétravail, le salarié percevra une indemnité mensuelle globale et forfaitaire d’un montant de 5,00 euros pour une journée de télétravail par semaine et de 10,00 euros pour deux journées de télétravail par semaine.

Il est entendu que pour les salariés bénéficiant d’un volume de télétravail supérieur à 2 jours par semaine au titre des exceptions exposées au Titre II – article 2.1, le montant mensuel de l’indemnité sera plafonné à 10,00 €uros.

L’indemnité versée sera fixe, sur la base du volume de télétravail tel que prévu dans l’avenant signé, sans tenir compte des jours de télétravail qui ne seraient pas effectués (déplacements, réunions, …).

Le salarié bénéficiant du télétravail à domicile prend soin de l’équipement qui lui est confié, en assure la bonne conservation ainsi que des données qui y sont stockées et informe sans délai son responsable hiérarchique et le service informatique en cas de panne, de mauvais fonctionnement, de détérioration, de tentative de piratage informatique, de perte ou de vol du matériel mis à disposition.

Article 2 - Santé et sécurité
Il est rappelé que les salariés en télétravail bénéficient, comme les autres salariés de l’entreprise, des dispositions légales et conventionnelles relatives à la santé et à la sécurité au travail.

Le salarié en télétravail s’engage à respecter et appliquer ces dispositions.

En cas d’arrêt de travail lié à une maladie ou à un accident, le salarié en télétravail doit informer dès que possible son responsable de la survenance de cet accident, dans les mêmes conditions que l’ensemble des salariés et dans les mêmes délais que lorsqu’il effectue son activité dans les locaux de l’entreprise.

Afin de vérifier la bonne application des dispositions légales et conventionnelles portant sur la santé et la sécurité au travail, l’employeur et les représentants du personnel compétents en matière d’hygiène et de sécurité peuvent être amenés à accéder au lieu dans lequel s’exerce habituellement le télétravail, sur rendez-vous. Une telle démarche ne pourra être effectuée qu’avec l’accord écrit préalable du salarié en télétravail. Les salariés en télétravail sont eux-mêmes disposés à demander une telle démarche.

Article 3 - Egalité de traitement
Les salariés en télétravail bénéficient des mêmes droits et avantages individuels et collectifs que n’importe quel autre salarié, en particulier en termes de formation et d’évolution professionnelle.

De la même manière, l’activité demandée au salarié en télétravail est équivalente à celle des salariés en situation comparable travaillant dans les locaux du siège.

A ce titre, les salariés en télétravail s’engagent à être joignables à leur domicile à tout moment selon le planning qui leur est applicable. En dehors des horaires qui leur seront applicables, ils pourront au même titre que tous les salariés de l’entreprise faire jouer leur droit à la déconnexion.

L’entreprise s’engage à donner aux salariés en situation de télétravail une priorité pour occuper un poste sans télétravail qui correspond à leurs qualifications et compétences professionnelles et de porter à sa connaissance la disponibilité de tout poste de cette nature dès lors que le télétravailleur exprime son souhait de réduire ou de supprimer son temps en télétravail.

Article 4 – Disponibilités et gestion de la charge de travail
Le télétravail n’a pas pour effet de modifier l’activité habituelle, la charge de travail ou l’amplitude du temps de travail applicables habituellement au sein du siège.

Les salariés en télétravail devront organiser leur temps de travail dans le cadre de la législation, de la convention collective et des règles en vigueur dans l’entreprise.

Ils devront ainsi respecter les mêmes horaires de travail que ceux qui leur sont applicables lorsqu’ils travaillent au siège et devront être joignables durant cette période.

Il est ainsi expressément prévu que le salarié en télétravail respecte les horaires qui lui sont applicables et ne peut y déroger que sur autorisation écrite préalable de son responsable. Si toutefois le salarié était amené à modifier sans délai ses horaires de travail, il devra immédiatement le signaler à son responsable.

Il est rappelé que dans toutes les situations, les règles relatives aux durées maximales de travail et aux repos devront être strictement respectées.
A l’occasion des entretiens annuels, les conditions de l’activité du salarié en télétravail et sa charge de travail seront spécifiquement abordées.
Les salariés en télétravail non soumis à une convention de forfait en jours, devraient signaler immédiatement à leur responsable si toutefois leur charge de travail les conduisait à dépasser leurs horaires.
TITRE 4 – DISPOSITIONS GENERALES DE L’ACCORD

Article 1 – Modalités d’application de l’accord
Les dispositions du présent accord se substitueront à celles ayant le même objet prévues dans les accords d’entreprise conclus antérieurement.

La dénonciation ou la mise en cause ultérieure du présent accord ne saurait avoir pour effet de réactiver les dispositifs conventionnels d’entreprise antérieurs.

Article 2- Suivi de l’accord
Les parties signataires se réuniront tous les trois ans, pour faire un bilan des différents éléments du présent accord.

Article 3 – Durée d’application de l’accord
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée. Il entrera en vigueur à compter de l’accomplissement des formalités de dépôt et de publicité, sans préjudice des dispositions relatives au télétravail exceptionnel.

Il pourra être révisé par avenant, conformément aux dispositions de l’article L.2261-7-1 du Code du travail.

Le présent accord peut être dénoncé avec un préavis de trois mois par les parties signataires dans les conditions fixées à l’article L.2261-9 du Code du travail.

La dénonciation de l’accord fera l’objet d’une notification auprès de chacune des parties signataires et d’un dépôt dans les conditions visées par l’article L.2261-9 du Code du travail. 

Article 4 – Dépôt et publicité de l’accord
Le présent accord donnera lieu à dépôt conformément aux dispositions légales et réglementaires en vigueur. 

Un exemplaire original de l’accord sera remis aux parties signataires.

Une information sera donnée au personnel et le présent accord sera mis à disposition des salariés.


Fait à Puteaux, le 30 septembre 2021



Pour l’entreprise,						Pour les Organisations
								Syndicales Représentatives 

								Arc-En-Ciel 



								UNSA 


ANNEXE 1 : EXEMPLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE DE PASSAGE EN TELETRAVAIL REGULIER


FORMULAIRE DE DEMANDE DE PASSAGE EN TELETRAVAIL REGULIER

Salarié(e) : 

NOM : XXX
Prénom : XXX
Qualité : XXX
Matricule : XXX
Service : XXX

Demande du salarié(e) : 

Demande formulée lors de la campagne annuelle : 20XX
Adresse du lieu du télétravail : XXX

Jour(s) télétravaillé(s) souhaité(s) pour l’année 20XX : 
Mardi :
Jeudi :
Vendredi 

Le domicile présente / dispose :

Je soussigné(e), Madame/Monsieur XXXX XXXX déclare sur l’honneur avoir vérifié l’ensemble des points cités précédemment concernant l’installation électrique du lieu dédié au télétravail afin de me permettre d’exercer mon activité professionnelle dans les conditions de sécurité optimale.

Commentaires éventuels : 



Date : XX/XX/2021

Signature :