ACCORD D’ENTREPRISE

Relatif au télétravail au sein de la Mission locale du pays salonais





Entre les soussignés :

La Mission Locale du Pays Salonais 


ET


L’organisation syndicale 


Il a été convenu ce qui suit :
 


PRÉAMBULE

Fort des dernières évolutions législatives visant à favoriser et à simplifier le recours au télétravail (ordonnance du 22 septembre 2017 n°2017-1387 ratifiée par la loi du 29 mars 2018 n°2018-217 et l’ANI du 26 novembre 2020), les parties au présent accord ont convenu qu’il était possible de promouvoir et sécuriser un dispositif télétravail adapté aux valeurs et aux services opérationnels de la Mission Locale.

Ce nouveau dispositif vise à accompagner le développement du télétravail en soulignant l’importance de la responsabilisation des acteurs pour établir un rapport de confiance entre la direction et la/le salarié(e) condition « sine qua none » de son fonctionnement. En effet, le télétravail, qu’il soit régulier ou occasionnel, est d’une part une demande de salariés souhaitant pouvoir bénéficier de nouveaux modes de travail, et d’autre part une volonté de la Direction d’accompagner cette demande. A ce titre, il s’agit d’une démarche cohérente des initiatives déployées en matière de « Qualité de Vie au Travail ». Conformément aux souhaits des parties dans la négociation, cet accord veille à ce que la mise en place du télétravail n’ait pas pour conséquence de mettre à l’écart le télétravailleur de la communauté de travail et permette de préserver la continuité des activités professionnelles.

Article 1 -Définitions liées au télétravail

1.1 -Définition du télétravail
Le télétravail désigne toute forme d’organisation du travail dans laquelle un travail qui aurait également pu être exécuté dans les locaux de l’employeur est effectué par un(e) salarié(e) hors de ces locaux de façon volontaire en utilisant exclusivement les technologies de l’information et de la communication de la structure. 

Les situations de travail « nomade » avec l’utilisation des technologies de l’information et de la communication, notamment comme les déplacements professionnels, ne relèvent pas de la définition du télétravail. 

Par principe, le télétravail régulier ou occasionnel, est effectué au domicile du salarié. Il pourra également être effectué dans un autre lieu fixe déclaré par le salarié auprès de l’employeur ou dans un espace dit de « coworking » ou entendu comme un espace de travail appartenant à un tiers. Le lieu de télétravail doit répondre aux conditions de sécurité informatique. 

Le télétravail peut être régulier ou occasionnel, il est effectué par principe sur les jours ouvrés de la semaine. Le télétravail « régulier » se caractérise par un nombre de journées entières effectuées de manière régulière, sur plusieurs mois consécutifs. Le télétravail « occasionnel » est effectué de manière ponctuelle, sans régularité dans le temps.

1.2 -Définition du télétravailleur
Le terme « télétravailleur » désigne toute personne salariée de l’entreprise qui effectue du télétravail au sens de la définition donnée à l’article 1.1.



Article 2 -Champ d’application et conditions d’éligibilité

2.1 -Les salariés concernés 
Sont éligibles tous les salariés en contrat à durée indéterminée et en contrat à durée déterminée à temps plein ou à temps partiel au moins égal à 80% après validation de leur période d’essai et de trois mois d’exercice. 

Les salariés intéressés doivent faire preuve d’autonomie professionnelle dans l’exécution de leur travail et avoir la capacité à travailler à distance et de manière individuelle. Ils doivent avoir une bonne connaissance de leur poste de travail et savoir gérer leur temps de travail. 
Ces critères sont appréciés par la direction.

En cas de changement ou d’évolution du poste de travail, à l’initiative du salarié ou de l’employeur, l’accès ou la poursuite du télétravail sera soumis à l’appréciation de la direction.

Pour le télétravail régulier exclusivement, dans le cas où le salarié à temps partiel repasserait à temps plein, la demande de télétravail (ou d’augmentation du nombre de jours de télétravail si le salarié était déjà en télétravail) à l’initiative du salarié ne pourra être effectuée qu’après une période recommandée de deux mois à compter de son retour à temps plein. La durée de cette période pourra être réduite à l’appréciation du responsable concerné.

2.2 -Les activités concernées
Les activités éligibles au télétravail sont de nature à être exécutées à distance, de façon partielle, et en utilisant un support informatisé pour tout ou partie du travail. 

2.3 -Conditions d’éligibilité techniques
2.3.1 -Télétravail régulier
Le salarié doit disposer au préalable du matériel informatique de la structure nécessaire (à minima ordinateur portable professionnel et moyens de connexion et télécommunication professionnels) à l’exercice du télétravail. 

Le salarié disposant déjà de l’ensemble du matériel requis utilisera ce dernier pour télétravailler. 

Si le salarié ne dispose pas du matériel nécessaire au moment de la demande de télétravail régulier, le responsable concerné doit s’assurer de la possibilité budgétaire de fournir ou non ce matériel au salarié avant de valider cette demande. 

2.3.2 -Télétravail occasionnel
Le salarié disposant déjà de l’ensemble du matériel requis utilisera ce dernier pour télétravailler. A défaut de ce matériel, les salariés ne sont pas éligibles au télétravail occasionnel.

2.3.3 -Conditions techniques
L’accès internet (notamment son débit) et le réseau téléphonique du lieu de télétravail doivent permettre l’exécution normale du travail.

En tout état de cause, ce lieu dédié à l’exercice du télétravail devra être correctement aéré, éclairé et permettre d’accueillir le matériel nécessaire pour l’activité du télétravailleur. Le CSE restera à disposition du télétravailleur pour toute question ou démarche relative à l’aménagement de l’espace en question afin de limiter les risques pour sa santé physique et psychologique, à titre d’information une annexe figure à cet effet (Annexe 1).

Par ailleurs les représentants du personnel compétents peuvent être amenés à accéder au lieu dans lequel s’exerce le télétravail. Si ledit lieu de télétravail se trouve être le domicile du télétravailleur, il est entendu qu’une telle démarche ne pourra être effectuée qu’avec l’accord écrit préalable du télétravailleur, et une information de l’employeur. En cas de risque identifié à l’issue de cette visite, le salarié devra se mettre en conformité pour permettre la poursuite du télétravail.



Article 3 -Principes généraux

3.1 -Initiative du télétravail
La demande de télétravail est déclenchée à l’initiative du salarié. 

Le télétravail peut également être déclenché par l’employeur en cas de circonstances exceptionnelles telles que prévues par la législation.
3.2 -Principe de double volontariat
La mise en place du télétravail implique obligatoirement un accord réciproque du salarié et de la direction. 

En cas de refus de la direction, il devra être motivé par écrit.



Article 4 -Procédure d’entrée dans le dispositif de télétravail

4.1 -Autodiagnostic
Avant toute demande écrite, et afin de garantir le respect du principe de double volontariat et responsabiliser l’ensemble des salariés, un questionnaire d’autodiagnostic leur sera remis en cas de demande de télétravail régulier (Exemple de formulaire d’autodiagnostic en Annexe 2).

Ce questionnaire, obligatoire, permettra d’abord au salarié de déterminer si son profil et la nature de ses activités se prêtent au télétravail, et s’il remplit les conditions d’éligibilité précitées.

La direction doit évaluer sa propre capacité et celle de son équipe à intégrer ce mode d’organisation du travail en veillant notamment à ce que la présence et le nombre de collaborateurs bénéficiant du télétravail soient compatibles avec le bon fonctionnement du service, ainsi que l’organisation de l’équipe.

4.2 -Formalisation et traitement de la demande
4.2.1 -Télétravail régulier
En cas de demande de télétravail régulier, le salarié transmet au responsable concerné le formulaire de demande complété, le questionnaire d’autodiagnostic complet et les pièces justificatives. 

La demande doit être validée tant par le responsable concerné que par la direction. 

Cette demande sera traitée dans un délai de 15 jours maximum à compter de sa transmission au responsable concerné (accompagnée de l’ensemble des pièces). 

Dans ce délai, une réponse positive ou négative est apportée à travers le formulaire de demande. 

Si la réponse est négative, elle doit être motivée par écrit. 

Le formulaire de demande, complété et signé par le salarié et le responsable concerné, vaut formalisation de la situation de télétravail régulier (Exemple de formulaire en Annexe 3). 

4.2.2 -Télétravail occasionnel
En cas de demande de télétravail occasionnel, le salarié transmet sa demande par écrit au responsable concerné, moyennant un délai de prévenance de cinq jours ouvrés qui peut être réduit à la demande écrite du salarié ou du responsable concerné. 

Le responsable concerné transmet sa réponse par écrit en mettant en copie la direction, qu’elle soit positive ou négative (motivée le cas échéant).

Une demande de télétravail occasionnel peut être refusée par le responsable concerné, sur motivation explicite.

4.3 -Pièces justificatives dans le cadre du télétravail au domicile déclaré
Pour accompagner le formulaire de demande de télétravail régulier effectué au domicile déclaré par le salarié, ce dernier devra fournir :
Une attestation sur l’honneur quant à la conformité des installations électriques du lieu de télétravail (Exemple d’attestation en Annexe 4),
Un document justifiant d’une connexion Internet,
Une attestation de son assurance habitation, mentionnant la connaissance de la situation de télétravailleur du salarié. 

L’entreprise ne prendra en charge aucun frais lié à la situation de télétravail depuis le domicile déclaré. 



Article 5 -Règles générales de fonctionnement du télétravail

5.1 -Modalités de décompte du temps de travail
Les jours de télétravail régulier et occasionnel doivent être saisis par le télétravailleur dans les plannings. 

La journée de télétravail saisie est considérée comme une journée de travail standard ne pouvant donner lieu à des heures supplémentaires.

5.2 -Détermination des plages horaires de « disponibilité » du télétravailleur
Les plages horaires pendant lesquelles le télétravailleur peut être contacté par l’entreprise, direction et/ou collègues, sont déterminées d’un commun accord entre le télétravailleur et la direction, dans le respect des conditions cumulatives suivantes :
Elles doivent être en correspondance avec l’horaire habituel de fonctionnement du service,
Elles doivent se situer impérativement entre les horaires d’ouverture et de fermeture de la Mission locale. 

Les plages horaires de référence sont indiquées dans le formulaire de demande de télétravail régulier formalisant l’accord du télétravailleur et de la direction.

5.3 -La gestion du temps de travail
Le télétravailleur, en lien avec le responsable concerné, gère l’organisation de son temps de travail, dans le respect des règles légales et conventionnelles applicables au sein de la Mission locale du pays salonais. 

En aucun cas le télétravail ne doit modifier, à la hausse ou à la baisse, les missions et les activités habituelles du télétravailleur, ses objectifs, le nombre d’heures de travail et sa charge de travail. 

Le télétravailleur ainsi que le responsable concerné respecteront les durées minimales de repos quotidien et hebdomadaire, lorsqu’elles sont applicables.

5.4 -Droits et obligations du télétravailleur et du responsable concerné
Le télétravailleur, tout en étant autonome dans son organisation du télétravail, doit autant que possible veiller à respecter les contraintes opérationnelles de l’équipe et de l’activité. 

Il devra être joignable sur les plages horaires définies conformément à l’article 5.2.

Le responsable concerné, tout en tenant compte des contraintes opérationnelles de l’équipe et de l’activité, doit veiller à respecter l’autonomie du télétravailleur dans l’organisation du télétravail.

5.5 -Utilisation des équipements
Le télétravailleur s’engage à respecter la réglementation en vigueur et notamment les dispositions du règlement intérieur sur le sujet et la charte informatique applicables ainsi que la règlementation relative à la protection des données.

Tout manquement aux règles précitées pourra être une cause de réversibilité immédiate du télétravail. 

Le service d’aide à distance reste accessible au télétravailleur en cas de difficultés liées à l’utilisation des équipements professionnels dont il dispose. 

En cas de nécessité d’intervention physique du technicien informatique, il pourra être demandé au télétravailleur de revenir au sein de la Mission locale afin de poursuivre son activité dans l’attente de la résolution du ou des problèmes techniques.

5.6 – Allocation forfaitaire de télétravail

Lorsque le télétravailleur engage des frais (électricité, chauffage…) liés à l’exercice de son activité, l’allocation forfaitaire versée par l’employeur sera réputée utilisée conformément à son objet et exonérée de cotisations et contributions sociales dans la limite globale de 10 € par mois, pour un télétravailleur effectuant une journée de télétravail par semaine. (Cette allocation forfaitaire passe à 20 € par mois pour un salarié effectuant deux jours de télétravail par semaine, 30 € par mois pour trois jours par semaine…).



Article 6 -Modalités du télétravail régulier 

6.1 -Conditions générales
Le télétravail régulier ne pourra excéder un jour de télétravail par semaine.

Une présence du télétravailleur à hauteur de quatre jours par semaine minimum à la Mission locale est obligatoire (y compris en cas d’absence pour quelque motif que ce soit, et notamment de jours fériés, ponts, déplacement professionnel, jours d’inactivité, temps partiel). Ces jours de présence minimum permettent de conserver un lien professionnel et social direct entre le télétravailleur et son responsable, ses collègues, son site, son antenne.

6.2 -Planification des jours de télétravail sur la semaine
Le télétravailleur et le responsable concerné devront déterminer ensemble le jour de la semaine qui sera en principe effectué en télétravail. 

Le télétravailleur ou le responsable concerné pourront modifier par un écrit (un mail peut suffire) le jour convenu de télétravail, en respectant un délai de prévenance fixé à 48h, qui pourra être réduit en cas d’accord entre le télétravailleur et le responsable concerné par écrit.
Le télétravailleur pourra toujours décider de venir travailler sur site lors d’une journée initialement prévue en télétravail, sous réserve de prévenir le responsable concerné par tout moyen. La direction pourra décider, pour des raisons de service, d’annuler le jour de télétravail, sous réserve de prévenir le télétravailleur concerné par tout moyen. 

La journée de télétravail non effectuée ne pourra cependant pas être reportée d’une semaine sur l’autre.

6.3 -Entretiens réguliers
Les conditions d’activité du télétravailleur régulier et l’organisation du travail doivent être abordées lors du passage en télétravail et au moins une fois par an entre le responsable concerné et le télétravailleur dans le cadre des entretiens professionnels au sens de la CCN.

À tout moment, un entretien spécifique pourra être demandé par le télétravailleur ou le responsable concerné.

6.4 -Principes d’adaptation et de réversibilité
Par principe, le télétravail régulier est mis en place pour une durée indéterminée, commençant par une période d’adaptation. 

Toutefois, le télétravailleur comme le responsable concerné peuvent décider d’y mettre fin, de le suspendre ou de le modifier à tout moment. 
Ce pourra être notamment le cas lorsque sera identifiée une modification de l’un des éléments de l’autodiagnostic, ou des conditions d’éligibilité.

Période d’adaptation : 
Les trois premiers mois de télétravail constituent une phase d’adaptation durant laquelle le télétravailleur ou le responsable concerné peuvent décider de mettre fin au télétravail, moyennant un délai de prévenance minimum de 5 jours ouvrés, qui peut être réduit par commun accord du télétravailleur et du responsable concerné formalisé par un écrit (exemple par courriel). 

En cas de décision par le responsable de mettre fin au télétravail, celui-ci devra motiver sa décision.

Suspension du télétravail :
Le télétravailleur comme le responsable concerné peuvent décider de suspendre le télétravail en respectant un délai de prévenance fixé à un mois, ce délai pouvant être réduit en cas d’accord du télétravailleur et du responsable concerné formalisé par un écrit.
En cas de suspension, le responsable concerné doit motiver sa décision. 

En cas de raisons liées à la sécurité de l’information, l’employeur peut suspendre le télétravail sans délai de prévenance.

Modification du télétravail :
Le télétravailleur comme le responsable concerné peuvent décider de modifier l’un des éléments essentiels du télétravail définis dans le formulaire de demande (par exemple, notamment réduire ou augmenter les jours de télétravail, modification du lieu de télétravail) en respectant un délai de prévenance fixé à un mois, ce délai pouvant être réduit en cas d’accord entre le télétravailleur et le responsable concerné par un écrit. 

En cas de modification, le responsable concerné doit motiver sa décision.

Cessation du télétravail :
Le télétravailleur comme le responsable concerné peuvent décider de mettre fin au télétravail en respectant un délai de prévenance fixé à un mois, ce délai pouvant être réduit en cas d’accord du télétravailleur et du responsable concerné formalisé par un écrit.

En cas de cessation, le responsable concerné doit motiver sa décision. 

En cas de raisons liées à la sécurité de l’information, l’employeur peut mettre fin au télétravail sans délai de prévenance.

Il est rappelé que le télétravailleur est prioritaire pour occuper ou reprendre un poste sans télétravail qui correspond à ses qualifications et compétences professionnelles, sous réserve de l'application des règles relatives aux priorités d'embauche ou de réembauche (temps partiel, priorité de réembauche après licenciement économique, etc.). L'entreprise s'engage, dans ce cas, à porter à sa connaissance tout poste disponible de cette nature.
La demande sera effectuée par écrit (par remise de la lettre en mains propres/par lettre recommandée avec accusé de réception/par envoi d'un mail, etc.).



Article 7 -Modalités du télétravail occasionnel 

7.1 -Conditions générales
Le télétravail occasionnel ne pourra excéder dix jours de télétravail par an.

Une présence du télétravailleur à hauteur de trois jours par semaine minimum à la Mission locale est obligatoire (y compris en cas d’absence pour quelque motif que ce soit, et notamment de jours fériés, ponts, déplacement professionnel, jours d’inactivité, temps partiel). Ces jours de présence minimum permettent de conserver un lien professionnel et social direct entre le télétravailleur et son responsable, ses collègues, son site, son antenne.


7.2 -Planification des jours de télétravail sur l’année
Le télétravailleur et le responsable concerné devront déterminer ensemble les jours de l’année qui seront en principe effectués en télétravail. 

Le télétravailleur ou le responsable concerné pourront modifier par un écrit (un mail peut suffire) les jours convenus de télétravail, en respectant un délai de prévenance fixé à 48h, qui pourra être réduit en cas d’accord entre le télétravailleur et le responsable concerné par écrit.
Le télétravailleur pourra toujours décider de venir travailler sur site lors d’une journée initialement prévue en télétravail, sous réserve de prévenir le responsable concerné par tout moyen. La direction pourra décider, pour des raisons de service, d’annuler le jour de télétravail, sous réserve de prévenir le télétravailleur concerné par tout moyen. 

Les journées de télétravail non effectuées ne pourront cependant pas être reportées d’une année sur l’autre.

Le télétravail occasionnel répond aux mêmes principes d’adaptation et de réversibilité que le télétravail régulier (se référer à l’article 6.4)



Article 8 -Situations spécifiques

En dehors de toutes contraintes liées à la sécurité de l’information, des dérogations exceptionnelles aux dispositions du présent accord (par exemple le nombre de jours en télétravail...) sont possibles dans les situations suivantes :
Pour raisons médicales en cas de préconisation du médecin du travail dans le cadre d’un maintien ou retour à l’emploi,
En cas de circonstances exceptionnelles, notamment de menace d’épidémie, ou en cas de force majeure, la mise en œuvre du télétravail pourra être imposée car considérée comme un aménagement du poste de travail rendu nécessaire pour permettre la continuité de l’activité de l’entreprise et garantir la protection des salariés.



Article 9 -Le statut social du télétravailleur

9.1 -Egalité de traitement du télétravailleur
Le passage au télétravail ne modifie que la manière dont le travail est effectué et n’affecte en rien le statut de salarié du télétravailleur. 

Le télétravailleur bénéficie des mêmes droits et avantages légaux et conventionnels que ceux applicables aux salariés n’étant pas en télétravail. 

Le télétravailleur a accès aux informations et aux activités sociales de l’entreprise. 
Il bénéficie des mêmes entretiens professionnels, et est soumis aux mêmes politiques d’évaluations que les autres salariés de la structure.

Le télétravailleur a le même accès à la formation, et aux possibilités de développement de carrière que des salariés en situation comparable qui travaillent dans les locaux de la Mission locale.

Ainsi, une demande de télétravail à l’initiative du salarié qui serait refusée ne pourra pas être un motif de rupture du contrat de travail et ne pourra pas avoir d’influence sur son évolution de carrière.

L’entreprise reste le lieu de travail de référence pour les télétravailleurs.

9.2 -Exercice des droits collectifs
Au même titre que l’ensemble des salariés, le télétravailleur bénéficie notamment de l’accès aux informations syndicales, de la participation aux élections professionnelles, et peut contacter les représentants du personnel.

9.3 -Santé et sécurité
Les dispositions légales et conventionnelles relatives à la santé et à la sécurité au travail s’appliquent aux télétravailleurs.

Le télétravailleur bénéficie de la même couverture accident, maladie, décès et prévoyance que les autres salariés de l’entreprise lorsqu’il effectue son activité professionnelle sur le lieu de télétravail agréé. 

Le télétravailleur doit donc informer dès que possible le responsable concerné ainsi que le service le service administratif de la survenance d’un accident, dans les mêmes conditions que l’ensemble des salariés, et dans les mêmes délais que lorsqu’il effectue son activité dans les locaux de l’entreprise.



Article 10 – Le plan de communication

Les documents d’application de l’accord (notamment le questionnaire d’autodiagnostic, le formulaire de demande et l’attestation sur l’honneur) sont établis par l’employeur et sont susceptibles d’évoluer dans le temps. 

Ces documents seront toutefois transmis, dès leur finalisation et à chaque évolution future, aux organisations syndicales signataires de l’accord.



Article 11 – Durée – Révision - Dénonciation

Le présent accord est conclu pour une durée déterminée d’un an.
Il entrera en vigueur au 1er janvier 2022.
Il pourra être révisé par avenant, conformément aux dispositions de l’article L. 2261-7-1 du Code du travail.
Le présent accord peut être dénoncé avec un préavis de trois mois par les parties signataires dans les conditions fixées à l’article L. 2261-9 du Code du travail.
La dénonciation de l’accord fera l’objet d’une notification auprès de chacune des parties signataires et d’un dépôt dans les conditions visées par l’article L. 2261-9 du Code du travail.
Article 12 – Suivi de l’accord

Les parties signataires se réuniront au terme de cet accord, pour faire un bilan des différents éléments du présent accord. Il appartiendra à chacune des parties signataires de renégocier, si besoin, un nouvel accord.



Article 13 - Dépôt et publicité

Le présent accord donnera lieu à dépôt conformément aux dispositions légales et règlementaires en vigueur.
 
Un exemplaire original de l’accord sera remis aux parties signataires. 

Une information sera donnée au personnel et le présent accord sera mis à disposition des salariés.


Fait à Salon-de-Provence, le 13 décembre 2021 en 3 exemplaires originaux, dont un pour chaque partie




	
La Présidente 	Déléguée syndicale Force ouvrière


























Annexe 1
Recommandations ergonomiques pour 
l’installation d’un bureau à domicile


L’installation d'un bureau à domicile doit suivre les recommandations ergonomiques suivantes afin de limiter les contraintes posturales pouvant être engendrées par la position statique assise prolongée et l’utilisation constante du clavier et de la souris.











































Annexe 2
Questionnaire d’autodiagnostic


Par le biais de ce questionnaire, le salarié et le responsable concerné peuvent déterminer si le télétravail est envisageable :

Ce questionnaire permettra au salarié de déterminer si son profil et la nature de son poste se prêtent au télétravail ;

Dans l’affirmative, et après avoir évalué sa propre capacité à intégrer ce mode d’organisation du travail, le responsable concerné rendra un avis positif ou négatif sur la demande de télétravail ;

L’avis positif devra être formulé dans le « formulaire de demande de télétravail régulier » ;

Le responsable concerné exposera au salarié les raisons motivant sa décision à l’occasion d’un entretien.


Pour le salarié

En tenant compte de la nature de mon poste, puis-je effectuer régulièrement tout ou partie de mes tâches professionnelles en dehors des locaux de la Mission locale ?

 Oui							 Non



J’ai suffisamment d’expérience sur mon poste et une bonne connaissance de l’organisation, des procédures et des personnes au sein de la Mission locale 

 Oui							 Non
Je suis capable de travailler en toute autonomie, d’organiser mon travail et mon planning et me motiver à travailler lorsque je ne suis pas dans les locaux de la Mission locale 

 Oui							 Non


Je dispose ou je peux créer un espace dédié et au calme pour travailler à mon domicile (Cf. l’annexe 1 recommandations ergonomiques)

 Oui							 Non


Pour le responsable concerné

En tenant compte de la nature de son poste, mon collaborateur peut-il effectuer régulièrement tout ou partie ses tâches professionnelles en dehors des locaux de la Mission locale ?


 Oui							 Non


Mon collaborateur dispose-t-il des ressources nécessaires aux activités « télétravaillables » (matériel informatique, accès Internet, débit suffisant…) ?

 Oui							 Non

Mon collaborateur est-il autonome dans l’exécution de son travail ?

 Oui							 Non


Est-ce que je dispose des supports et/ou outils nécessaires me permettant d’intégrer ce nouveau mode d’organisation au sein de mon équipe ?

 Oui							 Non


Mon équipe peut-elle fonctionner avec un ou plusieurs salariés en télétravail sans que son équilibre opérationnel et/ou relationnel ne soit perturbé ?

 Oui							 Non








Annexe 3
Formulaire de passage en télétravail régulier


Nom et prénom du salarié : 

Poste occupé : 

Numéro de téléphone fixe : 					portable : 

Date d’effet souhaité : 

Adresse du télétravail :

Ce lieu dispose-t-il d’un accès Internet :  Oui			 Non

Ce lieu est-il équipé du matériel informatique :  Oui			 Non

Nombre de jours télétravaillés : 

Jours souhaités :
Lundi 		
Mardi 		
Mercredi 	
Jeudi 		
Vendredi 	

Plages horaires souhaitées :
De :   h   à   h   

Date : 
Signature du salarié :





Nom et prénom du responsable : 

Date de réception de la demande du salarié : 

Demande acceptée 

Demande refusée pour les raisons suivantes  




Date : 
Signature du responsable 


Annexe 4
Attestation sur l’honneur


Nom, prénom :
Poste :
Date de la demande de télétravail :
Adresse du lieu dédié au télétravail :


Les 4 étapes de vérification de l’installation électrique de l’espace dédié au télétravail : 
Présence d’un appareil de protection/ de coupure générale de l’installation électrique (disjoncteur) facilement accessible à l’intérieur du logement.
Présence d’une prise terre sur la prise utilisée pour le branchement du matériel informatique professionnel.
Absence de matériels électriques vétustes, inadaptés à l'usage ou présentant des risques de contact direct avec des éléments sous tension (fils dénudés, prise de courant cassée, etc.).
Protection mécanique des fils électriques par des conduits, des moulures ou des plinthes en matière isolante (l’utilisation d’une multiprise et d’une rallonge pour brancher le matériel utilisé pour le télétravail est autorisée sous réserve qu’elles soient dotées de prises de terre)


Je soussigné(e)                                                             déclare sur l’honneur avoir vérifié les 4 points cités précédemment concernant l’installation électrique du lieu dédié au télétravail afin de me permettre d’exercer mon activité professionnelle dans les conditions de sécurité optimale.


Date :


Signature :