Khoản 1. Tên, vị trí, phạm vi và nhiệm vụ dự án 1. Mục tiêu, nhiệm vụ: 1. Do tổ trưởng tổ điều tra lập - Phiếu phỏng vấn xã. - Phiếu phỏng vấn thôn. - Phiếu phỏng vấn hộ gia đình. 1. Lực lượng, trang bị, phương tiện 1. Các bản đồ xác định vị trí, phạm vi khu vực điều tra. 1. Thông tin chung 1.1. Mã nhiệm vụ 1.2. Ngày phỏng vấn 1.3. Tổ điều tra 1.4. Tổ trưởng 1.5. Người được phỏng vấn 1.6. Chức vụ 1.7. Điện thoại liên hệ 1. Thông tin chung 1.1. Mã nhiệm vụ 1.2. Ngày điều tra 1.3. Tổ số 1.4. Tổ trưởng 1.5. Thôn 1.6. Xã 1.7. Huyện 1.8. Tỉnh 1. Thông tin về tai nạn do bom mìn vật nổ 1.1. Số vụ tai nạn 1.2. Số nạn nhân 1.3. Số người chết 1.4. Số bị thương 1.5. Những loại BMVN gây ra tai nạn: 1.6. Số tai nạn xảy ra trong 2 năm trở lại đây: 1. Tên, vị trí, phạm vi và nhiệm vụ dự án 1. Mục tiêu, nhiệm vụ 1. Do đội trưởng lập: - Kế hoạch khảo sát xác định khu vực ô nhiễm bom mìn vật nổ. - Báo cáo kết quả KS hàng ngày. - Báo cáo kết quả hoàn thành KS1 khu vực. - Báo cáo khẳng định khu vực ô nhiễm. - Bản đồ ô lưới khu vực KS. - Báo cáo tổng hợp kết quả KS. - Kế hoạch khắc phục tồn tại sai sót. - Báo cáo kết quả khắc phục tồn tại, sai sót. 1. Lực lượng, phương tiện, trang bị 1. Các bản đồ xác định vị trí, phạm vi khu vực khảo sát. 1. Thông tin chung Ngày Mã nhiệm vụ: Đội (Tổ) số Đội (Tổ) trưởng: Quân số Thời gian bắt đầu Thời gian kết thúc Thời gian dừng việc Lý do dừng việc Thôn: Xã: Huyện: Tỉnh: Mã báo cáo ngày: 1. Thông tin chung Ngày bắt đầu Mã nhiệm vụ Ngày kết thúc Số ngày thực hiện Đội số Đội trưởng: Thôn: Xã: Huyện: Tỉnh: Diện tích khu vực yêu cầu KSKT (m2) Nguồn bằng chứng khảo sát SThông tin tin cậy □ Kết quả ĐTPKT □ Các tổ chức khác Số lượng bằng chứng yêu cầu KSKT Tình trạng nhiệm vụ □ Hoàn thành □ Tạm dừng* * Tạm dừng: Nhiệm vụ được chính quyền/người dân địa phương yêu cầu tạm ngưng vì một vài lí do. Trong trường hợp tạm ngưng do chủ đất yêu cầu đội trưởng, ví dụ, quay lại sau 07 ngày khi ông ta đã hoàn thành việc thu hoạch, không cần làm báo cáo tạm ngưng. 1. Phạm vi khu vực khảo sát Tỉnh (thành phố) ………………… Huyện (quận, thị xã) ………………………. Xã (phường, thị trấn) ……………………….. Thôn(xóm, bản) ……………….. Điều kiện tự nhiên có ảnh hưởng đến RPBM Địa hình: …………………………………………………………………………………………. Loại đất, cấp đất phổ biến……………………………………………………………………… Thời tiết, khí hậu ………………………………………………………………………………… Hiện trạng ô nhiễm bom mìn…………………………………………………………………… Lịch sử tai nạn bom mìn ………………………………………………………………………… Lịch sử hoạt động khắc phục bom mìn (Tên dự án, thời gian, diện tích độ sâu và tóm tắt kết quả các dự án đã thực hiện trên khu vực hoặc lân cận) Hiện trạng sử dụng đất Tổng diện tích đã khảo sát . ....(ha) Trong đó: 1. Đất thổ cư ……..ha 2. Đất trồng trọt ……..ha 4. Đất trồng cây lâu năm ……..ha 5. Mặt nước ……..ha 6. Đất rừng tự nhiên ……..ha 8. Đất xây dựng ……..ha 9. Đất giao thông ……..ha 10. Đất thuỷ lợi ……..ha 11. Đất nghĩa địa ……..ha 12. Các loại đất khác ……..ha Hiện trạng nghi ngờ ô nhiễm Tổng diện tích ô nhiễm sau khảo sát ……. ha Trong đó: 1. Đất thổ cư ……..ha 2. Đất trồng trọt ……..ha 4. Đất trồng cây lâu năm ……..ha 5. Mặt nước ……..ha 6. Đất rừng tự nhiên ……..ha 7. Đất xây dựng ……..ha 8. Đất giao thông ……..ha 9. Đất thuỷ lợi ……..ha 10. Đất nghĩa địa ……..ha 11. Các loại đất khác ……..ha Hiện trạng sử dụng đất Tổng diện tích không ô nhiễm sau khảo sát ………..ha Trong đó: 1. Đất thổ cư ……..ha 2. Đất trồng trọt ……..ha 4. Đất trồng cây lâu năm ……..ha 5. Mặt nước ……..ha 6. Đất rừng tự nhiên ……..ha 7. Đất xây dựng ……..ha 8. Đất giao thông ……..ha 9. Đất thuỷ lợi ……..ha 10. Đất nghĩa địa ……..ha 11. Các loại đất khác ……..ha Diện tích khảo sát (m2): ……………….. Tổng số tín hiệu: ………………; trong đó: Là bom mìn, vật nổ: ………..; khác: ……………………… Mật độ (tín hiệu/10.000 m2): ; trong đó: Là bom mìn, vật nổ: ………………….; khác: …………………. Số lượng tín hiệu đã đào, xử lý Số lượng và độ sâu Tình trạng thực tế Trên mặt Đến 0,5 m Đến 3 m Đến 5 m Tổng cộng Bom phá các loại Đạn pháo, đạn cối Tên lửa, rốc két Lựu đạn các loại Bom bi, đạn M79 Mìn chống tăng Mìn chống người Các loại vật nổ khác Sắt thép các loại Số lượng các tín hiệu nằm sâu lớn hơn 5 m chưa xử lý: ……………………….. 1. Đại diện chủ đầu tư (bên giao): ................................................................................ Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................. Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................. 1. Các bên nhất trí bàn giao mặt bằng tại thực địa làm cơ sở cho đơn vị: ………………….. triển khai thi công khảo sát thu thập số liệu phục vụ cho lập phương án kỹ thuật thi công và dự toán rà phá bom mìn vật nổ dự án 1. Về chất lượng công tác khảo sát Đơn vị khảo sát đã tiến hành thi công khảo sát đánh giá, thu thập số liệu mật độ tín hiệu, bom đạn, phạm vi rà phá bom mìn vật nổ mặt bằng dự án: …………. theo đúng kế hoạch, Quy trình kỹ thuật, Quy chuẩn quốc gia……….………………….. 1. Nhiệm vụ Điều tra khảo sát đánh giá hiện trạng bom mìn vật nổ còn sót lại sau chiến tranh tại mặt bằng dự án. Trên cơ sở đó, xác định mật độ tín hiệu, cấp đất, cấp rừng của khu vực dự án, các thông tin địa hình, thời tiết, khí hậu thủy văn... làm căn cứ lập phương án kỹ thuật thi công và dự toán thi công RPBM cho dự án, bảo đảm tính chính xác, đúng quy định, bảo đảm tiết kiệm. 1. Lực lượng, trang bị Sử dụng …….. đội thi công khảo sát hỗn hợp trên cạn và dưới nước, quân số …… đ/c; thành phần gồm: …….. đ/c; phụ trách phân đội....đ/c; kỹ thuật viên: ………. đ/c; nhân viên y tế ………. đ/c. Chỉ huy: ...................................................................................................................... Những người tham gia thi công khảo sát cán bộ, kỹ thuật viên đã được huấn luyện theo quy định và có kinh nghiệm về công tác RPBM. 1. Đại diện chủ đầu tư (bên giao): ................................................................................ Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ 1. Các bên tiến hành giao, nhận mặt bằng tại thực địa phục vụ công tác thi công RPBM dự án: ................................................................................................................................... 1. Các bên nhất trí bàn giao phạm vi mặt bằng công trình: ............................................. 2 ................................................................................................................................ 3 ................................................................................................................................ Biên bản được lập thành …. bản lưu giữ tại hồ sơ hoàn công công trình. ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ (Ký tên, đóng dấu) ĐƠN VỊ GIÁM SÁT (Ký tên, đóng dấu) ĐƠN VỊ THI CÔNG (Ký tên, đóng dấu) Mẫu RPBM - 06 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………, ngày ….. tháng ... năm ……. BIÊN BẢN Kiểm tra quân số, trang bị kỹ thuật trước khi thi công rà phá bom mìn vật nổ Dự án: ........................................................................................................................ Hạng mục: Thi công rà phá bom mìn Địa điểm: ................................................................................................................... Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại công trường thi công RPBM dự án: I. THÀNH PHẦN THAM GIA 1. Đại diện chủ đầu tư: Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ 1. Quân số: Lực lượng công trường: biên chế …… đội thi công, chứng chỉ đội trưởng, kỹ thuật viên. 1. Khu vực kiểm tra Tiến hành kiểm tra ……… điểm tại khu vực thi công gói thầu RPBM thuộc dự án: ………. 1. Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu nội bộ công tác thi công gói thầu rà phá bom mìn vật nổ thuộc dự án: ........ 1. Đại diện chủ đầu tư: Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ 1. Số lượng, chủng loại bom mìn vật nổ thu hồi được: TT Các loại bom đạn, vật nổ Ký hiệu Đơn vị Số lượng Ghi chú 1 Bom các loại Quả 2 Mìn các loại Quả 3 Lựu đạn Quả 4 Bom bi Quả 5 Đạn BB Viên ... ……………….. Tổng cộng 1. Đại diện chủ đầu tư Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ 1. Hồ sơ dự án (các loại văn bản có liên quan) 1. Đại diện chủ đầu tư (bên nhận): ……………………………………………………………… Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ Ông: ............................................................... Chức vụ: ............................................ 1. Phạm vi mặt bằng và độ sâu đã rà phá bom mìn vật nổ bàn giao 1. Mặt bằng khu vực đã thi công ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 1. Mục đích Nhằm xử lý toàn bộ số bom mìn vật nổ thu hồi được trong quá trình thi công rà phá bom mìn vật nổ tại dự án …………………………….. đảm bảo an toàn. 1. Vận chuyển, hủy nổ bom mìn vật nổ, tổng số lượng: ……… 1. Lực lượng - Sử dụng lực lượng ……………………………….. - Chỉ huy hủy nổ: ………………………- Chỉ huy trưởng công trường. 1. Thời gian - Thời gian hiệp đồng và ra thông báo hủy: Ngày tháng năm ….. - Thời gian vận chuyển, hủy nổ. + Từ 00 giờ 00, ngày tháng năm ... + Đến 00 giờ 00, ngày tháng năm … - Thời gian hủy trong ngày: Từ .... giờ 00 đến .... giờ 00. 1. Công tác vận chuyển - Vận chuyển .... chuyến (thực hiện nghiêm việc sắp xếp BMVN). - Chỉ huy vận chuyển: Đồng chí ………………- Chỉ huy trưởng công trường. 1. Công tác bảo đảm an toàn 1. Đại diện chủ đầu tư: - Ông: ............................................................. ; Chức vụ: ........................................... - Ông: ............................................................. ; Chức vụ: ........................................... 1. Số lượng, chủng loại bom đạn, vật nổ đã hủy (xử lý) TT Các loại bom đạn, vật nổ Ký hiệu Đơn vị Số lượng Ghi chú 1 Bom các loại Quả 2 Mìn các loại Quả 3 Lựu đạn Quả 4 Bom bi Quả 5 Đạn BB viên ... ……………………. Tổng cộng 1. CÁC CĂN CỨ - Nghị định số 18/2019/NĐ-CP ngày 01/02/2019 của Chính phủ về quản lý và thực hiện hoạt động khắc phục hậu quả bom mìn vật nổ sau chiến tranh; - Thông tư số .............................................................................................................. - Quy chuẩn kỹ thuật .................................................................................................... - ................................................................................................................................. - Hợp đồng kinh tế số / /HĐKT-RPBM ngày...tháng …. năm …. được ký kết giữa ………………... về việc thi công gói thầu rà phá bom mìn vật nổ dự án: ………………….. địa điểm ……….…………. Đơn vị báo cáo kết quả thi công RPBM mặt bằng dự án như sau: II. NHIỆM VỤ, YÊU CẦU THỰC HIỆN 1. Nhiệm vụ Rà phá tất cả các loại bom mìn vật nổ trên mặt bằng dự án: …………………. địa điểm ……………………….. để đảm bảo an toàn cho thi công xây dựng các hạng mục công trình tiếp theo ……………. Độ sâu RPBM: đến …….m, tính từ mặt đất tự nhiên hiện tại trở xuống.
a) Tên dự án: …………………………………………………………. a) Tên dự án: .............................................................................................................. a) Diện tích đã rà phá bom mìn, vật nổ tại mặt bằng công trình: ……. ha. Chi tiết tại bản vẽ hoàn công rà phá bom mìn kèm theo. a) Công tác bảo đảm an toàn cho lực lượng, phương tiện tham gia - Khu vực bãi hủy được bố trí, xây dựng các hầm chỉ huy hủy nổ, cảnh giới ở các vị trí thuận lợi, cụ thể: + Bố trí 01 công sự có kích thước (1,5 x 1,2 x 1,2) m làm hầm chỉ huy hủy nổ. + Bố trí 04 công sự có kích thước (1,2 x 1,2 x 1,0) m là hầm cảnh giới. - Công tác bảo đảm an toàn cho lực lượng chỉ huy và cảnh giới. + Khoảng cách từ hố hủy đến hầm chứa bom chờ hủy lớn hơn 1.000 m. + Khoảng cách từ hố hủy đến hầm ẩn nấp, hầm chỉ huy hủy nổ lớn hơn 500 m. + Khoảng cách từ hố hủy đến hầm chứa hỏa cụ gây nổ và hầm chứa thuốc nổ lớn hơn 600 m. + Khoảng cách từ hố hủy đến các hầm cảnh giới từ 1.500 m đến 2.000 m. - Lực lượng bảo đảm an toàn: Mỗi hầm cảnh giới bố trí 02 đ/c.
b) Địa điểm: …………………………………………………………. b) Địa điểm: ................................................................................................................ b) Độ sâu rà phá bom mìn vật nổ đến ………………….. và các yêu cầu khác nếu có. b) Công tác bảo đảm hiệp đồng - Hiệp đồng giữa các bộ phận trong công tác vận chuyển bằng bộ đàm hoặc điện thoại cầm tay. - Hiệp đồng giữa các bộ phận trong công tác hủy bằng điện thoại cầm tay, bộ đàm kết hợp bắn báo hiệu và các phương tiện khác. - Hiệp đồng với địa phương bằng thông báo văn bản và các phương tiện truyền thanh.
c) Nhiệm vụ: - Nhiệm vụ số 01/ĐT/………………….. tại………………… - Nhiệm vụ số 02/ĐT/………………….. tại………………… c) Nhiệm vụ KSKT: + Nhiệm vụ số 01/KSKT/………………………………. tại ................................................. + Nhiệm vụ số 02/KSKT/………………………………. tại .................................................