V. Soboňa, poslanec: (2004-05-20):
Čo sa týka bodového systému. Pán minister veľmi dobre vie, že bodový systém a nejaký podobný iný systém ohodnotenia výkonov je jediné, čo môžeme kopírovať od poisťovne, ktoré majú dlhoročné skúsenosti s kvantifikáciou výkonov alebo vôbec v činnosti v zdravotnom systéme. A toto isté sa stalo v minulosti, nikdy v budúcnosti nebude možné ocenenie výkonov obísť, vždy ich budeme musieť urobiť, ak budeme chcieť korektne riešiť problémy zdrojov v zdravotnom systéme. Ak som povedal pri predchádzajúcom vystúpení, že súčasní reformátori nepotrebujú, aby tieto kalkulácie boli urobené, povedal som to preto, lebo nevedia, hranice nepoznajú, ani nemôžu povedať tie hranice, kam budú posunuté, čo sa týka spoluúčasti, čo sa týka zúženia poskytovateľov, čo sa týka čakacích poradovníkov, nevedia, kam budú musieť byť posunuté, aby takýto systém zabezpečil zdravotnú starostlivosť, aby zabezpečil hlavne zisk. Pretože súkromný kapitál, ktorý tu bude evidentne fungovať, má jeden jediný záujem a to je snaha o svoju vlastnú reprodukciu. Takže aj infarkt myokardu, keď som tento použil, to neznamená, že je kalkulácia potrebná len vtedy, ak sa bude hradiť spoluúčasť pacienta, ale cenová kalkulácia je potrebná aj vtedy, ak bude niekedy korektne uhrádzať poisťovňa poskytovateľovi za starostlivosť trebárs pri infarkte myokardu. Cenová kalkulácia musí byť urobená. Bez toho nie je možné korektný systém uhrádzaním za starostlivosť zaviesť. A teraz sa vrátim k poskytovateľom – a ešte som chcel zdôraznil a spomenul som si, že pán minister niekedy hovorí protichodné veci. Najprv hovorí o úrade, že to nie je štátna inštitúcia, teraz druhýkrát hovorí, že je tam zabezpečený štátny dohľad nad poskytovateľmi. A keď tvrdí, že nie je štátna inštitúcia, tak sa musím pýtať, že všetko vymenúva vláda na základe návrhu ministra zdravotníctva. Aká je to organizácia, aká je to inštitúcia? Je to iná inštitúcia ako štátna? Dokonca by som to sprísnil, že nie štátna, ona je menej ako štátna, ale silná minimálne ako štátna, ona je politická inštitúcia. Do slova a do písmena. A teraz budeme niečo hovoriť o poskytovateľoch a o tom, čo zase tvrdia reformátori a čo nie je v zákone, oni to tvrdia, že tu bude pôsobiť nejaký trh. Tak prosím, aj keď tvrdím a to si myslím, že nikto nebude polemizovať, zdravie nie je trhová hodnota, ale je pravdou, že trhové princípy v prospech pacienta poskytovateľov poisťovní je možné veľmi účinne využiť. Teda pozrime sa na to, ako bude pôsobiť trh podľa tých zákonov, ktoré pán minister predkladá? Prvá moja otázka znie: Pre koho je vytvorený zdravotný systém, teda pre koho má slúžiť trhové prostredie? Je to pre nemocnice? Je to pre ambulantných lekárov, ambulancie? Je to pre poisťovne? Ja si myslím, že nie. Zdravotný systém je vytvorený pre pacienta, pre občana a potenciálneho pacienta, aby sme ho vedeli ochrániť, zabezpečiť mu kvalitu života, ochrániť pred chorobou a prípadne aj ťažšími následkami porušeného zdravia. Takže trh by mal slúžiť predovšetkým občanovi. A teda teraz poďme k tomu, ako v tomto systéme funguje trh. Je napísané v zákone, že je slobodná voľba zdravotníckeho zariadenia. Je to pekné a tiež si myslím, že áno, v modernom systéme takéto niečo musí byť zabezpečené. Ale okamžite je v zákone uverejnené, že je verejná sieť zdravotníckych zariadení, ktorej rozsah určuje ministerstvo zdravotníctva. A okrem tejto... (Reakcia z pléna.) Prosím? (Reakcia z pléna.) Moment, k tomu prídem. Áno. Verejná minimálna sieť, to je ďalší pojem, ktorý je v zákone zakotvený. Rozhoduje o tom ministerstvo zdravotníctva. Teda vznikajú tu tzv. zmluvné zariadenia a logicky existujú aj nezmluvné zariadenia, akože to zákon predpokladá, lebo to rieši. A ja som občan a idem využiť trhové prostredie v akejkoľvek službe. Idem si dať ušiť oblek – čo urobím? Pochodím krajčírstva a hľadám výhodnú cenovú ponuku a hľadám kvalitnú službu. A nájdem takéto krajčírstvo a prídem tam a oni mi povedia, že sú síce dobré krajčírstvo, ale nemôžu mi z nejakých dôvodov ušiť ten oblek. Toto je prípad, keď sa pacient dostane do ťažkostí, ide hľadať kvalitného lekára, lebo som povedal, že každý z nás potrebuje takého lekára, keď je chorý, ktorý mu pomôže. Taký, ktorý mu nepomôže, je mu na nič. Čo ak tento lekár nie je zmluvným partnerom? Aký je to trhový princíp? A ďalej sa tým zaoberá zákon, že áno, on môže využiť služby a dokonca môže mať aj uhradené tieto služby, ak jeho poisťovňa bude s tým súhlasiť, aby tieto služby dostal od toho lekára, ktorý je nezmluvný. A teraz keď si zoberieme princíp, že sa predovšetkým musí tvoriť všade zisk, že to budú akciové spoločnosti riadiace sa podľa súkromného obchodného práva, aké bude rozhodnutie vo väčšine prípadov? No také, že mu neuhradí poisťovňa nič. O tom som ja absolútne presvedčený. Takže pôsobenie trhového prostredia je vážnym spôsobom narušené, ale nielen v tomto prípade. Predstavte si, že ste klientom poisťovne, ktorá má zmluvne zaviazané zdravotnícke zariadenie, ktorého služby využívate, lebo mu dôverujete. V akej právnej istote a ekonomickej istote je takýto poskytovateľ, keď jeho existencia závisí od toho, či zmluva s poisťovňou bude aj v budúcnosti pravidelne obnovovaná. Tie zákony negarantujú, že bude obnovovaná. To znamená, že sa môže stať, že aj zmluvné zariadenie, ktoré vám poskytuje služby, s ktorým ste spokojný, sa zrazu stane zariadením nezmluvným. Ale vy poisťovňu zmeniť nemôžete, pretože na to je potrebný nejaký čas. Kde je tu pôsobenie trhu? Nevidím ho. On totižto chýba. A poviem aj, prečo chýba. Takže v tomto prípade sú to otázky, ktoré nie sú riešené a sú tu ešte ďalšie závažné veci. Hovoríme o tom, že existuje aj prípadná neodkladná zdravotná starostlivosť, keď nemôže brať ohľad na to, že do ktorej poisťovne patrí, aké sú zmluvné vzťahy, ale my to nemôžeme obísť, pretože aj neodkladná zdravotná starostlivosť, ak ju chcem poskytnúť ako poskytovateľ, musím najprv poslať písomnú žiadosť poisťovni, ktorej ten pacient patrí. Ak nepatrí k nikomu, všeobecnej, a odtiaľ mi musí dôjsť, našťastie aj elektronickou formou je to možné a faxom, že oni s tým súhlasia, že je to neodkladná zdravotná starostlivosť. A čo zatiaľ budú robiť poskytovatelia? Môžu to jedenkrát v riziku urobiť, že prídu o peniaze, a to bývajú často nákladné veci, ktoré sa musia urobiť v stave, ktorý ohrozuje jeho život. Ale tam predsa čakať nie je možné! Čo bude v sobotu, čo bude v nedeľu, aké budú pohotovostné služby v tej finančnej inštitúcii? Tam budú čakať na to, ako kedy odpovedia? Sú to otázky, ktoré sú vážne a vychádzajú z praxe, pretože tam sa určite vyskytnú. Takže ako by to vlastne malo fungovať, ak by sme hovorili o tom, že treba zabezpečiť základný princíp zdravotného povinného poistenia, ktorý tu používame. Ale ešte sa vrátim k tej minimálnej verejnej sieti, lebo to je veľmi vážny moment. Verejná minimálna sieť, aký je rozsah tejto siete? Zákon síce hovorí, že musí zabezpečiť odbornú, plynulú, efektívnu zdravotnú starostlivosť. Je to pekné. Je aj povedané, na čo všetko musí prihliadať ministerstvo zdravotníctva, keď túto minimálnu verejnú sieť tvorí. A je napísané: podľa demografických kritérií, podľa zemepisných kritérií, podľa výskytu ochorení v jednotlivých lokalitách. Ale v poslednom bode, v bode 2, je napísané „podľa dostupných finančných zdrojov“. A tu je kameň úrazu. Teda aká je tá minimálna sieť? To nie je dané. Pretože keď nebudú dostupné finančné prostriedky, čo sa na Slovensku ľahko môže stať, tak tá minimálna sieť bude ešte minimálnejšia a nebude môcť poskytovať to, čo zákon hovorí. Takže z tohto hľadiska je to znovu vážny problém, na ktorý zákony neodpovedajú. Ak by sme však zobrali základný princíp toho rovnovážneho stavu, ktorý som povedal, že musí byť rovnovážny stav medzi pacientom, poskytovateľom a poisťovňou, akoby sa tento systém správal na rozdiel od systému, ktorý je predkladaný v týchto zákonoch? Ja znovu hovorím, ja nič iné nehovorím, aj keď emotívne hovorím, nehovorím nič iné len to, čo je v zákonoch napísané. Takýto systém by znamenal, že ak chceme korektne a čisto uhrádzať, budeme musieť v budúcnosti vykalkulovať ceny a budeme musieť uhrádzať za diagnózu alebo inou formou za výkony. A v takomto systéme, kde sa uhrádza za výkony, zdravotník-lekár, ktorý poskytuje služby a vykonáva výkony, produkuje výkony, zarába peniaze. Pre takéhoto poskytovateľa je pacient nositeľom peňazí. Čo robí poskytovateľ? Naháňa si pacienta, uchádza sa oňho, ponúka mu služby tak, aby vyhľadal práve jeho, lebo od neho závisí jeho existencia. Pacient takisto potrebuje takého poskytovateľa, ktorý rieši jeho problém a ktorý zabezpečuje starostlivosť a ochraňuje ho pred chorobou a jej následkami. Poisťovňa v tomto veľmi, by som povedal, korektnom a partnerskom vzťahu pacienta a poskytovateľa, v dôstojnom korektnom vzťahu, slúži ako tá, ktorá sprostredkuje tok financií. Ona totižto v skutočnosti tým, pokiaľ platia terajšie zákony, ona je správkyňou peňazí, ktoré tam odvádza poistenec. A preto ak vykoná poskytovateľ službu pre pacienta a pacient dá pokyn svojej správkyni peňazí, aby bola uhradená jeho starostlivosť príslušnému zdravotníckemu zariadeniu. Poisťovňa má plné právo, aby skontrolovala dôvodnosť takéhoto vyšetrenia a postupu podľa diagnostického, liečebného štandardu, to všetko tam platí a môže rozvinúť a nepotrebuje na to žiadny úrad a môže urobiť moderné systémy kontroly, ktoré sú rozpracované, pri súčasných úrovniach informačných systémov nie je žiadny problém s kontrolnými mechanizmami. A takáto poisťovňa po skontrolovaní uhradí poskytovateľovi to, čo je zdokumentované, že bolo vykonané. A zároveň oznamuje svojmu klientovi, že takéto a takéto vyúčtovanie v jeho prospech vykonala. Nastáva tu aj istý motivačný efekt, ktorý by bol jasnejší vtedy, ak by sme začali celú sieť poskytovateľov hodnotiť od primárnej starostlivosti, od ambulancií. Tento zákon, ktorý je predkladaný, dáva voľnosť, ako bude poisťovňa uhrádzať výkony lekárov, ktorí pôsobia v primárnej sfére. V dnešnom čase je to podľa počtu zaregistrovaných pacientov v tom-ktorom obvode. Čo sa stane, ak je to takýmto systémom robené, ako je teraz, a toto bude ponechané do budúcna? Aké pôsobenie trhu tu existuje? Ambulantný lekár dostáva peniaze za pacienta, ktorého má registrovaného. Vypočíta sa istá suma, ktorú na mesiac dostane. Povedzte mi, čo znamená ten pacient v tomto momente pre lekára? Oštaru, nebezpečenstvo, že mu siahne na zisk. Každý pacient, ktorý sa objaví v dverách, nie je vítaný preto, lebo chce injekciu, chce to, chce to, chce to, a toto všetko ide za peniaze, ktoré môžu patriť mne. Je to prirodzené správanie každého. Každému sa všetko v živote, čo robí, aj ten najprofesionálnejší profesionál, musí oplatiť. Musí oplatiť, bezpodmienečná podmienka. Ak by však bolo odmeňovanie za výkony, v tom prípade nemôže existovať ambulantný lekár, ak nebude mať klientelu. Čo bude potom robiť lekár, ak bude bojovať o klienta? Bude zvyšovať kvalitu svojich služieb, bezpodmienečne, lebo inak nebude mať zákazníkov. Musí sa tak správať. Teraz sa nemusí, teraz nemá dôvod nakupovať drahé vyšetrovacie prístroje, aby stanovil rýchlo diagnózu. Načo mu to je? Veď to nepotrebuje, zbytočne ho to ohrozuje aj jeho rodinu na ekonomickej existencii. A dokonca stanoví rýchlo diagnózu a dosiahne tým to, že pacienta zaradia niekde do nejakých čakacích listov. To je jeho konečný výsledok. Pochopiteľne, že sú otázky a boli aj otázky pre tých, ktorí predkladajú tieto zákony, ako riešiť niektoré dilemy, napríklad verejnú minimálnu sieť. Akú ešte nejakú páku vymyslieť, ktorá by riešila tento problém? Lebo by sa mohlo stať, že by sa poskytovatelia postavili na protest. Predstavte si, že poskytovatelia majú zlikvidované minimálne ceny, oni de facto, vulgarizujem, môžu poskytovať zmluvné služby za jednu korunu. Nie je hranica, minimálna cena neexistuje. Existuje maximálna cena, ktorú nemôžu prekročiť. Ako toto riešiť? Ak sa stane, že nebude mať kto poskytovať starostlivosť preto, lebo jednoducho nebudú na to prostriedky, nebudú zmluvy uzatvorené. Alebo sa postavia na odpor poskytovatelia, nebudú môcť prežiť. Je to vymyslené geniálne. Aj poisťovňa môže vykonávať služby, ktoré vykonáva poskytovateľ. Aj poisťovňa môže vykonávať veľkodistribúciu liekov. Aj poisťovňa môže vykonávať všetko, čo vykonávajú ostatné zložky zdravotníckeho systému. Môže aj poskytovať služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou. Aký je problém? Žiadny. Obchodný reťazec je uzatvorený. A toto je vlastne účel predkladaných reformných zákonov – aby neušlo nič, žiadna koruna neušla tam, kde netreba, aby ušla. Ak som na začiatku povedal, že je to prísne centrálne riadený systém na absolútnu kontrolu toku finančných zdrojov, v tejto vete je definitívne zakotvené, že to vylučuje, aby fungovali tu trhové princípy. Nie je možné v centrálne riadenom systéme, aby tu fungoval nejaký trh. A preto tu fungovať, samozrejme, trh ani nebude. Takže toto sú problémy pre poskytovateľov. A čo sa týka stavovských organizácií, bolo tu povedané, je to citlivá otázka, môžem vám povedať z mojich skúseností, že som nikdy nemal dobré skúsenosti s odbormi a mal som s nimi veľké problémy. Nikdy som nezažil od odborárov, že by sa ku mne boli korektne správali. Mal som veľké problémy s Lekárskou komorou. Pamätáte si na modré stužky, teraz neexistujú modré stužky, ale ja som napriek tomu tieto stavy nelikvidoval. Možnože som nemal dosť síl. Ale nelikvidoval som ich. Aj teraz tvrdím, že sú potrebné, aby stavovské organizácie existovali, aby systém kontrolovali, ale zároveň som pri svojom prvom vystúpení povedal, že ten systém, ako ho zákon predkladá, musí vymedziť a zmenšiť akékoľvek riziko vážnych vnútorných protestov. Protestov zo systému. A kto je tu zdrojom protestu? No ten, kto nejakým spôsobom pracovníkov organizuje v tom systéme. A kto ich organizuje? Môžu to byť odbory, ale okamžite druhé sú stavovské organizácie. To znamená, že pre takýto spôsob reformy sú stavovské organizácie, ale aj odborové organizácie nevítané. Nie je potrebné a je nebezpečné, aby fungovali a dokonca aby sa im právomoci zvyšovali, no to už vonkoncom neprichádza do úvahy, ale treba ich právomoci a hlavne ekonomickú silu useknúť. Toto sú hlavné dôvody, prečo je s nimi tak naložené. Hoci aj ja som v takom istom položení v tomto prípade, ako povedal môj predrečník, že som v dileme a možnože trošičku si myslím, že to je aj dobre, že nie je povinné členstvo. Ale sú to všetko otázky, kde je aj taká odpoveď, aj taká odpoveď. Takže toto je pre mňa základný problém zákona napriek tomu, že sa tvrdí, že tu bude využívaná nejaká sila a pôsobenie trhu. Tieto zákony pôsobenie trhu neumožňujú a vylučujú. Ďakujem pekne. (Potlesk.)