Việc thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thực hiện như thế nào?

1. Xác định số ngày giường điều trị  nội trú để thanh toán tiền giường bệnh:  a) Số ngày điều trị nội trú bằng ngày  ra viện trừ (-) ngày vào viện cộng (+) 1: áp dụng đối với các  trường hợp:- Người bệnh nặng đanh điều trị nội  trú mà tình trạng bệnh chưa thuyên giảm, tử vong hoặc diễn biến  nặng lên nhưng gia đình xin  về hoặc chuyển viện lên tuyến trên;- Người bệnh đã được điều trị tại  tuyến trên qua giai đoạn cấp cứu nhưng vẫn cần tiếp  tục điều trị nội trú được chuyển về tuyến dưới hoặc  sang cơ sở khám bệnh,  chữa bệnh khác;  b) Số ngày điều trị nội  trú bằng ngày ra viện  trừ (-) ngày vào viện: áp dụng đối với các trường hợp còn lại;  c) Trường hợp người bệnh vào  viện và ra viện trong cùng một ngày (hoặc vào viện ngày hôm trước, ra ngày hôm sau) có  thời gian điều trị trên 04 giờ đến dưới 24 giờ thì được tính là 01  ngày điều trị.Trường hợp người bệnh vào  khoa cấp cứu, không qua khoa  khám bệnh, có thời gian cấp cứu, điều trị từ  04 giờ trở xuống (kể cả trường hợp ra viện,  vào viện hoặc chuyển viện, tử vong) được thanh  toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, trang thiết bị y tế và  các dịch vụ kỹ thuật, không thanh toán tiền ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu;  d) Trường hợp người bệnh vào  viện và ra viện có thời gian điều trị từ 04 giờ trở xuống thì được  thanh toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, trang thiết bị y tế  và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh đã sử dụng, không được  tính tiền ngày giường bệnh điều trị nội trú.  2. Trường hợp trong cùng một  ngày người bệnh chuyển 02 khoa thì  mỗi khoa chỉ được tính  1/2 ngày. Trường  hợp trong cùng  một ngày  người bệnh chuyển từ 03 khoa trở  lên thì giá dịch vụ ngày  giường bệnh hôm đó được tính bằng trung bình cộng tiền  ngày giường bệnh tại  khoa có thời gian nằm điều trị trên 04 giờ có mức giá tiền ngày giường bệnh cao nhất  và tại khoa có thời gian nằm điều trị trên 04 giờ có mức giá  tiền ngày giường bệnh thấp nhất.  3. Giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng:  áp dụng tối đa không quá 10 ngày  sau một lần phẫu thuật. Từ ngày thứ 11 sau phẫu thuật trở đi thì áp dụng mức giá ngày  giường nội khoa  theo các khoa tương ứng quy định tại mục 3 của  Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  4. Giá dịch vụ ngày giường bệnh được  tính cho 01 người/01 giường. Trường hợp ở cùng một thời điểm  phải nằm ghép 02 người/01 giường thì chỉ được thanh  toán 1/2 mức giá dịch vụ ngày giường bệnh tương ứng. Trường hợp nằm ghép từ  03 người trở lên thì chỉ được thanh  toán 1/3 mức giá ngày giường bệnh tương ứng.  5. Giá dịch vụ ngày giường bệnh điều  trị Hồi sức tích cực (ICU) chỉ được áp dụng trong  các trường hợp sau:  a) Đối với bệnh viện hạng đặc biệt, hạng  I hoặc hạng II đã thành lập khoa Hồi sức tích cực, khoa hoặc  trung tâm chống độc, khoa Hồi sức tích cực - chống độc và các khoa, trung tâm này  có đầy đủ các điều kiện  để hoạt động theo Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT  ngày 21 tháng 01 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban  hành quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc (sau đây  gọi tắt là Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT);  b) Trường hợp trong khoa Cấp cứu, khoa Gây mê hồi sức, khoa Nhi,  khoa Sơ sinh, khoa Truyền nhiễm bố trí khu vực riêng hoặc buồng cấp  cứu (có giường bệnh hồi sức tích cực hoặc giường bệnh sau hậu phẫu của các phẫu  thuật loại đặc biệt) đáp ứng được yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết  bị, nhân lực quy định tại Quy chế Cấp cứu, Hồi sức tích cực  và Chống độc ban hành  kèm theo Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT;  c) Người bệnh nằm tại các giường  này với các bệnh lý phải được chăm sóc, điều trị và theo dõi theo quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực  và chống độc. Các trường  hợp còn lại chỉ được áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu  và các loại giường khác quy định Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  6. Đối với các khoa điều trị lâm sàng có giường hồi  sức cấp cứu: áp dụng giá dịch vụ ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu  theo quy định tại dịch vụ số 2 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.Ví dụ: khoa Nhi có giường hồi sức cấp  cứu nhi, các khoa sơ  sinh hoặc chăm sóc đặc biệt đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng.  7. Bệnh viện hạng III, hạng IV hoặc  chưa xếp hạng nhưng được  cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt: áp dụng mức  giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa cao nhất của bệnh viện nơi thực hiện dịch  vụ đó.Ví dụ: Tại Bệnh viện A được phê duyệt  thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt: Nếu Bệnh viện được xếp hạng  III thì được áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa sau phẫu thuật  loại 1 của bệnh viện hạng III; nếu Bệnh viện được xếp hạng IV  hoặc chưa xếp hạng thì được áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại  khoa sau phẫu thuật loại 1 của bệnh viện hạng IV.  8. Trường hợp một phẫu thuật nhưng được phân loại khác  nhau theo các chuyên khoa (trừ chuyên khoa nhi) theo quy định tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng  Bộ Y tế quy định phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định  mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật (sau đây gọi tắt là Thông tư số  50/2014/TT-BYT): áp dụng mức giá dịch vụ  ngày giường  bệnh  ngoại khoa, bỏng theo phân loại phẫu thuật thấp nhất.  9. Các phẫu thuật được Bộ Y tế xếp tương đương với một  phẫu thuật quy định tại Thông  tư này nhưng có phân loại phẫu thuật khác nhau theo từng chuyên khoa  tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT: áp dụng mức  giá dịch vụ ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng theo phân loại của phẫu thuật.  10. Các phẫu thuật chưa  được phân loại phẫu thuật quy định tại Thông tư số 50/2014/TT-BYT: áp dụng mức giá dịch vụ ngày  giường ngoại khoa  loại 4 của hạng bệnh viện tương ứng.  11. Đối với các bệnh viện y học cổ truyền hạng I trực thuộc  Bộ Y tế: áp dụng mức giá dịch  vụ ngày giường bệnh theo  các khoa tương ứng với các loại  giường của bệnh viện  hạng I, không áp dụng giá của các bệnh  viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.  12. Đối với các khoa thuộc bệnh viện y  học cổ truyền (trừ các bệnh viện quy định tại khoản 11 Điều này), bệnh viện điều  dưỡng phục hồi chức năng:  a) Giá dịch vụ ngày giường bệnh Hồi sức  tích cực (ICU): theo quy định tại khoản 5 Điều này;  b) Giá dịch vụ ngày giường bệnh Hồi sức  cấp cứu: theo quy định tại khoản 6 Điều này;  c) Giá dịch vụ ngày giường bệnh tại các  khoa ung thư, nhi: áp dụng giá dịch vụ ngày giường bệnh nội  khoa loại 1;  d) Giá dịch vụ ngày giường bệnh  điều trị một trong các bệnh về tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn  thương sọ não: áp dụng giá dịch vụ ngày giường bệnh nội khoa loại 2;  đ) Giá dịch vụ ngày giường bệnh tại  các khoa còn lại: áp dụng giá dịch vụ ngày giường bệnh nội khoa loại 3.13. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa  bệnh tổ chức các khoa theo hình thức liên chuyên khoa: áp dụng mức giá dịch vụ  ngày giường bệnh nội khoa mà người bệnh điều trị tương ứng với hạng bệnh viện. Trường  hợp người bệnh điều trị nhiều bệnh cùng lúc thì áp theo mức giá dịch vụ ngày giường  bệnh của khoa điều trị bệnh chính của người bệnh.  14. Chỉ trong trường hợp quá tải,  cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới được kê thêm giường bệnh ngoài số  giường  kế hoạch được giao để phục vụ người bệnh và được tổng hợp để thanh  toán với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại khoản 16 Điều này.  15. Trường hợp người  bệnh nằm trên băng ca,  giường gấp:  áp dụng mức bằng 50% giá dịch  vụ ngày giường bệnh theo từng loại chuyên  khoa quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.  16. Việc thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng  quý giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh  thực hiện như sau:  a) Xác định số giường thực tế sử dụng trong quý (năm) = Tổng số ngày điều  trị nội trú trong quý (năm) chia (:) số ngày thực tế trong quý (năm là  365 ngày), trong  đó  số ngày điều trị nội  trú được quy đổi theo nguyên  tắc: giường băng  ca,  giường gấp, giường ghép 02 người:  02 ngày  giường  quy đổi bằng 01 ngày; giường ghép từ 03 người trở lên:  03 ngày giường quy đổi bằng 01 ngày;  b) Trường hợp cơ sở y tế  có số giường thực tế sử dụng trong quý thấp hơn  hoặc bằng 120% số giường kế hoạch được  giao: thanh toán 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức  giá dịch vụ ngày  giường  bệnh theo quy định;  c) Trường hợp cơ sở y tế  có số giường thực tế sử dụng cao hơn 120%  số giường kế hoạch được giao trong  năm:- Đối với các cơ sở y tế được giao giường  kế hoạch trước năm 2015 thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội  có thể thống nhất cách  xác định tỷ lệ sử dụng giường thực tế hàng quý (sau đây  gọi  tắt  là tỷ lệ sử dụng giường bệnh), bằng (=) số giường  thực tế sử dụng của quý chia (:) cho số giường thực tế sử dụng năm 2015  nhân (X) với 100%.- Trường hợp tỷ lệ sử dụng giường thực tế (kể  cả theo cách tính nêu trên):+ Nhỏ hơn hoặc bằng 130%: cơ quan  bảo hiểm y tế thanh toán  cho cơ sở y tế bằng 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức  giá dịch vụ ngày giường bệnh theo  quy định;+ Lớn hơn 130% đến 140%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh  toán cho cơ sở y tế bằng 97% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức  giá dịch vụ ngày giường bệnh theo quy định;+ Lớn hơn 140% đến 150%: cơ quan bảo  hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 95% tổng số tiền theo  số ngày giường thực tế và mức giá dịch vụ ngày giường bệnh theo  quy định;+ Lớn hơn 150%: cơ quan bảo hiểm y tế  thanh toán cho cơ sở y tế bằng 90% tổng số tiền theo  số ngày giường thực tế và mức giá dịch vụ ngày giường bệnh theo  quy định.  d) Trường hợp cơ sở y tế luôn  trong tình trạng quá tải do nguyên nhân khách quan (ví dụ do mở rộng địa giới  hành chính, số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh  ban đầu tăng...), Sở Y tế có trách nhiệm báo cáo Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, giao tăng  giường  bệnh và số  lượng  vị trí việc làm để bảo đảm chất lượng cung cấp dịch vụ khám bệnh,  chữa bệnh;  đ) Trường hợp cơ sở y tế  đưa công trình,  hạng mục cải tạo,  mở rộng,  nâng  cấp hoặc xây dựng mới vào sử dụng nhưng chưa được cấp có thẩm  quyền giao  tăng giường  bệnh thì Sở Y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội thống nhất số  giường bệnh tăng thêm của khu vực này được cộng (+) vào  số giường kế hoạch đã được cơ quan có  thẩm quyền giao trước đó để thực hiện  thanh toán theo quy định tại khoản này.  17. Ngày giường bệnh ngoại  khoa sau thực hiện “Phẫu thuật đục thủy tinh thể  bằng phương pháp  Phaco”: áp dụng mức giá dịch vụ ngày  giường bệnh ngoại  khoa, bỏng của loại 3  tương ứng theo hạng bệnh  viện quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.