Che cos'è il mieloma multiplo?
Il mieloma multiplo è un tumore che colpisce alcune cellule contenute nel midollo osseo che hanno la funzione di produrre gli anticorpi necessari a combattere le infezioni: le plasmacellule. Il mieloma multiplo è caratterizzato dalla produzione anomala di una proteina simile ad un anticorpo ma senza le sue prerogative di difesa immunologica; tale proteina può causare aumento della viscosità del sangue e provocare danni ai reni.
Inoltre, la crescita anomala delle plasmacellule tumorali a livello del midollo osseo può provocare una riduzione della normale produzione di cellule emopoietiche (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) causando anemia (con conseguente astenia e stanchezza), leucopenia (con predisposizione alle infezioni) e piastrinopenia (aumentando il rischio emorragico). Infine, le plasmacellule tumorali, producendo particolari sostanze che alterano il fisiologico metabolismo osseo, determinano fragilità ossea con conseguente comparsa di dolori ossei e aumentato rischio di fratture e crolli vertebrali.
Il mieloma multiplo non è una malattia ereditaria ed è leggermente più diffuso negli uomini che nelle donne. Le cause di questa patologia non sono ancora state stabilite con certezza, ma sono stati individuati dei fattori di rischio.
Quali sono i fattori di rischio per il mieloma multiplo?
Alcuni fattori possono essere correlati ad un maggior rischio di ammalarsi di mieloma multiplo:
età: la maggior parte dei pazienti ha più di 50 anni, con una concentrazione maggiore dopo i 65 anni; solo il 2% degli ammalati ha meno di 40 anni.
sesso: gli uomini sono leggermente più a rischio delle donne.
preesistente gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS).
obesità.
esposizione alle radiazioni e a sostanze presenti nella lavorazione dell’industria del petrolio.
Si può prevenire il mieloma multiplo?
Non è possibile mettere in atto una vera e propria strategia di prevenzione del mieloma multiplo, dato che non sono stati riconosciuti fattori di rischio sicuramente responsabili dell’insorgere della malattia. E’ tuttavia consigliato che le persone con MGUS si sottopongano a controlli regolari.
Diagnosi
I pazienti sono innanzitutto sottoposti ad analisi cliniche allo scopo di determinare la presenza di proteine monoclonali (CM) nel sangue e nelle urine: le cellule del mieloma infatti producono un quantitativo insolito di proteine M (il cosiddetto picco monoclonale quando si trovano nel sangue, o proteina di Bence-Jones quando si trovano nelle urine).
Vengono eseguite anche altre analisi del sangue e delle urine allo scopo di perfezionare la diagnosi e di potenziare le capacità dell’ematologo di monitorare la risposta del paziente al trattamento. Una percentuale compresa tra l’1 e il 2% dei pazienti affetti da mieloma sono privi di proteine M e la loro diagnosi è di mieloma non secernente.
Una biopsia osteomidollare consente di valutare la percentuale di infiltrazione patologica di plasmacellule ne lmidollo e di effettuare tipizzazione immunofenotipica, citogenetica e molecolare delle plasmacellule neoplastiche. Vengono inoltre effettuate radiografie per ricercare lesioni litiche, ossia le aree indebolite dello scheletro.
Se le radiografie non mostrano lesioni ma il paziente lamenta dolori ossei, si eseguono RMN, TAC o PET-TAC. Per una diagnosi di mieloma multiplo, le plasmacellule devono costituire almeno il 10% delle cellule del midollo osseo del paziente. Deve inoltre essere presente la proteina M nel sangue o nelle urine (tranne che nel mieloma non secernente).
Livelli di rischio
Una volta conclusi gli accertamenti, viene definita la classificazione di rischio sulla base di un Sistema di Stadiazione Internazionale (ISS, International Staging System). Per i pazienti con presenza di proteina M nel sangue o nelle urine. che però non sono affetti da mieloma, può essere formulata la diagnosi o di gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS) o di mieloma multiplo indolente (“smoldering”). Queste situazioni non necessitano di trattamento ma, potendosi trasformare in mieloma multiplo sintomatico, vanno tenute sotto stretta osservazione.
Trattamenti 
Sebbene non esista una cura, numerosi trattamenti efficaci possono prolungare la sopravvivenza e migliorare enormemente la qualità della vita dei pazienti. Per i pazienti affetti da mieloma multiplo asintomatico, non vi è indicazione ad alcun trattamento: in questi casi, il paziente è soggetto a controlli frequenti per verificare l’eventuale evoluzione in mieloma multiplo sintomatico. Le scelte terapeutiche iniziali dipendono essenzialmente dall’età del paziente, da alcune caratteristiche cliniche e dalla presenza di comorbidità.
Pazienti non idonei al trapianto
I pazienti non idonei al trapianto di cellule staminali ricevono in genere una terapia di combinazione tra farmaci chemioterapici e farmaci biologici quali melfalan, prednisone, thalidomide, bortezomib, e (in un futuro non lontano) lenalidomide.
Pazienti candidati al trapianto
I pazienti candidati al trapianto vengono inizialmente sottoposti ad un trattamento con nuovi farmaci per consentire di eliminare la maggior parte delle cellule neoplastiche. In seguito, si raccolgono le cellule staminali dal sangue periferico del paziente, tramite una procedura di leucaferesi.
Trapianto di cellule staminali
Il trapianto di cellule staminali (o terapia con cellule staminali autologhe, vedi: trapianto di midollo osseo) comporta la reinfusione dei progenitori ematopoietici del paziente stesso (cellule staminali autologhe ) per rendere possibile una chemioterapia a dosaggio molto elevato. Anche se il trapianto di cellule staminali non è in grado attualmente di guarire il mieloma, influenza la sopravvivenza dei pazienti. Per ciascun paziente idoneo vengono raccolte un numero di cellule staminali sufficienti per effettuare due trapianti. I pazienti che non rispondono del tutto a un primo trapianto possono così sottoporsi ad un secondo; chi invece ottiene una risposta ottima o completa con il trapianto iniziale viene tenuto sotto osservazione o, talvolta, invitato a partecipare ad un protocollo di ricerca clinica volto a studiare la terapia di mantenimento. L’opzione di un secondo trapianto viene tenuta di scorta in caso di recidiva.
Trattamento del mieloma recidivato
Quasi tutti i pazienti affetti da mieloma sono destinati ad avere una recidiva. Se questa si presenta a distanza di più di sei mesi dall’interruzione della terapia, di solito si riprende il regime chemioterapico iniziale. Si può raccomandare il trapianto a quei pazienti per i quali sono già state raccolte e conservate le cellule staminali. I farmaci consigliati variano in base alla gravità della recidiva. In Humanitas sono in corso numerosi protocolli di ricerca clinica con nuovi farmaci per i pazienti la cui malattia non ha risposto ai trattamenti standard. Un paziente giovane con mieloma recidivato può anche essere avviato a un programma di trapianto allogenico da fratello/sorella compatibile oppure da donatore volontario (vedi: trapianto di midollo osseo).
Trattamento delle complicanze del mieloma
In caso di fratture ossee, può essere necessario un intervento chirurgico. Per prevenire ulteriori danni alle ossa, tutti i pazienti con mieloma seguono un trattamento con bifosfonati. In caso di dolore osseo dovuto alla presenza di malattia nelle vertebre, è possibile iniettare nel corpo vertebrale sostanze cementanti (vertebroplastica o cifoplastica): la scomparsa del dolore è in genere rapida e può durare a lungo.
I pazienti con compressione del midollo spinale possono essere trattati con steroidi, radiazioni o, raramente, con la chirurgia. L’ipercalcemia (eccesso di calcio nel sangue in concentrazioni patologiche) rappresenta spesso una vera urgenza medica, ma può essere prontamente trattata con idratazione e steroidi e somministrazione di bisfosfonati. Si possono inoltre prescrivere farmaci aggiuntivi per trattare il danno renale e l’anemia o per prevenire le infezioni.
Protocolli di ricerca clinica
Humanitas è un “Comprehensive Cancer Center” , in cui una delle attività consiste nel disegno e nello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’utilizzo controllato di nuove terapie non ancora approvate ufficialmente. I protocolli di ricerca clinica hanno lo scopo di determinare la sicurezza e l’efficacia di una terapia: possono non rappresentare una cura, ma prolungare la vita o migliorarne la qualità.
Tali protocolli possono prevedere l’utilizzo di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o terapie biologiche, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico di fiducia.
Medici 
CARMELO CARLO-STELLA
Responsabile del Laboratorio e Terapie Sperimentali Oncologiche – Ematologia
LUCA CASTAGNA
Responsabile di Terapie cellulari – Ematologia
MONICA BALZAROTTI
Aiuto – Ematologia
STEFANIA BRAMANTI
Assistente – Ematologia
ROBERTO CROCCHIOLO
Assistente – Ematologia
CRISTINA SIMONA IFTODE
Assistente – Radioterapia
MASSIMO MAGAGNOLI
Aiuto – Ematologia
RITA MAZZA
Aiuto – Ematologia
LUCIO MORABITO
Assistente – Ematologia
PIERINA NAVARRIA
Aiuto – Radioterapia
ANDREA NOZZA
Aiuto – Ematologia
DAOUD RAHAL
Responsabile della sezione di diagnostica istocitopatologica e day hospital – Anatomia patologica
FRANCESCA RICCI
Assistente – Ematologia
BARBARA SARINA
Assistente – Ematologia
ELISABETTA TODISCO
Assistente – Ematologia
Altre unità operative coinvolte:
RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA – Responsabile MARTA SCORSETTI 
RADIOLOGIA – Responsabile LUCA BALZARINI 
MEDICINA NUCLEARE – Responsabile ARTURO CHITI 
ANATOMIA PATOLOGICA – Responsabile MASSIMO RONCALLI  
RADIOLOGIA ONCOLOGICA ED INTERVENTISTICA – Responsabile ROMANO LUTMAN