Điều 19. Dự phòng nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe
1. Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài kinh doanh bảo hiểm sức khỏe phải trích lập các loại dự phòng nghiệp vụ theo quy định tại Điều 55 Nghị định số 73/2016/NĐ-CP và phải được chuyên gia tính toán (đối với doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ, doanh nghiệp bảo hiểm sức khỏe) hoặc chuyên gia tính toán dự phòng và khả năng thanh toán (đối với doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài, doanh nghiệp tái bảo hiểm) xác nhận.
2. Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài được chủ động lựa chọn phương pháp và cơ sở trích lập dự phòng nghiệp vụ bảo hiểm (đối với cả trách nhiệm bảo hiểm gốc và trách nhiệm nhận tái bảo hiểm) theo hướng dẫn tại khoản 3 Điều này hoặc các phương pháp, cơ sở trích lập dự phòng nghiệp vụ khác chính xác, đầy đủ hơn và đề nghị Bộ Tài chính phê chuẩn theo quy định tại Điều 58 Nghị định số 73/2016/NĐ-CP trước khi áp dụng.
3. Các loại dự phòng nghiệp vụ bảo hiểm đối với bảo hiểm sức khỏe:
3.1. Dự phòng toán học: Dự phòng toán học được áp dụng đối với các hợp đồng bảo hiểm có thời hạn trên 01 năm để đảm bảo được các trách nhiệm đã cam kết khi xảy ra sự kiện bảo hiểm trong tương lai. Dự phòng toán học được trích lập theo hướng dẫn sau:
a) Đối với các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe (trừ các hợp đồng bảo hiểm quy định tại tiết b điểm này): Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài được chủ động lựa chọn phương pháp trích lập như: phương pháp phí bảo hiểm gộp, phương pháp phí bảo hiểm thuần, phương pháp theo hệ số thời hạn hợp đồng trên cơ sở phí bảo hiểm gộp hoặc các phương pháp khác theo thông lệ quốc tế. Trong mọi trường hợp, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh nước ngoài phải đảm bảo kết quả trích lập dự phòng không thấp hơn kết quả trích lập theo phương pháp hệ số thời hạn 1/8 quy định tại gạch đầu dòng thứ nhất, tiết b điểm 3.1 khoản 3 Điều 17 Thông tư này trên cơ sở phí bảo hiểm gộp.
b) Đối với các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe do doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài triển khai, chỉ bảo hiểm cho trường hợp chết, thương tật toàn bộ vĩnh viễn: doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài lựa chọn trích lập dự phòng toán học theo một trong các phương pháp sau: - Phương pháp phí bảo hiểm thuần và cơ sở quy định tại gạch đầu dòng thứ hai, tiết a điểm 3.1 khoản 3 Điều 18 Thông tư này. - Phương pháp trích lập dự phòng phí theo từng ngày quy định tại điểm 3.1 khoản 3 Điều 17 Thông tư này trên cơ sở phí bảo hiểm gộp.
3.2. Dự phòng phí chưa được hưởng: được tính theo các phương pháp quy định tại điểm 3.1 khoản 3 Điều 17 Thông tư này, áp dụng đối với các hợp đồng bảo hiểm có thời hạn từ 01 năm trở xuống.
3.3. Dự phòng bồi thường:
a) Dự phòng bồi thường cho các tổn thất đã phát sinh thuộc trách nhiệm bảo hiểm nhưng đến cuối năm tài chính chưa được giải quyết: được trích theo phương pháp từng hồ sơ với mức trích lập được tính trên cơ sở thống kê số tiền bảo hiểm có thể phải trả cho từng hồ sơ đã thông báo hoặc đã yêu cầu đòi bồi thường nhưng đến cuối năm tài chính chưa được giải quyết.
b) Dự phòng bồi thường cho các tổn thất đã phát sinh thuộc trách nhiệm bảo hiểm nhưng chưa thông báo: được tính theo các phương pháp quy định tại tiết a điểm 3.2 khoản 3 Điều 17 Thông tư này.
3.4. Dự phòng đảm bảo cân đối: - Đối với doanh nghiệp bảo hiểm sức khỏe: Mức trích lập hàng năm là 1% từ lợi nhuận trước thuế của doanh nghiệp bảo hiểm sức khỏe, được trích lập hàng năm cho đến khi khoản dự phòng này bằng 5% phí bảo hiểm thu được trong năm tài chính của doanh nghiệp. - Đối với doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài, doanh nghiệp tái bảo hiểm kinh doanh bảo hiểm sức khỏe: Mức trích lập hàng năm theo quy định tại gạch đầu dòng thứ hai, tiết a điểm 3.3 khoản 3 Điều 17 Thông tư này. Dự phòng này được sử dụng để trả tiền bồi thường khi có biến động lớn về tỷ lệ rủi ro dẫn đến tổng phí bảo hiểm giữ lại trong năm tài chính sau khi đã trích lập dự phòng toán học, dự phòng phí chưa được hưởng và dự phòng bồi thường cho khiếu nại chưa giải quyết không đủ để chi trả số tiền bồi thường thuộc trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh nước ngoài, doanh nghiệp tái bảo hiểm. Số tiền tối đa được sử dụng được tính theo công thức sau: Số tiền được sử dụng trong năm TC hiện tại = Số tiền bồi thường thuộc trách nhiệm giữ lại trong năm TC hiện tại - Tổng phí bảo hiểm giữ lại của năm TC hiện tại - Dự phòng phí chưa được hưởng tương ứng với trách nhiệm giữ lại phải trích lập trong năm TC hiện tại - Dự phòng bồi thường tương ứng với trách nhiệm giữ lại cho khiếu nại chưa giải quyết phải lập vào năm TC hiện tại
4. Trong thời hạn 03 tháng kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực, doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp tái bảo hiểm kinh doanh bảo hiểm sức khỏe, chi nhánh nước ngoài thực hiện rà soát các phương pháp trích lập dự phòng nghiệp vụ đối với các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe theo quy định tại Thông tư này. Trường hợp cần điều chỉnh, doanh nghiệp thực hiện thủ tục đề nghị Bộ Tài chính phê chuẩn theo quy định tại Điều 58 Nghị định số 73/2016/NĐ-CP và áp dụng từ năm tài chính 2017.