La scelta della terapia della leucemia linfoblastica acuta (LLA) dipende da alcuni fattori: età e condizioni del paziente, sottotipo di LLA, presenza di malattia nel sistema nervoso centrale, presenza di infezioni alla diagnosi, storia di altre malattie mieloproliferative precedenti o di precedenti trattamenti radio-chemioterapici. In linea generale, dato il carattere acuto di questa leucemia, la cura deve essere iniziata subito dopo la diagnosi.
Il trattamento deve avvenire in centri specializzati di ematologia, dove vengono eseguiti dei protocolli codificati, simili in tutti i centri, basati sulla somministrazione di regimi di chemioterapia di prima o di seconda linea, sul trapianto di cellule staminali emopoietiche normali da donatore compatibile (trapianto di midollo osseo), di anticorpi monoclonali.
Le fasi di cura non sono uguali per tutti i malati e sono diverse per gli adulti rispetto ai bambini. In ogni caso per tutti i pazienti le fasi iniziali del trattamento sono comuni e sono rappresentate da: diagnosi della malattia e valutazione prognostica del sottotipo di LLA. Correntemente per le LLA di tipo B in età pediatrica, la terapia consiste in un trattamento standard, considerando l’età, la conta dei globuli bianchi, l’immunofenotipo e le caratteristiche citogenetiche della popolazione immatura. Include 4 fasi: induzione, consolidazione, intensificazione e mantenimento a lungo termine.
Il primo trattamento consiste in una chemioterapia della durata di 2/3 anni che punta ad eliminare il grosso della malattia, a riportare una ematopoiesi normale ed una remissione completa, condizione che si ottiene in un discreto numero di pazienti. L’induzione è basata su una combinazione di chemioterapici che, solitamente, include glucocorticoidi, vincristina, L- asparaginasi e un’antraciclina.
Il secondo step del trattamento è la consolidazione e consiste in alcuni brevi cicli sequenziali di chemioterapia, ogni 2 settimane, con citarabina, alte dosi di metotrexate, vincristina, asparaginasi, mercaptopurine e glucocorticoidi, per un periodo di 12 settimane. Questa sequenza è seguita da una fase di rafforzamento tardivo (terapia di reinduzione) che include una combinazione simile di farmaci usati durante la terapia di induzione.
La quarta fase è quella di mantenimento e consiste nella somministrazione di mercaptopurina tutti i giorni e metotrexate settimanalmente, con o senza vincristina e glucocorticoidi ogni 1/3 mesi. La terapia di mantenimento è somministrata per 2/3 anni dopo l’induzione, oltre non è stato dimostrato nessun beneficio. Insieme alla chemioterapia, è raccomandata una profilassi per il sistema nervoso centrale per prevenire una ricaduta della malattia in questa sede, perché le cellule di LLA possono annidarsi e crescere proprio in questi organi.
Trapianto midollare
Il trapianto di cellule ematopoietiche allogeniche, cioè provenienti da un donatore compatibile, rimane il trattamento standard di consolidamento in pazienti ad alto rischio, che siano, però, in condizioni generali idonee a sopportarlo. Ultimamente i progressi ottenuti con le terapie di supporto, la profilassi contro le infezioni e la ridotta tossicità degli schemi terapeutici condizionanti, hanno diminuito in maniera significativa la mortalità dopo trapianto.
Il trapianto allogenico è raccomandato in prima battuta per i sottotipi di LLA portatori di cromosoma Philadelphia, e per i pazienti con cromosoma Philadelphia negativo, che presentano una persistente malattia residua dopo induzione o consolidamento. Le cellule staminali ematopoietiche da utilizzare per il trapianto, potrebbero provenire oltre che da donatori compatibili, anche da cellule di cordone ombelicale umano.
Nuove terapie
Nell’ultimo decennio, alcune nuove terapie dirette contro specifiche proteine delle cellule tumorali (terapie bersaglio),sono state sviluppate per la leucemia linfoblastica acuta:

Rituximab, un anticorpo anti CD20, proteina espressa sulle cellule di circa il 50% dei pazienti. Ha mostrato risultati promettenti negli adulti con ricaduta o in presenza di malattia refrattaria
Inotuzumab ozogamicina, un anticorpo anti CD22, proteina presente nel 90% dei casi di LLA di tipo B
Blinatumomab, un anticorpo anti CD19, proteina anch’essa presente nel 90% degli individui con LLA di tipo B

Studi molto recenti hanno consentito di sviluppare una nuova forma di terapia cellulare che si basa sull’utilizzo delle cosiddette CAR-T. Con il termine CAR-T si definisce un tipo di trattamento in cui i linfociti T prelevati dal paziente, vengono reinfusi nel suo organismo dopo essere stati modificati geneticamente in laboratorio, al fine di “armarli” contro le sue cellule leucemiche. La terapia con cellule CAR-T anti CD19 o anti CD22 è in grado di indurre elevate percentuali di remissioni complete in pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta di tipo B, anche con malattia in stadio avanzato.
È importante valutare l’efficacia del trattamento di tutte le terapie delle LLA, in prima battuta con gli esami del sangue, per questo recentemente si utilizza anche il dosaggio dei livelli di alcuni micro RNA (piccole porzioni di RNA con attività regolatorie specifiche per le varie funzioni cellulari) e delle interleuchine, come l’interleuchina 2 ed il suo recettore, che sono stati indicati come i marcatori biologici per questa patologia, in quanto si è visto un loro aumento nelle malattie mieloproliferative.