Điều 23. Tổ chức thực hiện. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc hoặc chưa được hướng dẫn cần phải giải thích, hướng dẫn bổ sung, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Tòa án nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Tư pháp, Bộ Quốc phòng, Bộ Tài chính, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn để có sự giải thích hoặc hướng dẫn bổ sung kịp thời./. KT. VIỆN TRƯỞNG VIỆN KIỂM SÁT NHÂN DÂN TỐI CAO PHÓ VIỆN TRƯỞNG THƯỜNG TRỰC Hoàng Nghĩa Mai KT. CHÁNH ÁN TÒA ÁN NHÂN DÂN TỐI CAO PHÓ CHÁNH ÁN THƯỜNG TRỰC Đặng Quang Phương KT. BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN THỨ TRƯỞNG Trung tướng Phạm Quý Ngọ KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TƯ PHÁP THỨ TRƯỞNG Phạm Quý Tỵ KT. BỘ TRƯỞNG BỘ QUỐC PHÒNG THỨ TRƯỞNG Thượng tướng Nguyễn Thành Cung KT. BỘ TRƯỞNG BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN THỨ TRƯỞNG Nguyễn Đăng Khoa KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH THỨ TRƯỞNG Trương Chí Trung Mẫu số 01a. Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (Đối với cá nhân bị thiệt hại) Kính gửi:..............................................................................................................[1] Tên tôi là:................................................ Nam (nữ)............................................. Số chứng minh thư nhân dân.................. do Công an................. cấp ngày.......... Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................... Theo Quyết định (Bản án) số............ ngày.......... tháng......... năm........ của Cơ quan (CQĐT, VKS, TA)............................................................................................. Về.......................................................................................................................... Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau: I. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần
1. Trường hợp bị tạm giữ, tạm giam, chấp hành hình phạt tù: - Số ngày bị tạm giữ/tạm giam/chấp hành hình phạt tù (từ ngày............... đến ngày............................):................... ngày. - Số tiền yêu cầu bồi thường: 3 x lương tối thiểu x.......... (ngày) = ........ (đồng). 1. Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút, bao gồm: - Tiền thuốc:.......................... đồng. - Tiền viện phí:...................... đồng. - Tiền chi phí khác:................ đồng. - Cộng:............... đồng. (Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên). 1. Về tài sản: - Tên tài sản:......................................................................................................... - Đặc điểm của tài sản (hình dáng, mầu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản)......................................................................... - Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):......................................... - Giá trị tài sản khi mua:....................................................................................... - Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................... - Cơ quan ra quyết định thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu tài sản:..................... - Mức yêu cầu bồi thường:............................................................. (Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên). 1. Chi phí cứu chữa, bồi dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết, bao gồm: - Tiền thuốc:......................... đồng. - Tiền viện phí:..................... đồng. - Tiền chi phí khác:............... đồng. - Cộng:............... đồng. (Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên). 1. Ý kiến của người yêu cầu bồi thường:.................................................................. ................................................................................................................................... 1. Ý kiến của người yêu cầu bồi thường:.................................................................. ..................................................................................................................................
2. Trường hợp bị khởi tố, truy tố, xét xử, thi hành án mà không bị tạm giữ, tạm giam: - Số ngày tại ngoại (từ ngày.................... đến ngày.....................):............. ngày. - Số tiền yêu cầu bồi thường: 1 x lương tối thiểu x....... (ngày) = ............ (đồng) 2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút của người bị thiệt hại: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút) 2. Về thiệt hại do không sử dụng khai thác tài sản: - Thiệt hại thực tế:............ đồng. (Kèm theo tài liệu chứng minh thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản). 2. Chi phí mai táng: - Tiền thuê xe:......................... đồng. - Tiền quan tài:........................ đồng. - Tiền hương nến:.................... đồng. - Tiền vải liệm:........................ đồng. - Chi phí khác:........................ đồng. (Kèm theo hóa đơn, chứng từ, giấy biên nhận chứng minh chi phí mai táng) 2. Ý kiến của người thi hành công vụ gây ra thiệt hại:............................................... ................................................................................................................................... 2. Ý kiến của người thi hành công vụ gây ra thiệt hại:.............................................. ..................................................................................................................................
3. Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm: - Mức độ sức khỏe bị tổn hại:............................................................................... - Số tiền yêu cầu bồi thường:....................................................................... đồng II. Thiệt hại do tổn hại về sức khỏe 3. Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... (Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên) 3. Chi phí bảo quản tài sản, ngăn chặn thiệt hại tài sản: - Chi phí thực tế:............ đồng. (Kèm theo chứng từ, hóa đơn, tài liệu chứng minh chi phí bảo quản, ngăn chặn thiệt hại tài sản). V. Thiệt hại khác - Khoản tiền bị tịch thu, thi hành án, khoản tiền đặt cọc:............ đồng. - Khoản lãi tiền vay:.............. đồng. (Kèm theo hóa đơn chứng từ, biên nhận....chứng minh các khoản chi phí trên). VI. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường:....................... đồng. Kính mong Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật. ..., ngày............ tháng.......... năm.......... Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) Mẫu số 01b. Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự (áp dụng cho trường hợp người bị thiệt hại chết). CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (Đối với trường hợp người bị thiệt hại chết) Kính gửi:............................................................................1 Tên tôi là:................................................ Nam (nữ)............................................. Số chứng minh thư nhân dân................... do Công an............ cấp ngày............... Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................... Quan hệ với người bị thiệt hại (là vợ, chồng; cha, mẹ đẻ; cha, mẹ nuôi; con đẻ, con nuôi; người trực tiếp nuôi dưỡng):....................................................................... Kèm theo đơn này là giấy ủy quyền (có chữ ký) đứng đơn yêu cầu bồi thường của: - Vợ người bị thiệt hại, tên là:............................................................................... - Chồng người bị thiệt hại, tên là:......................................................................... - Cha đẻ người bị thiệt hại, tên là:......................................................................... - Mẹ đẻ người bị thiệt hại, tên là:.......................................................................... - Cha nuôi người bị thiệt hại, tên là:..................................................................... - Mẹ nuôi người bị thiệt hại, tên là:...................................................................... - Con đẻ người bị thiệt hại, gồm những người tên là:........................................... - Con nuôi người bị thiệt hại, gồm những người tên là:....................................... - Người trực tiếp nuôi dưỡng người bị thiệt hại, tên là:........................................ Theo Quyết định (Bản án) số...... ngày........ tháng........ năm.......... của Cơ quan.................. về.............................. Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau: I. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần - Số tiền bồi thường chung cho nhân thân người bị thiệt hại (Khoản 3 Điều 47 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước): 360 x mức lương tối thiểu =...................... (đồng). II. Thiệt hại vật chất 3. Tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng: - Tiền cấp dưỡng cho ông (bà), cha (mẹ):............... đồng. - Tiền cấp dưỡng cho con đẻ, con nuôi:.................. đồng. - Tiền cấp dưỡng cho anh, chị, em:......................... đồng - Cộng:............... đồng. (Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền cấp dưỡng trên). 3. Ý kiến của cơ quan có trách nhiệm bồi thường:.................................................... .................................................................................................................................... Biên bản đã được đọc cho mọi người tham gia thương lượng cùng nghe. Chúng tôi thống nhất nội dung thương lượng thành ghi trong biên bản thương lượng này và cùng ký tên dưới đây: Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) .............., ngày............. tháng.......... năm............. Đại diện Cơ quan có trách nhiệm bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) Mẫu số 02b. Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự (áp dụng cho trường hợp người bị thiệt hại chết) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- BIÊN BẢN THƯƠNG LƯỢNG VIỆC BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI Hôm nay, ngày........... tháng........... năm........., tại trụ sở Cơ quan:............................ Chúng tôi gồm có: I. Cơ quan có trách nhiệm bồi thường - Ông (Bà)................................ Chức vụ:.............................. làm đại diện - Ông (Bà)................................ Chức vụ:.............................. II. Người yêu cầu bồi thường Ông (Bà):.................................................................................................................. Số chứng minh thư nhân dân:.................. do Công an......................... cấp ngày.............. tháng............ năm.................. Địa chỉ:...................................................................................................................... Số điện thoại:............................................................................................................ Quan hệ với người bị thiệt hại:.................................................................................. ................................................................................................................................... Có sự tham gia của ông (bà)........................................ là người tiến hành tố tụng hình sự gây ra thiệt hại (nếu có). Đã cùng nhau tiến hành thương lượng bồi thường thiệt hại trên cơ sở Quyết định (Bản án) số.............. ngày........ tháng........ năm..... của Cơ quan............................ xác định người bị thiệt hại thuộc trường hợp được bồi thường, Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại của Ông (Bà)................................ kèm theo hóa đơn, chứng từ, tài liệu chứng minh các khoản thiệt hại đề nghị bồi thường và các quy định pháp luật hiện hành có liên quan. Nội dung thương lượng cụ thể như sau: NỘI DUNG ĐƠN ĐỀ NGHỊ BỒI THƯỜNG NỘI DUNG THƯƠNG LƯỢNG BỒI THƯỜNG CÁC KHOẢN THƯƠNG LƯỢNG THÀNH GHI CHÚ STT Các khoản chi phí đề nghị bồi thường thiệt hại Số tiền Những khoản chi phí có hóa đơn, chứng từ, tài liệu chứng minh Những khoản chi phí không có hóa đơn chứng từ, tài liệu chứng minh Căn cứ quy định, chế độ, tiêu chuẩn, định mức của Nhà nước Căn cứ khác 1 2 3 4 5 6 7 8 I Thiệt hại do tổn thất về tinh thần: Số tiền bồi thường chung cho thân nhân người bị thiệt hại (Khoản 2 Điều 47 Luật TNBTCNN): 360 x mức tối thiểu = ... (đồng) 360 x mức tối thiểu = ........ (đồng) 360 x mức tối thiểu = ........ (đồng) II Thiệt hại vật chất: 1 Chi phí cứu chữa, bồi dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết, bao gồm: - Tiền thuốc: - Tiền viện phí: - Tiền chi phí khác: - Cộng ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) 2 Chi phí mai táng: - Tiền thuê xe: - Tiền quan tài: - Tiền hương nến: - Tiền vải liệm: - Chi phí khác: ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) 3 Tiền cấp dưỡng: - Tiền cấp dưỡng cho ông, bà, cha, mẹ: - Tiền cấp dưỡng cho con đẻ, con nuôi: - Tiền cấp dưỡng cho anh, chị, em: - Cộng: ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) 4 Thu nhập thực tế bị mất: ......... (đồng) 5 Thiệt hại do tài sản bị thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu: 5.1 5.2 5.3 Về tài sản: - Tên tài sản:................... - Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản........ - Tình trạng tài sản:......... - Giá trị tài sản khi mua: - Giá trị tài sản khi bị xâm phạm - Cơ quan ra quyết định thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu tài sản:................ - Mức yêu cầu bồi thường: Về thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản: Thiệt hại thực tế: Chi phí bảo quản tài sản, ngăn chặn thiệt hại tài sản: - Chi phí thực tế: ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) ......... (đồng) 6 Thiệt hại khác: - Khoản tiền bị tịch thu, thi hành án, khoản tiền đặt cọc: - Khoản lãi tiền vay: ......... (đồng) ......... (đồng) III Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường ........ (đồng) * Nơi nhận tiền bồi thường (Kho bạc hoặc Cơ quan giải quyết bồi thường). * Hình thức nhận tiền bồi thường (tiền mặt hoặc chuyển khoản): 3. Ý kiến của cơ quan có trách nhiệm bồi thường:................................................... .................................................................................................................................. Biên bản đã được đọc cho mọi người tham gia thương lượng cùng nghe. Chúng tôi thống nhất nội dung thương lượng thành ghi trong biên bản thương lượng này và cùng ký tên dưới đây: Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) .............., ngày............. tháng.......... năm............. Đại diện Cơ quan có trách nhiệm bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) Mẫu số 03a. Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự CƠ QUAN BỒI THƯỜNG -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:......../QĐ-.... ..........., ngày........... tháng......... năm........ QUYẾT ĐỊNH (V/v giải quyết bồi thường đối với THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN Căn cứ Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước ngày 18 tháng 6 năm 2009; Căn cứ Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP- BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự của Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Tòa án nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Tư pháp, Bộ Quốc phòng, Bộ Tài chính, Bộ Nông nghiệp và phát triển nông thôn; Căn cứ Quyết định/Bản án số...... ngày..... tháng..... năm........ của...................... Căn cứ Biên bản thương lượng ngày.... tháng.... năm....... giữa cơ quan............. với Ông (Bà).................................. QUYẾT ĐỊNH:
4. Trường hợp người bị thiệt hại mất khả năng lao động: - Chi phí hợp lý cho người thường xuyên chăm sóc người bị thiệt hại:.... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... - Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng: + Tiền cấp dưỡng cho ông (bà), cha (mẹ):............... đồng. + Tiền cấp dưỡng cho con đẻ, con nuôi:................. đồng. + Tiền cấp dưỡng cho anh, chị, em:........................ đồng. + Cộng:................... đồng. (Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên) III. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. (Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút) IV. Thiệt hại do tài sản bị thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu 4. Thu nhập thực tế bị mất:............... đồng. (Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất)
5. Thiệt hại do tài sản bị thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu:
5.1. Về tài sản: - Tên tài sản:......................................................................................................... - Đặc điểm của tài sản (hình dáng, mầu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản....)..................................................................... - Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):.......................................... - Giá trị tài sản khi mua:....................................................................................... - Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................... - Cơ quan ra quyết định thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu tài sản:...................... - Mức yêu cầu bồi thường:........................................................................... (Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên).
5.2. Về thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản: - Thiệt hại thực tế:............ đồng. (Kèm theo tài liệu chứng minh thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản).
5.3. Chi phí bảo quản tài sản, ngăn chặn thiệt hại tài sản: - Chi phí thực tế:............ đồng. (Kèm theo chứng từ, hóa đơn, tài liệu chứng minh thiệt hại do không sử dụng tài sản và chi phí bảo quản, ngăn chặn thiệt hại tài sản).
6. Thiệt hại khác: - Khoản tiền bị tịch thu, thi hành án, khoản tiền đặt cọc:............ đồng. - Khoản lãi tiền vay:.......... đồng. (Kèm theo hóa đơn chứng từ, biên nhận.....chứng minh các khoản chi phí trên). III. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường:.......................... đồng Kính mong Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật. Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn (Về mối quan hệ giữa người yêu cầu bồi thường và người bị thiệt hại đã chết) (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) ........ ngày... tháng... năm...... Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) Mẫu số 02a. Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- BIÊN BẢN THƯƠNG LƯỢNG VIỆC BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI Hôm nay, ngày........... tháng........... năm........., tại trụ sở Cơ quan:........................... Chúng tôi gồm có: I. Cơ quan có trách nhiệm bồi thường - Ông (Bà)................................ Chức vụ:.............................. làm đại diện - Ông (Bà)................................ Chức vụ:.............................. II. Người yêu cầu bồi thường Ông (Bà):...................................................................................................................... Số chứng minh thư nhân dân:........................... do Công an....................... cấp ngày.............. tháng............ năm........... Địa chỉ:.......................................................................................................................... Số điện thoại:................................................................................................................ Là đại diện của ông (bà):......................... (trong trường hợp người bị thiệt hại có người đại diện thực hiện quyền yêu cầu bồi thường). Có sự tham gia của ông (bà).............................. là người tiến hành tố tụng hình sự gây ra thiệt hại (nếu có). Đã cùng nhau tiến hành thương lượng bồi thường thiệt hại trên cơ sở Quyết định (Bản án) số.............. ngày........ tháng........ năm..... của Cơ quan............. xác định người bị thiệt hại thuộc trường hợp được bồi thường, Đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại của Ông (Bà).............................. kèm theo hóa đơn, chứng từ, tài liệu chứng minh các khoản thiệt hại đề nghị bồi thường và các quy định pháp luật hiện hành có liên quan. Nội dung thương lượng cụ thể như sau: NỘI DUNG ĐƠN ĐỀ NGHỊ BỒI THƯỜNG NỘI DUNG THƯƠNG LƯỢNG BỒI THƯỜNG CÁC KHOẢN THƯƠNG LƯỢNG THÀNH GHI CHÚ STT Các khoản chi phí đề nghị bồi thường thiệt hại Số tiền Những khoản chi phí có hóa đơn, chứng từ, tài liệu chứng minh Những khoản chi phí không có hóa đơn chứng từ, tài liệu chứng minh Căn cứ quy định, chế độ, tiêu chuẩn, định mức của Nhà nước Căn cứ khác 1 2 3 4 5 6 7 8 I Thiệt hại do tổn thất về tinh thần 1 Số ngày bị tạm giữ, tạm giam, chấp hành HP tù (từ ngày... đến ngày...):...... ngày Số tiền bồi thường: 3 x (lương tối thiểu) x ... (ngày) 2 Số ngày tại ngoại (từ ngày.... đến ngày......):....... ngày Số tiền bồi thường: 1 x (lương tối thiểu) x ... (ngày) .... (đồng) 3 Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm Mức độ SK bị tổn hại:..... Số tiền bồi thường: .... (đồng) II Thiệt hại do tổn hại về sức khỏe Chi phí cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút, bao gồm: - Tiền thuốc: - Tiền viện phí: - Tiền chi phí khác: - Cộng .... (đồng) .... (đồng) .... (đồng) .... (đồng) 2 Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút .... (đồng) 3 Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị .... (đồng) 4 Trường hợp người bị thiệt hại mất khả năng lao động - Chi phí hợp lý cho người thường xuyên chăm sóc người bị thiệt hại: - Tiền cấp dưỡng: + Tiền cấp dưỡng cho ông, bà, cha, mẹ: + Tiền cấp dưỡng cho con đẻ, con nuôi: + Tiền cấp dưỡng cho anh, chị, em: + Cộng: .... (đồng) .... (đồng) .... (đồng) .... (đồng) .... (đồng) III Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút IV Thiệt hại do tài sản bị thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu: 1 Về tài sản: - Tên tài sản:..................... - Đặc điểm của tài sản (hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản):.... - Tình trạng tài sản:........... - Giá trị tài sản khi mua: - Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: - Cơ quan ra quyết định thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu tài sản:.................. - Mức yêu cầu bồi thường: .... (đồng) .... (đồng) .... (đồng) 2 Về thiệt hại do không sử dụng khai thác tài sản: Thiệt hại thực tế: .... (đồng) 3 Chi phí bảo quản tài sản, ngăn chặn thiệt hại tài sản: Chi phí thực tế:............ .... (đồng) V Thiệt hại khác: - Khoản tiền bị tịch thu, thi hành án, khoản tiền đặt cọc: - Khoản lãi tiền vay: .... (đồng) .... (đồng) VI Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường: .... (đồng) * Nơi nhận tiền bồi thường (Kho bạc hoặc Cơ quan giải quyết bồi thường). * Hình thức nhận tiền bồi thường (tiền mặt hoặc chuyển khoản):