Câu hỏi: Việc thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thực hiện như thế nào?

1. Xác định số ngày giường điều trị  nội trú để thanh toán tiền giường bệnh:  a) Số ngày điều trị nội trú bằng ngày  ra viện trừ (-) ngày vào viện cộng (+) 1: áp dụng đối với các  trường hợp:- Người bệnh nặng đanh điều trị nội  trú mà tình trạng bệnh chưa thuyên giảm, tử vong hoặc diễn biến  nặng lên nhưng gia đình xin  về hoặc chuyển viện lên tuyến trên;- Người bệnh đã được điều trị tại  tuyến trên qua giai đoạn cấp cứu nhưng vẫn cần tiếp  tục điều trị nội trú được chuyển về tuyến dưới hoặc  sang cơ sở khám bệnh,  chữa bệnh khác;  b) Số ngày điều trị nội  trú bằng ngày ra viện  trừ (-) ngày vào viện: áp dụng đối với các trường hợp còn lại;  c) Trường hợp người bệnh vào  viện và ra viện trong cùng một ngày (hoặc vào viện ngày hôm trước, ra ngày hôm sau) có  thời gian điều trị trên 04 giờ đến dưới 24 giờ thì được tính là 01  ngày điều trị.Trường hợp người bệnh vào  khoa cấp cứu, không qua khoa  khám bệnh, có thời gian cấp cứu, điều trị từ  04 giờ trở xuống (kể cả trường hợp ra viện,  vào viện hoặc chuyển viện, tử vong) được thanh  toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, trang thiết bị y tế và  các dịch vụ kỹ thuật, không thanh toán tiền ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu;  d) Trường hợp người bệnh vào  viện và ra viện có thời gian điều trị từ 04 giờ trở xuống thì được  thanh toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, trang thiết bị y tế  và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh đã sử dụng, không được  tính tiền ngày giường bệnh điều trị nội trú.  2. Trường hợp trong cùng một  ngày người bệnh chuyển 02 khoa thì  mỗi khoa chỉ được tính  1/2 ngày. Trường  hợp trong cùng  một ngày  người bệnh chuyển từ 03 khoa trở  lên thì giá dịch vụ ngày  giường bệnh hôm đó được tính bằng trung bình cộng tiền  ngày giường bệnh tại  khoa có thời gian nằm điều trị trên 04 giờ có mức giá tiền ngày giường bệnh cao nhất  và tại khoa có thời gian nằm điều trị trên 04 giờ có mức giá  tiền ngày giường bệnh thấp nhất.  3. Giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng:  áp dụng tối đa không quá 10 ngày  sau một lần phẫu thuật. Từ ngày thứ 11 sau phẫu thuật trở đi thì áp dụng mức giá ngày  giường nội khoa  theo các khoa tương ứng quy định tại mục 3 của  Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  4. Giá dịch vụ ngày giường bệnh được  tính cho 01 người/01 giường. Trường hợp ở cùng một thời điểm  phải nằm ghép 02 người/01 giường thì chỉ được thanh  toán 1/2 mức giá dịch vụ ngày giường bệnh tương ứng. Trường hợp nằm ghép từ  03 người trở lên thì chỉ được thanh  toán 1/3 mức giá ngày giường bệnh tương ứng.  5. Giá dịch vụ ngày giường bệnh điều  trị Hồi sức tích cực (ICU) chỉ được áp dụng trong  các trường hợp sau:  a) Đối với bệnh viện hạng đặc biệt, hạng  I hoặc hạng II đã thành lập khoa Hồi sức tích cực, khoa hoặc  trung tâm chống độc, khoa Hồi sức tích cực - chống độc và các khoa, trung tâm này  có đầy đủ các điều kiện  để hoạt động theo Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT  ngày 21 tháng 01 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban  hành quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc (sau đây  gọi tắt là Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT);  b) Trường hợp trong khoa Cấp cứu, khoa Gây mê hồi sức, khoa Nhi,  khoa Sơ sinh, khoa Truyền nhiễm bố trí khu vực riêng hoặc buồng cấp  cứu (có giường bệnh hồi sức tích cực hoặc giường bệnh sau hậu phẫu của các phẫu  thuật loại đặc biệt) đáp ứng được yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết  bị, nhân lực quy định tại Quy chế Cấp cứu, Hồi sức tích cực  và Chống độc ban hành  kèm theo Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT;  c) Người bệnh nằm tại các giường  này với các bệnh lý phải được chăm sóc, điều trị và theo dõi theo quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực  và chống độc. Các trường  hợp còn lại chỉ được áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu  và các loại giường khác quy định Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  6. Đối với các khoa điều trị lâm sàng có giường hồi  sức cấp cứu: áp dụng giá dịch vụ ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu  theo quy định tại dịch vụ số 2 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.Ví dụ: khoa Nhi có giường hồi sức cấp  cứu nhi, các khoa sơ  sinh hoặc chăm sóc đặc biệt đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng.  7. Bệnh viện hạng III, hạng IV hoặc  chưa xếp hạng nhưng được  cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt: áp dụng mức  giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa cao nhất của bệnh viện nơi thực hiện dịch  vụ đó.Ví dụ: Tại Bệnh viện A được phê duyệt  thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt: Nếu Bệnh viện được xếp hạng  III thì được áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa sau phẫu thuật  loại 1 của bệnh viện hạng III; nếu Bệnh viện được xếp hạng IV  hoặc chưa xếp hạng thì được áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại  khoa sau phẫu thuật loại 1 của bệnh viện hạng IV.  8. Trường hợp một phẫu thuật nhưng được phân loại khác  nhau theo các chuyên khoa (trừ chuyên khoa nhi) theo quy định tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng  Bộ Y tế quy định phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định  mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật (sau đây gọi tắt là Thông tư số  50/2014/TT-BYT): áp dụng mức giá dịch vụ  ngày giường  bệnh  ngoại khoa, bỏng theo phân loại phẫu thuật thấp nhất.  9. Các phẫu thuật được Bộ Y tế xếp tương đương với một  phẫu thuật quy định tại Thông  tư này nhưng có phân loại phẫu thuật khác nhau theo từng chuyên khoa  tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT: áp dụng mức  giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng theo phân loại của phẫu thuật.  10. Các phẫu thuật chưa  được phân loại phẫu thuật quy định tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT: áp dụng mức giá dịch vụ ngày  giường ngoại khoa  loại 4 của hạng bệnh viện tương ứng.  11. Đối với các bệnh viện y học cổ truyền hạng I trực thuộc  Bộ Y tế: áp dụng mức giá dịch  vụ ngày giường bệnh theo  các khoa tương ứng với các loại  giường của bệnh viện  hạng I, không áp dụng giá của các bệnh  viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.  12. Đối với các khoa thuộc bệnh viện y  học cổ truyền (trừ các bệnh viện quy định tại khoản 11 Điều này), bệnh viện điều  dưỡng phục hồi chức năng:  a) Giá dịch vụ ngày giường bệnh Hồi sức  tích cực (ICU): theo quy định tại khoản 5 Điều này;  b) Giá dịch vụ ngày giường bệnh Hồi sức  cấp cứu: theo quy định tại khoản 6 Điều này;  c) Giá dịch vụ ngày giường bệnh tại các  khoa ung thư, nhi: áp dụng giá dịch vụ ngày giường bệnh nội  khoa loại 1;  d) Giá dịch vụ ngày giường bệnh  điều trị một trong các bệnh về tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn  thương sọ não: áp dụng giá dịch vụ ngày giường bệnh nội khoa loại 2;  đ) Giá dịch vụ ngày giường bệnh tại  các khoa còn lại: áp dụng giá dịch vụ ngày giường bệnh nội khoa loại 3.13. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa  bệnh tổ chức các khoa theo hình thức liên chuyên khoa: áp dụng mức giá dịch vụ  ngày giường bệnh nội khoa mà người bệnh điều trị tương ứng với hạng bệnh viện. Trường  hợp người bệnh điều trị nhiều bệnh cùng lúc thì áp theo mức giá dịch vụ ngày giường  bệnh của khoa điều trị bệnh chính của người bệnh.  14. Chỉ trong trường hợp quá tải,  cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới được kê thêm giường bệnh ngoài số  giường  kế hoạch được giao để phục vụ người bệnh và được tổng hợp để thanh  toán với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại khoản 16 Điều này.  15. Trường hợp người  bệnh nằm trên băng ca,  giường gấp:  áp dụng mức bằng 50% giá dịch  vụ ngày giường bệnh theo từng loại chuyên  khoa quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  16. Việc thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng  quý giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh  thực hiện như sau:  a) Xác định số giường thực tế sử dụng trong quý (năm) = Tổng số ngày điều  trị nội trú trong quý (năm) chia (:) số ngày thực tế trong quý (năm là  365 ngày), trong  đó  số ngày điều trị nội  trú được quy đổi theo nguyên  tắc: giường băng  ca,  giường gấp, giường ghép 02 người:  02 ngày  giường  quy đổi bằng 01 ngày; giường ghép từ 03 người trở lên:  03 ngày giường quy đổi bằng 01 ngày;  b) Trường hợp cơ sở y tế  có số giường thực tế sử dụng trong quý thấp hơn  hoặc bằng 120% số giường kế hoạch được  giao: thanh toán 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức  giá dịch vụ ngày  giường  bệnh theo quy định;  c) Trường hợp cơ sở y tế  có số giường thực tế sử dụng cao hơn 120%  số giường kế hoạch được giao trong  năm:- Đối với các cơ sở y tế được giao giường  kế hoạch trước năm 2015 thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội  có thể thống nhất cách  xác định tỷ lệ sử dụng giường thực tế hàng quý (sau đây  gọi  tắt  là tỷ lệ sử dụng giường bệnh), bằng (=) số giường  thực tế sử dụng của quý chia (:) cho số giường thực tế sử dụng năm 2015  nhân (X) với 100%.- Trường hợp tỷ lệ sử dụng giường thực tế (kể  cả theo cách tính nêu trên):+ Nhỏ hơn hoặc bằng 130%: cơ quan  bảo hiểm y tế thanh toán  cho cơ sở y tế bằng 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức  giá dịch vụ ngày giường bệnh theo  quy định;+ Lớn hơn 130% đến 140%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh  toán cho cơ sở y tế bằng 97% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức  giá dịch vụ ngày giường bệnh theo quy định;+ Lớn hơn 140% đến 150%: cơ quan bảo  hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 95% tổng số tiền theo  số ngày giường thực tế và mức giá dịch vụ ngày giường bệnh theo  quy định;+ Lớn hơn 150%: cơ quan bảo hiểm y tế  thanh toán cho cơ sở y tế bằng 90% tổng số tiền theo  số ngày giường thực tế và mức giá dịch vụ ngày giường bệnh theo  quy định.  d) Trường hợp cơ sở y tế luôn  trong tình trạng quá tải do nguyên nhân khách quan (ví dụ do mở rộng địa giới  hành chính, số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh  ban đầu tăng...), Sở Y tế có trách nhiệm báo cáo Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, giao tăng  giường  bệnh và số  lượng  vị trí việc làm để bảo đảm chất lượng cung cấp dịch vụ khám bệnh,  chữa bệnh;  đ) Trường hợp cơ sở y tế  đưa công trình,  hạng mục cải tạo,  mở rộng,  nâng  cấp hoặc xây dựng mới vào sử dụng nhưng chưa được cấp có thẩm  quyền giao  tăng giường  bệnh thì Sở Y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội thống nhất số  giường bệnh tăng thêm của khu vực này được cộng (+) vào  số giường kế hoạch đã được cơ quan có  thẩm quyền giao trước đó để thực hiện  thanh toán theo quy định tại khoản này.  17. Ngày giường bệnh ngoại  khoa sau thực hiện “Phẫu thuật đục thủy tinh thể  bằng phương pháp  Phaco”: áp dụng mức giá dịch vụ ngày  giường bệnh ngoại  khoa, bỏng của loại 3  tương ứng theo hạng bệnh  viện quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.

1. Xác định số ngày giường điều trị nội trú để thanh toán tiền giường bệnh:  a) Số ngày điều trị nội trú bằng ngày ra viện trừ (-) ngày vào viện cộng (+) 1: áp dụng đối với các trường hợp:- Người bệnh nặng đang điều trị nội trú mà tình trạng bệnh chưa thuyên giảm, tử vong hoặc diễn biến nặng lên nhưng gia đình xin về hoặc chuyển viện lên tuyến trên;- Người bệnh đã được điều trị tại tuyến trên qua giai đoạn cấp cứu nhưng vẫn cần tiếp tục điều trị nội trú được chuyển về tuyến dưới hoặc sang cơ sở y tế khác;  b) Số ngày điều trị nội trú bằng ngày ra viện trừ (-) ngày vào viện: áp dụng đối với các trường hợp còn lại.  c) Riêng trường hợp người bệnh vào viện và ra viện trong cùng một ngày (hoặc vào viện ngày hôm trước, ra ngày hôm sau) có thời gian điều trị trên 04 giờ đến dưới 24 giờ thì được tính là 01 ngày điều trị. Trường hợp người bệnh vào khoa cấp cứu, không qua khoa khám bệnh, có thời gian cấp cứu, điều trị từ 04 giờ trở xuống (kể cả trường hợp ra viện, vào viện hoặc chuyển viện, tử vong) được thanh toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật, không thanh toán tiền ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu.  d) Trường hợp người bệnh vào viện và ra viện có thời gian điều trị từ 04 giờ trở xuống thì được thanh toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh đã sử dụng, không được tính tiền giường điều trị nội trú.  2. Trường hợp trong cùng một ngày người bệnh chuyển 02 khoa thì mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày. Trường hợp trong cùng một ngày người bệnh chuyển từ 3 khoa trở lên thì giá ngày giường bệnh hôm đó được tính bằng trung bình cộng tiền ngày giường tại khoa có thời gian nằm điều trị trên 04 giờ có mức giá tiền giường cao nhất và tại khoa có thời gian nằm điều trị trên 04 giờ có mức giá tiền giường thấp nhất.  3. Giá ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng: áp dụng tối đa không quá 10 ngày sau một lần phẫu thuật. Từ ngày thứ 11 sau phẫu thuật trở đi thì áp dụng mức giá ngày giường nội khoa theo các khoa tương ứng quy định tại mục 3 của Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  4. Giá ngày giường bệnh được tính cho 01 người/01 giường. Trường hợp ở cùng một thời điểm phải nằm ghép 02 người/01 giường thì chỉ được thanh toán 1/2 mức giá, trường hợp nằm ghép từ 03 người trở lên thì chỉ được thanh toán 1/3 mức giá ngày giường điều trị tương ứng.  5. Giá ngày giường điều trị Hồi sức tích cực (ICU) chỉ được áp dụng trong các trường hợp sau:  a) Đối với bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I hoặc hạng II đã thành lập khoa Hồi sức tích cực, khoa hoặc trung tâm chống độc, khoa Hồi sức tích cực - chống độc và các khoa, trung tâm này có đầy đủ các điều kiện để hoạt động theo Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT  ngày 21 tháng 01 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc (sau đây gọi tắt là Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT).  b) Trường hợp cơ sở y tế chưa thành lập khoa Hồi sức tích cực nhưng trong khoa Cấp cứu hoặc khoa Gây mê hồi sức có một số giường được sử dụng để điều trị tích cực; giường bệnh sau hậu phẫu của các phẫu thuật loại đặc biệt và các giường bệnh này đáp ứng được yêu cầu về trang bị cho giường hồi sức tích cực quy định tại Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT .  c) Người bệnh nằm tại các giường này với các bệnh lý phải được chăm sóc, điều trị và theo dõi theo quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc. Các trường hợp còn lại chỉ được áp dụng mức giá ngày giường hồi sức cấp cứu và các loại giường khác quy định Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  6. Đối với các khoa điều trị lâm sàng có giường hồi sức cấp cứu (ví dụ khoa Nhi có giường hồi sức cấp cứu nhi, các khoa sơ sinh hoặc chăm sóc đặc biệt đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng): được áp dụng giá ngày giường hồi sức cấp cứu quy định tại dịch vụ số 2 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  7. Bệnh viện hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng nhưng được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt thì áp dụng mức giá tiền giường ngoại khoa cao nhất của bệnh viện nơi thực hiện dịch vụ đó. Ví dụ: Tại Bệnh viện A được phê duyệt thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt: Nếu Bệnh viện được xếp hạng III thì được áp dụng mức giá ngày giường bệnh ngoại khoa sau phẫu thuật loại I của bệnh viện hạng III; nếu Bệnh viện được xếp hạng IV hoặc chưa xếp hạng thì được áp dụng mức giá ngày giường bệnh ngoại khoa sau phẫu thuật loại I của bệnh viện hạng IV.  8. Trường hợp một phẫu thuật nhưng được phân loại khác nhau theo các chuyên khoa (trừ chuyên khoa nhi) tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT  ngày 26 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật (sau đây gọi tắt là Thông tư số 50): áp dụng mức giá ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng theo phân loại phẫu thuật thấp nhất.  9. Các phẫu thuật được Bộ Y tế xếp tương đương với một phẫu thuật quy định tại Thông tư này nhưng có phân loại phẫu thuật khác nhau theo từng chuyên khoa tại Thông tư số 50 thì áp dụng mức giá ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng theo phân loại của phẫu thuật đó đã quy định tại Thông tư số   50.10. Các phẫu thuật chưa được phân loại phẫu thuật quy định tại Thông tư số 50 thì áp dụng mức giá ngày giường ngoại khoa loại 4 của hạng bệnh viện tương ứng.  11. Đối với các bệnh viện y học cổ truyền hạng I trực thuộc Bộ Y tế: giá ngày giường bệnh áp dụng theo các khoa tương ứng với các loại giường của bệnh viện hạng I, không áp dụng giá của các bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.   12. Đối với các khoa thuộc bệnh viện y học cổ truyền (trừ các bệnh viện quy định tại khoản 11 Điều này), bệnh viện điều dưỡng phục hồi chức năng:  a) Giường Hồi sức tích cực (ICU): theo quy định tại khoản 5 Điều này;   b) Giường Hồi sức Cấp cứu: theo quy định tại khoản 6 Điều này;  c) Người bệnh điều trị tại các khoa ung thư, nhi: áp dụng giá ngày giường nội khoa loại 1;  d) Người bệnh điều trị một trong các bệnh: tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não: áp dụng giá ngày giường nội khoa loại 2;  đ) Người bệnh điều trị tại các khoa còn lại: áp dụng giá ngày giường nội khoa loại   3.13. Đối với các cơ sở y tế tổ chức các khoa theo hình thức liên khoa: áp dụng mức giá ngày giường nội khoa của chuyên khoa thấp nhất trong các khoa tương ứng với hạng bệnh viện.   14. Chỉ trong trường hợp quá tải, cơ sở y tế mới được kê thêm giường bệnh ngoài số giường kế hoạch được giao để phục vụ người bệnh và được tổng hợp để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại khoản 16 Điều này.  15. Trường hợp người bệnh nằm trên băng ca, giường gấp: áp dụng mức giá bằng 50% giá ngày giường theo từng loại chuyên khoa quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  16. Việc thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thực hiện như sau:  a) Xác định số giường thực tế sử dụng trong quý (năm) = Tổng số ngày điều trị nội trú trong quý (năm) chia (:) số ngày thực tế trong quý (năm là 365 ngày), trong đó số ngày điều trị nội trú được quy đổi theo nguyên tắc: giường băng ca, giường gấp, giường ghép 02 người: 02 ngày giường quy đổi bằng 01 ngày; giường ghép từ 03 người trở lên: 03 ngày giường quy đổi bằng 01 ngày.  b) Trường hợp cơ sở y tế có số giường thực tế sử dụng trong quý thấp hơn hoặc bằng 120% số giường kế hoạch được giao: thanh toán 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định.  c) Trường hợp cơ sở y tế có số giường thực tế sử dụng cao hơn 120% số giường kế hoạch được giao trong năm, cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội xác định để thống nhất việc thanh toán như sau:- Xác định tỷ lệ sử dụng giường thực tế hàng quý (sau đây gọi tắt là tỷ lệ sử dụng giường bệnh), bằng (=) số giường thực tế sử dụng của quý chia (:) cho số giường thực tế sử dụng năm 2015 (năm trước khi thông tuyến) nhân (X) với 100%. Trường hợp tỷ lệ sử dụng giường thực tế theo cách tính nêu trên:+ Nhỏ hơn hoặc bằng 130%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định;+ Lớn hơn 130% đến 140%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 97% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định; + Lớn hơn 140% đến 150%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 95% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định; + Lớn hơn 150%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 90% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định.  d) Trường hợp cơ sở y tế luôn trong tình trạng quá tải do nguyên nhân khách quan như: mở rộng địa giới hành chính, số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tăng: Sở Y tế có trách nhiệm báo cáo Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, giao tăng giường bệnh và số lượng vị trí việc làm để bảo đảm chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh.  đ) Trường hợp cơ sở y tế đưa công trình, hạng mục cải tạo, mở rộng, nâng cấp hoặc xây dựng mới vào sử dụng nhưng chưa được cấp có thẩm quyền giao tăng giường bệnh thì Sở Y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội thống nhất số giường bệnh tăng thêm của khu vực này được cộng (+) vào số giường kế hoạch đã được cơ quan có thẩm quyền giao trước đó để thực hiện thanh toán theo quy định tại khoản này.

1. Trường hợp người bệnh đến  khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó được chỉ định vào điều trị nội  trú theo yêu cầu chuyên môn thì việc thanh toán tiền khám bệnh thực hiện  theo quy định tại khoản 3 Điều này. Trường hợp không đăng ký khám bệnh tại  khoa khám bệnh nhưng đến khám bệnh và vào điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo  yêu cầu chuyên môn thì không thanh toán  tiền khám bệnh.  2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức  khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, người đăng ký khám bệnh tại  khoa khám bệnh và khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng thì được tính như  khám bệnh tại khoa khám bệnh. Việc tính số lần khám bệnh, mức  giá thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này.  3. Trong cùng một lần đến khám bệnh  tại cùng một cơ sở  khám bệnh, chữa bệnh (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều  kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám  bệnh trong ngày, phải tiếp tục  khám bệnh trong ngày tiếp  theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên  khoa khác thì từ lần khám thứ 02 chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và  mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức  giá của 01 lần khám bệnh.  4. Người bệnh đến khám bệnh tại  cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở khám  bệnh, chữa bệnh đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó  và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày. Việc thanh  toán thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này.  5. Người bệnh đến khám bệnh tại phòng  khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến  huyện thì lần khám này được coi là một lần khám bệnh mới.  6. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải  điều phối, bố trí nhân lực, số bàn khám bệnh theo yêu cầu để bảo đảm chất lượng khám bệnh. Đối  với các bàn khám khám trên 65 lượt khám/01 ngày: cơ quan bảo  hiểm xã hội chỉ thanh toán bằng 50% mức giá khám bệnh  từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó. Trong thời gian tối đa 01  quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn còn có bàn khám bệnh trên 65 lượt/ngày thì cơ quan bảo  hiểm xã hội không thanh toán tiền khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn  khám bệnh đó.

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì việc thanh toán tiền khám bệnh thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này. Trường hợp không đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh nhưng đến khám và vào điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo yêu cầu chuyên môn thì không thanh toán tiền khám bệnh.  2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, người đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh và khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng thì được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh. Việc tính số lần khám bệnh, mức giá thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này.  3. Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.  4. Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày. Việc thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này.  5. Người bệnh đến khám bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện thì lần khám này được coi là một lần khám bệnh mới.   6. Các cơ sở y tế phải điều phối, bố trí nhân lực, số bàn khám theo yêu cầu để bảo đảm chất lượng khám bệnh. Đối với các bàn khám khám trên 65 lượt khám/01 ngày: cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán bằng 50% mức giá khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó. Trong thời gian tối đa 01 quý, cơ sở y tế vẫn còn có bàn khám khám trên 65 lượt/ngày thì cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán tiền khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó.

19. Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản 1 Điều 30 như sau:“  a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;”20. Sửa đổi, bổ sung khoản 2; bổ sung khoản 5 Điều 31 như sau:“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:  a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;  b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;  c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”“5. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.”21. Sửa đổi, bổ sung Điều 32 như sau:“Điều 32. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế1. Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:  a) Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;  b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;  c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.  2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:  a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;  b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;  c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;  d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.

1. Viện có giường bệnh, trung tâm y tế  có chức năng khám bệnh, chữa bệnh, được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ  chức là bệnh viện; trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh, được  xếp hạng bệnh viện: áp dụng mức giá của bệnh viện hạng tương đương.  2. Phòng khám Ban Bảo  vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố không trực thuộc bệnh viện  đa khoa tỉnh, thành phố  trực thuộc trung ương: áp dụng mức giá dịch vụ khám bệnh của bệnh viện hạng II.  3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa được  phân hạng: phòng  khám quân y, phòng khám quân dân y, bệnh xá quân y, bệnh xá; phòng khám đa khoa, chuyên  khoa tư nhân: áp dụng mức giá của bệnh viện hạng IV.  4. Đối với phòng khám đa khoa khu vực:  a) Trường hợp được cấp giấy phép hoạt động  với hình thức là bệnh viện hoặc thuộc trường hợp quy định  tại khoản 12 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2018  của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu  tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế: áp dụng mức giá dịch  vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện hạng IV;  b) Trường hợp chỉ làm  nhiệm vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: áp dụng  mức giá dịch vụ  khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật của bệnh viện hạng IV. Đối với trường hợp được Sở Y  tế quyết định có  giường lưu: áp dụng mức giá dịch  vụ ngày giường bệnh bằng 50% mức giá  ngày giường nội khoa loại  3 của bệnh viện hạng IV. Số ngày được thanh toán tối đa 03 ngày/người/đợt điều trị. Không thanh toán  tiền khám bệnh trong trường hợp đã thanh  toán tiền giường lưu.  5. Trạm y tế xã, phường, thị  trấn, trạm y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức, trường học, trạm y tế  kết hợp quân dân y:  a) Giá dịch vụ khám bệnh: áp dụng mức giá của  trạm y tế xã;  b) Giá dịch vụ kỹ thuật bằng 70% mức giá  dịch vụ kỹ thuật theo quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;  c) Đối với các trạm y tế được Sở Y tế  quyết định có giường lưu: được áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh bằng 50% mức giá  dịch vụ ngày giường bệnh nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV. Số ngày được  thanh toán tối đa 03 ngày/người/đợt điều  trị. Không thanh toán  tiền khám bệnh trong trường hợp đã thanh toán tiền giường lưu tại trạm  y tế tuyến xã.  6. Nhà hộ sinh: áp dụng mức giá dịch  vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện hạng IV.Đối với giá dịch vụ ngày giường bệnh: áp dụng bằng 50% mức giá dịch vụ ngày giường bệnh nội khoa  loại 3 của bệnh viện hạng IV.  7. Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nhưng có sử dụng các dịch vụ  khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu thì người bệnh được  quỹ bảo hiểm  y tế thanh  toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng  và mức hưởng theo quy định  của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng  dẫn thực hiện.