L’adozione delle precauzioni standard nei contesti sanitari e sociosanitari rappresenta la strategia principale per interrompere la catena delle infezioni, eppure queste misure sono spesso disattese. Esiste, inoltre, una confusione di base: per molti operatori i termini “precauzioni universali” e “precauzioni standard” hanno lo stesso significato. In realtà le precauzioni standard rappresentano un’evoluzione delle precauzioni universali. Ripercorriamo insieme questa evoluzione per comprendere meglio l’importanza di queste misure di base per il controllo del rischio infettivo.
L’introduzione delle precauzioni universali ha rappresentato una trasformazione nelle modalità di controllo delle infezioni negli ambienti sanitari. Siamo nel 1985, l’epidemia da HIV si sta diffondendo nella popolazione a rischio, ma anche tra gli operatori sanitari a seguito dell’esposizione con materiale ematico.
Le linee guida del CDC del 1970 e del 1983 sulle misure di isolamento si basano su criteri guidati dalla diagnosi, cioè si applicano ai casi di sospetta o documentata infezione. Un paziente positivo all’HIV può rimanere asintomatico per molto tempo, non essere a conoscenza della sua condizione di positività e non dichiararla prima di ricevere una prestazione sanitaria, ma il virus, presente soprattutto nel suo sangue, può infettare gli operatori sanitari durante attività che comportano un’esposizione a materiale ematico o fluidi contenente materiale ematico.
Per prevenire questo tipo di rischio non era più sufficiente utilizzare il criterio diagnostico per l’applicazione di misure di prevenzione, ma è stato necessario introdurre un nuovo criterio, quello guidato dalle procedure: identificare quelle procedure a rischio di trasmissione e applicare le misure di prevenzione a tutti i pazienti sottoposti alle procedure identificate. Le misure di prevenzione previste nelle precauzioni universali sono, oltre all’igiene delle mani, i dispositivi di barriera (guanti, sovracamice e protezione degli occhi), una gestione di pungenti e taglienti e del materiale contaminato da sangue.
Tutte quelle procedure nelle quali è possibile il contatto con sangue o fluidi corporei contenenti sangue e altri tessuti o fluidi corporei specifici: cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale pericardico, amniotico sono oggetto di applicazione delle precauzioni universali.
Le precauzioni universali non si applicano a feci, secrezioni nasali, espettorato, sudore, lacrime, urina, vomito a meno che non contengano sangue visibile. Le precauzioni universali pongono al centro della loro attenzione sul rischio di contatto dell’operatore con il sangue su quei fluidi corporei che possono contenere il virus.
Nel 1987 un articolo pubblicato sulla rivista americana degli internisti Annals of Internal Medicine, affrontando il tema della prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza e dei pazienti colonizzati, ritiene necessario che le misure previste dalle precauzioni universali siano estese a tutti i fluidi corporei identificando queste misure con il termine di isolamento da sostanze corporee (body substance isolation).
Le misure di prevenzione sono sovrapponibili a quelle delle precauzioni universali, ovvero: il lavaggio delle mani, l’utilizzo di guanti, sovracamice, mascherina chirurgica e occhiali protettivi, la gestione della biancheria e dei rifiuti, la gestione degli aghi e dei taglienti e la collocazione del paziente.
Il limite di questa misura di isolamento è la poca enfasi data all’igiene delle mani, che poteva essere evitata dopo la rimozione dei guanti se questi non erano compromessi e le mani contaminate. Con l’introduzione delle precauzioni universali e dell’isolamento da sostanze corporee gli operatori hanno due documenti d’indirizzo per la gestione dei fluidi corporei e della cute non integra dei pazienti.
Nel 1996 il CDC di Atlanta pubblica un aggiornamento delle linee guida sulle misure d’isolamento in ospedale e introduce per la prima volta il termine precauzioni standard con riferimento a tutte quelle misure di barriera da adottare in caso di contatto con fluidi corporei e cute non integra.
Le precauzioni standard fanno sintesi delle precauzioni universali e dell’isolamento basato sulle sostanze corporee. Rappresentano un punto di arrivo fondamentale per la protezione degli operatori e il contrasto alla diffusione dell’infezione, in particolare della diffusione dei microrganismi con multiresistenza antibiotica.
Nel 2007 il CDC aggiorna le misure d’isolamento introducendo tre nuovi importanti elementi, quali:
Cerchiamo di capire il perché di queste novità.
Questa misura è stata introdotta come conseguenza dell’epidemia da SARS-CoV (2003). Per contrastare la diffusione dei virus respiratori è necessario iniziare le misure di contrasto a partire dal punto di accoglienza di un paziente (es. triage, ambulatori, studi medici) con segni e sintomi respiratori.
Questa misura si rivolge al paziente, a familiari e amici accompagnatori con infezioni respiratorie trasmissibili non diagnosticate e si applica a qualsiasi persona con segni di malattia tra cui tosse, congestione, rinorrea o aumento della produzione di secrezioni respiratorie.
Quattro epidemie da HBV e HCV tra i pazienti nelle strutture di assistenza ambulatoriale negli Stati Uniti ha identificato la necessità di definire e rafforzare le pratiche per l’iniezione sicura.
All’origine degli episodi epidemici vi erano delle inosservanze di buone pratiche quali i principi della tecnica asettica e della preparazione di farmaci per uso parenterale come, ad esempio, la somministrare farmaci da una siringa a più pazienti o l’utilizzo di un unico ago per l’aspirazione da flaconcini multidose.
Questa misura è stata introdotta dopo che nel 2004 si sono verificati 8 casi di meningite post-mielografia. Nel sangue e nel liquido cerebrospinale di tutti gli otto casi erano presenti specie microbiche streptococciche presenti normalmente nel cavo orale.
Le apparecchiature e i dispositivi utilizzati sono stati esclusi come fonte di contaminazione e per sette casi erano stati utilizzati antisettici e guanti sterili. Tuttavia, nessuno dei medici indossava una maschera facciale, dando luogo alla speculazione che la trasmissione di goccioline della flora orofaringea fosse la spiegazione più probabile di queste infezioni.
Era necessario ripercorrere questa breve cronistoria, perché la confusione nell’uso dei termini rappresenta sicuramente un elemento di debolezza per l’implementazione delle precauzioni standard. Questo elemento si accompagna alla difficoltà degli operatori nel contestualizzare queste misure nell’ambito della propria attività quotidiana.
Dobbiamo avere la consapevolezza che per essere applicate in modo efficace le precauzioni standard negli ambiti assistenziali queste devono essere pianificate prima dell’inizio delle attività assistenziali attraverso una valutazione del rischio.