Donna di 70 anni. È affetta da diabete mellito insulino dipendente, ipertensione arteriosa, dislipidemia, cardiopatia ischemica ed arteriopatia obliterante agli arti inferiori per cui ha subito un’amputazione dell’avampiede destro. È in emodialisi tri-settimanale dal 2006 per IRC secondaria a nefropatia diabetico-ipertensiva. Non è mai stato allestito un accesso vascolare nativo o protesico, per un letto vascolare venoso non adeguato. La paziente è quindi in trattamento sostitutivo tramite un CVC permanente Hemoglide, in poliuretano, lunghezza punta-cuffia 23 cm, bilume con punta non splittata, diametro esterno 14.5 FR, posizionato in vena giugulare interna sinistra. La paziente è in terapia cronica con acido acetil salicilico 100 mg/die da anni e non ha mai fatto uso di anticoagulanti orali. Dal 2006 al 2011, il CVCp ha sempre permesso un adeguato trattamento emodialitico senza che siano emerse problematiche di rilievo. A giugno 2011 è programmata la sostituzione del CVCp posizioper usura del dispositivo terminale ad Y. Le branche arteriosa e venosa sono infatti, usurate e tendono a collabire. Si procede come usualmente. In anestesia locale, dopo l’isolamento della cuffia e taglio della porzione più distale del CVC, tramite una piccola incisione a livello del punto d’ingresso nella vena, si cerca di sfilare il moncone più prossimale, dopo l’inserimento, in uno dei lumi, di una guida metallica che servirà per mantenere la via per il successivo posizionamento di un nuovo dispositivo. Nonostante un’adeguata trazione applicata, non si riesce a rimuovere il moncone. Ci si accerta che non siano presenti aderenze a livello dell’ingresso del CVC in vena giugulare, procedendo a dissezionare il tessuto cutaneo e sottocutaneo, tramite forbice smussa, fino ad evidenziare il punto d’ingresso del CVC nel lume vasale. Si applica nuovamente, una trazione sul catetere che sembra evidenziare un’adesione tenace del CVCp a una porzione più centrale del vaso. Procediamo ad eseguire una ANGIO TAC che mostra: “Presenza di CVC ad ingresso per cutaneo, transgiugulare sinistra, il cui estremo distale, caratterizzato da artefatti di movimento, risulta posizionato in atrio destro. Non sono evidenti compressioni , né difetti endoluminali compatibili con trombi lungo il decorso del CVC. Catetere a pieno lume in vena anonima e vena cava superiore.” Dopo consulto con il chirurgo vascolare, il cardiochirurgo e il cardiologo, si porta la paziente in sala angiografica. S’introduce nuovamente una guida metallica di lunghezza adeguata, in uno dei lumi del moncone prossimale del CVCp sia per mantenere una via, che per conferire più rigidità al CVC stesso durante il successivo tentativo di rimozione. È incannulata quindi la vena femorale destra, attraverso cui è introdotto un catetere lazo, tipo Goose-neck, che è fatto risalire fino all’atrio destro. Si aggancia la punta del CVC tramite il cappio del dispositivo e si esercita una trazione sul dispositivo dal basso. La manovra non produce alcun risultato. Facendo risalire progressivamente verso l’alto il cappio, la sua risalita si blocca in corrispondenza del tratto di passaggio della VCS con la vena anonima. È quindi individuata in tal modo, la sede dell’aderenza del CVCp al vaso. Dopo nuovo consulto tra i vari specialisti, si esegue la seguente manovra. I fili ed il moncone del CVCp sono inseriti in un divaricatore 16 FR Check-Flo Performer Introducer che, sotto guida scopica, è fatto progredire verso il basso fino a raggiungere la sede dell’aderenza, mentre il CVCp è mantenuto in trazione dal basso tramite catetere lazo di Goose-neck ed in alto, tramite il filo di seta agganciato al moncone stesso. Lentamente, attraverso una manovra d’avanzamento e contemporanea rotazione, il dilatatore progredisce risolvendo l’aderenza tra la parete del vaso e il catetere che è liberato e può essere quindi rimosso. La paziente non manifesta alcuna sintomatologia post-manovra. Una radiografia del torace di controllo eseguita dopo 24 ore non mostra particolarità di rilievo. Alla paziente è posizionato un CVC temporaneo in vena femorale destra e a distanza di una settimana, è posizionato un nuovo CVC permanente a destra, nella vena giugulare che è risultata pervia ad una precedente ecografia.