Khoản 10. Thiết kế sơ bộ của dự án (nếu là dự án hỗ trợ thiết lập hạ tầng viễn thông băng rộng). Đại diện hợp pháp của doanh nghiệp [Ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu] Mẫu 01/DV – Đơn đăng ký thuê bao Phụ biểu 01(1) ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày / /2016 của Bộ Thông tin và Truyền thông) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO HƯỞNG HỖ TRỢ Kính gửi: Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ]. Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Số CMND . . . . . . . . . . . . . nơi cấp . . . . . . . . . . . . . ngày cấp. . . . . . . . Chỗ ở hiện tại2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Là chủ hộ gia đình, mã số hộ [mã số hộ] (nếu có) thuộc diện: Hộ nghèo Hộ cận nghèo theo quy định của Nhà nước. Hiện nay, gia đình tôi đang sử dụng dịch vụ: 3). . . . . . . . . . . . . . . . . . Số thuê bao: . . . . . . . . . , do Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ] cung cấp, tên thuê bao: [tên thuê bao trong hợp đồng] là thành viên trong hộ gia đình tôi. Số hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . . ., ngày ký hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . . Tôi làm đơn này cam kết hộ gia đình tôi chưa được hưởng hỗ trợ (hoặc đã ngừng được hưởng hỗ trợ đối với [Tên doanh nghiệp đã đăng ký ngừng được hưởng hỗ trợ]) và đăng ký Số thuê bao trên được hưởng hỗ trợ thuộc Chương trình viễn thông công ích đến năm 2020. Tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin trên. Trân trọng cảm ơn./. …………., ngày……tháng…năm… CHỦ HỘ4) (Ký và ghi rõ họ tên) Ghi chú: 1) Đơn này sử dụng trong trường hợp chủ hộ đăng ký thuê bao hưởng hỗ trợ. 2) Chỗ ở hiện tại ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh (Thành phố). 3) Ghi rõ tên dịch vụ đang sử dụng: Điện thoại cố định mặt đất trả sau hoặc dịch vụ thông tin di động mặt đất trả sau. 4) Chủ hộ lưu ý nhận lại giấy biên nhận từ doanh nghiệp sau khi nộp Đơn đăng ký. Phụ biểu 02(1) ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày / / 2016 của Bộ Thông tin và Truyền thông) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO HƯỞNG HỖ TRỢ Kính gửi: Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ]. Tên đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Người đại diện . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . Hiện nay, chúng tôi đang sử dụng dịch vụ: 2). . . . . . . . . . . . . . . . . . Thuê bao: . . . . . . . . . , gói cước:[tên gói cước] do Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ] cung cấp. Số hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . . ., ngày ký hợp đồng:3). . . . . . . . . . . . . . Chúng tôi làm đơn này cam kết đơn vị chúng tôi chưa được hưởng hỗ trợ (hoặc đã ngừng được hưởng hỗ trợ đối với [Tên doanh nghiệp đã đăng ký ngừng được hưởng hỗ trợ]) và đăng ký Thuê bao, gói cước trên được hưởng hỗ trợ thuộc Chương trình viễn thông công ích đến năm 2020. Chúng tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin trên. Trân trọng cảm ơn./. …………., ngày……tháng…năm… ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ3) (Ký và ghi rõ họ tên) Ghi chú: 1) Đơn này sử dụng trong trường hợp đơn vị đăng ký thuê bao hưởng hỗ trợ. 2) Ghi rõ tên dịch vụ đang sử dụng là dịch vụ truy nhập Internet băng rộng cố định trả sau; dịch vụ kênh thuê riêng cố định mặt đất hoặc dịch vụ truyền dẫn tín hiệu truyền hình số (ghi rõ tên chương trình truyền hình) qua băng tần Ku của vệ tinh VINASAT, dịch vụ thuê kênh truyền dẫn cáp quang của Tập đoàn Điện lực Việt Nam. Đơn vị lưu ý nhận lại giấy biên nhận từ doanh nghiệp sau khi nộp Đơn đăng ký. Phụ biểu 03 (1) ĐƠN ĐĂNG KÝ NGỪNG THUÊ BAO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày / / 2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN ĐĂNG KÝ NGỪNG THUÊ BAO HƯỞNG HỖ TRỢ Kính gửi: Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ]. Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Số CMND . . . . . . . . . . . . . nơi cấp . . . . . . . . . . . . . ngày cấp. . . . . . . . Chỗ ở hiện tại2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Là chủ hộ gia đình, mã số hộ [mã số hộ] (nếu có) thuộc diện: Hộ nghèo Hộ cận nghèo theo quy định của Nhà nước. Hiện nay, gia đình tôi đang sử dụng dịch vụ: 3). . . . . . . . . . . . . . . . . . Số thuê bao: . . . . . . . . . , do Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ] cung cấp, tên thuê bao:[tên thuê bao trong hợp đồng] là thành viên trong hộ gia đình tôi. Số hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . . ., ngày ký hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . . Tôi làm đơn này đăng ký Số thuê bao trên ngừng được hưởng hỗ trợ thuộc Chương trình viễn thông công ích đến năm 2020. Tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin trên. Trân trọng cảm ơn./. …………., ngày……tháng…năm… CHỦ HỘ4) (Ký và ghi rõ họ tên) Ghi chú: 1) Đơn này sử dụng trong trường hợp chủ hộ đăng ký thuê bao ngừng hưởng hỗ trợ. 2) Chỗ ở hiện tại ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh (Thành phố). 3) Ghi rõ tên dịch vụ đang sử dụng: Điện thoại cố định mặt đất trả sau hoặc dịch vụ thông tin di động mặt đất trả sau. 4) Chủ hộ lưu ý nhận lại giấy biên nhận từ doanh nghiệp sau khi nộp Đơn đăng ký. Phụ biểu 04 (1) ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO NGỪNG ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ (Ban hành kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày / /2016 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- ĐƠN ĐĂNG KÝ THUÊ BAO NGỪNG HƯỞNG HỖ TRỢ Kính gửi: Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ]. Tên đơn vị: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Người đại diện . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . Hiện nay, chúng tôi đang sử dụng dịch vụ: 2). . . . . . . . . . . . . . . . . . Thuê bao: . . . . . . . . . , gói cước: [tên gói cước] do Doanh nghiệp [Tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ] cung cấp. Số hợp đồng: . . . . . . . . . . . . . . ., ngày ký hợp đồng:3). . . . . . . . . . . . . . Chúng tôi làm đơn này đăng ký Thuê bao, gói cước trên ngừng được hưởng hỗ trợ thuộc Chương trình viễn thông công ích đến năm 2020. Chúng tôi xin cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin trên. Trân trọng cảm ơn./. …………., ngày……tháng…năm… ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ3) (Ký và ghi rõ họ tên) Ghi chú: 1) Đơn này sử dụng trong trường hợp đơn vị đăng ký thuê bao ngừng được hưởng hỗ trợ. 2) Ghi rõ tên dịch vụ đang sử dụng là dịch vụ truy nhập Internet băng rộng cố định trả sau; dịch vụ kênh thuê riêng cố định mặt đất hoặc dịch vụ truyền dẫn tín hiệu truyền hình số (ghi rõ tên chương trình truyền hình) qua băng tần Ku của vệ tinh VINASAT, dịch vụ thuê kênh truyền dẫn cáp quang của Tập đoàn Điện lực Việt Nam. 3) Đơn vị lưu ý nhận lại giấy biên nhận từ doanh nghiệp sau khi nộp Đơn đăng ký. Mẫu 02/DV - Danh sách đối tượng thụ hưởng Doanh nghiệp:… Tỉnh:… Mẫu 02/DV Phụ biểu 01 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) DANH SÁCH HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ ĐỐI VỚI DỊCH VỤ ĐIỆN THOẠI CỐ ĐỊNH MẶT ĐẤT TRẢ SAU VÀ DỊCH VỤ THÔNG TIN DI ĐỘNG MẶT ĐẤT TRẢ SAU Năm . . . . STT Mã huyện Mã xã Tên chủ hộ Mã số hộ Địa chỉ Tên thuê bao Số điện thoại đăng ký Số hợp đồng Ngày, tháng, năm đăng ký Ghi chú Cố định Di động A B C 1 2 3 4 6 7 8 9 10 1 2 3 4 …. ………….., ngày……….tháng ….. năm …… XÁC NHẬN CỦA SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: - Phụ biểu này do doanh nghiệp viễn thông lập trên cơ sở tổng hợp thông tin từ đơn đăng ký thuê bao được hỗ trợ của hộ nghèo, hộ cận nghèo và Sở Thông tin và Truyền thông xác nhận sau khi đã kiểm tra, đảm bảo mỗi hộ nghèo, hộ cận nghèo chỉ được hưởng hỗ trợ cho một thuê bao điện thoại. Sở Thông tin và Truyền thông gửi bản mềm về Ban Quản lý Chương trình. - Hàng quý, doanh nghiệp lập danh sách thuê bao phát sinh tăng, danh sách thuê bao giảm theo nội dung Phụ biểu này. Cách lập biểu: Cột (A): Ghi số thứ tự của hộ. Cột (B), cột (C): Ghi mã huyện, mã xã (theo quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTG về việc ban hành Bảng danh Mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam) của địa chỉ hộ nghèo, hộ cận nghèo. Cột (1): Ghi họ và tên của chủ hộ. Cột (2): Ghi mã số hộ nghèo, hộ cận nghèo. Cột (3): Ghi địa chỉ của hộ: số nhà, thôn/bản/khối phố của hộ nghèo, cận nghèo. Cột (4): Ghi họ tên chủ thuê bao trong hộ sở hữu số điện thoại đăng ký được hỗ trợ. Cột (6): Ghi số điện thoại cố định mặt đất trả sau (CĐ) đăng ký hưởng hỗ trợ. Cột (7): Ghi số điện thoại di động mặt đất trả sau (DĐ). Cột (8): Ghi số hợp đồng của thuê bao đăng ký hưởng hỗ trợ. Cột (9): Ghi ngày, tháng, năm đối tượng đăng ký hưởng hỗ trợ hoặc đăng ký ngừng hỗ trợ (đối với danh sách giảm). Doanh nghiệp:… Tỉnh:… Mẫu 02/DV Phụ biểu 02 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) DANH SÁCH TRƯỜNG HỌC, BỆNH VIỆN, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ ĐƯỢC HƯỞNG HỖ TRỢ ĐỐI VỚI DỊCH VỤ TRUY NHẬP INTERNET BĂNG RỘNG CỐ ĐỊNH TRẢ SAU Năm . . . . . STT Mã huyện Mã xã Tên trường học, bệnh viện, ủy ban nhân dân cấp xã Địa chỉ lắp đặt Số hợp đồng Mã truy nhập Gói cước truy nhập Ngày, tháng, năm đăng ký hỗ trợ Ghi chú A B C 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 ….. ………….., ngày……….tháng ….. năm …… XÁC NHẬN CỦA SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: - Phụ biểu này do doanh nghiệp viễn thông lập trên cơ sở tổng hợp thông tin từ đơn đăng ký thuê bao được hưởng hỗ trợ của các trường học, bệnh viện, UBND cấp xã và Sở Thông tin và Truyền thông xác nhận sau khi đã kiểm tra, đảm bảo mỗi trường học, bệnh viện, UBND cấp xã chỉ được hưởng hỗ trợ cho một gói cước. Sở Thông tin và Truyền thông gửi bản mềm về Ban Quản lý Chương trình. - Hàng quý, doanh nghiệp lập danh sách trường học, bệnh viện, UBND cấp xã phát sinh tăng, danh sách trường học, bệnh viện, UBND cấp xã giảm theo nội dung Phụ biểu này. Cách lập biểu: Cột (A): Ghi số thứ tự của trường học, bệnh viện, UBND cấp xã. Cột (B), cột (C): Ghi mã huyện, mã xã (theo quy định tại Quyết định 124/2004/QĐ-TTG về việc ban hành Bảng danh Mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam) của địa chỉ trường học, bệnh viện, UBND cấp xã. Cột (1): Ghi tên của trường học, bệnh viện, UBND cấp xã đủ Điều kiện được hưởng hỗ trợ. Cột (2): Ghi địa chỉ lắp đặt thuê bao. Cột (3): Ghi số hợp đồng mà trường học, bệnh viện, UBND cấp xã trên đã ký kết với doanh nghiệp cung cấp dịch vụ. Cột (4): Ghi mã truy nhập. Cột (5): Ghi gói cước trong hợp đồng đã ký. Cột (6): Ghi ngày, tháng, năm đối tượng đăng ký hưởng hỗ trợ hoặc đăng ký ngừng hỗ trợ (đối với danh sách giảm) Doanh nghiệp:… Tỉnh:… Mẫu 02/DV Phụ biểu 03 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) DANH SÁCH ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRUY NHẬP INTERNET CÔNG CỘNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HỖ TRỢ DUY TRÌ Năm . . . . . STT Mã huyện Mã xã Tên Điểm truy nhập Địa chỉ Số hợp đồng Mã truy nhập Gói cước truy nhập Số máy tính truy nhập Ghi chú Thuộc CT74 Thiết lập mới A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 …. ………….., ngày……….tháng ….. năm …… XÁC NHẬN CỦA SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: Phụ biểu này do doanh nghiệp quản lý vận hành Điểm truy nhập lập và được Sở Thông tin và Truyền thông xác nhận sau khi đã kiểm tra, đảm bảo mỗi Điểm truy nhập thuộc đối tượng hỗ trợ. Sở Thông tin và Truyền thông gửi bản mềm về Ban Quản lý Chương trình. - Hàng quý, doanh nghiệp lập danh sách Điểm truy nhập Internet công cộng phát sinh tăng, danh sách Điểm truy nhập Internet công cộng giảm theo nội dung Phụ biểu này. Cách lập biểu: Cột (A): Ghi số thứ tự của Điểm truy nhập Internet công cộng. Cột (B), cột (C): Ghi mã huyện, mã xã (theo quy định tại Quyết định 124/2004/QĐ-TTG về việc ban hành Bảng danh Mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam) của Điểm truy nhập công cộng. Cột (1): Ghi tên của Điểm truy nhập Internet công cộng đủ Điều kiện hưởng hỗ trợ thuộc Chương trình 74. Cột (2): Ghi tên của Điểm truy nhập Internet công cộng đủ Điều kiện hưởng hỗ trợ thiết lập mới (500 Điểm). Cột (3): Ghi địa chỉ Điểm truy nhập Internet công cộng. Cột (4): Ghi số hợp đồng cung cấp dịch vụ Internet công cộng. Cột (5): Ghi mã truy nhập Cột (6): Ghi gói cước trong hợp đồng đã ký Cột (7): Ghi số lượng máy tính truy nhập Internet để trực tiếp cung cấp dịch vụ truy nhập Internet cho người sử dung dịch vụ Doanh nghiệp:… Tỉnh:… Mẫu 02/DV Phụ biểu 04 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) DANH SÁCH BỆNH VIỆN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG HỖ TRỢ ÁP DỤNG ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KÊNH THUÊ RIÊNG CỐ ĐỊNH MẶT ĐẤT Năm . . . . . . STT Mã huyện Mã xã Tên bệnh viện Địa chỉ lắp đặt Số hợp đồng Thời hạn hợp đồng Mã kênh Ghi chú A B C 1 2 3 4 5 6 1 2 ……. ………….., ngày……….tháng ….. năm …… XÁC NHẬN CỦA SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: - Phụ biểu này do doanh nghiệp viễn thông lập trên cơ sở tổng hợp thông tin từ đơn đăng ký kênh thuê riêng được hưởng hỗ trợ của bệnh viện và Sở Thông tin và Truyền thông xác nhận sau khi đã kiểm tra, đảm bảo mỗi bệnh viện chỉ được hưởng hỗ trợ cho một kênh thuê riêng. - Hàng quý, doanh nghiệp lập danh sách kênh thuê riêng phát sinh tăng, danh sách kênh thuê riêng giảm theo nội dung Phụ biểu này. Cách lập biểu: Cột (A): Ghi số thứ tự của bệnh viện. Cột (B), cột (C): Ghi mã huyện, mã xã (theo quy định tại Quyết định 124/2004/QĐ-TTG về việc ban hành Bảng danh Mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam) của bệnh viện. Cột (1): Ghi tên của bệnh viện đủ Điều kiện được hưởng hỗ trợ và đang sử dụng kênh thuê riêng cố định mặt đất. Cột (2): Ghi địa chỉ bệnh viện. Cột (3): Ghi số hợp đồng mà bệnh viện vệ tinh trên đã ký kết với doanh nghiệp cung cấp dịch vụ cho kênh 2Mbps có dự phòng. Cột (4): Ghi thời hạn hợp đồng. Cột (5): Ghi mã kênh. Doanh nghiệp:… Tỉnh:… Mẫu 02/DV Phụ biểu 05 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) DANH SÁCH THUÊ BAO ĐƯỢC HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG DI ĐỘNG HÀNG HẢI QUA HỆ THỐNG ĐÀI THÔNG TIN DUYÊN HẢI Năm … STT Mã huyện Mã xã Tên chủ thuê bao Biển số tàu Địa chỉ chủ thuê bao Mã thuê bao Số hợp đồng Số giấy chứng nhận đăng ký tàu cá Ghi chú A B C 1 2 3 4 5 6 7 1 2 … ………….., ngày……….tháng ….. năm …… XÁC NHẬN CỦA SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: - Phụ biểu này do doanh nghiệp viễn thông lập trên cơ sở tổng hợp thông tin thuê bao thông tin di động hàng hải của các ngư dân đánh bắt hải sản được hưởng hỗ trợ và Sở Thông tin và Truyền thông xác nhận sau khi đã kiểm tra, xác nhận. Sở Thông tin và Truyền thông gửi bản mềm về Ban Quản lý Chương trình. - Hàng quý, doanh nghiệp lập danh sách thuê bao phát sinh tăng, danh sách thuê bao giảm theo nội dung Phụ biểu này. Cách lập biểu: Cột (A): Ghi số thứ tự của thuê bao. Cột (B), cột (C): Ghi mã huyện, mã xã (theo quy định tại Quyết định 124/2004/QĐ-TTG về việc ban hành Bảng danh Mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam) của địa chỉ chủ thuê bao. Cột (1): Ghi tên của chủ thuê bao đủ Điều kiện được hưởng hỗ trợ. Cột (2): Ghi biển số tàu đánh bắt hải sản Cột (3): Ghi địa chỉ chủ thuê bao Cột (4): Ghi mã thuê bao Cột (5): Số hợp đồng đã ký Cột (6): Số giấy chứng nhận đăng ký tàu cá Doanh nghiệp:… Mẫu 02/DV Phụ biểu 06 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) DANH SÁCH ĐÀI PHÁT THANH TRUYỀN HÌNH ĐƯỢC HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ TRUYỀN DẪN TÍN HIỆU TRUYỀN HÌNH SỐ SỬ DỤNG BĂNG TẦN KU CỦA VỆ TINH VINASAT Năm . . . . . . STT Tên tỉnh/thành phố Tên đài phát thanh truyền hình Địa chỉ đài Số hợp đồng Thời hạn hợp đồng Tên kênh chương trình truyền hình Ghi chú A B 1 2 3 4 5 6 1 2 ……. ………….., ngày……….tháng ….. năm …… XÁC NHẬN CỦA SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: - Phụ biểu này do doanh nghiệp viễn thông lập trên cơ sở tổng hợp thông tin thuê đường truyền vệ tinh được hưởng hỗ trợ của đài phát thanh truyền hình cấp tỉnh và Sở Thông tin và Truyền thông xác nhận sau khi đã kiểm tra. - Hàng quý, doanh nghiệp lập danh sách kênh chương trình truyền hình phát sinh tăng, danh sách kênh chương trình truyền hình giảm theo nội dung Phụ biểu này. Cách lập biểu: Cột (A): Ghi số thứ tự của đài. Cột (1): Ghi tên của đài truyền hình đủ Điều kiện được hưởng hỗ trợ. Cột (2): Ghi địa chỉ đài. Cột (3): Ghi số hợp đồng mà doanh nghiệp viễn thông đã ký kết với đài. Cột (4): Thời hạn hợp đồng. Cột (5): Ghi tên kênh chương trình truyền hình. Doanh nghiệp:… Tỉnh:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 01 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ ĐIỆN THOẠI CỐ ĐỊNH MẶT ĐẤT TRẢ SAU VÀ DỊCH VỤ THÔNG TIN DI ĐỘNG MẶT ĐẤT TRẢ SAU CHO HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO Năm… STT Mã huyện Tên huyện DỊCH VỤ MẠNG ĐIỆN THOẠI CỐ ĐỊNH DỊCH VỤ MẠNG ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG Ghi chú Số lượng thuê bao đến 30/6 năm thực hiện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Số lượng thuê bao đến 30/6 năm thực hiện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Sản lượng (lượt thuê bao) Kinh phí (đồng) Sản lượng (lượt thuê bao) Kinh phí (đồng) Sản lượng (lượt thuê bao) Kinh phí (đồng) Sản lượng (lượt thuê bao) Kinh phí (đồng) A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 … Cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Cột (1), cột (6) số lượng thuê bao thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo hiện có đến ngày 30/6. - Cột (2), (7) sản lượng lượt thuê bao là số lượng thuê bao nhân số tháng hỗ trợ, ví dụ một thuê bao được hỗ trợ 12 tháng thì sản lượng được tính 12 lượt. - Cột (3), Cột (5), cột (8) cột (10), kinh phí bằng Mức hỗ trợ nhân với Sản lượng (lượt thuê bao). - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1,2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. - Doanh nghiệp tổng hợp số liệu Toàn quốc theo mã tỉnh, tên tỉnh với nội dung như Mẫu 03/DV Phụ biểu 01. Doanh nghiệp:… Tỉnh:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 02 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ TRUY NHẬP INTERNET BĂNG RỘNG CỐ ĐỊNH TRẢ SAU CHO TRƯỜNG HỌC, BỆNH VIỆN, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Năm… STT Tên huyện Mã huyện Sản lượng thuê bao đến 30/6 năm thực hiện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Sản lượng (lượt thuê bao) Kinh phí (đồng) Sản lượng (lượt thuê bao) Mức hỗ trợ (đồng) Kinh phí (đồng) A B C 1 2 3 4 5 6=4*5 7 I Huyện A 1 Trường học Gói cước 1 (4 Mbps) Gói cước 3 (32 Mbps) Gói cước 4 (45 Mbps) 2 Bệnh viện Gói cước 2 (12 Mbps) Gói cước 3 (32 Mbps) Gói cước 4 (45 Mbps) 3 UBND xã Gói cước 1 (4 Mbps) II Huyện B ….. Cộng (I + II..) NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1,2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. - Doanh nghiệp tổng hợp số liệu toàn quốc theo mã tỉnh, tên tỉnh với nội dung như Mẫu 03/DV Phụ biểu 02. Doanh nghiệp:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 03 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG DI ĐỘNG HÀNG HẢI QUA HỆ THỐNG ĐÀI THÔNG TIN DUYÊN HẢI Năm… STT Tỉnh/Thành phố Số lượng thuê bao đến 30/6 năm thực hiện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Sản lượng (lượt thuê bao) Sản lượng liên lạc (phút) Kinh phí (đồng) Sản lượng (lượt thuê bao) Sản lượng liên lạc (phút) Kinh phí (đồng) A B 1 2 3 4 5 6 7 1 Tỉnh A Cố định nội tỉnh Cố định liên tỉnh Di động 2 Tỉnh B … Cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1, 2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. - Kinh phí bằng Mức hỗ trợ nhân với Sản lượng liên lạc (phút). Doanh nghiệp:… Tỉnh: ...... Mẫu 03/DV Phụ biểu 04 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ KÊNH THUÊ RIÊNG CỐ ĐỊNH MẶT ĐẤT Năm… STT Tên huyện Mã huyện Số lượng kênh đến 30/6 năm thực hiện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Sản lượng (lượt kênh) Kinh phí (đồng) Sản lượng (lượt kênh) Kinh phí (đồng) 1 A B 1 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 7 … Cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Cột (3), cột (5) kinh phí bằng Mức hỗ trợ nhân với Sản lượng (lượt kênh). - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1, 2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. - Doanh nghiệp tổng hợp số liệu Toàn quốc theo mã tỉnh, tên tỉnh với nội dung như Mẫu 03/DV Phụ biểu 04. Doanh nghiệp:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 05 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ THIẾT LẬP ĐƯỜNG TRUYỀN DẪN CÁP QUANG RA HUYỆN ĐẢO Năm… STT Tên huyện Mã huyện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Giá trị hóa đơn Kinh phí hỗ trợ (đồng) Giá trị hóa đơn Kinh phí hỗ trợ (đồng) 1 A B 1 2 3 4 5 2 3 4 5 … Cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Cột (2), cột (4) kinh phí bằng tỷ lệ hỗ trợ nhân với giá trị trước thuế VAT trên hóa đơn thuê sợi cáp quang. - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1, 2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. Doanh nghiệp:… Tỉnh: .... Mẫu 03/DV Phụ biểu 06 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ DUY TRÌ ĐIỂM TRUY NHẬP INTERNET CÔNG CỘNG Năm… STT Mã huyện Mã huyện Số Điểm ước đến 30/6 năm thực hiện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Sản lượng (lượt Điểm) Kinh phí (đồng) Sản lượng (lượt Điểm) Kinh phí (đồng) A B C 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 … Cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Cột (3), cột (5) kinh phí bằng Mức hỗ trợ nhân với Sản lượng (lượt Điểm). - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1, 2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. - Doanh nghiệp tổng hợp Toàn quốc theo mã tỉnh, tên tỉnh với nội dung như Mẫu 03/DV Phụ biểu 06. Doanh nghiệp:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 07 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ TRUYỀN DẪN TÍN HIỆU TRUYỀN HÌNH SỐ PHỤC VỤ TRUYỀN HÌNH SỬ DỤNG BĂNG TẦN KU CỦA VỆ TINH VINASAT Năm… STT Tên tỉnh Mã tỉnh Số kênh chương trình đến 30/6 năm thực hiện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Sản lượng (lượt kênh) Kinh phí (đồng) Sản lượng (lượt kênh) Kinh phí (đồng) A B C 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 … Cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Cột (3), cột (5) kinh phí bằng Mức hỗ trợ nhân với Sản lượng (lượt kênh). - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1, 2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. Doanh nghiệp:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 08 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG KHẨN CẤP VÀ HỖ TRỢ TRA CỨU SỐ ĐIỆN THOẠI CỐ ĐỊNH Năm… STT Tỉnh/Thành phố Số dịch vụ Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Sản lượng (phút) Kinh phí (đồng) Sản lượng (phút) Mức hỗ trợ (đồng) Kinh phí (đồng) A B C 1 2 3 4 5 6 1 Tỉnh A 2 113 3 114 4 115 5 116 6 Tỉnh B 7 113 8 114 9 115 10 116 … Cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1,2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. Doanh nghiệp:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 09 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG DI ĐỘNG HÀNG HẢI PHỤC VỤ HOẠT ĐỘNG TÌM KIẾM CỨU NẠN TRÊN BIỂN QUA HỆ THỐNG ĐÀI THÔNG TIN DUYÊN HẢI Năm… STT Số lượng sự kiện đến 30/6 năm thực hiện Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Sản lượng (phút) Kinh phí (đồng) Sản lượng (phút) Kinh phí (đồng) A 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 … NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Cột (1) số lượng sự kiện đến 30/6 là tổng số sự kiện phát sinh từ đầu năm đến hết 30/6 năm thực hiện. - Thời gian bắt đầu và thời Điểm kết thúc sự kiện được tính từ thời Điểm Cơ quan chủ trì tìm kiếm, cứu nạn yêu phát và dừng phát thông tin tìm kiếm, cứu nạn về người, phương tiện đang gặp nguy hiểm trên biển. - Cột (3), cột (5) kinh phí bằng Mức hỗ trợ nhân với Sản lượng (phút). - Số liệu ước năm thực hiện là số liệu đã thực hiện Quý 1,2 và số liệu ước thực hiện Quý 3,4 của năm thực hiện. Doanh nghiệp:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 10 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH SẢN LƯỢNG VÀ KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG PHỤC VỤ HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐẠO, ĐIỀU HÀNH PHÒNG, CHỐNG THIÊN TAI Năm… STT Dịch vụ Số liệu ước năm thực hiện Số liệu năm kế hoạch Ghi chú Sản lượng Đơn vị Kinh phí (đồng) Sản lượng Đơn vị Mức hỗ trợ (đồng) Kinh phí (đồng) A B 1 2 3 4 5 6 7=5*6 8 1 Thuê kênh băng C - VINASAT kênh kênh 2 Thuê bao VSAT-IP Thuê bao VSAT-IP thuê bao thuê bao Thoại/Fax phút phút 3 Truy nhập Internet của trạm VSAT-IP ngày ngày 4 Thuê kênh riêng IP 2 Mbps ngày/kênh ngày/kênh 1 Mbps ngày/kênh ngày/kênh 512 Kbps ngày/kênh ngày/kênh 256 Kbps ngày/kênh ngày/kênh 128 Kbps ngày/kênh ngày/kênh 64 Kbps ngày/kênh ngày/kênh 5 Thiết lập mạng dùng riêng VPN 2 Mbps ngày/kênh ngày/kênh 1 Mbps ngày/kênh ngày/kênh 512 Kbps ngày/kênh ngày/kênh 256 Kbps ngày/kênh ngày/kênh 128 Kbps ngày/kênh ngày/kênh 64 Kbps ngày/kênh ngày/kênh 6 Viễn thông vệ tinh Inmarsat Thoại/Fax/Truyền số liệu của Inmarsat M đến mạng viễn thông cố định mặt đất phút phút Inmarsat trả sau loại IsatPhonePro thuê bao thuê bao Inmarsat trả sau loại BGAN thuê bao thuê bao Inmarsat trả trước thuê bao thuê bao Cộng NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Doanh nghiệp:… Mẫu 03/DV Phụ biểu 11 (Ban hành kèm theo TT số…./2016/TT-BTTTT) KẾ HOẠCH TỔNG HỢP KINH PHÍ HỖ TRỢ CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH Năm . . . . . STT Tỉnh/Thành phố Kế hoạch kinh phí theo dịch vụ Kế hoạch kinh phí theo tỉnh Ghi chú Dịch vụ ĐT cố định, di động HN,HCN Internet TH, BV, UB xã Di động hàng hải qua HF Thuê kênh cố định mặt đất Đường truyền dẫn cáp quang ra đảo Điểm TN Internet công cộng Truyền hình sử dụng băng tần Ku của vinasat Dịch vụ khẩn cấp, dịch vụ tra cứu ĐT Tìm kiếm cứu nạn trên biển qua HF Hoạt động c/đạo đ/hành phòng chống thiên tai A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 An Giang 2 ….. 3 4 5 Cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký ghi rõ họ tên) ……. ngày …. tháng …. năm ….. TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) Ghi chú:- Số liệu cột (9), cột (10) được tổng hợp trên toàn quốc. Mẫu 04/DV HỢP ĐỒNG (MẪU) ĐẶT HÀNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH (Kèm theo Thông tư số /2016/TT-BTTTT ngày ….. tháng …. năm 2016 của Bộ Thông tin và Truyền thông) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- HỢP ĐỒNG ĐẶT HÀNG CUNG CẤP DỊCH VỤ VIỄN THÔNG CÔNG ÍCH Số: /HĐ/VTCI - Căn cứ Bộ Luật Dân sự ngày 14 tháng 6 năm 2005; - Căn cứ Luật Viễn thông ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 25/2011/NĐ-CPngày 06 tháng 04 năm 2011của Chính phủ quy định chi Tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Viễn thông; - Căn cứ Quyết định số 1168/QĐ-TTg ngày 24/7/2015 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình cung cấp dịch vụ viễn thông công ích đến năm 2020; - Căn cứ Quyết định số /QĐ-BTTTT ngày tháng năm của Bộ Thông tin và Truyền thông về việc phê duyệt kế hoạch cung ứng dịch vụ viễn thông công ích năm; Hôm nay, ngày tháng năm 20 , chúng tôi, đại diện cho các Bên ký Hợp đồng, gồm có: Bên A - Bên đặt hàng cung cấp dịch vụ dịch vụ viễn thông công ích - (Tên Bên A): Bên B - Bên nhận đặt hàng cung cấp dịch vụ dịch vụ viễn thông công ích - (Tên Bên B): Hai bên thỏa thuận ký Hợp đồng đặt hàng cung cấp dịch vụ dịch vụ viễn thông công ích với các nội dung sau: