L'epistassi è la perdita di sangue colore rosso vivo dal naso, un'emorragia variabile da un lento stillicidio o gocciolamento che provoca un lieve fastidio ad un flusso importante che necessita di un trattamento medico, perché può esitare in una condizione potenzialmente letale. Il sangue può fuoriuscire anteriormente attraverso le narici oppure può transitare posteriormente nella faringe. L'emorragia è di origine arteriosa o venosa ed origina nelle fosse nasali. L'epistassi, definita anche rinorragia quando la perdita ematica è abbondante, si distingue in essenziale - cioè senza causa apparente - e in secondaria, come sintomo di un'affezione locale o di situazioni patologiche sistemiche. Si tratta di una condizione che colpisce ad ogni età. Risulta essere molto comune e si manifesta con episodi ripetuti nei bambini nei quali si presenta spesso in caso di allergia con la rottura dei capillari. L'epistassi nell'adulto è generalmente invece di origine traumatica o patologica.
L'epistassi è causata dalla rottura spontanea di minuscoli vasi dilatati della mucosa nasale, in una qualunque area del naso. Raramente l'epistassi ha origine nel tessuto altamente vascolarizzato sopra i turbinati. Nella maggior parte dei casi il sito è la parte anteriore del setto, nella quale tre grossi vasi sanguigni entrano nella cavità nasale: l'arteria etmoidale anteriore sulla parte anteriore del tetto (plesso di Kesselbach o area di Vansalva); l'arteria sfenopalatina nella regione postero-superiore; i rami mascellari interni (il plesso venoso localizzato sul retro della parete laterale sotto il turbinato inferiore).
Varie sono le cause associate ad epistassi. Le più frequenti sono lievi traumi locali e la secchezza della mucosa nasale per scarsa umidificazione. La fragilità vasale e le infezioni delle alte vie respiratorie, come riniti e sinusiti, possono scatenare l'emorragia.
Il sangue dal naso può essere un sintomo importante di alcuni processi patologici locali, come:
varici del setto
polipi nasali
deviazione del setto
fibroma rinofaringeo
tumori del rinofaringe o dei seni paranasali
Possono favorire il sanguinamento anche la presenza di corpi estranei, l'uso di farmaci, l'irritazione chimica. Anche il semplice atto di soffiarsi troppo vigorosamente, forti starnuti o infilare spesso le dita nel naso possono favorire l'epistassi. All'origine dell'epistassi concorrono anche le cardiopatie, l'arteriosclerosi, malattie infettive (scarlattina, febbre tifoide, morbillo), avvelenamento, carenze vitaminiche, malattie renali ed epatobiliari, colpo di calore. L'epistassi può comparire anche in seguito ad una frattura delle ossa nasali per trauma cranio-facciale.
L'incidenza dell'epistassi è più frequente e grave nell'età adulta in caso di concomitanza di patologie emorragiche, alterazioni della coagulazione, terapie con anticoagulanti o antiaggreganti (aspirina), ibuprofene, clopidrogel, eparina, warfarin. In caso di epistassi è fondamentale rilevare la pressione arteriosa, perché l'ipertensione contribuisce a far persistere un sanguinamento nasale già iniziato. Se legato a patologie circolatorie, all'ipertensione o a malattie cardiache, il sanguinamento è preceduto da mal di testa e ronzii alle orecchie.
Il trattamento dell'epistassi dipende dalla localizzazione del sito di sanguinamento dentro la cavità nasale. Può essere individuato all'ispezione per mezzo di uno speculo nasale o di una fonte luminosa. La maggior parte delle epistassi origina comunque nella parte anteriore del naso.
Nell'epistassi anteriore può essere usata la cauterizzazione per mezzo di sostanze chimiche, quali nitrato d'argento, oppure l'elettrocauterizzazione. Possono anche essere prescritti farmaci vasocostrittori topici, quali adrenalina e fenilefrina.
Se il sanguinamento ha origine nelle zone posteriori, vengono inseriti nelle narici tamponi di cotone imbevuti di una soluzione vasocostrittrice, per ridurre il flusso di sangue e migliorare la visibilità del sito di sanguinamento durante l'esame obiettivo. Alternativamente, un tampone di cotone può essere usato per tentare di bloccare il sanguinamento introducendo nella fossa nasale un cilindro di cotone imbevuto di acqua ossigenata o di una garza iodoformica.
L'aspirazione può asportare coaguli e sangue in eccesso nel campo di ispezione. L'esame per la ricerca del sito di sanguinamento deve procedere dal quadrante antero-inferiore a quello antero-superiore, poi al postero-superiore e infine al postero- inferiore. Il campo viene tenuto libero mediante l'aspirazione e dei tamponi di cotone. Ciononostante, si riesce ad ispezionare solo circa il 60% della cavità nasale.
Quando l'origine del sanguinamento non è identificata, il medico può ricorrere a un tampone endonasale con garza imbevuta di vaselina o pomata a base di antibiotico. Un agente anestetico topico spray e un decongestionante possono essere utilizzati prima di inserire il tampone; oppure ci si può avvalere di un catetere a palloncino. Il tampone per controllare il sanguinamento può rimanere in sede per 48 ore o, se necessario, fino a 5-6 giorni. Possono essere somministrati degli antibiotici a causa del rischio di sinusiti iatrogene e sindromi da shock tossico.
Non è infrequente, soprattutto nei pazienti che seguono una terapia antiaggregante o anticoagulante, che alla rimozione del tampone si verifichi nuovamente una abbondante epistassi. Pertanto, è necessario medicare il naso nel modo meno traumatico e in presenza di varici settali procedere a diatermocausticausticazione dopo opportuna anestesia per contatto.
In caso di episodi ricorrenti, l'epistassi va indagata per scoprirne le cause rivolgendosi allo specialista otorinolaringoiatra ed effettuando una valutazione endoscopica delle alte vie aereo-digestive che permette di esplorare le fosse nasali, l'interfaccia anatomico fra seni paranasali e naso, il rinofaringe, il cavo orale, l'oro/ipofaringe e la laringe.
Questa indagine diagnostica consente di escludere, nella diagnosi differenziale, la presenza di lesioni sanguinanti, di solito riferibili a banali varici settali e raramente riferibili a neoformazioni benigne o maligne. In corso di accertamento medico, occorre valutare l'anamnesi familiare e patologica, la monolateralità/bilateralità dell'epistassi, l'obiettività rinoscopica.
Possono essere richiesti esami ematochimici per rilevare i valori dell'emocromo con formula leucocitaria (possibili cause oncoematologiche), test di coagulazione (sospetto di patologie della coagulazione), sierologia (agenti infettivi), curva glicemica (sospetto di diabete mellito), profilo autoanticorpale.
L'assistenza infermieristica consiste nel monitorare i parametri vitali e collaborare con il medico nel controllo del sanguinamento. Per garantire il comfort l'infermiere mette a disposizione del paziente fazzoletti ed una bacinella per permettergli di espettorare il sangue in eccesso.
Non è raro che i pazienti si agitino di fronte ad un sanguinamento dal naso: la presenza di macchie di sangue sugli abiti e sui fazzoletti può causare panico e inoltre l'ispezione nasale e il trattamento provocano spesso fastidio. Pertanto, risulta importante rassicurare il paziente con un atteggiamento tranquillo, cortese ed efficiente, assicurando che il sanguinamento è controllabile, così da aiutare a ridurre l'ansia.
Fondamentali da parte dell'infermiere sono le istruzioni alla dimissione che includono un riepilogo dei modi di prevenire l'epistassi, ovvero non soffiare il naso vigorosamente ed evitare gli sforzi fisici, l'altitudine e i traumi nasali (inclusa l'introduzione di dita nel naso). Si istruisce che un'umidificazione adeguata può impedire che vi sia secchezza nei canali nasali. Il paziente apprende il modo corretto di applicare sul naso una pressione diretta con il pollice e l'indice per 15 minuti, nel caso di recidiva dell'epistassi. Se dopo questa operazione il sanguinamento non si ferma, deve rivolgersi a un medico.
L'epistassi si può prevenire evitando gli sbalzi pressori e tenendo sotto controllo eventuali malattie che possono esserne la causa. È buona norma raccomandare nei cambi di stagione, soprattutto ai pazienti allergici nei periodi di sensibilizzazione o a quelli che assumono anticoagulanti/antiaggreganti, di curare l'ambiente nasale con l'uso di creme per umidificare e lubrificare la mucosa. Per rigenerare i tessuti e guarire le mucose irritate, favorendo una guarigione più rapida, può essere consigliato l'applicazione di acido ialuronico.