Un catetere venoso centrale (CVC) detto anche dispositivo per l'acceso venoso centrale, è un device medico che permette di accedere ai vasi sanguigni venosi di calibro maggiore. A seconda del tempo di permanenza in sede del catetere si distinguono CVC a breve, medio e lungo termine: un CVC a breve termine dura circa 3 settimane, uno a medio termine circa 3 mesi e uno a lungo termine rimane in sede più di 3 mesi.
Il CVC, la cui punta raggiunge il terzo inferiore della vena cava superiore in prossimità della giunzione cavo-atriale, serve a somministrare in modo continuo farmaci, emoderivati, liquidi o nutrizione e di solito viene utilizzato in ambiente ospedaliero.
Alcuni CVC possono essere utilizzati anche per la terapia dialitica o emodiafiltrazione veno-venosa (es. CVC di Tesio). Un'altra funzione è quella del monitoraggio emodinamico del paziente attraverso la misurazione della pressione venosa centrale, oppure attraverso gli indici derivati dall'utilizzo del sistema PICCO (Puls Contour Continuos Cariac Output). In caso di emergenza i CVC si possono utilizzare anche per prelevare campioni ematici.
Rispetto al catetere venoso periferico il CVC garantisce un accesso stabile e sicuro, attraverso cui è possibile somministrare ampi volumi di soluzioni o farmaci che richiedono un elevato flusso o soluzioni con osmolarità troppo elevata per la somministrazione periferica.
Di cosa è fatto un CVC
La composizione del CVC è spesso di poliuretano (ma anche in silicone), biologicamente compatibile e si possono trovare con diversi lumi indipendenti (da uno fino addirittura a cinque lumi).
Il calibro del CVC
Il calibro si misura in French (diametro esterno) o Gauge (diametro interno) e la lunghezza in centimetri. In base alle dimensioni del paziente e al tipo di vaso che viene scelto per l'inserzione la lunghezza varia (di norma 16 o 20 cm per la vena giugulare interna o la vena succlavia).
Il calibro varia da 6 a 9 French nell’adulto fino a 2,7 – 5,5 French nel bambino.
I CVC possono anche essere inseriti nella vena femorale e in quel caso la punta si trova in corrispondenza della vena iliaca (in questo caso aumenta il rischio di infezione per via della contaminazione del sito di emergenza del catetere).
CVC tunnellizzati o totalmente impiantabili
I CVC a lunga permanenza possono essere tunnellizzati (ove l'accesso di solito avviene dalla vena succlavia e la caratteristica definente è che per un tratto sono tunnellizzati e passano sotto il derma), oppure possono essere totalmente impiantabili.
In questo caso si parla di Port-a-cath, che si posizionano in sala operatoria ed hanno una camera di materiale vario e un setto perforabile che si trova sottocute, una volta posizionati dalla cute non fuoriesce nulla ed una volta rimossi i punti di sutura non è necessaria nessuna medicazione. Per somministrare farmaci è necessario perforare la cute con un ago.
Esistono anche i cateteri venosi centrali ad inserzione periferica (PICC) che vengono inseriti in una vena periferica appunto e poi la punta raggiunge il consueto punto nella vena cava.
Ogni manovra assistenziale su un catetere venoso centrale richiede di lavarsi le mani, di utilizzare tecniche sterili e di indossare i dispositivi di protezione individuale (guanti e occhiali).
La gestione delle linee infusive richiede la prevenzione e il trattamento delle complicanze: una complicanza temibile derivante dal posizionamento di un catetere venoso centrale sono le infezioni che possono essere prevenute con una attenta igiene nella gestione del catetere venoso centrale e mantenendo il circuito chiuso e protetto.
Prelievo ematico
In genere il prelievo di sangue non dovrebbe essere effettuato da catetere venoso centrale, tuttavia in situazioni di emergenza o nei casi in cui il soggetto abbia uno scarso patrimonio venoso si può optare per il prelievo a livello centrale; in tal caso è necessario scartare un po’ di sangue prima di effettuare il prelievo, in modo da rimuovere i liquidi che risiedono nel tragitto del catetere stesso.
Dopo il prelievo va eseguito un lavaggio generalmente con 10 ml di soluzione fisiologica, iniettata con manovra pulsante e chiusura del catetere venoso centrale in pressione positiva; si segnala l’importanza di utilizzare siringhe della capienza di almeno 10 ml in questa manovra, quale che sia il volume effettivamente iniettato, per evitare eccessive pressioni nell’esecuzione.
Per eseguire l’emocoltura il prelievo va fatto senza scartare nulla e dopo aver disinfettato il needleless system con clorexidina al 2%.
Infusione
Prima di ogni infusione è buona regola lavare il catetere venoso e verificare il ritorno di sangue alla aspirazione, così da valutare il buon funzionamento del catetere e prevenire le complicanze.
Dopo ogni infusione endovenosa, occorre lavare il catetere venoso (flush) per eliminare tracce residue del farmaco all’interno del lume, allo scopo di ridurre il rischio di interazione tra farmaci incompatibili.
Al momento della chiusura del catetere, dopo un ulteriore lavaggio (flush), il lume del catetere deve essere riempito con una soluzione (lock) che ha lo scopo di ridurre il rischio di occlusione intraluminale e/o di infezioni batteriemiche catetere-correlate.
Le soluzioni di bloccaggio possono contenere eparina o calcio citrato e vanno prescritte dal medico (o da protocolli condivisi), ma più spesso anche la soluzione fisiologica è indicata dalle linee guida.
Le siringhe pre-riempite per il flush disponibili sul mercato sembrano efficaci nel ridurre il rischio di infezioni e nel risparmiare il tempo della preparazione della siringa.
Prima di accedere al lume del CVC per somministrare farmaci e per fare il flush è necessario disinfettare le superfici di connessione (connettori senza ago tipo luer lock e porte di accesso alla linea infusionale).
La pervietà del CVC va valutata come indicato in precedenza con siringe da 10 ml e non di volume inferiore per evitare di esercitare una pressione troppo alta in grado di spingere eventuali coaguli in circolo.
L’intera linea infusionale, dalla sacca di infusione fino al sito di emergenza del catetere, deve essere ispezionata periodicamente per controllarne l’integrità, per verificare la precisione dell’infusione e le date di scadenza della soluzione da infondere, nonché per verificare l’aspetto della medicazione.
La medicazione del CVC
La gestione del sito di emergenza include l’antisepsi cutanea e la sostituzione periodica della medicazione e viene attuata a intervalli prestabiliti o in modo estemporaneo non appena la medicazione appaia umida, allentata, visibilmente sporca, oppure quando umidità, secrezione o sangue siano evidenti al di sotto la medicazione.
Una medicazione sterile è necessaria costantemente su tutti i cateteri venosi periferici e su tutti i cateteri venosi centrali, inclusi i cateteri centrali non tunnelizzati, i PICC, i port con ago di Huber inserito e anche i cateteri tunnellizzati cuffiati, almeno fino a quando la sede di inserzione non è guarita completamente.
Nella gestione e nella sostituzione delle medicazioni, rispettare sempre la tecnica asettica. Su ogni medicazione dovrebbe essere applicata un’etichetta contenente la data di applicazione o sostituzione, in ottemperanza delle procedure e protocolli del proprio ospedale.
Le medicazioni con membrane semipermeabili trasparenti vanno sostituite almeno ogni 5-7 giorni; le medicazioni con garza e cerotto sterile almeno ogni 2 giorni.
Non vi sono dati definitivi a proposito della superiorità delle medicazioni trasparenti rispetto a quelle con garza; si noti che medicazioni da membrane trasparenti con sotto una garza vanno assimilate alle medicazioni con garza e cerotto e quindi vanno sostituite almeno ogni 2 giorni. In presenza di secrezioni del sito di emergenza, preferire medicazioni con garza. La medicazione va subito sostituita in caso di secrezione, dolorabilità della sede, o altri segni sospetti, oppure quando si è allentata o dislocata. Sarà così possibile valutare attentamente il sito di emergenza, pulirlo e disinfettarlo.
Sostituzione delle linee infusionali
Sostituzione delle linee infusionali (deflussori e tutti i loro accessori):
Infusioni continue: ogni 96 ore per il set primario, 24 ore per le vie secondarie utilizzate per infusioni intermittenti
Infusione di emoderivati: ogni 4 ore o comunque dopo ogni unità di sangue. Non ogni 24 ore come da vecchie linee guida
Infusione di nutrizione parenterale: ogni 24 ore per le all in one, ogni 12 ore per le soluzioni lipidiche
Infusioni di propofol: ogni 6-12 ore o ogni volta che si sostituisce la siringa
Monitoraggio emodinamico: ogni 96 ore
Le complicanze associate all’inserimento di un catetere venoso centrale possono essere classificate secondo il tempo di insorgenza in:
immediate: entro 48 ore
precoci: entro una settimana
tardive: dopo una settimana.
Entro la prima settimana dall’inserimento le complicanze più frequenti sono: pneumotorace, emotorace ed ematoma.
Le complicanze tardive invece spesso sono provocate da un mal posizionamento del catetere (per esempio piegatura -pinch off, schiacciamento - kinking, rottura del catetere) e possono avere conseguenze di tipo meccanico, che si manifestano con difficoltà di aspirazione o infusione.
Tali difficoltà potrebbero anche indicare una occlusione del catetere (trombotica o non). In caso di occlusione trombotica occorre informare il medico che valuterà se è opportuno somministrare un antitrombotico.
Non fare lavaggi con forza per evitare di far partire trombi nel circolo ematico. Se l’occlusione è invece causata dalla formazione di precipitati è possibile somministrare soluzioni antidoto volte a sciogliere l’aggregato. Per evitare il rischio di occlusioni è importante lavare regolarmente il catetere, così come sopra indicato.
Altre complicanze possono essere le flebiti, l’infiltrazione/stravaso e l’embolia gassosa, dove una quantità di aria viene aspirata da un lume del CVC e porta all’occlusione dei vasi polmonari.
In questo caso posizionare immediatamente il paziente sul lato sinistro in posizione di Trendelenburg o in decubito laterale sinistro e attivare il team di rianimazione.
È necessario anche informare il clinico specialista in accessi venosi, fornire ossigeno al 100% e provvedere ad altri interventi sintomatici.
Si segnalano infine come complicanze i danni nervosi da puntura di un nervo durante il posizionamento oppure la rottura del catetere. Nel caso in cui una parte del CVC si rompa e si stacchi il paziente dovrà essere sottoposto a intervento chirurgico per la rimozione della parte embolizzata.