Nevroma de Morton : estado da arte e o caso particular do CHUC

Palavras-chave: Ortopedia,Pé,Nevralgia,Deformidades do pé

O Nevroma de Morton foi inicialmente descrito por Thomas George Morton, em 1846. É uma lesão do sistema nervoso periférico, incluída no diagnóstico diferencial de dor no antepé, sendo uma das causas mais frequentes de metatarsalgia. É uma patologia que afecta tipicamente mulheres de meia idade, sendo o calçado o principal diferenciador da incidência entre os dois géneros, já que os sapatos estreitos e pontiagudos potenciam a doença e os sapatos dos homens tendem a ser mais largos e rasos. Os sapatos de salto alto e caixa estreita comprimem as estruturas ósseas, ligamentares, musculares e nervosas do antepé, provocando dor e inflamação, e fazem com que o peso corporal seja suportado por estas estruturas do antepé, aumentando a pressão sobre o mesmo. Actualmente, há várias teorias que explicam a etiologia, sendo que estas estão interligadas, englobando uma conjugação de vários factores, como o traumatismo crónico, a isquémia, o aparecimento de bursite intermetatársica e o entrapment nervoso. Estes factores podem ocorrer concomitantemente. O diagnóstico do Nevroma de Morton é essencialmente clínico, com base numa anamnese detalhada e no exame físico completo. Vários estudos têm mostrado que o diagnóstico clínico é mais sensível e específico, sendo o gold standard nesta patologia. Os quatro sinais clínicos mais frequentemente associados à presença do Nevroma de Morton são: espaço intermetatársico doloroso à palpação, teste de Mulder com click audível, percussão plantar dolorosa, e défice sensorial na ponta dos dedos. A investigação radiológica é útil quando é necessário excluir outras causas de metatarsalgia, ou nos casos de suspeita de múltiplas lesões ou envolvimento de múltiplos espaços interdigitais. 4 A nível histológico, o Nevroma de Morton é caracterizado pela presença de alterações de fibrose peri e epineural, alterações vasculares degenerativas e hiperplasia dos feixes nervosos. A hialinização do tecido do endoneuro e deposição de material amorfo envolvendo os feixes afectados também ocorrem frequentemente. O tratamento do Nevroma de Morton assenta sobre dois pilares: o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico. A comunidade científica é quase unânime em considerar o tratamento conservador como primeira linha, englobando alterações a nível do calçado, utilização de palmilhas e injecção de anti-inflamatórios. Quando os sintomas persistem ou recorrem frequentemente, deve optar-se por um tratamento cirúrgico. A excisão do Nevroma de Morton continua a ser o procedimento mais utilizado. No entanto, apesar de ser um método muito popular, os resultados não têm sido os esperados. Para além da excisão do Nevroma, apresenta-se ainda outras alterativas, como a descompressão endoscópica, a descompressão minimamente invasiva e a neuroablação criogénica. O acompanhamento dos doentes após tratamento conservador ou cirúrgico é de extrema importância devido à alta taxa de recidiva sintomática, e à ocorrência de complicações. As principais complicações da nevrectomia são a dormência do espaço interdigital correspondente e, por vezes, até mesmo a superfície plantar do pé. Outro problema comum após resseção cirúrgica é o aparecimento de nevromas recorrentes. Qualquer procedimento invasivo apresenta ainda o risco inerente de infecção. Na segunda parte deste trabalho apresenta-se um estudo casuístico do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra – CHUC, em que se analisaram dados relativos a doentes com diagnóstico clínico de Nevroma de Morton. Estes doentes foram submetidos a cirurgia de ressecção entre Agosto de 2006 e Dezembro de 2012 e as peças excisadas foram analisadas pela Anatomia Patológica, no sentido de se confirmar o diagnóstico. 5 Nesta análise, concluiu-se que o Nevroma de Morton é uma patologia que afecta maioritariamente mulheres, numa relação homens/mulheres de 1/5,3, com uma idade média no diagnóstico de 53,3 anos. Não há diferenças de incidência entre o pé direito e o pé esquerdo e foi registado o mesmo número de Nevromas no 2º e no 3º espaços interdigitais. As alterações observadas pela anatomia patológica são características do NM, como as alterações degenerativas e a fibrose perineural, presentes na grande maioria das peças excisadas, mas também a hiperplasia dos feixes nervosos e a hiperplasia vascular, bastante prevalentes também nestas peças. Estes dados confirmaram que o diagnóstico clínico tem um valor preditivo positivo bastante alto, sendo que 58 das 60 peças excisadas eram Nevroma de Morton (96,7%).

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde