Introduzione 
Prima di incominciare a parlare nello specifico delle caratteristiche e delle problematiche legate al trattamento e alla cura del paziente anziano, è necessario fornire informazioni di ordine generale. 
Innanzitutto, bisogna distinguere la gerontologia, ovvero la scienza che studia i fenomeni e le problematiche di natura biologica e sociale correlate all’invecchiamento, dalla geriatria, ovvero la branca specialistica della medicina che si occupa di trattare gli anziani affetti da patologie, alla luce di tali fenomeni. 
 
La peculiarità del trattamento del paziente anziano risulta evidente alla luce del nuovo concetto di salute che sta andando affermandosi negli ultimi tempi e delle caratteristiche proprie dell’invecchiamento. 
Negli ultimi anni si è consolidata una nuova definizione di salute (Huber M et al, BMJ, 2011), più contemporanea e realistica rispetto a quella proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (completo benessere fisico, psichico e sociale). Essa definisce la salute come la capacità di adattarsi e di gestirsi autonomamente di fronte a problematiche sociali, fisiche o emozionali; ovvero la capacità di mantenere un livello di autonomia a dispetto di una situazione non ideale. Il realismo di tale definizione sottolinea la possibilità di godere un relativo benessere anche durante il corso di patologie croniche, che ormai caratterizzano la vita di una larga parte della popolazione anziana al giorno d’oggi; inoltre, la ricerca di condizioni ideali sottesa dalla definizione dell’OMS ha contribuito all’ipermedicalizzazione della vita delle persone. 
 
Fisiopatologia dell’invecchiamento 
L’invecchiamento è un processo di modificazione delle componenti strutturali e funzionali dei sistemi biologici che incomincia alla nascita e si protrae per tutta la vita dell’individuo, con tempistiche differenti a seconda delle capacità di adattamento dei singoli sistemi e con un’ampia variabilità interindividuale dovuta all’interazione di fattori genetici con fattori ambientali e abitudini di vita. Deve essere distinto dalla vecchiaia, che rappresenta invece la fase finale della vita di un individuo, risultato dei processi di invecchiamento. Nelle fasi avanzate della vita, infatti, tali processi inducono cambiamenti che rendono il soggetto maggiormente vulnerabile alle malattie e quindi alla morte. 
Tale vulnerabilità è dovuta al fenomeno dell’omeostenosi, ovvero al rallentamento e alla riduzione dell’efficacia della risposta dell’organismo agli eventi stressanti, quali ad esempio una malattia acuta, una caduta, un trauma fisico o emotivo. L’invecchiamento erode la riserva funzionale dell’organismo e con essa la capacità di mantenere l’omeostasi dell’ambiente interno. 
Dal punto di vista dell’età si distinguono gli young old tra 65-75 anni, gli old-old tra 75-85 anni, gli oldest old oltre gli 85 anni e i grandi anziani oltre i 90 anni. 
Le decisioni cliniche sono difficili soprattutto negli ultraottantacinquenni. 
 
Quattro sono i punti fondamentali da tenere in considerazione quando si parla di invecchiamento e di vecchiaia: 
1. eterogeneità morfofunzionale degli anziani: dal momento che il processo dell’invecchiamento è altamente variabile e influenzabile da persona a persona, mentre durante la giovinezza le differenze interindividuali di performance psico-cognitiva sono comunque contenute, con l’invecchiamento gli individui diventano più dissimili tra loro; per questo gli anziani non si prestano bene ad essere introdotti in categorie generali 

2. progressività del declino funzionale dovuto all’invecchiamento: fisiologicamente, l’invecchiamento è un processo in cui i cambiamenti sono sfumati, graduali, in quanto distribuiti lungo un arco di tempo di anni. Qualsiasi cambiamento repentino, pertanto, non rappresenta una conseguenza fisiologica dell’invecchiamento ma sottende l’esordio o la riacutizzazione di una patologia 

3. modulabilità del declino funzionale dovuto all’invecchiamento: l’entità e la rapidità dei cambiamenti fisiologici dovuti all’invecchiamento possono essere ampiamente influenzate dalle scelte personali dell’individuo, quali ad esempio la modifica delle abitudini di vita non salutari (fumo, sedentarietà…) e il controllo dei fattori di rischio (ipertensione…), entro certi limiti 

4. possibilità di avere un’healthy old age: in assenza di malattia e con un declino funzionale contenuto è possibile raggiungere la vecchiaia senza alcun sintomo e con relativamente poche limitazioni per ciò che concerne le attività proprie di una vita soddisfacente 


 
Modificazioni della composizione corporea 
Una delle modificazioni dovute all’invecchiamento è la variazione della composizione corporea: 
 
Età 
 Grassi 
 Acqua 
 Solidi cellulari 
 Minerali ossei 
 
25aa 
 14% 
 61% 
 19% 
 6% 
 
70aa 
 30% 
 53% 
 12% 
 5% 
 

 
L’anziano ingrassa anche se il suo peso corporeo non aumenta, in quanto cala la massa magra. Si ha inoltre una tendenza al restringimento cellulare dovuta alla perdita di acqua. Si ha anche una variazione della percentuale di densità minerale ossea (vedi dopo). 
Questa variazione della composizione corporea è ampiamente modulabile mediante le modifiche dello stile di vita e della dieta dell’individuo. 
 
Modificazioni dell’ apparato cardiocircolatorio 
Si hanno anche modificazioni a livello dell’apparato cardiocircolatorio, di cui una delle più evidenti è la perdita di elasticità delle grosse arterie, per sostituzione delle fibre di elastina con fibre di collagene (arteriosclerosi). La riduzione della compliance vascolare induce un aumento della pressione arteriosa sistolica e una lieve riduzione di quella diastolica, con aumento della pressione pulsatoria. 
Inoltre, si ha un aumento del postcarico, con conseguente modificazione delle camere cardiache. Per il resto, il cuore del vecchio cambia pochissimo, eccezion fatta per una leggera fibrosi delle cavità cardiache, che diventano meno distensibili, con conseguente incremento delle pressioni di riempimento ventricolari e lieve dilatazione atriale sinistra. 
Tutte queste alterazioni fanno sì che, in condizioni di stress, si abbia una minore risposta omeostatica per erosione della riserva cardiaca e coronarica. 
 
Modificazioni dell’apparato respiratorio 
Le modificazioni dell’apparato respiratorio sono molto variabili in base alle condizioni ambientali, per cui l’esposizione prolungata ad agenti inquinanti inalabili induce una riduzione delle performance molto maggiore. In ogni caso, nel contesto della perdita di massa magra proprio dell’invecchiamento, si ha una certa perdita di trofismo della muscolatura respiratoria. Viene quindi a mancare il drive muscolare respiratorio; ad esso si aggiungono modifiche di conformazione della gabbia toracica, con aumento del diametro sagittale, e del parenchima polmonare, con perdita della componente elastica. Questo riduce la compliance polmonare e la capacità di espirazione passiva, con conseguente aumento del volume residuo e intrappolamento d’aria, che non deve essere confuso con la condizione patologica di enfisema polmonare, in cui l’intrappolamento d’aria è dovuto alla perdita dei setti interalveolari (non esiste il cosiddetto “enfisema senile”). Si ha una minore risposta all’ipossia e all’ipercapnia, associata ad un’aumentata suscettibilità alla carbonarcosi.  
L’anziano è anche maggiormente soggetto ad apnee del sonno, maggiormente su base ostruttiva (maggiore tendenza al collabimento delle strutture anatomiche) che non centrale (neurologica).  
 
Modificazioni dell’apparato escretore 
Le modificazioni della funzionalità renale sono particolarmente importanti dal punto di vista medico, in quanto hanno ripercussioni sulle decisioni terapeutiche, sia per quanto riguarda la scelta del farmaco sia per quanto riguarda la sua posologia. Con il passare degli anni si hanno modificazioni dell’interstizio e della vascolatura renale, con perdita di glomeruli che, fisiologicamente, raggiunge il 50% durante la vecchiaia. Si ha quindi una riduzione quantitativa della produzione di urina (riduzione della velocità di filtrazione glomerulare – VFG/GFR). 
Le modificazioni tubulari, sia anatomiche sia funzionali, causano un’alterazione qualitativa delle urine prodotte, per difetti di riassorbimento delle sostanze e riduzione della capacità di concentrazione urinaria (alterazioni dell’osmolalità urinaria e plasmatica). 
Si noti che l’aumento della creatininemia nell’anziano rappresenta una sottostima della riduzione della riduzione della VFG, perché si ha una contemporanea perdita di massa magra. 
Si hanno varie formule per la stima del filtrato glomerulare: la formula di Cockroft-Gault è una di quelle più comunemente utilizzate nel paziente anziano come screening, anche se può dare risultati fuorvianti nel grande obeso (sovrastima del GFR) e nel paziente molto magro (sottostima del GFR). Essa stima il filtrato glomerulare meglio della formula MDRD, che lo sovrastima molto. ........(................-..........)=[140-....à(........)]·........(....)72·......(......../)·0,85 (.... ..) 
 
Esiste anche una formula che permette una migliore stima del filtrato negli ultrasettantenni: ........(......1)=3736·......-0,87(......../)·....à-0,95(........)·0,82(.... ..) 
 
Modificazioni del metabolismo 
Il consumo calorico per kilogrammo di massa corporea si abbassa gradualmente tra i 35 e i 60 anni per poi calare più lentamente; di pari passo cala anche il consumo massimo di ossigeno ......2......., sebbene anche questo parametro sia strettamente correlato allo stile di vita (attività fisica). 
Pertanto, anche all’anziano e al medio anziano ha senso consigliare di eseguire attività fisica regolare; mentre non si hanno prove ugualmente forti dei benefici di un duraturo calo di peso in questa età.  
 
Successful aging 
Come abbiamo visto, il calo funzionale dell’invecchiamento è altamente modificabile. Per avere un buon invecchiamento, ovvero la possibilità di vivere a lungo autonomamente in assenza di malattia (successful aging), è importante introdurre dei cambiamenti del proprio stile di vita precocemente, in quanto l’effetto dei fattori di rischio è massimo nella mezza età, con effetto a lungo termine sia sulla quantità sia sulla qualità della vita. 
La spettanza di vita è la risultante che deriva dall’interazione della genetica di un organismo appartenente ad una specie posto in un determinato contesto ambientale; nel corso degli anni è cambiata la spettanza di vita ma non il gap di genere, che risulta massimo nell’età giovane adulta, in quanto è dovuto essenzialmente alla protezione cardiovascolare estrogenica della donna in età fertile e, in misura minore, alla maggiore esposizione a fattori di rischio nel genere maschile (lavori pesanti, fumo). 
La condizione ideale sarebbe quella in cui la spettanza di vita libera da disabilità fosse simile alla spettanza di vita in toto. 
Si noti che la spettanza di vita ad 85 anni è maggiore rispetto aquella di età più giovani in quanto il paziente che è sopravvissuto fino a tale età ha già evitato tutta una serie di malattie mortali gravi e probabilmente mostra un assetto genetico più favorevole.  
 
Patologie nella vecchiaia 
Nella vecchiaia si nota un progressivo aumento della mortalità cardiovascolare, mentre l’epoca di maggiore mortalità per cause oncologiche si ha in un’età leggermente inferiore. La maggior parte delle patologie di cui soffre la popolazione anziana è rappresentata da problemi cronici, talvolta di lunga data, quali artrosi (40-50%), ipertensione (30-40%), insufficienza cardiaca e altre cardiopatie, diabete mellito, BPCO, acufeni. Peraltro, tali patologie sono frequentemente combinate, pertanto l’applicazione delle linee guida non deve essere cieca, ma ragionata e basata sulle caratteristiche d’insieme del singolo paziente.  
Pertanto, a 85 anni è fondamentale valutare caso per caso la prognosi e motivare tale valutazione sulla base del background clinico: non è sufficiente l’età avanzata per giustificare un’astensione dal trattamento (tale atteggiamento va sotto il nome di ageismo). Inoltre, è importante ricordare che nella vecchiaia, dal momento che l’aspettativa di vita è di 5 anni o poco più, ciò che conta quando si va a valutare l’opportunità di instaurare una terapia non è tanto l’aumento della sopravvivenza, quanto il miglioramento e il mantenimento di una buona qualità della vita. 
 
Disabilità e scale funzionali 
La valutazione della disabilità, mediante apposite scale funzionali (vedi dopo) rappresenta un importante metro di giudizio dello stato di salute globale del soggetto, in quanto riesce a sintetizzare l’impatto che le condizioni patologiche e il declino funzionale dovuto all’invecchiamento hanno sulla vita del soggetto. Questo è dovuto al fatto che le malattie (disease) causano una menomazione (impairment), ovvero una riduzione delle funzioni fisiologiche degli organi o apparati colpiti, da cui deriva una disabilità (disability), ovvero la perdita della possibilità di eseguire determinate azioni, con conseguente svantaggio (handicap) dal punto di vista del funzionamento dell’individuo. 
 
Due sono le scale funzionali maggiormente utilizzate: 
- la ADL (activities of daily living) o Barthel Index, proposta da Katz, che va a valutare l’autonomia del paziente nello svolgere le attività quotidiane quali mangiare, vestirsi, lavarsi, mobilizzarsi, andare in bagno. 

- la IADL (instrumental activities of daily living), proposta da Lawton e Brody, che va a valutare l’autonomia strumentale del paziente, ovvero la capacità di utilizzare mezzi di comunicazione, mezzi di trasporto, gestire le faccende domestiche e l’assunzione dei farmaci 


Si possono avere pazienti con un ottimo IADL e un bassissimo ADL, quali ad esempio i tetraplegici, e pazienti con un ottimo ADL e un basso IADL, quali ad esempio i pazienti affetti da demenza nelle fasi iniziali della malattia. L’importanza di tale valutazione globale delle capacità dell’individuo è sottolineata dal fatto che i punteggi ottenuti con tali scale correlano quasi sempre con la prognosi dei pazienti in maniera indipendente da altre variabili più specifiche. 
 
In conclusione, risulta importante valutare l’età biologica del paziente in base all’età anagrafica, corretta per i quattro elementi cardine della valutazione geriatrica, ovvero l’autonomia funzionale, l’integrità cognitiva, la presenza di comorbilità non cardiovascolari e la fragilità. 
Caratteristiche della malattia nel paziente anziano 
La presentazione di malattia in un paziente geriatrico è caratterizzata da: 
- eterogeneità: differentemente dall’età giovanile in cui tutti i pazienti affetti dalla stessa patologia richiedono grossomodo lo stesso tipo di trattamento, i pazienti geriatrici si presentano con un ampio spettro di condizioni generali di salute e funzionalità 

- polipatologia: negli ultrasessantacinquenni si hanno in media 3-4 condizioni patologiche presenti contemporaneamente, negli ultraottantenni 4-5; si noti, tuttavia, che non necessariamente si ha una correlazione tra il numero di malattie e il cattivo stato di salute o la perdita di funzionalità e autonomia. Nel trattamento del paziente anziano è anche importante tenere conto del fatto che la stragrande maggioranza dei soggetti presenta almeno una malattia cronica, in particolare cardiovascolare, cerebrovascolare o oncoematologica, pertanto l’approccio deve tendere maggiormente al prendersi cura del paziente (caring) nel suo aspetto globale rispetto al curare la specifica malattia (curing) 

- tendenza a sottovalutare i sintomi o underreporting, dovuta al fatto che il paziente tende a considerare i sintomi e le limitazioni conseguenti alla malattia come fenomeni propri dell’invecchiamento; per questo si possono avere atteggiamenti di attesa, accettazione del sintomo, negazione della malattia o auto-trattamento. Tra i sintomi più sottovalutati si hanno l’insonnia e le notti scarsamente riposate, il dolore, la dispnea. Per questo il paziente geriatrico tende anche a non riportare i farmaci assunti o le terapie non convenzionali intraprese nel tentativo di controllare tali sintomi 

- presentazioni atipiche o funzionali di malattia: tra le presentazioni atipiche si hanno gli infarti senza dolore, eventualmente associati ad una lieve nausea (30%, non solo nei pazienti diabetici), e le polmoniti senza febbre od espettorato (75%); i sintomi sono più sfumati, mancano alcuni sintomi base. Le presentazioni funzionali, invece, sono quelle presentazioni in cui la malattia si manifesta con un declino funzionale: iporessia e disidratazione, instabilità e caduta, delirium, incontinenza urinaria. Inoltre, non necessariamente l’apparato/organo colpito è quello in cui si manifesta la sintomatologia funzionale. Patologie endocrinologiche possono manifestarsi con iporessia o calo ponderale, patologie renali con nausea ed inappetenza, polmoniti con incontinenza o delirium 


 
Anamnesi nel paziente anziano 
Ormai nel paziente anziano gran parte dell’anamnesi è raccolta in maniera informatica, ma bisogna basarsi su di essa al massimo per l’anamnesi patologica remota, mai per l’anamnesi patologica prossima. Gli anziani devono essere condotti in misura notevole nella raccolta anamnestica: è opportuno iniziare da punti fermi della storia clinica del paziente, corredati dalle relative date, e quindi passare alla valutazione del motivo di presentazione del paziente e rivalutare l’anamnesi patologica remota. Importante anche indagare la storia lavorativa del paziente e le condizioni generali, sociali e di vita (ambiente domestico). L’anamnesi patologica prossima deve essere assolutamente esaustiva, perché si corre il rischio di accettare dei sintomi senza oggettivarli ed impostare una terapia impropria sin dall’inizio. Di fondamentale importanza anche l’anamnesi farmacologica, con ispezione visiva dei farmaci utilizzati, compresi i prodotti da banco, erboristici e quant’altro di rilevante il paziente assuma o abbia assunto. 
 
Valutazione multidimensionale del paziente anziano 
La valutazione multidimensionale del paziente anziano, anche detta comprehensive geriatric assessment (CGA), è una valutazione volta a stabilire lo stato funzionale del paziente per quanto riguarda gli aspetti cognitivi, ambientali, economici, medici, affettivi e di supporto sociale, di tipo 
etico o spirituale. Tale valutazione è effettuata da un’unità geriatrica comprendente varie figure con competenze diverse: infermieri, dottori e assistenti sociali, eventualmente affiancati da figure dedicate all’approccio di problematiche particolari (psichiatri, neurologi, fisioterapisti…). 
Tra gli aspetti biomedici si hanno la diagnosi clinica (impatto della patologia, eventuale reversibilità), l’assunzione di farmaci, lo stato nutrizionale, le capacità percettive. 
Tra gli aspetti psicologici e cognitivi si hanno le funzioni cognitive, valutabili mediante test quali il mini-mental state examination (MMSE) e lo short portable mental state questionnaire (SPMSQ), le funzioni emotive (geriatric depression scale, GDS) e le alterazioni specifiche (ostilità, negativismo, ansia, depressione, allucinazioni). 
Tra gli aspetti sociali è importante andare a valutare se il paziente sia solo o abbia disponibilità ad essere aiutato, o ancora se abbia un supporto sociale e quali siano le sue disponibilità economiche. 
 
Stato nutrizionale del paziente anziano e malnutrizione 
Uno studio del 2005 (Janssen I et al, J Am Geriatr Soc, 2005) ha dimostrato come, nel soggetto anziano, una condizione di sovrappeso o lieve obesità (BMI 25-30kg/m2) sia associata ad una migliore sopravvivenza rispetto ai soggetti normopeso o sottopeso (non così per la circonferenza addominale – waist); questo è vero per i soggetti sani che vivono al domicilio e ancor di più per i soggetti malati. Non si sa ancora se tale associazione sia indipendente o sia dovuta al fatto che uno stato di sovrappeso possa essere un marcatore di un migliore tenore di vita e quindi di condizioni igienico-sanitarie migliori.  
Il calo ponderale ha effetti benefici cardiovascolari, metabolici ed osteoarticolari ma sembra essere associato ad un aumento della mortalità e della morbilità (aumentato rischio di fratture osteoporotiche, coliche biliari, sarcopenia). Bisogna pertanto essere prudenti nel dire ad un anziano che deve dimagrire, in particolare se alla dieta non viene associata un’adeguata attività fisica, in quanto la prima ad essere persa in caso di dieta è la massa magra, non quella grassa.  
Questo è un esempio calzante di come nel soggetto anziano tutti i fattori di rischio correlati alla mortalità abbiano un andamento ad U, per cui si ha massimo rischio per i valori agli estremi inferiori e superiori della curva; pertanto, sia la condizione di forte sovrappeso sia quella di sottopeso sottendono un rischio elevato di mortalità. 
 
Malnutrizione caloriproteica 
La malnutrizione caloriproteica nella popolazione anziana è estremamente comune, anche nel nostro paese, in quanto la popolazione anziana tende a mangiar poco e male. Il 17-65% dei pazienti anziani ospedalizzati è malnutrito; la percentuale è simile (26-59%) anche nella popolazione istituzionalizzata. Categorie a maggior rischio di malnutrizione sono i pazienti affetti da demenza (prevalenza 50%), i pazienti non autosufficienti, i pazienti socialmente isolati e i pazienti affetti da malattie direttamente collegate ad uno stato di malnutrizione. 
Frequenti sono anche le carenze di oligoelementi quali l’acido folico, la vitamina D e il ferro. 
 
Lo stato nutrizionale del paziente può essere valutato mediante: 
- misurazione del peso e valutazione del calo ponderale nel tempo 

- albuminemia: se <3,5g/dl è un indicatore di deplezione proteica viscerale, se <3,0g/dl è correlata ad una prognosi peggiore 

- misurazione della circonferenza del braccio e del tricipite (trofismo/tono), uso di plicometri 

- misurazione ematica di transferrina, retinol binding protein, prealbumina, che però sono di scarso ausilio nella diagnosi di malnutrizione caloriproteica 

- misurazione della colesterolemia: valori di colesterolo totale ridotti sono indicativi di una malnutrizione caloriproteica e sono associati ad un’aumentata mortalità 

- valutazione della concentrazione di linfociti; se <1500/µl può essere segno di malnutrizione 


 
Carenza di vitamina D 
La carenza di vitamina D (25-OH vitD <30ng/ml, deficit se <20ng/ml, grave se <10ng/ml) è una condizione relativamente frequente, favorita dalla ridotta esposizione alla luce solare, da problemi di malassorbimento e di disfunzione epatica o renale. Uno stato carenziale di tale vitamina è associato in maniera indipendente al rischio di patologia cardiovascolare e ad altre patologie croniche, probabilmente per induzione di uno stato di iperparatiroidismo con conseguenti alterazioni metaboliche aterogeniche. 
Una supplementazione orale potrebbe pertanto essere indicata, anche se manca una prova definitiva che la correzione di tale ipovitaminosi possa avere un impatto benefico sulla prognosi. 
 
Iporessia nel paziente anziano 
L’iporessia fisiologica dell’anziano è una condizione dovuta all’interazione di vari fattori: si ha una riduzione dell’attività fisica e del metabolismo basale, con conseguenti ridotte richieste caloriche, una riduzione della componente edonistica della nutrizione (solitudine, cibi poco appetitosi…), un’alterata funzionalità dei centri della fame e della sazietà, su cui possono incidere fattori sociali quali lo stato di indigenza o la difficoltà a fare la spesa e a procurarsi il cibo, e fattori fisici di cui il più banale è l’edentulia. 
 
In ogni paziente anziano che giunga in ospedale riferendo un calo ponderale è importante cercare di capire se si tratti di un paziente che mangi abitualmente poco per iporessia fisiologica, se tale iporessia si sia instaurata recentemente o se essa dipenda da problemi sociali (quando è in compagnia mangia normalmente). Sono utili degli strumenti quali i questionari simplified nutrition assessment questionnaire (SNAQ) e il mini-nutritional assessment (MNA). 
Si ha frequentemente un’iporessia patologica in caso di demenza (anche 4-5 anni prima della comparsa della malattia), patologie neoplastiche, infezioni (mughetto), malattie croniche (BPCO in stadio avanzato, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica), malattie metaboliche (distiroidismo, iperparatiroidismo, deficit di zinco), depressione (la causa più comune), assunzione di farmaci iporessizzanti (digossina - Lanoxin, antidepressivi). 
 
Calo ponderale nel paziente anziano 
Il calo ponderale nel paziente anziano può conseguire a quattro situazioni differenti: 
- iporessia, che deve essere trattata con integratori alimentari e farmaci oressizzanti (megestrolo acetato – Megace, Megestil, Megexia) 

- sarcopenia, ovvero una perdita eccessiva di massa magra muscolare (eventualmente valutata con DEXA), associata a deficit di forza (valutato mediante handgrip) o ridotta performance fisica (valutata mediante 6 minutes walking test, get up and go test). Essa deriva dall’insieme di un ridotto utilizzo, una condizione di malnutrizione o malassorbimento, malattie neurodegenerative e un’aumentata apoptosi delle fibre muscolari. Si tratta di una condizione piuttosto frequente (50% delle donne anziane) ed è un indicatore prognostico importante di durata e qualità della vita. Il trattamento della sarcopenia prevede l’esecuzione di attività fisica regolare associata a introito proteico 

- cachessia, ovvero un calo ponderale irreversibile, associato a neoplasie metastatiche, sistemiche o coinvolgenti organi cardine (stomaco, fegato, pancreas, prostata) o da malattie croniche non neoplastiche quali la BPCO, la cirrosi epatica, l’insufficienza cardiaca, la demenza in stadio avanzato o l’estrema senilità associata a perdita di autonomia. Solitamente, se una valutazione generale con esame obiettivo, ematochimici di routine 

(emocromo con formula, AST/ALT/ALP/LDH, albumina, ferritina, PCR), radiografia del torace ed ecografia addominale risulta negativa, si può ritenere poco probabile la presenza di una patologia neoplastica e quindi propendere per l’osservazione del paziente 

- disidratazione, dovuta a fattori neuronali e sociali. Si hanno disturbi cognitivi e comportamentali; all’esame obiettivo si nota un’ascella asciutta con cute anelastica, giugulari piane, xeroftalmia, xerostomia e stipsi. Si associa ad un calo rapido di peso, ad una riduzione della pressione arteriosa, ipotensione ortostatica, aumento dei livelli di emoglobina ed ematocrito, oltre ovviamente all’iperosmolalità plasmatica e all’ipernatriemia. 


 
Norme di alimentazione del paziente anziano [in più] 
Per garantire al massimo l’assunzione di una corretta alimentazione da parte del paziente anziano, essa deve essere volta a ridurre l’impatto di tutte le cause modificabili di iporessia fisiologica dell’anziano e a massimizzarne il potere nutrizionale. La dieta deve pertanto essere stimolante dal punto di vista dell’appetito e non deve contenere al suo interno cibi che ne impediscano una facile assunzione da parte del paziente. Un paziente anziano solitamente richiede un apporto calorico di 25-35kcal/kg in condizioni di riposo, 50-80kcal/kg in caso di spiccata malnutrizione, per un totale di circa 1800-2000kcal al giorno, da assumersi in piccole dosi refratte, eventualmente aiutandosi con integratori calorici orali. La composizione della dieta deve comprendere 50-60% di carboidrati, 30-35% di grassi e 12-14% di proteine. Fondamentale l’apporto idrico e di oligoelementi (sali minerali e vitamine). 
 
La nutrizione artificiale, per via orale, enterale o parenterale, deve essere instaurata prontamente qualora si sia in uno stato di ipercatabolismo o malnutrizione spiccata.  
Per via orale ci si può affidare ad integratori alimentari di varia composizione e contenuto calorico, sotto forma liquida, gelatinosa o solida (ad es. Fortimel, Meritene, Fortifresh…). Si hanno integratori modulari, maggiormente indicati per deficit calorico (Polycose) o per deficit proteico (Promod), oppure integratori bilanciati (ad es. Ensure Plus). 
Per l’integrazione di oligoelementi può essere opportuno somministrare fiale di singole vitamine o sali minerali oppure miscele poliintegrative quali il Cernevit (vitamine A, D, E, C, B1, B2, B6, B9, B12, biotina) o il Decaven (ferro, zinco, rame, manganese, fluoro, cobalto, iodio, selenio, molibdeno, cromo).  
 
La nutrizione enterale è la via di somministrazione di una nutrizione artificiale nei pazienti geriatrici non collaboranti, in cui non possa essere intrapresa la via orale perché impossibile (problemi deglutitori), inadeguata (maldigestione-malassorbimento), insufficiente (richieste molto elevate) o controindicata (peri-chirurgia addominale). Essa si avvale di sondino nasogastrico o eventualmente di sondino nasodigiunale (per evitare aspirazione) nelle problematiche acute di rapida risoluzione, di gastrostomia percutanea per via endoscopica (PEG) nelle problematiche croniche o di lenta risoluzione (>60 giorni). Nei pazienti geriatrici sovente è preferita la PEG per miglior tollerabilità, minor rischio di aspirazione del contenuto gastrico e possibilità di mantenere una parziale nutrizione orale. 
 
L’anziano fragile 
Il paziente anziano fragile è facilmente riconoscibile al clinico esperto con un colpo d’occhio, mostrandosi più instabile e quindi vulnerabile alle complicanze dell’invecchiamento e delle malattie, con aumentato numero di ricoveri e prognosi peggiore rispetto alla controparte robusta. Tuttavia, in passato non era presente una definizione univoca di fragilità e questo rendeva più difficile andare a valutare quale impatto avesse tale condizione sui pazienti. Ora sono stati posti dei criteri di definizione del paziente fragile, condivisi anche da specialisti di altri settori. 
Ci si deve sempre ricordare che la fragilità non è una caratteristica inevitabile dell’invecchiamento, ma rappresenta una sindrome biologica derivante da plurime cause, caratterizzata da una riduzione delle riserve funzionali e della resistenza agli eventi stressanti, che dipende da declini funzionali plurimi e risultante in una maggiore vulnerabilità ad outcome avversi. Può essere innescata da malattie, così come da condizioni di inattività fisica, malnutrizione, eventi stressanti o risultare da un accelerato declino fisiologico legato all’invecchiamento. Spesso questi fattori concorrono contemporaneamente a indurre il graduale sviluppo di fragilità, con declino lento e costante nel tempo, associato a più rapidi crolli dovuti a fatti acuti (patologia, ospedalizzazione…). 
 
In tale sindrome la sarcopenia è uno degli eventi centrali; dopo il suo innesco, essa è un processo che si automantiene (riduzione dell’attività fisica), difficile da bloccare e praticamente impossibile da far regredire. Ad essa si accompagnano segni di flogosi subclinica e di disfunzione endocrina con elevati livelli di insulin-like growth factor 1 (IGF-1), insulina e cortisolo. 
I soggetti affetti da sindrome metabolica tendono ad essere più fragili perché posseggono poca massa magra in un corpo ad alto indice di massa corporea (obesity-sarcopenia). 
 
Una definizione comunemente utilizzata negli studi scientifici per stabilire la fragilità prevede la presenza di 3 criteri su 5; qualora si sia in presenza di soli 2 criteri si può parlare di prefragilità. Essi comprendono: 
- calo ponderale superiore al 5% nell’ultimo anno 

- tempo impiegato per percorrere 3 metri superiore a 6-7s, in base a sesso ed altezza 

- ridotta forza muscolare, valutata mediante handgrip, in base a sesso e BMI 

- attività fisica abituale (MLTA) con consumo calorico settimanale <383kcal 

- exhaustion valutato mediante questionario CES-D (centers for epidemiologic study – depression scale), che si basa sul numero di giorni nell’ultima settimana in cui il paziente ha avuto la sensazione di fare fatica in ogni cosa o di avere difficoltà a mettersi in moto. 


È stato anche dimostrato che la diagnosi di fragilità basata sul colpo d’occhio è affidabile, ovvero corrispondente a quella valutata mediante tali criteri, qualora sia compiuta da un clinico con un minimo di esperienza. 
 
Si noti, come già detto, che non tutti gli anziani sono fragili: al di sopra dei 65 anni meno del 10% delle persone sono fragili, mentre negli ultraottantenni la percentuale è più alta (20-25%) per raggiungere oltre i 90 anni il 32% della popolazione. Le donne mostrano una maggiore prevalenza della sindrome dovuta ad una diagnosi più facile in esse. I pazienti fragili sono meno istruiti, mostrano un minore reddito, minore salute e più alti tassi di comorbilità e disabilità. 
La sopravvivenza cambia di molto nelle categorie dei pazienti fragili, prefragili e non fragili. 
Si noti, però, che la fragilità non sottende necessariamente uno stato di polipatologia: il 25% dei pazienti fragili ha una sola patologia, il 7% nessuna. 
 
Criticità dell’ospedalizzazione nell’anziano 
Nell’anziano la miscela di evento acuto, riacutizzazione, assunzione di farmaci ed ospedalizzazione possono innescare uno scompenso psicocognitivo con conseguente sviluppo di delirium (20-30% dei casi, vedi dopo), che incide notevolmente sulla prognosi a breve e a lungo termine dei pazienti; inoltre l’allettamento induce un calo dell’apporto idrocalorico, facilita l’insorgenza di incontinenza e disidratazione; l’immobilità causa una perdita di massa magra e di forza. La presenza di linee venose, sondino nasogastrico o catetere vescicale rappresenta una sede di infezione. 
 
Esiste anche la cosiddetta fragilità psicocognitiva, ovvero il paziente anziano presenta una condizione di omeostenosi a livello del sistema nervoso centrale e qualsiasi evento stressante può fare precipitare tale equilibrio. L’anamnesi patologica positiva per un precedente episodio di delirium incide notevolmente dal punto di vista prognostico non solo durante il ricovero ma anche per lungo tempo dopo la dimissione. Per ridurre il rischio di delirium è importante avere un personale sanitario adeguatamente preparato nell’individuare i pazienti a rischio e nel gestirne le problematiche, con un approccio individualizzato e finalizzato al mantenimento delle capacità funzionali (mobilizzazione, continenza ecc), possibilità di avere costantemente rapporti con i propri cari o persone di assistenza (filosofia del “reparto aperto”) e riduzione al minimo dei tempi di ricovero con pianificazione della dimissione dal momento del ricovero. 
Si noti che l’ospedalizzazione aumenta notevolmente il rischio di disabilità e istituzionalizzazione nei pazienti anziani (75% delle istituzionalizzazioni), sia nei fragili (RR 191x) ma molto di più nei non fragili (RR 312x), ovvero si tratta di un evento particolarmente stressante che può incidere in maniera notevole sull’equilibrio e sull’autonomia del soggetto. L’assistenza non è standardizzata; se il paziente è fragile bisogna giocare in difesa ma, se non è fragile, è importante preservare le funzioni residue. Ci si ricordi sempre che “bed is bad”: il fatto di aver trascorso anche solo mezza giornata a letto per un qualche problema di salute correla con una maggiore perdita di mobilità e autonomia. 
 
L’indicazione e l’appropriatezza del ricovero ospedaliero nel paziente anziano dovrebbero essere decise precocemente, prima della presentazione o durante il passaggio in pronto soccorso. Essa dipende da esigenze di diagnosi o terapia che possono trovare soddisfazione esclusivamente in ambiente ospedaliero, supportate da un rapporto rischi/benefici sufficientemente favorevole; non è indicato un ricovero che abbia come motivazione la mancanza di alternative. Il pronto soccorso dovrebbe pertanto avere la possibilità di allocare il paziente anziano in differenti setting sanitari in base alle sue esigenze, in modo tale da limitare al massimo i danni derivanti dall’ospedalizzazione e dalla permanenza in uno stato di incertezza sul proprio futuro, in un ambiente non familiare. Tra tali opzioni si annoverano: reparti di acuzie (terapia intensiva, medicina interna/geriatria), reparti postacuzie-transizionali, cure in regime di ospedalizzazione diurna o ospedalizzazione a domicilio, strutture riabilitative, strutture di lungodegenza (case di cura), strutture di cura a lungo termine di comunità o domiciliari. 
In particolare, per l’ospedalizzazione a domicilio è stato dimostrato un migliore impatto a lungo termine sull’autonomia e sulla qualità della vita in pazienti con ictus ischemico non complicato e insufficienza cardiaca scompensata acutamente. 
 
Pertanto, nella valutazione del paziente anziano è inutile e dannoso avere un approccio orientato sulla singola malattia, in quanto ciò che veramente influenza la prognosi del paziente è lo stato generale derivante dalla compresenza di più condizioni morbose con le loro ricadute sulla funzionalità e sull’autonomia del soggetto. La singola patologia acuta, infatti, interagisce con le condizioni precedenti di salute dell’organismo, che ne influenzano notevolmente l’impatto sulla vita del soggetto e, conseguentemente, la prognosi e le possibilità terapeutiche. 
 
Alterazioni degli esami di laboratorio nell’anziano 
Come sempre in medicina, è importante ricordare che è indicata la richiesta di un esame di laboratorio qualora il risultato di tale esame vada ad influenzare la diagnosi, la prognosi o la terapia del quadro morboso da cui è affetto il paziente. 
Dal momento che nel paziente anziano ogni intervento terapeutico deve essere attentamente soppesato, in quanto i possibili danni derivanti da un trattamento (vedi dopo) sono molto più frequenti rispetto alla popolazione giovane adulta, è di fondamentale importanza non richiedere esami a tappeto, in quanto si rischia di rilevare anomalie laboratoristiche di dubbio impatto sulla spettanza di vita del paziente e di andarle a trattare inopportunamente. 
Ci si ricordi che i valori di riferimento di alcuni esami di laboratorio non sono applicabili direttamente alla popolazione anziana in quanto estrapolati dalla popolazione generale, di cui la popolazione anziana rappresenta solo un estremo della gaussiana. Inoltre, i valori desiderabili di alcuni esami di laboratorio (ad es. LDL-C, HDL-C) devono essere valutati con cautela, in quanto il trattamento intensivo per riportare i livelli a tali valori può essere di maggior danno che beneficio (vedi dopo). 
 
 
 
Velocità di eritrosedimentazione – VES 
La VES è un marcatore di infiammazione acuta che deve essere attentamente valutato nel paziente anziano, in quanto viene influenzato notevolmente dall’ematocrito. Inoltre, non si hanno valori nettamente patologici, quindi è necessaria un’attenta valutazione basata anche sulla clinica. 
Un marcatore di infiammazione più specifico è la proteina C reattiva (PCR), un marcatore di infezione acuta è la procalcitonina. 
 
Fosfatasi alcalina – ALP 
I livelli di ALP aumentano notevolmente a cavallo della menopausa nelle donne, per aumento del riassorbimento osseo, mentre negli uomini l’aumento è graduale. 
 
Colesterolemia 
I livelli di colesterolo totale aumentano fino alla mezza età (50-65 anni), per poi diminuire progressivamente dopo una fase di plateau per ridotta produzione di lipoproteine contenenti ApoB. Tuttavia, bisogna ricordare che i valori di colesterolo LDL non sono un marcatore valido di rischio cardiovascolare nell’anziano, mentre sono più efficaci i rapporti CT/HDL-C e LDL-C/HDL-C. 
I livelli di colesterolo LDL sono stimabili mediante la formula di Friedewald, solamente in caso di trigliceridemia <400mg/dl: ........=....-.........+....5. 
 
Concentrazione emoglobinica e anemia 
Gli anziani tendono ad avere livelli di concentrazione emoglobinica ai limiti inferiori di norma, ma livelli ridotti meritano un approfondimento diagnostico in quanto sottendono una condizione di anemia. 
Una delle cause più frequenti di anemia nel paziente anziano è l’anemia sideropenica, in quanto alterazioni dell’apparato digerente associate a ridotto introito di carne causano una riduzione dei livelli marziali. Bisogna inoltre tener presente la possibilità di un sanguinamento occulto dell’apparato digerente. La terapia farmacologica richiede una supplementazione orale con solfato ferroso (Ferrograd) per tre mesi, in cui compaiono solitamente effetti collaterali gastrointestinali (consigliabile l’assunzione coi pasti, nonostante riduca l’assorbimento), oppure una supplementazione di ferro per via endovenosa (Ferlixit) per un periodo di tempo più limitato. La somministrazione di ferro viene seguita da un innalzamento della conta reticolocitaria. 
Un’altra causa frequente di anemia nell’anziano è l’anemia da malattia infiammatoria cronica, tipica di condizioni neoplastiche, autoimmuni, infettive e dell’insufficienza renale cronica. Lo stato di flogosi causa un aumento dei livelli di epcidina circolanti, con conseguente sequestro dei depositi marziali a livello del sistema reticoloendoteliale ed eritropoiesi inefficace. Soprattutto nell’insufficienza renale cronica, a questo si associa una riduzione della produzione di eritropoietina da parte del rene. Si ha pertanto un’anemia lieve, normocromica e normocitica, con assente risposta reticolocitaria, sideremia ridotta ma ferritinemia normale o aumentata. Il trattamento prevede la somministrazione di eritropoietina (Retacrit…) eventualmente associata a supplementazione di ferro, con target emoglobinici limitati (11-12g/dl). 
Molto frequenti anche le anemie da deficit di folati o vitamina B12 (<200pg/ml), che nell’anziano non sempre si mostrano francamente megaloblastiche; conseguenti ad interventi gastrointestinali (gastroresezione, ileoresezione), ridotto introito con la dieta, acloridria, atrofia gastrica e anemia perniciosa. Il trattamento prevede la gestione della patologia di base ed eventualmente la supplementazione vitaminica, che per la vitamina B12 sarebbe preferibile per via parenterale. 
 
 
 Anemia da malattia cronica 
 Anemia sideropenica 
 
Sideremia 
 . 
 . 
 
Transferrinemia (Tf) 
 ./= 
 . 
 
Saturazione della transferrina 
 . 
 . 
 
Ferritinemia 
 ./= 
 . 
 
Presenza di TfR solubili 
 = 
 . 
 
Rapporto sTfR/ferritina 
 <1 
 >2 
 
Citochine 
 . 
 = 
 

 
Quadro protidoelettroforetico e picchi monoclonali 
Nell’anziano non è così raro il riscontro di picchi monoclonali al quadro protidoelettroforetico (QPE), che possono sottendere uno stato di gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS, 3,2% >50aa), in assenza di sintomi, con componente monoclonale <3g/l e con infiltrazione midollare contenuta (plasmacellule <10%), oppure un mieloma multiplo, una neoplasia plasmacellulare caratterizzata da sintomatologia CRAB (ipercalcemia >11,5mg/dl, insufficienza renale CrS>1,95mg/dl, anemia Hb<10g/dl, lesioni ossee litiche) e invasione midollare. Si noti che la MGUS mostra un tasso di progressione spontanea a mieloma multiplo dell’1% all’anno. 
Per questo in caso di riscontro di picco monoclonale è opportuno eseguire una serie di esami di laboratorio: emocromo, creatininemia, calcemia, dosaggio delle immunoglobuline, immunofissazione sierica e urinaria, eventuale valutazione della proteinuria di Bence-Jones, valutazione della ß2-microglobulina sierica ed esecuzione di aspirato midollare/biopsia osteomidollare, eventuali radiografia/scintigrafia. La VES si mostra estremamente aumentata (>100mm/s), condizione presente solamente nel mieloma multiplo, nell’arterite temporale a cellule giganti di Horton e nella polimialgia reumatica. 
 
Politerapia nell’anziano 
Nella popolazione anziana l’utilizzo dei farmaci è notevolmente diffuso: la quasi totalità degli anziani (90%) assume almeno un farmaco in maniera cronica, la maggior parte due o più (di più nei pazienti più anziani e in lungodegenza); per motivi epidemiologici le classi farmacologiche più diffuse sono quelle degli antiipertensivi e dei farmaci cardiovascolari in generale, gli analgesici, i sedativi e i farmaci per l’apparato gastrointestinale. 
Si dovrebbe parlare di politerapia qualora un paziente abbia necessità di assumere 5 o più farmaci; tuttavia, ciò a cui si dovrebbe porre attenzione non è tanto il numero di farmaci di per sé, ma il suo rapporto con l’appropriatezza di utilizzo, ovvero l’assunzione di troppi farmaci. 
Nell’anziano questo problema è particolarmente stringente, viste tutte le problematiche di cui abbiamo parlato finora: notevole eterogeneità della popolazione e necessità di valutazione complessiva individualizzata, mancanza di trial clinici controllati e randomizzati su tale fascia di popolazione con rischio di generalizzare evidenze di beneficio osservate su una popolazione giovane adulta (con una notevole spettanza di vita) a pazienti anziani con maggiore esposizione agli effetti avversi delle terapie (6-40%) e spettanza di vita ridotta. 
Come già detto, pertanto, gli interventi farmacologici nel paziente anziano non possono prescindere dalla valutazione dell’impatto sulla qualità di vita del paziente, dal momento che si ha scarsa evidenza di impatto sulla sopravvivenza. 
 
Alterazioni della farmacocinetica nel paziente anziano 
Il rischio di sviluppare reazioni avverse ai farmaci è direttamente proporzionale all’età del paziente, al suo stato di fragilità e compromissione funzionale e al numero di farmaci prescritti (30% se 11-15 farmaci); le problematiche principali sono gli effetti collaterali dose-dipendenti, il sovradosaggio e le interazioni farmacologiche. 
Bisogna infatti tenere conto del fatto che l’invecchiamento, la malattia e le alterazioni delle abitudini di vita modificano profondamente la farmacocinetica in ogni suo aspetto:  
- l’assorbimento è influenzato dalla variazione del pH gastrico (acloridria, farmaci antiacidi, gastrectomia…), dall’atrofia dei villi intestinali, dalla riduzione della circolazione splancnica e della motilità intestinale, dalla possibile insorgenza di diarrea e malassorbimento 

- la distribuzione è influenzata dalla riduzione della massa magra e dall’aumento del tessuto adiposo dell’organismo, dalla riduzione del contenuto di acqua fisiologico nel paziente anziano o da stati di disidratazione o di aumento del liquido extracellulare (edemi, ascite…), dalla riduzione dell’albuminemia (aumento della frazione libera di farmaco) 

- il metabolismo e l’escrezione dei farmaci sono pesantemente influenzati dalla riduzione della funzionalità dei sistemi enzimatici epatici e dalla ridotta funzionalità quali-quantitativa dell’emuntore renale e dalle eventuali patologie interessanti tali organi 


 
Rischi di specifiche classi farmacologiche nel paziente anziano 
Quasi tutti i farmaci psicotropi aumentano il rischio di cadute nel paziente anziano: oppiacei, antidepressivi (in particolare triciclici e SSRI), antipsicotici (sia di vecchia, sia di nuova generazione), benzodiazepine ed ipnotici non benzodiazepinici (su cui incide anche l’effetto negativo dell’insonnia di per sé); il rischio è ancora maggiore qualora si abbiano terapie di associazione di più classi farmacologiche tra queste. Anche durante l’introduzione di una terapia antiipertensiva si ha un aumentato rischio di cadute, pertanto è opportuno iniziare gradualmente. 
 
Gli inibitori di pompa protonica devono essere prescritti in maniera oculata, solamente ai pazienti che hanno indicazioni al loro utilizzo, ovvero in pazienti con storia di ulcera (per prevenzione secondaria) o con malattia da reflusso gastroesofageo, pazienti in terapia antiaggregante a base di acido acetilsalicilico (Cardioaspirina) in caso di precedenti problemi digestivi o ad alto rischio, oppure in pazienti in terapia cronica con corticosteroidi. Negli altri bisognerebbe evitarli in quanto si associano ad un aumento della mortalità ad un anno, ad un aumentato rischio di infezioni da parte di Clostridium difficile, di polmoniti sia nosocomiali sia comunitarie e di disturbi del metabolismo osseo. 
 
Valutazione della terapia nel paziente anziano 
Pertanto, quando si valuta una terapia in un paziente anziano bisogna tenere a mente alcuni concetti fondamentali che devono guidare le nostre scelte: 
- il trattamento non deve avere come obiettivo la cura di sintomi aspecifici, transitori o poco impattanti sulla qualità di vita del paziente, né la cura dei valori degli esami di laboratorio. Bisogna valutare ogni terapia sintomatica in base all’effettiva necessità del paziente; ad esempio per la terapia analgesica bisogna valutare l’entità e la durata del dolore e l’impatto che esso ha sulla capacità del paziente di eseguire determinate azioni della vita quotidiana. La terapia deve essere indirizzata al controllo delle patologie che possono compromettere ulteriormente la salute e lo stato funzionale del soggetto 

- il trattamento deve iniziare sempre al dosaggio minimo del farmaco, raggiungendo il target terapeutico lentamente; in questo modo si minimizzano il rischio e l’entità degli effetti collaterali dovuti alla terapia nel paziente, aumentando conseguentemente le probabilità di adesione alla terapia (start slow and go slow) 

- l’età di per sé non giustifica la mancata somministrazione di una terapia utile 

- la prescrizione (tipo di farmaco, posologia) deve essere la più chiara possibile, indicando quali farmaci sospendere, quali iniziare e quando utilizzarli. Deve includere: principio attivo, nome commerciale, dosaggio, posologia, fascia, presenza di piano terapeutico 

- rivalutare l’impatto della terapia dopo averla instaurata per migliorare la compliance a lungo termine e modificare o rimuovere eventuali farmaci non adatti o non più indispensabili (alleanza terapeutica) 

- prescrivere il minor numero di farmaci possibile, con il minor numero di somministrazioni ed evitare per quanto possibile l’impiego di farmaci considerati controindicati nell’anziano 


 
Controindicazioni all’utilizzo di farmaci nel paziente anziano 
A tal proposito, l’American Geriatrics Society ha proposto i criteri di Beer, distinguendo i farmaci per la popolazione anziana (=65 anni) in: 
- sempre inappropriati: amiodarone (Cordarone…), indometacina (Metacen…), ketorolac (Toradol, Lixidol), amitriptilina (Laroxyl), antistaminici, anticolinergici, miorilassanti, antispastici, ticlopidina (Tiklid…), benzodiazepine a lunga durata d’azione (clordiazepossido - Librium, diazepam - Valium, flurazepam – Valdorm, Flunox…), barbiturici, clonidina (Cataopresan), doxazosina (Cardura), dipiridamolo (Persantin, Corosan)… 

- potenzialmente inappropriati in pazienti con alcune patologie o sindromi: fluoxetina (Prozac), FANS in uso cronico, benzodiazepine a breve durata d’azione ad alto dosaggio (lorazepam - Tavor, oxazepam - Serpax, alprazolam - Xanax, triazolam - Halcion), lassativi, digossina (Lanoxin), ferroso solfato (Ferrograd) 

- da usare con cautela 


 
Tuttavia, tale classificazione sembra essere troppo netta, in quanto sembrerebbe escludere categoricamente l’utilizzo di alcuni farmaci che invece in determinati casi possono essere utili anche in pazienti anziani. Si preferisce allora una nuova classificazione che distingue i farmaci in: 
- farmaci da evitare negli anziani indipendentemente dalle malattie e dalle condizioni, ad esempio farmaci ad azione anticolinergica che anche in piccole dosi uniche possono dare effetti collaterali, l’uso della ticlopidina (Tiklid, che può essere facilmente sostituita dal più sicuro clopidogrel - Plavix), l’uso del dipiridamolo (Persantin, Corosan), l’uso degli alfalitici (clonidina - Catapresan) 

- farmaci potenzialmente inappropriati in presenza di certe situazioni 


Criteri STOPP  (screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions) e START. 
Alcuni dei criteri STOPP sono: digossina (Lanoxin) >0,125mg con IRC, diuretici dell’ansa per il trattamento di edemi declivi in assenza di insufficienza cardiaca, diuretici tiazidici se storia di gotta, betabloccanti non cardioselettivi in caso di BPCO, betabloccanti se storia di diabete con numerosi episodi ipoglicemici, associazione betabloccanti-calcio antagonisti, calcio antagonisti e insufficienza cardiaca (NYHA-III/IV) o stipsi, ASA se non indicazioni, ATC in corso di varie patologie (demenza, glaucoma, anomalie della conduzione cardiaca, stipsi, IPB, ritenzione urinaria) o in associazione a calcio antagonisti o oppioidi, SSRI in storia di iponatriemia grave, anticolinergici per trattare sintomi extrapiramidali farmaco-indotti, uso di antidiarroici in caso di mancata diagnosi, teofillina (Theodur, Theolair…) come monoterapia della BPCO, steroidi sistemici per il trattamento della BPCO moderata-grave, ipratropio bromuro (Ipraxa, Rinovagos) per aerosol in storia di glaucoma, FANS senza gastroprotezione se storia di ulcera, FANS in caso di ipertensione moderata-grave o scompenso cardiaco o insufficienza renale o terapia con warfarin (Coumadin).  
 
Prescrizione nel paziente anziano 
Ogni volta che un paziente anziano si presenta di fronte a noi è opportuno: 
- verificare tutti i farmaci assunti dal paziente prima della visita e la concordanza patologia-prescrizione, applicando i criteri STOPP e i criteri START. 

- identificare i pazienti esposti ad un maggior rischio di sviluppare reazioni avverse da farmaci, mediante uno score:=4 patologie croniche (1pt), insufficienza cardiaca (1pt), epatopatia (1pt), insufficienza renale (1pt), numero di farmaci (=5 0pt, 5-7 1pt, =8 4pt), storia di precedenti reazioni avverse a farmaci (2pt).  Rischio reazioni avverse: 0-1pt 2%, 2-3 4%, 4-5 10%, 6-7 13%, =8 21% 

- valutare la spettanza di vita del paziente e l’obiettivo delle cure; in particolare è importante valutare attentamente gli eventuali benefici di un trattamento di tipo preventivo in un paziente anziano, in quanto in corso di prevenzione primaria i benefici si esplicano dopo anni di trattamento, mentre in corso di prevenzione secondaria molto prima 

- preferire formulazioni monodose ed evitare la prescrizione di farmaci come trattamento dell’effetto collaterale di un farmaco (cascata prescrittiva) 

- non usare farmaci per curare la fragilità, la vecchiaia o la sarcopenia 


 
Forgetfulness e demenza 
La forgetfulness, o age-associated memory impairment (AAMI), è una condizione che colpisce solitamente oltre i 50 anni di età (limite arbitrario), in cui il paziente si lamenta soggettivamente di una perdita di memoria e si ha evidenza oggettiva di tale calo mnesico in assenza di condizioni patologiche che possano rappresentarne la causa, tra cui anche uno stato depressivo. 
La demenza, invece, colpisce ad ogni età e quasi sempre si presenta come l’associazione di un problema di memoria con un deficit in almeno altri due domini neurocognitivi e perdita dell’autonomia. La diagnosi precoce è difficile nell’anziano con un singolo colpo d’occhio. 
 
Il mild cognitive impairment (MCI) è un declino graduale ma progressivo delle funzioni cognitive, in particolare mnesiche, che riguarda molte persone e può avanzare a demenza di tipo Alzheimer in un 10-15% di soggetti all’anno. Dopo 10 anni di MCI è pertanto quasi sicuro che lo stato clinico del paziente sia avanzato a demenza. L’MCI rappresenta pertanto l’inizio di un declino; tuttavia bisogna ricordare che non tutte le demenze sono precedute da uno stadio di MCI. Il decorso assomiglia a quello della MGUS, che in una percentuale di casi progredisce a mieloma multiplo. 
 
Una demenza è una sindrome clinica caratterizzata dalla perdita di funzioni cognitive, tra le quali è invariabilmente presente la memoria, di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative del paziente. Si tratta di una definizione che comprende una malattia in fase un po’ avanzata, in quanto la compromissione del funzionamento è un evento tardivo nella storia naturale della malattia; all’esordio i sintomi sono molto più sfumati. 
La prevalenza di compromissione cognitiva moderata-grave è del 5% nei pazienti oltre i 65 anni di età e raddoppia ogni 5 anni fino agli 85 anni, raggiungendo tra gli 85 e i 90 anni un plateau di prevalenza del 40%; se un soggetto non sviluppa una demenza entro tale età è molto difficile che possa svilupparla in seguito. La sopravvivenza media dei soggetti affetti da demenza è di 10-15 anni, pertanto la malattia ha un enorme impatto sul malato e su chi lo circonda. 
 
A seconda dell’eziologia si possono distinguere forme primarie di demenza e forme secondarie. 
Le demenze degenerative primarie comprendono le forme corticali, ovvero la demenza tipo Alzheimer e la demenza frontotemporale; e le forme sottocorticali, ovvero la demenza a corpi di Lewy, la demenza parkinsoniana, la corea di Huntington, l’idrocefalo normoteso, la paralisi sopranucleare progressiva e la degenerazione cortico-basale. 
Le demenze secondarie comprendono le forme su base vascolare ischemica (postictale strategica e senza storia di pregresso ictus), endocrino-metabolica (comprendente forme ereditarie), infettivo-
infiammatoria (malattia di Creutzfeldt-Jakob), carenze vitaminiche (B12, B9, iperomocisteinemia, B1), esposizione a sostanze tossiche e la presenza di processi occupanti spazio intracranici. 
 
Il problema diagnostico è rappresentato dal fatto che negli anziani dementi la componente vascolare è quasi sempre costantemente presente, quale che sia il tipo di demenza. Talvolta tale componente causa un’accelerazione della comparsa delle alterazioni anatomopatologiche tipiche di una demenza primaria. Si ha una demenza tipo Alzheimer nel 50-80% dei casi, una demenza vascolare pura nell’11-25%; più si invecchia più aumenta la componente vascolare; le donne sono maggiormente colpite da demenza tipo Alzheimer, gli uomini da demenza vascolare. 
 
Quasi sempre la compromissione nella fase iniziale della demenza è di tipo mnesico-cognitivo e può durare 1-5 anni a seconda della malattia, poi si complica quasi costantemente (90%) con disturbi comportamentali e diventa di difficile gestione per il caregiver. Il tipo di sintomi specifici dipende dal tipo di demenza. 
I sintomi cognitivi comprendono deficit mnesici, disorientamento temporo-spaziale, aprassia, afasia, alessia, agrafia, acalculia, agnosia, deficit visuospaziale, deficit di ragionamento astratto, di logica e di giudizio.  
Tra i sintomi comportamentali si hanno disturbi del tono dell’umore (20%), allucinazioni ed illusioni (25-30%), agitazione (globale – 45% o wandering - 20%), aggressività (verbale, fisica, oppositiva; 15-25%), ansia (30%), ritiro sociale ed apatia (61%), disturbi del sonno (con inversione completa del ritmo sonno-veglia nel 25-30% dei casi) e dell’alimentazione. 
Si noti che tali sintomi richiamano quelli tipici di disturbi psichiatrici ma non si tratta di pazienti psichiatrici, pertanto si utilizzano psicofarmaci in maniera totalmente off-label, in quanto sono stati studiati per trattare i sintomi derivanti da patologie differenti in altre tipologie di pazienti. 
 
Oltre alla valutazione soggettiva dello stato funzionale del paziente da parte di esso (se possibile) o dei suoi caregiver, è fondamentale la valutazione oggettiva, mendiante l’utilizzo di scale differenti, tra cui la A-ADL (advanced activities of daily living), che va a valutare l’autonomia in funzioni ricreative complesse, la  ADL/B-ADL (basic activities of daily living), che va a valutare l’autonomia in attività quotidiane basilari (lavarsi, vestirsi, mobilizzarsi dal letto, mangiare) e la IADL (instrumental activities of daily living), che va a valutare l’autonomia nell’utilizzo di strumenti (mezzi pubblici, telefono, acquisti, gestione finanziaria, gestione terapeutica). Per prime vengono perse le funzioni strumentali complesse, in seguito le funzioni basilari. 
 
Demenza tipo Alzheimer 
Nella diagnosi di demenza tipo Alzheimer si ha il problema per cui vengono applicati dei criteri diagnostici vecchi su nuovi criteri anatomopatologici. Questo deriva dal fatto che la descrizione anatomopatologica è stata fornita agli inizi del XX secolo su cervelli di soggetti cinquantenni, mentre ora la diagnosi viene posta in pazienti di 90 anni. 
 
Nella demenza tipo Alzheimer i problemi riguardano le 4A: amnesia (la prima a manifestarsi), agnosia, aprassia e afasia. Si tratta di una patologia ad eziologia multifattoriale, in cui fattori di rischio genetici (trisomia 21, mutazioni della presenilina, fenotipo ApoE4 omozigote), personali (età avanzata, sesso femminile, storia di traumi cranici) e ambientali concorrono nello sviluppo delle lesioni. Solamente il 5-10% dei casi manifesta una trasmissione veramente di tipo ereditario. 
Tra l’esordio della malattia, che si manifesta con sintomi minimi, e la presentazione allo specialista si ritiene passino almeno 1-3 anni, in quanto il paziente tende a scotomizzare il problema. 
Ad oggi la demenza tipo Alzheimer (ma anche tutti gli altri tipi di demenze) è una condizione patologica irreversibile e ad andamento progressivo con conseguente perdita di autonomia da parte del paziente. 
 
Farmaci utili per il controllo dei sintomi cognitivi sono gli inibitori dell’acetilcolinesterasi, ovvero il donepezil (Aricept… 5-10mg/die), la rivastigmina (Exelon… 6-12mg/die) e la galantamina (Reminyl, 8-24mg/die). Per lo stesso motivo è utile ricordare che i farmaci ad azione anticolinergica, quali gli antidepressivi triciclici, alcuni SSRI e gli anticolinergici propriamente detti sono pericolosi nell’anziano. In realtà i farmaci che agiscono aumentando il tono colinergico vanno a lavorare sull’ultima manifestazione della malattia; pertanto, se hanno un effetto, questo può essere al massimo quello di rallentarne la progressione. Tuttavia, la loro efficacia è ancora molto limitata. Tra gli effetti collaterali del donepezil si ricordino la nausea e l’inappetenza. 
Un altro farmaco utilizzato, anche se non raccomandato dalle linee guida NICE è un antagonista parziale glutammatergico, ovvero la memantina (Ebixa, 10-20mg/die), che però è gravata da un importante effetto sedativo. 
 
Farmaci utili per il controllo dei sintomi comportamentali sono invece farmaci di derivazione psichiatrica, che agiscono a prezzo di indurre uno stato di sedazione e confusione. 
In caso di agitazione di moderata entità possono essere indicati il trazodone (Trittico, 50-300mg), le benzodiazepine (es. lorazepam - Tavor 0,5-4mg), il clometiazolo, gli SSRI (es. citalopram – Elopram, Percitale… 10-20mg, sertralina – Tatig, Zoloft 50-100mg), l’acido valproico (Depakin, 250-1000mg), la carbamazepina (Tegretol, 50-300mg, come farmaco di seconda scelta), gli inibitori dell’acetilcolinesterasi (es. rivastigmina - Exelon 1,5-6mg) e la promazina (Talofen, 25-100mg). 
In caso di agitazione di grave entità o di sintomi psicotici sono utilizzati gli antipsicotici atipici ovvero la quetiapina (Seroquel, 25-200mg), il risperidone (Risperdal, 0,5-2mg), l’olanzapina (Zyprexa, 2,5-10mg) e l’aripiprazolo (Abilify, 5-15mg). 
Per i sintomi depressivi sono indicati gli SSRI (es. citalopram – Elopram, Percitale… 10-20mg, sertralina – Tatig, Zoloft… 50-100mg) e la mirtazapina (Remeron, Zatimar, 15-45mg). In caso di sintomi gravi può essere indicata la somministrazione di aloperidolo (Serenase) limitata nel tempo e nella dose (0,5-4mg). 
 
Demenza a corpi di Lewy 
La demenza a corpi di Lewy è molto differente da quella di Alzheimer in quanto si ha un’alterazione variabile dei disturbi cognitivi, per cui si può non riscontrare un deficit mnesico, qualora il paziente sia valutato nel momento “buono” (ma si hanno alterazioni al MMS). Tuttavia, si hanno disturbi spesso allucinatori, frequentemente differenti da quelli tipici della malattia di Alzheimer in quanto non persecutori o generatori di aggressività. Dal punto di vista motorio, il paziente mostra sintomi simil-parkinsoniani. 
I pazienti sono molto sensibili ai neurolettici ma si ha una buona risposta alla somministrazione di inibitori dell’acetilcolinesterasi e, in misura minore, alla memantina (Ebixa). Inoltre, bisogna ricordarsi che i farmaci dopaminergici (non la levodopa) aggravano la psicosi. 
 
Demenza frontotemporale 
La demenza frontotemporale è una patologia dall’esordio insidioso, in quanto non ha come elemento caratteristico il disturbo della memoria ma una graduale e precoce alterazione del comportamento per cui i pazienti diventano “socialmente impresentabili”: mostrano una ridotta cura della propria persona, utilizzano un linguaggio sconveniente, si mostrano sessualmente disinibiti ed ipercinetici, con iperoralità. Si ha però una piccola percentuale di pazienti in cui invece 
il cambiamento comportamentale devia nettamente verso il polo opposto, con sviluppo di apatia ed abulia. 
La forma con prevalente coinvolgimento del lobo temporale sinistro mostra anche un progressivo sviluppo di afasia, mentre la forma con prevalente coinvolgimento del lobo destro si manifesta con scatti d’ira, abbigliamento bizzarro e comportamenti inappropriati. 
 
Demenza vascolare 
La demenza vascolare o malattia di Binswanger o demenza multinfartuale si manifesta con un declino meno graduale, “a gradini”, che comunque si estende sull’arco di anni. Frequentemente, si notano segni neurologici focali e alle indagini di neuroimaging (in particolare la RM encefalo) si può notare una perdita di sostanza bianca sottocorticale. 
Il trattamento prevede l’utilizzo di farmaci antiaggreganti e l’approccio ai fattori di rischio cerebrovascolari classici, oltre al trattamento sintomatico. 
 
Delirium 
Il delirium, talvolta anche indicato come stato confusionale acuto, sindrome cerebrale acuta o sindrome psico-organica acuta, rappresenta una delle più comuni cause di alterazioni comportamentali nei pazienti malati, in particolar modo anziani. Si tratta di uno stato che deriva direttamente da una condizione medica generale, che richiede il ricovero e un pronto intervento, frequentemente misconosciuta o trattata in maniera inadeguata.  
Un episodio di delirium può rientrare in maniera più o meno completa; tuttavia, raramente si ha una restitutio ad integrum, spesso si hanno dei reliquati funzionali anche gravi. In una percentuale variabile di casi, invece, la condizione procede fino allo stupor e al coma, con decesso. 
 
Clinicamente viene definito secondo il DSM-5 come: 
- alterazione dello stato di coscienza, con riduzione della lucidità di percezione dell’ambiente e compromissione dell’attenzione 

- alterazioni cognitive quali deficit mnesici, disorientamento nei tre assi, alterazioni del linguaggio e alterazioni formali del pensiero fino a deliri (poco strutturati) a sfondo paranoide (persecutori, di nocumento, di riferimento), con conseguente repentino calo funzionale riportato dai caregiver e alterazioni del tono dell’umore (ansia). 

- dispercezioni: illusioni o allucinazioni, più frequentemente visive 

- alterazioni del ritmo sonno-veglia (con wandering notturno) e dell’attività neurovegetativa. 


Si sviluppa in poco tempo (ore-giorni) e il decorso mostra fluttuazioni circadiane con caratteristico peggioramento al tramonto e di notte. 
Vari sono gli score che sono stati proposti per aiutare nella diagnosi si delirium, in particolare si ricordi il confusion assessment method (CAM) per cui si può parlare di delirium qualora il paziente presenti acutamente livelli di attenzione fluttuanti, associati a disorganizzazione del pensiero o alterazioni dello stato di coscienza. 
Si distinguono vari sottotipi di deliria, a seconda dei sintomi prevalenti: iperattivo, ipoattivo e misto.  
Il delirium iperattivo rappresenta la stragrande maggioranza dei casi diagnosticati (80%) e sottende una prognosi migliore, anche per il più pronto riconoscimento e trattamento. I pazienti si presentano iperattivi e molto sensibili a ciò che li circonda, diventando aggressivi verbalmente o fisicamente. Non riescono a fermarsi un attimo e camminano senza sosta. 
Il delirium ipoattivo rappresenta il 20% dei casi ed è di più difficile diagnosi, tant’è che secondo molti esperti rappresenterebbe la principale forma di delirium. 
 
Raramente il delirium è idiopatico, nella maggior parte dei casi è secondario, spesso ad eziologia multifattoriale. Per ricordare le cause di delirium secondario è utile memorizzare l’acronimo VINDICATE: 
- vascular: ictus 

- infection: polmoniti, infezioni delle vie urinarie, infezioni addominali, infezioni sistemiche 

- nutrition: ipoglicemia, alterazioni elettrolitiche (calcio) o dell’equilibrio acido-base, ipovitaminosi B1; altre cause metaboliche (ipossia, insufficienza epatica, renale, respiratoria)  

- drugs: farmaci (antidepressivi e anticolinergici, benzodiazepine, sali di litio, neurolettici, digossina e antiaritmici, antiepilettici, antiparkinsoniani, antipertensivi, antistaminici, anestetici, oppioidi, cortisonici), intossicazione da alcol e droghe (amfetaminici, cannabinoidi, cocaina, oppioidi, allucinogeni), astinenza da alcol e benzodiazepine 

- injury: traumi cranici, epilessia, encefalopatia ipertensiva 

- cardiac: insufficienza cardiaca, infarto miocardico 

- autoimmune 

- tumors: specialmente tumori cerebrali 

- endocrine: ipo e ipertiroidismo, ipo e iperparatiroidismo 


 
Sono importanti una diagnosi ed un intervento precoci (preferibilmente, identificare preventivamente i soggetti a rischio), in quanto si tratta di una condizione che pone in pericolo di vita il paziente, nell’immediato (la mortalità aumenta dell’11% ogni 48 ore) e anche a lungo termine. Inoltre, il delirium è associato con un aumentato rischio di demenza. Purtroppo, si assiste ancora ad una sottodiagnosi notevole di tale condizione. La prevalenza è del 10-30% dei pazienti internistici e del 10-40% dei pazienti anziani. Nei malati terminali la percentuale sale moltissimo, fino all’80%. 
 
È fondamentale identificare le cause del delirium e i fattori precipitanti, fornendo mezzi di supporto anche ambientali per prevenirne l’insorgenza nei soggetti a rischio (tecniche di riorientamento, prevenzione di malnutrizione, deprivazione di sonno, immobilizzazione, disidratazione) e somministrando farmaci sintomatici. Ci si ricordi sempre che il delirium è facilmente precipitato dal ricovero in ospedale, fatto provato dalla differente prevalenza in pazienti ospedalizzati (16,6%) e ospedalizzati a domicilio (4,7%). Nei pazienti ospedalizzati a domicilio, inoltre, l’esordio è più tardivo, la durata minore e l’intensità del trattamento richiesto minore. 
Fattori di rischio non modificabili per lo sviluppo di delirium sono: demenza o compromissione cognitiva, età avanzata (>65aa), anamnesi positiva per delirium, patologie neurologiche (compreso l’ictus), cadute o alterazioni della marcia, comorbilità multiple, sesso maschile, epatopatia o nefropatia cronica.  
Fattori di rischio modificabili sono: compromissione sensoriale (vista/udito), immobilizzazione (cateteri o restrizioni), farmaci (sedativi, ipnotici, anticolinergici, steroidi), politerapia, astinenza da alcol o droghe, malattie neurologiche acute (ictus, emorragia intracranica, meningo-encefaliti), patologia intercorrente (infezioni, anemia, disidratazione, malnutrizione, traumi e fratture, infezione da HIV), compromissione metabolica, intervento chirurgico, ricovero in unità di terapia intensiva, dolore e stress emotivo, deprivazione di sonno prolungata.  
Il trattamento può avvalersi di: 
- neurolettici: aloperidolo (Serenase, l’unico in-label, 1-10mg), droperidolo (Xomolix), pimozide (Orap); in caso di agitazione psicomotoria clorpromazina (Largactil) 

- antipsicotici atipici: risperidone (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel) 

- benzodiazepine: lorazepam (Tavor), solo nel delirium tremens e in caso di delirium da astinenza da BDZ, negli altri è sconsigliato in quanto ha un effetto confondente. 


La terapia in acuto deve essere protratta per un certo periodo di tempo. 
 
Depressione nell’anziano 
Secondo alcuni Autori i criteri diagnostici del DSM-5 dell’episodio depressivo maggiore non rappresentano la modalità di valutazione ideale nelle persone anziane, in quanto prendono in considerazione tutta una serie di sintomi che possono essere presenti nell’anziano per altri motivi quali la facile affaticabilità, i disturbi del sonno, le modificazioni dell’appetito. La sintomatologia maggiormente specifica per andare a valutare la presenza di un episodio depressivo nel paziente anziano è pertanto quella dei sintomi primari (cluster emotivo-affettivo), ovvero la presenza di tono dell’umore deflesso, anedonia ed ansia.  
Gli altri sintomi, più o meno specifici nell’anziano, possono essere raggruppati in cluster:  
- sintomi cognitivo-percettivi: pseudodeficit cognitivo (sensazione soggettiva), alterazioni dei contenuti di pensiero (idee di svalutazione e di morte… fino al delirio), dispercezioni (illusioni e allucinazioni, soprattutto uditive) 

- sintomi psicomotori: rallentamento motorio, agitazione psicomotoria, mimica e gestualità rallentate esprimenti sofferenza 

- sintomi cronobiologici: fluttuazioni circadiane della sofferenza, insonnia ritardata, stagionalità 

- sintomi somatovegetativi: variazioni dell’appetito e del peso, variazioni del sonno, astenia, calo della libido e dell’efficienza sessuale, sintomi somatici 


Anche laddove si vogliano applicare tali criteri, pertanto, essi sono da pesare in maniera attenta. 
 
Nonostante tutto, bisogna però ricordarsi che la depressione non è una risposta fisiologica alla vecchiaia e all’invecchiamento. Tuttavia, sono molte le condizioni associate alla vecchiaia che predispongono all’insorgenza di episodi depressivi; prime fra tutte le malattie, in particolare gli eventi cerebrovascolari, seguiti dalla malattia di Parkinson, dalle patologie oncologiche e dalla demenza tipo Alzheimer. Le patologie meno associate all’incidenza di depressione sono l’insufficienza renale acuta, l’artrite reumatoide e il diabete mellito. Altre condizioni associate a depressione sono la condizione di vedovanza, la solitudine, la povertà, la perdita di autonomia e la necessità di istituzionalizzazione; condizioni di particolare importanza per il possibile sviluppo di depressione sono la morte del coniuge (10-20% a un anno, con associato elevato rischio di mortalità per il coniuge sopravvissuto RR 1,27x) e la necessità di fungere da caregiver per il coniuge (prevalenza 50%).  
 
Si noti comunque che esiste anche un’istituzionalizzazione che ha un aspetto positivo per la salute e il benessere complessivi del paziente anziano (solamente se su base volontaria), in quanto rappresenta una modalità di aggregazione che permette di combattere la solitudine. 
La depressione nell’anziano è sottodianosticata e sottotrattata, fattore dovuto almeno in parte al fatto che aumentano le forme subsintomatiche e minori, a discapito delle forme di disturbo depressivo maggiore. Non necessariamente, però, solamente l’episodio depressivo maggiore è meritevole di trattamento, in quanto anche le forme minori e subsindromiche hanno conseguenze a medio e lungo termine nel paziente anziano. 
 
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, l’efficacia non è cambiata molto negli anni, ciò che è cambiato è il profilo di tollerabilità, migliore nei farmaci di ultima generazione. Per questo, quando si introduce una terapia con farmaci di ultima generazione è meno probabile che essa venga 
interrotta per la comparsa di effetti collaterali non tollerabili. Tuttavia, bisogna notare che tutti i trial clinici sono stati eseguiti su una popolazione di giovani adulti affetti da disturbo depressivo maggiore; la realtà geriatrica è perciò notevolmente differente dal mondo ideale delle sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate. 
Bisogna porre particolare attenzione agli effetti collaterali delle singole categorie di farmaci che possono renderli sconsigliati o controindicati in pazienti con alcune condizioni:  
- gli antidepressivi triciclici (ATC, es. amitriptilina – Laroxyl, imipramina - Tofranil, nortriptilina - Noritren), in particolare per il loro effetto anticolinergico, possono causare ipotensione ortostatica, stipsi, secchezza delle fauci, sedazione, tossicità cardiaca, disturbi mnesici, confusione/ipereccitabilità, cefalea, aumento ponderale, astenia, palpitazioni sudorazioni, vertigini, tremori… 

- gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI, es. paroxetina – Eutimil, Stiliden, citalopram – Elopram, Percitale, escitalopram - Cipralex, sertralina – Tatig, Zoloft, fluoxetina - Prozac, fluvoxamina - Fevarin) possono dare disturbi gastrointestinali, sedazione, ansia/agitazione, insonnia, ipotensione ortostatica, cefalea, iponatremia/SIADH, sindrome da astinenza, acatisia… bisogna evitare nel paziente anziano i farmaci con più spiccato effetto anticolinergico. Nonostante non sia stato descritto in maniera dettagliata, sembra che iniziare il trattamento il primo mese con una dose subottimale di farmaco (es 1gtt/die), per poi passare a dosaggi terapeutici, possa permettere di ridurre gli effetti collaterali  

- le benzamidi sostituite (es. amisulpride – Deniban, Sulamid, levosulpiride - Levopraid) hanno effetto antidopaminergico e pertanto possono causare iperprolattinemia e sintomi extrapiramidali (rari). Tuttavia, hanno il vantaggio di essere oressizzanti ed antiemetiche. 

- gli inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI, es. venlafaxina - Efexor, duloxetina - Cymbalta) possono causare disturbi gastroenterici, sedazione, sonnolenza, cefalea, sudorazione, irrequietezza, vertigini, ipertensione… 



 
Ipertensione nell’anziano 
Quando si parla di ipertensione arteriosa, è importante ricordare che esistono tre tipologie di ipertensione: l’ipertensione diastolica isolata, l’ipertensione sisto-diastolica e l’ipertensione sistolica isolata. Dal momento che la prevalenza dell’ipertensione aumenta con l’età e che l’ipertensione sistolica isolata rappresenta il fenotipo più comune nei pazienti anziani, va da sé che l’ipertensione sistolica isolata rappresenta il fenotipo prevalente di ipertensione nei paesi occidentali. 
Si tratta di una condizione patologica età-dipendente, in quanto deriva dall’aumento di rigidità della parete dei grossi vasi arteriosi; questa è la conseguenza di una perdita di elastina e deposizione di fibre di collagene, associata a proliferazione delle cellule muscolari lisce della tonaca media. Questo fenomeno è modulato da fattori personali e ambientali modificabili, tra cui l’abitudine al fumo di sigaretta, il diabete mellito, l’iperomocisteinemia, l’abuso di sale. 
Con l’età la pressione arteriosa sistolica aumenta in maniera continua, per aumento dell’impedenza posta dai grossi vasi, mentre la pressione arteriosa diastolica aumenta nella mezza età ma si riabbassa nell’età avanzata, per calo delle resistenze periferiche (dovuto a vari fattori, tra cui la riduzione delle esigenze metaboliche muscolari), con conseguente aumento della pressione pulsatoria, che è un fattore di rischio per eventi avversi cardiovascolari. 
 
L’ipertensione, anche nella sua forma sistolica isolata, rappresenta un fattore di rischio certo per eventi cerebrovascolari acuti, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica e declino cognitivo. 
Dal momento che, come abbiamo visto, la popolazione geriatrica è particolarmente suscettibile alla comparsa di effetti avversi farmacologici, risulta fondamentale riservare il trattamento ai soggetti veri ipertesi: la diagnosi di certezza prevede la rilevazione ripetuta di valori pressori arteriosi =140/90mmHg e il monitoraggio pressorio delle 24 ore di valori pressori =135/85mmHg. 
Il 25% dei pazienti che presenta ipertensione alla valutazione clinica, infatti, presenta valori pressori normali a casa (cosiddetta ipertensione da camice bianco o ipertensione clinica isolata). Esiste anche il cosiddetto effetto camice bianco, in cui in un paziente iperteso si hanno valori pressori più elevati al rilevamento ambulatoriale che non al rilevamento a casa (definizione: PAS aumentata di 20mmHg, PAD aumentata di 10mmHg), con rischio di sovratrattamento. Lo scostamento dei valori delle due misurazioni è maggiore all’aumentare dell’età e in caso di disturbo d’ansia. 
Esiste poi la meno frequente ma più preoccupante ipertensione mascherata, in cui il paziente è stabilmente iperteso ma, quando va dal medico, i valori pressori rilevati rientrano nei range di normalità. 
Il paziente con ipertensione da camice bianco è un paziente anziano che ha normalmente una vita tranquilla ma, quando va dal medico, si agita. La prognosi è molto simile a quella del paziente normoteso, anche se si ha una maggiore probabilità che tali soggetti sviluppino un’ipertensione vera e propria nel corso degli anni. 
Il paziente con ipertensione mascherata è più tipicamente un paziente giovane e con una vita stressata, che quando va dal medico si ferma un attimo e quindi si rilassa. La prognosi, però, è molto simile al paziente francamente iperteso. 
 
Si noti che nella popolazione anziana la curva mortalità-pressione mostra un andamento a U con un punto di minima mortalità per valori di pressione arteriosa sistolica compresi tra 145-160mmHg; correzioni maggiori della pressione arteriosa nella popolazione oltre gli 85 anni correlano con una maggiore mortalità (studio Leiden-85 plus), anche nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 oltre i 75 anni (studio ZODIAC-12). Il rischio di eventi cerebrovascolari è aumentato da valori pressori arteriosi aumentati solamente nei pazienti anziani relativamente sani, mentre nei pazienti con deterioramento fisico o cognitivo tale associazione non sussiste. 
Pertanto, il trattamento antiipertensivo farmacologico è raccomandato in tutti i pazienti anziani qualora la pressione arteriosa sistolica sia maggiore di 160mmHg (studio HYVET) con target di 140-150mmHg; può essere preso in considerazione in pazienti di età inferiore agli 80 anni con target inferiore a 140mmHg, secondo lo stato di salute e/o la tollerabilità del trattamento. Nei pazienti fragili, però, l’opportunità e gli obiettivi del trattamento devono essere valutati caso per caso. 
 
Insufficienza cardiaca 
La terminologia insufficienza cardiaca è più corretta della dizione scompenso cardiaco, in quanto l’insufficienza cardiaca può essere compensata o scompensata. Essa consiste in una condizione di incapacità della pompa cardiaca di sopperire alle necessità metaboliche dei tessuti periferici o in una condizione di aumento delle pressioni intracavitarie per sopperirvi in maniera efficace. 
 
L’insufficienza cardiaca è classificabile in molti modi, in particolare in base alle alterazioni della funzionalità e della struttura del ventricolo sinistro e alle conseguenze che derivano da esse: si può avere un’insufficienza cardiaca sistolica, con dilatazione ed ipocinesia ventricolare e conseguente riduzione della frazione di eiezione (HFREF – heart failure with reduced ejection fraction), o un’insufficienza cardiaca diastolica, con riduzione della distensione ventricolare e conseguente aumento delle pressioni di riempimento da parte di un ventricolo normodimensionato e normocinetico, con conseguente frazione di eiezione preservata (HFPEF – heart failure with 
preserved ejection fraction) ma attivazione dei sistemi neuroendocrini. Le due forme rappresentano ciascuna circa il 50% della popolazione con insufficienza cardiaca, anche se nella popolazione anziana, in special modo femminile, l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata è maggiormente rappresentata. 
Sono frequenti le riesacerbazioni dell’insufficienza cardiaca sotto forma di edema polmonare, in particolare nei pazienti ipertesi, con ritenzione di sodio e mancata aderenza alla terapia. 
 
All’ecocardiografia si possono notare alterazioni e segni indiretti di scarsa compliance ventricolare, in particolare modificazioni dei pattern di riempimento transmitralico (modificazioni dell’onda E, con rapporto E/A>1 normalmente) e di distensibilità del ventricolo (rapporto E/EA misurato all’anulus mitralico normalmente =10, non misurabile in caso di fibrillazione atriale). 
L’età media dei pazienti con HFPEF è di 75-80 anni; il 50% circa ha 80 anni. La presenza di sindromi geriatriche maggiori, ovvero la fragilità, il deficit cognitivo e la mancata autonomia, a parità di gravità di insufficienza cardiaca, aumenta la mortalità del 50%. 
 
I criteri diagnostici per l’insufficienza cardiaca sono stati posti nel 1995 e si basano sulla presenza simultanea di sintomi (sotto sforzo e a riposo) ed evidenze obiettive di insufficienza cardiaca e, nei casi dubbi, ex adjuvantibus (risposta a trattamento specifico). 
I sintomi possono essere vari: 
- sintomi molto suggestivi di insufficienza cardiaca: dispnea parossistica notturna, ortopnea, aumento della pressione venosa centrale (giugulari replete), rantoli fini bilaterali all’auscultazione polmonare, presenza di terzo tono, presenza di cardiomegalia (aspecifica) e di edema polmonare alla radiografia del torace 

- sintomi meno suggestivi di insufficienza cardiaca: presenza di edemi declivi, tosse notturna, dispnea da sforzo, epatomegalia, versamento pleurico, tachicardia (FC>120/’), perdita di peso superiore a 4,5kg dopo l’inizio della terapia diuretica 


Il problema della diagnosi nel paziente anziano è la mancanza o l’under-reporting di sintomi e segni tipici (presentazione atipica e funzionale di malattia); inoltre la dispnea da sforzo può non manifestarsi, viste le abitudini di vita sedentarie dei pazienti geriatrici. Nella popolazione geriatrica, inoltre, la presenza di molteplici quadri morbosi può rendere difficile l’attribuzione di un sintomo ad una specifica causa. 
La diagnosi ecocardiografica è ancora più difficoltosa nelle forme con frazione di eiezione conservata (EF>50%) e ventricolo non dilatato; i parametri più importanti in questo caso sono i segni di alterato rilassamento della parete ventricolare. 
 
Un’altra valutazione aggiuntiva oltre all’ecocardiografia è la valutazione dei livelli plasmatici di peptidi natriuretici, in particolare di NTproBNP o di BNP. Tuttavia, bisogna porre attenzione a condizioni differenti dall’insufficienza cardiaca che possono accompagnarsi con livelli elevati di peptidi natriuretici, ovvero disfunzione del ventricolo sinistro, età avanzata (differenti livelli di normalità), insufficienza renale, fibrillazione atriale, sindrome coronarica acuta, patologie polmonari (ARDS, embolia polmonare), stati ad elevata gittata (sepsi, cirrosi, ipertiroidismo). Condizioni che invece possono causare un falso negativo (riducono i livelli di NTproBNP) sono l’obesità, il tamponamento cardiaco e la pericardite costrittiva. La valutazione di tali livelli plasmatici, qualora non si sia di fronte ad un paziente con nuova diagnosi di insufficienza cardiaca, è utile per andare a valutare il movimento dai livelli basali. Per essere clinicamente significativo l’aumento di BNP deve essere almeno del 70%, dell’NTproBNP del 50%.  
Nella popolazione generale i livelli di NTproBNP che permettono di escludere con buona probabilità l’insufficienza cardiaca sono <300pg/ml, i valori che indicano una probabile insufficienza cardiaca sono >900pg/ml. 
Nell’anziano, tuttavia, per la diagnosi differenziale della dispnea (cardiaca/non cardiaca) i livelli sono notevolmente maggiori: livelli di NT-proBNP <1200pg/ml rendono improbabile la presenza di dispnea di origine cardiaca, mentre valori >4500pg/ml la rendono probabile. 
 
È stato poi proposto uno score, detto PRIDE score, per la valutazione dello scompenso cardiaco acuto, che tiene conto della presenza o assenza di: elevati livelli di NTproBNP (4pt), edema interstiziale alla radiografia del torace (2pt), ortopnea (2pt), assenza di febbre (2pt), uso attuale di diuretico dell’ansa (1pt), età>75aa (1pt), rantoli all’auscultazione polmonare (1pt), assenza di tosse (1pt). Qualora il paziente ottenga un punteggio =6 è probabile che abbia uno scompenso cardiaco acuto (sensibilità 96%, specificità 84%). 
 
L’eziologia dell’insufficienza cardiaca nell’anziano è la più varia, spesso multifattoriale; comprende la cardiopatia ipertensiva e la cardiopatia ischemica (70% del totale), le valvulopatie, le cardiomiopatie, l’endocardite infettiva, la miocardite, le condizioni ad alta gittata (cirrosi epatica, ipertiroidismo, sepsi…). 
Ciò che è importante tenere a mente sono i fattori che possono precipitare uno stato di scompenso cardiaco, ovvero un’ischemia cardiaca, un sovraccarico di sale o liquidi, la mancata aderenza alla terapia farmacologica, l’insorgenza di aritmie, la presenza di condizioni mediche quali febbre (in particolare da infezioni delle vie respiratorie, importanza del vaccino antiinfluenzale), anemia, insufficienza renale; l’assunzione di farmaci o sostanze (ad esempio alcol, calcio-antagonisti, betabloccanti, antiaritmici, FANS, corticosteroidi). 
Nell’anziano le cause più frequenti sono la mancata aderenza alla dieta e al trattamento farmacologico, l’utilizzo di farmaci antiinfiammatori non steroidei, un sovraccarico di volume o la comparsa di una malattia respiratoria acuta. In particolare l’assunzione di FANS espone ad un elevato rischio il paziente in terapia con diuretico e ACE-inibitore che sia in una condizione di ipotensione, in quanto abbatte il filtrato glomerulare (cosiddetto “triple whammy”). 
 
L’indicazione al trattamento nei pazienti con insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata prevede le modificazioni dello stile di vita (fumo, alcol, consumo di sale, peso, attività aerobica), il controllo della pressione arteriosa e la somministrazione di diuretici per evitare il sovraccarico idrico. Nei pazienti con fibrillazione atriale è indicato il controllo della frequenza ventricolare. Nei pazienti con ischemia miocardica può essere indicata la rivascolarizzazione. 
Tra le misure generali le più importanti sono quelle di evitare l’assunzione di farmaci antiaritmici qualora non strettamente indicati, FANS e calcio-antagonisti. 
 
In caso di paziente con frazione di eiezione ridotta il trattamento farmacologico si basa sulla somministrazione di ACE-inibitori serale, in lenta progressione, soprattutto se il paziente mostra uno stato simil-ipotensivo. Si sale raddoppiando il dosaggio una volta ogni 2 settimane dopo aver controllato la funzionalità renale. Tra i farmaci si hanno l’enalapril (Enapren… 2,5mg x 1-2/die. 10-20mg x2/die), il lisinopril (Zestril… 2,5-5mg/die . 20-35mg/die) e il ramipril (Triatec… 1,25mg/die . 5mg/die). In caso di mancata tolleranza all’ACE-inibitore è indicato il passaggio ai sartani quali losartan (Lortaan… 50mg/die . 150mg/die), candesartan (Blopress… 4-8mg/die . 32mg/die), valsartan (Tareg… 40mg/die . 160mg/die). 
È indicata l’associazione con betabloccanti quali il carvedilolo (Dilatrend… 3,125mg x 2/die . 25-50mg x2/die), il bisoprololo (Congescor… 1,25mg/die . 10mg/die), il metoprololo (Seloken… 12,5mg/die . 200mg/die) e il nebivololo (Lobivon… 1,25mg/die . 10mg/die). 
 
In seguito può essere indicata la somministrazione di antagonisti dell’aldosterone in caso di pazienti in classe NYHA III-IV e forse in pazienti in classe NYHA II. Il farmaco più utilizzato è lo spironolattone a piccole dosi (Aldactone, 12,5mg/die ½ co), di solito non superando mai i 25mg/die per il rischio di iperkaliemia (dovuto alla somministrazione contemporanea di ACE-inibitori o sartani). 
Farmaco di terza linea è l’ivabradina (Corlentor, Procoralan), un farmaco che rallenta la velocità di depolarizzazione delle cellule del seno atriale, con conseguente effetto cronotropo negativo, efficace solamente in caso di paziente con ritmo sinusale. 
Farmaco di nicchia per i pazienti affetti da insufficienza cardiaca è la digossina (Lanoxin), che ha indicazione elettiva in caso di crollo della funzione sistolica, sintomatologia persistente e fibrillazione atriale. 
Farmaci controindicati in pazienti con insufficienza cardiaca sono i glitazoni (tiazolidinedioni), i calcio antagonisti, i FANS e i coxib, l’associazione ACE-inibitore e sartano. 
Qualora persista la sintomatologia nonostante terapia farmacologica massimale, è indicato il trattamento strumentale con defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) in pazienti con aspettativa di vita superiore all’anno, per ridurre il rischio di morte improvvisa. 
 
Durante la fase acuta di scompenso cardiaco, l’ossigenoterapia è indicata in caso di pazienti con saturazione dell’emoglobina <90% per raggiungere valori del 90-92%. La ventilazione non invasiva, sotto forma di c-PAP o di NIPPV, ha un impatto non tanto sulla sopravvivenza quanto sulla riduzione della necessità di intubazione e ventilazione artificiale. Tuttavia, se tali tecniche risultassero insufficienti nel garantire un’adeguata PaO2, è indicata l’intubazione tracheale. 
La morfina ha indicazione nella fase iperacuta dell’edema polmonare acuto in piccole dosi refratte (3mg bolo), in quanto riduce la sensazione di dispnea e induce una vasodilatazione con lieve riduzione della frequenza cardiaca. 
I nitrati, in particolare l’isosorbide dinitrato (Carvasin…), hanno la funzione di potenziare l’effetto del diuretico, con un migliore risultato rispetto a quello ottenibile dall’aumento della dose del diuretico da solo, ma hanno bisogno di essere titolati in base ai valori pressori del paziente fino a raggiungere la massima dose emodinamicamente tollerabile. Un altro farmaco utilizzato è il sodio nitroprussiato, più efficace ma meno maneggevole. 
I diuretici dell’ansa in fase di scompenso cardiaco acuto devono essere somministrati per via endovenosa in bolo di almeno 100cc di SF, basando il dosaggio sul dosaggio assunto precedentemente al domicilio, la gravità delle condizioni cliniche, la funzionalità renale. La dose deve essere refratta per evitare i meccanismi di “fuga” dall’effetto diuretico messi in atto dal rene. Bisogna monitorare strettamente (ogni 1-2 giorni) sodio, potassio e creatinina plasmatici. 
I farmaci inotropi (dopamina, dobutamina - Miozac, noradrenalina) hanno esclusivamente indicazione come terapia ponte verso qualche altro tipo di intervento (solitamente non farmacologico). 
 
Fibrillazione atriale 
La fibrillazione atriale rappresenta la più comune aritmia sopraventricolare, caratterizzata da un’attività elettrica atriale completamente disorganizzata e caotica ad alta frequenza, con pedita di una contrazione atriale efficace. All’ECG mostra la presenza di intervalli RR regolarmente irregolari e l’assenza di onde P. 
Il primo problema dovuto alla FA è un problema di natura emodinamica: si ha la perdita del 30% del riempimento ventricolare, in quanto non si ha più il cosiddetto “kick” atriale; qualora si abbia una FA ad alta penetranza, con conseguente aumento della frequenza di contrazione ventricolare ed accorciamento della diastole, il riempimento ventricolare sarà notevolmente compromesso, fino allo scompenso cardiaco. Le conseguenze emodinamiche non sono ovviabili se non ripristinando il ritmo o la frequenza cardiaca ottimali. 
Il secondo problema è dato dal ristagno di sangue a livello atriale, in particolar modo a livello dell’auricola (85-90% dei casi), con formazione di trombi di piccole o grandi dimensioni, che possono embolizzare, più frequentemente a livello dell’encefalo (>60%), con conseguente rischio di ictus cardioembolico. 
 
La FA può verificarsi in assenza di cardiopatie strutturali (cosiddetta lone AF), ma tale evenienza è piuttosto rara; nella maggior parte dei casi la FA si instaura in presenza di una cardiopatia strutturale, soprattutto in quelle cardiopatie che prevedono un rimodellamento della cavità atriale sinistra. In base all’eziologia si può distinguere una FA non valvolare (90% dei casi), nella maggior parte conseguente a cardiopatia ipertensiva (70%), e una FA valvolare (10% dei casi), nella maggior parte conseguente a stenosi mitralica o aortica. 
Al di sotto dei 65 anni di età la prevalenza è molto bassa, dello 0,2%; dopo i 65 anni sale, fino a raggiungere dopo gli 80-85 anni una prevalenza del 15%. Si tratta pertanto di una patologia età-associata. 
 
Nella storia naturale della FA si possono distinguere una FA parossistica (silente o sintomatica), una FA parossistica ricorrente, una FA persistente e una FA permanente o cronica. Ogni episodio di FA parossistica induce ed accelera il rimodellamento elettrico e strutturale dell’atrio, con conseguente predisposizione alla perdita della normale funzionalità elettrica e formazione di circuiti di rientro; più a lungo è durata la FA, maggiore è la probabilità che l’atrio si dilati e minore è la probabilità che il paziente possa mantenere il ritmo sinusale. 
Si noti che un episodio di FA parossistica di breve durata non autorizza ad essere tranquilli nel confronto degli eventi cardioembolici. Pertanto, il trattamento anticoagulante è indicato in tutti i momenti della storia di fibrillazione atriale, mentre gli approcci terapeutici variano a seconda della fase della malattia. Si distinguono essenzialmente l’approccio di controllo del ritmo (farmacologico, mediante ablazione transcatetere, cardioversione) e l’approccio di controllo della frequenza (vedi). 
Di recente è stata proposta una nuova procedura di chiusura auricolare per ridurre il rischio cardioembolico in pazienti con controindicazioni all’assunzione di terapia anticoagulante orale. 
La cardioversione è indicata qualora la FA causi una notevole compromissione emodinamica; in tutti gli altri casi essa è gravata da un aumentato rischio tromboembolico; infatti, rappresenta uno dei pochissimi casi in cui è necessario avere una documentazione dell’efficacia della anticoagulazione (INR a 7 giorni). 
Qualora la fibrillazione atriale si sia instaurata da meno di 48 ore, si può procedere alla cardioversione previa profilassi con eparina, altrimenti è necessario introdurre una terapia anticoagulante orale efficace per 3 settimane e successiva cardioversione, oppure eseguire un’ecocardiografia transesofagea per valutare la presenza di trombi e, in assenza di essi, procedere direttamente alla cardioversione previa profilassi con eparina, altrimenti procedere con la terapia anticoagulante orale efficace per 3 settimane. Dopo la cardioversione è indicata la terapia anticoagulante per 4 settimane (eventualmente sine die se sussistono le indicazioni). 
 
 
 
Terapia anticoagulante orale 
L’acido acetilsalicilico (Cardioaspirina) non rappresenta un trattamento alternativo alla terapia anticoagulante orale, ma rappresenta una terapia di ripego; infatti, è stato dimostrato in tutti gli stadi della malattia come il trattamento con warfarin (Coumadin) sia superiore rispetto al trattamento con ASA. Tale vantaggio è tanto maggiore quanto maggiore è il rischio. 
Esiste evidenza specifica per la popolazione anziana del vantaggio della terapia anticoagulante rispetto alla terapia antiaggregante: lo studio BAFTA, infatti, ha reclutato pazienti di età media di 81,5 anni, senza indicazioni o controindicazioni assolute all’utilizzo di una terapia rispetto ad un'altra. Rispetto alla cardioASA, la terapia anticoagulante orale ha ridotto del 54% il rischio di ictus ischemico, senza aumentare in maniera significativa il rischio di ictus emorragico; pertanto, anche nella popolazione anziana, la terapia anticoagulante orale è da preferirsi. 
 
Nella valutazione del rischio tromboembolico ed emorragico dei pazienti con fibrillazione atriale si utilizzano frequentemente due score differenti: 
- per la valutazione del rischio tromboembolico si utilizza lo score CHA2DS2-VASc, che valuta: congestive heart failure (1pt), hypertension (1pt), age=75 (2pt), diabetes mellitus (1pt), history of stroke-TIA-TE (2pt), vascular disease – miocardial infarction, peripheral arterial disease, aortic plaque (1pt), age 65-74aa (1pt), female sex (1 pt); un punteggio totale di 0 indica un basso rischio, un punteggio di 1 un rischio intermedio, di 2-10 un rischio alto.  

- per la valutazione del rischio emorragico si utilizza lo score HAS-BLED, che valuta: hypertension (1pt), abnormal liver/renal function (1-2pt), stroke (1pt), bleeding (1pt), labile INRs (1pt), elderly =75aa (1pt), drugs-alcohol (1pt) 


La valutazione del rischio emorragico mediante lo score HAS-BLED non è indicata nelle linee guida ufficiali; inoltre, è importante considerare come entrambi gli score tengano spesso conto degli stessi fattori di rischio. 
 
Le ultime linee guida europee sono nette a tal riguardo: in caso di pazienti di età inferiore ai 65 anni con lone AF (anche femmine) o con punteggio CHA2DS2-VASC 0, non è indicato nessun trattamento antitrombotico (rarissimo). Altrimenti, in caso di CHA2DS2-VASC 1 è indicato considerare la TAO, mentre in caso di CHA2DS2-VASC=2 è indicato introdurre la TAO. 
Si noti che la frequenza di sanguinamento totale nei pazienti ultraottantenni in corso di terapia con warfarin è dell’1,87%, ma ciò che è più importante, è che l’82% dei casi si verifica in pazienti con INR in range (2,0-3,0). I fattori associati con un maggior rischio di sanguinamento sono la storia di precedenti sanguinamenti (RR 5,46x), presenza di neoplasie attive (RR 2,41x), cadute (RR 3,06x). Pertanto, alla luce di tali evidenze, l’età da sola non può essere considerata una controindicazione alla somministrazione di terapia anticoagulante orale: i pazienti devono essere valutati complessivamente, per stabilire il loro rischio emorragico e quindi il rapporto rischi/benefici dell’introduzione di una terapia anticoagulante orale. 
Nello studio ATRIA si è andati a valutare i rischi e i benefici della terapia anticoagulante orale: il beneficio netto (senza sanguinamenti) è maggiore tanto più i pazienti sono anziani (=84aa) e, ovviamente, quanto più sono a rischio di eventi tromboembolici (ad es. precedente ictus). Una terapia ben condotta, con più del 65% del tempo in range terapeutico dell’INR dà un beneficio enorme rispetto alla doppia antiaggregazione; altrimenti, non si ha alcun beneficio. 
Tuttavia, bisogna ricordare, come sempre, che la valutazione dell’opportunità di introdurre una terapia in un paziente geriatrico non può prescindere da una valutazione complessiva delle condizioni di salute e sociali del paziente: ad esempio, una ridotta spettanza di vita, la mancanza di autonomia, la fragilità e la presenza di altre comorbilità non risolvibili sono tutti fattori che pesano a sfavore dell’introduzione della terapia nel bilancio rischi-benefici. 
I criteri per una buona gestione degli anziani in corso di terapia anticoagulante orale prevedono: 
- valutazione anamnestica dei pregressi sanguinamenti (spontanei, traumatici, in TAO) 

- astensione dalla somministrazione di farmaci interagrenti con la TAO quali FANS (meglio paracetamolo o colchicina), statine, calcio-antagonisti, allopurinolo (Zyloric), macrolidi 

- assunzione di una dieta congrua, con cessazione dell’abuso alcolico. Si noti che non è indicata la sospensione dell’assunzione di alimenti contenenti vitamina K, ma bisogna consigliare ai pazienti di avere una dieta che garantisca un’assunzione di tali alimenti costante nel corso del trattamento, per evitare fluttuazioni dell’INR 

- valutazione del dosaggio in base all’età del paziente: il fabbisogno settimanale di warfarin nel paziente anziano è mediamente la metà rispetto alle necessità del paziente giovane 

- ottimizzazione del controllo pressorio 

- esecuzione di controlli ravvicinati con target per l’INR 2-2,5; è importante mantenere un diario che correli l’INR con la posologia dell’anticoagulante orale 

- intensificazione dei controlli o sospensione della terapia in occasione di eventi intercorrenti acuti. 


 
Nuovi anticoagulanti orali 
Negli ultimi anni sono stati introdotti in commercio nuovi farmaci anticoagulanti orali per il trattamento del rischio cardioembolico in corso di fibrillazione atriale, ovvero: 
- inibitori diretti della trombina (fattore IIa): dabigatran (Pradaxa) 150mg 2 volte al dì, posologia ridotta (110mg x2/die) in caso di età =80aa, terapia con verapamil (Isoptin, Cardinorm…), eGFR 30-49ml/min; controindicato se eGFR<30ml/min 

- inibitori del fattore Xa: apixaban (Eliquis) 5mg x2/die (2,5mg x 2/die se due tra età =80aa, peso<60kg, Crs=1,5mg/dl o eGFR 15-29ml/min), rivaroxaban (Xarelto) 20mg/die (15mg/die se eGFR 15-49ml/min) 


Nella scelta del farmaco è importante tener conto del fatto che gli inibitori del fattore Xa vengono eliminati per via renale solo per un 30%, mentre il dabigatran viene eliminato prevalentemente per via renale (80-85%). Tuttavia, mentre il dabigatran è dializzabile, gli altri due farmaci no. 
Uno dei principali vantaggi dei nuovi anticoagulanti orali è il fatto che il loro effetto si manifesta molto rapidamente, entro 2-4 ore, con scomparsa dell’effetto altrettanto rapida (24 ore).  
 
Tanto maggiore è il rischio di sanguinamento e di eventi tromboembolici, tanto maggiore è il vantaggio del dabigatran; se tali farmaci avessero un costo inferiore, probabilmente il warfarin avrebbe una minore indicazione terapeutica; tuttavia le considerazioni farmacoeconomiche rendono equivalente il trattamento con i due farmaci. 
L’apixaban e il dabigatran 150mg hanno dimostrato una superiorità rispetto al warfarin, ma non tanto per quanto riguarda la riduzione del rischio di ictus cardioembolico ma per quanto riguarda la riduzione del rischio di ictus emorragico. 
Il dabigatran mostra due punti deboli, ovvero non riduce il rischio di infarto miocardico, aumenta il rischio di sanguinamento gastrointestinale e frequentemente dà dispepsia. 
L’apixaban è gravato da un minor rischio di sanguinamento ed è indicato anche in caso di ridotta funzionalità renale, ha efficacia massima per quanto riguarda la riduzione del rischio cardioembolico e pertanto è quello maggiormente indicato anche nei pazienti più anziani. 
 
Le interazioni farmacologiche dei nuovi anticoagulanti orali sono molte, ma minori rispetto a quelle del warfarin; tra le controindicazioni assolute si hanno farmaci antimicotici, antiaritmici, macrolidi, antiepilettici e farmaci specialistici (immunosoppressori, antiretrovirali…). 
Controindicazioni durante terapia con dabigatran (Pradaxa) – assolute: imidazolici (no fluconazolo - Diflucan), dronedarone (Multaq), ciclosporina (Sandimmun), tacrolimus (Advagraf, Prograf), inibitori delle proteasi (ritonavir – Norvir), rifampicina (Rifadin), 
fenitoina (Aurantin), carbamazepina (Tegretol), fenobarbital (Gardenale…); relative: amiodarone (Cordarone), chinidina (Ritmocor), verapamil (Isoptin…), macrolidi (claritromicina - Klacid, eritromicina - Eritrocina). 
Controindicazioni durante terapia con rivaroxaban (Xarelto) – assolute: imidazolici (fluconazolo - Diflucan relativa), dronedarone (Multaq), inibitori delle proteasi (ritonavir - Norvir); relative: fluconazolo (Diflucan), chinidina (Ritmocor), verapamil (Isoptin…), macrolidi (claritromicina - Klacid, eritromicina - Eritrocina), ciclosporina (Sandimmun), tacrolimus (Advagraf, Prograf), rifampicina (Rifadin), carbamazepina (Tegretol), fenitoina (Aurantin), fenobarbital (Gardenale…). 
Controindicazioni durante terapia con apixaban (Eliquis) – assolute: imidazolici (no fluconazolo - Diflucan), inibitori delle proteasi (ritonavir - Norvir), rifampicina (Rifadin), fenitoina (Aurantin), carbamazepina (Tegretol), fenobarbital (Gardenale…); relative: diltiazem (Dilzene…). 
 
Controllo del ritmo 
I farmaci maggiormente utilizzati per il controllo del ritmo nei pazienti anziani sono la flecainide (Almarytm) e il propafenone (Rytmonorm…), che però sono controindicati in caso di cardiopatia sottostante, mentre l’amiodarone (Cordarone…) è utilizzabile indistintamente nelle forme idiopatiche e nelle forme secondarie, ma ha effetti collaterali tiroidei, ottici, cutanei ed ematologici. Nel 60% dei casi si manifesta almeno un effetto collaterale entro 1 anno dall’introduzione della terapia. Il dronedarone (Multaq) ha minori effetti tiroidei e cutanei iodo-indotti, ma è controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca. 
In pazienti con FA parossistica in cui è stata testata l’efficacia e la sicurezza di flecainide o propafenone in ambiente ospedaliero è attuabile la strategia “pill in the pocket”. 
È indicata l’esecuzione di ECG periodici in quanto sono farmaci che possono slatentizzare altre forme di aritmia cardiaca. 
 
Controllo della frequenza 
Il controllo della frequenza viene solitamente ottenuto mediante la somministrazione di betabloccanti, indicati in caso di cardiopatia ipocinetica, o mediante la somministrazione di calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil – Isoptin e diltiazem - Dilzene), controindicati in caso di cardiopatia ipocinetica, eventualmente associati a digossina (Lanoxin) in caso di mancata efficacia della monoterapia. 
È indicata l’esecuzione di ECG periodici in quanto sono farmaci che possono slatentizzare altre forme di aritmia cardiaca. 
 
Sincope 
La sincope è un’improvvisa e transitoria perdita di coscienza associata a perdita del tono posturale, spontaneamente e rapidamente reversibile, dovuta ad un’improvvisa riduzione o ad una breve cessazione del flusso ematico cerebrale (<30ml/100g/min, <40%). Si noti pertanto che non tutte le perdite di coscienza sono sincopi. Si tratta di un problema diffusissimo e si ritiene che circa il 50% dei soggetti andrà incontro ad una sincope una volta nella vita. 
Una transitoria perdita di coscienza (TLOC – transient loss of consciousness) può costituire: 
- sincope: neuromediata, ortostatica, da aritmia cardiaca, da cardiopatia strutturale, da malattia cardiopolmonare, da causa cerebrovascolare 

- non sincope: - con vera e propria LOC: metaboliche (ipoglicemia non transitoria, ipossia, ipocapnia, ipercapnia), epilessia, intossicazione, TIA vertebrobasilare 

- senza vera e propria LOC: cataplessia, drop attacks (che avvengono a ciel sereno, senza prodromi, con caduta in avanti in assenza di alterazioni cardiache. La diagnosi è “di rinuncia”), sincope isterica (psicogena), TIA carotideo 





 
 
 
Nella maggior parte dei casi la sincope è polifattoriale. Essa può essere come abbiamo detto: 
- riflessa o neuromediata: con via afferente variabile da caso a caso e via efferente comune per mezzo del nervo vago, conseguente vasodilatazione e bradicardia (sincope vasovagale, da ipersensibilità del seno carotideo, situazionale). Può anche derivare da una nevralgia del glossofaringeo o del trigemino. Rappresenta più del 65% delle sincopi. 

- da ipotensione ortostatica: da insufficienza autonomica primaria (pura, da atrofia multisistemica, malattia di Parkinson) o secondaria (diabetica, da amiloidosi), da farmaci (in particolare antiipertensivi), da deplezione di volume (disidratazione) 

- da patologia cardiaca: la più importante da escludere in quanto ha un risvolto prognostico particolarmente importante. Essa può essere aritmica (BAV-II Möbitz 2, BAV-III, sindrome del seno malato, tachiaritmie, sindrome di Brugada, sindrome del QT lungo, da farmaci, da pacemaker malfunzionante) o da cardiopatia strutturale, in particolare stenosi aortica (sotto sforzo), da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, mixoma atriale, stenosi mitralica, ischemia miocardica, tamponamento pericardico, tromboembolia polmonare e ipertensione polmonare. 


Per instaurare una terapia efficace, però, più che conoscere l’eziologia è importante conoscere il meccanismo che ha portato alla sincope (bradicardia, tachicardia o ipotensione). È importante modificare la terapia antiipertensiva, in particolare somministrando meno diuretico possibile e variandone il dosaggio nei mesi estivi. 
 
Nel 90% dei casi la sincope riflessa si manifesta con prodromi lipotimici, mentre la forma cardiogena solitamente (ma non sempre) non ha prodromi, eccezion fatta per le forme tachiaritmiche che si possono manifestare con cardiopalmo. 
L’anamnesi è fondamentale nella diagnosi differenziale delle sincopi cardiogene dalle forme non cardiogene, in special modo associata sempre all’esecuzione di un ECG che, se perfettamente normale, scoraggia dalla diagnosi di sincope cardiogena. L’esame obiettivo è importante in particolare per quanto riguarda l’auscultazione cardiaca (cardiopatie strutturali), la valutazione dell’ipotensione ortostatica (una misurazione ogni 30 secondi su 3 minuti di ortostatismo, associata alla valutazione della frequenza cardiaca). 
Gli altri test sono da eseguirsi solamente qualora siano appropriati. 
In caso di sincope non cardiogena il controllo può essere eseguito su base ambulatoriale, in caso di cardiopatia nota è indicato il ricovero per l’esecuzione degli accertamenti del caso. Altre indicazioni al ricovero per l’esecuzione di accertamenti sono l’anamnesi positiva per un familiare di primo grado morto di morte improvvisa o in caso di lavori ad elevata responsabilità (ad es. pilota di aerei o mezzi pubblici…). 
Il tilt test e il massaggio del seno carotideo sono indicati nel sospetto di una sincope vasovagale. 
Si noti che non ha senso controllare a tutti i pazienti ricoverati in ospedale l’ipotensione ortostatica, in quanto essa può essere presente in molti pazienti in maniera asintomatica, ma solamente nei pazienti con una pregressa sincope. 
Per quanto riguarda il trattamento, nei casi di sincope secondaria ad ipotensione ortostatica, è importante educare il paziente ad una corretta mobilizzazione, con cambi posturali graduali e con ausilio, sostituire o rimuovere ove possibile tutti i farmaci che hanno come possibile effetto collaterale lo sviluppo di un’ipotensione posturale, predisporre l’utilizzo di calze o fasciature compressive agli arti inferiori in modo tale da minimizzare l’insufficienza venosa e aumentare il ritorno venoso al cuore, sostenere la volemia (eventualmente con fludrocortisone 0,1-0,2mg/die) ed eventualmente la pressione (midodrina – Gutron…, desmopressina – Minirin, Emosint, octreotide – Longastatina, Sandostatina, Treoject…), consigliare di evitare condizioni dietetiche che possano aggravare l’ipotensione, in particolare l’assunzione di alcol. 
Cadute nell’anziano 
Le cadute, differentemente dalle sincopi, derivano da una perdita dell’equilibrio senza perdita di coscienza. Nell’anziano, i riflessi di correzione della postura in seguito ad un turbamento del proprio equilibrio sono notevolmente ridotti e rallentati, in parte anche per la riduzione del visus, del sistema vestibolo-cocleare e della muscolatura scheletrica; i fattori di rischio maggiormente correlati alle cadute sono l’utilizzo di farmaci sedativi, diuretici ed antiipertensivi, il deficit cognitivo, le problematiche degli arti inferiori e i disturbi dell’equilibrio e della marcia. 
Le patologie maggiormente correlate all’incidenza di cadute sono patologie visive, artrosi, problemi podiatrici (calli, deformità ossee), patologie neurologiche (malattia di Parkinson, neuropatia periferica, ictus, demenza – RR 8x), diabete mellito (neuropatia, vasculopatia, piede diabetico, retinopatia, effetti collaterali farmacologici - ipoglicemia), instabilità e disequilibrio. 
L’ambiente domestico, inoltre, non sempre può essere quello più adeguato per una vita autonoma in sicurezza per l’anziano (pavimento scivoloso, ostacoli quali gradini e tappeti, servizi igienici inadeguati), tant’è che il 60-70% delle cadute avviene in casa durante le normali attività quotidiane, più frequentemente al mattino nell’atto di alzarsi dal letto. Anche l’utilizzo di indumenti e calzature non adatte e l’uso scorretto di ausili per la deambulazione sono importanti fattori di rischio per lo sviluppo di cadute. 
 
Pertanto, nella popolazione anziana le cadute sono particolarmente frequenti (40% all’anno negli ultrasettantacinquenni, F>M) e le conseguenze maggiori. Mentre nel giovane, infatti, una caduta è spesso un problema di scarsa importanza, con reliquati a breve termine, nell’anziano ciò non è vero: le cadute rappresentano la principale causa di frattura di femore o di altre ossa lunge (87%; 5-10% delle cadute), con conseguenti necessità di ospedalizzazione e possibile alterazione dell’equilibrio del soggetto con perdita di autonomia ed eventuale istituzionalizzazione (vedi prima). 
Inoltre, la caduta porta ad una perdita di sicurezza da parte del soggetto anziano, che per paura di cadere limita sempre di più il proprio campo d’azione, con conseguente isolamento sociale ed inattività che possono portare anche ad una vera e propria depressione. 
 
L’obiettivo principale del medico, pertanto, è quello di prevenire le cadute nel paziente anziano; questo passa necessariamente attraverso la rimozione di tutti quei fattori di rischio ambientali facilmente modificabili e degli aspetti modificabili che pongono a rischio il paziente (terapia, dieta, esercizio fisico…) mediante un’adeguata educazione della popolazione. Di estrema importanza è anche la prevenzione secondaria, in quanto è dimostrato che i pazienti che sono andati incontro ad una caduta sono esposti ad un maggior rischio di altre cadute. 
Tra i consigli da fornire ai pazienti anziani e alle loro famiglie per quanto riguarda l’ambiente domestico si hanno: rimozione o fissazione dei tappeti e rimozione degli oggetti bassi posti a livello del pavimento e dei fili scoperti, utilizzo di un’adeguata illuminazione e disposizione a portata di mano degli oggetti di uso comune (ad es. telefono). Particolarmente importante l’adeguamento dei servizi igienici, con aggiunta di maniglie per potersi aiutare nei cambi posturali ed eventuale elevazione dei sanitari. 
Consigli personali utili includono la gradualità nei cambi posturali, l’esecuzione di movimenti solamente qualora ci si senta ben saldi e l’utilizzo di abbigliamento e calzature adeguate (evitare lacci, suole scivolose, indumenti che possano impigliarsi). È sempre opportuno eseguire un minimo di esercizio fisico, esponendosi alla luce solare ed avendo un’alimentazione varia ed adeguata. 
 
 
 
Diabete mellito tipo II 
Il diabete mellito non è una malattia specifica della vecchiaia, ma la sua incidenza aumenta all’aumentare dell’età, in quanto deriva in larga parte dall’effetto cumulativo di cattive abitudini di vita (obesità addominale). Si tratta pertanto di una malattia età-correlata, non età-dipendente.  
Si ha tuttavia un piccolo gruppo di soggetti in cui il diabete insorge in età anziana. 
Nell’80-85% dei pazienti il meccanismo è simile a quello dei giovani adulti, ovvero un’insulinoresistenza mediata in parte dall’obesità viscerale, anche se bisogna tener conto del fatto che i soggetti anziani hanno un tessuto adiposo meno attivo endocrinologicamente. Una netta minoranza di pazienti (15-20%), invece, è magra e si ritiene sviluppi diabete in seguito ad uno stato di insulinodeficienza dovuto a disfunzione delle ß-cellule delle isole del Langerhans. 
Si dice che il paziente diabetico senza cardiopatia ischemica mostri un rischio equivalente al paziente non diabetico affetto da cardiopatia ischemica. Tuttavia, la prognosi tra pazienti anziani affetti da diabete mellito da molto tempo e i pazienti con diagnosi di diabete in età anziana è molto differente. Infatti, nei diabetici di lunga data la malattia ha avuto un lungo periodo per poter esplicare i suoi effetti negativi sulla vascolatura dei tessuti, mentre nei diabetici anziani di nuova diagnosi il significato prognostico negativo è notevolmente ridimensionato. 
Inoltre, nei pazienti anziani diabetici, la prognosi viene influenzata prevalentemente non dallo stato della malattia, quanto dallo stato cognitivo e funzionale del paziente; nei pazienti con multiple comorbilità e compromissione funzionale, i benefici del controllo glicemico sono minori. 
La prevenzione prevede il mantenimento e il miglioramento dell’autonomia funzionale, il mantenimento della performance psicocognitiva e la prevenzione del danno iatrogeno. Per quanto riguarda la malattia diabetica, l’attenzione deve essere posta al supporto del benessere e degli stili di vita salutari, assieme al controllo dei fattori di rischio cardiovascolari. 
 
Il rischio più elevato nel paziente diabetico anziano in trattamento è quello dell’ipoglicemia, in quanto si ha una riduzione della sintomatologia autonomica e neuroglicopenica, che pertanto sono tardive e sfumate. Un giovane, pertanto, ha molto tempo per percepire i sintomi di una crisi ipoglicemica e per prevenire il danno cognitivo, mentre nell’anziano la distanza temporale tra la percezione dei sintomi e l’instaurarsi del danno è molto più ravvicinata e si ha inoltre una rallentata rimozione dell’insulina dal circolo. Bisogna ricordarsi che il rischio di ipoglicemie gravi è molto più spiccato in caso di pazienti con demenza e che ricorrenti episodi di ipoglicemia sono correlati ad un aumentato rischio di sviluppare quadri di demenza. 
 
Nell’anziano i benefici del controllo glicemico stretto sono ad oggi dimostrati nel paziente cardiochirurgico e chirurgico elettivo, mentre i benefici sono modesti nel paziente cronico. Nel paziente con patologia acuta il controllo glicemico stretto non riduce il rischio di mortalità, ma aumenta solamente il rischio di episodi ipoglicemici. 
In caso di diabete mellito di nuova insorgenza in paziente con una notevole spettanza di vita, il controllo glicemico è probabilmente di beneficio nella riduzione del danno micro- e macrovascolare. Tuttavia, nel diabete mellito di vecchia data o di nuova insorgenza in un paziente anziano con scarsa aspettativa di vita i benefici non saranno gli stessi, ma si avranno maggiori inconvenienti (e relativa mortalità), tra cui: episodi ipoglicemici gravi, effetti collaterali della terapia (ipotensione, cadute…), costi, necessità di assumere più farmaci. 
Pertanto, la valutazione della terapia ipoglicemizzante nel paziente diabetico anziano deve necessariamente basarsi su di una valutazione complessiva che tenga conto della spettanza di vita del paziente, della durata di malattia, delle sue comorbilità e della politerapia, del grado di integrità funzionale e cognitiva, della fragilità, delle eventuali alterazioni del tono dell’umore, del grado di motivazione del paziente stesso… 
Pertanto, come già nel caso dell’ipertensione, i soggetti anziani diabetici robusti, autonomi, senza notevoli comorbilità o disabilità sono paragonabili ai giovani adulti dal punto di vista di opportunità del trattamento farmacologico ipoglicemizzante; negli anziani fragili, invece, l’obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita, ovvero di prevenire e trattare i sintomi.  
Gli obiettivi terapeutici, soprattutto in termini di emoglobina glicata, diventano via via meno stringenti man mano che si passa da pazienti relativamente sani a pazienti più compromessi. 
 
Obiettivi terapeutici in pazienti anziani diabetici 
 
 
 Sani 
 Fragili 
 
Glicemia a digiuno 
 <126mg/dl 
 <180mg/dl 
 
Glicemia postprandiale 2h 
 <180mg/dl 
 <250mg/dl 
 
HbA1c 
 <7,0% 
 <8,5% 
 
PAO 
 <140/80mmHg 
 <150/90mmHg 
 
LDL-C 
 <115mg/dl 
  
 
Trigliceridi 
 <100mg/dl 
  
 

 
Osteoporosi 
L’osteoporosi rappresenta una patologia che attualmente viene trattata in maniera spesso inadeguata in quanto non esiste un vero specialista dell’osso dal punto di vista metabolico: esistono ambulatori autoreferenziati che spesso richiedono esami e prescrivono terapie in maniera non basata sulle prove di efficacia, inappropriata. 
Lo scheletro ha una funzione meccanica e una funzione metabolica, in quanto rappresenta l’organo chiave per l’omeostasi fosforo-calcica, acido-base ed idroelettrolitica. 
È importante che l’osso sia attivo dal punto di vista metabolico (rimodellamento e rimaneggiamento) in maniera equilibrata. Negli anziani si ha una condizione di disequilibrio per cui prevale la distruzione dell’osso rispetto alla formazione. 
L’osso è inserito in un contesto fisiologico importante: le concentrazioni plasmatiche di calcio (totale 8,5-10,5mg/dl, ionizzato 4,4-5,4mg/dl) e fosforo (2,5-4,5mg/dl) non possono oscillare in maniera troppo violenta, pertanto si sono sviluppati dei mezzi di controllo dell’omeostasi di tali sali, regolati da ormoni. 
La vitamina D, che origina dall’esposizione ai raggi solari (colecalciferolo minore nei pazienti vecchi) e, in misura solitamente irrilevante, dalla dieta (ergocalciferolo). Essa viene idrossilata in posizione 25 a livello epatico, diventando calcifediolo, e quindi in posizione 1 a livello renale, diventanto calcitriolo. Essa aumenta l’assorbimento intestinale di calcio. A basse dosi stimola gli osteoblasti, ad alte dosi gli osteoclasti. 
Il paratormone viene prodotto a livello paratiroideo per la presenza del recettore per il calcio CaSR ed interferisce con il metabolismo della vitamina D, interferisce con il riassorbimento renale e aumenta l’attività osteoclastica a livello osseo. 
 
L’osteoporosi è una malattia metabolica dello scheletro con compromissione della resistenza meccanica dell’osso, che sottende un aumentato rischio di fratture. Tuttavia, non si tratta esclusivamente di un problema di densità minerale ossea, ma di metabolismo in generale. 
Nell’anziano si ha perdita di massa ossea in quanto si ha una riduzione dell’assunzione di calcio (ridotto introito di latticini), si ha una riduzione della sintesi della vitamina D (ridotta esposizione ai raggi solari, ridotto introito) e, conseguentemente, si ha un aumento dei livelli di paratormone con aumentato riassorbimento osseo. Nella donna la carenza estrogenica aumenta il turnover dell’osso. Inoltre, si ha una fisiologica riduzione della sintesi di osso, con disaccoppiamento della 
formazione e del riassorbimento osseo ed attivazione di un elevato numero di BMU (basic multicellular units). Tutto questo porta alla perdita di tessuto osseo. 
Gli anziani vanno più spesso incontro a frattura ossea, specialmente a livello vertebrale, femorale e a livello dell’estremità distale del radio (frattura di Colles). Non bisogna mai sottovalutare fratture banali nel paziente anziano, in quanto la mortalità è molto elevata nei primi mesi (20%), in special modo nelle fratture di femore (le linee guida prevedono un trattamento entro le 48 ore dalla frattura per migliorare la prognosi), ma una frattura influenza la prognosi anche a lungo termine, rappresentando un fattore correlato ad un’aumentata mortalità anche a 5 anni dall’evento. Inoltre, con l’avanzare dell’età la prognosi peggiora notevolmente, anche per l’aumentato numero di comorbilità, la perdita di autonomia, la paura di nuove cadute. 
Le unità di ortogeriatria sono modelli di gestione che permettono il controllo delle comorbilità dei pazienti da parte di specialisti geriatri o internisti all’interno di un contesto chirurgico ortopedico. 
Dopo una frattura con conseguente ricovero il 20-30% dei pazienti geriatrici perde l’autonomia, pertanto sono necessari trattamenti in soggetti ad alto rischio per prevenire l’insorgenza di osteoporosi e fratture. 
 
La caduta (vedi prima) è uno dei principali fattori di rischio per l’insorgenza di frattura delle ossa lunghe ma non per i crolli vertebrali. I meccanismi di difesa dalla caduta sono ridotti negli anziani e comprendono la reazione di difesa, la riduzione dell’impatto e la resistenza ossea. 
L’osteoporosi e le fratture conseguenti instaurano un circolo vizioso che va a danneggiare la qualità della vita del paziente. 
 
In un paziente con frattura o in caso di ridotta densità minerale ossea (BMD) è necessario eseguire tutti i seguenti punti: 
- esclusione della presenza di una osteoporosi secondaria ad una patologia sottostante trattabile: la prima causa è l’iperparatiroidismo, seguita da condizioni di ipertiroidismo, ipercortisolismo, iperuricuria idiopatica, ipovitaminosi D, diabete mellito tipo 1, celiachia, malassorbimento, assunzione di farmaci (corticosteroidi, agonisti dell’LHRH somministrati in maniera continuativa, levotiroxina - Eutirox, inibitori dell’aromatasi, barbiturici…) 


Gli esami di primo livello per la valutazione dell’osteoporosi sono: calcemia, fosforemia, creatininemia, VES, QPE, emocromocitometrico, ALP totale ed ossea, calciuria delle 24 ore. 
Gli esami di secondo livello sono la valutazione del paratormone, della 25-OH vitamina D, anticorpi anti-endomisio ed anti-transglutaminasi. 
Gli esami di terzo livello sono la valutazione di TSH, fT4, testosterone, cortisolemia, cortisoluria, esame delle feci, funzionalità epatica, in base al quadro clinico. 
- valutazione del rischio fratturativo, tenendo conto del fatto che una prima frattura rappresenta un importante fattore di rischio per l’insorgenza di una seconda frattura. Questo può essere effettuato mediante densitometria ossea con tecnica DXA, che serve a valutare l’osso. Il T-score valuta il numero di deviazioni standard dalla media dei giovani adulti sani (soglia per la diagnosi <-2,5; osteopenia -1,0/-2,5). Tuttavia, bisogna tener conto del fatto che la densitometria non è l’unico aspetto che si deve considerare per la valutazione del rischio fratturativo; infatti essa non è sufficiente per decidere se effettuare un trattamento o meno in quanto pazienti con la stessa BMD hanno un’incidenza di fratture notevolmente differente in base agli altri fattori di rischio. La valutazione completa del rischio fratturativo, pertanto, deve tener conto dei valori di BMD e della clinica, avvalendosi di algoritmi di calcolo del rischio quali FRAX e DeFRA. 


Il DeFRA è una variazione dell’algoritmo FRAX utilizzata in Italia che permette di valutare più variabili e di considerare in maniera più graduata il peso di alcuni fattori di rischio 
(abitudine al fumo, uso di corticosteroidi, numero di pregresse fratture osteoporotiche); tuttavia è valido solamente per pazienti donne di età superiore a 50 anni. 
Generalmente, ci si astiene dal trattamento in caso di rischio fratturativo <10%, eccezion fatta per la supplementazione della dieta con calcio e vitamina D; in caso di rischio fratturativo compreso tra il 10 e il 20% bisogna valutare caso per caso; se il rischio è >20% è sempre indicato il trattamento 
- trattamento di tutti i pazienti fratturati per l’osteoporosi (in Italia la percentuale di pazienti trattati è del 24%). L’obiettivo del trattamento non è tanto aumentare la densità minerale ossea (che non aumenta quasi mai), né di ridurre il dolore delle fratture (in tal caso sono indicati gli analgesici), ma di ridurre l’incidenza di fratture. A seconda dei casi, i farmaci che possono essere somministrati in associazione alla supplementazione della dieta con calcio e vitamina D sono: - estrogeni, ora in parte abbandonati 

- bifosfonati: alendronato (Fosamax…), risendronato (Actonel, Optinate…), ibandronato (Bonviva, po/ev), alendronato (Fosamax, ev); inibiscono la formazione, la migrazione e l’attività osteoclastica favorendone l’apoptosi 

- raloxifene (Evista…), un modulatore selettivo del recettore estrogenico (SERM) che inibisce l’attività estrogenica a livello uterino e mammario e la rafforza a livello osseo 

- analoghi del paratormone: teriparatide (Forsteo) PTH1-84; se somministrati in maniera pulsatile stimolano l’attività osteoblastica 

- stronzio ranelato (Osseor, Protelos), ormai quasi inutilizzato per notevoli effetti collaterali (TVP e allergie) 

- denosumab (Prolia, Xgeva), anticorpo monoclonale diretto contro RANK-L, inibisce la formazione e attivazione di osteoclasti 





I trattamenti efficaci riduzono il rischio di fratture del 30-65%. Nell’anziano, tuttavia, si ha il problema della polipatologia, con conseguente aumentato rischio di complicanze ed effetti collaterali. Il trattamento deve essere perciò il più possibile effective, ovvero efficace, tollerabile, sicuro e deve consentire un alto tasso di aderenza alla terapia.