Kalist, Peter, poslanec NR SR (2011-07-06):
Áno. Dobre. Ďakujem za slovo. Vážený pán predsedajúci, pán minister, pán spravodajca, dámy a páni, dovoľte mi pár slov k prerokovanému zákonu, ktorý si dovolím použiť povedzme pracovný názov zákona o lieku, o novej sto štyridsiatke. V prvom rade, skutočne patrí poklona náročnej práci všetkých, ktorí na ministerstve zdravotníctva pracovali na tomto zákone. Takzvanú novú sto štyridsiatku si prax už dávno vyžadovala, pretože opakovaná novelizácia ju urobila doslova, doslova a do písmena, neprehľadnou. Bol veľký problém zistiť, čo vlastne platí, čo neplatí, boli tam nejednoznačné ustanovenia. Súčasne plne vítam aktivitu ministerstva zdravotníctva, ktoré smeruje k naplneniu programového vyhlásenia vlády. Hneď na úvod, ako určite dobre viete, ja som sám lekárom a na rozdiel od ďalších kolegov, ktorí tu sedia alebo mali by tu sedieť, tiež nevlastním žiadnu distribučnú firmu, ani lekáreň. A dokonca, ako už tu odznelo aj v rozprave, nie som ani chirurgom. Ja presne patrím k tej skupine lekárov, ktorá predpisuje lieky. Napriek tomu a napriek existencii petície proti tomuto zákonu, aj keď som sám tým lekárom predpisujúcim lieky, som žiadnu petíciu proti tomuto zákonu nepodpísal. Myslím si však, že je minimálne potrebné rozmýšľať nad tým, prečo túto petíciu, petíciu proti pôvodne, a to chcem zdôrazniť, proti pôvodne navrhovanému zneniu zákona podpísalo okolo tritisíc sedemsto lekárov, keďže tá petícia bola organizovaná niekedy začiatkom marca, takže pôvodné znenie. A tritisíc sedemsto lekárov na slovenské pomery skutočne nie je málo. Pokiaľ nejaký lekár vysloví svoje obavy, či už má nejaký dojem z nižšej bezpečnosti pre pacienta, alebo z iných medicínskych príčin, neznamená to, že je automaticky úplatný, že sleduje záujmy farmafiriem, alebo, ako trefne poznamenali iní kolegovia, nedajbože nimi platený. Pokúsim sa ale vrátiť aspoň čiastočne k veci. Teda k časti zákona, ktorá sa týka sieti lekární, tu už veľmi pekne a obšírne hovoril kolega Novotný, a mne zostáva s ním fakt len súhlasiť. Len aspoň k niekoľkým detailom. Približne 17 % lekární sú dnes v akože neexistujúcich sieťach. Podľa oficiálnych údajov na Slovensku žiadne lekárenské siete neexistujú, no zrazu máme číslo, číslo 17 %, ktoré tvrdí, že vlastne 17 % lekární je v sieťach. Tak, o čom vlastne hovoríme? Prečo sa stále chceme tváriť, že biela nie je biela, alebo iná farba nie je inou? Jednoducho ju zákonom zakážeme a budeme tvrdiť, že je povedzme žltou? Každému je snáď jasné, že takto to nemôže zostať. A ak si situácia na trhu vyžaduje alebo sama vytvorila siete, čo podotýkam nie je experiment, nie je žiaden príkaz od zeleného stola, ale je to reálna vec, ktorá na Slovensku už funguje, akurát sa tvári, že má inú farbu, tak prečo tomu bránime? Naopak, ja si myslím, pokiaľ zavedieme jasné pravidlá, tak máme šancu mať lepší systém s rovnakými podmienkami pre všetkých. Takže toľko asi ku sieťam. Druhou, tiež dôležitou časťou tohto zákona je takzvané, keď to tak jednoducho poviem, poskytovanie zliav v lekárňach. Podobný návrh tiež z dielne koaličného poslanca, kolegu Novotného už raz táto Národná rada schválila a po vrátení prezidentom jej osud všetci poznáme. No tentokrát je integrálnou súčasťou liekového zákona a ja naozaj nerozumiem, prečo sa predstavitelia strany SMER vyjadrovali proti zľavám, proti zľavám pre pacienta. Ja som za to, aby pacient platil menej. Ak niekto dobrovoľne, a podotýkam dobrovoľne, chce pacientovi alebo teda mne ako spotrebiteľovi lieku chce dať zľavu, nevidím žiaden dôvod na to, aby som mu v tom bránil. Približne 30 % lekární sa pozitívne vyjadruje k možnosti dávať zľavu a to takým spôsobom, že už dnes majú zavedené najrozličnejšie vernostné systémy. A toto číslo, to porovnanie týchto dvoch čísel, je veľmi zaujímavé. Tých totiž takzvane neexistujúcich sieťových lekární je 17 % a zľavy chce poskytovať dvakrát, zhruba povedané, dvakrát toľko lekární. Takže nielen zlé siete, zlí kapitalisti, zlý neviem kto chce poskytovať zľavy, ale aj vysoké percento lekárnikov, farmaceutov, majiteľov jednej lekárne chcú nielen poradiť, ale aj pacientovi pomôcť. Áno, chcú mu pomôcť aj poskytnutím zľavy z doplatku. A nesmieme zabudnúť na fakt, že akákoľvek zľava podľa súčasného návrhu sa automaticky prejaví vo výške úhrady zdravotnej poisťovni, teda šetrí aj verejné zdroje. Môžeme debatovať o tom, koľko percent, či by to nemalo byť 1:1, teraz je to 50:100, ale skutočne to sú technické detaily, ktoré sa kedykoľvek dajú vyriešiť. Faktom zostáva, že šetria verejné zdroje. Tak vyzývam všetkých, prosím vás, nebetónujme zisky lekární, nezakazujme im zľavy dávať. Pozor, nikto lekárnikov, lekárne nenúti zľavy poskytovať, ak im to nevyjde, ak to nechcú, ak majú, budú mať ekonomický problém, akýkoľvek iný, ich vlastný, zľavu nedajú a tým to končí. Nik ich k ničomu nútiť nebude. Ale pokiaľ chcú, chcú vám dobrovoľne dať zľavu, tak prečo im v tom bránime? Ja nevidím dôvod, prečo by sme im v tom mali brániť. No a tretia taká veľmi dôležitá súčasť zákona o lieku je generická preskripcia. No o generickej preskripcii tu už odznelo strašne, strašne veľa viet. Už ani neviem, čo nového by som mohol uviesť, tak mi prepáčte, pokiaľ sa budem niekedy opakovať. Chcem len upozorniť, že takisto, ako má generická preskripcia alebo teda povinná generická preskripcia výhody, tak má aj isté riziká. Generická preskripcia je dnes povinná iba v dvoch krajinách Európskej únie alebo Európy. A to je Litva a Portugalsko. V ďalších šiestich krajinách je ale povinná generická substitúcia. Tá by teoreticky mala mať podobný efekt. A na Slovensku máme zavedenú generickú substitúciu už roky, no ten efekt, na nešťastie, na Slovensku prinesený nebol. Iba 5 % liekov v rámci predpisov bolo genericky zamieňaných v lekárňach. Prečo asi? Ja si myslím, pre nedostatočné motivácie k šetreniu ako zo strany lekárov, ale, povedzme si aj pravdu, zo strany pacientov, spotrebiteľov, slovenských pacientov. Veď tí, ktorí o tom niečo viete, poznáte situáciu, že ak babička nedostane u lekára recept, rovná sa to temer automaticky zlý lekár. A ešte taký pohľad do vlastných radov, nemyslím poslaneckých, ale všeobecne občanov. Čo tie milióny balení liekov, ktoré máme všetci doma, v úvodzovkách, uskladnené po šuplíkoch? Nespotrebované, nezjedené, vybraté, ale nikdy, nikdy nepoužité na liečebný účel. Za toto nemôžu ani lekári, ani tie zlé, alebo už akokoľvek ich nazveme, farmafirmy. Za tento druh správania si môžeme my sami, slovenskí pacienti. My. Na rozdiel od povinnej generickej preskripcie, ktorá je povinná v Portugalsku a v Litve, je tá doslova zakázaná Rakúsku. Cyprus má tak fifty-fifty vo verejných, alebo vo verejnej časti zdravotného poistenia je povinná, ale v tej druhej časti je dokonca zakázaná tak isto. V Dánsku je zakázaná generická preskripcia, ale je tam zase, zase generická substitúcia, a podobná situácia je vo Švédsku. A teraz chcem povedať, prečo som uviedol práve tieto krajiny. Lebo sa chcem pozrieť na veľmi zaujímavý rebríček – to je Euro Health Consumer Index, zatiaľ najnovší dostupný, teda z roku 2009. Tento index zoraďuje, tento index konkrétne zoradil tridsaťdva krajín Európy podľa ich názoru na kvalitu zdravotného systému vrátane takých ukazovateľov, ako je napr. spokojnosť pacientov. Samozrejme má nejaké aj medzery, tento ale je medzinárodný, opakuje sa každý rok. Takže o niečom vypovedá. Podľa tejto tabuľky, ktorú mám pred sebou, sú krajiny, kde je povinná generická preskripcia, Portugalsko na 21. mieste a Litva obsadzuje pekné 29. miesto z 32. Pre porovnanie ale, aby sme boli úprimní, Slovensko je aktuálne na 28. mieste, takže nijak nehviezdime. Druhá strana mince, krajiny so zakázanou generickou preskripciou, napr. Cyprus v tej časti neverejného, teda súkromného poistenia, je na 19. mieste, to o 10 miest lepší ako Litva a o dve miesta lepší ako Portugalsko. Ale ešte lepšie príklady sú Švédsko, aj keď tam je s tou generickou substitúciou, tá je na 8. mieste, ale Rakúsko, kde nie je generická substitúcia ani preskripcia povolená, je na 4. mieste. Takže 21., 29. verzus 4. miesto a Dánsko, Dánsko je na druhom mieste. Holandsko už tradične na prvom mieste a v Holandsku je generická substitúcia a preskripcia povolená, ale nie prikázaná. To je ten hlavný mentálny rozdiel. Môžete, ale nemusíte. To je veľmi dôležité. Dámy a páni, z 32 krajín v zozname sa krajiny, kde nie je povinná alebo dokonca zakázaná generická preskripcia, nachádzajú jasne na popredných miestach. Takže nemôžeme si mýliť generickú preskripciu so zázračným liekom, s liekom na všetko, pretože taký neexistuje. A ešte pri tých odhadoch, koľko reálne generická preskripcia ušetrí, nesmieme zabudnúť na to, že dnes sa predpisuje približne 70 % liekov ako generiká. To značí, že nerozprávame o 100 % trhu, rozprávame len o relatívne, nechcem povedať či malej, ale menšej časti. Ďalej, tvorcovia v navrhovanom zákone zvolili cestu tzv. pozitívneho zoznamu obmedzenia generickej preskripcie. Totiž máme dve možnosti, akými sa dá generická preskripcia zaviesť. Negatívny zoznam vymedzuje, čo nesmiete predpísať ako generikum, napríklad, čo ja viem, lieky na liečbu porúch imunity, psychiatrické lieky, skutočne je ich viac. A dnes máme v praxi podobné riešenie ohľadom generickej substitúcie. Pozitívny zoznam určuje, naopak, čo musíte predpisovať ako generikum, konkrétne prílohou zákona je zoznam účinných látok, to je 380 účinných látok, pri ktorých sa generická preskripcia vyžaduje. Nevýhodou takého pozitívneho zoznamu je práve to, že uvádza konkrétne účinné látky, takže je nevyhnutné ho pravidelne aktualizovať a dopĺňať o nové molekuly, ktorým skončila patentová ochrana alebo vstúpili na trh. A s takýmito modelmi má paradoxne Slovensko negatívnu skúsenosť. Takže s pozitívnym zoznamom má Slovensko negatívnu skúsenosť, lebo už taký pozitívny zoznam liekov máme, a to sa týka liekov, ktoré môže zdravotná poisťovňa obstarávať priamo, a ten celé roky, napriek zjavnej výhodnosti pre systém, nebol aktualizovaný. To by boli také nevýhody. A ešte ja sám ako lekár veľmi, veľmi nerád počúvam o protikorupčných účinkoch. A nie žeby som nemal rád protikorupčné účinky, ale nemyslím si, že tento zákon je primárne protikorupčným. Lebo to mi zaváňa hľadaním nepriateľa, či už nepriateľa medzi lekármi, alebo ukazovaním prstom na farmaceutické firmy, ako keby všetky tie milióny balení, ktoré ročne predpíšu slovenskí lekári, slúžili iba na biznis alebo na úplatky. Tak to určite nie je. Ja som úprimne presvedčený, že väčšina, drvivá väčšina liekov, ktorá je na Slovensku predpísaná, je predpísaná a dávaná pacientom kvôli tomu, aby im pomohla. Preto vyzývam všetkých, aby sme prestali hľadať nepriateľa, najmä netvrdili, že len lekári sú tí zlí, lebo predpisujú lieky. Okrem reštriktívnych opatrení sa dá používanie generickej preskripcie regulovať aj pozitívnymi nástrojmi na podporu jej používania u predpisujúcich lekárov. Medzi to patrí, a to len tak fakt nastrelím, odmeňovanie a zazmluvňovanie na základe podielu predpísaných generických liekov alebo platobný mechanizmus, ktorý je naviazaný na predpisovanie. Ešte lepšie by bola zmena motivácie samotných lekárov, povedzme vytvorením virtuálneho fondu, nejakého limitu na predpisované lieky, ale nielen lieky, môže to byť, môžu to byť aj spoločné liečebné vyšetrovacie zložky a všetka tá bižutéria takzvane, okolo toho, ale úplne najlepší spôsob je zainteresovanie pacienta, konzumenta liekov, a to takým spôsobom, že je mu vyslovene ponúknutá odmena. Sem patria rozličné varianty pod názvom Reward based Health care, to je tzv. odmena za starostlivosť o zdravie a táto odmena môže, ale nemusí byť finančná, pacient si sám môže vytvoriť úspory pri nevyčerpaní stanoveného limitu. Podobný limit, čo sa týka obmedzenia alebo motivácie lekárov, má Veľká Británia. A vynikajúci, vynikajúco nastavený systém, čo sa týka Reward based Health care, má Juhoafrická republika. Spomínaná Veľká Británia má 80 % predpisovaných generík, ale znova a budem sa opakovať, nesmieme zabudnúť na to, že na Slovensku už dnes sa predpisuje cca 70 % liekov ako generiká. Takže generická preskripcia je iba jeden z nástrojov, jeden z celej škály, ktorá môže znižovať záťaž pacienta, ale neznamená to automaticky zlepšenie zdravotníctva. Ďalej sa v zákone o lieku nachádza viacero otáznikov, ako napríklad preraďovanie zubných techník za poskytovateľov lekárenskej starostlivosti s možnosťou uzatvárania zmlúv so zdravotnými poisťovňami, čo v konečnom dôsledku môže viesť k tlaku na verejné zdroje, a množstvo technických komplikácii, ktoré nateraz ale sú nezodpovedané. No ale aby som nerozprával len o negatívach, tak za jednu z najväčších výhod generickej preskripcie považujem to, že naozaj môže zlacniť lieky pre pacientov. Tieto čísla, odhady sa líšia. Ministerstvo tu prezentuje, alebo odznelo tu už viackrát, až 30 % všetkých nákladov. Ja som presvedčený, že to bude nižšie číslo. Ja si myslím, že v tom najlepšom prípade pacienti ušetria maximálne 15 % na doplatkoch, pokiaľ vždy dostanú najlacnejší liek v danej farmakoterapeutickej skupine. A samozrejme, akonáhle sa bude zvyšovať intenzita súťaže pre farmaceutické firmy, je možné očakávať úsporu vo verejných financiách, aj keď určite v menšom rozsahu. Napríklad je tu nejaký predpoklad, že ceny liekov sa postupne znížia, nakoľko výrobcovia najmä generík budú, sa budú predháňať, aby práve to ich generikum bolo prvé, ktoré ponúkne lekárnik v lekárni. Tak áno, tam ten priestor je, otázka znie, aký veľký, keď už budeme mať druhú najnižšiu cenu v Európe. Odhadujem tiež tak 4 – 5 %. Ale myslím si, že nie je dôležité, koľko percent konkrétne pacienti ušetria, dôležité je, že reálne ušetria. Toto je najdôležitejšie, dámy a páni, pacient je ten, o kom sa máme rozprávať, pacient, klient, spotrebiteľ, akokoľvek ho nazveme, je to človek, ktorý reálne musí siahnuť do svojho vrecka, vybrať peniaze a zaplatiť nimi v lekárni. Často sa jedná o dôchodcu, pretože vieme, že toto je skupina, ktorí sú najčastejšie chorí, dôchodcu s 300 – eurovým dôchodkom, pre ktorého aj to jedno euro, či už je to 15 %, či už je to 30 % doplatku, znamená úsporu, úsporu v rodinných financiách. A toto chcem opakovane zdôrazniť, že toto je dôležité. Na druhej strane dúfam, že sa nám podarí všetky tie predtým alebo aspoň časť tých spomínaných nezrovnalostí prekonať počas druhého čítania. A ak náš základný cieľ, tak to je úspora peňazí pacientov, zostane zachovaný, pacienti ušetria – a s tým budú súhlasiť pravdepodobne všetci prítomní, či už je to koalícia alebo opozícia – tak to, že pacienti ušetria, nám určite stojí za námahu. Ďakujem pekne.