Per litiasi della colecisti si intende la presenza di calcoli all’interno del lume della colecisti; litiasi è dunque sinonimo di calcolosi. A livello mondiale circa il 10% degli adulti è portatore di uno o più calcoli della colecisti che nella maggior parte dei casi, dal 60-80% fino al 97-99% a seconda delle diverse casistiche, non danno sintomatologia potendo però essere alla base di complicanze anche gravi quali colica biliare, colecistite, coledocolitiasi, colangite e pancreatite acuta biliare.
L’incidenza della calcolosi della colecisti dipende da diversi fattori quali etnia, razza, età, sesso, obesità, familiarità, patologie associate. Il precursore dei calcoli è il fango biliare, fondamentalmente composto da mucina, colesterolo e da un polimero della bilirubina detto bilirubinato di calcio.
Esistono vari di tipi di calcoli, diversi per forma, compattezza e composizione, ma i calcoli di colesterolo ne rappresentano più dell’85%. La colelitiasi - altro termine per indicare la calcolosi della colecisti - è più frequente nel genere femminile, tanto che il paziente classico è la donna obesa attorno ai 40 anni di età (le 3 F della colelitiasi: Female, Fourty, Fatty); le complicanze più severe sono invece di più consueto riscontro nei maschi.
La colica biliare è causata dall’ostruzione del dotto biliare comune o del dotto cistico da parte di una formazione litiasica; tale quadro è solitamente autolimitante ma una prolungata ostruzione del dotto cistico può evolvere in una infiammazione acuta della cistifellea, detta colecistite, con possibili ulteriori complicanze, quali infezione, empiema, gangrena, necrosi, perforazione e sepsi.
La prolungata ostruzione da parte di un calcolo del dotto biliare comune può esitare nella coledoco litiasi con infezione conseguente del tratto biliare detta colangite, entità clinica gravata da elevate mortalità e morbilità, causata da infezione batterica della bile sovrapposta alla ostruzione. La litiasi biliare è inoltre la causa di almeno il 50% di tutte le pancreatiti acute.
Il sintomo cardine delle patologie biliari è il dolore epigastrico e/o in ipocondrio destro con possibile irradiazione posteriore, alla scapola o alla spalla omolaterale, solitamente severo, più frequentemente ad insorgenza notturna e dopo il pasto, spesso associato a nausea e vomito.
Nella semplice colica biliare tale sintomatologia di solito si autolimita, in caso di complicanze quali la colecistite acuta diventa invece più prolungata, persistente e possono comparire altri segni quali febbre, ittero, difesa della parete addominale.
Dal punto di vista semeiologico tipica è la positività del segno di Murphy, il forte dolore provocato dalla pressione sul punto cistico durante un profondo atto inspiratorio. I segni e sintomi non sono patognomonici, motivo per il quale per la corretta diagnosi appaiono fondamentali gli esami laboratoristici e strumentali.
Gli esami di laboratorio risultano solitamente normali nella colica biliare mentre in presenza di complicanze è frequente il riscontro di neutrofilia assoluta, elevazione degli indici di flogosi quali PCR, elevazione delle transaminasi (ALT ed AST) e degli indici di colestasi (GammaGT, fosfatasi alcalina), possibile incremento della bilirubina, soprattutto diretta anche se, clinicamente, l’ittero non è segno di frequente riscontro.
In caso di coinvolgimento del pancreas, con quadro di pancreatite acuta litiasica, gli esami mostreranno incremento degli enzimi pancreatici (lipasi ed amilasi).
Per quanto riguarda gli accertamenti strumentali l’esame cardine è rappresentato dall’ecografia intesa come POCUS (Point Of Care UltraSonography), cioè esame eseguito in urgenza e focalizzato sul quadro clinico, teso a rispondere SI/NO a precisi quesiti.
Rappresenta il gold standard per la diagnosi di litiasi della colecisti con sensibilità > 95% e specificità pari al 98% per la colelitiasi, sensibilità del 95% e specificità 80% per la diagnosi di colecistite acuta litiasica.
Senza entrare troppo nello specifico, i calcoli appaiono come formazioni ecogene, visibili se superiori ai 2-3 mm, mobili, con cono d’ombra posteriore. I calcoli risultano più difficili da identificare se incuneati nell’infundibolo, ma sono quelli che più facilmente possono causare colica biliare. Presenza diffusa di materiale ecogeno nel lume del viscere, senza cono d’ombra, può essere espressione di fango biliare.
In caso di colecistite acuta l’esame ecografico può riscontrare, oltre alla presenza di uno o più calcoli, aumento volumetrico della colecisti con ispessimento parietale e caratteristico aspetto a binario della parete della colecisti, possibile presenza di versamento pericolecistico e positività del segno di Murphy ecografico, dolore evocato tramite la pressione con la sonda ecografica sulla colecisti.
Si può avere dilatazione delle vie biliari extra ed intraepatiche, con sensibilità 99 e specificità 90%. La dilatazione delle vie biliari extraepatiche è fondamentalmente rappresentata dalla ectasia del coledoco, che assume calibro > 6 mm o di 1 cm negli anziani e nei pazienti colecistectomizzati, mentre la dilatazione delle vie biliari intraepatiche è identificata dalla presenza di canali anecogeni tortuosi nel parenchima epatico, ramificati e paralleli ai rami della vena porta.
Il pancreas è invece difficile da studiare ecograficamente e l’esame gold standard in questo caso è rappresentato dalla TC. Le linee guida consigliano l’esecuzione di colangio-RMN se l’ecografia non rileva calcoli nel coledoco, ma le vie biliari appaiono dilatate o è presente alterazione laboratoristica degli indici di funzionalità epatica; raccomandano altresì di sottoporre il paziente ad eco-endoscopia se la colangio-Wirsung-RMN non consenta di definire una diagnosi certa.
Le linee guida attuali non consigliano alcuna terapia in presenza di colelitiasi asintomatica. Raccomandata la colecistectomia laparoscopica in tutti i pazienti sintomatici, precoce in caso di colecistite acuta litiasica.
Fondamentale la clearance endoscopica del coledoco in tutti i pazienti con coledocolitiasi. I calcoli vanno sempre rimossi dalla via biliare, o chirurgicamente durante la colecistectomia laparoscopica o tramite ERCP.
Nei pazienti ad elevato rischio operatorio, soprattutto se anziani, consigliato il drenaggio percutaneo della bile dalla colecisti tramite colecistostomia transepatica percutanea. In urgenza, in Pronto soccorso la terapia è rappresentata da FANS ed analgesici maggiori quali la meperidina; in presenza di segni clinici di infezione necessario precoce avvio di terapia antibiotica ad ampio spettro con Ceftriaxone 2 gr ev ogni 24 ore, piperacillina/tazobactam 4 gr ogni 6 ore, metronidazolo 500 mg ogni 8 ore.
In presenza di <pancreatite, in urgenza, importanza cruciale riveste un aggressivo rimpiazzo volemico associato ad adeguata terapia antalgica, in fase acuta con oppiodi.
Articolo redatto con la collaborazione di Sara De Stefani, UO Anestesia e Rianimazione Rimini/Riccione/Cattolica, AUSL della Romagna