Raši, Richard, poslanec NR SR (2011-06-30):
Dobrý deň prajem. Vážený pán predsedajúci, vážený pán minister, ctené kolegyne, kolegovia, dovoľte mi, aby som vystúpil v rozprave k vládnemu návrhu zákona o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon zavádza tzv. generickú preskripciu liekov. Hovorí sa aj o súbežnom predpisovaní účinnej látky a obchodného názvu liečiva, o fakultatívnej generickej preskripcii, o povinnej generickej substitúcii, čím sa podľa mňa vytvárajú podmienky pre vznik možného ohrozenia zdravia pacientov bez jasného definovania článku zlyhania. Vytvárajú sa podmienky pre vznik neoprávnených postihov predpisujúcich lekárov zo strany zdravotných poisťovní, aj pri nesúhlase s odbornou výhradou lekára v zdravotnej dokumentácii pacienta. Dovoľte, aby som k tomuto zákonu, keďže ide o zákon, ktorý má byť výsostne odborný, vytiahol niekoľko myšlienok zo stanoviska Slovenskej lekárskej komory, ktorá je orgánom, ktorá združuje lekárov, vysoko erudovaných lekárov, ktorí svoje pripomienky adresovali priamo ministrovi zdravotníctva, a poslali list aj mne ako podpredsedovi Výboru Národnej rady Slovenskej republiky pre zdravotníctvo. Uznesením práve nášho výboru bolo Petičnému výboru Slovenskej lekárskej komory, ktorá mala petíciu lekárov za zachovanie doterajšieho spôsobu predpisovania liekov, tomuto výboru bolo uložené predložiť odborné argumenty proti zmene spôsobu predpisovania liekov z doterajšieho spôsobu na spôsob predpisu účinnej látky. Po rokovaní vo výbore pre zdravotníctvo rokoval Petičný výbor Slovenskej lekárskej komory a prezident Slovenskej lekárskej komory sa s ministrom zdravotníctva dohodli na niektorých zmenách návrhu zákona o lieku a za zásadnú otázku označila Slovenská lekárska komora uvedenie takej formulácie o zodpovednosti lekára vo vzťahu ku generickej preskripcii, podľa ktorej by mal lekár byť v tomto vzťahu zodpovedný za správne stanovenie diagnózy a správny predpis účinnej látky. V návrhu zákona, ktorého text v súčasnosti sa nachádza v Národnej rade v prvom čítaní, sa táto formulácia, napriek prísľubu ministra zdravotníctva, nenachádza. Slovenská lekárska komora si myslí, že navrhované riešenie, aby sa to predložilo v rámci pozmeňovacieho návrhu v druhom čítaní vo Výbore Národnej rady Slovenskej republiky pre zdravotníctvo, je riešenie s neistým výsledkom. A teda je otázka zo strany lekárov, z akého dôvodu nemohol predkladateľ zapracovať predmetnú formuláciu priamo do návrhu zákona, pretože zásadným odborným argumentom o nutnosti presného stanovenia, pretože stále trvá zásadný argument o nutnosti presného stanovenia zodpovednosti lekára vo vzťahu ku generickej preskripcii. Takisto platí, že ostal tam, ostala nedostatočná spätná väzba o vydanom lieku cestou informácie zasielanej každý mesiac predpisujúcemu lekárovi z dôvodu, že informácia o tom, aké lieky lekár predpísal, keďže na základe prijatého zákona nebude vedieť, aký liek bol konkrétne pacientovi podaný, bude prichádzať prakticky s dvojmesačným odstupom. A myslím, si že nielen lekárom, ale aj občanom je jasné, že keď sa lekár po viac ako mesiaci dozvie to, že bola daná pacientovi iná forma lieku, akú doteraz užíval, a keď tento pacient bude mať na základe inej formy lieku komplikácie, nežiaduce účinky, bude mu to asi zbytočné. Pretože, keď sa pacient lieči, to, že sa lekár dozvie o miesiac alebo o mesiac a pol, že boli s liečbou sprevádzané nejaké nežiaduce účinky, je už asi zbytočné. A prichádza tak táto, tento zákon prináša takisto riziko predávkovania pacienta dvoma a viac preparátmi účinnej látky a takisto nedostatočne rýchlej reakcie na zmenu lieku pri alergii alebo iných nežiaducich účinkoch. Ďalšou vecou, ktorú lekári namietajú, je, že pri rokovaní Slovenskej lekárskej komory na ministerstve zdravotníctva bolo prisľúbené, že zákon umožní aj predpisovanie liekov u nezmluvných poskytovateľov do výšky určeného limitu. V návrhu zákona sa však nachádza iba ustanovenie o predpise liekov pri poskytnutí neodkladnej starostlivosti, čo nepomôže riešiť situáciu, kedy pacient na základe slobodnej voľby lekára si vyberie nezmluvného poskytovateľa. A ide najmä o tých lekárov, s ktorými od 1. 4. a od 1. 7. zdravotné poisťovne odmietli uzavrieť zmluvu, pričom nepostupovali podľa jasných a spravodlivých pravidiel. Ďalšie riziká generickej preskripcie z pohľadu lekárov sú potencionálna strata kontroly nad liečbou, pre pacientov je to ohrozenie liečebného režimu, pacient častokrát nevie čím je vlastne liečený a tento problém býva najmä u starších pacientov. Pre lekárne zodpovednosť za nežiaduce účinky lieku, potencionálne straty častých zmien liekov, ale uvedomme si, že v niektorých kategóriách liekov máme s rovnakou účinnou látkou pätnásť aj dvadsať liekov, z čoho môžu vzniknúť problémy pri dlhých radoch v lekárni, keď sa bude najmä starším pacientom vysvetľovať dvadsať rôznych liekov rovnakej účinnej látky, aké sú pri ich doplatky, aké sú ich nežiaduce účinky a tak ďalej. Dovoľte mi ďalej, aby som prešiel k ďalšej časti zákona o liekoch a zdravotníckych pomôckach, a to k časti – umožnenie zavedenia legálneho vernostného systému ako poskytovanie zľavy za služby, ako aj zrušenie obmedzenia a udeliť povolenie na prevádzku iba jednej lekárne a jednej pobočkovej lekárne. Dôvodová správa návrhu zákona k tomuto bodu uvádzala, že predmetné ustanovenia upravujú postup pri zmene predajných cien liekov a zdravotníckych pomôcok. Pri znižovaní cien sa priamo úmerne znižuje výška úhrady poisťovne a poistenca. Toto de facto znamená, že výška spoluúčasti poistenca na liekoch, na zdravotníckych pomôckach, je percentuálna. Predkladaný návrh zákona ale v § 23 ods. 8 toto ustanovenie priamo neguje, keď ustanovuje, že v prípade uplatnenia tzv. vernostného systému, citujem „nemusí zostať zachovaný pomer úhrady zdravotnej poisťovne a úhrady poistenca, ustanovený osobitným predpisom“. Definície tzv. vernostného systému nahrádzajú v súčasnosti platnú reguláciu obchodných aktivít, ktorá neumožňuje verejnej lekárni bonusovať pacienta za spotrebu liekov predpísaných na lekárskom predpise, ktorá bola, podotýkam, schválená v roku 2009 stodvadsiatimi ôsmimi hlasmi poslancov koalície aj opozície. Čiže ideme teraz rušiť to, čo v roku 2009 malo podporu stodvadsiatich ôsmich poslancov koalície aj opozície. Za ďalšie, vo februári tohto roku táto Národná rada, ktorá tu dnes sedí, súhlasila s pripomienkami prezidenta Slovenskej republiky a v opätovnom hlasovaní osemdesiatimi piatimi hlasmi odmietla pozmeňovací návrh poslanca Viliama Novotného s podobným obsahom. Opakujem, to, čo sa teraz znovu zavádza do zákona, bolo vami a nami v tomto volebnom období osemdesiatimi piatimi hlasmi odmietnuté a teraz sa to v ministerskom návrhu zákona alebo vládnom návrhu zákona opäť nachádza. V Národnej rade boli k tomuto bodu prednesené argumenty zo štúdií z Kanady, Spojených štátov, Nórska, ktoré poukazovali na riziká neodôvodneného používania liekov a zvýšenia ich spotreby a nákladov v prípade neregulovaného systému doplatkov. Aký význam má pre deficitné zdravotníctvo riešenie ustanovení s charakterom šetrenia verejných zdrojov a zavádzanie ustanovení, ktoré so sebou nesú riziko zvyšovania neodôvodnenej spotreby liekov ? – to je otázka. V kontexte už citovaných zahraničných zdrojov je dôležité povedať, že 21. júna 2011 Česká republika doslova prevzala do legislatívy naše ustanovenia o zákaze bonusovania receptových liekov, čiže Česká republika tohto mesiaca prevzala presne tie zákazy, ktoré v momentálne platnom zákone sú a ktoré nový zákon chce vylúčiť. Za ďalšie, v Poľsku takúto legislatívu prijali 12. mája tohto roku, takú istú, ako my v aktuálne platnom zákone máme a ktorú nový zákon vylučuje. A idú ešte ďalej, keď v Poľsku zaviedli striktnú reguláciu formou pevných nákupných a predajných cien liekov, ktorých nedodržanie nie je sankcionované pokutou, ale väzením. Vernostné systému sú obchodníckym postupom využívajúcim princíp sebaodmeňovania klienta na základe rastúcej a kumulovanej spotreby, ale poslaním lekárenstva aj zdravotníctva by malo byť poskytovanie odborných služieb vedúcich k eliminácii spotreby liekov. Čiže nemali by sme radšej zaviesť legislatívne ustanovenia, ktoré budú pacienta motivovať spotrebovať iba toľko liekov, ktoré naozaj potrebuje? Vernostné systémy sú notorickou témou subjektov, ktoré v lekárenstve nevidia poskytovanie odborných farmaceutických služieb, ale iba čistý obchod. Je teda zmyslom legislatívy, liekovej legislatívy podpora týchto aktivít? Aby som nehovoril iba o tom, čo hovoria naši individuálni poskytovatelia lekárenskej starostlivosti, dovolil by som si prečítať, čo povedal prezident Českej lekárnickej komory PharmDr. Havlíček pre časopis českých lekárnikov, ktorý povedal, že v povedomí spoločnosti je snaha o etický výkon lekárnickej profesie vnímaná ako naivita chudobných, zatiaľ čo kšeftárske praktiky sa hodnotia ako progresivita šikovných. Zákon o liekoch by mal na prvé miesto postaviť odbornosť farmaceuta a službu pacientovi, špekulácie v ňom nemajú čo hľadať. No a poďme k ďalšiemu ustanoveniu, ktoré je nóvum, ktoré sa v tejto legislatíve zavádza, a preto, ako ste počuli aj môjho predrečníka, pána poslanca Baštrnáka, ktorý tiež povedal, že zákon v tejto podobe v druhom čítaní podporený nebude. No a je to práve odbornosť farmaceuta, ktorá je ďalšou témou, ktorú zákon o liekoch posiela do histórie. Chvalabohu, úplne pôvodný návrh ministerstva opätovne znížiť kvalifikačné predpoklady na výkon činnosti zodpovedného farmaceuta iba na dva roky praxe bez príslušnej špecializácie neobstálo v medzirezortnom pripomienkovom konaní. Nič to však nemení na tom, že zachovanie trojročnej praxe bez kvalifikačnej atestácie je v porovnaní s inými zdravotníckymi povolaniami, ako aj okolitými krajinami najnižším odborným kritériom. A uvedomme si teraz, že pri predpise generík má byť lekárnik ten, ktorý pacientovi dá vysvetlenie, ktorý mu poradí, aký liek má daný pacient vziať. Považujeme snáď trojročnú prax v nejakej malej lekárni za dostatočnú kvalifikáciu pre výkon činnosti zodpovedného farmaceuta, napr. vo veľkej nemocničnej lekárni, keď vlastne lekárnik sa stáva súčasťou liečebného procesu v zmysle radenia a rozhodovania o poskytovaných liekoch? Prečo je teda povolanie farmaceuta povolaním, v ktorom sa vyžaduje iba prax, ktorá bola navrhnutá ministerstvom iba na dvojročnú prax, a nevyžaduje sa nejaká objektívna skúška? Zákon, samozrejme, okrem odborných kritérií a pochybení devalvuje aj pozíciu lekárnika z procesno-právnej stránky. V zmysle zákona, totiž v zmysle zákona 578 o poskytovateľoch poznáme dvadsať jedna zdravotníckych povolaní, výkon činnosti odborného zástupcu v každom z nich je závažnou a zodpovednou činnosťou, keďže zástupca, odborný zástupca zodpovedá za odbornú činnosť každého zdravotníckeho zariadenia. A preto zákon požaduje uvedenie jeho mena v povolení na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Zmena odborného zástupcu v každom povolaní je spojená s vydaním nového povolenia, je to § 17 zákona 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch. Ale predkladaný zákon túto povinnosť pre povolanie farmaceuta ruší. Čiže na jednej strane sa farmaceut stáva naozaj veľmi dôležitým momentom, ktorý musí zvážiť, poradiť pacientovi, a vlastne naozaj preberá aj časť zodpovednosti, na druhej strane sa uľahčujú podmienky na výkon tejto činnosti, čím priamo môže dôjsť ku nezachyteniu nedostatočných kvalifikačných predpokladov a odborných znalostí pri poskytovaní tejto činnosti. Aký je dôvod považovať výkon činnosti odborného zástupcu v lekárni za menej dôležitý, ako výkon tejto činnosti v iných zdravotníckych zariadeniach? Uvedomme si, že cez lekárne prejde 30 % všetkých zdrojov v zdravotníctve. Prečo tok týchto zdrojov nechávame bez povinností správneho konania príslušného orgánu, napr. vyššieho územného celku? V medzirezortnom pripomienkovom konaní vzniesli námietku voči tomuto ustanoveniu všetky samosprávne kraje, všetky, to znamená, že aj jeden modrý samosprávny kraj, ktoré si uvedomujú svoju zodpovednosť za tento segment ich kompetencií. Samozrejme, neboli vyslyšané. Podobný postup zvolil predkladateľ aj pri inštitúte tzv. náhradného odborného zástupcu. Vo všetkých zdravotníckych povolaniach je jeho ustanovenie možné iba v definovaných prípadoch, čiže náhradný odborný zástupca iba v jasne definovaných prípadoch. A týmito prípadmi sú úmrtie, náhle alebo neočakávané dôvody znemožňujúce výkon činnosti. Predkladaný zákon umožňuje ustanovenie náhradného odborného zástupcu v povolaní farmaceut kedykoľvek a bezdôvodne. Opakujem, za normálnych okolností náhradný zástupca môže byť iba v úmrtí alebo neočakávaných náhlych dôvodov, čo sa týka farmaceuta, ktorému sa pridávajú kompetencie, to môže byť kedykoľvek a bezdôvodne. Týmto ustanovením sa výkon činnosti odborného zástupcu dostáva do neprimerane závislého postavenia od laických rozhodnutí držiteľa povolenia, ktoré môžu byť v rozpore s odborným stanoviskom zodpovedného farmaceuta. V kontexte neexistencie postupu v zmysle zákona o správnom poriadku môže dochádzať k úmyselným manipuláciám s odbornými zástupcami, čo vytvára riziko neodborného poskytovania lekárenskej starostlivosti. Vernostné systémy, zníženie úrovne podmienok pre odborných zástupcov, či kvalifikačné kritériá, to všetko predstavuje zásadné zmeny, ktoré vytvárajú neštandardne výhodný priestor pre realizáciu výhradne prevádzkovateľom sietí verejných lekárni. Tento zámer potvrdzujú aj ustanovenia, ktoré umožňujú povolenie neobmedzeného počtu verejných lekární v rámci jedného správneho konania. V medializovaných vyjadreniach predstaviteľov ministerstva zdravotníctva bol tento postup obhajovaný argumentáciou o existencii siete lekární, napriek tomu, že súčasný zákon umožňuje jednej právnickej a jednej fyzickej osobe iba povolenie na jednu lekáreň. Čiže porušovanie a obchádzanie zákona teraz sa namiesto sankcie legalizuje. V slovenskom lekárnictve sa častokrát porušujú aj iné predpisy, vydávajú sa viazané lieky bez lekárskeho predpisu, v lekárňach pracuje nekvalifikovaný personál, nepripravujú sa individuálne pripravované lieky, či nedržiavajú sa predpisy správnej lekárenskej praxe. Teda má ministerstvo zdravotníctva v úmysle legalizovať aj tieto nelegálne aktivity? Zákon o liekoch by mal byť prvou a základnou normou upravujúcou vzťahy vo farmácii. Symbolom farmácie majú byť presné lekárenské váhy, tradíciou farmácie je odbornosť, presnosť, zodpovednosť. Bohužiaľ, základným motívom predkladaného zákona je stimulácia komercie na úkor odbornosti. Už v § 2 ods. 32 navrhovaného zákona udrie do očí definícia subjektov zaobchádzajúcich s liekmi pojmom „prevádzkareň“. Čiže na jednej strane sa lekáreň stáva v procese liečenia dôležitou zložkou, keď samozrejme lekárnik nemusí mať žiadnu odbornú skúšku. Áno, fototermín, dobre. (Reakcia na fotoreportérov v sále.) Na druhej strane sa z lekárne stáva „prevádzkareň“. Pomenovať zdravotnícke zariadenie pojmom zo živnostenského zákona, ktorým sa označujú dielne, sklady a obchody, je krok, ktorý svedčí o neúcte predkladateľa k farmácii ako takej. Je to krok, za ktorý si pravdepodobne vyslúžime výsmech civilizovaných európskych krajín. No aj kvôli tomuto, čo bolo v mojom príspevku spomenuté, bude nevyhnutné zákon odmietnuť a vrátiť ministerstvu zdravotníctva na prepracovanie s výzvou rešpektovať tradície, štandardy a momentálny stav svetovej či európskej farmácie. Ďakujem pekne.