Secondo il Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, il 20% delle persone affette da diabete mellito di tipo 1 e il 25% di chi soffre di diabete di tipo 2 sviluppa l’edema maculare diabetico dopo 10 anni di follow-up. Si stima che, a causa dell’aumento della prevalenza del diabete in Europa, l’incidenza dell’edema maculare diabetico sia in crescita e ci si attende un incremento dall’8,5% del 2013 al 10,3% nel 2035.
L’edema maculare diabetico è un accumulo anormale di fluidi nella macula, ovvero in una regione specializzata della retina, fondamentale perché ricca di particolari fotorecettori, i coni e responsabile dell’acutezza visiva. Normalmente, i fluidi entrano ed escono fra gli strati della retina in modo equilibrato: un’idratazione bilanciata è fondamentale per mantenere l’omeostasi della retina e permettere la trasparenza del tessuto e la trasmissione della luce.
Tuttavia, in condizioni patologiche, i fluidi extracellulari possono infiltrarsi negli strati retinici e accumularsi nelle cavità, prendendo il nome di cisti, o raccogliersi nello spazio sottoretinico, prendendo il nome di fluido sottoretinico. Fra le principali cause della formazione dell’edema maculare vi sono traumi dell’occhio, interventi chirurgici, uveiti ed alcune patologie come il diabete, che rappresenta la prima causa di formazione dell’edema.
L’edema maculare diabetico colpisce circa 7 milioni di pazienti con retinopatia diabetica e rappresenta un’alterazione patologica della microvascolarizzazione dell’occhio del paziente diabetico: la rottura della barriera emato-retinica interna e i microaneurismi causano l’aumento della permeabilità vascolare e, conseguentemente, la formazione di edema intercellulare.
L’incidenza dell’edema maculare diabetico prevale nel diabete mellito di tipo 2 piuttosto che nel diabete giovanile e dipende dalla durata della malattia, dall’ipertensione arteriosa, da alti livelli di emoglobina glicata HbA1c. Altri fattori di rischio sono l’iperlipidemia, il fumo e la nefropatia diabetica. Inoltre, tanto più severa è la retinopatia diabetica, tanto più è probabile che insorga l’edema maculare.
L’Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) definisce l’edema maculare diabetico clinicamente significativo quando sussiste almeno una delle seguenti caratteristiche:
Ispessimento diretto della fovea o entro 500 micron dalla foveola
Essudati duri in fovea o entro 500 micron dalla foveola, con ispessimento dell’area centrale
Ispessimento di una o più aree retiniche a un diametro papillare dalla foveola, di ampiezza uguale o maggiore a un diametro papillare (1500 micron)
Il VEGF, fattore di crescita endoteliale vascolare, è un fattore vasoproliferativo ipossia-correlato e cioè è prodotto dall’organismo per far fronte all’ipossia tissutale causata dalle alterazioni del microcircolo nel paziente diabetico (tra cui la formazione dei microaneurismi e la scarsa perfusione capillare) che induce la formazione di nuovi vasi.
L’edema maculare diabetico può presentarsi in due forme: quella focale e quella diffusa. Nel primo caso l’edema si forma in seguito alla rottura dei microaneurismi; l’ispessimento retinico riguarda esclusivamente la macula e, se l’edema focale è cronico, può essere associato a essudati duri.
Nella forma diffusa, l’ispessimento è esteso ed è invece una conseguenza della rottura della barriera emato-retinica interna.
Le cause dell’edema maculare diabetico sono da riscontrarsi nelle complicanze del diabete. Questa patologia metabolica, come sappiamo, porta ad un’alterazione dei livelli ematici di glucosio, a deficit della circolazione e a ipertensione arteriosa.
La raccolta patologica di fluidi nella macula avviene nel momento in cui si rompe l’equilibrio tra le forze opposte di Starling: pressione idrostatica e pressione osmotica-colloide. Secondo la legge di Starling la pressione idrostatica favorisce il movimento dei fluidi verso l’esterno dei vasi; la pressione osmotico-colloide tende, invece, a trattenerli all’interno.
Nel paziente diabetico l’ipertensione sistemica e l’ipossia retinica focale aumentano la pressione idrostatica; l’aumento della pressione interna dei capillari retinici porta all’aumento del loro diametro e alla deformazione della loro parete elastica (legge di Laplace). Questa modifica anatomica causa a sua volta discontinuità delle giunzioni endoteliali, portando all’aumento della permeabilità capillare. Ora i fluidi possono liberamente attraversare la parete capillare per accumularsi negli spazi intercellulari.
L’accumulo di materiale nella matrice extracellulare, la perdita dei periciti e l’ispessimento della membrana basale dei capillari sono le prime alterazioni istologiche collegate all’iperglicemia. Alti livelli di glucosio nel sangue per lunghi periodi di tempo comportano la produzione del VEGF (meccanismo innescato anche dall’ipossia e dall’ischemia tissutale); l’ipossia nella retina e la dilatazione venosa; l’aumento della leucostasi e la diminuita deformabilità dei leucociti che favoriscono l’occlusione dei capillari e determinano ischemia tissutale. Tutto questo si traduce nella trasudazione del siero ematico nello spazio extracellulare.
Il meccanismo di formazione dell’edema è rafforzato dalla presenza dell’infiammazione e dalla down-regulation dei canali potassio, caratteristiche associate al diabete. Quest’insieme di noxe innesca una cascata di eventi patogeni con effetto domino, sostenuta e alimentata da numerosi, importanti fattori bio-chimico-umorali:
Accumulo di polioli
Rilascio di radicali liberi
Produzione di citochine pro-infi¬ammatorie
Diminuzione di PEDF, anti-VEGF
Aumento di VEGF
Aumento d’istamina
Aumento di ICAM-1
Cambiamenti biochimici del vitreo/ialoide posteriore
Inizialmente l’edema maculare diabetico può essere asintomatico, ma vista la fragilità della porzione retinica che coinvolge si manifestano presto segni e sintomi come visione offuscata e distorsione della vista centrale, che si riflette in una diminuzione dell’acuità visiva, visione alterata dei colori, visione di corpi mobili e lampi di luce, alterazioni nella sensibilità al contrasto, aree di cecità nella visione centrale, peggioramento e perfino perdita della vista.
La diagnosi viene fatta sulla base delle immagini diagnostiche della tomografia ottica a radiazione coerente (OCT) che valuta anche la gravità della condizione patologica.
Le manifestazioni cliniche sono reversibili se il trattamento inizia precocemente. La presenza dell’edema maculare per lunghi periodi di tempo può provocare danni strutturali permanenti alla retina.
Le complicanze dipendono dalle alterazioni strutturali causate dall’accumulo intraretinico o sottoretinico dei fluidi, ma in entrambi i casi rappresenta un serio rischio per la visione centrale.
Al fine di prevenire l’insorgenza dell’edema maculare, il paziente diabetico deve tenere sotto controllo la glicemia, la pressione arteriosa, le concentrazioni lipidiche nel sangue e sottoporsi regolarmente a visite oculistiche approfondite per identificare il problema e iniziare precocemente la terapia.
Il trattamento di prima linea per l’edema maculare diabetico è rappresentato dalle iniezioni intravitreali di farmaci anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (anti-VEGF) come il ranizumab e l’aflibercept.
Ai pazienti che non rispondono significativamente ai farmaci antiangiogenetici, viene iniettato un impianto solubile che rilascia lentamente piccole quantità di desametasone. Gli impianti di corticosteroidi sono il trattamento di seconda linea con un profilo di sicurezza accettabile e un basso numero di iniezioni (quattro o cinque iniezioni in un follow-up di 3 anni).
Queste terapie hanno sostituito la fotocoagulazione laser (focale o a griglia), che è stata per anni il trattamento standard dell’edema maculare diabetico. Tuttavia, nonostante siano molto efficaci, una percentuale di pazienti con forme persistenti o resistenti di edema maculare diabetico non mostra miglioramenti della vista.
Da qui lo sviluppo di nuovi farmaci e di nuove modalità di somministrazione che possono essere classificati in quattro sottogruppi:
Infine, la vitrectomia via pars-plana è indicata come terapia nei casi di edema maculare trazionale.
Articolo a cura di Lara Porru - Infermiera
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