Un ascesso polmonare è una lesione necrotica localizzata contenente pus e caratterizzata dalla formazione di una cavità nel tessuto polmonare. Il diametro delle formazioni ascessuali varia da pochi millimetri a 5-6 centimetri, possono essere singoli o multipli e può venire interessata qualsiasi zona del polmone. I microrganismi patogeni, aerobi ed anaerobi, che si osservano più spesso sono la Klebsiella pneumoniae e lo Staphylococcus aureus. È più frequentemente provocato dall'inalazione di secrezioni orali o di materiale infetto dalle vie respiratorie alte da parte di pazienti affetti da gengiviti o con scarsa igiene orale e che generalmente presentano alterazione dello stato di coscienza in seguito ad intossicazione da alcol e droghe, anestesia, sedativi o oppiacei. Sono inoltre a rischio anche i pazienti anziani e quelli con difficoltà a deglutire, spesso a causa di una malattia neurologica, e i pazienti affetti da immunosoppressione per HIV, dopo un trapianto e l'uso di farmaci immunosoppressori.
Le cause secondarie di ascesso polmonare sono l'aspirazione di un corpo estraneo nel polmone; l'embolia polmonare; l'embolia settica causata da vegetazioni di endocarditi infettive del cuore destro o emboli che originano da tromboflebiti di un qualsiasi distretto della circolazione venosa sistemica; il trauma diretto penetrante nei polmoni; la tubercolosi e la polmonite necrotizzante; l'ostruzione bronchiale a causa di carcinoma bronchiale che causa una infezione distale rispetto alla neoplasia.
Il polmone di destra è colpito più spesso di quello di sinistra data la posizione declive del bronco destro, l'angolo acuto che il tronco principale di destra forma rispetto alla trachea e le sue maggiori dimensioni.
L'ingresso dei patogeni nei polmoni genera inizialmente infiammazione, che porta alla necrosi tissutale e successivamente alla formazione dell'ascesso in 1 o 2 settimane. Generalmente l'ascesso tende a rompersi in un bronco e il suo contenuto viene espettorato, lasciando una cavità piena di aria e liquido. In circa il 10% dei casi l'estensione diretta o indiretta (tramite fistola broncopleurica) alla cavità pleurica può sfociare in un empiema.
Le manifestazioni cliniche sono tosse produttiva, febbre e malessere, sudorazione notturna, cefalea, anemia, perdita di peso, dispnea e debolezza.
Dopo alcune settimane, compaiono ippocratismo digitale (dita a bacchetta di tamburo) di mani e piedi. Può esordire anche con dolore toracico pleuritico per l'estensione della polmonite suppurativa sino alla superficie pleurica. Compare anche una produzione di espettorato mucopurulento, spesso di odore nauseante che può divenire abbondante dopo che l'ascesso si rompe nell'albero bronchiale.
I segni degli ascessi polmonari, quando presenti, non sono specifici e sono sovrapponibili a quelli che si sviluppano nella polmonite: riduzione dei rumori respiratori che indica la presenza di aree di consolidamento parenchimale o versamento pleurico, temperatura ≥ 38° C, crepitii nell'area interessata, ottusità alla percussione in presenza di un versamento.
L'ascesso polmonare è sospettato sulla base dell'anamnesi in un paziente incline all'inalazione a causa di alterazioni della coscienza o di disfagia ed è confermato mediante RX torace che mostra la cavitazione. Spesso si esegue una TC del torace per una migliore visualizzazione o se si sospetta un'ostruzione endobronchiale.
Per una diagnosi differenziale che escluda la possibilità di un tumore sottostante - presente nel 15% dei casi - o di un corpo estraneo si può eseguire una broncoscopia diretta. Un lavaggio bronchiale e una biopsia a “brushing” può essere utile per ricerche citopatologiche. Si può eseguire una coltura dell'espettorato e prove di sensibilità per stabilire quale sia il microrganismo causale e la sensibilità antimicrobica.
Il trattamento dell'ascesso polmonare consiste nella somministrazione dell'antibiotico appropriato, per via endovenosa sino a quando la situazione clinica migliora, poi per via orale.
La clindamicina, 600 mg EV ogni 6-8 h, è solitamente il farmaco di scelta data la sua eccellente attività nei confronti di anaerobi e streptococchi. L'alternativa principale è una combinazione di beta-lattamico/inibitore di beta-lattamasi 1-2 g EV ogni 6 h.
Le possibili complicanze di ascesso polmonare sono l'emottisi da erosione di un vaso, l'empiema, l'estensione dell'infezione alla cavità pleurica (la fistola broncopleurica), ascesso cerebrale o meningite da emboli settici.
Gestione infermieristica
La valutazione infermieristica consiste nell'esaminare il cavo orale in quanto le cattive condizioni dei denti e delle gengive aumentano la quantità di anaerobi in bocca che possono essere sorgente di infezione. L'infermiere esegue inoltre l'esame obiettivo del torace alla ricerca di alterazioni, controlla se vi è espettorato di odore nauseante che può indicare una infezione polmonare da anaerobi, controlla i risultati di laboratorio e i referti radiologici per la localizzazione dell'ascesso e l'identificazione del microrganismo patogeno.
Gli interventi infermieristici sono rivolti a ridurre al minimo la disfunzione respiratoria, a raggiungere il comfort, a migliorare lo stato nutrizionale, ad educare il paziente nel mantenimento dello stato di salute.
L'infermiere controlla la risposta del paziente alla terapia antibiotica rilevando la temperatura ad intervalli prescritti. Se raccomandati, esegue correttamente i procedimenti di drenaggio per accelerare la risoluzione: fa assumere al paziente la posizione idonea a seconda della sede dell'ascesso; esegue percussione, tosse ed esercizi di respirazione; registra la quantità di espettorato per seguire il decorso clinico del paziente; somministra liquidi in quantità adeguata per rendere più fluide le secrezioni.
Per alleviare il disagio generalizzato, l'infermiere si prende cura dell'igiene orale e favorisce una posizione comoda a letto. Rileva inoltre temperatura, frequenza cardiaca e respirazioni ad intervalli regolari per stabilire il tipo di febbre e per controllare la gravità e la durata del processo infettivo.
Incoraggia il riposo e la limitazione delle attività fisiche durante i periodi febbrili. Se si osserva ansietà irrequietezza ed agitazione di nuova insorgenza e prima di somministrare sedativi l'infermiere rileva eventuali segni di ipossia del paziente, spesso accompagnati da cianosi del letto ungueale, pallore attorno alla bocca, aumento della frequenza respiratoria.
L'infermiere fornisce una dieta ipercalorica e iperproteica integrandola con liquidi per un ulteriore apporto nutritivo quando l'anoressia limita la dieta del paziente. Controlla il peso settimanale. Avverte il paziente che solitamente è necessario un ciclo prolungato di terapia antibiotica per 4-8 settimane e che sono frequenti infezioni miste che possono imporre l'impiego di più antibiotici. Incoraggia il paziente ad eseguire cure periodontali particolarmente in presenza di lesioni gengivali.
Deve sottolineare l'importanza dei raggi di controllo per seguire la chiusura della cavità ascessuale e ricordare ai familiari che il paziente è a rischio di inalare se sono presenti astenia, confusione, alcolismo, convulsioni e difficoltà alla deglutizione. Incoraggia il paziente ad assumere le proprie responsabilità per il raggiungimento ed il mantenimento di uno stato ottimale di salute mediante un programma pianificato di nutrizione, riposo, esercizio fisico.