L’influenza è una malattia infettiva che ogni uomo sperimenta più volte nel corso della propria esistenza. L'influenza si diffonde nel mondo in epidemie annuali, provocando da tre a cinque milioni di casi gravi (ospedalizzati) e da 250.000 a 500.000 morti.
Il 95% dei decessi si verifica in soggetti di età superiore ai 65 anni o con malattie croniche di base. La conta dei decessi legati all’influenza avviene attraverso due principali metodiche:
La prima considera solo decessi che hanno avuto una diagnosi;
La seconda si basa sull’eccesso di mortalità, che è la differenza fra la mortalità nei periodi in cui non circola il virus influenzale e gli altri periodi.
Chiaramente l’aumento di mortalità nei mesi invernali è dato oltre che dall’aumentata circolazione di agenti infettivi fra cui l’influenza, da temperature fredde e aumento dell’inquinamento.
Se si valutano le notifiche, l’influenza provoca circa 400 decessi all’anno, mentre con la metodica dell’eccesso di mortalità si stima che effettivamente causi 8.000-10.000 decessi all’anno; dati sicuramente più allarmanti rispetto ai 21 decessi nell’anno 2016 di meningite meningococcica che fanno tanto scalpore.
Ci sono tre sistemi di sorveglianza dell’influenza:
Diffusione sul territorio - fatta dai medici sentinella, Influnet (a cura dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta)
Accessi al pronto soccorso - Sorveglianza sindromica (a cura medici di pronto soccorso)
Monitoraggio forme gravi e complicate (a cura dei medici di terapia intensiva).
Gli obiettivi di questi sistemi di sorveglianza sono quelli di controllare l’andamento epidemiologico dell’influenza; con la sorveglianza Influnet viene riportata l’incidenza settimanale della sindrome influenzale durante la stagione invernale, in modo da rilevare l’inizio dell’epidemia e di misurarne la durata e l’intensità. Il periodo di osservazione dura da metà ottobre a fine aprile.
I dati di queste sorveglianze ci dicono che l’influenza è una patologia che colpisce in media ogni anno circa l’8% della popolazione (nel 2016-17: 5.441.000 casi circa)
L’incidenza maggiore si ha nella popolazione in età pediatrica (0-4 e 5-14 anni), con un’incidenza che decresce all’aumentare dell’età.
Casi sporadici possono verificarsi anche al di fuori delle normali stagioni influenzali, anche se nei mesi estivi l'incidenza è trascurabile.
Il periodo epidemico inizia quando si raggiunge un tasso di incidenza di 2,44 casi per 1000. Nella stagione 2016-17 il periodo epidemico ha avuto una durata di 12 settimane.
È possibile seguire l’evoluzione dell’epidemia influenzale accedendo ai bollettini settimanali accessibili tramite questo indirizzo web.
L’influenza è causata da un virus a RNA della famiglia degli Orthomyxoviridae Tre tipi di Virus colpiscono l’uomo: A, B e C Il più importante e il tipo A suddiviso in sottotipi in base alle proteine di superficie Emoagglutinina (H) e Neuraminidasi (N).
Attualmente sono quattro i virus circolanti: due di tipo A; H1N1 e H3N2 e due di tipo B (meno importanti).
L’influenza è un’infezione virale altamente contagiosa, la trasmissione avviene per dropplet e per contatto. I dropplet sono goccioline di grandi dimensioni che si producono con tosse e starnuti, arrivano a breve distanza (circa 1 metro) e non rimangono sospese nell’aria perché pesanti. Prodotti dal paziente con influenza possono arrivare alla congiuntiva, alla bocca o al naso di una persona con cui viene a contatto. Dopo la trasmissione respiratoria, il virus si attacca e poi penetra nelle cellule epiteliali delle alte e basse vie respiratorie, si replica e distrugge la cellula ospite con la successiva comparsa dei sintomi clinici.
In corso di epidemia influenzale l’accuratezza della diagnosi clinica di influenza negli adulti sani è dell’80-90%, la diagnosi è meno precisa nei pazienti anziani e nelle forme ìcomplicate.
Un argomento dibattuto è l’utilizzo di test diagnostici sono stati fatti diversi studi in proposito, dal quale si evince la necessità del loro utilizzo negli ospedali durante la stagione invernale.
Le linee guida americane dicono che vanno utilizzati se il risultato modifica:
La gestione della terapia antivirale
L’impatto su ulteriori accertamenti
L’utilizzo degli antibiotici
Le pratiche di controllo dell’infezione
Perché questo possa essere realizzato è importante utilizzare test che diano risultati in modo tempestivo che possano influenzare la gestione clinica del paziente.
I test di laboratorio disponibili che danno risposte in breve tempo sono:
test rapidi (esito in 30 minuti) che effettuano l’immunodosaggio della nucleoproteina virale
test che necessitano di tempo maggiore (esito in 3-4 ore) che utilizzano la tecnologia della biologia molecolare
I test rapidi, che possono essere utilizzati direttamente in ambulatorio, hanno purtroppo una sensibilità troppo bassa e sono perciò sconsigliati. I test che si basano sulla biologia molecolare, che sono quelli utilizzati in ospedale, sono invece altamente sensibili e specifici.
Chiaramente l’esito del test dipende anche dal tempo di esordio dei sintomi e dalla modalità di esecuzione del test. Per la diagnosi si esegue un tampone nasofaringeo, che ha una sensibilità superiore all’orofaringeo. Si utilizza un tampone flessibile, al paziente si fa reclinare la testa all’indietro, si inserisce il tampone nella narice spingendolo in profondità, si ruota il tampone e si lascia in sede alcuni secondi. Si estrae il tampone e lo si inserisce nella provetta contenente liquido di trasporto.
Durante il periodo dell’epidemia influenzale il test dovrebbe essere fatto a tutte le persone che vengono ricoverate per la comparsa recente dei seguenti sintomi:
febbre e comparsa o peggioramento di segni e sintomi respiratori (tosse e/o dispnea)
persone anziane con comparsa o peggioramento di sintomi respiratori, compresa l'esacerbazione di insufficienza cardiaca congestizia, riacutizzazione bronchite cronica ostruttive, accesso asmatico o comparsa di alterazione dello stato mentale, con o senza febbre
in cui si sospetta una sepsi
adulti ospedalizzati ricoverati senza febbre e sintomi respiratori che sviluppano malattia respiratoria febbrile dopo l'ammissione in ospedale.
In assenza di complicanze, la terapia è sintomatica e prevede il riposo, la somministrazione di liquidi, e l’utilizzo di farmaci analgesici (antidolorifici) e antipiretici (per far scendere la febbre). Specifici antibiotici possono essere prescritti dal medico in presenza di complicanze.
Sicuramente importante è l’utilizzo degli antivirali, esistono due classi che sono gli inibitori della neuraminidasi e gli inibitori della proteina M2. Quest’ultimi poco utilizzati per la rapida comparsa di mutazioni conferenti resistenza.
I farmaci inibitori della neuraminidasi come l'Oseltamivir (nome commerciale Tamiflu) e lo Zanamivir (nome commerciale Relenza) sono stati progettati per bloccare la replicazione del virus nell'organismo. Ci sono molte incertezze sull’efficacia degli inibitori della neuraminidasi e pochi riferimenti dalle comunità scientifiche italiane che ne consiglino l’utilizzo (l’ultima linea guida sull’argomento è del 2008).
La circolare del ministero del 2017 ci dice solo che funzionano.
A livello internazionale però le più autorevoli società scientifiche ne raccomandano l’uso. L’European Center of Disease Control (Ecdc) nel 2017 ha riunito i maggiori esperti sull’argomento, che hanno concluso che nei pazienti a rischio incluse le donne in gravidanza, anche se le evidenze da trial clinici per questa popolazione vulnerabile sono limitate, il trattamento durante l’epidemia influenzale deve essere raccomandato.
I Center of Disease Control (Cdc) statunitensi nel 2016-17 sull’utilizzo degli antivirali raccomandavano che:
Un inizio rapido del trattamento nei pazienti ospedalizzati può ridurre la mortalità.
Il beneficio clinico è maggiore quando il trattamento viene iniziato precocemente, entro 48 ore dall’inizio dei sintomi.
Il trattamento antivirale è raccomandato il prima possibile in caso di influenza sospetta o accertata in pazienti che:
Siano ospedalizzati;
Abbiano una forma severa o complicata di influenza
Siano ad elevato rischio di influenza complicata
Il Phe, Public Health England, sull’uso dei farmaci antivirali per il trattamento dell’influenza stagionale dice che:
Tutti i pazienti con influenza complicata dovrebbero ricevere il trattamento, meglio se in ospedale.
Il trattamento dovrebbe essere avviato il prima possibile senza aspettare la conferma di laboratorio dell'infezione da virus dell'influenza.
Questi farmaci sono efficaci contro l'influenza A e B riducendone i sintomi e le complicanze.
I pazienti quando è possibile vanno isolati, infatti molto importante e la gestione in ospedale del paziente a cui si sospetta l’influenza.
Secondo il Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza, i pazienti con influenza vanno posti in stanza singola se disponibile oppure in coorte; bisogna evitare la collocazione con pazienti ad alto rischio; si deve tenere la porta chiusa e mettere la mascherina al paziente quando viene trasportato fuori dalla stanza. I visitatori e gli operatori sanitari devono attenersi scrupolosamente alle precauzioni standard, da contatto e per droplet.
La vaccinazione è il mezzo più efficace e sicuro per prevenire l’influenza e ridurne le complicanze. Poiché i virus dell’influenza mutano rapidamente, la vaccinazione va ripetuta ogni anno. La vaccinazione antinfluenzale è offerta in modo gratuito alle persone che rientrano nelle categorie a rischio quali anziani con età pari e > 65 anni, diabetici, cardiopatici, pazienti con malattie respiratorie, neoplastiche o con deficit immunitari, donne che all’inizio della stagione epidemica si trovino nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, medici e personale sanitario di assistenza. Il vaccino antinfluenzale è comunque indicato per tutti i soggetti che desiderino evitare la malattia influenzale e che non abbiano specifiche controindicazioni, sentito il parere del proprio medico.