Generalità 
Il cuore è un organo cavo posto nel torace in sede mediastinica che ha la funzione di duplice pompa, per permettere la circolazione sanguigna in due circoli posti in serie: la circolazione polmonare (o piccola circolazione) e la circolazione sistemica (o grande circolazione). Le due circolazioni sono gestite in maniera separata dalle quattro camere cardiache. L’atrio destro riceve il sangue deossigenato proveniente dalle vene della circolazione sistemica (vene cave superiore ed inferiore). Questo passa quindi nel ventricolo destro, che lo pompa a livello delle arterie della circolazione polmonare (arterie polmonari). Qui avviene il processo dell’ematosi, ovvero gli scambi gassosi con ossigenazione del sangue e rimozione di anidride carbonica. L’atrio sinistro riceve il sangue ossigenato proveniente dalle vene della circolazione polmonare (vene polmonari). Questo passa quindi nel ventricolo sinistro, che lo pompa nelle arterie della circolazione sistemica (aorta). 
Si hanno due valvole semilunari: l’aortica, che separa il ventricolo di sinistra dall’aorta, e la polmonare, che separa il ventricolo di destra dall’arteria polmonare. Due sono anche le valvole atrioventricolari: la mitrale o bicuspide, tra le camere di sinistra, e la tricuspide, tra le camere di destra. La valvola mitrale presenta un apparato sottovalvolare con corde tendinee connesse ai muscoli papillari anteriore e posteriore. La valvola tricuspide, invece, ha corde tendinee che originano dalle pareti ventricolari, da muscoli papillari meno sviluppati. 
Il cuore e l’inizio dei grossi vasi sono rivestiti dal pericardio, una membrana sierosa che si distingue in parietale e viscerale. Il pericardio ancora il cuore ai grossi vasi e alle strutture toraciche. Inoltre, tra i due foglietti si viene a formare una cavità virtuale contenente pochi millilitri di liquido con funzione lubrificante. 
 
Il cuore contiene cellule pacemaker (che danno origine all’impulso elettrico cardiaco), cellule di conduzione (che trasmettono l’impulso velocemente) e tessuto miocardico di lavoro (che si contrae sotto lo stimolo dell’impulso), inoltre si ha poco tessuto fibroso tra le cellule. 
Il tessuto del nodo seno-atriale (NSA) di Keith-Flack, posto a livello del tetto dell’atrio destro vicino allo sbocco della vena cava superiore (VCS), presenta un potenziale d’azione molto precoce e molto semplice. Rappresenta il primo pacemaker, che mantiene il normale ritmo di attività cardiaca. La frequenza cardiaca dipende dalla pendenza della depolarizzazione diastolica spontanea (influenze ortosimpatiche, parasimpatiche, ormonali, farmacologiche…). L’impulso passa quindi agli atri attraverso tre fasci (fasci di Bachmann, di Wenckebach e di Thorel) e raggiunge il nodo atrioventricolare (NAV) di Aschoff-Tawara, posto nell’atrio destro nella porzione posterosettale, nel punto di passaggio tra atrio e ventricolo (crus cordis). La funzione del NAV è di ritardare la depolarizzazione ventricolare rispetto a quella atriale (il NAV è un filtro potentissimo: ad es. impedisce che la fibrillazione atriale si traduca in fibrillazione ventricolare). Può inoltre intervenire come pacemaker secondario se l’impulso del NSA è inefficace per qualche motivo (influenze ortosimpatiche, parasimpatiche, farmacologiche). 
A valle del NAV si ha il fascio di His, che si divide precocemente in una branca destra e in una branca sinistra. Questa a sua volta dà origine ad un fascicolo anteriore e ad un fascicolo posteriore. Terminalmente si hanno quindi le fibre del Purkinje. 
Ricordiamo che il potenziale di azione nelle cellule del miocardio di lavoro si può formare in quanto a riposo tali cellule sono polarizzate (ovvero posseggono un potenziale di membrana a riposo di -90mV, mantenuto dalla pompa sodio-potassio e dalla presenza di canali del potassio semipermeabili-leaky). La depolarizzazione è caratterizzata quindi da un’inversione del potenziale di membrana (+20mV) rapida, dovuta all’ingresso di ioni sodio, seguita da una fase di plateau prolungata, con ingresso di ioni cloro e ioni calcio (accoppiamento elettromeccanico con contrazione). Si ha quindi la fase di ripolarizzazione, mediata dalla fuoriuscita di ioni potassio. 
 
A livello cardiaco il sistema ortosimpatico (mediante azione sui recettori ß1) e il sistema parasimpatico svolgono azioni opposte. Il tono adrenergico mostra un effetto cronotropo (frequenza cardiaca), dromotropo (velocità di conduzione), batmotropo (eccitabilità elettrica), inotropo (contrazione) e lusitropo (rilasciamento) positivi, il tono vagale negativi. Perifericamente, l’ortosimpatico media vasocostrizione attraverso i recettori a, il parasimpatico vasodilatazione. 
 
La vascolarizzazione del miocardio è garantita dalle arterie coronarie, che originano dai corrispettivi seni di Valsalva del bulbo aortico e decorrono nel solco coronario o atrioventricolare: 
- la coronaria di sinistra fornisce il tronco comune, da cui originano il ramo interventricolare (o discendente) anteriore e il ramo circonflesso. Inoltre fornisce l’arteria adiposa sinistra, il ramo per il margine ottuso, rami per il ventricolo e l’atrio sinistri e l’arteria del setto 

- la coronaria di destra attraverso il solco coronario destro si porta verso la porzione posteroinferiore della parete inferiore e del setto interventricolare dando come rami principali il ramo interventricolare (o discendente) posteriore, l’arteria adiposa destra, il ramo per il margine acuto e rami per l’atrio e il ventricolo destri. 


Il drenaggio venoso è garantito dalle vene cardiache magna, media e parva e dalla vena di Marshall, che si riuniscono nel seno coronario, che sbocca in atrio destro. Sono anche presenti vene intraparietali che gettano nelle cavità cardiache destre e sinistre direttamente. 
 
Con il termine di ciclo cardiaco si indica quell’insieme di eventi elettromeccanici che fanno sì che il cuore agisca come una pompa: 
- la depolarizzazione atriale (onda P dell’ECG) produce la contrazione atriale (onda a del polso venoso), con conseguente riempimento ventricolare (a riposo in condizioni fisiologiche contribuisce poco) a livelli telediastolici (precarico, 4° tono patologico) 

- la depolarizzazione rapida del sistema di conduzione e dei ventricoli (complesso QRS dell’ECG) produce la contrazione ventricolare.  o Inizialmente la pressione ventricolare è inferiore a quella arteriosa sistemica e quindi le valvole sono chiuse (contrazione isovolumetrica, onda c del polso venoso da pulsione della valvola tricuspide, 1° tono da chiusura delle valvole AV). 

o Si ha quindi l’apertura delle valvole semilunari con fase di eiezione rapida (deflessione Y del polso venoso da ritorno della valvola tricuspide in posizione) 

o Si ha la fase di eiezione lenta per cui l’energia cinetica del sangue permette di mantenere un flusso a livello delle valvole semilunari nonostante la pressione ventricolare ridotta. In questa fase i ventricoli si ripolarizzano (onda T dell’ECG) e gli atri iniziano a riempirsi nuovamente 




- Quando il gradiente di energia si inverte tra arterie e ventricoli, si ha la chiusura delle valvole semilunari (2° tono) e il rilasciamento dei ventricoli. Gli atri si riempiono di sangue con le valvole AV chiuse (onda v del polso venoso) 

- Quando la pressione nell’atrio supera quella del ventricolo, si ha apertura delle valvole AV e passaggio di sangue dall’atrio al ventricolo (riempimento rapido, eventuale 3° tono e riempimento lento) 


 
Percorso diagnostico cardiologico 
Il percorso diagnostico cardiologico si deve avvalere dell’analisi di 5 punti: 
1. anamnesi 


o familiare: con particolare attenzione per patologie cardiache (soprattutto ischemiche, in età giovanile); morte improvvisa (età); familiarità per fattori di rischio (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia familiare) 

o patologica remota (APR), con particolare attenzione alle infezioni 

o patologica prossima (APP), con rilevazione dei sintomi (vedi dopo) 

o farmacologica 


2. esame obiettivo: deve essere orientato dall’anamnesi. Si effettua l’esame obiettivo generale, polmonare e cardiologico (vedi dopo). È importante misurare la pressione arteriosa, valutare il colore della cute (pallore – anemia , cianosi – colore bluastro da desaturazione emoglobinica >5g/dl di origine centrale da shunt dx-sx o da problemi nell’ematosi, o periferica da rallentamento del circolo capillare ed aumento dell’estrazione), la presenza di ippocratismo digitale (dita a bacchetta di tamburo) e la presenza di edemi (declivi, agli arti inferiori in ortostatismo o in regione sacrale in clinostatismo; o diffusi - anasarca). Un edema di origine cardiaca è bilaterale, un edema di origine vascolare venosa è più spesso monolaterale. Nelle gravi forme di scompenso cardiaco destro si ha un’epatomegalia (fegato da stasi) con riflesso epatogiugulare (aumento dell’onda venosa alle giugulari da compressione dell’ipocondrio destro). 

3. elettrocardiogramma (ECG, vedi dopo) 

4. RX del torace: nella proiezione posteroanteriore mostra l’ombra cardiaca, che può essere ingrandita o deformata. In particolare, a destra si hanno il primo arco costituito dalla vena cava superiore e il secondo arco costituito dall’atrio destro. A sinistra si hanno il primo arco costituito dall’arco aortico, il secondo arco costituito dall’arteria polmonare sinistra , il terzo arco costituito dal ventricolo sinistro. Inoltre permette la valutazione dello stato di congestione del parenchima polmonare. 

5. ematochimici, solo in casi particolari, tra gli altri PCR, VES, leucociti (marker di flogosi), troponina T, CK-MB (marker di necrosi), D-dimero, fibrinogeno e antitrombina III (per tromboembolie), brain natriuretic peptide (BNP, per scompenso cardiaco), elettroliti 


 
Si hanno poi altre cinque analisi importanti nella valutazione di una patologia cardiaca, di complemento: 
1. Ecocardiogramma: è una tecnica ultrasonografica che permette di valutare la morfologia e la funzionalità delle varie componenti cardiache (pareti, valvole). In particolare si possono indagare lo spessore delle pareti e le dimensioni delle cavità, la cinesi globale e segmentaria e la funzionalità contrattile (frazione di eiezione EF: gittata sistolica/volume telediastolico), la funzione degli apparati valvolari, lo stato del pericardio e del tratto iniziale dei grossi vasi. Il modulo ecodoppler permette di valutare i flussi valvolari. Esso può essere effettuato per via transtoracica, transesofagea o sotto stress. La principale limitazione è la sua dipendenza dall’esperienza dell’operatore (vedi dopo). 

2. Emodinamica: è una metodica invasiva che prevede la cateterizzazione vascolare (solitamente arteriosa) mediante tecnica di Seldinger. La coronarografia permette di visualizzare mediante l’iniezione di mdc organoiodato problematiche di vascolarizzazione miocardica e di effettuare manovre terapeutiche in regime di radiologia interventistica (angioplastica percutanea e posizionamento di stent, vedi dopo). L’iniezione di mdc in ventricolo sinistro permette la valutazione delle cavità (ventricolografia). Inoltre l’emodinamica può permettere la misurazione delle pressioni endoventricolari ed endoatriali. Il catetere di Swan-Ganz (vedi dopo) permette il monitoraggio della pressione atriale sinistra mediante cateterismo destro (pressione di incuneamento polmonare - pulmonary wedge pressure, ovvero la pressione ottenuta occludendo una diramazione periferica dell’arteria polmonare). Il vantaggio di tale procedura è il passaggio dal versante venoso, l’applicabilità al letto del paziente e il fatto che non richieda guida radioscopica. Controind relative: sanguinamento acuto GI con .Hb, diatesi emorragica incontrollata, INR>2, squilibri idroelettrolitici, infezioni e febbre, intossicazione da farmaci (ad es.: digitale, fenotiazina), gravidanza, recente evento cerebrovascolare (<1 mese), insufficienza renale, scompenso cardiaco instabile, ipertensione arteriosa non controllata, aritmie 

3. Elettrofisiologia: viene effettuata mediante cateterismo vascolare percutaneo destro o sinistro e permette la misurazione dei tempi di conduzione, dei tempi refrattari, la valutazione della aritmogenesi e l’ablazione terapeutica di foci aritmogeni (vedi dopo). 

4. Medicina nucleare: SPECT con traccianti assorbiti dal tessuto miocardico in maniera proporzionale al flusso (201Tl, 99Tc-sestamibi), somministrati all’apice dello sforzo. La rilevazione delle immagini viene ottenuta mediante una gammacamera, immediatamente e quattro ore dopo lo sforzo. Nel caso dei traccianti tecneziati è necessaria la somministrazione di una nuova dose di radiofarmaco, mentre il tallio viene ridistribuito. Questa metodica valuta mediante sezioni se ci siano zone di ipoperfusione e se queste siano reversibili col riposo (difetti di perfusione reversibili – ischemia vs difetti di perfusione irreversibili – infarto). Essa non permette tuttavia di stabilire se si tratti di un infarto miocardico acuto o pregresso. 

5. TC/RM cardiaca. La TC coronarica ha senso solamente se si ha un’alta probabilità che le coronarie risultino normali, ma si ha la necessità di un esame di valutazione delle coronarie (ad es. per i piloti d’aereo). Altrimenti se si ha un’elevata probabilità di riscontrare coronaropatia, è maggiormente indicato un esame coronarografico diretto, perché permette un’eventuale intervento terapeutico immediato. Altre indicazioni sono il follow up di bypass aortocoronarici, la valutazione di neoplasie cardiache, di patologie del pericardio, dell’aorta e per l’identificazione e lo studio delle varianti anatomiche vascolari. La RM ha anche indicazioni sperimentali per la valutazione dettagliata dell’infarto miocardico acuto, in quanto grazie all’impiego del mdc paramagnetico è possibile distinguere l’area di necrosi da quella vitale. Si distingue poi il miocardio ibernato, che non si contrae ma si può riprendere con la rivascolarizzazione e il miocardio stordito, anch’esso statico ma che si riprende spontaneamente. Inoltre, è importante nella valutazione delle cardiomiopatie per la sua capacità di distinguere le caratteristiche tissutali. 


 
ANAMNESI: SINTOMI 
Nell’anamnesi bisogna porre particolare attenzione a tutta una serie di sintomi che possono essere riferibili a patologia di interesse cardiologico, ovvero: 
- Dolore toracico: è il sintomo più frequente; quello associato a patologie cardiovascolari è detto dolore toracico tipico o angor, ovvero un dolore acuto (2-20 min) riferibile a patologia ischemica, costrittivo, oppressivo o urente a localizzazione retrosternale (non dolori puntori laterali), aggravato dal freddo, dal pasto, da uno sforzo fisico, da una crisi ipertensiva, da uno stress emotivo. Si risolve con la cessazione delle cause scatenanti (a riposo e con l’assunzione di nitrati, non nell’infarto miocardico acuto). Si possono avere varie irradiazioni: al lato ulnare del braccio sinistro, al giugulo e alla mandibola, all’epigastrio e in regione interscapolare. Si ha la scala della Canadian Cardiovascular Society dell’angina pectoris, che distingue l’angor in 4 gradi: il grado 1 si manifesta solo per sforzi intensi, il grado 2 per sforzi medi (più di una rampa di scale, più di due isolati), il grado 3 per sforzi lievi (una rampa di scale, un isolato), il grado 4 a riposo. DD: pericardite, dissecazione aortica, embolia polmonare acuta, interessamento pleurico/esofageo/nervoso 

- Dispnea: è un’anomala sensazione cosciente del proprio respiro, percepito come difficoltoso. È fisiologica in caso di sforzi fisici importanti (d. da decondizionamento), mentre è patologica se interviene a riposo o durante sforzi minimi. Durante la raccolta dell’anamnesi è importante chiedere al paziente un confronto della gravità della dispnea per lo stesso tipo di attività rispetto all’anno precedente. La causa più comune di dispnea è lo scompenso cardiaco. Si ha la scala della New York Heart Association (NYHA) che distingue la dispnea (specificamente quella da scompenso cardiaco) in 4 gradi, similmente alla scala dell’angina. NYHA I: dispnea normale, nessuna limitazione; NYHA II dispnea per sforzi medi, lieve limitazione; NYHA III dispnea durante attività quotidiane, marcata limitazione; NYHA IV dispnea a riposo, totale limitazione. 

- Palpitazioni, anche dette cardiopalmo: consistono nell’anormale percezione cosciente del battito cardiaco. Sono un sintomo comunissimo. Si distinguono cause cardiache e non cardiache. o Cause cardiache: bradi/tachiaritmie, più comunemente nei battiti ectopici (extrasistoli ventricolari) e nelle tachicardie parossistiche. Bisogna indagare tale sintomo (ad es. insegnare al pz a valutare il polso periferico e la pressione arteriosa) 

o Cause non cardiache: febbre, anemia, ipertiroidismo, ansia, stress emotivi. 




- Astenia: una sensazione di profonda stanchezza, può essere un sintomo cardiologico o meno. Nel primo caso deriva da un’inadeguata perfusione sistemica, tipica dello scompenso cardiaco. La DD deve tenere in conto altre cause come l’anemia, la carenza di sonno, l’utilizzo di ß-bloccanti, i disturbi elettrolitici, le infezioni sistemiche (endocardite). 

- Sincope (vedi dopo): un episodio caratterizzato da perdita di coscienza e caduta a terra (perdita del tono posturale), ad insorgenza rapida, risoluzione spontanea, recupero completo e generalmente veloce, derivante da una ipoperfusione cerebrale. Le sincopi di origine cardiaca possono derivare da una bradicardia marcata, per cui i battiti non sono sufficienti a garantire un’adeguata perfusione cerebrale (sindrome di Adams-Stokes), oppure da una tachicardia ventricolare, per cui le sistoli sono inefficaci (i ventricoli non hanno tempo di riempirsi di sangue). È importante interrogare il paziente chiedendo se si sia fatto male cadendo. Le sincopi vasovagali, infatti, sono precedute da un senso di malessere (lipotimia) e per questo, se riesce, il paziente si appoggia prima di svenire. La sincope cardiogena, invece, è ad esordio improvviso. o Sincopi vascolari: neuromediata, ortostatica, postprandiale, minzionale, da ipersensibilità del seno carotideo 

o Aritmiche: tachiaritmia, bradicardia marcata, pause patologiche sinusali, pacemaker difettoso 

o Ostruttive: stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi dell’arteria polmonare, tetralogia di Fallot, ipertensione, tromboembolia polmonare, mixoma o trombo atriale, protesi valvolare difettosa 





 
ESAME OBIETTIVO CARDIOLOGICO 
Anche l’esame obiettivo cardiologico (EOC) è suddiviso nelle solite fasi in cui si scompone un esame obiettivo generale: 
- Ispezione: morfologia del torace, uso dei muscoli respiratori, turgore delle giugulari e polso venoso a 45°, valutazione dell’itto della punta (eventuale espansione e lateralizzazione) 

- Palpazione: palpazione dell’itto della punta (normalmente: linea emiclaveare sinistra nel 5° spazio intercostale), per valutare meglio se sia lateralizzato o espanso (segno di cardiopatia dilatativa), palpazione dei polsi (carotidei, radiali, brachiali, omerali, femorali, poplitei, tibiali posteriori, pedidi, aortici addominali). La valutazione del polso deve tenere conto di varie caratteristiche: o frequenza: bradicardico <60/’, tachicardico >100/’. Valutare il polso centrale (auscultatoriamente) in caso di fibrillazione atriale 

o ritmo: ritmico, aritmico 

o ampiezza, soprattutto confrontata al controlaterale: ampio (ipertrofia ventricolare sinistra, bradicardia, stati pletorici), piccolo (tachicardia, stenosi mitralica/aortica, miocarditi, stati di shock, emorragia profusa, ipotensione). Si parla di polso paradosso quando si ha un’eccessiva riduzione di ampiezza (>10mmHg) durante l’inspirazione, derivante da processi costrittivi (ad es. pericardite costrittiva). 

o durata, difficile da percepire: celere se sale rapidamente (insufficienza aortica, febbre, ipertiroidismo), tardo se sale lentamente (stenosi aortica). Se scoccante è segno di ipertensione. 

o simmetria 




- Percussione: ormai caduta in disuso, serviva a limitare l’aia di ottusità cardiaca. 

- Auscultazione: si possono percepire diversi toni. Il 1° e il 2° si percepiscono meglio con il diaframma del fonendoscopio, il 3° e il 4° con la campana. Il primo tono (T1) è dovuto alla chiusura delle valvole atrioventricolari (componenti M1 e T1), il secondo tono T2 è dovuto alla chiusura delle valvole semilunari (componenti A2 e P2, può sdoppiarsi per ritardo di P2 fisiologicamente durante l’inspirazione e patologicamente in maniera fissa in caso di shunt intracardiaci sx-dx. Lo sdoppiamento paradosso per ritardo di A2 deriva da stenosi aortiche gravi). Si hanno poi i toni aggiunti: il terzo tono (T3), da vibrazione muscolare, facilmente udibile negli anziani affetti da scompenso cardiaco e nei giovani atleti, e il quarto tono (T4), dovuto ad un’energica contrazione atriale, sempre patologico e tipico dell’iperteso. Quando viene auscultato un tono aggiunto in caso di tachicardia si genera un ritmo di galoppo (a tre tempi). I focolai di auscultazione sono: focolaio aortico – 2° spazio intercostale lungo la linea parasternale destra, focolaio polmonare – 2° spazio intercostale lungo la linea parasternale sinistra, focolaio tricuspidalico – regione perixifoidea/linea marginosternale sinistra - mesocardio, focolaio mitralico – 5° spazio intercostale lungo la linea emiclaveare sinistra. All’auscultazione si percepiscono soffi ogniqualvolta si abbia un flusso turbolento (stenosi, flussi non fisiologici, flusso aumentato). In rapporto con il ciclo cardiaco si distinguono i soffi sistolici (tra T1 e T2) e i soffi diastolici (tra T2 e T1). Semplicemente, palpando il polso arterioso, se il soffio è sincrono, si tratta di un soffio sistolico. La valutazione dell’intensità dei soffi sistolici viene espressa in sesti secondo la scala di Levine: 1/6 molto debole, 2/6 debole, 3/6 moderato, 4/6 intenso con fremito alla palpazione, 5/6 forte, udibile anche con il fonendoscopio un po’ sollevato dalla cute, 6/6 udibile anche a orecchio nudo o fonendoscopio completamente sollevato dalla cute. Altre valutazioni che sono necessarie quando si valuta un soffio sono la forma (in crescendo, in decrescendo, a plateau/nastro, a diamante), la qualità (dolce, rude, rullio), il posizionamento durante la fase del ciclo (proto-, meso-, tele-, olo-), la sede e l’irradiazione (ascella: insufficienza mitralica, giugulo: protesi valvolare aortica, parasternale: difetto interventricolare). Si distinguono poi i soffi eiettivi (organici o funzionali, separati dal tono precedente, a diamante) e quelli da rigurgito (solo organici, contemporanei al tono precedente, a nastro).  Si possono anche percepire gli sfregamenti pericardici, rumori aspri tipici della pericardite fibrinosa. 


 
 
ELETTROCARDIOGRAMMA [APPROFONDITO] 
L’ECG è l’esame strumentale basilare per la valutazione dell’attività elettrica cardiaca. Esso consiste nella registrazione di superficie mediante elettrodi di tale attività, da vari “punti di vista”, detti derivazioni. 
La registrazione standard prevede il monitoraggio di 12 derivazioni:  
- 3 derivazioni periferiche bipolari agli arti, dette di Einthoven: DI (+braccio sx/-braccio dx), DII (-braccio dx/+gamba), DIII (-braccio sx/+gamba) 

- 3 derivazioni periferiche unipolari (+) agli arti, dette aumentate di Goldberger: aVF (piede), aVR (braccio dx), aVL (braccio sx) 

- 6 derivazioni precordiali unipolari, dette di Wilson: V1-V6 


Tali registrazioni sono rese possibili dall'applicazione di 10 elettrodi: braccio destro rosso, piede destro nero, braccio sinistro giallo, piede sinistro verde. V1 IV spazio intercostale destro, linea marginosternale, rosso. V2 IV spazio intercostale sinistro, linea marginosternale, giallo. V3 tra V1 e V4, verde. V4 V spazio intercostale sinistro, linea emiclaveare, marrone. V5 V spazio intercostale sinistro, linea ascellare anteriore, nero. V6 V spazio intercostale sinistro, linea ascellare media, viola. Talvolta vengono utilizzate anche derivazioni precordiali supplementari destre (V7-V9) per la valutazione più precisa del ventricolo destro. 
 
Normalmente i miociti a riposo mostrano un citosol elettricamente negativo, mentre il liquido extracellulare è carico positivamente. La depolarizzazione vede la progressione di un'onda carica negativamente all'esterno dei cardiomiociti. All'ECG le deflessioni positive indicano un'onda di depolarizzazione che si sta avvicinando verso l'elettrodo positivo, mentre le deflessioni negative un'onda di depolarizzazione che si sta allontanando dall'elettrodo positivo. 
Sull'asse x si ha il tempo. La velocità standard di scorrimento della carta è di 25mm/s. Pertanto 1mm=0,04s (40ms); 5mm=0,20s (200ms); 15cm=6s. 
Sull'asse y si hanno invece i voltaggi. Normalmente 10mm=1mV 
 
Il ritmo sinusale è garantito dall'automatismo del NSA, da cui si diffonde la depolarizzazione agli atri (onda P). Si ha quindi il passaggio della depolarizzazione attraverso il NAV, che conduce lentamente la scarica ai ventricoli, permettendo il flusso ematico atrioventricolare durante la diastole ventricolare (tratto isoelettrico PQ/PR). L'onda di depolarizzazione passa quindi attraverso il tessuto di conduzione rapido del fascio di His e delle branche destra e sinistra, fino a raggiungere le fibre del Purkinje e da qui si diffonde al miocardio di lavoro ventricolare dall'endocardio verso l'epicardio (complesso QRS). La depolarizzazione del tessuto di lavoro è mediata dall'ingresso di ioni Na+, mentre la fase di ripolarizzazione è mediata dall'uscita di ioni K+. In questa fase si distinguono una porzione di plateau (segmento ST) e una fase di ripolarizzazione rapida ventricolare (onda T). 
Si noti che, meccanicamente, la sistole ventricolare corrisponde al lasso di tempo che elettricamente è indicato dall'inizio dell'onda Q alla fine dell'onda T. L’intervallo QT, pertanto, viene utilizzato come un indicatore della durata di contrazione ventricolare e della durata della ripolarizzazione ventricolare. La valutazione di quest'ultimo parametro deve essere effettuata dopo apposita correzione per la frequenza cardiaca (formula di Bazett: QTc=QT/). Un QTc>0,45s nei maschi, >0,46 nei bambini e >0,47 nelle femmine è considerato un QT lungo (può derivare da: sindrome del QT lungo, ipokaliemia, ipocalcemia, antiaritmici, antidepressivi). Predispone alla insorgenza di tachiaritmie maligne (torsione di punta, fibrillazione ventricolare). 

 
Nel refertare un ECG è fondamentale valutare sempre in ordine: frequenza, ritmo, asse, ipertofia ed ischemia/infarto. 
FREQUENZA 
Normalmente il NSA scarica tra i 60 e i 100 battiti al minuto. Una frequenza <60/' è detta bradicardia sinusale, una frequenza >100/' è detta tachicardia sinusale. 
Esistono poi dei focolai ectopici, con frequenza di scarica intrinseca inferiore a quella del NSA, che vengono depolarizzati e soppressi dagli impulsi provenienti da esso. 
I focolai ectopici atriali hanno una frequenza di scarica intrinseca di 60-80/'. Quelli giunzionali di 40-60/', quelli ventricolari di 20-40/'. 
I focolai ectopici possono attivarsi o in seguito ad un deficit di funzione dei focolai superiori (battiti/ritmi di scappamento) o per un blocco di conduzione a monte (parasistolia). Un'altra causa di scarica di tali focolai è data da un'aumentata irritabilità degli stessi, con aumento della frequenza di scarica fino a 150-250/' (vedi dopo la sezione sul ritmo). 

La frequenza, in caso di ritmi regolari non bradicardici puó essere valutata agevolmente contando intervalli di 5 secondi da una R di inizio, fino alla R successiva. Ogni 5mm: 300-150-100 75-60-50. 
In caso di bradicardia o di complessi QRS non regolari, bisogna valutare il numero di cicli (non il numero di QRS) compresi in una striscia di 6s (15cm) e moltiplicarlo per 10.  
 
RITMO 
Normalmente si ha un ritmo sinusale, valutabile mediante l'osservazione di onde P monomorfe, positive in DII, DIII e aVF, costanti. Si parla di aritmia respiratoria sinusale, fisiologica, qualora si abbia un aumento della FC in inspirazione ed una diminuzione della FC in espirazione. 
Si parla di aritmie qualora non si sia di fronte ad un ritmo sinusale con una conduzione atrioventricolare normale. 
- pacemaker migrante: onde P' polimorfe, cicli RR variabili. La frequenza atriale è <100/'. 

- tachicardia atriale multifocale (TAM): rappresenta la diretta conseguenza del PM migrante e lo stato immediatamente precedente alla fibrillazione atriale. Si hanno onde P' polimorfe, con cicli RR variabili, ma frequenza atriale >100/'. È tipica del paziente enfisematoso e deriva dalla presenza di molteplici focolai parasistolici non dominati che scaricano in contemporanea. Si può anche osservare in caso di intossicazione da digitalici. 

- fibrillazione atriale (FA): non si hanno onde P. I cicli RR sono variabili. Deriva dalla presenza di molteplici focolai parasistolici atriali non dominati, che scaricano in contemporanea. 

- ritmi/battiti di scappamento: come già detto, derivano dall'attività di scarica intrinseca di focolai ectopici, da arresto sinusale o della conduzione. Possono essere atriali, giunzionali (con possibile conduzione retrograda e presenza di onde P' invertite), ventricolari (associati spesso a sincope per deficit di pompa, sindrome di Adams-Stokes). 

- extrasistoli: sono l'equivalente dei battiti di scappamento, ma derivano da un aumento dell'irritabilità dei focolai ectopici. Nella valutazione delle extrasistoli, siano esse sopraventricolari o ventricolari, bisogna porre particolare attenzione al fenomeno R su T, per cui se l’extrasistole cade all'apice o nella fase discendente della T si può avere l'induzione di tachiaritmie ventricolari maligne. o Per i focolai atriali e giunzionali, fattori che possono aumentarne l'irritabilità sono le catecolamine (e gli stati di ipertiroidismo che aumentano la sensibilità miocardica ad esse), la caffeina, le amfetamine, la cocaina, gli agonisti ß1 adrenergici, la digitale, l'etanolo e gli stati di tensione emotiva.  Le extrasistoli atriali si manifestano all'ECG come onde P' depolarizzanti il NSA, che si resincronizza. La pausa viene detta non compensatoria (la distanza tra le due R di provenienza sinusale è maggiore della durata di due cicli normali precedenti). È possibile una conduzione con aberranza oppure una mancata conduzione, a seconda delle condizioni del sistema di conduzione nel momento in cui si è verificata l'extrasistole.  Le extrasistoli giunzionali, invece, possono mostrare onde P' invertite retrocondotte. Per il resto, sono uguali alle extrasistoli atriali (pausa non compensatoria). 

o Per i focolai ventricolari, invece, il principale fattore che può aumentarne l'irritabilità è l'ipossia, di qualunque causa (incluso il vasospasmo indotto dall'assunzione di cocaina). Un'altra causa scatenante può essere l'ipokaliemia. Le contrazioni premature ventricolari (PVC) sono caratterizzate dalla presenza di un complesso QRS gigante, con battito ipovalido al polso periferico. Vengono considerate patologiche qualora siano >6 al minuto. Il NSA non viene depolarizzato e resincronizzato dalla extrasistole ventricolare e pertanto la pausa è compensatoria (l'intervallo tra le due R di origine non ectopica è equivalente alla durata dei due cicli normali precedenti). Una sequenza di 3 PVC successive costituisce una sequenza di tachicardia ventricolare che, se si protrae per più di 30 secondi, è detta persistente. Il prolasso della valvola mitrale può favorire l'insorgenza di PVC benigne, maggiormente nelle femmine (6,7%), nella cosiddetta sindrome di Barlow. La parasistolia ventricolare, invece, è una condizione in cui si possono notare due complessi QRS di morfologia differente, completamente slegati tra loro, dovuti alla presenza di un focolaio ectopico con blocco in entrata, quindi non soppresso dalla normale attività di depolarizzazione regolata dal NSA. 




- tachiaritmie, si distinguono in parossistiche (150-250/’, da focolai irritabili), flutter (250-350/’) e fibrillazioni (350-450/’, da focolai ectopici multipli parasistolici). Si veda la sezione di clinica per una trattazione più puntuale e dettagliata. o tachicardie parossistiche sopraventricolari (TPSV), derivano da un’improvvisa attività di scarica di un focolaio reso molto irritabile. Hanno una terapia simile. . Tachicardia parossistica atriale: onde P’, tutte condotte ai ventricoli. In caso di BAV 2:1 bisogna sospettare avvelenamento da digitalici (specie in ipokaliemia) 

. Tachicardia parossistica giunzionale: possibile presenza di onde P’ invertite, da conduzione retrograda agli atri e conduzione con aberranza ai ventricoli 




o tachicardie parossistiche ventricolari (TPV) sono rappresentata da una serie rapida di PVC. Le onde P sono nascoste, si ha dissociazione atrioventricolare. Di tanto in tanto si ha un QRS di morfologia normale proveniente dall’attività sinusale (battito di cattura). 

o flutter atriale: caratterizzato dalla presenza di onde F a denti di sega. La frequenza atriale è di 250-350/’, gli impulsi al ventricolo sono filtrati dal NAV. 

o flutter ventricolare: dovuto all’attività di un unico focolaio ventricolare, con frequenza ventricolare 250-350/’ e conseguente deficit di pompa, quasi sempre passa in fibrillazione ventricolare (>350/’) con morte. L’ampiezza dei complessi ventricolari è costante. 

o torsione di punta (torsades de pointes): si ha quanto il QTc è particolarmente lungo. Deriva dall’attività di due focolai ventricolari irritabili. L’ampiezza dei complessi ventricolari varia in maniera ciclica. Solitamente è autolimitante. Batte a 250-350/’. 

o fibrillazione atriale: ritmo ventricolare molto irregolare. Linea isoelettrica frastagliata, senza onde P/P’/F 

o fibrillazione ventricolare: PVC di varia ampiezza, caotiche. L’ampiezza man mano si riduce, la morte sopravviene per arresto cardiocircolatorio. È esssenziale una defibrillazione immediata o, nel caso questa non sia possibile, rianimazione cardiopolmonare. 




- blocco senoatriale (BSA): si manifesta con un’onda P mancante, per uno o alcuni cicli. Quando il NSA riprende la propria attività, riprende con il ritmo di prima, a meno che non sia insorto un battito di scappamento che abbia risincronizzato il NSA. La malattia del nodo del seno (SSS, sick sinus syndrome) è una patologia di pazienti anziani, che durante la bradicardia da BSA non riescono a mettere in atto un ritmo di scappamento sopraventricolare e quindi vanno incontro a TV (per questo è detta sindrome bradi/tachi). 

- blocchi atrioventricolari (BAV), sono caratterizzati da un difetto della conduzione dell’impulso dagli atri ai ventricoli. Si distinguono: o BAV-I: rallenta la conduzione ventricolare. Si ha un PR>0,2s (>5mm). I vari cicli sono tutti condotti e l’allungamento del PR è costante 

o BAV-II: alcuni impulsi atriali non vengono condotti ai ventricoli, pertanto alcune P non sono seguite da un complesso QRS. Si distinguono a loro volta in . BAV-II tipo Möbitz 1 o periodismo di Luciani-Wenckebach: il PR si allunga gradualmente fino ad una P non condotta, quindi torna della lunghezza iniziale. La sede di lesione è il NAV. Il PR è allungato e il QRS è nella norma. Le manovre vagali aumentano il rapporto di conduzione 

. BAV-II tipo Möbitz 2 o Möbitz: il PR è costante, alcune P non sono condotte. È una condizione più grave rispetto al periodismo di Luciani-Wenckebach in quanto la lesione è posta al di sotto del NAV. Il PR è nella norma e il QRS è allargato. Le manovre vagali non aumentano il rapporto di conduzione 

. BAV-II 2:1 viene differenziato in base alla lunghezza del PR e alla larghezza del QRS, oltre alla risposta alle manovre vagali. 




o BAV-III: si ha un blocco di conduzione completo tra gli atri ed i ventricoli. Si ha quindi la comparsa di un ritmo di scappamento, che può essere un ritmo idiogiunzionale (QRS stretti, 40-60/’) o un ritmo idioventricolare (QRS>0,12s/>3mm, 20-40/’). Le onde P e i complessi QRS risultano pertanto completamente slegati gli uni dagli altri. In caso di ritmo idioventricolare l’estrema bradicardia può portare a sincope, nella sindrome di Adams-Stokes. 




- blocchi di branca: coinvolgono la branca destra o sinistra del sistema di conduzione (per i blocchi fascicolari, vedi la sezione sull’ischemia). Si ha la presenza di un QRS allargato, di durata >0,12s (>3mm), con due picchi (RR’) derivanti dalla “fusione” di due complessi QRS normali, conseguenti allo sfasamento dell’attività elettrica dei due ventricoli. Se il QRS è stretto si parla di blocco incompleto di branca. Bisogna porre attenzione ad un BAV tipo Möbitz intermittente da P non condotta in un quadro di BB in quanto indica un BB intermittente dall’altro lato. In presenza di BB non si può valutare efficacemente l’asse del QRS e in particolar modo l’ipertrofia ventricolare sinistra (anche quella destra). o blocco di branca destro (BBDx): RR’ a morfologia di M in V1 e V2. La S è larga in DI e V6 

o blocco di branca sinistro (BBSx): RR’ a morfologia plateau con convessità superiore in V5 e V6. L’ST è sottoslivellato e la T è invertita nelle stesse derivazioni. 





 
ASSE 
L’asse elettrico del cuore è l’asse del vettore QRS (ÂQRS). Si può valutare sia sul piano frontale (deviazione assiale) sia sul piano orizzontale (rotazione cardiaca). 
In caso di ipertrofia ventricolare si ha una deviazione dell’ÂQRS verso il lato affetto, in caso di infarto miocardico si ha una deviazione dell’ÂQRS verso il lato sano. 
Una valutazione iniziale si può effettuare valutando la polarità prevalente del QRS in DI e aVF. 
Normalmente, il QRS è prevalentemente positivo sia in DI sia in aVF.  

In caso in DI il QRS sia prevalentemente negativo, ci si trova di fronte ad un quadro di deviazione assiale destra (DAD). In caso in aVF il QRS sia prevalentemente negativo, a seconda della polarità in DI si può avere un quadro di deviazione assiale destra estrema (DI -) o un quadro di deviazione assiale sinistra (DAS, DI +). L’angolazione più precisa viene valutata localizzando la derivazione in cui il QRS si presenta maggiormente isodifasico e valutando come asse quello della derivazione ad essa perpendicolare. Il verso sarà dato dalla polarità prevalente in DI e aVF. 
 
Sul piano orizzontale normalmente il QRS si presenta con una progressione dell’R, che aumenta da V1 a V6 e da una riduzione della S. La zona di transizione normale, con QRS isodifasico è solitamente tra V3 e V4. In caso si abbia uno spostamento di tale zona verso V1 e V2 si parla di rotazione destra, in caso sia invece verso V5 e V6 si parla di rotazione sinistra. 
 
IPERTROFIA/INGRANDIMENTO 
Nell’ingrandimento atriale si hanno onde P difasiche in V1. L’ingrandimento atriale destro mostra una P con porzione positiva più ampia (altezza >2,5mm), appuntita nelle derivazioni inferiori; l’ingrandimento atriale sinistro ha una P con porzione negativa più ampia (durata >0,12s/>3mm). 
 
Nell’ipertrofia ventricolare destra (IVDx) si ha un’onda R alta in V1, con morfologia Rs, invece della normale morfologia rS. Non si ha la normale progressione del QRS nelle derivazioni precordiali, ma la R decresce. Inoltre si ha una DAD e una rotazione destra. 
 
Nell’ipertrofia ventricolare sinistra (IVSx) si hanno dei QRS esageratamente ampi, in particolare nelle derivazioni precordiali. La valutazione viene effettuata mediante calcolo dell’indice di Sokolov, per cui se la somma della profondità della S in V1 e dell’altezza della R in V5 è >35mm si può porre diagnosi di IVSx. Inoltre si possono riscontrare T invertite asimmetriche in V5-V6 e ST sottoslivellato. 
 
ISCHEMIA/INFARTO 
Le varie fasi di un processo ischemico si manifestano con alterazioni dell’ECG: 
- lesione: rappresenta l’episodio acuto. Si può avere sopraslivellamento del tratto ST (>1mm), da lesione subepicardica (DD: sdr di Brugada, con sopraslivellamento ST in V1-V3 e BBDx; pericardite, con sopraslivellamento ST diffuso, concavo verso l’alto) o sottoslivellamento del tratto ST (>1mm), da lesione subendocardica (angina). Cessata la fase acuta, l’ST si normalizza. 

- ischemia: onde T invertite (lesione subepicardica), simmetriche (uguale pendenza della fase ascendente e discendente), appuntite, nelle derivazioni in cui il QRS è positivo. Si manifestano solo dopo ore o giorni dalla fase acuta. 

- necrosi: onde Q patologiche (durata>0,04s/>1mm o profondità >1/3 della R). 


A seconda della localizzazione delle alterazioni nelle varie derivazioni si possono anche localizzare anatomicamente le lesioni corrispondenti: 
- anteriori: V1-V4; V1-V2 anterosettale/V3-V4 anterolaterale; ramo coronarico coinvolto: arteria discendente/interventricolare anteriore. 

- laterali: aVL/DI; ramo coronarico coinvolto: arteria circonflessa. 

- inferiori: DII/DIII/aVF; ramo coronarico coinvolto: coronaria dominante (più frequentemente la coronaria destra). 


Attenzione perché in caso di BBDx non si può effettuare una diagnosi di IMA, tranne per gli IMA in sede settale, in quanto non si può valutare la presenza di onde Q patologiche. In caso di BBSx la diagnosi è possibile seguendo appositi criteri, detti criteri di Sgarbossa (Sgarbossa EB et al. NEJM, 1996). 
 
In caso di infarto sono possibili quadri di blocco fascicolare o emiblocco, ovvero il coinvolgimento di uno dei fascicoli che originano dalla branca sinistra. 
Il fascicolo anteriore è irrorato solamente dalla coronaria sinistra, il fascicolo posteriore è irrorato sia dalla coronaria destra sia da quella sinistra. Per questo è raro un suo coinvolgimento puro. 
Un emiblocco anteriore si manifesta con DAS acuta, QRS stretto (se puro) e quadro Q1S3 (Q in DI e S larga o profonda in DIII). 
Un emiblocco posteriore (raro in forma pura) si manifesta con DAD acuta, QRS stretto (se puro) e quadro S1Q3 (S larga o profonda in DI e Q in DIII). Se associato a un BBDx tende a dare BAV. 
Le combinazioni di blocchi fascicolari sono spesso intermittenti, con un QRS alternante di conseguenza. Precedono un blocco fascicolare permanente. Un quadro di Möbitz intermittente è particolarmente preoccupante, in quanto sottende un blocco intermittente di tutte le branche con conseguente elevato rischio di BAV-III. 
 
ALTRO 
Preeccitazione (presenza di fascio di Kent in sdr di Wolff-Parkinson-White): presenza di onda d all’inizio del QRS, PR corto, QRS largo, alterazioni secondarie della ripolarizzazione. 
Sindrome di Brugada: BBDx e sopraslivellamento ST in V1-V3 con onda J in V1-V2. 
Enfisema polmonare: DAD e riduzione di ampiezza dei QRS. 
TEP: quadro di cor pulmonale acuto S1Q3T3 (T invertita in DIII); si hanno T invertite anche in V1-V4, BBDx, DAD, sopraslivellamento ST in V1. 
Ipokaliemia: T piatte, presenza di onda U ed induzione di TV o torsioni di punta 
Iperkaliemia: T appuntite, P larghe e piatte, QRS>0,12s 
Intossicazione digitalica: sottoslivellamento ST con curva particolare (“a baffo di Salvador Dalì”) visibile nelle derivazioni senza S. Si associa ad extrasistoli atriali. Può dare BSA/BAV e tutti i tipi di tachiaritmia, in particolare in caso di ipokaliemia associata. 
Intossicazione da chinidina: P allargata ed indentata, QRS>0,12s, sottoslivellamento ST, allungamento del QT, presenza di onda U, rischio di torsioni di punta. 
Ipotermia: bradicardia sinusale, BAV-I/BAV-II, anomalie del tratto ST e della T, allungamento del QT, presenza di onda J di Osborn diffusa in più derivazioni (piccola deflessione positiva, larga, dopo la R). 
Pericardite: ST diffusamente sopraslivellato a concavità superiore, onde T alte e appuntite, PR sottoslivellato. Possibile riduzione di ampiezza dei QRS. 
 
ECOCARDIOGRAMMA [IN PIÙ] 
L’ecocardiogramma può avvalersi di due sistemi di visualizzazione delle immagini: 
- il sistema M-mode, monodimensionale ad elevata risoluzione temporale, per lo studio della cinetica valvolare e degli spessori delle camere 

- il sistema bidimensionale che permette di ottenere diverse sezioni delle cavità cardiache (asse lungo, asse corto, apicale quattro camere o due camere,  a partire da 4 posizioni (parasternale, apicale, subxifoidea e soprasternale) 


 
Il modulo ecodoppler è fondamentale per la valutazione di rigurgiti valvolari, shunt intracardiaci o stenosi valvolari. È possibile calcolare i gradienti pressori basandosi sulla legge di Bernoulli, ricordando che il gradiente è pari a quattro volte il quadrato della velocità di picco. 
L’ecocardiografia transesofagea, un esame che deve essere effettuato da un operatore specializzato in tale metodica ecografica, sfrutta una sonda montata su di un endoscopio flessibile. Le indicazioni per l’utilizzo dell’ecocardiografia transesofagea è la necessità di un maggiore dettaglio nella visualizzazione delle strutture cardiache, come talvolta è richiesto nello studio delle valvole, delle cardiopatie congenite e di difetti interatriali. Inoltre, questo esame è fondamentale per la ricerca di foci di endocardite batterica (vegetazioni endocarditiche) o di trombi intracavitari. 
 
La circolazione extracorporea CEC 
Lo sviluppo di un meccanismo che possa garantire un’adeguata perfusione sistemica e uno scambio di gas durante gli interventi di cardiochirurgia è stato un punto fondamentale nello sviluppo della cardiochirurgia quale branca a sé stante della chirurgia, permettendo l’esecuzione di interventi complessi a cuore aperto. Tale sistema prese il nome di circolazione extracorporea (CEC). 
Negli anni 1950 venne introdotta da Gibbon in Minnesota la prima CEC sperimentale, sostenuta da una pompa con arterializzazione del sangue da parte di meccanismi di scambio di gas (macchina cuore-polmone). Nel 1954 i primi interventi vennero effettuati su bambini utilizzando i genitori come ossigenatore artificiale (cross-circulation). Nel 1955 la Mayo Clinic introdusse la sperimentazione clinica di una CEC con ossigenatore a dischi. 
 
Un sistema di CEC comprende svariate pompe, di cui una principale ed altre ausiliarie. Il sangue venoso viene prelevato solitamente dall’atrio destro, raggiunge un reservoir (o cardiotomo) e da questo una pompa (a centrifuga o roller, vedi dopo) lo fa passare a livello di un ossigenatore e scambiatore di calore; si ha quindi un filtro e una linea arteriosa che giunge in aorta ascendente. Si forma quindi un bypass cardiopolmonare, con esclusione della piccola circolazione. 
Si hanno altre pompe ausiliarie: 
- la pompa della cardioplegia, una soluzione a 10°C contenente elevate concentrazioni di potassio (20-25 mEq/l) oltre a stabilizzatori di membrana, amminoacidi ed elettroliti. Questa consente la riduzione del metabolismo basale e del metabolismo funzionale (95% delle richieste miocardiche), arrestando il cuore in diastole; proteggendo il cuore dal danno ischemico indotto dal clampaggio dell’aorta durante gli interventi anche per 2 ore 

- un sistema di ultrafiltrazione/dialisi, perché la funzione renale diminuisce durante un intervento di cardiochirurgia 

- un sistema di venting, che permette di recuperare il sangue perso nella cavità cardiache sinistre, posto attraverso la vena polmonare destra. È essenziale, in quanto si ha un 10% di sangue che va alle camere sinistre per shunt, che deve essere drenato per evitare la distensione del ventricolo sinistro 

- un aspiratore pericardico, con sistema cell-saver, che recupera il sangue dal campo operatorio, lo lava, lo centrifuga e lo reimmette nel circuito. 


 
I tubi di un sistema CEC sono costituiti da PVC Tygon, trasparente, flessibile e non collassabile (resiliente). Inoltre, tali tubi hanno un rilascio in circolo di frammenti (spallation) minimo. I connettori, invece, sono realizzati in policarbonato. 
Di solito si posiziona una cannula nell’atrio destro attraverso l’auricola, con due orifizi a livello dell’atrio e della vena cava inferiore; in caso si debba aprire l’atrio di destra si utilizza un sistema bicavale, con orifizi a livello della vena cava inferiore e della vena cava superiore. È fondamentale stringere i vasi attorno alle cannule per evitare l’introduzione di aria all’interno del sistema. 
Il drenaggio è solitamente passivo: per questo il reservoir è posto in basso, con un dislivello di almeno 70cm dal torace del paziente. Negli interventi mininvasivi con cannulazione percutanea è necessario applicare una suzione sulla linea venosa (pompa centrifuga o aspirazione -40/60mmHg). La cannula arteriosa, più piccola, è la zona che fornisce maggiore resistenza al sistema e il suo calibro deve essere commisurato alla superficie corporea del paziente. Solitamente è posta in aorta ascendente ma può anche essere posta a livello di arterie periferiche. La cannulazione ideale è quella che fornisce un flusso ematico il più anterogrado (fisiologico) possibile. 
 
Esistono due tipologie di pompe principali: 
- la pompa roller è costituita da due cilindri che comprimono il tubo ruotando ciclicamente, fornendo una forza propulsiva. È un sistema semplice ma piuttosto traumatico per le emazie. La portata di tale sistema dipende dal volume di sangue contenuto nel tubo e dal numero di giri che i cilindri compiono al minuto. Bisogna calibrare in maniera precisa l’occlusività del sistema 

- la pompa a centrifuga, invece, costituisce un flusso radiale senza compressione delle emazie e ad oggi viene utilizzata in casi particolari, ad esempio in interventi particolarmente lunghi o che coinvolgano anche i polmoni. Essa è costituita da pale o coni che ruotano, guidati da un magnete. Si noti, però, che il numero di giri di tali pompe non è direttamente correlato alla portata (pertanto risulta necessaria l’introduzione di un flussimetro in tale sistema). Inoltre, se si blocca una pompa di tale genere, si ha un flusso retrogrado, mentre nelle pompe roller questa evenienza non si verifica. 


Ogni sistema ha quindi i suoi pro e contro. La pompa roller presenta una maggiore spallation conseguente alla continua compressione dei tubi. Inoltre, è maggiormente traumatica per gli elementi figurati del sangue (emolisi), con conseguente maggiore reazione flogistica da CEC (vedi dopo) e mostra un maggiore rischio di embolia. 
La pompa centrifuga, invece, presenta una maggiore dipendenza dal postcarico, con conseguente variabilità della portata del sistema. Inoltre, richiede una maggiore emodiluizione iniziale ed è più costosa. 
 
Esistono due tipologie di ossigenatore diverse: 
- l’ossigenatore a membrana, che permette una migliore diffusione di CO2, mentre la turbolenza migliora la scambio di O2 

- l’ossigenatore a bolle, in cui si ha un’interfaccia diretta sangue-gas, con introduzione di microbolle nel sangue; non viene più utilizzato nella pratica chirurgica salvo rari casi 


Si utilizzano diverse tipologie di interfaccia di membrana, tra cui le hollow fibers, con pori <1µm per migliorare gli scambi. Comunque sia, entrambi i sistemi hanno performance di scambio gassoso nettamente inferiori rispetto a quelle del polmone umano (il sistema a hollow fibers fornisce una superficie di scambio di 2m2, mentre le membrane alveolari di 90m2). 
 
Lo scambiatore di calore è un’altra componente fondamentale, in quanto negli interventi con CEC è essenziale abbassare la temperatura corporea. Questa necessità deriva dal fatto che il sistema di CEC fornisce un flusso maggiormente continuo e riduce la pressione pulsatoria, fattori che riducono la perfusione del microcircolo a parità di flusso (5 l/min fisiologici equivalgono a circa 7 l/min della CEC). Per questo è opportuno ridurre in parte le necessità metaboliche dei tessuti. L’ipotermia deve essere indotta rapidamente. Negli interventi standard si induce uno stato di ipotermia moderata, con TC ~34°C. In caso invece di interventi in cui la CEC debba essere fermata completamente per un certo lasso di tempo (tipicamente, la chirurgia dell’arco aortico), è necessario raggiungere uno stato di ipotermia profonda (TC=16-18°C). Lungo tutto il sistema della CEC e sul campo operatorio si hanno vari siti di rilevazione della TC del paziente. 
Il riscaldamento rappresenta la fase delicata della CEC, in quanto richiede un certo tempo. Questo è dovuto al fatto che la solubilità dei gas aumenta al diminuire della temperatura e, pertanto, se si riscalda il paziente troppo rapidamente, il gas in eccesso esce di soluzione e si provoca un’embolia gassosa. Un innalzamento troppo rapido della temperatura, inoltre, rischia di denaturare le proteine. 
 
Il sangue che deve circolare nella macchina da CEC deve avere un ematocrito basso ma non troppo, pertanto è importante calcolare ed ottenere lo stato di emodiluizione ideale. L’emodiluizione dipende anche dal cosiddetto prime volume, ovvero il volume di liquidi che la macchina della CEC contiene all’inizio della procedura. Di solito ci si mantiene al di sotto del litro di soluzione fisiologica o colloidale per evitare un sovraccarico di volume e una riduzione eccessiva della pressione colloidosmotica con trasudazione capillare. L’emodiluizione ha come vantaggi la riduzione dell’ematocrito (Hct~28-30%), la riduzione del trauma agli elementi figurati del sangue, l’aumento del filtrato glomerulare e della funzionalità renale, l’aumento del flusso nel microcircolo; ma come svantaggi una riduzione plasmatica e un aumento degli edemi declivi interstiziali. 
 
Durante l’arresto di circolo a 18°C si ha morte neuronale dopo 30-40’ (tempo massimo di esecuzione dell’intervento). Per la protezione del danno cerebrale è possibile una perfusione cerebrale anterograda nonostante il resto del corpo non abbia circolo. Il cuore, inoltre, non deve stare isolato dal circolo per più di due ore (cardioplegia e ipotermia locale a 4°C). 
All’inizio del trattamento è necessaria anticoagulazione con eparina non frazionata (UHF, sodica – Clarisco,…; calcica – Calciparina…) ~10.000U (300U/kg). L’effetto viene controllato mediante l’ACT (activated clotting time), che deve essere >400 (sangue totalmente incoagulabile). Una volta terminata l’operazione si deve antagonizzare l’effetto dell’eparina con cloridrato/solfato di protamina (1:1). 
Una complicanza della CEC è la cosiddetta SIRS, infiammazione sistemica indotta dallo stress (in questo caso, CEC). Essa è una condizione di attivazione generalizzata del sistema dell’infiammazione (complemento, trombociti, leucociti, cellule endoteliali). Essa colpisce in maniera particolarmente importante il polmone, che è l’unico organo non perfuso (eccezion fatta per il circolo delle arterie bronchiali). 
 
Scompenso cardiaco 
Lo scompenso cardiaco è una sindrome che rappresenta l’evoluzione naturale di tutte le patologie cardiache in fase terminale e coinvolge anche apparati extra-cardiaci. 
Negli anni sono state date molte definizioni differenti dello scompenso cardiaco, in quanto è un quadro di difficile definizione. Secondo Eugene Braunwald, lo scompenso cardiaco è una condizione in cui il cuore non è più in grado di pompare sangue in misura tale da riuscire a soddisfare le esigenze metaboliche dei tessuti (scompenso cardiaco con riduzione della frazione di eiezione) o lo riesce a fare a scapito di un’aumentata pressione di riempimento (scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata). La European Society of Cardiology (ESC) ha prodotto delle linee guida sulla diagnosi ed il trattamento dello scompenso cardiaco acuto e cronico nel 2012 (ESC, European Heart J, 2012), così come hanno fatto congiuntamente l’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) nel 2009 (ACC/AHA, JACC, 2008). I sintomi tipici dello scompenso cardiaco sono la dispnea, gli edemi declivi, la fatica. I segni tipici sono l’aumento della pressione giugulare e la presenza di rantoli a livello polmonare. 
Si possono distinguere: 
- uno scompenso anterogrado, caratterizzato da ridotta perfusione periferica per disfunzione ventricolare e conseguenti manifestazioni, in particolare a livello muscolare con astenia 

- uno scompenso retrogrado, in cui il ventricolo riesce a mantenere una buona perfusione periferica al prezzo di un’aumentata pressione di riempimento e conseguente incremento pressorio dell’atrio a monte. Questo causa congestione del circolo polmonare con dispnea. 


La distinzione tra scompenso destro (con congestione venosa) e sinistro (con segni sistemici e congestione polmonare) è una distinzione artificiosa, in quanto è rara una separazione netta tra essi, potendo gli scompensi destri derivare da scompensi delle camere sinistre che si ripercuotono a monte. 
Nello scompenso diastolico il primum movens è l’incapacità del ventricolo sinistro a rilasciarsi adeguatamente in diastole (stiffness). Il ventricolo riesce a riempirsi, in maniera ridotta, solo a costo di aumentate pressioni di riempimento. Attualmente si preferisce indicare tale stato come scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata, in quanto si hanno disturbi della diastole anche nei pazienti con scompenso sistolico. Nello scompenso sistolico (a bassa frazione di eiezione EF<45%), invece, si ha un’insufficiente perfusione da riduzione della capacità eiettiva. Al termine dell’eiezione si ha una difficoltà a mandare sangue a pressione adeguata. 
Con il termine di scompenso cardiaco acuto si indica una condizione in cui la sintomatologia tipica dello scompenso si manifesta improvvisamente, in seguito all’esordio o alla riacutizzazione di una condizione di scompenso che, se trattata efficacemente, si cronicizza. Le fasi acute tendono infatti a recidivare, con una progressiva riduzione della funzionalità miocardica. Nello scompenso cronico è inesatto parlare di scompenso congestizio, in quanto la congestione è ridotta dalla terapia farmacologica. 
 
Lo scompenso cardiaco è una condizione che affligge circa il 3% della popolazione occidentale, in particolare i maschi. La prevalenza è in aumento per un aumento della sopravvivenza dei pazienti affetti da tale quadro. L’incidenza, invece, sembra aver raggiunto una sorta di plateau, per cui il 20% degli individui svilupperà tale sindrome durante la propria vita. Sia la prevalenza che l’incidenza sono correlate all’età avanzata del paziente (sono più spesso pazienti che vengono trattati nei reparti di geriatria e di medicina interna). In Italia la prevalenza complessiva è di 2 milioni di pazienti. Lo scompenso cardiaco acuto rappresenta la prima causa di ospedalizzazione per i pazienti ultrasessantacinquenni, la degenza media è di circa 12 giorni. Rappresenta l’1-2% della spesa del SSN. Anche se la sopravvivenza è in aumento, la mortalità è elevata: a 30 giorni è del 10%, a 1 anno del 20-30%, a 5 anni del 45-60%. Fatta eccezione per il carcinoma polmonare, è una condizione maggiormente letale delle neoplasie maligne. 
 
Tra i fattori di rischio hanno un ruolo primario la cardiopatia ischemica e l’ipertensione arteriosa, soprattutto negli individui afroamericani. Altri fattori di rischio sono le valvulopatie, le cardiomiopatie primitive, le cardiopatie congenite, le patologie pericardiche, le patologie ad alta portata senza danno miocardico (ipertiroidismo, malattia di Paget, beriberi, anemia…). 
Si può avere un danno localizzato, come nella cardiopatia ischemica, un danno generalizzato, come nella cardiomiopatia dilatativa, un sovraccarico di pressione, come nell’ipertensione arteriosa o un sovraccarico di volume come nelle valvulopatie. 
In caso di danno miocardico, sia esso di tipo funzionale o strutturale, con l’aumento della tensione di parete si ha un’iniziale risposta compensatoria mediata da modifiche della sistole o della diastole ventricolari e di ipertrofia miocardica (con espressione di proteine fetali come l’isoforma lenta ß della catena pesante della miosina). Quando poi il cuore non riesce più a sopperire alle necessità emodinamiche, si ha allora la sindrome clinica. 
All’insulto miocardico conseguono un’iperattivazione del sistema ortosimpatico, di sistemi neuroormonali quali il sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) e dell’endotelina 1 (ET-1), e delle citochine (con conseguente quadro di flogosi). Si hanno modifiche recettoriali, per cui il miocita diventa sempre meno sensibile ai segnali esterni. Si hanno deficit energetici più o meno importanti ed un passaggio dal consumo basale di acidi grassi ad un metabolismo glicolitico.  
Tali modificazioni promuovono, se il sovraccarico emodinamico perdura nel tempo, il rimodellamento ventricolare, ovvero una modifica della massa, delle dimensioni e della forma della camera cardiaca che precede di tempo (mesi-anni) la manifestazione clinica conclamata. 
In caso di sovraccarico pressorio (aumento del postcarico) i sarcomeri si accrescono in parallelo, permettendo un ispessimento della parete ventricolare con una ipertrofia concentrica. 
In caso di sovraccarico volumetrico (aumento del precarico), invece, si ha un accrescimento dei sarcomeri in serie, con assottigliamento della parete ventricolare ed ipertrofia eccentrica (dilatazione ingravescente). Nel fenomeno del rimodellamento prende parte anche la matrice extracellulare: si ha proliferazione dei fibroblasti e deposizione di collagene, con conseguente irrigidimento del ventricolo. Nel quadro di scompenso prende parte anche un alterato equilibrio dello stress ossidativo, con induzione dell’apoptosi e della necrosi cardiomiocitaria (aumento dei marker di necrosi sierici, vedi sezione sull’ischemia miocardica e l’infarto). 
 
Secondo le linee guida ESC 2012, la diagnosi di scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta deve essere supportata dalla presenza di sintomi e segni tipici e riduzione della EF del ventricolo sinistro. La diagnosi di scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata richiede invece, oltre alla presenza di sintomi e segni tipici, di una EF del ventricolo sinistro normale o lievemente ridotta, in assenza di dilatazione ventricolare, e la presenza di una cardiopatia strutturale di entità rilevante (ipertrofia ventricolare o dilatazione atriale sinistre) con o senza disfunzione diastolica. 
Durante il percorso diagnostico l’anamnesi deve come sempre porre attenzione a valutare la presenza di fattori di rischio cardiovascolari, la familiarità per patologie cardiache, la presenza in APR di cardiopatia ischemica, valvulopatie, aterosclerosi, assunzione di farmaci cardiotossici (ad es. antracicline, ciclofosfamide), storia di potus o abuso di sostanze, pregresse infezioni (febbre reumatica), amiloidosi, feocromocitoma, connettivopatie. 
I sintomi dello scompenso cardiaco sono: 
- dispnea: da sforzo/a riposo valutata secondo la scala NYHA, ortopnea (rapido peggioramento della sintomatologia in decubito supino per l’aumentato ritorno venoso e conseguente congestione polmonare), dispnea parossistica notturna (da broncocostrizione: asma cardiaco) 

- edema polmonare acuto (EPA), quando la pressione idrostatica a livello capillare polmonare è >25mmHg, prima di tipo interstiziale e quindi di tipo alveolare (trattamento: morfina, ossigeno e diuretici) 

- dolore toracico, dovuto alla patologia sottostante o all’ischemia miocardica da riduzione della gittata cardiaca e della PaO2 

- cardiopalmo da tachicardia e tachiaritmie 

- astenia, affaticabilità all’esercizio fisico, da ipoperfusione della muscolatura scheletrica 

- nicturia (aumento della filtrazione e riassorbimento degli edemi) ed oliguria (riduzione della perfusione nelle fasi gravi) 

- sintomi da ipoperfusione cerebrale: alterazioni della coscienza e del quadro mnesico 


I segni dello scompenso cardiaco sono: 
- turgore delle giugulari 

- segno di Kussmaul: aumento della pressione venosa in inspirazione per aumento della pressione atriale destra 

- cianosi o pallore cutanei 

- itto della punta debole, espanso e lateralizzato 

- presenza di III e/o IV tono auscultabili (ritmo di galoppo) 

- presenza di soffi da insufficienza delle valvole atrioventricolari per dilatazione 

- polso alternante, ovvero il succedersi di una contrazione cardiaca valida ad una debole 

- riduzione della pressione pulsatoria 

- segni di interessamento polmonare: rantoli, segni di versamento pleurico 

- edema periferico (4-5l di liquidi in eccesso, aumento ponderale): simmetrico, declive, inizialmente riassorbito durante il riposo 

- segni di epatopatia (fegato da stasi): epatomegalia, reflusso epatogiugulare, ittero, ascite 

- cachessia negli stadi terminali 


Spesso il quadro sindromico dello scompenso cardiaco viene confuso con quello della BPCO, dell’obesità e dell’angina. 
 
Nell’inquadramento diagnostico della sindrome dello scompenso cardiaco possono essere utili diversi esami di laboratorio e strumentali, tra cui: 
- emocromocitometrico (.Hb), elettroliti (.Na+s, ..K+s), emoglobina glicata (HbA1c), assetto lipidico, funzionalità epatica, funzionalità renale, funzionalità tiroidea, EGA, analisi delle urine 

- BNP (precursore NTproBNP), brain natriuretic peptide, prodotto dai cardiomiociti ventricolari, utile soprattutto in pronto soccorso per il suo elevato valore predittivo negativo (se normale, è molto difficile che il paziente abbia un quadro di scompenso) 

- ECG, raramente normale: tachicardia sinusale, aritmie sopraventricolari e ventricolari, IVSx, BBSx, infarto pregresso 

- RX del torace: evidenzia un’eventuale cardiomegalia e congestione del circolo polmonare o un versamento pleurico e permette una prima esclusione di altre cause di dispnea 

- ecocardiografia, per la valutazione della morfologia (forma e spessore parietale) delle camere cardiache e misurazione della frazione di eiezione (EF): essa è la percentuale del volume telediastolico emessa (gittata sistolica) in una sistole [(VTD-VTS)/VTD%]. Normalmente la EF ventricolare sinistra è del 55-70%, si ha una compromissione lieve attorno al 40-55% e una compromissione grave attorno al 30-40%. 

- test del cammino per 6 minuti, si valuta la distanza percorsa e la SatO2% 

- test cardiopolmonare da sforzo, che misura la produzione di CO2 e il consumo di O2 

- diagnostica per immagini: coronarografia, coronaro-TC, RM, scintigrafia (in casi selezionati) 


 
L’ACC/AHA, basandosi sulla clinica e sui risultati di tali indagini, classifica lo scompenso cardiaco in: 
- Stadio A: pazienti ad alto rischio di sviluppo di scompenso cardiaco ma senza alterazioni strutturali (diabete mellito, ipertensione, cardiopatia ischemica) 

- Stadio B: pazienti ad alto rischio di sviluppo di scompenso cardiaco con alterazioni strutturali ma senza sintomi e segni clinici di scompenso 

- Stadio C: pazienti con alterazioni strutturali e quadro clinico presente o pregresso di scompenso cardiaco 

- Stadio D: pazienti in stadio terminale di scompenso cardiaco con necesssità terapeutiche importanti (trapianto, supporto circolatorio meccanico o farmacologico inotropo). 


A seconda dello stadio si hanno quindi diverse indicazioni terapeutiche e assistenziali. 
 
La terapia farmacologica dello scompenso cardiaco si basa su varie classi di farmaci. Essa consente di prevenire la progressione della patologia verso una sintomatologia conclamata e di prevenire il passaggio della patologia conclamata in patologia refrattaria alle terapie. Tra i farmaci utilizzati è importante ricordare le seguenti classi: 
- ACE-inibitori: sono farmaci di prima linea, vengono utilizzati in particolare in caso di infarto miocardico perché riducono il rimodellamento maladattativo, consentendo un mantenimento della capacità contrattile e di una morfologia ventricolare ottimale. È stata dimostrata la loro efficacia nel miglioramento della qualità di vita e nella riduzione della mortalità nei pazienti sia in fase asintomatica che conclamata. Agiscono bloccando l’enzima convertente l’angiotensina (ACE), riducendo l’attivazione del SRAA ed inibendo la degradazione della bradichinina (effetto collaterale: tosse persistente). Tra i farmaci si hanno il captopril (Acepress, Capoten…+HCT Acediur, Aceplus…), farmaco ad emivita breve (6,25-50mg x 3/die) usato soprattutto in acuzie (sospendere prima che compaia ipotensione spinta), l’enalapril (2,5-20 mg x 2/die Enapren, Converten…+HCT Sinertec…) e il ramipril (1,25-10mg/die Triatec / Triatec HCT…). 

- Betabloccanti: sono farmaci di prima linea in assenza di controindicazioni (asma, BPCO, diabete mellito tipo 1, vasculopatie gravi, funzione cardiaca alterata), agiscono bloccando i recettori ß-adrenergici, con effetto bradicardizzante, antiischemico, antiipertensivo, antiaritmico, antiossidante e antiproliferativo. Migliorano i sintomi, riducono il rimodellamento, l’ospedalizzazione e la mortalità. I dosaggi devono essere aumentati lentamente, a partire da dosi basse. Si distinguono: o Non selettivi, di prima generazione: propranololo (Inderal), timololo (Blocadren), solitamente poco tollerati dai pazienti con scompenso cardiaco 

o ß1-selettivi, di seconda generazione: bisoprololo (1,25-10 mg/die Congescor, Cardicor…), atenololo (Atenol, Tensiblock…), metoprololo tartrato (6,25-75 x 2/die Lopresor, Seloken), tollerati 

o Non selettivi con proprietà associate vasodilatatrici, di terza generazione: carvedilolo (3,125-25 x2/die Dilatrend…), nebivololo (Nebilox…) 




- Antagonisti dell’aldosterone: bloccano competitivamente il recettore dei mineralcorticoidi. Sono lo spironolattone (Aldactone, Aldactazide…) e l’eplerenone (Inspra). È stato dimostrato che essi riducono l’edema mediante il loro meccanismo diuretico e riducono la fibrosi miocardica, migliorando la qualità di vita e riducendo la mortalità dei pazienti. Vengono utilizzati solo in caso di scompenso grave NYHA-III/IV. 

- Digossina (Lanoxin, Eudigox), è stata soppiantata da farmaci come i betabloccanti e gli ACE-inibitori, che mostrano risultati migliori per sopravvivenza e morbilità. È un farmaco di terza battuta, utile soprattutto se si ha una fibrillazione atriale concomitante. Ha un effetto inotropo positivo, aumenta la natriuresi, riduce l’attivazione neuroormonale (simpatico e SRAA). Migliora i sintomi e riduce le ospedalizzazioni ma non la mortalità. 

- Diuretici, in particolare per lo scompenso cardiaco acuto sono utilizzati i diuretici dell’ansa (attenzione alla ipokaliemia): furosemide (20-400mg/die Lasix…), torasemide (10-200mg/die Toradiur…), bumetanide; associati eventualmente a risparmiatori del potassio (amiloride - +HCT moduretic, triamterene – Fluss 40, spironolattone – Aldactone,…) 


 
Altri farmaci di dubbia indicazione sono gli inotropi positivi (dopamina – Revivan e dobutamina - Miozac), i nitrati (utili in caso di EPA, scompenso acuto o eventi ischemici cardiaci; in particolare nitroprussiato e nitroglicerina), i sartani (sembrano avere la stessa efficacia degli ACE-inibitori, indicati nei pazienti intolleranti), l’amiodarone (Cordarone, Amiodar…), gli anticoagulanti, l’amlodipina (Norvasc, Coverlam…). 
Bisogna evitare: 
- Calcio antagonisti differenti dall’amlodipina per l’effetto inotropo negativo 

- FANS 

- Antidepressivi triciclici 

- Corticosteroidi 

- Sali di litio 

- Antiaritmici differenti dall’amiodarone e dai betabloccanti 


 
Trattamenti non farmacologici sono: 
- Introduzione di un defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD), che riduce le complicanze aritmiche in maniera più efficace della terapia antiaritmica farmacologica, indicato però soltanto in pazienti con una EF<35% 

- Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), ottenuta mediante impianto di un pacemaker con un elettrodo nell’atrio destro, uno stimolante il ventricolo destro e uno stimolante il ventricolo sinistro. Tale resincronizzazione affronta il problema dei blocchi di conduzione atrioventricolare, comuni nello scompenso cardiaco, che riducono l’efficacia della sistole. Il risultato è un miglioramento funzionale e una riduzione delle ospedalizzazioni e della mortalità. È indicata in pazienti NYHA-III/IV ed EF molto ridotta, con terapia farmacologica ottimale e QRS allargato (>120-130ms/>3mm) 

- Trapianto cardiaco, utile nelle forme refrattarie, dipendenti dalla somministrazione continuativa di farmaci inotropi positivi, riduzione del flusso di ossigeno <10ml/kg/min, in caso di ischemia grave o aritmie ventricolari ricorrenti refrattarie (vedi dopo). 


 
Shock cardiogeno [in più] 
Nello shock cardiogeno si ha un crollo della pressione arteriosa (PAS<80mmHg) sostenuto (>30’) che causa un’insufficiente perfusione sistemica, dovuto ad un deficit della funzione di pompa cardiaca (IC <1,8 l/min/m2), più spesso su base ischemica (7% dei pazienti con infarto STEMI e 3% degli infarti NSTEMI, vedi dopo). Esso si manifesta con alterazioni dello stato di coscienza ed insufficienza multiorgano (insufficienza renale, insufficienza epatica). Si ha anche un’alterazione degli scambi gassosi con cianosi e cute marezzata. La mortalità in acuto è elevatissima, raggiungendo l’80%. 
Tra i meccanismi fisiopatologici di un deficit di pompa si hanno: 
- difetto di eiezione ventricolare, da infarto esteso del miocardio, aritmie ventricolari o insufficienza valvolare acuta 

- difetto di riempimento ventricolare, da tamponamento cardiaco, pericardite costrittiva, trombi/mixomi atriali, TEP massiva, stenosi mitralica grave 


Il crollo della pressione arteriosa causa per via riflessa una vasocostrizione generalizzata ed una tachicardia. Inoltre la riduzione della perfusione causa per via riflessa un rilascio di catecolamine, attivazione del SRAA, iperventilazione. Si ha un aumento della PTD e del VTD sinistri. Il quadro di insufficienza cardiaca causa edema polmonare ed insufficienza respiratoria acuti. In caso questa condizione si mantenga, il quadro di ipoperfusione peggiora l’ischemia miocardica portando ad un aggravamento della condizione fino alla morte. 
 
Il trattamento prevede un sostegno della funzionalità cardiaca e respiratoria: 
- intubazione e ventilazione meccanica con ossigenoterapia ad alti flussi 

- valutazione delle pressioni delle camere sinistre mediante introduzione del catetere di Swan-Ganz (vedi dopo) 

- monitoraggio della diuresi mediante introduzione di catetere vescicale 

- infusione di liquidi in maniera adeguata a sostenere il precarico senza condurre ad edema polmonare 

- somministrazione di farmaci: morfina (riduzione del dolore, con attenzione al mantenimento della pressione arteriosa e della funzionalità respiratoria), inotropi positivi (dopamina, se necessarie alte dosi . noradrenalina; se PAS>90mmHg . dobutamina), vasodilatatori (solo in associazione con inotropi positivi; nitroprussiato di sodio), diuretici dell’ansa con risparmiatori del potassio (in caso di edema polmonare) 

- supporto circolatorio meccanico: contropulsatore aortico, palloncino endovascolare che si gonfia e si sgonfia in maniera sincrona al ciclo cardiaco. Questo eleva la PAD, con aumento del flusso coronarico 

- ripristino del circolo in caso di shock cardiogeno secondario ad infarto miocardico 


 
Ipertensione arteriosa [in più] 
L’ipertensione arteriosa è uno stato di costante presenza di valori pressori arteriosi elevati rispetto alla norma (PAS=140mmHg, PAD=90mmHg). Classificazione ESH/ESC 2013: ottimale <120/<80; normale 120-129/80-84; normale alta 130-139/85-89; ipertensione lieve G1 140-159/90-99; ipertensione moderata G2 160-179/100-109; ipertensione grave G3 >180/>110; ipert. sistolica isolata =140/<90mmHg. È una condizione ad altissima prevalenza (20% nella popolazione generale e 50% negli ultrasessantenni) e pressoché ubiquitaria. I maschi sono maggiormente colpiti rispetto alle donne in età fertile; dopo la menopausa tali differenze si appianano. 
 
Nella stragrande maggioranza dei casi (90%) l’ipertensione risulta essere primitiva (o essenziale), ovvero non associata ad alcun fattore eziologico ben definito. Essa è una classica patologia multifattoriale su cui incidono fattori ambientali (abitudine al fumo, dieta ricca di sale e grassi, consumo di alcol e caffè, inattività fisica, stress) e fattori ereditari (iperattività del SRAA, del sistema ortosimpatico, aumentata risposta agli stimoli vasocostrittori, tendenza a ritenere sodio). 
Tra i fattori principali nella patogenesi della patologia ipertensiva si hanno sicuramente la ritenzione di sodio (con conseguente aumento della volemia e del tono vasocostrittore) e l’aumento delle resistenze periferiche da vasocostrizione protratta ed autoperpetuantesi. Dal punto di vista ormonale il SRAA ha un ruolo chiave, agendo su entrambi e favorendo la proliferazione delle cellule muscolari lisce arteriolari e la fibrosi vascolare. La disfunzione endoteliale è invece correlata ad una maggiore risposta vasocostrittrice e proaggregante. 
Cause di ipertensione arteriosa secondaria (5%), da ricercarsi in particolar modo nei soggetti giovani, sono gli stati di iperaldosteronismo primitivo (sdr di Conn – adenoma surrenalico 30% o iperplasia surrenalica 70%), la sdr di Cushing, il feocromocitoma, le nefropatie (IRA e IRC), l’ipertensione nefrovascolare (conseguente a stenosi ateromasica o su base ereditaria dell’arteria renale con riduzione del flusso a livello glomerulare). Sostanze che possono elevare transitoriamente i valori pressori sono farmaci (FANS, decongestionanti nasali agonisti a-adrenergici, corticosteroidi, contraccettivi orali, ciclosporina), stupefacenti (cocaina, amfetamine), liquirizia. 
 
L’ipertensione è una condizione cronica, solitamente asintomatica, che causa danno progressivo alla vascolarizzazione di organi essenziali quali il sistema cardiocircolatorio, il rene (insufficienza renale, preceduta da microalbuminuria 30-300mg/24h) e il sistema nervoso centrale (.IMT carotideo, infarti lacunari, ictus ischemici e TIA), favorendo anche lo sviluppo della patologia aterosclerotica (vedi dopo). Essa è direttamente associata ad un aumentato rischio di patologie cardiovascolari e cerebrovascolari e spesso si associa ad altri fattori di rischio coronarico (vedi dopo). Tuttavia, bisogna sempre valutare il rischio coronarico globale (vedi dopo). 
Il ventricolo sinistro, costretto a lavorare contro un postcarico aumentato, va incontro ad ipertrofia concentrica in maniera direttamente proporzionale ai valori pressori dell’individuo, con conseguente disfunzione diastolica nelle fasi avanzate da alterato rilasciamento. Quando la cardiopatia ipertensiva progredisce, il compenso dato dall’ipertrofia viene meno e si ha un quadro di scompenso cardiaco. La disfunzione diastolica del ventricolo sinistro si associa a dilatazione atriale sinistra con conseguente rischio di sviluppo di fibrillazione atriale. 
 
Per il trattemento dell’ipertensione arteriosa sono state emanate dall’ESH/ESC delle linee guida dettagliate nel 2013 (ESH/ESC, Eur Heart J, 2013). In sintesi, nei pazienti con rischio coronarico globale medio-basso è indicata la sola modifica degli stili di vita (calo ponderale, dieta modicamente iposodica ed attività fisica moderata costante) con successiva rivalutazione ed eventuale introduzione di una terapia farmacologica. Nei soggetti a rischio coronarico globale alto, invece, è necessario combinare da subito gli interventi comportamentali con la terapia farmacologica antiipertensiva. Essa può avvalersi di un solo farmaco o di più farmaci in combinazione. 
La terapia farmacologica ha a disposizione diverse classi di farmaci, indicate a seconda del quadro complessivo del paziente (maggiore coinvolgimento renale o maggiore coinvolgimento cardiaco). 
- ACE-inibitori, con effetto benefico cardiovascolare. Sono particolarmente indicati in pazienti con pregresso infarto miocardico o scompenso cardiaco. Sono invece controindicati nei quadri di insufficienza renale cronica in quanto in tale condizione il filtrato glomerulare dipende totalmente dall’attività del SRAA. Non sono indicati in gravidanza. 

- Sartani, antagonisti del recettore AT-1, indicati in caso di intolleranza agli ACE-inibitori (tosse, angioedema). Non sono indicati in gravidanza. 

- Calcio-antagonisti: possono avere effetto benefico cardiaco (non-diidropiridinici: verapamil – Isoptin, Cardinorm, diltiazem – Dilzene…) o vasodilatatore (diidropiridinici, ad es: nifedipina – Adalat…, amlodipina – Norvasc…) 

- Diuretici: in particolare i tiazidici (idroclorotiazide), frequentemente prescritti in associazione fissa con gli ACE-inibitori. Bisogna porre attenzione all’ipokaliemia. 

- Betabloccanti, indicati in particolare nei pazienti cardiopatici. Sono controindicati nei pazienti bradicardici, asmatici o affetti da BPCO. 


Altri farmaci utilizzabili sono gli alfalitici (doxazosin – Cardura), gli antiipertensivi centrali-ganglioplegici (alfa-metildopa - Aldomet, clonidina - Catapresan) e gli antagonisti dell’aldosterone (spironolattone – Aldactone…, eplerenone - Inspra). 
 
Sincope [in più] 
Con il termine di sincope si indica una perdita di coscienza improvvisa, accompagnata da abolizione del tono muscolare e sfinterico, conseguente alla transitoria ipoperfusione acuta dell’encefalo. Essa dura poco e si risolve spontaneamente. L’ipoperfusione può derivare da una riduzione della gittata cardiaca, delle resistenze periferiche o della volemia. 
L’incidenza è elevatissima, si stima che In italia sia >100.000 casi l’anno. È un frequente sintomo di presentazione al DEA (3%). È fondamentale studiare attentamente un paziente che abbia avuto una sincope, in quanto essa può essere la manifestazione di processi patologici sottostanti anche gravi, che potrebbero portare a morte improvvisa il paziente. Le recidive sono particolarmente frequenti (25% dei casi). Bisogna inoltre porre un’attenta diagnosi differenziale con crisi epilettiche (in particolare tipo assenza), disturbi del sonno (narcolessia) e forme psicogene. 
 
Si distinguono: 
- Sincope neuromediata: è la forma più comune (66% delle forme ospedalizzate), riflessa, conseguente a uno squilibrio del controllo vegetativo di pressione e frequenza, con bradicardia ed ipotensione per ipertono vagale. Viene preceduta da una sintomatologia lipotimica (nausea, pallore, sudorazione, senso di svenimento imminente). Può essere vasovagale, situazionale (correlata a minzione, defecazione, deglutizione), ipersensibilità del seno carotideo (con aumento del tono vagale), nevralgia del V e del IX. 

- Sincope da ipotensione ortostatica (.PAS >20mmHg, .PAD >10mmHg entro 3’ dal passaggio in ortostatismo), anch’essa abbastanza comune, avviene durante i cambiamenti posturali. Può essere preceduta da vertigine e sensazione di testa vuota. Può derivare da una disfunzione autonomica (diabete, malattia di Parkinson, amiloidosi), farmaci (terapia antipertensiva, diuretici) 

- Bradiaritmie e tachiaritmie estreme (>200/’ sindrome di Adams-Stokes) 

- Cardiopatia strutturale con compromissione della funzione ventricolare o dell’efflusso 

- Cerebrovascolare da sindrome da furto della succlavia o stenosi dei tronchi sopraortici 


 
Sia la ESC (ESC, Eur Heart J, 2009) sia l’AHA/ACCF (AHA/ACCF, Circulation, 2006) hanno fornito delle linee guida per la gestione e il trattamento della sincope. La diagnosi deve inizialmente focalizzarsi sull’esclusione o sulla conferma di una sincope cardiogena (da aritmia o da cardiopatia strutturale, 11% delle forme ospedalizzate). Una diagnosi di sincope cardiogena è più probabile in caso di raccolta anamnestica dimostrante cardiopatia pregressa, patologie del SNC, morte improvvisa familiare. Suggestivi: età >54 anni, cardiopalmo. Sintomi poco compatibili: nausea, sudorazione, annebbiamento della vista, sensazione di testa vuota. Un ECG patologico è un forte punto a favore della diagnosi di sincope cardiogena. Si può effettuare un ECG Holter per valutare la presenza sulle 24 ore di aritmie potenzialmente pericolose (TV, bradicardia). Esistono anche loop recorder che permettono una valutazione protratta (da una settimana a 30 mesi). L’ecocardiografia e l’ecocolordoppler dei tronchi sopraaortici (TSA) permettono di individuare cause strutturali cardiovascolari per la sincope. 
Esclusa l’evenienza di una sincope cardiogena, nei pazienti giovani il sospetto protende verso una sincope neuromediata, mentre negli anziani verso una sincope da ipotensione ortostatica. Il tilt test è l’esame dirimente. Esso consiste nel mantenimento passivo dell’ortostatismo 15-40-60 minuti, con riduzione del ritorno venoso (eventualmente facilitata dalla somministrazione di nitrati) e contrazione ventricolare emodinamicamente poco efficiente. In questo modo si può valutare se la sincope sia neuromediata (risposta: bradicardia e ipotensione) o secondaria ad ipotensione ortostatica (sola ipotensione). Il massaggio del seno carotideo può essere utile per confermare un sospetto anamnestico di sincope neuromediata da ipersensibilità del seno carotideo. La risposta cardioinibitoria viene considerata patologica quando si ha asistolia >3/5s; la risposta vasodilatatoria quando si ha un calo pressorio >20mmHg. L’esecuzione di un ECG da sforzo è indicata solamente in caso di sincope avvenuta durante l’attività fisica. 
 
La prevenzione delle recidive, in caso di sincope neuromediata, si basa su norme comportamentali di evitamento dei fattori scatenanti (ambienti affollati, luoghi troppo caldi, disidratazione, ipovolemia) e di riconoscimento dei sintomi con esecuzione di manovre atte ad evitare la sincope (clinostatismo in posizione supina, posizione di Trendelenburg). 
Nelle forme cardiogene, le bradicardie sono efficacemente trattate dall’impianto di un pacemaker, mentre nelle tachiaritmie sono indicate sia la terapia antiaritmica sia l’impianto di ICD. 
 
Bradiaritmie 
Si definisce bradicardia una frequenza cardiaca inferiore ai 60 battiti al minuto. Si noti che una frequenza bradicardica non è necessariamente patologica. Tale frequenza può essere regolare o irregolare a seconda della costanza degli intervalli RR. Nel caso sia irregolare si parla di bradiaritmie. I meccanismi patogenetici delle bradiaritmie sono due: 
- un disturbo di formazione dell’impulso: le cause possono essere l’azione del parasimpatico vagale, l’assenza dell’attività ortosimpatica, un’ischemia miocardica acuta, l’utilizzo di farmaci (ad es. i betabloccanti, che rallentano la frequenza e la conduzione atrioventricolare) o Bradicardia sinusale: deriva da un rallentamento della depolarizzazione spontanea del NSA, che diventa preoccupante se sintomatica. Talvolta può essere un effetto voluto, ottenuto mediante la somministrazione di farmaci, oppure essere conseguenza dell’allenamento fisico dell’individuo. Il sintomo principale è l’astenia. L’aritmia sinusale è una variazione degli intervalli RR che può essere fisiologica durante la respirazione (a. sinusale respiratoria). 

o Arresto sinusale: è preoccupante qualora non intervenga un battito o un ritmo di scappamento, ovvero un pacemaker posto più in basso, normalmente dominato dall’attività elettrica del NSA. In caso non sia preoccupante prende il nome di “pausa”. 




- un disturbo di conduzione dell’impulso: le cause sono tra le più varie, da danni diretti del miocardio (degenerazione, ischemia/infarto, miocardite) ad alterazioni elettrolitiche ad assunzione di farmaci. La gravità dipende dal tipo di disturbo. o Blocco senoatriale - BSA 

o Blocco atrioventricolare – BAV, nodale o sottonodale 

o Blocco di branca, destra (BBDx) o sinistra (BBSx) 

o Blocco fascicolare, anteriore o posteriore 





La terminologia di blocco di 1°, 2° e 3° grado teoricamente si applica sia ai blocchi del NSA sia ai blocchi del NAV, ma per i primi è una distinzione prevalentemente basata su fenomeni elettroionici e non è utilizzata in clinica. 
Si parla di: 
- Blocco di 1° grado quando si ha un allungamento dei tempi di conduzione 

- Blocco di 2° grado quando si ha un’intermittenza di passaggio degli impulsi (si parla di 2° grado avanzato quando gli impulsi condotti sono pochi, 3-4:1), distinguibile in: o Tipo 1: allungamento degli intervalli fino alla mancata conduzione di un impulso 

o Tipo 2: intervalli stabili con improvvisa mancata conduzione di un impulso 




- Blocco di 3° grado, completo, dissociazione tra impulsi insorti e condotti 


Più in basso si ha l’interruzione del sistema di conduzione, più in basso sarà l’origine del ritmo di scappamento (pacemaker ectopico) e minore sarà la frequenza ventricolare. 
Se si ha una buona portata cardiaca, si avrà una buona tolleranza della riduzione della frequenza cardiaca e il paziente si mostrerà asintomatico. In caso invece si abbia una portata più bassa, il paziente mostrerà sintomi sotto sforzo. Il quadro clinico diventa grave qualora non entri in azione alcun segnapassi ausiliario, con conseguente arresto cardiaco. 
 
La sindrome del seno malato (sick sinus syndrome, SSS) è una delle cause più frequenti di bradicardia nel soggetto anziano, dovuta ad un disturbo sia nella formazione sia nella conduzione dell’impulso, con vari gradi di gravità (asintomatiche, sincopali da bassa portata, sdr. bradi-tachi). 
Un’altra causa è la sindrome da ipersensibilità del seno carotideo, con ipertono vagale cardioinibitorio ed episodi di asistolia per arresto sinusale o BSA. Si ha anche vasodilatazione periferica con crollo delle resistenze ed ipotensione acuta (.PAS=50mmHg) con sincope. 
 
BLOCCHI SENOATRIALI 
Nei blocchi senoatriali si distinguono, elettrofisiologicamente ma non clinicamente: 
- BSA di 1° grado, per ritardo nella conduzione dell’impulso dal NSA al miocardio atriale. È clinicamente indistinguibile dalla bradicardia sinusale e non è diagnosticabile con l’ECG di superficie. Non è critico. 

- BSA di 2° grado tipo 1, di frequente riscontro ma di significato non ben chiarito. Si manifesta con riduzione graduale degli intervalli PP fino ad un impulso senoatriale non condotto/senza onda P, con pausa inferiore al doppio dell’intervallo PP più breve. 

- BSA di 2° grado tipo 2, con ritardo di conduzione costante e pause multiple di PP. Non è diagnosticabile con l’ECG di superficie in quanto la mancanza della P potrebbe derivare da un mancato scaricamento del NSA temporaneo. 

- BSA di 3° grado, caratterizzato dall’assenza di onde P per mancata conduzione dell’impulso al di fuori del NSA. Equivalente all’arresto sinusale (mancata formazione). 


 
BLOCCHI ATRIOVENTRICOLARI 
I blocchi atrioventricolari (BAV) una volta venivano studiati con l’elettrofisiologia, che permette la valutazione dell’intervallo di conduzione tra l’atrio e il fascio di His (AH) e tra il fascio di His e il tessuto ventricolare (HV), e quindi di localizzare la sede del BAV in nodale o sottonodale. 
Si hanno: 
- BAV di 1° grado, mostra un PR allungato (>0,20s/>5mm) ed una conduzione di tutte le P al ventricolo. Se isolato, rappresenta un disturbo minore, frequente (5% della popolazione apparentemente sana), con prognosi buona (ma può dare dissincronia AV con sincope). Più è lungo l’intervallo PR, maggiore è la probabilità che il blocco sia localizzato a livello del NAV. Le cause possono essere quelle che aumentano la refrattarietà del NAV (ipertono vagale, farmaci) o la degenerazione dei tessuti (ischemia miocardica). 

- BAV di 2° grado. È importante prognosticamente distinguere i BAV nodali da quelli sottonodali, in quanto i primi hanno una progressione lenta, mentre i secondi sono instabili e possono evolvere senza preavviso in BAV di 3° grado, con un ritmo di scappamento molto basso o Möbitz tipo 1 o periodismo di Luciani-Wenckebach, è dovuto ad un blocco della conduzione prevalentemente (2/3 dei casi) ma non esclusivamente nodale. Spesso consegue a cause farmacologiche: betabloccanti, glicosidi digitalici, calcio-antagonisti non diidropiridinici – verapamil e diltiazem; o in acuto nell’infarto miocardico inferiore. Mostra intervalli PR che si allungano di ciclo in ciclo fino ad un punto in cui una P non viene condotta ai ventricoli, per poi riprendere con l’intervallo PR iniziale. Gli intervalli RR, invece, si accorciano perché ad ogni ciclo il PR aumenta ma sempre di meno. 

o Möbitz tipo 2 o Möbitz, sempre sottonodale. Mostra un intervallo PR costante con P non condotte ai ventricoli saltuarie. La criticità, come già detto, è elevata per il possibile precipitarsi della situazione in un BAV di III grado con dissociazione atrioventricolare. Richiede l’impianto di un pacemaker. 

o BAV di 2° grado avanzato, con due o più onde P consecutive non condotte ai ventricoli. La sede della lesione è sottonodale nel 90% dei casi (intrahissiano se QRS stretti, sottohissiano se QRS larghi). Per effettuare la diagnosi non deve esserci una contestuale bradicardia, in quanto potrebbe essere conseguente ad un aumento del tono vagale. Richiede l’impianto di un pacemaker. 

o BAV 2:1, in cui una P è condotta ai ventricoli, una no. Non si riesce a capire se sia un blocco Möbitz tipo 1 o di tipo 2. La distinzione è importante e per effettuarla bisogna valutare a cosa è associato tale blocco o aumentare la refrattarietà del NAV per valutare come si modifichi il quadro ECG. 





Si hanno due manovre per stabilire se il blocco sia nodale (20% dei casi) o sottonodale (80% dei casi), che vengono usate occasionalmente per dimostrare se in rapporto alla refrattarietà del NAV si abbia una modificazione o meno del grado del blocco. Al giorno d’oggi si utilizza più frequentemente un ECG Holter. 
- Test con atropina: riduce la refrattarietà del NAV e stimola il NSA. Aumenta perciò il numero di P condotte in caso di blocco nodale, mentre, in caso di blocco sottonodale, lo riduce (aumenta il numero di P ma non le conduce) 

- Massaggio del seno carotideo: aumenta lo stimolo vagale e quindi aumenta la refrattarietà del NAV ed inibisce il NSA. Perciò, riduce il numero di P condotte in caso di blocco nodale, mentre lo aumenta per quelli sottonodali (riduce il numero di P e facilita l’uscita dal periodo refrattario del tessuto sottohissiano) 



- BAV di 3° grado, le onde P non sono mai trasmesse ai ventricoli. Prende il controllo della frequenza ventricolare un pacemaker basso, a bassa frequenza (ritmo idiogiunzionale o idioventricolare a seconda del livello del blocco di conduzione nodale/sottonodale). All’ECG si notano onde P e complessi QRS completamente slegati l’uno dall’altro. La criticità è massima e si può avere una sincope. La sopravvivenza dipende strettamente dalla comparsa di un ritmo di scappamento. 


 
BLOCCHI INTRAVENTRICOLARI 
Blocchi fascicolari: 
- Blocco fascicolare anteriore (BFA): il fascicolo anteriore attiva il ventricolo iniziando dalla parete anterolaterale, si ha un vettore tardivo verso sinistra e quindi l’asse del QRS viene spostato verso sinistra (DAS, oltre -30°). Il QRS è stretto. Si hanno onde rS in DII e DIII, qR in DI e aVL. Non dà problemi se è isolato, è frequente nei pazienti anziani ipertesi 

- Blocco fascicolare posteriore (BFP): è estremamente raro nella forma isolata. Si manifesta con un ÂQRS spostato verso destra, posto ad almeno +120° (DAD). Il QRS è stretto. Si hanno onde qR in DII e DIII, rS in DI e aVL. Tale vettore nella maggior parte dei casi si ha in pazienti anziani con cor pulmonale o in pazienti giovani e longilinei. 

- Blocco di branca destro (BBD): può essere incompleto (QRS stretto <120ms/<3mm) o completo (QRS allargato >120ms/>3mm). Nelle precordiali destre si ha rSr’ a forma di M (l’ÂQRS non è facilmente misurabile) 


 
Blocchi bifascicolari, la loro gravità è legata ai sintomi: 
- Blocco di branca sinistro (BBS): anch’esso può essere incompleto (QRS stretto <120ms/<3mm) o completo (QRS allargato >120ms/>3mm). Nelle precordiali sinistre si ha RR’ a plateau con incisura concava verso l’alto 

- BBD + BFA 

- BBD + BFP 


 
Blocchi trifascicolari, corrispondenti a un BAV di 3° grado. La criticità è elevata ed è necessario l’impianto di un pacemaker: 
- BAV di 1° grado sottonodale + BBD + BFA/BFP 

- BBS alternato a BBD 


 
IMPIANTO DI PACEMAKER 
L’impianto di un pacemaker (PM) ha lo scopo di vicariare o supportare la funzione del sistema di conduzione atrioventricolare, nel modo più fisiologico possibile. Questo è ottenuto mediante l’introduzione percutanea destra (attraverso le vv. cefalica o succlavia) di cateteri in grado di registrare l’attività elettrica del miocardio con cui sono a contatto e di generare una scarica elettrica di stimolo qualora l’attività registrata sia differente da quella attesa. Esistono pacemaker temporanei e definitivi. Si hanno le linee guida ACC/AHA/HRS del 2008 (Circulation, 2008). 
Nel caso dei PM temporanei, l’unico elettrocatetere raggiunge l’apice ventricolare destro e possiede una parte extracorporea. Viene introdotto in urgenza per via femorale in caso di BAV di 3° grado con episodio sincopale o bradicardia emodinamicamente significativa. Richiede scoagulazione e viene mantenuto per un massimo di 3-4 giorni. 
I PM definitivi si distinguono in monocamerali, bicamerali e tricamerali e possono essere posizionati in diverse sedi (ventricolo dx VVI; atrio dx AAI, parete laterale del ventricolo sx). La sigla indica: prima lettera camera stimolata, seconda lettera camera rilevata, terza lettera azione. 
Monocamerale VVI: BAV-2 Möbitz 2, BAV-3 sintomatico, bradicardie gravi con fibrillazione/flutter atriale o paralisi atriale 
Monocamerale AAI (conduzione AV valida): arresto sinusale, BSA, bradicardia sinusale, SSS, fibrillazione atriale 
Tra le due è preferibile la AAI se possibile perché la VVI mostra un aumentato rischio di FA, riduce la sopravvivenza, aumenta l’incidenza di scompenso per una GC non ottimale da perdita di sincronismo AV e sindrome da PM: sistole atriale contemporanea a quella ventricolare, con reflusso di sangue venoso (onde di cannone, stimolo inadeguato all’ipotensione, astenia e vertigini). 
Bicamerale AAI+VVI: BAV-2 avanzato, BAV-2 Möbitz con sincope, BAV-3 con sincope o ritmo idioventricolare, blocchi trifascicolari, BSA malcondotti. 
Tachiaritmie 
Si definisce tachicardia una frequenza cardiaca superiore ai 100 battiti al minuto. Si noti che una frequenza tachicardica non è necessariamente patologica, in quanto può essere dovuta ad esempio ad esercizio fisico. Esistono molteplici cause extracardiache di tachicardia, quali ad esempio l’anemia, l’ipertiroidismo, il beriberi e quadri polmonari (embolia polmonare). Esistono anche cause intracardiache di tachicardia, di interesse più esclusivamente specialistico. Il ritmo può essere regolare o irregolare a seconda della costanza degli intervalli RR. Nel caso sia irregolare si parla di tachiaritmie. Non sono delle tachicardie ma vengono qui trattati anche i battiti ectopici. 
I meccanismi patogenetici delle tachiaritmie sono tre: 
- la presenza di circuiti di rientro, che possono essere macroscopici o microscopici. In tali circuiti si hanno due vie di conduzione, con un blocco unidirezionale dell’impulso, con velocità di conduzione e periodi refrattari delle due vie differenti (di solito quella a velocità di conduzione più elevata ha un periodo refrattario maggiore e viceversa). Perché si verifichi però il fenomeno di rientro si deve anche avere una conduzione rallentata. Un esempio tipico di macrocircuito di rientro è quello generato dalla presenza del fascio di Kent, un tratto di tessuto di conduzione anomalo (prevalenza 1/1.000) che collega elettricamente gli atri e i ventricoli bypassando il controllo del NAV. Il ventricolo viene quindi preeccitato attraverso il fascio di Kent e poi attraverso il normale tessuto di conduzione. Questo avviene perché le caratteristiche elettriche del NAV e del fascio di Kent sono differenti: il NAV è un filtro rallentante, mentre il fascio di Kent è un semplice tessuto di conduzione. Si ha la formazione di un battito ventricolare di fusione: il ventricolo sinistro è in parte eccitato dalle branche, in parte dal fascio di Kent. Per questo si ha la formazione nell’ECG di un’onda caratteristica nel complesso QRS, detta onda d. Se però in questo tipo di circuito giunge un’extrasistole atriale, l’impulso arriva prematuramente al fascio di Kent (che è in periodo refrattario), passa attraverso il NAV, attiva il ventricolo e, se ha avuto abbastanza tempo (conduzione rallentata), torna indietro al fascio di Kent, che se si è ripreso dal periodo refrattario, verrà eccitato. L’impulso inizierà quindi a girare in tondo (sindrome di Wolff-Parkinson-White WPW). Un altro circuito ideale per la formazione di fenomeni di rientro è il nodo atrioventricolare, per la presenza di due differenti vie (a e ß) con le caratteristiche di velocità di conduzione e refrattarietà suddette (vedi dopo). A volte si formano circuiti più circoscritti conseguenti alla formazione di aree di fibrosi, solitamente secondarie ad eventi infartuali pregressi. Attorno all’area di ischemia, infatti, si hanno cellule più o meno sane con caratteristiche elettrofisiologiche variamente differenti (conduzione anisotropica), che predispongono alla formazione di circuiti di rientro. 

- un aumentato automatismo di focolai ectopici, per cui si vengono ad attivare cellule con una capacità di depolarizzazione spontanea più elevata dello stesso NSA. Questo può essere dovuto ad un’aumentata rapidità nella depolarizzazione spontanea, ad un potenziale di membrana a riposo meno negativo o ad un abbassamento del valore soglia. I pacemaker accessori, con la loro frequenza di scarica intrinseca, sono contenuti in particolare nel tessuto di conduzione (atriali 60-80/’, giunzionali-vie di conduzione 40-60/’, cellule del Purkinje ventricolari 20-40/’) ma solitamente questi sono soppressi per la dominanza del NSA che, avendo una frequenza di scarica intrinseca più elevata, li depolarizza prima che essi possano farlo autonomamente. Cause di irritabilità sono un aumentato tono adrenergico, ipossia/ischemia, squilibri idroelettrolitici e acido-base 

- la presenza di attività triggerata, ovvero di postpotenziali precoci (early after depolarizations) e di postpotenziali tardivi (late after depolarizations), variazioni improvvise di potenziale soprasoglia che avvengono durante o dopo la fase 3 della ripolarizzazione in seguito a potenziali estranei trigger. 


Le aritmie si distinguono quindi in sopraventricolari, qualora derivino da un meccanismo posto a livello atriale o del nodo atrioventricolare (giunzionale), che presentano un QRS stretto (a meno che non si abbia un concomitante difetto di conduzione - conduzione con aberranza) e in ventricolari, con QRS allargati. Questa distinzione è fondamentale dal punto di vista clinico per l’approccio terapeutico al paziente e la prognosi. 
 
FARMACI ANTIARITMICI – CENNI [IN PIÙ] 
Classe 1: blocco dei canali del sodio INa 
- classe 1a: prolungano il pda, cinetica intermedia. chinidina, disopiramide (Ritmodan). Effetti anticolinergici 

- classe 1b: abbreviano il pda, cinetica rapida. lidocaina, mexiletina (Mexitil) 

- classe 1c: non agiscono sul pda, cinetica lenta. flecainide (Almarytm), propafenone (Rytmonorm,…) 


Classe 2: betabloccanti. propranololo (Inderal), esmololo (Brevibloc), sotalolo (Rytmobeta, Sotalex) 
Classe 3: prolungano il pda, bloccano IKr e aumentano le correnti in ingresso. Rischio allungamento QTc e torsioni di punta. amiodarone (Cordarone, Amiodar,… tossicità polmonare, epatica, tiroidea), dronedarone (Multaq), ibutilide (Corvert) 
Classe 4: calcio-antagonisti non diidropiridinici. verapamil (Isoptin, Cardinorm), diltiazem (Dilzene…) 
Extra-classe: adenosina in bolo, inibisce il NAV e aumenta il periodo refrattario. 
 
TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI 
Le tachiaritmie sopraventricolari hanno un’origine al di sopra del piano valvolare, atriale o giunzionale. Di solito l’impulso viene condotto attraverso il normale tessuto di conduzione (fascio di His, branche) e pertanto il complesso QRS non risulta allargato (<120ms). In alcuni casi, per concomitante difetto di conduzione atrioventricolare, si hanno impulsi condotti con aberranza e quindi i QRS risultano allargati. La ACC/AHA/ESC ha prodotto delle linee guida per la gestione delle aritmie sopraventricolari nel 2003 (ACC/AHA/ESC, 2003). Si distinguono: 
- Extrasistole atriale: si tratta di un battito in più al ciclo cardiaco, che parte da cellule non localizzate nel NSA. All’ECG si nota che un’onda P’, di morfologia differente dalle onde P di origine dal NSA, precede tale extrasistole e può cascare su un’onda T, deformandola. Il paziente sente come se “perdesse un colpo” (cardiopalmo), perché l’extrasistole resincronizza il NSA e quindi porta ad una pausa (detta non compensatoria in quanto la P successiva all’extrasistole atriale non cade esattamente 2 cicli dopo la P precedente l’extrasistole), oppure come un “tonfo” dovuto alla sistole successiva, in cui il ventricolo ha avuto maggior tempo per riempirsi. L’extrasistole può essere isolata, oppure si può avere un ritmo bi-, trigemino… Deriva da un aumentato automatismo, che può essere presente sia in un cuore sano che in un cuore malato. L’extrasistolia atriale non comporta in teoria alcun rischio, ma è un fenomeno che può rappresentare l’innesco di tutte le altre tachiaritmie sopraventricolari. Se si tratta di un’extrasistolia isolata, non è necessaria alcuna terapia. Si rende necessario un trattamento qualora essa sia particolarmente fastidiosa per il paziente. È inoltre importante raccomandare al paziente di eliminare le cause favorenti lo sviluppo di extrasistoli atriali, in particolare l’assunzione di caffè. Il trattamento farmacologico sintomatico si può avvalere di betabloccanti o altri antiaritmici. 

- Tachicardie parossistiche sopraventricolari (TPSV) ritmiche, possono essere ad origine: o Sinusale (tachicardia sinusale): è una tachicardia fisiologica, non propriamente parossistica, che consegue all’aumento della frequenza di scarica del NSA, in risposta allo stimolo ortosimpatico. Questo viene attivato in caso di aumentate richieste metaboliche dell’organismo (esercizio fisico), stress emotivo e dall’esposizione a sostanze (ad es. caffeina, amfetamine). È anche presente in stati morbosi quali la febbre, l’anemia, l’ipertiroidismo, il feocromocitoma, lo scompenso cardiaco, oppure in persone poco allenate fisicamente, che basalmente mostrano una frequenza aumentata. All’ECG si osservano onde P con una morfologia corrispondente a quella delle onde P sinusali. Si ricordi che in caso di tachicardia sinusale, la frequenza aumenta e si riduce progressivamente, aspetto importante nella DD dalla tachicardia da rientro. Il rischio è nullo in assenza di cardiopatie sottostanti. Tra le opzioni terapeutiche è importante ricordare l’attività fisica che, mediante un processo di downregolazione dei recettori adrenergici a livello del NSA, permette di ridurre tale tachicardia. Bisogna trattare farmacologicamente solo casi particolari. 

o Atriale ectopica: è una tachicardia rara, che deriva da cellule atriali rese irritabili, che scaricano tra i 110 e i 250 battiti al minuto (filtrati dal NAV). All’ECG si notano onde P’ a morfologia differente da quella dei battiti sinusali (spesso negative in DII). Tale ritmo non viene variato dai fenomeni che normalmente influenzano la frequenza cardiaca come il sonno o il tono adrenergico. A seconda della velocità di scarica del pacemaker ectopico, il paziente percepisce tale tachiaritmia in maniera differente: si può avere un cardiopalmo parossistico o incessante. Se l’aritmia persiste, si possono avere sintomi quali astenia, vertigine e dispnea. Il rischio clinico di un paziente con tachiaritmia atriale ectopica è medio, in quanto dipende dalla frequenza ventricolare. Se essa è molto alta, si possono avere problemi anche in cuori sani (tachiaritmopatia). Risulta necessario pertanto cercare di risolvere l’aritmia. Si utilizzano dei farmaci in grado di ridurre l’elevato automatismo del focus di scarica ectopica. Questi sono gli antiaritmici di classe 1C (flecainide, propafenone) o di classe 3 (sotalolo), altrimenti è possibile effettuare un intervento di ablazione transcatetere. Una volta, invece, si cercava di evitare che tutti i battiti atriali fossero condotti al ventricolo mediante l’impiego di farmaci agenti sul NAV quali i glicosidi digitalici, i betabloccanti e i calcioantagonisti non diidropiridinici. È da trattare sempre se incessante. 

o Da rientro del NAV: a livello del NAV si hanno due vie, la via a e la via ß. La prima conduce più lentamente ma ha un periodo refrattario breve, mentre la seconda ha una conduzione più rapida ma un periodo refrattario più lungo. Normalmente, l’impulso passante dalla via a incontra il fascio di His già depolarizzato dall’impulso passato nella via ß (PR breve), ma può costituire un possibile circuito di rientro. Se si ha un’extrasistole atriale molto precoce, infatti, l’onda di depolarizzazione arriva nella via ß in periodo refrattario. Scende invece attraverso la via a (PR allungato), che si è già ripresa dal periodo refrattario, attiva il ventricolo e riesce a tornare indietro lungo la via ß, che nel frattempo è uscita dal periodo refrattario. Questo tipo di tachiaritmia è la TPSV più frequente (65% delle TPSV, prevalenza 2-3%), colpisce più frequentemente le femmine (F:M 3:1), di un’età compresa tra i 18 e i 45 anni, più spesso in cuori sani. Viene percepita come un cardiopalmo ritmico ad insorgenza ed interruzione brusche, con senso di ostruzione al giugulo. Se dura molto tempo a tali sintomi si aggiungono la dispnea e la poliuria. Si possono avere anche astenia e vertigine. All’ECG si notano complessi QRS stretti, con una frequenza 150-200/’, mentre le P solitamente sono nascoste in essi. Il rischio clinico in pazienti con tale tipologia di tachiaritmia è nullo se non si ha una cardiopatia strutturale concomitante; tuttavia si tratta di una condizione molto fastidiosa, che riduce la qualità della vita. Il NAV è molto sensibile agli stimoli noradrenergici e colinergici: per aumentare il periodo refrattario è sufficiente effettuare manovre di stimolazione vagale. Si inizia provando con la manovra di Valsalva. Se non funziona, si passa al massaggio del seno carotideo (è sempre opportuno auscultare preventivamente la zona del collo per valutare l’eventuale presenza di soffi carotidei conseguenti a stenosi da patologia ateromasica, controindicazione all’esecuzione della manovra). Si passa quindi all’utilizzo di farmaci agenti sul NAV (betabloccanti, calcioantagonisti non diidropiridinici e digossina, rischio pressoché nullo nei giovani). È anche possibile un intervento di ablazione transcatetere che vada a ledere l’input alla via ß. 

o Tachicardia reciproca atrioventricolare (AVRT) da rientro con via anomala. La più comune è la sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW), congenita (1/1.000), che colpisce individui giovani, più frequentemente maschi (M:F 2:1). È dovuta alla persistenza di tessuto embrionale che connette gli atri ai ventricoli bypassando il NAV (fascio di Kent), in qualsiasi parte del setto fibroso esso sia posto. Nei bambini affetti è spesso associata ad altre malformazioni congenite, in particolare all’anomalia di Ebstein (vedi dopo). L’ECG mostra complessi QRS leggermente allargati perché si ha la formazione di un battito di fusione. Non si ha il rallentamento fisiologicamente imposto alla frequenza cardiaca da parte del NAV e pertanto la linea isoelettrica PQ sparisce, venendo sostituita dall’onda d (PR<100ms/<2,5mm). La frequenza cardiaca nella WPW è di 200-300/’. Si può avere una conduzione ortodromica (blocco del fascio di Kent), con complessi QRS stretti, oppure una conduzione antidromica (blocco del NAV), con complessi QRS allargati. Ha un inizio ed una fine parossistici, caratterizzati da cardiopalmo, astenia, dispnea e vertigine. Si può anche avere perdita di coscienza. Dal momento che il rapporto P:QRS è fisso 1:1, in caso di fibrillazione atriale si può avere fibrillazione atriale ad alta penetranza (fino a 500 battiti al minuto . fibrillazione ventricolare). A causa della via anomala, infatti, tutti i battiti vengono condotti al ventricolo, portando a morte il paziente. La terapia di prima scelta, tranne in età pediatrica, è l’ablazione transcatetere. Altrimenti, sono utili i farmaci agenti sul NAV (adenosina, calcioantagonisti non diidropiridinici, betabloccanti e antiaritmici di classe 1) 

o Flutter atriale con conduzione atrioventricolare costante. È dovuto ad un macrocircuito di rientro, colpisce più spesso individui anziani. Si distinguono: - Flutter atriale destro, comune o istmodipendente: all’ECG si nota la tipica morfologia a denti di sega della linea isoelettrica (onde F, con porzione negativa in DII/DIII/aVF e positiva in V1), con frequenza atriale tra i 250 e i 350 battiti al minuto. A livello ventricolare passano soltanto alcuni battiti: il rapporto più comune è quello 2:1 (frequenza ventricolare 150/’). Il problema è la diagnosi differenziale con la tachicardia da rientro nodale, ottenibile mediante manovre vagali quali il massaggio del seno carotideo, che nel flutter non interrompe la tachicardia da rientro ma ne aumenta il rapporto. Il circuito da rientro di tale flutter solitamente gira tra la valvola tricuspide e la vena cava inferiore. Sale sul setto, nella parte alta della parete, e passa attraverso i muscoli pettinati e la linea terminale. 

- Flutter atriale sinistro, atipico: è più raro, si localizza prevalentemente nell’atrio sinistro. Le onde sono a dente di sega invertito (con porzione negativa in V1 e positiva in DII/DIII/aVF). Spesso è iatrogeno, dovuto alla formazione di cicatrici miocardiche. La causa più comune, ad oggi, è il tentativo ablativo per il trattamento di patologie cardiache (DIA, FA) 








La distinzione tra flutter atriale sinistro e destro è importante per la terapia ablativa, non per quella farmacologica. La sintomatologia è quella di un cardiopalmo in caso di flutter ad alta penetranza, astenia, vertigine, dispnea. In caso di ipertono adrenergico, il NAV permette la conduzione di molte più onde, con conseguente insufficienza ventricolare acuta e sincope (sdr di Adams-Stokes). Una cardiopatia sottostante, ad esempio una stenosi mitralica, può peggiorare i sintomi di un flutter atriale. Si noti che per questo, non sempre il polso viene percepito come ritmico. La presenza di flutter atriale raddoppia il rischio tromboembolico e peggiora la cardiopatia sottostante. In fase acuta il trattamento non può basarsi esclusivamente sulle manovre vagali. Inoltre, il flutter atriale risponde poco ai farmaci antiaritmici comunemente utilizzati nel trattamento della fibrillazione atriale. Si possono utilizzare farmaci antiaritmici agenti sul NAV (adenosina, betabloccanti, calcioantagonisti non diidropiridinici), che interrompono la tachicardia da rientro nodale e aumentano il rapporto di conduzione. Si possono anche utilizzare antiaritmici di classe 1 e 3, che agiscono sull’automatismo o sulla conduzione interatriale e interrompono le aritmie ectopiche atriali, ovvero la chinidina, il propafenone, la flecainide, l’amiodarone. L’intervento di ablazione transcatetere, che isola la tricuspide e la vena cava inferiore a livello dell’istmo (nella forma comune), ha un efficacia del 99% ed un basso rischio operativo. È la metodica più utilizzata nei pazienti che presentino episodi ricorrenti di flutter atriale. Al primo episodio, invece, si effettua una cardioversione elettrica. Il trial clinico AFFIRM del 2002 sul flutter e sulla fibrillazione atriali ha studiato se sia utile l’utilizzo di farmaci antiaritmici (50% di efficacia) o se sia sufficiente il controllo della frequenza ventricolare media mediante la somministrazione di betabloccanti o digitalici, oltre alla terapia anticoagulante. Lo studio ha valutato 5.000 pazienti, di cui il 70% ipertesi, concludendo che a 5 anni non si ha alcuna differenza tra i due approcci, ma concludendo che la terapia antiaritmica espone a maggiori rischi. Ovvero, i pazienti che vengono meglio controllati con l’antiaritmico sono controbilanciati da quelli che subiscono un effetto collaterale del farmaco stesso. 
- TPSV aritmiche - fibrillazione atriale (FA): la FA è l’aritmia più frequente tra le sopraventricolari. Essa deriva da una cardiopatia sottostante (stenosi valvolare, ipertensione arteriosa, ipertiroidismo), che causa un aumento di pressione o di volume a livello atriale, con conseguente dilatazione di tali camere. Nel tessuto atriale si sviluppano quindi zone di fibrosi e zone di ipertrofia, che non consentono una conduzione elettrica uniforme. Si hanno quindi tanti circuiti di rientro, di solito 5-6, che girano tra l’atrio di destra e quello di sinistra, con conseguente totale disorganizzazione dell’attività elettrica atriale (attività caotica: assenza di onde P, linea isoelettrica frastagliata, intervalli RR irregolari) e paralisi atriale (sistole meccanicamente inefficiente). Questo può non dare problemi in caso di FA a frequenza ventricolare non troppo elevata (per filtrazione del NAV) e con ventricoli funzionali, mentre può diventare fortemente sintomatica in pazienti con disfunzione ventricolare. Dopo i 60 anni di età si può avere lo sviluppo di una FA anche in assenza di una patologia specifica. La prevalenza è infatti <1/10.000 negli individui di età inferiore ai 50 anni, mentre al di sopra dei 60 anni si passa a 5-10/100. Cause di FA: o Cardiopatie strutturali: ipertensione, valvulopatie, ischemia miocardica, cardiomiopatie, pericardite. 

o Ipertiroidismo 

o OSAS 

o Disfunzione NSA (ultrasessantenni) per processi di invecchiamento del NSA e degli atri 

o Sindrome di Wolff-Parkinson-White inveterata, per cui il cuore batte ad una frequenza talmente elevata che ad un certo punto va “fuori giri” 

o Malattie dei canali ionici: sindrome di Brugada, sindrome del QT breve (vedi dopo) 

o Fibrillazione atriale idiopatica (lone fibrillation): si ritiene che alla base di tale patologia si abbiano numerose extrasistoli atriali ed un ipertono vagale (distensione gastrica, stress). Dal momento che nel tessuto di lavoro atriale l’innervazione vagale è disomogenea, le diverse cellule atriali avranno periodi refrattari diversi. Si ha una situazione di disomogeneità elettrica, su cui l’arrivo dell’extrasistole può generare un circuito di rientro. 





Se è una fibrillazione molto veloce alcuni impulsi trasmessi sono emodinamicamente inefficaci e non consentono un arrivo del sangue in periferia (irregolarità dell’onda sfigmica con deficit cuore-polso: valutare la FC centrale, auscultatoriamente). La fibrillazione atriale è classificabile in: 
o parossistica: quando si instaura improvvisamente e si risolve autonomamente, solitamente in meno di 48 ore. Talvolta può persistere fino a 7 giorni. 

o persistente: quando dura da più di 7 giorni ma meno di 6 mesi e richiede una cardioversione elettrica o farmacologica per la propria risoluzione 

o permanente: in caso la cardioversione, elettrica o farmacologica, sia fallita, con esclusivo controllo farmacologico della frequenza cardiaca 






La predisposizione alla fibrillazione atriale persiste comunque e, anche se si risolve autonomamente, probabilmente si ripresenterà fino a diventare permanente. La fibrillazione atriale genera fibrillazione perché, quando dura oltre un certo numero di ore, il cuore va incontro a tre rimodellamenti differenti: 
o rimodellamento elettrico, per cui i periodi refrattari delle cellule miocardiche diventano più brevi e la conduzione interatriale diventa più lenta 

o rimodellamento strutturale, per cui si ha una deposizione di collagene con fibrosi 

o rimodellamento contrattile, per cui il miocardio è talmente affaticato dalla fibrillazione che non si contrae nemmeno dopo la risoluzione della stessa. 



I sintomi della FA, frequentissimi (80% dei pazienti), sono il cardiopalmo, la dispnea, l’astenia, la vertigine, le sincopi e talvolta il dolore toracico. Due sono le problematiche maggiori legate alla FA: 
o una netta riduzione della qualità di vita, simile a quella che si ha nello scompenso. La FA rappresenta un’importante causa di ospedalizzazione per motivi cardiaci 

o un rischio relativo di decesso almeno doppio rispetto alla popolazione che non ha tale aritmia, per due motivi . aumentata frequenza di contrazioni cardiache 

. aumentato rischio tromboembolico per la possibile formazione di trombi atriali dovuta al ristagno di sangue a livello delle auricole. Quando la fibrillazione si risolve e l’atrio riprende a contrarsi in maniera efficace, si ha la partenza di frammenti con trombosi periferica (in particolare, ictus, 30% dei pazienti, RR 5x). Inoltre, in forma subclinica, un microembolismo da FA può causare demenza. Per questo è necessario intraprendere una terapia anticoagulante. 






Per la valutazione del rischio di eventi ictali in pazienti con FA si ha lo score CHA2DS2-VASc : 
. Congestive heart failure: storia di scompenso cardiaco 1pt 

. Hypertension: storia di ipertensione arteriosa 1pt 

. Age: <65aa 0pt; 65-74aa 1pt; >75aa 2pt 

. Diabetes mellitus: Storia di diabete mellito 1pt 

. Stroke: storia di ictus/TIA/eventi tromboembolici 2pt 

. Vascular disease: storia di vasculopatia (infarto miocardico, arteriopatia periferica, aterosclerosi aortica) 1pt 

. Age 

. Sex category: sesso femminile 1pt (forse varrebbe solo se >65aa) 




Al crescere del punteggio, cresce il rischio: 2pt=2%, 5pt=6,7%, 9pt=15,2%. 
La valutazione del rischio deve basarsi sull’equilibrio tra i rischi tromboembolici associati alla FA e i rischi emorragici della terapia anticoagulante orale a base di warfarin (Coumadin) con target terapeutico INR 2-3 (CHA2DS2-VASc=2), od eventualmente in casi a basso rischio con acido acetilsalicilico 75-325mg/die (CHA2DS2-VASc=1, preferibile comunque TAO). In pazienti con CHA2DS2-VASc=0 si può effettuare una terapia antiaggregante (ASA 75-325mg/die) o nessuna terapia (preferibile nessuna terapia, 
Esistono linee guida associate AHA/ACC/ESC aggiornate al 2013 sul trattamento della FA (Circulation 2013). 
 
TACHIARITMIE VENTRICOLARI 
Le tachiaritmie ventricolari hanno un’origine al di sotto del piano valvolare. Di solito l’impulso non viene condotto attraverso il normale tessuto di conduzione (fascio di His, branche) e pertanto il complesso QRS risulta allargato (>120ms). La ACC/AHA/ESC ha prodotto delle linee guida per la gestione delle aritmie ventricolari nel 2006 (ACC/AHA/ESC, Europace, 2006). Si distinguono: 
o Extrasistoli ventricolari o contrazioni ventricolari premature (PVC): sono riconoscibili all’ECG perché presentano un aspetto totalmente differente da quello dei normali complessi QRS. Questo è dovuto al fatto che si trasmettono attraverso il tessuto muscolare di lavoro e non attraverso le normali vie di conduzione. L’impulso richiede pertanto più tempo a diffondersi completamente al miocardio, con conseguente allargamento del complesso QRS (e morfologia a BBDx o BBSx a seconda che il focolaio ectopico sia localizzato nel ventricolo sinistro o destro, rispettivamente). Al polso vengono percepite come le extrasistoli sopraventricolari condotte. L’onda P successiva ad un’extrasistole ventricolare incontra il NAV in fase di refrattarietà assoluta (in quanto viene depolarizzato per via retrograda) e quindi non viene trasmessa. La pausa è compensatoria (la P normale successiva alla PVC cade esattamente 2 cicli dopo la P normale precedente la PVC), in quanto il NSA non viene resincronizzato. Le extrasistoli ventricolari si manifestano più facilmente nel cuore già colpito da qualche processo patologico, ma anche nel cuore sano. Derivano da un aumentato automatismo di focolai ectopici ventricolari. Le cause più frequenti di tale attività sono la cardiopatia ischemica/ipossica, quella dilatativa, quella restrittiva o l’ipokaliemia. Possibili cause sono anche la cardiomiopatia ipertrofica e la displasia aritmogena del ventricolo destro. Il rischio clinico è pressoché nullo nel cuore sano, mentre negli altri casi le extrasistoli possono essere trigger di tutte le aritmie ventricolari. Nel cuore normale sotto sforzo scompaiono, sono dovute ad un piccolo gruppo di cellule nel ventricolo (solitamente destro) dotate di elevato automatismo. La terapia si basa sull’utilizzo di antiaritmici se si è di fronte al rischio di aritmie maggiori o in caso le extrasistoli ventricolari siano particolarmente fastidiose per il paziente. 

o Tachicardia ventricolare TV: mostra una frequenza tra i 150 e i 250/’, è definita dalla presenza di almeno tre PVC consecutive con frequenza >100/’. Se si ha una frequenza cardiaca inferiore ai 150/’ si tratta di una tachicardia ventricolare trattata con un antiaritmico. Nel 99% dei casi è espressione di una cardiopatia sottostante (ischemica o dilatativa) per formazione di circuiti di rientro creati dalla fibrosi ed ha una prognosi negativa. Altre cause sono la cardiomiopatia restrittiva e la displasia aritmogena del ventricolo destro (vedi dopo), oppure le malattie dei canali ionici (vedi dopo). È mal tollerata emodinamicamente, con possibile sincope (sdr. di Adams-Stokes). Si distinguono una tachicardia ventricolare sostenuta, qualora duri più di 30 secondi, da trattare assolutamente, e una tachicardia ventricolare non sostenuta, visualizzabile con monitoraggio ECG Holter. Nella tachicardia ventricolare fascicolare si ha la formazione di un circuito di rientro tra i fascicoli della branca sinistra, trattabile mediante ablazione transcatetere. Il rischio clinico è elevato di precipitazione in fibrillazione ventricolare, potenzialmente mortale. Il circuito di rientro può essere interrotto mediante defibrillazione o pugno sul precordio (che però è associato ad un aumentato rischio di precipitazione della TV in fibrillazione ventricolare). I farmaci antiaritmici vengono utilizzati solo raramente, in corso di infarto (lidocaina e amiodarone). Il trattamento si avvale dell’impianto di un defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) o dell’ablazione transcatetere dei circuiti di rientro. 

o Fibrillazione ventricolare FV (senza polso): è una condizione di totale disorganizzazione dell’attività elettrica e meccanica ventricolare, che si stabilisce su una cardiopatia sottostante in seguito all’esposizione a trigger quali le extrasistoli ventricolari. Solitamente inizia come torsione di punta (vedi dopo) o tachicardia ventricolare ed in seguito diventa FV vera e propria. Mettendo in immediato pericolo di vita il paziente, è necessaria una pronta defibrillazione, a cui devono seguire una terapia farmacologica con betabloccanti o amiodarone e l’introduzione di un ICD. Altrimenti, se non è disponibile un defibrillatore, è fondamentale l’esecuzione delle manovre rianimatorie del BLS (massaggio cardiaco e ventilazione bocca-bocca). La maggior parte delle fibrillazioni ventricolari avviene a casa e in questo caso si ha un tasso di salvataggio inferiore al 20%. 

o Torsione di punta – Torsade de pointes (senza polso): deriva da una sottostante patologia dei canali ionici (vedi dopo), da una disionia (ipokaliemia, spesso iatrogena da diuretici), da cardiomiopatie ipocinetiche (dilatativa ed ischemica) o, spesso, dalla somministrazione di farmaci antiaritmici di classe 1 o 3. Quasi sempre è innescata da una pausa lunga su cui si inserisce un’extrasistole ventricolare. Se dura poco, darà come sintomi un malessere aspecifico, mentre in caso di torsione di punta prolungata si potrà avere sincope (sdr. di Adams-Stokes). Nel 30% dei casi, inoltre, degenera in fibrillazione ventricolare. Il trattamento si basa sulla rimozione delle cause scatenanti (somministrazione di cloruro di potassio, rimozione dei farmaci aritmogeni) o impiantando un ICD. 


 
Malattie dei canali ionici 
Le malattie dei canali ionici (o canalopatie) sono malattie genetiche ereditarie (vari sono i geni coinvolti, molti ancora sconosciuti, con manifestazioni cliniche fortemente variabili da individuo ad individuo) che colpiscono pazienti giovani, in assenza di alterazioni cardiache strutturali. La diagnosi si basa sull’ECG. Comportano un aumentato rischio di aritmie ventricolari, in particolar modo delle torsioni di punta, con conseguente episodio sincopale o morte improvvisa, che può anche essere la prima manifestazione chiara della patologia. Tra esse si ricordano: 
o Sindrome di Brugada: la più frequente tra le canalopatie, con un’incidenza di 5-20/10.000. È una patologia che colpisce maggiormente i maschi (M:F 8:1), dando più spesso morte improvvisa durante il sonno, tra i 18 e i 45 anni. Essa è dovuta all’ingresso di sodio meno regolato nei cardiomiociti. È caratterizzata da un pattern elettrocardiografico diagnostico di sopraslivellamento del tratto ST con onda J larga, quasi sempre nelle precordiali destre (V1-V3), accompagnato a T negativa. Per far diagnosi di sindrome di Brugada basta riconoscere tale quadro in una sola derivazione. Tuttavia, l’ECG nello stesso soggetto può essere notevolmente variabile da un giorno all’altro. In caso di ECG dubbi con ST sopraslivellato di 1-2 mm nelle derivazioni destre, si somministra la flecainide (2mg/kg ev), un antiaritmico occupante i canali del sodio, che consente di ottenere un ECG di aspetto tipico nei pazienti affetti da sindrome di Brugada. 

o Sindrome del QT lungo (LQTS): ha una incidenza di 1-5/10.000. Essa è dovuta ad una fuoriuscita rallentata del potassio o, talvolta, ad un ingresso meno regolato di sodio nel cardiomiocita. La diagnosi viene effettuata qualora si risconti un intervallo QT corretto per la frequenza cardiaca (QTc = QT/) >440ms. Il sospetto clinico deve sorgere qualora non si riesca a visualizzare un’onda T ben definita. Attualmente è utilizzabile uno score che permette di quantificare la probabilità che un soggetto sia affetto da LQTS (Schwartz and Crotti, Circulation, 2011): esso tiene conto tra i vari criteri della lunghezza del QTc (>480ms 3pt; 460-479ms 2pt; <460ms 1pt), di pregressi eventi documentati di torsione di punta o di sincope e di familiarità per morte improvvisa <30aa o LQTS. 



Sulla prognosi contano la lunghezza del QTc (se >500ms la prognosi è peggiore) e i sintomi. La genetica permette di riconoscere vari tipi di LQTS, con differenti stimoli adrenergici che innescano le torsioni di punta (attività fisica, emozioni e suoni, specie al risveglio). 
o Sindrome del QT breve (SQTS): un’altra canalopatia rarissima, con un’incidenza <1/10.000, dovuta a una fuoriuscita più rapida del potassio dai cardiomiociti. Il QTc è estremamente breve (<340ms), soprattutto a frequenze cardiache basse (60/’). È poco frequente perché pochi pazienti sopravvivono a lungo per riprodursi. 

o Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT): rarissima, forse ha un’incidenza <1/10.000. Nella sua eziopatogenesi sono coinvolti i canali del calcio. Viene diagnosticata all’ECG osservando la comparsa di extrasistoli sotto sforzo, che aumentano di frequenza, e quindi tachicardia ventricolare polimorfa. 


Quando bisogna sospettare una di queste patologie? Quando in anamnesi siano noti casi di morte improvvisa giovanile nella famiglia e sincopi inspiegate nel paziente, quando ECG o esami di secondo livello (ECG sotto sforzo/ECG Holter) segnalino anomalie tipiche. Nei casi dubbi possono essere effettuati test farmacologici ed analisi genetiche. 
La terapia deve essere volta a prevenire gli eventi aritmici maggiori. Nella sindrome del QT lungo è importante evitare stress acustici ed esercizio fisico, nella sindrome di Brugada evitare i rialzi febbrili, nella sindrome del QT breve non si conoscono ancora fattori precipitanti. Tutte queste sindromi rappresentano una controindicazione all’esecuzione di attività sportiva. 
La terapia medica si avvale della chinidina per la sindrome di Brugada e del QT breve, mentre dei betabloccanti per la sindrome del QT lungo e per la CPVT. Altri interventi di tipo chirurgico sono l’introduzione di un ICD o la simpatotomia. 
 
Cardiopatia ischemica 
Con il termine di cardiopatia ischemica si indica quella condizione per cui il tessuto miocardico va incontro ad ischemia, ovvero ad una carenza di flusso ematico, con conseguente deficit di apporto di nutrienti ed ossigeno e di rimozione di prodotti del catabolismo, calore ed anidride carbonica. Il consumo di ossigeno a riposo da parte del miocardio (6-8 ml/min/100g di tessuto) dipende principalmente (per il 64%) dal lavoro di pressione esercitato dal muscolo cardiaco. Il rimanente è utilizzato quasi in uguale misura per il lavoro di volume e il metabolismo basale. Le coronarie mostrano una porzione di vasi di conduttanza, a bassa resistenza, che accumulano il reflusso di sangue conseguente alla sistole e lo cedono durante la diastole. Si hanno poi le prearteriole (25-30% delle resistenze), che rispondono alle modificazioni della pressione arteriosa sistemica per mantenere costante la pressione di perfusione, e le arteriole (40% delle resistenze), che rispondono regolando il proprio diametro in base alle necessità metaboliche del tessuto. Altri fattori di controllo della muscolatura coronarica sono il tono adrenergico e i fattori endoteliali (NO, prostaciclina, EDHF). 
Si ha un bilancio tra l’apporto ed il consumo di ossigeno nel muscolo cardiaco. 
All’apporto di ossigeno concorrono il flusso coronarico e la capacità di trasporto del sangue per l’ossigeno (meno regolabile a breve termine), mentre al consumo di ossigeno concorrono la frequenza cardiaca, l’inotropismo (non misurabile direttamente ma influenzabile farmacologicamente), il volume ventricolare in diastole (precarico) e la pressione sistolica (postcarico, in realtà la tensione sistolica di parete). Una stima valida è data comunque dal cosiddetto doppio prodotto FCPAS. 

Motivi di alterazione del bilancio apporto/consumo possono derivare da: 
o aumentato consumo di ossigeno da parte del miocardio, durante: o sforzo fisico, con aumento di frequenza cardiaca e pressione arteriosa (vedi dopo) 

o ipertrofia ventricolare sinistra, anche a riposo, per aumento della massa del cuore 




o ridotto apporto di ossigeno, ovvero riduzione del flusso miocardico, molto più frequente, dovuta principalmente alla malattia aterosclerotica delle coronarie in sede subepicardica, per formazione di un ateroma endoluminale, con cappuccio fibroso. L’endotelio che riveste la placca va incontro ad una trasformazione in fenotipo attivato (disfunzione endoteliale) con produzione di sostanze trombogeniche e vasocostrittrici (ET-1, AT-II, PGH2, ROS, EDCF). Inoltre, una placca vulnerabile può andare incontro a rottura od erosione, con ulteriore rilascio nel lume di sostanze procoagulanti e spasmogeniche. Pertanto, si ha un triplice meccanismo di riduzione del flusso: stenosi del vaso, spasmo e trombosi. La prima è fondamentale nella patogenesi dell’angina stabile, le seconde delle sindromi coronariche acute (vedi dopo). 


 
Normalmente l’aumento di flusso, conseguente alla dilatazione delle arteriole a valle delle arterie coronarie, sopperisce all’aumentato consumo metabolico del miocardio nelle condizioni che lo richiedano (riserva coronarica). Infatti, il cuore non può aumentare la propria capacità di estrazione dell’ossigeno dal circolo, essendo essa già basalmente pari al 70%. 
Durante lo sforzo si ha un aumento del consumo di ossigeno da parte dei muscoli scheletrici, con conseguente aumento della richiesta ematica da parte di essi. Tale aumento della richiesta ematica viene soddisfatto grazie all’aumento delle prestazioni cardiache: sotto sforzo, la gittata cardiaca aumenta di 4 volte, dai 5l/min basali a 20l/min. Inoltre, aumenta anche la pressione arteriosa sistolica (non tanto la diastolica), sino a 180-200mmHg. Aumenta la frequenza cardiaca (normalmente, fino ad un massimo di 220-età/min). Il flusso coronarico, normalmente, è in grado di triplicare il proprio valore basale, fino a 250ml/min/100g di tessuto cardiaco. Questa capacità di aumento del flusso viene perduta in corso di coronaropatia: sotto sforzo non si ha più un equilibrio tra le richieste e l’apporto di ossigeno, con conseguente ischemia e comparsa di dolore toracico tipico (angina). Più frequentemente, si ha tale sintomatologia anche se la placca non è totalmente occlusiva ma solamente stenosante (riduzione del flusso). In caso questa si fissuri, si ha una trombosi, con conseguente occlusione totale (flusso nullo). Se questa condizione viene mantenuta per più di 20 minuti si ha un processo di necrosi dei cardiomiociti, detta infarto miocardico. Le prime cellule a patire una condizione di ischemia sono quelle subendocardiche, che mostrano una minore riserva coronarica (dovuta alla compressione estrinseca dei vasi durante la sistole) e un maggiore consumo di ossigeno basale. Solo nelle fasi finali il processo interesserà anche le cellule subepicardiche, dando un interessamento transmurale. 
Durante l’ischemia miocardica si hanno: 
o alterazioni metaboliche: un aumento della concentrazione locale di lattati e potassio e una riduzione del consumo di ossigeno 

o alterazioni meccaniche, con riduzione della contrattilità 

o alterazioni elettriche, che compaiono tardivamente 


Nell’uomo non sono facilmente valutabili le prime alterazioni metaboliche, mentre lo sono quelle meccaniche (ecocardiografia e ecocolordoppler) e quelle elettriche (ECG), oltre alla comparsa di angor (vedi dopo per le indagini strumentali). 
 
A riposo la riduzione della pressione a livello della stenosi è compensata da una vasodilatazione a valle, che erode la riserva coronarica. Per avere una riduzione del flusso significativa a riposo si deve avere un grado di stenosi del lume interno del vaso dell’85%. Sotto sforzo, si ha una riduzione del flusso per stenosi del 50%. Risulta pertanto ridotta la riserva coronarica. Su queste osservazioni fisiopatologiche si basano le indagini strumentali per la valutazione dell’ischemia cardiaca: al medico interessa comprendere se il paziente presenti o meno una patologia coronarica che possa dare problemi in determinate circostanze; i test clinici si basano pertanto sulla valutazione del flusso coronarico sotto sforzo. 
 
I fattori di rischio coronarico modificabili sono: 
- abitudine al fumo di sigaretta, influente in maniera dose-dipendente e durata-dipendente, per iperattività adrenergica, danno endoteliale da CO, iperaggregabilità piastrinica, iperviscosità ematica. Dopo 3-5 anni dalla cessazione dell’abitudine al fumo si ha un rischio relativo per SCA paragonabile a quello di un non fumatore 

- ipertensione arteriosa (PAS=140mmHg, PAD=90mmHg) per induzione di disfunzione endoteliale ed iperattività del SRAA (vedi prima) 

- dislipidemia: ipercolesterolemia (colesterolo totale>200mg/dl e LDL a seconda dei fattori di rischio associati, 0 fdr >160mg/dl, 1-2fdr >130mg/dl, >3fdr >90mg/dl), ipertrigliceridemia (>150mg/dl) e riduzione del colesterolo HDL (<40mg/dl nel maschio, <50mg/dl nella femmina) 

- diabete mellito, in cui coesistono diversi fattori di rischio (sindrome metabolica e danno endoteliale) 

- obesità, in particolare addominale (circonferenza vita >102 cm nel maschio e >88cm nella femmina) 

- menopausa precoce 

- sedentarietà 

- personalità di tipo A, caratterizzata da impazienza, fretta, competitività e ostilità verso l’ambiente esterno. 


Si hanno poi fattori di rischio coronarico non modificabili come l’età (in particolare >65aa), la familiarità (SCA in un parente di primo grado maschio <55aa e femmina <60aa) e il sesso maschile (rispetto alle donne in età fertile, per effetto protettivo degli estrogeni nelle femmine). 
 
Quello che è importante tenere a mente è il fatto che tali fattori di rischio non sono additivi, ma si sommano esponenzialmente. Esistono delle apposite carte di rischio cardiovascolare globale della popolazione che indicano il rischio di un individuo di avere un evento ischemico miocardico entro i 10 anni successivi. Viene considerato accettabile un rischio <5%. A parità di fattori di rischio, però, i diabetici hanno un rischio molto maggiore. Le tabelle di rischio non sono disponibili al di sotto dei 35 anni di età perché non è stato dimostrato quali valori siano da considerare come fattori di rischio. 
 
Alla base della prevenzione primaria del rischio coronarico si hanno modificazioni dello stile di vita dell’individuo, quali l’abolizione dell’abitudine al fumo, l’assunzione di una dieta equilibrata e il controllo dell’obesità, l’esecuzione di esercizio fisico in maniera costante, il trattamento (comportamentale e farmacologico) di ipertensione, dislipidemia e iperglicemia. 
Nella prevenzione secondaria del rischio coronarico ha un ruolo maggiore la terapia farmacologica. Il trattamento delle dislipidemie vede come farmaco cardine le statine, quello dell’ipertensione gli ACE-inibitori (o i sartani) e i betabloccanti. Ha poi un ruolo fondamentale la terapia antiaggregante, se possibile a base di acido acetilsalicilico (ASA) ad un dosaggio quotidiano tra 75 e 325mg. 
 
Tra le cardiopatie ischemiche si distinguono: 
- sindromi coronariche stabili o croniche, in sostanza l’angina stabile 

- sindromi coronariche acute (SCA) o angina instabile 

o angina variante di Prinzmetal, con crisi anginose a riposo caratterizzate da sopraslivellamento del tratto ST e regressione dopo l’assunzione di nitrati 

o infarto miocardico acuto (IMA) 





 
ANGINA STABILE 
L’angina stabile, o cronica, è un’angina in cui nel tempo (>2 mesi) l’entità dello sforzo necessaria per indurre angor nel paziente non cambia. L’intensità del dolore e il periodo di ripresa, inoltre, non variano. Per questo, la prima volta che si diagnostica un’angina, bisogna considerarla come potenzialmente instabile. 
Nella raccolta dell’anamnesi è importante focalizzarsi sulla durata della sintomatologia dolorosa: qualora il dolore sia durato un attimo, o comunque meno di 3-5 minuti, verosimilmente non si tratta di angina. Un dolore di durata superiore ai 10-20 minuti è indicativo di infarto miocardico, un dolore protratto per più giorni non può essere ascrivibile nuovamente ad una manifestazione anginosa (per le caratteristiche dell’angor, vedi la sezione sull’anamnesi). Inoltre, in un paziente con angina stabile nota, in caso di riacutizzazione della sintomatologia è di fondamentale importanza chiedere un confronto con il dolore degli episodi precedenti, in quanto il paziente è solitamente in grado di rendersi conto se il dolore che sta provando è un dolore diverso dal solito, fattore indicativo per una progressione verso una SCA. Bisogna però ricordarsi che circa la metà degli attacchi ischemici sono clinicamente silenti, senza dolore. 
Come si fa a distinguere un’angina tipica da una atipica? Si tiene conto di tre fattori: qualora siano presenti tutti e tre, si tratta di angina tipica, qualora siano presenti solo due fattori si tratta di angina atipica, qualora sia presente un solo fattore, non si tratta di un episodio anginoso. 
1. Angor classico, a localizzazione retrosternale 

2. Angor provocato da sforzo 

3. Angor alleviato dal riposo o dalla somministrazione di nitrati. In clinostatismo si ha la risposta massima entro 3-5 minuti 


 
Vari sono gli esami strumentali che possono essere utilizzati per valutare un paziente con sospetta angina da sforzo e conseguenemente individuarne la classe di rischio. Tra essi l’esame di prima istanza è senza dubbio l’ECG da sforzo, a cui si possono affiancare test di diagnostica per immagini (vedi dopo). 
Dal punto di vista prognostico ci si ricordi che un paziente con angina stabile ha un rischio basso di andare incontro ad eventi cardiovascolari gravi. Tuttavia, la clinica e gli esami strumentali possono aiutare a stratificare maggiormente i pazienti a seconda del loro maggiore o minor rischio. La prognosi è peggiore nei pazienti con episodi fortemente sintomatici di angina con sincope e disfunzione ventricolare sinistra e nei pazienti che non risolvono le condizioni di rischio (in particolare fumo ed ipertensione). Gli esami strumentali sono fortemente indicativi del quadro della patologia: l’entità del sottoslivellamento ST nell’ECG da sforzo è direttamente proporzionale al rischio, l’interessamento multivasale è un fattore senz’altro negativo. 
L’approccio terapeutico in pazienti affetti da angina stabile deve in primo luogo puntare ad un cambiamento degli stili di vita (rimozione del fumo, calo ponderale, dieta), al trattamento dei fattori di rischio (ipertensione, diabete mellito, dislipidemia). Fondamentale è anche la terapia antiaggregante, se possibile a base di acido acetilsalicilico 100mg/die (Cardioaspirin). 
Dal punto di vista sintomatico la terapia si basa su tre capisaldi farmacologici, in grado di migliorare la perfusione miocardica o di ridurre le richieste da parte del tessuto cardiaco: nitrati sublinguali, calcio-antagonisti e betabloccanti. 
 
ANGINA INSTABILE 
Con il termine di angina instabile si indica una sindrome coronarica acuta in cui si ha la presentazione di angina a riposo oppure una angina stabile che ha cambiato soglia del dolore (si presenta per sforzi minori del solito, più frequentemente ed in maniera più duratura). Inoltre, ci si ricordi che un paziente in cui venga diagnosticato un primo episodio di angina deve essere considerato come potenzialmente affetto da angina instabile. Il dolore in caso di angina instabile dura solitamente meno di 20 minuti, perché qualora l’ischemia si protraesse più a lungo, si sarebbe di fronte ad un quadro necrotico di infarto miocardico (vedi dopo). 
La valutazione della gravità di un episodio di angina instabile può essere effettuata mediante vari score, tra cui il TIMI score, che tiene conto di: età (<65, 65-75, >75 anni), presenza di almeno tre fattori di rischio cardiovascolari (ipertensione arteriosa o terapia antipertensiva, fumo di sigaretta, ipercolesterolemia, diabete mellito, storia familiare di coronaropatia giovanile), alterazione del tratto ST alla presentazione, almeno 2 precedenti attacchi anginosi nelle 24 ore, elevazione dei marker di necrosi (troponine, vedi dopo), assunzione di ASA nell’ultima settimana. 
Per l’angina instabile è quasi sempre opportuno procedere con la rivascolarizzazione come prima opzione terapeutica. 
 
 
INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) 
L’infarto miocardico è una sindrome coronarica acuta in cui l’ischemia si è protratta per più di 20-30 minuti ed è insorta necrosi dei cardiomiociti. La sintomatologia principale è quella anginosa, insorta a riposo, di durata superiore ai 20 minuti. Si noti però che in un 30% dei pazienti, in particolare diabetici affetti da polineuropatia periferica, il dolore può non essere presente o essere molto sfumato (cosiddetto infarto silente). Inoltre, si ricordi che il dolore nell’infarto non è più intenso di quello presente nell’ischemia e non è correlato alla gravità dell’infarto. Con l’ECG si possono distinguere: 
- Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI – ST segment elevation myocardial infarction), in cui la necrosi miocardica è a tutto spessore (infarto transmurale) 

- Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI – non-ST segment elevation myocardial infarction), in cui la necrosi miocardica è limitata al subendocardio. Si noti che in questo caso la diagnosi differenziale con un’angina instabile è laboratoristica, basata sui marker di necrosi miocardica (vedi dopo) 


 
L’ECG è l’indagine fondamentale, di prima istanza, in quanto qualunque fase del ciclo elettrico cardiaco viene inficiata dall’ischemia e dalla successiva necrosi. Il dolore, però, è più precoce delle alterazioni metaboliche ed elettriche (alterazioni metaboliche . alterazioni meccaniche . alterazioni elettrocardiografiche). Pertanto, l’ECG è in ritardo rispetto alla situazione iniziale dell’ischemia. Inoltre, bisogna ricordare che dall’1% al 6% dei pazienti con SCA ha un ECG nei limiti della norma. Le modificazioni del quadro ECG (sarebbe sempre meglio un confronto con tracciati precedenti) dipendono da vari fattori: 
- durata (acuto, in evoluzione, cronico) 

- estensione (transmurale o subendocardico) 

- localizzazione (parete anteriore, laterale, infero-posteriore, o ventricolo destro) 

- presenza di altre alterazioni che possono alterare il quadro (es BBDx, BBSx, preeccitazione) 


 
STEMI (infarto transmurale): 
Fase acuta: tratto ST sopraslivellato (>1mm), che tende a ridursi progressivamente 
Fase subacuta: comparsa di onda Q patologica (durata >0,04s-1mm, profondità >1/4 della deflessione maggiore di quella derivazione); persistenza del tratto ST sopraslivellato, onda T difasica o negativa. 
Fase cronica: normalizzazione del tratto ST e dell’onda T; persistenza dell’onda Q patologica. 
NSTEMI (infarto subendocardico) in fase acuta: tratto ST sottoslivellato (>1mm), presente anche nell’angina instabile 
 
A seconda di dove si riscontrano tali modificazioni, si può stabilire la localizzazione dell’infarto e quindi supporre l’eventuale ramo coronarico coinvolto: inferiore (DII, DIII, aVF), laterale (DI, aVL, V5, V6), anteriore (V1, V2, V3). 

 
Un esame di laboratorio essenziale per la valutazione di un IMA ed in particolare per la DD tra NSTEMI ed angina instabile è la misurazione dei marker di necrosi, detti anche marker di citolisi o, impropriamente, enzimi cardiaci. Essi possono essere rilasciati in tante condizioni patologiche, per questo è importante non tanto il loro valore assoluto, quanto il loro andamento nel tempo (curva enzimatica), che deve mostrare un iniziale aumento e poi una graduale riduzione. 
(ESC/ACC, Circulation, 2000) 
 
I marker di necrosi miocardica utilizzati più frequentemente sono: 
- Creatinchinasi CPK totale e sua isoforma cardiaca CPK-MB: il quadro è considerato patologico quando la CPK totale è almeno il doppio del normale e la CPK-MB è maggiore  


del 6-10% del totale. 
- Troponine cardiache: TnI e TnT. La prima è leggermente più rapida. Sono dosabili nel sangue dopo 2-4h dall’esordio dei sintomi ed il picco è raggiunto dopo 8-12h. 

- Mioglobina Mb, meno specifica per la diagnosi ma con una curva di rilascio molto utile per il monitoraggio del reinfarto. 


 
L’IMAporta con sé il rischio di sviluppare tutta una serie di complicanze, anche gravi. Tra queste: 
- Aritmie: estremamente comuni durante le prime ore dopo una SCA. Costanti sono le extrasistoli atriali o ventricolari isolate, di significato non preoccupante. Frequenti anche la fibrillazione ed il flutter atriali, così come la tachicardia ventricolare non sostenuta. Sono possibili anche BAV, di cui quelli di alto grado sono particolarmente rischiosi per la vita del paziente. La TV sostenuta deve essere trattata con cardioversione farmacologica (lidocaina ev) o elettrica, per il rischio di degenerazione nella complicanza più temuta, ovvero la FV, che richiede una pronta cardioversione elettrica mediante defibrillatore. Proprio per favorire il monitoraggio, la pronta identificazione e il trattamento delle tachicardie ventricolari sono nate le unità di terapia intensiva coronarica (UTIC). 

- Complicanze emodinamiche o insufficienza ventricolare sinistra, conseguente alla ridotta contrattilità di un’area ischemica particolarmente estesa, alle aritmie ventricolari e all’insufficienza mitralica post-ischemica. Si può giungere fino al quadro di shock cardiogeno. In cronico, un infarto esteso può causare insufficienza ventricolare sinistra per il processo di rimodellamento della cavità ventricolare. Il rimodellamento porta il ventricolo ad assumere una forma sferica al posto della normale forma ovoidale, un aumento delle dimensioni ventricolari conseguente a dilatazione ventricolare, con riduzione dello spessore di parete a livello della cicatrice infartuale e un aumento dello spessore nella porzione restante del miocardio. Tutti questi sono eventi sfavorevoli per la funzionalità ventricolare. Per questo è importante tendere a limitare il più possibile il rimodellamento miocardico con il ripristino tempestivo del flusso nella coronaria interessata e riduzione della pressione arteriosa fino ai minimi livelli tollerabili (mediante ACE-inibitori). 

o rottura di cuore, che solitamente si verifica durante le prime 24 ore dall’inizio della sintomatologia. A seconda della zona interessata dall’infarto, e conseguentemente dalla rottura, si potranno avere quadri differenti: . rottura del setto interventricolare, con shunt sx-dx, bassa portata aortica e rischio di congestione polmonare 

. rottura della parete libera del cuore, con tamponamento cardiaco 

. rottura dei muscoli papillari, con insufficienza mitralica acuta 







- Estensione dell’area infartuale ed eventuale infarto del ventricolo destro 

- Trombosi murale intracamerale, a livello della zona infartuata che si mostra ipocinetica, oppure all’interno di dilatazioni della parete conseguenti al rimodellamento (aneurismi ventricolari). Questi trombi possono rilasciare frammenti in circolo, con conseguente tromboembolia sistemica. 

- Complicanze pericardiche: si può avere una pericardite conseguente alla deposizione di fibrina sulla cicatrice infartuale (2-6 giorni dopo l’IMA) oppure una pericardite su base autoimmune (risposta immunitaria anomala contro antigeni cardiaci rilasciati durante la necrosi del tessuto), detta pericardite di Dressler (2-4 settimane dopo l’IMA, vedi dopo). 


 
TRATTAMENTO DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE 
Nel trattamento delle SCA è fondamentale la distinzione tra infarto STEMI e NSTEMI/angina instabile, in quanto i pazienti con STEMI beneficiano di un rapido ripristino del flusso nell'arteria occlusa tramite terapia fibrinolitica o mediante interventi percutanei di rivascolarizzazione coronarica. Nei pazienti con NSTEMI/angina instabile, invece, la terapia fibrinolitica è controindicata. 
 
Gli obiettivi della terapia (MANO) sono:  
- alleviare il dolore (perché aumenta la FC e la PA) . morfina (non somministrare se ipoteso) 

- somministrare antiaggreganti per evitare che si espanda il trombo . ASA (subito, masticata per favorirne l’assorbimento) o altri farmaci quali clopidogrel (po Plavix…), prasugrel (po Efient), ticlopidina (po Tiklid…), abciximab (ev Reopro). Questi sono indicati in caso di intolleranza all’ASA o in caso di stenting (vedi dopo). Alla terapia antiaggregante è opportuno associare una terapia anticoagulante eparinica a base di eparina non frazionata (monitorare aPTT) o eparina a basso peso molecolare per potenziamento dei meccanismi di trombolisi endogeni. 

- infondere nitrati endovena per contrastare lo spasmo coronarico e favorire la vasodilatazione coronarica . nitroglicerina 

- ridurre il consumo di ossigeno (agire sulla FC e sulla PA) . betabloccanti e ossigenoterapia (in particolare in fase iniziale) 


In seconda battuta devono essere somministrati ACE-inibitori, che riducono il postcarico (dilatazione arteriolare) e antagonizzano il rimodellamento cardiaco. 
 
Negli ospedali con un’emodinamica è fondamentale la riapertura della coronaria occlusa con una angioplastica primaria. Se il trasporto richiede più di 90 minuti, però, bisogna procedere alla trombolisi periferica, che non è selettiva e dà una rivascolarizzazione lenta, “sofferta”, con induzione di aritmie da rivascolarizzazione (ideale iniziarla entro 2 ore dall’esordio dei sintomi). 
Questa si avvale di farmaci attivatori del plasminogeno quali la urochinasi o l’attivatore del plasminogeno tissutale (rt-PA, alteplasi – Actilyse, tenecteplasi – Metalyse, reteplasi - Rapilysin). 
Per salvare il tessuto dalla necrosi, non è necessario che la coronaria torni al suo diametro ottimale, ma che passi un filo di sangue. Il problema della terapia fibrinolitica è il fatto che essa rimuove il trombo ma lascia in sede la placca, che può portare alla formazione di un nuovo trombo in breve tempo. Inoltre, come si è detto, è gravata da una maggiore quantità di effetti collaterali, anche gravi (aritmie, emorragie cerebrali…). 
 
Nell’angioplastica coronarica percutanea primaria si introduce un catetere all’interno dell’arteria femorale mediante tecnica di Seldinger e quindi si effettua una coronarografia per individuare il vaso interessato dalla trombosi causa dell’infarto. Si introduce quindi un filo guida che oltrepassa la stenosi. Sopra la guida si inserisce il palloncino dell’angioplastica, comprendente un marker radioopaco sulla punta e sulla parte prossimale, per permettere la valutazione fluoroscopica del corretto posizionamento del palloncino a cavallo della stenosi. Si procede quindi all’insufflazione del palloncino, che rompe la placca. 
Tale operazione, però, è gravata da un elevato rischio di riorganizzazione della placca ateromasica e nuova stenosi. Si pongono quindi degli stent, reti tubulari in materiale metallico, che hanno lo scopo di mantenere pervia la coronaria, gonfiati a pressioni elevatissime (8-10atm).  
Lo stent, però, richiede una terapia antiaggregante protratta per almeno 6-12 mesi. La durata di tale terapia dipende dal fatto se tale stent sia uno stent “nudo” o medicato (drug eluting stent). Questi ultimi contengono farmaci citostatici (sirolimus), che prevengono la riendotelizzazione eccessivamente precoce, che può favorire la fibrotizzazione e la ristenosi. Il ritardo nell’endotelizzazione, però, richiede una terapia antiaggregante maggiormente prolungata. 
 
In caso di patologia trivasale o interessamento di una porzione prossimale delle coronarie (in particolare tronco comune della coronaria sinistra), non è indicata un’angioplastica percutanea ma un intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico (coronary-artery bypass graft CABG), come evidenziato dal trial clinico Sintax. Tale intervento è stato introdotto negli anni 1960. Lo scopo è quello di aggirare (bypassare) il punto stenotico di una coronaria malata. 
I bypass possono essere effettuati con vasi arteriosi o venosi: 
- i bypass arteriosi utilizzano l’arteria mammaria interna sinistra (la si collega direttamente all’arteria interventricolare anteriore o alla circonflessa) oppure destra, rimossa e montata a Y sulla mammaria sinistra. Altri vasi utilizzabili sono l’arteria radiale del braccio non dominante, la gastroepiploica, l’epigastrica inferiore 

- i bypass venosi vengono ricavati dalla vena grande safena, posta invertita per annullare l’effetto delle valvole a nido di rondine. Si ha però un fenomeno di iperplasia intimale del vaso utilizzato, che dopo 10 anni si chiude nel 30-40% dei pazienti. 


In conclusione, sono migliori i bypass arteriosi per quanto riguarda la pervietà a distanza dall’intervento (a 12 anni 95% vs 65%) e di sopravvivenza (a 12 anni 60% vs 35%). 
Ci si ricordi che per effettuare un CABG è necessaria una lesione critica con stenosi >75% del lume o >50% del tronco comune. Se si bypassa una stenosi non critica, infatti, si ha la formazione di un flusso competitivo. L’intervento viene eseguito in sternotomia mediana. Un tempo era necessario ricorrere alla CEC, ma i progressi della chirurgia hanno permesso l’introduzione di interventi di CABG a cuore battente, con stabilizzatori del cuore a ventosa. Prima dell’incisione del vaso viene effettuato il precondizionamento ischemico del cuore con occlusione della coronaria interessata per tre minuti, riperfusa per cinque e quindi riocclusa. Un altro protocollo prevede l’occlusione del vaso per pochi secondi, il tempo di introdurre uno shunt intracoronarico in sede e procedere con l’anastomosi nella zona isolata dal circolo dallo shunt. 
 
Nella fase subacuta il paziente deve essere ricoverato in UTIC per 3-5 giorni in media. Deve rimanere a letto per le prime 12-24 ore e poi iniziare una mobilizzazione graduale. Quindi, bisogna valutare se siano presenti altre stenosi da trattare mediante test da sforzo (vedi dopo). È fondamentale la prevenzione secondaria. 
 
DIAGNOSTICA STRUMENTALE DELLE CARDIOPATIE ISCHEMICHE 
La diagnostica strumentale delle cardiopatie ischemiche si avvale in principal modo di test da sforzo che, mediante l’attività fisica o la somministrazione di farmaci che aumentano il lavoro miocardico, sono in grado di evidenziare le alterazioni cinetiche, elettriche o perfusorie dei segmenti miocardici coinvolti dall’ischemia. 
- ECG da sforzo: prevede l’esecuzione di un ECG in condizioni basali e di un secondo ECG durante sforzo massimale al cicloergometro o al tapis roulant (treadmill test). Il test prevede il raggiungimento della FC massimale (220-età/’) o, in caso di test post-infartuale, dell’85% della FC massimale. In caso di stenosi significativa si ha un test positivo (slivellamento dell’ST>1mm in tre complessi consecutivi), che rappresenta un’indicazione all’esecuzione della coronarografia e della rivascolarizzazione percutanea con stenting. Controindicazioni: SCA, miocardite/pericardite acuta, tachiaritmie, BAV di alto grado, scompenso cardiaco acuto, embolia polmonare, anemia grave/ipertiroidismo, disturbi alla deambulazione, ST basalmente sottoslivellato. 

- Ecocardio da sforzo (ecostress): in proiezione fissa, prevede l’esecuzione di un’ecocardiografia sia a riposo che sotto stress. Esso può essere ottenuto al cicloergometro oppure farmacologicamente, con dobutamina, che aumenta il lavoro cardiaco, o vasodilatatori come dipiridamolo o adenosina, che aumentano la perfusione delle zone con riserva coronarica indenne. Si riescono ad analizzare tutte e 17 le aree in cui si è deciso di dividere il cuore per la valutazione delle alterazioni della cinesi parietale. L’ecostress trova indicazione in pazienti con alterazioni dell’ECG in condizioni basali e in pazienti che non possano eseguire l’ECG da sforzo o abbiano un risultato dubbio. 

- Scintigrafia da sforzo: SPECT con traccianti assorbiti dal tessuto miocardico in maniera proporzionale al flusso (201Tl, 99Tc-sestamibi), somministrati all’apice dello sforzo. La rilevazione delle immagini viene ottenuta mediante una gammacamera, immediatamente e quattro ore dopo lo sforzo. Nel caso dei traccianti tecneziati è necessaria la somministrazione di una nuova dose di radiofarmaco, mentre il tallio viene ridistribuito. Si hanno sezioni da apice a base, da diaframma verso testa, a 90° rispetto a quest’ultimo Sotto sforzo si può notare un’area ipocaptante; se scompare l’area ipocaptante a riposo si tratta di un’area ischemica, mentre se persiste si tratta di un’area necrotica. Se si osserva un quadro intermedio, è presente un’area di confine che potrebbe beneficiare della rivascolarizzazione (con circoscrizione dell’area necrotica). La SPECT miocardica non permette tuttavia di stabilire se si tratti di un infarto miocardico acuto o pregresso. 

- Coronaro-TC: permette esclusivamente la valutazione della placca, ma non se questa si traduca in ischemia/necrosi o meno. Richiede FC<65/’ (eventualmente ottenibile con la somministrazione di betabloccanti prima dell’esame) e un ritmo sinusale. Le attuali indicazioni sono: alternativa all’angiografia in pazienti con stress-test equivoco; follow-up di individui rivascolarizzati mediante CABG; definizione di anomalie coronariche. 

- Coronarografia: permette di valutare a tutto campo ogni coronaria. L’accesso può essere femorale o radiale (solitamente radiale per evitare il sanguinamento dell’accesso con una compressione più efficace, in quanto il paziente è scoagulato). Si raggiunge il seno di Valsalva e l’ostio delle coronarie e si inietta mezzo di contrasto (attenzione alle reazioni idiosincrasiche e alla nefrotossicità). Qualora si riscontrino stenosi multiple, si cerca di capire all’ECG quale sia quella maggiormente problematica (le stenosi sono visualizzabili come dilatazioni del vaso a valle, più larghe della porzione a monte. Sono infatti rarissimi gli aneurismi coronarici). Bisogna trattare solamente le placche che danno problemi, perché ogni stent porta con sé un rischio di riocclusione. 


 
Cardiomiopatie 
Le cardiomiopatie (CMP) sono patologie del muscolo cardiaco che possono alterare la contrattilità (inotropismo), la capacità di rilassamento (lusitropismo) e la funzione bioelettrica (cronotropismo, batmotropismo . aritmie) del muscolo cardiaco, ovvero causare una disfunzione cardiaca (sistolica o diastolica). A seconda dell’eziologia si distinguono in primitive e secondarie. 
Nel 1980 la WHO distinse le forme primitive (ipertrofica CMPI, dilatativa CMPD, restrittiva CMPR) e quelle specifiche (ischemica, valvolare, ipertensiva, infiammatoria, metabolica, peripartum, da malattia sistemica, distrofia neuromuscolare, farmacologica). 
Nel 1995 è stata proposta una nuova definizione da parte del WHO/ISFC che aggiunse le cause di disfunzione cardiaca, ovvero la displasia aritmogena del ventricolo destro (DAVD). 
Nel 2006 l’American Heart Association ha sottolineato come spesso la causa delle cardiomiopatie sia genetica, ponendo la distinzione tra CMP primitive e secondarie (AHA, Circulation, 2006). 
Nel 2008 la European Society of Cardiology (ESC, Eur Heart J, 2008) ha esposto come la distinzione tra le CMP primitive e secondarie sia artificiosa, in quanto difficile da definire in maniera precisa. Tale studio sottolinea l’importanza delle diverse forme fisiopatologiche e la presenza di forme familiari, genetiche e non. 
La sottoclassificazione delle CMP viene operata sulla base di quadri morfo-funzionali: 
- CMP dilatativa (CMPD) 

- CMP ipertrofica (CMPI) 

- CMP restrittiva (CMPR) 

- CMP/displasia aritmogena del ventricolo destro (CMP/DAVD). 


 
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA CMPD 
Nella CMPD il ventricolo sinistro si presenta dilatato e con parete sottile. Tale quadro si manifesta quindi con un’alterata funzione contrattile del ventricolo sinistro o di entrambi. 
Macroscopicamente il cuore presenta tutte le camere dilatate, frequentemente con trombi endocavitari. Gli anelli delle valvole ventricolari vengono dilatati e quindi si sviluppa un’insufficienza delle valvole atrioventricolari per mancato collabimento dei foglietti. Non si ha incremento di peso del miocardio, in quanto le pareti si assottigliano. Microscopicamente, si nota una fibrosi interstiziale perivascolare e subendocardica. Si ha degenerazione dei cardiomiociti, con diminuzione della cellularità cardiaca ed ipertrofia dei miociti residui. 
La CMPD può essere dovuta a diverse cause: 
- extracardiache: ipertensione, coronaropatia, valvulopatia (insufficienza aortica o mitralica) 

- specifiche: ereditarie (20-50%, piuttosto comuni), infettive/infiammatorie, metaboliche, alcoliche (25%, con possibile recupero della funzione ventricolare in caso di astensione) 

- idiopatica 


La prevalenza della forma idiopatica ed ereditaria è di 40/100.000, mentre l’incidenza è di 4-8/100.000. Tuttavia, la sua reale frequenza è probabilmente superiore, a causa dei numerosi casi asintomatici. La malattia colpisce prevalentemente il sesso maschile (M:F 3:1), con un esordio tra i 20 e i 50 anni. 
 
La CMPD è la causa del 15% dei ricoveri per scompenso cardiaco in Italia. Clinicamente si possono avere i sintomi tipici dello scompenso cardiaco (dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna e astenia), oppure la patologia può essere asintomatica e di riscontro occasionale (BBSx, cardiomegalia). I segni di insufficienza ventricolare destra sono un fattore prognostico negativo. Un terzo dei pazienti lamenta dolore toracico. Si possono avere tromboembolia sistemica e cardiopalmo per induzione di fibrillazione atriale o aritmie ventricolari. 
All’EOC si può palpare un itto lateralizzato e ampio; all’auscultazione spicca la componente polmonare del secondo tono a causa dell’ipertensione polmonare, si possono apprezzare il 3° e il 4° tono (ritmo di galoppo). Si ha un soffio olosistolico da insufficienza valvolare. 
La RX torace mostra un allargamento dell’ombra cardiaca.  
L’ECG mostra tachicardia sinusale, reperti di BBSx, più spesso completo (QRS slargato>120ms ed aspetto RR’ a plateau nelle precordiali sx, QS nelle precordiali dx), alterazioni diffuse dell’onda T, segni di IVSx (S1+R5>3,5mm, T negative o bifasiche in V5-V6) ed eventualmente reperti di FA. 
L’ecocardiogramma, esame dirimente per la diagnosi, mostra una dilatazione globosa del ventricolo sinistro, con riduzione della funzione sistolica e della frazione di eiezione, segni di insufficienza valvolare funzionale (senza alterazioni strutturali dei foglietti valvolari), dilatazione atriale sinistra, ipertensione polmonare, dilatazione delle camere destre ed eventuale presenza di trombi endocavitari. 
I criteri diagnostici per la CMPD sono una EF del ventricolo sinistro <45% o un accorciamento relativo <25% e VTD del ventricolo sinistro >117% del predetto in base ad età e superficie corporea. 
 
La terapia medica ben condotta porta ad una riduzione del sovraccarico emodinamico e rimodellamento inverso dei ventricoli. Essa consiste essenzialmente nella terapia dello scompenso cardiaco (ACE-inibitori/sartani, betabloccanti, diuretici dell’ansa, antialdosteronici). In caso di FA, trombosi endocavitaria o pregressa o con ventricoli fortemente dilatati e EF<25% è indicata una terapia anticoagulante orale a base di warfarin (Coumadin) con obiettivo INR 2-3. 
Per protezione dagli eventi aritmici è opportuno l’impianto di un ICD. È possibile anche la terapia di resincronizzazione cardiaca mediante pacemaker bicamerale, la chirurgia riparativa del ventricolo sinistro (ventricoloplastica) o della valvola mitrale. Le fasi avanzate si avvalgono di assistenza meccanica e trapianto cardiaco. 
 
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA CMPI 
La CMPI è una patologia genetica a trasmissione autosomica dominante a penetranza incompleta. È caratterizzata da un aumentato spessore del ventricolo sinistro, senza causa apparente, con conseguente disfunzione diastolica. Compare in età giovanile e richiede un’attenta diagnosi differenziale. 
Macroscopicamente, le CMPI si manifestano con un aumento della massa cardiaca (2-3x) e dello spessore delle camere, con conseguente riduzione di volume delle cavità ventricolari. Gli atri appaiono dilatati e spesso ipertrofici. Le più comuni sono le forme di ipertrofia subaortica e medioventricolare, a livello del setto interventricolare. Meno comuni le forme apicali e diffuse. Microscopicamente, si osservano dei cardiomiociti ipertrofici, con nuclei anomali. Si ha un malallineamento delle fibre muscolari (disarray), con deposizione di tessuto fibroso a chiazze (patchy). Questa alterazione microstrutturale costituisce il substrato anatomico per l’aritmogenesi della CMPI. 
 
È una patologia abbastanza frequente, la prevalenza è di circa 1/500. Negli adulti l’incidenza è di 2,5/100.000, nei bambini 0,4/100.000. Il rapporto M:F e 3:2. La distribuzione è uniforme nel mondo, ma in Giappone si riscontrano più frequentemente CMPI apicali. Rappresenta la principale causa di morte improvvisa in atleti giovani (<35aa). 
Deriva da mutazioni missenso con produzione di proteine alterate. Nel 60-70% dei casi sono coinvolte proteine facenti parte del sarcomero, ad esempio la catena pesante ß della miosina (MYH-7), la proteina C legante la miosina (MYBPC3), la troponina T, la troponina I, la tropomiosina I. Queste mutazioni possono rendere meno sensibili i sarcomeri al calcio intracellulare, ridurne l’attività ATPasica o modificare i rapporti tra le fibrille del sarcomero, con conseguente riduzione dell’attività contrattile ed aumento dello stress a cui sono sottoposti i cardiomiociti. A questo stress il tessuto cardiaco risponde con la triade: ipertrofia, disarray e fibrosi. Si ricordi sempre, però, che la diagnosi non è genetica ma clinica (30% dei casi con mutazione ignota). 
Forme specifiche di CMPI sono quelle secondarie a malattie da accumulo metaboliche (amiloidosi, malattia di Fabry, glicogenosi), mitocondriali, neuromuscolari. 
Il decorso clinico è variabile: ci sono CMPI stabili, altre che portano a fibrillazione atriale, altre a scompenso cardiaco, altre a morte improvvisa. Non si ha una correlazione precisa tra genotipo e fenotipo. Si sa che le mutazioni della proteina C legante la miosina danno manifestazioni tardive. 
Tra le manifestazioni cliniche si hanno: 
- disfunzione diastolica: presente nell’80% dei casi, sotto forma di rilasciamento ventricolare molto prolungato o compliance ridotta. Le cause sono la riduzione delle dimensioni delle camere ventricolari, il processo di fibrosi ed ispessimento delle loro pareti e un reuptake del calcio alterato. 

- ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro: presente nel 25% dei casi, deriva dalla contrazione sistolica del setto basale ipertrofico e dall’apposizione durante la sistole del lembo anteriore della valvola mitrale al setto per effetto Venturi (SAM systolic anterior movement). Si tratta pertanto di un’ostruzione dinamica, mesosistolica, che aumenta in caso di aumento dell’inotropismo, di riduzione del volume ventricolare e del postcarico. Il gradiente pressorio aumenta con la manovra di Valsalva (DD stenosi valvolare aortica, in cui si riduce) e si riduce con l’accovacciamento. 

- insufficienza mitralica, frequente soprattutto nei pazienti con ostruzione per movimento sistolico del lembo anteriore (SAM), con un getto eccentrico posterolaterale, più intenso in mesosistole. 

- ischemia miocardica, che non deriva da una malattia coronarica aterosclerotica ma da una discrepanza tra richiesta ed offerta di ossigeno causata da un’alterazione dei vasi intramurali (ispessimento della tonaca media arteriolare), dalla disfunzione diastolica e dall’aumento della tensione di parete. 

- disfunzione autonomica, presente in ¼ dei pazienti, per cui durante l’esercizio fisico si ha una risposta anomala con caduta della pressione sistolica, per causa ignota. 

- aritmia, presente in un terzo dei pazienti, più comunemente come fibrillazione atriale (RR 6x), con marcata riduzione della portata cardiaca per mancato riempimento ventricolare (la sistole atriale è essenziale per l’efficace riempimento del ventricolo ipertrofico). Spesso, infatti, i pazienti si scompensano quando insorge una FA. Le aritmie ventricolari sono causa di morte improvvisa. 


 
All’EOC si nota un itto in sede ma intenso e doppio (analogo in periferia: polso bisferiens), a causa dell’ostruzione. Quasi sempre è auscultabile un 4° tono (ritmo di galoppo), qualora il paziente non sia in fibrillazione atriale. Si ha uno sdoppiamento paradosso del secondo tono e la presenza di un soffio olosistolico irradiato all’ascella per insufficienza mitralica. Inoltre si può udire un soffio meso-telesistolico eiettivo al mesocardio. 
L’ECG è quasi costantemente anormale, mostrando segni di dilatazione atriale sinistra, IVSx, onde Q patologiche, anomalie del tratto ST e dell’onda T (segni di ischemia ventricolare). La RX torace non aggiunge molto al quadro. 
L’ecocardiografia è come sempre fondamentale per la diagnosi: mostra una parete ventricolare sinistra con spessore massimo >15mm, permette la valutazione della disfunzione diastolica e del gradiente ventricolo-aorta. È inoltre utile per effettuare uno screening sui familiari del probando. 
Il cateterismo cardiaco può essere utilizzato nelle forme ostruttive del ventricolo sinistro per la valutazione dei regimi pressori. 
La RM cardiaca è indicata in caso di reperto ecocardiografico insoddisfacente (tipicamente nelle forme meno frequenti apicali o della parete libera). Qualora mostri un enhancement tardivo alla somministrazione del mdc paramagnetico, questo rappresenta un fattore di rischio per la comparsa di aritmie maligne. 
La diagnosi differenziale deve essere posta con il cuore d’atleta, conseguente ad esercizio fisico (nella CMPI le EF ventricolari sono ridotte). In casi dubbi si deve richiedere al paziente di interrompere l’attività fisica per 3-6 mesi e valutare se l’ipertrofia si riduca o meno. 
Altre condizioni che possono causare un’ipertrofia miocardica sono l’ipertensione sistemica, la stenosi aortica, la coartazione dell’aorta, il feocromocitoma. 
 
La terapia si basa sui betabloccanti ß1-selettivi, per evitare la vasodilatazione periferica (bisoprololo – Congescor, atenololo – Atenol, metoprololo – Seloken), i calcioantagonisti non diidropiridinici (verapamil – Isoptin, Cardinorm; diltiazem – Dilzene…); la disopiramide (Ritmodan) viene utilizzata nelle forme ostruttive per effetto inotropo negativo. Per la FA è essenziale riportare il paziente in ritmo sinusale e mantenerlo con amiodarone (Cordarone, Amiodar…). 
È opportuno l’impianto di un ICD in pazienti con due, o secondo alcuni autori uno, dei fattori di rischio per morte cardiaca improvvisa, ovvero: storia familiare di morte improvvisa, sincope recente inspiegata, IVSx grave (spessore della parete >3cm), disfunzione autonomica, tachicardia ventricolare non sostenuta all’ECG-Holter, importante ostruzione, RM con late enhancement. 
Possono essere opportuni interventi di miotomia/miectomia del setto, l’ablazione settale alcolica e il posizionamento di un pacemaker bicamerale. 
 
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA CMPR 
Nella CMPR si ha un volume telediastolico normale o ridotto, una funzione sistolica pressoché normale ma un ispessimento delle pareti ventricolari, che risultano meno distensibili. A questo quadro consegue un’alterata capacità di riempimento ventricolare (aumentata PTD). 
Macroscopicamente, si nota una dilatazione atriale con eventuale presenza di trombosi endocavitaria, mentre le dimensioni dei ventricoli sono nella norma. Microscopicamente, si può apprezzare una fibrosi diffusa o una presenza diffusa di depositi interstiziali. Il pericardio non mostra modificazioni, differentemente dalla pericardite costrittiva. 
 
Si distinguono CMPR: 
- primitive/idiopatiche, forme ereditarie, che si manifestano in età giovanile, maggiormente nei soggetti di sesso femminile. Spesso queste forme sono associate a blocchi di conduzione atrioventricolare e a miopatie periferiche. 

- ad eziologia fibrotica endomiocardica (in Africa e Centroamerica) 

- ad eziologia infiltrativa o da accumulo (amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, mucopolisaccaridosi, malattia di Fabry) 

- secondarie a sclerosi sistemica 

- post-trapianto cardiaco 

- postattiniche (post-irradiazione mediastinica) 


La causa più comune è l’amiloidosi, da mieloma multiplo in particolare. Il miocardio viene sostituito man mano da depositi interstiziali di amiloide. 
 
Il sospetto clinico si ha qualora all’ECG si riscontrino dei bassi voltaggi, soprattutto nelle derivazioni periferiche, in quanto l’infiltrato si comporta come un isolante elettrico (specialmente l’amiloide). Si possono avere onde Q di “pseudonecrosi” nelle derivazioni antero-settali e sottolivellamento del tratto ST; sono frequentemente descritti anche segni di ingrandimento atriale, di IVSx e aritmie di vario tipo. La fibrillazione atriale è un evento frequente nei soggetti con forme idiopatiche o secondarie ad amiloidosi 
Se si ha un prevalente coinvolgimento del ventricolo sinistro si avranno segni di congestione polmonare (dispnea, edema polmonare, versamenti pleurici) e di ipoperfusione sistemica (astenia, facile affaticabilità). Se invece è il ventricolo destro ad essere coinvolto, si avranno segni di stasi venosa (turgore delle giugulari, epatomegalia, edemi periferici ed ascite).  
All’ecocardiogramma si nota una dilatazione biatriale notevole e un’alterata funzione diastolica. Nell’amiloidosi le pareti miocardiche si mostrano scintillanti all’ultrasonografia. 
Il cateterismo cardiaco mostra un tipico andamento della pressione nel ventricolo a plateau, detto “a radice quadrata”, in quanto essa sale bruscamente per le piccole dimensioni del ventricolo. Inoltre, il cateterismo cardiaco permette l’esecuzione di una biopsia endomiocardica. 
 
La diagnosi differenziale deve tenere conto della pericardite costrittiva che, pur avendo una fisiopatologia molto simile, ha un’eziologia completamente differente. La diagnosi differenziale può essere fatta mediante cateterismo, in quanto nella pericardite costrittiva si ha equalizzazione delle pressioni diastoliche, mentre nella CMPR no. Inoltre, sono di ausilio le tecniche più avanzate di imaging (TC/RM). 
La terapia medica è quella dello scompenso cardiaco, a cui si affiancano le terapie specifiche per le eventuali patologie sottostanti e il trapianto cardiaco come ultima risorsa. La terapia anticoagulante orale è indicata nei pazienti con rischio tromboembolico, in particolare in quelli con riscontro di trombi endocavitari, marcata dilatazione atriale o FA. 
 
CARDIOMIOPATIA/DISPLASIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO DAVD 
La DAVD, anche abbreviata come ARVC (arrhythmogenic right ventricle cardiomyopathy) è una patologia genetica ereditaria nel 50-80% dei casi, con trasmissione autosomica dominante a penetranza incompleta, caratterizzata dalla sostituzione progressiva dei cardiomiociti del ventricolo destro con tessuto fibroadiposo, condizione che predispone allo sviluppo di tachicardie ventricolari da circuiti di rientro. Si manifesta più frequentemente nei maschi, solitamente in età giovanile (15-35aa). La prevalenza generale è di 1-2/10.000, ma si hanno cluster di maggiore frequenza nell’Italia del Nord-Est e in Grecia. La CMP/DAVD è responsabile del 20% delle morti improvvise ad eziologia cardiologica nei giovani atleti. 
Macroscopicamente, si può apprezzare la sostituzione fibroadiposa del tessuto miocardico, diffusa (nell’80% dei casi) o disposta in maniera segmentaria (nel rimanente 20%), dall’epicardio all’endocardio. Le localizzazioni preferenziali della sostituzione fibroadiposa sono il tratto di efflusso del ventricolo destro, l’apice del ventricolo destro e l’area sottotricuspidalica. Non è così infrequente l’interessamento anche della parete ventricolare sinistra. 
Microscopicamente, si nota necrosi miocitaria associata ad isole miocitarie nel tessuto fibroadiposo con infiltrato linfocitario. 
 
La sintomatologia mostra cardiopalmo e sincope sotto sforzo, dovute a tachicardia ventricolare. L’EOC è solitamente poco significativo. Per la diagnosi esistono numerosi criteri maggiori e minori di cui tenere conto (Marcus FI et al. Circulation, 2010). 
L’ECG può essere nei limiti della norma nel 20% degli individui affetti da CMP/DAVD. Qualora l’ECG non sia normale, le T sono negative in V1-V3, il QRS è allargato (>110ms) in V1 (maggiore rispetto a V6), si ha DAS. Si nota un’onda e (nel tratto ST o nell’onda T), dovuta al rallentamento della ripolarizzazione ventricolare destra. Ovviamente, in caso di aritmia si notano TV solitamente monomorfe, con morfologia a BBSx. 
Il cateterismo cardiaco e la conseguente cineventricolografia mostrano un ventricolo destro “a pila di piatti”, valutabile anche alla RM cardiaca. Quest’ultima è particolarmente indicata per l’individuazione delle zone di sostituzione fibroadiposa nella parete ventricolare destra. 
 
La terapia prevede il controllo dello scompenso cardiaco, la somministrazione di antiaritmici di classe 3-betabloccanti (sotalolo – Rytmobeta, Sotalex) e amiodarone (Cordarone, Amiodar…). L’impianto di ICD è indicato in caso di aritmie maggiori, per prevenire una morte improvvisa. Il trapianto cardiaco è indicato solo nelle forme gravi, altrimenti non controllabili. 
 
Processi infiammatori del cuore [in più] 
PERICARDITI 
Le pericarditi sono processi infiammatori interessanti i foglietti pericardici. Si distinguono forme acute/subacute e forme croniche. 
 
Delle pericarditi acute le forme più comuni sono quelle infettive virali (coxsackie virus, herpesvirus, parotite, adenovirus, influenza virus). Altre cause di pericardite acuta sono l’invasione neoplastica da masse adiacenti, patologie metaboliche (insufficienza renale, ipotiroidismo), connettivopatie (LES, sclerosi sistemica, AR, dermatomiosite), TBC. Alcuni farmaci possono indurre pericardite acuta (isoniazide, procainamide, antracicline, idralazina). In seguito ad IMA si possono avere manifestazioni pericarditiche precoci, conseguenti alla deposizione di fibrina sulla cicatrice infartuale e forme ritardate di tipo autoimmune (pericardite di Dressler). 
Le pericarditi acute si manifestano con la presenza di versamento pericardico, che può essere più o meno abbondante, di tipo trasudatizio o essudatizio (infiammatorio). A seconda che il versamento si formi in maniera graduale o in maniera acuta si ha una scarsa sintomatologia cardiaca o un tamponamento cardiaco con deficit di funzione ventricolare (vedi dopo). 
Il sintomo principale è un dolore toracico atipico, localizzato in sede precordiale ed irradiato verso l’alto, alleviato dalla flessione del torace in avanti ma non dall’assunzione di nitrati. Tra le complicanze si possono annoverare recidive precoci e tardive, estensione del processo infiammatorio al tessuto miocardico (miocardite) o il passaggio ad una pericardite costrittiva cronica. 
All’EOC l’auscultazione può mostrare la presenza di sfregamenti pericardici in caso di versamento fibrinoso, mentre un versamento più ingente può non mostrare alcuna obiettività auscultatoria o dei toni cardiaci parafonici. 
L’ECG mostra un sopraslivellamento diffuso del tratto ST, che si mostra concavo verso l’alto. I QRS si possono mostrare di ampiezza ridotta o, in caso di versamento massiccio, variabile concordemente alla fluttuazione del cuore nella cavità pericardica. Le onde T sono solitamente alte ed appuntite. Con il progredire della patologia l’ST si normalizza e le T si invertono. Mancano le tipiche onde Q di necrosi miocardica. 
L’RX toracica è poco sensibile e poco indicativa, in quanto mostra cardiomegalia solamente in caso di versamento notevole. 
L’ecocardiogramma è l’esame diagnostico per eccellenza, che mostra la quantità di versamento. 
La terapia si basa sulla somministrazione quotidiana di FANS per almeno 6 mesi, in modo da impedire le recidive. Nelle forme non ischemiche si possono associare glucocorticoidi, controindicati invece in caso di infarto per la loro azione di rallentamento di guarigione della cicatrice infartuale. 
 
Il tamponamento cardiaco, come già detto, è un quadro clinico dovuto alla formazione brusca di un versamento pericardico (pericarditi acute, emopericardio da rottura di cuore o dissecazione aortica). Questo porta ad un deficit di riempimento dei ventricoli e degli atri, con ipoperfusione sistemica, da riduzione della gittata sistolica, e congestione venosa fino allo shock cardiogeno. 
All’EOC si ha ipotensione, toni parafonici tachicardici e giugulari distese (triade di Beck). Il polso è piccolo e si può avere polso paradosso (riduzione >10mmHg durante l’inspirazione). 
Il trattamento richiede una rapida pericardiocentesi. 
 
Le pericarditi croniche essudative sono definite come processi infiammatori del pericardio associati a versamento della durata superiore ai 3-6 mesi. 
Il quadro clinico è molto meno marcato e specifico rispetto a quello delle forme acute, consistendo essenzialmente in una dispnea da sforzo e in un’affaticabilità maggiore del solito. 
L’EOC mostra solo talvolta sfregamenti pericardici, mentre i toni risultano parafonici. 
La diagnosi viene posta mediante ecocardiografia. L’ECG è poco specifico e al massimo mostra QRS di ampiezza ridotta ed alterazioni aspecifiche della fase di ripolarizzazione. 
 
La pericardite cronica costrittiva rappresenta una complicanza degli altri quadri pericarditici, in particolare di quelli fibrinosi. È un quadro caratterizzato dalla lenta ma ingravescente fibrotizzazione dei foglietti pericardici, che si mostrano quindi meno distensibili. Questo comporta una compromissione della fase tardiva della diastole (minore distensibilità ventricolare con rapida elevazione della pressione ventricolare). I sintomi sono quelli dello scompenso cardiaco, con congestione polmonare (dispnea), ipoperfusione sistemica (affaticabilità) e congestione venosa (turgore delle giugulari, epatomegalia). 
L’ECG mostra complessi QRS di ampiezza ridotta, P allargate e bifide da ingrandimento atriale, eventuale FA. 
La diagnosi viene effettuata mediante metodiche di diagnostica per immagini quali la TC e la RM. 
 
MIOCARDITI 
Le miocarditi sono processi infiammatori interessanti il tessuto muscolare cardiaco. 
Possono derivare da un’infezione virale (coxsackievirus, adenovirus, HCV, HIV), batterica, dall’assunzione di farmaci (sulfamidici, betalattamici, diuretici, digitalici, ATC, antipsicotici) o da processi autoimmuni (morbo celiaco). La risposta locale infiltrativa e sistemica del sistema immunitario aggrava il danno ai cardiomiociti. 
Il decorso della patologia è altamente variabile, da quadri asintomatici, a quadri simil-infartuali (decorso benigno), a scompenso cardiaco acuto (decorso con lieve disfunzione cardiaca con lento recupero). Sono possibili alterazioni della conduzione quali BAV e BB, tachiaritmie ed extrasistoli. 
La mortalità delle miocarditi a 5 anni è tra il 20 e il 56%, ma raggiunge l’80% nelle forme con infiltrato a cellule giganti. 
 
All’ECG si possono notare onde T invertite in tutte le derivazioni ed eventuale sopraslivellamento del tratto ST. Le anomalie degli esami ematochimici e dell’ecocardiogramma non sono specifiche. La RM con mdc sembra essere una buona metodica diagnostica, in grado di evidenziare le aree infiltrate e guidare un’eventuale conferma bioptica, che rappresenta il gold standard diagnostico. L’esame istologico mostra un infiltrato linfo-monocitario con necrosi focale dei cardiomiociti. L’analisi istologica è tuttavia indicata solo nei casi rapidamente progressivi e resistenti alla terapia. 
La terapia è essenzialmente di supporto. Nel caso di scompenso cardiaco si attua la terapia specifica per tale condizione. 
 
ENDOCARDITI INFETTIVE 
Le endocarditi infettive sono processi infettivi che si vengono a formare su un endotelio danneggiato ad esempio dalla presenza di protesi valvolari, valvulopatie (insufficienza aortica o mitralica, vedi dopo) o di malformazioni congenite (dotto arterioso di Botallo pervio, difetti del setto interventricolare, vedi dopo). Tale endotelio è sede di aggregazione piastrinica che, in caso di batteriemia transitoria (ad es. interventi a livello del cavo orale, EGDS, cateterismo urinario, dialisi), viene colonizzata da microrganismi, che proliferano e vanno a formare vegetazioni endocarditiche, sul versante atriale dei foglietti. Da tali vegetazioni possono originare emboli settici con successiva batteriemia e diffusione ematogena dell’infezione. La prevalenza è di 2,5-6/100.000. 
Gli agenti eziologici sono solitamente lo Streptococcus pneumoniae, gli Enterococchi, lo Staphylococcus aureus (in special modo nei soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti assunte per via iniettiva; è l’unico che può colpire l’endotelio sano) e Candida albicans. La mortalità è elevatissima in caso di mancato trattamento (90%). 
 
La sintomatologia è aspecifica e conta febbre continua <39°C, anoressia, calo ponderale e senso di malessere generale. Talvolta si può riscontrare splenomegalia e presenza di petecchie cutanee e mucose. I noduli di Osler sono dei noduli da deposito di immunocomplessi presenti alle estremità acrali, ormai di raro riscontro. Le macchie di Janeway sono manifestazioni eritematoso-emorragiche a livello palmare/plantare. 
La diagnosi si basa sull’esecuzione di emocolture seriate (non sempre positive) e dell’ecocardiografia transtoracica (65% di positivi) e transesofagea (90% di positivi), che possono evidenziare le vegetazioni. 
I criteri della Duke University permettono di porre diagnosi di endocardite infettiva qualora siano presenti 2 criteri maggiori o 1 maggiore e 3 minori (o 5 minori): 
- criteri maggiori: emocolture positive in maniera persistente con isolamento di un microrganismo compatibile con la diagnosi, ecocardiografia con riscontri tipici di endocardite 

- criteri minori: fattori predisponenti (cardiopatia o droghe per venam), febbre (>38°C), fenomeni vascolari (embolie, aneurismi, emorragie, macchie di Janeway), fenomeni immunologici (glomerulonefrite, noduli di Osler, FR+), riscontri microbiologici (sierologia) 


 
La antibioticoterapia si deve basare sul profilo dell’antibiogramma e deve essere condotta alla dose massima possibile endovena. Qualora si abbia una risposta alla terapia, essa deve essere protratta per 4 settimane (dopo 2 settimane si può passare ad una somministrazione per os). 
Senza riscontro colturale la terapia empirica deve essere ad ampio spettro (macrolide + ATB attivo sui Gram-). Si ha anche una possibilità di trattamento chirurgico, indicato in caso di insuccesso terapeutico alla 2a settimana o in caso di progressione rapida della patologia. 
Nei soggetti a rischio le manovre che possano comportare una batteriemia dovrebbero essere precedute da una antibioticoprofilassi adeguata (apparato respiratorio e cavo orale: amoxicillina – Zimox, Mopen…; vancomicina – Vancocina… o clindamicina – Dalacin C; Gram- gentamicina - Gentalyn). 
 
Valvulopatie 
STENOSI MITRALICA 
La stenosi mitralica è un restringimento della superficie della valvola mitrale, con conseguente ostacolo al flusso di sangue dall’atrio al ventricolo sinistro. 
La causa globale più frequente di stenosi mitralica è la febbre reumatica, una risposta autoimmune diretta contro diversi autoantigeni successiva ad un’infezione da streptococco ß-emolitico di gruppo A. Questa è più comune nelle donne (2/3) dei paesi nordafricani. 
Nella forma reumatica si ha un processo infiammatorio dei lembi valvolari e delle corde tendinee, con conseguente alterazione del flusso sanguigno e sviluppo di calcificazione e fibrosi di tali strutture. I tempi che intercorrono tra l’infezione e la manifestazione della valvulopatia sono lunghi. Più rare sono le forme congenite. La calcificazione dei foglietti valvolari tipica dell’anziano non porta quasi mai ad una patologia clinicamente rilevante, che richieda un intervento terapeutico. 
 
Normalmente, l’area della valvola mitrale è di 4-6cm2. Con la riduzione dell’ostio valvolare, si ha un aumento di pressione a livello dell’atrio sinistro, con conseguente ipertensione polmonare. 
Quando si ha una stenosi lieve, con un’area valvolare di 2,5-1,5 cm2, si ha un aumento di gradiente pressorio solo per sforzi intensi, quando invece si ha una stenosi moderata (1,5-1 cm2) si ha un incremento del gradiente pressorio per sforzi lievi. Questo si correla con la manifestazione più o meno precoce di dispnea da sforzo. Nelle stenosi gravi (<1cm2) si ha dispnea a riposo, fino al quadro di edema polmonare acuto (se la pressione idrostatica capillare è >25mmHg). Spesso la sintomatologia si slatentizza durante la gravidanza, che richiede un aumento del flusso ematico. 
Inoltre, la dilatazione atriale sinistra porta quasi sempre il paziente a sviluppare una fibrillazione atriale durante il decorso della patologia e trombosi endocavitarie, possibile fonte emboligena. 
Nelle fasi più avanzate della patologia, quando essa si ripercuote a monte del circolo polmonare, il sovraccarico pressorio colpisce anche il ventricolo destro, con conseguente insufficienza tricuspidalica, sovraccarico atriale destro e conseguente congestione venosa centrale (vene giugulari distese, epatomegalia, ascite, edemi declivi). Si parla in questo caso di stenosi mitraliche “tricuspidalizzate”. 
 
I pazienti con stenosi mitralica rilevante e bassa portata cardiaca possono presentare la cosiddetta facies mitralica, caratterizzata da cianosi delle labbra e rossore delle gote. 
All’EOC si può riscontrare un itto nella norma e talvolta si può palpare un fremito aggiunto in sede parasternale sinistra, da ingrandimento atriale sinistro. Se si ha ipertensione polmonare, l’auscultazione evidenzia una netta accentuazione della componente P2 del II tono. L’auscultazione permette anche la percezione del tono di apertura mitralico (TAM), uno schiocco all’apice cardiaco che segue immediatamente il secondo tono. Si ha quindi un ritmo a tre tempi. Dopo il TAM si ha un rullio diastolico persistente e quindi un rinforzo presistolico del primo tono da sistole atriale. Quest’ultimo viene perso in caso il paziente sia in fibrillazione atriale. 
L’ECG mostra la presenza di onde P “mitraliche”, bifasiche in DII e negative in DI, di durata >0,12s (segni di dilatazione atriale sinistra). L’asse è solitamente deviato verso destra. Può esserci FA. 
La RX torace mostra una dilatazione atriale sinistra e una congestione del microcircolo polmonare. 
L’ecocardiografia è l’esame diagnostico, che permette la valutazione della gravità emodinamica e della morfologia della valvola per un’eventuale trattamento percutaneo. Si può valutare l’area valvolare in maniera planimetrica oppure effettuare una valutazione funzionale con il modulo ecodoppler. Si può valutare attraverso il rigurgito tricuspidale o la pressione nell’arteria polmonare (nn <35mmHg; ipert. polm: lieve 35-40mmHg; moder. 40-50mmHg; grave >50mmHg, vedi dopo). 
L’emodinamica un tempo era l’esame principe per la diagnostica e la valutazione di tale patologia, ma ora le indicazioni a tale manovra invasiva sono limitate a casi di grave discrepanza tra il quadro clinico e quello ecocardiografico o in caso di valvuloplastica percutanea. 
 
Il trattamento farmacologico tende a prevenire le recidive di patologia reumatica (FANS e antibiotici), a prevenire gli eventi tromboembolici (TAO) e a cardiovertire un’eventuale FA. I sintomi da congestione del circolo polmonare possono essere approcciati con diuretici. 
Il trattamento della stenosi mitralica si può avvalere di: 
- Valvuloplastica percutanea: si procede per cateterismo venoso femorale. Dopo aver raggiunto l’atrio di destra, si perfora il setto interatriale e si pone un palloncino a cavallo della valvola mitrale. Il palloncino viene insufflato e in questo modo viene a ripristinarsi una superficie valvolare valida e si riduce significativamente il gradiente tra atrio e ventricolo di sinistra. Bisogna porre attenzione ad effettuare tale procedura in caso di lembi estesamente calcifici, perché una loro rottura può causare un quadro di insufficienza mitralica. È una metodica applicabile anche in gravidanza. Indicazioni ACC/AHA: NYHA I, lieve ma con ricorrenti tromboembolie nonostante TAO adeguata; stenosi lieve. 

- Valvuloplastica chirurgica: va a sbrigliare la commissura (commissurotomia) ed è indicata nei pazienti troppo anziani per andare incontro ad un intervento di sostituzione protesica. 

- Sostituzione con protesi valvolare biologica: si tratta di una valvola aortica eterologa di maiale oppure di una valvola realizzata con pericardio bovino. Viene montata su uno stent protesico dotato di un anello con propaggini che raggiungono il ventricolo ed aiutano l’ancoraggio delle cuspidi. Il tessuto biologico evita la coagulazione e, pertanto, il vantaggio principale di una protesi valvolare biologica è quello di non richiedere una terapia anticoagulante. Il problema principale deriva dal fatto che tali protesi hanno una durata limitata nel tempo (10-15 anni nell’anziano, 5 anni nel giovane per calcificazione). Per questo nei giovani non dovrebbe essere effettuata, ma viene posta lo stesso in quelle donne che desiderino avere una gravidanza (controindicata in caso di TAO). Ad oggi, viene proposta nei pazienti ultrasessantacinquenni, ma forse con l’allungarsi della vita media bisognerà spostare questo limite ulteriormente in avanti. 

- Sostituzione con protesi valvolare meccanica: ha il vantaggio di avere una durata virtualmente illimitata, ma lo svantaggio di richiedere una terapia anticoagulante orale vigorosa con warfarin (Coumadin), con target INR 2,5-3,5. Se risultasse necessario, per permettere una gravidanza la si può embricare con una terapia con eparina a basso peso molecolare sostitutiva. Inizialmente le protesi erano fatte “a palla”, ma erano molto rumorose, allora si è passati a valvole monodisco. Queste sono state poste fino all’inizio degli anni 1980, quando ci si accorse che, in caso di trombosi a livello della cerniera, il disco poteva rimanere bloccato, con conseguente edema polmonare acuto grave. Si è quindi passati a valvole bidisco, che consentono un flusso maggiormente laminare. 


 
INSUFFICIENZA MITRALICA 
L’insufficienza mitralica è una condizione in cui i lembi valvolari non collabiscono perfettamente e, pertanto, si ha un flusso di sangue retrogrado dal ventricolo all’atrio di sinistra durante la sistole ventricolare. Si distinguono tre tipi di insufficienza mitralica secondo Carpentier, a seconda del movimento dei lembi: 
I. i lembi si muovono normalmente (dilatazione anulare o presenza di buchi nei lembi da endocardite batterica) 

II. i lembi si muovono eccessivamente e quindi prolassano in atrio (rappresenta la maggior parte delle insufficienze mitraliche giovanili) 

III. i lembi si muovono poco, sono mantenuti troppo in basso (distinta in IIIa e IIIb) 


 
A seconda dell’eziologia si distinguono insufficienze mitraliche organiche (degenerative da prolasso, reumatiche, da endocardite batterica con perforazione dei lembi valvolari) e funzionali (post-ischemica e da cardiopatia dilatativa). 
Tra le forme organiche, la causa più frequente è la forma degenerativa mixomatosa (prolasso). Si ha una situazione congenita o familiare di particolare lassità del tessuto connettivo valvolare (talvolta da sindrome di Marfan), con endocardio mixomatoso (più spesso e spugnoso), lembi e corde tendinee più lunghe del normale. Questo quadro fa sì che la valvola, in chiusura, non sia continente. Inizia come una forma lieve e diventa grave in maniera improvvisa alla rottura di una corda tendinea (sovraccarico acuto atriale con congestione polmonare). 
Nella forma reumatica si hanno foglietti valvolari ispessiti, calcifici con stenoinsufficienza. 
Nell’insufficienza funzionale è il ventricolo ad essere stato colpito da una qualche patologia, che fa sì che la valvola non funzioni più come dovrebbe. Un esempio tipico è la cardiopatia ischemica, con disfunzione di un muscolo papillare, oppure la cardiopatia dilatativa, in cui i due papillari si allontanano e non esercitano una corretta trazione sulle corde tendinee e l’anulus viene stirato. 
 
Il rigurgito ematico dal ventricolo all’atrio durante la sistole causa una dilatazione dell’atrio sinistro, con conseguente dilatazione del ventricolo sinistro da sovraccarico di volume, in quanto la quantità rigurgitata si aggiunge a quella normalmente proveniente dalla piccola circolazione. Il cuore va quindi incontro ad un processo di ipertrofia eccentrica che consente un compenso per molti anni. Su questo quadro di dilatazione delle camere cardiache si può instaurare una fibrillazione atriale, con conseguente rischio trombotico. 
 
All’EOC si nota un itto lateralizzato ed espanso, anche verso il basso. All’auscultazione si percepisce un soffio olosistolico apicale, irradiato all’ascella sinistra ed è possibile che compaia un terzo tono, con conseguente ritmo di galoppo. Il primo tono è ridotto di intensità. 
L’ECG mostra i segni di ingrandimento atriale sinistro, IVSx ed eventuale FA. 
La RX torace mostra un ingrandimento delle camere cardiache sinistre. 
L’ecocardiografia è l’esame diagnostico, che valuta la morfologia della valvola (prolasso, rottura delle corde tendinee, vegetazioni endocarditiche, calcificazione) e l’entità del rigurgito (vari parametri, tra cui l’indice di Thomas). La visualizzazione tridimensionale permette al chirurgo di visualizzare la valvola esattamente come la vedrà a cuore aperto. Per tutti questi motivi l’emodinamica è diventata meno importante e viene effettuata raramente. 
 
Nelle forme funzionali, la terapia medica è possibile in quanto il paziente, essendo già in un quadro di scompenso cardiaco, ha un rischio operatorio altissimo: è necessario pertanto migliorare la funzionalità ventricolare mediante l’utilizzo dei farmaci tipici per il trattamento dello scompenso cardiaco e rivascolarizzazione coronarica, se necessaria. 
L’ultima scelta è la plastica valvolare mitralica, che però è gravata da una mortalità elevata. Sembra essere migliore se associata a plastica ventricolare e rivascolarizzazione. Talvolta viene effettuata come un ponte verso il trapianto cardiaco, ma questa evenienza si verifica sempre meno. 
Lo scopo dell’intervento chirurgico è quello di aumentare la sopravvivenza e garantire una qualità di vita normale con un intervento il cui effetto sia duraturo nel tempo e che abbia un impatto socioeconomico positivo. 
La sostituzione della valvola (con valvola biologica o meccanica) è una tecnica sicura, riproducibile, che fornisce buoni risultati. La plastica valvolare (riparazione) è una tecnica complessa, riproducibile in mani esperte. Ora è stato dimostrato che la valvuloplastica ha superato la sostituzione come tasso di successi. Uno studio del 1995 ha mostrato come la riparazione dia una maggiore sopravvivenza rispetto alla sostituzione valvolare. In presenza di scompenso si può avere una mortalità del 2,5%, in assenza di scompenso manifesto la mortalità è virtualmente nulla (in mani esperte). Si noti che solo il lembo posteriore è completamente riparabile. Il resto è più complesso, non dà una garanzia di riparazione del 100% e richiede mani esperte. 
Nella riparazione della valvola mitrale bisogna tener conto del fatto che il lembo posteriore è il più piccolo, ma rappresenta i 2/3 della circonferenza dell’anulus. Funge in un qualche modo da “battente” della porta. Sia il lembo anteriore che il lembo posteriore sono suddivisibili in tre sottolembi (A1/2/3, P1/2/3). 
L’intervento riparativo più semplice è quello del prolasso della P2 (100-70%), che prevede una resezione quadrangolare, plicazione dell’anulus e sutura dei lembi P1 e P3, oltre all’aggiunta di un anello di rinforzo. In 2-3 mesi tale anello viene rivestito dall’endocardio. In caso di prolasso di A2 o A3 è necessaria una resezione triangolare, con posizione di anello di rinforzo. È anche possibile una plastica edge to edge con sutura di parte del lembo prolassante del foglietto anteriore con il corrispettivo posteriore e formazione di un doppio orifizio valvolare. In caso di prolasso di A3 si pongono delle corde tendinee in Goretex oppure si traspongono delle corde. La difficoltà di questo intervento sta nel fatto che le corde devono avere la lunghezza giusta, pena causare un’insufficienza residua. 
 
STENOSI AORTICA 
La stenosi aortica è un restringimento della superficie della valvola semilunare aortica, con conseguente ostacolo all’eiezione del sangue dal ventricolo sinistro in aorta. 
Essa può avere eziologia: 
- Degenerativa: con calcificazioni, tipica dell’anziano (2-3% >65aa) 

- Congenita: su valvola aortica bicuspide (prevalenza 2%), ma molto più precoce perché consegue all’aumentato stress esercitato sui lembi valvolari anomali 

- Reumatica: rara, derivante dall’adesione e fusione delle commissure e delle cuspidi 

- Infettiva da endocardite batterica 


 
Normalmente la superficie aortica è di 2,5-3,5 cm2; risulta sintomatica una riduzione di tale superficie a 0,5-0,75 cm2. Esiste pertanto un buon margine di tollerabilità per le stenosi aortiche. Il vero problema nella stenosi aortica è che si viene a creare un forte gradiente pressorio tra ventricolo ed aorta, misurabile mediante ecocardiografia. Esso può essere lieve (<30mmHg), moderato (30-50mmHg) o grave (>50mmHg). Tale gradiente pressorio causa un aumento di pressione nel ventricolo sinistro e quindi un aumento dello stress parietale di tale camera. Il ventricolo va pertanto incontro ad un fenomeno di ipertrofia concentrica, per cui la cavità si restringe progressivamente. Lo spessore normale della parete del ventricolo sinistro è di circa 11mm, in caso di stenosi aortica tale spessore può raggiungere i 25mm. 
A tale ipertrofia asintomatica consegue un aumento della pressione a livello dell’atrio sinistro, con conseguente dilatazione e rischio di sviluppo di fibrillazione atriale, e a livello del circolo polmonare a monte, sintomatiche. Si può anche avere un’angina da sforzo, in quanto l’aumento della richiesta metabolica del miocardio non riesce ad essere bilanciato da un armonico aumento dall’offerta (in quanto i vasi non proliferano in maniera proporzionale all’ipertrofia miocardica). Sintomi tardivi della stenosi aortica sono quelli da ipoperfusione sistemica, ovvero affaticabilità, vertigini e sincopi da sforzo. 
 
All’EOC si notano polsi tardi, a lenta ascesa. L’itto è in sede ma è sostenuto. L’auscultazione mette in evidenza un soffio eiettivo telesistolico, udibile più chiaramente al focolaio aortico (secondo spazio intercostale destro), irradiato verso il collo. 
Dal momento che quasi tutti gli ottantenni hanno un soffio aortico, quali pazienti è opportuno mandare a fare ulteriori accertamenti quali l’ecocardiografia? Ciò che è importante è percepire se tale soffio annulli o meno il secondo tono sul focolaio aortico. In questo caso significa che le cuspidi valvolari non si muovono più a causa delle calcificazioni e non si chiudono più (manca la componente A2). Il secondo tono si deve sentire invece bene sul focolaio polmonare. 
All’ECG si hanno i segni di IVSx ed eventualmente di dilatazione atriale con FA. 
La RX torace mostra una dilatazione del ventricolo sinistro e dell’aorta ascendente. 
L’ecocardiogramma permette un’analisi morfologica della valvola, una valutazione della sua calcificazione e la cinetica di apertura della stessa. In asse trasverso si riesce anche a valutare se la valvola aortica sia normalmente tricuspide oppure se sia bicuspide. Permette anche la valutazione della funzionalità del ventricolo sinistro. 
Nei pazienti affetti da stenosi aortica è importante il follow-up, in quanto la funzione ventricolare tende a deteriorarsi con il tempo. Il test alla dobutamina (ecostress) viene effettuato per valutare la riserva contrattile ventricolare. Qualora si abbia una stenosi aortica con una riserva contrattile mantenuta, il paziente può beneficiare dell’intervento chirurgico, mentre nel caso in cui non si abbia una riserva contrattile mantenuta, l’intervento chirurgico è inutile. 
L’emodinamica permette la valutazione diretta del gradiente transvalvolare e trova indicazione qualora si abbia una forte discrepanza tra il dato clinico e quello ecocardiografico. Nell’indagine c’è però il rischio di staccare frammenti calcifici dai lembi delle valvole semilunari. 
 
Qualora la patologia sia grave e sintomatica l’aspettativa di vita è inferiore ai 5 anni. Le linee guida AHA/ACC 2008 affermano che, indipendentemente dall’età, si può avere indicazione all’intervento.  
Esistono anche linee guida ESC 2012 sull’argomento. Le indicazioni principali sono quelle di pazienti con stenosi grave (o moderata) sintomatica, o che debbano essere sottoposti a bypass aorto-coronarico o che debbano essere sottoposti ad interventi di sostituzione di altre valvole o di interventi sull’aorta. Altre indicazioni sono quelle per i pazienti asintomatici con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, anomala risposta all’esercizio fisico, TV, grave IVSx. Essendo pazienti anziani, però, molti rifiutano l’intervento. La mortalità perioperatoria in passato era attorno al 5,5%; ora è inferiore al 3%. A sei mesi i due gruppi (operati vs non operati) mostrano più o meno la stessa sopravvivenza (85%), ma a 3 anni la sopravvivenza tra gli individui operati è del 70%, mentre tra gli individui non operati è del 35%. I non operati entrano ed escono dall’ospedale molto di frequente (a 2 anni 80% vs 30%). 
 
Gli interventi prevedono tecniche percutanee o l’impianto di una protesi valvolare biologica o meccanica, a seconda dell’età. 
La tecnica percutanea (valvuloplastica percutanea con pallone) prevede una dilatazione mediante palloncino, ma mostra risultati molto scarsi (la restenosi entro 6 mesi è molto frequente). Ha indicazione esclusivamente come intervento “ponte” prima della sostituzione valvolare vera e propria o con scopo palliativo. Ora è possibile la sostituzione valvolare percutanea, che però mostra un rischio molto maggiore rispetto alla metodica tradizionale, in quanto gravato da una maggiore mortalità e da una maggiore frequenza di complicanze. Nell’intervento tradizionale, infatti, si ha la circolazione extracorporea e margini di azione nell’eventualità qualcosa andasse storto, mentre nella percutanea si ha un solo tentativo. Gli approcci possono essere di tipo transfemorale o transapicale. 
 
INSUFFICIENZA AORTICA 
L’insufficienza aortica è una condizione in cui i lembi delle valvole semilunari non collabiscono perfettamente per anomalie dei lembi, delle strutture di supporto (radice aortica ed anulus) o di entrambi e, pertanto, si ha un flusso di sangue retrogrado dall’aorta al ventricolo di sinistra durante la fase iniziale della diastole ventricolare. 
L’eziologia più frequente è quella congenita, venendo a manifestarsi su una valvola aortica bicuspide. Può anche derivare da una malattia reumatica, da una endocardite batterica o presentarsi in anziani con patologie della radice aortica (dilatazione idiopatica, ectasia anuloaortica, sdr di Marfan, sdr di Ehlers-Danlos, osteogenesi imperfetta, ipertensione arteriosa, aneurismi; dissecazione ascendente). 
Si ha la classificazione di El Khoury dell’insufficienza aortica in base alla eziopatogenesi (simile a quella dell’insufficienza mitralica di Carpentier) in: 
- Insufficienza aortica di tipo 1: cuspidi normali, dilatazione dell’anulus aortico o della giunzione sinotubulare 

- Insufficienza aortica di tipo 2: cuspidi anormali per eccesso di tessuto o rottura delle commessure 

- Insufficienza aortica di tipo 3: cuspidi retratte 


 
Si ha un sovraccarico di volume (e parzialmente di pressione) del ventricolo sinistro, che si dilata e va incontro ad ipertrofia eccentrica, riuscendo tuttavia a sopportare molto bene l’aumentato lavoro. Il paziente, infatti, risulta solitamente asintomatico per moltissimi anni. Ad un certo punto, quando per un qualche motivo si ha una riduzione della contrattilità miocardica, insorge dispnea da sforzo. La sintomatologia, però, è tardiva, in quanto segnale di cedimento terminale del muscolo cardiaco. 
All’EOC sono riscontrabili tutti i segni periferici di ipercinesi da sovraccarico di volume (polso celere, aumento della pressione pulsatoria per aumento della sistolica e riduzione della diastolica). L’itto è lateralizzato ed espanso. L’auscultazione evidenzia un soffio protodiastolico dolce in decrescendo, difficile da sentire ma diagnostico e la presenza di un terzo tono (ritmo di galoppo). Spesso si ha anche un soffio sistolico eiettivo sul focolaio aortico. Perifericamente nelle forme gravi è possibile valutare il segno di Quincke (polso capillare, per cui alla compressione del letto ungueale la linea di demarcazione pulsa), palpare un polso bisferiens, valutare un movimento ritmico della testa (segno di De Musset) e dell’ugola (segno di Müller). 
L’ECG mostra frequentemente extrasistoli ventricolari e segni di IVSx. 
La RX torace mostra una dilatazione dell’arco aortico e del ventricolo sinistro (cuore a scarpa). 
All’ecocardiografia si valuta la presenza di una valvola aortica tricuspide o bicuspide, la gravità del rigurgito e la funzionalità residua del ventricolo sinistro. 
Le linee guida (vedi prima) consigliano di effettuare una valvuloplastica ai primi sintomi o al primo calo della frazione di eiezione. Successivamente, si può valutare l’opzione di una protesizzazione in base all’età e alle scelte di vita del paziente. In presenza di concomitante malattia della radice aortica (>5cm), alla sostituzione valvolare dovrebbe essere associata la ricostruzione della radice (intervento di Bental). Altre tecniche sono quella di Yacoub con protesi sagomata sulle cuspidi della valvola, sospese all’interno della protesi, e quella di David, con risospensione della valvola in una protesi in materiale plastico. 
 
VALVULOPATIE DEL CUORE DESTRO [IN PIÙ] 
La stenosi tricuspidalica è un restringimento della superficie della valvola tricuspide, con conseguente ostacolo al flusso di sangue dall’atrio al ventricolo destro. Solitamente si presenta in concomitanza con una valvulopatia del cuore sinistro. L’eziologia più frequente è quella reumatica, con fibrosi e retrazione dei foglietti valvolari. L’aumento della pressione a monte causa dilatazione atriale destra (con eventuale FA) e segni di congestione venosa sistemica (giugulari distese, fegato da stasi, edemi declivi). 
All’EOC si può auscultare uno schiocco d’apertura e un rullio diastolico tricuspidale accentuato dall’inspirazione (segno di Rivero-Carvallo). L’ECG mostra segni di ingrandimento atriale destro (onde P ampie e appuntite in DII, DIII, aVF, V1). 
L’ecocardiografia è l’esame diagnostico, che permette la valutazione dello spessore dei lembi, della motilità valvolare, dell’ispessimento e della retrazione delle corde tendinee e della dilatazione atriale. 
Solitamente viene privilegiata la sostituzione della valvola cointeressata del cuore sinistro, mentre per la valvola tricuspide viene effettuata una valvuloplastica. In casi particolarmente gravi vi può essere indicazione alla sostituzione valvolare. 
 
L’insufficienza tricuspidale è una condizione in cui i lembi della valvola non collabiscono perfettamente e, pertanto, si ha un flusso di sangue retrogrado dall’ventricolo all’atrio di destra durante la sistole ventricolare. Questo causa una dilatazione atriale destra. 
È un riscontro piuttosto frequente, conseguente solitamente ad una dilatazione del ventricolo destro, con stiramento delle corde tendinee e dell’anello tricuspidale. La dilatazione consegue a patologie di ipertensione polmonare. È anche possibile in corso di endocardite infettiva (tossicodipendenti), di collagenopatie (LES – endocardite di Libman-Sachs) o come sdr paraneoplastica (sdr da carcinoide). È anche possibile un prolasso valvolare tricuspidale dovuto alla disfunzione dei muscoli papillari. 
La patologia è in genere ben sopportata fino ad una fase avanzata, quando la dilatazione atriale può portare a FA e si hanno importanti segni di congestione venosa sistemica (giugulari distese, fegato da stasi, edemi declivi). 
All’EOC si può auscultare un soffio olosistolico dolce a livello del focolaio tricuspidalico, accentuato dall’inspirazione (segno di Rivero-Carvallo). 
L’ECG mostra segni di ingrandimento atriale destro, IVDx ed eventuale BBDx. 
L’ecocardiografia è l’esame diagnostico, che permette la valutazione morfologica della valvola e funzionale del ventricolo destro (movimento paradosso del setto da sovraccarico destro). 
Solitamente non è necessario alcun intervento. In alcuni casi si procede con valvuloplastica o sostituzione valvolare. 
 
La stenosi polmonare è un restringimento della superficie della valvola semilunare polmonare, con conseguente ostacolo all’eiezione del sangue dal ventricolo destro in arteria polmonare. È quasi sempre congenita, talvolta facente parte di un quadro sindromico (vedi dopo). Il ventricolo destro è sottoposto ad un sovraccarico pressorio, con conseguente ipertrofia ventricolare destra concentrica. Essa può ripercuotersi a monte fino alla congestione venosa sistemica. Se isolata è paucisintomatica. 
All’EOC si può auscultare un soffio sistolico da eiezione sul focolaio polmonare. 
L’ecocardiografia è l’esame diagnostico, che permette la valutazione morfologica della valvola (lembi ispessiti ed ipomobili). 
Il trattamento è di solito percutaneo con valvuloplastica con pallone. La chirurgia è riservata ai casi gravi e sindromici. 
 
L’insufficienza polmonare è una condizione in cui i lembi delle valvole semilunari non collabiscono perfettamente, solitamente per la dilatazione dell’anulus, con conseguente flusso di sangue retrogrado dall’arteria polmonare al ventricolo di destra durante la fase iniziale della diastole ventricolare. Il ventricolo destro è sottoposto ad un sovraccarico volumetrico, con conseguente ipertrofia ventricolare destra eccentrica. Solitamente è paucisintomatica. 
All’EOC si può auscultare un soffio protodiastolico sul focolaio polmonare, eventualmente con rinforzo della componente P2. 
Solitamente non è necessario alcun intervento. 
 
Neoplasie del cuore [in più] 
Il cuore è affetto raramente da patologie neoplastiche, che estrinsecano maggiormente la propria malignità con la loro influenza emodinamica che non secondo il concetto classico di malignità oncologica. 
Le metastasi cardiache (da carcinoma polmonare, renale, laringeo, della mammella, epatico e da linfomi/leucemie) sono molto più frequenti delle neoplasie primitive (10:1). Dei tumori primitivi, la maggior parte (90%) è benigno. 
 
La più frequente neoplasia primitiva cardiaca è il mixoma, una massa aggettante in una delle cavità cardiache (più frequentemente l’atrio sinistro o quello desto), costituita in gran parte da matrice mixomatosa. Colpisce maggiormente le femmine tra i 40 e i 70 anni. Il rischio maggiore è dato dal meccanismo emodinamico di ostruzione di una valvola atrioventricolare con scompenso acuto. Inoltre, tale neoplasia dà frequentemente embolia e produce interleuchine con azione sistemica caratterizzata da sintomi simil-influenzali (febbricola, astenia, dolori osteoarticolari e malessere generalizzato). La diagnosi è ecocardiografica (DD: trombo a palla) e l’exeresi da effettuarsi in CEC. 
 
Un’altra neoplasia primitiva del cuore è il papilloma endocardico, costituito da una piccola massa a matrice più densa, con crescita endocavitaria e possibilità di sintomatologia embolica, che impone la rimozione qualora sia posto nelle cavità sinistre. 
Il rabdomioma è una neoplasia benigna dell’infanzia a crescita intramurale con cellule cardiomiocitarie ricche di glicogeno. 
I fibromi estrinsecano la loro malignità locale dovuta alla possibile formazione di aritmie da rientro. 
 
Cardiopatie congenite 
Le cardiopatie congenite sono delle patologie caratterizzate da un’anomala funzione o struttura dell’apparato cardiovascolare, presenti alla nascita. Rappresentano la più frequente malformazione alla nascita (2,5-12% delle malformazioni). Hanno un’incidenza di 8/1.000 nati vivi. Nei nati vivi la diagnosi è ecocardiografica, talvolta anche intrauterina. 
 
La più valida tra le classificazioni è quella funzionale, che distingue le cardiopatie congenite in: 
- Cardiopatie congenite con iperafflusso polmonare (congestione) 

- Cardiopatie congenite con ostruzione al flusso 

- Cardiopatie congenite cianogene, solitamente complesse con una combinazione varia di più caratteristiche 


Le cardiopatie congenite hanno una presentazione differente a seconda che vengano visualizzate nel neonato, nell’infante o nell’adolescente. Inoltre, si distinguono in forme operate (con interventi correttivi o palliativi) e in forme non operate (inoperabili o sfuggite alla diagnosi). 
(Warnes et al., JACC, 2001) 
Alla nascita, nel circolo fetale avvengono dei cambiamenti che lo portano a diventare adatto alla vita neonatale: il foro ovale si chiude e si oblitera il dotto arterioso di Botallo. La separazione delle due circolazioni è l’effetto dell’apertura della circolazione polmonare, che avviene durante i primi atti respiratori, quando si abbassa la pressione nel circolo polmonare. 
 
CARDIOPATIE CONGENITE CON IPERAFFLUSSO POLMONARE 
Le cardiopatie congenite con iperafflusso polmonare sono caratterizzate dalla maggiore presenza di sangue nel piccolo circolo che non nella circolazione sistemica. Questo può verificarsi solamente quando si ha una comunicazione tra le due circolazioni con shunt, ovvero nei difetti del setto interatriale, del setto interventricolare o nella mancata chiusura del dotto arterioso di Botallo. 
Il fatto che passi più sangue nel circolo polmonare deriva dal fatto che la circolazione polmonare è a minore resistenza. L’iperafflusso si misura valutando il rapporto tra il flusso polmonare e il flusso sistemico (QP/QS). Tale rapporto inizia a diventare preoccupante qualora raggiunga il valore di 1,5. 
Questo rapporto si misura con la risonanza magnetica. Non esistono altre metodiche ugualmente precise, eccezion fatta per il cateterismo cardiaco. L’ecocardiografia è molto imprecisa. 
Talvolta non è necessario misurare l’iperafflusso, in quanto questo provoca modificazioni anche importanti nel miocardio (dilatazione di alcune cavità). Il sovraccarico di volume causa la sintomatolgia clinica, alterazioni dell’ECG, dell’RX torace e dell’ecocardiografia. 
I sintomi delle cardiopatie con iperafflusso polmonare sono infezioni polmonari ricorrenti, scompenso cardiaco con dispnea, aritmie da dilatazione delle cavità, eventuale endocardite nei neonati in caso di flussi elevati a livello del difetto (sospettabile quando i neonati si staccano velocemente dal seno durante l’allattamento, perché si stancano facilmente). Inoltre, l’iperafflusso può indurre alterazioni patologiche della muscolatura dei vasi polmonari, con conseguente ipertensione polmonare (sindrome di Eisenmenger, vedi dopo). 
 
 
DIFETTI DEL SETTO INTERATRIALE 
I difetti del setto interatriale (DIA) sono delle malformazioni per cui si ha una comunicazione tra i due atri, con passaggio di sangue dall’atrio sinistro all’atrio destro. Per questo, l’atrio e il ventricolo destri e l’arteria polmonare sono dilatati (sovraccarico di volume). I DIA possono sfuggire alla diagnosi in età infantile perché possono non provocare gravissimi danni al cuore; questo dipende dall’entità del difetto, dalla compliance del ventricolo destro, dalle resistenze polmonari e sistemiche. Nella forma isolata rappresentano circa il 10% di tutte le malformazioni congenite cardiache. 
 
Anatomicamente si distinguono varie tipologie di DIA, riconoscibili all’ecocardiografia (importante per il differente approccio terapeutico): 
- DIA tipo ostium primum: assenza di tessuto tra il difetto e il piano atrioventricolare, spesso associato a sindrome di Down. Il difetto è posto vicino al decorso del fascio di His. Le vie di conduzione vengono pertanto spostate, con una deviazione dell’ÂQRS verso sinistra (DAS) 

- DIA tipo ostium secundum: è il più frequente, con tessuto settale a livello della fossa ovale 

- DIA tipo seno venoso: si ha mancanza di tessuto allo sbocco della vena cava superiore 

- DIA tipo seno coronarico 

- Difetti confluenti: se particolarmente grandi, lo sbocco delle vene polmonari simula ritorno venoso a destra. 


Nel 25-30% della popolazione si hanno un septum primum e un septum secundum non saldati. Non si tratta di un difetto interatriale, in quanto non altera in alcun modo la funzionalità cardiaca: si parla di forame ovale pervio (FOP). Questa condizione può dare problemi in caso di tromboembolia del versante venoso, che può passare nel forame ovale e dare embolia sistemica (cosiddetta embolia paradossa). 
 
Nelle fasi terminali della patologia, quando si ha ipertensione nelle camere destre, si può avere un’inversione del flusso dello shunt, con conseguente passaggio di sangue venoso nella circolazione sistemica e cianosi. La dilatazione atriale destra può indurre FA. 
All’EOC si può apprezzare un soffio sistolico eiettivo presso il focolaio polmonare. Il secondo tono risulta sdoppiato in maniera fissa (non esclusivamente in inspirazione come è fisiologico nei giovani). Tuttavia, tale sdoppiamento non è sempre presente. 
L’ECG mostra segni di ingrandimento atriale e ventricolare destri con BBD. 
L’RX torace mostra un aumento della trama vascolare polmonare, un aumento della dimensione delle arterie polmonari (2° arco cardiaco sinistro) ed un aumento dell’ombra cardiaca. 
La diagnosi viene effettuata all’ecocardiografia. 
Il 20% dei DIA si chiude spontaneamente entro l’anno di età. Raramente si ha una malattia vascolare polmonare, il rischio di endocardite è basso e non è necessaria un’antibioticoprofilassi. Qualora il difetto persistesse con presenza di sovraccarico ventricolare destro (QP/QS >1,5-2), è indicata una correzione percutanea o chirurgica. La prima, mediante protesi a doppio ombrello, è preferibile ma è limitata dalla dimensione del difetto (<3cm), è indicata per i difetti di tipo ostium secundum ed è gravata da un rischio di insufficienza tricuspidalica e di embolizzazione. L’intervento chirurgico, invece, prevede o una sutura diretta del difetto o l’inserzione di un patch protesico. Con le tecnologie attuali è possibile effettuare l’intervento in toracoscopia con CEC. 
 
PERSISTENZA DEL DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO PERVIO 
Il dotto arterioso di Botallo è un vaso che durante la vita fetale collega l’arteria polmonare sinistra all’aorta, permettendo uno shunt destra-sinistra che bypassa il letto capillare polmonare, non funzionante nel feto. La persistenza dopo la nascita della pervietà di tale dotto causa uno shunt sinistra-destra diastolico e sistolico, dal momento che la pressione aortica è costantemente maggiore rispetto alla pressione dell’arteria polmonare. Per questo shunt sinistra-destra l’atrio e il ventricolo sinistri e la radice aortica ricevono più sangue del normale con sovraccarico diastolico. Il sovraccarico non interessa le cavità destre ma solo le arterie polmonari. È una patologia che rappresenta il 10% circa delle cardiopatie congenite, colpendo più frequentemente il sesso femminile. Sembra essere associata all’infezione materna da rosolia durante il parto e alla prematurità. 
 
La clinica mostra dispnea da sforzo, affaticabilità, scompenso cardiaco e maggiore rischio di sviluppare infezioni respiratorie ed endocardite. Il carico pressorio sulla circolazione polmonare predispone allo sviluppo di sindrome di Eisenmenger. 
All’EOC è udibile un soffio continuo (sisto-diastolico) in sede subclaveare sinistra ed un’accentuazione della componente P2 del secondo tono. Perifericamente si hanno polsi scoccanti, in quanto si ha un aumento della gittata cardiaca con brusco calo di pressione per il rigurgito di sangue verso l’arteria polmonare. Non si ha un quadro ECG (IVSx) o RX specifico (cardiomegalia, aumento della trama vascolare polmonare, dilatazione dell’arco aortico). 
Si può avere una chiusura spontanea entro le 8 settimane, altrimenti si può provare una correzione farmacologica a base di indometacina (Metacen) o ibuprofene (Pedea), indicata nei nati prematuri. La correzione percutanea o chirurgica (toracotomia posteriore sinistra con legatura, divisione o applicazione di clip metallica) è indicata invece nei nati a termine. 
 
DIFETTI DEL SETTO INTERVENTRICOLARE 
I difetti del setto interventricolare (DIV) sono delle malformazioni per cui si ha una comunicazione tra i due ventricoli, con passaggio di sangue dal ventricolo sinistro al versante destro, di solito direttamente in arteria polmonare. Il ventricolo destro non è quasi interessato. Nella loro forma isolata rappresentano il 30,5% di tutte le cardiopatie congenite. 
Si distinguono diversi tipi di DIV a seconda della sede: 
- DIV perimembranosi: 70% 

- DIV muscolari: 20% 

- DIV subaortico (outlet): 5% 

- DIV atrioventricolare (inlet): 5% 

- Multipli (setto a formaggio svizzero) 


 
Il sovraccarico del circolo polmonare è di tipo pressorio, pertanto si ha uno sviluppo di ipertensione polmonare ed eventualmente di sindrome di Eisenmenger. Bisogna porre anche attenzione al possibile prolasso di valvola aortica con insufficienza aortica (sindrome di Laubry-Pezzi). 
I DIV si manifestano con ritardo della crescita, affaticabilità, dispnea da sforzo, aumentato rischio di endocardite e di infezioni respiratorie. 
L’EOC consente già di stabilire se si tratti di un difetto grande o piccolo. In caso di DIV piccolo, il soffio proviene dal difetto e pertanto si ha un fremito e un forte soffio, rude, olosistolico a livello marginosternale sinistro, mentre nel caso di un DIV grosso il soffio proviene dall’iperafflusso polmonare e quindi non si ha un fremito ma un soffio eiettivo di intensità medio-alta. 
L’ECG è poco indicativo, può mostrare segni di IVSx nei quadri con grande DIV (si ricordi che alla nascita il ventricolo destro ha le stesse dimensioni del sinistro). 
La RX torace è aspecifica, mostrando le stesse alterazioni dei DIA (aumento della trama vascolare, aumento della dimensione delle arterie polmonari e dell’ombra cardiaca). 
 
La chiusura spontanea, qualora avvenga, avviene entro i 2 anni di vita. Più facilmente si chiudono i difetti muscolari. I DIV del setto muscolare (ed alcuni del setto membranoso) possono essere trattati per via percutanea. I difetti importanti, che non rispondono al trattamento farmacologico con ACE-inibitori e diuretici devono essere inviati alla chirurgia senza indugio. La correzione chirurgica viene effettuata più frequentemente con accesso atriale destro, raramente con ventricolotomia destra, in quanto è una procedura che espone maggiormente al rischio di aritmie. Viene suturato un patch ai margini del difetto ponendo particolare attenzione a non lesionare il tessuto di conduzione, spesso in prossimità dello stesso. In caso di ritardo di crescita è opportuno eseguire un intervento palliativo (bendaggio dell’arteria polmonare) per ridurre l’iperafflusso polmonare e permettere una crescita sufficiente prima dell’esecuzione dell’intervento. 
L’elevato rischio di sviluppare endocardite batterica impone l’instaurazione di una antibioticoprofilassi. 
 
CANALE ATRIOVENTRICOLARE 
Il canale atrioventricolare o difetto del setto atrioventricolare (AVSD) è una malformazione cardiaca congenita molto grave, coinvolgente sia il setto interatriale sia il setto interventricolare e la parte mediale delle valvole atrioventricolari. È frequente l’associazione con la sindrome di Down (25-36% dei casi). Si può avere un canale completo, con una grossolana malformazione delle valvole atrioventricolari (una valvola unica); o un canale parziale, con un’incompleta separazione della valvola. A seconda della gravità del difetto la sintomatologia da sovraccarico delle camere destre sarà più o meno pronunciata. Durante i primi sei mesi di vita la clinica è caratterizzata da insufficienza cardiorespiratoria. Dopo i 6 mesi si ha invece un aumentato rischio di sviluppo di ipertensione polmonare (sdr di Eisenmenger). I pazienti affetti da tale tipo di cardiopatia congenita sono a maggior rischio di sviluppare un’endocardite infettiva e sono esposti ad infezioni polmonari recidivanti. 
All’EOC l’auscultazione rileva un soffio sistolico eiettivo sul focolaio polmonare e sul mesocardio e un soffio sistolico da rigurgito al focolaio della punta. 
Nel difetto completo, all’ecocardiografia le valvole atrio-ventricolari sono poste sullo stesso piano, differentemente dal cuore normale, in cui la valvola atrio-ventricolare destra è dislocata verso l’apice, più in basso rispetto alla sinistra. 
Dal momento che risulta necessario cercare di guadagnare tempo per la chirurgia, si effettuano interventi palliativi quale il bendaggio dell’arteria polmonare, che riduce l’iperafflusso di sangue ai polmoni. La correzione chirurgica, con introduzione di un patch a livello del DIA/DIV e la sutura dei difetti della valvola mitrale, si effettua attorno a 1-2 anni di età. 
 
CARDIOPATIE CONGENITE CON OSTRUZIONE AL FLUSSO 
Le cardiopatie congenite con ostruzione al flusso possono verificarsi a livello valvolare o vascolare. Le stenosi più importanti sono quelle delle valvole semilunari, che possono essere valvolari, sottovalvolari (per la presenza di un cercine fibroso o muscolare in sede ventricolare) o sopravalvolari (per stenosi del vaso). 
 
STENOSI CONGENITA DELLA VALVOLA POLMONARE 
La stenosi della valvola polmonare è un quadro che aumenta la pressione a livello del ventricolo destro, con conseguente ipertrofia concentrica. Nelle forme gravi infantili la circolazione polmonare è dipendente dalla pervietà del dotto arterioso; qualora questo si obliteri dopo la nascita, si ha un’importante cianosi con acidosi lattica per metabolismo anaerobio. Le forme lievi sono pressoché asintomatiche. Rappresenta circa il 7% delle cardiopatie congenite. 
All’EOC si possono percepire un fremito e un impulso parasternale sinistro derivanti dalla dilatazione del ventricolo destro. All’auscultazione è percepibile un soffio eiettivo in sede parasternale sinistra. La componente P2 del secondo tono è ridotta di intensità. 
All’ECG si hanno segni di IVDx, dilatazione atriale destra e presenza di onde P polmonari. 
L’RX torace mostra una dilatazione dell’arteria polmonare, in quanto la dinamica dei fluidi a livello della stenosi fa sì che distalmente ad essa si formi una dilatazione. 
Il trattamento chirurgico prevede la risoluzione di tale stenosi. Qualora la stenosi sia valvolare il trattamento è di tipo percutaneo con dilatazione mediante palloncino e introduzione di uno stent (valvuloplastica percutanea con pallone). In caso invece la stenosi sia sopra o sottovalvolare, risulta necessario il ricorso ad un intervento chirurgico. 
 
STENOSI CONGENITA DELLA VALVOLA AORTICA 
Le stenosi congenite della valvola aortica si distinguono anch’esse in valvolari, sottovalvolari e sopravalvolari. Rappresentano circa il 6% di tutte le cardiopatie congenite. La forma valvolare, con valvola aortica bicuspide, è la più frequente, maggiormente presente nei maschi (M:F 4:1). La stenosi sottoaortica consiste in un’ostruzione fissa del tratto di efflusso del ventricolo sinistro. La sede sopravalvolare della stenosi è la meno comune. 
La valvola aortica bicuspide può essere stenotica o insufficiente ed è maggiormente prona allo sviluppo di endocarditi infettive secondariamente al danno endoteliale conseguente al flusso turbolento che vi si viene a creare. È associata alla formazione di aneurismi aortici e dissecazioni. 
Se causa stenosi si hanno lesioni ostruttive. Qualora la stenosi sia molto grave si cerca di guadagnare tempo prima del trattamento definitivo mediante trattamenti palliativi (inotropi, prostaglandine e bicarbonati), per consentire una normale crescita del soggetto e poter impiantare direttamente valvole di dimensioni adulte. 
Si può effettuare una dilatazione percutanea, comunque riservata a casi selezionati, in quanto si hanno elevate pressioni e si può formare un rigurgito clinicamente significativo e con rischio di scompenso. La chirurgia può avvalersi di vari interventi oltre alla sostituzione valvolare, tra cui quello di commissurotomia. Si noti che spesso, visto che la bicuspidia aortica è una patologia che coinvolge anche la radice aortica, l’intervento di sostituzione valvolare deve essere concomitante ad una plastica di tale segmento arterioso. 
 
COARTAZIONE AORTICA 
La coartazione aortica è un restringimento del vaso a livello dell’istmo, distalmente alla nascita dell’arteria anonima. Rappresenta circa il 7% di tutte le cardiopatie congenite ed è più frequente negli individui di sesso maschile. Ad essa spesso si associano altre malformazioni cardiache (ad es. valvola aortica bicuspide) o vascolari (aneurismi del circolo del Willis e delle aa intercostali). I pazienti affetti da sindrome di Turner (X0) ne sono affetti nel 15-25% dei casi. 
Si dilatano i rami di shunt tra le arterie a monte e a valle della coartazione, in particolare le arterie mammarie interne (toraciche interne) e intercostali (connesse alle vene epigastriche). 
Le arterie intercostali dilatate si rendono palpabili a livello della faccia inferiore delle coste. La costa vi cresce attorno e per questo alla RX torace si osserva un’incisura costale (non si tratta di un’erosione). Il ventricolo sinistro si ipertrofizza in maniera concentrica per rispondere a questo sovraccarico di pressione. 
In passato, le coartazioni aortiche venivano classificate in pre- e post-duttali in base al fatto che fossero a monte o a valle del dotto arterioso, in quanto esso può in qualche modo sopperire alla coartazione. In realtà, però, la coartazione preduttale è in genere più grave per riduzione del lume. 
 
All’EOC l’auscultazione evidenzia un soffio sistolico particolarmente udibile in regione anteriore e posteriore interscapolare. Si può evidenziare un’ipertensione arteriosa del distretto superiore e ipotensione arteriosa del distretto inferiore (anisosfigmia), mentre i polsi periferici agli arti inferiori sono deboli e ritardati. 
All’RX torace si nota un’ombra cardiaca dilatata. Inoltre si ha il segno del 3, ovvero un’incisura dell’arco aortico, e un’intaccatura dei margini inferiori costali (visibile tra i 10 e i 12 anni). 
Il trattamento prevede una valvuloplastica percutanea con palloncino. Bisogna porre attenzione durante l’esecuzione di tale intervento, in quanto si crea una dissecazione dell’aorta. Spesso viene introdotto anche uno stent. Tuttavia, la correzione percutanea dà risultati dubbi. L’intervento viene perciò effettuato solitamente in toracotomia sinistra con resezione del tratto coartato ed anastomizzazione termino-terminale o aortoplastica con un flap di succlavia (in pazienti <1 anno il sacrificio dell'a. succlavia sinistra è compensato dallo sviluppo di un circolo collaterale adeguato). In caso di intervento neonatale la percentuale di ricoartazione post-intervento è del 3%. 
Dopo l’intervento si possono comunque avere dei problemi, che vanno sotto il nome di sindrome post-coartazione. Questa comprende una simil-ischemia addominale con quadro di addome acuto, forse da iperafflusso splancnico. 
 
CARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE 
Le cardiopatie congenite cianogene sono caratterizzate dal riscontro a livello della cute o delle mucose del paziente di un colorito bluastro (cianosi). Questa manifestazione indica la presenza di emoglobina desaturata in quantità superiore ai 5g/dl nel sangue periferico. 
Come già detto nelle sezioni introduttive, in caso si riscontri cianosi in un paziente, risulta importante distinguere una cianosi centrale (ipoossigenazione del sangue a livello polmonare o shunt destra-sinistra, con PaO2 ridotta) da una cianosi periferica (da aumentata estrazione di ossigeno da parte dei tessuti periferici con flusso rallentato, con PaO2 normale). Quest’ultima è tipica ad esempio dei bambini che vanno al mare e vengono esposti al freddo in acqua: si ha una vasocostrizione periferica che aumenta il tempo di transito del sangue nei tessuti e quindi aumenta il tempo disponibile per la cessione dell’ossigeno. La cianosi è pertanto limitata alla cute e alle mucose esposte. Nella cianosi centrale, invece, il paziente è completamente cianotico, anche in punti non esposti quali la mucosa sublinguale. 
 
TETRALOGIA DI FALLOT 
La tetralogia di Fallot, è la cardiopatia congenita cianogena più frequente (~6% di tutte le cardiopatie congenite), complessa, caratterizzata da: 
- Difetto del setto interventricolare 

- Ostruzione all’efflusso del ventricolo destro, in sede sottovalvolare, in quanto la valvola e il tronco polmonari sono ipoplasici o stenotici 

- Aorta a cavaliere, che riceve sangue da entrambi i ventricoli 

- Ipertrofia ventricolare destra secondaria 


Il difetto originario, da cui originano tutte le manifestazioni cliniche, è l’ipoplasia dell’infundibolo subpolmonare, con sua deviazione anteriore. Durante la vita embrionale il cuore origina da un tubo unico; l’arteria polmonare e l’aorta derivano da una settazione di una parte di questo tubo. Qualora la sepimentazione sia asimmetrica e una delle due porzioni risulti più piccola dell’altra, si verifica il quadro della tetralogia di Fallot. Essa è associata ad altre malformazioni quali la presenza di arco aortico a destra, DIA e anomalie delle arterie coronarie. 
 
L’insieme di queste manifestazioni fa sì che si abbia uno shunt destra-sinistra, per cui il ventricolo destro si trova a lavorare contro resistenze vascolari di tipo sistemico e non di tipo polmonare. 
L’esordio della sintomatologia è precoce, con cianosi, astenia, facile affaticabilità, ridotto accrescimento, irritabilità. Dopo i 3 mesi si ha anche ippocratismo digitale. Si ha un aumentato rischio di sviluppare endocarditi infettive. Nelle forme gravi di ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro la vascolarizzazione del circolo polmonare è dipendente dalla pervietà del dotto arterioso. 
 
L’EOC, oltre alla cianosi, mostra all’auscultazione un soffio eiettivo polmonare e una riduzione della componente P2 del secondo tono. 
L’RX torace mostra ipoafflusso polmonare e un’ombra cardiaca caratteristica, con tre segmenti a sinistra (aorta, auricola, ventricolo sinistro). Manca il segmento della polmonare, normalmente presente. Si ha quindi il quadro definito di cuore a zoccolo. 
All’ECG non regrediscono i segni neonatali fisiologici di IVDx. 
 
La terapia palliativa farmacologica è a base di betabloccanti e di farmaci che aumentano la pressione arteriosa sistemica media, in modo da deviare il flusso del ventricolo destro verso la circolazione polmonare. Nelle forme dotto-dipendenti è opportuna la somministrazione palliativa di prostaglandine endovena per impedire la chiusura del dotto arterioso. È prevista un’antibioticoprofilassi. 
 
L’approccio chirurgico può essere: 
- palliativo, qualora porti alla formazione di uno shunt succlavio-polmonare di Blalock-Taussig, che consente il passaggio di una maggior quantità di sangue ai polmoni. Un tempo questo intervento veniva effettuato per permettere al paziente di crescere prima dell’intervento correttivo. Ora si è compreso che la correzione precoce è preferibile 

- correttivo, qualora preveda la chiusura del DIV con un patch, per via transatriale o transventricolare e la resezione della stenosi del tratto di efflusso del ventricolo destro. In questo caso, però, si possono avere sequele quali disfunzione ventricolare destra da rigurgito polmonare residuo (la valvola polmonare viene rimossa) e aritmie (BBDx, costante). Lo standard di esecuzione è dopo i 6 mesi di età, ottimalmente attorno ai 2 anni se non è richiesto un intervento palliativo. 


 
TRASPOSIZIONE DELLE GRANDI ARTERIE 
La trasposizione delle grandi arterie è una malformazione cardiaca congenita spesso associata a DIV e stenosi dell’arteria polmonare. Rappresenta il 4,2% delle cardiopatie congenite. 
Solitamente si ha l’origine dell’aorta dal ventricolo destro e l’origine dell’arteria polmonare dal ventricolo sinistro. In questo modo, la circolazione sistemica e quella polmonare non si trovano più in serie ma in parallelo, completamente separate l’una dall’altra: le camere destre ricevono sangue dalla periferia mediante le vene cave e lo rimandano in periferia mediante l’aorta, le camere sinistre ricevono sangue dal circolo polmonare e lo rimandano ai polmoni mediante l’arteria polmonare. Questo si manifesta con cianosi ingravescente alla nascita. 
Tale condizione è incompatibile con la vita in assenza di una comunicazione tra le due circolazioni (DIA, DIV, dotto arterioso pervio). Per consentire la sopravvivenza vengono quindi intrapresi vari trattamenti: la somministrazione endovenosa di prostaglandine, per favorire il mantenimento della pervietà del dotto arterioso, e la creazione percutanea di un DIA mediante atrioseptectomia  
con catetere a palloncino (intervento di Rashkind), a cui si associano l’ossigenoterapia, la terapia con diuretici e digossina. 
Questo viene fatto in vista di un intervento correttivo (secondo Senning o secondo Mustard), per cui gli atri vengono rimodellati in modo tale che le vene della circolazione sistemica raggiungano l’atrio sinistro e le vene polmonari l’atrio destro. Esiste anche un intervento che prevede lo spostamento dei vasi arteriosi in sede anatomica (arterial switch, secondo Jalene). Tale intervento è però difficoltoso e comporta lo spostamento delle coronarie. 
 
ANOMALIA DI EBSTEIN 
L’anomalia di Ebstein è una malformazione cardiaca congenita caratterizzata da un anomalo posizionamento della valvola tricuspide in basso nel ventricolo destro. Si ha una compromissione dello svuotamento ventricolare con ipoperfusione polmonare e quadro di scompenso cardiaco. È frequente l’insufficienza tricuspidalica. 
All’EOC l’auscultazione mostra un sdoppiamento del I tono per ritardo di chiusura della valvola  
tricuspide e un soffio sistolico se presente insufficienza tricuspidale. 
L’ECG mostra una DAD, QRS bassi, onda P gigante nelle derivazioni precordiali destre, BBDx, allungamento dell’intervallo PR. 
L’ecocardiografia è l’esame diagnostico e di valutazione della gravità del difetto. 
Il trattamento prevede la terapia dello scompenso cardiaco, mentre la correzione è chirurgica, con valvuloplastica o sostituzione valvolare. È consigliabile posticipare l’intervento, in quanto si ha un’elevata mortalità operatoria nei primi anni di vita. 
 
CUORE UNIVENTRICOLARE – ATRESIA DELLA TRICUSPIDE 
Nel cuore univentricolare si ha un’unica camera ventricolare che riceve lo sbocco di entrambi gli atri. Più frequentemente, essa è associata ad atresia della valvola tricuspide, per cui il sangue dall’atrio destro passa nell’atrio sinistro mediante un DIA e da qui all’unica camera ventricolare. Si ha quindi uno shunt destro-sinistro con cianosi. L’altro ventricolo risulta ipoplasico, collegato al ventricolo principale dal forame bulbo-ventricolare. Tuttavia, le arterie originano dalle due camere, in maniera differente a seconda del grado di ipoplasia del ventricolo destro. Questo influenza il quadro clinico che può derivare da un ipoafflusso polmonare o da un iperafflusso polmonare, a seconda della stenosi o meno della valvola polmonare. 
Il trattamento chirurgico inizialmente prevede una palliazione con la formazione di uno shunt aortopolmonare secondo Blalock-Taussig. Attorno ai 3-6 mesi si ha l’intervento di Glenn bidirezionale con collegamento diretto della vena cava superiore alla arteria polmonare destra. L’intervento finale viene attuato attorno ai 2-5 anni di età secondo Fontan, abboccando direttamente anche la vena cava inferiore alle arterie polmonari. 
 
Trapianto cardiaco 
Il primo trapianto cardiaco ad essere effettuato su un essere umano fu uno xenotrapianto (ovvero con utilizzo di un organo non umano), realizzato nel 1964 da Hardy. All’inizio si ebbe un arresto cardiaco, perché il cuore di scimpanzé è più piccolo e non è in grado di sopperire alle necessità di circolo di un essere umano, per quanto bambino. Durò alcuni minuti (rigetto iperacuto). 
Nel 1967 Barnard effettuò il primo omotrapianto cardiaco su un paziente che sopravvisse 15 giorni e morì di polmonite lobare. Tutto il resto della storia del trapianto cardiaco si sviluppò a Stanford a partire dagli anni 1970, dove venne effettuato il primo ri-trapianto (2° trapianto in un paziente già precedentemente trapiantato), fu stabilito il primo programma di prelievo degli organi a distanza e venne stabilita l’introduzione della ciclosporina A (Sandimmun) come terapia immunosoppressoria. 
Il trapianto di cuore è un trattamento con ottimi risultati, in quanto pazienti con scompenso cardiaco refrattario e sopravvivenza a un anno del 50% dopo l’operazione vedono aumentare le proprie aspettative di vita anche del 30%. 
Le indicazioni al trapianto cardiaco sono quelle di una cardiopatia terminale, non responsiva alla terapia medica massimale o a riparazione chirurgica conservativa. In tutto il mondo non vengono effettuati più di 4.000 trapianti cardiaci l’anno (in Italia non più di 350-400) e le richieste di trapianto sono 150.000; solo 1 su 3 dei candidati in lista di attesa arriva al trapianto. Il vero problema del trapianto cardiaco è la scarsità di donatori. Pertanto, risulta necessario trapiantare quei pazienti in cui si ha un margine di successo dell’intervento e di impatto sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita elevati. 
Gli interventi di bypass aortocoronarico, ventricoloplastica, anuloplastica mitralica, cardiomioplastica (con lembo di gran dorsale avvolto attorno al cuore e stimolato da elettrodi, non più effettuato) e assistenza meccanica (cuori artificiali, durano 5-6 anni, vedi dopo) sono eseguibili come interventi “ponte” per permettere al paziente di sopravvivere fino al trapianto. 
 
Le indicazioni emodinamiche sono quelle di un paziente con: 
- indice cardiaco <2,5 l/minuto/m2 

- frazione di eiezione del ventricolo sinistro <25% 

- pressione di incuneamento polmonare >25mmHg 

- test spiroergometrico con un flusso di ossigeno tra i 10 e i 15ml/kg/min 


 
Nuove indicazioni al trapianto sono basate sull’heart failure survival score (HFSS), che tiene conto di: età, frequenza cardiaca, frazione di eiezione, sodiemia, flusso di ossigeno massimale. 
 
Le controindicazioni al trapianto sono un’inadeguata compliance del paziente, neoplasie maligne recenti (da meno di 5 anni, per il rischio di recidiva dovuto alla terapia immunosoppressoria), infezioni sistemiche. Controindicazioni relative sono il diabete mellito insulino-dipendente e paziente di età >65anni, malattie gastrointestinali, vasculopatie periferiche. 
 
Il donatore è un individuo in morte cerebrale, di età <65 anni, sano, senza storia di ipertensione prolungata, con pareti cardiache di spessore adeguato, cuore battente in unità di terapia intensiva con una stimolazione ß adrenergica farmacologica minima, coronarografia nella norma. Il donatore non deve essere in sepsi, non deve essere tossicodipendente, non deve essere intossicato. Il prelievo avviene in contemporanea all’espianto degli altri organi (polmoni, fegato, reni). Dopo aver legato i grandi vasi, viene infusa della cardioplegia e portato l’organo in ipotermia profonda. Vengono quindi sezionati i vasi. Il cuore può essere conservato per 4 ore a 4°C. 
Il matching donatore-ricevente si basa sulla compatibilità di gruppo sanguigno, su un crossmatch negativo immunologico, sulla compatibilità dimensionale (sesso, peso, con massima discrepanza ±20%). Si ha il problema della valutazione delle resistenze polmonari del ricevente. Si utilizzano le Unità Wood (UW, date dalla differenza tra pressione media in arteria polmonare e pressione capillare polmonare): maggiore è il valore di UW del paziente, maggiore è la necessità di un cuore performante ed adatto al paziente. Normalmente, queste resistenze polmonari sono attorno a 1-2 UW. Se queste resistenze salgono a 2-4UW bisogna scegliere un buon donatore, a 4-6 UW bisogna scegliere un cuore sovradimensionato, >6 UW bisogna fare un trapianto combinato cuore-polmoni. Si può effettuare un dominotrapianto, utilizzando il cuore del paziente affetto da ipertensione polmonare per trapiantare un altro paziente senza tale patologia (non si fa spesso). 
Nel ricevente viene espiantato il massiccio ventricolare: vengono lasciate in sede delle porzioni di atri per consentire una più facile esecuzione delle suture con il cuore impiantato. Vengono quindi suturati nell’ordine l’atrio sinistro, l’atrio destro, l’aorta e l’arteria polmonare. È anche possibile un intervento di trapianto eterotopico, in cui il cuore impiantato è posto in parallelo a quello malato. Viene utilizzato in caso di affezioni polmonari particolari o in caso di discrepanza di peso donatore-ricevente. 
 
Grazie alla terapia immunosoppressoria non si verifica quasi mai un rigetto acuto. Tale terapia si avvale di farmaci quali la ciclosporina A (Sandimmun), il tacrolimus (Advagraf, Prograf…), l’azatioprina (Immunoprin…) e il metilprednisolone (Urbason, Medrol), successivamente sostituito con il prednisone (Deltacortene) a scalare. L’everolimus (Certican) è un farmaco che è contemporaneamente immunosoppressore ed antiproliferativo e sembra pertanto molto efficace nella prevenzione del rigetto cronico oltre che di quello acuto. Si hanno anche le globuline anti timocitarie (Thymoglobuline) che vengono somministrate subito dopo l’intervento per annullare momentaneamente la risposta immunitaria linfocita T-mediata. Nella pratica clinica vengono solitamente utilizzati in combinazione ciclosporina o tacrolimus, everolimus e prednisone. 
Una complicanza cronica del trapianto cardiaco è la possibile insorgenza di neoplasie in conseguenza alla terapia immunosoppressoria. 
 
Si parla di rigetto acuto nel caso di trapianto cardiaco qualora esso si verifichi nei primi 3 (6) mesi dal trapianto, dopo si parla di rigetto cronico. Il rigetto acuto è caratterizzato da un notevole infiltrato linfocitario miocardico. Durante i primi tre mesi è necessario bilanciare la terapia immunosoppressoria in modo tale da ottenere il controllo del rischio di rigetto con il minor rischio di infezioni possibile (in particolare la rischiosa reinfezione da CMV). Si effettua una biopsia con miotomo ogni settimana per tre mesi per via endovascolare destra, in modo tale da valutare precocemente l’evenienza di un rigetto acuto e permettere un trattamento rapido con bolo steroideo (metilprednisolone – Urbason 250mg x2/die x 3 giorni). 
Se non si verifica un rigetto acuto, può verificarsi un rigetto cronico, sotto forma di accelerated graft atherosclerosis (AGAS), caratterizzata da lesioni simil-aterosclerotiche coronariche (ispessimento vascolare, diagnosticabile mediante coronarografia), non trattabili con terapia dilatativa, descritte in base alla classificazione di Gao come: 
Lesioni di tipo A: stenosi moderata. 
Lesioni di tipo B1: brusco restringimento concentrico distale. 
Lesioni di tipo B2: graduale restringimento concentrico distale. 
Lesioni di tipo C: lesioni parietali diffuse senza collaterali 
Per la valutazione del rigetto cronico viene utilizzata la IVUS (intravascular ultrasound), un’ecografia endovascolare coronarica che permette la valutazione dello spessore massimo intimale (MIT maximal intimal thickness). 
 
Negli anni si sono succedute diverse tipologie di assistenze meccaniche alla funzione cardiaca, che danno risultati migliori rispetto alla terapia medica in termini di sopravvivenza. 
Il Novacor era un sistema pulsatile monocamerale bivalvolare, posto in sede addominale. Oltre ad essere particolarmente pesante (1kg) era gravato da un’elevata incidenza (20%) di eventi tromboembolici e le valvole mostravano una rapida usura (durata media: 1 anno). Un altro cuore d’acciaio, ora non più utilizzato, era il Lion Heart, troppo pesante e che richiedeva l’immissione di aria nel device ogni mese. Un grande passo avanti venne fatto grazie alla possibilità di trasmettere energia in maniera transdermica senza la necessità di fili esterni, mediante l’applicazione di solenoidi sottocutanei e di superficie. 
Tutti quei device che volevano imitare il cuore naturale al giorno d’oggi non vengono più usati, si utilizzano cuori meccanici che funzionano come pompe assiali (l’inflow e l’outflow originano dallo stesso punto della pompa, ad es. Impella, Incor, Heartmate II, Jarvik 2000) o pompe radiali (l’inflow e l’outflow originano in maniera perpendicolare l’una all’altra, ad es. Tandem Heart, Centrimag, DuraHeart, Heartware, Levacor). Tali pompe hanno una turbina contenuta in un tubo che gira a 5.000-12.000Hz eiettando il sangue all’interno di tubi. Questi device possono causare un’emolisi subclinica non particolarmente rilevante in condizioni di normofunzionamento dell’apparecchio. Inoltre, la limitazione di tali apparecchi è che non forniscono un flusso pulsatile ma continuo, che a distanza di anni può essere dannoso (neoangiogenesi gastroenterica con formazione di telangectasie sanguinanti). 
Ad oggi tali device vengono impiantati come intervento ponte in attesa del trapianto di cuore, ma in futuro potrebbero essere utilizzati per sostenere il circolo concomitantemente all’induzione di una terapia cellulare. L’unica limitazione di questo tipo di terapia è il suo costo molto elevato (un singolo device può arrivare a costare anche 100.000€). 
Chirurgia vascolare 
Prof. Varetto 
 
Cenni di anatomia vascolare 
Rami principali arteriosi 
Aorta ascendente: a. coronaria dx (. interventricolare posteriore; adiposa destra, ramo del margine acuto), a. coronaria sx (. circonflessa, interventricolare anteriore; adiposa sinistra, ramo del margine ottuso, a. del setto). 
Arco aortico: a. brachiocefalica/anonima (a. carotide comune dx, a. succlavia dx), a. carotide comune sx, a. succlavia sx 
- carotide comune: a. carotide esterna [temporale superficiale, mascellare interna (alveolari, meningea media, mm. masticatori), tiroidea superiore (laringea superiore), linguale, faciale/mascellare esterna, faringea ascendente (meningea posteriore), occipitale, auricolare posteriore], a. carotide interna [oftalmica, comunicante posteriore, ACM, ACA] 

- succlavia [vertebrale (basilare.ACP, cerebellari), mammaria interna (intercostali, muscolofrenica, epigastrica superiore), tronco tireocervicale (tiroidea inferiore . laringea inferiore; cervicali ascendente e superficiale, tronco costocervicale . intercostale suprema e cervicale profonda) . ascellare[toracica suprema, toracoacromiale, mammaria esterna, sottoscapolare, circonflesse anteriore e posteriore dell’omero] . brachiale . ulnare e radiale [arcata palmare superficiale, arcata palmare profonda, arcata dorsale del carpo, arcata palmare del carpo . digitali, metacarpali] 


Aorta toracica: a. bronchiali, a. pericardiche, a. mediastiniche, a. esofagee, a. dorsospinale, aa. intercostali 
Aorta addominale: a. freniche inferiori (a. surrenali superiori), a. surrenali medie, a. lombari, tronco celiaco, a. mesenterica superiore [pancreaticoduodenale inferiore, intestinali, ileocolica, colica dx, colica media], a. renali [a. surrenali inferiori], a. genitali/testicolari-spermatiche interne/ovariche, a. mesenterica inferiore [colica sx, sigmoidea, rettale superiore], a. iliache comuni [iliaca esterna, iliaca interna/ipogastrica], a. sacrale media 
- tronco celiaco: gastrica sx, epatica comune [epatica propria (gastroduodenale . gastroepiploica dx, pancreaticoduodenale superiore, epatiche dx e sx; cistica), gastrica dx]; lienale/splenica [gastroepiploica sx, pancreatici] 

- iliaca interna/ipogastrica: tronco anteriore [glutea inferiore, otturatoria, ombelicale (vescicali superiori), uterina (ramo tubarico, ramo ovarico), vescicolodeferenziale, pudenda interna (prostatica/vaginale, rettale inferiore, perineale, profonda e dorsale del pene/clitoride], tronco posteriore [ileolombare, sacrali laterali superiore e inferiore, glutea superiore] 

- iliaca esterna: circonflessa iliaca profonda, epigastrica inferiore (ramo pubico, arteria spermatica esterna/del legamento rotondo), femorale [epigastrica superficiale, circonflessa iliaca superficiale, pudende esterne superiore e inferiore, femorale profonda] . poplitea . tibiale anteriore [. dorsale del piede, pedidia] e tibiale posteriore [. plantari laterale e mediale; peronea] 


 
Rami principali venosi 
Vena cava superiore: v. brachiocefaliche/anonime dx e sx [.giugulare interna, succlavia; tiroidee inferiori, toraciche interne (epigastriche superiori, muscolofreniche), pericardicofreniche superiori, timiche/pericardiche/mediastiniche anteriori, vertebrale (cervicale profonda, giugulare posteriore), intercostale suprema sx], v. azygos [. lombare ascendente dx; intercostali dx, intercostale suprema dx, emiazygos (. lombare ascendente sx, ultime intercostali sx), emiazygos accessoria (intercostali superiori sx), bronchiali, esofagee, mediastiniche posteriori] 
- giugulare interna: . seno sigmoideo . seno trasverso; seni venosi durali, faciale comune, meningee medie, tronco tireolinguofaciale 

- succlavia: . ascellare . brachiali, cefalica; rete venosa profonda e superficiale dell’arto superiore; giugulare esterna (auricolare posteriore, faciale posteriore, occipitale, trasversa della scapola, giugulare anteriore) 


 
Vena cava inferiore: v. iliache comuni [iliaca interna, iliaca esterna, sacrale media]; lombari, frenica inferiore, renali (genitali sx, surrenale sx), surrenale dx, genitali dx, sovraepatiche {. vena porta [.mesenterica superiore (digiunali, ileali, ileocolica, colica dx, colica media, pancreaticoduodenale, pancreatiche, duodenali, gastroepiploica dx), .mesenterica inferiore (rettale superiore, sigmoidee, colica sx), .lienale (gastroepiploica sx, gastriche brevi, pancreatiche, duodenali); gastriche dx e sx, cistiche]} 
- iliaca interna: pudenda interna (dorsale del pene/clitoride, rettale inferiore), plesso pudendo (vescico-prostatico/vaginale); plesso uterovaginale, plesso rettale, ileolombare, sacrali laterali, otturatoria, glutee 

- iliaca esterna: . femorale (grande safena) . poplitea (piccola safena) .rete venosa profonda e superficiale dell’arto inferiore; epigastrica inferiore, circonflessa iliaca profonda. 


 
Aterosclerosi 
L’aterosclerosi è un processo patologico degenerativo parietale delle arterie. Esso porta alla formazione di una placca ateromatosa, ovvero ad un accumulo di lipidi a livello subintimale e alla conseguente fibrotizzazione di tale placca. All’interno dell’ateroma risulta notevole l’infiltrazione da parte di cellule del sistema immunitario; sembra che l’infiammazione sia un processo al centro della patogenesi e della progressione della patologia aterosclerotica. 
L’alterazione vascolare che consegue a tale processo patologico, in particolare la formazione di un trombo sulla superficie fissurata o alterata dell’endotelio sovrastante la placca, è responsabile di tutta una serie di eventi morbosi cardiovascolari (angina pectoris, IMA) e cerebrovascolari (ictus), che nel complesso rappresentano la prima causa di morte nei paesi industrializzati. 
La patologia aterosclerotica è una patologia ad eziologia complessa, in cui intervengono fattori acquisiti di rischio, di cui i più importanti sono il fumo di sigaretta, il diabete, l’obesità, l’ipercolesterolemia e l’ipertensione arteriosa e fattori genetici quali familiarità e sesso maschile. 
 
Il processo aterosclerotico è un processo cronico progressivo, che procede per anni in maniera asintomatica e in cui si possono distinguere varie fasi: inizialmente si ritiene che l’endotelio, stimolato da vari fattori (dieta iperlipidica, fumo, ipertensione, iperglicemia), esprima in superficie molecole di adesione e secerna chemochine attraenti i leucociti. Questo sarebbe particolarmente vero per le zone sottoposte a stress tangenziale (shear stress) di flusso turbolento (biforcazioni arteriose). L’extravasazione di fagociti mononucleati nella parete arteriosa e la loro successiva proliferazione e attività di fagocitosi delle lipoproteine ossidate porta alla formazione di strie lipidiche, presenti già nelle prime fasi di vita dell’individuo. Il successivo coinvolgimento del sistema immunitario nelle sue varie linee cellulari e dell’infiammazione locale con migrazione di cellule muscolari lisce porta alla formazione dell’ateroma conclamato, con fenomeni degenerativi di fibrosi (mediata dalle cellule muscolari lisce stimolate dal PDGF e dal TGF-ß), necrosi e calcificazione. Su tale substrato si può poi verificare la trombosi, con conseguente sintomatologia clinica di occlusione. 
Il lume arterioso, in presenza di una placca, inizialmente può andare incontro ad un rimodellamento dilatativo, che permette la crescita della placca senza compromettere il flusso. Oltre un certo grado di rimodellamento, però, l’accrescimento della placca avviene endoluminalmente, con riduzione del flusso che può diventare emodinamicamente significativa e richiedere una vasodilatazione arteriolare compensatoria a valle che riduce la riserva del circolo, ovvero la capacità adattativa di esso ad un aumento delle richieste metaboliche del tessuto. 
In caso di stenosi cronica grave si assiste a processi di neoangiogenesi di compenso; tuttavia, in caso di fissurazione della placca con occlusione acuta del circolo da parte di un trombo, si ha un’ischemia acuta del distretto a valle, clinicamente manifesta come SCA a livello cardiaco o come ictus a livello encefalico. Si noti che le placche instabili, ovvero quelle maggiormente vulnerabili alla fissurazione e trombizzazione acuta, non sono solitamente quelle che causano un grado di stenosi maggiore e quindi possono essere completamente asintomatiche. 
 
L’approccio terapeutico alla patologia aterosclerotica non può prescindere da un intervento a tutto campo sui fattori di rischio della patologia, ovvero da interventi di modifica dello stile di vita (alimentazione sana, cessazione dell’abitudine al fumo, attività fisica regolare) e da eventuali terapie farmacologiche, di cui la principale è quella ipocolesterolemizzante a base di statine. 
 
Arteriopatie obliteranti croniche periferiche - AOCP 
Le arteriopatie obliteranti croniche periferiche (AOCP, anche dette chronic peripheral arterial disease CPAD, o critical limb ischemia CLI) sono caratterizzate da una sindrome clinica cronica dovuta alla riduzione della portata sanguigna in uno o più distretti periferici, di solito agli arti inferiori. Questa riduzione è dovuta ad una stenosi arteriosa, che può anche giungere alla completa ostruzione del vaso (si noti che il trattamento è differente nei due casi). L’ischemia cronica differisce notevolmente per sintomatologia dall’ischemia acuta. 
L’incidenza massima si ha tra i 40 e i 60 anni, con una prevalenza del 12-17% negli ultracinquantenni. Si tenga sempre a mente che un paziente affetto da AOCP è spesso un paziente portatore di altre vasculopatie (ad es. a livello carotideo o coronarico), perciò è fondamentale un approccio complessivo al paziente e alla sua patologia. Le cause di mortalità (a 5 anni nelle AOCP sintomatiche: 30%) in questi pazienti, infatti, sono soprattutto quelle cerebrovascolari e cardiache. L’evoluzione di tale patologia non è favorevole, con susseguirsi di eventi cerebrovascolari acuti e cardiaci, oltre ad amputazioni. 
 
Gran parte dell’eziologia delle AOCP è riconducibile alla patologia aterosclerotica (90% dei casi) e per questo si può avere un interessamento mono- o polidistrettuale. Può essere diffusa eventualmente ad entrambi gli arti inferiori. Il coinvolgimento può essere a livello del distretto aortoiliaco o più distalmente (iliacofemorale, femoropopliteo, popliteo-distale). Altre cause di AOCP possono essere la vasculopatia diabetica e l’aterosclerosi del paziente diabetico (molto peggiore rispetto ai singoli quadri). Si può anche avere una AOCP conseguentemente ad una patologia ad eziologia autoimmune dei piccoli vasi, ad esempio la tromboangioite obliterante o malattia di (van Winiwarter-)Buerger (5% delle AOCP), che colpisce soggetti giovani fumatori. È una patologia molto grave che dai piccoli vasi risale prossimalmente, con obliterazioni multiple segmentarie ed arterie a cavaturacciolo. Si possono avere AOCP anche da altre patologie infiammatorie, ovvero dalle arteriti, ad eziologia batterica (Rickettsia, Brucella), virale (influenza, herpesvirus, coxsackievirus), autoimmune (malattia di Takayasu, arterite di Horton). Si può avere una AOCP da compressione, per intrappolamento popliteo in giovani sportivi, da ipertrofia del muscolo gastrocnemio o del canale degli adduttori (sindrome del soleo/adduttore) o post-traumatico per coartazione aortica (riduzione della portata) o sindrome della piccola aorta (tipica di donne di piccola statura, dislipidemiche, con aorta quasi ipoplasica) o per displasia (della tonaca media, dell’avventizia o dell’intima). 
 
I fattori di rischio per lo sviluppo di AOCP corrispondono a quelli dell’aterosclerosi: età avanzata, familiarità, abitudine al fumo di sigaretta, diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, policitemia, iperfibrinogenemia. 
L’occlusione aterosclerotica causa la formazione di un flusso turbolento laddove già il flusso si presenta meno laminare (biforcazioni). Si ricordi che, per la legge di Hagen-Poiseuille, il flusso a livello di un vaso è direttamente proporzionale alla quarta potenza del raggio del vaso e al gradiente pressorio ed inversamente proporzionale alla viscosità del fluido ematico e alla lunghezza del vaso stesso (F=pPr4/8.l). 
Si ha l’insturazione di un quadro di ipossia locale, con conseguente situazione di anaerobiosi, aumento della pCO2 e riduzione del pH locali. Si ha la produzione di lattato, acetato, ß-idrossibutirrato e di radicali liberi, con una situazione di acidosi. Questa provoca la degranulazione dei mastociti e la liberazione dei mediatori della flogosi (istamina, bradichinina, callicreina) con conseguente dolore e vasodilatazione locali (edema). 
La formazione di un edema locale porta allo sviluppo di una sindrome compartimentale, con impilamento delle emazie e delle piastrine, diapedesi dei leucociti, aumento della viscosità ematica locale ed estensione della trombosi a livello venoso. Si ha un blocco della pompa Na+/K+, con aumento del potassio extracellulare; se non si risolve si può andare incontro a gangrena. 
 
In caso si abbia una stenosi, si ha claudicatio intermittens o malattia delle vetrine, mentre in caso di occlusione si ha un peggioramento del quadro clinico con ischemia acuta. 
La stadiazione dell’AOCP si basa sulla classificazione di Leriche-Fontaine: 
Stadio 1. forma paucisintomatica, con affaticabilità alla marcia prolungata e ipersensibilità al freddo. Segni di ipoafflusso non significativi. Le stenosi arteriose non sono emodinamicamente significative ma si possono rilevare mediante l’esecuzione di indagini non invasive 

Stadio 2. claudicatio intermittens, con comparsa di dolori crampiformi alla marcia che impongono l’interruzione della stessa con conseguente risoluzione della sintomatologia algica. Si hanno lesioni emodinamicamente significative. 2A >200m, 2B <200m (secondo altri Autori 2A 50-200m, 2B<50m). Si possono notare assottigliamento, pallore e freddezza della cute, modificazione degli annessi cutanei (peli e unghie), iposfigmia periferica e disfunzione erettile (sdr. di Leriche). 

Stadio 3. dolore a riposo, soprattutto di notte: posizione antalgica con gamba a penzoloni . edema da posizione. Il dolore alla marcia compare precocemente. 

Stadio 4. lesioni periferiche trofiche parcellari (ulcerazioni) o estese (gangrene). Il dolore è costante a meno di concomitante polineuropatia diabetica con ipoalgesia. 


La diagnosi differenziale con altre claudicatio dal punto di vista anamnestico si basa sulla minore ripetibilità dell’evocazione algica alla marcia delle altre cause rispetto all’AOCP (in cui si ha soglia ischemica costante), sul fatto che può essere presente a riposo e presenta posizioni antalgiche specifiche. 
 
In base al sospetto clinico di AOCP l’iter diagnostico prevede inizialmente: 
- esame obiettivo, che valuta: 


o ispezione: colorito cutaneo, stato degli annessi cutanei, presenza di lesioni trofiche 

o palpazione: termotatto comparativo dei due arti, digitopressione e valutazione degli edemi declivi, valutazione comparativa dei polsi (femorale, pedidio, popliteo, tibiale posteriore), ricerca di masse pulsanti addominali e poplitee 

o auscultazione di soffi eventuali 

- valutazione dell’indice caviglia-braccio (ABI, ankle-brachial index o indice di Winsor), il rapporto tra la pressione arteriosa sistolica misurata all’arto inferiore con un doppler CW alla pedidia e all’arto superiore con uno sfigmomanometro. Nei soggetti sani, la pressione alla caviglia risulta di 10-15mmHg più elevata di quella brachiale, determinando un indice pressorio >1. Qualora l’ABI sia di 1 è ancora considerabile normale, qualora sia tra 0,5 e 1 si è di fronte ad un’AOCP più o meno grave, <0,5 è grave. Un indice di Winsor di 0,9 ha una sensibilità del 79% e una specificità del 96% nel riconoscere una stenosi del 50% 


In caso tali valutazioni confermino la diagnosi, è importante la stadiazione perché in base allo stadio si ha indicazione alla rivascolarizzazione mini-invasiva, chirurgica o alla palliazione. 
 
Tra gli esami strumentali si hanno: 
- Treadmill test o test da sforzo (non più effettuato), per valutare quanti metri è in grado di effettuare il paziente prima dell’insorgenza della sintomatologia e della claudicatio 

- Ecocolordoppler ECD dell’asse aorto-iliaco-distale, esame di primo livello, relativamente poco costoso, poco invasivo, molto informativo, ma operatore-dipendente. Identifica con elevata sensibilità (97%) e specificità (86%) i livelli delle steno-ostruzioni. 

- Angio-TC tridimensionale/angio-RM con mdc, esami di secondo livello, effettuati a livello dei distretti aorto-iliaco o femoro-popliteo-tibiale 

- Angiografia, tecnica gold standard ma invasiva, in quanto richiede una puntura arteriosa con somministrazione di mezzo di contrasto. Nello 0,5-3% dei casi si ha un’emorragia o un ematoma nella sede di puntura. Altre possibili evenienze sono la formazione di uno pseudoaneurisma o di una fistola arterovenosa. Deve essere effettuata in casi selezionati e qualora sia programmato un intervento di rivascolarizzazione percutanea. 


 
La terapia fisica e medica prevede: 
- abolizione del fumo di sigaretta 

- deambulazione quotidiana, per favorire la formazione di circoli collaterali 

- terapia antiaggregante a base di ASA 100mg (Cardioaspirin) o in alternativa con altri antiaggreganti quali clopidogrel (Plavix…), prasugrel (Efient), ticlopidina (Tiklid), abciximab (Reopro), ipolipemizzante (statine e altri farmaci antidislipidemici), somministrazione di farmaci emoreologici (pentossifillina – Pental, Behrifil; cilostazolo - Pletal) 

- terapia intensiva: stimolazione midollare spinale (per creare vasodilatazione), terapia eparinica, terapia fibrinolitica sistemica o locoregionale (rt-PA: alteplasi - Actilyse, reteplasi - Rapilysin, tenecteplase - Metalyse, urochinasi), prostaciclina (Iloprost) 


 
La terapia endovascolare, secondo le linee guida TASC II (Norgren L et al., J Vasc Surg, 2007) si può avvalere di: 
- Angioplastica transluminare percutanea (PTA) con o senza stenting 

- Utilizzo di endoprotesi 

- Aterectomia mediante utilizzo di rotablator 

- Utilizzo di laser (ancora in fase sperimentale) 


Le indicazioni alla rivascolarizzazione percutanea si hanno per i gradi 4, 3 e 2B di Leriche-Fontaine, in quanto sono difficilmente recuperabili dal punto di vista medico. La claudicatio a 5 anni dall’intervento si stabilizza o migliora nella metà dei pazienti, peggiora nel 20% dei casi e richiede chirurgia in un 25% dei casi. I pazienti diabetici devono essere trattati un po’ più precocemente per l’ischemia critica. La metodica percutanea ha una buona resa per gli interventi pelvico-addominali, minore per gli interventi in sede sottoinguinale. 
 
L’intervento chirurgico si avvale di: 
- Tromboendoarterectomia (TEA), a cielo aperto o semicoperto con anelli di Vollmar, che consiste nell’asportazione della placca ateromasica creando un piano di clivaggio a livello della tonaca media della parete arteriosa. 

- Bypass di vena grande safena in situ devalvulata o invertita (preferibili in particolare nel distretto femoropopliteo) o con protesi sintetiche di Dacron o Goretex, oppure bypass extra-anatomici (con utilizzo di vena cefalica o basilica). Le protesi biologiche non si infettano, sono più durature e si adattano meglio (aumentano lo spessore della tonaca media). Lo svantaggio sta nella necessità di preparazione delle vene, che allunga i tempi dell’intervento a 4-5 ore, e nel fatto che tale intervento non è effettuabile con vene troppo piccole (<3mm), varicose o in caso di pregressa safenectomia. La pervietà nel caso di bypass di vena safena in situ ad un anno di distanza è >80%, decresce negli anni (a 10 anni 55%). Le protesi sintetiche hanno il vantaggio di offrire una maggior scelta e di rendere più rapida l’esecuzione dell’intervento, oltre a ridurre il numero di incisioni richieste. Inoltre, preservano le vene per eventuali interventi di CABG di cui potrebbe avere bisogno il paziente. Tuttavia, la durata della protesi è minore e il costo è maggiore. Inoltre, sono meno resistenti alle infezioni (richiedono un’antibioticoprofilassi maggiore). La scelta della protesi deve essere effettuata in base alla sede, alla lunghezza necessaria e allo stato delle arterie in corrispondenza dell’anastomosi. Si hanno bypass anatomici: iliaco-femorale, sovragenicolare (femoro-femorale, femoro-popliteo), sottogenicolare (femoro-popliteo), femoro-distale (TTP, vasi tibiali e interossea); si hanno anche bypass extraanatomici: femoro-femorale crossover, femoro-popliteo, femoro-distale (TTP, vasi tibiali, interossea e pedidia), axillo-mono(bi)femorale 


Distalmente alla caviglia gli interventi non sono eseguibili per le ridotte dimensioni dei vasi. 
 
Nelle AOCP si hanno poi gli interventi demolitivi (amputazioni), indicati in caso di compromissione irreversibile della vascolarizzazione di una porzione dell’arto. Si distinguono amputazioni primarie e secondarie, a seconda che esse siano state effettuate direttamente o dopo un tentativo di salvataggio d’arto senza successo. Si hanno poi amputazioni di rifinizione in interventi di salvataggio d’arto riusciti parzialmente. 
 
Patologia carotidea 
Il chirurgo vascolare è coinvolto nel trattamento delle patologie carotidee nel territorio extracranico, in quanto quelle intracraniche sono di competenza neurochirurgica. 
L’ictus è la prima causa di invalidità permanente negli individui oltre i 40 anni di età ed è la terza causa di morte dopo le coronaropatie e le neoplasie, rappresentando il 10-12% del totale. 
L’incidenza tra i 55 e i 64 anni è di 300/100.000, mentre negli ultrasessantacinquenni è di 800/100.000. La patologia cerebrovascolare è più frequente nel sesso maschile. L’80% degli ictus è di tipo ischemico, il rimanente 20% di tipo emorragico (solitamente in soggetti più giovani). 
L’ictus ischemico colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni, più spesso maschi; quello emorragico intraparenchimale soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve preferenza per il sesso maschile; l’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso femmine di età media attorno ai 50 anni. La mortalità acuta a 30 giorni dopo ictus è pari al 20-25% mentre quella ad 1 anno ammonta al 30-40%; le emorragie parenchimali hanno tassi di mortalità precoce più elevati (45-50% ad 1 mese). 
Sono state pubblicate delle linee guida italiane, dette SPREAD 2012 per la prevenzione e il trattamento di tali patologie. 
 
L’eziopatogenesi dell’ictus ischemico è per l’80% dei casi riconducibile alla patologia aterosclerotica (trombosi occlusiva o embolizzazione di una placca instabile; genesi emodinamica per il circolo vertebrobasilare), per il 15% ad embolia cardiogena, per il 5% a dissecazione dei vasi carotidei o ad arteriti. I fattori di rischio per una patologia carotidea sono pertanto quelli tipici dell’aterosclerosi: fumo, dislipidemia, ipertensione arteriosa, diabete mellito. Le arterie che vascolarizzano l’encefalo sono colpite da patologie clinicamente significative nell’80% dei casi nel tratto esocranico e nel 20% dei casi nel tratto endocranico. 
I TIA, attacchi ischemici transitori, sono caratterizzati dallo sviluppo di un deficit neurologico focale, che recede entro le 24 ore, più frequentemente entro la prima ora. Rappresentano comunque un importante fattore di rischio per il successivo sviluppo di ictus (RR 6x a 5 anni). Clinicamente si possono manifestare con deficit sensitivomotori controlaterali o deficit delle funzioni superiori (afasia, aprassia, agnosia). Si può avere anche un’amaurosi fugace, conseguente ad un TIA retinico. Non sono sintomi che permettono di porrere la diagnosi di TIA: perdita di coscienza, confusione mentale, amnesia isolata, vertigine isolata, diplopia, disfagia, acufeni, parestesie o anestesia di un arto o emifaccia, scotomi, drop attacks. L’ictus è invece caratterizzato da una sintomatologia focale stabilizzata e irreversibile. 
Sul sospetto clinico devono essere richiesti esami di conferma quali: 
- TC encefalo senza mezzo di contrasto, che permette la localizzazione dell’ictus e la differenziazione tra una forma ischemica ed una emorragica. 

- Ecocolordoppler dei tronchi sopraaortici (TSA), che rappresenta l’esame di 1° livello per la valutazione dello stato dei vasi arteriosi come possibile causa dell’ictus. Se si conferma una patologia del distretto carotideo, si può andare ad esami di secondo livello, quali: - angio-TC o angio-RM, con mezzo di contrasto 

- angiografia, effettuata solo in casi selezionati, principalmente come strumento di lavoro in caso di procedure endovascolari 





Patologie del distretto carotideo: 
- dissecazioni acute traumatiche (ad es. da distrazione del rachide cervicale) 

- aneurismi o pseudoaneurismi 

- arteriti: a. di Takayasu, a. temporale di Horton, a. infettive, a. postattiniche 

- trombosi 

- anomalie di decorso: - tortuosità, ovvero un allungamento a forma di C o S del vaso che appare spesso ectasico, la cui causa più frequente è l’aterosclerosi 

- kinking, ovvero una brusca angolazione del vaso (inginocchiamento), che stenotizza il tratto interessato. Può predisporre a degenerazione dell’intima che, se interessata da placche aterosclerotiche, può dare luogo a fenomeni tromboembolici. Anche in questo caso la causa più frequente è l’aterosclerosi. 

- coiling, ovvero un decorso spiraliforme del vaso attorno al suo asse, che appare allungato. È spesso congenito; con l’età avanzata può diventare sede di lesioni aterosclerotiche sintomatiche 




- stenosi: aterosclerosi, iperplasia miointimale (frequente soprattutto nelle femmine) 


 
Di solito, la patologia ateromasica colpisce la biforcazione carotidea, in quanto in tale punto viene a crearsi un flusso turbolento; essa si va ad estendere al primo tratto della carotide interna (2-6 cm). L’intervento chirurgico, pertanto, deve prevedere un’endoaterectomia ampia. Prevalenza di stenosi della carotide interna: 5a decade di vita 0,5%; ultraottantenni 10%; pazienti con un’altra arteriopatia 20-30%. Per questo, nei pazienti con AOCP è particolarmente importante controllare lo stato delle arterie carotidi e valutare l’entità dell’eventuale stenosi. 
Questa può venire eseguita secondo: 

- il metodo ECST (European Carotid Surgery Trial), che valuta 

la percentuale di spessore del vaso interessata dalla placca 

a livello del punto di massima restrizione della stenosi 

(calibro esterno-lume/calibro esterno) 

- il metodo NASCET (North American Symptomatic Carotid 

Endarterectomy Trial), che valuta la percentuale di 

dilatazione post-stenotica (lume post stenotico-lume 

stenotico/lume post stenotico) 


L’ECST sovrastima sempre la gravità della stenosi (% stenosi ECST = 0,6 % NASCET + 40). Si opera con un NASCET>70%, oppure in base al criterio emodinamico di accelerazione del flusso. 
Un paziente ha una placca detta sintomatica se ha avuto un evento ischemico da non più di sei mesi (anche in presenza di altri focolai potenzialmente emboligeni che potrebbero rappresentarne la causa) e richiede un’operazione urgente. È da considerarsi sintomatica anche una placca senza sintomatologia clinica ma con segni di interessamento parenchimale encefalico all’imaging. 
 
All’EO è importante effettuare l’auscultazione delle carotidi bilateralmente per valutare l’eventuale presenza di soffi laterocervicali (porre attenzione a non comprimere troppo il bulbo carotideo per l’eventuale stimolazione vagale). Essi sono percepibili in stenosi >50%, ma si può trattare anche di soffi irradiati direttamente da un cuore con valvulopatia di notevole entità. 
 
Le indicazioni all’intervento chirurgico (raccomandazione di grado A) si hanno per: 
- placche sintomatiche (studi ESCT/NASCET): in caso di stenosi >70% il beneficio è elevato, tra il 50-69% il beneficio è modesto, al di sotto del 50% l’intervento non è indicato - placche asintomatiche (studi ACAS - Asymptomatic Carotid Aterosclerosis Study e ACSRS Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke): hanno un beneficio qualora siano almeno >60-70% 


Si tenga sempre a mente che il rischio perioperatorio di complicanze gravi è del 3%. La chirurgia deve porre attenzione a non ledere le strutture vicine (vago, ipoglosso, sternocleidomastoideo). 
L’aspetto delicato, però, è il fatto che la chirurgia carotidea è una chirurgia preventiva. È difficile pertanto convincere un paziente del tutto asintomatico ad operarsi per prevenire l’insorgenza di ictus, anche perché l’operazione stessa può avere come complicanza proprio un ictus. 
 
La transendoarterectomia (TEA) e la endoarterectomia vengono effettuate in anestesia locoregionale o, in alcuni centri, in narcosi. L’intervento richiede all’incirca 1 ora e mezza e un giorno di degenza postoperatoria, in quanto le complicanze, se devono svilupparsi, si sviluppano entro le prime 24 ore. La posizione del paziente in sala operatoria è reclinata, con testa estesa e lateroproiettata. 
Durante l’intervento si sfrutta il fatto che il paziente sia sveglio per monitorare direttamente le sue funzioni cerebrali (controllo neurologico delle funzioni sensitivomotorie e superiori). 
È possibile anche un monitoraggio indiretto mediante la misurazione dei potenziali evocati e l’ossimetria NIRS (near infrared spectroscopy), fondamentali in caso il paziente sia stato sottoposto ad anestesia generale. 
Dal momento che la carotide su cui si sta operando è una carotide contenente placche potenzialmente instabili, bisogna porre molta cautela a maneggiarla: spesso è più conveniente clampare preventivamente il vaso e terminare l’isolamento a vaso clampato, in modo da evitare embolizzazioni colesteriniche a livello encefalico. Si effettua un clampaggio sequenziale con test di tolleranza alla chiusura del vaso. 
Dopo l’arteriotomia bisogna porre attenzione a lasciare la porzione finale dell’arterectomia in maniera adeguata, perché se si lascia una discontinuità all’interno del lume, la placca si riforma precocemente. 
Si può effettuare una sutura diretta qualora ci si trovi di fronte ad un’arteria di buon calibro, altrimenti si può porre un patch protesico di allargamento (nelle donne si mette solitamente, nei maschi in tutti i casi in cui si abbia una stenosi notevole). 
Nella TEA per eversione si seziona la carotide interna, generalmente all’origine dalla biforcazione, e la si everte poi su sé stessa, rimuovendo la placca mediante una spatola: viene effettuata soprattutto in caso di tortuosità. 
 
I vantaggi della chirurgia rispetto all’intervento endovascolare sono: 
- rimozione della placca e non suo accollamento alla parete 

- mancato utilizzo dello stent 

- basso costo 

- controllo completo del campo operatorio e dell’embolizzazione 

- tasso di successo notevole con tempo di ospedalizzazione minimo (2 giorni) 

- grado di restenosi 8% 


Le complicanze principali sono la microembolizzazione a livello encefalico durante l’isolamento dell’arteria e la lesione di nervi limitrofi. 
 
La procedura endovascolare in un primo tempo consisteva nella sola angioplastica (PTA), ora si utilizza uno stent autoespandibile per consolidare la dilatazione. Con il paziente sveglio, in anestesia locale, si punge l’arteria femorale con tecnica di Seldinger e quindi si risale fino a raggiungere la carotide interessata. Una volta giunti in loco si effettua un’angiografia e si procede alla apposizione dello stent e successiva dilatazione della stenosi con pallone (minore rischio di embolizzazione della procedura sequenziale PTA . stenting). Questa procedura espone al rischio di mobilizzare materiale da eventuali placche. È necessario pertanto proteggere l’encefalo da microemboli, mediante introduzione di filtri ad ombrello a maglie strettissime al di sopra del catetere oppure mediante l’utilizzo di palloncini occlusivi. I vantaggi della terapia endovascolare sono l’assenza del taglio chirurgico, la possibilità di effettuare la manovra anche se le condizioni generali del paziente non sono ottimali e in caso l’arteria sia meno accessibile mediante le tecniche di chirurgia tradizionale (collo ostile). Inoltre, la procedura è più rapida e richiede meno di un’ora per essere eseguita. Il paziente viene ricoverato solo per 24 ore in assenza di complicanze. Tuttavia, si ha un maggiore rischio di embolizzazioni, ipotensione e bradicardia e il paziente viene esposto a mezzo di contrasto organoiodato e radiazioni. Inoltre, nel sito di puntura si possono venire a formare degli pseudoaneurismi. Studi quali il NAPTAR (North American Percutaneous Transluminal Angioplasty Register) e il CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) hanno mostrato dei risultati incoraggianti per quanto riguarda la procedura endovascolare. 
Secondo una consensus conference si hanno indicazioni alla procedura endovascolare in caso di stenosi omogenee, non serrate, a superficie regolare poste non a livello della biforcazione carotidea. Altre indicazioni sono quelle di un paziente ad elevato rischio chirurgico (coronaropatia grave), di stenosi postattiniche e di restenosi dopo precedente intervento chirurgico tradizionale. 
Sono controindicazioni all’esecuzione dell’intervento percutaneo il sospetto di presenza di un trombo endoluminale, la presenza di kinking o coiling o tortuosità, la presenza di importanti placche calcifiche alla biforcazione carotidea, la grave insufficienza renale per la somministrazione di alte dosi di mezzo di contrasto organoiodato, potenzialmente nefrotossico. 
In conclusione, non sembra essere indicato un cambiamento generale di tendenza dalla chirurgia tradizionale verso la procedura endovascolare (evidenza di grado A). 
 
Aneurismi dell’aorta 
Si definisce aneurisma una dilatazione di un’arteria del 50% in più rispetto al valore medio, in caso la dilatazione sia inferiore, si parla di ectasia arteriosa. Inoltre, l’aneurisma causa una perdita di parallelismo del vaso, mentre l’arteriomegalia è una dilatazione generalizzata di tutta l’arteria. 
Si parla poi di aneurisma vero qualora la dilatazione coinvolga tutte e tre le tonache del vaso (intima, media e avventizia), di aneurisma falso o pseudoaneurisma quando la dilatazione si forma per perdita della continuità tra le tonache del vaso, conseguentemente a manovre di cateterismo arterioso o traumi. Si crea una sacca di tessuto di reazione ed in parte di origine avventiziale attorno al vaso. Si ha un maggior rischio di rottura perché lo pseudoaneurisma non ha una vera e propria parete. Si può cercare di trattarlo mediante compressione, utilizzo di colle sintetiche o con intervento chirurgico. 
La morfologia degli aneurismi può essere varia: 
- fusiforme: la dilatazione interessa tutta la circonferenza del vaso, più frequente nelle forme degenerative 

- sacciforme: la dilatazione interessa solo una porzione della circonferenza del vaso, con colletto. È rara nel caso dell’aorta addominale e deriva quasi sempre da forme congenite o infettive (bisogna distinguerlo dai blister/bleb, piccoli cedimenti della parete arteriosa). 


L’eziologia può essere: 
- congenita: sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Marfan 

- acquisita o degenerativa: aterosclerosi (90-95% di tutti gli AAA) o infiammatoria: infettiva (sifilitica, batterica, micotica, tubercolare); non infettiva (idiopatica, arteritica: m. di Takayasu, arterite di Horton, m. di Behçet, PAN, LES) 

o meccanica: post-traumatica, post-anastomotica 





 
L’aterosclerosi ha un ruolo chiave nella patogenesi del 90% degli aneurismi, in quanto la placca può indebolire la parete del vaso ed inoltre causa un deficit nutritizio del vaso per compressione dei vasa vasorum e allontanamento della media dal lume vascolare.Tuttavia, essa da sola non è sufficiente allo sviluppo di un aneurisma. È importante il fattore familiare. 
 
Gli aneurismi infiammatori rappresentano il 5% degli aneurismi. Sono caratterizzati da una cotenna fibrosa spessa almeno 5mm, biancastra, particolarmente adesiva. Essa tende infatti ad aderire agli organi circostanti, a livello dell’aorta addominale al duodeno nella quasi totalità dei casi, ureteri (45%), vena cava inferiore (70%) con il rischio di formare fistole. Gli aneurismi infiammatori si distinguono per la triade clinica (presente nell’80% dei casi) comprendente: 
- dolore addomino-lombare cronico, molto aspecifico, per interessamento dei nerva vasorum 

- dimagrimento, da dispepsia conseguente all’interessamento quasi costante del duodeno o di altri tratti enterici 

- innalzamento degli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno) 


 
La legge di Laplace (tensione=pressioneraggio) mostra come i fattori di rischio di rottura siano l’ipertensione e le dimensioni dell’aneurisma. Una volta che la dilatazione è presente, non si torna indietro: gli aneurismi con diametro maggiore, per di più, crescono più rapidamente. Inoltre, la dilatazione causa stasi ematica che, associata alla disfunzione endoteliale indotta dall’ateroma o dal processo infiammatorio, facilita l’apposizione di trombi murali. Questi, oltre alle possibili problematiche emboliche arteriose, rappresentano un ulteriore fattore di indebolimento della parete arteriosa. 

 
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE AAA 
Tra gli aneurismi sono particolarmente comuni gli aneurismi dell’aorta addominale (AAA), spesso associati ad aneurismi poplitei (15% dei casi) od iliaci (40%). La sede più frequente è sottorenale (90%). Altri sono iuxtarenali, pararenali o soprarenali. 
Il fatto che la maggior parte degli AAA sia posto in sede sottorenale dipende dal fatto che essa è una zona di minore resistenza della parete per vari motivi: 
- motivi anatomici: l’aorta sottorenale è l’unico segmento di aorta non connesso ad organi che la possano mantenere in posizione, con conseguente maggiore turbolenza interna del flusso (tethering). Inoltre, si ha un minore numero di vasa vasorum e si hanno meno lamelle di materiale elastico nella parete (30 rispetto alle 60 soprarenali) 

- motivi emodinamici: l’aorta addominale è una zona di biforcazione, con turbolenze a livello del carrefour aortico, con fenomeni di reflusso e spinta eccentrica 

- motivi biochimici: si ha una minore rappresentazione della matrice extracellulare nella parete ed un’aumentata attività delle elastasi e delle collagenasi (per gli AAA la più coinvolta è la gelatinasi o metalloproteinasi MMP-9) e una ridotta attività dei loro inibitori tissutali (TIMP). Determinano l’evoluzione della patologia degenerativa aterosclerotica aorto-iliaca in senso dilatativo piuttosto che steno-ostruttivo. 

- motivi genetici: ignoti, influenzano i tre punti precedenti. Sarebbero rappresentati da alleli mutati degli enzimi di rimaneggiamento del connettivo o di proteine strutturali 

Solitamente, un portatore di AAA è un paziente maschio (M:F 4:1), di età >60-65 anni, fumatore (RR 5x), iperteso, diabetico, dislipidemico, affetto da BPCO. L’incidenza è aumentata molto negli anni, raggiungendo ora un tasso di 36-60/100.000. Questo può essere dovuto ad una maggiore diagnosi precoce, una maggiore consapevolezza della popolazione e dei medici ed un effettivo incremento del numero di nuovi casi all’anno. La prevalenza è massima per i maschi ultraottantenni (5,9%). 
 
Mediamente l’aorta addominale sottorenale normale ha un diametro di 2,3cm nei maschi e di 1,9cm nelle femmine. Il valore di cutoff del diametro dell’aneurisma, che valuta il rischio di rottura e quindi l’indicazione al trattamento, è 5cm. Al di sotto dei 5cm si controlla, al di sopra dei 5cm si opera in quanto il rischio di rottura è medio-alto (dal 3-15% dei 5cm al 30% degli 8cm). Il rischio di rottura è alto anche se si ha un aumento di dimensioni all’anno >5mm (normalmente 2mm). Altri fattori che fanno aumentare il rischio di rottura sono il sesso femminile, l’aspetto sacciforme, l’ipertensione non controllata e la notevole abitudine al fumo. 
 
La rottura degli AAA può avvenire in varie sedi: 
- retroperitoneo, nell’80% dei casi: l’emorragia viene tamponata. Si ha dolore lombare e addominale acuto. Richiede un intervento di urgenza 

- peritoneo, 10% dei casi: l’emorragia è profusa e spesso mortale 

- duodeno, 2% dei casi, con emorragia gastrointestinale massiva spesso mortale 

- vena cava inferiore, 1% dei casi, con fistola aorto-cavale. 

- altri organi 


 
La diagnosi di un AAA non rotto è in genere occasionale e per questo risulta importante l’esecuzione di test di screening per la prevenzione degli eventi di rottura. 
All’EO si può talvolta apprezzare una massa pulsante all’ispezione addominale o si può percepire alla palpazione una pulsatilità abnorme dell’aorta. Si ha poi la manovra di De Bakey, una manovra di uncinamento che consente di determinare il colletto dell’aneurisma, il punto in cui si metterà il clamp durante l’intervento chirurgico. La tumefazione presenta generalmente dei limiti netti e può essere spostata in senso latero-laterale ma non cranio-caudale. La diagnosi è facilmente effettuabile mediante ecografia, eventualmente associata a modulo colordoppler. L’esame necessario per la programmazione di un intervento chirurgico è l’angio-TC con ricostruzione tridimensionale. 
In generale, l’aneurisma dà una scarsa manifestazione clinica di sé. Un aumento improvviso di dimensioni può dare un dolore più intenso per la compressione delle strutture algosensibili presenti nella parete e quindi presentarsi dolorabile alla palpazione profonda. 
Sono stati descritti anche casi di erosione dei processi vertebrali da parte dell’aneurisma. È possibile un effetto massa sul duodeno con subocclusione o sugli ureteri con idroureteronefrosi (colica renale, pielonefriti ricorrenti, insufficienza renale cronica). Si può avere una dolorosissima sindrome ischemica acuta da embolizzazione periferica di frammenti di trombo murale detta blue toe syndrome. Si può anche avere una fistola aorto-cavale o aorto-enterica primaria (le fistole secondarie sono conseguenti all’introduzione della protesi) con presenza di soffi addominali auscultabili. La fistola aortocavale si manifesta con polsi a colpo d’ariete per la rapida caduta della pressione diastolica, scompenso cardiaco ad alta gittata e segni di congestione venosa locale. La fistola aortoenterica si può manifestare con un sanguinamento digestivo intermittente (sanguinamento sentinella), che precede un evento di emorragia intestinale massiccia potenzialmente fatale. 
 Le indicazioni per la chirurgia di elezione di AAA non rotti sono: 
- paziente con aspettativa di vita >2 anni 

- rischio anestesiologico ASA adeguato 

- diametro dell’AAA>5cm (rischio annuo di rottura 5%) 

- diametro dell’AAA<5cm ma crescita >5mm/anno oppure morfologia sacciforme, con blisters o presenza di trombi eccentrici 


Si ricordi che la mortalità di un intervento di AAA in elezione è del 2-4%, mentre quella di un intervento di AAA in urgenza è del 30-70%. 
 
L’intervento a cielo aperto prevede un accesso transperitoneale o retroperitoneale con clampaggio a monte e a valle della dilatazione. Si ha anche la tecnica minilaparotomica, con incisione mediana ridotta (6-10 cm), o laparoscopica (che però ha tempi molto lunghi per le difficoltà ad eseguire anastomosi vascolari a cielo coperto). Si legano le arterie lombari e l’arteria mesenterica inferiore e si apre il sacco aneurismatico. Si cuce in sede una protesi di dacron con suture particolarmente resistenti, quindi si tolgono i clamp e si riprova l’anastomosi. Le anastomosi distali possono raggiungere il carrefour aortico, le arterie iliache (comuni o esterne) o le arterie femorali. La chiusura della coccia aneurismatica svuotata ricopre la protesi e la protegge dal rischio di fistolizzazione aorto-enterica secondaria. Un’altra tecnica di protezione è quella di ricoprire la protesi con un pezzo di omento. 
Gli interventi a cielo aperto per il trattamento degli AAA richiedono da 2-3 ore fino a 5-6. Il paziente viene ricoverato per qualche giorno, al massimo una settimana e quindi si rimuovono i punti cutanei dopo 7-10 giorni. Deve essere effettuato un monitoraggio degli esami di laboratorio (emocromocitometrico, creatinina ed elettroliti) dopo 15 giorni, in quanto una possibile complicanza è l’insufficienza renale. Si ha quindi un follow up ecocolordoppler entro 2 mesi, poi ogni 6 mesi e quindi 1/anno. 
La protesi può infettarsi (non si può sostituire con una nuova protesi ma è necessario del materiale omologo), si possono formare fistole aorto-enteriche o si possono avere trombosi protesiche, in special modo nelle protesi biforcate. 
È importante la somministrazione di eparina non frazionata sodica (Clarisco 1mg/kg) prima dell’intervento e poi, se il paziente è allettato, una fiala di eparina a baso peso molecolare sottocute al giorno e quindi terapia antiaggregante, che però non è fondamentale in quanto si tratta di protesi con un lume particolarmente ampio. 
 
La seconda opzione terapeutica per gli AAA è il trattamento endovascolare, possibile dal 1990, quando furono introdotte le prime endoprotesi aortiche (EVAR) e che ormai rappresenta dal 30 al 70% degli interventi per AAA. Tale metodica prevede l’esclusione dal circolo del lume aneurismatico dall’interno, mediante accesso dall’arteria femorale con tecnica di Seldinger. Le endoprotesi vengono agganciate a livello della biforcazione delle arterie renali. Prima viene rilasciato il corpo dell’endoprotesi e quindi le due branche (prima la destra e poi la sinistra). L’endoprotesi deve sempre essere biforcata. 
Le indicazioni al trattamento endovascolare degli AAA sono quelle di pazienti ad alto rischio operatorio o con addome ostile (già operati in precedenza mediante laparotomia). 
Le protesi possono costare da 10.000 a 30.000 euro. Criteri di esclusione per tale metodica sono l’anatomia vascolare non favorevole, l’allergia al mezzo di contrasto organoiodato, una creatininemia >2,5 mg/dl (insufficienza renale), la presenza di gravi coagulopatie. 
La complicanza principale è quella dell’endoleak, ovvero della mancata esclusione completa del lume aneurismatico dalla circolazione, con alimentazione della sacca ed aumento delle sue dimensioni. Si possono distinguere vari tipi di endoleak: 
Tipo I. perdita dall’aggancio dell’endoprotesi 

Tipo II. sanguinamento retrogrado all’interno della sacca aneurismatica da arterie lombari o arteria mesenterica inferiore 

Tipo III. rottura o angolazione della endoprotesi 

Tipo IV. porosità del graft 


C’è poi la rara complicanza dell’endotension, ovvero di aumentata pressione nella sacca senza che vi siano evidenze di endoleak. 
I pazienti sottoposti ad intervento endovascolare vanno a casa prima rispetto a quelli operati a cielo aperto, con terapia antiaggregante per evitare problematiche postoperatorie e ripetizione degli esami ematochimici (elettroliti e creatinina) ed emocromocitometrico con particolare attenzione ad un’eventuale leucocitosi, possibile segno di infezione in atto. 
I controlli successivi, in caso tutto vada bene, sono una TC entro i 2 mesi dall’intervento, una TC un anno dopo e quindi controllo ecodoppler una volta l’anno. In caso di endoleak, però, il follow-up diventa particolarmente pesante, in quanto richiede controlli TC seriati. 
 
ANEURISMI TORACOADDOMINALI ATA 
Gli aneurismi toracoaddominali (ATA) si formano a partire dall’arco aortico e si estendono distalmente. L’aneurisma dell’aorta toracica (AAT) è meno frequente rispetto all’AAA, avendo un’incidenza di 6/100.000. Anch’esso mostra una preferenza per il sesso maschile (M:F 2-4:1). 
 
La classificazione di Safi distingue gli AAT (discendente) in: 
Tipo A. porzione prossimale dell'aorta discendente, dall’arteria succlavia alla VI costa 

Tipo B. porzione distale dall'aorta discendente, dalla VI costa allo iato diaframmatico 

Tipo C. tutta l’aorta discendente, dall’arteria succlavia allo iato diaframmatico 


 
La classificazione di Crawford-Stanford distingue invece gli ATA in: 
Tipo 1. dalla porzione prossimale dell'aorta discendente fino all’aorta addominale non oltre le arterie renali 

Tipo 2. dalla porzione prossimale dell'aorta discendente fino alla porzione sottorenale dell’aorta addominale 

Tipo 3. dalla porzione distale (VI costa) dell'aorta discendente alla porzione sottorenale dell’aorta addominale 

Tipo 4. dallo iato diaframmatico alla porzione sottorenale dell’aorta addominale 


 
In caso di aneurismi toracici si può avere una sintomatologia da compressione estrinseca delle vie aeree (trachea e bronchi), con conseguente dispnea e tosse cronica non produttiva. La fistolizzazione a livello dell’apparato respiratorio può dare emottisi, l’erosione dell’esofago disfagia ed ematemesi. Si può avere paralisi del nervo laringeo ricorrente (ramo del X) di sinistra, in quanto esso circonda l’arco aortico per riportarsi cranialmente alla muscolatura laringea. Questa paralisi causa disfonia. 
La diagnosi viene effettuata mediante ecocardiografia transesofagea per gli AAT, mediante ecografia transparietale per la porzione addominale degli ATA. L’esame necessario per la programmazione di un intervento chirurgico è l’angio-TC con ricostruzione tridimensionale. 
In caso di aneurismi asintomatici è importante la prevenzione della rottura di aneurisma con adeguate terapie mediche (ad esempio terapia antiipertensiva in caso di ipertensione arteriosa) e follow up radiologico (angio-TC/angio-RM) ogni 6/12 mesi. In caso di rottura dell’aneurisma è opportuno instaurare una terapia endovenosa continua ipotensivante con nitroprussiato di sodio ed eseguire urgentemente l’intervento chirurgico. 
 
Le indicazioni all’intervento si hanno per tutti gli aneurismi sintomatici, per quelli asintomatici con diametro >5,5-6cm o un aumento dimensionale >1cm/anno, quelli rotti o fissurati, quelli dei soggetti affetti da sindrome di Marfan. Nella tecnica chirurgica tradizionale la via di accesso è quella toracotomica posterolaterale sinistra. 
Si hanno moltissime complicanze chirurgiche nel trattamento degli ATA, tra cui la paraplegia/paraparesi per coinvolgimento midollare (5-15%, perché si va a rendere ischemica l’intercostale), ischemia intestinale, insufficienza renale, morte (dal 3,5 al 7,5% a seconda del tipo). 
 
Dissecazione aortica 
La dissecazione aortica (un tempo detta impropriamente aneurisma dissecante dell’aorta) è una condizione in cui si ha una soluzione di continuo della tonaca intima dell’aorta in cui si fa strada il sangue, scollando gli strati della tonaca media fino a formare un falso lume (tra il terzo esterno e i 2/3 interni della tonaca media). Il sangue procede all’interno di questo falso lume, estendendo lo scollamento e causando un dolore toracico acutissimo in sede anteriore o interscapolare, che si muove in relazione all’estensione della dissecazione (marcia del dolore). Spesso si ha poi un’ulteriore soluzione di continuo a valle, con nuova comunicazione tra falso lume e lume propriamente detto. In caso lo pseudoaneurisma fistolizzi a livello pericardico si può avere tamponamento cardiaco, a livello toracico emorragia profusa. In entrambi i casi si instaura un quadro di shock. Tra i segni maggiormente indicativi di una possibile dissecazione aortica diffusa ai rami sopraortici si ha l’anisosfigmia tra l’arto superiore o inferiore destro e sinistro. La diagnosi differenziale da una SCA è data dalla normalità dell’ECG e dai livelli normali di marker di necrosi. 
L’esame diagnostico di elezione è l’angio-TC, anche se l’ecocardiografia transtoracica e transesofagea possono essere indicative. 
A seconda della tempistica della diagnosi si distinguono dissecazioni aortiche acute (<2 settimane) o croniche (>2 settimane). 
 
La classificazione di De Bakey distingue le dissecazioni aortiche in tre categorie: 
I. Interessante l’aorta ascendente e l’aorta discendente 

II. Interessante solo l’aorta ascendente 

III. Interessante solo l’aorta discendente 


La classificazione di Stanford, invece, distingue esclusivamente le dissecazioni a seconda che coinvolgano (A) o meno (B) l’aorta ascendente. 
La seconda classificazione è maggiormente funzionale da un punto di vista fisiopatologico e clinico: la forma di tipo A coinvolge solitamente individui giovani con una condizione congenita predisponente di degenerazione del tessuto connettivo elastico della tonaca media (sdr di Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, medionecrosi cistica, valvola aortica bicuspide), mentre la forma di tipo B è più frequente in individui anziani ipertesi e consegue alla degenerazione della muscolatura liscia della tonaca media aortica. 
 
Come già detto, la classificazione di Stanford è importante anche dal punto di vista del trattamento del paziente: 
- dissecazioni acute di tipo A richiedono un intervento chirurgico in emergenza, preceduto da controllo della pressione arteriosa per scongiurare la rottura dell’aorta. L’intervento consiste nella sostituzione dell’aorta ascendente e della porzione prossimale dell’arco aortico con una protesi in Dacron o PTFE in CEC con ipotermia profonda. La mortalità nei pazienti che giungono in ospedale e vengono operati è del 20% circa 

- dissecazioni acute di tipo B, invece, possono essere trattate inizialmente con terapia medica (betabloccanti, nitrati e vasodilatatori) e con un eventuale successivo intervento in elezione se si complica il quadro (sdr ischemiche intestinali o agli arti inferiori). È possibile un approccio endovascolare con introduzione di un’endoprotesi ed eventuale stenting. 

- nelle dissecazioni croniche, invece, si ha indicazione all’intervento chirurgico in caso di diametro dell’aorta ascendente >5-5,5cm con patologie del connettivo o >6cm con familiarità per connettivopatie. 


 
Ulcera penetrante aortica (PAU) 
L’ulcera penetrante aortica è una lesione della lamina elastica interna da parte di un ateroma, che si estende verso la tonaca media. Questo porta allo sviluppo di un ematoma intramurale da sanguinamento dei vasa vasorum o ad una dissezione aortica, con rischio di rottura del vaso. Il trattamento è necessario solamente in caso di lesioni sintomatiche o in progressione rapida e viene solitamente espletato in maniera endovascolare. 
 
Aneurismi viscerali 
Gli aneurismi viscerali vedono come agenti eziologici gli stessi coinvolti nella formazione degli aneurismi aortici, ovvero malattia aterosclerotica, infezioni, arteriti, traumi, fibrodisplasia della tonaca media. Spesso sono associati ad AAA. Sono delle patologie rare (l’incidenza reale non è nota) ma che se si manifestano lo fanno spesso in maniera grave, che richiede un trattamento di emergenza. Nell’8,5% dei casi la manifestazione clinica coincide con l’exitus del paziente. 
L’arteria splenica è il vaso più colpito (60% degli aneurismi viscerali), seguita dall’arteria epatica (20%) e dall’arteria mesenterica superiore (5,5%). Tutte le arterie del circolo splancnico, però, possono essere colpite. La diagnosi è quasi sempre occasionale, in concomitanza con l’esecuzione di un esame di diagnostica per immagini (angio-TC) per altri motivi clinici, in quanto la sintomatologia degli aneurismi non rotti è molto aspecifica (senso di fastidio in sede addominale). 
 
Gli aneurismi splenici sono maggiormente frequenti nel sesso femminile (F:M 4:1). Tra le cause di pseudoaneurisma splenico si hanno la pancreatite cronica con pseudocisti, i traumi e le sepsi. La rottura (dolore acuto, ipotensione e quadro di addome acuto da emoperitoneo) in caso di aneurismi dell’arteria splenica si ha nel 2-10% dei casi, con un aumentato rischio durante la gravidanza; la mortalità è elevata sia pre (10-25%) che intraoperatoria (35%). Anche negli interventi in elezione la mortalità è elevata. 
Secondo le linee guida (ACC/AHA, Circulation, 2005) il trattamento mediante intervento chirurgico classico (aneurismectomia con splenectomia o, se possibile, con anastomosi terminoterminale, in caso di localizzazione distale) o metodica endovascolare (embolizzazione o stent coperto, in caso di localizzazione medio-prossimale) è indicato, oltre che nella presentazione sintomatica acuta, in caso di aneurismi asintomatici >2cm in donne in età fertile o in vista di un trapianto di fegato. Forse l’indicazione potrebbe essere estesa a tutti gli aneurismi asintomatici con il solo criterio dimensionale >2cm. Gli pseudoaneurismi hanno sempre indicazione al trattamento in quanto sono particolarmente proni alle rotture. In caso di non indicazione all’intervento, è comunque sempre indicato un follow-up. 
 
Gli aneurismi epatici sono per la stragrande maggioranza posti al di fuori del parenchima epatico (80%, arteria epatica comune, propria e destra) e sono spesso associati a patologia aneurismatica di altri distretti. L’incidenza di pseudoaneurismi è aumentata in concomitanza con l’aumento delle procedure percutanee dirette verso il parenchima epatico. Le complicanze, oltre alla rottura acuta, sono rappresentate dalla fistolizzazione con le vie biliari, la vena porta o il duodeno. L’indicazione al trattamento degli aneurismi asintomatici sembra sempre basarsi sul criterio dimensionale >2cm. Gli pseudoaneurismi hanno sempre indicazione al trattamento per l’elevato rischio di rottura. 
La chirurgia in caso di aneurisma dell’epatica propria prevede una plastica con protesi in dacron o un segmento arterioso o venoso e resezione del tratto aneurismatico. Il trattamento endovascolare è equivalente a quello degli aneurismi splenici. 
 
Gli aneurismi delle arterie gastroduodenale, pancreaticoduodenale e pancreatica sono quasi sempre pseudoaneurismi conseguenti a pancreatiti, ulcera peptica, o da aterosclerosi, PAN, malattia di Takayasu. 
 
Aneurismi periferici 
Gli aneurismi periferici vedono come agenti eziologici gli stessi coinvolti nella formazione degli aneurismi aortici, ovvero: malattia aterosclerotica, infezioni, arteriti, traumi, fibrodisplasia della tonaca media. Colpiscono mediamente individui oltre i 60 anni di età, nella stragrande maggioranza dei casi vasi affetti da patologia aterosclerotica (90%). Possono essere associati o meno ad aneurismi aortici (in particolare il 70% degli aneurismi dell’arteria femorale e il 30-40% di quelli dell’arteria poplitea è associato ad AAA) o ad altri aneurismi periferici. La sede principale è a livello degli arti inferiori (aa. poplitea e femorale). Agli arti superiori la sede più frequente è l’arteria succlavia. 
Le complicanze maggiori di un aneurisma periferico sono la tromboembolia e la rottura della parete aneurismatica. L’emorragia, però, è di solito tamponata dai tessuti circostanti, con dolore da distensione fasciale ed ematoma localizzato. La patologia coinvolgente gli arti inferiori si manifesta spesso (40% dei casi) con un quadro di AOCP, che porta alla diagnosi. Altre manifestazioni sono la presenza di una massa pulsante palpabile e un dolore acuto da tromboembolia, con rischio significativo di dover ricorrere all’amputazione. La diagnostica si avvale dell’ecocolordoppler e dell’angio-TC con ricostruzione tridimensionale (necessaria per la pianificazione dell’intervento). L’arteriografia è riservata a casi particolari. 
 
Le indicazioni al trattamento di un aneurisma periferico asintomatico derivano dal rischio che porti a complicanze: presenza di trombo murale voluminoso (>2cm), sacca in accrescimento, dalla morfologia irregolare e con scarso runoff, presenza di segni di microembolia clinicamente silente. Inoltre, la valutazione del bilancio rischi-benefici dell’intervento deve tenere conto come sempre dell’aspettativa di vita del paziente. La chirurgia tradizionale sembra dare risultati migliori delle metodiche endovascolari. 
 
Gli aneurismi poplitei sono molto frequenti e colpiscono nella stragrande maggioranza dei casi maschi (M:F 33:1). Si distinguono in prossimali, medi e distali. Spesso sono bilaterali o associati ad altri aneurismi periferici o dell’aorta addominale. Si hanno indicazioni all’intervento nel caso di aneurismi sintomatici o di aneurismi asintomatici di dimensioni >2cm. L’obiettivo principale in questo caso non è tanto prevenire il rischio di rottura quanto salvare l’arto dall’embolizzazione periferica. Vengono trattati con bypass femoropopliteo (venoso o con protesi vascolari) o, qualora non sia possibile, per via endovascolare con endoprotesi. La trombolisi preoperatoria in casi selezionati di manifestazione trombotica sembra essere indicata in urgenza, in quanto migliora il run-off e prepara il letto vascolare della gamba ad accogliere il bypass. 
 
 Trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonare 
L’incidenza di trombosi venosa profonda (TVP – deep vein thrombosis DVT in inglese) nella popolazione generale è dello 0,1%, mentre nei pazienti ospedalizzati del 15%. Una percentuale variabile di TVP (10-20%) viene complicata dalla tromboembolia polmonare (TEP; il 70% delle TEP ha come causa una TVP). Nel 20-30% dei casi si hanno morte o sequele permanenti. 
 
In ordine decrescente di frequenza, le sedi interessate da TVP sono le vene degli arti inferiori, quelle pelviche, le vene cave, le camere cardiache di destra e le vene degli arti superiori. Queste ultime sono affette nei pazienti oncologici per la presenza di cateteri venosi centrali (CVC). 
La TVP può essere distale (tibiale o surale) o prossimale (poplitea, femorale o iliaca). Più la trombosi è massiccia e prossimale, maggiore è il rischio di TEP. 
Si possono avere anche trombosi venose superficiali (rara causa di TEP) a livello della grande e della piccola safena, della crosse safeno-femorale e di quella safeno-poplitea. 
 
Il sangue, nelle vene degli arti inferiori, progredisce grazie a vari meccanismi: 
- vis a tergo, dovuta alla pressione a monte del sangue capillare-arterioso 

- vis a fronte, da aspirazione da parte delle camere cardiache destre e della pompa toraco-addominale 

- vis a latere, da compressione dei vasi da parte della muscolatura dell’arto inferiore 

- spugna plantare, da compressione dei piccoli vasi della pianta del piede 


 
Le trombosi vengono a formarsi laddove si verifichi la triade di Virchow, comprendente: 
- danno endoteliale 

- stasi ematica 

- stato di ipercoagulabilità 


La stasi è il fattore dominante nella genesi delle TVP: essa può essere conseguente alla presenza di scompenso cardiaco, masse intraaddominali (utero gravidico, neoplasie), immobilizzazione ed allettamenti prolungati. 
Il danno endoteliale ha un ruolo marginale nella patogenesi delle TVP, essendo invece fondamentale per gli eventi trombotici acuti arteriosi. 
Tra le mutazioni trombofiliche è opportuno ricordare: fattore V di Leiden, mutazione del gene della protrombina, mutazione della metil-tetraidrofolato reduttasi (MTHFR, con iperomocisteinemia). Cause acquisite di trombofilia sono: neoplasia maligna, assunzione di contraccettivi orali, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), iperomocisteinemia. 
Normalmente, il trombo inizia a formarsi nella tasca valvolare, dove si ha un maggiore rallentamento del flusso e turbolenza. A valle del trombo si ha un’ipotensione venosa che favorisce la propagazione centripeta del fenomeno trombotico. 
 
I segni e i sintomi di TVP iniziano a presentarsi 2-3 giorni dall’inizio della trombosi. Essi dipendono dalla sede e dall’estensione della trombosi stessa. Nel 30% dei casi, però, le TVP sono del tutto asintomatiche, in un altro 30% dei casi si hanno sintomi che vengono facilmente confusi con quelli tipici di una sciatalgia, un’artrite o una miosite. Si possono avere malessere generalizzato, senso di ansia (sospetto di possibile TEP), una modesta elevazione della temperatura corporea (37,5-38°C). Si ha una tachicardia sproporzionata rispetto all’entità della febbre. Nei casi sintomatici si può avere dolenzia e dolorabilità, presenza di edema improntabile con segno della fovea, solitamente monolaterale con ipertermia al termotatto e arrossamento cutaneo. Si ha sviluppo di varici superficiali secondarie all’ingorgo del distretto circolatorio profondo. 
All’EO si ha dolorabilità alla palpazione delle vene profonde, positività al segno di Bauer (ballottamento del polpaccio), positività al segno di Homans (dorsiflessione plantare). 
L’accuratezza dell’esame obiettivo non supera il 40%. Si può escludere un sospetto di TVP solo con accertamenti strumentali. 
 
Lo score di Wells permette di valutare la probabilità che un paziente abbia una TVP (si noti che esiste un altro score di Wells che permette di valutare la probabilità che un paziente abbia una TEP, vedi dopo): 3pt indicano una probabilità elevata; 2-1pt una intermedia; 0pt una bassa. 
Ogni item fornisce un punto: cancro attivo; paralisi, paresi, ingessatura degli arti inferiori, allettamento >3gg; intervento chirurgico maggiore da <4sett.; dolorabilità localizzata; edema monolaterale; edema del polpaccio >3cm (10cm sotto il ginocchio); edema con segno della fovea; presenza di vene superficiali dilatate non varicose. Una diagnosi alternativa dà un punteggio di -2. 
 
Sono disponibili linee guida CHEST (ACCP, CHEST, 2012) per la terapia anticoagulante in TVP e TEP. 
Sono varie le azioni che si possono mettere in atto per prevenire l’insorgenza di TVP, e conseguentemente di TEP, nel paziente ospedalizzato: 
- precoce ripresa deambulatoria post-chirurgica e mobilizzazioni attive e passive al letto  

- innalzamento degli arti inferiori in clinostatismo 

- compressione elastica mediante calze antitrombo, che aumentano il flusso mediante la riduzione del lume e prevengono la stasi, o mediante compressione pneumatica intermittente 

- somministrazione di eparina a basso peso molecolare (EBPM/LMWH) a dosaggio preventivo o terapeutico 


Si possono quindi effettuare interventi di rimozione di una TVP (trombectomia o trombolisi farmacologica, terapia con EBPM a dosaggio terapeutico seguita da TAO prolungata) o si possono inserire filtri cavali di Greenfield nei pazienti che non possono essere scoagulati o hanno TEP recidivanti nonostante un’adeguata terapia. 
 
TROMBOFLEBITE ISCHEMIZZANTE 
La tromboflebite ischemizzante, detta anche phlegmasia coerulea dolens, è una trombosi massiva che interessa tutto un arto inferiore, caratterizzata da forte dolore, edema importante e cianosi. Può portare ad una gangrena venosa e richiede una trombectomia venosa urgente (unico caso). 
 
EMBOLIA PARADOSSA 
L’embolia paradossa è una embolizzazione arteriosa sistemica (solitamente encefalica) originata da una TVP agli arti inferiori. Il passaggio del trombo dalle camere destre a quelle sinistre è reso possibile dalla persistenza del forame ovale pervio (FOP, vedi prima). 
 
SINDROME POST-TROMBOTICA 
È una complicanza cronica della TVP, con formazione di un circolo di supplenza superficiale (varici secondarie) e ipertensione venosa, conseguente alla distruzione dell’apparato valvolare delle vene profonde e perforanti durante il processo di ricanalizzazione della vena. 
Si ha quindi un’alterazione del microcircolo con essudazione capillare e deposizione di fibrina nel versante extravascolare. Questa costituisce una barriera poco permeabile all’ossigeno e ai nutrienti. Si ha anche una distorsione ed insufficienza dei vasi linfatici perivenosi. 
La conseguenza di questo quadro è una grave sofferenza tissutale, alla base di un edema cronico indurativo, di processi infiammatori eczematosi, di pigmentazione anomala e di una diffusa distrofia cutanea (dermatite ocracea, lipodermatosclerosi) con formazione di un’ulcera venosa (ulcus cruris). Si ha un approccio compressivo e di terapia antitrombotica da protrarre sine die. 
Varici agli arti inferiori 
Le varici agli arti inferiori sono una patologia benigna, rappresentata da una dilatazione irregolare, permanente e irreversibile delle vene superficiali, con alterazioni morfologiche ed allungamento del vaso stesso (serpiginosità). Sono la manifestazione più frequente dell’insufficienza venosa cronica. Questa deriva da un danno parietale vasale o da un’alterazione delle valvole a nido di rondine, che le rende insufficienti con conseguente stasi ematica declive ed aumento della pressione venosa. Il circolo superficiale subisce il danno maggiore da tale processo, in quanto non è compresso da masse muscolari circostanti come invece accade nel circolo profondo. 
Le varici sono particolarmente frequenti nei paesi industrializzati: in Europa la prevalenza durante la vita è del 10-15% nei maschi e del 20-25% nelle femmine. 
Fattori di rischio sono l’età avanzata, il sesso femminile, il numero di gravidanze (per effetti ormonali sulla parete vascolare, ipertensione venosa da compressione per utero gravidico), la predisiposizione familiare, l’obesità (BMI>24 kg/m2), l’esecuzione di un lavoro che richieda un ortostatismo prolungato o l’esposizione prolungata degli arti inferiori a fonti di calore, l’assunzione di pillola estroprogestinica (effetto ancora dibattuto). Si noti che il fumo di sigaretta, il ridotto introito di fibre e l’ipertensione arteriosa non si sono rivelati fattori di rischio correlabili in maniera statisticamente significativa con la patologia varicosa. 
 
Negli anni sono state proposte differenti classificazioni di tale patologia: 
- classificazione anatomica di sede: varici superficiali, profonde, miste 

- classificazione anatomopatologica di morfologia: varici sacculari, serpiginose, cilindriche 

- classificazione anatomoclinica: varici tronculari (vene grande o piccola safena e collaterali), reticolari (sottocutanee), microvascolari/telangectasiche (intradermiche) 

- classificazione eziopatogenetica: varici primitive (primarie, essenziali, idiopatiche) o secondarie (TVP, fistole artero-venose, ectasiche senza tortuosità) 


 
Classificazione CEAP (Gloviczki P et al. J Vasc Surg, 2011): 
- Clinica: nessun segno visibile di malattia venosa (C0), teleangectasie o vene reticolari (C1), vene varicose (C2), edema (C3), alterazioni cutanee (C4) - pigmentazione o eczema (C4a) lipodermatosclerosi o atrofia bianca (C4b), ulcere guarite (C5) o attive (C6). 

- Eziologia: varici congenite (Ec), primitive (Ep), o secondarie (Es) 

- Anatomia: malattia delle vene superficiali (As), delle vene perforanti (Ap) o profonde (Ad) 

- Fisiopatologia: malattia conseguente a reflusso (Pr), ostruzione (Po), entrambi (Pr,o) o con meccanismo fisiopatologico non definibile (Pn) 


 
Classificazione VCSS (venous clinical severity score) (Vasquez MA et al. J Vasc Surg, 2010). 
 
 Assenti (0pt) 
 Lievi (1pt) 
 Moderati (2pt) 
 Gravi (3pt) 
 
Dolore e altri sintomi 
  
 Occasionali, non limitanti  
 Quotidiani, non limitanti 
 Quotidiani, limitanti 
 
Vene varicose (>3mm) 
  
 Isolate 
 Polpaccio o coscia 
 Polpaccio e coscia 
 
Edema venoso 
  
 Piede e caviglia 
 Sotto al ginocchio 
 Dal ginocchio in su 
 
Pigmentazione cutanea 
 No o focalizzata sulle varici 
 Perimalleolare 
 3° distale del polpaccio 
 Sopra al 3° distale del polpaccio 
 
Flogosi 
 No o eritema, cellulite, eczema, dermatite 
 Perimalleolare 
 3° distale del polpaccio 
 Sopra al 3° distale del polpaccio 
 
Indurimenti cutanei (lipodermatosclerosi e atrofia bianca) 
  
 Perimalleolare 
 3° distale del polpaccio 
 Sopra al 3° distale del polpaccio 
 
Ulcere attive 
 0 
 1 
 2 
 =3 
 
Durata 
  
 <3mesi 
 3mesi-1anno 
 =1anno 
 
Dimensione 
  
 <2cm 
 2-6cm 
 >6cm 
 
Presidi compressivi 
 No 
 Occasionali 
 Frequenti 
 Costanti 
 

La sintomatologia è assai variabile da individuo ad individuo e in momenti diversi per lo stesso individuo. Spesso la gravità della sintomatologia non è correlata alla gravità del quadro clinico osservabile. Essa è direttamente correlata alle turbe emodinamiche prodotte dalle varici. 
Tra i sintomi che si possono manifestare nella fase di compenso si hanno affaticabilità, esauribilità funzionale, senso di pesantezza alle gambe, dolore, crampi notturni, formicolii, parestesie ed edemi molli saltuari in sede perimalleolare. 
La fase di scompenso è marcata da un aggravamento della sintomatologia, dalla comparsa di edemi declivi duri e dall’insorgenza di complicanze. 
La complicanza più frequente è la varicoflebite, costituita da un processo infiammatorio delle varici conseguente all’azione di un fattore esterno (trauma locale, terapia ormonale, allettamento) con danno endoteliale e trombosi venosa superficiale (varici tese, dolenti, calde, arrossate). 
Le pareti delle vene varicose si mostrano più sottili, con una degenerazione del tessuto elastico, perciò una frequente complicanza della patologia varicosa agli arti inferiori è la formazione di ulcere venose (ulcus cruris), poste solitamente nella faccia mediale del terzo distale della gamba. Esse tendono facilmente ad infettarsi e a cronicizzare (1 su 4 persiste in forma aperta un anno dopo la comparsa), con eventuale emorragia varicosa (abbondante, richiede fasciatura compressiva). Le ulcere in via di guarigione presentano un fondo deterso e granuleggiante, margini netti e forma rotondeggiante. Le ulcere in fase di cronicizzazione hanno un fondo necrotico e fibrinoso, con margini frequentemente sottominati (non supportati da tessuto sottostante) e forma irregolare. Si ha anche la dermatite pigmentaria (o ocracea), dovuta alla persistenza locale di prodotti di degradazione dell’eme. 
 
L’EO deve essere eseguito sia in clinostatismo che, soprattutto, in ortostatismo. Oltre all’ispezione, la fase fondamentale è la palpazione degli arti inferiori, in quanto riesce a svelare delle varici celate dal sottocutaneo o dall’edema. 
Durante l’esame obiettivo, si possono eseguire le seguenti manovre: 
- manovra di Schwartz: in ortostatismo si palpa il vaso di interesse mentre si percuote con l’altra mano un tratto della stessa vena a valle. In caso di insufficienza valvolare si percepisce perifericamente l’onda di sangue refluito con la percussione 

- manovra di Rima-Trendelenburg: in clinostatismo supino, si solleva l’arto svuotando completamente le vene superficiali. Si applica un laccio emostatico al terzo superiore della coscia e, dopo il passaggio in ortostatismo, si osservano direttamente le vene del sistema venoso superficiale. Se alla rimozione del laccio le vene si riempiono lentamente dal basso verso l’alto, il soggetto mostra una continenza venosa normale; se si riempiono dall’alto verso il basso si è di fronte ad una insufficienza valvolare della vena grande safena. Se le vene si riempiono in 20-30s nonostante la presenza del laccio si ha insufficienza delle vene perforanti. Qualora a questa si associ un ulteriore riempimento alla rimozione del laccio, si ha insufficienza della crosse safeno-femorale. Se nonostante il laccio le vene sono ugualmente ripiene o aumentano il loro turgore, l’insufficienza interessa la vena piccola safena. La prova dovrà essere ripetuta ponendo il laccio in corrispondenza dello sbocco della vena piccola safena nella vena poplitea 

- manovra di Perthes: in ortostatismo si applica un laccio emostatico a livello della radice di coscia per bloccare il ritorno venoso superficiale. Se alla deambulazione le vene profonde sono pervie e le vene perforanti continenti, il sangue refluo imbocca il circolo profondo senza dilatare quello superficiale, in caso contrario si ha riempimento della grande safena 


 
Tra gli accertamenti strumentali quello chiave è l’ecocolordoppler degli arti inferiori, che permette una valutazione morfofunzionale dei vasi superficiali e profondi dell’arto esaminato, evidenziando eventuali processi patologici a carico del lume, della parete o del tessuto circostante. 
La flebografia, esame gold standard, è riservata ad un ridotto numero di pazienti con precedenti flebotrombosi o con recidive. 
 
Per prevenire la formazione di varici venose o l’insorgenza di loro complicanze si può: 
- evitare l’ortostatismo prolungato e, se costretti, alzarsi spesso sulle punte dei piedi 

- combattere uno stile di vita sedentario e il sovrappeso 

- evitare di indossare tacchi troppo alti 

- evitare l’esposizione prolungata a fonti di calore 

- dormire con gli arti inferiori leggermente sollevati rispetto al resto del corpo, per favorire il drenaggio venoso 

- evitare i massaggi energici agli arti inferiori se varicosi per il possibile danno parietale con formazione di una varicoflebite 

- abolire il fumo di sigaretta 


 
La terapia medica si avvale di farmaci antiossidanti (flavonoidi), elastocompressione con calze antitrombo e norme preventive. Il trattamento chirurgico si avvale di: stripping della vena grande safena (l’intervento chirurgico più eseguito in assoluto in Italia), scleroterapia, utilizzo di laser endovenosi (grande costo) e di radiofrequenze endovenose. 
Pneumologia 
Prof.ssa Bucca 
 
Generalità 
(Per le generalità anatomofunzionali dell’apparato respiratorio vedi dopo il paragrafo generalità nella sezione di chirurgia toracica). 
I sintomi respiratori sono dei sintomi molto frequenti di presentazione al medico (12%), che possono essere provocati da patologie di interesse pneumologico e non pneumologico (cardiologico in primis) e da numerosi farmaci come effetto indesiderato. Pertanto, l’anamnesi deve tendere alla rilevazione delle caratteristiche di tali sintomi e l’esame obiettivo a cogliere gli eventuali segni ad essi associati, che possono indirizzare la diagnosi differenziale verso l’interessamento di un determinato apparato e verso un determinato tipo di patologia. 
 
TOSSE 
Il principale sintomo respiratorio è sicuramente la tosse, un meccanismo di espulsione di aria ad elevata pressione dalle vie aeree inferiori verso la cavità orale, che ha lo scopo di ripulirle (espettorazione). I recettori che stimolano in maniera riflessa la tosse sono posti a livello intra- ed extratoracico (anche ad es. a livello timpanico, frenico e gastrico). Essi comprendono le fibre C, i recettori irritativi, i nocicettori. I rami afferenti sono il trigemino, il glossofaringeo (n. laringeo superiore) e il vago. Il centro del riflesso è a livello encefalico e i rami efferenti sono convogliati dai nervi laringei ricorrenti del vago e dai nervi spinali. Gli stimoli tussigeni comprendono l’inalazione di sostanze irritanti, la presenza eccessiva di secrezioni, ampie e rapide escursioni termiche. 
La tosse di durata <3 settimane viene detta acuta, tra le 3 e le 8 settimane subacuta e >8 settimane cronica. Può essere secca o produttiva (da processi infettivi broncopneumonici con escreato purulento). La tosse abbaiante deriva da processi flogistici faringo-laringei e da pertosse. 
Cause di tosse acuta: raffreddore (80% dei casi all’esordio), rinosinusite acuta, rinite allergica, sinusite batterica, faringite, pertosse, laringite (disfonia e stridore), bronchite acuta. 
Cause di tosse cronica: rinosinusite cronica con gocciolamento nasale posteriore (postnasal drip PND), asma bronchiale, malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE/GERD), bronchite cronica (criterio diagnostico clinico: tosse produttiva >3 mesi consecutivi per 2 anni consecutivi), bronchiectasie, terapia con ACE-inibitori o betabloccanti. 
 
EMOFTOE ED EMOTTISI 
L’emoftoe è l’emissione di espettorato striato di sangue dalle vie aeree, mentre l’emottisi è l’emissione abbondante di sangue di provenienza respiratoria (DD: ematemesi, dall’apparato GI; pseudoemoftoe, dalla cavità orale). A seconda della quantità di sangue (nelle 24h) si parla di emoftoe modesta (<150ml), moderata (150-500ml), massiva (>500ml). Le neoplasie si manifestano più frequentemente con emoftoe modesta o moderata che non massiva. 
Cause di emottisi: neoplasie delle vie aeree/polmonari, infarto polmonare da embolia, TBC polmonare (caverne), patologie bronchiectasiche, polmoniti in fase acuta, malformazioni arterovenose, vasculiti necrotizzanti (poliangite microscopica, granulomatosi di Wegener, sdr. di Goodpasture), diatesi emorragiche, stenosi mitralica. 
 
La valutazione dell’emoftoe modesta richiede l’esecuzione di una RX torace e un esame citologico e colturale dell’escreato con ricerca di micobatteri. Se il paziente non presenta fattori di rischio oncologici e i test sono di norma, si manda a controllo clinico. Altrimenti, si eseguono broncoscopia ed eventuale TC del torace. Se l’emoftoe è massiva si ha indicazione alla RX del torace e alla broncoscopia rigida (intervento diagnostico e terapeutico di cauterizzazione). Talvolta si richiede l’embolizzazione selettiva del ramo sanguinante per via endovascolare. In caso di emottisi profusa è fondamentale la protezione del polmone controlaterale per evitare la morte, causata solitamente dall’inalazione del sangue e non dallo shock emorragico. 
 
 
ALTERAZIONI DELLA RESPIRAZIONE 
La normale dinamica respiratoria prende il nome di eupnea e comprende cicli di inspirazione attiva ed espirazione passiva, senza pause ad una frequenza media di circa 12-20 atti/’ nell’adulto (neonati 30-70/’, bambini 20-26/’, anziani 10-16/’). Tuttavia, molte condizioni fisiologiche e patologiche alterano alcuni aspetti di questa dinamica. 
L’iperpnea è caratterizzata dall’aumento della profondità degli atti respiratori (ad es. enfisema). Con i termini tachipnea o polipnea si indica un aumento della FR, con il termine bradipnea una riduzione della FR, non tenendo conto del rapporto con le richieste metaboliche dell’organismo. L’apnea è la cessazione del respiro, l’apneusi la cessazione del respiro in posizione inspiratoria. 
Con i termini iperventilazione e ipoventilazione si indicano rispettivamente uno stato di ventilazione alveolare aumentata (PaCO2<35mmHg) o ridotta (PaCO2>45mmHg), senza che vi sia una necessità metabolica alla base, con conseguente squilibrio acido base di origine respiratoria (vedi dopo). L’iperpnea è l’aumento della ventilazione alveolare in risposta ad un aumento della richiesta metabolica. 
Si hanno poi dei pattern respiratori patologici: 
- respiro apneustico: apneusi interrotta periodicamente da espirazioni 

- respiro di Cheyne-Stokes: cicli di profondità crescente e poi decrescente seguiti da apnea, interrotta dall’ipercapnia (cause: lesione cerebrale, scompenso cardiaco in fase avanzata, insufficienza renale avanzata con uremia) 

- respiro di Biot: inspirazioni massimali seguite da pausa espiratoria, variante atassica (meningite con danno al troncoenc) 

- respiro di Kussmaul: respiri profondi lenti e regolari con espirazione rapida e pausa prolungata (acidosi, coma diabetico) 


 
DISPNEA 
La dispnea è un altro sintomo respiratorio molto frequente, ovvero la sensazione soggettiva e spiacevole di difficoltà respiratoria; coscienza del proprio respiro. Essa viene descritta dai pazienti come affanno, mancanza di fiato, senso di soffocamento e di costrizione. Può derivare da un’aumentata attenzione verso il processo respiratorio (d. psicogena) oppure da processi che alterano il comportamento meccanico del polmone (riduzione della compliance polmonare, aumento delle resistenze delle vie aeree, disfunzione toracomuscolare) o il controllo della ventilazione (aumento degli stimoli sensitivi, chimici ed encefalici consci ed inconsci). 
 
La classificazione NYHA per lo scompenso cardiaco permette una gradazione della gravità della dispnea in: 
I. dispnea normale, no limitazioni 

II. dispnea per sforzi medi, lieve limitazione 

III. dispnea per sforzi lievi o attività quotidiane, marcata limitazione 

IV. dispnea a riposo, da seduti, totale limitazione 


Si ha anche la classificazione MRC per la dispnea: 
1. Dispnea solo per sforzi importanti 

2. Dispnea per marcia in salita o a passo veloce in piano 

3. Dispnea per marcia in piano (cammina più lentamente o si ferma dopo 15 minuti) 

4. Dispnea dopo pochi minuti di marcia in piano 

5. Dispnea durante attività quotidiane minime o a riposo 


 
La dispnea può essere valutata con il test di cammino su tapis-roulant (treadmill test), il test del cammino dei 6 minuti (six minutes walking test) e delle scale. 
Oltre alla dispnea ansiogena, con reperti obiettivi ed EGA nella norma (ev. ipocapnia ed alcalosi da iperventilazione), si hanno la dispnea respiratoria, con alterazioni EGA ingravescenti (di tipo espiratorio o inspiratorio), e la dispnea cardiaca, da congestione polmonare ed ipossia senza ipercapnia all’EGA. 
La modalità di insorgenza può orientare verso un sospetto diagnostico piuttosto che verso un altro: 
- rapida insorgenza: pneumotorace, crisi asmatiche, polmoniti, scompenso cardiaco acuto, TEP, chetoacidosi diabetica, uremia 

- rapida progressione: versamenti pleurici, interstiziopatie, TBC, neoplasie, scompenso cardiaco rapidamente ingravescente, anemia, TEP ricorrente 

- lenta progressione: BPCO, scompenso cardiaco 


Cause respiratorie di dispnea: edema della laringe, neoplasie o cicatrici retraenti di laringe-trachea-bronchi, inalazione di corpo estraneo, asma bronchiale, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), interstiziopatie, polmonite (alterazione scambi gassosi) 
Cause cardiovascolari di dispnea: embolia polmonare (acuta), scompenso cardiaco, accumulo di liquidi, anemia 
 
DOLORE TORACICO 
È un sintomo frequente, più spesso ad insorgenza acuta. 
Il dolore pleurico (pleurodinia) è dovuto alla sollecitazione algogena della pleura parietale e si manifesta come un dolore puntorio, a pugnalata, aggravato dai movimenti respiratori e non dolorabile alla palpazione. Può essere dovuto a pneumotorace, pleurite fibrinosa o neoplasie pleuriche. 
Il dolore viscerale toracico è un dolore riferito in sede retrosternale, precordiale o interscapolare, con eventuale irradiazione al giugulo o agli arti superiori. Può essere dovuto ad eventi ischemici cardiaci (angor), embolia polmonare grave, pericardite acuta (aggravato dai movimenti respiratori e migliorato dalla flessione del busto sulle gambe), dissecazione aortica, patologie esofagee, tracheo-bronchiti, infiltrazione del cellulare mediastinico o dei linfonodi. 
Il dolore parietale toracico è un dolore dovuto a traumi o processi infiammatori muscolari o connettivali, dolorabile alla digitopressione e ai movimenti. 
 
ALTRI SINTOMI 
Un altro sintomo di interesse pneumologico è la disfonia, da processo infiammatorio laringeo. Una disfonia improvvisa richiede accertamenti perché può derivare da infiltrazione del nervo laringeo ricorrente, mentre una disfonia cronica (>3 settimane) richiede una laringoscopia. 
 
Il respiro sibilante (wheezing in inglese) è il sintomo tipico dell’asma bronchiale, spesso espiratorio in conseguenza all’ostruzione delle vie aeree (sibili inspiratori conseguono ad ostruzioni laringee, vedi dopo). È fondamentale la diagnosi differenziale con la disfunzione delle corde vocali (VCD). 
 
Asma bronchiale 
 Disfunzione delle corde vocali 
 
Crisi di durata maggiore (mai in pochi minuti, 30-60min) con dispnea espiratoria percepita al torace, wheezing, no disfonia 
 Crisi di breve durata (minuti, autolimitanti) con dispnea inspiratoria percepita alla gola, wheezing, stridore inspiratorio, disfonia 
 
Cause: atopia, allergia 
 Cause: psicogena, irritativa, malattia da reflusso gastroesofageo, esercizio fisico, tosse 
 
Inducibile con l’esercizio fisico, l’esposizione ad allergeni 
 Inducibile con l’iperventilazione (alcalosi) 
 
Migliorabile con l’assunzione di broncodilatatori ß2-agonisti 
 Migliorabile con la respirazione in sacchetto (ipercapnia) 
 

 
Esame obiettivo polmonare 
L’EOP si basa sempre sul confronto delle caratteristiche dei due emitoraci. 
All’ispezione si possono notare segni quali la tosse, la dinamica respiratoria (frequenza respiratoria, utilizzo della muscolatura respiratoria accessoria, durata delle fasi della respirazione - espirazione prolungata con labbra a fessura negli enfisematosi), l’ipertrofia degli sternocleidomastoidei o degli scaleni (da utilizzo della muscolatura respiratoria accessoria), l’habitus del paziente (posizione a tripode con le mani sulle ginocchia per fissare la muscolatura respiratoria accessoria), la presenza di deformità osteoarticolari (cifoscoliosi, torace a botte, pectus excavatum), di ippocratismo digitale con unghie a vetrino d’orologio, di cianosi (a livello labiale e del letto ungueale con deossiemoglobina >5g/dl, ovvero >1/3 del totale, più facilmente apprezzabile in caso di policitemia, meno in caso di anemia), di edemi declivi, di circoli venosi collaterali superficiali, di tirage (infossamento del giugulo con cornage, rumore in inspirazione), l’interruzione dell’eloquio. 
 
La palpazione va a valutare l’espandibilità degli emitoraci ed eventuali asimmetrie poggiando le mani posteriormente al di sotto delle scapole. Poggiando una mano sull’addome si può valutare meglio la presenza di respiro paradosso, con movimento della parete addominale verso l’interno durante l’inspirazione per malfunzionamento diaframmatico (appiattimento da enfisema, paralisi). Importante è anche la valutazione del fremito vocale tattile (FVT), percepibile con la porzione ulnare dei metacarpi durante la pronuncia da parte del paziente di parole quali “trentatrè”, ovvero la trasmissione delle vibrazioni vocali attraverso il parenchima polmonare. Si ha un aumento del FVT in caso di escavazioni polmonari in contatto con i grandi bronchi (ad es. caverne tubercolari) o in caso di consolidamento polmonare (polmonite, infarto polmonare). Si ha una riduzione del FVT in caso di occlusione bronchiale, enfisema, pneumotorace, versamento pleurico. 
 
La percussione di un polmone sano evoca un suono chiaro polmonare. La percussione digito digitale profonda non può valutare oltre i 5cm di profondità. Si può avere una iperfonesi plessoria (suono timpanico, da enfisema polmonare, pneumotorace, caverne tubercolari, area di Skoda sopra a versamento pleurico) o una ipofonesi plessoria (suono ottuso, da versamento pleurico, atelettasia polmonare, polmonite, neoplasia). Si ha la percussione topografica per la valutazione dei margini polmonari e la percussione comparativa. È importante la valutazione comparativa della mobilità delle basi polmonari (escursione normale: 5cm). 
 
L’auscultazione viene effettuata confrontando sistematicamente i due polmoni con il fonendoscopio, chiedendo al paziente di respirare più o meno profondamente a bocca aperta ed eventualmente di dare un colpo di tosse. 
Il soffio bronchiale è percepibile fisiologicamente solo al giugulo e in regione retrosternale, si estende in periferia in caso di polmonite o infarto polmonare. I campi polmonari sono invece dominati dal murmure vescicolare, prevalente in inspirazione e alle basi. La riduzione del murmure vescicolare si ha nei soggetti grandi obesi, negli enfisematosi, in caso di versamento pleurico, atelettasia o pneumotorace. 
Si parla di rumori aggiunti, sempre patologici, in presenza di: 
- rantoli, rumori umidi inspiratori, da presenza di secrezioni nelle vie aeree. Si distinguono in rantoli a grosse, medie e piccole bolle (o crepitii). I rantoli a bolle più grandi sono dovuti a bronchiti, i crepitii alle polmoniti (più spesso monolaterali) e all’edema polmonare (più spesso bibasali) 

- ronchi, rumori secchi da ostruzione bronchiale, si modificano con i colpi di tosse 

- sibili, rumori secchi espiratori, segno di ostruzione bronchiale (asma, enfisema), udibili su tutti i campi 

- stridore o wheezing (vedi prima), sibilo inspiratorio, da restrizione laringotracheale 

- rumori simil-velcro (velcro rales), inspiratori, simili a crepitii, da interstiziopatie e fibrosi polmonare 

- sfregamenti pleurici, udibili nelle patologie pleuriche, in particolare nella fase fibrinosa della pleurite essudativa 


 
Test di funzionalità respiratoria 
SPIROMETRIA E VALUTAZIONE DEL VOLUME RESIDUO 
Il principale test di funzionalità respiratoria è la spirometria. Essa viene normalmente effettuata prima in espirazione e poi in inspirazione. La spirometria valuta i volumi polmonari e i flussi polmonari. Tali parametri vengono forniti sia in misura assoluta sia come percentuale del teorico. Controindicazioni all’esecuzione del test sono: emoftoe, pneumotorace, recenti interventi toracoaddominali ed oculistici, infarto miocardico recente. 
 
Volumi polmonari (parametri statici): 

- Volume corrente VC (tidal volume TV): volume mobilizzato 

durante una respirazione tranquilla 

- Volume di riserva inspiratoria VRI (IRV): volume inspirabile 

massimalmente dopo un’inspirazione tranquilla 

- Volume di riserva espiratoria VRE (ERV): volume espirabile 

massimalmente dopo un’espirazione tranquilla 

- Volume residuo VR (RV): volume contenuto nei polmoni al 

termine di un’espirazione massimale (non misurabile 

direttamente, vedi dopo) 

- Capacità vitale CV (VC): volume massimo mobilizzabile da 

espirazione forzata ad inspirazione forzata (TV+ERV+IRV) 

- Capacità polmonare totale CPT (total lung capacity TLC): 

volume massimo contenuto nei polmoni al termine di 

un’inspirazione forzata (RV+VC) 

- Capacità funzionale residua CFR (FRC): volume contenuto nei 

polmoni a riposo (RV+ERV) 


 
Il volume residuo è un volume non mobilizzabile, quindi non misurabile direttamente attraverso l’uso dello spirometro (e così la capacità funzionale residua e la capacità polmonare totale che lo comprendono). Esso può essere misurato mediante tre metodiche: 
- Tecnica di lavaggio dell’azoto (washout): viene fatto inspirare al paziente a CFR ossigeno puro, si valuta la concentrazione iniziale dell’azoto nell’aria espirata e si calcola la quantità totale di azoto contenuta nel polmone conoscendo la concentrazione e il volume della miscela raccolta dalla macchina quando tutto l’azoto è stato espirato. La CFR è calcolabile conoscendo la concentrazione iniziale e la quantità di azoto 

- Tecnica di diluizione dell’elio: viene fatta inspirare al paziente a CFR una miscela di aria ed elio, fino ad ottenere una concentrazione stabile di elio. La FRC è calcolabile conoscendo la quantità di elio, la concentrazione finale e il volume dello spirometro 

- Pletismografia corporea: permette la valutazione completa del VR, comprendente anche le porzioni non ventilate dello stesso. Si basa sulla legge di Boyle (variazione di pressione a livello della bocca e a livello della camera stagna in cui si trova il paziente al variare del volume del torace del paziente da CFR a CPT). 


 
Si hanno poi i volumi dinamici: 
- il volume espiratorio massimo nel 1° secondo VEMS (forced expiratory volume in the 1st second FEV1): è l’indice principale di pervietà delle vie aeree (grave <50%) 

- la capacità vitale forzata CVF (FVC) è il volume d’aria espirato nel più breve tempo possibile dopo un’inspirazione forzata. 


Sia nelle forme ostruttive che nelle forme restrittive il FEV1 è ridotto, ma quello che cambia è il suo rapporto con la FVC. Tale rapporto (FEV1/FVC), detto anche indice di Tiffeneau (v.n. 80%), è aumentato (>90%) o normale nelle patologie restrittive, mentre è ridotto (<60%) nelle patologie ostruttive. Nell’enfisema si riduce il flusso aereo per la compressione dinamica delle vie aeree. Nell’asma, invece, si ha un aumento della resistenza al flusso per broncospasmo. 
Flussi polmonari: picco di flusso espiratorio PFE (PEF), flusso espiratorio massimale FEM (MEF), flusso espiratorio forzato FEF25-75% 
Il PEF può essere valutato quotidianamente con uno strumento maneggevole e poco costoso, permettendo la formazione di una curva di monitoraggio nei pazienti asmatici. È importante misurare mattino e sera (al mattino un asmatico ha un PEF peggiore). 

 
Nella valutazione dei test di funzionalità respiratoria è essenziale osservare la curva flusso-volume, rappresentante superiormente la spirometria espiratoria (con la porzione sforzo-dipendente e la porzione sforzo-indipendente) e inferiormente quella inspiratoria. Il pattern restrittivo mostra una curva di morfologia pressoché normale ma rimpicciolita, mentre il pattern ostruttivo mostra una curva meno ridotta, ma con una conformazione particolare nella fase finale dell’espirazione, con riduzione del flusso. 
 
Quando è opportuno richiedere un test di funzionalità respiratoria? Qualora all’esame obiettivo si riscontrino sintomi o segni tipici di patologia respiratoria (dispnea, tosse, cianosi) oppure qualora siano necessarie indagini per condizioni di rischio respiratorio (esposizione a polveri, fumo attivo o passivo) o per motivi sportivi/medicolegali. Le prove di funzionalità respiratoria sono importanti anche per valutare la gravità e quindi la prognosi di patologie respiratorie, per valutare il paziente prima di un intervento operatorio di chirurgia toracica (vedi dopo) e per monitorare l’efficacia della terapia intrapresa e gli eventuali aggravamenti della patologia.ù 
 
 
 Pat. restrittiva 
 Pat. ostruttiva 
 
VR 
 . 
 . 
 
CPT 
 . 
 =/. 
 
VR/CPT 
 = 
 . 
 
FEV1 
 . 
 . 
 
FVC 
 .. 
 . 
 
FEV1/FVC 
 =/. 
 . 
 

Pattern ostruttivo: asma, BPCO (bronchite cronica, enfisema polmonare), bronchiectasie 
Pattern restrittivo: malformità della gabbia toracica, patologie neuromuscolari, processi occupanti spazio, patologie pleuriche, fibrosi polmonare, polmonite. 
 
TEST DI REVERSIBILITÀ DELL’OSTRUZIONE 
È importante stabilire se l’ostruzione sia reversibile (asma bronchiale) oppure irreversibile (BPCO). Per questo viene effettuato il test di reversibilità dell’ostruzione al salbutamolo (Ventolin), un agonista ß2-adrenergico a rapida insorgenza d’azione e a breve emivita. Si somministrano 400µg (4 puff da 100µg l’uno). 
Perché l’ostruzione venga considerata completamente reversibile, dopo 15-20 minuti, il FEV1 deve risultare aumentato del 12% rispetto al valore basale o di 200ml in senso assoluto ed essere >80% del predetto (normale). Se però il FEV1 rimane <80% del predetto, si parla di ostruzione parzialmente reversibile. 
 
Si effettua la spirometria: 
- FEV1 ridotto e FEV1/FVC <70% . test di reversibilità dell’ostruzione al salbutamolo o Completamente reversibile: asma bronchiale probabile 

o Parzialmente reversibile: BPCO o crisi asmatica grave 

o Non reversibile: BPCO probabile 




- FEV1 ridotto e FEV1/FVC aumentato o CV ridotta . misurazione TLC e RV o Nella norma (>90%): BPCO probabile 

o Ridotta (<90%): sindrome restrittiva 





 
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE 
In caso si sospetti che il paziente soffra di asma, ma la spirometria basale risulti normale, si può effettuare un test di stimolazione/provocazione bronchiale (aspecifico o specifico) per valutarne l’iperreattività. I test di stimolazione bronchiale aspecifici diretti vengono effettuati dopo somministrazione inalatoria di istamina o, più frequentemente, di metacolina (o carbacolo) in dosi progressivamente crescenti. Test indiretti sfruttano soluzioni saline ipo o ipertoniche. L’ostruzione, per essere significativa, deve ridurre del 20% rispetto al valore basale il FEV1 dopo 30-90 secondi. 
L’ostruzione viene considerata normale in caso di abbia per dosi di metacolina >1600µg, lieve per dosi 100-400µg, moderato-grave per dosi <100µg. Si tratta di test estremamente sensibili e con un elevato valore predittivo negativo: se negativi, si può escludere con un elevato margine di certezza la patologia asmatica. Tuttavia, non si tratta di un test specifico, in quanto si può avere una risposta positiva in caso di scompenso cardiaco, BPCO, fibrosi cistica e rinite allergica. 
I test di stimolazione bronchiale sono controindicati in pazienti vaccinati o con infezioni delle vie respiratorie risalenti a meno di 6 settimane, soggetti recentemente esposti ad irritanti, soggetti con insufficienza respiratoria e gravi patologie cardiovascolari. 
 
CAPACITÀ DI DIFFUSIONE DEL MONOSSIDO DI CARBONIO 
Un’altra valutazione funzionale dell’apparato respiratorio molto importante è la misurazione della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO), effettuata con il test del singolo respiro (single breath). Questo è un gas totalmente diffusione-dipendente, data la sua altissima affinità per l’emoglobina. Al paziente viene fatta inspirare a volume residuo una miscela a bassissima concentrazione di CO (0,3%); il paziente deve mantenere il respiro a capacità polmonare totale per 10 secondi e quindi eseguire un’espirazione forzata. In questo modo viene valutata la quantità di CO diffusa verso il sangue. 
DLCO aumentata >140%, normale 80-140%, inferiore alla norma 76-80%, riduzione lieve 61-75%, moderata 41-60%, grave <40%. 
Aumento DLCO: policitemia, grave obesità, asma (per esclusione di aree, migliore rapporto V/Q, vedi dopo), emorragia polmonare (presenza di eritrociti negli alveoli), shunt intracardiaco sx-dx, lieve scompenso sinistro (per aumento del volume capillare polmonare), esecuzione di uno sforzo prima del test (per aumento della portata cardiaca), altitudine 
Bassa DLCO con spirometria nella norma: anemia (lieve), vasculopatie polmonari (lieve-grave), interstiziopatia precoce (lieve-moderata), intossicazione da CO 
Bassa DLCO con ostruzione: enfisema, fibrosi cistica, bronchiolite, linfangioleiomiomatosi 
Bassa DLCO con restrizione: interstiziopatia, polmonite 
 
OSSIMETRIA 
Un esame che valuta la funzionalità respiratoria di base è l’ossimetria o saturimetria, che permette di valutare la percentuale di emoglobina saturata (SatO2%) nel sangue. Essa dipende dalla curva di dissociazione dell’emoglobina, che è piatta (SatO2>90%) fino a PaO2 di 60mmHg, mentre al di sotto di tale PaO2 la saturazione percentuale scende bruscamente.  Il calore, l’ipercapnia e gli stati di acidosi diminuiscono l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno, mentre il freddo, l’ipocapnia e gli stati di alcalosi la aumentano. Il valore critico di cutoff per decidere se instaurare un’ossigenoterapia è una SatO2<90%. 
Dal momento che l’ossimetria è una valutazione abbastanza grossolana dello stato di ossigenazione del paziente, essa si presta come esame di prima valutazione e monitorizzazione. 
Perché un individuo diventi clinicamente cianotico, come già detto, sono necessari almeno 5g/dl di emoglobina ridotta a livello del sangue sui 15g/dl totali normali. In un policitemico è più facile che si manifesti cianosi (soprattutto quando la temperatura è aumentata). 
 
EMOGASANALISI ARTERIOSA [IN DETTAGLIO] 
Il test di secondo livello, più completo, per la valutazione dello stato ventilatorio del paziente e dell’equilibrio acido-base è la emogasanalisi arteriosa (EGA). Essa viene effettuata prelevando sangue a livello di un’arteria periferica (solitamente la radiale) in una siringa apposita eparinata e refrigerata. Essa permette la valutazione dello stato acido-base del paziente e degli eventuali meccanismi di compenso respiratori (rapidamente) o renali (più lentamente) messi in atto. 
La valutazione fornisce vari parametri, tra cui il pH arterioso (v.n. 7,35-7,45), la pressione parziale arteriosa di ossigeno (PaO2 v.n. 80-100mmHg) e di anidride carbonica (PaCO2 v.n. 35-45mmHg;), la saturazione arteriosa di ossigeno (v.n. >95%) e i bicarbonati (HCO3- v.n. 22-26mEq/l). 
Interpretazione EGA: 
- Valutazione dell’ossigeno: PaO2 (ipossiemia <80mmHg: lieve 60-79mmHg, moderata 45-59mmHg, grave <45mmHg), SatO2% (<90% . ossigenoterapia), rapporto PaO2/FIO2 (in AA FIO2=0,21; con shunt fisiologico il rapporto è 452, 200-250 scambio critico, <200 grave scambio, arresto respiratorio) 

- Valutazione del pH: <7,35 acidosi; >7,45 alcalosi 

- Valutazione della PaCO2: se anomala e bicarbonati normali . anomalia respiratoria: <35mmHg alcalosi respiratoria (ipocapnia lieve 30-35mmHg, moderata 25-29mmHg, grave <25mmHg), >45mmHg acidosi respiratoria (ipercapnia lieve 45-50mmHg, moderata 51-60mmHg, grave >60mmHg) 

- Valutazione dei HCO3-: se anomali e PaCO2 normale . anomalia metabolica: <22mEq/l acidosi metabolica, >26mEq/l alcalosi metabolica 

- Valutazione del compenso (normalmente non corregge completamente): 


Compenso metabolico atteso dei problemi respiratori: alcalosi/acidosi respiratoria acuta . pH: ./. 0,008·.PaCO2 
alcalosi/acidosi respiratoria cronica . pH ./. 0,003·.PaCO2 
 
 HCO3- 
 PaCO2 
 
Ipercapnia acuta 
 . 1mEq/l 
 . 10mmHg 
 
Ipercapnia cronica 
 . 4mEq/l 
 . 10mmHg 
 
Ipocapnia acuta 
 . 2mEq/l 
 . 10mmHg 
 
Ipocapnia cronica 
 . 5-7mEq/l 
 . 10mmHg 
 

Compenso respiratorio atteso dei problemi metabolici (formula di Winter): PaCO2=[1,5·HCO3-]+(8±2) 
- Valutazione del gap anionico: Na+-(HCO3-+Cl-) (v.n. 12mEq/l). Permette di valutare l’acidosi metabolica. Le forme con gap anionico aumentato derivano dall’accumulo di metaboliti acidi (uremia, chetoacidosi diabetica, chetoacidosi alcolica, intossicazione da salicilati, acidosi lattica, sepsi, scompenso cardiaco), le forme con gap anionico ridotto derivano dalla perdita di bicarbonati o dall’infusione di acidi (diarrea con ipocloremia) 


 
Cause di alcalosi respiratoria: panico, dolore, gravidanza, anemia acuta, overdose di salicilati, crisi asmatica 
Cause di acidosi respiratoria: depressione del SNC, malattie pleuriche, BPCO, post-crisi asmatica, polmonite, problemi muscoloscheletrici, sdr di Guillain-Barré, miastenia gravis, poliomielite 
Cause di alcalosi metabolica: vomito profuso, perdita di acidi renale, ipokaliemia, assunzione di basi (bicarbonati) 
Cause di acidosi metabolica: insufficienza renale, chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, diarrea profusa, arresto cardiaco 
 
ALTRI TEST DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA 
Altri test altamente specialistici sono quelli di valutazione delle performance dei muscoli respiratori (maximal inspiratory pressure MIP – maximal expiratory pressure MEP). Esse variano con l’età e possono essere modificate da situazioni patologiche quali malattie neuromuscolari (SLA, distrofie muscolari), prolungati ricoveri in rianimazione, BPCO, tireopatie e scompenso cardiocircolatorio. 
 
Insufficienza respiratoria 
L’insufficienza respiratoria è un quadro clinico caratterizzato da una ipossiemia (PaO2<60 mmHg) con o senza una ipercapnia (PaCO2>45 mmHg). Si parla di insufficienza respiratoria di tipo I qualora si abbia un’ipossiemia isolata (o con ipocapnia da iperventilazione), di insufficienza respiratoria di tipo II qualora si abbia un’ipossiemia associata ad ipercapnia. 
L’ipossia si manifesta con cianosi, tachicardia, tachipnea e dispnea. Nei casi gravi si giunge ad alterazioni della coscienza e condizioni di ischemia miocardica. L’ipercapnia si manifesta con turbe neurologiche di coscienza (sonnolenza, confusione - carbonarcosi) e motorie (mioclono, asterixis), e con turbe cardiovascolari (aritmie, riduzione della contrattilità e vasodilatazione cerebrale). Si ha un’acidosi respiratoria, che nelle forme croniche è compensata dal rene. 
Quadri del genere possono essere dovuti ad alterazioni della ventilazione, della perfusione, della diffusione alveolocapillare, del trasporto ematico e della regolazione della ventilazione. 
 
Le alterazioni della ventilazione alveolare causano ipercapnia, in quanto l’anidride carbonica diffonde rapidamente e quindi la capacità di rimozione di tale gas dal sangue dipende dal mantenimento di un gradiente alveoloarterioso sufficiente (dal mantenimento di una bassa pressione parziale alveolare di CO2). Tali alterazioni possono conseguire ad una riduzione del volume corrente (danno ai centri di controllo della respirazione o sostanze deprimenti, deficit neuromuscolare, ostruzione, restrizione) o ad un aumento della ventilazione dello spazio morto. Si può avere ipercapnia anche in caso di aumentata produzione di anidride carbonica da parte dell’organismo (febbre, esercizio fisico, ipermetabolismo). Il trattamento può basarsi sulla riduzione della produzione di CO2, su stimolanti il centro del respiro, broncodilatatori e ventilazione meccanica. Una lieve ossigenoterapia può talvolta essere opportuna, anche se c’è il rischio di deprimere ulteriormente il drive ventilatorio. 
 
Le principali patologie polmonari che causano un’ipossia sono patologie che vanno ad alterare il fisiologico rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) del polmone. Questo porta ad un’alterazione della diffusione, che influisce sull’ossiemia (in quanto l’ossigeno diffonde meno rapidamente). Fisiologicamente, i polmoni mostrano una variazione del V/Q tra gli apici (V/Q>1) e le basi (V/Q<1). 
 Alterazioni della diffusione dirette possono derivare da un aumento dello spessore della membrana alveolocapillare (fibrosi polmonare, pneumoconiosi, sarcoidosi), una riduzione dell’area disponibile per gli scambi gassosi (enfisema polmonare, atelettasie) o un aumento della velocità del flusso ematico (circolo ipercinetico, ad es. nella cirrosi epatica). 
 
Uno shunt, ovvero un passaggio di sangue non ossigenato nel circolo sistemico, può derivare da cause intracardiache (shunt dx-sx) o polmonari (polmonite, edema polmonare, atelettasia, pneumotorace, emorragia polmonare, contusione polmonare). In queste ultime, deriva da un’area perfusa ma non ventilata (V/Q=0). Si ha un tentativo di risposta vasocostrittrice compensatoria in risposta alla bassa pressione parziale di ossigeno in tali aree, per ridurre lo shunt. L’ossigenoterapia non è efficace in quanto agisce soltanto sulle zone ventilate e perfuse, aumentando la pressione parziale di ossigeno di tali zone, ma non di quelle con V/Q=0. 
Si hanno condizioni in cui la ventilazione è compromessa ma non abolita (V/Q<1) come la BPCO, l’asma bronchiale e le bronchiectasie, in cui l’ossigenoterapia è efficace. 
Si hanno anche patologie polmonari in cui si ha un’area ventilata ma non perfusa (V/Q>1), ovvero una condizione di spazio morto patologico: embolia polmonare, infarcimento polmonare ex vacuo, necrosi polmonare. Si ha un tentativo di risposta broncocostrittrice compensatoria, per ridurre lo spazio morto patologico. 
 
Cause di insufficienza respiratoria di tipo I: sindrome da distress respiratorio acuto dell’adulto (ARDS), polmonite, embolia polmonare, atelettasia lobare acuta, edema polmonare cardiogeno, contusione polmonare, vasculopatie/collagenopatie 
Cause di insufficienza respiratoria di tipo II: BPCO, asma grave, assunzione di farmaci deprimenti i centri del respiro, malattie neuromuscolari (sdr. di Guillain-Barré, miastenia gravis), malattie muscoloscheletriche (cifoscoliosi, obesità). 
 
Oltre alle terapie causali, si ha l’ossigenoterapia. Essa si distingue, a seconda della frazione di ossigeno nell’aria inspirata (FIO2) in: 
- Ossigenoterapia a bassa FIO2 (<50%): occhialini nasali, sondino nasofaringeo, mascherine facciali con regolatore di flusso e FIO2 e maschere di Venturi. Effettuabile al domicilio e in ogni reparto ospedaliero. Inoltre, non dà problemi a lungo termine di tossicità da O2. Obiettivi terapeutici: SatO2>90% PaO2>60mmHg 

- Ossigenoterapia ad alta FIO2 (>50%): maschere di Venturi ad alti flussi, maschere facciali non rebreath, intubazione con ventilazione meccanica, respirazione con pressione positiva continua (CPAP), teleespiratoria (PEEP), bifasica (BiPAP). La gestione è complessa, effettuabile solo in reparti di terapia intensiva-semi intensiva. Se proseguita per più di alcuni giorni è associata a problematiche di tossicità da O2. 


 
Polmonite 
Caso clinico: paziente maschio di 35 anni, fumatore (20 pacchi/anno), da 4 giorni lamenta febbre (TC 39°C), astenia, cefalea, tosse persistente scarsamente produttiva. EOG: SatO2 97% in aa, PAO 130/80 mmHg, FC 120/’ R, per il resto nn; EOP: base polmonare destra ipomobile, FVT nn (bronchi pervi), MV diffuso, crepitii basali destri. Emocromo: leucocitosi (12.000/µl), 84,6% neutrofili 
RX torace diretta: opacità del lobo medio. Ulteriori accertamenti. Sierologia: anticorpi anti-Chlamydia, anti-Legionella, anti-Mycoplasma, antigene urinario Legionella e pneumococco. Tutti negativi. Terapia empirica: ceftriaxone (Rocefin) 1g/die x 10gg 
Dopo 3 giorni: persistenza della febbre, innalzamento degli enzimi epatici (AST/ALT). Dopo una settimana, si riscontra positività sierologica IgM e IgG anti-Mycoplasma pneumoniae. Correzione terapia empirica: prosecuzione di ceftriaxone in associazione con macrolide, maggiormente specifico (es. claritromicina – Klacid). 
Dopo 10 giorni si riscontra regressione della febbre, riduzione della tosse e dei crepitii, persistenza dell’ipomobilità basale destra. Dopo 1 mese si ha una completa risoluzione, con regressione della leucocitosi e dell’innalzamento degli enzimi epatici. 
Diagnosi alla dimissione: polmonite da Mycoplasma pneumoniae acquisita in comunità. 
 
La polmonite è una malattia infettiva acuta o subacuta del polmone, che mostra un quadro radiografico di addensamento segmentario o multiplo che compare entro 72 ore dall’esordio dei sintomi. Dal punto di vista epidemiologico si distinguono le polmoniti acquisite in comunità e le polmoniti nosocomiali. Questa distinzione è importante per la differente prevalenza degli agenti eziologici coinvolti e, conseguentemente, per l’antibioticoterapia empirica da intraprendere. Si hanno poi i quadri particolari della polmonite da aspirazione (polmonite ab ingestis, da problemi di deglutizione, durante endoscopia o intubazione) e la polmonite in paziente neutropenico (<500/µl). 
 
Clinicamente, si parla di polmonite tipica per quelle patologie con sintomatologia acuta (febbre, dispnea, tosse produttiva) ed EOP con alterazioni focali da addensamento parenchimale (FVT aumentato, ipofonesi plessica, rantoli crepitanti). Si ha una compromissione della ventilazione per presenza di essudati alveolari, con conseguente insufficienza respiratoria solitamente di tipo I. Alla RX torace si ha un’opacizzazione localizzata. Gli agenti patogeni principalmente coinvolti sono batteri quali S. pneumoniae e H. influenzae. Le polmoniti atipiche, invece, mostrano una sintomatologia più sfumata, con prodromi delle alte vie aeree, tosse secca, cefalea e mialgie. All’EOP si hanno scarse alterazioni focali, in quanto la flogosi è prevalentemente interstiziale. Alla RX torace si ha un’opacizzazione diffusa a vetro smerigliato. Gli agenti patogeni principalmente coinvolti sono virus, protozoi, miceti e batteri intracellulari (Mycoplasma, Legionella e Chlamydia). 
Complicanze delle polmoniti possono essere l’insufficienza respiratoria (fino all’ARDS), la pleurite parapneumonica o metapneumonica (fino all’empiema pleurico, vedi chirurgia toracica), l’ascesso polmonare (vedi chirurgia toracica). 
 
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ 
La polmonite acquisita in comunità (community-acquired pneumonia CAP) si manifesta in persone non ospedalizzate o in strutture di lungodegenza da almeno 14 giorni dall’inizio dei sintomi. L’incidenza è di 8-16/1.000, maggiormente in inverno e maggiormente nei pazienti maschi. I neri sembrano essere maggiormente colpiti rispetto ai bianchi. Il trattamento è domiciliare nell’80% dei casi, mentre il rimanente 20% deve essere ricoverato in ospedale per 5-8 giorni (vedi dopo). Importanti comorbilità sono la BPCO (32% dei casi), l’asma (13%), le cardiopatie (15%), l’alcolismo, le patologie neoplastiche e il diabete mellito. Condizioni predisponenti sono difetti dei meccanismi di difesa dell’apparato respiratorio quali la tosse, la clearance mucociliare, la fluidità del muco e la funzionalità del sistema immunitario. 
Agenti eziologici: nel bambino prevalgono le polmoniti virali, nell’adulto quelle batteriche. I batteri prevalentemente coinvolti sono: Streptococcus pneumoniae (61%), Mycoplasma pneumoniae (11%), Chlamydophila pneumoniae (7%), Legionella pneumophila (7%), Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus. L’agente eziologico rimane ignoto in più della metà dei casi. 
Ogni germe presenta fattori di virulenza: la Chlamydia ha un fattore ciliostatico, il Mycoplasma stacca le cilia, il virus dell’influenza riduce la velocità di spostamento del muco, lo pneumococco e la Neisseria meningitidis agiscono sulle IgA ed inibiscono la fagocitosi. 
Una polmonite bilaterale virale ha una presentazione atipica perché non è lobare ed inoltre non fornisce tanti reperti all’EOP. Qualora ci si trovi di fronte ad una polmonite grave (estensione nel tessuto, gravità del quadro EGA, alterazioni degli esami di laboratorio), bisogna mobilitarsi in modo tale da capire quale sia il microbo coinvolto ed è pertanto opportuno eseguire: 
- emocolture, positive solo nel 10% dei casi (maggiore è la gravità della polmonite, maggiore è la probabilità di avere un esame colturale positivo) 

- esame colturale dell’escreato o del secreto broncopolmonare, positivo solo nel 10% dei campioni 

- esame colturale dell’eventuale versamento pleurico 

- valutazione dell’antigene pneumococcico sull’escreato, sul siero e sulle urine. L’antigene della Legionella deve essere ricercato invece a livello urinario (valuta però solo il ceppo ci L. pneumophila tipo 1). 

- sierologia, solitamente negativa all’esordio 

- immunofluorescenze dirette per la valutazione di virus (virus respiratorio sinciziale RSV, virus dell’influenza), Chlamydia e Pneumocystis. 


 
S. pneumoniae: sintomatologia acuta, TC>39°C, dolore di tipo pleurico; Mycoplasma: precedente terapia ATB, minore coinvolgimento sistemico; Chlamydia: lunga durata dei sintomi, cefalea; Legionella: diarrea, cefalea, sintomi neurologici (confusione, delirio), coinvolgimento sistemico (AST/ALT/CPK), iponatriemia. Atelettasie per danno al surfattante. 
Agenti eziologici in classi a rischio: 
- Aspirativa-ab ingestis: batteri anaerobi 

- Alcolisti: S. pneumoniae, anaerobi, K. pneumoniae, M. tuberculosis 

- Tossicodipendenti: S. aureus, anaerobi, M. tuberculosis, Pneumocystis carinii (jirovecii) 

- Esposizione a volatili: Chlamydophila psittaci, Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum 


 
Quando è opportuno ricoverare un paziente per una polmonite acquisita in comunità?  
Secondo le linee guida del 2007 della Infectious Diseases Society of America e dell’American Thoracic Society (Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007): paziente di età >65 anni o con importanti comorbilità (BPCO, bronchiectasie, neoplasie maligne, insufficienza epatica, scompenso cardiaco, patologie cerebrovascolari, insufficienza renale, diabete mellito) o qualora all’EO mostrasse alterazione dello stato di coscienza, tachipnea (FR>30/’), tachicardia (FC>125/’), ipotensione (PAS<90mmHg PAD<60mmHg), TC <35°C o >40°C, segni di diffusione sistemica dell’infezione. Oppure, in caso di alterazione di parametri di laboratorio quali: leucocitopenia (<4000/µl), leucocitosi (>30.000/µl), neutrofilia (>1.000/µl), anemia (Hb<9 g/dl), ipossiemia (PaO2<60mmHg), ipercapnia (PaCO2>50mmHg), acidosi. Anche indici radiologici sfavorevoli sono criterio di ricovero. 
Oppure si calcola lo pneumonia severity index (PSI – PORT score), che tiene conto di numerosissime variabili del paziente (sesso, età, comorbilità) e del suo stato al momento della valutazione (EO ed esami di laboratorio e strumentali). Se il punteggio è <90 si tratta al domicilio (classe di rischio I-II-III), se >90 si ricovera (classi di rischio IV-V). 
 
Terapia empirica: 
- Polmonite tipica in bambini ed adulti (Gram+): ampicillina (± sulbactam) o amoxicillina(± acido clavulanico); se allergie ai betalattamici o mancato miglioramento in 48 ore macrolidi (azitromicina – Zitromax, Trozocina; claritromicina – Klacid). 

- Polmonite atipica interstiziale in adulti: macrolidi (azitromicina, claritromicina) 

- Pazienti anziani, altre infezioni (Gram-): ampicillina+sulbactam (Bethacil) o amoxicillina+acido clavulanico (Augmentin) o cefalosporine di II generazione (cefacloro – Panacef; cefuroxima - Curoxim) o di III generazione (ceftazidima – Glazidim; ceftriaxone – Rocefin) 


 
POLMONITE NOSOCOMIALE 
La polmonite nosocomiale (hospital-acquired pneumonia HAP) è definita come una polmonite che insorge dopo 48-72 ore dal ricovero o entro 48-72 ore dalla dimissione del paziente. La massima incidenza di polmoniti nosocomiali si ha nei reparti dei grandi ustionati, nelle unità di terapia intensiva e nei reparti di chirurgia. Si ritiene che nel complesso il 5% dei pazienti ospedalizzati contragga una polmonite nosocomiale. 
La mortalità (60%) è maggiore rispetto a quella della polmonite acquisita in comunità. Questo è dovuto a vari fattori: i microrganismi che la causano sono solitamente più difficili da trattare, i pazienti sono spesso sottoposti a ventilazione meccanica, sono di età estreme (molto piccoli o grandi anziani), spesso con infiltrati bilaterali e patologie concomitanti, in quadri di shock settico, coma, paralisi dei muscoli respiratori (chirurgia toracoaddominale). Inoltre, frequentemente sono stati sottoposti in precedenza a terapie antibiotiche inadeguate, che possono aver favorito l’emergenza di un ceppo farmacoresistente. 
Le fonti di infezione sono: 
- ambiente: aria (Aspergillus e RSV), acqua (Legionella), cibo (bacilli Gram-), superfici (S. aureus, RSV) 

- apparecchiature: tubi endotracheali, cateteri urinari, broncoscopi, ventilatori meccanici, sondini nasogastrici 


Gli agenti eziologici principalmente coinvolti sono la Klebsiella pneumoniae e lo Pseudomonas aeruginosa (nel complesso 13%), seguiti da Staphylococcus aureus (anche meticillino-resistente MRSA), Enterobacteriaceae, Escherichia coli e Proteus mirabilis. 
Cause di colonizzazione gastrica: risuzione o abolizione della peristalsi; presenza di SNG; uso di antiacidi, anti-H2 (cimetidina – Biomag…, ranitidina – Zantac, Ranidil…), inibitori di pompa protonica (omeprazolo – Antra, Mepral…, pantoprazolo – Pantorc, Pantecta, Peptazol…); malnutrizione, alimentazione enterale, somministrazione di antibiotici. 
 
Terapia empirica: 
- Esordio precoce: betalattamici+inibitori delle lattamasi (ampicillina+sulbactam - Bethacil; amoxicillina+clavulanico - Augmentin, piperacillina+tazobactam – Tazocin) o cefalosporine di II o III generazione (cefacloro - Panacef, cefuroxima – Curoxim, ceftazidima - Glazidim, ceftriaxone - Rocefin). 

- Esordio tardivo: aminoglicosidi (gentamicina - Gentalyn, tobramicina - Bramicil…) o fluorochinoloni (ciprofloxacina – Ciproxin, levofloxacina –Levoxacin…) 

- Sospetta infezione da anaerobi (SNG, ventilazione meccanica): aggiungere clindamicina (Dalacin) o metronidazolo (Flagyl, Deflamon) 


 
Tubercolosi polmonare 
Caso clinico: paziente albanese di 34 anni, in Italia da 6 anni. Forte fumatore (40 sigarette/die da 10 anni). Lamenta: febbricola, astenia, anoressia con calo ponderale e tosse con espettorato emoftoico. All’EOP mostra apici ipoespandibili, aumento del FVT in sede interscapolare, ipofonesi plessoria biapicale, presenza di rumori umidi e soffi anforici. Alla RX torace si notano vasti addensamenti ed aree escavate. Il test sull’escreato è positivo per la ricerca di BAAR-bacillo di Koch (Mycobacterium tuberculosis). 
Il Mycobacterium tuberculosis è un bastoncello immobile, senza cilia né capsula, scarsamente colorabile con la colorazione di Gram, acido-alcol resistente (BAAR), riconoscibile con la colorazione di Ziehl-Neelsen. È un microrganismo strettamente aerobio e fa parte di un complesso di micobatteri tisiogeni comprendente M. hominis, M. bovis, M. africanum. 
Il contagio avviene per via aerea attraverso le goccioline di Pflügge, che rimangono sospese e penetrano a livello alveolare. Una volta era molto comune l’infezione per via orale dopo l’ingestione di latticini infetti. Ogni paziente contagioso (infezione aperta) può infettare 7-10 tra i suoi contatti. Infatti, il 40-50% dei contatti stretti del paziente si infetta. Dei contagiati, il 5-10% si ammala di TBC (il 3-5% nei primi due anni, gli altri nel resto della vita). La probabilità di morte al giorno d’oggi è dell’1% nei paesi occidentali, di guarigione dell’80%. 
Fattori di rischio per la contrazione della TBC sono: infezione da HIV, tossicodipendenza, infezione recente, pneumoconiosi, trattamento corticosteroideo sistemico prolungato, trattamento immunosoppressorio prolungato, pregressa TBC. 
L’introduzione della terapia antibiotica antimicobatterica e del vaccino con il bacillo di Calmette-Guérin ha causato una riduzione netta di incidenza e prevalenza della patologia; tuttavia essa si è andata stabilizzando negli ultimi anni a causa dei flussi migratori nelle città, alla diffusione della infezione da HIV e alla distruzione della rete antitubercolare sul territorio italiano. 
Il micobatterio tubercolare non ha un effetto dannoso diretto per l’organismo: i danni della patologia derivano dalla risposta immunitaria cellulomediata verso un’infezione persistente. 
 
Dopo il contatto si ha la TBC primaria, frequente nei bambini e nei giovani adulti. Tale infezione si manifesta quasi sempre con febbre >38°C e solo talvolta con sintomatologia di tipo respiratorio e raramente di altra natura. Radiologicamente si può notare un infiltrato polmonare a cui si associa in un terzo dei casi un versamento pleurico. 
La prima risposta contro l’ingresso del microrganismo è rappresentata dall’attività macrofagica alveolare, la cui efficacia varia però da persona a persona e può essere ridotta da condizioni patologiche quali il diabete mellito, l'infezione da HIV e altre condizioni di immunodeficienza. Si ha quindi la stimolazione della risposta linfocitaria T, con una reazione di ipersensibilità ritardata nei confronti del micobatterio (tipo IV, utilizzata anche nel test di intradermoreazione alla tubercolina, vedi dopo), con formazione di granulomi. Gli immunocomplessi possono precipitare, dando origine ad un eritema nodoso agli arti inferiori (DD: sarcoidosi, reazioni di ipersensibilità a farmaci). 
Con l’infezione si ha la formazione del complesso primario di Gohn, costituito dalla triade: focolaio polmonare con necrosi caseosa (solitamente subpleurico alle basi), stria di linfangite e linfadenopatia ilare. Nella maggior parte dei casi il complesso primario decorre in modo del tutto asintomatico, con una guarigione con formazione di residui calcifici. Nei bambini si può avere una compressione del bronco lobare medio, con conseguente atelettasia parenchimale (sdr. del lobo medio). Oppure si può avere una progressione in un paio di anni con formazione della lesione escavata. 
 
Si può quindi avere la TBC post-primaria, per la maggior parte dei casi (80%) da riattivazione di bacilli sopravvissuti concomitantemente ad episodi di immunodepressione temporanea. Il sistema immunitario, già sensibilizzato, reagisce causando lesioni tissutali. Più tipicamente, le lesioni si localizzano agli apici polmonari e sono delle lesioni cavitarie con livelli idroaerei (tubercolosi di Simons). L’infiltrato tisiogeno precoce di Assmann-Redeker deriva da una reinfezione con carica batterica importante in sede sottoclaveare, con necrosi e formazione di caverne. Meno tipicamente si hanno manifestazioni linfonodali o di versamento pleurico con infiltrato ai lobi inferiori. Le manifestazioni cliniche sono maggiori rispetto a quelle della TBC primaria, comprendendo tosse, astenia, calo ponderale, febbre e sudori notturni, emoftoe ed emottisi (per rottura degli aneurismi di Ramussen a livello delle caverne tubercolari) e sintomi respiratori. 
 
Alcuni micobatteri possono sfuggire al controllo immunitario, immediatamente o durante una riattivazione post-primaria, e diffondersi soprattutto in organi con un’alta pressione parziale di O2 quali polmone, epifisi ossee (morbo di Pott), corticale renale, surreni, meningi e apparato genitale (salpingi ed epididimo). Questo quadro di infezione generalizzata va sotto il nome di tubercolosi miliare (con lesioni della dimensione di un grano di miglio). Fattori favorenti: neoplasie, uso di corticosteroidi sistemici, diabete mellito, insufficienza renale, malattia infiammatoria cronica, gravidanza e malattie autoimmuni. 
Esistono anche forme extrapolmonari di tubercolosi, di cui una un tempo molto frequente era la scrofola, che si manifestava con una linfoadenite laterocervicale con fistolizzazione cutanea. 
 
La diagnosi può venire effettuata con: 
- esame microscopico diretto con colorazione di Ziehl-Neelsen, su tre campioni di espettorato, che però è gravato da un alto costo e da una bassa sensibilità 

- esame colturale, da effettuarsi sempre sui campioni. Richiede molto tempo perché si sviluppino eventuali colonie (4-8 settimane) 

- test di intradermoreazione alla tubercolina (PPD, Mantoux): valuta l’eventuale presenza di una risposta di iperreattività ritardata, segno di esposizione al micobatterio (si positivizza entro 5 settimane dall’infezione) ma non di infezione attiva. Dopo l’iniezione di 5U di PPD, controllo a 48 o 72 ore con valutazione del diametro dell’infiltrato duro (considerato positivo se>15 mm nella popolazione normale, >5mm nei soggetti immunodepressi). 

- test immunologici in vitro: QuantiFERON, fornito di alta sensibilità e specificità, va a valutare con metodica ELISA la produzione di IFN. da parte di macrofagi isolati dal sangue periferico del paziente cimentati con PPD e antigeni di controllo. 


 
La terapia si basa su antibiotici specifici antimicobatterici, somministrati in associazione e per lunghi periodi di tempo per prevenire l’insorgenza di ceppi resistenti. 
In caso di forte sospetto diagnostico in assenza di dati colturali, si instaura una terapia empirica a base di isoniazide, rifampicina e pirazinamide (farmaci di associazione: Rifater, Rimcure), da protrarsi per 3 mesi. Qualora si verifichi un miglioramento del quadro si prosegue il trattamento per altri 3 mesi (6 mesi totali). Altrimenti, si diagnostica una tubercolosi inattiva e si prosegue con la sola isoniazide (Nicozid) per altri 3 mesi. Altri farmaci utilizzati sono l’etambutolo (Miambutol) e la streptomicina (Streptomicina solfato). 
Effetti collaterali dei farmaci antitubercolari. Rifampicina: epatotossicità, anemia emolitica, trombocitopenia, induttore P450. INH: neurite tossica, epatotossicità. Pirazinamide: bassa tossicità. Etambutolo: neurite ottica. Streptomicina: ototossicità. 
 
Micobatteriosi atipiche 
Sono dovute a micobatteri normalmente non patogeni, che si avvantaggiano delle condizioni di immunodepressione dei pazienti. Non rispondono alle normali chemioterapie antimicobatteriche: 
- M. avium: macrolidi, etambutolo, rifabutina (Mycobutin), streptomicina 

- M. kansasii: INH, rifampicina ed etambutolo ad alte dosi, streptomicina 

- M. fortuitum: amikacina (Likacin,…), fluorochinoloni, sulfamidici, cefoxitina (Mefoxin), imipenem (Tienam, Tenacid…), claritromicina 


 
Broncopneumopatia cronica ostruttiva 
La broncopneumopatia cronica ostruttiva – BPCO (chronic obstructive pulmonary disease COPD) è una patologia respiratoria cronica caratterizzata dall’ostruzione irreversibile al flusso (diversamente dall’asma, vedi dopo) conseguente all’interessamento delle piccole vie aeree (aumento della resistenza al flusso) e dalla distruzione di aree polmonari (diminuzione della retrazione elastica sulle vie aeree). Il suo decorso è lento ma progressivo, irreversibile ma trattabile. In tale quadro patologico sono comprese due entità differenti: 
- la bronchite cronica, caratterizzata da tosse produttiva giornaliera per almeno 3 mesi consecutivi all’anno per due anni consecutivi. Si hanno aree di metaplasia squamosa nei bronchi, ipertrofia delle ghiandole mucose (valutata mediante l’indice di Reid) e delle cellule mucipare caliciformi, alterazioni del muco, delle cilia e spasmo bronchiale. Si ha quindi accumulo di secrezioni (espulse con la tosse), che espone a maggior rischio di infezioni respiratorie. Nell’80% dei casi evolve in enfisema polmonare e si manifesta con segni di cor pulmonale cronico 

- l’enfisema polmonare, caratterizzato dalla distruzione delle pareti alveolocapillari (riduzione della superficie alveolocapillare), con abnorme distensione degli spazi aerei (aumento del volume residuo) e riduzione dell’elasticità polmonare (collasso delle vie aeree durante l’espirazione per mancata trazione da parte del parenchima). La dilatazione fa in modo che la dinamica respiratoria sia più faticosa e richieda l’uso dei muscoli accessori, con aumento della pressione intratoracica e collabimento delle vie aeree durante l’espirazione, che pertanto risulta di durata maggiore. Esso è distinto in: o enfisema panlobulare, che coinvolge il omogeneamente gli alveoli distali al bronchiolo terminale (lobulo secondario in toto). Solitamente deriva da deficit di a-1 antitripsina (vedi dopo) e si manifesta ai lobi inferiori. Si ha uno squilibrio V/Q limitato: fenotipo pink puffer 

o enfisema centrolobulare, che coinvolge le pareti dei bronchioli respiratori e gli alveoli contigui ma risparmia quelli terminali. Deriva tipicamente dall’inalazione di fumo di sigaretta e si manifesta in particolare ai lobi superiori. Si ha un notevole squilibrio V/Q: fenotipo blue bloater, con cianosi, cuore polmonare ed edemi declivi. 





 
È una patologia piuttosto diffusa, con una prevalenza del 4-6% sulla popolazione generale, in costante aumento nei paesi industrializzati, in particolare nelle donne, per aumento dell’abitudine al fumo di sigaretta. Le manifestazioni cliniche sono più frequenti nell’età avanzata. Tale patologia è causa di morbilità e comorbidità rilevanti (aumentato rischio di malattie cardiovascolari, osteoporosi, infezioni respiratorie, ansia e depressione, diabete mellito, neoplasie polmonari) e rappresenta la quarta causa di morte a livello mondiale. 
La BPCO deriva dalla risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o altri inquinanti e ad infezioni ricorrenti (fattori di rischio ambientali) in soggetti predisposti (fattori di rischio individuali). L’unico fattore genetico di suscettibilità comprovato è il deficit di a1-antitripsina (da sospettare in caso di insorgenza giovanile <45 anni e familiarità). Si noti che le donne, attualmente, sono più affette degli uomini da BPCO, ma sottodiagnosticate (spesso per diagnosi errata di asma). Un tempo gli uomini erano maggiormente colpiti per la maggiore abitudine al fumo, ora che le differenze si sono quasi appianate, le donne sono maggiormente colpite, probabilmente per fattori legati al sesso (minore resistenza allo stress ossidativo, vie aeree di calibro minore e maggiormente reattive). Inoltre, a parità di stadio della malattia, le donne mostrano una peggiore risposta dell’organismo. 
La stimolazione infiammatoria cronica delle cellule epiteliali causa la produzione di citochine che attirano i macrofagi e le cellule dendritiche. Si ha quindi un’infiltrazione neutrofila e linfocitaria con produzione di segnali profibrogenici. Si ha una produzione di specie radicaliche dell’ossigeno (ROS) con danno ossidativo: lisi delle cellule dell’epitelio respiratorio, degradazione della matrice extracellulare, inibizione delle antiproteasi (squilibrio proteasi/antiproteasi a favore delle prime). Inoltre, si ha produzione di leucotriene B (LTB, differente da quello prodotto nell’asma, contro cui si hanno farmaci specifici: il LTC). 
 
La sintomatologia è caratterizzata da dispnea progressivamente ingravescente e tosse produttiva persistente, più intensa al risveglio. Nelle fasi avanzate è frequente l’anoressia con calo ponderale. L’EOP evidenzia la presenza di sibili espiratori da bronco-ostruzione e un prolungamento dell’espirazione, a labbra socchiuse per contrastare la compressione dinamica delle vie aeree. I pazienti con malattia grave utilizzano la muscolatura respiratoria accessoria. Per la diagnosi, oltre ai segni e ai sintomi indicativi di BPCO, è necessaria una spirometria, che mostra un’ostruzione irreversibile al flusso aereo (FEV1/FVC <70% anche dopo salbutamolo). La valutazione clinica completa non può tralasciare la valutazione della sensazione soggettiva dell’individuo sull’incidenza della sintomatologia, prevalentemente di quella dispnoica, sulla qualità dalle propria vita (COPD Assessment Test CAT - Questionario modificato MRC mMRC). 
La valutazione della gravità della BPCO in paziente con FEV1/FVC<70% al test di reversibilità può anche essere effettuata basandosi sui valori di FEV1, seguendo le linee guida GOLD-COPD 2013: 
GOLD 1-lieve FEV1> 80% 
GOLD 2-moderata FEV1 50-80% 
GOLD 3-grave FEV1 30-50% 
GOLD 4-molto grave FEV1<30% 
Si ha inoltre il BODE index (Celli BR et al. NEJM 2004) che tiene conto di: BMI, ostruzione (FEV1%), dispnea (mMRC), test di resistenza all’esercizio dei 6 minuti. 
 
I primi consigli da dare ad un paziente affetto da BPCO sono di astenersi dal fumo di sigaretta, di evitare se possibile l’esposizione all’inquinamento ambientale (evitare sforzi in città all’aperto) e di effettuare attività fisica. Non esiste una terapia farmacologica in grado di bloccare o ridurre il declino funzionale correlato alla malattia, tuttavia una terapia appropriata riduce i sintomi, la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, con effetto benefico sulla qualità di vita del paziente. È pertanto fondamentale instaurare una terapia già negli stadi iniziali della patologia. 
Essa si basa sull’utilizzo di: 
- broncodilatatori preferibilmente a lunga durata d’azione o agonisti ß2-adrenergici: salmeterolo (Arial, Serevent; +fluticasone: Aliflus, Seretide, per inalazione), a lunga durata d’azione; salbutamolo (Ventolin, per inalazione) a breve durata d’azione solo nelle BPCO lievi 

o anticolinergici: tiotropio bromuro (Spiriva, per inalazione) 

o metilxantine: teofillina (Diffumal…, per os) 




- in combinazione con steroidi inalatori: fluticasone dipropionato (Flixotide, Fluspiral) 


Gli inibitori della PDE-4 (roflumilast - Daxas) sono indicati in BPCO gravi. 
L’ossigenoterapia prolungata a bassi flussi è un’opzione terapeutica da tenere in considerazione, tuttavia bisogna ricordare che nei pazienti enfisematosi gravi il drive respiratorio che previene l’insufficienza respiratoria di tipo II è regolato dall’ipossiemia più che dalla ipercapnia (per adattamento dei recettori centrali), pertanto la somministrazione di ossigeno può deprimere troppo il centro del respiro mandando il paziente in carbonarcosi da ipercapnia grave. 
Sarebbe opportuno somministrare ai pazienti affetti da BPCO il vaccino antiinfluenzale stagionale e quello antipneumococcico (pazienti >65 anni o gravi). È inoltre possibile effettuare una riabilitazione respiratoria, soprattutto negli stadi avanzati. 
 
Sono possibili interventi chirurgici di bullectomia e riduzione del parenchima polmonare, che riducono l’iperinflazione, la compressione sugli alveoli vicini e sui vasi, riducono la resistenza delle vie aeree e lo spazio morto e migliorano il rendimento dei muscoli respiratori. Nell’enfisema grave il trapianto polmonare è un’opzione terapeutica. 
Indicazioni alla bullectomia: insufficienza respiratoria con dispnea, grossa lesione >30% emitorace, bolle complicate (infezione, PNX secondario, sovradistensione acuta). Indicazioni alla riduzione di volume polmonare: <70aa, FEV1 25-35%, RV>200%, TLC>130%, no ipercapnia/ipertensione polmonare secondaria/comorbidità. Indicazioni al trapianto: <60aa, FEV1<25%. 
 
È anche importante il trattamento delle riacutizzazioni della malattia, definite come un cambiamento brusco dei sintomi riferito dal paziente rispetto alla normale variabilità giornaliera degli stessi. Esso si basa sull’utilizzo di broncodilatatori (agonisti ß2-adrenergici o anticolinergici) a breve durata d’azione, corticosteroidi sistemici, antibiotici, ossigenoterapia (target SatO2% 89-92%). 
 
Asma bronchiale 
L'asma bronchiale è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree, caratterizzata da episodi acuti ricorrenti di broncospasmo con sibili espiratori, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse. In tale processo flogistico l’infiltrato è costituito principalmente da mastociti, eosinofili e linfociti T. L’infiammazione è responsabile dell’iperreattività bronchiale, del rimodellamento delle vie aeree e dell’iperproduzione di muco. L’ostruzione al flusso risulta comunque reversibile mediante impiego farmacologico di broncodilatatori. 
Il problema dell’asma cronica è rappresentato dall’infiammazione e dal rimodellamento delle vie aeree (ipertrofia muscolare liscia, neoangiogenesi, aumento delle cellule mucipare caliciformi, ispessimento della membrana bronchiale subepiteliale). Nelle fasi iniziali le modifiche del microambiente delle vie aeree dipendono dallo stimolo infiammatorio di tipo TH2, che stimola il mesenchima direttamente e attraverso le cellule epiteliali a produrre matrice. In questa fase, il paziente risponde ancora ai corticosteroidi in maniera accettabile e il rimodellamento viene rallentato. Quando poi la patologia progredisce, il rimodellamento diventa meno dipendente dallo stimolo TH2, quindi il paziente risulta refrattario alla terapia steroidea. Si ha un quadro di ostruzione bronchiale cronica simile alla BPCO. L’ostruzione bronchiale diventa via via meno sensibile ai broncodilatatori inalatori e quindi risulta irreversibile o solo parzialmente reversibile. Nell’infiltrato infiammatorio diventano preponderanti i neutrofili. 
 
L'asma è una patologia cronica frequente, ubiquitaria (sebbene con maggior prevalenza nei paesi sviluppati, dove si ha anche un costante aumento dell’incidenza). La prevalenza attuale dell'asma in Europa è del 4-7%. In Italia si hanno circa 2,5-3 milioni di individui affetti. L’asma infantile è piuttosto frequente, ma nel 30-50% dei casi recede durante l’adolescenza. Tuttavia, questo non giustifica un approccio astensionistico, in quanto è fondamentale il trattamento precoce per evitare danni a lungo termine. 
 
L’eziologia della patologia asmatica è multifattoriale e comprende: 
- fattori individuali: obesità, abitudine al fumo, nutrizione (additivi alimentari), assunzione di farmaci, stress, stato di atopia (predisposizione a sviluppare patologie allergiche quali eczema e rinite allergica – relazione diretta tra flogosi delle alte e basse vie aeree) 

- fattori ambientali: esposizione sul luogo di lavoro (isocianati, polveri, farine, lattice) ed in ambiente domestico (stufe a gas, vapori di cucina, umidità, muffe, allergeni animali), inquinamento atmosferico ed infezioni 


 
Il fumo di tabacco peggiora il quadro in quanto è correlato con forme più gravi della patologia (declino più rapido della funzione respiratoria) e riduce la risposta ai glucocorticoidi. 
L’asma viene definita estrinseca quando è possibile identificare una causa esogena, il più delle volte un allergene (proteina ad alto peso molecolare). Il contatto del sistema immunitario dell’individuo con tale allergene media una risposta di ipersensibilità di tipo I, IgE-mediata. Gli allergeni più frequentemente coinvolti nell’eziopatogenesi dell’asma sono di tipo inalatorio (pollini, spore fungine, forfore animali e frammenti di acaro della polvere - Dermatophagoides). Il 70-80% dei casi di asma bronchiale sono dei casi di asma allergica, ad esordio giovanile e spesso in associazione con uno stato di atopia (rinocongiuntivite allergica, dermatite atopica). 
Alla prima esposizione, l’allergene viene fagocitato e presentato dalle cellule presentanti l’antigene (APC), in particolare dalle cellule dendritiche. Qualora l’ambiente citochinico in cui si svolge tale presentazione sia ricco di citochine quali l’IL-4 e l’IL-6, l’APC stimola una risposta di tipo T helper 2. Questi linfociti producono mediatori che stimolano gli eosinofili (IL-5), i mastociti (IL-9) e la produzione di IgE (IL-4/IL-13). Questo è il quadro immunitario su cui si instaura la risposta asmatico-allergica alla seconda esposizione all’allergene. I mastociti, presentanti sulla superficie le IgE specifiche, qualora queste leghino l’allergene, si degranulano rilasciando mediatori preformati (istamina, eparina, TNFa). Si ha anche la produzione de novo di mediatori (prostaglandine – PGD2 e leucotrieni – LTC4). Questi inducono una risposta di tipo broncocostrittore associata ad edema ed aumento delle secrezioni mucose. Dopo alcune ore si ha la sintesi ed il rilascio di citochine quali l’IL-4 e IL-13, con reclutamento di eosinofili e linfociti e mantenimento dell’iperreattività bronchiale. Questo infiltrato caratterizza lo stato di flogosi sostenuta delle vie aeree con produzione e rilascio di sostanze dannose per l’epitelio respiratorio. L’ipotesi dell’igiene ritiene che l’aumento delle patologie allergiche sia dovuto all’eccesso di igiene nei paesi industrializzati, per cui i bambini sarebbero esposti raramente a stimoli antigenici microbici e i sistemi immunitari reagirebbero di conseguenza in modo abnorme contro antigeni normalmente innocui (allergeni). 
 
Vi sono soggetti non atopici che sviluppano asma in seguito ad esposizione a: 
- sostanze a basso peso molecolare: inquinanti, esposizioni professionali 

- farmaci: acido acetilsalicilico e altri FANS, per deviazione dell’acido arachidonico dalla produzione di prostaglandine broncodilatanti a leucotrieni broncocostrittori, betabloccanti per inibizione della broncodilatazione mediata dalle catecolamine. 

- alimenti: coloranti (tartrazina), conservanti (solfiti) 


Lo sforzo fisico può scatenare un’attacco asmatico, probabilmente a causa dell’iperventilazione, per cui le vie aeree vanno incontro a raffreddamento (conseguente edema vasogenico) ed essiccamento (conseguente degranulazione mastocitaria). 
 
Si parla invece di asma intrinseca qualora non sia possibile identificare un fattore causale esogeno. I soggetti raramente sono atopici e non rispondono alle comuni prove allergometriche. L’esordio è più tardivo, correlato ad un’infezione virale delle alte vie aerodigestive. 
 
Le riacutizzazioni della patologia asmatica (crisi asmatiche, spesso associate ad infezione virale) sono caratterizzate da una forte dispnea espiratoria con ortopnea, utilizzo dei muscoli respiratori accessori e torace iperespanso (iperinflazione dinamica) con iperfonesi plessoria ed appiattimento degli emidiaframmi. L’auscultazione evidenzia gemiti e sibili espiratori. Se la crisi si mantiene nel tempo, la dispnea e l’affaticamento dei muscoli respiratori sono tali da portare il paziente in insufficienza respiratoria anche fatale (sudorazione, tachipnea, cianosi). Bisogna ricordare che il paziente è in pericolo di vita in caso di: PEF<33%, SatO2% in aa <92%, se all’esame obiettivo mostra silenzio polmonare, cianosi, bradiaritmie, ipotensione, alterazioni dello stato di coscienza. 
In fase intercritica l’asma è silente nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, si possono avere episodi ostruttivi subclinici. 
 
La diagnosi di asma deve basarsi, oltre che sulla clinica, anche sui reperti delle prove di funzionalità respiratoria. Qualora queste risultino alterate, la diagnosi di asma viene supportata da un test di reversibilità dell’ostruzione con broncodilatatore positivo. Qualora queste risultino normali, il sospetto di asma può venire supportato da un test di provocazione alla metacolina positivo. 
Altri test utili possono essere la valutazione degli eosinofili sull’espettorato spontaneo o indotto e la misurazione dell’NO nell’aria espirata (segno di flogosi). Per la valutazione dell’asma atopica è importante l’esecuzione di prove allergologiche quali il prick test o la misurazione delle IgE sieriche totali (PRIST) e specifiche (RAST). 
 
La classificazione GINA valuta il quadro clinico del paziente asmatico tenendo conto della sintomatologia, della sintomatologia notturna e della FEV1 o del PEF (tiene conto del più grave). 
 
 Sintomi 
 Sintomi notturni 
 FEV1/PEF 
 
1) intermittente 
 <1/settimana 
 <2/mese 
 >80% / variab. <20% 
 
2) lieve persistente 
 <1/die 
 <1/settimana 
 >80% / variab 20-30% 
 
3) moderato persistente 
 >1/die limitante 
 >1/settimana 
 60-80% / variab >30% 
 
4) grave persistente 
 continui 
 frequenti 
 <60% / variab >30% 
 

Si noti come nell’ultimo report si sottolinei il fatto che in realtà la gravità del quadro clinico dipende strettamente dalla risposta alla terapia. Si propone quindi una classificazione non più basata sulla sintomatologia e sulle indagini di funzionalità respiratoria, ma una classificazione basata sull’intensità del trattamento richiesta per raggiungere un buon controllo della patologia. 
L’asma lieve sarebbe quindi quello che viene ben controllato con basse dosi di glucocorticoidi per via inalatoria, modificatori dei leucotrieni o cromoni. L’asma grave sarebbe quello che riesce ad essere controllato solamente con terapia massimale o che non riesce ad essere controllato. 
 
Il medico, nell’instaurare la terapia dell’asma, deve tenere in mente e spiegare nel modo più efficace possibile al paziente che la malattia asmatica è una patologia cronica e che la terapia farmacologica è in grado di tenerne sotto controllo i processi patogenetici ed i sintomi, prevenendo le riacutizzazioni ed il peggioramento funzionale, ma non permettendo una guarigione completa. Oltre alla terapia a lungo termine è fondamentale monitorare lo stato della malattia (ambulatorialmente e attraverso prove di funzionalità respiratoria) ed evitare i fattori scatenanti le crisi asmatiche. 
La terapia si basa su due gruppi di farmaci: 
- i farmaci di fondo (controllers): solitamente associazioni di broncodilatatori a lunga durata d’azione (ß2-agonisti: salmeterolo - Serevent, Arial; formoterolo - Foradil) e glucocorticoidi inalatori (fluticasone – Flixotide, Fluspiral...; budesonide – Aircort, Pulmaxan…, beclometasone – Clenil…), da assumere giornalmente (associazioni: salmeterolo + fluticasone: Aliflus, Seretide; formoterolo + budesonide: Sinestic, Symbicort). Altri farmaci di fondo sono i cromoni (sodio dicromoglicato – Lomudal; acido cromoglicico), la teofillina (Diffumal…), gli antileucotrienici (montelukast – Singulair…: zafirlukast – Accoleit, Zafirst; zileuton – non in commercio in Italia). 

- i farmaci sintomatici (relievers), ovvero broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione (ß2-agonisti: salbutamolo – Ventolin; anticolinergici: tiotropio - Spiriva), glucocorticoidi sistemici, teofillina, da assumere (o somministrare) al bisogno. 


Secondo le linee guida GINA i farmaci di fondo non sono necessari nell’asma intermittente, mentre nell’asma di grado II si può iniziare con il solo corticosteroide inalatorio a basse dosi; nell’asma di grado III si può innalzare la dose ed è opportuna un’associazione con un broncodilatatore. In questi casi gli altri farmaci sono opzionali e da valutare caso per caso. Nell’asma grave persistente è necessario somministrare alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria e broncodilatatori in associazione con un altro farmaco, di solito per via orale. 
Esiste poi la possibilità della immunoterapia specifica, che mira a desensibilizzare il paziente nei confronti dell’allergene coinvolto nella patogenesi mediante l’utilizzo di dosi crescenti dello stesso. 
 
Le crisi asmatiche devono essere approcciate mediante somministrazione ripetuta di broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione, che permettano ai corticosteroidi sistemici di fare effetto, e di ossigenoterapia, per contrastare l’ipossiemia da insufficienza respiratoria. La risoluzione è graduale perché l’epitelio deve poter recuperare la propria funzionalità. 
 
Interstiziopatie polmonari diffuse 
Le interstiziopatie polmonari diffuse (ILD), anche dette polmoniti interstiziali, sono un grande insieme di patologie infiammatorie differenti ma con un quadro clinico, radiologico ed anatomopatologico sovrapponibile di fibrosi. Esse non coinvolgono solamente l’interstizio polmonare, ma intaccano l’architettura degli alveoli e delle vie respiratorie inferiori per l’accumulo di fibroblasti e di matrice neoformata. Nel loro insieme rappresentano attorno al 15% delle malattie respiratorie, ma la loro prevalenza nella popolazione non è nota con certezza a causa anche della mancata uniformità delle classificazioni e dei criteri diagnostici. Sembra comunque che i maschi siano maggiormente affetti. 
Le interstiziopatie possono manifestarsi con granulomi, che distorcono la struttura interstiziale, e con infiltrazione infiammatoria (alveolite), che la distruggono. Tale danno stimola una risposta da parte dei tessuti circostanti, con proliferazione degli pneumociti di tipo II (produttori di PDGF, stimolatore della proliferazione fibroblastica), migrazione in sede alveolare di cellule epiteliali respiratorie, infiltrato infiammatorio, proliferazione dei fibroblasti e produzione di matrice extracellulare. Il quadro terminale di tutte le malattie polmonari diffuse è quello del polmone a favo d’api (honeycombing in inglese). 
Questo quadro di rimaneggiamento parenchimale causa tutta una serie di manifestazioni cardiopolmonari: si ha un quadro restrittivo da riduzione della compliance polmonare, una riduzione della capacità di diffusione alveolocapillare ed uno squilibrio del rapporto ventilazione-perfusione. Questo porta ad insufficienza respiratoria e dispnea ingravescente con tosse cronica non produttiva. La distruzione del circolo capillare polmonare causa invece un sovraccarico di lavoro per le camere cardiache destre, con un quadro di cor pulmonale cronico. Questo peggiora il quadro dispnoico e si manifesta con edemi declivi, fegato da stasi, ascite. 
 
Si distinguono (classificazione tratta da Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease 8th ed.): 
- Interstiziopatie polmonari diffuse fibrosanti o Polmoniti interstiziali idiopatiche (IIP), da cui derivano la fibrosi polmonare idiopatica (IPF), la polmonite interstiziale non specifica (NSIP), la bronchiolite obliterante-polmonite organizzante (BOOP) e la polmonite interstiziale acuta (AIP). 

o Polmoniti interstiziali in corso di collagenopatie (connettiviti e vasculiti) 

o Pneumoconiosi (malattie da esposizione a sostanze inalanti) 




- Interstiziopatie polmonari diffuse granulomatose o Sarcoidosi 

o Polmonite da ipersensibilità 




- Polmonite eosinofila cronica 

- Interstiziopatie polmonari diffuse correlate al fumo: polmonite interstiziale desquamativa (DIP) e bronchiolite respiratoria associata a ILD (RB-ILD) 


 
In caso si sospetti clinicamente una malattia polmonare diffusa (presenza di anamnesi suggestiva, segni di insufficienza respiratoria, crepitii bibasali simili a velcro) è opportuno effettuare, oltre agli esami di laboratorio (emocromocitometrico, indici di flogosi, marker autoimmunitari), esami di funzionalità respiratoria (spirometria, EGA, DLCO) ed esami di diagnostica per immagini, in particolare la HRTC (senza mdc). Essa può mostrare dei pattern più o meno caratteristici, tra cui quello reticolare, quello nodulare, quello cistico e quello alveolare. L’infiltrazione si mostra come opacità a vetro smerigliato, mentre la fibrosi come honeycombing (polmone a favo d’ape). Qualora questi esami siano indicativi di un’interstiziopatia, si devono effettuare approfondimenti anatomopatologici su lavaggio bronco-alveolare (BAL, con cellularità neutrofila nelle condizioni di fibrosi) o biopsia (transbronchiale o a cielo aperto). 
La terapia è immunosoppressoria (corticosteroidi, azatioprina, ciclofosfamide) ed in fase avanzata si effettua il trapianto polmonare. 
 
POLMONITI INTERSTIZIALI IDIOPATICHE (IIP) 
La fibrosi polmonare idiopatica (IPF) o usual interstitial pneumonia (UIP) è la più comune delle patologie polmonari interstiziali idiopatiche (70-80%). Colpisce solitamente tra la 4a e la 7a decade di vita. In essa il processo di fibrosi è diffuso, con tempistiche differenti (non si hanno lesioni sincrone), a tutto il parenchima polmonare (con honeycombing prevalente alle basi, manifesto all’EOP come crepitii simil-velcro), rapidamente progressivo verso quadri di insufficienza respiratoria e morte (3 anni dalla diagnosi). Il quadro HRTC mostra opacità reticolari (da fibrosi, non a vetro smerigliato da infiltrazione) e lesioni bronchiectasiche o bronchioloectasiche. Criteri diagnostici maggiori (tutti): quadro restrittivo con riduzione della DLCO, quadro HRTC compatibile, citologia o istologia non compatibili con altra diagnosi, assenza di cause note. Criteri diagnostici minori (almeno 3): >50aa, esordio insidioso/dispnea da sforzo, durata >3 mesi, crepitii inspiratori bibasali. 
Ad oggi, l’unico trattamento efficace per prevenire l’exitus è il trapianto polmonare. 
 
La bronchiolite obliterante-polmonite organizzante (BOOP) comprende un insieme di patologie polmonari diffuse ad eziologia idiopatica o specifica (connettiviti, da farmaci, postinfettiva). Essa è infatti la risposta aspecifica del parenchima polmonare ad un insulto di qualunque tipo esso sia: si ha una bronchiolite obliterante granulomatosa e una polmonite in fase di organizzazione con infiltrato interstiziale costituito da linfociti e plasmacellule. Clinicamente, si hanno prodromi due mesi prima dell’esordio della forma conclamata (tosse, dispnea, febbre, astenia e calo ponderale). L’HRTC mostra aree di consolidamento ed aree a vetro smerigliato. È una patologia che risponde alla terapia corticosteroidea e a quella con macrolidi (per il controllo delle infezioni e per la riduzione della produzione di TNF-a). Perciò la prognosi è favorevole. 
 
La polmonite interstiziale acuta (AIP) o malattia di Hamman-Rich è una forma rara dal decorso fulminante (giorni-settimane) simile a quello della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Si hanno densi infiltrati diffusi bilateralmente costituiti da linfociti, eosinofili e neutrofili. Il quadro anatomopatologico mostra un danno diffuso alveolare (DAD) con lesioni diffuse sincrone. 
 
La polmonite interstiziale non-specifica (NSIP) raggruppa tutte le forme non altrimenti classificabili di IIP. La prognosi è migliore rispetto alla IPF (15-20% a 5 anni), in particolare nei casi con abbondante componente infiammatoria, responsivi alla terapia corticosteroidea e immunosoppressoria. 
 
PNEUMOCONIOSI 
Le pneumoconiosi sono malattie polmonari derivanti dall’esposizione occupazionale ad inalanti quali polveri minerali (silice cristallina, talco, berillio, carbone…), particelle organiche, fumi e vapori chimici. 
Il tipo di danno dipende dal tipo di sostanza inalata, dalla dimensione delle particelle e dall’entità dell’esposizione. La patogenesi, comunque, prevede la fagocitosi delle particelle da parte dei macrofagi alveolari, con loro attivazione e danno delle strutture alveolari. A questo consegue lo stimolo alla fibrosi. 
L’antracosi è una malattia professionale dei minatori di carbone, che può essere asintomatica oppure manifestarsi con pneumoconiosi semplice o complicata. Solitamente è una patologia benigna, ma quando si ha la forma complicata il danno fibrotico diventa progressivo. È correlata ad un aumentato rischio di TBC e di sviluppo di neoplasie polmonari. 
La silicosi è una malattia professionale dei lavoratori dell’industria del vetro, del cemento, dei sabbiatori, dei minatori, dei lavoratori delle fonderie, dei piastrellisti. La patologia richiede decenni (20-40aa) per manifestarsi nella forma conclamata nodulare (lobi superiori), con linfadenopatia. La malattia è debilitante ma raramente mortale. 
L’asbestosi è una malattia professionale dei lavoratori dell’amianto (minatori, lavorazione delle fibre, cantieri navali e ferroviari). Si ha un danno sia parenchimale che pleurico. Inizialmente si ha un quadro a vetro smerigliato nei lobi inferiori, da ispessimento diffuso dell’interstizio. La forma conclamata mostra un pattern reticolare e diffuso, con formazione di placche pleuriche. È correlata ad un aumentato rischio di sviluppo di mesotelioma pleurico e carcinoma broncogeno. 
 
SARCOIDOSI 
La sarcoidosi o malattia di Besnier-Boeck-Schaumann è una malattia granulomatosa non necrotizzante multisistemica, ad eziologia idiopatica. Colpisce i giovani adulti (F>M) con un’incidenza di circa 6/100.000 e una prevalenza di 30-80/100.000 e si manifesta caratteristicamente con una linfadenopatia ilare bilaterale (DD TBC), interessamento polmonare, oculare (uveite granulomatosa anteriore) e cutaneo (eritema nodoso, lupus pernio, varie). Altre sedi possibili sono fegato, milza, linfonodi, ghiandole salivari/lacrimali (sdr. di Heerfordt), cuore (aritmie, disturbi della conduzione), SNC (frequente paralisi del VII), muscoli, ossa, rene (iperproduzione di vitamina D3, nefrocalcinosi e nefrolitiasi). 
La modalità di esordio più frequente è la sindrome di Loefgren con eritema nodoso, linfadenopatia ilare bilaterale, febbre e poliartralgie. La diagnosi viene formulata sulla visualizzazione istologica di granulomi non caseificanti costituiti da cellule epitelioidi e cellule multinucleate giganti. Tali granulomi tendono a trasformarsi in noduli fibrosi con il progredire della patologia. 
Oltre ai sintomi tipici da interessamento polmonare (dispnea ingravescente, tosse, emoftoe, dolore toracico) si hanno anche sintomi sistemici aspecifici quali febbricola, sudorazioni notturne, astenia e calo ponderale. Nella metà dei casi, però, la diagnosi è occasionale per una RX torace, in quanto la patologia è ancora in fase subclinica, non sintomatica. Il decorso è di tipo remittente-recidivante. Oltre a RX/HRTC si può effettuare una scintigrafia total-body con 67Ga-citrato per mostrare le diverse localizzazioni. 
Stadio 0: RX torace normale, manifestazioni extratoraciche, ev. infiltrato visibile all’HRTC (10% all’esordio). 
Stadio 1: adenopatia ilare bilaterale (50% all’esordio, guarigione 60% senza terapia) 
Stadio 2: adenopatia ilare bilaterale con danno parenchimale (20-30% all’esordio, reversibile 60% con terapia) 
Stadio 3: solo danno parenchimale (10-20% all’esordio, reversibile 30%, può evolvere) 
Stadio 4: fibrosi irreversibile con polmone a favo d’api, insufficienza respiratoria di tipo I e cuore polmonare cronico 
Nel 65% dei casi si risolve, in una grande quantità di casi spontaneamente (casi in stadio 1 o sdr. di Loefgren) oppure con terapia corticosteroidea (prednisone – Deltacortene 1mg/kg/die per 2-3 mesi e poi a scalare in un anno. Forme extrapolmonari, stadi 2 e 3). Altri farmaci utilizzabili sono il metotrexato (Methotrexate, Metotressato…), l’idrossiclorochina (Plaquenil, forme cutanee). Talvolta evolve in maniera progressiva: in una percentuale di casi (<10%) si ha morte per insufficienza respiratoria. 
 
POLMONITI DA IPERSENSIBILITÀ 
Le polmoniti da ipersensibilità, anche dette alveoliti allergiche estrinseche, derivano da una risposta immunitaria aberrante alla ripetuta esposizione ad agenti sensibilizzanti contenuti in polveri organiche (proteine animali, spore, polvere di legno, cereali) e sostanze chimiche (isocianati). Le particelle responsabili di questa reazione sono quelle di diametro compreso tra gli 0,3 e i 5µm, che riescono a raggiungere gli alveoli e a depositarvisi. Esse non rientrano però nel quadro dell’atopia e pertanto non sono associate ad un aumento delle IgE o eosinofilia. L’infiltrato infiammatorio è tipicamente linfomonocitario e coinvolge i bronchioli terminali, l’interstizio e gli alveoli. Il danno è causato dalla deposizione di immunocomplessi e successivamente da una reazione da parte dei linfociti T, con fibrosi e formazione di granulomi. 
La malattia del contadino è il modello di alveolite allergica estrinseca più studiato, causato dall'inalazione di actinomiceti termofilici del fieno. Altre sono la malattia degli allevatori di piccioni, il polmone da umidificatore e la PI di tipo estivo giapponese. 
 
MALATTIE POLMONARI DIFFUSE DA FARMACI 
Possono essere causate da varie classi di farmaci: 
- Antibiotici: nitrofurantoina (Furadantin…), sulfasalazina (Salazopyrin EN), minociclina (Minocyn, Minotek), etambutolo (Miambutol…) 

- FANS 

- Antiaritmici: amiodarone (Cordarone, Amiodar…) 

- CT: bleomicina (Bleoprim…), mitomicina (Mitomycin-C), busulfano (Myleran), ciclofosfamide (Endoxan Baxter), clorambucile (Leukeran), melfalan (Alkeran), procarbazina (Natulan), azatioprina (Immunoprin…), citarabina (Aracytin, Depocyte…), metotrexato (Methotrexate, Metotressato), nitrosuree, etoposide (Vepesid…), taxoli, talidomide, interferone alfa (Alfaferone, Introna, Roferon), gefitinib (Iressa) 


 
POLMONITE EOSINOFILA CRONICA 
La polmonite eosinofila cronica è una patologia infiammatoria con infiltrato interstizio-alveolare di macrofagi ed eosinofili (preferenzialmente ai lobi superiori, talvolta migrante). È associata a stati atopici e patologie allergiche (asma e rinite allergica). Caratteristicamente, si ha un consolidamento alveolare periferico con broncogramma aereo. All’emocromocitometrico si ha costantemente un’eosinofilia, non accompagnata da un aumento delle IgE. Come in ogni stato infiammatorio si ha una VES elevata. Il BAL mostra eosinofilia (~25%). 
La sintomatologia è simile a quella di quadri quali la TBC e la sarcoidosi, con tosse produttiva, emottisi, dispnea sibilante, febbre con sudorazione notturna e calo ponderale. La risoluzione non è quasi mai spontanea, ma richiede la somministrazione di corticosteroidi a basse dosi ma in maniera protratta nel tempo, per evitare le frequenti recidive. 
 
MALATTIE POLMONARI DIFFUSE CORRELATE AL FUMO 
Nei fumatori e negli ex-fumatori si ha una prevalente incidenza di patologie dell’interstizio polmonare quali l’istiocitosi polmonare a cellule di Langherans, la polmonite interstiziale desquamativa (DIP), la fibrosi polmonare idiopatica e la bronchiolite respiratoria con malattia interstiziale polmonare (RB-ILD). Inoltre il fumo, danneggiando la membrana alveolocapillare, rende maggiormente esposta la membrana basale alveolare agli autoanticorpi presenti nella sindrome di Goodpasture, facilitando di conseguenza le complicanze emorragiche polmonari. 
 
La polmonite interstiziale desquamativa (DIP) è una forma rara di IIP che colpisce nel 90% dei casi soggetti fumatori, tra la 4a e la 5a decade. La prognosi è migliore della IPF per un decorso più graduale (sopravvivenza a 10 anni 70%). All’HRTC sono leggermente più frequenti le opacità a vetro smerigliato in sede medio-basale. Gli alveoli sono ripieni di macrofagi. 
La bronchiolite respiratoria con malattia interstiziale polmonare (RB-ILD) presenta un quadro clinico simile alla DIP ma con una prognosi forse ancora migliore rispetto ad essa. Si hanno lesioni a vetro smerigliato irregolarmente diffuse. 
 
Disturbi respiratori del sonno – sindrome delle apnee ostruttive del sonno 
Il sonno può essere patologicamente gravato da tutta una serie di problematiche respiratorie, che si manifestano in: 
- apnee notturne (>10s) 

- ipopnee notturne (.TV 50-75% con .SatO2>3%, >10s) 


Questi episodi sono caratterizzati da fenomeni di risveglio o attivazione del sistema dell’arousal anche non coscienti che però, se ripetuti, influiscono pesantemente sullo stato di salute dell’individuo. 
L’origine di tali disturbi può essere centrale (riduzione del drive respiratorio proveniente dai centri superiori) o ostruttiva, a livello delle vie aeree superiori. Esistono anche forme miste. L’ostruzione avviene a livello faringeo (velo palatino o orofaringe), dove non si hanno strutture rigide che si oppongano al collasso dei tessuti molli. Durante il sonno il collasso è favorito dall’ipotonia muscolare diffusa, dalla riduzione dello stimolo centrale alla respirazione e dalla posizione supina, che fa avvicinare la parete anteriore della faringe a quella posteriore. 
Fattori di rischio per lo sviluppo di una sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS – obstructive sleep apnoea syndrome) sono la micrognazia, l’ipertrofia delle tonsille faringee (adenoidi), la presenza di un palato ogivale, la macroglossia (associata all’edentulia) e, soprattutto, l’obesità (BMI>29 kg/m2, circonferenza collo >43cm nei maschi e >41cm nelle femmine). 
 
I pazienti affetti da OSAS sono dei russatori abituali e persistenti, con pause respiratorie nel sonno (sovente riferito dai partner: in circa la metà dei casi non sono consci del proprio problema) talvolta percepite consciamente, con risveglio brusco, per la maggior parte obesi e sofferenti di sonnolenza diurna (80%, valutabile con la scala di sonnolenza Epworth). In circa la metà dei casi sono ipertesi. 
La valutazione clinico-diagnostica si basa sull’identificazione notturna degli episodi di apnea ed ipopnea e sul calcolo dell’indice di apnea-ipopnea (AHI) durante polisonnografia a ridotto numero di canali: qualora esso sia <5 l’individuo viene considerato normale, qualora sia >10 si può effettuare diagnosi certa di OSAS, qualora sia >30 si ha un’indicazione assoluta al trattamento. La percezione di gravità della patologia da parte del paziente può essere valutata mediante il Berlin questionnaire. Dopo la diagnosi sono necessarie una visita ORL, una cefalometria, l’esecuzione di un test di funzionalità respiratoria e talvolta di una polisonnografia completa (valutazione EEG/ECG/EMG, flusso aereo oronasale, russamento, AHI, SatO2%). 
 
Oltre alla raccomandazione di adottare modifiche dello stile di vita volte alla riduzione del peso corporeo, si possono consigliare modifiche posturali al soggetto durante il sonno, che rendano più difficile il collasso delle vie aeree. Si ricorre quindi all’utilizzo di ventilatori notturni a pressione positiva continua (CPAP), che impedisce il collasso delle strutture faringee. Si ha poi il trattamento chirurgico, distinguibile in tre fasi a seconda della maggiore o minore complessità dell’intervento. 
Fase I: uvulo-palato-faringoplastica con eventuale tonsillectomia. Fase II: ablazione della base linguale mediante laser, sospensione ioidea, ancoraggio della base della lingua alla mandibola. Fase III: avanzamento bimascellare, avanzamento dell’osso ioide. 
 
Patologie vascolari del polmone 
Il sistema cardiocircolatorio e l’apparato respiratorio sono strettamente connessi e patologie dell’uno influenzano negativamente l’altro e viceversa. 
Come già ricordato, il polmone possiede una circolazione funzionale (piccola circolazione, arterie polmonari) e una circolazione nutritizia (circolazione sistemica, arterie bronchiali). 
La caratteristica principale della circolazione polmonare è data dal fatto di essere costituita da vasi privi di tonaca muscolare ma con più strati di fibre elastiche, il che la rende un distretto ad alta capacitanza e bassa resistenza (pressione). La pressione arteriosa polmonare media è infatti di 15mmHg. I vasi sono dotati di sfinteri in grado di controllare l’accoppiamento V/Q e di isolare dal circolo quelle zone ipoventilate (vasocostrizione ipossica). In caso di ipossiemia cronica si ha una muscolarizzazione delle arteriole, con conseguente ipertensione polmonare. 
 
EDEMA POLMONARE 
L’edema polmonare è una condizione clinica in cui si ha un aumento dell’acqua in sede extravascolare polmonare. L’equilibrio tra acqua intra ed extravascolare è regolato come sempre dalle forze di Starling, ovvero dipende dal gradiente oncotico e dal gradiente di pressione idrostatica che si instaurano tra l’interstizio e il capillare. Fondamentali sono inoltre il ruolo del drenaggio linfatico e delle giunzioni serrate alveolari. L’edema polmonare può essere di origine cardiaca o non cardiaca. 
 
L’edema polmonare cardiogeno deriva da un aumento della pressione idrostatica capillare da aumento della pressione nell’atrio sinistro. Il liquido si riversa nel grande, poi nel piccolo interstizio e quindi negli alveoli. Si ha un aumento di rigidità del polmone con dispnea (inizialmente ortopnea) e broncocostrizione (asma cardiaco, sibili). Nella fase terminale si ha espettorazione di escreato schiumoso roseo con rantoli a marea montante e conseguente insufficienza respiratoria grave. Il paziente è agitato, sudato, tachicardico e tachipnoico. Tossisce in maniera continua e si hanno congestione venosa (turgore delle giugulari e riflesso epatogiugulare) ed edemi periferici. Cause: difetto di pompa dell’atrio sinistro (primitivo, stenosi mitralica, insufficienza mitralica acuta), disfunzione ventricolare sinistra (primitiva sistolica/diastolica, stenosi aortica, grave ipertensione arteriosa) 
Il trattamento prevede ossigenoterapia, morfina (riduzione della dispnea), diuretici, nitrati, dopamina o dobutamina (inotropi positivi). 
L’edema polmonare non cardiogeno deriva da varie patologie con aumento della pressione idrostatica capillare ed aumento della pressione oncotica alveolointerstiziale. La causa principale è l’ARDS (vedi dopo). Cause meno frequenti sono la rapida ascesa ad altitudini >3.600m s.l.m., danni neurologici (precocemente e a rapida risoluzione), embolia polmonare (acuto) e riperfusione (anche dopo alcuni giorni), rapida riespansione (trattamento PNX, atelettasia, toracentesi), overdose da oppiacei. 
 
La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è un quadro clinico caratterizzato da danno alveolare diffuso (DAD), ovvero una flogosi alveolare acuta (24-48h) e persistente (giorni-settimane) con infiltrato neutrofilo e danno all’endotelio che aumenta a tal punto la permeabilità vascolare da portare ad un riversamento di liquidi nell’interstizio tale da non poter essere riassorbito dai linfatici. L’atelettasia causa gravissima insufficienza respiratoria di tipo I (non correggibile con ossigenoterapia) per la presenza di shunt. Il rapporto PaO2/FiO2 è <300 e la pressione di incuneamento polmonare non è aumentata (<18mmHg). Essa è un quadro comune a molte patologie, tuttavia le più comuni sono la sepsi, l’aspirazione di contenuto gastrico, la polmonite batterica, i traumi e le ustioni gravi, il trapianto di polmone o di midollo osseo e l’assunzione di determinati farmaci (ASA, ATC, oppioidi, cocaina). La mortalità è del 40-80%. Il trattamento prevede ventilazione a pressione positiva. 
 
VASCULITI 
Sono delle patologie infiammatorie ad eziologia autoimmune che colpiscono la parete dei vasi causando necrosi o granulomi. Si hanno forme di vasculite primaria e secondaria (associata a processi concomitanti). Il sospetto clinico deve insorgere in pazienti con un quadro di interessamento polidistrettuale con sintomi sistemici (astenia, febbricola, artralgie). 
 
La granulomatosi di Wegener è una vasculite dei vasi di piccolo e medio calibro, c-ANCA associata. Dà interessamento respiratorio (seni paranasali e polmoni) nella quasi totalità dei pazienti. La sintomatologia comprende rinorrea, ulcerazione della mucosa nasale con naso a sella, otiti medie, sinusiti, emottisi (emorragia alveolare), dispnea (quadri ostruttivi o restrittivi), dolore pleurico. Emocromocitometrico: anemia normocromica normocitica, leucocitosi, trombocitosi. 
Ematochimici: aumento indici di flogosi, creatinina, c-ANCA. 
Terapia: corticosteroidi e ciclofosfamide o metotrexato per 12 mesi, poi riduzione del dosaggio. 
 
La sindrome di Churg-Strauss è una rara vasculite granulomatosa eosinofila, in cui sono talvolta presenti i p-ANCA (presenti anche nella poliangite microscopica), che coinvolge polmone e spesso tratto gastrointestinale, cuore e rene. Prodromi tipici sono la rinite e l’asma allergiche. Nella fase conclamata si possono avere asma, sinusiti ricorrenti, rinite allergica, poliposi nasale. Frequente la neuropatia periferica. 
Emocromocitometrico: eosinofilia. Sierologia: IgE aumentate. 
Ematochimici: aumento indici di flogosi, p-ANCA. 
Terapia: corticosteroidi ad alte dosi e poi a scalare a dosi ridotte, ev con ciclofosfamide. 
 Nell’artrite reumatoide si può avere un interessamento polmonare, in parte dovuto alla patologia in sé, in parte alla terapia immunosoppressoria. Tra le varie patologie si hanno la BOOP (trattamento steroideo), la pleurite subclinica (frequente, trattamento FANS + toracentesi) e la presenza di noduli reumatoidi (vasculite, necrosi centrale, cellule epitelioidi e infiltrato mononucleato). 
 
EMBOLIA POLMONARE 
L’embolia polmonare è un’ostruzione acuta della circolazione polmonare da parte di un trombo (più frequente, tromboembolia polmonare TEP) o di un embolo gassoso/grassoso/amniotico. Se non trattata, la mortalità è di circa 30% (immediata se occlude più del 50% del circolo). L’origine del tromboembolo è solitamente una TVP agli arti inferiori (vedi chirurgia vascolare). Fattori di rischio sono obesità, gravidanza, fumo, pillola EP, corticosteroidi. Fattori predisponenti sono allettamento prolungato, interventi chirurgici maggiori (soprattutto ortopedici e pelvici), policitemia, neoplasie, emopatie. 
L’ostruzione può non alterare il parenchima a valle oppure si può avere un consolidamento dello stesso per emorragia/edema oppure per necrosi emorragica (infarto polmonare con atelettasia, più frequente nei pazienti con scompenso cardiaco o insufficienza di circolo, in quanto l’apporto ematico per le necessità metaboliche del polmone è garantito dalla circolazione bronchiale). 
 
L’embolia polmonare causa uno squilibrio del rapporto V/Q, in quanto si vengono a formare delle aree ventilate ma non perfuse (spazio morto patologico) con conseguente insufficienza respiratoria di tipo I e broncocostrizione riflessa, volta a ridurre la ventilazione degli alveoli non perfusi. Questa, assieme alla ridotta produzione di surfattante alveolare, può generare una condizione di atelettasia. Le zone atelettasiche sono a maggior rischio di sovrinfezione. 
 
L’ostruzione di parte del circolo polmonare da parte dell’embolo causa una riduzione brusca del letto capillare polmonare e conseguente aumento delle resistenze arteriose polmonari. Si ha quindi un aumento del lavoro che deve compiere il ventricolo destro contro tale postcarico aumentato, con un quadro di cor pulmonale acuto. Si ha una riduzione del ritorno venoso all’atrio sinistro ed un’eventuale riduzione della camera ventricolare sinistra per deviazione del setto da parte del ventricolo destro iperdisteso, con riduzione della gittata cardiaca e sintomi da ipoperfusione sistemica (eventuale slatentizzazione di una SCA). 
 
I sintomi tipici di presentazione di un’embolia polmonare sono dispnea improvvisa, dolore toracico a pugnalata, tosse, ansia ed eventualmente emottisi. Il paziente si presenta tachipnoico, tachicardico, con sfregamenti pleurici e rantoli all’auscultazione polmonare. Si possono notare edemi periferici, cianosi, turgore delle giugulari, sudorazione, febbre. 
 
Lo score di Wells permette di valutare la probabilità che un paziente abbia una TEP (si noti che esiste un altro score di Wells che permette di valutare la probabilità che un paziente abbia una TVP, vedi chirurgia vascolare): 7pt indicano una probabilità elevata; 2-6pt una probabilità intermedia; 0-1pt una probabilità bassa. 
Precedente episodio di TEP/TVP +1,5; FC>100/’ +1,5; Intervento chirurgico o immobilizzazione recenti (<30gg) +1,5; segni clinici di TVP +3; diagnosi alternative meno probabili della TEP +3; emottisi +1; cancro attivo +1. 
 
Tra gli esami ematochimici è utile valutare il D-dimero, che si presenta elevato negli stati di trombosi. Esso è poco specifico (DD: IMA, intervento chirurgico, sepsi, neoplasia, patologie sistemiche) ma è molto sensibile e dotato di un forte valore predittivo negativo (se basso, si può escludere con un buon margine di certezza che la sintomatologia del paziente sia ascrivibile ad una tromboembolia polmonare). 
La RX torace è indicativa ma poco specifica. Il segno di Westermark è un segno radiografico raro ma patognomonico della TEP: consiste nell’iperdiafania dei campi polmonari per riduzione della trama vasale e contemporanea distensione delle arterie polmonari. 
L’ECG è indicativo ma poco specifico, mostrando i segni di cuore polmonare acuto (onda P polmonare, S1Q3T3, sopraslivellamento di ST in V1-V2 e T negative in V1-V4, BBDx, aritmie sopraventricolari, sovraccarico ventricolare destro) 
L’EGA è utile per valutare lo stato di insufficienza respiratoria del paziente. 
L’esame standard per l’individuazione del trombo nel sistema arterioso polmonare è l’angio-TC del torace. Indagini importanti per la localizzazione della fonte emboligena sono l’ecocolordoppler degli arti inferiori, che può mostrare alterazione del flusso a livello della trombosi ed incomprimibilità del vaso, la flebografia e l’ecocardiografia. 
Un esame molto utilizzato in passato per effettuare diagnosi di TEP, permettendo la visualizzazione dello squilibrio del rapporto V/Q era la scintigrafia perfusoria e ventilatoria. 
 
Il trattamento prevede il sostegno del circolo (dopamina) e della respirazione (ossigenoterapia, morfina, broncodilatatori, corticosteroidi). 
In soggetti a basso rischio, con pressione sistemica normale e senza evidenza di disfunzione ventricolare destra, il trattamento è mirato alla prevenzione di ricorrenti TVP/TEP e si basa sulla sola anticoagulazione. Caposaldo di tale trattamento è la somministrazione di eparina, frazionata o non frazionata. Nel frattempo si inizia la terapia con anticoagulanti orali (warfarin), con obiettivo INR=2-3, che per fare effetto richiede in media 5 giorni. In caso di controindicazione all’anticoagulazione è opportuna l’inserzione di filtri cavali di Greenfield (vedi chirurgia vascolare). 
In soggetti ad elevato rischio si ha indicazione ad effettuare entro le 48 ore la trombolisi localizzata mediante cateterismo cardiaco con urochinasi. In caso di TEP massiva si può effettuare un intervento di embolectomia polmonare secondo Trendelenburg in CEC. È anche possibile un intervento endovascolare per via venosa di rimozione dell’embolo. 
 
IPERTENSIONE POLMONARE 
L’ipertensione polmonare è una condizione in cui la pressione in arteria polmonare è >30mmHg durante la sistole e >15mmHg durante la diastole, ovvero quando la pressione media in arteria polmonare (v.n. 12-15mmHg) è >25mmHg a riposo (borderline 21-24mmHg) e >30mmHg sotto sforzo. 
 
La pressione in arteria polmonare viene misurata mediante l’introduzione con tecnica di Seldinger del catatere di Swan-Ganz dalla giugulare interna (solitamente destra), da cui si giunge al cuore destro e all’arteria polmonare. Il catetere di Swan-Ganz è un catetere a più vie: una via misura la pressione alla punta del catetere, un’altra 20cm a monte della punta, la terza è collegata ad un palloncino. Quando la punta del catetere è già posta nell’arteria polmonare, la seconda via è in grado di misurare la pressione venosa centrale (PVC). L’iniezione di soluzione fisiologica fredda dalla via prossimale e la misurazione della differenza di temperatura durante la diastole permette di calcolare la portata cardiaca. 
Il catetere di Swan-Ganz permette anche una valutazione indiretta delle pressioni delle camere cardiache sinistre mediante l’occlusione di un vaso polmonare da parte del palloncino e misurando la pressione a valle (che è equivalente alla pressione in atrio sinistro). Tale pressione è detta pressione di incuneamento polmonare (pulmonary capillary wedge pressure PCWP). 
 
L’ipertensione polmonare può avere origine: 
- precapillare, con interessamento del versante arterioso e risparmio del letto capillare e del sistema venoso polmonare o cardiopatie con shunt sx-dx ed iperafflusso polmonare e muscolarizzazione arteriolare (sindrome di Eisenmenger, vedi dopo): DIV, DIA, pervietà del dotto arterioso di Botallo, canale atrioventricolare 

o forma primitiva, rara (prevalenza 8/106), più frequente nelle femmine (F:M 7:1) giovani (35-40aa), in cui sono chiamate in causa la disfunzione endoteliale e la proliferazione delle cellule della parete vascolare. Nonostante una sintomatologia caratterizzata da astenia e dispnea sotto sforzo, i reperti ematochimici e la RX del torace sono nella norma. 

o forme secondarie all’assunzione di anoressizzanti (aminorex fumarato), connettivopatie (sclerosi sistemica 10-12% del totale, LES), infezione da HIV, sindrome epatopolmonare (vedi dopo) 

o TEP con microembolizzazioni e riduzione graduale del letto capillare polmonare 




- secondaria a patologie parenchimali polmonari diffuse quali l’enfisema (riduzione del letto capillare e compressione delle membrane alveolocapillari), fibrosi polmonare (ispessimento arterioso da ipossia cronica), patologie restrittive pleuriche/toraciche. 

- postcapillare, nella stragrande maggioranza dei casi secondaria a disfunzione ventricolare sinistra (secondaria a valvulopatie, cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, cardiopatia ipertensiva) o ipertensione atriale sinistra (stenosi mitralica, mixoma atriale), con conseguente ipertensione venosa polmonare. 


 
La sindrome di Eisenmenger è una condizione di ipertensione polmonare irreversibile, causata da sindromi con iperafflusso polmonare: il sovraccarico volumetrico del circolo polmonare, infatti, induce la proliferazione delle cellule muscolari lisce arteriolari della tonaca media e l’ispessimento della lamina intima, con riduzione del calibro di tali vasi ed aumento delle resistenze. La pressione nell’arteria polmonare risulta maggiore rispetto a quella sistemica e di conseguenza lo shunt si inverte, diventando destra-sinistra, con conseguente cianosi. 
Tale sindrome accorcia la vita perché, oltre alle comorbidità, porta a policitemia: aumenta il rischio di trombosi, sanguinamento, infezioni, sincope e morte improvvisa. 
L’unica opzione è il trapianto polmonare dopo la riparazione del DIV. 
 
All’ipertensione polmonare consegue un aumentato carico di lavoro per il ventricolo destro, che va incontro ad ipertrofia concentrica. Essa di solito non è compensatoria e pertanto si ha un quadro di insufficienza ventricolare destra con scompenso cardiaco, dilatazione delle camere destre (insufficienza tricuspidalica e mitrale), dispnea, sintomi e segni di congestione venosa sistemica (giugulari distese, edemi declivi, fegato da stasi, ascite) e ridotta tolleranza all’esercizio fisico. Questo quadro va sotto il nome di cuore polmonare cronico (cor pulmonale cronico). 
All’EOC si nota un soffio olosistolico al mesocardio, secondario ad insufficienza tricuspidalica, e un rinforzo del secondo tono da ipertensione polmonare. 
L’ECG e la RX torace sono solamente suggestive di un quadro di ipertensione polmonare/cuore polmonare. L’ecocardiogramma permette una stima della pressione sistolica in arteria polmonare. 
 
Il trattamento deve essere eziologico, in quanto è difficoltoso ottenere vasodilatazione polmonare selettiva. Sembra utile la somministrazione di prostanoidi per via parenterale (epoprostenolo - Flolan e treprostinil - Remodulin) o inalatoria (iloprost - Ventavis). È in fase sperimentale l’utilizzo di antagonisti del recettore delle endoteline (bosentan - Tracleer, ambrisentan - Volibris) e di inibitori della PDE-5 (sildenafil - Revatio). 
In caso di scompenso cardiaco la terapia è quella specifica di tale condizione (vedi cardiologia). 
 
 
Sindrome epatopolmonare 
Caso clinico: uomo di 53 anni affetto da BPCO (ex-forte fumatore da 2 anni, 40 pacchetti/anno) e cirrosi esotossica (potus, interrotto 5 anni fa) con ipertensione portale, si presenta cianotico e gravemente dispnoico. Apiretico, non riferisce sudorazione notturna, tosse, calo ponderale. Non melena, non ematochezia. Ultimo ricovero risalente a due anni prima per cianosi e dispnea. Un mese dopo la dimissione due episodi di sanguinamento da varici esofagee. 
All’EO la cute si presenta di colorito grigiastro con spider naevi ed ittero. Il paziente è tachicardico, normoteso, FR 20 atti/’. EOP: rantoli bibasali senza sibili. Non ha scompenso cardiaco né segni di valvulopatia. Non manifesta ortopnea (tipica del paziente con scompenso cardiaco) ma miglioramento della dispnea in decubito supino (platipnea, presente ad es. nei pazienti enfisematosi).  
Ematochimici: elettroliti ed amilasi nella norma. Iperbilirubinemia, iperammoniemia, ipoalbuminemia. 
Emocromo: piastrinopenia (da splenomegalia) 
EGA: pH 7,5 (alcalosi) PaO2 34,8mmHg (grave ipossiemia) PaCO2 28,5mmHg (ipocapnia) . alcalosi respiratoria con grave ipossiemia. 
Spirometria: FVC 64%, FEV1 47%, FEV1/FVC 64% . quadro ostruttivo grave. DLCO 11% e PaO2 34,8mmHg (non giustificabili dal quadro ostruttivo). 
Spirometrie precedenti: 10 anni prima FEV1 71%, FEV1/FVC 62,5%, PaO2 68mmHg, PaCO2 38mmHg . quadro ostruttivo moderato con reperti di PaO2 compatibili. 5 anni prima PaO2 53mmHg DLCO 34%. ipossiemia grave non giustificabile dal quadro ostruttivo. 
EGA completo in clinostatismo : PaO2 45mmHg, PaCO2 30,5mmHg , il gradiente alveolo-arterioso (A-a) 64,3 (v.n. 13,8). 
EGA in ortostatismo: PaO2 ulteriormente ridotta (34,8mmHg), ulteriore aumento del gradiente a-A (78,5). 
Somministrando un’ossigenoterapia con O2 al 100%, la PaO2, invece di raggiungere livelli normali in tali condizioni (>550mmHg), raggiunge solamente 117mmHg e la differenza alveolo-arteriosa è esagerata. Questo è dovuto alla presenza di shunt, che fanno sì che la PaO2 in FiO2 100% sia <150mmHg. In caso di un’alterazione del rapporto V/Q non estrema (non shunt), invece, l’ossigenoterapia migliorerebbe la condizione di ipossiemia. 
 
Questo paziente è in preda ad una sindrome epatopolmonare, caratterizzata da: 
- platipnea: dispnea aumentata in ortostatismo e ridotta in clinostatismo 

- ortodeossia: riduzione della PaO2 in ortostatismo >10mmHg 


Tale sindrome è rara, riscontrabile in alcuni pazienti (4-47%) affetti da epatopatia cronica terminale con ipertensione portale. Di solito la PaO2 è inferiore a 70mmHg, il gradiente A-a>20mmHg. La mortalità è elevata (circa 40% a 30 mesi). 
Si ha una dilatazione capillare intrapolmonare notevole (con aumento dei tempi di diffusione dei gas) e uno shunt destra-sinistra (con mescolamento di sangue venoso con sangue arterioso, valutabile con il test di somministrazione di ossigeno al 100%) dovuto all’apertura di comunicazioni arterovenose dirette del circolo polmonare. Queste due condizioni, associate ad uno stato iperdinamico della circolazione (che riduce il tempo di transito delle emazie a livello dei capillari polmonari), sono responsabili della grave ipossiemia che si ha nella sindrome epatopolmonare. L’ipotesi patogenetica alla base di tali modificazioni si basa sull’aumentata produzione di sostanze vasodilatatrici (monossido di azoto, NO) e una ridotta sensibilità alle sostanze vasocostrittrici (endoteline) nei pazienti affetti da epatopatia.  La diagnosi può venire effettuata con: 
- ecocontrasto, una ecocardiografia dopo somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto ecografico (microbolle). Se presente uno shunt l’eliminazione polmonare di tali microbolle è ridotta ed esse sono maggiormente visibili nelle camere sinistre cardiache. La DD con un DIA o con un FOP è data dalla differente latenza dell’evidenziazione delle camere sinistre (precoce per i DIA/FOP, 1-2 cicli; tardiva per gli shunt, 3-6 cicli) 

- scintigrafia con macroaggregati di albumina marcati con 99Tc, in presenza di shunt polmonari il radiofarmaco si distribuisce al circolo sistemico invece di essere fermato dal letto capillare polmonare. Ha una maggiore sensibilità e specificita dell’ecocontrasto. 

- angiografia polmonare, può mostrare un quadro di tipo 1, diffuso, o un quadro di tipo 2, limitato ad alcune malformazioni arterovenose. 


 
Il trapianto epatico è l’unica soluzione a tale patologia. Nel caso di un quadro di tipo 2 la risposta migliore si ha con l’embolizzazione selettiva della malformazione arterovenosa. Sono stati tentati protocolli farmacologici con obiettivo l’antagonismo della vasodilatazione (blu di metilene .NO, indometacina .PG). Chirurgia toracica 
prof. Ruffini 
 
Generalità 
Nell’approccio alla chirurgia toracica è fondamentale ricordare quali siano i punti di repere della gabbia toracica: 
- il secondo spazio intercostale è ritrovabile al di sotto della seconda costa, reperibile a livello dell’angolo di Louis tra manubrio e corpo dello sterno 

- il quarto spazio intercostale nel maschio corrisponde solitamente al capezzolo. 

- il settimo spazio intercostale, posteriormente, è situato a livello della punta della scapola a braccia addotte. 


 
La gabbia toracica è una struttura anatomica che si estende da C7 e dal margine superiore del manubrio sternale cranialmente a T12 e alla punta dell’apofisi xifoidea caudalmente. In sezione laterale, pertanto, risulta più estesa dorsalmente. 
La parete toracica è costituita da tre strati muscolari. Dalla superficie in profondità si hanno: 
1. gran pettorale, gran dorsale, trapezio 

2. piccolo pettorale, dentato anteriore (prime 10 coste), romboide 

3. intercostali esterni (si dirigono obliquamente in basso e in avanti), intercostali interni (si dirigono obliquamente in basso e indietro), parasternali (dallo sterno, si dirigono obliquamente verso il basso e lateralmente alla costa sottostante) 



All’interno della gabbia toracica si ha il muscolo trasverso del torace. Tali gruppi muscolari lasciano comunque libero un “triangolo auscultatorio”, costituito esclusivamente da fasce muscolari, situato tra il deltoide, il trapezio e il gran dorsale. 
L’attività dei muscoli inspiratori aumenta il volume della gabbia toracica, ampliandone tutti e tre i diametri. In particolare, durante l’inspirazione si ha un’elevazione ed una torsione delle coste, che causano una torsione delle cartilagini, responsabile della passività espiratoria in condizioni di riposo. 
 
La cavità toracica è suddivisibile in due porzioni laterali, dette regioni pleuropolmonari, e una mediana, detta mediastino. 
I due polmoni sono gli organi parenchimatosi deputati agli scambi gassosi tra sangue ed ambiente esterno. Il polmone destro è suddiviso in tre lobi (superiore, medio, inferiore) da due scissure (grande scissura: da T3 alla VI costa anteriormente; e piccola scissura: da ilo a IV cartilagine costale); il polmone sinistro è suddiviso solamente in due lobi (superiore e inferiore) dalla grande scissura (T4 - VI costa anteriormente). Ogni lobo è quindi suddiviso in una serie di segmenti, 10 a destra e da 8 a 10 a sinistra a seconda della classificazione. 
 
I polmoni sono avvolti dalle sierose pleuriche: la pleura parietale si distingue in una porzione costale, una porzione diaframmatica e una porzione mediastinica. Si ha poi la pleura viscerale che riveste il polmone andando in profondità nelle scissure, fino all’ilo. Generalmente le due pleure sono a contatto tra loro, essendo separate da uno spazio virtuale contenente un velo di liquido pleurico (10cc). Al giorno vengono prodotti e riassorbiti circa 700-800cc di liquido. 
Nella meccanica respiratoria è fondamentale la pressione subatmosferica (-2/-5mmHg a riposo,  -25mmHg in inspirazione) presente a livello dello spazio pleurico, che permette l’accoppiamento dei movimenti della gabbia toracica al polmone. La lesione della pleura, con conseguente annullamento di tale pressione subatmosferica, causa uno pneumotorace (collassamento del polmone, vedi dopo). Il dolore in tale condizione è dovuto allo stiramento della pleura parietale conseguente all’espansione della gabbia toracica. 
 
L’aria dall’ambiente circostante giunge ai polmoni attraverso le vie aeree: esse sono costituite dalle vie aeree superiori (al di sopra della laringe) e dalle vie aeree inferiori (trachea, bronchi principali, bronchi lobari, segmentari, sottosegmentari, interlobulari, bronchioli lobulari, intralobulari, terminali, respiratori, dotti alveolari, sacchi alveolari, alveoli). Una porzione di parenchima polmonare ventilata da un bronchiolo respiratorio prende il nome di lobulo primario e rappresenta l’unità respiratoria terminale. 
 
Il mediastino è la regione del torace contenente il cuore, i grandi vasi, il timo, l’esofago, il nervo laringeo inferiore (o ricorrente, ramo del vago) di sinistra, il nervo frenico (proveniente da C3-C5), la vena azygos e alcuni linfonodi. Esso è suddivisibile in una porzione anteriore, una posteriore e una media. 
 
Come detto, l’apparato respiratorio ha come funzione quella di consentire un’adeguato scambio di gas (ossigeno e anidride carbonica) tra l’organismo e l’ambiente circostante. Tale processo è garantito da tre diverse fasi: la ventilazione (movimento di aria all’interno dell’apparato respiratorio – VC 500ml/atto, in parte non funzionale in quanto ventila lo spazio morto 150ml/atto; con FR15 atti/’ la ventilazione alveolare è di ~5l/min), la diffusione attraverso le membrane alveolocapillari e la perfusione. 
L’aria inspirata a livello del mare vede una pressione parziale di ossigeno di 147mmHg, si ha quindi la cosiddetta cascata dell’ossigeno (alveoli: 100mmHg, arterie: 90mmHg, sangue venoso misto: 40mmHg). La tracheotomia/tracheostomia viene effettuata per eliminare parte dello spazio morto. Questo rende più facile la respirazione ed è alla base del fatto che sia fondamentale effettuare uno “svezzamento da ventilatore meccanico” qualora questo non fosse più necessario, in quanto nel frattempo si ha atrofia dei muscoli respiratori. 
 
Il polmone viene perfuso da una circolazione nutritizia (fornita dalle arterie bronchiali del circolo sistemico) e da una circolazione funzionale (fornita dalle arterie polmonari del piccolo circolo). La stragrande maggioranza della perfusione viene garantita dalla circolazione polmonare. 
La pressione arteriosa polmonare (e quindi la perfusione) varia a livello delle differenti porzioni del polmone. All’apice si ha una pressione di 12cmH2O, all’ilo di 20 cmH2O, alla base di 36cmH2O. 
Il circolo è costituito in modo tale che i globuli rossi transitino lentamente a livello dei capillari (0,75s), permettendo uno scambio gassoso completo. 
Lo stato di ossigenazione dipende dal rapporto tra la ventilazione e la perfusione di una determinata porzione di parenchima polmonare (rapporto ventilazione/perfusione V/Q). Fisiologicamente, alle basi prevale la perfusione, agli apici la ventilazione. 
Patologie che alterano il rapporto ventilazione perfusione (V/Q) possono causare una notevole ipossiemia ed eventuale ipercapnia (vedi pneumologia): 
- V/Q < 1: edema polmonare, polmonite, atelettasia, stenosi bronchiale 

- V/Q > 1: tromboembolia polmonare, ipoafflusso polmonare, shunt 


 
La respirazione viene controllata in primo luogo per impedire l’ipercapnia, più che per prevenire l’ipossia. I recettori centrali bulbari sono infatti sensibili alla PaCO2/pH. Sono i recettori periferici del glomo carotideo ad essere sensibili alla PaO2. Nell’insufficienza respiratoria è clinicamente più grave un’ipercapnia che non un’ipossia, perché essa è risolvibile esclusivamente mediante l’utilizzo di un respiratore. 
I vasi linfatici del polmone iniziano a fondo cieco nel tessuto interstiziale polmonare. Il drenaggio linfatico è fondamentale per mantenere il polmone “asciutto”. 
 
Cenni di diagnostica per immagini [in più] 
La radiografia del torace eseguita in due proiezioni (laterolaterale e posteroanteriore) permette la valutazione di varie componenti: 
- parete toracica: presenza di enfisema sottocutaneo, archi costali posteriori, cupola diaframmatica (superiore a destra per la presenza del fegato) 

- pleure: valutazione dei seni costofrenici ed eventuale versamento iniziale 

- parenchima polmonare: trama polmonare vasale, opacità ilare 

- mediastino: posizione della trachea, archi cardiaci (I dx: VCS; II dx: atrio dx; I sx: arco aortico; II sx: arteria polmonare sx; III sx: ventricolo sx) 


La TC con mdc permette di studiare accuratamente il parenchima polmonare, il mediastino, la pleura e la parete toracica. La RM è migliore per la valutazione dei grossi vasi, del sistema nervoso e della parete toracica. Per questo, è fondamentale nella valutazione preoperatoria del tumore di Pancoast (vedi dopo). La TC ad alta risoluzione (HRTC, senza mdc) permette tagli di frazioni di millimetro, utili per la valutazione di patologie polmonari diffuse (vedi pneumologia). 
La scintigrafia polmonare perfusionale, con macroaggregati albuminici, permette la previsione del FEV1 postoperatorio in base alla perfusione distrettuale di ciascun polmone (6 campi). È utile anche per evidenziare le zone da rimuovere nei pazienti enfisematosi e le zone di embolia polmonare (non viene più effettuata a questo scopo . angio-TC). 
La PET con 18-FDG è utilizzata per la valutazione del metabolismo di noduli polmonari solitari (SUV<3,5-4 infiammatorio >4 neoplastico), neoplasie polmonari per stadiazione e post-trattamento, neoplasie mediastiniche e pleuriche, metastasi polmonari. Richiede comunque conferma cito-istologica.  
Per le neoplasie neuroendocrine è possibile la scintigrafia polmonare con 111-In-DTPA-pentreotide, che lega i recettori per la somatostatina. 
 
Cenni di diagnostica invasiva [in più] 
La broncoscopia viene effettuata per visualizzare direttamente le vie aeree e per ottenere materiale per l’esame citologico (BAL, spazzolato) o istologico (biopsia/biopsia transbronchiale). Può essere effettuata con broncoscopio flessibile a fibre ottiche o broncoscopio rigido (aspirazione più efficace). Rare complicanze: anossia, emorragia. 
L’agobiopsia percutanea/transparietale ha indicazione diagnostica per le lesioni non raggiungibili da biopsia transbronchiale. Controindicazioni: cisti idatidee (shock anafilattico, vedi), fistole arterovenose (sanguinamento). Lo PNX è una complicanza frequente (15% dei casi), altra è l’emoftoe. 
La biopsia sovraclaveare viene utilizzata per l’analisi istologica di un linfonodo sovraclaveare palpabile, effettuata in anestesia locale o generale. Dopo scostamento dello sternocleidomastoideo e dell’omoioideo si procede all’escissione con attenzione al n. frenico. 
La mediastinoscopia per via cervicale (giugulo) o per via anteriore permette l’escissione di linfonodi mediastinici nella stadiazione del ca. broncogeno. La ripetizione dell’esame è resa difficile dagli esiti fibrotici del primo intervento. 
La toracoscopia videoassistita (VATS) ha indicazioni sia diagnostiche (anestesia locale+sedazione) che terapeutiche (anestesia generale). Le complicanze sono meno frequenti ma, se avvengono in sede intraoperatoria, è necessaria la conversione in toracotomia. Una controindicazione importante è l’instabilità emodinamica. Si effettuano tre fori nella parete toracica in cui si introducono l’ottica e gli strumenti di dissezione. 
- VATS diagnostica: biopsia pleurica in caso di essudato pleurico (+pleurodesi), patologie interstiziali diffuse, tipizzazione nodulo polmonare solitario (se periferico-scissurale), adenopatia mediastinica 

- VATS terapeutica: pleurodesi, emostasi in caso di empiema, toeletta, resezione delle blebs nello PNX spontaneo, resezione cuneiforme del polmone, resezione di metastasi solitarie, lobectomia polmonare, pneumonectomia. 


 
Malformazioni della parete toracica 
Le malformazioni della parete toracica sono delle deformità congenite, di rilevanza clinica più o meno grave, che possono coinvolgere i muscoli o le ossa (sterno e coste) della gabbia toracica. 
 
Tra le anomalie muscolari si annovera la sindrome di Poland (incidenza 1/32.000), caratterizzata da aplasia unilaterale della porzione sternocostale del gran pettorale e sindattilia. Esistono forme più o meno gravi di tale sindrome, coinvolgenti anche i piani soprastanti (ghiandola mammaria) e sottostanti (piccolo pettorale, coste) Il trattamento chirurgico può avvalersi dell’utilizzo di materiali protesici o trasposizione di muscoli quali il gran dorsale. 
 
Tra le anomalie sternali si ha l’agenesia sternale, con erniazione del cuore (ectopia cordis), spesso incompatibile con la vita per angolazione anomala dei grossi vasi. È spesso associata a malformazioni cardiache maggiori. 
Meno grave è il cosiddetto sterno bifido, ovvero una mancata saldatura lungo la linea mediana del manubrio sternale. Il trattamento chirurgico prevede l’esecuzione di un cerchiaggio con fili metallici. 
 
La più comune anomalia costale è la presenza di coste sovrannumerarie, anche monolaterali. La più frequente è la costa cervicale a livello di C7, seguita dalla costa lombare L1. In genere sono reperti occasionali, non danno grossi problemi al paziente. Tuttavia, la costa sovrannumeraria C7 può essere responsabile nel 10% dei casi della sindrome dello stretto toracico superiore (in inglese thoracic outlet syndrome). Essa va infatti ad inserirsi con un legamento sull’articolazione tra la prima costa e lo sterno, restringendo lo stretto toracico superiore. 
La sindrome dello stretto toracico superiore è dovuta alla compressione del plesso brachiale e dell’arteria succlavia a livello del canale cervicoascellare, in una delle sue porzioni (triangolo degli scaleni, spazio costo-claveare, ascella). Oltre alla costa cervicale, altre possono essere le cause di tale sindrome: 
- anomalie scheletriche (iperplasia della prima costa, esostosi, calli ossei esuberanti) 

- anomalie muscolari o dei tessuti molli (ipertrofia degli scaleni e dei pettorali) 

- cause posturali 


Già in condizioni normali, a seconda della posizione e dei movimenti dell’arto superiore e del collo, le strutture muscolari restringono lo spazio, ma senza comprimere significativamente i vasi ed i nervi. In condizioni patologiche, la manifestazione clinica è abbastanza intermittente: 
- segni neurologici (95%), dovuti alla compressione delle radici del plesso brachiale (C5-T1): dolore, parestesie, iperestesie, localizzate nella porzione laterale del collo, la regione esterna del braccio o la regione scapolare e braccio mediale. 

- segni vascolari (5%) o arteriosi: ischemia intermittente (claudicatio del braccio), dolore, ipotrofia (classicamente a livello delle regioni tenar e ipotenar) 

o venosi: ostruzione, con o senza trombosi, edema intermittente, flebite 





La diagnosi di sindrome dello stretto toracico superiore è clinica e si avvale di manovre semeiotiche quali la manovra di Adson, per cui facendo ruotare la testa omolateralmente all’arto interessato al paziente e abdurre il braccio, si va a provocare un’ulteriore restringimento dello stretto toracico, con abolizione del polso radiale. Questo non avviene qualora la sintomatologia sia quella di una sindrome di Pancoast. 
La diagnostica strumentale avvalora l’ipotesi clinica. Può avvalersi di RX toracica e del rachide cervicale. La RM è più utile della TC/angio-TC perché consente di valutare più efficacemente la parete dei vasi sanguigni, il lume e le strutture vicine. 
Il trattamento è non chirurgico nella maggior parte dei casi, avvalendosi di fisioterapia (stretching, rafforzamento muscolare, correzione posturale). L’intervento chirurgico prevede la resezione della costa accessoria o della prima costa con resezione dello scaleno. Tuttavia, a causa dell’intensa reazione cicatriziale, alcuni pazienti recidivano. 
 
Alterazioni più generalizzate dell’anatomia della gabbia toracica, conseguenti ad anomalie di posizione dello sterno, sono il torace carenato e il torace ad imbuto. 
 
Il torace carenato (pectus carinatum) è caratterizzato da una protrusione dello sterno. A seconda che tale protrusione sia prevalente nel terzo superiore, medio o inferiore dello sterno si parla rispettivamente di torace da pollo, da piccione o da quadrupede. Esso è più raro del torace ad imbuto, più frequente nei maschi. Non comporta problematiche se non quelle estetiche. L’intervento estetico di rimodellamento è possibile. 
Nel torace ad imbuto (pectus excavatum, funnel chest) il manubrio sternale e le prime due coste sono normali, mentre le altre sono incassate nella gabbia toracica. Nei casi gravi il cuore si disloca a sinistra e comprime il polmone e il diaframma. L’incidenza è di 1/300 nati, ma le presentazioni sono notevolmente differenti (classificazione di Chin nei gradi 1/2/3 in base a larghezza e simmetria della deformità). Nel 40% dei casi mostra una trasmissione familiare. Talvolta è associato ad altre malformazioni quali la sindrome di Marfan o la scoliosi. 
In genere si sviluppa in età pediatrica per diventare manifesto alla pubertà. Il problema è sia psicologico sia di torsione dei vasi e di induzione di aritmie. Rari sono i disturbi atelettasici. 
L’indice di Haller è un indice di valutazione della gravità della patologia basato sul rapporto tra il diametro trasverso e il diametro longitudinale interni del torace misurati alla TC. Maggiore è l’indice, più è grave la malformazione. Nei casi gravi o per motivi estetici è indicato un intervento chirurgico. L’età ideale per andare incontro all’intervento è tra i 10 e i 14 anni. 
In passato, grazie anche alla contribuzione di Actis Dato-Panero, fu messa a punto una tecnica chiurgica che prevedeva una sternotomia con rimozione delle cartilagini costali ed introduzione nella parete toracica di una sbarra protesica di acciaio ad ala di gabbiano, che aveva la funzione di portare in avanti lo sterno rispetto alle coste. La protesi veniva mantenuta in sede per 3-4 anni, permettendo la ricrescita delle cartilagini costali. Ora si esegue un intervento in toracoscopia videoassistita con passaggio della protesi tra lo sterno ed il cuore, senza sternotomia: una volta introdotta la protesi, la si gira in modo da spingere in avanti lo sterno. Lentamente la gabbia toracica si rimodella e, qualora si sia giunti al risultato desiderato (70-80% degli interventi), si rimuove la barra. 
 
Traumi del torace 
I traumi del torace, come tutti i traumi, si distinguono in chiusi ed aperti. Ogni trauma aperto deve essere ricondotto chirurgicamente alla condizione di un trauma chiuso. 
I traumi toracici sono potenzialmente gravi, in quanto possono causare pneumotorace ed emotorace. Inoltre, non è detto che il quadro osservabile dall’esterno rifletta la gravità del quadro interno. I traumi toracici rappresentano la prima causa di morte fino ai 30 anni di età. I traumi possono portare a morte immediatamente (secondi-minuti per gravi lesioni al SNC o all’apparato cardiocircolatorio), dopo poco tempo (minuti-ore per emorragie interne, da trattare in urgenza chirurgicamente) o in maniera ritardata (giorni-settimane per sepsi ed insufficienza multiorgano). 
 
Le lesioni possono essere parietali (della cute, dei piani muscolari, della gabbia toracica) o endotoraciche (del polmone, delle pleure, delle vie aeree, dei vasi sanguigni). 
 
Le fratture costali sono l’evenienza più frequente, specialmente nell’adulto (IV-IX costa), in quanto nel bambino esse sono più flessibili. Esse possono essere semplici o complicate. La vera problematica si ha quando il moncone di una costa va a perforare un polmone, la pleura o dei vasi. Si possono pertanto avere uno pneumotorace, un emotorace, una mescolanza dei due o un enfisema sottocutaneo (visibile in particolare dalla tumefazione del volto in regione iporbitaria). Si può avere anche un idropneumotorace, che però è difficilmente distinguibile da un emopneumotorace. In caso di RX suggestiva di emotorace è fondamentale l’esecuzione di una TC con mezzo di contrasto. È anche importante identificare prontamente un quadro di pneumotorace iperteso (vedi dopo), con dislocazione tracheale e del mediastino, in quanto richiede un intervento urgente. Le fratture delle ultime coste sinistre possono causare una rottura di milza. 
Se si ha uno pneumotorace assieme ad un versamento pleurico, il livello della raccolta è orizzontale, se invece si ha solamente un versamento pleurico, il livello è concavo verso l’alto e può opacare tutto l’emitorace. 
Una complicanza temuta delle fratture costali è la formazione di un lembo costale (volé costale), ovvero di un pezzo di parete toracica non solidale con il resto della gabbia toracica, per frattura di una o più coste in due punti (posteriore meno grave, laterale da immobilizzare, anteriore da monitorizzare strettamente SatO2%). In caso di lembo costale mobile si ha un deficit di ventilazione e respiro paradosso, per cui il lembo in inspirazione rientra ed in espirazione si sposta esternamente. Inoltre, la presenza di un lembo costale causa uno spostamento continuo ad ogni atto respiratorio del mediastino. È necessario attaccare il paziente ad un ventilatore e fissare il lembo costale mediante un cuscinetto che lo solidarizzi con il resto della parete. 
All’EO le fratture costali si presentano dolenti, dolorabili e con una sensazione di “scatto” alla palpazione. In caso di versamento si ha ipofonesi, in caso di pneumotorace si ha iperfonesi plessoria. Il MV risulta diminuito o completamente abolito in entrambi i casi. 
 
Nelle fratture semplici l’analgesia è fondamentale, in quanto il paziente inizia a mostrare un respiro superficiale antalgico che, oltre a compromettere in parte la ventilazione, può favorire il ristagno delle secrezioni broncopolmonari, con conseguente rischio di sovrinfezione (è opportuna anche una antibioticoterapia). È importante fare eseguire al paziente della fisioterapia respiratoria. 
Nel caso di un lembo costale, a parte la terapia di base delle fratture costali, ci si può astenere da ogni altro intervento nel caso il lembo sia fisso o nel caso il lembo sia mobile ma posteriore (in quanto è comunque fissato in qualche modo dalla scapola). Nel caso invece il lembo sia mobile e laterale, deve essere immobilizzato. 
In caso di pneumotorace il trattamento prevede l’esecuzione di un drenaggio pleurico aspirativo, in caso di emotorace di drenaggio aspirativo seguito eventualmente da toracotomia esplorativa (perdita totale >1500 ml o >200ml/h). 
 
Le fratture sternali sono meno gravi delle fratture costali. Derivano tipicamente da eventi traumatici conseguenti alla trazione esercitata dalla cintura di sicurezza o dall’impatto con il volante. L’approccio è astensionistico ma richiede una TC torace con mdc per la valutazione di eventuali complicanze mediastiniche. Fondamentale, come sempre, un’adeguata analgesia. 
 
Nei traumi del torace si possono anche avere lesioni endotoraciche quali: 
- contusione polmonare, in cui l’alveolo si riempie di sangue ed essudato, con conseguente formazione di un’area polmonare perfusa ma non ventilata (shunt), alterazione del rapporto V/Q ed ipossiemia. Terapia medica: antibiotici, antiinfiammatori, corticosteroidi 

- compressione toracica, dovuta ad un trauma compressivo prolungato nel tempo (seppellimenti, schiacciamento da folla, arrotamento da autoveicoli) con aumento pressorio endotoracico (fino a 300mmHg) e compressione delle vene. Si ha congestione ematica nei distretti facciali sottocutanei con maschera ecchimotica di Morenstin 

- rotture tracheobronchiali, rare, causano pneumotorace, che non si risolve con il drenaggio aspirativo, ed enfisema sottocutaneo. Possono esitare in stenosi tracheo-bronchiale. La diagnosi si basa sul reperto broncoscopico e il trattamento è chirurgico 

- rottura esofagea, caratterizzata da enfisema sottocutaneo o mediastinico. La diagnosi è TC o endoscopica (EGDS), il trattamento è chirurgico. 


 
I traumi toracici aperti da ferita penetrante possono produrre una ferita soffiante, da cui fuoriescono aria e sangue, con shock emorragico e grave dispnea. È essenziale la chiusura della breccia cutanea con posizionamento di un drenaggio nel cavo pleurico per evitare lo sbandieramento del mediastino o lo pneumotorace iperteso. 
È importante inoltre ricordarsi di valutare sempre l’eventuale presenza di ernie transdiaframmatiche perché sono un’evenienza non troppo rara e causa di complicanze anche gravi a distanza del trauma. 
 
Neoplasie della parete toracica 
La parete toracica può essere colpita da neoplasie primitive (rare) o secondarie. Queste ultime possono derivare dall’estensione locale di una patologia neoplastica polmonare, mammaria, pleurica o da una metastasi a distanza da carcinomi tiroidei, renali, prostatici. 
Sono delle neoplasie solitamente a lenta crescita, con sintomatologia dolorosa tardiva. Dopo la RX, la RM permette una valutazione dell’estensione locale. Il trattamento prevede l’escissione radicale con margini sani ampi (4cm) e, in caso di tumori costali, dell’intera costa e di porzioni delle coste limitrofe. In caso di interventi chirurgici particolarmente destruenti è indicata la ricostruzione protesica. Il trattamento delle lesioni metastatiche è solitamente palliativo CT+RT. 
Tra i tumori primitivi si hanno: 
- tumori benigni delle coste: osteocondroma (metafisario), condroma (giunzione costocondrale, resezione en bloc per difficile DD con condrosarcoma), displasia fibroso cistica 

- tumori maligni delle coste: mieloma multiplo (causa di fratture patologiche), condrosarcoma (resezione en bloc, recidiva spesso ma buona sopravvivenza), sarcoma di Ewing (frequenti MTS a polmone e osso, RT+CT, prognosi scarsa) 

- tumori benigni dei tessuti molli: fibroma, lipoma, tumori neurogenici, emangiomi 

- tumori maligni dei tessuti molli: istiocitoma fibroso maligno (chirurgia radicale), rabdomiosarcoma (chirurgia+CT+RT), liposarcoma, neurofibrosarcoma (nervi intercostali, associato a neurofibromatosi tipo 1), leiomiosarcoma. 


 
Patologie non neoplastiche della pleura 
PNEUMOTORACE 
Lo pneumotorace (PNX) è la condizione clinica in cui dell’aria (proveniente dalla parete toracica o da organi interni – alveoli, vie aeree, esofago) è presente nel cavo pleurico. Tale evenienza annulla la pressione subatmosferica intrapleurica, causando il collasso parziale o completo del polmone. Questo collassa in proporzione alla propria elasticità (collasserà di meno ad es. in caso di fibrosi) e della quantità di aria entrata all’interno del cavo pleurico. Inoltre, si ha espansione della cassa toracica, con stiramento della pleura parietale e conseguente evocazione di forte dolore. 
A seconda del meccanismo eziopatogenetico si distinguono: 
- pneumotorace spontaneo, che avviene improvvisamente, a sua volta suddiviso in: o primitivo, anche detto spontaneo, che colpisce tipicamente giovani maschi sani 

o secondario, da rottura di bolle in paziente affetto da enfisema, fibrosi cistica, rottura spontanea dell’esofago, polmonite (st. da Pneumocystis jirovecii), asma, tumore polmonare, endometriosi (cosiddetto PNX catameniale, correlato al ciclo mestruale). 




- pneumotorace acquisito, a sua volta suddiviso in: o post-traumatico (chiuso o aperto) 

o iatrogeno, da incannulamento venoso centrale, agobiopsia polmonare transparietale, biopsia polmonare transbronchiale, toracentesi 

o barotraumatico, da ventilazione meccanica o da traumi a glottide chiusa 





 
Il più comune è lo pneumotorace spontaneo primitivo, dovuto alla rottura di bollicine subpleuriche apicali, dette blebs, del diametro di 2-3mm. Esse sono esiti di un complesso tubercolare primario, che guarisce con la formazione di una piccola cicatrice retraente all’apice del polmone. La retrazione rompe alcuni dei setti interalveolari, portando alla formazione di blebs. 
L’incidenza è di 5/100.000 all’anno, 1/1.000 tra i ricoveri ospedalieri. Nell’80% dei casi il paziente ha un’età compresa tra i 18 e i 40 anni. È più frequente nei maschi longilinei a causa di un maggiore gradiente pressorio alveolopleurico. Un colpo di tosse fa aumentare bruscamente la pressione intratoracica, con conseguente rottura delle blebs ed evocazione di un dolore a pugnalata, in sede interscapolo-vertebrale, che si accentua con gli atti respiratori. Non si ha quasi mai dispnea perché i soggetti sono sani e il polmone controlaterale è in grado di compensare efficacemente. Si ha un riflesso vasocostrittore ipossico. La tosse, secca e stizzosa, consegue alla stimolazione pleurica (sintomi generici di patologia pleurica: dolore, tosse, dispnea). 
All’EOP si possono evidenziare ipoespandibilità dell’emitorace, riduzione del FVT, iperfonesi plessoria e murmure vescicolare ridotto o assente. Ci si ricordi, però, che non sempre lo pneumotorace è totale: esistono le cosiddette falde di pneumotorace, solitamente limitate alle porzioni craniali dell’organo. 
La diagnosi viene effettuata in base ad anamnesi, EOP, RX torace 2P (eventualmente in espirazione forzata; criteri: presenza di margine polmonare visibile, iperdiafania per riduzione della trama vascolare, appiattimento dell’emidiaframma). La TC del torace viene richiesta esclusivamente in caso ci sia indicazione ad un intervento chirurgico, così come la spirometria e l’EGA. 
Lo pneumotorace spontaneo primitivo tende a recidivare (20-50% entro 2 anni) perché le blebs tendono a riformarsi; la percentuale di recidive aumenta a seconda del numero di eventi a cui il soggetto è già andato incontro. Una patologia di questo tipo richiede un’osservazione di almeno 24 ore per accertarsi che non si sviluppino complicanze, ovvero la trasformazione in pneumotorace iperteso o, più raramente, in emopneumotorace. 
 
Gli pneumotoraci secondari, invece, sono condizioni difficoltose, in quanto in genere si manifestano in persone anziane con varie comorbidità e che spesso non possono contare sul polmone controlaterale per sopperire al deficit ventilatorio. 
Lo pneumotorace catameniale è uno pneumotorace conseguente ad endometriosi, ovvero alla presenza di cellule endometriali in posizioni extra-endometriali.In alcuni casi le cellule endometriali, a causa della circolazione peritoneale, raggiungono il fegato, che le spinge con un meccanismo a pistone attraverso soluzioni di continuo del diaframma in cavità toracica. Esse si impiantano nel polmone in sede subpleurica. Gli impianti endometriosici seguono comunque il ciclo mestruale della donna e pertanto, quando desquamano, bucano la pleura causando pneumotorace. Sono quasi sempre a livello basale destro. Il problema nel trattamento di tale situazione è che non si può rimuovere il lobo inferiore del polmone per una patologia del genere. 
Lo pneumotorace da fibrosi cistica si viene ad instaurare in un polmone molto rigido, affetto da bronchiectasie piene di pus. 
L’artrite reumatoide può essere responsabile della sindrome di Kaplan, con la formazione di noduli reumatoidi necrobiotici nel polmone. Esso risulta irrigidito, così come la pleura viscerale. Il polmone non si riespande con il drenaggio aspirativo e pertanto è necessario un intervento di decorticazione della pleura viscerale. 
 
Lo pneumotorace iperteso è una vera urgenza della chirurgia toracica. È dovuto all’ingresso di aria nel cavo pleurico mediante un meccanismo a valvola della ferita, per cui l’aria può entrare ma non fuoriuscire. Ad ogni atto inspiratorio, perciò, la quantità di aria contenuta all’interno della cavità pleurica aumenta, con aumento della pressione, compressione del mediastino in maniera acuta e dislocazione delle strutture in esso contenute controlateralmente. Questa dislocazione può angolare le strutture vascolari (in particolare le vene cave, maggiormente comprimibili rispetto all’aorta) con shock ipovolemico acuto e morte. Alla RX lo pneumotorace iperteso si mostra con spostamento delle strutture mediastiniche verso il lato sano, particolarmente apprezzabile nella trachea. Tuttavia, la decisione clinica di intervento non deve frapporre indugi nell’attesa della RX, in quanto il quadro clinico obiettivo è sufficiente per porre diagnosi di PNX iperteso e porre indicazione al trattamento. 
Il trattamento dipende dall’entità dello pneumotorace, indipendentemente dalla gravità della sintomatologia algica. In caso di PNX spontaneo primitivo esso si basa inizialmente su riposo e osservazione del soggetto, in quanto solitamente la bleb si salda e l’aria viene riassorbita dal mesotelio pleurico. Se invece lo pneumotorace risulta di rilevante entità e fortemente sintomatico, allora è necessario un trattamento che cerchi di garantire il mantenimento della pressione subatmosferica a livello del cavo pleurico. Tale trattamento può consistere in: 
- Toracentesi, (manovra medica, vedi dopo) poco usata, una tantum. Si effettua per via posteriore in quanto è più sicura e posta in posizione più declive 

- Drenaggio pleurico, (manovra chirurgica) viene posto in qualsiasi intervento chirurgico toracico, consente la rimozione di aria e liquido, la sorveglianza del campo operatorio e il ripristino della negatività pressoria pleurica, tramite la fuoriuscita a senso unico dell’aria. Esistono vari tipi di drenaggi (generalità, non solo per lo PNX): o Argyle: costituito da un tubo al cui interno è posto un mandrino, di calibro elevato (20-28Fr, adeguato per il drenaggio di raccolte liquide), in silicone con guida radiopaca 

o Pleurocath: costituito da un tubo posto all’interno di un mandrino, di calibro piccolo (8Fr, 3-4mm, adeguato per il drenaggio di aria). Non è indicato nello PNX post-traumatico 





Generalmente, il drenaggio viene posizionato lateralmente per comodità del paziente, che deve mantenerlo in sede per un lungo periodo. Si ha un cosiddetto “triangolo di sicurezza” con apice all’ascella e base a livello della linea trasversa del trapezio in cui inserirlo. Si fora il IV-V spazio intercostale lungo la linea ascellare media, il più posteriormente possibile. La procedura prevede un’anestesia locale sopracostale e un controllo in aspirazione; si esegue un incisione di 1,5cm circa, dilatata con forbici, in cui si inserisce il tubo di drenaggio con una pinza. Il drenaggio contiene tre camere, collegate tra loro: la camera di raccolta, una valvola ad acqua con pressione di 2cmH2O, una zona di fuoriuscita dell’aria e un’ultima camera per l’aspirazione. Il drenaggio può infatti essere posto a caduta, ovvero non essere collegato all’aspirazione (l’aria fuoriesce solamente grazie ai movimenti del paziente) e riespansione lenta, oppure in aspirazione (-20cmH2O massimo, per evitare edema polmonare ex vacuo) con riespansione rapida (rischiosa in caso di enfisema polmonare). Non bisogna mai interrompere il drenaggio pleurico né clamparlo per il rischio di sviluppare uno PNX iperteso. Il bottiglione non deve mai essere sollevato al di sopra del torace del paziente (effetto sifone). L’unico momento in cui è necessario clampare il drenaggio è durante il cambio del bottiglione. Il drenaggio deve essere rimosso quando non si ha più alcuna perdita aerea o si ha una perdita di liquido <200ml/die. Non si aspetta di annullare la perdita di liquido perché il drenaggio stesso ha un’azione irritante sulla pleura e provoca produzione di liquido. 
 
Gli interventi chirurgici, in toracotomia o toracoscopia video-assistita (VATS), sono indicati qualora la patologia recidivi o la perdita aerea persista per più di una settimana. Essi vanno a rimuovere l’apice del polmone e, conseguentemente, le blebs in esso contenute. Inoltre, si esegue una pleurectomia (abrasione della pleura) parietale apicale. In questo modo, il polmone crea un’aderenza (pleurodesi) con la parete toracica e si oblitera il cavo pleurico. 
 
VERSAMENTI PLEURICI 
I versamenti pleurici sono degli accumuli (>5-15ml) di liquido pleurico, che possono derivare da un’aumentata produzione (alterazioni dell’equilibrio tra le forze di Starling) o da un ridotto riassorbimento da parte delle pleure, soprattutto se il drenaggio linfatico è ostruito. 
Si possono avere: 
- trasudati, da aumento della pressione idrostatica capillare o riduzione della pressione oncotica plasmatica: poche proteine, poche cellule, basso peso specifico. Cause: insufficienza cardiaca (più frequente il versamento a destra), sindrome nefrosica, cirrosi, dialisi peritoneale, sindrome di Meigs (triade: ascite, versamento pleurico e tumore ovarico benigno), ex vacuo da pneumotorace, sindrome di Dressler post-pericardiotomia o infarto miocardico (febbre, dolore toracico, versamento pleurico e pericardico) 

- essudati, da aumento della permeabilità capillare o ostruzione linfatica per processi infiammatori o neoplastici: molte proteine, molte cellule, alto peso specifico. Cause: infezioni (TBC, polmoniti batteriche, ascessi sottodiaframmatici), neoplasie (primitive e secondarie), infarto polmonare e TEP, LES e AR, emotorace, chilotorace, perforazioni esofagee. 


I versamenti si manifestano con febbre e sintomi da irritazione pleurica (tosse secca, dolore pleurico, dispnea). Nei versamenti cospicui il dolore può diminuire notevolmente. 
All’EOP si nota una ipomobilità ed un’asimmetria dell’emitorace affetto, con riduzione del FVT ed abolizione del murmure vescicolare (soffio bronchiale). Si noterà un decubito preferenziale sul lato sano se versamento fibrinoso (riduzione del dolore), sul lato affetto se ampio versamento (riduzione della dispnea). Il paziente potrà essere cianotico. L’auscultazione nei casi di pleurite fibrinosa può evidenziare sfregamenti pleurici. La percussione mostra una ipofonesi con linea di passaggio orizzontale (in caso di trasudati) o arcuata (in caso di essudati) detta linea di Damoiseau-Ellis. In regione paravertebrale dal lato affetto si ha un’area iperfonetica (suono di Skoda), detta triangolo di Garland per la presenza del polmone che galleggia nel versamento. Controlateralmente, si ha invece una zona ipofonetica (triangolo di Grocco) per lo spostamento mediastinico. Il versamento si dispone nella porzione più declive della pleura, ovvero nel seno costofrenico, anche detto costodiaframmatico. Talvolta è possibile un versamento saccato che non origina dai seni costofrenici. 
 
La diagnosi si basa sulla clinica e sulla RX torace 2P (sensibile per versamenti >300ml) o della TC. Ad essa si aggiunge un’alterazione degli esami di laboratorio (indici della flogosi). È importante l’effettuazione dell’esame del liquido pleurico: chimico-fisico, colturale e citologico. In casi estremi, in cui nemmeno l’esame del liquido pleurico sia dirimente, si può effettuare una biopsia pleurica in toracoscopia o a cielo chiuso. I neutrofili sono aumentati in caso di versamenti infettivi, da pancreatite o infarto polmonare, i linfociti nella TBC e nelle connettivopatie, gli eritrociti nelle neoplasie e negli infarti polmonari. Inoltre possono essere rilevate cellule neoplastiche. 
 
La toracentesi è un atto medico, che non ha controindicazioni assolute. Le complicanze sono rappresentate principalmente dalla puntura sottodiaframmatica e dallo PNX (frequenze riducibili mediante l’uso di guida ecografica). La puntura può essere effettuata, a paziente seduto: 
- anteriormente, a livello del 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare 

- lateralmente, a livello del 4° spazio intercostale sulla linea ascellare media 

- posteriormente, a livello del 7° spazio intercostale sulla linea angoloscapolare 


Il diaframma si inserisce man mano più in basso andando posteriormente: la toracentesi posteriore, pertanto è più facile. Dopo la disinfezione si lavora sterilmente, effettuando un’anestesia locale con lidocaina fino alla pleura parietale. L’ago si infila scivolando sul margine superiore della costa e quindi si procede all’estrazione del liquido mediante siringa. Bisogna porre attenzione a non drenare troppo in fretta i versamenti voluminosi, in quanto si può provocare un edema polmonare ex vacuo. 
 
CHILOTORACE 
Il chilotorace è un versamento pleurico costituito da chilo (liquido lattescente ad elevato contenuto di trigliceridi), che può essere ad eziologia congenita, traumatica (chirurgica o non chirurgica) e atraumatica. La sintomatologia è più sfumata perché il chilo non dà irritazione pleurica. La diagnosi si fa mediante toracentesi e linfografia/duttografia. Il trattamento prevede, a seconda della risposta, in serie: toracentesi, drenaggio pleurico, intervento in toracoscopia o toracotomia di chiusura della fistola o del dotto toracico. 
 
EMPIEMA PLEURICO 
L’empiema pleurico è una raccolta di materiale suppurativo, fetido, cremoso, di colorito grigio-verdastro, nel cavo pleurico. La differenza con l’ascesso polmonare (vedi dopo) è il tipo di cavità: nell’ascesso la cavità è neoformata, mentre nell’empiema la cavità è preformata. 
Si possono avere varie tipologie di empiema pleurico: 
- empiema parapneumonico o metapneumonico, il più comune, distinto qualora si verifichi in concomitanza (para-) o in un periodo leggermente successivo (meta-) ad un processo polmonitico. È difficile che sia un processo primitivo della pleura. 

- post-traumatico 

- post-chirurgico, secondario ad interventi sul polmone, l’esofago o il mediastino 

- post-mediastinite, non così frequente 

- da rottura di ascesso polmonare o di cancro-ascesso 

- transdiaframmatico 

- tubercolare 


 
Nel 40% delle polmoniti si ha la formazione di un versamento pleurico per irritazione della pleura. Nella maggior parte dei casi, però, il versamento si riassorbe. Qualora si abbia invece una sovrinfezione batterica, allora si avrà un empiema pleurico. La toracentesi con analisi del liquido prelevato mostra un liquido di tipo essudativo. 
L’empiema è un processo dinamico, che procede per giorni ed è divisibile in tre stadi: 
1. stadio essudativo-sieroso, in cui la pleura è edematosa ma non è ispessita. Si può avere restitutio ad integrum 

2. stadio fibrino-purulento, in cui la fibrina tende a lobulare il liquido pleurico, formando delle sacche (tipico della sovrainfezione da Streptococcus pneumoniae). Essa si deposita sulla pleura, causandone un ispessimento. È ancora possibile una restitutio ad integrum 

3. stadio organizzativo, cronico, in cui i depositi di fibrina sono sostituiti da fibre collagene. La pleura è sostituita da una cotenna spessa anche 3cm. Il processo è irreversibile, con un quadro di fibrotorace. 


Il passaggio tra le prime due fasi avviene in un lasso di tempo di 2-3 settimane al massimo. I microbi dell’empiema sono gli stessi della polmonite. Le manifestazioni cliniche sono quelle tipiche di un infezione (febbre, tachicardia, malessere generalizzato) e di un interessamento pleurico (dolore toracico, dispnea). Si parla di empiema necessitatis qualora esso, non trattato, fistolizzi all’esterno. Sono anche possibili fistolizzazioni verso le vie aeree (fistola broncopleurica). La diagnosi è relativamente facile alla RX torace, che può anche mostrare livelli idroaerei (piopneumotorace). La diagnosi di certezza si ha eseguendo la toracentesi con l’esame chimicofisico, batteriologico e citologico del liquido estratto. 
 
Il trattamento dell’empiema pleurico si differenzia a seconda che esso sia in uno stadio acuto o in uno stadio cronico. La toracentesi ha un ruolo solamente diagnostico. Il drenaggio permette di rimuovere il liquido e consente la riespansione del polmone. Esso deve avere un calibro sufficientemente ampio per evitarne l’ostruzione da parte del materiale purulento. In caso di empiema acuto si esegue una toracoscopia per consentire il lavaggio della cavità pleurica con soluzione fisiologica, sbrigliamento del polmone dalle sinechie, raschiamento della pleura viscerale ed esecuzione degli esami colturali. Nell’empiema cronico si deve effettuare una decorticazione pleurica. 
 
Neoplasie pleuriche 
Le patologie neoplastiche della pleura possono essere distinte in: 
- primitive, del mesotelio (mesoteliomi) o dello strato sottomesoteliale (fibromi, fibrosarcomi) 

- secondarie (carcinosi pleurica): disseminazioni multiple da neoplasie polmonari (30%), mammarie (25%), ematologiche (10%), gastriche, ovariche, a sede ignota (7% dei casi), caratterizzate da versamento pleurico ingravescente e condizioni generali scadenti 


Le neoplasie secondarie sono assai più frequenti di quelle primitive. 
 
MESOTELIOMA PLEURICO 
Nel 1960 per la prima volta si mise in relazione l’esposizione all’asbesto (in particolar modo alle varietà crocidolite e crisotilo) con l’aumentato rischio di sviluppo di mesotelioma pleurico. Tale minerale si manifesta sotto forma di aghi microscopici in grado di raggiungere il parenchima polmonare rimanendo in sospensione nelle vie aeree e di penetrare le pareti alveolari. Altri fattori di rischio per lo sviluppo della patologia sono le radiazioni ionizzanti, l’esposizione a berillio, a paraffina liquida ed altri oli minerali e l’infezione da SV40 (simian virus 40). 
Si tratta prevalentemente di una patologia professionale, che colpisce minatori e produttori di materiale contenente asbesto, operai dei cantieri navali, delle ferrovie, delle fabbriche e delle costruzioni. Dal 1992 in Italia è stato proibito produrre, trattare e costruire con l’asbesto e i materiali da esso derivati. 
Il registro regionale tumori piemontese indica un’incidenza di 100 casi nuovi l’anno in Piemonte (incidenza: 3/106 nelle donne, 15/106 negli uomini). 
Il tempo di latenza tra l’esposizione alle fibre d’asbesto e lo sviluppo della neoplasia è estremamente lungo, si aggira attorno ai 25-30 anni. Nel 2020 ci si attende un picco in Occidente di incidenza dei mesoteliomi. 
 
Se ne distinguono tre istotipi: 
- mesotelioma epiteliomorfo 50% 

- mesotelioma sarcomatoso 20% 

- mesotelioma misto o bifasico 30% 


La patologia è caratterizzata dal notevole ispessimento nodulare di colore giallo delle pleure sia parietali sia viscerali, fino alla completa adesione dei due foglietti con obliterazione del cavo pleurico. Il tumore non tende a dare metastasi a distanza, essenzialmente perché è così aggressivo da non averne il tempo (uccide prima il paziente, se le dà: fegato, polmone controlaterale). Rappresenta infatti la neoplasia più aggressiva conosciuta insieme al tumore del pancreas. Qualunque sia la terapia proposta, infatti, la mediana di sopravvivenza si aggira attorno ai 7-12 mesi. 
 
La sintomatologia è altamente aspecifica: dolore, dispnea, tosse e segni generali di patologia neoplastica (calo ponderale, febbre). L’aspetto più comune è il versamento pleurico, talvolta emorragico, associato ad ispessimento della pleura. 
La valutazione prevede l’esecuzione di RX-TC-RM-PET e di una toracentesi per l’esame citologico sul liquido pleurico (sensibilità 50-60%) o una pleuroscopia, che permette di evidenziare mammelloni a livello pleurico e di effettuare biopsie (sensibilità 90%). 
 
Nel 1994 è stata proposta dall’International Mesothelioma Interest Group (IMIG) una stadiazione in base al TNM. Tuttavia, bisogna ricordare che il TNM non va tanto bene per il mesotelioma in quanto esso è talmente aggressivo che l’N e l’M hanno poca importanza. Anche il T non ha molto senso, in quanto diagnosticare un T1 è quasi impossibile. 
T1a: estensione alla pleura parietale 
T1b: estensione alla pleura parietale e viscerale 
T2: estensione al diaframma o al polmone 
T3: estensione alla fascia endotoracica, al cellulare mediastinico o al pericardio (non transmurale), con nodi resecabili 
T4: estensione alla parete toracica, agli organi mediastinici, alla colonna, al peritoneo, alla pleura controlaterale o al pericardio a tutto spessore. 
NX: n.d. N0: liberi. N1: LN broncopolmonari/ilari omo. N2: LN sottocarinali o mediastinici omo. N3: LN controlat o sopraclaveari 
- Stadio 1: T1a/bN0M0 

- Stadio 2: T2N0M0 

- Stadio 3: T3 o N1/2 e M0 

- Stadio 4: T4 o N3 o M1 


 
Il trattamento è alquanto povero di mezzi: si rimuove la pleura (decorticazione-pleurectomia), ma è impossibile la radicalità. Come già detto, la mediana di sopravvivenza si aggira attorno ai 7-12 mesi. La RT e la CT hanno scarsi effetti (la RT può essere usata come intervento palliativo). È disponibile da poco un farmaco antifolato, il pemetrexed (Alimta), che ha dimostrato una buona efficacia, fornendo un allungamento della sopravvivenza di 3-5 mesi. È indicata una terapia chirurgica di debulking per consentire alla chemioterapia di agire su una massa tumorale più ristretta. Fino ad una decina di anni fa si effettuava la rimozione del polmone, del diaframma e del pericardio (pleuropneumonectomia): tuttavia, si è visto che il vantaggio in termini di sopravvivenza è di pochi mesi. Con la terapia combinata la sopravvivenza mediana raggiungerebbe i 17 mesi. 
 
Anomalie congenite polmonari 
Il polmone può essere colpito da malformazioni congenite di vario tipo: 
- Enfisema lobare congenito: colpisce solitamente i lobi superiori e solitamente si manifesta precocemente (primi mesi di vita). Può derivare da un bronco con meccanismo a valvola, da una compressione estrinseca da malformazione cardiovascolare o essere associato in un quadro sindromico. Causa insufficienza respiratoria e richiede una lobectomia. 

- Cisti broncogene: isole ectopiche di epitelio respiratorio con eventuale infarcimento mucoso a sede mediastinica o intraparenchimale. Possono dare ostruzione delle vie aeree o essere asintomatiche. La TC consente la DD con le lesioni solide. Il trattamento è chirurgico per via toracotomica o sternotomica. 

- Malformazione adenomatoido-cistica del polmone: rara, da accrescimento eccessivo delle strutture bronchiali e ipoplasia alveolare, da atresia bronchiale. Si ha una grave insufficienza respiratoria ed enfisema da meccanismo a valvola. È necessaria la chirurgia. 

- Sequestro polmonare: un tratto di polmone non è connesso alle vie aeree e ha vascolarizzazione anomala proveniente dall’aorta. Può essere asintomatico o manifestarsi con infezioni ricorrenti, febbre e tosse. Il trattamento è chirurgico. 

- Agenesia e atresia tracheali: conducono quasi sempre a morte neonatale 

- Aplasia ed ipoplasia polmonari: associate spesso a malformazioni cardiache 


 
Malattie suppurative broncopolmonari 
Tali patologie mostrano negli ultimi anni un’aumentata incidenza conseguente alla selezione di ceppi resistenti, all’aumento dei pazienti immunodepressi o in terapia immunosoppressiva, all’aumento di individui tossicodipendenti, alla presenza di forti flussi migratori e al graduale aumento dell’età media della popolazione. 
 
BRONCHIECTASIE 
Le bronchiectasie sono dilatazioni dei bronchi con stasi delle secrezioni, afflitte da uno stato di infiammazione cronica e conseguenti alterazioni strutturali, tra cui l’assottigliamento della parete e la perdita di cilia fino alla metaplasia squamosa. Si possono distinguere forme primarie congenite (malattia di Kartagener) e acquisite (fibrosi cistica, sindrome di Marfan) e forme secondarie (processi infiammatori parenchimali cronici). 
Il quadro anatomopatologico mostra una riduzione del volume polmonare, la formazione di aderenze pleuriche, di dilatazioni bronchiali a fondo cieco e un quadro di consolidamento parenchimale. Si ha una linfoadenomegalia reattiva dei linfonodi ilari e mediastinici. Si hanno anche fenomeni neoangiogenetici e di dilatazione ectasica delle arterie bronchiali. 
Le bronchiectasie mostrano una distribuzione segmentaria: si manifestano raramente nei lobi superiori, più frequentemente nei lobi inferiori. Possono essere bilaterali. 
Attualmente, le bronchiectasie sono un’evenienza rara grazie al trattamento precoce delle patologie infettive con antibiotici ed antiinfiammatori. 
La sintomatologia si manifesta solitamente in età adulta, con tosse cronica produttiva purulenta ed infezioni recidivanti (polmoniti). Può essere presente emottisi. 
La diagnosi si basa sulla clinica e su riscontro RX (broncografia) o TC a strato sottile (HRTC). 
La terapia è medica, a base di antibiotici, broncodilatatori e mucolitici, e fisioterapica (tecniche di drenaggio posturale). L’indicazione chirurgica si ha solo nei casi refrattari. 
 
ASCESSI POLMONARI 
Gli ascessi polmonari sono raccolte purulente in cavità neoformate. Essi derivano da infezioni (solitamente come complicanza di un focolaio broncopneumonico) da parte di germi aerobi (ascessi non putridi) o anaerobi (più frequenti rispetto alle polmoniti, putridi) o per inalazione di succhi gastrici. 
Per questo, si classificano gli ascessi in ascessi da aspirazione, più frequenti a destra nei lobi declivi, e in ascessi non da aspirazione, derivanti da patologie acquisite in comunità oppure in ospedale. 
Fattori predisponenti allo sviluppo di ascessi polmonari sono l’alcolismo, stati di alterazione di coscienza e l’utilizzo di sondino nasogastrico. Se non trattato, l’ascesso fistolizza in un bronco (con vomica) o nel cavo pleurico (ascesso polmonare complicato da empiema). La sintomatologia è scarsa o simil-pneumonica. 
La diagnosi clinica viene avallata da RX o TC del torace, che mostrano una cavità con livello idroaereo. La diagnosi differenziale deve tenere conto di TBC e micetomi, cancro-ascesso (paziente apiretico, cavità a pareti spesse e irregolari), empiema saccato, cisti o bolle. 
La terapia è generalmente non chirurgica, a base di antibiotici, fisioterapia respiratoria, drenaggio in broncoscopia-percutaneo. Si può rendere necessaria la rimozione di tessuto polmonare necrotico o, in caso di empiema, di intervento chirurgico più esteso. 
 
Cisti polmonari da Echinococco 
L’Echinococcus granulosus è un parassita presente laddove venga praticata la pastorizia. Esso è un microrganismo che presenta un ciclo coinvolgente diversi ospiti: gli ospiti definitivi sono i canidi (volpi, cani, coyote), mentre gli ospiti intermedi della larva sono gli uomini. L’uomo si infetta mangiando i visceri dell’animale o cibi contaminati dalle feci di tali animali, dove sono contenute le cisti. Attraverso il circolo mesenterico e la vena porta le larve si localizzano a livello epatico, poi polmonare. 
Si formano delle cisti che mostrano una parete costituita da pericistio, membrana chitinosa e strato germinativo (anche detto membrana proligera), contenenti un liquido idatideo fortemente antigenico (evitare punture diagnostiche per rischio di shock anafilattico). La reazione dell’ospite porta alla formazione del pericistio (tessuto di granulazione e fibroso) e la morte del parassita porta a calcificazione della capsula fibrosa. 
Le cisti idatidee hanno una crescita lenta, asintomatica. Danno disturbi solamente qualora si complichino con infezione o rottura, esponendo il paziente al rischio di avere uno shock anafilattico, oppure raggiungano dimensioni ragguardevoli. 
La diagnosi è clinica, confermata dall’RX, mostrante cisti con livelli idroaerei. Ovviamente, anche la TC è indicata per la diagnosi. A livello ematico si ha eosinofilia. Altri test, di tipo sierologico, sono il test di intradermoreazione e il test di fissazione del complemento. 
La terapia prevede l’exeresi della cisti possibilmente comprendente il pericistio. 
 
Aspergillosi polmonare 
L’aspergillosi polmonare è una patologia conseguente all’infezione polmonare da parte dei miceti del genere Aspergillus. Anche Candida albicans può essere inalata, ma generalmente non dà manifestazioni cliniche di rilievo. Le ife dell’Aspergillus sono diffuse ubiquitariamente nel suolo. Gli individui sono particolarmente esposti alla loro inalazione nei cantieri dove vengano effettuate opere di sbancamento. 
L’aspergillosi può manifestarsi con reazioni allergiche (asma, alveolite allergica), tracheobronchite/polmonite necrotizzante, formazione di micetomi e forme disseminate. 
Il micetoma è una forma cavitaria in cui il fungo prolifera spesso come agente opportunista su una lesione preesistente (ad es. caverna tubercolare, dilatazione bronchiectasica, ascesso o cancro-ascesso). Generalmente, i micetomi si formano nei lobi superiori. 
L’Aspergillus è un fungo fortemente necrotizzante, per cui si ha un’erosione dei vasi, con emoftoe ricorrente di entità variabile (anche fatale) generalmente ad alta pressione (per interessamento dei vasi bronchiali). 
La diagnosi si basa sulla clinica, sull’analisi dell’escreato, su analisi sierologiche e di imaging (RX, TC con segno a falce di luna radiotrasparente). 
 
Il trattamento è spesso chirurgico (rimozione del micetoma o resezione lobare), difficile per le condizioni di immunosoppressione di cui solitamente soffre il paziente affetto da micetoma e per il rischio emorragico conseguente alla ricca neoangiogenesi. In caso di controindicazione all’intervento chirurgico, sembra di beneficio l’instillazione per via transtoracica o transbronchiale di antimicotici (amfotericina B – Fungizone) nella cavità e la palliazione mediante embolizzazione selettiva delle arterie bronchiali causa di emoftoe ricorrente. 
 
Neoplasie polmonari 
Il polmone può essere colpito da una grande varietà di patologie neoplastiche. Anche in questo caso le neoplasie polmonari si distinguono in primitive (benigne e maligne) e secondarie, molto frequenti. Il polmone, infatti, è un filtro notevole e per questo si stima che il 30-50% dei pazienti con una neoplasia maligna sviluppi metastasi polmonari. Tale percentuale aumenta qualora si effettuino autopsie a tutti i pazienti deceduti per neoplasia. La metastasi può verificarsi in contemporanea con il tumore primitivo o dopo diversi anni. 
La diagnosi di secondarietà polmonare viene effettuata durante il protocollo di follow-up della neoplasia primitiva (qualunque follow-up neoplastico, infatti, prevede un controllo toracico almeno con una RX), con la valutazione dei marker tumorali ed esecuzione della TC/PET di localizzazione. 
Il 30-40% dell’attività chirurgica di un reparto di chirurgia toracica consiste nella rimozione di metastasi polmonari, in quanto tale approccio terapeutico fornisce un buon vantaggio di sopravvivenza, soprattutto in alcuni istotipi (tumori germinali, tumore di Wilms). Quasi sempre la chirurgia viene adiuvata da CT/RT. Indicazioni all’intervento chirurgico di metastasi polmonari (solitamente wedge resection in toracotomia, vedi dopo) sono: controllo della neoplasia primitiva, assenza di metastasi in altre sedi, possibilità di radicalità. 
 
Tra i tumori polmonari primitivi benigni, rari, ricordiamo l’amartoma, il più frequente (77%), ovvero presenza di tessuto cartilagineo ed epitelio bronchiale ectopico, probabilmente da migrazione di cellule. 
 
CARCINOMA BRONCOGENO 
Il carcinoma polmonare o carcinoma broncogeno è la patologia neoplastica polmonare più diagnosticata; rappresenta la principale causa di morte neoplastica nel mondo occidentale. Una volta il rapporto M:F era di 5:1, ora si è abbassato a 2:1 per l’aumento di donne fumatrici. L’incidenza è in aumento nei paesi industrializzati. La sopravvivenza globale a 5 anni è scarsa (10-15%) ma la diagnosi precoce è possibile e fondamentale. 
Il principale fattore di rischio esogeno per lo sviluppo di un carcinoma polmonare è il fumo di sigaretta (RR 20x: il 70% dei carcinomi del polmone interviene in fumatori, il 15% dei fumatori sarà affetto da carcinoma del polmone), in relazione anche al numero di sigarette, al numero di anni di esposizione ed al tipo di sigaretta. Il fumo, infatti, induce modificazioni dell’epitelio respiratorio (edema, ispessimento, aumento del numero di cellule atipiche). Il rischio ridiscende dopo 10 anni di astinenza. Altri fattori di rischio sono l’inquinamento atmosferico (polveri sottili) e l’esposizione professionale (miniere di uranio, altoforni, verniciatori). 
 
La classificazione istopatologica del carcinoma broncogeno distingue essenzialmente: 
- Tumore polmonare a piccole cellule – SCLC small cell lung cancer, o microcitoma polmonare, un tumore neuroendocrino (esprimente marker quali l’enolasi neuronospecifica NSE e la dopa-decarbossilasi). Rappresenta la neoplasia polmonare più aggressiva, spesso già in stadio avanzato alla diagnosi. 

- Tumori polmonari non a piccole cellule – NSCLC non small cell lung cancers, comprendenti: o Carcinoma squamocellulare (30-35%), un tempo il più frequente, ora è l’adenocarcinoma. Tipico del fumatore/ex-fumatore. È un tumore centrale a partenza bronchiale 

o Carcinomi non squamocellulari: . Adenocarcinoma, il più frequente. Tipico delle donne giovani (<50aa) non fumatrici. È un tumore periferico nodulare notevolmente aggressivo. 

. Carcinoma bronchioloalveolare, variante meno aggressiva dell’adenocarcinoma. Rare sono le metastasi e l’infiltrazione ma sono frequenti le recidive locali. 

. Carcinoma a grandi cellule (4-5%), anaplastico, ad alta aggressività. È un tumore periferico. 








 
Oltre al microcitoma, il polmone può anche essere sede di altre neoplasie neuroendocrine, caratterizzate dal fatto di dare sindromi paraneoplastiche. La più tipica è la sindrome da carcinoide, per secrezione di serotonina, con rash cutaneo. Sono neoplasie aggressive. Si distinguono: 
- Carcinoide tipico, di riscontro occasionale. Neoplasia centrale a sviluppo nelle vie aeree. L’intervento chirurgico è spesso risolutivo. 

- Carcinoide atipico, sintomatico (tosse ed emoftoe). Neoplasia periferica spesso con coinvolgimento linfonodale. Alto rischio di recidive post-chirurgia. 

- Carcinoma neuroendocrino a grandi cellule, aggressivo e spesso metastatico a distanza. 


 
Il trattamento di queste categorie neoplastiche è completamente differente: il SCLC non ha quasi mai indicazione chirurgica, ma è molto radio e chemio-sensibile; i NSCLC vedono invece come approccio cardine quello chirurgico. Per ora non esiste un approccio alternativo che eguagli i risultati di una chirurgia radicale. 
 
Nella valutazione di un carcinoma broncogeno è importante distinguere la presentazione: 
- Nodo polmonare solitario: riscontro occasionale all’imaging di lesione alla periferia polmonare (segni indicativi di neoplasia benigna: coin lesion a margini netti ed eventuali calcificazioni, negatività alla PET). 

- Tumore centrale: origina dall’ilo polmonare, si presenta come localmente aggressivo (escavazione, infiltrazione dei linfonodi mediastinici). Sintomi da interessamento delle vie aeree. 

- Tumore periferico/parietale: si manifesta con dolore toracico farmacoresistente. 


 
I carcinomi broncogeni possono avvalersi di diverse vie di diffusione: 
- Diffusione per contiguità: invasione del lobo contiguo, della pleura viscerale, della pleura parietale, delle coste 

- Diffusione linfatica: invasione dei linfonodi lobari e ilari (N1), mediastinici omo- (N2) e controlaterali (N3), sovraclaveari (N3), linfangite neoplastica 

- Diffusione ematica (M1): tante sedi. Le più frequenti sono il fegato, l’encefalo (25%, 10% alla diagnosi), le ossa (20-25%), i surreni, la cute. Bisogna sempre ricercare metastasi a distanza, in quanto i carcinomi polmonari hanno un tropismo incredibilmente ampio. Inoltre, si può avere diffusione metastatica al polmone controlaterale 

- Diffusione broncogena, rara 


 
Se la neoplasia si presenta sintomatica (90% dei casi) si hanno poche possibilità di trattamento a lungo termine; gli “incidentalomi”, invece, hanno una prognosi migliore. Il sintomo di maggiore allarme, che fa sospettare un carcinoma bronchiale è l’emoftoe (25-40%). 
Tra i quadri sintomatologici si possono avere la sindrome dello stretto toracico superiore (tumori apicali) e la sindrome di Pancoast (tumori del solco superiore). In essa, oltre a dolore all’arto superiore per interessamento dei rami del plesso brachiale (faccia mediale del braccioT2, faccia mediale dell’avambraccio T1, III-IV-V dito C8-T2) ed ipostenia dei muscoli delle eminenze tenar e ipotenar, si può avere sindrome di Claude-Bernard-Horner per interessamento del ganglio stellato ortosimpatico (miosi, retrazione della rima palpebrale – pseudoptosi, enoftalmo, anidrosi). 
Segni di invasione possono essere la paralisi del diaframma o la disfonia (interessamento mediastinico); lo sviluppo di un versamento pleurico; crisi comiziali, sintomi neurologici focali o di lato, nausea, vomito, cefalea (da ipertensione endocranica, interessamento encefalico), fratture patologiche (interessamento osseo). 
Le neoplasie polmonari possono dare varie tipologie di sindromi paraneoplastiche: 
- Sindrome miasteniforme di Lambert-Eaton e neuropatie periferiche, le più frequenti 

- SIADH, frequente ma spesso asintomatica (iponatriemia, iposmolarità plasmatica e iperosmolarità urinaria) 

- Sindrome di Cushing da produzione ectopica di ACTH (non sopprimibile dal desametasone - Capital) 

- Ipercalcemia 

- Osteoartropatia polmonare ipertrofica con ippocratismo digitale, FANS-responsiva 


 
L’esame di primo livello è la RX torace, in grado di identificare lesioni superiori al mezzo centimetro. Tuttavia, ha il limite di essere una proiezione e non una sezione, con conseguente possibile sovrapposizione di strutture radioopache mascheranti il sito di una lesione neoplastica. Gli esami di secondo livello sono necessari alla localizzazione precisa, alla stadiazione e alla tipizzazione della neoplasia e consistono nella TC torace (valutazione T, versamenti pleurici e N – criterio dimensionale >1,5cm), addome superiore e encefalo (valutazione M). Altri esami sono la scintigrafia ossea (valutazione M), la TC/PET (valutazione pre-operatoria e follow-up), la broncoscopia con agoaspirato/agobiopsia. Sono possibili anche esami invasivi come le agobiopsie transparietali (rischio di PNX 8-25%), le biopsie linfonodali (qualora dirimenti per la terapia: LN sovraclaveare palpabile, LN mediastinici positivi alla TC). In caso di indicazione all’intervento chirurgico sono fondamentali studi funzionali (spirometria, EGA, ECG ed eventuale ecostress, eventuale scintigrafia polmonare perfusionale) per valutare il rischio operatorio. 
 
L’ultimo TNM pubblicato per il carcinoma polmonare risale al 2010. Il T non si concentra tanto sulle dimensioni della neoplasia quanto sulla valutazione dell’infiltrazione degli organi vicini. 
Tx: tumore certo ma non rilevabile (citologico positivo su escreato o BAL) T0: assenza di neoplasia primitiva 
T1: confinato <3 cm. Non coinvolge i bronchi principali. 
T2: coinvolgente il bronco principale >2cm dalla carina, invasione della pleura viscerale, atelettasia o polmonite ostruttiva non coinvolgente l'intero polmone. T2a 3-5cm, T2b 5-7cm 
T3: diametro >7cm, invasione di parete toracica, diaframma, pericardio parietale, coinvolgente il bronco principale <2cm dalla carina, atelettasia o polmonite ostruttiva dell'intero polmone, noduli satelliti nello stesso lobo 
T4: invasione di mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago o vertebre, noduli satelliti in uno dei lobi omolaterali 
NX: n.d. N0: no LN coinvolti, N1: LN polmonari/ilari omo, N2: LN mediastinici omo/subcarinali, N3: LN controlat/sopraclaveari. 
Alla diagnosi più della metà dei pazienti è già in stadio metastatico M1. 
St.IA T1; St.IB T2; St.IIA T1N1; St.IIB T2N1/T3N0; St.IIIA T3N1/T1-2-3N2; St.IIIB: N3/T4; St.IV M1 
Nelle forme iniziali il trattamento chirurgico radicale esclusivo con successivo follow up è sufficiente, altrimenti si ha una combinazione di CT neoadiuvante (cisplatino - Platamine), chirurgia e RT adiuvante. Solo il 30% dei pazienti, però, può essere sottoposto ad intervento chirurgico (st. I-IIIA), che deve essere di lobectomia o pneumonectomia con eventuale resezione radicale en bloc delle strutture infiltrate e linfadenectomia ilare e mediastinica. 
La sopravvivenza a 5 anni dipende dallo stadio: 
Stadio 1: 65-80% 
Stadio 2: 40% 
Stadio 3a: 15% 
Stadio 3b: 3% 
Stadio 4: 0-3% 
È stata sviluppata una chemioterapia mirata contro l’EGFR, che è iperespresso nel 70% dei NSCLC: i farmaci indicati sono gli inibitori delle chinasi somministrabili per os (gefitinib – Iressa, erlotinib – Tarceva), mentre gli anticorpi monoclonali (cetuximab – Erbitux, panitumumab – Vectibix) non hanno attualmente indicazione. 
Nelle donne non fumatrici con adenocarcinoma sono utilizzabili farmaci antagonisti della neoangiogenesi (anti-VEGF: bevacizumab - Avastin). 
 
Sono in corso di studio delle metodiche di screening con TC a basse dosi di radiazioni che sembrano dare risultati promettenti, ovvero un aumento della diagnosi di carcinoma broncogeno (13%) e una riduzione di mortalità (National Lung Screening Trial Research Team, NEJM, 2011). È senza dubbio indicata nei soggetti ad alto rischio. 
 
Patologie tracheali 
La trachea può andare incontro a stenosi conseguente a neoplasie, gozzi, aneurismi aortici, TBC, infezioni ulcerative ricorrenti con esiti cicatriziali, esiti iatrogeni (tracheotomia, intubazione prolungata). Tali stenosi diventano sintomatiche per calibri <8mm, causando dispnea a riposo con tirage. Il trattamento può essere farmacologico, broncoscopico (dilatazione), chirurgico (resezione ed anastomosi termino-terminale). Tale tipo di chirurgia è complesso e deve essere eseguito in centri specializzati. 
 
La trachea è più comunemente colpita da neoplasie maligne quali il carcinoma squamocellulare e il carcinoma adenoidocistico. Può inoltre essere invasa da processi neoplastici degli organi limitrofi (esofago, tiroide, laringe, polmone). La sintomatologia comprende tosse cronica, dispnea inspiratoria e talvolta emottisi (25%). L’invasione del nervo laringeo inferiore si manifesta con disfonia. L’esame di prima istanza è la RX torace, seguita dall’endoscopia. Il trattamento di elezione è quello chirurgico con resezione ed anastomosi termino-terminale. Interventi palliativi sono ottenibili mediante RT o ablazione laser endoscopica. 
 
Patologie del mediastino 
Il mediastino si suddivide anatomicamente in tre porzioni: 
- mediastino anteriore: tra lo sterno e il pericardio, contenente timo, linfonodi ed eventuali paratiroidi ectopiche 

- mediastino medio o viscerale, contenente cuore e grandi vasi, trachea e bronchi principali, linfonodi, esofago. 

- mediastino posteriore: a livello del solco paravertebrale, contenente la catena del simpatico 


Qualora tale struttura sia colpita da un evento morboso occupante spazio che ne comprima le strutture, si ha un complesso di segni e sintomi che va sotto il nome di sindrome mediastinica. 
Le strutture coinvolte sono: 
- vena cava superiore e vene anonime (tronchi venosi brachiocefalici), le strutture maggiormente coinvolte, con edema a mantellina (comprendente capo, collo, arti superiori e parte superiore del torace), cianosi, turgore delle vene giugulari, evidenziazione di un circolo collaterale superficiale. Si sviluppano circoli collaterali che differiscono a seconda che l’ostruzione della vena cava sia superiore, inferiore o a livello dello sbocco della vena azygos. Le forme gravi possono dare manifestazioni neurologiche e visive. 

- arterie e cuore, raramente 

- trachea, appiattita in senso anteroposteriore o laterale (“a fodero di sciabola”), con dispnea, tosse e tirage (depressione del giugulo e della fossetta epigastrica in inspirazione) 

- nervi: se coinvolto il nervo frenico si ha paralisi dell’emidiaframma o singhiozzo, se coinvolto il nervo vago (o il ramo ricorrente) si ha disfonia per paralisi della corda vocale omolaterale. Se invece ad essere infiltrato è il ganglio cervicale superiore del simpatico si ha sindrome di Claude-Bernard-Horner (miosi omolaterale con restringimento della rima palpebrale omolaterale e falso enoftalmo, anidrosi omolaterale) 


Nel 90% dei casi la causa di una sindrome mediastinica è un tumore, nel 70% dei casi un carcinoma polmonare. Cause possibili benigne sono la mediastinite granulomatosa, i gozzi retrosternali, le adenopatie infiammatorie. 
 
MEDIASTINITE 
La mediastinite è un’infiammazione del tessuto cellulare che mantiene uniti gli organi a livello mediastinico. Se si infetta, tale infezione è grave in quanto suppurativa e se non diagnosticata e trattata rapidamente porta a morte il paziente (20-50% dei casi). 
Il mediastino non è in contatto con l’ambiente esterno: l’infezione proviene solitamente dal collo, dove si hanno dei recessi che si possono infettare (faringiti, tonsilliti, ascessi dentari). Si hanno degli spazi fasciali virtuali che pongono in comunicazione collo, mediastino e retroperitoneo. Di solito l’infezione non raggiunge il retroperitoneo perché il paziente muore prima (mediastinite acuta discendente necrotizzante). Altre possibili fonti di infezione mediastinica sono una perforazione esofagea o processi infettivi limitrofi (dei polmoni, della pleura, delle coste, del diaframma). Un flemmone cervicale è un’evenienza non infrequente, in quanto gli spazi retroviscerali si possono infettare facilmente. Un’altra causa frequente è un’estrazione dentaria effettuata in maniera non asettica. 
I sintomi sono quelli dell’infezione di origine (solitamente faringodinia, disfagia, trisma, dolore cervicale) oltre a quelli di infezione grave (febbre, shock settico). 
La diagnosi viene effettuata basandosi sull’anamnesi e su RX/TC torace (allargamento del mediastino con dislocazione della trachea, enfisema mediastinico, versamento pleurico). 
La terapia è essenzialmente chirurgica, in quanto nessun antibiotico è sufficientemente efficace (è comunque fondamentale instaurare un’antibioticoterapia ad ampio spettro, valida anche sugli anaerobi). La chirurgia prevede l’intervento di un otorinolaringoiatra e di un chirurgo toracico: è necessario drenare tutte le fasce. 
 
TUMORI DEL MEDIASTINO 
Le neoplasie mediastiniche sono patologie abbastanza rare, sia benigne che maligne, di tipo primario o secondario. Tra esse ricordiamo: 
- il timoma, tumore a malignità intermedia del mediastino anteriore (40-60aa), asintomatico o caratterizzato da sindromi paraneoplastiche. Presenta cellule epiteliali neoplastiche e infiltrato linfocitario più o meno ampio (che influenza l’aggressività). Terapia di scelta: timectomia con eventuale CT neoadiuvante e/o RT adiuvante.  Altri tumori timici: carcinoma timico (20%, 30-60aa) meno frequentemente associato a sdr paraneopl. Aggressivo e recidivante, chirurgia radicale + CT/RT; carcinoide timico neuroendocrino (ACTH, ADH, PTH) 

- tumori di residui embrionari: tumori delle cellule germinali (teratomi - benigni, seminomi – maligni, RT/CT), cisti malformative (pleuro-pericardiche, dell’intestino primitivo, neuroenteriche, gastroenteriche, timiche) 

- tumori neurogeni: maligni più nel bambino che nell’adulto. Da valutare con TC/RM l’eventuale invasione del canale midollare o Neurinoma: benigno dalle cellule di Schwann, 30-50aa, exeresi 

o Ganglioneuroma: benigno dalle cellule gangliari del simpatico, exeresi 

o Neuroblastoma: fortemente maligno, infantile (enolasi neuronospecifica, sinaptofisina) 




- tumori ematologici: molto frequenti, linfomi, malattia di Castleman, linfoadenopatie benigne (TBC, sarcoidosi, silicosi, granulomatosi di Wegener), metastasi linfonodali 

- tumori mesenchimali: lipoma, liposarcoma 

- metastasi 

- estensione locale di neoplasie extramediastiniche 


Ogni reparto mediastinico è colpito preferenzialmente da una determinata tipologia di tumore, così come fasce di età differenti mostrano neoplasie di origine differente (compartimento anteriore: in età pediatrica linfomi; in età adulta timomi). I tumori secondari del mediastino solitamente insorgono per contiguità anatomica (dalla pleura, dal polmone, dall’esofago). Una lesione non neoplastica occupante spazio a livello mediastinico è rappresentata dai gozzi endotoracici. Sono anche possibili adenomi paratiroidei in sede mediastinica anteriore, originanti da ghiandole paratiroidi ectopiche. Possono colpire qualunque età. I sintomi sono sempre gli stessi, nel 60-65% dei casi si può avere una sindrome mediastinica, caratterizzata da dolore toracico, tosse, dispnea e versamenti pleurici da ingorgo dei linfonodi. 
Le neoplasie mediastiniche sono tipicamente caratterizzate dalla possibilità di sviluppare sindromi paraneoplastiche, con un corteo sintomatologico legato alla capacità di produrre sostanze simil-ormonali da parte delle cellule di tali neoplasie. La sindrome paraneoplastica più frequente di tutte è la miastenia gravis, associata al timoma (30% dei casi). Essa è dovuta alla produzione di autoanticorpi contro il recettore colinergico della placca neuromuscolare con affaticabilità muscolare sotto sforzo, dei muscoli extraoculari (diplopia, ptosi palpebrale) e della muscolatura bulbare (disfagia, disturbi masticatori e deglutitori) fino all’insufficienza respiratoria da interessamento dei muscoli respiratori. La terapia medica si basa su inibitori dell’acetilcolinesterasi (piridostigmina - Mestinon), glucocorticoidi e immunosoppressori; i migliori risultati (apprezzabili nell’arco di mesi) si hanno con la timectomia completa (indicazione: pz <50-60anni) per via transcervicale, toracoscopica o sternotomica. 
 
La diagnosi viene effettuata con una RX torace 2P (allargamento dell’ombra mediastinica, localizzazione del compartimento), seguita da una TC. Tuttavia, bisogna avere una diagnosi anatomopatologica basata su un agoaspirato (citologia, inadeguata per distinguere timomi e linfomi) o una biopsia chirurgica in mediastinoscopia (istologia), a meno che il quadro non sia talmente caratteristico da giustificare un approccio terapeutico diretto (ad es. miastenia gravis associata a massa mediastinica anteriore). Soprattutto nei linfomi è necessaria la tipizzazione istologica (mediastinotomia superiore o parasternale). Questo è fondamentale in quanto la terapia è molto differente a seconda dell’istotipo tumorale. 
Indicazioni: chirurgia (timomi, tumori neurogenici, teratomi maturi, gozzi endotoracici), chemioterapia (+RT: tumori germinali immaturi), radioterapia (+CT: linfomi). 
 
Generalità di chirurgia toracica (in più) 
La valutazione preoperatoria per gli interventi di chirurgia toracica deve tenere conto delle condizioni generali del paziente e della sua funzionalità respiratoria. 
Tra le condizioni generali meritano particolare attenzione l’età avanzata (>70aa), le comorbidità (infarto <3 mesi, scompenso cardiaco, aritmie), il punteggio ASA anestesiologico (I: no alterazioni, non problematiche sistemiche, II: lievi alterazioni sistemiche, III: moderate, IV: grave, V: rischio di morte imminente, intervento in urgenza) 
La funzionalità respiratoria viene valutata mediante spirometria ed EGA. Da tali esami è possibile stimare la FEV1 postoperatoria, che deve risultare >800ml. In caso di pazienti gravi la valutazione deve essere più estesa, con scintigrafia di perfusione polmonare. Un altro fattore importante è la diffusibilità del monossido di carbonio (DLCO > 40%). 
 
RESEZIONI POLMONARI 
Gli interventi di resezione polmonare hanno subito un notevole sviluppo grazie all’introduzione di tecniche rianimatorie quali l’anestesia endotracheale a pressione positiva (impedente il collasso polmonare post-toracotomia) e la ventilazione monopolmonare. Tali interventi comprendono: 
- Pneumonectomia: indicata in caso di carcinoma broncogeno con coinvolgimento ilare. Viene effettuata attraverso toracotomia posterolaterale. Dopo isolamento e sezione dei vasi ilari (prima venosi e poi arteriosi) si effettua la sezione bronchiale il più vicino possibile alla carina. È possibile lasciare un drenaggio a caduta per 24 ore. La mortalità è del 3-30% e le complicanze comprendono: edema polmonare, aritmie, fistola broncopleurica ed empiema. In caso di pneumonectomia destra è possibile una complicanza fatale, ovvero la compressione del bronco del polmone risparmiato da parte dei grandi vasi. 

- Lobectomia: resezione di un lobo polmonare dopo preparazione delle scissure ed isolamento dell’ilo. Dopo l’intervento vengono lasciati in sede due drenaggi in aspirazione. La mortalità è del 3% circa e le complicanze comprendono: insufficienza respiratoria, atelettasia da ristagno di secrezioni e necrosi del lobo residuo per torsione. 

- Resezione segmentaria: resezione anatomica di un segmento polmonare post-isolamento dell’ilo broncovascolare corrispondente (prima l’arteria). La procedura è maggiormente impegnativa in quanto i segmenti non sono separati dalle scissure. La mortalità è bassa, tra l’1 e il 3%. 

- Wedge resection o resezione cuneiforme: resezione non anatomica utilizzata in caso di biopsia polmonare, escissione di lesioni benigne e di metastasi, eseguita in VATS. Dopo l’intervento viene posizionato un drenaggio. 

- Broncoplastica o sleeve lobectomy: utilizzata per rimuovere una neoplasia risparmiando il parenchima sano a valle con sezione della zona lesa e plastica bronchiale (sezione a becco di flauto o a telescopio) e vascolare (sezione tangenziale). 


 
TRAPIANTO POLMONARE 
L’indicazione a trapianto polmonare si ha in caso di grave insufficienza respiratoria non altrimenti risolvibile: 
- enfisema polmonare: FEV1 post-broncodilatatore <15-20% o ipossia a riposo o ipercapnia 

- fibrosi polmonare: TV o TLC <50% 

- fibrosi cistica, bronchiectasie, suppurazioni polmonari gravi: FEV1 post-broncodilatatore <20% o ipossia a riposo o ipercapnia 

- ipertensione polmonare: NYHA III/IV, pressione media in atrio destro >10mmHg, indice cardiaco <2,5l/min 


 
Il donatore non deve avere più di 55 anni, non deve essere stato un forte fumatore, non deve essere affetto da patologie polmonari di sorta (valutata anche all’RX torace e alla palpazione post-sternotomia), non essere andato incontro a trauma toracico recente e mostrare ottimi scambi respiratori in assenza di secrezioni bronchiali. Inoltre, il polmone mostra un breve tempo ischemico accettabile (nonostante perfusione post-espianto di prostaglandine e nitroprussiato a 0-4°C), fattore che obbliga l’esecuzione dell’espianto nella stessa località del trapianto. 
Il ricevente deve essere affetto da una patologia per cui la prognosi sia inferiore ai 12-18 mesi, avere meno di 65 anni in caso di singolo trapianto o meno di 60 anni in caso di doppio trapianto. Non deve essere affetto da neoplasie di sorta da almeno 5 anni, non deve essere in cachessia, né avere una compromissione di organi vitali (emopoiesi, rene, cuore, fegato, SNC), essere affetto da infezioni polmonari non controllate, essere dipendente da fumo/droghe/alcol. 
Complicanze del trapianto sono le infezioni (CMV, micosi, conseguenti ad inibizione della clearance mucociliare e all’immunosoppressione), la graft failure (da danno alle membrane alveolocapillari), il rigetto (acuto o cronico), l’insufficienza multiorgano, le problematiche delle anastomosi bronchiali (stenosi o deiscenza) e la stenosi arteriosa.