ACCORD COLLECTIF RELATIF AU TELETRAVAIL
Entre :
La SAS RACCORDS ET PLASTIQUE NICOLL – 37 rue Pierre et Marie Curie – BP 10966 – 49309 CHOLET représentée par Monsieur X en qualité de Directeur des Ressources Humaines
D’une part,
(ci-après l’ « Entreprise »)

Et 
Les organisations syndicales signataires 
L’organisation syndicale C.F.D.T, avec Monsieur X, Monsieur X, Monsieur X, Monsieur X
L’organisation syndicale C.G.T, avec Madame X, Monsieur X, Monsieur X, 
L’organisation syndicale F.O, avec Madame X, Monsieur X, 
L’organisation syndicale C.F.E-C.G.C, avec Monsieur X 

D’autre part, 
(ci-après ensemble les « Partie »)
Il a été conclu ce qui suit :
	
Préambule
Conformément aux dispositions issues de l’ordonnance du 22 septembre 2017 n°2017-1387, la Direction de l’Entreprise et les Organisations Syndicales représentatives au niveau de l’Entreprise ont entamé une réflexion portant sur la modernisation de l’organisation du temps de travail. Prenant en compte l’évolution des technologies de l’information et de la communication, il a été convenu entre les parties de la mise en œuvre du télétravail au sein de l’entreprise selon les modalités définies dans le présent accord.
Les circonstances exceptionnelles, déduites de la période de confinement liée à la Covid-19 et les mesures d’aménagement de l’organisation du travail dans une démarche de prévention, ont permis d’expérimenter pour une large majorité des salariés occupant des postes pouvant être exercés à distance, des conditions de télétravail. La qualité de continuité d’activité en ce contexte perturbé ainsi que la responsabilisation et l’autonomie avec laquelle les salariés ont poursuivi l’exercice de leurs missions invitent à pérenniser ce dispositif de télétravail dans un contexte régulier et encadré. Cette période a permis de mettre en exergue la nécessité de cadrer cet aménagement.
Par cet accord, les parties rappellent leur volonté de contribuer à un environnement de travail propice à une meilleure conciliation entre vie professionnelle et vie personnelle tout en préservant le bon fonctionnement de l’organisation de l’Entreprise. 
Les dispositions du présent accord définissent les conditions de recours et de mise en œuvre du télétravail ainsi que les garanties assurant aux salariés concernés, des conditions de travail adaptées.

Champ d'application
Cet accord a vocation à s'appliquer à l’ensemble du personnel occupant des fonctions pouvant être exercées à distance composant l'entreprise.

Définition du télétravail
Le télétravail désigne, au sens de l’article L.1222-9 du Code du travail, toute forme d'organisation du travail dans laquelle un travail qui aurait également pu être exécuté dans les locaux de l'employeur est effectué par un salarié hors de ces locaux de façon volontaire en utilisant les technologies de l'information et de la communication.
Le passage au télétravail modifie seulement la façon dont le travail est effectué ; il n'affecte en rien la qualité de salarié du télétravailleur. A ce titre, le télétravailleur bénéfice des mêmes droits et avantages que s'il exerçait son activité dans les locaux de l'entreprise.

Formes de télétravail concernées
Dans le présent accord, les Parties conviennent que le télétravail s’entend comme la situation où le salarié, sur la base du volontariat, sauf en cas de situations exceptionnelles collectives, exerce son activité professionnelle alternativement dans les locaux de l’Entreprise et en dehors de ces mêmes locaux (domicile ou tout autre lieu éligible au télétravail selon les dispositions du présent accord).

Critères d'éligibilité au télétravail
4.1 - Activités de l'entreprise concernées
Le télétravail est ouvert à toute activités de l'Entreprise pouvant être exercée à distance.

4.2 - Critères d'éligibilité au télétravail
Pour être éligibles au télétravail, les salariés doivent réunir les conditions suivantes : 
Présenter des preuves d’autonomie dans l’exécution de leurs missions
Ne pas être en contrat d’apprentissage, en contrat de professionnalisation ou toute autre forme de contrats aidés ou stages
Le salarié devra s’engager à consacrer son temps de télétravail à son activité professionnelle. 

L’éligibilité du salarié au télétravail sera appréciée, lors de la demande de mise en œuvre du télétravail, par le supérieur hiérarchique et la Direction des Ressources humaines. Dans l’appréciation ainsi menée, il sera pris également en compte la configuration du service concerné. 

Modalités d'acceptation par le salarié des conditions de mise en œuvre du télétravail
Le passage en télétravail doit reposer sur la base du volontariat. 
Le télétravail est à l'initiative du salarié. Il est subordonné à l'accord du responsable hiérarchique du salarié, qui apprécie la demande en fonction des conditions d'éligibilité. Le salarié qui exprime le désir d'opter pour le télétravail en informe son responsable hiérarchique par écrit (annexe 1 du présent accord). Cette demande par retour du questionnaire peut se faire par courriel, par lettre remise en main propre ou par lettre recommandée. Une copie de cette demande sera également adressée au service Ressources Humaines.
L'appréciation des critères d'éligibilité du salarié au télétravail se fait donc par le manager et en accord avec la Direction des Ressources Humaines.
Une réponse sera faite dans un délai maximum d'un (1) mois (à compter de la date de remise ou d'envoi de la demande) par le service Ressources Humaines.
en cas d'acceptation, il est fourni au salarié l'ensemble des informations relatives aux conditions d'exécution du télétravail (annexe 2 du présent accord) ainsi que le matériel adéquat.
en cas de réponse négative cette décision motivée sera portée à la connaissance du salarié.

L'exercice du télétravail sera obligatoirement inscrit par avenant au contrat de travail.
Par ailleurs, le salarié pourra demander à être préalablement formé à son poste de travail avant de bénéficier du télétravail. 

Dans des circonstances particulières et exceptionnelles, le télétravail peut être proposé au salarié par son supérieur hiérarchique. L’employeur respectera le délai de prévenance d’un (1) mois, délai au cours duquel le salarié acceptera ou refusera la proposition. En cas de refus du salarié, celui-ci ne constituera, en aucun cas, un motif de sanction ou de licenciement. 

Conditions de retour à une exécution du contrat de travail sans télétravail

6.1 - Période d'adaptation 
L'exercice des fonctions en télétravail débute par une période d'adaptation de quatre (4) mois. Cette période doit permettre à l'employeur de vérifier si le salarié a les aptitudes personnelles et professionnelles pour travailler à distance ou si l'absence du salarié dans les locaux de l'entreprise ne perturbe pas le fonctionnement de son service. Pour le salarié, cette période permet de vérifier si l'activité en télétravail lui convient.
S'il est mis fin à la situation de télétravail, le télétravailleur retrouvera son poste dans les locaux de l'entreprise et devra restituer l'ensemble du matériel mis à sa disposition par la Société pour les besoins du télétravail.
Cette période de quatre (4) mois débute à compter de la mise en œuvre effective du télétravail. 
Durant toute la période d'adaptation, le responsable hiérarchique ou le salarié bénéficiaire pourra demander la suspension, voire l'arrêt du télétravail à tout moment, sous réserve de respecter un délai de prévenance d'un (1) mois et de motiver la décision ainsi prise. 

6.2 - Retour à une situation sans télétravail à l'initiative du salarié
A l'issue de ce délai, le salarié reprendra son activité sur son site de rattachement de manière permanente. 
Le salarié devra alors restituer l'ensemble du matériel mis à sa disposition par la Société pour les besoins du Télétravail. 

6.3 - Retour à une situation sans télétravail à l'initiative de l'employeur
L'employeur peut demander au télétravailleur de revenir travailler intégralement dans les locaux de l'entreprise. Cette décision sera notifiée par écrit par lettre recommandée avec accusé de réception.

6.4 - Suspension du télétravail
Le télétravail pourra être ponctuellement suspendu. Cette suspension pourra intervenir notamment (mais non exclusivement) : en cas de déplacement nécessaire à l'accomplissement d'une activité projet, ou toute autre mission liée à l'activité professionnelle ; en cas de formation, atelier, réunion, etc. nécessitant la présence physique du collaborateur, en France ou à l'étranger.

Lieu du télétravail
Le télétravail sera effectué au domicile habituel du salarié ou tout autre lieu répondant aux exigences précisées ci-dessous.
Le télétravailleur devra affecter un espace à l'exercice du télétravail où il aura l'équipement nécessaire à l'activité professionnelle à distance. Le télétravailleur doit s'engager à ce que cet espace de travail soit adapté à l'exercice du travail en télétravail, à savoir :
un espace de travail calme et propice à la concentration
un espace exempt de toute distraction pendant la période de travail, permettant le respect de la confidentialité des échanges et documents
un espace correctement éclairé et aéré
un abonnement internet à haut débit à son domicile 
des installations électriques conformes à la règlementation en vigueur
une assurance habitation multirisque : le  salarié  qui  opte  pour  le  télétravail  doit  déclarer  sa  nouvelle  situation  auprès  de  sa compagnie  d’assurance.  Il devra informer sa compagnie d’assurance qu’il exerce au lieu désigné, une activité de bureau sans accueil de public à raison de 3 jours par semaine et que sa multirisque habitation doit couvrir sa présence pendant ces journées de travail. 

Avant la mise en œuvre effective du télétravail, le salarié devra attester sur l’honneur auprès de la Direction des Ressources Humaines des points évoqués ci-dessus (annexe 3). 
En cas de changement de domicile ou de lieu de télétravail, le salarié préviendra l'entreprise en lui indiquant la nouvelle adresse. Pour des raisons de sécurité pour le salarié et de bon fonctionnement de l'entreprise, les conditions d'exécution du télétravail seront alors réexaminées. Elles pourront, le cas échéant, être remises en cause dans les conditions fixées à l'article 5.

Modalités de régulation de la charge de travail ou de régulation du temps de travail
La charge de travail à domicile doit correspondre au volume de travail effectué lorsque le salarié travaille dans les locaux de l'entreprise. En conséquence, cela ne devrait pas générer de dépassements en termes de temps de travail effectif, celui-ci étant contrôlé par les outils de gestion du temps de travail utilisés dans l'entreprise.
Le supérieur hiérarchique des télétravailleurs devra effectuer, avec chacun d'entre eux, un bilan   tous les mois sur ce qui a été réalisé. Cet échange portera notamment sur l'évaluation de la charge de travail.
En cas de difficulté pour réaliser ou achever les travaux qui lui ont été confiés, le télétravailleur est tenu de contacter au plus vite sa hiérarchie afin de trouver les solutions appropriées aussi rapidement que possible.
Par ailleurs, les conditions d'activité en télétravail et la charge de travail que cela génère seront discutées lors de l'entretien annuel.

Modalités de suivi du temps de travail
Le télétravailleur doit organiser son temps de travail en respectant :
Pour les salariés non soumis au forfait jours :
la durée maximale de travail hebdomadaire ne peut excéder 48 heures de travail effectif ; 
la durée moyenne de travail hebdomadaire ne peut excéder 44 heures de travail effectif au cours de 12 semaines consécutives ; 
la  durée  journalière  maximale  de  travail  est  fixée  à  10  heures  de  travail  effectif ; 
la durée du repos quotidien est fixée à 11 heures ; 
l’amplitude maximale d’une journée de travail est de 13 heures ; 
un repos hebdomadaire d’une durée de 35 heures devra être respecté ; 
pour la détermination du repos hebdomadaire et pour le calcul des heures supplémentaires, notamment, la semaine civile s’apprécie du lundi 0 heure au dimanche 24 heures. 
Le responsable hiérarchique du télétravailleur devra s’assurer du respect par ce dernier des horaires de travail habituels. 

Pour les salariés soumis au forfait jours :
-  la durée du repos quotidien est fixée à 11 heures ; 
-  l’amplitude maximale d’une journée de travail est de 13 heures ; 
-  un repos hebdomadaire d’une durée de 35 heures devra être respecté.
Fréquence et nombre de jours télétravaillés
Les jours de télétravail seront fixés selon les modalités suivantes : 
Le télétravail est limité à 3 jours maximum par semaine, par journée entière.
Le choix des jours de télétravail est réalisé en accord avec le responsable hiérarchique. Le salarié effectuera chaque demande de jour de télétravail auprès de son responsable hiérarchique, en respectant un délai de 5 jours ouvrés. Celui-ci validera ou non la demande. Le responsable hiérarchique pourra refuser ponctuellement une demande de télétravail et ce même si le salarié a obtenu l’accord initial de passage en télétravail. 
En cas d’action de formation présentielle prise en charge par l’entreprise, la possibilité de télétravail est suspendue de fait pendant la durée de ladite formation. Les actions de formations distancielles pourront être réalisées pendant les jours de télétravail.

Détermination des plages horaires permettant de joindre le télétravailleur
Pendant les jours de télétravail, le télétravailleur (non soumis à un forfait jours) pourra librement organiser son travail sous réserve de respecter ses horaires de travail habituels. 

Pour pouvoir suivre le temps de travail effectué ainsi que le respect des durées maximales de travail et des temps minima de repos, le télétravailleur non soumis à un forfait jours relèvera ses horaires de travail pour chaque jour travaillé et transmettra ce relevé (annexe 4) à son supérieur hiérarchique.

Pendant ses horaires de travail, le télétravailleur est tenu de répondre au téléphone, de participer à toutes les réunions téléphoniques ou les vidéoconférences organisées par sa hiérarchie et de consulter sa messagerie. Le responsable hiérarchique veillera à ne pas solliciter le télétravailleur en dehors de ses horaires de travail. 

Équipements liés au télétravail
Afin d’être en mesure de télétravailler, le salarié se verra remettre le matériel en adéquation avec les besoins de ses fonctions, et notamment :
Un ordinateur portable
Un téléphone portable ou un un équipement de softphonie
Un casque audio avec micro
Un accès à l’outil collaboratif en vigueur au sein de l’entreprise
Cette liste est non exhaustive et peut être complétée sur demande du télétravailleur et accord express du responsable hiérarchique.

Formation du télétravailleur et du responsable hiérarchique du télétravailleur :

Le télétravailleur qui le souhaite pourra demander une formation sur la bonne utilisation du matériel fourni.
Le responsable hiérarchique d’un télétravailleur sera formé au management à distance. 

Confidentialité et protection des données

Le télétravailleur doit veiller à ne transmettre aucune information sur les données confidentielles à des tiers et à verrouiller l'accès de son matériel informatique afin de s'assurer qu'il en soit le seul utilisateur.
La violation de cette obligation est un motif de sanction disciplinaire, pouvant aller, le cas échéant, jusqu'au licenciement de l'intéressé.
Pour des raisons de sécurité informatique, le télétravailleur s'engage, notamment, à respecter la charte informatique de l'entreprise au regard de la protection des données ainsi que les consignes qui lui seront transmises par le service informatique de l'entreprise. Il devra également suivre les formations éventuellement demandées concernant la bonne utilisation du matériel fourni.
Toute infraction à ces consignes peut engendrer une sanction, pouvant aller, le cas échéant jusqu'au licenciement.


Droit à la déconnexion et à la vie privée
Les parties signataires rappellent que les salariés bénéficient d'un droit individuel à la déconnexion et que les mesures suivantes sont mises en œuvre dans l'entreprise.
Le télétravailleur se voit appliquer toutes les dispositions de l'accord relatif à la déconnexion signé le 18 octobre 2021.

Santé et sécurité au travail
Le télétravailleur doit être informé des règles de santé et de sécurité applicables.
En application de l’article R321-2 du code de la sécurité sociale, en cas de maladie ou d'accident pendant les jours de télétravail, le télétravailleur doit en informer son employeur et la caisse primaire d’assurance maladie, dans le délai applicable aux salariés présents dans l'entreprise, soit un délai de 2 jours. L'accident qui a lieu pendant le télétravail et sur le lieu du télétravail est présumé être un accident du travail.

Durée de l'accord
Le présent accord est conclu à durée indéterminée.
Le présent accord entrera en vigueur à compter du 1er novembre 2021. Il se substitue à toutes les dispositions issues de décisions unilatérales, d’usages, d’accords collectifs, ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.
Les dispositions du présent accord se substituent également de plein droit aux clauses contraires et incompatibles du contrat de travail.

Révision
Le présent accord pourra être révisé conformément aux dispositions de l’article L. 2261-7-1 du Code du travail. 
La demande de révision doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres organisations syndicales représentatives dans l’entreprise.
L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.
L’éventuel avenant de révision se substituera de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera.

Dénonciation
Conformément à l’article L. 2261-9 du Code du travail, les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de trois mois. 
La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt conformément à l’article L.2261-9 du Code du travail.
L’ensemble des partenaires sociaux se réunit alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de la notification afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un accord de substitution.
L’accord dénoncé continue donc à produire effet jusqu’à l’entrée en vigueur du nouvel accord qui lui est substitué ou, à défaut, pendant une durée d’un an à compter de l’expiration du préavis de trois mois.

Dépôt et Publicité
Conformément aux articles L.2231-6 et D.2231-2 et suivants du Code du travail, un exemplaire du présent accord sera déposé auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE), ainsi qu’au secrétariat greffe du conseil de prud’hommes du lieu de sa conclusion.
Une version sur support électronique est également communiquée à la DIRECCTE du lieu de signature de l’accord. En outre, un exemplaire sera établi pour chaque partie. Le présent accord sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’entreprise.
Enfin, en application des articles R.2262-1, R.2262-2 et R.2262-3 du Code du travail, il sera transmis aux représentants du personnel et mention de cet accord sera faite sur les panneaux réservés à la direction pour sa communication avec le personnel.

Cholet, le 18 octobre 2021
La Direction : XXXXXX 

Les Délégués Syndicaux :



L’organisation syndicale C.F.D.T

Monsieur X			Monsieur X 			Monsieur X 		Monsieur X






L’organisation syndicale C.G.T

Madame X			Monsieur X			Monsieur X, 





L’organisation syndicale F.O

Madame X			Monsieur X, 







L’organisation syndicale C.F.E-C.G.C

Monsieur X 





ANNEXE 1 : demande du salarié et questionnaire

Demande du salarié à bénéficier du télétravail 
	À l’attention du Responsable hiérarchique
	À l’attention de la Direction des Ressources Humaines

	À ___________________, le _______________________


Objet : Demande de mise en œuvre du télétravail (adressée par courriel ou remise en main propre)

Madame, Monsieur,

Conformément aux dispositions de l’accord sur le Télétravail en date du xxxxxx, je souhaiterais pouvoir bénéficier, à titre individuel et volontaire, de la mise en œuvre du télétravail dans le cadre de mes activités professionnelles.
J’ai pris connaissance des dispositions de l’accord et m’engage à en respecter ses modalités.
Vous trouverez également ci-joint à ma demande le questionnaire préalable à l’étude de mon dossier. 
Par ailleurs, j’ai bien noté que la mise en œuvre du télétravail, si elle est validée, ne pourra intervenir - qu’au plus tard - 1 mois après la réception de ce courrier par mon responsable hiérarchique et la Direction des Ressources Humaines.

Je vous prie d’agréer, Monsieur, Madame, l’expression de mes salutations distinguées.

	Signature :



Questionnaire pour la mise en œuvre du télétravail
Ce questionnaire est à joindre impérativement à votre demande écrite de télétravail. Il est indispensable pour étudier et instruire votre demande. Pour tout complément d'information, n'hésitez pas à prendre contact avec le service Ressources Humaines.


Identification et critères d'éligibilité
Nom et prénom : ___________________
Ancienneté : ___________________
Nature du contrat : ___________________
Poste de travail occupé : ___________________
Missions exercées
Missions principales : ___________________
Missions complémentaires : ___________________
Quelles sont les activités qui ne nécessitent pas votre présence sur le site ? ___________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Particularités à signaler : ___________________




Description du domicile personnel
Disposez-vous d'une pièce pouvant sur l'amplitude horaire de travail être dédiée intégralement au télétravail ? _______________________________________________________________________________________

Cette pièce est-elle équipée en matériel de bureau adapté ? ____________________________________

Disposez-vous d'une assurance multirisque habitation couvrant une activité en télétravail ? ___________________

Disposez-vous d'un accès internet ? ___________________


Quel est le débit de celui-ci ? (test à réaliser avec speedtest par exemple) : ___________________  









ANNEXE 2 : GUIDE DU TELETRAVAILLEUR

GUIDE DU TELETRAVAILLEUR



En quoi consiste le télétravail ?
Le télétravail désigne toute forme d’organisation du travail, utilisant les technologies de l’information et de la communication, et dans laquelle un travail, qui aurait pu être réalisé dans les locaux de l’entreprise, est effectué hors de ces locaux de manière régulière et volontaire conformément aux dispositions prévues à l’article L.1222-9 du code du travail. 
Le télétravail offre un environnement permettant une meilleure conciliation vie privée / vie professionnelle. 
Le présent guide a pour objectif de présenter de façon synthétique les modalités de mise en œuvre du télétravail.


UNE BONNE ANTICIPATION DE VOTRE JOURNEE DE TELETRAVAIL


LES BONNES PRATIQUES A ADOPTER











LE RESPECT DES REGLES DE SECURITE

LE TRAVAIL SUR ÉCRAN

Risques : fatigue visuelle, troubles musculo-squelettiques, stress
Le travail prolongé sur écran peut engendrer des effets sur la santé des salariés. Il est possible de limiter les risques en agissant sur l’installation des postes, l’environnement de travail et l’organisation.
Chaque opérateur pourra adapter son poste de travail en fonction de ses attentes et de sa façon de travailler. Il n’existe pas de posture idéale mais une posture de « moindre inconfort » qui peut varier d’une personne à l’autre, en fonction de sa taille, sa corpulence, son état de santé… et du travail qu’elle réalise.


VIGILANCE  EGALEMENT EN CAS D’UTILISATION D’UN CASQUE AUDIO : il est conseillé d’utiliser un casque audio uniquement lorsque cela est nécessaire. 

LES RISQUES PHYSIQUES
Risques : les chutes de plain-pied, de hauteur, blessures
LES CHUTES DE PLAIN-PIED : Les sols encombrés, inégaux, les escaliers mal éclairés, les passages trop étroits entre des meubles ou des équipements de bureaux, les fils électriques au sol, sont propices aux chutes de plain-pied et pertes d'équilibre résultant de faux pas et de trébuchements : entorses, hématomes, plaies cutanées voire fractures en sont la conséquence.
N’encombrez pas les sols ;
Nettoyez, s’il y a de l’eau au sol pour éviter de glisser ; 

LES CHUTES DE HAUTEUR : Les chutes de hauteur sur une chaise en équilibre instable pour attraper des objets sur une étagère ou en haut d'une armoire d'accès difficile, les chutes d'objets mal empilés sur de grandes hauteurs, en équilibre précaire, les fixations au mur peu sûres, sont à l'origine de traumatismes.
Ne stockez pas de charges lourdes au-dessus des armoires ;
Ne montez pas sur une chaise en équilibre instable pour prendre un objet en hauteur.

LES BLESSURES : L'utilisation d'instruments tranchant tels que les ciseaux, cutters, agrafeuses, massicots, est à l'origine de coupures, de plaies ouvertes du poignet, des doigts et de la main, pouvant se surinfecter (panaris...).
Soyez vigilant lors de leur utilisation ;
Vérifiez que les protections sur certains outils (massicot...) ne sont pas défectueuses.

EN CAS D’ACCIDENT
En cas de survenance d’un accident de travail pendant les heures de télétravail, le salarié télétravailleur doit déclarer celui-ci auprès du service ressources humaines dans les 48 heures. 
JE ME DECONNECTE !

L’entreprise a négocié un accord relatif au droit à la déconnexion. Nous vous invitons à le relire, celui-ci devant être appliqué dans le cadre du télétravail.











JE RESPECTE LA CHARTE INFORMATIQUE !
L’entreprise a établi une charte informatique. Nous vous invitons à la relire, celle-ci devant être appliquée dans le cadre du télétravail.
ANNEXE 3 : attestation sur l’honneur du Télétravailleur

Attestation sur l’honneur du télétravailleur
Cette attestation est à joindre impérativement avec l’avenant établi dans le cadre du télétravail (en cas d’acceptation de votre demande de télétravail). 
Je soussigné(e)   …………………………………………………………………………………………………………… 
Demeurant   …………………………………………………………………………………………………………………

Atteste que,  afin de pouvoir organiser ma mission en télétravail,
  

•  Je dispose d’une pièce dédiée et isolée, conforme aux règles de sécurité en vigueur et permettant un aménagement en poste de télétravail adapté 
□   Oui    □   Non 

•  Mon  environnement  personnel  est  propice  au  travail  et  à  la  concentration  et  n’est  pas incompatible  avec  le  travail  (perturbations  sonores  de toutes sortes …) 
□   Oui    □   Non 

•  Je  dispose  d’une  connexion  internet  à  haut  débit  (minimum  1Mb/s)  (justificatif à fournir : test de débit)
□   Oui    □   Non 

•  J’ai déclaré l’exercice de télétravail auprès de mon assureur (justificatif à fournir de l’assurance multi risques habitation)  


Fait à___________________, 
Le …………………………………

					Signature














ANNEXE 4 : RELEVE DES HORAIRES

Relevé des horaires journaliers de télétravail 

Document à communiquer (par remise le main propre ou courriel) par les télétravailleurs non-cadres ou cadres non soumis au forfait jours à leur responsable:

SEMAINE X

Signature du télétravailleur



Signature du Responsable