NLP-FBK/adapt-sllm-italian-medical-tasks-CP-data huggingface dataset:
L’ultimo caso clinico sul quale porre l’attenzione riguarda una ragazza, Giorgia, nata nel 1991, proveniente dalla Puglia. Giorgia è arrivata a Firenze con i genitori e la sorella, maggiore, nel Dicembre del 2008. Le è stato diagnosticato un Sarcoma di Ewing. È stata sottoposta a terapie secondo il protocollo ISG/SSGI III 1999. Giorgia è una ragazza splendida che affronta la malattia con determinazione; porta a termine i cicli di chemioterapia, supera l’intervento chirurgico e da ultimo viene sottoposta a radioterapia. Affronta la prima rivalutazione e da Gennaio 2010 a Giugno 2010 la ragazza è fuori terapia. Proprio nel mese di Giugno, compaiono metastasi vertebrali D4-D5 che determinano paraplegia; Giorgia a questo punto viene sottoposta ad un intervento di Laminectomia segmentale, Exeresi della neoplasia e stabilizzazione; in seguito affronta delle sedute di radioterapia ed un successivo intervento di stabilizzazione vertebrale. In questa fase i genitori decidono di non comunicare tutto alla ragazza, in alcuni casi preferiscono tacere. Nel Luglio 2010 Giorgia viene ricoverata in reparto per shock settico, diarrea e setticemia stafilococcica; appare provata così come tutta la sua famiglia. Le viene offerto tutto il supporto possibile sia dal punto di vista della sintomatologia dolorosa, viene attivata la Terapia del Dolore, sia dal punto di vista psicologico anche se spesso Giorgia rifiuta questo ultimo. Durante questo ricovero si stabilizza la sintomatologia di Giorgia; viene seguita nel nostro reparto pediatrico in quanto la patologia di base lo permette ma trattandosi di un giovane adulto si deve provvedere ad attivare un’assistenza domiciliare e l’Equipe della Terapia del Dolore del territorio. Al momento della dimissione, Giorgia non è al corrente della sua condizione di non guaribilità così come voluto, fortemente, dalla sua famiglia. Questa decisione viene assolutamente rispettata da tutto il personale del reparto. Giorgia dall’Ospedale viene trasferita in una struttura della Caritas convenzionata con l’Ospedale ed all’aggravarsi della sintomatologia viene portata nell’Hospice della ASL 10, la famiglia in questo periodo ha mantenuto stretti contatti con il personale del nostro reparto. In questa struttura Giorgia è deceduta nell’Agosto del 2010.
MR, femmina, giunge alla nostra osservazione a 3 mesi di vita. Nata da parto eutocico a 36 settimane, gravidanza decorsa senza alcun problema, peso 2300 grammi. I genitori sono sani, non consanguinei, ma provenienti dalla stessa piccola comunità grecoalbanese siciliana. Nessun problema segnalato alla nascita ma riscontro di scarso accrescimento postnatale. Durante il primo ricovero, per bronchiolite, all’età di due mesi, si rilevano anemia severa (sono necessarie due trasfusioni di emazie concentrate) e neutropenia (PMN 400-700/L). A 6 mesi compare un rash eritematoso a livello della faccia volare degli arti. RPS19, SBDS e GATA1 risultano wt; il cariotipo, l’adenosina deaminasi e il DEB test sono nella norma. A 12 mesi compaiono pachionichia dei piedi, teleangiectasie e poikiloderma (alternanza di aree ipo ed iperpigmentate): quest’ultimo origina alle estremità e si diffonde in seguito alla parte superiore del tronco e al volto. Si evidenziano anche note dismorfiche: naso sottile con radice schiacciata, sopracciglia rade, lieve micrognazia e fronte prominente. All’RX lieve slargamento delle metafisi distali di radio, ulna e femori. A 20 mesi esegue una biopsia cutanea che conferma la presenza di teleangiectasie e ipercheratosi. L’aspirato midollare mostra ridotta cellularità, assenza di anomalie clonali e note displastiche soprattutto a carico della serie eritroide. Si evidenziano anche persistenti livelli elevati di LDH, ferritina e AST, nonché transitori incrementi della CPK. A 24 mesi il poichiloderma si attenua, la pachionichia peggiora e compare una lieve ipercheratosi diffusa. Negative le indagini genetiche per la DC (Discherina, TERC, TERT, NOP10, NHP2, TINF2) e per la sindrome ipoplasia cartilagine-capelli (RMRP). Alla fine il rilievo in omozigosi di una mutazione (c.504-2A>C) del gene C16orf57, confermata in eterozigosi nei genitori, permette di porre la diagnosi di PN (si tratta del 38º caso segnalato, il 5º in Italia).
Bambino di 5 anni con diagnosi perinatale di valvole dell’uretra posteriore e insufficienza renale bilaterale sottoposto a dialisi peritoneale per 2 anni seguita da due tentativi di trapianto falliti, il primo per embolia e il secondo per trombosi e infine a trattamento emodialiatico trisettimannale dopo episodi di peritonite ricorrente. All’età di 4 anni per la comparsa di astenia e cefalea in corso di dialisi associata poi a vomito viene eseguita TAC cranio che mostra la presenza di formazione espansiva in fossa cranica posteriore confermata dalla RMN encefalo e midollo, in assenza di metastasi midollari. Il bambino viene pertanto sottoposto a intervento di asportazione macroscopicamente completa della neoplasia con diagnosi istologica di MB desmoplastico-nodulare esprimente la beta catenina nucleare. Gli esami di stadiazione post-chirurgici confermano l’assenza di metastasi cerebrali, midollari e liquorali. Il piano di cura successivo prevede il trattamento radioterapico cranio-spinale con boost sulla sede tumorale seguito da chemioterapia adiuvante (vincristina, lomustina e cisplatino). In considerazione della situazione nefrologica del bambino, dell’importante nefrotossicità del cisplatino, della tossicità ematologica della lomustina e dei fattori prognostici positivi legati al tumore (asportazione completa, istologia, assenza di metastasi ed espressione beta catenina nucleare), si è deciso di intraprendere, dopo la radioterapia alla dose totale di 54 Gy, un trattamento meno tossico con vincristina alla dose di 1.5 mg/mq per un giorno e ciclofosfamide inizialmente alla dose di 500 mg/mq per 2 giorni e dal secondo ciclo alla dose di 1250 mg/mq per un totale di 6 cicli. Tale trattamento eseguito il giorno della seduta emodialitica e il giorno successivo è stato ben tollerato e ha permesso la remissione di malattia. Attualmente, a 17 mesi dalla fine del trattamento, il bambino non presenta segni di recidiva, esegue regolari controlli di follow-up neurologico, endocrinologico e prosegue trattamento emodialitico tri-settimanale.
G.b., 11 anni, è giunto alla nostra osservazione per una grossa tumefazione della coscia dx e, dopo biopsia e staging, è stata posta diagnosi di osteosarcoma del femore destro con metastasi polmonari multiple. Dopo inserzione di CvC è stata intrapresa chemioterapia secondo protocollo isG/os-1, con la somministrazione del 1° ciclo di Hd-MtX (18 gr e.v.) in quattro ore, preceduta da idratazione con 3 l/m2/die ed alcalinizzazione con sodio bicarbonato da circa 24 ore. La funzionalità renale pre-chemioterapia era nella norma. La MtXemia della 24° h. ha mostrato valori molto elevati (556,3 μM/l); nelle 24 ore successive, contestualmente all’incremento dei livelli sierici di MtX (944,9 e 1009,5 μM/l rispettivamente alla 36° e 48° ora) (Figura 1), il bambino ha cominciato ad accusare progressivo decadimento delle condizioni generali, febbre, dispnea, contrazione della diuresi con segni di insufficienza renale acuta, epatomegalia, ed a seguire mucosite di ii grado al cavo orale e moderata mielosoppressione (tabella 1). Si è provveduto pertanto ad aumentare il dosaggio dell’acido folinico, intensificare l’alcalinizzazione delle urine ed iniziare trattamento emodialitico. Tali provvedimenti, tuttavia, non sono risultati efficaci nella riduzione della MtXemia o nel prevenire la tossicità sistemica. Dopo 5 giorni dall’inizio del MtX, persistendo l’insufficienza renale, nonostante una buona efficienza del trattamento dialitico (Figura 2), ed alla luce dei livelli di MtXemia persistentemente elevati, è stata somministrata una singola dose di 3.000 u.i. di carbossipeptidasi (voraxaze), che ha determinato una riduzione dei livelli sierici di MtX da 66,8 a 8,59 μM/l. Le condizioni cliniche sono peggiorate ulteriormente, aggravate dalla comparsa di insufficienza respiratoria, mucosite grado ii-iii e segni di colestasi. La determinazione della MtXemia è stata proseguita fino alla 312° ora, insieme alla rescue con acido folinico alla dose di 250 mg e.v. ogni sei ore, poi secondo nomogramma, fino a MtXemia <0,20 μM/l. Dopo venti giorni dall’inizio del MtX, 14 sedute di emodialisi e vigorosa terapia di supporto, il paziente ha mostrato un recupero completo clinico e degli esami di laboratorio. Purtroppo, nonostante la ridotta clearance del farmaco e l’importante tossicità sistemica, non abbiamo registrato alcuna risposta alla chemioterapia. la scadente risposta e la progressione della malattia, dopo la somministrazione del previsto ciclo con Cisplatino e adriamicina ed uno schema di seconda linea, ci hanno obbligato ad un intervento di amputazione dell’arto inferiore destro.
M.d., maschio di 9 anni giunge alla nostra osservazione per episodio di macroematuria terminale, con urine color rosso vivo, preceduto da dolore addominale intermittente nelle due settimane precedenti. Una prima ecografia renale eseguita all’ingresso evidenzia reni di normali dimensioni in assenza di calcoli, vie urinarie non dilatate e vescica a contenuto finemente corpuscolato. Gli accertamenti ematologici ed urinari di primo livello hanno permesso di escludere le più comuni cause di macroematuria del bambino, in particolare la glomerulonefrite post-infettiva, la calcolosi renale e l’infezione urinaria. Dopo 2 giorni, per il persistere della macroematuria, ripetiamo un’ecografia renale che mette in evidenza una “idroureteronefrosi dx con materiale ipoecogeno non vascolarizzato a livello del calice inferiore, della pelvi e del tratto iniziale dell’uretere”, interpretati dal radiologo come possibile coagulo ematico. Tuttavia le ecografie ripetute nei giorni successivi hanno mostrato una sostanziale stabilità del quadro, rendendo poco probabile l’ipotesi formulata. Il riscontro di una ipereosinofilia periferica (e 1200/mmc) ci ha fatto ipotizzare una infezione da schistosoma, che raramente può causare nel bambino lesioni polipoidi sanguinanti di pelvi ed uretere; tuttavia la ricerca del parassita nelle urine è risultata negativa. Decidiamo quindi di eseguire una uro-angio-RM che ha permesso di evidenziare a livello della regione papillare del calice inferiore dx una formazione rotondeggiante del diametro di 15 mm ampiamente protrudente nel calice inferiore, con spiccata impregnazione di mdc. l’agobiopsia percutanea ecoguidata e la successiva nefrectomia hanno permesso di porre diagnosi di rabdomiosarcoma embrionale, variante botrioide. La massa neoplastica ha dimensioni di 5x2.5 cm, il restante parenchima renale, il tessuto adiposo ed i linfonodi sono indenni da neoplasia. Gli accertamenti strumentali e le biopsie ossee sono risultati negativi per localizzazioni secondarie di malattia.
G.s. è giunto alla nostra osservazione presso l’uo di Pediatria dell’ospedale infermi di Rimini all’età di 9 mesi per piastrinopenia di grado lieve (90-100000/mmc). Fin dalla nascita è stato regolarmente monitorato per la conta piastrinica per la presenza di una storia familiare singolare: madre affetta da Pti diagnosticata all’età di 22 anni trattata con steroidi ed immunoglobuline senza beneficio; nonna zio materni affetti da trombocitopenia documentate in età adulta quale riscontro occasionale (valori intorno ai 50000/mmc); in nessuno dei familiari affetti venivano riferite manifestazioni emorragiche. Il numero delle piastrine è risultato normale fino al 7° mese di vita. successivamente il persistere di una moderata piastrinopenia (intorno ai 100.000/mmc) associata ad incostante e modesta neutropenia (PMn > 1000 < 1500/mmc) hanno suggerito ulteriori accertamenti. all’ingresso: buone condizioni generali, non sanguinamenti mucocutanei, anamnesi patologica prossima negativa per episodi infettivi, assunzione di farmaci. Accertamenti eseguiti: ana, anticorpi anti-piastrine, anti-leucociti negativi. Valutazione citomorfologica dello striscio di sangue periferico: assenza di corpi di inclusione citoplasmatici abitualmente presenti nella maggior parte dei neutrofili, eosinofili e monociti (simili a corpi di dohle) caratteristici dell’anomalia di May- Hegglin. La maggior parte delle piastrine appaiono di grandi dimensioni. aspirato midollare: striscio di sangue a cellularità normale e polimorfa; ben rappresentate le tre serie citoevolutive nei diversi stadi maturativi e differenziativi; megacariociti di forma e numero normali. analisi dell’immunofenotipo piastrinico: riduzione dell’espressione della glicoproteina ib, compatibile con sindrome di bernard-soulier. studio genetico: presenza in eterozigosi di sostituzione nucleotidica missense C171>a, determinante la sostituzione aminoacidica dell’asparagina in posizione 41 con lisina (n41K) nella glicoproteina ib alfa, compatibile con variante di sindrome bernard soulier eterozigote a trasmissione autosomica dominante. La diagnosi di variante di sindrome di bernard soulier è stata confermata anche nella madre. ConClusioni: la sindrome di bernard-soulier è una
il piccolo leonardo è un bambino che giunge alla nostra osservazione all’età di 8 anni, per il riscontro occasionale di ipogammaglobulinemia in corso di un episodio di gastroenterite: igG 290 mg/dl (vn 636-1916), iga <5 Mg/dl (vn 41-315), igM <16 mg/dl (vn 56-261). Fino ad allora era cresciuto bene e non aveva presentato una storia significativa di infezioni. Il numero dei linfociti b era risultato nella norma (Cd19+ 15.6%). Nel corso del work-up diagnostico si era osservata una spontanea risalita dei valori di immunoglobuline sino al raggiungimento del valore massimo di igG di 432 mg/dl. Successivamente leonardo aveva iniziato a presentare sintomatologia intestinale cronica caratterizzata da diarrea e dolori addominali ricorrenti, associata a febbricola, e contemporaneamente si era osservata una nuova discesa dei valori di immunoglobuline e, questa volta anche di albumina (2.8 g/l). Avviate quindi le indagini diagnostiche per il malassorbimento, erano state escluse la giardiasi, la celiachia ed erano risultati negativi gli esami colturali delle feci. Per il riscontro di alti livelli di calprotectina fecale (277 mg/Kg) il piccolo veniva sottoposto a screening degli asCa e colonscopia. Alla luce della positività degli asCa, si era ipotizzata una diagnosi di morbo di Crohn, non confermata all’esame istologico, che invece metteva in evidenza una iperplasia linfatica nodulare intestinale. L’associazione di ipogammaglobulinemia ed ipoalbuminemia ci aveva fatto inizialmente orientare verso una forma secondaria a protidodispersione intestinale. la terapia ex adiuvantibus con cotrimossazolo e successivamente con metronidazolo aveva determinato un miglioramento transitorio della sintomatologia intestinale associata a risalita delle immunoglobuline sieriche. Il piccolo aveva successivamente presentato un progressivo deterioramento delle condizioni cliniche, con una perdita di peso di circa 12 kg (il 25% del suo peso), una profonda astenia ed un sempre maggior numero di infezioni; la diarrea accompagnata da febbricola non tendeva al miglioramento. Lo studio della risposta anticorpale alla vaccinazione con vaccino penumococcico polisaccardico 23-valente era risultato deficitario e pertanto era stata posta la diagnosi di immunodeficienza comune variabile. Leonardo aveva iniziato pertanto terapia sostitutiva con immunoglobuline per via endovenosa. la protidodispersione e la sintomatologia non avevano mostrato alcun miglioramento dopo l’inizio di tale terapia. La terapia con metilprednisolone alla dose iniziale di 1 mg/Kg ha viceversa determinato un rapido ed eclatante miglioramento clinico con scomparsa della sintomatologia intestinale, recupero del peso e normalizzazione degli esami di laboratorio (albuminemia e livelli di igG). leonardo ha proseguito tale terapia, con una lenta riduzione della dose, senza presentare una riattivazione della patologia intestinale. In atto leonardo prosegue la terapia con immunoglobuline sottocutanee settimanalmente senza alcun disturbo.
I.L., 3 anni e 6 mesi, maschio, a 5 mesi di vita diagnosi di Istiocitosi a cellule di Langerhans (ICL) a localizzazione cutanea, atipica per l’elevato indice proliferativo. Inizia programma di sorveglianza con visite cliniche mensili ed esami di laboratorio trimestrali. A 8 mesi dalla diagnosi, comparsa di tumefazione parietale sinistra associata a limitazione motoria del capo. All' Rx cranio riscontro di lesione litica parietale sinistra, confermata alla RM total body. Inizia quindi trattamento secondo Protocollo internazionale LCH III, Gruppo 2 Multisystem Low Risk, con remissione del quadro cutaneo e riduzione della tumefazione cranica. Si segnala sospensione della VBL dopo due somministrazioni per comparsa di severa neutropenia e anemia. Agosto 2009 ripresa del trattamento per riaccensione cutanea di malattia. All’ Rx cranio e RMN riscontro di multiple lesioni alla teca cranica. Anche in tale occasione si somministrano due sole dosi di VBL per severa tossicità ematologica. Settembre 2009 peggioramento del quadro cutaneo in corso di terapia. Inizia trattamento con 4 cicli di Cladribina, gravato da severa anemia, neutropenia e disprotidemia. La RMN total body eseguita a Novembre 2009 documenta la scomparsa delle lesioni craniche. Febbraio 2010 nuova recrudescenza di malattia con riaccensione del quadro cutaneo e riscontro RMN e TC di multiple lesioni delle teca cranica e del massiccio facciale. Persistono inoltre anemia, neutropenia e disprotidemia associate a epatomegalia. A fronte di uno spontaneo miglioramento del quadro clinico, i genitori rifiutano la terapia immunosoppressiva proposta e le cure del caso vengono rimandate. Giugno 2010 comparsa di tumefazione dolente alla gamba sinistra e riscontro all’Rx di molteplici lesioni di tipo litico a carico delle diafisi femorali e tibio-peroneali bilateralmente. Viene eseguita biopsia incisionale della tibia destra, che conferma la diagnosi di ICL, e avviata terapia con infiltrazioni multiple di cortisone a livello degli arti inferiori, con miglioramento del quadro clinico e degli esami laboratoristici. Agosto 2010 RMN total body documenta lieve riduzione delle aree iperintense a livello della teca cranica e comparsa di aree iperintense a livello degli arti inferiori bilateralmente. Marcata epatomegalia. Settembre 2010 nuovo peggioramento clinico con limitazione dell’estensione del capo e febbricola serotina. In tale occasione i genitori eseguono una consulenza esterna in cui viene confermata la necessità di terapia immunosoppressiva, da tempo consigliata, e viene proposto come immunosoppressore l’Everolimus in quanto inibitore del pathway mTOR/HIF1alpha/VEGF. Ottobre 2010 il piccolo inizia terapia con Everolimus (2.5 mg/mq), con progressivo miglioramento del quadro clinico e normalizzazione dei parametri ematologici e degli indici di flogosi. La RMN total body eseguita a gennaio 2011 evidenzia minima alterazione di segnale a carico di entrambi i femori e delle tibie, con risoluzione pressoché completa delle altre localizzazioni. Oggi il paziente è in remissione clinica e i parametri ematologici e gli indici di flogosi si sono normalizzati.
J.G. (nato il 13/07/1996) è affetto da S. di Kabuki con diagnosi clinica nel primo anno di vita (l’indagine genetica è in corso). Il bambino presenta facies caratteristica, ritardo mentale, bassa statura, cardiopatia congenita (sottoposto ad intervento di correzione di DIV e coartazione aortica all’età di 18 mesi) e pregresso reflusso vescico-ureterale operato all’età di 2 anni. A 6 anni di vita il bambino ha presentato il primo episodio di trombocitopenia immune (PTI). Da allora è stato trattato con immunoglobuline endovena (IVIG, 2 g/Kg) ad intervalli variabili in base alla sintomatologia emorragica muco-cutanea; dopo la cronicizzazione della trombocitopenia è stata tentata terapia corticosteroidea per os con parziale risposta clinica. All’età di 8 anni comparsa di anemia emolitica autoimmune (AIHA) trattata con IVIG e terapia steroidea (prednisone 2 mg/Kg) con lento miglioramento. Dopo un secondo episodio di AIHA è stata intrapresa terapia con ciclosporina per os senza risposta clinica. In seguito a 2 episodi di pancitopenia ed al ridursi degli intervalli di benessere clinico è stata tentata terapia di II linea con rituximab ev (375 mg/m2) con scarso effetto. Data la persistenza della Sindrome di Evans e lo scarso controllo terapeutico, il bambino è stato sottoposto a splenectomia all’età di 11 anni. Da allora effettua profilassi con amoxicillina (50 mg/Kg in monosomministrazione). Nonostante la splenectomia il bambino ha presentato altri due episodi acuti di AIHA che hanno richiesto ricovero e terapia con steroidi e rituximab ed IVIG ogni 3-4 settimane per PTI cronica. Trattato anche con neridronato per la osteoporosi iatrogena da steroidi. Negli ultimi due anni il bambino ha avuto numerosi episodi di otite acuta purulenta bilaterale, gengivostomatiti aftose, un episodio di broncopolmonite lobare ed una cellulite periorbitaria poco responsive alla terapia antibiotica. Gli esami hanno mostrato un valore persistentemente alto di IgM ed IgA con sottopopolazioni linfocitarie sostanzialmente nella norma. Non ha autoanticorpi oragnospecifici né altre manifestazioni cliniche di autoimmunità. Per la presenza di persistente positività della PCR per EBV su sangue periferico, nel sospetto di X-linked Lymphoprolipherative disease, sono stati analizzati i geni SAP e XIAP risultati wild-type. Lo studio citofluorimetrico del CD40L ha mostrato valori percentuali nella norma, escludendo la forma X-linked di Sindrome da Iper IgM. Data la condizione di severa citopenia è stata ipotizzata l’esecuzione di trapianto di cellule staminali ematopoietiche; la tipizzazione HLA nel nucleo familiare non ha evidenziato donatori compatibili ma l’autorizzazione alla ricerca di un donatore non familiare da banca non è stata concessa in quanto l’associazione di S. Evans e S. di Kabuki non rientra tra le indicazioni codificate.