Lĩnh vực: Phẫu thuật Tiêu hóa
Câu hỏi: Cắt tạo hình lại thực quản bằng dạ dày đường bụng sẽ có các bước tiến hành như thế nào?
Trả lời: Căn cứ theo Mục V Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Cắt thực quản, tạo hình thực quản bằng dạ dày đường bụng, ngực, cổ ban hành kèm theo Quyết định 4491/QĐ-BYT năm 2016 như sau:
CẮT THỰC QUẢN, TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG DẠ DÀY ĐƯỜNG BỤNG, NGỰC, CỔ
...
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Thì ngực
- Tư thế người bệnh và đường mổ: nằm nghiêng trái 90˚, kê gối dưới hõm nách, tay phải đặt lên một giá treo. Đường mổ sau bên bên phải, khoang liên sườn IV hoặc V bên phải.
- Phẫu tích thực quản và trung thất sau: Rạch màng phổi trung thất theo hai đường, đường thứ nhất dọc theo bờ sau của TM đơn, đường thứ hai phía trước dọc theo màng tim, TM phổi dưới, phế quản phải, tới dưới quai TM đơn, dọc theo TK X. Hai đường này gặp nhau ở đỉnh phổi và ở phía dưới là lỗ cơ hoành của thực quản. Thắt và cắt quai TM đơn.
- Phẫu tích lấy bỏ khối hạch giữa khí phế quản nằm dưới ngã ba khí phế quản. Lên phía trên cắt dây TK X phải.
- Phía sau, phẫu tích thực quản lên trên và dưới u để luồn 2 sonde Nélaton kéo thực quản lên để phẫu tích mặt sau. Thắt và cắt ống ngực ở vị trí thấp nhất. Phẫu tích thực quản cùng vơi tổ chức liên kết cạnh thực quản dọc theo ĐMC cho tới quai ĐMC, tiếp tục phẫu tích sang trái ở mặt trước cột sống, sau đó là bình diện trước quai ĐMC. Phẫu tích sát mặt trước cột sống và thắt ống ngực ở bờ sau trái thực quản.
- Bên trái, kéo 2 sonde Nélaton vòng qua thực quản trên và dưới u sang phải và ra trước, phẫu tích thực quản lên trên, sau đó xuống dưới tới chỗ phẫu tích từ bụng lên. Cắt TK X trái ở dưới quai ĐMC. Vét hạch bên trái thực quản, chú ý không làm tổn thương dây TK quặt ngược trái.
- Đối với trung thất trước, vét hạch sau TM chủ trên (khoang Barety) gồm lấy bỏ tổ chức mỡ và hạch giữa TM chủ trên và khí quản.
- Để nguyên thực quản tại chỗ, sẽ cắt thực quản ở thì cổ.
2. Thì bụng
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, kê gối dưới vai, cổ nghiêng sang phải.
- Giải phóng dạ dày và vét hạch tầng trên bụng:
. Giải phóng dạ dày khỏi chỗ bám của phúc mạc và mạc nối lớn, bảo vệ 2 cuống mạch nuôi là vị mạc nối phải và môn vị.
. Thắt sát gốc các cuống mạch vành vị và vị mạc nối trái, các mạch vị ngắn.
. Vét các hạch tâm phình vị, vành vị, thân tạng, quanh ĐM gan, lách.
. Thắt và cắt ĐM, TM môn vị cách môn vị khoảng 5 cm, bóc tách bờ cong nhỏ tới nhánh thứ 5 của ĐM vành vị.
. Giải phóng rộng cả đầu tụy và tá tràng.
- Tạo ống dạ dày để thay thế thực quản: Phần bờ cong nhỏ bị cắt bỏ được giới hạn bởi đường nối giữa dỉnh phình vị, đi song song bờ cong lớn, cách bờ cong lớn 5 cm, tới bờ cong nhỏ cách môn vị khoảng 4 cm. Việc cắt bỏ có thể được thực hiện bằng máy GIA. Hoặc bằng các kẹp mềm, cong dọc đường cắt, và khâu lại bằng mũi rời hoặc khâu vắt 2 lớp. Có thể tạo hình môn vị để tránh ứ đọng dạ dày và mở thông hỗng tràng để cho ăn sớm.
3. Thì cổ
- Đường rạch da chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm trái. Cắt cơ vai móng, thắt và cắt TM giáp dưới, đi qua khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích vào bờ trái của thực quản. dùng tampon hoặc ngón tay tách vào khoang trước cột sống để vào phẫu tích mặt sau thực quản. Phẫu tích thực quản khỏi khí quản. Phẫu tích sát bờ phải thực quản, tránh làm tổn thương dây TK quặt ngược phải. Luồn một ống sonde Nélaton qua thực quản, kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên trên và xuống dưới ngực. Cắt đôi thực quản cổ, khâu kín đầu dưới thực quản và kéo toàn bộ thực quản xuống bụng.
- Tạo đường hầm sau xương ức: Cắt chỗ bám của cơ hoành bằng dao điện, dùng một tampon nhỏ đẩy nhẹ nhàng lên sát sau xương ức, dùng tay một ở dưới bụng lên, một ở trên cổ xuống cho tới khi 2 tay gặp nhau. Nếu phẫu thuật cắt u đạt được tính triệt căn thì nên sử dụng đường trung thất sau.
- Làm miệng nối dạ dày - thực quản: khâu cố định dạ dày bằng một sợi chỉ chắc luồn qua đường hầm sau xương ức hoặc trung thất sau để kéo dạ dày lên cổ làm miệng nối. Miệng nối tận bên ở mặt sau dạ dày để giảm gập góc giữa dạ dày và thực quản, khâu vắt một lớp toàn thể phía thực quản và thanh cơ phía dạ dày với chỉ tiêu chậm 4/0.
...
Như vậy, theo các bước trên thì việc cắt tạo hình lại thực quản bằng dạ dày đường bụng sẽ có các bước tiến hành theo các bước nêu trên.