Semeiotica neurologica 
Metodo di approccio al paziente neurologico 
In tutte le branche della medicina, e specialmente in neurologia, l’esame obiettivo (assieme 
all’anamnesi) ha un ruolo fondamentale nell’orientare la diagnosi differenziale e la richiesta di 
esami strumentali e di laboratorio. Si ricordi che l’insieme di anamnesi ed esame obiettivo da soli, 
associati ad una solida conoscenza della neuroanatomia e della fisiopatologia neurologica, 
consentono una diagnosi corretta in 3 casi su 4. Come in tutti i campi, anche in questo caso, 
l’approccio al paziente prevede un certo metodo. Il neurologo, di fronte ad un paziente, deve porsi 
sequenzialmente tre domande: 

1. 	
Il disturbo riferito dal paziente è collegabile ad una patologia di interesse neurologico? 

2. 	
Se sì, in che punto è localizzata la lesione causa di tale disturbo? 


3. Di che natura è la lesione in oggetto? Si hanno quindi diversi gradi di diagnosi a seconda delle domande a cui si è riusciti a dare risposta, ovvero: 
1. 	
inizialmente si effettua una diagnosi sindromica, basata sull’insieme di sintomi e segni manifestati dal paziente, che valuta il tipo di disturbo 

2. 	
si passa quindi ad una diagnosi anatomica, topografica, di sede 

3. 	
per poi giungere ad una diagnosi patologica (natura della lesione), eziologica (causa della lesione), funzionale (grado di invalidità). 


Anamnesi L’anamnesi è il punto di partenza imprescindibile per orientare il successivo esame obiettivo generale e neurologico e per indirizzare il clinico verso un’ipotesi diagnostica. Deve raccogliere il disturbo del paziente, il suo vissuto, senza indirizzarlo ma semplicemente riportando l’attenzione sull’argomento in questione in caso di divagazioni e chiedendo delucidazioni su punti cardine mal definiti. Si ricordi che molto spesso, per la natura peculiare del paziente e della patologia neurologici, talvolta è necessario raccogliere le informazioni da soggetti terzi (ad es. familiari, testimoni oculari). L’anamnesi deve puntare ad ottenere una localizzazione dei sintomi ed una valutazione del loro decorso temporale (insorgenza, durata, progressione). È anche fondamentale raccogliere un’anamnesi familiare accurata, perché molte patologie neurologiche hanno una base genetica; tenere conto di altre patologie concomitanti, in quanto numerose patologie di interesse internistico e specialistico o le terapie assunte per il controllo di tali malattie possono dare manifestazioni-effetti collaterali neurologici; e tenere conto dell’esposizione a tossici. 
Esame obiettivo L’esame obiettivo nell’ambito di una valutazione neurologica non può prescindere da una completa valutazione dello stato mentale, delle funzioni superiori, dei nervi cranici, del sistema motorio (tono, forza, riflessi, coordinazione, stazione eretta e marcia), della sensibilità, della funzionalità del sistema nervoso autonomo e dall’osservazione del fundus. Si distinguono i sintomi/segni negativi, da perdita di funzione dell’area danneggiata, e sintomi/segni positivi, da irritazione dell’area lesionata o da lesione di un’area inibitoria. Nella valutazione bisogna porre attenzione a non sopravvalutare piccole anomalie ed asimmetrie, tenendo conto del paziente nella sua interezza. Dopo aver identificato grazie alla semeiotica la sede lesionale, bisognerà porre una diagnosi differenziale tra i diversi processi patologici che possono essere responsabili di una lesione con tale localizzazione e tali caratteristiche cliniche. Dopo aver formulato l’ipotesi diagnostica più plausibile e le diagnosi alternative da confermare/escludere, allora si potranno richiedere le indagini necessarie (neuroimaging, indagini neurofisiologiche, esame del liquor, altre indagini specifiche). 
Semeiotica dei nervi cranici I nervi cranici sono 12 paia. Tranne il I e il II paio, tutti gli altri escono dal sistema nervoso centrale. Tranne il IV paio, escono omolateralmente all’origine delle fibre (nucleo del nervo cranico). Le lesioni poste a monte del nucleo del nervo cranico sono dette lesioni sovranucleari con deficit centrali, mentre le lesioni del nucleo o poste a valle del nucleo causano deficit periferici. 
I paio – nervo olfattorio/olfattivo 
Si estende dalle terminazioni poste nelle cavità nasali ai giri orbitari della corteccia frontale, alla corteccia piriforme e ad alcune parti del lobo libico (amigdala ed ippocampo). Gli assoni non mielinizzati dei recettori bipolari passano la lamina cribrosa etmoidale e fanno sinapsi convergendo sulle cellule mitrali e a pennacchio dei bulbi olfattivi. Da qui partono i tratti olfattori, che si separano nelle strie olfattorie mediali e laterali per raggiungere i livelli superiori. Nella valutazione dell’integrità del I paio bisogna indagare se il paziente senta bene gli odori o meno. In caso mostri iposmia (ridotta sensibilità olfattoria), anosmia (assente sensibilità olfattoria) 
o parosmia-cacosmia (alterata sensibilità olfattoria) è importante escludere una patologia di pertinenza otorinolaringoiatrica (ad es. flogosi della mucosa nasale, ozena). Infatti, le ipo-anosmie di pertinenza neurologica sono rare e derivano perlopiù da gravi traumi del basicranio o da neoplasie della fossa cranica anteriore (sindrome di Foster-Kennedy: ipoanosmia, disturbi comportamentali e di personalità, atrofia ottica con scotoma centrale e papilledema controlaterale). L’iperosmia può essere presente nei soggetti emicranici, nei primi mesi di gravidanza, in crisi epilettiche parziali, oltre che per cause psichiche. Le allucinazioni olfattorie (differenti dalle illusioni olfattorie) sono la percezione di un odore senza oggetto. Soprattutto qualora l’odore percepito sia spiacevole (cacosmia), queste possono indicare una patologia corticale, in particolare della corteccia orbitale frontale o del polo temporale (crisi epilettiche uncinate). L’agnosia olfattoria rientra nei disturbi delle funzioni superiori (vedi dopo). 
II paio – nervo ottico Si forma a partire dagli assoni delle cellule ganglionari della retina, che ricevono gli impulsi dai fotorecettori (coni e bastoncelli) mediante le cellule bipolari. Dopo aver raggiunto la papilla ottica, il nervo ottico passa all’interno della cavità orbitaria e poi, attraverso il forame ottico, raggiunge la fossa cranica media. A livello del chiasma ottico avviene l’incrocio delle fibre di provenienza dalla retina nasale. Si ha quindi la prosecuzione con il tratto ottico, che giunge al corpo genicolato laterale, da cui si estende la radiazione ottica verso la corteccia occipitale, in particolare all’area 17 di Broadmann della corteccia calcarina (area visiva primaria). 
Lesioni in differenti punti delle vie ottiche danno differenti sintomatologie visive a causa della 
disposizione retinotopica delle fibre nelle varie porzioni. -Lesione del nervo ottico: amaurosi omolaterale -Lesione chiasmatica (tumori ipofisari): emianopsia bitemporale eteronima -Lesione del tratto ottico o laterale chiasmatica (aneurisma della carotide interna): 
emianopsia laterale omonima controlaterale -Lesione della radiazione ottica: quadrantopsia controlaterale superiore/inferiore a seconda che la lesione sia temporale/parietale 
Anamnesticamente (o mediante valutazione oftalmologica) bisogna valutare l’acuità visiva (capacità di visione da lontano/vicino), valutando gli aspetti temporali di un suo eventuale deterioramento (iperacuto, subacuto, progressivo). Si possono avere ambliopia (riduzione del visus), amaurosi (azzeramento del visus), nictalopia (cattiva visione notturna), emeralopia (cattiva visione diurna), discromatopsia (cattiva percezione cromatica), metamorfopsie (distorsioni), fosfeni (flash), fotofobia e astenopia (affaticabilità visiva). 
Si può valutare il campo visivo: 
-con il test del confronto, ponendosi di fronte al paziente alla stessa altezza e valutando i quattro quadranti confrontandoli con il proprio campo visivo, un test non tanto affidabile per la valutazione di deficit campimetrici minimi ma più che sufficiente per individuare emianopsie. 
-con la perimetria secondo Goldmann o la perimetria automatica Si possono evidenziare scotomi (aree cieche), emianopsie e quadrantopsie. 
Un altro aspetto importante da valutare nell’esaminazione del II paio è il riflesso pupillare alla luce (fotomotore). Normalmente si ha una miosi consensuale delle pupille alla luce. Il riflesso miotico della pupilla stimolata (omolaterale) prende il nome di riflesso fotomotore diretto, mentre quello della pupilla controlaterale prende il nome di riflesso fotomotore controlaterale. La via afferente del riflesso è data dal nervo ottico (II), mentre la via efferente è data dal nervo oculomotore comune (III). Il centro del riflesso è l’area pretettale mesencefalica. Da qui, si ha stimolazione del nucleo pupillare di Edinger-Westphal, le cui fibre raggiungono il ganglio ciliare e da questo, attraverso i nervi ciliari brevi si portano al muscolo sfintere pupillare (fibre motorie vegetative parasimpatiche). La risposta è consensuale perché si ha l’incrocio delle fibre nasali a livello del chiasma e perché a livello del tetto mesencefalico si hanno connessioni bilaterali. Da un centro ipotalamico, invece, partono delle fibre che giungono al midollo cervicale, al nucleo ciliospinale di Budge (C8-T1), da dove origina l’ortosimpatico, con effetto midriatico pupillare. In lesioni del simpatico cervicale si ha una miosi monolaterale con restringimento della rima palpebrale (falso enoftalmo) e anidrosi dell’emivolto omolaterale, quadro che prende il nome di sindrome di Claude-Bernard-Horner. Si ricordi che in questo caso non si tratta di una ptosi palpebrale, dovuta propriamente a lesione dell’innervazione del muscolo elevatore della palpebra superiore (III), ma di un restringimento per lesione dell’innervazione del muscolo tarsale di Müller. Si può anche avere una pupilla tonica (sindrome di Adie): risposta torbida monolaterale alla luce, che si può associare anche ad areflessia achillea (sindrome di Adie-Holmes). Condizione benigna. 
Un altro riflesso importante è il riflesso di miosi-accomodazione-convergenza, in cui le vie non sono le stesse del riflesso fotomotore, in quanto l’impulso raggiunge la corteccia e quindi ritorna al pretetto e al nucleo di Perlia (III). La valutazione di tale riflesso può mostrare: 
-pupilla di Argyll-Robertson: mancata miosi consensuale al riflesso fotomotore, ma miosi presente nel riflesso di miosi-accomodazione-convergenza. Solitamente bilaterale. È tipica della sifilide terziaria, che interessa il sistema nervoso centrale. 
Infine, è importante la valutazione della papilla ottica: un disco rosa pallido, con margini fisiologicamente ben definiti ed una fisiologica escavazione. Se all’esame del fundus i margini si mostrano sfumati, la papilla è rilevata e si notano essudati cotonosi, si è in un quadro di papilledema o papilla da stasi, un segno di ipertensione endocranica o di papillite da neurite ottica retrobulbare (la differenza è nella assenza o presenza di riduzione del visus). Comunque, il rinvenimento di una papilla ottica a margini sfumati è importante perché entrambi gli stati possono portare ad atrofia ottica con perdita del visus (la papilla si presenta bianca). L’atrofia ottica si distingue in primaria (da lesione diretta) e secondaria (da ipertensione endocranica). 
III paio – nervo oculomotore comune 
Prende propriamente il nome di nervo oculomotore comune per distinguerlo dal termine generico di nervi oculomotori, comprendente anche il IV ed il VI paio. Le sue fibre originano a livello dei tubercoli quadrigemini superiori del mesencefalo, dal nucleo di Perlia (movimenti di vergenza) e nel grigio periacqueduttale. Innerva i muscoli retti dell’occhio superiore, inferiore e mediale, e i muscoli piccolo obliquo dell’occhio (o obliquo inferiore) ed elevatore della palpebra superiore. Il nervo oculomotore comune contiene anche le fibre pregangliari originate dal nucleo di Edinger-Westphal, responsabili di miosi ed accomodazione. Il suo decorso nella cavità cranica prevede il passaggio nella parete del seno cavernoso (vicino a IV, V1, V2, VI, a. carotide interna). Passa quindi nella fessura orbitaria superiore per portarsi alla cavità orbitaria. Un deficit del nervo oculomotore comune si manifesta con ptosi palpebrale omolaterale e abduzione dell’occhio (con conseguente diplopia) per ipertono dei muscoli laterali dell’occhio. Si chiede quindi al paziente di guardare nelle varie direzioni a capo fisso. 
-Chiedendo di guardare verso l’alto, non può (deficit di elevazione dell’occhio) 
-Chiedendo di guardare verso il basso, non può (deficit di abbassamento dell’occhio) 
-Chiedendo di guardare medialmente, non può (deficit di adduzione dell’occhio) 
-Chiedendo di guardare lateralmente, può (abduzione intatta) La pupilla omolaterale si mostra midriatica per deficit del parasimpatico, con assenza di riflesso fotomotore diretto e consensuale (midriasi rigida) e cicloplegia. Lesioni nucleari: infettive, carenziali, vascolari, neoplastiche, degenerative. Lesioni fascicolari: sdr. alterne. Lesioni radicolari: meningiti, infiltrazione meningea neoplastica, sdr. di Miller-Fisher, aneurismi. Tentorio: ernie uncali. Lesioni tronculari: sdr del seno cavernoso e parasellare. Inoltre, polineuropatia diabetica (risparmio pupillare), emicrania oftalmoplegica, sdr. di Tolosa-Hunt. 
IV paio – nervo trocleare Innerva il muscolo grande obliquo dell’occhio (o obliquo superiore). Fisiologicamente, la contrazione di tale muscolo ruota l’occhio verso l’interno e verso il basso. Le fibre originano dal tegmento mesencefalico, si incrociano (unico nervo cranico con fuoriuscita crociata) passano nel seno cavernoso (in prossimità di III, V1, V2, VI, a. carotide interna) e penetrano nella cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria superiore. Per questo incrociamento periferico, lesioni periferiche daranno sintomi omolaterali, lesioni nucleari daranno sintomi controlaterali. Chiedendo al paziente di addurre e abbassare lo sguardo, l’occhio con deficit del nervo trocleare si abbassa poco. L’occhio è lievemente addotto ed elevato. Per questo, il paziente cerca di ovviare alla diplopia con un torcicollo oculare. Essendo un nervo sottile, è molto vulnerabile (aneurismi della carotide interna, traumi, zoster oftalmico). 
VI paio – nervo abducente Innerva il muscolo retto laterale dell’occhio. Le fibre originano da un nucleo pontino, circondato dalle fibre del faciale. Anch’esso percorre la parete laterale del seno cavernoso (in prossimità di III, IV, V1, V2, a. carotide interna) e penetra nella cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria superiore. È frequentemente colpito a causa del suo lungo decorso e del suo diametro ridotto. In una lesione periferica dell’abducente, se si chiede al paziente di ruotare l’occhio verso l’esterno, non può, ma l’occhio controlaterale si adduce. Inoltre, in posizione primaria di sguardo, si ha uno strabismo convergente (esotropia) con diplopia. 
Diabete mellito, ipertensione endocranica, sindromi pontine, sindrome dell’angolo pontocerebellare, sindrome della fossa cranica media, sindrome del seno cavernoso. 
Oculomozione coniugata Tutti i movimenti oculari, ad eccezione di quelli di vergenza, sono dei movimenti coniugati, ovvero tali da far sì che gli assi visivi oculari dei due occhi siano paralleli. Questo è essenziale per la fusione delle immagini nella visione binoculare e per evitare la diplopia. Questa corrispondenza di movimenti tra i due occhi è resa possibile dall’interscambio di informazioni tra i nuclei dei vari nervi cranici, garantita dalla presenza del fascicolo longitudinale mediale (FLM). Una lesione di tale fascicolo (vedi anche sdr alterne troncoencefaliche) causa una paralisi internucleare anteriore o oftalmoplegia internucleare, con deficit di adduzione omolaterale allo sguardo laterale ma non alla convergenza. I movimenti coniugati sono permessi da vari centri oculomotori. I movimenti coniugati orizzontali sono organizzati da un centro pontino (formazione reticolare pontina paramediana PPRF), controllato dall’area 8 oculogira della corteccia frontale. Lesioni corticali causano deviazione omolaterale dello sguardo, lesioni pontine deviazione controlaterale dello sguardo (sdr. di Foville, vedi dopo). Se ad una lesione pontina si associa una lesione del fascicolo longitudinale mediale si ha la sindrome dell’uno e mezzo, con deficit all’oculomozione omolateralmente alla lesione ed abduzione omolaterale assente. I movimenti coniugati verticali sono invece organizzati da un centro mesencefalico. Sue lesioni determinano paralisi verticale dello sguardo (sdr. di Parinaud, vedi dopo). 
V paio – nervo trigemino 
Il V paio di nervi cranici è costituito da nervi misti, divisi in tre branche (oftalmica V1, mascellare V2, mandibolare V3). V1 e V2 passano a livello del seno cavernoso, vicino ai nervi oculomotori e all’arteria carotide interna. V1 passa nella fessura orbitaria superiore (ad esso è annesso il ganglio ciliare, mm. intrinseca oculare), mentre V2 nel foro rotondo (ad esso è annesso il ganglio sfenopalatino, ghiandole lacrimali e mucosali). V3 fuoriesce dal foro ovale (ad esso sono annessi i gangli otico – parotide, e sottomandibolare – sottolinguale). La componente sensitiva (primo neurone sensitivo: ganglio semilunare di Gasser) innerva i 2/3 anteriori del capo, al davanti del meato acustico esterno (comprese cornea, meningi, mucose, muscoli). Il nucleo sensitivo del V si estende per tutto il tronco encefalico. La porzione mesencefalica è propriocettiva, quella pontina è tattile-epicritica, quella discendente bulbare è termodolorifica-protopatica (via centrale, vedi dopo: incrociamento, lemnisco mediale e fascio spinotalamico laterale, talamo VPM, corteccia sensitiva primaria). Viene valutata stimolando la cute dei due lati in cerca di aree di ipoestesia o anestesia. Una lesione periferica causa deficit a bande orizzontali, una lesione centrale (ad es. siringobulbia, trombosi PICA) causa deficit a bulbo di cipolla. Il trigemino costituisce anche la branca afferente del riflesso corneale (V1), per cui uno stimolo tattile a livello corneale provoca ammiccamento riflesso (branca efferente VII). In caso di lesione della branca V1 tale riflesso è abolito. La componente motoria (nucleo pontino) innerva i muscoli masticatori, il muscolo tensore del timpano e il tensore del velo palatino. Una lesione sopranucleare non causa deficit masticatorio per connessioni bilaterali, mentre perifericamente si ha ipotrofia temporale e masseterina (difficilmente visibile) a cui si accompagna una deviazione della mandibola verso il lato leso per prevalenza dei muscoli pterigoidei controlaterali. Inoltre si ha riduzione o abolizione del riflesso masseterino (evocato percuotendo un dito poggiato a livello del menton a bocca semiaperta). Fenomeni irritativi (ad es. tetano cefalico, grande male) possono causare contrazione spastica della muscolatura masticatoria con trisma. 
VII paio – nervo faciale Il VII paio di nervi cranici è costituito da nervi misti. La componente motoria somatica (nucleo pontino, con ansa attorno al nucleo del VI, passaggio nel meato acustico interno e fuoriuscita dal foro stilomastoideo, faciale propriamente detto) innerva i muscoli pellicciai, il muscolo stapedio, il ventre posteriore del digastrico e lo stiloioideo. La componente sensitiva innerva parte dell’orecchio esterno (ganglio genicolato), quella sensoriale i 2/3 anteriori della lingua (ganglio genicolato, nucleo del tratto solitario NTS). Si ha anche una componente parasimpatica, che origina dal nucleo salivatorio superiore (pontino) e innerva le ghiandole sottolinguale, sottomandibolare (gangli omonimi), e dal nucleo mucolacrimonasale e innerva le ghiandole lacrimali e mucosali (ganglio sfenopalatino). Le componenti sensitiva, sensoriale e parasimpatica costituiscono il nervo intermedio di Wrisberg. 
Una paralisi del faciale causa deficit della muscolatura mimica. Il nucleo, posto a livello pontino, riceve afferenze superiori dalla corteccia, che per la parte superiore del volto (muscoli frontale ed orbicolare dell’occhio) sono di tipo bilaterale, mentre per la parte inferiore del volto sono strettamente controlaterali. Una paralisi sopranucleare, pertanto, risulta in una mantenuta funzione dei muscoli mimici della porzione superiore della faccia (corrugamento della fronte, chiusura delle palpebre), in quanto le fibre crociate sopperiscono al deficit dell’innervazione superiore omolaterale alla lesione. Se la lesione è periferica (nucleare o a valle del nucleo) si ha una paralisi totale (paralisi periferica, DD: zoster genicolato, sdr di Ramsay Hunt). Durante una paralisi periferica si può notare il cosiddetto fenomeno di Bell: quando si invita il paziente a chiudere gli occhi, si vede il bulbo oculare ruotare verso l’alto. Questo è fisiologicamente dovuto ad una sinergia tra il muscolo orbicolare dell’occhio ed il muscolo retto superiore dell’occhio. Se viene leso il faciale, il paziente è impossibilitato a chiudere la palpebra, ma il meccanismo sinergico è intatto, pertanto si può notare tale fenomeno. La paralisi si può valutare anche cercando asimmetrie facciali (rughe frontali, rima orale, epifora, ecc) e chiedendo al paziente di assumere diverse espressioni. Si ha anche abolizione del riflesso corneale per lesione della via efferente. Altre manifestazioni meno frequenti della paralisi del faciale sono debolezza deglutitoria (interessamento dello stiloioideo e del digastrico) ed iperacusia (interessamento dello stapedio). Si può anche avere ipoageusia dei 2/3 anteriori della lingua. 
VIII paio – nervo vestibolococleare 
Si porta dall’orecchio interno al tronco encefalico passando all’interno del canale acustico interno, dove si ha anche il passaggio del VII. Inoltre, il nervo passa in prossimità del trigemino. Per questo una patologia dell’angolo pontocerebellare (più frequentemente, neurinoma-neurofibroma dell’VIII) potrà dare una sindrome coinvolgente tutti e tre tali nervi (vedi dopo). Le fibre del nervo cocleare/acustico originano da cellule bipolari (e non pseudounipolari, eccezione) del ganglio spirale di Corti. Il prolungamento centrifugo contatta i recettori dell’organo di Corti, mentre il prolungamento centripeto raggiunge i nuclei cocleari (ventrali e dorsali). Da qui le fibre si incrociano (lemnisco laterale) e salgono lungo il tronco encefalico, a raggiungere i tubercoli quadrigemini inferiori ei corpi genicolati mediali fino a raggiungere la corteccia temporale (giro temporale trasverso, aree 41-42). Le proiezioni corticali sono bilaterali. La funzionalità del nervo acustico è valutabile mediante vari test audiologici (audiometria tonale, impedenziometria, PEU/BAEP). L’udito può risultare normale (normoacusia), ridotto (ipoacusia), totalmente abolito (cofosi se bilaterale, anacusia se monolaterale). Bisogna distinguere le sordità trasmissive (orecchio esterno-medio, di pertinenza ORL), le sordità neurosensoriali (di pertinenza mista) e le sordità centrali (di pertinenza neurologica). Prove che non richiedono strumentazione particolare sono la prova della voce (intelligibilità di parole pronunciate dall’esaminatore), la prova di Weber (valutazione della lateralizzazione o indifferenza della percezione acustica di un diapason appoggiato al bregma) e la prova di Rinne (fisiologica prolungata percezione di un diapason per via aerea rispetto alla via ossea). Da ricordarsi anche i riflessi acustici stapediale (via efferente: VII) e del tensore del timpano (via efferente: V). Le fibre del nervo vestibolare originano da cellule bipolari (e non pseudounipolari, eccezione) del ganglio vestibolare di Scarpa. Il prolungamento centrifugo raggiunge i recettori delle creste ampollari dei canali semicircolari e delle macule di utriculo e sacculo, mentre il prolungamento centripeto raggiunge i nuclei vestibolari (superiore, inferiore, mediale e laterale) e da qui si hanno vie verso il cervelletto (fascio vestibolocerebellare), il midollo spinale (fascio vestibolospinale), i nuclei dei nervi oculomotori (FLM) e la corteccia parietale (fascio vestibolo-talamo-corticale). La funzione vestibolare viene indagata con gli stessi test dell’equilibrio utilizzati nella valutazione dei danni cerebellari: 
-valutazione del nistagmo spontaneo (segno di irritazione asimmetrica del sistema vestibolare periferico o centrale, verso la componente rapida). Si distingue per intensità, frequenza, direzione dello sguardo 
o 	nistagmo di primo grado, evocato dalla lateralizzazione dello sguardo verso la componente rapida 

o 	nistagmo di secondo grado, presente in posizione primaria di sguardo 

o 	nistagmo di terzo grado, presente in tutte le posizioni dello sguardo 


-prova di Romberg: valutazione della stabilità in stazione eretta in posizione standard, a piedi uniti ad occhi aperti e poi chiusi. Il Romberg è positivo se si ha peggioramento con la chiusura degli occhi (il paziente tende a cadere dal lato del labirinto leso). Nelle lesioni centrali il paziente oscilla già ad occhi aperti e quindi la prova di Romberg è da considerarsi “negativa”. 
-	marcia a stella (di Babinski-Weil): camminando avanti ed indietro ad occhi chiusi a braccia tese, in caso di disturbi vestibolari il paziente devierà compiendo una marcia a stella -prove vestibolari (di competenza ORL) caloriche, rotatorie, ecc. con evocazione di nistagmo 
IX paio – nervo glossofaringeo 
Il IX paio di nervi cranici è costituito da nervi misti. La componente parasimpatica origina dal nucleo salivatorio inferiore e innerva la ghiandola parotide (ganglio otico). La componente motoria somatica innerva i muscoli costrittori faringei (superiori) e i muscoli peristafilini (stilofaringeo), azione condivisa con il X paio. Le fibre originano infatti dal nucleo ambiguo e fuoriescono dal forame giugulare (foro lacero posteriore) assieme a X e XI. Si hanno poi fibre della sensibilità generale (nucleo discendente del V, nucleo sensitivo dorsale) e del gusto (NTS, 1/3 posteriore della lingua), i cui neuroni hanno il soma a livello dei gangli petrosi. Una disfunzione del IX paio dà una disfagia maggiormente per i solidi. Una valutazione dell’integrità dell’innervazione bilaterale è possibile chiedendo al paziente di ripetere la vocale “A” a bocca aperta, valutando la simmetria di elevazione del velo palatino (in caso di lesione monolaterale, segno a tendina di Vernet). La lesione sia della componente afferente sia di quella efferente abolisce il riflesso faringeo del vomito. Si ricordi che la lesione del glossofaringeo è più spesso una lesione combinata con quella di altri nervi cranici (vedi dopo). Si ha inoltre ageusia del terzo posteriore della lingua. 
X paio – nervo vago Il X paio di nervi cranici è costituito da nervi misti. La componente parasimpatica origina dal nucleo motore dorsale del vago (nucleo cardio-pneumo-enterico) e innerva cuore, vie aeree, visceri. I gangli sono posti in prossimità dei visceri. La componente motoria somatica innerva i muscoli costrittori faringei (inferiori) e i muscoli peristafilini, azioni condivise con il IX paio, e i muscoli laringei (nn. laringei superiore – m. cricotiroideo, e inferiore – altri muscoli). Le fibre originano dal nucleo ambiguo e fuoriescono dal forame giugulare (foro lacero posteriore) assieme a IX e XI. Si hanno poi fibre della sensibilità generale viscerale e somatica (nucleo discendente del V, nucleo sensitivo dorsale) e del gusto (NTS, epiglottide), i cui neuroni hanno il soma a livello dei gangli giugulare (somatiche) e nodoso (viscerali). La valutazione delle funzioni sensitivomotorie è uguale a quella che si effettua per la valutazione del glossofaringeo. Una sua disfunzione dà disfagia maggiormente per i liquidi e rigurgito (rischio di polmonite ab ingestis e soffocamento, anche per abolizione del riflesso della tosse). L’interessamento dei nervi laringei causa paralisi della corda vocale in posizione intermedia (posizione cadaverica), con disfonia del tipo a voce bitonale. Si possono avere anche disturbi vegetativi quali tachicardia e bradipnea. 
XI paio – nervo accessorio Origina da una radice cranica (nucleo ambiguo, n. accessorio del vago) e da una radice spinale (C1­C6, n. accessorio spinale). Quest’ultima passa nel gran forame occipitale e da qui si unisce alla porzione cranica per fuoriuscire dal forame giugulare (foro lacero posteriore) assieme a IX e X. Innerva in particolare i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. Si può valutare la contrazione di tali muscoli poggiando la mano controlateralmente al nervo studiato e chiedendo al paziente di spingere il capo. Se si ha un deficit, il capo non ruota. Oppure, si può chiedere al paziente di flettere il capo (valutazione di entrambi gli sternocleidomastoidei). Per il trapezio, si può valutare anche l’elevazione ed adduzione della spalla. 
XII paio – nervo ipoglosso 
Le fibre del XII paio, originatesi dal nucleo bulbare (che riceve afferenze bilaterali) e fuoriuscite dal tronco encefalico, passano nel canale condiloideo dell’ipoglosso per andare ad innervare i muscoli linguali, in particolare i muscoli stiloglosso e genioglosso. Questi ultimi hanno la funzione di protrudere la lingua in avanti e, singolarmente, di deviarla controlateralmente. I muscoli stiloglossi, invece, prendono parte alla retrusione della lingua. Fisiologicamente, quando si chiede al paziente di protrudere la lingua, si nota che la lingua viene sporta in avanti. In caso di lesione dell’ipoglosso, il genioglosso omolaterale è deficitario e la lingua protrusa devia dal lato paralizzato. Nella retrusione della lingua, essa apparirà leggermente deviata controlateralmente per prevalenza dello stiloglosso controlaterale. 
Lesioni combinate di più nervi cranici 
- Sdr della parete laterale del seno cavernoso: III, IV, V1, (V2), VI. Si ha oftalmoplegia dolorosa ed eventuale chemosi.  
Neoplasie sellari, aneurismi carotide interna, trombosi.  
- Sdr parasellare: II, III, IV, V, VI. Si ha oftalmoplegia dolorosa e amaurosi progressiva.  
- Sdr di Gradenigo-dell’apice della rocca: V, VI. Otite purulenta, frattura del basicranio.  
- Sdr dell’angolo pontocerebellare: VIII, V, VII + cervelletto. Schwannoma VIII.  
- Sdr di Vernet-del foro giugulare: IX, X, XI. Tumori glomici  
- Sdr di Sicard-Collet: Vernet (IX, X, XI) + XII  
- Sdr di Villaret: Sicard-Collet (IX, X, XI, XII) + Claude-Bernard-Horner (simpatico cervicale)  
- Sdr di Tapia: X, (XI), XII  
- Sdr di Garcin-Bertolotti: tutti i nervi cranici tranne I e II, da sarcoma basicranico  

La sensibilità 
La sensibilità si può distinguere in: -superficiale o esterocettiva -profonda o propriocettiva -viscerale o interocettiva 
La sensibilità si viene a sviluppare mediante diversi processi: 
-trasduzione, ovvero la trasformazione dello stimolo da parte del recettore sensitivo in attività elettrica. I recettori sono attivati da specifiche modalità sensoriali, ma i nocicettori possono essere attivati da stimoli di qualunque natura, a condizione che abbiano una sufficiente intensità. L’intensità della sensazione è data dalla sommazione spaziale (più recettori contemporaneamente stimolati) e dalla sommazione temporale (stimolazione continuativa su uno stesso recettore). I recettori (non i nocicettori) possono però andare incontro ad adattamento, ovvero ridurre la frequenza di scarica di fronte a stimoli persistenti 
-trasmissione, ovvero la proiezione a distanza di tale attività elettrica -modulazione -percezione, ovvero la presa di coscienza a livello corticale di tale stimolo (corteccia 
associativa per interpretazione) 
La sensibilità somatica è garantita da una via a tre neuroni: 
-il primo neurone sensitivo, periferico, è un neurone pseudounipolare con il corpo posto a livello del ganglio della radice posteriore spinale o del ganglio sensitivo annesso al nervo cranico di competenza. Il prolungamento centrifugo si porta ai recettori sensitivi, mentre il prolungamento centripeto si porta al midollo spinale o ai nuclei del tronco encefalico dove può fare o meno stazione 
-il secondo neurone sensitivo è posto a livello del midollo spinale o del tronco encefalico 
-il terzo neurone sensitivo è posto a livello talamico e proietta sulla corteccia parietale sensitiva primaria (aree 3-1-2 di Broadmann, circonvoluzione parietale ascendente postrolandica). 
Sensibilità superficiale La sensibilità superficiale, o esterocettiva, comprende le sensibilità tattile protopatica (fibre mieliniche Aß), termica e dolorifica (fibre amieliniche C e mieliniche Ad). Sono tutte mediate da specifici recettori e sono trasmesse in maniera somatotopica (ovvero a specifiche aree corporee corrispondono specifiche zone delle vie sensitive e specifiche aree corticali). Il prolungamento centrale del neurone, dopo essere risalito per pochi mielomeri nel fascio di Lissauer, forma una sinapsi a livello midollare con il secondo neurone, a livello del corno posteriore omolaterale. Da qui parte la via laterale (fascio neospinotalamico), in cui gli assoni, incrociando la linea mediana a livello del midollo (commessura bianca), vanno a formare i fasci spinotalamici anteriore (s. protopatica) e laterale (s. termodolorifica). Nel tronco cerebrale proseguono come lemnisco spinale e raggiungono il talamo controlaterale, a livello del nucleo ventroposterolaterale (VPL, il nucleo ventroposteromediale riceve la stessa sensibilità dal trigemino), dove si ha il terzo neurone sensitivo di questa via. Si ha quindi la via talamocorticale, che attraverso la parte posteriore del braccio posteriore della capsula interna si porta a livello della circonv. parietale ascendente. Per la sensibilità termodolorifica si ha anche la via mediale (fascio paleospinotalamico), che prima di portarsi al talamo (nuclei intralaminari mediali) si ferma a livello della sostanza reticolare (fascio spino-reticolo-talamico) e, superato il talamo, si porta al lobo limbico (amigdala, ipotalamo, circonvoluzione del cingolo, corteccia frontale). Questa porzione è responsabile della sfumatura affettiva e comportamentale del dolore. L’intensità del dolore è poi controllata dal sistema del cancello esercitato a livello midollare dalla sostanza gelatinosa di Rolando, stimolata dalle collaterali di grosso calibro ad inibire in parte la scarica dei secondi neuroni sensitivi dolorifici; e da vie discendenti provenienti dal nucleo del rafe magno (serotoninergica) e dal locus coeruleus (noradrenergico). 
Sensibilità profonda 
La sensibilità profonda, o propriocettiva (fibre mieliniche Aß), trae origine da recettori profondi, posti a livello di muscoli, tendini e capsule articolari (fusi neuromuscolari, organi osteotendinei di Golgi, recettori articolari). È responsabile di varie modalità sensoriali: 
-chinestesia, ovvero la sensazione di movimento del proprio corpo rispetto allo spazio o dei 
propri segmenti corporei l’uno rispetto all’altro 
-batiestesia, ovvero la sensazione di posizione dei segmenti nello spazio 
-pallestesia, ovvero la sensazione di vibrazione 
-barestesia, ovvero la sensazione di peso e pressione 

La sensibilità profonda segue due vie, una che porta le informazioni al cervelletto, l’altra alla corteccia. Al (paleo)cervelletto giungono informazioni propriocettive attraverso due vie: 
-il fascio spinocerebellare anteriore crociato di Gowers è costituito dagli assoni dei secondi neuroni sensitivi, posti a livello midollare nel nucleo di Bechterew. Essi si incrociano una volta a livello midollare per incrociarsi nuovamente a livello mesencefalico. Attraverso il peduncolo cerebellare superiore raggiungono il verme cerebellare. Trasporta le informazioni degli arti superiori. 
-il fascio spinocerebellare posteriore diretto di Flechsig è costituito dagli assoni dei secondi neuroni sensitivi, posti a livello midollare nella colonna di Stilling-Clarke (C8-L2). Ascendono omolateralmente e raggiungono il cervelletto attraverso il peduncolo cerebellare inferiore. Trasporta le informazioni degli arti inferiori e del tronco. 
Per la via propriocettiva cosciente il prolungamento centrale del primo neurone sensitivo, come per la sensibilità esterocettiva, si porta nel midollo spinale, dove però di norma non si interrompe, ma si porta nei cordoni posteriori omolaterali per connettersi con il secondo neurone a livello del tronco encefalico. Le fibre ascendenti formano il fascicolo gracile mediale di Göll e il fascicolo cuneato laterale di Burdach, che si portano ai nuclei omonimi bulbari. Il prolungamento centrale del secondo neurone forma il lemnisco mediale di Reil e incrocia la via mediana portandosi al talamo, nel nucleo VPL, e da qui alla corteccia parietale sensitiva primaria (fascio talamocorticale). Collaterali di queste vie sono responsabili dei riflessi osteotendinei profondi (vedi dopo). 
Sensibilità viscerale 
La sensibilità viscerale viene mediata da neuroni del sistema simpatico posti anch’essi a livello dei gangli spinali. Il prolungamento periferico raggiunge i gangli previscerali e da qui i visceri. Il prolungamento centrale prende sinapsi a livello della base del corno posteriore midollare. Le vie centrali sono sovrapponibili a quelle esterocettive. La sensibilità viscerale, o interocettiva, vede come area centrale l’area 43, un’area associativa posta al piede della circonvoluzione parietale ascendente, detta area sensitiva secondaria, che comprende la natura dello stimolo. A diversi livelli si ha un contatto tra gli stimoli esterocettivi ed interocettivi, e per questo si ha il fenomeno di dolore riferito (dolore viscerale percepito come somatico superficiale). 
Esplorazione della sensibilità 
La sensibilità esterocettiva viene esplorata mediante stimolazione tattile con i polpastrelli dell’esaminatore o con un batuffolo di cotone, mentre il paziente è ad occhi chiusi. È importante interrogare il paziente sul fatto se senta o meno lo stimolo e se noti alcuna differenza tra i due emisomi (anestesia, ipoestesia, iperestesia). La sensibilità nocicettiva viene invece esplorata mediante stimolazione con la punta di un ago, in maniera metodica, simmetricamente, disto-prossimalmente (analgesia, ipoalgesia, iperalgesia). La termocezione è valutata mediante la capacità di discriminare provette contenenti acqua calda o fredda (termoanestesia, termoipoestesia, termoiperestesia). 
La batiestesia e la chinestesia sono valutate chiedendo al paziente di riconoscere la posizione fatta assumere passivamente alle dita della mano o all’alluce. La pallestesia è valutata avvalendosi di un diapason a 128Hz, poggiato sulle creste ossee. Ci si ricordi che normalmente gli arti inferiori sono meno sensibili rispetto ai superiori per la vibrazione e che pazienti anziani spesso presentano ipopallestesia distalmente al ginocchio non significativa da un punto di vista clinico. 
È inoltre importante andare a valutare l’insieme delle cosiddette sensibilità combinate (o complesse o epicritiche), ovvero quell’insieme di sensibilità che si avvalgono degli input di più modalità sensoriali. Tra tali sensibilità si annoverano: 
-discriminazione tattile, ovvero la capacità di discriminare stimolazioni differenti come applicate su due punti separati, valutata stimolando con una o due punte di un compasso a differente distanza l’una dall’altra 
-topognosia, ovvero la capacità di localizzare uno stimolo tattile ad occhi chiusi -grafestesia/dermolessia, ovvero la capacità di riconoscere simboli (lettere, numeri) tracciati sulla cute con un oggetto smusso -stereognosia, ovvero la capacità di riconoscere un oggetto ad occhi chiusi quando posto in mano (prima con una sola delle due mani, poi con l’altra, poi con entrambe) 
Disturbi sensitivi primari 
Tra i disturbi sensitivi si annoverano: 
-dolore, può essere nocicettivo (somatico o viscerale), derivante da un’effettiva stimolazione dei recettori dolorifici, o neurogeno (periferico o centrale), derivante da lesioni delle vie dolorifiche senza attivazione dei nocicettori. Questo può essere causato da una ipereccitazione dei neuroni denervati o da una reinnervazione aberrante. Il dolore neurogeno può essere: 
o 	parossistico (o nevralgico), di breve durata, fulmineo, ben localizzato a livello di uno 

o più dermatomeri. Spesso è ripetuto, una fitta dopo l’altra. Un tipico esempio di patologia con dolore neurogeno parossistico è la nevralgia del trigemino. Un dolore di questo tipo deriva da una lesione del primo neurone sensitivo o del cordone midollare. Un segno caratteristico, ad esempio nella sclerosi multipla, è il segno di Lhermitte, una disestesia simile a scarica elettrica lungo la schiena alla flessione del capo (traumi, sclerosi multipla, malattie mielodegenerative). 

o 	Continuo (o neuropatico), difficilmente localizzabile e caratterizzabile (dolore, bruciore). È associato a disturbi vasomotori, turbe trofiche cutanee e allodinia (vedi dopo). Può derivare da una lesione periferica o centrale a qualsiasi livello. Tra le tante patologie che causano un dolore di questo tipo si ricordi la sindrome dolorosa regionale complessa (complex regional pain syndrome CRPS) nelle varianti di distrofia simpatica riflessa e causalgia. Non è frequente. 


-parestesie e disestesie: le parestesie sono sensazioni anormali tipo formicolii, punture, compressione, addormentamento, non localizzabili, in assenza di stimoli effettivi. Se la sensazione è dolorosa, si parla di disestesie. La lesione che le causa può essere sia centrale, sia periferica. Sono un sintomo frequente, presente in molte patologie, ad es nella SM. 
-	prurito: sensazione spiacevole cutanea alleviata temporaneamente dal grattamento. È un 
sintomo presente in patologie dermatologiche, ematologiche, neurologiche (p. centrale). -ipoestesia e anestesia: sensibilità ridotta o nulla -ipoalgesia e analgesia: sensibilità dolorifica ridotta o nulla -iperalgesia: aumentata sensibilità e ridotta soglia dolorifica (ad es. lesioni cutanee) 
-iperpatia: esperienza abnormemente spiacevole del dolore associata a ipoalgesia, spesso di origine talamica -allodinia: sensazione dolorifica causata da stimolo di altra natura (di solito tattile) 
Sindromi sensitive 
Le sindromi sensitive sono quell’insieme tipico di segni e sintomi che si manifesta quando si ha una lesione in un determinato punto delle vie sensitive. 
Le sindromi sensitive periferiche possono avere una distribuzione tronculare, quando la lesione è localizzata a livello di un nervo periferico (e quindi sono coinvolte più radici midollari), o una distribuzione radicolare, quando la lesione è localizzata a livello di una singola radice dorsale midollare (e quindi sono coinvolti più nervi). La localizzazione della lesione è resa possibile soprattutto grazie alla valutazione della localizzazione del deficit sensitivo: nel caso delle lesioni tronculari i sintomi si manifestano nell’area di pertinenza del nervo lesionato, mentre nella lesione radicolare i sintomi si manifestano in maniera segmentaria nei dermatomeri innervati dal mielomero interessato. In caso di interessamento di più nervi (polineuropatie, vedi la parte di clinica), si ha una distribuzione dei disturbi della sensibilità tipica, a guanto o a calza, dovuta alla degenerazione più precoce dell’innervazione maggiormente distale. 
Le sindromi sensitive midollari possono dare alterazioni dissociate della sensibilità. Ad esempio nella dissociazione siringomielica, che interessa inizialmente la sostanza grigia del midollo spinale, dove passano i fasci spinotalamici, si ha un deficit della sensibilità superficiale (bilateralmente) ma si ha una persistenza della sensibilità profonda. L’anestesia è limitata ai metameri lesi e perciò è “sospesa”. Nella dissociazione tabetica, invece, con l’interessamento esclusivo dei cordoni midollari posteriori si ha una perdita della sensibilità profonda ma mantenimento della sensibilità superficiale termodolorifica. È tipica della sdr. cordonale posteriore (+ s. di Lhermitte, vedi). Nella sezione trasversa completa, ovviamente, non si ha un’alterazione dissociata della sensibilità, in quanto tutte le sensibilità sono abolite al di sotto del livello lesionale (a livelli differenti per il fatto che le fibre termodolorifiche possono risalire di qualche mielomero prima di sinaptizzare). Nella sindrome da emisezione midollare trasversa di Brown-Séquard si ha deficit propriocettivo omolaterale (lesione delle vie propriocettive coscienti, dirette) e deficit tattile e termodolorifico controlaterale (lesione del fascio spinotalamico, crociato). Si ha anche deficit stenico omolaterale per lesione del fascio piramidale. 
Le sindromi sensitive del tronco encefalico spesso si associano a deficit dei nervi cranici nelle cosiddette sindromi alterne troncoencefaliche (vedi dopo per maggiori aspetti). La più frequente è la sindrome di Wallenberg, da infarto bulbare laterale. Si ha ipoestesia termodolorifica corporea controlaterale (fascio spinotalamico, crociato) e facciale omolaterale (radice discendente del V). La sensibilità profonda è risparmiata. Ad essa si associano sindrome di Claude-Bernard-Horner e atassia degli arti omolaterali, nistagmo che batte dal lato della lesione (VIII) e singhiozzo. Possono essere presenti disfagia-disfonia (IX-X) ed emiageusia (NTS). 
Le sindromi sensitive talamiche (vedi dopo per maggiori aspetti) sono molto complesse, in quanto anche le vie visive ed uditive passano per il talamo. Comprendono disturbi vari della sensibilità controlaterale, ma devono essere sospettate soprattutto in presenza di iperpatia. Nelle lesioni parcellari il problema essenziale è la DD con lesioni radicolari, in quanto si ha una lesione somatotopica. 
Si hapoila sindrome sensitiva parietale, che entra a far parte del quadro complesso delle sindromi corticali (vedi dopo). Ad essere colpita è la sensibilità, soprattutto quella combinata, controlaterale. Talvolta può essere difficile la DD con lesioni radicolari (ma non si hanno disturbi motori o ROT aboliti). Se la lesione è irritativa (focus epilettico) si hanno parestesie. 
La sindrome dell’arto fantasma è una situazione dovuta alla presenza di stimoli aberranti a partenza dal moncone, ma riferiti alla porzione rimossa dell’arto in quanto la rappresentazione corticale di tale arto persiste. 
I sistemi motori I sistemi motori comprendono il sistema piramidale (monosinaptico), il sistema extrapiramidale (polisinaptico) e il cervelletto. Si ha poi l’unità motoria, porzione terminale di confluenza dei sistemi superiori, costituita dall’a-motoneurone, dal nervo periferico e dalle fibre muscolari con cui questo contrae giunzione. Per una corretta esecuzione dei movimenti è necessaria la partecipazione dei sistemi sensitivi. 
Qualsiasi movimento volontario, o comunque non riflesso, prevede tutta una serie di passaggi del 
sistema piramidale che portano al risultato finale: 
-ideazione, a livello della corteccia prefrontale 
-selezione del movimento, a livello della area premotoria e dell’area motoria 
supplementare (entrambe area 6) 
-inizio del movimento, a livello della corteccia motoria primaria (area 4 di Broadmann, 
circonvoluzione frontale ascendente prerolandica), dove si hanno le cellule piramidali 
giganti di Betz, i cui assoni vanno a formare il fascio piramidale (corticospinale) e il fascio 
genicolato (corticonucleare). A livello dell’area 4 si ha una disposizione somatotopica 
(homunculus motorio). Le fibre del fascio piramidale passano nella parte anteriore del braccio posteriore della capsula interna, per incrociarsi a livello delle piramidi bulbari (decussatio pyramidum, 80-90%). Il fascio decorre quindi nei cordoni laterali del midollo spinale. Il rimanente 10-20% di fibre dirette forma il fascio corticospinale diretto, ma si incrocia a livello del mielomero. Per l’esecuzione di un movimento sono necessari due neuroni motori: uno localizzato a livello corticale (la cellula piramidale gigante di Betz) e uno a livello dei nuclei dei nervi cranici o delle corna anteriori della sostanza grigia del midollo spinale (motoneurone a). Si ricordi che la via piramidale, oltre a fornire gli impulsi per l’esecuzione del movimento volontario, esercita un controllo inibitorio sul tono muscolare e sui riflessi profondi (vedi dopo). 
Il sistema extrapiramidale si occupa dei movimenti associati al movimento volontario controllato dal sistema piramidale. Con questo termine si includono tutte le vie che non passano dal fascio piramidale (che sono molteplici). Tra le stazioni importanti per il sistema extrapiramidale, oltre ai nuclei della base (putamen, caudato, globus pallidus interno/esterno) si hanno strutture diencefaliche (nucleo subtalamico di Luys, talamo), mesencefaliche (substantia nigra di Sömmering pars compacta/reticulata, nucleo rosso), si ha la partecipazione del midollo spinale, del cervelletto e dello stesso telencefalo. Nota: GP=paleostr (efferente) caudato+putamen=neostr (afferente) GP+ putamen=n. lenticolare Tre sono i circuiti neuronali principali a livello del sistema extrapiramidale: cortico-strio-talamo­corticale (soppressivo), nigro-striatale (facilitativo, dopaminergico), striato-pallidale (soppressivo). Le vie efferenti che compongono il sistema extrapiramidale sono le vie rubrospinale, olivospinale, reticolospinale, tettospinale e vestibolospinale. 
Il cervelletto è una postazione sottocorticale (tutto ciò che raggiunge la corteccia cerebellare non è percepito a livello cosciente). È suddivisibile in un lobo anteriore, un lobo posteriore e un lobo flocculonodulare. Assiste al controllo del tono muscolare, della coordinazione dei movimenti, di abilità specializzate, della postura e della deambulazione (funzioni consolidate del cervelletto, vedi clinica). L’archicerebello (vestibolocerebello) è costituito dal lobo flocculonodulare, riceve informazioni vestibolari e visive, e concorre al controllo dell’equilibrio e della coordinazione dei movimenti oculari con quelli del capo, mediante modulazione delle vie vestibolospinali. Sue lesioni causano nistagmo di fissazione, deviazione del capo ed instabilità. Il paleocerebello (spinocerebello) è costituito dalla porzione mediale degli emisferi e il verme, riceve informazioni propriocettive dai fasci spinocerebellari (oltre ad informazioni uditive, visive, vestibolari, corticali), e concorre al controllo della postura e del tono muscolare attraverso una via che dal nucleo del tetto/fastigio contatta le vie reticolospinale e vestibolospinale, per le porzioni prossimali; e una via che dai nuclei globoso ed emboliforme si porta alle vie rubro-spinali, per le porzioni distali. Sue lesioni danno disturbi della postura, del tono e della marcia. Il neocerebello (pontocerebello o cerebrocerebello) è costituito dalla porzione laterale degli emisferi ed è collegato alla corteccia cerebrale tramite stazioni intermedie pontine e concorre al controllo della coordinazione dei movimenti volontari attraverso una via che dal nucleo dentato si porta al talamo e alla corteccia cerebrale. Sue lesioni danno disturbi del linguaggio e della coordinazione (atassia degli arti). 
Il midollo spinale concorre alla formazione dei sistemi motori con le corna anteriori della sostanza grigia, da cui originano i nervi periferici che trasmettono l’impulso motorio all’unità motoria (sinapsi neuromuscolare), attraverso la cosiddetta via finale comune. Il rapporto di divergenza motoneurone:fibre muscolari dipende dalla dimensione del muscolo e dalla precisione dei movimenti che il muscolo deve far compiere. 
I riflessi e il tono muscolare sono mediati e mantenuti sotto controllo da un arco riflesso diastaltico, controllato a sua volta da strutture sovrastanti. L’arco riflesso è costituito in modo tale da tendere a mantenere costante la lunghezza del muscolo. Per questo allo stiramento delle fibre intrafusali dei fusi neuromuscolari e alla conseguente attivazione delle fibre sensitive in essi presenti, si ha stimolazione dei motoneuroni a dei muscoli agonisti ed inibizione di quelli dei muscoli antagonisti, con conseguente contrazione del muscolo stirato (riflesso miotattico di stiramento o riflesso osteotendineo). Un altro arco riflesso è preposto ad impedire una tensione muscolare eccessiva, conseguente a carichi sproporzionati. I recettori, in questo caso, sono gli organi tendinei di Golgi (OTG) che, attraverso le cellule di Renshaw, inibiscono i motoneuroni a del muscolo ipercontratto. Il muscolo, inoltre, ha una contrazione di fondo sempre presente, detta tono muscolare, che consente di rispondere in maniera più rapida ed efficiente alle possibili necessità di movimento dell’organismo. Il tono è mantenuto dal circuito .. A livello del corno anteriore, oltre ai motoneuroni a, hanno il proprio pirenoforo anche i motoneuroni ., che innervano le fibre intrafusali. Alla contrazione delle fibre intrafusali segue una sollecitazione delle terminazioni sensitive, con conseguente aumento della tensione del muscolo. Il tono muscolare può variare perché i neuroni . sono controllati da centri sovrastanti. Il sistema piramidale, come già detto, inibisce il tono. Per questo, in caso di lesione del sistema piramidale si avrà la spasticità, ovvero un aumento del tono muscolare con resistenza all’estensione che cede di colpo (coltello a serramanico). In caso di lesione del sistema extrapiramidale, invece, si avrà la rigidità, o ipertono plastico, che cede a scatti come una ruota dentata (vedi dopo). 
Esplorazione dei sistemi motori 
La valutazione dei sistemi motori deve esplorare le varie caratteristiche, semplici e complesse, degli stessi, ovvero: 
-Trofismo, valutabile mediante ispezione, palpazione e misurazione. Una riduzione di trofismo (atrofia/ipotrofia muscolare) può conseguire a non utilizzo (<25%), oppure derivare da patologia intrinseca al muscolo (più spesso prossimale) o dell’a motoneurone (più spesso distale), che è essenziale al trofismo della fibra (amiotrofia neurogena) (>25%). Inoltre, nelle seconde si hanno fascicolazioni (vedi dopo). Quadri tipici sono la mano da scimmia (lesioni midollari) e la mano ad artiglio-benedicente (lesioni del n. ulnare), mano di Aran-Duchenne (mielodegenerative lente, piatta). L’ipertrofia muscolare è fisiologicamente ottenuta con l’esercizio fisico. È da distinguere dalla pseudoipertrofia (senza aumento di forza, da accumulo di connettivo ed adipe), ad esempio da distrofia muscolare di Duchenne (vedi dopo). 
-Tono muscolare, ossia la resistenza che il muscolo oppone al proprio stiramento. È valutabile dall’esaminatore alla mobilizzazione passiva degli arti in condizione rilassata. L’ipotonia o flaccidità si può avere per interruzione dell’arco riflesso (poliomielite, polineuropatie, traumi, tabe dorsale, mielopatie), lesioni cerebellari o shock cerebro­spinale. Manovre del ballottamento e del rimbalzo: positive. Nelle ipertonie si distinguono: 
o 	Spasticità: fa parte della sindrome piramidale. La resistenza opposta al movimento è continua e direttamente proporzionale alla velocità del movimento (mancata inibizione superiore del circuito .), per poi cedere improvvisamente (OTG, effetto a serramanico). Colpisce in particolare i muscoli antigravitari (AASS flessi, AAII estesi) 

o 	Rigidità (i. plastico): segno di coinvolgimento extrapiramidale. La resistenza opposta al movimento è costante e coinvolge sia i muscoli agonisti sia gli antagonisti (rigidità plastica, a tubo di piombo). Si hanno cedimenti a scatto alla flessione dell’avambraccio e del polso (fenomeno della troclea di Negro). Colpisce in particolare i muscoli flessori e adduttori (atteggiamento camptocormico). È simile alla rigidità catatonica, di pertinenza psichiatrica. 

o 	Paratonia: fenomeno per cui il rilassamento volontario di alcuni muscoli è impossibile, deriva da lesioni delle connessioni cortico-striatali. 

o 	Negativismo motorio di Kleist: fenomeno per cui la resistenza cresce proporzionalmente alla forza impiegata per vincerla, il paziente tende a mantenere la posizione iniziale. Deriva da lesioni frontali. 

o 	Rigidità decorticata: arti superiori flessi, arti inferiori iperestesi. 

o 	Rigidità decerebrata: arti superiori estesi e iperpronati, arti inferiori iperestesi. 

o 	Opistotono: inarcamento della schiena ed iperestensione del collo da tetano, 


meningite, crisi di grande male (fase tonica). La tetania è una condizione di ipereccitabilità neuromuscolare, con mano da ostetrico, piede equinovaro. Sono presenti il segno di Chvostek (spasmo facciale da percussione del VII di fronte al meato acustico esterno) e il segno di Trousseau (spasmo carpale o pedale da compressione). La miotonia è la persistenza della contrazione muscolare al termine dello stimolo volontario. 
-	Forza muscolare: viene valutata facendo compiere al paziente movimenti contro resistenza (prove segmentarie), fornendo una valutazione in quinti (Scala MRC: 0/5 nessuno 1/5 tracce 2/5 non contro gravità 3/5 contro gravità 4/5 contro lieve resistenza 5/5 normale). In caso di riduzione di forza si parla di ipostenia. La motilità muscolare può essere limitata (paresi) o abolita (paralisi/plegia) e può interessare un arto (mono-), i due arti inferiori (para-) o tutti gli arti (tetra-). Si hanno anche prove globali della forza muscolare: 
o 	Prova di Mingazzini I: paziente seduto ad occhi chiusi con gli arti superiori protesi e palme rivolte verso il basso o verso l’alto (M. sensibilizzato). L’arto paretico tende a slivellarsi verso il basso e a pronarsi. 

o 	Prova di Mingazzini II: paziente supino con cosce flesse a 90° sul bacino e gambe flesse a 90° sulle cosce. L’arto paretico tende a slivellarsi verso il basso. 

o 	Segno di Barré: paziente prono con gambe flesse a 90° sulle cosce. L’arto paretico tende a slivellarsi verso il basso. 


o Segno della mano cava: incapacità a mantenere dita estese e avambracci a 90°. -Riflessi: 
o 	propriocettivi, monosinaptici (riflessi osteotendinei, profondi): bicipitale (C5-C6, n muscolocutaneo), tricipitale (C6-C7, n. radiale), radioflessore (C5-C6, n. radiale), cubitopronatore (C8-T1, n. mediano), rotuleo (L2-L4, n. femorale), achilleo (L5-S2, n. tibiale), masseterino (esaltabili dalla manovra di Jendrassik). Normalmente sono presenti, simmetrici e medio-vivaci. Sono aumentati nelle lesioni delle vie corticospinali, aboliti nelle lesioni periferiche. Il clono (ripetizione del riflesso dopo uno stiramento energico) è patologico. Il segno di Hoffmann (contrazione delle dita alla flessione e brusco rilascio della falange distale del III dito) e il segno di Rossolimo (flessione delle dita alla percussione della pianta del piede) si hanno in caso di iperreflessia. 

o 	esterocettivi, polisinaptici. Tra essi si ricorda il riflesso plantare cutaneo (S1-S2), evocato strisciando sulla pianta del piede dal tallone verso le dita una punta smussa. Normalmente è in flessione (plantare). La risposta in estensione con divaricazione delle dita prende il nome di segno di Babinski ed è sempre patologico oltre i due anni di età (lesione piramidale). Altri riflessi esterocettivi valutati sono i riflessi addominali (T7-T12, trazione dell’ombelico verso il lato stimolato, assenti nella SM), cremasterico (L1-L2, sollevamento testicolare allo strisciamento della coscia mediale), anale (S2-S4, contrazione dello sfintere anale esterno), bulbocavernoso (S3-S4, contrazione del bulbocavernoso alla stimolazione del glande), corneale e faringeo. 

o 	primitivi, scompaiono nell’adulto ma ricompaiono ad es. nelle demenze. R. di prensione (da stimolo palmare), r. glabellare (alla percussione, ammiccamento), r. del muso di Epstein (alla percussione labiale, protrusione), r. di suzione (alla stimolazione geniena), r. palmo-mentoniero (contrazione orale alla stimolazione dell’eminenza tenar). 


-	Coordinazione motoria: 
o 	valutazione della stazione eretta, prova di Romberg. Si può avere atassia statica­astasia-abasia: sensitiva (a occhi chiusi), cerebellare (a occhi aperti e chiusi) o vestibolare. 

o 	valutazione della marcia, presenza di atassia dinamica, sincinesie di pendolamento, lunghezza dei passi (marcia precauzionale dell’anziano). Si possono avere andatura atassica cerebellare, indipendente dalla vista, scoordinata; andatura atassica sensitiva, peggiorata dalla chiusura degli occhi, con senso di instabilità e passo di parata – tabetico; andatura atassica vestibolare, con fenomeno della marcia a stella ad occhi chiusi; andatura pareto-spastica (falciante); steppage da piede cadente per lesione dello SPE (vedi dopo); andatura anserina da miopatie pelviche, a base allargata, con dondolamento delle anche; andatura parkinsoniana, strisciante, con difficoltà ad inziare il movimento e successiva festinatio e ridotte sincinesie pendolari; 

andatura aprassica, con difficoltà ad alzare il piede dal pavimento (piede magnetico) e successivo miglioramento della camminata. Si può anche avere atassia in seguito a lesioni corticali frontali (atassia di Bruns), temporali (atassia di Knapp) o parietali. 

o 	valutazione della coordinazione segmentaria. Può evidenziare una dismetria (prove indice-naso e tallone-ginocchio ad occhi aperti e chiusi) con fenomeni di tremore, frenage/braditeleocinesia; una asinergia (scomposizione del movimento in movimenti parziali elementari); un’adiadococinesia (incapacità di effettuare rapidi movimenti alternati con i due arti; prova delle marionette – delle lampadine) 


-	Movimenti involontari, non inibibili dalla volontà o solo per un lasso di tempo ridotto. Si noti che sono segni di malattia, non patologie di per sé. 
o 	Fibrillazioni, contrazioni di una singola fibra muscolare da denervazione (EMG). 

o 	Fascicolazioni, contrazioni di una unità motoria, presenti a riposo e accentuate da stimolazione meccanica, da denervazione. Non scompaiono nel sonno (ispezione). 

o 	Miochimie, contrazioni di poche unità motorie di un muscolo. In condizioni di stress anche fisiologicamente all’orbicolare dell’occhio. Tipiche nella SM. 

o 	Mioclonie, contrazioni di uno o più muscoli, improvvise. Possono derivare da scarica attiva (m. positivo) o perdita di tono (m. negativo, asterixis, flapping tremor – a braccia tese, flessioni verso il basso delle mani, tipico dell’encefalopatia portosistemica). Sono fisiologiche le scosse ipniche durante l’addormentamento. Si hanno mioclonie essenziali, sintomatiche (p. metaboliche, degenerative, m. prioniche, grave anossia cerebrale – sdr. di Lance-Adams), da epilessia mioclonica (West, Lennox-Gastaut, Janz, vedi dopo) 

o 	Còrea, movimenti bruschi, irregolari, a scatti, associati ad ipotonia. Solitamente prossimali. Presenti a riposo, accentuati durante i movimenti volontari (m. parassiti), scompaiono nel sonno. 

o 	Atetosi, movimenti lenti, irregolari e continui. St facio-linguali. Scompaiono nel sonno. 

o 	(Emi)ballismo, movimenti ampi e violenti. St prossimali. Migliorano col sonno. 

o 	Distonia, contrazioni che generano posture anomale. Si hanno d. primarie e secondarie (m. infettive, tossiche, metaboliche, degenerative). Ricordare il blefarospasmo, la distonia oromandibolare (in associazione, sdr. di Meige), la disfonia spasmodica, la distonia cervicale (scompare nel sonno, cessa toccando la parte opposta del viso) e i crampi occupazionali (c. dello scrivano). 

o 	Tic, improvvisi, stereotipati, possono essere temporaneamente bloccati dalla volontà. Sono peggiorati dalle condizioni di stress psicofisico. Ricordare la sdr. di Gilles de la Tourette, familiare, con tic multipli semplici e complessi e coprolalia. 

o 	Tremori, oscillazioni ritmiche di un segmento corporeo. Si distinguono un tremore fisiologico fine e rapido (5-15Hz), un tremore essenziale d’azione (posturale e cinetico) assente a riposo, un tremore a riposo (tipico della m. di Parkinson) a bassa frequenza, un tremore d’azione da lesioni cerebellari. 

o 	Acatisia, condizione di irrequietezza motoria, frequentemente secondaria all’uso di neurolettici (es. clorpromazina – Largactil, aloperidolo – Serenase), sali di litio, antidepressivi triciclici (es. amitriptilina – Laroxyl) e SSRI (es. fluoxetina – Prozac, escitalopram – Entact). Un tipo particolare di a. è la sdr. delle gambe senza riposo. 

o 	Discinesie tardive, movimenti rapidi, stereotipati, frequentemente secondari a neurolettici, anticolinergici, levodopa, antidepressivi, antistaminici. 


Sindrome piramidale 
La sindrome da lesione del sistema piramidale si caratterizza per: 
-paresi o paralisi di uno o più arti, valutabile mediante i test di Mingazzini I e II, 
controlaterale se la lesione è rostrale al bulbo, omolaterale se caudale al bulbo -ipertono spastico piramidale (rigidità decerebrata – decorticata) -iperreflessia omolaterale, clono del piede (esauribile-inesauribile), segno di Babinski, 
segno di Hoffmann, segno di Rossolimo. Tuttavia si ha scomparsa dei riflessi addominali. 
-normale trofismo muscolare (fino all’ipotrofia da non uso) ed assenza di fascicolazioni Si noti che nella fase iperacuta della lesione si può avere il fenomeno della diaschisi con ipotonia ed areflessia. 
Sindrome del secondo motoneurone 
La sindrome da lesione del secondo motoneurone si manifesta con: -deficit stenico, omolaterale selettivo -ipotonia muscolare: flaccidità -iporeflessia omolaterale -ipotrofia muscolare (da denervazione – amiotrofia neurogena) con fascicolazioni 
Sindromi extrapiramidali 
Le sindromi extrapiramidali si possono manifestare in maniera più varia: -sdr. parkinsoniana (ipocinesia, tremore a riposo, rigidità, bradicinesia, atteggiamento 
camptocormico, ipoamimia) -sdr. coreodistonica/coreoatetosica -ballismo 
Sindrome cerebellare 
La sindrome da lesione delle strutture cerebellari si caratterizza per la presenza di: -atassia cerebellare (statica e dinamica, nella marcia) -disartria (parola scandita) 
- nistagmo  
- dismetria con frenage  
- adiadococinesia e incoordinazione  
- ipotonia  

Sindrome del primo e secondo motoneurone 
Per coinvolgimento delle corna anteriori e dei cordoni laterali, è tipica della sclerosi laterale amiotrofica (SLA, vedi clinica), una patologia rara a prognosi infausta. Una patologia frequente che può dare un quadro inizialmente simile a quello della SLA è la mielopatia spondiloartrosica, per compressione midollare su base artrosica (vedi clinica). Altre condizioni che la mimano sono tumori intrinseci, metastasi, sclerosi multipla, idrocefalo normoteso, infarto spinale, siringomielia, deficit di vitamina B12, paraplegia spastica ereditaria. Diagnosi differenziale mielopatia spondiloartrosica – SLA: età 55 anni in entrambe, ipotrofia dei muscoli degli arti superiori presente in entrambe (ma nella SLA sono tipicamente coinvolti i piccoli muscoli della mano), presenza di fascicolazioni solo nella SLA. Nella SLA bulbare si ha anche ipotrofia di metà lingua. L’atrofia degli arti inferiori è assente nella mielopatia spondiloartrosica. 
Sindromi midollari 
Il midollo spinale (MS) è costituito da una porzione grigia centrale a forma di H con le corna posteriori sensitive e le corna anteriori motorie, e una porzione periferica, costituita dai vari cordoni di sostanza bianca. È suddiviso in mielomeri (C1-C8;T1-T12;L1-L5,S1-S5) che prendono il nome dal metamero vertebrale da cui fuoriescono le radici nervose. Con la falsa ascensione del MS durante la crescita, il MS termina a livello del margine superiore di L2. Si hanno i rigonfiamenti cervicale e sacrale per la presenza dei somi innervanti gli arti. Al di sotto del cono terminale (S3-S5) si hanno le radici disposte ormai verticalmente a formare la cauda equina. 
La sostanza bianca contiene il fascio corticospinale (motorio, piramidale) diviso in una porzione crociata nel cordone laterale e una porzione diretta nel cordone anteriore. Le fibre per gli AAII sono poste più esternamente e quindi colpite per prime da patologie extramidollari. I fasci di Goll e Burdach (diretti), nel cordone posteriore, sono responsabili del trasporto delle informazioni epicritiche e propriocettive. Il fascio spinotalamico laterale (crociato), nel cordone laterale, è responsabile del trasporto delle informazioni protopatiche e termodolorifiche. Le fibre sacrali sono poste esternamente e quindi risparmiate da patologie a sviluppo endomidollare. I fasci spinocerebellari, nel cordone laterale, trasportano informazioni propriocettive al cervelletto (anteriore­crociato di Gowers, posteriore-diretto di Flechsig). 
Le lesioni midollari possono essere extramidollari o intramidollari. Le prime vanno a stimolare 
strutture algosensibili e quindi causano una sintomatologia dolorosa importante, mentre le 
seconde possono essere non dolenti. 
Le sindromi midollari differiscono a seconda del punto e del livello della lesione. 
Oltre alla sindrome da sezione completa del midollo spinale, si distinguono sindromi segmentarie, 
coinvolgenti prevalentemente la sostanza grigia di uno o più segmenti midollari; e sindromi 
cordonali, coinvolgenti prevalentemente la sostanza bianca. 

Sindrome segmentaria ventrale 
La sindrome segmentaria ventrale deriva da una lesione che colpisce le corna anteriori del MS, ma 
può anche espandersi ai cordoni laterali, colpendo le colonne del simpatico (di Coppo-Terni). 
Si ha un quadro di sindrome del secondo motoneurone, con paralisi flaccida, atrofia, ipotonia e 
fascicolazioni, oltre ad areflessia per interruzione dell’arco diastaltico nella porzione efferente. La 
sensibilità è risparmiata per integrità delle corna posteriori. Se viene colpita parte del fascio 
spinotalamico si ha anestesia termodolorifica. 
Le cause più frequenti sono lesioni acute (ischemia midollare per occlusione dell’arteria spinale 
anteriore, che irrora praticamente da sola le corna anteriori del midollo spinale, mielite), subacute 
(poliomielite), croniche (atrofia muscolare progressiva, sclerosi laterale amiotrofica). 

Sindrome segmentaria dorsale 
La sindrome segmentaria dorsale deriva da una lesione delle corna posteriori del MS. 
Essenzialmente si ha dissociazione siringomielica a carico di più dermatomeri con risparmio di 
dermatomeri posti più caudalmente (ipoanestesia termodolorifica sospesa) ed areflessia profonda 
per interruzione dell’arco diastaltico nella porzione afferente. Si possono avere dolori e disturbi 
del trofismo. Le cause principali sono quelle neoplastiche endomidollari e per questo si instaura 
solitamente in maniera progressiva. 

Sindromi associate ventrali-dorsali 
Sono sindromi centromidollari, vicino al punto di passaggio del fascio spinotalamico. Si ha 
dissociazione siringomielica, con abolizione della sensibilità termodolorifica, e perdita motoria 
parziale o totale. 
Tra le cause più frequenti si hanno la siringomielia, l’ematomelia, il rammollimento midollare. 

Sindrome cordonale anterolaterale 
La sindrome del cordone anterolaterale si presenta con sintomi derivanti dal coinvolgimento delle varie vie che vi transitano: -sindrome piramidale omolaterale (le piramidi sono già decussate): paresi-plegia spastica con iperreflessia e segno di Babinski -coinvolgimento del fascio spinotalamico: ipoanestesia termodolorifica e protopatica controlaterale -coinvolgimento del fascio spinocerebellare diretto e crociato: disequilibrio e incoordinazione omolaterali (rari) 
-coinvolgimento del corno laterale: ritenzione urinaria, disfunzione erettile 
-dolori cordonali da lesione irritativa: dolori forti, urenti, caratterizzati da iperpatia 

Sindrome cordonale posteriore La sindrome del cordone posteriore si presenta con un quadro di dissociazione tabetica: deficit della sensibilità profonda (conseguente atassia sensitiva, segno di Romberg positivo) ed epicritica con risparmio della sensibilità termodolorifica. La DD con una sindrome parietale (vedi dopo) si basa sull’importante anapallestesia. Si possono avere dolori cordonali e segno di Lhermitte. Cause: sclerosi multipla, ipovitaminosi B12, sifilide, m. di Lyme, HIV, neoplasie, ischemia dell’arteria spinale posteriore. 
Sindrome associata cordonale Detta anche sclerosi combinata, ha solitamente cause carenziali o tossiche, in particolare la mielosi funicolare di Lichtheim da deficit di vitamina B12 e B9. 
Sindrome da sezione trasversa completa 
È una lesione che trancia il MS in maniera completa. La causa più frequente è la frattura vertebrale, seguita da mieliti acute traverse. I tumori e il rammollimento midollare ne sono cause rare. I sintomi acuti sono lo shock spinale con diaschisi: paraplegia o tetraplegia flaccida, marcata ipotonia muscolare, areflessia profonda e superficiale, anestesia globale, ritenzione urinaria (con incontinenza paradossa da eccessivo riempimento vescicale) e fecale, impotenza, alterazioni trofiche, anidrosi, vasoparalisi (ipotensione, aumento della temperatura cutanea). I sintomi cronici vedono la ricomparsa dei fenomeni riflessi di difesa (riflesso di triplice retrazione agli arti) e paraplegia o tetraplegia spastica in flessione, fenomeni di automatismo spinale con evacuazioni riflesse di vescica e retto, ricomparsa dei riflessi osteotendinei (20-60 giorni), quasi mai vivaci e con clono, segno di Babinski. 
Sindrome da emisezione midollare trasversa di Brown-Séquard 
Rara, le cause più frequenti sono traumi, ematomelia, neoplasie intra-ed extra-assiali. Omolateralmente si ha una sindrome piramidale (paralisi spastica, iperreflessia, segno di Babinski) e abolizione della sensibilità epicritica e propriocettiva (con atassia sensitiva). Controlateralmente si evidenzia anestesia termodolorifica. Se la lesione è cervicale si può avere una sdr. di Horner. 
Sindrome dell’epicono L5-S2 Rara, causa paralisi amiotrofica della gamba e della coscia posteriormente. Si ha piede cadente con steppage alla marcia: flessione marcata della coscia sull’anca per permettere l’avanzamento senza inciampare nel piede, che non può flettersi dorsalmente. I riflessi rotulei (L4) non sono coinvolti, mentre gli achillei (L5-S1) sono aboliti. Il riflesso cutaneo plantare è indifferente. Si possono avere dolori in regione posteriore lungo tutto l’arto inferiore in corrispondenza ad aree di ipoanestesia. Si hanno turbe sfinteriche con evacuazioni riflesse ed impotenza. 
Sindrome del cono terminale S3-S5 Causa un’anestesia a sella del perineo e dei genitali, con abolizione dei riflessi anale e bulbocavernoso e della sessualità (impotenza, mancata eiaculazione, anorgasmia). Si hanno incontinenza vescicale e rettale. La sindrome del cono pura è abbastanza rara, perché di solito sono coinvolte le radici spinali contigue. 
Sindrome della cauda equina L2-S5 
Le cause più frequenti sono le neoplasie e l’ernia del disco intervertebrale. Inizialmente si hanno dolore neuropatico radicolare (in regione sciatica) e quindi deficit sensitivomotori dei territori relativi ai nervi coinvolti. La sindrome completa mostra paraplegia flaccida con areflessia (unico parzialmente mantenuto è il rotuleo), dolori radicolari con anestesia a sella, disturbi sfinterici e della sessualità, disturbi trofici. Le forme incomplete sono alta (porzione anteriore della coscia), media (porzione posteriore della coscia, gamba), bassa (anestesia a sella e disturbi sfinterici e sessuali). 
Sindrome da compressione midollare 
È piuttosto frequente, in quanto può essere dovuta a diverse patologie (neoplasie extramidollari – 
neurinomi, meningiomi, metastasi vertebrali; mielopatia spondiloartrosica). 
La sintomatologia è quella di dolori radicolari monolaterali concomitanti ad ipoestesia (fino a 
quadri da emisezione trasversa). 

Sindromi alterne del tronco encefalico 
Il tronco encefalico, costituito da mesencefalo, ponte e bulbo, è una zona di estrema importanza 
per la presenza in un piccolo spazio dei centri vegetativi del respiro e cardiovascolare, della 
sostanza reticolare attivante ascendente (ARAS), dei nuclei e delle fibre dei nervi cranici, dei centri 
dell’oculomozione coniugata e per il passaggio delle vie lunghe motorie e sensitive. 
Le lesioni unilaterali del tronco encefalico si caratterizzano per l’associazione di segni e sintomi di 
deficit di uno o più nervi cranici omolateralmente alla lesione e di disturbi delle vie lunghe 
controlaterali alla lesione (è per questo che vengono dette sindromi alterne). 
Si distinguono diversi quadri sindromici a seconda della localizzazione della lesione. In particolare, 
si possono distinguere lesioni bulbari, pontine, mesencefaliche, ventrali-dorsali, mediali-laterali. 
La porzione ventrale del tronco encefalico, detta piede, vede il passaggio delle vie lunghe motorie 
piramidali (fasci corticospinali e corticonucleari), con conseguenti sindromi alterne motorie; la 
porzione dorsale, detta tegmento e posta subito al di sotto dell’acquedotto del Silvio, è 
attraversata dalle altre vie lunghe con conseguenti sindromi alterne sensitive. Nel mesencefalo si 
ha anche il tetto, costituente la lamina quadrigemina. 

Sintomi tipici da lesione interessante il troncoencefalo sono: vertigini centrali, deficit di nervi 
cranici, disturbi cerebellari, deficit piramidali-sensitivi, oftalmoparesi o oftalmoplegia internucleare, 
skew deviation oculare, nistagmo, sindrome di Claude-Bernard-Horner, alterazioni della coscienza 
(stupor-coma, vedi dopo). 

Sindromi alterne mesencefaliche 
-Sindrome di Weber – mesencefalica ventrale. Colpisce le fibre del III nervo cranico e le vie piramidali. Si manifesta con deficit dell’oculomotore comune omolaterale (sola abduzione oculare intatta, ptosi e midriasi) ed emiparesi facio-brachio-crurale controlaterale. Può essere allargata al fascio spinotalamico con emianestesia controlaterale. 
-Sindrome di Benedikt – mesencefalica tegmentale. Colpisce le fibre del III nervo cranico, le vie piramidali, il nucleo rosso e le fibre cerebellotalamiche. Oltre al deficit dell’oculomotore comune omolaterale e all’emiparesi facio-brachio-crurale controlaterale, si aggiungono deficit propriocettivo ed emiatassia cerebellare controlaterali (interessamento del n. rosso). 
-Sindrome di Claude: una variante della sdr. di Benedikt con emiatassia cerebellare, tremore e coreoatetosi controlaterali con (sdr. inferiore) o senza (sdr. superiore) interessamento del III nervo cranico. 
-Sindrome di Parinaud – dorsale mesencefalica. Lede i collicoli superiori (tetto mesencefalico). Si ha una paralisi dello sguardo verticale e della convergenza. Solitamente è causata da un pinealoma o da altre neoplasie epifisarie, ma può anche essere dovuta ad una malattia neurodegenerativa. È la più comune delle mesencefaliche. 
Sindromi alterne pontine 
-Sindrome di Millard-Gubler – pontina ventrale caudale. Vengono colpiti il VI e VII nervo cranico, oltre alle vie corticospinali. Si ha quindi una paralisi periferica del faciale omolaterale e un deficit del retto esterno per lesione dell’abducente, più una emiparesi/emiplegia controlaterale (risparmiante la faccia). 
-	Sindromi pontine tegmentali-dorsali. A seconda dell’altezza della lesione si distinguono: 
o 	Sdr. di Foville superiore/sdr di Raymond-Cestan: parte superiore. Deficit oculomotorio coniugato controlaterale (FLM), emianestesia superficiale e profonda controlaterale, emiatassia cerebellare omolaterale, emiparesi controlaterale. Rara. 

o 	Sdr di Grenet: parte media. Deficit sensitivomotorio V omolaterale e ipoanestesia brachiocrurale controlaterale. Rara. 

o 	Sdr di Foville inferiore/sdr di Foville-Millard-Gubler: parte inferiore. Vengono colpiti VI, VII, il lemnisco mediale e il fascicolo longitudinale mediale. Si ha quindi una paralisi periferica del faciale omolaterale e un deficit del retto esterno per lesione dell’abducente ed emianestesia profonda controlaterale. 


Sindromi alterne bulbari 
-Sindrome di Wallenberg – bulbare dorsolaterale. È la più comune sindrome alterna, relativamente frequente, conseguente ad ischemia della porzione dorsolaterale bulbare per occlusione dell’arteria cerebellare posteroinferiore (PICA). Viene colpita la radice discendente sensitiva del V, con conseguente ipoanestesia termodolorifica dell’emifaccia omolaterale ed ipoanestesia termodolorifica del corpo controlaterale per lesione del fascio spinotalamico. Inoltre, viene colpito il nucleo ambiguo del IX e X paio di nervi cranici, con conseguente paralisi omolaterale della corda vocale (disfonia), del palato molle e dei muscoli faringei (disfagia). È possibile emiageusia omolaterale per interessamento del NTS. Si ha anche un possibile coinvolgimento del peduncolo cerebellare inferiore con conseguente emiatassia cerebellare omolaterale. Un eventuale interessamento dei nuclei del VIII paio di nervi cranici può causare vertigine. Si può avere sindrome di Claude­Bernard-Horner omolaterale. 
-Sindrome di Babinski-Nageotte – emibulbare. Grave, estesa. Wallenberg con emiparesi controlaterale ed interessamento XI e XII. 
Sindromi corticali 
La corteccia cerebrale, costituita da sostanza grigia, mostra una citoarchitettonica variabile da zona a zona. La struttura a sei strati è ben visualizzabile solamente nella corteccia omotipica, che a sua volta si distingue per le proporzioni relative di cellule piramidali e granuli (corteccia agranulare, motoria primaria; corteccia granulare; sensitiva primaria). La corteccia eterotipica è più diffusa nelle aree associative. La sostanza bianca mostra differenti tipi di fibre: fibre associative, che connettono aree dello stesso emisfero, vicine o lontane (centro semiovale). Tra queste si ricordano il cingolo (l. frontale, temporale, limbico), il fascicolo arcuato (l. frontale e temporale del linguaggio), il fascicolo longitudinale inferiore (l. temporale e occipitale) e il fascicolo uncinato (l. frontale e temporale); fibre commessurali, che connettono aree dei due emisferi: corpo calloso (forceps anterior, posterior, tapetum), commessura anteriore e commessura ippocampale (psalterium); fibre proiettive (vie lunghe motorie e sensitive, capsula interna, esterna, estrema). 
2a 3a
Faccia laterale: scissura centrale di Rolando, scissura laterale di Silvio, scissura parietoccipitale. L. frontale: 1a circonvoluzione f. 2a
orizzontale, c. f. ascendente. L. parietale: c. p. ascendente, 1a c. p. (lobuli p. superiore/inferiore + giri sopramarginale e angolare). 
L. temporale: T1 T2 T3; L. occipitale: O1 O2 O3; insula. 
Faccia mediale: scissura limbica, scissura calcarina. C. f. interna, lobulo paracentrale (prosecuzione c. f. asc.), cuneo e precuneo 

Aree primarie: ricevono le fibre di proiezione sensitive. Somatosensitiva (3,1,2), visiva (17), uditiva (41), olfattiva (34), gustativa (43). 
Aree secondarie: integrano unimodalmente. Aree terziarie: integrano multimodalmente. Aree associative posteriore (giunzione 
temporoparietooccipitale), anteriore (frontale), limbica. 
Emisfero sx: elaborazione analitica-successiva (in serie, “adatto” per il linguaggio e il calcolo) 
Emisfero dx: elaborazione globalista-simultanea (in parallelo, “adatto” per i dati spaziali) 

Le sindromi corticali più correttamente sarebbero da indicare come sindromi lobari, infatti si distinguono una sindrome frontale, una parietale, una temporale, una occipitale, una insulare ed una limbica. Conoscere le funzioni dei vari lobi è fondamentale per desumere i segni clinici in caso tali funzioni vengano a mancare. Come già detto in precedenza, i sintomi si distinguono in negativi, da perdita della funzione, e positivi, da perdita di un’area inibitoria o da lesione irritativa. 
Sindrome frontale 
Il lobo frontale comprende varie aree: 
-area motoria primaria, area 4 di Broadmann, circonvoluzione frontale ascendente prerolandica, responsabile dell’esecuzione dei movimenti volontari controlaterali. Da essa originano le vie corticospinali e corticonucleari (via piramidale). 
-area premotoria, area 6 di Broadmann, terzo posteriore delle circonvoluzioni frontali orizzontali, comprendente un’area supplementare motoria (1a circ.) e una corteccia premotoria (2a e 3a circ.), coinvolta nella programmazione degli atti e degli atteggiamenti posturali. Proietta all’area 4 e a stazioni extrapiramidali. 
-area dei movimenti coniugati oculari orizzontali controlaterali, area 8 di Broadmann. -area di Broca, area 44 di Broadmann, area motoria del linguaggio (vedi dopo). -area prefrontale, aree 45, 46, 9, 10, 11, 12 di Broadmann, due terzi anteriori delle 
circonvoluzioni frontali orizzontali e lobo orbitario, responsabile delle funzioni esecutive (inibizione di atteggiamenti, pianificazione di strategie, critica e giudizio, concettualizzazione ed astrazione, memoria, decisionalità, competenza sociale) ed attentive (arousal, vigilanza, attenzione selettiva volontaria ed automatica, attenzione divisa). È inoltre coinvolta nella regolazione del comportamento e del tono dell’umore. 
Per quanto riguarda le aree motorie, la lesione di ciascuna area provoca un quadro sindromico differente. La lesione dell’area motoria primaria causa un’emiparesi/emiplegia controlaterale (sintomi deficitari) o una crisi epilettica che si propaga lungo l’homunculus (marcia jacksoniana, sintomi irritativi). La lesione dell’area premotoria non causa una plegia notevole, al massimo una leggera emiparesi con possibilità di effettuare i movimenti volontari. Si ha un ipertono spastico cosiddetto “di opposizione” (negativismo motorio) e una liberazione dei riflessi primitivi (prensione forzata, succhiamento, palmomentoniero, del muso di Epstein). Si ha ecoprassia, ecolalia. Si ha il segno di Hoffmann: piegando bruscamente la falange distale del terzo dito, si piegano anche le altre. La lesione dell’area motoria oculare frontale causa paralisi dello sguardo verso il lato leso (se deficitario) o verso il lato sano (se irritativo). La lesione dell’area di Broca causa la cosiddetta afasia motoria di Broca, non fluente (vedi dopo). Lesioni delle aree prefrontali causano nel paziente un atteggiamento di particolare inerzia, abulia, apatia, ipoanaffettività (pseudodepressione e inerzia frontale). Oppure, il paziente si presenta ipocritico, euforico, con disinibizione della condotta istintiva (comportamento ipomaniacale) ed atteggiamento espansivo (cd. atteggiamento frontaleggiante, o moriatico). Si può avere perdita del controllo sfinteriale volontario. Un altro quadro da danno funzionale delle aree prefrontali è il delirium o stato confusionale acuto (da non confondersi con il delirio, ovvero un convincimento errato incorreggibile), caratterizzato da alterazione di vigilanza e attenzione su base tossico-metabolica, infettiva o da lesione focale del sistema reticolo-talamo-corticale. È transitorio con disorientamento spazio-temporale, personale, amnesia, turbe percettive e dell’eloquio. La lesione del fascio cortico-ponto-cerebellare causa una marcia instabile, con tendenza alla retropulsione, evidente dismetria agli arti controlaterali e frenage, nel quadro della cosiddetta atassia frontale di Bruns. Si possono anche avere disturbi vegetativi legati alla minzione (incontinenza urinaria soprattutto). 
Quadro clinico della sdr. frontale: sdr piramidale; atassia frontale; afasia di Broca (lobo dominante); difficoltà decisionali di strategie operative; deficit di attenzione volontaria; modifiche della personalità, del comportamento e dell’umore (pseudodepressione o moria frontali); imitazione dell’interlocutore, ipo-acriticità, anosoagnosia (mancata coscienza della propria condizione). Cause: vascolari (ACA), neoplastiche (ev. sdr di Foster-Kennedy), neurodegenerative (demenze, m. di Parkinson, m. di Huntington), traumatiche 
Sindrome parietale 
Il lobo parietale comprende varie aree, tra le altre: 
-area somatosensitiva primaria, aree 3, 1, 2 di Broadmann, circonvoluzione parietale ascendente postrolandica, con rappresentazione somatotopica della periferia sensitiva (homunculus sensitivus). Ha la funzione di percepire in maniera fine gli stimoli somatosensitivi. 
-corteccia associativa posteriore: area associativa secondaria, aree 5 e 7 di Broadmann, lobulo parietale superiore, e area associativa terziaria, aree 39 e 40 di Broadmann, giri angolare e sopramarginale. Integrano informazioni multimodali per ottenere varie informazioni complesse (gnosia) e permettere la pianificazione della manipolazione degli oggetti (prassia). L’area 7 sinistra presiede all’organizzazione della scrittura. 
La lesione dell’area somatosensitiva primaria causa deficit controlaterali nocicettivi, termocettivi, propriocettivi (con mano parietale e atassia), protopatici ed epicritici. Inoltre si ha grafoanestesia, astereognosia. In caso di lesioni irritative si hanno crisi parziali sensitive con marcia jacksoniana. La lesione dell’area associativa secondaria causa asimbolia tattile controlaterale, la lesione dell’area associativa terziaria aprassia, somatoagnosia e problemi del linguaggio (vedi dopo). Le lesioni destre sono caratterizzate dal fenomeno del neglect (vedi dopo), quelle sinistre da sindrome di Gerstmann (disorientamento destra-sinistra, agnosia digitale, acalculia, agrafia; vedi dopo). Si hanno disturbi delle funzioni simboliche (vedi dopo), quadrantopsia inferiore omolaterale (corona radiata). 
Sindrome temporale 
Il lobo temporale comprende varie aree, tra le altre: -area uditiva primaria, aree 41 e 42 di Broadmann, giri di Heschl, parte centrale della 1a circonvoluzione temporale. È dove il suono viene captato 
-corteccia uditiva psichica, area 22 di Broadmann, due terzi posteriori della 1a circonvoluzione temporale. È l’area in cui vengono identificati i suoni e, nell’emisfero dominante compresa la parola (area di Wernicke). 
-corteccia olfattiva, area 23, e corteccia gustativa, area 34 di Broadmann, uncus 
ippocampico. Più spesso sede di crisi epilettiche (crisi uncinate). La lesione dei giri di Heschl monolaterale causa ipoacusia bilaterale più marcata controlateralmente, se bilaterale (rara) sordità corticale. Lesioni dell’area 22 dominante causano afasia sensoriale di Wernicke (vedi dopo), bilateralmente agnosia uditiva verbale, non verbale e amusia (vedi dopo). Si possono avere quadrantopsia omonima superiore controlaterale, vertigini e atassia, turbe vegetative (tachicardia, tachipnea, iperidrosi, scialorrea). 
Sindrome limbica 
Il lobo limbico, con la circonvoluzione dell’ippocampo e l’amigdala, è responsabile della 
memorizzazione e degli aspetti affettivo-emozionali. Viene spesso colpito assieme al l. temporale. 
Lesioni deficitarie di tale lobo possono causare: disturbi della memoria (ippocampo), placidità, 
iperfagia, ipersessualità non discriminativa, esplorazione orale dell’ambiente (amigdala, 
bilateralmente, nella sindrome di Kluver-Bucy). 
Lesioni irritative causano crisi epilettiche (bassa soglia epilettogena del lobo limbico), in particolare 
crisi parziali complesse con fenomeni di déjà vu e jamais vu (vedi clinica). 

Sindrome occipitale 
I lobi occipitali sono deputati alla visione. Comprendono l’area visiva primaria, area 17 di 
Broadmann o area calcarina striata, che riceve le proiezioni delle vie visive; l’area visiva secondaria, 
area 18 peristriata, responsabile della percezione visiva e l’area visiva terziaria, area 19 parastriata, 
responsabile del riconoscimento dello stimolo visivo. 

La lesione dell’area visiva primaria determina difetti del campo visivo controlaterale fino 
all’emianopsia omonima controlaterale. La zona di corteccia deputata alla ricezione delle 
informazioni maculari gode di una doppia irrorazione sanguigna (ACM e ACP) perciò, in caso di 
occlusione della ACP, spesso la visione maculare è conservata con visione a cannocchiale. Lesioni 
bilaterali causano cecità corticale. Lesioni irritative causano allucinazioni elementari. 
La lesione delle aree visive secondaria e terziaria causano difetti delle funzioni simboliche (vedi 
dopo), come l’agnosia visiva. Lesioni bilaterali causano la sindrome di Balint (vedi dopo) con 
paralisi psichica di sguardo (difficoltà di orientamento per simultagnosia), visione a cannocchiale e 
atassia ottica. In caso di associazione con danno all’area 17 si ha la sindrome di Anton, con 
anosoagnosia. Lesioni irritative causano allucinazioni vivide e composte. 

Sindrome talamica 

Nuclei a proiezione specifica: anteriori (s. limbico), ventrali (corteccia somatosensitiva), corpi genicolati laterali (area visiva primaria) 
e mediali (area uditiva primaria). 
Nuclei di associazione: mediali, dorsali 
Nuclei a proiezione aspecifica (prosecuzione della sostanza reticolare, regolano l’eccitabilità) 

La clinica delle lesioni talamiche è molto varia e complessa. La classica sindrome talamica di Déjerine-Roussy deriva da lesioni dei nuclei VPM e VPL e delle connessioni talamocorticali. Controlateralmente si hanno: ipoestesia con iperpatia talamica, deficit propriocettivi (emiatassia sensitiva), dolore neurogeno farmacoresistente, emistereoagnosia, coreoatetosi e distonia (mano talamica flessa, con dita divaricate e falangi distali flesse), emiparesi, emianopsia omonima (controlaterale), ipoacusia. Si possono anche avere neglect (dx), disturbi del linguaggio (afasia con riduzione del linguaggio spontaneo), disturbi temporanei della memoria, turbe vegetative. 
Funzioni simboliche Le funzioni simboliche del SNC si distinguono in fasie, riguardanti il linguaggio, prassie, riguardanti i movimenti e la gestualità, e gnosie, riguardanti il riconoscimento di oggetti, persone, situazioni. Sono attività che si esplicano all’interno della corteccia cerebrale, in particolare a livello delle aree associative. 
In linea di massima si ha una specializzazione emisferica, per cui l’emisfero sinistro è deputato al 
controllo del linguaggio, mentre l’emisfero destro al controllo della spazialità. 
Nelle cortecce associative si hanno diverse aree specializzate per le varie funzioni, ma tutti i 
sistemi cerebrali sono interconnessi tra loro da fibre intra-ed inter-emisferiche (vedi sopra). 
Quando si ha una mancata connessione vengono infatti a verificarsi i cosiddetti quadri delle 
sindromi da disconnessione. 

Afasie 
Le afasie sono dei disturbi acquisiti del linguaggio, che vedono una perdita parziale o totale della capacità di esprimersi o di comprendere delle parole, senza che ciò dipenda da un deficit intellettivo più diffuso (ad es. una demenza) o da lesioni periferiche degli organi motori che servono ad esplicare il linguaggio (organi fonatori e articolatori, muscoli della mano e dell’avambraccio). Il linguaggio è un sistema di comunicazione di concetti attraverso mezzi (parole, gesti, simboli) da un produttore ad un fruitore. Gli strumenti del linguaggio sono le parole e la grammatica, composta da fonetica (formazione di parole a partire da suoni articolati, comunicazione extraverbale con la prosodia), semantica (struttura e significato della parola) e sintassi (struttura di frasi e periodi). Già nel XIX secolo alcuni studiosi iniziarono a localizzare delle aree cerebrali nell’emisfero dominante (sx in quasi tutti i destrimani e nel 70% dei mancini) che, se lesionate, compromettono l’espressione (area di Broca, 44 di Broadmann, terza circonvoluzione/opercolo frontale) o la comprensione (area di Wernicke, 22 di Broadmann, prima circonvoluzione temporale) del linguaggio. Nel 1961 Geschwind scoprì che queste due aree sono collegate da un fascio di sostanza bianca detto fascicolo arcuato. Pertanto, la parola udita raggiunge le aree 41 e 42 della prima circonvoluzione temporale (giro di Heschl) nella scissura di Silvio. Qui giungono i suoni e le parole. Le parole vengono decodificate a livello dell’area 22 di Wernicke. Quest’area lavora di concerto con le aree 39 e 40 del lobulo parietale inferiore. Nel complesso le aree 22, 39 e 40 costituiscono la corteccia recettiva (associativa) del linguaggio, che fa comprendere il significato delle parole udite. La parola udita viene confrontata con gli engrammi (rappresentazioni corticali dei significati), registrati nella corteccia parietale associativa dietro alla circonvoluzione parietale ascendente (aree 5, 7, 39, 40). Lo stesso vale anche per la parola scritta, che giunge alla corteccia calcarina occipitale, ma deve essere interpretata nello stesso modo. Nelle aree corrispondenti dell’emisfero non dominante si hanno le zone responsabili della espressione e comprensione della componente affettiva del linguaggio. 
Lesioni alle varie aree coinvolte daranno quindi sindromi afasiche differenti (schema del 1885 di 
Lichtheim): 
-Lesione dell’area 22 di Wernicke . afasia sensoriale (di Wernicke) 
-Lesione dell’area 44 di Broca . afasia motoria (di Broca) 
-Lesione del fascicolo arcuato . afasia di conduzione 
-Lesione delle connessioni area 22 – centri di memoria della parola (5-7-39-40) . afasia 
transcorticale sensoriale 
-Lesione delle connessioni centri di programmazione della parola (c. ass. frontale e 6) – 
area 44 . afasia transcorticale motoria 
-Lesione delle connessioni area 44 – area 4 motoria primaria . anartria 
-Lesione delle connessioni aree 41-42-43 uditive con area 22 . sordità verbale pura È importante distinguere le afasie, di origine corticale (con difficoltà a formulare la parola), dalle 
disartrie, di origine sottocorticale, dalla disfonia-afonia, per alterazione delle corde vocali, dalla 
dislalia, per alterazione delle strutture articolatorie del linguaggio, dalla balbuzie, disturbo 
psicodinamico del pattern temporale (disturbo della fluenza). 
La disartria può essere dovuta a patologie neurologiche. Si distinguono: -Disartria flaccida o paralitica, da lesione dell’unità motoria; ad es. da sclerosi laterale amiotrofica, sindrome di Guillain-Barré, neuropatie periferiche, miastenia gravis -Disartria spastica, soprattutto nella paralisi pseudobulbare e in deficit bulbari -Disartria discinetica, da disturbi del s. extrapiramidale, sdr. parkinsoniana (voce ipofonica, monotona). Si ha d. ipocinetica (m. di Wilson) e d. ipercinetica (rapida: corea lenta: atetosi) -Disartria atassica, da lesioni cerebellari (parola scandita, esplosiva, di tono aumentato). 
Le afasie si distinguono in fluenti e non fluenti in base a velocità, complessità e correttezza 
dell’eloquio. 
Le afasie non fluenti sono caratterizzate da una povertà del linguaggio. Tra esse si annoverano: -Afasia motoria di Broca: il paziente non riesce a parlare spontaneamente (vocabolario ristretto, eloquio stentato <10 parole/min) né a ripetere o scrivere, ma comprende la parola parlata e scritta (semplice). Il paziente è cosciente del disturbo, ne soffre e si arrabbia facilmente. Spesso si ha un’emisindrome piramidale (facio-brachiale). 
Cause: infarto ischemico/TIA ramo sup. ACM, crisi parziale, aura emicranica motoria 
-Afasia transcorticale motoria: il paziente ha un eloquio ridottissimo ma può ripetere (il fascicolo arcuato non è leso) e sa nominare gli oggetti (DD da anomia, vedi dopo). I pazienti affetti capiscono quello che ripetono ma non sanno esprimere i propri pensieri. Deriva da danni alla corteccia associativa frontale o alla a. supplementare motoria. Si associa ad emisindrome piramidale destra (crurale). Cause: anossia cerebrale 
-Afasia globale, un’associazione delle afasie sensoriale e motoria, in cui oltre ad un disturbo espressivo se ne ha anche uno recettivo. Il paziente non parla, non ripete, non legge, scrive pochissimo. Inoltre si ha emisindrome piramidale destra. 
Cause: trombosi ACM o carotide interna. 
Nelle afasie fluenti il paziente parla molto anche se non capisce. Tra esse si annoverano: -Afasia sensoriale di Wernicke: il paziente non comprende il linguaggio orale (talvolta in lesioni estese si ha anche compromissione della comprensione del linguaggio scritto) e non ripete. L’eloquio e la scrittura spontanea, oltre alla copiatura sono intatti. L’eloquio è comunque compromesso da difetti (parafasia – uso di parole diverse con significato attinente, gergofasia, insalata di parole) e uso di parole passepartout. C’è anosoagnosia del disturbo. Cause: infarto ischemico ramo inf. ACM 
-Afasia di conduzione, da lesione del fascicolo arcuato, con incapacità di ripetizione, scrittura spontanea e sotto dettatura. Il paziente è conscio del disturbo. 
-Afasia transcorticale sensoriale: il paziente non comprende il linguaggio orale ma ripete. L’eloquio è compromesso da parafasie e anomie. Consegue a lesione delle connessioni area 22 – centri di memoria della parola (5-7-39-40). 
-Afasia amnesica-anomica, caratterizzata dalla difficoltà a denominare gli oggetti («ce l’ho sulla punta della lingua» a. nominum), rara. L’eloquio è quindi interrotto dalla ricerca di modalità espressive per i termini ricercati. La coscienza del deficit è in parte rimossa dal paziente. Si ritiene consegua a lesioni dell’area 37, della corteccia associativa temporo­parieto-occipitale, con disconnessione delle aree associative parietali e temporali (fondamentali per la memoria). Si ricordi che l’a. nominum è frequente segno di esordio delle malattie neurodegenerative (ad es. m. di Alzheimer). 
Si hanno anche forme pure di afasia: -Anartria: incapacità di articolazione della parola ma comprensione e scrittura conservate, lesione delle connessioni dell’area 44 con le aree motorie 
-Agrafia: incapacità di esprimersi attraverso la scrittura, ad eloquio intatto in assenza di lesioni motorie, lesione delle aree 7-39-40. Spesso entra a far parte del quadro di sdr. di Gerstmann (agnosia digitale, agrafia, acalculia, confusione dx-sx) 
-Sordità verbale pura: rara, il paziente sente ma non capisce per lesioni bilaterali dei collegamenti giro di Heschl-area di Wernicke 
Si possono avere anche afasie sottocorticali. Tra queste si ricordino l’afasia talamica, per lesioni sinistre, in cui il paziente ha un eloquio povero, con comprensione e ripetizione conservate (i pazienti rispondono a domande ma smettono rapidamente di parlare se non stimolati) e la afasia striato-capsulare, non fluente (disartria, parafasia). 
Aprassie Le aprassie sono dei disturbi acquisiti della gestualità degli atti motori derivanti da mancato richiamo degli schemi motori, ideazione o realizzazione del gesto senza deficit della motilità. Si possono distinguere degli atti transitivi, in cui si effettua qualcosa utilizzando un oggetto (ad es. utilizzare un martello, una chiave); e degli atti intransitivi, o simbolici, che non richiedono l’utilizzo di un oggetto (ad es. farsi il segno della croce, le corna, etc). I disturbi prassici sono legati a lesioni del lobulo parietale inferiore sinistro, soprattutto del giro sopramarginale (area 40) ed angolare (area 39). Queste aree, ricevendo vari input, creano gli “engrammi della gestualità” (programmi motori). L’area 40 è collegata con l’area 6 premotoria, e questa all’area 4 motoria primaria omolaterale. Attraverso il corpo calloso, l’area 6 trasmette all’area 6 controlaterale (destra). Anche in questo caso lesioni alle varie aree coinvolte daranno sindromi aprassiche differenti: 
-Lesione dell’area 40 sinistra . aprassia bilaterale 
-Lesione dell’area 6-4 sinistra . aprassia sinistra (l’area 6 di destra non riceve le informazioni dall’area 6 sinistra, quindi si ha aprassia “controlaterale”). L’aprassia a destra è mascherata dalla plegia-paresi 
-Lesione delle fibre del corpo calloso . aprassia solo sinistra, destra normale senza plegia 
-Lesione delle aree 39-40 sx. aprassia ideatoria: il paziente non sa cosa deve fare. La compromissione non concerne il gesto singolo, ma la concatenazione di gesti (ad es. accendere la sigaretta con un fiammifero, può strisciare la sigaretta sulla scatoletta o portare il fiammifero alla bocca). Si noti che il paziente non sa fare questi gesti volontariamente, ma in maniera istintivo-automatica può saperli fare (ad es. non sa fare il segno della croce su richiesta ma quando entra in chiesa se lo fa, dissociazione automatico-volontaria di Jackson). 
-Lesione del fascicolo arciforme sx che collega le aree 39-40 con l’area 6 . aprassia ideomotoria: il paziente ha problemi ad eseguire i gesti, ovvero sa cosa deve fare ma non sa come farlo. La compromissione concerne i singoli movimenti. 
Si hanno poi aprassie specializzate: 
-Aprassia costruttiva: problemi di effettuazione di azioni complesse nello spazio; il paziente copia male un disegno, per lesioni parietali destre (neglect). È una delle alterazioni più sensibili in seguito a deterioramento cognitivo lieve. 
-Aprassia dell’abbigliamento: da lesioni parietali destre (neglect). 
-Aprassia bucco-linguo-faciale: il paziente non sa fischiare, mandare un bacio, ecc. per lesioni frontali sinistre. I movimenti automatici sono preservati. 
-Aprassia della marcia: il paziente ha perso la sequenza motoria che gli consente di marciare. Ha difficoltà a sollevare il piede dal punto in cui si trova, come fosse incollato sul pavimento. Ha una difficoltà ad iniziare il movimento della marcia. È il cosiddetto “fenomeno della frizione che slitta”, con piccoli passi iniziali. È possibile osservarla nella malattia di Parkinson, di Alzheimer, nell’idrocefalo normoteso. Se si dice al paziente di immaginare un gradino o glielo si pone davanti, subito muove il passo per attivazione di sistemi automatici. 
-Aprassia melocinetica o innervatoria, unilaterale, conseguente a lesione delle aree 4 o 6 o della sostanza bianca sottocorticale. Il paziente non riesce ad esempio a tamburellare con le dita. Ad essere colpiti sono i movimenti fini, consecutivi, ritmici. 
Cause: cerebrovascolari, demenziali (Alzheimer, frontotemporali, corticobasali), tumorali. 
Agnosie 
Le agnosie sono dei disturbi acquisiti della conoscenza, attraverso i vari canali sensitivo-sensoriali. 
Perché si possa parlare di agnosia devono essere integre le vie periferiche e le capacità intellettivo-
linguistiche, perché l’agnosia è per definizione un difetto corticale (associativo). 
Si distinguono varie forme di agnosia visiva: -Agnosia appercettiva: il paziente non sa descrivere né riconoscere l’oggetto in questione, pur percependone le sensazioni. Non è in grado di copiare un oggetto. -Agnosia associativa: il paziente descrive l’oggetto ma non lo sa riconoscere (mancata associazione con l’engramma). Può copiare un oggetto. -Agnosia visiva: il paziente è incapace di riconoscere le caratteristiche visive dell’oggetto, che in precedenza erano conosciute. In tale agnosia è coinvolta la corteccia calcarina occipitale visiva (aree 18-19), che proietta alla corteccia parietale e a quella temporale. 
o 	Agnosia per gli oggetti e le immagini: il paziente è incapace di conoscere oggetti di uso comune immediatamente riconosciuti con canali differenti da quello visivo (tattile-uditivo). La lesione è a livello del lobo occipitale (aree 18-19), generalmente bilaterale 

o 	Agnosia per i simboli grafici o cecità verbale pura o agnosia verbale visiva o alessia: il paziente non sa leggere ciò che ha appena scritto, ma la grafia è conservata. La lesione è a livello occipitale sinistro e dello splenio del corpo calloso. Assoc. Emianopsia 


laterale om. dx 
o 	Agnosia per i colori: la lesione è a livello dell’area 19 sinistra. Il paziente è impossibilitato a denominare i colori associandoli ad oggetti tipici, ad es. dire di che colore è il limone. 

o 	Prosopoagnosia: il paziente non è in grado di riconoscere volti noti (personaggi famosi, parenti, quadri…). In questa abilità gnosica sono coinvolti due circuiti. Alla corteccia visiva occipitale arrivano le informazioni visive. Questa è collegata alla corteccia frontale, parietale e temporale dalla circonvoluzione del cingolo. Per questo il riconoscimento di volti noti non è solo cosciente ma anche emotivo. In caso di lesioni, può succedere che il paziente creda che parenti stretti siano stati sostituiti da impostori (li riconosce come sembianze ma non dal punto di vista emotivo). Questo quadro va sotto il nome di sindrome di Capgras. Oppure in caso di un’altra lesione, possono riconoscere persone familiari in individui estranei, nella cosiddetta sindrome di Fregoli. Tali quadri possono anche essere sostenuti da una patologia psichiatrica (delirio di riconoscimento). 

o 	Cecità corticale: lesione dell’area 17 bilateralmente. I pazienti non vedono. Il riflesso fotomotore diretto e consensuale è presente. Non vengono registrate le immagini. L’agnosia visiva è differente dalla cecità corticale in quanto non è presente vera e propria cecità, ma il paziente non riconosce gli oggetti (sono lesionate le aree 18 e 19). Si ha la perdita delle memorie visive immagazzinate. 

o 	Sindrome di Anton, infrequente, legata a lesioni delle aree 17-18-19 con anosoagnosia della cecità (mancata coscienza del problema). I pazienti negano il deficit. 

o 	Simultagnosia, rara, associata ad altri disturbi. Il paziente non riesce a riconoscere due stimoli presentati in contemporanea, ma riesce separatamente (ad es. osservando un cerchio con un punto in centro noterà alternativamente o l’uno o l’altro). Se è associata a deficit per stimoli visivi extramaculari (visione a cannocchiale) e atassia ottica, si ha la sindrome di Balint, conseguente a lesioni occipitoparietali bilaterali, spesso su base ischemica. 


Si hanno anche differenti forme di agnosia tattile: 
-Agnosia tattile propriamente detta, ovvero l’incapacità di identificare un oggetto alla palpazione ad occhi chiusi. Il paziente è in grado di descrivere dettagliatamente le caratteristiche dell’oggetto ma non è in grado di dire cosa sia. Nella valutazione di un’eventuale agnosia tattile bisogna porre attenzione a non creare dei rumori o fornire stimoli attraverso altri canali. Consegue a lesioni delle aree 5 e 7 controlaterali, a livello del lobo parietale superiore. 
-Astereoagnosia, in cui il paziente non riesce a descrivere le caratteristiche dell’oggetto che palpa ad occhi chiusi e, di conseguenza, riconoscerlo. È dovuta a lesioni precorticali. Sono deficitari i canali della sensibilità, non le aree associative (non è un’agnosia p. detta). 
Le somatoagnosie sono un insieme di sindromi in cui si ha un alterato riconoscimento di una parte del proprio corpo. Derivano da lesioni delle aree 39 e 40, ovvero del lobulo parietale inferiore. Il quadro clinico differisce notevolmente a seconda che sia interessata l’area dell’emisfero di destra 
o quella dell’emisfero di sinistra. In caso di lesione sinistra si ha il quadro dell’autotopoagnosia, ovvero la perdita della conoscenza del proprio corpo a localizzare, denominare ed identificare a comando parti o segmenti del corpo. Si ha anche agnosia digitale (fingeragnosia)e disorientamento destra-sinistra. Se a questo quadro si associano agrafia ed acalculia si hala cosiddetta sindrome di Gerstmann. Se invece la lesione coinvolge l’emisfero di destra, si ha neglect (emidisattenzione) per l’emisoma e per l’emispazio sinistro (fino a emisomatoagnosia, mancato riconoscimento della propria parte sinistra di corpo) con anosoagnosia e anosodiaforia (indifferenza emotiva per la parte del corpo non funzionante). Il neglect è prevalentemente per l’emispazio di sinistra e non di destra perché l’emisfero di destra ha una rappresentazione bilaterale degli emispazi, mentre quello di sinistra solo controlaterale. Per valutare il neglect è opportuno eseguire il test di Albert. Si tracciano su un foglio delle linee e si chiede al paziente di eliminare con una riga tutte le linee. Nel paziente con emidisattenzione verranno cancellate solo le linee in un emispazio (quello di destra). Altri test neuropsicologici simili sono quelli della copia di un disegno o della bisezione di linee. DD neglect-emianopsia laterale omonima: il paziente con emidisattenzione ha un test del confronto significativo anche lasciando libera l’oculomozione. 
Esistono anche agnosie uditive, che consistono nell’incapacità di riconoscere suoni verbali, non verbali o musicali, pur avendo una funzione del sistema uditivo integra. Derivano da lesioni temporali. Si possono avere: 
-Sordità corticale, derivante da lesioni bilaterali delle aree 41 e 42 (giri di Heschl). L’orecchio è integro ma i suoni non vengono registrati a livello della corteccia nell’area uditiva primaria. In caso di lesione monolaterale si ha un calo dell’udito ma non si ha sordità corticale perché le coclee proiettano bilateralmente. Non è un’agnosia p. detta. 
-Sordità verbale pura o agnosia uditiva, derivante da una lesione dell’area 22 di Wernicke. Il paziente sente ma non capisce le parole, come se l’interlocutore parlasse una lingua sconosciuta. 
-Amusia, in cui il paziente perde le abilità musicali. Deriva da lesioni della prima 
circonvoluzione temporale e del giro trasverso di Heschl. È estremamente rara. 

Memoria 
La memoria è un processo cognitivo che avviene attraverso le fasi di codifica, immagazzinamento 
e richiamo. Ad essa si contrappone il processo fisiologico dell’oblio. Disturbi patologici della 
memoria vanno invece sotto il nome di amnesie. 
A seconda della persistenza delle informazioni ritenute, si distinguono: -Memoria sensoriale 10-20s sotto forma di impulsi circolanti, di capacità limitata. -Memoria a breve termine min-ore, comprendente la memoria di lavoro limitata (5-10 cose contemporaneamente). L’oblio deriva dal deterioramento dell’immagazzinamento. Localizzata a livello della corteccia prefrontale. -Memoria a lungo termine giorni-sempre, è virtualmente illimitata. Può derivare dalla memoria a breve termine grazie a circuiti ippocampali (ruolo delle emozioni sulla memoria/meccanismi di rimozione). L’oblio è dato da una difficoltà di richiamo. Localizzata a livello delle cortecce sensoriali implicate, cervelletto o nuclei della base. A seconda del contenuto, invece, si distinguono per la memoria a lungo termine: 
o 	Memoria dichiarativa esplicita: m. semantica (conoscenze “assolute”), m. episodica (conoscenze “contestuali”) 
o Memoria procedurale implicita: automatica e pressoché inconscia. Circuito di Papez: ippocampo . (fornice) . c. mammillari . (stria di Vicq d’Azyr) . talamo + l. limbico . ippocampo 
Amnesie 
Le amnesie si distinguono in: -A. retrograda, di rievocazione: il pz è incapace di rievocare i ricordi già immagazzinati. -A. anterograda, di fissazione: il pz è incapace di immagazzinare i ricordi, ma può rievocare i ricordi già immagazzinati. Tipica della m. di Alzheimer. -A. lacunare: vuoto di memoria di un certo periodo di vita del soggetto. Si ha confabulazione: rievocazione di falsi ricordi senza senso o fantastica per riempire il “buco”. 
Nella sdr. di Korsakoff si ha amnesia anterograda assoluta e retrograda relativa, con confabulazione. Ne consegue disorientamento temporale. Si ha anosoagnosia. Deriva da lesioni del circuito di Papez (st. corpi mammillari), da encefalopatia di Wernicke (deficit di tiamina-vit B1 da alcolismo cronico o malnutrizione -irreversibile) o traumi-ictus (reversibile parzialmente). L’amnesia globale transitoria è caratterizzata da improvvisa amnesia anterograda (ripetizione della domanda dopo la risposta), ma con orientamento spaziotemporale (non si ha a. retrograda). Si tratta di episodi della durata di alcune ore (4-10) senza perdita di coscienza, in soggetti di mezza età in maniera spontanea o indotta da stress (TIA del lobo temporale inferomediale). L’amnesia globale è tipica delle demenze ed è inizialmente anterograda e poi retrograda (con maggiore persistenza dei ricordi più antichi). 
Coscienza e coma La coscienza (consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante) è l’insieme del contenuto di coscienza, risultato dell’attività integrativa corticale, e della vigilanza (livello di coscienza), risultato delle proiezioni diffuse della sostanza reticolare attivante ascendente (ARAS) troncoencefalica. La coscienza è assente fisiologicamente in maniera reversibile nel sonno e patologicamente in maniera irreversibile nel coma. Questo può derivare dalla lesione di uno dei due sistemi di cui si è parlato, a causa neurologica focale o diffusa (c. strutturale) o extraneurologica (c. tossico-metabolico: ipo/iperglicemia, ins. epatica, ins. renale, anossia, ipercapnia, intossicazione da CO, iponatriemia, ipo/ipertermia). Nel caso di processi occupanti spazio (POS) sovratentoriali la sintomatologia inizia con segni di lato e quindi graduale insorgenza di disturbi di coscienza (stupor e poi coma) per compressione corticale ed eventuale erniazione sottotentoriale del lobo temporale. Nei POS sottotentoriali il coma insorge più rapidamente con segni di interessamento del troncoencefalo. Le intossicazioni e i disturbi metabolici diffusi della corteccia (ad es. da crisi epilettica) causano un passaggio più graduale dalla vigilanza allo stupor e quindi al coma. 
Cause: trauma (commozione, emorragie), emorragie, ictus massivo, infezioni, neoplasie intracraniche, post-crisi epilettica, stato di male epilettico, ipo/ipertermia, ipossia (ins. respiratoria, CO, ins. cardiocircolatoria), ipo/iperglicemia, ins. epatica, ins. renale, ipo/iper-Na+, ipo/iper-Ca1+, ipo/iper-K+, acidosi/alcalosi, patologie endocrine, farmaci (barbiturici, BDZ, neurolettici, oppiacei, alcol), sostanze tossiche (paraldeide, metilene, metalli pesanti, ecc), m. di Alzheimer, m. di Creutzfeldt-Jakob. 
Valutazione del paziente comatoso 
Dopo aver gestito l’emergenza (solitamente con manovre rianimatorie) si procede all’anamnesi da parte di terzi (insorgenza improvvisa . ictus del tronco; segni di lato, rapido peggioramento . ictus emisferico, ematoma postraumatico; subacuto . POS, ematoma subdurale cronico; se no, tossico-metabolico). Poi si procede all’esame obiettivo (oltre all’EOG, che deve porre attenzione a TC, FC, PA, alterazioni cutanee, dell’alito, vomito, segni di trauma): 
-Coscienza: confusione/obnubilamento del sensorio (tempo-spazio); stato saporoso (vigile solo se stimolato); stato stuporoso (vigile solo se stimolato dolorosamente); coma (non vigile). Glasgow Coma Scale (GCS 3-15) valuta le risposte di apertura degli occhi, motoria e verbale. Coma <8, coma profondo <3 
Apertura degli occhi  Risposta motoria  Risposta verbale  
Spontanea 4  Esegue 6  Orientata 5  
Allo stimolo verbale 3  Localizza 5  Confusa 4  
Allo stimolo nocicettivo 2  Allontana 4  Parole inappropriate 3  
Assente 1  Flessione decorticata 3  Incomprensibile 2  
Estensione decerebrata 2  Assente 1  
Assente 1  

-Pupille: stato di miosi/midriasi, isocoria, isociclia, riflesso fotomotore diretto e consensuale (simmetria). 
C. tossico-metabolici: p. miotiche reagenti con hippus (fluttuazione) ma: anticolinergici (atropina, ATC) e barbiturici midriasi fissa; colinergici (organofosfati, muscarina) miosi fissa; oppioidi “a capocchia di spillo” fissa; cocaina: midriasi. 
C. strutturali: diencefalo sdr di Horner (miosi reagente); mesencefalo media midriasi fissa; ponte “a capocchia di spillo”. 
-Motilità oculare: deviazione a riposo, indicativa di c. strutturale. Presenza di riflessi primitivi oculocefalici (“occhi di bambola” alla rotazione del capo, se presenti . lesione corticale, se assenti . lesione troncoencefalica, prognosi peggiore), oculovestibolari (assenza di nistagmo alle prove caloriche vestibolari). 
-	Risposte motorie: risposta alla stimolazione nocicettiva (appropriata/decorticata in flessione spastica AASS ed estensione AAII/decerebrata in estensione ed intrarotazione AASS ed estensione AAII/assenza di risposta) in caso di asimmetrie si sospetta c. strutturale, in caso di coma preceduto da mioclonie si sospetta c. tossico-metabolico. 
-Respiro: controllato a livello pontino e bulbare dalla pCO2. Si hanno respiri patologici: 
R. di Cheyne-Stokes: apnea (20-30s) – iperpnea di ampiezza crescente-decrescente – apnea. Interessamento corticale diffuso o lesione diencefalica. Iperv. centrale neurogena: frequente e profonda (FR>24/’). Lesioni pontomesencefaliche. 
R. apneustico: apnea – inspirazione profonda. R. a grappolo: irregolare. R. di Biot: “atassico” premortale. R. di Kussmaul: atti profondi con brevi pause per compenso di acidosi. 
Deterioramento rostro-caudale -Coma di I grado, lieve. Stato soporoso, perdita del contatto verbale ma risposta motoria adeguata. Normoreflessia. EEG: ritmo a rallentato con ritmi lenti sulle derivazioni frontali. 
-Coma di II grado, moderato. Coma p.d. con risposta afinalistica a stimoli intensi. Riflessi fotomotore e corneale ridotti. Sfinteri incontinenti ma deglutizione mantenuta. EEG: attività d e ridotta reattività. 
-Coma di III grado, profondo. Risposta assente allo stimolo doloroso. Atteggiamento decerebrato, ipertermia, tachicardia, presenza di respiro patologico. EEG: monotono d. 
-Coma di IV grado, depassé. Irreversibile, con abolizione delle funzioni vitali. EEG piatto. Da esso si passa allo stato di morte cerebrale. In essa persiste il battito cardiaco ma la respirazione deve essere assistita. L’attività cerebrale è abolita (EEG piatto a massima amplificazione). Per la legge italiana è necessaria la dichiarazione di un collegio (1 medico legale, 1 anestesiologo rianimatore, 1 neurofisiopatologo esperto in EEG) che rilevi in un periodo >6 ore, con almeno due valutazioni: 
o 	assenza di funzioni troncoencefaliche: assenza di respiro spontaneo (alla sospensione della ventilazione pCO2>60mmHg pH<7,40), assenza di riflessi troncoencefalici (fotomotore, corneale, dolorifico V/VII, oculovestibolare, faringeo, carenale) 

o 	assenza di funzioni corticali: GCS=3, silenzio elettrico cerebrale all’EEG per 30min 

o 	eventualmente arteriografia cerebrale senza flusso (bambini <1 anno, uso di farmaci neurodepressori) 


Locked-in syndrome La sdr. del chiavistello deriva da lesioni basali pontine con lesione dei fasci corticospinali e corticonucleari (tetraplegia, diplegia facciale e faringo-laringea) e risparmio di ARAS, vie della sensibilità, movimenti oculari di verticalità ed elevazione palpebrale, diencefalo e telencefalo. Il paziente è quindi completamente paralizzato ad esclusione dei movimenti di verticalità dello sguardo ma è cosciente, vigile e può provare dolore. 
Stato vegetativo persistente Deriva da traumi cranici chiusi con grave danno assonale diffuso (vedi dopo) o anossia diffusa.I pazienti, se sopravvivono grazie alle cure rianimatorie alla fase acuta, recuperano in un paio di mesi funzioni quali il respiro, l’apertura spontanea degli occhi, il ciclo sonno-veglia, la masticazione e le funzioni autonomiche. Possibili movimenti spontanei ma spesso posture in decorticazione o decerebrazione. Tuttavia la coscienza è assente. Si parla di stato vegetativo permanente quando è considerato irreversibile (>12 mesi da c. postraumatico, >3-6 mesi da c. tossico-metabolico). 
Liquido cefalorachidiano e pressione endocranica Il liquido cefalorachidiano,o liquido cerebrospinale (CSF) o liquor (140 ml in totale) è prodotto in maniera attiva (400-500 ml/die) dai plessi corioidei dei ventricoli cerebrali. Attraverso il forame di Monro si ha il passaggio dai ventricoli laterali al terzo ventricolo. Quindi l’acquedotto di Silvio connette il terzo e il quarto ventricolo. Dal quarto ventricolo il liquor passa agli spazi subaracnoidei attraverso i forami laterali di Luschka e il forame centrale di Magendie. Si porta verso il basso, al 
midollo spinale, e quindi risale, per venire riassorbito a livello delle granulazioni aracnoidee del 
Pacchioni, sulla convessità cerebrale e passare quindi ai seni venosi durali. 
Il liquor ha varie funzioni, tra cui quella meccanica di ammortizzatore per gli urti e quella nutritizia. 

Esame del liquido cefalorachidiano 
Il CSF può essere prelevato ed esaminato e fornisce molte informazioni neurologiche. Il prelievo 
prende il nome di puntura lombare (PL) o rachicentesi. Il midollo spinale nell’adulto termina a 
livello del margine inferiore di L2, il prelievo viene solitamente effettuato introducendo un ago 
sottile con mandrino nello spazio tra L4 e L5 (individuato dalla retta che passa per le creste iliache) 
con inclinazione di 20° dal basso verso l’alto. Il paziente può essere in posizione assisa, con schiena 
flessa (abbracciando un cuscino), oppure in decubito laterale destro a schiena flessa. Un prelievo 
standard prevede la raccolta di circa 5ml di CSF. La rimozione di tale volume può causare 
temporanea ipotensione liquorale con cefalea. Per questo, il paziente deve mantenere un 
decubito prono senza cuscino per circa un’ora e proseguire per alcune altre ore in decubito supino. 
La pressione è normalmente di 20-40cmH2O (15-30mmHg) in posizione seduta e di 10-20cmH2O 
(7,5-15mmHg) in decubito laterale, aumentando con la tosse o l’uso del torchio addominale. 
L’aspetto fisiologico del liquor è quello di un liquido cristallino, trasparente (“ad acqua di rocca”). 
Una colorazione ematica può essere conseguente alla puntura (normalizzazione del colore alla 
prova delle tre provette/centrifugazione) oppure essere presente nel CSF da emorragia 
(persistenza del colore alla prova delle tre provette/centrifugazione). Una xantocromia si può 
avere in grave ittero o in caso di iperprotidorrachia. L’aspetto torbido è dato da pleiocitosi. 
L’aspetto a vetro smerigliato è caratteristico della meningite tubercolare (vedi clinica). 
La protidorrachia normale è di 15-45 mg/dl, aumenta in caso di danno alla BEE o di produzione 
intratecale. Si ha iperprotidorrachia ingente (>500mg/dl) in corso di meningoencefaliti batteriche, 
emorragie e blocco di circolazione del liquor; una iperprotidorrachia più moderata (100-300mg/dl) 
si ha nella sindrome di Guillain-Barré (con dissociazione albumino-citologica) o di sclerosi multipla. 
Si hanno vari indici per valutare la BEE: indice albuminico (CSF/siero <0,7%), indice di Link 
immunoglobulinico (quoziente IgG/indice albuminico <0,7). Si può effettuare una elettroforesi 
(isoelettrofocusing), che può evidenziare bande oligoclonali presenti esclusivamente nel CSF 
(produzione intratecale) da patologie autoimmunitarie (SM), infettive o tumorali. 
Le cellule nel CSF normalmente sono <5, solitamente linfociti. Le forti pleiocitosi sono dovute a 
meningiti batteriche. Si possono anche ricercare cellule neoplastiche o effettuare prove colturali o 
test di ricerca di materiale genetico microbico (PCR). Ci si ricordi che il CSF è un liquido sterile. 
La glicorrachia è normalmente circa il 60% della glicemia. Si ha ipoglicorrachia in caso di infezioni 
batteriche e fungine. Nelle infezioni virali i livelli sono pressoché normali. 

Le indicazioni alla rachicentesi sono il dubbio di patologie infettive, infiammatorie, disimmuni, 
emorragia subaracnoidea, disturbi del circolo liquorale, carcinomatosi meningea, 
somministrazione intratecale di farmaci. 
Una controindicazione assoluta all’esecuzione di una PL è la presenza di processi occupanti spazio, 
con conseguente ipertensione endocranica e rischio di erniazione cerebrale fino al’exitus. Per 
questo ormai viene richiesto routinariamente un esame di neuroimaging encefalico prima di 
eseguire tale operazione. Altre controindicazioni sono infezione in regione lombare, coagulopatie 
e terapia anticoagulante orale, assenza di consenso informato. 

Ipertensione endocranica Ciò che regola la pressione endocranica è la legge di Monro-Kellie: Vendocranico=Vcerebrale+Vliquor+Vsangue+(VPOS) 
Tutte le componenti non sono comprimibili, per cui, per mantenere la stessa pressione endocranica, all’aumentare del volume di una componente, dovrà diminuire il volume delle altre. Data la scarsa compliance della scatola cranica, se questo non è possibile, aumenta la pressione endocranica. All’inizio una certa differenza di volume causa una piccola variazione della pressione endocranica, man mano che però il volume aumenta, la stessa differenza di volume causa un notevole incremento della pressione endocranica. Per questo si ha un imponente aumento della pressione qualora i meccanismi di compenso siano compromessi. L’aumento del liquor (idrocefalo), del parenchima cerebrale (edema) o la presenza di un POS si ripercuotono sulla perfusione cerebrale in quanto il volume ematico deve diminuire, con conseguente ischemia cerebrale. Ricordiamo infatti che la pressione di perfusione cerebrale (CPP, 
v.n. ~80-90mmHg) dipende dalla differenza tra la pressione arteriosa media (MAP v.n. ~95mmHg) e la pressione intracranica (ICP v.n. ~15mmHg). 
I meccanismi per cui si può venire a generare un’aumentata pressione a livello liquorale sono: -Aumentata produzione di liquor: papilloma dei plessi corioidei (raro). -Ridotto deflusso: cosiddetto idrocefalo non comunicante-ostruttivo (congenito o acquisito) 
qualora sia a livello dei ventricoli, altrimenti si parla di idrocefalo comunicante. Ad esempio, in seguito ad emorragia subaracnoidea acuta o a meningite si possono formare delle briglie aderenziali nello spazio subaracnoideo. 
-Aumento di volume del contenuto cranico: edema cerebrale (vasogenico, citotossico, 
interstiziale) e POS, per effetto massa, ostruzione al deflusso ed induzione di edema. Un altro tipo di patologia ipertensiva endocranica è l’idrocefalo normoteso, cronico dell’anziano, con papilla normale, inizialmente asintomatico, ma da trattare comunque per le ripercussioni a lungo termine(vedi dopo). 
Eziologia dell’idrocefalo: 57% congenito/malformativo (mielomeningocele, emorragia cerebrale), 
11% perinatale (emorragia da parto distocico), 11% neoplastico, 8% postictale, 5% traumatico/ESA, 
più l’idrocefalo cronico dell’anziano. 
Nel lattante all’idrocefalo consegue una macrocefalia per la deformabilità della scatola cranica, 
non ancora saldata: si ha un aumento della circonferenza cranica, strabismo (occhi a sole 
nascente), sindrome di Parinaud. Nell’adulto, invece, si ha un aumento delle dimensioni 
ventricolari, a scapito del tessuto nervoso. Nell’adulto si ha saltuariamente strabismo, mentre i 
sintomi più frequenti sono la cefalea mattutina, peggiorata dal clinostatismo, e il vomito a getto, in 
particolare al risveglio. 

La cefalea è forte, di tipo gravativo, che peggiora con i movimenti del capo e la manovra di 
Valsalva. Non risponde agli analgesici di comune impiego. Il vomito è a getto (non preceduto da 
nausea) per stimolazione dell’area postrema. Si possono anche avere alterazioni dello stato di 
coscienza per azione sull’ARAS. 
Si ha aumento della pressione arteriosa per cercare di mantenere la perfusione cerebrale 
(CPP=MAP-ICP) e una riduzione della frequenza cardiaca per azione sul nucleo motore dorsale del 
vago. Inoltre si possono avere vertigini o senso di instabilità per azione sul nervo VIII. Un altro 
segno è il papilledema (papilla da stasi). In seguito ad un’ipertensione endocranica prolungata si 
possono avere edemi cerebrali o ernie cerebrali (più spesso temporali, per incuneamento 
dell’uncus a livello del foro tentoriale). 
L’ernia transtentoriale (solitamente uncale da POS sovratentoriali) causa una midriasi rigida 
omolaterale, per prevalenza dell’ortosimpatico, e alterazione dello stato di coscienza. Può seguire 
una emiplegia. Questo è un segno di allarme perché segnala l’inizio di una compressione di 

strutture troncoencefaliche fondamentali per il mantenimento della vita. L’ernia centrale causa una dislocazione diencefalica con stupor e assunzione di posture decorticate/decerebrate. POS della fossa cranica posteriore più frequentemente danno ernie tonsillari a livello del forame magno occipitale, con compromissione dei centri cardiorespiratori e morte. Le ernie subfalciali sono caratterizzate dal passaggio del giro del cingolo sotto la falce cerebrale, con monoplegia all’arto inferiore controlaterale e successiva progressione. 
L’idrocefalo normoteso nell’anziano è per il 50% idiopatico e per il 50% postinfettivo. Si ha la triade classica: disturbo dell’andatura (magnetic gait, camminano strisciando i piedi), demenza, incontinenza urinaria di natura psichiatrica. È importante la DD con la m. di Alzheimer (in quanto questa non è curabile mentre l’idrocefalo normoteso sì) e con la mielopatia spondilogena cervicale (per l’andatura paretospastica). Una manovra diagnostica è il cosiddetto tap test (letteralmente “test del rubinetto”), per cui si effettua una rachicentesi evacuativa di 50cc e si valuta se i disturbi migliorano entro un certo tempo. Se migliorano, il quadro propende per un idrocefalo normoteso. Il trattamento è con corticosteroidi (prednisone – Deltacortene, desametasone -Capital) e diuretici inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide – Diamox), osmotici (mannitolo – Isotol) o dell’ansa (furosemide – Lasix). Se il paziente peggiora, è opportuno un trattamento chirurgico di derivazione liquorale extratecale (con valvola ventricolo-peritoneale) o terzoventricolocisternostomia o fenestrazione della guaina del nervo ottico. Le complicanze sono la chiusura della valvola per la coagulazione del materiale proteico o la migrazione nel catetere del plesso corioideo, oltre alle infezioni da batteri cutanei. 
Ipotensione endocranica La sindrome da ipotensione endocranica è caratterizzata da cefalea in ortostatismo, che si instaura entro i 15 minuti dall’assunzione della posizione eretta e migliora entro 30 minuti dal passaggio in clinostatismo. Può essere secondaria a puntura lombare, anestesia spinale, trauma cranico o spinale, interventi chirurgici al SNC, tumori ipofisari occulti, fistole durali, patologie sistemiche. Il corredo sintomatologico comprende anche diplopia per paralisi del VI, acufeni e vertigini per interessamento dell’VIII, dolore a mantellina per interessamento del XI. È opportuno effettuare una RM encefalo per valutare il potenziamento meningeo secondario ad indurimento della pachimeninge (per la legge di Monro-Kellie il volume nella scatola cranica rimane costante, quindi se si riduce la quantità di liquor, aumenta quella del sangue contenuto nella cavità cranica). Questo è importante in quanto se si ha tale fenomeno è necessario un trattamento per evitare delle complicanze quali il sanguinamento intracranico. Un’altra complicanza temuta è la trombosi dei seni venosi durali. Il trattamento prevede riposo a letto e idratazione più terapia corticosteroidea (prednisone -Deltacortene), caffeina, tamponi ematici con introduzione di sangue autologo nello spazio subaracnoideo per ostruire la fistola liquorale, o intervento chirurgico. 
Sistema nervoso autonomo Il sistema nervoso autonomo (SNA) o vegetativo o simpatico è responsabile del controllo della muscolatura liscia dei visceri, del miocardio e della secrezione delle ghiandole esocrine e di alcune ghiandole endocrine (funzioni vitali ed omeostasi). Il sistema simpatico è un sistema a due neuroni, pre-e post-gangliare. I gangli autonomici sono posti in due catene laterali al rachide (gangli paravertebrali 3 cervicali, 10-12 toracici, 4 lombari, 4­5 sacrali, 1 coccigeo fuso) e in posizione ravvicinata ai visceri (gangli prevertebrali). 
A seconda della sede del corpo del neurone pregangliare e dei neurotrasmettitori coinvolti si distinguono due sistemi: il sistema ortosimpatico e il sistema parasimpatico. Tali sistemi sono regolati da centri superiori, in particolare dall’ipotalamo. Nel sistema ortosimpatico il primo neurone è posto a livello del midollo spinale tra (C7)C8 e L2(L3), a formare la colonna intermediolaterale di Coppo-Terni. Nel sistema parasimpatico, invece, il primo neurone è posto o a livello del tronco encefalico (parasimpatico craniale), oppure nel midollo spinale a livello sacrale (parasimpatico sacrale). Entrambi i sistemi utilizzano come primo neurotrasmettitore, tra il neurone pre-e quello post-gangliare, l’acetilcolina (ACh). L’ortosimpatico utilizza come secondo neurotrasmettitore la noradrenalina (NA), tranne nelle fibre che innervano la muscolatura liscia dei vasi e le ghiandole sudoripare, in cui utilizza l’ACh. Ha effetto inibitorio sulla funzione viscerale, causa midriasi e stimola gli altri organi effettori (in particolare cuore e vasi). Il parasimpatico, invece, utilizza sempre ACh come secondo neurotrasmettitore. Stimola la funzione viscerale, causa miosi e rallenta il battito cardiaco. Inoltre, si hanno tutta una serie di neuromediatori responsabili della neurotrasmissione non adrenergica non colinergica (NANC). 
Occhio: Paras. (n. di Edinger-Westphal, III) miosi e accomodazione. Ortos. (n. di Budge) midriasi. Les. deficitaria orto: sdr. di Claude­Bernard-Horner (miosi, restringimento rima palpebrale, enoftalmo, anidrosi omolat faccia). Les. irritativa orto: sdr. di Pourfour du 
Petit (midriasi, allargamento rima palpebrale, esofralmo, sudorazione omolat. faccia). Les. para: sdr. di Adie (pupilla tonica di Adie) 
Ghiandole lacrimali/salivari: Paras. secrezione e vasodilatazione. Ortos. secrezione e vasocostrizione. 
Vasi sanguigni: Paras. vasodilatazione ed erezione. Ortos. vasocostrizione. A livello del bulbo carotideo e dell’arco aortico si hanno 
barocettori che inviano al SNC attraverso il IX per i b. carotidei e il X per i b. aortici. Da qui si contatta il nucleo motore dorsale del 
vago e la colonna di Coppo-Terni. Si ha quindi controllo della PA e della FC. 
Cuore: Paras. bradicardia. Ortos. tachicardia. 

S. respiratorio: Paras. broncocostrizione e secrezione. Ortos. broncodilatazione. 
Vescica: il m. detrusore ha innervazione paras. lo sfintere interno ortos. Minzione: stimolo paras, inibizione ortos, fz. automatica 
sotto controllo volontario. Malfunzionamenti (v. atonica autonoma, v. automatica, v. dissinergica, v. spastica). 
Genitali: Paras. erezione e fase espulsiva (eiaculazione p.d.). Ortos. fase emissiva dell’eiaculazione. 
Tratto gastrointestinale: Paras. contrazione e digestione, defecazione. Ortos. ritenzione fecale. 

Ipotensione ortostatica 
È definita come un calo pressorio della PAS >20mmHg o della PAD >10mmHg dopo tre minuti dal cambio posturale (assunzione della posizione ortostatica). La sintomatologia può essere sfumata, con sensazione di vertigine, dolore muscolare a mantellina, poliuria notturna e raggiungere la sincope. Talvolta si associa ad ipertensione clinostatica. Può derivare da un deficit autonomico centrale (sdr. di Bradbury Eggleston da degenerazione dei n. postgangliari o m. di Shy-Drager da degenerazione dei n. pregangliari, sindromi parkinsoniane) oppure una manifestazione da deficit autonomico periferico – neuropatie periferiche (diabete mellito, sindrome di Guillain-Barré). Il trattamento si avvale di: midodrina (Gutron,…), fludrocortisone (Florinef, che però può peggiorare l’ipertensione clinostatica), indometacina (Metacen,…), calze elastiche. 
Diagnostica differenziale delle sincopi La sincope è una caduta a terra per perdita di coscienza transitoria. È un’importante causa di presentazione al pronto soccorso (3% di rischio nella vita di avere almeno un episodio, di più negli anziani e in un terzo dei casi ricorrente) e richiede un’attenta diagnostica differenziale, in quanto ne esistono di diversi tipi. Tutte le sincopi conseguono ad un’anossia cerebrale (CBF<30ml/100g/’). La sincope neurogena o riflessa o vaso-vagale (35% delle presentazioni in PS) è dovuta ad una riduzione del tono simpatico vascolare, con conseguente crollo della pressione arteriosa, aumento del tono vagale e riduzione della frequenza cardiaca, con ipoperfusione cerebrale. È tipica di individui giovani, per il resto completamente normali, ed è preceduta da pallore ed annebbiamento visivo. In un terzo dei casi durante la caduta a terra si può avere un opistotono seguito da scosse cloniche (attenzione alla DD con le crisi epilettiche generalizzate: recupero più rapido nelle sincopi neurogene 6-8s). Si può valutare con il tilt test o con il massaggio del seno carotideo. È proponibile la valutazione mediante holter pressorio. Le sincopi cardiogene possono conseguire ad aritmie (disfunzione NSA, BAV, TPSV, TPV, flutter atriale, FA) o a cardiopatie (turbe valvolari, tamponamento cardiaco). Il primo caso è da sospettare nelle sincopi che non avvengono in posizione ortostatica, mentre il secondo sotto sforzo. Sono le peggiori dal punto di vista prognostico (a 5 anni 50% di mortalità vs 30% dei pz con s. non cardiogena). Per questo l’ECG raccomandato in tutti. Trattamento della patologia di base. La sincope da ipotensione ortostatica avviene tipicamente nei cambi posturali per ritardo dei processi riflessi di vasocostrizione periferica. Non si ha la sintomatologia prodromica. La sincope da sdr. da furto della succlavia è un evento estremo dovuto ad insufficienza vertebrobasilare temporanea durante esercizio fisico impegnativo per gli arti superiori con inversione di flusso a livello del circolo vertebrobasilare per stenosi succlavia a monte. Nei soggetti con episodi ricorrenti è importante istruire il paziente ad evitare le situazioni favorenti l’insorgenza di sincope e le manovre atte ad evitare la sincope (clinostatismo-Trendelenburg). Trattamenti senza prova sperimentale definitiva prevedono ß bloccanti, vasocostrittori, SSRI. 
Sistema nervoso periferico 
Plesso cervicale (C1-C4) 
R. superf.: nn. grande occipitale (C2) piccolo occipitale, grande auricolare, cervicale trasverso (C2-C3), sopraclavicolari (C3-C4) 
R. prof.: mm. scaleni ant/medio, elevatore d. scapola (C3-C4), retti ant/lat della testa, lungo del collo/testa, intertrasversari (C1-C4) SCM (XI+C2), trapezio (XI+C3-C4). N. frenico (C3-C5) 
Plesso brachiale (C5-T1) 
C5-C6 tronco superiore, C7 tronco medio, C8-T1 tronco inferiore. Ognuno branca posteriore e anteriore. Livello triangolo d. scaleni. Tre branche posteriori: corda posteriore (nn. circonflesso ascellare, radiale). Ant sup+ant med: corda laterale (nn. muscolocutaneo e rad lat mediano). Ant inf: corda mediale (rad med mediano, nn ulnare, cutanei mediali) + nn collat: dorsoscapolare, toracico lungo. Cause di lesione: trauma (posizione superficiale), infiltrazione neoplastica (es. sdr di Pancoast), sdr dello stretto toracico superiore. 
-Lesione completa del plesso: monoplegia brachiale, ROT aboliti, anestesia globale 
(risparmio faccia mediale braccio), sdr. di Claude-Bernard-Horner. 

-Lesione superiore (C5-C6), paralisi di Erb-Duchenne: impossibilità all’abduzione e all’extrarotazione, avambraccio iperpronato. Motilità della mano conservata. Ipoanestesia laterale + I/II dito. Assenza ROT bicipitale e radioflessore. 
-Lesione media (C7), paralisi di Remak: impossibilità all’estensione dell’avambraccio, del carpo e delle dita. ROT tricipitale compromesso, ipoestesia dorsale distalmente al gomito. -Lesione inferiore (C8-T1), paralisi di Klumpke-Déjerine: deficit flessorio dell’avambraccio e della mano (m. ad artiglio). Ipoanestesia mediale di tutto l’arto. Talvolta sdr. di Horner. 
-Sdr. degli scaleni/dello stretto toracico superiore: stiramento del pl. brachiale con dolore mal delimitato, ipotrofia tenar/ipotenar, disturbi vasomotori. Test di Adson: iposfigmia all’abduzione e rotazione del capo. 
-N. ascellare: deficit di abduzione, extrarotazione, ipoanestesia in zona deltoidea. 
-N. radiale: una sua lesione causa deficit di estensione, flessione, supinazione dell’avambraccio, di estensione della mano e delle dita (con “mano cadente”), ipoanestesia dorsale dell’avambraccio distale e delle dita radialmente, areflessia tricipitale. Tipica di chi si addormenta sulla sedia, per schiacciamento a livello della doccia ossea. 
-N. muscolocutaneo: una sua lesione (rara) causa deficit di flessione e supinazione dell’avambraccio, di flessoadduzione del braccio, ipoanestesia dell’avambraccio laterale. 
-N. mediano: una sua lesione causa deficit di pronazione dell’avambraccio, di flessione del polso, di flessione delle dita (chiusura a pugno, segno di Claude, mano benedicente) e di opposizione del pollice (segno di Poppi, mano da scimmia). Si ha ipoanestesia palmare e digitale (escluso il V dito). Nella sindrome del tunnel carpale, la neuropatia più frequente, si ha un’irritazione e sofferenza del n. mediano sotto il legamento trasverso del carpo, con conseguenti parestesie palmari delle prime tre dita e della faccia laterale dell’anulare, che si scatenano soprattutto di notte. Si giunge fino all’ipotrofia della regione tenar e a turbe trofiche. La percussione del polso volarmente causa una sensazione di scarica elettrica (segno di Tinel), l’iperflessione della mano causa la stessa sensazione (test di Phalen). 
-N. ulnare: una sua lesione causa deficit di flessione del polso, di flessione ed estensione delle falangi distali di IV e V dito (mano ad artiglio e mano benedicente), di adduzione e abduzione delle dita ed ipoanestesia dorso-palmare del lato ulnare della mano. Si ha anche il segno di Froment, in cui il paziente tiene tra pollice ed indice un foglio di carta in posizione anomala (flessione della falange distale del pollice) per deficit di adduzione. Si hanno la sindrome del tunnel cubitale (s. di Tinel, parestesie, test di flessione cubitale a 90°) e la sindrome del canale di Guyon (tra l’osso uncinato e il pisiforme). 
Plesso lombosacrale (L1-L4, L4-S3) 
Il plesso lombare si forma tra i fasci del m. psoas: nn. ileoipogastrico, ileoinguinale, genitofemorale, cutaneo femorale laterale, 
otturatorio, femorale. Il plesso sacrale si forma nella parete posteriore della cavità pelvica, vicino al m. piriforme. Nn. glutei 
superiore ed inferiore, q. del femore, otturatore interno, piriforme; nn. cutaneo posteriore della coscia, ischiatico. 
Cause di lesione: infiltrazione neoplastica, emorragie/ascessi retroperitoneali, disturbi ginecologici. 

-N. cutaneo laterale della coscia/femorocutaneo: una sua lesione causa ipoanestesia della regione anteroesterna della coscia e superoesterna della natica (meralgia parestesica, da compressione a livello del legamento inguinale, parestesie peggiorate dall’ortostatismo). 
-N. otturatorio: una sua lesione causa deficit di adduzione della coscia e ipoanestesia della porzione mediale inferiore della coscia. 
-N. femorale: una sua lesione irritativa causa cruralgia (faccia antero-interna della coscia), accentuata dalla manovra di Wasserman (flessione della gamba sulla coscia in posizione prona) con Lasègue inverso (estensione della coscia sul bacino). Una sua lesione causa deficit di flessione della coscia ed estensione della gamba, ipoanestesia della faccia anterointerna della coscia, areflessia rotulea. 
-N. ischiatico: una sua lesione irritativa causa sciatalgia (faccia posteriore dell’arto inferiore, fino al piede, eventualmente associata a lombalgia), accentuata dalla manovra di Lasègue (flessione della coscia sul bacino a gamba estesa 30-70°, eventualmente anche crociata all’arto controlaterale) e alla palpazione del decorso (s. di Valleix). Una sua lesione completa causa deficit di flessione plantare e dorsale del piede e della gamba, ipoanestesia della faccia posteriore dell’arto inferiore, areflessia achillea e medioplantare. 
o 	N. sciaticopopliteo esterno-peroneo comune (SPE): una sua lesione causa deficit di flessione dorsale del piede e dell’alluce (il pz non può stare sui talloni, steppage), di inversione-eversione del piede e ipoanestesia della parte laterale di gamba e piede. 

o 	N. sciaticopopliteo interno-tibiale (SPI): una sua lesione causa deficit di flessione plantare del piede e delle dita, di inversione del piede e ipoanestesia della parte posteriore di gamba e piede. Può essere colpito da sdr. del tunnel tarsale. 


Clinica neurologica 
Cefalee 
Le cefalee, ovvero sindromi dolorose di testa, faccia e collo, hanno un’elevata prevalenza. 
La diagnosi differenziale tra le cefalee primarie e secondarie (potenzialmente pericolose) è 
fondamentale. L’anamnesi, associata agli eventuali esami di approfondimento (TC-RM-rachicentesi) 
è importante ad indirizzare la diagnosi. La International Headache Society (IHS) ha stilato una 
classificazione delle cefalee, la International Classification of Headache Disorders (ICHD-II), 
aggiornata al 2004. 

-Cefalee primarie, che non vedono alcun substrato organico evidente od evidenziabile. Sono delle patologie disfunzionali. 
o 	Emicrania (senza aura, con aura) 

o 	Cefalea di tipo tensivo 

o 	Cefalea a grappolo e altre cefalee autonomico-trigeminali 


o Altre cefalee primarie 
-Cefalee secondarie 


o 	Secondarie a trauma cranico/cervicale 

o 	Secondarie a vasculopatie craniche/cervicali 

o 	Secondarie a disturbi intracranici di natura non vascolare 

o 	Secondarie ad assunzione/sospensione di una sostanza 

o 	Secondarie ad infezioni 

o 	Secondarie a disturbi dell’omeostasi 

o 	Secondarie a disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche 



o Secondaria a disturbo psichiatrico 
-Nevralgie craniche e dolori facciali centrali o primari e altre cefalee 



Emicrania L’emicrania mostra un corredo sintomatologico evidente. Nonostante il nome, il dolore è emicranico solo nel 40% dei casi, nel 28% dei casi colpisce tutta la testa e nel rimanente 32% ha una localizzazione variabile. Può essere di intensità più o meno grave, talvolta mostrando un’evoluzione temporale in crescendo. Dura dalle 4 alle 72 ore di solito, talvolta di più (si parla allora di emicrania protratta), talvolta non si risolve per lungo tempo (emicrania continua). Spesso è un dolore pulsante localizzato alle tempie, alla fronte, alla regione parietale o alla nuca, eventualmente esteso fino alle spalle, aggravato dall’attività fisica. Anche solo l’attività del pensiero può esacerbare la sintomatologia algica. Spesso si accompagna ad una dolenzia o ad una contrattura della muscolatura del cingolo scapolare, perché il nucleo della radice discendente del trigemino si porta fino ai primi mielomeri cervicali. L’eventuale estensione alla faccia e alla regione maxillo-mandibolare deve far porre attenzione a diagnosi errate di natura odontoiatrica, mentre l’estensione al collo deve far porre attenzione a diagnosi errate di artrosi cervicale. Le caratteristiche appena descritte di dolore costrittivo-gravativo intenso, pulsante, sono maggiormente presenti nella popolazione giovane. Con gli anni la presentazione della crisi emicranica cambia (cosiddetta emicrania trasformata). Spesso si manifesta con dolore urente, di aumentata sensibilità dello scalpo. Si instaura poco per volta e dopo alcune ore di sonno o l’assunzione di un antidolorifico si placa. L’esplosione del dolore, invece, si ha in persone predisposte sottoposte a condizioni di stress (l’emicrania è sempre familiare, anche se spesso non tenuta in conto dai pazienti stessi). Altri sintomi e segni dell’emicrania sono l’attivazione del sistema trigemino-vascolare e di altri sistemi. L’attivazione delle vie centrali vestibolari porta a sensazioni di disequilibrio e vertigini. 
Spessissimo (74%) si ha la nausea, per attivazione vagale con gastroparesi, fino al vomito vero e proprio (meno frequente, 52%, spesso liberatorio, ovvero marcante la fine della crisi emicranica). Altri sintomi che possono essere presenti sono il pallore, l’iperidrosi, l’astenia, alterazioni del tono dell’umore (compresenza di depressione). Circa il 20% dei casi mostra un’aura emicranica, ossia la presenza di sintomi neurologici focali, che possono essere visivi, motori, sensitivi, disautonomici, cognitivi. Questa è dovuta all’attivazione di aree corticali prima della crisi (fino ad un’ora prima, a rapida insorgenza e durata solitamente <1 ora); talvolta quest’attivazione si accompagna alla crisi stessa. Raramente si ha un’aura dopo la crisi. La manifestazione più frequente è quella dell’aura visiva, sotto forma di fosfeni, scotomi, miodesopsie, spettri di fortificazione. Meno frequenti le manifestazioni come i deficit stenici di un arto, una mano, un emisoma, le crisi afasiche, cognitive, viscerali. Più frequenti le manifestazioni sensitive come le parestesie. Molto rara l’emicrania emiplegica familiare, correlata alla disfunzione di una subunità di alcuni canali per il calcio. Ci sono poi le cosiddette aure complesse, costituite da una combinazione delle aure semplici, e le aure legate alle aree irrorate dall’arteria basilare (troncoencefalo). Queste sono le più gravi, spaventano il paziente in quanto possono dare disturbi transitori delle funzioni del tronco encefalico tra cui perdita di coscienza, caduta a terra, oftalmoparesi, ecc. La caratteristica principale dell’aura emicranica è la sua transitorietà, che ne permette la differenziazione dagli attacchi ischemici transitori (TIA, vedi dopo), in cui invece i sintomi sono più protratti nel tempo. Si parla di emicrania decapitata (o di aura sine emicrania) quando si ha esclusivamente la manifestazione di aura. Qualora si escluda il TIA, effettuando di solito un ecocardiogramma transesofageo per escludere la presenza di un difetto interatriale (causa possibile di microembolizzazione) si effettua una terapia profilattica per l’emicrania. Altri sintomi patognomonici neurologici di crisi emicranica sono dovuti ad uno stato di ipereccitabilità corticale con conseguente ipersensorialità: nel 30-40% dei casi si ha osmofobia (fastidio per gli odori, che vengono percepiti in misura maggiore – iperosmia). Quasi sempre sono presenti fotofobia e fonofobia. 
L’International Headache Society (IHS) ha classificato l’emicrania, fornendo i criteri diagnostici, in: 
-	Emicrania senz’aura 
o 	= 5 episodi tipici di durata 4-72 ore se non trattata 

o 	= 2 caratteristiche del dolore tra le seguenti
 unilaterale
 pulsante
 moderato-grave
 aggravato dalle attività quotidiane 


o 	= 1 sintomo vegetativo
 nausea/vomito
 fotofobia e fonofobia 


o 	Assenza di altre spiegazioni (cefalea secondaria) 


-	Emicrania con aura tipica 
o 	= 2 episodi tipici (con caratteristiche emicraniche) di durata 4-72 ore se non trattata, che iniziano durante o entro 60 minuti dalla scomparsa dell’aura 
o 	= 1 caratteristiche dell’aura (in assenza di deficit motori)
 sintomi visivi completamente reversibili
 sintomi sensitivi completamente reversibili
 disturbi del linguaggio completamente reversibili 


o 	= 2 caratteristiche
 disturbi visivi/sensitivi omonimi unilaterali
 sviluppo della sintomatologia = 5 minuti
 durata della sintomatologia 5-60 minuti 



La patologia emicranica è estremamente eterogenea, sia da paziente a paziente, che da crisi a crisi 
dello stesso paziente, come età di insorgenza, durata totale, frequenza degli attacchi, durata degli 
attacchi. L’età di esordio è variabile, tra i 10 e i 15 anni solitamente, nelle femmine è tipica 
l’associazione con il menarca, ma se i genitori sono entrambi affetti da patologia emicranica, i figli 
possono presentare crisi già durante la frequenza all’asilo. Talvolta le crisi peggiorano dopo i 18-20 
anni, quando iniziano a sovrapporsi eventi stressanti nella vita degli individui. 
La prevalenza nelle donne fertili è superiore al 25%. In generale nel mondo è circa 14,5%, 
abbastanza uniforme (F 17%, M 8%). In realtà, alcuni Autori ritengono sia la forma di cefalea 
primaria più frequente e che l’elevata prevalenza di cefalea di tipo tensivo sia da imputarsi ad un 
eccesso di diagnosi di essa in caso di patologia emicranica con sintomatologia sfumata. I costi sono 
altissimi, tra visite, test, farmaci, assenze lavorative, ridotta produttività. 

La patogenesi della crisi emicranica è da ricercarsi nella vasodilatazione di vasi extracerebrali, 
soprattutto meningei, nel rilascio di sostanze ad attività neuromodulatoria (colecistochinina CCK, 
neurochinine NK, citochine CK, peptide correlato con il gene della calcitonina CGRP). Su questo 
meccanismo agiscono i triptani, agonisti dei recettori per la serotonina 5-HT1B e 5-HT1D, sia centrali 
sia vasali (vedi dopo). Essi bloccano sul nascere la crisi emicranica. Sono gli antiemicranici di 
elezione per la fase di attacco, non per la profilassi, in commercio da più di 20 anni. 
Ora si iniziano anche ad utilizzare bloccanti del recettore del CGRP (telcagepant). 

L’emicrania è una patologia che, se trattata in maniera non ottimale, tende a cronicizzare, fino a 
portare ad un quadro di cefalea cronica quotidiana (chronic daily headache CDH), con costi sociali 
enormi (al 12° posto come causa di giorni di lavoro persi dalle donne, al 18° posto per gli uomini). 
È importante consigliare il paziente per prevenire l’insorgenza degli attacchi, sottolineando quelle 
condizioni che possono presentarsi come fattori scatenanti: 

-fattori mentali, psicologici, ambientali: stress, emozioni marcate, ritmo del sonno irregolare, irregolarità dei pasti, stanchezza psicofisica, modificazioni del ciclo ormonale femminile, brusco passaggio da situazioni di stress a situazioni di rilassamento 
-	fattori dietetici: alcolici, cioccolato, glutammato di sodio, agrumi, fragole… 
-fattori farmacologici: anticoncezionali estroprogestinici, ergotaminici, caffeina (utile una tantum, l’uso abituale porta alla cronicizzazione), indometacina (FANS, utile anch’essa una tantum, l’uso abituale porta alla cronicizzazione, medication overuse headache MOH) 
-altri fattori: cambiamenti climatici (vento), altitudine, traumi, sforzi fisici Senza un’adeguata attenzione alle norme comportamentali, la terapia è poco efficace. Il paziente deve cambiare stile di vita, evitando i fattori scatenanti di cui si è parlato in precedenza. 
-farmaci per la terapia dell’attacco acuto, un tempo si diceva FANS in caso di crisi medio-lievi, triptani in caso di crisi medio-gravi, ora i triptani sono i farmaci di prima scelta in ogni caso: 
o 	triptani: agonisti dei recettori per la serotonina 5-HT1B e 5-HT1D, di scelta per bloccare gli attacchi sul nascere. È fondamentale istruire il paziente ad assumerli ad inizio crisi, in quanto o la bloccano oppure non servono. Generalmente si ha una buona risposta, tranne in una piccola percentuale di pazienti resistenti alla terapia. Il capostipite della famiglia è stato il sumatriptan (Imigran, 50-100mg), che era stato sviluppato anche in forma sottocutanea: venne dato a tutti, ma causava senso di costrizione toracica e per questo venne ritenuto pericoloso. In realtà, l’unica controindicazione è la coronaropatia. Sono poi sorti tutti i discendenti (frovatriptan 

– Auradol, rizatriptan, almotriptan, zolmitriptan, eletriptan) 

o 	FANS: quasi sempre si sconfina nell’abuso e quindi nella MOH. ASA (325-500mg), indometacina (Metacen 25-50mg), naprossene (Momendol,… 250-750mg), ibuprofene (Moment, Brufen, Buscofen, Nurofen,… 200-600mg), diclofenac (Voltaren,… 50-100mg), nimesulide (Aulin,… 100mg), paracetamolo (500mg) 

o 	Analgesici di combinazione: indometacina + caffeina + proclorperazina (Difmetrè), propifenazone + butalbital + caffeina (Optalidon), anche questi spesso abusati con MOH. In questi casi i pazienti devono essere ricoverati per la disintossicazione. 

o 	Derivati dell’ergot: utilizzati un tempo 

o 	Antiemetici: metoclopramide (Plasil 10mg), domperidone (Peridon 10mg po), proclorperazina (Stemetil 5mg po) in caso di nausea 


-	farmaci di profilassi, da utilizzare in caso gli attacchi siano più di 2/3 al mese, iniziando con dosi basse e poi a scalare fino a raggiungere il pieno dosaggio, da proseguirsi per almeno 3-12 mesi: 
o 	calcio antagonisti: flunarizina (Flunagen,… 5-10mg po), farmaco di prima scelta, migliora l’ipereccitabilità, può indurre depressione, sovrappeso, sintomi extrapiramidali; cinnarizina (Cinazyn); verapamil (Isoptin) 

o 	betabloccanti: propranololo (Inderal,… 40-80mg), atenololo, metoprololo controindicati in pazienti con asma, insufficienza cardiaca, diabete, depressione 

o 	FANS: ASA, può causare ulcera peptica 

o 	Antiepilettici: valproato (Depakin, 500-1000mg), topiramato (Topamax, 50-100mg), lamotrigina (Lamictal, 25-100mg) 

o 	Antidepressivi triciclici: amitriptilina (Laroxyl), la sera a basse dosi (10-25mg, 5-12gtt) 

o 	SSRI: fluoxetina (Prozac, 20mg), fluvoxamina (50-100mg), paroxetina (Stiliden, 20mg), sertralina (Zoloft, 50g) 


Cefalea di tipo tensivo È una forma più leggera dell’emicrania, limita meno l’attività quotidiana. Il dolore è bilaterale nel 75-90% dei casi, con distribuzione a casco (fronto-occipitale). La durata degli attacchi è molto variabile (30 minuti-7 giorni). L’International Headache Society (IHS) ha fornito i criteri diagnostici per la cefalea di tipo tensivo: 
-= 10 episodi (forma sporadica <12/anno, forma frequente >12/mese per 3 mesi) di durata 30 minuti-7 giorni senza nausea/vomito e compresenza foto/fonofobia, -= 2 caratteristiche del dolore 
o 	gravativo-costrittivo non pulsante 

o 	lieve-moderato 


o bilaterale -Assenza di altre spiegazioni (cefalea secondaria) I fattori scatenanti sono gli stessi dell’emicrania. La patogenesi è multifattoriale (dolorabilità miofasciale, tensione dei muscoli paracervicali, sensibilizzazione centrale). È la forma più eterogenea e diffusa (20-60% del totale, anche se si ritiene che questo possa derivare da un eccesso di diagnosi di cefalea di tipo tensivo in caso di patologia emicranica con sintomatologia sfumata), con prevalenza generale del 62% (F>M) ed esordio tra i 20 e i 50 anni. La terapia è pressoché la stessa, anche se nell’attacco sono preferibili i FANS (da soli e in associazione) ai triptani. Nella profilassi si vedono maggiormente utilizzati: farmaci miorilassanti (tizanidina – Sirdalud, Navizan; tiocolchicoside -Muscoril), iniezione di botulino nei ventri muscolari colpiti (durata 6 mesi), benzodiazepine (diazepam -Valium, clonazepam -Rivotril, clordiazepossido -Librium), antidepressivi triciclici (amitriptilina a dosaggi fino a 50-75mg/die), 
SSRI (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram – Cipralex, Entact). 
Sono disponibili anche terapie non farmacologiche per la contrattura muscolare (biofeedback). 

Cefalea a grappolo La cefalea a grappolo (cluster headache CH) è un’entità a sé stante. La prevalenza è di circa 1:100. È più frequente nei maschi. Un tempo si riteneva che il rapporto maschi:femmine fosse di 8-9:1, ora 3-4:1. La familiarità è rara ma è stata descritta. L’età di insorgenza è tra i 20 e i 30 anni. È una patologia caratterizzata da una sintomatologia cefalalgica molto forte, lancinante (cosiddetta cefalea da suicidio). Esso si localizza solitamente in regione periorbitaria, e poi si estende dentro la testa, come una pugnalata (trafittivo). È rigorosamente unilaterale e non dura molto, in genere 2-3 ore massimo, spesso tra i 30 minuti e 1 ora. Le crisi sono raccolte in grappoli (cluster), spesso concentrati nei cambi di stagione. Di solito si hanno 1-2 crisi al giorno per un po’ di tempo (1-2 mesi), poi le crisi scompaiono, per ricomparire a distanza di tempo estremamente variabile. A volte si hanno forme senza la presenza così spiccata di cluster, ma con tutte le altre caratteristiche della cefalea a grappolo, nella cosiddetta cluster sine cluster. Si haun corteo sintomatologico vegetativo di varia gravità, monolaterale, con manifestazioni come rinorrea e lacrimazione, iniezione congiuntivale, ptosi palpebrale, miosi. Il paziente si presenta molto agitato, preoccupato (a differenza dell’emicranico, che cerca di stare tranquillo). 
L’International Headache Society (IHS) ha fornito i criteri diagnostici per la cefalea a grappolo: -= 5 episodi tipici, con dolore (peri)orbitario unilaterale grave di durata 15-180 minuti 0,5-8/die -= 1 sintomo vegetativo-trigeminale 
o 	iniezione congiuntivale 

o lacrimazione 
o ostruzione nasale 


o 	rinorrea 

o 	sudorazione della fronte e della faccia 

o 	miosi 

o 	ptosi palpebrale 


o edema palpebrale 
-Assenza di altre spiegazioni (cefalea secondaria) 

Si ritiene sia dovuta ad una disfunzione ipotalamica (per il caratteristico quadro temporale) e neurovascolare (flogosi del seno cavernoso con ingorgo vascolare mediata dal trigemino). Il CGRP e il VIP sembrano avere un ruolo nella patogenesi. 
Si ha una terapia di attacco ed una terapia profilattica. 
-	Terapia di attacco: 
o 	Ossigenoterapia 7-10 l/min x 15’, una volta 

o 	Triptani, in particolare sumatriptan sottocute (Imigran 6mg sc). È un farmaco molto potente, stronca la crisi sul nascere ed agisce rapidamente. Gli effetti collaterali sono controbilanciati dalla gravità della crisi. Il problema è nei pazienti che presentano cluster con più crisi al giorno. 


o Indometacina 50-100mg im 
-Terapia di profilassi, da effettuarsi solamente durante i grappoli: 

o 	Calcio antagonisti: verapamil retard (Cardinorm 120mg). Prima della somministrazione è opportuno effettuare un ECG. Ha effetto ipotensivo. Si può arrivare a 240-360mg/die. Si comincia con 1 pastiglia alla sera. Se dopo un po’ di tempo con questa terapia non migliora si può aumentare a 2 al giorno e massimo 3 (anche se con estrema cautela si possono provare 4-5 pastiglie al giorno) 

o 	Litio carbonato (Carbolithium): 300mg fino a 3 volte al giorno. È fondamentale controllare regolarmente la litiemia, che deve essere tra gli 0,4-1 mEq/l 

o 	Prednisone (Deltacortene) in breve bolo ospedaliero e poi riduzione graduale 


o Antiepilettici: valproato (Depakin), topiramato (Topamax), terapia off-label Nelle forme croniche non responsive alla terapia farmacologica è possibile un intervento neurochirurgico di stimolazione cerebrale profonda della regione ipotalamica attiva durante le crisi (valutazione PET preoperatoria). 
Emicrania cronica parossistica 
È una forma intermedia tra l’emicrania classica e la cefalea a grappolo. Colpisce in particolar modo le femmine. Gli attacchi, simili a quelli della cefalea a grappolo, sono rapidissimi (durano pochi minuti), ma si ripetono molte volte al giorno (>5/die). 
Cefalee secondarie 
Gran parte delle patologie neurologiche possono avere come sintomo la cefalea, nonostante il parenchima cerebrale non sia dotato di sensibilità dolorifica. Le strutture algosensibili contenute all’interno della scatola cranica, innervate e responsabili del dolore in caso di compressione meccanica, sono i vasi sanguigni, i seni venosi durali e i foglietti meningei. L’innervazione sensitiva dolorifica è garantita dal trigemino per il territorio posto anteriormente al meato acustico esterno, la fossa cranica anteriore e la fossa cranica media. I mielomeri C1-C3 innervano invece il territorio posteriormente al meato acustico esterno e la fossa cranica posteriore. I meccanismi responsabili del dolore sono la tensione di strutture algosensibili, la loro infiammazione, la pressione diretta su tali strutture da parte di masse intracraniche. 
In ogni caso di cefalea è fondamentale escludere sempre una cefalea secondaria. Ogni volta che si visita un paziente con cefalea è importante comportarsi sempre come fosse la prima volta, perché nulla esclude che un paziente che soffre di cefalea primaria possa anche andare incontro ad un processo patologico che causi secondariamente il sintomo cefalea. È importante iniziare dall’anamnesi. L’età è la prima informazione che permette di indirizzare in un qualche modo l’ipotesi diagnostica. Se il paziente ha più di 50 anni si deve sospettare più facilmente una cefalea secondaria. La sede del dolore è importante, soprattutto se è costante in più crisi. La qualità del dolore, invece, non aiuta più di tanto, perché anche una cefalea secondaria può avere le caratteristiche, ad esempio, dell’emicrania. È importante invece tenere conto della frequenza e periodicità degli attacchi, anche se sono possibili dei cluster da cefalea secondaria. È importante domandare al paziente se abbia notato una correlazione con fattori aggravanti o scatenanti: ad esempio, una cefalea che si aggrava con lo sforzo può deporre per una patologia vascolare. È importante anche valutare direttamente e attraverso l’anamnesi la presenza di sintomi e segni associati (vomito profuso, stato confusionale, convulsioni). Il profilo temporale è fondamentale: bisogna tenere conto delle modalità di esordio e di evoluzione del dolore. Un paziente con evoluzione rapidissima della sintomatologia (cefalea “a rombo di tuono”) sarà più facilmente un paziente con cefalea di origine secondaria acuta, mentre un’evoluzione graduale con aggravamento dei sintomi depone per una patologia ad andamento graduale. 
La cefalea attribuibile a trauma cranico deve far porre attenzione agli ematomi postraumatici (vedi dopo), in particolare all’ematoma epidurale acuto, da lesione dell’arteria meningea media, che causa una cefalea violenta e persistente. La diagnosi è radiologica con TC d’urgenza, che mostra il tipico aspetto a lente biconvessa. Il trattamento è il drenaggio chirurgico. L’ematoma subdurale acuto viene drenato e deriva anch’esso da una lesione arteriosa. L’ematoma subdurale cronico, invece, deriva da una lesione venosa e quindi dà sintomatologia più tardivamente, comprendente anche amnesia, confusione, disorientamento, rallentamento psicomotorio e perdita dell’equilibrio, con un quadro clinico tipico. È maggiormente caratteristico dell’anziano, in conseguenza ad un trauma minore, epatopatia alcolica, coagulopatia. L’aspetto TC dell’ematoma subdurale è a falce. A seconda dell’estensione e della compressione delle strutture della linea mediana si decide se optare per l’approccio chirurgico (evacuazione) o per l’approccio astensionistico. 
La cefalea legata a patologie vascolari può derivare da TIA, ad origine sia carotidea che vertebro­basilare. Tuttavia, la cefalea non è un criterio clinico dirimente per la diagnosi di TIA, che è esclusivamente retrospettiva. Finché non si vede la risoluzione dei sintomi (<3 ore) si parla di ictus. Il problema è la diagnostica differenziale tra l’emicrania con aura e i TIA (che causano anch’essi sintomi focali). La diagnosi deve essere specialistica. Il disturbo visivo dell’aura emicranica è solitamente positivo (fosfeni, scotomi scintillanti). L’amaurosi, invece, è un sintomo maggiormente tipico del TIA. Tuttavia, questa distinzione si basa solo sulla frequenza relativa, non è assoluta. Inoltre, nell’aura emicranica i sintomi visivi variano, si spostano, mentre nel TIA il disturbo, così come esordisce, rimane (a meno di un aggravamento del quadro clinico). La cefalea può anche derivare da altre patologie, quali lo stroke ischemico o malattie genetiche. La MELAS (mitocondriopatia, encefalopatia, acidosi lattica, episodi simil-stroke) spesso si associa a cefalea con aura ed ischemia cerebrale, anche in pazienti giovani. È una patologia ereditaria che colpisce la catena respiratoria e quindi è multiorgano. La CADASIL (arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali) evolve con una demenza ed è dovuta ad un difetto del gene NOTCH13 (chr 19). La diagnosi si basa su biopsia cutanea ed analisi genetica. Altre cause vascolari di cefalea secondaria sono gli aneurismi sacculari, in cui si ha la cosiddetta “cefalea sentinella”, una cefalea particolarmente intensa, mai provata prima. È un sintomo di allarme. Anche le malformazioni arterovenose possono causare cefalea. L’arterite temporale di Horton causa una tipica cefalea temporale con febbricola. L’arteria temporale superficiale si manifesta turgida, la cute soprastante lucida ed arrossata, dolorabile. Una complicanza di tale patologia è la cecità, per arterite delle arterie ciliari posteriori, con conseguente neurite ottica ischemica. Un altro sintomo patognomonico è la claudicatio della mandibola, per interessamento dei rami che irrorano i muscoli masticatori. La dissecazione carotidea causa sindrome di Claude-Bernard-Horner e deficit sensorimotorio unilaterale. La diagnosi è possibile con angio-RM, la terapia è solitamente medica. Le dissecazioni spontanee insorgono su arterie predisposte, come nelle patologie del connettivo (sdr. di Ehlers-Danlos, sdr. di Marfan). Le trombosi venose cerebrali possono causare cefalea, segni di lato per infarti venosi da stasi, crisi comiziali. La diagnosi viene effettuata mediante angio-RM. Un’altra causa di cefalea secondaria sono le fistole carotidocavernose, che si manifestano con soffio udibile a livello oculare, iperemia oculare, chemosi congiuntivale. Causa importante da tenere in conto per una cefalea è l’ipertensione endocranica, dovuta soprattutto a processi occupanti spazio ed infezioni (vedi). 
Nevralgia del trigemino 
La nevralgia del trigemino è una patologia con una prevalenza di 5/100.000. La familiarità è rara, l’esordio nel 75% dei casi è dopo i 50 anni di età. Il rapporto F:M è di 2:1. Come patologia, mostra una presentazione clinica peculiare, ma bisogna porre attenzione a non confonderla con un dolore di natura odontogena. Il dolore è trafittivo-urente, intenso, di breve durata (<1 secondo). Il paziente può mostrare raffiche di dolore (fino a 60s). Si noti che, come nel caso dell’emicrania, in caso di nevralgia del trigemino inveterata, si possono avere quadri di presentazione atipici. La nevralgia è sempre monolaterale e di solito interessa una sola branca del trigemino, ma con il tempo può estendersi a tutte e tre le branche. Sono individuabili delle zone trigger che, se stimolate, causano una fitta nevralgica. Per questo il paziente affetto da nevralgia del trigemino tende ad avere paura a mangiare, bere, parlare. Una diagnosi differenziale da tenere a mente è quella con la SUNCT (cefalea con attacchi neuralgiformi monolaterali di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione), che è una forma con una presentazione intermedia tra la nevralgia trigeminale e la cefalea a grappolo. A differenza della SUNCT, però, la nevralgia trigeminale non mostra una componente vegetativa. Si ritiene derivi da un conflitto neurovascolare (99%). 
Il trattamento della nevralgia del trigemino idiopatica può essere: 
-Medico: carbamazepina (Tegretol 600mg fino a 1000mg), funziona molto bene ma ci sono dei casi farmacoresistenti, per cui si può tentare con altri farmaci (baclofen – Lioresal 50­75mg, fenitoina 200-400mg, oxcarbazepina -Tolep 10-20mg/kg, gabapentin 300-2400mg). 
-Neurochirurgico: termocoagulazione a radiofrequenze, a livello del ganglio di Gasser (con la giusta temperatura tende a bruciare preferenzialmente le piccole fibre nocicettive e non le altre di grosso diametro); alcolizzazione con glicerolo; compressione del ganglio di Gasser, decompressione vascolare. 
Il sonno ed i disturbi del sonno Per definire il sonno, non è sufficiente la definizione comportamentale, in quanto con essa non si riesce a comprendere gran parte della clinica dei disturbi del sonno. È necessario quindi che la diagnosi si basi su parametri fisiopatologici. Il sonno è una condizione in cui l’organismo mostra una motilità ridotta o assente, l’individuo presenta gli occhi chiusi ed ha una risposta ridotta a stimoli esterni (la soglia per il risveglio è direttamente proporzionale al livello di profondità del sonno), con postura caratteristica legata alla perdita del tono muscolare, soprattutto nel sonno REM ed uno stato reversibile di incoscienza. A queste definizioni si aggiungono parametri laboratoristici elettroencefalografici (EEG), elettrooculografici (EOG) ed elettromiografici (EMG). Lo studio del sonno è una disciplina relativamente recente, nata negli anni 1930 con Berger. Inizialmente venne distinto un sonno REM (rapid eye movements), caratterizzato dalla presenza di movimenti oculari rapidi ed abolizione del tono muscolare, rappresentante il 25% del sonno totale per durata, e il sonno NREM, rappresentante il rimanente 75%. Poi il sonno NREM venne diviso in tre fasi N1 (5%) N2 (50%) N3 (20%) a seconda del crescente livello di profondità del sonno. A livello EEG durante il sonno appaiono pattern caratteristici, quali i K-complex ei fusi del sonno. Nel sonno REM, invece, si hanno strutture che aboliscono in maniera attiva il tono muscolare scheletrico. Il sonno REM è un sonno “paradosso” in quanto presenta le caratteristiche EEG di un sonno leggero, ma le caratteristiche comportamentali di un sonno profondo. All’inizio della notte si ha percentualmente poco sonno REM ma tanto sonno N3, mentre nella seconda parte della notte le quantità relative si invertono. Ci si ricordi che le percentuali delle varie fasi del sonno e la stessa durata del sonno variano durante le fasi della vita: nei primi anni si assiste ad una sorta di maturazione e nel passaggio dall’età adulta all’età senile si assiste ad un altro cambiamento del profilo del sonno dovuto ad un fisiologico invecchiamento delle strutture preposte al suo controllo. Il sonno, fisiologicamente, è controllato da quattro tipologie di strutture, che interagiscono tra di loro e spiegano istante per istante perché l’individuo sia in veglia o in sonno e in che tipo di sonno si trovi: 
-oscillatori circadiani, sono oscillatori non spegnibili, ma che possono essere influenzati. Nell’insieme, sono geneticamente determinati e fanno sì che circa ogni 24 ore si abbia un periodo di sonno. 
-oscillatori ultradiani, che oscillano tra i 70 e i 90 minuti, in maniera abbastanza fissa, e 
fanno sì che quando siamo addormentati oscilliamo tra fasi REM e NREM. 
-sistema omeostatico, prevede che più l’individuo è stanco, maggiore sarà la sua tendenza 
a dormire, finché non avrà scaricato la pressione del sonno. 
-sistema dell’arousal, è un meccanismo di salvaguardia dall’estinzion e che consente una 
relativa consapevolezza dell’ambiente circostante per consentire il risveglio in condizioni 
potenzialmente pericolose. La localizzazione dell’area degli oscillatori circadiani è stata identificata da studi neuropatologici post mortem sugli encefali di pazienti affetti da encefalite di von Economo, una patologia che causa la perdita del ritmo circadiano. Così facendo, si è localizzata come area lesionata la base del 3° ventricolo. I ricercatori si sono quindi chiesti se il ritmo circadiano del sonno fosse indipendente oppure socialmente sancito. È stato quindi effettuato un esperimento allestendo un laboratorio in una cava con condizioni di particolare stabilità dei parametri fisici (temperatura, umidità, luminosità, ecc) e si è notato che i volontari spontaneamente avevano dei cicli di sonno attorno alle 25 ore. Oggi si sa che il centro circadiano è posto immediatamente al di sopra del chiasma ottico (nucleo soprachiasmatico), con piccole popolazioni neuronali che hanno un tempo di scarica sincronizzato sulle 24 ore. Questo è legato alla trascrizione di alcuni geni nelle proteine period. Il dosaggio delle proteine ha un andamento circadiano. I centri oscillatori ultradiani, che subentrano durante il sonno, sono costituiti da popolazioni neuronali troncoencefaliche, che non regolano solo la presenza o l’assenza del sonno REM, ma influenzano anche i centri che inibiscono in maniera attiva il tono muscolare scheletrico. Il tono viene mantenuto solamente in alcuni muscoli respiratori e nei muscoli oculomotori. Esistono popolazioni REM on e REM off. Inoltre, si è riscontrato un ruolo dell’adenosina (e conseguentemente si è data una spiegazione al ruolo della caffeina – antagonista dei recettori adenosinergici) nel controllo della pressione del sonno. Il centro dell’arousal, invece, è costituito dall’ARAS del troncoencefalo, che è grossomodo un filtro che permette o non permette il passaggio di stimoli ambientali alla corteccia (e quindi al livello di coscienza). Esistono dei sistemi discendenti che modulano l’attività dell’ARAS e sono responsabili, conseguentemente, del differente livello di soglia del risveglio nelle diverse fasi del sonno. Sono anche stati identificati specifici neurotrasmettitori peptidici, costituenti il cosiddetto sistema delle oressine, responsabili del passaggio sonno/veglia, posti grossolanamente a livello ipotalamico ed in alcune porzioni troncoencefaliche. Se tale sistema viene in qualche modo ad essere colpito, si ha instabilità del sonno, manifesta sotto forma di narcolessia o di insonnia (vedi dopo). Il sistema di gerarchia dell’arousal è in grado di distinguere gli stimoli innocui, per cui si può salvaguardare il sonno, da stimoli evoluzionisticamente importanti, che devono indurre il risveglio. Non gioca solo l’intensità dello stimolo, ma anche l’importanza relativa dello stesso, grazie alla modulazione superiore del sistema dell’ARAS (ad es., un pianto flebile di un bambino risveglierà l’individuo, il rumore di un tram che passa per strada no). L’arousal ha anche un peso metabolico: la frequenza cardiaca è regolata per fornire la quantità di zuccheri necessari al SNC durante il sonno. L’arousal che costa di meno è l’arousal in onde lente. Poi si ha un K-burst, dal costo metabolico leggermente maggiore. Quello che costa di più, però, è la forte attivazione del sistema nervoso autonomo. Analizzando l’EEG nel sonno, si nota il cyclic alternating pattern: gli stimoli ambientali determinano una serie di oscillazioni EEG che man mano diminuiscono di intensità. Questa cosa non è passiva, ma ha una finalità, ha lo scopo di proteggere il sonno: mentre il sonno si sta approfondendo, allo stimolo il sistema dell’arousal risponde con un approfondimento del sonno, mentre in salita no. 
Il sonno che conta per il sistema della pressione di sonno tende ad essere il sonno ad onde lente ed il sonno REM. Infatti, quando si salta una notte, la notte successiva non si dorme il doppio, ma si recupera la quantità persa di sonno ad onde lente e di sonno REM. 
Quali sono gli strumenti diagnostici utili per la valutazione dei disturbi del sonno? -L’anamnesi è fondamentale per interpretare il quadro strumentale -(Video)polisonnografia ambulatoriale o valutazioni con meno parametri perché meno 
invasive, ma comunque con molti cavi ed in ambiente estraneo, “ostile” al sonno -Valutazione sonno-veglia (actigrafia) mediante uno strumento meno invasivo simile ad un orologio, da tenere indossato a casa per una settimana dal pz, mentre vive la sua vita 
Clinicamente si possono identificare diverse categorie di disturbi del sonno: -Riduzioni del tempo di sonno: insonnie -Aumenti del tempo di sonno: ipersonnie -Movimenti nel corso del sonno: semplici (disturbi motori) o complessi (parasonnie) 
Insonnie Esistono molte tipologie di insonnia. In primo luogo si distinguono le insonnie primarie e quelle secondarie. Tutte devono essere trattate, con modalità differenti, in quanto peggiorano la qualità di vita del paziente ed aumentano il suo rischio di eventi cardiovascolari. È fondamentale stabilire la presenza di disturbi concomitanti di salute psicofisica (ansia, disturbi del tono dell’umore, m. di Parkinson, ipertiroidismo, m. di Alzheimer) e quindi indagare i rapporti di tipo quantitativo (ad es. più ho dolore, più ho insonnia) e qualitativo (ho dolore, ho insonnia, non ho dolore, non ho insonnia). Si hanno condizioni di secondarietà assoluta dell’insonnia, quando il rapporto con il disturbo concomitante è di tipo sia qualitativo che quantitativo, e di secondarietà parziale, quando è presente un solo rapporto dei due. Se non ci sono disturbi concomitanti con rapporti qualitativi o quantitativi, si parla di insonnie primarie, che possono essere di diversa natura. 
Il trattamento delle insonnie secondarie assolute si basa sulla terapia del disturbo primario. Nelle forme secondarie parziali e primarie il soggetto mostra una “predisposizione” generica ad avere un ritmo sonno-veglia fragile. Pertanto va trattata l’insonnia, perché trattando esclusivamente il disturbo primario l’insonnia può persistere. Soprattutto nelle insonnie primarie si assiste ad una riduzione della quantità di sonno ad onde lente. Per questo, mentre gli ipnoinducenti (in particolare BDZ, zolpidem -Stilnox, zopiclone -Imovane, zaleplon -Sonata) hanno un significato nelle insonnie secondarie, non hanno significato nelle insonnie primarie, in quanto aumentano di un tempo risibile la durata del sonno (5 minuti) e per di più riducono percentualmente la quantità di sonno REM e di sonno ad onde lente. Sono necessari dei farmaci che aumentino la quantità di sonno ad onde lente. Questi sono farmaci serotoninergici, melatonina o farmaci agenti sui canali. Tra questi farmaci ci sono l’eplivanserina, il pregabalin (Lyrica), il ramelteon, il sodio oxibato (Xyrem). Sono in fase III di studi clinici i farmaci che agiscono sul sistema delle oressine. Oltre al trattamento farmacologico si può provare con un trattamento di modifica dello stile di vita (temporanea e poi più duratura). Infatti, se si sottopone un soggetto a restrizione di sonno, come abbiam detto, aumenterà la percentuale di sonno ad onde lente nei periodi di sonno di quel soggetto, conseguendo una stabilizzazione del sonno. Per questo, inizialmente si può paradossalmente consigliare al paziente che soffre di insonnia primaria di andare a letto più tardi e svegliarsi più presto la mattina (notevolmente più presto), poi si aumenta di 15 minuti di volta in volta il tempo di risveglio, unitamente alla terapia farmacologia. In questo modo si stabilisce la quantità di sonno di cui il soggetto ha bisogno in quel periodo della propria vita e la si stabilizza con misure di igiene (orari della cena, del coricarsi e dello svegliarsi il più costanti possibili). I pazienti generalmente rispondono bene a questo approccio. 
Ipersonnie 
Le ipersonnie vanno di pari passo con alterazioni della qualità del sonno, che si presenta eccessivamente frammentato, o a stimoli all’arousal esterni o interni (come nelle OSAS). Per questo durante la giornata si hanno fenomeni di sonnolenza e colpi di sonno. La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è una condizione in cui l’ostruzione delle vie respiratorie (russamento) causa pause respiratorie superiori a 10 secondi, desaturanti, ripetute, con conseguente arousal. Si ha un aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa in poco tempo, con conseguente colpo brusco di aumento di pressione sulla parete delle coronarie e delle arteriole cerebrali. La prevalenza è del 4% nella popolazione generale e del 15% nella popolazione oltre i 60 anni di età. Fattori di rischio sono l’obesità, la lassità delle strutture delle alte vie aerodigestive, la presenza di un palato lungo, di tonsille ipertrofiche, di una base della lingua voluminosa. La gravità della patologia viene valutata mediante l’indice di apnea/ipopnea. Oltre alla terapia comportamentale (calo di peso, decubito laterale, riduzione dei pasti serali), la terapia può avvalersi dell’utilizzo notturno di respiratori c-PAP (a pressione positiva continua), oppure essere chirurgica (adenotonsillectomia, uvulo-palato-faringoplastica, sospensione ioidea, avanzamento mascellare). È importante in quanto la mortalità è del 40% a 10 anni. 
L’ipersonnia primaria deriva da alterazioni a livello del SNC, in particolare del sistema delle oressine, su cui pesano fattori genetici. L’ipersonnia primaria più frequente è la narcolessia, in cui oltre alla sonnolenza diurna si hanno paralisi del sonno, di pochi minuti per atonia muscolare persistente al risveglio. Inoltre, si ha un’estensione al periodo iniziale della veglia delle attività oniriche, con conseguente confusione fino a vere e proprie allucinazioni (ipnagogiche, all’addormentamento/ipnopompiche al risveglio). Si hanno anche i fenomeni cataplettici, per cui di fronte a situazioni di stress emozionale, si ha una abolizione del tono muscolare con caduta a terra senza perdita di coscienza (non è un attacco epilettico). Nei bambini, invece, la risposta diurna non è di sonnolenza, ma di un’ulteriore attivazione, con conseguenti disturbi di deficit di attenzione ed iperattività (ADHD). Oltre alla terapia comportamentale con sonnellini diurni strategici ed igiene del sonno, la terapia farmacologica si può avvalere di modafinil (Provigil 200-400mg/die ore 7 e ore 12), SSRI (fluoxetina 
– Prozac), SNRI (venlafaxina – Efexor), NARI (reboxetina – Edronax), ATC (imipramina – Tofranil) e sodio oxibato (Xyrem). 
Disturbi motori del sonno Il tipico disturbo motorio semplice del sonno è la sindrome delle gambe senza riposo, che risponde bene ai farmaci dopaminoagonisti (pramipexolo -Mirapexin, ropinirolo -Requip, rotigotina -Neupro) a basso dosaggio e non risponde alle benzodiazepine. Bisogna valutare la compresenza di condizioni di secondarietà quali insufficienza renale (associata in un’elevata percentuale di casi alla sdr. delle gambe senza riposo), deficit di ferro, folati, vitamina B12, ipotiroidismo, patologie neurodegenerative. Può colpire, transitoriamente, anche i bambini. 
Parasonnie 
Le parasonnie si distinguono a seconda che colpiscano le fasi di sonno REM o NREM. Nelle fasi di sonno NREM le parasonnie principali sono: 
-Sonnambulismo, con attuazione di comportamenti complessi e risveglio confusionale, 
molto frequente. Si ha una prevalenza del 20% a 15 anni e del 3-4% da adulti. 
-Sleep terror/pavor nocturnus, con senso di paura non direttamente collegato ad attività 
onirica e difficoltà ad indurre il risveglio. Il problema del risvegliare i soggetti durante un attacco di parasonnia NREM è che trovandosi in una fase di sonno profondo, percepiscono il tentativo di risveglio come un’aggressione e quindi possono avere una reazione violenta. Nelle fasi REM la parasonnia prende il nome di disturbo del comportamento del sonno REM (RBD). Esso deriva da una disfunzione delle strutture deputate ad inibire il tono della muscolatura scheletrica durante il sonno REM, con conseguente attivazione onirica ed attuazione di un comportamento congruo con il contenuto del sogno. Si presenta frequentemente nei soggetti affetti da malattia di Parkinson che, paradossalmente, non mostrano durante le parasonnie una rigidità nei movimenti paragonabile a quella che li caratterizza durante la veglia. L’RBD è presente in molte differenti patologie neurodegenerative ed in circa l’80% dei casi precede l’esordio clinico della malattia, risultando quindi fondamentale in caso per la diagnosi precoce. La terapia farmacologica può avvalersi di clonazepam (Rivotril 0,5-2mg la sera) o melatonina (3-4mg) 
Epilessia Prima di trattare l’argomento delle epilessie è importante distinguere termini dal significato differente: la crisi epilettica è l’evento clinico accessuale (transitorio ed improvviso) a semiologia proteiforme, ma stereotipata nella presentazione nello stesso soggetto, dovuto ad una scarica neuronale abnorme (ipersincrona ed eccessiva), che interessa la corteccia cerebrale. L’epilessia, invece, è la sindrome clinica eterogenea per eziologia e presentazione, caratterizzata dalla ripetizione spontanea di crisi epilettiche non sintomatiche di lesione acuta del sistema nervoso. Infatti, in molte lesioni cerebrali, nella fase acuta (primi 15 giorni), si possono avere crisi epilettiche, dette crisi sintomatiche acute. 
Definizione ILAE dell’epilessia: disfunzione cerebrale caratterizzata da predisposizione duratura a generare crisi epilettiche e da conseguenze neurobiologiche, cognitive, psicologiche e sociali di questa condizione. Richiede almeno 1 crisi epilettica. Lo stato di male epilettico, invece, è un’urgenza medica assoluta perché, mentre generalmente le crisi durano secondi o al massimo minuti, nello stato di male epilettico si attivano dei meccanismi per cui si hanno crisi che si ripetono in continuazione, oppure la seconda crisi interviene quando ancora la funzione cerebrale non è tornata alla norma dopo la fine della prima crisi. Bisogna bloccare tale meccanismo potenzialmente mortale (vedi dopo). 
La prevalenza dell’epilessia è dello 0,5-1%. L’incidenza massima si ha attorno al primo decennio di vita, è bassa nell’età adulta ma non è mai 0, per poi aumentare nuovamente nell’anziano (media 40-50/100.000). Esiste la possibilità in una certa percentuale di pazienti di guarigione dall’epilessia (25%). L’epilessia è una patologia che va trattata perché non solo incide sulla qualità di vita del paziente, ma anche sulla sua sopravvivenza (mortalità per crisi epilettiche, stato di male epilettico, aumentato tasso di suicidi, morte improvvisa inattesa di paziente epilettico SUDEP). 
Le crisi comiziali possono essere classificate secondo la classificazione ILAE (1981 e successive revisioni) in: 
-Crisi generalizzate, che si presentano sin dall’esordio in aree corrispondenti, simmetriche 
dei due emisferi (non devono necessariamente coinvolgere gli emisferi nella loro 
interezza), con perdita di coscienza 
o Assenze tipiche/atipiche (piccolo male) 

o Miocloniche 

o Toniche 


o 	Atoniche 

o 	Tonico-cloniche (grande male) 


-	Crisi parziali, che hanno origine focale limitata ad un singolo emisfero (ed eventuale generalizzazione secondaria) e quindi hanno manifestazioni peculiari della zona di insorgenza 
o 	Semplici, senza alterazione di coscienza 

o 	Complesse, con alterazione della coscienza (la cosiddetta “rottura del contatto”) 


o Secondariamente generalizzate, fondamentale il reperto EEG per la DD Si noti che comunque, il disturbo della coscienza tra le crisi generalizzate e le crisi parziali complesse è differente in qualche modo. Nella crisi parziale complessa c’è la vigilanza (attività della corteccia mantenuta da strutture sottocorticali – ARAS) ma si ha un disturbo del contenuto di coscienza, mentre nelle crisi generalizzate si ha un’abolizione completa della vigilanza. 
Crisi generalizzate tipo assenza Tra le crisi epilettiche generalizzate, le più frequenti sono le assenze (cosiddetto piccolo male). Queste consistono in interruzioni della coscienza della durata di qualche secondo, senza manifestazioni motorie, ad esclusione di piccoli eventi quali mioclonie delle palpebre, una lieve estensione tonica del capo, l’interruzione dell’attività motoria in corso e l’insorgenza di attività automatiche. Le assenze tipiche si manifestano in soggetti per altri aspetti “normali”, hanno un esordio ed una fine brusche e durata di 5-15 secondi. Insorgono più frequentemente nei passaggi sonno-veglia. Il quadro EEG è caratterizzato da complessi punta-onda bilaterali, sincroni, simmetrici di 3Hz. Le assenze atipiche si manifestano in soggetti con compromissione cerebrale ed hanno spesso un esordio ed una fine meno bruschi, con rilevanti modifiche del tono posturale e perdita di coscienza parziale. All’EEG si hanno complessi punta onda di 2-2,5Hz diffusi, ma frequentemente asimmetrici. Sono una delle manifestazioni tipiche della sindrome di Lennox-Gastaut, una delle forme di epilessia generalizzata più frequente nel gruppo in cui c’è un’encefalopatia di base (vedi). 
Crisi generalizzate miocloniche Le forme miocloniche sono brevissime, durano frazioni di secondo (<100ms) e non danno disturbi di coscienza di cui ci si possa rendere conto. Si caratterizzano per improvvise contrazioni muscolari a varia localizzazione, bilaterale, di immediata risoluzione. Per questi motivi sono il prototipo delle crisi epilettiche che non vengono diagnosticate. Uno dei punti di discussione è il fatto che non sono tutte di origine corticale, pertanto non tutte sono epilettiche in senso stretto. Le mioclonie sottocorticali possono essere parafisiologiche durante l’addormentamento. Anche le forme patologiche compaiono spesso nei passaggi sonno-veglia. All’EEG critico si hanno complessi polipunta onda spesso asimmetrici. Sono tipiche della sindrome di Janz (vedi). Le forme sintomatiche (epilessie miocloniche progressive) sono differenziabili dalle altre epilessie perché non hanno una manifestazione clinica stabile nel tempo. 
Crisi generalizzate toniche 
Le forme toniche sono caratterizzate da contrazione prolungata della muscolatura del dorso e del collo, con caduta a terra e perdita di coscienza, di durata molto variabile (5-30s). L’attività EEG è caratterizzata da scoppi di punte rapide. 
Crisi generalizzate atoniche 
Possono manifestarsi con caduta del capo o con perdita generalizzata del tono con caduta a terra. Sono accompagnate da rottura del contatto e durano pochi secondi con ripresa rapida. All’EEG si hanno complessi (poli)punta-onda lenta. 
Crisi generalizzate tonico-cloniche Le forme tonico cloniche, o crisi di grande male, sono costituite inizialmente da una fase di tono, con perdita di coscienza, contrazione muscolare massimale sostenuta (caduta a terra, blocco della respirazione con urlo epilettico, cianosi, opistotono e rigidità), della durata di 20-30 secondi. Dopo si ha un’inibizione cerebrale, con interruzione della contrazione generalizzata e scosse violente via via interrotte (fase clonica, della durata di circa 30s). Si ha possibilità di morso della lingua lateralmente per la contrazione clonica della muscolatura masticatoria ed iperattività del SNA, con aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della salivazione (scialorrea) ed hippus pupillare. L’incontinenza urinaria o fecale (frequenti) non hanno la minima importanza anamnestica nell’indirizzare verso un dubbio diagnostico per crisi epilettica, perché possono essere presenti anche nella sincope. Si ha poi una fase postcritica, non facente parte della crisi epilettica in senso stretto, ma conseguente al fatto che la scarica parossistica epilettica ha consumato per un certo tempo le capacità funzionali dei neuroni. Si ha quindi una fase di coma ed ipotonia seguita da una progressiva ripresa della coscienza. Può durare da qualche minuto a qualche ora All’EEG critico si hanno scariche bilaterali di punte rapide ed ampiezza crescente. In fase postcritica si ha invece attenuazione del tracciato EEG. 
Crisi parziali 
Nelle crisi parziali possono aversi manifestazioni: 
-Motorie (elementari o elaborate): somatomotorie (con diffusione a livello dell’area prerolandica, cd. marcia jacksoniana), versive (dell’oculomozione coniugata, controlateralmente), posturali, fonatorie, gelastiche (attacchi di riso) 
-Sensitivo-sensoriali: somatosensoriali, visive, uditive, gustative, olfattive, vertiginose -Vegetative (interessamento di opercolo e amigdala): pallore, rossore, incontinenza urinaria, orripilazione 
-Psichiche: déja vu, jamais vu, stato sognante, sintomi istintivo affettivi. Molte delle manifestazioni critiche sono sintomi, soggettivi ed è per questo che se c’è un problema della coscienza non possono venire ricordati e riferiti. Le crisi parziali complesse sono coperte da amnesia. Il concetto di aura non è quello di un prodromo, ma di una vera e propria manifestazione di una crisi parziale semplice in atto, con successivo passaggio ad una crisi parziale complessa, talvolta con generalizzazione secondaria. È il quadro tipico delle crisi del lobo temporale, con un’aura vegetativa simile alla nausea ad andamento ascendente. 
Stato di male epilettico 
Non esiste una definizione univoca, ma è un quadro clinico di urgenza per la persistenza di crisi comiziali prolungate (5-30 minuti) intervallate da pause che non mostrano un recupero del disturbo di coscienza (crisi subentranti). Si distinguono le forme convulsive e non convulsive (che possono evolvere in convulsive). Le crisi subentranti di grande male sono una vera emergenza per il passaggio da una fase di compenso ad una di scompenso, con il protrarsi della crisi, conseguente a impegno cardiocircolatorio con aritmie, collasso e morte, edema ed ischemia cerebrale con danni irreversibili dopo 30-60 minuti. L’incidenza è di 18-20/100.000 con una mortalità del 5-10%. Nei pazienti con stato di male epilettico ed epilessia preesistente la causa principale della crisi è dovuta a modificazione/sospensione brusca della terapia antiepilettica cronica. Negli altri, le cause più frequenti sono patologie cerebrovascolari, traumi cranici, neoplasie cerebrali, cause tossico-metaboliche. Nell’approccio bisogna monitorare i parametri vitali, eseguire ematochimici (glicemia, elettroliti, fz epatica, renale, emocromo, tossicologico, osmolarità), EGA, ECG ed urine. Ipoglicemia . glucosata 50% ml ev; alcolismo . B1 intramuscolo; acidosi . respirazione e bicarbonato ev. Per il trattamento, vedi dopo. 
Epilessia e sindromi epilettiche 
La classificazione delle epilessie è un qualcosa che ancora non mette d’accordo tutti. Attualmente, la classificazione più in uso è quella dell’ILAE (1989 e successive revisioni) che distingue le epilessie in base al tipo di crisi e all’eziologia. Secondo quest’ultimo criterio, le epilessie si possono distinguere in sintomatiche (ora dette e. strutturali/metaboliche), secondarie ad una lesione (congenita o acquisita), criptogeniche (probabilmente sintomatiche ma senza identificazione della lesione, quadro ad esordio tardivo e focale), idiopatiche (ora dette e. genetiche; senza lesione macroscopica cerebrale, alterazione microscopica congenita). Circa il 40% delle epilessie sono idiopatiche, mentre il 60% rimanente è criptogenico o sintomatico. 

-Epilessie generalizzate, sono età-dipendenti. Evidentemente, la propensione ad avere certi tipi di crisi dipende in modo critico dall’età del soggetto, dal livello di maturazione del SNC. Ad es. e. tipo assenze infantile <5-7aa, sdr. di West <1aa/sdr. di Lennox Gastaut >1aa 
o 	E. gen. idiopatiche: una terapia adeguata ha un’elevata probabilità (90%) di controllarle completamente. Il farmaco più indicato per il trattamento è il valproato (Depakin, teratogeno, da evitare in donne in età fertile). Una buona percentuale guarisce “spontaneamente” (forme benigne) 

E. mioclonica benigna 
E. tipo assenze infantile: esordio 6-7 anni, crisi frequenti, in adolescenza evolventi in crisi tonico-cloniche generalizzate. Ottima risposta terapeutica. 
E. tipo assenze giovanile 
E. mioclonica giovanile (sdr. di Janz): esordio in adolescenza (14-18). Crisi miocloniche al risveglio, sensibile a deprivazione di sonno e stimolazione luminosa intermittente. Risposta nel 90% dei casi al VPA ma recidivano. 
E. con crisi di grande male al risveglio: esordio 18-20 anni, crisi tonico­cloniche al risveglio o alla sera (ruolo della vigilanza nell’epilettogenesi) 

o 	E. gen. sintomatiche/criptogeniche Sdr. di West: caratterizzata da spasmi infantili, arresto dello sviluppo psicomotorio (danno SNC da crisi), ipsaritmia EEG (appiattimento del tracciato in coincidenza dello spasmo). Esordio entro 1 anno. Sintomatica (ad es. sclerosi tuberosa) o criptogenica. Risposta a steroidi o vigabatrin. Prognosi favorevole Sdr. di Lennox-Gastaut: più frequente e drammatica. Più tipi di crisi: assenze atipiche, cr. atoniche, toniche notturne, tonico-cloniche. Arresto dello sviluppo psicomotorio (danno SNC da crisi). Esordio 1-8 anni. Scarsa risposta alla terapia 


-	E. non definite 
o 	E. mioclonica grave dell’infanzia (sdr. di Dravet): si sviluppa entro 1 anno con crisi febbrili seguite da crisi parziali. Si ha rallentamento dello sviluppo psicomotorio e segni neurologici (atassia, sdr. piramidale). Terapia inefficace. 
-	Epilessie parziali: non necessariamente derivano da lesioni cerebrali focali, si è scoperta la presenza di molte epilessie parziali idiopatiche (25% delle epilessie con esordio tra 1 e 13 anni), molte delle quali hanno insorgenza nella zona rolandica (pre-e post-centrale) o nel lobo occipitale e scarica anatomicamente limitata. 
o E. parz. idiopatiche 

E. a parossismi rolandici, la più frequente, con esordio 3-13 anni (solitamente 5aa), che una volta veniva scarsamente diagnosticata per la sua guarigione spontanea prima dei 15-16 anni. Le crisi parziali sono notturne con clonie emifacciali e della mano con sintomi somatosensitivi. Raramente vanno incontro a generalizzazione secondaria. Si può anche pensare di non intraprendere una terapia antiepilettica, che non migliora gli aspetti scolastici o comportamentali del bambino. 
E. a parossismi occipitali, con forme precoci (3-6aa) e tardive (>8aa) Rare epilessie legate alla presenza di un determinato tipo di stimolo: epilessia primaria da lettura, da stimoli visivi intensi (videogiochi), musicogene. 

o E. parz. sintomatiche/criptogeniche 


E. del lobo temporale, la più frequente nell’adulto e a peggiore decorso (farmacoresistente). Si hanno forme mesiali e laterali. La tipica forma mesiale si manifesta di solito verso la fine della seconda decade (in precedenza, frequenti crisi febbrili) con crisi semplici (rottura del contatto e aura epigastrica) e poi complesse (automatismi oro-alimentari e manuali). 
E. del lobo frontale. Si manifesta meno frequentemente con aura. Le crisi sono caratterizzate da vocalizzazioni tipo urla o imprecazioni, automatismi complessi e bizzarri, assunzione di espressione di paura. 
Le crisi febbrili sono per l’appunto delle crisi e non epilessia propriamente detta. Hanno una manifestazione acuta, durante il picco febbrile e si manifestano nei bambini entro i 5 anni. Possono dare vita a crisi semplici o complesse. Il rischio di successivo sviluppo di epilessia è basso, attorno al 4%. Si effettua una profilassi fino ai 5 anni con fenobarbital o VPA. Nelle crisi si utilizzano BDZ ev o rettali. 
Diagnosi e diagnosi differenziale 
La diagnosi è difficile, in quanto è spesso poco specifica. L’anamnesi deve andare ad indagare la familiarità, gli esiti del parto, lo sviluppo psicomotorio, la presenza in infanzia di convulsioni febbrili e di traumi e raccogliere la descrizione delle crisi. La RM può evidenziare una causa strutturale di epilessia, mentre gli esami funzionali vengono riservati alla valutazione pre-e post-chirurgica (vedi dopo). L’EEG è un esame ancillare alla diagnosi. Se effettuato durante un periodo intercritico, è maggiormente specifico nelle prime ore dopo la crisi. È possibile inoltre effettuare le prove di attivazione (deprivazione di sonno, stimolazione alternata visiva con pattern). Tuttavia, bisogna tenere conto del fatto che l’EEG tende a sovrastimare le anomalie EEG parafisiologiche (vedi dopo) ed inoltre un EEG nei limiti della norma non esclude comunque una diagnosi di epilessia. La diagnosi differenziale si deve effettuare con: crisi di iperventilazione, emicrania con aura, crisi psicogene (pseudocrisi, coscienza conservata) e di panico, sincopi convulsive, amnesia transitoria globale (rara la ricorrenza), TIA, disturbi del sonno. 
Terapia delle epilessie 
Il trattamento delle epilessie viene iniziato in caso si abbiano due o più crisi senza fattori scatenanti specifici nell’arco di un anno. Si inizia con una monoterapia farmacologica, in cui il farmaco e il suo dosaggio devono essere scelti di volta in volta a seconda del tipo di crisi e del paziente (tollerabilità). Infatti, i farmaci antiepilettici sono gravati da tutta una serie di effetti collaterali: possono causare effetti collaterali dose-dipendenti (encefalopatia, sedazione, confusione), reazioni idiosincrasiche (eritema maculopapulare – fenitoina, carbamazepina, lamotrigina; aplasia midollare – carbamazepina e felbamato; psicosi – vigabatrin), teratogenesi, tossicità cronica (restrizione del campo visivo – vigabatrin). Il dosaggio dei livelli plasmatici del farmaco andrebbe richiesto in caso di cattiva compliance, ricomparsa o aggravamento delle crisi, effetti avversi dose-dipendenti, insufficienza epatica, insufficienza renale, gravidanza. In caso di fallimento della terapia di prima linea (dopo valutazione sierica del farmaco), si può optare per una monoterapia con un farmaco di seconda linea (e graduale sospensione del primo farmaco) oppure una politerapia. L’unico criterio di valutazione dell’efficacia della terapia è la riduzione della frequenza delle crisi. 
Crisi convulsive (generalizzate e secondariamente g. tonico-cloniche): 
1a

: valproato (Depakin), lamotrigina (Lamictal), topiramato (Topamax) 
2a

: +zonisamide (Zonegran), fenitoina (Aurantin), carbamazepina (Tegretol), oxcarbazepina (Tolep), fenobarbitale (Gardenale, Luminale), primidone (Mysoline), felbamato (Taloxa) Assenze tipiche: 1a
: valproato (Depakin), etosuccimide (Zarontin) 
2a

: lamotrigina (Lamictal), clonazepam (Rivotril) 
Assenze atipiche: 
1a

: valproato (Depakin), lamotrigina (Lamictal), topiramato (Topamax) 
2a

: clonazepam (Rivotril), felbamato (Taloxa) 
Parziali: 
1a

: lamotrigina (Lamictal), fenitoina (Aurantin), carbamazepina (Tegretol), oxcarbazepina (Tolep), levetiracetam (Keppra) 2a
: topiramato (Topamax), +zonisamide (Zonegran), valproato (Depakin), +tiagabina (Gabitril), +gabapentin (Neurontin), +lacosamide (Vimpat), fenobarbitale (Gardenale, Luminale), primidone (Mysoline), felbamato (Taloxa) 
Nelle forme parziali farmacoresistenti (risposta insufficiente alla terapia farmacologica per 2-3 anni con almeno 2 farmaci differenti appropriati), che rappresentano circa un quarto delle epilessie (solitamente del lobo temporale), si può optare per la terapia chirurgica di ablazione del focus epilettogeno. Questo deve essere localizzato mediante test neuropsicologici, studi elettrofisiologici e di imaging funzionale. L’ablazione può essere palliativa (callosotomia, stimolazione cerebrale profonda) o curativa. 
In caso invece di successo della terapia (60-70% di remissioni stabili), bisogna valutare caso per caso le possibilità di sospensione della terapia. Questa si può prendere in considerazione quando il paziente sia libero da crisi da più di 2-3 anni e deve sempre essere graduale, nell’arco di almeno un altro anno. La ricomparsa delle crisi (recidiva) dipende dalla tipologia di epilessia: le forme ad esordio tardivo, le forme parziali e la sdr di Janz sono quelle a maggior rischio di recidiva. 
Il trattamento dello stato di male epilettico richiede: 
-Fase iniziale (20-30 min) sostegno delle funzioni vitali (approccio rianimatorio, glucosata e tiamina 100mg im, controllo dell’acidosi) e somministrazione di BDZ (lorazepam – Tavor 0,05-0,1 mg/kg ev; diazepam – Valium 0,1 mg/kg ev; ripetibili dopo 10 min) 
-SE definito (60-90 min): sostegno delle funzioni vitali, fenitoina (15-18 mg/kg ev, non in glucosata, no in BAV-II/ipotensione). Monitorare FC (bradicardia) e PA (ipotensione), ripetibile 5 mg/kg. Alternative: valproato, fenobarbitale, midazolam (Ipnovel), levetiracetam 
-SE refrattario (>90 min): rianimazione e anestesia generale con tiopentale sodico 
(Pentothal), propofol, midazolam 

Ictus cerebrale L’ictus cerebrale (o colpo apoplettico, o stroke in inglese) è la comparsa iperacuta di una sintomatologia neurologica di deficit focale o di lato o globale (coma), di durata superiore alle 24 ore, legata ad un’ostruzione o alla rottura di un vaso cerebrale. Si può avere una cefalea acuta da ipertensione endocranica. 
Bisogna tenere a mente che il circolo cerebrale impegna circa il 20% della gittata cardiaca (flusso ematico cerebrale CBF medio 50-55ml di sangue ogni 100g di parenchima cerebrale al minuto). È perciò costituito da vasi sanguigni sottoposti a stress notevoli, e quindi maggiormente soggetti a processi patologici. I vasi di grosso calibro sono colpiti da eventi tromboembolici, quelli di piccolo calibro sono colpiti da ialinosi di parete. Il distretto vascolare cerebrale è dotato di capacità di autoregolazione, in modo tale da mantenere costante il flusso ematico cerebrale in condizioni di fluttuazione della pressione di perfusione. Le variabili che entrano in gioco sono: 
-le resistenze vascolari cerebrali, dipendenti dal calibro dei vasi e dalla viscosità ematica 
-la pressione di perfusione, data dal gradiente pressorio arterovenoso. La pressione arteriosa cerebrale è pressoché quella sistolica, la venosa è corrispondente alla pressione liquorale (può variare in caso di ipertensione endocranica, altrimenti è trascurabile) 
Pertanto, per mantenere costante la perfusione, in caso di aumento della PAS, si ha una riduzione di diametro delle arteriole cerebrali, in caso di diminuzione della PAS si ha un allargamento delle stesse. L’autoregolazione è un meccanismo di protezione, efficiente per valori di pressione arteriosa media (PAM=1/3PAS+2/3PAD) tra i 50 e i 150mmHg, un range molto ampio. Ci sono poi dei meccanismi variabili da persona a persona che possono estendere il limite superiore a 160mmHg. Pertanto, per determinare una variazione della perfusione cerebrale, gli sbalzi pressori devono essere notevoli. Al di sopra e al di sotto di tali valori di PAM, il flusso ematico cerebrale diventa dipendente dalla pressione arteriosa (ipotensione.ipossia, ipertensione.edema). L’autoregolazione è resa possibile da vari meccanismi: 
-effetto Bayliss: le fibrocellule si contraggono e rilasciano in funzione della pressione transmurale arteriolare -mediatori biochimici: pCO2, pO2. L’ipercapnia e l’ipossia causano vasodilatazione, l’ipocapnia e l’iperossia vasocostrizione. 
-sistema nervoso autonomo 
Alle variazioni del flusso cerebrale si associano variazioni dell’EEG: 
CBF (ml/100g/’)  EEG  
55  Nella norma  
15  Isoelettico, si può riprendere  
10-15  Penombra ischemica, si può intervenire con RTPA  
10  Necrosi neuronale, depolarizzazione anossica  

I circoli collaterali suppliscono meglio se l’ischemia si instaura lentamente. L’ipotensione, inoltre, riduce l’efficienza dei circoli collaterali. 
L’arteria carotide comune si divide ad un livello variabile tra C2 e C5 in arteria carotide esterna ed interna. Quest’ultima, passata 
all’interno del canale carotideo dell’osso temporale e quindi nel seno cavernoso, giunge in zona subaracnoidea. Qui, data l’a. 
oftalmica, genera l’a. cerebrale media e l’a. cerebrale anteriore (con a. comunicante anteriore). 
Le arterie vertebrali passano nel canale formato nei processi traversi delle vertebre, danno origine all’a. cerebellare 
posteroinferiore (PICA) e si uniscono a formare l’arteria basilare. Questa dà l’a. cerebellare anteroinferiore (AICA), altre arterie per 
il tronco encefalico, l’a. cerebellare superiore, l’a. cerebrale posteriore e l’a. comunicante posteriore. 
L’arteria cerebrale anteriore (ACA) vascolarizza in profondità la testa del n. caudato e in superficie la faccia mediale degli emisferi. 
L’arteria cerebrale media (ACM) vascolarizza in profondità il nucleo lenticolare e la capsula e in superficie la convessità dei lobi 
frontale, parietale e temporale. 
L’arteria cerebrale posteriore (ACP) vascolarizza in profondità il talamo e in superficie il lobo occipitale. 
Delle vene cerebrali si distinguono: 

- Vene corticali o piali, molto variabili. Tra le più costanti si ricordano la vena superiore di Trolard, che drena nel seno  
sagittale superiore, la vena posterolaterale di Labbé, che drena nel seno trasverso, e la vena anteroinferiore silviana che  
drena nel seno cavernoso e nel plesso pterigoideo.  
- Vene profonde, estremamente costanti, che drenano i gangli della base. Convergono quindi nella vena di Galeno e da  
qui nel seno retto.  
- Seni durali, costituiti da uno sdoppiamento della dura madre, i principali sono il seno sagittale superiore, retto, trasverso,  
sigmoideo, abbastanza costanti.  

L’ictus rappresenta la prima causa di invalidità permanente e la seconda causa di morte (in Occidente, terza dopo IMA e tumori). Complessivamente l’incidenza è di 181/100.000 all’anno in Italia. Aumenta con l’età (come tutte le patologie vascolari), ma al di sotto dei 15 anni è comunque di 1/100.000. Al di sotto dei 45 anni è di 17/100.000. Sopra gli 85 anni 3.400/100.000. Si hanno quindi circa 190.000 nuovi casi ogni anno in Italia. La prevalenza generale è di circa 1,6%, nella popolazione anziana si sale al 6,5%, per raggiungere il 16,1% negli ultraottantacinquenni. Nell’80-85% dei casi si ha un’eziologia ischemica, nel 15-20% emorragica (a sede tipica 12­13%/atipica), nel 5-10% da emorragia subaracnoidea (ESA), mentre la trombosi venosa conta per l’1-5%. Una volta l’eziologia veniva differenziata dai patologi post-mortem. Ora, con la TC, si risolve la diagnosi perché il sangue di un’eventuale emorragia è immediatamente evidente come materiale iperdenso. Si hanno fattori di rischio non modificabili quali l’ereditarietà, l’etnia (maggiore rischio nei neri con anemia falciforme, orientali con malattia di Takayasu o la malattia di Moyamoya), il sesso maschile, l’età avanzata. Fattori modificabili sono invece lo stato di parto/puerperio, lo stato di eclampsia, l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta (aumenta del 50% il rischio), il diabete mellito (2,5-3,5x), le dislipidemie, l’obesità, la sindrome metabolica, il consumo di alcolici, la copresenza di patologie cardiache (fibrillazione atriale parossistica), uno stile di vita sedentario, l’utilizzo di contraccettivi estroprogestinici, la presenza di emicranie con aura, la presenza di malformazioni arterovenose o angiomi cavernosi. 
Una parte di questi pazienti muore subito, una parte dopo un mese circa, una parte sopravvive con disabilità di gravità differente. Il tasso di mortalità è di circa 50%: un 20-25% muore entro il primo mese, un altro 20-25% entro il primo anno. La mortalità è maggiore nelle ESA (65%) e negli ictus emorragici (20-50%) che in quelli ischemici. 
Ictus ischemico 
L’ictus ischemico deriva da una riduzione di flusso sanguigno a livello del parenchima cerebrale conseguente ad una occlusione arteriosa, con conseguente riduzione dell’apporto di nutrienti ed ossigeno, essenziali per il metabolismo dei neuroni (perdita di potenziale di membrana, per le modifiche vedi dopo nella sezione di diagnostica). Le modifiche metaboliche non sono uniformi nella zona colpita da ischemia ma si ha un’area di penombra ischemica, recuperabile con una pronta trombolisi, tra le 3 e le 6 ore. Bisogna porre attenzione, perché la somministrazione di glucosio e soluzione glucosata peggiora l’ischemia a causa dell’acidosi conseguente e alla produzione di ROS. Per questo gli eventi ictali sono più gravi nei pazienti diabetici scompensati. Si distinguono: 
-l’ictus ingrediens (in evoluzione), in cui il deficit neurologico progredisce mentre il 
paziente è in osservazione, per estensione della lesione in ore/giorni -l’ictus completo, in cui il deficit non progredisce durante il periodo di osservazione -l’ictus con esiti di minima (minor stroke), con minima o nessuna compromissione 
dell’autonomia del paziente nella vita quotidiana. Va comunque tenuto sotto stretta osservazione 
Bisogna differenziarlo dall’attacco ischemico transitorio (TIA), che regredisce in 24 ore, senza 
evidenza di danno tissutale al neuroimaging RM (vedi dopo). 

La diagnosi di causa dell’evento ictale ischemico è importante per indirizzare il trattamento, 
tuttavia bisogna tener conto che si tratta sempre di una diagnosi probabilistica e comunque in un 
quarto dei casi (soprattutto giovanili) rimane idiopatica. 
Disordini vascolari favorenti sono: aterosclerosi con placche instabili, displasia fibromuscolare, 
arteriti (arterite a cellule giganti di Horton, LES, PAN, angioite, arterite sifilitica, AIDS), consumo di 
droghe (cocaina, crack, anfetamina, eroina), presenza di emicrania con aura, moyamoya. 

Il 50% degli ictus ischemici sono di tipo aterotrombotico. I vasi cerebrali, infatti, vanno incontro a 
modificazioni patologiche in maniera differente dalle arterie coronarie. Si ha occlusione 
progressiva a livello dei vasi del collo, poi si ha l’occlusione acuta di vasi a valle nel circolo, da 
tromboembolia. 
L’aterosclerosi può causare ictus ischemici anche per graduale occlusione (lipoialinosi di parete) 
dei piccoli vasi cerebrali della sostanza bianca, dei gangli della base o del ponte, con formazione di 
piccole lacune ischemiche (ictus lacunari). 
Un altro 20% degli ictus ischemici è dovuto ad eventi di tipo cardioembolico. Tra le cardiopatie 
emboligene si ricordano: infarti miocardici con formazione di trombi murali, fibrillazione atriale, 
cardiopatia da febbre reumatica, endocarditi, prolasso mitrale, embolia paradossa da difetti 
interatriali, mixomi atriali, protesi valvolari. Un’altra causa è la dissecazione di una arteria carotide 

o vertebrale, in particolare postraumatica nei giovani, con conseguente riduzione di flusso 
sanguigno cerebrale. 
Si hanno poi tutte le cause ematologiche (coagulopatie): trombocitemia, policitemia, 
drepanocitosi, leucocitosi, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, deficit di proteina C/S, resistenza 
alla proteina C attivata, fattore V di Leiden, deficit di antitrombina III, iperomocisteinemia. 

Ictus emorragico 
Nell’ictus emorragico inizialmente si ha un’iperdensità TC del coagulo in quanto ricco di proteine, circondato da un’alone di edema vasogenico. Man mano la densità della zona emorragica cala, fino a formare una cicatrice indistinguibile neuroradiologicamente da quella ischemica (vedi dopo). Per distinguere la tipologia di vaso che ha dato l’emorragia ci si basa sulla localizzazione TC: 
-Emorragia intraparenchimale-intracerebrale (15% degli ictus), che vede tra i fattori di rischio l’ipertensione, l’angiopatia amiloide, anomalie vascolari, tumori cerebrali, coagulopatie, trombosi dei seni venosi cerebrali, encefalite da HSV, uso di cocaina, leucemie. L’emorragia causa una compressione locale con riduzione del flusso ematico, edema e conseguente circolo vizioso per aumento della pressione intraparenchimale. Possibile idrocefalo ostruttivo in caso di compressione del 4° ventricolo o dell’acquedotto. 
o 	Sedi tipiche/classiche: gangli della base (50%), capsula interna (10-20%), talamo (15%), cervelletto (10%), ponte (10-15%), tronco encefalico (1-6%) con conseguente disfunzione corticospinale e ascendente sensitiva. Derivano dalla rottura di un’arteria perforante, e si sviluppano in un lasso di tempo abbastanza lungo (minuti-ore). L’eziologia è ipertensiva, non recidiva in acuto. In caso di versamento emorragico all’interno dei ventricoli cerebrali l’esito è quasi sempre infausto. 

o 	Sedi atipiche: altrove, ad esempio in un lobo cerebrale. L’eziologia è da rottura di una malformazione vascolare (MAV e angiomi cavernosi, pz. giovani) o amiloidosi (pz. anziani). 


-Emorragia subaracnoidea (ESA) raccolta ematica tra l’aracnoide e la pia madre, per rottura di un aneurisma di un’arteria del circolo di Willis (80%), rottura di una malformazione arterovenosa (5%), sine materia (15%). Alla TC encefalo si riscontra raccolta ematica iperdensa nelle cisterne della base. Incidenza: 10/100.000. La rottura di un aneurisma è un evento drammatico perché si rompe un vaso arterioso di grosso calibro. In caso di ESA, se non si fa nessuna terapia, si ha una mortalità di circa il 70% (il 10-15% prima di arrivare in ospedale). Questa è dovuta anche al 4% dei pazienti che risanguina nel giorno successivo all’ESA e all’1% al giorno che sanguina nel mese successivo. In acuto la morte si ha per ipertensione endocranica. La mortalità e morbilità tardiva, invece, si hanno per ischemia da vasospasmo, risanguinamento, idrocefalo tardivo. Il vasospasmo infiammatorio si ha quasi in tutti i pazienti a 3-4 giorni, ma è sintomatico solo in un 20­30%. Anche col trattamento si ha una mortalità complessiva del 50-60% nei primi 30 giorni ed il 50% dei sopravvissuti ha morbilità significative. Il picco di incidenza si ha tra i 40 e i 60 anni. Tipicamente, risanguina entro qualche giorno. Talvolta (2/3 dei casi) si hanno cefalee premonitrici (warning headaches) violentissime, a presentazione “strana”, senza il tipico corredo sintomatologico emicranico, correlate al fatto che la parete dell’aneurisma si fissura. La presentazione è violenta con cefalea a rombo di tuono, improvvisa, segni di meningismo (dopo 3-12 ore, rigor nucale, s. di Kernig, s. di Laségue, s. di Brudzinski, fotofobia), nausea e vomito (60%), crisi comiziali (10-15%), perdita di coscienza fino al coma, segni focali (25-27%), ipertensione (19%). Fattori di rischio per la rottura degli aneurismi sono: fumo, età avanzata, ipertensione arteriosa, sesso femminile 
(F:M 3:2), abuso di alcol, utilizzo di contraccettivi orali, alterazioni del flusso ematico cerebrale, puerperio e parto, fattori genetici (malattia del rene policistico, sdr di Marfan, sdr di Ehlers-Danlos), forma dell’aneurisma sacciforme, dimensioni dell’aneurisma. 
Trombosi venose cerebrali 
Sono una causa rara di ictus, con forte preferenza per il sesso femminile (3:1). Il più colpito è il seno sagittale superiore, seguito dal seno trasverso e dal seno retto. Nella maggior parte dei casi si hanno fattori predisponenti quali coagulopatie, puerperio, assunzione di estroprogestinici… La trombosi venosa causa una rottura della BEE con edema vasogenico e compressione del tessuto circostante, con arresto del flusso ed eventuale emorragia. Inoltre, si ha un ridotto riassorbimento del liquor con aumento della pressione endocranica. L’esordio della sintomatologia è graduale, in circa una settimana. Oltre a sindrome da ipertensione endocranica si possono avere segni focali e crisi epilettiche, encefalopatia subacuta con alterazione dello stato di coscienza, sindrome del seno cavernoso (chemosi congiuntivale, esoftalmo, oftalmoplegia dolorosa, interessamento trigeminale). 
Clinica degli attacchi ictali 
La presentazione clinica degli ictus si ricava conoscendo i territori di irrorazione delle varie arterie 
cerebrali. La zona ipoperfusa mostrerà deficit della funzione tipica di tale zona. 
Nelle ischemie del territorio carotideo si possono avere: 

-Occlusione della carotide: potrebbe essere anche asintomatica, per vicariamento degli altri vasi intracranici (il circolo del Willis è un circolo di compenso straordinariamente efficiente. In casi limite la vascolarizzazione senza disturbi può essere garantita da una sola arteria vertebrale). Nei casi sintomatici, spesso è preceduta da una amaurosi fugace (un TIA oftalmico), con macchia rosso ciliegia a livello foveale per contrasto con la retina oligoemica. Quando si ha poi l’occlusione carotidea, si può avere afasia, se interessato l’emisfero dominante, o altri disturbi delle funzioni simboliche, e un deficit sensitivomotorio controlaterale. 
-Occlusione dell’arteria cerebrale media ACM: l’ACM irrora la prozione laterale ed orbitaria del lobo frontale (aree motorie, area di Broca), la superficie laterale del lobo parietale (area sensitiva e lobulo parietale inferiore – giri angolare e sopramarginale), la superficie laterale del lobo temporale (area di Wernicke nell’emisfero dominante) e fornisce rami che irrorano i nuclei della base e la porzione posteriore della capsula interna. Una sua occlusione causa un’emisindrome sensitivomotoria faciobrachiocrurale controlaterale; venendo colpita l’area 8 oculogira si ha una deviazione coniugata dello sguardo verso la lesione (gli occhi “guardano la lesione”); l’interessamento del corpo genicolato laterale e della radiazione ottica causano emianopsia laterale omonima controlaterale. Se si tratta dell’ACM dell’emisfero dominante (sx) si hanno afasia globale e sindrome di Gerstmann (confusione destra-sinistra, agnosia digitale, acalculia, agrafia), se invece si tratta dell’ACM dell’emisfero non dominante (dx) si ha neglect (emidisattenzione sinistra, anosoagnosia e anosodiaforia). 
-Occlusione dell’arteria cerebrale anteriore ACA: l’ACA irrora la parte mediale degli emisferi per i 2/3 anteriori. Inoltre, irrora la parte mediale della superficie orbitaria del lobo frontale e una striscia della corteccia frontale laterale coronalmente. Inoltre, fornisce rami perforanti per i nuclei della base e per il braccio anteriore della capsula interna. Una sua occlusione causa un deficit sensitivomotorio crurale controlaterale. Va incontro ad ischemia anche il lobulo paracentrale, in cui è contenuto il centro che regola la minzione, con conseguente minzione imperiosa ed incontinenza. Raramente, si può anche riscontrare un’aprassia della mano sinistra e della marcia (in quanto si hanno fibre commisurali del corpo calloso che collegano le aree premotorie di sinistra e di destra). Si ha un’afasia transcorticale motoria (ripetono bene). Inoltre, la porzione del lobo frontale irrorata dall’ACA interviene nei meccanismi emotivi: una sua lesione deficitaria causa sintomi che vanno dall’apatia alla moria frontale (comportamento fatuo). 
L’occlusione del circolo posteriore dà un ricco corteo sintomatologico, comprendente: -Disequilibrio, per sofferenza delle vie vestibolocerebellari -Vertigine, per sofferenza delle vie vestibolari -Atassia agli arti e atassia della marcia, per sofferenza delle vie vestibolocerebellari, della 
sensibilità profonda e dello spinocerebello -Diplopia, per interessamento dei nervi oculomotori -Nistagmo, per interessamento dei nervi oculomotori, delle strutture cerebellari e delle vie 
vestibolari 
-Disturbi della vigilanza, per interessamento dell’ARAS 
-Disfagia, per coinvolgimento dei nervi cranici IX, X, XI, XII 
-Disartria 
-Deficit sensitivomotori, per coinvolgimento delle vie lunghe. 

Se si ha una trombosi o un’aterosclerosi dei grossi vasi del collo (arterie succlavie) in un posto più a monte della diramazione dell’arteria vertebrale, è possibile che si verifichi la cosiddetta sindrome da furto della succlavia. Essa consiste nel fatto che, se si effettua un’attività fisica sufficientemente intensa con il braccio del lato interessato, si possono avere sintomi di insufficienza del circolo vertebrobasilare perché si ha una deviazione preferenziale del flusso sanguigno arterioso verso il braccio, con conseguente ipoperfusione relativa dell’arteria vertebrale omolaterale. Si può valutare andando a palpare il polso radiale o brachiale in rotazione forzata del capo (scompare il battito). Si ricordi che, come sempre, l’occlusione di una arteria vertebrale può anche essere clinicamente silente per la presenza di circoli collaterali ed inversione del flusso a livello del circolo del Willis. Occlusioni dei rami distali, invece, che hanno una distribuzione di tipo terminale, possono causare un infarto bulbare, con sindrome di Wallenberg, o un infarto cerebellare. Se ad essere lese sono le arterie pontine, si possono avere deficit motori anche di tetraparesi/tetraplegia per coinvolgimento di entrambi i fasci piramidali. Inoltre, si ha interessamento dei nuclei dei nervi cranici e conseguentemente disturbi dell’oculomozione. Una complicanza temibile degli infarti del territorio basilare è la sindrome locked-in o sindrome del chiavistello, che può conseguire anche ad altre patologie che vadano a colpire la superficie ventrale del ponte. Si tratta di pazienti incapaci di muoversi, di parlare, di mangiare, ma lucidi e coscienti. Non è una patologia frequente. La comunicazione è resa possibile esclusivamente dalla capacità di effettuare movimenti di verticalità degli occhi, in quanto i nuclei del III e del IV paio di nervi cranici sono posti a livello del mesencefalo. Bisogna porre attenzione a non confondere questo quadro con quello degli stati vegetativi persistenti. Si può poi avere oftalmoplegia internucleare anteriore, per lesione del fascicolo longitudinale mediale, che collega i nuclei del III e del VI, con deficit di adduzione omolaterale allo sguardo laterale ma non alla convergenza. Bisogna porre attenzione a non confondere tale quadro con quello di una paralisi dell’oculomotore comune: se si chiede al paziente di seguire la punta del dito che si avvicina alla glabella, il paziente riesce ad addurre lo sguardo, perché il retto mediale non è leso. Si può avere la sindrome dell’uno e mezzo, molto rara, per cui da un lato dello sguardo entrambi gli occhi non sono in grado di spostarsi, mentre dall’altro si abduce solo quello omolaterale. I movimenti coniugati di verticalità sono nella norma. L’arteria basilare irrora anche il mesencefalo, si possono avere delle alterazioni pupillari, con prevalenza della midriasi, mediata dall’ortosimpatico. Si ha anche interessamento dei centri oculari della motilità coniugata verticale, con sindrome di Parinaud (DD: paralisi sopranucleare progressiva). Si possono avere alterazioni dello stato di coscienza per coinvolgimento dell’ARAS. 
L’arteria cerebrale posteriore (ACP) irrora la corteccia occipitale, la faccia mediale del lobo temporale, il talamo, lo splenio del corpo calloso, il mesencefalo. I sintomi che conseguono ad una sua occlusione sono: 
-	sintomi da ischemia del lobo occipitale: 
o 	emianopsia laterale omonima o quadrantopsia controlaterale, a seconda che la lesione interessi totalmente o parzialmente la radiazione ottica. La visione maculare può essere risparmiata, perché la zona deputata alla ricezione delle fibre maculari è irrorata anche dall’ACM 

o 	agnosia visiva, alessia senza agrafia, in caso di interessamento dell’emisfero dominante 


o prosopoagnosia, in caso di interessamento dell’emisfero non dominante 
-sintomi da ischemia del mesencefalo: 

o 	deficit di oculomozione verticale (sindrome di Parinaud) 

o 	paralisi del III 


-	sintomi da ischemia del talamo (sdr. talamica, vedi): 
o 	disturbi della sensibilità con ipoestesia associata ad iperpatia controlaterale (sindrome di Déjerine-Roussy) 

o 	disturbi dello schema corporeo 

o 	atassia sensitiva, con movimenti coreoatetosici 

o 	afasia talamica (se stimolati continuano a parlare, male, ma smettono se non stimolati), demenza talamica 

o mano talamica controlaterale, caratterizzata da dolori continui, movimenti 


coreoatetosici, disturbi della sensibilità ed edema 
-sintomi da lesione bilaterale delle aree corticali 17, 18 e 19 

o 	sindrome di Anton, con anosoagnosia della cecità corticale 
L’interessamento del tronco encefalico porta alle sindromi alterne, molto complesse (vedi sopra). 
Gli infarti lacunari non danno disturbi delle funzioni simboliche (non riguardano la corteccia cerebrale) e delle funzioni troncoencefaliche. Per questo, non danno disturbi della coscienza. Hanno un corteo sintomatologico molto focalizzato, monoclinico, perché interessano zone ben definite del SNC. Possono dare deficit motorio puro (emiplegia oppure monoplegia arto superiore e paralisi sopranucleare del faciale), deficit sensitivo puro, deficit sensitivomotorio, atassia. 
Diagnostica degli ictus 
La diagnostica degli ictus prevede inizialmente l’esecuzione dell’esame emocromocitometrico e di tutti gli ematochimici di routine, dei test della coagulazione, di una RX torace (per valutare i segni di scompenso cardiaco, polmoniti ab ingestis), di un ECG (per valutare la presenza di aritmie emboligene come la fibrillazione atriale), ecocardiogramma (per valutare la presenza di altre fonti emboligene cardiache). Le indagini di neuroimaging, comunque, sono fondamentali. Nelle prime 4 settimane l’ischemia evolve fino a formare una cicatrice con aspetti differenti al neuroimaging TC/RM. Le prime fasi sono particolarmente importanti per la diagnosi, il trattamento e la prognosi. Si noti che la TC può anche non evidenziare nulla nelle prime ore (fino ad un massimo in casi limite di 24-48 ore). Si deve ripetere l’esame o richiedere una RM di completamento. 
1. 	
Nelle prime 6 ore si ha un rigonfiamento cellulare, con edema citotossico (intracellulare) dovuto alla deplezione di ATP e al conseguente blocco della pompa Na+/K+ nella zona ischemica e depolarizzazione ischemica (con rilascio di glutammato ed eccitotossicità). La quantità d’acqua contenuta nella scatola cranica è sempre la stessa, ma si sposta intracellularmente. Per questo non si hanno reperti TC significativi (TC normale) 

2. 	
Nelle ore successive (6-24) si ha la formazione di un edema vasogenico (extracellulare), dovuto alla rottura della barriera ematoencefalica. Il tessuto, quindi, si imbibisce d’acqua e si può notare un’area ipodensa alla TC 

3. 	
In 1-2 giorni e fino ad una settimana dall’insorgenza dell’ictus, la zona ischemica viene rapidamente infiltrata da cellule della linea monocitico-macrofagica (microglia, astroglia) e si hanno eventi di angiogenesi. La densità del tessuto può arrivare a valori pseudo-normali e alla TC scompare l’area interessata (fenomeno del fogging) 

4. 	
Dopo 1 mese si notano gli esiti con cicatrice gliale e normalizzazione della barriera 
ematoencefalica. Questo è visibile dal fatto che non si ha potenziamento dopo la 
somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. 



Inizialmente muoiono i corpi dei neuroni nella sostanza grigia, solo dopo degenera anche la sostanza bianca, perché i nuclei degli assoni sono a distanza. Il percorso diagnostico, quindi, in sospetta patologia cerebrovascolare acuta (ictus) è effettuare in urgenza la TC senza mdc per distinguere (sens/spec ~100%) l’ictus emorragico (con area di infarcimento iperdensa) dall’ictus ischemico (inizialmente assenza di emorragia), con ripetizione dopo 24 ore. In caso di trombosi venosa cerebrale la TC senza mdc può permettere la visualizzazione diretta del trombo (segno della corda, in vena cerebrale; segno del triangolo denso, in seno sagittale superiore). Con il mdc si potenziano le pareti del seno sagittale superiore attorno al trombo (segno del delta vuoto). La RM è un esame di completamento, che fornisce maggiori elementi: nelle fasi precoci, con TC negativa, la RM con immagini pesate in diffusione (DWI) è positiva. Inoltre, la RM permette di valutare le lesioni piccole, la fossa posteriore e il midollo spinale, in cui la TC mostra dei limiti. La RM di perfusione permette invece di valutare l’area di estensione della penombra ischemica. 
Altri esami effettuabili sono: -Angio-TC -Angiografia cerebrale (DSA), invasiva, effettuata quasi esclusivamente in previsione di 
procedure di radiologia interventistica. -ECD tronchi sopraortici (TSA) per valutare la presenza di trombosi, placche aterosclerotiche, dissecazioni arteriose (ma talvolta tende a sovrastimare il problema) 
-ECD transcranico dopo iniezione di microbolle a livello di una vena periferica, per valutare la presenza di difetto interatriale (pervietà del forame ovale). È una metodica fortemente operatore-dipendente. 
Trattamento dell’ictus 
Il trattamento dell’ictus ha come scopo quello di minimizzare l’estensione del danno, prevenire l’insorgenza di complicanze, di stroke secondari e di migliorare i risultati funzionali dopo la fase acuta. 
Durante la fase acuta dell’ischemia è importante monitorare la funzione del respiro ed aspirare le secrezioni tracheali. È inoltre importante effettuare un adeguato controllo della pressione arteriosa: non bisogna avere un approccio drastico, per evitare di compromettere ulteriormente le funzioni di autoregolazione del circolo cerebrale (si tratta in caso di insufficienza cardiaca o renale). Vengono sospesi gli antiipertensivi qualora la PAS < 220mmHg o la PAM < 130mmHg. Nella necessità di un trattamento, si instaura una terapia antipertensiva cauta e graduale, per evitare una riduzione di flusso nelle aree prive di capacità autoregolatoria. Bisogna evitare di somministrare nitroprussiato, verapamil, nicardipina, idralazina perché aumentano la pressione intracranica. Bisogna anche evitare i farmaci ad azione immediata come la nifedipina sublinguale e la clonidina intramuscolo. Sono preferibili il captopril per os oppure il labetalolo o l’urapidil endovena. L’ipertermia deve essere prontamente trattata con antipiretici. L’edema cerebrale con effetto massa si tratta inizialmente con la somministrazione endovenosa di mannitolo (Isotol) e furosemide (Lasix), ma se non viene controllato a sufficienza è richiesto un intervento chirurgico di emicraniectomia decompressiva (GCS>10). 
Per quanto riguarda la somministrazione di eparina a basso peso molecolare non esiste un’indicazione univoca, anche se sembra avere un effetto benefico in caso di dissecazione arteriosa o di ictus ingrediens. La terapia antiaggregante deve essere instaurata con ASA 300mg po (prima settimana poi 100mg/die) o ticlopidina (Tiklid) 2x250mg po o clopidogrel (Plavix) 75mg po. Bisogna poi controllare il bilancio idrico ed instaurare la terapia di prevenzione delle trombosi venose profonde (calze elastiche, EBPM). 
In acuto, in caso di ictus ischemico, se il paziente può essere trattato entro le 3 ore (man mano estese a 4,5 ore) dall’insorgenza della sintomatologia acuta, si può effettuare la trombolisi venosa periferica con attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (rtPA, alteplasi -Actilyse), che attiva il plasminogeno in plasmina, o la trombolisi endoarteriosa selettiva, previa DSA, con prourochinasi (i limiti in questo caso sembrano essere di 6 ore per il circolo anteriore e di 8 ore per il posteriore). Il rischio principale è l’emorragia cerebrale (5-7% ridurre ASA a 100mg/die), gravata da mortalità dell’1-2%. 
Controindicazioni alla trombolisi: diatesi emorragica/TAO/sanguinamenti recenti/epatopatia, neoplasie o aneurismi, parto recente, ipertensione grave non controllata, infezioni cardiache, ulcera peptica <3mesi, intervento chirurgico o trauma <3mesi, ictus major con crisi convulsive, esami della coagulazione fuori norma, diabete mellito, ictus precedente <3mesi. 
La prevenzione primaria prevede il controllo dei fattori di rischio modificabili: ipertensione arteriosa, obesità, abitudine al fumo di sigaretta, fibrillazione atriale (TAO). La prevenzione secondaria viene effettuata sui pazienti reduci da un primo ictus ischemico, con anticoagulanti orali (warfarin -Coumadin) o antiaggreganti (cardioASA, clopidogrel, ticlopidina). In caso di aterosclerosi è indicato un intervento di endoarteriectomia carotidea (TEA) in caso di placche sintomatiche con stenosi >50% e placche asintomatiche con stenosi >70%. L’intervento endovascolare di stenting carotideo è da preferirsi solamente in pazienti con anatomia ostile alla TEA o in pazienti con gravi comorbidità con stenosi <85%. 
In caso di ictus emorragico in trattamento con TAO è indicato un rapido ripristino dell’emostasi (vitamina K 5-10mg ev + complessi protrombinici); in caso di utilizzo di eparina non frazionata endovena il ripristino si può ottenere col solfato di protamina. Le indicazioni chirurgiche al trattamento dell’ematoma cerebrale, invece, sono da individualizzare. Sono controindicazioni all’intervento chirurgico le forme paucisintomatiche o le forme troppo gravi, la presenza di coagulopatie gravi o di emorragie profonde. Sono indicazione al trattamento lesioni con un importante effetto massa (>3cm), lobari. Il trattamento dell’ESA prevede l’allettamento per evitare i disturbi del circolo e le ernie da ipertensione endocranica. La terapia è endovascolare (con spirali) o chirurgica (con clip). La scelta dell’approccio si basa sulla gradazione clinica, che si rifà al grado di compromissione della coscienza. Grado basso: I-III, terapia acuta immediata. Grado alto IV-V, tenere conto della situazione complessa e decidere di conseguenza se sia il caso o meno di operare. Il trattamento del vasospasmo si basa sulle 3H: hemodilution, hypertension (blanda), hypervolemia. Questo è praticabile solo se l’aneurisma è già chiuso. Oppure, si può somministrare un calcioantagonista (nimodipina – Nimotop 6x60mg) ed effettuare un’angioplastica percutanea. L’idrocefalo tardivo secondario ad ESA deriva dall’incuneamento di un coagulo a livello delle cisterne della base, ad un’ostruzione delle granulazioni del Pacchioni o ad un coagulo ventricolare. Per questo la derivazione liquorale va cateterizzata verso l’esterno, per evitare la coagulazione della valvola. C’è poi il problema della diagnosi incidentale degli aneurismi non rotti, riscontrati in corso di altri esami. Questa è un’evenienza molto frequente, si è quindi capito che l’incidenza di rottura degli aneurismi è minore di quanto si pensasse. Per decidere l’approccio terapeutico da applicare in questi casi, è fondamentale la caratterizzazione di tali aneurismi in aneurismi ad alto rischio o a basso rischio di rottura. Per tale caratterizzazione si tiene conto delle dimensioni dell’aneurisma (<0,5 cm rottura molto improbabile >1 cm rischio di rottura elevato) e dall’età dell’individuo (aspettativa di vita >10 anni). Si tende a trattare per via endovascolare, perché è meno invasiva, ma ha lo svantaggio di una minore stabilità. Il trattamento delle trombosi venose cerebrali prevede la somministrazione di EBPM sc a dosi scoagulanti, anche in caso di infarcimento emorragico. Segue una TAO per 3-6-12 mesi o a lungo termine a seconda del caso. La trombolisi è da riservarsi a casi selezionati a rapido aggravamento non responsivi. 
In tutti i casi, è fondamentale il processo di neuroriabilitazione per favorire il miglioramento clinico post-ictale. Il concetto chiave da tenere a mente è che prima si inizia la riabilitazione, meglio è 
(anche per evitare complicanze internistiche che rallenterebbero ulteriormente il miglioramento). 
La neuroriabilitazione deve tenere in particolar conto il trattamento dei problemi delle funzioni 
motoria, linguistica e cognitiva. A seconda dei casi può essere necessario un approccio 
farmacologico per i disturbi dell’umore (depressione, sertralina -Zoloft 50-100 mg/die o 
citalopram 10-20 mg/die). 

Attacchi ischemici transitori (TIA) 
I TIA sono caratterizzati dalla comparsa iperacuta di una sintomatologia neurologica di deficit 
focale o visivo, di durata inferiore alle 24 ore (più spesso <1h), legata ad ipoperfusione cerebrale. 
Non si ha evidenza di danno cerebrale permanente (è reversibile). La cefalea è presente all’esordio 
nel 30% dei casi. Talvolta si possono avere crisi comiziali. 
Una delle classiche manifestazioni di TIA è l’amaurosi fugace, ovvero l’improvvisa perdita non 
dolorosa di visus da un occhio, che si risolve da sola dopo tempo. 
Il neuroimaging è fondamentale per distinguere ematoma sottodurale cronico (vedi) o POS. 
Si noti che si può affermare che una sintomatologia focale fosse un TIA e non un ictus solamente a 
posteriori (ad avvenuta risoluzione). Inoltre, 1 paziente su 10 con TIA entro una settimana 
svilupperà un ictus ischemico. È stato perciò individuato uno score per stabilire il rischio dei 
pazienti con TIA ed orientare quindi il trattamento di essi (ABCD2 score): 

Age-età  <60aa 0pt  =60aa 1pt  
Blood pressure-PA  <140/90mmHg 0pt  =140/90mmHg 1pt  
Clinica  no d. motori/afasia 0pt  afasia 1pt  d. motori 2pt  
Durata  <10’ 0pt  10’-59’ 1pt  =60’ 2pt  
Diabete  no 0pt  sì 1pt  

Basso rischio: 0-3pt . controlli ambulatoriali “preferenziali” ECD-TSA, TC encefalo di 
controllo, ecocardiogramma transtoracico, ECG Holter, rivalutazione neurologica in 2 sett 
Rischio intermedio: 4-5pt Rischio elevato (8% a 2gg): =6pt . osservazione ospedaliera Terapia di prevenzione secondaria: ASA, ticlopidina, clopdogrel da iniziare subito. Se origine cardioembolica: TAO a lungo termine. Se origine aterotrombotica: TEA/stenting carotideo. 
Infezioni del SNC 
Meningiti 
Le meningiti sono processi flogistici pachimeningei ad eziologia infettiva o non infettiva (neoplastica, autoimmune, granulomatosa).Le meningiti infettive si distinguono in acute e croniche. Le meningiti ad eziologia batterica presentano solitamente un liquor torbido, mentre quelle ad eziologia virale un liquor limpido (cosiddette “m. asettiche”). 
Le più frequenti sono le meningiti batteriche acute (5-10/100.000 in Occidente, preferenzialmente bambini e anziani durante l’inverno). I batteri più frequentemente coinvolti sono Neisseria meningitidis (bambini e giovani adulti, forme epidemiche e sporadiche, mortalità 10%, diffusione aerea e per contatto), Streptococcus pneumoniae (adulti, mortalità 20%, aerea), Lysteria monocytogenes (mortalità 15%, cibo), Haemophilus influenzae (un tempo il più frequente nell’infanzia, ma poi la vaccinazione dopo i 2 mesi di vita ha ridotto l’incidenza). A questi si aggiungono negli immunodepressi e nei post-intervento i Gram negativi Klebsiella, E. coli, Serratia, Pseudomonas, Salmonella e lo S. aureus. L’arrivo del patogeno a livello del SNC si ha per invasione diretta, batteriemia, embolizzazione, estensione. Esso deve superare la BEE ed è facilitato da condizioni flogistiche preesistenti. Una volta giunto nel liquor, può riprodursi prendendo vantaggio del fatto che è un distretto immunoprivilegiato. Tuttavia, la flogosi attira all’interno del liquor le cellule del S.I. L’aumento di perfusione cerebrale conseguente alla flogosi, unito all’ostruzione vasale da infiltrato infiammatorio ed ostacolo al flusso/riassorbimento del liquor per l’essudato purulento, causa idrocefalo. Per questo si presenta con cefalea gravativa farmacoresistente, mialgie diffuse ed iperpiressia, vomito, alterazioni dello stato di coscienza ed irrigidimento dei muscoli paravertebrali (opistotono). Si hanno segni di irritazione meningea: rigidità nucale (contrattura della muscolatura paravertebrale per irritazione radicolare), segno di Kernig (evocazione di dolore all’estensione delle gamba sulla coscia quando questa è flessa a 90° sul bacino), segni di Brudzinski (flessione controlaterale alla flessione di una coscia sul bacino a gamba flessa; flessione delle cosce sul bacino alla flessione del collo). 
Gli agenti eziologici più frequenti delle meningiti virali acute sono i cocxsackievirus, gli echovirus,i virus di morbillo, parotite, HSV-2, VZV, EBV, CMV, HIV. Di solito l’agente patogeno colonizza le alte vie aerodigestive e dai linfonodi, con una viremia transitoria, raggiunge il SNC. Dopo i prodromi similinfluenzali, la manifestazione clinica è sovrapponibile, con un quadro di sindrome meningea. 
Complicanze: ipertensione endocranica, crisi epilettiche, empiema subdurale, shock, CID, ischemia cerebrale, encefalite. Idrocefalo ostruttivo (tardivo). Nella valutazione diagnostica, dopo l’esame obiettivo con il sospetto di meningite, è fondamentale l’esecuzione di una rachicentesi (con le solite raccomandazioni e controindicazioni). In caso non si possa, è opportuno eseguire delle emocolture e instaurare una terapia empirica. 
CSF  Colore  PIC  WBC  PMN/linfo?  Glucosio  Proteine  
Normale  Ac. di rocca  <18cmH2O  <5/µl  Assenti  50mg/dl  <45mg/dl  
M. batt. ac.  Purulento  >18cmH2O  5-10x103/µl  PMN  0-40mg/dl  >45mg/dl  
M. vir. ac.  Ac. di rocca  >>18cmH2O  50-500/µl  Linfociti  50mg/dl  ~45mg/dl  
M. cronica  Smerigliato  >18cmH2O  100-500/µl  Linfociti  <40mg/dl  >45mg/dl  

Poi si può effettuare un esame batterioscopico, colturale ed esami di ricerca diretta (Ag, PCR). 

In caso di sospetta meningite acuta batterica bisogna instaurare prontamente una terapia 
antibatterica empirica, in attesa dei risultati colturali e dell’antibiogramma. Essa varia a seconda 
dell’età del paziente: neonati (1° mese) ampicillina + (cefotaxime/aminoglicoside); lattanti (1-3 
mesi) ampicillina + (ceftriaxone/cefotaxime); giovani (3 mesi-18 anni) 
ceftriaxone/(ampicillina+cloramfenicolo); adulti (<50aa) ceftriaxone; adulti (>50aa) 
ceftriaxone+ampicillina; immunocompromessi vancomicina+aminoglicoside+ceftazidime. 
La durata della terapia varia da 7 a 21 giorni. In caso di infezione da S. pneumoniae è utile una 
terapia ev con desametasone (Patrol) 4x10mg/die per 4 giorni. 
Data la contagiosità, la profilassi per soggetti esposti a pazienti con meningite da N. meningitidis è 
a base di rifampicina 2x10mg/kg po per 2 giorni oppure ceftriaxone (Rocefin) 250mg im 1 volta o 
ciprofloxacina (Ciproxin) 500mg po 1 volta. 
In caso di meningiti virali la terapia è di supporto o antivirale in caso di HSV (aciclovir, ganciclovir...) 

Tra le meningiti croniche si hanno: 
-Meningite tubercolare: non frequente, più nei soggetti immuncompromessi. Si ha reazione di ipersensibilità al micobatterio con aracnoidite proliferativa e vasculite (infarti cerebrali e anomalie di riassorbimento liquorale). La manifestazione clinica è subdola, sfumata, così come lo sono i normali esami di laboratorio (batterioscopico positivo alla colorazione Ziehl-Nielsen). La prognosi è delicata e la morbilità/mortalità elevata. 
-Neurosifilide: manifestazione terziaria dell’infezione da Treponema pallidum, dopo 5-30 anni dall’infezione primaria. Il test più indicativo è il VDRL su liquor. Diagnosi: VDRL+ liquorale, iperprotidorrachia, pleiocitosi, FTA-ABS+ (specifico) sierico. Ha varie manifestazioni tra cui: sifilide meningovascolare (sofferenza focale), paralisi progressiva (encefalite con deterioramento corticale e demenza – pupilla di Argyll-Robertson), tabe dorsale (meningoradicolite e degenerazione cordonale posteriore con atassia sensitiva). Terapia: penicillina G (Benzilpenicillina) 12-24x106U/die per 2 settimane. 
-Neuroborreliosi (m. di Lyme): causa meningiti, neuriti craniali e meningoradicoliti linfocitarie e quindi, se non trattata, meningite cronica ed encefalomielite. Diagnostica sierologica su liquor e PCR. Terapia: penicillina, eritromicina, cefalosporine, tetracicline. 
Encefaliti 
Le encefaliti sono processi flogistici del cervello associati spesso a meningite. Più frequentemente 
sono causate da virus (HSV-1, VZV, EBV, CMV…). La neurolue è l’encefalite batterica più frequente. 
Si distinguono le forme primarie e quelle secondarie (postinfettive/postvacciniche). Nelle forme 
primarie il patogeno, entrato a contatto con l’individuo per via aerodigestiva o cutanea, raggiunge 
il parenchima cerebrale grazie a viremia o migrazione assonica. Si ha anche la diffusione per 
contiguità. Nelle forme secondarie, invece, si ha una risposta autoimmunitaria indotta dalla 
crossreattività di alcuni anticorpi, con prevalente coinvolgimento della sostanza bianca. 
Oltre al quadro sindromico della fase acuta si hanno segni di sofferenza cerebrale diffusa e focale. 
Le forme croniche causano invece deterioramento mentale e crisi epilettiche. 
Solitamente il liquor mostra iperprotidorrachia e pleiocitosi moderata neutrofila. L’EEG può 
mostrare alterazioni lente diffuse, alterazioni epilettiformi, alterazioni patognomoniche (HSV, 
PESS). Il neuroimaging in RM mostra focolai di necrosi tissutale. 

L’encefalite necrotizzante acuta da HSV-1 è la forma più comune in Occidente, solitamente da 
slatentizzazione. Dopo una fase prodromica aspecifica si hanno alterazioni psichiche, allucinazioni, 
disturbi della memoria. Poi si hanno deficit focali. Mortalità 25%. La diagnosi è RM con 
interessamento temporale e PCR su liquor. Terapia: aciclovir 3x10mg/kg ev per 2-3 settimane. 
La panencefalite sclerosante subacuta (PESS) deriva da un’infezione giovanile da morbillo (5-9/106) 
e si manifesta dopo 7 anni con modificazioni cognitivo-comportamentali e segni motori per 
infiltrazione infiammatoria diffusa cortico-sottocorticale. Prognosi infausta (entro 2 anni). 
La leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) deriva da una riattivazione del virus JCV 
(ubiquitario) in seguito ad immunodepressione con modificazioni cognitivo-comportamentali per 
diffusa demielinizzazione della sostanza bianca. La morte è rapida (3-6 mesi). 

Ascesso cerebrale 
È un processo infettivo batterico focale dell’encefalo (Streptococcus, Bacteroides, 
Enterobacteriaceae), derivante da impianto diretto o estensione locale. Dopo le prime 2 settimane 
si ha la formazione della capsula con necrosi centrale ed edema circostante. La semeiotica è quella 
di un POS (cefalea, segni focali, iperpiressia, ipertensione endocranica, crisi epilettiche). La 
diagnosi è TC/RM (da completarsi con ricerca del focolaio di origine: ecocardiogramma, 
emocolture, RX torace). Il trattamento è il drenaggio chirurgico e conseguente impostazione di 
antibioticoterapia (penicilline/cefalosporine + metronidazolo o in caso di MRSA vancomicina) per 
4-6 settimane. La mortalità è elevata (25%) e le sequele neurologiche frequenti (70%). 

Infezioni del midollo spinale Sono le mieliti trasverse acute infettive, ad eziologia virale (VZV, HSV, EBV, CMV) favorita da immunodepressione. Danno sindrome midollare trasversa con dolore rachideo, parestesie, anestesia sospesa, ipostenia motoria e disturbi sfinterici. La diagnosi è RM+mdc (forme compressive/non compressive-infettive). Terapia: HSV/VZV/EBV aciclovir 3x10mg/kg x 2 settimane. CMV ganciclovir 2x5mg/kg + foscarnet 3x60mg/kg oppure cidofovir 5mg/kg/settimana x 2 sett. La poliomielite acuta è un’infezione necrotica degli a-motoneuroni causata da poliovirus, con paralisi periferica. La forma bulbare è più comune nei giovani adulti. La mortalità è 5-10%. Nei sopravvissuti consegue una sindrome post-polio a distanza di 30-40 anni con deterioramento neurologico e atrofia muscolare. 
Infezione da HIV 
Nell’AIDS è frequente l’interessamento del SNC. In un 10% dei casi al momento della 
sieroconversione si hanno delle manifestazioni neurologiche primarie (meningoencefaliti asettiche, 
encefalomielite acuta disseminata, mielite trasversa, polimiosite, neurite brachiale, sindrome della 
cauda). Dopo la fase asintomatica si possono avere mononeuriti multiple, encefalopatia da HIV, 
polineuropatie, infezioni opportunistiche (CMV, Toxoplasma, JCV-PML, Criptococcus). 
Il quadro conclamato è encefalopatia fino all’AIDS-dementia complex (da infezione gliale e rilascio 
di neurotrasmettitori eccitotossici). 

Traumi cranici 
L’incidenza di traumi cranici al ricovero è di 300-400/100.000 (molto più elevata quella reale): 
nell’85% dei casi si tratta di traumi cranici lievi. La mortalità da trauma cranico è di 10-20/100.000 
abitanti. Sono la prima causa di morte nei giovani tra i 16 e i 40 anni, nel 70% dei casi derivano da 
incidenti stradali, il rimanente quasi tutto da cadute accidentali. Molti sono politraumi e i danni 
che si possono osservare dipendono dalle energie in gioco al momento dell’impatto. Risulta chiaro, 
pertanto, che i traumi cranici rappresentano un costo sociale enorme. 

Nei traumi cranici si distinguono un danno primario, direttamente realizzato al momento dell’impatto (rottura della cute, frattura ossea, lesione al SNC) e un danno secondario, a distanza dal trauma (masse intracraniche – ematomi). Il danno primario può anche essere indiretto, come conseguenza del rapido arresto del cranio, con prosecuzione del movimento per inerzia da parte del SNC. Questo è alla base della perdita di coscienza immediata: tutto il SNC soffre per il trauma, non solo la zona di impatto. Tra le lesioni focali si hanno: 
-Fratture: esposte (pneumocefalo)/non esposte, lineari/depresse, della base/della volta. Tranne le fratture lineari semplici, le altre richiedono un trattamento chirurgico di osteosintesi. Si possono avere fistole liquorali, meningiti. 
-Ematoma extradurale acuto: deriva dalla lesione dell’arteria meningea media ed ha aspetto a lente biconvessa per scollamento della dura madre dalla teca cranica. Causa una rapida ipertensione endocranica esponendo a rischio di ernie transtentoriali (rapido deterioramento del quadro generale a dispetto di un quadro immediato buono). Richiede una rapida evacuazione chirurgica. 
-ESA: spesso associata a lacerocontusioni encefaliche, a forma di falce. Deve essere evacuata. 
-Focolai (lacero) contusivi: causati da meccanismi diretti ed indiretti. Si ha edema della zona contusa ed eventualmente emorragia e necrosi. L’aumento di dimensioni può causare compressione sulle zone vicine (crisi epilettiche precoci e tardive) ed ipertensione endocranica. 
La lesione diffusa è invece il danno assonale diffuso, dovuto a forze rotazionali che causano la 
trazione degli assoni del centro semiovale e del corpo calloso con conseguente deficit da sezione 
completa (assonotmesi) o funzionale da trazionamento (neuroaprassia). È visualizzabile alla RM. 

Uno dei compiti dell’intervento medico è quello di prevenire il danno secondario con funzioni di 
supporto quali il sostegno del circolo, della ventilazione, la riduzione della pressione intracranica. 
Tale intervento dipende fortemente dal fattore tempo, avendo la massima efficacia entro la prima 
ora dal trauma. 

Per la valutazione rapida della gravità del trauma cranico si può utilizzare la Glasgow Coma Scale 
(GCS), che dà uno score da un minimo di 3 ad un massimo di 15 punti, andando a valutare le 
risposte di apertura degli occhi, motoria e verbale (vedi sopra) dopo il riequilibrio di eventuali 
scompensi emodinamici-respiratori. 
I traumi cranici lievi hanno un GCS 15-14 e hanno una sopravvivenza integra del 97%. Bisogna però 
distinguerli a seconda del loro rischio relativo di sviluppare complicanze ritardate anche gravi, per 
tenerli sotto osservazione per 6 ore: presenza di cefalea, amnesia post-traumatica, vomito, 
deterioramento clinico, comparsa di deficit neurologici focali, importante trauma dei tessuti molli; 
età >60aa, abuso di droghe ed alcool (la sintomatologia migliora con il tempo), pregressi interventi 
neurochirurgici, epilessie, coagulopatie. 
In caso di GCS 13-9 si parla di trauma cranico moderato. Bisogna sempre effettuare una TC 
immediata, per valutare la presenza di lesioni da trattare neurochirurgicamente. La prognosi, 
senza assistenza medica è di una sopravvivenza integra del 50-60%. 
Un GCS <9 indica un trauma cranico grave, con coma. Con un GCS di 4 la mortalità è del 94-95%. 

Tra le complicanze tardive del trauma si hanno fistole liquorali tardive (da trattare chirurgicamente 
per evitare meningiti), fistole carotidocavernose, dissecazioni vasali, ematomi subdurali cronici, 
igromi post traumatici (raccolte di CSF in posizione sottodurale che aumentando di volume si 
comportano da POS), idrocefalo, epilessie posttraumatiche (RR 30x) precoci da irritazione e tardive 
da gliosi riparativa, deficit cognitivi, cefalee, disturbi della personalità. 
L’ematoma subdurale cronico è una raccolta ematica organizzata tra la dura madre e l’aracnoide, a 
conformazione a falce, solitamente diffusa ad un emisfero, che deriva dalla lesione di vene a ponte 
con conseguente reazione infiammatoria meningea tardiva (e richiamo di liquidi dal versante 
vascolare per azione osmotica dell’emoglobina). È più frequente negli anziani per il distanziamento 
del parenchima cerebrale dalla teca cranica dovuto all’atrofizzazione corticale senile. Si hanno 
cefalea ed eventualmente demenza a lenta insorgenza per compressione del parenchima 
cerebrale, oltre alla più evidente emisindrome piramidale controlaterale. Se ne raccomanda 
l’evacuazione in caso sia sintomatico, con drenaggio per 1-2 giorni. 
Ci si ricordi sempre che due traumi cranici lievi, a distanza di pochi mesi, danno complicanze gravi 
e pertanto, in caso di sport traumatici bisogna consigliare al paziente di attendere almeno due 
mesi prima di riprendere l’attività fisica. 

Patologia del rachide 
Spessissimo i pazienti si presentano con un dolore al rachide, ma non ha senso far fare tutti gli 
accertamenti possibili a tutti pazienti, perché significa uno spreco enorme di risorse, per cui 
bisogna capire che cosa si può fare per selezionare i pazienti a seconda delle loro necessità. 
Innanzitutto viene differenziata la presenza di dolore acuto da quella di dolore cronico. La gestione 
degli eventuali accertamenti viene decisa mediante il sistema delle bandiere. 

Bandiere rosse: sospetti di metastasi (anamnesi suggestiva di patologia oncologica, dolore 
importante), infezione (TBC, spondilodisciti), trauma (ev. associato a deficit neurologico). RM/TC. 
Se non rientra in nessuna di queste categorie, il paziente viene rimandato a successivo controllo ad 
alcune settimane con terapia antidolorifica. Se il dolore non migliora, si effettuano accertamenti. 
(Bandiere gialle: patologia di origine psicologica, Bandiere nere: patologia occupazionale). 
Le patologie traumatica e tumorale sono le più gravi, mentre la patologia degenerativa è la più 
comune. 

Patologia traumatica 
Ci si ricordi che il 20% dei pazienti in coma per trauma cranico presenta anche fratture del rachide cervicale: per questo, nella gestione del paziente, bisogna dare per scontato che abbia un interessamento cervicale fino a prova contraria, per evitare mielolesioni. I traumi rachidei sono per il 60% cervicali, in quanto tale segmento è il più mobile, il 20% a livello della giunzione toracolombare, il 15% a livello toracico. Le lesioni osteoligamentose instabili espongono il paziente al rischio di avere mielolesioni, anche tardive, per progressiva cifotizzazione della colonna (per le manifestazioni cliniche, rivedere le sindromi midollari nella parte di semeiotica neurologica). Nei traumi mielici quello che conta nella valutazione del trattamento è se la lesione sia completa o incompleta. Nel primo caso si può rimandare per un po’ di tempo l’intervento, mentre nel secondo caso è necessaria un’immediata decompressione e stabilizzazione (per cercare di salvare il salvabile). È anche importante valutare se ci sia risparmio delle porzioni sacrali (percezione di fastidio alla trazione del catetere, riflesso bulbocavernoso). Tuttavia, bisogna porre attenzione perché nel quadro di shock spinale, reversibile, si ha un deficit funzionale estensivo sottolesionale con conseguente mascheramento dell’eventuale risparmio sacrale. Se il paziente è sveglio, senza deficit neurologici ma con frattura instabile, il trattamento deve essere immediato. Se invece la frattura instabile è presente da più di 24 ore e non c’è risparmio sacrale, si può intervenire anche a distanza di tempo. Si possono effettuare RX, RM, TC mirata, elettrofisiologia. 
Patologia degenerativa Deriva prevalentemente dalle ernie discali: durante la degenerazione del disco, con perdita di acqua e degenerazione proteica, si ha un aumento della lassità dell’anulus fibrosus (protrusione) ed eventuale sua rottura, con fuoriuscita del nucleus pulposus (erniazione). I suoi frammenti provocano una reazione infiammatoria con conseguenti segni di interessamento radicolare o mielico. Più frequentemente, le ernie si verificano a livello lombare e a livello cervicale. Le ernie classiche posterolaterali danno sintomatologia radicolare, quelle mediane coinvolgimento mielico. L’ernia del disco lombare (più frequente in L4-L5 e L1-L2) si manifesta acutamente con sciatalgia o cruralgia, associate o meno a lombalgia. Il quadro clinico è quello tipico (vedi sopra). Nella maggior parte dei casi si risolve da sola. Un problema è quello della compressione bilaterale, con sindrome della cauda equina. Le ernie discali cervicali (C5-C6 e C6-C7) possono coinvolgere il midollo spinale, con un quadro di mielopatia cervicale. L’esordio ha una modalità di presentazione subdola, che può arrivare alla paraparesi spastica e a problemi dei piccoli movimenti della mano. Il dolore non è sempre presente, in quanto deriva dalla compressione delle radici, non del midollo. Le ernie discali mediali sono rare ma sono pericolose per la tendenza a dare sofferenza midollare (disturbi sensitivi, atassia sensitiva, ipostenia agli AAII). Nelle forme con compressione radicolare solitamente la sintomatologia migliora in 4-6 settimane. Nella fase acuta può essere opportuno somministrare corticosteroidi po, in quanto FANS e miorilassanti hanno un’efficacia limitata. L’unica indicazione chirurgica (in emergenza) nelle ernie lombari sono la sindrome della cauda acuta e i deficit sfinterici e i deficit sensitivomotori bilaterali da voluminose ernie mediane. Nella mielopatia cervicale l’andamento è costantemente ingravescente ed è quindi necessario un intervento, con approccio chirurgico per via anteriore. 
Altre patologie degenerative sono la spondilolistesi degenerativa, ovvero uno scivolamento acquisito di un corpo vertebrale rispetto a quello adiacente (più frequentemente L3-L4 e L4-L5) con trazione delle strutture algosensibili (legamenti, capsule). È causa di dolore lombare cronico con limitazione funzionale. L’intervento chirurgico prevede un’artrodesi che immobilizza le vertebre adiacenti, impedendo una progressione e cercando di ottenerne una riduzione. 
La mielopatia spondilogena cervicale deriva dall’artrosi di alcune articolazioni cervicali con conseguente formazione di osteofiti, ipertrofia dei legamenti gialli e delle faccette articolari, con graduale riduzione delle dimensioni del canale vertebrale cervicale e mielopatia progressiva. Il quadro clinico si presenta con rigidità e dolore cervicale, rachialgia e quadro di interessamento piramidale bilaterale agli arti inferiori ingravescente fino alla sdr. piramidale con paraparesi spastica e iperreflessia. La diagnosi si basa sul riscontro RM di scomparsa del segnale liquorale perimidollare. In caso di mielopatia l’intervento chirurgico è necessario per ampliare il canale spinale con approcci anteriori e posteriori (laminotomie). 
L’artrosi con componente osteofitosica è responsabile della stenosi del canale midollare in pazienti predisposti (stenosi congenite), con manifestazione di claudicatio intermittens, da differenziare da quella vascolare. La diagnosi è RM e il trattamento chirurgico. 
Neoplasie di interesse neurologico Le neoplasie cerebrali sono dei processi occupanti spazio all’interno della scatola cranica. Le metastasi rappresentano più del 50% delle neoplasie cerebrali (ca. mammario e polmonare in particolare). Le neoplasie primitive hanno un’incidenza di 11-12/100.000 e rappresentano l’1,3% di tutte le neoplasie. Esse sono neoplasie neuroectodermiche, che derivano per la maggior parte dalle cellule della serie gliale (astroglia, oligodendroglia). Le classificazioni dell’OMS tengono conto non solo della presunta popolazione cellulare di origine, ma anche di un grading istologico di malignità (I-IV, basato su presenza di atipie, tasso di mitosi, proliferazione endoteliale e necrosi). Inoltre è importante la distinzione tra neoplasie extraassiali (più frequentemente meningiomi, schwannomi, adenomi ipofisari), più facilmente asportabili con criteri di radicalità, e neoplasie intraassiali (più frequentemente gliomi nell’adulto, tumori primitivi neuroectodermici nel bambino). Il glioblastoma multiforme (GBM, grado IV) è la forma a prognosi peggiore, ma è anche la più comune tra le neoplasie primitive del sistema nervoso centrale (30%). I tumori gliali sono la terza causa di morte tra i 15 e i 34 anni di età; l’incidenza in una popolazione con età compresa fra i 15 e i 65 anni è di 4-8/100.000 abitanti. Nei gliomi il tasso di sopravvivenza dipende dal grado istologico di malignità, dall’età del paziente, dalla sede della neoplasie (concetto peculiare in oncologia di malignità di sede), dalle condizioni cliniche del paziente (Karnofsky performance status). 
Anche in questo caso l’oncogenesi avviene mediante l’accumulo di alterazioni progressive. Astrocitoma di basso grado (.p53, .PDGFA/PDGFR) . astrocitoma anaplastico (perdita di eterozigosi 10q – .PTEN .Rb) . GBM secondario (perdita di eterozigosi 10q – .PTEN, DCC ­
.PDGFA/PDGFR). Esiste anche un GBM primitivo, non risultante da mutazioni progressive. 
Le neoplasie encefaliche possono dare due tipologie di sintomi: 
-sintomi focali, irritativi o deficitari, che riflettono il danno di un’area specifica. Solitamente i sintomi all’inizio sono di tipo irritativo (crisi epilettiche parziali sintomatiche, ev. secondariamente generalizzate) e quindi diventano deficitari 
-sdr. da ipertensione endocranica, tipicamente presente in maniera precoce nelle neoplasie della fossa cranica posteriore, in quanto lo spazio è più ristretto e si hanno i forami di deflusso del sistema ventricolare che, se ostruiti, danno idrocefalo. Si hanno sintomi parossistici in particolare al mattino presto, con cefalea e vomito a getto. Si può avere diplopia per coinvolgimento del VI e si può evidenziare papilledema all’esame del fundus, perché il nervo ottico è circondato dallo spazio subaracnoideo. Si noti che nelle neoplasie pediatriche la compliance cranica è maggiore per la presenza delle fontanelle e delle suture non ancora completamente saldate, pertanto l’ipertensione endocranica è una manifestazione tardiva. 
La diagnosi differenziale in presenza di tali sintomi si ha con l’ictus, ma mentre questo è un evento a sintomatologia acuta, le manifestazioni nella patologia oncologica sono progressive. Nell’iter diagnostico la prima tappa è di solito la TC cranio con e senza mdc, anche se la RM sarebbe più indicata per la maggiore sensibilità e risoluzione spaziale delle lesioni neoplastiche (0,5cm), per il fatto che permette sezioni su più assi (rapporti anatomici, anche msTC lo consente), e per il fatto di essere maggiormente affidabile per la fossa cranica posteriore e per la possibilità di fornire indizi sull’istotipo. La spettroscopia RM può essere utile per andare a valutare il picco della colina, marker di rinnovamento cellulare, aumentato nei processi neoplastici maligni. La RM perfusione è altrettanto utile per quantificare la vascolarizzazione, elevata nelle neoplasie maligne. In alcune situazioni l’imaging è essenziale per decidere l’approccio terapeutico: 
-lesioni multiple: è importante una differenziazione presuntiva di natura per guidare l’intervento bioptico chirurgico (asportazione più o meno ampia, più o meno cauta in base al rischio di sanguinamento/complicanze neurologiche). 
-paziente anziano (in particolare >70 anni): permette un attento esame preoperatorio di 
valutazione dei rischi (st. di sanguinamento da vasi aterosclerotici) dell’intervento. In presenza di POS endocranico, il 10-15% è di natura non neoplastica. Perciò, nei limiti del possibile, è obbligatoria una procedura chirurgica, anche solo diagnostica di natura. Ovvero, bisogna vedere se si tratta di un tumore e di che tipo di tumore. Questo, per evitare terapie debilitanti come la chemioterapia antineoplastica e la radioterapia a pazienti che potrebbero non avere una neoplasia. Se possibile, il riscontro istologico deve essere fatto su resezioni complete della lesione (per evitare di dover sottoporre il paziente al rischio di un nuovo intervento neurochirurgico nel caso l’istotipo lo richiedesse). Ad oggi, risulta inoperabile il 15-20% dei tumori, di quelli operabili solo nel 20% dei casi si fa una biopsia, nel rimanente si effettua una resezione più o meno completa. 
Ai giorni nostri, l’80% delle operazioni di questo tipo vengono effettuate sotto la guida del neuronavigatore (un software che sfrutta le immagini della RM preoperatoria per guidare in maniera tridimensionale il neurochirurgo), non essendo disponibile tuttora una tecnologia di RM intraoperatoria vera e propria. Un’altra novità, soprattutto nei tumori di basso grado, è la awake surgery, ovvero l’approccio chirurgico da sveglio. Questo è particolarmente importante qualora si debba operare una lesione vicina a zone critiche cerebrali (le “aree eloquenti”: quelle motorie, quelle del linguaggio, quelle della sensibilità e della memoria). Normalmente, con il paziente in anestesia generale, il controllo dell’ampiezza della resezione si basa solamente su dati neurofisiologici. Nella awake surgery, dopo l’approccio in narcosi (apertura della scatola cranica e delle meningi, le uniche strutture algogene), si ha un risveglio in analgesia. In questo modo, oltre al controllo neurofisiologico, è possibile la somministrazione di test psicomotori al paziente, correlati alla zona operata. In questo modo la resezione riesce ad essere più ampia, perché il chirurgo non teme di far danni irreversibili; inoltre, i rischi post-intervento sono minimi. Nei gliomi a basso grado la morbilità è passata dal 15% della chirurgia tradizionale al 2-3% della awake surgery. Inizialmente i pazienti operati da svegli mostrano maggiori deficit, in quanto il chirurgo “osa” di più, ma fermando in tempo la resezione, permette il recupero del deficit causato. Nella chirurgia tradizionale, invece, non avendo indicazioni precise su quando fermarsi, se il danno è presente, è permanente. Inoltre, è stato dimostrato che una resezione >95% della massa tumorale (50-60% dei pazienti) fornisce un vantaggio prognostico rispetto ad una resezione parziale a parità di grado di malignità (esclusi linfomi, pz anziani, lesioni multiple). 
Il management postoperatorio è influenzato da diversi fattori: -Istotipo neoplastico -Grado di malignità (nei gliomi) -Entità del residuo postoperatorio, con peso differente a seconda dell’istotipo 
Gliomi 
I gliomi sono le neoplasie primitive encefaliche più frequenti. Essi comprendono tra i vari istotipi gli astrocitomi (più frequenti), gli oligodendrogliomi, gli ependimomi. 
-Astrocitoma di grado I (a. pilocitico/focale): tumore benigno, tipico infantile-giovanile (<30 anni), focale con tendenza all’infiltrazione attraverso i fasci di sostanza bianca, solitamente cerebellare a localizzazione emisferica. La resezione completa (emisferectomia cerebellare) garantisce la guarigione e col tempo l’emisfero residuo vicaria le funzioni dell’emisfero mancante. 
-Astrocitoma di grado II (a. diffuso): tumore a basso grado di malignità, tipico dell’età giovanile-adulta (30-40aa), solitamente degli emisferi cerebrali (80% aree eloquenti). È il più epilettogeno che ci sia, in quanto cresce lentamente e distrugge poco i tessuti. Le crisi sono tipicamente farmacoresistenti (farmaci preferibili: valproato – Depakin, oxcarbazepina -Tolep, topiramato – Topamax, levetiracetam -Keppra). Si ottengono maggiori effetti di controllo delle crisi con la terapia antineoplastica che con quella antiepilettica. Anche in caso di pazienti senza crisi epilettiche, è opportuno instaurare una terapia antiepilettica profilattica perioperatoria (farmaci preferibili: fenitoina – Aurantin, valproato, oxcarbazepina). L’asportazione radicale (35-45% dei casi con le migliori tecnologie) configura un profilo di basso rischio e non richiede radioterapia o chemioterapia adiuvanti ma solo monitoraggio. Tanto minore è il tessuto neoplastico lasciato, tanto maggiore è il periodo privo di progressione della malattia. Nel 70% dei casi si riesce ad eliminare la sintomatologia e la terapia antiepilettica, con vantaggi sulla qualità di vita del paziente. La sopravvivenza mediana è di 10-11 anni. Nel caso invece di resezione subtotale si è in un quadro ad alto rischio e quindi è previsto un protocollo RT adiuvante. Con il tempo, gli a. di grado II tendono a progredire verso l’anaplasia (50-70%). 
-Astrocitoma di grado III (a. anaplastico): ha una malignità intermedia. Non nasce come tale, ma deriva dal grado II. È una neoplasia dell’età giovanile-adulta (40-45aa) simile al grado II: colpisce le stesse sedi, ha la stessa presentazione clinica epilettogena ed un aspetto RM simile (ma maggiore enhancement). Nel trattamento, ciò che cambia è che, anche a fronte di una resezione completa, è necessario un approccio chemio­radioterapico adiuvante. Il protocollo chemioterapico antineoplastico più frequentemente applicato è il PCV: procarbazina, nitrosurea CCNU , vincristina. L’analisi FISH consente una distinzione prognostica importante: la codelezione 1p/19q rispecchia una sopravvivenza mediana di 15-16 anni a fronte di una sopravvivenza di soli 3-4 anni in assenza della stessa. In generale, neoplasie di grado III hanno una sopravvivenza mediana di 6-7 anni. I due gruppi hanno management postoperatori differenti, più o meno aggressivi (sono in corso studi per valutare l’approccio migliore). 
-Astrocitoma di grado IV (glioblastoma multiforme GBM): come già detto, si tratta della neoplasia primitiva cerebrale più frequente (30%) e del glioma più frequente (>50%). Con la migliore terapia possibile (RT+CT+chirurgia) la mediana di sopravvivenza è di 18-20 mesi. È completamente differente dagli altri gradi. Nell’80% dei casi si parla di glioblastoma primario (60-70aa, mutazione EGFR), ovvero si ritiene insorga come tale, da subito. Il rimanente 20% è rappresentato da glioblastomi secondari (mutazione p53), derivanti dalla trasformazione delle neoplasie di grado II e III. La storia naturale di questi ultimi è lunga, fino alla diagnosi di glioblastoma. Da allora, la patologia è talmente aggressiva che le differenze si appiattiscono. Le età sono differenti. I glioblastomi secondari hanno una mediana di incidenza più precoce, anche perché il rischio di trasformazione è abbastanza precoce (ovvero, se deve evolvere, evolve abbastanza precocemente). Il trattamento prevede l’utilizzo di tutti gli approcci possibili (CT alchilante + RT), ma si iniziano ad identificare dei sottogruppi molecolari importanti per la personalizzazione del trattamento. La metilazione del gene MGMT (metilguaninametiltransferasi, un enzima coinvolto nei processi di riparazione del danno indotto da alchilanti), presente nel 30-35% dei pazienti, condiziona pesantemente la prognosi. La riduzione dell’enzima che ne consegue, infatti, conferisce una minore resistenza alla chemioterapia alchilante. La mediana di sopravvivenza passa da 18-20 a 40-45 mesi. Mediamente, la metilazione è più frequente nei GBM secondari, quindi con pazienti più giovani. La mutazione del gene della isocitrato deidrogenasi-1 (IDH-1), fa sì che i pazienti sopravvivano 5-6 volte più a lungo dei pazienti che non hanno questa mutazione. Essa, inoltre, si associa nel 100% dei casi alla metilazione di MGMT. Per ora, tuttavia, l’approccio terapeutico è uguale nelle varie classi e tali aspetti genetici servono solamente a stratificare i trial clinici, fintanto che non si ottengano delle evidenze che permettano di differenziare l’approccio tra le categorie a prognosi migliore e quelle a prognosi peggiore. 
-Oligodendrogliomi: neoplasie dell’adulto a sviluppo nella sostanza bianca ma invasione corticale (altamente epilettogeni). Nel 70% dei casi si ha perdita di eterozigosi 1p/19q. Non si hanno mutazioni di p53. Alla neuroradiologia si ha scarso enhancement ma frequente presenza di calcificazioni. 
-Ependimomi: presenti in tutte le età, più frequentemente a livello del IV ventricolo, con idrocefalo e sdr da ipertensione endocranica. Frequenti le cisti e le calcificazioni. 
Medulloblastoma 
Neoplasia maligna cerebellare di origine disembriogenetica. Insorge solitamente al di sotto dei 15 anni, ma in un 15% tra i 15 e i 30. La localizzazione è a livello del verme cerebellare, con conseguente dislocamento del IV ventricolo e idrocefalo ostruttivo. Frequentemente dà metastasi liquorali. Il trattamento prevede asportazione chirurgica e RT preventiva sull’intero SNC (encefalo/midollo spinale) vista la radiosensibilità notevole del medulloblastoma. La CT è indicata nelle forme ad alto rischio (<3aa, M1, chirurgia parziale) con nitrosuree, cisplatino, vincristina e prednisone. In caso di metastasi liquorali si può effettuare CT intratecale (tiotepa, topotecano). 
Meningiomi 
Sono delle neoplasie extra-assiali benigne derivanti dalla aracnoide. Rappresentano il 20% dei tumori cerebrali; colpiscono gli adulti (45aa), maggiormente le femmine. La crescita è lenta e quindi la sintomatologia può essere tardiva. Sono resecabili, in maniera più o meno semplice in base alla localizzazione (non sono resecabili i m. del basicranio) ma danno frequentemente recidive. L’intervento deve asportare perciò radicalmente anche porzioni di dura madre e può essere preceduto da chemioembolizzazione intravascolare. Al neuroimaging mostrano un diffuso enhancement. 
Schwannoma dell’acustico 
Lo schwannoma o neurinoma dell’VIII è il più frequente tumore dell’angolo pontocerebellare, a lento accrescimento, che non infiltra ma comprime gli assoni del nervo. Nelle forme sporadiche è quasi sempre monolaterale, mentre in patologie come la neurofibromatosi 2 è frequentemente bilaterale. I primi sintomi sono tinnito, ipoacusia, nistagmo, lievi alterazioni dell’equilibrio (ben presto bilanciate dai meccanismi di compenso centrali). Una volta che il tumore prende ad espandersi al di fuori del meato acustico interno si hanno paralisi periferica del VII, compressione del V con nevralgia sintomatica, compressione del tronco (nn. vestibolari) e del cervelletto. Si può anche avere una sindrome da ipertensione endocranica per ostacolo alla circolazione liquorale. Il trrattamento è chirurgico con particolare attenzione a non ledere il VII. 
Neoplasie parasellari 
Sono costituite dagli adenomi ipofisari, dal craniofaringioma e dal cordoma. Il corteo sintomatologico è tipico e comprende: disfunzione ipotalamo-ipofisaria, lesione chiasmatica con emianopsia bitemporale ed eventuale atrofia ottica, tardiva sdr. da ipertensione endocranica. Solamente per i microadenomi PRL-secernenti è indicata la terapia con agonisti dopaminergici (bromocriptina – Parlodel). Per gli altri si effettua quando possibile chirurgia per via transsfenoidale ed eventuale RT. 
Metastasi cerebrali 
Come già detto sono la più frequente neoplasia cerebrale; dal 20 al 40% dei pazienti oncologici mostrano metastasi cerebrali (nell’adulto ca. polmone, mammella, melanoma; nei bambini neuroblastomi, sarcomi, germinomi), il più delle volte multiple. Provenendo per via ematogena, si sviluppano al confine tra corteccia e sostanza bianca. Sono quasi sempre sintomatiche, con cefalea, deficit focali o, più raramente, crisi comiziali. Si possono avere emorragie intrametastatiche con conseguente sintomatologia ictale. Al neuroimaging sono più regolari dei GBM e mostrano un enhancement ad anello con edema vasogenico marcato. Se sono singole (raro) e la malattia primaria è sotto controllo si possono operare o effettuare radiochirurgia. Nelle lesioni multiple più frequentemente si effettua una RT palliativa ipofrazionata. 
Malattie della mielina Le malattie della mielina rappresentano la principale causa di disabilità permanente nei giovani dopo gli eventi traumatici. La mielina è una guaina che protegge ed isola elettricamente l’assone. Si distinguono una mielina centrale ed una mielina periferica, con caratteristiche differenti. Ogni segmento mielinico è costituito da una parte di plasmalemma di una cellula gliale. Si hanno piccole interruzioni periodiche del rivestimento mielinico, dette nodi di Ranvier, che permettono la cosiddetta conduzione saltatoria. La mielina centrale è costituita dagli oligodendrociti, mentre la mielina periferica dalle cellule di Schwann. 
Ogni patologia che vada ad alterare la struttura della mielina, con esposizione della membrana 
assonale, causa un’alterazione nella formazione dell’impulso nervoso. 
Le alterazioni della mielina possono conseguire a: 

-Processi patologici che provocano l’alterazione e la perdita della mielina correttamente formata . malattie demielinizzanti -Difetti genetici dei processi metabolici, che portano alla formazione di mielina difettosa, malformata . malattie dismielinizzanti 
Le malattie demielinizzanti si distinguono in quattro grandi categorie eziopatogenetiche: 
-Malattie demielinizzanti infettive: leucoencefaliti (ad es. neuroborreliosi – malattia di Lyme), leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML, da riattivazione dell’infezione da papovavirus JCV in soggetti immunodepressi), panencefalite subacuta sclerosante (PESS), mielopatia vacuolare da HIV. 
-Malattie demielinizzanti metaboliche: malattia di Marchiafava-Bignami (degenerazione del calloso, conseguente ad alcolismo), mielinosi centrale pontina (da grave iponatriemia corretta erroneamente troppo in fretta, alcolismo). 
-Malattie demielinizzanti tossiche: da chimici (tiocianati nel fumo di sigaretta – neurite ottica alcol-tabagica), da radiazioni, da calore. -Malattie demielinizzanti primarie idiopatiche-autoimmuni: sclerosi multipla (SM), encefalomielite acuta disseminata (ADEM, virale o postvaccinica) e molte altre, vedi dopo. 
Encefalomielite acuta disseminata (ADEM) 
Richiede un’attenta diagnosi differenziale con la sclerosi multipla, in quanto la presentazione è simile. Alla RM, però, si nota che le placche di demielinizzazione hanno tutte la stessa età (decorso monofasico), mentre nella SM si hanno placche che cambiano nel tempo. Spesso si manifesta con cefalea, febbre e segni meningei e può arrivare a dare disturbi della coscienza. Frequenti le crisi comiziali. Può scatenarsi in seguito ad una vaccinazione (anti-polio/rabbia/vaiolo) oppure ad un’infezione virale (m. esantematiche – morbillo, VZV) per crossreattività della risposta anticorpale contro la proteina basica della mielina. La terapia si basa sulla somministrazione di metilprednisolone (Urbason) ev. Nei casi gravi si possono utilizzare IgIV e plasmaferesi. Possono residuare epilessia secondaria, disturbi del comportamento e dell’apprendimento. La mortalità è comunque del 10-25%. 
Malattia di Devic Detta anche neuromielite ottica, è una patologia assai grave, perché può portare il paziente sulla sedia a rotelle. È considerata una variante della SM, con attacchi distinti (ricorrenti o isolati) di mielite e neurite ottica. Gli attacchi lasciano deficit più frequentemente di quanto non capiti nella SM. Alla RM encefalo il quadro è nella norma anche a distanza di tempo dall’attacco; la RM midollare mostra invece un rigonfiamento necrotico. Il trattamento si basa sulla somministrazione di corticosteroidi ad alto dosaggio e plasmaferesi. Altre varianti della SM da tenere in conto sono la sclerosi diffusa tipo Schilder (centri semiovali, esordio subdolo ed andamento rapido), la SM fulminante di Marburg (iperacuta, pochi mesi), la sclerosi concentrica di von Balò (in Estremo Oriente, decorso rapido, aree di demielinizzazione concentrica). 
Sclerosi multipla (SM) La sclerosi multipla (o sclerosi a placche) è la malattia demielinizzante più frequente, la cui definizione è stata proposta di recente. È una patologia autoimmune cellulomediata (dai linfociti T CD4+), che si manifesta in soggetti geneticamente predisposti, su cui si assomma l’azione di più agenti esogeni. Si ritiene ci sia un’età critica di esposizione ad un qualche agente ambientale favorente l’insorgenza di SM, ancora ignoto, tra l’infanzia e l’adolescenza. Questo deriva da studi sui flussi migratori, che hanno evidenziato come 15 anni sia la soglia critica al di sopra della quale l’individuo emigrato mantiene il rischio del proprio paese di origine. Tra i fattori esogeni sembrano avere un coinvolgimento la carenza di vitamina D, l’infezione da EBV e il fumo di sigaretta. In particolare, sembra che l’infezione da EBV sia un prerequisito fondamentale. Il rischio maggiore (30x) si ha qualora l’infezione sia contratta nella tarda adolescenza sotto forma di mononucleosi infettiva. L’ipotesi è che i linfomonociti attivati possano attraversare la BEE, alterata dal processo infettivo-infiammatorio, ed entrare in contatto con l’autoantigene, solitamente isolato anatomicamente dal sistema immunitario. Un’altra ipotesi è quella della crossreattività di alcuni antigeni virali con tale autoantigene. L’importanza del fattore genetico è evidenziata da una concordanza 8 volte maggiore nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti. Tra gli alleli predisponenti si ricordano HLA-DR2 (HLA-DRB1*1501) e HLA-DR4, oltre a polimorfismi dei recettori dell’IL-2 e dell’IL-7. La prevalenza in Italia è di 50-80/100.000. In Sicilia e Sardegna i tassi sono più del doppio rispetto alla media nazionale. Al mondo si stima ci sia 1 milione di pazienti affetti da SM. L’incidenza è maggiore nelle zone temperate (in Italia 2-4/100.000 all’anno), oltre il 60° di latitudine verso i Poli, invece, diminuisce (gli Inuit e le popolazioni africane non ne sono quasi colpite). Il picco di incidenza si ha tra i 20 e i 40 anni. Le femmine sono colpite più dei maschi (F:M 2:1) e il divario si sta sempre più accentuando (3:1), per modifiche dello stile di vita che espongono ad un rischio maggiore di sviluppo della patologia. Tuttavia, la patologia è maggiormente aggressiva negli uomini, anche perché si presenta più spesso nella forma primariamente progressiva (PP, vedi dopo), in cui i sintomi sono prevalentemente motori, persistenti ed ingravescenti. 
La patologia si manifesta con sintomi e segni neurologici mono-o multifocali, episodici, spontaneamente remittenti oppure persistenti. Dal momento che le placche possono localizzarsi ovunque a livello del SNC, la varietà di quadri clinici è enorme: per questo è importante ricordarsi che, qualora non si riesca a trovare un’ipotesi diagnostica unificante in un quadro di manifestazioni cliniche apparentemente slegate tra loro, bisogna sempre porre il dubbio di SM. Una neurite ottica retrobulbare con calo del visus rapidamente ingravescente (giorni) è il sintomo di presentazione più frequente (25%). Il recupero si ha entro due settimane e nel 30% dei casi è completo. Ci si ricordi che, nelle fasi più avanzate della malattia, oltre al danno mielinico può essere compresente un danno assonale e conseguente neurodegenerazione. 
Nell’85-90% dei casi la SM esordisce con una forma remittente-recidivante (RR), resta tale per decenni e poi si ha una fase secondariamente progressiva (SP). Nelle fasi iniziali della malattia il recupero è completo, mentre nelle fasi avanzate si ha un recupero solamente parziale. Nei periodi intercritici la patologia non progredisce clinicamente. Si ha poi un 10% di forme primariamente progressive (PP), che insorgono più tardivamente e con maggiore frequenza nei maschi, e un 5% di forme recidivanti-progressive (RP). Alla RM si riscontrano placche a localizzazione varia, in particolare periventricolare, oppure cortico/sottocorticali, vicine al corpo calloso. Il contesto clinico è fondamentale, perché ad esempio in soggetti emicranici si possono notare quadri simili di gliosi ischemica reattiva. Dopo la somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico le placche attive si potenziano per una rottura macroscopica della BEE. 

La diagnosi di SM richiede la presenza di sintomi persistenti >24h e di riscontri fondamentali 
all’esame del liquor ed alla RM del SNC. 
Nella forma remittente-recidivante si hanno: -Almeno un deficit neurologico documentato -Evidenza RM di lesioni demielinizzanti in aree diverse dello spazio (sedi “tipiche”: periventricolare, iuxtacorticale, infratentoriale, midollo spinale) -Evidenza di disseminazione temporale (almeno 2 episodi clinici >24h a distanza >1 mese o evidenza RM di lesioni con enhancement ad anello, con centro di gliosi astrocitaria, indicativo di riattivazione di lesione preesistente) -Assenza di altre spiegazioni 
Ora, puntando molto sulla diagnosi precoce, si può valutare già al primo attacco sintomatico e non 
aspettare il secondo attacco. In questo modo, la terapia può essere instaurata precocemente. 
Altri esami che si effettuano sono: -Esame del liquor, utilizzato molto in Europa: oltre alle analisi di routine (modeste pleiocitosi ed iperprotidorrachia) si ricercano le bande oligoclonali di immunoglobuline mediante la tecnica dell’isoelettrofocusing, che devono essere presenti esclusivamente nel liquor (non nel siero) per essere indicative (95%). L’indice di Link può essere aumentato (50-70% dei pazienti). -Valutazioni elettrofisiologiche: PEV e BAEP, entrambi mostrano latenze aumentate, spesso anche in pazienti asintomatici. -Scala EDSS (Expanded disability status scale), molto rozza ma indicativa per la valutazione di gravità della disabilità conseguente alla patologia 
EDSS 0  Pz con obiettività neurologica normale demielinizzante  
EDSS 1-3.5  Pz pienamente deambulante, pur avendo deficit neurologici evidenti in diversi settori (motorio, sensitivo cerebellare, visivo, sfinterico) di grado lieve o moderato, non interferenti sulla sua autonomia  
EDSS 4  Pz autonomo, deambulante senza aiuto e senza sosta per circa 500m  
EDSS 4.5  Pz autonomo, con minime limitazioni nell’attività completa quotidiana e deambulazione possibile, senza soste e senza aiuto per circa 300m  
EDSS 5-5.5  Pz non del tutto autonomo, con modeste limitazioni nell’attività completa quotidiana e deambulazione possibile, senza soste e senza aiuto, per circa 200m/100m  
EDSS 6  Pz che necessita di assistenza saltuaria o costante da un lato (bastone, grucce) per percorrere 100m senza fermarsi  
EDSS 6.5  Pz che necessita di assistenza bilaterale costante per camminare 20m senza fermarsi  
EDSS 7  Pz incapace di camminare per più di 5m, anche con aiuto, per lo più confinato sulla sedia a rotelle, riuscendo però a spostarsi dalla stessa da solo  
EDSS 7.5  Pz in grado di muovere solo qualche passo. Uso obbligato della sedia a rotelle, può aver bisogno di aiuto per trasferirsi dalla stessa  
EDSS 8  Pz allettato non per tutta la giornata o sulla carrozzella. Di solito ha un uso efficiente di uno o di entrambi gli arti superiori  
EDSS 8.5  Pz essenzialmente allettato. Mantiene alcune funzioni di autosussistenza, con uso discretamente efficace di uno o entrambi gli arti superiori  
EDSS 9  Pz allettato, dipendente. Può solo comunicare e viene alimentato  
EDSS 9.5  Pz allettato, totalmente dipendente  
EDSS 10  Morte dovuta alla patologia  

I sintomi ed i segni più frequenti in un paziente affetto da SM sono: neurite ottica retrobulbare con dolore all’oculomozione e alla compressione del bulbo oculare (.latenza PEV), oftalmoplegia internucleare (lesione FLM), nevralgia V, parestesie, astenia importante, deficit stenici fino alla paraparesi con sdr piramidale, sindromi cerebellari. Altri sintomi importanti e frequenti sono le turbe vescicali (instabilità/iperreflessia detrusoriale, dissinergia vescico-sfinterica), stipsi, disturbi sessuali. La metà dei pazienti, durante il decorso della patologia mostra una qualche forma di declino cognitivo, fino a quadri di demenza sottocorticale, ed alterazioni del tono dell’umore. L’esordio è acuto nella forma RR, mentre è lentamente progressivo nella PP. Tra i segni è importante segnalare il segno di Lhermitte, ovvero l’evocazione di una scossa irradiata verso l’alto alla mobilizzazione del capo sul collo. Esso può essere riportato dallo stesso paziente all’anamnesi. Bisogna sospettare sempre una causa demielinizzante in caso di nevralgia del trigemino, paralisi periferica del faciale, vertigini, acufeni, segno di Lhermitte; da escludere effettuando una RM encefalo comprendente anche il tratto cervicale. 
Il trattamento della SM prevede tre punti: 
-Terapia dell’attacco acuto: consiste essenzialmente nell’esecuzione di un bolo steroideo (metilprednisolone -Urbason 1000mg/die ev) per 3-5-10 giorni. La dose è da adattare al peso corporeo solo in pazienti molto magri. Riduce il sintomo ma anche la demielinizzazione. In caso di evento grave la terapia prosegue per 14 giorni con prednisone (Deltacortene 60-80mg/die po, e poi a scalare). 
-Terapia sintomatica: affronta tutto il corredo sintomatologico cronico correlato alla patologia del singolo paziente (per ogni sintomo esistono trattamenti specifici). Per la fatica sono utilizzate l’amantadina (Mantadan), il modafinil (Provigil) e la 4­aminopiridina/fampridina (Fampyra, galenico). Per la spasticità oltre al trattamento fisioterapico si hanno i miorilassanti po (diazepam – Valium, baclofene – Lioresal, tizanidina – Navizan/Sirdalud, dantrolene – Dantrium) e, nelle forme gravi, intratecali (baclofene). Per i sintomi nevralgici e il tremore si applicano le terapie standard (vedi), per i sintomi urinari farmaci anticolinergici come l’ossibutinina (Kentera), oltre ai cateterismi intermittenti. 
-Terapia modificante il decorso della malattia: ha lo scopo di ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi acuti e conseguentemente la disabilità derivante dalla malattia. Si avvale di farmaci immunomodulanti ed immunosoppressori (azatioprina – Immunoprin, ciclofosfamide – Endoxan Baxter, mitoxantrone – Novantrone/Onkotrone, metotrexato). 
o Tra i farmaci di prima linea ci sono: IFN-ß, glatiramer acetato, teriflunomide. 

o Tra i farmaci di seconda linea ci sono: fingolimod e natalizumab. L’interferone ß (1a Avonex im 1/sett, Rebif sc 3/sett 1b Betaferon sc 1 ogni 2 gg) causa come effetto collaterale una sindrome similinfluenzale facilmente controllabile con FANS/paracetamolo; la sua azione terapeutica si esplica con la riduzione della flogosi a livello del SNC, con riduzione dell’attivazione dei linfociti B e stabilizzazione della BEE. È stata dimostrata sperimentalmente una riduzione degli attacchi del 30-40%, con un maggiore vantaggio per i dosaggi maggiori (in pz RR con EDSS 1-5.5). La forma IFN-ß1b sembra essere efficace nei pazienti SP con EDSS 3-6.5. Il glatiramer acetato (Copaxone, sc giornalmente) è costituito da un insieme di frammenti amminoacidici che costituiscono la proteina basica della mielina, che nel 30% dei casi riduce la flogosi per deviazione della risposta autoimmune (legame con MHC-II e spiazzamento della PBM con induzione di risposta tolerogena). Il natalizumab (Tysabri, ev mensilmente) è un anticorpo monoclonale anti-VLA4, con riduzione delle lesioni attive >90%. Il fingolimod (Gilenya, po) è un agonista dei recettori della sfingosina-1-fosfato, ma agisce anche su altri recettori. Blocca i linfociti all’interno dei linfonodi, ma causa problemi in caso di infezioni virali nuove (ad es. VZV). 


Malattie dismielinizzanti -Leucodistrofie 
Le leucodistrofie sono patologie ereditarie rare, progressive, che interessano la sostanza bianca 
del SNC in maniera diffusa e simmetrica (sclerosi diffusa). Derivano da un’alterazione dei 
meccanismi di sintesi o conservazione della mielina. Essendo malattie ereditarie, interessano 
prevalentemente i bambini, ma bisogna tenerne conto anche nell’adulto che presenti un quadro 
paraparetico progressivo con alterazione della sostanza bianca e/o un quadro RM suggestivo. 
Quando viene posto il sospetto diagnostico, sono disponibili esami specifici (genetici, sierologici o 
dosaggi enzimatici). 

A seconda dell’età di esordio della sintomatologia, si distinguono le forme pre-perinatali, con 
conseguente ipomielinizzazione e le forme tardive, con formazione di una mielina alterata. 
Ne sono stati descritti più di 40 tipi, molto diversi fra loro per patogenesi e presentazione clinica, 
ma hanno comunque alcune caratteristiche comuni. Inizialmente vengono colpite le vie lunghe 
(deficit piramidali e atassia sensitiva) e le fibre associative (disturbi cognitivo/comportamentali). 
Solo più tardivamente viene colpita la sostanza grigia con miocloni ed epilessia. 
La sintomatologia è comune a tutte le forme di leucodistrofia e comprende paresi, disturbi 
cerebellari e comportamentali. 

Negli anni sono state proposte differenti classificazioni per le leucodistrofie. La prima si basava 
sull’aspetto neuropatologico delle stesse alla colorazione della mielina (classificazione cromatica) e 
quindi si parlava di l. ortocromatiche, metacromatiche, pigmentarie, ad aspetto tigroide. Ad essa è 
seguita una classificazione basata sulla patogenesi in malattie ipomielinizzanti (tra cui la malattia 
di Pelizaeus-Merzbacher), dismielinizzanti (tra cui l’adrenoleucodistrofia e la distrofia 
metacromatica), dismielinizzanti con ipomielinizzazione (tra cui la malattia di Krabbe), 
demielinizzazione per traumi minimi (tra cui la sindrome di Van der Knaap e la vanishing white 
matter). Poi è stata proposta una classificazione in base alla sede di alterazione del meccanismo,a 
livello dei perossisomi (tra tutte, adrenoleucodistrofia) o a livello dei lisosomi (l. metacromatica, m 
di Krabbe) o a livello dei mitocondri (sdr. di Kearns-Sayre, m. di Leigh, MELAS -encefalomiopatia 
mitocondriale con acidosi lattica e episodi simili a ictus,…). 

Ora sono state soppiantate dall’utilizzo della RM come criterio classificativo-diagnostico. 
Bisogna sospettare una leucodistrofia qualora in un paziente sintomatico la RM mostri aree di 
alterazione diffusa e simmetrica, confluente, della sostanza bianca. È importante raccogliere 
l’anamnesi familiare. Più frequentemente le leucodistrofie hanno una trasmissione autosomica 
recessiva, pertanto sono più frequenti nei figli nati da rapporti fra consanguinei. La storia clinica è 
quella tipica delle patologie evolutive, ma talvolta mostra anche un quadro “a gradini” (indagare i 
fattori precipitanti). È importante indagare a che età si sia assistito all’esordio dei primi sintomi. 
L’EOG del giovane paziente dovrà considerare in particolare la circonferenza cranica 
(macro/megalencefalie congenite) e la presenza di eventuali dismorfismi, la presenza di alterazioni 
cutanee, sovente associate ai quadri sindromici delle leucodistrofie. Tra queste si hanno gli 
angiocheratomi (teleangectasie rosso-violacee con distribuzione a costume da bagno, intorno 
all’ombelico e a ridosso delle pieghe inguinali, malattia di Fabry), l’iperpigmentazione 
(adrenoleucodistrofia), gli xantomi (xantomatosi cerebrotendinea,), l’ittiosi (deficit di sulfatasi). È 
anche importante l’esame obiettivo oculare. Si possono riscontrare anomalie corneali (cornea 
verticillata nella malattia di Fabry), cataratta (malattie perossisomali, ipomielinizzanti), 
vasculopatia retinica, neurite ottica. 

All’EON si possono riscontrare segni centrali (piramidali, cerebellari, neuropsicologici) e periferici 
neuromuscolari (neuropatie, tipiche della l. metacromatica; e miopatie, tipiche delle 
mitocondriopatie). 
Alla RM encefalica si ricercano: 

-Ipomielinizzazione/normomielinizzazione o ritardo della mielinizzazione 
-Alterazioni confluenti/isolate/multifocali 
-Localizzazione preferenziale delle lesioni (frontali . l. metacromatica; parieto-occipitali 
. adrenoleucodistrofia, cerebellare . xantomatosi cerebrotendinea) Con l’età, normalmente, si ha una maturazione della mielina, con conseguente cambiamento del quadro RM: alla nascita si ha un quadro che è esattamente l’opposto di quello che si ha dai 5 anni in avanti. Nell’adulto la sostanza bianca è iperintensa rispetto alla grigia nelle sequenze T1-pesate, mentre risulta ipointensa nelle sequenze T2-pesate, alla nascita è vero l’opposto. Inoltre, è importante sapere che la normomielinizzazione avviene con un pattern sequenziale-temporale: prima mielinizza il midollo allungato, poi il cervelletto, poi la capsula interna e infine il corpo calloso. L’ipomielinizzazione mostra un quadro RM intermedio in cui la sostanza bianca e quella grigia non sono ben distinguibili in T1. 
La malattia di Pelizaeus-Merzbacher (PMD), rarissima, è una patologia ipomielinizzante, geneticamente eterogenea, che nella maggior parte dei casi (80-90%) è determinata da una mutazione del gene PLP1, che codifica per il proteolipide, la proteina più abbondante (50% del totale) della guaina mielinica nel SNC. Nel restante 10-20%, è determinata da mutazioni del gene GJA12. L’eterogeneità della presentazione clinica deriva dalle differenti mutazioni a cui possono andare incontro questi geni. Il quadro di presentazione è quello di un bambino ipotonico con nistagmo, disfunzione piramidale, distonia e quadro RM suggestivo di leucodistrofia. Nell’adulto spesso si può avere un’alterazione meno marcata della sostanza bianca e classica sindrome piramidale con paraparesi spastica. 
La leucodistrofia metacromatica (MLD) è la leucodistrofia meno rara, a trasmissione AR, a patogenesi lisosomiale, dovuta ad un deficit di arilsulfatasi A, enzima essenziale per il catabolismo dei sulfatidi. Una sua carenza porta ad un accumulo di sulfatidi in vari tessuti (SNC, fegato, connettivo, midollo osseo, nervo), con conseguente sintomatologia neuropatica e da colecistite. La diagnosi viene effettuata mediante il dosaggio dell’attività enzimatica su biopsia cutanea o mediante diagnostica prenatale. Anche in questo caso la malattia è estremamente eterogenea per età di esordio e sintomatologia (le rare forme dell’adulto hanno una sintomatologia e un quadro neuroradiologico sfumati). Sono in corso sperimentazioni con trapianto di midollo osseo. 
L’adrenoleucodistrofia (ALD) è un patologia genetica ereditaria X-linked perossisomiale con deficit di catabolismo degli acidi grassi a catena molto lunga (VLCFA). Anche la ALD ha presentazioni differenti (cerebrali/midollari); la maggioranza si presenta nella forma cerebrale a localizzazione occipitale. I sintomi visivi sono molto frequenti, accanto ai disturbi cognitivo-comportamentali e motori. Si ha insufficienza surrenalica. L’esame diagnostico per eccellenza è il dosaggio dei VLCFA nel sangue. Terapia dietetica con olio di Lorenzo, sostituzione dei VLCFA con una miscela di acidi grassi monoinsaturi vegetali, con buoni risultati se iniziata precocemente. 
La malattia di Krabbe è una leucodistrofia AR solitamente ad esordio nei primi mesi di vita, dovuta al deficit di enzima lisosomiale galattosilceramide-ß-galattosidasi. La manifestazione clinica è di rigidità coinvolgente soprattutto i nervi cranici con morte entro i 2 anni. Nei rari casi ad esordio adulto e con singolo interessamento simmetrico dei fasci piramidali, però, può simulare un quadro di paraparesi ipoteticamente attribuibile a forme progressive di SM. Terapia: trapianto di m. osseo. 
La malattia di Alexander, legata alla mutazione del gene per la proteina GFAP (proteina silicea fibrillare), dà tipicamente quadri adulti (anche molto tardivi) in cui il quadro neuroradiologico è caratterizzato da una minima alterazione della sostanza bianca periventricolare, ma con una alterazione del midollo. 
Alcune leucodistrofie, invece, mostrano caratteristiche patognomoniche, quasi diagnostiche: -la sindrome di van der Knaap si presenta con megalencefalia congenita, alterazioni diffuse della sostanza bianca e cisti sottocorticali. 
-la malattia vanishing white matter dà un quadro di rarefazione cistica della sostanza bianca. La diagnosi non richiede altro, unicamente la giusta interpretazione della RM. Inoltre, si ha un decorso caratteristico, paucisintomatico fino all’età adulta, con successiva precipitazione in seguito ad eventi quali trauma cranico, febbre o problemi psicologici. 
Malattie neurodegenerative Lo studio delle malattie neurodegenerative è importante, in quanto sono patologie frequenti, progressive ed economicamente dispendiose per la società in quanto incurabili. Il termine “malattie neurodegenerative” è ambiguo, descrittivo. Questo è dovuto al fatto che negli anni passati l’eziopatogenesi di tali patologie non era ben chiara e il fattore unificante era il fatto che il tessuto cerebrale mostrasse una degenerazione precoce. Gowers, già agli inizi del XX secolo, collegò tali patologie al processo abiotrofico, un concetto che però non era molto compreso, indicante una generica “perdita della forza vitale”, una morte prematura delle strutture neurali. Questi concetti sottendevano l’idea che tali malattie raffigurassero una controparte patologicamente precoce ed accelerata del processo di invecchiamento fisiologico. Più recentemente, si è fatto strada il concetto di apoptosi, ossia di morte programmata (sebbene prematura), con graduale perdita di neuroni, non preceduta dall’accumulo di prodotti degenerati, associata a gliosi reattiva scarsa. La degenerazione, però, è una morte neuronale più rapida, associata alla deposizione di prodotti proteici degenerati (corpi inclusi), gliosi reattiva notevole ed elevata attività fagocitica. Solo nell’ultimo periodo si è però iniziato a comprendere le cause di tale processo ed i meccanismi che lo sottendono. Uno di questi è un malfunzionamento del processo autofagico-lisosomiale: questo, normalmente, mantiene il controllo di qualità delle proteine cellulari e degli organelli ormai vecchi, secondo i principi dell’omeostasi. L’altro meccanismo è un malfunzionamento del proteasoma, che è responsabile della degradazione di proteine a rapido ricambio cellulare, marcate con l’ubiquitina. Le tre proteine maggiormente coinvolte nella formazione di corpi inclusi nelle malattie neurodegenerative sono: 
-ß-amiloide: peptide a prevalente struttura a foglietto ß, insolubile e indigeribile dalle proteasi. Precipita in fibrille e quindi in placche senili (tipiche della m. di Alzheimer, vedi) -proteina t: coinvolta in un alto numero di patologie neurodegenerative e presente in varie isoforme più o meno stabili nel legame con i microtubuli citoscheletrici -a-sinucleina, costituente dei corpi di Lewy, tipici della d. a corpi di Lewy e della m. di 
Parkinson I corpi inclusi attiverebbero poi una risposta infiammatoria cronica con modificazioni dell’equilibrio gliale e neuronale e produzione di specie radicaliche con danno alle strutture nervose. 
Le malattie neurodegenerative sono molte: 
-Demenze frontotemporali, gruppo in cui si trovano diverse sottovarietà istopatologiche e cliniche. Storicamente si faceva riferimento a Pick (complesso della demenza di Pick). Tra queste si hanno: demenza frontotemporale (FTD), FTD + malattia del motoneurone (FTD+MND), paralisi sopranucleare progressiva (PSP), demenza corticobasale (CBD), malattia di Pick, afasia primariamente progressiva (PPA). L’aspetto istopatologico correla con la presentazione clinica 
-Malattia di Alzheimer (AD): m. di Alzheimer familiare (FAD), d. tipo Alzheimer (DAT), d. senile tipo Alzheimer (SDAT) 
-Demenze correlate a patologie in cui i disturbi principali sono extrapiramidali: malattia di Parkinson, corea di Huntington, malattia di Wilson, atrofia multisistemica (MSA), atrofia olivopontocerebellare (OPCA), degenerazione nigrostriatale (SND) 
-Malattie neurodegenerative correlate ad atrofia del motoneurone: sclerosi laterale 
amiotrofica (SLA) -Distrofie spinocerebellari: atassie spinocerebellari (SCA) -Malattie corticali-sottocorticali: m. di Creudtzfeldt-Jakob (CJD), sindrome di Gerstmann-
Straussler (GSS), d. a corpi di Lewy (LBD), arteriopatia cerebrale autos. dom. con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia (CADASIL), AIDS-dementia complex 
Demenze La demenza è una sindrome clinica caratterizzata da un progressivo, quasi sempre inarrestabile, deterioramento delle funzioni intellettive (mnesiche e noetiche), tale da interferire con le normali attività occupazionali e sociali dell’individuo. Si hanno anche disturbi minimi della coscienza e della percezione (ma nella m.di Alzheimer ci possono anche essere fenomeni allucinatori). Il DSM-IV le definisce come complicanza clinica di deficit cognitivi multipli (principalmente, della memoria) e compromissione della funzione sociale e lavorativa, con disabilità cognitiva grave, in assenza di disturbi psichici quali depressione (pseudodemenza depressiva, differenziabile per il fatto che il paziente si lamenta del proprio sintomo, esaltandolo) o schizofrenia. La prevalenza mondiale delle demenze è di 30-36 milioni di pazienti. In Italia sono più di 1 milione. La prevalenza nella fascia di età 65-80 anni è del 6%, oltre gli 80 anni è del 30%. I dati sono abbastanza uniformi in tutto il mondo. 
Criteri diagnostici ICD-10 per la diagnosi di demenza (non in corso di delirium): -Indebolimento della memoria a breve e lungo termine -Almeno uno tra: 
o Indebolimento del pensiero 

o Alterazione del giudizio 

o Disturbi delle funzioni superiori 


o Cambiamento della personalità 
-Indebolimento socio-occupazionale 

Cause di demenza organica: -Malattia di Alzheimer (DAT) ~42% -Demenza neurovascolare/aterosclerotica ~26% -Miste (intermedie Alzheimer-vascolare) ~10-12% -Meno frequenti le demenze frontotemporali -Demenza a corpi di Lewy (molto frequente, ma particolare, vedi dopo) 
Demenze primitive (degenerative): -Propriamente dette: m. di Alzheimer, demenze frontotemporali, demenza a corpi di Lewy -Legate ad altra malattia neurodegenerativa: malattia di Parkinson, PSP, CBD, corea di 
Huntington, SMA, malattie da prioni 
Demenze secondarie, numerose ma molto meno frequenti. È bene tenerne conto nella diagnostica differenziale in quanto offrono possibilità terapeutiche: 
-Demenze vascolari, parzialmente trattabili ma non completamente reversibili: si può cercare di arrestare il processo patologico. Il primo approccio è quello della valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari (fumo, alimentazione, attività fisica, obesità, ipertensione). Si possono avere danni diffusi, nelle cosiddette demenze multinfartuali, oppure demenze da infarto strategico, in aree cerebrali strettamente collegate alle funzioni cognitivo-mnesiche. La malattia di Binswanger vede infarti lacunari con conseguente demenza sottocorticale. Altri meccanismi di demenza vascolare sono quelli da ipoperfusione ed emorragico, più rari. 
-Demenze da processi infiammatori-infettivi: un’encefalite limbica può esitare in demenza con deficit mnesico e reliquati permanenti, meningiti (in misura minore), neurosifilide, AIDS dementia-complex, SM, PESS, PML, m. di Behçet. 
-Demenze disendocrine: da ipotiroidismo (solitamente lieve con deflessione del tono dell’umore, reversibile), ipertiroidismo, ipo/iperparatiroidismo, ipopituitarismo, disturbi surrenalici. 
-Demenze dismetaboliche: epatopatie, insufficienza renale cronica, porfirie. -Demenze su base tossica: alcolismo, metalli pesanti, solventi, CO, farmaci (BDZ, ATC, antiepilettici, litio). -Demenze carenziali: deficit di tiamina (B1), acido folico (B9), cobalamina (B12), che non sembrano beneficiare molto dal punto di vista neuropsicologico dalla ricostituzione vit. 
-Idrocefalo normoteso (<2%), con un quadro simildemenziale (triade: demenza, aprassia della marcia, incontinenza urinaria) con quadro di neuroimaging di dilatazione ventricolare senza atrofia corticale proporzionale. Trattabile con derivazione ventricolo-peritoneale e miglioramento dei sintomi. 
-Demenze da processi autoimmuni: paraneoplastiche, da anticorpi diretti contro i recettori del glutammato, SM. -Demenze da POS: neoplasie, ematomi, ascessi. 
Clinicamente, si distinguono demenze corticali, interessanti prevalentemente le funzioni di memoria, linguaggio, prassia, gnosia; e demenze subcorticali, con sintomi da disesecuzione, rallentamento ideativo, apatia e depressione. In questo caso sono colpite le connessioni cortico­sottocorticali, i gangli della base o il mesencefalo. 
MALATTIA DI ALZHEIMER La DAT fu descritta per la prima volta nel 1901 da Alois Alzheimer, un dottore di Francoforte, su una sua paziente, Augustina, di 51 anni. Essa mostrava perdita di memoria, problemi nell’eloquio, confusione, agitazione. All’autopsia fu possibile dimostrare per la prima volta la presenza nel cervello di inclusi degenerativi, le cosiddette placche senili ei grovigli neurofibrillari. Si noti che questi reperti sono riscontrabili anche in altre forme di demenza ed in pazienti anziani sani, ma in misura meno cospicua. Gaetano Perusini ne descrisse sei casi con descrizione istopatologica. 
La malattia di Alzheimer rappresenta il 50% circa delle demenze ed è perciò la principale demenza su base neurodegenerativa. In Italia si hanno 500.000 pazienti affetti da tale patologia (incidenza 120/100.000). 
Macroscopicamente e alle indagini di neuroimaging si può notare un cervello con corteccia raggrinzita e solchi dilatati, per atrofia corticale, solitamente all’esordio interessante l’ippocampo. Anche i ventricoli cerebrali si mostrano dilatati per un processo atrofico periventricolare. La scissura interemisferica è allargata. All’analisi istologica, invece, si notano placche extracellulari, depositi costituiti da proteina ß­amiloide. Essa si accumula anche nelle pareti vasali, causando la cosiddetta angiopatia amiloide.I grovigli neurofibrillari (in inglese neurofibrillary tangles) sono invece costituiti da proteina t iperfosforilata. La proteina precursore amiloide (APP) è una lunga proteina transmembrana che, se processata male, dà origine al ß peptide, che causa l’accumulo di ß-amiloide. Il processamento della APP avviene ad opera di diverse isoforme dell’enzima secretasi, di cui la a secretasi causa la formazione di un frammento non amiloidogenico, mentre l’attività coniugata di ß e . secretasi produce ß peptide. Da queste osservazioni è nata l’ipotesi terapeutica di blocco del metabolismo amiloidogenico. Inoltre, si è notata una depauperazione dell’acetilcolina a livello dei gangli della base ed in particolare nel nucleo basale di Meynert, responsabile almeno in parte del declino delle funzioni cognitive e della memoria. 
La genetica ha un ruolo anche nella patogenesi della DAT. Esistono forme familiari aggregate e autosomiche dominanti. In generale, però, la malattia di Alzheimer si configura come una tipica patologia genetica complessa. Tra i geni coinvolti ci sono la presenilina 1 (modulazione dell’accesso secretasico ad APP?) e la apolipoptoteina E. In particolare l’allele ApoE e4 in forma omozigote facilita lo sviluppo della forma senile, mentre in eterozigosi meno. L’allele e3 è normale, mentre l’allele e2 sembra avere un effetto protettivo. In alcuni studi sono state identificate mutazioni significative in vari geni coinvolti nella patogenesi della malattia: mutazioni della APP (proteina precursore amiloide, chr 21), PS1 (presenilina 1, chr 14), PS2 (presenilina 2, chr 1), ApoE (apolipoproteina E, chr 19). Un altro prodotto genico che sembra avere un ruolo importante è la sortilina 1, che smista l’amiloide. 
Per riassumere l’ipotesi eziopatogenetica della malattia di Alzheimer, in un paziente si assommano i fattori di età, predisposizione genetica, eventi traumatici e stress ossidativo. Questo può portare ad un alterato processamento della APP, causando un aumento del ß peptide prodotto, che viene ad aggregarsi nelle placche amiloidi, neurotossiche per reazione immunitaria. I fattori di rischio per lo sviluppo della malattia di Alzheimer sono quindi l’età, la familiarità, mutazioni favorenti dei geni di cui si è parlato (in particolare l’allele e4 di ApoE), pregressi traumi cranici, sesso femminile, trisomia 21 (sdr. di Down), livello basso di scolarità, sedentarietà. Fattori protettivi, invece, sono gli estrogeni, la riserva cognitiva (per migliore irrorazione), l’utilizzo di FANS, l’allele e2 di ApoE, l’assunzione di antiossidanti e di acidi grassi .3. 
Clinicamente, il paziente affetto da malattia di Alzheimer mostra un deficit mnesico ingravescente, che il paziente rimuove. Inizialmente si tratta di un’amnesia anterograda per la memoria episodica, mentre i ricordi passati e le memorie semantica e procedurale sono intatte. Si parla di decadimento cognitivo lieve (MCI, mild cognitive impairment). Si manifestano quindi disorientamento spaziotemporale e deficit cognitivi quali aprassie ed agnosie. Tipiche le alterazioni del linguaggio, in particolare una graduale riduzione del vocabolario (afasia nominum), con l’utilizzo di parole passepartout (coso, cosa, roba, affare). Estremamente frequenti i disturbi affettivo-comportamentali. Gradualmente, compaiono amnesia retrograda, afasia, agnosia (prosopoagnosia, agnosia visiva) e aprassia, nella codissetta sdr. alogica. Man mano si instaura anche anosoagnosia. Entro alcuni anni il paziente non è più indipendente nelle funzioni minime e mostra problemi nella marcia. Il paziente può avere allucinazioni, agitazione, deliri. Il decorso è ingravescente, con ricoveri in strutture sanitarie sempre più frequenti e protratti, fino alla morte (per infezioni). La sopravvivenza media dalla diagnosi è di circa 7-9 anni, massimo una decina. È una patologia che accorcia la vita, oltre a ridurne la qualità quasi a zero. La diagnosi si basa su anamnesi ed esame obiettivo generale, volti ad evidenziare gli eventuali fattori di rischio, e all’esame obiettivo neurologico. Si effettuano quindi gli esami di laboratorio (funzionalità epatica, vitamina B12, folati, test per sifilide -VDRL, AIDS, tossicologico, RX torace, ECG) per escludere quadri secondari di competenza internistica, si somministrano test neuropsicologici e si effettuano esami di neuroimaging (RM/TC) ed eventualmente test genetici. Contro la diagnosi di malattia di Alzheimer depone un eventuale esordio improvviso, in quanto la malattia non si presenta a gradini ma in maniera progressivamente ingravescente. Una presentazione del genere è più tipica di una forma di demenza neurovascolare (vedi dopo). 
La terapia della malattia di Alzheimer cerca di lavorare su tre fronti: i deficit cognitivi, i sintomi comportamentali e l’eziopatogenesi. 
-La terapia rivolta all’approccio dei deficit cognitivi ha come obiettivo quello di rafforzare la neurotrasmissione colinergica, che viene a mancare. Una volta questo era ottenuto somministrando citicolina (Nicolsint…) ev, ora si utilizzano i farmaci anticolinesterasici (controindicazioni: turbe di conduzione cardiaca, BPCO, ins. epatica, ulcera peptica). Un tempo era utilizzata la tacrina, che ora è stata abbandonata. I farmaci più utilizzati sono il donepezil (Aricept, Memac…), la rivastigmina (Exelon, in cerotti) e la galantamina (Reminyl). Gli anticolinesterasici servono soprattutto per rallentare la malattia non tanto negli stadi finali, quanto in quelli iniziali-intermedi. Secondo i trial clinici rallentano l’esplosione della malattia conclamata di 6-18 mesi. Sono farmaci costosi ma il rapporto costo-benefici è comunque a favore del loro utilizzo. 
-La terapia rivolta a trattare i cosiddetti sintomi psico-comportamentali della demenza (BPSD – behavioral and psychological symptoms of dementia) deve confrontarsi con alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero, dell’umore, del comportamento, del ritmo sonno-veglia. Si possono avere sintomi affettivi, psicotici, disturbi della condotta (sonno-veglia, alimentazione, sessualità), vagabondaggio, agitazione, aggressività. I farmaci utilizzati sono i tipici farmaci psichiatrici. 
-Per quanto riguarda la terapia eziopatogenetica della malattia di Alzheimer, l’unico farmaco indicato in fase avanzata è la memantina (Ebixa), che agisce diminuendo l’eccitotossicità da glutammato. Per il resto, si parla solamente di prospettive terapeutiche. Sono in studio nuovi inibitori dell’AChE, si è tentata una vaccinazione/immunizzazione contro la ß-amiloide (che però ha evidenziato problemi encefalitici), l’utilizzo profilattico di FANS e di inibitori della ß e della . secretasi. 
DEMENZE VASCOLARI Le demenze vascolari si possono presentare singolarmente, oppure in forma mista con la m. di Alzheimer (~10%). La diagnosi prevede che ci siano evidenze di malattia cerebrovascolare e nell’approccio al paziente è fondamentale la valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari. Il neuroimaging TC mette in evidenza le aree infartuate. Esiste la scala di Hachinski, che fornisce un punteggio ai sintomi e ai segni del paziente e che definisce se si tratti di una demenza degenerativa o di una demenza vascolare: 
-Esordio improvviso: 2 punti 
- Sintomatologia fluttuante: 2 punti  
- Deterioramento “a scalini”: 1 punto  
- Confusione notturna: 1 punto  
- Conservazione della personalità, depressione, manifestazioni somatiche, labilità emotiva: 1 punto ciascuno  
- Ipertensione arteriosa e segni di aterosclerosi: 1 punto ciascuno  
- Pregresso ictus, sintomi focali, segni focali: 2 punti ciascuno  

Se la somma dei punteggi è <4 si è di fronte ad una demenza degenerativa, tra 4 e 8 una demenza mista, >8 vascolare. 
Le cause di d. vascolare sono ictus, malattie respiratorie (OSAS, insufficienza respiratoria), malattie 
infiammatorie (vasculiti, neurosifilide). 
Le demenze vascolari si possono distinguere in: 

-Demenze multinfartuali, le più frequenti. Si hanno deficit cognitivi e motori, con progressione “a scalini”. -Demenze con singolo infarto strategico, solitamente a livello dei lobi frontali o dell’ippocampo. Si manifestano con un improvviso sintomo focale. 
-Demenze da infarti lacunari (m. di Binswanger), frequenti. Non si ha una storia di episodi ictali propriamente detti. Sono legate alla malattia dei piccoli vasi, con formazione di lacune ischemiche e demielinizzazione periventricolare e sottocorticale (leucoaraiosi) con amnesia, deficit cognitivi e alterazioni della personalità. 
Il trattamento è profilattico con cardio-ASA (100mg/die) e controllo dell’ipertensione arteriosa. 

DEMENZE NON-ALZHEIMER 
Le demenze non-Alzheimer si differenziano dalla DAT sia per l’eziopatogenesi sia per la 
presentazione clinica. Presentano un quadro sintomatologico ricco, neurologico e psichiatrico. Si 
possono avere funzioni mnesiche non così tanto compromesse a fronte di deficit cognitivi vari: 
afasie, aprassie, disturbi della personalità, deficit delle funzioni esecutive, agnosia, psicosi, disturbi 
del movimento. 

DEMENZA A CORPI DI LEWY (LBD) 
La demenza a corpi di Lewy è stata studiata solo di recente. Il primo report della presenza di corpi 
di Lewy risale al 1961. Negli anni 1980 tali corpi sono stati caratterizzati. In caso di deficit cognitivo, 
essi si presentano in maniera diffusa (corticali, limbici, ecc), mentre nella malattia di Parkinson si 
presentano limitati alla substantia nigra. 
Nel 1996 è stata data la prima caratterizzazione ufficiale della demenza a corpi di Lewy, con criteri 
diagnostici ridiscussi in seguito. Nel 1997 fu scoperto che l’a-sinucleina è il principale costituente 
dei corpi di Lewy ed è coinvolta anche nell’eziopatogenesi della malattia di Parkinson. 

La LBD è un’entità patologica che mostra deficit cognitivi, presente in maniera variabile in tutti i 
pazienti che presentano corpi di Lewy a livello encefalico, ovvero anche nei pazienti osservati per 
disturbi parkinsoniani del movimento. Secondo alcuni studiosi è una patologia autonoma, mentre 
altri affermano che è una variante della DAT. Ciò che è certo è che è un’a-sinucleinopatia. 
Epidemiologicamente, rappresenta la seconda causa di demenza neurodegenerativa dopo la m. di 
Alzheimer (15-20%). La sua prevalenza varia però da studio a studio, a seconda dei criteri clinici 
utilizzati per diagnosticarla. Si ha una lieve prevalenza maschile, M:F 3:2, ed un picco di incidenza 
nell’età senile. Differentemente dalla DAT, che attorno ai 90 anni arriva a un plateau di incidenza, 
la LBD mostra un’incidenza che aumenta linearmente con l’età. 

È una patologia clinicamente eterogenea; se ne distinguono quattro gruppi in base alla sintomatologia principale: -LBD con sintomatologia prevalentemente cognitiva: i deficit mnesici sono presenti, ma non sono necessariamente gravi. Si hanno problemi disesecutivi, con incapacità da parte 
del paziente a programmare adeguatamente le proprie azioni e bradifrenia (rallentamento delle facoltà cognitive, presente anche nella m. di Parkinson). Si hanno sintomi visivi corticali: disorientamento spaziale/geografico, problemi di identificazione degli oggetti. È importante notare che si hanno delle fluttuazioni dei deficit nel tempo, valutabili attraverso test di screening quale il mini mental state examination (MMS), anche nell’arco della stessa giornata, diversamente dalla DAT, in cui invece si ha un quadro stabile o di peggioramento. 
-LBD con sintomatologia prevalentemente psichiatrica: frequentemente i pazienti soffrono di allucinazioni visive. Altri sintomi sono la depressione, l’ansia, le allucinazioni uditive/olfattive, i deliri, le illusioni. È possibile anche che si verifichi la rara sindrome di Capgras, in cui il paziente ritiene che i propri familiari siano stati sostituiti da cloni-sosia. Si possono avere anche sintomi comportamentali come agitazione psicomotoria e aggressività, ma in misura non così frequente come nella malattia di Alzheimer. 
-LBD con sintomatologia prevalentemente motoria: si noti che nella malattia di Alzheimer, anche in stadio avanzato, non si hanno deficit motori di rilievo. In questa patologia, invece, si ha una modesta sintomatologia parkinsoniana, con tremore (spesso posturale, simmetrico), bradicinesia, rigidità, atteggiamento camptocormico, facies ipomimica. Sono anche tipici i disturbi del sonno: 
o 	Disturbo del comportamento del sonno REM (RBD) 

o 	Eccessiva sonnolenza diurna 

o 	OSAS 

o 	Sindrome delle gambe senza riposo 

o 	Insonnia 

o 	Apnea centrale notturna 


-	LBD con sintomatologia prevalentemente autonomica: i sintomi principali sono 
l’ipotensione ortostatica, l’impotenza, l’incontinenza urinaria e la stipsi. 

I criteri diagnostici per la demenza a corpi di Lewy del 2005 sono: -Demenza -Problemi massimali di attenzione, concentrazione e visuospaziali -Caratteristiche fondamentali (=2 probabile 1 possibile): 
o 	Fluttuazione delle funzioni cognitive e della vigilanza 

o 	Allucinazioni visive ricorrenti, complesse 


o Modesti segni extrapiramidali (parkinsonismo) 
-Caratteristiche indicative 

o 	disturbo comportamentale del sonno REM (RBD) 

o 	ipersensibilità ai neurolettici a bassi dosaggi 

o 	un test DaTSCAN (SPECT che evidenzia i trasportatori postsinaptici della DA) che mostri un ridotto uptake a livello dei gangli della base 

o 	una SPECT miocardica con MIBG (va a valutare il tono NA periferico) che mostri un ridotto uptake (è un esame di supporto della diagnosi) 


Nella LBD si ha una compromissione dei sistemi colinergici, dopaminergici e serotoninergici, con 
fluttuazioni a livello dell’ARAS e conseguentemente del livello di vigilanza. 
Si hanno sintomi da disconnessione cortico-striatale: la RM mostra una lieve atrofia ippocampale, 
meno marcata rispetto alla DAT. Altri test di supporto sono i test neuropsicologici, che vanno a 
valutare le funzioni spaziali (cubo di Necker – 3D, disegnare un orologio alle 11:10, test di Rey-
Osterrieth di copia di figura complessa). 

La diagnosi differenziale con la DAT è una diagnosi quantitativa, si basa sul fatto che la LBD è soprattutto ad interessamento frontale ed occipitale, e presenta una fluttuazione dei segni clinici. È anche importante la diagnosi differenziale dalla malattia di Parkinson, in cui, dopo 10-15 anni di malattia, si cominciano ad evidenziare deficit cognitivi, che poi esitano in un quadro di demenza conclamata (vedi dopo). Solitamente si usa il cutoff di 1 anno: se la demenza compare entro l’anno dalla comparsa dei sintomi extrapiramidali si parla di LBD, altrimenti di d. associata a Parkinson. I pazienti vanno quindi incontro ad exitus per le complicanze derivanti dalla demenza e dalla perdita di autonomia, quali polmoniti ab ingestis e infezioni dele vie urinarie. Grazie alla presenza di una terapia discretamente efficace, la prognosi della LBD è nettamente migliorata, soprattutto per quanto riguarda la qualità di vita. Il problema è che resta una patologia altamente sottodiagnosticata (20-30%). 
Nella valutazione del trattamento più appropriato per il paziente è importante raccogliere tutti i sintomi, valutare l’importanza relativa che il paziente e la famiglia danno ai vari sintomi e il conseguente valore che possono attribuire ad una terapia in grado di influire positivamente su essi. 
-Trattamento dei sintomi cognitivi: norme comportamentali (alimentazione, attività aerobica regolare). I farmaci funzionano meglio che nella DAT, in quanto possono portare ad un miglioramento clinico (e non solo ad un rallentamento della progressione) e sono: 
o Anticolinesterasici: donepezil (Aricept), galantamina (Reminyl), rivastigmina (Exelon) 

o Antiglutammatergici: memantina (Ebixa) 


-Trattamento dei sintomi psichiatrici: si può ottenere con l’utilizzo di neurolettici atipici a basso dosaggio e con cautela (quietapina – Seroquel; olanzapina – Zyprexa, clozapina -Leponex) o antidepressivi delle categorie SSRI e SNRI 
-Trattamento dei sintomi motori: utilizzo di farmaci dopaminergici a basse dosi (levodopa + 
benserazide, Madopar – Sinemet), agonisti dopaminergici (pramipexolo – Mirapexin) -Trattamento dei disturbi del sonno: BDZ (clonazepam – Rivotril), trazodone (Trittico) -Trattamento dei disturbi disautonomici: per l’ipotensione ortostatica si utilizza la 
midodrina (Gutron), per l’impotenza gli inibitori della PDE-V (sildenafil – Viagra, tadalafil – Cialis), lassativi (ad es. bisacodile – Dulcolax) 
DEMENZE FRONTOTEMPORALI (FTD) La categoria delle demenze frontotemporali deriva dal lavoro di osservazione di Arhold Pick, che descrisse macroscopicamente un cervello presentante una spiccata atrofia frontale ed in parte temporale, con risparmio delle altre zone encefaliche. All’esame istologico si notarono inclusioni neuronali intracellulari, denominate corpi di Pick (in realtà presenti nel 6% dei casi), e rarefazione neuronale. Negli anni, le FTD, hanno assunto vari nomi: malattia di Pick, gliosi sottocorticale progressiva, demenza non-Alzheimer. Solo nel 1994 è stato introdotto il termine unificante di demenza frontotemporale FTD, ancora in parallelo a quello di degenerazione frontotemporale lobare (FTLD). Questo perché è un insieme altamente eterogeneo di patologie. Nelle FTD la degenerazione cerebrale è focale e asimmetrica. Si hanno disturbi della personalità, del comportamento, del linguaggio. 
­La variante frontale o comportamentale della FTD mostra pazienti che possono essere apatici e con tono dell’umore depresso (pseudodepressione, lesioni mesiali) o euforico e disinibito (moria frontale, lesioni orbitofrontali) con deficit delle funzioni esecutive e relativo risparmio della sfera mnesica. Frequenti anosoagnosia e turbe sfinteriche. 
­La variante temporale della FTD mostra pazienti con demenza semantica (afasia fluente con anomie) e afasia progressiva non fluente (riduzione dell’eloquio spontaneo ma comprensione intatta). 
Due patologie “di confine” sono la paralisi sopranucleare progressiva (PSP) e la degenerazione corticobasale (CBD). 
Le FTD rappresentano la terza causa di demenza su base neurodegenerativa, dopo la malattia di 
Alzheimer e la demenza a corpi di Lewy, ma comunque rappresentano il 5-10% del totale. In età 
presenile (45-64 anni) la prevalenza è di 15/100.000, sovrapponibile a quella della DAT. 
Non è stato riconosciuto ancora alcun marcatore neuropatologico specifico. Si ha atrofia focale, 
lateralità prevalente, modesto coinvolgimento ippocampale. Di recente è stato notato che la 
proteina TDP-43 e la proteina t vengono depositate in quota rilevante nei pazienti affetti da FTD. 
Ciò che si sa è che la malattia, pur essendo multifattoriale, vede una notevole influenza genetica 
(40-50%). Esistono rari casi (10%) di trasmissione autosomica dominante. 
Negli ultimi anni sono stati isolati vari geni, in particolare quello MAPT (pr. t) mutato, che causa 
problemi di clearance proteica. 
Non essendo stata riconosciuta un’alterazione del sistema colinergico, la terapia non si avvale di 
anticolinesterasici. I farmaci utilizzati sono gli SSRI (st. paroxetina – Eutimil, Stiliden…) e gli 
antipsicotici atipici, come adiuvanti ma non modificanti il decorso clinico della malattia. 

MALATTIE DA PRIONI 
Le malattie da prioni possono essere malattie trasmissibili “infettive”, sporadiche o geneticamente 
determinate. Distruggono il SNC conferendogli un tipico aspetto (encefalopatia spongiforme). 
Prima della morte, danno disturbi del movimento e deficit cognitivi e cerebellari (incoordinazione). 
Tra le malattie da prioni si annoverano: 

-Malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD) e sua variante (BSE) 
-Malattia di Gerstmann-Straussler-Scheinker, esclusivamente genetica 
-Insonnia fatale familiare 
-Kuru, delle tribù indonesiane per nutrizione rituale con cervello di cadaveri umani Essendo trasmissibili, ci si è domandati quale fosse l’agente infettante. Esso è il prione (proteinaceous infectious particle). La PrPC è la normale proteina prionica, una glicoproteina di superficie cellulare, codificata da un gene posto sul cromosoma 20, che sembra avere un ruolo nel riconoscimento intercellulare e nella trasmissione GABAergica. La sua struttura tridimensionale è quella di un’a-elica, facilmente solubilizzata e digerita dalle proteasi. La PrPSC (scrapie) è una proteina con la stessa sequenza amminoacidica ma con una conformazione tridimensionale differente: le a-eliche sono più brevi, mentre prevale la conformazione a foglietto ß, scarsamente digeribile dalle proteasi. Questo genera un meccanismo di misfolding. L’infettività della proteina misfolded deriverebbe o dalla sua azione da template, inducente la trasformazione della proteina normale; o dalla sua azione di seme per cui, attorno ai suoi precipitati precipiterebbe anche la proteina normale. 
La CJD è presente in una forma sporadica (1/106, 60aa), una forma familiare (10-15%) da alterazione del gene PrP, e una forma iatrogena, da somministrazione di estratti di GH ipofisario da cadavere o da inadeguata sterilizzazione degli strumenti neurochirurgici. La patologia si manifesta con deterioramento mentale, segni neurologici focali ed è rapidamente ingravescente (mioclonie, crisi epilettiche, interessamento delle vie motorie, disturbi cerebellari e della vista, mutismo acinetico). Nel 50% dei casi porta a morte entro i 6 mesi, a 12 mesi la mortalità è dell’85­90%. La diagnostica si avvale dell’EEG (onde trifasiche bilaterali sincrone), della rachicentesi (proteina 14.3.3, proteina t), dell’analisi neuropatologica. La forma variante (vCJD, BSE) ha un esordio mediamente precoce, con alterazioni affettivo-comportamentali e parestesie, e un decorso più lungo (>1 anno). L’EEG non mostra le tipiche modificazioni e la proteina 14.3.3 è presente raramente.Non esiste alcuna terapia in grado di rallentare il decorso clinico delle encefalopatie spongiormi. Sono in fase di studio dei mAb per l’immunizzazione passiva. 
Sclerosi laterale amiotrofica (SLA) e malattie del motoneurone La SLA, o malattia di Lou Gherig, è una malattia neurodegenerativa ad eziologia ignota, a decorso progressivo, che interessa sia il primo che il secondo motoneurone, sia questo bulbare o spinale. Essa fa parte di una famiglia di patologie a diagnosi clinica, molto eterogenee e senza un vero e proprio marcatore specifico di patologia. Sono tutte patologie scoperte nella seconda metà del 1800. Nel 1850 Aron descrive l’atrofia muscolare progressiva (PMA), che coinvolge solo il II motoneurone spinale. Nel 1860 Duchenne descrive la paralisi bulbare progressiva isolata (PBP), che colpisce solo il II motoneurone bulbare. Nel 1869 Charcot identifica la sclerosi laterale amiotrofica (ALS-SLA), dandone una definizione quasi sovrapponibile a quella odierna. Nel 1875 Erb descrive la sclerosi laterale primaria (PLS), che colpisce solo il primo motoneurone (con paresi spastica evolutiva). Nel 1892 Gowers compie un’opera di unificazione, mentre nel 1933 Lord Brain propose il termine di malattie dei motoneuroni. 
Per l’epidemiologia della SLA Torino è un importante punto di riferimento in quanto nel 1995 è stato istituito un registro prospettico comprendente Piemonte e Valle d’Aosta, il più longevo del mondo attualmente attivo. L’incidenza della SLA è di 3/100.000, mentre la prevalenza è di 8,5/100.000 (in Italia si hanno circa 
5.000 pz). È una malattia rara (per l’OMS si definisce malattia rara una patologia con prevalenza <0,05% -1/2.000), inoltre non è una malattia con un alto rapporto prevalenza/incidenza (per la SM è più elevato). Questo significa che i pazienti in media sopravvivono poco, hanno una prognosi non troppo lunga (circa 3 anni dalla diagnosi, ma si stima che un 10% dei pazienti sopravviva più di 10 anni). La morte sopraggiunge solitamente per polmonite ab ingestis o insufficienza respiratoria. I maschi sono leggermente più colpiti rispetto alle femmine (1,3:1). 
La SLA è una malattia età-correlata, con esordio tra i 50 e gli 80 anni e picco di incidenza attorno ai 60-65 anni, non invecchiamento-correlata (incidenza crescente con l’età). La diagnosi, una volta, si basava sull’aspetto neuropatologico. Ora sono stati individuati dei criteri diagnostici clinici per cui il tasso di errore diagnostico è molto basso. Neuropatologicamente si possono mettere in evidenza la perdita di motoneuroni (degenerazione delle corna anteriori midollari e dei nn. motori dei nervi cranici), il pallore della via piramidale, la presenza di inclusi neuronali ubiquitinati e l’accumulo citosolico della proteina TDP-43. Si è poi notato che la SLA, in realtà, è un processo patologico che non è limitato esclusivamente ai motoneuroni, ma è diffuso anche all’astroglia, alla microglia e alla oligodendroglia. Nel 1993 è stato scoperto la prima mutazione di un gene, responsabile di alcune delle forme familiari della patologia: si tratta del gene SOD1, codificante per la superossido dismutasi 1. Esso è presente nella variante patologica in circa il 2% dei pazienti affetti da SLA, ma la sua importanza deriva dal fatto che l’utilizzo di un modello murino recante tale allele patologico ha fornito un modello standardizzato molto efficace di studio. La presenza dell’allele SOD1 patologico determina l’esordio precoce, ma non l’evoluzione della patologia. Da questo si è dedotto che non basta un’alterazione del meccanismo della superossido dismutasi per portare alla patologia, ma sono richiesti altri fattori, esogeni o genetici (è una patologia complessa). Nell’astroglia, al contrario, l’allele patologico di SOD1 è responsabile della progressione della patologia ma non dell’esordio. 
Dal modello si è anche notato che, mentre il topo con la forma mutata di SOD1 sviluppa la malattia, 
il topo SOD1 KO sopravvive. Quindi, il ruolo patologico è dato dalla funzione errata della proteina, 
non dall’assenza della funzione normale dell’enzima (mutazione gain of function). 
Sono state proposte varie ipotesi patogenetiche, riguardanti l’eccitotossicità, l’inibizione del 
proteasoma, l’alterazione del trasporto assonale, la disfunzione mitocondriale, lo stress del 
reticolo endoplasmatico, lo stress ossidativo. A tutt’oggi non si capisce quale sia il meccanismo 
prevalente di danno neuronale. 

La SLA, come già detto, è una malattia genetica complessa, in cui interagiscono fattori ambientali e 
genetici. Esistono rare forme familiari e forme esclusivamente ambientali, ad esempio nell’isola di 
Guam, dove un tempo erano presenti focolai endemici del complesso SLA-Parkinson-demenza di 
Guam. Ci si è quindi focalizzati su tale zona per comprendere i fattori ambientali favorenti 
l’insorgenza di tale complesso: si fecero ipotesi minerali (troppo Mn e Al, troppo poco Ca e Mg 
nella dieta) ed ipotesi vegetali (tossicità della Cycas). Si è assistito ad un crollo drammatico 
dell’incidenza di tale complesso da quando sono state eliminate le piante di Cycas. La causa 
ambientale era dovuta in quel caso ai pipistrelli che si nutrivano di Cycas e venivano mangiati 
nell’isola di Guam con bioconcentrazione della tossina nelle loro carni. 
Tra i fattori ambientali di rischio “occidentali” identificati ci sono il fumo di sigaretta, attività 
sportive intense (calcio professionale, in particolare correlato al numero di colpi di testa), 
esposizione ad organofosfati (reduci della Guerra del Golfo, agricoltori). 
Tra i geni identificati si contano: SOD1, TDP43, FUS, C9ORF72 (espansione di esanucleotidi). 

I criteri diagnostici di El Escorial, rivisti nel 1998, prevedono per effettuare diagnosi di SLA: -Segni clinici di degenerazione del 1° motoneurone: iperreflessia ROT, cloni inesauribili, spasticità, segno di Babinski, segno di Hoffmann -Segni clinici, elettrofisiologici e neuropatologici (biopsia) di degenerazione del 2° 
motoneurone: paresi, amiotrofia e fascicolazioni -Progressione della patologia nel tempo -Assenza di segni che possano giustificare in altro modo la degenerazione neuronale: RM 
midollare per escludere compressioni cervicali/RM encefalo nelle forme bulbari 
Si possono avere ipostenia, atrofia, fascicolazioni (esaltate dalla percussione), riflesso masseterino vivace, incontinenza emotiva, spasticità del riso o del pianto, areflessia addominale. In circa il 30% dei casi l’esordio è agli arti superiori (coinvolgimento degli interossei e dei muscoli delle eminenze tenar e ipotenar – mano ad artiglio), 30% agli arti inferiori, 30% ai muscoli innervati da nervi cranici (disfagia, disartria, dispnea, fascicolazioni linguali). Un 2-3% ha un drammatico esordio con coinvolgimento dei muscoli respiratori. L’EMG mostra potenziali di fascicolazione e fibrillazioni, PUM polifasici, l’ENG è lievemente alterata nel versante motorio e normale nel versante sensitivo (vedi cenni di neurofisiologia dopo). Per quanto riguarda la sfera cognitiva, la metà dei pazienti non mostra alcun disturbo, un 10% mostra segni di FTD (ALS-FTD), un 40% alterazioni esecutive o non esecutive (disturbi affettivo-comportamentali). Tra gli esami aggiuntivi, la CKemia risulta mossa, a livelli tra le 200 e le 500 U/L solitamente. La RM in tensore di diffusione permette di valutare il primo motoneurone e il tratto corticospinale. 
La prognosi dipende dall’età (meglio se giovani), dal sesso, dalla sede di esordio (peggiori per la forma bulbare e respiratoria), dalla forma clinica, dal ritardo diagnostico (le forme diagnosticate tardivamente hanno una sintomatologia minore), dalla velocità di progressione, dalla presenza di criteri di El Escorial già alla diagnosi, dalla presenza o meno di fattori genetici noti, dalla presenza di disturbi cognitivi (minore adattamento ai trattamenti di supporto), dalle condizioni nutrizionali e respiratorie. 
Il trattamento dei pazienti affetti da SLA deve tenere conto di tanti aspetti di vita del paziente (Radunovic et al. The Lancet Neurology, 2007), tra cui le direttive anticipate di fine vita, la nutrizione enterale (via SNG, PEG, RIG…), la tracheostomia, la ventilazione non invasiva, l’utilizzo di farmaci. Per questo esistono delle linee guida per la gestione del paziente SLA, non si improvvisa. 

Tra i farmaci neuroprotettori si è affermato nella SLA il riluzolo (Rilutek). Esso rallenta la progressione della malattia ed è l’unica terapia non sintomatica approvata dall’FDA e dall’EMA. È un farmaco che agisce bloccando il meccanismo di eccitotossicità mediata dal glutammato. Poi si hanno i farmaci sintomatici, i trattamenti respiratori (ginnastica respiratoria, colpo di tosse indotto, ventilazione non invasiva B-PAP e mediante tracheostomia), nutrizionali, i metodi di comunicazione alternativa, il sostegno psicologico (offerto, mai prescritto), interventi sui familiari. 
Disturbi del movimento extrapiramidali 
Per comprendere i disturbi del movimento, è essenziale comprendere il funzionamento del circuito dei nuclei della base. Buona parte dei disturbi del movimento, infatti, originano da disfunzioni a livello di tali circuiti. I nuclei della base intervengono anche in circuiti associativi e limbici. Tra essi vi sono strutture che ricevono segnali prevalentemente dalla corteccia cerebrale, ovvero il putamen (coinvolto nel movimento) e il nucleo caudato (coinvolto nei circuiti associativi), che nel complesso formano lo striato, centro di ricezione degli input del circuito dei nuclei della base. Il globo pallido interno (GPi) e la sostanza nera pars reticulata (SNr) sono invece le strutture di output di tale sistema. Il segnale proveniente dalla corteccia motoria arriva allo striato, viene rielaborato e poi viene mandato in uscita ai nuclei motori del talamo (nuclei ventrolaterali), che inviano efferenze alla corteccia motoria. La struttura chiave nel controllo di questo sistema è la sostanza nera pars compacta (SNc), contenente neuroni dopaminergici. La SNc invia segnali al putamen, attraverso la via nigrostriatale. Qui la dopamina modula la regolazione dei movimenti, facilitandone l’esecuzione. La secrezione di DA è tonica. Ma come fa a favorire il movimento? Il segnale uscente dal GPi è un segnale GABAergico inibitorio. Il talamo, invece, invia efferenze glutammatergiche eccitatorie alla corteccia. Quando il talamo è molto inibito, la corteccia non è eccitata. A livello putaminale si hanno la via diretta, che si porta al GPi, e la via indiretta, che si porta al globo pallido esterno (GPe), da qui al nucleo subtalamico di Luys e poi al GPi. Fisiologicamente, la via diretta è una via che inibisce il GPi, riducendo il segnale inibitorio al talamo, e quindi attivante la corteccia. La via indiretta, invece, fa sì che il segnale inibitorio sia compatibile con l’esecuzione del movimento. Disturbi a livello di questi circuiti sono responsabili delle sindromi ipocinetiche e delle sindromi ipercinetiche. La malattia di Parkinson è il paradigma delle patologie con sindrome ipocinetica, caratterizzata dalla triade bradicinesia, tremore, rigidità (vedi dopo). Il tremore è un movimento involontario, ritmico, che si manifesta ad una determinata frequenza, ed origina da oscillazioni elettriche patologiche in determinati circuiti. Esso, però, non si manifesta solo nelle patologie dei nuclei della base (t. a riposo), ma anche nelle patologie cerebellari (t. intenzionale), perché a livello del talamo gli stessi nuclei ricevono anche afferenze dal cervelletto. Inoltre, il segnale che esce dai nuclei della base si porta anche verso il tronco encefalico e da qui manda proiezioni al midollo spinale per il controllo del tono muscolare. Per questo, le malattie ipocinetiche sono accompagnate da un aumento di tono (rigidità, differente dalla spasticità, vedi semeiotica). 
MALATTIA DI PARKINSON La malattia di Parkinson è il più frequente disturbo del movimento (90%) con una prevalenza di 120-180/100.000 ed un’incidenza di 8-18/100.000. Più frequentemente si manifesta tra i 55 e i 65 anni e la frequenza aumenta con l’età. Si distinguono forme ad esordio precoce (<50 anni) e ad esordio giovanile (<40 anni 5-10%). È una patologia neurodegenerativa, progressiva, dovuta principalmente alla perdita dei neuroni dopaminergici della SNc, con conseguente riduzione del tono dopaminergico a livello striatale. Questo causa una disfunzione della via diretta ed indiretta, con un aumento del segnale inibitorio dei nuclei della base e perdita dell’azione di facilitazione al movimento operata dalla dopamina. Come già detto, la triade della m. di Parkinson è: bradicinesia, tremore a riposo, rigidità muscolare. Maggiore è il danno, maggiore è la gravità dei sintomi cardinali. Inoltre, si ha un accumulo di inclusioni citoplasmatiche (corpi di Lewy), contenenti a-sinucleina e ubiquitina non digerite. Tuttavia, non bisogna pensare che la malattia di Parkinson sia una patologia esclusivamente motoria. Nelle fasi più precoci non è colpita la SNc, ma si possono avere dei sintomi precoci, quali disturbi dell’olfatto, del sonno (disturbo del comportamento del sonno REM – RBD, vedi) o dell’affettività. Quindi coinvolge la SNc, con la comparsa dei sintomi motori, e poi la corteccia, fino a dare disturbi cognitivi (Parkinson demenziale). L’eziologia è pressoché sconosciuta: perciò sono disponibili solamente terapie basate sulla patogenesi e terapie neuroprotettive, che cercano di rallentare la progressione della patologia, indipendentemente dalla sua causa. Ma, ad oggi, quando si fa la diagnosi, la degenerazione è già al 70-80%, e quindi è troppo tardi. Bisogna valutare i soggetti a rischio, nella speranza di una diagnosi precoce che consenta l’instaurarsi di una terapia neuroprotettiva successiva altrettanto precoce. 
Sicuramente tossici esogeni (MPTP, composto di scarto di sintesi della petidina, insetticidi, erbicidi) possono causare una degenerazione acuta della SNc con sindrome parkinsoniana. Nel corso degli ultimi decenni sono stati identificati dei geni associati alla malattia di Parkinson, nelle forme monogeniche (<5%), che potrebbero essere importanti per l’eziopatogenesi. Nel 1996 è stato identificato il primo gene all’interno di un piccolo gruppo di Parkinson familiare monogenico, la a-sinucleina, la cui funzione non è ancora chiarita. Dopo due anni si è scoperto che la proteina codificata da tale gene è uno dei costituenti dei corpi di Lewy, anche nelle forme sporadiche, non genetiche. Questo ha fatto propendere verso un’ipotesi di difetto di degradazione della proteina. Tale ipotesi sembra essere confermata dalla scoperta di altre forme genetiche con lesione di proteine essenziali per i processi di degradazione proteica (ad es. l’ubiquitin-ligasi). Parkina-ubiquitinligasi (PARK2), nelle forme ad esordio giovanile, dardarina (PARK8) più frequente. 
La diagnosi di malattia di Parkinson è una diagnosi clinica. L’esame obiettivo neurologico mostra i sintomi motori cardinali che, nel Parkinson idiopatico, mostrano un esordio asimmetrico caratteristico. Tali sintomi devono essere responsivi alle terapie dopaminergiche. 
-Tremore a riposo, distale (“contare monete”), inibito dai movimenti volontari ed 
aumentato dalle situazioni stressanti. 
-Rigidità plastica, con fenomeno della troclea, atteggiamento camptocormico. 
-Bradicinesia, lentezza e faticabilità dei movimenti volontari e acinesia, riduzione delle 
sincinesie pendolari, facies ipomimica, rarità dell’ammiccamento, prosodia compromessa. 
-Compromissione della deambulazione: a piccoli passi, con difficoltà di avvio e freezing nei 
passaggi stretti e successiva festinatio (accelerazione dei passi) La diagnosi è definita soltanto all’autopsia (per escludere sindromi simil-Parkinson). Oltre ai sintomi associati già ricordati (turbe dell’olfatto, del sonno, della personalità e demenza) si ha un corteo sintomatologico di disfunzione vegetativa (ipotensione ortostatica, scialorrea, incontinenza urinaria, stipsi, turbe della termoregolazione e disfunzione erettile). È fondamentale eseguire indagini TC/RM per poter distinguere le forme secondarie (ad es. da tumori dei nuclei della base, rari) da quelle primarie. Nei casi dubbi si possono effettuare ulteriori indagini. Una di queste è la metodica SPECT che va sotto il nome di DaTSCAN. Essa utilizza un radiofarmaco specifico per il trasportatore presinaptico della dopamina. Dal momento che nella malattia di Parkinson degenerano i neuroni dopaminergici, si ridurrà anche la concentrazione di trasportatori presinaptici. È importante nella DD tra m. di Parkinson e tremore essenziale, in quanto, anche se normalmente le due patologie hanno caratteristiche cliniche differenti, talvolta può essere difficile distinguerle. Nel tremore essenziale il DaTSCAN è nella norma, in quanto la patologia deriva da danni cerebellari. Anche nel parkinsonismo iatrogeno da farmaci il DaTSCAN è nella norma. Tuttavia, bisogna tenere conto che il risultato del test è nella norma anche in caso di parkinsonismi degenerativi atipici. La scintigrafia cardiaca con MIBG mostra denervazione simpatica cardiaca. 
Si devono distinguere dalla malattia di Parkinson: 
-Tremore essenziale, simmetrico, tipicamente del capo e della voce. 
-Sindromi parkinsoniane-parkinsonismi 
o Degenerative atipiche, forme più gravi, che non coinvolgono solamente il sistema 
extrapiramidale e sono meno responsive ai farmaci: Atrofia multisistemica (MSA): la più frequente, con disturbi extrapiramidali, cerebellari, piramidali e autonomici. Varianti: degenerazione nigrostriatale (SND), atrofia olivopontocerebellare (OPCA), sdr di Shy-Drager (disautonomica). Esordisce tra i 50 e i 60 anni, prognosi 10 anni. Paralisi sopranucleare progressiva (PSP): oltre alla SNc e allo striato degenerano anche strutture mesencefaliche. È caratterizzata da disturbi dell’equilibrio con cadute (nella malattia di Parkinson si hanno soltanto in fase avanzata) ed alterazione dei movimenti coniugati dello sguardo (oftalmoplegia sopranucleare). Si ha anche decadimento cognitivo. Esordisce attorno ai 60 anni e ha prognosi di 6 anni. RM: atrofia mesenc. 
Degenerazione corticobasale (DCB): atrofia simmetrica frontoparietale e degenerazione della sostanza nera. Sdr parkinsoniana, aprassia, deficit di sensibilità, del linguaggio, segni piramidali e della mano aliena. Morte entro 5 anni. 
o 	Secondarie: da farmaci neurolettici (15% dei pz, fenotiazine – clorpromazina, flufenazina e butirrofenoni -aloperidolo), ad esordio subacuto e bilaterale. Talvolta irreversibile anche alla sospensione della terapia. Altri farmaci: metoclopramide, calcioantagonisti (flunarizina/cinnarizina), a-metildopa. da tossici: Mn, CO, idrocarburi da traumi ripetuti e protratti da neoplasie dei gangli della base da ischemie, con scarsa risposta alla terapia e coinvolgimento AAII infezioni (encefalite letargica) 
-Demenza a corpi di Lewy (diffusi) 
-Idrocefalo normoteso 
-malattia di Wilson, da accumulo di rame a livello dei gangli della base, con segni 

parkinsoniani, coreo-atetosi, tremore cinetico, disturbi psichiatrici e cognitivi. 
La terapia si basa su farmaci che rimpiazzano la perdita di dopamina. Si distinguono: -Dopaminergici: 
o 	levodopa, dà risposta efficace e duratura, sui sintomi cardine, in associazione con inibitori della dopa-decarbossilasi periferica (carbidopa o benserazide) 

o 	dopaminoagonisti: pramipexolo (Mirapexin), ropinirolo (Requip) con meno effetti collaterali dei primi ergotaminici, ma creano dipendenza (gioco, sesso,…), apomorfina (Apofin) potente, negli stadi avanzati 


-Inibitori enzimatici: inibitori delle catecol-O-metiltransferasi COMT (entacapone -Comtan, tolcapone -Tasmar) e inibitori delle monoaminoossidasi B MAO-B (selegilina – Jumex…, rasagilina -Azilect) 
-	Facilitanti il rilascio di DA: amantadina (Mantadan 100-300mg po) 
-	Anticolinergici, basato sul concetto che gran parte della sintomatologia derivi da uno squilibrio dei neurotrasmettitori DA e ACh, sono poco utilizzati ora, per il trattamento del tremore grave. Sono: triesifenidile (Artane), orfenadrina (Disipal), bornaprina (Sormodren), metixene (Tremaril). Controindicazioni: glaucoma, IPB, anziani. 
Associazioni: levodopa+carbidopa (generico) levodopa+carbidopa+entacapone (Stalevo) levodopa+benserazide (Madopar, Sinemet) 
Nella fase iniziale della malattia, si basa il protocollo terapeutico a seconda dell’età paziente. Nelle forme ad esordio precoce non si inizia subito somministrando levodopa perché l’utilizzo prolungato può portare all’insorgenza di complicanze. Si inizia quindi con i dopaminoagonisti, l’amantadina, gli anticolinergici, gli inibitori delle MAO-B. Se l’esordio invece è oltre i 70 anni, si parte con levodopa (200-600mg/die) + inibitore dopa-decarbossilasi. Alla progressione della malattia in monoterapia, risulta necessario associare l’altro farmaco (L-dopa, d.agonisti). Nella fase avanzata della malattia iniziano a manifestarsi i problemi della terapia con levodopa, in particolare le fluttuazioni motorie (effetto on-off, effetto di fine dose) e i movimenti involontari (sincinesie). La terapia continua a funzionare, ma richiede un aumento della dose (con risposta irregolare, sarebbe meglio <600mg/die) una modificazione della posologia, l’utilizzo di forme RM e l’associazione con inibitori enzimatici. Il trattamento nella fase avanzata si basa sull’osservazione che le fluttuazioni cliniche derivano da fluttuazioni della concentrazione plasmatica di levodopa. Se questa potesse essere somministrata 
ev di continuo, non si avrebbero fluttuazioni motorie e discinesie. Questo non si può fare perché la 
levodopa è poco solubile e quindi non è adatta alla somministrazione endovenosa. 
Oltre alla somministrazione sottocutanea di apomorfina, è stata quindi sviluppata la duodopa, 
ovvero una formulazione gelificata somministrata direttamente nel duodeno con una stomia, che 
consente un assorbimento costante del principio attivo. È molto difficile trovare una terapia 
farmacologica per le fasi off, si può arrivare all’utilizzo di apomorfina o alla chirurgia. 

L’approccio chirurgico è quello della deep brain stimulation (DBS), basato sulla somministrazione 
di impulsi elettrici ad alta frequenza (130Hz) a livello del nucleo subtalamico (DBS indiretta) o del 
GPi (diretta). Prima si provocavano delle lesioni a livello talamico per ridurre i trigger corticali. Per 
essere precisi si dava una stimolazione di prova e poi si ablava il tessuto. Una volta fu casualmente 
fornito uno stimolo ad alta frequenza e si notò l’abolizione del tremore. Si è poi visto che ha un 
effetto benefico anche sulle altre manifestazioni e non solo sul tremore, qualora sia applicato non 
al talamo ma al nucleo subtalamico o al GPi. 

IPERCINESIE 
Tra le ipercinesie si distinguono la còrea, il mioclono, il tic, il tremore, la distonia. Queste 
suddivisioni si basano sulle caratteristiche del movimento: ritmico/non ritmico, velocità, durata, 
pattern (ripetitivo, fluttuante, continuativo o parossistico), semplice/complesso, 
temporaneamente sopprimibile con la volontà o meno, presenza di gesti antagonisti (stimolazione 
propriocettiva che migliora nettamente la distonia), se viene compiuto perché il paziente sente 
l’urgenza di muoversi, quali sono le parti del corpo coinvolte (vedi parte semeiotica). 
Si devono quindi effettuare dei test specifici per comprendere l’eziologia della manifestazione 
ipercinetica. 

Il tremore è caratterizzato da movimenti oscillatori, regolari, ritmici, sinusoidali. È dovuto alla 
contrazione alternata di muscoli antagonisti ed agonisti. Si distinguono il t. a riposo, tipico delle 
sindromi parkinsoniane, il t. posturale, tipico del tremore essenziale, il t. d’azione ed intenzionale, 
tipico delle patologie cerebellari. Il t. riemergente, che non è un t. posturale ma è una 
caratteristica del t. a riposo. Si hanno poi tremori particolari, attività-specifici, postura-specifici e il 

t. distonico, ovvero una componente oscillatoria in un distretto affetto da distonia. Come quasi tutti i disturbi del movimento, anche i tremori aumentano di gravità nelle condizioni di “stress” (manovre di attivazione, ad es. fare effettuare operazioni matematiche complesse). Per valutare i tremori d’azione bisogna far fare al paziente qualcosa (disegnare una spirale, scrivere, provare a travasare dell’acqua da due bicchieri). Il tremore essenziale è il più frequente disturbo del movimento (3-5% negli over-40), nella maggior parte dei casi familiare, ad esordio tardivo. È un tremore posturale bilaterale solitamente delle mani e del capo che si attenua notevolmente con l’assunzione di alcolici. Il DaTSCAN e le indagini neuroradiologiche sono negativi. I farmaci di prima scelta sono i betabloccanti che raggiungono il SNC (ad es. propranololo – Inderal). Altri farmaci utilizzati sono il primidone, il fenobarbital (Gardenale, Luminale) e il clonazepam (Rivotril). 
Il mioclono è un’attività motoria improvvisa, breve, scattante, priva di ritmicità, dovuta alla contrazione di muscoli agonisti (non in alternanza con gli antagonisti). Le scosse sono spesso sincrone nei segmenti interessati. Si distingue il mioclono positivo, dovuto a contrazioni muscolari, e il mioclono negativo, dovuto ad inibizione della muscolatura. Si hanno anche forme miocloniche ritmiche a 2Hz conseguenti a lesioni craniche o midollari. L’opsoclono è un mioclono oculare diretto in tutte le direzioni. 
La distonia è caratterizzata da movimenti involontari protratti, con una componente rotatoria, spesso ripetitivi. Frequentemente porta a posture anomale. Quando il movimento è rapido si hanno spasmi distonici, che diventano posture distoniche. All’esordio si hanno distonie di azione, successivamente anche a riposo. Si ha il fenomeno del cosiddetto overflow, ovvero fenomeni distonici a livello di gruppi muscolari distanti nell’esecuzione di un movimento volontario. Si ha poi la cosiddetta sensory track, ovvero la riduzione della distonia con uno stimolo. Si hanno distonie generalizzate e focali, tra cui blefarospasmo, distonia oromandibolare, disfonia spasmodica, torcicollo spasmodico. Si hanno poi le distonie focali attitudinali (ad esempio il crampo dello scrivano o del musicista) e la sindrome di Meige (distonia segmentale craniale). Sindromi distoniche possono essere sintomatiche di patologie sistemiche ereditarie (ad es. m. di Wilson) e acquisite (encefaliti, CJD, intossicazione da CO, Mn). Il trattamento delle distonie si basa sulla somministrazione di anticolinergici (ad es. triesifinedile – Artane), che nei bambini sono meglio tollerati che non negli adulti, o stimolazione cerebrale profonda a livello del GPi. Altri farmaci di seconda scelta sono il baclofene (Lioresal), i farmaci dopaminergici, la clozapina (Leponex), la tetrabenazina (Xenazina), le BDZ a lunga emivita (clonazepam -Rivotril) e la carbamazepina (Tegretol). La distonia paradossa è quel fenomeno per cui l’esecuzione di un’azione riduce l’entità della distonia. Si hanno anche sindromi tardive di distonia da farmaci antidopaminergici quali i neurolettici, talvolta anche dopo la sospensione. Si parla di DOPA-responsive dystonia (anche a basse dosi) per una forma di distonia che caratteristicamente peggiora alla sera. 
La còrea è un’insieme di movimenti involontari, irregolari, afinalistici, aritmici, improvvisi, rapidi, di breve durata, che passano da una parte all’altra del corpo. Non sono scattanti come il mioclono e sono imprevedibili nel tempo e nello spazio. Sono dei movimenti che vengono integrati negli schemi motori, e quindi il paziente rimuove il fatto che si tratti di movimenti involontari. Si parla di corea negativa quando si hanno segni di impersistenza motoria (ad es. il pz non riesce a mantenere a lungo la lingua protrusa, presa del mungitore, caduta frequente di oggetti dalle mani). La corea di Huntington è una corea degenerativa genetica rara (prevalenza 4-10/100.000, esordio 30-40aa) dovuta ad espansione di triplette CAG del gene della huntingtina (anticipazione). La degenerazione avviene a livello dello striato con riduzione del tono GABAergico e preponderanza della DA. Il soggetto, inizialmente, a malapena si rende conto di avere qualche movimento involontario a livello facciale perché questi sono lievissimi. Con il passare del tempo il disturbo diventa sempre più evidente e si mostra anche nella porzione distale degli arti. Spesso con l’azione c’è un peggioramento del movimento involontario. Durante la deambulazione il soggetto dà l’impressione di un ballo. Si hanno anche manifestazioni psichiatriche (psicosi, depressione, tentativi anticonservativi, irritabilità) e deterioramento cognitivo. L’andamento è progressivo e porta a morte per cause secondarie entro 15 anni. Il trattamento è sintomatico, con antidopaminergici: si utilizzano antipsicotici (aloperidolo – Serenase, Haldol, sulpiride – Champonyl, Dobren), dopamino-depletori (reserpina -Brinerdina, tetrabenazina -Xenazina). La depressione è trattabile con SSRI o ATC. La corea di Sydenham (o ballo di S. Vito) è una corea infantile post streptococcica. I movimenti sono più persistenti rispetto all’Huntington. Tende a migliorare nel tempo. 
Malattie dei nervi periferici Le malattie dei nervi periferici si distinguono in: -Mononeuropatie, anche dette neuriti (termine superato in quanto non sono solo su base infiammatoria), che coinvolgono un solo nervo periferico 
-Mononeuropatie multiple, anche dette multineuriti, che coinvolgono più nervi singolarmente (eziopatogenesi vasculitica, infettiva – lebbra, HIV, sarcoidosi) -Polineuropatie, anche dette polinevriti, che sono i quadri più frequenti e di maggiore 
importanza, perché interessano in maniera diffusa i nervi periferici -Plessopatie, affezioni interessanti i plessi nervosi cervicale, brachiale e lombosacrale -Ganglionopatie, affezioni interessanti i gangli spinali (ad es. infezione latente VZV) -Radiculopatie, affezioni interessanti radici nervose 
Mononeuropatie 
Derivano da traumi esterni in sedi in cui il nervo decorre esposto o per compressione in una doccia 
ossea o in un canale fibroso (sdr. da intrappolamento). I nervi maggiormente colpiti sono lo 
sciaticopopliteo esterno (SPE, peroneo comune), il radiale, il mediano a livello del canale del carpo, 
il faciale. 
Si ha una demielinizzazione focale del nervo, con quadro clinico ampiamente variabile. 
Forme non traumatiche possono colpire l’oculomotore comune o il nervo femorale nel diabete 
mellito ed il faciale nella sarcoidosi. (vd. parte semeiotica) 

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE 
La sindrome del tunnel carpale deriva dall’intrappolamento del nervo mediano a livello del canale 
del carpo per compressione da parte del legamento trasverso del carpo (retinacolo dei flessori). È 
la più frequente mononeuropatia, può presentarsi bilateralmente ed è più frequente nel sesso 
femminile (30-60aa). L’eziologia è idiopatica e multifattoriale. Si ritiene incidano fattori meccanici 
(utilizzo del computer, posture innaturali prolungate), ormonali (ipotiroidismo, menopausa) e 
sistemici (amiloidosi). 
La sintomatologia iniziale è subdola: dolore mattutino, parestesie e disturbi motori che possono 
estendersi dall’avambraccio fino alla spalla ed all’eminenza tenar. 
Nelle fasi iniziali prevalgono i sintomi parestesici con dolore urente, che può svegliare il soggetto 
durante il riposo. Si ha un meccanismo antidromico, per cui il dolore può diventare prossimale. 
Quando la malattia progredisce, si ha anche la perdita della componente motoria. 
La percussione o la pressione del nervo mediano in corrispondenza del polso evocano un 
formicolio doloroso (segno di Tinel). La flessione e l’estensione protratta della mano sul polso 
evocano un formicolio alle dita interessate (segno di Phalen). 
È necessario effettuare un’EMG e una valutazione della velocità di conduzione, che risulta ridotta. 
La terapia è chirurgica (eventualmente si può provare in precedenza un trattamento di tipo 
infiltrativo a base di corticosteroidi), seguita da applicazione di tutore rigido e risoluzione in 15-20 
giorni. Bisogna intervenire quando i sintomi sono ancora modesti, perché quando ormai i muscoli 
dell’eminenza tenar si sono ipotrofizzati il recupero è più difficoltoso. 

MERALGIA PARESTESICA 
La meralgia parestesica è data dalla compressione del nervo cutaneo laterale della coscia a livello 
inguinale. Esistono fattori favorenti sistemici, ma prevalgono i meccanismi locali quali l’uso di 
pantaloni o cinture troppo strette in vita, aumenti ponderali rapidi/gravidanza. 
Essendo un nervo prevalentemente sensitivo, non si hanno deficit motori. Si manifesta con 
ipoanestesia o disestesia dell’area anterolaterale della coscia (formicolio, bruciore, fastidio). Rara 
è l’indicazione alla decompressione chirurgica del nervo. 

Polineuropatie periferiche 
Nelle polineuropatie periferiche le fibre motorie, sensitive ed autonomiche possono essere colpite uniformemente o isolatamente (sono rare le neuropatie prevalentemente autonomiche). Il coinvolgimento è bilaterale, simmetrico e sincrono, in quanto generalmente l’eziologia agisce in maniera diffusa e non locale. Le varie classificazioni possono aiutare nella ricerca dell’eziologia, che nell’anziano nel 25-30% dei casi rimane ignota. Sono importanti: 
-il tipo di fibra colpito (motoria, sensitiva, mista) 
-il tipo di danno prevalente (assonale, demielinizzante) 
-l’eziologia (genetica, metabolica, carenziale, infettiva, tossica-alcolica, autoimmune, 
paraneoplastica, idiopatica) 
Tra le polineuropatie metaboliche ed endocrine si ricordino quella da diabete mellito, uremia, amiloidosi e ipotiroidismo. Tra le polineuropatie carenziali si annoverano quella alcolica, il deficit di vitamina B12 e i malassorbimenti cronici gastrointestinali. Tra le polineuropatie tossiche ci sono quelle da arsenico, piombo, mercurio, organofosfati. In esse rientrerebbero anche le polineuropatie iatrogene da farmaci quali l’isoniazide, il disulfiram, la vincristina, la fenitoina e l’amiodarone. 
Nelle polineuropatie con danno prevalentemente assonale si ha perdita di sensibilità a guanto/calza, in quanto ad essere colpito è il trasporto assonale, per cui ne risentono più precocemente le porzioni distali e poi si ha andamento centripeto. Altri sintomi e segni sono ipostenia, ipotrofia, areflessia ai ROT. Nelle polineuropatie con danno prevalentemente demielinizzante, invece, si ha un relativo risparmio della massa muscolare, nonostante una grave ipostenia. La sensibilità termodolorifica è indenne, per risparmio delle piccole fibre mieliniche e delle fibre amieliniche. Si ha un’ipertrofia del nervo nelle forme croniche, con conseguente riduzione della velocità di conduzione. 
I test che possono venire effettuati per la valutazione di polineuropatie sono l’EMG e la valutazione delle velocità di conduzione motoria e sensitiva (ridotte in caso di polineuropatie demielinizzanti, conservate nelle forme assonali). Si può inoltre effettuare una biopsia del nervo, solitamente quello surale (esclusivamente sensitivo). 
SINDROME DI GUILLAIN-BARRÉ La sindrome di Guillain-Barré, detta anche sindrome di Guillain-Barré-Strohl, è una poliganglioradicolonevrite acuta o subacuta, tipicamente postinfettiva, da infezioni respiratorie superiori o gastrointestinali. I microrganismi maggiormente coinvolti sono Campylobacter jejuni, CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae. A causa di questi processi infettivi vengono prodotti anticorpi crossreagenti contro la mielina (gangliosidi) e ciò provoca, anche nell’arco di poche ore, una paralisi diffusa. Se ne distinguono varie forme cliniche: 
-Poliradicolopatia infiammatoria acuta demielinizzante 
-Sindrome di Miller-Fisher, che colpisce i nervi cranici (vedi dopo) 
La demielinizzazione si manifesta con: 
-Ipostenia rapidamente ingravescente, con estensione agli arti ascendente (per questo è 
anche detta paralisi ascendente di Landry) 
-Ipoareflessia, lieve coinvolgimento sensitivo e disfunzione autonomica 
-Progressione in meno di 4 settimane Si ha una iperprotidorrachia (1,2 g/L) senza una corrispettiva pleiocitosi (linfociti <50/µl), nella cosiddetta dissociazione albumino-citologica e, all’EMG sono evidenti reperti di demielinizzazione. L’incidenza è di 1-2/100.000, con un maggiore rischio negli individui anziani. Nei 2/3 dei pazienti è riscontrabile un’infezione precedente. Si può avere paralisi del faciale nel 50% dei pazienti, nella cosiddetta diplegia facciale acuta di Gordon Holmes; coinvolgimento bulbare o dei nervi frenici (con conseguente insufficienza respiratoria) nel 15%. È frequente anche il coinvolgimento del sistema nervoso autonomo, con conseguenti turbe vegetative (turbe del ritmo e della pressione arteriosa). La mortalità è del 10%, mentre una disabilità residua è presente nel 20% dei pazienti che sopravvivono. I corticosteroidi non sono efficaci, mentre si sono dimostrate utili la plasmaferesi e la somministrazione di IgIV ad alte dosi. Fondamentale è l’assistenza infermieristica e anestesiologica in caso sia richiesta una respirazione assistita. La variante sindrome di Miller-Fisher si presenta con atassia, oftalmoplegia per coinvolgimento dei nervi oculomotori, areflessia sistemica senza ipostenia agli arti. Generalmente è benigna, spesso successiva ad un’infezione virale. È dovuta alla presenza di autoanticorpi IgG anti ganglioside Gq1b. 
POLIRADICOLOPATIA INFIAMMATORIA CRONICA DEMIELINIZZANTE (CIDP) La CIDP è una polineuropatia demielinizzante cronica. La sintomatologia dura più di 8 settimane e nei 2/3 dei casi mostra un quadro progressivo/recidivante. È caratterizzata da una demielinizzazione focale immunomediata e da successivo danno assonale. Colpisce generalmente individui tra i 40 e i 60 anni, più spesso di sesso maschile, dando deficit sensitivomotori a distribuzione irregolare ma prevalentemente prossimale. Il coinvolgimento dei nervi cranici è raro. Il meccanismo autoimmune vede una partecipazione sia dell’immunità cellulare che di quella umorale. Non è stato ancora identificato l’autoantigene responsabile della risposta immunitaria, sembra possano essere la tubulina, il GM-1, la PMP-22, la p0. Per questo non esistono test diagnostici specifici ma la diagnosi deve basarsi sulla presentazione clinica. Il quadro di demielinizzazione è tipicamente “a bulbo di cipolla”. La terapia si basa sulla somministrazione di corticosteroidi (prednisone – Deltacortene po ad alte dosi per alcuni mesi), IgIV e plasmaferesi in maniera cronica, per molti anni. 
NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE (MMN) Rara, con un deficit esclusivamente motorio. La DD è con la SLA, importante in quanto la MMN è trattabile. L’esordio è asimmetrico, inizialmente a livello degli arti superiori, distalmente. Lo studio della VC mostra dei blocchi di conduzione e l’esame sierologico può dimostrare la presenza di autoanticorpi anti-GM1. La terapia si basa sulla somministrazione di IgIV e ciclofosfamide ev. I gluococorticoidi e la plasmaferesi non si sono dimostrati efficaci. 
POLINEUROPATIA DIABETICA Tra le polineuropatie derivanti da patologie sistemiche, quella diabetica è sicuramente quella che occupa il primo posto nel mondo occidentale. Si ha nel 25-30% dei casi in maniera sintomatica, ma nel 50-80% dei casi è evidenziabile un qualche danno nervoso in pazienti diabetici mediante esami di neurofisiologia. Sono possibili quattro quadri differenti: 
-una polineuropatia simmetrica distale prevalentemente sensitiva -una polineuropatia asimmetrica prossimale sensitivomotoria -una mononeuropatia isolata o multipla, all’oculomotore comune o al nervo femorale, di 
solito conseguente a vasculopatia diabetica 
-una neuropatia autonomica (ipotensione ortostatica, disturbi sfinterici e sessuali) La patogenesi delle neuropatie nel diabete mellito è ancora poco compresa, ma si ritiene sia da cercarsi in un problema della via dei polioli, con accumulo di sorbitolo e conseguente danno osmotico alle cellule di Schwann. Queste, infatti, hanno una ridotta captazione di mioinositolo, con danno alla pompa Na+/K+ e conseguente rigonfiamento cellulare e danno mielinico. Un’altra ipotesi di meccanismo di danno è quello microvascolare dei vasa nervorum con ipoperfusione. Sono più frequenti e di facile diagnosi i deficit sensitivi, soprattutto a livello degli arti inferiori, con disturbi prevalentemente notturni ed alterazioni trofiche della cute (sdr del piede diabetico). Il trattamento si fonda sul controllo glicemico. È possibile una terapia sintomatica con farmaci quali il gabapentin (Lyrica) o antidepressivi agenti sulle strutture centrali del dolore, con effetti tuttavia modesti. 
POLINEUROPATIA ALCOLICA Anche la polineuropatia alcolica, come tutte le neuropatie su base tossica, mostra un coinvolgimento prevalentemente assonale. Colpisce il 10-15% degli etilisti cronici. La patogenesi vede agire due meccanismi di danno assonale: quello diretto è dovuto ai fenoli, all’etanolo e ai metaboliti (acetaldeide), quello indiretto deriva dalle ipovitaminosi conseguenti all’etilismo, in particolare il deficit di B1. Mostra una sintomatologia prevalentemente sensitiva, con dolore urente (comunemente plantare) e parestesie. La sospensione dell'assunzione di alcool ha un buon risultato, anche se esso richiede tempo per manifestarsi, così come è utile la supplementazione di vitamine del gruppo B; nel complesso, si tratta di una forma moderatamente reversibile. 
POLINEUROPATIA SATURNINA In caso di intossicazione da piombo (alimentare, professionale) si ha un quadro clinico particolare, in quanto è una forma prevalentemente assonale (deficit motorio dei muscoli estensori AASS e loggia anterolaterale AAII). Inoltre sono solitamente presenti anche gli altri sintomi sistemici da intossicazione da piombo: anemia, alterazioni gengivali, coliche addominali, artralgie, insufficienza renale... Terapia chelante con EDTA e penicillamina. 
NEUROPATIE SU BASE GENETICA Le neuropatie genetiche si manifestano con piede cavo e grave ipotrofia distale. Si hanno le forme sensitivomotorie a tipo sindrome di Charcot-Marie-Tooth, con degenerazione motoria distale e ipostenia entro 10-15 anni, ipoatrofia peroneale, iporeflessia ROT, modeste alterazioni sensitive. Sono le forme più comuni (40/100.000) Se ne distinguono anche qui forme prevalentemente demielinizzanti e forme prevalentemente assonali. Si ha una grande variabilità dal punto di vista fenotipico: non abbiamo una terapia specifica, ci si limita a fornire un supporto fisioterapico, che produce un miglioramento minimo sulla qualità di vita del paziente. 
Plessopatie 
Il plesso maggiormente interessato è il plesso brachiale, per traumi della spalla, stiramenti, infiltrazioni neoplastiche. Più rare sono le lesioni da RT e le forme disimmuni. (vd sopra semeiotica) 
Radiculopatie 
Derivano dall’artrosi intervertebrale, dalle ernie discali, da neoplasie spondilari, da meningiti della dura madre (vd sopra semeiotica) 
Miopatie 
Le miopatie colpiscono primitivamente la fibra muscolare striata. Si distinguono in: 

-Miopatie ereditarie, distinte in cinque gruppi: distrofie muscolari progressive/congenite 
(entrambe con sostituzione fibro-adiposa del muscolo), miotonie e malattie dei canali 
ionici, miopatie metaboliche (vd dopo) e miopatie mitocondriali (vd dopo) 
-Miopatie acquisite, derivanti da cause infiammatorie, endocrine (patologie tiroidee e 
surrenali), associate a malattie sistemiche (diabete, neoplasie), tossiche o iatrogene (in 
particolare da alcol e statine) 
Miopatie ereditarie 
Il problema nella diagnostica delle miopatie geneticamente determinate è che un singolo difetto 
genetico può dare vita ad un ampio spettro di manifestazioni cliniche e che diversi difetti genetici 
possono dare fenotipi identici. 
Ci si ricordi sempre che, data la presenza ubiquitaria di muscolo all’interno dell’organismo, le 
miopatie sono da considerarsi delle malattie multisistemiche. 
Si inizia con l’anamnesi familiare (consanguineità, morti improvvise, cataratta/artrosi precoce, 
cardiopatie), fisiologica (tappe dello sviluppo) e patologica, con la raccolta dei sintomi (astenia, 
facile esauribilità, debolezza, dolore). Quindi si effettua l’esame obiettivo e si possono richiedere 
esami di accertamento. Tra questi si hanno gli ematochimici (CK, proteina C reattiva, quadro 
protidoelettroforetico QPE, Ig, ANA/a-dsDNA, vitamine principali, funzionalità tiroidea, 
concentrazione sierica di farmaci, anticorpi specifici), i test neurofisiologici (EMG/ENG), di 
neuroimaging (RM), fino ad arrivare alla biopsia muscolare, nervosa e ai test proteici (Western Blot) 
e genetici. 

DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE-BECKER 
Sono le più frequenti distrofie muscolari geneticamente determinate. Il gene alterato è quello 
della distrofina, al locus Xp21. Le prime manifestazioni cliniche (più precoci nella forma di 
Duchenne), che non devono in alcun modo essere sottovalutate dal clinico, sono un ritardo di 
deambulazione del bambino >18 mesi e frequenti cadute. Di fronte ad un quadro anamnestico del 
genere, è opportuno e doveroso richiedere un dosaggio della creatinchinasi ematica. L’esame 
obiettivo può poi mostrare una pseudoipertrofia dei polpacci (da sostituzione fibroadiposa, 
consistenza elastica) che man mano porta ad una retrazione del tendine di Achille (il pz cammina 
sulle punte). L’esordio clinico della debolezza si ha attorno ai 3 anni, con coinvolgimento del 
cingolo pelvico e dei paravertebrali, per cui il bambino ha una camminata anserina (oscillamento 
del bacino per insufficienza glutea) e per portarsi in posizione eretta deve effettuare una manovra 
di arrampicamento (segno di Govers), spingendosi con gli avambracci sulle ginocchia. Con il tempo 
si hanno modifiche cifoscoliotiche del rachide per asimmetria dei mm. paravertebrali. La CKemia è 
solitamente >1000 U/L (7000-10000). È anche aumentata la AST e si ha mioglobinuria. 
Alla biopsia muscolare si può evidenziare l’assenza di distrofina nella forma di Duchenne 
(incidenza 3/10.000 maschi, sopravvivenza 20-30aa), mentre una forma di distrofina corta ed in 
quantità minori nella forma di Becker (che mostra anche una cardiomiopatia dilatativa precoce, 
incidenza 3-6/100.000, esordio tardivo 12aa, morte 30-40aa). 
Alla nascita il bambino ha la massima capacità di rigenerazione muscolare, ma se c’è necrosi la 
rigenerazione non è sufficiente a rimpiazzare tutto il tessuto perduto. L’aumentata necrosi in 
queste forme di distrofia muscolare dipende dal fatto che la distrofina, fisiologicamente, svolge la 
funzione di “ammortizzatore” della contrazione per la membrana muscolare. Se questa funzione 
viene a mancare, si hanno fratture della membrana con ingresso nel citoplasma di ioni Ca2+ e 
conseguente attivazione enzimatica con digestione necrotica della cellula muscolare. 

Questo processo vede un coinvolgimento flogistico di rilievo e pertanto la terapia steroidea deve essere instaurata fin dalla diagnosi (prednisone – Deltacortene 0,75mg/kg po; deflazacort – Deflan 0,9mg/kg po), in quanto rallenta il processo, permettendo una certa conservazione della elasticità muscolare. Fondamentale è il supporto fisioterapico, che prolunga il periodo di deambulazione del paziente e l’utilizzo di tutori e ortesi per gli AAII. Sono in corso trial clinici di terapia genica. 
Le femmine che si trovano nella condizione di eterozigosi per la malattia (portatrici) mostrano un mosaicismo fenotipico, per cui alcuni mioblasti avranno inibito il cromosoma X con l’allele funzionante e altri quello patologico, e quindi delle fibre muscolari con o senza distrofina. Normalmente il quadro non è sintomatico e si ha solo un’iperCKemia (400-500 U/L), ma può esserci uno sbilanciamento della inattivazione dell’X che può essere sintomatico. Il fenotipo di tali femmine è variabile. 
DISTROFIA FACIO-SCAPOLO-OMERALE È una forma di distrofia muscolare frequente, con incidenza 5/10.000. L’esordio è tardivo (6-20aa) e la progressione lenta. È una patologia ereditaria, più frequentemente a trasmissione AD. Il fenotipo è estremamente variabile, ma solitamente si ha un coinvolgimento precoce della muscolatura mimica (lagoftalmo, labbra protrudenti). Quindi si ha interessamento del cingolo scapolare (scapola alata) con relativo risparmio deltoideo. Si può poi avere coinvolgimento del bacino (andatura anserina) e degli AAII (piede cadente). Raro coinvolgimento miocardico, non sono presenti deficit cognitivi. La CKemia è nei limiti della norma o mossa. 
SINDROME DA IPERTERMIA MALIGNA L'iperCKemia asintomatica, di riscontro occasionale, confermata con un secondo esame, richiede un approfondimento diagnostico perché può essere un marcatore di quadri patologici anche importanti. Ad esempio è elevata nella sindrome da ipertermia maligna, una miopatia da mutazione del gene del canale del Ca2+ sarcoplasmatico (RyR, recettore della rianodina). La manifestazione clinica della sindrome si ha all’esposizione a farmaci anestetici quali l’alotano e la succinilcolina, con un quadro di rabdomiolisi generalizzata (per apertura impropria del RyR e necrosi) e rapido rialzo della temperatura corporea (fino a 41°C), che può mettere in pericolo la vita del paziente. 
DISTROFIA MIOTONICA DI STEINERT (TIPO 1) La distrofia miotonica di Steinert è una malattia dei canali ionici del cloro, derivante da un’espansione esagerata delle triplette CTG del gene della miotonina proteinchinasi (DMPK).È molto frequente (incidenza 13-15/100.000), ha un esordio tardivo (20-50aa) e sopravvivenza prolungata (60aa). La proteina DMPK in condizioni fisiologiche agisce come serina-treonina kinasi, fosforilando una subunità del canale del Ca2+ espresso dalle fibrocellule muscolari scheletriche e cardiache, la cui alterazione può dare uno scompenso multionico in grado di influire anche sulle concentrazioni di Na+ e Cl -. È una malattia multisistemica con un gradiente di presentazione dipendente anche dal numero di copie CTG presenti nel gene. Normalmente si hanno 5-35 copie. Un numero tra 36 e 50 configura uno stato di pre-mutazione. Tra le 50 e le 150 copie si ha una forma lieve con problemi extramuscolari quali cataratta (90% dei pz), calvizie e difetti di conduzione cardiaca. La forma classica è tra le 100 e le 1000 copie, mentre tra le 730 e le 4300 si ha la forma congenita, già presente alla nascita. I muscoli ad essere preferenzialmente colpiti sono i muscoli mimici, con conseguente ptosi palpebrale e ipomimia, e i muscoli masticatori, che si presentano ipotrofici. Sono anche colpiti gli arti prossimalmente e i piccoli muscoli delle mani (deformità a collo di cigno), si possono avere disfonia e disfagia per coinvolgimento dei muscoli bulbari. Il cuore è colpito da miocardiopatie aritmogene e dilatative, che possono portare a morte improvvisa (è indicato l’impianto di un defibrillatore ICD). La causa di morte più frequente, però, è l’insufficienza respiratoria. Sono frequenti anche i disturbi del tono dell’umore. Il fenomeno miotonico è trattabile con l’assunzione di mexiletina (Mexitil), fenitoina (Aurantin). Anche in questo caso è fondamentale l’approccio fisioterapico e ortesico. 
Miopatie acquisite 
Si possono distinguere: -Forme infettive: 
o 	Virali: influenza, EBV, coxsackie, CMV, benigne 

o 	Batteriche, da Staphylococcus, Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens meno frequenti ma possono anche essere mortali 

o 	Parassitarie: tenie, Trichinella 


-	Forme da farmaci: statine (soprattutto se associate a fibrati), amiodarone, clorochina, colchicina, amfotericina 
-	Forme presenti in malattie sistemiche di interesse internistico 
-Forme idiopatiche: dermatomiosite (incidenza 1/100.000), polimiosite, miosite a corpi inclusi (la più frequente nell’anziano), forme overlap con altre patologie autoimmuni sistemiche. La dermatomiosite vede un’attivazione dell’immunità umorale, mentre la polimiosite e la miosite a corpi inclusi dell’immunità cellulare. 
Nelle forme idiopatiche il primo sintomo clinico è solitamente l’astenia prossimale, seguita da quella distale. Ad essa si associa atrofia. Il dolore è lieve (più tipico di una fascite con coinvolgimento dei recettori dolorifici). Il coinvolgimento extramuscolare è frequente nella dermatomiosite e nella polimiosite con artralgie e artrite, coinvolgimento cardiaco e polmonare (interstiziopatia). Nella dermatomiosite si ha rash eliotropo a farfalla e noduli di Gottron a livello delle nocche. Rappresenta spesso una manifestazione paraneoplastica precoce (fondamentale lo screening alla ricerca di eventuali patologie oncologiche, soprattutto ovaio, polmone, stomaco, colon-retto, pancreas, linfoma di Hodgkin). La CKemia solitamente è molto aumentata, mentre non sempre i parametri infiammatori sono alterati. La diagnosi si avvale di EMG, RM, biopsia. La terapia consiste in prednisone ad alto dosaggio (1-1,5 mg/kg po) per 6-8 settimane e poi a scalare, fino ad un massimo di 12 mesi. Le dermatomiositi sono le forme che rispondono meglio alla terapia, con una remissione completa in circa 6 mesi. I farmaci di seconda battuta sono metrotrexato, ciclosporina, azatioprina, IgIV. 
Malattie della giunzione neuromuscolare Le malattie della giunzione neuromuscolare hanno come presentazione clinica una ipostenia fluttuante nel tempo associata ad affaticabilità. Si hanno la miastenia gravis (acquisita autoimmune), la sua forma congenita (da miastenia materna, e geneticamente determinata) e la sindrome miasteniforme di Lambert-Eaton. 
Miastenia gravis È la forma più frequente (10-15/100.000). La patogenesi è autoimmune, con produzione di IgG dirette contro i recettori muscarinici per l’ACh del muscolo. Esse ne bloccano la funzione e ne aumentano l’internalizzazione e conseguente degradazione. A questo consegue una trasmissione neuromuscolare inefficace. Si ha una predisposizione genetica e nella maggior parte dei casi si hanno anomalie timiche (iperplasia o timoma). Clinicamente i pazienti mostrano una esauribilità all’esercizio muscolare e fluttuazioni della sintomatologia durante la giornata. All’inizio sono solitamente colpiti i muscoli estrinseci dell’occhio, con diplopia e ptosi palpebrale (riflesso fotomotore conservato). Si ha quindi un’evoluzione con coinvolgimento generalizzato (ipomimia, disfagia, disfonia) fino all’insufficienza respiratoria con morte. ROT, sensibilità e coordinazione sono nei limiti della norma. La valutazione laboratoristica e strumentale è utile: TC/RM mediastino alla ricerca di coinvolgimento timico, esami elettrofisiologici (stimolazione ripetitiva, EMG a singola fibra, vedi) e il test con l’edrofonio (Tensilon ev, ora poco effettuato), un anticolinesterasico a breve durata d’azione. Esso aumenta la concentrazione di ACh a livello della placca neuromuscolare e migliora la sintomatologia in caso di miastenia gravis. La terapia si divide in: 
-Terapia sintomatica, a base di inibitori dell’AChE: piridostigmina(Mestinon 6x30-120mg po) -Terapia immunosoppressiva: prednisone (Deltacortene 1mg/kg po) con aumento graduale; 
azatioprina (Immunoprin 2mg/kg in 2/3 somministrazioni) -Terapia dei quadri gravi: plasmaferesi, IgIV -Timectomia, se effettuata precocemente si ha remissione nel 35-50% dei casi, con 
miglioramento entro i 3 mesi. 
Sindrome miasteniforme di Lambert-Eaton 
È una forma frequentemente paraneoplastica (60%) o da patologie autoimmuni, la cui patogenesi è da cercarsi nella produzione di IgG dirette contro i canali CaV presinaptici della giunzione neuromuscolare, con conseguente ridotto rilascio di ACh. La presentazione clinica differisce dalla miastenia gravis per il coinvolgimento preferenziale della muscolatura dei cingoli e risparmio dei muscoli estrinseci oculari. Si hanno anche sintomi disautonomici (st. xerostomia). La terapia è la stessa ma la risposta ai farmaci inibitori dell’AChE è meno brillante. 
Il cervelletto Con l’avanzare della comprensione neurofisiologica, accanto alle funzioni consolidate del cervelletto, si stanno affiancando nuove acquisizioni, andate via via accumulandosi a partire dagli anni 2000 quando si è scoperto che il cervelletto è coinvolto strettamente nei processi eziopatogenetici di patologie psichiatriche quali l’anoressia nervosa e la schizofrenia. Che il cervelletto avesse un ruolo anche in funzioni di tipo psichico era un’ipotesi che era stata già avanzata nei primi anni del XIX secolo, ma poi era decaduta per l’emergere delle fz consolidate. Con queste nuove scoperte si è giunti a comprendere, almeno parzialmente, che esso gioca un ruolo nell’immaginazione di un evento, nel controllo delle afferenze sensitive, nell’apprendimento motorio e anche nella funzione frontale (memoria di lavoro, problem solving, progettazione di strategie, controllo degli stati emozionali). 
Nel cervelletto si possono identificare tre grandi sistemi: 
-Il sistema paleocerebellare,o vermiano, che è connesso con il midollo spinale e comprende anche i nuclei del tetto e del fastigio (danni causano atassia vermiana, differente dalla tabetica che peggiora ad occhi chiusi), e del nucleo interposito (globoso ed emboliforme) 
-Il sistema neocerebellare, o emisferico, comprendente connessioni corticali e i nuclei dentato ed interposito (globoso ed emboliforme) 
-Il sistema archicerebellare, o vestibolare, comprendente il lobo flocculonodulare e i nuclei vestibolari (danni causano vertigini non modificate dalla chiusura degli occhi) 
Tenendo conto della funzione consolidata, il cervelletto è un pacemaker inserito lungo le vie 
motorie, che controlla la giusta distribuzione del tono muscolare tra muscoli agonisti ed 
antagonisti di un lato e del controlaterale (ad es. durante la deambulazione, la nutrizione, ecc). 
Una lesione in qualunque sottosistema darà una qualche incoordinazione motoria, detta atassia. 

Il verme cerebellare è colpito essenzialmente dalle neoplasie dell’età giovanile (emangioblastoma, 
medulloblastoma), oppure da neoplasie vascolari e malformazioni vascolari del circolo posteriore. 
Può anche essere colpito da fenomeni ischemici ed infiammatori (SM). 
Gli emisferi cerebellari possono essere colpiti dalle neoplasie giovanili (astrocitoma di grado I o 
spongioblastoma, paradossalmente maligno ma capsulato e quindi asportabile chirurgicamente o 
altri della serie gliale), può essere colpito da patologia ischemica (da tromboembolia o del tronco 
vertebrobasilare o della PICA/AICA), o tumori dell’angolo pontocerebellare (in particolare il 
neurinoma dell’acustico). Inoltre, bisogna ricordare che il cervelletto è una delle sedi di emorragia 
a sede tipica, su base ipertensiva. Come tutte le altre zone del SNC può essere colpito da patologie 
infiammatorie (SM, al terzo posto come localizzazione). 
Inoltre, si hanno patologie ereditarie, che prendono il nome di atassie spinocerebellari (SCA), tra 
cui la sindrome di Friedreich (malattia multisistemica con atassia, alterazioni del sistema nervoso 
periferico, diabete mellito, miocardiopatie) e le malattie prioniche (vedi prima). 
L’ipertensione endocranica può spingere le strutture cerebellari verso il forame magno, con 
conseguente erniazione delle tonsille cerebellari e compressione dei centri di controllo della 
respirazione e della funzione cardiaca, ed exitus. 

Patologie del verme: incoordinazione deambulatoria (grande atassia abasica), con andatura da 
ubriaco. 
Patologie corticali: incoordinazione dei movimenti fini e finalizzati (ad esempio portare una tazzina 
alla bocca), valutabile con prove indice-naso (contro gravità, dall’esterno, con frenage e tremore 
teleocinetico) e tallone-ginocchio. 
Patologie dell’archicerebello: sindrome vertiginosa e parola scandita (monotona e nasale). 

Connessioni cerebellari e cervelletto cognitivo 
Gli unici input del cervelletto sono le fibre muscoidi e le fibre rampicanti. L’unico output sono gli assoni delle cellule del Purkinjie, inibitori. Attraverso fibre associative di terzo livello si hanno connessioni con i lobi frontale, parietale ed occipitale. Il lobo frontale è il luogo di convergenza polisensitiva/polisensoriale, inserito lungo le vie motorie, di cui controlla diacronicamente (in serie) l’azione, il loro svolgimento, la loro finalizzazione. È in grado di “prevedere il futuro”, ossia l’azione e le sue conseguenze, avendo quindi una funzione di salvaguardia della specie. Il cervelletto controlla, inibendolo, il lobo frontale. Nello schizofrenico manca questo controllo inibitorio e si ha il quadro patologico, che quindi potrebbe essere definita una “atassia del pensiero”. Il circuito fondamentale per il cervelletto cognitivo è il circuito cortico-ponto-cerebello­nucleocerebello-rubro-talamo (VM)-corticale. Mediante studi di neuroimaging funzionale, infatti, si è notato che il cervelletto non si attiva solamente in caso di effettuazione di movimenti semplici e complessi, ma anche in caso di immaginazione degli stessi. Si è scoperto come il cervelletto sia collegato all’area premotoria e questa lo attivi. Una volta appreso il movimento, tende ad attivarsi sempre meno. 
In tempi recenti è stata anche definita la cerebellar cognitive affective syndrome, caratterizzata da: -compromissione delle funzioni esecutive (pianificazione, strategie, ragionamento astratto) -disturbi della cognizione spaziale -cambiamenti di personalità -modificazioni del tono dell’umore (alterazione dei circuiti 5-HT e del locus coeruleus) -compromissione del linguaggio, che diventa non solo disartrico, ma quasi afasico 
(disprosodia, agrammatismo, anomia). 
Atassie 
Le atassie sono patologie del SNC caratterizzate dalla disfunzione cerebellare, con incoordinazione motoria (atassia), 
dismetria, tremore, disartria, alterazioni dei movimenti oculari. Possono essere genetiche ereditarie e sporadiche 
oppure non genetiche acquisite. 

Atassie genetiche ereditarie 
- atassia di Friedreich: degenerativa AR, la più frequente (incidenza: 2-3/100.000; portatori 1/85). Esordisce  
fra i 5 e i 25 anni. Atassia agli arti e della marcia, disartria, deficit propriocettivo (st. pallestesico), anomalie  
dei movimenti oculari, ipostenia piramidale (Babinski). Si associa a cardiomiopatia, diabete mellito,  
ipoacusia, scoliosi, piede cavo. Inizialmente degenerano i neuroni sensitivi primari (e i tratti spinocerebellari),  
quindi le vie corticospinali e le colonne dorsali. Non si ha atrofia cerebellare evidente alla RM. È alterata la  
frataxina (espansione di triplette) con alterazioni mitocondriali. Terapia: coenzima Q10 e vitamina E.  
- xantomatosi cerebrotendinea: metabolica AR (CYP27 2/100.000 nei caucasici) con riduzione di secrezione di  
acido chenodesossicolico nella bile. Deposizione di colestanolo nei n. dentati cerebellari. Sintomatica ai 20  
aa: atassia, segni motori (piramidali/extrapiramidali), polineuropatia sensitivomotoria, epilessia, problemi  
psichiatrici e demenza. Associati: cataratta giovanile, aterosclerosi precoce, osteoporosi, xantomi tendinei.  
RM: atrofia cerebello-cerebrale. Trattamento: acido chenodesossicolico +/-statine  
- atassia-telangectasia: AR da difetto di riparazione del DNA (1/100.000, mutazione di ATM). Telangectasie  
cutanee e oculari, aprassia oculomotoria, sdr ipercinetica, immunodeficienza, aumento leucemie, deficit di  
IgA. No demenza.  
- atassie spinocerebellari (SCA): almeno 32 patologie AD neurodegenerative caratterizzate da a. cerebellare  
progressiva. Nel mondo la più frequente è la SCA3, in Italia la SCA1 in settentrione, (esordio 30-40aa) la  
SCA2 in meridione. Fenotipi variabili, da s. cerebellare pura a disturbi dell’oculomozione a sdr. parkinsoniana  
- atassie da mitocondriopatie: MELAS, MERRF,.... (vedi)  

Atassie genetiche sporadiche -atrofia multisistemica (MSA) il più frequente parkinsonismo degenerativo atipico, con disturbi extrapiramidali, cerebellari, piramidali e autonomici. Esordio 50-60aa, prognosi 10aa. 
Atassie acquisite 
-degenerazione cerebellare alcolica: degenerazione corcicale cerebellare nello spinocerebello. Atassia della marcia e agli AAII, rapidamente evolutiva. Danno diretto da alcol/acetaldeide e indiretto da ipovitaminosi B1. Alla RM: atrofia vermiana. Astensione dall’alcol e supplementazione B1ù 
-degenerazione cerebellare da farmaci-tossici: litio, fenitoina, amiodarone, 5-FU, ARA-C. Hg, Tl, organofosfati -autoimmuni: anti-GAD, tiroidite di Hashimoto, LES, sdr. di Sjögren, SM, sdr. Miller-Fisher -infettive: neurolue-tabe dorsale (a. sensitiva), neuroborreliosi (a. cerebellare), m. di Whipple 
Malattie neurometaboliche Sono patologie multisistemiche che coinvolgono anche il sistema nervoso, centrale e periferico, e il muscolo. Sono patologie genetiche ereditarie, per la maggior parte AR o XL. Talvolta si hanno patologie mitocondriali. Sintomi cardini: ritardo mentale/deterioramento cognitivo (a seconda dell’età di esordio). Si possono avere disturbi del comportamento, epilessie, sdr. ipercinetiche, sdr. cerebellari, polineuropatie. L’aspetto del cranio può essere differente: micro/macrocefalia, gargoilismo. Oltre al SNC: occhio (retina, cornea, cristallino, nervo ottico), cute, osso, udito, organi interni. 
-Amminoacidopatie: programmi di screening neonatale. Fenilchetonuria (dismielinizzazione: ritardo, comito persistente, aggressività, tremore, crisi convulsive, microcefalia e ipopigmentazione; restrizione alimentare di fenilalanina entro le 3 settimane) Omocistinuria (danno vasi -ictus, ritardo mentale, sdr extrapiramidale, livedo reticularis, disturbi del cristallino. Somministrazione B6 o betaina + B9 + cardioASA) 
Enrico B.  
- Acidurie organiche: rare, spesso mitocondriali, nausea, vomito, disturbi di coscienza, ritardo. Ipoglicemia,  
iperammoniemia, acidosi metabolica. Terapie dietetiche specifiche. Malattia da urine a sciroppo d’acero (AA  
ramificati, dismielinizzazione, varie forme più o meno gravi).  
- Disordini del ciclo dell’urea: iperammoniemia con sopore, vomito, apnee, crisi comiziali, coma. Si manifesta  
con l’alimentazione proteica. No acidosi metabolica. Restrizione proteica, lattulosio, sodio benzoato.  
- Encefalomiopatie mitocondriali: sdr. di Kearns-Sayre (oftalmoplegia, turbe della conduzione cardiaca,  
diabete, retinopatia, deterioramento cognitivo, atassia…) MELAS (encefalomiopatia mitocondriale con  
acidosi lattica ed episodi simil-stroke, prevalentemente occipitali. Complesso B, CoQ) MERFF (epilessia  
mioclonica con fibre raggiate, calcificazione nn. base) sdr di Leigh (difetti di sviluppo, crisi apnoiche, atassia,  
retinite pigmentosa, polineuropatia, oftalmoplegia, sdr piramidale, crisi comiziali. Complesso B e CoQ)  
- Malattie lisosomiali: m. di Gaucher (infantile/giovanile neuronopatica, adulto epatosplenomegalia,  
trombocitopenia, fratture patologiche. Terapia sostitutiva), m. di Niemann-Pick (A/B/C epatosplenomegalia,  
macchia rosso ciliegia, ev. ritardo psicomotorio), m. di Krabbe (demielinizzazione diffusa, con gravi  
coinvolgimenti bulbari. Trapianto midollo osseo), m. di Fabry (accumuli endoteliali con complicanze  
vascolari, angiocheratoma corporis diffusum, polineuropatia, lesioni oculari, ins. renale, IMA, artriti. Terapia  
sostitutiva). Leucodistrofia metacromatica (dismielinizzazione, diverse varianti, vedi sopra)  
- Malattie perossisomiali: X-ALD (dismielinizzazione, insufficienza corticosurrenalica accumulo VLCFA.  
Supporto steroideo e terapia dietetica con olio di Lorenzo, vedi sopra)  
- M. di Wilson: accumulo di rame. Cirrosi epatica giovanile, necrosi putamen e caudato, anemia emolitica,  
depositi corneali (anello di Kayser-Fleischer). Terapia chelante con penicillamina, B6, zinco (vedi sopra).  
- Deficit di lipoproteine: polineuropatia demielinizzante, degenerazione spinocerebellare, retinite pigmentosa,  
acantocitosi. Terapia: vitamine A, E, K.  
- Glicogenosi: disturbi neuromuscolari e iperCKemia.  

Complicanze neurologiche di patologie internistiche -Cardiopatie: ischemia/anossia cerebrale per causa emodinamica o tromboembolica (fibrillazione atriale, forame ovale pervio) -Insufficienza respiratoria: acuta (alterazioni acido/base, vasodilatazione cerebrale, cefalea, alterazione di coscienza, tremore; correzione rapida: crisi comiziali) cronica (OSAS: cefalea, sonnolenza diurna, ....). 
-Malassorbimenti/carenze: ad es. celiachia, malnutrizione, anemia perniciosa. Deficit B9 e B12: degenerazione cordonale posteriore, neuropatie periferiche. Deficit di B1: sdr di Wernicke-Korsakoff (vedi sopra); astinenza da alcool: delirium tremens (tremore, allucinazioni, agitazione psicomotoria, iperattività simpatica e iperidrosi, squilibrio idroelettrolitico e collasso cardiocircolatorio). 
-Epatopatie: encefalopatia epatica da iperammoniemia (deficit cognitivo-comportamentali, disturbi del sonno, asterixis, disturbi di coscienza) -Nefropatie: uremia, disturbi idroelettrolitici e acido/base (nausea, vomito, confusione, amnesia, allucinazioni, iperpnea, mioclonie, asterixis, meningismo, …) 
-Sdr. paraneoplastiche (SCLC, mammella, stomaco, ovaio, retto, prostata): può essere precedente prima della manifestazione del tumore primitivo. Sintomatologia qualunque (SNC, SNP, muscolo): encefalomielite paraneoplastica, encefalite limbica, degenerazione cerebellare, sdr opsoclono-mioclono. 
-Malattie reumatiche: LES (cefalea, crisi epilettiche frequenti in fase terminale, psicosi, eventi cerebrovascolari da varia causa – APS, miocardiopatia, vasculite, TTP; neuropatie craniche), sdr di Sjögren (polineuropatia sensitivomotoria simmetrica, miositi), arterite temporale di Horton (ischemie vertebrobasilari, amaurosi da occlusione dell’arteria centrale della retina), sarcoidosi (meningite asettica cronica granulomatosa del basicranio, SIADH, idrocefalo, crisi comiziali, neuropatie). 
-Malattie ematologiche: MM (compressione midollare estrinseca neoplastica, polineuropatia sensitivomotoria, amiloidosi vascolare), leucemie (meningite asettica, idrocefalo ostruttivo, crisi epilettiche, ischemie e sindrome da iperviscosità), linfomi (in immunodepressi più frequenti, compressione, CID) 
Principi di neurofisiologia clinica 
La neurofisiologia clinica si avvale essenzialmente di quattro indagini diagnostiche: l’elettroencefalogramma (EEG), i potenziali evocati (PE), la elettromiografia (EMG) e la valutazione delle velocità di conduzione/elettroneurografia (VC/ENG). 
Elettroencefalogramma L’EEG è lo studio dell’attività elettrica spontanea encefalica (somma dei potenziali postsinaptici, non dei potenziali d’azione), mediante 19 elettrodi di superficie, 3 sulla linea mediana e 8 per ogni emisfero. Questi vengono disposti in modo da garantire una copertura complessiva della corteccia esplorabile (ovvero di quella delle convessità degli emisferi), mediante il sistema 10-20 (ponendo 100% distanza nasion-inion, gli elettrodi possono essere disposti ad una distanza del 10% o del 20%). Si hanno registrazioni unipolari e bipolari. La registrazione EEGrafica è molto variabile da soggetto a soggetto: ciò che è significativo (patologico) non è tanto l’essere differente dalla “norma” definita dai libri, ma contenere dei pattern chiaramente definibili come patologici. In altre parole, non è patologico un EEG che non è normale, ma un EEG che contiene caratteristiche patologiche. Altre anomalie sono minime e non sono considerabili patologiche a causa della fisiologica variabilità all’interno della popolazione. Per questo, è fondamentale richiedere un EEG solamente in situazioni specifiche, ovvero: tutti i casi di epilessia, tutti i disturbi di coscienza e nei disturbi del sonno. In altre situazioni sono meno indicativi, in quanto spesso non si giunge ad un risultato univoco e ci si perde dietro ad anomalie aspecifiche: sincopi, cefalee. 
Le onde EEG si possono distinguere essenzialmente in onde ad attività ritmica e onde di attività 
transient. 
Le onde ad attività ritmica sono riscontrabili sia nella norma che nella patologia (oscillazione della 
attività di fondo, negli adulti ~10Hz). Il ritmo cambia drammaticamente non solo nella patologia 
ma anche nella normalità, ad esempio tra veglia e sonno. Per interpretare tali attività è importante 
conoscere quale sia la situazione fisiologica del soggetto, in quanto cambia in modo drastico 
(diversamente dall’ECG). 
Le onde di attività transient rappresentano delle attività parossistiche transitorie, che cambiano 
decisamente dall’attività di fondo. Si ha una chiara modifica della morfologia del tracciato. Un 
esempio patologico di tali onde sono le punte o spikes dei quadri epilettici, di durata <150ms, con 
voltaggio almeno doppio. Si noti che non tutte le attività parossistiche hanno significato epilettico. 

I ritmi vanno da <1Hz a 20-30Hz. Non è possibile visualizzare routinariamente un’attività più rapida, 
che è comunque presente e visualizzabile alla elettrocorticografia (esame invasivo). 
Si hanno vari ritmi: ritmo d <3,5Hz (0,1-3,5Hz), ritmo . 4-7,5Hz, ritmo a 8-13Hz, ritmo ß >13Hz (14­40Hz), ritmo . (non visibile all’EEG) >40Hz. 
I ritmi . e d sono patologici nell’adulto durante la veglia. Si possono apprezzare solo nelle fasi di 
sonno profondo. Nel neonato, invece, possono essere presenti anche in veglia. 
Si parla di ritmo a per descrivere un’attività alla data frequenza, di attività a per indicare la 
normale attività a frequenza 8-13Hz, con certe caratteristiche di responsività. 

L’attività a è tipicamente influenzata dall’attività visiva: è riscontrabile normalmente ad occhi 
chiusi, mentre ad occhi aperti si desincronizza nelle derivazioni posteriori. L’attività ha anche una 
modulazione in fusi, ovvero la sua ampiezza tende ad oscillare. È assente durante il sonno NREM. 
Esistono casi in cui sono presenti onde con la topografia e l’attività delle onde a ma a frequenza 

differente. Sempre nella banda a esistono delle attività ritmiche, dette µ, riscontrabili fisiologicamente nelle regioni centrali dello scalpo, al di sopra dell’area motoria primaria. Sono visibili solo in una piccola quota di soggetti normali e vanno tenute distinte dall’attività a classica in quanto l’a deve essere simmetrico e reagire all’apertura degli occhi, mentre la µ può essere molto asimmetrica, non reagisce all’apertura degli occhi ma reagisce a movimenti dell’emicorpo controlaterale. È possibile non visualizzare l’attività a ma ritmi rapidi diffusi (ß), tuttavia, l’assenza di attività a non è da considerarsi patologica. Le onde dell’attività ß non si vedono molto spesso, perché vengono filtrate dai tessuti. Sono un buon esempio del fatto che l’attività elettrica cerebrale viene modificata drasticamente da situazioni farmacologiche (in particolare nelle derivazioni frontoparietali). L’ampiezza delle onde ß aumenta notevolmente in caso di assunzione di barbiturici o benzodiazepine. Si può notare un ritmo k di breccia ossea, in pazienti con lesione della teca cranica che causi minore attenuazione. 
Routinariamente, viene richiesto al paziente di effettuare delle manovre di attivazione dell’EEG, in modo tale da slatentizzare pattern sottostanti patologici. Tra queste manovre è bene ricordare: 
-Iperventilazione, per 3 minuti, che pone il paziente in condizioni di iperossia e ipocapnia. Questo causa modificazioni vascolari e funzionali. Soprattutto nel bambino, tende a produrre ritmi più lenti. Un certo numero di crisi epilettiche generalizzate (ad esempio le assenze) sono tipicamente attivate dall’iperventilazione. Tuttavia, il motivo per cui ciò avvenga è ignoto. 
-Stimolazione luminosa intermittente (SLI) 
-Sonno 
-Deprivazione di sonno 

Come già accennato, due sono le indicazioni principali all’esecuzione di un esame EEG: 
-Disturbi epilettici. L’attacco epilettico è un disturbo parossistico corticale in cui vengono prodotti impulsi elettrici esagerati ed abnormi dalla corteccia. Si hanno uno shift di depolarizzazione parossistica con conseguente invio di raffiche di potenziali d’azione violente. Viene sostenuto da modificazioni anatomofunzionali della corteccia. L’EEG è in grado di registrare parte di questo fenomeno elettrico. Dal punto di vista teorico, non c’è crisi epilettica senza scarica EEG. Esistono però rari pazienti che non mostrano modifiche all’EEG durante le proprie crisi epilettiche in quanto i foci epilettogeni sono posti in zone non esplorate dalla normale disposizione degli elettrodi di superficie dell’EEG. Ciò che è importante, però, è che si hanno alterazioni simili all’EEG anche nei periodi intercritici. Questo permette la valutazione dei pazienti anche non durante la crisi epilettica vera e propria. Si hanno scariche più brevi, senza una corrispondente manifestazione clinica. Bisogna porre attenzione, però, perché circa il 40% dei pazienti mostra un primo tracciato EEG nei limiti della norma. Il problema dell’EEG nella diagnostica dell’epilessia è infatti il fatto di essere specifico ma poco sensibile. L’EEG, inoltre, è utile per la nosografia, ovvero per la classificazione delle epilessie, oltre che per la valutazione della terapia e il rischio di ripresa della malattia all’interruzione della stessa (vedi clinica). 
-Encefalopatie diffuse, con disturbi della coscienza. L’EEG è utile in quanto può aiutare a formulare la prognosi del soggetto, ovvero se la situazione sia risolvibile o meno; esso può anche essere alterato precocemente rispetto alla clinica (ad es. nell’encefalopatia portosistemica: è per questo che viene richiesto nel bilancio pre-trapianto di fegato). 
Attività EEG di significato patologico: -Attività epilettiforme e critica. In primo luogo bisogna definire qualora questa sia parziale (limitata ad una certa area della corteccia cerebrale) o generalizzata. Si noti che i neonati, come sempre, fanno eccezione. Si riscontrano attività elettriche parossistiche, quali spikes o onde puntute, oltre a complessi punta-onda lenta (caratteristici delle e. generalizzate). -Anomalie lente. Possono essere onde lente focali, onde generalizzate asincrone, bilaterali e sincrone. Sono tipiche di lesioni focali, ma non sono in grado di differenziare il tipo di lesione che le ha causate. Per questo, in caso di riscontro di anomalie lente, si ha l’indicazione all’esecuzione di esami di neuroimaging. Talvolta, però, si tratta dell’espressione di una lesione funzionale, ad esempio a seguito di una crisi comiziale particolarmente grave. In questo caso le immagini neuroradiografiche saranno normali. Le anomalie lente non sono reattive alle manovre di attivazione: si osservano a occhi aperti e anche ad occhi chiusi. Possono però essere modificate da processi fisiologici. Le più rilevanti, in quanto marker dell’entità di sofferenza cerebrale, sono le anomalie lente diffuse, solitamente descritte come onde lente generalizzate asincrone. Un’attività d indica una compromissione più rilevante che non un’attività .. Si hanno anche anomalie lente intermittenti (FIRDA: frontal intermittent rhythmical d activity). Esse sono attività poco specifiche, che indicano un processo degenerativo sottocorticale, ad esempio a livello del talamo. Ma ad esempio in un bambino che iperventila, attività FIRDA è normale riscontrarla. -Anomalie di ampiezza, un tempo molto utili in caso fossero asimmetriche, come marker di grave ischemia con emisfero ricoperto da ematoma subdurale. Quello che ora è importante è la assenza di attività elettrica (>2µV): l'EEG viene usato come test ausiliario per diagnosi di morte cerebrale (vedi prima). Nella legislazione anglosassone invece sono sufficienti i segni clinici di compromissione completa del tronco encefalico. -Quadri periodici, si ripetono ad intervalli regolari, con morfologia costante. Sono rari ma hanno un correlazione molto stretta con patologie rare. Ad esempio, un quadro caratterizzato da scariche puntute a breve intervallo (PSID) è caratteristico della CJD. Oppure si hanno i pattern di burst-suppression, in cui per lunghi secondi il tracciato è in silenzio elettrico e poi ci sono delle scariche di attività. Precedono la morte cerebrale. Sono però anche ciò che si ricerca nell’induzione farmacologica di coma con barbiturici. 
Potenziali evocati Sono la registrazione dell’attività elettrica che l’encefalo produce in stretta dipendenza temporale dalla somministrazione al paziente di uno stimolo sensitivo/sensoriale (PE esogeni, stimolo-correlati). Ora il concetto è stato anche allargato alla registrazione dell’attività elettrica encefalica prodotta in seguito all’induzione di specifici eventi interni, ad esempio la programmazione di un movimento, l’attesa di qualcosa (PE endogeni, evento-correlati). Ora nei PE si riescono a registrare componenti elettriche non solo corticali (near-field), ma poste in altre zone del sistema nervoso (far-field). Esiste una grande varietà di potenziali evocati valutabili, a seconda del tipo di stimolo e della tempistica analizzata, per andare a valutare l’attività di porzioni differenti del sistema nervoso. Di solito, però, le attività elettriche evocate sono di voltaggio basso e quindi sono mascherate dall’attività elettrica spontanea a riposo dell’encefalo (ovvero, dal tracciato EEG). Questo problema è aggirato della tecnica dell’averaging, ovvero dalla media di più tracciati registrati in seguito alla somministrazione ripetuta di stimoli sempre uguali. In questo modo, l’attività tempo-correlata evocata dallo stimolo è sempre uguale, mentre l’attività spontanea di fondo no e quindi statisticamente tenderà ad annullarsi. 
Nei potenziali evocati sensitivi (somestesici PES, visivi PEV, acustici PEA-BAEP) quello che si va a valutare sono le ampiezze e soprattutto le latenze delle risposte evocate. Ogni tracciato PE mostra componenti precoci (<20ms) conseguenti all’attività delle vie nervose e del troncoencefalo, componenti intermedie (20-200ms) conseguenti all’attività delle aree corticali, e componenti lente (200-300+ ms) conseguenti ai processi cognitivi corticali. 
Una volta i PE erano fondamentali per le indagini nelle patologie demielinizzanti, ma con l’introduzione della RM la loro importanza è divenata marginale. Tuttavia, hanno un’utilità nella diagnostica della neurite ottica retrobulbare, caratterizzata da un drammatico calo del visus del paziente che si instaura in ore o giorni con esame oftalmologico negativo. La maggiore utilità dei potenziali evocati è nella formulazione della prognosi del coma (BAEP), in quanto, a differenza del tracciato EEG, i potenziali evocati risultano abbastanza indipendenti dai farmaci sedativi comunemente utilizzati all’interno delle unità di terapia intensiva. Altri campi di applicazione importante sono il monitoraggio intraoperatorio e lo screening delle funzioni sensoriali in soggetti che non possono collaborare. 
PEV da pattern reversal (a. occipitali mediane): N75, P100, N145. P. del nervo ottico 
BAEP da click monoaurali (vertice, troncoencefalo): componenti <10ms. I/II nervo III tegmento IV/V mesencefalo. Neurinoma VIII, 
gliomi del tronco, SM, oftalmoplegia internucleare. Non sono alterati da farmaci e quadri dismetabolici. Coma 
PES al mediano/ulnare o al tibiale/peroneo comune. Valutano il tempo di conduzione centrale (cordoni posteriori) 
PEM da stimolazione magnetica transcranica. Valutano il tempo di conduzione motoria centrale (dopo aver sottratto il tempo di 
conduzione periferico globale) e quindi alterazioni del tratto corticospinale. 

Elettromiografia ed elettroneurografia Con il termine di elettromiografia nella concezione più ampia si intendono due tipi di esami: uno costituisce l’esame elettromiografico in senso stretto (EMG) e l’altro l’esame elettroneurografico (ENG). Il primo deve essere effettuato da un neurologo, perché richiede la valutazione precisa del grado di reclutamento del muscolo considerato e la collaborazione attiva del paziente; il secondo può essere invece effettuato da un tecnico neurofisiopatologo, poiché è un esame passivo. 
Con l’EMG classica si registra mediante un’agoelettrodo l’attività elettrica generata all’interno del ventre muscolare dalla contrazione volontaria delle unità motorie del muscolo (potenziale di unità motoria PUM). Esso deriva dalla sommatoria di tutti i potenziali d’azione di singola fibra (SFAP 0,5ms) che, pur avendo morfologia costante, si presentano spazio-temporalmente dispersi e quindi danno origine PUM prolungati (3-15ms), tanto più prolungati quanto maggiore è la dispersione. I PUM hanno morfologie variabili, solitamente di-o trifasici. La presenza di PUM polifasici deve essere contenuta. Dal momento che le fibre costituenti le varie unità motorie sono frammiste le une alle altre, ogni agoelettrodo registra contemporaneamente più PUM, che saranno tanto maggiori quanto maggiore sarà la forza (reclutamento). In caso di lesione delle vie motorie dal secondo motoneurone verso la periferia, si parla di sofferenza muscolare neurogena, con depauperamento delle unità motorie. All’EMG si nota una rarefazione del pattern di reclutamento alla contrazione massimale del muscolo, oltre alla comparsa (dopo 2-3 settimane) di potenziali di fibrillazione e onde aguzze. Quindi, in caso di reinnervazione collaterale si ha un’aumento di durata e ampiezza di PUM polifasici. In caso di sofferenza muscolare protopatica si ha perdita di fibre con perdita di fibre muscolari e conseguente semplificazione dell’unità motoria. All’EMG si hanno PUM polifasici ridotti di ampiezza e durata. 
Per la misurazione della VC motoria si utilizzano degli elettrodi di superficie, in grado di percepire la risposta muscolare globale conseguente ad una stimolazione sovramassimale del tronco nervoso di interesse fornita in un punto più distale e uno più prossimale. La VC viene calcolata conoscendo la distanza tra i due punti di stimolazione e la differenza di latenza della contrazione agli stimoli forniti da quei due punti. Per la misurazione della VC sensitiva si valutano nervi o rami nervosi esclusivamente sensitivi registrando in due punti dopo stimolo periferico. Spesso è necessario un averaging. Nel danno assonale puro la VC non subisce variazioni, quello che cambia è l’ampiezza della risposta motoria o sensitiva registrata. Nel danno mielinico, invece, la VC subisce un rallentamento fino al blocco completo. Se il danno è omogeneo (es. sdr di Charcot-Marie-Tooth) non si ha una modifica della risposta, mentre nel danno disomogeneo (es. sdr di Guillain-Barré) si ha una dispersione temporale delle componenti della risposta con riduzione di ampiezza per sommatoria di risposte opposte. 
Valutazioni elettrofisiologiche sono anche possibili per lo studio della neurotrasmissione a livello della giunzione neuromuscolare. Una stimolazione ripetitiva del tronco nervoso motorio fisiologicamente causa una riduzione progressiva dei potenziali di placca (non misurati) fino al raggiungimento di un equilibrio sufficiente comunque a superare la soglia di attivazione del potenziale d’azione muscolare. Per questo le risposte M saranno costanti. In caso di miastenia gravis, invece, si ha una produzione di potenziali di placca di ampiezza ridotta e la riduzione porta alla produzione di potenziali insufficienti per attivare il potenziale d’azione muscolare. Si ha perciò una riduzione dell’ampiezza delle risposte M. Nella sdr. miasteniforme di Lambert-Eaton (vedi), invece, si ha una risposta M di ampiezza ridotta già basalmente, che però incrementa alla stimolazione ad alta frequenza (aumento del calcio presinaptico). Un’altra analisi che si può effettuare nella diagnostica di patologie della giunzione neuromuscolare è la EMG di singola fibra, che permette la valutazione dei singoli potenziali delle fibre muscolari. 
Principi di neuroradiologia 
La neuroradiologia (o neuroimaging) studia il sistema nervoso mediante le tecniche di diagnostica per immagini. Fin dall’origine, a causa dell’invasività estrema delle tecniche di studio utilizzate, ha costituito una branca a sé sella radiologia (tecniche contrastografiche che prevedevano la sostituzione del liquor con aria o mdc, angiografia). La radiologia convenzionale (RC) permette esclusivamente la valutazione delle fratture della teca cranica e di notare erosioni sellari, è ormai quasi inutilizzata. Lo studio RX del cranio finalizzato alla diagnosi di una patologia endocranica non ha più indicazione, mentre per la teca cranica è stata gradualmente soppiantata dalla TC. Per quanto riguarda il rachide, invece, lo studio radiografico è ancora l’approccio di primo livello nella patologia traumatica amielica e degenerativa. Inoltre, permette di ottenere proiezioni funzionali della colonna (ortostatismo, flessoestensione). Lo sviluppo di nuove tecnologie, anche di radiologia interventistica, ha avuto un notevole impatto sulla gestione dei pazienti e di conseguenza sulla prognosi. Con la tomografia computerizzata (TC) si ha avuto un enorme balzo in avanti rispetto alla RC, per l’aumento del contrasto, della risoluzione spaziale, della possibilità di visualizzare sezioni e non proiezioni. La TC fornisce un’ottima visualizzazione delle strutture ossee e delle emorragie (iperdense), inoltre è rapida: per questo è l’esame di prima scelta nella valutazione della patologia traumatica di una certa importanza. È più limitata l’efficacia diagnostica nelle patologie del parenchima cerebrale (neoplastiche, infettive, infiammatorie, demielinizzanti). Inoltre, è poco efficace nella valutazione delle strutture della fossa cranica posteriore, visualizzate meglio con la RM. 
La angio-TC è una metodica molto diffusa e utile per la valutazione dei tronchi vascolari epiaortici ed encefalici, essendo molto meno invasiva e rischiosa della tradizionale angiografia. Richiede somministrazione di mdc endovena. La risonanza magnetica (RM) è in qualche modo “complementare” alla TC, in quanto mostra un’elevato contrasto nei tessuti molli (parenchima cerebrale) ed ha comunque una buona risoluzione spaziale. Le sequenze T1-pesate mostrano il contenuto di grasso di una struttura: il liquido cefalorachidiano è scuro perché costituito da acqua, la sostanza bianca è iperintensa perché ha un’elevato contenuto lipidico, la sostanza grigia ha una intensità intermedia. La RM è pertanto indicata nella valutazione delle malattie infiammatorie e demielinizzanti (diagnosi e follow-up), delle patologie neoplastiche (diagnosi, valutazione dell’estensione, caratterizzazione – in particolare la spettroscopia RM e la RM perfusionale) e delle malattie infettive. Permette anche di identificare un danno assonale diffuso post-traumatico. È ottima per lo studio del rachide: osso (trabecole, contenuto, metastasi), meningi, midollo, nervi, strutture legamentose, dischi intervertebrali. L’utilizzo di sequenze pesate in diffusione (DWI) consente la valutazione precoce delle lesioni ischemiche acute (edema citotossico, vd. ictus). Un’altra metodica all’avanguardia è il tensore di diffusione (DTI) che consente di individuare le alterazioni della diffusione dovute alla presenza di fasci di mielina, e così di visualizzarli in 3D (trattografia). La metodica di angio-RM può essere utile per individuare l’alterazione vascolare responsabile dell’ischemia in caso di evento ictale e nella diagnosi di trombosi venosa. La risonanza magnetica funzionale (fMRI) va a valutare le differenze di magnetismo della forma ossigenata e deossigenata dell’emoglobina, permettendo di andare ad individuare aree funzionalmente attivate. La principale applicazione è tuttora quella della ricerca, delle patologie neurodegenerative, dell’epilessia. I mezzi di contrasto, sia della TC che della RM in condizioni normali non attraversano la BEE e quindi non impregnano il parenchima nervoso. In condizioni patologiche che compromettono la struttura della BEE, perciò, si avrà enhancement della lesione. L’ecografia è poco valida per lo studio del SNC in quanto la teca cranica è poco permeabile agli ultrasuoni. Essa è utilizzabile, oltre che nella valutazione prenatale, nei bambini, sfruttando le finestre acustiche delle fontanelle bregmatica e occipitale. Nell’adulto si ha l’applicazione del doppler transcranico, utilizzato nel monitoraggio del vasospasmo post-ESA e nella valutazione della ricanalizzazione dei vasi post-trombolisi sistemica. L’ecocolordoppler (ECD) è utilizzato per valutare i tronchi sopraortici. Si hanno poi le tecniche di medicina nucleare: la tomografia ad emissione di positroni (PET) e la tomografia computerizzata ad emissione di fotoni singoli (SPECT). Queste metodiche consentono di ottenere informazioni funzionali/fisiologiche della biologia dei tessuti (perfusione, metabolismo, recettori…). La 18F-FDG-PET è utile per la valutazione delle demenze e delle patologie degenerative, la localizzazione dei focolai epilettogeni, la differenziazione neoplasia-necrosi. L’angiografia è ormai utilizzata quasi esclusivamente in caso di pianificazioni terapeutiche, soprattutto se immediate (radiologia interventistica). Per le applicazioni nelle singole patologie, si veda la parte di clinica (soprattutto ictus ischemico/emorragico).