Confezioni 
 Inomax u. osped. gas x inal. 1 bombola da 10 litri Inomax u. osped. gas x inal. 1 bombola da 2 litri
Cos'è Inomax? 
 Inomax  è un farmaco a base del principio attivo  Ossido Di Azoto , appartenente alla categoria degli  Gas medicinali  e nello specifico  Altri preparati per il sistema respiratorio . E' commercializzato in Italia dall'azienda  INO Therapeutics AB . Inomax  può essere prescritto con  Ricetta OSP - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile .
										 

Informazioni commerciali sulla prescrizione 
 Titolare:  INO Therapeutics AB Concessionario:  INO Therapeutics AB Ricetta:  OSP - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile Classe:  C Principio attivo:  Ossido Di Azoto Gruppo terapeutico:  Gas medicinali Forma farmaceutica:  gas
Indicazioni 
 
 INO max, unitamente a supporto ventilatorio e ad altri principi attivi idonei, è indicato: 
 
  per il trattamento di neonati di 34 settimane di gestazione o più, affetti da insufficienza respiratoria ipossica associata ad evidenza clinica o ecocardiografica di ipertensione polmonare, onde migliorare l'ossigenazione e ridurre la necessità di usare un ossigenatore extracorporeo a membrana. 
  come parte del trattamento di ipertensione polmonare peri- e post-operatoria negli adulti e nei neonati, lattanti, bambini ed adolescenti di età compresa tra 0 e 17 anni in concomitanza con intervento cardiochirurgico, onde ridurre selettivamente la pressione polmonare arteriosa e migliorare la funzionalità ventricolare destra e l'ossigenazione. 

Posologia 
 
 Ipertensione  polmonare persistente nel neonato (PPHN) 
 La prescrizione  dell'Ossido Di Azoto deve andare soggetta alla supervisione di un medico esperto in terapia intensiva neonatale. La prescrizione va limitata alle sole unità neonatali che abbiano ricevuto adeguato addestramento nell'uso dei sistemi di erogazione per ossido di azoto. INOmax deve essere somministrato solo in base alla prescrizione di un neonatologo. 
 INO max deve essere usato nei neonati ventilati per cui si preveda la necessità di un supporto per più di 24 ore. INOmax deve essere usato solo dopo aver ottimizzato il supporto respiratorio. Ciò include l'ottimizzazione del volume corrente/pressioni e il rafforzamento polmonare (surfattante, ventilazione ad alta frequenza e pressione positiva di fine espirazione). 
 Ipertensione  polmonare associata a cardiochirurgia 
 La  prescrizione di ossido di azoto deve essere controllata da un medico esperto in anestesia cardiotoracica e terapia intensiva. La prescrizione deve limitarsi a quelle unità cardiotoraciche che abbiano ricevuto adeguato addestramento nell'uso dei sistemi di erogazione per ossido di azoto. INOmax deve essere somministrato solo in base alla prescrizione dell'anestesista o del medico di terapia intensiva. 
 Posologia 
 Ipertensione  polmonare persistente nel neonato (PPHN) 
 La dose  massima raccomandata di INOmax è 20 ppm e non si deve superare tale dose. Nei trial clinici registrativi, la dose iniziale era di 20 ppm. Iniziando il più presto possibile ed entro 4-24 ore dall'inizio della terapia, la dose dovrebbe essere ridotta a 5 ppm, sempre che vi sia adeguata ossigenazione arteriosa a questa dose inferiore. Mantenere la terapia con ossido di azoto inalato a 5 ppm fino ad avere un miglioramento nell'ossigenazione del neonato, affinchè la FiO 2  (frazione  di aria inspirata) sia < 0,60. 
 È  possibile continuare il trattamento per fino a 96 ore, oppure fino a quando la desaturazione di fondo dell'ossigeno si sia risolta ed il neonato si presenti in condizioni tali da rendere possibile la cessazione graduale della terapia con INOmax. La durata della terapia varia, ma normalmente non supera i quattro giorni. In casi di mancata risposta all'ossido di azoto inalato, vedere paragrafo 4.4. 
 Interruzione  graduale della terapia 
 I  tentativi di interrompere gradualmente la terapia con INOmax devono essere fatti dopo aver ridotto sostanzialmente il supporto con ventilatore, oppure dopo 96 ore di terapia. Se si decide di interrompere la terapia con ossido di azoto inalato, ridurre la dose a 1 ppm per 30 minuti – un'ora. Se non si notano cambiamenti nell'ossigenazione durante il periodo di somministrazione di INOmax a 1 ppm, aumentare del 10% la FiO 2 ,  sospendere INOmax e monitorare attentamente il neonato per rilevare eventuali segni di ipossiemia. Se l'ossigenazione scende più del 20%, riprendere la terapia con INOmax a 5 ppm e considerare nuovamente l'interruzione dopo 12 – 24 ore. I neonati nei quali non sia possibile interrompere gradualmente la terapia con INOmax entro 4 giorni, devono essere sottoposti ad attenti esami diagnostici per escludere la presenza di altre patologie. 
 Ipertensione  polmonare associata a cardiochirurgia 
 INO max deve essere usato solamente dopo ottimizzazione dell'assistenza conservativa. Nei trial clinici INOmax è stato somministrato insieme ad altri regimi di trattamento standard in ambiente peri- operatorio, compresi medicinali inotropici e vasoattivi. INOmax deve essere somministrato sotto stretto monitoraggio di emodinamica e ossigenazione. 
 Neonati,  lattanti, bambini ed adolescenti di età compresa tra 0 e 17 anni: 
 La  dose iniziale di ossido di azoto inalato è pari a 10 ppm (parti per milione) di gas inalato. La dose si può aumentare fino a 20 ppm se il dosaggio inferiore non ha prodotto effetti clinici sufficienti. Deve essere somministrato il dosaggio minimo efficace e la dose deve essere ridotta gradualmente a 5 pp m,  a patto che con questo dosaggio inferiore la pressione polmonare arteriosa e l'ossigenazione arteriosa sistemica restino adeguate. 
 I  dati clinici a sostegno della dose suggerita nell'intervallo di età 12-17 anni sono limitati. 
 Adulti 
 La  dose iniziale di ossido di azoto inalato è pari a 20 ppm (parti per milione) di gas inalato. La dose si può aumentare fino a 40 ppm se il dosaggio inferiore non ha prodotto effetti clinici sufficienti. Deve essere somministrato il dosaggio minimo efficace e la dose deve essere ridotta gradualmente a 5 ppm a patto che la pressione polmonare arteriosa e l'ossigenazione arteriosa sistemica restino adeguate con questo dosaggio inferiore. 
 Gli  effetti dell'ossido di azoto inalato sono rapidi, la riduzione della pressione polmonare arteriosa e il miglioramento dell'ossigenazione si manifestano entro 5-20 minuti. In caso di reazione insufficiente, la dose può essere riconsiderata dopo un minimo di 10 minuti. 
 In  assenza di effetti fisiologici benefici dopo un ciclo terapeutico di 30 minuti occorre prendere in considerazione l'interruzione del trattamento. 
 Il  trattamento si può iniziare in qualunque momento durante il ciclo peri-operatorio per abbassare la pressione polmonare. Negli studi clinici il trattamento è stato spesso iniziato prima della separazione da bypass cardiopolmonare. L'NO inalato è stato somministrato per periodi massimi di 7 giorni in ambiente peri-operatorio, ma i tempi di trattamento generali sono di 24 -48 ore. 
 Interruzione  graduale 
 I  tentativi di interruzione graduale di INOmax devono essere iniziati appena stabilizzata l'emodinamica insieme all'interruzione di ventilatore e supporto inotropico. L'interruzione della terapia di ossido di azoto inalato deve essere effettuata gradualmente. La dose deve essere ridotta gradualmente a 1 ppm per 30 minuti sotto stretta osservazione della pressione sistemica e centrale, e quindi interrotta. 
 Il  tentativo di interruzione graduale deve essere effettuato almeno ogni 12 ore quando il paziente è stabile con un basso dosaggio di INOmax. 
 Una  riduzione troppo rapida della terapia di ossido di azoto inalato comporta il rischio di un aumento rebound della pressione arteriosa polmonare con conseguente instabilità circolatoria. 
 Popolazione  pediatrica 
 La sicurezza  e l'efficacia di INOmax nei neonati prematuri con meno di 34 settimane di gestazione non è ancora stata determinata. I dati correntemente disponibili sono riportati nel paragrafo 5.1, ma non è possibile fare raccomandazioni o indicare una posologia. 
 Modo  di somministrazione 
 Per  uso endotracheobronchiale. 
 L 'ossido di azoto viene erogato al paziente tramite ventilazione meccanica, dopo diluizione con una miscela di ossigeno/aria, con l'ausilio di un sistema di erogazione per ossido d'azoto di tipo approvato (corredato da marchio CE). Prima dell'inizio della terapia, durante la preparazione, accertarsi che le impostazioni del dispositivo siano conformi alla concentrazione del gas nel cilindro. 
 Il  sistema di erogazione deve fornire una concentrazione costante di INOmax inalato, a prescindere dal ventilatore. In presenza di ventilatore per neonati a flusso continuo, questo potrebbe essere possibile infondendo un basso flusso di INOmax nell'arto inspiratorio del circuito del ventilatore. La ventilazione neonatale a flusso intermittente può andare associata a punte nella concentrazione di ossido d'azoto. Il sistema di erogazione per l'ossido d'azoto usato per la ventilazione a flusso intermittente deve quindi essere di tipo adeguato onde evitare punte nella concentrazione di ossido d'azoto. 
 La concentrazione  inspirata di INOmax deve essere misurata di continuo all'interno dell'arto inspiratorio del circuito vicino al paziente. È anche necessario misurare la concentrazione di biossido di azoto (NO 2 )  e la FiO 2 ,  al medesimo sito, utilizzando apparecchi di monitoraggio calibrati ed omologati con il marchio CE. Per la sicurezza del paziente si devono impostare appropriati allarmi per INOmax ( ± 2  ppm della dose prescritta), NO 2  (1  ppm) e FiO 2  (± 0,05).  La pressione della bombola di gas di INOmax deve essere visualizzata per consentire una pronta sostituzione della bombola di gas senza alcuna perdita inavvertita di terapia. Bombole di gas di riserva devono essere disponibili onde permettere la sollecita sostituzione e la terapia con INOmax deve essere disponibile per la ventilazione manuale, ad es. in caso di aspirazione, trasporto del paziente e rianimazione. 
 Nell 'eventualità di guasto del sistema o di interruzione della corrente elettrica, è necessario disporre di un'alimentazione con batteria di riserva e di un sistema di erogazione di riserva per l'ossido di azoto. L'alimentazione per gli apparecchi di monitoraggio deve essere indipendente dalla funzione del dispositivo di erogazione. 
 Il  limite superiore di esposizione (esposizione media) all'ossido di azoto da parte del personale, così come definito dalla legislazione per i lavoratori, è 25 ppm per 8 ore (30 mg/m 3 )  nella maggior parte dei paesi del mondo, mentre il limite corrispondente per l'NO 2  è 2-3  ppm (4-6 mg/m 3 ). 
 Addestramento  per la somministrazione 
 Gli  elementi fondamentali da trattare nell'addestramento del personale ospedaliero sono elencati qui sotto. 
 Predisposizione  e collegamenti corretti 
 
  Collega menti alla bombola di gas e al circuito respiratorio del ventilatore del paziente. 
 
 Funziona mento 
 
  Procedura  con lista di controllo prima dell'uso (una serie di stadi necessari immediatamente prima di avviare la terapia in ciascun paziente, a garanzia del corretto funzionamento del sistema e dell'eliminazione di NO 2dal  sistema stesso) 
  I mpostazione del dispositivo in base alla corretta concentrazione di ossido d'azoto da so mm inistrare 
  I mpostazione degli apparecchi di monitoraggio per NO, NO 2  e O 2 ,  per i limiti di allarme di alto e basso livello 
  Uso  del sistema di erogazione manuale di riserva 
  Procedure  per la corretta sostituzione delle bombole di gas e per lo spurgo del sistema 
  Allar mi per la localizzazione dei guasti 
  Calibrazione  degli apparecchi di monitoraggio per NO, NO 2  e O 2 
  Procedure  per il controllo mensile del rendimento del sistema 
 
 M onitoraggio  della formazione di metaemoglobina (MetHb) 
 È  risaputo che i neonati e i lattanti presentano una minore attività della MetHb reduttasi rispetto agli adulti. Misurare il livello di metaemoglobina entro un'ora dall'inizio della terapia con INOmax, con l'ausilio di un analizzatore in grado di distinguere in modo affidabile l'emoglobina fetale dalla metaemoglobina. Se tale livello è > 2,5%, ridurre la dose di INOmax. È anche possibile considerare la somministrazione di medicinali riducenti come il blu di metilene. Malgrado sia insolito registrare aumenti significativi nei livelli di metaemoglobina se il primo livello è basso, è comunque prudente ripetere le misurazioni della metaemoglobina ogni giorno oppure ogni due giorni. 
 Negli adulti sottoposti ad intervento cardiochirurgico,  il livello di metaemoglobina deve essere misurato entro un'ora dall'inizio della terapia di INOmax. Se la frazione di metaemoglobina sale ad un livello che compromette potenzialmente l'arrivo adeguato dell'ossigeno, la dose di INOmax deve essere ridotta e si può prendere in considerazione la somministrazione di medicinali riducenti, come il blu di metilene. 
 M onitoraggio  della formazione di biossido di azoto (NO 2 ) 
 I mmediatamente prima dell'erogazione a ciascun paziente, seguire la procedura corretta per eliminare l'NO 2  dal  sistema. Mantenere ai minimi livelli possibili la concentrazione di NO 2  e in  qualunque caso sempre <0,5 ppm. Se l'NO 2  risulta  >0,5 ppm, esaminare il sistema di erogazione per escludere eventuali guasti, ritarare l'analizzatore del NO 2  e ridurre  se possibile INOmax e/o FiO 2 .  Se si nota un cambiamento imprevisto nella concentrazione di INOmax, verificare che il sistema di erogazione non sia guasto e ritarare l'analizzatore.
Controindicazioni 
 
 Ipersensibilità  al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti. 
 Neonati  con dipendenza nota dallo shunt ematico da destra a sinistra, o da significativo shunt da sinistra a destra. 

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego 
 Risposta inadeguata  Se si ritiene che dopo 4-6 ore dall'inizio della somministrazione di INOmax la risposta clinica sia inadeguata, considerare quanto segue.  Nel caso dei pazienti da trasferire ad un  
											
											...  Vedi la Scheda Tecnica del farmaco - RCP - completa: accedi al sito  

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione 
 Non sono stati effettuati studi di interazione. Sulla base dei dati disponibili, un'interazione clinicamente significativa con altri medicinali utilizzati nel trattamento dell'insufficienza respiratoria ipossica non può essere esclusa. Vi è  ...  Vedi la Scheda Tecnica del farmaco - RCP - completa: accedi al sito  Interazioni riportate su letteratura scientifica internazionale Prima di prendere  "Inomax"  insieme ad altri farmaci come  , etc.., chiedi al tuo al tuo medico o farmacista di fiducia di verificare che sia sicuro e non dannoso per la tua salute ... 
Assumere Inomax durante la gravidanza e l'allattamento 
 Posso prendere Inomax durante la gravidanza e l'allattamento? Non vi sono dati adeguati riguardanti l'uso dell'ossido d'azoto in donne in gravidanza. Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto.  Non è noto se l'Ossido Di Azoto 
										 ...  Vedi la Scheda Tecnica del farmaco - RCP - completa: accedi al sito  

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari 
 
 Non  pertinente. 

Effetti indesiderati 
 Sintesi del profilo di sicurezza  La sospensione repentina della somministrazione di Ossido Di Azoto per inalazione può causare reazioni di rebound, diminuzione dell'ossigenazione e incremento della pressione centrale, con conseguente  ...  Vedi la Scheda Tecnica del farmaco - RCP - completa: accedi al sito  

Sovradosaggio 
 
 In  caso di sovradosaggio di INOmax si noteranno aumentati livelli di metaemoglobina e di NO 2. Elevati livelli di  NO 2possono  causare lesioni polmonari acute. Gli aumenti di metaemoglobinemia riducono la capacità di erogazione di ossigeno della circolazione. Negli studi clinici, i livelli di NO 2 >  3 ppm o i livelli di metaemoglobina > 7% sono stati trattati riducendo la dose di INOmax, oppure interrompendo del tutto il trattamento con INOmax. 
 La  metaemoglobinemia che non si risolve in seguito alla riduzione o l'interruzione della terapia può essere trattata con infusione endovenosa di vitamina C o di blu di metilene, oppure con trasfusione ematica, a seconda della situazione clinica. 

Proprietà farmacodinamiche 
 Categoria farmacoterapeutica: altri prodotti per il sistema respiratorio, codice ATC R07AX01. L'Ossido Di Azoto è un composto prodotto da molte cellule dell'organismo. Rilassa la muscolatura  vascolare liscia legandosi alla frazione 


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Proprietà farmacocinetiche 
 Sono stati condotti studi in adulti sulla farmacocinetica dell'Ossido Di Azoto. L'ossido di azoto viene assorbito sistemicamente dopo l'inalazione. La maggior parte attraversa la rete capillare polmonare, dove si unisce  ...  

Dati preclinici di sicurezza 
 Nel corso di studi non clinici sono stati osservati effetti solo a esposizioni considerate sufficientemente al disopra del livello massimo di esposizione umana, di scarsa rilevanza per gli scopi clinici.   ...  

Elenco degli eccipienti 
 Azoto
Farmaci Equivalenti 
 I farmaci equivalenti di  Inomax  a base di  Ossido Di Azoto  sono: