Un uomo di 69 anni si presenta al nostro Pronto Soccorso per improvvisa insorgenza di dolore in epigastrio e al fianco sinistro con irradiazione dorsale. All'ingresso il paziente presentava la seguente obiettività: A di AVPU, cute sudata, mucose normoirrorate, polsi periferici validi e simmetrici ai quattro arti, toni cardiaci puri, validi e ritmici con FC 70 bpm, PA 120/65 mmHg, Sat O2 98%, al torace MV normotrasmesso bilateralmente, addome trattabile dolorabile in epigastrio e ai quadranti di sinistra, manovra di Giordano positiva a sinistra, non segni di difesa, esame neurologico nella norma. All'anamnesi si rilevava: Ipertensione arteriosa, pregressi episodi di FAP, pregressa EP, Policitemia vera in trattamento con Ig anti-Jak2; il paziente risultava inoltre in terapia antipertensiva, antiaritmica, antiaggregante (ASA) e anticoagulante (Warfarin).
Recente episodio febbrile (2 settimane prima) trattato a domicilio con claritromicina e paracetamolo con remissione della sintomatologia. All'ECG a 12 derivazioni non si evidenziavano alterazioni suggestive di ischemia miocardica in corso.
Alla valutazione ecografica clinica-integrata bedside, secondo protocollo FAST-CRASH si rilevava: ventricolo sinistro con cinetica conservata, ventricolo dx piccolo, radice aortica nei limiti, vena cava inferiore non dilatata, collassante in inspirazione, non immagini riferibili a versamenti endoaddominali, difetti di parete vasale, dilatazioni aneurismatiche o iperecogenicità endoluminali a carico dell'aorta addominale, Gilding sign presente bilateralmente in tutti i quadranti esplorabili, normoecogenicità dei parenchimi esplorati, non sicure immagini da riferire a litiasi, eccetto qualche spot iperecogeno, non segni di idronefrosi bilateralmente. Agli esami ematochimici: valore di emoglobina 13.1 g/dl, globuli bianchi 5420/ml con neutrofilia, piastrine 231.000/ml, l'INR era 8.6, la troponina I, il d-dimero, gli indici di funzionalità pancreatica, epatica e renale e la PCR si presentavano tutti sostanzialmente nella norma oppure lievemente mossi, in senso aspecifico. Nonostante terapia analgesica e antipiretica, praticata nel sospetto di una colica renale complicata, il paziente continuava a lamentare dolore al fianco sinistro, veniva pertanto trattenuto in osservazione e iniziata terapia antibiotica a largo spettro, correzione dell'eccesiva anticoagulazione con fitomenadione ev.
Durante l'osservazione, nonostante correzione dell'INR, emerge a 6, a 12 e poi a 18 h dall'ingresso in PS calo progressivo dell'emoglobina fino a 9,7 g/dl, mentre solo ad un terzo "look" ecografico si evidenziava "immagine ipoecogena disomogenea tra la regione mediale della milza e il polo superiore del rene sinistro". Risultando comunque il paziente sempre emodinamicamente stabile si è proceduto all'esecuzione di una TAC torace-addome-pelvi con mezzo di contrasto che ha confermato la presenza di "spandimento ematico perirenale sinistro di verosimile pertinenza surrenalica che si estende fino allo scavo pelvico a ridosso dei vasi iliaci e del muscolo psoas". Con l'urologo si è concordata osservazione clinica con monitoraggio dei parametri vitali e degli indici bioumorali. L'ulteriore calo dei valori dell'emoglobina, a 48h, hanno imposto stabilizzazione emodinamica con trasfusione di emazie isogruppo 0 positivo e trasferimento in reparto urologico per trattamento chirurgico in urgenza. Al momento dell'invio in sala operatoria il paziente presentava PA 100/60 mmHg, SatO2 96%, T 37,6°C, Hb 8.7 g/dl, INR 1.79.
Mediante incisione secondo Emi-Chevron sinistra, dei piani muscolari, della doccia parietocolica sinistra, che appariva infiltrata da ematoma retrostante, ed accesso al retro peritoneo si confermava la presenza di grosso ematoma della loggia renale sinistra e perisplenico che veniva evacuato, l'apertura della Gerota permetteva poi di identificare lesione ascessualizzata del surrene sinistro di circa 5 cm che si asportava, previo prelievo di materiale purulento per esame microbiologico.