Điều 2. Các đồng chí Cục trưởng Cục Cán bộ/Tổng cục Chính trị; chỉ huy cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí........... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Điều 2. Các đồng chí Cục trưởng Cục Cán bộ/Tổng cục Chính trị; chỉ huy cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí............ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Điều 2. Các đồng chí Cục trưởng Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị, chỉ huy cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí....................... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Điều 2. Các đồng chí Cục trưởng Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị; chỉ huy cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí.......................... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Điều 2. Đồng chí............................... được hưởng trợ cấp, phụ cấp như sau: Điều 2. Các đồng chí...................... và đồng chí.................. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Điều 2. Đồng chí:............................... được hưởng trợ cấp, phụ cấp hàng tháng kể từ ngày... tháng... năm... Điều 2. Các đồng chí.................... và đồng chí..................... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Điều 2. Các đồng chí...................... và đồng chí..................... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Điều 2. Các đồng chí Cục trưởng Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị, chỉ huy cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí............... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.. Nơi nhận: - Như Điều 2; - ; - Lưu: CHỦ NHIỆM (Chữ ký, dấu) Cấp bậc, họ và tên Ghi chú: (1) Ghi rõ hình thức khen thưởng: Huân chương...... hạng...; Huy chương.... hạng...; Mẫu HS2 ......................... TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số......../TLTB ............., ngày...... tháng...... năm......... Số hồ sơ......./....... BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG BINH Họ và tên: .............................................................................................................. Sinh ngày... tháng... năm.............Nam/Nữ: .......................................................... Nguyên quán: ........................................................................................................ Trú quán: ............................................................................................................... Chỗ ở hiện nay: ..................................................................................................... Tham gia công tác hoặc nhập ngũ ngày... tháng... năm... Cơ quan, đơn vị:.................................................................................................... Bị thương ngày... tháng... năm... Cấp bậc, chức vụ khi bị thương: ........................................................................... Cơ quan, đơn vị khi bị thương: ............................................................................. Nơi bị thương:....................................................................................................... Loại đối tượng QN, CNVCQP, đối tượng khác: .................................................. Trường hợp bị thương:.......................................................................................... Giấy chứng nhận bị thương số......... ngày... tháng... năm... của .......................... Tình trạng thương tật: ........................................................................................... ............................................................................................................................... Biên bản giám định thương tật số:...... ngày... tháng... năm... của Hội đồng Giám định y khoa: ....................................................................................................... Tỷ lệ thương tật:......%) Bằng chữ...................... (vĩnh viễn hoặc tạm thời). Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số:............ ngày... tháng... năm... của......................... được xác nhận là:........................... Hưởng trợ cấp từ ngày... tháng... năm... Mức trợ cấp: hàng tháng............................... Một lần: ......................................... Khám lại thương tật ngày....... tháng...... năm........ tại Hội đồng Giám định y khoa ............................................................................................................................. Kết luận tỷ lệ thương tật:......% (Bằng chữ ......................................... phần trăm) Phụ cấp khác (nếu có):.......................................................................................... Các chế độ khác đang hưởng: ............................................................................... Hồ sơ được lưu tại................................................................................................. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Chức vụ, chữ ký, dấu) Cấp bậc, họ và tên Mẫu HS5 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÍNH CHÍNH THÔNG TIN TRONG HỒ SƠ ...........................(1)............................ Kính gửi:...............(2)........................ Họ và tên: .............................................................................................................. Sinh ngày... tháng... năm.............. Nam/nữ: ......................................................... Nguyên quán: ........................................................................................................ Trú quán: ............................................................................................................... Cơ quan, đơn vị đang công tác: ............................................................................ Thuộc diện người có công:...........................(3) ................................................... Thông tin ghi trong hồ sơ: .................................................................................... Thông tin đề nghị đính chính:............................................................................... ............................................................................................................................... Các giấy tờ kèm theo có liên quan đến việc đính chính thông tin: ...................... ............................................................................................................................. /. ..., ngày... tháng... năm... Xác nhận của cơ quan, đơn vị (hoặc UBND cấp xã) Đồng chí........................... hiện công tác (hoặc cư trú) tại................................... THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (HOẶC CHỦ TỊCH UBND CẤP XÃ) (Chức vụ, chữ ký, dấu) Cấp bậc, họ và tên ..., ngày... tháng... năm... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ và tên) Ghi chú: (1): Tên hồ sơ. (2): Cơ quan đang trực tiếp thực hiện chế độ chính sách. (3): Nếu là thân nhân của người có công phải ghi rõ mối quan hệ với người có công. Mẫu HS7 ............... TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ... -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:....../PB- ......, ngày..... tháng..... năm... PHIẾU BÁO DI CHUYỂN HỒ SƠ.........(1)...... Kính gửi:..................................... .........(2)................. di chuyển hồ sơ của đồng chí:............................................... Sinh ngày... tháng... năm................ Nam/nữ ........................................................ Nguyên quán: ........................................................................................................ Nay chuyển đến cư trú tại: .................................................................................... Số hồ sơ: ............................................................................................................... Các giấy tờ trong hồ sơ:........................(3) ........................................................... Đồng chí................................... đã nhận trợ cấp, phụ cấp hàng tháng đến hết... tháng... năm...: Trợ cấp:........................................................................................... đồng Phụ cấp:.......................................................................................... đồng Cộng = ............................................................. đồng Các chế chế độ ưu đãi khác đã được giải quyết như sau: ............................................................................................................................... Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố:........ tiếp nhận và thực hiện chế độ ưu đãi đối với đồng chí:..................... kể từ tháng...... năm....../. Nơi nhận: - Như trên; - .......; - Đồng chí..... (để biết); - Lưu ..., ngày..... tháng..... năm.... THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Chức vụ, chữ ký, dấu) Cấp bậc, họ và tên Ghi chú: (1) Ghi rõ tên loại hồ sơ (2) Tên cơ quan, đơn vị chuyển hồ sơ (3) Liệt kê các loại giấy tờ có trong hồ sơ.
1. Phần khai về bản thân Họ và tên: .............................................................................................................. Sinh ngày... tháng... năm......... Nam/Nữ: ............................................................. Tham gia công tác hoặc nhập ngũ ngày..... tháng.... năm..................................... Nguyên quán:......................................................................................................... Trú quán: ...............................................................................................................
2. Trợ cấp đã hưởng Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số...../....... ngày.... tháng.... năm... của............, mức trợ cấp: .................................................................................. ..., ngày... tháng... năm... Xác nhận của cơ quan, đơn vị............... Đồng chí:......................... hiện công tác tại........................................................... THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Chức vụ, chữ ký, dấu) Cấp bậc, họ và tên ..., ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) Mẫu TĐ4 QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:..../QĐ-CT Hà Nội, ngày.... tháng.... năm.... Số hồ sơ:........../.......... QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC TRỢ CẤP HÀNG THÁNG ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG, HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ ĐỊCH BẮT TÙ, ĐÀY CHỦ NHIỆM TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Căn cứ Nghị định số.../NĐ-CP ngày... tháng... năm... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị, QUYẾT ĐỊNH:
3. Đồng chí:...................... Cấp bậc............ Chức vụ........... Đại diện.................. Là người chứng kiến và biết sự việc xảy ra tại (ghi tên cơ quan, đơn vị hoặc địa bàn từ thôn, xã trở lên).......................................................................................... Xác nhận đồng chí:............... Cấp bậc:...... Chức vụ.......... Đơn vị ...................... Nguyên quán: ........................................................................................................ Thường trú: ........................................................................................................... Đã (hy sinh, bị thương, bị bệnh)..................... ngày.... tháng...... năm..... tại ....... Trong trường hợp......................(3)... (ghi tóm tắt, cụ thể sự việc)....................... Chúng tôi xin cam đoan sự việc nêu trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc xác nhận (Ký)....................... Họ và tên ............................................................................... (Ký)....................... Họ và tên ............................................................................... (Ký)....................... Họ và tên ............................................................................... ............................................................................................................................... Ý KIẾN XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÓ LIÊN QUAN (Nếu có) ............................................................................................................................... XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Cấp trung đoàn và tương đương trở lên) ............................................................................................................................. (Cấp bậc, chức vụ, ký tên, đóng dấu) Ghi chú: (1): Cấp trên trực tiếp của đơn vị lập biên bản; (2), (3): Ghi rõ trường hợp dũng cảm thực hiện công việc cấp bách, nguy hiểm phục vụ quốc phòng, an ninh hoặc dũng cảm cứu người, cứu tài sản của Nhà nước và nhân dân hoặc trong khi trực tiếp làm nhiệm vụ huấn luyện chiến đấu hoặc diễn tập phục vụ quốc phòng và an ninh có tính chất nguy hiểm; quy tập hài cốt liệt sĩ. Mẫu XN3 ............................ TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:..../BB-.... ............, ngày.... tháng.... năm 20...... BIÊN BẢN KIỂM TRA DANH SÁCH HOẶC HỒ SƠ, GIẤY TỜ LƯU TRỮ TẠI ĐƠN VỊ VỀ TRƯỜNG HỢP BỊ THƯƠNG CỦA ĐỒNG CHÍ.......................... (Dùng để làm căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương cho đối tượng có tên trong danh sách quân nhân bị thương lưu trữ tại đơn vị) Hồi..... giờ..... ngày.... tháng.... năm 200.... tại..............., thành phần gồm: 3. Đồng chí..................... Cấp bậc......... Chức vụ:.......... Cán bộ; 3. Đồng chí............... Cấp bậc........... Chức vụ: Trưởng ban Cán bộ;
4. Đồng chí..................... Cấp bậc......... Chức vụ:.......... Bảo vệ an ninh; 4. Đồng chí............... Cấp bậc........... Chức vụ: Trưởng ban Bảo vệ an ninh;
5. Đồng chí..................... Cấp bậc......... Chức vụ:.......... Quân y; 5. Đồng chí............... Cấp bậc........... Chức vụ: Trưởng ban Quân y;
6. Đồng chí..................... Cấp bậc......... Chức vụ:.......... Quân lực. Căn cứ vào danh sách quân nhân bị thương (số...., quyển số.....) do đơn vị đang quản lý lưu trữ để tiến hành lập biên bản xác nhận về trường hợp bị thương và tình trạng thương tật đối với: Đồng chí..................................... Sinh năm .......................................................... Nguyên quán: ........................................................................................................ Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.......................................................................... Nhập ngũ:..........., xuất ngũ............, tái ngũ........, phục viên................................ Đơn vị khi bị thương (ghi rõ từ cấp đại đội trở lên) Lần 1........ Lần 2 ............... Bị thương: Lần 1, ngày...... tháng..... năm.......; Lần 2.......................................... Nơi bị thương: Lần 1..............., Lần 2 .................................................................. Trường hợp bị thương: Lần 1..............., Lần 2 ..................................................... Các vết thương thực thể:..........................(1) ........................................................ (Kèm theo bản sao danh sách quân nhân bị thương của đơn vị) Biên bản kết thúc vào hồi...... giờ... cùng ngày, các thành phần cùng ký tên./. CÁC THÀNH VIÊN (Ký, họ và tên) (Ký, họ và tên) (Ký, họ và tên) (Ký, họ và tên) (Ký, họ và tên) CHÍNH ỦY (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Nếu danh sách quân nhân bị thương không ghi vết thương thực thể thì đơn vị lập Hội đồng kiểm tra vết thương thực thể khám, kiểm tra vết thương (không ghi sức ép hoặc chấn thương) để làm cơ sở cấp giấy chứng nhận bị thương. Mẫu XN4 QUÂN KHU...... BỘ CHỈ HUY QUÂN SỰ.... -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:..../BB-... ..............., ngày... tháng... năm 20...... BIÊN BẢN KIỂM TRA VẾT THƯƠNG THỰC THỂ VỀ TRƯỜNG HỢP BỊ THƯƠNG CỦA ĐỒNG CHÍ................................... (Dùng để làm căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương cho đối tượng có giấy tờ liên quan về trường hợp bị thương) Hồi..... giờ..... ngày.... tháng.... năm 20... tại.............., thành phần gồm: 6. Đồng chí............... Cấp bậc........... Chức vụ: Trưởng ban Quân lực. Căn cứ vào giấy tờ trong hồ sơ gồm:.................................................................... .................................................................................... để tiến hành lập biên bản xác nhận về trường hợp bị thương và tình trạng thương tật đối với: Ông (bà):............................................................. Sinh năm ................................. Nguyên quán: ........................................................................................................ Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.......................................................................... Nhập ngũ:..........., xuất ngũ............, tái ngũ........, phục viên................................ Đơn vị khi bị thương (ghi rõ từ cấp đại đội trở lên) Lần 1........ Lần 2 ............... Bị thương: Lần 1, ngày...... tháng..... năm.......; Lần 2.......................................... Nơi bị thương: Lần 1, ngày...... tháng.... năm.......; Lần 2 .................................... Trường hợp bị thương: Lần 1..............., Lần 2 ..................................................... Các vết thương thực thể:...............(1) ................................................................... ............................................................................................................................... Biên bản kết thúc vào hồi.... giờ... cùng ngày, các thành phần cùng ký tên./. CÁC THÀNH VIÊN (Ký, họ và tên) (Ký, họ và tên) (Ký, họ và tên) (Ký, họ và tên) (Ký, họ và tên) CHÍNH ỦY (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Không ghi sức ép hoặc chấn thương. Mẫu TL CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ ......, ngày... tháng... năm... ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HỒ SƠ THƯƠNG BINH VÀ GIẢI QUYẾT TRUY LĨNH TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT Kính gửi: Ủy ban nhân dân........................... Phòng LĐ-TB và XH................... Ban CHQS.................................... Tên tôi là:....................................... Bí danh................... Nam, Nữ ...................... Sinh ngày...... tháng...... năm............... Nguyên quán: ........................................................................................................ Trú quán: ............................................................................................................... Cơ quan, đơn vị đang công tác ............................................................................. Nhập ngũ:...... Xuất ngũ:....... Tái ngũ:..... Phục viên (hưu trí, chuyển ngành) .... Bị thương lần 1: ngày... tháng... năm....; lần 2, lần 3 (nếu có) ............................. Cấp bậc, chức vụ khi bị thương: ........................................................................... Nơi bị thương (ghi rõ xã, huyện, tỉnh).................................................................. Đơn vị khi bị thương:............................................................................................ Tình trạng thương tật ............................................................................................ ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Đã được giám định thương tật ngày.... tháng..... năm.... tại Hội đồng Giám định y khoa .......................................................................................................................... Tỷ lệ thương tật.......% (bằng chữ....................................... phần trăm). Quyết định cấp Giấy chứng nhận thương binh số... ngày... tháng... năm... của... ............................................................................................................................... Giấy chứng nhận thương binh số.......... ngày..... tháng..... năm ........................... Hiện nay đang được hưởng chế độ (bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí) ......... Thời gian, lý do thất lạc hồ sơ dẫn đến chưa được hưởng trợ cấp thương tật (tường trình chi tiết, cụ thể)......................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Những giấy tờ hiện nay làm căn cứ đề nghị hiện còn lưu giữ được..................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên là đúng, nếu sai tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật; Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, lập hồ sơ đề nghị giám định và giải quyết chế độ thương tật cho tôi./. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (HOẶC UBND XÃ) Đơn đề nghị của.......... kê khai nội dung đúng với thực tế và hồ sơ, lý lịch do cơ quan (địa phương) đang quản lý; hiện nay ông (bà) (không hưởng hoặc đang hưởng chế độ bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí).............. tại địa phương. Ngày.... tháng.... năm..... (Ký tên, đóng dấu) NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ và tên) XÁC NHẬN CỦA PHÒNG LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI......... (nơi trú quán) Xác nhận hiện nay đang hưởng (hoặc không hưởng) chế độ bệnh binh, mất sức lao động, chưa được hưởng trợ cấp thương tật (Chức vụ, họ tên, ký, đóng dấu) Mẫu XD TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ CỤC CHÍNH SÁCH -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:..../CS-TBLS Hà Nội, ngày... tháng... năm 20...... PHIẾU THẨM ĐỊNH XÉT DUYỆT HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH................ Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Căn cứ Thông tư số.../TT-BQP ngày... tháng.... năm 2013 của Bộ Quốc phòng hướng dẫn thủ tục xác nhận; tổ chức thực hiện chế độ ưu đãi đối với người có công với cách mạng (phần thuộc trách nhiệm của Bộ Quốc phòng); Theo đề nghị của..................................................................................................; Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị đã thẩm định hồ sơ......................... đối với: