V. Soboňa, poslanec: (2002-11-13):
Za základné nedostatky možno považovať dve skupiny problémov. Prvé sú materiálne a druhé sú morálne. Medzi materiálne sú zaraďované všeobecne známe: nedostatok financií, nedostatočné prístrojové vybavenie, prípadne s jeho nerovnomerným rozmiestnením, nedostupnosť úverových zdrojov. Popritom však musím podotknúť, že nielen nedostupnosť úverových zdrojov, ale aj nemožnosť ekonomických kalkulácií v zdravotníckych zariadeniach, vnútorná zadlženosť zdravotníckych zariadení a tak ďalej a tak ďalej. Do druhej skupiny možno zaradiť množstvo nedostatkov, z ktorých niektoré sú príčinného charakteru, iné sú následkom, ďalšie vyplývajú z mravnosti spoločnosti a štátu a napokon tie, ktorých nositeľmi sú jednotlivci. Tieto skupiny nedostatkov sa veľmi často navzájom podmieňujú. K morálnym nedostatkom patrí i slabá starostlivosť o svoje vlastné zdravie, podceňovanie rád a poučení zo strany zdravotníkov, na druhej strane porušovanie etických princípov v zdravotníctve, tolerancia slabej odbornosti, lajdáckosti, politická nominácia slabých osobností do riadiacich pozícií. A k najvážnejším morálnym pokleskom treba radiť porušovanie a nedodržiavanie zákona, dokonca i ústavy zo strany štátu, podporované a živené záujmami politických garnitúr. Nemenšie pobúrenie vyvoláva vo mne i postoj niektorých poisťovní, ktorých konanie je veľmi často aj z pohľadu právneho trestné. Bohužiaľ, tieto veci sa môžu odohrávať len v neprávnom štáte. Ak štát nedodržiava zákony, prečo by ich mali dodržiavať iní? Skrátka a jasne, morálne vzťahy a nedostatky v zdravotníctve poukazujú na mravnosť celej spoločnosti. Uvedené, pravdaže, platí viac-menej pre všetky oblasti spoločenského života, ale v zdravotníctve musí morálny zákon platiť bezpodmienečne. Všeobecne možno chápať transformáciu ktoréhokoľvek systému ako premenu systému na iný systém, ktorý prebieha v určitom čase. Samotný pojem transformácia však bezpodmienečne neurčuje, či to má byť premena k lepšiemu, alebo iná. Z toho vyplýva, že transformovať možno aj lepší systém na horší. Predpokladám, že náš záujem je transformovať prekonaný, v súčasnosti nefunkčný systém na kvalitatívne lepší, musím však podotknúť, že takéto zábezpeky v programovom vyhlásení vlády nenachádzam. Aké sú to základné kritériá, ktoré by mali charakterizovať systém zdravotnej starostlivosti, ktorému môžeme dať prívlastok dobrý a moderný? Sú to tri základné predpoklady: - musí poskytovať kvalitnú zdravotnú starostlivosť, - musí byť dostupný – a táto dostupnosť je mienená nielen tým, že zemepisným usporiadaním siete zdravotníckych zariadení, ale aj inými predpokladmi, o ktorých budeme hovoriť ďalej, a - musí byť sociálne spravodlivý, to znamená, zdravotnícky systém musí poskytovať starostlivosť nielen úzkej skupine ľudí, ale väčšine spoločnosti, a musí poskytovať zdravotnú starostlivosť podľa najnovších poznatkov lekárskej vedy. Aká je teda základná otázka, ktorú si musíme položiť pred rozbehom prestavby zdravotníckeho systému? Podľa môjho názoru táto otázka neznie, či je v zdravotníctve veľa alebo málo finančných prostriedkov, ale ako sa tieto v systéme zdravotnej starostlivosti využívajú. Ak si zoberieme niektoré ukazovatele ekonomického charakteru, tak prichádzame na to, že percento z hrubého domáceho produktu Slovenska vynaložené na zdravotníctvo sa nachádza v priemere, ktorý by bol prijateľný. To znamená, že na základe tohto ukazovateľa by sme vynakladali do zdravotníctva dosť prostriedkov. Samozrejme, sú však aj iné ukazovatele, ako je to celkové množstvo finančných prostriedkov na jednu hlavu obyvateľa, v tom prípade však už vidíme, že tieto prostriedky nie sú pravdepodobne dostačujúce. Ale musíme vychádzať z toho, či je možné za súčasnej ekonomickej situácie vložiť do zdravotníckeho systému viac peňazí. Môj názor je taký, že toto možné nie je. Že v zdravotníctve je viac peňazí v súčasnosti, ako si to naša ekonomika môže dovoliť. Ale popri tejto základnej otázke si musíme položiť ďalšie otázky. Je súčasný počet pracovníkov v zdravotníctve primeraný alebo je ich viacej, prípadne menej? Aká je sieť zdravotníckych zariadení? Aká je ich kvalita? Aká je ich prevádzková náročnosť? Ďalšie otázky: Môže zarobiť nemocnica, ktorá má kvalitnejších odborníkov, kvalitnejšie prístroje, viac peňazí ako nemocnica, ktorá ich nemá? Ako sa líšia zárobky dobrých a pracovitých obvodných lekárov od tých pohodlnejších a odborne slabších? Aká je kontrola diagnostickej a liečebnej starostlivosti? Kto určuje kvalitu lekára? Môže sa stať, že odborník najvyššej kvality ohrozuje zdravotnícke zariadenie ekonomicky? A teraz nasleduje otázka, či programové vyhlásenie vlády v oblasti zdravotníctva dáva riešenia na problematiku, ktorá vyplýva z uvedených otázok. To znamená, či dáva návod na riešenie úplného rozpadu ekonomických väzieb v našom zdravotníctve. Takéto riešenia som v programovom vyhlásení vlády nenašiel. Nenašiel som žiadne známky zavedenia systémových ekonomických opatrení, ktoré považujem za absolútny základ transformácie ktoréhokoľvek systému, ako som to už povedal na základe jednotlivých tých najzávažnejších problémov. Elasticitu výdavkov na zdravotníctvo vieme odhadnúť. Vieme, že je to index, ktorý je okolo 1,34. To znamená, ak hrubý domáci produkt Slovenska stúpne o 10 %, výdavky by bolo možné zvýšiť do zdravotníctva asi o 13,4 %. Toto dávam na uváženie aj pre pána ministra. V budúcnosti, ak bude požadovať peniaze do zdravotníctva, nech sa riadi týmto základným ukazovateľom a má právo, aby požadoval takéto zvýšenie, ak, samozrejme, je pravdou, že bude narastať HDP tak, ako vláda vo svojich ekonomických zámeroch proklamuje. Vrátim sa k ekonomickým pravidlám. Ak dovolíte, budem ich nazývať ekonomickým princípom v systéme. Princíp je tvrdenie, ktoré má pri budovaní nejakého systému poznatkov základné, to znamená východiskové postavenie. Ekonomický princíp je teda v tomto prípade to, z čoho sa odvíja základ celého transformačného procesu v zdravotníctve. To znamená, že výsledným produktom pôsobenia väzieb a vzťahov v systéme zdravotnej starostlivosti, ktorý sa riadi ekonomickým princípom, je zdravie človeka, zdravie národa i celej spoločnosti. Všetky ostatné výchovné procesy, ako je zdravotná výchova, výchova k správnej životospráve, životnému štýlu, etická výchova, a to tak profesijná, ako i všeobecne ponímaná, sú podporné procesy, ale rozhodujúci musí byť ekonomický princíp. Na prestavbu nášho súčasného zdravotníckeho systému niet žiadnej inej cesty. Čo bude zavedenie týchto ekonomických pravidiel alebo ekonomického princípu spôsobovať? Ekonomický princíp presadzuje takú formu zdravotnej starostlivosti o človeka, ktorá je v konečnom dôsledku najlacnejšia. Takouto nepochybne je aktívne upevňovanie zdravia a predchádzanie chorobe, ďalej včasné odhalenia ochorenia a jeho účinná liečba a vyliečenie, to znamená podchytenie a zvládnutie choroby vo včasnom štádiu. Je to teda jednoznačne preventívny charakter starostlivosti, ktorý najviac vyhovuje aj občanovi, aj národu, aj spoločnosti. Ekonomický princíp presadzuje také diagnostické postupy, ktoré umožnia diagnostikovať ochorenie čo najrýchlejšie, pretože je to v konečnom dôsledku najlacnejšie. Presadzuje používanie a nasadenie takého lieku, ktorý je najúčinnejší a tiež inak najvhodnejší pre pacienta, a zabraňuje nasadzovať a používať liek, ktorý je reklamou nadhodnotený, prípadne má vážne vedľajšie účinky, ktoré treba odstraňovať ďalšou nákladnou liečbou, alebo je neúčinný a vyžaduje neúmerné zvyšovanie dávok bez konečného efektu s výrazným zvýšením nákladnosti liečby. Nedovoľuje presadiť ani príliš aktívny záujem zdravotníckeho zariadenia, prípadne záujem zdravotníka o spoluprácu s farmaceutickým veľkoobchodom, a to všetko pre ekonomické dosahy. A takýto postup je znovu pre pacienta najvýhodnejší. Stavia do popredia centra záujmy pacienta, pretože pacient je nositeľom peňazí, on si objednáva službu od zdravotníckeho zariadenia a prikazuje poisťovni, aby za službu zaplatila a jeho informovala o transakcii. Tieto peniaze dostane ten zdravotník, ktorý sa o pacienta potrebným spôsobom stará, a preto sa mu táto práca oplatí. Ekonomický princíp presúva starostlivosť o pacienta do prostredia, v ktorom je starostlivosť najmenej finančne náročná, a to je domáce prostredie s ľahkou a rýchlou dostupnosťou praktického lekára. Zároveň toto prostredie je pre pacienta najvyhovujúcejšie, je to prostredie pre pacienta prirodzené. Ekonomický princíp zabezpečí rýchly postup pacienta k odborníkovi a špecialistovi, prípadne do ústavného zariadenia, ak si to jeho zdravotný stav vyžaduje. Každé predlžovanie tohto postupu zvyšuje celkové náklady na zdravotnú starostlivosť. Ekonomický princíp zabezpečuje prostriedky na starostlivosť o zdravie pre drvivú väčšinu populácie a nedovoľuje mrhanie prostriedkami, prípadne neúmerne vysoké nedôvodné čerpanie prostriedkov pre niektorú privilegovanú úzku skupinu ľudí. Ekonomický princíp dôsledne ignoruje formu vlastníctva zdravotníckeho zariadenia a orientuje sa na poskytovateľa, ktorý poskytuje služby najlepšie a postupy najúčinnejšie, a teda v konečnom dôsledku najmenej nákladné. Je jedno, či je zariadenie súkromné, štátne alebo cirkevné. Dôsledne odsúva význam vlastníctva zdravotníckeho zariadenia a všetky považuje za rovnocenné. A konečne ekonomický princíp zabezpečuje, že peniaze sa v takomto systéme zdravotnej starostlivosti stávajú otrokom človeka a bezvýhradne mu slúžia v boji o zdravie a život. Znovu však musím podotknúť, že takéto odseky a takéto koncepčné následnosti som v programovom vyhlásení vlády nenašiel. Nebudem sa zaoberať odsekmi v programovom vyhlásení vlády, ktoré sa začínajú, „vláda si kladie za cieľ“, „vláda deklaruje zámer“, „vláda si uvedomuje zodpovednosť“, „vláda bude presadzovať“, ja si myslím, že k takýmto záverom a k takýmto sľubom nie je potrebné vysokošpecializovaných a dobre platených úradníkov. Niektoré časti programového vyhlásenia vlády ma však zaujali a budem sa práve nimi krátko zaoberať. „V oblasti povinného zdravotného poistenia prioritne zabezpečiť ochranu jednotlivca najmä pri poskytovaní vysoko finančne náročnej zdravotnej starostlivosti, ktorú si reálne nemôže sám jednotlivec uhradiť.“ Neviem tomu dobre rozumieť, čo to má znamenať, načrtol to už pán Dr. Džupa. To azda znamená, že rozdelíme pacientov, o ktorých sa budeme starať viac, a pacientov, o ktorých sa budeme starať menej? Alebo aby sme sa oňho starali, musí byť zaradený do skupiny vážne chorých? Čo to znamená? Čo ohrozuje pacienta? Čo z tohto vôbec, aká hrozba z tohto pramení? Pramení z toho jedna veľmi vážna hrozba, že pacient nebude mať šancu a nebude mať ochotu navštíviť lekára vtedy, keď sa to ťažké ochorenie začína, to znamená v počiatočných iniciálnych štádiách, keď vôbec je možné liečiť uvedené ochorenie, pretože pravdepodobne bude patriť takýto stav do nejakej kategórie, ktorá nebude plne hradená. K tomu tiež ešte prídeme. Druhý citát by som si dovolil prečítať: „Vláda urobí kroky, ktoré zvýšia efektívnu dostupnosť a flexibilitu v zdravotnej starostlivosti. Táto má byť založená na kontraktačnej štruktúre zdravotníckych zariadení so zdravotnými poisťovňami.“ Tiež odsek, voči ktorému mám výhrady. Ak si predstavím poisťovací systém všeobecne, musím predsa dôjsť k jednému základnému záveru, a to je ten, že poisťovací systém nemôže fungovať principiálne inak v jednej oblasti a inak v zdravotníctve. To znamená, poisťovací systém sa zakladá na dohode medzi poistencom a poisťovacím inštitútom. Z toho vyplýva, že poistenec platí pre poisťovňu isté prostriedky a na základe zmluvy medzi ním a poisťovňou je napísané, v tej zmluve je zakotvené, čo všetko je poisťovňa ochotná uhrádzať vo vzťahu k poistencovi. To znamená, v zdravotníctve platí takisto a v plnej miere, a dokonca to môže byť len na osoh pacientovi, pretože nemôže mať zmluvu poisťovňa s tým, kto nedáva do zdrojov poisťovne ani jednu korunu. Poisťovňa nie je majiteľom peňazí. Poisťovňa je správcom peňazí, správcom prostriedkov, ktoré dodáva do poisťovne občan. A všetky, aj keď platí zamestnávateľ, niekto ich vyprodukuje, aj keď platí štát, niekto ich vyprodukuje. To znamená, zmluva musí byť medzi poisťovňou a poistencom. Z toho vyplývajúca pozícia občana vyzerá potom tak, že chorobou ohrozený alebo chorý občan vyhľadá lekára na základe dostupnosti zdravotníckej siete, zdravotnej starostlivosti a požiada o službu. Toto zdravotnícke zariadenie, lekár túto službu, to znamená, stanoví diagnózu, stanovenie choroby, nasadí liečbu a pacienta lieči a vylieči. A za tento výkon lekár a zdravotnícke zariadenie vystavuje účet poisťovni, ktorá je zo zákona povinná, samozrejme, po kontrole, či takéto kroky lekára a zdravotníckeho zariadenia boli dôvodné, a tieto peniaze v mene pacienta za pacienta, pretože to je zmluvne zakotvené, uhrádza. A pacientovi dáva na vedomie, že takáto finančná transakcia v prospech neho prebehla. Nijaký iný vzťah nemôže zabezpečiť starostlivosť o pacienta. A situácia, aká je teraz, že vojde pacient do ambulancie a prvá otázka je, „ku ktorej poisťovni patríte?“, po ktorej už veľmi často žiadna iná nenasleduje, sa musí zmeniť na takú, keď príde pacient, lekár sa musí spýtať, „čo vás trápi?“. V opačnom prípade, ak tieto veci neodstránime, naďalej budú pretrvávať rôzne zoznamy čakateľov na život alebo smrť. A to moderný zdravotnícky systém v strednej Európe v 3. tisícročí žiadny nemôže pripustiť. V ďalšej časti vláda chce zaviesť dva typy zdravotných poisťovní. 1. Povinné zdravotné poisťovne založené na princípe solidárnosti. Samozrejme, všetci tomu rozumieme. Sú tam ešte iné položky okrem solidárnej, to znamená poistná, pretože niektoré choroby sa dajú predvídať a dá sa voči nim poistiť. Solidárnosť, áno, to znamená, že zdravý platí, chorý čerpá. A ešte by sme tam mohli zaviesť jednu položku, t. j. zodpovednostná, to znamená, že pacient je zodpovedný za svoj postoj k svojmu zdraviu, a preto v niektorých prípadoch spoluúčasť pacienta by z tohto hľadiska bola možná. 2. A potom je to doplnkové zdravotné poistenie nad rámec solidárneho balíka. Mňa v tomto momente ani nezaujíma solidárny balík, ale ma zaujíma, čo je pod tým myslené, k čomu môže dôjsť. Totiž jediná úvaha z tohto vychádza mne a to je, že musí dôjsť k zúženiu Liečebného poriadku. To znamená, okruh ochorení, ktoré bude mať hradené z povinného poistenia, sa zúži a veľa ochorení sa dostane mimo balíka, teda mimo Liečebného poriadku. A to doplnkové poistenie teda znamená, že je alternatívou za priame platby za zdravotnú starostlivosť. Kto urobí túto hranicu a na základe akých princípov? Na základe akých pravidiel bude táto nová hranica v Liečebnom poriadku zakotvená. A znovu sa vrátime k tomu, že takáto hrozba, ak by toto nastalo, hrozí znovu, že pacient preto, aby predišiel zaťaženiu, svojmu finančnému zaťaženiu, znovu sa bude zdráhať ísť k lekárovi vtedy, keď to jedine má zmysel, teda má najväčší zmysel – vo včasnom štádiu ochorenia. V ďalšej stati sa zaoberá vláda podmienkami na poskytovanie tzv. sociálnej medicíny a musím povedať, že je to proti akýmkoľvek princípom moderného zdravotného systému. Z môjho hľadiska v preklade pre mňa to znamená, že bokom odsunieme tých, ktorí sú chorí najviac, tých, na ktorých náklady na liečbu sú najvyššie, ale zároveň tých, ktorí sú vlastne najviac bezmocní. A ešte jedna vážna poznámka. Je to zakotvené v programovom vyhlásení vlády, tzv. solidárny balík a služieb súvisiacich, „poskytovať zdravotnú starostlivosť osobám, ktoré sa ocitli v hmotnej a sociálnej núdzi z objektívnych dôvodov“. Kto to bude, kto povie, ktoré sú objektívne dôvody? Kto je ten Pán Boh, ktorý príde na Zem a bude rozhodovať v mene Najvyššieho? To si vonkoncom neviem predstaviť. Všetky väzby v systéme, ktoré sú neprirodzené, tam nepatria. A medzi také patria takéhoto druhu a, samozrejme, príkazy, zákazy a podobné veci. Systém musí fungovať autonómne. Vtedy je dobrý. „Vláda zriadi Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, čím posilní inštitucionálnu kontrolu zdravotných poisťovní a zdravotných zariadení.“ Neverím ja v takýto úrad, ktorý by túto ťažkú problematiku zvládol. Kontrolné systémy, samozrejme, musia pôsobiť na všetkých úrovniach a rôznymi formami, ale inštitúcia, pre mňa teraz zavedenie inštitúcie by znamenalo toľko, že zdravotnícke zariadenie musí nielen poisťovni prisunúť všimné, aby bola dobrá zmluva, aby boli dobré limity, aby kúpila výkony, ale musí podplatiť ešte aj úrad, aby aj kontrola bola dobrá. To je pre mňa neprijateľné. Z môjho pohľadu teda za základné transformačné kroky považujem zásadnú zmenu poisťovacieho systému a tu musím hneď povedať, že pre mňa, čo sa týka povinného poistenia, prichádza do úvahy v dnešnej dobe nemocenská poisťovňa, pretože oddelenie vecných dávok poisťovne od finančných, od peňažných, považujem za umelé a nie dobré. Prostriedky, ktoré by mali byť využité v zdravotníctve trebárs na preventívnu starostlivosť, sú takto využívané neoprávnene v oblasti sociálnej. A sami hovoríme, že v sociálnej oblasti sú najviac zneužívané prostriedky, ale neváhame použiť aj z nemocenského fondu ďalšie prostriedky v sociálnej oblasti. Za ďalšiu zásadnú zmenu považujem zmenu financovania a odmeňovania v zdravotníctve. Je to kľúčová zmena. A, samozrejme, zavedenie dôsledných kontrolných systémových mechanizmov. Z hľadiska časového usporiadania, dôležitosti krokov na prvé miesto kladiem práve zavedenie kontrolných mechanizmov. Zavedenie kontrolných mechanizmov na všetkých úrovniach, počnúc od lekára cez zdravotnícke zariadenie, cez poisťovňu, cez profesijné organizácie, stavovské organizácie, cez odborné tímy, expertné skupiny. To musí byť toľko úrovní kontrolnej starostlivosti, ale niekto musí byť ústrednou kontrolou. A tou ústrednou kontrolou musí byť ten, komu sa to najviac oplatí. Kto to teda je v takomto modernom systéme z môjho hľadiska? Je to jednoznačne poisťovňa, ako som už povedal. Ona spravuje peniaze a snaží sa, aby tie peniaze zhodnotila, pokiaľ je to možné. Samozrejme, poisťovňa, a najmä v takejto ekonomickej situácii, ako sa v súčasnosti nachádzame, sa ľahko môže dostať do ťažkostí, ale na to je tu štát, aby garantoval istým spôsobom, že poisťovňa nikdy nemôže byť insolventná v oblasti povinného poistenia. Čo sa týka kľúčového významu bez časového usporiadania, považujem za hlavné zmenu financovania a odmeňovania v zdravotníctve, jednoznačne. Kľúčová otázka: Pacient musí byť nositeľom peňazí a tým, ktorí poskytujú službu, sa musí táto služba oplatiť. Jedine vtedy môžeme dosiahnuť, že budú tak konať, ako konať majú. Žiadnou zdravotnou výchovou, žiadnym presvedčovaním, žiadnymi zákazmi. Nikto nerešpektuje zákazy, ak ich je viacej ako jeden. Na zákazy sa zabúda, na nariadenia sa zabúda. Musí sa mi to oplatiť, vtedy to budem, samozrejme, robiť. Aké teda predpoklady musia spĺňať tí, ktorí chcú vykonať prestavbu zdravotníckeho systému? 1. Musia poznať podstatu problému, ktoré treba riešiť. 2. Musia vypracovať a obhájiť koncepciu prestavby. 3. Musia takúto koncepciu realizovať. 4. Musia mať silnú politickú podporu, musia mať dostatočnú podporu odborných zoskupení a musia to byť ľudia s nemalou dávkou osobnej odvahy a morálno-vôľovej sily. Na základe programového vyhlásenia vlády o všetkých bodoch okrem jedného silne pochybujem. Nespochybňujem však osobnú odvahu pána ministra zdravotníctva. Nevýhodou pre pána ministra je však skutočnosť, že tieto silné kvalitatívne známky osobnosti bude musieť neustále, a to v najbližšej budúcnosti, dokazovať. Držím mu palce, aby sa mu to podarilo. Čo sa týka včerajšieho dňa, mám ešte jednu pripomienku k pánovi predsedovi vlády. Vystupoval a v médiách hodnotil vystúpenie predsedu Mečiara. Vytiahol veci, ktoré som v tom vystúpení považoval za nepodstatné. Jeho úvahy o prípadnom politicky novom, inom politicko-spoločenskom usporiadaní štátu. Úvahy. Nebol to jeho názor, že to treba urobiť. Úvahy. Ale pán predseda vlády, a to mu vytýkam a ohradzujem sa proti tomu, naznačil niečo také, že pán Mečiar chcel zakryť týmto vystúpením, že nemá alternatívu. Tak ja vyhlasujem a na základe vystúpení mojich kolegov som pochopil, že alternatívy sú vo všetkých oblastiach, a za zdravotníctvo vyhlasujem, že máme koncepciu a je to koncepcia, ktorá je prinajmenej rovnocennou alternatívou koncepcie, ktorú len veľmi hmlisto môžem vyčítať z programového vyhlásenia vlády. Ďakujem. (Potlesk.)