Lĩnh vực: Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế
Câu hỏi: Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán stent động mạch vành thứ 3 cho người tham gia bảo hiểm y tế có đúng quy định pháp luật không?
Trả lời: Căn cứ khoản 2 Điều 3 Thông tư 04/2017/TT-BYT (sửa đổi bởi khoản 1 Điều 8 Thông tư 50/2017/TT-BYT) quy định như sau:
Hướng dẫn thanh toán chung
1. Đối với vật tư y tế đã được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán riêng.
2. Đối với vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:
...
c) Đối với dịch vụ kỹ thuật đặt stent động mạch vành phải sử dụng nhiều hơn một stent phủ thuốc, mức thanh toán cho tổng chi phí vật tư y tế bao gồm stent thứ nhất và tổng vật tư y tế khác ngoài stent trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật thực hiện theo hướng dẫn thanh toán tại điểm b Khoản 2 Điều này, ngoài ra Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thêm một phần hai (1/2) chi phí đối với stent thứ hai theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không cao hơn 18.000.000 đồng;
Ví dụ: Stent phủ thuốc A có giá mua vào tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là 40.000.000 đồng; mức thanh toán đối với stent phủ thuốc theo quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 Thông tư này là 36.000.000 đồng. Người bệnh nhập viện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đặt stent với chỉ định đặt 03 stent phủ thuốc A. Chi phí các vật tư y tế khác ngoài stent mà chưa được tính vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh (sau đây gọi tắt là vật y tư y tế khác) của người bệnh là 15.000.000 đồng; các vật tư y tế này không có mức thanh toán quy định tại cột 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này.
– Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật của người bệnh theo Ví dụ 1 minh họa điểm b Khoản 2 Điều 3 là 54.450.000 đồng. Tổng chi phí 01 stent phủ thuốc A tính theo mức thanh toán tại cột số 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và các vật tư y tế khác là 36.000.000 + 15.000.000 = 51.000.000 đồng; chi phí này nhỏ hơn 54.450.000 đồng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh:
+ Stent thứ nhất và chi phí vật tư y tế khác là 51.000.000 đồng;
+ Stent thứ hai: Do 1/2 X 40.000.000 = 20.000.000 đồng lớn hơn 18.000.000 đồng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 18.000.000 đồng cho stent thứ hai.
+ Stent thứ ba không thanh toán.
Vì vậy, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là: 51.000.000 + 18.000.000 = 69.000.000 đồng;
Trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là: (51.000.000 + 18.000.000) X 40% = 27.600.000 đồng;
Trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh là: (51.000.000 + 18.000.000) X 60% = 41.400.000 đồng;
– Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm, tổng chi phí 01 stent phủ thuốc A tính theo mức thanh toán tại cột số 5 Danh mục vật tư y tế tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và các vật tư y tế khác là
36.000.000 + 15.000.000 = 51.000.000 đồng; chi phí này nhỏ hơn 54.450.000 đồng. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho người bệnh là:
+ Stent thứ nhất và chi phí vật tư y tế khác là: 51.000.000 X 80% = 40.800.000 đồng;
+ Stent thứ hai là: 18.000.000 đồng;
+ Stent thứ ba không thanh toán.
Theo quy định vừa nêu trên thì việc cơ quan bảo hiểm xã hội trả lời không thanh toán Stent thứ ba cho bạn là đúng với quy định của pháp luật.