Che cos’è la sindrome di Brugada e chi colpisce?
Entità clinica descritta nel 1992 dai fratelli Brugada che si associa a un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa in assenza di una cardiopatia strutturale. L'incidenza di eventi letali è più elevato nei maschi nella terza e quarta decade di vita. E’ una patologia genetica che colpisce alcuni canali ionici, strutture poste sulla superficie delle cellule del cuore, causandone un malfunzionamento e creando così degli squilibri nell’attività elettrica aumentando il rischio di insorgenza di aritmie potenzialmente fatali.
È caratterizzata dal punto di vista elettrocardiografico da un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali di destra (V1-V2-V3, al quarto spazio intercostale a destra e sinistra dello sterno), le derivazioni che registrano l'attività elettrica del tratto di efflusso del ventricolo destro.
La genetica nella sindrome di Brugada
L'alterazione delle correnti ioniche nella sindrome di Brugada riconosce un’origine genetica con trasmissione autosomica dominante: la prima mutazione che si è scoperta essere associata alla sindrome è un’alterazione nel gene che codifica per la proteina che costituisce il canale del sodio. Allo stato attuale una specifica mutazione genetica viene identificata nel 18-30% dei pazienti affetti, ma con il progredire della ricerca genetica vengono progressivamente descritte nuove mutazioni a carico di questo e di altri geni.
Diagnostica
Di fondamentale importanza è l’aspetto dell’elettrocardiogramma. La manifestazione elettrocardiografica nei soggetti affetti non è costante, caratteristica che rende problematica la diagnosi di questa condizione. In presenza di tracciato anche solo sospetto, è bene eseguire una valutazione con ecg dinamico sec. holter al fine di valutare l’andamento dell’elettrocardiogramma nelle 24 ore.Il sopraslivellamento del tratto ST tipico è detto "a tenda", in quanto tende a discendere in linea retta fino a oltrepassare la linea isoelettrica e continuarsi con una onda T negativa. Il pattern a tenda è definito di tipo 1; esistono i pattern tipo 2 con un sopra ST a concavità superiore di entità superiore a 1 mm, e di tipo 3 con sopraslivellamento inferiore a 1 mm (cosiddetto aspetto “a sella”). Un singolo paziente può presentare in diversi momenti diversi aspetti ECGgrafici, di cui il tipo I è ritenuto diagnostico.
L'aspetto ECG configura il fenomeno di Brugada; per poter definire la sindrome tuttavia è necessario avere anche il sintomo, ossia uno dei seguenti:
Fibrillazione ventricolare documentata
Tachicardia ventricolare polimorfa
Storia familiare di morte improvvisa in età < 45 anni
ECG con onda j e sopraslivellamento convesso di ST in membri della famiglia
Inducibilità di tachicardia ventricolare con la stimolazione programmata allo studio elettrofisiologico
Sincope
Respiro agonico notturno
Prima di porre diagnosi di Brugada è necessario escludere altre cause che possono provocare un aspetto ECGgrafico simile: le miocarditi, la displasia aritmogena del ventricolo destro, l’assunzione cronica di alcuni farmaci o semplicemente la pratica sportiva intensa.
La particolare alterazione ECGgrafica nel fenomeno di Brugada è secondaria a uno squilibrio tra le correnti ioniche entranti e uscenti dalle cellule cardiache, dovuta in genere a una ridotta funzione dei canali che conducono la corrente entrante del sodio. La presenza di una corrente uscente di potassio (Ito), che è particolarmente rappresentata a livello del tratto di efflusso del ventricolo destro e che non viene controbilanciata da quella del sodio, rende evidente l'aspetto ECG in questa particolare sede.
La somministrazione di farmaci bloccanti i canali del sodio accentua le alterazioni dell’ECG e provoca la transizione dal tipo 2 o 3 al tipo 1.
Il rischio aritmico deriva da una marcata eterogeneità nella polarizzazione di aree miocardiche adiacenti, vista la non uniforme distribuzione dello squilibrio tra le correnti ripolarizzanti e depolarizzanti. Questo favorisce fenomeni di rientro che determinano aritmie ventricolari polimorfe, che a loro volta possono degenerare in fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco.
Il test con farmaci bloccanti i canali del sodio
In presenza di un sospetto ECGgrafico di fenomeno di Brugada o nei familiari dei pazienti affetti è stato proposto di eseguire un test provocativo con farmaci bloccanti i canali del sodio, che possono portare alla manifestazione di un quadro conclamato e alla diagnosi. Il razionale è somministrare un farmaco che riduca la funzione del canale di cui già si sospetta un ridotto funzionamento, accentuando lo squilibrio con le correnti ripolarizzanti. I farmaci generalmente somministrati sono la flecainide, l'ajmalina, la procainamide ev. Questi test vengono generalmente eseguiti in regime di ricovero in day hospital: previa costante monitorizzazione elettrocardiografica viene eseguita un’infusione della durata di 10 minuti ed una successiva osservazione di ulteriori 10 minuti. in caso di positività del test e quindi eventuale necessità di ulteriori accertamenti, la degenza può subire un prolungamento.
Lo studio elettrofisiologico
Non tutti i pazienti con fenomeno di Brugada sono ad elevato rischio di morte improvvisa. Lo studio elettrofisiologico è stato proposto per testare la vulnerabilità aritmica ventricolare in pazienti con familiarità per morte cardiaca improvvisa, con pattern diagnostico spontaneo. In caso di positività del test per aritmie ventricolari pericolose, viene proposto il posizionamento di un defibrillatore impiantabile (ICD).
Trattamenti
L'unica terapia di provata efficacia è il posizionamento di un defibrillatore impiantabile; viene proposto a pazienti sintomatici che mostrano un pattern di tipo 1 sia spontaneo che dopo somministrazione di farmaci bloccanti i canali del sodio e a pazienti con sintomi quali sincope, respiro agonico notturno, lipotimie una volta escluse tutte le cause non cardiache.
I pazienti asintomatici che mostrano un pattern ECG Brugada spontaneo dovrebbero essere sottoposti a uno studio elettrofisiologico e, in caso di positività per aritmie ventricolari maligne, dovrebbero ricevere un defibrillatore impiantabile.
In caso di inaccessibilità della terapia con defibrillatore impiantabile o di aritmie ricorrenti con interventi ripetuti del defibrillatore, una terapia farmacologica con chinidina (bloccante sia della corrente uscente di potassio sia della corrente del sodio) può ridurre l'eterogeneità di polarizzazione e ridurre il rischio aritmico.