Khoản 4. Quyết định thành lập Cơ sở cai nghiện số … ngày … tháng … năm … của (6)...................... ............................................................................................................................................ 4. Khi xin cấp giấy phép thì chỉ ghi xin cấp giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy. 4. Ghi địa danh cấp tỉnh, thành phố của cơ quan tiếp nhận hồ sơ. PHỤ LỤC 5 MẪU GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) I. MẶT TRƯỚC CỦA GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……/BLĐTBXH-GPHĐCNMT Hà Nội, ngày … tháng … năm … GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI Căn cứ Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02/12/2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện; Nghị định số 94/2011/NĐ-CP ngày 18/10/2011 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 147/2003/NĐ-CP; Căn cứ Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31/12/2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Phòng, chống tệ nạn xã hội, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1: Cho phép (1).............................................................................................................. Tên giao dịch:........................................................................................................................ Cơ quan chủ quản (nếu có):................................................................................................... Địa chỉ trụ sở chính của cơ sở:............................................................................................... Điện thoại: …………………… Fax: ………………. E-mail:.......................................................... Số tài khoản:………….............…………….. Tại....................................................................... được phép (2)........................................................................................................................ cho người nghiện ma túy. Điều 2: (1).............................................................................................................................. Có trách nhiệm thực hiện đầy đủ các quy định hiện hành của Nhà nước về cai nghiện, phục hồi. Điều 3: Giấy phép này có hiệu lực từ ngày … tháng … năm ... đến ngày … tháng … năm … BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI II. MẶT SAU CỦA GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY Gia hạn giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy 1. Lần 1: Từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm … Hà Nội, ngày … tháng … năm … BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) 2. Lần 2: Từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm … Hà Nội, ngày … tháng … năm … BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) 3. Lần 3: Từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm … Hà Nội, ngày … tháng … năm … BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) 4. Lần 4: Từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm … Hà Nội, ngày … tháng … năm … BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) 5. Lần 5: Từ ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm … Hà Nội, ngày … tháng … năm … BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) ____________ 4. Tình trạng sức khỏe: Đang mắc bệnh (4)................................................................................................................. 4. Tên các bệnh. PHỤ LỤC 7 MẪU BIÊN BẢN VỀ VIỆC VI PHẠM CAM KẾT CAI NGHIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) TÊN CƠ SỞ CAI NGHIỆN ................................ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (1)….., ngày … tháng … năm … BIÊN BẢN Về việc vi phạm cam kết cai nghiện tại ………………. Hôm nay, hồi ……giờ … ngày … tháng … năm … tại (2).......................................................... ............................................................................................................................................. Chúng tôi gồm (3):.................................................................................................................. 4. Người cai nghiện ma túy khác.