La trombocitopenia, nota anche come piastrinopenia o ipopiastrinemia, è una condizione che si verifica quando il numero di trombociti (piastrine) circolanti nel sangue è inferiore a 150.000/mm3. Le piastrine hanno un ruolo fondamentale nella coagulazione del sangue. Il loro numero può diminuire per moltissime cause e arrecare molteplici danni all’organismo.
Le piastrine (o trombociti) sono frammenti di citoplasma di forma sferica, racchiusi da una membrana e privi di nucleo. Contengono granuli di tre tipologie diverse (densi, alfa e lisosomiali), che vengono rilasciati durante la fase di “release” della coagulazione.
Derivano da cellule del midollo osseo chiamate megacariociti. Sono presenti nel sangue circolante (70%) e nella milza (30%) e la loro sopravvivenza va dai 7 ai 10 giorni.
Intervengono nel processo omeostatico attraverso reazioni sequenziali:
Adesione
Aggregazione primaria
Liberazione del contenuto granulare (“release”)
Aggregazione secondaria
Consolidamento
Retrazione del coagulo
I valori di riferimento sono compresi fra 150.000–400.000/mm3.
La trombocitopenia, nota anche come piastrinopenia o ipopiastrinemia, è una condizione che si verifica quando il numero di trombociti circolanti nel sangue è inferiore a 150.000/mm3.
Per valori che si discostano di poco da questo intervallo, non sempre è necessaria una terapia. Ad esempio, nelle donne in età fertile, la conta piastrinica può essere ridotta durante il ciclo mestruale e nelle ultime fasi della gravidanza (trombocitopenia gestazionale).
Prima di tutto è necessario identificare una vera piastrinopenia da una pseudopiastrinopenia, tenendo conto che 1 emocromocitometrico su 1000 presenta un valore ridotto di piastrine.
Questo è causato da un artefatto dovuto ad aggregazione piastrinica dopo il prelievo. Gli aggregati che si sono formati nella provetta non vengono contati dagli strumenti come piastrine, bensì come globuli bianchi.
Si avrà quindi un basso numero di piastrine ed un elevato numero di leucociti. Succede nelle provette con EDTA come anticoagulante. È sufficiente ripetere il prelievo utilizzando provette con eparina o citrato di sodio e il valore piastrinico riscontrato sarà nella norma.
Una volta escluso l’errore di laboratorio, si possono considerare le vere cause della trombocitopenia che sono numerose e vengono solitamente classificate in base alla fase della vita piastrinica in cui avviene l’alterazione:
Gruppo I: ridotta produzione di megacariociti
Causata da:
Infiltrazione del midollo osseo da parte di tumori primitivi o secondari (leucemie, mielomi, carcinomi)
Malattia infiltrativa (istiocitosi o tubercolosi)
Aplasia midollare
Alcol
Estrogeni
Mononucleosi infettiva
Rosolia
Varicella
Citomegalovirus
Terapie antiblastiche e radianti
Gruppo II: ridotta produzione di piastrine
Causata da:
Deficit di vitamina B12 e acido folico
Sindromi mielodisplasiche
Piastrinopenie familiari
Sindrome di Wiskott-Aldrich (rara, legata al cromosoma X)
Anomalia di May-Hegglin (rara, autosomica dominante)
Gruppo III: aumentata distruzione delle piastrine
Cause extracorpuscolari: porpore trombocitopeniche (idiopatica e malattia di Werlhof, alloanticorpi, farmaci e infezioni, collagenopatie, anemie emolitiche autoimmuni, malattie linfoproliferative)
Cause intracorpuscolari: sindrome di Bernard-Soulier
Gruppo IV: aumentato consumo di piastrine
CID (coagulazione intravasale disseminata)
Porpora trombotica trombocitopenica (o sindrome di Moschowitz)
Sindrome emolitico-uremica di Gasser
Gruppo V: sequestro di piastrine
Splenomegalia
Emangiomi giganti
Emangiomi diffusi
A volte una piastrinopenia anche marcata può essere completamente asintomatica, ma il sintomo tipico e più evidente è l’emorragia, che si può presentare sotto molteplici forme.
Tipologia delle emorragie
Cutanee
Porpora: eruzione cutanea rossastra causata da un sanguinamento intracutaneo. Inizialmente si presenta rossastra, ma con il passare del tempo vira al marrone, verde, giallo. La porpora piastrinopenica provoca delle lesioni piatte e si definisce non palpabile
Petecchia: è il singolo puntino rosso della porpora, con diametro massimo di 3 mm
Estese
Ematoma: versamento ematico per rottura di grossi vasi, con raccolta localizzata in un tessuto o cavità dell’organismo. Provoca un rigonfiamento che può rappresentare un pericolo, non tanto per la grandezza, quanto per la sua localizzazione. Solitamente hanno dimensioni superiori ai 2 cm di diametro
Ecchimosi: versamento ematico per rottura di piccoli vasi, con infiltrazione di sangue nel tessuto sottocutaneo. Solitamente hanno un diametro compreso tra 1 e 2 cm
Delle Mucose
Epistassi
Gengivale
Metrorragia, menorragia
Ematuria
Di Organi Interni
A seconda dell’entità del sanguinamento, si può avere anemia da carenza di ferro, soprattutto nelle emorragie modeste ma ripetute, oppure anemia acuta emorragica, nei casi di sanguinamento importante.
Oltre ad una accurata raccolta dell’anamnesi patologica personale e familiare (piastrinopenie ereditarie) e ad un attento esame fisico (ricerca dei segni di emorragia o trombosi, dimensioni di milza e fegato), sono essenziali alcuni esami di laboratorio:
Emocromo completo con formula leucocitaria
Striscio di sangue periferico esaminato al microscpopio dopo colorazione di MayGrunwald e Giemsa
Eliminare la possibilità di pseudopiastrinopenia, ripetendo la conta con prelievo in citrato
È utile il confronto con analisi precedentemente effettuate, poiché un valore costantemente basso di piastrine in un individuo asintomatico può costituire la normalità per quel dato individuo.
Oltre alla conta delle piastrine, vanno valutati anche altri parametri, come la conta e le caratteristiche degli eritrociti e dei leucociti e si procede con alcuni test:
Tempo di emorragia con tecnica di Duke: puntura del lobo dell’orecchio di 3 mm di profondità. Si assorbe la goccia di sangue ogni 15 secondi con carta assorbente. Nei soggetti normali l’emorragia si arresta entro 3 minuti
Tempo di emorragia con tecnica di Ivy: si applica lo sfigmomanometro alla pressione di 40 mmHg e si praticano 3 lievissime incisioni superficiali sulla faccia volare dell’avambraccio. Si assorbe il sangue ogni 40 secondi e normalmente l’emorragia si arresta entro 7 minuti
Ci sono poi esami di laboratorio di secondo livello, necessari alla definizione della diagnosi, quali:
Conta dei reticolociti
Test di Coombs diretto
Anti-HCV
Anti-HIV
Antigene fecale o breath test per Helicobacter Pylori
Elettroforesi
IgA, IgG, IgM
Rh
ANA (anticorpi anti-nucleo)
aCL (anticorpi anti-cardiolipina) e lupus anticoagulant
TSH e anticorpi anti-tiroide
Test di gravidanza
PT, PTT, INR, TT
Fibrinogeno
D-dimero
Autoanticorpi anti-piastrine
In alcuni casi particolari come in pazienti con più di 60 anni (per elevato rischio di mielodisplasia), pazienti con citopenia o pazienti con porpora piastrinopenica immune refrattari alle terapie, si può effettuare una biopsia osteomidollare e/o aspirato midollare, per valutare il numero e l’aspetto dei megacariociti.
Sono utili anche un’ecografia dell’addome per documentare gli aumenti volumetrici di milza, fegato, ipertensione portale o aumento dei linfonodi profondi e un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori in caso di sospetti fenomeni trombotici.
Essendo molteplici le cause di piastrinopenia, è evidente che anche le terapie saranno altrettanto varie e numerose. Il primo passo sarà sempre quello di curare la malattia alla base in caso di piastrinopenia secondaria (es. terapia dell’epatite C, dell’HIV, ecc.).
In caso di piastrinopenia da farmaci, il farmaco responsabile andrà sospeso o sostituito, nei limiti del possibile.
Se viene diagnosticata una porpora piastrinopenica immune (ITP), il trattamento è riservato ai pazienti con conta piastrinica inferiore a 30.000/mm3 e prevede brevi cicli di corticosteroidi ad alte dosi, trasfusioni di piastrine in caso di sanguinamento attivo.
Se i pazienti rispondono alla terapia ma recidivano, si ripete il ciclo. In caso di refrattarietà si può optare per terapia con rituximab, fattori di crescita dei megacariociti, fino ad arrivare ad interventi di splenectomia.
Terapia con ricambio di plasma
La terapia con Plasma Exchange, cioè un ricambio di plasma, è indicata per i pazienti affetti da porpora piastrinopenica trombotica e sindrome emolitico-uremica (TTP). Senza questa opzione terapeutica applicata tempestivamente, la mortalità supera il 95%.
Esistono farmaci che si legano e stimolano il recettore della trombopoietina e hanno il vantaggio di non dare seguito a sviluppo di anticorpi. Sono definiti agonisti del recettore della trombopoietina: eltrombopag, romiplostim, avatrombopag, lusotrombopag.
I primi due vengono utilizzati nella cura della piastrinopenia immune in Europa. L’FDA ha recentemente approvato l’uso di avatrombopag e lusotrombopag in pazienti con piastrinopenia da insufficienza epatica, con necessità di incrementare il numero di piastrine prima di un intervento ad alto rischio emorragico.