Grave malattia intestinale del neonato, l’enterocolite necrotizzante è caratterizzata da danno e morte delle cellule intestinali. Interessa per lo più i prematuri e si manifesta con sintomi come: alimentazione scarsa o assente, distensione addominale, ristagno gastrico, sangue nelle feci e vomito biliare. La diagnosi viene effettuata mediante esami strumentali (rx, ecografia) e di laboratorio (esami ematici ed esame delle feci). La terapia si basa sulla sospensione dell’alimentazione orale in favore di quella parenterale, sulla terapia antibiotica e nei casi più gravi sulla resezione chirurgica di tratti più o meno estesi di intestino. La prognosi è buona nella maggior parte dei casi, tuttavia l’enterocolite necrotizzante del neonato può costituire un grave pericolo per la vita. L’allattamento materno e la somministrazione di probiotici sembrano giocare un ruolo nella prevenzione della malattia.
L'enterocolite necrotizzante o NEC (dall'inglese necrotizing enterocolitis) è una malattia intestinale grave caratterizzata da infiammazione, danno e morte delle cellule dell’intestino. Colpisce circa 1 neonato su 1000 nati vivi e l’età di insorgenza è compresa nelle prime due settimane di vita, con una variabilità in base al peso e all’età gestazionale alla nascita (è inversamente proporzionale).
La malattia, infatti, interessa per lo più i nati pretermine ( 90%) e con un peso molto basso alla nascita (Very Low Birth Weight). L’enterocolite necrotizzante rappresenta la malattia gastrointestinale a più alta mortalità neonatale (circa il 15-30% dei prematuri colpiti da questa malattia).
Le cause dell'enterocolite necrotizzante del neonato non sono completamente note, ma si pensa che siano multifattoriali:
Prematurità: l’enterocolite necrotizzante è legata per lo più alla prematurità, condizione che si accompagna all’immaturità di molti organi, incluso l’intestino
Alimentazione artificiale: si ritiene che la malattia insorga entro la seconda settimana di vita, quando si inizia la nutrizione enterale con latte artificiale, cui si ricorre spesso nei neonati con basso peso alla nascita. Al contrario, i neonati allattati al seno sembrano avere meno probabilità di sviluppare la malattia, poiché il latte materno è costituito da una serie di fattori che proteggono l’integrità dell’intestino e ne promuovono la maturità
Ridotto afflusso di sangue nell’intestino: può essere conseguente a molte situazioni neonatali/perinatali e causa un danno di tipo ipossico-ischemico. Si creano così delle lesioni sulla parete interna dell’intestino che possono infettarsi a causa di un aumento della permeabilità intestinale. Il danno ai tessuti in alcuni casi può causare anche morte cellulare (necrosi) più o meno estesa della parete intestinale. In genere questi fenomeni si manifestano a livello dell’ileo (la parte finale dell’intestino tenue), tuttavia possono interessare qualsiasi porzione dell’intestino. Nei casi più gravi si può arrivare anche alla perforazione dell’intestino, quindi alla fuoriuscita dei batteri normalmente presenti nel tratto intestinale nella cavità peritoneale.
I sintomi dell’enterocolite necrotizzante del neonato includono:
Intolleranza all’alimentazione o scarsa alimentazione
Ristagno gastrico
Distensione addominale con dolore in seguito alla palpazione
Vomito biliare
Sangue nelle feci
A seconda della gravità del quadro clinico possono essere presenti anche:
Diarrea o stipsi
Apnea
Bradicardia
Ipotensione
Instabilità termica
Acidosi metabolica
Letargia
Il primo passo per la diagnosi di enterocolite necrotizzante è un’attenta visita per mettere in evidenza i sintomi caratteristici. Sono però utili anche esami strumentali e di laboratorio, quali:
Rx dell’addome: può mostrare l’ispessimento della parete intestinale ed evidenziare la presenza di gas nell’intestino (pneumatosi intestinale), nella vena porta e nei casi più gravi con perforazione anche nel peritoneo (pneumoperitoneo). Questo esame è utile per avere un’idea precisa del quadro clinico e per monitorare l’evoluzione della malattia
Ecografia dell’addome: è utilizzata come ausilio alla radiografia
Ricerca di sangue occulto nelle feci
Esami ematici: emocromo (mostra un aumento dei globuli bianchi e un basso valore di piastrine), elettroliti (per valutare eventuali squilibri idro-elettrolitici), glicemia (può essere alta o bassa), equilibrio acido-base (mostra acidosi metabolica), marcatori di infiammazione/infezione elevati (PCR, procalcitonina)
Sulla base dei sintomi, dei risultati degli esami di laboratorio e strumentali viene effettuata una classificazione dell’enterocolite necrotizzante del neonato (NEC) in tre stadi:
L’enterocolite necrotizzante del neonato viene trattata in modo diverso a seconda della gravità della malattia e della progressione del quadro clinico.
La cura negli stadi I e II
Interruzione dell'alimentazione orale: è il primo fondamentale passo da compiere quando si sospetta questa malattia, in quanto il “riposo” dell’intestino sembra essere d’aiuto per il ripristino della normale funzione. La reintroduzione dell’alimentazione deve avvenire solo nei casi in cui la terapia medica abbia avuto successo; comunque non prima di 14-21 giorni e deve essere graduale, con piccoli incrementi quotidiani. Questa fase infatti è molto delicata, di conseguenza si deve fare attenzione a ogni eventuale segno di intolleranza che potrebbe rendere nuovamente necessaria la sospensione dell’alimentazione. Inoltre, è sempre preferibile il latte materno, perché facilmente digeribile e di aiuto per la crescita di una flora batterica intestinale sana. Le donne che non possono allattare possono ricorrere a latte umano donato tramite la banca del latte
Nutrizione parenterale totale: va a sostituire l’alimentazione orale e viene effettuata tramite l’inserimento di un catetere venoso
Aspirazione naso-gastrica: utile per decomprimere - tramite un sondino naso-gastrico - lo stomaco drenando eventuale aria o liquido presente
Idratazione per sostenere il circolo (fluidoterapia)
Antibiotici: viene effettuata una terapia ad ampio spettro per combattere le infezioni in atto
Ossigenoterapia: nel caso in cui la tensione addominale interferisca con la respirazione
La cura nello stadio III
La cura dell'enterocolite necrotizzante del neonato allo stadio III può richiedere invece un intervento chirurgico, con la resezione di tratti di intestino più o meno estesi. Nei casi più gravi può rendersi necessaria una colostomia o una ileostomia (collegamento dell’intestino a un’apertura nell’addome) con ristabilimento della continuità intestinale solo alcune settimane o mesi più tardi, quando la sintomatologia è stata risolta e l’intestino considerato guarito.
In caso di perforazione intestinale si può ricorrere inoltre al drenaggio peritoneale percutaneo o in laparotomia (apertura chirurgica dell'addome). L’indicazione a questi interventi si pone quando il neonato mostra un peggioramento delle condizioni cliniche (ridotta perfusione cutanea, renale e calo della pressione arteriosa), emogasanalitico (acidosi metabolica ingravescente non correggibile) ed ematologico (piastrinopenia, coagulazione intravasale disseminata).
Le possibili complicanze dell’enterocolite necrotizzante del neonato sono:
Cicatrici o stenosi della parete interna dell’intestino: ne può seguire una subocclusione intestinale e quindi la necessità di re-intervenire chirurgicamente
Sindrome dell’intestino corto: è caratterizzato da diarrea, malassorbimento delle sostanze nutritive, dilatazione dell'intestino e alterata motilità
Peritonite: si verifica in seguito alla perforazione della parete intestinale e si manifesta con assenza della peristalsi, difesa addominale, dolorabilità o eritema ed edema della parete addominale
Sepsi
Shock o compromissione multiorgano (nei casi più gravi)