Il corpo umano dal punto di vista microbiologico presenta due distinti ecosistemi: la cute e le mucose colonizzate da circa 18 trilioni di microrganismi e 600 specie microbiche diverse e gli organi interni, che non comunicando direttamente con il mondo esterno ne sono privi. Questa numerosa popolazione di microbi che “abita” in una parte del nostro corpo prende il nome di microbiota e ha con noi un rapporto simbiotico. La condizione di reciproca collaborazione tra il microbiota e il corpo umano è garantita anche dall’integrità della cute e delle mucose e dai meccanismi di difesa presenti sulle porte d'ingresso con il mondo esterno (es. bocca, naso, ecc.). Le pratiche invasive mettono in comunicazione questi due differenti ecosistemi o compromettono i meccanismi di difesa delle porte d’ingresso con mondo esterno e di conseguenza aumentano il rischio infettivo. La principale misura di prevenzione è l’applicazione della tecnica asettica.
Con tecnica asettica s’intendono una serie di procedure finalizzate a impedire il “trasferimento” dei microrganismi patogeni o opportunisti presenti sulle mani o sui guanti degli operatori, sulla cute o sulle mucose del paziente o sulle superfici contaminate al dispositivo medico utilizzato per la pratica invasiva o agli organi interni.
Quando s’inserisce, si gestisce o si viene a rimuovere un dispositivo medico che interrompe l’integrità dei tessuti che rivestono il corpo umano (cute e mucose) e penetra nei tessuti o negli organi sottostanti, come ad esempio avviene quando si utilizzano bisturi, aghi, cateteri o drenaggi
Quando s’inserisce, si gestisce o si viene a rimuovere un dispositivo medico che viene introdotto nel corpo umano attraverso le porte d’ingresso naturali (es. bocca, naso, uretra, ecc.) come nel caso dell’inserimento di un catetere vescicale
Quando s’interviene su una soluzione di continuo (interruzione della continuità di un tessuto per la presenza di ferite o incisioni)
L’efficacia della tecnica asettica dipende dalle azioni messe in campo in risposta ad alcune variabili, quali: il tipo di manovra invasiva, le caratteristiche del dispositivo, la suscettibilità o meno del paziente alle infezioni, le competenze e le abilità dell’operatore sanitario e le caratteristiche dell’ambiente di lavoro (es. sala operatoria o ambulatorio).
Possiamo riunire queste azioni in tre momenti di presa di decisione, quali:
Prima di descrivere le principali azioni che devono essere previste nei tre momenti, focalizziamo la nostra attenzione su un aspetto comune, cioè la necessità di eliminare o impedire l’azione dei microrganismi patogeni dai tessuti viventi o dalle superfici inanimate attraverso l’utilizzo di un prodotto chimico.
Si parla di antisettico quando tale sostanza è utilizzata sui tessuti viventi e di disinfettante quando è utilizzata su superfici inanimate.
Dobbiamo focalizzarci su quest’aspetto perché, a differenza delle linee guida che individuano l’efficacia dei principi attivi in relazione alle procedure (es. linee guida EPIC3: clorexidina al 2% in alcool isopropilico al 70 % per l’antisepsi degli accessi vascolari) la normativa nazionale ed europea che riguarda l’immissione in commercio dei prodotti antisettici e disinfettanti vincola la scelta dell’utilizzatore alla destinazione d’uso andando così a rendere più complessa la scelta dei prodotti.
La destinazione d’uso degli antisettici e disinfettante è alla base dell’iter autorizzativo all’immissione in commercio.
In generale si distinguono le seguenti destinazioni d’uso:
Prodotto per cute integra
Prodotto per cute lesa e/o mucose
Prodotto per ambienti o superfici privi di marcatura come dispositivi medici
Prodotti per attrezzature e materiali con marcatura come dispositivi medici (CE)
L’iter autorizzativo per i prodotti da utilizzare su tessuti viventi è quello della registrazione come Presidio Medico Chirurgico per la cute integra o come farmaco per la cute lesa e le mucose.
L’iter autorizzativo per i prodotti da utilizzare su superfici inanimate distingue le superfici che non presentano la marcatura CE che vengono registrati come Presidio Medico Chirurgico da quelli che presentano la marcatura e che devono essere registrati come Dispositivi medici.
Gli acronimi che identificano l’iter autorizzativo insieme alle indicazioni sulla destinazione d’uso sono riportati su tutti i flaconi per permettere all’utilizzatore una scelta coerente con la destinazione d’uso.
L’utilizzo di un prodotto difforme dalla destinazione d’uso indicata del produttore può determinare potenzialmente dei danni alla salute del paziente o dell’utilizzatore e compromettere l’efficacia dell’azione del prodotto rispetto alle sue caratteristiche.
Per un uso corretto del prodotto l’utilizzatore deve conoscere e avere a disposizione anche le schede tecniche o nel caso di farmaci il foglio illustrativo e le schede di sicurezza del prodotto (quando previste). L’utilizzatore può rispondere legalmente dell’uso difforme del prodotto rispetto alle indicazioni del produttore.
Cerchiamo di fare un esempio per comprendere meglio questi aspetti prendendo sempre come riferimento le linee guida EPIC3 è l’indicazione all’utilizzo della clorexidina al 2 % in alcool isopropilico al 70 % per l’inserimento e la gestione degli accessi vascolari. Il principio attivo indicato dalle linee guida è lo stesso, ma il prodotto da utilizzare sarà diverso in relazione alla destinazione d’uso.
Quando inseriamo un dispositivo, l’attività antisettica è su cute integra quindi dobbiamo utilizzare un antisettico certificato come P.M.C. Successivamente, quando dobbiamo accedere al dispositivo per una medicazione o per la somministrazione di fluidi essendo questo dispositivo marcato come CE dobbiamo utilizzare un disinfettante registrato come CE.
La selezione dell’antisettico parte dalla distinzione della destinazione d’uso: Presidio Medico Chirurgico per la cute integra o come farmaco per la cute lesa. A livello europeo è in corso una riflessione se utilizzare un prodotto registrato come farmaco anche per la cute integra perché, a parità di principio attivo, il processo di produzione e le caratteristiche dei principi attivi utilizzati presentano uno standard di qualità migliore rispetto al processo di produzione di un antisettico come presidio medico chirurgico.
Un secondo elemento di distinzione è quello legato al bisogno di avere o no un effetto residuo, ovvero la capacità di alcuni antisettici di legarsi agli strati della cute e continuare a espletare l’azione antisettica anche dopo che il prodotto si è asciugato come durante l’antisepsi chirurgica. Il prodotto che ha maggiormente un effetto residuo è la clorexidina e in modo minore i prodotti a base di iodopovidone.
Altro aspetto è quello legato alla al tipo di contaminazione della cute da trattare. Ad esempio, in caso di ferita acuta i microrganismi che possono essere responsabili dell’infezione sono quelli legati alla cute del paziente, mentre se stiamo intervenendo su una ferita cronica infetta o su ferite traumatiche, queste saranno contaminate anche dai microrganismi presenti nell’ambiente quindi la scelta deve essere effettuata in relazione al tipo di microrganismi che pensiamo abbiano colonizzato la soluzione di continuo.
Benché gli antisettici siano ben tollerati dai tessuti cutanei, alcuni di questi possono interferire sulla riparazione tessutale, occorre quindi prendere in considerazione quest’aspetto in caso d’interventi su ferite che presentano difficoltà di cicatrizzazione.
Non esiste un antisettico ideale, ogni prodotto può presentare dei vantaggi e degli svantaggi durante l’utilizzo che devono essere valutati in relazione alle caratteristiche del prodotto ovvero la capacità di riduzione della carica microbica, alla possibilità di scegliere la concentrazione, la disponibilità di prodotti pronti all’uso, il tempo di contatto, le modalità di distribuzione sulla cute gli eventuali eventi avversi.
Per quanto riguarda l’agente antisettico sono disponibili diversi principi attivi quali, ad esempio, i prodotti a base di alcool, iodio, iodofori, clorexidina, clorossidante elettrolitico.
Per tecnica di antisepsi s’intende il metodo di applicazione dell’antisettico, cioè la modalità con la quale si viene a integrare l’azione chimica del prodotto con l’azione meccanica di distribuzione del prodotto sulla cute.
In commercio possono essere acquistati degli applicatori monouso che contengono già al loro interno il prodotto antisettico. Questa soluzione dovrebbe essere attuata, dove la pratica invasiva presenta un rischio infettivo importante (es. intervento chirurgico e inserimento di accessi venosi centrali) proprio perché la valutazione della capacità di prodotto di ridurre la carica microbica sulla cute è stata misurata nella sua interezza (azione chimica + azione meccanica).
L’antisettico può essere distribuito attraverso due movimenti: quello a cerchi concentri (o a spirale) e quello con movimento avanti e indietro più conosciuta come tecnica “back and forth”.
Movimento a cerchi concentrici
Il movimento a cerchi concentrici prevede di distribuire l’antisettico sulla cute partendo dal punto d’ingresso della pratica invasiva e allontanandosi da questo con un movimento a cerchi concentrici.
Questa metodica non è supportata da evidenze scientifiche, ma dalla considerazione che tale movimento avrebbe “allontanato” i microrganismi dal punto d’ingresso del dispositivo e avrebbe impedito la contaminazione evitando di ripassare sulla cute già disinfettante.
Tecnica “back and forth”
La tecnica con movimenti avanti e indietro viene proposta considerando che nei primi cinque strati dell’epidermide sono presenti circa 80 % dei microrganismi e che la cute non presenta una superficie liscia. Secondo questa tecnica l’obiettivo dell’azione meccanica del movimento è di mettere in contatto l’antisettico e i microrganismi anche quelli che si trovano negli strati più profondi.
Secondo alcuni autori il movimento a cerchi concentri non avrebbe la stessa efficacia. Non possiamo attualmente dare indicazione quale dei due movimenti sia da preferire poche sono le pubblicazioni che permettono di dare una chiara indicazione.
Per le pratiche invasive si utilizza un dispositivo medico sterile (monouso o riutilizzabile); questo deve rimanere sterile fino al suo utilizzo e in particolare quella parte del dispositivo che andrà a interrompere l’integrità dei tessuti o che sarà introdotta nelle porte d’ingresso naturali.
Per mantenere questa condizione è necessario:
Effettuare l’igiene delle mani secondo i cinque momenti con una tecnica adeguata
Utilizzare un prodotto antisettico per cute integra per l’igiene delle mani
Utilizzare la tecnica no-touch (tecnica che impedisce di toccare direttamente i dispositivi medici e il punto di accesso del dispositivo con le mani)
Effettuare una scelta dei guanti più adatti (es. guanti sterili quando non è sufficiente la tecnica no-touch)
Prevedere l’utilizzo di ulteriori dispositivi di barriera, come ad esempio camici sterili o mascherine chirurgiche in relazione al rischio
Preparare un campo asettico, ovvero delle superfici dedicate alla sistemazione dei dispositivi o presidi necessari all’esecuzione della tecnica asettica. Il campo asettico deve proteggere il dispositivo medico fino al suo utilizzo per questo può essere utile l’utilizzo di telino sterile. Per alcune pratiche non è necessario l’utilizzo del telino sterile, come ad esempio prima di un’iniezione intramuscolo, ma l’ago deve essere sempre protetto fino all’utilizzo con il suo tappino di sicurezza
Le superfici utilizzate per la preparazione del campo asettico devono essere sanificate prima dell’utilizzo; in questo caso il disinfettante da utilizzare può essere un PMC e un CE, dipende dalla presenza o meno di marcatura di quelle superfici come Dispositivo medico (CE). Prima di utilizzare un disinfettante occorre valutare la compatibilità del prodotto con i materiali che compongono le superfici
L’infermiere è responsabile della tecnica asettica sia quando la fa direttamente sia quando collabora con il medico e per questo deve sapere fare (antisepsi e asepsi, preparazione campo asettico) e saper scegliere (antisettico, disinfettante), ma ha anche bisogno di avere nell’organizzazione un interlocutore capace di costruire il processo più idoneo per ogni specifica tecnica asettica attraverso un approccio multiprofessionale.
Il coinvolgimento del gruppo che si occupa di prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza e il confronto con l’infermiere esperto nel rischio infettivo è essenziale.
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