Điều 19. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 8 năm 2016. 1. Lý do vào viện: ........................................................................................................................................... 1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
2. Bãi bỏ Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ; Khoản 2, Khoản 3 Điều 16 Thông tư liên tịch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 11 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định thương tật đối với thương binh và người hưởng chính sách như thương binh kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét giải quyết./. KT. BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THỨ TRƯỞNG Huỳnh Văn Tí KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến Nơi nhận: - Thủ tướng Chính phủ và các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Văn phòng Trung ương Đảng; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Văn phòng Chính phủ; - Tòa án Nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát Nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước; - Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội; - UBTƯ Mặt trận tổ quốc Việt Nam; - Các Bộ, Cơ quan ngang Bộ; - UBND các tỉnh/thành phố trực thuộc TW; - Cục Kiểm tra văn bản QPPL, Bộ Tư pháp; - Bộ Y tế: Cục QLKCB, Vụ PC, Thanh tra Bộ, Viện GĐYK; - Bộ LĐTB&XH: Cục Người có công, Cổng TTĐT Bộ LĐTB&XH; - Trung ương Hội nạn nhân chất độc da cam Việt Nam; - Sở Y tế tỉnh/thành phố trực thuộc TW; - Sở LĐTB&XH tỉnh/thành phố trực thuộc TW; - Lưu BYT: VT, KCB, PC; - Lưu LĐTB&XH: VT, NCC, PC. PHỤ LỤC 1 DANH MỤC CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) STT Danh mục các Rối loạn tâm thần (Mental disorders) 1 Hội chứng quên thực tổn không do rượu và các chất tác động tâm thần (Organic amnesic syndrome not induced by alcohol and other psychoactive substances) 2 Rối loạn căng trương lực thực tổn (Organic catatonic disorder) 3 Rối loạn hoang tưởng thực tổn (Giống tâm thần phân liệt) (Organic delusional (schizophrenia-like) disorder) 4 Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn (Organic mood (affective) disorders) 5 Rối loạn lo âu thực tổn (Organic anxiety disorder) 6 Rối loạn cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn (Organic emotionally labile (asthenic) disorder) 7 Rối loạn nhân cách thực tổn (Organic personality disorder) 8 Các rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não (Other organic personality and behavioural disorders due to brain disease, damage and dysfunction) PHỤ LỤC 2 DANH MỤC CÁC DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) STT Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống 1 Thai vô sọ (Anecephaly) 2 Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele) 3 Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly) 4 Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly): 5 Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain) 6 Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida) 7 Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom) 8 Dị tật bẩm sinh não, không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau: - F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ (Mild mental retardation) - F71. Chậm phát triển tâm thần vừa (Moderate mental retardation) - F72. Chậm phát triển tâm thần nặng (Severe mental retardation) - F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng (Profound mental retardation) II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt 9 Không có mí mắt (Ablepharon) 10 Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid) 11 Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos) 12 Không có nhãn cầu (Anophthalmus) 13 Tật không có mống mắt (Absence of iris) III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai 14 Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle) 15 Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)) 16 Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle): - Gờ bình tai phụ (Accessory tragus) - Tật thừa tai (Polyotia) - Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag) - Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule) 17 Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia) IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng 18 Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm) (Cleft lip or Cleft palate with cleft lip) V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi 19 Tật đa ngón (Polydactyly) 20 Tật dính ngón (Syndactyly) 21 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên (Reduction defects of upper limb (s)) 22 - Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital) - Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand) 23 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb (s)) 24 Bàn chân vẹo (Clubfoot(s)) 25 Tật không có chi (Phocomelia) 26 Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia) 27 Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata) 28 Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias): VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể 29 Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) 30 Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Tam bội thể 18) (Edwards syndrome and Patau syndrome) VII. Tật song thai dính nhau 31 Sinh đôi dính nhau (conjoined twins) PHỤ LỤC 3 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ... SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………./GGT-SLĐTBXH …….., ngày... tháng... năm.... GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa …………………… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ... ……………………………………………………… Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: ............................ Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp: Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)………………………………………… Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%................................... Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ........................................................... để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ............................................................. ........................................................................................................................................ có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Các giấy tờ kèm theo, gồm có 1.…………………………………… 2.…………………………………… 3.…………………………………… 4.…………………………………… 5..…………………………………… 6…………………………………… GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu. (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. (2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không” (3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có) PHỤ LỤC 4 BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỌC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày ……… tháng …… năm ………………. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp: II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ: 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3. Chẩn đoán: - Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:..................................................................................................... ........................................................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có):..................................................................................................
4. Chẩn đoán khi ra viện: - Bệnh chính: ..................................................................................................................... - Bệnh kèm theo (nếu có): ................................................................................................. 4. Phương pháp Điều trị:................................................................................................. .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. PHỤ LỤC 6 GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN ĐƠN VỊ ……(1) ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …../GXN-... ………………, ngày ... tháng ... năm……… GIẤY XÁC NHẬN BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH Ông (bà): ………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày ………. tháng …… năm ………………. Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (2): ……………. Ngày …./ …./ ………..Nơi cấp: ........................................................................................................................................... Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................. Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3) .......................................................................................... ........................................................................................................................................... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận (2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi. (3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây. STT Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh Đánh dấu (X) vào ô tương ứng I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống 1 Thai vô sọ (Anecephaly) 2 Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele) 3 Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly) 4 Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly): 5 Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain) 6 Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida) 7 Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom) 8 Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau: - F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ - F71. Chậm phát triển tâm thần vừa - F72. Chậm phát triển tâm thần nặng - F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt 9 Không có mí mắt (Ablepharon) 10 Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid) 11 Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos) 12 Không có nhãn cầu (Anophthalmus) 13 Tật không có mống mắt III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai 14 Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle) 15 Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)) 16 Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle): - Gờ bình tai phụ (Accessory tragus) - Tật thừa tai (Polyotia) - Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag) - Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule) 17 Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia) IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng 18 Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm) V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi 19 Tật đa ngón (Polydactyly) 20 Tật dính ngón (Syndactyly) 21 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên 22 - Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital) - Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand) 23 Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb) 24 Bàn chân vẹo (Clubfoot) 25 Tật không có chi (Phocomelia) 26 Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia) 27 Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata) 28 Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias): VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể 29 Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) 30 Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18) VII. Tật song thai dính nhau 31 Sinh đôi dính nhau (conjoined twins) PHỤ LỤC 7 BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………/GĐYK-CĐHH ………, ngày... tháng... năm.... BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học Hội đồng Giám định y khoa ………(2)............................................................................. Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định, đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ……… Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ……………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: …… Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………… Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ……… Khám giám định: ........................................................................................................... (3) Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ............................................................. (4) Đang hưởng chế độ ...................................................................................................... (5) Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..% KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI (Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ Điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận) KẾT LUẬN Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận: Ông (bà): ......................................................................................................................... Được xác định (6) ........................................................................................................... Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ ………………………………..%) Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7) Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8) PCT/UV CHÍNH SÁCH PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ CHUYÊN MÔN CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG Ghi chú: (1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ) (2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp. (3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KMCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối. (4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT). (5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”. (6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn. (7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH (8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../. PHỤ LỤC 8 GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT HOẶC SINH CON DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ... SỞ Y TẾ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……./GCN-SYT ……….., ngày ... tháng ... năm ... GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT HOẶC SINH CON DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố .................................................................................. Căn cứ (1) ………………….. ngày …../ …../ …..của ........................................................ CHỨNG NHẬN Ông (bà): …………………………………………….. Giới tính: □ Nam □ Nữ Sinh ngày ……. tháng …… năm …………………………… Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ................................... Ngày ……/ …../………. Nơi cấp:............................................................................................................................ Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................................. Bị mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật hoặc sinh con dị dạng, dị tật (2) .................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học./. GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1). Ghi rõ một trong hai giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều 15 Thông tư này. (2). Ghi rõ bệnh, tật, dị dạng, dị tật theo đúng quy định của giấy tờ làm căn cứ cấp Giấy chứng nhận. Nếu sinh con dị dạng dị tật thì ghi rõ Sinh con dị dạng dị tật và tên của dị dạng dị tật theo đúng quy định.
5. Phương pháp Điều trị:.................................................................................................
6. Hướng Điều trị tiếp theo:............................................................................................. .... ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu) (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. PHỤ LỤC 5 BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …………. tháng …….. năm ……………… Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………… Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ Nơi cấp: II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: