P. Paška, poslanec: (2004-07-06):
Myslím si, že zákon č. 140 o liekoch až príliš súvisí s balíkom reformných zákonov, ktoré predložil do Národnej rady pán minister Zajac, a to nielen v parciálnych odkazoch pod čiarou, ale najmä v jednej zásadnej veci, a to je celá hlava hovoriaca o kompetenciách, právomociach a pôsobení Úradu pre dohľad, ktorý prevezme v oblasti kontroly, inšpekcie, ale aj sankcionovania významnú úlohu v celom systéme zdravotníctva aj voči nielen poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, ale aj voči distribúcii a výrobcom liekov. Bez ohľadu na to, že si uvedomujem, že obsah zákona je nevyhnutné prijať a že doba opäť pokročila a reálne vzťahy v systéme zdravotníctva vyžadujú novelizáciu aj tohto zákona, znovu chcem z tohto miesta vyzvať kolegyne a kolegov, keďže podám procedurálny návrh, aby sme skúsili porozmýšľať, či by vyslovene z procedurálnych dôvodov nebolo lepšie počkať na konečné znenie, na schválené konečné znenie zákonov, ktoré predkladá pán minister Zajac, aby sme aj v zmysle rokovacieho poriadku, aj keď nehovorím o priamej súvsťažnosti, ale odvolávam sa na spôsob, keď je obvyklé mať 30 dní ako možnosť na prerokovanie príslušných zmien, a ak uvážime, že v septembri prídu tieto zákony do Národnej rady a prejdú, a je to známe už teraz obrovským rozsahom zmien a doplňujúcich návrhov, ak pustíme tento návrh zákona v takejto podobe do druhého čítania, ocitne sa na septembrovej schôdzi bez ohľadu na to, že sa budú výbory zaoberať parciálne jeho znením,  ak dôjde k zásadným zmenám v šestici zákonov, ale aj k niektorým, ktoré sa len odvolávajú, nebudeme mať, dámy a páni, dostatočnú lehotu na to, aby sme reagovali na čokoľvek a môže sa nám stať, že zákon, tak ako je to na Slovensku obvyklé, bude musieť prísť niekto s návrhom ďalšej novely. Chcem zdôrazniť, že tak ako som povedal, si uvedomujem nevyhnutnosť zadefinovania, ako to povedal pán minister pri svojom uvedení na záver v poriadku aj v tejto oblasti, ale chcel by som teraz veľmi krátko za poslanecký klub Smeru zaujať niekoľko stanovísk a pripraviť si tak pôdu na zmeny v druhom čítaní, ktoré nebudem tajiť, že sa pokúsime pripraviť tak, aby sme vás presvedčili, pretože sa domnievam, že zákon, tak ako je navrhnutý, obsahuje niekoľko minimálne problematických ustanovení, ktoré, ak ich prijmeme bezo zvyšku, môžu narobiť viac škody ako osohu po jeho zavedení do praxe. Je úplne normálne, že zdravotníctvo sa snaží reagovať na nové skutočnosti po vstupe do Európskej únie. Už tu odznela problematika paralelných dovozov alebo národná identita v registrácii a zosúladenie registračných procesov používania liekov, zdravotníckych pomôcok, ale nie celkom normálna mi pripadá viditeľná snaha púšťať sa do boja za tieto diskutabilné zmeny pod heslom zavádzania veľkého poriadku. Vyhnem sa v tomto úvode zámerne častiam zákona, ktoré sú, samozrejme, účelné a nevyhnutné a hovoria o veterinárnych liekoch, o vzťahoch vo veterinárnej oblasti, o časti, ktoré hovoria o poskytovaní kúpeľnej starostlivosti a pokúsim sa naozaj zamerať skôr na oblasť liekov, zdravotníckych pomôcok, teda oblasť, ktorá je veľmi citlivá a asi naozaj bude aj v druhom čítaní oblasťou, kde dôjde k veľkému množstvu pozmeňujúcich návrhov. Chcem ale konštatovať, že dikcia zákona, tak ako je predložená z dielne ministerstva zdravotníctva, opäť ukazuje, že pán minister nestráca dobrodružného ducha, na ktorý sme si zvykli a bez ktorého si už pán minister zrejme svoj zápas s odbornou verejnosťou a stavovskými organizáciami nevie ani predstaviť. Kým sa pokúsim zadefinovať tie oblasti, len pripomínam, že zákon č. 140 sa neobjavuje po prvýkrát v tejto Národnej rade a že ak prebehne takou diskusiou, akú očakávam, bez ohľadu na to, či prijmete niektoré moje pozmeňujúce procedurálne návrhy, môže byť takou istou kultovou záležitosťou, ako bol v roku 2003 zákon č. 277 o zdravotnej starostlivosti. To znamená, že bude prebiehať obrovský boj medzi jednotlivými skupinami, ktoré sa na zdravotníckom pomyslenom trhu v tejto oblasti pohybujú. Zákon č. 140, keď sa objavil minulý rok po prvýkrát, bol tak trochu nástrojom výmeny názorov medzi pánom ministrom a lekárnickou komorou a zdá sa, že ani táto predložená novelizácia nie je celkom zbavená od rezíduí  tohto napätia, aj keď treba objektívne povedať v prospech ministerstva, že tak, ako je predložená, nezaváňa protiústavnosťou a snahami vyrovnať sa priamo s odbojnými postavením lekárnickej komory a dotknutých stavovských organizácií. Samozrejme, vo vnútri a vo vzťahoch paragrafov, tak ako sú navrhnuté, sú ukryté oveľa účinnejšie zbrane, ktoré sa skrývajú za často používané vznešené reformné ciele finančných úspor, akejsi pomyselnej slobody pacienta pri voľbe lieku, hovorím o generickej substitúcii a už spomínaného poriadku, ekonomicko-finančné nástroje, hrozba zmeny vlastníckych vzťahov, ale najmä dôsledne centristický úrad s obrovskými právomocami a primeranou mierou subjektivity pri kontrole a sankciách minimálne v oblasti, ktorú s obľubou používame pod názvom kvalita, ma nútia opäť sa zamyslieť a použiť ak nie úplne negatívny postoj, tak veľmi opatrný postoj s apelom na všetkých z vás, aby sme, ak tento zákon postúpime do druhého čítania, venovali maximálnu pozornosť pozmeňujúcim návrhom, aby sme pozorne počúvali tých, ktorých sa to týka. Ja sa pokúsim zhrnúť niektoré tie oblasti veľmi stručne. Azda najdiskutovanejším problém je zmena možnosti získania licencie na prevádzkovanie. To je tá večná debata o tom, či môže licenciu na poskytovanie lekárenskej starostlivosti mať fyzická osoba, farmaceut, alebo môže  ju mať aj právnická osoba. Musím za seba povedať, že azda najväčší problém vidím v samotnej histórii a v genéze tohto problému. Je to spoločenský fenomén, kde sa hľadajú aj politicky, ale aj právne veľmi ťažko riešenia, a či sa to páči, alebo nie, aj táto oblasť prešla od roku 1990, keď došlo k zásadnej zmene spoločenských pomerov, niekoľkými etapami, kde bola viditeľná snaha o dominanciu jedného alebo druhého názoru. Toto považujem za veľmi podstatné a za veľmi nebezpečné. Umelé zásahy do organizácie spoločenských, ale aj ekonomických vzťahov sú vždy veľmi citlivé nielen politicky, ale aj eticky. V roku 1990, keď sa naštartovala možnosť poskytovať privátnymi subjektmi lekárenstvo, bolo Slovensko alebo bývalé Československo azda najliberálnejšie vo vtedajšej Európe. Samozrejme, po trošku ozdravení vzťahov aj v stavovských organizáciách niekde v polovici 90. rokov došlo k opačnému reverznému tlaku a zaujímavé skupiny okolo farmaceutov presadili vtedy nie veľmi podľa mňa šťastný návrh, keď malo dokonca dôjsť k zániku vlastníckych vzťahov právnických osôb. Nakoniec sa vtedy situácia skončila patom a dnes funguje zhruba niečo menej ako 300 právnických osôb, pretože zákon dovolil pokračovať týmto osobám, a viac ako 700 fyzických osôb. Dnes sme, a považujem to za politicky legitímne, v perióde, keď politicky prevláda liberalizmus alebo neoliberalizmus ako prístup k trhu a návrh o tom, či vlastníctvo právnických, alebo fyzických osôb bude také alebo onaké, nechcem komentovať. Chcem len konštatovať, že sme za obdobie od roku 1990 už po tretíkrát alebo možno štvrtýkrát, keď spomeniem pána Finďa v roku 2002 so svojím návrhom v tejto Národnej rade, v situácii, keď sa táto citlivá téma otvára. S tým súvisí otázka vzťahov na úrovni logistiky, distribúcie, výroby, dodávok, opäť oblasť, ktorú sa zákon snaží prekoncipovať podľa mňa nie vždy šťastne, pretože, a to treba povedať, systém ako taký funguje. Dámy a páni, s výnimkou problému, ktorý ale zákon ani v tejto konštrukcii nerieši, a to je problém malých nerentabilných výdajní alebo lekární, systém lekárenstva a dostupnosti liekov zdravotníckych pomôcok v štruktúre, v sortimente, v cene  a kvalite je na Slovensku napriek obrovským finančným problémom už roky fungujúcim systémom, preto nevidím dôvod najmä, aby snahy o zavedenie akýchsi zmluvných lekární alebo subjektov medzičlánkov, ktoré by pod kepienkom takzvaných úspor mali deformovať celý systém, mali byť úspešné. Nedá mi, aby som sa nepristavil, pretože súvisí to nakoniec aj s niektorými pohľadmi na znenia zákona, ktoré hovoria o usporiadaní vzťahov na úrovni zdravotnej poisťovne, lekárne, na úrovni distributér, výrobca a práve aj v súvislosti s tým, o čom som hovoril, a to je, aby sme vedeli, aká bude dikcia zákona o zdravotnom poistení, aká bude konečná dikcia zákona o zdravotných poisťovniach a o Úrade pre dohľad. Dámy a páni, vidím určitú mieru nebezpečenstva. Ja nepatrím k ľuďom, ktorý špekuluje, je pravda, že je to hypotéza, ale za predpokladu, že naozaj dôjde k transformácii verejných zdrojov na úrovni zdravotného poistenia a ich vlastníckej subjektivizácii, ak dôjde k prijatiu zákona o lieku v takejto podobe na úrovni povinného zmluvného vzťahu zdravotnej poisťovne a poskytovateľa, zabudnime na akúkoľvek autonómiu, zabudnime na akúkoľvek slobodu výkonu, pretože som presvedčený, že je otázka času, kedy na úrovni týchto vzťahov budú dominovať ekonomické a finančné vzťahy. Znovu opakujem, sú to možno pre niekoho fikcie, pre niekoho až príliš krutá realita, ak prejde zákon v takejto podobe. Opäť súvisiaca problematika prevádzkovania lekární, udeľovania licencií. Už som o tom hovoril. Napriek tomu, že oblasť výdajní je pomerne exaktne riešená, ale aj vzhľadom na určitú finančnú a ekonomickú efektívnosť podľa mňa nevyrieši dlhoročný problém a to, aby mohli vznikať malé lekárne alebo malé výdajne v odľahlých oblastiach v obciach, pretože ich ekonomická, finančná rentabilita nebude zabezpečená. S tým súvisí pohľad na hypermarkety, supermarkety. Kolega Džupa povedal jeden z možných pohľadov, druhý z možných, ktorý reprezentuje aj lekárnická komora, je, že nakoniec dnes v súvislosti s boomom tohto typu obchodnej siete vlastne asi na Slovensku všetky tieto zariadenia majú už vybavenú lekáreň. Riadnu lekáreň. Na druhej strane je faktom, že tieto lekárne často fungujú vo veľmi komplikovaných majetkovofinančných vzťahoch, pretože práve nemožnosť získať licenciu pre právnické osoby vidím ako hendikep. Možno by stálo za to uvažovať, ako vyriešiť tento vzťah. Na druhej strane napriek tomu, že nie som farmaceut, ale mám skúsenosti z 13-ročného pôsobenia aj najmä pre anglické firmy, ktoré, samozrejme, dominantne najmä v tejto oblasti presadzujú iný taký voľný obchodný vzťah, si myslím, že na Slovensku sme ešte nedospeli k tomu, aby voľné predajné lieky, ktoré budú obsahovať paracetamol, acetyl, salicyl, ibuprofen a ja neviem čo všetko, ešte boli dostupné za podmienok, ako stanovuje zákon. Totižto chýba mi logika,  tvorca zákona sa snaží tomu dať, ako hovoria naši západní susedia, „řád“, pretože hovorí o minimálnej vybavenosti, hovorí o odbornej príprave toho predavača alebo predajcu. Teraz mi odpustia všetci farmaceuti, ktorým stavajú vlasy dupkom, keď som to použil, ale v dobrom zámere, ale domnievam sa, že je to riešenie, ktoré zbytočne len irituje odborný terén a nebude mať žiadny vplyv na zvýšenie dostupnosti. Už som spomínal ten veľmi nepríjemný okruh, ktorý súvisí so zadefinovaním povinného zmluvného vzťahu. Ja rozumiem logike a racionalite tej konštrukcie, pretože tá niť sa vlastne vinie od spomínaného zákona č. 277 a možno si je tak trochu na vine aj samotná lekárnická komora, ktorá v tom primárnom spore, keď bol pokus definovať v zákone o zdravotnej starostlivosti lekárenstvo či už ako službu, alebo zdravotnú starostlivosť, trvali na zdravotnej starostlivosti, čo následne cez konštrukciu paragrafov vytvorilo potom aj závislosť od celého obsahu príslušných zdravotných noriem. Na druhej strane ale nerozumiem aj v súvislosti s rizikami, o ktorých sme hovorili, prečo musí byť povinný zmluvný vzťah lekárne, poskytovateľa na zdravotnú poisťovňu. Dnes túto situáciu podľa mňa a opäť prax ukázala, že bezproblémovo rieši zákon č. 98 § 10, ktorý hovorí o tom, že zdravotná poisťovňa je povinná uhradiť poskytnutú zdravotnú starostlivosť v odbore lekárenstva v zmysle príslušných zákonných noriem aj bez povinného zmluvného vzťahu. Minimálne mi ale neracionálne pripadá v konštrukcii zákonov pána ministra, prečo, ak hovorí u poskytovateľov  o elastickej  sieti alebo o niečom, čo nazvime polootvorené, práve v oblasti lekárenstva je snaha o opačnú tendenciu, to znamená zaviazať poskytovateľov zmluvným vzťahom.  Domyslené opäť úplne do dôsledkov, ak zdravotná poisťovňa, ktorá bude po schválení zákona, tak ako je predložený, mať možnosť legitímne podnikať aj v oblasti distribúcie, aj v oblasti lekárenstva, bude disponovať miliardami zdrojov, na ktoré sa budú skladať všetci občania, nebude mať chuť uzatvoriť povinný zmluvný vzťah so súčasným  poskytovateľom. Žiadny problém, aby si zriadila novú lekáreň, právnickú osobu, fyzickú osobu a súčasného poskytovateľa vylúčila úplne z hry. Úplne najväčším paradoxom bude, ak dôjde k transformácii verejných zdrojov, že lekárnik, fyzická osoba, ktorý 14 rokov financuje deficit zdravotníctva a je poistencom poisťovne, zveruje svoje osobné privátne zdroje súkromnej zdravotnej poisťovni na to, aby ho doviedla do krachu, pretože nebude ochotný vstúpiť do tak zadefinovaného priameho obchodného vzťahu, ako o tom hovorí zákon. To je skutočne veľmi zaujímavá konštrukcia. (Potlesk.) Ďalší okruh nazvem administratívno-prevádzkovými problémami. Tam sú veci, o ktorých treba hovoriť. Sú to diskutabilné nariadenia o čiarovom kóde, potom je to evidencia receptov s liekmi bez úhrady, ak je na recepte napísaný aj liek, ktorý je na úhradu, ktorý nie je. A predpokladám, že niekde fúka vietor v snahe znemožniť zneužívanie lekárenského systému na získavanie úhrady alebo zdrojov zo zdravotnej poisťovne na to, čo sa dnes bežne robí, a to všetci vieme, to sú tie náhrady, to sú tie rôzne zámeny, ktoré sa v lekárňach  robia, a práve recept, ktorý je pol ku pol, umožňuje najlepšie urobiť alebo alternovať to, čo nazýva lekárnik kusovou inventúrou alebo množstvovou inventúrou, len takzvanou finančnou inventúrou. Tu ale chcem povedať, že to kvitujem a že som presvedčený, že naozaj do lekárenstva v záujme šetrenia peňazí treba vniesť poriadok tam, kde to treba urobiť. Na druhej strane som presvedčený, že dnes zákon rieši túto problematiku. Povinnosť kusovej evidencie po schválení zákona č. 277, to je otázka povinných doplatkov. Je to otázka povinnosti prispôsobovať pri znížení ceny doplatok, sú to všetky veci, ktoré pri riadnom výkone či už štátneho dozoru, alebo dozoru z poisťovní a pri povinnosti používať autorizované softvéry, ktoré nielen z dôvodu zákona o účtovníctve, ale aj zákona o zdravotných poisťovniach neumožňujú takzvané zásahy na tvrdo. Je možné nájsť takéto prešľapy a je možné po doplnení sankcií v zákone vyvodzovať dôsledky voči takýmto poskytovateľom. V tejto súvislosti by som chcel spomenúť ešte jednu vec, ktorá mi chýba tak trochu v koncepcii snažiacej sa o zvýšenie poriadku. Som presvedčený, že aj na základe skúseností z minulých rokoch by prospelo, keby podmienky udeľovania boli rozšírené o čosi, čo sa už objavilo aj v zákone o poskytovateľoch, to sú tie finančné audity, ale hlavne o čomsi, čo by sme mohli nazvať preukázanie finančnej spôsobilosti. Bez ohľadu na to, či bude prijatý zákon takto alebo inak,  naďalej pôjde o podnikanie na základe osobitných predpisov, preto nevidím problém, aby takáto dôležitá podmienka bola súčasťou. Zabránilo by sa naozaj špekuláciám hlavne u právnických osôb, kde môže dochádzať v zmysle iného účtovníctva predsa len k úniku peňazí. Tých administratívno-byrokratických vecí je tam viacero. Sú to hlásenia o predaji liekov a pomôcok bez receptu. Naozaj obsahuje to každá  štatistika a obsahuje to hlásenia výrobcov, čo je veľmi závažné ustanovenie, ktoré považujem za nerealizovateľné, to je rozsah doplnkového sortimentu. Má ho stanovovať Slovenská lekárnická komora, na druhej strane, dámy a páni, aj tento zákon neruší podmienku, že každá lekáreň je dnes živnostník, musí mať či už právnická, alebo fyzická osoba živnostenské povolenie a živnostenské povolenie je registrované ako voľná činnosť na kúpu a predaj tovaru za účelom ďalšieho predaja. Znamená to, že my sa môžeme pokúsiť zadefinovať minimálny sortiment, ale nevieme obmedziť celkom a hlavne vágnou definíciou, že sú to prostriedky slúžiace na podporu zdravia. Rozsah, či tá lekáreň bude mať ešte aj niečo, čo sa objaví ako čosi nové a bude na pomedzí. Za veľmi problematické považujem ustanovenia o možnosti rozbaľovať kompletné balenia, aj keď viem, že takisto sa často dá, a najmä v súvislosti s výdajom, lekárovi dosiahnuť určitá úspora. Sú tam technické problémy. Naozaj hovorím o tom len z pohľadu logistiky. Za veľmi vážny problém, dámy a páni, považujem problematiku generickej substitúcie ani nie tak z pohľadu kritiky, ktorá ide dovnútra techniky, ktorú zákon zavádza, ale uniká mi zmysel, dva pohľady. Prvý, ak by dnes takúto filozofiu, a treba podotknúť, že generická substitúcia je známa dlhé roky a je používaná aj v iných systémoch, ak by naozaj financovanie, ekonomika zdravotníctva vo všetkých krajinách používala takéto účelové prostriedky, dnes by nemal kto vyvíjať originálne lieky a možno by sme ďalej umierali na banálne choroby, a to vôbec nehovorím, pretože sa chcem zastávať originálnych výrobcov, ale, a to po druhé,  prax veľmi jasne ukázala, že otázka sales supportu a marketingových nástrojov vždy v určitej časovej krivke vytlačí objem finančných nárokov či už pri používaní originálnych liekov, alebo generických liekov na identickú úroveň, to znamená celý primárny a veľmi rozumný zámer, ktorý sleduje úsporu prostriedkov, nakoniec si naháňa vždy vlastný chvost. No a na záver výhrada, ktorá tu už zaznela. Som presvedčený, že liekové knižky sú zbytočným administratívnym počinom. Skôr by som chcel požiadať, a pán minister vie, že to zdôrazňujem nie po prvýkrát, aby sa prostriedky napríklad aj z úveru Svetovej banky urýchlene použili na vybudovanie centrálneho informačného systému, aby sme boli schopní v 21. storočí používať inštitúty, ktoré sú tejto dobe vlastné, a aby sme nezahlcovali lekárov a farmaceutov prácou, ktorú robili možno ich predchodcovia pred 100 alebo 200 rokmi. Mohli by sme o tom debatovať strašne dlho. Ten účinok nie je efektívny napriek tomu, že viem, že  tej Sidérii sa to možno osvedčilo, ale  nepovažujem to za účelné. Dámy a páni, keďže som neuspel pri svojom návrhu na zmenu programu s návrhom, aby sme to posunuli naozaj z racionálnych dôvodov na september, chcem predložiť dva návrhy. Prvý je, aby sme práve z týchto dôvodov a aj z dôvodov širšej diskusie podľa § 73 ods. 3a vrátili zákon navrhovateľovi na prepracovanie. Zároveň chcem podať druhý návrh, ak by tento návrh neprešiel, chcel by som, aby sme rozhodnutie predsedu Národnej rady o pridelenie zákona výborom rozšírili ešte tak, že navrhujem, aby tento zákon bol pridelený nad rámec výborov, ktoré určil predseda Národnej rady, aj výboru pre sociálne veci, rodinu a bývanie, a zároveň navrhujem, aby sa lehoty na prerokovanie vládneho návrhu zákona v druhom čítaní vo výboroch zmenili do 4. októbra 2004 a v gestorskom výbore do 15. októbra 2004. Je to v súlade s programom a plánom práce Národnej rady. Naozaj dosiahneme a učiníme zadosť aj rokovaciemu poriadku, pretože ak prejdú v septembri zákony, šestica zákonov v podobe po pozmeňujúcich návrhoch, budeme mať dostatočné obdobie, aby sme v súvislosti s paragrafovým znením tohto zákona vedeli reagovať vo výboroch aj v gestorskom výbore na príslušné zmeny. Ďakujem pekne. (Potlesk.)