Khoản 1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có) Tên tài sản:................................................................................................................. Đặc điểm của tài sản (loại tài sản, hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …) ....................................................................................................................... Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng): .................................................. .................................................................................................................................... Giá trị tài sản khi mua: ............................................................................................... Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: ................................................................................. Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): .................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh về tài sản nêu trên nếu có) Mức yêu cầu bồi thường: .......................................................................................... 1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có) Tên tài sản: ....................................................................................................................... Đặc điểm của tài sản (loại tài sản, hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …): ...................................................................................................................... Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Giá trị tài sản khi mua: ............................................................................................... Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: ................................................................................. Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): .................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh về tài sản nêu trên nếu có) Mức yêu cầu bồi thường: .......................................................................................... ................................................................................................................................... 2 Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có) ......................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút) 1.................................................................................................................................. 1..................................................................................................................................