Meglio definita come supporto nutrizionale, la Nutrizione Artificiale viene utilizzata ogni qualvolta si renda necessario, causa l’impossibilità di ricorrere alla nutrizione “fisiologica”.
La NA presenta due varianti, la Nutrizione Parenterale (PN) e la Nutrizione Enterale (NE). Con la NP i nutrienti vengono somministrati direttamente nel circolo ematico per mezzo di un catetere venoso di grosso calibro, sia periferico che centrale, mentre la NE permette la somministrazione di miscele nutritive direttamente nel tratto digerente a vari livelli, tramite sonde.
Al fine di facilitare la scelta fra NE e NP viene utilizzato l'algoritmo decisionale ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition). La scelta della via di somministrazione viene fatta in base alla funzionalità del tratto gastrointestinale (adeguato o insufficiente) e alla durata prevista del trattamento.
Le vie di accesso, tramite le quali è possibile condurre una NE, possono essere di due tipi:
sonde (intubazione naso-enterica), tra le quali distinguiamo: sondino naso-gastrico, sondino naso-duodenale, sondino naso-digiunale;
stomie, ovvero faringostomia (PCP), esofagostomia, gastrostomia (PEG), digiunostomia (PEJ).
La sonda nasale è la via di accesso più semplice e più usata; viene scelta quando si prevede che il paziente possa riprendere ad alimentarsi per via orale dopo un breve periodo di trattamento nutrizionale.
Le enterostomie trovano indicazione nelle terapie enterali a lungo termine, dove il sondino nasogastrico è scarsamente tollerato.
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) consiste nell'applicazione chirurgica di una sonda, la quale collega lo stomaco all'esterno. Il posizionamento della PEG avviene attraverso l’esecuzione di una esofagogastroduodenoscopia.
La PEG viene applicata a pazienti la cui situazione clinica presenta la necessità di ricevere un'alimentazione enterale per un periodo di tempo superiore ad un mese.
Le indicazioni più frequenti sono:
patologie locali dell'orofaringe, dell'esofago e del mediastino, che si distinguono in estrinseche (localizzazioni neoplastiche del mediastino) o intrinseche (stenosi peptiche, neoplasie, diverticoli, lesioni da caustici;
patologie a carico del Sistema Nervoso Centrale o Periferico come, ad esempio: morbo di Parkinson, Sclerosi Multipla, Vasculopatie cerebrali, S.L.A, rabbia, botulismo, morbo di Alzheimer, Sindrome pseudo-bulbare.
Le controindicazioni
Sono da considerare controindicazioni all'applicazione di una PEG (seppur non in maniera tassativa): sepsi, dialisi peritoneale, coagulopatie, precedenti interventi demolitivi allo stomaco, estese cicatrici addominali.
L'unica controindicazione assoluta è rappresentata dall'impossibilità di un corretto contatto tra la parete gastrica e quella addominale, cosa che può essere valutata nel momento in cui viene eseguita l'anestesia della parete gastrica attraverso la visualizzazione endoscopica dell'ago utilizzato per la stessa.
Si può iniziare con solo idratazione già dopo 12 ore dal confezionamento della PEG. La nutrizione vera e propria deve iniziare dopo 24 ore dall'intervento.
La tecnica di somministrazione dipende dalla funzionalità dell’intestino e dalle condizioni cliniche del paziente. La miscela nutritiva può essere somministrata:
attraverso un bolo unico (circa 200-400cc) con l'ausilio di una siringa, mediante la tecnica di “gavage”. Il bolo è la metodica più comoda per il paziente, ma è associata a maggiori effetti collaterali quali rigurgito, distensione della parete addominale, iperstimolazione della peristalsi e diarrea;
in infusione intermittente, durante la quale la miscela viene suddivisa in porzioni uguali e somministrata 3-6 volte nell’arco della giornata. L’infusione avviene per gravità per un periodo che va dai 30 ai 90 minuti. Questo tipo di infusione rappresenta una metodica più fisiologica dal momento che simula un’alimentazione normale;
in maniera continua, 24 ore su 24, utilizzando preferibilmente una pompa ad infusione. Con questa tecnica diminuisce il rischio di contaminazione, si allunga il tempo di assorbimento migliorando la capacità nutritiva. Rispetto alle modalità precedenti limita molto l'autonomia del paziente.
Prima di somministrare la miscela nutrizionale controllare la pervietà della sonda ed il ristagno gastrico.
Per tutta la durata dell’infusione e almeno per un’ora al termine della stessa il paziente viene posto in posizione semiseduta o con la testa ed il tronco sollevati a 30-40°.
Sostituire il deflussore ogni 24h, sia questo per caduta che per nutripompa; lavare sempre il sondino con acqua possibilmente tiepida e non contaminata ogni volta che si sospende o si riprende la somministrazione. Lavaggio delle mani prima di ogni manovra.
La cute peristomale va controllata quotidianamente, verificando l’assenza di segni di infezione, così come è necessario controllare che la posizione e la distanza della flangia cutanea sulla sonda corrisponda a quella registrata sulla documentazione clinica. La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8/10 giorni. In seguito andranno effettuate medicazioni settimanali.
La medicazione viene eseguita nei primi giorni con clorexidina in soluzione acquosa (o comunque soluzioni non corrosive) per rimuovere eventuali incrostazioni sotto la flangia con l’ausilio di una garza, effettuando movimenti circolari dal centro verso l’esterno.
Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda. Evitare di creare spessore tra la cute e la flangia.
Dopo 10 giorni circa la stomia non necessita più di medicazione e basta lavare quotidianamente la cute peristomale con acqua e sapone liquido, asciugando e tamponando delicatamente.
Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l'applicazione di pomate o paste protettive. Per prevenire irritazioni o ulcere ruotare inoltre quotidianamente la posizione della flangia.
In quale direzione?
È importante che il paziente e la famiglia non si sentano mai soli, sia dal punto di vista della gestione puramente pratica della PEG e della nutrizione, sia sia dal punto di vista psicologico.
Non dobbiamo dimenticare di rendere meno traumatica possibile l’esperienza legata al non potersi più alimentare per bocca e alla perdita di quel “momento di convivialità” fortemente legato al mangiare in maniera naturale.
Sarebbe opportuno creare una rete di continuità tra l’ospedale e il territorio anche attraverso la formulazione e l’implementazione di percorsi dedicati, con la presenza di figure uniche di coordinamento (come ad esempio un infermiere Case Manager) che siano punti di riferimento costanti per il paziente e la sua famiglia.
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