Hemicraniectomia descompressiva no enfarte "maligno" da artéria cerebral média

Palavras-chave: Enfarte cerebral,Artéria carótida interna,Craniectomia descompressiva

Introdução    O enfarte por oclusão da artéria carótida interna ou artéria cerebral média é uma condição  ameaçadora de vida e ocorre em 10 a 15% dos doentes com Acidente Vascular Cerebral  isquémico. Devido à sua extensão e aparecimento de edema cerebral secundário não é rara a  ocorrência de herniação sub-falciforme e transtentorial com elevação da pressão intra craneana nos 2 a 5 dias após o início dos sintomas deficitários. Subsequentemente, há uma  rápida deterioração neurológica, levando a coma e morte em até 80% dos casos, apesar de  terapêutica médica intensiva. A hemicraniectomia descompressiva surge como uma possível  terapêutica alternativa eficaz nestes casos. É realizada com o intuito de prevenir a espiral  mortífera do enfarte “maligno” da artéria cerebral média, restaurando o fluxo comprometido  na área de penumbra e territórios vasculares adjacentes, normalizando a pressão intra craneana e reposicionando na linha média o tronco cerebral e diencéfalo.    Objectivos e Métodos    Realização de um trabalho de revisão para avaliar o potencial benefício da abordagem  cirúrgica, através de hemicraniectomia descompressiva, no tratamento de doentes com enfarte  “maligno” da artéria cerebral média. Os resultados foram analisados em função das variáveis  idade, tempo de intervenção cirúrgico e dominância hemisférica.  Procedeu-se à pesquisa no PubMed dos artigos que versam os tópicos «enfarte maligno da  artéria cerebral média», «hemicraniectomia» e «cirurgia descompressiva» no período  compreendido entre 1998 e 2009. Os estudos foram estratificados em função do rigor metodológico em nível A (prospectivos, multicêntricos, randomizados e controlados) e nível  B (os restantes).    Desenvolvimento     Dos 22 artigos analisados, 4 foram classificados de nível A, correspondentes à apresentação  dos resultados dos ensaios DECIMAL, DESTINY e HAMLET e à pooled analysis efectuada  a partir desses três.  A publicação do HAMLET fez-se acompanhar de uma meta-análise actualizada que incluiu  os doentes entretanto recrutados.  Os resultados destes estudos evidenciam uma redução significativa da mortalidade quando a  cirurgia descompressiva é realizada nas primeiras 48 horas em doentes com menos de 60 anos  (redução de risco absoluto de 50%), sem aumento do número de doentes severamente  incapacitados.  Nestas condições, o número necessário para tratar é de 6 para prevenir um outcome  desfavorável, 2 para prevenir compromisso funcional grave ou morte e 2 para prevenir um  desfecho fatal.  Apesar da diminuição da mortalidade (redução de risco absoluto de 38%), não há evidência de  benefício no outcome funcional quando a cirurgia é realizada até 99 horas após o início do  AVC.  A dominância hemisférica não é uma variável que afecte significativamente o prognóstico Conclusões    Os estudos sugerem que a cirurgia descompressiva deve ser considerada em doentes até aos  60 anos que apresentem deterioração neurológica e realizada nas primeiras 48 horas após a  instalação dos sintomas

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde