La signora Luisa ha 51 anni, è affetta da artrite reumatoide in forma aggressiva e da lupus da circa 30 anni e non lavora a causa di gravi malformazioni alle mani e ai piedi provocate dalla patologia cronica. Ha una rete di supporto formale abbastanza efficace e riceve dal Servizio Sociale del Comune un supporto economico alla vita indipendente. In data 30/11/16 subisce un intervento chirurgico di resezione polmonare atipica presso la chirurgia toracica dell’ospedale di Trieste, con tecnica Fast-Track, e viene dimessa quattro giorni dopo. La signora viene presa in carico dal Servizio Infermieristico Domiciliare del Distretto n. 1 di Trieste in regime di continuità assistenziale tra ospedale e territorio per monitorare gli esiti dell’intervento e prevenire le complicanze con un Piano Assistenziale Individuale. Oltre alla valutazione infermieristica con scheda Valgraf, viene somministrata la scheda PHE-S® (3) per la valutazione del patient engagement, ottenendo un punteggio pari a 2. Il percorso postoperatorio è difficile per Luisa per vari motivi: vive sola con la madre di 79 anni, affetta, a sua volta, da artrite reumatoide e con problemi cognitivi, ed è priva di una persona di riferimento a parte qualche amica e una colf per venti ore a settimana. È in terapia con farmaci oppioidi per dolori al torace e manifesta ansia rispetto agli esiti dell’intervento e alla diagnosi incerta. L’ansia e il dolore rendono la donna incapace di autogestirsi, nonostante sia affetta da una malattia cronica da vari anni. Non riesce a interagire efficacemente con i clinici e a essere autonoma nella gestione della terapia antidolorifica, non ha capacità di evitare comportamenti a rischio ed è costantemente preoccupata per il suo stato di salute. Il piano personalizzato prevede controlli del medico di medicina generale e dell’infermiera del Servizio Infermieristico Domiciliare, per prevenzione delle complicanze ed educazione sanitaria all’uso dei farmaci e alla gestione dei percorsi diagnostici terapeutici. Inoltre, ha continuato a essere seguita dal reumatologo ospedaliero di fiducia e ha iniziato una terapia sperimentale antireumatica. Anche la sperimentazione ha prodotto incertezza e ansia sugli esiti. Per questo motivo, è stato attivato un percorso con la psicologa di Distretto per supportare la persona in questo mare di emozioni negative che la rendono incapace di gestire il suo stato di salute, con lo scopo di fornirle strumenti di elaborazione e accettazione della malattia. In data 12/6/17, alla fine del percorso, è stata effettuata una rivalutazione con scala PHE-S osservando un innalzamento del livello di engagement, pari a 3. Durante questi 6 mesi, l’infermiera, in collaborazione con il medico di medicina generale e la psicologa, ha lavorato per aiutare la paziente a sentirsi più responsabile del suo stato di salute, supportandola nell’identificare i punti di riferimento da contattare rispetto ad ogni patologia e nel definire obiettivi e nell’individuare strumenti per gestire in modo efficace la sua salute. È emerso che la gestione dei farmaci non era efficace, infatti Luisa tendeva ad assumere quantità elevate di antidolorifici; messa al corrente delle differenti opzioni terapeutiche è riuscita a svezzarsi dagli oppiacei e a gestire il dolore in modo adeguato con farmaci antinfiammatori. Infine, si è posta molta attenzione nel supportare la capacità di mantenere il cambiamento dello stile di vita nonostante il livello elevato di stress. Sono state insegnate tecniche per gestire la rabbia ed è stata potenziata la capacità di prevenire e ridurre sintomi e problemi. La signora è riuscita a gestire la progressione della sua patologia cronica con padronanza, evitando accessi impropri ai servizi.