Lĩnh vực: Phẫu thuật Tiêu hóa
Câu hỏi: Các bước tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràng như thế nào?
Trả lời: Căn cứ theo Mục V Hướng dẫn quy trình kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ban hành kèm theo Quyết định 4491/QĐ-BYT năm 2016 như sau:
CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG
...
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế:
- Tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc bên trái tùy theo thói quen.
- Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng bên phải phẫu thuật viên.
- Dụng cụ viên đứng bên phải phụ mổ thứ nhất.
2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
3. Kỹ thuật:
3.1. Đường vào ổ bụng: Đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn hoặc phẫu thuật nội soi.
3.2. Bóc tách mạc treo trực tràng khỏi khỏi tổ chức dính
+) Phẫu thuật mổ mở
Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt (giữa mạc chậu tạng và mạc chậu thành - thường không chảy máu) cần bảo vệ đám rối thần kinh tiểu khung tùy thuộc vào tình trạng tổn thương khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh. Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng ra phía trước.
Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: Xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái. Trong trường hợp khối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn vùng tiểu khung, có thể thực hiện cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn sẽ đưa ra làm hậu môn nhân tạo).
Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: Người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo và mặc trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không được phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp co vòng hậu môn.
Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liền 2 điểm phẫu tích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 2-4cm.
Như vậy, toàn bộ mạc treo trực tràng được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung.
+) Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật tương tự mổ mở nhưng phẫu tích ngược lại từ phải sang trái.
...
Theo đó, có thể thấy rằng khi tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thì phải thực hiện lần lượt theo các bước như sau:
Bước 1. Tư thế:
- Tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc bên trái tùy theo thói quen.
- Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng bên phải phẫu thuật viên.
- Dụng cụ viên đứng bên phải phụ mổ thứ nhất.
Bước 2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
Bước 3. Kỹ thuật:
+ Đường vào ổ bụng: Đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn hoặc phẫu thuật nội soi.
+ Bóc tách mạc treo trực tràng khỏi khỏi tổ chức dính