La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) consiste nell'introduzione direttamente nel torrente circolatorio di substrati nutrizionali in forma sterile. Gli alimenti/substrati, non passando attraverso il canale gastroenterico, devono essere necessariamente allo stato elementare o semi-elementare, perché non possono essere "digeriti", cioè sottoposti al complesso sistema enzimatico gastro-enterico.
Benché la nutrizione parenterale (NP) possa essere somministrata anche mediante accessi venosi periferici, la somministrazione efficace e sicura di una NP richiede frequentemente l’utilizzo di un accesso venoso centrale, in quanto permette di somministrare nutrienti a concentrazioni più elevate (ad alta osmolarità), volumi di liquidi inferiori rispetto a quanto sarebbe possibile attraverso un vaso periferico ed assicura una maggiore stabilità dell’accesso.
L’infusione periferica, infatti, comporta necessariamente il contenimento della osmolarità della soluzione, con conseguente limitazione degli apporti energetici ed elettrolitici.
La NPT dovrebbe essere presa in considerazione quando la via enterale non è assolutamente praticabile, quando esistono controindicazioni assolute alla Nutrizione Enterale (NE), quando non ci sono le condizioni per assicurare una via di accesso sicuro all’apparato gastroenterico.
Questo perché i vantaggi della Nutrizione Enterale (NE) sulla Nutrizione Parenterale (NP) sono ormai assodati: la NE presenta molti vantaggi per il mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale, per migliorare l’utilizzazione dei substrati nutritivi, per la facilità e sicurezza di somministrazione ed il minor costo.
Le condizioni cliniche nelle quali la NE è in genere controindicata sono:
L’occlusione o la subocclusione cronica intestinale di origine meccanica
La grave ischemia intestinale su base non ipovolemica
La grave alterazione della funzione intestinale secondaria a enteropatie o insufficienza della superficie assorbente
Nei pazienti sottoposti a NPT deve essere periodicamente verificato l’eventuale recupero della funzionalità intestinale per poter ripristinare quando possibile la nutrizione più naturale.
Uno stretto e continuo monitoraggio del paziente e l’aderenza ai protocolli di gestione permettono di prevenire o minimizzare le complicanze metaboliche, disnutrizionali, meccaniche ed infettive.
Un protocollo di gestione della NPT deve prevedere:
1. Rilevazione del peso corporeo, altezza, Body Mass Index (BMI) e comuni parametri di laboratorio; valutazione del fabbisogno energetico basale.
La valutazione nutrizionale eseguita prima dell’inizio della terapia nutrizionale, così come il calcolo dei fabbisogni, devono essere periodicamente ripetuti ad intervalli più ravvicinati se il paziente è metabolicamente instabile, più distanziati quando il paziente è in una situazione clinica stabile, anche per poter valutare l’efficacia della terapia nutrizionale.
Lo screening nutrizionale va eseguito da parte del personale sanitario del reparto di degenza entro le 48h dall’accettazione e ripetuto ogni 7 giorni, anche in pazienti che non presentano, al loro ingresso in ospedale, rischio di malnutrizione.
L’utilizzo di strumenti adottabili in diversi setting (comunità, ospedale, popolazione anziana) e basati su evidenze validate, sono stati proposti da linee guida in merito e sono:
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Nutritional Risk Screening (NRS)
Subjective Global Assessment (SGA)
Mini Nutritional Assessment (MNA) nell’anziano
2.Stesura di un piano nutrizionale su apposito modulo in cartella in base al:
Fabbisogno calorico glucidico e lipidico
Bilancio azotato e fabbisogno proteico
Scelta della Nutrizione in base a stato clinico ed eventuali patologie d’organo
3. Monitoraggio parametri fisici/biochimici nutrizionali e conseguenti eventuali modifiche:
Bilancio idrico
Intolleranze nutrizionali, diarrea, stipsi, nausea/vomito
Elettroliti sierici, glicemia, azotemia, creatinina sierica, conta linfocitaria, funzionalità epatica e funzionalità renale
Segnalazione complicanze: infezioni, insufficienze d’organoO
Per garantire organizzazione e assistenza di qualità l'infermiere deve pianificare l'assistenza e svolgere periodici confronti per analizzare e correggere le criticità.
L’infermiere può e deve partecipare alla scelta della via di accesso e del dispositivo venoso centrale da impiantare (catetere monolume vs. lumi multipli; accesso a breve termine vs. a lungo termine; catetere tunnellizzato vs. sistema totalmente impiantato tipo port)
L’istruzione e la formazione del personale sanitario che si occupa della gestione della Nutrizione Artificiale hanno un ruolo determinante nella qualità dell’assistenza
L’impiego di personale specificamente addestrato nella gestione dei CVC riduce efficacemente il tasso di infezioni da catetere in corso di NP
Nelle manovre per la gestione del CVC, il lavaggio delle mani (con soluzione saponosa di Clorexidina o di Iodio povidone) è la misura più importante nel controllo delle infezioni
Tutte le manovre di gestione del CVC vanno eseguite in rigorosa asepsi
Gestione della via infusionale
L’utilizzo di una via infusionale dedicata alla NP riduce le complicanze. È stata dimostrata una maggiore incidenza di complicanze quando la via infusionale per NP viene utilizzata per scopi multipli (prelievi, infusione di emoderivati, misura della pressione venosa).
Preparazione delle soluzioni NPT
La soluzione nutritiva deve essere preparata in locali idonei e specificamente adibiti, da personale qualificato del servizio centralizzato di farmacia o del servizio di Nutrizione Clinica dell’ospedale, su prescrizione medica ed in base alle specifiche esigenze del paziente.
La tecnica di preparazione deve essere asettica e mediante l’uso di cappa a flusso laminare di aria sterile per ridurre sostanzialmente la contaminazione dei liquidi per la NPT.
L’infermiere deve controllare prima dell’inizio dell’infusione della NP l’integrità della sacca e deve anche provvedere alla conservazione adeguata delle sacche nutrizionali, secondo le modalità e istruzioni del servizio di farmacia.
Somministrazione della soluzione
Il deflussore e la linea utilizzati per l’infusione della NPT vanno sostituiti entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. Non si è dimostrato utile l’uso routinario di filtri “in linea” per il controllo delle infezioni.
Il deflussore della sacca deve essere collegato al catetere del paziente, prestando la massima attenzione ad usare una tecnica strettamente asettica; durante questa manovra può avvenire una contaminazione del CVC ed il raccordo deve essere protetto con garza sterile.
Le infusioni di preparati per la NP contenenti lipidi e/o lipidi da soli devono essere terminate entro le 24 ore dall’inizio della somministrazione.
Ridurre al minimo le manipolazioni delle sacche nutrizionali e dei dispositivi medici al fine di evitare possibili contaminazioni esogene.
Sorveglianza e diagnosi
L’infermiere deve registrare nella documentazione infermieristica tutti i dati riferiti alla gestione dell’accesso e della nutrizione artificiale.
La sorveglianza microbiologica di routine per la prevenzione delle infezioni durante la NPT non è attualmente consigliata. Esistono comunque situazioni in cui l’infermiere deve intervenire:
Coltura della cute adiacente il sito di inserzione del catetere quando si nota presenza di materiale sieroso o purulento
Coltura del liquido della sacca nutrizionale in caso di comparsa di ipertermia superiore a 38°C con brivido
Emocoltura sia periferica che centrale (da ciascuna via, in caso di CVC multilume) in caso di iperpiressia superiore a 38°C
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