Nulla nella sua carriera infermieristica di quasi 30 anni ha preparato Gina a quello che ha passato nelle ultime settimane - nemmeno l'inizio dell'epidemia da HIV, quando la paura dell'AIDS aveva spinto la maggior parte degli operatori sanitari a ritirarsi.
Gina (uno pseudonimo) si preoccupa di quanto peggioreranno le cose nel suo ospedale. Mentalmente ed emotivamente è esausta, reprime il panico mentre è al lavoro. Ma quando torna a casa, può piangere sotto la doccia senza che nessuno possa sentirla. Voglio che nessuno sappia cosa mi sta accadendo, dice.
Gina è un'infermiera di terapia intensiva, da molto tempo lavora in un ospedale pubblico con oltre 200 posti letto che fa parte di un sistema multi-ospedaliero negli Stati Uniti nord-orientali. Ha parlato a Medscape Medical News in condizioni di anonimato e ha chiesto che il suo ospedale non venisse identificato.
Con poco preavviso, l'unità di terapia intensiva dove lavora è passata da 12 a 28 posti letto. Attualmente, l’unità ospita 21 pazienti COVID-19 in ventilazione meccanica.
Per incrementare il personale infermieristico, ciò che veniva solitamente insegnato in un programma di formazione clinica della durata di 3 mesi è stato concentrato in un corso intensivo di assistenza infermieristica in area critica di 8 ore.
Dal giorno alla notte, gli infermieri di area sub-intensiva sono diventati infermieri di terapia intensiva dai quali ci si aspetta che assistano i pazienti più gravi dell'ospedale. Alcuni di loro sono infermieri da meno di un anno.
Come infermiera esperta di terapia intensiva, Gina è stata assegnata a tre pazienti COVID-19, un carico di lavoro che probabilmente aumenterà con l’aggravarsi della crisi. È un lavoro fisicamente impegnativo.
Sono fortunata se riesco a fare pipì una volta in un turno di 12 ore
I pazienti con COVID-19 sono intubati, paralizzati e sedati. Hanno cateteri venosi centrali, linee arteriose, tubi nasogastrici e cateteri urinari. La maggior parte di loro ha una o più linee infusionali con farmaci vasopressori. L’ossigenazione, la funzione polmonare e quella cardiovascolare sono costantemente monitorati. L'infermiera dosa e regola le infusioni dei farmaci in risposta a cambiamenti di questi parametri ed esegue periodicamente prelievi ematici per monitorare una serie di ulteriori funzioni vitali.
Gli infermieri appena formati hanno bisogno di molto supporto. Stanno ancora imparando le strategie di ventilazione meccanica, i tubi endotracheali, il blocco neuromuscolare, la sedazione, la pronazione, nonché le conseguenze emodinamiche del COVID-19 e il relativo trattamento. Gina passa molto tempo a insegnare, consigliare e rassicurare i colleghi, oltre ad aiutarli quando i loro pazienti si aggravano.
Ogni volta che esco da una delle stanze di isolamento, gli infermieri meno esperti mi aspettano per farmi delle domande. La pressione sanguigna sta scendendo, cosa faccio? Il paziente desatura, cosa faccio? Gli allarmi dei monitor suonano. Loro sono in preda al panico. Li aiuto a valutare i loro pazienti e risolvo i problemi delle apparecchiature. Insegno loro come agiscono i medicinali, come documentare, che cosa è importante, su cosa concentrarsi.
Siamo tutti su una curva di apprendimento, ammette. Sto vedendo cose che non ho mai visto prima. Sto impostando ai pazienti 16-18 cm di PEEP, cosa mai fatta prima. Con il COVID, tentiamo sempre cose nuove. Questi pazienti sono gravissimi. Non si sedano facilmente come gli altri pazienti ventilati; si risvegliano molto rapidamente. È difficile da spiegare ai nuovi infermieri come sia insolito tutto questo e perché abbiamo problemi a mantenerli stabili.
Ma lei apprezza ognuno degli infermieri che lavorano lì, anche se non hanno molta esperienza. Dico sempre loro: Grazie per essere venuto, continua a venire, non sei solo. Se il tuo paziente peggiora improvvisamente, saremo lì con te.
Assumersi rischi personali
Gli ospedali in tutto il paese segnalano carenze di Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e l'ospedale di Gina non fa eccezione. Le è stata data una singola maschera N95 che deve essere usata fino a quando non cade a pezzi. Alla fine di ogni turno, Gina mette la maschera usata in una busta per la sterilizzazione a raggi ultravioletti prima di riutilizzarla nel turno successivo.
All'inizio, gli infermieri hanno dovuto assemblare da soli le visiere protettive e ordinare gli occhiali protettivi online. Per ridurre il rischio di esposizione, gli infermieri cercano di combinare insieme più attività assistenziali per ridurre al minimo il numero di volte in cui devono entrare nella stanza di degenza. Seguendo un protocollo specifico, gli infermieri devono indossare e rimuovere i DPI con molta attenzione per evitare di contaminare se stessi o i propri DPI.
Inizialmente, le pompe infusionali venivano posizionate all'esterno delle stanze di degenza per evitare di entrarvi ogni volta fosse necessario modificare un'infusione, ma tale strategia non è stata più possibile quando i tubi di prolunga sono terminati. Il solo fatto di parlarne fa quasi piangere Gina.
Al carico assistenziale si aggiunge anche il disagio di passare molte ore per turno in una stanza di isolamento indossando totalmente i DPI: una o più tute, copricapi, maschere, occhiali protettivi, guanti, calzari e visiere protettive.
È difficile udire bene ed è insopportabilmente caldo. Sento il sudore scorrermi lungo la schiena e mi sento stordita
Gina fa i turni di notte, durante i quali l’organico presente non è lo stesso delle ore diurne. Durante il turno diurno, in terapia intensiva operano dieci infermieri, ma soltanto sette-otto infermieri turnano di notte per assistere lo stesso numero di pazienti. Eravamo già a corto di personale prima che iniziasse l’emergenza, aggiunge Gina.
Durante il turno di notte, gli infermieri di terapia intensiva devono anche coprire il ruolo all’interno del team di pronto intervento ospedaliero. Ciò significa che in caso si verifichi un’emergenza in un altro reparto, un infermiere deve allontanarsi dalla terapia intensiva e raggiungere un'altra area ospedaliera. Una notte in cui vi furono due emergenze contemporaneamente, Gina fu lasciata sola ad assistere dodici pazienti COVID-19 intubati.
Sebbene i medici non siano presenti in terapia intensiva durante i turni notturni o nei fine settimana, sono disponibili attraverso la telemedicina. Le sale di terapia intensiva sono dotate di telecamere e pulsanti "e-alert".
Laddove l'infermiere ha necessità di contattare il medico o ha una situazione urgente, preme il pulsante “e-alert” e immediatamente un medico è disponibile nella stanza in videoconferenza. Il medico da remoto può vedere il paziente, ha accesso a tutti i parametri di monitoraggio e alla cartella clinica elettronica, può comunicare in tempo reale e fare la prescrizione medica.
A corto di ... tutto
Le carenze di attrezzature che erano state previste a livello nazionale si stanno già verificando nella terapia intensiva dove Gina opera. Abbiamo esaurito i ventilatori una settimana fa. Tutti i ventilatori sono in uso, nonostante avessimo ottenuto sei nuovi ventilatori dalle scorte. Qualcuno deve morire prima di poter accogliere un altro paziente COVID.
E, intanto, in terapia intensiva abbiamo anche tutti i pazienti non COVID: sepsi, chetoacidosi diabetica, astinenza da alcol con delirium tremens, overdose. La maggior parte di loro sono ventilati, aggiunge.
Alcuni farmaci come il fentanyl scarseggiano, così come anche i presidi di base come i contenitori di aspirazione e i kit per la pulizia orale. Non abbiamo più pompe per l’alimentazione, quindi riceviamo prescrizioni per l'alimentazione in bolo, dice.
Questa è la modalità ‘sopravvivenza’. La nostra nuova regola è: di cosa dobbiamo fare a meno oggi? Cosa ci manca adesso? Cosa c'è di peggio oggi rispetto a ieri? È scoraggiante. Le persone stanno crollando. Gli infermieri stanno attraversando un momento difficile
Ci stiamo preparando per la co-ventilazione; come assisterò quattro pazienti contemporaneamente? Questa è la mia paura in questo momento. Per mettere un paziente in posizione prona e farlo in sicurezza occorrono cinque persone. Sono terrorizzata dal fatto che non avremo abbastanza personale, che esauriremo tutti i presidi e che dovremo decidere chi vive e chi muore. Ora siamo concentrati sui DNRs (cioè coloro che hanno espresso la volontà di non essere rianimati), ma quando i ventilatori scarseggeranno, inizieremo a parlare di cure compassionevoli, dice Gina.
Vedere pazienti morire da soli
La netta differenza rispetto al solito in terapia intensiva è l'assenza della famiglia di un paziente morente. Confortare i familiari devastati è quasi impossibile: dopo aver dato una cattiva notizia non è possibile prenderli per mano, mettere loro una mano sulla spalla, offrirgli un abbraccio.
Telefono ad ogni famiglia prima di finire il mio turno. Ho paura di telefonare quando il paziente peggiora. La famiglia piange al telefono. Tutto quello che puoi dire è che continueremo a tentare, dice Gina.
Gina si emoziona mentre descrive un paziente COVID-19 che ha assistito recentemente: Aveva solo 53 anni e aveva espresso la volontà di non essere rianimato. I suoi reni stavano cedendo e aveva bisogno della dialisi. La sua voce si spezza e comincia a singhiozzare. Vedo persone che non dovrebbero morire. Lui ha un figlio di 11 anni. I parenti non possono entrare. Temo che lui peggiorerà e non ce la farà. Non ho voluto fornire false rassicurazioni, così ho detto a sua moglie: ‘Vedremo come starà domattina dopo gli esami’. Dobbiamo usare un iPad per fare in modo che la famiglia possa vedere la faccia del papà intubato, prima che muoia.
L'altra notte, tre pazienti COVID-19 sono morti e Gina sa che ne seguiranno molti altri. I primi pazienti che sono arrivati un paio di settimane fa sono ancora ventilati - non possiamo staccarli. Sono in insufficienza respiratoria e renale. Le espressioni di volontà di non essere rianimati (DNRs) ora sono comuni, giacché le manovre di rianimazione cardio-polmonare (RCP) sono inutili. Perché rompere loro le costole quando non farà alcuna differenza?
Nonostante le prognosi infauste, Gina cerca di rimanere fiduciosa.
Non so se i miei pazienti riescono a sentirmi, ma io gli parlo comunque. Dico loro che mancano alle loro famiglie, che i parenti hanno chiamato per sapere come stanno, che le loro famiglie li amano e vogliono che loro si riprendano
È ciò che ho scelto
Quando tutto è iniziato, ho pensato che, come ospedale pubblico, forse non saremmo stati colpiti così duramente. Che non sarebbe stato così stressante. Mi sbagliavo.
Tuttavia, Gina non sarebbe mai andata via. Sapevo che nella professione che ho intrapreso avrei potuto essere esposta a dei rischi. Fa parte di ciò che ho scelto molti anni fa.
Finora, soltanto uno dei suoi colleghi, un terapista respiratorio, è risultato positivo al coronavirus. Mi terrorizza, ma smetterei di fare quello che sto facendo? No. Chi lo farebbe altrimenti? Potrebbe essere mia madre, mio padre, una persona a me cara. Qualcuno deve assisterli.
Nonostante i suoi massimi sforzi, Gina sente che non sta facendo abbastanza. Per poter andare avanti, devo perdonarmi di non essere l'infermiera di terapia intensiva che ero prima del COVID. Non è possibile. Non posso essere fisicamente in una stanza di degenza come prima. Faccio il meglio che posso con quello di cui dispongo. Mantengo i miei pazienti il più possibile puliti e comodi. Si tratta di stabilire delle priorità e di concentrarsi su ciò che è assolutamente necessario e cercare di perdonare se stessi per non essere in grado di fare tutto.
Gina non sarebbe di turno stanotte, ma si è offerta volontaria per un mezzo turno extra per dare una mano ai suoi colleghi. Stanno affogando, dice.
Non ho mai visto niente del genere. A volte vomito in macchina prima di andare a lavorare. Spero solo di avere la forza di farcela. Ma se nessuno fosse lì a prendersi cura di loro, quale sarebbe l'alternativa?
Laura A. Stokowski*, RN, MS - 06 Aprile 2020 - MedScape
*Traduzione a cura di:
Luca Bertocchi
Valeria Caponnetto
Angelo Dante
Carmen La Cerra
Alessia Marcotullio
Vittorio Masotta
Cristina Petrucci