La sorveglianza attiva mediante tamponi di screening microbiologici è una misura prevista da autorevoli linee guida internazionali (CDC 2006, ESCMID 2014) allo scopo di prevenire e controllare la diffusione dei microrganismi con multiresistenza antibiotica. Questa misura di controllo non essendo direttamente focalizzata alla diagnosi e al trattamento terapeutico dei pazienti può essere svolta in autonomia dell’infermiere dopo che una procedura specifica abbia definito i microrganismi oggetto della sorveglianza, le modalità di prelievo, i fattori di rischio e il target dei pazienti da sottoporre a sorveglianza.
La dimostrazione dell’efficacia o meno di questa misura è stato l’obiettivo di diversi studi che sono giunti a conclusioni discordanti e per questo motivo, prima di applicarla come misura di controllo, occorre una attenta valutazione dei costi-benefici e delle risorse necessarie.
Il CDC di Atlanta ci ricorda che questa misura comporta innanzitutto la disponibilità di personale in un numero sufficiente e con competenze sia per eseguire le colture che per processarle, la descrizione dei meccanismi di comunicazione del risultato, l’incremento delle misure aggiuntive per l’interruzione della trasmissione e gli interventi necessari per garantire il mantenimento dell’isolamento.
Questa misura, vista nell’ottica dell’identificazione dei pazienti colonizzati/infetti da germi multiresistenti, va ad integrare ad un’altra modalità di rilevazione che è quella che si ottiene dai prelievi colturale (es. emocoltura, urinocoltura) effettuati in caso di sospetta infezione.
Si utilizza il termine sorveglianza passiva quando i microrganismi sono individuati dopo un esame colturale, mentre si parla di sorveglianza attiva quando “intenzionalmente in base a fattori di rischio specifici” si effettuano tamponi di sorveglianza.
In quest’ambito l’infermiere deve effettuare una raccolta dei campioni evitando la contaminazione, nella quantità necessaria e nel momento più opportuno, evitando risultati falsamente positivi o negativi.
Prima di andare a definire il ruolo dell’infermiere negli screening per la ricerca dei colonizzati dobbiamo fare chiarezza sul termine sorveglianza. Per sorveglianza epidemiologica si intende: la raccolta sistematica (continued) e progressiva (ongoing), l’analisi e l’interpretazione dei dati sulla salute essenziali alla pianificazione, al miglioramento, alla valutazione di attività in Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica diffusione a quanti ne hanno necessità. L’obiettivo finale è l’uso di questi dati per la prevenzione e il controllo. Un sistema di sorveglianza comporta una capacità funzionale di raccogliere, analizzare e diffondere i dati necessari ai programmi di salute pubblica (CDC 1986).
Da questa definizione si deduce che il termine sorveglianza non fa riferimento diretto al momento del prelievo né alle modalità di prelievo, ma ad un’aggregazione di dati che hanno una finalità ben precisa: quella di darci un’interpretazione dei fenomeni per poter prendere decisioni puntuali ed efficaci. La raccolta e l’analisi dei dati ha lo scopo di definire i valori soglia oltre la quale intervenire e quali sono gli interventi necessari.
L’infermiere può partecipare alla sorveglianza attiva e passiva attraverso gli strumenti previsti per la raccolta dei dati (es. inchiesta epidemiologica). L’infermiere concorre, come già detto, alla qualità del dato effettuando i prelievi colturali nella maniera idonea e identificando puntualmente i soggetti da sottoporre a screening. Documenta l’esecuzione del prelievo e le misure di prevenzione adottate sia in attesa del referto che in caso di risultato positivo. Comunica le misure di interruzione della trasmissione intraprese e il tipo di multiresistenza individuata nel caso di trasporto, trasferimento o dimissione del paziente. Comunica ai servizi in outsourcing (es. servizio di sanificazione) le misure necessarie ad interrompere la diffusione.
Quando non esistono sistemi strutturati di segnalazione l’infermiere, alla refertazione dei campioni colturali, deve sapere leggere l’antibiogramma per quando riguarda l’identificazione di un microrganismo con multiresistenza antibiotica al fine di applicare le misure di interruzione della trasmissione e per questo deve avere a disposizione l’elenco di microrganismi sottoposti a sorveglianza e le misure di prevenzione da adottare.
Nel caso della ricerca dei soggetti colonizzati da germi multiresistenti una volta che è stata condivisa una procedura che seleziona sia il profilo di resistenza da rilevare e che i soggetti da sottoporre a screening (fattori di rischio), la frequenza del campionamento e gli interventi dopo la refertazione del tampone, l’infermiere può effettuare il prelievo in autonomia.
Il tampone deve essere eseguito ai soggetti che presentano fattori di rischio, fattori che possono variare a seconda del programma di sorveglianza adottato in relazione ai diversi contesti epidemiologici.
Un fattore di rischio è una specifica condizione che risulta statisticamente associata ad una malattia e che pertanto si ritiene possa concorrere alla sua patogenesi, favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso.
Un fattore di rischio non è pertanto un agente causale, ma un indicatore di probabilità che lo stesso possa associarsi ad una determinata condizione clinica; la sua assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la sua presenza, o la compresenza di più fattori di rischio, aumenta notevolmente il rischio di malattia
Ecco un esempio di possibili fattori di rischio per l’esecuzione dello screening per la ricerca degli enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE).
L’infermiere durante l’accertamento deve identificare correttamente i fattori di rischio attraverso la lettura della documentazione sanitaria e l’intervista con il paziente o il caregivers e nel caso effettuare il tampone.
L’infermiere può svolgere in maniera autonomia l’identificazione dei fattori di rischio e l’effettuazione del prelievo in quando la finalità del prelievo non è diagnostica, non deve rispondere ad un quesito clinico, ma è quella di individuare i soggetti colonizzati da un microrganismo con un particolare profilo di resistenza per la quale è fondamentale prevenire la diffusione adottando misure di prevenzione.