Điều 6. Thời gian thực hiện hợp đồng: Trong năm 20….. Điều 6: Ban Quản lý chương trình viễn thông công ích và thống nhất được thanh lý và kết thúc Hợp đồng đặt hàng số /HĐ/VTCI ngày .. Biên bản này gồm 06 Điều, trang được đánh số liên tục từ trang 01 đến trang và phụ lục đi kèm. Biên bản này được lập thành 06 bản, có giá trị pháp lý như nhau. Mỗi bên giữ 03 bản./. ĐẠI DIỆN BÊN A ĐẠI DIỆN BÊN B Mẫu 01/THS – Đơn đề nghị hỗ trợ đầu thu truyền hình số CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông Tỉnh (Thành phố)……......... Tôi tên là: …………………………………………………………………. Số CMND của chủ hộ ………………nơi cấp …………cấp ngày ………… Điện thoại:………………………………………………………………….. Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………….. Mã số hộ nghèo, cận nghèo: Là chủ hộ gia đình thuộc diện: Hộ nghèo Hộ cận nghèo theo tiêu chuẩn nghèo, cận nghèo quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 19/11/2015 về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020. Hiện nay, gia đình tôi đang sử dụng máy thu hình công nghệ tương tự chưa tích hợp tính năng thu truyền hình số theo chuẩn DVB-T2, chưa có đầu thu truyền hình số DVB-T2, chưa sử dụng bất kỳ một trong các phương thức truyền hình trả tiền như truyền hình cáp, truyền hình vệ tinh, truyền hình IPTV. Tôi làm đơn này đề nghị được hỗ trợ đầu thu truyền hình số để sử dụng cho gia đình và cam kết không bán, cho, tặng đầu thu được hỗ trợ. Tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. Trân trọng cảm ơn./. …………., ngày……tháng…năm… XÁC NHẬN CỦA TRƯỞNG THÔN/PHỐ NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: Chỗ ở hiện tại ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh (Thành phố) Mẫu 02/THS Danh sách tổng hợp đối tượng được hỗ trợ đầu thu truyền hình số UBND TỈNH, THÀNH PHỐ… BẢNG TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông) TT Đối tượng hỗ trợ Tổng Ghi chú A B 1 2 1 Hộ nghèo 2 Hộ cận nghèo Tổng NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ và tên) ………….., ngày……….tháng ….. năm …… TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Mẫu 03/THS Danh sách hộ nghèo được hưởng hỗ trợ đầu thu truyền hình số UBND TỈNH, THÀNH PHỐ… DANH SÁCH HỘ NGHÈO ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH, THÀNH PHỐ (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông) STT Quận/ Huyện Xã/phường Tên chủ hộ Mã số hộ nghèo Số CMND của chủ hộ Điện thoại Địa chỉ A B C 1 2 3 4 5 ………….., ngày……….tháng ….. năm …… NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ và tên) CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Cách lập biểu: Cột (A): Ghi số thứ tự của hộ. Cột (B), cột (C): Ghi tên huyện, xã Cột (1): Ghi họ và tên của chủ hộ. Cột (2): Ghi mã số hộ nghèo. Cột (3): Ghi số CMND của chủ hộ. Cột (4): Ghi số điện thoại của hộ (nếu có). Cột (5): Ghi địa chỉ của hộ: số nhà, thôn/bản/khối phố. Mẫu 04/THS – Danh sách hộ cận nghèo được hỗ trợ đầu thu truyền hình số UBND TỈNH, THÀNH PHỐ… DANH SÁCH HỘ CẬN NGHÈO ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH, THÀNH PHỐ (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông) STT Quận/ Huyện Xã/phường Tên chủ hộ Mã số hộ cận nghèo Số CMND của chủ hộ Điện thoại Địa chỉ A B C 1 2 3 4 5 ………….., ngày……….tháng ….. năm …… NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ và tên) CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Cách lập biểu: Cột (A): Ghi số thứ tự của hộ. Cột (B), cột (C): Ghi tên huyện, xã Cột (1): Ghi họ và tên của chủ hộ. Cột (2): Ghi mã số hộ cận nghèo. Cột (3): Ghi số CMND của chủ hộ. Cột (4): Ghi số điện thoại của hộ (nếu có). Cột (5): Ghi địa chỉ của hộ: số nhà, thôn/bản/khối phố Mẫu 05/THS – Kế hoạch và dự toán kinh phí hỗ trợ UBND TỈNH, THÀNH PHỐ… KẾ HOẠCH VÀ DỰ TOÁN KINH PHÍ HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ Tỉnh, Thành phố: ………………. (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông) STT Tỉnh, Thành phố/Huyện/xã Số lượng (đầu thu) Kinh phí hỗ trợ (triệu đồng) Thời gian thực hiện Ghi chú Hộ nghèo Hộ cận nghèo Tổng Hộ nghèo Hộ cận nghèo Tổng A B 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Quận (Huyện)…. 1.1 Xã…… 1.2 Xã…… 2 Quận (Huyện)…. 2.1 Xã…… 2.2 Xã…… …… Cộng NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ và tên) …………….., ngày……….tháng ….. năm …… THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Mẫu 06/THS – Bảng kê chi Tiết đối tượng đã nhận hỗ trợ đầu thu truyền hình số CHỦ ĐẦU TƯ: …………………. BẢNG KÊ CHI TIẾT ĐỐI TƯỢNG ĐÃ NHẬN HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ Tỉnh, Thành phố: ………………. (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông) STT Quận/Huyện Xã/phường Tên chủ hộ Mã số hộ nghèo, cận nghèo Số CMND của chủ hộ Số điện thoại Địa chỉ Đối tượng được hỗ trợ Số thiết bị (Seri number) Ngày bàn giao/ lắp đặt Hộ nghèo Hộ cận nghèo A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 … Tổng số hộ được hỗ trợ: ……………. hộ Tổng kinh phí hỗ trợ: ………….. đồng XÁC NHẬN CỦA UBND TỈNH, THÀNH PHỐ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ và tên) …………….., ngày……….tháng ….. năm …… ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: + Cột 5 - Địa chỉ: ghi rõ số nhà, thôn/bản/khối phố Mẫu 07/THS - Báo cáo số lượng và kinh phí hỗ trợ đầu thu truyền hình số CHỦ ĐẦU TƯ: …………………. BÁO CÁO SỐ LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ ĐẦU THU TRUYỀN HÌNH SỐ Tỉnh, Thành phố: ………………. (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông) STT Tỉnh, Thành phố/Huyện/xã Số lượng (đầu thu) Kinh phí hỗ trợ (triệu đồng) Ghi chú Hộ nghèo Hộ cận nghèo Tổng Hộ nghèo Hộ cận nghèo Tổng A B 1 2 3 4 5 6 7 1 Quận (Huyện)…. 1.1 Xã…… 1.2 Xã…… 2 Quận (Huyện)…. 2.1 Xã…… 2.2 Xã…… …… Cộng NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ và tên) …………….., ngày……….tháng ….. năm …… THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Mẫu 01/BC BỘ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG QUỸ DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH VIỆT NAM ------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------------------------------ Số: /BCNV ………, ngày tháng năm ……. BÁO CÁO NGUỒN VỐN HOẠT ĐỘNG CỦA QUỸ DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH VIỆT NAM (Quý/6tháng/năm) Kính gửi: Bộ Thông tin và Truyền thông Đơn vị tính: Triệu đồng STT Nội dung Luỹ kế số tiền Quỹ đã thu được từ đầu chương trình đến đầu kỳ báo cáo Số tiền đóng góp của doanh nghiệp trong kỳ Luỹ kế số tiền Quỹ đã thu được từ đầu chương trình đến cuối kỳ báo cáo Ghi chú Kế hoạch Thực hiện So sánh (%) 1 2 3 4=(3)/(2) 5=(1)+(3) 6 1 Doanh nghiệp a 2 Doanh nghiệp b … Tổng số THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú - Quỹ sử dụng mẫu báo cáo này để báo cáo nguồn vốn hoạt động của Quỹ. - Quỹ gửi Ban Quản lý Chương trình các báo cáo quý I, quý III trước ngày 10 của tháng đầu quý tiếp theo, báo cáo 6 tháng trước ngày 10 tháng 7 của năm báo cáo, báo cáo năm trước ngày 10 tháng 02 năm sau. Mẫu 02A/BC BAN QUẢN LÝ CHƯƠNG TRÌNH CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH -------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Số: /BCSDKP ………, ngày tháng năm ……. BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KINH PHÍ CỦA CHƯƠNG TRÌNH (Quý/6tháng/năm) Kính gửi: Bộ Thông tin và Truyền thông Đơn vị tính: Triệu đồng Mã số Nội dung Tổng số kinh phí đã hỗ trợ doanh nghiệp từ đầu chương trình đến đầu kỳ báo cáo Kế hoạch được duyệt trong năm Số tiền hỗ trợ trong kỳ So sánh (%) Luỹ kế từ đầu chương trình đến cuối kỳ báo cáo Ghi chú Thực hiện trong kỳ Luỹ kế từ đầu năm A B 1 2 3 4 5=(4)/(2) 6=(1)+(3) 7 1 (Theo các nhiệm vụ tại Quyết định 1168/QĐ-TTg) Tổng số kinh phí …… ….. ….. …. …….. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (ký tên, đóng dấu) Ghi chú - Ban Quản lý Chương trình sử dụng mẫu này báo cáo tình hình sử dụng kinh phí Chương trình. - Ban Quản lý Chương trình gửi Bộ Thông tin và Truyền thông các báo cáo quý I, quý III trước ngày 10 của tháng đầu quý tiếp theo, báo cáo 6 tháng trước ngày 10 tháng 7 của năm báo cáo, báo cáo năm trước ngày 10 tháng 02 năm sau. Mẫu 02B/BC BAN QUẢN LÝ CHƯƠNG TRÌNH CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- Số: /BCSL ………, ngày tháng năm ……. BÁO CÁO SẢN LƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ CỦA CHƯƠNG TRÌNH (Quý/6tháng/năm) Kính gửi: Bộ Thông tin và Truyền thông Mã số Nội dung Đơn vị Tổng số sản lượng đã hỗ trợ doanh nghiệp từ đầu chương trình đến đầu kỳ báo cáo Kế hoạch được duyệt trong năm Sản lượng hỗ trợ trong kỳ So sánh (%) Luỹ kế từ đầu chương trình đến cuối kỳ báo cáo Ghi chú Thực hiện trong kỳ Luỹ kế từ đầu năm A B C 1 2 3 4 5=(4)/(2) 6=(1)+(3) 7 1 (Theo các nhiệm vụ tại Quyết định 1168/QĐ-TTg) …… ….. ….. …. …….. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (ký tên, đóng dấu) Ghi chú - Ban Quản lý Chương trình sử dụng mẫu này báo cáo sản lượng dịch vụ viễn thông công ích được hỗ trợ của Chương trình. - Ban Quản lý Chương trình gửi Bộ Thông tin và Truyền thông các báo cáo quý I, quý III trước ngày 10 của tháng đầu quý tiếp theo, báo cáo 6 tháng trước ngày 10 tháng 7 của năm báo cáo, báo cáo năm trước ngày 10 tháng 02 năm sau. Mẫu 03A/BC DOANH NGHIỆP VIỄN THÔNG -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------------------------------ Số: /BCSDKP ………, ngày tháng năm ……. BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KINH PHÍ CỦA CHƯƠNG TRÌNH (Quý/6tháng/năm) Kính gửi: Bộ Thông tin và Truyền thông Đơn vị tính: Triệu đồng Mã số Nội dung Tổng số kinh phí đã hỗ trợ doanh nghiệp từ đầu chương trình đến đầu kỳ báo cáo Kế hoạch được duyệt trong năm Số tiền hỗ trợ trong kỳ So sánh (%) Luỹ kế từ đầu chương trình đến cuối kỳ báo cáo Ghi chú Thực hiện trong kỳ Luỹ kế từ đầu năm A B 1 2 3 4 5=(4)/(2) 6=(1)+(3) 7 1 (Theo các nhiệm vụ tại Quyết định 1168/QĐ-TTg) Tổng số kinh phí …… ….. ….. …. …….. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (ký tên, đóng dấu) Ghi chú - Doanh nghiệp viễn thông sử dụng mẫu này báo cáo Ban Quản lý Chương trình tình hình sử dụng kinh phí Chương trình. - Doanh nghiệp viễn thông gửi Ban Quản lý Chương trình các báo cáo quý I, quý III trước ngày 10 của tháng đầu quý tiếp theo, báo cáo 6 tháng trước ngày 10 tháng 7 của năm báo cáo, báo cáo năm trước ngày 10 tháng 02 năm sau. Mẫu 03B/BC DOANH NGHIỆP VIỄN THÔNG -------------------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------------------------------ Số: /BCSL ………, ngày tháng năm ……. BÁO CÁO SẢN LƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ CỦA CHƯƠNG TRÌNH (Quý/6tháng/năm) Kính gửi: Bộ Thông tin và Truyền thông Mã số Nội dung Đơn vị Tổng số sản lượng đã hỗ trợ doanh nghiệp từ đầu chương trình đến đầu kỳ báo cáo Kế hoạch được duyệt trong năm Sản lượng hỗ trợ trong kỳ So sánh (%) Luỹ kế từ đầu chương trình đến cuối kỳ báo cáo Ghi chú Thực hiện trong kỳ Luỹ kế từ đầu năm A B C 1 2 3 4 5=(4)/(2) 6=(1)+(3) 7 1 (Theo các nhiệm vụ tại Quyết định 1168/QĐ-TTg) 2 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (ký tên, đóng dấu) Ghi chú - Doanh nghiệp viễn thông sử dụng mẫu này báo cáo Ban Quản lý Chương trình sản lượng dịch vụ viễn thông công ích được hỗ trợ của Chương trình. - Doanh nghiệp viễn thông gửi Ban Quản lý Chương trình các báo cáo quý I, quý III trước ngày 10 của tháng đầu quý tiếp theo, báo cáo 6 tháng trước ngày 10 tháng 7 của năm báo cáo, báo cáo năm trước ngày 10 tháng 02 năm sau.