Khoản 2. Họ tên:…… ………………..Nơi ở hiện nay…………………………………… Lý do biết:……………………… ………………………………………………… Khai tại…………………………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhận Người khai của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký tên và đóng dấu) MẪU 1B CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------ Ngày……tháng……năm 200… BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ (Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách) 2. Họ tên:……… ……………..Nơi ở hiện nay……………………………………… Lý do biết:………………… ………………………………………………… Khai tại………………………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhận Người khai của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký tên và đóng dấu) MẪU 2A CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------ Ngày……tháng……năm 200… BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ (Đối tượng hưởng chế độ B, C,K) Họ và tên:………… …………….Bí danh:……… ………….Nam, nữ…………………... Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):……………… …………………. Ngày, tháng, năm sinh:……………… ………………………………........................ Quê quán:…………… ………………………………………………………………………. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………… …………………………………. Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………… ……… …………………………………………………………………………………………………………. Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:………………………… ………………. …………………………………………………………………………………………………. Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………… ………………………. Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…..tháng…..năm………., đơn vị (c, d, e, f):… …………… …………………………….. Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng…….năm ……………………………….. Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:……………………………… ……………… Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………… …………………………... Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… ………… Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:………………… Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………… …; Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:………… ………………………………… Họ, tên bố:…………… ……….sinh:……… ……………mất:……… …………… Họ, tên mẹ:…………………………………sinh:…………… …………mất:……………… …………… Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:……………… ……………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………………… ……………………………………. Vợ chồng kết hôn năm:…………………………… ……………………………………… Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:…………………… … ……………………………………………………………………………………………………………. Họ, tên các con: 1-………………………………sinh:……………………………………………………………. 2-………………………………sinh:……………………………………………………………. Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………………... ………………………………………………………………………………………………………………………. BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG Từ tháng, năm Đến tháng, năm Cấp bậc, Chức vụ Đơn vị (c, d, e, f) Địa bàn hoạt động Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… Khai tại………………………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhận Người khai của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký tên và đóng dấu) Mẫu 2B CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------ Ngày……tháng……năm 200… BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ (Đối tượnghưởng chế độB, C, K) 2. Phần khai về đối tượng: Họ và tên:…………………… ………………………………….Nam, nữ…………………..... Sinh năm:…………………Quê quán:………………………………… ………........................ Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ………………………………………… Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): …………………………………………... Ngày nhhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…..tháng…..năm………., đơn vị (c, d, e, f):………………………… ……………….. Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng…….năm ………………………………………………….. Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… ………………… Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… ………… Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……………………. Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: ………………………………………………… Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):…………… …; Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………… …………… Đơn vị công tác trước khi về gia đình: ………………………………………………………... Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: …………………………………………………………... Họ, tên bố:………… ……………….sinh:……… …………mất:…………… ………… Họ, tên mẹ:………… ……sinh:………………………………mất:…………… …………… Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………………………………. Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………… ………………………………………………. Vợ chồng kết hôn năm:…………………………… ……………………………… Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………… …………………….. ……………………………………………………………………………………………………. Họ, tên các con: 1-……………………………………sinh:……………………………………………………………. 2-…………………………………sinh:……………………………………………………………. Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG Từ tháng, năm Đến tháng, năm Cấp bậc, Chức vụ Đơn vị (c, d, e, f) Địa bàn hoạt động Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… Khai tại…………………………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhận Người khai của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký tên và đóng dấu) MẪU 2C CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------ Ngày……tháng……năm 200… BẢN TRÍCH SAO LÝ LỊCH CỦA ĐỐI TƯỢNG Về thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K trong thời kỳ chống Mỹ không có thân nhân phải trực tiếp nuôi dưỡng ở miền Bắc Họ và tên:…………………… ………...…………………….Nam, nữ…………………... Bí danh:…………………… ………………………………………………………………… Quê quán:…………………… ……………………………………………………. Trú quán:………………… ……………………………………………………………………. Đơn vị công tác, nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………… ………………………………………………………………………………………………………………………. Tôi trích sao thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K của đối tượng nói trên hưởng chế độ một lần như sau: Từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm Số tháng Đơn vị, chiến trường Cấp bậc, chức vụ Mức lương Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… Tôi xin cam đoan bản trích sao trên đây về đối tượng là đúng với hồ sơ gốc cơ quan quản l ý, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Người trích sao Xác nhận của cơ quan quản lý hồ sơ (Ghi rõ họ, tên) (Ký tên,đóng dấu) MẪU 3A CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------ Ngày……tháng……năm 200… BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ (Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật) 2. Họ tên:…… …………..Nơi ở hiện nay……………………………………… Lý do biết:……………… …………………………………………………………………… Khai tại…………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhận Người khai của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký tên và đóng dấu) MẪU 3B CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------ Ngày……tháng……năm 200… BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ (Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật) 2. Phần khai về đối tượng: Họ và tên:…… ………………Bí danh:………… ……………….Nam, nữ…………… Năm sinh:……………………… từ trần………………………………………………………. Quê quán:………………… ……………………….................................................................... Vào Đảng:………… ………………………..Chính thức:……………………………… …... Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:…………… ……… Được vào đơn vị:……………… ………………………………………………. Do cấp nào quản lý (ghi rõ)……………………… ……………………………………………. Về gia đình từ ngày……..tháng……năm………………………………………… Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):……………………… ………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……… ………………hiện nay:………… ……. Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:…………………… …………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?...................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………. Các giấy tờ liên quan đến tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật còn lưu giữ được:…………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT Từ tháng, năm Đến tháng, năm Số tháng Cấp bậc, Chức vụ Đơn vị (c, d, e, f) Cấp quản lý Địa bàn hoạt động Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật: 2. Họ tên:…… …………..Nơi ở hiện nay………………………………… Lý do biết:………… …………………………………………………………………… Khai tại………………………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhận Người khai của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký tên và đóng dấu) Mẫu 04 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------ Ngày……tháng……năm 200… GIẤY ỦY QUYỀN Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)……… ……………….. huyện………………..tỉnh (thành phố)…………… Tên tôi là:…………………… ………………………… Năm sinh :………………….............. Quê quán:…………… ……………………………………………………………………. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………… ………………………………………. Là…………….của Ông (Bà)………………………………………………………………….. thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ. Nay ủy quyền cho Ông (Bà)…………… …………………………………..quan hệ với đối tượng là……………………………………………………………………………….. Hộ khẩu thường trú tại xã (phường)……………………………huyện (quận)………………… …... tỉnh (thành phố)……………… ………………………………………… Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách. Xác nhận Người ủy quyền của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký, ghi rõ họ, tên) Mẫu 05 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------ Ngày……tháng……năm 200… BIÊN BẢN HỘI NGHỊ LIÊN TỊCH Đề nghị hưởng chế dộ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ Hôm nay, ngày……..tháng……..năm 200…., Tại thôn (bản, ấp, tổ dân phố)…………………………….xã (phường)……………………… ………. huyện (quận)……… ………………..tỉnh (thành phố)………………… ……………… Chúng tôi gồm: 2. Đại diện chi ủy (chi bộ):………………… ……………………………………….. 2. Đại diện Cựu chiến binh tham gia kháng chiến chống Mỹ: ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ. Nhất trí xác nhận: Ông (bà):………………… …………………………….còn (hay mất):…………………. Sinh năm………từ trần ngày……..tháng…….năm……………………………………… Quê quán:……………………… …………………………………………………………. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………… ……………………… Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III):……………………… …………………… Thời gian từ ngày…….tháng…….năm…………………..đến ngày…….tháng………năm………………. Do đơn vị (tổ chức):…………… quản lý. Thời gian thực tế tham gia chống Mỹ theo quy định để tính hưởng chế độ là……………năm………tháng. Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):…………………………… ……………………………………… Các giấy tờ liên quan đến thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ để làm cơ sở xét thưởng chế độ là:…………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)………………………hoặc thân nhân của Ông (Bà)………………………….được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành. Biên bản lập thành…….bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây: ĐẠI BIỂU CỰU CHIẾN BINH TM. BCH HỘI CỰU CHIẾN BINH (Cùng ký, ghi rõ họ tên) (Ký tên, đóng dấu) Mẫu 7A ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM …………………………………… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /CV-UB ------------------------------ V/v xác nhận và đề nghị đối tượng hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg …………, ngày……tháng……năm 200… Kính gửi: ……………………………………………………….. Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư Liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005 của Liên Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính; Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố…)………………………………………………………………, đề nghị của BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường), Ủy ban nhân dân xã (phường)…………………………..đã tổ chức xác minh, xét duyệt và niêm yết, thông báo danh sách đối tượng trên các phương tiện thông tin đại chúng để xin ý kiến nhân dân địa phương, sau…..…ngày, chúng tôi thấy không có khiếu kiện gì về đối tượng đã xét duyệt, nhất trí xác nhận và đề nghị: Ông (Bà)………………………… …………………… còn (hay mất)……………….. Sinh năm……………………………………………………………từ trần…………………… Quê quán……………………………………………………………………….. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………… …………………………………. Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III):…………… ……………………… Thời gian từ ngày…….tháng…….năm……………..đến ngày…….tháng………năm………………. Do đơn vị (tổ chức):………………… ………………..quản lý. Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần là………..năm……….tháng. (Hồ sơ kèm theo) Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)………………………hoặc thân nhân của Ông (Bà)………………………….được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành. Biên bản lập thành…….bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây: Nơi nhận: TM. UBND…………………… - CHỦ TỊCH - (Ký tên, đóng dấu) - - Lưu….. Mẫu 7B ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM …………………………………… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /CV-UB ------------------------------ V/v xác nhận và đề nghị đối tượng hưởng BHYT theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg …………, ngày……tháng……năm 200… Kính gửi: ……………………………………………………….. Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư Liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005 của Liên Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính; Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố…)……………………………………, BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường), Ủy ban nhân dân xã (phường)…………………………..đã tổ chức xét duyệt hồ sơ đối tượng và nhất trí xác nhận và đề nghị: Ông (Bà)…………………… ………………………………..…….……………………….. Quê quán……………………………………………………………………………………….. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………… ………………………………. Là đối tượng được hưởng chế độ BHYT theo theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg . (Hồ sơ kèm theo) Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết