Lĩnh vực: Bệnh thiếu máu
Câu hỏi: Lưu ý các nguyên tắc điều trị bệnh thiếu máu hiệu quả, an toàn?
Trả lời: Căn cứ theo hướng dẫn tại tiểu mục 4 Mục 1 Chương 1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học ban hành kèm theo Quyết định 1832/QĐ-BYT năm 2022 hướng dẫn về điều trị thiếu máu như sau:
“4. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU 
4.1. Nguyên tắc điều trị thiếu máu 
- Xác định và điều trị theo nguyên nhân; phối hợp điều trị nguyên nhân và truyền bù khối hồng cầu. 
- Chỉ định truyền chế phẩmm khối hồng cầu dựa vào huyết sắc tố và lâm sàng.
 - Duy trì lượng huyết sắc tố tối thiểu từ 80 g/L (những trường hợp có bệnh lê tim, phổi mạn tính nên duy trì từ 90 g/L). 
4.2. Điều trị một số nguyên nhân thiếu máu cụ thể 
4.2.1. Thiếu máu thiếu yếu tố tạo máu 
a. Thiếu máu do thiếu sắt: (Xin xem thêm bài thiếu máu thiếu sắt) 
- Tìm và điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt: U xơ tử cung, trĩ, giun móc… - Chế độ ăn giàu sắt: Rau xanh, bí ngô, nho, chuối, thịt nạc, thịt bò, lòng đỏ trứng.
- Bổ sung sắt theo đường uống (liều trung bình 100-200 mg/ngày) hoặc tĩnh mạch: 
+ Dạng viên: Sắt (II) sulfat phối hợp với acid folic (50mg sắt/ viên), uống 2-4 viên/ ngày, trong 3-6 tháng; 
+ Dạng dung dịch uống: Trong 3-6 tháng; 
+ Sắt sucrose: 20mg/ml, pha truyền tĩnh mạch với tỷ lệ 1ml thuốc với 20ml dung dịch NaCl 0,9%, tổng lượng sắt tùy thuộc vào mức độ thiếu hụt và nồng độ hemoglobin, truyền 2-3 lần/tuần, sau đó chuyển sang bổ sung bằng chế phẩm đường uống. 
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi định kỳ 1-2 tuần/lần cho đến khi nồng độ huyết sắc tố đạt 100 g/L, sau đó kiểm tra định kỳ hàng tháng đến hết phác đồ. 
b. Thiếu máu do thiếu acid folic và/hoặc vitamin B12 
- Tìm và điều trị nguyên nhân: Tổn thương gan do rượu, cắt đoạn dạ dày… 
- Chế độ ăn: Rau xanh, đậu đỗ, các loại nấm, chuối, dưa hấu, thịt, cá, gan, trứng. 
- Bổ sung chế phҭm acid folic: 5mg hàng ngày trong vòng 4-6 tháng; vitamin B12: 1mg tiêm bắp 3 lần/tuần, tổng liều 10mg; sau đó duy trì 1mg/tháng. 
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi định kỳ hàng tháng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. 
4.2.2. Thiếu máu do tan máu tự miễn 
(Xin xem thêm bài Tan máu tự miễn) 
a. Điều trị ức chế miễn dịch bằng corticoid 
- Methylprednisolone liều thông thường: 
+ Liều 1-2mg/kg/ngày trong 2-4 tuần. Ở người già, liều corticoid khởi đầu có thể thấp hơn (0,6mg/kg/ngày). Duy trì liều điều trị đến khi huyết sắc tố đạt từ 80-100 g/L, sau đó giảm từ 5 đến 10 mg/tuần cho đến khi đạt liều duy trì; 
+ Liều duy trì 10mg/ngày có thể kéo dài 3-6 tháng, uống hàng ngày hoặc cách ngày; 
+ Đánh giá đáp ứng tốt khi nồng độhuyết sắc tố và tỷ lệ hồng cầu lưới tăng dần... - Methylprednisolone liều cao: Chỉ định tương tự với phác đồ methylprednisolone thông thường với ưu điểm hạn chế được các biến chứng do sử dụng thuốc lâu dài mà vẫn đạt tác dụng ức chế miễn dịch tốt. Cụ thể: 
+ 1.000 mg/ngày (tương đương 20 mg/kg), trong 1-3 ngày; 
+ Pha với dung dịch đẳng trương, truyền trong khoảng 90 phút; 
+ Lưu ê biến chứng tăng kali bằng cách theo dõi điện tim liên tục 24 giờ; + Giảm xuống liều từ 3-5mg/kg/ngày trong 3-5 ngày tiếp theo; 
+ Sau đó duy trì liều 1-2mg/kg/ngày đến khi đạt kết quả điều trị. 
b. Điều trị gamma globulin tĩnh mạch 
- Chỉ định: Cơn tan máu rầm rộ hoặc khi không đáp ứng hoặc chống chỉ định dùng methylprednisolone. 
- Liều dùng: 400 mg/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1.000 mg/ngày x 2 ngày, nhắc lại sau mỗi chu kỳ 21 ngày. 
c. Cắt lách 
- Chỉ định khi không đáp ứng hoặc phụ thuӝc corticoid với liều trên 20mg/ ngày và/ hoặc không có điều kiện sử dụng gamma globulin tĩnh mạch. 
- Phải cân nhắc với những người bệnh dưới 25 tuổi vì nguy cơ nhiễm khuẩn nһng sau cắt lách. 
d. Điều trị hóa chất và các thuốc ức chế miễn dịch 
Chỉ định với những trường hợp tái phát sau cắt lách và những phương pháp điềutrị khác. Có thể dùng một trong các phác đồ sau: 
- Cyclophosphamide liều 2 mg/kg/ngày, duy trì 3-6 tháng. Kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm tế bào máu, hóa sinh định kỳ hàng tháng. 
- Hoặc azathioprine liều 1,5mg/kg/ngày kéo dài khoảng 3 tháng để đạt và duy trì tác dụng ức chế miễn dịch có hiệu quả. Kiểm tra định kỳ hàng tháng. 
- Hoặc cyclosporin A liều ban đầu 5mg/kg/ngày, chia 2 lần, sau đó giảm xuống 3 mg/kg/ngày kết hợp với methylprednisolone 5mg/ngày. Điều trị kéo dài từ 3-6 tháng rồi đánh giá lại. Kiểm tra định kỳ hàng tháng. 
- Hoặc mycophenolate mofetil liều 500-2000 mg/ngày trong 3-6 tháng cũng có tác dụng trong một số trường hợp tan máu tự miễn liên quan đến Hội chứng rối loạn sinh tủy. e. Một số phương pháp điều trị khác 
- Kháng thể kháng CD20 (rituximab): 
+ Chỉ định chủ yếu trong trường hợp thất bại khi sử dụng các phác đồ trên; + Liều dùng 375mg/m2 da/tuần, trong 2-4 tuần. Theo dõi và kiểm tra định kỳ hàng tháng. 
- Trao đổi huyết tương: Ít chỉ định, trừ khi hiệu giá tự kháng thể quá cao. Thường trao đổi khoảng 60% thể tích huyết tương của người bệnh. 
- Ngoài ra còn có thể sử dụng danazol, tia xạ vùng lách hoặc ghép tế bào gốc tạo máu… Tuy nhiên, hiệu quả czn thấp và phức tạp, nhiều biến chứng. 
4.2.3. Thiếu máu do tủy giảm sinh: (Xin xem thêm bài Suy tủy xương). a. Điều trị hỗ trợ: Truyền khối hồng cầu, khối tiểu cầu… 
b. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại: Nguồn tế bào gốc từ người cho trong gia đình (máu ngoại vi, dịch tủy xương hoặc máu dây rốn) hoặc người cho không liên quan đến huyết thống. 
c. Điều trị ức chế miễn dịch 
- ATG (anti-thymocyte-globuline): 40 mg/ngày/4 ngày, thường kết hợp với cyclosporin A, liều 6-12mg/kg trong liên tục 6 tháng và methylprednisolone, liều 1 mg/kg trong 2-4 tuần đầu. 
- Ngoài ra, có thể sử dụng thêm: 
+ G-CSF (filgrastim) 300mcg/ ngày có thể giúp tăng số lượng bạch cầu tạm thời, tránh nguy cơ nhiễm khuẩn nһng. 
+ Androgen (testosterone). 
4.2.4. Thiếu máu do bệnh lý hồng cầu bẩm sinh 
- Truyền khối hồng cầu, duy trì huyết sắc tố khoảng 90 g/L. Tốt nhất là truyềnkhối hồng cầu hza hợp nhóm tối đa (phù hợp phenotype). 
- Thải trừ sắt định kỳ, đһc biệt khi nồng độ ferritin vượt quá 1.000 ng/ml. - Cắt lách: Sẽ làm giảm bớt yêu cầu truyền máu trong trường hợp α- thalassemia. - Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài: Sử dụng nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn, máu ngoại vi hoặc tủy xương của người cho hza hợp HLA. 
4.2.5. Thiếu máu do mất máu mạn 
- Tìm nguyên nhân để điều trị: Cầm máu và điều trị ổ loét dạ dày-tá tràng, cắt u xơ tử cung, trị giun móc… 
- Bù sắt và các yếu tố cần thiết cho tạo máu (xem phần trên)."
Như vậy, trên đây là toàn bộ hướng dẫn của Bộ y tế hướng dẫn về điều trị bệnh thiếu máu.