1° caso clinico

Femmina - aa. 77
Anamnesi patologica remota negativa Anamnesi patologica prossima
La Paziente da qualche mese accusa dolore in ipocondrio destro irradiato alla spalla destra, tensione addominale, senso di sazietà precoce e dispepsia.

Esame obiettivo: epatomegalia con margine epatico all'ombelicale trasversa.

Esami diagnostici
L'ultrasonografia (ECT) e la tomografia computerizzata (CT) dimostrano la presenza di vasta area cistica che occupa il lobo destro del fegato e altre due cisti di piccole dimensioni rispettivamente in S4 e S2.
I consueti esami ematochimici sono normali e così pure quelli epatici.
Negativi i tests sierologici per l'echinococcosi.

La diagnosi è di cisti gigante del fegato sintomatica per complicanza emorragica. Si pone indicazione al trattamento chirurgico.

Intervento chirurgico
Open-laparoscopy, trocar di Hasson tre dita trasverse sotto l'ombelico.
Pneumoperitoneo CO2- 12 mmHg costanti. Si conferma la presenza di vastissima cisti che occupa tutto il fegato destro con cisti satellite laterale e altre due cisti più piccole del 4° e del 2° segmento. Introduzione di altri due trocars di 10 mm in corrispondenza dell'incrocio tra ascellare anteriore e ombelicale trasversa, rispettivamente a destra e a sinistra.
Puntura aspirativa sottovista della cisti maggiore con evacuazione di liquido siero- ematico (colorito bruno), un campione del quale è inviato per esame. L'aspetto del liquido conferma la diagnosi di complicanza emorragica della cisti. Evacuazione di tutto il contenuto liquido della cisti maggiore in quantità di circa 2 litri.
L'esplorazione della superficie epatica nel fondo della cisti non dimostra alterazioni particolari, né gemizìo di sangue o di bile.
Asportazione mediante bisturi armonico e suturatrice lineare (“taglia e cuci”) della parete cistica fino al confine con il parenchima epatico, secondo la tecnica di Lin (unroofing).
Fenestrazione delle due cisti minori che contengono liquido limpido, incolore. Estrazione in bag della parete cistica, che è inviata all'esame istopatologico. L'esplorazione della cavità addominale non mette in evidenza altre manifestazioni patologiche. Toilette del cavo addominale. Drenaggio tubulare nel fondo della sacca epatica residua. Evacuazione della CO2, estrazione dei trocars, sutura degli accessi.

L'esame istologico conferma la diagnosi di cisti semplice con infiltrati emorragici. Il decorso post-operatorio è regolare e la Paziente è dimessa in 5° giornata.
I controlli oltre quattro anni dall'intervento dimostrano che la P. è libera da sintomi.
Le verifiche ultrasonografiche dimostrano: "lobo epatico sinistro megalico, verosimilmente

espressione di compenso del volume ridotto del fegato destro. Riconoscibili piccole cisti di diametro non superiore a 2 cm circa".

2° caso clinico

F.E . - maschio - aa. 68

Anamnesi patologica remota
Da molti anni litiasi colecistica asintomatica

Esordio della malattia attuale
Da circa un mese dolore in epigastrio ed ipocondrio destro irradiato alla spalla omolaterale, dispepsia, tensione addominale.

Esame obiettivo
Fegato palpabile tre dita circa sotto l’arcata costale. Dolorabilità sul punto
cistico. Segno di Murphy lievemente positivo.

Esami diagnostici

Profilo ematochimico nella norma.
ETG, TC: calcolosi colecistica e vasta cisti del IV segmento epatico; in RM

si dimostra disomogeneità dell’immagine cistica presumibilmente per grossolani coaguli da emorragia encistica. Tre piccole cisti in S5 e S3.
- Sierologia per echinococcosi negativa
- Markers tumorali negativi

La diagnosi è di cisti voluminosa del fegato sintomatica per complicanza emorragica - colelitiasi. Si pone indicazione al trattamento chirurgico.

Intervento chirurgico
Open laparoscopy con introduzione di trocar di Hasson ombelicale. Pneumoperitoneo CO2 a 12 mmHg costanti. Introduzione di altri 3 trocars secondo lo schema di Dubois.
Si conferma la presenza di voluminosa cisti emergente sotto la glissoniana, occupante il IV segmento; approssimativamente la cisti ha un diametro di 15 cm. Altre tre piccole cisti sono in S5 e in S3.
La cisti maggiore è coperta da omento che le aderisce a conferma di pregresso fenomeno flogistico. La puntura esplorativa della cisti dà esito a liquido bruno, espressione di pregressa emorragia. Il

liquido totale contenuto nella cisti è intorno ai 500 ml. Un campione del liquido è inviato per esame citologico. Mediante bisturi armonico si inizia lo scoperchiamento della cisti secondo la tecnica di Lin (unroofing). Lavaggio della cavità cistica ed esplorazione dell' interno cistico, dove sono presenti grossolani coaguli ematici a conferma dei reperti RM senza evidenti manifestazioni di gemizìo biliare o ematico. Si completa lo scoperchiamento della cisti fino ai margini con il parenchima epatico mediante suturatrice lineare (“taglia e cuci”). La parete cistica è asportata in bag ed inviata all'esame istologico. Fenestrazione delle altre cisti che contengono liquido incolore limpido. Isolamento della colecisti da bande omentali aderenti. Preparazione dell'arteria e del dotto cistico. La VBP appare normale. Interruzione dell'arteria e del dotto cistico fra clips.
Colecistectomia retrograda. Estrazione della colecisti che presenta le consuete alterazioni di parete e contiene calcoli. Controllo dell'emostasi del letto epatico e della cavità cistica residua. Toilette del cavo addominale. Apposizione di tubo di drenaggio lateralmente al fegato. Evacuazione della C02. Estrazione dei trocars. Sutura degli accessi.
L'esame istologico conferma la diagnosi di cisti semplice con infiltrati emorragici. Il decorso post-operatorio è regolare e il Paziente è dimesso in 4° giornata.
I controlli a distanza dimostrano che il P. è libero da sintomi e senza apprezzabili reliquati alle
indagini ECT.