AVENANT N°2 A L’ACCORD COLLECTIF DU 4 MAI 2010
REGIME COLLECTIF COMPLEMENTAIRE DE « FRAIS DE SANTE » A ADHESION OBLIGATOIRE


Entre les entreprises de l’UES PREVIFRANCE, ci-après dénommées : 

La Mutuelle PREVIFRANCE dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000), 
La Mutuelle PREVIFRANCE SERVICES SANTE dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000),
PREVIFRANCE COURTAGE, dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000) 
Et

Les organisations syndicales suivantes :
La CFTC, 
La CGT, 
La CFDT, 
FO, 

Il a été négocié et convenu ce qui suit.



PREAMBULE

Le 4 mai 2010, l’accord relatif à la négociation d’un statut commun et applicable aux différentes entités de l’UES a harmonisé à l’ensemble des entités, le régime de prévoyance complémentaire « frais de santé ». 
Ce régime a ensuite fait l’objet de modifications suite à la mise en conformité des dispositions conventionnelles consécutives à la généralisation de la mutuelle pour tous, formalisées par avenant en date du 18 décembre 2015.
Afin de tenir compte des nouvelles évolutions législatives et réglementaires, et en particulier celles relatives aux caractéristiques des contrats responsables consécutives à la réforme du « 100% santé », la Direction de l’UES Prévifrance a ouvert une négociation de révision de l’avenant du 18 décembre 2015.
Le présent avenant reprend l’ensemble du dispositif afin d’en présenter une version consolidée et mise à jour.

Le Comité Social et Economique a préalablement été informé et consulté et a rendu son avis le 25/10/2019. 


Article 1 : Objet

Le présent accord a pour objet l’actualisation du régime complémentaire de « remboursement des frais de santé », au regard notamment de la mise en conformité des garanties avec le nouveau cahier des charges des contrats responsables prévues à l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, mettant en œuvre la réforme du « 100 % santé ».

Cette couverture complémentaire, présentant un caractère collectif et obligatoire, est appelée à bénéficier :
du cadre fiscal de l’article 83 du Code Général des Impôts, permettant, sous certaines conditions et limites, la déduction du revenu imposable des cotisations salariales finançant des garanties portant sur le remboursement des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, sous réserve que ces garanties respectent les critères « responsables » mentionnés à l’article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale. En revanche, les cotisations patronales finançant ces garanties « frais de santé » sont ajoutées à la rémunération prise en compte pour la détermination des bases d’imposition sur le revenu ;
du cadre social de l’article L 242-1 du Code de la Sécurité sociale, permettant, sous certaines conditions et limites, l’exclusion de la contribution patronale de l’assiette des cotisations de sécurité sociale.

L’engagement de l’entreprise porte sur la souscription d’un contrat collectif de remboursement des frais de santé auprès d’un organisme habilité et sur la participation à son financement dans les conditions définies ci-après.


Article 2 : Bénéficiaires du régime

Les salariés compris dans le périmètre de l’UES Prévifrance, sans condition d’ancienneté, et leurs ayants droit, sont obligatoirement affiliés au régime complémentaire de remboursement de frais de santé faisant l’objet du présent accord, sous réserve des dispenses d’adhésion autorisées par la règlementation en vigueur et expressément prévues par le présent accord (cf. Article 3).

Les ayants droit du membre participant sont : 

a) Son conjoint, ou la personne liée au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité, ou son concubin notoire ;
b) Les enfants du membre participant et/ou des personnes définies au a), jusqu’à leur dix–huitième anniversaire, ou jusqu’à leur vingt-huitième anniversaire s’ils poursuivent des études ou une formation en alternance, ou sont en contrat d’apprentissage, d’insertion ou de professionnalisation, ou sont inscrits à Pôle Emploi à la recherche de leur premier emploi et non indemnisés ; 
c) Les enfants du membre participant et/ou des personnes définies au a), sans conditions d’âge, s’ils sont handicapés et bénéficiaires d’une allocation pour adulte handicapé attribuée avant leur 21ème anniversaire ;
d) Les ascendants à charge fiscalement du membre participant.

L’adhésion du salarié entraînant obligatoirement l’affiliation de ses ayants droit, le salarié a donc l’obligation de mentionner ses ayants droits lors de son adhésion et de transmettre sans délai, pendant la vie du contrat, toute information relative aux modifications de sa situation familiale (ajout de nouveaux ayants droit ou perte de la qualité d’ayant droit).

Si le conjoint ou la personne liée par un Pacte Civil de Solidarité, ou le concubin notoire d’un salarié, est également salarié d’une des entreprises de l’UES Prévifrance, l’un des deux membres du couple doit être affilié en tant que membre participant et l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit.


Article 3 : Dispenses d’adhésion des salariés 

Les salariés peuvent, à leur initiative, se dispenser d’adhérer au régime s’ils respectent les conditions prévues aux articles L. 911-7, III alinéas 2 et 3 et D. 911-2 du Code de la sécurité sociale. 

Ces demandes de dispense doivent être formulées par écrit dans les conditions prévues à l’article D. 911-5 du Code de la sécurité sociale. 

Une dispense d’affiliation est également prévue au profit des salariés suivants, quelle que soit leur date d’embauche :

bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou de mission d’une durée au moins égale à douze mois, à condition de justifier d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties et valable pour la durée du contrat de travail.

Dans tous les cas susvisés, le salarié fera parvenir sa demande, accompagnée le cas échéant, du/des justificatif(s), selon les procédures en vigueur.

Les salariés qui auront fait valoir une dispense, pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande.

La demande de dispense des salariés doit comporter la mention selon laquelle ils ont été préalablement informés des conséquences de la renonciation au bénéfice dudit régime collectif et obligatoire (non bénéfice du présent régime, perte du bénéfice de la portabilité, perte du maintien des garanties au titre de l’article 4 de la loi Evin…). 

En tout état de cause, tout salarié sera tenu de cotiser au régime « frais de santé » dès lors qu’il ne bénéficiera plus d’une des dispenses mentionnées ci-dessus.

Conformément à l’article D911-3 du Code de la Sécurité Sociale, une dispense d’adhésion est également prévue au profit des ayants droit lorsqu’ils sont couverts par ailleurs à titre obligatoire.


Article 4 : Maintien du régime en cas de suspension du contrat de travail du salarié bénéficiaire

Le régime est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu en raison d’une maladie, d’une maternité (congé légal ou conventionnel), d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, que la période de suspension soit indemnisée (maintien total ou partiel de salaire, ou indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’employeur) ou non indemnisée.

Le régime est maintenu dans la limite de six mois au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour une raison autre que médicale mais dans le cadre familial (congé parental, congés de présence parentale, congés de solidarité familiale, congés de soutien familial, …).
 
Le régime est maintenu dans le cadre d’un congé sans solde dont la durée est inférieure ou égale à un mois. En conséquence, si le congé sans solde est accepté pour une durée supérieure à un mois, le régime ne sera pas maintenu.

Dans ces hypothèses, le financement des garanties demeurera assuré conjointement par l’Entreprise, le salarié et le Comité Social et Economique, dans les mêmes proportions et conditions que celles visées à l’article 6 du présent accord.

Dans le cas où le maintien du régime bénéficie au salarié dont le contrat de travail est suspendu sans aucune indemnisation, les cotisations salariales au régime devront être réglées par chèque ou par virement bancaire selon la procédure en vigueur.


Article 5 : Maintien des garanties au titre de la portabilité

Le régime de remboursement de frais de santé applicable dans l’entreprise est maintenu, dans les conditions prévues à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.


Article 6 : Financement

Les contributions patronales au financement de ce régime sont engagées dans le respect du principe de non-substitution à des éléments de rémunérations préexistants.

Le caractère obligatoire du régime en vigueur implique pour les salariés concernés l’acceptation du précompte de leur quote-part de cotisations.

Le régime est financé par une cotisation établie de manière uniforme pour l’ensemble du personnel affilié.

Répartition de la cotisation
La cotisation est répartie entre l’employeur, le salarié et le Comité Social et Economique dans les proportions suivantes :
- part patronale : 					60 %
- part salariale : 					35 %
- part du Comité Social et Economique : 		  5 %
Par exception, l’employeur prend en charge l’intégralité des contributions des salariés à temps partiel ou des apprentis dès lors que l’absence d’une telle prise en charge conduirait ces salariés à s’acquitter d’une contribution au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

Dans le cas où le Comité Social et Economique venait à retirer sa participation de 5%, cette dernière serait répartie pour moitié entre le salarié et l’employeur.

Montant de la cotisation
La prime unique est fixée à 123,65 € par mois pour l’année 2020. 
Une négociation de révision du présent accord devra être engagée par les Directions de l’UES Prévifrance si la prime unique susvisée venait à atteindre 115% de sa valeur telle que définie par le présent avenant.
Dans cette limite, les éventuelles variations annuelles de cotisation, dues notamment aux évolutions de la législation, aux modifications des bases de remboursement de la Sécurité sociale, aux progressions des dépenses de santé, à l’application de nouvelles taxes ou au maintien de l’équilibre technique du contrat, seront réparties dans les mêmes proportions que celle de la cotisation initiale entre l’entreprise, le salarié et le Comité Social et Economique.

Paiement de la cotisation
La totalité des cotisations est reversée par l’employeur auprès de l’organisme assureur.


Article 7 : Garanties

L’entreprise s’engage sur le financement de la couverture complémentaire en matière de remboursement de frais de santé. 

Les garanties en vigueur au 1er janvier 2020 sont décrites dans les documents contractuels transmis par l’organisme assureur, le tableau des garanties étant joint au présent accord pour information.

Le Comité Social et Economique sera informé et consulté préalablement à toute modification de garanties.

Il pourra solliciter de l’UES Prévifrance la communication du rapport annuel de l’organisme assureur sur les comptes du contrat d’assurance.

En cas de modification de garanties, le descriptif actualisé sera porté à la connaissance des salariés via l’intranet des entreprises de l’UES Prévifrance.

Ces garanties, assurant le remboursement des frais de santé, doivent être conformes au dispositif législatif relatif aux « contrats responsables », détaillé notamment dans l'article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses différents textes d'application. 

Elles devront être adaptées en cas d’évolution des textes applicables en la matière sans qu’il soit nécessaire d’établir un avenant au présent accord.



Article 8 : Information

Les entreprises de l’UES Prévifrance souscriptrices du contrat s’engagent à remettre à chaque salarié concerné, présent et à venir, une notice d’information sur les garanties, établie par l’organisme assureur.

Les entreprises de l’UES Prévifrance souscriptrices informeront également les salariés concernés de toute modification des droits et obligations prévus au contrat.


Article 9 : Date d’effet et durée de l’accord

Le présent accord entre en vigueur au 1er janvier 2020. Il est conclu pour une durée indéterminée. 

Les dispositions du présent accord se substituent à celles résultant d’accords collectifs, d’accords référendaires, de décisions unilatérales de l’employeur, ou d’usages portant sur le même objet.

A la demande d’une ou plusieurs des organisations syndicales signataires, il pourra être convenu d’ouvrir une négociation de révision du présent accord dans les conditions prévues par les dispositions des articles L2261.7 et L2261.8 du Code du travail. Cette négociation de révision sera systématiquement ouverte si la demande en est faite par la Direction.

Le présent accord pourra également être dénoncé par les parties signataires, selon les modalités prévues à l’article L 2261-9 du Code du travail. Le préavis de dénonciation est fixé à 3 mois.


Article 10 : Dépôt, notification et publicité de l’accord 

Le présent accord fera l'objet des formalités de dépôt et de publicité suivantes, à la diligence de la Direction :

Notification de l’accord à l’ensemble des organisations syndicales représentatives au sein de l’entreprise, signataires ou non ;

Dépôt dématérialisé de l’accord sur la plateforme du ministère du travail dont une version intégrale en format PDF signée des parties et une version en format docx sans nom prénom paraphe ou signature accompagnée des pièces requises ;

Dépôt au Greffe du Conseil de Prud'hommes de Toulouse ;

Mise à disposition de l’accord aux salariés sur la bibliothèque RH du SIRH de l’UES et information de cette mise à disposition sur les panneaux d’affichage réservés à la communication avec les collaborateurs.


Fait à Toulouse, en 3 exemplaires originaux
Le 30/10/2019 

Annexes : Tableau des garanties en vigueur au 1er janvier 2020






NB : Les signatures des parties précédées de la mention manuscrite « Lu et approuvé », chaque page de l’accord étant paraphée.
Tableau de garanties M9812 en vigueur au 01/01/2020
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
Cette garantie est conforme à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elle sera automatiquement adaptée en fonction des évolutions législatives et règlementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires. 
Mentions complémentaires
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) ; si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l'autre.
(1) HOSPITALISATION
Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.
Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.
Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.
Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
Est réputé "accident de la circulation", l'accident : 
- provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée, - survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre,
Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.
L'indemnité journalière est versée à partir du 5ième jour et dans le cas d'une hospitalisation supérieure à 4 jours (hors maternité) sur présentation d'un bulletin 
d'hospitalisation
(2) OPTIQUE
Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres. 
Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00. 
Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00. 
Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.
Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une monture est de 100€.
L'équipement 100% Santé est composé d'une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l'adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix 
libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L'adhérent peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.
Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables ». 
Le forfait concernant les lentilles non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée.
(3) DENTAIRE
Les soins et prothèses 100% santé sont sans reste à charge pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maitrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s'effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.
Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
(4) AIDES AUDITIVES
A compter du 1er janvier 2021, l’équipement 100% Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties. En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
Les avantages Adhérent sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans les limites des plafonds des « contrats responsables ».
(5) LES PLUS
Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline.