ACCORD COLLECTIF
INSTITUANT UN SYSTEME DE GARANTIE
COLLECTIVE COMPLEMENTAIRES
OBLIGATOIRE FRAIS DE SANTE




ACCORD COLLECTIF
Instituant Un sYstème de 
Garanties Collectives Complémentaire obligatoire frais de santé 




Entre,

L’Office Public de l’Habitat de l’Ariège, EPIC, dont le siège social est situé 23 bis avenue de Ferrières à FOIX (09000), numéro 415 359 975 00026, représenté par Monsieur Thierry TOURTOULOU, en sa qualité de Directeur Général. 

D’une part,

Et,

Le syndicat OPH CGT 09, 

D’autre part. 

Il a été convenu ce qui suit : 

Le contexte : 

Suite au renouvellement du contrat de protection sociale complémentaire « frais de santé » et au décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 qui a défini le nouveau cahier des charges des contrats responsables, les partenaires sociaux et la direction, d’un commun accord, ont redéfini les garanties applicables au sein de l’Office.

L’objectif de ces travaux a notamment été :

D’adapter les garanties, suite à la réforme dite « 100 % santé », 

De rechercher le meilleur rapport garantie/coût possible, tout en assurant un bon équilibre à long terme du régime.

Le présent accord se substitue aux précédentes décisions unilatérales ayant le même objet et notamment à la Décision Unilatérale de l’Employeur instituant un système de garanties collectives complémentaires obligatoires Frais de Santé pour la période du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2023.


Article 1 : Objet 

Le présent accord a pour objet d’organiser l’adhésion des salariés bénéficiaires au contrat d’assurance collective souscrit par la société auprès GENERALI VIE, par l’intermédiaire de COLLECTEAM.

Conformément à l’article L.912-2 du Code de la sécurité sociale, l’employeur devra dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans à compter de la date d’effet du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur, ainsi que celui de l’intermédiaire. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non- renouvellement, du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative du présent accord par avenant.


Article 2 : Bénéficiaires

Article 2.1. Généralités

Le présent accord concerne l’ensemble des salariés de l’Office Public de l’Habitat de l’Ariège.

Article 2.2. Suspension du contrat de travail

Suspension du contrat de travail avec maintien de salaire

L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires ou de rentes d’invalidité financées au moins en partie par la société.

Dans une telle hypothèse, la société verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Le salarié concerné devra acquitter la part salariale qu’il se verra précompter sur son bulletin de salaire.

Suspension du contrat de travail sans maintien de salaire

Le bénéfice du présent régime sera maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient pas d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur pour une durée de trois mois. Dans ce cas, le salarié concerné devra acquitter la part salariale qu’il se verra précomptée sur son bulletin de salaire et l’entreprise maintiendra sa contribution.

Le maintien du régime pourra également se poursuivre au-delà de cette période de trois mois à condition que le salarié en ait fait la demande écrite au plus tard un mois avant la fin de la période précitée. Sachant qu’il devra acquitter la totalité du coût de sa cotisation, il adressera également à l’employeur un relevé d’identité bancaire ainsi qu’un mandat de prélèvement de sa cotisation.


Article 3 : Caractère obligatoire de l’adhésion

Article 3.1. Principe

L’adhésion est obligatoire pour l’ensemble des salariés bénéficiaires mentionnés à l’article 2.1. du présent accord. 

Les salariés ne pourront s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

Article 3.2. Exceptions

Cependant, des dispenses d’adhésion peuvent être sollicitées dans les cas suivants :

Pour les salariés :

Par exception, ont la possibilité de refuser d’adhérer au régime, quelle que soit leur date d’embauche :

Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

Les salariés dont la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en frais de santé est inférieure à trois mois, s’ils justifient par ailleurs d’une couverture responsable à titre individuel ou en tant qu'ayant droit (CDD et contrat de mission),

Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute, 

Les salariés bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle C ou de l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé.  Dans ce cas, l’employeur devra procéder à leur affiliation à la date où les salariés cessent effectivement de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.

Les salariés bénéficiaires d’une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place des garanties (ou de l’embauche si elle est postérieure). La dispense ne joue alors que jusqu’à l’échéance du contrat individuel.

Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs prévus par l’arrêté du 26 mars 2012, relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises, à condition d’en apporter la justification chaque année.


Modalités des demandes de dispense :
Le salarié devra justifier annuellement de sa situation, avant le 10 JANVIER.
Dans tous les cas, la demande de dispense comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix. Ainsi, en renonçant à l’affiliation au régime frais de santé, le salarié renonce notamment à tout remboursement au titre dudit régime s’il a des frais de santé ou d’hospitalisation. Il renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien de la couverture frais de santé au titre de l’article 4 de la loi n°89-1009 dite « loi Evin ».
Article 4 : Prestations 

Les prestations décrites dans le document annexé au présent accord, à titre informatif, ont été élaborées par accord des parties au contrat d’assurance. 

En aucun cas, elles ne sauraient constituer un engagement pour L’OFFICE PUBLIC DE L’HABITAT DE L’ARIÈGE, qui n’est tenu, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations.

Par conséquent, les prestations figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

Article 5 : Cotisations 

Le montant de la cotisation s’élève à 3.15% du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
 
Pour information, le plafond mensuel de la sécurité sociale est fixé pour l’année 2019 à 
3 377 euros.

1 PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale.

Les éventuelles augmentations futures des cotisations seront répercutées dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre L’OFFICE PUBLIC DE L’HABITAT DE L’ARIÈGE et les salariés.

A cet égard, les taux pratiqués sont fermes pendant les deux premiers exercices (2020 & 2021), puis sur les trois exercices suivants la cotisation ne pourra pas augmenter de plus de 15% de la cotisation initiale en cumulé sur les trois derniers exercices (sauf évolutions réglementaires ou législatives).


Article 6 : Portabilité du régime de prévoyance

En application de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, les anciens salariés se voient maintenir dans les mêmes conditions que les salariés en activité, le régime de prévoyance en vigueur dans l’entreprise en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage (à l’exception du licenciement pour faute lourde).

Le droit à portabilité est ainsi subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par les dispositions légales.

La durée de la portabilité est égale à la période d’indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois entiers le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de douze mois.

Les anciens salariés bénéficiaires du dispositif ne devront acquitter aucune cotisation supplémentaire à ce titre.  
Article 7 : Information individuelle

En sa qualité de souscripteur, la société remet à chaque salarié concerné et à tout nouvel embauché bénéficiaire du régime, une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant les principales dispositions du contrat d’assurance.

Il en sera de même à chaque modification ultérieure de ce contrat.

Article 8 : Information collective

Conformément à l’article R.2312-22 du Code du travail, le Comité Social et Economique sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties de prévoyance. 

En outre, chaque année, le Comité Social et Economique aura communication du rapport annuel de l’organisme assureur sur les comptes du contrat d’assurance.

Article 9 : Suivi de l’accord

Afin de veiller à la bonne gestion du régime et à l’équilibre des comptes, une présentation du bilan de l’année N-1 sera assurée annuellement par l’organisme assureur lors d’une réunion du Comité Social et Economique de l’année suivante.

Sera également abordée l’éventuelle évolution ou non des cotisations.

Article 10 : Entrée en vigueur, révision, dénonciation

Entrée en vigueur

Le présent accord se substitue intégralement à toutes les dispositions résultant d’accords collectifs, d’accords adoptés par référendum, d’usages ou de toute autre pratique en vigueur au sein de L’OFFICE PUBLIC DE L’HABITAT DE L’ARIÈGE et portant sur les garanties « frais de santé ».

Il se substitue ainsi à la décision unilatérale mise en place pour la période du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2023.

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée. 

Il prendra effet le 1er JANVIER 2020.

Révision

Le présent accord pourra faire l’objet de révision par les parties signataires ou y ayant adhéré ultérieurement, conformément aux dispositions des articles L.2261-7-1 et L.2261-8 du Code du travail. 

Toute demande de révision, obligatoirement accompagnée d'une proposition de rédaction nouvelle, sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception à chacune des autres parties signataires, ou y ayant adhéré ultérieurement.

Le plus rapidement possible et, au plus tard, dans un délai de 4 mois à partir de l'envoi de cette lettre, les parties devront s'être rencontrées en vue de la conclusion éventuelle d'un avenant de révision.

Les dispositions, objet de la demande de révision, resteront en vigueur jusqu'à la conclusion d'un tel avenant.

Cet avenant sera soumis aux mêmes règles de validité et de publicité que le présent accord.

Dénonciation

Le présent accord pourra être dénoncé par l'une ou l'autre des parties signataires, conformément aux articles L.2261-9, -10 et -11 du Code du travail, dans les conditions suivantes. La dénonciation devra être notifiée par son auteur aux autres parties signataires, ainsi qu’à la DIRECCTE, par lettre recommandée avec accusé de réception, en respectant un délai de 4 mois avant l’échéance annuelle du contrat, soit le 31 décembre.

La dénonciation peut être totale ou partielle.

La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance entrainera de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.

Article 11 : Dépôt et publicité

Un exemplaire du présent accord est remis à chacun des signataires.

L’accord sera déposé sur la plateforme de télé-procédure à l’initiative de la Direction de L’OFFICE PUBLIC DE L’HABITAT DE L’ARIÈGE et sera envoyé au secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes de FOIX.

Il sera adressé par mail à l’ensemble des collaborateurs, accompagné d’une note d’information de l’entreprise. En ce qui concerne le personnel qui ne dispose pas de boîte mail, l’accord leur sera envoyé par courrier R+AR.













Annexes :

Notice d’information/ou résumé des garanties de COLLECTEAM
Demande de dispense
Contrat d’assurance 




ANNEXE 1 – NOTICE D’INFORMATION COLLECTEAM



PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, sa valeur est de 3 377 euros au 1er Janvier 2019
BR : Base de remboursement – BRR : Base de remboursement reconstituée – FR : Frais réels
OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée (CO : Chirurgien-obstétricien)

(1) Les prestations sont exprimées en fonction de la base de remboursement et incluent le montant remboursé de la Sécurité sociale. 

(2) Dans le cadre du Contrat Responsable, les honoraires des praticiens non éligibles à un DPTAM (OPTAM ou OPTAM-CO) sont réduits d’au moins 20% et plafonnés à 200% BR.

(3) Praticiens reconnus par les annuaires professionnels de santé.

(4) Equipement 100% santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre tel que définis au deuxième alinéa de l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (Prix Limite de Vente -PLV) en application de l’article L.165-3 et sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale (MR).

(5) Soins et prothèses 100% Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention tels que prévue à l’article L.162-9 du code de la sécurité sociale (Prix Limite de Vente : PLV) ou, en l’absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l’article L.162-14-2 du code de la sécurité sociale et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale (MR).

(6) Prothèses à tarifs limités : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autres que les « Soins et prothèses 100% Santé » dont les honoraires de facturation sont limités et fixés par la convention tels que prévue à l’article L.162-9 du code de la Sécurité sociale (Prix Limite de Vente : PLV) ou, en l’absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l’article L.162-14-2 du code de la sécurité sociale et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale (MR).

(7) Prothèses à tarifs libres : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités et fixés par la convention tels que prévue à l’article L.162-9 du code de la sécurité sociale.





ANNEXE 2 – CONTRAT D’ASSURANCE GENERALI


DISPOSITIONS GENERALES – MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE : 

DISPOSITIONS GENERALES
MALADIE - CHIRURGIE – MATERNITE
OBJET DU CONTRAT ...................................................................................................... 4
AFFILIATION DES ASSURES .......................................................................................... 4
BENEFICIAIRES ............................................................................................................... 4
RADIATION DES ASSURES - CESSATION DES GARANTIES ..................................... 5
CLAUSE D’ARBITRAGE .................................................................................................. 5
PRESCRIPTION ............................................................................................................... 5
SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL ................................................................... 6
SUBROGATION ............................................................................................................... 6
RECLAMATION - MEDIATION ........................................................................................ 6
FORMALITES EN CAS DE SINISTRE ............................................................................ 7
CONDITIONS DES GARANTIES .................................................................................... 8
DISPOSITIONS RELATIVES AU TIERS PAYANT ......................................................... 8
ALLOCATION D’OBSEQUES ......................................................................................... 9
CONTRAT RESPONSABLE ............................................................................................ 9
DROIT AU MAINTIEN DE LA COUVERTURE « MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE » EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL EN APPLICATION DE L’ARTICLE L911-8 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE .............................................................................. 10
ANNEXE I - GLOSSAIRE ............................................................................................... 11

Introduction
Le contrat d’assurance est constitué par les Dispositions Générales et Particulières. Les Dispositions Générales qui composent ce document, décrivent l’ensemble des garanties et le fonctionnement du contrat. Les Dispositions Particulières, remises à la souscription, complètent et individualisent les Dispositions Générales.
Ce contrat d'assurance de groupe à adhésion obligatoire, régi par le Code des assurances, est incontestable dès qu’il a pris existence, sous réserve des causes ordinaires de nullité et sauf l’effet de l’article L113-8 du Code des assurances relatifs à la fausse déclaration intentionnelle et à la réticence.
Le contrat est applicable à tous les salariés appartenant à l’effectif mentionné au contrat. Il repose sur la bonne foi des déclarations de la Contractante et des assurés.
Le contrôle de la Compagnie est effectué par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR): 61 rue Taitbout – 75436 PARIS CEDEX 09 (France).
Les informations à caractère personnel recueillies par la Compagnie sont nécessaires et ont pour but d’effectuer des actes de souscription ou de gestion du contrat. Elles pourront faire l’objet de traitements informatisés, pour les finalités et dans les conditions ci-dessous précisées.
Toutes les opérations et données personnelles sont protégées par la Loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978.
Toutefois, conformément à cette dernière, ces données pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessous, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui leur sont confiées. Il est précisé que certaines informations personnelles sont couvertes par le Secret professionnel en vertu de l’article 226-13 du Code pénal. Ces données ne pourront être communiquées que dans la limite nécessaire aux tâches confiées et sous condition du strict respect du secret professionnel.
Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, la Compagnie peut être amenée à communiquer des informations personnelles à des autorités administratives ou judiciaires sur demande ponctuelle écrite et motivée par les textes législatifs fondant le droit de communication.
Vous pouvez également, à tout moment, conformément à la loi informatique et libertés, en justifiant de votre identité, accéder aux informations vous concernant, les faire rectifier, supprimer, vous opposer à leur communication à des tiers ou à leur utilisation à des fins commerciales. Ces droits peuvent être exercés en écrivant à :
Generali Vie – Conformité
TSA 70100
75309 PARIS CEDEX 09.
Les informations personnelles y compris celles recueillies ultérieurement et non visées par l’article 226-13 du Code pénal, pourront être utilisées par la Compagnie pour des besoins :
- de connaissance client, de gestion de la relation client, de gestion des produits ou des services,
- d’évaluation de l’adéquation et du caractère approprié des services et des garanties fournis, de conseils dans le cadre de la vente de produits d’assurance, de gestion de la preuve, de recouvrement,
- d’animation commerciale, d’études statistiques, d’évaluation et gestion du risque, de sécurité et prévention des impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires,
notamment en matière de gestion du risque opérationnel de la lutte contre le blanchiment, ou de la lutte contre le financement du terrorisme,
- de prospection sous réserve du respect préalable du droit d’opposition ou de l’obtention de l’accord de l’assuré à la prospection conformément aux exigences légales.

Cas spécifique de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme :
Dans le cadre de l’application des dispositions du Code monétaire et financier, le recueil d’un certain nombre d’informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et financement du terrorisme.
Dans ce cadre, vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés, 8, rue Vivienne, 75002 Paris.
Cas spécifique de lutte contre la fraude à l’assurance :
Vous êtes également informé que Generali met en oeuvre un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à l’assurance pouvant, notamment, conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l’étude de votre dossier, voire la réduction ou le refus du bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat ou service proposés par Generali.
Dans ce cadre, des données personnelles vous concernant (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat) peuvent être traitées par toutes personnes habilitées intervenant au sein des services de Generali.
Ces données peuvent également être destinées au personnel habilité des organismes directement concernés par une fraude (autres organismes d’assurance ou intermédiaires ; organismes sociaux ou professionnels ; autorités judiciaires, médiateurs, arbitres, auxiliaires de justice, officiers ministériels ; organismes tiers autorisés par une disposition légale et, le cas échéant, les victimes d’actes de fraude ou leurs représentants).

Catégorie de personnel assuré
Le collège assuré par le contrat est défini aux Dispositions Particulières.

Les intervenants au contrat
La Compagnie : Désigne l’organisme assureur GENERALI, soumis aux dispositions du Code des assurances.
L’Intermédiaire : Désigne COLLECteam.
La Contractante : Désigne la personne morale signataire du contrat conclu avec La Compagnie pour tout ou partie de ses collèges salariaux. Les collèges salariaux couverts par le contrat sont mentionnés à la catégorie de personnel assuré.
L’Assuré : Désigne soit :
le(la) salarié(e) de l’entreprise contractante, appartenant aux collèges salariaux mentionnés à la catégorie de personnel assuré et affilié au contrat ;
l’ancien(ne) salarié(e) de l’entreprise contractante qui, à la souscription du contrat, bénéficie du maintien des garanties en vertu de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale.

Les Bénéficiaires : Désigne les personnes garanties par le contrat.

ARTICLE 1 – OBJET DU CONTRAT
Le contrat a pour objet de garantir aux assurés appartenant à la catégorie de personnel assuré et à leurs bénéficiaires le remboursement des Frais Médicaux, Chirurgicaux et de Maternité.

ARTICLE 2 - DATE D'EFFET - RENOUVELLEMENT – RESILIATION 
Le contrat prend effet à la date indiquée aux Dispositions Particulières et est parfait dès sa signature par les parties contractantes, mais n’entre en vigueur que le jour à 0 heure de la date d’effet indiquée aux Dispositions Particulières. Le contrat est souscrit à l’origine pour la période comprise entre la date de prise d’effet et le 31 décembre suivant. Il se renouvelle ensuite automatiquement le 1er janvier de chaque année pour une durée d’un an, sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties contractantes, par lettre recommandée adressée au moins deux mois avant cette date. 
Conformément aux articles L622-13, L631-14 et L641-11 du Code du commerce, en cas de procédure de sauvegarde, de redressement et de liquidation judiciaire de la Contractante, l’administrateur judiciaire a la faculté de résilier le contrat. 
En cas de disparition de la totalité de l’effectif mentionné « à la catégorie de personnel assuré », le contrat est résilié par La Compagnie au 31 décembre de l’année en cours.

ARTICLE 3 – AFFILIATION DES ASSURES
Tout salarié appartenant à l'effectif mentionné « à la catégorie de personnel assuré » est affilié au contrat et dénommé « assuré ». Le salarié doit remplir le bulletin individuel d’affiliation fourni par La Compagnie.
Les bénéficiaires, tels que définis à l’article ci-après, sont admis dans l'assurance dès la date d'affiliation de l'assuré.
En cas de réalisation des conditions prévues pour être bénéficiaire (mariage, PACS, adoption ou naissance d’un enfant), après la date d'affiliation de l'Assuré, le conjoint et/ou l'enfant sont
automatiquement admis dès lors que le salarié transmet son Bulletin Individuel d’Affiliation accompagné des documents nécessaires à l’affiliation du/des bénéficiaire(s) concerné(s).

ARTICLE 4 – BENEFICIAIRES
Outre les assurés définis à la catégorie de personnel assuré, sont également considérés comme "bénéficiaires", s’ils sont affiliés :
le conjoint à charge de l’assuré au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité sociale ou d’un autre régime,
le partenaire lié par un PACS est assimilé au conjoint,
en l’absence de conjoint, le concubin à charge au sens de la Sécurité sociale ou, sous réserve d’une attestation sur l’honneur de vie maritale, le concubin bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité sociale, est assimilé au conjoint,
les enfants légitimes, reconnus, adoptifs, pupilles de la nation, à charge fiscale de l’assuré affilié ou remplissant l’une des conditions suivantes :
- d’être âgés de moins de 20 ans,
- d’être âgés de moins de 28 ans et poursuivre des études secondaires ou supérieures,
- d’être âgés de moins de 28 ans, sous contrat d’apprentissage ou contrat d’alternance,
- d’être âgés de moins de 28 ans et à la recherche d’un premier emploi (les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi),
- de bénéficier des allocations pour personnes handicapées prévues par la loi n°2005-12 du 11 février 2005, quel que soit l’âge de l’enfant.
Sous réserve des conditions exposées ci-dessus, sont considérés comme à charge :
- les enfants d’assurés pour lesquels ceux-ci sont tenus de verser une pension alimentaire fixée par décision de justice ou par convention telle que prévue par les articles L229-1 et suivants du Code civil relatifs au divorce par consentement mutuel,
- les enfants, à la charge fiscale des conjoints (partenaire lié par un PACS ou concubin), sur lesquels ils exercent l’autorité parentale,
- les enfants d’assurés et des conjoints (partenaire lié par un PACS ou concubin) des assurés ayant une déclaration de revenus distincte de celles des parents à condition qu’ils ne soient pasimposables, à condition qu'ils aient droit aux prestations en nature du régime général de la Sécurité sociale ou d’un autre régime.

ARTICLE 5 – RADIATION DES ASSURES - CESSATION DES GARANTIES
Un assuré est radié de plein droit du contrat dès qu'il cesse d'appartenir à l'effectif mentionné « à la catégorie de personnel assuré » même si, par erreur, la cotisation relative à l'assuré radié n'a pas cessé d'être versée. Toutefois, la garantie est maintenue à l'assuré dans les cas suivants :
- lorsqu’il répond aux conditions fixées par l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale relatif au droit au maintien de la couverture « MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE » en cas de rupture du contrat de travail, et ce jusqu’au terme défini par la Contractante,
- lorsqu’il se trouve en période de "préavis non effectué" (sous réserve du paiement des cotisations) et ce, tant qu'il demeure sans emploi. Cette garantie cesse à l'expiration théorique du préavis.
La résiliation du contrat entraîne de plein droit la radiation de tous les assurés à la date d’effet de la résiliation.
Tout bénéficiaire affilié est automatiquement radié du contrat :
- dès qu'il cesse de réaliser les conditions prévues pour être bénéficiaire,
- en cas de radiation (sauf effet des dispositions prévues aux deux derniers alinéas suivants).
Les assurés dont la radiation est la conséquence :
- de la rupture du contrat de travail ouvrant droit à revenu de remplacement (à l’issue de la période de droit au maintien de la couverture « MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE » en application de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale),
- d'un départ en retraite, peuvent bénéficier du maintien de la garantie dans le cadre d'une des options du contrat d’accueil, mis en place par La Compagnie à cet effet.
La demande d'adhésion au contrat d’accueil doit être formulée par écrit au Siège de La Compagnie dans les six mois qui suivent la radiation de l'assuré. L'adhésion est effective, au plus tard le lendemain du jour de la réception de la demande au Siège de La Compagnie, aux conditions tarifaires et de garanties en vigueur à cette date.
Ces dispositions s’appliquent aux assurés en état d’incapacité de travail ou d’invalidité permanente à la date de leur radiation ainsi qu’aux ayants droit d’assurés décédés.

ARTICLE 6 – ENGAGEMENTS DE LA CONTRACTANTE
La Contractante s'engage :
à faire souscrire un bulletin individuel d'affiliation par tout salarié dès son entrée dans l'effectif mentionné « à la catégorie de personnel assuré », et à l'adresser à la Compagnie dans le mois qui suit,
à retourner les bordereaux de cotisations établis en cours d'année en précisant les mouvements de personnel dans l'effectif et y joindre les bulletins individuels d'affiliation des assurés et bénéficiaires radiés,
à adresser à la Compagnie l'état nominatif (Déclaration Annuelle Des Salaires, Déclaration Annuelle Des Salariés Unifiée, ou toute autre liste comportant les renseignements nécessaires) des salariés assurés au cours de l'année civile échue, avant le 31 janvier de l'année suivante. Cet état doit mentionner pour chaque assuré : sa date de naissance, sa situation de famille, ses dates d'entrée et de sortie de l'effectif mentionné « à la catégorie de personnel assuré » et les périodes éventuelles d'incapacité de travail,
en vertu de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 (Loi EVIN), à nous informer sous quinzaine, du décès de tout assuré.
En outre, en vertu de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale, les salariés dont le contrat de travail est rompu, qu’elle qu’en soit la cause (sauf faute lourde) et qui bénéficient d’une prise en charge par le Pôle Emploi, ont droit au maintien des garanties du contrat. A cet effet, la Contractante s’engage :
à la date d’effet du contrat, à adresser à la Compagnie, dans les 30 jours suivants la prise d’effet des garanties, la liste des salariés bénéficiaires de la portabilité antérieurement au présent contrat.
Cette liste doit comporter les dernières informations connues, notamment, le nom, l’adresse, la date d’entrée et de sortie de l’entreprise ainsi que la date de fin prévue à la portabilité.
en cours de contrat, à informer la Compagnie
- de la sortie des effectifs d’un de ses salariés dans un délai de 10 jours à compter de la rupture effective du contrat de travail,
- de la mise en place d’un Plan de sauvegarde de l’emploi (à partir de 10 licenciements sur une période de 30 jours) ou de licenciements massifs (plus de 20% des effectifs licenciés sur une période de 60 jours) dans un délai de 10 jours à compter de l’atteinte de l’un de ces seuils. Si l’un des événements se réalise, la Compagnie se réserve le droit d’augmenter les cotisations des actifs à compter du premier jour du mois qui suit la mise en place du Plan de sauvegarde de l’emploi ou des licenciements massifs. La Contractante conserve, dans ce cas, la possibilité de demander un aménagement des garanties ou la résiliation du contrat, sans application du délai de préavis.
Enfin, la Contractante s’engage à remettre à chaque salarié la notice d'information du contrat précisant
ses droits et obligations, reprenant exactement les termes du modèle fourni par la Compagnie et à se constituer la preuve de cette remise.

ARTICLE 7 – CLAUSE D’ARBITRAGE
Le contrat étant basé sur la bonne foi des parties contractantes, celles-ci s’engagent, en cas de difficultés et avant toute autre procédure, à s’en reporter à la sentence rendue par trois arbitres.
Ils sont choisis selon la procédure suivante. Chaque partie désigne un arbitre. Les deux arbitres choisissent entre eux un troisième arbitre.
En cas de désaccord sur le règlement du litige, les arbitres choisissent un quatrième et un cinquième arbitre. A défaut d’entente sur ce choix, ce nouvel arbitre est nommé en référé par le Président du Tribunal de Grande Instance de Paris, à la requête de la partie la plus diligente.
Les parties s’interdisent d’avoir recours à la voie judiciaire tant que la sentence n’est pas rendue.
Les honoraires et tous les frais relatifs à la nomination du tiers arbitre sont supportés par moitié par chacune des parties.

ARTICLE 8 – PRESCRIPTION
Conformément aux dispositions de l’article L114-1 du Code des assurances, reproduit ci-dessous :
 « Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :
1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2° en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d’assurance contre les accidents, atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit de l’assuré décédé.
Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l’assuré ».
Conformément aux dispositions de l’article L114-2 du Code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription notamment :
- l’action en justice jusqu’à l’extinction de l’instance,
- l’acte d’exécution forcé,
- la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait,
- et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.

ARTICLE 9 – SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
En cas de suspension du contrat de travail, l’assuré et les membres de sa famille conservent le bénéfice du maintien des garanties du contrat, sous réserve du paiement de la cotisation par l’intermédiaire de La Contractante.

ARTICLE 10 – SUBROGATION
Conformément aux dispositions de l'article L121-12 du Code des assurances, la Compagnie est subrogée, à concurrence des prestations versées, dans les droits et actions de l'Assuré contre tout responsable du sinistre.
Le paiement d’indemnités forfaitaires et indemnitaires peut entraîner l’exercice de la subrogation.

ARTICLE 11 – RECLAMATION - MEDIATION

Réclamation
Pour toute réclamation relative à la gestion du présent contrat, les cotisations ou encore les sinistres, l’assuré ou le bénéficiaire doit s’adresser prioritairement à son interlocuteur habituel qui est en mesure de lui fournir toutes informations et explications.
Si l’assuré et/ou le bénéficiaire ne reçoit pas une réponse satisfaisante, l’assuré et/ou le bénéficiaire peut adresser sa réclamation écrite par courrier postal (mentionnant les références du dossier concerné et accompagnée d'une copie des éventuelles pièces justificatives) à :

Generali
Service Réclamations
TSA 70100
75309 PARIS CEDEX 09.

La Compagnie accusera réception de la demande et y répondra dans les meilleurs délais.
Si la Contractante a souscrit son contrat par le biais d'un intermédiaire et que sa demande relève de l’activité d’intermédiation telle que définie par le Code des assurances, du devoir d’information et de conseil de l’intermédiaire, ou concerne les conditions de commercialisation du contrat, la réclamation doit être exclusivement adressée à cet intermédiaire.
La procédure ci-dessus ne s'applique pas si une juridiction a été saisie du litige que ce soit par la Compagnie ou par l’assuré ou le bénéficiaire.

Médiation
En qualité de membre de la Fédération Française de l’Assurance, Generali applique la charte de la Médiation mise en place au sein de cette Fédération.
Si un litige persiste entre nous après examen de votre demande par notre Service Réclamations, vous pouvez, saisir le Médiateur de la FFA, en écrivant à :
La Médiation de l’Assurance
TSA 50110
75441 PARIS CEDEX 09.
Nous vous précisons cependant que le Médiateur ne peut être saisi qu'après que le Service Réclamations ait été saisi de votre demande et y ait apporté une réponse.
La saisine du médiateur n'est possible que dans la mesure où votre demande n'a pas été soumise à une juridiction.

ARTICLE 12 – FORMALITES EN CAS DE SINISTRE
La Contractante ou l'assuré doit transmettre à la Compagnie sa demande de remboursement
accompagnée :
des décomptes de la Sécurité sociale justifiant le montant des frais remboursés,
des notes ou factures acquittées justifiant les frais réels engagés ; toutefois, ne sont jamais prises en considération les factures et notes d'honoraires d'un montant différent de celui déclaré à la Sécurité sociale,
éventuellement des décomptes établis par d'autres organismes de prévoyance ou d'assurance,
en cas de naissance d’un enfant, un justificatif de la situation de famille comportant l'indication de la naissance de l'enfant,
en cas d’adoption d’un enfant, un justificatif d’adoption,
en cas de décès de l’assuré, du conjoint (partenaire lié par un PACS ou concubin) ou d’un enfant à charge, une copie de l’acte de décès, un justificatif de la situation de famille et un justificatif de paiement des frais d’obsèques.
La Compagnie n'accepte aucune copie ou photocopie des pièces énumérées ci-dessus, sauf en cas de naissance ou d’adoption d’un enfant et en cas de décès.

ARTICLE 13 - REVISION DE L'ASSURANCE
Les garanties du présent contrat, sa tarification et les modalités de mise en jeu de l’assurance ont été fixées compte tenu de la législation en vigueur lors de sa prise d’effet.
Si ces dispositions venaient à être modifiées, la Compagnie se réserve la faculté de procéder à une révision du contrat, à compter du premier jour du mois suivant l’application des dispositions nouvelles. La Contractante conserve, dans ce cas, la possibilité de demander un aménagement des garanties ou la résiliation du contrat, sans application du délai de préavis.

ARTICLE 14 – CONDITIONS DES GARANTIES
La Compagnie garantit des remboursements complémentaires aux prestations en nature payées en application de l'article L321-1 à 3 du Code de la Sécurité sociale, à la suite d'un accident, d'une maladie ou d’une maternité atteignant un assuré.
Lorsque les garanties sont précisées aux Dispositions Particulières, la Compagnie peut prévoir, dans les conditions ci-dessous :
une indemnité en cas de cure thermale,
une allocation de naissance ou d’adoption,
une allocation de frais d’obsèques en cas de décès d’un assuré, du conjoint (ou partenaire lié par un PACS) ou d’un enfant à charge.
Seuls les postes de frais pris en charge par la Sécurité sociale, sauf dérogations éventuelles prévues aux Dispositions Particulières, même s'ils comportent des dépassements, sont remboursés par la Compagnie.
En tout état de cause, les soins effectués à l’étranger ne sont pas remboursés par la Compagnie dès lors qu’il n’y a pas de prise en charge par la Sécurité sociale.
Les limites des remboursements de la Compagnie figurent pour chaque poste de frais aux Dispositions Particulières. Il ne saurait y avoir de compensation entre les différents postes pour appliquer ces limites. Par ailleurs, les remboursements de la Compagnie ne peuvent excéder la différence entre le coût réel des frais engagés et le montant pris en charge par la Sécurité sociale.
Sauf justification des frais réels, ceux-ci sont réputés conformes au tarif de responsabilité de la Sécurité sociale, les remboursements de la Compagnie étant alors limités au ticket modérateur.
Si des prestations de même nature sont également payées par d'autres organismes de prévoyance ou d'assurance, il en est tenu compte pour l'application des limitations ci-dessus définies, la Compagnie n'intervenant qu'en dernier lieu. Seuls les soins engagés après l'admission d'un assuré dans l'assurance et avant sa radiation peuvent faire l'objet d'un remboursement. Les soins engagés après la radiation d'un assuré ne sont jamais remboursés même s'ils résultent d'un événement antérieur à la radiation.

ARTICLE 15 -.DISPOSITIONS RELATIVES AU TIERS PAYANT
La procédure de tiers payant dispense l’assuré de faire l’avance du ticket modérateur auprès des
professionnels de santé qui le pratiquent.
Pour délivrer les cartes de tiers payant, la Compagnie ou son délégataire doit être en possession de la photocopie de l’attestation VITALE de chaque bénéficiaire.
La Compagnie ou son délégataire adresse alors à chaque assuré sa carte de tiers payant mentionnant la période de garantie des droits. Une nouvelle carte sera fournie chaque année avec la mention de la période de garantie ; en cas de modification de la situation de famille, une nouvelle carte sera délivrée. 
En cas de radiation d’un assuré ou de résiliation du contrat, la Contractante s’engage à retirer les cartes et à les détruire. La Compagnie se réserve le droit de récupérer auprès de la Contractante toute somme indûment versée du fait de la non-observation de ces dispositions.

ARTICLE 16 -.ALLOCATION D’OBSEQUES
 Lorsque la garantie est prévue aux Dispositions Particulières, le décès de l’assuré et/ou du conjoint (partenaire lié par un PACS ou concubin) et/ou d’un enfant à charge, survenant pendant la période d’assurance, ouvre droit à une indemnité limitée aux frais réellement engagés.
Cette allocation est versée à l’assuré ou, à défaut, à la personne ayant supporté les frais d’obsèques. Toutefois :
 - si les frais d’obsèques sont intégralement prélevés sur le compte bancaire de l’assuré, la totalité de l’allocation est versée à la succession du défunt.
 - si les frais d’obsèques sont partiellement prélevés sur le compte bancaire de l’assuré, l’allocation est versée à la succession et à la personne ayant supporté le reliquat des frais d’obsèques proportionnellement à leur participation. 

ARTICLE 17 -.CONTRAT RESPONSABLE Le contrat s’inscrit dans le cadre du contrat législatif relatif aux contrats d’assurance complémentaire santé dits « Contrats Responsables » (article L871-1 du code de la Sécurité sociale et autres décrets et arrêtés applicables). Il est qualifié de « responsable » et répond à l’ensemble des règles définies aux articles R871-1 et 871-2 II du Code de la Sécurité sociale. 
Afin que le présent contrat soit qualifié de « responsable», celui-ci ne prend pas en charge les conséquences financières de la baisse du taux de remboursement liées au non-respect du parcours de soins ainsi que les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les frais relatifs à certaines prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie. En cas d’évolutions législatives ou règlementaires régissant les « Contrats Responsables », les garanties du contrat feront l’objet de modifications de plein droit pour rester en conformité avec ce cadre juridique.

ARTICLE 18 -.DROIT AU MAINTIEN DE LA COUVERTURE « MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE » EN CASDE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL EN APPLICATION DE L’ARTICLE L911-8 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

1. OBJET DE LA GARANTIE
L’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale met en place pour les entreprises un mécanisme de portabilité des droits en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit aux allocations chômage.
2. CONDITIONS D’OUVERTURE
Les assurés dont le contrat de travail est rompu et qui bénéficient d’un droit à prise en charge par le Pôle Emploi, ont droit au maintien des garanties du contrat.
3. MODALITES D’APPLICATION
L’assuré dont le contrat de travail est rompu bénéficie de plein droit des garanties du contrat.
La Contractante s’engage à informer la Compagnie :
- de la sortie des effectifs d’un de ses salariés dans un délai de 10 jours suivant la rupture du contrat de travail,
- de la mise en place d’un Plan de sauvegarde de l’emploi (plus de 10 licenciements sur une période de 30 jours) ou de licenciements massifs (plus de 20% des effectifs licenciés sur une période de
60 jours) dans un délai de 10 jours à compter de l’atteinte de l’un de ces seuils. Si l’un des événements se réalise, la Compagnie se réserve le droit d’augmenter les cotisations des actifs à compter du premier jour du mois qui suit la mise en place du Plan de sauvegarde de l’emploi ou des licenciements massifs. La Contractante conserve, dans ce cas, la possibilité de demander un aménagement des garanties ou la résiliation du contrat, sans application du délai de préavis.
4. CESSATION DES GARANTIES
Un assuré bénéficiant du droit à portabilité des garanties au titre de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale, est radié de plein droit du contrat :
- lorsqu’il reprend une activité professionnelle mettant fin aux allocations chômage,
- lorsque ses droits aux allocations chômage cessent,
- au plus tard au terme défini par la Contractante, dans la limite de 12 mois, selon la législation en
vigueur.

ARTICLE 19 - COTISATIONS
Les cotisations (taxes actuelles comprises) à la charge de la Contractante sont fixées aux Dispositions Particulières. Elles sont payables trimestriellement à terme échu (une régularisation ayant lieu en fin d'exercice), à l’adresse de correspondance de la Compagnie ou au domicile du mandataire désigné.
Si, dix jours après une échéance, la cotisation n'est pas payée, la Compagnie adressera à la Contractante une lettre recommandée, conformément aux dispositions de l'article L113-3 du Code des assurances stipulant qu'à défaut de paiement, et indépendamment du droit pour la Compagnie de poursuivre l'exécution du contrat en justice, la garantie est suspendue 30 jours après l'envoi de la lettre recommandée. Le contrat est résilié 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours ci-dessus.

ANNEXE I - GLOSSAIRE
B
Base de remboursement de la Sécurité sociale
C’est le tarif fixé par la Sécurité sociale pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé. Il sert de base au calcul du remboursement de la Sécurité sociale. Ce terme a remplacé celui de tarif de responsabilité qui était utilisé précédemment et qui se divisait en deux :
- Tarif de convention pour les médecins conventionnés ;
- Tarif d’autorité pour les médecins non conventionnés.
C
Conventionné / non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession.
Ils peuvent pratiquer un tarif :
- soit fixe sans dépassement d’honoraires (Secteur 1). ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base au remboursement de la caisse d’assurances maladie,
- soit à honoraires libres (secteur 2). Les tarifs pratiqués par les médecins sont libres et fixés par le médecin et donc enclins aux dépassements d’honoraires.
Les professionnels de santé sont dits « hors convention » lorsqu’ils n’ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale (Secteur 3). Les médecins fixent librement leurs tarifs, avec des possibilités de dépassements d’honoraires.
Établissement de santé conventionné Au sens de la notice d’information, on entend par ce terme aussi bien :
. L’Hôpital public : les frais sont payés directement par la Sécurité sociale à l'hôpital. Le ticket modérateur, le forfait journalier, la chambre particulière ou les frais annexes restent éventuellement à la charge de l'Assuré(e).
. Et l’Établissement privé : les frais sont également pris en charge par la Sécurité sociale. Les tarifs font l'objet d'une convention entre la Sécurité sociale et l'établissement hospitalier.
Établissement de santé non conventionné
Au sens de la notice d’information, on entend par ce terme aussi bien :
. L’établissement agréé par la Sécurité sociale : le tarif de remboursement est inférieur à celui appliqué en secteur conventionné.
. Et l’établissement non conventionné et non agréé : la Sécurité sociale n'accorde aucun remboursement.
F
Frais réels
Ce sont les dépenses réellement engagées par l’assuré et les bénéficiaires du contrat.

Franchise médicale
Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire depuis le 1er janvier 2008.
M
Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Il s’agit des médecins ayant choisi d’adhérer à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. Ces médecins sont signataires de la convention médicale et exercent en secteur 1 ou 2.
Les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée remplacent le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) et se rapportent à deux options qui sont, selon la spécialité médicale exercée par le professionnel :
- l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée (OPTAM),
ou
- l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée Chirurgie
Obstétrique(OPTAM CO), pour les médecins exerçant en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique.

Médecins non signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
Il s’agit des médecins, conventionnés ou non, qui n’ont adhéré ni à l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée (OPTAM), ni à l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique (OPTAM-CO).
P
Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Il est revalorisé par décret chaque année. A titre indicatif, au 1er janvier 2018, sa valeur est de 3311 €. Pour rappel, sa valeur au 1er janvier 2017 est de 3269 € (le montant du plafond de la Sécurité sociale est indiqué sur le site : ameli.fr).
T
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
C’est le taux sur lequel la Sécurité sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il s’applique sur la base de remboursement de la Sécurité sociale et varie en fonction de l’acte médical.

Ticket modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire. Il demeure à la charge de l’assuré.

GARANTIES ASSISTANCE DU CONTRAT GENERALI 

REGLES A OBSERVER IMPERATIVEMENT EN CAS D’ASSISTANCE : 
Pour nous permettre d’intervenir, il est nécessaire : 
de nous joindre sans attendre par téléphone au numéro 01 41 85 92 34, par télécopie au numéro 01 41 85 85 71 ou par télex au numéro 616710 EAPARI, 
d’obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense, de se conformer aux solutions que nous préconisons, de nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé. 
Toute dépense engagée sans notre accord préalable ne donne lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori. 
Vous pouvez nous joindre 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de formuler votre demande. 
Euop Assistance se réserve un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service «assistance à domicile» tous les jours entre 8h00 et 19h30 sauf dimanche et jours fériés, afin de rechercher et d’acheminer le prestataire à votre domicile. 
VOUS ETES HOSPITALISE PLUS DE 48 HEURES OU IMMOBILISE A VOTRE DOMICILE PLUS DE 5 JOURS A LA SUITE D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT OU EN CAS DE DECES 
Vous pouvez bénéficier de l’une des 3 prestations suivantes pour garder vos enfants de moins de 15 ans : 
soit transfert des enfants chez un proche 
Nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour de vos enfants de moins de 15 ans depuis votre domicile jusqu’au domicile en France d’un proche désigné par vous. 
Nous prenons également en charge le voyage aller/retour d’une personne de votre choix, depuis son domicile en France ou de l’une de nos hôtesses, pour accompagner vos enfants de moins de 15 ans pendant ce transfert s’ils ne peuvent voyagés seuls. 
soit présence d’un proche 
Nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour depuis la France d’une personne choisie par vous, afin qu’elle se rende auprès de vous et garde vos enfants de moins de 15 ans. 
Nous organisons et prenons en charge ses frais d’hôtel pendant 2 nuits à concurrence de 60 Euros TTC par nuit maximum (chambre + petit déjeuner). soit pendant votre immobilisation à domicile, dans la limite des 30 premiers jours à compter de la date de début d’immobilisation, soit en cas de décès. Nous prenons en charge les frais de présence de l’aide-ménagère à concurrence de 15 heures maximum. La présence de l’aide-ménagère a lieu du lundi au samedi entre 8h et 19h. 
Cette prestation d’aide-ménagère vous est également acquise en cas de séjour de plus de 8 jours en maternité. 
soit garde des enfants a votre domicile 
Nous organisons et prenons en charge la garde de vos enfants de moins de 15 ans à votre domicile pendant 15 heures maximum. Les gardes ont lieu du lundi au samedi entre 8h00 et 19h00, à raison de 8 heures consécutives maximum. 
Dans l’hypothèse où les déplacements de l’enfant durant le temps de garde nécessitent l’accompagnement d’un adulte, la garde s’en chargera ; cependant, en aucun cas, elle n’utilisera son véhicule personnel. La personne chargée de garder l’enfant prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille. 
Les frais de nourriture de la garde sont à votre charge. 

VOUS ETES HOSPITALISE PLUS DE 4 JOURS OU IMMOBILISE A VOTRE DOMICILE PLUS DE 10 JOURS A LA SUITE D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT OU EN CAS DE DECES 
Aide-ménagère 
Nous recherchons et organisons la présence d’une aide-ménagère afin qu’elle se rende à votre domicile : 
soit pendant votre hospitalisation pour venir en aide aux autres bénéficiaires restés au domicile, 
soit à votre retour à votre domicile pour vous venir en aide pendant votre convalescence, dans la limite des 30 jours à compter de la date du retour d’hospitalisation, 
Assistance psychologique 
Notre service Écoute et Accueil Psychologique permet, 24 heures sur 24 et 365 jours par an, de contacter par téléphone des psychologues cliniciens. 
L’entretien téléphonique, mené par des professionnels qui garderont une écoute neutre et attentive, vous permettra de vous confier et de clarifier la situation à laquelle vous êtes confronté. 
Les psychologues interviennent dans le strict respect du code de déontologie applicable à la profession de psychologue, et ne s’autoriseront, en aucun cas, à débuter une psychothérapie par téléphone. En fonction de votre situation et de votre attente, un rendez-vous pourra être aménagé afin de rencontrer près de chez vous, un psychologue diplômé d’état. Nous assurerons l’organisation de ce rendez-vous et prenons en charge le coût de cette première consultation.
garde de vos animaux domestiques 
Si personne ne peut s’occuper de vos animaux domestiques (chiens, chats) restés seuls à votre domicile, nous organisons et prenons en charge, à votre demande, le transfert des animaux : 
soit jusqu’au domicile d’une personne choisie par vous, 
soit dans un établissement de garde proche de votre domicile. 
Nous prenons en charge les frais de garde dans cet établissement pendant 10 jours consécutifs maximum. 
Cette prestation est soumise aux conditions de transport, d’accueil et d’hébergement exigées par les prestataires et établissements que nous sollicitons (vaccinations à jour, caution...). 
Elle sera rendue sous réserve que vous-même ou qu’une personne autorisée par vous puisse accueillir à votre domicile le prestataire que nous aurons envoyé afin de lui confier l’animal. 
Les frais de transport sont pris en charge dans la limite de 50 kilomètres depuis votre domicile. 

VOTRE ENFANT DE MOINS DE 15 ANS EST IMMOBILISE A VOTRE DOMICILE PLUS DE 48 HEURES A LA SUITE D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT 
Vous pouvez bénéficier de l’une des 2 prestations suivantes pour garder à votre domicile votre enfant malade de moins de 15 ans : 
soit présence d’un proche 
Nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour depuis la France d’une personne choisie par vous, afin qu’elle se rende chez vous et garde votre enfant malade de moins de 15 ans. 
soit garde à domicile 
Nous organisons et prenons en charge la garde de votre enfant malade de moins de 15 ans à votre domicile. Les gardes ont lieu du lundi au samedi entre 8h00 et 19h00, pendant 15 heures maximum à raison de 8 heures consécutives maximum. 
Dans l’hypothèse où les déplacements de l’enfant durant le temps de garde nécessitent l’accompagnement d’un adulte, la garde s’en chargera ; cependant, en aucun cas, elle n’utilisera son véhicule personnel. La personne chargée de garder l’enfant prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille. 
Les frais de nourriture de la garde sont à votre charge. 

EN CAS D’ABSENCE SCOLAIRE SUPERIEURE A 15 JOURS DE VOTRE ENFANT DE MOINS DE 15 ANS A LA SUITE D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT 
Suite à un accident ou à une maladie, votre enfant de moins de 15 ans subit une absence scolaire supérieure à 15 jours. 
Nous recherchons et prenons en charge l’aide pédagogique à concurrence de 15 heures maximum par semaine, tous cours confondus, à raison de 2 heures de cours consécutives minimum, limitée à 3 semaines par événement. 
Nous recherchons un ou plusieurs enseignants pour se rendre, à partir du 16ème jour d’absence scolaire, à votre domicile afin d’assurer la continuité du programme scolaire de votre enfant. 
Ce ou ces répétiteurs sont autorisés à prendre contact avec l’établissement scolaire de votre enfant afin d’examiner avec l’instituteur ou les professeurs l’étendue du programme scolaire. 
Les cours sont dispensés du Cours Préparatoire (11e) à la Terminale, dans les matières principales suivantes : Français, Anglais, Allemand, Espagnol, Histoire, Géographie, Mathématiques, Sciences Naturelles, Physique, Chimie. 

En cas d’hospitalisation de votre enfant, les cours continueront, dans la mesure du possible, dans les mêmes conditions, sous réserve que la Direction de l’établissement hospitalier, les médecins et le personnel soignant donnent un accord formel en ce sens. 

EN CAS D’ARRET DE TRAVAIL OU DE DECES DE LA PERSONNE SALARIEE EN CHARGE DE LA GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS 

En cas d’hospitalisation de plus de 4 jours, d’immobilisation au domicile de plus de 10 jours ou de décès de la nourrice salariée et fiscalement déclarée, nous organisons et prenons en charge l’une des prestations suivantes : 

Soit le déplacement d’un proche : 
Déplacement aller/retour d’un proche désigné, en train 1ère classe ou avion de ligne classe économique et résidant en France, pour venir garder les enfants au domicile. 

Soit la garde des enfants par une personne qualifiée : 
Organisation et prise en charge de la garde des enfants au domicile du bénéficiaire pendant 30 heures maximum, à concurrence de 10 heures par jour maximum réparties sur 5 jours. 

VOUS ETES MALADE OU BLESSE A DOMICILE 
Nous pouvons vous venir en aide 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, sur simple appel téléphonique. 

RECHERCHE ET ENVOI D’UN MEDECIN 
Si votre médecin traitant n’est pas disponible, nous recherchons un médecin de garde ou un service médical d’urgence proche de votre domicile, afin qu’il se rende auprès de vous. Les honoraires du médecin de garde ou du service médical d’urgence sont à votre charge. 

RECHERCHE D’UNE INFIRMIERE OU GARDE MALADE 
Nous recherchons une infirmière ou une garde malade proche de votre domicile, afin qu’elle se rende auprès de vous. Les honoraires de l’infirmière ou de la garde malade d’urgence sont à votre charge. 

RECHERCHE ET ENVOI D’UNE AMBULANCE POUR VOTRE TRANSFERT A L’HOPITAL, AU CENTRE DE SOINS OU D’EXAMENS 
Après intervention des premiers secours et/ou du médecin traitant, vous devez être hospitalisé à la suite d’une maladie ou d’un accident. Nous recherchons une ambulance ou un véhicule sanitaire léger pour vous conduire à l’hôpital, au centre de soins ou d’examens. 
Il appartient au médecin intervenant sur place de décider seul de la nécessité d’une éventuelle médicalisation du transport du bénéficiaire par le SAMU. Le coût du transport est à votre charge. 

RECHERCHE DE MEDICAMENTS INDISPENSABLES VENANT D’ETRE PRESCRITS 
Vous êtes immobilisé à votre domicile, à la suite d’une maladie ou d’un accident, et le médecin vient de vous prescrire, par ordonnance, des médicaments immédiatement nécessaires. 
Nous envoyons un prestataire à votre domicile pour prendre possession de l’ordonnance et rechercher les médicaments à la pharmacie de votre choix, ou à défaut, à la pharmacie la plus proche ou à la pharmacie de garde. Seul le coût des médicaments reste à votre charge.
NOTICE D’INFORMATION 
DISPOSITIONS GENERALES
MALADIE - CHIRURGIE – MATERNITE
OBJET DU CONTRAT ................................................................................................... 4
AFFILIATION DES ASSURES ....................................................................................... 4
BENEFICIAIRES ............................................................................................................ 4
RADIATION DES ASSURES - CESSATION DES GARANTIES .................................. 5
CLAUSE D’ARBITRAGE ............................................................................................... 5
PRESCRIPTION ............................................................................................................. 5
SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL ................................................................. 6
SUBROGATION ...................................................................................................... ...... 6
RECLAMATION - MEDIATION ............................................................................... ...... 6
FORMALITES EN CAS DE SINISTRE .................................................................... ..... 7
CONDITIONS DES GARANTIES ............................................................................ ...... 8
DISPOSITIONS RELATIVES AU TIERS PAYANT ................................................  ...... 8
ALLOCATION D’OBSEQUES .................................................................................  ..... 9
CONTRAT RESPONSABLE ................................................................................. ........ 9
DROIT AU MAINTIEN DE LA COUVERTURE « MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE »
EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL EN APPLICATION DE L’ARTICLE
L911-8 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ........................................................... 10

ANNEXE I - GLOSSAIRE ............................................................................................... 11
Introduction
Le contrat d’assurance est constitué par les Dispositions Générales et Particulières. Les
Dispositions Générales qui composent ce document, décrivent l’ensemble des garanties et le fonctionnement du contrat. Les Dispositions Particulières, remises à la souscription, complètent et individualisent les Dispositions Générales.
Ce contrat d'assurance de groupe à adhésion obligatoire, régi par le Code des assurances, est incontestable dès qu’il a pris existence, sous réserve des causes ordinaires de nullité et sauf l’effet de l’article L113-8 du Code des assurances relatifs à la fausse déclaration intentionnelle et à la réticence.
Le contrat est applicable à tous les salariés appartenant à l’effectif mentionné au contrat. Il repose sur la bonne foi des déclarations de la Contractante et des assurés.
Le contrôle de la Compagnie est effectué par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR): 61 rue Taitbout – 75436 PARIS CEDEX 09 (France).
Les informations à caractère personnel recueillies par la Compagnie sont nécessaires et ont pour but d’effectuer des actes de souscription ou de gestion du contrat. Elles pourront faire l’objet de traitements informatisés, pour les finalités et dans les conditions ci-dessous précisées.
Toutes les opérations et données personnelles sont protégées par la Loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978.
Toutefois, conformément à cette dernière, ces données pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessous, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui leur sont confiées. Il est précisé que certaines informations personnelles sont couvertes par le Secret professionnel en vertu de l’article 226-13 du Code pénal. Ces données ne pourront être communiquées que dans la limite nécessaire aux tâches confiées et sous condition du strict respect du secret professionnel.
Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, la Compagnie peut être amenée à communiquer des informations personnelles à des autorités administratives ou judiciaires sur demande ponctuelle écrite et motivée par les textes législatifs fondant le droit de communication.
Vous pouvez également, à tout moment, conformément à la loi informatique et libertés, en justifiant de votre identité, accéder aux informations vous concernant, les faire rectifier, supprimer, vous opposer à leur communication à des tiers ou à leur utilisation à des fins commerciales. Ces droits peuvent être exercés en écrivant à :
Generali Vie – Conformité
TSA 70100
75309 PARIS CEDEX 09.
Les informations personnelles y compris celles recueillies ultérieurement et non visées par l’article 226-13 du Code pénal, pourront être utilisées par la Compagnie pour des besoins :
- de connaissance client, de gestion de la relation client, de gestion des produits ou des services, d’évaluation de l’adéquation et du caractère approprié des services et des garanties fournis, de conseils dans le cadre de la vente de produits d’assurance, de gestion de la preuve, de recouvrement,
- d’animation commerciale, d’études statistiques, d’évaluation et gestion du risque, de sécurité et prévention des impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires, notamment en matière de gestion du risque opérationnel de la lutte contre le blanchiment, ou de la lutte contre le financement du terrorisme,
- de prospection sous réserve du respect préalable du droit d’opposition ou de l’obtention de l’accord de l’assuré à la prospection conformément aux exigences légales.
Cas spécifique de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme :
Dans le cadre de l’application des dispositions du Code monétaire et financier, le recueil d’un certain nombre d’informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et financement du terrorisme.
Dans ce cadre, vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, 8, rue Vivienne, 75002 Paris.
Cas spécifique de lutte contre la fraude à l’assurance :
Vous êtes également informé que Generali met en oeuvre un dispositif ayant pour finalité la lutte contre la fraude à l’assurance pouvant, notamment, conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude, inscription pouvant avoir pour effet un allongement de l’étude de votre dossier, voire la réduction ou le refus du bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat ou service proposés par Generali.
Dans ce cadre, des données personnelles vous concernant (ou concernant les personnes parties ou intéressées au contrat) peuvent être traitées par toutes personnes habilitées intervenant au sein des services de Generali.
Ces données peuvent également être destinées au personnel habilité des organismes directement concernés par une fraude (autres organismes d’assurance ou intermédiaires ; organismes sociaux ou professionnels ; autorités judiciaires, médiateurs, arbitres, auxiliaires de justice, officiers ministériels ;
organismes tiers autorisés par une disposition légale et, le cas échéant, les victimes d’actes de fraude ou leurs représentants).

Catégorie de personnel assuré
Le collège assuré par le contrat est défini aux Dispositions Particulières.

Les intervenants au contrat
La Compagnie : Désigne l’organisme assureur GENERALI, soumis aux dispositions du Code des assurances.
L’Intermédiaire : Désigne COLLECteam.
La Contractante : Désigne la personne morale signataire du contrat conclu avec La Compagnie pour tout ou partie de ses collèges salariaux. Les collèges salariaux couverts par le contrat sont mentionnés à la catégorie de personnel assuré.
L’Assuré : Désigne soit :
le(la) salarié(e) de l’entreprise contractante, appartenant aux collèges salariaux
mentionnés à la catégorie de personnel assuré et affilié au contrat ;
l’ancien(ne) salarié(e) de l’entreprise contractante qui, à la souscription du
contrat, bénéficie du maintien des garanties en vertu de l’article L911-8 du
Code de la Sécurité sociale.
Les Bénéficiaires : Désigne les personnes garanties par le contrat.

OBJET DU CONTRAT
Le contrat a pour objet de garantir aux assurés appartenant à la catégorie de personnel assuré et à leurs bénéficiaires le remboursement des Frais Médicaux, Chirurgicaux et de Maternité.

AFFILIATION DES ASSURES
Tout salarié appartenant à l'effectif mentionné « à la catégorie de personnel assuré » est affilié au contrat et dénommé « assuré ». Le salarié doit remplir le bulletin individuel d’affiliation fourni par La Compagnie.
Les bénéficiaires, tels que définis à l’article ci-après, sont admis dans l'assurance dès la date d'affiliation de l'assuré.
En cas de réalisation des conditions prévues pour être bénéficiaire (mariage, PACS, adoption ou naissance d’un enfant), après la date d'affiliation de l'Assuré, le conjoint et/ou l'enfant sont automatiquement admis dès lors que le salarié transmet son Bulletin Individuel d’Affiliation accompagné
des documents nécessaires à l’affiliation du/des bénéficiaire(s) concerné(s).

BENEFICIAIRES
Outre les assurés définis à la catégorie de personnel assuré, sont également considérés comme "bénéficiaires", s’ils sont affiliés :
le conjoint à charge de l’assuré au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité sociale ou d’un autre régime,
le partenaire lié par un PACS est assimilé au conjoint,
en l’absence de conjoint, le concubin à charge au sens de la Sécurité sociale ou, sous réserve d’une attestation sur l’honneur de vie maritale, le concubin bénéficiant de son propre chef d’un régime de Sécurité sociale, est assimilé au conjoint,
les enfants légitimes, reconnus, adoptifs, pupilles de la nation, à charge fiscale de l’assuré affilié ou remplissant l’une des conditions suivantes :
- d’être âgés de moins de 20 ans,
- d’être âgés de moins de 28 ans et poursuivre des études secondaires ou supérieures,
- d’être âgés de moins de 28 ans, sous contrat d’apprentissage ou contrat d’alternance,
- d’être âgés de moins de 28 ans et à la recherche d’un premier emploi (les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi),
- de bénéficier des allocations pour personnes handicapées prévues par la loi n°2005-12 du 11 février 2005, quel que soit l’âge de l’enfant.
Sous réserve des conditions exposées ci-dessus, sont considérés comme à charge :
- les enfants d’assurés pour lesquels ceux-ci sont tenus de verser une pension alimentaire fixée par décision de justice ou par convention telle que prévue par les articles L229-1 et suivants du Code civil relatifs au divorce par consentement mutuel,
- les enfants, à la charge fiscale des conjoints (partenaire lié par un PACS ou concubin), sur lesquels ils exercent l’autorité parentale,
- les enfants d’assurés et des conjoints (partenaire lié par un PACS ou concubin) des assurés ayant une déclaration de revenus distincte de celles des parents à condition qu’ils ne soient pas
imposables, à condition qu'ils aient droit aux prestations en nature du régime général de la Sécurité sociale ou d’un autre régime.

RADIATION DES ASSURES - CESSATION DES GARANTIES
Un assuré est radié de plein droit du contrat dès qu'il cesse d'appartenir à l'effectif mentionné « à la catégorie de personnel assuré » même si, par erreur, la cotisation relative à l'assuré radié n'a pas cessé d'être versée. Toutefois, la garantie est maintenue à l'assuré dans les cas suivants :
- lorsqu’il répond aux conditions fixées par l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale relatif au droit au maintien de la couverture « MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE » en cas de rupture du contrat de travail, et ce jusqu’au terme défini par la Contractante,
- lorsqu’il se trouve en période de "préavis non effectué" (sous réserve du paiement des cotisations) et ce, tant qu'il demeure sans emploi. Cette garantie cesse à l'expiration théorique du préavis.
La résiliation du contrat entraîne de plein droit la radiation de tous les assurés à la date d’effet de la résiliation.
Tout bénéficiaire affilié est automatiquement radié du contrat :
- dès qu'il cesse de réaliser les conditions prévues pour être bénéficiaire,
- en cas de radiation (sauf effet des dispositions prévues aux deux derniers alinéas suivants).
Les assurés dont la radiation est la conséquence :
- de la rupture du contrat de travail ouvrant droit à revenu de remplacement (à l’issue de la période de droit au maintien de la couverture « MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE » en application de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale),
- d'un départ en retraite, peuvent bénéficier du maintien de la garantie dans le cadre d'une des options du contrat d’accueil, mis en place par La Compagnie à cet effet.
La demande d'adhésion au contrat d’accueil doit être formulée par écrit au Siège de La Compagnie dans les six mois qui suivent la radiation de l'assuré. L'adhésion est effective, au plus tard le lendemain du jour de la réception de la demande au Siège de La Compagnie, aux conditions tarifaires et de garanties en vigueur à cette date.
Ces dispositions s’appliquent aux assurés en état d’incapacité de travail ou d’invalidité permanente à la date de leur radiation ainsi qu’aux ayants droit d’assurés décédés.

CLAUSE D’ARBITRAGE
Le contrat étant basé sur la bonne foi des parties contractantes, celles-ci s’engagent, en cas de difficultés et avant toute autre procédure, à s’en reporter à la sentence rendue par trois arbitres.
Ils sont choisis selon la procédure suivante. Chaque partie désigne un arbitre. Les deux arbitres choisissent entre eux un troisième arbitre.
En cas de désaccord sur le règlement du litige, les arbitres choisissent un quatrième et un cinquième arbitre. A défaut d’entente sur ce choix, ce nouvel arbitre est nommé en référé par le Président du Tribunal de Grande Instance de Paris, à la requête de la partie la plus diligente.
Les parties s’interdisent d’avoir recours à la voie judiciaire tant que la sentence n’est pas rendue.
Les honoraires et tous les frais relatifs à la nomination du tiers arbitre sont supportés par moitié par chacune des parties.

PRESCRIPTION
Conformément aux dispositions de l’article L114-1 du Code des assurances, reproduit ci-dessous :
 « Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2° en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d’assurance contre les accidents, atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit de l’assuré décédé.
Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l’assuré ».
Conformément aux dispositions de l’article L114-2 du Code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription notamment :
- l’action en justice jusqu’à l’extinction de l’instance,
- l’acte d’exécution forcé,
- la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait,
- et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.

SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
En cas de suspension du contrat de travail, l’assuré et les membres de sa famille conservent le bénéfice du maintien des garanties du contrat, sous réserve du paiement de la cotisation par l’intermédiaire de La Contractante.

SUBROGATION
Conformément aux dispositions de l'article L121-12 du Code des assurances, la Compagnie est subrogée, à concurrence des prestations versées, dans les droits et actions de l'Assuré contre tout responsable du sinistre.
Le paiement d’indemnités forfaitaires et indemnitaires peut entraîner l’exercice de la subrogation.

RECLAMATION - MEDIATION
Réclamation
Pour toute réclamation relative à la gestion du présent contrat, les cotisations ou encore les sinistres,
l’assuré ou le bénéficiaire doit s’adresser prioritairement à son interlocuteur habituel qui est en mesure de lui fournir toutes informations et explications.
DISPOSITIONS GENERALES – MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE : Notice 
Si l’assuré et/ou le bénéficiaire ne reçoit pas une réponse satisfaisante, l’assuré et/ou le bénéficiaire peut adresser sa réclamation écrite par courrier postal (mentionnant les références du dossier concerné et accompagnée d'une copie des éventuelles pièces justificatives) à :
Generali
Service Réclamations
TSA 70100
75309 PARIS CEDEX 09.
La Compagnie accusera réception de la demande et y répondra dans les meilleurs délais.
Si la Contractante a souscrit son contrat par le biais d'un intermédiaire et que sa demande relève de l’activité d’intermédiation telle que définie par le Code des assurances, du devoir d’information et de conseil de l’intermédiaire, ou concerne les conditions de commercialisation du contrat, la réclamation doit être exclusivement adressée à cet intermédiaire.
La procédure ci-dessus ne s'applique pas si une juridiction a été saisie du litige que ce soit par la Compagnie ou par l’assuré ou le bénéficiaire.

Médiation
En qualité de membre de la Fédération Française de l’Assurance, Generali applique la charte de la
Médiation mise en place au sein de cette Fédération.
Si un litige persiste entre nous après examen de votre demande par notre Service Réclamations, vous pouvez, saisir le Médiateur de la FFA, en écrivant à :
La Médiation de l’Assurance
TSA 50110
75441 PARIS CEDEX 09.
Nous vous précisons cependant que le Médiateur ne peut être saisi qu'après que le Service Réclamations ait été saisi de votre demande et y ait apporté une réponse.
La saisine du médiateur n'est possible que dans la mesure où votre demande n'a pas été soumise à une juridiction.

FORMALITES EN CAS DE SINISTRE
La Contractante ou l'assuré doit transmettre à la Compagnie sa demande de remboursement
accompagnée :
des décomptes de la Sécurité sociale justifiant le montant des frais remboursés,
des notes ou factures acquittées justifiant les frais réels engagés ; toutefois, ne sont jamais prises en considération les factures et notes d'honoraires d'un montant différent de celui déclaré à la Sécurité sociale,
éventuellement des décomptes établis par d'autres organismes de prévoyance ou d'assurance,
en cas de naissance d’un enfant, un justificatif de la situation de famille comportant l'indication de la naissance de l'enfant,
en cas d’adoption d’un enfant, un justificatif d’adoption,
en cas de décès de l’assuré, du conjoint (partenaire lié par un PACS ou concubin) ou d’un enfant à charge, une copie de l’acte de décès, un justificatif de la situation de famille et un justificatif de paiement des frais d’obsèques.
La Compagnie n'accepte aucune copie ou photocopie des pièces énumérées ci-dessus, sauf en cas de naissance ou d’adoption d’un enfant et en cas de décès.

CONDITIONS DES GARANTIES
La Compagnie garantit des remboursements complémentaires aux prestations en nature payées en application de l'article L321-1 à 3 du Code de la Sécurité sociale, à la suite d'un accident, d'une maladie ou d’une maternité atteignant un assuré.
Lorsque les garanties sont précisées aux Dispositions Particulières, la Compagnie peut prévoir, dans les conditions ci-dessous :
une indemnité en cas de cure thermale,
une allocation de naissance ou d’adoption,
une allocation de frais d’obsèques en cas de décès d’un assuré, du conjoint (ou partenaire lié par un PACS) ou d’un enfant à charge.
Seuls les postes de frais pris en charge par la Sécurité sociale, sauf dérogations éventuelles prévues aux Dispositions Particulières, même s'ils comportent des dépassements, sont remboursés par la Compagnie.
En tout état de cause, les soins effectués à l’étranger ne sont pas remboursés par la Compagnie dès lors qu’il n’y a pas de prise en charge par la Sécurité sociale.
Les limites des remboursements de la Compagnie figurent pour chaque poste de frais aux Dispositions Particulières. Il ne saurait y avoir de compensation entre les différents postes pour appliquer ces limites.
Par ailleurs, les remboursements de la Compagnie ne peuvent excéder la différence entre le coût réel des frais engagés et le montant pris en charge par la Sécurité sociale.
Sauf justification des frais réels, ceux-ci sont réputés conformes au tarif de responsabilité de la Sécurité
sociale, les remboursements de la Compagnie étant alors limités au ticket modérateur.
Si des prestations de même nature sont également payées par d'autres organismes de prévoyance ou d'assurance, il en est tenu compte pour l'application des limitations ci-dessus définies, la Compagnie n'intervenant qu'en dernier lieu.
Seuls les soins engagés après l'admission d'un assuré dans l'assurance et avant sa radiation peuvent faire l'objet d'un remboursement. Les soins engagés après la radiation d'un assuré ne sont jamais remboursés même s'ils résultent d'un événement antérieur à la radiation.

DISPOSITIONS RELATIVES AU TIERS PAYANT
La procédure de tiers payant dispense l’assuré de faire l’avance du ticket modérateur auprès des
professionnels de santé qui le pratiquent.
Pour délivrer les cartes de tiers payant, la Compagnie ou son délégataire doit être en possession de la photocopie de l’attestation VITALE de chaque bénéficiaire.
La Compagnie ou son délégataire adresse alors à chaque assuré sa carte de tiers payant mentionnant la période de garantie des droits. Une nouvelle carte sera fournie chaque année avec la mention de la période de garantie ; en cas de modification de la situation de famille, une nouvelle carte sera délivrée.
En cas de radiation d’un assuré ou de résiliation du contrat, la Contractante s’engage à retirer les cartes et à les détruire. La Compagnie se réserve le droit de récupérer auprès de la Contractante toute somme indûment versée du fait de la non-observation de ces dispositions.

ALLOCATION D’OBSEQUES 
Lorsque la garantie est prévue aux Dispositions Particulières, le décès de l’assuré et/ou du conjoint (partenaire lié par un PACS ou concubin) et/ou d’un enfant à charge, survenant pendant la période d’assurance, ouvre droit à une indemnité limitée aux frais réellement engagés. Cette allocation est versée à l’assuré ou, à défaut, à la personne ayant supporté les frais d’obsèques. Toutefois : - si les frais d’obsèques sont intégralement prélevés sur le compte bancaire de l’assuré, la totalité de l’allocation est versée à la succession du défunt. - si les frais d’obsèques sont partiellement prélevés sur le compte bancaire de l’assuré, l’allocation est versée à la succession et à la personne ayant supporté le reliquat des frais d’obsèques proportionnellement à leur participation. 

CONTRAT RESPONSABLE Le contrat s’inscrit dans le cadre du contrat législatif relatif aux contrats d’assurance complémentaire santé dits « Contrats Responsables » (article L871-1 du code de la Sécurité sociale et autres décrets et arrêtés applicables). Il est qualifié de « responsable » et répond à l’ensemble des règles définies aux articles R871-1 et 871-2 II du Code de la Sécurité sociale. Afin que le présent contrat soit qualifié de « responsable», celui-ci ne prend pas en charge les conséquences financières de la baisse du taux de remboursement liées au non-respect du parcours de soins ainsi que les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les frais relatifs à certaines prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie. En cas d’évolutions législatives ou règlementaires régissant les « Contrats Responsables », les garanties du contrat feront l’objet de modifications de plein droit pour rester en conformité avec ce cadre juridique.

DROIT AU MAINTIEN DE LA COUVERTURE « MALADIE – CHIRURGIE – MATERNITE » EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL EN APPLICATION DE L’ARTICLE L911-8 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
1. OBJET DE LA GARANTIE
L’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale met en place pour les entreprises un mécanisme de portabilité des droits en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit aux allocations chômage.
2. CONDITIONS D’OUVERTURE
Les assurés dont le contrat de travail est rompu et qui bénéficient d’un droit à prise en charge par le Pôle Emploi, ont droit au maintien des garanties du contrat.
3. MODALITES D’APPLICATION
L’assuré dont le contrat de travail est rompu bénéficie de plein droit des garanties du contrat.
La Contractante s’engage à informer la Compagnie :
- de la sortie des effectifs d’un de ses salariés dans un délai de 10 jours suivant la rupture du contrat de travail,
- de la mise en place d’un Plan de sauvegarde de l’emploi (plus de 10 licenciements sur une période
de 30 jours) ou de licenciements massifs (plus de 20% des effectifs licenciés sur une période de
60 jours) dans un délai de 10 jours à compter de l’atteinte de l’un de ces seuils. Si l’un des
événements se réalise, la Compagnie se réserve le droit d’augmenter les cotisations des actifs à
compter du premier jour du mois qui suit la mise en place du Plan de sauvegarde de l’emploi ou des licenciements massifs. La Contractante conserve, dans ce cas, la possibilité de demander un
aménagement des garanties ou la résiliation du contrat, sans application du délai de préavis.
4. CESSATION DES GARANTIES
Un assuré bénéficiant du droit à portabilité des garanties au titre de l’article L911-8 du Code de la
Sécurité sociale, est radié de plein droit du contrat :
- lorsqu’il reprend une activité professionnelle mettant fin aux allocations chômage,
- lorsque ses droits aux allocations chômage cessent,
- au plus tard au terme défini par la Contractante, dans la limite de 12 mois, selon la législation en
vigueur.

ANNEXE I - GLOSSAIRE
B
Base de remboursement de la Sécurité sociale
C’est le tarif fixé par la Sécurité sociale pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé. Il sert de base au calcul du remboursement de la Sécurité sociale. Ce terme a remplacé celui de tarif de responsabilité qui était utilisé précédemment et qui se divisait en deux :
- Tarif de convention pour les médecins conventionnés ;
- Tarif d’autorité pour les médecins non conventionnés.
C
Conventionné / non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire
Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession.
Ils peuvent pratiquer un tarif :
- soit fixe sans dépassement d’honoraires (Secteur 1).
ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base au remboursement de la caisse d’assurances maladie,
- soit à honoraires libres (secteur 2). Les tarifs pratiqués par les médecins sont libres et fixés par le médecin et donc enclins aux dépassements d’honoraires.
Les professionnels de santé sont dits « hors convention » lorsqu’ils n’ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale (Secteur 3). Les médecins fixent librement leurs tarifs, avec des possibilités de dépassements d’honoraires.
Établissement de santé conventionné
Au sens de la notice d’information, on entend par ce terme aussi bien :
. L’Hôpital public : les frais sont payés directement par la Sécurité sociale à l'hôpital. Le ticket modérateur, le forfait journalier, la chambre particulière ou les frais annexes restent éventuellement à la charge de l'Assuré(e).
. Et l’Établissement privé : les frais sont également pris en charge par la Sécurité sociale. Les tarifs font l'objet d'une convention entre la Sécurité sociale et l'établissement hospitalier.
Établissement de santé non conventionné
Au sens de la notice d’information, on entend par ce terme, aussi bien :
. L’établissement agréé par la Sécurité sociale : le tarif de remboursement est inférieur à celui appliqué en secteur conventionné.
. Et l’établissement non conventionné et non agréé : la Sécurité sociale n'accorde aucun remboursement.
F
Frais réels
Ce sont les dépenses réellement engagées par l’assuré et
les bénéficiaires du contrat.
Franchise médicale
Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire depuis le 1er janvier 2008.
M
Médecins signataires des dispositifs de pratique
tarifaire maîtrisée
Il s’agit des médecins ayant choisi d’adhérer à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée. Ces médecins sont signataires de la convention médicale et exercent en secteur 1 ou 2.
Les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée remplacent le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) et se rapportent à deux options qui sont, selon la spécialité médicale exercée par le professionnel :
- l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée (OPTAM),
ou
- l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée Chirurgie  Obstétrique(OPTAM CO), pour les médecins exerçant en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique.

Médecins non signataires des dispositifs de pratique
tarifaire maîtrisée
Il s’agit des médecins, conventionnés ou non, qui n’ont adhéré ni à l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée (OPTAM), ni à l’Option Pratique TArifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique (OPTAM-CO).
P
Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Il est revalorisé par décret chaque année. A titre indicatif, au 1er janvier 2018, sa valeur est de 3311 €. Pour rappel, sa valeur au 1er janvier 2017 est de 3269 € (le montant du plafond de la Sécurité sociale est indiqué sur le site : ameli.fr).
T
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
C’est le taux sur lequel la Sécurité sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il s’applique sur la base de remboursement de la Sécurité sociale et varie en fonction de l’acte médical.

Ticket modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire. Il demeure à la charge de l’assuré.


ANNEXE 3 – DEMANDE DE DISPENSE




DEMANDE DE DISPENSE D’ADHESION
AU CONTRAT MUTUELLE MIS EN PLACE AU SEIN DE L’OPH09
Je soussigné(e) Madame Monsieur (rayer mention inutile)
(Nom , Prénom )------------------------------------------------------------------------------------------------
Recruté(e) à la date du ---------------------------------- par l’Office Public de l’Habitat de l’Ariège 23 bis avenue de Ferrières à FOIX (09000) Déclare : 
1- Avoir bien reçu La Décision Unilatérale instituant un régime de prévoyance complémentaire de « remboursement de frais de santé » ainsi qu’une note résumant des garanties du contrat obligatoire frais de santé que m'a remises mon employeur. 
2- Ne pas souhaiter souscrire au régime de frais de santé proposé par mon employeur en toute connaissance des dispositions du contrat mutuelle en vigueur dans l'entreprise pour la raison suivante (Cocher la case correspondante) :
 je suis salarié(e) ou apprenti(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
 je suis salarié(e) ou apprenti(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même si je ne bénéficie pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
 je suis salarié(e) dont la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en frais de santé est inférieure à trois mois, si je justifie par ailleurs d’une couverture responsable à titre individuel ou en tant qu'ayant droit (CDD et contrat de mission),
 je suis salarié(e) à temps partiel ou apprenti(e)  dont l’adhésion me conduirait à m’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de ma rémunération brute, 
.je bénéficie d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale (CMU complémentaire) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ou je suis couvert(e) par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure; Dans ce cas, l’employeur devra procéder à mon affiliation à la date où je cesserai effectivement de bénéficier de cette couverture ou de cette aide. 
 je bénéficie d’une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place des garanties (ou de l’embauche si elle est postérieure). La dispense ne joue alors que jusqu’à l’échéance du contrat individuel.
 je bénéficie d’un dispositif de remboursement de « frais de santé » collectif et obligatoire par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs prévus par l’arrêté du 26 mars 2012, relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises, à condition d’en apporter la justification chaque année. 
Je déclare avoir été préalablement informé(e) par mon Employeur de ma possibilité d'adhérer au régime professionnel de frais de santé et des conséquences de mon refus. 
J’ai bien noté que je devrai m’affilier et cotiser à la garantie frais de santé dès que je cesserai de justifier de ma situation ouvrant droit au bénéfice d’une dispense d’affiliation.
J’atteste l’exactitude des renseignements portés ci-dessus, et je joins à l’attention de mon employeur les justificatifs me permettant de faire valoir cette dispense d’affiliation conformément au tableau défini au verso de la  présente demande de dispense. 
Fait à Foix, le ----------------------------------			Signature : 

JUSTIFICATIFS A JOINDRE EN CAS DE  DISPENSE