La risposta immune fisiologica (richiami) 
La risposta immune fisiologica si divide in due componenti principali: 
- Risposta immunitaria innata, costituita dalle barriere epiteliali, dai fagociti, dalle cellule dendritiche (DC), dalle cellule natural killer (NK) e da vari sistemi di proteine plasmatiche (tra cui il complemento). Riconosce strutture condivise dai patogeni e da cellule morte (PAMP pathogen-associated molecular patterns/DAMP damage-associated molecular patterns) attraverso recettori detti costanti PRR (pattern recognition receptors) di superficie e citosolici. Questi attivano la via dell’NF.B. Si ha poi l’attivazione del complemento attraverso le vie lectinica ed alternativa. 

- Risposta immunitaria adattativa, costituita da linfociti ed anticorpi, con recettori variabili, specifici per singole molecole. Si distingue una risposta umorale, valida per il controllo delle infezioni da microrganismi extracellulari e costituita dai linfociti B e dalle immunoglobuline, e una risposta cellulare, valida per il controllo delle infezioni da microrganismi intracellulari e costituita dai linfociti T. 


 
Le principali cellule del sistema immunitario sono: 
- Linfociti T (TCR, CD3+, CD4+/CD8+, CD28+), costituiscono il 60-70% dei linfociti circolanti. Esprimono un recettore specifico, detto TCR. Il 95% di questi recettori è costituito da un dimero aß. I geni germline per queste catene vengono ricombinati grazie all’azione dei prodotti dei geni RAG1 e RAG2, con formazione di geni per il TCR riarrangiati, MHC-ristretti. Il rimanente 5% di questi recettori è invece costituito da un dimero .d meno specifico, in grado di riconoscere peptidi e lipidi sugli epiteli, non MHC-ristretto. Si hanno poi le NK-T in grado di riconoscere glicolipidi esposti dalla molecola MHC-simile CD1. Il 60% dei linfociti T esprime la molecola corecettoriale CD4, che ne media l’interazione esclusiva con le molecole MHC-II. Tali linfociti T sono detti T helper (TH) in quanto producono citochine essenziali per l’attivazione dell’immunità cellulare e umorale. Il rimanente 30-40% esprime invece la molecola corecettoriale CD8, che ne media l’interazione esclusiva con le molecole MHC-I. Tali linfociti T sono detti T citotossici (TC o CTL) in quanto hanno azione diretta di uccisione delle cellule infette. 

- Linfociti B (BCR, CD21+, FcR, CD40+), costituiscono il 20% dei linfociti circolanti. Esprimono un recettore specifico, detto BCR (IgM/IgD) insieme a due molecole costanti Iga (CD79a) e Igß (CD79b). Anche per le Ig/BCR i geni vengono riarrangiati grazie ai prodotti di RAG1 e RAG2. Una volta maturi, i linfociti B diventano plasmacellule, che secernono anticorpi. 

- Cellule dendritiche, distinguibili in interdigitanti, ovvero le classiche cellule presentanti l’antigene (APC) sottoepiteliali/interstiziali, che migrano nelle zone T degli organi linfoidi secondari; e in follicolari, localizzate nei centri germinativi dei linfonodi ed esprimenti FcR e C3bR che legano gli immunocomplessi e regolano la risposta B. 

- Monociti/macrofagi, cellule presentanti l’antigene per i linfociti T. Le cellule T attivano i macrofagi. Hanno anche un ruolo nella clearance degli IC e delle particelle opsonizzate dalle IgG e dal C3b. 

- Cellule NK, rappresentano il 10-15% dei linfociti periferici. Sono anche dette large granular lymphocytes (LGL) per la presenza di granuli azzurrofili. Possono mediare la citotossicità anticorpo-mediata (ADCC). Esprimono CD16 (recettore per le IgG) e CD56. I recettori attivatori NK-G2D riconoscono molecole di superficie di stress, mentre i recettori inibitori riconoscono le molecole MHC-I. Quando si ha uno sbilanciamento a favore dell’attivazione, le cellule NK iniziano il processo di uccisione del target. 


 
Gli organi linfoidi secondari sono rappresentati dai linfonodi, dalla milza e dai tessuti linfatici associati alle mucose (MALT). Hanno il compito di concentrare gli antigeni, le APC e i linfociti, favorendo l’incontro tra antigene e recettore specifico. All’interno degli organi linfoidi secondari si distinguono delle zone B, i follicoli dei linfonodi (che diventano centri germinativi in caso di risposta recente ad un antigene) e della milza, con presenza di cellule follicolari dendritiche; e delle zone T, la paracorticale linfonodale e i foglietti linfoidi periarteriolari (PALS periarteriolar lymphoid sheats) della milza, con presenza di cellule interdigitanti detritiche. 
Le citochine e le chemochine sono responsabili dell’architettura mutevole di questi tessuti e, in caso di attivazione della risposta del sistema immunitario, fanno incontrare le cellule B e T alla periferia dei follicoli. I linfociti T in particolare migrano, sempre guidati da uno stimolo cito-chemochinico, attraverso apposite venule ad endotelio alto (HEV). 
 
Le molecole MHC del complesso maggiore di istocompatibilità (codificate nel locus HLA – human leukocyte antigen del cromosoma 6) sono delle molecole di superficie altamente polimorfiche che hanno lo scopo di mostrare l’antigene. Se ne distinguono due classi principali: 
- Le molecole MHC di classe I sono espresse da tutte le cellule nucleate e dalle piastrine. Sono costituite dai prodotti dei geni HLA-A, -B e –C e sono tutte costituite da una catena a polimorfica e dalla catena invariante della ß2 microglobulina. La catena a è costituita da tre dominî, di cui quelli a1 e a2 costituiscono il sito di legame per l’antigene. Le molecole di classe I presentano antigeni citoplasmatici. Il dominio a3 viene riconosciuto dal corecettore T CD8 e quindi le molecole MHC-I sono riconosciute dai CTL 

- Le molecole MHC di classe II sono espresse dalle cellule fagocitiche professioniste (macrofagi e DC) e dai linfociti B. Sono costituite dai prodotti dei geni HLA-DP, -DQ e –DR e sono tutte costituite da una catena a polimorfica a due dominî e una catena ß altrettanto polimorfica e a due dominî. I domini a1 e ß1 costituiscono il sito di legame per l’antigene. Le molecole di classe II presentano antigeni fagocitati. Vengono riconosciute dal corecettore T CD4 e quindi dai TH. 


Differenti alleli dei geni HLA sono stati associati ad un aumentato rischio di patologie infiammatorie, autoimmuni e metaboliche. In particolare, è notevole l’associazione dell’allele HLA-B27 con la spondilite anchilosante. 
 
La specificità della risposta immunitaria adattativa si basa sul concetto di selezione clonale. Inizialmente si hanno 107/109 recettori (BCR e TCR) preformati, casualmente specifici per un qualche antigene. Si avrà perciò circa un recettore ogni milione specifico per un antigene. Gli antigeni e i recettori devono quindi essere concentrati nello stesso punto per far sì che si incontrino casualmente con maggiore probabilità. Perifericamente l’antigene viene fagocitato dalle APC, che drenano nei linfonodi. Qui l’antigene viene esposto su molecole MHC assieme a costimoli solidi e solubili. Si ha stimolazione dell’immunità innata ed esposizione ai linfociti T e B. 
I TH iniziano a secernere IL-2 e ad esprimere il recettore per l’IL-2 ad alta affinità (catena a dell’IL-2R: CD25). Esprimono anche il CD40-L e secernono vari tipi di citochine a seconda della sottoclasse (TH1 IFN., TH2 IL-4 e IL-5, TH17 IL-17). I macrofagi e i linfociti B esprimono CD40 e vengono quindi attivati specificamente. La risposta B richiede l’aiuto dei TH, anche per la maturazione di affinità delle immunoglobuline (resa possibile dall’ipermutazione somatica dei geni per le Ig) e l’isotype switch (il passaggio dalla produzione di IgM a immunoglobuline delle altre classi – IgG IgA e IgE). 
La risposta viene terminata con la morte per apoptosi della maggior parte dei linfociti, eccezion fatta per i linfociti e le plasmacellule memoria. 
 
Reazioni di ipersensibilità 
I meccanismi di ipersensibilità sono dei fenomeni patologici di risposta eccessiva ad antigeni esogeni od endogeni. Essi richiedono un’esposizione precedente all’antigene. Sembra ci sia una correlazione tra alcuni alleli HLA e lo sviluppo di tali reazioni. In esse si ha uno squilibrio tra i fattori pro-attivanti e pro-tolleranti. 
 
Ipersensibilità immediata di tipo I 
Si instaura in minuti dopo la seconda esposizione all’antigene (spesso detto allergene) ed è dovuta all’interazione tra TH2 (che producono IL-4, favorente lo switch isotipico IgE, e IL-5, attraente gli eosinofili), IgE e mastociti. Si ha una reazione iniziale vascolare, accompagnata anche da spasmo della muscolatura liscia delle vie respiratorie e aumento delle secrezioni ghiandolari, dovuta principalmente al rilascio rapido dei mediatori; ed una reazione tardiva (dalle 2 alle 24 ore) con infiltrazione eosinofila e distruzione tissutale. 
I mediatori primari preformati sono l’istamina, le proteasi neutre, le idrolasi acide e i proteoglicani ad azione anticoagulante. I mediatori secondari, prodotti de novo al bisogno, sono i leucotrieni (LTC4 e LTD4, vasoattivi e spasmogenici, LTB4, chemotattico), la prostaglandina D2 e il PAF (platelet activating factor), oltre alle citochine (TNFa, IL-1, IL-4, chemochine). 
Il reclutamento tardivo degli eosinofili, con rilascio di proteina basica maggiore (MBP) e proteina cationica eosinofila (ECP), causa un danno epiteliale con risposta flogistica sostenuta. 
Con il termine di atopia si definisce una predisposizione genetica ad avere reazioni di ipersensibilità immediata di tipo I. Esistono anche allergie non atopiche da temperature estreme o esercizio fisico. Il quadro grave di shock anafilattico è caratterizzato da shock cardiocircolatorio, edemi diffusi e problemi respiratori. 
 
Ipersensibilità anticorpo-mediata di tipo II 
I danni sono dovuti all’opsonizzazione delle cellule da parte degli anticorpi e dal complemento (C3b C4b) o dall’interazione degli stessi con strutture essenziali per la funzione della cellula. 
Si ha un deposito degli anticorpi all’interno dei tessuti con flogosi e infiltrazione leucocitaria, e possibile deregolazione funzionale dei tessuti (ad esempio nella miastenia gravis e nel morbo di Graves-Basedow).  
Ne sono esempi le reazioni trasfusionali, la malattia emolitica del neonato (MEN), le anemie emolitiche autoimmuni (AEA), le reazioni a farmaci, la porpora trombocitopenica autoimmune (ITP), le vasculiti, la sindrome di Goodpasture, la febbre reumatica acuta, l’anemia perniciosa, il diabete mellito di tipo 1, la miastenia gravis, il morbo di Graves-Basedow. 
 
Ipersensibilità mediata da immunocomplessi di tipo III 
I danni sono dovuti alla deposizione degli immunocomplessi, tipicamente nelle pareti vascolari, con stimolo infiammatorio cronico. Gli immunocomplessi possono essere già circolanti e depositarsi nella parete vascolare, oppure formarsi in situ. Si hanno patologie sistemiche e localizzate in seguito a danni di questo tipo. Ne sono esempi il lupus eritematoso sistemico (LES), la glomerulonefrite post-streptococcica, la poliarterite nodosa (PAN), l’artrite reattiva e la malattia da siero. 
 
Ipersensibilità ritardata, mediata da cellule T, di tipo IV 
Si ha una risposta T helper, con attrazione di macrofagi e neutrofili e danno tissutale da attivazione dell’immunità innata, fino alla reazione granulomatosa. 
Ne sono esempi il diabete mellito di tipo 1, la sclerosi multipla, l’artrite reumatoide, il morbo di Crohn, la malattia di Guillain-Barré, la dermatite da contatto e l’intradermoreazione secondo Mantoux. 
Si ha anche una risposta T citotossica con uccisione delle cellule che espongono l’antigene attraverso l’azione di granzimi e FasL, come nel diabete mellito di tipo 1 e nel rigetto di trapianto. 
 
Allergia 
L’allergia è un processo flogistico dovuto ad una risposta immunitaria abnorme verso sostanze normalmente innocue. I sintomi possono colpire vari organi ed apparati: 
- Vie respiratorie: rinite allergica (20%), asma bronchiale allergico (8-10%) 

- Cute: orticaria (3%), angioedema (3%), dermatite atopica (20%), dermatite da contatto (5-10%) 

- Apparato digerente: 2-4% 

- Sistemico: anafilassi (1-2/10.000) 


I soggetti cosiddetti atopici sono dei soggetti predisposti (anche geneticamente) ad avere manifestazioni IgE nei confronti di antigeni ubiquitari. Il soggetto allergico, invece, è colui il quale non si limita a produrre IgE verso tali antigeni, ma innesca la risposta infiammatoria quando esposto ad essi. 
Il neonato nasce con un sistema immunitario “neutro”, leggermente orientato verso la risposta TH2 (pro-IgE). La nascita non è mai un evento sterile, poi, dopo la nascita, l’esposizione del neonato agli antigeni dipenderà dallo stato economico e culturale della famiglia. Tendenzialmente nei paesi in via di sviluppo e nel terzo mondo, esso sarà esposto precocemente a tutta una varietà di antigeni, mentre nel mondo occidentale sarà meno esposto ad essi, per un “eccesso” di igiene. Si ritiene che questa scarsa stimolazione precoce del sistema immunitario sia alla base dello stato atopico per compromissione almeno parziale del cambio fisiologico da un fenotipo TH2 a uno TH1, e quindi della suscettibilità alle allergie (teoria dell’igiene). 
Le IgE, una volta prodotte, stanno poco in circolo, perché vengono riconosciute dagli specifici recettori (FceRI) dei mastociti e dei basofili. Quando si ha il contatto con l’allergene, tali IgE “caricate” sulle cellule mediano la reazione allergica con rilascio di mediatori precoci (istamina, PAF, leucotrieni) e tardivi (citochine, chemochine). 
Il quadro citochinico (in particolare IL-4 e IL-13) fa sì che le cellule endoteliali e le cellule epiteliali producano chemochine, tra cui l’eotaxina, che stimolano l’extravasazione degli eosinofili circolanti nel sito di reazione allergica. L’IL-5, invece, favorisce la produzione midollare di eosinofili. 
Un nuovo farmaco biologico, l’omalizumab (Xolair) lega la porzione costante Ce3 delle IgE, per impedirne l’interazione con il recettore FceRI. Rompendo questo circolo di feedback positivo, i livelli di recettore per le IgE vengono downregolati e questo pone una base per la speranza che una terapia con tale farmaco non debba essere cronica ma possa portare ad una desensibilizzazione. 
 
Gli allergeni si distinguono in allergeni inalanti, da ingestione, veleni di insetto, da contatto. Gli allergeni inalanti si distinguono poi caratteristicamente in perenni (da ricordare in particolare acari della polvere, forfora di pelo di animali domestici, muffe) e stagionali (pollini, utile per questi ultimi la consultazione del calendario pollinico della zona di residenza del paziente). 
La valutazione dei quadri atopici/allergici può essere effettuata con il semplice prick test, che va a valutare la risposta dei mastociti cutanei all’esposizione ad estratti antigenici (previa puntura con una lancetta). È poi possibile effettuare la quantificazione dei livelli di IgE totali e specifiche per determinati allergeni sul siero, test che hanno il vantaggio di evitare l’interferenza con eventuali terapie (ad es. antistaminiche). 
Ora si stanno facendo passi avanti nella diagnostica molecolare, in quanto si è compreso che la fonte allergenica è costituita da più allergeni, alcuni dei quali sono specifici, e quindi danno una sensibilizzazione genuina (paziente polisensibilizzato), mentre altri sono comuni, e quindi danno una crosssensibilizzazione. 
Comprendere nei casi di polisensibilizazione se questa sia genuina oppure derivante da crossreattività è importante per decidere quale terapia desensibilizzante intraprendere. 
 
Principi generali di autoimmunità 
Le malattie autoimmuni possono essere distinte in due grandi categorie: 
- Malattie autoimmuni organo-specifiche, ad esempio l’anemia emolitica autoimmune, la porpora trombocitopenica autoimmune, le tiroiditi autoimmuni, il morbo di Graves-Basedow, il diabete mellito di tipo 1, la sclerosi multipla, la miastenia gravis, la gastrite autoimmune… In questo caso il bersaglio del sistema immunitario è un antigene (o più antigeni) organo-specifico, che non viene più percepito come self. Si ha la formazione di autoanticorpi specifici, misurabili nel siero del paziente. 

- Malattie autoimmuni sistemiche o diffuse, ad esempio il lupus eritematoso sistemico, che sono il risultato di alterazioni più profonde del sistema immunitario e della capacità di discriminare il self dal non-self e di avere un bersaglio immunologico più vastamente espresso a livello dell’organismo. 


Esse sono malattie con tendenza alla progressione, con periodici aggravamenti e successive remissioni, per l’instaurarsi di circoli viziosi autoperpetuanti, con graduale estensione della risposta abnorme verso altri epitopi. Si ha la sovrapposizione di diverse caratteristiche tra le varie patologie. 
 
Le malattie autoimmuni sono sostenute dall’espansione oligoclonale di linfociti T CD4+ autoreattivi e dalla conseguente formazione di autoanticorpi, con danno tissutale dovuto a meccanismo umorale e cellulare. In clinica, la presenza di autoanticorpi nel siero è di ausilio alla diagnosi di una determinata patologia autoimmune. Tuttavia, si ponga attenzione al fatto che autoanticorpi possono essere presenti in individui clinicamente normali (soprattutto anziani) o essere presenti temporaneamente nel siero, in risposta ad un danno tissutale. 
 
L’autoimmunità consegue essenzialmente ad una rottura della tolleranza verso il self. Fisiologicamente, tale tolleranza è garantita da processi centrali e da processi periferici. 
 
La tolleranza centrale si esplica a livello degli organi linfoidi primari con uccisione o inibizione dei linfociti autoreattivi. Per i linfociti T, a livello del timo, si ha una selezione negativa, di delezione clonale. Vengono eliminati tutti i cloni linfocitari T reagenti verso un’ampia gamma di antigeni tissutali. Questo è reso possibile dalla presenza del fattore trascrizionale AIRE, che media l’espressione “ectopica” a livello timico di molecole presenti in vari altri tessuti. Mutazioni di AIRE danno luogo ad importanti manifestazioni cliniche: la sindrome poliendocrina autoimmune di tipo 1 (APS-1), o APECED (autoimmune polyendocrinopathy, candidiasis, ectodermal distrophy), che colpisce surrene, paratiroidi, gonadi e cellule parietali gastriche; e la sindrome poliendocrina autoimmune di tipo 2 (APS-2), dell’adulto, che colpisce surrene, causa tiroidite e diabete di tipo 1. 
Alcuni linfociti T autoreattivi, invece di essere mandati incontro ad apoptosi, sono trasformati in linfociti T regolatori (Treg), tolerogeni. 
Per i linfociti B, la tolleranza centrale a livello del midollo osseo si esplica con la riattivazione dei geni RAG: con il cosiddetto processo di editing recettoriale si cerca di produrre un BCR non autoreattivo. Se questo non è possibile, anche i linfociti B vanno incontro ad apoptosi. 
 
Farmacologicamente, sono molto più manipolabili i meccanismi di tolleranza periferica: 
- Ignoranza immunologica, per isolamento anatomico (testicolo, occhio, SNC) o per espressione a livelli troppo bassi dell’antigene. La rottura delle barriere anatomiche può smascherare gli antigeni e permettere la formazione di una risposta autoimmune contro essi (ad es. encefalite autoimmune) 

- Anergia, per assenza di segnali costimolatori (ed aumento di segnali inibitori) 

- Inibizione della proliferazione, mediante l’interazione CD28/CTLA-4 (CD152). Questo sistema è stato studiato perché sembrava il più facile da manipolare. L’abatacept (Orencia) è un farmaco biologico costituito da un frammento Fc di IgG associato al CTLA-4, che va a mascherare il CD28 sulle cellule dendritiche. Non essendo antigene-specifico, però, aumenta il rischio infettivo. È in commercio da 4 anni e viene utilizzato per il trattamento dell’artrite reumatoide. L’anergia è stata studiata anche in campo oncologico, in quanto nelle neoplasie si ha il problema opposto a quello delle malattie autoimmuni, ovvero lo sviluppo di una tolleranza verso gli antigeni tumorali. Per bloccare tale meccanismo si è pensato di bloccare l’effetto del CTLA-4 fisiologico con anticorpi monoclonali anti-CTLA-4 (ipilimumab – Yervoy), utilizzati da 2 anni nel trattamento del melanoma. 

- Delezione mediante activation-induced cell death (AICD). Questa può avvenire attraverso la via intrinseca o la via estrinseca (Fas-FasL) dell’apoptosi. Nella ALPS (autoimmune lymphoproliferative syndrome) si hanno mutazioni inattivanti della via di segnalazione Fas-FasL con malattia linfoproliferativa accompagnata da malattie autoimmuni (soprattutto l’anemia emolitica autoimmune). Uno dei siti in cui il controllo FasL-dipendente è prominente è la camera anteriore oculare. 

- Presenza di linfociti T regolatori CD25+ Foxp3+, di origine timica o altre famiglie di origine periferica (TH3, TR1): se si espandono sono incompatibili con la presenza di linfociti T effettori (producono TGFß, IL-10, esprimono CTLA-4). Mutazioni del fattore di trascrizione Foxp3 causano la IPEX: immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked. Il bilancio tra i linfociti T effettori e i T regolatori è meglio compreso nelle malattie allergiche, che hanno molti aspetti in comune con le malattie autoimmuni. Esse infatti sono caratterizzate da una risposta dannosa diretta verso antigeni ubiquitari normalmente innocui. Si cerca di evitare la risposta TH2 somministrando un allergene o con delle molecole adiuvanti o attraverso una via di somministrazione alternativa (sublinguale o sottocutanea) per favorire l’insorgenza di una risposta Treg tolerogena. Nel campo delle malattie autoimmuni, però, tutti questi approcci sono falliti. 


 
La rottura di tale tolleranza, così complessamente garantita, sembra originare dall’interazione tra una predisposizione genetica complessa e la presenza di trigger ambientali. 
Tra i geni predisponenti si hanno vari alleli HLA, forse per riduzione della selezione timica e dello sviluppo di Treg; alleli della fosfatasi PTPN-22, associata all’artrite reumatoide e al diabete mellito di tipo 1; alleli del PRR NOD2, associato al morbo di Crohn per incapacità di percepire i microbi residenti intestinali con conseguente infiammazione cronica. 
Tra i trigger ambientali,sembrano avere un ruolo fondamentale le infezioni, forse in seguito a vari meccanismi: 
- Upregolazione delle molecole costimolatorie sulle APC (per mezzo dell’LPS) e induzione di un quadro citochinico proimmunogeno, con rottura dell’anergia 

- Mimetismo molecolare antigenico con crossreattività anticorpale (es. valvulopatia reumatica da sequele post-streptococciche, sindrome di Guillain-Barré e infezione da Campylobacter jejuni) 

- Attivazione policlonale linfocitaria (EBV) 

- Rilascio aumentato di autoantigeni per danno tissutale e modificazione autoantigenica (es. oftalmopatia simpatica con coinvolgimento infiammatorio dell’occhio adelfo) 


Tuttavia, sembra che alcune infezioni possano proteggere da alcune patologie autoimmuni. 
Si hanno anche trigger ambientali non infettivi: estrogeni, farmaci con formazione di apteni, deficit del complemento (con conseguente ridotta clearance dei corpi apoptotici), fumo (con aumentata citrullinazione delle proteine, immunogene in soggetti predisposti).  
Lupus eritematoso sistemico (LES) 
Tsokos GC, NEJM 2011 
 
Il LES è una malattia infiammatoria cronica autoimmune multisistemica ad eziologia idiopatica che colpisce cute, articolazioni, rene, polmone, sistema nervoso, cavità sierose ed altri organi. È caratterizzata dalla presenza di numerose tipologie di autoanticorpi, specialmente diretti contro antigeni nucleari (ANA anti-nuclear antibodies). Colpisce per il 90% giovani donne tra i 15 e i 40 anni, mentre dopo la menopausa lo sbilanciamento verso il sesso femminile si attenua. È più comune nelle popolazioni nere ed ispaniche. L’incidenza è di 2-8/100.000, la prevalenza di 15-50/100.000. 
La diagnosi richiede la raccolta di dati asincroni di patologia, non si ha un esame gold standard. È una diagnosi sindromica, che viene effettuata quando si ha la presenza di 4 criteri cumulativi tra gli 11 proposti dall’ACR (American College of Rheumatology).  
1. Eritema malare, fisso con edema, risparmia la fronte e il solco nasolabiale, a differenza dell’acne rosacea. Talvolta si hanno eritemi a livello della mano sulle falangi prossimali in posizione interarticolare (DD: dermatomiosite, dove sono prevalentemente a livello dell’articolazione metacarpofalangea) 

2. Rash discoide, ovvero la presenza di placche eritematose sollevate in vari punti del corpo, dovute ad un’intensa reazione flogistica. Durano un paio di mesi. 

3. Fotosensibilità (DD reazione avversa a farmaci, ad es. chinolonici). 

4. Ulcere orali molto dolenti, estese e persistenti. (DD: compresenza ulcere genitali . malattia di Behçet) 

5. Artrite non erosiva in più di due articolazioni periferiche, con dolenzia e tumefazione e mai anchilosi. Nella DD con l’artralgia, ricordare che quest’ultima non dà una riduzione funzionale del movimento. 

6. Sierosite: a. Pleurite, mai con un grosso versamento, bilaterale 

b. Pericardite, da tenere in conto l’ipotesi di LES nella popolazione giovanile 




7. Nefrite lupica: effettuare una biopsia renale per distinguerne le classi (vedi dopo), si ha proteinuria persistente allo stick e poi si valuta sulle 24h (>0,5g). Il sedimento può mostrare presenza di eritrociti anisocitici, leucociti, cilindri eritrocitari e granulosi. 

8. Coinvolgimento neurologico, con psicosi o convulsioni 

9. Citopenie, molto frequenti: anemia emolitica, leucopenia (<4000/µl), linfopenia (<1500/µl), trombocitopenia (<100.000/µl) 

10. ANA+ 

11. ENA+ (a-DNA, a-Sm, anticorpi antifosfolipidi) 


 
L’eziologia è sconosciuta, anche se si ritiene che vari fattori contribuiscano allo sviluppo della malattia. Sembra esserci una correlazione genetica con particolari alleli del gene HLA-DQ, con deficit del complemento che causano ridotta clearance degli immunocomplessi e delle cellule apoptotiche. Si ha una riduzione della tolleranza B e dell’attività TH con aumento della produzione di IFN di tipo I. 
Si hanno anche trigger ambientali, che hanno un ruolo nelle riacutizzazioni, ovvero l’esposizione ai raggi UVB (con apoptosi cellulare e danno al DNA), la riacutizzazione di infezioni da EBV/CMV, gli ormoni sessuali femminili (in particolar modo gli estrogeni, con riesacerbazioni durante il ciclo e la gravidanza), l’utilizzo di farmaci (IFNa, anti-TNFa, minociclina, isoniazide, idralazina, penicillamina, procainamide). 
Riassumendo, quindi, un insulto ambientale di vario tipo causa apoptosi cellulare con clearance inadeguata dei residui cellulari. Il deficit di tolleranza porta alla formazione di autoanticorpi che precipitano sotto forma di immunocomplessi, con danno cronico autoperpetuantesi con ipersensibilità di tipo III. I danni tissutali sono dovuti agli immunocomplessi, agli anticorpi, alla produzione di citochine ed all’infiltrazione da parte di cellule. 
 
Gli autoanticorpi compaiono anni prima delle manifestazioni cliniche della patologia, ma la diagnosi precoce non si accompagna al momento ad una capacità di alterare la storia naturale della malattia. Gli ANA sono positivi in più del 98% dei casi di LES (elevata sensibilità), ma non sono specifici, perché sono presenti anche in altre patologie autoimmuni (malattia di Sjögren, sclerosi sistemica, dermatomiosite, artrite reumatoide, epatite autoimmune, linfomi, malattie infiammatorie croniche tra le altre) ed in un 5-15% di individui sani (in particolare negli anziani). È di fondamentale importanza quindi richiedere il test esclusivamente se c’è sospetto fondato di malattia, per evitare falsi positivi. Si distinguono diversi pattern per gli ANA: 
- Omogeneo, tipico di anticorpi a-cromatina, a-istoni, a-dsDNA 

- Ad anello, tipico di anticorpi a-dsDNA 

- Punteggiato (speckled), più comune con anticorpi a-Sm, a-RNP, a-SS-A, a-SS-B 

- Nucleolare, tipico della sclerosi sistemica con anticorpi a-RNA 

- Centromerico, tipico di anticorpi anti-centromero 


L’analisi in immunofluorescenza di una biopsia cutanea mostra una disposizione lineare a livello della giunzione dermo-epidermica della fluorescenza. 
 
Sono più specifici gli ENA (autoanticorpi contro antigeni nucleo-estraibili): 
- a-Sm molto specifico ma presente solo in una piccola percentuale di casi (poco sensibile) 

- a-RNP molto specifici, ma presenti ad alto titolo anche nella connettivite mista 

- a-SS-A (a-Ro) e a-SS-B (a-La) presenti nel LES neonatale (passano per via transplacentare e vanno a colpire il tessuto di conduzione cardiaco fetale con blocco atrioventricolare), nel LES particolarmente fotosensibile e nella sindrome di Sjögren 

- a-dsDNA correlano con la gravità della malattia 

- a-istoni, correlano frequentemente con il LES farmaco-indotto 


 
In un 40-50% dei casi si hanno anche anticorpi antifosfolipidi, diretti in realtà contro il complesso di proteine e fosfolipidi. In particolare si hanno gli autoanticorpi a-ß2 glicoproteina, e anticorpi che reagiscono con la cardiolipina (ACA) e possono dare un falso positivo al test VDRL per la sifilide. In vitro allungano il PTT per interazione con il substrato fosfolipidico attivante, per questo prendono il nome di anticoagulante lupico (LAC). Il plasma normale non corregge il difetto (mix test). In vivo, invece, inducono uno stato di ipercoagulazione, inducendo una sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) secondaria. La APS è caratterizzata da trombosi sia sul versante venoso che arterioso, aborti ripetuti, vegetazioni cardiache, trombocitopenia, livedo reticularis. Il legame ad apteni proteici svelati da fosfolipidi, infatti, causa danno endoteliale, attivazione piastrinica e della cascata del complemento. Bisogna sospettare una APS primaria o secondaria sempre in caso di eventi trombotici giovanili o in pazienti senza fattori di rischio. 
 
Per comprendere se gli autoanticorpi siano patogeneticamente funzionali nel LES, ovvero se stiano causando danno tissutale, si valuta la complementemia: qualora la malattia sia in fase attiva (in particolare con interessamento renale) si ha una riduzione del complemento. Normalmente vengono dosate le frazioni C3 (v.n. 80-110 mg/dl) e C4 (v.n. 12-40 mg/dl). 
 
Si ha un coinvolgimento renale, con nefrite lupica, nel 50% dei pazienti. La deposizione degli immunocomplessi avviene a livello glomerulare, tubulare e capillare. Si distinguono 5 gradi di nefrite lupica: 
I. Mesangiale minore 

II. Mesangiale proliferativa con formazione di semilune 

III. Proliferativa focale 

IV. Proliferativa diffusa 

V. Membranosa 


I primi due gradi costituiscono il 10-25% delle nefriti lupiche, non coinvolgono i capillari, ma comportano un aumento della matrice e delle cellule mesangiali, con depositi di immunoglobuline e complemento. Il grado III rappresenta il 25-35%, interessa meno della metà dei glomeruli con formazioni a falce di luna, necrosi fibrinoide e proliferazione delle cellule endoteliali. La nefrite di grado IV è grave e rappresenta il 35-60% di tutte le nefriti lupiche, con interessamento glomerulare superiore al 50%. È caratterizzata da ematuria, proteinuria, ipertensione arteriosa e insufficienza renale medio-grave. La nefrite membranosa (V) rappresenta il 10-15% ed è caratterizzata da proteinuria grave fino alla sindrome nefrosica (proteinuria >3g/24h, ipoalbuminemia, anasarca, dislipidemia). 
 
A livello cutaneo, come già detto, si ha eritema malare nel 50% dei casi, che risparmia il solco nasolabiale, accentuato dall’esposizione solare, con degenerazione basale dell’epidermide. 
A livello articolare si ha sinovite non erosiva. Si ha poi una pericardite nel 50% dei casi ed altri interessamenti cardiovascolari quali l’endocardite verrucosa di Libman-Sacks e una aterosclerosi coronarica precoce, soprattutto nei giovani in terapia corticosteroidea. La pleurite si ha nel 50% dei casi. Si può avere splenomegalia. 
La presentazione clinica è perciò estremamente varia: quando in terapia, è caratterizzata da esacerbazioni periodiche marcate da ipocomplementemia. La sopravvivenza con la terapia raggiunge il 90% a 5 anni e l’80% a 10 anni. La morte sopraggiunge per insufficienza renale, complicanze dovute all’aterosclerosi precoce o infezioni dovute all’immunosoppressione (in parte anche farmacologica).  
 
Si distinguono poi le forme del lupus eritematoso discoide cronico, senza manifestazioni sistemiche, nel 35% dei casi ANA+ ma senza anticorpi a-dsDNA; e il lupus eritematoide cutaneo subacuto, con rash cutaneo diffuso e correlato alla presenza di anticorpi a-SS-A. 
 
Il problema della terapia è che si etichettano processi morbosi molto diversi tutti sotto il nome di LES. È necessario un grosso lavoro comunicativo con il paziente, per capire quali siano i target principali della malattia nel caso specifico e anche le necessità del singolo. La terapia immunosoppressiva maggiore (con associazione di ciclofosfamide  -  Endoxan Baxter o rituximab - Mabthera) è prevista in tutti i casi di grave coinvolgimento di uno o più organi, in particolar modo refrattari alla terapia corticosteroidea. Si possono usare: 
- Idrossiclorochina (Plaquenil), il caposaldo della terapia, con azione terapeutica in particolare per gli interessamenti cutanei ed articolari, con azione di riduzione dell’esposizione dell’antigene da parte delle DC, e riduzione della produzione di anticorpi antifosfolipidi 

- Metotrexato (Methotrexate), antimetabolita alla cui somministrazione si fa seguire la somministrazione di folacina per aumentare la specificità verso i linfociti. Utile in particolare per le artriti e le manifestazioni cutanee 

- Azatioprina (Immunoprin), antimetabolita citostatico con effetto collaterale di leucopenia, usato anche nella nefrite lupica 

- Micofenolato mofetile (Cellcept), inibitore della sintesi delle purine usato nella nefrite lupica 

- Corticosteroidi, che a seconda della dose sono immunosoppressori, antinfiammatori o rapidamente immunosoppressori (pulse dose). Prednisone (Deltacortene) 0,25-0,10 mg/kg con funzione antinfiammatoria; dosaggio standard immunosoppressorio per glomerulonefrite acuta proliferativa diffusa, coinvolgimento del midollo spinale, vasculiti polmonari 1,0 mg/kg x 4 settimane. Pulse dose 15-20 mg/kg (in associazione con ciclofosfamide, non indicato nella nefrite lupica per aumentato rischio di morte per aterosclerosi precoce). Nell’85% dei casi la terapia va bene, ma il problema sono gli effetti collaterali. Effetti collaterali immediati: psicosi e depressione del tono dell’umore. Effetti collaterali tardivi: osteoporosi, diabete, infezioni… In tal caso è necessario introdurre una terapia con farmaci steroid-sparing e fornire supplementi di vitamina D e calcio, in particolar modo nei pazienti con spiccata fotosensibilità, che non possono esporsi sufficientemente al sole 

- Anticorpi monoclonali: rituximab (Mabthera) e belimumab (Benlysta) a-BLyS/BAFF nei lupus non gravi 


 
In caso di un’esacerbazione di entità lieve/moderata si può usare prednisone 0,5-1 mg/kg  
per 4-6 settimane, quindi ridurre gradualmente in 3 mesi a 0,125 mg/kg a giorni alterni, al quale  
può essere associata una terapia di risparmio del cortisone. In tal caso si usa un secondo  
immunosoppressore, soprattutto per prevenire gli effetti collaterali del prednisone sul lungo  
periodo, come l’azatioprina 1-2 mg/kg, da proseguire come mantenimento.  
Nel caso si tratti di un grado moderato-grave si prova con prednisone più micofenolato o  
azatioprina, per poi passare, se non si dovesse avere una risposta adeguata, ad una terapia a boli (pulse dose) di ciclofosfamide (0,75 g/m2 ogni 3-4 settimane), associata ad elevate dosi di  
metilprednisolone (Medrol-Urbason, 15-20 mg/Kg al giorno per tre giorni). Se le esacerbazioni sono gravi e quest’ultimo tentativo non ha effetto si passa al micofenolato e al rituximab. 
 
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) 
Giammakopoulos B, Krilis SA, NEJM, 2013 
 
I criteri clinici per sospettare una APS sono trombosi vascolari arteriose e/o venose o aborti ripetuti, in assenza di altre spiegazioni. Criteri ostetrici di sospetto sono: una o più morti di feto normoconformato oltre la 10a settimana; una o più morti di neonato normale prima della 34a 
settimana per eclampsia o insufficienza placentare; oppure tre o più aborti, prima delle 10a settimana, escludendo anomalie cromosomiche. 
Come già detto, in realtà i target degli autoanticorpi sono epitopi proteici svelati dal legame con i fosfolipidi. In caso si sospetti una APS (o nel LES come screening) si testano: anticoagulante lupico (LAC), anticorpi anticardiolipina (ACA) e anticorpi a-ß2 glicoproteina sia di tipo IgG che IgM. Tuttavia, non tutti i laboratori effettuano tali test. I risultati positivi devono essere confermati nel tempo (2 volte a 6 settimane di distanza). 
La ß2 glicoproteina diventa immunogena per ossidazione. La presenza di anticorpi diretti contro essa e contro la cardiolipina viene testata mediante tecnica ELISA (sono considerati positivi solo titoli elevati, sopra il 90° percentile della popolazione normale). 
Il test per il LAC prevede di porre assieme il substrato di fosfolipidi e calcio, il siero da testare e un siero normale. Se anche in questo caso si ha un PTT persistentemente aumentato, si aumenta la concentrazione di fosfolipidi, che vanno a mascherare il LAC e si ottiene un PTT normale. 
 
La trombosi indotta in vivo dagli anticorpi antifosfolipidi prevede vari meccanismi causali: 
- Aumento di adesione all’endotelio 

- Attivazione dei monociti con rilascio di citochine procoagulanti 

- Aumento della produzione di trombossano A2 da parte delle piastrine 

- Attivazione del sistema del complemento 


Un altro meccanismo è a livello delle proteine C ed S anticoagulanti: la trombina, normalmente, attiva tali proteine. Il complesso proteina C/S inattiva i fattori attivati della coagulazione Va e VIIIa. Sembra che gli anticorpi antifosfolipidi inibiscano anche tale meccanismo. 
Questi anticorpi si possono trovare in individui sani (5-15%), in pazienti affetti da APS primaria (PAPS), non associata ad altra patologia, o in APS secondarie (LES, SS, AR, vasculiti, infezioni, farmaci). 
 
Aspetti clinici del paziente affetto da APS sono la livedo reticularis agli arti, l’endocardite di Libman-Sacks (per stratificazione trombotica sulla valvola mitrale da entrambi i lati dei foglietti valvolari), una APS catastrofica (trombosi, insufficienza renale acuta, ictus), trombocitopenia da aumentato utilizzo. L’unico caso in cui si agisce con immunosoppressione e plasmaferesi è proprio l’APS catastrofica. Negli altri casi si utilizzano anticoagulanti: prevenzione della trombosi con warfarin (Coumadin) obiettivo INR 2,5 (recidiva +ASA, INR 3-4), prevenzione durante e dopo la gravidanza eparina a basso peso molecolare e ASA. 
 
Sindrome di Sjögren (SS) 
La SS è una malattia infiammatoria cronica autoimmune multisistemica ad eziologia idiopatica caratterizzata in particolare da una cheratocongiuntivite sicca (xeroftalmia) e da xerostomia (disfagia/odinofagia, carie frequenti, difficoltà di parola). Colpisce in particolare le donne tra i 50 e i 60 anni. Si distingue una forma primaria (la cosiddetta sindrome sicca) e una forma secondaria, di gran lunga la più frequente (80%), associata ad un’altra patologia autoimmune, in particolare all’artrite reumatoide (ma anche LES, sclerosi sistemica, dermatomiosite, cirrosi biliare primitiva). 
Si ha ingrossamento parotideo nella metà dei casi. Sintomi extraghiandolari sono più frequenti nelle forme associate ad anticorpi a-SS-A (interessamento di tubuli renali, sinovia, ghiandole delle vie aeree, duttuli biliari). Si ha un’infiltrazione linfocitaria TH e B con fibrosi ghiandolare. Le cellule epiteliali esprimono Fas-L con apoptosi e produzione di citochine. Forse si ha anche produzione di anticorpi anti-recettore muscarinico. A questo si associa un rischio relativo di sviluppare linfomi B della zona marginale (MZL) 40 volte maggiore rispetto al resto della popolazione. Si ha un’attivazione policlonale dei linfociti B con ipergammaglobulinemia policlonale. 
 
Il fattore reumatoide (FR IgMaIgG) è presente nel 75% dei sieri dei pazienti, gli ANA sono positivi con pattern granulare in una percentuale variabile dal 50 all’80% a seconda degli studi, gli a-SS-A e a-SS-B sono positivi nel 90% dei casi ma sono presenti anche nel LES (minore specificità). 
È stata descritta una lieve associazione con alleli dell’HLA-II. Sembra che l’evento scatenante sia un’infezione virale (EBV, HCV, HTLV-1) con risposta T aberrante in soggetti predisposti. 
 
La diagnosi richiede un’accurata anamnesi con raccolta della sintomatologia oculare ed orale, che deve essere confermata e quantificata mediante il test di Schirmer (<8mm in 5 min) e il salivary test (<1,5ml in 15 min), rispettivamente. Si deve poi andare a valutare l’eventuale presenza di lesioni corneali con la fluoresceina o il rosa Bengala e di carie dentali. Si può effettuare un’ecografia delle ghiandole salivari, per valutare la modifica strutturale del tessuto (fibrotizzazione) e una scintigrafia per la valutazione della funzionalità ghiandolare. In rari casi la diagnosi di certezza viene effettuata mediante esame bioptico delle ghiandole salivari minori del labbro, che mostrano l’infiltrato linfocitario (almeno 4 foci linfatici >50 linfociti ciascuno). 
 
Essendo comunque una patologia autoimmune sistemica è importante andare ad esplorare gli altri distretti: valutare la presenza di artralgie/poliartriti non erosive (60%), xerotrachea, interstiziopatie polmonari (1-4%), la funzionalità renale (può aversi nefrite interstiziale con acidosi tubulare e riassorbimento di calcio osseo con ipercalciuria, nefrocalcinosi/nefrolitiasi e osteoporosi nel 9% dei casi). Si possono avere manifestazioni vasculitiche e porpore palpabili (5-7%). Si può avere fenomeno di Raynaud (37%). 
 
Diagnosi differenziale xerostomia: infezioni virali (parotite, HIV), farmaci (antispastici, antistaminici di prima generazione, antidepressivi…), psicogena, diabete in fase poliurica, radioterapia, sarcoidosi, amiloidosi. 
Diagnosi differenziale ingrandimento parotideo: infezioni virali (parotite, HCV, EBV, CMV, HIV), malattie granulomatose, amiloidosi, cirrosi epatica, linfomi. 
 
La terapia prevede la somministrazione di immunosoppressori esclusivamente in caso di coinvolgimento polmonare, renale o grave artrite (in quest’ultimo caso viene preferita l’idrossiclorochina - Plaquenil). A livello oculare è importante la somministrazione frequente (ogni 3-4 ore) di colliri contenenti metilcellulosa e l’utilizzo di occhiali per riparare gli occhi dal vento, per evitare la formazione di lesioni corneali che possono ulcerare. Per il trattamento della xerostomia si possono utilizzare caramelle aromatizzate senza zucchero, per stimolare la salivazione, o parasimpaticomimetici, che però hanno una piccola finestra d’azione perché se la patologia è avanzata non c’è più tessuto funzionante su cui agire. Inoltre, devono essere dosati a seconda del singolo paziente. I principali sono la pilocarpina (Salagen) e la cevimelina (non disponibile in EU). Gli effetti collaterali principali dei farmaci parasimpaticomimetici sono: sudorazione, nausea e diarrea, pollachiuria. Non somministrare in caso di pazienti asmatici, con angolo iridocorneale stretto (possibile glaucoma ad angolo chiuso), in pazienti affetti da iridociclite. 
 
Sclerosi sistemica o sclerodermia (SSc) 
Gabrielli A et al. NEJM 2009 
 
La SSc è una malattia infiammatoria cronica autoimmune multisistemica ad eziologia idiopatica caratterizzata da flogosi cronica, danno microvascolare, fibrosi interstiziale e perivascolare diffuse. Colpisce la cute e può coinvolgere i visceri in maniera differente, con conseguente varietà clinica notevole. Colpisce maggiormente le femmine rispetto ai maschi (3:1), prevalentemente tra i 50 e i 60 anni ed è peggiore nell’etnia nera. L’incidenza è di 19/1.000.000, la prevalenza di 67-200/100.000. 
 
Si distinguono una sclerodermia diffusa, con coinvolgimento cutaneo diffuso, comprendente il tronco e la porzione prossimale degli arti, e interessamento precoce dei visceri, una sclerodermia limitata, con interessamento cutaneo esclusivamente delle porzioni acrali degli arti e del volto e un coinvolgimento viscerale tardivo; e la sindrome CREST, caratterizzata dalla compresenza di calcinosi, fenomeno di Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia e telangectasie. Si ricordi che esiste anche una sclerodermia sine scleroderma, senza coinvolgimento cutaneo ma  con coinvolgimento vascolare, viscerale e presenza di autoanticorpi, più subdola. Si hanno poi le forme miste (overlap e mixed connective tissue disease MTCD) 
 
Il fenomeno di Raynaud è sempre presente e nel 70% dei casi precede l’insorgenza clinica della malattia (sembra essersi notata una maggiore precocità nella forma limitata, mentre nella forma diffusa è spesso concomitante). Esso consiste in un’ischemia di alcuni segmenti digitali con pallore a margini definiti, accompagnato da dolore, quando si è in ambienti freddi. Al ritorno in ambienti caldi si ha dolore da riperfusione e cianosi digitale. Il fenomeno di Raynaud può anche essere idiopatico o associato ad altre collagenopatie (LES e polimiosite in particolare), all’aterosclerosi, alla siringomielia, a traumi, all’assunzione di farmaci (ß-bloccanti, ergotaminici, cisplatino, vinblastina, simpaticomimetici nasali – ossimetazolina e nafazolina). 
Tendenzialmente il fenomeno di Raynaud primario avviene in pubertà e si hanno meno di 5 eventi al giorno. Nella sclerosi sistemica si ha dopo i 25 anni, con più di 5-10 eventi al giorno e danno ischemico. Inoltre si accompagna a tutto il resto della clinica della SSc. 
 
Inizialmente si ha solo fenomeno di Raynaud, con fase edematosa evidente alle estremità distali e formazione di ulcere digitali. Quindi si ha una fibrosi con infiltrato infiammatorio decisamente più diffusa e poi una fibrosi quasi senza infiammazione. Si hanno comunque scarsi infiltrati cutanei: è l’azione del TGF-ß e dell’IL-10 a causare la fibrosi tissutale. 
Si instaura un circolo vizioso per cui un danno che causa attivazione delle cellule endoteliali, attiva a sua volta le piastrine che danneggiano l’endotelio. In tutto questo si ha rilascio di fattori di crescita quali il PDGF e il TGF-ß con conseguente fibrosi perivascolare. 
I danni vascolari sono sempre presenti, già precocemente. Si ha una proliferazione intimale, con distorsione e obliterazione delle anse periungueali. Queste modificazioni sono riscontrabili alla capillaroscopia, un esame semplice e non invasivo. Normalmente, i vasi periungueali hanno un decorso a forcina (hairpin) mentre nella sclerosi sistemica hanno un aspetto tortuoso ed ectasico. 
 
Virtualmente, tutti i pazienti affetti da SSc hanno un test ANA positivo. In particolare, gli ENA maggiormente specifici presenti sono quelli a-DNA topoisomerasi I (anche detti Scl-70, con pattern speckled-granulare), nel 10-20% dei pazienti affetti dalla forma diffusa. Sembrano essere un marcatore di rischio per il coinvolgimento polmonare e vasale. Il 20-30% dei pazienti affetti da CREST o da sclerodermia limitata presenta invece anticorpi anti-centromero. Di recente sono anche stati riscontrati autoanticorpi stimolanti diretti contro il PDGFR, con conseguente stimolo alla proliferazione dei fibroblasti. 
 
L’interessamento cutaneo si manifesta con scleroatrofia che, partendo dagli arti superiori, si diffonde disto-prossimalmente, con degenerazione collagenica. La cute si mostra indurita ed adesa al sottocute. Sono interessate soprattutto le dita a livello delle articolazioni metacarpofalangee. Si ha quindi una deformazione delle dita (sclerodattilia) con limitazione funzionale, ulcerazioni da ipoafflusso e autoamputazioni. 
Nel 90% dei pazienti si ha un interessamento esofageo con disfagia per solidi, malattia da reflusso gastroesofageo, fino ad arrivare alla metaplasia di Barrett e alle stenosi esofagee. L’interessamento del tenue può dare un quadro di malassorbimento. 
Si ha spesso una sinovite non destruente con fibrosi (DD artrite reumatoide, che è destruente), associata nel 10% dei casi ad una miosite. 
I reni sono colpiti nel 65% dei pazienti, con lesioni vascolari ed eventuale ipertensione (30%) e ipertensione maligna (20%). Si può avere una lieve proteinuria. 
Metà dei pazienti hanno un coinvolgimento polmonare con ipertensione, fibrosi e dispnea. Esso è la principale causa di morte nei pazienti con sclerosi sistemica. Il cuore è colpito nel 30% dei casi e mostra un’ipertrofia associata ad una cardiomiopatia dilatativa. 
 
La diagnosi di SSc, secondo l’ACR, richiede la presenza di un criterio diagnostico maggiore o di due criteri minori. 
- Criterio diagnostico maggiore: ispessimento simmetrico della cute, che si presenta indurita ed adesa al sottocute. Tipica la retrazione della rima buccale. 

- Criteri diagnostici minori: sclerodattilia, cicatrici di lesioni ischemiche dei polpastrelli, fibrosi polmonare bibasale 


 
È importante ripetere 2-3 volte all’anno una valutazione dell’ispessimento cutaneo, con punteggio da 0 a 3, e una valutazione della gravità della malattia mediante punteggio (clinical assessment of skin thickening). Questa tiene conto dello score cutaneo, delle condizioni generali del paziente, della presenza di fenomeno di Raynaud, di ulcere cutanee, del coinvolgimento polmonare, cardiaco e renale. 
 
Per la SSc non esiste una terapia immunosoppressiva come per le altre malattie autoimmuni, ma si utilizzano solo farmaci specifici per curare il coinvolgimento di organi e apparati. 
Il trattamento del fenomeno di Raynaud si giova dell’utilizzo di nitroderivati o di calcio antagonisti, mentre in caso di ulcere digitali si possono aggiungere gli antagonisti dell’endotelina (bosentan - Tracleer) e analoghi delle prostacicline (iloprost – Endoprost, Ilomedin). 
Il trattamento della MRGE, per evitarne i fenomeni metaplasici e di stenosi, richiede l’assunzione di inibitori di pompa protonica. 
La sopravvivenza a 2 anni è del 60-80% nelle forme diffuse e del 95-98% nelle forme limitate. 
 
Miopatie infiammatorie 
Le miopatie infiammatorie ad eziologia non infettiva sono patologie che colpiscono il muscolo scheletrico. Esse possono presentarsi in forma isolata oppure essere associate a connettivopatie (in particolare la SSc). Se ne distinguono tre forme, con caratteristiche differenti: la dermatomiosite, la polimiosite e la miosite a corpi inclusi.  
Le prime due presentano maggiori caratteristiche in comune: con 4 criteri su 6 si ha una diagnosi certa, mentre con 3 si ha una diagnosi probabile: 
1. Astenia bilaterale simmetrica della muscolatura prossimale, spesso con mialgie (non un generico senso di spossatezza, ma l’inefficienza a svolgere alcuni lavori muscolari) 

2. Elevazione dei marker di citolisi: CPK, AST, LDH, aldolasi 

3. Quadro EMG suggestivo di miopatia con modificazioni neurologiche e muscolari 

4. Biopsia muscolare con quadro istologico tipico (infiltrato T CD4+ e B a livello del perimisio, atrofia perifascicolare con presenza di Ig e complemento nella dermatomiosite, infiltrato T CD8+ e macrofagico a livello dell’endomisio con atrofia generalizzata nella polimiosite) 

5. Presenza di autoanticorpi ANA, in particolare ENA a-SRP, a-Mi2, a-Jo1 (tRNA) 

6. Rash cutaneo di Gottron e rash eliotropico (nella dermatomiosite). L’eritema non risparmia il solco nasolabiale, a differenza del LES e colpisce classicamente la periorbita e le palpebre. Le lesioni di Gottron sono delle lesioni eritematose a placche con edema, a livello delle articolazioni interfalangee e metacarpofalangee (mano del meccanico) 


 
Nella dermatomiosite un terzo dei pazienti soffre anche di disfagia e si ha un maggiore rischio di sviluppo di neoplasie viscerali. Essa può essere una manifestazione paraneoplastica precoce dei tumori più frequenti (tumore del colon, del polmone, della mammella) ed è quindi importante tenere sotto controllo il paziente per un certo periodo di tempo. 
La forma giovanile presenta anche calcinosi nel 30% dei pazienti e maggiore coinvolgimento splancnico. La diagnosi differenziale si deve porre con altre patologie neuromuscolari (genetico-metaboliche), endocrine (tiroidee e corticosurrenaliche), elettrolitiche (ipoK, ipoCa, iperCa, ipoMg), tossicità (alcol, farmaci – soprattutto statine), infezioni muscolari, polimialgia reumatica. 
La terapia per la dermatomiosite e la polimiosite è una terapia immunosoppressoria a base di prednisone (1mg/kg per 2-3 mesi) e altri immunosoppressori (azatioprina o metotrexate). 
 
La miosite a corpi inclusi coinvolge inizialmente i muscoli distali (quadricipite e flessori del carpo) in maniera asimmetrica. Il quadro istopatologico assomiglia a quello della malattia di Alzheimer, con depositi intracellulari di ß-amiloide e proteina t iperfosforilata. Le fibre mostrano vacuoli e inclusioni colorabili con rosso Congo. La terapia è più complicata in quanto i pazienti rispondono in maniera insoddisfacente alla terapia immunosoppressoria. 
 
Vasculiti 
Le vasculiti sono processi infiammatori della parete dei vasi sanguigni. L’infiammazione può essere secondaria ad un’infezione diretta del vaso, oppure, più frequentemente, ad una reazione infiammatoria cronica autoimmune contro la parete vasale. La presentazione clinica unisce sintomi generali aspecifici, quali calo ponderale, astenia, febbricola persistente di natura da determinare, a sintomi specifici, che possono derivare dall’ischemia secondaria a trombosi o dalla emorragia secondaria a rottura dei vasi degli organi colpiti. 
Bisogna sospettare che dietro ad un quadro clinico ci sia una patologia vasculitica quando si hanno sintomi aspecifici che evolvono in settimane o mesi. Organi spesso colpiti sono la cute, con eruzioni più o meno dolenti, e le articolazioni (DD artralgia-artrite in base all’assenza-presenza di tumefazione). Un altro importante campanello d’allarme è la contemporaneità di coinvolgimento di più organi (polmone, cuore, rene, sistema nervoso…) 
 
Le vasculiti si distinguono a seconda del calibro dei vasi che vanno a colpire: 
- Vasculiti dei vasi di grosso calibro: arterite a cellule giganti di Horton, arterite di Takayasu 

- Vasculiti dei vasi di medio calibro: poliarterite nodosa, malattia di Kawasaki, tromboangioite obliterante di Buerger 

- Vasculiti dei vasi di piccolo calibro: granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg-Strauss, poliangite microscopica 

- Capillariti: porpora di Schönlein-Henoch 


Si devono poi distinguere anche le vasculiti primarie, ovvero che si presentano da sole, dalle vasculiti secondarie, ovvero che si presentano con un’altra qualche patologia autoimmune (ad es. LES o artrite reumatoide). Si distinguono poi le forme organo specifiche, che tipicamente coinvolgono la cute, da quelle sistemiche. 
 
Il danno alla parete vascolare è mediato principalmente da tre meccanismi: 
- Immunocomplessi (formati in situ o deposito di immunocomplessi preformati in sede subendoteliale), principalmente nel LES e nella poliarterite nodosa. Inoltre, sono implicati nelle reazioni di ipersensibilità ai farmaci (ad esempio antisieri e mAb chimerici, con danni soprattutto a livello cutaneo) e nelle vasculiti secondarie ad infezioni virali (HCV e crioglobulinemia, HBV e poliarterite nodosa). Si formano in lieve eccesso di antigene e fissano il complemento, con richiamo dei polimorfonucleati e produzione di ROS. 

- Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili – ANCA, valutabili con test di laboratorio. Si distinguono due tipologie di anticorpi, a seconda del target e del loro pattern di fluorescenza, che si associano anche preferenzialmente con patologie differenti. Inoltre, i loro livelli riflettono la progressione/riacutizzazione della malattia. Per questo, dopo un esame di primo livello di immunofluorescenza, si effettua una quantificazione mediante test ELISA. Sono: o ANCA anti-mieloperossidasi, danno una immunofluorescenza perinucleare. Per questo sono detti MPO-ANCA o p-ANCA. Sono correlati alla sindrome di Churg-Strauss, poliangite microscopica. 

o ANCA anti-proteinasi 3, danno una immunofluorescenza citoplasmatica. Per questo sono detti PR3-ANCA o c-ANCA. Sono correlati alla granulomatosi di Wegener. 





Pare che il sistema immunitario monti la risposta a questi antigeni intracitoplasmatici perché i neutrofili, durante la loro attivazione (priming), upregolano ed esprimono sulla membrana tali proteine. L’ambiente citochinico proimmunogeno favorirebbe nei casi di rottura della tolleranza la formazione di una risposta anomala verso tali antigeni. Siccome poi i neutrofili fuoriescono dai vasi, una lisi cellulare a livello della parete vascolare, secondaria al legame con gli autoanticorpi, provocherebbe un danno parietale. 
- Anticorpi anti-cellule endoteliali presenti in alcune vasculiti, tra cui la malattia di Kawasaki. 


 
Arterite a cellule giganti 
L’arterite a cellule giganti, detta anche arterite temporale di Horton, è la vasculite più comune tra gli anziani (>50 anni, nell80% dei casi colpisce individui oltre i 60 anni di età) ed è tra le cause più frequenti di cefalea di nuova insorgenza nell’anziano. Ha un’incidenza di 10/100.000. È caratterizzata dalla formazione di granulomi nelle arterie di calibro maggiore (temporali, vertebrali, oftalmiche, aorta) e può portare a cecità. I sintomi sono aspecifici (febbre, astenia, calo ponderale), cefalea a sede temporale e sintomi oculari (amaurosi fugace per interessamento dell’arteria centrale della retina e neurite ottica ischemica per interessamento delle arterie ciliari). Talora i pazienti lamentano claudicatio della mandibola. 
La patologia è sostenuta da una iniziale risposta T, con successiva risposta umorale anti-endotelio. La parete dell’arteria colpita mostra ispessimento suboccludente dell’intima e infiammazione granulomatosa della media con rottura della lamina elastica interna. Si trovano spesso cellule giganti multinucleate. 
Gli esami laboratoristici mostrano un’anemia da malattia infiammatoria cronica, che può essere normo- o microcitica, normo- o ipocromica. Gli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno) sono molto elevati. L’esame PET con 18FDG mostra un’estesa captazione del radiofarmaco dai rami dell’arco aortico ma è di solito un esame ridondande. La diagnosi di certezza si ha con esame istologico da biopsia dell’arteria temporale. Tale esame può non essere necessario nei casi conclamati da manuale, ma bisogna tenere conto che il paziente è un individuo anziano e che la terapia si basa sulla somministrazione di dosi massicce di corticosteroidi per anni, con elevati rischi (diabete, ipertensione, osteoporosi), quindi è meglio una precisazione diagnostica. Il trattamento si basa su corticosteroidi. 
 
Polimialgia reumatica 
La polimialgia reumatica è uno stato flogistico simile a quello dell’arterite a cellule giganti e forse è anche più frequente. Il quadro clinico si caratterizza per la presenza di una marcata astenia che coinvolge soprattutto i cingoli scapolo-omerale e pelvico. 
 
Arterite di Takayasu 
L’arterite di Takayasu è molto simile all’arterite a cellule giganti, ma preferisce gli individui di età inferiore ai 50 anni. Nei paesi asiatici mostra una stretta predilezione per il sesso femminile, mentre in Occidente non si ha una differenza di incidenza tra i sessi. L’incidenza è di circa 2-6/106. Causa granulomi nelle arterie di calibro maggiore (aorta e rami maggiori), con possibile coinvolgimento oculare. Può colpire il circolo polmonare (50% dei casi), quello renale e quello coronario. Istologicamente si riscontrano le stesse caratteristiche dell’arterite a cellule giganti (ispessimento intimale e granulomi con rottura della lamina elastica interna). Può portare talvolta alla totale obliterazione dei rami dell’arco aortico. Fortunatamente, questo processo avviene lentamente, altrimenti l’effetto di un annullamento brusco del flusso nei distretti irrorati avrebbe conseguenze notevoli. Oltre ai sintomi aspecifici si ha una riduzione della pressione arteriosa, anisosfigmia (>10mmHg tra i due arti superiori) e un indebolimento dei polsi radiali. L’indebolimento dei polsi radiali consegue al frequente coinvolgimento dell’arteria succlavia. All’auscultazione sono apprezzabili soffi diffusi nella regione sopraclaveare. Qualora si abbia un restringimento all’origine della succlavia, come spesso accade, si ha anche inversione del flusso ematico a livello dell’arteria vertebrale omolaterale con parziale riperfusione dei circoli a valle grazie al circolo cerebrale del Willis. Tuttavia, in caso di un’aumentata richiesta metabolica da parte della muscolatura dell’arto superiore (sforzo fisico), si può avere un’ipoperfusione cerebrale con sindrome da furto della succlavia (problemi prevalentemente di equilibrio). Nell’anziano, invece, qualora ci si trovi di fronte ad un quadro tale di anisosfigmia e soffi in sede sovraclaveare si deve pensare non tanto all’arterite di Takayasu quanto alla molto più comune aterosclerosi.  
Il coinvolgimento dei vari segmenti può portare a cecità, claudicatio degli arti inferiori, infarto miocardico acuto, ipertensione nefrovascolare. La diagnosi è sindromica, non bioptica. Si noti che i sintomi sistemici sono di solito meno frequenti rispetto alle altre vasculiti. Il paziente si presenta quindi per i sintomi dell’ischemia cronica e l’intervento è pertanto sempre tardivo. 
Il trattamento prevede terapia immunosoppressoria ed eventualmente chirurgica per la rivascolarizzazione. L’angioplastica percutanea è di solito di difficile esecuzione perché il segmento stenotico è quasi sempre troppo lungo. 
 
Poliarterite nodosa 
La PAN è una vasculite dei giovani adulti (40-45 anni), che colpisce arterie di medio e piccolo calibro, coinvolgendo la circolazione splancnica (reni, cuore, fegato, tratto digerente) ma risparmiando quella polmonare. Un terzo dei pazienti mostra un’infezione cronica da HBV (talvolta HCV), suggerendo una patogenesi mediata dalla deposizione di immunocomplessi. In Italia l’incidenza si è ridotta negli ultimi anni, forse in conseguenza all’introduzione della vaccinazione contro HBV. L’incidenza è di 6/106, la prevalenza di 60/106. 
Si ha un’infiammazione necrotizzante a livello delle diramazioni con indebolimento della parete vascolare, formazione di aneurismi ed eventuale rottura. Nella fase cronica si ha fibrotizzazione della parete. I quadri acuto e cronico si presentano in contemporanea in vari punti colpiti dalla malattia. Oltre alla sintomatologia aspecifica, si hanno sintomi specifici a seconda del distretto colpito: il paziente spesso mostra una ipertensione giovanile di origine nefrovascolare (da porre in DD con le altre possibili cause di ipertensione giovanile), melena e perforazione intestinale, mialgie, artralgie, dolori testicolari per coinvolgimento dell’arteria spermatica, parestesie sensitivo-motorie a guanto e a calzino da polineuropatia periferica, livedo reticularis. Spesso alla diagnosi si ha già un coinvolgimento renale con un sedimento patologico che può mostrare la presenza di eritrociti, leucociti e cilindri. La diagnosi è sindromica e spesso si effettua la biopsia renale per valutare la tipologia di glomerulonefrite (in questo caso necrotizzante fibrinoide senza autoanticorpi ANCA). L’angiografia è diagnostica perché mostra dilatazioni aneurismatiche alternate a stenosi. 
Criteri (almeno 3): calo ponderale non spiegabile >4kg, livedo reticularis, dolore testicolare, mialgia/astenia, mono/polineuropatia, PAD>90mmHg, ipercreatininemia, HBsAg+, arteriografia anomala, presenza di infiltrato polimorfonucleato alla biopsia arteriosa. 
I fattori prognostici per la malattia sono il coinvolgimento di cuore, rene e tratto gastrointestinale. La malattia, non trattata, è quasi sempre mortale. Il trattamento è a base di corticosteroidi a dosaggio immunosoppressivo e ciclofosfamide ed è efficace nel 90% dei casi. 
 
Malattia di Kawasaki 
La malattia di Kawasaki è una patologia infantile (80% <4 anni) autolimitante che coinvolge vasi di medio e piccolo calibro. In particolare, il coinvolgimento coronarico è la principale causa di cardiopatia acquisita dell’infanzia (IMA e aneurismi). Si ha una reazione di ipersensibilità T con produzione di autoanticorpi e deposizione di immunocomplessi. 
Il corredo sintomatologico prevede sintomi mucocutanei (eritema orale e congiuntivale, edema ed eritema plantare e palmare, rash) e linfoadenopatia cervicale. 
La terapia, a base di IgIV e ASA, riduce l’insorgenza di complicanze cardiache dal 20 al 4%. 
 
Tromboangioite obliterante 
La tromboangioite obliterante, anche nota come malattia di Buerger, è una vasculite che colpisce i vasi di piccolo e medio calibro degli arti nei giovani fumatori (<35 anni). Si ha anche trombosi dei vasi colpiti con insufficienza vascolare e coinvolgimento nervoso con il caratteristico forte dolore a riposo e claudicatio del collo del piede. 
 
Poliangite microscopica 
La poliangite microscopica, o vasculite leucocitoclastica, è una vasculite necrotizzante che può colpire i piccoli vasi di qualsiasi distretto. Le sedi più frequenti sono il rene (con glomerulonefrite necrotizzante rapidamente progressiva a semilune) e il polmone (emorragie alveolari). La maggior parte dei casi (75%) è associata ai p-ANCA, con scarsa infiltrazione di frammenti neutrofilici. 
Oltre ai sintomi aspecifici persistenti per settimane, quelli specifici dipendono dal sito interessato: il coinvolgimento renale porta ad ematuria, proteinuria ed ipertensione. Si possono avere mononeuriti focali con parestesie: ad esempio è abbastanza frequente il coinvolgimento del nervo sciaticopopliteo esterno con caduta del piede. Si può avere coinvolgimento intestinale con melena, cutaneo con porpora palpabile, polmonare con emorragia alveolare per rottura dei capillari. Non sempre, tuttavia, si ha emottisi, in quanto la maggior parte dei recettori per la tosse sono posti a livello delle alte vie aeree. Si ha sempre un’importante dispnea, mentre la tosse con emottisi solo nel 50% dei casi. È una fase tumultuosa, con rapida anemizzazione (riduzione dell’emoglobina sierica >2g/4h) e richiede il ricovero in un reparto di terapia intensiva. In acuto si può tentare con la plasmaferesi e immunosoppressione spinta. La terapia a base di corticosteroidi e ciclofosfamide induce la remissione nei casi in cui i danni renali e polmonari siano contenuti. 
 
Sindrome di Churg-Strauss 
La sindrome di Churg-Strauss, o poliangite granulomatosa eosinofila, è una rara (incidenza 3/106) vasculite necrotizzante che colpisce i vasi di piccolo calibro. Tipicamente, si manifesta in soggetti atopici assieme a patologie allergiche quali asma e rinite allergica con spiccatissima eosinofilia (3.000-10.000/µl). I p-ANCA sono presenti in circa la metà dei casi. Si hanno coinvolgimento cutaneo (porpora palpabile persistente), renale, gastrointestinale e miocardico (da infiltrazione eosinofila), mono o polineuropatia (distribuzione a calzini/guanti). 
 
Granulomatosi di Wegener 
La granulomatosi di Wegener, o poliangite granulomatosa, è una vasculite mista (necrotizzante/granulomatosa) dei piccoli vasi, con tipico coinvolgimento delle vie respiratorie (eventualmente fino all’emorragia alveolare) e dei reni (glomerulonefrite prima focale/segmentale e poi a semilune). I pazienti lamentano rinosinusiti ricorrenti con eventuale perforazione del setto nasale ed erosione del pavimento orbitario, tosse cronica e all’imaging presentano lesioni nodulari escavate a livello polmonare (DD caverna tubercolare, neoplasia ascessuale). La forma limitata non è meno grave in quanto colpisce prevalentemente le vie aeree superiori ed essendo fortemente stenosante può portare a gravi episodi dispnoici e anche a perforazione del palato. Si può avere infiltrazione retrorbitaria con conseguente pseudotumor orbitae. È tipicamente associata alla presenza dei c-ANCA (80-90%), che correlano con la risposta alla terapia. Colpisce prevalentemente i maschi adulti (40 anni). Bisogna porre attenzione perché per molti aspetti un cocainomane può mimare la presentazione clinica di una granulomatosi di Wegener (perforazione del setto nasale per ragioni ischemiche, processo immunologico simil-Wegener). Se non trattata, la prognosi è di 1 anno di vita nell’80% dei casi. La terapia si giova di corticosteroidi, ciclofosfamide ed antagonisti del TNFa. 
 
Porpora di Schönlein-Henoch 
La porpora di Schönlein-Henoch o porpora anafilattoide o vasculite da IgA è una vasculite da ipersensibilità che colpisce pazienti pediatrici e si manifesta con porpora palpabile (in particolare agli arti inferiori), interessamento gastrointestinale con sanguinamento e dolore, glomerulite capillare proliferativa (lieve ematuria). Spesso è preceduta da un’infezione virale acuta delle alte vie aeree. Nel 90% dei casi la prognosi è buona perché la malattia tende ad autolimitarsi, ma in una piccola percentuale di casi il danno renale è evolutivo. 
 
Malattia di Behçet 
La malattia di Behçet è una patologia autoimmune caratterizzata da afte ricorrenti del cavo orale, ulcere genitali (diversamente dal LES, che interessa solamente la mucosa orofaringea), interessamento oculare (uveite e vasculite retinica con eventuale cecità), eritema nodoso (tumefazione dolente, di colore viola-rame, persistente da qualche settimana). DD: assunzione di estroprogestinici, gravidanza, patologie infiammatorie intestinali, fase acuta della sarcoidosi, TBC, lebbra). Si ha anche la patergia (valutabile mediante il cosiddetto pathergy test), più comune nei marocchini e nei turchi, per cui si ha la formazione di una papula/pustola sterile granulomatosa 24-48 ore dopo una puntura dermica. Nell’uomo si hanno anche una pseudofillicolite, con formazione di papulopustole/noduli acneiformi. 
Talvolta può interessare il tratto gastrointestinale ed il sistema nervoso centrale. 
 
Artrite reumatoide (AR) 
L’AR è una malattia cronica sistemica a patogenesi autoimmune, caratterizzata da sinovite persistente delle articolazioni periferiche, solitamente colpite in modo simmetrico, con alterazione strutturale dell’articolazione e limitazione funzionale. 
Quando un paziente si presenta riferendo un generico “dolore alle ossa”, intendendo con esso dolore alle articolazioni, è necessario porre attenzione a vari aspetti: la localizzazione del dolore, il fatto se le articolazioni interessate siano tumefatte e se siano dolorabili alla palpazione della rima articolare. È poi importante tenere conto del numero di articolazioni coinvolte. Si distinguono infatti monoartriti, oligoartriti (<4 articolazioni coinvolte), poliartriti (>4 articolazioni coinvolte). 
Tra le monoartriti si ricordano la gotta, con dolore acuto localizzato solitamente alla prima articolazione metatarsofalangea per precipitazione di urati, e la artrite settica, con dolore acuto accompagnato da febbre. 
Tra le oligoartriti sono comprese le artriti reattive, secondarie ad infezioni recenti, in particolare da Chlamydia, Yersinia, Campylobacter e alle malattie infiammatorie croniche intestinali. 
Tra le poliartriti, oltre all’artrite reumatoide, si hanno la febbre reumatica e il LES. 
 
L’artrite reumatoide è caratterizzata da rigidità mattutina delle articolazioni colpiti, superiore ai 30 minuti. La sintomatologia deve essere superiore alle 6 settimane perché al di sotto delle 6 settimane si possono avere poliartriti di origine virale da Parvovirus, rosolia, HCV, malattia di Lyme. 
Nella valutazione clinico-laboratoristica è importante enumerare le articolazioni colpite, valutare gli indici di flogosi (VES/PCR), la presenza di fattore reumatoide (FR) e di anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-CCP). 
I criteri diagnostici sono stati aggiornati in uno score (ACR/EULAR 2010) che combina il numero delle articolazioni colpite alla dimensione delle articolazioni a valutazione di altri parametri. Essi si applicano a pazienti con sinovite clinicamente accertata in cui altre patologie siano state escluse. Se lo score supera il valore di 6 si effettua diagnosi di artrite reumatoide. 
- Coinvolgimento articolare o 1 grande articolazione (spalla, gomito, anca, ginocchio, caviglia)  0 pt 

o 2-10 grandi articolazioni        1 pt  

o 1-3 piccole articolazioni (metacarpofalangee e interfalangee prossimali) 2 pt 

o 4-10 piccole articolazioni       3 pt 

o >10 articolazioni (almeno una piccola)     5 pt 




- Indici di flogosi (VES/PCR) o Entrambe nei limiti della norma      0 pt 

o Almeno una aumentata       1 pt 




- Durata della sintomatologia o Inferiore alle 6 settimane       0 pt 

o Superiore alle 6 settimane       1 pt 




- Sierologia (FR, anti-CCP) o Entrambi negativi        0 pt 

o Almeno uno positivo a basso titolo      2 pt 

o Almeno uno positivo ad alto titolo      3 pt 





 
Il fattore reumatoide è un anticorpi IgG anti-IgM che può essere positivo in una grande varietà di contesti clinici: 
- Malattie infiammatorie: AR, SS, LES, SSc, crioglobulinemia, miositi 

- Malattie infettive: TBC, endocardite, lebbra, lue, epatite, EBV 

- Malattie linfoproliferative 

- Nel 2% della popolazione normale >65 anni 


La diagnosi differenziale deve tenere conto delle poliartriti nei quadri connettivitici (non sono erosive), delle poliartriti reattive a IBD, della febbre reumatica (colpisce le grosse articolazioni ed è migrante, non progressiva), della fibromialgia (pseudoartrite con punti dolorosi, anche condrosternali), dell’artrite psoriasica (mai alle interfalangee distali, quasi mai FR o anti-CCP), sarcoidosi in fase acuta. 
 
DD artrite reumatoide/artrosi: 
- Articolazioni colpite: interfalangee prossimali (IFP) e metacarpofalangee (MCP) nella AR (deformità a collo di cigno), interfalangee distali (IFD) e linea carpometacarpica nell’artrosi 

- Deformità ossee: noduli di Heberden, a livello dell’articolazione IFD, tipici dell’artrosi. I capi artoclari sono gommosi, caldi e dolenti nell’AR, mentre sono duri, a consistenza ossea nell’artrosi. Nell’AR possono lesionarsi i tendini e le dita erose possono dare la tipica deformità a bouttonnière: flessione IFP e iperestensione IPD con deviazione ulnare. 

- Rigidità: accentuata al risveglio nell’AR, accentuata con l’esercizio nell’artrosi 

- Indici di flogosi e sierologia: positivi solo nell’AR. 


 
L’incidenza dell’AR è di circa 10-40/100.000.  Il bersaglio della flogosi è la sinovia. L’antigene specifico è sconosciuto, probabilmente perché non si tratta di un unico antigene che scatena la risposta autoimmune. Su una predisposizione genetica (HLA-DRB1, donne) si ha una rottura della tolleranza da parte dell’immunità innata e poi adattativa, con conseguente circolo vizioso di automantenimento dell’infiammazione. 
Il processo di citrullinazione delle proteine è legato alla deiminazione delle catene laterali della arginina, attivato da qualsiasi processo infiammatorio per espressione da parte delle cellule infiammatorie della peptidil-arginina deiminasi (PAD). Cinque anni fa si è capito il link tra il fumo e il processo artritico: nei fumatori si ha un’espansione macrofagica a livello alveolare. Molti di questi macrofagi sono attivati e si ha una condizione di infiammazione subclinica con modifica delle proteine polmonari (citrullinazione). Negli individui predisposti, tali proteine vengono riconosciute come non-self ed attivano una risposa autoimmune. 
Il quadro di infiammazione a livello della sinovia causa la trasformazione dei sinoviociti in cellule effettrici, secernenti citochine che favoriscono l’infiltrazione macrofagica, con ulteriore rilascio di mediatori solubili, in particolare IL-1, IL-6 e TNFa. In particolare quest’ultima stimola l’espressione di molecole di adesione da parte dell’endotelio, di metalloproteinasi (MMP) e IL-6 da parte dei sinoviociti e stimola l’attività osteoclastica. 
Fisiologicamente, per avere una restitutio ad integrum dopo un danno articolare, è necessario che i capi articolari siano indenni. Nell’AR la sinovia penetra nella cartilagine articolare, distruggendo i condrociti, per cui non si può avere una risoluzione del quadro. Inoltre, si ha una forte attivazione osteoclastica, per rilascio di RANK da parte delle cellule coinvolte. 
 
Una grave complicanza si può avere nel raro coinvolgimento dell’articolazione atlo-occipitale: il dente dell’epistrofeo può lussarsi, con conseguente lesione del midollo spinale cervicale e tetraplegia. 
A livello del cavo popliteo si può formare la cisti di Baker, che simula una TVP del polpaccio. 
Si tenga però conto che l’artrite reumatoide è una malattia sistemica: oltre al dolore articolare può presentare sintomi generali aspecifici, dovuti all’azione citochinica sistemica (febbricola, calo ponderale, astenia). 
Localizzazioni extra-articolari della patologia possono essere: 
- Cute: nodi sottocutanei, lungo il decorso dei tendini, vasculiti purpuree da immunocomplessi costituite dal FR 

- Occhio: coinvolgimento sclerale (episclerite), cheratocongiuntivite secca, iridociclite 

- Polmone: comune manifestazione è il versamento pleurico, a bassa concentrazione di glucosio, ma sterile. Si pensa che questa ridotta concentrazione sia causata da un difetto di trasporto del glucosio. A livello del parenchima si possono avere noduli pseudotumorali/pseudometastatici o fibrosi interstiziale 

- Cuore: pericardite, insufficienza aortica 

- Sindrome del tunnel carpale 

- Citopenie 


 
Il 50% dei pazienti, con il passare del tempo, subisce le conseguenze funzionali della deformità articolare. Indici sfavorevoli di prognosi sono il numero elevato di articolazioni colpite, l’interessamento di sedi extra-articolari, la refrattarietà alla terapia con persistenza degli indici di flogosi elevati e di sierologia ad alto titolo, lesioni ossee precoci. 
 
Nel trattamento dell’AR, data la natura tipicamente evolutiva delle lesioni, è importante cercare di curare in maniera adeguata fin dall’inizio la patologia, non aspettare. Questo a maggior ragione nei casi aggressivi-sfavorevoli. 
Inizialmente, se il quadro non è drammatico, la terapia si basa sulla somministrazione di metotrexato (Methotrexate) a dose efficace (10 mg alla settimana fino a portarlo a 20 mg alla settimana) con o senza idrossiclorochina (Plaquenil). Si associano antidolorifici (paracetamolo-codeina - co-Efferalgan, Tachidol, inibitori della COX-2, FANS + PPI) per il controllo della sintomatologia dolorosa. Per valutare la risposta alla terapia, e quindi l’adeguatezza della stessa, si prendono in considerazione vari fattori: la durata della rigidità mattutina, la valutazione VAS del dolore, valutazione dell’astenia, indici clinico-laboratoristici. 
Ci sono vari punteggi: 
- DAS28 (disease activity score) che tiene conto di 28 articolazioni (esclude quelle del piede per motivi di comodità): 10 IFP, 10 MCP, 2 polsi, 2 gomiti, 2 spalle, 2 ginocchia) 

- ACR20-50-70 utilizzato negli studi, indice di risposta: miglioramento di almeno il 20-50-70% dello score ACR, che tiene conto del numero di articolazioni dolenti/tumefatte, VAS del dolore, VAS della malattia globale, VES/PCR 


 
La terapia, quindi, si deve basare sull’utilizzo di farmaci in grado di modificare la storia naturale della malattia (DMARDs) in combinazione con analgesici. 
Nei casi molto lievi (rari) si utilizza solamente l’idrossiclorochina. Nei casi moderati si inizia con metotrexato o, se non sopportato dal paziente per vari motivi, leflunomide (Arava) o sulfasalazina (Salazopyrin en), o ancora direttamente dai farmaci biologici. Se il paziente risponde bene alla terapia, proseguire con tale protocollo, altrimenti si deve aggiungere un inibitore del TNFa. 
Questi possono essere anticorpi monoclonali, quali l’infliximab (Remicade) o l’adalimumab (Humira), oppure il recettore solubile p57 associato alla porzione Fc delle IgG etanercept (Enbrel). 
In 4-5 settimane, di solito, si ha un miglioramento della sintomatologia e del quadro clinico-laboratoristico. Il principale degli effetti collaterali della terapia anti-TNFa è la riattivazione di un’eventuale infezione latente da TBC (bisogna effettuare dei test di screening prima di intraprendere la terapia e, in caso di positività, instaurare il protocollo poliantibiotico almeno un mese prima dell’inizio della terapia anti-TNFa). Inoltre, tale terapia è controindicata nei pazienti affetti da sindromi demielinizzanti, infezione cronica da HBV e LES. 
Nei pazienti refrattari anche alla terapia anti-TNFa si possono tentare approcci con altri farmaci biologici quali abatacept (Orencia, target: CTLA-4), tocilizumab (Roactemra, target: IL-6), rituximab (Mabthera, target: CD20). Si ha poi il denosumab (Prolia) che inibisce l’interazione RANK-RANKL con inibizione del riassorbimento osseo. 
 
Immunità e trapianti: il rigetto 
Il meccanismo alla base del rigetto nei trapianti è la presenza di geni HLA molto polimorfi. 
Si distinguono un rigetto cellulare e uno umorale. 
Nel rigetto cellulare si riconoscono: 
- Una via diretta, più importante nel rigetto acuto, che deriva dal riconoscimento dell’MHC del donatore, presentato dalle APC del donatore con un costimolo, da parte dei linfociti T del ricevente (sia CD8+ sia CD4+). L’MHC non self presentante un peptide mima l’MHC self con un peptide esogeno. 

- Una via indiretta, più importante nel rigetto cronico, che deriva dal riconoscimento dell’MHC del donatore, presentato dalle APC del ricevente su MHC del ricevente (come fosse un qualunque antigene), da parte dei linfociti T CD4+ del ricevente. 


Il rigetto umorale riconosce invece: 
- Un rigetto iperacuto, da anticorpi preformati (tipico delle donne multipare e dei politrasfusi) ormai praticamente azzerato dalla pratica del crossmatch 

- Un rigetto acuto, con induzione di anticorpi e conseguente vasculite 


 
Nel rene, l’organo in cui i rigetti sono stati maggiormente studiati, si distinguono: 
- Rigetto iperacuto (minuti-ore) con deposizione di Ig e complemento nei vasi con conseguente infarto dell’organo trapiantato 

- Rigetto acuto (giorni, oppure improvviso dopo mesi-anni) o Cellulare, nei mesi iniziali, con infiltrato mononucleare ed endotelite. Buona risposta alla terapia immunosoppressoria 

o Umorale, con vasculite e necrosi. Deposito di C4d. Buona risposta alla terapia con farmaci B-depletori 




- Rigetto cronico, con progressiva insufficienza renale per cambiamenti vascolari, fibrosi interstiziale e atrofia tubulare 


 
La terapia si basa su varie azioni: 
- HLA-matching (HLA-A, HLA-B e HLA-DR) per il rene, non sempre per il fegato, il cuore e i polmoni. 

- Terapia immunosoppressoria o Ciclosporina, blocca NF-AT (Tacrolimus/Everolimus) 

o Azatioprina, blocca lo sviluppo dei leucociti 

o Corticosteroidi 

o Rapamicina, micofenolato mofetile, bloccano la proliferazione dei linfociti 

o mAb aCD3 (ATG, muromonab-CD3, otelixizumab, teplizumab, visilizumab)  e aCD25 (Daclizumab) 

o CTLA-4 (abatacept), blocco del costimolo 





I rischi sono quelli della riattivazione di infezioni virali, con conseguente aumentato rischio di sviluppo di neoplasie virus-correlate: EBV-linfomi, HPV-carcinomi squamocellulari, KSHV-sarcoma di Kaposi. Inoltre si ha rischio di infezioni ricorrenti. 
 
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche 
Il trapianto di midollo osseo è importante per il trattamento di tumori ematologici (e non), dell’anemia aplastica, delle talassemie e di alcune immunodeficienze. 
Dopo la raccolta delle cellule staminali ematopoietiche (HSC), o da un aspirato midollare o da raccolta periferica di cellule CD34+ dopo stimolazione con fattori di crescita, si irraggia il ricevente e si reinfondono le cellule. 
Il rischio più grande per tale tipologia di trapianto è la malattia del trapianto contro l’ospite (graft versus host disease GVHD), in cui i linfociti T competenti del donatore riconoscono come estraneo l’HLA del ricevente.  
Si distingue un GVHD acuto, che si instaura entro giorni o mesi e colpisce il sistema immunitario, la cute, il fegato, il tratto gastrointestinale e si manifesta con rash, colestasi e diarrea ematica; e un GVHD cronico, con danno cutaneo esteso, epatopatia cronica, infezioni ricorrenti che mettono in pericolo di vita la persona, autoimmunità. 
Un altro rischio sono le infezioni e le riattivazioni di infezioni virali latenti (soprattutto quelle da CMV). 
 
Immunodeficienze primarie 
Le immunodeficienze primarie sono malattie genetiche, che possono colpire diverse linee cellulari dell’immunità, con sintomatologia precoce. 
Le immunodeficienze che colpiscono principalmente l’immunità umorale si manifestano con una maggiore suscettibilità all’infezione da batteri piogeni (infezioni delle vie respiratorie, dell’orecchio medio, meningiti, sepsi) e infezione da Giardia lamblia con diarrea. Si hanno una crescita e uno sviluppo normali. Si manifestano tra il 6° mese ed i 2 anni di età, in quanto prima di tale età si ha la copertura da parte delle immunoglobuline materne. 
Le immunodeficienze che colpiscono principalmente l’immunità cellulare, invece, sono caratterizzate da una maggiore suscettibilità alle infezioni virali e da microrganismi intracellulari (candidiasi intrattabili, diarrea e malassorbimento). Si ricordi inoltre che un deficit a livello dei linfociti TH dà un malfunzionamento secondario dell’immunità umorale con conseguente sovrinfezione batterica disseminata anche grave. La crescita e lo sviluppo sono ritardati. La manifestazione clinica non è ritardata alla nascita in quanto non si ha un supporto materno del versante cellulare dell’immunità. 
Nelle immunodeficienze si ha anche un indebolimento della funzione di controllo nei confronti di cellule anomale, con conseguente maggiore suscettibilità all’insorgenza di neoplasie. 
La valutazione laboratoristica delle immunodeficienze si basa sull’emocromocitometrico con formula, sulla valutazione delle varie sottopopolazioni leucocitarie mediante citometria a flusso, valutazione del quadro elettroforetico delle proteine ed in particolare delle immunoglobuline. 
 
Agammaglobulinemia X-linked di Bruton 
È caratterizzata da un’incapacità di maturazione dei pre- e pro-B in linfociti B maturi. Si manifesta attorno ai 6 mesi di età, dopo che il neonato non è più protetto dalle immunoglobuline materne. Deriva da una mutazione del gene Btk (Xq21.22) con deficit di segnalazione dallo pseudo-BCR di tali linfociti. Colpisce quasi esclusivamente i maschi essendo XL recessiva. 
Caratteristiche cliniche: 
- Infezioni ricorrenti respiratorie da piogeni (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) 

- Suscettibilità alle infezioni virali: enterovirus (Echovirus, Poliovirus, Coxsackievirus). Attenzione alla poliomielite da vaccino con batterio vitale (Sabin) e all’encefalite da Echovirus 

- Diarrea da infestazione da Giardia lamblia 

- Malattie autoimmuni per rottura della tolleranza 


Caratteristiche laboratoristiche: 
- Notevole riduzione dei linfociti B periferici, con presenza di pre-B nel midollo osseo 

- Notevole riduzione di tutte le classi di Ig (panipogammaglobulinemia) 

- Assenza di centri germinativi e plasmacellule 

- Risposta T nella norma 


Terapia: IgIV 0,4-0,6g/kg ogni 3-4 settimane, antibioticoterapia. Evitare le vaccinazioni. 
 
Immunodeficienza comune variabile (CVID) 
È un deficit ad insorgenza tardiva (20-30 anni), che colpisce in misura uguale maschi e femmine. La prevalenza è di 2/100.000. È caratterizzato da: 
- Infezioni respiratorie ricorrenti da piogeni 

- Infestazione da Giardia lamblia 

- Herpes zoster recidivante 

- Malattie autoimmuni per rottura della tolleranza 

- Aumento del rischio di neoplasie linfoidi intestinali e di carcinoma gastrico 


Il quadro di laboratorio comprende: 
- Ipogammaglobulinemia, comune ad almeno due classi (IgG e IgA), diagnosi per esclusione 

- Livelli di linfociti B nella norma o aumentati, ma non plasmacellule 

- Aree B iperplastiche (lieve splenomegalia) 


La patogenesi non è nota con certezza, forse riguarda problemi B intrinseci (BAFF-R) o TH intrinseci (ICOS). 
 
Deficit isolato di IgA 
È la immunodeficienza primaria più comune (prevalenza 1:600), spesso asintomatica. È caratterizzata da una riduzione delle IgA sieriche e secretorie. Il deficit genetico è ignoto, forse coinvolge BAFF. Nei casi sintomatici si hanno infezioni respiratorie e diarrea ricorrente, problemi di natura allergica e malattie autoimmuni per rottura della tolleranza (LES e artrite reumatoide). 
Attenzione ad effettuare trasfusioni (contenenti IgA) in quanto si può avere shock anafilattico. 
Sembra aumentare il rischio di sviluppare malattie autoimmuni, celiachia e linfomi intestinali. 
Dal momento che un esame indicativo per la diagnosi di celiachia si basa sul rilevamento di specifiche IgA antitransglutaminasi, visto che il deficit di IgA è così comune e asintomatico, viene svolto di base il dosaggio delle IgA prima di svolgere la misurazione specifica degli anticorpi antitransglutaminasi. 
 
Sindrome da iper-IgM 
È una immunodeficienza causata da un difetto della risposta TH con conseguente problema di maturazione della risposta B. Le IgM sono nella norma, mentre le IgG, le IgA e le IgE sono ridotte. I linfociti T e i linfociti B sono nella norma. 
Nel 70% dei casi è dovuta ad un difetto X-linked del CD40L (Xp26), nel rimanente 30% dei casi è una patologia autosomica recessiva, dovuta a un difetto del CD40 o dell’activation-induced deaminase (AID). 
Si ha la produzione di IgM autoreattive, con conseguenti citopenie su base autoimmune, infiltrazione B policlonale del tratto gastrointestinale ed infezione ricorrente da piogeni. Nei quadri XL si hanno anche infezioni ricorrenti da Pneumocystis jirovecii. 
 
Sindrome da iper-IgE di Job 
È una immunodeficienza caratterizzata da un’aumentata suscettibilità allo Staphylococcus, anche nelle forme gravi di infezione. Oltre a tali problemi immunitari, si hanno modificazioni scheletriche (scoliosi) e facciali (ipertelorismo, fronte e mandibola prominenti, piramide nasale larga. Sono state identificate una forma autosomica dominante ed una autosomica recessiva, con mutazioni che alterano la chemiotassi dei neutrofili con deregolazione del quadro citochinico infiammatorio e conseguente montaggio di risposta IgE (e carenza di tutti gli altri isotipi). 
 
Sindrome di DiGeorge 
La sindrome di DiGeorge è un quadro patologico dovuto all’agenesia del 3° e 4° arco branchiale. Questo si manifesta con micrognatia, ipertelorismo ed agenesia del timo e delle paratiroidi. Si ha una perdita dei linfociti T (prognosi migliore se T>400/µl), con ipoplasia delle zone T degli organi linfoidi periferici e infezioni fungine e virali ricorrenti. I livelli di IgG e di linfociti B sono nella norma, ma si ha comunque un difetto nella risposta anticorpale: nel caso in cui il difetto sia marcato i livelli di immunoglobuline possono essere ridotti. Il mancato sviluppo delle ghiandole paratiroidi causa tetania da ipoparatiroidismo (per ipocalcemia). Si hanno anche difetti congeniti del cuore e dei grandi vasi. La malattia non è familiare e sembra coinvolgere la delezione del(22p11). 
Il trattamento può prevedere il trapianto di midollo e di timo fetale. 
 
Immunodeficienza grave combinata (SCID) 
La SCID è caratterizzata da difetti combinati dell’immunità cellulare ed umorale. L’incidenza è di 1-2/105. Clinicamente si manifesta con afte ricorrenti, rash da pannolino persistente, crescita ritardata e GVHD dovuta al passaggio transplacentare di linfociti T materni. Si hanno infezioni ricorrenti da Candida albicans, Pneumocystis jirovecii, Pseudomonas, CMV, VZV, Aspergillus… 
Senza trapianto di midollo osseo, la morte sopraggiunge entro l’anno di età. 
Il 50-60% dei casi sono X-linked, con difetto della catena . comune ai recettori di diverse citochine (tra cui quello dell’IL-2). Si ha una notevole riduzione di numero dei linfociti T mentre i linfociti B sono numericamente nella norma, ma si ha una ipogammaglobulinemia per difetto della risposta umorale. Si ha anche una riduzione dei linfociti NK. 
Il rimanente 40-50% dei casi è autosomico recessivo e può essere dovuto a difetti di vari prodotti genici: l’adenosina deaminasi (ADA), Jak3, RAG, MHC-II (bare lymphocyte syndrome). 
Clinicamente non si riscontrano linfonodi palpabili né tonsille sviluppate. Alla radiografia del torace non si ha ombra timica evidente, l’emocromocitometrico e gli esami specifici mostrano linfopenia e deficit T. La terapia prevede il trapianto di cellule staminali ematopoietiche o terapia genica (in studio, ma attualmente gravata da un ampio rischio di leucemia acuta T). Non trattata, porta a morte entro 1-2 anni. Si stanno valutando la somministrazione di PEG-ADA bovina e di IL-2 ricombinante. 
 
Sindrome di Wiskott-Aldrich 
È una sindrome dovuta ad un difetto del gene WASP (Xp11.23), che richiede il trapianto di HSC. 
È caratterizzata da trombocitopenia, eczema ed infezioni ricorrenti. Il timo è normale, ma si ha una riduzione dei linfociti T periferici. Le IgM sono ridotte di concentrazione, mentre le IgG sono nella norma e le IgA ed IgE sono relativamente aumentate. Si ha un aumentato rischio di linfomi non-Hodgkin di tipo B. 
 
Malattia granulomatosa cronica (CGD) 
È una immunodeficienza che colpisce i granulociti neutrofili. A mancare è la NADPH ossidasi. Non si ha quindi un burst respiratorio efficace e l’individuo è soggetto ad infezioni ricorrenti da microrganismi che esprimono la catalasi: Staphylococcus, Nocardia, Aspergillus, Serratia. 
Le lesioni infiammatorie sono di tipo granulomatoso, da cui il nome. La diagnosi viene effettuata con il test al nitroblu di tetrazolio (non viene ridotto). È richiesta una profilassi con cotrimossazolo (trimetoprim-sulfametoxazolo - Bactrim) + antimicotico (ad es. itraconazolo). 
 
Immunodeficienze secondarie 
Le immunodeficienze di origine acquisita sono molto più frequenti di quelle primitive e possono derivare da tutta una serie di processi patologici, tra cui i principali sono: malnutrizione, neoplasie, diabete mellito, infezione cronica, nefropatia cronica. Si hanno poi le immunodeficienze iatrogene, conseguenti all’utilizzo di radio- e chemio- terapia e a terapia immunosoppressoria. Possono essere transitorie o permanenti. 
 
Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) 
L’AIDS è causata da infezione cronica da parte del retrovirus umano dell’immunodeficienza HIV. 
Si ritiene che la prevalenza globale dell’infezione sia di 35 milioni di individui, la maggior parte dei quali in Africa ed Asia. In Italia l’incidenza è di circa 2.500/anno. L’infettività sembra essersi ridotta con l’introduzione di misure di igiene, ma la maggiore sopravvivenza grazie alla terapia HAART (vedi dopo) aumenta il bacino di contagio. 
 
Le principali vie di trasmissione sono tre: 
- trasmissione sessuale (75%): HIV è presente nello sperma, viene trasmesso o per contatto diretto con il sangue attraverso abrasioni, oppure attraverso l’infezione delle DC locali. È anche presente nelle secrezioni cervico-vaginali. Le infezioni genitali concomitanti favoriscono la trasmissione 

- trasmissione parenterale, ridotta dall’uso di fattori ricombinanti, screening del sangue donato e dei donatori sulla base dell’anamnesi. Tuttavia permane un basso rischio (<1/2mln) di trasmissione attraverso la trasfusione di sangue sieronegativo 

- trasmissione madre-figlio: per passaggio transplacentare, attraverso il canale del parto, attraverso il latte infetto. La terapia data alle madri ha ridotto se non annullato tale via di trasmissione 


 
Negli adulti si hanno categorie a rischio di infezione: uomini omosessuali/bisessuali (50%, in declino), tossicodipendenti da sostanze endovena (20%), emofilici (prima del 1985, ora non più), trasfusi, rapporti eterosessuali (10%, in aumento). 
Nei bambini sotto i 13 anni di età la trasmissione è prevalentemente verticale. 
 
L’HIV esiste in due forme differenti: HIV-1 e HIV-2. Il primo è più frequente, mentre il secondo è presente maggiormente nell’India e nell’Africa occidentale. 
La struttura del virus comprende un core conico costituito dalle proteine del capside (p24, identificabile precocemente all’ELISA, p7/p9), che racchiude due copie del genoma ad RNA insieme agli enzimi proteasi, trascrittasi inversa e integrasi. Attorno ad esso si ha un envelope lipidico con le spikes costituite da gp120 (recettore per CD4) e gp41. A seconda della variabilità antigenica dell’envelope si distinguono i ceppi Major, Outlier e None di HIV-1. 
 
Il virus HIV infetta vari tessuti, di cui i principali sono il sistema immunitario e il sistema nervoso centrale. L’infezione avviene mediante legame di gp120 con il recettore CD4, che causa un cambiamento conformazionale della glicoproteina con legame ai corecettori CCR5 o CXCR4. Questo causa l’inserzione di gp41 nella membrana cellulare e la fusione dell’envelope. Si noti che i polimorfismi dei corecettori ed i livelli di chemochine presenti localmente possono influenzare l’efficienza dell’infezione. 
All’interno della cellula il genoma a RNA viene retrotrascritto in DNA a doppio filamento ad opera della trascrittasi inversa. Se la cellula è quiescente, il genoma rimane in forma episomale citoplasmatica, mentre se la cellula è in attiva divisione, si integra nel genoma ad opera della integrasi. La forma integrata può essere o meno trascritta. L’attivazione dei linfociti T upregola tra gli altri NF.B, con attivazione della trascrizione del genoma virale (mediante legame alle sequenze LTR). L’mRNA unico viene tradotto in una pre-proteina di grandi dimensioni che viene scissa nelle componenti essenziali alla sintesi del virione ad opera della proteasi. Due copie di mRNA vengono mantenute come materiale genomico del virione. 
 
I linfociti T helper infettati vengono uccisi in seguito sia all’aumento della permeabilità di membrana sia per l’interferenza con la normale sintesi delle proteine. Inoltre, le cellule non infette, cronicamente attivate, vanno incontro alla cosiddetta activation-induced cell death. Altri meccanismi di perdita dei linfociti sono la distruzione della normale architettura dei tessuti linfoidi, la formazione di sincizi (tipico dei ceppi T-tropi X4) e il legame di gp120 solubile con il CD4 di cellule non infette. 
La perdita delle cellule T helper colpisce profondamente i meccanismi dell’immunità, in quanto vengono scombussolate sia la risposta cellulare sia quella umorale. Inoltre, nonostante le terapie più potenti a disposizione, l’infezione è caratterizzata dalla presenza cronica di bassi livelli di T CD4+ infettati in maniera latente o cronica. 
Altre linee cellulari infettate da HIV sono i macrofagi e le cellule dendritiche. Soprattutto i primi possono essere infettati cronicamente anche se non in divisione attiva e, resistendo agli effetti citopatici, possono rappresentare il serbatoio d’infezione. Le cellule dendritiche possono invece essere responsabili del trasporto di virioni interi sulla loro superficie dai tessuti periferici agli organi linfoidi secondari, favorendo l’infezione dei linfociti T. 
Si noti anche che, in corso di infezione da HIV, si ha un’attivazione policlonale inefficiente dei linfociti B con ipergammaglobulinemia e presenza di IC ma incapacità di rispondere a nuove infezioni (infezioni disseminate da H. influenzae e S. pneumoniae). 
A livello del sistema nervoso centrale le cellule infettate non sono i neuroni ma la microglia (ceppi M-tropi), pertanto i sintomi devono essere ascrivibili ad un qualche fattore solubile rilasciato da tali cellule infette. 
 
L’infezione da HIV si divide in tre fasi: l’infezione acuta, la cronicizzazione spesso asintomatica e l’AIDS conclamato. 
Inizialmente si ha l’infezione dei T CD4+ e delle cellule dendritiche periferici e poi a livello degli organi linfatici secondari con deplezione linfocitaria. Si ha viremia con attivazione delle risposte immunitarie umorale e cellulomediata. Dopo 3-7 settimane dall’infezione (il cosiddetto periodo finestra) si ha la sieroconversione (anticorpi a-gp120) e lo sviluppo di TC specifici. Si ha quindi una riduzione della viremia. La sindrome retrovirale acuta, non sempre presente, è caratterizzata da sintomi non specifici autolimitantesi pseudo-influenzali. 
I livelli di viremia (RNAemia) sono dei marker che possono predire la progressione della malattia e quindi indirizzare la terapia. La classificazione CDC si basa invece sulla conta dei T CD4+ periferici: >500/µl, 200-499/µl, <200/µl. 
Nella fase di latenza clinica la replicazione virale continua a livello degli organi linfoidi secondari. La conta dei T CD4+ cala costantemente. Inizialmente l’aumentata produzione midollare può bilanciare le perdite, ma man mano che l’infezione progredisce, il sistema immunitario inizia a vacillare ed aumentano i livelli di viremia. Nella fase cronica si può essere totalmente asintomatici o andare incontro ad infezioni opportuniste minori quali afte, candidosi vaginale, herpes zoster diffuso e TBC. Si può avere una trombocitopenia autoimmune. 
L’ultima fase è quella dell’AIDS conclamato, con crollo delle difese immunitarie, viremia elevata e sviluppo di infezioni opportunistiche gravi, neoplasie secondarie a riattivazione virale e patologia neurologica (AIDS dementia complex). Il passaggio dalla fase cronica all’AIDS può durare 7-10 anni nei pazienti non trattati. Si hanno poi pazienti che progrediscono rapidamente (2-3 anni), lentamente (più di 10 anni) e che non mostrano segni di viremia (1%) 
Le infezioni opportunistiche sono la principale causa di mortalità, ma sono ridotte dalla HAART (vedi dopo). 15-30% di polmoniti da Pneumocystis jirovecii. Altri patogeni: C. albicans, CMV, Mycobacteria (1/3 delle morti per TBC), C. neoformans, T. gondii, HSV, HPV, JCV (leucoencefalopatia multifocale progressiva)… 
Neoplasie secondarie all’infezione da virus oncogeni a DNA si hanno nel 25-40% dei pazienti non trattati: 
- Sarcoma di Kaposi, neoplasia benigna delle cellule endoteliali e muscolari lisce dei vasi. Dipende da fattori di crescita esterni, forniti da cellule infiammatorie e neovascolari stimolate dal rilascio di citochine. HHV-8 (KSHV) è correlato allo sviluppo del sarcoma di Kaposi, ma sono richiesti cofattori (in questo caso l’immunosoppressione HIV-correlata). KSHV produce analoghi della ciclina D e inibitori di p53, oltre a vari analoghi citochinici. Diversamente dal sarcoma di Kaposi sporadico, quello HIV-correlato è diffuso alla cute e ai visceri. 

- Linfomi: sistemici (80%), primari del SNC (20%), cavitari. Dovuti alla risposta policlonale B con successiva selezione monoclonale neoplastica. Inoltre si pensa abbiano un ruolo IL-6 ed EBV. L’incidenza di NHL nei pazienti affetti da AIDS è aumentata all’aumentare della sopravvivenza. (RR 120x) 

- Carcinomi della cervice uterina e dell’ano, correlati all’infezione da HPV. 


Un coinvolgimento neurologico clinicamente manifesto si ha nel 40-60% dei casi. Si possono avere meningoencefalite autolimitante al momento della sieroconversione, meningite asettica, mielopatia vacuolare e neuropatie periferiche. La più comune, però, è l’encefalopatia progressiva HIV-correlata (AIDS-dementia complex). 
 
La terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), cronica, è in grado di ridurre la replicazione virale a livelli non quantificabili per un periodo di tempo indeterminato. Si blocca la deplezione dei linfociti T CD4+ e, in un lungo lasso di tempo, si ha una risalita dei loro livelli fino a valori normali. Tuttavia, si ha una sindrome infiammatoria da ricostituzione del sistema immunitario, oltre agli effetti collaterali della HAART (lipoatrofia facciale, obesità centrale, iperlipemia, resistenza insulinica) con le loro conseguenze. 
 
Cenni di trattamento delle patologie immunitarie 
La terapia delle malattie autoimmuni è sostanzialmente una terapia immunosoppressiva: 
- Corticosteroidi 

- Farmaci antimalarici (idrossiclorochina…) 

- Inibitori della sintesi delle purine (azatioprina, micofenolato mofetile) 

- Inibitori della sintesi delle pirimidine (metotrexato, leflunomide) 

- Ciclofosfamide 

- Inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) 

- Immunoglobuline endovena IgIV 

- Farmaci biologici. 


La terapia tende ad avvalersi, ove possibile, dei cosiddetti farmaci steroid-sparing, ovvero azatioprina e metotrexato. 
I corticosteroidi hanno un’azione immunosoppressiva dose-dipendente. Hanno un’azione pleiotropica, interferendo con la sintesi delle citochine infiammatorie. Si ha un aumentato rischio di infezioni e di spettro di patogeni nella terapia cronica immunosoppressiva. Può riattivare un’infezione tubercolare. L’indicazione alla somministrazione si ha in tutte le patologie autoimmuni. Il LES è la patologia che mostra la maggiore sensibilità, seguito dalle vasculiti. Nell’AR va somministrato in basse dosi (<10mg/die) mai in monoterapia. Nell’asma bisogna cercare di utilizzarlo il meno possibile per via sistemica, preferendo la via topica inalatoria. Sono possibili due strategie terapeutiche basate sulla posologia: 
- In caso sia richiesto un intervento rapido per un potenziale rischio di funzione d’organo (emorragia alveolare, glomerulonefrite a semilune) si sommnistra una pulse dose rapida di metilprednisolone (Urbason) 15mg/kg/die ev per 3 giorni, seguita da prednisone (Deltacortene) 1mg/kg/die per os. 

- Negli altri casi si parte con 1mg/kg/die di prednisone po. In genere esso viene mantenuto per 4 settimane, fino a 8, e poi si riduce molto lentamente (10% ogni 10gg fino a 20mg/die, poi si riduce di 2,5mg ogni 2 settimane (negli USA dai 10mg/die si riduce di 1mg al giorno). Un’altra strategia è il passaggio ad una somministrazione a giorni alterni (alcune malattie la tollerano, altre meno) quando si raggiunge un dosaggio 20mg/die si passa a 40mg/die 1 giorno sì e uno no. Bisogna capire se il paziente sia in remissione e quale sia la dose minima di mantenimento, e poi preoccuparsi della funzione residua delle ghiandole surrenali (la somministrazione a giorni alterni sembra essere meno immunosoppressiva). Bisogna dire al paziente di ricordare agli altri medici che lo hanno in cura che è in terapia corticosteroidea e che in condizioni di stress (ad es. un’infezione) e per 6 mesi dalla sospensione della terapia, deve essere considerato un paziente con insufficienza surrenale. 


Gli effetti collaterali della terapia steroidea cronica sono endocrinologici (diabete mellito, aumentare il controllo della glicemia), metabolici (in particolare muscolo-scheletrici, da prevenire mediante somministrazione di calcio, vitamina D e bifosfonati), oftalmologici (cataratta, glaucoma), dermatologici (cute sottile e fragile, ecchimosi), cardiovascolari (ipertensione, aterosclerosi), psichiatrici e del comportamento (psicosi, depressione, insonnia, nervosismo). Al momento dell’instaurazione della terapia, la possibilità di andare incontro ad effetti collaterali di questo tipo va anticipata al paziente, in modo tale che sappia come comportarsi e nel contempo non si spaventi eccessivamente. 
 
L’idrossiclorochina è utilizzata soprattutto nelle manifestazioni cutanee del LES e per i dolori articolari nelle artrosi. Tra gli effetti collaterali, si annoverano effetti oftalmologici (tossicità retinica per la distinzione dei colori, a dosaggio elevato e per tempi protratti, non si verifica quasi più con le posologie moderne <400mg/die po, più spesso 200mg/die). È comunque opportuno effettuare un controllo oftalmologico annuale. In caso di favismo il farmaco causa emolisi acuta. 
 
L’azatioprina è spesso data in associazione ai corticosteroidi per permettere una riduzione del dosaggio di questi ultimi. Previene le recidive e viene utilizzata in particolar modo per la prevenzione del rigetto d’organo, le vasculiti, il LES, la dermatomiosite e le malattie infiammatorie intestinali. Presenta una tossicità midollare che rende opportuno effettuare una dose test <1mg/kg/die e controllo emocromocitometrico. Se i valori si mantengono accettabili, si passa alla dose di 2mg/kg/die. Si può verificarsi ittero da colestasi. 
Il micofenolato mofetile può essere assunto po ed è indicato nel post-trapianto e nella glomerulonefrite lupica come alternativa alla ciclofosfamide. Mostra una tossicità gastrointestinale. 
La ciclofosfamide è l’immunosoppressore più potente, un alchilante. Viene utilizzata nelle gravi vasculiti sistemiche (Wegener, PAM) e nel LES. Viene somministrata in boli ev trisettimanalmente o po, alla dose di 2mg/kg. La terapia deve avere un limite di tempo (4-6 mesi) per evitare l’insorgenza di neoplasie secondarie e di cistite emorragica. I sostituti sono l’azatioprina e il micofenolato mofetile. 
Il metotrexato viene utilizzato soprattutto per la AR come standard di terapia. Viene anche utilizzato nella chemioterapia antineoplastica, ma a dosaggi decisamente maggiori. Una buona posologia è quella di 15mg/settimana (10-25mg). Per evitare effetti collaterali quali la riduzione delal proliferazione nei tessuti ad elevato turnover, è opportuno somministrare acido folico 48 ore dopo la terapia. L’efficacia della terapia è mantenuta in quanto i linfociti (il vero target della terapia con metotrexato) non sono in grado di captare l’acido folico somministrato come invece sono in grado di fare gli altri tessuti. Si ha un’epatotossicità cronica e, raramente, una tossicità polmonare acuta. La leflunomide è un analogo del metotrexato che però mostra una maggiore tossicità gastrointestinale. 
La ciclosporina è utilizzata principalmente nella prevenzione e nel trattamento del rigetto nei trapianti e nell’AR. La sua tossicità si esplica sul rene per azione vasocostrittrice, con conseguente ipertensione. 
Nelle immunodeficienze umorali (CVID IgG<500mg/dl) bisogna prima di tutto fare attenzione alla somministrazione di farmaci che riducono i livelli di immunoglobuline (corticosteroidi assunti cronicamente, antiepilettici – fenitoina). Si deve controllare la risposta immunitaria fisiologica (presenza di isoemoagglutinine) ed ai vaccini (anticorpi anti-tossina tetanica). 
In caso di immunodeficienza umorale viene somministrata una dose di supplementazione di IgIV pari a 400mg/kg ogni 3-4 settimane. 
Le IgIV vengono anche utilizzate nelle patologie autoimmuni quali la porpora trombotica idiopatica (ITP), la sindrome di Guillain-Barré… 
Nella somministrazione di IgIV bisogna sincerarsi che il paziente non abbia un deficit congenito di IgA, altrimenti si rischia un riconoscimento come non self delle IgA presenti nel farmaco. 
La terapia con farmaci anti-TNFa (infliximab, chimerico; adalimumab, umanizzato) può riattivare infezioni tubercolari latenti, pertanto è importante valutare lo stato del paziente prima di intraprendere la terapia. In caso il paziente non sia in terapia cortisonica, è sufficiente effettuare come primo esame un test di intradermoreazione secondo Mantoux, altrimenti è necessario un test Quantiferon. In caso gli accertamenti mostrassero un’infezione latente da micobatterio, è necessario instaurare una terapia antitubercolare almeno un mese prima di iniziare la terapia anti-TNFa. È anche possibile una riattivazione di patologia lupica. 
Il sangue e l’esame emocromocitometrico 
Il sangue è un tessuto fluido costituito per il 40% da una porzione corpuscolata, comprendente cellule e frammenti cellulari (eritrociti, leucociti, trombociti), e per il 60% da plasma, contenente acqua, proteine e sali. Con il termine siero si intende la porzione liquida del sangue coagulato, senza proteine della coagulazione. L’emopoiesi avviene nell’adulto a livello del midollo osseo rosso (2 litri) nelle ossa piatte (scapole, bacino, sterno), mentre nel bambino in tutte le ossa. 
L’ematocrito è il volume percentuale occupato dalla parte corpuscolata del sangue: centrifugando il sangue reso incoagulabile si separa la porzione corpuscolata dal plasma. La porzione corpuscolara è costituita per il 90% da eritrociti, sopra cui si situa il buffy coat dei leucociti e sopra ancora lo strato di piastrine. L’ematocrito varia con l’età e con il sesso: nell’uomo adulto è 42-54%, mentre nella donna adulta 37-44%. Questo è dovuto anche al fatto che la donna ha un metabolismo del ferro differente per perdite mestruali. 
Gli elementi figurati del sangue vengono ormai misurati mediante l’utilizzo di contatori automatici che sfruttano la luce o il cambiamento di un campo magnetico per determinare la tipologia di elemento figurato che sta passando in quel momento nel capillare. 
 
Tre sono i parametri fondamentali a cui prestare attenzione quando si osserva un emocromo: i leucociti (WBC v.n. 4,5-11x109/L), l’emoglobina (HGB v.n. 12-16 g/dl) e le piastrine (PLTS v.n. 150-450x109/L). Non si dà tanto peso, almeno in prima battuta, al numero di eritrociti (RBC v.n. ~4-6x1012/L) perché questi possono avere dimensioni differenti e differenti concentrazioni di emoglobina, e quindi non sono un indice affidabile della capacità di trasporto dell’ossigeno del sangue. Si ricordi che nell’emocromo i dati sono forniti con determinate unità di riferimento, ad esempio, vengono rapportati al volume del litro. Si ricordi che l’equivalenza da mm3-µl a dm3-litri richiede di moltiplicare per 106. L’emoglobina, invece, viene fornita in g/dl. 
Ci sono due condizioni che possono trarre in inganno: 
- Soggetto con melena, si è disidratato per vomito/diarrea profusi: mostra un HGB normale, ma è comunque anemico 

- Femmina nelle fasi iniziali della gravidanza: gli estrogeni favoriscono l’accumulo di liquidi con conseguente riduzione dell’HGB velocissima in una settimana. Non è anemica, è una anemia da diluizione. 


 
Parametri di approfondimento eritrocitario 
- Volume corpuscolare medio – mean cell volume – MCV: indica quanto è grosso in media un eritrocita. 82-92 fL 

- Emoglobina corpuscolare media – mean cell haemoglobin – MCH: indica quanta emoglobina contiene in media un eritrocita. 28-31 pg 

- Concentrazione corpuscolare media di emoglobina – mean cell haemoglobin concentration – MCHC: indica la concentrazione di emoglobina che contiene in media un eritrocita. 31-34 g/dl 

- Indice di anisocitosi eritrocitaria – red cell distribution width – RDW: indica la dispersione dalla mediana del volume degli eritrociti. 12,8±1,2 % CV. Una carenza di ferro o un’anemia megaloblastica saranno accompagnate solitamente da aumentata RDW, un tratto talassemico da RDW nella norma. 


 
Formula leucocitaria 
La formula leucocitaria, da richiedere eventualmente a completamento dell’esame emocromocitometrico, fornisce i valori relativi ed i numeri assoluti delle varie tipologie leucocitarie. La distinzione tra le varie sottoclassi linfocitarie (e non) richiede invece un’analisi di citometria a flusso con immunofenotipo. 
È importante osservare con attenzione anche i valori assoluti delle componenti cellulari per non scambiare ad esempio un quadro di neutropenia con una linfocitosi (in questo caso solo relativa). 
L’emivita dei leucociti in circolo è di circa 2 ore. È importante ricordarsi che esistono farmaci che riducono l’emivita, ad esempio il metamizolo (Novalgina). 
  
Neutrofili 
 40-80% 
 2-7x109/L 
 
Linfociti 
 20-40% 
 1-3 x109/L 
 
Monociti 
 2-10% 
 0,2-1 x109/L 
 
Eosinofili 
 1-6% 
 0,02-0,5 x109/L 
 
Basofili 
 1-2% 
 0,02-0,1 x109/L 
 

 
Parametri di approfondimento piastrinico 
Le piastrine in circolo normalmente sono 150-450x109/L 
Si ricordi che i 2/3 delle piastrine sono in circolo, mentre 1/3 è marginalizzato, prevalentemente a livello della milza e del midollo osseo. Parametri di approfondimento piastrinico, mediamente meno utili di quelli eritrocitari e leucocitari sono: 
- Volume piastrinico medio – mean platelet volume – MPV. È aumentato nella piastrinopenia da distruzione periferica, mentre è ridotto nella piastrinopenia iporigenerativa 

- Indice di distribuzione piastrinica – platelet distribution width – PDW. Aumenta nella trombocitemia essenziale mentre rimane nella norma nella trombocitosi reattiva. 


 
Aspirato midollare (AM) 
Consiste nell’aspirazione con un ago di piccolo calibro di cellule del midollo osseo. In questo processo si perde la struttura architettonica del tessuto, ma se ne possono valutare agevolmente gli elementi cellulari. 
 
Biopsia osteomidollare (BOM) 
Consiste nel prelevare una carota ossea di circa 1cm dalla cresta iliaca o dallo sterno con un ago apposito, tranciante. In caso di reperto normale, si può osservare sul vetrino una porzione ossea e una porzione cellulare. Questa rappresenta il midollo osseo, con cellule adipose e cellule ematopoietiche. Si può quindi valutare la cellularità. Questa è il rapporto tra le cellule ematopoietiche e le cellule stromali/adipose presenti nel midollo osseo. L’attività del midollo ematopoietico, e quindi la sua cellularità, variano con l’età dell’individuo: nel bambino e nel giovane si ha una cellularità del 70%, cala al 50% a 50 anni e al 25% nell’anziano. Si noti quindi che valori di cellularità normali per un’età possono sottendere quadri patologici in altre età: per fare diagnosi istopatologica è necessario conoscere l’età dell’individuo. 
Si possono osservare le varie linee di cellule midollari: 
- Serie eritroide-eritropoiesi: si riconoscono gli isolotti eritroidi, con cellule scure, piccole e rotondeggianti poste attorno a una cellula macrofagica (detta cellula nutrice) ripiena di ferro. In essi si hanno gli elementi eritrocitari nei diversi stadi maturativi (proeritroblasto . eritroblasto basofilo . eritroblasto policromatico . eritroblasto ortocromatico . reticolocita . eritrocita). L’emivita in circolo degli eritrociti è di 120 giorni. 

- Serie mieloide-granulocitopoiesi: matura attraverso vari stadi (mieloblasto . promielocita . mielocita . metamielocita . band cell . granulocita), con un gradiente a livello delle nicchie endosteali: le cellule più immature sono poste vicino alle trabecole e man mano diventano più mature mentre si allontanano per andare verso il sinusoide. Il processo nel complesso richiede 14 giorni. Per questo in caso di chemioterapia, con blocco delle cellule staminali, la conta neutrofila raggiungerà il minimo dopo 14 giorni dal trattamento e dopo trapianto di midollo i valori di neutrofili inizieranno a salire a partire dal quattordicesimo giorno. In circolo i granulociti permangono per 6-8 ore e nei tessuti per 2 giorni. 

- i megacariociti, grosse cellule (7-8x rispetto agli elementi mieloidi) con nuclei sinciziali convoluti e poco citoplasma, derivati dai megacarioblasti, rilasciano nel circolo attraverso prolungamenti che si spingono nei sinusoidi frammenti cellulari che costituiscono le piastrine. Esse hanno un’emivita di 7-12 giorni in circolo (per questo l’effetto antiaggregante dell’ASA è prolungato), ma inferiore (3-4 giorni) se trasfuse. 


Si notano poi arteriole, sinusoidi, plasmacellule, fibroblasti. In molte patologie ematopoietiche ed oncologiche ad interessamento midollare, la microarchitettura viene alterata, con cellule immature in posizioni anomale. 
Le cellule staminali ematopoietiche (HSC) sono cellule in grado di dividersi asimmetricamente, sotto stimolo da parte del microambiente, situate nelle due nicchie midollari: la nicchia endosteale e la nicchia vascolare. Esse sono dotate di capacità migratoria e possono colonizzare i tessuti sede di ematopoiesi nella vita fetale (milza e fegato), installandosi nei loro sinusoidi. 
 
Anemie 
Le anemie sono quadri caratterizzati da una riduzione della concentrazione di emoglobina circolante, <12 g/dl nelle femmine e <14 g/dl nei maschi. Attenzione alle anemie da diluizione, in cui si ha una riduzione della concentrazione non dovuta alla riduzione della quantità effettiva di emoglobina, ma ad un aumento del volume in cui è distribuita. 
Le anemie possono essere classificate secondo vari criteri. 
La prima è la classificazione morfologica (basata sull’MCV o sul confronto oculare con i leucociti), con distinzione in anemie microcitiche (<80 fL), normocitiche (80-99 fL) e macrocitiche (>100 fL). 
Si ha anche una classificazione cinetico-fisiopatologica in anemie da aumentata distruzione, perdita, e da ridotta produzione (iporigenerative). 
Nella formazione di un globulo rosso maturo è fondamentale la produzione dell’emoglobina in quantità adeguate. Se si è in un quadro di carenza di ferro ciò non è possibile, ma la cellula va avanti nelle divisioni e quindi si avrà un quadro di anemia ipocromica microcitica. Se mancano invece la vitamina B9 o la vitamina B12 si ha una mancata produzione di basi azotate: l’emoglobina è sintetizzata in quantità sufficienti, ma la cellula non si divide e quindi risulterà ingrossata, dando un quadro di anemia macrocitica. 
(Nota: di seguito si ha una trattazione più schematica, così come spiegata nel corso. Per maggiori dettagli fisiopatologici guardare gli appunti al fondo di patologia generale) 
 
Anemie da perdita 
- sanguinamento acuto o cronico. Le seconde possono instaurarsi così lentamente da non dare particolari sintomi pur di fronte a riduzioni importanti dell’emoglobina. Perdite mestruali, emorroidi, sanguinamenti gastrointestinali. 


 
Anemie iporigenerative o da ridotta produzione 
- Danno ai progenitori eritroidi: anemia aplastica (con varie eziologie: irradiazione, danno immunologico), e le più rare anemia diseritropoietica congenita (CDA) e aplasia pura delle cellule della serie rossa (PRCA) 

- Ridotta sintesi di emoglobina: anemia sideropenica, talassemie 

- Alterata sintesi del DNA: carenze di vitamina B9 (acido folico) e B12 (cianocobalamina) 

- Disordine cronico: per sideropenia “falsa” da sideropessi, per aumento di citochine proinfiammatorie (in particolare IL-6) con intrappolamento del ferro, non più disponibile per l’eritropoiesi, a livello delle cellule reticoloendoteliali 

- Mieloftisi: da infiltrazione metastatica tumorale a livello del midollo osseo (ad es. carcinoma mammario). 


 
Anemie emolitiche o da aumentata distruzione 
- da difetto estrinseco dell’eritrocita: valvole metalliche, meccanismi autoimmuni, agenti fisici/chimici (ad es. un tempo la dialisi), infezioni (malaria), farmaci (ad es. antipertensivi), ipersplenismo, CID 

- da difetto estrinseco dell’eritrocita: difetti di membrana, enzimatici, porfirie, emoglobinopatie, emoglobinuria parossistica notturna. 


 
I sintomi dell’anemia sono molto subdoli: variano molto da individuo ad individuo, a seconda dell’attività svolta, del lasso di tempo in cui si è instaurata tale anemia e dall’attivazione dei meccanismi di compenso. Un’anemia di grado lieve può essere del tutto asintomatica oppure dare un quadro di astenia accompagnato da disturbi in corso di esercizio fisico (dispnea, tachicardia). 
I quadri più gravi di anemia sono caratterizzati da disturbi anche a riposo, problemi neurologici (cefalea, irritabilità, scarsa concentrazione, insonnia), problemi riproduttivi. Si nota un pallore cutaneo, particolarmente apprezzabile a livello di circoli capillari superficiali come a livello dei fornici congiuntivali, del letto ungueale e delle labbra. 
 
La conta dei reticolociti è un esame laboratoristico importante. I reticolociti sono dei globuli rossi giovani, che presentano residui nucleari all’interno del citosol. Mediante colorazione sopravitale sono osservabili al microscopio ottico. Il numero di reticolociti periferici è proporzionale alla produzione midollare. Si può ipotizzare un’anemia da aumentata distruzione o da perdita in caso siano aumentati, mentre si può ipotizzare un’anemia iporigenerativa (con eritropoiesi inefficace) in caso essi siano ridotti. 
Si noti che essi vengono solitamente espressi in percentuale, ma tale dato non è sufficiente. È necessario contarne il numero assoluto (RBC x reticolociti%) per comprendere se la produzione midollare è sufficiente o meno a compensare la perdita. 
 
Anemie carenziali 
Le anemie carenziali si distinguono nelle anemie megaloblastiche da carenza di acido folico (vit B9) o cobalamina (vit B12) e nell’anemia microcitica da carenza di ferro (sideropenica). 
 
Nelle anemie megaloblastiche è impedito il corretto funzionamento dell’enzima timidilato sintetasi, le cui reazioni richiedono la presenza di adeguati livelli di vitamina B9 e B12. Si hanno bassi livelli di reticolociti per ematopoiesi inefficace. Bisogna differenziare questo quadro da sindromi mielodisplastiche, insufficienza epatica e ipotiroidismo. 
La vitamina B12 per l’uomo deriva esclusivamente dall’alimentazione, provenendo dalle proteine animali. Sono necessari 3-4 anni per depauperare le scorte di vitamina B12 contenute all’interno dell’organismo (principalmente a livello epatico 2,5-5 mg). L’assorbimento della vitamina B12 è un processo particolarmente complesso, che richiede la compresenza di vari fattori essenziali (aptocorrina, fattore intrinseco di Castle, transcobalamina II), e che si conclude a livello dell’ileo terminale. Per questo, almeno in Occidente, le cause da ridotto introito con la dieta sono nettamente inferiori alle cause da ridotto assorbimento. Cause possibili di carenza di vitamina B12 sono: dieta insufficiente, fattori gastrici (acloridria, deficit congenito FI, gastrectomia, anemia perniciosa), fattori intestinali (insufficienza pancreatica, sequestro da parte della flora, malassorbimento ileale), difetti congeniti. 
Si può effettuare il test di Schilling mediante somministrazione di vitamina B12 radioattiva per os e, successivamente, di vitamina B12 non marcata sottocute (dose di washout). Si misura la radioattività urinaria. Qualora sia riscontrabile radioattività urinaria, significa che il paziente è in grado di assorbire la vitamina B12 dal tratto gastroenterico. Si ricordi che il deficit di vitamina B12 causa anche una malattia neurologica per degenerazione dei cordoni posteriori del midollo spinale, solo parzialmente reversibile dalla ricostituzione delle riserve dell’organismo. 
La vitamina in caso di carenza non di origine alimentare va somministrata per via parenterale.  
La vitamina B9, invece, può contare su scorte più labili (5mg) all’interno del nostro organismo, venendo depauperata in soli 3-4 mesi. Durante la gravidanza e l’allattamento è importante aumentare l’introito di folati. Cause possibili di carenza di vitamina B9: dieta insufficiente, aumentato fabbisogno (gravidanza, allattamento, emolisi cronica), malassorbimento (congenito, celiachia, infezioni), farmaci antifolati (metotrexato, trimetoprim). 
 
L’anemia da carenza marziale è molto diffusa ed è caratterizzata da una fisiopatologia complessa, anche per la comprensione di nuovi meccanismi molecolari. Si ritiene che circa un terzo della popolazione mondiale sia colpito da anemia sideropenica. Negli Stati Uniti la prevalenza è del 5-10%. Si ricordi che il ferro è un elemento essenziale per la respirazione cellulare, la proliferazione cellulare e le funzioni cognitive. 
Nell’organismo sono conservati circa 4g di ferro, che tendiamo a non perdere quasi mai. Per la maggior parte, esso è conservato a livello dell’emoglobina (2600 mg), e pochissimo nei depositi tissutali (1 g) e nelle molecole ferro-dipendenti cellulari (ad es: citocromi, mioglobina, 400 mg). 
Il fabbisogno giornaliero si aggira attorno a 1 mg/die per il maschio e 1,8 mg/die per la femmina. In Occidente ne viene assunto circa 10 volte tanto. Le perdite mestruali sono circa 15-20 mg/mese. 
L’assorbimento del ferro avviene a livello del digiuno prossimale, ma tale processo è regolato a seconda dei depositi dell’organismo (la cosiddetta “intelligenza intestinale”). Questa regolazione è operata dalla proteina epcidina, una molecola identificata nel 2000 e detta “l’ormone del ferro”. È un regolatore negativo dell’assorbimento del ferro alimentare e del rilascio di ferro da parte dei macrofagi. Queste sue funzioni sono mediate dal recettore ferroportina. In caso di anemia, i livelli di epcidina sono ridotti, mentre in caso di sovraccarico di ferro o in stati infiammatori i suoi livelli sono aumentati. La transferrina (v.n. 200-380 mg/dl) è la proteina di trasporto del ferro, viene misurata la sua quota libera e, per questo, è inversamente proporzionale alla sideremia. La sua saturazione normale è tra il 20 e il 45%. 
La ferritina (v.n. 15-150 µg/L) rappresenta la principale proteina di deposito del ferro, la cui produzione viene regolata dalle proteine IRP (iron responsive protein). Ogni molecola contiene 4500 atomi di ferro. Se se ne hanno tante si ha la fusione a formare l’emosiderina. Si ha una relazione diretta tra i dosaggi plasmatici della ferritina (1% del totale) e l’entità dei depositi tissutali di ferro. È il primo marker da richiedere per valutare la sideropenia (la sideremia e la transferrinemia vengono in secondo luogo). Si faccia attenzione perché è anche una proteina della fase acuta, elevata nelle situazioni di infiammazione/infezione. 
 
 Norma 
 Deplezione 
dei depositi 
 Eritropoiesi 
carente 
 Anemia 
 
Ferritina 
 . 
 . 
 . 
 . 
 
Sideremia 
 . 
 . 
 . 
 . 
 
Transferrina 
 . 
 . 
 . 
 . 
 
Sat % Tf 
 >20% 
 >20% 
 <20% 
 <20% 
 
HGB 
 . 
 . 
 . 
 . 
 

Sideremia: v.n. 50-160 µg/dl maschi – 37-145 µg/dl femmine 
L’organismo rimuove il ferro dappertutto ma non all’emoglobina, se non quando tutti gli altri depositi sono stati depletati. Questo vale anche specularmente: il trattamento di pazienti con somministrazione di ferro risolve prima l’anemia ma bisogna ricordarsi che l’obiettivo della terapia è quello di ricostituire le riserve marziali dell’organismo, e quindi sarà necessario prolungare la durata del trattamento e monitorarlo mediante la valutazione della ferritina. Tra le manifestazioni della fase conclamata, oltre all’anemia ipocromica microcitica, si hanno alterazioni cutanee e degli annessi cutanei: fragilità dei capelli, coilonichia, glossite, cheilite angolare, picacismo e disturbi neurologici. Nei casi di sideropenia si riscontra frequentemente una trombocitosi reattiva. 
Le cause di una carenza marziale possono essere varie: 
- ridotto apporto alimentare: malnutrizione, dieta vegana, dieta lattea prolungata del neonato, dieta monotona nell’anziano 

- ridotto assorbimento: gastroresezione, uso prolungato di antiacidi, celiachia 

- aumentato fabbisogno: gravidanza 

- emorragie croniche: epistassi, emoftoe, ematemesi, ematuria, metrorragia, rettorragia, perdite occulte (Hb feci), emolisi cronica. 


La terapia viene somministrata nel 95% dei casi per os (ferroso solfato - Ferrograd) per un minimo di 3 mesi. Gli effetti collaterali sono il mal di stomaco (associare gastroprotettore eventualmente) e una “melena” iatrogena senza sottostante sanguinamento gastrointestinale. 
Ad oggi, la terapia endovenosa (ferromaltoso – Intrafer; ferroso gluconato – Cromatonferro, altri) viene limitata ai soggetti con gravi problematiche gastrointestinali. Il ferro endovena può attivare il sistema reticoloendoteliale con conseguenze anche fatali. Il monitoraggio della risposta alla terapia prevede di effettuare un emocromo ad un mese di distanza. Se l’Hb è aumentata più di 1g/dl si continua la terapia per 3-6 mesi fino alla normalizzazione della ferritinemia, in caso di scarso aumento dei livelli di Hb bisogna ricercare cause di refrattarietà (malassorbimento in primis) 
 
Anemie da malattia cronica 
Sono la causa più frequente di anemia in pazienti ricoverati. Possono essere dovute a neoplasie disseminate, infezioni acute/croniche, collagenopatie ed altre patologie autoimmuni, traumi chirurgici. Nei quadri flogistici, si ha produzione e liberazione di un’ampia quantità di citochine infiammatorie, tra cui il TNFa, l’IFN., IL-1 e IL-6. Quest’ultima, così come il ferro, stimola la produzione di epcidina, che causa una riduzione della disponibilità di ferro nel sangue con sequestro di ferro (sideropessi) e ridotto assorbimento, con conseguente anemia microcitica ipocromica da “pseudo” sideropenia. 
 
 
 Anemia sideropenica 
 Anemia da malattia cronica 
 
Ferro 
 . 
 . 
 
Transferrina 
 . 
 ./= 
 
Saturazione della Tf 
 . 
 . 
 
Ferritina 
 . 
 =/. 
 

 
Inoltre nell’anemia da malattia cronica sono aumentati gli indici di flogosi (PCR, VES, fibrinogeno, a2 globuline). L’approccio medico prevede il trattamento, per quanto possibile, della patologia di base, ed eventuale somministrazione di EPO 100-300 U/kg x 3 volte la settimana con supplementazione di ferro. 
 
Anemia aplastica 
L’anemia aplastica è una patologia acquisita, caratterizzata dalla riduzione marcata delle cellule staminali midollari, con conseguente pancitopenia e ipocellularità midollare (senza fibrosi né infiltrazione). Se ne distinguono due gruppi a seconda dell’eziologia: 
- secondaria ad esposizione a farmaci citostatici, radiazioni ionizzanti, benzene… prevedibile, dose dipendente e spontaneamente reversibile 

- primitiva: idiopatica, da reazione idiosincrasica a farmaci non citostatici, post-infettiva,… imprevedibile, a bassa frequenza e non spontaneamente reversibile 


Complessivamente l’incidenza della forma primitiva è di 2 casi per milione. Nei paesi dell’Occidente, il 70% dei casi sono idiopatici, il 15% da farmaci, il 15% postinfettivi. Nei paesi del Sud-Est asiatico quasi tutti i casi (90%) sono primitivi. È più frequente nei bambini e nei giovani adulti. È più comune nei paesi poveri. 
L’eziologia da farmaci non citostatici per reazione idiosincrasica è molto rara (<1/105). I farmaci più incriminati sono il cloramfenicolo (Mycetin ed altri), la penicillamina (Pemine), i sali d’oro, i farmaci antitiroidei, alcuni FANS (indometacina – Metacen, Indoxen, altri; primidone - Mysoline). 
L’eziologia post-infettiva più frequente è quella successiva ad epatite virale non correlata a virus noti ed in alcuni casi post-EBV, parvovirus B19. 
Non si ha evidenza di danno stromale o di alterata produzione di fattori di crescita ematopoietici. L’80% dei pazienti risponde a terapia immunosoppressiva, la patogenesi sembra essere mediata da linfociti T attivati a livello midollare, che sopprimono la crescita ed inducono l’apoptosi dei progenitori ematopoietici direttamente e mediante mediatori solubili (IFN. e TNFa). Sono poi state riscontrate mutazioni a carico della telomerasi che potrebbero ridurre le capacità di automantenimento delle cellule staminali, con situazione favorevole alla selezione di cloni mutati. 
 
Clinicamente si ha pancitopenia con le tipiche sintomatologie specifiche: anemia (astenia, dispnea da sforzo, insufficienza cardiaca), trombocitopenia (porpora, epistassi, gengivorragia, ematomi) e neutropenia (infezioni batteriche recidivanti). 
 
Si considera un’anemia aplastica grave se si hanno almeno 2 su 3 di queste condizioni: 
- neutropenia <500/µl (molto grave se <200/µl) 

- trombocitopenia <20.000/µl 

- anemia trasfusione-dipendente con reticolociti <20.000/µl 

- cellularità midollare <25% 


 
Le poche cellule staminali residue sono sottoposte ad uno stimolo proliferativo eccessivo, con accorciamento dei telomeri ed esposizione a mutazioni che possono portare alla trasformazione in emoglobinuria parossistica notturna (15%, non tutte sintomatiche), mielodisplasia o leucemia acuta mieloide (10%). 
 
La terapia è medica e poi di trapianto midollare: ciclofosfamide (Endoxan Baxter) 50 mg/kg/die x 4 giorni + siero antitimociti (ATG – Thymoglobuline), ciclosporina (Sandimmun) ± metotrexato (Methotrexate) per profilassi GVHD e trapianto allogenico. Svantaggi del trapianto: mortalità del 20% se <40 anni e donatore consanguineo, ma se età >40 anni o non consanguineo il 30-40% sviluppa GVHD cronica. 
L’indicazione al trapianto allogenico è quindi quella di un paziente <40 anni con donatore HLA-identico familiare. La possibilità di trapianto da donatore non consanguineo è da prendere in considerazione solo qualora non si abbia risposta alla terapia immunosoppressiva. Si hanno ottime mediane di sopravvivenza in chi supera la procedura e la recidiva è rara. 
 
La terapia immunosoppressiva prevede questo schema: 
ATG x 5gg + prednisone (Deltacortene) 1-2 mg/kg x 1-2 settimane + ciclosporina 5 mg/kg x 6 mesi poi a scalare ± G-CSF (filgrastim – Granulokine ed altri) 5µg/kg x 2-3 mesi. 
Se non si ha risposta entro il 6° mese si possono ripetere le ATG. 
Si ha un 80% circa di risposte complete con sopravvivenza dell’80-85% a 6-7 anni. Gli effetti collaterali di questa terapia sono febbre, malattia da siero, risposta più lenta rispetto alla ripresa post-trapianto midollare, risposta incompleta, maggiore rischio di recidive e aumentato rischio di infezioni. 
 
Aplasia pura eritroide (PRCA) 
È uguale all’anemia aplastica ma colpisce esclusivamente gli eritroblasti. Si ha un’anemia iporigenerativa con reticolociti assenti. Alla BOM non si possono apprezzare eritroblasti. 
L’eziopatogenesi può essere immunitaria (immunità cellulare, autoanticorpi anti-EPO), da infezione virale (parvovirus B19, infetta gli eritroblasti risparmiando i progenitori, risolta in 2-3 settimane; HIV) o mielodisplastica (raramente, non risponde all’immunosoppressione). 
La terapia è immunosoppressiva con prednisone (Deltacortene) 1 mg/kg per 4-6 settimane, altrimenti ciclofosfamide (Endoxan Baxter) 100-150 mg/die o ciclosporina (Sandimmun). 
 
Anemie da aumentata distruzione 
L’emolisi può verificarsi all’interno dei vasi sanguigni, o all’esterno di essi. I due tipi di emolisi presenteranno caratteristiche clinico-laboratoristiche differenti. 
- Emolisi intravascolare: aumento dell’emoglobina e della LDH, riduzione dell’aptoglobina libera per chelazione dell’eme, aumento della bilirubinemia indiretta, bilirubinuria.  

- Emolisi extravascolare, da macrofagi, soprattutto a livello splenico: poca emoglobina libera plasmatica e conseguente contenuta riduzione dell’aptoglobina. Si ha comunque un aumento della bilirubinemia indiretta ma manca la bilirubinuria. 


 
 Emolisi intravascolare 
 Emolisi extravascolare 
 
LDH 
 . 
 . 
 
Bilirubina indiretta 
 . 
 . 
 
Aptoglobina 
 .. 
 =/. 
 
Emoglobinuria 
 + 
 - 
 
Emosiderinuria 
 + 
 - 
 
Striscio ematico 
 schistociti 
 sferociti 
 

 
Sono marcate da una reticolocitosi reattiva. Qualora questa mancasse ci si trova di fronte di solito ad un’emolisi intramidollare con eritropoiesi inefficace. Si possono valutare anche l’emoglobinuria e l’emosiderinuria. 
 
Anemia emolitica autoimmune (AEA, AIHA) 
- Isoanticorpi naturali: agglutinine IgM anti-gruppo A e anti-gruppo B responsabili delle reazioni trasfusionali 

- Isoanticorpi acquisiti: si generano secondariamente a gravidanza (malattia emolitica del neonato, contro Rh) o trasfusioni ripetute contro antigeni di gruppo 

- Autoanticorpi gruppo-specifici: aRh, ai, aI, contro i propri eritrociti, tipica autoimmune 


Si ha anche una classificazione funzionale: 
- Emolisine: attivano il complemento, con conseguente lisi intravascolare 

- Agglutinine: sono IgG che non attivano il complemento ma i macrofagi, causano emolisi solo extravascolare 


Si ha anche una classificazione in base alla temperatura: 
- Anticorpi caldi: 34-37°C 

- Anticorpi freddi: 4-27°C 

- Anticorpi bifasici: si fissano a freddo ma lisano a caldo 



 
Nelle anemie emolitiche autoimmuni i globuli rossi mostrano morfologie normali. Si distinguono forme con lisi complemento-mediata (intravascolare) o lisi macrofago-mediata (extravascolare). 
Quando ci si trova di fronte ad una AEA bisogna porsi due domande: 
- che tipo di autoanticorpo causa l’emolisi? o Ab caldi: di solito IgG (talvolta IgA) che legano a temperatura corporea, di solito non fissano il complemento e non agglutinano in soluzione fisiologica (sono detti incompleti), diretti contro Rh 

o Ab freddi: di solito IgM che legano tra 0 e 4°C e si staccano a temperature >32°C. fissano il complemento e agglutinano in soluzione fisiologica (sono detti completi) diretti contro I/i 

o Ab bitermici: sono IgG che legano a 0-20°C, fissano il complemento e causano lisi a 34-40°C 




- si tratta di una forma primaria o secondaria? o Forma primaria, idiopatica 

o Forma secondaria: 60% da farmaci, 40% da tumori, infezioni, altre patologie autoimmuni 





 
La diagnosi viene indirizzata clinicamente con il riscontro di anemia, subittero e splenomegalia da aumentata funzione emocateretica. 
Agli esami ematochimici si notano reticolocitosi, iperbilirubinemia indiretta, LDH aumentata, riduzione dell’aptoglobina.  
Il test di Coombs viene effettuato con anticorpi aIgG o aC3d. Quello diretto (DAT) dimostra la presenza di autoanticorpi legati alla superficie degli eritrociti del paziente, mentre quello indiretto dimostra la presenza di anticorpi nel siero del paziente che legano la superficie di eritrociti. Il test effettuato con gli anticorpi aIgG e aC3d è funzionale nelle forme calde, mentre nelle forme fredde è efficace solo quello aC3d. 
 
L’AEA da anticorpi caldi rappresenta circa l’80% di tutte le anemie emolitiche autoimmuni. Metà è di eziologia idiopatica, mentre la metà rimanente è secondaria ad altre patologie (60% patologie linfoproliferative, 40% patologie autoimmuni o farmaci) 
L’incidenza è si 1-2/100.000 e i pazienti sono solitamente nella 7a decade di età. 
L’emolisi è extravascolare e nel 50% dei casi è causata a IgG rivolte contro il fattore Rh. 
Si notano sferociti, è una patologia che evolve da mesi, l’esordio acuto lo si ha solamente nei casi postinfettivi. Spesso nelle idiopatiche l’esame obiettivo riscontra solo una modesta splenomegalia. 
 
L’AEA da anticorpi freddi comprende varie entità, con crisi di Raynaud protratte dal freddo: 
- Cold autoimmune syndrome (CAS): causata da IgM fissanti il complemento, dirette contro gli antigeni i/I. Solo il 10% dei casi è primitivo, il rimanente 90% è secondario: le forme acute transitorie (con IgM policlonali) sono dovute a farmaci o infezioni, mentre le forme croniche (con iGM monoclonali) sono di origine linfoproliferativa. 

- Paroxymal cold hemoglobinuria (PCH): causata da IgG bifasiche dirette contro l’antigene P. Nel 90% dei casi è secondaria. 

- Anemia di Donath-Landsteiner, rara nell’adulto ma più frequente nei bambini, causata da IgG dirette contro l’antigene P, che fissano in maniera irreversibile a freddo il complemento ed emolizzano a 37°C. Hanno una presentazione clinica a crisi, con emolisi intravascolare. È secondaria a infezioni virali, a sifilide terziaria o congenita. Il test di Donath-Landsteiner per provarla è un test di Coombs indiretto con due incubazioni a temperature differenti. 


 
L’AEA da anticorpi misti è caratterizzata spesso da una grave emolisi perché si ha una compresenza di entrambi i meccanismi di emolisi, sia intravascolare sia extravascolare. 
 
L’AEA da farmaci rappresenta il 60% delle forme secondarie. I meccanismi patogenetici sono vari. Si hanno: 
- Farmaci aumentanti la produzione di autoanticorpi, quali la a-metildopa, la levodopa, la fludarabina, l’acido para-ammino-salicilico, l’isoniazide, i sulfamidici 

- Farmaci che si comportano come apteni, quali le penicilline e le cefalosporine 

- Farmaci che formano immunocomplessi come chinina, chinidina, diclofenac, clorpropamide, amfotericina B, rifampicina, cefalosporine, stibofene 


 
La terapia, in caso di AEA da anticorpi caldi cronici è difficilmente guaribile, si curano cercando di prevenire le crisi emolitiche e utilizzando farmaci con il minor numero di effetti collaterali: 
- Steroidi: prednisone per os 1mg/kg/die fino a Hb>10 g/dl, poi si scala la dose fino a 5mg/die o sospensione, oppure dosi equivalenti metilprednisolone endovena. 

- Splenectomia: rare recidive, meglio controllabili con pochi steroidi 

- Rituximab 375 mg/mq a 1-8-15-22 giorni se non possibile, splenectomia. Ha efficacia lenta, per cui all’inizio risulta necessario associare steroidi. 

- Immunosoppressori: azatioprina, ciclofosfamide, ciclosporina, micofenolato mofetile, 6 mercaptopurina, danazolo. È possibile anche un approccio con IgIV (da ripetersi ogni 21gg) 


La valutazione della risposta alla terapia, che si ha dopo 10-15 giorni, viene valutata con il controllo dei livelli di LDH (l’Hb sale più lentamente) 
In caso di AEA da anticorpi freddi non sono disponibili farmaci (rispondono poco ai corticosteroidi), ma si deve cercare di evitare l’esposizione a basse temperature e, nel caso delle forme secondarie, trattare la malattia linfoproliferativa (quando si ha IgM monoclonale) con fludarabina e rituximab (se il paziente è compromesso, solo rituximab). 
In caso di AEA da farmaci, sospendere i farmaci e se patologia da anticorpi caldi, instaurare terapia steroidea. 
 
Anemia emolitica meccanica 
È caratterizzata dalla presenza di schistociti nello striscio. Può essere causata da: 
- Valvole cardiache (spesso mitraliche), in maggior misura le meccaniche. Spesso è una forma di anemia emolitica cronica subclinica 

- Patologie del circolo: vasculiti, emangiomi giganti, porpora trombotica trombocitopenica/sindrome emolitico-uremica (TTP/HUS), CID 

- Trauma cronico: maratoneti, suonatori di bongo, utilizzo di martelli a percussione 

- Preeclampsia, ipertensione maligna 


 
Anemia emolitica da ipersplenismo 
Si manifesta con splenomegalia, pancitopenia da sequestro, midollo osseo normo-ipercellulare. Si hanno varie cause: 
- Congestizie: cirrosi, trombosi della vena porta 

- Infettive: EBV,…. 

- Autoimmuni 

- Patologie mieloproliferative e linfoproliferative 

- Anemie emolitiche croniche ereditarie 

- Tesaurismosi 

- Cisti spleniche 


 
Talassemie 
Le talassemie sono patologie genetiche ereditarie che riguardano la quantità di catene emoglobiniche sintetizzate. L’evento patogenetico non è tanto la mancanza della catena emoglobinica colpita quanto l’accumulo dell’altra in eccesso, con conseguente emolisi extravascolare. 
Normalmente l’emoglobina dell’adulto HbA è un tetramero a2ß2. 
 
TALASSEMIA ß 
La gravità dipende dalla quantità di geni per la catena ß dell’emoglobina son colpiti e dai livelli di HbF compensatoria che si raggiungono. 
Nella ß-talassemia maior si ha completa assenza delle catene emoglobiniche. Questo porta ad importante anemia con reticolocitosi reattiva e presenza in circolo di eritroblasti. L’attivazione massiccia dell’eritropoiesi extramidollare causa alterazioni scheletriche con facies caratteristica e splenomegalia. Ad essa si aggiunge una eritropoiesi inefficace. Le manifestazioni cliniche si hanno un certo lasso di tempo dopo la nascita, quando fisiologicamente i livelli di HbF diminuiscono e dovrebbero essere sostituiti dall’HbA. Sono necessarie trasfusioni con obiettivo Hb>8 g/dl, con rischio di emocromatosi secondaria (terapia chelante). L’unica vera terapia è il trapianto allogenico di midollo. 
Si ha anche una forma di ß talassemia intermedia che raramente richiede trasfusioni e talvolta ricorso alla splenomegalia. 
In caso di eterozigosi si parla di tratto ß-talassemico o ß-talassemia minor, caratterizzata da lieve anemia microcitica. 
 
TALASSEMIA a 
Patologia maggiormente diffusa nel Sud-Est asiatico, la cui manifestazione clinica richiede la compresenza di più mutazioni, in quanto in ogni cellula sono presenti 4 geni per la catena a dell’emoglobina. Lo stato di completa assenza delle catene a è incompatibile con la vita (idrope fetale), in quanto la catena a entra a far parte di tutte le emoglobine maggiori. 
 
Emoglobinopatie 
Sono patologie genetiche ereditarie che riguardano il tipo di catene emoglobiniche sintetizzate. Si ha una mutazione a livello di un gene emoglobinico che causa la produzione di una catena sbagliata di emoglobina, che può dare vari tipi di malfunzionamento. 
La più diffusa è la anemia falciforme o drepanocitosi, in cui si ha una sostituzione Glu.Val nel gene della catena ß con produzione dell’emoglobina HbS. La diagnosi viene effettuata con elettroforesi dell’emoglobina. 
Gli individui omozigoti hanno problemi in quanto HbS nella forma deossigenata tende a polimerizzare e quindi a depolimerizzare. Man mano che questo processo si ripete, diventa irreversibile. Alla nascita l’HbF ritarda la comparsa dei sintomi clinici ai 3-4 mesi. 
Clinicamente l’anemia falciforme si manifesta con emolisi extravascolare, crisi dolorose per tromboischemia dei microcircoli, autosplenectomia con suscettibilità alle infezioni da batteri capsulati (Haemophilus e Streptococcus pneumoniae). 
Il quadro è severo. La sopravvivenza media è di 50 anni. La terapia si basa su somministrazione di analgesici, idrossiurea per aumentare i livelli di HbF (da evitare negli adolescenti), antibioticoterapia, trasfusioni ed eventualmente trapianto allogenico di midollo. La supplementazione della dieta con acido folico è importante per evitare le crisi aplastiche che potrebbero seguire alla crisi emolitica. 
 
Difetti di membrana 
Sono malattie genetiche ereditarie con mutazione di una delle componenti del citoscheletro di membrana degli eritrociti, che causa una ridotta flessibilità e conseguente deformazione con emolisi extravascolare. 
 
SFEROCITOSI EREDITARIA 
Difetto spesso di tipo autosomico dominante, raro. Possono essere coinvolte spectrina, anchirina, banda 3, banda 4.2. La diagnosi si basa sulla visione allo striscio di sangue periferico di sferociti e all’ipersensibilità al test della lisi osmotica. 
Oltre alle manifestazioni ed ai problemi derivanti dall’emolisi extravascolare, si possono avere crisi aplastiche in caso di carenza di substrati o infezione da parvovirus B19. 
I pazienti traggono giovamento dalla splenectomia, che deve essere effettuata dopo i 20 anni di età e dopo terapia vaccinale contro i microrganismi patogeni capsulati maggiori (Haemophilus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis). È necessario un supplemento di folati. 
 
Difetti enzimatici 
Sono difetti geneticamente determinati, ereditari, in vie metaboliche fondamentali per l’eritrocita. 
 
DEFICIT DI GLUCOSIO-6-FOSFATO DEIDROGENASI (G6PD, FAVISMO) 
Difetto X-linked quantitativo o qualitativo dell’enzima G6PD, con ridotta produzione di NADPH e ridotta resistenza allo stress ossidativo. Si ha conseguente precipitazione di emoglobina nei corpi di Heinz ed emolisi extravascolare. 
L’andamento clinico è a crisi in seguito all’esposizione a sostanze ossidanti (farmaci, ad es. sulfamidici, fave). È importante effettuare il test del dosaggio enzimatico dopo un po’ di tempo dalla crisi emolitica per evitare falsi negativi dovuti alla sopravvivenza delle cellule più giovani, maggiormente dotate di G6PD. Il trattamento è di tipo igienico, con riduzione dell’esposizione ai fattori scatenanti. 
 
DEFICIT DI PIRUVATO CHINASI 
Difetto autosomico recessivo che si manifesta clinicamente in maniera cronica. Nei casi gravi la splenectomia può essere di beneficio. 
 
Emoglobinuria parossistica notturna (PNH) 
È una patologia rara (<1/106) che causa emolisi intravascolare con emoglobinuria ed emosiderinuria (urine del mattino molto scure). Si possono avere trombosi venose profonde, soprattutto epatiche e tende ad evolvere in ipoplasia midollare. Può derivare da una anemia aplastica. Colpisce prevalentemente i giovani adulti ed è frequente nel Sud-Est asiatico. 
L’eziologia è un deficit genetico acquisito dell’enzima PIG-A, codificato a livello del cromosoma X, da parte delle cellule staminali ematopoietiche, con conseguente riduzione delle proteine di membrana ancorate con glicosilfosfatidilinositolo (GPI) sulle linee di derivazione midollare. Tra tali molecole si hanno CD59 e CD55/DAF, che impediscono l’attacco e l’attivazione del complemento sulla membrana delle cellule che li esprimono. La sintomatologia notturna è dovuta alla lieve acidosi con conseguente iperattivazione del complemento. Si ha una riduzione dei progenitori ematopoietici. Normalmente nel midollo coesistono cloni PNH e cellule normali, ma si ritiene che il meccanismo sia di soppressione immunomediata delle cellule staminali normali. La trombosi è dovuta all’emolisi ed all’attivazione delle piastrine. Essa si verifica in sedi atipiche: vena porta, vene epatiche (sdr. di Budd-Chiari), vene mesenteriche, vene cerebrali, vene del derma. Un tempo veniva effettuato il test di emolisi dopo acidificazione del siero (test di Ham). Ora si effettua una citometria a flusso con studio degli antigeni di membrana GPI-linked su due popolazioni cellulari del sangue (solitamente eritrociti e granulociti). 
 
La sopravvivenza mediana è di 8-10 anni, con sottogruppi >20 anni. Nel 30% dei casi si ha una remissione spontanea. La morte avviene per trombosi od aplasia refrattaria alla terapia. In un 4-5% dei pazienti si ha una trasformazione in leucemia mieloide acuta o sindrome mielodisplastica. 
 
La terapia nei pazienti che hanno avuto un primo evento tromboembolico non può fare a meno di un protocollo anticoagulante a vita, per contrastare un elevato rischio di nuovi eventi. Si ha poi terapia di supporto con folati e ferro, trasfusioni. Ora è stato proposto un protocollo di trattamento immunosoppressivo (ATG±ciclosporina) solo in ipoplasia. Ora esiste un anticorpo monoclonale diretto contro il C5, con riduzione dell’emolisi (eculizumab - Soliris). Il trapianto allogenico è considerabile solo in situazioni altamente selezionate: insufficienza midollare e complicanze maggiori (con regime di condizionamento ATG + ciclofosfamide). 
 
Emocromatosi 
L’emocromatosi è una patologia caratterizzata da un eccessivo accumulo di ferro a livello dei vari tessuti. Più frequentemente essa è ereditaria, con varie tipologie di mutazioni (vedi dopo), mentre meno frequentemente è secondaria ad eccessivo assorbimento da eritropoiesi inefficace, somministrazione eccessiva endovenosa o trasfusioni ematiche (emosiderosi). 
Le emocromatosi ereditarie sono dovute ad una deregolazione dell’assorbimento di ferro da parte dell’intestino e del rilascio da parte del sistema reticoloendoteliale. 
- Forma dell’adulto, autosomica recessiva, da mutazione di HFE ed accumulo prevalentemente epatico e cardiaco. I portatori sani sono il 10% della popolazione. Si manifesta clinicamente a 40 anni nell’uomo e più tardi nelle donne. La morte sopraggiunge per insufficienza epatica, cirrosi, epatocarcinoma o insufficienza cardiaca 

- Forma giovanile, da assenza epcidina/emojuvelina: forma grave e severa con morte anche a 20 anni 

- Mutazione TfR-2/ferroportina: gravità intermedia 


Primo segno diagnostico: saturazione della transferrina >45%, poi aumento della ferritina >300 ng/ml (ma i sintomi e segni si hanno solo per ferritinemie >2000 ng/ml). Il quadro può essere valutato con biopsia epatica, RM epatica e cardiaca, SQUID (quantificazione non invasiva del ferro epatico, non in prima istanza). 
Il trattamento prevede salassi periodici ed eventualmente terapia ferro chelante con deferoxamina (Desferal) sottocute in maniera continua per 8-10 ore. Ora sono stati sviluppati chelanti del ferro disponibili per os (deferasirox - Exjade). 
 
Emostasi 
(Nota: di seguito si ha una trattazione più schematica, così come spiegata nel corso. Per maggiori dettagli fisiopatologici guardare gli appunti al fondo di patologia generale) 
 
L’emostasi è l’insieme di processi fisiologici che permette di bloccare l’emorragia laddove i vasi sanguigni si sono lesionati, mediante la formazione di un coagulo. Il processo deve essere finemente regolato per permettere la formazione di tale coagulo esclusivamente nella zona della lesione e per permetterne il successivo disgregamento una volta che la lesione è stata riparata. 
Uno squilibrio delle varie componenti che entrano in gioco in questa fine regolazione può sbilanciare il processo verso uno dei due estremi: l’eccessiva attivazione del sistema, con trombosi e l’insufficiente attivazione del sistema, con emorragia. 
Brevemente, il processo dell’emostasi è costituito da tre fasi più una: 
- Fase vascolare: si ha vasocostrizione con conseguente riduzione della velocità di flusso. 

- Fase piastrinica: comprendente l’adesione (mediata dai multimeri ad alto peso molecolare del fattore di von Willebrand vWF), l’attivazione (degranulazione e cambio di forma) e l’aggregazione (mediata dal legame fibrinogeno-GpIIb/IIIa) delle piastrine, con la formazione del primo tappo piastrinico. 

- Fase coagulativa: in cui entra in gioco il sistema di proteine della coagulazione plasmatiche (fondamentale l’azione del fattore tissutale- TF), con conseguente formazione del coagulo di fibrina 

- Fase fibrinolitica: porta alla dissoluzione del coagulo quando il danno è stato riparato. 


Fase vascolare e fase piastrinica avvengono in secondi/minuti e prendono il nome di emostasi primaria. La fase coagulativa, invece, richiede un po’ di più e prende il nome di emostasi secondaria. Ognuno di questi processi può essere deregolato, conseguendo in una manifestazione patologica che avrà caratteristiche clinico-laboratoristiche differenti. 
 
Perifericamente le piastrine sono normalmente nel range di 150.000-450.000/µl. Si noti che esistono patologie in cui la conta piastrinica risulta nella norma, ma è la funzionalità piastrinica che è alterata. Come già detto, l’emivita delle piastrine è di 9-12 giorni, inferiore quando trasfusa. Un terzo del pool piastrinico totale risulta marginato, prevalentemente a livello splenico. Il midollo osseo è in grado di aumentare notevolmente la produzione piastrinica (7-8x) per cercare di compensare eventuali perdite-consumi. Il fattore di crescita principale, mediatore di questa risposta compensatoria è la trombopoietina (TPO), che stimola la proliferazione e la maturazione megacariocitaria, oltre ad aumentare la reattività delle piastrine già presenti in periferia. 
 
Si hanno poi i fattori della coagulazione, che vanno a costituire la via intrinseca ed estrinseca, in realtà strettamente connesse l’una all’altra. Il fattore tissutale e il VII della via estrinseca sembrano essere fondamentali per l’inizio del processo coagulativo, che poi viene portato avanti dal sistema autoattivante della via intrinseca. 
Il tutto viene tenuto sotto controllo da vari inibitori della coagulazione, quali: 
- Antitrombina III (AtIII) che inibisce IXa Xa XIa 

- Proteina C ed S, che inibiscono VIII e V 

- Trombomodulina, che modula e inattiva la funzione della trombina 

- Sistema fibrinolitico (plasminogeno, attivatori ed inibitori del plasminogeno) 


 
Diatesi emorragiche 
Per la valutazione delle diatesi emorragiche è di fondamentale importanza l’anamnesi: 
- Tipo di manifestazione emorragica, spontanea o dopo trauma (di che entità) 

- Sede dell’emorragia: mucosa (gengivorragie, epistassi, menorragia) . problema piastrinico; profonda (emartri, ematomi) . problema coagulativo 

- Frequenza dei sanguinamenti 

- Durata e tempistica del sanguinamento: sanguinamenti precoci (ad es. sulla poltrona odontoiatrica) . problema dell’emostasi primaria; sanguinamenti tardivi (ad es. a casa dopo intervento odontoiatrico) . problema dell’emostasi secondaria 

- Interventi chirurgici-odontoiatrici in passato con manifestazioni emorragiche; familiarità; età di comparsa dei sintomi (sanguinamento dal cordone ombelicale) . patologia congenita 

- Patologie che possono influenzare l’emostasi (cirrosi, splenomegalia, neoplasie ematologiche, manifestazioni autoimmuni) 

- Anamnesi farmacologia: quasi tutti i FANS inibiscono la funzione piastrinica. 


 
Tipicamente i difetti dell’emostasi primaria (piastrinopenie e piastrinopatie) si manifestano con emorragie precoci mucocutanee e sono limitabili da misure locali come l’utilizzo di tamponi e ghiaccio. Alterazioni dell’emostasi secondaria si manifestano invece con emorragie tardive dei tessuti profondi e non sono limitabili da misure locali ma richiedono una terapia sistemica. 
 
Gli esami di laboratorio che si possono richiedere per la valutazione della funzionalità emostatica sono numerosi e si distinguono in test di primo e di secondo livello. 
I primi test che si effettuano per valutare l’emostasi primaria sono: 
- Conta piastrinica, che può evidenziare una piastrinopenia. In caso questo sia il caso è necessario escludere una pseudopiastrinopenia da formazione di aggregati secondaria all’utilizzo dell’anticoagulante della provetta. La conferma può essere ottenuta mediante valutazione dello striscio periferico o, più frequentemente, ripetendo la conta in triplicato (ovvero con i tre anticoagulanti: EDTA, eparina e sodio citrato). Si ricordi che la valutazione in eparina o in sodio citrato fornisce comunque un valore leggermente minore di conta piastrinica per diluizione nell’anticoagulante. In caso il paziente sia realmente piastrinopenico, ogni test di valutazione sulla funzionalità piastrinica risulta non attendibile. 

- Tempo di stillicidio (bleeding time), che valuta la funzione piastrinica in vivo. Viene effettuato con tecnica di Ivy: posto il bracciale dello sfigmomanometro a 40mmHg, si procede ad incidere la cute volare dell’avambraccio con uno strumento standardizzato e si misura il tempo richiesto affinché si interrompa l’emorragia, tamponando ogni 30 secondi la fuoriuscita ematica (v.n. circa 7-8 minuti). Questo test ha un basso valore predittivo positivo perché è notevolmente influenzato dall’operatore, oltre ad essere influenzato da tutta una serie di fattori fisiologici e farmacologici. Inoltre richiede la presenza del paziente. 

- PFA-100, un test di laboratorio che valuta la adesione piastrinica in vitro. È il test principale per lo screening della malattia di von Willebrand. È più specifico perché non risente della fase vascolare, né della terapia anticoagulante orale, né della terapia eparinica. Viene però alterato da assunzione di antiaggreganti, FANS, ematocrito, conta piastrinica. Non richiede la presenza del paziente e può essere fatto in urgenza. 


Come test di seconda linea si hanno tutti i test di valutazione dell’aggregazione piastrinica più specifici e, in caso di piastrinopenia non altrimenti spiegabile, l’AM/BOM. 
 
I test che invece vengono effettuati in prima linea per la valutazione dell’emostasi secondaria – coagulazione sono: 
- Tempo di protrombina (PT), anche detto tempo di quick o il suo valore normalizzato (INR) va a valutare la via estrinseca e la via comune della coagulazione. In particolare, un aumento del PT (v.n. 12-14s) o dell’INR (v.n. 1) possono essere correlati a un deficit di fattore V, VII, X, protrombina o fibrinogeno. Il PT viene utilizzato per valutare la terapia con dicumarolici (che inibiscono la sintesi di fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti: PT/II, VII, IX, X). Può essere allungato anche in caso di epatopatia, deficit di vitamina K, sindrome nefrosica, CID. Un PT corto non ha significato patologico. 

- Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), o il suo eventuale ratio (aPTTr), permettono di valutare la via intrinseca e la via comune (meno sensibilmente) della coagulazione. In particolare, un aumento dell’aPTT (v.n. 40-60s) può indicare un deficit di fattori V, VIII, IX, X, XI, XII o deficit gravi di PT o fibrinogeno. L’aPTT viene utilizzato per valutare la terapia con eparine endovenose ad alto peso molecolare (eparina calcica – Calciparina e altre, eparina sodica, Clarisco e altre; che, agendo su At-III, agiscono indirettamente su IX e X). Può essere allungato in caso di carenza o difetto di fattori della coagulazione, presenza di anticorpi inibitori (anti-FVIII), anticoagulante lupico (NB: in realtà protrombotico). 


Esistono poi come test di secondo livello le quantificazioni dei singoli fattori coagulativi, i test di mix (per valutare l’eventuale deficit costitutivo di un fattore), la ricerca degli anticorpi inibitori. 
 
Difetti della parete vascolare 
Difetti della parete vascolare possono essere dovuti all’età, all’assunzione cronica di farmaci quali i corticosteroidi, deficit di vitamina C, infezioni, vasculiti, malattie congenite dei vasi. 
 
Piastrinopenie 
Ci si trova di fronte ad una trombocitopenia qualora, di fronte ad una valutazione in triplicato (in EDTA, eparina e sodio citrato) o mediante striscio di sangue periferico, la conta piastrinica sia stabilmente al di sotto delle 150.000/µl. È importante dare un giudizio di gravità: 
- Molto grave <5.000/µl va ricoverato, elevato rischio di sanguinamento spontaneo. 

- Grave 5.000-10.000/µl, si ha rischio di sanguinamento spontaneo. Soglia di trasfusione. 

- Intermedia 10.000-50.000/µl, può essere sintomatica o meno (ma non si hanno sanguinamenti spontanei). In base al quadro si decide per l’approccio ospedaliero o ambulatoriale. 

- Lieve >50.000/µl anche asintomatica, paziente gestibile ambulatorialmente 


Normalmente si trasfonde per valori inferiori a 10.000 piastrine per µl, ma in caso di piastrinopenia autoimmune si trasfonde solo in caso il paziente stia sanguinando (perché gli autoanticorpi distruggerebbero anche le piastrine trasfuse). Per valori tra i 10.000 e i 20.000/µl si trasfonde in caso di paziente sintomatico, con febbre o alterazione della coagulazione. Per valori superiori ai 20.000 e fino ai 100.000/µl si trasfonde in caso di intervento chirurgico maggiore. 
Una riduzione del numero di piastrine può derivare da: 
- aumentato consumo-distruzione o immunomediata: porpora trombocitopenica idiopatica (morbo di Werlhof), trombocitopenia da eparina (o altri farmaci), vasculiti, connettiviti (LES), in associazione ad anemia emolitica autoimmune (sindrome di Evans), malattie linfoproliferative (con fenomeni autoimmuni: CLL, linfomi), infezioni virali (HIV, CMV, HSV, HBV) 

o non immunomediata: sepsi, protesi meccaniche valvolari, CID, porpora trombotica trombocitopenica (TTP) e sindrome emolitico-uremica (HUS) 




- sequestro, tipicamente da splenomegalia (ad esempio nella cirrosi epatica e nelle neoplasie infiltranti la milza) 

- ridotta produzione o congenite: sindrome TAR (trombocitopenica con assenza di radio), anemia di Fanconi, sindrome di Wiskott-Aldrich, piastrinopenia amegacariocitica congenita… 

o acquisite, solitamente non come trombocitopenia isolata: neoplasie infiltranti, soppressione megacariocitaria (etanolo, deficit di folati, deficit di vitamina B12, radiazioni ionizzanti, anemia aplastica, infezioni – CMV). 





 
Trombocitopenia indotta da eparina 
È dovuta al fatto che l’eparina si lega al fattore IV piastrinico e stimola la produzione di autoanticorpi contro il complesso. Si ha un’aggregazione delle piastrine con attivazione e conseguente duplice problematica di trombocitopenia (<100.000/µl) e tromboembolia. Si sviluppa in 1-2 settimane dopo la somministrazione dell’eparina o, in caso di successiva esposizione, anche prima. L’incidenza è stata ridotta (ma non annullata) dall’utilizzo di eparine a basso peso molecolare (che però non sono una valida alternativa per i pazienti che hanno giù sviluppato HIT in seguito a somministrazione di eparine non frazionate.). 
 
Porpora trombotica immune-idiopatica (ITP, morbo di Werlhof) 
Si può manifestare in forma acuta, tipicamente nei bambini come forma autolimitantesi (6 settimane nel 60%) dopo infezione da virus del morbillo, o in forma cronica, tipicamente in giovani donne (talvolta secondaria ad infezione da Helicobacter pylori, curabile con l’eradicazione del microrganismo). Lo spartiacque tra forma acuta e cronica è 6 mesi. Tuttavia, di recente è stata proposta una nuova classificazione (Rodeghiero et al., Blood, 2009) per cui si distinguono: una forma di nuova diagnosi entro i 3 mesi dalla diagnosi, una forma persistente entro l’anno per poi passare alla forma cronica dopo l’anno di durata. Si parla di forma refrattaria qualora richieda la splenectomia, mentre di forma grave qualora non migliori nemmeno dopo la splenectomia.  
Nell’80% dei casi è primaria, mentre un 20% dei casi è associata a lupus eritematoso sistemico, sindrome antifosfolipidi o sindrome di Evans. 
È dovuta alla produzione di autoanticorpi anti-piastrine (anti GpIIb-IIIa e GpIb), che portano ad una distruzione piastrinica da parte dei macrofagi anche notevole, con conte <20.000/µl. Dal momento che le piastrine hanno una funzionalità normale, i sintomi possono manifestarsi per conte al di sotto delle 10.000-5.000/µl. La ricerca degli anticorpi anti-piastrine è positiva solo nel 70% dei casi, perché spesso gli anticorpi sono adesi alle piastrine e non rilevabili con i test a disposizione. 
L’obiettivo della terapia è quello di ottenere una conta piastrinica adeguata, ma non necessariamente normale, ovvero una conta in cui il rischio di emorragie è minimo e la qualità di vita migliora sensibilmente. Per questo si deve cercare di evitare per quanto possibile di ricorrere alla splenectomia (per l’aumentato rischio di infezioni da batteri capsulati). 
Una volta il valore per cui un paziente asintomatico doveva comunque iniziare una qualche forma di terapia era di 50.000/µl, ma è stato recentemente abbassato a 30.000/µl. È opportuno comunque consigliare al paziente di evitare l’assunzione di FANS e di sottoporsi ad attività traumatiche. 
Se il paziente, invece, è sintomatico o con meno di 30.000 piastrine per µl, si somministra prednisone (Deltacortene) 1 mg/kg al giorno per 4 settimane e poi a scalare, per una durata totale di 6 mesi. In caso non rispondano a questa terapia, si passa ad una terapia di seconda linea o ad una terapia di associazione con danazolo (Danatrol) 400mg x 4 volte al giorno per 3-6 mesi (sembra riduca il numero di FcR sui macrofagi e quindi riduca la clearance delle piastrine opsonizzate). 
Se la terapia non è sufficiente bisogna ricorrere alla splenectomia (in particolare nei pazienti giovani), dopo aver garantito un livello di piastrine sufficiente al paziente per superare l’intervento e averlo vaccinato contro i principali patogeni capsulati. Nelle forme gravi e nei pazienti anziani si possono provare il rituximab (Mabthera) o altri immunosoppressori (azatioprina - Immunoprin, ciclosporina - Sandimmun, ciclofosfamide – Endoxan Baxter, desametasone – Capital, altri). 
Recentemente è anche entrata in commercio una nuova classe di farmaci, gli stimolatori del recettore della trombopoietina, che vanno a stimolare la produzione di nuove piastrine, piuttosto che ridurre la distruzione periferica. Tali farmaci sono il romiplostim (Nplate) e l’eltrombopag (Revolade).Questi farmaci vengono utilizzanti in seconda linea o in prossimità di un intervento chirurgico. 
In fase acuta, tutti questi farmaci non sono efficaci, in quanto l’effetto terapeutico richiede un certo tempo per instaurarsi. In emergenza, quindi, è necessario utilizzare altri farmaci. Si utilizzano alte dosi di immunoglobuline endovena (IgIV): 400 mg/kg x 4 giorni o 800-1000 mg/kg x 2 giorni. La trasfusione viene effettuata in caso di sanguinamento spontaneo con conte estremamente basse, assieme a tale terapia. Mentre si effettuano queste manovre in emergenza, si instaura la terapia standard iniziando con metilprednisolone ev (Urbason, altri) 1g x 3-4 gg. 
 
Porpora trombotica trombocitopenica (TTP, sindrome di Moschowitz) 
È una piastrinopenia da aumentato consumo dovuta al rilascio di multimeri di vWF da parte dell’endotelio danneggiato. Questo causa un’aumentata aggregazione piastrinica con occlusione del microcircolo. Oltre all’ischemia dei tessuti (in particolare sistema nervoso centrale e rene) si hanno piastrinopenia da iperconsumo e anemia emolitica microangiopatica. 
Si ha un deficit acquisito della proteasi ADAMTS13, che media la scissione dei polimeri in frammenti più piccoli. Questo deficit può essere idiopatico, iatrogeno (chemioterapia, immunosoppressione, antiaggreganti piastrinici), oppure secondario a infezioni (HIV, E. coli), malattie autoimmuni (APS, LES), gravidanza e tumori. 
Clinicamente si hanno sintomi neurologici fluttuanti nel tempo ma con tendenza ingravescente, febbre e lieve insufficienza renale. La sindrome emolitico-uremica (HUS), un quadro simile ma più frequente nei bambini, mostra un coinvolgimento renale massiccio e un minore coinvolgimento del sistema nervoso centrale. 
Non esiste una terapia vera e propria, si effettua plasmaferesi, si somministrano corticosteroidi e IgIV ad alte dosi, talvolta assieme ad antiaggreganti.  
 
Coagulazione intravascolare disseminata (CID) 
È un grave quadro acquisito per cui ad uno stimolo protrombotico abnorme (con cause diverse: sepsi, neoplasie –APL-prostata-polmone-adenocarcinoma mucinosecernente, ustioni e traumi diffusi, complicanze ostetriche, quadri di shock) segue un’attivazione intravascolare non localizzata della coagulazione. Si ha pertanto un massiccio consumo di piastrine e di fattori della coagulazione, mentre la trombina attivata attiva in maniera eccessiva la via della fibrinolisi. Si ha quindi un quadro in cui ad una fase di trombosi si accompagna una fase di emorragia da consumo e da aumento della fibrinolisi. 
Agli esami di laboratorio sono aumentati INR e aPTT, oltre ai prodotti di degradazione della fibrina (D-dimero), mentre si ha trombocitopenia e riduzione dei fattori della coagulazione (misurabili più di routine: fibrinogeno, antitrombina III). 
La terapia non può prescindere dal trattamento del quadro eziologico sottostante, ma deve anche correggere il quadro emostatico per prevenire l’insufficienza multiorgano. Si somministrano plasma fresco o crioprecipitati (arricchiti di fibrinogeno FVIII e vWF), eventualmente piastrine. In caso di eventi tromboembolici (più tipici della CID cronica) si somministra eparina. Altri approcci da valutare nel caso specifico sono l’utilizzo di inibitori della fibrinolisi (acido tranexamico – Ugurol), antitrombina III, concentrati di proteina C. 
 
Piastrinopatie 
Ereditarie: difetti di adesione, degranulazione, aggregazione. Acquisite da FANS/ASA. 
 
Difetti dell’emostasi secondaria 
Malattia di von Willebrand 
È una patologia ereditaria autosomica dominante estremamente frequente (1% di prevalenza) ma sintomatica solo nel 10% dei casi. In questi casi solitamente si manifesta con emorragie mucoso-cutanee. Colpisce il fattore di von Willebrand. Questo è una proteina multimerica che serve a formare un ponte tra il sottoendotelio, le piastrine e il fattore VIII della coagulazione.  
A seconda del tipo di mutazione e dell’assetto genetico si distinguono: 
- tipo I (70%): deficit quantitativo, eterozigote. Si ha riduzione medio-moderata 

- tipo II: deficit qualitativo: vWF non funzionante. Nel caso IIa è impedita la secrezione da parte dei megacariociti e delle cellule endoteliali o sono proteolisati appena messi in circolo (aumentata sensibilità ad ADAMTS13), nel caso IIb si ha un’aumentata affinità per il recettore piastrinico e conseguente aumentata clearante, nel caso IIm si ha un livello normale ma una ridotta funzionalità per ridotta affinità al recettore piastrinico, nel caso IIn si ha un alterato legame con il FVIII 

- tipo III: deficit quantitativo, omozigote. Si ha assenza grave. 


Laboristicamente si nota un aumento del tempo di stillicidio/PFA100 e anche del PTT (nella forma 3): colpendo sia l’aggregazione piastrinica che la funzione del fattore VIII è una patologia che colpisce sia l’emostasi primaria che quella secondaria. In seconda battuta si può valutare la quantità e la funzionalità (test di aggregazione alla ristocetina, RIPA test) del vWF. 
Il trattamento prevede l’utilizzo di desmopressina i.n. o e.v. (Minirin, Emosint, altri) analogo della vasopressina che aumenta la secrezione di vWF formato (2-3x, non nel tipo III). Viene utilizzato due ore prima di una procedura chirurgica, in caso di emorragia o di ciclo mestruale. Altri farmaci sono gli inibitori della fibrinolisi come l’acido tranexamico (Ugurol). Si possono somministrare crioprecipitati. 
Si può anche avere una forma acquisita da presenza di autoanticorpi anti-vWF nelle patologie autoimmuni. 
 
Emofilie 
Sono patologie genetiche ereditarie X-linked che colpiscono l’emostasi secondaria. Si distinguono l’emofilia A (80%. Incidenza 1/5.000), in cui si ha un deficit di fattore VIII, e l’emofilia B (malattia di Christmas, 20%. Incidenza 1/30.000), in cui si ha deficit di fattore IX. Dal momento che nel plasma normalmente si hanno livelli di fattori della coagulazione ampiamente in eccesso rispetto alle normali necessità per una coagulazione ottimale, saranno sintomatiche solo le forme con una grave riduzione del fattore della coagulazione in questione (<5-10%). Si distinguono una forma grave (<1%), moderata (1-5%) e lieve (>5%). 
La principale manifestazione sono le ecchimosi profonde e gli emartri: sanguinamenti nelle cavità articolari che cronicamente causano artrosi ed anchilosi dell’articolazione interessata (in particolare le articolazioni più frequentemente traumatizzate dal movimento, quali le ginocchia). 
Il rischio della patologia aumenta quando all’emartro si aggiungono sanguinamenti muscolari e quindi in organi vitali come il SNC. 
Laboratoristicamente si ha un aumento del PTT (normalizzabile con il test PTT mix) ma un tempo di stillicidio nella norma. In seconda battuta si possono valutare i livelli dei singoli fattori della coagulazione (si ricordi che la forma A e la forma B sono clinicamente indistinguibili). 
Nelle forme lievi la terapia prevede la somministrazione di desmopressina (Minirin, Emosint, altri) e antifibrinolitici (acido tranexamico – Ugurol), mentre nelle dorme moderate-gravi la somministrazione di FVIII/FIX concentrato (crioprecipitato, arricchito per elettroforesi) o ricombinante (essenziale in presenza di anticorpi anti-FVIII). L’emivita di 8-12 ore richiede somministrazioni frazionate. 
In caso di sanguinamento maggiore i livelli devono essere portati al 100%, in caso di emartro al 25%. La terapia deve essere protratta per 5-10 giorni. 
La somministrazione esogena di fattori della coagulazione può indurre la produzione di anticorpi (acquisiti) contro tale fattore (più spesso il fattore VIII), con conseguente inefficacia della terapia. Si è notato che a 30-35 anni dall’inizio della terapia con crioprecipitati si ha spesso la produzione di anticorpi inibitori. La percentuale è minore con l’utilizzo dei fattori ricombinanti. 
 
Inibitori acquisiti 
Sono forme simil-emofiliche acquisite, molto più rare, per cui si ha formazione di autoanticorpi inibitori di un fattore della coagulazione (più frequentemente il FVIII) che ne impediscono la normale funzione e causano conseguente emorragia. I più frequenti conseguono al LES, seguito dalla gravidanza (autolimitante) e ad altre malattie autoimmuni e malattie linfoproliferative. 
Il PTT risulta anche in questo caso allungato ma non si normalizza con il test PTT mix. 
La terapia in fase acuta deve risolvere la crisi emorragica, a lungo termine bisogna eradicare l’autoanticorpo trattando la malattia di base. 
 
Trombosi 
Fisiologicamente, si hanno dei meccanismi che limitano l’attivazione della cascata coagulativa, da parte delle cellule endoteliali (riduzione della produzione di prostaciclina), di inibitori circolanti (proteine C/S e antitrombina-III), del sistema fibrinolitico (componente endoteliale e plasmatica). Per maggiori informazioni, si veda l’approfondimento di patologia generale al fondo. 
Ci si ricordi che nella coagulazione prendono parte le componenti della triade di Virchow, ovvero la stasi, il danno vascolare e lo stato di ipercoagulabilità.  
La trombosi venosa profonda (TVP) e la tromboembolia polmonare (TEP) hanno una incidenza elevata (1-3/1.000) e sono tra le più importanti cause di morbilità e mortalità nei soggetti giovani. Tipicamente le TVP si sviluppano a livello degli arti inferiori e quindi embolizzano a livello polmonare. Altre sedi possono essere il fegato, i seni cerebrali, la retina. Nel 20% dei casi si ha una sindrome post-trombotica invalidante per attivazione di un processo infiammatorio a livello del trombo, con distruzione valvolare e ipertensione venosa. 
La diagnosi si basa sull’esame obiettivo, sull’ECD, sulla valutazione dei livelli sierici di D-dimero, At-III e fibrinogeno. 
La trombofilia è una condizione di aumentata tendenza al tromboembolismo arterioso o venoso. Essa è da sospettarsi in particolare in pazienti con eventi trombotici in età giovanile (<50 anni), in assenza di cause apparenti, in manifestazioni recidivanti o a sede atipica (cerebrale/viscerale), in caso di frequenti aborti spontanei/nati morti, in caso di familiarità per eventi tromboembolici. I fattori di rischio acquisiti per gli eventi trombotici arteriosi sono l’aterosclerosi e la trombocitemia; quelli per gli eventi trombotici venosi sono gli stati di ipercoagulabilità. 
Lo stato di ipercoagulabilità primario/ereditario più frequente è quello della mutazione del fattore V di Leiden, che ne conferisce la resistenza all’inattivazione da parte della proteina C attivata, presente nel 2-15% dei caucasici (nel 40% dei pazienti con eventi trombotici, RR TVP 5-8x eterozigoti, 40-80x omozigoti, esordio >45aa); seguita da mutazioni della protrombina, iperomocisteinemia da mutazione del gene MTHFR (metilentetraidrofolato reduttasi). Si hanno poi cause ereditarie poco frequenti quali il deficit di proteina C o proteina S (maggiore penetranza), l’aumento dei livelli del fattore VIII, il deficit di antitrombina III e la disfibrinogenemia. 
Gli stati di ipercoagulabilità secondari sono la gravidanza, gli estrogeni, gli interventi chirurgici, i traumi, le infezioni e la sepsi, i tumori, le malattie mieloproliferative, l’iperlipidemia, l’omocistinuria, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, la sindrome nefrosica. Bisognerebbe evitare la somministrazione di pillola EP nei genotipi ad alto rischio. Nei genotipi a basso rischio è opportuno valutare caso per caso. Una pregressa tromboembolia è una controindicazione assoluta.  
 
Cenni di anatomia e marcatori specifici di zone linfoidi 
Oltre al midollo osseo, processi neoplastici possono alterare l’anatomia microscopica normale degli altri tessuti linfoidi. 
Nel timo normale si ha una zona sottocapsulare con cellule che esprimono c-Kit, TdT e CD34: sono precursori molto precoci, privi di marcatori T, che provengono dal fegato e dal midollo osseo e colonizzano il timo. Nella zona capsulare si ha la maturazione dei T, con i processi di selezione positiva e negativa. 
 
Nei linfonodi si hanno dei pattern molto precisi di espressione di alcune molecole: i linfociti B sono posti a livello dei centri germinativi ed esprimono CD20, così come le cellule dendritiche CD21+; i linfociti T sono posti a livello delle zone interfollicolari ed esprimono CD3. L’espressione di CD10 è critica nel centro germinativo. La proteina antiapoptotica BCL2, invece, è assente nel centro ma si ha un alone di presenza circostante. Le cellule all’interno del centro germinativo devono poter andare incontro ad apoptosi. Nelle neoplasie spesso non si ha downregolazione di BCL2, con conseguente mancata apoptosi. 
Ki-67 è invece un marcatore specifico delle cellule proliferanti ed è quindi molto utile nella valutazione del tasso di proliferazione di una popolazione tumorale. Anche MIB1 può essere utilizzato per lo stesso scopo. 
Grazie alla possibilità di valutare l’espressione di tali marcatori molecolari, la distinzione tra un tipo cellulare ed un altro è molto più oggettiva di quanto non fosse un tempo, quando ci si basava sulla capacità dell’anatompatologo di interpretare la presenza o assenza di particolari caratteristiche citologiche come indicative di una popolazione piuttosto che di un'altra. 
 
Ontogenesi dei linfociti B: i progenitori B esprimono pochi antigeni (HLA-DR, CD34) ed iniziano ad esprimere la TdT, terminal desossitransferasi, necessaria per il riarrangiamento del BCR. I pre-B iniziano ad esprimere CD19, CD22 e a ridurre l’espressione di CD34 e HLA-DR. In seguito, con la maturazione, esprimono CD10 e CD20. Il linfocita B maturo, quindi, esprimerà in superficie CD19, CD20, CD22 e la specifica Ig (di differenti isotipi a seconda che sia andato o meno incontro a switch isotipico), assieme ai corecettori Iga (CD79a) e Igß (CD79b). 
Cellule T: nelle cellule T i recettori specifici (TCR) sono nel 95% dei casi dimeri aß, mentre nel rimanente 5% sono dimeri .d, con minore affinità, minore specificità e assenza di restrizione MHC. Si noti, tuttavia, che tutte le cellule aß hanno prima riarrangiato i geni delle catene .d (che quindi possono essere usati come fingerprint per il riconoscimento di una popolazione clonale in entrambi i gruppi). 
La molecola che denota i linfociti T è il CD3. A livello timico, inizialmente, si hanno i T double negative (CD4- CD8-), quindi i T double positive (CD4+ CD8+) e quindi l’espressione differenziale di una delle due molecole, con distinzione dei linfociti T helper CD4+ e dei linfociti T citotossici CD8+. 
 
Neoplasie ematologiche 
Le neoplasie ematologiche si distinguono a seconda che originino da cellule della linea linfoide o della linea mieloide in: 
- malattie linfoproliferative, distinte in mature o dei precursori 

- malattie mieloproliferative, distinte in croniche o acute 


Le malattie linfoproliferative dei precursori e le malattie mieloproliferative acute costituiscono l’insieme delle leucemie acute. 
Quali sono le caratteristiche che distinguono un processo neoplastico acuto da uno cronico? 
Le neoplasie acute sono caratterizzate dall’espansione di elementi poco differenziati, che bloccano la funzione midollare (si ha un quadro di ipofunzione midollare), con conseguenti citopenie periferiche. La sopravvivenza è limitata se i pazienti non vengono trattati (da giorni a mesi). 
Le neoplasie croniche sono caratterizzate dall’espansione di elementi differenziati, con conseguente quadro di iperfunzione midollare ed elevate conte periferiche (non le sindromi mielodisplastiche). La sopravvivenza è prolungata, ma possono avanzare in acute. 
Mentre le leucemie acute mieloidi derivano da precursori staminali e non da elementi differenziati, le leucemie acute linfoidi derivano da linfociti terminalmente differenziati. 
 
DISORDINI MIELOIDI 
I disordini che colpiscono le linee mieloidi rappresentano l’1-2% di tutte le neoplasie, e si distinguono in: 
- Neoplasie mieloproliferative (MPN) 

- Neoplasie mieloproliferative/mielodisplastiche 

- Sindromi mielodisplastiche (MDS) 

- Leucemia mieloide acuta (AML) 


 
Queste sono elencate in ordine decrescente di differenziamento, tuttavia, le mutazioni sono sempre a carico di cellule staminali: la caratteristica finale dipende dalla capacità differenziativa del clone mutato. Nelle neoplasie mieloproliferative la cellula mutata mantiene capacità differenziativa, si ha quindi un aumento della cellularità del midollo osseo e anche delle cellule periferiche. Nelle sindromi mielodisplastiche la capacità differenziativa è parzialmente ridotta. Si ha un aumento di cellularità del midollo osseo ma anche un aumento dei mieloblasti (per definizione <20%) e riduzione di alcune linee cellulari nel sangue periferico (citopenie). Nella leucemia mieloide acuta si ha una perdita pressoché totale della capacità differenziativa, con aumento dei mieloblasti superiore al 20%: spesso questi sono presenti anche in periferia. Si ha una riduzione globale della cellularità ematica (pancitopenia). 
L’eziologia è il più delle volte sconosciuta, talvolta si han casi secondari ad esposizione a radiazioni ionizzanti, farmaci citostatici, benzene. La patogenesi prevede l’accumulo di più mutazioni. 
 
Sette sono i parametri importanti per la caratterizzazione dei disordini mieloidi: 
1. Cellularità midollare: .MPN .. MDS .. AML 

2. Percentuale di blasti CD34+ midollari: <5% MPN croniche, <20% MDS, >20% AML 

3. Maturazione: = MPN . MDS .. AML 

4. Morfologia: MPN n.n.; MDS displasia; AML intermedia a seconda della provenienza 

5. Ematopoiesi: MPN efficace; MDS inefficace; AML variabile 

6. Conte periferiche: MPN variabile .; . MDS; AML variabile (inizialmente n.n., poi .) 

7. Organomegalia: MPN++, MDS/AML n.n. 



 
Neoplasie mieloproliferative (MPN) 
Le MPN o malattie mieloproliferative croniche, sono malattie clonali delle cellule staminali ematopoietiche con proliferazione di una o più linee all’interno del midollo osseo, che pertanto risulta molto cellularizzato. La percentuale di blasti è inferiore al 5-10%, almeno nelle fasi statiche della malattia. La morfologia architettonica del midollo è mantenuta. L’unica serie ad essere un po’ alterata è quella megacariocitaria. Le cellule mostrano una maturazione solitamente normale ed efficace, con conseguente leucocitosi, policitemia o trombocitosi periferica. Si ha epatosplenomegalia secondaria o a infiltrazione leucemica o ad attivazione dell’ematopoiesi extramidollare. 
 
La classificazione WHO distingue: 
- Leucemia mieloide cronica (CML) positiva per la proteina chimerica BCR-ABL1 

- Leucemia neutrofilica cronica (CNL) negativa per BCR-ABL1 

- Leucemia eosinofila cronica (CEL) 

- Policitemia vera (PV) con mutazione V617F di JAK2 o mutazione sull’esone 12 di JAK2 

- Mielofibrosi primitiva (PMF), detta anche mielofibrosi idiopatica con metaplasia mieloide (IMMF) con mutazioni di JAK2 o MPL 

- Trombocitemia essenziale (ET) con mutazioni di JAK2 o MPL 

- Mastocitosi sistemiche, sindromi ipereosinofiliche 

- Neoplasia mieloproliferativa non classificabile (MPN, U) 


 
L’incidenza complessiva di queste forme tumorali è di 6-9/100.000 ed è maggiore nei paesi occidentali. Sono patologie dell’adulto (55-65 anni) e hanno tutte una patogenesi simile, che vede come lesione alla base della trasformazione neoplastica l’alterazione di un sistema recettoriale tirosinchinasico. Di questi, quello più frequentemente coinvolto è il sistema di JAK2. 
La frequenza delle mutazioni di JAK2 è PV (81-99%) > ET – PMF (~50%) > CML – MDS – AML (<10%). 
Altre mutazioni coinvolgono c-Kit, ABL, PDGFRa e PDGFRß. 
Il decorso clinico è indolente per molti anni per essere seguito da una fase di accelerazione e da una fase blastica conclamata. 
 
Policitemia vera (PV) 
La PV è caratterizzata da un aumento assoluto della massa eritrocitaria (fino a Hb 20 g/dl e Ht 60%), da porre in DD con le policitemie relative (da emoconcentrazione), in particolare da disidratazione per ridotto introito o aumentata perdita di liquidi. Il quadro è spesso accompagnato da aumento dei leucociti (10.000-20.000/µl, in particolare neutrofili) e dei trombociti (400.000-800.000/µl). Si ha splenomegalia nel 70% dei casi ed epatomegalia nel 40%. Non si hanno cellule immature circolanti. Nel midollo si possono talvolta osservare megacariociti cloudy. 
I sintomi sono prevalentemente quelli derivanti dall’ipervolemia e dall’iperviscosità ematica (vertigini, cefalea, dispnea, prurito dopo bagni caldi, ipertensione arteriosa). 
Bisogna anche differenziarla da condizioni differenti di policitemia secondaria, con un aumento dell’emoglobina sierica secondario a condizioni quali la residenza in altitudine, la BPCO, il tabagismo pronunciato, la pervietà del forame ovale, la presenza di carcinomi EPO-secernenti... 
 
Per effettuare diagnosi bisogna in primo luogo escludere un aumento relativo degli eritrociti (policitemia relativa) e quindi valutare i livelli di EPO, che devono essere ridotti (DD policitemia secondaria, con EPO.). 
Secondo la WHO (2008) la diagnosi può essere effettuata qualora si riscontri la presenza di due criteri maggiori e uno minore oppure del primo criterio maggiore e due minori: 
- Criteri diagnostici maggiori o Hb>18,5 g/dl nei maschi; Hb>16,5 g/dl nelle femmine (l’Ht può superare il 60%) 

o Mutazione V617K o dell’esone 12 di JAK2 (iperattivante) 




- Criteri diagnostici minori o BOM ipercellulare (30-100%) con aumento delle 3 linee ematopoietiche e spiccata proliferazione 

o Ridotta EPO sierica 

o CFU-E endogene coltivabili in vitro senza l’ausilio di EPO 





 
L’incidenza è di 8-10/106. Ha una lieve preferenza per il sesso maschile ed è più frequente in Occidente. Mediamente i pazienti hanno più di 60 anni. La sopravvivenza mediana è di circa 15-19 anni, minore se l’esordio è tardivo (>60 anni); la morte sopraggiunge più frequentemente per problemi cardiovascolari da trombosi prevalentemente arteriosa (IMA, TIA, ictus) o venosa profonda (TVP – TEP, portale o splenica). Un 20% dei pazienti affetti da PV procede verso MDS o AML (maggiormente nei pazienti che richiedono chemioterapia prolungata). Si può avere la cosiddetta fase spent in cui il clone si autoconsuma ed il midollo rimane ipocellulare. 
 
Inizialmente la terapia prevede osservazione e salassi periodici (350-400 ml), con obiettivo di ridurre l’ematocrito al di sotto del 45%. È necessario somministrare antiaggreganti (ASA) anche in assenza di trombocitosi o di precedenti trombotici perché il rischio trombotico è notevolmente aumentato. 
Si possono introdurre nel protocollo terapeutico farmaci antineoplastici citostatici come l’idrossiurea (Onco-carbide) e il pipobromano (Vercite), che riducono la massa eritrocitaria ma possono indurre trasformazione mielodisplastica. Le indicazioni alla chemioterapia sono la trombocitosi in pazienti sopra i 60 anni, l’insufficienza dei salassi e il rischio trombotico aumentato. 
È in fase sperimentale una terapia a base di IFNa nei pazienti più giovani (9.000.000 U/settimana). 
 
Mielofibrosi primitiva (PMF) 
Detta anche mielofibrosi idiopatica con metaplasia mieloide (IMMF), è caratterizzata dalla proliferazione di megacariociti e granulociti. La megacariocitopoiesi è inefficace (megacariociti affusolati) e questo porta a lisi intramidollare, con liberazione di fattori di crescita per fibroblasti ed endotelio. Ne conseguono una fibrosi midollare ed un aumento della ematopoiesi extramidollare (metaplasia mieloide). Una mutazione di JAK2 è presente nel 50% dei casi, in un 5% dei casi si ha una mutazione di MPL (recettore della trombopoietina). 
Il paziente risulta asintomatico o con una lieve splenomegalia. La diagnosi richiede uno striscio periferico, BOM, biologia molecolare. In fase avanzata si ha una fibrosi massiccia con conseguente citopenia. Allo striscio periferico si possono osservare <5% di blasti e presenza di precursori granulocitari ed eritroidi, dacriociti (eritrociti a goccia). Nel midollo osseo si notano megacariociti più allungati, con nucleo angolato e cromatina ipercromica, con fibrosi reticolinica o collagenica. L’aspirato midollare è caratterizzato da punctio sicca. 
La fase iniziale mostra frequentemente una leucocitosi in un paziente asintomatico o con lieve splenomegalia. La fase avanzata è caratterizzata da pancitopenia, importante splenomegalia sintomatica e sintomi di anemia. 
L’incidenza dello stadio evidente è di 5-15/106. L’età mediana di incidenza è tra la 6a e la 7a decade. La sopravvivenza media dello stato chiaramente fibrotico è di 4-5 anni, ma è molto variabile. Fattori prognostici negativi (IPSS) sono l’insorgenza tardiva (>65 anni), leucocitosi (>25.000/µl), blasti periferici >1%, sintomatologia infiammatoria. In questo modo è possibile stratificare i pazienti con una sopravvivenza del 50% da 11 anni in caso di assenza di fattori prognostici negativi a 2 anni in caso di presenza di almeno 3 fattori prognostici negativi. La mortalità avviene per insufficienza midollare (infezioni od emorragie), eventi tromboembolici, scompenso cardiaco o trasformazione in AML (5-10%). 
La terapia inizialmente è a base di idrossiurea (Onco-carbide), in caso di leucocitosi o trombocitosi; talvolta in caso di anemia isolata EPO. Le terapie sono sperimentali e prevedono l’utilizzo di IMiD (derivati della talidomide) ed inibitori di JAK2. Il trapianto allogenico è rischioso e perciò è indicato in pazienti relativamente giovani con gruppo prognostico a rischio intermedio-alto. 
 
Trombocitemia essenziale (ET) 
È una patologia rara, con un’incidenza di 6-25/106, che colpisce attorno alla 5a-6a decade di età. Clinicamente in genere è asintomatica ed il riscontro è casuale. Talvolta si possono avere sintomi di alterazione del microcircolo. Sono frequenti gli eventi trombotici (IMA, TIA, ictus), conseguenti ad uno stato di ipercoagulabilità (fino a conte piastriniche di 106/µl) o gli eventi emorragici (più rari, per conte piastriniche >106/µl). 
È caratterizzata da un’aumentata attività megacariocitaria. Il midollo osseo è normocellulare o lievemente ipercellulare. Una parte dei megacariociti mostra nucleo iperlobulato, talvolta a palco di corna (staghorn). Si può avere una modesta neutrofilia. Si ha mutazione di JAK2 in circa la metà dei casi. 
 
Per la diagnosi in caso di piastrinosi >450.000/µl bisogna inizialmente escludere le trombocitemie secondarie: emorragie, anemie sideropeniche, neoplasie, infezioni croniche, connettivopatie, splenectomie, PV, CML. 
 
La sopravvivenza è ottima, oltre i 20 anni. L’evoluzione in AML avviene nel 2-5% dei casi. 
Se il paziente non ha avuto precedenti diatesi emorragiche, la terapia si basa sulla somministrazione di un antiaggregante. Se le piastrine superano le 106/µl, oppure se superano le 700.000/µl in un paziente ultrasessantenne, bisogna aggiungere un protocollo citostatico a base di idrossiurea (Onco-carbide - 500-1000 mg/die). Anche in questo caso come nella PV sono in corso di studio protocolli con l’IFNa in pazienti al di sotto dei 60 anni. 
 
Mastocitosi 
È una proliferazione clonale neoplastica dei mastociti (con forma peculiare, fusiforme) o dei basofili. Se ne distinguono varie forme: a livello cutaneo, sistemica, leucemica, sarcomatosa, extracutanea. Nel 95% dei casi si ha una mutazione attivante di c-Kit (D816V). Si ha un’elevazione della triptasi sierica (>20 ng/ml), un marker di degranulazione mastocitaria. Le cellule hanno un fenotipo CD2+ e/o CD25+ insieme ai marker standard mastocitari (CD68+, CD117+, triptasi+) 
 
Leucemia mieloide cronica (CML) 
La CML tipica è sempre associata con il gene di fusione BCR-ABL1, con traslocazione cromosomica t(9;22) e formazione del cosiddetto cromosoma Philadelphia (90% dei casi). Nel 5% dei casi si ha BCR-ABL1 senza la presenza di un cromosoma Philadelphia citogeneticamente osservabile per modificazioni più complesse del genoma cellulare. Queste due forme danno una malattia identica per prognosi e terapia. Un 5% di CML è detto atipico in quanto è negativo per BCR-ABL1 e mostra una prognosi decisamente peggiore (sono classificate come neoplasie mielodisplastiche/mieloproliferative). Il prodotto chimerico BCR-ABL1 è una tirosin chinasi costitutivamente attivata, che induce effetti stimolanti la proliferazione (attivazione di Ras), inibenti l’apoptosi e favorenti una maggiore instabilità genetica. 
Rappresenta il 15-20% di tutte le leucemie, con un’incidenza di 1-1,5/100.000 e picco di incidenza tra la 5a e la 6a decade di età. 
Si distinguono tre fasi diverse nella storia naturale della neoplasia: la fase cronica, interessante il midollo osseo, il sangue, la milza e il fegato, che dura in media 4 anni; la fase accelerata, interessante solo il midollo osseo, che dura in media 6-12 mesi ma può anche mancare; e la fase blastica, interessante midollo osseo, linfonodi, milza, cute, tessuti periferici, SNC. 
Nella fase cronica dal 20 al 40% dei pazienti è asintomatico. Si può avere leucocitosi (20-100.000/µl fino a 400.000/µl nei casi sintomatici) con neutrofilia e basofilia, presenza di blasti (1-5%) e precursori granulocitari, trombocitemia(400.000-1.000.000/µl), anemia, splenomegalia, sudori notturni, calo ponderale. 
Alla BOM si notano una ipercellularità con iperplasia granulocitopoietica, percentuale di blasti <5%, e presenza di megacariociti “nani”, specifici della CML.  
La percentuale di blasti nella fase accelerata è tra il 10 e il 19% (per valori superiori si parlerebbe di AML), presenti anche a livello periferico. Si ha una basofilia >20%, una trombocitopenia (<100.000/µl) o una trobocitosi (>1.000.000/µl) refrattarie alla terapia, splenomegalia ingravescente e leucocitosi senza risposta alla terapia. I sintomi infiammatori si intensificano. 
Nella fase blastica si ha una percentuale di blasti >20% a livello midollare e periferico (quadro di AML). Nella maggior parte dei casi sono blasti mieloidi ma il 20-30% dei casi presenta blasti linfoidi. Si ha una proliferazione extramidollare di blasti e alla BOM si notano raggruppamenti blastici. Si ha pancitopenia e i sintomi si fanno molto intensi. La sopravvivenza è di pochi mesi e la morte sopraggiunge per infezione od emorragia. 
 
Si sospetta una CML in caso di leucocitosi neutrofila con presenza di cellule immature circolanti, eventualmente accompagnata da trombocitosi. Si richiede AM con esame citogenetico o biologia molecolare per la ricerca di BCR/ABL-1. 
 
L’imatinib mesilato (Glivec) è un inibitore delle tirosinchinasi (oltre a BCR-ABL blocca anche ABL, c-Kit, PDGFR), che blocca il sito di legame per l’ATP nella proteina BCR/ABL, che ha cambiato il decorso della malattia quando utilizzato nella fase cronica: i rispondenti sono controllati per un lungo periodo di tempo. Per i refrattari o per chi sviluppa resistenza o presenta una ricaduta (10% a 7-8 anni) esistono inibitori delle tirosinchinasi di seconda linea come il nilotinib (Tasigna) e il dasatinib (Sprycel). La resistenza può derivare da vari meccanismi: iperespressione di BCR-ABL, mutazione del dominio tirosinchinasico che impedisce il legame al farmaco, alterazioni genetiche secondarie che rendono la cellula indipendente dal prodotto BCR/ABL. Il beneficio si riduce progressivamente in modo significativo qualora siano utilizzati nella fase accelerata o blastica. 
La sopravvivenza mediana, prima dell’introduzione di qualsiasi terapia, era di 2-3 anni. Con le terapie convenzionali (busulfan, idrossiurea) si era portata a 4 anni, con l’introduzione dell’IFNa a 6 anni (e per un 25% a 10 anni). Con il trapianto allogenico di midollo la percentuale di pazienti con sopravvivenza a 10 anni era aumentata al 10-70%. 
Una volta la valutazione prognostica veniva effettuata con lo score di Sokal che teneva conto di fattori quali l’età del paziente, la percentuale di blasti periferici, la trombocitosi e la splenomegalia. Con l’introduzione dell’imatinib e degli altri PTKI il più importante indice prognostico è la risposta alla terapia. Si ha una risposta citogenetica completa nel 70-90% dei casi, con una sopravvivenza generale a 10 anni dell’80-95%. 
 
La risposta alla terapia può essere valutata in diversi modi: 
- Morfologia 

- Immunofenotipo (citometria a flusso, microscopia a fluorescenza, immunoistochimica) 

- Saggio clonogenico in vitro 

- FISH 

- Southern Blot 

- PCR 


 
Neoplasie mieloproliferative/mielodisplastiche 
- Leucemia mielomonocitica cronica (CMML): monocitosi persistente (>109/L) e mielodisplasia uni- o multilineare (positiva per CD13 CD14 CD33 CD64 CD68) 

- Leucemia mieloide cronica (CML) atipica, BCR-ABL1 negativa (5% delle CML) 

- Leucemia mielomonocitica giovanile (JMML) 

- Neoplasia mielodisplastica/mieloproliferativa inclassificabile 


 
Sindromi mielodisplastiche 
Le sindromi mielodisplastiche (MDS) sono delle patologie neoplastiche della linea mieloide che si caratterizzano per la presenza di citopenie (Hb<10 g/dl, neutrofili <1.800/µl, piastrine <100.000/µl) e di mieloblasti. Questi sono elementi molto immaturi, che nel midollo osseo normale sono meno del 5% e fisiologicamente non sono circolanti. Nelle mielodisplasie sono aumentati nel midollo fino al 20% (se sono più del 20% si parla di AML) o sono in circolo. 
Colpiscono pazienti anziani (età mediana 70 anni). In tutta la popolazione l’incidenza è di 3/100.000, ma sopra i 70 anni l’incidenza sale a 20-30/100.000. L’incidenza è apparentemente in aumento. 
Le mielodisplasie possono insorgere de novo (forme primitive, le più frequenti) od essere secondarie a chemioterapie antineoplastiche con agenti alchilanti (clorambucile, melfalan, busulfan) o radioterapia. Tra gli agenti eziologici delle forme primarie si annoverano sostanze chimiche (pesticidi, solventi, benzene), fumo di tabacco (RR: 2x), anemia di Fanconi (forme precoci per fragilità cromosomica). Possono evolvere in AML o portare a morte il paziente a causa delle citopenie (anemizzazione refrattaria alla terapia, infezioni ricorrenti, diatesi emorragiche). Si noti che le mielodisplasie con una percentuale maggiore di blasti hanno anche un maggiore rischio di trasformazione leucemica. 
 
Un campanello d’allarme è un’anemia senza emolisi o carenze senza reticolocitosi. La diagnosi viene effettuata con AM/BOM e test molecolare per valutare la clonalità. Una volta si facevano colture in vitro dei progenitori eritroidi. La citogenetica ha un ruolo prognostico fondamentale (vedi dopo). 
 
Una volta le mielodisplasie venivano suddivise in gruppi secondo la classificazione FAB (French/American/British Cooperative Group), risalente al 1976 e rinnovata nel 1982. Questo è stato il primo gruppo a cercare di categorizzare la varietà clinica di tale insieme di neoplasie. La classificazione FAB si basava esclusivamente sulla morfologia: 
- Presenza/assenza di monocitosi (leucemia mielomonocitica) 

- Presenza/assenza di eccesso di blasti nel midollo e nel sangue 

- Presenza/assenza di eccesso (>15%) di sideroblasti ad anello nel midollo osseo (visibili esclusivamente all’analisi microscopica specifica con colorazione di Perls) 


Si distinguevano quindi varie entità patologiche: anemia refrattaria (<5% di blasti midollari), anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (<5% di blasti midollari), anemia refrattaria con eccesso di blasti (5-19% di blasti midollari), in trasformazione (20-29% di blasti midollari), leucemia mielomonocitica cronica (<20% di blasti midollari e monocitosi) e in trasformazione (20-29% di blasti midollari e monocitosi), MDS inclassificabile. 
 
La classificazione più recente è quella WHO 2001-2008. Essa prevede nella diagnostica l’introduzione anche di informazioni cliniche dettagliate, che quindi devono essere fornite all’anatomopatologo, analisi citogenetiche e molecolari. Si distinguono: 
- RCUD: citopenia refrattaria con displasia unilineare (RA anemia, RN neutropenia, RT, trombocitopenia). Si tratta quasi sempre di anemia refrattaria semplice. 

- RARS: anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (solo nel midollo) 

- RCMD: citopenia refrattaria con displasia multilineare 

- RAEB: anemia refrattaria con eccesso di blasti. Nel midollo 5-10% (RAEB1) 10-20% (RAEB2), perifericamente 2-5% (RAEB1) 5-20% (RAEB2) 

- MDS-U: inclassificabile 

- Del(5q)/5q-: associata a isolata delezione del braccio lungo del cromosoma 5, con anemia refrattaria (macrocitica) e trombocitosi, più comune nel sesso femminile (mediana: 67 anni). Il midollo è ipercellulare (blasti <5%) e megacariociti ipolobulati. Prognosi migliore (145 mesi). 


 
Flowchart diagnostica: presenza di displasia . % di blasti (>20% AML) . monociti (>1000/µl CMML) . % di blasti (>5% RAEB) . sideroblasti ad anello >15% (colorazione di Perls). 
Le leucemie mielomonocitiche croniche (CMML) sono state spostate dalla classe delle MDS a quella delle neoplasie mielodisplastiche/mieloproliferative per il loro aspetto intermedio tra queste due entità patologiche. 
 
Tipologia 
 Prevalenza 
 Sopravvivenza mediana (mesi) 
 Percentuale di progressione in AML 
 
RCUD/RA 
 10-20% 
 66 
 2% 
 
RARS 
 3-11% 
 69-108 
 1-2% 
 
RCMD 
 30% 
 30 
 10% 
 
RAEB1 
 ~40% 
 16 
 25% 
 
RAEB2 
 9 
 33% 
 

 
La prognosi si basa: 
- Sul tipo morfologico: rischio basso (RCUD, RARS), rischio intermedio (RCMD, RAEB1), rischio elevato (RAEB2) 

- Sulla citogenetica: positiva [del(5q), del(20q), -Y, normale], negativa (anomalie citogenetiche complesse >3, anomalie del cromosoma 7) 

- Sull’età del paziente: hanno una prognosi migliore i pazienti <60 anni perché possono essere curati con terapie più aggressive 

- Le forme secondarie hanno una prognosi peggiore. 


IPSS (International prognostic scoring system) score per la prognosi: tiene conto della percentuale di blasti, del cariotipo, del numero di citopenie. Ogni parametro può andare da 0 a 2 punti. La somma distingue i gruppi di rischio. 
 
Nelle mielodisplasie si ha il paradosso per cui si hanno citopenie periferiche con un midollo ipercellulare visualizzabile alla BOM. Questo è dovuto al fatto che si ha un’elevata proliferazione ma anche un’aumentata apoptosi. 
 
Diseritropoiesi: gli eritroblasti sono meno raggruppati negli isolotti eritroidi, tendono ad essere di dimensioni maggiori, con nuclei irregolari, lobati, ed eventualmente circondati da un anello. Si ha una localizzazione paratrabecolare degli eritroblasti, con perdita di delimitazione dell’eritrone. La visualizzazione di tale dispersione degli elementi eritroblastici è possibile con un’immunoistochimica specifica per HbA. Si ha un blocco maturativo con asincronia nucleo-citoplasmatica e aumento delle dimensioni (megaloblasti). Alcune cellule sono multinucleari e si nota carioressi (frammentazione nucleare). I sideroblasti ad anello sono precursori eritroidi con un anomalo accumulo mitocondriale di ferro, visualizzabile con una colorazione al blu di Prussica/colorazione di Perls sotto forma di piccoli granuli perinucleari. 
DD diseritropoiesi: infezioni, immunodeficienze, malattie croniche (cirrosi, BPCO), etanolo, farmaci (CT, immunosoppressori), insufficienza renale, insufficienza epatica, deficit B9 o B12, dieta ipoproteica e malnutrizione. 
 
Dismielopoiesi: si nota una localizzazione anomala di aggregati di precursori immaturi (ALIP: abnormal localization of immature precursors), posti in posizione intertrabecolare. Essa è possibile anche nelle fasi di iperproduzione midollare (rigenerazione post-mieloablazione, terapia con granulochine, produzione anomala citochinica). Le cellule mostrano varie anomalie: si possono notare la presenza di cellule apoptotiche con nuclei frammentati; oppure iposegmentati (<3-4 lobi), a pince-nez (cellule di Pelger-Hüet), ipersegmentati; cellule ipogranulari, oppure che mostrano corpi di Auer, granuli fusi a formare strutture bastoncellari (diagnostico di RAEB-2) 
 
Dismegacariopoiesi: si nota la presenza di tipici micromegacariociti (piccoli, con nuclei ipercromici ad angolo) adesi alle trabecole o dentro i sinusoidi. Non devono essere confusi con i nuclei nudi di megacariociti che han terminato la loro normale funzione. Nella del(5q) si nota non un micromegacariocita ma un megacariocita un po’ più piccolo e con un nucleo tondo o iposegmentato. Si può avere carioressi anche dei megacariociti. 
 
La terapia è di supporto, con trasfusioni (target Hb>8-9 g/dl) e chelanti del ferro (deferoxamina sc – Desferal o deferasirox po – Exjade) per evitare siderosi, EPO (30.000 U/settimana), trasfusioni di piastrine (se sintomatici o <5.000/µl) e utilizzo di antifibrinolitici (acido tranexamico – Ugurol) e antibiotici. Nei pazienti con meno di 60 anni e buon IPSS bisogna effettuare chemioterapia ed eventualmente il trapianto di midollo. La remissione si ottiene in basse percentuali di casi e per periodi di tempo limitati (meglio con il trapianto). La chemioterapia può comprendere l’utilizzo di agenti demetilanti quali la 5-azacitidina (Vidaza) che inibiscono le DNA-metiltransferasi e favoriscono la demetilazione dei geni oncosoppressori. Nella sindrome del 5q- viene utilizzata la lenalidomide (Revlimid). 
 
Leucemia mieloide acuta (AML) 
Le leucemie mieloidi acute derivano da precursori staminali, non da elementi differenziati. 
È una neoplasia dell’età adulta/senile (età mediana circa 60 anni). Nell’adulto è quasi sempre una manifestazione acuta de novo, mentre nell’anziano è più frequentemente una forma secondaria a MDS o MPN (in particolare PV e CML). Si ha anche una forma secondaria iatrogena indotta da chemioterapie precedenti. Diversamente da altre patologie neoplastiche ematologiche, l’incidenza delle AML non è in crescita esponenziale ma è sostanzialmente stabile (1,8/105 sulla popolazione generale, 10/105 attorno ai 60 anni). 
L’eziologia nelle forme primitive è spesso sconosciuta ma sono stati chiamati in causa vari mutageni ambientali (radiazioni, benzene, solventi organici, fumo di tabacco, pesticidi). 
Il concetto di cellula staminale tumorale è fondamentale nell’ambito della terapia delle AML perché sottende il concetto che una terapia, per essere radicale, deve eliminare tali cellule. 
Le modificazioni a cui vanno incontro classicamente le cellule neoplastiche sono un aumento della proliferazione, una riduzione dell’apoptosi ed una riduzione della differenziazione. Nella AML la modificazione principale è la riduzione della differenziazione. Questo è ottenuto attraverso l’alterazione di fattori trascrizionali, con fusione di geni e produzione di proteine anomale di fusione (chimeriche), derivanti dalla ricombinazione di due geni differenti. Sono quindi comuni le traslocazioni (nelle MDS sono più comuni le delezioni), a cui si aggiungono ulteriori mutazioni. 
La prima forma di AML per cui è stato compreso a fondo il meccanismo patogenetico di base, con il ruolo della traslocazione per essa caratteristica, è stata la forma promielocitica (APL). 
 
Nella APL la traslocazione più caratteristica è la t(15;17) [altre coinvolgono sempre il cromosoma 17 e sono la t(11;17) – PLZF-RARa e la t(5;17) – NPM-RARa, tutte nel complesso formano il 7%]. In questa traslocazione si ha la fusione di due geni, con conseguente produzione della proteina chimerica PML-RARa. 
Fisiologicamente, RARa è un fattore trascrizionale che induce l’espressione di alcuni geni sotto stimolo da parte dei retinoidi, derivati della vitamina A (in particolare l’acido all-trans retinoico ATRA). In assenza di ATRA, RARa recluta nei pressi del promotore del gene a cui è legato l’enzima istone deacetilasi (HDAC). Questa deacetila alcuni residui degli istoni, con conseguente impaccamento della cromatina ed inibizione della trascrizione. La presenza dell’ATRA induce il reclutamento di altri enzimi, le istone acetiltransferasi (HAT), che, acetilando alcuni residui istonici, permettono la trascrizione del gene. 
Il prodotto chimerico PML-RARa porta alla formazione di un sito di oligomerizzazione con assemblaggio di multimeri a minore affinità per ATRA, che rispondono solo a concentrazioni farmacologiche della molecola. Per questo, normalmente, si ha un blocco del differenziamento cellulare dovuto all’impossibile trascrizione dei prodotti genici sotto il controllo di RARa. I pazienti sono trattabili con ATRA a dosi farmacologiche: esso permette la trascrizione di tali geni e ripristina quindi il meccanismo differenziativo che sembrava essere andato perduto. 
Il 90% dei pazienti con tale traslocazione guarisce con ATRA e una chemioterapia che è un terzo di quella normalmente utilizzata in altri quadri simili, ma senza tale meccanismo patogenetico. 
La t(11;17), invece, porta alla formazione del prodotto chimerico PLZF-RARa, che però ha un meccanismo patogenetico differente. Oltre al solito sito di attacco per HDAC su RARa, spiazzabile da ATRA, si ha un altro sito di attacco per HDAC su PLZF, non spiazzabile da ATRA. Così, anche in presenza di concentrazioni farmacologiche del retinoide, permane HDAC in misura sufficiente a mantenere inibita l’espressione del gene. Tali pazienti non rispondono alla terapia con ATRA. 
Sono in fase di sperimentazione vari farmaci inibitori diretti delle HDAC (ad es. vorinostat). 
 
AML1 (ora RUNX1) è un eterodimero costituito dalle subunità CBFa e CBFß, un fattore trascrizionale fondamentale per la differenziazione ematopoietica. Entrambi i monomeri sono target di traslocazioni deregolanti leucemogene. Abitualmente, AML1 attiva le HAT. La traslocazione t(8;21), presente nel 12% di tutte le AML, porta alla formazione della chimera AML1-ETO (ora rinominata RUNX1-RUNX1T1), di cui ETO lega le HDAC, con effetto predominante di inibizione della trascrizione. Un’altra traslocazione che coinvolge CBFß è la inv(16) o t(16;16), con formazione di CBFß-MYH11, presente in un altro 12% di AML. Un’altra mutazione comune è il riarrangiamento del locus 11q23 (correlato con una prognosi peggiore, 7%) che contiene il gene di MLL (una metiltransferasi degli istoni che attiva la trascrizione). Quest’ultima si accompagna ad una eosinofilia normomaturativa. 
 
Tuttavia, per avere una leucemia sono necessarie numerose mutazioni, non sono sufficienti queste. Inoltre, queste traslocazioni possono spiegare il blocco differenziativo, ma non l’aumento della proliferazione e la riduzione dell’apoptosi. 
Sono state identificate nuove lesioni a livello di FLT3, un recettore ad attività tirosinchinasica. Tali mutazioni rendono il recettore costitutivamente attivo e, conseguentemente, aumentano gli stimoli proliferativi alla cellula. 
Un altro protooncogene per la AML identificato è NPM1, che codifica per la proteina nucleofosmina, un trasportatore nucleo-nucleolare. Ora si parla di un modello a 4-5 mutazioni (traslocazione di un TF, attivazione di un protooncogene, inattivazione di un gene oncosoppressore, deregolazione di un microRNA, mutazioni epigenetiche). 
 
Clinicamente l’AML si manifesta con i sintomi tipici delle varie citopenie, con epatosplenomegalia, linfadenopatie, dolori ossei ed eventualmente nervosi da invasione del liquor. Il sospetto clinico si deve avere in un quadro con condizioni generali del paziente compromesse e riduzione degli elementi maturi nel sangue periferico, con presenza di blasti. Per la diagnosi sono necessari studi citofluorimetrici, citogenetici, etc. 
 
Anche per l’AML sono state impostate diverse sottoclassificazioni morfologiche (da M0 a M7), che stanno però diventando sempre meno importanti dal punto di vista clinico-prognostico, dove ciò che conta sono le alterazioni citogenetiche (classificazione WHO). Talvolta, ma non sempre, le cellule di AML mostrano nel citosol aggregati bastoncellari, che prendono il nome di Auer rods.  
Colorazioni: mieloperossidasi (MPO, tutte) e Sudan nero (M2-M4), esterasi non-specifica (M4-M5) 
M0: mieloblastica indifferenziata/minimamente differenziata  
M1: mieloblastica senza maturazione (<10% granulocitopoietiche maturanti) 
M2: mieloblastica con maturazione (>10% granulocitopoietiche maturanti) 
M3: promielocitica (APL) 
M4: mieloblastico/monocitica (20-80% di cellule monocitoidi) 
M5: monocitica (>80% di cellule monocitoidi) 
M6: eritroleucemica (>50% eritroblasti) 
M7: megacarioblastica 
È importante distinguere la forma M3 della APL per la presenza di una terapia mirata (ATRA) nelle varianti con PML-RARa e per l’elevato rischio di insorgenza di CID. 
 
È stata poi introdotta la classificazione WHO, basata su marker genetici, che distingue in: 
- AML con anomalie genetiche ricorrenti t(8;21), t(15;17), inv(16), t(16;16), 11q23 

- AML con displasia multilineare 

- AML da precedente CT o RT (iatrogena) 

- AML non specificata . classificazione morfologica M0-M7 e forme rare 


 
L’immunofenotipo viene utilizzato per valutare la presenza di malattia minima residua, per identificare popolazioni subclonali e definire la composizione. Alcuni antigeni hanno un significato prognostico. Il problema delle AML è che esprimono in contemporanea elementi di maturità e di immaturità (dicotomia maturativa) e di cellule mieloidi e linfoidi (condizione più rara). 
È importante quindi definire un profilo della malattia paziente-specifico, che serva a monitorarla dopo il trattamento.  
Le forme con la traslocazione AML1-ETO t(8;21) di solito esprimono CD13, CD33, CD34, CD19 e CD56. 
Le forme con la inv(16) CBFß/MYH11 di solito esprimono CD13, CD33, CD14, CD11b/c, CD36 e CD2. 
La forma 11q23/MLL di solito esprime CD13, CD33, CD14, CD4, CD11b/c, CD36, CD64, lisozima. Non esprimono CD34. 
La PML esprime CD13, CD33, CD2, non esprime HLA-DR ed esprime in maniera variabile CD34. 
 
La terapia, esclusa quella dell’APL, prevede chemioterapia ad alte dosi (terapia citostatica di induzione), che uccide le cellule tumorali. Questo approccio, però, uccide anche molte cellule normali. I pazienti sopravvivono se sopravvivono delle cellule staminali che ripopolano il midollo. Le tumorali sono andate in riduzione. La terapia deve essere ripetuta per diversi cicli. Se non si hanno più cellule tumorali, si parla di remissione del tumore. Successivamente alla remissione completa del tumore si instaura una terapia di post-remissione. 
La terapia di induzione prevede la somministrazione di citarabina (ARA-C – Aracytin, altri), antracicline (daunorubicina - Daunoblastina, idarubicina - Zavedos o mitoxantrone – Novantrone, Onkotrone) con o senza etoposide (Vepesid, altri) o 6-tioguanina. 
La terapia di post-remissione prevede uno o due cicli di citarabina ad alte dosi. 
Sono necessarie terapie di supporto: trasfusioni (Hb<8 g/dl, PLTS <10.000-20.000/µl, plasma in CID), antiinfettivi (antibiotici e RX ripetute), antiemetici. Il consolidamento prevede 1 o 2 cicli come nell’induzione, talvolta cambiando farmaci. Ove possibile si ha indicazione al trapianto allogenico od autologo (al di sotto dei 60 anni). 
La percentuale di remissione dipende dall’età: <60 anni 65-80%, >60 anni 40-60%. Se non si ottiene una remissione la morte sopraggiunge entro 1-4 mesi 
Nel caso della APL le percentuali di remissione completa per la terapia con ATRA sono del 90-95%, con un 70-80% di remissione a lungo termine. 
 
DISORDINI LINFOIDI 
La classificazione delle neoplasie linfoidi per molto tempo è stata personalizzata a seconda del clinico (ad es. Rappaport), quindi si ebbe una separazione tra clinici statunitensi ed europei. Negli Stati Uniti nel 1982 venne introdotta la Working Formulation per distinguere gruppi a prognosi differente, aspetto importante anche per indirizzare il percorso clinico-terapeutico. Essa si basava sull’analisi morfologica e sulla clinica. In Europa, invece, si era affermata la classificazione Lukes Collins e Kiel, basata sull’immunofenotipo. In seguito, è stata introdotta la classificazione REAL (1994), la prima studiata congiuntamente da statunitensi ed europei, e quindi quella WHO (1996). 
La classificazione REAL suddivideva le neoplasie linfoidi a seconda che derivassero da cellule precursori o cellule differenziate, a seconda che si presentassero clinicamente come leucemie (patologie diffuse con interessamento del sangue) o linfomi (patologie maggiormente circoscritte, senza interessamento del sangue). Inoltre teneva conto della differenziazione immunofenotipica e, in alcuni casi selezionati, di dati di biologia molecolare. 
La classificazione WHO ha aggiunto allo studio delle neoplasie linfoidi la valutazione della presenza o meno di lesioni genetiche specifiche. Ora la classificazione è univoca a livello mondiale. Distingue: 
- Linfoma/leucemia linfoblastica con anomalie genetiche ricorrenti 

- Linfoma/leucemia linfoblastica non altrimenti specificata 

- Linfoma/leucemia linfoblastica T 

- Leucemia acuta da linee ambigue 


Come già accennato, in generale un linfoma coinvolge varie stazioni linfonodali prevalentemente attraverso le vie linfatiche (ed eventualmente ematiche). La componente circolante è minima o molto bassa. Le forme leucemiche, invece, coinvolgono in maniera marcata il midollo osseo e il sangue, con elevate conte periferiche di elementi circolanti. Mediamente, le forme B sono più spesso leucemiche e quelle T più frequentemente linfomatose. 
Nelle neoplasie B, di gran lunga le più frequenti (85-90%), si distinguono storicamente due grosse categorie: il linfoma di Hodgkin (HL) e i linfomi non-Hodgkin (NHL). 
La caratteristica del linfoma di Hodgkin è il fatto che le cellule neoplastiche, numericamente, rappresentano la minoranza rispetto al totale delle cellule dell’ospite nella massa tumorale. La maggior parte del volume è rappresentata infatti dall’infiltrato infiammatorio. Tuttavia, lo sbilanciamento delle risposte, a lungo andare, uccide il malato (vedi dopo). 
 
I linfomi, in generale, sono pochi per frequenza; stratificandoli nelle varie classi diventano ancora meno. Tuttavia, i NHL hanno mostrato un netto incremento di incidenza per molti anni e solo negli ultimi 3-4 tale dato sembra essersi stabilizzato. Quella che invece è andata diminuendo in modo drammatico in tutti i gruppi epidemiologici di stratificazione è la mortalità. Inoltre, alcune forme di linfoma mostrano un decorso clinico prevalentemente indolente. Per questo si ha un’elevata prevalenza a fronte di un’incidenza modesta. 
 
Il comportamento delle singole entità neoplastiche ematologiche viene spiegato, almeno in parte, dal tipo di cellula da cui derivano (del centro germinativo o non del centro germinativo) e dal tipo di lesione genetica che esse portano. 
Nella vita di un linfocita B il passaggio dal centro germinativo è un momento particolare, caratterizzato da aumentata proliferazione, instabilità genomica, aumentata suscettibilità all’apoptosi e fuga dalla senescenza. Tutte queste caratteristiche, complessivamente, sono responsabili di un’alta suscettibilità alla trasformazione neoplastica da parte di tali cellule. Le cellule proliferano molto (alta aggressività), ma rispondono bene alla terapia, perché tendono ad andare facilmente incontro all’apoptosi (bassa chemioresistenza). Sono molto frequenti le traslocazioni che coinvolgono i geni del BCR e del TCR insieme ad oncogeni (ad es. il linfoma di Burkitt con traslocazione di c-Myc su Ig) 


I linfomi derivanti dal centro germinativo, perciò, sono aggressivi ma abbastanza chemiosensibili. I linfomi derivanti da cellule esterne al centro germinativo tendono ad accumulare lesioni che aumentano di molto l’aggressività. 
 
Il rischio prognostico viene valutato dal quadro bioptico, dalla BOM (valutazione dell’invasione) e dalla caratterizzazione (immunofenotipo, biologia molecolare). 
La stadiazione di Ann-Arbor è stata inizialmente sviluppata per valutare la gravità dei HL ma ora viene applicata anche nei NHL. 
I. Interessamento di un solo sito LN  

II. Interessamento di due o più siti LN dallo stesso lato del diaframma 

III. Interessamento di due o più siti dai due lati del diaframma, e ogni eventuale interessamento splenico (S) 

IV. Multipli siti extralinfonodali, tra cui ogni eventuale interessamento midollare, epatico o polmonare nodulare. 


A questi stadi si aggiungono la valutazione dell’assenza (A) o presenza (B) di sintomi B sistemici, la presenza di malattia bulky (X) con interessamento linfonodale >10cm o allargamento del mediastino a 1/3 del torace, l’estensione a siti extranodali (E). 
Lo stadio, comunque, non basta: è necessario uno score prognostico, che permetta di differenziare la terapia qualora si abbia una varia offerta terapeutica per la patologia. Ad esempio, per il DLCL si ha l’IPI score (International prognostic index) che si basa su vari parametri: performance status (>2), LDH, siti extranodali (>2), stadio (III-IV), età del paziente (>60 anni). Più è elevato, peggiore è la prognosi (e quindi, verosimilmente, la terapia dovrà essere relativamente più aggressiva). 
I metodi per monitorare la malattia residua sono: 18FDG-PET o 67Ga-scan, che distinguono la persistenza di malattia attiva (differenziano rispetto alla fibrosi) o la PCR (polymerase chain reaction), per valutare la malattia minima residua in pazienti con coinvolgimento del midollo osseo. 
È importante anche un esame della funzionalità cardiaca, visto che spesso i protocolli di terapia prevedono l’utilizzo di antracicline, fortemente cardiotossiche. È importante anche tutelare le potenzialità riproduttive mediante la criopreservazione del seme e (in via ancora sperimentale) il congelamento del tessuto ovarico. 
 
La terapia ha visto i primi successi nel 1960 quando i chemioterapici antineoplastici sono stati usati in associazione (polichemioterapia), con schemi sempre più complessi. Il vantaggio percentuale, man mano che si complicava la posologia, diventava sempre minore. Ad un certo punto, quindi, i protocolli di associazione si sono attestati ad una posizione di rischio-costi-benefici soddisfacente. È poi subentrato il trapianto autologo di midollo osseo, che permette di fornire una dose maggiore di chemioterapia, permettendo il successivo ripopolamento del midollo. Un altro grande passo avanti è stato fatto quando sono stati disponibili gli anticorpi monoclonali per l’immunoterapia. Il primo è stato un aCD20, il rituximab (Mabthera/Rituxan), che ha migliorato molto la sopravvivenza e l’andamento dei malati. I mAb possono essere somministrati “nudi”, con scopo di attivare la risposta immunitaria del paziente, oppure coniugati con una tossina o un radioisotopo. 
 
I linfomi non-Hodgkin (NHL) 
I NHL sono la sesta neoplasia per frequenza (dopo polmone, mammella, colon, prostata, pancreas). 
Mostrano una base genetica-etnica differente. Nel complesso i maschi sono colpiti maggiormente rispetto alle femmine. Interessano prevalentemente l’anziano, ma la quota che si sviluppa in età relativamente giovanile è comunque molto alta. 
Sono molto più comuni delle leucemie acute e dei mielomi. 
Vari sono i fattori di rischio: 
- Sesso maschile, età avanzata, razza caucasica, status socioeconomico elevato (forse per come viene stimolato il sistema immunitario nei primi anni di vita). 

- Immunodepressione (congenita ed acquisita) per meccanismo diretto, in quanto sfuggono più facilmente le cellule neoplastiche al controllo del sistema immunitario; e indiretto, in quanto l’aumentata frequenza delle infezioni rappresenta uno stimolo continuo per il sistema immunitario. Inoltre, sembra che il deficit di un compartimento del sistema immunitario stimoli l’espansione delle componenti rimanenti. 

- Malattie autoimmuni. Se sono malattie organo-specifiche si ha sviluppo di linfomi localizzati in tale sede, per continua stimolazione antigenica. 

- Malattie infiammatorie intestinali (IBD): morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa. 

- Infezione da specifici agenti: Helicobacter pylori e linfomi gastrici, virus oncogeni (HTLV-1, HTLV-2, EBV, HHV-8), interazioni complesse (HIV/HCV). 

- Agenti tossici (non benzene e raggi X, tipici delle leucemie acute): erbicidi, pesticidi, solventi, tinture per capelli, fumo, difenilidantoina. 


 
Sono stati classificati più di 80 tipi differenti di NHL, ma poche tipologie rappresentano la maggior parte dei casi. I linfomi a grandi cellule diffusi (DLCL) a cellule B rappresentano almeno il 30%, i linfomi follicolari (FCL) il 28%. I linfomi B sono molto più frequenti dei linfomi T (90%-10%) 
 
La linfomagenesi è un processo antigene-mediato. Questo è stato dimostrato nei primi anni 1990. Il primo NHL per cui è stata dimostrata la dipendenza dall’antigene è stato il linfoma marginale (MZL), una neoplasia indolente localizzata in zone postgerminative (vedi dopo). Dopo aver notato una notevole associazione con l’infezione cronica da Helicobacter pylori, è stato dimostrato che una pronta terapia antibiotica permette la regressione della neoplasia. 
 
Leucemia linfatica cronica/linfoma a piccoli linfociti B (CLL-SLL) 
(Chiorazzi, Rai e Ferrarini. NEJM 2005) 
È la stessa neoplasia che si presenta in due forme, una linfomatosa ed una leucemica, non si capisce il perché, forse per un’espressione differente di integrine. 
È la più frequente forma di leucemia nel mondo occidentale. L’incidenza è di 2-6/105 ed aumenta con l’età. L’età mediana di insorgenza è 65 anni, ma comincia molto prima (il 30% dei pazienti ha meno di 60 anni). I maschi sono colpiti maggiormente rispetto alle donne (2:1). Il decorso è nella maggior parte dei casi indolente ed il riscontro casuale (60-70% dei casi), nel contesto di esami ematologici di routine in cui si nota un’inversione della formula e linfocitosi assoluta. Non sembra essere correlata ai principali fattori leucemogeni. 
Clinicamente può manifestarsi con linfoadenopatie generalizzate, epatosplenomegalia, ipogammaglobulinemia con conseguenti infezioni ricorrenti e fenomeni autoimmuni (in particolare anemia emolitica autoimmune e trombocitopenia autoimmune). I sintomi, perciò, sono generici: dimagrimento spontaneo, facile affaticabilità, TC>38°C per più di 2 settimane e sudori notturni per più di un mese senza infezione. Il quadro di immunodeficienza è alla base dell’aumentato rischio di progressione in DLCL (sindrome di Richter) e di sviluppo di neoplasie solide. Bisogna sempre richiedere un quadro protidoelettroforetico (QPE) per valutare la presenza di picchi monoclonali associati. 
Attualmente è stato riconosciuto uno stato prepatologico, detto linfocitosi B monoclonale (MBL), con conte <5000 B/µl, riscontrabile nel 3% della popolazione normale, con un immunofenotipo simile alla CLL (CD5+ CD23+, vedi dopo), che può evolvere talvolta in CLL franca. Si ritiene che la patologia inizi precocemente in molti individui e che la forma conclamata emerga in seguito ad una lenta ma continua proliferazione (che avviene solamente nei centri di proliferazione, e non nel sangue periferico) accompagnata da una ridotta apoptosi, con conseguente progressivo accumulo. 
 
Allo striscio periferico si evidenzia un accumulo di piccoli linfociti dall’aspetto maturo e la presenza di cellule rotte nel processo di striscio dette ombre cellulari di Gumprecht o smudge cells. L’International Workshop on CLL del 2008 ha definito i criteri diagnostici per la CLL come la presenza di una linfocitosi B specifica (CD19+ CD5+) >5000/µl. BOM e AM non sono necessari. 
Inizialmente, come già detto, si può notare un’inversione della formula leucocitaria e il paziente può essere anemico e/o trombocitopenico. Bisogna escludere le linfocitosi reattive. Qualora esse siano state escluse o la linfocitosi persista nonostante la terapia, la diagnosi avviene mediante citofluorimetria e striscio periferico. 
Le cellule neoplastiche presentano BCR riarrangiati ed esprimono IgM (90% dei casi) di superficie. Sono caratterizzate dall’essere CD5+, un marcatore inizialmente considerato tipico dei linfociti T, ma poi riscontrato anche nella sottopopolazioni B1 (B1E/B1B). Queste sono cellule che normalmente rappresentano il 5-10% dei linfociti B ma che, dopo un danno al midollo osseo (CT, trapianto), sono le prime a ripopolare il sangue periferico. Le cellule di CLL sono anche CD10- (non derivano dal centro germinativo) ed esprimono il fenotipo tipico delle cellule B mature (CD19, CD20, CD22, CD23+, CD200+ per DD con MCL che è CD23-, CD200-). Producono IgM in alta quantità ma a bassa affinità, che possono andare a costituire il fattore reumatoide FR. È necessario anche dimostrare la clonalità di tali cellule con una colorazione per gli isotipi . e . delle catene leggere, che in caso di processo clonale mostrerà l’espressione preferenziale di una delle due. 
Se il processo non è clonale, bisogna valutare la possibile presenza di infezioni virali, tubercolosi, rickettsiosi, brucellosi, toxoplasmosi, babesiosi, sifilide ed eventualmente trattarle specificamente. 
Morfologicamente si distinguono due tipi di CLL: quelle tipiche, che presentano <10% di linfociti atipici (grossi, con nucleolo), e le atipiche (simili alle leucemie prolinfocitiche B - PLL) con un valore fino al 55% di linfociti atipici. 
Geneticamente, tali neoplasie mostrano tante anomalie: del(13q) (Rb, miR16-15.deregola BCL2), +12 (MDM2), del(17p13) (TP53), del(11q22-q23) (ATM), con andamenti clinici differenti [prognosticamente favorevole la del(13q), prognosticamente sfavorevoli le del(11q22-q23) e del(17p13)]. La citologia permette di stratificare: piccoli prolinfociti (più del 50% delle cellule con nucleolo, aggressive) o paraimmunoblasti. 
 
Non si conosce molto dell’eziologia della CLL/SLL, ma si è capito che tali forme sono guidate dall’antigene: è necessaria una stimolazione antigenica per avere una proliferazione e un’espansione dei cloni. Prove a favore di tale ipotesi sono: fenotipo non-naïve, restrizione IgHV/D/J, ipermutazione somatica nel 50% dei casi, recettori BCR simili in casi clinici differenti (stereotipia del BCR), a vari livelli. Mostrano un decorso indolente, progressivo, con disseminazione ematica e nel midollo osseo. Talvolta si ha l’evoluzione verso un linfoma aggressivo a grandi cellule (DLCL) nella cosiddetta sindrome di Richter (5-10%). Un evento rarissimo, ma descritto, è la trasformazione in HL. 
Istologicamente si possono apprezzare linfonodi con un’architettura non conservata. Le cellule infiltrano la capsula ed il grasso perilinfonodale. L’aspetto del tessuto è monotono, con una certa vaga nodularità (centri di proliferazione) ed alcuni elementi plasmocitoidi. Nella sindrome di Richter, invece, le cellule mostrano un ampio citoplasma. Le zone più chiare sono le zone in cui si hanno cellule più grandi, con grossi nucleoli, dette paraimmunoblasti, che proliferano. Si noti che la CLL non si moltiplica nel sangue periferico. All’immunoistochimica si notano cellule TH e cellule dendritiche, che presentano l’antigene alle cellule neoplastiche: senza di questo stimolo, le cellule neoplastiche non proliferano. 
 
Si hanno due sistemi di stadiazione, utilizzati negli Stati Uniti ed in Europa, ma sostanzialmente sovrapponibili. 
 
Stadiazione di Rai 
 
 Linfociti 
tipici 
 LN 
 Epato-/spleno- 
megalia 
 .Hb 
<10 g/dl 
 .PLTS 
<105/µl 
 
St. 0 
 + 
 - 
 - 
 - 
 - 
 
St. 1 
 + 
 + 
 - 
 - 
 - 
 
St. 2 
 + 
 ± 
 + 
 - 
 - 
 
St. 3 
 + 
 ± 
 ± 
 + 
 - 
 
St. 4 
 + 
 ± 
 ± 
 ± 
 + 
 

 
Stadiazione di Binet 
 
 Sedi 
 .Hb 
 .PLTS 
 
A 
 <3 
 - 
 - 
 
B 
 >3 
 - 
 - 
 
C 
 Indiff. 
 ± 
 ± 
 

 
Fattori utili per la valutazione della prognosi sono lo stato di espressione di CD38 e di ZAP-70, marker di attivazione. L’assenza di questi parametri correla con un quadro maggiormente favorevole, la presenza con un quadro sfavorevole. 
Una cellula stimolata, proliferante, deve riconoscere un antigene comune (self) per poter proliferare. Questo è più facile se la cellula non è mutata (minore affinità-specificità). Un altro fattore prognostico è quindi lo stato di mutazione del gene IgVH, definito come diversità dal gene germline >2%. La forma non mutata (50% delle maturazioni T-indipendenti) ha una prognosi peggiore rispetto a quella mutata (maturazioni T-dipendenti e 50% delle T-indipendenti). 
Ulteriori stratificazioni cliniche sono state rese possibili dalla presenza o assenza di lesioni genetiche ricorrenti [quali la perdita di p53 – del(17p)] e dall’espressione o meno di determinati miRNA (miR16-15). 
 
Non si trattano tutti i pazienti: si trattano i pazienti con stadio Binet C/Rai III-IV, o pazienti con Binet A/B con malattia in progressione: citopenie, splenomegalia sintomatica o >6cm dall’arcata costale, linfoadenopatie sintomatiche o >10cm, tempo di raddoppiamento dei linfociti <6 mesi, fenomeni autoimmuni refrattari alle terapie specifiche, sintomi costituzionali (calo ponderale >10% negli ultimi 6 mesi, astenia/fatigue, TC>38°C per due settimane o sudori notturni >1 mese senza infezione). 
Si noti che i marker prognostici non influenzano la decisione se trattare o meno il paziente. 
Fino a 30 anni fa il farmaco cardine della terapia era il clorambucile (Leukeran), con percentuali di remissione <3%. Era una terapia di contenimento/palliazione. 
Poi sono arrivate la fludarabina (Fludara, altri) e l’analogo bendamustina (Levaci), con scopo di remissione della malattia. 
Quindi è stata introdotta la terapia combinata con scopo la remissione completa. Vari erano i protocolli applicati: CHOP (ciclofosfamide – Endoxan Baxter, doxorubicina – Adriblastina, vincristina, prednisone/prednisolone – Deltacortene/Deltacortenesol), FC (fludarabina, ciclofosfamide), FCM (fludarabina, ciclofosfamide, mitoxantrone), MIME (metil-GAG, ifosfamide - Holoxan, metotrexato - Methotrexate, etoposide – Vepesid e altri), DexaBEAM (desametasone – Capital, Decadron e altri, carmustina - Gliadel, etoposide – Vepesid e altri, citarabina – Aracytin, Depocyte e altri, melfalan - Alkeran). 
Ora sono entrati in gioco i farmaci a bersaglio molecolare (rituximab aCD20 - Mabthera, ofatumumab aCD20 - Arzerra, alemtuzumab aCD52 - Mabcampath), che si associano alla chemioterapia, il trapianto autologo ed allogenico, gli IMiD (derivati della talidomide) e i nuovi farmaci in sperimentazione (inibitori BTK, SYK, PI3K). 
Ora il protocollo maggiormente utilizzato è il FCR: fludarabina (Fludara) e altri, ciclofosfamide (Endoxan Baxter), rituximab (Mabthera). Se i pazienti non sono idonei alla terapia biologica, si utilizza fludarabina o cladribina (Leustatin, Litak) con o senza ciclofosfamide. 
La del(17) con perdita di TP53 causa resistenza alla fludarabina e i pazienti sono idonei al trattamento con alemtuzumab. Nei giovani si effettua il trapianto allogenico. 
Qualora ci si trovi di fronte ad una recidiva o ad una refrattarietà alla terapia, se sono passati più di 2 anni si può ripetere lo schema terapeutico iniziale, se ne sono passati meno di 2 si effettua una terapia di combinazione chemioterapia + alemtuzumab. 
 
Leucemia prolinfocitica T (T-PLL) 
È una neoplasia aggressiva, con una pessima prognosi. La mediana di incidenza è attorno ai 61 anni. Colpisce maggiormente i maschi rispetto alle femmine (2:1). La sintomatologia all’esordio è varia: splenomegalia (65%), linfoadenopatia (50%), infiltrazione cutanea con rash (20%), edemi periorbitali, effusioni pleuro-peritoneali. Si ha una leucocitosi >100.000/µl (prolinfociti basofili, con bolle citoplasmatiche). Si possono avere anemia o trombocitopenia nel 50% dei casi. La citofluorimetria a flusso identifica cellule CD2+ CD3+ CD5+ CD7++. Ci sono traslocazioni che portano TCL-1 (75%), MTCP-1 o ATM sotto il promotore del TCRa (chr 14). La prognosi è di 7 mesi con le terapie convenzionali, 20 mesi con alemtuzumab, 48 mesi con alemtuzumab e trapianto allogenico. 
 
Leucemia prolinfocitica B (B-PLL) 
L’età mediana di insorgenza è 70 anni, anch’essa ha una lieve preferenza per il sesso maschile. Si hanno sintomi B, con splenomegalia, linfoadenopatie diffuse, elevata leucocitosi (prolinfociti >55%). La citometria a flusso identifica cellule CD20+ CD22+ CD79a+ CD5low. Mutazioni interessano TP53 o c-MYC. La terapia si basa sull’alemtuzumab. Se rispondono sono poi necessari cicli di consolidamento, eventualmente con trapianto midollare. La sopravvivenza mediana è di 3 anni. 
 
Linfoma di Burkitt (BL) 
Il linfoma di Burkitt è costituito da cellule di taglia intermedia, che mostrano una proliferazione sostenuta ma che sono anche molto suscettibili all’apoptosi. Sono cellule che si dividono spesso e muoiono spesso: questo comportamento è alla base della caratteristica presentazione “a cielo stellato” (starry sky) dei campioni istologici di linfoma di Burkitt. Essa è dovuta alla presenza di macrofagi con ampio citoplasma, immersi all’interno della densa massa tumorale, che hanno la funzione di rimuovere i corpi apoptotici delle cellule neoplastiche. La DD, in caso ci si trovi di fronte ad un quadro istologico a cielo stellato, si deve svolgere tra leucemia linfoblastica acuta (ALL), linfoma di Burkitt (BL), linfomi a cellule mantellari (MCL) e linfomi diffusi a grandi cellule (DLCL) ad alto indice proliferativo. 
La lesione genetica patognomonica è la traslocazione di c-MYC, un oncogene che controlla l’ingresso della cellula nel ciclo cellulare. La traslocazione, che porta il gene sotto il controllo dei promotori per una delle catene delle immunoglobuline, lo rende espresso costitutivamente. Le traslocazioni responsabili sono t(8;14) IgH, t(2;8) Ig. e t(8;22) Ig.. Si ricordi che c-MYC è uno dei pochi oncogeni che ha anche l’effetto di aumentare la suscettibilità all’apoptosi. 
Di recente sono in fase III di studio degli inibitori specifici di c-MYC, detti bromodomain inhibitors. 
Nel 30% dei linfomi di Burkitt, poi si notano inattivazioni di TP53. 
Si distinguono tre categorie di linfoma di Burkitt, con differente incidenza e presentazione clinica: 
- Linfoma di Burkitt endemico: tipico dell’Africa equatoriale (Uganda e Nigeria in particolare). In tali zone la malaria e la leishmaniosi sono endemiche, fornendo così uno stimolo antigenico continuo favorente la replicazione di cellule infettate da EBV. Il picco di incidenza è tra i bambini (4-7 anni). Coinvolge soprattutto la faccia, il collo e le strutture mandibolari e mascellari (perché EBV si localizza preferenzialmente in regione orofaringea). Le lesioni crescono nell’arco di giorni per attiva proliferazione. 

- Linfoma di Burkitt sporadico: tipico dei paesi occidentali (1-2% di tutti i linfomi) ma ubiquitario, con interessamento dei linfonodi profondi (retroperitoneali). Colpisce i bambini e i giovani adulti (30 anni), preferenzialmente maschi (2-3:1) 

- Linfoma di Burkitt associato ad immunodeficienza: HIV (ridotta l’incidenza con HAART ma aumentata la prevalenza) e trapianto d’organo, tipico in sedi anche extranodali (midollo) e del SNC 


Esiste poi il linfoma di Burkitt atipico, anche detto linfoma Burkitt-like o linfoma intermedio, che deriva da una forma a basso grado di linfoma follicolare che ha acquisito la traslocazione di c-MYC come double hit (dopo la traslocazione con formazione di BCL2). È di difficile trattamento. 
 
Le cellule del linfoma di Burkitt sono cellule mature, che derivano dal centro germinativo (sono andate incontro a riarrangiamento). Le cellule mostrano immunoglobuline di membrana: IgM nelle forme endemiche, IgG nelle forme sporadiche, ad indicare il fatto che le forme sporadiche richiedono più tempo e l’accumulo di più mutazioni prima di emergere. 
Le cellule esprimono CD10 (CALLA), BCL6, i marcatori tipici B (CD19, CD20, CD22, CD79a). Ki67 è espresso dal 100% delle cellule tumorali (meno nelle forme atipiche): sono tutte attivamente proliferanti (mentre non è espresso dai macrofagi). Le cellule sono BCL2-, eccezion fatta per le forme atipiche (mentre è espresso dai linfociti T intratumorali), CD5-, CD23-, CD21- (nelle forme sporadiche, positivo nelle endemiche). 
La rottura del cromosoma, nella traslocazione di c-MYC non avviene in un punto casuale: nella forma endemica che colpisce cellule nel centro geminativo che vanno incontro al processo di ipermutazione somatica, la rottura si ha in quelle zone (zone J), mentre nella forma sporadica, che colpisce cellule mature che vanno incontro al processo di switch isotipico, la rottura si ha nella regione di switch. 
Per identificare la presenza di tali traslocazioni, l’immunoistochimica non basta, in quanto si ha un’espressione fisiologica di c-MYC. L’attuale metodica preferita è la FISH in interfase (di difficile esecuzione su tessuti inclusi in paraffina). Questa può anche mostrare anomalie suggestive di una forma endemica o di una forma sporadica: le forme endemiche mostrano una minore instabilità genomica e quindi presentano traslocazioni bilanciate, mentre le forme sporadiche mostrano una notevole instabilità genomica, che porta alla presenza di cariotipi complessi. 
 
L’immunodeficienza o l’immunosoppressione giocano un ruolo importante nella patogenesi del linfoma di Burkitt perché, normalmente, l’infezione da EBV (che è praticamente ubiquitaria nella popolazione umana) è controllata dalle cellule NK e T, che limitano le cellule B infette (1/104 a 1/106). Se però si è in uno stato di immunodepressione si ha una riduzione della risposta immunologica (anche contro l’EBV portato dal trapianto stesso) e si ha quindi la comparsa di oligocloni di cellule B infette non più controllate dall’immunità dell’individuo. 
 
Bisogna porre attenzione al trattamento, in quanto se trattati male, possono insorgere resistenze farmacologiche dovute all’elevato tasso di replicazione-mutazione delle cellule tumorali. Sono necessari cicli di chemioterapia molto aggressivi con farmaci ciclo-specifici. Il trattamento deve avere successo alla diagnosi (80%), in caso di insuccesso la prognosi risulta pessima. 
 
Linfoma mantellare (MCL) 
Il linfoma mantellare è un linfoma aggressivo, non perché prolifera in maniera rapida, ma perché è molto chemioresistente. È raro, colpisce individui della sesta decade con varie localizzazioni. Tra le extranodali la più frequente è il tratto gastroenterico (30%). Deriva dalle cellule del mantello, non di per sé proliferanti. È l’unico tumore linfoide che può originare da linfociti naïve o quiescenti, ovvero che non hanno attraversato il centro germinativo. Rappresenta il 3-5% dei linfomi, colpisce in prevalenza maschi (5:1) tra i 50 e i 70 anni. Alla diagnosi è solitamente già molto esteso (stadio IV), perché le cellule circolano notevolmente e spesso invadono il midollo e la milza. Come già detto è moderatamente aggressivo e particolarmente resistente alla chemioterapia: la sopravvivenza mediana è di 3 anni. 
È caratterizzato citogeneticamente da traslocazioni che portano il gene della ciclina D1 su promotori per i geni delle immunoglobuline, in particolare la t(11;14) presente nel 98% dei casi. Queste traslocazioni, con conseguente deregolazione della produzione di ciclina D1, portano ad iperproliferazione e resistenza all’apoptosi, e deregolano anche BCL1. Le cellule sono CD5+ CD10- CD23-. Il rituximab (Mabthera) è molto efficace in questo linfoma perché agisce con un meccanismo non apoptotico. Un chemioterapico poco utilizzato nei linfomi, l’ARA-C (citarabina - Aracytin) è efficace ad alte dosi. Il trapianto autologo con super-CT permette di bypassare in parte la chemioresistenza e per questo è l’unico linfoma in cui è considerato terapia di prima linea. Nei recidivanti può essere importante considerare il trapianto allogenico. 
 
Linfoma follicolare (FCL) 
Il linfoma follicolare è molto meno chemioresistente del MCL, ma più degli altri derivanti dal centro germinativo. Rappresenta il 28% dei NHL (secondo tipo più frequente dopo il DLCL) e coinvolge i linfonodi senza dare fase leucemica. Solitamente alla diagnosi è già diffuso al midollo osseo. Colpisce di solito dopo i 40 anni. È caratterizzato da una media aggressività e dalla traslocazione t(14;18) coinvolgente il gene BCL2, che fornisce resistenza all’apoptosi (questa da sola però non sarebbe sufficiente a generare il FCL). Può trasformarsi (FCL-T), diventando maggiormente aggressivo e chemioresistente. Sembra che l’andamento clinico dipenda intensamente dalle caratteristiche microambientali oltre che da quelle genetiche: una risposta infiammatoria di tipo 1, con pochi macrofagi e molti linfociti sembra sottendere una prognosi migliore rispetto ad un quadro di tipo 2, con molti macrofagi. Sembra infatti che il sistema immunitario agisca attivamente, cercando di controllare la vita del tumore. Poi, progressivamente, si ha perdita dell’influenza del microambiente. 
Inizialmente, la proliferazione è antigene-dipendente, guidata dalla presenza di cellule follicolari dendritiche (FDC). L’ipermutazione somatica è in corso e si ha un ruolo anche per le cellule T interfollicolari. Poi si ha una fase in cui la cellula tumorale si svincola dall’antigene, dalla presentazione da parte delle FDC. Si hanno cellule follicolari dendritiche stromali e poche cellule T. L’ipermutazione somatica è ormai avvenuta. 
Istologicamente si distinguono i centrociti, piccoli e con nucleo indentato, ed i centroblasti, più grandi ed in attiva divisione cellulare. La gradazione istologica si basa sul numero di centroblasti (grado 1 <5 per campo, grado 2 5-15, grado 3 >15) e sul fatto se sia nodulare o diffuso (valutato con il CD21 delle FDC, spiazzate nella forma diffusa, a prognosi peggiore). Le cellule sono B mature CD10+ CD19+ CD20+ CD22+ CD79a+ BCL2+ ma CD5- (DD CLL CD5+), nei 2/3 esprimenti IgM e nel terzo rimanente IgG. La valutazione di BCL2 è fondamentale per la diagnosi, in quanto i linfociti B di un normale centro germinativo non lo esprimono. 
Il FCL è una neoplasia estremamente indolente: i pazienti rispondono alla terapia ma non guariscono mai, la sopravvivenza è lunga. Ad un certo punto, però, subentra la chemioresistenza o la trasformazione in DLCL e allora si ha una forma che può portare a morte. Oppure la morte può sopravvenire per altre cause. La storia naturale della malattia è di 12-15 anni. Talvolta anche senza terapia mostra delle temporanee remissioni. È un linfoma molto adatto al trattamento con farmaci biologici (mAb) ,che bypassano il meccanismo di morte per induzione dell’apoptosi tipico dei chemioterapici antineoplastici classici. 
Il trattamento rischia di essere inappropriato: 
- Situazione premaligna: nessun trattamento 

- FCL con watchful waiting per osservare la risposta del sistema immunitario (si evita di immunosopprimere il paziente con la chemioterapia) 

- FCL gestibile in maniera convenzionale (R-CVP: rituximab, ciclofosfamide, vincristina, prednisone; meno frequentemente R-CHOP), con sopravvivenza di 10-15 anni 

- Piccola percentuale di FCL con recidiva precoce o scarsa risposta, che richiede trattamenti pesanti. 


Tuttavia, ci si ricordi che non si eradica praticamente mai, e che quindi presto o tardi recidiva. 
 
Linfoma gastrointestinale di derivazione B dalla zona marginale (MZL, MALTomi) 
La zona marginale è costituita da cellule peculiari che vanno incontro a ipermutazione somatica in assenza di centro germinativo e riconoscono in maniera preferenziale alcuni antigeni. 
Tutte queste cellule esprimono i classici marcatori B (CD19, CD20, CD22, CD79a) ed IgM di superficie o, nel 30% dei casi, IgA di superficie. Sono CD5- (DD CLL e MCL CD5+) e CD10- (DD linfomi del GC CD10+) CD23-. Tra le anomalie citogenetiche le più frequenti sono la +3, la +18 e la t(11;18). 
Spesso sono neoplasie indolenti, che esordiscono in una sede e colonizzano le sedi analoghe. Citologicamente, le cellule sono molto diverse una dall’altra. 
Fisiologicamente, i linfociti del MALT circolano e vanno nell’epitelio a catturare gli antigeni. Nella neoplasia invadono i tessuti limitrofi, sfaldano l’epitelio e colonizzano il centro germinativo, distruggendolo. Le forme gastrointestinali si distinguono in forme a basso grado e forme ad alto grado. Possono evolvere in DLCL. 
 
Le forme a basso grado sono spesso MALTomi, meno frequentemente altro. Ma una frazione evolve verso forme ad alto grado (evento comunque poco frequente). 
Colpiscono individui oltre i 50 anni di età con picco attorno ai 60 anni, con disturbi vaghi (dispepsia, gastrite, malassorbimento…). Sono strettamente correlati alla infezione da Helicobacter pylori (o anche, in misura minore, a quella dell’H. heilmannii, precedentemente noto come Gastrospirillum hominis) che rappresenta lo stimolo antigenico per i linfociti B. Per i MALTomi T è invece stata dimostrata l’importanza dello stimolo antigenico da Campylobacter jejuni in pazienti affetti da celiachia. In circa il 30% dei casi coinvolgono il midollo osseo. Il quadro endoscopico raramente mostra delle masse o delle ulcerazioni. Più frequentemente è coinvolto l’antro dello stomaco. 
Microscopicamente si nota una zona marginale espansa (non indice specifico di neoplasia), centri germinativi ancora presenti ma colonizzati dalle cellule neoplastiche, lesioni linfoepiteliali con rottura degli epiteli ed eventuali atipie (DD ca. gastrico), presenza di H. pylori (visualizzabile con colorazioni Giemsa, ai sali d’argento o con anticorpi specifici), frequentemente interessamento dei linfonodi locoregionali. Spesso si ha una differenziazione plasmocitoide, per cui una immunoistochimica rivolta verso le catene . e . può mostrare la clonalità. 
Si può avere difficoltà a distinguere un carcinoma infetto con infiltrato linfocitario da un linfoma che ha dato atipica epiteliale. 
Non disseminano quasi mai, si ha sopravvivenza del 91% a 5 anni e del 75% a 10. Si noti che però possono frequentemente evolvere in forme ad alto grado. 
 
Le forme ad alto grado colpiscono individui più anziani (>65 anni) perché ci vuole più tempo perché esse si sviluppino. Possono svilupparsi anche a partire da un linfoma di basso grado. La sintomatologia è più spiccata, con calo ponderale, sanguinamento gastrointestinale e perforazione dei visceri (dolore lancinante). L’endoscopia mostra la presenza di masse mammellonate. Raramente si ha coinvolgimento osseo. Il fenotipo è variabile a seconda del tipo di cellula da cui deriva. Inizialmente si ha lo stimolo antigenico dell’H. pylori, poi si ha un accumulo di mutazioni che lo svincola (traslocazione di BCL2, inattivazione di TP53 e p10, mutazioni attivanti di c-MYC). Questo aspetto fisiopatologico sottende una differenza clinica di trattamento: mentre le forme del primo tipo sono trattabili con un antibioticoterapia di combinazione per l’eradicazione dell’Helicobacter (o dell’altro antigene), per quelle slegate dallo stimolo antigenico sarà necessario instaurare una chemioterapia antineoplastica. Microscopicamente si nota un ampio stravolgimento architetturale, in quanto le cellule invadono e distruggono tutto. La sopravvivenza a 5 anni è del 75%. 
 
Leucemia a cellule capellute (HCL) 
La leucemia a cellule capellute, o tricoleucemia, è una rara (2%) neoplasia ematologica in cui si hanno cellule con lunghi e fini prolungamenti citoplasmatici e nuclei ovali. Tali cellule probabilmente derivano da precursori della zona marginale. L’età mediana di incidenza è tra i 50 e i 55 anni. Il rapporto M:F è di 5:1. Si ha una marcata splenomegalia con infarti splenici e frequente rottura della milza, quadro midollare caratterizzato da fibrosi notevole (punctio sicca - dry tap all’AM). Il coinvolgimento del sangue periferico è minimo (non si ha mai una linfocitosi assoluta). Oltre ai sintomi aspecifici di affaticabilità, astenia, dimagrimento, si ha pancitopenia con emorragie, anemia e infezioni recidivanti. Solo nel 10% dei casi si ha una leucocitosi, perché si ha una notevole neutropenia. Il pannello anticorpale della citometria a flusso, in pazienti con pancitopenia, deve tenere conto del fenotipo delle cellule dell’HCL (vedi dopo). 
La tricoleucemia è l’unico esempio di neoplasia ematologica con una mutazione presente nel 100% delle cellule: la mutazione dell’oncogene B-RAF, elemento della via di segnalazione di Ras. In clinica vengono utilizzati inibitori di B-RAF (vemurafenib – Zelboraf, non ancora disponibile in Italia) nella terapia del melanoma e sta venendo utilizzato nella tricoleucemia nei pazienti che non rispondono alla chemioterapia classica. 
Le cellule hanno un fenotipo unico: sono cellule B mature, con espressione di IgG sulla superficie CD19, 20, 22, 79a, ma CD25+ CD103+ CD123+ CD11c+ (questi ultimi due sono mediatori dell’homing in vari siti extranodali, tra cui la milza). Non esprimono CD5, CD10 e CD23.  
La terapia viene instaurata quando si hanno sintomi di citopenia: la pentostatina (Nipent) e la cladribina (Leustatin, Litak) danno una buona risposta. A lungo termine si può associare il rituximab (Mabthera). Terapie in fase di sperimentazione sono quelle con inibitori di B-RAF e di anticorpi monoclonali aCD22 associati a esotossina da Pseudomonas (immunotossine). 
 
Linfoma diffuso a grandi cellule (DLCL) 
È caratterizzato dalla presenza di cellule atipiche, con un elevato numero di mitosi e abbondante citosol. Una volta era detto linfoma di alto grado. Rappresenta il 30-40% di tutti i NHL, stadio terminale delle forme a basso grado (ma talvolta de novo, senza la fase a basso grado). 
Colpisce soggetti nella 5a-7a decade di vita (età mediana 70 anni). 
La stragrande maggioranza deriva da cellule del centro germinativo, e quindi presenta le traslocazioni tipiche delle neoplasie di origine dal centro germinativo:  t(14;18)-BCL2 nel 30% dei casi, di derivazione FCL; e t(11;14)-ciclina D1 di derivazione MCL. 
Sono neoplasie aggressive, che crescono in fretta: la chemioterapia funziona abbastanza bene, ma la risposta dipende dall’età. Tuttavia, si ha uno zoccolo refrattario che non risponde alla terapia o recidiva entro 6 mesi dalla stessa. 
Si ha un coinvolgimento nodale ed extranodale (40% gastrointestinale, cutaneo, nervoso, osseo, testicolare, tessuti molli). La sintomatologia è abbondante, potendo arrivare ad un quadro di cachessia vera e propria. 
Le cellule, monomorfe, mostrano un nucleo ingrandito e citosol abbondante, sono spesso proliferanti. Sono cellule mature (esprimono CD19, CD20, CD22 e talvolta Ig di membrana). Le forme anaplastiche sono distinguibili dalle altre neoplasie fortemente anaplastiche (sarcomi, carcinomi, melanomi) per l’espressione di CD30. 
L’immunoistochimica è critica per la distinzione rapida ed economica di due classi di pazienti, inizialmente identificata con costosi studi di gene expression profiling. 
Si hanno 
- forme derivate dal centro germinativo (GC-DLCL): CD10+ MUM-1 intermedia (indice di proliferazione), con mutazione ipersomatica in corso. Possono avere traslocazione di BCL2 t(14;18) (FDC-T) oppure REL amplificato. Hanno una sopravvivenza dell’80% con R-CHOP (rituximab – Mabthera, ciclofosfamide – Endoxan Baxter, doxorubicina – Adriblastina, vincristina, prednisone/prednisolone – Deltacortene/Deltacortenesol) 

- forme a cellule B attivate (ABC-DLCL): CD10- CD30+ MUM-1 elevata, con mutazione ormai avvenuta. NF.B è attivo. Hanno una sopravvivenza del 35-40%. È necessaria l’aggiunta di IMiD (lenalidomide - Revlimid) che bloccano NF.B e modulano la risposta immunitaria. Con questo protocollo a 3 anni l’80% sopravvive. 


Il rituximab è essenziale nella terapia, mentre il trapianto autologo non è un approccio da considerare in prima linea, in quanto i suoi rischi elevati non sono giustificati da un miglioramento significativo della prognosi. 
 
Linfomi a cellule T 
Sono meno comuni, rappresentano meno del 10% di tutti i linfomi. Sono maggiormente frequenti in Asia (30% circa). Sono state distinte varie entità, ma tutte a prognosi molto peggiore (25% di sopravvivenza a 2 anni) rispetto ai linfomi di derivazione B, in parte perché non si ha una situazione proapoptotica simile a quella che si viene a verificare nel centro germinativo, in parte perché l’industria farmaceutica non ha avuto tanto interesse a sviluppare farmaci per il trattamento di una fascia minoritaria di patologia ematologica. 
Sono notevolmente sintomatici perché si ha tutto un corteo di sintomi da secrezione di citochine: febbre, sudori notturni, dimagrimento. La diagnosi, per questo, è solitamente più precoce rispetto a quella dei linfomi B, che non hanno tali caratteristiche sindromiche ma si manifestano solo con effetto massa. Spesso hanno una localizzazione extranodale. 
La clonalità dei linfociti T viene valutata in base al riarrangiamento dei geni per il TCR, approccio meno immediato della valutazione del rapporto ./. per le neoplasie B. In particolare, ci si ricordi che anche i linfociti con TCR aß hanno avuto un riarrangiamento .d. 
T-PLL (T-CLL, vedi prima): CD23+ CD57+ CD4+ CD8+/-  
Leucemia a linfociti ampi e granulati: cellule NK o simili a NK CD2+ CD3+/- CD8 +/- CD16+ CD56+/- CD57+/-. Quelle veramente di origine NK non hanno TCR da cui desumere la clonalità. Ha un decorso indolente, associato a neutropenia e anemia. Terapia: ciclosporina (Sandimmun). 
Micosi fungoide e sindrome di Sézary: ha un decorso lento. Le lesioni cutanee, simili a placche o noduli, sono caratterizzate da cellule piccole con nuclei cerebriformi CD2+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7- CD8- CD25-. Sono tipici i microascessi di Pautrier, delle microraccolte di cellule neoplastiche. 
L’incidenza è di 4/106, maggiormente negli afroamericani e tra i 55 e i 60 anni. Le zone più frequentemente colpite sono quelle non esposte al sole (fianchi e natiche in particolare). Si ha un quadro misto per l’attrazione e la modificazione delle cellule normali da parte del microambiente citochinico che si viene a formare a partire dai linfociti T neoplastici. 
La sindrome di Sézary è la fase “leucemica” della micosi fungoide, in cui si ha più del 10% dei linfociti circolanti neoplastici. Si hanno eritroderma e sintomi costituzionali. 
Linfoma angioimmunoblastico T: disregolazione linfochinica e proliferazione delle cellule T del centro germinativo. 
Linfoma T intestinale: raro, con un immunofenotipo T più o meno conservato, CD103+ (come HCL). Sono simili al MALToma di alto grado. 
Linfoma a grandi cellule anaplastiche: colpisce pazienti pediatrici, con buona prognosi, ed adulti con prognosi infausta. In alcuni casi si ha la traslocazione t(2;5) ALK-NPM1. Le cellule sono CD30+ ma l’anaplasia fa sì che le cellule non esprimano marker T. La terapia si avvale del crizotinib (Xalkori), inibitore specifico di ALK, quando possibile. 
 
Linfomi HIV-associati 
Sono dei linfomi aggressivi, a localizzazioni peculiari, in particolare a livello del SNC. Non sembra che la HAART influenzi molto l’incidenza di tali neoplasie o, almeno, che non incida così tanto come incide invece sull’incidenza di infezioni ricorrenti. 
 
Linfoma di Hodgkin 
Il linfoma di Hodgkin deriva da linfociti B del centro germinativo, in particolare dai centrociti (più maturi) nella forma non classica e dai centroblasti nella forma classica. 
Le cellule neoplastiche sono molto poche nella massa (1/104-1/106), non esprimono marcatori classici dei linfociti B o T ed hanno forma variabile. Sono distinti dagli altri linfomi per motivi storici, istologici, biologici e clinici. Sono stati i primi linfomi in cui si ha avuto un progresso terapeutico con l’introduzione della radioterapia. La descrizione macroscopica risale al 1832, mentre nel 1902 furono descritte per la prima volta le caratteristiche istologiche della patologia, che non si presentava come monomorfica, ma con una grande quantità di tessuto infiammatorio e la presenza di grosse cellule tumorali, in seguito denominate cellule di Reed-Sternberg in onore dei primi studiosi a descriverle. 
In generale, non è molto comune (2-4/105). Si hanno due picchi di incidenza, uno nei giovani (solo nel ceppo caucasico, 15-35 anni) e uno nell’età avanzata (>50 anni). I maschi sono colpiti maggiormente rispetto alle femmine, mentre la variante scleronodulare mostra una preferenza per il sesso femminile. È molto raro nei paesi asiatici. È stata rilevata un’associazione con uno status socioeconomico elevato ed il fatto di essere figlio unico. Si ha una lievissima associazione genetica ed associazione con le infezioni da EBV e HIV. La mortalità per il HL è quasi solo dell’anziano. 
Si distinguono sottotipi classici (95% dei HL: a deplezione linfocitaria <5%, a cellularità mista 20%, sclerosi nodulare 65-70% e ricco di linfociti 10%), e un sottotipo non classico, detto nodular lymphocyte predominance Hodgkin’s lymphoma (NLPHL o paragranuloma o a predominanza linfocitaria, 5% dei HL). I sottotipi classici non cambiano molto dal punto di vista clinico, tranne in quello a deplezione linfocitaria (con tante cellule neoplastiche, indipendenti ormai dal microambiente). Tuttavia, bisogna tenere conto che il rapporto cellule neoplastiche/cellule dell’ospite è differente nei vari sottotipi. 
 
Nel NLPHL, raro (5% di tutti i HL), con un decorso simile a quello dell’FCL, si hanno cellule B con morfologia a popcorn (CD20+ BCL6+) per la presenza caratteristica di nuclei multilobati (differenti dalle cellule di Reed-Sternberg ,tipiche delle forme classiche). Il suo picco di incidenza si ha intorno alla 4a decade di vita. La localizzazione è nodale e talvolta extranodale. Spesso è mediastinico, talvolta va ad interessare il midollo osseo. È una forma relativamente poco aggressiva, indolente e solitamente viene diagnosticata in uno stadio precoce (I o II). La sopravvivenza a lungo termine è >80%, anche con una terapia molto blanda. 
Quando il quadro istologico del NLPHL è leggermente nodulare, si possono distinguere zone scure con cellule reattive e zone chiare con cellule a popcorn. Si notano cellule neoplastiche circondate da linfociti T CD57+ dalla funzione nutrice (rosettaggi). 
Centrociti: fenotipo B-like CD45+ CD79a+ CD20low sIg+/- CD15- CD30- 
 
La forma classica di linfoma di Hodgkin è generalmente più aggressiva della forma NLPHL: il quadro è quello di poche cellule neoplastiche aiutate dall’ospite (1/104 – 1/106). La cellula neoplastica modula la risposta dell’ospite per averne un vantaggio. 
Le cellule neoplastiche mononucleate sono dette cellule di Hodgkin e quelle polilobulate, prendono il nome di cellule di Reed-Sternberg (la più classica è binucleata ad occhio di civetta con due grossi nucleoli, CD30+, CD19-, CD20-). Esse mostrano nuclei giganti con nucleoli evidenti e citoplasma abbondante. È possibile notare la presenza di cellule ad occhio di civetta con due nuclei e due nucleoli e di cellule mummificate andate incontro ad apoptosi, con nucleo picnotico. Si ritiene che tali cellule derivino da cellule B destinate all’apoptosi (crippled) in quanto esprimenti un BCR non funzionale o autoreattivo. Le modalità di questa riprogrammazione cellulare che permettono ad una cellula destinata all’apoptosi di sopravvivere non sono ancora del tutto chiarite. 
Coinvolge frequentemente il collo e la regione mediastinica (con conseguente sindrome mediastinica da compressione delle cave: stasi agli AAII, versamenti, edemi). Si propaga attraverso catene linfonodali continue, senza salti. Perciò, quando passa il diaframma il grado è considerato più grave. Rarissimamente coinvolge il sangue periferico. Si possono avere sintomi inusuali come il prurito sine materia. 
Si ha guarigione nell’80-90% dei casi con terapie moderne. 
Attenzione perché talvolta la mononucleosi infettiva può avere un quadro istologico simile. 
Centroblasti: CD45- CD20- CD30+ (con rinforzo a livello del Golgi perché proteina altamente glicosilata) CD15+ (marker mieloide maturo espresso ectopicamente) 
 
Circa il 30% dei pazienti mostra cellule infettate da EBV, positive per LMP1 (che attiva TRAFF e NF.B) ed EBNA. Questo stimola la proliferazione. 
La risposta dell’ospite dipende dal quadro citochinico e chemochinico espresso dalle cellule tumorali. Ad esempio, se queste producono direttamente o indirettamente TGF-ß si avrà sclerosi, se invece producono IL-5 si avrà infiltrazione eosinofila. 
Il quadro di HL a deplezione linfocitaria ha una DD molto complessa, in quanto le cellule che lo compongono sono molto anaplastiche e quindi possono assomigliare a quelle di altre neoplasie anaplastiche come il sarcoma, il carcinoma indifferenziato, il linfoma a grandi cellule anaplastiche. L’immunoistochimica aiuta molto nella DD. 
 
La valutazione prognostica viene effettuata mediante gli score EORTC (età >50, aspetto istologico, VES aumentata o sintomi B, massa mediastinica >5/10 cm, numero di LN coinvolti >3) e score IPSS.  
L’80% se trattato risponde, mentre rimane un 20% non rispondente. L’aggiunta della PET dopo 2 cicli di terapia come esame predittivo di risposta permette di attuare un regime di dose escalation nei pazienti con PET suggestiva per non-rispondenti, con possibilità di risposta per un ulteriore metà di questo 20%. 
Il problema della terapia è la tossicità tardiva (per lo più quella da radioterapia), per cui i pazienti guariti devono avere un follow up oncologico e cardiovascolare. 
Nelle forme limitate (Ann-Arbor I/IIA) si inizia un approccio con RT limitata il più possibile come estensione e dose, associata a chemioterapia più blanda, secondo il protocollo ABVD (adriamicina-doxorubicina – Adriblastina, altri; bleomicina – Bleoprim, altri; vinblastina; dacarbazina – Deticene). La guarigione si ha in più del 90% dei pazienti in questo stadio. 
Nelle forme gravi (Ann-Arbor IIB/III/IV), ci sono due approcci: uno punta ad una maggiore efficacia con una terapia che però ha anche più effetti collaterali (BEACOPP: bleomicina – Bleoprim, altri; etoposide - Vepesid; adriamicina-doxorubicina – Adriblastina, altri; ciclofosfamide – Endoxan Baxter; oncovin-vincristina; procarbazina – Natulan; prednisone - Deltacortene), l’altro punta ad una terapia con un’efficacia leggermente minore ma con minori effetti collaterali (ABVD). La RT viene evitata per evitarne la tossicità a fronte di un miglioramento prognostico basso. Si ha guarigione in cirta il 70% dei pazienti in questo stadio. 
Nei pazienti con recidiva o refrattari alla terapia la prognosi è peggiore (<50% di guarigione, nei refrattari alla terapia dalla diagnosi <20%). Sono valutati protocolli con trapianto autologo e chemioterapia a dosi aumentate, trapianto allogenico, terapia con farmaci biologici (mAb, IMiD, inibitori del proteasoma). 
Esiste un nuovo farmaco, un anticorpo monoclonale coniugato a tossina, aCD30 (brentuximab vedotin). Il CD30 è una molecola membro della famiglia del TNFR, espresso dalle cellule attivate. È espressa anche dai linfomi a grandi cellule (ma questi sono CD15-). Tale terapia sembra dare una buona risposta nei pazienti non responsivi alla terapia classica.  
Nella forma NLPHL, in cui le cellule popcorn esprimono CD20, i protocolli terapeutici possono giovarsi dell’aggiunta di rituximab (Mabthera). 
 
Leucemia linfoblastica acuta (ALL) 
Le ALL hanno una maggiore incidenza pediatrica (5-9 anni, sono la più comune neoplasia pediatrica) e poi nei pazienti sopra i 50 anni di età. L’eziologia è ignota. Alla base si hanno fenomeni nel riarrangiamento del BCR o del TCR in linfociti B e T differenziati (differentemente dalla AML che origina da cellule indifferenziate). Tali fenomeni sono target di eventi trasformanti che portano a traslocazione di oncogeni (pro-proliferativi o anti-apoptotici) su sequenze promotrici iperattive. Le cellule (pro-B e pro-T) prendono complessivamente il nome di linfoblasti. Nell’85% dei casi sono B-ALL, mentre le T-ALL sono più comuni nei maschi adolescenti come “linfomi” timici. 
Le ALL sono omogenee, indipendentemente dal precursore da cui originano: l’epidemiologia, la clinica e il trattamento non cambiano. La clinica, a dire il vero, è molto simile a quella dell’AML. Si possono avere invasione del SNC e dei testicoli, zone immunoprivilegiate in cui è più difficile l’eradicazione della patologia anche per motivi di farmacocinetica. La tipizzazione permette di valutare l’origine B o T; sono cellule che esprimono TdT (se precoci), CD10 (CALLA) e CD34. 
Il linfoma linfoblastico B è caratterizzato da cellule CD19+ CD20-/+ CD22+ CD10+ µcitopl CD79a+ TdT+. 
Può essere una CML evoluta in ALL con t(9;22) sfavorevole, MLL1 (11q23), t(8;22) con c-MYC, t(12;21) TEL-AML1, t(1;19) E2A-PBX1. Le forme iperdiploidi hanno una prognosi migliore rispetto a quelle ipodiploidi perché prevedono uno sdoppiamento bilanciato di oncogeni ed oncosoppressori. 
La prognosi è migliore nelle forme infantili, con una leucocitosi moderata (<100.000/µl). 
 
La terapia si differenzia molto da quella delle AML: alcaloidi della vinca (vincristina), steroidi (prednisone - Deltacortene), antracicline (daunorubicina - Daunoblastina), asparaginasi. Risulta necessaria una profilassi meningea con metotrexato intrarachide (Methotrexate). Solo nel consolidamento rientra la ARA-C (Aracytin), in associazione con mitoxantrone (Novantrone, Onkotrone) o etoposide (Vepesid, altri) o ciclofosfamide (Endoxan Baxter). 
Si ha poi una terapia di mantenimento per 2-3 anni con somministrazione settimanale di 6-mercaptopurina (Purinethol) o metotrexato, eventualmente con altri antineoplastici. 
Sono necessarie terapie di supporto: trasfusioni e antinfettivi (antibiotici e RX ripetute). Il consolidamento prevede 1 o 2 cicli come nell’induzione, talvolta cambiando farmaci. Ove possibile si ha indicazione al trapianto allogenico o autologo (al di sotto dei 60 anni). 
Nel bambino si ha una ottima risposta con remissione nel 90% dei casi, che nel 50-80% è sostenuta nel tempo. Nell’adulto si hanno comunque buone percentuali (70-80%) di remissione, ma meno sostenuta nel tempo (10-50%). 
La recidiva, nei giovani, viene trattata con alte dosi di citarabina, idarubicina, metotrexato e prednisone, con una risposta del 50-80%. In caso di mancata risposta o nuova recidiva la prognosi è pessima, inferiore all’anno. 
 
Discrasie plasmacellulari 
Gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS) 
Negli ultimi anni si è avuto un aumento enorme di incidenza di tale condizione, dovuto al fatto che si fanno più controlli. All’inizio, fu riconosciuta da Jan Waldenström in pazienti asintomatici e venne chiamata gammopatia monoclonale benigna. È una condizione per definizione asintomatica, che prevede una proteina M scoperta occasionalmente ed una lieve espansione plasmacellulare. 
Le immunoglobuline, diversamente dalle altre proteine plasmatiche, non hanno una sequenza amminoacidica fissa e, per questo, all’elettroforesi (QPE: quadro proteico elettroforetico) migrano formando una banda ampia. Quando invece si ha un’immunoglobulina monoclonale, in cui tutte le molecole hanno la stessa sequenza amminoacidica, all’elettroforesi si ha la formazione di una banda M (monoclonale). Questo presuppone la presenza di cellule monoclonali, derivanti da un progenitore comune. Non si ha la formazione di un picco M in caso di secrezione di sole catene leggere. 
Si noti che si ha un rapporto di proporzionalità diretta tra l’altezza del picco monoclonale e il numero di cellule monoclonali che ne sottendono la produzione, modificato dall’isotipo dell’immunoglobulina (in quanto diversi isotipi mostrano diverse emivite: le IgG, che hanno lunga emivita, richiedono un numero inferiore di cellule producenti per dare un accumulo plasmatico). 
Monitorizzando il QPE si può notare se la gammopatia è stabile o progressiva. La progressione sottende una crescita del clone plasmacellulare. Questo è un processo per cui una singola lesione non è sufficiente, ma sono richieste diverse mutazioni rese possibili da un’aumentata instabilità cariotipica.  
In seguito alle osservazioni di Robert Kyle che una certa quota di gammopatie monoclonali evolvevano dopo 25 anni in altre patologie (mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström, amiloidosi), venne sempre più affermandosi il termine di gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS). 
Si noti che la frequenza di riscontro di gammopatia monoclonale dipende dalla sensibilità del metodo di indagine: con i metodi standard (>10 g/L) la prevalenza nella popolazione è dell’1-2%, con metodi maggiormente sensibili (<5 g/L) si raggiunge il 10%. È un qualcosa di parafisiologico. Si nota anche un’impressionante correlazione con l’età. 
Ciò che conta molto sul rischio di progressione è la quantità di proteina M prodotta dal clone plasmacellulare: l’80% delle MGUS producono 5 g/L (attenzione al fatto che il dosaggio viene espresso generalmente in mg/dl), che è una quantità molto piccola (circa 1/3 del valore normale di tutte le immunoglobuline sieriche). 
Del totale delle MGUS (comprese quelle meno evidenti) la percentuale a rischio di trasformazione è del 9%. Bisogna porre attenzione alla comunicazione della diagnosi al paziente, in quanto una diagnosi di pre-neoplasia è difficile da accettare. 
Si ha uno score per calcolare il rischio di trasformazione, che tiene conto della quantità di catene leggere libere, un esame relativamente economico. Al giorno d’oggi non è ancora disponibile una cura, né c’è motivazione comprovata di un’eventuale utilità. Inoltre, si tenga conto che eventuali studi in corso al giorno d’oggi devono valutare i risultati che si avranno nel lungo periodo (fra 20 anni), dato il lungo decorso della condizione. 
In caso di riscontro di gammopatia monoclonale al QPE, bisogna comprovare che tale riscontro è stabile nel tempo: ricontrollare nuovamente il paziente con QPE e quantificazione delle Ig, almeno un paio di volte (costanza del quadro di gammopatia monoclonale per almeno sei mesi). 
Qualora i risultati originari siano confermati, si diagnostica MGUS. Da qui il paziente deve essere controllato, secondo linee guida, una volta l’anno se asintomatico (non anemico, con <1,5 g/L di proteina M sierica, picco stabile), senza alcuna terapia. Probabilmente non serve a granché. Se invece si hanno gammopatie >1,5 g/L, anemia o picchi in aumento sono necessari controlli 2-4 volte all’anno. 
 
Macroglobulinemia di Waldenström 
È la forma di passaggio tra il linfoma e il mieloma, caratterizzata dalla secrezione di IgM e dalla conseguente iperviscosità ematica. Non si hanno lesioni osteolitiche e si hanno linfadenopatie, a differenza del mieloma multiplo. 
 
Mieloma multiplo (MM) 
Il mieloma multiplo è una patologia caratterizzata dall’iperproliferazione di plasmacellule midollari atipiche. Ha un ampio spettro di presentazione. È tipico un interessamento generalizzato del midollo osseo, con lesioni osteolitiche caratteristiche, a punch out (tonde e a margini netti) a vari livelli (vertebre, coste, teca cranica, pelvi, femore, clavicola, scapola), che possono portare a fratture patologiche (DD: metastasi di ca. mammella o ca. prostata, osteoporosi). Il dolore osseo, spesso in sede lombare, è tipicamente intenso, non regredisce con analgesici, non si ha una posizione buona di riposo. All’anamnesi è tipica la frattura dovuta al ricorso a massoterapia. Anche nei rari casi di “guarigione” dalla malattia, laddove si avevano le lesioni originarie del mieloma, non si riforma l’osso, tale è il sovvertimento locale della microarchitettura tissutale. 
Si può avere amiloidosi a livello gastroenterico e renale. La presentazione clinica classica è riassumibile con l’acronimo CRAB: hypercalcemia (Ca2+>10,5 mg/dl), renal insufficiency (Cr>2,0 mg/dl), anemia (Hb<10 g/dl o .2 g/dl rispetto al basale), bone lesions. 
Colpisce pazienti di età medio-avanzata (70 anni) e la sua incidenza è stabile da anni, attestandosi a 2-4/100.000, maggiormente nella razza nera e nei maschi (2:1). Rappresenta il 15-20% delle neoplasie ematologiche e l’1% delle neoplasie in toto. 
L’eziologia è ignota e sono stati chiamati in causa molti fattori (cosmetici, pesticidi, lassativi, petrolio, asbesto, gomme, radiazioni, osteomieliti, artrite reumatoide, infezioni virali). Si ritiene che inizialmente la malattia sia guidata dall’antigene, con stimolo policlonale da cui emergerebbe un singolo clone per mutazione casuale favorevole. All’inizio è fondamentale il rapporto con le cellule mesenchimali, in particolare quelle osteoblastiche e osteoclastiche, oltre ad un quadro indotto di immunodeficienza, per cui le cellule del sistema immune non riescono ad eliminare le cellule tumorali. Per quanto riguarda l’attivazione osteoclastica e il conseguente riassorbimento osseo, si ha un circolo vizioso per cui le plasmacellule producono vari mediatori solubili (osteoclast activating factors, tra cui IL-1), che stimolano gli osteoclasti. Questi, a loro volta, producono IL-6, che è uno dei più importanti fattori di crescita e di sopravvivenza delle plasmacellule. Si ha anche l’attivazione dell’angiogenesi. 
 
Caratteristica della malattia (ma non sempre) è la presenza di una componente monoclonale (picco monoclonale all’elettroforesi delle proteine plasmatiche – QPE) detta proteina M. Nel 50% dei casi si tratta di una IgG, nel 20% dei casi di una IgA, nel 18% di catene leggere delle immunoglobuline (. o .) e poi in minima parte da IgD, IgE o IgM. Si noti che comunque un 3% dei mielomi non secerne. Solitamente (ma non sempre) in caso di paraproteinemia IgG i livelli sono >30 g/L, in caso di paraproteinemia di altro tipo sono >20 g/L. 
La presenza di proteine di Bence-Jones (frammenti di catene leggere delle immunoglobuline) nel siero si ha nel 15-20% dei pazienti, mentre nelle urine nel 75% dei pazienti con MM. 
Bisogna porre attenzione al fatto che in caso di MM secernente catene leggere il QPE non evidenzia picchi monoclonali: bisogna effettuare la ricerca specifica della proteina di Bence-Jones e il test di immunofissazione per la determinazione dell’isotipo. 
Quasi il 90% dei casi mostra una ipogammaglobulinemia (ed anche una ipoalbuminemia) perché la presenza della componente monoclonale riduce la presenza periferica di immunoglobuline normali. Per questo i pazienti sono particolarmente suscettibili ad infezioni batteriche ricorrenti. 
 
Le plasmacellule neoplastiche possono essere valutate con l’AM o con la BOM. Si possono riscontrare diversi gradi di atipia (nucleoli, forma a fiaschetta, grosso nucleo asimmetrico, citosol color pervinca fiammato) e la presenza di inclusioni nucleari (corpi di Dutcher – cellule di Mott) o citoplasmatiche (corpi di Russell CD138+) dovute all’inglobamento di grandi quantità di immunoglobuline. Microscopicamente si hanno noduli tondeggianti a limiti netti molto piccoli (1 cm) e lacune ossee a stampino. 
Se le cellule sono molto indifferenziate, possono sembrare metastasi di carcinoma o di melanoma. Sul tessuto è possibile effettuare un’immunoistochimica specifica per le catene . e ., confermando che tali cellule sono effettivamente plasmacellule esprimenti immunoglobuline e valutandone la monoclonalità (alterato rapporto ./. a netto favore di uno dei due). 
 
Criteri diagnostici di un MM sintomatico secondo le linee guida WHO 2008: 
- Presenza di proteina M sierica >30 g/L in caso di IgG o >25 g/L in caso di IgA, oppure di proteina M urinaria >1g/24h. tuttavia ci possono essere mielomi con dosaggi inferiori. 

- Presenza di plasmacellule monoclonali nel midollo osseo o plasmocitoma (di solito >10% ma in alcuni pazienti anche meno). Il vero criterio è l’atipia delle PC. 

- Presenza di sintomatologia CRAB: calcemia > 10,5 mg/dl; creatininemia > 2,0 mg/dl; Hb <10,0 g/dl; lesioni ossee 


 
La stadiazione clinica secondo Durie e Salmon (1975) viene effettuata con la valutazione di parametri laboratoristici semplici, fondamentali per la clinica: emoglobina, componente M, calcemia, lesioni osteolitiche, a cui si sono aggiunte la ß2 microglobulina (prognosi peggiore per livelli elevati) e l’albumina sierica (prognosi peggiore per livelli ridotti). 
 
La classificazione Durie-Salmon è semplice ma non perfetta perché il 60% dei pazienti è in stadio III: 
I. Bassa componente M, poche lesioni ossee, Hb/Ca/Ig nella norma 

II. Quadro intermedio 

III. Alta componente M, molte lesioni ossee, Hb ridotta, Ca aumentato, Ig ridotte 


Ad ogni stadio si aggiunge una valutazione della funzionalità renale: 
A. Senza insufficienza renale (Cr <2mg/dl) 

B. Con insufficienza renale (Cr >2mg/dl) 


 
L’international staging system (ISS) prevede tre stadi sulla base dei livelli di ß2 microglobulina plasmatica e albumina sierica, che correlano con una differente sopravvivenza mediana. 
I. ß2m <3,5 mg/L, albumina sierica >3,5 g/dl (62 mesi) 

II. ß2m <3,5 mg/L e albumina sierica <3,5 g/dl; ß2m 3,5-5,5 mg/L (44 mesi) 

III. ß2m > 5,5 mg/L (29 mesi) 


 
La stadiazione istopatologica viene effettuata su BOM, basandosi sull’aspetto delle plasmacellule (G1-2-3) e sull’entità dell’invasione midollare (<20%, 20-50%, >50%). 
La sopravvivenza dipende essenzialmente dal grado. 
I: 60 mesi, II: 41 mesi, III 23 mesi (IIIA 37 mesi, IIIB 8 mesi) 
Altri fattori prognostici negativi che si possono aggiungere alla valutazione del paziente sono l’aumentata ß2 microglobulina plasmatica, la ridotta albuminemia, l’aumento dell’LDH e della PCR plasmatiche. Istologicamente sono fattori prognostici negativi l’elevata espressione di Ki67 (marker di proliferazione cellulare), AgNOR; un’invasione midollare >50% e una presenza di plasmablasti. Anche la genetica mostra fattori prognostici negativi: del(13), t(4;14), MAF t(14;16), t(14;20), del(17p13) (TP53). 
Le plasmacellule neoplastiche sono CD19- (le normali sono CD19+/-) e CD56+ (nel 70-80% dei casi), tuttavia l’immunofenotipo non è molto rilevante. 
 
La sopravvivenza mediana era di 3-4 anni ed ora, con le terapie, è salita solamente a 5-6 anni. Il termine nella storia naturale della neoplasia è la refrattarietà alla terapia o il passaggio a leucemia acuta scarsamente trattabile (10%) o a linfoma immunoblastico. Le cause di morte sono nel 45% dei casi la malattia stessa, nel 25% dei casi la sepsi da ipogammaglobulinemia, nel 20% dei casi l’insufficienza renale. Il trapianto di midollo non migliora di molto la sopravvivenza (6-8 anni). 
La terapia deve essere iniziata solo qualora si abbia sintomatologia CRAB (non si ha diagnosi e conseguente terapia precoce efficace). Il vero marker tumorale in questo caso è la componente monoclonale: si nota che dopo ogni trattamento la durata della remissione è sempre inferiore. 
La terapia si basa sulla somministrazione di una blanda associazione melfalan (Alkeran)-prednisone (Deltacortene) per os, oppure meno frequentemente di vincristina-doxorubicina (Adriblastina)-desametasone (Capital, altri - o metilprednisolone, Urbason, Medrol, altri). Il trapianto autologo è utile per la somministrazione di una super-dose di chemioterapia ma meno del 10% dei pazienti affetti da MM può andare incontro a tale procedura 
Nuovi orizzonti stanno venendo aperti dalla terapia biologica e molecolare. 
La prima classe di farmaci di nuova generazione sono gli analoghi della talidomide (IMiD, immunomodulatory drugs). Si noti che essi non agiscono direttamente sulla neoplasia, ma si è visto sperimentalmente che il loro effetto richiede la presenza di un fegato umano, per cui si presuppone che il farmaco sia metabolizzato in un metabolita attivo tuttora ignoto. Anche il meccanismo di azione antitumorale non è compreso, ma è estremamente selettivo. Sembra che oltre al diretto ruolo antiangiogenetico e antitumorale si abbia un ruolo fondamentale a livello delle cellule stromali, impedendone la funzione di supporto alla neoplasia stessa. Ora è stata introdotta la lenalidomide (Revlimid) che si è dimostrata maggiormente efficace e meno tossica della talidomide. 
La seconda classe di farmaci di nuova generazione è quella degli inibitori del proteasoma, che inducono l’accumulo di proteine malripiegate all’interno delle cellule (processo a cui le plasmacellule tumorali sono particolarmente sensibili) e inducono quindi una morte per apoptosi in maniera indiretta. Il progenitore è il bortezomib (Velcade). 
 
Mentre con il melfalan da solo la percentuale di risposte complete era del 5% e con la talidomide da sola la percentuale era del 3-5%, si è visto che l’associazione dei due farmaci è in grado di indurre remissione completa in circa il 28% dei pazienti, ovvero si ha una sinergia tra i vecchi ed i nuovi farmaci. 
Si è anche notato che è importante proseguire, dopo i cicli di chemioterapia, con una terapia di mantenimento a base di lenalidomide, il che migliora la percentuale di pazienti in remissione nel lungo periodo. Tuttavia, si è notato che questo approccio ha il problema di aumentare il numero di neoplasie secondarie, probabilmente perché il paziente sopravvive più a lungo tanto da far emergere gli effetti mutageni della terapia alchilante, ed anche in parte perché tali farmaci inibiscono la normale risposta immunitaria. 
È anche importante il controllo della sintomatologia neoplastica, con somministrazione di EPO in caso di fatigue e Hb <10 g/dl; di bisfosfonati (ad es. acido zoledronico), per inibire la formazione di nuove lesioni osteolitiche, l’assunzione di 3 litri di liquidi al giorno per sostenere la funzionalità renale. 
 
Sono state descritte molte varianti del mieloma: 
- Smoldering myeloma: mieloma asintomatico, con maggiore probabilità di trasformarsi in MM conclamato che non la MGUS 

- Leucemia plasmacellulare PCL: rara, con >2.000 plasmacellule/ml nel sangue periferico 

- Mieloma osteosclerotico (sindrome POEMS): caratterizzato da fibrosi e modificazioni osteosclerotiche delle trabecole ossee. La sindrome è caratterizzata da polineuropatia sensorimotoria, organomegalia, endocrinopatia (diabete mellito, ginecomastia, atrofia testicolare, impotenza), gammopatia monoclonale, interessamento cutaneo (skin) 


 
Timoma 
Il timoma non è una vera e propria neoplasia ematologia, in quanto è una neoplasia delle cellule epiteliali timiche. Entra nella DD delle masse mediastiniche. Si distinguono una forma benigna, associata alla miastenia gravis e una forma maligna o carcinoma mediastinico. Sono possibili masse ectopiche a livello del collo o della tiroide nelle sedi in cui passano gli abbozzi embrionari del timo durante l’organogenesi. L’età media di insorgenza è 40 anni. 
Si distinguono vari gradi: 
- Timoma di grado A: Atrofico: pieno di cellule epitelioidi e nessun linfocita 

- Timoma di grado B: Biologicamente attivo, presenza di linfociti con manifestazioni come la miastenia gravis. Si distinguono i sottotipi B1 B2 e B3 a seconda della percentuale di linfociti presenti 

- Timoma di grado C: Carcinoma 


Clinicamente, oltre alla sindrome mediastinica dovuta all’effetto massa si possono avere miastenia gravis, ipogammaglobulinemia, PRCA, morbo di Graves-Basedow, anemia perniciosa, dermatomiosite-polimiosite, sindrome di Cushing. 
 
Processi reattivi 
I processi reattivi del sistema immunitario si manifestano con l’iperplasia follicolare, con aumento del volume dei follicoli primari (scuri), che diventano centri germinativi reattivi (chiari). 
Bisogna distinguere i processi neoplastici da quelli reattivi: i primi possono essere caratterizzati da strutture simil-nodulari, ma gli elementi che le costituiscono sono monoclonali e la loro struttura non è polarizzata e non comprende macrofagi al suo interno; i secondi, invece, mostrano centri germinativi normali costituiti da elementi policlonali, a struttura polarizzata e comprendente macrofagi al suo interno. Inoltre, clinicamente, i linfonodi coinvolti in una linfadenite acuta (reattiva) sono ingrossati, di consistenza duroelastica, dolenti e mobili sui piani superficiali e profondi dei tessuti, mentre i linfonodi neoplastici sono scarsamente dolenti, di consistenza lignea e fissi sui piani superficiali o profondi. 
Centri germinativi reattivi si possono osservare durante il corso di infezioni e di processi autoimmuni (ad esempio AR, SS, collagenopatie in generale). Le linfoadenopatie sono delle manifestazioni relativamente aspecifiche, una volta stabilita la natura reattiva e non neoplastica è pertanto fondamentale stabilire la causa di tale reattività. 
Marcatori utilizzati: 
- BCL2: fortemente espresso nei tessuti neoplastici (in particolare FCL) mentre le cellule che normalmente espremono BCL2 nel centro germinativo sono poche e sono costituite dai linfociti T del GC. Le cellule B normalmente non lo esprimono (devono poter andare facilmente incontro ad apoptosi) 

- Ki67: nel GC reattivo, tutte le cellule normali proliferano, e quindi Ki67 è espresso ad alti livelli, mente nel FCL si ha un clone stabile ma la proliferazione si attesta su livelli bassi (<15-20%) 

- Caspasi 3: espressa dalle cellule che vanno incontro ad apoptosi (centri reattivi) 


 
Aspetti di cui bisogna tenere conto: infezioni (colorazione all’argento per le spirochete della sifilide primaria e secondaria, toxoplasmosi con presenza di elementi istiocitoidi, EBV), infezione da HIV (inizialmente con marcata espansione CD4+ e CD8+ con GC a carta geografica, enormi, poi calo dei CD4+), malattia di Castleman. 
La malattia di Castleman è un processo reattivo particolare, associato all’infezione da HHV-8, caratterizzato da iperplasia linfoide con organizzazione istologica a cipolla. È tipica degli adulti, con ipergammaglobulinemia. Si ha un quadro sistemico conclamato e difficilmente trattabile. Interessa i centri germinativi centrali, che generalmente vanno incontro ad atrofia. Si hanno diverse varianti: ialinosa, a plasmacellule. 
L’infezione da EBV (mononucleosi infettiva) è caratterizzata da una fase acuta ed una fase cronica. Si ha solitamente una buona risposta NK-T e T che mantiene i linfociti B e i macrofagi infetti sotto controllo funzionale (1/104-1/106). Questo equilibrio si rompe nell’immunosoppressione secondaria a trapianto d’organo, con espansione delle cellule EBV+ e conseguente insorgenza di processi linfoproliferativi post trapianto. Gli approcci sono due: o si tenta di aumentare la risposta immunitaria, con rischio di rigetto, o tale processo evolverà inesorabilmente verso un linfoma ad alto grado. 
Nella malattia da graffio di gatto, causata dalla Bartonella henselae, si ha un quadro di facile riconoscimento con buone informazioni clinico-anamnestiche, caratterizzato da laghi di necrosi e microbi colorabili con la colorazione argentica. 
La malattia di Kikuchi-Fujimoto è una malattia rara tipicamente asiatica ma talvolta presente anche in Occidente, caratterizzata da un quadro di linfadenite necrotizzante con istiociti. 
Approfondimento: appunti di patologia generale 
 
Anemie 
Esistono varie definizioni per le anemie: quella più precisa è quella che definisce l’anemia come una riduzione della concentrazione ematica di emoglobina (contenuta nei globuli rossi), con conseguente ipossia tissutale. Nella valutazione si può osservare una diminuzione della concentrazione emoglobinica (v.n. 13-16 g/dl), dell’ematocrito (v.n. 39-45%) e della conta dei globuli rossi (v.n. 4-6 106/µl). Esistono anche varie classificazioni per le anemie, in particolare in base alla morfologia e in base al contenuto di emoglobina (rispettivamente ipo- iper- o normocromiche). Altri parametri sono l’MCV (mean cell volume – volume corpuscolare medio v.n. 80-96 fL), l’MCH (mean cell hemoglobin – emoglobina corpuscolare media v.n. 27-33 pg), l’MCHC (mean cell hemoglobin concentration – concentrazione corpuscolare media di emoglobina 33-37 g/dl) e l’RDW (red cell distribution width – indice di anisocitosi eritrocitaria v.n. 11-15%). 
Qualunque sia la causa, i sintomi e segni clinici sono: pallore, debolezza e malessere, dispnea sotto sforzo moderato. Talvolta si possono manifestare angina pectoris, mal di testa e senso di lipotimia imminente. 
 
Classificazione morfologica: per dimensioni (microcitica, normocitica, macrocitica, megalocitica), per colore (ipocromica, normocromica, ipercromica), per forma 
Classificazione morfofunzionale: ipocromica microcitica, normocromica microcitica, ipercromica macrocitica 
 
La classificazione più utilizzata e forse più corretta è quella patogenetica. Le anemie si possono suddividere in tre grossi gruppi: 
- anemie post-emorragiche, che si distinguono in: o acute: post-traumatiche 

o croniche: conseguenti a lesioni interne, in particolare gastrointestinali e genitali 




- anemie emolitiche, un grande gruppo di patologie in cui gli eritrociti vanno incontro a lisi prima della loro normale emivita. L’emolisi può essere intravascolare o, più comunemente, extravascolare (principalmente a livello splenico). Esse possono essere dovute a: o anomalie intrinseche all’eritrocita (difetti di struttura), che possono a loro volta essere ereditarie (alterazioni del citoscheletro e della membrana, deficit enzimatici, anomalie della sintesi dell’emoglobina) o acquisite (difetti di membrana). 

o anomalie estrinseche all’eritrocita (distruzione mediata da anticorpi, danno meccanico, infettivo o tossico, sequestro da ipersplenismo) 




- anemie da insufficiente produzione di eritrociti, per cui può essere necessario un trapianto di midollo osseo. Esse possono essere dovute a: o disturbi della proliferazione e della maturazione degli eritroblasti, anemie megaloblastiche da deficit di vitamina B12 e folati (B9), da sintesi difettosa dell’emoglobina e da carenza di ferro, da malattia infettiva/infiammatoria cronica e da infiltrazione midollare 

o disturbi della proliferazione e del differenziamento delle cellule staminali, anemie aplastiche, pure della serie rossa, da insufficienza renale, da disturbi endocrini 





 
Anemie post-emorragiche 
ANEMIE POST-EMORRAGICHE ACUTE 
Le anemie post-emorragiche acute si instaurano in seguito a lesione. L’emorragia può essere interna o esterna. In caso di emorragia esterna si ha anche una consistente perdita di ferro. Si ha una diminuzione della volemia. Se la perdita ematica è rapida e supera un terzo del peso totale del sangue (circa 2 litri), si può andare incontro a shock ipovolemico e morte. Se il paziente sopravvive, lo spostamento di liquidi al compartimento intravascolare causa emodiluizione. Il quadro anemico causa un’ipossia che porta all’aumentata produzione e rilascio di eritropoietina a livello delle cellule granulari renali. In questo modo si stimolano i CFU-E. Si ripristina la volemia e, in 5 giorni si ha una reticolocitosi reattiva con ripristino progressivo del numero di eritrociti. Il picco della reticolocitosi si ha dopo una settimana circa (10-15%). 
 
ANEMIE POST-EMORRAGICHE CRONICHE 
Sono caratterizzate da una perdita modesta ma persistente nel tempo. Spesso il paziente si abitua alla spossatezza (astenia) conseguente al quadro anemico e l’anemia diventa un’anemia sideropenica (vedi dopo), dal momento che l’individuo consuma tutte le proprie riserve di ferro e non riesce a sopperire alla richiesta corporea con la dieta. Le perdite sono superiori alla capacità di ripristinare il numero di eritrociti circolanti da parte del midollo (livelli di EPO aumentati). Si ha uno stato generale di malnutrizione e notevole astenia. I segni clinici si hanno quando la concentrazione emoglobinica scende al di sotto degli 8 g/dl. 
 
Anemie emolitiche 
Come già detto, derivano da una prematura distruzione degli eritrociti circolanti. Tutto il gruppo presenta caratteristiche comuni: 
- riduzione dell’emivita eritrocitaria (distruzione prematura) 

- liberazione dell’emoglobina, con ittero emolitico (iperbilirubinemia indiretta/non coniugata) e ipersecrezione di bilirubina nelle feci. Deplezione dell’aptoglobina (chelante l’eme). 

- iperplasia midollare compensatoria dovuta ad un aumento della secrezione di eritropoietina, con conseguente eritroblastosi e reticolocitosi 

- presenza di splenomegalia, perché gli eritrociti vengono spesso lisati a livello lienale 

- presenza di sferociti a livello periferico (immunomediata o danno al citoscheletro) 


L’emolisi può avvenire all’interno del torrente circolatorio (emolisi intravascolare) o, il più delle volte, al di fuori di esso (emolisi extravascolare): a livello della milza, del fegato e del midollo osseo stesso, da parte dei fagociti ivi residenti. Per questo un’emolisi extravascolare persistente può dare splenomegalia. 
 
EMOLISI INTRAVASCOLARE 
- da danno meccanico (microangiopatica): difetti a protesi valvolari, stenosi valvolari, endocarditi, trombi nel microcircolo (CID), ustioni superiori ai 42°C 

- errori trasfusionali e malattie immunomediate con fissazione del complemento 

- danno infettivo da protozoi, batteri e tossine 


Segni e sintomi: emoglobinemia, iperbilirubinemia indiretta (ittero), emoglobinuria e bilirubinuria (urine color marsala), emosiderinuria. Non si ha splenomegalia. 
 
EMOLISI EXTRAVASCOLARE 
Da alterata plasticità della membrana eritrocitaria o in seguito a riconoscimento immunologico degli eritrociti come non-self. Si ha un recupero a livello della polpa rossa della milza delle varie sostanze: non si ha emoglobinemia e emoglobinuria, ma si può avere ittero non coniugato. 
ANEMIE EMOLITICHE INTRINSECHE EREDITARIE DA ALTERAZIONI DEL CITOSCHELETRO 
Sono caratterizzate da danni a carico della membrana, per difetti del citoscheletro. La spectrina è la molecola prevalente nella porzione posta subito al di sotto della membrana plasmatica degli eritrociti. I suoi dimeri intrecciati a/ß sono posti a rete (interazioni testa-testa) e interagiscono lateralmente e verticalmente con altre proteine integrali ed associate alla membrana. Tra queste si hanno i complessi banda3/banda 4.2/anchirina e actina/banda 4.1/glicoforina A. La spectrina ha la capacità di polimerizzare e depolimerizzare a seconda delle necessità di deformazione della membrana. Alterazioni in questo sistema possono ridurre la plasticità e rendere suscettibili gli eritrociti all’emolisi (disaccoppiamento citoscheletro/membrana). Si possono avere crisi aplastiche dovute all’infezione acuta da parvovirus B19, che infetta ed uccide i progenitori eritroidi e crisi emolitiche da ipersplenismo (ad esempio nella mononucleosi infettiva). 
- Sferocitosi ereditaria: l’emivita degli eritrociti è ridotta a 10-20 giorni. È una malattia piuttosto rara (1:5000), nel 75% dei casi autosomica dominante. In Europa sembra che la sua prevalenza sia decisamente sottostimata. Più comunemente si hanno mutazioni nonsenso nei geni di uno dei componenti del citoscheletro di membrana. Gli eterozigoti composti presentano una patologia più grave. La malattia è caratterizzata da una perdita di stabilità della membrana, con perdita di frammenti di essa e acquisizione della forma sferica da parte delle emazie (per garantire il minor diametro possibile. Conseguentemente alle modificazioni di membrana, si ha degradazione extravascolare nella milza. Allo striscio periferico gli sferociti si presentano privi della porzione chiara centrale, corrispondente alla biconcavità di membrana. Sono pertanto ipercromici. I segni sono quindi un’anemia microcitica ipercromica, reticolocitosi, lieve splenomegalia e ittero non coniugato. La perdita di potassio e acqua durante i passaggi splenici causa un’aumento dell’MCHC. 

- Ellissocitosi ereditaria: è una malattia autosomica dominante, il più delle volte dovuta a mutazioni in una proteina importante per mantenere le interazioni orizzontali dello scheletro di spectrina. Allo striscio periferico le emazie si mostrano lunghe circa 10 µm e spesse tra gli 1 e i 5 µm. Mantengono il pallore centrale in quanto non si ha perdita di membrana. L’anemia è perciò normocitica normocromica. I reticolociti non mostrano un aspetto alterato. 

- Acantocitosi ereditaria: in questa malattia le emazie non mostrano l’area pallida centrale (ipercromiche) e generalmente sono caratterizzate da alterazioni del metabolismo lipidico (abetalipoproteinemia), con un aumento delle sfingomieline e una diminuzione delle lectine nella parete dell’eritrocita. Questo causa un’alterazione della deformabilità della parete. L’anemia, lieve, è microcitica e ipercromica. 

- Stomatocitosi ereditaria: mostra eritrociti con una area chiara a fessura, dovuta ad un aumento della permeabilità della membrana cellulare al sodio e ad una diminuzione della permeabilità al potassio. L’alterazione è a livello di una proteina di membrana 7.2, la stomatina.  


 
ANEMIE EMOLITICHE INTRINSECHE EREDITARIE DA DEFICIT ENZIMATICI 
Una delle più comuni anemie ereditarie di questo tipo è il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD, favismo) che causa problemi nell’equilibrio dello stress ossidativo. È diffusa in Africa, Asia e nel bacino del Mediterraneo. In Italia al Sud si ha un 1-3% di individui affetti, in Sardegna si arriva al 15%. I quadri clinici possono essere caratterizzati da una riduzione totale o parziale dell’attività di questo enzima. La carenza si ha nel 10-60% dei casi, la variante mediterranea, più grave, in meno del 10%. La malattia è recessiva, X-linked. La G6PD è un enzima che neutralizza l’insulto ossidativo. Essa, trasformando una molecola di glucosio-6-fosfato in una molecola di 6-fosfoglucono-d-lattone (e quindi a 6-fosfogluconato), permette la formazione di una molecola di NADPH a partire da NADP+. Questo può essere utilizzato dalla glutatione reduttasi per rigenerare GSH, utilizzato dalla glutatione perossidasi come agente riducente. 
Gli individui affetti da favismo risultano quindi particolarmente sensibili ad agenti pro-ossidanti quali i farmaci antimalarici, i sulfamidici, i nitrofurani, legumi quali fave e piselli e ad infezioni quali epatiti virali acute, polmoniti e febbre tifoide. Le stesse infezioni sono causa di stress ossidativo. Caratteristici nello striscio periferico sono i corpi di Heinz, granuli legati alla membrana, dovuti alla denaturazione dell’emoglobina (colorabili con cloruro di metil-rosanilina). Questa denaturazione danneggia la membrana plasmatica e porta ad emolisi parzialmente intravascolare e parzialmente extravascolare. I macrofagi splenici strappano pezzi di eritrociti contenenti i corpi di Heinz, formando le cosiddette bite cells (o degmociti). La crisi emolitica si manifesta 1-3 giorni dopo l’esposizione all’agente pro-ossidante. Questo tipo di deficit presenta un vantaggio selettivo per la malaria, in quanto il P. falciparum non riesce a completare il proprio ciclo vitale all’interno dei globuli rossi, che vengono eliminati troppo in fretta.  
 
ANEMIE EMOLITICHE INTRINSECHE EREDITARIE DA ANOMALIE NELLA SINTESI DELL’EMOGLOBINA 
Normalmente, di tutta l’emoglobina presente nel sangue di un individuo sano adulto, il 97% è HbA a2ß2, meno del 2,5% è HbA2 a2d2 e meno dell’1% da HbF a2.2. 
 
Nell’anemia falciforme si ha la produzione di un’emoglobina difettosa, detta HbS (emoglobinopatia). È una malattia autosomica recessiva per cui, in condizioni di ipossiemia, l’emoglobina patologica polimerizza, facendo assumere agli eritrociti la tipica forma a falce (drepanociti). Essa è dovuta a una mutazione puntiforme in posizione 6 della ß-globina, che causa la sostituzione di un residuo di acido glutammico con una valina (Glu.Val). Tale sostituzione comporta la possibilità di formazione di aggregati emoglobinici. Le cellule si disidratano e con molteplici cicli di falcizzazione il citoplasma diventa più concentrato, si ha ingresso di calcio negli eritrociti e conseguente modificazione nella composizione fosfolipidica di membrana, che diventa più rigida e può portare a falcizzazione permanente. Le emazie diventano quindi “appiccicose” per l’endotelio, con conseguente formazione di microtrombi con crisi dolorose diffuse. La polimerizzazione dell’HbS è un processo reversibile.  
L’individuo eterozigote per la mutazione (40% HbS) conduce una vita pressoché normale, con una scarsa tendenza alla falcizzazione, che si manifesta soltanto in condizioni di grave ipossiemia (aerei non pressurizzati, immersioni subacquee). La falcizzazione nell’omozigote porta ad una grave forma di anemia con emolisi intravascolare (30%), ischemia in seguito a ostruzione dei capillari ed emolisi extravascolare (70%) splenica con infarti splenici ripetuti. Altri parametri che possono facilitare la falcizzazione sono l’aumento di MCHC per la disidratazione intracellulare, una diminuzione del pH con conseguente riduzione dell’affinità per l’ossigeno, un tempo di transito attraverso i capillari allungato in condizioni di rallentamento del flusso (flogosi). 
Clinicamente si manifesta con episodi di dolore associato a febbre, presenza di drepanociti, codociti e reticolociti allo striscio periferico. 
Negli adulti si possono avere danni a polmoni, fegato, ossa e milza con le rispettive complicanze: 
- Polmoni: diminuzione della funzione respiratoria, sindrome toracica acuta, anche fatale 

- Fegato: ittero, epatomegalia, deposito di ferro (emocromatosi secondaria) 

- Cervello: complicanze neurologiche, ictus 

- Milza: congestione, splenomegalia, suscettibilità maggiore alle infezioni da batteri capsulati 

- Ossa: dattilite con tumefazione ossea, vertebre a bocca di pesce (nei bambini effettuare diagnosi differenziale con osteomielite acuta) 

- Retina: emorragia con eventuale distacco 


La riduzione del volume di sangue circolante (crisi da sequestro) è frequente nei bambini con milze intatte. È caratterizzata da un rapido ingrossamento della milza, con ipovolemia che può anche portare a shock. Le crisi aplastiche sono dovute ad un peggioramento del quadro clinico da infezione da parvovirus B19, agente eziologico della quinta malattia che infetta i precursori eritrocitari nel midollo. 
La diagnosi può essere effettuata mediante striscio di sangue, test inducente la falcizzazione (al metabisolfito), elettroforesi dell’emoglobina e analisi dell’emivita delle emazie (10 giorni). 
 
Nelle talassemie, invece, viene influenzata la quantità di emoglobina HbA prodotta. Nella talassemia a è ridotta o abolita la sintesi della catena a dell’emoglobina, per cui esistono 4 geni, posti sul cromosoma 16. Nella talassemia ß, invece, viene ridotta o abolita la sintesi della catena ß dell’emoglobina, per cui esistono 2 soli geni, posti sul cromosoma 11. 
 
ß-talassemia 
Si possono avere mutazioni che portano all’assenza (ß0) o alla ridotta espressione (ß+) della catena ß dell’emoglobina. Mutazioni si possono avere a livello del promotore (con riduzione del 75-80% della sintesi emoglobinica, ß+), per interruzione prematura della traduzione (ß0) o per un alterato splicing (le più comuni ß+). 
Si parla di: 
- Talassemia major (morbo di Cooley) ß0/ß0 con anemia grave che richiede trasfusioni, ß0/ß+, grave se la mutazione porta ad una produzione di solo 5-10% di HbA. 

- Talassemia intermedia ß0/ß+ grave ma che non richiede trasfusioni (40-50% di HbA) o ß+/ß+ 

- Talassemia minor ß0/ß o ß+/ß, per lo più asintomatica, con anemia lieve o assente (85% di HbA) e anomalie delle emazie rilevabili allo striscio di sangue periferico 


Come si sarà capito, il problema della talassemia ß è una riduzione della produzione di HbA, con una diminuzione della concentrazione emoglobinica (anemia ipocromica microcitica). Si manifesta anche a livello degli eritroblasti ortocromatici e con un’eritropoiesi inefficace. La conta reticolocitica è aumentata ma non tanto da bilanciare la gravità dell’anemia. Si ha inoltre la formazione di catene tetrameriche a4 che precipitano nel citosol, legandosi ai gruppi tiolici delle proteine di membrana. Si ha emolisi sia intravascolare che splenica.  
 
La talassemia major è microcitica e ipocromica. L’emoglobina fetale HbF va a ricostituire i pool emoglobinici. I segni clinici si manifestano dopo i sei mesi di vita, quando si ha il passaggio dalla sintesi di HbF alla sintesi di HbA. La concentrazione emoglobinica raggiunge i 3-6 g/dl, causando un ritardo nella crescita, epatomegalia e iperplasia midollare (anche a livello di ossa normalmente poco interessate dall’ematopoiesi). Un segno tipico è la constatazione radiografica delle ossa del cranio con orletto a spazzola. Il consumo di energia e nutrienti per la eritropoiesi induce nei pazienti non trattati uno stato cachettico, e la morte sopraggiunge al massimo entro i 30 anni di vita. La terapia trasfusionale e l’inibizione dell’epcidina dovuta ad un’eritropoiesi inefficace causano un accumulo di ferro nei tessuti (emocromatosi secondaria), in particolare nel miocardio. Una terapia possibile è il trapianto allogenico di midollo osseo. 
La talassemia minor (o tratto ß talassemico), come già detto, è quasi sempre asintomatica. Mostra una microcitosi ipocromica che può conferire resistenza alla malaria. Si accompagna ad un aumento di HbA2, che raggiunge l’8% dell’emoglobina totale. I livelli di emoglobina sono solo lievemente ridotti, in media a 11 g/dl rispetto a 13 g/dl. 
 
a-talassemia 
Le a-talassemie sono caratterizzate da una mancanza totale (rara) o una riduzione dei livelli della catena a. Il problema principale sta nel fatto che la catena a è presente in tutte le forme di emoglobina. I sintomi, quindi, sono già presenti a livello fetale. Si possono avere tetrameri ß4, detti emoglobina H, nell’adulto. Nel feto e nel neonato si hanno invece tetrameri .4, detti emoglobina Barts. Dal momento però che le globine ß e . sono più solubili di quella a, la gravità della patologia (emolisi ed eritropoiesi inefficace) è minore della talassemia ß. Il problema dell’HbH e dell’emoglobina Barts è dato dalla loro affinità estremamente elevata per l’ossigeno, che le rende dei trasportatori poco efficienti (in quanto non cedono l’ossigeno ai tessuti periferici), portando ad ipossia. L’a-talassemia, inoltre, richiede un danno genetico molto più grave per avere un fenotipo patologico, in quanto la catena a è codificata da ben 2 loci (4 alleli) differenti. 
 
Delezione di 1 gene 
 a-talassemia 1 
 -a/aa 
 Asintomatica, senza alterazioni 
 
Delezione di 2 geni 
 a-talassemia 2 
 --/aa in Asia 
-a/-a in Africa 
 Asintomatica, con microciti ipocromici 
 
Delezione di 3 geni 
 Malattia da HbH 
 --/-a comune in Asia 
 Anemia grave, per sintesi insufficiente di catene a, HbH che precipita (emolisi splenica) 
 
Delezione di 4 geni 
 Idrope fetale 
 --/-- 
 Solo emoglobina Barts, morte prima o subito dopo la nascita. Inizi: Hb .2.2 funzionante. 
 

 
ANEMIE EMOLITICHE INTRINSECHE ACQUISITE 
Ne è un esempio l’emoglobinuria parossistica notturna (PNH), caratterizzata da crisi emolitiche intravascolari durante la notte. È dovuta ad una mutazione acquisita a livello delle cellule staminali multipotenti della linea eritroide. Va a colpire il gene PIGA (il gene dell’enzima fosfatidilinositolo glican-A, richiesto per la sintesi delle ancore GPI). Esso è un gene localizzato sul cromosoma X e quindi soggetto a inattivazione casuale nei soggetti di sesso femminile. L’allele mutato può quindi essere espresso su alcuni precursori ematopoietici e non su altri. Tuttavia, si è notato che la maggior parte degli individui sani esprime un piccolo numero di progenitori con PIGA mutato e si è quindi ipotizzato che il numero di queste cellule aumenti soltanto in particolari circostanze. Molto spesso, la malattia insorge in individui con midollo osseo già anormale (ad esempio in persone affette da anemia aplastica o da sindromi mielodisplasiche). 
La GPI è importante anche a livello della membrana degli eritrociti, perché àncora CD55 (DAF), CD59 e C8 binding protein, che inibiscono la fissazione del complemento sulle emazie. La mancanza di queste proteine sulla membrana rende le cellule suscettibili di emolisi complemento-mediata, con le conseguenti crisi acute (parossistiche). L’acidosi attiva il complemento. Dal momento che di notte diminuisce lo scambio polmonare, si ha una modesta acidosi respiratoria, che causa appunto l’attivazione del complemento. Inoltre si ha una diminuzione della temperatura, che la favorisce ancora di più. L’anemia è di solito lieve o moderata. Segni clinici della PNH sono dolori addominali e lombari, splenomegalia, emoglobinemia ed emoglobinuria/emosiderinuria. Allo striscio di sangue periferico gli eritrociti si presentano di dimensioni normali e normocromici. Si può osservare una reticolocitosi compensatoria. I problemi maggiori si hanno per i problemi legati alla disfunzione piastrinica, con conseguente trombosi. La sopravvivenza per gli individui colpiti da PNH è di 10 anni.  
 
ANEMIE EMOLITICHE DA FATTORI ESTRINSECI 
Possono essere: 
- Dovute a trasfusioni di derivati del sangue incompatibili 

- Malattia emolitica del neonato 

- Anemia da anticorpi freddi/caldi 


Il test di Coombs con antiglobuline diretto (DAT) permette la valutazione della presenza di anticorpi o complemento fissati sugli eritrociti. Esso prevede l’aggiunta di sieri policlonali contenenti anticorpi diretti contro le IgG umane o la componente C3 del complemento. Se gli eritrociti posseggono tali molecole legate alla propria superficie, avviene una reazione di agglutinazione. Il test di Coombs indiretto, invece, serve a valutare se nel siero di un individuo siano presenti o meno anticorpi diretti contro antigeni espressi dalle emazie di un altro individuo. 
Gli anticorpi anomali possono essere classificati in caldi (più comuni), quando hanno attività a temperature superiori ai 37°C; freddi, quando hanno un’attività massima tra gli 0 e i 4°C; e bitermici, quanto fissano tra 0 e 20°C e lisano a 37°C. 
 
Gli anticorpi caldi sono nel 70-80% dei casi delle IgG che non sono in grado di fissare il complemento, dirette più comunemente contro i fattori Rh sulla superficie eritrocitaria. Le IgG mediano una parziale fagocitosi con formazione di sferociti, conseguente emolisi extravascolare e splenomegalia. Esistono due forme di emolisi immunoemolitica da anticorpi caldi: una, primaria o idiopatica (50%), colpisce maggiormente le donne di età compresa fra i 20 e i 40 anni e causa un’anemia medio-grave; la forma secondaria può essere dovuta a linfomi/leucemie, malattie autoimmuni (LES, RCU), farmaci (a-metildopa, penicilline, cefalosporine) e infezioni (virali, tifo, TBC, cirrosi). La diagnosi si ha mediante Coombs diretto positivo e il riscontro di meccanismi di compenso quali iperplasia midollare e reticolocitosi. 
 
Gli anticorpi freddi reagiscono meglio a temperature inferiori a 30°C e quindi nei distretti periferici (mani, piedi, orecchie). Possono essere: 
- IgM anomale a bassa affinità (dette anche agglutinine), dirette contro le glicoproteine di membrana “I” negli adulti “i” nei neonati. Sono in grado di fissare il complemento C3-C4 . A 35°C le IgM si staccano ma comunque, anche sopra i 37°C , lasciano il complemento attivo, con conseguente emolisi intravascolare. Si ha anche una parte di emolisi extravascolare. Le cause sono idiopatiche o secondarie a malattie infettive (TBC, EBV, CMV, HIV, influenza) e neoplasie linfoidi. Colpiscono più frequentemente i maschi di età compresa tra i 60 e i 70 anni ed hanno una maggior incidenza durante l’inverno e nei paesi a clima rigido. Danno anemia da modesta a grave, con i soliti meccanismi compensatori. 

- IgG anomale ad alta affinità (dette anche emolisine), che causano l’emoglobinuria parossistica a frigore o sindrome di Donath-Landsteiner, con lesioni complemento-mediate. L’anticorpo si lega a livello dell’antigene P di membrana eritrocitario, ma a tale temperatura (15°C) il complemento non lisa. Quando la temperatura si alza, l’anticorpo non si stacca e il complemento determina l’emolisi. È dovuta a malattie croniche, sifilide, infezioni virali. L’esposizione a freddo (bere acqua fredda, lavarsi le mani nell’acqua fredda) scatena un’emolisi di tipo intravascolare, con dolore agli arti inferiori, febbre e urine ipercromiche.  


 
ANEMIE EMOLITICHE DA TRAUMA MECCANICO 
Sono caratterizzate da emolisi intravascolare. Allo striscio di sangue periferico si possono distinguere i frammenti di globuli rossi (schizociti, vedi sopra). Se ne distinguono di due tipi: 
- macroangiopatica, dovuta ad un urto nei confronti di protesi, trombi, placche ateromasiche ed anomalie di parete. Avviene a livello del cuore e dei grandi vasi 

- microangiopatica, dovuta ad anomalie presenti nel microcircolo, con microlesioni, microtrombi, reticoli di fibrina… o anche nei piccoli vasi superficiali della pianta del piede, con urti in caso di attività fisica. Le cause più comuni sono la coagulazione intravascolare disseminata, neoplasie disseminate, sindrome emolitico-uremica, porpora trombotica trombocitopenica e LES. 


 
ANEMIE EMOLITICHE DA TOSSICI 
Anemie emolitiche si possono anche avere in caso di infezioni batteriche (sepsi da Clostridium), ustioni e sostanze tossiche (veleno di serpente, avvelenamento da piombo). 
 
Anemie da insufficiente produzione di eritrociti 
ANEMIE MEGALOBLASTICHE 
Le anemie megaloblastiche presentano delle caratteristiche comuni: sono causate da un difetto nella sintesi del DNA e sono caratterizzate da alterazioni morfologiche eritrocitarie, per cui i grandi precursori non riescono a maturare, il citosol aumenta e il DNA non riesce ad essere espulso. In sintesi, si ha la presenza di pochi eritrociti, di maggior volume (MCV>100 fL). 
La vitamina B12 (cobalamina) e quella B9 (acido folico) sono coenzimi necessari per la sintesi dei nucleotidi, in particolare della timidina (vedi sopra). Per questo si ha asincronia nucleo:citoplasma.  
Si possono quindi avere: 
- eritropoiesi inefficace, con aumento della distruzione midollare dei megaloblasti (autoemolisi ed apoptosi) 

- produzione di megaloblasti e megalociti, con precursori di eritrociti e granulociti di dimensioni abnormi (megaloblasti ipercromici) 

- distruzione delle altre cellule, con precursori di granulociti e piastrine, con leucopenia e trombocitopenia (anche in quei compartimenti, infatti, la sintesi del DNA è inefficace). 


Nell’eematopoiesi inefficace, con distruzione del 90% dei precursori, si hanno pochi reticolociti nonostante i livelli elevati di EPO: lo striscio periferico mostra megalociti ipercromici (ma in realtà l’MCHC non è elevato), ridotti reticolociti e neutrofili di dimensioni maggiori e con un nucleo ipersegmentato. A livello centrale si può notare un’ipercellularità e megaloblasti con asincronia nucleo:citosol. 
 
Il deficit di vitamina B12, che si instaura dopo anni, può essere causato da: 
- minore apporto nella dieta (strettamente vegana) 

- alterato assorbimento a livello intestinale: o deficit di fattore intrinseco di Castle (anemia perniciosa, gastroresezione) 

o maldigestione (perdita di secrezione di pepsina e enzimi pancreatici) e acloridria 

o malattie intestinali diffuse, malassorbimento e parassitosi da tenia 

o resezione ileale/ileite 




- aumento delle richieste dell’organismo (gravidanza, ipertiroidismo, cancro disseminato e infezioni croniche) 


La patogenesi del deficit di fattore intrinseco può essere dovuta alla presenza di autoanticorpi di tipo 1/2/3: 
- anticorpi di tipo 1: bloccano il legame FI/B12 

- anticorpi di tipo 2: legano il FI e il complesso FI/B12, impedendo il legame al recettore 

- anticorpi di tipo 3: sono diretti contro le cellule parietali con danno alla mucosa 


Nell’anemia da deficit di vitamina B12 si hanno tre tipi di lesioni: 
- a livello midollare e del sangue periferico si può notare la presenza di megaloblasti e megalociti 

- a livello gastrointestinale si hanno lesioni di origine autoimmunitaria, con conseguente gastrite cronica atrofica. È possibile anche una glossite atrofica di Hunter, che è causata da un danno alle papille e alla mucosa linguali 

- a livello del sistema nervoso centrale si ha un’interruzione della via succinilica con accumulo nelle urine e nel plasma di acido metilmalonico (non funziona la metilmalonil-CoA mutasi). Questa disfunzione causa l’incorporazione di grassi anomali a livello delle membrane nervose, con conseguente sindrome neuroanemica: paraparesi spastica, atassia sensoriale e parestesie agli arti inferiori. 


In risposta alla somministrazione di vitamina B12 per via parenterale si ha una notevole reticolocitosi reattiva in 5 giorni. Si ha risposta anche in caso di somministrazione di folati (ma non si risolvono i problemi neurologici). 
 
Nell’anemia da deficit di folati si ha la presenza di megaloblasti con le stesse caratteristiche che si riscontrano nella carenza di vitamina B12, ma non si hanno anomalie neurologiche. Inoltre, la malattia si sviluppa dopo mesi di carenza, portando ad un’insorgenza più precoce della patologia. 
La folacina è presente nei vegetali crudi ed è assorbita nel duodeno e nel primo tratto del digiuno in maniera diretta (vedi sopra). Le possibili cause da deficit di vitamina B9 sono: 
- dieta inadeguata (alcolismo, povertà, vecchiaia) 

- malassorbimento (celiachia) 

- farmaci che interferiscono con l’assorbimento (fenitoina e contraccettivi orali) 

- farmaci che interferiscono con l’utilizzo di tale vitamina (metotrexato) 

- aumento delle richieste dell’organismo (gravidanza, infanzia, neoplasie maligne disseminate) 


 
ANEMIE SIDEROPENICHE 
Le anemie sideropeniche, ovvero dovute a carenza di ferro, sono delle anemie ipocromiche e microcitiche, e sono le più comuni al mondo, in particolare nelle donne in età fertile. 
 
 
 . 
 . 
 
Ferro totale corporeo 
 3,5 g 
 2,5 g 
 
 
  
  
 
Ferro funzionale  
(Hb>Mb>enzimi) 
 80 % 
 80 % 
 
Ferro di riserva 
(emosiderina e ferritina) 
 20 % 
 20 % 
 

 
Come rilevabile dalla tabella, il ferro di riserva è mantenuto all’interno delle cellule, nel citosol e nei lisosomi, legato alle proteine ferritina ed emosiderina (rara, principalmente nei macrofagi). Il 13% del totale è conservato a livello epatico. Altri depositi di ferro sono la milza, il midollo osseo e la muscolatura scheletrica. Si hanno anche degli aggregati di ferro che vanno sotto il nome di siderosomi, ma il cui utilizzo è più lento. La regolazione dell’equilibrio marziale dipende dalla quantità di ferro assorbita, in quanto l’unico meccanismo di escrezione fisiologico è l’esfoliazione delle mucose e degli epiteli, non regolabile. 
La nostra dieta prevede un’assunzione di 10/20 mg al giorno di ferro, ma di questi ne viene assorbito solo il 10-15% (1-2 mg). La maggior parte del ferro viene assorbita come ferro emico, il ferro inorganico costituisce una piccola parte. Aumentano l’assorbimento del ferro inorganico l’acido ascorbico, l’acido citrico, gli amminoacidi e i glicidi (tutte sostanze che ne facilitano la solubilizzazione). Diminuiscono l’assorbimento i carbonati, gli ossalati e i fosfati, che formano complessi molto stabili. Il ferro ferrico Fe3+ viene ridotto a ferro ferroso Fe2+ dal citocromo B561 e da altri enzimi e viene quindi assorbito attraverso il trasportatore DMT1. Il ferro emico viene internalizzato attraverso trasportatori non del tutto conosciuti e viene degradato, con rilascio di ferro ferroso libero. Dopo l’ingresso, si ha un deposito del ferro, legato a ferritina ed emosiderina. Una minima quota di ferritina lascia la cellula e va a costituire la ferritina plasmatica (proteina della fase acuta, v.n. 15-200µg/L). L’uscita del ferro dal versante basolaterale della cellula è mediata dalla ferroportina. L’efestina e la ceruloplasmina ossidano il ferro a ferrico, permettendone il legame alla transferrina, la proteina di trasporto circolante (v.n. 200-380 mg/dl), che normalmente è saturata al 33%. I precursori eritroidi esprimono i recettori per la transferrina (TfR). L’epcidina (proteina della fase acuta di sintesi epatica) regola l’assorbimento del ferro legando la ferroportina e causandone la degradazione attraverso un processo di fosforilazione ed internalizzazione. In questo modo il ferro non può passare più nel circolo ematico e si accumula intracellularmente a livello degli enterociti, venendo quindi rilasciato con lo sfaldamento epiteliale. Si ha una correlazione inversa tra epcidina e ferritina plasmatica. Una sovraespressione della epcidina causa una grave anemia associata a siderosi intestinale, mentre i livelli sono eccessivamente bassi nell’emocromatosi primaria e secondaria. 
 
Le cause di sideropenia possono essere: 
- un apporto inadeguato (neonati, poveri, anziani) 

- un assorbimento inadeguato (acloridria, resezione gastrointestinale, celiachia, diarrea cronica, vomito, infezione da H. pylori) 

- perdite croniche (ulcere, menorragia, tumore, donatori di sangue). La causa più comune nel mondo occidentale. 


I sintomi di un’anemia sideropenica sono spesso mascherati, in quanto l’individuo si abitua a tale condizione. Essi sono comunque costituiti da astenia, dispnea da sforzo, tachicardia, pallore, fragilità di capelli e unghie. In seguito si possono avere cambiamenti atrofici della lingua e della mucosa gastrica. La deplezione di ferro dal SNC può causare picacismo, ovvero la tendenza a mangiare cose che non sono cibo (argilla) o ingredienti non cucinati (farina). 
All’inizio le riserve marziali possono essere sufficienti a garantire i normali livelli di emoglobina e di ematocrito. La deplezione progressiva causa un abbassamento della sideremia e della quota di transferrina saturata (aumenta la transferrina libera, che è quella che viene misurata) senza che si abbia ancora anemia. Il quadro anemico franco è accompagnato da bassi livelli ematici di ferro, ferritina e transferrina saturata. La TIBC è elevata. I livelli di epcidina crollano con il crollo delle riserve marziali. 
 
ANEMIE DA MALATTIE INFIAMMATORIE/INFEZIONI CRONICHE 
È un’anemia microcitica ipocromica (talvolta normocitica e normocromica)presente nella maggior parte dei pazienti anziani ospedalizzati con osteomieliti, endocarditi, polmoniti, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, linfoma di Hodgkin, carcinomi polmonari e della mammella. 
Non è conseguente ad una carenza di ferro, ma ad un alterato utilizzo di tale metallo e ad un deficit di produzione dell’EPO, conseguente alla presenza di citochine proinfiammatorie (IL-1, TNFa, IFN.). Le citochine (IL-6), infatti, stimolano la produzione di proteine della fase acuta. Si ha un aumento dell’epcidina, che controlla la disponibilità di ferro ed agisce sulle ferroportine, e della ferritina, con conseguente aumento dell’avidità delle cellule per il ferro. La manifestazione tipica è infatti una diminuzione della sideremia (v.n. 60-150 µg/dl) e della quota satura della transferrina (non misurata, aumento della TIBC), ma la ferritina risulta normale. Il ferro è presente nei macrofagi e nei fagociti, venendo quindi a ritrovarsi distribuito in maniera sbilanciata. In caso di anemia lieve la terapia richiede una somministrazione di EPO, in quanto sono comunque ancora presenti riserve marziali. 
 
ANEMIE MIELOFTISICHE DA INFILTRAZIONE MIDOLLARE 
Compaiono quando si hanno masse che occupano l’osso, con distruzione del midollo e alterazione dell’architettura del tessuto. Possono essere dovute a malattie neoplastiche o granulomatose. Compaiono focolai ematopoietici in milza e fegato; nel sangue si possono apprezzare forme immature eritroidi e mieloidi e dacriociti. La terapia, di supporto, è di tipo trasfusionale. 
 
ANEMIA APLASTICA 
L’anemia aplastica (normocromica macrocitica, con reticolocitopenia) è caratterizzata da una mancanza o soppressione delle cellule staminali multipotenti (insufficienza midollare), con conseguente pancitopenia (diminuzione dei livelli di cellule mature di tutte le linee midollari, quindi con trombocitopenia e neutropenia) e ipocellularità midollare. 
Si distinguono in: 
- Acquisite, molte caratterizzate dalla presenza di neoantigeni, con risposta T citotossica e produzione di citochine ad azione sopprimente la proliferazione e il differenziamento o Idiopatiche nel 65% dei casi 

o Immunomediate 

o Da agenti chimici alchilanti (benzene, cloramfenicolo, streptomicina, clorpromazina) 

o Da agenti fisici (panirradiazione) 

o Da infezioni virali (HIV, epatite, VZV, B19, CMV, EBV) 




- Ereditarie o Anemia di Fanconi, AR, dovuta a mutazioni a livello di uno di una famiglia di 13 geni, che intervengono nella riparazione del DNA, con conseguente sensibilità alle rotture a doppio filamento, che diventano spontanee e ricorrenti, con accumulo di mutazioni. Oltre ad un’ipofunzione midollare, il quadro clinico è caratterizzato da ipoplasia renale, lienale, del pollice e del radio. Gli individui affetti, in genere muoiono entro i 10 anni di età. 





 
APLASIA DELLA SERIE ROSSA 
L’aplasia della serie rossa è specifica della linea eritroide. Essa può essere: 
- Primaria, come nella sindrome di Blackfan-Diamond (ereditaria, AD) dovuta ad una mutazione puntiforme, con disfunzione ribosomica dei precursori della linea rossa. È una anemia macrocitica, con midollo dall’aspetto normale, leucociti normali. La terapia prevede trasfusioni o trapianto midollare. 

- Secondaria: da timoma, infezione da parvovirus B19, LES 


 
ANEMIA DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 
L’anemia da IRC è causata da glomerulonefriti, nefriti congenite o malattia renale policistica. È dovuta ad una mancata produzione di EPO con conseguente sintesi inadeguata di eritrociti. Risponde alla terapia con EPO. 
 
Compenso delle anemie 
L’anemia, come abbiamo visto, è caratterizzata da una diminuzione della massa eritrocitaria e conseguentemente della capacità di trasporto dell’ossigeno. Questo porta ad un’ipossia tissutale, con conseguente compenso cardiorespiratorio, che porta allo stato clinico di adattamento all’anemia. 
Si noti che la massa eritrocitaria porta 250 mlO2/min ai tessuti: la capacità di trasporto dell’ossigeno è di 20 ml/100 ml di sangue. Dal momento che la gittata cardiaca è di 5 l/min, si ha un flusso di 1l O2/min, ma l’estrazione è di solo il 25%. Quindi, normalmente ci si ritrova con una pressione parziale di ossigeno al capo arterioso di 100mmHg, mentre al capo venoso di 40mmHg. 
Per mantenere invariata l’estrazione di ossigeno si ha il rischio di portare ad una maggiore desaturazione l’emoglobina ed ottenere pressioni parziali di ossigeno al capo venoso più basse. 
Per impedire questo ci sono vari meccanismi di compenso: 
- Aumento della gittata cardiaca in maniera proporzionale alla diminuzione dell’emoglobina. Questo porta ad un aumentato flusso e ad un modesto incremento del carico di lavoro ventricolare. Questo porta al rischio di angina pectoris nei coronaropatici. 

- Ridistribuzione del circolo dalla periferia ai letti vascolari degli organi vitali: vasocostrizione cutanea e splancnica con afflusso preferenziale a miocardio e cervello. 

- Stimolazione dell’eritropoiesi, efficiente solo in alcune condizioni (dipende dal tipo di anemia). Ad esempio in caso di emorragia profusa l’ipossia tissutale (a livello renale) stimola l’eritropoiesi, ma nella Thalassemia major l’eritropoiesi risulta inefficace. 

- Aumento della ventilazione alveolare (meccanismo di compenso minore) 

- Si noti che uno spostamento a destra della curva di dissociazione dell’emoglobina comporta una pO2 periferica più bassa, con un aumento di produzione del 2,3-bisfosfoglicerato. I limiti del meccanismo sono dovuti al fatto che alcune emoglobine (ad esempio HbF) non legano il 2,3-BPG e che esistono anemie da deficit enzimatici che comportano una diminuzione della sintesi del 2,3-BPG 


 
Emostasi 
Il sangue e la parete vasale sono sede di tutta una serie di processi che hanno lo scopo di mantenere il sangue in uno stato liquido. Dal momento, però, che si possono avere danni alla parete vasale, per evitare emorragie profuse e quindi mantenere l’omeostasi del circolo, si deve avere la reazione emostatica. Questa è un processo potenzialmente pericoloso, in quanto può fermare il circolo sanguigno; per questo sono presenti dei sistemi di controllo che hanno il compito di mantenere il processo emostatico localizzato laddove è necessario. 
 
Emostasi fisiologica 
In seguito a danno della parete vascolare, si ha attivazione fisiologica di tutta una serie di risposte essenziali per la circoscrizione e la risoluzione del danno. Subito si ha una fase vascolare, caratterizzata da vasocostrizione arteriolare, mediata da riflessi autonomici e produzione di mediatori locali vasocostrittori (endotelina). Quindi si ha la fase piastrinica, dovuta all’esposizione delle sostanze trombogeniche dei tessuti sottoendoteliali, con attivazione, aggregazione e formazione di un tappo piastrinico (emostasi primaria). L’esposizione di fattori procoagulanti (TF) attiva anche la via estrinseca della coagulazione. Il processo della coagulazione viene amplificato dalla via intrinseca, con conseguente formazione di un reticolo di fibrina, contrazione del coagulo e formazione del tappo permanente (emostasi secondaria). Si ha quindi fisiologicamente l’attivazione dei meccanismi controregolatori fibrinolitici per permettere la rimozione del coagulo una volta che il danno sia stato risolto. 
 
L’endotelio svolge un ruolo fondamentale nell’emostasi. Esso mostra un fenotipo basale, normalmente agente in senso anticoagulativo, ed uno stato attivato in seguito a lesione, procoagulativo. L’endotelio esplica la sua azione antitrombotica secondo varie modalità: 
- Azione antipiastrinica o Isolamento fisico delle piastrine dalle proteine della matrice extracellulare 

o Produzione di prostaciclina (PGI2) e di ossido nitrico, ad azione vasodilatante ed antiaggregante 

o Espressione di ADPasi, che contrasta l’azione proaggregante dell’ADP 




- Azione anticoagulante o Isolamento fisico dei fattori della coagulazione dalle proteine della matrice 

o Espressione di molecole eparino-simili, glicoproteine di membrana che interagiscono con l’antitrombina III, che va ad inibire trombina, IXa e Xa 

o Espressione di trombomodulina (che devia la trombina verso l’attivazione della proteina C), inibitore della via del fattore tissutale (TFPI, inibisce TF-VIIa e Xa) e proteina S (cofattore della proteina C, inibisce Va e VIIIa) 




- Azione fibrinolitica o Produzione dell’attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA) 





Dopo l’attivazione, vengono a mancare le azioni antipiastriniche e vengono attivate proprietà pro-coagulanti quali il rilascio di fattore di von Willebrand (vWF) ad azione proaggregante, necessario per l’emostasi in quanto funge da ponte tra le glicoproteine piastriniche ed il collagene della matrice extracellulare; ed il fattore tissutale (TF), il maggiore attivatore della via estrinseca della coagulazione, che lega i fattori IXa e Xa. Inoltre, viene a mancare la normale attività fibrinolitica, con produzione di inibitori dell’attivatore del plasminogeno (PAI).  
 
Le piastrine, oltre a formare il tappo emostatico, hanno la funzione di reclutare e concentrare sulla propria superficie i fattori della coagulazione attivati. I loro granuli contengono molecole di adesione (P selectina), fattori proaggreganti (ATP, ADP, TxA2), fattori vasodilatanti (istamina, serotonina), fattori della coagulazione (fibrinogeno, V, VIII) e fattori di crescita (PDGF). 
L’adesione viene mediata dal legame tra vWF e GpIb/V/IX. Subito dopo si ha degranulazione con rilascio dei mediatori ed esposizione di fosfolipidi carichi negativamente. Si ha quindi l’aggregazione delle piastrine e conseguente stabilizzazione del coagulo da parte del sistema coagulativo. Il fibrinogeno funge da ponte, legando il complesso GpIIb/IIIa.  
 
La cascata coagulativa è il terzo attore dell’emostasi. Sia la via estrinseca che la via intrinseca convergono nell’attivazione del fattore X per formare trombina, che ha varie funzioni, tra cui clivare il fibrinogeno in fibrina insolubile. La cascata consiste nell’attivazione sequenziale dei fattori della coagulazione da parte del fattore precedentemente attivato. Il complesso richiede solitamente un cofattore, la presenza di una superficie fosfolipidica e calcio ionizzato (il cui legame ai fattori è reso possibile dalla presenza di residui di acido .-carbossiglutammico). 
 
Diatesi emorragiche 
Le diatesi emorragiche sono quadri patologici caratterizzati da una tendenza al sanguinamento spontaneo, oppure da un sanguinamento eccessivo in seguito a traumi. 
In ordine di gravità crescente si hanno quadri dovuti a: 
 
Aumento della fragilità vascolare 
 Quadri clinici contenuti, con la presenza di petecchie ed eventualmente di porpora 
 
Trombocitopenia (piastrinopenie) 
 
Difetti della funzione piastrinica (piastrinopatie) 
 
Disturbi dei meccanismi della coagulazione 
 Quadri con emorragie più significative, emartre, emorragie all’interno di muscoli, negli spazi periostali, negli organi interni e a livello delle mucose 
 
Coagulazione intravascolare disseminata (CID/DIC) 
 Quadro sui generis che si sovrappone ad altre patologie, presenta un eccesso di coagulazione da un lato e la tendenza all’emorragia dall’altro. 
 

 Prima si effettuano test standard per la valutazione della capacità coagulativa (tempo di sanguinamento, PT/INR, aPTT), quindi si passa a test più specifici per derminare la causa qualora i test di base abbiano dato risultati non nella norma. 
Il tempo di sanguinamento o bleeding time (v.n. 2-9 min) non viene molto richiesto, in quanto è abbastanza variabile a seconda dell’operatore e non è molto standardizzato. 
La conta piastrinica rileva eventuali deviazioni dal v.n. di 150-300x103/mm3 
Il tempo di protrombina (PT) o il suo valore normalizzato (INR) vanno a valutare la via estrinseca e la via comune della coagulazione. In particolare, un aumento del PT (v.n. 12-14s) o dell’INR (v.n. 1) possono essere correlati a un deficit di fattore V, VII, X, protrombina o fibrinogeno. Il PT viene utilizzato per valutare la terapia con dicumarolici (che inibiscono la sintesi di fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti: PT/II, VII, IX, X). 
Il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT), o il suo eventuale ratio, permettono di valutare la via intrinseca e la via comune (meno sensibilmente) della coagulazione. In particolare, un aumento dell’aPTT (v.n. 40-60s) può indicare un deficit di fattori V, VIII, IX, X, XI, XII o deficit gravi di PT o fibrinogeno. L’aPTT viene utilizzato per valutare la terapia con eparinici (che, agendo su At-III, agiscono indirettamente su IX e X). 
 
DIATESI DA AUMENTATA FRAGILITÀ VASCOLARE 
Il sistema della coagulazione non è colpito direttamente. Il tempo di sanguinamento, il PT e l’aPTT sono normali. Si manifestano con porpore non trombocitopeniche (conta piastrinica nella norma) o petecchie. Sono abbastanza comuni ma non gravi. Sono secondarie a moltissime condizioni: 
- Setticemie (meningococco, endocardite infettiva, rickettsia) 

- Reazione a farmaci per deposizione di immunocomplessi nella parete dei vasi periferici 

- Porpora di Henoch-Schönlein, con deposizione di immunocomplessi (colica addominale, glomerulonefrite) 

- Amiloidosi sistemica perivascolare per deposizione nelle pareti, soprattutto in pazienti con discrasie plasmacellulari 

- Alterata formazione del collagene vascolare: scorbuto, sindrome di Ehler-Danlos (malattia del collagene), sindrome di Cushing (inibizione della produzione di ECM), negli anziani (irrigidimento della parete) 

- Telangectasia emorragica ereditaria, caratterizzata da vasi dilatati con pareti sottili 


 
DIATESI TROMBOCITOPENICHE 
Si definisce trombocitopenia o piastrinopenia una conta delle piastrine inferiore a 100000/mm3. Si noti che l’emorragia spontanea compare solo per valori nettamente inferiori (<20000/mm3). A livelli di 20-50000/mm3 si hanno emorragie eccessive in seguito a traumi. 
Qualora l’emocromocitometrico fornisca un valore di piastrine inferiore alla norma, risulta essenziale ripetere la conta prelevando il sangue in sodio citrato, per evitare la presenza di false trombocitopenie indotte dalla formazione di macroagglomerati piastrinici con l’uso dei comuni anticoagulanti (eparina, EDTA). I quadri trombocitopenici veri sono accompagnati da un tempo di sanguinamento allungato ma da un PT e un aPTT nella norma. 
Le trombocitopenie sono causate da vari quadri: 
- Diminuzione nella produzione di piastrine o Malattie generalizzate midollari: aplasia, neoplasie infiltranti, malattie granulomatose 

o Malattie selettive per i megacariociti: da farmaci (tiazidi, chemioterapia), alcol, infezioni (HIV, morbillo), PNH, anemia megaloblastica, megacariopoiesi inefficace 




- Diminuzione della sopravvivenza delle piastrine o Distruzione immunomediata . Malattie autoimmuni: LES, porpora idiopatica/immune trombocitopenica 

. Sindromi post-trasfusionali e neonatali 

. Farmaci (chinidina, eparina, vancomicina e sulfamidici) 

. Infezione da HIV, EBV, CMV, dengue (Flavivirus) 




o Distruzione non immunomediata . Per formazione di microtrombi, CID, porpora trombotica trombocitopenica, emangiomi giganti, anemie emolitiche microangiopatiche 







- Per sequestro delle piastrine (splenomegalia) 

- Per diluizione delle piastrine (trasfusione massiccia) 


 
Porpora immune-idiopatica trombocitopenica (ITP) 
Nella ITP la distruzione delle piastrine è mediata da autoanticorpi diretti contro i complessi glicoproteici piastrinici GpIb-IX (che riconosce vWF) e GpIIb-IIIa (che riconosce il fibrinogeno). La distruzione, essendo anticorpo-mediata, è principalmente splenica (no splenomegalia). Si conoscono due forme di porpora immune trombocitopenica: una è essenzialmente benigna, acuta, insorge in età pediatrica e si risolve spontaneamente ed in maniera rapida. Nel 20% degli individui, però, insorge più tardi in forma cronica (solitamente prima dei 40 anni di età, con prevalenza femminile). Essa risulta in petecchie, ecchimosi, epistassi, emorragie gengivali ed ematomi dei tessuti molli. 
 
Trombocitopenia da HIV 
Nella infezione da HIV, la trombocitopenia è la manifestazione più comune. Questo è dovuto al fatto che CD4 e CXCR4 (i recettori per le glicoproteine del virus) non sono presenti solo sui linfociti T, ma anche sui megacariociti. Essa dipende anche dalla deregolazione dei linfociti B, con espansione di cloni plasmacellulari producenti anticorpi anti GpIIb-IIIa. 
 
Trombocitopenia indotta da farmaci 
Si può avere trombocitopenia in caso di terapia con penicilline, tiazidici, chinina, metildopa e soprattutto eparina non frazionata (5% circa dei pazienti). Può comparire entro 72 ore, si parla allora di trombocitopenia da eparina di tipo I, lieve, transitoria ed immediata. Si manifesta con la comparsa di qualche petecchia ed eventualmente porpora. È dovuta all’effetto aggregante esercitato sulle piastrine. Se compare tardivamente (5-14 giorni), si parla allora di trombocitopenia da eparina di tipo II. Questo è un quadro grave, causato dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4. Questo porta alla lisi delle piastrine e a trombosi, in quanto attiva le altre piastrine per rilascio dei mediatori. Il problema principale in questo caso non è tanto la piastrinopenia quanto la trombosi e la possibile tromboembolia polmonare. L’uso di eparina a basso peso molecolare (LMWH) riduce il rischio ma non previene la risposta nei pazienti che hanno già sviluppato la trombocitopenia eparino-indotta. 
 
Porpora trombotica trombocitopenica (TTP) e sindrome emolitico-uremica (HUS) 
La porpora trombotica trombocitopenica, nota anche come sindrome di Moschcowitz, e la sindrome emolitico-uremica sono quadri caratterizzati da febbre, anemia emolitica microangiopatica, deficit neurologico, trombocitopenia ed insufficienza renale. Per questo sono dette microangiopatie trombotiche. Inizialmente si pensava fossero due sindromi diverse. In realtà, nonostante l’eziologia sia completamente diversa, in entrambi i casi si ha come risultato l’attivazione eccessiva delle piastrine con formazione di trombi nel microcircolo. Questi sono la base della anemia emolitica microangiopatica, della trombocitopenia da uso e dell’insufficienza multiorgano (in situazioni gravi). Differentemente dalla CID non presentano attivazione della cascata coagulativa (PT e aPTT nella norma). 
Nel caso della PTT l’eziologia è un difetto preciso (ereditario od acquisito) dell’ADAMTS13, che fa parte della famiglia delle proteasi disintegrino-simili. Essa tende a degradare i complessi multisubunità di vWF. Nel caso di patologia acquisita, essa è dovuta alla formazione di autoanticorpi. L’assenza dell’attività di questo enzima porta alla mancata degradazione dei multimeri di vWF, con conseguente loro accumulo ed eccessiva attivazione ed aggregazione piastrinica. 
L’eziologia della HUS è duplice: la sua forma epidemica è causata dalla produzione di tossine anti-endotelio da parte di E. coli O157-H7 enteroemorragico (tossina Shiga-like); la forma non epidemica è dovuta a difetti vari su molecole (CH, CD46 e fattore I piastrinico) con attivazione spontanea del complemento. 
 
DIATESI DA DIFETTO DI FUNZIONE PIASTRINICA 
Sono quadri ereditari, di cui due sono particolarmente ben caratterizzati ed hanno trasmissione autosomica recessiva. Sono caratterizzati da una conta piastrinica normale, in quanto è la funzionalità ad essere compromessa, non il numero. Sono anche dette piastrinopatie. 
- Difetto di adesione piastrinica o sindrome di Bernard-Soulier: deficit quantitativo o qualitativo del complesso GpIb-IX, che media il legame al fattore di von Willebrand 

- Difetto di aggregazione piastrinica o tromboastenia di Glantzmann: deficit qualitativo o quantitativo del complesso GpIIb/IIIa, che lega il fibrinogeno, usandolo da ponte. 

- Difetti di degranulazione piastrinica: possono anche essere acquisiti in seguito ad uremia nell’insufficienza renale cronica o da aspirina (per riduzione della produzione di prostaglandine proaggreganti). 


 
DIATESI DA ANOMALIE DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE 
Le diatesi emorragiche causate da alterazioni nei fattori della coagulazione sono più gravi, in quanto sono possibili abbondanti emorragie. 
Tra le acquisite si notano: 
- Deficit di vitamina K (II, VII, IX, X, C, S) 

- Gravi epatopatie 

- Coagulazione intravascolare disseminata 


Tra le ereditarie sono stati riportati deficit di tutti i fattori della coagulazione, l’unica eccezione è il deficit di fattore XII di Hageman, che non causa diatesi emorragica. Ma perché si han diatesi per deficit di un solo fattore? Perché in vivo la via estrinseca ha la sola funzione di accensione della reazione coagulativa, debole dal punto di vista quantitativo per avere una risposta emostatica adeguata. Richiede pertanto l’amplificazione da parte della via intrinseca. Qualora questa sia compromessa, si ha poca trombina attivata e, di conseguenza, scarsa attivazione del TAFI (thrombin activated fibrinolysis inhibitor). 
 
Deficit del complesso fattore VIII-vWF 
Il fattore VIII è prodotto dal fegato, il vWF è prodotto dall’endotelio. Il legame del fattore VIII con vWF stabilizza il primo. Questi due fattori facilitano l’aggregazione piastrinica (si mettono tra i complessi glicoproteici), il complesso VIII-vWF facilita l’adesione delle piastrine al collagene subendoteliale (interazione vWF-GpIb-IX) e la cascata coagulativa (attivazione IX e quindi X). Test di aggregazione alla ristocetina. 
 
Malattia di von Willebrand 
La malattia di von Willebrand è la più comune diatesi emorragica, colpisce l’1% della popolazione adulta. È quasi sempre un quadro autosomico dominante, sebbene si riconoscano alcune varianti recessive. Tale malattia è caratterizzata da emorragie spontanee a sede mucosa, allungamento del tempo di sanguinamento, conta piastrinica nella norma, diminuzione del fattore VIII ed allungamento dell’aPTT. Si distinguono vari quadri: tipo 1 e tipo 3, deficit quantitativo dei livelli circolanti di vWF; tipo 2, deficit qualitativi di vWF con mancata formazione di multimeri. Un test effettuabile è il test alla ristocetina, che misura i livelli di vWF attivo nel plasma. 
 
Emofilia classica di tipo A – deficit del fattore VIII 
L’emofilia di tipo A è la tipica malattia diaginica (X-linked) nel 70% dei casi. Il rimanente 30% è invece dovuta ad una neomutazione a livello della linea germinale. 
Il quadro di laboratorio è caratterizzato da una diminuzione del fattore VIII e da un allungamento dell’aPTT e del tempo di sanguinamento. La conta piastrinica e l’INR sono nella norma. Non si hanno petecchie. La malattia è grave, essendo pericolosa per la sopravvivenza, nei pazienti in cui i livelli di fattore VIII sono l’1% della norma. Moderata dal 2 al 6%, lieve al di sopra del 6%. Questo è dovuto al fatto che il fattore VIII è normalmente presente in grande sovrabbondanza rispetto a quanto risulti effettivamente necessario per la funzione coagulativa normale. 
Si conoscono mutazioni di ogni genere, che portano a deficit qualitativi o quantitativi. Pazienti con un’ampia inversione del gene FVIII non hanno alcuna sintesi del fattore. In questo caso, nonostante si possa effettuare una terapia con il fattore ricombinante, si ha una risposta immune, in quanto il sistema immunitario non ha mai riconosciuto come self tale antigene. 
 
Emofilia di tipo B (malattia di Christmas) – deficit del fattore IX 
L’emofilia B non è quasi mai dovuta a neomutazioni. 
Il quadro di laboratorio è caratterizzato da una diminuzione del fattore IX, da un allungamento dell’aPTT e del tempo di sanguinamento. La conta piastrinica e l’INR sono nella norma. 
Normalmente la malattia si presenta in forma moderata, in quanto non sono mai stati descritti casi di assenza totale del fattore IX. Il 15% dei pazienti presenta livelli normali ma FIX non funzionante. 
 
Coagulazione intravascolare disseminata – CID 
La CID è un quadro sempre secondario: deve essere trattata, ma deve anche essere attaccata la causa primaria della malattia. È la conseguenza di un’attivazione patologica sistemica della coagulazione, con alterazione dei meccanismi inibitori. Essa può essere dovuta o ad un rilascio eccessivo di fattore tissutale o di sostanze simili, oppure a lesioni endoteliali diffuse. Molto spesso entrambe le cause coesistono. 
Le conseguenze di tale attivazione incontrollata sono: 
- Presenza di trombi diffusi nel microcircolo (si ricordi che i trombi sono intravascolari mentre i coaguli sono extravascolari per formazione di una soluzione di continuo) 

- Instaurarsi di un’anemia emolitica microangiopatica 

- Consumo di piastrine, fibrina, fattori della coagulazione con paradossale tendenza al sanguinamento 

- Attivazione della fibrinolisi 


Le cause della CID sono tutte, di per sé, situazioni già gravi: 
- 50% pazienti con emergenze ostetriche o embolia da fluido amniotico 

o rottura placentare 

o morte fetale oltre la quinta settimana ritenuta in utero 




- 33% tumori in uno stadio avanzato con metastasi diffuse: polmone, colecisti, stomaco, colon, ovaio, mammella, prostata, melanoma o leucemia promielocitica acuta (APL) 

- Setticemie o Da Gram- (endotossinemia, shock, TNFa). Il TNFa attiva le cellule endoteliali in senso procoagulante ed inibisce l’espressione di trombomodulina 

o Da Gram+ (esotossine) 

o Neisseria meningitidis, Rickettsiaceae 

o CMV, HBV, HCV, VZV 




- Occasionali: ustioni, sindromi da schiacciamento, malattie vascolari per necrosi estese; vasculiti, morso di serpente, epatopatie, emolisi intravascolare acuta. 


 
La patogenesi, che varia leggermente a seconda dell’eziologia, origina da un danno endoteliale esteso e da una necrosi massiva e/o distruzione tissutale, con rilascio in grandi quantità di fattore tissutale. Questo, assieme allo stimolo proaggregante dell’endotelio danneggiato, porta ad una trombosi diffusa del microcircolo, con occlusione vascolare e conseguente anemia emolitica microangiopatica e danno ischemico tissutale. L’attivazione imponente della coagulazione causa l’attivazione in risposta della plasmina, con fibrinolisi e proteolisi dei fattori della coagulazione (soprattutto V e VIII). I prodotti di degradazione della fibrina (fibrin split products) inibiscono la trombina, l’aggregazione piastrinica e la formazione di ulteriori polimeri di fibrina. Questo, assieme al consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine porta alla tendenza al sanguinamento massiccio. Il problema clinico è capire in quale stadio del processo patologico ci si trovi, per decidere se attaccare il versante procoagulativo od emorragico della condizione. Solitamente la CID acuta è dominata da diatesi emorragica, mentre la CID cronica (pazienti oncologici) è dominata dalle complicazioni trombotiche. 
 
Trombosi 
Con il termine di trombosi si indica la formazione di una massa solida all’interno dei vasi o delle camere cardiache, a partire da componenti normali del sangue in un vivente. 
Un trombo è aderente alla parete interna dei vasi. È friabile e presenta una superficie irregolare. Il coagulo si forma esternamente ai vasi, non aderisce alla loro parete interna. Presenta una superficie liscia ed elastica. Coaguli intraluminali si hanno solo post mortem. 
Un tempo si utilizzava una classificazione che distingueva in: 
- Trombo bianco, costituito da piastrine e fibrina. Si forma laddove si ha un flusso abbastanza elevato, ovvero nelle arterie. 

- Trombo rosso, contenente componenti eritrocitarie. Si forma di solito nel versante venoso. 

- Trombo variegato 


Queste sono comunque delle generalizzazioni. 
La trombosi può essere causata dall’interazione dei tre componenti della cosiddetta triade di Virchow, ovvero: 
- Danno all’endotelio: ateromi ulcerati, lesioni dell’endocardio, vasculiti, ipertensione (shear stress), endotossine (via TNFa) o diretto (radiazioni, disturbi metabolici). Le cellule endoteliali possono produrre maggiormente fattori procoagulanti o ridurre la produzione di fattori anticoagulanti. 

- Stato di ipercoagulabilità o trombofilia (primitivo o acquisito) 

- Alterazione del flusso sanguigno: stasi (prevalentemente nel versante venoso) o turbolenze (prevalentemente nel versante arterioso/cavitario). Questo causa alterazioni del flusso laminare, mancata diluizione dei fattori coagulativi, ritardo nell’arrivo degli inibitori della coagulazione, promozione dell’attivazione endoteliale: ateromi ulcerati, aneurismi, stasi in IMA per miocardio non contrattile, dilatazione atriale da stenosi mitralica o fibrillazione atriale, policitemie. 


 
STATI DI IPERCOAGULABILITÀ PRIMITIVI 
I più comuni stati di ipercoagulabilità primitivi sono: 
- Mutazione del fattore V o mutazione di Leiden, estremamente comune nei caucasici (2-15%), con sostituzione E506R sul sito di attacco proteolitico per l’inattivazione. Di conseguenza il fattore V non è più inattivabile da parte della proteina C. L’eterozigote ha un rischio relativo 5x, l’omozigote 50x. 

- Mutazione puntiforme del gene della protrombina (3’-UTR), meno comune (1-2%), che comporta un’aumentata disponibilità della stessa 

- Mutazione della metil-tetraidrofolato reduttasi, con aumento della omocisteinemia (10%) e maggiore probabilità (3x) di trombosi venosa profonda (TVP), probabilmente per formazione di ponti disolfuro a livello di varie proteine (tra cui il fibrinogeno). 


Più rari (<1%) sono i deficit di antitrombina III, proteina C e proteina S. Rarissimi sono i difetti della fibrinolisi. Una TVP nella popolazione normale avviene dai 50 anni di età in su. Se compare in età giovanile è importante tener contro di un possibile background genetico. Il rischio aumenta molto in caso di condizioni acquisite predisponenti (vedi paragrafo successivo). 
 
STATI DI IPERCOAGULABILITÀ SECONDARI 
Sono tipici al di sopra dei 50 anni di età. 
Ad alto rischio: immobilità o prolungata degenza a letto, infarto miocardico, danno tissutale, neoplasia maligna (soprattutto in fase avanzata), protesi valvolari (più frequentemente in quelle rigide di prima generazione), CID, trombocitopenia da eparina, fibrillazione atriale, sindrome da antifosfolipidi. Nella sindrome da antifosfolipidi il bersaglio molecolare è in realtà rappresentato da proteine plasmatiche (protrombina), i cui epitopi sono svelati dalla presenza di fosfolipidi. In vivo teoricamente sono procoagulanti, mentre in vitro sono anticoagulanti. Possono essere sindromi primitive o secondarie a malattie autoimmuni sistemiche quali il LES. Può causare TEP, ipertensione polmonare, ictus, infarto intestinale o ipertensione renale. Si ricordi che la presenza di anticorpi antifosfolipidi può dare un risultato falso positivo ai test sierologici per la sifilide. 
A basso rischio: miocardiopatie, sindrome nefrosica, iperestrogenismo da gravidanza, uso di contraccettivi orali ad alto dosaggio, anemia falciforme, obesità, fumo (alcuni lo ritengono un fattore ad alto rischio). 
 
SEDE DELLA TROMBOSI 
I trombi si possono trovare un po’ ovunque nel sistema cardiovascolare. Quelli arteriosi si accrescono in senso inverso al flusso. A livello venoso, invece, si accrescono secondo il flusso. Per semplificare, entrambi si accrescono sul versante più vicino le camere cardiache. Si ha un maggior rischio di embolizzazione nei trombi venosi. 
I trombi arteriosi si formano su placche ulcerate (soprattutto sulle arterie di medio calibro), su processi endoarteritici o laddove si abbiano turbolenze (coronarie, cerebrali, femorali). Si hanno trombi murali nell’aorta e nelle cavità cardiache.  
I trombi venosi o flebotrombosi, si formano soprattutto a livello delle vene degli arti inferiori, in quanto sono dovuti soprattutto a stasi. Altre sedi meno frequenti sono le vene periprostatiche, ovariche, periuterine, gli arti superiori e i seni durali. I trombi possono avvenire sia nel circolo superficiale, con rara tendenza tromboembolica ma con dolore, arrossamento ed edema della zona interessata, che si mostra calda; oppure nel circolo profondo, con alta frequenza di tromboembolismo, nonostante siano spesso asintomatici. 
I trombi intracavitari sono dovuti a infiammazioni a carico dei lembi valvolari, ad endocarditi settiche per alterazioni della superficie endoteliale valvolare e rallentamento del circolo (fibrillazione atriale, aneurisma ventricolare, IMA). 
Il trombo può diventare sede di moltiplicazione batterica (trombo settico) oppure frammentarsi dando tromboembolia. 
 
CONSEGUENZE DELLA FORMAZIONE DEL TROMBO 
Le conseguenze della formazione di un trombo dipendono dalle dimensioni dello stesso e dalla sede di formazione. 
Si può avere occlusione vascolare completa o parziale, con ischemia ed eventuale infarto d’organo, con possibile esito letale. In caso di esito non letale si possono avere: 
- Propagazione, ovvero aumento delle dimensioni del trombo 

- Embolizzazione 

- Dissoluzione, ovvero ciò a cui tende la terapia (da iniziare subito per avere successo) 

- Organizzazione e ricanalizzazione: all’interno della massa penetrano cellule endoteliali, che tendono a formare piccoli vasi e, dopo un po’ di tempo, possono portare alla riformazione di alcuni lumi piccoli, con “marginazione” del trombo nella parete. Esso può quindi venire rimosso o andare incontro a calcificazione