D. Muňko, poslanec: (2004-03-10):
Predkladaný materiál je koncepčnou prípravou na aplikáciu protiústavných prvkov liberálneho trhového prístupu k riešeniu problémov v zdravotníctve. Do rozhodnutia Ústavného súdu v tejto veci sa javí ako nezmyselné a zbytočné zaoberať sa prerokúvaním podpory možnosť implementácie liberálnych trhových princípov do systému sociálnych práv občanov Slovenskej republiky. Prekladatelia tohto materiálu zabudli na základné sociálne práva občanov našej republiky, ktoré sú zakotvené v Ústave Slovenskej republiky a v Listine základných práv a slobôd, ústavný zákon č. 23/1991 Zb., a taktiež v Dohovore o ochrane ľudských práv a základných slobôd.  Základnom sociálnych práv je predsa rovnosť, sociálna bezpečnosť a sociálna spravodlivosť. Medzi sociálne práva nepatrí trh a konkurencia. Ústava Slovenskej republiky síce podporuje trhové hospodárstvo, ale nie trhovú spoločnosť, ústava vo svojej podstate akceptuje požiadavky globalizácie, konkurencie, ale zároveň ustanovuje princípy sociálneho štátu. Vrátim sa teraz k materiálu,  tak ako ho uviedlo ministerstvo zdravotníctva. Vláda si kladie za cieľ vytvoriť stabilné podmienky pre činnosti v zdravotníctve, zastaviť rast dlhu a zabezpečiť v hospodárení vyrovnanú bilanciu v celom zdravotníckom sektore. Vláda si uvedomuje zodpovednosť za zabezpečenie podmienok pre čo najlepší zdravotný stav  obyvateľstva a zaväzuje sa konať v záujme jeho zlepšovania, bude však zároveň vytvárať podmienky na zvýšenie zodpovednosti jednotlivca za vlastné zdravie. Zatiaľ pripravené opatrenia zo strany ministerstva zdravotníctva však zodpovednosť pacienta za zdravotný stav riešia len formou zavádzania spoluúčasti pacienta na úhrade za zdravotnú starostlivosť. Vzhľadom na neúnosnú sociálnu situáciu v spoločnosti nie je možné predpokladať, že navrhované reformy prinesú zlepšovanie zdravotného stavu obyvateľstva. Naopak, neustále zvyšovanie finančných nárokov na poskytovanie základnej starostlivosti prinesie zhoršovanie zdravotného stavu obyvateľstva, nakoľko si veľká časť populácie nebude môcť dovoliť tú zdravotnú starostlivosť, ktorá nebude uhrádzaná zo zdravotného poistenia. Tento globálny cieľ je zameraný na zvýšenie angažovanosti a zodpovednosti každého subjektu v systéme zdravotníctva. Pacient musí preberať vyššiu mieru zodpovednosti za svoj zdravotný stav ako  v otázke etiky, prevencie,  tak v otázke spoluúčasti na liečbe. Poskytovateľ musí zobrať vyššiu mieru zodpovednosti za správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti a kvalitu zdravotnej starostlivosti aj s rizikom postihov. Cieľom je zvýšenie bezpečnosti liečby a dôvery pacienta voči systému zdravotníctva a do tretice aj zdravotná poisťovňa musí zobrať svoj diel zodpovednosti predovšetkým za manažment pacienta v systéme plnení kritérií solventnosti a nákupu zdravotnej starostlivosti v podmienkach tvrdých rozpočtových obmedzení a rizikom bankrotu. Bankrot zdravotnej poisťovne. Táto vláda sa od roku 1999, keď zbankrotovala zdravotná poisťovňa Perspektíva, nevie vysporiadať s jej dedičstvom. A má odvahu navodzovať situáciu, ktorou môže dôjsť k bankrotu viacerých zdravotných poisťovní, a tým aj možného kolapsu celého systému. Manažment pacienta zdravotnou poisťovňou nie je v rozpore zákonov s deklarovanou slobodnou voľbou pacienta. Súčasný podiel zodpovednosti za poskytovanie zdravotnej starostlivosti všetci zúčastnení presúvajú na zdravotnícke zariadenia, ktoré musia pacientovi poskytnúť všetko, čo mu garantuje súčasná nevyhovujúca legislatíva, pozri reakcie pána ministra na niektoré problémy, mediálne kauzy. Vláda a štát sa zbavili zodpovednosti tým, že ju presunuli na rôznych zriaďovateľov. Poisťovne sústavne len regulujú výstupy s odôvodnením, že majú regulované vstupy a v závislosti od toho limitujú rozsah objednaných výkonov. Pacient doteraz nebol motivovaný správať sa zodpovedne voči vlastnému zdraviu, neexistujú takto nastavené pravidlá, otázku zmeny postojov dlhodobo nevyrieši ani 20-korunový a 50-korunový doplatok. Už dnes sociálne odkázaní občania využívajú medzery v zákonoch, keď jednoducho vyhlásia, že nemajú peniaze a zaplatia šekom, čo však nerobia, exekúcie sú prakticky nezmyselné a ekonomicky nerealizovateľné. Absentuje tu zodpovednosť štátu a tejto vlády za vytvorenie nového systému, vláda ako iniciátor nového systému musí niesť zodpovednosť za jeho fungovanie. V bode 2. Vláda deklaruje zámer zvyšovať akcieschopnosť systému poskytovania zdravotnej starostlivosti zodpovedajúcej potrebám obyvateľov pri zohľadnení reálnych finančných zdrojov. Chce zvýšiť efektívnosť vo využívaní financií určených na poskytovanie zdravotnej starostlivosti hlavne v oblasti povinného zdravotného poisťovania, prioritne zabezpečiť ochranu jednotlivca najmä pri poskytovaní vysoko finančne náročnej zdravotnej starostlivosti,  ktoré sú reálne, nemôže sám jednotlivec uhradiť. Ministerstvo zdravotníctva síce deklaruje snahu prioritne zabezpečiť ochranu jednotlivca pri zabezpečovaní finančne náročnej zdravotnej starostlivosti, no pripravované zákony tento zámer neodzrkadľujú. Nie je možné žiadať úhradu, hoci aj čiastočnú, napríklad za liečbu nezhubných nádorov, nakoľko pre drvivú väčšinu populácie bude finančne náročné liečbou aj liečba týchto ochorení. Navrhované opatrenia absolútne nezohľadňujú prípadné dôsledky. Chybná je tiež úvaha ministerstva zdravotníctva, čiže prebytok je veľmi iluzórny, že je prítomné vo väčších mestských aglomeráciách, napríklad špeciálne v Bratislave. Naproti  tomu je výrazný deficit hlavne lekárskeho personálu v menších mestách a obciach, kde je výrazný problém zohnať odborníkov či už do nemocníc, alebo do ambulancií. Dôkazom je aj výrazná prestarnutosť lekárov primárneho kontaktu v menších mestách a obciach s absolútnou absenciou pripravenosti strednej a mladej generácie. Ďalšou chybnou úvahou je myšlienka, že otvorenie verejnej siete prinesie zvýšenie finančnej efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Je tu totiž prítomná špecifická vlastnosť zdravotníckeho trhu, a tým jej generovanie potreby, to znamená, že viac poskytovateľov si nerozdelí trh, ale spôsobí zvýšenie spotreby verejných zdrojov a zvýšenie tlaku na súkromné zdroje. Druh poskytovateľa by mal rešpektovať aj charakter chorobnosti, jej výskytu a rozsahu a tomuto kritériu tiež prispôsobiť sieť, rozdelenie trhu, kde všetci robia všetko. Po tretie. Vláda  urobí kroky, ktoré zvýšia efektívnosť, dostupnosť a flexibilitu zdravotnej starostlivosti. Táto má byť založená na kontraktačnej štruktúre zdravotníckych zariadení so zdravotnými poisťovňami na rovnosti šancí a konkurencie medzi zdravotníckymi zariadeniami na elastickej sieti, v ktorej minimálny rozsah bude určený štátom. Vyššiu ekonomickú efektívnosť liečby a spokojnosť pacientov by malo zabezpečiť uvoľňovanie ambulantnej siete zdravotníckych zariadení a presunutie ťažiska lôžkovej starostlivosti na ambulantnú, zdravotnú starostlivosť, domácu ošetrovateľskú starostlivosť a jednodňovú chirurgiu. Ministerstvom zdravotníctva navrhované opatrenia nemožno považovať za kroky, ktoré zabezpečia efektívnu dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Jednotlivé návrhy zákonov nemajú nadväznosť, čo je asi spôsobené tým, že ich pripravujú vždy iné skupiny pracovníkov. Návrhy zákonov sa neustále zásadne prepracúvajú, čo značí o tom, že ani autori reformy nemajú ustálenú predstavu o tom, ako reformu uskutočniť. Samotný pojem koexistencie siete zdravotníckych zariadení či elastickej, alebo pevnej konkurencie, je teoreticky nezmysel. Dokonalá konkurencia je možná len v dokonalých trhoch bez regulácie. A len vtedy plní trh regulujúcu úlohu medzi ponukou a dopytom v systéme sociálnych istôt, kam zdravotníctvo patrí, regulujúcu úlohu medzi dopytom a ponukou možno dosiahnuť len plánovaním a riadením, pričom pojem plánovania vôbec nevylučuje možnosť súťaže v prostredí pevne definovaných kritérií. Po štvrté. Reformy v zdravotníctve budú smerovať k efektívnemu využívaniu zdrojov. Vláda považuje za nevyhnutné posilniť prevenciu v systéme zdravotnej starostlivosti, predovšetkým preventívne programy na včasné odhaľovanie kardiovaskulárnych a onkologických ochorení. Tu možno s ministerstvom zdravotníctva úplne súhlasiť. Opäť sa však občania budú musieť oveľa viac  zamyslieť nad vlastným hodnotovým rebríčkom, ako aj nad otázkou obmedzených zdrojov, z toho musia vyplynúť spoločenské priority, napríklad postavenie kardiologických a onkologických ochorení je podľa štatistík a prieskumov verejnej mienky na čele spoločenských potrieb v oblasti liečby a v zákonnom rozsahu sme im priradili vysokú mieru priority. Liečba týchto ochorení bude plne hradená z verejného zdravotného poistenia, navyše počas minulého roku, tak ako bolo konštatované v tej správe, boli dokončené dve vysoko špecializované kardiologické zariadenia v Košiciach a Banskej Bystrici. Viac pozornosti treba ale venovať motivácii lekára prvého kontaktu na prevencii. V opačnom prípade nerobíme prevenciu, ale liečime choroby v štádiu neliečiteľnosti, respektívne finančne náročnej liečiteľnosti. Po piate v tej správe je. Vláda si uvedomuje, že súčasťou problémov v rezorte zdravotníctva a dôvodov nespokojnosti obyvateľstva je vysoká miera korupcie. Preto bude vláda zvýšenú pozornosť venovať opatreniam na znižovanie miery korupcie pri poskytovaní zdravotníckych služieb, ako antikorupčné opatrenie bude svojou adresnosťou pôsobiť aj spoluúčasť občana pri úhrade určitých výkonov alebo spoluúčasti pri úhrade služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnou starostlivosťou. Je potrebné konštatovať, že navrhované opatrenia korupciu neznížia, ale ju len prenesú do iných vzťahov. Nebudú už korumpovať pacienti zdravotníckych pracovníkov, ale ku korupčnému správaniu budú nútení poskytovatelia zdravotnej starostlivosti vo vzťahu k zdravotným poisťovniam, osobám oprávneným objednávať a vykonávať vykonávanie zdravotníckych výkonov. Nakoniec táto korupcia tu už dnes existuje. Za pridelenie limitov na výkone napríklad neštátnych röntgenových pracovísk sa platí. Tie osoby budú mať v rukách obrovskú moc, nakoľko budú môcť rozhodovať o tom, u ktorého poskytovateľa objednajú jednotlivé výkony. Korupcia je dôsledok zlého a netransparentného rozdelenia zdrojov a za to je zodpovedné ministerstvo zdravotníctva. Korupcia pri použití úveru, korupcia pri použití Svetovej banky, korupcia pri udržovaní zdravotníckych zariadení, korupcia pri nových investičných projektoch, korupcia pri vykrádaní nemocníc rovná sa privatizácia dialýz, biochemických a iných laboratórií, to je dnešná realita korupcie. Je chvályhodné, že sa znížil počet respondentov, ktorí považovali korupciu za problém zdravotníctva, avšak je otázne, do akej miery je to zásluha vládnej politiky v oblasti zdravotníctva. Je to skôr zásluhou zníženia ekonomickej úrovne nášho obyvateľstva, a to znamená, kde nič nie je, nie je ani čo dať. Plánované nástroje Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, hlavne spoluúčasť pacienta, považujeme za hazardovanie so zdravím našich občanov. Je totiž už preukázané, že zavedenie poplatkov znižuje počet návštev u lekára, čo súčasne znamená zhoršenú starostlivosť o banálne ochorenia ľudí. Ľudia sa radšej liečia sami doma, prípadne sa neliečia vôbec, preto je výrazný nárast neskorých dôsledkov dlhodobo zanedbanej liečby banálnych ochorení. Predpokladáme nárast chronických ochorení a zhoršenie celkovo zdravotného stavu populácie v horizonte 5 až 15 rokov. Po šieste. Vláda pripraví legislatívne riešenia  základných zdravotníckych zákonov. Zákon o zdravotnej starostlivosti zadefinuje pojem zdravotná starostlivosť poskytovaná na základe povinného zdravotného poistenia a pojem preventívna zdravotná starostlivosť. Zákon o Liečebnom poriadku bude definovať rozsah a obsah zdravotníckych výkonov, liekov a zdravotníckych pomôcok poskytovaných na základe povinného zdravotného poisťovania, takzvaný solidárny balík. Zároveň vymedzí doplnkovú zdravotnú starostlivosť s určením spôsobu jej financovania, poskytovania. Jednotlivé zdravotnícke zákony stále nie sú pripravené v takej podobe, aby mohli byť predložené do Národnej rady Slovenskej republiky na prerokovanie, hoci pán minister zdravotníctva pri nástupe do funkcie pred jeden a pol rokom potvrdil, že má všetko pripravené. O kvalite týchto zákonov tiež možno pochybovať. Jednotlivé právne predpisy však majú aj vecné nedostatky. Napríklad. Poistný zákon vôbec nerieši situáciu, keby nefungovala žiadna zdravotná poisťovňa, akciová spoločnosť, kto bude financovať zdravotnú starostlivosť v takomto prípade? Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti, ak teoreticky pripustíme jeho ústavnosť, zahrnúť do čiastočne hradenej starostlivosti také diagnózy, ktoré v žiadnom prípade v súčasnej sociálnej situácii v Slovenskej republike nemôžu byť uhrádzané zo strany pacientov. Návrh zákona o poskytovateľoch upravuje transformáciu zdravotníckych zariadení takým spôsobom, že môže dôjsť k rozkrádaniu majetku týchto zariadení. Zákonom dnes možno povedať len jedno. Právny chaos. Množstvo noviel, novelizácie v nepríslušných zákonoch skryté za formulkou a o zmene a doplnení niektorých zákonov vytvárajú nepriehľadnosť predpisov aj pre tých, ktorí sa s nimi priebežne zaoberajú, pacient je úplne mimo. Zákony sú nepreviazané, ich znenie vyžaduje vysvetlivky od tvorcov, takže pre praktický život sú neaplikovateľné. Po siedme. Vláda pripraví nový právny predpis o zdravotnom poistení, ktorý v nadväznosti na zákon o zdravotnej starostlivosti a Liečebný poriadok zavedie dva typy zdravotného poistenia. Po prvé. Zdravotné poistenie založené na princípe solidárnosti, ktoré budú vykonávať zdravotné poisťovne na základe povolenia vydaného regulačným orgánom bez limitácie počtu poistencov s prísnou kontrolou solventnosti. Na jeho základe sa bude financovať takzvaný solidárny balík, ktorého súčasťou bude aj financovanie siete rýchlej zdravotníckej pomoci. Po druhé. Doplnkové zdravotné poistenie v alternatíve s priamou úhradou nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktoré budú vykonávať poisťovne na základe povolenia vydaného regulačným orgánom, na jeho základe sa bude financovať zdravotná starostlivosť nad rámec solidárneho balíka. Zdravotníctvo patrí do oblasti sociálnych istôt, a nie do trhovej ekonomiky. Nie sú tu splnené základné atribúty trhu. Nie je tu zákazník, nie je tu slobodná vôľa založená dostatočne na informovanosti zákazníka. Je tu nutnosť využiť tento sociálny systém. Je pravda, že niektoré oblasti celého systému sú čisto trhové a predstavujú oblasť na zavedenie dokonalej konkurencie. A tam práve štát svojou reguláciou vstupuje a vyvoláva deformáciu v celkovom prostredí. Funkcia nákupcu je iluzórna, je politicky nereálna, je nereálne deklarovať nezáujem o zdravotnícke zariadenia. (Potlesk.) Po ôsme. Vláda bude presadzovať rovnosť príležitostí a povinnosti zdravotných poisťovní v okruhu povinného zdravotného poistenia a poisťovní v okruhu doplnkového zdravotného poistenia. Zároveň sa zaväzuje zabezpečiť pre zdravotníctvo minimálne rovnaký objem zdrojov zo štátneho rozpočtu Sociálnej poisťovne, ako aj v roku 2002 v stálych cenách v roku 2002. Vláda sa zároveň zaväzuje presadiť v zdravotníctve tvrdé rozpočtové obmedzenie tak, aby v roku 2004 nedochádzalo k tvorbe nového dlhu. Už je tu marec 2004 a systém sa naďalej zadlžuje. Kde sú tie obmedzenia, keď sa systém prestane zadlžovať nie vtedy, keď bude obmedzovaný, ale keď bude motivovaný k vyrovnanému hospodáreniu. Pán poslanec Paška tu povedal, že ku koncu roka, keď sa bude zadlžovať, tak ako sa zadlžuje prvé dva mesiace, tak zadlženosť bude ku koncu roka  znova okolo 7,5 miliardy. Rovnosť príležitostí a povinnosti zdravotných poisťovní  je stanovená v zákone o dohľade. Zdravotné poisťovne sú na konkurenciu pripravené, vlastne de facto si konkurovať mali už teraz, ale vzhľadom na prítomnosť mäkkých rozpočtových pravidiel, nízkej zodpovednosti za pacienta, tripartitného riadenia, absencie definície rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia garantovaného správneho fondu a absencie základných finančných a účtovných pravidiel bez nezávislej kontroly auditu a na konkurenciu nemali motiváciu. Oveľa viac sa koncentrovali na výber poistného ako na efektívny nákup služieb pre pacienta.  A navyše sa koncentrovali na získavanie výhod pre svoj vrcholový riadiaci aparát a prelievanie finančných  prostriedkov v prospech záujmov zakladateľov. Príkladom je poisťovňa Perspektíva aj s jej politickými a prezidentskými ambíciami. Po deviate. Vláda definuje podmienky pre poskytovanie sociálnej medicíny, zahrnujúce náklady na ošetrovanie a opatrovanie občanov a adresné dávky a príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti nad rámec takzvaného solidárneho balíka služieb súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti u osôb, ktoré sa ocitli v hmotnej sociálnej núdzi z objektívnych dôvodov. Aj tu musia byť jasne stanovené pravidlá týchto iných foriem. Nie je zrejmé, čo tento bod tak, ako je v tom materiáli, skutočne znamená. Ja a iste aj iní pod týmto chápu, aké kroky pripraví vláda pre sociálne slabé skupiny obyvateľstva, aby sa pripravované zmeny negatívne neprejavili na ich zdravotnom stave z dôvodu nedostatku financií v rodinnom rozpočte. Ďalej. Ďakujem, že sa Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky venuje aj vysoko aktuálnej problematike prieniku sociálnej a zdravotnej starostlivosti, ale ako som už spomenul, chýba mi koncepcia, ako zabezpečiť adekvátnu zdravotnú starostlivosť sociálne slabším vrstvám. Po jedenáste. Vláda presadí kontrolu solventnosti zdravotných poisťovní prostredníctvom Úradu pre finančný trh a zavedie povinnosť pre všetky zdravotnícke zariadenia s obratom prevyšujúcim stanovenú sumu podriadiť sa nezávislému finančnému auditu vedúcemu k zvýšeniu transparentnosti finančných krokov v zdravotníctve. Kontrolu solventnosti  zdravotných poisťovní bude vykonávať Úrad pre dohľad, transformácia zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti a poskytovateľov na spoločnosti súkromného práva založeného na základe Obchodného zákonníka alebo ako neziskové organizácie podľa zákona č. 416/2001 Z. z. Povinnosť účtovného auditu mohol minister nariadiť na druhý deň po ustanovení do úradu. Nie je tu potrebné vytvárať žiadne inštitúcie. Po dvanáste. Vláda si je vedomá neúmerného podielu nákladov na lieky, zo zdrojov pochádzajúceho zo zdravotného poistenia bude presadzovať realizáciu otvorenejšej ekonomiky, realistickej liekovej politiky s určitou trvalou danou súčasťou, spoluúčasťou pacienta. S týmto samozrejmá vec aj s niektorými ďalšími vecami sa dá v tom materiáli súhlasiť. Na záver. Z predložených pripomienok k jednotlivým bodom vyplýva, že Ministerstvo zdravotníctva  Slovenskej republiky, občania, spoločnosť ani poskytovatelia nie sú pripravení na plánované reformné kroky v zdravotníctve. A to je jeden z dôvodov, aby predložená správa nebola v Národnej rade Slovenskej republiky schválená. K pripravenosti všeobecne. Čo sa urobilo pre mentálnu pripravenosť.  Zamestnancom v zdravotníctve nejde o iné len o to, aby mali istotu v odmeňovaní. Nespokojenci s úrovňou odmeňovania odchádzajú do zahraničia. Informácie o technickej pripravenosti v zdravotníckych zariadeniach považujem za vtip, na základe čoho sa môže vysloviť takéto konštatovanie. Súkromní poskytovatelia používajú podľa vlastného výberu, výber ostatných užívajú informačné systémy, ktoré im v minulosti vnútilo Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky, dnes majú podobné snahy noví zriaďovatelia. Málokde sa problém rieši v rovine potreby informačného systému, ekonomického a zdravotníckeho, väčšinou sa rieši ad hoc, čo je spokojný pacient. Je to fráza použitá v tomto materiáli. Spokojnosť je subjektívny pocit jednotlivca. Na fungovanie systému však vplýva spokojnosť každého prvku poskytovateľa ako celku, jeho zamestnancov, zdravotnej poisťovne, spokojnosť vlastníkov, zriaďovateľa, manažment a podobne. Považujem to za zahmlievanie podstaty problému a vyvolávanie dojmu, že reforme ide o pacienta, zatiaľ sa ukázal opak. Keď sa pred štrnástimi rokmi začalo s touto nekonečnou permanentnou reformou, je to niečo ako permanentná revolúcia. Tak si iniciátori mysleli, že dotiahnu nasledovné ciele. Zvýšenie dostupnosti, zníženie nákladov, zvýšenie kvality. Nesystémovou teoretickou nepripravenosťou,  ignoráciou  základných ekonomických a manažérskych pravidiel sa dosiahol pravý opak. Ďakujem za pozornosť. (Potlesk.)