Khoản 1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 15 tháng 8 năm 2016. 1. Khám tổng quát TT Nội dung khám Kết quả Phân loại 1 Thể lực Ngày... .tháng... .năm ……. Nhân viên y tế ký và ghi rõ họ tên Chiều cao ………..cm, Cân nặng ……….. kg Chỉ số BMI …………………………………… Huyết áp …………………; mạch ………….. 2 Khám nội khoa Ngày....tháng....năm ……… Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Tuần hoàn Hô hấp Tiêu hóa Thận - Tiết niệu Nội tiết Cơ - Xương - Khớp Thần kinh Tâm thần 3 Mắt Ngày....tháng....năm…….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Khám thị lực: Không kính: Mắt phải: ………………… Mắt trái …………………… Có kính: Mắt phải: …………………. Mắt trái …………………… Các bệnh về mắt (nếu có): ……………… 4 Tai - Mũi - Họng Ngày....tháng....năm……….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên - Khám thính lực: Tai trái: Nói thường: ………….m; Nói thầm: …………….m; Tai phải: Nói thường: ………….m; Nói thầm: ……………..m; - Các bệnh về tai, mũi, họng (nếu có) …. ………………………………………………. 5 Răng - Hàm - Mặt Ngày.... tháng....năm ……… Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên - Khám: Hàm trên: …………….. Hàm dưới: ……………. - Các bệnh về Răng - Hàm - Mặt (nếu có) 6 Da liễu Ngày....tháng....năm……….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 7 Khám sản, phụ khoa Ngày....tháng....năm……… Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 8 Khám ngoại khoa Ngày.... tháng....năm ………. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 9 Cận lâm sàng theo yêu cầu của bác sỹ khám lâm sàng 1. Phân loại sức khỏe: …………………………………………………………………………… 1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………………… 1. Khám tổng quát* TT NỘI DUNG KHÁM KẾT QUẢ PHÂN LOẠI 1 Thể lực Ngày... .tháng... .năm ……. Nhân viên y tế khám ký và ghi rõ họ tên Chiều cao ………..cm, Cân nặng ……….. kg Chỉ số BMI …………………………………… Huyết áp …………………; mạch ………….. 2 Khám nội khoa Ngày....tháng....năm ……… Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Tuần hoàn Hô hấp Tiêu hóa Thận - Tiết niệu Nội tiết Cơ - Xương - Khớp Thần kinh Tâm thần Chuyên khoa khác 3 Ngoại khoa Ngày....tháng....năm…….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 4 Mắt Ngày....tháng....năm…….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Khám thị lực: Không kính: Mắt phải: ………………… Mắt trái …………………… Có kính: Mắt phải: …………………. Mắt trái …………………… Các bệnh về mắt (nếu có): ……………… 5 Tai - Mũi - Họng Ngày....tháng....năm……….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Khám thính lực: Tai trái: Nói thường: ………….m; Nói thầm: …………….m; Tai phải: Nói thường: ………….m; Nói thầm: ……………..m; - Các bệnh về tai, mũi, họng (nếu có) ……. ………………………………………………. ………………………………………………. 6 Răng - Hàm - Mặt Ngày.... tháng....năm ……… Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Khám: Hàm trên: …………….. Hàm dưới: ……………. Các bệnh về Răng - Hàm - Mặt (nếu có) 7 Da liễu Ngày....tháng....năm……….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 8 Khám sản, phụ khoa Ngày....tháng....năm……… Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 9 Khám chuyên khoa khác Ngày.... tháng....năm ………. 10 Chỉ định cận lâm sàng Ngày.... tháng....năm ………. *Trường hợp người lao động đã khám sức khỏe định kỳ theo quy định tại Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám sức khỏe sẽ không phải khám lại nội dung này. 1. Phân loại sức khỏe: ...………………………………………………………………………… 1. Những nghề đã làm trước đây (thời gian và nghề nghiệp/công việc đã làm):_________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1. Tiền sử bệnh tật - Các bệnh đã mắc (thời gian, nơi điều trị, kết quả điều trị): ________________________ + Trước khi vào nghề: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ + Sau khi vào nghề:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1. Chẩn đoán sơ bộ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 1. Những nghề đã làm trước đây (thời gian và nghề nghiệp/công việc đã làm): ________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1. Chẩn đoán sơ bộ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1. Thành phần hội đồng hội chẩn - Chủ tịch hội đồng: Họ tên:__________________ Chức vụ:______________________ - Thư ký hội đồng: Họ tên:___________________ Chức vụ:______________________ (*) Bác sỹ hội chẩn phim X-quang bệnh bụi phổi phải có chứng nhận kỹ năng đọc phim về bệnh bụi phổi. 1. Kết quả khám sức khỏe: TT Họ và tên Bộ phận làm việc Tuổi/Giới Phân loại sức khỏe Tình trạng bệnh tật Hướng giải quyết Ghi chú Nam Nữ I II III IV V 1 2 3 .... Tổng 1. Danh sách người mắc bệnh nghề nghiệp: TT Tên bệnh nhân Tuổi Nghề khi bị BNN Tuổi nghề Ngày phát hiện bệnh Tên bệnh nghề nghiệp Công việc hiện nay 1. Điều trị cho người lao động mắc bệnh cấp tính, mạn tính, bệnh nghề nghiệp; 1. Tổng hợp kết quả khám định kỳ cho người lao động mắc bệnh nghề nghiệp: TT Tên bệnh nhân Giới Tuổi Tuổi nghề Nghề khi bị BNN Công việc hiện nay Ngày phát hiện bệnh Tên bệnh nghề nghiệp Tiến triển Biến chứng Hướng giải quyết 1 2 .... 1. Danh sách cơ sở lao động có người lao động mắc BNN TT Tên cơ sở lao động Địa chỉ cơ sở lao động Số điện thoại liên hệ cơ sở lao động Tổng số lao động Số lao động được khám bệnh nghề nghiệp Số lao động được chẩn đoán mắc bệnh nghề nghiệp (*) Tên bệnh nghề nghiệp Tổng số LĐ Nữ Tổng số LĐ Nữ Tổng số LĐ Nữ (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) 1 2 … TỔNG CỘNG (*) Đề nghị gửi kèm báo cáo trường hợp người lao động mắc bệnh nghề nghiệp theo Phụ lục số 10 ban hành kèm theo Thông tư này