ENTRE LES SOUSSIGNES :
La Fondation Action Recherche Handicap et santé Mentale (A.R.H.M) dont le siège social est situé 290 route de Vienne, 69008 Lyon, représentée par      XX      en sa qualité de Directrice générale, en vertu des pouvoirs dont elle dispose,
D’une part	
ET :
L’organisation syndicale SUD, représentée par     XX          , en sa qualité de déléguée syndicale centrale,
L’organisation syndicale CGT, représentée par	XXX	, en sa qualité de déléguée syndicale centrale,
L’organisation syndicale CFDT, représentée parXXXXX	, en sa qualité de délégué syndical central,
L’organisation syndicale CFTC, représentée par	XXXX	, en sa qualité de déléguée syndicale centrale,
L’organisation syndicale CFE-CGC, représentée parXXX	, en sa qualité de déléguée syndicale centrale,
D’autre part,

Préambule
Dans le prolongement de la loi d’Orientation des mobilités publiée le 24 décembre 2019 « mobilités durables » relative à l’indemnisation forfaitaire sur les frais engagés par les salariés pour se rendre sur leur lieu de travail, la Direction a manifesté sa volonté d’inscrire la Fondation ARHM dans une démarche environnementale et de responsabilité sociale. 

Conformément à l’engagement pris dans l’accord NAO du 1er juin 2021 une négociation s’est ouverte sur ce thème. Plusieurs réunions de négociation ont été organisées les 4 et 18 juin 2021.

Développer les « mobilités durables », c’est faire des choix qui prennent en compte l’impact sur les déplacements domicile-travail, faire évoluer les comportements individuels et collectifs pour moins et mieux se déplacer et pour utiliser des solutions de mobilité plus respectueuses de l’environnement. 

Par cet accord, les parties souhaitent inciter l’ensemble du personnel à faire évoluer leur comportement et favoriser l’usage d’une mobilité écoresponsable pour les déplacements domicile-travail.


Cet accord a pour objectif : 
D’étendre le dispositif d’indemnisation à d’autres modes de déplacements respectueux de l’environnement et partagés,
D’accompagner de nouveaux salariés à faire évoluer leur mode de transport en récompensant leur démarche verte,
De répondre à l’enjeu de santé des salariés par la valorisation de l’utilisation de transports actifs, alternatifs à la voiture individuelle. 

Sommaire
Partie 1 : Champ d’application de l’accord et définition de la mobilité verte
Article 1 : Champ d’application de l’accord 
Article 2 : Définition de la mobilité verte
Partie 2 : La prime forfait mobilités durables 
Article 3 : Définition de la prime forfait mobilités durables et du covoiturage
Article 4 : Montant et plafond de la prime FMD
Article 5 : Modalités d’attribution 
Partie 3 : La prime transport pour l’alimentation de véhicules électriques
Article 6 : Définition du prime transport pour l’alimentation de véhicules électriques
Article 7 : Montant et plafond de la prime  
Article 8 : Modalités d’attribution 
Partie 4 : Dispositions communes aux dispositifs verts
Article 9 : Régime fiscal et social
Article 10 : Sécurité des déplacements 
Partie 5 : Dispositions générales relatives à l’accord
Article 11 :  Durée et date d’effet
Article 12 : Bilan et suivi de l’accord
Article 13 : Dépôt et publicité











Partie 1 : Champ d’application de l’accord et définition de la mobilité verte

Article 1 : Champ d’application de l’accord 
Le présent accord est applicable à l’ensemble des personnels de tous les établissements et services de la Fondation ARHM : tous les salariés en contrat de travail à durées indéterminée et déterminée, sans condition d’ancienneté.
Les stagiaires bénéficiant d’une rémunération au titre d’une gratification conclue dans le cadre d’une convention signée sont également éligibles.
Article 2 : Définitions de la mobilité verte et du covoiturage
La mobilité verte ou mobilité durable englobe l’utilisation de modes de déplacement éco-responsables et encourage les salariés à utiliser des solutions de déplacement plus actives (vélo, trottinette, …), plus respectueuses de l’environnement (véhicules électriques, hybrides rechargeables ou à hydrogène) et plus partagées (co-voiturage). 
Le covoiturage est entendu comme l'utilisation conjointe et organisée d'une voiture automobile, par un conducteur, salarié de la Fondation avec un ou plusieurs passagers, également salariés de la Fondation, dans le but d'effectuer un trajet commun.

Partie 2 : La prime Forfait Mobilités durables 

Article 3 : Définition de la prime forfait « Mobilités durables »
Conformément à l’article L3261-3-1 du Code du travail, la prime Forfait Mobilités durables, nommée ci-après prime FMD, est une indemnité versée au salarié qui, pour effectuer le déplacement entre son lieu de résidence habituelle et son lieu de travail utilise un moyen de transport minimisant l’impact sur l’environnement.
Sont concernés les trajets mobilisant :
Le vélo personnel avec ou sans assistance électrique, 
Le covoiturage* en tant que conducteur ou passager,
Les services de mobilité partagée : la location ou la mise à disposition en libre-service de cyclomoteur, motocyclette, vélo avec sous sans assistance électrique ou engin de déplacement individuel, avec ou sans station d’attache et accessible sur la voie publique, à condition qu’ils soient équipés d’un moteur non thermique ou d’une assistance non thermique lorsqu’ils sont motorisés. 
Les engins de déplacement personnels motorisés (EDPM) tels que la trottinette électrique, le gyropode à compter du 1er janvier 2022.
Cette prime FMD concerne uniquement les trajets domicile-travail. 
*A l’occasion de la refonte de l’intranet, la Direction souhaite travailler sur la possibilité de développer un dispositif facilitant la mise en relation des covoitureurs.


Article 4 : Montant et plafond de la prime FMD
Conformément à l’article 82 de la loi n°2019-1428 du 24 décembre 2019, la prime FMD est plafonnée à 500 Euros par année civile et par salarié.

Cumul avec la participation employeur transport en commun.
Le FMD est cumulable avec la participation de l’employeur à l’abonnement de transport en commun sous réserve de respecter la limite des règles d’exonération fiscale et sociale soit 500 euros par année civile et par salarié.
Exemples : 
Un salarié ayant bénéficié du remboursement partiel de son abonnement TCL durant 7 mois et ayant été co voituré par un collègue salarié pendant 25 jours pourra percevoir 352.5 e au total décomposé comme suit : 
227.5€ au titre du remboursement des frais de transport en commun (7mois *65€*50%)
125 € au titre de la prime FMD
Un salarié ayant bénéficié du remboursement partiel de son abonnement TCL durant 10 mois et utilisé 35 jours son vélo percevra 450 euros au total : 
325 € au titre du remboursement des frais de transport en commun (10mois *65€*50%)
125 € au titre de la prime FMD
Un salarié ayant bénéficié du remboursement partiel de son abonnement TCL durant 7 mois et utilisé 100 jours son vélo percevra 500€ au total : 
227.5€ au titre du remboursement des frais de transport en commun (7mois *65€*50%)
272.5 € au titre de la prime FMD (l’ensemble étant plafonné à 500€)

Cas des salariés à temps partiel
Le salarié à temps partiel, employé pour un nombre d’heures égal ou supérieur à la moitié de la durée légale hebdomadaire (35h), bénéficiera d’un remboursement dans les mêmes conditions qu’un salarié à temps complet. 
Si le salarié à temps partiel est employé pour un nombre d’heures inférieur à la moitié de la durée de travail à temps complet, il bénéficiera d’une prise en charge calculée à due proportion du nombre d’heures travaillées par rapport à la moitié de la durée du travail à temps complet. 
Par exemple, 
Un salarié travaillant à 80% et ayant utilisé son vélo 100 jours par an percevra 500€ au titre du forfait mobilité durable 
Un salarié travaillant à 20% et ayant utilisé son vélo 100 jours par an percevra 200€ au titre du forfait mobilité durable [500*20/50]

Article 5 : Modalités d’attribution 

5.1 : Versement annuel à terme échu. 
La prime FMD est attribuée annuellement.
Elle est versée sur la paie du mois de février de l’année N+1 et mentionnée sur le bulletin de paie. 
Par exemple, la prime FMD correspondant à l’année 2021 sera versée sur la paie de février 2022.


5.2 : Cas de déclenchement  
La prime FMD peut être déclenchée de plusieurs manières :
  
① En fonction de la fréquence de l’utilisation d’un mode de transport dit « durable », 
Un salarié utilisant un mode de transport dit « durable » (mentionné à l’article 2) pour ses trajets domicile/travail pourra bénéficier de : 
125 € par an dès lors qu’il aura utilisé un transport durable 25 jours par an
250 € par an dès lors qu’il aura utilisé un transport durable 50 jours par an
375 € par an dès lors qu’il aura utilisé un transport durable 75 jours par an
500 € par an dès lors qu’il aura utilisé un transport durable 100 jours par an
Un seul aller-retour par jour travaillé sera accepté.


② Pour l’achat partiel ou total d’un véhicule personnel vert (vélo, trottinette, …),
Un salarié pourra utiliser son forfait mobilités durables sous forme de prime à l’achat sur présentation d’un justificatif d’achat (facture) réalisé durant l’année concernée, dans la limite d’un véhicule par salarié et sans qu’un nouvel achat ne puisse intervenir avant une période minimale de cinq ans : 
100 € pour l’achat d’un vélo sans assistance électrique,
150 € pour l’achat d’un EDPM à compter du 1er janvier 2022,
200 € pour l’achat d’un vélo à assistance électrique,
Cette prime à l’achat sera octroyée dans la limite d’une enveloppe annuelle totale au niveau de la Fondation ARHM de 20 000€ répartie comme suit :
80 % du budget sera réservé aux salariés dont le salaire mensuel brut est inférieur ou égal à 2.2 SMIC BRUT mensuel (à la date de signature, 2.2 SMIC mensuel bruts représentent 3420 €). Il est entendu que les reliquats éventuels d’une catégorie socioprofessionnelle pourront être transférés aux autres catégories.
Le budget non utilisé au terme d’une année civile n’est pas reportable. 

En cas de pluralité de demandes, les critères de sélection seront les suivantes :
Ordre d’arrivée du dossier complet
Utilisation du véhicule pour effectuer les trajets domicile lieu de travail 

③ Pour l’achat d’un véhicule et de son utilisation 
Un salarié pourra utiliser ce forfait mobilités durables en combinant l’achat et la fréquence. Cette utilisation se fera dans la limite du plafond de 500€. 

Par exemple, 
Un salarié ayant acheté un vélo électrique et ayant utilisé son vélo 50 jours par an bénéficiera d’une prime forfaitaire de 450 € 
[200€ au titre de l’achat + 250 € au titre de la fréquence d’utilisation]. 
Un salarié ayant acheté un vélo sans assistance électrique et ayant utilisé son vélo 100 jours par an bénéficiera d’une prime forfaitaire plafonnée à 500 € 
[100€ au titre de l’achat + 500 € au titre de la fréquence d’utilisation = 600€ (ramené à 500 €)]



5.3 Justificatif et Déclaration sur l’honneur 

Le salarié souhaitant bénéficier de la prime forfait « mobilités durables » devra avoir lu et accepté les modalités de mise en œuvre intégrées aux formulaires de déclaration sur l’honneur, ci-après annexé (cf. Annexe 1 et2). 
Ainsi le salarié fourni à l’employeur, pour chaque année civile : 
La déclaration sur l’honneur relative à l’utilisation effective d’un ou plusieurs moyens de déplacement précités à l’article 3 du présent accord 
Les justificatifs demandés.
La déclaration devra être transmise au service paie à l’adresse électronique suivante :   à partir du 15 novembre et au plus tard le 15 janvier de chaque année.
Par exemple, le salarié souhaitant bénéficier de la prime au titre de l’année 2021, devra transmettre sa déclaration sur l’honneur au plus tard le 15 janvier 2022. Cette déclaration concernera l’utilisation d’un mode de transport durable et/ou l’achat d’un moyen de déplacement vert, intervenus sur la période du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021.
L’employeur pourra contrôler les déclarations (ex : adresse du domicile, lieu de travail…). 
Toute déclaration frauduleuse sera sanctionnée et annulera le versement du forfait, une régularisation étant possible, dans un délai maximum de 3 ans.


Partie 3 : La prime transport pour l’alimentation de véhicules électriques 


Article 6 : Définition de la prime transport pour l’alimentation de véhicules électriques

La prime Transport pour l’Alimentation Electrique nommée ci-après prime TAE, est une indemnité versée au salarié pour compenser les frais d’alimentation des véhicules électriques, hybrides rechargeables ou à hydrogène qu’il engage pour effectuer le déplacement entre son lieu de domicile et son lieu de travail.

Le salarié peut prétendre au versement de cette prime lorsque : 
Son domicile ou son lieu de travail est situé dans une commune non desservie par des transports urbains,
L’utilisation des transports en commun conduirait à doubler a minima la durée habituelle de trajet domicile/travail, 
L’utilisation d’un véhicule personnel est indispensable en raison des horaires de travail.







Article 7 : Montant et plafond de la prime

La prime TAE est plafonnée à 500 Euros par année civile et par salarié.

Absence de cumul avec les autres dispositifs 

La prime TAE n’est pas cumulable avec : 
La participation de l’employeur à l’abonnement de transport en commun, 
La prime FMD.

Cas des salariés à temps partiel
Le salarié à temps partiel, employé pour un nombre d’heures égal ou supérieur à la moitié de la durée légale hebdomadaire (35h), bénéficiera d’un remboursement dans les mêmes conditions qu’un salarié à temps complet. 
Si le salarié à temps partiel est employé pour un nombre d’heures inférieur à la moitié de la durée de travail à temps complet, la prime TAE est calculée à due proportion du nombre d’heures travaillées par rapport à la moitié de la durée du travail à temps complet.
Par exemple, 
Un salarié travaillant à 80% et utilisant quotidiennement son véhicule électrique pour effectuer son trajet domicile travail de 55 km A/R bénéficiera d’une prime de 375€  
Un salarié travaillant à 20% et utilisant quotidiennement son véhicule électrique pour effectuer son trajet domicile travail de 55 km A/R bénéficiera d’une prime de 150€ [375*20/50]

Cas des salariés arrivés en cours d’année 
Si le salarié est employé en cours d’année, il bénéficiera d’une prise en charge calculée à due proportion des mois travaillés durant l’année.
De même un salarié ayant investi dans un véhicule électrique, hybride rechargeable ou à hydrogène en cours d’année, il bénéficiera d’une prise en charge calculée à due proportion des mois d’utilisation.
Par exemple : 
Un salarié embauché en juin utilisant quotidiennement son véhicule électrique pour effectuer son trajet domicile travail de 55 km A/R bénéficiera d’une prime de 187.5€ [375€ /12*6mois] 
Un salarié ayant fait l’acquisition de son véhicule électrique en septembre et l’ayant utilisé quotidiennement sur les mois de septembre, octobre novembre et décembre pour effectuer son trajet domicile travail quotidiennement de 55 km A/R bénéficiera d’une prime de 125€ [375€ /12*4mois] 

Article 8 : Modalités d’attribution 

8.1 : Versement annuel à terme échu. 
La prime est attribuée annuellement.
Elle est versée sur la paie du mois de février de l’année n+1 et mentionnée sur le bulletin de paie. 

8.2 : Modalités d’utilisation
La prime est attribuée en fonction de la distance entre le domicile et le lieu de travail :  
125 € par an lorsque l’aller-retour domicile/travail fait moins de 25 km
250 € par an lorsque l’aller-retour domicile/travail fait entre 26 km et 50 Km
375 € par an lorsque l’aller-retour domicile/travail fait entre 51 km et 75 km
500 € par an lorsque l’aller-retour domicile/travail fait plus de 76 km

8.3 Justificatif et Déclaration sur l’honneur 
Le salarié souhaitant bénéficier de la prime de transport devra avoir lu et accepté les modalités de mise en œuvre intégrées aux formulaires de déclaration sur l’honneur, ci-après annexés (cf. annexe 3).
Le salarié fourni à l’employeur, pour chaque année civile, 
Une attestation sur l’honneur relative à l’utilisation effective et quotidienne de son véhicule électrique, hybride rechargeable ou à hydrogène,
Un justificatif de domicile de moins de 3 mois, 
Une impression écran de la distance la plus courte définie par un logiciel de cartographie en ligne tels que Google Maps, Mappy, …
Une copie de la carte grise de son véhicule électrique, hybride rechargeable ou à hydrogène.
Le formulaire devra être transmis au service paie à l’adresse électronique suivante :  au plus tard le 15 janvier de chaque année.
Par exemple, le salarié souhaitant bénéficier de la prime au titre de l’année 2021, devra transmettre sa déclaration sur l’honneur et les justificatifs au plus tard le 15 janvier 2022. Cette déclaration concernera l’utilisation de son véhicule électrique sur la période du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021.
L’employeur pourra contrôler les déclarations (ex : adresse du domicile, lieu de travail…). 
Toute déclaration frauduleuse sera sanctionnée et annulera le versement du forfait, une régularisation étant possible, dans un délai maximum de 3 ans.

Partie 4 : Dispositions communes relatives à l’accord

Article 9 : Régime fiscal et social

La prime FMD et la prime TAE prennent la forme d’une allocation forfaitaire, exonérée de cotisations et contributions sociales (conformément aux conditions du décret n° 2020-543 du 9 mai 2020). Il est rappelé que cette allocation n’est pas un avantage en nature.

Article 10 : Sécurité des déplacements 

La société souhaite sensibiliser particulièrement les salariés au respect des règles de sécurité lors des trajets entre le domicile et le lieu de travail.
Ainsi, dans le cadre de ces déplacements, la Fondation invite fortement le salarié au respect de ces règles, parmi lesquelles le port des équipements obligatoires et le respect des règles du code de la route.
Partie 5 : Dispositions générales relatives à l’accord
Article 11 : Durée et date d’effet
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et entrera en vigueur à compter du 1er août 2021 avec effet rétroactif au 1er janvier 2021.
Article 12 : Bilan et suivi de l’accord
Un bilan annuel de l’accord sera réalisé en avril de chaque année et sera présenté aux organisations syndicales signataires puis au CSEC de la Fondation. 
Article 13 : Dépôt et publicité
En application de l’article L.2231-6 du Code du travail, le présent accord sera transmis à la DREETS et publié, selon les modalités légales et réglementaires actuellement en vigueur. A cet effet, deux versions sur support électronique seront transmises. Une version intégrale de l’accord et une version anonyme destinée à sa publication ne comportant ni les noms, prénoms et signatures des négociateurs, conformément aux dispositions de l’article L 2231-5-1 du Code du travail.   
Il sera également remis un exemplaire du présent accord au Greffe du Conseil de Prud’hommes de Lyon.
Le présent accord est fait en nombre suffisant pour remise à chacune des parties.
Une copie de cet accord figurera aux emplacements réservés à la communication avec le personnel. 
Son contenu est à disposition du personnel sur l’Intranet de la Fondation.
Pour la Fondation ARHM				pour le syndicat SUD
				
La directrice générale  					pour le syndicat CGT

							Pour le syndicat CFTC
							Pour le syndicat CFDT

							Pour le syndicat CFE-CGC


APPLICABLE POUR L’ANNEE 2021		Annexe 1


Je soussigné(e) [NOM Prénom] __________________________________
Déclare participer au dispositif de versement d’un forfait mobilité durable pour le trajet suivant : 
Adresse domicile : 
__________________________________________________________________ 
CP _________________ Ville __________________________________________
Lieu de travail : 
__________________________________________________________________ 
CP _________________ Ville __________________________________________
Taux d’emploi : _____________ %

Transport utilisé : 
Vélo, personnel ou en location, avec ou sans assistance électrique, 
Covoiturage en tant que conducteur, préciser le nom du/des passager(s) ________________
Covoiturage en tant que passager, préciser le nom du/des conducteur(s) ________________
Service de mobilité partagée, préciser le type (trottinette, gyropode, …)_____________________

Déclare avoir utilisé ce transport durable : 
Au moins 25 jours par an
Au moins 50 jours par an 
Au moins 75 jours par an 
100 jours par an ou plus 

Déclare avoir acheté le moyen de transport suivant durant l’année écoulée en vue d’effectuer mes trajets domicile travail : 
Un vélo sans assistance électrique 
Un vélo avec assistance électrique
[Je joins le justificatif d’achat – facture – réalisé durant l’année concernée]

Atteste avoir pris connaissance des conditions ci-après : 
Le forfait maximal est fixé à 500 euros par an,
La prime à l’achat visée au 4) ne pourra être utilisée qu’une seule fois par salarié,
Le cumul du remboursement partiel de l’abonnement de transport public et le forfait mobilité durable sera possible dans la limite du montant maximal de 500 euros par an.

M’engage à respecter les consignes de sécurité relatives à chaque mode de transport utilisé, dont le port des équipements obligatoires et le code de la route lors des déplacements en vélo, trottinette ou gyropodes, en favorisant notamment l’utilisation des pistes cyclables.

M’engage à informer le service paie de toute modification qui pourrait intervenir dans ma situation,

Atteste de l’exactitude des informations fournies ci-dessus.
  	Le __/___/_____  à ____________
  	Signature : 

Déclaration sur l’honneur à transmettre au service paie 
au plus tard au 15 janvier 2022 pour l’année 2021
										
APPLICABLE A COMPTER DE l’ANNEE 2022						Annexe 2


Je soussigné(e) [NOM Prénom] __________________________________
Déclare participer au dispositif de versement d’un forfait mobilité durable pour le trajet suivant : 
Adresse domicile : 
__________________________________________________________________ 
CP _________________ Ville __________________________________________
Lieu de travail : 
__________________________________________________________________ 
CP _________________ Ville __________________________________________
Taux d’emploi : _____________ %

Transport utilisé : 
Vélo, personnel ou en location, avec ou sans assistance électrique, 
Covoiturage en tant que conducteur, préciser le nom du/des passager(s) ________________
Covoiturage en tant que passager, préciser le nom du/des conducteur(s) ________________
Service de mobilité partagée, préciser le type (trottinette, gyropode, …)_____________________
Un EDPM, préciser le type (trottinette électrique, gyropode) _______________________________

Déclare avoir utilisé ce transport durable : 
Au moins 25 jours par an
Au moins 50 jours par an 
Au moins 75 jours par an 
100 jours par an ou plus 

Déclare avoir acheté le moyen de transport suivant durant l’année écoulée en vue d’effectuer mes trajets domicile travail : 
Un vélo sans assistance électrique 
Un EDPM (trottinette électrique, gyropode)
Un vélo avec assistance électrique
[Je joins le justificatif d’achat – facture – réalisé durant l’année concernée]

Atteste avoir pris connaissance des conditions ci-après : 
Le forfait maximal est fixé à 500 euros par an,
La prime à l’achat visée au 4) ne pourra être utilisée qu’une seule fois par salarié,
Le cumul du remboursement partiel de l’abonnement de transport public et le forfait mobilité durable sera possible dans la limite du montant maximal de 500 euros par an.

M’engage à respecter les consignes de sécurité relatives à chaque mode de transport utilisé, dont le port des équipements obligatoires et le code de la route lors des déplacements en vélo, trottinette ou gyropodes, en favorisant notamment l’utilisation des pistes cyclables.

M’engage à informer le service paie de toute modification qui pourrait intervenir dans ma situation,
Atteste de l’exactitude des informations fournies ci-dessus.
  	Le __/___/_____  à ____________
  	Signature : 

Déclaration sur l’honneur à transmettre au service paie  
au plus tard au 15 janvier de chaque année pour l’année précédente
											Annexe 3


Je soussigné(e) [NOM Prénom] __________________________________
Déclare participer au dispositif de mobilité verte pour le trajet suivant : 
Adresse domicile : 
__________________________________________________________________ 
CP _________________ Ville __________________________________________
[Je joins un justificatif de domicile de moins de trois mois]

Lieu de travail : 
__________________________________________________________________ 
CP _________________ Ville __________________________________________
Taux d’emploi : _____________ %
Distance en km Aller/retour :  ______________________________
[Je joins une impression écran de la distance la plus courte définie par un logiciel de cartographie en ligne, tels que Google Map, Mappy, …]

Certifie utiliser quotidiennement mon véhicule électrique, hybride rechargeable ou à hydrogène immatriculé :  ________________________
[Je joins une copie de la carte grise du véhicule]
Durant les mois suivants de l’année concernée : 

Atteste que l’utilisation de mon véhicule personnel m’est rendue indispensable : 
En raison de l’absence de transport en commun à proximité de mon lieu de résidence ;
En raison de l’absence de transport en commun compatible avec mes horaires de travail.
Car l’utilisation des transports en commun conduit à, au moins doubler la durée habituelle de trajet

Atteste ne pas bénéficier : 
Du forfait mobilité durable ;
Du remboursement partiel d’un abonnement de transport en commun.
M’engage à informer le service paie de toute modification qui pourrait intervenir dans ma situation,
Atteste de l’exactitude des informations fournies ci-dessus.
  	Le __/___/_____  à ____________
  	Signature : 
Déclaration sur l’honneur à transmettre au service paie  
au plus tard au 15 janvier de chaque année pour l’année précédente