L'ictus emorragico, condizione patologica conosciuta anche come emorragia cerebrale, consiste nella perdita e nel conseguente accumulo di sangue nei tessuti encefalici dovuto alla rottura di vasi sanguigni; tale accumulo di sangue pregiudica la funzione dei tessuti encefalici stessi. Dal punto di vista fisiopatologico le emorragie cerebrali si dividono principalmente in Emorragia intraparenchimale e Emorragia atraumatica nello spazio subaracnoideo.
L’ictus cerebrale si colloca tra le prime tre cause di morte nei paesi industrializzati e costituisce la principale causa di morte cardiovascolare in quasi tutti i paesi, compresa l’Italia. La mortalità risulta più alta per le emorragie subaracnoidee ed intraparenchimali rispetto agli ictus ischemici. 
Studi epidemiologici indicano che l'8-18% degli ictus è emorragico e circa l'80-87% degli ictus proviene da infarto ischemico causato da occlusione cerebrovascolare trombotica o embolica.
Nel 20-40% dei pazienti con infarto ischemico, la trasformazione emorragica può verificarsi entro una settimana dopo l'evento acuto a causa della riperfusione di tessuto danneggiato dall'ischemia. In uno studio prospettico, basato sul registro di popolazione dall'Italia, il tasso di incidenza annuale di emorragia intracerebrale è di 36,9 per 100.000 abitanti. 
Emisferi cerebrali, cenni di anatomia
Gli emisferi cerebrali sono irrorati da 3 arterie principali accoppiate (poligono di Willis):
le arterie cerebrali anteriori
le arterie cerebrali centrali
le arterie cerebrali posteriori.
Le arterie cerebrali anteriori e centrali sono responsabili della circolazione anteriore e originano dalle arterie carotidi interne. Le arterie cerebrali posteriori originano dall'arteria basilare e formano la circolazione posteriore che rifornisce il talamo, il tronco cerebrale e il cervelletto.  
Dal punto di vista fisiopatologico le emorragie cerebrali si dividono principalmente in:
Emorragia intraparenchimale-ICH
Il sanguinamento si verifica direttamente nel parenchima cerebrale provocato dal danneggiamento di piccole arterie intracerebrali la cui causa principale è da imputare all'ipertensione arteriosa cronica.
Altre cause includono diatesi emorragiche, emorragie iatrogene, amiloidosi cerebrale e abuso di cocaina.
L'emorragia intracerebrale ha una predilezione per alcuni siti nel cervello, tra cui il talamo, il putamen, il cervelletto e il tronco cerebrale. Oltre all'area del cervello colpita dall'emorragia, il cervello circostante può essere danneggiato dalla pressione prodotta dall'effetto massa dell'ematoma. Può verificarsi un aumento generale della pressione intracranica.
Emorragia atraumatica nello spazio subaracnoideo-ESA
 La causa è la rottura di un aneurisma intracranico. In Italia circa 4800/7200 persone ogni anno presentano un’emorragia subaracnoidea. Sono colpite più facilmente le donne rispetto agli uomini con un rapporto tra femmine e maschi di 3:2.
Gli aneurismi sono dilatazioni focali delle arterie: quello a bacca (sacciforme) è il più frequentemente riscontrato; quest’ ultimo si presenta di solito alle biforcazioni vascolari, nel 90% dei casi all'interno della circolazione anteriore.
Gli effetti patologici dell'emorragia subaracnoidea sul cervello sono molteplici: indubbiamente aumenta la pressione intracranica alterando l'autoregolazione cerebrale, ma ci può essere combinazione con vasocostrizione acuta, aggregazione piastrinica microvascolare e perdita di perfusione microvascolare, con conseguente riduzione profonda del flusso sanguigno e ischemia. 
Le cause di ictus emorragico
Le cause di ictus emorragico includono:
Ipertensione 
Amiloidosi cerebrale 
Coagulopatie 
Terapia anticoagulante 
Terapia trombolitica per infarto miocardico acuto (MI) o ictus ischemico acuto (può causare una trasformazione emorragica iatrogena) 
Malformazione artero-venosa (MAV), aneurismi e altre malformazioni vascolari (angiomi venosi e cavernosi) 
Vasculite
Il rischio di ictus emorragico è aumentato con i seguenti fattori:
Età avanzata 
Ipertensione arteriosa (fino al 60% dei casi) 
Storia precedente di ictus 
Abuso di alcool 
Uso di droghe illecite (ad es. cocaina)
Segni e sintomi di ictus emorragico
I pazienti con emorragia intracerebrale hanno più probabilità di avere mal di testa, stato mentale alterato, convulsioni, nausea e vomito e/o ipertensione marcata rispetto a quelli con ictus ischemico.
La maggior parte delle emorragie intracraniche e subaracnoidee, se non tutte, sono caratterizzate da deficit neurologici focali. Il tipo di deficit dipende dall'area del cervello coinvolto.
Gli esami di laboratorio dovrebbero includere un esame emocromocitometrico completo, un pannello metabolico e, specialmente nei pazienti che assumono anticoagulanti orali, lo stato di coagulazione (cioè tempo di protrombina o rapporto normalizzato internazionale INR e tempo parziale di tromboplastina attivato). 
Una TC cerebrale è fondamentale nell’identificazione dell’ictus emorragico e, in seconda battuta, una Risonanza Magnetica (RMN) con mezzo di contrasto risulta utile, specialmente se si vuole approfondire la causa.  
Il trattamento dipende dalla causa e dalla gravità dell'emorragia. Il supporto vitale di base, così come il controllo del sanguinamento, convulsioni, pressione arteriosa e pressione intracranica, sono fondamentali.
I farmaci usati nel trattamento dell'ictus acuto includono quanto segue:
Anticonvulsivi (per prevenire eventuali crisi) 
Farmaci antipertensivi (per ridurre la pressione arteriosa) 
Diuretici osmotici (per diminuire la pressione intracranica nello spazio subaracnoideo).
Un potenziale trattamento per l'ictus emorragico è l'evacuazione chirurgica dell'ematoma; tuttavia, rimane controverso in quanto risultati negli studi pubblicati sono contrastanti.
La terapia endovascolare utilizzando bobine di embolizzazione, come alternativa al taglio chirurgico, è stata sempre più impiegata con grande successo, anche se esistono anche qui controversie da chiarire.
In sintesi, il trattamento chirurgico per le emorragie intracerebrali è indicato per:
emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario ad ostruzione ventricolare;
emorragie lobari di grandi o medie dimensioni (>50 cm3), in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche;
emorragie associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose, nel caso in cui la lesione strutturale associata sia accessibile chirurgicamente.
Il trattamento chirurgico per l’ESA è indicato in:
pazienti giovani
portatori di aneurismi del circolo anteriore
in caso di aneurismi non giganti
in tutti i pazienti a basso rischio chirurgico.
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