ACCORD UES DORAS
Portant sur les régimes collectifs et obligatoires 
« Frais de santé » et « Incapacité-Invalidité-Décès »


Entre les soussignés, 
La direction de l’Unité Economique et Sociale UES DORAS représentée par son Président du Directoire en exercice, 
	d'une part,
Et,
Les Délégués syndicaux, ayant tous pouvoirs pour la signature des présentes,
	d'autre part.

L’UES DORAS et les organisations syndicales représentatives sont ci-après dénommées, collectivement, « les Parties ».         

Il a été convenu et arrêté ce qui suit :                                        

PREAMBULE :

Les salariés de l’UES DORAS (ci-après « la Société ») bénéficient de garanties collectives et obligatoires de prévoyance « incapacité-invalidité-décès » et « frais de santé / mutuelle ».
À l’initiative de l’UES DORAS, les Parties se sont réunies afin de modifier lesdites garanties au 1er janvier 2020 avec pour objectifs :
d’offrir à l’ensemble des salariés un niveau de garanties à la fois performant et compatible avec une politique de maîtrise de l'équilibre financier des régimes à long terme ;
de renforcer la solidarité entre les salariés dans le cadre de régimes obligatoires et mutualisés auprès d’un organisme assureur unique ;
de permettre, grâce à cette mutualisation, d’optimiser le niveau et le coût des garanties ;
de faire bénéficier les salariés des exonérations de cotisations de sécurité sociale et de l’avantage fiscal résultant respectivement des articles L. 242-1 du Code de la sécurité sociale et 83 1° quater du Code général de impôts.

C’est ainsi que les garanties « frais de santé » seront mises en conformité, à compter du 1er janvier 2020, avec le cahier des charges des contrats responsables tel que modifié par la réforme du « 100% santé ».
Il est d’ores et déjà précisé que les prestations du régime de prévoyance ne sont pas modifiées ; les cotisations étant pour leur part revues à la baisse.

Le présent accord vise à présenter les modalités et les conditions des régimes collectifs, obligatoires et complémentaires de prévoyance et de « frais de santé » en vigueur au sein de l’UES DORAS, tels que modifiés au 1er janvier 2020. 
Après échanges lors des commissions de la délégation unique du personnel (DUP UES DORAS) puis information et consultation de la DUP le 22 octobre 2019, il a été décidé ce qui suit en application de l’article L. 911-1 du Code de la sécurité sociale. 



CHAPITRE 1 : OBJET

Le présent accord a pour objet d’instaurer de nouvelles garanties collectives et obligatoires « frais de santé » et de prévoyance « incapacité-invalidité-décès » au sein de l’UES DORAS.
Il prévoit à cette fin :
des dispositions spécifiques aux garanties « frais de santé » (chapitre 2) ; 
des dispositions spécifiques aux garanties de prévoyance « incapacité-invalidité-décès » (chapitre 3). 
Les dispositions du chapitre 1 et 4 à sont applicables tant aux garanties « frais de santé » qu’aux garanties « incapacité-invalidité-décès ».

CHAPITRE 2 : GARANTIES FRAIS DE SANTE

2.1. Bénéficiaires
Les garanties « frais de santé » bénéficient à l’ensemble du personnel sans condition d’ancienneté.
Les ayants droit des salariés (tels que définis par les contrats d’assurance) peuvent également bénéficier, à titre facultatif, des remboursements de « frais de santé », sous réserve de remplir les conditions posées par les contrats d’assurance souscrits par l’UES DORAS et rappelées dans les notices d’information.

2.2. Caractère obligatoire de l’adhésion 
L'adhésion des salariés au régime « frais de santé » (contrat « socle responsable de base salarié ») est obligatoire pour le salarié.
Elle résulte de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives.   
Cette adhésion s'impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne peuvent s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.
Toutefois, par dérogation, les salariés placés dans l’une des situations suivantes peuvent être dispensés d’adhésion :
salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois ; 
salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties; 
salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime « frais de santé » les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute ;
salariés bénéficiant lors de leur embauche d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale (CMU-C) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L. 863-1* ;
*sous réserve de produire un justificatif de cette couverture.
Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance de ce contrat ou de cette aide.
salariés bénéficiant lors de leur embauche d’une assurance individuelle frais de santé* ;
*sous réserve de produire un justificatif de cette couverture.
Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel.
salariés bénéficiant par ailleurs à titre obligatoire, y compris en tant qu’ayant droit, d’un régime « frais de santé » à caractère collectif et obligatoire** : multi-employeurs, salarié couvert à titre obligatoire par le régime d’entreprise de son conjoint…
**sous réserve de produire chaque année un justificatif de cette couverture.
salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, de prestations de frais de santé servies** :
par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du Code de la sécurité sociale ;
par le régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;
dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
 dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle (contrat « Madelin »).
**sous réserve de produire chaque année un justificatif de cette couverture.
situation particulière des couples dans l’entreprise : les salariés en couple dans l’entreprise (au sens des contrats d’assurance) ont le choix de s’affilier ensemble (l’un étant couvert en tant que salarié et l’autre en tant qu’ayant droit) ou séparément.

Tout salarié souhaitant être dispensé d’affiliation doit en faire la demande par écrit en fournissant à l’employeur, au moment où il refuse l’affiliation, puis chaque année, un justificatif de sa situation (sauf pour les salariés en CDD de moins de 12 mois et les salariés pour lesquels la cotisation représente au moins 10% de leur rémunération brute).
A défaut de remise de ce justificatif avant le 1er janvier ou dans le mois de son embauche et pour toute demande de dispense d’affiliation incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai, cette situation entraînera l’adhésion systématique et immédiate du salarié au contrat « socle responsable de base » obligatoire.

Il est rappelé que les dispenses d’affiliation visées ci-dessus sont expressément admises par la réglementation applicable à ce jour. En cas d’évolution de la réglementation rendant impossible le maintien d’une ou plusieurs de ces dispenses sans remise en cause des exonérations de cotisations sociales, la ou les dispenses concernées seront automatiquement supprimées. 

Les salariés ont par ailleurs la possibilité d’adhérer, à titre facultatif, à une option ainsi qu’à un contrat d’assurance surcomplémentaire leur permettant, ainsi qu’à leurs ayants droit, de bénéficier de meilleurs remboursements sur certains postes.
L’adhésion des ayants droit est, quant à elle, facultative.

2.3. Cotisations  

2.3.1. Taux et répartition des cotisations
Les garanties collectives « frais de santé », qui ont fait l’objet de deux contrats d’assurance (un contrat d’assurance « socle responsable » et un contrat d’assurance « surcomplémentaire ») sont financées dans les conditions suivantes.
Contrat « socle responsable » (régime de base obligatoire salarié et régime optionnel) :
*La cotisation « Duo » permet de couvrir deux adultes (couple)  OU  un adulte + un enfant  OU  un adulte + des enfants.

Contrat surcomplémentaire :
La cotisation finançant le contrat surcomplémentaire est due pour chaque membre du foyer avec, s’agissant des enfants, une gratuité à compter du 3e enfant.
Il est expressément précisé que les cotisations finançant les garanties du régime optionnel « Isolé », des ayants droit « Duo » ou « Famille » et du contrat d’assurance surcomplémentaire sont intégralement prises en charge par les salariés.

2.3.2. Evolution ultérieure des cotisations
Le montant des cotisations visées ci-dessus sera revalorisé dans les conditions prévues par les contrats d’assurance souscrits par la Société.
Toute évolution des cotisations sera répartie entre l’employeur et les salariés dans les mêmes proportions que celles visées ci-dessus, sans qu’il soit nécessaire d’établir un avenant au présent accord.

2.4. Organisme assureur / Prestations
La Société se réserve le droit de procéder à la souscription de contrats d’assurance auprès de tout organisme de son choix. 
Il est expressément précisé que les obligations de la Société se limitent au seul paiement de sa participation financière au régime. En aucun cas, elle ne saurait être tenue au versement des prestations définies dans les notices d’information qui relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur.
Le contrat d'assurance « socle responsable » souscrit par l’UES DORAS respecte le cahier des charges des contrats dits « responsables » tel que défini par les textes en vigueur au jour des présentes. Afin de conserver le bénéfice des exonérations sociales et fiscales, les garanties du contrat « socle responsable » seront si nécessaire adaptées, afin de respecter le cahier des charges des « contrats responsables ». 
Toute nouvelle exclusion ou obligation de prise en charge, ou plus généralement tout aménagement apporté à ce cahier des charges par les textes légaux ou réglementaires, seront automatiquement applicables au contrat « socle responsable ». C’est ainsi, par exemple, que les garanties « frais de santé » seront mises en conformité, au 1er janvier 2021, avec le cahier des charges des contrats responsables tel que modifié par la réforme du « 100% santé ».
2.5. Suspension du contrat de travail

Suspension du contrat de travail avec maintien de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur 

Le bénéfice du régime « frais de santé » est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par la Société. Dans une telle hypothèse, la société verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement acquitter sa propre part de cotisations.

Suspension du contrat de travail sans maintien de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur

Les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient d’aucun maintien de salaire ni perception d’indemnités journalières complémentaires pourront continuer à adhérer au régime de « frais de santé » pendant la période de suspension de leur contrat de travail, sous réserve de s’acquitter seuls de l’intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale), laquelle devra être réglée directement à l’organisme assureur, par prélèvement automatique sur leur compte bancaire. Dans cette hypothèse, la possibilité n’est ouverte que dans la limite de 3 années (sauf ouverture de droit à un nouveau congé parental).


2.6. Rupture du contrat de travail / portabilité
En cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par l’assurance chômage, les anciens salariés pourront bénéficier du maintien des garanties de « frais de santé » dans les conditions et limites fixées par l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.
Conformément aux dispositions du texte susvisé :
ce maintien est applicable pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ; 
les anciens salariés concernés devront justifier auprès de l’organisme assureur en charge du régime, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions posées par les textes pour en bénéficier (justificatif de leur indemnisation par Pôle Emploi notamment). 

2.7. Anciens salariés retraités
Les anciens salariés quittant l’entreprise à compter du 1er janvier 2020 sous la forme d’un départ en retraite et qui étaient bénéficiaires du contrat de mutuelle collective obligatoire pourront conserver, conformément à la loi dite « Evin », la couverture complémentaire santé avec le tarif encadré en vigueur, soit à ce jour :
Même conditions tarifaires que les actifs hors contribution employeur pour la 1ère année ; 
Pour la 2ème année, la cotisation sera majorée de 25%
Pour la 3ème année, la cotisation sera majorée de 50%.
Seule la couverture de l’ancien salarié (et non ses ayants-droit) est concernée par ce dispositif.
Toute disposition législative ou réglementaire ayant pour effet de modifier l’application ou les conditions d’éligibilité de la « loi Evin » s’appliquera de plein droit sans qu’il soit nécessaire de rédiger un avenant au présent accord.




CHAPITRE 3 : GARANTIES « INCAPACITE-INVALIDITE-DECES »

3.1. Bénéficiaires 
Les garanties « incapacité-invalidité-décès » bénéficient à l’ensemble du personnel, sans condition d’ancienneté.

3.2. Caractère obligatoire de l’adhésion 
L'adhésion des salariés au régime « incapacité-invalidité-décès » est obligatoire. Elle résulte de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives.   
Cette adhésion s'impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

3.3. Cotisations  
3.3.1. Taux, assiette et répartition des cotisations
Les cotisations finançant les garanties « incapacité-invalidité-décès » sont prises en charge par l’UES DORAS et les salariés pour les années 2020 et 2021 dans les conditions suivantes : 
Cadre :

Non cadre :

*Détermination de l’assiette :
T1 = Salaire compris entre 0 et 1 fois le plafond annuel sécurité sociale.
T2 = Salaire compris entre 1 fois et 8 fois le plafond annuel sécurité sociale.

3.3.2. Évolution ultérieure des cotisations
Toute évolution des cotisations sera répartie entre l’employeur et les salariés dans les mêmes proportions que celles visées ci-dessus, sans qu’il soit nécessaire d’établir un avenant au présent accord.

3.4. Organisme assureur / Prestations
Il est rappelé (préambule) que les prestations du régime de prévoyance ne sont pas modifiées au 1er janvier 2020 ; les cotisations étant pour leur part revues à la baisse.
La Société se réserve le droit de procéder à la souscription d’un contrat d’assurance auprès de tout organisme de son choix.
Il est expressément précisé que les obligations de la Société se limitent au seul paiement de sa participation financière au régime. En aucun cas, elle ne saurait être tenue au versement des prestations définies dans la notice d’information qui relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur.
Conformément à l’article L. 912-3 du Code de la sécurité sociale, il est prévu qu’en cas de changement d’organisme assureur :
les rentes en cours de service seront revalorisées selon le même mode que le contrat résilié ;  
les garanties décès et la revalorisation de leur base de calcul seront maintenues au profit des personnes bénéficiant de rentes d’incapacité de travail ou d’invalidité. Cette revalorisation sera au moins égale à celle déterminée par le contrat de l'organisme assureur qui a fait l'objet d'une résiliation (article L. 912-3 du Code de la sécurité sociale). 

3.5. Suspension du contrat de travail
Suspension du contrat de travail avec maintien de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur

Le bénéfice du régime de prévoyance est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par la Société. Dans une telle hypothèse, la société verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement acquitter sa propre part de cotisations.

Suspension du contrat de travail sans maintien de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur

Le bénéfice des seules garanties décès est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu dans le cadre d’un congé parental d’éducation. Dans ce cas, les salariés devront s’acquitter seuls de l’intégralité de la cotisation correspondante, laquelle devra être réglée directement à l’organisme assureur, par prélèvement automatique sur leur compte bancaire.

Dans les autres cas de suspension du contrat de travail non indemnisée, le bénéfice du régime est suspendu.


3.6. Rupture du contrat de travail / Portabilité
En cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par l’assurance chômage, les anciens salariés pourront bénéficier du maintien des garanties de prévoyance dans les conditions et limites fixées par l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.
Conformément aux dispositions du texte susvisé :
ce maintien est applicable pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
les anciens salariés concernés devront justifier auprès de l’organisme assureur en charge du régime, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions posées par les textes pour en bénéficier (justificatif de leur indemnisation par Pôle Emploi notamment). 




CHAPITRE 4 : DISPOSITIONS COMMUNES


4.1. Information :
Information individuelle
En sa qualité de souscripteur, l’UES DORAS remettra à ses salariés et à tout nouvel embauché, des notices d’information détaillées, rédigées par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application.
Information collective :
Conformément aux dispositions de l’article R. 2312-22 du Code du travail, le comité social et économique sera informé et consulté préalablement à la modification des garanties de prévoyance « incapacité-invalidité-décès » et/ou « frais de santé ». 
Il recevra en outre les rapports annuels sur les comptes établis par l’organisme assureur.

4.2. Engagement de l’UES DORAS
Il est expressément convenu que les obligations de l’UES DORAS se limitent au seul paiement de sa participation financière aux régimes.
En aucun cas, elle ne saurait être tenue au versement des prestations définies dans l’annexe qui relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur.

4.3. Clause de suivi 
Le suivi du présent accord sera assuré par le comité social et économique d’entreprise au moins une fois par an afin notamment :
D’examiner les comptes de résultats de l’exercice écoulé ;
D’étudier les conditions d’application du présent accord et de proposer, le cas échéant, des adaptations.
Par ailleurs, les Parties conviennent que, dans l’hypothèse où une disposition réglementaire ou légale venait à rendre inapplicable l’une des dispositions du présent accord, des négociations s’engageront dans les 3 mois de l’entrée en vigueur de ladite disposition.


4.4. Date d’effet / Durée / Révision
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée. Il entrera en vigueur le 1er janvier 2020.
Il remplace à compter de cette date toutes dispositions applicables jusqu’alors au sein de l’UES DORAS et portant sur le même objet, que ces dispositions résultent de décisions unilatérales de l’employeur, d’accords référendaires ou d’accords collectifs. 
Le présent accord pourra être modifié à tout moment conformément aux dispositions légales et réglementaires applicables en la matière.
Il pourra également être dénoncé dans les conditions légales.
Il est expressément convenu entre les parties signataires que cette dénonciation pourra, soit porter sur la totalité de l’accord, soit porter uniquement sur le chapitre 2 « GARANTIES FRAIS DE SANTE » ou uniquement sur le chapitre 3 « GARANTIES INCAPACITE-INVALIDITE-DECES ».
Les parties signataires reconnaissent en effet le caractère autonome des dispositions contenues dans chacun de ces deux chapitres et la possibilité de les appliquer distinctement sans remise en cause de l’équilibre du présent accord.
Dans l’hypothèse d’une dénonciation limitée au chapitre 2 « GARANTIES FRAIS DE SANTE », les dispositions des autres chapitres du présent accord, non spécifiques au régime « frais de santé », demeureront en vigueur.
Dans l’hypothèse d’une dénonciation limitée au chapitre 3 « GARANTIES INCAPACITE-INVALIDITE-DECES », les dispositions des autres chapitres du présent accord, non spécifiques au régime « incapacité-invalidité-décès », demeureront en vigueur.
Il appartiendra en conséquence aux parties procédant à une dénonciation de préciser dans l’acte de dénonciation, le caractère total ou limité au chapitre 2 ou au chapitre 3 de cette dénonciation.
Le préavis de dénonciation est fixé à deux mois.

4.5. Notification / Dépôt / Publicité
L'accord sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales.
Il fera l’objet d’un dépôt en ligne, à l’initiative de l’UES DORAS, sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail (). Un exemplaire sera également remis au secrétariat greffe du Conseil de prud’hommes de son lieu de conclusion.
Mention en sera faite sur le tableau d’information du personnel et sur le site intranet de la Société.



					Etabli à Chenôve, le 22 octobre 2019, en trois exemplaires originaux.



Pour l’UES DORAS, 
Le Président du Directoire		 
		



Pour la délégation syndicale FO,		Pour la délégation syndicale CGC,





Annexe : Formulaire de demande de dispense d’adhésion au régime « frais de santé » 

 




LSDEMANDE DE DISPENSE D’ADHESION AU REGIME « FRAIS DE SANTE »

Nom/Prénom : 

Je soussigné, déclare avoir pris connaissance de la mise en place, par mon employeur, d'un régime « frais de santé » UES DORAS collectif à adhésion obligatoire.
Je reconnais avoir été destinataire des notices d’information des contrats d’assurance et avoir été pleinement informé des principales caractéristiques de ce régime (niveau de prestations et modalités de financement notamment).
Placé dans la situation suivante, je confirme mon refus d’adhérer, de cotiser au régime et ce faisant, de bénéficier des garanties qu’il institue, du financement patronal, du dispositif de portabilité et de la possibilité de contracter à titre individuel la même garantie avec une cotisation ne pouvant dépasser de plus de 50% celle applicable aux actifs en cas d’invalidité, de départ à la retraite et de chômage au-delà de la période de portabilité (non applicable à la situation particulière des couples dans l’entreprise) :
salarié bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois ; 
apprenti bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois ;
salarié bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; 
apprenti bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; 
salarié à temps partiel dont l’adhésion au régime « frais de santé » me conduirait à acquitter une cotisation au moins égale à 10% de ma rémunération brute ;
apprenti à temps partiel dont l’adhésion au régime « frais de santé » me conduirait à acquitter une cotisation au moins égale à 10% de ma rémunération brute ;
salarié bénéficiant d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale (CMU-C) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L. 863-1* ;
*sous réserve de produire un justificatif de cette couverture.
	Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance de ce contrat ou de cette aide.

salarié bénéficiant lors de mon embauche d’une assurance individuelle frais de santé* ;
*sous réserve de produire un justificatif de cette couverture.
	Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel.
salarié bénéficiant par ailleurs à titre obligatoire, y compris en tant qu’ayant droit, d’un régime « frais de santé » à caractère collectif et obligatoire** : multi-employeurs, couple dans l’entreprise, salarié couvert à titre obligatoire par le régime d’entreprise de son conjoint…
**sous réserve de produire chaque année un justificatif de cette couverture.
salarié bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, de prestations de frais de santé servies** : 
**sous réserve de produire chaque année un justificatif de cette couverture.
par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du Code de la sécurité sociale ;
par le régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;
dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle (contrat « Madelin »).
salarié en couple dans l’entreprise : je bénéficierai alors du régime en tant qu’ayant droit de mon conjoint.

Justificatif fourni :
Date et lieu :
Signature du salarié :