Per coscienza, in medicina, si intende “la consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante e la capacità di rispondere agli stimoli ambientali” ed è il risultato di un insieme di processi che sono, fra gli altri la vigilanza, la consapevolezza, l’attenzione, l’ideazione e la memoria.
La persona cosciente è in grado di avere consapevolezza della realtà, di pensare e di provare sentimenti e sensazioni; ha consapevolezza di sé e dell’ambiente che la circonda. È in grado di recepire informazioni attraverso gli organi di senso, ed elaborarle.
La coscienza è formata da due grandi componenti:
Vigilanza, ovvero lo stato di attivazione del cervello. È la condizione in cui il cervello è in grado di recepire stimoli interni ed esterni, e mantiene un contatto con l’ambiente. È la capacità di aprire gli occhi e mantenere il ciclo sonno/veglia.
Consapevolezza: è la condizione che permette di avere consapevolezza di sé e dell’ambiente che ci circonda. Clinicamente è la capacità di obbedire ai comandi (es. “mi stringa la mano”; “apra gli occhi”, ecc)
Lo stato di coscienza può passare dallo stato di veglia, al sopore, al delirium fino al coma.
In medicina la coscienza viene valutata attraverso tre scale:
La glasgow coma scale: il punteggio va da 3 a 15, dove 3 è uno stato di coma, e 15 è uno stato di coscienza normale.
Valuta tre aspetti:
L’AVPU: è una scala rapida e immediata per valutare lo stato di coscienza. Valuta tre aspetti:
Alert: persona vigile 
Verbal: risposta verbale 
Painful: risposta allo stimolo doloroso 
Unresponsive: nessuna risposta
Il FOUR score: è una scala che esplora 4 componenti, e ha un punteggio che va da 0 a 16. Valuta:
Apertura occhi
Risposta motoria
Riflessi del tronco (valutazione del riflesso corneale, del riflesso carenale e del fotomotore)
Pattern respiratorio (tipo di respiro, o paziente intubato)
Ha un valore predittivo maggiore della GCS nei pazienti con GCS molto bassa o nei pazienti intubati.
La perdita di coscienza (PDC) è una momentanea o duratura perdita dello stato di coscienza, dovuta a patologie più o meno gravi. È di norma associata ad una caduta a terra, e prende il nome di “sincope”. La sincope è infatti una caduta a terra (banalmente definita un mancamento) associato ad una perdita di coscienza. Nella sincope la perdita di coscienza è data da una momentanea riduzione del flusso ematico.
La sincope da distinta dalla lipotimia o pre - sincope. Quest’ultima è infatti uno svenimento, o mancamento, ma non associato ad una perdita di coscienza. È lo stato che precede la sincope vera e propria.
Le cause della lipotimia e della sincope possono tuttavia essere le stesse. Le cause più frequenti sono:
Cardiache:
Ipotensione
Bradicardia marcata
Infarto del miocardio
Neurologiche:
Crisi comiziale/epilettica
Ictus ischemico/emorragico
Cause varie:
Ipoglicemia
Colpo di calore
Intossicazione da monossido di carbonio
Assunzione di sostanze psicotrope
Lipotimia e sincope possono essere precedute da:
Vertigini
Sudorazione algida
Confusione mentale
Nausea
Pallore cutaneo
Il trattamento di queste due manifestazioni si differenzia a seconda della causa scatenante. Se la causa è legata ad ipotensione o vertigine, può essere sufficiente mettere la persona in posizione sdraiata, supina e sollevare le gambe di 45°. Questa posizione prende il nome di “posizione antishock” e ha l’obiettivo di migliorare la perfusione cerebrale. Qualora si presenti una lipotimia, talvolta questo intervento è di per sé sufficiente a prevenire la sincope e quindi la perdita di coscienza vera e propria, mentre altre volte non lo è.
Ogni volta che ci troviamo di fronte ad una persona in stato di incoscienza, è fondamentale valutare movimenti, polso e respiro per escludere un arresto cardiaco.
Se si sospetta una causa cardiaca, neurologica, o altro, questa va ovviamente indagata clinicamente.
Una causa cardiaca spesso la si riscontra già con il monitoraggio elettrocardiografico. Attraverso l’esecuzione di un ECG è infatti possibile valutare precocemente una bradicardia marcata un blocco atrio – ventricolare, o un infarto del miocardio (con alterazione elettrocardiografica, es. STEMI).
Le cause neurologiche necessitano di indagini diagnostiche come TAC o elettroencefalogramma per poter fare diagnosi.
Tutte le altre cause sono diagnosticabili con esami di laboratorio, esami tossicologici su sangue e/o urine; uno stick glicemico; un’emogasanalisi. elettroencefalogramma Una volta diagnosticata la causa della lipotimia o della sincope, occorre identificare il trattamento più indicato ed adeguato.
Per alterazione dello stato di coscienza si intende un’alterazione dello stato di vigilanza e di attenzione. Oltre alla perdita di coscienza, la persona può presentare una di queste condizioni:
Sonnolenza o sopore: la persona tende ad addormentarsi, ma è facilmente risvegliabile. Tuttavia, se non stimolata, tende a riaddormentarsi.
Stupor o stupore: condizione in cui la persona ha uno stato neurologico alterato, ed è prevalentemente soporosa, ma risponde a stimoli dolorosi vigorosi
Ottundimento: è una riduzione dell’attenzione e una perdita di lucidità
Delirium: è mantenuta la vigilanza, ma è alterato il contenuto della coscienza. Nel delirium infatti, la persona ha funzioni cognitive alterate, che si manifestano attraverso uno o più di queste condizioni: agitazione, allucinazioni, confusione mentale, percezione alterata.
Coma: Il coma è uno stato di assenza di coscienza associata però anche all’assenza di movimenti volontari o stimolati, e secondaria di norma a un danno cerebrale primario o secondario. Può essere associato anche alla perdita del controllo del respiro e ad un’attività cardiaca inadeguata ed inefficace.
Le principali cause dell’alterazione dello stato di coscienza:
traumi
tumori
ictus ischemico o emorragico
infezioni
encefalopatie
intossicazione da farmaci o droghe
anossia cerebrale
disturbi metabolici (ipo o iperglicemia, ipotermia, alterazione elettrolitica)
Stato vegetativo
È la condizione che insorge dopo uno stato di coma causato da evento acuto. Gli eventi acuti che più frequentemente possono portare ad uno stato vegetativo persistente sono:
Ictus ischemico o emorragico
Trauma cranico grave con danno assonale
Anossia cerebrale
Lo stato vegetativo è definito tale quando la persona:
Non ha coscienza di sé e dell’ambiente
Non vi sono movimenti volontari o finalistici in seguito a stimoli ad uno dei 5 sensi
Non vengono prodotti suoni
Vi è un ritmo sonno – veglia conservato
Vi è la mancanza del controllo sfinteriale
Sono però presenti:
I riflessi cranici e spinali
La funzionalità respiratoria e cardiaca
Morte cerebrale
È una condizione in cui si ha una perdita completa ed irreversibile delle funzioni cerebrali. La diagnosi di morte cerebrale o encefalica segue una normativa nazionale ben definita per l’accertamento, con la presenza di una commissione composta da medico legale, anestesista rianimatore e neurologo.
I criteri essenziali per fare diagnosi di morte cerebrale sono:
Stato di incoscienza
Assenza di attività respiratoria spontanea, se non sostenuta da ventilazione meccanica
Assenza di attività elettrica cerebrale (elettroencefalogramma “piatto”)
Assenza dei riflessi del tronco encefalico