Uomo - aa 78

Anamnesi Patologica Remota
Appendicectomia
Resezione gastrica per ulcera peptica
Trattamento (Bassini) di ernia inguinale destra

Anamnesi Patologica Prossima
Il Paziente riferisce che da qualche tempo accusa dolori addominali, meteorismo, irregolarità dell’alvo con tendenza alla stipsi.
Nelle ultime 24 ore tali disturbi si sono accentuati con notevole distensione addominale, nausea e vomito, alvo chiuso ai gas e alle feci.
Per tale motivo il P. è stato ricoverato nel nostro reparto con procedura d’urgenza.

Esame obiettivo
Soggetto in scadenti condizioni generali, anche per evidente stato di sofferenza. Nausea e vomito biliare. Addome scarsamente trattabile per notevole distensione e discreta dolorabilità su tutti gli ambiti; peristalsi presente.
All’esplorazione rettale alvo vuoto.
Posto un sondino naso-gastrico, si evacua notevole quantità di liquido scuro a tonalità biliare.
Un Rx a vuoto dell’addome evidenzia livelli idroaerei diffusi.

Con diagnosi di ileo meccanico - occlusione intestinale - si procede ad intervento chirurgico d’urgenza.

Descrizione dell’intervento in urgenza
Laparotomia xifo - pubica. Si reperta sindrome aderenziale da precedenti interventi su stomaco e appendice.
Enorme dilatazione del colon con lunga ansa del sigma per lungo tratto posizionata in sede retroperitoneale.
Si individua piccola neoplasia, chiaramente stenosante, del retto superiore in prossimità della giunzione retto - sigmoidea e si evidenzia rene sinistro ectopico in sede pelvica.
Lisi di aderenze; mobilizzazione dell’ansa retto-sigmoidea; colotomia sul sigma. Si evacua notevole quantità di feci solide.
Resezione del retto - sigma sec. Hartmann. Chiusura del moncone distale con TA 60. Un punto di ancoraggio del moncone rettale al peritoneo; colostomia; sutura della parete.

Decorso postoperatorio
Regolare con rapida ripresa del Paziente, che viene dimesso in decima giornata con prescrizione di rientro in Clinica per i dovuti controlli e possibile ricanalizzazione.

Secondo ricovero in Clinica
Circa venti giorni dopo la dimissione dal precedente ricovero, il Paziente si presenta in ottime condizioni generali.
Sono effettuati: esami ematochimici, ETG addominale, Rx torace, TC addome e rettoscopia. Nessuna constatazione degna di nota da tali esami. Si decide per reintervento di ricanalizzazione.

Descrizione del 2° intervento
Laparotomia mediana xifo-pubica con asportazione della cicatrice cutanea secondaria al pregresso intervento.
Intensissima e diffusa situazione aderenziale che costringe a lungo intervento di viscerolisi. Non sono evidenti manifestazioni metastatiche. Esiti di resezione gastrica con GEA antecolica. Mobilizzazione difficoltosa del rene pelvico
(Fig. 2 - 3 - 4). Questo è messo per traverso con corto peduncolo vascolare posizionato sui vasi iliaci di sinistra. Un’arteria polare scavalca anteriormente il rene e l'uretere molto corto è in posizione posteriore. Tutti questi elementi vengono sottopassati da tiranti in gomma. Mediante rettoscopio si identifica il moncone rettale che viene separato anteriormente dalla vescica (riempimento di questa con blue di metilene) e lateralmente a dx dai vasi ipogastrici.
Introducendo il corpo macchina di una PCEA 25, si verifica l'attitudine del moncone a sostenere l'anastomosi meccanica. Mobilizzazione del colon sinistro.
Interruzione su GIA del segmento utilizzato per la colostomia. Mobilizzazione.
della flessura sinistra del colon. Anastomosi meccanica colo-rettale termino-terminale su PCEA 25 e controllo di tenuta con blue di metilene.
Riposizionamento del rene nello scavo pelvico. Asportazione del moncone colostomico e sutura della breccia parietale corrispondente. Toilette della cavità addominale. Verifica dell'emostasi, drenaggio tubulare intraperitoneale. Sutura della parete a strati.

Decorso postoperatorio
Regolare con dimissioni in 12° giornata. Per i controlli a distanza il Paziente è affidato agli Internisti.