P. Hrušovský, predseda NR SR: (2003-03-05):
M. Vajda, poslanec: Osobne predkladanú novelu zákona za reformu zdravotníctva nepovažujem, aj keď v oblasti liekovej politiky sú prvky, s ktorými pri určitom dopracovaní by som aj vedel súhlasiť. Svojho času pán minister vyslovil veľmi výstižnú myšlienku o stave nášho zdravotníctva, keď ho prirovnal k studni, do ktorej sa lejú peniaze a nikdy sa nenaplní. Ja by som si dovolil doplniť túto jeho myšlienku v tom, že v tej studni je množstvo požieračov týchto peňazí, a preto sa ani nemôže naplniť. Treba sa najprv vysporiadať s týmito požieračmi, až potom možno očakávať, že sa táto studňa začne plniť. Čo je vlastne zmyslom tejto novely z môjho pohľadu? Štát nie je ochotný týmto požieračom poskytnúť viac peňazí, a preto ich chce vytiahnuť z vrecka občanov, ktorým už priam drastickým spôsobom zdražel plyn, elektrinu, vodu, nájomné a ďalšie cenové relácie. Dosah týchto opatrení na obyvateľstvo Bratislavy, v Bratislavskom kraji a okolí je určite iný ako na obyvateľstvo smerom na východ a najmä na vidiek a perifériu tejto republiky, v oblastiach s pribúdajúcim prestarnutým obyvateľstvom, obrovskou nezamestnanosťou. A tí, čo pracujú, tak za plat spravidla na úrovni minimálnej mzdy. Teda obyvateľov tejto krajiny, ktorí žijú na hranici sociálneho minima alebo sa k nej blížiaci. V značnej časti populácie, najmä vidieka a periférie republiky, neostalo už dnes 50 korún na deň a živobytie, a nieto ešte na pobyt v nemocnici, na platby za recepty, návštevu lekára a tak ďalej. Dovolím si tvrdiť, že o týchto veciach hovorím dostatočne fundovane, lebo medzi týmito ľuďmi žijem a veľmi ťažko im odpovedám na otázky: Čo v tom parlamente robíte, na čo ste tam? – a podobne. Pán minister sa nedávno vyjadril, že je iluzórne sa domnievať, že by štát platil za svojich poistencov toľko ako pracujúci občan. Čiže pracujúci občan, bežný podnikateľ, zamestnávateľ je povinný odvádzať zdravotné poistenie v plnej výške, lebo ak to nespraví, tak po mesiaci má už na krku vyhrážku o exekúcii. Kto a kedy vymôže dlhy za nás na zdravotnom poistení od takých gigantov, ako sú napríklad Železnice Slovenskej republiky? Štát platí 14 % vymeriavacieho základu, čo činí asi jednu štvrtinu priemerného príspevku pracujúceho zamestnaného občana. Pritom si povedzme, že najviac odkázaným a najväčším užívateľom zdravotnej starostlivosti sú práve tí občania, za ktorých platí poistné štát. Ak zoberieme do úvahy percentuálny podiel hrubého domáceho produktu vo výdavkoch na zdravotníctvo, tak z porovnateľných krajín, vezmem do úvahy krajiny V 4, Slovenská republika má tento podiel najnižší. Samozrejme, že neberiem do úvahy vyspelé západoeurópske krajiny, kde tento podiel je o 50 až 85 % vyšší. Teda jednou z príčin nedostatku financií v zdravotníctve a jeho postupného zadlžovania je aj jeho poddimenzovanie zo strany štátu. Myslím si, že Slovenská republika má na to, aby sa vyrovnala s ostatnými krajinami V 4. Zamyslime sa aj na zmyslom súčasnej existencie piatich zdravotných poisťovní. Vytvárajú nejaké konkurenčné prostredie v prospech poistenca? Dovolím si tvrdiť, že nie. A sú len prostriedkom na odčerpávanie zdrojov zo zdravotného poistenia. Stručne by som chcel poukázať aj na ďalšie zdroje rezerv v rámci samotného zdravotníctva, a to v štruktúre organizácií nemocníc, podľa mňa predimenzovaným a nerovnomerným rozdelením siete nemocníc vyššieho typu, teda aj drahých lôžok, na úkor potreby rozšírenia siete lacných lôžok. Tvrdím, že výsledkom je množstvo neodôvodnených a neopodstatnených hospitalizácií na drahých lôžkach, než by si to stav pacientov vyžadoval. A s tým teda aj súvisiacich výdavkov poisťovní. To, že naše zdravotníctvo je považované za tú povestnú studňu, k tomu prispieva podľa môjho názoru aj značná netransparentnosť vo financovaní zdravotníctva, nedostatočné kontrolné mechanizmy hospodárenia so štátnymi peniazmi a hospodárenia jednotlivých poisťovní. Domnievam sa, že reforma zdravotníctva by mala začať práve vykonaním dôsledných kontrol a sľubovaných auditov u najväčších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v objeme čerpania finančných prostriedkov a v zdravotných poisťovniach. Osobne sa mi páčila celková analýza navrhovanej reformy zo strany pána poslanca Chovanca, s ktorou sa plne stotožňujem. Ako praktický lekár prvého kontaktu do nástupu do tohto parlamentu musím však s určitou márnomyseľnosťou reagovať na jeho poznámky na adresu praktických lekárov. V prvom rade by sme si mali objasniť, čo to vlastne tá kapitačná platba je. Svojho času som položil otázku pánovi ministrovi zdravotníctva o úpravách kapitačných platieb lekárov prvého kontaktu za posledné štyri roky. Myslím, že vymenoval asi päť cenových výmerov, ktorými sa tieto platby menili. Realita je taká, že celý ten čas bola kapitačná platba 35 korún, pred asi rokom sa zmenila podľa vekových kategórií na platby od 31 do 36 korún, čiže došlo k reálnemu zníženiu týchto platieb. Ak si vezmeme do úvahy, že počet kapitovaných pacientov sa približne pohybuje v rozpätí od 1 400 až 1 800 pacientov, z toho sa dá ľahko vypočítať mesačný príjem praktického lekára, čiže povedzme v hodnotách 50 až 60 000 korún, a z tohto pohľadu je to naozaj 4- až 5-násobok platu odborného lekára v nemocnici. To je príjem. Ale treba sa pozrieť aj na výdavky. Je to minimálne plat sestry, odvody do fondov za sestru, za seba, nákupy materiálu od ihiel, striekačiek, preväzového, dezinfekčného a tak ďalej, všetkého, čo s tým súvisí, prenájom priestorov, zariadenia, platba upratovačky, platby za telefón, rôzne poistné a tak ďalej. Je toho množstvo. A keď potom si to všetko dáme dokopy, tak zistíme, že pri ročnom príjme dajme tomu 700 až 800 000 korún sa výdavky pohybujú v rozpätí 500, 600, 650 000 korún. Takže z tohto pohľadu by som chcel upozorniť pána poslanca Chovanca, že v tomto pohľade sa treba pozerať na príjem toho praktického lekára. Jeho odborné znalosti, ako tam bolo spomínané, najmä z oblasti, poviem príklad, oftalmológie, dermatológie, z krčného lekárstva. Áno, je veľa pacientov, ktorí sú posielaní k odborným lekárom, ale už to dnes bolo spomínané, ako je spravená kategorizácia liekov a proskripčné obmedzenia. Je priam smiešne, že lieky v hodnotách 40 – 50 korún sú proskripčné obmedzené práve pri týchto malých odboroch. Čiže keď praktický lekár nechce riskovať predpis lieku s tým, že si sám tam napíše odporúčanie bez skutočného odporúčania, tak to spraví, ale keď nechce riskovať, tak ho musí poslať k odbornému lekárovi. A potom druhá stránka veci je práca odborného lekára. Tam sú platby za výkony. Samozrejme, že odborný lekár, keď už toho pacienta dostane, keď už dostane ten pacient poukaz na vyšetrenie, tak si ho volá 4-krát, 5-krát na kontroly a dochádza k obrovskému nárastu návštev u lekára podľa môjho názoru práve u týchto odborných lekárov, ktorí zneužívajú systém toho, že sú platby za výkony. Ako môže ovplyvniť praktický lekár prvého kontaktu dopyt na po službách, ako sa hovorí, platbou 20 korún? Čo je preňho ideálny stav? Dostávam 35 korún za pacienta, tak sedím v ambulancii, vyložím si nohy na stôl, keď mi nikto nepríde, nemám žiadne výdavky a peniaze dostanem. Je tu nejaká konkurencia potom v tomto duchu? Ovplyvní tých 20 korún nejakým spôsobom prácu tohto praktického lekára? Ovplyvní. Pretože si začne teraz vymýšľať dôvody na to, aby ten pacient chodil, aby tých 20 korún od neho dostal. A už keď tam toho pacienta bude mať, tak už mu aj napíše ten recept, o čo sa zvýši ďalšia spotreba liekov. Ešte poznámky k približovaniu ambulantnej siete. Môže ten praktický lekár, ktorý je schopný, lebo si myslím, že všetci praktickí lekári sú natoľko erudovaní, by to dokázali spraviť podaním jednej vazodilatačnej infúzie alebo analgetickej infúzie, veď to predsa nie je žiaden problém. Ale ako to má spraviť dajme tomu počas svojho pracovného času, keď má jednu sestru, ale nemôže si dovoliť zaplatiť ďalšiu sestru aspoň na pol úväzku, aby mu to niekto dohliadal. Ja z vlastnej praxe poviem, že som to spravil, ale pacientovi som povedal, dobre, prídite o siedmej. A teraz som mu povedal, pôjdete si kúpiť takéto infúzne roztoky, kúpite si infúznu súpravu, lebo kategorizácia liekov mi neumožňuje mu to predpísať. Ja vám napíšem lieky, čo do toho dostanete, a prídete sem o siedmej, aby som vám tu infúziu mohol dať. Donesiete si príbuzného, ten pri vás bude sedieť, a keď bude nejaký problém, tak nám príde povedať, že sa s vami niečo deje. Dá sa urobiť veľa výkonov v rámci ambulantnej siete, len treba na ne vytvoriť podmienky. Je fakt na zamyslenie, keď hovorím napríklad o tejto vazodilatačnej liečbe, že jeden pacient dvakrát do roka je desať dní hospitalizovaný vo fakultnej nemocnici. K liberalizácii siete. Keď si zoberieme ten počet pacientov, dajme tomu tých 1 400 až 1800, ako som spomínal, a umožníme vytváranie ďalších obvodov, kapitačná platba je skutočne prepočítaná podľa toho, aké sú výdavky tej poisťovne. To nie je „hausnumero“, ale proste to sú prostriedky, na ktoré tá poisťovňa má. To je ten prepočet. Keď tam budú dajme tomu dvaja lekári, trebárs v takom obvode, v akom som pracoval ja, že to je šesť dedín a najvzdialenejšia 25 km, tak jeden, keď bude mať dajme tomu 1 100, lebo bude lepší, druhý bude mať 600. Ani jeden sa neuživí, ani druhý sa neuživí pri tomto systéme kapitačných platieb. Otázka limitovania nákladov. Zase poviem z praxe. Mám 80 poistencov v jednej poisťovni, ktorá mi pripláca mesačne dve koruny za minimálne náklady preto, že to je taká skupina poistencov, ktorých v podstate ani nepoznám, prevažne mladí ľudia, takže do tej ambulancie nechodia. Ale mám 1 400 poistencov vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni, z tých je 85 % dôchodcov, a na tých sú náklady 500 korún a už sú to vyhrážky zo strany poisťovne, čo tam robíte. Čiže to je tiež taká zložitá otázka, ktorú diferencovať a prijať opatrenia na to, aby sa to zlepšilo, sám by som asi nevedel. Svoje vystúpenie by som chcel zhrnúť do stručného záveru, a to asi v tom duchu: Je veľa rezerv v rámci samotného zdravotníctva, ako aj zdravotnícky pracovník hovorím, mali by sme si najprv spraviť poriadok v rámci rezortu, pozametať si pred vlastným prahom, vytvoriť diskusné fórum praktických lekárov, odborných lekárov prvého kontaktu, vyjasniť si názory, poukázať na problémy a na základe toho až potom pristúpiť k prijímaniu reforiem. Táto reforma, tento spôsob, toto zavádzanie týchto platieb nepomôže. Myslím si, že situáciu na prvom kontakte dokonca len zhorší. Len otázka posudzovania občana v hmotnej núdzi – no a kto to je? Otázka lekárskej služby prvej pomoci. Len príkladom uvediem. Choďte v noci do jednej rómskej osady, lebo si niekto niečo vymyslí, a okamžite tam máte ďalších troch-štyroch, lebo aj on má choré dieťa, aj tamten má chorého, aj tamten má choré dieťa. Skúste povedať, že nie, že to nespravíte, ako budete tam vystavovať príjmové doklady? Ako sa bude platiť potom tá návšteva? Sanitku niekto bude platiť, keď tak po dva kilometre? Zavádzaním týchto platieb, si myslím, na prvom kontakte to urobí veľmi veľa problémov a rozporov. Ešte poznámku zase k pánovi poslancovi Chovancovi ohľadne tých pôrodníc. Ja uznávam, že je nezmyslom z finančnej stránky udržiavať nejakú pôrodnicu, ktorá má 200 alebo 250 pôrodov za rok. Ale zase to zoberiem z iného praktického hľadiska, z oblasti, kde som. Služba sa slúži v mieste nejakej polikliniky, vzdialenosť do tých vzdialenejších obcí je dajme tomu až 40 km. Najbližšia pôrodnica od polikliniky je vzdialená ďalších 30 km. A hlavne miesta s rómskym obyvateľstvom, keď vám zavolajú o jednej v noci zo vzdialenosti 40 km, že majú pôrod, siedmy, ôsmy, to nestihnete pomaly ani tam dôjsť, nieto ešte do najbližšej pôrodnice, že porodiť za jazdy v sanitke, to proste nie je problém. A keď zrušíme časť takýchto nevýkonných alebo stratových pôrodníc, nastanú ešte väčšie problémy. Dokážete si predstaviť, že by došlo napr. k úmrtiu pri pôrode hoc´ aj toho rómskeho dieťaťa? Ako príklad, lebo to je najčastejší problém inak s nimi, lebo... A keď zruším tú, čo mám v blízkosti 30 km a ďalšia je vo vzdialenosti 50 km, je to fakt na zváženie, či nechávať v prevádzke, alebo nenechávať v prevádzke. Takže na záver, panie poslankyne a páni poslanci, ja navrhujem túto novelu stiahnuť z rokovania, prepracovať ju a po dôkladnom prepracovaní znovu predložiť na rokovanie do pléna. Ďakujem vám za pozornosť. (Potlesk.) Z. Martináková, podpredsedníčka NR SR: V rozprave ďalej vystúpi pani poslankyňa Gabániová a po nej na záver pán poslanec Jaduš. Pán poslanec Chovanec – faktická poznámka. Uzatváram možnosť hlásiť sa s faktickými poznámkami. Prosím trošičku skôr sa hláste s faktickými.