Khoản 1. Họ tên:………… …………..Nơi ở hiện nay……………………………………… Lý do biết:…………………… …………………………………………… 1. Phần khai về thân nhân của đối tượng: Họ và tên:…………… ……………………………………….Nam, nữ…………………..... Ngày, tháng, năm sinh:…………… ……………………………………........................ Quê quán:………… ………………………………………………………………………. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………… ……………………………………. Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………… …………………………………. Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………………… ………………………………. Những người cùng hàng thừa kế gồm:……………… …………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. (Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế) 1. Phần khai về đối tượng: Họ và tên:………………… …………………………………….Nam, nữ…………………..... Ngày, tháng, năm sinh:…………………… ………………………....................... Quê quán:………………… ………………………………………………. Vào Đảng:………… ……………………………Chính thức:……………… ………. Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày……..tháng…….năm…………………. Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f…) hoặc cơ quan tuyển dụng:………………………… ……… Về gia đình từ ngày……..tháng……..năm………………………………………………….. Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):………………………. Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước…………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Đã từ trần ngày………..tháng……..năm………tại…………………………………… Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ..…………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH Từ tháng, năm Đến tháng, năm Cấp bậc, Chức vụ Đơn vị (c, d, e, f) Địa bàn hoạt động Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… Những người biết được quá trình tham gia công tác: 1. Họ tên:……… ………………..Nơi ở hiện nay……………………………………… Lý do biết:………………… ……………………………………………………………… 1. Phần khai về thân nhân: Họ và tên:……………………… …………………………….Nam, nữ…………………..... Ngày, tháng, năm sinh:…………………… …………………………........................ Quê quán:………………………… ………………………………………………. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………… ……………………………………. Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:…………………… ……………………………………. Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………… ……………………. Những người cùng hàng thừa kế gồm:…………… ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. (Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế) 1. Phần khai về thân nhân của đối tượng: Họ và tên:……… ………Bí danh:…….……………………….Nam, nữ………………….. Ngày, tháng, năm sinh:………………… ……………………………........................ Quê quán:………………… …………………………………………………………………. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………… ………………………. Vào Đảng:………… ……………………………Chính thức:……………………… ………. Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:…………………… ……… ………………………………………………………………………………………………………………………. Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):…………………… …………………………. Do cấp nào quản lý (ghi rõ):…………………………… ………………………………… Về gia đình từ ngày…….tháng…….năm………………………………………………… Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………… …………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Lý do khi về gia đình:………………… ………………………………………….. Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……… ………………hiện nay:…………………… Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:………………………… ………………. ………………………………………………………………………………………………. Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?............................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………. Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ..…………............ ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT Từ tháng, năm Đến tháng, năm Số tháng Cấp bậc, Chức vụ Đơn vị (c, d, e, f) Cấp quản lý Địa bàn hoạt động Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật: 1. Họ tên:……… …………..Nơi ở hiện nay……………………………… Lý do biết:…………………………… ……………………………………… 1. Phần khai về thân nhân: Họ và tên:……… ………………………………………….Nam, nữ…………………..... Ngày, tháng, năm sinh:………… …………………………………........................ Quê quán:…………… …………………………………………………………. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………… ……………………………………. Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:…………… ……………………………………. Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………… ……………………………. Những người cùng hàng thừa kế gồm:………………… …………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. (Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế) 1. Họ tên:…… ……………..Nơi ở hiện nay……………………………… Lý do biết:…………………… …………………………………………………………… 1. Trưởng thôn (bản, ấp, tổ dân phố):…………… …………………………………... 1. BCH Hội Cựu chiến binh xã (phường)………………… …………………………... Tổng số………………có mặt…………………………..vắng mặt……………………………. 1. Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách (I): - Tổng số:…………… …………….. Số tiền:…………………… ………………… + Sống:……… ………………. Số tiền:………………… ………………………… + Từ trần:……… …………………. Số tiền:…………… ……………………………