L’evento sentinella è un avvenimento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente. Si considera grave danno qualsiasi conseguenza non intenzionale e indesiderabile derivante dall’evento avverso. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichino una sola volta affinché da parte dell’organizzazione si renda necessario sia un immediato accertamento dei fattori che hanno causato l’evento o che hanno contribuito a causarlo, sia la verifica degli stessi, affinché possano essere ridotti o eliminati. L’obiettivo è l’individuazione e implementazione di adeguate misure correttive.
Il rischio clinico e la sicurezza dei pazienti sono componenti essenziali dell’assistenza sanitaria. Non c’è dubbio che l’attuale elevata complessità assistenziale e l’alto numero di prestazioni erogate, siano fattori che favoriscono il verificarsi di errori.
Al fine di raccogliere ed analizzare questi eventi, il Ministero della Salute nel 2005 ha avviato un protocollo sperimentale di monitoraggio degli eventi sentinella. Al vaglio proprio gli eventi sentinella, poiché essi rappresentano eventi avversi di particolare gravità, non molto frequenti, ma soprattutto potenzialmente evitabili.
Il protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella ha tra i suoi principali obiettivi:
dividere in categorie gli eventi sentinella che si sono presentati nelle strutture sanitarie;
l’analisi delle cause e dei fattori che hanno contribuito al verificarsi degli eventi sentinella, con particolare attenzione ai processi e ai sistemi;
creare una rete informativa con le strutture del SSN e con le Regioni;
elaborare ed implementare raccomandazioni specifiche per poter erogare cure sicure e di elevata qualità.
Il Protocollo è stato modificato ed integrato negli anni fino ad essere formalizzato nel 2009 con il Decreto dell’11 Dicembre che istituisce il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, il SIMES.
Il SIMES è finalizzato alla raccolta delle informazioni sugli eventi sentinella e alla denuncia dei sinistri. Prevede l’attivazione di tre livelli di intervento complementari tra loro, quali:
monitoraggio
elaborazioni di raccomandazioni
formazione del personale
con l’obiettivo di definire una strategia di sviluppo continuo e organizzato della qualità e della sicurezza delle cure del Ssn.
Segnalazione dell’evento sentinella
La prima fase del protocollo di monitoraggio prevede la segnalazione dell’evento sentinella.
L'acquisizione dei dati attinenti agli eventi avversi avviene tramite compilazione del modulo di Incident Reporting, segnalazione spontanea e volontaria.
Il referente per la gestione del rischio clinico - qualora presente - o un referente individuato dalla Direzione Aziendale, provvede a compilare una scheda relativa alla segnalazione e ad inviarla al Ministero della Salute, secondo il flusso informativo previsto, entro 5 giorni dall’evento, o dell’avvenuta conoscenza dello stesso.
Root Cause Analysis, l’analisi profonda dell’evento sentinella
L’analisi profonda dell’evento (Root Cause Analysis) è la seconda fase, attuata tramite la compilazione sempre da parte del referente per la gestione del rischio, di una seconda scheda relativa appunto all’analisi delle cause e dei fattori contribuenti e successivo piano d’azione (terza fase), da inviare alla Regione di riferimento e al Ministero della Salute entro 45 giorni dal verificarsi dell’evento.
Il piano d’azione
La terza fase, il piano d’azione, comprende una serie di strategie per apportare cambiamenti e ridurre la probabilità di accadimento.
I risultati che derivano dal monitoraggio degli eventi sentinella non hanno un significato epidemiologico e non rappresentano dati di incidenza o prevalenza, ma questo sistema ha come principio fondamentale quello di comprendere le dinamiche che portano al verificarsi degli eventi e di imparare da essi.
Periodicamente viene elaborato un rapporto che rende disponibili le informazioni sugli eventi sentinella, con lo scopo di condividere le informazioni raccolte e mantenere alta l’attenzione in modo costante sulla problematica.
Gli ultimi dati sono forniti dal “Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella, 5° rapporto” pubblicato ad aprile del 2015, il quale mostra i dati relativi alle segnalazioni pervenute attraverso il sistema SIMES dal 2005 sino al 31 dicembre 2012.
I risultati mettono a disposizione un resoconto generale, mostrando in particolare:
la frequenza di segnalazioni per tipologia di evento
l’esito
il luogo e la disciplina interessata
le principali categorie di fattori contribuenti rilevate
la frequenza di piani di azione sul totale delle segnalazioni.
Come già rilevato nell’anno 2011, il maggior numero di segnalazioni è rappresentato dall’evento caduta dei pazienti, indicando che il problema delle cadute è notevole per le strutture sanitarie.
L’esito con frequenza maggiore risulta essere la morte. Il Reparto di degenza e la Medicina Generale il luogo e la disciplina con maggior segnalazioni, mentre le principali categorie di fattori contribuenti possono essere spunto di meritata riflessione. Di seguito le tabelle.
Si deve infine sottolineare che il monitoraggio degli eventi sentinella è un indicatore significativo di cultura della sicurezza nei vari contesti organizzativi ed è uno dei criteri di valutazione nelle attività di monitoraggio della effettiva erogazione dei Livelli di Assistenza e, a partire dal 2010, viene considerato tra i parametri che le Regioni devono dimostrare di avere adempiuto ai fini della certificazione in tal senso da parte del Ministero della Salute (Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria)
Si evidenzia l’elevata frequenza, tra i fattori contribuenti, della mancanza, inadeguatezza ed inosservanza di linee-guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali o procedure.