Khoản 3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy phép đầu tư số …………… Cơ quan cấp: ………………………..cấp ngày …………………. tại ……………………………….. 3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy phép đầu tư số ……………. Cơ quan cấp: ……………………..cấp ngày …………... tại …………………………………………. 3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy phép đầu tư số …………… Cơ quan cấp: ……………………………cấp ngày ……………….. tại ……………………………… 3. Những thay đổi về năng lực kiểm định của đơn vị: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 3. Đã hoàn thành các lớp huấn luyện kiểm định viên kỹ thuật an toàn lao động và bồi dưỡng nghiệp vụ kiểm định viên sau: TT Tên lớp huấn luyện, bồi dưỡng Thời gian huấn luyện Nơi huấn luyện Từ Đến 3. Điện thoại: …………………………..4. Fax: …………………5. E-mail: …………………………. II. NỘI DUNG KHAI BÁO STT Tên đối tượng kiểm định Số seri Giấy chứng nhận kết quả kiểm định Nơi lắp đặt/sử dụng đối tượng kiểm định (Kèm theo bản phô tô giấy chứng nhận kết quả kiểm định số: ………. do đơn vị kiểm định.... cấp)./. Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Tên đơn vị quản lý cấp trên; - (2) Tên đơn vị sử dụng đối tượng. Mẫu 18. Báo cáo định kỳ tình hình hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động ………(1)……… ……… (2)……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: …………./ ……….., ngày … tháng … năm ……….. BÁO CÁO ĐỊNH KỲ TÌNH HÌNH HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG (Từ ngày ..../20... đến ngày ..../.../20...) Kính gửi: ……………………(3) …………………… Thực hiện quy định theo Thông tư số /2017/TT-BQP ngày tháng 01 năm 2017 của Bộ Quốc phòng quy định công tác kiểm định kỹ thuật an toàn máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn lao động trong Bộ Quốc phòng, ...(2)... báo cáo tình hình hoạt động kiểm định trong (6 tháng hoặc một năm) như sau: BẢNG 1. TÌNH HÌNH THỰC HIỆN KIỂM ĐỊNH MÁY, THIẾT BỊ CÓ YÊU CẦU NGHIÊM NGẶT VỀ AN TOÀN LAO ĐỘNG TẠI CÁC ĐƠN VỊ STT Tên đơn vị Số lượng đối tượng đã kiểm định Lần đầu Định kỳ 1 2 … Tổng số ... ... BẢNG 2. PHÂN LOẠI THIẾT BỊ ĐÃ ĐƯỢC KIỂM ĐỊNH TẠI CÁC ĐƠN VỊ Đối tượng kiểm định (Ghi số thứ tự của đối tượng kiểm định theo danh mục tại Bảng 1) Đơn vị tính Kiểm định Lần đầu/Định kỳ Số lượng đối tượng đã kiểm định đạt yêu cầu 1 Lần đầu: .......... Định kỳ: ............ 2 Lần đầu: .......... Định kỳ: ............ .......... Lần đầu: .......... Định kỳ: ............ Tổng số Lần đầu: .......... Định kỳ: ............ Đánh giá, kiến nghị, đề xuất: 3. Đề xuất, kiến nghị đối với cơ quan quản lý công tác an toàn lao động trong Bộ Quốc phòng để nâng cao hoạt động kiểm định. Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Tên đơn vị quản lý cấp trên; - (2) Tên đơn vị kiểm định; - (3) Tên đơn vị nhận báo cáo. Mẫu 19. Báo cáo thực lực và tình hình kiểm định kỹ thuật an toàn lao động ………(1)*……… ……… (2)*……… ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: ………./ ……….., ngày … tháng … năm ……….. BÁO CÁO THỰC LỰC VÀ TÌNH HÌNH KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG Kính gửi: …………………(3)*…………………………….. Căn cứ Thông tư số /2017/TT-BQP ngày tháng 01 năm 2017 của Bộ Quốc phòng quy định công tác kiểm định kỹ thuật an toàn máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn lao động trong Bộ Quốc phòng; Đơn vị...(2), báo cáo thực lực và tình hình kiểm định trong (6 tháng, một năm) như sau: TT Tên đơn vị Quy cách kỹ thuật Tên đối tượng Mã hiệu Số đăng ký Nơi chế tạo Nơi lắp đặt Đặc tính kỹ thuật cơ bản Kết quả kiểm định Thời gian kiểm định lần sau A B C D (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Ghi chú: (1)* Tên đơn vị quản lý cấp trên. (2)* Tên đơn vị báo cáo. (3)* Tên đơn vị nhận báo cáo. (3) Tên đối tượng, nước sản xuất, năm sản xuất. (5) Nếu chưa đăng ký theo quy định tại Thông tư này ghi “kiểm định lần đầu”. (6) Đơn vị chế tạo, địa chỉ đơn vị chế tạo. (7) Đơn vị lắp đặt, địa chỉ đơn vị lắp đặt. * Đặc tính kỹ thuật cơ bản (8), (9), (10), (11) ghi các thông số sau: - Đối với thiết bị áp lực, A: Áp suất (bar, 1 bar = 1,02 KG/cm2), B: Dung tích (l), C: Năng suất (kg/h, kcal/h); - Đối với thiết bị nâng, A: Trọng tải (T), B: Khẩu độ (m), C: Vận tốc (m/min); - Đối với thang máy, A: Trọng tải (kg), B: Số tầng dừng, C: Vận tốc (m/min); - Đối với các thiết bị đặc thù quân sự, ghi các thông số yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn đặc trưng. (12) Ghi “đạt yêu cầu” hoặc “không đạt yêu cầu”. (13) Tháng/năm kiểm định lại. Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)