Il melanoma è un tumore della pelle che ha origine dalla trasformazione cancerogena dei melanociti (le cellule che producono la melanina) e che sono presenti sulla cute sotto forma di raggruppamenti scuri chiamati nei. La causa più frequente del melanoma è l’esposizione eccessiva, o senza protezione, ai raggi UV del sole, delle lampade e dei lettini solari. Questo tipo di tumore può svilupparsi in qualsiasi area del corpo, anche se alcune sono più a rischio di altre: busto negli uomini e gambe nelle donne. La diagnosi si effettua mediante l’auto-ispezione della pelle e il controllo dermatologico dei nei con l’epiluminescenza. Il segno principale del melanoma è infatti il cambiamento nell’aspetto di un neo già esistente o la comparsa di uno nuovo dall’aspetto insolito. La terapia è per lo più chirurgica (asportazione totale o parziale del neo) e la prognosi è buona se la diagnosi è precoce.
A livello mondiale sono circa 100.000 (circa 11.300 in Italia e 192.310 negli Stati Uniti) i nuovi casi di melanoma diagnosticati ogni anno nell’ultimo decennio, il 15% in più rispetto a quello precedente; se infatti fino a pochi anni fa era considerata una neoplasia piuttosto rara, oggi mostra un’incidenza che è in costante crescita.
Una tendenza, questa, comune a tutti i paesi economicamente sviluppati e imputabile sia a un aumento del ruolo delle radiazioni ionizzanti sia al miglioramento delle tecniche diagnostiche.
Raro al di sotto dei 30 anni e ancora di più nei bambini, il melanoma colpisce prevalentemente soggetti di età compresa tra 45 e 50 anni ed è leggermente più frequente nelle donne rispetto agli uomini. Il melanoma, inoltre, si riscontra maggiormente nei soggetti caucasici di ceppo nord-europeo (con la pelle particolarmente chiara e i capelli chiari) rispetto a quelli appartenenti ad altre etnie.
Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti, le cellule presenti nello strato superficiale della pelle, responsabili della produzione della melanina (il pigmento che conferisce alla cute la sua colorazione).
I melanociti sono presenti normalmente come singole cellule, tuttavia a volte possono formare dei raggruppamenti scuri sulla cute noti come nei. La maggior parte dei nei sono presenti fin dalla nascita e rimangono stabili nel tempo, altri possono insorgere nel corso della vita. In entrambi i casi, a causa di vari fattori, i nei possono subire dei cambiamenti più o meno visibili ed evolvere in melanoma.
Tra tutti i tipi di tumore della pelle, il melanoma è il meno diffuso ma anche il più pericoloso, poiché cresce molto velocemente e tende a invadere i tessuti circostanti.
Il melanoma è stato classificato in 4 varietà cliniche:
Melanoma a diffusione superficiale: è la forma più comune di melanoma (circa il 70% di tutti i melanomi cutanei), specialmente nelle persone dalla carnagione chiara e può originare da un neo già esistente o formarsi come una nuova lesione. Può essere piatto o leggermente rialzato, asimmetrico, con bordi irregolari e con una colorazione che può andare da diverse tonalità di marrone, al nero, al blu, fino al bianco o rosa (lesioni amelanotiche). Può essere localizzato ovunque nel corpo, tuttavia negli uomini è più frequente la localizzazione sul busto, mentre nelle donne sulle gambe
Lentigo maligna melanoma: questo tipo di melanoma, conosciuto anche come "lentigo melanocitica di Hutchinson”, si sviluppa più di frequente nelle persone anziane. Nelle fasi iniziali cresce superficialmente e sembra una lentiggine, ma in seguito diventa invasivo e si diffonde oltre il sito originale. In genere si manifesta su viso, orecchie, braccia o parte superiore del busto (tutte le zone “danneggiate” dai raggi solari). Il colore è generalmente blu-nero, ma può variare anche dal marrone al marrone scuro in base all’abbronzatura
Melanoma lentigginoso acrale: è la forma più comune di tumore della pelle nelle persone di colore. Può apparire di colore nero o marrone e in genere si manifesta in aree difficilmente individuabili come la pianta dei piedi, i palmi delle mani o sotto le unghie
Melanoma nodulare: costituisce il 10-15% di tutti i casi di melanoma ed è la forma più aggressiva di questo tipo di tumore della pelle. Si manifesta come una protuberanza cutanea di colore blu-nero o rosa-rosso ed è molto invasivo; in genere al momento della diagnosi ha già raggiunto lo strato più profondo della pelle. La localizzazione più frequente è sul busto, sulle gambe, sulle braccia e negli uomini anziani sul cuoio capelluto
Melanoma amelanotico
Si distingue, in quanto potenzialmente appartenente a ognuna delle 4 categorie sopra elencate, il melanoma amelanotico. Questo tipo di tumore è caratterizzato dall’assenza di produzione di pigmento.
L’aspetto può essere quello di altri tipi di tumore della pelle o di una lesione benigna e il colore può andare dal rosa, al rosso al marrone chiaro. A causa della sua presentazione atipica la diagnosi è spesso tardiva e la prognosi negativa.
Il melanoma amelanotico è spesso raggruppato con le categorie minori di melanoma, come il melanoma spitzoide, il melanoma desmoplastico o il melanoma neurotropico.
Sindrome del melanoma multiplo atipico familiare
Discorso a parte merita la sindrome del melanoma multiplo atipico familiare (FAMMM), che ha un’incidenza di circa 1,5/100.000 persone e ricorre, come suggerisce il nome, in ambito familiare.
Sono diversi i geni che, se alterati, possono predisporre alla neoplasia e ogni individuo portatore di una mutazione ha poi il 50% delle probabilità di trasmetterla alla prole a ogni gravidanza. Ad oggi il gene che più di frequente viene associato all’insorgenza di questo tipo di melanoma è il CDKN2A.
Il rischio di insorgenza di melanoma multiplo atipico familiare è presente in:
Soggetti con mutazione germinale di un gene associato al melanoma
Soggetti con due o più parenti (di I e II grado ) con melanoma e appartenenti a famiglie con più casi
Soggetti non portatori di mutazione, ma appartenenti a famiglie positive per mutazione
Parenti di primo o secondo grado con neoplasie correlate (tumore del pancreas, tumore al seno, tumori gastrointestinali)
La maggior parte dei melanomi insorge da nuove formazioni e solo il 20-30% deriva da nei preesistenti. Tra le possibili cause, quella più probabile è l’esposizione eccessiva o senza protezioni adeguate ai raggi UV (UVA e UVB) del sole e/o di lampade e lettini solari.
I raggi UV sono infatti responsabili di innescare delle mutazioni nel DNA cellulare dei melanociti e quindi una loro trasformazione tumorale.
Molti, inoltre, sono anche i fattori di rischio che giocano un ruolo importante nell’insorgenza del melanoma:
Sistema immunitario compromesso: a causa di malattie, farmaci o trapianti d’organo
Tipo o colore della pelle: il melanoma è più frequente nelle persone che hanno la pelle chiara e le lentiggini. La causa è la minore quantità di eumelanina (capace di proteggere la pelle dai danni del sole), rispetto alla feomelanina (maggiore nelle persone dalla pelle chiara)
Colore di occhi e capelli: chi ha capelli e occhi chiari ha maggiori probabilità di sviluppare un melanoma
Presenza elevata di nei: più nei si hanno e maggiori sono le loro dimensioni, più alto è il rischio di sviluppare un melanoma
Precedenti tumori della pelle: chi ha già avuto un tumore della pelle (melanoma o non) ha un maggiore rischio di svilupparne uno
Storia familiare: la presenza di familiari con diagnosi di melanoma aumenta il rischio di svilupparne uno. Circa il 10% dei melanomi è inoltre causato da una mutazione genetica ereditaria
Storia di scottature solari: una o più scottature gravi con formazione di vesciche possono aumentare il rischio di melanoma
Vivere più vicino all'equatore o a un'altitudine più elevata: i raggi del sole sono più diretti e le radiazioni UV sono maggiori
In genere i nei non pericolosi hanno forma e bordi distinti, un colore uniforme, sono di piccole dimensioni e non subiscono trasformazioni nel tempo. Al contrario, il segno principale del melanoma è il cambiamento nell’aspetto di un neo già esistente o la comparsa di uno nuovo neo dall’aspetto insolito.
I melanomi possono svilupparsi in qualsiasi area del corpo, anche se alcune parti, come quelle maggiormente esposte alla luce del sole, sono più a rischio di altre: petto e schiena negli uomini, gambe nelle donne e viso in entrambi i sessi. Più raramente il melanoma può formarsi anche in siti insoliti e/o non esposti alla luce del sole (melanomi nascosti) come gli occhi, la bocca, sotto le unghie, tra le dita, sul cuoio capelluto, nelle mucose urinarie, nei genitali e negli organi interni come l'intestino.
Nelle sue fasi iniziali il melanoma può essere difficile da rilevare, poiché le formazioni precancerose non danno sintomi. Di conseguenza è fondamentale controllare periodicamente i nei, sia attraverso l’auto-ispezione sia attraverso visite dermatologiche, così da individuare precocemente eventuali cambiamenti.
Il passo successivo per la diagnosi del melanoma cutaneo è la visita dermatologica, durante la quale si tiene conto della storia familiare della persona e dei segni e sintomi tipici.
Fondamentale è poi l’esecuzione di esami strumentali:
Epiluminescenza (dermatoscopia o vidermatoscopia): è una tecnica diagnostica non invasiva utilizzata per lo studio dei nei. Questa metodica consente di valutare non solo l’aspetto esterno dei nei (forma, bordi e colore), ma anche le sue caratteristiche interne, grazie all’utilizzo di un videodermatoscopio digitale. In questo modo è possibile effettuare un’accurata mappatura dei nei e individuare eventuali lesioni atipiche, anche grazie al confronto con le immagini registrate in altri controlli (evitando tra l’altro, asportazioni chirurgiche non necessarie di nei benigni)
Biopsia con esame istologico: se vengono individuati dei nei sospetti, ai fini di una diagnosi certa è necessario un esame istologico mediante biopsia cutanea: di tipo escissionale se viene rimosso l’interno neo o incisionale se ne viene rimossa solo una piccola parte
Esami di diagnostica per immagini: ecografia, TAC, PET e radiografia del torace sono utili per valutare, in caso di diagnosi di melanoma cutaneo, se la malattia si è diffusa in altre regioni del corpo
Test genetico: in presenza di tumori metastatici può essere eseguito un test genetico per evidenziare l’eventuale presenza di mutazioni genetiche (V600 nel gene BRAF, o mutazioni MEK o c-KIT) e indirizzare il trattamento. Il test genetico può essere eseguito anche se si ha una storia familiare di melanoma, per valutare l’eventuale presenza una mutazione trasmessa geneticamente e quindi la presenza di un rischio maggiore, rispetto alla popolazione generale, di sviluppare un melanoma nel corso della vita
Una volta posta la diagnosi di melanoma cutaneo, inoltre, è importante procedere con la stadiazione del tumore, definita in base al sistema TNM (Tumor-Nodes-Metastasis), che tiene conto di spessore, velocità di replicazione delle cellule tumorali, presenza di ulcerazioni, coinvolgimento di linfonodi e vasi ed eventuale presenza di metastasi:
Stadio 0: il melanoma è in situ e interessa solo lo strato superficiale della pelle
Stadio I: il melanoma ha uno spessore massimo di 2 millimetri, non si è ancora diffuso ai linfonodi o ad altri siti e può essere o meno ulcerato
Stadio II: il melanoma può essere anche più spesso di 4 mm. Può essere o non essere ulcerato e non si è ancora diffuso ai linfonodi o ad altri siti
Stadio III: il melanoma si è diffuso a uno o più linfonodi o canali linfatici vicini, ma non in regioni corporee distanti. Può essere più spesso di 4 mm e anche ulcerato
Stadio IV: il melanoma si è diffuso a linfonodi o organi distanti dal sito di localizzazione
La diagnosi differenziale viene fatta con:
Carcinomi a cellule basali
Carcinomi a cellule squamose
Cheratosi seborroiche
Nevi atipici
Nevi blu
Dermatofibromi
Granulomi piogenici
Verruche con trombosi focali
Il trattamento dipende dal tipo di melanoma, dalla sede di comparsa, dallo stadio della malattia, ma anche dall’età e dallo stato di salute generale della persona.
Nella maggior parte dei casi il trattamento è di tipo chirurgico, con asportazione totale o parziale della lesione sospetta. Nei casi più gravi la chirurgia è utilizzata anche per valutare l’eventuale estensione della malattia al cosiddetto “linfonodo sentinella”; in tal caso, infatti, è necessario asportare il linfonodo coinvolto dove necessario, anche tutti gli altri linfonodi vicini e/o le metastasi presenti in altri siti del corpo.
In caso di asportazioni ampie o per melanomi localizzati in zone delicate come labbra, naso o palpebre, inoltre, può essere necessario ricorrere a interventi di chirurgia plastica ricostruttiva.
Talvolta la terapia chirurgica può essere associata, a seconda delle caratteristiche del tumore, ad altri trattamenti:
Chemioterapia
Terapia fotodinamica
Radioterapia
Immunoterapia
Terapie “targeted”, ossia specifiche per persona/tumore
Prognosi
Se la diagnosi è precoce la prognosi è buona e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è superiore al 90%; in caso di diffusione del tumore a tessuti più profondi o linfonodi vicini la sopravvivenza scende al 64%, mentre in caso di diffusione a organi e tessuti distanti diminuisce ancora fino al 23%.
I fattori clinici associati a una prognosi favorevole comprendono la giovane età e il sesso femminile, mentre lo spessore della lesione è l’indicatore prognostico negativo più importante, con un tasso di sopravvivenza che diminuisce all’aumentare dello spessore del melanoma.
Sono un indicatore negativo anche le metastasi a distanza, specialmente se localizzate a livello di polmoni, fegato, ossa e cervello.
La prevenzione si svolge su due livelli: la riduzione/eliminazione dei rischi e la diagnosi precoce. Ai fini di una diagnosi precoce è fondamentale un’attenta auto-ispezione della pelle e delle visite dermatologiche periodiche per il controllo dei nei.
Per quanto riguarda i rischi è fondamentale proteggersi, con delle piccole accortezze, dai raggi UV, i maggiori responsabili dell’insorgenza del melanoma:
Evitare di esporsi al sole nelle ore più calde (10-16)
Indossare protezioni come cappelli, occhiali da sole e creme protettive adeguate al tipo di pelle quando ci si espone al sole. È importante proteggersi dal sole anche in caso di giornate nuvolose se ci si trova in prossimità di acqua, neve e sabbia, poiché riflettono i raggi solari
Evitare o limitare l’esposizione a raggi UV di lampade e lettini abbronzanti
Proteggere sempre la pelle dei bambini, poiché sono più sensibili alle scottature. I bambini di età inferiore a 6 mesi devono essere protetti dalla luce solare diretta, vestiti con abiti leggeri che coprono la maggior parte della pelle e con cappellini. Secondo le indicazioni dell’American Academy of Pediatrics è approvato in tutti i bambini (anche se di età inferiore a 6 mesi) l’uso della crema solare.