Gli antibiotici hanno trasformato l’esito di molte malattie infettive consentendone la cura, hanno cambiato la medicina permettendo i trapianti d’organo, i trattamenti chemioterapici, la sopravvivenza dei pazienti in terapia intensiva. L’abuso nell’utilizzo di antibiotici sta mettendo la parola fine a queste conquiste, perché i microrganismi hanno sviluppato dei meccanismi di difesa che li rendono progressivamente inefficaci. Il fenomeno della resistenza agli antibiotici preoccupa la comunità scientifica, senza antibiotici potremmo tornare nell’era pre-antibiotica. Per contrastare questo fenomeno è necessaria una strategia che riduca lo sviluppo di microrganismi con multiresistenza antibiotica e ne ostacoli la trasmissione.
L’infermiere ha un ruolo fondamentale nella prevenzione della diffusione, ma le modalità di rappresentazione degli argomenti, nell’ambito della sensibilizzazione a questo problema, rappresentano la prima difficoltà nello sviluppo di una consapevolezza e nella realizzazione di interventi efficaci.
Vengono descritte le cause e le conseguenze di questo fenomeno, dettagliando gli aspetti relativi ai meccanismi con la quale il microrganismo sviluppa la resistenza oppure come si deve interpretare un antibiogramma. Sono questi argomenti importanti per comprendere un fenomeno complesso come l’antibiotico resistenza ma non sono sufficienti nell’ambito della pianificazione di interventi di prevenzione. Proviamo a integrare questi argomenti con la descrizione del serbatoio umano di questi microrganismi, cioè l’ambiente che rende favorevole sia la sopravvivenza e riproduzione, le modalità con la quale lascia questo serbatoio e correlarli al processo assistenziale.
Proviamo a dare questa lettura del problema partendo dagli enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) o produttori di carbapenemasi (CPE).
Già l’utilizzo di questa doppia dicitura ci può mettere in difficoltà; si parla, nella prima condizione, di resistenza di un microrganismo a una classe di antibiotici (carbapenemi) e nella seconda condizione di produzione di enzimi (carbapenemasi). Questa differenza è importante sia per il clinico che deve o dovrà intraprendere una terapia antibiotica, che per i sistemi di sorveglianza, ma non ha nessuna finalità per prevenire la diffusione nell’ambito del processo assistenziale, entrambe le condizioni prevedono le stesse misure di prevenzione.
Sono una numerosa famiglia di microrganismi che fanno parte del microbiota intestinale degli esseri umani e di numerosi mammiferi. Gli enterobatteri più conosciuti sono l’escherichia coli, la klebsiella pneumoniae, il citrobacter freundii.
Sono responsabili di molte malattie infettive comunitarie che spesso richiedono il ricovero in ospedale. Il trattamento di queste infezioni richiede antibiotici per uso sistemico e a seguito di queste terapie questi microrganismi possono sviluppare delle resistenze antibiotiche.
È soprattutto la presenza di questi microrganismi nel nostro microbiota deve diventare oggetto di controllo attraverso le misure di prevenzione individuate. Ricordiamo l’importanza del microbiota cioè di quei microrganismi che hanno colonizzato la nostra cute e le nostre mucose. Questi microrganismi hanno scelto di “vivere” sul nostro corpo, perché hanno dei vantaggi in termini di nutrienti e protezione, in cambio di questi vantaggi concorrono al nostro benessere aiutandoci in molte attività, quali il metabolismo di alcuni alimenti o la produzione di vitamine.
Dopo un trattamento antibiotico possono diventare resistenti a una o più classi di antibiotici a sopravvivere sul nostro corpo pur continuando a fornirci il loro aiuto per il nostro benessere. La presenza di microrganismi multiresistenti nel nostro intestino rappresenta un potenziale pericolo quando un individuo deve essere sottoposto ad interventi sanitari, i microrganismi possono, lasciando il serbatoio, colonizzare un altro distretto corporeo e contaminare le superfici inanimate. Alla trasmissione di un microrganismo in un altro distretto corporeo o su superfici inanimate può seguire prima la colonizzazione e poi un’infezione che proprio per le caratteristiche di resistenza del microrganismo è difficilmente trattabile.
Il principale serbatoio degli enterobatteri è l’intestino; attraverso l’evacuazione lasciano il serbatoio. Alcune situazioni, quali l’inserimento di un catetere vescicale o infezioni ricorrenti del tratto urinario possono favorire la colonizzazione di CRE-CPE nell’ultimo tratto urinario, trasformandolo in un secondo serbatoio che elimina i microrganismi attraverso la minzione.
È evidente come il processo assistenziale, se vuole prevenire la trasmissione dei CRE-CPE, deve controllare la dispersione dei microrganismi attraverso gli escreti quali feci e urine.
I carbapenemi sono una classe di antibiotici ad ampio spettro quali l’imipenem, il meropenem, l’ertapenem e il doripenem. La caratteristica di questi antibiotici che li accomuna ad altre classi di antibiotici come le penicilline, le cefalosporine e ai monobattami e di avere nella sua molecola un anello beta-lattamico.
Quest’anello rappresenta il nucleo funzionale dei beta-lattamici ed è punto di forza ma anche di debolezza perché molti microrganismi sviluppano enzimi (le beta-lattamasi) che vanno ad idrolizzare l’anello beta-lattamico, quindi a rompere il legame rendendo inefficace l’antibiotico. Essendo l’anello beta-lattamico comune a un gruppo così numeroso di antibiotici il meccanismo di resistenza può interessare tutti le classi di antibiotici.
Nelle infezioni gravi come quelle legate agli enterobatteri sono definiti antibiotici di ultima linea se questi non funzionano, non ci sono antibiotici più potenti per fermare l’infezione.
Le carbapenemasi sono una classe di enzimi prodotti dai microrganismi che sono in grado di inattivare quegli antibiotici che presentano l’anello beta-lattamico, tra il quale figurano i carbapenemi.
Si parla di sorveglianza attiva quando al momento del ricovero è prevista l’esecuzione di un tampone (nasale o rettale) per la ricerca dei portatori di un microrganismo con un particolare profilo di resistenza.
Per i CRE CPE molte strutture sanitarie hanno ritenuto necessario effettuare questo tipo di sorveglianza attraverso l’esecuzione di un tampone rettale. Esistono due tipi di sorveglianza dei multiresistenti: la sorveglianza passiva e la sorveglianza attiva. La sorveglianza passiva riguarda l’esito positivo di un campione colturali effettuato in un caso di sospetta infezione (es. urinocoltura o emocoltura). Nella sorveglianza attiva si ricerca il paziente colonizzato, la scelta di effettuare il tampone è legata ai fattori di rischio, il paziente non presenta nessuna sintomatologia specifica.
I fattori di rischio devono essere rilevati al momento del ricovero da parte dell’infermiere. All’identificazione dei fattori di rischio deve seguire l’effettuazione del tampone di sorveglianza attraverso una tecnica corretta che riduca il rischio di tamponi non idonei o di falsi negativi.
La sorveglianza attiva non termina all’identificazione dei fattori di rischio e all’esecuzione del tampone ma deve anche individuare i tempi e le modalità per la refertazione del campione e le modalità di comunicazione dei campioni positivi. All’esito positivo del campione deve seguire l’applicazione delle misure d’interruzione della trasmissione.
Del paziente colonizzato da CRE-CPE conosciamo i due principali serbatoi (intestino e ultima parte del tratto urinario) e le modalità di eliminazione (evacuazione e/o minzione) possiamo adesso controllare la diffusione attraverso il controllo della contaminazione pianificando le nostre attività in relazione agli interventi di cure necessarie e al grado di autonomia del paziente attraverso la gestione dell’isolamento da contatto, la cura e l’igiene del paziente, la gestione degli escreti la comunicazione al cambio di setting o di struttura.
Gestione dell’isolamento da contatto
Le misure di prevenzione della diffusione prevedono l’applicazione delle precauzioni standard e le precauzioni aggiuntive da contatto. Le procedure specifiche si focalizzano sulle modalità di vestizione/ svestizione dei dispositivi di protezione entrando e uscendo dalla stanza di degenza (o di soggiorno) e indicano una generica attenzione al controllo della contaminazione ambientale.
Durante il processo assistenziale si possono verificare più di una situazione che determina una contaminazione ambientale e quindi il rischio di trasferimento dei microrganismi tra un paziente e l’altro. La semplice rimozione dei dispositivi al termine delle attività non è sufficiente a ridurre la diffusione. Se durante le attività assistenziali i nostri comportamenti contaminano l’ambiente inanimato come ad esempio dopo aver effettuato l’igiene intima dei pazienti le mani guantate dell’operatore toccano il comodino del paziente oppure se i guanti contaminati prendono della biancheria pulita.
Lasciare un ambiente contaminato intorno al paziente o trasferire i microrganismi attraverso pratiche di igiene non idonee rappresenta un pericolo misconosciuto per la maggior parte degli operatori sanitari. Dobbiamo imparare a riconoscere quando i nostri comportamenti durante le attività assistenziali contaminano, lo possiamo fare attraverso momenti di simulazione di casi specifici o attraverso la formazione On the job dove l’operatore esperto accompagna l’operatore nell’analisi della sua attività.
Gestione dell’igiene della persona
Un importante controllo della diffusione dei CRE-CPE dipende dalle pratiche di igiene in generale e in particolare dall’igiene intima o dal’ igiene delle mani per il potenziale contatto con i fluidi corporei.
Se il paziente è autonomo deve essere informato su una pratica corretta di gestione della propria igiene soprattutto uscendo dal bagno. Quando la capacità di gestire la propria igiene del paziente o residente dipende da altri quali: caregivers, operatori socio sanitari o operatori di base è necessario che il gruppo analizzi come gestisce l’igiene per evitare che diventi una via di contaminazione.
Gestione dell’eliminazione e degli escreti
L’uso di fleet, clisteri o lassativi per intervenire sulla stipsi o per la preparazione di interventi diagnostici può aumentare il rischio di diffusione di CRE-CPE nell’ambiente. È necessario pianificare interventi per ridurre l’utilizzo di fleet, clisteri o lassativi soprattutto se correlati a cattive abitudini alimentari quali un inadeguato apporto di fibre nella dieta, un’insufficiente apporto idrico o una ridotta mobilità, ecc.
La gestione degli escreti (feci e urine) rappresenta un momento critico per la diffusione, quando nel paziente non autosufficiente si devono utilizzare padelle o pappagalli o cambiare i pannoloni. Devono essere definite le misure per il trasporto e per il ricondizionamento dei dispositivi utilizzati. Sono da preferire le lava padelle rispetto al lavaggio manuale sia per il rischio di diffusione dei CRE-CPE, sia per il rischio correlati all’utilizzo di sostanze chimiche (disinfettante). In un paziente con tampone positivo per CRE-CPE è necessario prevenire le infezioni delle vie urinarie da catetere vescicale per evitare di trasformare l’ultimo tratto delle vie urinarie in serbatoio.
Documentare la colonizzazione per mantenere attiva la sorveglianza
Un paziente colonizzato rimane tale per molti mesi è necessario che al trasferimento o alla dimissione documentare la condizione di colonizzazione del paziente in maniera strutturata e condivisa. Questo permette di non interrompere le misure di prevenzione e nel caso di ricovero programmare gli screening di controllo.