Fibrillazione Atriale - FA
Come riconoscere e trattare in situazioni di emergenza/urgenza le alterazioni del ritmo cardiaco? Cioè come capire e cosa fare se il cuore dovesse battere troppo velocemente o troppo lentamente? Prima di addentrarci nella valutazione delle tachiaritmie dobbiamo occuparci di come valutare in situazioni di urgenza un paziente e la relativa traccia al monitor Ecg.
Se l’iter valutativo di un paziente seguisse ciò che abbiamo imparato alla facoltà di Medicina o di Infermieristica, cioè anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota, patologica recente ed esame obiettivo generale, rischieremmo probabilmente di perdere il paziente ancor prima di avere concluso la nostra visita.
Al contrario, sarà necessario individuare e contemporaneamente gestire e trattare le condizioni immediatamente pericolose per la vita secondo una scala ben precisa di priorità che segue l’acronimo ABCD, dove A sta per valutazione della via aerea (Airway), B del respiro (Breathing), C del circolo (Circulation), D del quadro neurologico (Disability).
Ogni alterazione delle funzioni vitali è potenzialmente life-threatening in tempi diversi, che si dilatano gradualmente passando dai deficit in A a quelli in D. Durante la valutazione di C, momento fondamentale è l’analisi della attività cardiaca al monitor; l’Ecg a 12 derivazioni verrà solo in un secondo momento, ricordando che ciò che può potenzialmente portare a morte in tempi rapidi è una aritmia, non l’alterazione ischemica del tratto ST.
L’approccio alla traccia Ecg deve essere quella insegnata nei vari corsi sulla gestione delle emergenze cardiologiche; Als (Irc-Erc) o Acls (Anmco-Aha), semplice e schematico.
Di fronte ad una tachiaritmia il nostro agire dovrà sempre essere guidato da alcuni fondamentali concetti base:
una diagnosi precisa del tipo di aritmia spesso in emergenza non è necessaria
nel dubbio diagnostico dobbiamo considerare l’aritmia presente come la peggiore ipotesi possibile, ciò come fosse la più grave (esempio, nel dubbio tra Tachicardia parossistica sopraventricolare e Tachicardia ventricolare l’aritmia presente sarà per noi la Tv, ben più grave e pericolosa).
non dobbiamo trattare ciò che compare al monitor, bensì il paziente; capire come stia il paziente è la prima cosa da considerare nella gestione della aritmia.
Detto questo, le armi a disposizione per trattare una tachiaritmia sono fondamentalmente due, con piccola eccezione per la tachicardia parossistica sopraventricolare: terapia elettrica e terapia farmacologica.
La scelta verso l’una o l’altra opzione terapeutica sarà guidata dalla situazione emodinamica del paziente; di fronte alla presenza di segni avversi (dispnea, segni di ipoperfusione sistemica, dolore toracico, alterazione del livello di coscienza) sarà fondamentale agire con la massima rapidità per evitare la evoluzione verso l’arresto cardiaco (Acr), quindi cardioversione elettrica sincronizzata (Cve).
Viceversa si potrà tentare la cardioversione farmacologica nei confronti di un paziente stabile dal punto di vista emodinamico.A grandi linee, ma le diagnosi fini spesso non sono utili in emergenza:
Attività elettrica presente ma complessi Qrs non riconoscibili: Fibrillazione ventricolare (Fv). Non è compatibile con la presenza di polso, quindi il paziente è in Acr. La terapia è la defibrillazione e la gestione tramite l’algoritmo universale ILCOR. Attenzione però perché potrebbe non essere semplice distinguerla, in alcuni casi, da una tachicardia ventricolare (TV) polimorfa, tipo torsione di punta; in questo caso il paziente potrebbe avere un polso centrale e non essere quindi in Acr. Peculiarità della torsione di punta è che spesso si autolimita e insorge su ritmo particolarmente bradicardico; è la aritmia tipica nelle situazioni di grave ipokaliemia con associata ipomagnesiemia.
Qrs ritmici, larghi: Tachicardia ventricolare (Tv). Potrebbe in realtà anche trattarsi di una tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza, in presenza di un blocco di branca destra o sinistra, ma, come abbiamo detto, per noi sarà sempre la situazione più pericolosa.
Qrs stretti, ritmici: Tpsv (tachicardia atriale, giunzionale, flutter atriale)
Qrs aritmici: stretti, fibrillazione atriale (Fa). Larghi, Fa condotta con aberranza (tipica del Wpw)
Per le opzioni terapeutiche si è visto come ci si dovrà basare sulle condizioni cliniche del paziente: segni di instabilità emodinamica, Cve; assenza di tali segni, farmaci.
La scelta dei farmaci è estremamente semplice:
L’Amiodarone è adatto per tutte le tachiaritmie; pur non rappresentando per alcune di esse l’ideale ci viene particolarmente in aiuto nei casi di incertezza diagnostica. Si somministrano 300 mg in glucosata 5% 100 in 10-15’, seguiti dalla infusione per 24 ore di 5-15 mg/Kg; l’infusione continua richiede un accesso venoso centrale per l’elevato rischio di flebite, pertanto viene spesso sostituita dalla infusione di 150 mg in 10-15’ ogni 3 ore in vena periferica.
Per la Fa, in assenza di noto deficit della pompa cardiaca, i farmaci elettivi sono rappresentati dagli antiaritmici i classe IC, propafenone e flecainide, alla dose di 2mg/Kg, infusi in 10-15’ in glucosata 5%. Andrebbe sempre eseguita una ecografia in urgenza per escludere un deficit della contrattilità miocardica.
Qualche differenza di trattamento presenta la Tpsv dove, sempre in presenza di condizioni emodinamiche stabili, il primo tentativo terapeutico sarà la stimolazione vagale tramite il massaggio del seno carotieo dx e sx. In caso di fallimento bolo rapido di Adenosina 6 mg seguito da flash i 20 cc di fisiologica, da ripetere se non efficace dopo 2’ a dosaggio doppio, al massimo per due volte (6+12+12 mg in bolo rapido).
L’Adenosina, se non efficace a ripristinare il ritmo sinusale, rallentando l‘attività ventricolare sarà del tutto verosimilmente un importante ausilio per la corretta diagnosi del ritmo, slatentizzando la sottostante attività atriale.
Controindicazione assoluta alla somministrazione di tale farmaco è la presenza di una via anomala di conduzione (ad esempio Wpw) poiché, bloccando il passaggio degli impulsi elettrici a livello del nodo atrioventricolare (Nav), potrebbe provocare la stimolazione del ventricolo tramite tale via anomala, potendo così provocare una tachiaritmia ventricolare. Ugualmente da non usare in pazienti asmatici, potendo dare broncocostrizione.
Tornando alla Fa sarà fondamentale capire se l’aritmia sia insorta entro le ultime 48 ore; se così non fosse non sarebbe possibile cardiovertire il paziente per l’alto rischio di embolizzazione di trombi atriali, dovendo quindi limitarsi al solo controllo della frequenza tramite beta-bloccanti o digitale ed ipocoagulare il paziente.
Nelle situazioni di instabilità emodinamica, ricorrere immediatamente a Cve sincronizzata, meglio se con defibrillatore bifasico.
Le energie di scarica sono proporzionate al tipo di aritmia diagnosticata: 100-120 J bif. per Tpsv; 120-150 J per Fa e Tv.
Fondamentale la sincronizzazione sull’onda R per ridurre il rischio di provocare una Fv e, logicamente, la sedazione del paziente, solitamente effettuata con midazolam alla dose di 0.1 mg/kg.