Khoản 4. Sơ lược Lý lịch những người bị nạn: - Họ tên: ……………………………………; Giới tính.... (nam/nữ)........................................ - Ngày, tháng, năm sinh...................................................................................................... - Quê quán: ........................................................................................................................ - Nơi thường trú:.................................................................................................................. - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): .................................................... - Nơi làm việc: .................................................................................................................... - Nghề nghiệp: .................................................................................................................... - Thời gian công tác: ………(năm)...................................................................................... - Tuổi nghề: ………………………….. Bậc thợ: (nếu có) ..................................................... - Loại lao động: ................................................................................................................... Có Hợp đồng lao động: ……………….(2)…………….. /Không có hợp đồng lao động. - Đã được huấn luyện ATVSLĐ: ………………………(có/không) 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: - Họ tên: ………………………………….; Giới tính.... (nam/nữ) ............................................ - Ngày, tháng, năm sinh ........................................................................................................ - Quê quán:............................................................................................................................ - Nơi thường trú:.................................................................................................................... - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ...................................................... - Nơi làm việc: ...................................................................................................................... - Nghề nghiệp: ..................................................................................................................... - Thời gian công tác: …………(năm).................................................................................... - Tuổi nghề: …………………………. Bậc thợ: (nếu có) ....................................................... - Loại lao động:..................................................................................................................... Có Hợp đồng lao động: ………………..(3)………… /Không có Hợp đồng lao động. - Đã được huấn luyện ATVSLĐ: ………………….. (có/không) 4. Đơn vị (hoặc cá nhân) có liên quan ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... II. Nội dung cuộc họp ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Cuộc họp kết thúc vào lúc giờ phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./. NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)) TRƯỞNG ĐOÀN (Ký, ghi rõ họ tên) THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên) ĐƠN VỊ HOẶC CÁ NHÂN CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI GHI BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC IX MẪU BIÊN BẢN GIAO, NHẬN TÀI LIỆU, ĐỒ VẬT, PHƯƠNG TIỆN LIÊN QUAN ĐẾN VỤ TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …….., ngày.... tháng.... năm……. BIÊN BẢN GIAO, NHẬN Tài liệu, đồ vật, phương tiện liên quan đến vụ tai nạn lao động Hồi ……… giờ …….. ngày …….. tháng …… năm .............................................................. Tại......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. - Căn cứ …………………………. số..................................................................................... - Chúng tôi gồm:................................................................................................................... Người giao: …………………………..Cấp bậc…………………….. Chức vụ......................... Đơn vị:.................................................................................................................................. Người nhận: ………………………….Cấp bậc……………………. Chức vụ......................... Đơn vị.................................................................................................................................. Tiến hành giao nhận:............................................................................................................ Tài liệu, đồ vật, phương tiện liên quan đến vụ tai nạn lao động xảy ra ngày ….. tháng.... năm.... tại ………………………………… Họ và tên những người bị nạn ............................................................................................. Sinh ngày …… tháng ….. năm ….. tại ................................................................................. Nơi ĐKNKTT ........................................................................................................................ Giấy chứng minh nhân dân……. (hoặc hộ chiếu) số …………………….cấp …… ngày ….. tháng ….. năm ….. nơi cấp ……………………………………………………. Cơ quan, đơn vị, cơ sở quản lý người bị nạn: ..................................................................... Tài liệu gồm có…………….. tập, tổng số……………………………... trang. (kèm theo bản thống kê tài liệu có trong hồ sơ vụ tai nạn lao động) .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Tổng cộng............................................................................................................................. Kèm theo các đồ vật, phương tiện: (ghi rõ tên, số lượng, khối lượng, đặc điểm, tình trạng) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Tổng cộng …………………………………… khoản. Việc giao nhận kết thúc hồi ……. giờ …….. cùng ngày, Biên bản này lập thành 03 bản (người giao 01 bản, người nhận 01 bản, đưa vào hồ sơ tai nạn lao động 01 bản). BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) BÊN NHẬN (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC X MẪU SỐ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017) Tên đơn vị cơ sở Cơ quan quản lý cấp trên Tổng số lao động bình quân trong năm người; trong đó nữ người TT Họ và tên Giới tính Năm sinh Nghề nghiệp Tuổi nghề (năm) Mức lương (1.000đ) Bậc thợ Loại lao động Ngày, tháng xảy ra TNLĐ Nơi xảy ra tai nạn lao động Ngày, giờ, số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra Đã huấn luyện ATVSLĐ Nguyên nhân gây TNLĐ Tình trạng thương tích Thiệt hại Ghi chú Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động Chi phí tính bằng tiền (1.000đ) Chết Bị thương Tổng số Khoản chi cụ thể Nặng Nhẹ Y tế Trả lương Bồi thường/Trợ cấp Thiệt hại tài sản (1.000đ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 Tổng số PHỤ LỤC XI MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP ĐƠN VỊ CƠ SỞ (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017) ……..(1)…… ……..(2)…… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ……. …………., ngày …. tháng ….. năm …… BÁO CÁO TỔNG HỢP TAI NẠN LAO ĐỘNG Tổng số lao động bình quân trong năm người; trong đó nữ người Tên chỉ tiêu thống kê Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật Ghi chú Số vụ (vụ) Số người bị nạn (người) Tổng số Số vụ có người chết Số vụ có từ 2 người nạn trở lên Tổng số Số LĐ Nữ Số người chết Số người bị thương nặng Số người bị thương nhẹ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tổng số Phân theo nguyên nhân xảy ra TNLĐ 1. Do người sử dụng lao động Không có thiết bị an toàn hoặc thiết bị không đảm bảo an toàn Không có phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện không tốt Tổ chức lao động chưa hợp lý Chưa huấn luyện hoặc huấn luyện chưa đầy đủ Không có quy trình AT hoặc biện pháp an toàn Điều kiện làm việc không tốt 2. Do người lao động Vi phạm nội quy, quy trình, quy chuẩn, biện pháp làm việc AT Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân 3. Khách quan khó tránh/Nguyên nhân khác chưa kể đến 4. Tai nạn được coi là tai nạn lao động Thiệt hại do tai nạn lao động Tổng số ngày nghỉ vì TNLĐ Chi phí bằng tiền (1.000đ) Thiệt hại tài sản Ghi chú Tổng số Khoản chi phí của ĐV Y tế Trả lương Bồi thường Người lập báo cáo (Ký, ghi rõ họ tên) Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (1) Đơn vị cấp trên trực tiếp (2) Đơn vị báo cáo PHỤ LỤC XII MẪU BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TRỰC THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017) ……..(1)…… ……..(2)…… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …………., ngày …. tháng ….. năm …… Báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động STT ĐƠN VỊ Tình hình TNLĐ-SCCN Lĩnh vực để xảy ra TNLĐ-SCCN Nguyên nhân vụ Ghi chú Tổng số vụ TN (vụ) Số vụ có người chết Số vụ có 2 người bị nạn trở lên Tổng số người bị nạn Số lao động nữ (người) Số người bị chết Số người bị thương nặng Số người bị thương nhẹ Điện Cháy nổ vật liệu nổ Máy móc thiết bị cuốn, cán Ngộ độc hóa chất Cháy nổ Xăng dầu Sập lò, đất đá Cây, vật đổ đè, rơi Ngã cao Chết đuối Các loại khác Điều kiện làm việc không AT Không có TBBHLĐ hoặc không đảm bảo Chưa huấn luyện kỹ thuật AT Vi phạm quy trình, biện pháp làm việc AT Các nguyên nhân khác Người lập báo cáo (Ký ghi rõ họ tên) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)