1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế;
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là tỉnh, thành phố) được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại Khoản 1 Điều này, trong các trường hợp:
a) Khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện;
b) Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh.
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh chỉ đạo Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính về việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh.
3. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại:
a) Khoản 1 Điều 4 Nghị định này đối với trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, 5 và Khoản 6 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng;
b) Khoản 3 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế đối với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng.