ACCORD COLLECTIF D’ENTREPRISE
Instituant un Régime de Prévoyance Complémentaire 
« FRAIS DE SANTE »





ENTRE LES SOUSSIGNES


La société VMI dont le siège social est situé 70 rue Anne de Bretagne 85600 Montaigu Vendée, immatriculée au RCS de La Roche sur Yon sous le numéro B 545 050 246, représentée par xxxxx xxxxxxx, en sa qualité de Directeur, dénommée ci-après « l’entreprise »,


D'une part,



ET


Les organisations syndicales représentatives : 

- le Syndicat CGT représenté par xxxx en sa qualité de déléguée syndicale

- le Syndicat CFDT représenté par xxxxxx en sa qualité de délégué syndical




D'autre part.



Article 1 : Objet

Les parties signataires du présent accord ont pris la décision de modifier le régime de remboursement de frais de santé mis en place par l’accord d’entreprise du 1er juillet 2007 à effet du 1er janvier 2022, afin de réaliser, dans un esprit de solidarité, une mutualisation entre les salariés, des risques liés aux dépenses de santé.

L’adhésion au régime mis en place permet à chaque salarié de déduire de son revenu imposable, dans la limite d’un plafond déterminé chaque année, la cotisation salariale correspondante.

Ce système de garanties permet également de bénéficier des tarifs collectifs plus favorables, propres à l’assurance de groupe.

Afin de mettre en œuvre le système de garanties, la direction de la société a pris la décision de souscrire un contrat d’assurance collective « Frais de santé » auprès de l’Institution de prévoyance Malakoff Humanis, régie par le titre III du livre IX du code de la Sécurité Sociale.

Conformément à l’article L. 912-2 du Code de la sécurité sociale, le choix de l’organisme assureur, sera réexaminé par les parties signataires en vue de l’optimisation des garanties, dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans, à compter de la date d’effet du présent accord. A cet effet, ils se réuniront six mois avant l'échéance à l'initiative de la partie la plus diligente. Ces dispositions n'interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat collectif, à la suite à un avenant au présent accord.
 

Article 2 : Bénéficiaires du régime

Le présent régime « Frais de santé » est mis en place au bénéfice de : l’ensemble du personnel sans condition d’ancienneté.


Article 3 : Adhésion

L’adhésion au régime est obligatoire à compter de la date d’effet du régime pour l’ensemble des salariés défini à l’article 2 du présent accord.

Toutefois peuvent demander à ne pas adhérer au régime :

Conformément aux dispositions légales et réglementaires, certains salariés peuvent être dispensés d’adhérer au régime, sans en remettre en cause le caractère obligatoire. 


Les salariés en contrat de mission ou en contrat à durée déterminée si la durée de la couverture collective obligatoire dont ils pourraient prétendre est inférieure à 3 mois (durée appréciée à compter de la date de prise d’effet du contrat de travail et hors portabilité) et si ces salariés justifient d’une couverture complémentaire par ailleurs respectant les exigences du contrat responsable. 

Les salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire définie aux articles L861-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale - la dispense cesse à la date à laquelle les salariés ne bénéficient plus de cette couverture.

Les salariés couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. Cette dispense temporaire s’applique jusqu'à la date d’échéance du contrat individuel. Si le contrat individuel prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite. 

Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations au titre d’un autre emploi dans le cadre [cette dispense concerne les salariés à employeurs multiples ou les salariés couverts en tant qu’ayant droit, sous réserve que ce dispositif prévoit la couverture des ayants-droits à titre obligatoire] :
d’un dispositif collectif et obligatoire 
d’un contrat d’assurance groupe dit « Madelin » pour les travailleurs non-salariés, 
du régime local d’Alsace Moselle, 
du régime complémentaire des industries électriques et gazières (IEG) ou,
d’une complémentaire santé de la fonction publique d’Etat (issu du décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007) ou territoriale (issu du décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011).


Les salariés ou apprentis titulaires d’un contrat de travail à durée déterminée de moins de 12 mois, sans qu’ils aient besoin de fournir un justificatif de couverture souscrite par ailleurs. 

Les salariés ou apprentis titulaires d’un contrat de travail à durée déterminée au moins égal à 12 mois à condition qu’ils justifient bénéficier d’une couverture individuelle « frais de santé » par ailleurs. 

Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute (en tenant compte des cotisations versées par le salarié à l’ensemble des régimes de protection sociale complémentaire à adhésion obligatoire). 

Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations au titre d’un autre emploi dans le cadre cette dispense concerne les salariés à employeurs multiples ou les salariés couverts en tant qu’ayant droit, sous réserve que ce dispositif prévoit la couverture des ayants-droits à titre obligatoire] :
du régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;
de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.

Dans tous les cas, la demande de dispense doit être formulée au moment de l’embauche, ou si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties, ou à la date à laquelle prend effet le droit

Les dispenses d’affiliation relèvent du libre choix du salarié. Chaque dispense doit résulter d’une demande écrite du salarié traduisant un consentement libre et éclairé de ce dernier et faisant référence à la nature des garanties en cause auxquelles il renonce.

La demande de dispense des salariés devra indiquer le cadre dans lequel la dispense est formulée le cas échéant l’organisme assureur portant le contrat souscrit par ailleurs et la date de la fin du droit s’il est borné Elle devra, en outre, être accompagnée des justificatifs éventuels.

La demande de dispense des salariés devra comporter la mention selon laquelle ils ont été informés des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime (perte du bénéfice de la portabilité, des avantages sociaux et fiscaux, du maintien des garanties au titre de l’article 4 de la loi Evin…). 

Les salariés dispensés devront informer l’employeur de tout changement de situation.
En tout état de cause, tout salarié sera tenu de cotiser au régime dès lors qu’il ne bénéficiera plus d’une des dispenses mentionnées ci-dessus.


Article 3.2 : Versement santé

Conformément aux articles L 911-7-1 et D 911-8 du Code de la Sécurité sociale, les salariés définis ci-après ont droit au versement d’une aide individuelle de l’employeur, dite « versement santé », en lieu et place de leur affiliation audit régime complémentaire « frais de santé ».

Les salariés visés par ce dispositif doivent remplir les conditions cumulatives suivantes :
Ils doivent bénéficier de la dispense de droit offerte aux salariés en contrat de mission ou en contrat à durée déterminée dont la durée de la couverture collective obligatoire dont ils pourraient prétendre est inférieure à 3 mois (durée appréciée à compter de la date de prise d’effet du contrat de travail et hors portabilité).
Ils doivent, en outre, être couverts par un contrat d’assurance maladie complémentaire portant sur la période concernée et respectant le cahier des charges des contrats responsables tel que défini aux articles L 871-1, R 871-1 et R 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Les salariés concernés doivent justifier de cette couverture. 

En tout état de cause, cette aide financière de l’employeur ne peut être cumulée avec :
le bénéfice de la Complémentaire santé solidaire définie aux articles L861-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale (qui remplace la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)) ;
le bénéfice, y compris en tant qu’ayant-droit, d’une couverture collective et obligatoire ;
le bénéfice d’une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d’une collectivité publique.

Le montant du « versement santé » est calculé mensuellement sur la base du montant de référence auquel est appliqué un coefficient multiplicateur. Il est fonction du financement mis en œuvre en application des articles L 911-7 et L 911-8 du Code de la Sécurité sociale, de la durée du contrat et de la durée du travail prévue par celui-ci.

Le montant de référence correspond à la contribution mensuelle de l’employeur à la complémentaire santé d’entreprise pour la catégorie à laquelle appartient le salarié concerné et pour la période concernée. 

La contribution mensuelle de l’employeur étant forfaitaire, le montant de référence est proratisé selon la durée du contrat de travail (lorsque le contrat de travail est inférieur à 1 mois) ou du temps de travail effectué du salarié concerné (lorsque le contrat de travail est à temps partiel).

Pour déterminer le montant du « versement santé », la société VMI applique au montant de référence un coefficient multiplicateur de :
125 % pour les salariés bénéficiant d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission.
105% pour les autres bénéficiaires.

Article 4 : Affiliation des ayants droit du salarié couvert 
Les ayants droit du salarié couvert sont définis par le contrat d’assurance. Ils sont obligatoirement affiliés au régime au régime socle. 


Pour les couples travaillant dans l’entreprise, l’un des deux membres du couple peut être affilié en propre, l’autre pouvant l’être, dans ce cas, en tant qu’ayant droit.


Article 5 : Prestations du régime socle

La couverture mise en place au titre du régime socle couvre au moins les frais relatifs aux garanties définies à l’article L. 911-7 du Code de la Sécurité sociale. 

Ces garanties, souscrites auprès de l’organisme assureur visé à l’article 1er, sont annexées au présent accord à titre informatif.

Les garanties souscrites font l’objet d’une notice d’information.

Les prestations sont garanties par l’organisme assureur et relèvent de sa seule responsabilité. L’employeur n’est tenu, à l’égard des salariés, qu’au seul paiement des cotisations.

L’ensemble des garanties souscrites respectent en outre le cahier des charges des contrats responsables (obligations de prise en charge et de non prise en charge), institué par les articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du code de la sécurité sociale, notamment en ce qui concerne le dispositif dénommé « 100% santé ».

Toute réforme législative ou réglementaire, ayant pour effet de modifier la définition des contrats « aidés », ou contrats « responsables », ou les conditions d’exonérations sociale et fiscale ou de déductibilité, s’appliquera de plein droit au présent régime. Les garanties seront automatiquement adaptées, de telle sorte que le contrat souscrit réponde en permanence à l’ensemble de ces dispositions.

Article 6 : Portabilité des droits du régime socle
Sauf s’il a été licencié pour faute lourde, le salarié dont le contrat de travail est rompu ou prend fin et qui ouvre droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage peut bénéficier d’un maintien de ses garanties frais de soins de santé de manière temporaire.

Ce maintien de garanties s’effectue dans le cadre et dans les conditions prévus par l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale. 

Le coût de ce maintien de garanties est intégré aux cotisations afférentes aux salariés sous contrat de travail. 

Article 7 : Cotisations afférentes au régime 
Article 7.1 : Structure des cotisations

Le montant de la cotisation est mentionné dans le contrat conclu entre l’entreprise et l’organisme assureur. Pour information, ce montant est de 92.81 € par mois au 1er janvier 2022.

La cotisation est identique pour tous les salariés quel que soit le nombre d’ayants droit affiliés au régime.

Article 7.2 : Financement des cotisations au régime

Les cotisations servant au financement de ce régime obligatoire sont prises en charge par l’employeur et les salariés dans les proportions suivantes : 

Au 01/01/2022 : part employeur : 92.81 € et part salariale : 0 € 


Article 7.3 : Evolution ultérieure des cotisations afférentes au régime 


Les cotisations seront indexées sur l'indice prévu, le cas échéant, par le contrat d’assurance.

Les cotisations peuvent également évoluer en fonction des résultats techniques du régime ou des évolutions légales et réglementaires.

Toute évolution ultérieure de la cotisation fera l’objet d’une redéfinition de la répartition entre employeur et salarié. 


Article 8 : Cas des salariés en suspension du contrat de travail dans le cadre du régime socle

Suspension du contrat de travail donnant lieu à une indemnisation

L’affiliation du salarié et la participation patronale et salariale sont maintenues pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui bénéficient : 
D’un maintien, total ou partiel, de salaire ;
D’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ;
D’un revenu de remplacement versé par l’employeur.


Suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à une indemnisation

L’affiliation du salarié au présent régime est suspendue.


Article 9 : Régime surcomplémentaire facultatif
Article 9-1 : Présentation
Afin d’améliorer les garanties au titre du régime socle décrit aux articles 1 à 8 du présent accord, l’employeur a également souscrit un régime surcomplémentaire frais de santé auquel les salariés adhèrent de façon facultative. 

Article 9-2 : Bénéficiaires
Les bénéficiaires du régime collectif surcomplémentaire facultatif venant en complément du régime socle sont les mêmes que ceux décrits à l’article 2. 

Article 9-3 : Adhésion
Ne peuvent adhérer au régime surcomplémentaire facultatif que les salariés ayant adhéré au régime socle, en application de l’article 3. Ceux qui ont fait valoir d’une dispense d’adhésion ne peuvent adhérer aux garanties surcomplémentaires. 
Les modalités d’adhésion au contrat d’assurance sont précisées dans celui-ci (délai, modalités…).
Article 9-4 : Affiliation des ayants droit du salarié couvert
Les ayants droit du salarié couvert sont définis par le contrat d’assurance. Lorsqu’ils sont couverts au titre des garanties socle et que le salarié décide d’adhérer aux garanties surcomplémentaires optionnelles, ils peuvent également être couverts. 
Les ayant-droits non couverts au titre du contrat socle ne peuvent adhérer uniquement en tant qu’ayant droit du contrat surcomplémentaire. 

Article 9-5 : Prestations du régime surcomplémentaire facultatif

Ces garanties, souscrites auprès de l’organisme assureur visé à l’article 1er, sont annexées au présent accord à titre informatif. Elles interviennent en complément de la Sécurité sociale et des garanties du régime socle.

Les garanties souscrites font l’objet d’une notice d’information.

Les prestations sont garanties par l’organisme assureur, dans le cadre d’un contrat distinct de celui garantissant le régime socle, et relèvent de sa seule responsabilité.

L’employeur n’est pas tenu, à l’égard des salariés, au paiement des cotisations. Les cotisations afférentes au régime surcomplémentaire sont appelées directement auprès du salarié.  

L’employeur peut organiser, en accord avec l’assureur, le maintien des garanties surcomplémentaires au bénéfice de salariés dont le contrat de travail est suspendu. Toutefois, ce maintien suppose le maintien des garanties socle. 

L’ensemble des garanties souscrites respectent en outre le cahier des charges des contrats responsables (obligations de prise en charge et de non prise en charge), institué par les articles L. 871-1, R. 871-1 et R.8 71-2 du Code de la sécurité sociale 

Toute réforme législative ou réglementaire, ayant pour effet de modifier la définition des contrats « aidés », ou contrats « responsables », ou les conditions d’exonérations sociale et fiscale ou de déductibilité, s’appliquera de plein droit au présent régime surcomplémentaire. Les garanties seront automatiquement adaptées, de telle sorte que le contrat souscrit réponde en permanence à l’ensemble de ces dispositions légales ou réglementaires].

Article 9-6 : Portabilité des droits 
Le salarié bénéficiant du régime surcomplémentaire au moment de la rupture de son contrat de travail peut bénéficier de la portabilité de ses droits décrite à l’article 6. Ce maintien de garanties s’effectue dans le cadre et dans les conditions prévues par l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale. 

Article 9-7 : Cotisations afférentes au régime surcomplémentaire
Article 9-7.1 : Structure des cotisations afférentes au régime surcomplémentaire

Le montant de la cotisation est mentionné dans le contrat conclu entre l’entreprise et l’organisme assureur. Pour information, ce montant est de 15.98 € par mois par adulte et 8,21 € par enfant au 1er janvier 2022.


Article 9-7.2 : Financement des cotisations afférentes au régime surcomplémentaire.

Les cotisations servant au financement de ce régime surcomplémentaire facultatif sont prises en charge intégralement par le salarié.


Article 9-7.3 : Evolution ultérieure des cotisations afférentes au régime surcomplémentaire.
Les cotisations seront indexées sur l'indice prévu, le cas échéant, par le contrat d’assurance.

Les cotisations peuvent également évoluer en fonction des résultats techniques du régime ou des évolutions légales et réglementaires.

Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée intégralement au salarié. 

Article 10 : Information

En sa qualité de souscripteur, la société VMI remet à chaque salarié et à tout nouvel embauché couverts par le régime, une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant, notamment, les garanties et leurs modalités d’application.

Enfin, conformément à l’article R. 2312-22 du Code du travail, le comité social et économique sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties.

Article 11 : Date d’effet et durée

Le présent accord, mettant en place un régime socle et un régime surcomplémentaire frais de santé est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1er janvier 2022. 

Il se substitue à toutes les dispositions résultant d’accords collectifs, d’accords adoptés par référendum, de décisions unilatérales ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.

Il pourra être suivi, révisé ou dénoncé dans les conditions définies ci-après.

11.1 Suivi et rendez-vous

Conformément à l’article L. 2222-5-1 du Code du travail, les parties signataires du présent accord conviennent de se réunir régulièrement afin de procéder à un examen de la mise en œuvre du présent accord. A l’issue de ces réunions, elles conviennent de la nécessité ou de l’opportunité de décider d’engager une procédure de révision du présent accord, dans les conditions définies à l’article 11.2 ci-dessous.  

11.2 Révision

Conformément à l’article L. 2261-7-1 du Code du travail, les parties signataires du présent accord d’entreprise ont la faculté de le modifier.

La demande de révision peut intervenir : 

A l’initiative d’une ou de plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives dans l’entreprise et signataires ou adhérentes de cet accord, jusqu’à la fin du cycle électoral au cours duquel cet accord a été conclu ; 

A l’initiative d’une ou de plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives dans l’entreprise à l’issue du cycle électoral au cours duquel cet accord a été conclu. 

La demande de révision peut intervenir à tout moment et doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.

L’éventuel avenant de révision se substituera de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera, conformément à l’article L. 2261-8 du Code du travail. 

11.3 Dénonciation

Conformément à l’article L. 2261-9 du Code du travail, les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de 3 mois.

La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt conformément aux dispositions règlementaires applicables.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunit alors, dans un délai d’un mois à compter de la réception de la notification, afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un accord de substitution.

L’accord dénoncé continue donc à produire effet jusqu’à l’entrée en vigueur du nouvel accord qui lui est substitué ou, à défaut, pendant une durée d’un an à compter de l’expiration du préavis.

En tout état de cause et sauf accord contraire des parties, y compris de l’organisme assureur, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’à l’échéance du contrat d’assurance collective.

Article 12 : Dépôt et publicité

Conformément aux articles L. 2231-6 et D. 2231-2 et suivants du Code du travail, les conventions et accords, ainsi que leurs avenants et annexes, sont déposés par la partie la plus diligente auprès de la direction régionale de l’économie, de l’emploi, du travail et des solidarités.

Le dépôt est opéré sur la plateforme de téléprocédure : teleaccords.travail-emploi.gouv.fr

La partie la plus diligente remet également un exemplaire de chaque convention ou accord au greffe du conseil de prud'hommes du lieu de conclusion.

Un exemplaire original sera remis à l’entreprise et à chacune des organisations syndicales représentatives dans l’entreprise, qu’elle soit signataire ou non signataire du présent accord.

En application de l’article R. 2262-2 du Code du travail, il sera transmis aux représentants du personnel.

Et mention de cet accord sera faite sur le site intranet de l’entreprise dans la rubrique « Ressources Humaines » pour sa communication avec le personnel. 

Conformément à l’article L. 2231-5-1 du Code du travail, cet accord sera publié en ligne sur la base de données nationale prévue à cet effet. Après la conclusion de la convention ou de l'accord, les parties peuvent toutefois acter qu'une partie de la convention ou de l'accord ne doit pas faire l'objet d'une publication en ligne. A défaut d'un tel acte, si une des organisations signataires ou le représentant légal de l’entreprise le demande, la convention ou l'accord est publié dans une version rendue anonyme. 

A Montaigu Vendée, le 04 mars 2022

Fait en 4 exemplaires originaux, dont deux pour les formalités de publicité.


Pour la Société VMI                                                     	Pour l’Organisation Syndicale CGT
Le Directeur                                                                          La Déléguée Syndicale CGT
xxxxxxxx				                                          xxxxxxx




Pour l’Organisation Syndicale CFDT
Le Délégué Syndical CFDT
xxxxxxxx






Annexe :
- 	Modèle de formulaire de demande de dispense d’adhésion aux garanties santé instituées par le présent régime à retourner signé

- Annexe -

Formulaire de demande de dispense d’affiliation aux garanties santé



A compter du ………………………., je soussigné ………………………………, confirme refuser mon affiliation au titre de la dispense d’affiliation au régime frais de santé  dont j’ai été préalablement informé du contenu et des garanties. Je déclare avoir pleinement conscience des conséquences liées à mon refus d’être affilié au présent régime et notamment de ne pas pouvoir bénéficier des prestations prévues par celui-ci ainsi que de la portabilité.

La demande doit être effectuée au moment de l’embauche, ou si elle est postérieure à la date de mise en place des garanties ou à la date à laquelle prend effet le droit.


Je suis bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire définie aux articles L. 861-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale (qui remplace la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)). Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier de la couverture.
Je suis couvert par un contrat individuel frais de santé auprès de …………………………………………         [indiquer le nom de l’organisme assureur]. Mon contrat individuel arrive à échéance le                                     [inscrire la date de renouvellement annuel du contrat].
Je suis en CDD ou en contrat de mission et la durée de la couverture collective dont je pourrais prétendre au sein de l’entreprise est inférieure à trois mois. Je suis par ailleurs couvert par un contrat individuel frais de santé responsable auprès de …………………………………. [indiquer le nom de l’organisme assureur]. Mon contrat individuel arrive à échéance le                           [inscrire la date de renouvellement annuel du contrat].
Je suis bénéficiaire, y compris en tant qu’ayant droit, d’un régime « frais de santé » au titre d’un autre emploi dans le cadre :
d’un dispositif collectif et obligatoire mis en place dans l’entreprise ……………………………………………..… [Indiquer le nom de l’entreprise qui vous couvre]. Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier de la couverture.
d’un contrat d’assurance groupe dit « Madelin » souscrit auprès de ………………………………………..     [indiquer le nom de l’organisme assureur].
du régime local d’Alsace-Moselle. Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier du régime local.
du régime complémentaire des industries électriques et gazières. Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier de la couverture.
d’une complémentaire santé de la fonction publique d’Etat ou territoriale souscrit auprès de ……………………….……………………… [indiquer le nom de l’organisme assureur]. Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier de la couverture.

Je suis en CDD d’une durée inférieure à 12 mois.
Je suis en CDD d’une durée au moins égale à 12 mois et je justifie, pour la période concernée, d’une couverture individuelle frais de santé souscrit auprès de ………………………………………………………….. [indiquer le nom de l’organisme assureur]. Mon contrat individuel arrive à échéance le                                               [inscrire la date de renouvellement annuel du contrat].
Je suis à temps partiel et l’adhésion au régime me conduirait à m’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de ma rémunération brute.
Je suis bénéficiaire, y compris en tant qu’ayant droit, d’un régime « frais de santé » au titre d’un autre emploi dans le cadre :
du régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM). Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier de la couverture.
de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF. Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier de la couverture.


Je suis en couple avec ……………………………………………………….. et nous travaillons tous les deux au sein de la société ……………………………… Je demande ainsi à être affilié au régime en qualité d’ayant droit de cette personne, selon les définitions du contrat d’assurance.

Je suis affilié au régime mais je souhaite qu’un ou plusieurs de mes ayants droit soient dispensés d’adhérer car il(s) relève(nt) d’une des dispenses prévues à l’article 4 : 

Je soussigné(e)………………………………………  demande que les membres suivants de ma famille soient dispensés d’affiliation :






Cette demande transmise à l’employeur doit être accompagnée des justificatifs éventuels.



Fait à …………………………..., le ................