Khoản 2............................................................................................................................. 2. Phần khai đối với đại diện thân nhân người bị bệnh tâm thần Họ và tên: .............................................................................................................. Sinh ngày...... tháng...... năm............... Nam/Nữ: ................................................. Nguyên quán: ........................................................................................................ Trú quán: ............................................................................................................... Mối quan hệ với người bị bệnh tâm thần: ............................................................ Tôi đề nghị cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh cho ông (bà)....................../. ..., ngày... tháng... năm... Xác nhận của UBND................... ông (bà) là quân nhân xuất ngũ bị mắc bệnh tâm thần và ông (bà)..................... là đại diện thân nhân của người bị bệnh hiện cơ trú tại............... nội dung đơn đề nghị là đúng. TM. UBND.... (Chữ ký, dấu) Họ và tên ..., ngày... tháng... năm... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu HH1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ BẢN KHAI CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC 2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật) TT Họ tên Năm sinh Giới tính Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh 1 2 … ..., ngày... tháng...năm... Xác nhận của cơ quan, đơn vị.................... Đồng chí.............. hiện cư trú tại....., có..... con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể:.................. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Chức vụ, chữ ký, dấu) Cấp bậc, họ và tên ..., ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu HH2 ........................ HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA... -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:...../BBGĐ- ........, ngày... tháng... năm... BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT Hội đồng Giám định y khoa.................................................................................. Họp ngày... tháng... năm... tại........... để giám định bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học đối với đồng chí: ............................................................................................ Sinh ngày... tháng... năm................ Nam/Nữ: ...................................................... Nguyên quán: ........................................................................................................ Trú quán: ............................................................................................................... Theo giấy giới thiệu số..... ngày... tháng... năm... của .......................................... Tình trạng bệnh tật:............................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... KẾT QUẢ KHÁM ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... KẾT LUẬN: Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số.......... ngày... tháng... năm... của........................................, Đồng chí....................................... bị suy giảm khả năng lao động do nhiễm chất độc hóa học là:......% (............................ phần trăm). ỦY VIÊN (Ký, họ và tên) ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC (Ký, họ và tên) CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký tên, đóng dấu) ỦY VIÊN (Ký, họ và tên) ................... Mẫu HH3 BỘ QUỐC PHÒNG CỤC QUÂN Y -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:...../CNHH Hà Nội, ngày... tháng... năm... GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT DO NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CỤC TRƯỞNG CỤC QUÂN Y CHỨNG NHẬN: Đồng chí:............................................................................................................... Sinh ngày... tháng... năm.............Nam/nữ ............................................................ Nguyên quán: ........................................................................................................ Trú quán: ............................................................................................................... Cơ quan, đơn vị đang công tác: ............................................................................ Bị mắc bệnh: ......................................................................................................... .................................................. do nhiễm chất độc hóa học.