Il tamponamento cardiaco è una situazione acuta e grave dovuta ad un aumento della pressione pericardica tale da limitare il riempimento diastolico ventricolare e determinare ipotensione e ridotta perfusione d’organo. Il riconoscimento e il trattamento precoce di questa patologia sono fondamentali per garantire la sopravvivenza del paziente.
Il pericardio è una sottile membrana di origine mesodermica che circonda il cuore e che funge da difesa primaria di questo organo nobile contro gli attacchi esterni, lo fa aderire saldamente entro il mediastino anteriore, ne limita la distensibilità e - grazie al liquido pericardico - impedisce lo sfregamento delle fibre miocardiche.
Quando il versamento pericardico supera il volume di riserva pericardica, la pressione pericardica sale in modo considerevole determinando una caduta quasi a zero della pressione transmurale del ventricolo sinistro.
Questa condizione, denominata tamponamento cardiaco, fa sì che il cuore venga compresso dallo stesso versamento pericardico, il quale ne impedisce quindi la contrazione fisiologica.
In base alla durata di insorgenza si distinguono due tipi di tamponamento cardiaco: acuto e sub-acuto.
Da un punto di vista fisiopatologico, l’aumento della pressione intrapericardica dipende da tre fattori:
il volume assoluto del versamento
la velocità di formazione del versamento
caratteristiche fisiche del versamento.
Un versamento formatosi acutamente darà una compromissione emodinamica anche se di entità modesta (> 200 ml), mentre un versamento cronico, anche se abbondante (sino a 2000 ml), può essere asintomatico.
Nella fase iniziale del tamponamento cardiaco vi è un aumento da lieve a moderato della pressione venosa centrale, mentre nello stadio avanzato la pressione intrapericardica aumenta mentre diminuiscono il riempimento ventricolare e il volume cardiaco, causando in questo modo ipotensione e compromissione della perfusione d'organo.
L’accumulo di liquido all'interno dello spazio pericardico causa aumento della pressione intracardiaca, limitazione progressiva del riempimento diastolico ventricolare e riduzione del volume sistolico e della gittata cardiaca. Inoltre, il sangue si raccoglie nei polmoni durante l'inspirazione.
La diagnosi di tamponamento è facilitata dalla misurazione della pressione venosa centrale, pur tenendo presente che il suo innalzamento può essere dovuto ad altre cause.
Le metodiche diagnostiche includono ecocardiografia, FAST e finestra pericardica. Nei pazienti con trauma chiuso o penetrante che risultino emodinamicamente non normali e nei quali si sospetti un tamponamento cardiaco, la valutazione dell’eventuale presenza di liquido nel sacco pericardico può essere effettuata nel corso di un esame ecografico FAST eseguito in Pronto soccorso o in ambiente extraospedaliero se l’ambulanza (o l’elicottero) è dotata di ecografo portatile.
Un altro segno clinico di tamponamento cardiaco è la presenza del polso paradosso, ovvero una diminuzione della pressione arteriosa di più di 10 mmHg o la totale scomparsa del polso durante l’inspirazione.
Prima di addentrarsi nei possibili trattamenti del tamponamento cardiaco, è necessario sottolineare come esistano evidenze limitate riguardo al momento ottimale per intervenire.
L’indicazione di massima è quella del paziente emodinamicamente instabile, ma la decisione di intervenire richiede un'attenta considerazione dell'equilibrio dei rischi e dei benefici per il paziente.
La procedura maggiormente utilizzata per drenare il versamento pericardico e risolvere il tamponamento cardiaco è rappresentata dalla pericardiocentesi, anche se quando il tamponamento è a bassa pressione (inferiore di 10 cm di acqua) si preferisce non utilizzare questa metodica.
Al contrario, nei casi più gravi si deve ricorrere alla procedura di drenaggio: chirurgicamente (attraverso incisione subxifoidea o toracoscopia video-assistita) o percutanea, con catetere ad ago o a palloncino.
Anche se il sospetto di tamponamento cardiaco è elevato, è necessario infondere liquidi in modo tale da aumentare la pressione venosa e migliorare temporaneamente la gittata cardiaca mentre ci si prepara all’intervento chirurgico.
Se si esegue la pericardiocentesi con accesso sottoxifoideo come trattamento temporaneo, l’approccio ideale consiste nell’avvalersi di un ago-cannula oppure nell’inserire, mediante tecnica di Seldinger, un catetere flessibile, ricordando che comunque la priorità assoluta è quella di aspirare il più rapidamente possibile il sangue dal sacco pericardico.
Se disponibile, l’utilizzo di un ecografo può facilitare l’inserzione dell’ago nello spazio pericardico.