Pilares protéticos de dimensão horizontal discrepante: biomecânica e desempenho clínico

Palavras-chave: Ensaio clínico randomizado,Clinical randomized study

Introdução A utilização de pilares de cicatrização ou componentes protéticos de diâmetro inferior ao da plataforma do implante, conceito conhecido como platform switching (PS), tem sido associado a uma menor remodelação óssea marginal. Ainda que existam vários trabalhos publicados que sustentam esta teoria, todas as revisões sistemáticas são unânimes em considerar a necessidade de mais estudos clínicos prospetivos controlados e randomizados, com condições comparáveis entre os grupos teste e controlo e com períodos de seguimento de pelo menos 5 anos. O trabalho apresentado nesta tese teve duas linhas de investigação: uma foi a realização de um estudo numérico pelo método dos elementos finitos (MEF), para simular o comportamento dinâmico e estático de um implante osteointegrado na região posterior mandibular e reabilitado com pilares convencionais e pilares de plataforma horizontal discrepante, e a segunda, um estudo clínico prospetivo randomizado, cujo objetivo foi avaliar a eficácia de implantes reabilitados com coroas unitárias cimentadas sobre pilares protéticos coincidentes (PM) ou sobre pilares protéticos com platform switching, no sector posterior mandibular. Materiais e métodos No estudo numérico avaliou-se o comportamento biomecânico de um implante Camlog® Screw-Line 4.3x13 mm, reabilitado com um pilar protético PS ou PM. Nesta análise, a carga aplicada aos implantes foi simulada com forças de 17.1 N, 114.6 N e 23.4 N nas direções vestíbulo-lingual, axial e disto-mesial, respetivamente, atuando sobre o plano oclusal de um pilar protético. Este sistema de forças corresponde a uma força oclusal mastigatória média de 118.3 N e um ângulo 75º com o plano oclusal. Foi criado um modelo de um implante parcialmente osteointegrado, colocado em osso tipo II e III, na região molar mandibular. Nas mandíbulas do tipo II o osso esponjoso é envolto por uma camada de osso cortical com 2 mm de espessura, enquanto nas mandíbulas do tipo III a camada de osso cortical é mais fina, com apenas 1 mm de espessura. O programa de elementos finitos utilizado foi o ADINA® e todos os corpos foram discretizados com elementos tetraédricos, com 0.2 mm, isoparamétricos, de quatro nós com três graus de liberdade, correspondentes às 3 translações por nó. Neste estudo, todos os materiais foram considerados homogéneos, isotrópicos e com um comportamento elástico linear, com exceção do osso cortical que foi considerado transversalmente isotrópico. Para verificar se o modelo numérico adotado simularia, em termos gerais, as condições clínicas verificadas no estudo clínico, foi feito uma análise dinâmica através da AFR com o sistema Osstell™ Mentor. Assim, criou-se no modelo virtual da arcada inferior uma zona de transição osso/implante, de secção transversal circular com 1 mm de espessura, a envolver o implante. Nesta região foram atribuídas propriedades mecânicas diferentes: na interface osso-implante do tipo f, as propriedades do osso cortical e esponjoso estão tipicamente associadas com uma interface ainda não osteointegrada (no estudo clínico corresponde ao dia da colocação dos implantes); a interface do tipo d já apresenta algum grau de osteointegração (no estudo clínico corresponde ao dia da colocação das coroas). O estudo clínico foi aprovado pela comissão de ética do CHUC, seguindo os parâmetros definidos pela declaração de “Consolidated Standards of Reporting Trials” (CONSORT ). Neste estudo cada paciente poderia receber entre 2 a 4 implantes Camlog® Screw-Line colocados no setor posterior mandíbular (posições 34 a 37 e 44 a 47). Se após a cirurgia os implantes tivessem estabilidade primária, ou seja, um ISQ igual ou superior a 50, o paciente era randomizado e alocado a um dos dois grupos: o PS, com pilares platform switching; e o grupo PM, com pilares coincidentes ou platform matching (PM). As radiografias foram padronizadas através de um posicionador individualizado para cada paciente, permitindo a sua reprodutibilidade ao longo do estudo. Após um período de cicatrização de 6 a 8 semanas (implantes em osso tipo I a III), ou de 12 a 14 semanas (osso tipo IV), foram feitas as impressões definitivas e, 2 a 4 semanas depois, foram colocados os pilares protéticos correspondentes e cimentadas as coroas metalocerâmicas. Foram efetuadas radiografias padronizadas para documentar os níveis ósseos proximais logo após a cirurgia (já com os pilares de cicatrização), antes e após a colocação da reabilitação, após 12, 24 36 e 48 meses de seguimento. O dia da colocação das coroas foi considerado o baseline do estudo. Em cada visita de controlo, além das radiografias, foram também avaliados os seguintes parâmetros clínicos: mobilidade do implante, hemorragia à sondagem, profundidade de sondagem, índice de placa e satisfação do paciente. Resultados A análise do comportamento dinâmico no estudo pelo MEF permitiu concluir que a frequência de ressonância aumenta com a melhoria da osteointegração e decresce com a diminuição da espessura de osso compacto. Além disso, foi possível verificar que o valor da frequência de ressonância é mais sensível à qualidade do osso peri-implantar do que à espessura do osso cortical. Os resultados obtidos neste estudo numérico foram validados pelo estudo clínico. Assim, os valores de ISQ obtidos no dia da colocação dos implantes de diâmetro 4.3 mm, e que no MEF correspondeu à interface implante/osso tipo f, foram de 78.1e 78.5 para os implantes colocados em osso tipo II no ensaio clínico e no MEF, respetivamente. Para o osso tipo III, esses valores foram de 77.3 e 77.5, no ensaio clínico e no MEF, respetivamente. No dia da colocação das coroas, e que correspondeu à interface tipo d, os valores de ISQ no ensaio clínico foram de 79.8 e 80.5, para os implantes com um diâmetro de 4.3 mm colocados em osso tipo II e III, respetivamente, e de 80.7 e 80.5 no modelo tipo II e tipo III de elementos finitos, respetivamente. Na análise do comportamento estático assumiu-se para todas as simulações a interface osso/implante do tipo d. Para a mandíbula tipo II, a concentração de tensões, quer no modelo convencional quer no modelo PS, é observada na face mesial, próximo da face lingual. No osso compacto, a tensão máxima de von Mises no modelo PM é de 33.3MPa e no modelo PS é de 29MPa. No modelo PS a tensão máxima encontra-se adjacente à primeira espira do implante, próxima da junção entre osso compacto e esponjoso enquanto no modelo PM se encontra no osso compacto junto à plataforma do implante. No osso esponjoso, a tensão máxima de von Mises é semelhante em ambos os modelos (e menor que no osso cortical) e situa-se na porção mais coronal do osso esponjoso. Para a mandíbula tipo III, a tensão máxima em ambos os modelos encontra-se na região da crista óssea, sendo de 33.7 MPa no modelo convencional e de 25.4 MPa no modelo PS. No osso esponjoso, a tensão máxima de von Mises no modelo convencional é de 28.9 MPa e no modelo com plataforma discrepante de 31.2 MPa. Para o modelo PS a região peri-implantar cortical apresenta um menor nível de tensão que o modelo convencional. Contudo, o osso peri-implantar esponjoso apresenta níveis semelhantes de tensões de compressão e tração em ambos os modelos. No ensaio clínico foram incluídos 35 pacientes, dos quais 5 são split-mouth, com um total de 86 implantes colocados. Em junho de 2014, todos os implantes tinham completado os 2 anos de seguimento e, os 20 primeiros pacientes, correspondendo a 51 implantes (22 do grupo PS e 29 do grupo PM), completaram o controlo dos 48 meses. Assim, obtiveram-se 20 quadrantes em cada grupo, com um total de 42 implantes reabilitados com pilares PS e 44 implantes com pilares PM. Todos os implantes alcançaram estabilidade primária, com um valor médio do ISQ de 76.8 ± 4.29 no dia da cirurgia. Após o período de cicatrização, o valor médio do ISQ subiu para os 80 ± 2.81. O tipo de plataforma não influenciou a variação do ISQ. A profundidade de inserção dos implantes no dia da cirurgia foi muito semelhante entre os dois grupos, ficando a 0.03 mm, em média, da crista óssea. Dentro de cada grupo, não existiram diferenças significativas entre a distância da plataforma à crista óssea em mesial e distal. Também não se verificaram diferenças entre os grupos para as faces mesial e distal. Desde a cirurgia até à colocação das coroas a perda óssea média foi de -0.5 ± 0.37 mm para o grupo PS e de -0.4 ± 0.39 mm para o grupo PM, sem diferenças significativas entre os dois grupos. Entre a carga e os 12 meses, os implantes do grupo PS ganharam osso (0.13 ± 0.34 mm) enquanto os do grupo PM continuaram a perder osso (-0.21 ± 0.49 mm), sendo esta diferença significativa para o teste t para amostras independentes entre os grupos PS e PM. Dos 12 meses aos 48 meses, a variação média dentro de cada grupo é muito pequena, sendo de 0.12 mm para os implantes com pilares PS e 0.11 mm para os pilares PM. Todavia, apesar de pequena, os implantes do grupo PS mostram uma tendência para ganhar osso e os do grupo PM para perder osso. Após 24 meses, 77% dos implantes do grupo PS e 35.7% do grupo PM ganharam osso. Aos 4 anos de seguimento podemos constatar que 83% dos implantes do grupo PS e apenas 29.6% do grupo PM ganharam osso. No grupo PM, mais de 40% dos implantes perderam mais de 0.4 mm ao fim de 4 anos em função. Considerando os critérios de sucesso definidos por Buser et al. (1999), e uma perda óssea média inferior a 1.5 mm ao fim de um ano em função e de 0.2 mm em cada ano subsequente, apenas foram registados 2 casos de insucesso, ambos alocados ao grupo PM. Assim, a probabilidade cumulativa de sucesso foi de 94.2% para o grupo PM e de 100% no grupo PS. Contudo, não foram detetadas diferenças estatisticamente significativas no sucesso dos grupos PS e PM. Durante o estudo não foi perdido nenhum implante tendo sido alcançado uma taxa de sobrevivência de 100% para ambos os grupos. Conclusões Os resultados do estudo numérico pelo MEF permitiram concluir que: – A configuração PS teve a vantagem biomecânica de diminuir a tensão de von Mises na região peri-implantar. – Não foi claro que a configuração PS desloque a concentração de tensão para o osso esponjoso peri-implantar. O presente estudo mostrou que este comportamento aparece apenas para osso tipo III, onde as maiores tensões de von Mises apareceram no osso esponjoso peri-implantar. Os resultados do estudo clínico prospetivo randomizado permitiram concluir que: – Após um período de 24 meses em função, a utilização de pilares PS mostrou ter um efeito positivo na manutenção ou até na melhoria dos níveis ósseos peri-implantares quando comparado com a utilização de pilares convencionais. A diferença na remodelação óssea marginal após 2 anos foi de 0.38 mm, em média, sendo favorável ao grupo PS. – - Os implantes colocados com a plataforma infraóssea perderam mais osso, entre a cirurgia e a carga, que os implantes colocados justa e supraósseos, independentemente do tipo de pilar. – - Apesar da diferença verificada entre os dois grupos, esta não é suficiente para comprometer o sucesso nem a sobrevivência dos implantes.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde