La malattia renale cronica (MRC) è un problema di salute pubblica di primaria importanza a livello mondiale. Una recente revisione sistematica sull’indice di prevalenza della malattia in Europa, effettuata dal Center for Disease Control and Prevention (CDC), ha dimostrato come i dati siano sovrapponibili a quelli riscontrati negli Stati Uniti. La MRC, nella maggior parte dei casi, ha un’evoluzione per lo più asintomatica e presenta una tendenza intrinseca alla progressiva perdita della funzione renale, sino a giungere alla necessità di terapia sostitutiva e/o trapianto.
La prevalenza della MRC varia in rapporto all’età media della popolazione di riferimento e alle condizioni socioeconomiche: secondo lo studio italiano “Cardiovascular risk in Renal Patients of the Italian Health Examination Survey (CARHES)”, l’incidenza in Italia si attesterebbe intorno al 7% circa (De Nicola 2015) con grado d’insufficienza renale moderata, cioè funzione renale (espressa come filtrato glomerulare) dimezzata o più che dimezzata rispetto alla norma.
Nel 2004 l’istituzione Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), ha redatto una nuova classificazione delle malattie renali, adottata in seguito a livello mondiale. Essa è data dall’indicatore di velocità del filtrato glomerulare ottenuto dal calcolo della creatinina plasmatica, dall’esame delle urine e dall’ecografia renale.
La categorizzazione della MRC in cinque stadi è stata ormai adottata su scala mondiale e riportata in vari documenti di cui l’ultimo risale a luglio 2011. La malattia renale cronica, nella maggior parte dei casi, ha un’evoluzione per lo più asintomatica e presenta una tendenza intrinseca alla progressiva perdita della funzione renale, sino a giungere alla necessità di terapia sostitutiva e/o trapianto.
L’evoluzione verso l’insufficienza renale grave non è automatica e non coinvolge in modo univoco tutti i pazienti. Alcuni pazienti rispondono efficacemente agli interventi terapeutici e all’adozione di uno stile di vita appropriato, rallentando la progressione della nefropatia e posticipando l’ingresso in dialisi (questi pazienti vengono denominati controlled patients).
Altri pazienti, invece, (cosiddetti fast progressors), a causa di fattori intrinseci alla malattia nefropatica iniziale e/o della presenza di altre patologie croniche e altri fattori di rischio, evolve in tempi più o meno rapidi verso lo stadio terminale della MRC, con necessità di sottoporsi a una terapia sostitutiva della funzione renale.
La MRC spesso coesiste con altre patologie croniche, come il Diabete Mellito e malattie cardiovascolari (CV) condividendo molti fattori di rischio, detti fattori di rischio intermedio. Altre cause di malattia renale cronica sono riconducibili a glomerulopatie, malattie di origine genetica (tra cui la più frequente è rappresentata dal rene policistico), infezioni recidivanti del rene o delle vie urinarie, eccessivo consumo di farmaci “nefrotossici”, patologie sistemiche, come malattie autoimmuni, patologie reumatiche e vasculiti.
Infine, tutti gli episodi di danno renale acuto possono generare un danno renale persistente, che può avere come esito una nefropatia cronica (Belayev 2014). Anche l’invecchiamento della popolazione è stato riconosciuto come fattore di rischio, poiché un numero crescente di soggetti presenta una riduzione della funzione renale come conseguenza fisiologica legata “all’invecchiamento del rene” (ageing kidney).
La National Kidney Foundation ha stilato un elenco di sintomi della MRC da tenere in seria considerazione:
Stanchezza cronica: quando i reni non funzionano più come dovrebbero si registra un incremento di scorie e tossine nel sangue che può facilmente provocare difficoltà di concentrazione e stanchezza cronica
Disturbi del sonno: apnea notturna e difficoltà a prendere sonno sono comuni nei pazienti con ridotta funzionalità renale, perché il liquido e le scorie non filtrate dai reni restano nel sangue e influiscono sulla qualità del sonno
Prurito e secchezza della cute: quando i reni non riescono più a lavorare correttamente le scorie accumulate nel circolo ematico provocano secchezza cutanea e disidratazione e ostacolano la produzione di sebo da parte delle ghiandole della cute. Tutto ciò provoca prurito
Minzione frequente: il continuo stimolo ad urinare, soprattutto notturno, è causato dal deterioramento della capacità di riassorbimento dei tubuli renali
Presenza di sangue nelle urine: i filtri renali, ormai danneggiati possono provocare ematuria, cioè la perdita di cellule ematiche nelle urine
Schiuma nelle urine: dovuta a una maggiore concentrazione di proteine nelle urine
Gonfiore ai piedi e alle caviglie: le disfunzioni renali fanno sì che il sodio si accumuli provocando gonfiore degli arti inferiori del corpo
Crampi muscolari: bassi livelli di calcio e fosforo nel corpo, causati dallo squilibrio elettrolitico legato all’Insufficienza Renale, possono causare crampi muscolari
L’evolversi dei sintomi di malattia renale cronica
Nelle prime fasi la malattia può presentare pochi o nessun sintomo: sono alterati solo i valori degli esami del sangue che esprimono specificamente la funzione renale, in particolare la creatinina.
In seguito, si possono notare alterazioni dei livelli ematici di acido urico, calcio, fosforo, bicarbonato, paratormone e si riducono i globuli rossi, determinando la comparsa di anemia. Spesso la persona malata non presenta alcuna sintomatologia, solo una generica riduzione della forza fisica e della resistenza alla fatica.
In fase avanzata vi è un aumento dei sintomi dovuti all’anemia, la pressione arteriosa è tendenzialmente elevata ed è necessario assumere diversi farmaci per correggere le alterazioni di tutte le sostanze che il rene non riesce più a regolare ed eliminare adeguatamente. La dialisi si rende necessaria quando il filtrato glomerulare scende al di sotto di 15 ml/min.
Negli stadi più avanzati (dal terzo in poi, secondo la stadiazione K-DOQI) la malattia si identifica con l'insufficienza renale cronica, cioè con la riduzione progressiva e irreversibile della funzione di filtrazione dei reni, quantificabile con la clearance della creatinina o con varie formule che stimano la Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG) o Glomerular Filtration Rate (GFR).
In base al GFR l’insufficienza renale progressiva (o malattia renale cronica) si suddivide in 5 diversi stadi di severità, in ordine di gravità crescente.
Durante tutte le fasi della malattia renale il paziente viene seguito da un’équipe multidisciplinare - composta da nefrologo, infermiere dedicato, dietista, psicologo ed altre figure trasversali - che monitora costantemente lo stato evolutivo della malattia, intervenendo sulle manifestazioni della patologia quali anemia, malattia osseo-minerale, iperparatiroidismo secondario, scompenso idro-elettrolitico, malattie cardiovascolari, gastropatia uremica.
Negli stadi successivi, quando si manifesta la perdita irreversibile della funzionalità del parenchima renale, si passa alla valutazione della terapia sostitutiva più idonea alla persona con una serie di interventi assistenziali condivisi tra équipe e paziente per un corretto e graduale avvio al trattamento.
Al malato e/o operatori caregiver vengono illustrate tutte le informazioni riguardanti le diverse opzioni terapeutiche sostitutive vigenti. Il percorso prevede, inoltre, una valutazione dell’impatto emotivo che la nuova condizione di salute determina sia nel paziente sia nella famiglia, attraverso un supporto attivo da parte di personale specifico e specialistico.
L’infermiere di nefrologia, coinvolto nell’erogazione di un’assistenza competente e personalizzata, deve essere in grado di relazionarsi efficacemente ed assertivamente con l’assistito e la sua famiglia. È responsabile dei percorsi specifici atti al raggiungimento dell’autonomia e dell’autocura del paziente dializzato, supportandolo ed educandolo alla prevenzione di tutte le possibili complicanze e/o alla loro individuazione e segnalazione il più precocemente possibile.
Nel libro “Curare, prendersi cura, educare” Sandro Spinanti ci ricorda che i pazienti vanno dal medico per essere guariti, non per essere educati. Ogni programma di educazione terapeutica rivolto al paziente deve tener conto di questa fondamentale asimmetria di attese, dalla quale possono scaturire dolorosi malintesi. Eppure, niente è più tradizionale in medicina dell’intento educativo, parallelo a quello terapeutico. Ne possiamo rintracciare le radici nella stessa medicina greca, che contiene in sé il codice genetico di tutta la medicina occidentale.
Il regime dietetico cambia in base allo stadio della malattia. Nelle prime fasi diventa importante la prevenzione e la salvaguardia della funzionalità renale orientando la terapia nutrizionale al mantenimento del peso ideale, alla riduzione dell’apporto di proteine e di sodio, mantenendo normali i livelli di glicemia laddove vi è la presenza di diabete mellito.
Nella fase avanzata della malattia diventa importante orientare la terapia nutrizionale al controllo delle alterazioni metaboliche intrinseche alla malattia, che non prevede l’eliminazione o la negazione di determinati alimenti, ma verte sulla loro assunzione controllata ed equilibrata.
Va attivata la partecipazione del dietista che, consultato il paziente, pianificherà un'alimentazione con un sufficiente apporto di proteine ma senza eccessi di alimenti ad alto contenuto di potassio e fosforo e possibilmente asciutta per il controllo del bilancio dei liquidi.
La malattia cronica può essere definita come una condizione che può essere controllata e stabilizzata ma che richiede la partecipazione attiva e la responsabilizzazione del paziente e della famiglia nei confronti del proprio trattamento (Assal 1999).
I ritmi di vita del paziente sono segnati dalla dialisi. Lo sono anche, ovviamente, quelli del lavoro del medico e dell’infermiere, ma in un senso diverso.
Se per gli operatori i ritmi sono segnati dal ripetersi del gesto e della pratica, che può essere percepita come logorante (burnout), per il paziente sono i ritmi che scandiscono la malattia e la sopravvivenza.
Il medico e l’infermiere sono referenti privilegiati e il rapporto che si viene a creare è una relazione particolare di intimità dove reciprocamente infermiere e paziente conoscono tante cose l’uno della vita dell’altro (Donatella Cozzi, 1995).
Gli ultimi decenni sono stati caratterizzati da importanti progressi nel campo della medicina, con un aumento del numero di persone che possono continuare a vivere nonostante la presenza di malattie ad organi vitali come cuore, fegato, reni, che un tempo portavano rapidamente alla morte.
Questo allungamento della vita spesso è dovuto al ricorso a terapie continue e complesse non prive di effetti collaterali, che modificano profondamente la vita di tutti i giorni del malato e della famiglia. In generale la vita del paziente cronico si svolge in un clima d’incertezza e di ansia per il futuro, sul quale pende la minaccia dell’aggravamento della patologia, delle complicazioni e della morte (Bonino 1988).
Poiché l’ostacolo rappresentato dalla malattia cronica è sempre presente, il malato vive in una continua ed ineliminabile condizione di stress, nella quale può essere difficile anche per la personalità più matura riuscire a mantenere a lungo reazioni positive e costruttive e dove anche malati bene adattati possono improvvisamente presentare crisi depressive e/o comportamenti aggressivi.
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