V. Novotný, poslanec: (2007-10-24):
Takže ešte raz, vážená pani podpredsedníčka Národnej rady, vážený pán minister, dámy a páni, dovoľte mi ešte raz vystúpiť v druhom čítaní k predmetnému vládnemu návrhu zákona o zdravotných poisťovniach. Vedie ma k tomu skutočnosť, že tzv. jarné správy ministra zdravotníctva, ktoré postupne prinášal na vládu Slovenskej republiky a ktoré niektoré aj priniesol do parlamentu na výbor pre zdravotníctvo alebo do pléna Národnej rady, ale aj tento zákon majú jednu zaujímavú prílohu. Táto zaujímavá príloha sa volá Analýza fungovania systémov zdravotného poistenia v Európe z pohľadu konkurencie vstupov a z pohľadu tvorby zisku. Na výbore pre zdravotníctvo o tejto prílohe rozprával pán poslanec Urbáni a povedal vtedy štátnemu tajomníkovi, aby nás neurážal, členov výboru pre zdravotníctvo, aby nám niekto pedagogicky nevykladal, ako funguje zdravotné poistenie, lebo každý, kto sa trošku chce venovať problematike zdravotníctva, by tú základnú informáciu mal mať. Rád by som teda vo svojom vystúpení hovoril o systéme zdravotného poistenia v Európe, ale hlavne na Slovensku, ale to z dôvodu takého, že v tejto tzv. analýze fungovania systémov zdravotného poistenia v Európe je množstvo nepresných informácií, poloprávd a hlavne celá táto analýza je podaná značne tendenčne. Rád by som teda hovoril o systéme zdravotného poistenia v Európe a na Slovensku bez vládnych tendenčných, ideologických nánosov, ktoré sú obsiahnuté v tejto analýze. Rád by som hovoril aj o niektorých, na verejnosti často prezentovaných zavádzajúcich tvrdeniach, ktoré sme počúvali aj tu v pléne Národnej rady v podaní vládnych koaličných poslancov, o charaktere fungovania zdravotných poisťovní na Slovensku. Odpovede na tieto často zavádzajúce tvrdenia som nenašiel ani na internete, ani mi to neporadili poradcovia. Našiel som ich priamo dnes v platnej legislatíve týkajúcej sa zdravotníctva, v dnes platných zdravotníckych zákonoch. Takže by som spustil prezentáciu, keď sa to podarí. Môžem? Tak je to dobre. V Európe existujú v súčasnosti dva základné modely financovania zdravotníctva. Financovanie z daní a financovanie z odvodov na zdravotné poistenie. Existujú aj ich kombinácie. Oba základné modely mali svoj historický vývoj. Odvodový existuje od konca 19. storočia a daňový od polovice 20. storočia. Za desiatky rokov ich vývoja sa potvrdil trend smerovania od daní k odvodom a následne od jednej poisťovne k pluralite. Na ďalšom slide som si dovolil ukázať to, čo je v podstate čiastočne uvedené aj v tejto správe, ale menej prehľadne, tak som to trošku sprehľadnil. V súčasnosti je v krajinách Európskej únie a Európskeho hospodárskeho priestoru, ktoré majú spolu okolo 500 mil. obyvateľov, nasledovné pokrytie jednotlivými modelmi. Hovoril o tom vo svojom vystúpení pán poslanec Janiš. Tak tu to máte aj graficky znázornené, dámy a páni, nech sa páči, pozrite sa na monitor: - 191 mil. obyvateľov, teda 38 % obyvateľov, je pokrytých daňovým modelom zdravotného poistenia. Je tam Veľká Británia, Taliansko, Španielsko, Portugalsko, Švédsko, Dánsko, Írsko, Cyprus, Malta, Estónsko a Island. - 309 mil. obyvateľov, čiže 62 %, je pokrytých odvodovým modelom a ten sa ešte delí na model jednej zdravotnej poisťovne, 21 % prípadov, teda u 105 mil. obyvateľov, ako je to napríklad v Poľsku, Rumunsku, Maďarsku, Rakúsku, Bulharsku, Fínsku, Nórsku, Litve, Lotyšsku a Slovinsku. - Najväčší podiel 41 %, čiže celkovo 204 mil. obyvateľov Európskej únie, je pokrytých pluralitným odvodovým modelom zdravotného poistenia. Tak je to v Nemecku, Francúzsku, Holandsku, Belgicku, Grécku, Švajčiarsku, Luxembursku, Lichtenštajnsku, Česku a Slovensku. Prevažuje teda odvodový model s pluralitou zdravotných poisťovní. Treba poznamenať, že žiadne model, a ja sa ešte vrátim späť, žiaden model nie je optimálny. Preto je istá tendencia ku konvergencii odvodového a daňového modelu v Európskej únii. Vo viacerých krajinách boli pokusy vrátiť sa z pluralitného modelu k modelu jednej zdravotnej poisťovne. Tento pokus práve intenzívne prežívame aj na Slovensku. V žiadnej však neboli úspešní. V marci 2007 takýto pokus odmietli Švajčiari v referende. Na Slovensku zrejme na tejto schôdzi prerokujeme aj petíciu za zachovanie pluralitného modelu, ktorá reaguje na snahu vlády zaviesť jednu zdravotnú poisťovňu. Na tomto slide, stačí, tie hrubé písmená, ak prečítate, som si dovolil znázorniť tzv. pluralitné axiómy. O čom hovorím? Na Slovensku sa po širokých odborných a verejných diskusiách dospelo v roku 1991 k politickému rozhodnutiu, že slovenské zdravotníctvo sa bude uberať cestou demonopolizácie, decentralizácie, deetatizácie, slobodnej voľby a financovať sa bude prostredníctvom zdravotného poistenia. V roku 1993, to bol vtedy ministerským predsedom pán Mečiar, začal na Slovensku fungovať systém jednej zdravotnej poisťovne, tzv. národnej poisťovne alebo správy fondu zdravotného poistenia. V tom čase tam pôsobil aj pán minister, keď mám dobré informácie. Veľmi rýchlo sa však preukázali nedostatky tohto modelu a padlo strategické politické rozhodnutie o potrebe budovania pluralitného modelu. Ten vznikol v roku 1994. V súčasnosti systém povinného zdravotného poistenia realizuje 6 zdravotných poisťovní, 2 štátne a 4 súkromné. Všetky sú akciovými spoločnosťami. Ak existuje, a ideme k pluralitným axiómam, ak existuje pluralita v systéme povinného zdravotného poistenia, tak nevyhnutne musí existovať slobodný výber poisťovne aj poskytovateľa, povinnosť poistiť poistenca, všetko máte napísané v dneska platnej legislatíve, nemožnosť odmietnuť poistenca, ktorý si vybral poisťovňu, kompenzácia rizikovej štruktúry poistného kmeňa, tzv. prerozdelenie realizujúce solidaritu v systéme a fungujúce pre zachovanie rovnocenných podmienok na súťaž, a to štvrté je súťaž a motivácia. Súťaž najmä medzi službami, produktmi, zmluvnými a cenovými podmienkami. Tieto skutočnosti sa teda označujú, odborníci ich označujú za pluralitné axiómy. A medzi odborníkmi na zdravotné systémy sa veľmi o tom nediskutuje. Preto je o to zaujímavejšia diskusia v Národnej rade, v ktorej hovoríme o tom, že my nemáme vraj súťaž medzi zdravotnými poisťovňami a nemusíme ich motivovať, ale chceme im ponechať pluralitu. To proste nejde. Buď bude jedna poisťovňa, nebude pluralita, nebude slobodný výber, nebude súťaž a motivácia, alebo musí byť slobodný výber, musí byť povinnosť poistiť, musí byť mechanizmus prerozdelenia a musí byť teda súťaž a motivácia. Jedno s druhým sa kombinovať nedá. Teraz by som sa zase vrátil k tomu, čo som naznačil vo svojom vystúpení v prvom čítaní o tom, ktoré rôzne tvrdenia sa vo verejnosti s veľkou obľubou šíria a hovoria o nich aj vládni predstavitelia, ako je to v skutočnosti ošetrené v zákonoch. Všetko, čo budem hovoriť, to „R“, to je realita, je z dnes platnej legislatívy. Žiadna moja konfabulácia. Takže poďme k prvému mýtu. Zdravotná poisťovňa v záujme dosiahnutia zisku si vyberá len mladých, zdravých a dobre zarábajúcich poistencov. Dokonca v jednej správe to napísal aj pán minister, že to je jedna z príčin toho, prečo sú súkromné zdravotné poisťovne úspešné a štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa až taká úspešná nie je. Aj keď ona je v kladnom hospodárskom výsledku. Tu treba jasne povedať, že takéto konštatovanie je v dnešnom právnom systéme nezmyselné. Existuje totiž princíp solidarity, ktorý máme hlboko zakotvený v našom systéme zdravotného poistenia, kde mladí prispievajú starým, viac zarábajúci menej zarábajúcim, zdraví chorým, ktorý sa v poisťovniach vykonáva cez kompenzáciu rizikovej štruktúry poistencom. Zjednodušene, tá poisťovňa, ktorá má menej nákladný poistný kmeň, musí prispievať podľa zákonom stanoveného mechanizmu poisťovni s nákladnejším poistným kmeňom. O tom je prerozdeľovací mechanizmus. Okrem toho je tu slobodná voľba poisťovne a žiadna poisťovňa nesmie poistenca odmietnuť. Na Slovensku, ďalší slide, dámy a páni, na Slovensku sa často používa argument namierený proti zisku vybraných subjektov v zdravotníctve, ktorý hovorí, že verejné zdroje určené na zdravotnú starostlivosť by nemali byť použité na úhradu subjektom, ktoré môžu tvoriť zisk. Čiže z verejných zdrojov sa nemôže tvoriť zisk. Okrem toho, že táto požiadavka preukázateľne neplatí pri ambulantnej starostlivosti, distribútoroch, výrobcoch liekov, zdravotníckych pomôcok či v lekárňach. Túto podmienku nemôže spĺňať ani úhrada nemocnici, ktorá je hoci štátnou príspevkovou stratovou organizáciou, aj tá totiž z verejných zdrojov hradí služby a tovary komerčným subjektom. Čiže z verejného zdravotného poistenia tvoria aj tieto komerčné subjekty prenesene zisk. Aj ďalší mýtus, ktorý máte znázornený na tomto slide, veľmi často odznieva na verejnosti a som rád, že mám možnosť na základe dnes platnej legislatívy ukázať, že nie je pravdivý. Je to snaha, aby prípadne vytvorený zisk musí byť použitý len na úhradu zdravotnej starostlivosti. Čiže je to, čo máme v zákone o zdravotných poisťovniach čierne na bielom. To znamená, že prípadne vytvorený zisk, nech už ho vytvorí v tomto prípade zdravotná poisťovňa, musí byť použitý len na úhradu zdravotnej starostlivosti. Je to vážny zásah do motivácie poisťovne a takéto opatrenie by vytvorilo nerovnováhu v sektore. Lekári, ambulancie, nemocnice, lekárne, distribútori, výrobcovia, dodávatelia služieb môžu tvoriť zisk presne z tých istých finančných prostriedkov, slobodne s ním nakladať, akurát zdravotná poisťovňa, ktorá má spoluorganizovať zdravotnú starostlivosť, ho tvoriť nemôže. Na tomto mieste treba otvorene povedať, a toto je moja konštatácia, že zdravotná poisťovňa tu nie je na to, aby zabezpečovala existenciu zdravotníckych zariadení, ako si to často predstavujú politici a ako o tom často hovoria aj vládni predstavitelia, ani štátnych, ani súkromných, poisťovňa je tu na to, aby svojim poistencom zabezpečila čo najlepšiu hodnotu. Teda zdravotný zisk, benefit za poistné, ktoré si poistenci zaplatili. A na to predovšetkým slúži aj nákupná stratégia, ponuka produktov, služieb a poradenstva poistencom. Veľmi častým argumentom, ktorý odznel aj v tejto snemovni včera a dnes v rozprave, je, že zisk nemôžu tvoriť zdravotné poisťovne aj preto, pretože sú akciovými spoločnosťami jednak a jednak nenesú žiadne podnikateľské riziko a neprinášajú svojou činnosťou žiadnu pridanú hodnotu. O tom je tento slide, o pridanej hodnote. V prvom čítaní o tom hovorila pani poslankyňa Tóthová a dnes v niekoľkých faktických poznámkach pán poslanec Záhumenský. Teda zdravotná poisťovňa nedáva žiadnu pridanú hodnotu. Zdravotná poisťovňa len prerozdeľuje peniaze a nezaplatí dostatok zdravotnej starostlivosti a odloží si svoj zisk nabok. Takéto konštatovania sú však omylom. Zdravotná poisťovňa nesie viacero podnikateľských rizík a poskytuje pridanú hodnotu. Jednak existuje slobodná voľba poisťovne. Ak sa poistenci odhlásia, tak poisťovňa skrachuje. Je to presne tak, ako keď na ambulanciu prestanú chodiť pacienti. Takáto ambulancia musí zaniknúť. A toto je podnikateľské riziko, ktoré nesie zdravotná poisťovňa. Teda sa musí snažiť poskytnúť svojim poistencom čo najlepšie služby. Ďalej výber poistného nie je niečím automatickým, čo ako tu tak vždy hovoríme, že to je niečo automatické, čo im príde na účet. O výber poistného sa treba usilovať a výber nie je nikdy 100-percentný. Dokonca boli obdobia, keď sa neblížil ani k 90 percentám. Chvalabohu, teraz je to omnoho lepšie. Tá disciplína sa zvýšila hlavne zo strany štátu. A nevhodným nákupom zdravotnej starostlivosti pre poistencov môže vzniknúť zdravotnej poisťovni deficit a platobná neschopnosť a v konečnom dôsledku krach. Toto je to podnikateľské riziko, ktoré zdravotná poisťovňa nesie. Dokonca máme vyriešené v zákone, aj čo sa v taký čas stane, keď zdravotná poisťovňa skrachuje a nemôže plniť svoje úlohy. Že čo je vlastne tá pridaná hodnota, ktorú zdravotná poisťovňa dáva poistencovi? No je to predovšetkým nákup zdravotnej starostlivosti podľa kvality a ceny. Zdravotná poisťovňa na svojom analytickom oddelení veľmi podrobne analyzuje, kde, ako a koľko zdravotnej starostlivosti a v akej kvalite má nakúpiť. Ďalej je to realizovanie služieb pre poistencov nad rámec zákonných povinností. Ponuka produktov a poradenstvo poistencov. Na tomto mieste treba pripomenúť ešte ustanovenie § 14 ods. 1 zákona č. 581 o zdravotnom poistení, teda nie toho zákona, ktorý prerokovávame, ale ktorý máme momentálne len v prvom čítaní na tejto schôdzi. „Zdravotná poisťovňa“, citujem tento zákon, „je povinná po celý čas svojej činnosti zabezpečovať platobnú schopnosť. Platobná schopnosť zdravotnej poisťovne sa rozumie schopnosť trvale zabezpečovať vlastnými zdrojmi úhradu záväzkov vyplývajúcich z potvrdených prihlášok na verejné zdravotné poistenie a uzatvorených zmlúv.“ Možnosť tvorby zisku a jeho použitia je totiž nevyhnutnosťou zabezpečenia platobnej schopnosti. Garanciou plnenia záväzkov voči poistencom a garanciou plnenia záväzku voči poskytovateľom. Pred chvíľou pán poslanec Zvonár veľmi správne podotkol, že keď má povedať, čo bolo pozitívne v tom predchádzajúcom období, iste je to jeho politický pohľad, ale povedal, že sa zlepšila finančná disciplína v zdravotníctve. Áno, splatnosť faktúr nie je 600 dní, ale 30. To je veľký rozdiel. Peniaze nájdu svojho adresáta, dôjdu včas na účet nemocnice, tá včas zaplatí. Skutočnosť, že zdravotné poisťovne nemajú 5 mld. straty, ale 1,2 mld. zisku za minulý kalendárny rok, lebo toľko uverejnil ÚZIŠ. Neviem, kde prišiel k záveru 1,9 mld. pán minister. ÚZIŠ píše 1,2, no tak snáď to štatisti majú spočítané. Čiže keď vytvárajú zisk, sú neustále platobne schopní. Teda neustále sú schopní zaplatiť zdravotnú starostlivosť. Čo v skutočnosti znamená platobná neschopnosť zdravotnej poisťovne, to myslím si, že naznačil vo svojom vystúpení aj pán poslanec Zvonár a ďakujem mu za to korektné vystúpenie, vedia najlepšie posúdiť práve poskytovatelia zdravotnej starostlivosti z nedávnych období. Okrem toho existujú presné zákonné ustanovenia, čo musí zdravotná poisťovňa splniť, aby vôbec zisk mohla vytvoriť. Nejdem vám ich menovať, lebo ich všetci viete a hovoríme o nich už 3 mesiace. Brojenie proti zisku je teda z môjho pohľadu nezmyslom a prináša len nevyváženosť motivácie pre subjekty zdravotníckeho sektora, čo poškodzuje systém samotný. Na záver si ešte dovolím ukázať niekoľko európskych trendov v zdravotníctve, ale nebudem o nich dlhšie rozprávať, lebo myslím si, že na to budeme mať dostatok priestoru v najbližších rokoch, prípadne pri prerokovaní petície občanov za zachovanie pluralitného zdravotníctva. Toľko teda prezentácia. Ďakujem veľmi pekne. Toľko teda spomínaná prezentácia. Dámy a páni, cieľom môjho vystúpenia bolo vysvetliť niektoré zavádzajúce tvrdenia vládnych predstaviteľov o fungovaní zdravotných poisťovní. Keď sa mi to podarilo, som rád, že ste si ma vypočuli, keď sa mi to nepodarilo, nevadí. To, čo som mohol urobiť a chcel urobiť, som urobil. Chcem vás uistiť, a hovorím to s plnou vážnosťou, že dnes fungujúci systém zdravotného poistenia na Slovensku sa ničím neodlišuje od európskych štandardov, aj z hľadiska efektivity, motivácie a solidarity je dobre nastavený. Iste má množstvo vecných chýb. Iste je v ňom veľa problémov, ktoré je potrebné opraviť. Niektoré z nich si dovolím vymenovať: - Mechanizmus prerozdeľovania medzi rizikovými skupinami. Nie je dobre nadstavený, dnes to už vieme, že by sme potrebovali lepší mechanizmus prerozdeľovania. - Individuálne zdravotné poistenie, môžu ho robiť, ale nerobia ho, pretože nie je zúžený zákon o rozsahu. Mali by sme na tom popracovať, aby mohli poskytovať túto modalitu. - Vzťah medzi nemocenským poistením a zdravotným poistením. Spomenuté v zákone, novela to chce vypustiť. Neviem prečo. Odpoveď som stále nedostal. Pýtam sa na to už niekoľkokrát. Žiaľ, odpoveď nemám. Ale všetci dobre vieme, že keby bolo nemocenské a zdravotné poistenie spojené v jednom subjekte a že pacient by z jednej kasy bral nemocenské aj zdravotné poistenie, došlo by k neobyčajnému šetreniu tlaku na efektivitu poskytovateľov. Tam, kde potrebujeme pridať, je nákup zdravotnej starostlivosti podľa kvality. O tom sme tu dnes tiež už rozprávali, aj včera. Naozaj, nakupuje sa podľa kvality, ale tú kvalitu nevieme odmerať. Čiže viacej to zbožné prianie a želanie ako realita. Tam, kde poisťovne potrebujú pridať, a na čo by sme mali tlačiť na zdravotné poisťovne, je revízna činnosť zdravotných poisťovní. Všetci vieme, ktorí pôsobíme v nemocnici, o čom hovorím. Táto novela zákona však nerieši problémy zdravotného poisťovníctva na Slovensku. Je zlá, lebo povedie k strate motivácie zdravotných poisťovní, ktoré sú jedným z dôležitých spoluorganizátorov zdravotníckych služieb. Nehovorím jediným organizátorom, na to je tu vláda, parlament, ministerstvo zdravotníctva. Ale dôležitým spoluorganizátorom, lebo v konečnom dôsledku ten, kto má peniaze a nakupuje zdravotnú starostlivosť, rozhoduje o tom, kde a v akom rozsahu sa tá zdravotná starostlivosť bude poskytovať. Táto novela je zlá aj preto, lebo všetci na ňu doplatia. Nevidím nikoho, kto by na tom niečo získal. Zdravotné poisťovne na to doplatia preto, lebo stratia motiváciu efektívne nakupovať zdravotnú starostlivosť. Prečo by to robili, keď musia všetky peniaze aj tak nakoniec do tej zdravotnej starostlivosti dať? Prečo by sa snažili kúpiť čo v najlepšej cene? Aj tak to všetko musia minúť. Tak to minú a zisk nebudú mať. Doplatia na to aj poskytovatelia, o ktorých tak veľmi išlo pánovi poslancovi Valockému, a beriem tú časť jeho vystúpenia za úprimnú. Naozaj išlo mu o to, aby mali poskytovatelia zdravotnej starostlivosti viacej peňazí, a to je pozitívna snaha. Aj mne ide o to, aby bolo čo najviac peňazí. Lenže problém je niekde inde. Možno sa im v jednom roku podarí pridať tých 1,2 mld. SK, v ďalšom roku ale, za tým svojím tvrdením si stojím, zdravotné poisťovne už žiaden zisk nebudú mať. Všetko minú v danom roku na zdravotnú starostlivosť. A teraz prichádza otázka, ako budú poskytovatelia súťažiť kvalitou a cenou o dobré zmluvy so zdravotnými poisťovňami? Čo bude motivovať zdravotnú poisťovňu, aby nakupovala viac u lepšieho? Čo bude motivovať poskytovateľov, aby boli kvalitnejší a dostali lepšiu zmluvu od zdravotnej poisťovne? Budú to vybavovať lobizmom. Ale mne to nevyhovuje. Toto nie je súčasťou mojej predstavy o fungovaní zdravotníctva. A v konečnom dosahu na to doplatia aj pacienti. Aký záujem bude mať o nich zdravotná poisťovňa? Ktorú nadhodnotu im poskytne, ktoré pridané produkty? Prečo má bojovať o poistenca, aby sa prišiel poistiť do ich poisťovne? Čo bude nútiť poisťovne v konkurenčnom boji – lebo pluralitu vraj chcete ponechať v konkurenčnom boji –, aby medzi sebou súťažili? Pacient nebude mať výber. Príde do nemocnice, ktorá nebude motivovaná na zlepšovanie, pretože keď bude hocijako dobrá, nedostane lepšiu zmluvu od zdravotnej poisťovne. A keď sa mu nebude páčiť, čo mu zabezpečila zdravotná poisťovňa, môže sa ísť prepoistiť do inej zdravotnej poisťovne, ktorá bude rovnako demotivovaná ako tá jeho prvá. Už nehovorím o tom, že novela je prvým vážnym krokom na ceste k vytvoreniu jednej verejnoprávnej zdravotnej poisťovne. To je tá najhoršia správa o prerokovanej novele. Preto, dámy a páni, tento vládny návrh zákona SDKU – DS nemôže podporiť a bude hlasovať proti tejto vládnej novele zákona. Chcem povedať na záver len toľko, že iste podporíme niektoré pozmeňujúce návrhy, ktoré sú aj v spoločnej správe, aj ktoré vzišli z rozpravy pléna, ktoré vylepšujú predmetný vládny návrh zákona. Podporíme tie pozmeňujúce návrhy, ktoré síce tiež obmedzujú použitie kladného hospodárskeho výsledku zdravotných poisťovní, ale tak, že ponechávajú motiváciu zdravotným poisťovniam. Je to totižto v konkrétnom pozmeňujúcom návrhu omnoho lepšia formulácia, ktorú predložil pán poslanec Urbáni, ako vládny návrh zákona. Dámy a páni, ďakujem za pozornosť. (Potlesk.)