L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito i due percorsi clinici che possono portare alla donazione degli organi dopo la morte accertata, rispettivamente, con criteri neurologici o cardiocircolatori. La normativa italiana è semplice e chiara, individuando la morte e i criteri necessari per l'accertamento in modo del tutto indipendente dalla possibilità di donazione (legge n.578, 1993; Decreto del Ministero della Salute n.582, 2008). Non esiste a livello legislativo alcuna differenza tra la donazione in morte encefalica e quella a cuore fermo.
Il prelievo di organi può avvenire solo dopo l'accertamento della morte e in assenza di opposizione; ciò significa, riguardo i criteri cardiaci, la registrazione continua per non meno di 20 minuti di un elettrocardiogramma che dimostri l'assenza completa di attività elettrica del cuore. Tale periodo è di gran lunga superiore a quello previsto dalla normativa, o dalle linee guida della maggior parte degli altri Paesi (5-10 minuti), e rende del tutto evidente, da un lato, il rispetto assoluto dei principi fondamentali della donazione di organi (vale a dire della cosiddetta “Dead Donor Rule”, che prevede l'avvio della procedura dopo la morte della persona), dall'altro, il rispetto dell'unicità del concetto di morte, ossia la cessazione irreversibile delle funzioni dell'encefalo (morte cerebrale), assolutamente certa dopo un'assenza prolungata del flusso di sangue al cervello (leggi la Bufala).
La donazione può avvenire in persone con arresto cardiaco improvviso e inatteso, all'interno o all'esterno dell'ospedale, che non rispondono al trattamento rianimatorio (procedura che oggi può giungere, nelle strutture di pronto soccorso, anche alla circolazione extracorporea).
La donazione dopo arresto cardiaco intrattabile extra o intra ospedaliero, però, richiede organizzazione, tecnologie e risorse umane difficilmente presenti al di fuori di pochi grandi ospedali.
Molto più frequentemente, la donazione avviene in seguito ad arresti cardiaci terminali che si verificano, nei Reparti di Terapia Intensiva, in persone con lesioni cerebrali devastanti che non rispondono ad alcun trattamento. Questa situazione corrisponde ad una parte molto consistente delle morti che avvengono, in Italia e nel mondo, nei reparti di rianimazione e terapia intensiva.
In numerosi Paesi la donazione a cuore fermo (DCD, Donation After Cardiac Death) costituisce una realtà che ha permesso un notevole incremento del numero dei trapianti. È una procedura numericamente consistente (un quarto di tutte le donazioni) in Spagna, Paese che ha particolari affinità culturali, etiche ed organizzative con l'Italia.
È importante che la donazione DCD avvenga senza diminuire il numero di donatori in “morte encefalica” e senza modificare l'approccio e la qualità delle cure delle persone in rianimazione, dando più valore alle scelte etiche e cliniche che il medico, in accordo con i familiari, può intraprendere per alleviare la sofferenza della persona morente: sospensione delle terapie inefficaci e futili, tra cui la ventilazione artificiale o il supporto extra corporeo; esecuzione di terapie palliative per abolire il dolore e la sofferenza nel percorso finale della vita. Ciò si concretizza nei valori imprescindibili di buona medicina e di buona relazione con i familiari. La donazione DCD è, quindi, un'opportunità che i medici delle Terapie Intensive, dei Pronto Soccorso e di tutta l'area dell'Emergenza-urgenza degli ospedali possono considerare e offrire ogniqualvolta si verifichi un arresto cardiaco irreversibile.
Una discreta percentuale di reni utilizzati con successo per il trapianto, ma anche di polmoni e fegati (e in casi particolari di cuore), oggi deriva dalla donazione DCD negli Stati Uniti, in Australia e in alcuni paesi Europei. Nella sola Europa sono effettuati migliaia di trapianti da DCD con risultati a distanza molto buoni e, nel loro complesso, sovrapponibili a quelli osservati dopo il prelievo di organi a cuore battente in donatori in morte encefalica.
Il vincolo normativo dei “20 minuti” pone l'Italia in una condizione del tutto particolare rispetto al resto del mondo: certamente la più garantista rispetto alla certezza della morte (che è comunque la morte dell’encefalo), ma la più problematica rispetto alla qualità degli organi da trapiantare. Tutto ciò, insieme a fattori anche culturali legati alla mancanza di normative riguardo la limitazione, o la sospensione, dei trattamenti rianimatori inefficaci, in grado solo di prolungare in modo artificiale la fine della vita, ha determinato un ritardo dell'Italia nell'intraprendere programmi di donazione a cuore fermo. Tuttavia, dopo l'esperienza pilota, intrapresa a Pavia nel 2007, di donazione di organi da persone decedute a seguito di un arresto cardiaco divenuto irreversibile nonostante il massimo tentativo terapeutico svolto dal personale del 118 e del pronto soccorso, dal 2015 sono stati sviluppati programmi di donazione a cuore fermo in numerosi ospedali e in differenti regioni Italiane. Questa nuova attività di donazione, condotta con tecniche innovative di preservazione degli organi, ha portato non solo a trapianti di rene ma anche di fegato e polmone con buoni risultati.
In Italia è stata dimostrata la fattibilità della donazione DCD, nonostante i 20 minuti di completa assenza di circolazione del sangue negli organi durante l'accertamento della morte, con più di 100 donatori e più di 150 trapianti ottenuti grazie alla qualità del trattamento medico del donatore, prima del prelievo dell'organo, e all'utilizzo di tecniche innovative di perfusione e ricondizionamento degli organi, dopo il prelievo e prima del trapianto. Il potenziale di queste nuove tecniche è ancora da valutare ma è probabilmente notevole se vengono integrate in un percorso multidisciplinare che inizia in rianimazione e continua fino al momento del trapianto.
La possibilità di assicurare la circolazione del sangue (perfusione) e l'ossigenazione prima e dopo il prelievo, durante il trasporto e per alcune ore prima di effettuare il trapianto può limitare il danno dell'ischemia; una perfusione fisiologica, a temperatura normale può, inoltre, facilitare il recupero delle funzioni metaboliche e permettere la valutazione della funzionalità dell'organo prima del trapianto. Benché la resistenza all'ischemia sia diversa a seconda degli organi, il mantenimento e il recupero della migliore funzionalità sono condizione imprescindibile per poter utilizzare efficacemente un organo al fine di trapiantarlo. I risultati oggi ottenuti dai centri italiani sono molto incoraggianti e fanno prevedere un rapido incremento del numero delle donazioni a cuore fermo e un ulteriore miglioramento della qualità dei trapianti.