La capacità del neonato di alimentarsi autonomamente è fondamentale per la sua dimissione. L’utilizzo di scale per valutare l’acquisizione delle competenze nell’alimentazione orale permette di identificare eventuali problematiche. La scala POFRAS consente di determinare le capacità dei neonati prematuri ed intervenire per il corretto sviluppo delle stesse. Uno studio pilota condotto nella Neonatologia del Policlinico Umberto I, nato con l'obiettivo di validare le traduzioni italiane della scala POFRAS e della guida di C.I. Fujinaga, ha dimostrato che l’utilizzo della scala ha reso possibile un intervento mirato sulla problematicità alimentare di un neonato. La valutazione nel tempo di una neonata very preterm, inoltre, ha permesso di evidenziare come l’uso della scala abbia agito da ulteriore stimolo nello sviluppo delle sue capacità di nutrirsi autonomamente.
Nel 2008 l’Accademia Americana dei Pediatri ha raccomandato di considerare di primaria importanza per la dimissione del neonato la sua capacità ad alimentarsi autonomamente.
In letteratura sono illustrate sette condizioni che determinano problematicità nell’alimentazione:
Inoltre, manovre invasive come intubazione o inserimento/mantenimento in sede del SNG, ritardano lo sviluppo dei pattern oro-ritmici.
La capacità del neonato di alimentarsi autonomamente può essere valutata tramite la somma di più indicatori:
Età gestazionale
Condizioni cliniche
Reattività e stato di vigilanza
Osservazione della capacità di sostenere la suzione non nutritiva e della forza con cui assume piccole quantità di latte
Specifiche scale di valutazione permettono di identificare le problematiche che il neonato potrebbe avere nell’acquisizione delle competenze alimentari. In una logica di équipe multidisciplinare le scale consentono di pianificare interventi assistenziali al fine di sviluppare e mantenere la funzione orale del bambino.
Si analizza la scala POFRAS, elaborata da Fujinaga per fornire sussidi teorici oggettivi a sostegno della pratica clinica di logopedisti e altri professionisti sanitari, nel valutare l’inizio dell’alimentazione orale in neonati prematuri.
In questo lavoro la scala Pofras e la guida dell'autrice sono state tradotte in italiano rispettivamente dall'inglese una e dal portoghese l’altra, in collaborazione con una terapista esperta nella riabilitazione dell’alimentazione.
Figura 1: tabella scala POFRAS tradotta
La scala è composta da 5 categorie, definite da 18 item, specificati dai descrittori, a cui sono assegnati punteggi 0 (risposta inadeguata), 1 (risposta neutra) e 2 (risposta adeguata); il punteggio totale possibile va da 0 a 36 ed il punteggio minimo per poter iniziare l’alimentazione orale è di 30.
Categorie
La categoria 1 è anche un item, i cui descrittori sono:
Meno di 32 settimane
Tra 32 e 34 settimane
Più di 34 settimane
La categoria 2 prevede tre item:
Stato di coscienza
Postura globale
Tono globale
Lo stato di coscienza è classificato dai seguenti descrittori:
veglia, ovvero occhi aperti e brillanti, reattività agli stimoli con qualche attività spontanea
sonnolenza, ovvero occhi che si aprono e si chiudono, sguardo confuso, ritardo nel rispondere agli stimoli, con attività spontanea variabile
sonno profondo, ovvero occhi chiusi, senza risposta agli stimoli, attività motoria nulla
Gli stati veglia attiva e pianto non vengono considerati giacché se il bambino presentasse questi stati non verrebbe valutato.
La postura globale è valutata tramite i seguenti descrittori:
Flessa: flessione degli arti superiori, inferiori e del collo in relazione al tronco
Parzialmente flessa: flessione degli arti inferiori e del collo
Distesa: estensione degli arti superiori e inferiori e del collo in relazione al tronco
La postura globale del neonato deve essere flessa, caratterizzata dall’orientamento delle membra in direzione alla linea media e flessione degli arti in relazione al tronco, con testa e collo allineati.
L’iper o ipoestensione degli arti e della testa può essere considerata come esempio di comportamenti che indicano segni di stress.
Il tono globale prevede tre descrittori:
Normotonia: lieve resistenza al movimento passivo di flessione ed estensione
Ipertonia: aumentata resistenza al movimento passivo di flessione ed estensione
Ipotonia: diminuita resistenza al movimento passivo di flessione ed estensione
Si sottolinea come grandi alterazioni del tono possano evidenziare un segnale di stress.
La postura orale è descritta da 2 item:
Postura delle labbra
Postura della lingua
La postura delle labbra è classificata dai seguenti descrittori:
Chiusa: labbra superiori e inferiori serrate
Semi aperte: labbra superiori e inferiori parzialmente separate
Aperte: labbra inferiori e superiori separate
La postura delle labbra a riposo deve essere di chiusura anteriore, stretta e stabile per consentire al neonato di afferrare il capezzolo o il biberon.
La postura della lingua è valutata tramite i seguenti descrittori:
Piatta: la lingua occupa tutto lo spazio intraorale, con la punta arrotondata
Sollevata: la lingua è in posizione retratta nella cavità orale
Protrusa: la lingua sporge in avanti nella cavità orale
La postura della lingua, a riposo, deve essere piatta con la punta arrotondata, ad occupare tutto lo spazio intraorale. Quando la punta in posizione sollevata si incontra con il palato, può interferire nella corretta inserzione del seno o della tettarella nella cavità orale ed è un segno di instabilità.
La retrazione della lingua rende difficile la presenza di una depressione centrale e il sollevamento dei bordi laterali, elementi importanti nel complesso meccanismo della suzione. I neonati che hanno avuto bisogno di ventilazione meccanica possono presentare un’iperestensione del collo che contribuisce alla retrazione della lingua.
La postura della lingua protrusa porta ad un movimento “posteriore-anteriore”, che rende inefficace la suzione.
I riflessi orali (categoria 4) sono:
Rooting reflex o riflesso di cercamento, i cui descrittori sono:
Presente: ricerca subito le zone periorali stimolate
Debole: ricerca lentamente, è necessario intensificare lo stimolo
Assente: assenza di risposta
Riflesso di suzione
Presente: prontamente succhia il dito guantato del valutatore
Debole: impiega un po’ ad iniziare la suzione
Assente: assenza di risposta
Riflesso di morso:
Presente: risponde alla stimolazione dell’esaminatore, serrando la mandibola
Esacerbato: risposta esasperata, mantiene la mascella serrata ad uno stimolo minimo
Assente: assenza di risposta
Riflesso faringeo o vomito:
Presente, risponde allo stimolo di introduzione del dito dell’esaminatore sul retro della lingua
Presente anteriormente, risponde quando il valutatore inizia ad introdurre il dito nella cavità orale
Assente, assenza di risposta
Stimolare specifici riflessi orali può dare all’operatore informazioni sullo sviluppo e la maturità del sistema neurologico, oltre che sulla prontezza del bambino ad alimentarsi per via orale.
I riflessi orali hanno carattere adattivo (cercamento e suzione) e di protezione (tosse e vomito). Quelli adattivi permettono di individuare e ottenere l’alimento, mentre quelli protettivi evitano una possibile aspirazione. La presenza o l’assenza sono variabili e correlati alla sensazione di fame e allo stato di coscienza. Il test della suzione non nutritiva (categoria 5), della durata di un minuto, è composto dai seguenti item:
Movimento della lingua
Durante la suzione, la lingua presenta un movimento antero-posteriore ritmico. Possono essere presenti movimenti anomali, quali: incompletezza o assenza di moto ondulatorio (nell’esecuzione del movimento posteriore) e micro-tremori della lingua. Deve essere ripetitivo e ritmico, per produrre la contrazione di tutti i muscoli intrinseci.
Descrittori del movimento della lingua:
Antero-posteriore: ritmico, piccola escursione prima dello stimolo intraorale
Alterato: movimento incompleto o postero-anteriore
Assente: assenza di movimento
Coppettazione della lingua
La coppettazione della lingua si verifica con il sollevamento dei bordi laterali e la presenza della scanalatura centrale. È collegata allo sviluppo della linea mediana rispetto alla cavità orale, che è importante per il neonato per percepire il centro e posizionare correttamente la lingua.
Descrittori della coppettazione della lingua:
Presente, sollevamento dei bordi laterali e presenza di scanalatura nella regione centrale della lingua
Assente, assenza di risposta
Movimento della mascella
Può interferire con le prestazioni di suzione del bambino, poiché la funzione della mascella in aspirazione è di dare sostegno ai movimenti della lingua e contribuire alla formazione di pressione negativa intraorale (forza della suzione).
Il movimento della mascella dovrebbe essere ritmico e con poca escursione, perché interferisce principalmente nel ritmo di suzione. Quando vi è un'ampia apertura della mandibola (per mancanza di stabilità della stessa), diminuiscono: il contatto della lingua contro il palato, la chiusura delle labbra, la compressione e di conseguenza l’efficienza della suzione.
Descrittori del movimento della mascella:
Adeguato, piccola escursione della mascella, con movimento ritmico e armonioso
Alterato, ampia escursione della mascella, con movimento aritmico
Assente, assenza di movimento
Forza della suzione
Per avere una forza adeguata, è essenziale il coordinamento dei movimenti della lingua e della mascella, dal momento che entrambi producono pressione positiva (contro il palato) e pressione negativa al momento della suzione.
Descrittori della forza della suzione:
Adeguata: forte compressione contro il palato e pressione negativa intraorale, osservata sia attraverso il dito dell’operatore che la resistenza opposta nel ritirarlo
Debole: scarsa compressione contro il palato e pressione intraorale negativa osservata utilizzando la metodologia su indicata
Ritmo della suzione
È la caratteristica più importante per l'alimentazione durante i primi tre mesi di vita e il cambiamento può indicare immaturità iniziale o lesioni cerebrali.
Wolff (1968) descrive la suzione non nutritiva in base all'utilizzo del succhiotto: il neonato realizza un gruppo di 6-8 atti di suzione e seguiti da una pausa di 6 secondi.
Descrittori per la frequenza della suzione non nutritiva sono:
Aa 5 ad 8 atti di suzione per ogni pausa respiratoria
Oltre 8 atti di suzione per pausa respiratoria
Meno di 5 atti di suzione
Mantenimento del ritmo della suzione
Affinché il neonato possa alimentarsi con successo per via orale, la sua suzione deve essere ritmica, poiché una diminuzione del ritmo potrebbe essere un segno di affaticamento.
Descrittori per il mantenimento del ritmo della suzione:
Completo: mantiene il ritmo succhiando per tutto il tempo del test della suzione non nutritiva
Parziale: mantiene il ritmo solo all'inizio o alla fine del test della suzione non nutritiva
Assente: assenza del ritmo della suzione
Mantenimento dello stato di veglia
Il bambino dovrebbe essere in grado di raggiungere e mantenere lo di stato di veglia; la condizione ideale è che il neonato rimanga sveglio durante tutta la poppata. Tuttavia, alcuni bambini sono in grado di avviare l'alimentazione nello stato di sonno leggero.
Descrittori per il mantenimento dello stato di veglia:
Sì: rimane sveglio per tutto il test della suzione non nutritiva
Parziale: resta sveglio solo all'inizio o alla fine della prova suzione non nutritiva
No: non rimane sveglio durante il test della suzione non nutritiva
Segni di stress
Mostrano che il bambino non è in grado di adattarsi alle condizioni richieste dall’alimentazione orale. Questi segnali possono verificarsi prima, durante o dopo i pasti, essendo risposte comportamentali del sistema autonomo e motorio.
I segni di stress da osservare sono:
Variazione del tono
Variazione della postura
Cambiamento del colore della pelle
Alterazione della respirazione (apnea)
Accumulo della saliva
Tremori della lingua o della mascella
Singhiozzo
Pianto
Descrittori dei segni di stress:
Assente: assenza dei segni di stress
Fino a 3 segni di stress
Più di 3
Articolo a cura di:
Dott.ssa Maria Assunta Coppa, infermiera pediatrica
Dott.ssa Daniela Miraglia, tecnico della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
Dott.ssa Ernesta Lucani, Coordinatore Infermieristico UOD Pronto Soccorso ed Osservazione Breve Pediatriche Policlinico Umberto I Roma