Introduzione 
La medicina legale è quella branca specialistica della medicina che si occupa della res biologica sub specie iuris, ovvero dei risvolti legali delle faccende di ordine biologico. 
Quando si parla di medicina legale bisogna distinguere la medicina giuridica, che collabora con i vertici istituzionali nella formulazione delle leggi per quanto riguarda gli aspetti medico-biologici, e la medicina forense, che ne rappresenta la branca applicativa, suddivisibile in: 
- patologia forense, che si occupa dello studio della lesività nell’ottica del diritto (ad es. distinzione tra una lesione da arma da fuoco e una da taglio) 

- tossicologia forense 

- genetica forense, che valuta la compatibilità tra tracce di DNA 

- psichiatria forense, che ha il compito di stabilire l’imputabilità del soggetto (Artt. 85, 88, 89 C.P.) 

- antropologia forense, che si occupa dell’identificazione di un soggetto o di un cadavere nell’ottica del diritto o nella stima dell’età dei soggetti (mediante valutazione dell’età scheletrica e dentaria), aspetto particolarmente importante dal punto di vista penale. La procedibilità e la competenza del procedimento penale dipendono, infatti, dall’età del soggetto: sotto i 14 anni i soggetti non possono essere imputati (Art. 97 C.P.) ma eventualmente sono assistiti dai servizi sociali, tra i 14 e i 18 anni il procedimento penale deve essere svolto presso il Tribunale dei Minorenni e l’eventuale pena detentiva viene scontata presso un riformatorio (Art. 98 C.P.), oltre i 18 anni il procedimento penale viene svolto presso il Tribunale Ordinario e la pena detentiva viene scontata presso un carcere. 


 
Nell’esercizio della Professione, il medico è tenuto ad attenersi a due fonti differenti di norme comportamentali: 
- Etica medica: giuramento di Ippocrate, convenzione di Oviedo, carta dei diritti dell’uomo, giuramento di Norimberga; stabiliscono principi etici, ovvero norme comportamentali generali, basate su ragionamenti di ordine filosofico 

- Fonti di cognizione di diritto: Costituzione della Repubblica Italiana, Codice Penale, Codice Civile, Codice di Deontologia Medica; stabiliscono leggi, ovvero le conseguenze derivanti dall’assunzione di un determinato comportamento 


 
La Costituzione della Repubblica Italiana 
L’Articolo fondamentale della Repubblica Italiana per quanto riguarda le professioni sanitarie è l’Art. 32: 
«La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.» 
Nel primo comma viene affermato il diritto di ciascun individuo (che sia cittadino o meno della Repubblica) al fatto che la propria salute venga tutelata ogniqualvolta sia necessario, in termini di prevenzione, assistenza e cura, in tutti gli ambienti (per questo esistono normative apposite ad esempio per la sicurezza sul posto di lavoro). È sbagliato dire che tale articolo affermi il diritto alla salute degli individui: nessuno ha il diritto di star sempre bene. Tale diritto si rifà al principio fondamentale affermato nell’Art. 2 della Costituzione, ovvero che «la Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo». 
Inoltre, il fatto che sia interesse della collettività deriva dal fatto che la tutela della salute dell’altro ha una rilevanza anche su sé stessi, ad esempio nel caso di un conduttore di treni con rischio di sincope durante il lavoro, oppure di un individuo non vaccinato contro una grave malattia infettiva altamente contagiosa. 
«Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.» 
Il secondo Comma afferma la necessità di ottenere, implicitamente o esplicitamente, il consenso del paziente per l’esecuzione di qualunque tipo di trattamento sanitario, ad esempio anche la fisioterapia, ad eccezione dei casi ammessi dalla legge (ad es. trattamento sanitario obbligatorio L. n. 180/1978 e L. n. 833/1978). Si ricordi che l’80% dei contenziosi medico-legali si basano su vizi di consenso. La seconda parte del comma si rifà al principio fondamentale affermato nell’Art. 13 della Costituzione, ovvero che «la libertà personale è inviolabile». Da questo derivano la necessità del consenso informato alla prestazione sanitaria (vedi dopo). 
 
La Professione medica 
Requisiti necessari per esercitare la Professione medica 
Per esercitare la Professione medica, secondo la Legge Italiana, è previsto che il soggetto possegga una Laurea in Medicina e Chirurgia riconosciuta, abbia superato l’Esame di Stato di abilitazione all’esercizio della Professione e si sia iscritto ad un Albo Provinciale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. 
In caso contrario, incorre nell’illecito previsto dall’Art. 348 C.P. ovvero abusivo esercizio di una professione: 
«Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da euro 103 a euro 516.» 
Il fatto che l’esercizio della Professione medica preveda tale speciale abilitazione deriva dal fatto che il prodotto del suo esercizio rientra negli obiettivi costituzionali. L’Albo svolge una funzione di controllo e vigilanza sul singolo professionista, garantendo per lui. Inoltre, tutela la categoria medica e gli iscritti. Gli Ordini dei Medici Chirurgi e degli Odontoiatri sono posti su base provinciale e sono uniti in una federazione nazionale. In questo modo, si garantisce che gli organi di controllo siano vicini alla sede di verosimile esercizio della professione da parte del medico. 
 
Qualifiche giuridiche del medico 
Il medico chirurgo abilitato e iscritto all’Albo può avere delle qualifiche giuridiche di per sé, oppure legate al proprio impiego nel settore pubblico. A seconda dell’evento o azione in qualifica, anche i procedimenti e le pene sono differenti. 
 
PERSONE ESERCENTI UN SERVIZIO DI PUBBLICA NECESSITÀ - ART. 359 C.P. 
L’Art. 359 C.P. classifica tutti i medici chirurghi iscritti all’Albo come esercenti un servizio di pubblica necessità, 24 ore su 24, fintanto che si è iscritti all’Albo. 
«Agli effetti della legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessità: 1) i privati che esercitano professioni forensi o sanitarie. […]» 
 
NOZIONE DELLA PERSONA INCARICATA DI PUBBLICO SERVIZIO – ART. 358 C.P. 
L’Art. 358 C.P. classifica tutti i medici facenti parte del Servizio Sanitario Nazionale, dipendenti o in convenzione (quindi anche i medici di medicina generale e le guardie mediche), come persone incaricate di pubblico servizio. 
«Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. 
Per pubblico servizio deve intendersi un'attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest'ultima […]» 
 
NOZIONE DEL PUBBLICO UFFICIALE – ART. 357 C.P. 
L’Art. 357 C.P. classifica i medici facenti parte del Servizio Sanitario Nazionale che ricoprono una funzione apicale (dirigente di secondo livello o di Struttura Complessa, direttore sanitario, direttore amministrativo, medico del pronto soccorso) come Pubblici Ufficiali, ovvero soggetti giuridici dotati di funzione autoritativa. 
«Agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. […]» 
 
Sanzioni disciplinari previste dal Codice di Deontologia Medica 
Le sanzioni disciplinari a cui può andare incontro il medico che non rispetti le norme previste dal codice di Deontologia Medica sono stabilite dall’Art. 40 e successivi del D.P.R. n. 221/1950 e possono essere: 
- avvertimento ad oras, verbale, per massimo 3 volte; di tale fatto non rimane traccia ma, qualora il medico perseveri nella propria condotta non idonea, segue 

- censura o nota di biasimo, scritta sul casellario dell’ordine, a cui segue 

- sospensione dall’Albo professionale, fino a sei mesi, per fatti gravi 

- radiazione dall’Albo professionale, per fatti gravissimi o che ledono l’immagine e la credibilità della Professione. Impedisce l’esercizio della Professione in tutta Europa. 


 
Il medico che, nonostante sia stato sospeso o radiato dall’Albo professionale, continui ad esercitare la Professione incorre nelle sanzioni stabilite dall’Art. 348 C.P. ovvero di abusivo esercizio di una professione. 
 
Il consenso informato 
Il consenso deve essere preceduto dall’informazione, ovvero deve essere un cosiddetto “consenso informato” (che è totalmente diverso dal consenso per il trattamento dei dati personali, vedi dopo). Il medico deve presentare i punti certi della situazione clinica del paziente e le ipotesi derivate dall’interpretazione dei sintomi. Bisogna ricordare che esistono diagnosi e diagnosi, per cui alcune sono particolarmente gravose dal punto di vista psicologico o morale, pertanto bisogna rapportare al paziente che si ha di fronte la quantità e la modalità di informazione da fornire. Ciò che non bisogna mai far venir meno al paziente è la speranza, in particolare rassicurarlo che non verrà mai abbandonato a sé stesso. Lo scopo dell’informazione è quello di consentire al paziente di raggiungere una conclusione ragionata, ovvero di scegliere coscientemente in base alle informazioni che ha ricevuto e ai propri convincimenti. 
 
In seguito, bisogna esporre le tempistiche e le modalità delle procedure proposte ai fini della diagnosi o della cura, le possibilità di insuccesso e le possibili complicanze di tali procedure, distinguendole dalle complicanze che fanno parte della storia naturale della malattia stessa e cercando comunque di non spaventare eccessivamente il paziente, ad esempio rassicurandolo che qualora si verificassero tali circostanze si è prontamente in grado di porre rimedio ad esse, ove possibile. Fondamentale, infine, esporre le alternative disponibili. Il paziente, infatti, deve essere messo nelle condizioni di scegliere, pertanto devono essere offerte delle alternative, in modo tale che il paziente possa accettare in maniera conscia i rischi connessi al trattamento. Si noti che anche il dissenso è da considerarsi valido solamente se preceduto da un’adeguata informazione. 
Negli Stati Uniti d’America, per quanto riguarda alcuni dei casi più complessi e delicati di ottenimento di consenso informato, è in voga la pratica del consenso testimoniato, attraverso la presenza di riprese video o la presenza di più testimoni, con firma di tutti i presenti. Anche la cartella clinica è un primo mezzo per dimostrare come il medico si sia speso nel fornire un’informazione il più esaustiva e chiara possibile (vedi dopo). 
 
Il consenso informato è definito dall’Art. 33 del Codice di Deontologia Medica: 
«Il medico garantisce alla persona assistita o al suo rappresentante legale un’informazione comprensibile ed esaustiva sulla prevenzione, sul percorso diagnostico, sulla diagnosi, sulla prognosi, sulla terapia e sulle eventuali alternative diagnostico-terapeutiche, sui prevedibili rischi e complicanze, nonché sui comportamenti che il paziente dovrà osservare nel processo di cura. 
Il medico adegua la comunicazione alla capacità di comprensione della persona assistita o del suo rappresentante legale, corrispondendo a ogni richiesta di chiarimento, tenendo conto della sensibilità e reattività emotiva dei medesimi, in particolare in caso di prognosi gravi o infauste, senza escludere elementi di speranza. 
Il medico rispetta la necessaria riservatezza dell’informazione e la volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione, riportandola nella documentazione sanitaria. 
Il medico garantisce al minore elementi di informazione utili perché comprenda la sua condizione di salute e gli interventi diagnostico-terapeutici programmati, al fine di coinvolgerlo nel processo decisionale.» 
Il consenso può essere implicito o esplicito; il consenso può anche essere limitato o allargato. 
 
L’Art. 35 del Codice di Deontologia Medica definisce come l’acquisizione del consenso informato sia un atto che spetta al medico stesso e non può essere delegato a persona terza. Inoltre, afferma l’importanza di tenere conto dell’opinione del paziente minorenne, fatto salvo la necessità di acquisire il consenso del rappresentante legale. 
 
Condizioni per poter esprimere un consenso informato 
Si noti la differenza tra: 
- consenso, ovvero una manifestazione positiva di volontà su un bene che appartiene al soggetto, di cui è titolare 

- assenso, ovvero una manifestazione positiva di volontà su un bene che non appartiene al soggetto, di cui non è titolare 


Da questa semplice ma importante distinzione deriva il fatto che solamente il paziente può fornire il consenso per quanto riguarda procedure sanitarie che devono essere eseguite su di sé. Esistono tuttavia alcune eccezioni. Il paziente, infatti, per poter manifestare il proprio consenso informato, deve essere capace di: 
- intendere, ovvero di capire quali siano le conseguenze dell’atto cui sta acconsentendo 

- volere, ovvero di autodeterminarsi, di essere libero di scegliere 


La maggiore età è pertanto una condizione necessaria per la possibilità di fornire un consenso che sia libero, in quanto è a diciotto anni che il soggetto, per la Legge, acquisisce la capacità di agire, ovvero di compiere atti giuridicamente rilevanti (Art. 2 C.C.). 
Per i minorenni decidono i genitori, che esercitano la patria potestà. In caso di conflittualità tra il volere manifestato dal minore e quello dei genitori o in caso di confilittualità tra il volere dei due genitori, risulta necessario rivolgersi alla figura del Giudice Tutelare, a cui ci si può rivolgere anche in casi particolari in soggetti maggiorenni. 
Da quanto detto, se ne deduce che i consensi fatti firmare ai familiari del paziente sono da considerarsi illegali a meno che non siano stati autorizzati dal Giudice Tutelare, in quanto il consenso può essere espresso solamente dal titolare del diritto. 
 
Espressione di consenso informato da parte di persona terza 
Il Giudice Tutelare ha tre differenti mezzi per consentire l’espressione del consenso da parte di persone che non siano il diretto interessato, ovvero: 
- Nomina di un amministratore di sostegno (Artt. 404 C.C. e successivi), che affianca la persona su un certo ambito decisionale e non toglie la capacità di agire al soggetto 


«La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio.» 
La nomina dell’amministratore di sostegno può essere proposta dallo stesso beneficiario, dal coniuge, dalla persona stabilmente convivente, dai parenti entro il quarto grado, dagli affini entro il secondo grado e i responsabili dei servizi sanitari e sociali (Art. 406 C.C.): 
«I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l'apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui all'articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero.» 
L’amministratore di sostegno può essere scelto dallo stesso beneficiario o dal Giudice Tutelare, con preferenze per i congiunti ed i parenti stretti; qualora manchino si nomina solitamente un avvocato civilista reperibile per le urgenze. Non possono ricoprirlo gli stessi medici che lo hanno in cura (Art. 408 C.C.): 
«Non possono ricoprire le funzioni di amministratore di sostegno gli operatori dei servizi pubblici o privati che hanno in cura o in carico il beneficiario.» 
- Interdizione e nomina di un tutore (Artt. 414 C.C. e sucessivi), che toglie la capacità di agire del soggetto (si noti che l’interdizione giudiziale è completamente differente dall’interdizione legale, che è una pena accessoria); l’unico diritto ad essere mantenuto dai soggetti interdetti è il diritto al voto, che è inalienabile 

- Decreto di inabilitazione e nomina di un curatore (Artt. 415 C.C. e successivi), che riduce la capacità di agire del soggetto e la limita agli atti ordinari; ad esempio non può fare compravendite 


Si noti che gli ultimi due provvedimenti vengono raramente disposti dal Giudice Tutelare e che, per ora, non sono giuridicamente esecutive le cosiddette “disposizioni anticipate di volontà”, in quanto il consenso informato deve anche essere attuale. 
 
Stato di necessità – Art. 54 C.P. 
L’Art. 54 C.P. definisce il cosiddetto stato di necessità: 
«Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. […]» 
Un pericolo attuale è un pericolo operante che pone a rischio la vita, ovvero che compromette le funzioni essenziali dell’organismo (ABC-N: airway, breathing, circulation, nervous). In tali condizioni, il professionista sanitario può operare senza aver ottenuto un consenso informato. 
 
Esempio – caso di un Testimone di Geova che rifiuti le emotrasfusioni 
Qualora un Testimone di Geova si presenti in condizioni cliniche tali da richiedere trasfusioni di emazie concentrate o di altri emoderivati, se possibile è opportuno dal punto di vista etico e deontologico cercare di attuare misure terapeutiche alternative quali le tecniche di ricircolo di sangue in sala operatoria, la somministrazione di eritropoietina ricombinante o la disposizione all’autotrasfusione di sangue. 
Qualora il paziente, in condizioni di lucidità (ovvero capace di intendere e di volere), rifiuti l’emotrasfusione, il medico non può far nulla se non prendere atto del dissenso informato. 
Qualora invece il paziente giunga in coma, di fronte alla legge non si può affermare se esso avesse cambiato idea all’ultimo momento, pertanto il medico ha il dovere di assisterlo. La presenza di volontà scritte o la nomina di un soggetto come tutore del paziente in tali condizioni, se non proveniente da un giudice, non hanno valore giuridico e si ha il dovere di procedere. 
 
Il segreto professionale 
Il segreto professionale è definito nel Codice di Deontologia Medica all’Art. 10, sotto il Titolo II riguardante i doveri e le competenze del medico. 
«Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò di cui è a conoscenza in ragione della propria attività professionale. 
La morte della persona assistita non esime il medico dall’obbligo del segreto professionale. 
Il medico informa i collaboratori e discenti dell’obbligo del segreto professionale sollecitandone il rispetto. 
La violazione del segreto professionale assume maggiore gravità quando ne possa derivare profitto proprio o altrui, ovvero nocumento per la persona assistita o per altri. 
La rivelazione è ammessa esclusivamente se motivata da una giusta causa prevista dall’ordinamento o dall’adempimento di un obbligo di legge. 
Il medico non deve rendere all’Autorità competente in materia di giustizia e di sicurezza testimonianze su fatti e circostanze inerenti al segreto professionale. 
La sospensione o l’interdizione dall’esercizio professionale e la cancellazione dagli Albi non dispensano dall’osservanza del segreto professionale.» 
È importante evidenziare come nel primo capoverso sia sottolineata la segretezza di tutto ciò di cui viene a conoscenza il medico durante il corso della propria professione, anche qualora non riguardi direttamente la prestazione medica. 
 
Dal punto di vista legale, la rivelazione del segreto professionale è un reato punito ai sensi dell’Art. 622 C.P.: 
«Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino a un anno o con la multa da euro 30 a euro 516.[…] 
Il delitto è punibile a querela della persona offesa.» 
Tale reato attiene alla figura dell’esercente pubblico servizio, così come definita dall’Art. 359 C.P. 
Il fatto che il reato sia punibile a querela della persona offesa deriva dal fatto che la distinzione tra ciò che è un segreto e ciò che non lo è, è a discrezione del paziente. 
Si noti che tale reato è previsto solamente nella forma dolosa. Le giuste cause che rappresentano un’esimente di responsabilità penale si possono distinguere in: 
- imperative, ad esempio qualora sia necessario per obbligo di legge rivelare informazioni sul proprio paziente al fine di permettere ad esso la richiesta di benefici quali ad esempio la disabilità. Questo non è previsto nel caso del paziente infetto da HIV, regolamentato secondo leggi speciali 

- permissive, ad esempio in caso di consenso dell’avente diritto (Art. 50 C.P.), di stato di necessità (Art. 54 C.P.), di caso fortuito (ad es. furto di un’agenda) o di forza maggiore (ad es. costrizione con la forza, Art. 45 C.P.) 


 
Si ha poi il reato di rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio, proprio della persona incaricata di pubblico servizio e del pubblico ufficiale, così come definite dagli Artt. 357-358 C.P., punito ai sensi dell’Art. 326 C.P. 
«Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. 
Se l'agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un anno. 
Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, per procurare a sé o ad altri un indebito profitto patrimoniale, si avvale illegittimamente di notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, è punito con la reclusione da due a cinque anni. Se il fatto è commesso al fine di procurare a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di cagionare ad altri un danno ingiusto, si applica la pena della reclusione fino a due anni.» 
In questo caso la procedibilità è sia su querela sia d’ufficio; è prevista sia la forma dolosa sia la forma colposa (essenzialmente, per negligenza). In caso di furto o smarrimento della cartella clinica è quindi essenziale darne subito notifica all’autorità giudiziaria. 
Sono esimenti di responsabilità penale il consenso dell’avente diritto (Art. 50 C.P.), il caso fortuito e la forza maggiore (Art. 45 C.P.), la trasmissione di atti d’ufficio (ad es. durante la richiesta di una consulenza). 
 
La cartella clinica 
La cartella clinica è lo strumento attraverso cui la Repubblica Italiana documenta il tipo di assistenza sanitaria che intende erogare nei confronti dei cittadini nel corso del ricovero in una struttura pubblica o convenzionata. Nel momento stesso in cui il medico incaricato di pubblico servizio compila la cartella clinica, essa è di proprietà del Servizio Sanitario Nazionale, dello Stato. 
Nella cartella clinica è essenziale documentare i passaggi fondamentali che potrebbero servire in futuro al cittadino per accedere a diritti quali ad esempio la richiesta di riconoscimento di un’invalidità civile o la tutela della maternità o del posto di lavoro. Essa è anche la base documentale per studi di ricerca statistico-epidemiologici. Rappresenta anche una fonte di evidenza medico-legale; infatti, in caso di contenzioso, il Pubblico Ministero ordina il sequestro degli atti pubblici, compresa la cartella clinica, e li fa esaminare dai propri periti. 
Dal punto di vista giuridico, la cartella clinica rappresenta infatti un atto pubblico di fede privilegiata, destinato a provare dei fatti verificati da una struttura pubblica e redatto da incaricati di pubblico servizio o pubblici ufficiali. Il fatto che sia di fede privilegiata significa che è fide faciente, ovvero tutto quello che è scritto all’interno della cartella clinica viene considerato vero, salvo querela del reato di falso (vedi dopo). 
Nel Codice di Deontologia Medica l’Art. 26 riguarda specificamente la cartella clinica e la sua redazione: 
«Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte. 
Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione. 
Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca.» 
Si noti che viene sottolineato come la registrazione del decorso clinico all’interno della cartella clinica deve essere contestuale al manifestarsi, garantendo la tracciabilità. 
In caso di errore nella compilazione della cartella clinica, la correzione deve avvenire come segue: si cerchia la parola sbagliata e la si barra, a prova della buona fede dell’errore, si fa seguire la notazione “Dico:” seguita dalla correzione e si controfirma la correzione. 
La particolare caratteristica giuridica della cartella clinica fa sì che essa non vada alienata, i dati vanno registrati su un supporto digitale, le pellicole radiografiche devono essere conservate almeno 20 anni. 
 
Una serie di decreti legislativi hanno definito come la cartella clinica debba presentare una intestazione, con indicazione della struttura di riferimento e il numero di ricovero del paziente. Si noti che, qualora il paziente richieda l’anonimato, il medico e la struttura sanitaria sono tenuti a garantirlo. I dati identificativi del paziente vengono quindi conservati all’interno di una busta chiusa, spillata assieme alla cartella clinica. Si noti come nella maggior parte dei casi il nome e il cognome del paziente, assieme alla diagnosi clinica debbano essere posti in seconda pagina, a tutela dei dati sensibili. L’introduzione del codice a barre ha semplificato di molto la tracciabilità e la riservatezza di tutti i dati riferiti ad uno specifico ricovero di un determinato paziente all’interno della struttura. 
 
Requisiti fondamentali della redazione di una cartella clinica sono la chiarezza grafica ed ideologica (completezza, riservatezza, linearità, precisione, verificabilità, identificabilità dei sanitari), e la veridicità. Requisiti secondari sono poi tutti i requisiti formali, quali l’indicazione del reparto, del nome e del cognome del paziente, ecc. 
 
Le norme relative alla compilazione della cartella clinica sono varie: Regio Decreto 30 settembre 1938 n. 1631, art. 24, DPR n. 128/1969 artt. 2-7, DPR n.225/1974 e Art. 26 del Codice di Deontologia Medica. In cartella le annotazioni devono essere riportate come segue: fatta la prestazione, devono essere annotate la data e l’ora di scrittura in cartella clinica e il risultato della prestazione. È fondamentale apporre sempre la firma, come garanzia di tracciabilità. È consigliabile depositare la propria firma presso l’ASL. 
Qualora l’annotazione venga fatta dopo che in cartella siano già state apposte altre annotazioni, bisogna stare attenti a non scrivere la propria annotazione prima dell’ultima scritta, ma di attenersi all’ordine cronologico di annotazione, per evitare di compiere il reato di falso materiale in atto pubblico commesso da pubblico ufficiale (Art. 476 C.P.). Si noti che tale reato viene sempre giudicato doloso, non esiste il falso “fatto in buona fede”. Consiste nell’alterare qualcosa che è già stato scritto all’interno di un atto pubblico. 
Si ha poi il reato di falso ideologico in atto pubblico commesso da pubblico ufficiale (Art 479 C.P.), che consiste nello scrivere all’interno di un atto pubblico cose mai verificate. 
Qualora non si riporti una prestazione all’interno della cartella clinica si compie il reato di omissione di atti d’ufficio (Art. 328 C.P.). 
Le sanzioni sono pesantissime, arrivando fino alla reclusione a 10 anni. 
 
Secondo il DPR n. 128/1969 la responsabilità della conservazione delle cartelle cliniche sino alla consegna all’archivio (di cui è responsabile la Direzione Sanitaria) ricadeva sul primario, mentre secondo il DPR n. 225/1974 il compito spetta all’infermiere professionale. 
Si noti che in caso di cattiva gestione della cartella clinica (smarrimento, distruzione…) è imputabile la Direzione Sanitaria ma, penalmente, anche la persona fisica responsabile direttamente della conservazione. 
 
Norme sulla riservatezza dei dati personali 
La questione della riservatezza dei dati personali o privacy si interseca con la questione della cartella clinica e del segreto professionale. Essa è regolata dalla L. n. 675/1996, aggiornata con la L. n. 188/2004. 
L’intento di tali leggi è di garantire che i dati riguardanti una persona, che consentono di identificarla, siano trattati con estrema riservatezza. 
All’interno di questa legge sono utilizzate terminologie differenti: 
- Interessato, ovvero la persona (fisica o giuridica) a cui i dati fanno riferimento; il paziente 

- Dato personale, ovvero il dato che consente di identificare, anche indirettamente, l’interessato, ad esempio indirizzo di residenza, stato civile, numero di telefono. All’interno dei dati personali sono compresi i cosiddetti dati sensibili, ovvero i dati che rivelano l’etnia, le convinzioni religiose, le opinioni politiche, l’adesione ad associazioni, lo stato di salute e le abitudini sessuali dell’interessato 

- Banca dati, l’insieme di tutti i dati raccolti riguardo all’interessato, organizzati secondo più criteri in modo tale da facilitarne il trattamento 

- Trattamento, ciò che viene fatto con i dati personali dell’interessato, anche senza l’ausilio di mezzi elettronici 

- Comunicazione, ovvero portare a conoscenza dei dati personali dell’interessato persone differenti dall’interessato, ad esempio il coniuge o i parenti 

- Diffusione, ovvero divulgare dati sensibili, ad es. durante un’intervista giornalistica 

- Dato anonimo, dato personale che non può essere più associato all’interessato (neanche le iniziali del paziente o altri mezzi criptati di identificazione) 

- Blocco, conservazione dei dati personali con sospensione temporanea di ogni altra operazione del trattamento 

- Titolare del trattamento, la persona fisica o il rappresentante giuridico di un ente (ad es. il direttore generale) che ha l’autorizzazione al trattamento dei dati personali 

- Responsabili, le persone fisiche (primari), che vengono delegati dal titolare del trattamento 

- Incaricato, ovvero tutto il personale di un reparto 

- Garante, autorità statale che ha sede a Montecitorio a Roma, a cui si può fare ricorso qualora si abbia necessità di aiuto nella gestione dei dati sensibili. Offre delle linee guida 


 
Nell’ultimo aggiornamento è stato rafforzato il principio per cui il trattamento dei dati personali è possibile qualora il paziente fornisca il suo consenso al titolare del trattamento, che è chiaramente distinto dal consenso informato alla prestazione sanitaria. Inoltre, l’interessato ha il diritto di ottenere conferma dell’eventuale esistenza di dati personali che lo riguardano, l’eventuale contenuto, l’origine, le finalità e le modalità del trattamento, gli estremi del titolare. Egli può richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, l’anonimizzazione e di ottenerne l’attestazione. 
Il paziente può rifiutarsi di fornire un dato anamnestico importante, considerato un dato sensibile; questo può essere motivo di dimissione per mancata collaborazione del paziente stesso, con interruzione del rapporto di assistenza. Ci si ricordi che le raccolte anamnestiche devono essere pertinenti, complete e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolte o successivamente trattate. 
 
Misure di sicurezza per la protezione della riservatezza dei dati personali 
La legge prevede anche che vengano adottate delle specifiche misure di sicurezza affinché i dati personali dei pazienti vengano protetti. A tal proposito il D. Lgs. n. 196/2003 riguardante “Codice in materia di protezione dei dati personali” afferma all’Art. 31: 
«1. I dati personali oggetto di trattamento sono custoditi e controllati, anche in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico, alla natura dei dati e alle specifiche caratteristiche del trattamento, in modo da ridurre al minimo, mediante l'adozione di idonee e preventive misure di sicurezza, i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi, di accesso non autorizzato o di trattamento non consentito o non conforme alle finalità della raccolta.» 
Ad esempio, in caso di supporto informatico è importante avere una copia di backup, in caso di supporto cartaceo saranno da prendersi tutta una serie di misure, in modo tale da ridurre al minimo i rischi di distruzione, perdita o accesso da persona non autorizzata o non conforme. In sintesi, per i sistemi informatici (Art. 34), una copia di backup, metodi di cifratura sicuri e una password, per i sistemi cartacei (Art. 35) un archivio con accesso ristretto solamente ad alcuni incaricati delegati. La tutela riguardo alla possibile perdita di tali dati è importante nell’ottica di garantire all’interessato di potersi avvalere dei dati personali di cui è titolare per ottenere dei diritti che, qualora tali dati venissero persi definitivamente, non sarebbero ottenibili. 
Ogni 2 anni il Garante autorizza a pioggia il trattamento dei dati sensibili alle strutture sanitarie. 
 
Espressione del consenso al trattamento dei dati personali 
Il primo comma dell’Art. 81 D. Lgs. n. 196/2003 afferma le modalità con cui può essere espresso il consenso al trattamento dei dati personali da parte dell’interessato: 
«1. Il consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute, nei casi in cui è necessario ai sensi del presente codice o di altra disposizione di legge, può essere manifestato con un'unica dichiarazione, anche oralmente. In tal caso il consenso è documentato, anziché con atto scritto dell'interessato, con annotazione dell'esercente la professione sanitaria o dell'organismo sanitario pubblico, riferita al trattamento di dati effettuato da uno o più soggetti e all'informativa all'interessato, nei modi indicati negli articoli 78, 79 e 80.» 
 
 
Dati personali e cartella clinica 
L’argomento della cartella clinica viene affrontato all’Art. 92 del D. Lgs. n. 196/2003: 
«1. Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e conservano una cartella clinica in conformità alla disciplina applicabile, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a nascituri. 
2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e dell'acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall'interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità: 
a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi dell'articolo 26, comma 4, lettera c), di rango pari a quello dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile; 
b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull'accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile.» 
Il medico, pertanto, può ottenere una copia della cartella clinica mediante richiesta formale al titolare del trattamento dei dati personali della struttura (ovvero, la Direzione Sanitaria), tramite il suo avvocato, qualora sia denunciato e desideri avvalersi del proprio diritto di difendersi dalle accuse mostrando il materiale contenuto in tale cartella clinica (diritto di pari rango). 
 
Diritto al parto in anonimato 
L’Art. 93 D. Lgs. n. 196/2003 garantisce, ai commi 2 e 3, il diritto della donna a mantenere l’anonimato nel certificato di assistenza al parto, per almeno 100 anni: 
«2. Il certificato di assistenza al parto o la cartella clinica, ove comprensivi dei dati personali che rendono identificabile la madre che abbia dichiarato di non voler essere nominata avvalendosi della facoltà di cui all'articolo 30, comma 1, del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396, possono essere rilasciati in copia integrale a chi vi abbia interesse, in conformità alla legge, decorsi cento anni dalla formazione del documento. 
3. Durante il periodo di cui al comma 2 la richiesta di accesso al certificato o alla cartella può essere accolta relativamente ai dati relativi alla madre che abbia dichiarato di non voler essere nominata, osservando le opportune cautele per evitare che quest'ultima sia identificabile.» 
 
Dati personali e infezione da HIV 
Il D. Lgs. n. 196/2003 prevede alcuni casi particolari, ad esempio quello riguardante il paziente infetto da HIV; l’Art. 178 modifica la legge precedente in tale modo: 
«L'operatore sanitario e ogni altro soggetto che viene a conoscenza di un caso di AIDS, ovvero di un caso di infezione da HIV, anche non accompagnato da stato morboso, è tenuto a prestare la necessaria assistenza e ad adottare ogni misura o accorgimento occorrente per la tutela dei diritti e delle libertà fondamentali dell'interessato, nonché della relativa dignità. Fatto salvo il vigente sistema di sorveglianza epidemiologica nazionale dei casi di AIDS conclamata e le garanzie ivi previste, la rilevazione statistica dell’infezione da HIV deve essere comunque effettuata con modalità che non consentono l’identificazione della persona. Nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l’infezione da HIV se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse.» 
Questo significa che il test per l’HIV può essere eseguito per l’interesse del paziente ma, in caso di altri interessi (ad es. un operatore si è punto con un ago) è necessaria l’autorizzazione del paziente. Se il paziente decide di non sottoporsi a esami per verificare la presenza di infezione, non si può fare altrimenti se non seguire il protocollo della profilassi. 
 
Gli atti certificativi 
La certificazione medica è un atto scritto che dichiara conforme a verità una determinata condizione della realtà biologica del soggetto, direttamente constatata da parte del medico e che fa fede presso terzi; essa è solitamente utilizzata dal cittadino per avvalersi di altri diritti, spesso di ordine giuridico o amministrativo. 
 
Esiste poi una certificazione obbligatoria nei confronti dell’autorità giudiziaria, qualora l’esercente un servizio di pubblica necessità si trovi in una delle situazioni previste dal Codice Penale, che vanno sotto il nome di referto e rapporto all’autorità giudiziaria, ovvero ai magistrati (Pubblico Ministero, Sostituto Procuratore…) o all’autorità di polizia giudiziaria. Il referto è una segnalazione, mentre il rapporto è una denuncia di reato. Ciò che cambia tra le due è la qualifica giuridica di chi ha l’obbligo di fare tale segnalazione. 
 
Referto ed omissione di referto – Artt. 365 C.P. 334 C.P.P. 
L’Art. 365 C.P. definisce il reato di omissione di referto: 
«Chiunque, avendo nell'esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d'ufficio, omette o ritarda di riferirne all'autorità indicata nell'articolo 361 è punito con la multa fino a euro 516. 
Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale.» 
L’articolo si riferisce pertanto a tutti i medici iscritti all’Albo professionale e a tutto il personale sanitario in generale, con la qualifica di esercenti servizio di pubblica necessità ai sensi dell’Art. 359 C.P.). Con il termine di assistenza si indica la fornitura di una prestazione sanitaria su vivente, con il termine di opera si indica invece una qualsiasi prestazione intellettuale sanitaria, ad esempio su soggetto già deceduto o su materiale biologico. 
Tale obbligo di referto vige esclusivamente per i reati perseguibili d’ufficio, non per quelli perseguibili su querela della parte lesa (vedi dopo). Tale obbligo non è applicabile (esimente di responsabilità penale) qualora la trasmissione del referto esporrebbe l’assistito a procedimento penale, ovvero ne causerebbe l’immediato arresto. Questa esimente è posta a garanzia della tutela della vita e della salute, per evitare che un criminale ponga a rischio la propria salute per evitare una denuncia all’autorità giudiziaria. 
Si noti che l’omissione di referto per tale motivo non deve essere confusa con il reato di favoreggiamento personale (Art. 378 C.P.), ad esempio con la fornitura di un rifugio o di un mezzo di fuga (ovviamente sotto minaccia non si tratta di un reato perseguibile).  Qualora si ometta il referto per tale ragione e si abbia un successivo interrogatorio, il medico può avvalersi del segreto professionale oppure rispondere. Si ricordi anche che questa esimente di responsabilità penale è valida solamente qualora l’assistito sia la persona che ha commesso il reato procedibile d’ufficio; qualora l’assistito sia invece la vittima di un reato procedibile d’ufficio, il medico è obbligato dalla legge a trasmettere un referto, anche qualora la vittima non voglia. 
 
 
L’Art. 334 C.P.P definisce come debba essere fatto il referto: 
«1. Chi ha l'obbligo del referto deve farlo pervenire entro quarantotto ore o, se vi è pericolo nel ritardo, immediatamente al pubblico ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria del luogo in cui ha prestato la propria opera o assistenza ovvero, in loro mancanza, all'ufficiale di polizia giudiziaria più vicino. 
2. Il referto indica la persona alla quale è stata prestata assistenza e, se è possibile, le sue generalità, il luogo dove si trova attualmente e quanto altro valga a identificarla nonché il luogo, il tempo e le altre circostanze dell'intervento; dà inoltre le notizie che servono a stabilire le circostanze del fatto, i mezzi con i quali è stato commesso e gli effetti che ha causato o può causare. 
3. Se più persone hanno prestato la loro assistenza nella medesima occasione, sono tutte obbligate al referto, con facoltà di redigere e sottoscrivere un unico atto.» 
Si noti che il limite stabilito dalla legge è di 48 ore solamente perché la legge risale al 1938; con le tecnologie attuali il referto può essere trasmesso quasi immediatamente, quindi non è possibile affermare la propria non colpevolezza per aver allertato la magistratura entro le 48 ore: bisogna avvertirla al più presto. Il pericolo nel ritardo è il pericolo che con il passare del tempo le indagini diventino più difficoltose e si rischi di rallentare l’amministrazione della giustizia. 
Sono considerati ufficiali di polizia giudiziaria gli agenti delle varie forze dell’ordine. 
Il referto deve contenere gli estremi che consentano l’identificazione del soggetto a cui si è prestato assistenza, le generalità oppure una descrizione il più dettagliata possibile (sesso, età apparente, abbigliamento, caratteristiche fisiche), il luogo, il tempo e le circostanze dell’intervento (cosa si faceva in quel determinato luogo e ciò che si è fatto), il tipo di lesione e le circostanze in cui è avvenuto il fatto e la prognosi. 
 
Rapporto ed omissione di rapporto – Artt. 361-362 C.P. 331-332 C.P.P 
L’Art. 361 C.P. definisce il reato di omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale: 
«Il pubblico ufficiale, il quale omette o ritarda di denunciare all'autorità giudiziaria, o ad un'altra autorità che a quella abbia obbligo di riferirne, un reato di cui ha avuto notizia nell'esercizio o a causa delle sue funzioni, è punito con la multa da euro 30 a euro 516. 
[…] 
Le disposizioni precedenti non si applicano se si tratta di delitto punibile a querela della persona offesa.» 
 
L’Art. 362 C.P. definisce il reato di omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio: 
«L'incaricato di un pubblico servizio che omette o ritarda di denunciare all'autorità indicata nell'articolo precedente un reato del quale abbia avuto notizia nell'esercizio o a causa del servizio, è punito con la multa fino a euro 103. 
Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa, né si applica ai responsabili delle comunità terapeutiche socio-riabilitative per fatti commessi da persone tossicodipendenti affidate per l'esecuzione del programma definito da un servizio pubblico.» 
 
L’articolo si riferisce pertanto ai medici dipendenti o convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, nelle loro qualifiche di pubblici ufficiali (Art. 357 C.P.) o di incaricati di pubblico servizio (Art. 358 C.P.). In questo caso l’obbligo di referto non vige solamente per reati procedibili d’ufficio per cui il medico abbia dovuto avere un ruolo attivo (opera od assistenza), ma anche per i reati procedibili d’ufficio di cui sia venuto a conoscenza anche indirettamente nel corso delle sue funzioni. Si noti che in questo caso non è prevista l’esimente di responsabilità nel caso in cui la denuncia porti all’immediato arresto della persona coinvolta. 
Il rapporto deve essere nuovamente stilato e trasmesso qualora cambi il titolo di reato, ovvero il capo di imputazione: ad esempio, in un primo momento può essere necessario trasmettere un rapporto per lesioni personali gravissime ma, se nel corso del ricovero la vittima muore, è necessario trasmettere un nuovo rapporto per omicidio volontario. 
 
Gli Artt. 331-332 C.P.P definiscono come debba essere fatto il rapporto: 
«1. Salvo quanto stabilito dall'articolo 347, i pubblici ufficiali e gli incaricati di un pubblico servizio che, nell'esercizio o a causa delle loro funzioni o del loro servizio, hanno notizia di reato perseguibile di ufficio, devono farne denuncia per iscritto, anche quando non sia individuata la persona alla quale il reato è attribuito. 
2. La denuncia è presentata o trasmessa senza ritardo al pubblico ministero o a un ufficiale di polizia giudiziaria. 
3. Quando più persone sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto, esse possono anche redigere e sottoscrivere un unico atto.[…]» 
«1. La denuncia contiene la esposizione degli elementi essenziali del fatto e indica il giorno dell'acquisizione della notizia nonché le fonti di prova già note. Contiene inoltre, quando è possibile, le generalità, il domicilio e quanto altro valga alla identificazione della persona alla quale il fatto è attribuito, della persona offesa e di coloro che siano in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzione dei fatti.» 
 
Il certificato sanitario 
Il certificato sanitario è un atto scritto volto a provare giuridicamente e amministrativamente l’esistenza di determinate condizioni di natura tecnica, direttamente obiettivate dal sanitario. 
 
L’obbligo alla visita del paziente viene ribadito dal Codice di Deontologia Medica all’Art. 24: 
«Il medico è tenuto a rilasciare alla persona assistita certificazioni relative allo stato di salute che attestino in modo puntuale e diligente i dati anamnestici raccolti e/o i rilievi clinici direttamente constatati od oggettivamente documentati.» 
Per la stesura di un certificato valido, esso deve rispondere a determinati requisiti: 
- veridicità, ovvero il certificato deve attestare quanto personalmente constatato dal medico; altrimenti si commette il reato di falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità (Art. 481 C.P.) 

- chiarezza, ovvero il certificato deve essere redatto con una scrittura e una terminologia comprensibili da chiunque, riguardante i fatti oggetto della certificazione 

- completezza, ovvero rigore formale: il certificato deve comprendere un’intestazione o un timbro che permettano di identificare il medico rilasciante, le generalità del paziente, l’oggetto della certificazione, ovvero la diagnosi o la prognosi, la data e il luogo in cui tale certificato è stato rilasciato, la firma del medico certificante; in caso contrario si commette il reato di falsità materiale. 


 
Il certificato, dal punto di vista giuridico, può consistere in: 
- atto pubblico, redatto attraverso la certificazione obbligatoria (vedi prima) 

- certificato amministrativo, rilasciato nell’esercizio della funzione pubblica 

- scrittura privata, rilasciata in regime libero-professionale 


 
Si distinguono pertanto certificati facoltativi, rilasciati su richiesta dell’interessato per garantire ad esso di poter ottenere dei diritti (ad es. il certificato per l’attività fisica in palestra), e certificati obbligatori, rilasciati secondo le direttive di legge. I certificati obbligatori possono avere natura: 
- amministrativa, indirizzati al Sindaco o all’Ufficio di Stato Civile del Comune, ad es. certificato di constatazione di morte, certificato necroscopico, denuncia delle cause di morte, certificato di assistenza al parto 

- sanitaria, volti alle attività di prevenzione, igiene e profilassi, ad es. la denuncia di malattie infettive e diffusive, veneree, professionali, da intossicazione da antiparassitari, degli apparecchi radiologici, segnalazione di vaccinazioni obbligatorie 

- assicurativa o sociale, indirizzati all’INAIL, ovvero tutti i certificati inerenti gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali: primo certificato di infortunio, certificato medico di continuazione di inabilità, certificato definitivo di infortunio, certificato di malattia professionale, denuncia di radiolesioni 


 
CERTIFICATI OBBLIGATORI 
NOTIFICA DELLE MALATTIE INFETTIVE E DIFFUSIVE 
La notifica delle malattie infettive e diffusive deve essere trasmessa dal sanitario immediatamente in caso di sospetto di malattia di tale natura, pericolosa per la salute, di cui sia venuto a conoscenza nell’esercizio della professione. Questo vale anche per le diagnosi autoptiche. Il D.M. 15 dicembre 1990, n. 6 classifica le patologie infettive in cinque classi con apposite schede di notifica. Il destinatario di tale certificato è l’Unità Ospedaliera di Igiene e Sanità Pubblica dell’ASL. 
 
DENUNCIA DELLE MALATTIE VENEREE 
Il medico che per primo pone diagnosi di gonorrea, ulcera venerea, sifilide, linfogranulomatosi venerea è obbligato a denunciarla immediatamente all’Unità Ospedaliera di Igiene e Sanità Pubblica dell’ASL di competenza. Se la malattia è in fase contagiosa e il soggetto rifiuta di sottoporsi alle cure, la denuncia sarà nominativa, altrimenti anonima (sesso, età e residenza). 
 
DENUNCIA DELLE CAUSE DI MORTE 
La denuncia delle cause di morte è obbligatoria ed ha carattere informativo al fine di studi epidemiologico-statistici. Spetta al medico curante, entro 24 ore dall’evento morte, ed è indirizzata al Sindaco del Comune in cui è avvenuto il decesso. Essa viene compilata su apposita scheda predisposta dal Ministero della Salute e dall’ISTAT. Essa è regolamentata dal DPR 10 settembre 1990, n.285 e dalla Circolare del Ministero della Sanità n.24 del 24 giugno 1993. 
La prima parte (A) deve essere compilata dal medico curante e comprende i dati anagrafici del paziente, l’ora e il luogo del decesso e la sequenza che ha portato alla morte e gli stati morbosi rilevanti (epicrisi) ed eventualmente le modalità (omicidio, accidentale, suicidio). La seconda parte (B) deve invece essere compilata dall’Ufficio di Stato Civile. 
 
DENUNCIA DELLA NASCITA DI INFANTI DEFORMI 
Il medico che ha prestato assistenza al parto è tenuto entro due giorni a fare denuncia al Sindaco ed ai servizi territoriali di Sanità Pubblica competenti della nascita di un infante deforme, specificando natura ed estensione della deformità. Ad oggi deve essere integrata con le notizie contenute nel certificato di assistenza al parto inerente i dati anagrafici dei genitori, l’eventuale consanguineità, il tipo di malformazione, il cariotipo, l’età gestazionale e neonatale, eventuali malformazioni neonatali e malattie in gravidanza. 
DENUNCIA DEI CASI DI INTOSSICAZIONE DA ANTIPARASSITARI 
Il medico che ha accertato un caso di intossicazione da antiparassitari è tenuto entro due giorni a fare denuncia all’Unità Ospedaliera di Igiene e Sanità Pubblica competente con apposita scheda riportante i dati del soggetto e del prodotto chimico impiegato, indicazioni sulle modalità di accadimento, il quadro clinico e le terapie attuate. 
 
DENUNCIA DELLA DETENZIONE DI APPARECCHI RADIOLOGICI E DI SOSTANZE RADIOATTIVE 
Deve essere sporta entro i trenta giorni dall’inizio della detenzione e deve essere rivolta al comando dei Vigili del Fuoco e al Servizio di Prevenzione Igiene e Sicurezza competente. 
 
DENUNCE INAIL 
Il medico, che presta la prima assistenza al lavoratore, ha l’obbligo di denunciare gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali all’INAIL. 
 
DENUNCIA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI 
In caso di malattie causalmente riconducibili all’attività lavorativa svolta (ad es. mesotelioma, tumori della vescica o dei seni paranasali), per il medico (principalmente il medico competente) che ne constata l’esistenza, vige l’obbligo di denuncia all’INAIL e al Servizio di Prevenzione Igiene e Sicurezza sui luoghi di lavoro. Le malattie soggette a obbligo di denuncia sono elencate nel D.M. 14 gennaio 2008. 
 
DENUNCIA DELLE SITUAZIONI DI ABBANDONO DI MINORENNE 
Il medico che nel corso della propria attività viene a conoscenza di situazioni di abbandono di un minore è obbligato a farne immediata denuncia al Tribunale per i Minorenni di competenza. 
 
DENUNCIA DELLE REAZIONI AVVERSE AI MEDICAMENTI 
Il medico che, nell’ambito della propria attività, venga a conoscenza di reazioni gravi ed inattese secondarie all’uso di farmaci, nonché tutte le reazioni avverse relative ai vaccini ed ai farmaci posti sotto monitoraggio intensivo ed inclusi in elenchi pubblicati periodicamente dal Ministero della Salute, deve trasmettere la denuncia senza ritardo (leggasi il prima possibile) al responsabile del servizio di Farmacovigilanza dell’ASL di competenza. 
 
SEGNALAZIONE DI INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA 
Il medico che esegue un’interruzione volontaria di gravidanza ha l’obbligo di redigere una scheda anonima in cui devono essere riportati i dati circostanziali e clinici e le informazioni sulla documentazione in base alla quale si è proceduto all’interruzione, con riferimento ai primi o ai successivi 90 giorni. La segnalazione va inviata dalla Direzione Sanitaria all’U.O. di Igiene e sanità dell’ASL e da qui all’Assessorato alla Sanità della Regione entro il decimo giorno del mese successivo. 
 
SEGNALAZIONE DI NEONATI IMMATURI 
Vige l’obbligo per il medico o per l’ostetrica che assistono al parto di segnalare all’Unità Ospedaliera di Igiene e Sanità Pubblica dell’ASL di competenza, entro 24 ore, la nascita di neonati immaturi. 
 
CERTIFICATO DELLE VACCINAZIONI 
Il medico è tenuto a segnalare l’avvenuta effettuazione di ogni vaccinazione all’Unità Ospedaliera d’Igiene e Sanità Pubblica dell’ASL di competenza. 
Generalità sui reati 
Il Codice Penale è un insieme di fatti illeciti, definiti reati, per cui sono previste sanzioni. L’esposizione del reato nel Codice Penale prevede: 
- precetto, ovvero la definizione del reato; alcuni sono esclusivi per i sanitari, altri generici 

- sanzione, parte punitiva 


 
L’Art. 39 C.P. prevede la distinzione dei reati, in base alla diversa specie di pene con cui vengono puniti, in: 
- Delitti (Libro secondo C.P.): ovvero reati che comportano la lesione di un interesse protetto dallo Stato, che vengono puniti con la reclusione e/o la multa. Si noti che la distinzione tra pena detentiva e pena pecuniaria non distingue la gravità del reato, in quanto entrambe vengono ascritte nel casellario giudiziario (vengono cancellate dopo un po’ di tempo). Questo può avere delle importanti implicazioni, ad esempio nei concorsi pubblici 

- Contravvenzioni (Libro terzo C.P.): ovvero reati che pongono in pericolo, ma non lesionano, l’interesse protetto dallo Stato, che vengono puniti con l’arresto e/o l’ammenda 


 
Elemento psicologico dei reati 
L’Art. 43 C.P. prevede la distinzione dei reati in base all’elemento psicologico, in: 
- Reati dolosi, o secondo l’intenzione, «quando l'evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell'azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l'esistenza del delitto, è dall'agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione» 

- Reati preterintenzionali, o oltre l’intenzione, «quando dall'azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall'agente» 

- Reati colposi, o contro l’intenzione, «quando l'evento, anche se preveduto, non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline» 


Per quanto riguarda i reati colposi, la negligenza corrisponde all’esecuzione di procedure con estrema superficialità, l’imprudenza corrisponde all’esecuzione di procedure in maniera avventata, l’imperizia corrisponde all’esecuzione di procedure senza averne la capacità tecnica dovuta. Tutte queste rappresentano la cosiddetta colpa generica. La violazione di specifiche norme (anche quelle contenute nel Codice di Deontologia Medica), invece, inquadra la cosiddetta colpa specifica. 
 
L’Art. 50 C.P. afferma come esimente della responsabilità penale il consenso dell’avente diritto: 
«Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne». 
 
Rapporto di causalità materiale giuridica 
L’Art. 40 C.P. stabilisce la necessità di verificare se tra il fatto reato e la condotta dell’individuo esista o meno un nesso di causalità, per garantire il corretto corso della giustizia: 
«Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l'esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. 
Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.» 
Le cause sono gli antecedenti necessari e sufficienti a produrre l’evento. Tuttavia, esistono antecedenti che non agiscono da soli, ma devono agire congiuntamente ad altri antecedenti; ovvero si tratta di fattori necessari ma non sufficienti a produrre l’evento, detti concause. 
 
L’Art. 41 C.P. definisce il concorso di cause, per cui se l’evento consegue all’assommarsi di più concause necessarie ma non sufficienti, questo non esclude il nesso di causalità (e quindi l’imputabilità) tra le singole concause e l’evento. Qualora una concausa sopravvenuta sia sufficiente a causare l’evento, ovvero non necessitasse della presenza di una concausa precedente, la concausa precedente non può essere considerata causa dell’evento, ma dovrà essere punita esclusivamente qualora costituisca reato di per sé. 
«Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l'azione od omissione e l'evento. 
Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l'evento. In tal caso, se l'azione od omissione precedentemente commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita. 
Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.» 
Esempi di concause che non interrompono il nesso di causalità: 
- Lesione personale di per sé di lieve entità ma il cui decorso si aggrava per una serie di concause preesistenti (ad es. patologia preesistente del paziente come il diabete), concomitanti (ad es. contaminazione dell’arma con una spora tetanica) o sopravvenute (ad es. complicanza derivante da un cattivo trattamento della lesione): in tutti questi casi il soggetto responsabile della lesione personale risponderà di tutta la durata della malattia, anche se aumentata dalle concause, in quanto senza la lesione iniziale non avrebbero avuto modo di agire le concause 

- Incidente stradale con frattura di femore ed emorragia massiva, l’ambulanza ha un incidente per cui il paziente muore dissanguato. Il responsabile della morte è chi ha causato il primo incidente, in quanto la causa della morte deriva dal primo incidente 

- Incidente stradale con frattura di femore ed emorragia massiva, l’ambulanza ha un incidente per cui il paziente muore per trauma cranico. Il responsabile della morte è chi ha causato il secondo incidente, in quanto il trauma cranico è condizione necessaria e sufficiente per la morte; chi ha causato il primo incidente risponderà di lesioni personali 


 
Si parla di condizione per quegli specifici stati che permettono alla causa di agire (ad es. lo stato di gravidanza è condizione affinché si possa avere il reato di infanticidio), di occasione per quel dato circostanziale favorente, interscambiabile con altri, ovvero ciò che fa emergere una situazione ma non ha nessuna influenza causale giuridicamente rilevante (ad es. l’aggressione verbale di un soggetto ad un anziano cardiopatico di cui non si fosse a conoscenza della patologia). 
 
Nella valutazione del nesso di causalità materiale giuridica si possono utilizzare due approcci, ovvero la teoria dell’equivalenza delle cause oppure della prevalenza di una causa sulle altre (prevalenza della causa prossima o della causa maggiormente efficace); per l’ordinamento giuridico italiano vale la teoria della equivalenza delle cause, ovvero la valutazione della conditio sine qua non illecita dal punto di vista giuridico. 
 
Nella metodologia medico-legale vengono utilizzati dei criteri di verifica del nesso di causalità, ovvero i criteri: 
- cronologico, ovvero la causa precede l’effetto 

- topografico, ovvero la regione anatomica sulla quale la causa ha agito, anche se l’effetto è a distanza 

- di continuità fenomenica, ovvero la sequenzialità degli eventi dal punto di vista fisiopatologico 

- di efficienza o idoneità lesiva, ovvero la causa deve essere idonea sia dal punto di vista qualitativo sia dal punto di vista quantitativo a produrre l’effetto in questione 

- di esclusione di altre possibili cause, ovvero se l’evento che si è verificato dipenda veramente o meno dalla presunta condotta illecita 

- di probabilità statistica, ovvero la certezza o l’alta probabilità logica, prossima alla certezza. Tale concetto nella responsabilità penale (non in quella civile) viene riassunto nel detto in dubio pro reo 

- di ragionamento contro-fattuale, per la valutazione di condotte omissive, ovvero eseguire un ragionamento contro l’evidenza dei fatti: se l’imputato avesse eseguito la condotta che ha omesso, sarebbe cambiato qualcosa dal punto di vista dell’effetto? Ad esempio, in caso di mancata diagnosi di una patologia grave a prognosi spesso infausta (es. aneurisma dissecante dell’aorta) bisogna domandarsi se la diagnosi tempestiva avrebbe potuto cambiare tale prognosi (nell’esempio, solamente in caso di disponibilità di cardiochirurgia o chirurgia vascolare adeguate). Nell’applicare tale ragionamento bisogna porre attezione ad approcciarvisi con un atteggiamento ex ante, non ex post, ovvero non dando per scontato che sia così perché l’effetto si è prodotto. 


 
Per comprendere se una lesione sia stata il risultato di un evento con intento omicidiario, suicidiario o accidentale il sopralluogo è fondamentale. È importantissima la repertazione degli indumenti, che diventano reperti giudiziari. Il medico che li toglie al paziente ne diventa custode giudiziario. Gli abiti devono asciugare per poter essere studiati. Ci si ricordi sempre di non tagliare attraverso i buchi, ma lungo le cuciture, per permettere la successiva valutazione forense. 
 
Reati contro la persona 
Delitti contro la vita 
I delitti contro la vita sono sempre procedibili d’ufficio; sono: 
- Omicidio, Art. 575-577 C.P.: pena minima 21 anni di reclusione, circostanze aggravanti portano all’ergastolo 


«Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione non inferiore ad anni ventuno.» 
Si hanno poi articoli che stabiliscono i reati e le pene per l’omicidio preterintenzionale (Art. 584 C.P.) e per l’omicidio colposo (Art. 589 C.P.). 
- Omicidio del consenziente, Art. 579 C.P.: pena da 6 a 15 anni di reclusione; qualora il reato sia commesso su minore, infermo di mente, sotto l’effetto di alcol o stupefacenti viene considerato come omicidio volontario. Si noti che anche la somministrazione di farmaci allo scopo di accelerare la morte del soggetto che lo richieda è considerata omicidio del consenziente. 


«Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni. […] 
Si applicano le disposizioni relative all'omicidio se il fatto è commesso: 1) contro una persona minore degli anni diciotto; 2) contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza psichica, per un'altra infermità o per l'abuso di sostanze alcooliche o stupefacenti; 3) contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.» 
- Istigazione o aiuto al suicidio, Art. 580 C.P.: qualora avvenga la morte del soggetto la pena è da 5 a 12 anni di reclusione, qualora non avvenga e si abbiano lesioni personali gravi o gravissime la pena è da 1 a 5 anni di reclusione; pene aumentate qualora il reato sia commesso su minore, infermo di mente, sotto l’effetto di alcol o stupefacenti; qualora il reato sia commesso su minore di 14 anni o incapace di intendere e di volere viene considerato come omicidio volontario 


«Chiunque determina altrui al suicidio o rafforza l'altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l'esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni. Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione da uno a cinque anni sempre che dal tentativo di suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima. 
Le pene sono aumentate se la persona istigata o eccitata o aiutata si trova in una delle condizioni indicate nei numeri 1 e 2 dell'articolo precedente. Nondimeno, se la persona suddetta è minore degli anni quattordici o comunque è priva della capacità d'intendere o di volere, si applicano le disposizioni relative all'omicidio.» 
- Infanticidio in condizioni di abbandono materiale e morale, Art. 578 C.P. 


«La madre che cagiona la morte del proprio neonato immediatamente dopo il parto, o del feto durante il parto, quando il fatto è determinato da condizioni di abbandono materiale e morale connesse al parto, è punita con la reclusione da quattro a dodici anni. 
A coloro che concorrono nel fatto di cui al primo comma si applica la reclusione non inferiore ad anni ventuno. Tuttavia, se essi hanno agito al solo scopo di favorire la madre, la pena può essere diminuita da un terzo a due terzi. 
Non si applicano le aggravanti stabilite dall'articolo 61 del codice penale.» 
Si tratta di un reato esclusivo della madre, attuato durante o immediatamente dopo il parto (ovvero dalla rottura delle membrane al secondamento) conseguentemente ad un momento di crisi psichica dovuto alla difficoltà conseguente all’abbandono morale e materiale della stessa. Prima del parto si può configurare un altro reato, ad esempio quello di aborto criminoso o di aborto illegale, immediatamente dopo si configura il reato di omicidio (Art. 575 C.P.). 
Il concetto di immediatezza deve essere considerato dal punto di vista giuridico: una donna che svenga dopo il parto e uccida il figlio non appena riacquistata la capacità di agire è imputabile di infanticidio, una donna che invece dopo il parto accudisca il figlio e solo in seguito lo uccida è imputabile di omicidio. Tutti coloro i quali aiutino la donna nel suo intento omicida rispondono del reato di omicidio, in quanto le circostanze attenuanti proprie del reato di infanticidio in condizioni di abbandono materiale e morale si applicano solamente alla partoriente stessa. In questo caso la valutazione da parte del medico è particolarmente importante: qualora venga chiamato il 118 vige l’obbligo di rapporto; in caso contrario bisogna distinguere se il neonato mancante è stato fatto sparire dalla madre, condizione per cui non vige l’obbligo di referto ma anzi l’obbligo di mantenere il segreto professionale (salvo poi avere l’obbligo di referto qualora si riesca a trovare il neonato), o se è stato fatto sparire contro la volontà della madre, condizione per cui vige l’obbligo di referto. 
Nel caso di riscontro di neonato morto, è importante che il referto includa la descrizione del feto, la distanza testa-tallone e testa-podice, il peso, la lunghezza del piede (a termine 8,5-9cm), in quanto è fondamentale capire se il neonato sia stato partorito vivo e, se sì, quanto sia rimasto in vita (valutazione nei piccoli spazi del meato acustico esterno, delle pieghe interdigitali e inguinali della presenza di vernice caseosa, tracce verdi di meconio), la connessione o meno del funicolo con la placenta, di difficile valutazione per la disidratazione (è importante detenderlo con soluzione fisiologica). Uno dei segni di pregressa vitalità è la presenza di tumore da parto, ovvero un’imbibizione dei tessuti a livello del cuoio capelluto nella parte presentata. Per valutare l’epoca della morte, qualora questa sia avvenuta in utero bisogna valutare la macerazione, mentre qualora si avvenuta dopo la nascita si utilizzano i parametri classici della tanatocronologia (vedi dopo) 
 
L’omicidio del consenziente e l’aiuto al suicidio sono considerati reati in quanto contrastano con l’Art. 5 C.C. sugli atti di disposizione del proprio corpo: 
«Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'ordine pubblico o al buon costume.» 
In deroga ad esso si ha solamente la donazione d’organi da vivente. 
 
Delitti contro l’incolumità individuale 
I delitti contro l’incolumità individuale sono quelli in cui si cagiona un danno di rilevanza giuridica ad un individuo. Essi possono essere dolosi o colposi; non esistono lesioni personali preterintenzionali. Tra le più frequenti si hanno: 
- Percosse, Art. 581 C.P.; si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa, se non ne deriva malattia nel corpo e nella mente (ovvero, non ne deriva una lesione personale). Ne è un esempio il classico schiaffo, in cui si ha una vasodilatazione con arrossamento localizzato che scompare completamente. Per le percosse, pertanto, non vige l’obbligo di referto-rapporto. 


«Chiunque percuote taluno, se dal fatto non deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito, a querela della persona offesa, con la reclusione fino a sei mesi o con la multa fino a euro 309. […]» 
- Lesione personale, Art. 582-583 bis C.P.; si parla di lesione qualora si determini un processo patologico peggiorativo delle condizioni precedenti, con carattere di evolutività. Ad esempio, qualora dallo schiaffo derivi un’ecchimosi o un ematoma. 


In base alla durata della malattia (intesa come processo ancora suscettibile di evoluzione), ovvero dal momento acuto alla comparsa dei primi segni di stabilizzazione della lesione, e della presenza o meno delle circostanze aggravanti è possibile distinguere diverse gravità di lesioni, con pene differenti: 
o Lesioni personali dolose “lievissime”: prognosi <20 giorni: punibili a querela della persona offesa; non vige l’obbligo di referto o rapporto; reclusione da 3 mesi a 3 anni 

o Lesioni personali “lievi”: prognosi tra 20 e 40 giorni; si procede d’ufficio e vige l’obbligo di referto o rapporto 

o Lesioni personali gravi: prognosi oltre i 40 giorni o presenza di aggravanti specifiche, ovvero se pone un pericolo per la vita operante/attuale (non prospettabile nel futuro) o causi l’indebolimento permanente di un senso o di un organo (inteso funzionalmente, non anatomicamente); si procede d’ufficio e vige l’obbligo di referto o rapporto; reclusione da 3 a 7 anni 

o Lesioni personali gravissime: insanabili (non incurabili: ad es. la somministrazione di un farmaco errato con necrosi tubulare acuta irreversibile; è curabile con dialisi o trapianto ma non è sanabile) o presenza di aggravanti specifiche, ovvero se causa la perdita di un senso, la perdita di un arto o della sua funzione o dell’uso di un organo o della capacità di procreare o del parlare, la deformazione o lo sfregio; si procede d’ufficio e vige l’obbligo di referto o rapporto; reclusione da 6 a 12 anni. Con deformità si intende un’alterazione della forma, con sfregio si indica un’alterazione del fregium, ovvero della bellezza estetica, derivante dalla cicatrice di una lesione da tagliente delimitata sul viso. Solitamente per valutare la presenza di sfregio si aspettano i tempi di cicatrizzazione (in media 6 mesi): se a colpo d’occhio non si vede non può essere giudicato sfregio, qualora si abbia già una cicatrice sfregiante, la seconda non può essere considerata sfregio. Lo sfregio viene punito con particolare rigore in quanto si vuole punire l’intento dell’aggressore di causare una lesione al volto tale da determinare oltre al danno fisico un pregiudizio sociale costante nei confronti della persona sfregiata. 



Si noti, come sempre, che qualora cambino le condizioni del paziente e della sua lesione tali da fare cambiare il titolo di reato, ovvero il capo di imputazione, vige l’obbligo di rinnovare il referto/rapporto in base all’evoluzione del quadro. 
«Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. 
Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli articoli 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel numero 1 e nell'ultima parte dell'articolo 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa.» 
«La lesione personale è grave e si applica la reclusione da tre a sette anni: 1) se dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia o un'incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai quaranta giorni; 2) se il fatto produce l'indebolimento permanente di un senso o di un organo; 
La lesione personale è gravissima, e si applica la reclusione da sei a dodici anni, se dal fatto deriva: 1) una malattia certamente o probabilmente insanabile; 2) la perdita di un senso; 3) la perdita di un arto, o una mutilazione che renda l'arto inservibile, ovvero la perdita dell'uso di un organo o della capacità di procreare, ovvero una permanente e grave difficoltà della favella; 4) la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso» 
Si noti che la procedibilità è d’ufficio, qualunque sia la prognosi della lesione, qualora il fatto sia commesso con armi o con sostanze corrosive, ovvero tutti gli oggetti costruiti con finalità offensive, come definito dall’Art. 585 C.P. 
«Agli effetti della legge penale, per armi s'intendono: 
1) quelle da sparo e tutte le altre la cui destinazione naturale è l'offesa alla persona; 
2) tutti gli strumenti atti ad offendere, dei quali è dalla legge vietato il porto in modo assoluto, ovvero senza giustificato motivo. 
Sono assimilate alle armi le materie esplodenti e i gas asfissianti o accecanti.» 
- Lesioni personali colpose, Art. 590 C.P. si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa, salvo le lesioni che originano per inosservanza delle norme di sicurezza sul posto di lavoro, che sono procedibili d’ufficio e per cui vige l’obbligo di rapporto-referto. Le pene variano a seconda della gravità della lesione e dall’eventuale presenza di aggravanti quali violazioni delle norme della circolazione stradale (in particolare, guida in stato di ebbrezza o sotto l’effetto di sostanze stupefacenti) o delle norme di prevenzione sul posto di lavoro. 


«Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a euro 309. 
Se la lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi o della multa da euro 123 a euro 619, se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da euro 309 a euro 1.239. 
[…] 
Il delitto è punibile a querela della persona offesa, salvo nei casi previsti nel primo e secondo capoverso, limitatamente ai fatti commessi con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all'igiene del lavoro o che abbiano determinato una malattia professionale.» 
 
Violenza sessuale – Artt. 609-bis-duodecies C.P. 
Gli articoli del codice penale riguardanti il reato di violenza sessuale sono stati modificati dalla L. n.66/1996 (e da numerose leggi successive), venendo classificati non più come “delitti contro la morale pubblica” ma come delitti contro la libertà individuale. Tale legge, inoltre, ha unito gli atti di congiunzione carnale e di libidine a chiaro sfondo sessuale (ad es. la cosiddetta “mano morta”) alle molestie sessuali, ovvero verbali e non verbali (relazionali, ad esempio fare l’occhiolino). 
Sono state inoltre poste delle norme a tutela della riservatezza della vittima, quali ad esempio la celebrazione del processo a porte chiuse, oltre all’aggiunta di specifiche norme di comportamento in caso di stupro di gruppo, obbligo di accertamenti medici per l’imputato (ad esempio, sullo stato di portatore di malattie sessualmente trasmissibili, in deroga all’Art. 32 Cost.), riconoscimento della sessualità tra minorenni. 
 
L’Art. 609-bis C.P. definisce il reato di violenza sessuale, il 609-ter le circostanze aggravanti. 
«Chiunque, con violenza o minaccia o mediante abuso di autorità, costringe taluno a compiere o subire atti sessuali è punito con la reclusione da cinque a dieci anni. 
Alla stessa pena soggiace chi induce taluno a compiere o subire atti sessuali: 1) abusando delle condizioni di inferiorità fisica o psichica della persona offesa al momento del fatto; 2) traendo in inganno la persona offesa per essersi il colpevole sostituito ad altra persona. 
Nei casi di minore gravità la pena è diminuita in misura non eccedente i due terzi.» 
La violenza è la costrizione fisica, la minaccia è la costrizione psichica, l’abuso di autorità è la strumentalizzazione della propria posizione autoritativa sul soggetto passivo. La stessa pena vale nelle condizioni in cui, senza costrizione, si compia un atto sessuale con una persona in condizioni di inferiorità psichica o fisica, oppure sostituendosi ad altra persona. 
Per le aggravanti: 
«La pena è della reclusione da sei a dodici anni se i fatti di cui all'articolo 609-bis sono commessi: 
1) nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni quattordici; 2) con l'uso di armi o di sostanze alcoliche, narcotiche o stupefacenti o di altri strumenti o sostanze gravemente lesivi della salute della persona offesa; 3) da persona travisata o che simuli la qualità di pubblico ufficiale o di incaricato di pubblico servizio; 4) su persona comunque sottoposta a limitazioni della libertà personale; 5) nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni sedici della quale il colpevole sia l'ascendente, il genitore anche adottivo, il tutore. 5 bis) all’interno o nelle immediate vicinanze di istituto d’istruzione o di formazione frequentato dalla persona offesa.  5-ter) nei confronti di donna in stato di gravidanza; 5-quater) nei confronti di persona della quale il colpevole sia il coniuge, anche separato o divorziato, ovvero colui che alla stessa persona è o è stato legato da relazione affettiva, anche senza convivenza; 5-quinquies) se il reato è commesso da persona che fa parte di un'associazione per delinquere e al fine di agevolarne l'attività; 5-sexies) se il reato è commesso con violenze gravi o se dal fatto deriva al minore, a causa della reiterazione delle condotte, un pregiudizio grave. 


La pena è della reclusione da sette a quattordici anni se il fatto è commesso nei confronti di persona che non ha compiuto gli anni dieci.» 
 
L’Art. 609-quater C.P. definisce il reato di atti sessuali con minorenne, ovvero in assenza di violenza, minaccia o abuso di autorità. In determinati casi viene punito come violenza sessuale. 
«Soggiace alla pena stabilita dall'articolo 609-bis chiunque, al di fuori delle ipotesi previste in detto articolo, compie atti sessuali con persona che, al momento del fatto: 
1) non ha compiuto gli anni quattordici; 2) non ha compiuto gli anni sedici, quando il colpevole sia l'ascendente, il genitore, anche adottivo, o il di lui convivente, il tutore, ovvero altra persona cui, per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia, il minore è affidato o che abbia, con quest'ultimo, una relazione di convivenza. 
Fuori dei casi previsti dall'articolo 609-bis, l'ascendente, il genitore, anche adottivo, o il di lui convivente, il tutore, ovvero altra persona cui, per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia, il minore è affidato, o che abbia con quest'ultimo una relazione di convivenza, che, con l'abuso dei poteri connessi alla sua posizione, compie atti sessuali con persona minore che ha compiuto gli anni sedici, è punito con la reclusione da tre a sei anni. 
Non è punibile il minorenne che, al di fuori delle ipotesi previste nell'articolo 609-bis, compie atti sessuali con un minorenne che abbia compiuto gli anni tredici, se la differenza di età tra i soggetti non è superiore a tre anni. 
Nei casi di minore gravità la pena è diminuita in misura non eccedente i due terzi. 
Si applica la pena di cui all'articolo 609-ter, secondo comma, se la persona offesa non ha compiuto gli anni dieci.» 
L’Art. 609-quinquies C.P. definisce il reato di corruzione di minorenne, ovvero il compimento di atti sessuali di fronte a minore di anni quattordici al fine di farvi assistere. 
L’Art. 609-octies C.P. definisce il reato di violenza sessuale di gruppo, ovvero il compimento di violenza sessuale da parte di più persone riunite: si noti che sono sufficienti due persone riunite, anche se una non prende parte attiva alla violenza, ma assiste l’altra persona e omette il soccorso, a far scattare l’imputazione per violenza sessuale di gruppo. 
 
L’Art. 609-sexies C.P. definisce invece l’importante concetto per cui l’ignoranza dell’età della persona offesa non costituisce un’esimente di responsabilità penale: 
«Quando i delitti previsti negli articoli 609-bis, 609-ter, 609-quater, 609-octies e 609-undecies sono commessi in danno di un minore degli anni diciotto, e quando è commesso il delitto di cui all'articolo 609-quinquies, il colpevole non può invocare a propria scusa l'ignoranza dell'età della persona offesa, salvo che si tratti di ignoranza inevitabile.» 
L’Art. 609-septies C.P. definisce quando la procedibilità dei reati suddetti sia da considerarsi a querela della persona offesa e quando invece vi sia procedibilità d’ufficio. In sintesi: 
- persona offesa maggiorenne: procedibilità a querela della persona offesa, da eseguirsi entro sei mesi dall’evento, irrevocabile. Non vige l’obbligo di referto-rapporto. Eccezioni per cui si ha procedibilità d’ufficio e vige l’obbligo di referto-rapporto all’autorità giudiziaria: reato commesso da pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, con altri delitti procedibili d’ufficio, violenza sessuale di gruppo 

- persona offesa minorenne: abuso sessuale e corruzione di minorenne procedibilità d’ufficio, vige l’obbligo di referto-rapporto all’autorità giudiziaria; atti sessuali con minorenne procedibilità d’ufficio se minori di anni 10 o compiuto da ascendente ecc., oppure se reato commesso da pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, con altri delitti procedibili d’ufficio o violenza sessuale di gruppo 


«I delitti previsti dagli articoli 609-bis, 609-ter e 609-quater sono punibili a querela della persona offesa. 
Salvo quanto previsto dall'articolo 597, terzo comma, il termine per la proposizione della querela è di sei mesi. 
La querela proposta è irrevocabile. 
Si procede tuttavia d'ufficio: 1) se il fatto di cui all'articolo 609-bis è commesso nei confronti di persona che al momento del fatto non ha compiuto gli anni diciotto; 2) se il fatto è commesso dall'ascendente, dal genitore, anche adottivo, o dal di lui convivente, dal tutore ovvero da altra persona cui il minore è affidato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia o che abbia con esso una relazione di convivenza; 3) se il fatto è commesso da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle proprie funzioni; 4) se il fatto è connesso con un altro delitto per il quale si deve procedere d'ufficio; 5) se il fatto è commesso nell'ipotesi di cui all'articolo 609-quater, ultimo comma.» 
 
Cosa compete al medico nel caso dei reati previsti da tali articoli? 
- Raccogliere un’anamnesi accurata e mirata 

- Valutare l’eventuale utilizzo di sostanze stupefacenti o di alcol mediante la raccolta e l’analisi di campioni di urine e sangue della vittima 

- Valutare l’eventuale presenza di segni di tentativi di difesa e di lesioni genitali ed extragenitali: negli adulti raramente si hanno lesioni a livello dei genitali ma si possono avere ecchimosi da afferramento e lesioni endoorali, in particolare a livello del vestibolo (per la compressione di una mano sulla bocca della vittima), è importante registrare la presenza di eventuali lesioni su uno schema corporeo ed effettuare riprese fotografiche, in particolare per lesioni di modesta entità che si risolvono dopo pochi giorni. 

- Raccogliere e custodire gli indumenti indossati dalla vittima al momento dell’aggressione 

- Repertare l’eventuale presenza di formazioni pilifere ed il materiale raccolto allo scraping subungueale e al prelievo con tamponi 


È importante che il medico ottenga il consenso per ognuna di queste procedure, segni su un apposito schema corporeo la localizzazione dei singoli reperti raccolti, ottenga riprese fotografiche delle lesioni repertate e si occupi del trattamento della vittima. 
 
I tamponi devono essere eseguiti in ogni possibile sede di morso o laddove si possano riscontrare tracce biologiche, a livello del cavo orale, dei genitali, del perineo, della regione perianale, dello sfintere anale. Esistono appositi kit per il prelievo: prima di procedere al campionamento, è importante umidificare il tampone. Esso non deve essere strisciato sulla zona ma va ruotato ed appoggiato. 
È importante eseguire una visita accurata ginecologica, in quanto bisogna porre in diagnosi differenziale le incisure congenite dell’imene da quelle secondarie a trauma. Per far ciò bisogna distendere la membrana imenale introducendo un catetere di Foley a livello vaginale, riempiendo il palloncino e trazionando leggermente, in modo tale che i lembi aderiscano e vengano distesi sul palloncino stesso. Le incisure congenite non raggiungono mai la base d’impianto dell’anello imenale, mentre quelle traumatiche spesso lo fanno. Si noti anche che nelle bambine le lesioni traumatiche imenali possono scomparire con la crescita (7-9 anni). 
Qualora si abbia una lesione molto superficiale dei genitali esterni (ad es. un’escoriazione) ad occhio nudo è importante utilizzare un colorante vitale, che colora lo strato basale dell’epitelio, come il blu di toluidina o il blu di metilene. 
 
Interruzione volontaria di gravidanza 
L’interruzione volontaria di gravidanza è stata regolamentata dalla Legge n. 194/1978. 
La legge si prefigge come obiettivo una procreazione responsabile e cosciente; la possibilità di avvalersi dell’interruzione volontaria di gravidanza non è stata introdotta come metodo di controllo delle nascite, ma allo scopo di tutelare la donna e il feto, che, secondo tale legge, da una certa epoca gestazionale in avanti deve essere protetto ad ogni costo. 
All’Art. 2 viene sottolineato come i punti di riferimento per la donna debbano essere inizialmente il medico di medicina generale e i consultori territoriali, che hanno il compito di raccogliere la storia e le difficoltà della donna, esponendole le alternative di cui potrebbe non essere a conoscenza e dei diritti di cui si potrebbe avvalere, al fine di scongiurare quanto più possibile il ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza. 
 
Gli Art. 4-5 di tale legge definiscono e regolamentano la procedura di interruzione volontaria di gravidanza entro i 90 giorni, ovvero l’interruzione volontaria di gravidanza per antonomasia. Per procedere è necessario avere una documentazione. Se le circostanze non richiedono un intervento urgente, il medico rilascia un documento firmato da entrambi attestante la volontà della paziente e chiede alla paziente di attendere 7 giorni, concedendo il cosiddetto “periodo di ripensamento”, dopo il quale ella si può presentare in uno dei centri autorizzati per intraprendere l’interruzione volontaria di gravidanza. Qualora sia necessaria una certa celerità nell’espletamento della pratica conseguente a rischi attuali, si rilascia un certificato di urgenza per cui la donna può recarsi in uno dei centri autorizzati fin da subito. 
«Per l’interruzione volontaria della gravidanza entro i primi novanta giorni, la donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo stato di salute, o alle sue condizioni economiche, o sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepito, si rivolge ad un consultorio pubblico istituito ai sensi dell’articolo 2, lettera a), della legge 29 luglio 1975 numero 405, o a una struttura socio-sanitaria a ciò abilitata dalla regione, o a un medico di sua fiducia.» 
«Il consultorio e la struttura socio-sanitaria, oltre a dover garantire i necessari accertamenti medici, hanno il compito in ogni caso, e specialmente quando la richiesta di interruzione della gravidanza sia motivata dall’incidenza delle condizioni economiche, o sociali, o familiari sulla salute della gestante, di esaminare con la donna e con il padre del concepito, ove la donna lo consenta, nel rispetto della dignità e della riservatezza della donna e della persona indicata come padre del concepito, le possibili soluzioni dei problemi proposti, di aiutarla a rimuovere le cause che la porterebbero alla interruzione della gravidanza, di metterla in grado di far valere i suoi diritti di lavoratrice e di madre, di promuovere ogni opportuno intervento atto a sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la gravidanza sia dopo il parto. 
Quando la donna si rivolge al medico di sua fiducia questi compie gli accertamenti sanitari necessari, nel rispetto della dignità e della libertà della donna; valuta con la donna stessa e con il padre del concepito, ove la donna lo consenta, nel rispetto della dignità e della riservatezza della donna e della persona indicata come padre del concepito, anche sulla base dell’esito degli accertamenti di cui sopra, le circostanze che la determinano a chiedere l’interruzione della gravidanza; la informa sui diritti a lei spettanti e sugli interventi di carattere sociale cui può fare ricorso, nonché sui consultori e le strutture socio-sanitarie. 
Quando il medico del consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, riscontra l’esistenza di condizioni tali da rendere urgente l’intervento, rilascia immediatamente alla donna un certificato attestante l’urgenza. Con tale certificato la donna stessa può presentarsi ad una delle sedi autorizzate a praticare la interruzione della gravidanza. Se non viene riscontrato il caso di urgenza, al termine dell’incontro il medico del consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, di fronte alla richiesta della donna di interrompere la gravidanza sulla base delle circostanze di cui all’articolo 4, le rilascia copia di un documento, firmato anche dalla donna, attestante lo stato di gravidanza e l’avvenuta richiesta, e la invita a soprassedere per sette giorni. 
Trascorsi i sette giorni, la donna può presentarsi, per ottenere la interruzione della gravidanza, sulla base del documento rilasciatole ai sensi del presente comma, presso una delle sedi autorizzate.» 
Gli Art. 6-7 di tale legge definiscono e regolamentano la procedura di interruzione volontaria di gravidanza oltre i 90 giorni, ovvero quella che è nota come interruzione terapeutica di gravidanza.  
«L’interruzione volontaria della gravidanza, dopo i primi novanta giorni, può essere praticata: 
a) quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna; 
b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.» 
«I processi patologici che configurino i casi previsti dall’articolo precedente vengono accertati da un medico del servizio ostetrico-ginecologico dell’ente ospedaliero in cui deve praticarsi l’intervento, che ne certifica l’esistenza. Il medico può avvalersi della collaborazione di specialisti. Il medico è tenuto a fornire la documentazione sul caso e a comunicare la sua certificazione al direttore sanitario dell’ospedale per l’intervento da praticarsi immediatamente. Qualora l’interruzione della gravidanza si renda necessaria per imminente pericolo per la vita della donna, l’intervento può essere praticato anche senza lo svolgimento delle procedure previste dal comma precedente e al di fuori delle sedi di cui all’articolo 8. In questi casi, il medico è tenuto a darne comunicazione al medico provinciale. Quando sussiste la possibilità di vita autonoma del feto, l’interruzione della gravidanza può essere praticata solo nel caso di cui alla lettera a) dell’articolo 6 e il medico che esegue l’intervento deve adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto.» 
L’Art. 8 definisce le modalità di esecuzione dell’interruzione volontaria di gravidanza. 
L’Art. 9 prevede l’obiezione di coscienza per quanto riguarda l’esecuzione dell’interruzione volontaria di gravidanza, ma bisogna sottolineare come il personale sanitario, quale che sia la sua posizione a riguardo, non può sottrarsi all’assistenza della paziente né nelle fasi preliminari, né in quelle successive alla procedura né in caso di situazioni d’urgenza derivanti dalla procedura stessa. Qualora il medico dichiari di essere obiettore di coscienza, ma compia interruzioni volontarie di gravidanza in regime di libera professione, è prevista la radiazione dall’Albo professionale. 
«Il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per l’interruzione della gravidanza quando sollevi obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. La dichiarazione dell’obiettore deve essere comunicata al medico provinciale e, nel caso di personale dipendente dello ospedale o dalla casa di cura, anche al direttore sanitario, entro un mese dall’entrata in vigore della presente legge o dal conseguimento della abilitazione o dall’assunzione presso un ente tenuto a fornire prestazioni dirette alla interruzione della gravidanza o dalla stipulazione di una convenzione con enti previdenziali che comporti l’esecuzione di tali prestazioni. 
L’obiezione può sempre essere revocata o venire proposta anche al di fuori dei termini di cui al precedente comma, ma in tale caso la dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione al medico provinciale. 
L’obiezione di coscienza esonera il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie dal compimento delle procedure e delle attività specificamente e necessariamente dirette a determinare l’interruzione della gravidanza, e non dall’assistenza antecedente e conseguente all’intervento. 
[…] 
L’obiezione di coscienza non può essere invocata dal personale sanitario, ed esercente le attività ausiliarie quando, data la particolarità delle circostanze, il loro personale intervento è indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo. 
L’obiezione di coscienza si intende revocata, con effetto immediato, se chi l’ha sollevata prende parte a procedure o a interventi per l’interruzione della gravidanza previsti dalla presente legge, al di fuori dei casi di cui al comma precedente.» 
 
In caso di pazienti minorenni, interdette (Art. 414 C.C.) o inabilitate (Art. 415 C.C.), l’Art. 12 della legge prevede la consultazione della persona che esercita la patria potestà, del tutore o del curatore; qualora non si abbia comunione d’intenti tra la paziente e tali figure o tra i due genitori, il medico invia entro 7 giorni una relazione al Giudice Tutelare, che si esprime a riguardo entro 5 giorni. L’Art. 13 riguarda l’interruzione volontaria di gravidanza in soggetti interdetti infermi di mente. Tali disposizioni, ovvero la consultazione del tutore e del Giudice Tutelare, possono non essere adempite qualora il medico certifichi la condizione di urgenza per la presenza di un grave pericolo per la salute della donna. 
 
L’Art. 17 prevede l’introduzione di reato colposo di induzione di interruzione di gravidanza (reclusione da 3 mesi a 2 anni) o di parto prematuro. L’Art. 18 prevede l’introduzione di reato doloso, anche in presenza di consenso estorto con violenza, minaccia o carpito con l’inganno. Sono previste pene maggiori qualora da tali reati derivino la morte, lesioni personali gravissime o gravi o qualora la donna sia minorenne. L’Art. 19 prevede le pene per il medico e per la donna (se maggiorenne e non interdetta) qualora l’interruzione volontaria di gravidanza sia stata espletata al di fuori delle situazioni e delle modalità previste dalla legge. 
 
L’Art. 21 stabilisce che chiunque partecipi alla procedura di interruzione volontaria di gravidanza è tenuto al segreto d’ufficio e, qualora lo riveli, incorre nel reato di rivelazione di segreto d’ufficio ai sensi dell’Art. 326 C.P.; in ogni caso è tenuto al segreto professionale e, qualora lo riveli, incorre nel reato di rivelazione di segreto professionale ai sensi dell’Art. 622 C.P. 
 
Procreazione medicalmente assistita 
La procreazione medicalmente assistita è stata regolamentata dalla L. n. 40/2004. 
La legge prevede all’Art. 4 che, qualora non si possa rimuovere in altra maniera la causa della sterilità o dell’infertilità, ovvero quando si abbia assenza di concepimento dopo 1 o 2 anni di regolari rapporti non protetti o, secondo l’ultimo aggiornamento della legge avvenuto nel 2008, uno o entrambi i soggetti sia affetto da una malattia sessualmente trasmissibile, la coppia può accedere alle metodiche di procreazione medicalmente assistita. Tale coppia, secondo l’Art. 5, deve essere costituita da due soggetti maggiorenni di sesso differente, coniugati o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi. L’aggiornamento del 2008 ha anche introdotto la necessità di un supporto psicologico offerto alla donna e alla coppia. 
La legge prevede un approccio graduale al problema, ovvero iniziando qualora possibile applicando le tecniche meno invasive e meno rischiose. 
Le tecniche di primo livello non richiedono particolari procedure anestesiologiche e comprendono l’inseminazione artificiale durante il corso di un ciclo naturale o, più frequentemente, durante una procedura di induzione dell’ovulazione, e prevedono la tecnica di crioconservazione dello sperma. 
Le tecniche di secondo livello richiedono un’anestesia locale e comprendono la fecondazione in vitro con trasferimento di embrione (FIVET), l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoo (ICSI), la biopsia testicolare e il trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili. 
Le tecniche di terzo livello richiedono un’anestesia generale e comprendono trasferimenti intratubarici per via laparoscopica e tecniche di prelievo microchirurgico dai testicoli. 
La Sentenza n. 162/2014 della Corte Costituzionale ha di fatto rimosso il Comma 3 dell’Art. 4 che impediva il ricorso alla riproduzione eterologa, ovvero al ricorso di gameti di donatori, invitando il Ministero a tracciare delle linee guida per la normativa di tale donazione. Un documento della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome (14/109/CR02/C7SAN) del 4 settembre 2014 ha stabilito dei criteri di ammissione dei donatori, per cui le femmine devono avere età compresa tra i 20 e i 35 anni e i maschi tra i 18 e i 40. La donna ricevente non deve superare l’età di 50 anni o, per il Servizio Sanitario Nazionale, i 43 anni. Al massimo sono consentite 10 nascite per donatore (eccezion fatta per la famiglia con già un figlio da riproduzione eterologa che può avvalersi dello stesso donatore per cercare un secondo figlio). Il donatore deve rimanere anonimo e non ha doveri né diritti (Art. 9 comma 3). 
«1. Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia accertata l'impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico. 2. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono applicate in base ai seguenti princípi: 
a) gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasività; 
b) consenso informato, da realizzare ai sensi dell'articolo 6.» 
L’Art. 6 prevede l’obbligo di ottenere un consenso informato scritto da parte dei futuri genitori e prevede degli obblighi per la coppia, ovvero: la coppia non può disconoscere il neonato e la madre non può esercitare la richiesta del parto in anonimato (Art. 9 commi 1-2). Durante il colloquio devono essere esposte le opzioni di procreazione medicalmente assistita con le loro possibili criticità e le possibilità di adozione o di affidamento previste dalla legge. Deve essere raccolta l’espressione di volontà consapevole e consapevolmente espressa. Dalla firma di tale dichiarazione di volontà da parte della coppia devono passare almeno 7 giorni prima dell’avvio delle procedure di procreazione medicalmente assistita. Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento sino alla fecondazione dell’ovulo. 
 
La legge prevede poi all’Art. 12 e seguenti tutta una serie di sanzioni pecuniarie per chi esegua procedure al di fuori delle situazioni e delle modalità previste dalla legge, eventualmente associate alla sospensione o alla radiazione dall’Albo professionale. In particolare, sono vietate la commercializzazione dei gameti, la disposizione di maternità surrogata, le sperimentazioni sui gameti, le selezioni a scopo eugenetico, i test genetici preimpianto (su questo punto sono ancora aperti numerosi dibattiti e contenziosi legali italiani ed europei), i tentativi di clonaggio umano. 
Il capo VI prevede tutta una serie di misure a tutela dell’embrione e definisce i limiti delle tecniche applicabili agli embrioni ottenuti mediante tecniche di fecondazione in vitro. 
L’Art. 16 prevede per il personale sanitario la facoltà di esercitare il proprio diritto all’obiezione di coscienza, esattamente come nel caso della legge n. 194/1978. 
 
Responsabilità civile 
Le azioni legali in campo civile per quanto riguarda contenziosi medico-legali vengono ormai promosse con estrema facilità. Il contenzioso trova spesso come causa principe la condotta del medico in reparto: la stragrande maggioranza dei casi si basa sull’indisponibilità del medico al colloquio oppure su un vizio di consenso. Pertanto, oltre il 50% dei contenziosi civili sorgono “sul niente”, ovvero su problematiche facilmente risolvibili. 
Anche per quanto riguarda la responsabilità civile, ovvero l’obbligo di risarcimento del danno, bisogna stabilire il nesso di causalità sufficiente, che assecondi il principio della probabilità, ma in questo caso viene accettato un limite probabilistico nettamente inferiore rispetto a quello dei processi penali, ovvero superiore al 51%; non vige più il principio dell’in dubio pro reo. 
Si noti che le Aziende Ospedaliere e le Aziende Sanitarie sono prive di copertura assicurativa, ovvero gestiscono il contenzioso attingendo ad un borsellino dove vengono stanziati parte dei finanziamenti pubblici ad esse destinati, ovvero cercando un accordo economico a prescindere dalla verifica della solidità giuridica del contenzioso. La Corte dei Conti, però, da un po’ di tempo a questa parte ha iniziato a chiedere un rimborso dei soldi spesi in tale attività di patteggiamento direttamente al medico coinvolto. 
 
L’obbligo di risarcimento del danno può presentarsi in due situazioni 
- Contrattuale (Art. 1218 C.C.), per cui il rapporto medico-paziente viene considerato contrattuale anche se non si percepisce direttamente un onorario dal paziente; limiti di prescrizione 10 anni 


«Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l'inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile.» 
- Extra-contrattuale (Art. 2043 C.C.), per cui all’interno di un ospedale l’accordo non è con il singolo medico ma con la stessa azienda ospedaliera; limiti di prescrizione 5 anni 


«Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.» 
In seguito, però, una sentenza della Corte di Cassazione Civile ha affermato che, se esiste un’ipotesi di danno, il datore d’opera deve fare di tutto per discolparsi, in quanto si ha una netta disparità della preparazione in merito tra il professionista sanitario e il cittadino. 
In sintesi, la prestazione sanitaria è sempre da considerarsi una prestazione contrattuale, derivante dal contratto sociale; per questo sono aumentate le richieste di risarcimento del danno; in caso di ipotesi di danno extra-contrattuale, infatti, l’onere della prova inciderebbe sul danneggiato. 
 
L’Art. 2236 C.C. afferma la responsabilità del prestatore d’opera: 
«Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.» 
Dolo o colpa grave, ovvero in caso di estrema superficialità. 
Nella valutazione del nesso di causalità e nella valutazione dell’obbligo di risarcimento bisogna comprendere quale sia il fatto materiale che viene contestato, se in esso vi sia una caratteristica di illiceità del fatto, il rapporto di causalità e i danni che si sono cagionati. Questi possono essere immediati e diretti (danno-evento) o anche indiretti (danno-conseguenza, vedi dopo). 
 
Si noti che le prestazioni dei medici, ai sensi del C.C., richiedono non una diligenza semplice (“da buon padre di famiglia”), ma una diligenza qualificata. 
L’obbligo che ha il medico nel civile non è né un obbligo di mezzo (ovvero l’obbligo di avere a disposizione tutti i tipi di tecnologie possibili) né un obbligo di risultato (ovvero l’obbligo di fare guarire il paziente), ma un obbligo di garanzia, ovvero il medico nei confronti del paziente deve sempre avere un atteggiamento di tutela, ovvero prevedere il rischio di un danno, cercare di prevenirlo e, qualora esso avvenga comunque, di intervenire per evitare la progressione del danno. 
 
Tale obbligo di garanzia può essere di difficile valutazione in situazioni articolate come in caso di prestazioni multidisciplinari, in cui ciascuno degli attori in campo confida nel buon operato dell’altro; tuttavia, qualora uno degli attori in campo si accorga che una cosa fatta da un altro non è corretta o espone a rischio il paziente e non corre ai ripari, condivide la responsabilità con chi ha determinato attivamente il danno. Pertanto, anche chi è subalterno (ad es. secondo operatore in sala operatoria) ha l’obbligo di intervenire, ovvero è tenuto ad esprimere il proprio dissenso. Qualora poi la persona in carica dichiari di assumersi tutta la responsabilità, è opportuno riportarlo in cartella clinica/registro di sala operatoria e rimanere in sala attenendosi agli ordini, per determinare un minor danno al paziente. Questo vale anche per quanto riguarda lo specializzando. 
Talvolta, però, è difficile sindacare quello che sta facendo l’altro (alta specializzazione). 
 
La responsabilità civile, ai sensi dell’Art. 1223 C.C., prevede il risarcimento del danno comprendente sia la perdita subita, sia il mancato guadagno.  
«Il risarcimento del danno per l'inadempimento o per il ritardo deve comprendere così la perdita subita dal creditore come il mancato guadagno, in quanto ne siano conseguenza immediata e diretta.» 
Questo risarcimento viene liquidato in un’unica somma di denaro, anche se si distinguono due forme di danno (D. Lgs. n. 209/2005 “Codice delle assicurazioni private”): 
- Danno patrimoniale, più facile da calcolare, come lucro cessante, ovvero mancato guadagno, e danno emergente, ovvero le spese necessarie a riparare il danno 

- Danno non patrimoniale, più difficile da valutare, come danno alla persona: biologico (statico – pregiudizio dell’integrità psicofisica di per sé - e dinamico – risvolto sulla realtà della vita della persona), morale (un tempo garantito solo in seguito a condanna penale, ora ogni volta che si ha un “patema d’animo”, mai oltre i 2/3 del danno biologico) ed esistenziale (il cambiamento profondo della propria esistenza derivante dal danno), alla capacità lavorativa specifica. La valutazione del danno alla persona deve essere calibrata alla persona. 


 
Il sistema previdenziale-assistenziale 
La sicurezza sociale comprende: 
- assistenza sociale: volta a garantire un tenore di vita adeguato a tutta la popolazione e a rispondere ai bisogni fondamentali di essa. Le sue basi si trovano nell’Art. 38 Cost. 


«Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all'assistenza sociale. 
I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria. 
Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento professionale. 
Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati dallo Stato. […]» 
L’assistenza sociale è rivolta pertanto all’aiuto di quei cittadini che si trovano in condizioni di necessità e indigenza, con particolare attenzione a categorie specifiche quali i disabili. Viene finanziata pubblicamente e si basa sul Servizio Sanitario Nazionale (L. n. 833/1978) e l’invalidità civile (L. n. 118/1971) 
- previdenza sociale: è volta a prevenire il rischio, ovvero la possibilità di danno fisico od economico, dei lavoratori e di ripararlo quando tale rischio si è verificato, ovvero quando è diventato evento, fornendo prestazioni sotto forma di benefici economico-sanitari. Viene finanziata da fondi derivanti dal sistema contributivo. Si fonda sulle assicurazioni sociali, ovvero l’Istituto Nazionale di Previdenza Sociale (INPS) e l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) 


 
Le assicurazioni sociali 
Le assicurazioni sociali differiscono notevolmente dalle assicurazioni private, in quanto il datore di lavoro è obbligato ad assicurare i propri lavoratori presso uno degli Istituti di assicurazione sociale; tali istituti sono istituzioni sociali senza finalità di lucro, che forniscono le prestazioni stabilite per legge automaticamente, indipendentemente dall’inadempienza del datore di lavoro, uniformemente ad intere categorie di cittadini. 
Nella terminologia dell’assicurazione sociale bisogna tenere conto che l’assicuratore è l’istituto pubblico, l’assicurante è il datore di lavoro, l’assicurato è il lavoratore; l’assicurante versa un contributo all’assicuratore per garantire che questo eroghi le prestazioni economiche e/o sanitarie. 
 
L’INPS provvede a: 
- assicurazione per l’invalidità, la vecchiaia e i superstiti 

- assicurazione contro la tubercolosi 

- assicurazione contro la disoccupazione involontaria 

- provvedimenti per la tutela fisica ed economica delle lavoratrici madri 

- assicurazione contro la malattia 


L’INAIL provvede a: 
- assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali 


ASSICURAZIONE PER L’INVALIDITÀ, LA VECCHIAIA E I SUPERSTITI 
I soggetti che hanno diritto a tale assicurazione sono obbligatoriamente tutti i lavoratori dipendenti, operai ed impiegati, anche a domicilio, di ambo i sessi oltre i 14 anni e di qualsiasi nazionalità; lavoratori appartenenti a categorie di autonomi e particolari categorie per le quali l’INPS gestisce i “fondi speciali”. 
I contributi devono essere obbligatoriamente versati dal datore di lavoro; l’assicurato può volontariamente proseguire la contribuzione dopo la risoluzione del rapporto di lavoro o può integrare tale contributo. L’entità del contributo è proporzionata alla retribuzione dell’assicurato. 
 
Per ottenere alcune delle pensioni elargite da tale ente assicurativo sono sufficienti degli accertamenti amministrativi; si tratta di: 
- pensione di vecchiaia (D. Lgs. n. 503/1992): al compimento di una determinata età (65 anni per gli uomini, 60 per le donne), possedendo i minimi requisiti contributivi (20 anni di contributi). L’invalido può anticipare la richiesta di pensione di vecchiaia se possiede una percentuale d’invalidità non inferiore all’80% (richiesta dal medico di medicina generale e valutata dai medici dell’istituto assicuratore) 

- pensione di anzianità lavorativa: al raggiungimento di requisito contributivo non inferiore al massimo computabile (allo stato attuale 35-40 anni di effettiva contribuzione, ovvero escluse la contribuzione per disoccupazione ordinaria e malattia), associato ad un’età anagrafica minima 


 
Per ottenere altre tipologie pensionistiche, invece, è necessario un accertamento medico-legale: 
- assegno di invalidità: a qualunque età in caso di sopraggiunta invalidità, purché sussistano requisiti assicurativi e contributivi fissati per legge 

- pensione di inabilità: a qualunque età in caso di sopraggiunta inabilità, purché sussistano requisiti assicurativi e contributivi fissati per legge 

- pensione privilegiata: a qualunque età, anche in mancanza di requisiti assicurativi e contributivi, se l’invalidità, l’inabilità o la morte sono in rapporto causale diretto con finalità di servizio 


Assegno di invalidità e pensione di inabilità sono due distinte definizioni legislative, che sottendono due condizioni medico-legali differenti e quindi due prestazioni economiche nettamente separate. Per potervi accedere è necessario aver versato almeno 5 anni di contributi, di cui almeno 3 nell’ultimo quinquennio. 
 
ASSEGNO ORDINARIO DI INVALIDITÀ 
L’assegno ordinario di invalidità è regolamentato dall’Art. 1 L. n. 222/1984; tale articolo, al primo comma, definisce quale persona sia da considerarsi invalida ai fini di ottenere tale assegno: 
«Si considera invalido, ai fini del conseguimento del diritto ad assegno nell'assicurazione obbligatoria per l'invalidità, la vecchiaia ed i superstiti dei lavoratori dipendenti ed autonomi gestita dall'Istituto nazionale della previdenza sociale, l'assicurato la cui capacità di lavoro, in occupazioni confacenti alle sue attitudini, sia ridotta in modo permanente a causa di infermità o difetto fisico o mentale a meno di un terzo.» 
La capacità di lavoro rappresenta la condizione di abilità psicofisica dell’assicurato ad espletare un’attività lavorativa e, conseguentemente, ad ottenere un reddito. Condizione essenziale per essere capace al lavoro è la validità, ovvero una condizione di integrità ed efficienza psicofisica. 
Si noti come la legge ponga l’accento sull’attitudine del lavoratore, ovvero la propensione individuale innata che l’individuo ha nello svolgere un determinato lavoro. Essa si basa sul patrimonio bio-attitudinale-professionale del soggetto, ovvero: età, sesso, istruzione, ambiente familiare, predisposizione costituzionale per particolari attività, esperienza professionale, doti e qualità particolari. Le occupazioni confacenti cui si fa riferimento nella legge sono tutte quelle occupazioni che l’assicurato ha esercitato in maniera non occasionale ma continuativa nell’arco della sua vita lavorativa e le attività a queste analoghe. 
 
Si possono infatti distinguere in base a tale concetto: 
- capacità di lavoro generica, ovvero l’idoneità psicofisica dell’individuo ad espletare una qualsiasi attività lavorativa; l’individuo che perde la capacità di lavoro generica non è più in grado di svolgere nessun tipo di occupazione 

- capacità di lavoro specifica, ovvero l’idoneità psicofisica dell’individuo ad espletare il proprio lavoro. Il soggetto è ricollocabile a svolgere altre occupazioni 

- capacità di lavoro in occupazioni confacenti alle proprie attitudini, ovvero l’idoneità psicofisica dell’individuo ad espletare attività simili a quella esercitata ed alle quali lo stesso possa eventualmente dedicarsi. Questa è l’unica che tiene conto della personalità professionale, ovvero il grado di competenze raggiunte dal soggetto. La legge considera tale capacità ai fini assicurativi. 


 
Per quanto riguarda la capacità di lavoro in occupazioni confacenti alle proprie attitudini, essa è molto più ampia nei giovani, in quanto essi possono essere più facilmente ricollocati mediante rieducazione lavorativa o acquisizione di nuove competenze. Con il progredire dell’età le possibilità di un impiego si restringono, fino a comprendere un numero assai ristretto di attività lavorative e, al limite, esclusivamente quella esercitata. 
 
Nella legge, con il termine di infermità si indica una patologia (acquisita o congenita) con andamento evolutivo, ovvero suscettibile di aggravamenti o di miglioramenti, con tempistiche differenti, con andamento remittente-recidivante o cronico. Il difetto è invece un’alterazione psichica o fisica stabile nel tempo, permanente, derivante da una patologia, da un trauma o da anomalie congenite. 
Si ha poi il criterio quantitativo della riduzione dell’integrità psicofisica e bio-attitudinale-professionale, che deve essere giudicato da un medico legale, e deve essere tra il 67 e il 100% per dare diritto all’assegno ordinario di invalidità. 
 
Si noti che l’assegno ordinario di invalidità è permanente (nel senso di garantito, qualora sussistano le condizioni, fino a quando necessario; non perpetuo, inemendabile o irreversibile) ma non è reversibile ai superstiti (Art.1 comma 6). Il diritto all’assegno si ha anche nel caso in cui la capacità lavorativa fosse già ridotta a meno di un terzo o si avesse un rischio precostituito (una infermità pregressa), prima della stipula del rapporto assicurativo, qualora in seguito tale invalidità si sia aggravata (Art. 1 comma 2). 
Al riconoscimento dell’invalidità corrisponde l’erogazione dell’assegno ordinario di invalidità per tre anni, dopo i quali è necessaria una conferma, che permette l’estensione per altri tre anni. Dopo due conferme consecutive, l’assegno diventa definitivo, fatte salve le revisioni (Art. 1 commi 7-8). 
Al raggiungimento dell’età stabilita per l’ottenimento della pensione di vecchiaia, l’assegno si trasforma in pensione di vecchiaia (Art. 1 comma 10). 
 
PENSIONE ORDINARIA DI INABILITÀ 
La pensione ordinaria di inabilità è regolamentata dall’Art. 2 L. n. 222/1984; tale articolo, al primo comma, definisce quale persona sia da considerarsi inabile ai fini di ottenere tale pensione: 
«Si considera inabile, ai fini del conseguimento del diritto a pensione nell'assicurazione obbligatoria per l'invalidità, la vecchiaia ed i superstiti dei lavoratori dipendenti ed autonomi gestita dall'Istituto nazionale della previdenza sociale, l'assicurato o il titolare di assegno di invalidità con decorrenza successiva alla data di entrata in vigore della presente legge il quale, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, si trovi nell'assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa.» 
Si ha quindi un requisito amministrativo ed uno medico-legale. 
 
L’inabilità è definita come l’incapacità piena ed incondizionata a qualsiasi lavoro autonomo o subordinato, comprese le attività altamente specifiche quali ad esempio quelle intellettuali e quelle possibili con l’utilizzo di sussidi protesici o supporti strumentali di lavoro. Non si ha pertanto un criterio quantitativo ma uno qualitativo. Differentemente dall’assegno ordinario di invalidità, non viene presa in considerazione la confacenza con l’attitudine del singolo. Va da sé, pertanto, che il diritto a percepire una pensione ordinaria di inabilità è incompatibile con l’ottenimento di un reddito da lavoro autonomo o subordinato, e pertanto è subordinata alla cancellazione dell’interessato da elenchi anagrafici e nominativi o da albi professionali e alla rinuncia a trattamenti integrativi, sostitutivi o a titolo di disoccupazione (Art. 2 commi 2, 5). 
 
A differenza dell’assegno ordinario di invalidità, la pensione ordinaria di inabilità non si trasforma mai in pensione di vecchiaia; inoltre, è reversibile ai superstiti (Art. 2 comma 3). Ove l’inabilità sia causata da infortunio sul lavoro o da malattia professionale si ha diritto ad una maggiorazione (Art. 2 comma 6). 
 
ASSEGNO MENSILE PER L'ASSISTENZA PERSONALE E CONTINUATIVA AI PENSIONATI PER INABILITÀ. 
Hanno titolo all’assegno per l’assistenza personale e continuativa coloro i quali rispondano alle caratteristiche richieste dal primo comma dell’Art. 5 L. n. 222/1984: 
«I pensionati per inabilità, che si trovano nella impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, abbisognano di un'assistenza continua, spetta, con la stessa decorrenza della domanda di cui al comma successivo, un assegno mensile non reversibile nella stessa misura prevista nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. L'assegno di cui sopra:  a) non è dovuto in caso di ricovero in istituti di cura o di assistenza a carico della pubblica amministrazione;  b) non è compatibile con l'assegno mensile dovuto dall'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro agli invalidi a titolo di assistenza personale continuativa a norma degli articoli 76 e 218 del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni;  c) è ridotto, per coloro che fruiscono di analoga prestazione erogata da altre forme di previdenza obbligatoria e di assistenza sociale, in misura corrispondente all'importo della prestazione stessa.» 
Si noti che con il termine di deambulazione nella legge si indica il concetto senso latu, ovvero la mancanza di autosufficienza collegata alla necessità di un accompagnatore (non chi ha necessità di presidi ortopedici per deambulare). Gli atti quotidiani della vita sono quelle azioni elementari che il soggetto normale di corrispondente età è in grado di compiere ed ha necessità di espletare quotidianamente; per questo chi si trovi nell’impossibilità di adempierle da solo necessita di assistenza. 
 
DOMANDA PER IL RICONOSCIMENTO DELL’INVALIDITÀ PENSIONABILE 
La domanda per il riconoscimento dell’invalidità pensionabile deve essere posta dal medico curante, mediante compilazione del modello SS3 presso la sede INPS di appartenenza. Quindi l’INPS verifica il soddisfacimento dei requisiti assicurativi da parte del richiedente e convoca lo stesso per lo svolgimento di una visita medico-legale per l’accertamento dello stato di invalidità o di inabilità, mediante compilazione del modello SS4. 
 
Qualora il parere medico-legale sia contrario al riconoscimento dello stato di invalidità o di inabilità, l’assicurato può presentare ricorso amministrativo all’istituto, che provvederà a sottoporlo a nuova visita medica collegiale in cui è presente, oltre a un medico dell’istituto, anche un medico di patronato o di sua fiducia che, in caso di disaccordo con la valutazione medico-legale, può segnalare le proprie note nell’apposito modello redatto in tale occasione (SSV.COLL/M). 
Qualora il richiedente veda respinta la propria richiesta anche in tale circostanza, esso può presentare ricorso giudiziario, per cui il giudice nominerà un consulente tecnico d’ufficio, che procederà all’accertamento assieme ai consulenti di parte. 
 
REVOCA E REVISIONE 
Tutte e tre le prestazioni economiche di cui abbiamo parlato possono essere sottoposte a revisione o possono essere revocate, come stabilito dall’Art. 9 L. n. 222/1984. 
Il processo di revisione, eseguito mediante accertamento sanitario può essere: 
- facoltativo, può avvenire in un qualsiasi momento su richiesta dell’istituto (Art. 9 comma 1) o del titolare, qualora siano mutate le condizioni (Art. 9 comma 3) 

- obbligatorio, qualora l’assicurato titolare di assegno o pensione nell’anno solare precedente abbia percepito redditi superiori a quelli stabiliti di legge 


Il rifiuto ingiustificato a sottoporsi a visita medica per revisione da parte del titolare di assegno o di pensione comporta la sospensione della prestazione economica (Art. 9 comma 4). 
La revoca della pensione o dell’assegno (Art. 9 comma 6) può avvenire conseguentemente a: 
- riadattamento al lavoro, in un’attività confacente alle attitudini dell’assicurato, non usurante, non declassante, non caritatevole 

- miglioramento psicofisico dello stato di invalidità/inabilità, per cui l’assicurato non è più considerabile invalido/inabile 

- inesistenza dello stato di invalidità/inabilità, ovvero l’assicurato non è mai stato invalido/inabile 


 
PENSIONISTICA PRIVILEGIATA – INVALIDITÀ PER CAUSA DI SERVIZIO 
Tra le pensioni privilegiate garantite dalle assicurazioni sociali si ha la pensione per invalidità per causa di servizio. Si tratta di pensioni che non hanno un limite di età e che non richiedono requisiti amministrativi come una durata minima del servizio o una contribuzione minima. Essa viene definita dal D.P.R. 20 aprile 1994, n. 349 e dagli aggiornamenti del D.P.R. 29 ottobre 2001, n. 461. 
Tra gli aventi diritto a tale pensione privilegiata si hanno i dipendenti statali (impiegati ed operai), il personale militare (anche di leva), i dipendenti degli enti locali e del servizio sanitario nazionale e il personale degli enti pubblici per cui ciò sia previsto. 
Tali disposizioni sono state modificate dall’Art. 6 del D.L. 201/6 dicembre 2011, che afferma che l’equo indennizzo e le pensioni privilegiate sono attualmente garantite solamente nei confronti del personale appartenente al comparto sicurezza, difesa e soccorso pubblico, ovvero ai dipendenti del Ministero degli Interni e della Difesa e non più ai dipendenti pubblici, che possono avvalersi delle forme pensionistiche ordinarie, previste per tutti i lavoratori. 
 
La domanda deve essere esposta dal richiedente entro sei mesi dal fatto, oppure dal momento del riconoscimento o dell’ipotesi di causalità di servizio. 
La certificazione dell’invalidità spetta ad un’apposita commissione, con competenza territoriale e sede presso gli ospedali militari, costituita da due ufficiali medici ed un esperto esterno indicato dal richiedente, mentre il riconoscimento dell’idoneità al servizio al comitato di verifica per le cause di servizio, con sede a Roma. 
La causalità di servizio viene riconosciuta in presenza di un determinato nesso causale (eziologico) tra le mansioni del dipendente in servizio e la causa invalidante. Per questo nel nesso di causalità di servizio non sono comprese l’occasione di servizio, il dolo o la colpa grave del soggetto che si autoinfligge il danno. Si parla di fatto di servizio per indicare l’atto materiale compiuto dal soggetto allo scopo di espletare gli obblighi connessi al suo servizio (finalità di servizio), fatto che comporta sempre un rischio di servizio (specifico e generico aggravato); in presenza di determinate occasioni di servizio, non accidentali, tale rischio può verificarsi portando ad un danno. Il nesso di causalità di servizio deve essere dimostrato dal richiedente. 
È prevista una revisione senza limiti di tempo. I termini per il ricorso sono di 60 giorni per il ricorso al Tribunale Amministrativo Regionale, oppure di 120 giorni per il ricorso straordinario al Presidente della Repubblica. 
 
Sono previsti tre trattamenti di pensionistica privilegiata: 
- pensioni privilegiate ordinarie, in caso di perdita di capacità lavorativa generica 

- pensioni privilegiate di guerra, in caso di perdita di capacità lavorativa generica a seguito di menomazioni permanenti contratte o aggravate in servizio di guerra (in zona di operazioni belliche) o attinente alla guerra (attività che comporti pericoli più gravi che in pace) 

- equo indennizzo, una somma di denaro fornita una tantum a titolo di risarcimento del danno conseguente a causalità di servizio, con menomazione dell’integrità fisica non inferiore al 15% e possibilità di riprendere il lavoro dopo la guarigione, fornita annualmente in un periodo di tempo che va da 1 a 5 anni a seconda dei casi. È ridotto del 20% tra i 50 e i 60 anni, del 50% oltre i 60. 


 
Oltre a questo si ha diritto a benefici quali la retribuzione integrale di tutti i periodi di aspettativa fruiti conseguentemente all’infermità riconosciuta, il rimborso delle spese di cura e l’abbreviazione dello scatto di anzianità. 
La valutazione della percentuale di invalidità parte dal riconoscimento dei danni subiti dal richiedente all’interno di tabelle e dall’inserimento in una di otto categorie, con un danno maggiore per le categorie più elevate (tabella A). 
Per la valutazione dell’equo indennizzo, invece, si utilizza la tabella B, contenente 18 voci riguardanti menomazioni con un danno compreso tra il 10 e il 20%. 
Altre tabelle apposite permettono di valutare l’assegno di superinvalidità (tabella E) e la valutazione di più menomazioni concomitanti o assegno di cumulo (tabella F, calcolati secondo la formula di Balthazard). 
 
Invalidità civile 
L’invalidità civile è un mezzo di assistenza sociale che ha il proprio presupposto normativo nell’Art. 38 Cost. (vedi prima). Esso viene maggiormente definito dalla L. n. 118/1971 e dal D. Lgs. n. 509/1988. 
All’Art. 2 L. n. 118/1971 viene definito chi sia considerato mutilato o invalido civile, ovvero: 
«[…]Agli effetti della presente legge, si considerano mutilati ed invalidi civili i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite, anche a carattere progressivo, compresi gli irregolari psichici per oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienze mentali derivanti da difetti sensoriali e funzionali che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo o, se minori di anni 18, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età. 
Ai soli fini dell'assistenza socio-sanitaria e della concessione dell'indennità di accompagnamento, si considerano mutilati ed invalidi i soggetti ultrasessantacinquenni che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età. 
Sono esclusi gli invalidi per cause di guerra, di lavoro, di servizio, nonché i ciechi e i sordomuti per i quali provvedono altre leggi.» 
A tal riguardo, il comma 1 dell’Art. 1 del D. Lgs. n. 509/1988 definisce meglio: 
«Le minorazioni congenite od acquisite, di cui all'articolo 2, secondo comma, della legge 30 marzo 1971, n. 118, comprendono gli esiti permanenti delle infermità fisiche e/o psichiche e sensoriali che comportano un danno funzionale permanente.» 
Sempre in tale articolo vengono stabilite indicazioni valutative cliniche, strumentali e di laboratorio, per cui: 
- la diagnosi deve essere espressa con chiarezza e precisione 

- la determinazione quantitativa della percentuale di riduzione della capacità lavorativa deve basarsi: o sull’entità della perdita anatomica o funzionale di organi o apparati 

o sull’eventuale possibilità di ripristinare funzionalmente gli organi od apparati lesi mediante l’applicazione di ausilî protesici 

o sull’importanza relativa alla mansione lavorativa della perdita anatomica o funzionale dell’organo o apparato leso 





Questo è reso possibile dall’ausilio di tabelle contenute nel D.M. 5 febbraio 1992. La valutazione dell’infante deve riguardare le capacità di linguaggio e deambulazione (prima infanzia) e le capacità di frequentare la scuola e il gioco collettivo (seconda infanzia) e di avere relazioni sociali (età evolutiva). Per i soggetti ultrasessantacinquenni la determinazione quantitativa della percentuale di riduzione non è possibile; si deve valutare la capacità di soddisfacimento delle esigenze medie di vita, quali le possibilità di spostamento (guida di autoveicoli, utilizzo di mezzi pubblici, deambulazione), di fare la spesa, prepararsi i cibi e consumarli autonomamente, gestire una casa, vestirsi, svolgere attività ricreative. 
 
La valutazione collegiale, pertanto, potrà definire il richiedente come: 
- soggetto non invalido: esclude dal diritto ai benefici dell’invalidità civile 

- soggetto invalido: dà diritto all’assistenza socio-sanitaria con erogazione gratuita delle protesi ed esenzione di partecipazione alla spesa delle prestazioni sanitarie 

- soggetto invalido con diritto all’indennità di accompagnamento 


 
Le prestazioni garantite dall’invalidità civile possono essere di natura economica, sanitaria o assistenziale. Per l’assistenza sanitaria tutti i soggetti, indipendentemente dall’età, cui venga assegnata una invalidità superiore al 34% hanno diritto agli ausili protesici e ai trattamenti riabilitativi fisio-kinesi-terapici se volti al miglior reinserimento possibile del soggetto all’interno della società. Quando si supera il 46% di invalidità in età 15-60 anni se donna, 15-65 anni se uomo, si ha diritto al collocamento obbligatorio attraverso l’inserimento in liste speciali che tutte le aziende devono garantire. 
La pensione di inabilità viene garantita agli individui tra i 18 e i 65 anni cui venga attribuito un punteggio del 100% e diventa pensione sociale a carico dell’INPS al compimento dei 65 anni. Tale pensione non è reversibile agli eredi aventi diritto. 
 
Altre prestazioni possono essere: 
- assegno mensile: per tutti i soggetti di età compresa tra i 18 e i 65 anni con un’invalidità superiore al 74% oppure sordomuti e ciechi parziali, se incollocati sul lavoro 

- indennità di accompagnamento (L. n. 18/1980 e L. n. 508/1988): erogata in aggiunta alla pensione di inabilità quando si supera il 100% di invalidità e non è più quantificabile il grado di compromissione dell’efficienza, perché questo soggetto ha una difficoltà persistente nel deambulare o nel compiere gli atti quotidiani. Non è incompatibile con lo svolgimento di attività lavorativa ed è concessa anche prima dei 18 e dopo i 65 anni. 

- indennità di comunicazione: ai sordomuti prelinguali se la sordità non è di natura psichica.  

- esenzione dal ticket sanitario e contrassegno per la circolazione: per soggetti con invalidità superiore al 67% e ai minori con difficoltà persistenti 

- indennità di frequenza: per i soggetti minori di 18 anni; consiste in un aiuto alla famiglia affinché questi soggetti possano essere favoriti nello spostamento e durante l’orario scolastico 


 
DOMANDA PER IL RICONOSCIMENTO DELL’INVALIDITÀ CIVILE 
La domanda per il riconoscimento dell’invalidità civile deve essere presentata da parte del richiedente al suo medico curante. In seguito a visita e diagnosi, questo deve trasmettere la domanda all’INPS per via telematica e fornire al soggetto richiedente una stampa firmata del certificato e la ricevuta di trasmissione con il numero di certificato. Il richiedente ha quindi 30 giorni di tempo per compilare la domanda online sul sito dell’INPS e abbinarla al numero di certificato. Questa procedura può essere delegata ai patronati, alle associazioni di categoria o ad altri soggetti abilitati. L’istituto incarica quindi l’ASL di competenza di eseguire la visita collegiale per la valutazione del paziente. 
La commissione è composta da tre membri, di cui un medico legale e, possibilmente, un medico del lavoro, a cui si possono aggiungere sanitari rappresentanti della categoria degli invalidi e il medico di fiducia del richiedente. 
Dopo aver valutato gli incartamenti, si procede alla visita del paziente e all’attribuizione di una percentuale di invalidità secondo i criteri detti sopra (L. n. 118/1971) e basandosi sulle tabelle del D.M. 5 febbraio 1992, n. 43. Tale tabella distingue le disabilità in base agli apparati colpiti e alle singole patologie, con valori variabili a seconda della gravità di presentazione della patologia (in caso di patologie con gravità variabile) o un fisso tabellare (in caso di patologie “tutto o nulla”). È importante valutare la presenza di minorazioni singole, concorrenti (più patologie incidenti sullo stesso organo o apparato, la valutazione deve essere complessiva e non derivare dalla somma delle singole percentuali) o coesistenti (più patologie incidenti su organi o apparati differenti; la valutazione percentuale deve essere eseguita mediante l’applicazione della formula scalare di Balthazard). Le minorazioni per una percentuale dello 0-10% non devono essere prese in considerazione, a meno che non siano concorrenti. La percentuale di invalidità (intesa come danno funzionale permanente riferito alla capacità lavorativa generica) valutata mediante tali tabelle può poi essere modificata verso l’alto di un 5% da parte della commissione (in base all’incidenza sulle occupazioni confacenti alle attitudini del soggetto e alla capacità lavorativa specifica). 
 
Handicap 
L’handicap viene definito al comma 1 dell’Art. 3 della L. n. 104/1992: 
«1. È persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione.» 
Al comma 3 dell’Art. 3 viene posta la distinzione tra handicap “semplice” e grave: 
«3. Qualora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l'autonomia personale, correlata all'età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione, la situazione assume connotazione di gravità. Le situazioni riconosciute di gravità determinano priorità nei programmi e negli interventi dei servizi pubblici.» 
Anche nella normativa sull’handicap è presente il concetto di validità, intesa come completa efficienza psicofisica. La validità può venire a mancare in conseguenza di: 
- una lesione, ovvero una patologia a carattere evolutivo, che può andare incontro a remissione (eventualmente con postumi), aggravamento, cronicizzazione, morte 

- una menomazione, ovvero l’esito definitivo di una lesione, il deficit funzionale che deriva da tale lesione 


L’handicap rappresenta pertanto lo svantaggio vissuto a causa della menomazione e della disabilità, inteso come il divario tra lo status dell’individuo e ciò che il gruppo di cui l’individuo fa parte si attende da lui, ovvero i risvolti sociali che la disabilità ha. 
L’accertamento dell’handicap viene eseguito da una commissione analoga a quella per la valutazione dell’invalidità civile (spesso le due visite sono accorpate). 
Le prestazioni garantite alle persone portatrici di handicap sono varie, comprendenti la cura e la riabilitazione, le misure di inserimento ed integrazione sociale (comprese quelle scolastiche e professionali), di aiuto personale, la possibilità di effettuare soggiorni all’estero per cure, di collocamento obbligatorio, di eliminazione di tutti gli ostacoli fisici e sociali al raggiungimento dei propri obiettivi (sport, turismo, ricreazione, mobilità e trasporti collettivi ed individuali, esercizio del diritto di voto, alloggio). 
  
Tanatologia 
La tanatologia si occupa dell’accertamento della morte o tanatodiagnosi, ma soprattutto di determinare con la maggior precisione possibile l’epoca della morte o tanatocronologia e di differenziare gli artefatti postmortali dalle lesioni comparse in vita. 
 
Accertamento della morte 
L’accertamento della morte è regolamentato dalla L. n. 578/1993; l’Art. 1 afferma che «la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo». 
I commi 1 e 2 dell’Art. 2 definiscono le modalità di accertamento della morte: 
«1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo e può essere accertata con le modalità definite con decreto emanato dal Ministro della sanità. 
2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministro della sanità.» 
Le modalità di accertamento della morte sono stabilite dal D.M. 22 agosto 1994, n. 582 e dall’aggiornamento del D.M. 11 aprile 2008, n. 136. 
L’accertamento della morte per arresto cardiaco con rianimazione cardio-polmonare inefficace viene eseguito ai sensi dell’Art. 1 di tali D.M. con la registrazione di un tracciato ECG piatto o quasi piatto (spike segni di vitalità residua) per almeno 20 minuti; in questi casi, infatti, si ha la certezza che si è determinato un danno cerebrale tale da essere incompatibile con la vita. 
In caso di paziente con arresto delle funzioni encefaliche a cuore battente, in sede rianimatoria, l’accertamento della morte viene eseguito ai sensi degli Artt. 2 e seguenti del D.M. 11 aprile 2008, n. 136; il medico rianimatore valuta (Art. 2 comma 1): 
- assenza dello stato di vigilanza e di coscienza 

- assenza dei riflessi del tronco encefalico: riflesso fotomotore, riflesso corneale, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d’innervazione del trigemino, risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato, riflesso oculo vestibolare, riflesso faringeo, riflesso carenale 

- assenza di respiro spontaneo con valori documentati di PaCO2 =60mmHg e pH ematico =7,40, in assenza di ventilazione artificiale 

- assenza di attività elettrica cerebrale, documentata da EEG 


Ai sensi dell’Art. 2 comma 2 si possono avere delle condizioni per cui si rende necessario l’accertamento dell’assenza di flusso ematico cerebrale, ovvero di un criterio diretto di morte. 
La valutazione del flusso ematico cerebrale deve essere eseguita obbligatoriamente qualora si tratti di un bambino di età inferiore all’anno, siano stati somministrati al paziente farmaci depressori del sistema nervoso centrale che non possono essere sospesi o vi siano condizioni che non permettano l’esecuzione di un EEG, ad esempio un grave trauma cranico. 
 
Qualora si siano verificate tali condizioni, vige l’obbligo di immediata segnalazione alla Direzione Sanitaria (Art. 3 L. n. 578/1993), che si occupa di convocare un Collegio Medico costituito da tre figure (Art. 2 comma 5 L. n. 578/1993): 
- un medico legale o in mancanza un anatomopatologo o in alternativa il direttore sanitario 

- un anestesista rianimatore 

- un neurofisiopatologo o in mancanza un neurologo o un neuroghirurgo esperto in EEG 


Il collegio si riunisce due volte, una all’inizio del periodo di osservazione con verifica dell’esistenza delle condizioni segnalate dal medico di reparto (Art. 3), e una alla fine del periodo di osservazione in cui si conferma la presenza di tali condizioni. Il periodo di osservazione dura almeno 6 ore. In caso di danno anossico cerebrale il collegio non può esprimersi prima delle 24 ore (Art. 4 D.M. 11 aprile 2008, n. 136). 
 
Si noti che l’ora di morte non coincide con la chiusura del collegio ma con l’inizio del periodo di osservazione (Art. 4 comma 4 D.M. 11 aprile 2008, n. 136). Qualora il paziente vada in arresto cardiaco prima che il collegio inizi, è necessario interrompere l’osservazione ed eseguire un ECG, stabilendo come ora di morte l’ora di terminazione dell’ECG. Tuttavia, se il paziente andasse in arresto dopo la prima verifica, la verifica elettrocardiografica viene considerata come una seconda verifica e pertanto l’ora di morte è quella dell’inizio dell’osservazione (Art. 5 D.M. 11 aprile 2008, n. 136). 
 
Certificazioni riguardanti la morte 
Il medico può essere chiamato a domicilio per eseguire la constatazione del decesso: bisogna andare di corsa perché la diagnosi di morte la fa il medico, valutando l’assenza di parametri vitali. 
In seguito, compila il certificato di constatazione del decesso: il medico certifica la constatazione del decesso (non il “presunto decesso”, che non esiste) per assenza dei parametri vitali; si tratta di un certificato obbligatorio con carattere di urgenza. Si noti che il certificato di morte è un’altra cosa, lo richiede il familiare e non viene rilasciato dal medico ma dal Comune. 
Deve poi essere compilata la scheda di morte ISTAT (vedi anche prima), che deve essere trasmessa entro 24 ore al Sindaco in quanto massima autorità sanitaria locale; la parte A deve essere compilata dal medico, la parte B dal Comune. In tale modello devono essere indicate le generalità del paziente, il luogo e l’ora di morte e la sequenza causale di eventi che ha provocato la morte. Si hanno poi apposite sezioni in caso di morte per cause violente (accidentale, suicidio, omicidio), per infortunio sul lavoro, per le richieste di autopsia (riscontro diagnostico). 
Per procedere quindi all’inumazione è necessario il certificato necroscopico, compilato dal medico necroscopo, un delegato dell’ASL di riferimento che ha la funzione di Pubblico Ufficiale, esegue la funzione di controllo, verificando la constatazione di decesso e la scheda Istat, che può firmare dopo 24 ore. Si noti che per questo tipo di documenti non esistono le ore 0.00 ma solamente le ore 24.00 o le ore 0.01. 
Si noti anche che, qualora si abbiano due morti nella stessa casa bisognerà porre la stessa ora di morte in entrambi i certificati se non si ha necessità di eseguire l’autopsia, secondo l’Art. 4 C.C. sulla comorienza, qualora per due o più persone non si sia in grado di stabilire con certezza l’ora della morte e gli effetti giuridici dipendono dall’ora della morte, si segna la stessa ora, per evitare contenziosi sulla successione. 
 
Fasi della morte 
Cessata l’attività encefalica in tutte le sue funzioni, i tessuti vanno incontro a termine della loro funzione con tempistiche differenti. Il sistema scheletrico e gli annessi cutanei sono fra quelli che resistono di più all’ipossia. 
 
I fenomeni cadaverici possono essere distinti in: 
- Negativi o abiotici, conseguenti alla cessazione delle principali funzioni vitali. Tra questi si hanno fenomeni: o Immediati, quali la perdita di coscienza, di sensibilità, di motilità, di tono muscolare, di circolazione sanguigna e di respiro 

o Consecutivi, ovvero l’algor mortis, la disidratazione, il livor mortis, il rigor mortis 




- Positivi o trasformativi, forniscono la certezza che il soggetto sia deceduto. Essi possono essere distinti in: o Distruttivi, ovvero i fenomeni di autolisi, autodigestione, putrefazione derivanti dalla presenza di enzimi e batteri endogeni all’organismo (nella putrefazione prendono parte anche germi esogeni) 

o Speciali, conseguenti all’ambiente, ovvero i fenomeni di macerazione, mummificazione, saponificazione, corificazione 





 
FENOMENI CADAVERICI ABIOTICI 
La triade classica dei fenomeni cadaverici comprende: algor mortis (il cadavere si presenta freddo), livor mortis (il cadavere si presenta di colorito livido), rigor mortis (il cadavere si presenta rigido, con la muscolatura contratta). La valutazione di queste tre componenti, se effettuata in maniera adeguata, permette una datazione della morte accettabile, tanto più attendibile quanto più la valutazione è stata prossima al momento della morte. Altri fenomeni tanatocronologici che possono essere utili sono la valutazione dello svuotamento gastrico e la valutazione del contenuto di potassio dell’umor vitreo. 
 
DISIDRATAZIONE 
La disidratazione del cadavere è più facilmente apprezzabile a livello dei tessuti più sottili, quali le congiuntive e la regione scrotale. In tali aree si formano delle lesioni simil-ecchimotiche, dovute al fatto che la disidratazione porta ad un assottigliamento della cute e conseguente emergenza della componente vascolare scura. Bisogna fare attenzione nell’interpretazione di tali lesioni in quanto si tratta di fenomeni cadaverici, non segni di lesioni avvenute ante mortem. 
Tali lesione sono dette macchie del Sömmer o tache noir e sono differenti dallo stravaso emorragico che riempie la congiuntiva. 
 
ALGOR MORTIS 
Nel fenomeno dell’algor mortis il corpo raggiunge gradualmente la temperatura dell’ambiente. Il decremento della temperatura non è lineare, ma presenta un andamento a doppio plateau: all’inizio la temperatura cala lentamente, poi si ha una fase di calo rapido della temperatura, poi si ha una stabilizzazione della stessa. La lentezza del calo iniziale della temperatura è dovuta al fatto che al momento del decesso all’interno del cadavere sono presenti batteri che producono calore. In seguito, la seconda fase di rallentamento è dovuta alla presenza di batteri della putrefazione. Supponendo che il cadavere sia localizzato in un ambiente normale ed abbia una temperatura corporea iniziale di 37°C, si distingueranno una prima fase in cui la temperatura del cadavere cala di 0,5°C ogni ora, della durata di 3-4 ore (temperatura ~35°C), a cui segue una seconda fase in cui la temperatura del cadavere cala di 1°C ogni ora, della durata di 6-8 ore (temperatura ~27-28°C) e quindi una terza fase della durata di 12-30 ore con calo della temperatura di ¾, ½, ¼ di °C ogni ora, fino a raggiungere la temperatura dell’ambiente. 
Cosa influenza la velocità di calo della temperatura del cadavere? 
- Fattori intrinseci quali la superficie corporea e lo sviluppo della massa corporea e del grasso sottocutaneo, le cause della morte (ad es. ipertermia da meningite streptococcica o meningococcica, ipotermia da shock emorragico) 

- Fattori estrinseci quali la temperatura ambientale, l’umidità, l’abbigliamento, la ventilazione 


Tra i metodi tanatocronologici per correlare la temperatura del cadavere all’epoca della morte si ha il nomogramma di Hensgge, che correla temperatura rettale, temperatura ambiente in prossimità del cadavere (due nomogrammi -10/23°C, 23-35°C) e peso del cadavere. Si noti come in caso di sospetta violenza sessuale non si debba procedere alla rilevazione della temperatura a livello rettale o vaginale per evitare di rimuovere potenziali tracce (esistono nomogrammi aggiustati per la temperatura cutanea ascellare ed ombelicale). Nella valutazione mediante nomogramma di Hensgge si deve tenere conto dei fattori di correzione che includono tutte quelle variabili intrinseche ed estrinseche capaci di alterare il normale raffreddamento del cadavere. Le “condizioni standard di raffreddamento” sono quelle di un corpo nudo in posizione supina, eutermico al momento del decesso, in ambiente non ventilato e privo di significative fonti di calore. La valutazione tanatocronologica in base all’algor mortis non è attendibile qualora il corpo sia stato rinvenuto in un ambiente particolarmente assolato o con sistemi di condizionamento artificiale, qualora si sospettasse che il soggetto fosse in ipotermia, qualora il cadavere sia stato spostato, qualora la temperatura ambientale sia variata notevolmente dalla morte del soggetto o in presenza di condizioni climatiche inusuali. 
 
LIVOR MORTIS 
Al fenomeno del livor mortis prendono parte le ipostasi, delle macchie violacee che compaiono appena la pompa cardiaca si ferma. Nel vivente possono essere viste in scompensi cardiaci a frazione di eiezione assai gravemente ridotta, in quanto il sangue ristagna, occupando i vasi. 
Nella valutazione delle ipostasi bisogna prendere in considerazione la sede anatomica, la quantità, il colore e la migrabilità. 
Inizialmente, esse compaiono come chiazze nelle parti declivi del corpo: nel cadavere supino si manifestano posteriormente a livello di nuca, orecchie, dorso e faccia posteriore degli arti. Non si formano nelle zone soggette a decubito (glutei, polpacci, scapole…) e in zone particolarmente strette dagli indumenti. Compaiono nelle prime 2 ore e tendono a riunirsi entro le 4-6 ore e raggiungono la massima quantità attorno alla 12-18a ora. Tipicamente sono di colorito vinoso, in quanto si tratta di sangue venoso. Ipostasi di color rosso ciliegia derivano dalla morte per intossicazione da monossido di carbonio. Si possono avere macchie rosso-rosa carico in caso di cadaveri annegati, assiderati, conservati in celle frigorifere o neonati (in quanto si ha un’ossigenazione attraverso l’epidermide) e macchie violacee scure in caso di morte con componente asfittica. 
Si possono avere delle ipostasi paradosse che non indicano lo spostamento del cadavere ma possono derivare da un cedimento improvviso della pompa cardiaca con disposizione a mantellina a livello del territorio drenato dalla vena cava superiore. Altre condizioni in cui si riscontrano particolari ipostasi sono le condizioni di epilessia e di edema polmonare acuto. 
L’estensione delle ipostasi, valutata dal livello che raggiungono in base alle linee ascellari (in caso di disposizione supina del cadavere), dipendono dalla quantità di sangue presente nei vasi nel cadavere e dalla fluidità del sangue stesso; si avranno pertanto ipostasi precoci ed intense in caso di asfissia e morti improvvise, scarse e tardive in caso di ustioni con rapida coagulazione ematica, disidratazione e dissanguamento. 
 
Le ipostasi inizialmente derivano da replezione dei vasi sanguigni (primo stadio), pertanto sono migrabili. In seguito si altera la permeabilità dell’endotelio e l’emoglobina, liberata conseguentemente all’emolisi, diffonde nei tessuti; tali ipostasi derivano da diffusione e infiltrazione dei tessuti (secondo stadio) e non risultano più mobili. 
Bisogna pertanto premere con energia la zona cutanea sede di ipostasi e valutare qualora l’ipostasi scompaia: in tal caso si parla di ipostasi completamente mobili, la morte è avvenuta da meno di 6 ore. Qualora le ipostasi impallidiscano ma non scompaiano si parla di ipostasi parzialmente mobili; la morte è avvenuta tra 6 e 12 ore. Qualora le ipostasi rimangano esattamente uguali si parla di ipostasi fisse e la morte è avvenuta da più di 12 ore. 
È importante non confondere le ipostasi fisse con le ecchimosi prodotte ante mortem: si esegue una piccola incisione in sede e si sciacqua; qualora si tratti di un’ipostasi, essa si scolora, mentre nel caso di un’ecchimosi la presenza di fibrina non permette il lavaggio della zona emorragica. 
 
RIGOR MORTIS 
Nel periodo postmortale si ha una contrazione muscolare per consumo di ATP con blocco dei sarcomeri in contrazione; si forma un gel che impedisce la decontrazione dei muscoli. 
Tale processo insorge e si manifesta rapidamente, soprattutto nei muscoli piccoli, ad esempio i masseteri, tuttavia è in tali sedi che il processo si risolve prima (legge di Nysten). Comincia dopo 3-4 ore dalla morte, comparendo prima a livello della mandibola ed estendendosi in seguito alla nuca e al collo, agli arti superiori, al tronco e agli arti inferiori; raggiunge il massimo entro 36-48 ore e in seguito si risolve per autolisi postmortale dei miofilamenti, secondo lo stesso ordine di comparsa (completo entro 72-84 ore). 
Sull’entità del rigor mortis influiscono la massa muscolare, l’età del soggetto, la causa di morte (rapida ma poco intensa: cachessia e dissanguamento; rapida e intensa: tetano, epilessia, asfissia; lenta ma intensa e persistente: morti improvvise e violente), la temperatura, l’umidità e la ventilazione dell’ambiente (più rapido nei climi asciutti e ventilati). In caso di ambienti a temperatura elevata il rigor mortis insorge più presto ma si risolve anche più presto, in caso di bassa temperatura il rigor mortis compare più tardivamente ma in maniera più intensa e persistente. 
 
È importante differenziare il rigor mortis dalla rigidità da congelamento, conseguente alla cristallizzazione dei liquidi nei tessuti, e dalla rigidità conseguente al calore in corso di carbonizzazione. In questo ultimo caso il cadavere assume la posizione del lottatore, in quanto la massa muscolare si restringe con la cottura. Inoltre, si tratta di un cadavere fragilissimo. 
 
FENOMENI CADAVERICI TRASFORMATIVI 
PUTREFAZIONE 
La putrefazione è un processo di autolisi dovuto alla presenza di microrganismi, aerobi e anaerobi, già presenti all’interno dell’organismo, che da saprofiti diventano opportunisti, o di provenienza esogena. È più rapida nelle morti settiche e nei soggetti defedati, così come nei bambini e nei soggetti robusti (maggiore succulenza dei tessuti, maggiore rapporto superficie/volume). Un ambiente caldo e umido la favorisce. La formula di Casper afferma che la putrefazione avviene nel doppio del tempo in caso di cadaveri sommersi e in otto volte il tempo nei cadaveri inumati. Gli enzimi prodotti da tale flora iniziano la digestione delle strutture dell’organismo. 
La putrefazione è distinguibile in varie fasi: 
- Fase cromatica, è così detta per la comparsa di chiazze verdi, dovute alla presenza di solfo-meta-emoglobina. Inizialmente compare una chiazza verde a livello della fossa iliaca destra, in quanto la flora batterica è molto rappresentata a livello del cieco e la parete di tale viscere è molto vicina alla parete addominale. Qualora al momento della morte il paziente fosse in uno stato settico, si potrebbero vedere chiazze verdi in varie parti dell’addome e del torace. Nel neonato che non ha mai respirato la macchia verde comparirà solamente a livello toracico in quanto i germi sono presenti esclusivamente a livello delle vie aeree. La chiazza verde è visibile dopo 24-36 ore, ma la tempistica dipende dalla temperatura dell’ambiente: temperature basse rallentano il processo di putrefazione (in inverno 3-8 giorni), temperature molto elevate possono anche bloccarlo. In seguito, i germi si fanno strada attraverso la rete vascolare, che costituisce un ottimo terreno di crescita e di propagazione, con formazione del reticolo venoso putrefattivo 

- Fase enfisematosa, conseguente alla formazione di gas all’interno del cadavere, che lo gonfiano. In questa fase i connotati del soggetto vengono notevolmente alterati; i bulbi oculari, le labbra e la lingua protrudono al di fuori della bocca (facies negroide) per la presenza di gas all’interno della cavità addominale, che spingono verso l’alto. In seguito si ha la formazione di bolle, che si distaccano e tendono a formare del liquame che si sfila a calzino o a guanto (epidermolisi putrefattiva). In caso di gravidanza i gas liberati possono estroflettere l’utero con uscita del prodotto della gravidanza (parto nella bara). In estate richiede solitamente 3-6 giorni per manifestarsi e dura circa 2 settimane, in inverno si manifesta in alcune settimane e si completa in qualche mese. 

- Fase colliquativa, richiede molto più tempo, in quanto è necessaria la degradazione di tutti i tessuti, ad opera di altri batteri aerobi, che non producono gas putrefattivi. Tra i primi tessuti ad andare incontro a putrefazione si ha l’encefalo, che va a formare la cosiddetta massa cretacea. Per completarsi richiede tra i 3 e i 5 anni. 

- Fase di scheletrizzazione, richiede molti anni e dipende da come è stato conservato il cadavere. Qualora esso stia stato inumato in terra può richiedere all’incirca 20 anni, in caso di inumazione a parete è necessario moltissimo tempo prima che si scheletrizzi (la disgregazione totale può richiedere anche 60 anni). Molte sono le variabili, in particolare l’intervento della micro- e della macro- fauna cadaverica, in particolare gli insetti (vedi dopo) 


 
MACERAZIONE 
La macerazione è un fenomeno trasformativo speciale conseguente alla permanenza in acqua dei tessuti. Il cadavere acquisisce un colorito grigiastro e la cute si presenta grinzosa e ispessita (in particolare a livello del palmo delle mani e delle piante dei piedi); qualora la macerazione sia a carico del feto ritenuto all’interno del liquido amniotico, si avrà la delaminazione già qualche giorno dopo la morte, con assunzione di un colorito rossastro. 
I tempi dipendono dalla temperatura dell’acqua: più è calda l’acqua, più sarà rapida la disepitelizzazione. Nelle acque del Mediterraneo, con temperature medie attorno a 18-20°C, questo fenomeno appare in un paio di settimane. La putrefazione viene inibita dalla macerazione, ma è più rapida una volta che il cadavere viene estratto dall’acqua. 
 
MUMMIFICAZIONE 
La mummificazione è un fenomeno trasformativo speciale conseguente alla permanenza del cadavere in un ambiente asciutto e ventilato, che causa una disidratazione più rapida dell’instaurarsi dei processi putrefattivi. I tessuti si presentano molto fragili, spesso occupati da tarli. La mummificazione non consente il riconoscimento visivo, in quanto la cute ha l’aspetto di cuoio di concia vecchia. Il processo richiede circa un anno per completarsi e blocca i processi putrefattivi, anche qualora siano già iniziati. 
 
SAPONIFICAZIONE 
La saponificazione è un fenomeno trasformativo speciale conseguente alla permanenza del cadavere in un ambiente con acqua corrente, anche in caso di inumazione in terreni irrigati o lungo le rive dei fiumi. Gli acidi grassi si scindono, formando dei saponi assieme ai sali metallici. Si ha preservazione dei tessuti, che assumono un aspetto viscido, untuoso ed emanano odore sgradevole. Richiede circa 2-3 mesi per divenire apprezzabile e un anno per completarsi. 
 
CORIFICAZIONE 
La corificazione è un fenomeno trasformativo speciale esclusivo dei cadaveri inumati nelle casse zincate tipiche dell’inumazione in loculo. Si ha la formazione di un rivestimento cutaneo grigiastro tendente al giallo, che riproduce i piani ossei sottostanti; il cadavere assume un aspetto simile a una scultura. La cute si presenta morbida ed elastica “a cuoio di concia recente”. I visceri sono protetti dalla putrefazione e si presentano asciutti e ben conservati. Richiede circa uno-due anni per completarsi. 
 
Entomologia forense 
L’entomologia forense si occupa dello studio degli insetti (e degli artropodi non insetti: ragni, zecche…) che vanno ad alterare il cadavere. Essi hanno una notevole capacità di scheletrizzazione e, a seconda delle specie presenti e dello stadio di sviluppo delle differenti specie (uova, larve, pupe, individui adulti), permettono di determinare l’epoca della morte o di determinare da quanto tempo il cadavere sia esposto alla colonizzazione degli insetti. Solitamente gli orifizi naturali e le ferite rappresentano la prima sede di deposizione delle uova e di attività demolitiva; il tronco è invaso molto più tardivamente. Qualora l’insetto si sia formato sul cadavere, su di esso possono essere eseguiti studi tossicologici e di genetica molecolare. 
Ogni area geografica ha le proprie specie di insetti e ogni insetto ha i propri cicli di riproduzione. 
 
Lesioni contusive 
Le lesioni contusive sono lesioni prodotte dall’urto di oggetti in movimento contro il corpo umano oppure dall’urto del corpo umano in movimento contro una resistenza fisica. 
Con il termine di corpo contundente si possono indicare mezzi naturali (mani, piedi, testa), armi non da fuoco (ad es. sfollagente, tirapugni, aria compressa e getti d’acqua, mazze), mezzi di lavoro (ad es. martelli, barre di ferro) e oggetti comuni (bastoni, pietre, bottiglie), privi di filo tagliente o di punta. Esso produce sui tessuti un trauma e, a seconda dell’entità dell’energia del trauma (direttamente dipendente dalla massa del corpo e dal quadrato della velocità secondo la formula ..=..·..22), si ha la formazione di lesioni differenti. 
Nella traumatologia forense contusiva rientrano pertanto le lesioni da corpi contundenti e da grandi traumatismi. Questi ultimi comprendono la precipitazione, gli incidenti della circolazione stradale, le esplosioni, le frane e le lesioni da schiacciamento, le lesioni da macchine. 
 
Lesioni da corpi contundenti 
ESCORIAZIONE 
L’escoriazione è definita come la perdita di strati superficiali di epidermide e, talvolta, di strati superficiali del derma, derivante dall’applicazione di un corpo contundente che agisca in maniera tangenziale al corpo umano. Si possono distinguere escoriazioni di differenti gradi: l’escoriazione di 1° grado è caratterizzata dalla presenza di una crosta sierosa giallo-bruna conseguente alla trasudazione della linfa, quella di 2° grado dalla presenza di una crosta sieroematica dovuta alla lesione di piccoli vasi capillari, quella di 3° grado dalla presenza di una crosta ematica, per lesione di vasi sanguigni di calibro maggiore. 
La forma delle lesioni escoriative è solitamente aspecifica, tuttavia si possono avere escoriazioni figurate quali il segno dei pneumatici in corso di arrotamento (vedi dopo), la presenza di unghiature (lesioni da affondamento, a semiluna) o graffiature (lesioni lineari), il solco della corda in corso di impiccamento (vedi dopo). Si noti che il riscontro di unghiature in sede laterocervicale per l’ordinamento giuridico italiano equivale all’imputazione del reato di tentato omicidio (Artt. 56 e 575 C.P.). 
Nella valutazione forense delle escoriazioni è importante andare a valutare il numero, la sede, l’estensione e le caratteristiche; è inoltre importante valutare la presenza di lembetti epidermici, che guardano la direzione da cui proviene il corpo contundente. Questo è utile anche per la diagnosi differenziale da lesioni autoinferte, valutando la direzione della lesione. 
 
ECCHIMOSI CUTANEE 
Le ecchimosi rappresentano una modesta infiltrazione di sangue nei tessuti circostanti la sede del trauma a cute integra; gli ematomi sono raccolte di sangue in cavità neoformate. 
Le ecchimosi possono formarsi in seguito a trauma diretto, compressione e trazione (ad esempio, il classico “pizzicotto”) o ex vacuo (ad esempio, il classico “succhiotto”). 
È importante dal punto di vista forense andare a valutare la sede delle ecchimosi, oltre al loro numero e alla morfologia. Quest’ultima deve essere descritta nell’immediato (possibilmente documentata in maniera fotografica con un oggetto di riferimento di dimensione nota), in quanto il riassorbimento dell’infiltrato va a modificare i contorni dell’ecchimosi. 
Di solito la forma delle ecchimosi è aspecifica, ma si hanno casi particolari in cui le ecchimosi presentano una morfologia a stampo del mezzo che le ha causate. Si possono avere piccole petecchie o ecchimosi a nastro, sugellazioni. 
È importante anche tenere conto della migrazione delle ecchimosi: le ecchimosi palpebrali superiori indicano una frattura della base cranica nella fossa anteriore, le ecchimosi palpebrali estese (superiori, inferiori, coinvolgenti l’ala del naso) derivano dalla rottura delle ossa nasali. 
Le ecchimosi vanno anche incontro a modificazione cromatica, per cui dalla tipica colorazione rosso-violacea visibile dopo poche ore dal trauma, si ha un passaggio ad una sfumatura verdastra in 6-8 giorni e quindi giallastra a 8-12 giorni. Tuttavia, maggiore è l’entità dello stravaso, più lento sarà il viraggio verso i colori verdi-gialli. Solamente una sede mantiene lo stesso colore rossastro, ovvero le ecchimosi subcongiuntivali, in quanto sono costantemente ossigenate. 
È importante tenere conto del fatto che si possono avere ecchimosi spontanee patologiche, come in corso di coagulopatie o leucemie, che si possono avere artefatti nel cadavere molto scuro per disidratazione cutanea e che bisogna differenziarle dalle ipostasi. In caso di insufficienza respiratoria acuta si ha uno sfiancamento dei vasi con formazione di petecchie multiple disseminate (vedi dopo). 
 
In caso di lesione da arma da fuoco la presenza di un’ecchimosi può essere un segno che permette la localizzazione di un proiettile ritenuto. Nei colpi d’arma da fuoco esplosi a contatto con la superficie cutanea, la pressione del vivo di volata della canna causa la formazione di un’ecchimosi a stampo, talvolta importante per l’identificazione del modello di arma utilizzata. 
La presenza di una piccola lesione ecchimotica a livello del primo spazio interdigitale della mano dominante è un segno tipico dello scorrimento del carrello dell’arma da fuoco semiautomatica, in particolare quando viene sparato l’ultimo colpo, in quanto il carrello giunge alla massima retrazione in tale caso (slide mark). 
Si noti che l’impronta ecchimotica nell’investimento con arrotamento corrisponde agli spazi vuoti dello pneumatico, in quanto il sangue viene spinto dagli spazi pieni verso gli spazi vuoti. 
Lesioni ecchimotiche a binario possono essere causate dall’utilizzo di corpi contundenti a sezione circolare quali ad esempio una mazza da baseball o un tondino di ferro, ma si possono avere situazioni che simulano tale evenienza, quali ad esempio in corso di incidente stradale la compressione del femore sulla cute sovrastante che può dare una lesione ecchimotica a binario. 
Bisogna porre anche attenzione alla possibile presenza di ecchimosi derivanti da una tirata di orecchie, una sculacciata, oppure lesioni digitiformi derivanti dall’afferramento con pressione dei polpastrelli. In rianimazione non devono essere confuse con le ecchimosi causate dai pizzicotti dati dal rianimatore per valutare la risposta nella Glasgow Coma Scale. 
 
Le ecchimosi si formano anche all’interno del corpo: nei neonati e nella prima infanzia si ha il rischio di sucussione, ovvero di lesione da colpo e da contraccolpo, con conseguente danno assonale profondo, diffuso o parziale. Nel neonato questa evenienza è più facile, in quanto non ha ancora un collo adatto ad assorbire il movimento. 
Si possono poi avere ecchimosi a stampo della superficie stradale o di porzioni di paraurti dell’auto in corso di investimento di pedone (vedi dopo). 
 
FERITE LACERE E LACERO-CONTUSE 
Le ferite lacere si possono venire a formare qualora il tessuto ceda all’entità del colpo. Si distinguono le ferite da stiramento e da strappamento. I margini della lesione sono irregolari e frastagliati. Solitamente interessano solamente gli strati superficiali, ovvero il sottocute. 
Le ferite da morso (incisivi: lacero-contuse; canini: da punta; molari: ecchimosi-lacerocontuse) devono essere inizialmente sottoposte a prelievo con tampone per la raccolta di eventuali campioni di DNA e successivamente ad un calco per ottenere l’immagine morfologica del morso, permettendo ad esempio la differenziazione di un morso umano da uno animale. Questo è particolarmente importante perché la macrofauna può andare ad alterare il corpo e depezzarlo post-mortem (vedi dopo). 
 
Nelle ferite lacero-contuse si ha la formazione di una soluzione di continuo a margini pestati, che contiene tra i margini delle lacinie di tessuto fibroso. Il fondo contiene detriti di tessuto e coaguli. 
Sono tipiche delle ferite da scoppio a livello del cuoio capelluto (bastoni, superficie piana…) o dei traumi contusivi a livello delle creste ossee (sopracciglio, mento, margine tibiale anteriore). Qualora i margini della ferita si presentino recisi di netto, senza appestamento, non si tratta di una ferita lacero-contusa ma di una ferita da taglio (vedi dopo). 
 
FRATTURE OSSEE 
Le fratture ossee si possono distinguere in dirette (nella sede di applicazione della forza), indirette (a distanza dalla sede di applicazione della forza) e da contraccolpo (nella sede diametralmente opposta a quella di applicazione della forza). Le indagini forensi permettono di definire qualora il mezzo contundente che le ha causate fosse di superficie limitata oppure ampia, ovvero se fosse di dimensioni =2cm2 o superiori, in particolare per quanto riguarda le fratture craniche. 
Qualora l’impatto si sia avuto con un corpo contundente di superficie estesa si avranno fratture a mappamondo o a tela di ragno o a terrazzo; qualora invece il corpo contundente fosse di superficie limitata, le fratture si presentano a stampo. 
 
Lesioni da grandi traumatismi 
PRECIPITAZIONE 
La precipitazione è lo spostamento rapido verso il basso di un corpo libero, senza appoggi o sostegni, che si abbatte rovinosamente contro il suolo sotto effetto della forza di gravità. Qualora non si perda mai il contatto con il suolo si parla di caduta o scivolamento. Qualora non ci sia l’abbattimento rovinoso al suolo si parla di salto. 
Si distinguono in base alla lesività prodotta precipitazioni da grande altezza, ovvero oltre i 10 metri, e precipitazioni da media altezza, ovvero entro i 10 metri. 
La causa di una precipitazione può essere accidentale (più frequentemente sotto forma di infortunio sul luogo di lavoro), derivare da una violenza altrui o da una volontà autosoppressiva. 
La precipitazione può essere diretta oppure protetta, qualora tra il punto di partenza e il suolo si interpongano delle strutture quali tendoni, capannoni, rami di alberi… Qualora durante la precipitazione il corpo impatti contro una struttura acuminata si produrrà una lesione da punta che va sotto il nome di impalamento. 
 
Solitamente nelle precipitazioni la quasi totalità delle lesioni sono interne; all’esterno vi può essere poco di evidente, con variazione da caso a caso (ad es. precipitazione protetta con passaggio attraverso rami di alberi). 
Qualora il soggetto precipiti verticalmente si può osservare un accorciamento degli arti, in particolare degli arti inferiori per sfondamento dell’acetabolo e frattura di bacino. 
Qualora invece il soggetto non precipiti verticalmente è importante andare a valutare la presenza di segni di frattura a livello delle estremità; ponendo semplicemente una mano sul corpo del soggetto si può andare a valutare la presenza di fratture multiple con la tipica consistenza a sacco di noci. 
Qualora sia osservabile uno scolo ematico-liquorale a livello del meato acustico esterno si può presupporre la presenza di una frattura della base cranica conseguente a precipitazione verticale con frattura ad anello attorno al gran forame occipitale per colpo da parte del rachide. 
 
Si noti che è fondamentale andare ad indagare a tappeto sia la scena della precipitazione sia il cadavere, in quanto, ad esempio, se la precipitazione è stata preceduta da un malore conseguente ad una patologia preesistente, questa rappresenta una concausa, che può andare a spostare la responsabilità penale. 
 
LESIVITÀ DA TRAFFICO 
Tra le lesioni derivanti da incidenti del traffico bisogna distinguere le lesioni che si vengono a formare sul corpo del pedone investito e quelle che si vengono a formare sul corpo del passeggero in corso di incidente stradale. 
 
INVESTIMENTO 
Nell’investimento di un pedone, si ha la formazione di tutta una serie di lesioni differenti, nei vari momenti in cui si può suddividere l’evento: 
- urto: formazione di una lesione ecchimotica a stampo della superficie di contatto (paraurti); lo studio di tale lesione è particolarmente importante per stabilire la posizione iniziale della vittima 

- abbattimento o proiezione: qualora l’urto colpisca il pedone al di sopra del proprio baricentro (L4-L5) si avrà l’abbattimento o, in fase iniziale, la proiezione in avanti; qualora l’urto colpisca il pedone al di sotto del proprio baricentro, esso verrà caricato sul cofano e potrà essere proiettato in alto, in avanti o lateralmente 

- accostamento, ovvero la lesività prodotta dalla parte bassa della macchina (ad esempio, la coppa dell’olio) 

- arrotamento, in cui il corpo viene sormontato dai pneumatici. Qualora la vittima fosse ancora in vita al momento dell’arrotamento, si ha la formazione delle tipiche ecchimosi a stampo in negativo, altrimenti si ha solamente la stratificazione della polvere sulla cute, segno tipico dell’arrotamento post-mortem 

- trascinamento, qualora il corpo venga agganciato dalla macchina, con formazione di lesioni escoriative 


 
 
LESIVITÀ SU PASSEGGERO O CONDUCENTE 
La lesività su passeggero o conducente comprende la presenza di lesioni degli organi interni, non molto dissimili da quelle che si hanno a seguito di precipitazione. 
Dal punto di vista forense è importante valutare la posizione del deceduto all’interno del veicolo, in quanto, in caso di presenza di superstiti, essi assai frequentemente “incolpano” il morto di essere stato il conducente. 
Si hanno lesioni strettamente correlate all’allacciamento della cintura di sicurezza, per cui se si ha una lesione si può affermare che la macchina non aveva il pre-tensionatore (auto antiche), che riduce la decelerazione improvvisa e quindi la lesività, oppure che la vittima non aveva utilizzato correttamente la cintura di sicurezza, e lesioni secondarie all’apertura o alla mancata apertura degli airbag (lesioni del piantone dello sterzo in caso di mancata apertura, congiuntivite da corpo estraneo-talco in caso di apertura negli airbag di vecchia generazione). 
 
È possibile che si verifichi una rottura aneurismatica post-traumatica dell’aorta in quanto dopo l’impatto gli organi interni proseguono per inerzia e si fermano più tardi del corpo; l’arco aortico è una struttura fissata al rachide, che tende quindi a lacerarsi nella zona tra l’arco aortico e l’aorta discendente. Le lacerazioni dell’aorta prossimale derivano dall’improvvisa dilatazione di tale tratto da parte del sangue espulso dalle cavità cardiache in conseguenza ad una compressione acuta antero-posteriore. 
 
LESIONI DA ESPLOSIONE 
Nelle lesioni da esplosione si possono notare effetti complessi fisico-chimici sull’organismo umano; le lesioni meccaniche, invece, dipendono essenzialmente dalla velocità dell’esplosione. 
Le esplosioni, infatti, si possono distinguere in esplosioni a bassa velocità o ad alta velocità: inizialmente si ha un aumento di pressione del gas, responsabile delle lesioni, seguito da una fase di pressione negativa dovuta alla formazione di un vuoto momentaneo. 
Nell’ordine, quindi, si avranno lesioni dovute a pressione, concussione (ovvero all’onda d’urto), vuoto, calore, frammentazione di oggetti (cosiddetti proiettili secondari). 
 
Gli effetti primari di un’esplosione possono essere: 
- lesioni a livello dell’orecchio: rottura della membrana timpanica e della catena degli ossicini dell’udito, lesione della coclea 

- lesioni agli organi interni, in particolare a livello polmonare si possono osservare ecchimosi, emorragie, edemi, lacerazioni, si può avere la formazione di uno pneumotorace o un emotorace 

- disepitelizzazione delle vie aeree superficiali 

- embolia gassosa e lacerazioni 

- lesioni del tratto digerente, in quanto l’aria contenuta in esso inizialmente viene compressa e quindi si espande con possibile esplosione 


Gli effetti secondari di un’esplosione derivano dall’eventuale proiezione del corpo a distanza o dalla lesività prodotta dai proiettili secondari. 
Gli effetti terziari di un’esplosione sono molto vari e derivano dagli effetti degli altri componenti, dalla fiamma alla liberazione di gas tossici, al crollo della struttura coinvolta nell’esplosione con conseguente lesività da schiacciamento, da incendio della struttura coinvolta nell’esplosione o dalla presenza di flash di calore o fiammate. Qualora si riscontrino ustioni a livello delle mucose si può affermare che il soggetto fosse ancora vivo quando si è sviluppato l’incendio. 
 
 
LESIONI DA SEPPELLIMENTO 
Le lesioni da seppellimento derivano dallo schiacciamento del corpo da parte di una massiccia componente strutturale. 
In particolare, il fatto che gli orifizi respiratori siano pervi ma che il mantice respiratorio venga compromesso porta alla cosiddetta asfissia traumatica. Si possono notare le cosiddette maschere ecchimotiche conseguenti al blocco del ritorno venoso e della circolazione in generale, oltre ad ecchimosi congiuntivali. 
 
Lesioni da arma bianca 
Le lesioni da arma bianca vengono distinte in lesioni da taglio, ovvero causate da uno strumento con uno o più fili taglienti, lesioni da punta, ovvero causate da uno strumento dotato di un’estremità acuminata, lesioni da punta e taglio, causate da strumenti con entrambe, e lesioni da fendente, ovvero causate da strumenti d’offesa quali un’accetta o una sciabola. 
 
Lesioni da taglio 
Le lesioni da taglio conseguono allo scorrimento e alla leggera pressione di un oggetto tagliente sulla cute del soggetto; maggiore è l’affilatezza, maggiore è la capacità di penetrazione dell’arma. Si presentano come ferite a margini netti, in quanto il filo della lama recide tutto cià che incontra. 
La lesione da taglio si presenta maggiormente sviluppata in lunghezza che non in profondità e alle sue due estremità si hanno le codette, conseguenti alla superficializzazione del taglio: 
- la codetta di entrata si approfonda più rapidamente (più breve) 

- la codetta di uscita diventa meno profonda più lentamente (più lunga) 


Dall’analisi della lesione da taglio e delle codette di entrata e di uscita, il medico legale è in grado di stabilire la direzione del taglio. Questo, però, è reso più difficile dalla presenza di margini irregolari o di lesioni da taglio a livello delle pieghe cutanee, ecc. Ad esempio, qualora le lesioni da taglio siano localizzate su superfici a sezione circolare come gli arti, la codetta d’entrata è quella più lunga (cosiddetta inversione delle codette). 
Qualora si sezioni con un tagliente il collo, tre possono essere le cause di morte: la recisione dei vasi venosi o arteriosi con embolia gassosa, il dissanguamento con la sommersione interna, la recisione del nervo vago con conseguente arresto cardiaco. 
 
In caso di aggressione con arma tagliente frontale si possono avere le tipiche lesioni da difesa sui palmi delle mani e sulla superficie volare degli arti superiori, perché il soggetto cerca di afferrare l’arma o di parare i colpi. In caso di suicidio si possono invece notare spesso le tipiche lesioni da esitazione, dovute ai tentativi del soggetto di saggiare la sofferenza che le lesioni gli procureranno. 
 
Lesioni da punta 
Le lesioni da punta possono essere procurate da strumenti puntuti tipici (acuminati) o atipici (smussi), quali aghi, punteruoli, cacciaviti, rompighiaccio, strumenti da barbecue. La lesione si crea per applicazione di una pressione, con conseguente penetrazione ed affondamento nel corpo dell’individuo; per questo si tratta di lesioni più estese in profondità che in superficie. Nel caso di lesioni provocate da strumenti puntuti atipici le lesioni si presentano con un margine ecchimotico-escoriato. Si noti che la forma del punto di entrata non è solitamente a stampo della punta, in quanto i tessuti si comportano in maniera elastica. Un esempio particolare di lesione da punta è quella del già ricordato impalamento, dovuto alla precipitazione su di un oggetto acuminato. 
 
 
 
Lesioni da punta e taglio 
Le lesioni da punta e taglio, per essere valutate correttamente, devono essere ricomposte, con i margini accostati. Una tipica lesione da punta e taglio è quella causata dalla coltellata. Anche le forbici sono armi da punta e taglio. 
Qualora la lama abbia un singolo filo tagliente (lama monotagliente) le ferite avranno una forma a triangolo isoscele, con la base corrispondente al dorso della lama e il vertice opposto corrispondente al filo della lama. Qualora la lama abbia due fili taglienti (lama bitagliente) le ferite avranno una forma ad asola, ovalare. 
Qualora l’arma sia entrata profondamente o completamente, si ha la formazione di aree ecchimotiche attorno al taglio. Bisogna porre attenzione nella stima medico-legale della lunghezza della lama, in quanto se la lesione da punta e taglio è stata inferta in addome, la parete può essere affondata durante il colpo e quindi si può sovrastimare le dimensioni della lama. 
 
Durante un attacco con arma da punta e taglio, l’aggressore, nel tentativo di estrarla, impartisce alla lama una rotazione sul proprio asse, con formazione della cosiddetta codetta laterale. Questo può permettere di ipotizzare con che mano l’aggressore avesse impugnato l’arma e quindi se fosse destrimane o mancino (solitamente la codetta laterale è dal lato opposto alla mano dominante dell’aggressore, perché tende a supinare l’avambraccio). 
In caso di lesioni da punta e taglio causate da un’arma con lama dentata, si hanno delle abrasioni da lama. 
 
Lesioni da fendente 
Le lesioni da fendente conseguono all’utilizzo di strumenti dotati di uno spigolo di per sé non tagliente, ma reso tagliente dall’applicazione di un’energia sufficiente, con conseguente depezzamento. Ne è un esempio l’accetta. La lama recide tutto cià che incontra, ma i margini si presentano continui, ecchimotici e anche escoriati. Mancano le codette. La diagnosi differenziale con le ferite lacero-contuse viene effettuata notando l’assenza di ponti fibrosi all’interno della lesione. 
 
Lesioni da arma da fuoco 
Le armi da fuoco fanno parte della categoria delle armi da sparo; in esse un oggetto viene lanciato a distanza mediante l’espansione di un gas, che può essere ottenuta in vario modo (fanno parte ad esempio delle armi da sparo le armi ad aria compressa). 
Nelle armi da fuoco all’espansione del gas contribuisce l’innesco di polveri da sparo, che a contatto con l’ossigeno causano una piccola esplosione con lo sviluppo di fiamme. 
La balistica può essere distinta in: 
- interna, ovvero ciò che succede all’interno dell’arma 

- esterna, ovvero le difficoltà che il proiettile incontra nell’ambiente esterno (traiettoria) 

- terminale, ovvero gli effetti osservabili sul corpo delle vittime 


 
Tipologie di armi da fuoco 
Le armi da fuoco possono essere distinte in armi caricate a proiettili singoli, in grado di sparare un solo colpo alla volta, e armi caricate con proiettili multipli, per cui quando viene esploso il colpo partono più proiettili (ad es. doppietta, fucile a canne mozze, fucile a pompa). 
Le armi caricate a proiettili singoli possono essere distinte a loro volta in: 
- armi semiautomatiche, in grado di sparare più colpi ma che sparano un colpo ogni volta che il grilletto viene premuto 

- armi automatiche, che sparano una raffica di proiettili tenendo il grilletto premuto, ma sempre un proiettile alla volta 


 
CARTUCCIA DELLE ARMI CARICATE A PROIETTILI SINGOLI 
La cartuccia delle armi caricate a proiettili singoli, nel complesso, è costituita da più parti: 
- il proiettile è il corpo che viene sparato a distanza. Di solito è costituito da un nucleo in piombo rivestito da un mantello in rame, detto camicia (cosiddetti proiettili incamiciati). La camicia serve per assicurare una certa stabilità al proiettile qualora incontri l’ostacolo. In Italia sono vietati, in ottemperanza ad una convenzione internazionale, i cosiddetti proiettili a punta soffice e i proiettili espansivi a punta cava, che hanno una maggiore capacità distruttiva in quanto si allargano raggiungendo il bersaglio 

- posteriormente al proiettile è posto il bossolo, al cui interno è cuntenuta la polvere da sparo. La porzione più posteriore del bossolo è detta base o fondello, al cui centro è posto l’innesco, che viene percosso per produrre la deflagrazione. 


Esistono armi che emettono il bossolo una volta che il colpo è stato sparato; questo è particolarmente importante sia per il riconoscimento dell’arma (vedi dopo), sia perché a seconda del luogo di ritrovamento del bossolo si può essere in grado di ricostruire la scena del crimine. Inoltre, si possono avere segni univoci a livello del bossolo conseguenti alla percussione da parte del percussore e dell’estrattore. 
 
CARTUCCIA DELLE ARMI CARICATE CON PROIETTILI MULTIPLI 
Nelle armi caricate con proiettili multipli in seguito alla deflagrazione del colpo partono più nuclei in piombo, detti pallini (<7mm), pallettoni (7-13mm), palle (>13mm) a seconda del diametro, che all’esterno della canna dell’arma si espandono, andando a formare la cosiddetta rosata. 
All’interno della cartuccia, dietro a tali proiettili sono posti dei pezzi di feltro o plastica che hanno lo scopo di aumentare la trasmissione, detti sistema di borraggio. Tali pezzi possono essere proiettati sul corpo della vittima. Qualora sul corpo della vittima o a livello della scena del crimine vengano riscontrati dei pezzi del sistema di borraggio, questo è un fatto particolarmente importante, perché permette di risalire al calibro dell’arma che ha sparato tali proiettili. 
 
DIFFERENZA DELLE CANNE NELLE ARMI CARICATE A PROIETTILI SINGOLI E MULTIPLI 
Le armi a proiettili multipli presentano una canna liscia, mentre le armi a proiettili singoli presentano una canna contenente una rigatura a decorso elicoidale all’interno. Tale rigatura serve ad impartire al proiettile un moto rotazionale che gli consente di mantenere più a lungo la traiettoria prestabilita. La rigatura della canna è particolarmente importante in quanto sui proiettili è possibile andare ad eseguire indagini di microscopia comparativa, per andare a valutare la presenza di striature, che possono essere considerate uniche di ogni singola arma. 
Quando si rimuove un proiettile da un corpo in sala operatoria o in corso di autopsia, pertanto, non bisogna mai utilizzare le pinze anatomiche o chirurgiche in ferro per estrarlo, ma bisogna avvalersi o delle mani o di pinze in silicone o in plastica. Prima di conservare il proiettile, inoltre, esso deve essere sciacquato ed asciugato all’aria o con materiale non ruvido, per poi essere posto in busta di plastica e consegnato alle autorità di pubblica sicurezza, previa firma di una ricevuta. 
 
LESIVITÀ DA ARMA DA FUOCO 
Al momento dell’impatto di un proiettile con il corpo umano si hanno vari effetti che si susseguono in rapida successione temporale: 
- inizialmente si ha un’onda d’urto che si propaga nei tessuti limitrofi 

- in seguito si ha il cosiddetto effetto di cavitazione, per cui l’evaporazione nel passaggio del proiettile forma una scia. Qualora la velocità del proiettile sia prossima a quella del suono (>300m/s) l’onda d’urto e l’effetto di cavitazione si determinano nella fase iniziale, di entrata del proiettile. Si ha quindi un foro di ingresso, un tramite (che può essere a fondo cieco o trapassante) ed un eventuale foro di uscita. Qualora invece la velocità del proiettile sia superiore agli 800m/s, velocità tipica delle armi militari, l’onda d’urto si scarica completamente a valle, pertanto il foro di uscita si presenterà molto più grosso e destruente rispetto al foro di ingresso. 


Bisogna fornire all’autorità giudiziaria l’informazione di quanti colpi sono stati esplosi, quale tipo d’arma da fuoco è stata utilizzata, la distanza dello sparo, la direzione e la traiettoria dello sparo e fornire gli eventuali bossoli e proiettili rinvenuti. 
 
A livello del foro di ingresso agiscono forze di compressione e di penetrazione. Si ha la formazione di un’introflessione a dito di guanto nei tessuti, con conseguente formazione di un’area ecchimotica contornante il foro di ingresso (dovuta all’impatto ad alta velocità) e rimozione degli strati superficiali con formazione di un’area escoriata. 
Le caratteristiche dell’orletto ecchimotico escoriato sono particolarmente importanti per determinare la traiettoria: se il proiettile è penetrato all’interno del soggetto perpendicolarmente alla superficie, l’orletto ecchimotico sarà concentrico al foro di ingresso, qualora invece il proiettile sia penetrato all’interno del soggetto con una certa angolatura, esso si presenterà più sviluppato da una parte, fornendo indicazioni riguardo alla direzione da cui proveniva il colpo. 
 
Si ha quindi il foro di ingresso, che si presenta come una soluzione di continuo circolare e a margini netti, circondato da un margine ecchimotico conseguente all’impatto ed un margine escoriato per l’introflessione. Le dimensioni del foro di ingresso sono inferiori al diametro del proiettile per elasticità dei tessuti coinvolti. 
A livello delle strutture ossee, quali ad esempio la scatola cranica, il foro di ingresso si presenta imbutiforme, con un margine escavato maggiormente sviluppato verso l’interno. Il foro di uscita presenterà esattamente le stesse caratteristiche in maniera speculare: il margine escavato sarà maggiormente sviluppato verso l’esterno. 
Si possono avere lesioni di ingresso atipiche qualora il proiettile sia stato precedentemente deformato o rotto da traumi esterni quali ad esempio il passaggio attraverso una lamiera o un vetro, oppure per un rimbalzo. Questi eventi, infatti, causano una riduzione dell’energia di penetrazione del proiettile e, pertanto, è più facile che i frammenti di proiettile rimangano all’interno dei tessuti molli. 
 
Talvolta, attorno al foro di ingresso si può notare il cosiddetto orletto di detersione, un’area brunastra determinata dal materiale utilizzato nella precedente lubrificazione dell’arma (segno di premeditazione). Tale orletto di detersione può essere particolarmente visibile nelle aree di cute esposte, non in quelle ricoperte dagli indumenti. 
 
I reperti accessori riscontrabili attorno al foro di ingresso del proiettile sono utili per capire se il colpo sia stato sparato a contatto, ovvero con l’arma appoggiata direttamente sul bersaglio, a distanza ravvicinata-intermedia (<50cm per armi caricate a proiettili singoli) o a distanza (>50cm). 
I reperti accessori devono essere valutati a livello della cute o, in caso di soggetto vestito, a livello dell’indumento più esterno. 
 
I reperti accessori sono strettamente connessi al processo di esplosione del colpo; oltre al proiettile, infatti, dalla canna vengono emesse la fiammata (8-10cm), che può causare una bruciatura sui vestiti o un’ustione sulla cute del soggetto, polveri combuste nerastre (10-20cm), particelle incombuste che, conficcandosi nel derma, vanno a formare il tatuaggio da arma da fuoco. Tale tatuaggio viene a formarsi per i colpi esplosi a distanza ravvicinata (20-30cm, talvolta fino a 50 cm), ma non a bruciapelo. Si possono poi avere gli effetti del gas (8-10cm), soprattutto nelle cartucce molto vecchie. Nei colpi a contatto si viene anche a produrre un’impronta ecchimotica a stampo del vivo di volata, la porzione della canna posta a contatto della cute. 
Nei punti dove la cute è sottile e il piano osseo sottostante è resistente, ad esempio a livello del cranio, le lesioni sono molto ampie, stellate, perché i gas penetrano all’interno dei tessuti, scollando il cuoio capelluto e andando a formare la cosiddetta camera di mina, con lacerazione del tessuto. 
 
Si noti che le polveri escono anche durante lo scarrellamento e a livello del grilletto, andando a depositarsi sulla cute del soggetto che ha sparato. Per questo è particolarmente importante andare ad eseguire tamponi per la microscopia elettronica (un tempo si eseguiva la cosiddetta tecnica del guanto di paraffina), per andare a valutare la presenza di residui sulla mano dei soggetti coinvolti. Bisogna comunque interpretare con cautela tali reperti, in quanto anche la vittima che si è difesa può presentare delle tracce di polvere da sparo sulle proprie mani, pur non avendo deflagrato alcun colpo. 
 
L’impatto con un proiettile tangenzialmente crea una lesione superficiale, a emicanale, rimuovendo tutto ciò che incontra; lascia un varco che non può essere suturato, con la presenza di piccole lacerazioni o crepacciature laterali, i cui lembi guardano la direzione di provenienza del proiettile. 
 
Il foro di uscita dall’esterno si presenta come una soluzione di continuo molto irregolare, a margini sfrangiati. Esso dipende dai tessuti che il proiettile ha attraversato. Non presenta l’orletto ecchimotico escoriato, ma può essere presente un’area ecchimotica circostante che potrebbe trarre in inganno, ma che in realtà rappresenta l’alone ecchimotico conseguente all’incontro di un ostacolo all’uscita del proiettile, con conseguente compressione dei tessuti (ad esempio un muro o il pavimento). Il foro è di dimensione maggiore del proiettile che lo ha causato. 
 
In caso di armi a proiettili multipli la lesione dipende dalla distanza di sparo: qualora il colpo venga sparato a contatto si creerà una breccia di 3-4 centimetri con effetto a palla unica. 
Man mano che ci si allontana, i contorni della lesione diventano festonati e policiclici o si hanno molteplici brecce dovute ai singoli pallini. Si possono poi avere dei reperti accessori dovuti al sistema di borraggio e all’orletto di detersione. 
 
Asfissiologia 
L’asfissia consiste in uno stato di insufficienza respiratoria acuta conseguente ad un ostacolo primitivo (ad es. non avvelenamento da monossido di carbonio), meccanico (ostruzione all’ingresso d’aria o schiacciamento del torace) e violento (che si instaura rapidamente, non necessariamente dotato di tanta energia) al passaggio dell’aria. 
Si distinguono vari stadi di asfissia: 
1. fase preasfittica, caratterizzata da dispnea inspiratoria, dovuta all’ipossiemia, con attivazione dei meccanismi di allarme (tachicardia, ipertensione arteriosa…), cianosi, lieve obnubilamento del sensorio; il paziente cerca di inalare il più possibile. 

2. fase convulsiva, caratterizzata da dispnea espiratoria, dovuta all’ipercapnia, con conseguente apertura delle vie respiratorie, nel tentativo di allontanare il gas. Si hanno convulsioni tonico-cloniche generalizzate con perdita di tono degli sfinteri, atteggiamento in decorticazione o decerebrazione e crisi ipertensiva con lacerazione della microvascolatura e formazione di petecchie 

3. fase di morte apparente, caratterizzata da una pausa respiratoria dovuta alla lesione dei centri nervosi; il paziente è in coma, con perdita di conoscenza e dei riflessi nervosi 

4. fase terminale o di boccheggiamento, in cui la respirazione riprende con attività afinalistica, dovuta all’attività residua dei centri respiratori, ormai irreparabilmente compromessi dall’ipossia; si ha apertura della bocca e delle pinne nasali. Si ha bradicardia ed ipotensione fino all’arresto cardiocircolatorio. 


I segni dell’asfissia più caratteristici sono le petecchie, in special modo quelle sottocongiuntivali, che devono sempre essere valutate. Altre sedi tipiche di presenza di petecchie in corso di morte asfittica sono quelle sottopleuriche, sottopericardiche e periavventiziali. Il cadavere va incontro a rapida e diffusa comparsa di ipostasi; si raffredda lentamente e la putrefazione si instaura più rapidamente. Il sangue si presenta di colore piceo e particolarmente fluido, con congestione del circolo splancnico. 
 
Si distinguono varie forme di asfissia: 
- da occlusione degli orifizi respiratori esterni (bocca e narici), detta soffocamento 

- da compressione delle vie respiratorie, dall’esterno o impiccamento, determinato dal peso del corpo stesso 

o strangolamento, determinato dall’applicazione di una forza dall’esterno 

o strozzamento, determinato dall’applicazione di forza con le mani dall’esterno 




- da occlusione delle vie respiratorie, dall’interno o annegamento, determinato da materiale liquido proveniente dall’esterno 

o sommersione interna, da materiale liquido proveniente dallo stesso organismo, quale sangue, vomito, vomica 

o intasamento (da sabbia, terra…) o soffocamento (da corpi estranei, anche con intento omicida, bolo alimentare, rigurgito) 




- da immobilizzazione del torace o seppellimento 

o morte tra la folla 

o tamponamento 





 
Soffocamento 
Nel soffocamento accidentale gli orifizi delle vie respiratorie vengono chiusi, ad esempio da coperte o da cuscini non a norma (per i bambini sono previsti cuscini antisoffocamento); in caso di soffocamento omicidiario si possono riscontrare aree ecchimotiche, graffiature ed unghiature attorno agli orifizi della bocca e del naso, qualora l’occlusione degli orifizi sia stata compiuta con le mani e non con l’ausilio di un mezzo soffice come un cuscino. Si noti che per ottenere una morte per soffocamento deve esistere uno squilibrio di forza fisica tra la vittima e l’aggressore: spesso le vittime sono anziani, defedati o bambini. 
 
Impiccamento 
Nell’impiccamento, come abbiamo detto, l’occlusione delle vie aeree avviene sotto effetto del peso del corpo, che stira verso l’alto l’orofaringe impedendo il passaggio d’aria posteriormente. 
Si distinguono un impiccamento completo, in cui il corpo del soggetto non poggia in nessun modo da nessuna parte, pende con tutto il peso a livello del nodo scorsoio, e un impiccamento incompleto, in cui invece il corpo del soggetto poggia almeno parzialmente da qualche parte. 
Si parla di impiccamento tipico qualora il nodo scorsoio sia posto posteriormente, di impiccamento atipico qualora il nodo scorsoio sia posto lateralmente o anteriormente. 
Nella valutazione forense dell’impiccamento questi, assieme all’altezza del nodo, sono aspetti fondamentali da valutare per riuscire a capire se il soggetto fosse in grado di sospendersi autonomamente (suicidio) oppure no (omicidio, aiuto al suicidio, omicidio del consenziente). 
 
La morte in caso di impiccamento può sopravvenire per cause occlusive delle vie aeree o serramento delle strutture vascolari, oppure per cause nervose, come lo stimolo del nervo vago. 
 
Tra i segni tipici della morte per impiccamento si ha la presenza del solco escoriato, una lesione escoriata nastriforme, ad andamento obliquo rispetto all’asse principale del collo e discontinua nel punto in cui si ha il nodo scorsoio, con profondità differente a seconda del punto di maggiore decubito (nella morte per impiccamento tipico, anteriormente il solco escoriato è più profondo). Poiché il solco sia emblematico di impiccamento in vita si deve notare la presenza di infiltrati emorragici, dette crestoline emorragiche. Un cadavere che venga successivamente sospeso non presenterà le crestoline emorragiche. Le ipostasi, inoltre, nel cadavere morto per impiccamento o sospeso subito dopo la morte, si presenteranno a livello delle zone declivi, ovvero a livello delle estremità acrali (nell’impiccamento completo: pianta dei piedi, mani). Oltre a tali segni si può apprezzare la cianosi del volto, con la presenza delle tipiche petecchie sottocongiuntivali da asfissia, la protrusione della lingua e l’inturgidimento del pene. A livello interno si possono notare infiltrazioni emorragiche dell’estremità craniale, fratture delle strutture rigide a livello cervicale (cartilagine tiroidea, osso ioide e vertebre cervicali) o lesioni carotidee a livello intimale (segno di Amussat) o emorragie periavventiziali (segno di Friedberg), frammentazione delle fibre mieliniche vagali (segno di Dotto), emorragie dei linfonodi paracervicali (segno di Jankovich-Incze), ecchimosi in sede retrofaringea-paravertebrale (segno di Brouardel) e al di sotto del legamento longitudinale anteriore a livello dorso-lombare (segno di Simon). 
 
Nel sopralluogo di una scena di morte per impiccamento è sempre importante non sciogliere mai il nodo, in quanto lo studio di esso può aiutare a comprendere se si tratti di omicidio o suicidio. Bisognerà pertanto tagliarlo lateralmente e fissare i due capi per impedire che si sciolga. 
 
Strangolamento 
Nello strangolamento la lesione del collo è simile a quella dell’impiccamento, tuttavia il solco escoriato si presenta continuo, a decorso orizzontale ed uniformemente profondo. Bisogna comunque ricordarsi che esistono varianti che possono rendere il solco differente da quanto descritto e quindi rendere più difficoltosa la diagnosi differenziale della causa di morte (introduzione di dita da parte della vittima, giri multipli, tipo di mezzo). In caso di strangolamento molto energico si può avere frattura dell’osso ioide, a livello delle corna posteriori. Raramente, però, si hanno le lesioni profonde a livello delle strutture del collo quali la carotide comune. 
 
Strozzamento 
Nello strozzamento la compressione manuale del collo può avvenire in senso latero-laterale, con due mani, oppure in senso antero-posteriore, con una sola mano. Si possono avere varie lesioni ecchimotico-escoriate per la presenza di oggetti nella sede della pressione quali ad es. collane. 
 
Annegamento 
Nell’annegamento il liquido asfissiante si mescola con l’aria presente nei polmoni e nei secreti bronchiali, con formazione di un materiale schiumoso; la compressione del diaframma conseguente alla distensone addominale fa sì che la schiuma venga emessa all’esterno, a formare il cosiddetto fungo schiumoso (costituito dal liquido annegante, dal secreto bronchiale e dall’aria). Questo fungo schiumoso è visibile anche nei soggetti morti per edema polmonare acuto e nei morti per intossicazione da oppiacei. 
In caso di annegamento in acqua dolce, la presenza di un liquido ipotonico fa sì che si abbia emodiluizione con emolisi, iperkaliemia e fibrillazione ventricolare; in caso di annegamento in acqua salata, invece, si ha edema polmonare acuto ed emoconcentrazione, con ipovolemia e ipokaliemia. La morte sopraggiunge per scompenso cardiaco. 
 
Qualora il cadavere sia rimasto in acqua per almeno un’ora, esso assumerà la posizione del lottatore, con la testa e i polmoni pieni d’acqua in profondità e l’addome pieno di gas verso l’alto. Man mano che la decomposizione del cadavere va avanti, si ha la formazione di gas e il corpo comincia a risalire a galla. Qualora il fondale sia basso, si possono osservare delle lesioni sul corpo, segni dello sciabordio. Le ipostasi sono pallide (ossigenate) e si localizzano a livello del viso, delle spalle e del torace anteriore. La dispersione di calore è notevolmente aumentata, mentre la putrefazione rallentata dalla minore temperatura. 
 
Qualora il cadavere sia recuperato subito dopo l’annegamento si può osservare la presenza di cute anserina, conseguente alla piloerezione, la presenza di fungo schiumoso, la cianosi dei letti subungueali, l’aumentata trasparenza della cornea rispetto ad un morto per altra causa (ridotta disidratazione) e la presenza di lesioni da fauna marina. Con il tempo si possono poi manifestare segni di macerazione o saponificazione; i polmoni si presentano iperespansi e si ha lacerazione dei setti interalveolari per spinta dell’aria. 
 
La prova cartemometrica ha un relativo significato diagnostico: si prelevano gocce di sangue dal distretto cardiaco destro e dal distretto cardiaco sinistro. Si lasciano quindi cadere tali gocce su carta bibula a partire dalla stessa altezza; in caso di annegamento in acqua dolce la macchia proveniente dal distretto cardiaco sinistro si presenterà più larga, al contrario in caso di annegamento in acqua salata. 
Tuttavia, la diagnosi di certezza ormai viene eseguita mediante la ricerca delle Diatomee; esse sono organismi unicellulari dotati di guscio siliceo, resistenti all’azione degli acidi e delle basi forti, presenti ubiquitariamente nelle acque. La ricerca di tali microrganismi non deve mai essere eseguita a livello polmonare, in quanto nelle zone marine e fluviali tali organismi sono riscontrabili comunemente in tale sede anche in soggetti viventi. La ricerca viene effettuata su campioni di midollo osseo, di rene o di fegato. I campioni vengono sottoposti a trattamento acido o basico e il filtrato viene valutato al microscopio. Le differenti specie di Diatomee in base al tipo di acqua e alla localizzazione geografica possono consentire di individuare la sede di annegamento. 
Altre valutazioni possono essere la crioscopia, che va a valutare il punto di congelamento del sangue (direttamente proporzionale all’emodiluizione), la conducibilità elettrica (inversamente proporzionale all’emodiluizione) e l’indice refrattometrico (inversamente proporzionale all’emodiluizione). 
 
Soffocamento interno 
Il soffocamento interno è un’asfissia dovuta ad occlusione da: 
- corpi estranei (accidentale, iatrogena o violenta ad intento omicidiario) 

- bolo alimentare 

- rigurgito, in particolare in neonati, ubriachi e drogati 


 
Lesioni da corrente elettrica 
Le lesioni da corrente elettrica sono l’elettrocuzione o folgorazione, dovute all’applicazione di una corrente elettrica artificiale, e la fulminazione, dovuta all’applicazione della corrente elettrica naturale dei fulmini. 
Le lesioni dipendono dallo spessore della cute, dall’umidità, dalla superficie di contatto (cutanea o mucosa) e dalla pressione del contatto, dalla durata del passaggio di corrente elettrica, dalla tensione di tale corrente e dal fatto se tale corrente fosse continua od alternata. 
L’applicazione di corrente elettrica al corpo umano ha varie conseguenze: 
- tetanizzazione, con possibilità di arresto cardiorespiratorio 

- fibrillazione ventricolare 

- effetto termico cutaneo, in caso di applicazione di basse tensioni 

- effetto termico viscerale, in caso di applicazione di alte tensioni (>1000V) 


Nella valutazione della scena di morte in cui si sospetta una morte per applicazione di corrente elettrica è importante osservare il contesto e mettere inizialmente in sicurezza i soccorritori. 
In seguito è importante valutare la presenza di bruciature, perforazioni, valutare gli indumenti, in quanto le lesioni possono essere molto piccole. 
A livello cutaneo si può osservare la presenza di lesioni, talvolta molto piccole, che vanno sotto il nome di marchio elettrico; esso è una zona di lieve rilievo della cute nel punto in cui essa viene traversata da energia, in quanto l’effetto Joule compatta le lamelle cornee e causa lo scollamento dell’epidermide. Talvolta si può avere un’area di necrosi o carbonizzazione centrale. Tale segno deve porre in allerta, in quanto la fonte dell’energia elettrica è sicuramente vicina. 
La diagnosi di certezza si può effettuare mediante analisi microscopica, con visualizzazione a livello dello stato basale di nuclei disposti a palizzata o a ciuffo di pennello, in quanto tali strutture cariche si orientano seguendo la corrente. Si può anche avere un marchio elettrico in uscita. 
Si possono poi avere lesioni da scintilla dovute alla formazione dell’arco voltaico. In caso di corpo umido la cute può non mostrare lesioni, mentre se l’energia è molto elevata si ha carbonizzazione, con eventuale presenza di perle di fosfato per fusione dell’osso. 
 
In corso di fulminazione si ha la formazione delle figure di Lichtenberg, eritemi di forma dendritica conseguenti a paralisi vasomotoria. Qualora il soggetto sopravviva, sono lesioni transitorie.