P. Paška, poslanec: (2004-10-27):
Treba povedať, že oblasť, ktorú tento zákon rieši, je nesmierne citlivá a veľmi dôležitá a že niektoré opatrenia zákona 140, tak ako platili doposiaľ, sa prežili a najmä z pohľadu zefektívnenia narábania s finančnými zdrojmi sú tieto opatrenia nevyhnutné. Oblasť nákladov alebo spotreby liekov na Slovensku je už niekoľko rokov sprevádzaná jednak zápasom o charakter trhu, ale jednak aj zápasom o charakter spravovania objemu finančných zdrojov. Chcem v tejto súvislosti poznamenať, že niektoré mýty, používam výraz, ktorý sa vžil v súvislosti s reformou zdravotníctva, je dobre objasniť, ide najmä o tvrdenie, že spotreba liekov vo finančnom vyjadrení, na Slovensku je abnormálna, že rastie nekontrolovaným spôsobom a že sa vymyká z rámca európskych krajín. Chcem, dámy a páni, povedať, že je to tak trošku zavádzajúce tvrdenie, pretože liek alebo zdravotnícka pomôcka z hľadiska ekonomických parametrov je dnes na Slovensku v celom systéme zdravotníctva jediným reálnym hodnotovým ekvivalentom a to vzhľadom na skutočnosť, že až 80 %, zhruba 80 % liekov, liečiv, zdravotníckych pomôcok, dietetických prípravkov aj z ostatných technických vybavení je predmetom importu, dovozu buď za eurá alebo za iné konvertibilné meny a jednoducho ich cena prerátaná kurzom slovenskej koruny alebo paritou slovenskej koruny vyjadruje ich strednú európsku alebo svetovú úroveň. Vzhľadom na to, že všetky ostatné finančné vstupy v systéme zdravotníctva sú hlboko, ale hlboko podhodnotené, hovorím najmä o príjmoch, o mzdách pracovníkov v zdravotníctve, ktoré tvoria z hľadiska ohodnotenia výkonov alebo z hľadiska nákladov niekde až 80 %, sú hlboko poddimenzované a pohybujú sa niekedy na úrovni možno 30 alebo 35 % stredného ohodnotenia lekára alebo stredného zdravotného pracovníka v Európe. Takisto sú to ostatné osobné náklady, režijné náklady, ktoré sú hlboko, zatiaľ s výnimkou rastu energie a iných vstupov pod úrovňou európskych cien. Aj vzhľadom na to potom vychádza porovnanie, že na lieky sa na Slovensku vynakladá viac ako 33 % z celkového balíka peňazí v zdravotníctve, ako čosi nenormálne, ale som presvedčený, že pokiaľ aj v európskom priestore v slovenskom zdravotníctve bude pokračovať tendencia rastu ohodnotenia kvality príjmov, postupne tento parameter sa bude dostávať niekde na európsku úroveň okolo 17 - 18 %. Chcel by som ešte spomenúť ďalší mýtus alebo fenomén, jav, ktorý bezpochyby existuje, ale dostal sa aj z pohľadu zápasu o reformu do podoby nie veľmi šťastnej, je to čosi, čo sa objavuje aj v materiáloch, ktoré sa tlačia za peniaze Svetovej banky ako kongresová turistika alebo to, čo sa bežne označuje odborne pojmom takzvaná indukovaná spotreba alebo indukovaná preskripcia. V tejto súvislosti len veľmi krátko, áno, existuje veľa negatívnych prejavov tohto fenoménu, na druhej starne treba povedať, že z pohľadu postavenia lieku na trhu, to znamená vo vzťahu v nákupe a spotrebe zákon o reklame a jednak ostatné súvisiace normy veľmi jasne špecifikujú, akým spôsobom je možné sprostredkovať alebo zabezpečiť aj minimálnu úroveň medicínskych informácií, ktoré sú nevyhnutné z hľadiska kvality. Preto nechcem, aby som vyzeral ako lobista farmaceutických firiem, chcem len povedať, že spôsoby marketingu a takzvaného „sejlsu portu“ majú veľmi jasne zákonom definované pravidlá a otázka medicínskych informácií sprostredkovaných takýmto spôsobom je úplne legitímna. Je to všetko len otázka pravidiel hry, ktoré sa jednotlivým subjektom dajú. V tejto súvislosti chcem podotknúť, že práve inštitút takzvanej generickej substitúcie, ktoré zavádza pán minister v zákone č. 140 a v takom znení, ako je navrhnutý, si dokonca neviem predstaviť bez výraznej účasti takzvaného „sejlsu portu“ alebo toho „pí ár reprezentantingu“ jednotlivých firiem, pretože práve tento spôsob informácie, ktorý je jediný legitímny v zmysle zákona, môže zabezpečiť dobrú informovanosť jednak o kvalite lieku, aj generického lieku, ale aj o jeho cene, aj o jeho farmako-ekonomických a ostatných liečebných účinkoch. Toto som považoval za potrebné spomenúť bez ohľadu na to, že sú nám veľmi jasne známe a popísané deformácie, ktoré v systéme fungujú. Chcem povedať veľmi otvorene, že - pretože bolo to predmetom polemiky -, nikdy sme nespochybňovali opatrenia, ktoré za dva roky ministerstvo alebo pán minister v oblasti úspor alebo zvyšovania efektivity nákladov na liečby presadzoval. Je pravdou, že sa deje ešte stále v slovenskom lekárenstve veľa vecí, ktoré nie sú celkom v poriadku a v súlade aj s príslušnými vykonávacími predpismi, hovorím o tých rôznych zámenách, hovorím o spôsoboch tej podpory predaja, ktorá naozaj už ide nad rámec medicínskych informácií a sprostredkovania. Hovorím o zneužívaní, často aj z pohľadu výrobcov, ale aj jednotlivých reprezentácií týchto výrobcov, inštitútu fixného doplatku, snaha nekalej súťaže zvýhodniť určitý liek na trhu. Toto sú veci, o ktorých vieme alebo vie o nich každý, kto v systéme bol alebo je zaň zodpovedný. Chcem však povedať, že nedominujú. Som presvedčený, že systém ako taký aj z hľadiska dostupnosti siete, počtu lekární, výdajní, aj z hľadiska kvality farmaceutov, zodpovedných zástupcov, aj stredného zdravotného personálu má štandardný európsky rozmer a že niektoré opatrenia majú naozaj len čiastočne efektívny charakter a že bol by som nerád, aby boli prijímané ako akýsi spôsob zápasu s celým systémom napriek tomu, že niektoré veci typu, budeme o nich hovoriť určite dnes, právnická osoba, fyzická osoba alebo veci, ktoré som spomenul, ako keby evokovali pohľad na celý systém, ktorý len produkuje nadspotrebu a zbytočnú preskripciu. Som presvedčený ináč, a to už len na záver k tejto problematike, že aj súčasný alebo doposiaľ ešte stále platný zákon 273 a zákon 277 umožňoval z úrovne kontroly či už štátneho dozoru alebo aj na úrovni revíznych činností zdravotných poisťovní vstúpiť a veľmi jasne cez niektoré účtovné operácie preukázať spochybnenie alebo pochybenie tam, kde k nemu určite došlo. Už k spomenutej problematike právnických a fyzických osôb, je to nesmierne citlivá záležitosť, treba povedať, že je to problém, ktorý tak trochu bol umelo, niekedy začiatkom 90. rokov alebo v roku 1994 do systému vnesený spôsobom, ktorý takisto nazvem lobistický v tom pravom slova zmysle. Hneď na úvod poviem, že mi najviac vadí z hľadiska tohto dialógu to, že nikto nejde do podstaty tohto problému, a to je fenomén, ktorý je, žiaľ, na Slovensku dosť častý, a to, že sa počas hry menia pravidlá. Ak po roku 1992 alebo hneď po zmenách v roku 1989 sa systém odštátnenia alebo privatizácie ubral liberálnym smerom a až do roku 1994 garantoval výkon vlastníckych práv na úrovni fyzických a právnických osôb, bola to práve snaha o presadenie len modelu vlastníctva fyzických osôb, ktorá vniesla do celej tej krehkej, aj vtedy sa rodiacej rovnováhy, legislatívnej rovnováhy tento problém, išlo to tak ďaleko, že pôvodný návrh stoštyridsiatky dokonca v tom období obsahoval úplný návrh na likvidáciu právnických osôb. Použijem príklad podľa mňa veľmi nešťastného zavedenia povinných takzvaných laboratórií IVLP, ktorý, už vtedy bolo jasné, že podiel IVLP na trhu je necelé 3 % a tendencia jeho znižovania je až na úroveň 1 %, dnes to tak je, tiež to bol, dovolím si povedať, akýsi nástroj na integráciu alebo zúženie trhu a snaha o jeho kontrolu. Osobne som presvedčený, tak ako som povedal, že dnes Slovensko má dostatočnú sieť a že je dostatočne a kvalitne vybavená. Na druhej strane, napriek tomu, že Ústavný súd nekonal dodnes a je tam podnet ešte aj z roku 2002, bolo by dobré, aby konečne zákon tento problém vyriešil. V tejto súvislosti chcem povedať, že nie som zástanca riešenia, ktoré sa objavilo minule aj vo výbore, a neviem, či ho niekto nepredloží aj teraz počas druhého čítania, a to je snaha vytvoriť akúsi novú formu právnickej osoby, ktorá môže vlastniť lekáreň, ale musí byť 51 % farmaceutov, výkon štatutárnych aktov musí vykonávať farmaceut, zodpovedný zástupca. Nuž, chcem vám povedať, že mi to vadí z jediného dôvodu, a to, že obchodné právo na Slovensku nepozná takýto typ právnickej osoby, a ak by sme sa na niečom takomto ako kompromise uzniesli, kompromise z pohľadu niekoho, vyžadovalo by to nesmierne veľa zásahov jednak na úrovni obchodného práva, občianskeho práva, sú tam inštitúty a mechanizmy, ktoré netuším, ako by navrhovatelia chceli riešiť. Toľko k tomuto návrhu. Dovoľte dotknúť sa pozmeňujúcich návrhov, ktoré som predložil, a som veľmi rád, že si ich osvojilo aj ministerstvo zdravotníctva, pán minister a kolegovia v zdravotníckom výbore. Oni sú súčasťou spoločnej správy s návrhom ich schváliť. Veľmi stručne. Zásadný pozmeňujúci návrh išiel do oblasti nedovoliť predaj takzvaných voľne predajných liekov alebo niektorých účinných látok aj v hypermarketoch alebo inde ako vo verejnej lekárni. Tento návrh bol akceptovaný možno aj preto, že si myslím, že dôjde nakoniec k schváleniu zákona v podobe liberalizácie vlastníckych vzťahov, čo umožní aj na týchto miestach, kde už existujú plnoprávne alebo plnohodnotné lekárne, zabezpečiť občanom dostupnosť liekov. Chcem len povedať, že pán minister reagoval po prijatí tohto pozmeňujúceho návrhu, že jeho ľudia, ktorí s takouto iniciatívou prišli, budú bezpochyby v nej pokračovať a že je otázka času, keď sa aj na Slovensku prelomí táto bariéra. Chcem vyjadriť presvedčenie, že sa tak nestane nielen z ekonomických dôvodov, nakoniec ten podiel, ak by sme to chceli porovnávať z hľadiska možných strát výnosov na úrovni lekárenstva, nie je až taký zaujímavý, ale najmä aj preto, že krajiny, ktoré to dnes majú, prešli určitým vývojom alebo prípravy individuálneho vedomia ľudí a správania sa ľudí v takej dôležitej a veľmi zložitej oblasti, ako je aplikácia liečiv. Potom veľmi dôležitý okruh pozmeňujúcich návrhov sledoval do vzťahu zdravotná poisťovňa - lekáreň. Viete, že tým, že zákon o poskytovateľoch „zadefinoval“ aj lekárenstvo ako poskytovanie zdravotnej starostlivosti a keďže celý rámec a konštrukcia reformy je postavená na riadení prostredníctvom zdravotnej poisťovne, kde na úrovni právnej to zabezpečuje práve inštitút povinného zmluvného vzťahu, aj na lekárenstvo pripadla úloha uzatvárať povinné vzťahy s poisťovňami, čo § 10 doposiaľ v zákone 98 jednoducho nestanovoval ako taxatívnu úlohu, a keďže sa objavili, ale hlavne zo strany zdravotných poisťovní názory, že dôjde k určitej selekcii a výberu lekární, s ktorými sa bude uzatvárať zmluva, rozhodol som sa pre tento pozmeňujúci návrh, samozrejme, so všetkými konzekvenciami pre poskytovateľa a pri plnení všetkých náležitostí zákona v obsahu, v kvalite, ale som presvedčený, že ten primárny zámer bude dobrý. Jednoducho, či použijem taký jednoduchý príklad, ak sa spotrebuje sto litrov mlieka, je jedno, či si ho kúpite po litri v sto mliekárňach alebo budete stáť frontu a sto ľudí bude v jednej mliekárni čakať na sto litrov mlieka. Som presvedčený, že objem a počet lekární pri správne „zadefinovaných“ podmienkach a kontrole, aj na finančnej úrovni a úrovni kusovej evidencie nie je priamym indikátorom nadspotreby alebo zvyšovania spotreby, otázka lekárenskej siete je len otázkou kvality a dostupnosti pre pacienta, pre občana. No a potom to boli ešte pozmeňujúce návrhy z oblasti možného výdaja lieku, ktorý má úhradu z verejného poistenia aj za „keš“. Myslím, že môžeme povedať otvorene, znenie, ktoré bolo pôvodné, sa dostalo do zákona od navrhovateľov aj preto, alebo po skúsenosti s odporom lekárnickej komory a lekárnikov pri oddlžovaní. Minulý rok, keď jeden z nástrojov, ktorý sa používal alebo chcel sa „masívnejšie“ využívať, bolo, že sa bude vyberať od pacientov aj za lieky, ktoré majú priamu úhradu, „keš“, aby si to potom išli vybaviť na zdravotnú poisťovňu, navrhovatelia sa chceli vyhnúť takejto schéme, „zadefinovali“ však status, ktorý potom neumožňoval aj tam, kde je odôvodnené liek alebo pomôcku, ktorá má úhradu z fondu verejného poistenia, zaplatiť, sa k nej dostať, myslím, že sme našli riešenie, ktoré nakoniec vyhovuje všetkým. Chcem sa ešte dotknúť jednej veci, ale nepodarilo sa mi to dostať do pozmeňujúceho návrhu, som si to uvedomil až na poslednú chvíľu, ale stojí to za úvahu. Je to otázka zodpovedného zástupcu pre firmy, ktoré sa zaoberajú len distribúciou zdravotných pomôcok. Aj tu je zákonom stanovená podmienka farmaceuta s farmaceutickým vzdelaním a praxou. Považujem to za zbytočné, pretože zákon umožňuje zriaďovať alebo udeľovať licencie aj firmám výlučnou orientáciou a evidenciu a „riporting“ pre potreby Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv alebo štátneho dozoru môže vykonávať aj iná zodpovedná osoba, ktorá má príslušnú prax a príslušné vzdelanie. Posledná vec a tá už je z môjho pohľadu a možno aj z pohľadu iných kolegov menej príjemná, je to problém, ktorý sa, žiaľ, azda najvypuklejšie objavuje práve v rezorte zdravotníctva pri prijímaní legislatívy, a to je otváranie zákonov nad rámec zákona. My sme boli niekoľkokrát od počiatku tohto obdobia Národnej rady svedkami toho, že vedenie Národnej rady deklarovalo, že sa takýto, síce rokovacím poriadkom a príslušnými normami prípustný spôsob bude používať len v krajných prípadoch a že sa nebude, dokonca sme boli svedkami, ak sa podobný návrh objavil v iných oblastiach, že ho táto Národná rada aj vedenie striktne zamietlo. Žiaľ, v oblasti zdravotných zákonov sme svedkami otvárania nad rámec, veľmi často, samotná stoštyri... alebo samotná dva sedem trojka aj z pohľadu riešení, ekonomických riešení, zadlženia, sa otvára už asi tretíkrát, bežne v dva sedem dvojke, v dva sedem sedmičke, stoštyridsiatku, dva sedem trojku, večne dookola, ja som si vedomý, že, samozrejme od 1. januára zrejme nadobúdajú účinnosť nové právne normy, tak sa trošku tento problém vyrieši, ale nepovažujem to za štandardné, jednak aj preto, že som si aj ako človek osvojil zásadu, že by právo nemalo byť využívané na riešenie individuálnych zámerov, v danom prípade, akokoľvek rešpektujem potrebu oddlžiť systém ako základný predpoklad pre jeho fungovanie po Novom roku, je to opäť záležitosť, ktorá ako keby sa objavila u navrhovateľov z večera do rána. Chcem v tejto súvislosti ešte povedať aj ďalšiu výčitku, je to opäť tendencia, o ktorej som často hovoril, a to je z pohľadu štátu vytváranie akéhosi nového postavenia subjektov v správe štátu, je narúšaný základný princíp rovného prístupu. Chcem sa spýtať, aký je rozdiel, dámy a páni, medzi nemocnicou štátnou alebo nemocnicou z pohľadu ústavy a z pohľadu výkonu vlastníckych práv a obchodného práva a medzi súkromným poskytovateľom. Ak sa pozriete na článok 80 a návrhy, ktoré majú vecne riešiť problém dlhu zaniknutej zdravotnej poisťovne Perspektívy, ale zároveň aj v druhom pláne dokončiť oddlženie nemocníc, ktoré by mali prejsť na akciové spoločnosti. A v treťom pláne dokončiť oddlženie nemocníc, ktoré prešli na VÚC, zbadáte, že princíp alebo ten prístup alebo rovnosť prístupu na rozdiel od súkromných poskytovateľov, ktorí takisto dnes sa ocitli v záväzkovo-pohľadávkovom vzťahu voči zaniknutej poisťovni, ktorí takisto sú v záväzkových vzťahoch k Sociálnej poisťovni, k daňovému úradu, pretože zrejme nie každý ovláda tú schému, kde, akým spôsobom to na tom Veriteľovi skončí. Chcem vyjadriť ostrý nesúhlas s takýmto prístupom. Chcem sa spýtať, ako budú riešené pohľadávky a záväzky súkromných poskytovateľov, ak dnes v zákone navrhujeme taxatívne riešiť problematiku nemocníc a nemocníc VÚC-ky. Chcem sa opýtať v tejto súvislosti na to, ako bude vyzerať to oddlženie súkromných poskytovateľov, ktorí majú dodnes pohľadávky v Zdravotnej poisťovni. Ja predpokladám, že sa samozrejme môžu obrátiť na Veriteľa, na ktoré podľa znenia tohto zákona všetky záväzky a pohľadávky opäť skončia, nuž ale na rozdiel od dikcie zákona, alebo v znení, ktoré navrhujete, kde dokonca štátna nemocnica alebo nemocnica VÚC, je možné pre ňu realizovať oddlženie aj nad rámec započítateľných položiek, to znamená jedným aktom sa zbaví všetkých dlhov. Pokiaľ viem, Veriteľ prepláca súkromným poskytovateľom alebo veriteľom, ktorí sa obrátia bez príslušenstva, len 80, 90 % istiny. Považujem to za vážne narušenie princípu rovnosti. Chcem takisto povedať, že nepovažujem za šťastné znenie, ktoré hovorí alebo odôvodňuje takéto znenie u nemocníc, ktoré prešli na VÚC tým, že je nutné vytvoriť zákonný rámec pre to, aby mohlo dôjsť k bezodplatnému prevedeniu, pretože to nie je možné dnes robiť bez súhlasu zastupiteľstva samosprávneho kraja. Domnievam sa, že je to zásah, ktorý ide do rámca kompetencií samosprávnych krajov. Otázka pohľadávok alebo záväzkov, z pohľadu ich možného predaja sa z ich pasív stávajú aktíva, to znamená majetok, o ktorom v zmysle zákona o VÚC musí rozhodovať o správe, scudzovaní majetku musí rozhodovať zastupiteľstvo vyššieho územného celku. Takýchto drobných nuansí a dopadov v tomto riešení nájdeme aj viac. Dovoľte, aby som na záver povedal, že si uvedomujem, že stoštyridsiatka, samozrejme, je nevyhnutná, osobne aj ju podporím, no budem rád, ak dostaneme od pána ministra vysvetlenie práve v tejto oblasti. Akým spôsobom zagarantuje štát, ktorý vytvára pre svoje nemocnice alebo pre nemocnice, ktoré previedol v rámci kompetencií do majetku VÚC, aj pre súkromných vlastníkov a súkromných poskytovateľov identické prístupy k oddlženiu, k nadobudnutiu svojich práv. Posledná poznámka. Len tí, ktorí trošku viete účtovne, bavíme sa, to znenie hovorí o oddlžení aj nad rámec. Sú to záväzky voči poistným fondom, voči Sociálnej poisťovni, ja neviem, možno daňové veci. Ak niekto, a to sú veci, ktoré sa roky neplatili, a dnes sa odpustia jedinou operáciou, na ktorú dokonca prijmeme zákon. Ak niektorí z vás budete podnikať a mesiac neodvediete do fondu zdravotného poistenia alebo do Sociálnej poisťovne, budete trestne stíhaní. Nechcem sa spýtať nič iné, len akým spôsobom tento štát chce zabezpečiť ústavou garantovaný rovný prístup. Ďakujem vám veľmi pekne. (Potlesk.)