ACD TELETRAVAIL


ENTRE LES SOUSSIGNES :
Les sociétés du Groupe constituant l’Unité Economique et Sociale GLAXOSMITHKLINE en France :
Laboratoire GLAXOSMITHKLINE
GLAXO WELLCOME PRODUCTION

Représentées par : 	

Le Directeur des Ressources Humaines Pharma
Le Directeur des Ressources Humaines de GlaxoWellcome Production Evreux
Le Directeur des Ressources Humaines de GlaxoWellcome Production Mayenne
   D’une part,

ET
Les organisations syndicales représentatives au sein des sociétés de l’Unité Economique et Sociale GLAXOSMITHKLINE en France :
La CFDT, 		Représentée par son délégué syndical central
La CFE-CGC, 		Représentée par son délégué syndical central
La FNIC-CGT,		Représentée par son délégué syndical central
Le SL GSK,		Représenté par sa déléguée syndicale centrale
D’autre part,


A été conclu le présent accord.











PREAMBULE

Le précédent accord Télétravail datant de 2012 et l’expérience « Covid » ayant fortement fait évoluer les pratiques et les attentes de ce mode d’organisation du travail, les parties ont convenu de faire évoluer le dispositif existant dans le sens d’une plus grande flexibilité.

Le présent accord annule et remplace l’accord de 2012 et est conclu dans le cadre des dispositions des articles L. 1222-9 et suivants du Code du travail, de l’ANI du 26 novembre 2020 et de l’accord de branche du 9 septembre 2021.

Le télétravail est défini à l’article L. 1222-9 du code du travail comme étant : « toute forme d'organisation du travail dans laquelle un travail qui aurait également pu être exécuté dans les locaux de l'employeur est effectué par un salarié hors de ces locaux de façon volontaire en utilisant les technologies de l'information et de la communication ». 

Afin de répondre aux attentes des salariés tout en préservant le bon fonctionnement des organisations, les parties conviennent que cet accord doit proposer un dispositif de télétravail qui s’adapte aux différentes situations de travail qui coexistent dans les sociétés de l’UES. 

La volonté des parties signataires du présent accord est de proposer un dispositif de télétravail répondant à un double objectif de maintien de la performance individuelle et collective et d’amélioration de la qualité de vie des salariés qui souhaiteraient en bénéficier, en favorisant une meilleure conciliation entre la vie professionnelle et la vie personnelle, tout en maintenant le lien social avec l’entreprise. 

Les parties réaffirment que la norme consiste à venir travailler sur le site et que cet accord n’a pas pour objectif de réduire les surfaces occupées sur les sites.

Les parties conviennent que les facteurs clés de réussite de la mise en œuvre du télétravail reposent sur le triptyque Confiance, Autonomie et Responsabilités énoncé dans l’ANI du 20 novembre 2020.


Article 1 – Objet de l’accord

L’objet du présent accord est de définir les conditions de recours et de mise en œuvre du télétravail et de répondre tant aux attentes des collaborateurs en favorisant la conciliation entre vie professionnelle et vie personnelle qu’à la nécessité de garantir la performance collective de l’entreprise.


Article 2 – Champ d’application de l’accord 
Le présent accord s’applique aux salariés dont le lieu de travail habituel est l’un des sites de l’UES.
Les fonctions dites « itinérantes » (Visite Médicale, ARC, RMR …) pour lesquelles, en dehors des déplacements requis, l’activité est basée au domicile du salarié n’entrent pas dans le champ d’application de cet accord.
Il est également précisé que le présent accord ne concerne pas :
le télétravail pour raisons thérapeutiques qui peut être préconisé par le médecin du travail ;
la mise en œuvre du télétravail rendu nécessaire pour permettre la continuité de l'activité de l'entreprise et garantir la protection des salariés (Art L1222-11)
Article 3 – Conditions d’éligibilité

Le télétravail ne peut pas s’imposer aux salariés et sa mise en œuvre répond à certaines conditions qui sont énoncées ci-après. 

Le fait pour le collaborateur de remplir ces conditions d’éligibilité ne lui permet pas de bénéficier de manière automatique du télétravail mais de pouvoir soumettre sa demande conformément à la procédure prévue par le présent accord.

Ces conditions concernent à la fois : 
Le salarié 
La nature des tâches et missions confiées et leur compatibilité avec l’organisation du service
Les caractéristiques du domicile du salarié 

Il reviendra au responsable hiérarchique de déterminer si le salarié qui souhaite mettre en œuvre le télétravail remplit les conditions d’éligibilité. 

Sont éligibles au télétravail, les salariés en CDI ou CDD de l’UES :

Qui ont terminé leur période d’essai ;

Le salarié doit avoir terminé sa période d'essai afin de favoriser son intégration au sein de l’entreprise.

Par exception, les salariés qui occupent des fonctions sans interaction avec leur site de rattachement (fonction « above country ») pourront être éligibles au télétravail dès leur embauche.

Disposant des aptitudes individuelles et qualités professionnelles compatibles avec le télétravail (autonomie sur le poste occupé). 

Le télétravail est fondé sur la capacité du salarié à exercer ses fonctions de façon autonome, c’est-à-dire d’être en mesure de gérer seul ses missions pendant sa journée de télétravail, de les prioriser, de gérer son temps de travail, de ne pas avoir besoin de proximité managériale ...

Le recours au télétravail ne doit pas entraver la qualité du travail réalisé ni la performance individuelle et collective.

Exerçant leur télétravail dans un lieu répondant à un minimum d’exigences :

Le télétravail sera prioritairement exercé au domicile du salarié ou dans tout autre lieu répondant aux mêmes exigences décrites ci-après. 

Le lieu d’exercice du télétravail doit obligatoirement être basé en France. 

Il doit comporter un espace dédié au télétravail, propice à la concentration, permettant la réalisation des missions. 

Le lieu nécessite une connexion internet haut débit permettant un accès aux outils de la société dans des conditions satisfaisantes.

Il doit être doté d’une installation électrique conforme pour l’exercice du télétravail.

Le salarié qui sollicite le télétravail attestera de l’ensemble des conditions précitées et fournira une attestation provenant de son assureur indiquant que son domicile est couvert par une assurance « multirisque habitation », à défaut, une attestation sur l’honneur sera exigée. 

Le télétravailleur s’engage à informer son responsable hiérarchique de tout changement de lieu d’exécution habituel du télétravail.

En cas de localisation du télétravail en dehors du bassin d’emploi du site d’appartenance, les frais de déplacement pour rejoindre le site sont à la charge du télétravailleur.

Exerçant une activité professionnelle compatible avec le télétravail :

Le recours au télétravail n’est possible que si les missions et tâches confiées au salarié peuvent être réalisées à distance sans entraver la qualité du travail. 

Ne peuvent être éligibles au télétravail les activités qui, par nature, requièrent d’être exercées physiquement et de manière permanente dans les locaux de l’entreprise, notamment en raison : 
- de la nécessité d’une présence physique du salarié ou d’une proximité obligatoire ; 
- d’une organisation du temps de travail spécifique ; 
- de l’utilisation de logiciels, d’équipements matériels et/ou techniques spécifiques ;

s’engageant à se consacrer exclusivement à ses activités professionnelles pendant les périodes de télétravail. 


Article 4 – Mise en œuvre du télétravail

Les parties rappellent que le télétravail repose sur une relation de confiance entre le salarié et son responsable hiérarchique, mais également la faculté pour ce dernier de pouvoir apprécier les résultats du salarié par rapport aux objectifs fixés. 

4.1 Principe de double volontariat 

Les parties conviennent que le télétravail ne peut être mis en œuvre qu’à la demande du salarié, et avec l’accord de sa hiérarchie. 

Le refus d’accorder le télétravail à un salarié qui occupe un poste ou une activité éligible au télétravail selon les dispositions prévues à l’article 3 du présent accord doit être motivé. 

La société mettant à disposition de ses salariés des locaux professionnels pour exercer leurs missions et le télétravail étant mis en place à l’initiative du salarié, aucune indemnité d’occupation des locaux utilisés par le salarié dans le cadre du télétravail ou aucun remboursement de frais ne sera versé.


4.2 Formalisation et traitement de la demande

Le salarié demande à son responsable hiérarchique par le biais du formulaire de demande de passage en télétravail (Annexe 1) remis en mains propres contre décharge ou par mail.

Le salarié devra joindre à cette demande son autodiagnostic complété (Annexe 2) ainsi que le formulaire attestant sur l’honneur: 
que le salarié bénéficie d’un espace dédié au télétravail et adapté au travail sur ordinateur
que le salarié bénéficie d’une connexion internet Haut Débit suffisante pour l’exercice de son activité
que le salarié bénéficie d’une installation électrique conforme 
précisant que le salarié est couvert par une assurance multirisque 

Le responsable hiérarchique étudie la faisabilité de la demande et apporte une réponse par écrit, copie Service des Ressources Humaines (HR Business Partner) dans un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande :
En cas d’acceptation, le télétravail est mis en œuvre à une date arrêtée d’un commun accord entre le salarié et le responsable hiérarchique. Cet accord ne donnera pas lieu à la formalisation d’un avenant au contrat de travail 
En cas de réponse négative, cette décision motivée sera portée à la connaissance du salarié par écrit. Le salarié pourra alors solliciter un entretien avec son responsable hiérarchique pour discuter des motivations du refus et préciser les éventuelles actions à mener pour en bénéficier ultérieurement

L’entente entre le responsable hiérarchique et le collaborateur est valable pour la durée du présent accord, sauf volonté commune contraire.

4.3 Réversibilité permanente

Afin de s’assurer que le télétravail répond aux attentes et contraintes de chacun, le salarié ou le responsable hiérarchique pourront mettre fin à la situation de télétravail moyennant un délai de prévenance minimum de 2 mois. 

La réversibilité à la demande du responsable hiérarchique devra être motivée.

Lorsqu’il est mis fin à la situation de télétravail, le salarié reprend son activité dans les mêmes conditions que celles applicables antérieurement. 

4.4 Changement de fonction ou de service 

Un réexamen des critères d’éligibilité avec le responsable hiérarchique sera effectué en cas de changement de fonction, de poste ou de service et pourra donner lieu à la cessation de la situation de télétravail.


Article 5 – Organisation du télétravail

A titre liminaire, la Direction rappelle le principe selon lequel l’activité du salarié s’exerce sur son site de rattachement et que le télétravail n’est qu’une faculté soumise à un double volontariat.

5.1 Rythme de télétravail 

Afin de maintenir le lien social avec l’entreprise et sa communauté de travail, le salarié disposera d’un volume de jours de télétravail au plus égal à 60% de son temps de travail, qu’il pourra mobiliser par journée ou demi-journée. 

Pour les salariés en alternance (apprentissage et professionnalisation), les 60% de télétravail se décomptent uniquement sur le temps de présence en entreprise (le temps consacré aux cours, bien que considéré comme du temps de travail effectif, n’est pas du temps assimilable à du télétravail). La présence du tuteur et/ou d’un/des membre(s) de l’équipe concourant à l’apprentissage de l’alternant est requise lorsque celui-ci est présent sur site.

A titre dérogatoire, les salariés qui occupent des fonctions sans interaction avec leur site de rattachement (fonction « above country ») pourront bénéficier jusqu’à 100% de leur temps de travail en télétravail. 

Le souhait du rythme et (des) jour(s) de télétravail est demandé par le salarié et validé par le responsable hiérarchique.

Le rythme du télétravail s’apprécie au plus à l’échelle mensuelle et est défini d’un commun accord à la mise en œuvre du télétravail dans le cadre du présent accord. Ce rythme peut être modifié à tout moment d’un commun accord également.

Afin d’assurer la cohésion de la communauté de travail et de la qualité de travail, le responsable hiérarchique veille à ce que le nombre de salariés bénéficiant du télétravail soit compatible avec le bon fonctionnement de l’équipe ou des autres services de l’entreprise. Dans ce cadre, le responsable hiérarchique peut demander que des plannings d’équipe soient fixés au rythme qu’ils jugeront nécessaire (mensuel, trimestriel, semestriel…).

Le responsable hiérarchique a toujours la faculté de refuser certains jours pour des raisons d’organisation du travail ou de présence nécessaire sur le site d’appartenance. 

Le responsable hiérarchique a la possibilité de demander la suspension du télétravail en cas de nécessité opérationnelle ou de projet nécessitant la présence sur site avec un délai de prévenance de 24h minimum.

Le responsable hiérarchique continue à assurer un contact avec le salarié en télétravail et veille à ce que l’organisation des réunions permette la présence du salarié, physique ou par visio-conférence. Le télétravail ne doit pas être un frein à la participation à la vie du service et notamment aux réunions. 

Le salarié veille également à rester en contact avec son responsable hiérarchique, ses collègues et ses relations professionnelles, afin que l’organisation du travail et la fluidité des échanges soient optimales. 

Les journées de télétravail non mobilisées par le salarié pour des raisons personnelles ou professionnelles ne pourront, en aucun cas, donner lieu à un crédit cumulé ou reporté sur l’année civile suivante.


5.1 Gestion du temps de travail et plages de disponibilité

Le télétravail n’a pas pour effet de mettre en cause la définition du lien de subordination entre l’employeur et le salarié. 

L’activité exigée du télétravailleur doit être équivalente à celle des salariés en situation comparable travaillant dans les locaux de la Société. En effet, le télétravail n’a pas pour effet de modifier l’activité habituelle, la charge de travail ou l’amplitude de travail applicable habituellement dans les locaux de l’entreprise. L’exécution de l’activité professionnelle à distance ne modifie en rien le contenu et les objectifs de la fonction exercée par le salarié. A ce titre, pendant les périodes de télétravail, le collaborateur s’engage à se consacrer exclusivement à ses activités professionnelles dans le cadre de ses horaires habituels de travail.

Le salarié en télétravail gère l’organisation de son temps de travail, selon ses horaires habituels de travail, dans le respect des dispositions légales et conventionnelles en vigueur dans l’entreprise, s’agissant notamment du respect des durées minimales de repos quotidien et hebdomadaire. Une pause repas devra également être respectée dans les conditions prévues par l’entreprise.

Afin de respecter le principe du respect de la vie privée, le management, en concertation avec le télétravailleur, fixe les plages horaires durant lesquelles il pourra le contacter, en correspondance avec son horaire habituel de travail dans le cadre des dispositions des Règlements Intérieurs en vigueur. 


5.3 Equipement

L’entreprise fournit le matériel informatique (ordinateur portable, clavier, souris, casque) à tout salarié en télétravail, qui s’engage à en prendre soin. En cas de panne ou de dysfonctionnement, le télétravailleur doit immédiatement en avertir l’entreprise selon les procédures en vigueur. 

En addition de l’équipement fourni, GSK accompagne les salariés dans les dépenses qu’ils jugeraient nécessaires afin d’améliorer leurs conditions de travail au domicile. Ainsi le remboursement des frais engagés par le salarié dans ce cadre seront pris en charge par l’entreprise sur présentation des justificatifs afférents dans la limite de 50% de la dépense réelle engagée et pour un montant maximum remboursé de 150€ TTC par an. 

5.4 Droit à la déconnexion

Compte tenu de cette forme d’organisation du travail, les technologies de l’information et de la communication devront être maîtrisées.  

Pour prévenir les risques psycho-sociaux, il est demandé aux salariés de ne pas utiliser leur messagerie électronique ou d’autres outils de communication pendant les périodes de repos quotidien et hebdomadaire et de congés, afin de garantir le respect de celles-ci.

Le management veillera au respect de ce droit. 


Article 6 – Confidentialité et protection des données
L’entreprise met à disposition du télétravailleur tout le matériel nécessaire à la bonne exécution de son emploi. Le télétravailleur à domicile doit respecter les standards d’utilisation du matériel informatique fixés par l’entreprise dans le cadre des règles en vigueur chez GSK (Règlement intérieur : Charte relative aux règles d’utilisation et au contrôle des outils informatiques.)
Comme pour tout salarié, il incombe au télétravailleur de se conformer à ces règles qui, en cas de non-respect, peuvent donner lieu à des sanctions pouvant aboutir à la rupture du contrat de travail. 
Le télétravailleur doit préserver la confidentialité des accès et des données, éviter toute utilisation abusive ou frauduleuse des outils mis à sa disposition et respecter l’obligation de discrétion ou de confidentialité des informations qui pourraient être portées à sa connaissance dans l’exercice de son activité.

Article 7 – Statut social du télétravailleur 

7.1 Egalité de traitement du télétravailleur

Le télétravailleur bénéficie des mêmes droits et avantages légaux et conventionnels que ceux applicables aux salariés en situation comparable travaillant uniquement dans les locaux de l’entreprise. 
Le télétravailleur a accès aux informations et aux activités sociales de l’entreprise. Il bénéficie des mêmes entretiens professionnels que les autres salariés de l’entreprise. Il est soumis aux mêmes politiques d’évaluation que les autres salariés. Chaque année, le responsable hiérarchique échangera sur les conditions d’activité et sur la charge de travail du télétravailleur lors des entretiens d’évaluation.
Le télétravailleur a le même accès à la formation et aux mêmes possibilités de déroulement de carrière que des salariés en situation comparable qui travaillent dans les locaux de l’entreprise.

7.2 Santé et sécurité

Les dispositions légales et conventionnelles relatives à la santé et à la sécurité au travail sont applicables aux télétravailleurs. 
A cet effet, le télétravailleur atteste de ce que son lieu de télétravail permet l’exécution du travail dans de bonnes conditions de santé et de sécurité. 
Si un accident survient sur le lieu de télétravail pendant le/les jours de télétravail, le salarié en avise sa hiérarchie et le service chargé des déclarations d’accident de travail dans les mêmes délais et dans les mêmes formes que lorsqu’il effectue son activité dans les locaux de l’entreprise. Tout accident survenu au télétravailleur sur le lieu de télétravail pendant le temps de travail sera donc soumis au même régime que s’il était intervenu dans les locaux de l’entreprise. Les parties rappellent que la reconnaissance du caractère professionnel d’un accident n’est pas du ressort de l’entreprise mais de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont dépend le salarié victime de l’accident.
7.3 La sensibilisation, l’accompagnement managérial et la formation

Un guide sur les bonnes pratiques à appliquer en télétravail accompagnera le déploiement du présent accord et sera disponible pour tous les salariés sur l’intranet de l’entreprise.
Des actions de prévention, en particulier sur les risques liés à l’isolement, de communication, de formation et de sensibilisation à destination des managers et des salariés seront mises en œuvre.
Les actions de sensibilisation et de formation mises en œuvre traiteront notamment des thématiques suivantes :
Les modalités pratiques d’accompagnement, et notamment les bonnes pratiques ergonomiques du télétravail ;
Les modes d’interaction à distance entre le salarié et le manager et son équipe, notamment par le maintien de temps collectifs afin de préserver l’esprit d’équipe ;
La formation des managers au pilotage des activités à distance, l’hybridation de l’organisation du travail ;
L’intégration des salariés dans l’équipe (nouveaux recrutés et mobilités) ;
L’identification des risques psycho-sociaux liés au télétravail et leurs modalités de prévention.







Article 8 – Le télétravail en cas de circonstances exceptionnelles

L’article L 1222-11 du code du travail précise que « en cas de circonstances exceptionnelles, notamment de menace d'épidémie, ou en cas de force majeure, la mise en œuvre du télétravail peut être considérée comme un aménagement du poste de travail rendu nécessaire pour permettre la continuité de l'activité de l'entreprise et garantir la protection des salariés ».
Ces dispositions visent les situations de menace d'épidémie, de force majeure ou d’événements climatiques ou ponctuels affectant durablement et/ou significativement la circulation des moyens de transport collectif et/ou rendant difficile le déplacement dans les locaux de l’entreprise.
En cas de circonstances exceptionnelles, l’employeur peut prendre des mesures pour assurer le respect des principes généraux de prévention et satisfaire à son obligation de protéger la santé et d'assurer la sécurité des travailleurs. 
Les circonstances exceptionnelles constituent une exception au principe du volontariat pour la mise en œuvre du télétravail. 
Ces circonstances exceptionnelles peuvent justifier le recours au télétravail sans l'accord du salarié et sa mise en œuvre dans ce cadre ne nécessite aucun formalisme particulier. Ainsi, l’entreprise pourra donc mettre en place le télétravail sans formalité et consulter le CSE, si l’urgence le justifie, qu'après la mise en œuvre de sa décision à condition de l'en informer sans délai.
En cas d’épisode de pollution tel que mentionné à l’article L. 223-1 du Code de l’environnement, l’entreprise prendra toutes les mesures utiles pour favoriser le télétravail. Il en sera de même en cas de mouvements sociaux dans les transports en commun ou d’intempéries rendant difficile l’accès aux sites des sociétés de l’UES.

Article 9 – Suivi de l’accord

La Direction fera un bilan chaque année en CSSCT locale de l’activité réalisée en télétravail l’année précédente. 

Afin de pouvoir assurer ce suivi, le télétravailleur s’engage à déclarer dans Workday son temps d’activité passé en télétravail.

Article 10 – Entrée en vigueur et durée de l’accord

Le présent accord est conclu pour une durée de 2 ans. Il entrera en vigueur à compter de l’établissement des formalités de dépôt.

Le présent accord peut être révisé pendant sa période d'application dans les conditions fixées par l’article L2261-7-1 du code du travail et dans les mêmes formes que sa conclusion.

Article 11 :  Dépôt et publicité

L’accord sera déposé en trois exemplaires (une version sur papier signée des parties, une version anonymisée et une version sur support électronique) auprès de la DRIEETS (Unité Territoriale) compétente et du Conseil de Prud’hommes conformément aux dispositions légales prévues à l’article L. 2261-1 du Code du travail. 
Un exemplaire de cet accord est remis aux Organisations Syndicales représentatives au niveau de l’UES, contre signature d’une liste d’émargement, valant notification au sens de l’article L. 2231-5 du Code du travail.

Fait à Rueil-Malmaison 							Le 10 février 2022 		

En 7 exemplaires

Pour la Direction : 

Le Directeur des Ressources Humaines Pharma

Le Directeur des Ressources Humaines de GlaxoWellcome Production Evreux


 Le Directeur des Ressources Humaines de GlaxoWellcome Production Mayenne



Pour les organisations syndicales de l’UES GSK :


La CFDT, signataire


La CFE-CGC, non-signataire


La FNIC-CGT, signataire




Le Syndicat Libre GSK, signataire









                                                                           ANNEXE 1
FORMULAIRE DE DEMANDE DE TELETRAVAIL
DANS LE CADRE DE L’ACCORD TELETRAVAIL DU 10 FEVRIER 2022

Je soussignée : ………………………………………………………………………………………………………
Occupant actuellement l’emploi de : ……………………………………………………………………………….
Au sein du service : ……………………………………………………………………………………………………..
Site de rattachement :
Evreux
Mayenne
Rueil-Malmaison
Demande à bénéficier du télétravail en application de l’accord du 10 février 2022 selon les modalités suivantes :
Télétravail occasionnel
Télétravail régulier dans la limite de 60% de mon temps de travail : 
Je souhaite une organisation de télétravail particulière :  
Oui
Non
Si oui, préciser laquelle : ……………………………………………………………………
A compter du : ………..…./……………./………………. 
Si vous souhaitez-vous une date de fin, merci de la préciser : ………..…./……………./………………

J’atteste sur l’honneur que le(s) lieu(x) dans lesquels je peux être amené à télétravailler en France :
Dispose(nt) d’un espace dédié au télétravail
Dispose(nt) d’une connexion internet Haut Débit suffisante pour l’exercice de mon activité en télétravail
Dispose(nt) d’une installation électrique conforme aux normes en vigueur
Est/sont couvert(s) par une assurance multirisque 

Je reconnais avoir pris connaissance du contenu de l’accord télétravail du 10 février 2022 et accepte les conditions d’exercice du télétravail qui en découle.
Je m’engage à saisir régulièrement le temps de télétravail dans Workday.

Date :									Date :
Signature du salarié :							Validation manager : 




                                                                         ANNEXE 2
Télétravail - Formulaire d’auto-diagnostic

Afin de sensibiliser les collaborateurs et d’éclairer leur volontariat au télétravail, il leur est proposé, au moyen de ce formulaire, de s’interroger :
sur leur éligibilité au télétravail
sur leurs motivations
sur les conditions de télétravail

Ce formulaire est destiné à l’usage exclusif des collaborateurs intéressés. Il est recommandé de le compléter en entier et avec le plus de sincérité et de lucidité possible.
																		 						
Éligibilité au télétravail 
Je suis actuellement en :
	◻ CDI
	◻ CDD

Je suis actuellement en contrat d’alternance (apprentissage ou professionnalisation) 
	◻oui		◻non

Ma durée de travail actuelle : 
	◻ Temps plein 
	◻Temps partiel (modalités à préciser) : …………………………………………………… 
		 

Ma période d’essai est terminée : 
◻oui	◻non			 
	
Dans les endroits où j’envisage de télétravailler :

Ai-je une pièce ou un espace dédié au travail ? 
◻oui	◻non

Est-ce que je dispose d’une connexion internet haut débit ?
◻oui		◻non

L’installation électrique est-elle conforme aux normes électriques en vigueur ?
			◻oui		◻non
Puis-je me concentrer de manière satisfaisante et durable ?
			◻oui		◻non 
Est-ce qu’une autre personne est amenée à effectuer du télétravail au même endroit ?
			◻oui		◻non 
Ai-je une police d’assurance habitation qui m’assure même si je suis en situation de télétravail ? 
			◻oui		◻non


Motivation pour le télétravail

Suis-je conscient que le télétravail n’a pas pour objet de répondre à un besoin d’organisation personnelle comme garder des enfants ou de s’occuper de personnes dépendantes ? 

◻oui	◻non

Accès à mon lieu de travail :
		Quel est le moyen de transport habituel utilisé pour me rendre sur mon lieu de 	travail ?
□ 2 roues     □ Voiture     □ co-voiturage     □ Transport en commun   
           	□ Autres : ………..
	
	Quelle est la durée moyenne d’un trajet aller - retour quotidien (en minutes) :
……….………..

	Quel est la distance A/R (en km) entre mon domicile et mon lieu de travail : 	………………….

Quelles sont les principales raisons de mon souhait de télétravailler ?

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 


Poste de travail
A mon avis, mon poste et mes responsabilités actuelles me permettent-ils d’exercer une partie de mes activités en dehors de mon lieu de travail habituel ?
				◻oui		◻non


Quelles sont les tâches qui sont plus difficiles à exécuter à distance ?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
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NOM Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Signature : ………………………..