Điều 3. : Thỏa thuận các khoản thu tiền dịch vụ như sau:
1. Tiền ăn: - Ăn sáng: - Ăn chính: 1. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện. 1. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện. 1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………….. Nam ¨ Nữ ¨ 1. Quá trình sử dụng ma túy: - Sử dụng ma túy lần đầu tiên: ngày ... tháng … năm …. - Lý do sử dụng ma túy: ........................................................................................................ - Trong những ngày gần đây: + Có sử dụng hàng ngày không a. có ¨ b. không ¨ + Ngày sử dụng mấy lần: …… lần/ngày + Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…) ……… + Nếu không sử dụng có chịu được không: a. chịu được ¨ b. không chịu được ¨ - Đã dùng những loại ma túy nào: .......................................................................................... - Đã sử dụng bằng những cách nào? a. Hút ¨ b. Hít ¨ c. Nuốt ¨ d. Tiêm, chích ¨ e. Cách khác ¨ - Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc … giờ … phút, ngày … tháng … năm … 1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Mạch: …….. lần/phút Huyết áp: …….../…….mHg Nhiệt độ: ……..oC Cân nặng: …………….kg Nhịp thở: … lần/phút 1. Sự giúp đỡ của gia đình (nếu có): ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 1. Dùng cho các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. PHỤ LỤC 13 MẪU BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) Ủy ban nhân dân: …(2).....…… ……………………………………. BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY Kỳ báo cáo: Quý…năm… (Từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…) Ngày báo cáo: Ngày .../…/… Đơn vị nhận báo cáo: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Số TT Tên cơ sở cai nghiện Tổng số đang quản lý Tình hình tăng, giảm đối tượng trong kỳ Tình hình quản lý ĐT Độ tuổi Độ tuổi Thời gian cai nghiện Công tác cai nghiện phục hồi Số được cấp giấy chứng nhận Ghi chú Số đầu kỳ Số vào Số ra Số cuối kỳ Số vụ gây rối Số bỏ trốn Nam Nữ > 18 tuổi 1-3 tháng 3-6 tháng > 6 tháng Số điều trị cắt cơn Số được điều trị các bệnh khác Số được giáo dục Số tham gia lao động 1 Cơ sở cai nghiện … 2 Cơ sở cai nghiện … Ghi chú: Các cột từ 1-20 ghi tổng số lượt người cai nghiện Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày … tháng … năm … Giám đốc hoặc người đứng đầu cơ sở cai nghiện (Ký tên, đóng dấu) ____________
2. Tiền xét nghiệm: - Xét nghiệm ma túy: - Xét nghiệm HIV/AIDS (nếu có): 2. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở. 2. Họ và tên người cai nghiện ma túy. 2. Sinh ngày ££ ££ ££££ Tuổi ££ 2. Số lần cai nghiện: - Lần này là lần cai nghiện thứ mấy:....................................................................................... - Cai nghiện lần thứ nhất tại: …………, Thời gian cai nghiện được bao lâu............................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)................................................................................ Lý do tái nghiện:................................................................................................................... - Cai nghiện lần thứ hai tại: ……….Thời gian cai nghiện được bao lâu…………bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)............................................................................................................................................ Lý do tái nghiện: .................................................................................................................. 2. Các cơ quan: - Hô hấp: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. - Tuần hoàn........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. - Tiêu hóa:............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. - Thận - tiết niệu, sinh dục:...................................................................................................... ............................................................................................................................................. - Mắt:.................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. 2. Các hoạt động của người nghiện trong tháng (lao động sản xuất, tham gia các tổ chức xã hội, văn hóa, thể thao…) ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 2. Dùng cho Ủy ban nhân dân tỉnh, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Cơ quan chủ quản của các Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.
3. Tiền thuốc: - Thuốc cắt cơn: - Thuốc thông thường: 3. Giám đốc hoặc người đứng đầu Cơ sở cai nghiện. 3. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở. CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY ...................………………… I. BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY (Dùng cho Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện) A. HÀNH CHÍNH: 3. Trình độ văn hóa: ............................................................................................................. 3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ): ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Tâm thần: - Biểu hiện chung (tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm…):....................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. - Biểu hiện khác:.................................................................................................................... ............................................................................................................................................. 3. Tình trạng sức khỏe (khỏe mạnh hay mắc các bệnh)......................................................... ............................................................................................................................................
4. Tiền văn hóa - thể dục, thể thao:......................................................................................... 4. Người cai nghiện hoặc gia đình hay người giám hộ. ĐĂNG KÝ ĐẾN THĂM THÂN NHÂN TRONG QUÁ TRÌNH CAI NGHIỆN TẠI TRUNG TÂM (Sau 10 ngày cắt cơn giải độc vào ngày thứ 7, Chủ nhật) STT Họ và tên Quan hệ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PHỤ LỤC 10 MẪU SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) TÊN CƠ SỞ CAI NGHIỆN (1) .................................... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN MA TÚY Họ và tên (2): …................................………………………………….Tuổi:….............................. Nơi ở hiện nay: …….............................................................……………………………………… Cai nghiện tại ………………………………. theo Hợp đồng dịch vụ số … từ ngày … tháng … năm đến ngày … tháng … năm… Họ và tên người theo dõi:……......................................................................………………………. Chức danh: .........................................................................…………………………………………. (3)……….., ngày … tháng … năm ………. ____________ 4. Nghề nghiệp: …………………………………. 5. Dân tộc: ..................................................... 4. Đặc điểm liên quan: - Có thường xuyên sử dụng: a. Rượu ¨ b. Thuốc lá ¨ - Có cơ địa dị ứng: ¨ 4. Xét nghiệm ma túy trong nước tiểu (TEST nhanh) ............................................................................................................................................. 4. Tình trạng tâm lý (thỏa mãn hay lo lắng, bồn chồn lo âu vì vấn đề gì)................................. ............................................................................................................................................
5. Tiền điện, nước, vệ sinh:.................................................................................................... 5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em…)................................ ............................................................................................................................................. II. KHÁM BỆNH: 5. Tóm tắt bệnh án: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. III. CHUẨN ĐOÁN KHI VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN: - Nghiện ma túy loại:.............................................................................................................. - Bệnh kèm theo:................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. IV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ngày … tháng … năm …. Y, bác sĩ làm bệnh án (Ký, ghi rõ họ tên) Họ và tên người cai nghiện:................................................................................................... ............................................................................................................................................. II. PHẦN ĐIỀU TRỊ (Tiếp) Giờ, ngày, tháng Diễn biến bệnh Điều trị Số trang theo diễn biến bệnh và thời gian cai nghiện cho người nghiện ma túy. III. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE 5. Những biểu hiện nghi vấn tái sử dụng ma túy (đi một mình, gặp bạn nghiện). ............................................................................................................................................
6. Tiền vật dụng cá nhân:....................................................................................................... 6. Nơi làm việc: ................................................................................................................... 6. Đề xuất của người nghiện: .............................................................................................. ............................................................................................................................................
7. Tiền đóng góp cơ sở vật chất:........................................................................................... 7. Mức thu dịch vụ: a. 100% ¨ b. Giảm ¨ c. Miễn ¨ 7. Kết luận: (những tiến bộ, khuyết điểm thiếu sót của đối tượng).......................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
8. Chi phí phục vụ quản lý:..................................................................................................... 8. Cha và mẹ: ...................................................................................................................... 8. Những công việc cần làm để giúp đỡ đối tượng tháng sau: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ……….ngày … tháng … năm …. Người theo dõi (Ký, ghi rõ họ tên) ____________ Mỗi tháng 1 trang, số trang tùy theo thời gian cai nghiện cho đối tượng. PHỤ LỤC 11 MẪU SỔ THEO DÕI NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI CÁC CƠ SỞ CAI NGHIỆN TỰ NGUYỆN (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- SỔ THEO DÕI NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI CÁC CƠ SỞ CAI NGHIỆN TỰ NGUYỆN NĂM………… ĐƠN VỊ LẬP SỔ: ……………………………………………………................................... .........................................……………………………………. NGƯỜI LẬP SỔ (Ký, ghi rõ họ tên) GIÁM ĐỐC HOẶC NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ CAI NGHIỆN (Ký tên, đóng dấu) NĂM………… STT Họ và tên Năm sinh Địa chỉ Dân tộc Trình độ văn hóa (lớp) Nghề nghiệp hiện nay Tình trạng làm việc Số tiền án Số tiền sự Năm bắt đầu nghiện Số lần đã cai nghiện Loại đối tượng Nam Nữ Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú Nơi cư trú trước khi vào Cơ sở cai nghiện Được miễn phí cai nghiện Được giảm phí cai nghiện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Cai nghiện, chữa trị tại Cơ sở cai nghiện Tình hình sức khỏe khi vào Cơ sở Thời gian được học văn hóa (tháng) Học nghề Ghi chú Ngày vào cơ sở cai nghiện Theo hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy Thời gian thực tế đã chữa trị tại Cơ sở ngày ra khỏi cơ sở (Ngày, số chứng nhận) Mắc các bệnh khác Chuyển viện (ngày, tên bệnh viện) Học xóa mù chữ Học phổ cập tiểu học Học trên tiểu học Tên nghề đã được học Thời gian học (tháng) 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 HƯỚNG DẪN CÁCH GHI SỔ THEO DÕI NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI CÁC CƠ SỞ CAI NGHIỆN TỰ NGUYỆN I. Phạm vi và đối tượng ghi sổ: Sổ này dùng cho các Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện, dùng ghi chép hàng ngày tình hình đối tượng nghiện được đưa vào cai nghiện, phục hồi tại cơ sở. II. Đối tượng ghi sổ: là người nghiện ma túy vào cai nghiện tại Cơ sở. III. Thời gian mở sổ: theo quý Ngày mở sổ: ngày 16 tháng cuối quý trước; Ngày khóa sổ: ngày 15 tháng cuối quý báo cáo. Ví dụ: Sổ quý I năm 2012, ngày mở sổ: 16/12/2011; ngày khóa sổ: ngày 15/3/2012. IV. Cách ghi chép: Cột 1: Ghi thứ tự của đối tượng vào cai nghiện tại Cơ sở. Cột 2: Ghi họ tên của đối tượng. Cột 3, 4: Ghi năm sinh của đối tượng, nam ghi vào cột nam, nữ ghi cột nữ. Cột 5: Ghi hộ khẩu thường trú của đối tượng. Cột 6: Ghi địa chỉ cư trú của đối tượng khi đối tượng vào cai nghiện tại Cơ sở. Cột 7: Ghi rõ đối tượng thuộc dân tộc nào, nếu là người nước ngoài thì ghi quốc tịch của đối tượng. Cột 8: Ghi lớp học cao nhất đối tượng đã đạt được. Ví dụ: Lớp 7/10 (hệ 10 năm), 9/12 (hệ 12 năm) hoặc cao đẳng, đại học… Nếu không biết chữ ghi “không biết chữ”. Cột 9: Ghi nghề nghiệp của đối tượng, nếu không có nghề nghiệp thì ghi số “0”. Cột 10: Nếu đối tượng hiện tại không có việc làm thì ghi (X). Cột 11, 12: Ghi số tiền án, tiền sự (nếu có) vào cột tương ứng. Cột 13: Ghi năm bắt đầu nghiện ma túy (thông qua lời khai của đối tượng hoặc qua điều tra khảo sát). Cột 14: Ghi số lần đối tượng đã qua cai nghiện trước khi vào Cơ sở cai nghiện lần này. Cột 15, 16: Đối tượng thuộc diện miễn hay giảm phí cai nghiện thì đánh dấu (x) vào ô thích hợp. Cột 17: Ghi ngày, tháng, năm đối tượng vào Cơ sở cai nghiện. Cột 18: Ghi số, ngày, tháng, năm của Hợp đồng dịch vụ. Cột 19: Ghi thời gian thực tế đối tượng cai nghiện tại Cơ sở. Cột 20: Ghi ngày, tháng, năm đối tượng ra khỏi Cơ sở cai nghiện có giấy chứng nhận. Cột 21: Ghi các bệnh kèm theo mà đối tượng mắc phải. Cột 22: Nếu đối tượng phải chuyển viện thì ghi ngày chuyển và tên viện chuyển đến. Cột 23, 24, 25: Ghi thời gian đối tượng được học văn hóa vào cột có cấp học tương ứng (nếu có). Cột 26, 27: Ghi tên nghề và thời gian đối tượng được học ở Cơ sở (nếu có). Cột 28: Ghi chú những trường hợp không thể ghi rõ trong cột. Ví dụ: thời gian cai nghiện ma túy của đối tượng không đúng với thời gian Hợp đồng dịch vụ do trốn, chuyển viện hoặc được bảo lãnh,… PHỤ LỤC 12 MẪU BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) Tên cơ sở cai nghiện (1): …… ……………………………………. BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY Kỳ báo cáo: Tháng…năm… (Từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…) Ngày báo cáo: Ngày .../…/…...... Đơn vị nhận báo cáo: …………. I. TỔNG HỢP TÌNH HÌNH: Số TT Chỉ tiêu Tổng số Thời gian cai nghiện Giới tính Độ tuổi Ghi chú lượt người 1-3 tháng 3-6 tháng > 6 tháng Nam Nữ Dưới 18T Trên 18T A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Số đối tượng quản lý đầu kỳ 2 Số đối tượng cuối kỳ 3 Số đối tượng tăng, giảm trong kỳ 3.1 Số vào 3.2 Số ra 4 Tình hình quản lý đối tượng trong kỳ 4.1 - Số vụ đối tượng gây rối, mất trật tự… 4.2 - Số đối tượng bỏ trốn 5 Công tác cai nghiện, phục hồi trong kỳ 5.1 - Số đối tượng điều trị cắt cơn 5.2 - Số đối tượng được điều trị các bệnh khác 5.3 - Số đối tượng được giáo dục, phục hồi hành vi, nhân cách 5.4 - Số đối tượng tham gia lao động trị liệu 5 Số đối tượng được cấp giấy chứng nhận cai nghiện Ghi chú: Các cột từ 1-9 ghi theo tổng số lượt người được cai nghiện II. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ CỦA ĐỊA PHƯƠNG: Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày … tháng … năm … Giám đốc hoặc người đứng đầu cơ sở cai nghiện (Ký tên, đóng dấu) ____________
9. Tiền học nghề (nếu có):...................................................................................................... Tổng cộng:............................................................................................................................ (Bằng chữ):........................................................................................................................... Cơ sở cai nghiện có trách nhiệm thu, chi đúng mục đích các khoản kinh phí theo đúng nội dung theo quy định của Giấy phép hoạt động cai nghiện và thực hiện theo đúng quy định của pháp luật về kế toán, thống kê. Hợp đồng dịch vụ có hiệu lực kể từ ngày … tháng … năm … và kết thúc vào ngày … tháng … năm … Trong quá trình thực hiện hợp đồng, nếu thấy cần thiết thay đổi; bổ sung nội dung, hai bên thỏa thuận để thực hiện. Hai bên cam kết thực hiện đúng các điều khoản của Hợp đồng. Bên nào vi phạm sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật theo quy định hiện hành. Hợp đồng này được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản. ĐẠI DIỆN BÊN B (3) (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN BÊN A (4) (Ký tên, đóng dấu) ____________ 9. Vợ (chồng): .....................................................................................................................
10. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ....................................................................... ........................................................................................................... điện thoại ……………
11. Đến cai nghiện hồi………giờ …..ngày……tháng…….năm………. B. BỆNH ÁN: I. TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY: