Quantificação da carga anticolinérgica como preditor de resultados clínicos negativos no idoso – um contributo para a prática clínica

Palavras-chave: carga anticolinérgica,efeitos anticolinérgicos,idosos,avaliação de risco,prática clínica,anticholinergic burden,anticholinergic effects,aged,risk assessment,clinical practice

O envelhecimento da população é uma realidade que caracteriza as sociedades atuais. Os idosos são os principais consumidores de medicamentos, utilizando, muitas vezes, um elevado número de fármacos simultaneamente. A utilização de medicamentos está associada a potenciais danos iatrogénicos graves, situação particularmente relevante na população idosa, em que as alterações fisiológicas do envelhecimento condicionam uma maior suscetibilidade ao aparecimento de efeitos adversos. A distinção entre polimedicação apropriada, terapeuticamente benéfica, e polimedicação inapropriada, potencialmente associada a resultados clínicos negativos, deve guiar a prática clínica. Os fármacos com efeitos anticolinérgicos estão incluídos nos critérios explícitos de identificação de medicação potencialmente inapropriada em idosos, uma vez que estão associados ao desenvolvimento de outcomes clínicos negativos. Contudo, continuam a ser pouco reconhecidos quanto às suas propriedades anticolinérgicas. Deste modo, e considerando o conceito de carga anticolinérgica – efeito cumulativo da toma de um ou mais fármacos com propriedades anticolinérgicas –, um tipo específico de critérios explícitos foi desenvolvido para utilização em procedimentos de revisão da medicação: as escalas e índices de quantificação da carga anticolinérgica. Assim, tendo em conta que o uso de medicamentos com efeitos anticolinérgicos constitui, muitas vezes, o único fator de risco modificável para prevenir o desenvolvimento de efeitos anticolinérgicos adversos, foi objetivo deste trabalho de investigação analisar de que forma os instrumentos de quantificação da carga anticolinérgica podem ser utilizados na prática clínica como preditores do aparecimento de resultados clínicos negativos nos idosos. Começámos por realizar um estudo de revisão que pretendeu explorar o racional e bases farmacológicas dos instrumentos de quantificação da carga anticolinérgica e avaliar a evidência sobre a sua associação com o desenvolvimento de outcomes negativos. Foi possível perceber que estes apresentam várias lacunas sob o ponto de vista das bases farmacológicas, sendo que muitos se basearam na técnica laboratorial da atividade anticolinérgica do soro, que apresenta limitações importantes, e também em opiniões subjetivas de peritos. Além disso, pôde concluir-se que nenhum instrumento foi considerado como uma opção para utilização universal. Foi também possível verificar que a associação entre as diferentes escalas e índices e o desenvolvimento de outcomes clínicos adversos é muito heterogénea, não sendo possível inferir sobre quais os instrumentos com melhor capacidade preditiva. Posteriormente, foram avaliadas as medidas de efeito da associação entre a carga anticolinérgica, determinada pelas 4 ferramentas que têm maior relevância internacional – Anticholinergic Drug Scale (ADS), Anticholinergic Risk Scale (ARS), Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB) e Drug Burden Index (DBI) – e outcomes anticolinérgicos adversos periféricos e centrais. Para isso, foi realizado um estudo caso-controlo, em enfermarias de Medicina Interna de um hospital terciário, em indivíduos com mais de 65 anos. Os outcomes periféricos (boca seca e olho seco), centrais (comprometimento cognitivo) e o declínio funcional foram avaliados através de testes/questionários validados. Foi também analisada a associação com quedas. As medidas de efeito foram calculadas através da determinação da AUC das curvas ROC (receiver operating characteristic). Os resultados obtidos demonstraram que as medidas de efeito variaram de “fracas” a “razoáveis”, o que indica que a utilidade das escalas em intervenções que visem reduzir os efeitos anticolinérgicos adversos pode ser limitada. O objetivo seguinte foi explorar até que ponto as medidas de efeito melhoravam se, em vez de se considerar a carga anticolinérgica cumulativa calculada a partir de 14 instrumentos, se considerasse apenas o número de fármacos, de acordo com a lista de fármacos fornecido por cada escala, ou o score do DBI, tendo como ponto de partida as referidas listas de fármacos. Contudo, os resultados obtidos mostraram que a capacidade preditiva foi semelhante, independentemente da abordagem considerada para estimar o perfil de risco dos indivíduos. Estes resultados corroboraram as fragilidades farmacológicas identificadas no trabalho de revisão. Deste modo, o objetivo subsequente foi o de analisar os fármacos incluídos nas diferentes escalas, sob o ponto de vista farmacológico, nomeadamente qual a evidência existente sobre o seu antagonismo em relação aos cinco subtipos de recetores muscarínicos, bem como avaliar o potencial de cada fármaco atravessar a barreira hematoencefálica, para uma melhor identificação do potencial para desenvolver efeitos centrais. Para isso, compilou-se o maior número de escalas até então considerado e avaliou-se cada fármaco individualmente através de uma pesquisa em 4 bases de dados distintas, complementando-se a investigação com uma pesquisa na PubMed. Os resultados mostraram que em menos de metade dos fármacos se reporta afinidade para os diferentes subtipos de recetores muscarínicos. Estes dados levantam dúvidas sobre se os instrumentos existentes são úteis para auxiliar nas decisões clínicas, corroborando os resultados obtidos quanto às medidas de efeito. Foi possível perceber que os instrumentos disponíveis têm um grande potencial para ser aperfeiçoados e que a sua aplicabilidade é limitada. Um contributo importante foi dado para a criação de uma lista universal de fármacos com propriedades anticolinérgicas, que apresenta de forma discriminada as diferentes afinidades para os vários subtipos de recetores muscarínicos. Assim, será possível a obtenção de ferramentas válidas que auxiliem verdadeiramente a prática clínica.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde