Chương IV. ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH MẪU HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP, BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO (Ban hành kèm theo Thông tư số 103/2016/TT-BQP ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Điều 12. Hiệu lực thi hành. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 20 tháng 8 năm 2016.
Điều 13. Trách nhiệm thi hành. Tổng Tham mưu trưởng, Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị, Chỉ huy các cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị các cơ quan, đơn vị và các tổ chức, cá nhân phản ảnh kịp thời về Bộ Quốc phòng (qua Cục Quân y) để nghiên cứu, giải quyết. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Trung tướng Trần Đơn PHỤ LỤC MẪU HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP, BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO (Ban hành kèm theo Thông tư số 103/2016/TT-BQP ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng) Mẫu 1 Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu 2 Danh sách thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu 3 Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu 4 Báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu 5 Biên bản bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế Mẫu 1. Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo ... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (1))... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Kính gửi: Cục Quân y - Bộ Quốc phòng. (Phòng, Ban Quân y đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng); Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ..................................................................................... ................................................................................................................................... Địa chỉ: ....................................................................................................................... Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số: ……………………… Ngày cấp: ........ ………………………………… Nơi cấp: .......................................................................... Điện thoại: …………………… Fax: ……………………….. E-mail: .................................... Tổ chức, cá nhân tham gia phối hợp: - Tên (tổ chức); Họ và tên (cá nhân): ............................................................................. ................................................................................................................................... - Ngày thành lập (tổ chức); ngày, tháng, năm sinh (cá nhân): ......................................... - Địa chỉ trụ sở chính (tổ chức); chỗ ở hiện nay (cá nhân)(2): ........................................... ................................................................................................................................... - Giấy phép thành lập (tổ chức); giấy CMND/hộ chiếu (cá nhân) số: ……………………… Ngày cấp: …………….Nơi cấp: …………………. Điện thoại: ………………..…. Fax: ………… E-mail: ……………………………………… - Chứng chỉ hành nghề (cá nhân) số: ………… Ngày cấp: ………….. Nơi cấp: ................ ................................................................................................................................... xin gửi kèm đơn này hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực giấp phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 1. Địa Điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (8): ............................................ ................................................................................................................................... 1. Phạm vi hoạt động chuyên môn: .............................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 1. Danh Mục thuốc: STT Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng) Tên thương mại Đơn vị tính Số lượng Nơi sản xuất Số đăng ký Hạn dùng 1 2 … 1. Địa Điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (12): ........................................... ................................................................................................................................... 1. Tổng số người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được Chính phủ Việt Nam thừa nhận (ghi cụ thể theo từng nhóm đối tượng hành nghề: bác sỹ, Điều dưỡng, kỹ thuật viên, y sỹ, dược sỹ, dược tá, kỹ sư trang thiết bị…… ) STT Họ và tên Số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (của Việt Nam hoặc được Chính phủ Việt Nam thừa nhận) Phạm vi hoạt động chuyên môn Thời gian đăng ký tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Vị trí chuyên môn 1 2 …. Phần II. Danh Mục thuốc và trang thiết bị y tế đã dùng 1. Danh Mục thuốc đã dùng: STT Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng) Tên thương mại Đơn vị tính Số lượng Nơi sản xuất Số đăng ký Hạn dùng 1 2 ... 1. Số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: STT Tên người bệnh Chẩn đoán Hướng Điều trị 1 2 …. 1. Bên giao (16): ............................................................................................................ ................................................................................................................................... 1. Danh Mục thuốc: STT Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng) Tên thương mại Đơn vị tính Số lượng Nơi sản xuất Số đăng ký Hạn dùng 1 2 …
2. Bản sao chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật của các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 2. Thời gian từ ngày….. tháng…. năm …. đến ngày…. tháng …. năm.... - Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ………………..; Trong đó: …………………………. người thuộc đối tượng chính sách (thương binh, gia đình liệt sỹ, người có công, cán bộ tiền khởi nghĩa, bà mẹ Việt Nam Anh hùng....); ………………….. người nghèo; người có hoàn cảnh khó khăn, đặc biệt khó khăn, dị tật bẩm sinh, người tàn tật, nạn nhân chất độc Da cam/Dioxin...; ………….. các đối tượng khác (phục vụ cho nghiên cứu khoa học, hỗ trợ nhân đạo...). 2. Danh Mục kỹ thuật: STT Thứ tự kỹ thuật theo danh Mục của Bộ Y tế Tên kỹ thuật Ghi chú 1 2 ... Phần III. Danh Mục thuốc và trang thiết bị y tế 2. Danh Mục trang bị: STT Tên thiết bị Ký hiệu (model) Nước sản xuất Năm sản xuất Tình trạng hoạt động Số lượng 1 2 …. XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (10) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu 4. Báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo ... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (11))... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201.... BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO Phần I. Thông tin chung 2. Thời gian từ ngày….. tháng….. năm….. đến ngày….. tháng…. năm.... 2. Danh Mục trang bị đã sử dụng: STT Tên thiết bị Ký hiệu (model) Nước sản xuất Năm sản xuất Tình trạng hoạt động Số giờ (ca, lượt...) đã hoạt động 1 2 … Phần III. Kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo 2. Tổng số kỹ thuật chuyên môn đã thực hiện: STT Tên kỹ thuật theo danh Mục của Bộ Y tế Số lượng Ghi chú 1 2 … 2. Bên nhận (16): ........................................................................................................... ................................................................................................................................... 2. Thời gian bàn giao ……. giờ.... ngày…. tháng ….. năm.... Phần II. Nội dung bàn giao 2. Danh Mục trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế: STT Tên thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế Ký hiệu (model) Đơn vị tính Số lượng Nước sản xuất Năm sản xuất 1 2 …
3. Hồ sơ tư pháp của tổ chức hoặc lý lịch của cá nhân trong nước, nước ngoài tham gia phối hợp; 3. Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ................. ................................................................................................................................... 3. Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ..................... ................................................................................................................................... 3. Các tai biến, tai nạn xảy ra (nếu có): STT Tên người bệnh Ghi cụ thể tai biến, tai nạn Phương án xử lý 1 2 … 3. Đánh giá chung về tình trạng, chất lượng và các nội dung liên quan khác: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... BÊN GIAO BÊN NHẬN XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG (17) (1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (2) Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hoạt động (tổ chức); hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú (cá nhân). (3) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (4) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu). (5) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (6) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu). (7) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (8) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa Điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. (9) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính. (10) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu). (11) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (12) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa Điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. (13) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính. (14) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu). (15) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (16) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cá nhân (họ và tên, chức vụ, địa chỉ) giao, nhận. (17) Chủ tịch Ủy ban Nhân dân hoặc trạm trưởng trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc người đứng đầu địa Điểm tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.
4. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 4. Nguồn kinh phí (9): .................................................................................................... ................................................................................................................................... Phần II. Phạm vi hoạt động chuyên môn kỹ thuật 4. Nguồn kinh phí (13): ................................................................................................... Phần II. Tổ chức thực hiện 4. Đánh giá chung: ...................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................
5. Bản kê khai các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 5. Đề xuất, kiến nghị: ................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (14) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu 5. Biên bản bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế ... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (15))... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201.... BIÊN BẢN BÀN GIAO THUỐC, TRANG THIẾT BỊ, DỤNG CỤ, VẬT TƯ Y TẾ Phần I. Thông tin chung
6. Văn bản đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, người đứng đầu địa Điểm dự kiến tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;
7. Văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính ổn định cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến sẽ tổ chức. Kính đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng xem xét và cho phép (3) ……………………… được tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo./. XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (4) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu 2. Danh sách thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo ... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (5) )... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (Địa danh), ngày ….. tháng…. năm 201.... DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO STT Họ và tên Số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (của Việt Nam hoặc được Chính phủ Việt Nam thừa nhận) Phạm vi hoạt động chuyên môn Thời gian đăng ký tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Vị trí chuyên môn 1 2 …. XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (6) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu 3. Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo ... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (7))... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201.... KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO Phần I. Thông tin chung