Con il termine extrasistole si definisce un battito cardiaco prematuro, anticipato, cioè una contrazione cardiaca che si inserisce prima del previsto - alterandone la sequenza - nel normale ritmo sinusale. Parlando di extrasistolia si parlerà di extrasistoli atriali, extrasistoli giunzionali e complessi prematuri ventricolari (CPV).
L’impulso elettrico, nella quasi totalità dei casi è ectopico, originando al di fuori del fisiologico pacemaker cardiaco (rappresentato dal nodo seno-atriale NSA); può infatti avere origine da focolai ectopici sopraventricolari (BESV, battiti ectopici sopraventricolari) o ventricolari (CPV, complessi prematuri ventricolari) con sede a livello di atri, giunzione atrio-ventricolare, ventricoli.
Il significato clinico e la eventuale terapia dipendono dalla sede di insorgenza dell’impulso, dalla sua frequenza, dalla sottostante causa e dalla situazione clinica del paziente.
Le cause più frequenti di extrasistolia sono l’assunzione di sostanze eccitanti, stanchezza, ansia, distensione gastrica, ernia jatale o sindrome dispeptica; logicamente più importanti situazioni sottostanti quali alterazioni elettrolitiche, patologie cardiache o ipertiroidismo.
Extrasistole atriale
L’impulso elettrico ectopico origina da cellule poste negli atri al di fuori del NSA, attraversa il nodo atrio-ventricolare (NAV) e, percorrendo il fascio di His e le sue branche, depolarizza i ventricoli.
Per tale motivo l’aspetto dell’onda P del complesso prematuro risulta differente da quella delle onde P sinusali, mentre la morfologia del QRS extrasistolico è identica a quella dei complessi sinusali. Logicamente, in presenza di un complesso prematuro, appare irregolare l’intervallo R-R.
È possibile che l’impulso elettrico ectopico non riesca a depolarizzare i ventricoli, arrestandosi a livello del NAV; si parla in tal caso di extrasistole atriale non condotta. Sul tracciato Ecg compare un’onda P di diversa morfologia non seguita da un complesso QRS e ciò avviene per lo stato di refrattarietà del NAV.
È anche possibile che lo stato di refrattarietà incontrato dall’impulso elettrico prematuro risulti a carico di una branca del fascio di His; ne consegue una morfologia alterata del QRS che appare slargato, tipo blocco di branca; in tal caso si parla di extrasistole atriale a conduzione aberrante o condotta con aberranza.
Una situazione diversa dalla extrasistolia, ma che può condurre ad errata interpretazione del tracciato Ecg è la presenza di pacemaker atriale migrante (wandering atrial pacemaker), aritmia caratterizzata da battiti ectopici originanti da pacemaker localizzati nel NSA, nell’atrio o nel NAV; tale situazione è benigna e spesso fisiologica, come nei soggetti giovani e negli atleti.
Extrasistole giunzionale
L’impulso elettrico ectopico trae origine a livello della giunzione atrio-ventricolare, NAV o più frequentemente fascio di His, prima che il NSA dia origine al normale ciclo sinusale; per tale motivo il complesso QRS è anticipato, quasi sempre con normale morfologia e o non è preceduto da un’onda P o è preceduto da onda P invertita, meglio visibile nelle derivazioni Ecg inferiori (DII, III, aVF).
L’onda P può anche apparire immediatamente dopo il complesso QRS. Come nei battiti prematuri atriali, appare irregolare l’intervallo R-R.
Le extrasistoli giunzionali ed atriali, comunemente indicate come battiti ectopici, sopraventricolari (BESV), non necessitano solitamente di trattamento, se non particolarmente frequenti o sostenute da causa identificabile quale ad esempio un ipertiroidismo.
Complessi prematuri ventricolari (CPV)
Il focolaio ectopico dal quale origina il complesso prematuro può essere localizzato in qualsiasi punto del ventricolo destro o sinistro del cuore. Il QRS è indipendente dalla presenza di onda di attivazione atriale ed appare largo, in quanto non condotto tramite la normale via di conduzione bensì attraverso il miocardio ventricolare, molto più lento nel far correre l’impulso elettrico.
I battiti ectopici ventricolari possono essere monomorfi, cioè apparire sempre con la stessa morfologia, o polimorfi, con aspetto ed origine diversa; possono inoltre essere isolati o presentarsi a coppie o triplette (ed in quest’ultimo caso si parla già di run tachicardia ventricolare non sostenuta).
Ancora, possono avere una cadenza ritmica, presentandosi ad esempio dopo ogni complesso sinusale (bigeminismo), dopo due complessi sinusali (trigeminismo), dopo tre complessi sinusali (quadrigeminismo).
Se non particolarmente frequenti non hanno di solito impatto sul quadro emodinamico del paziente, che può comunque avvertirli come “sensazione di battito mancante”; possono però essere la spia di una importante patologia sottostante (ad esempio scompenso cardiaco, cardiomiopatia ipertrofica o dilatativa, cardiopatia ipertensiva, cardiopatia ischemica, displasia aritmogena del ventricolo destro, sindrome di Brugada) ed assumono una particolare pericolosità quando, molto precoci, cadono sulla onda T del complesso precedente, configurando così il fenomeno R/T che può innescare una tachiaritmia ventricolare (tachicardia o fibrillazione ventricolare). Il fenomeno R/T è particolarmente frequente nei CPV secondari a sindrome del QT lungo.
Le extrasistoli ventricolari isolate si presentano nell’1% degli ECG di soggetti asintomatici e fino al 75% dei pazienti che siano stati sottoposti ad Ecg Holter; la loro incidenza aumenta con l’età.
Il riscontro di extrasistoli isolate in soggetti senza evidenza di sottostante cardiopatia organica o aritmogena non rappresenta indicazione a terapia specifica se non in presenza di sintomatologia intensa avvertita dal paziente; in tal caso i farmaci di maggior impiego e validità risultano amiodarone e beta bloccanti, soprattutto sotalolo, acebutololo e nadololo.
In presenza di una sottostante cardiopatia, la terapia deve essere tesa al trattamento di tale patologia.