maschio – aa. 66
Anamnesi patologica remota: assenza di importanti precedenti patologici

Esordio della malattia attuale: da alcuni mesi.
Cefalea, dispnea, cardiopalmo, aritmie cardiache, comparsa di circoli venosi superficiali sulla parete toracica, turgore delle giugulari e arrossamento del viso.

Esame obbiettivo
Regione anteriore del collo: a fronte di scarsa evidenza
all’ispezione (fig. 1 ), si palpa struma tiroideo appena debordante in alto al di sopra del giugulo. Con la manovra di Valsalva, la tosse e la deglutizione si ottiene modesta estrinsecazione dello struma senza rilievi di margine inferiore. Si confermano i circoli collaterali venosi sul torace (fig.2)

Alla percussione si rileva smorzamento del suono plessico lateralmente allo sterno su entrambi i lati. La manovra di abduzione e sollevamento degli arti superiori induce cianosi del volto ed estremo turgore delle giugulari.

Diagnosi clinica: Struma cervico-mediastinico con “ sindrome mediastinica”.
La diagnostica per immagini (Rx e TC) conferma tale diagnosi, rilevando inoltre il cospicuo volume delle porzioni immerse in mediastino e il disassamento e compressione della trachea, della biforcazione bronchiale e dell’esofago (fig. 3-4)

I dati ecotomografici e di laboratorio non aggiungono altri elementi alla surriferita diagnosi, configurando tuttavia il quadro del gozzo multinodulare eucrinico.

L’intervento chirurgico

Previa anestesia generale con intubazione orotracheale, incisione alla base del collo e sezione trasversa dei muscoli pretiroidei. Si reperta notevole congestione venosa (sindrome mediastinica). Bilateralmente emergono dal torace i due poli superiori dei lobi tiroidei, mentre tutto il restante struma è completamente immerso in torace. L’istmo emerge con il suo margine superiore a livello del giugulo. Preparazione del margine superiore della ghiandola ed interruzione dei peduncoli superiori. Il gozzo non più trattenuto scivola ulteriormente in torace. Tentativi di estrinsecazione di almeno uno dei due lati risultano vani ed estremamente pericolosi per il rischio emorragico, tanto più che non si riesce ad apprezzare un margine inferiore, perché da esso parte una propaggine intratoracica retrosternale, mentre le propaggini dei lobi hanno bilateralmente sviluppo retrovascolare e retrotracheale con compressione e dislocazione dell’esofago. Si decide pertanto l’accesso toracico. Sternotomia previa asportazione di ampia apofisi ensiforme. Si chiarisce l’anatomia dello sviluppo endotoracico del gozzo (fig. 5-6). L’istmo invia una propaggine di diametro massimo di 15 cm e lunghezza di 20 cm, che si affonda nel mediastino anteriore fino a raggiungere il livello cardiaco. Tale grande struma presenta numerose calcificazioni in corrispondenza delle quali aderiscono lembi di pleura mediastinica. Una piccola breccia nella pleura del cavo di destra è suturata. Questa propaggine istmica riceve vasi direttamente dall’arco dell’aorta (arterie ime). Le espansioni endotoraciche laterali sono entrambe retrovascolari e bilateralmente abbracciano a sciarpa la trachea, comprimendo e spostando l’esofago. Mobilizzazione della propaggine istmica. Mobilizzazione dell’espansione di sinistra maggiore e di quella destra minore. Con qualche difficoltà si riescono a preservare paratiroidi e ricorrenti. La strumectomia corrisponde

ad una tiroidectomia totale con residui. Il peso dello struma è di gr 700. Controllo dell’emostasi. Drenaggio tubulare immerso del mediastino e su Rédon delle logge tiroidee residue. Emostasi con cera della trancia sternale, che è accostata con due punti metallici. Sutura del piano aponevrotico e della cervicotomia.
.L’esame istologico conferma trattarsi di “Gozzo plurinodulare colloide”.

Decorso postoperatorio regolare. Dimissioni in VIII giornata. Risultati a distanza molto soddisfacenti anche dal punto di vista endocrinologico.