Femmina - aa. 77 –

Anamnesi patologica remota: assenza di importanti precedenti patologici.

Anamnesi patologica prossima
• intervento per cataratta occhio sinistro.
• tre settimane dopo: retinopatia.
• trattamento con deflazacort 60 mg (30 giorni dopo l’intervento oculistico).
• sette giorni dopo l’inizio della terapia steroidea: lieve dolore ipocondrio Sn.
• si dimezza la dose di deflazacort (30 mg).
• dopo altri sette giorni compare esantema diffuso con prurito (orticaria).
• sospende lo steroide e assume antistaminici (fexofenadina cloridrato 180) per tre giorni: scompaiono esantema e prurito.

Esordio della malattia attuale (50 giorni dopo l’intervento oculistico, 20 giorni dopo l’inizio della
terapia steroidea)
L’esantema e il prurito scompaiono, ma tre giorni dopo si manifesta la seguente sintomatologia:
• profonda astenia, dislalia e confusione mentale, anoressia, dolore e/o fastidio in epigastrio e in ipocondrio sinistro.
• il dolore diventa progressivamente intenso, continuo, diffuso a tutto l’addome.
• compaiono nausea e vomito
• alvo chiuso a gas e feci.

Ricovero d’urgenza
All’ingresso la P. si presenta in gravi condizioni generali: oltre ai sintomi su riferiti,
estrema prostrazione, confusione mentale, tachicardia (115/m’), polso molle, ipotensione arteriosa ( Pr.Art. 80/50), apiressia, anuria. L’addome è disteso, poco trattabile, leggermente dolorabile soprattutto nei quadranti di Sn, all’auscultazione peristalsi assente.

Trasferimento in Unità di Cura Intensiva. Dai primi esami risulta:
• anemia intensa con leucocitosi neutrofila (gl.bianchi: 30.000) e piastrinosi.
• disidratazione e anuria (PVC: - 2, azotemia: 80, creatinina: 3,8)
• apiressia
• livelli idro-aerei in anse intestinali senza presenza di aria libera in peritoneo; distensione gastroduodenale in Rx a vuoto dell’addome
• conferma di gastro-duodeno-ectasia con notevole ristagno e anse digiunali stenosate con parete ispessita alla TC (vedi fig. 1 - 2)
Tramite sondino naso-gastrico sono estratti 1.500 ml di liquido di aspetto fecaloide. L’addome, pur deteso, si mantiene poco trattabile e dolorabile con segno di Blumberg positivo. Altri dati dell’esame obiettivo sono: respiro stertoroso, basi polmonari rialzate, ipomobili; all’esplorazione rettale dolorabilità del Douglas.
Si procede a trattamento parenterale via succlavia e si ottiene un moderato miglioramento della situazione (la diuresi raggiunge i 1.800 ml nelle 24 h) e una certa stabilizzazione.

Dopo 24 ore di trattamento intensivo le condizioni si mantengono gravi, seppure lievemente migliorate: il quadro addominale clinico e radiologico non consente di differire ulteriormente un provvedimento chirurgico, ancorchè ad alto rischio.

Intervento chirurgico
Laparotomia mediana xifo-pubica. Sono aspirati circa tre litri di liquido emorragico endoperitoneale (campione per esame culturale e citologico). Subito a valle dell’ansa di Treitz, che è notevolmente distesa e con pareti ispessite, le anse per circa un metro hanno aspetto bruno-violaceo con le caratteristiche anatomo-patologiche dell’infarcimento emorragico e sono dilatate come le restanti anse del tenue, che presentano aree di screziatura vascolare. Il cieco e il colon di destra fino al trasverso sono dilatati per contenuto liquido e gassoso. Il colon di sinistra appare normale.
Mentre i grossi vasi mesenterici arteriosi e venosi e le loro diramazioni sono normali, il meso dei segmenti infartuati in corrispondenza del margine di inserzione presenta fitto pettine di venule trombosate. Processi venosi analoghi (venule trombosate) si osservano anche a livello del grande omento e in modo disseminato nei restanti meso, anche laddove il viscere corrispondente appare normale. Il fegato ha colorito pallido a carattere anemico. Non si dimostrano altri reperti degni di nota. Detensione delle anse per aspirazione del contenuto. Previa sezione del mesentere corrispondente si esegue resezione del segmento infartuato. Anastomosi latero-laterale antiperistaltica digiuno ileale (GIA + TA 30 verde) Sutura della breccia mesenterica e protezione dell’anastomosi con grande omento. Toilette del cavo addominale. Drenaggio tubulare del Douglas e delle logge paracoliche bilateralmente. Sutura della parete.



























Fig. 3 - Campo operatorio
Ansa digiunale con infarcimento emorragico Ansa di Treitz ectasica e con screziature vascolari
Aree ileali, coliche ed omentali con venule trombosate




Fig. 4

Fig. 5
È bene evidente il pettine di venule trombosate a ridosso dell’inserzione mesenterica. La compressione della Kocher spreme fuori il trombo (effetto tubetto di dentifricio)

Anatomia Patologica
Macroscopia: tratto di intestino tenue della lunghezza di cm 90, di colore rosso cupo, vinoso; parete turgida ed edematosa. Alle due estremità per un tratto di circa cm 8-10, la parete intestinale si presenta di colore normale. All’apertura, nel lume intestinale, si nota contenuto ematico con coaguli sanguigni. La mucosa è intensamente congesta con aree estesamente necrotico- emorragiche tendenti alla formazione di ulcere multiple. La parete è edematosa ed emorragica.

fig. 6

Fig. 7

Dopo fissazione in formalina al 10% per 48 h, si prelevano campioni dell’area infartuata e delle estremità prossimale e distale. I campioni così prelevati sono stati sottoposti a processazione secondo tecnica standard . Inclusione in paraffina, sezioni istologiche allestite colorate con ematossilina-eosina.
Microscopia: si osservano ampie aree necrotiche della mucosa, edema marcato della parete, spiccata congestione vascolare venosa con trombosi endoluminale e diffusa infiltrazione emorragica in tutti gli strati della parete. Sulla sierosa è stratificato un velo di materiale fibrinoso. In corrispondenza dei tratti prossimale e distale, sui margini di escissione, la struttura appare conservata.
I reperti microscopici sono riferibili ad estesa necrosi ischemico-emorragica dell’intestino tenue in fase ulcerativa.
Diagnosi isto-patologica: esteso infarto emorragico dell’intestino tenue.	(f.to Il Patologo)

Decorso postoperatorio
Paziente in Unità di Cura Intensiva. Condizioni generali gravi, che impongono ripetute correzioni terapeutiche a livelli diversi. Soltanto dopo 24 h cominciano a comparire segnali di miglioramento stabile (equilibrio acido/base, attività cardiovascolare con pressione arteriosa accettabile e stabile, diuresi, graduale ricupero neuro-muscolare, ecc.).
Alla 50° h dall’intervento la P. può essere estubata. Essa è vigile con parametri clinici stabili. Alvo aperto ai gas.
72°h - mobilizzazione della Paziente
III° giornata: netto miglioramento; la P. si alza, assume liquidi per os, diuresi regolare, alvo aperto ai gas e alle feci.
V° giornata: la P. lascia il reparto di terapia intensiva. Riprende l’alimentazione.
Nei giorni successivi il decorso dal punto di vista chirurgico si sviluppa normalmente: i drenaggi addominali possono essere rimossi, la ferita laparotomica guarisce per prima intenzione, la P. si muove liberamente, si alimenta correttamente e le funzioni gastrointestinali avvengono come di norma.
Tuttavia si mantiene instabilità dal punto di vista cardiocircolatorio, respiratorio e renale, che rende necessario il costante monitoraggio da parte di consulenti cardiologi, pneumologi e nefrologi; il controllo d’ordine laboratoristico si mantiene intenso e le terapie sono costantemente adeguate alle situazioni che di volta in volta si presentano.
In 15° giornata la P. è chirurgicamente guarita, ma per le ragioni sopra riferite non se ne ritiene opportuna la dimissione e la si trasferisce dal reparto chirurgico a quello internistico.
Nei giorni successivi si accentuano i sintomi a carico dell’apparato respiratorio e renale: crisi di tachipnea, di tachicardia, fasi alterne di oliguria e poliuria. L’aggravamento del quadro nefrologico induce gli internisti a programmare trattamento emodialitico. Subentrano rapidamente cedimento della funzione epatica e confusione mentale. Il quadro patologico è interpretato come insufficienza funzionale multiorgano (MOF), che porta a morte la Paziente (30° giornata dall’intervento).





Commento
Il caso può essere inserito tra le forme di infarto intestinale da ostruzione venosa. La
constatazione della trombosi localizzata massivamente nelle più fini e prossimali diramazioni venose mesenteriche con risparmio dei rami collettori e dei maggiori tronchi venosi mesenterici, nonchè disseminata in altri siti quali il grande omento, anse digiuno-ileali, aree mesocoliche, suggerisce l’ipotesi che possa trattarsi della cosiddetta “malattia infiammatoria veno-occlusiva mesenterica” (MIVOD: mesenteric inflammatory veno-occlusive disease), che è considerata rara forma di infarto intestinale da cause inusuali1 .


patogenetico.

Alcuni dati anamnestici invitano a ragionare su possibili correlazioni di interesse

La sindrome addominale si manifesta gradualmente ed insidiosamente (dolore

quadranti addominali di sinistra) quattordici giorni dopo l’insorgenza di retinopatia ( tre settimane dopo intervento chirurgico oculistico) e sette giorni dopo l’inizio di terapia steroidea (deflazacort) per il trattamento dell’affezione oftalmica.
Dopo 15 giorni di trattamento steroideo compare orticaria: lo steroide è sospeso e sono somministrati antistaminici che risolvono l’esantema, ma si scatena la gravissima sindrome, che porta al ricovero d’urgenza.

Possono essere ipotizzate correlazioni patogenetiche tra questi eventi? ( retinopatia, terapia steroidea, orticaria e manifestazione trombotica intestinale)
1° ipotesi - lo steroide deflazacort è in grado di indurre modificazioni dermatologiche e vascolari 2,3,4,5

2° ipotesi - tra gli effetti avversi dei corticosteroidi è presente l’aumento della coagulabilità del sangue con la possibilità di complicanze trombo-emboliche 6

Se però esaminiamo tutto l’andamento del caso dall’inizio alla fine, oltre a quelli già segnalati possiamo aggiungere altri eventi, considerandoli in sequenza: l’oftalmopatia all’esordio, le manifestazioni dermatologiche, l’evento trombotico con le caratteristiche del tutto peculiari di disseminazione a livello di venule periferiche, le manifestazioni di insufficienza funzionale a carico di molteplici parenchimi, compreso il sistema nervoso centrale, sia all’esordio sia con lenta e progressiva evoluzione fino alla MOF terminale, può essere presa in considerazione una

3° ipotesi - potrebbe trattarsi di sindrome di Behcet ?
Nel decorso post-operatorio, quando continuavano a manifestarsi fenomeni di insufficienza funzionale a vari livelli, con lento progressivo aggravamento, i Consulenti Internisti avevano supposto una componente vasculitica, ma tutti gli esami diagnostici specifici in tal senso erano risultati costantemente negativi. Ora la diagnostica di tale sindrome è soltanto clinica, non essendo disponibili esami specifici.7
La sindrome di Behcet8,9 comprende come bersagli, fra altri, la cute, l’occhio, il sistema nervoso centrale, l’apparato gastro-enterico e sviluppa azione trombo-embolica 10,11. Quadri di ischemia gastrointestinale sono riportati in letteratura12,13.

Comunque siano andate le cose, questo caso presenta punti di grande interesse, che sono:
• possibili effetti avversi di un corticosteroide di tipo allergico e discoagulativo
• quadro compatibile con“malattia infiammatoria veno-occlusiva mesenterica” (MIVOD) possibile responsabile del cosiddetto “infarto intestinale da cause inusuali”.
• probabile etiopatogenesi vasculitica tipo Behcet, responsabile della malattia che ha portato a morte la Paziente.
(*)


Bibliografia

1. Amendolara M., Carpentieri L., Balbi T., D’Elia A., Perri S., Baldon S., Farruggio A., Biasiato
R. - Minerva Chirurgica 2004, 59: 517-22
2. Gomez CM., Higuero NC., De Gregorio AM., Quiles MH., Aceves ABN,. Lara MJ., Sanchez CS. - Allergy 2002, 57(4) : 370-371

3. Rizzato e Coll. 1991 in Micromedex 2004 - adverse reactions : Deflazacort
4. Fachinfo Calcort 1996 idem
5. Pulido e Coll. 1996 idem
6. Martindale - The Extra Pharmacopoeia. Adverse effects of corticosteroids. pag.1018. 31° ed. 1996 - James E.F. Reynolds Ed. London Royal Pharmaceutical Society.
7. Marshall SE. - Behcet’s disease. Best Pract. Res Clin Rheumatol. 2004; 18 (3): 291-311
8. Colombo C., Paletto A.E., Maggi G., Masenti E., Massaioli N. Trattato di Chirurgia 3°Minerva Medica Ed. 2001: pag. 263
9. Dionigi R., Cabrini LO., Dionigi G., Intestino tenue mesenteriale e appendice - Sindrome di Behcet. in: Chirurgia - Basi teoriche e Chirurgia generale 1° vol., pag. 767, 3° ed. 2002, Masson Ed.
10. Martindale - The Extra Pharmacopoeia. Connective-tissue and muscular disorders. Behcet’s syndrome. pag. 1025-1026 31° ed. 1996 J.E.F. Reynolds Ed. London Royal Pharmaceutical Society
11. Yurdakul S., Hamuryudan V., Yazici H. Behcet syndrome. Curr. Opin. Rheumatol. 2004; 16(1): 38-42
12. Petras R., E. Nonneoplastic Intestinal Diseases in Diagnostic Surgical Pathology vol. 2°Ch. 33, pag. 1347, S. S. Stemberg Ed. 1994 Raven Press New York
13. Geboes K., Dalle I. Vasculitis and the gastrointestinal tract. Acta Gastroenterol Belg. 2002; 65(4): 204-12.




(*) Poichè il caso presenta aspetti inconsueti, difficile interpretazione etiopatogenetica
e conseguentemente problematiche scelte terapeutiche, sono auspicabili interventi di esperti sugli argomenti trattati (possibile forum di discussione on-line)