Khoản 7. Danh mục tài của hồ sơ đăng ký: TT Tên tài liệu Số lượng 1 Đơn đăng ký thực hiện 2 Thuyết minh đề tài 3 Thuyết minh tóm tắt đề tài 4 Năng lực nghiên cứu và cơ sở vật chất của tổ chức chủ trì đề tài 5 Đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ 6 Lý lịch khoa học của các thành viên đề tài 7 Tài liệu chứng minh thành tích của chủ nhiệm đề tài: - Công trình công bố trên tạp chí khoa học quốc tế uy tín - Công trình công bố trên tạp chí ISI uy tín - Bằng độc quyền sáng chế - Bằng bảo hộ giống cây trồng 8 Văn bản xác nhận đồng ý tham gia của các tổ chức phối hợp nghiên cứu thực hiện đề tài 9 Văn bản của tổ chức thụ hưởng xác nhận khả năng ứng dụng kết quả nghiên cứu 10 Tài liệu khác liên quan đến đề tài: - - 11 Hồ sơ bản điện tử (CD, VCD, USB...) Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ và tên) Người nộp (Ký, ghi rõ họ và tên) Hà Nội, ngày... tháng... năm 20... Chủ nhiệm đề tài (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu ĐXTN-02 40/2014/TT-BKHCN Mã số hồ sơ Ngày nộp hồ sơ (Do Cơ quan điều hành Quỹ ghi) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐỀ TÀI ĐỘT XUẤT, TIỀM NĂNG A. Thông tin chung 1 Tên đề tài 2 Lĩnh vực Khoa học Xã hội và Nhân văn ¨ Khoa học Tự nhiên và Kỹ thuật ¨ 3 Ngành Chuyên ngành Loại đề tài Đột xuất Tiềm năng 5 Thời gian thực hiện: (số tháng) Số thành viên tham gia thực hiện: (Số người) 6 Tổng kinh phí: (Triệu đồng) Kinh phí đề nghị Quỹ tài trợ: (Triệu đồng) Đã nộp hồ sơ yêu cầu tài trợ từ nguồn kinh phí khác? (nếu có, nêu rõ tên tổ chức tài trợ) B. Chủ nhiệm đề tài và các tổ chức liên quan 1 Chủ nhiệm đề tài Họ và tên Năm sinh Chức danh khoa học Giới tính Chức vụ hành chính Số CMND Điện thoại cố định Di động Email Fax Tên cơ quan công tác Địa chỉ cơ quan 2 Tổ chức chủ trì Địa chỉ Người đại diện 3 Tổ chức phối hợp Địa chỉ Người đại diện 4 Thành viên thực hiện đề tài TT Họ và tên Học hàm/học vị Cơ quan công tác Vai trò 4.1 4.2 .... C. Cam kết Tổ chức chủ trì và chủ nhiệm đề tài cam kết mọi thông tin cung cấp trong hồ sơ đăng ký là chính xác và hồ sơ đã được chuẩn bị với sự thống nhất của tất cả những thành viên tham gia. THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI (Họ, tên, chữ ký và đóng dấu) ......, ngày... tháng... năm 20... CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI (Họ, tên và chữ ký) Mẫu ĐXTN-03 40/2014/TT-BKHCN Mã số hồ sơ Ngày nộp hồ sơ (Do Cơ quan điều hành Quỹ ghi) THUYẾT MINH ĐỀ TÀI ĐỘT XUẤT, TIỀM NĂNG I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI 1 Tên đề tài: 2 Thời gian thực hiện:.......... tháng (Từ tháng /20... đến tháng /20...) 3 Tổng kinh phí thực hiện:........................... triệu đồng, trong đó: Nguồn Kinh phí (triệu đồng) - Từ Ngân sách sự nghiệp khoa học - Từ nguồn tự có của tổ chức - Từ nguồn khác 4 Loại đề tài ¨ Đề tài đột xuất ¨ Đề tài tiềm năng 5 Lĩnh vực ¨ Khoa học Xã hội và Nhân văn ¨ Khoa học Tự nhiên và Kỹ thuật 6 Chủ nhiệm đề tài Họ và tên:................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh:............................................... Giới tính:................................ Học hàm, học vị:....................................................... Chuyên môn:............................................................. Chức vụ:.................................................................... Điện thoại: Cố định:.................................................. Mobile:.................................... Fax:............................................................................ E-mail:.................................... Tên tổ chức đang công tác:........................................................................................ Địa chỉ:........................................................................................................................ 7 Thư ký đề tài Họ và tên:............................................................................................................................ Ngày, tháng, năm sinh:............................................... Giới tính:....................................... Học hàm, học vị:................................................................................................................. Chuyên môn:.......................................................... Chức vụ:................................................................. Điện thoại: Cố định:............................................... Mobile:............................................... Fax:......................................................................... E-mail:............................................... Tên tổ chức đang công tác:................................................................................................ Địa chỉ:............................................................................................................................... 8 Danh sách thành viên thực hiện đề tài TT Họ và tên Học hàm/ học vị Cơ quan công tác Vai trò Số tháng làm việc 1 2 3 4 5 6 7 9 Tổ chức chủ trì đề tài Tên tổ chức chủ trì đề tài:............................................................................................. Tên cơ quan chủ quản.................................................................................................. Điện thoại:...................................... Fax:...................................................................... E-mail:........................................................................................................................... Website:....................................................................................................................... Địa chỉ:......................................................................................................................... Họ và tên thủ trưởng tổ chức:....................................................................................... Số tài khoản:................................................................................................................. Kho bạc nhà nước/Ngân hàng:..................................................................................... 10 Các tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài (nếu có) Tổ chức 1:.................................................................................................................... Tên cơ quan chủ quản................................................................................................... Điện thoại:...................................... Fax:....................................................................... Địa chỉ:......................................................................................................................... Họ và tên thủ trưởng tổ chức:....................................................................................... Số tài khoản:................................................................................................................. Kho bạc nhà nước/Ngân hàng:..................................................................................... Tổ chức 2:.................................................................................................................... Tên cơ quan chủ quản................................................................................................... Điện thoại:...................................... Fax:...................................................................... Địa chỉ:......................................................................................................................... Họ và tên thủ trưởng tổ chức:....................................................................................... Số tài khoản:................................................................................................................ Kho bạc nhà nước/Ngân hàng:..................................................................................... ......... II. MỤC TIÊU, NỘI DUNG KH&CN VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 1 Mục tiêu của đề tài (Trình bày rõ mục tiêu tổng quát và các mục tiêu cụ thể của đề tài) 2 Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội dung nghiên cứu của đề tài 2.1. Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài Ngoài nước (Phân tích đánh giá những công trình nghiên cứu có liên quan và những kết quả nghiên cứu mới nhất, những bước tiến về trình độ KH&CN của những kết quả nghiên cứu đó trong lĩnh vực nghiên cứu của đề tài). Trong nước (Phân tích, đánh giá mức độ thành công, hạn chế của các công trình nghiên cứu trong nước thuộc lĩnh vực nghiên cứu của đề tài, đặc biệt là các công trình của các cán bộ tham gia đề tài đã thực hiện; nếu có các đề tài cùng vấn đề nghiên cứu đã và đang được thực hiện ở cấp khác, nơi khác thì phải giải trình rõ các nội dung kỹ thuật liên quan đến đề tài này; nếu phát hiện có đề tài đang tiến hành mà đề tài này có thể phối hợp nghiên cứu được thì cần ghi rõ Tên đề tài, Tên Chủ nhiệm đề tài và cơ quan chủ trì đề tài đó). 2.2. Luận giải sự cần thiết, ý nghĩa khoa học và thực tiễn của vấn đề nghiên cứu - Đối với đề tài đột xuất: luận giải về sự cần thiết, tính cấp bách, cần được giải quyết kịp thời để đáp ứng yêu cầu thực tiễn, ý nghĩa lý luận và thực tiễn của đề tài. Nêu rõ thời gian xuất hiện vấn đề cần nghiên cứu. - Đối với đề tài Tiềm năng: luận giải về khả năng mở ra hướng nghiên cứu mới; hình thành cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu khoa học và công nghệ mới; tạo ra công nghệ mới, sản phẩm mới. 3 Liệt kê danh mục các công trình nghiên cứu, tài liệu có liên quan đến đề tài đã trích dẫn khi đánh giá tổng quan (Tên công trình, tác giả, nơi và năm công bố) 4 Nội dung nghiên cứu khoa học và triển khai thực nghiệm của đề tài (Liệt kê và mô tả chi tiết những nội dung nghiên cứu khoa học và triển khai thực nghiệm phù hợp cần thực hiện để đáp ứng được mục tiêu đặt ra của đề tài) Nội dung 1: Nội dung 2: Nội dung 3: ... 5 Các hoạt động phục vụ nội dung nghiên cứu (Giải trình các hoạt động cần thiết phục vụ cho nội dung nghiên cứu của đề tài như: Hội thảo/tọa đàm khoa học: số lượng, chủ đề, mục đích, yêu cầu, địa điểm tổ chức; khảo sát/điều tra: mục đích/yêu cầu, nội dung, quy mô, địa bàn; các hoạt động khác...) 6 Cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng (Thuyết minh rõ cách tiếp cận vấn đề nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sẽ sử dụng phù hợp với từng nội dung nghiên cứu của đề tài; so sánh với các phương pháp giải quyết tương tự khác và phân tích để làm rõ được tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo của đề tài) 7 Phương án phối hợp với các tổ chức nghiên cứu và cơ sở sản xuất trong nước (Trình bày rõ phương án phối hợp: tên các tổ chức phối hợp chính tham gia thực hiện đề tài và nội dung công việc tham gia đề tài, kể cả các cơ sở sản xuất hoặc những người sử dụng kết quả nghiên cứu; khả năng đóng góp về nhân lực, tài chính, cơ sở hạ tầng) 8 Phương án hợp tác quốc tế (nếu có) (Trình bày rõ phương án phối hợp: tên đối tác nước ngoài; nội dung đã hợp tác đối với đối tác đã có hợp tác từ trước; nội dung cần hợp tác trong khuôn khổ đề tài; hình thức thực hiện. Phân tích rõ lý do cần hợp tác và dự kiến kết quả hợp tác, tác động của hợp tác đối với kết quả của đề tài) 9 Kế hoạch thực hiện Các nội dung, công việc chủ yếu cần được thực hiện; các mốc đánh giá chủ yếu Kết quả phải đạt Thời gian (bắt đầu, kết thúc) Cá nhân, tổ chức thực hiện* Dự kiến kinh phí (1) (2) (3) (4) (5) (6) 1 Nội dung 1 - Công việc 1 - Công việc 2 2 Nội dung 2 - Công việc 1 - Công việc 2 * Chỉ ghi những cá nhân có tên tại Mục I.8 III. SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI 1 Dự kiến kết quả đề tài 1.1. Dự kiến kết quả nghiên cứu Nêu dự kiến kết quả nghiên cứu (Sản phẩm, giải pháp khoa học công nghệ với yêu cầu chi tiết về số lượng, chất lượng), ý nghĩa khoa học và thực tiễn. 1.2. Dự kiến công trình công bố TT Kết quả công bố Số lượng Nơi công bố 1 Bài báo công bố trên tạp chí ISI có uy tín 2 Bài báo công bố trên tạp chí quốc tế có uy tín 3 Bằng độc quyền sáng chế/bằng độc quyền giải pháp hữu ích/Bằng bảo hộ giống cây trồng 4 Kết quả công bố khác 1.3. Dự kiến kết quả đào tạo TT Kết quả đào tạo Số lượng Nơi đào tạo 1 Học viên cao học 2 Nghiên cứu sinh 2 Khả năng ứng dụng và phương thức chuyển giao kết quả nghiên cứu 2.1. Khả năng về thị trường (Nhu cầu thị trường trong và ngoài nước, nêu tên và nhu cầu khách hàng cụ thể nếu có; điều kiện cần thiết để có thể đưa sản phẩm ra thị trường...) 2.2. Khả năng về ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào sản xuất kinh doanh (Khả năng cạnh tranh về giá thành và chất lượng sản phẩm...) 2.3. Khả năng liên doanh liên kết với các doanh nghiệp trong quá trình nghiên cứu 2.4. Khả năng tác động đến xã hội (đóng góp cho việc xây dựng chủ trương, chính sách, pháp luật hoặc có tác động làm chuyển biến nhận thức của xã hội...) 2.5. Mô tả phương thức chuyển giao (Đưa ra các kiến nghị và hệ thống các giải pháp thực hiện tới các cơ quan Đảng và Nhà nước; Chuyển giao công nghệ trọn gói, chuyển giao công nghệ có đào tạo, chuyển giao theo hình thức trả dần theo tỷ lệ % của doanh thu; liên kết với doanh nghiệp để sản xuất hoặc góp vốn với đơn vị phối hợp nghiên cứu hoặc với cơ sở sẽ áp dụng kết quả nghiên cứu theo tỷ lệ đã thỏa thuận để cùng triển khai sản xuất; tự thành lập doanh nghiệp trên cơ sở kết quả nghiên cứu tạo ra,...) 3 Địa chỉ ứng dụng các kết quả của đề tài (dự kiến) (Đưa ra địa chỉ cụ thể áp dụng kết quả nghiên cứu của đề tài và thông tin liên hệ) 4 Tác động và lợi ích mang lại của kết quả nghiên cứu (Đối với lĩnh vực KH&CN có liên quan: nêu những dự kiến đóng góp vào các lĩnh vực khoa học công nghệ ở trong nước và quốc tế; Đối với tổ chức chủ trì và các cơ sở ứng dụng kết quả nghiên cứu; Đối với kinh tế - xã hội và môi trường: nêu những tác động dự kiến của kết quả nghiên cứu đối với sự phát triển kinh tế - xã hội và môi trường) DỰ TOÁN KINH PHÍ ĐỀ TÀI Đơn vị: đồng TT Nội dung các khoản chi Tổng số Nguồn vốn Kinh phí Tỷ lệ (%) Đề nghị Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia tài trợ Tự có Khác Tổng số Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ nhất* Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ hai* Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ ba* Trong đó, khoán chi theo quy định* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Công lao động 2 Nguyên vật liệu, năng lượng 3 Thiết bị, máy móc 4 Xây dựng, sửa chữa nhỏ 5 Chi khác Tổng cộng Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia Giám đốc Chủ nhiệm đề tài Lãnh đạo tổ chức chủ trì đề tài GIẢI TRÌNH CÁC KHOẢN CHI Khoản 1. Công lao động Đơn vị: đồng TT Nội dung các khoản chi Tổng số Nguồn vốn Kinh phí Tỷ lệ (%) Đề nghị Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia tài trợ Tự có Khác Tổng số Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ nhất* Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ hai* Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ ba* Trong đó, khoán chi theo quy định* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Nội dung 1 1.1 - Sản phẩm 1 1.2 - Sản phẩm 2 Tổng cộng Khoản 2. Nguyên vật liệu, năng lượng Đơn vị: đồng TT Nội dung Đơn vị đo Số lượng Đơn giá Thành tiền Nguồn vốn Đề nghị Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia tài trợ Tự có Khác Tổng số Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ nhất* Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ hai* Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ ba* Trong đó, khoán chi theo quy định* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 10 11 12 13 14 1 Nguyên, vật liệu 2 Dụng cụ 3 Năng lượng, nhiên liệu 4 Nước m3 5 Mua sách, tài liệu, số liệu Cộng: Khoản 3. Thiết bị, máy móc Đơn vị: đồng TT Nội dung Đơn vị Số lượng Đơn giá Thành tiền Nguồn vốn Đề nghị Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia tài trợ Tự có Khác Tổng Năm thứ nhất* Năm thứ hai* Năm thứ ba* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Thiết bị hiện có tham gia thực hiện đề tài [1] 2 Thiết bị, công nghệ mua mới 3 Khấu hao thiết bị [2] 4 Thuê thiết bị (ghi tên thiết bị, thời gian thuê) 5 Vận chuyển lắp đặt Cộng: [1] Chỉ ghi tên thiết bị và giá trị còn lại, không cộng vào tổng kinh phí của Khoản 3. [2] Chỉ khai mục này khi cơ quan chủ trì là doanh nghiệp Khoản 4. Xây dựng, sửa chữa nhỏ Đơn vị: đồng TT Nội dung Kinh phí Nguồn vốn Đề nghị Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia tài trợ Tự có Khác Tổng Năm thứ nhất* Năm thứ hai* Năm thứ ba* 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Chi phí xây dựng … m2 nhà xưởng, PTN 2 Chi phí sửa chữa … m2 nhà xưởng, PTN 3 Chi phí lắp đặt hệ thống điện, nước 4 Chi phí khác Cộng: Khoản 5. Chi khác Đơn vị: đồng TT Nội dung các khoản chi Tổng Nguồn vốn Đề nghị Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia tài trợ Tự có Khác Tổng số Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ nhất* Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ hai* Trong đó, khoán chi theo quy định* Năm thứ bas* Trong đó, khoán chi theo quy định* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Công tác trong nước (địa điểm, thời gian, số lượng) 2 Hợp tác quốc tế a Đoàn ra (nước đến, số người, số ngày, số lần,…) b Đoàn vào (số người, số ngày, số lần,…) 3 Kinh phí quản lý (của cơ quan chủ trì) 4 Chi khác - Hội thảo - Ấn loát tài liệu, VPP - Dịch tài liệu - Đăng ký bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ - Khác (kiểm tra định kỳ, phụ cấp chủ nhiệm đề tài…) Cộng: Mẫu ĐXTN-04 40/2014/TT-BKHCN Mã số hồ sơ Ngày nộp hồ sơ (Do Cơ quan điều hành Quỹ ghi) THUYẾT MINH TÓM TẮT ĐỀ TÀI ĐỘT XUẤT, TIỀM NĂNG 1 Tên đề tài: 3 Thời gian thực hiện:.......... tháng (Từ tháng /20... đến tháng /20...) 4 Tổng kinh phí thực hiện:........................... triệu đồng, trong đó: 5 Đề tài cấp nhà nước ¨ Đề tài đột xuất ¨ Đề tài tiềm năng 6 Lĩnh vực khoa học ¨ Khoa học xã hội và nhân văn ¨ Khoa học tự nhiên và kỹ thuật 7 Tóm tắt mục tiêu, nội dung, phương pháp nghiên cứu Giới thiệu tóm tắt về đề tài (nêu vấn đề, mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, không quá 300 từ) 8 Dự kiến kết quả đề tài a) Dự kiến kết quả nghiên cứu Nêu dự kiến kết quả nghiên cứu (Sản phẩm, giải pháp khoa học với yêu cầu chi tiết về số lượng, chất lượng), ý nghĩa khoa học và thực tiễn. b) Dự kiến công trình công bố TT Kết quả công bố Số lượng Nơi công bố 1 Bài báo công bố trên tạp chí ISI có uy tín 2 Bài báo công bố trên tạp chí quốc tế có uy tín 3 Bằng độc quyền sáng chế/bằng độc quyền giải pháp hữu ích/Bằng bảo hộ giống cây trồng 4 Kết quả công bố khác c) Dự kiến kết quả đào tạo TT Kết quả đào tạo Số lượng Nơi đào tạo 1 Học viên cao học 2 Nghiên cứu sinh Mẫu ĐXTN-05 40/2014/TT-BKHCN Mã số hồ sơ Ngày nộp hồ sơ (Do Cơ quan điều hành Quỹ ghi) NĂNG LỰC NGHIÊN CỨU VÀ CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA TỔ CHỨC CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI A. Tên đề tài do tổ chức chủ trì đăng ký thực hiện: 1 Tên đề tài B. Thông tin tổ chức chủ trì đề tài: 1 Tổ chức chủ trì đề tài Năm thành lập: Địa chỉ: Số tài khoản: Mở tại kho bạc/ngân hàng: Điện thoại Fax: E-mail Website: Họ và tên thủ trưởng tổ chức chủ trì đề tài: 2 Chức năng, nhiệm vụ và loại hình hoạt động KH&CN hoặc sản xuất, kinh doanh liên quan đến đề tài đăng ký 3 Tổng số cán bộ có trình độ đại học trở lên của tổ chức chủ trì đề tài: TT Cán bộ Tổng số 1 PGS và/hoặc TS trở lên 2 Thạc sỹ 3 Đại học 4 Kinh nghiệm và thành tích khoa học trong 05 năm gần đây liên quan đến đề tài đăng ký: 4.1 Đã tổ chức chủ trì các đề tài, dự án khoa học cấp nhà nước: TT Tên đề tài, dự án cấp nhà nước Thời gian thực hiện Kết quả thực hiện (thêm phần áp dụng) 1 2 3 ... 4.2 Các công trình đã công bố quốc tế có liên quan đến đề tài của các cán bộ thuộc tổ chức chủ trì đề tài thực hiện (Liệt kê theo trình tự: tên tác giả, tên kết quả nghiên cứu được công bố, tên tạp chí/nhà xuất bản, số ISSN, số phát hành, trang, năm phát hành): 4.3 Các sáng chế, giống cây trồng mới được cấp văn bằng bảo hộ hoặc có kết quả nghiên cứu được ứng dụng vào thực tiễn sản xuất, đời sống trong 07 năm gần đây tính từ thời điểm nộp hồ sơ TT Tên công trình Hình thức, quy mô, địa chỉ áp dụng Thời gian áp dụng 1 2 ... 3.4 Giải thưởng về khoa học liên quan đến đề tài (nếu có) TT Hình thức và nội dung giải thưởng Năm tặng thưởng 1 ... 4 Cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ cho đề tài Liệt kê danh mục cơ sở vật chất, trang thiết bị nghiên cứu sẽ huy động để thực hiện đề tài 5 Khả năng huy động các nguồn vốn khác để thực hiện đề tài (có văn bản chứng minh kèm theo) - Nguồn ngân sách sự nghiệp khoa học (triệu đồng): - Nguồn khác: ......, ngày... tháng... năm 20... Thủ trưởng Tổ chức chủ trì đề tài (Họ tên, chữ ký và đóng dấu) Mẫu ĐXTN-06 40/2014/TT-BKHCN LÝ LỊCH KHOA HỌC