Maschio- aa. 52

Anamnesi patologica remota
Pregressi episodi pleuro-pneumonici di natura non precisata.
Da circa quindici anni abuso di vino e alcoolici. Da circa tre anni polineuropatia alcoolica e disfagia da stenosi esofagea (accertata).

Anamnesi patologica prossima
Grave disfagia totale (per liquidi e solidi), sensazione di arresto alto del bolo, rigurgito, scialorrea, intenso deperimento, astenia.

Esame obbiettivo
Soggetto cachettico, disidratato, cute e mucose visibili pallide,
muscoli atonici e atrofici, lingua arrossata e disepitelizzata.
Lieve epatomegalia, moderata dolorabilità epigastrica alla palpazione.

Tutti gli esami ematochimici confermano i segni di elevato grado di malnutrizione (anemia, ipoproteinemia, disionia, ecc.).
Gli esami radiologici (Rx standard, TC) dimostrano lunga stenosi organica del terzo medio- inferiore dell'esofago, con discreta ectasia a monte. Incerta l'ipotesi neoplastica della lesione; presenza di clivaggio con le strutture circostanti senza segni di coinvolgimento di queste.

L' esofagoscopia - biopsia conferma la lunga stenosi, con difficile pervietà, dei segmenti esofagei medio - distali, la dilatazione a monte, le gravi alterazioni della mucosa esofagea, senza evidenti manifestazioni a carattere neoplastico.

Diagnosi conclusiva: stenosi cicatriziale lunga dell'esofago.

Il Paziente è sottoposto ad intenso trattamento nutrizionale parenterale ( PTN - catetere venoso centrale via succlavia ).
Ottenuto, dopo circa 60 giorni di trattamento, il ripristino di parametri vitali validi, si decide per il trattamento chirurgico: esofagectomia totale. Tale decisione è presa in previsione di

inaffidabilità funzionale e tissutale dei segmenti esofagei prossimali, anch'essi coinvolti dal processo sclero-flogistico.


Intervento chirurgico

Fase video-toracoscopica
Paziente in decubito laterale sinistro. Introduzione in emitorace destro di 3 trocars da 10 e 2 trocars da 12: ascellare anteriore al V e III spazio intercostale; ascellare posteriore VIII e IV spazio intercostale; ascellare media VI spazio intercostale.
Vaste e diffuse aderenze pleuriche, molte delle quali vascolarizzate, rendono notevolmente difficili il distacco del polmone dalla pleura parietale e l'accesso al mediastino.
Identificazione dell'esofago per transilluminazione tramite esofagoscopio.
Apertura della pleura mediastinica; interruzione della vena azygos con GIA 30 . Distacco dell'esofago dalla sua loggia. Interruzione dei peduncoli vascolari tra clips. Isolamento dell'esofago per tutto il suo tratto toracico, portato in alto oltre la cupola pleurica; interruzione dell'esofago con GIA a livello della giunzione toraco-cervicale: l' aumentato calibro del viscere comporta l'uso di 3 caricatori.
Controllo dell'emostasi. Inondazione del cavo pleurico con fisiologica e riespansione del polmone: non evidenti fughe d'aria. Drenaggio tubulare immerso (Bulau). Sutura degli accessi.

Fase laparotomica
Si pone il Paziente in decubito supino. Laparotomia mediana xifo-sottoombelicale.
Si attrae l'esofago in addome. Sutura dello hiatus esofageo.
Preparazione dell'impianto gastrico: mobilizzazione del duodeno con manovra di Kocher, interruzione del legamento gastro-colico con preservazione dell'arcata gastro-epiploica, interruzione dei vasi brevi e dell'arteria gastrica sinistra.
Pilorectomia anteriore sec. Holle. Preparazione del tubulo gastrico. Asportazione dell'esofago e del cono gastrico cardiale. Amputazione dell' apofisi ensiforme.

Fase cervicotomica
Cervicotomia trasversale alla base del collo. Ricupero del moncone esofageo prossimale.
Tunnellizzazione retrosternale e posizionamento del tubulo gastrico. Resezione dell'esofago cervicale; anastomosi esofago - tubulo gastrico termino-laterale posteriore manuale.

( Iconografia	dell' esofago-gastro-plastica con impianto mediastinico anteriore retrosternale: vedi Tavole Sinottiche - esofago neoplastico).
Drenaggio tubulare in aspirazione. Sutura della ferita cervicotomica. Conclusione della fase laparotomica
Previo controllo dell' emostasi e toilette del cavo peritoneale, sutura della parete addominale senza drenaggio.

L'esame macroscopico dell'esofago asportato conferma i dati
della semeiologia strumentale e cioè lunga stenosi, notevole ispessimento della parete e gravi alterazioni flogistiche ed ulcerative.
Tali reperti sono confermati dall'esame isto-patologico con esclusione di
aspetti neoplastici.

Il decorso postoperatorio è del tutto regolare e il Paziente è dimesso in ventesima giornata dall'intervento.
Seguito ambulatoriamente e aiutato a mantenersi esente dall'uso di alcoolici e a ricuperare una normale attività, anche lavorativa, il paziente è rimasto nell'osservazione periodica da parte nostra per circa dieci anni.