Khoản 2. Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02 tháng 12 năm 2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành. Trong quá trình thực hiện, nếu có vấn đề phát sinh hoặc có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế để xem xét, giải quyết./. KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên KT. BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, Cổng TTĐT Chính phủ); - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Tòa án nhân dân tối cao; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - Bộ trưởng Bộ LĐTBXH, Bộ Y tế (để b/c); - HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Sở LĐTBXH, Sở Y tế, Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ LĐTBXH, Bộ Y tế; - Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp); - Cổng TTĐT Bộ LĐTBXH, Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC Bộ LĐTBXH, VT, PC Bộ Y tế. PHỤ LỤC 1 DANH MỤC THIẾT BỊ Y TẾ TỐI THIỂU (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) STT Trang thiết bị y tế phòng cắt cơn, giải độc Đơn vị tính Số lượng 1 Ống nghe cái 02 2 Huyết áp kế bộ 01 3 Nhiệt kế y học 42oC cái 02 4 Bộ khám tai mũi họng bộ 01 5 Bộ tiểu phẫu thuật và hộp đựng bộ 01 6 Hộp dụng cụ y tế (dao, kéo, panh, cầm máu) 7 Bộ mở, đặt khí quản bộ 01 8 Bình ôxy nhỏ (3 khối) cái 01 9 Bóng bóp tay trợ hô hấp bộ 01 10 Máy hút đờm nhỏ (cơ động) cái 01 1 Đèn gù cái 02 12 Đèn hồng ngoại cái 01 13 Đèn khử trùng cực tím (AVB) bộ 02 14 Máy hủy kim tiêm cái 01 15 Máy điện châm cái 01 16 Máy massage cái 01 17 Cọc truyền dịch cái 02 18 Tủ thuốc cái 01 19 Bô vịt cái 01 20 Bộ thụt tháo cái 02 21 Bộ rửa dạ dày bộ 01 22 Nồi hấp dụng cụ bộ 01 23 Tủ đầu giường cái 10 24 Xe đẩy phát thuốc cái 01 25 Xe đẩy dụng cụ có bánh xe cái 01 26 Băng ca xếp cái 02 27 Giường cấp cứu cái 01 28 Xe đạp lực kế cái 01 29 Dụng cụ, phương tiện phục hồi chức năng PHỤ LỤC 2 DANH MỤC THUỐC Y TẾ TỐI THIỂU (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) STT Thuốc cấp cứu (Tên thuốc và hàm lượng) ĐV Số lượng STT Cơ sở thuốc tủ trực (Tên thuốc và hàm lượng) ĐV Số lượng 1 Naloxon 0,4 mg ống 5 33 Nabica 50g-100g gói 2 2 Hydrocorition 100mg ống 10 34 Nospa 40mg viên 200 3 Dopamin 200mg/5ml ống 4 35 Nospa 40mg/2ml ống 10 4 Adrenaline 1mg ống 20 36 Aller-F viên 30 5 Uabain 0,25mg ống 5 37 Cholopheramin 4mg viên 200 6 Atropin 1/4mg ống 10 38 Histalong 10mg viên 50 7 Calcium Sandoz 3,375g/10ml ống 20 39 Peritol 4mg viên 50 8 Heptamyl 0,125g ống 5 40 Diclophenac 50mg viên 50 9 Morphin (chlorhyđrat) 0,01g ống 20 41 Diclophenac 75 mg ống 10 10 Diaphylin 0,48g/5ml ống 5 42 Danzen 10mg viên 20 11 Depersonlon 30mg ống 5 43 Alphachymotrypsine 1mg ống 5 12 Thuốc xịt Terbutalin lọ 2 44 Camphona 100mg ống 10 13 Diphehydramin 10mg ống 5 45 Cortonyl 25ml lọ 2 46 Stugeron 25mg viên 60 STT Cơ sở thuốc tủ trực (Tên thuốc và hàm lượng) ĐV Số lượng 47 Heptamyl 0,125g viên 50 1 Seduxen 10mg ống 20 48 Dd Glucose 30% chai 10 2 Seduxen 5mg viên 200 49 Dd Nacl 9% chai 10 3 Tisecin 0,5mg viên 200 50 Glucoza 5% chai 20 4 Ciprofloxacin 500mg viên 50 51 Lactat Ringer 1000ml chai 20 5 Cephalexin 500mg viên 50 52 Cortibion 8g lọ 5 6 Erythronmycin 500mg viên 20 53 Thuốc mỡ Salycylate tuýp 5 7 Flagyl 250mg viên 30 54 Thuốc mỡ Phenergan 2% tuýp 2 8 Contrim-f 960 mg viên 20 55 Thuốc mỡ Cidermex 15g tuýp 2 9 Gentamycin 80mg ống 10 56 Thuốc mỡ Tetracielin tuýp 20 10 Ampixilin 250mg viên 200 57 Ôxy già chai 10 11 Penicilin 500 đv ống 20 58 Dentanalgin lọ 2 12 Streptomicine 1g lọ 20 59 Dầu khuynh diệp lọ 2 13 INH viên 200 60 Dầu mù u lọ 3 14 Rifampicin 1g viên 200 61 Cloracin 4% lọ 5 15 Efferalgan 500mg viên 10 62 Trivita viên 100 16 Paracetamol 500mg viên 200 63 Magne-B6 viên 100 17 Diantalvic 30mg viên 20 64 Vitamin B2 2mg viên 200 18 Lidocain 2% ống 50 65 B.Complex- C viên 100 19 Ambro 30mg viên 50 66 Vitamin B1 250mg viên 1000 20 Dextrothophan 30mg viên 40 67 Biocalcium 650mg viên 100 21 Topsidin 200mg viên 48 68 Vitamin B12 1000 ống 50 22 Bromhexin 8mg viên 20 69 Vitamin B6 25mg ống 50 23 Theophylin 100mg viên 100 70 Rotunda 30mg viên 100 24 Maalox 500mg viên 20 71 Tyropas viên 200 25 Ramitidin 150mg viên 20 72 Nasolin lọ 3 26 Methionin 9,25g viên 100 73 Salonpas hộp 6 27 Loperamide 2mg viên 50 74 BSI 1% lọ 3 28 Bar 75mg viên 60 75 Oresol gói 10 29 Phosphalugel 12,38g gói 10 76 Attane 2mg viên 50 30 Sorbitol 5g gói 20 77 Cồn 70o chai 20 31 Smecta 3g gói 10 78 Ôxy già chai 20 32 Duphalac gói 10 79 Providin chai 2 PHỤ LỤC 3 MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, GIA HẠN GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) Tên cơ sở cai nghiện (2) ---------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (3)….., ngày … tháng … năm … ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP (GIA HẠN) GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY (4) Kính gửi: - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội - Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (5)……… 2. Tên giao dịch (nếu có):...................................................................................................... 2. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện 2. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện. 2. Ghi phạm vi hoạt động theo quy định tại Nghị định 147/2003/NĐ-CP, Nghị định 94/2011/NĐ-CP hoặc Thông tư này. PHỤ LỤC 6 MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY VÀ KHAI BÁO TÌNH TRẠNG NGHIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (1)…… ngày … tháng … năm … ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY VÀ KHAI BÁO TÌNH TRẠNG NGHIỆN Họ và tên người khai báo:...................................................................................................... Nơi ở hiện nay:...................................................................................................................... Khai báo và xin cai nghiện ma túy cho (2)…….tôi tên là tuổi. Nam/Nữ. Làm nghề …………………… tại ……………… hiện đang cư trú tại......................................................................................................... như sau: 2. Tình trạng cai nghiện: Số lần đã cai nghiện: …………….lần. Các hình thức đã cai nghiện (3)............................................................................................... 2. Bản thân hoặc mối quan hệ với người nghiện ma túy (con, cháu…) 2. ......................................................................................................................................... Với sự chứng kiến của anh (chị) (4) 2. ......................................................................................................................................... Tiến hành lập biên bản vi phạm cam kết xin cai nghiện tại Cơ sở cai nghiện đối với anh (chị) ……. đang cai nghiện theo Hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy số.................................................................................. đã có các hành vi vi phạm (5):................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Hình thức xử lý: - Đưa vào phòng cách ly ¨ Thời gian:...................................................................... - Chấm dứt hợp đồng dịch vụ cai nghiện và thông báo về địa phương ¨ Người vi phạm (Ký và ghi rõ họ tên) Người chứng kiến (Ký và ghi rõ họ tên) Giám đốc hoặc người đứng đầu cơ sở cai nghiện (Ký và ghi rõ họ tên) ____________ 2. Địa điểm xử lý vi phạm. 2. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện. 2. Ông (bà) ………………………………. - Phụ trách cai nghiện phục hồi; Bên B: Người cai nghiện ma túy và thân nhân người nghiện 2. Gia đình hay người giám hộ: - Họ và tên: ……………..……………………………..; Năm sinh: ................................................ - Địa chỉ: .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................ - Điện thoại: ......................................................................................................................... - Quan hệ với người nghiện là: ............................................................................................. Hai bên thống nhất ký hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy với các điều khoản sau: