L'aneurisma cerebrale è una dilatazione di un'arteria cerebrale, gli aneurismi cerebrali non rotti vengono spesso riscontrati occasionalmente durante altri accertamenti. Queste lesioni posso essere trattate o tenute sotto osservazione.
Che cosa sono gli aneurismi cerebrali non rotti?
L'aneurisma è una dilatazione di un'arteria cerebrale. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri fino a lesioni, definite "giganti", di diametri maggiori di 2.5 cm. L'aneurisma può interessare qualunque arteria cerebrale anche se con frequenza, e a volte sintomatologia, diversa. Gli aneurismi oltre che per le dimensioni e la sede possono essere divisi in due grosse famiglie: aneurismi cerebrali rotti e aneurismi cerebrali non rotti.
Gli aneurismi non rotti sono lesioni spesso riscontrate occasionalmente in corso di altri accertamenti. Nel momento stesso in cui viene diagnosticato, questo aneurisma diventa un problema, prima di tutto per il paziente, poi per il neurochirurgo che deve decidere se la lesione necessita di un trattamento o solo di osservazione.
Quali sono le cause degli aneurismi cerebrali non rotti?
L'aneurisma è spesso localizzato nella biforcazione dei vasi cerebrali, segno che la causa è spesso embriologica. L'ipertensione rappresenta un importante co-fattore nella crescita e nella rottura degli aneurismi. Stesso discorso per il fumo, aneurismi multipli e patologia dei connettivi.
Quali sono i sintomi aneurismi cerebrali non rotti?
A volte rimane silente tutta la vita. Raramente aumenta progressivamente di dimensioni fino a dare sintomi da "effetto massa" (cefalea, compressione di nervi cranici con disturbi della motilità oculare, crisi epilettiche etc).
Una minima percentuale va incontro a rottura. Le dimensioni della sacca sono direttamente correlate al rischio di rottura. Un aneurisma minore di 6-7 mm ha un rischio di sanguinamento/anno basso; se superiore a 7 mm è generalmente da trattare.
Tutto deve essere anche correlato all'età del paziente in considerazione della valutazione del rischio di sanguinamento.
Diagnosi
Primo livello: Spesso la TAC encefalo può portare a un sospetto, ma molto più frequentemente si tratta di riscontri occasionali in RM eseguiti per altri motivi.
Secondo livello: Angio RM (è una normale RM che non necessita di mezzo di contrasto) e ANGIOTAC (è una normale TAC ma necessita di mezzo di contrasto).
Terzo livello: Angiografia cerebrale (anestesia locale a livello inguinale, viene effettuato un cateterismo attraverso l'arteria femorale fino a raggiungere i vasi intracranici e viene iniettato contrasto ottenendo una completa visualizzazione dinamica del flusso cerebrale) da effettuarsi in casi dubbi o dove necessario conoscere il flusso cerebrale e le variazioni anatomiche.
Trattamenti
Spetta al neurochirurgo valutare se la lesione necessita di un trattamento o solo di osservazione. Attualmente la letteratura non fornisce delle linee guida affidabili ma solo degli orientamenti.
Il giusto approccio è la valutazione caso per caso, tenendo in considerazione età, sede della lesione e stato psicologico del paziente nei confronti della nuova patologia. Bisogna anche considerare che il trattamento di un aneurisma non rotto presenta nella maggior parte dei casi, rischi di morbilità e mortalità nettamente inferiori all'emorragia subaracnoidea che rappresenta una patologia aggiuntiva con tutta una serie di complicanze non correlate alla lesione vascolare, ma al sangue che "irrita" la superficie cerebrale.
Il trattamento neurochirurgico degli aneurismi non rotti è elettivo e presenta rischi contenuti in relazione alle dimensioni della sacca, della posizione della lesione e dell'età del paziente.
Se il team multidisciplinare ha espresso indicazione al trattamento le possibilità sono due:
Trattamento microchirurgico
Trattamento endovascolare
Il trattamento endovascolare non è un'alternativa a quello microchirurgico, ma una scelta di intervento vera e propria. Alcuni aneurismi infatti hanno un'indicazione alla chirurgia, altri al trattamento endovascolare. Sarà il team a valutare in base a ciascun caso il trattamento d'elezione.
Il trattamento microchirurgico consiste nell'escludere la sacca aneurismatica mediante il posizionamento di una o più "clip" (piccole mollette) a livello del colletto della malformazione. Viene eseguito con l'ausilio delle più moderne tecnologie:
Microscopio operatorio
Fluoroangiografia intraoperatoria
Monitoraggio Neurofisiologico intraoperatorio
Endoscopia 3D
Microdoppler intraoperatorio
I rischi sono contenuti considerato che i vasi cerebrali sono appoggiati sulla superficie dell'encefalo e non dentro e che quindi l'intervento microchirurgico "lavora" sulla superficie senza superare il tessuto cerebrale. Fondamentale l'uso dei "monitoraggi intraoperatori" per la valutazione motoria e sensitiva del paziente durante il corso del trattamento.
Il trattamento endovascolare è una normale procedura angiografia che consiste nel raggiungere i vasi cerebrali attraverso l'arteria femorale e nel riempire la sacca aneurismatica con piccoli filamenti in titanio o posizionando stent (piccoli cilindri di materiali malleabili) che escludono l'aneurisma dal cerebrale.
I rischi sono correlati alla possibilità di avere eventi ischemici transitori o permanenti (più alti nello stent che nelle spirali) e nella possibile rottura dell'aneurisma intraprocedurale.
I risultati del trattamento endovascolare possono non essere definitivi e necessitano di follow up seriati negli anni.
Prevenzione
Non esiste un vero programma di prevenzione. Nel caso di riscontro di aneurisma non rotto giudicato dal team come da "osservare", diventa imperativo:
Controllare la pressione arteriosa
Smettere di fumare