Imagem molecular em doentes com carcinoma do colo do útero localmente avançado - estudo comparativo em doentes submetidas a radioterapia

Palavras-chave: Imagem molecular,Neoplasias do colo do útero,Radioterapia

A imagem funcional e, em particular, a tomografia por emissão de positrões (PET) com fluorodesoxiglicose marcada com flúor-18 (18F-FDG), trouxe a expectativa da quantificação. A 18F-FDG PET/CT tornou-se útil em Oncologia, no diagnóstico e estadiamento, decisão terapêutica e avaliação de resposta ao tratamento. A recomendação actual é que a quantificação, sob a forma de Standardized Uptake Value (SUV), para uma ou várias regiões de interesse (ROI), seleccionadas pelo operador, seja incorporada no relatório do exame. Na prática, o SUV é afectado por diversos factores, dificultando a obtenção de estudos comparativos. A Radioterapia incorporou o PET/CT, que é comummente usado no planeamento de neoplasias da cabeça e pescoço, pulmão e linfomas. A neoplasia do colo do útero é um bom modelo de doença oncológica, pelas suas características de crescimento e de invasão. É uma doença hipóxica, radiorresistente e quimiorresistente, sendo a resposta à terapêutica por radiação ionizante, dose-dependente. A braquiterapia é prescrita sempre que existe resposta favorável do tumor à radiação. Na prática, a utilização de PET/CT em planeamento de radioterapia, exige o reconhecimento dos limites correctos do volume considerado. Estes limites são fortemente dependentes do observador e baseados, na maioria das vezes, em métodos de visualização directa, da zona de maior captação de 18F-FDG. A periferia dessas zonas tem aparência “esbatida”, gerando incerteza, no momento do delineamento. O nosso objectivo foi o de avaliar a informação que a PET/CT pode trazer ao diagnóstico e/ou à terapêutica, em Oncologia. Estudámos 32 doentes comcarcinoma do colo do útero, no Estadio IIB, IIIA e IIIB (FIGO), todas com 18F-FDG PET/CT ao diagnóstico e submetidas a radioquimioterapia, com ou sem braquiterapia. Duas doentes efectuaram 2a avaliação por PET/CT. As imagens de PET/CT foram objecto de tratamento, através de softwares de processamento e visualização de imagem, como o OsiriX® e o Mevislab®, tendo-se obtido imagens do delineamento do volume-alvo a irradiar. Foram analisadas e comparadas as volumetrias conseguidas, a partir do estudo cego e independente de dois peritos médicos, utilizando o software de planeamento Velocity Advanced Imaging (Velocity AI®). Foram incluídos conjuntos de imagens do PET/CT na plataforma Mevislab®, e conseguidas imagens de visualização independente: visualização planar, visualização 3D, visualização co-registada em modo multi-planar e visualização co- registada em modo 3D, com possibilidade de manipulação da visibilidade das tonalidades por interacção da tabela de cores, após a aplicação do que designámos pela Fracção de Captação Normalizada (FCN), obtida pela expressão FCN = CxW(g)/Nt onde C representa as contagens por pixel, W a massa em gramas e Nt o número total de contagens. Com estes valores construiu-se uma imagem das FCN que nos permitiu avaliar as regiões onde essa fracção de captação normalizada se encontrava acima de um limiar. Fez-se um estudo comparativo entre os dados resultantes das imagens de visualização, por 3 peritos independentes, em estudo cego e os dados obtidos da análise das imagens PET/CT “tradicionais”. Foram descritos casos exemplificativos do método de visualização encontrado e casos clínicos-tipo seleccionados consoante os factos evidenciados pelas imagens, no que diz respeito à lesão tumoral primária e às disseminações linfática e à distância. As doentes que foram submetidas a manobras urológicas tiveram piores índices de sobrevivência livre de doença (p=0,015) e de sobrevivência global (p=0,002). No que diz respeito ao tratamento, tiveram melhores índices de sobrevivência livre de doença (p=0,009) e de sobrevivência global (p=0,001), as doentes que efectuaram radioquimioterapia e conseguiram melhor sobrevivência global (p=0,040) as doentes submetidas a braquiterapia. No que diz respeito às volumetrias, verificou-se a existência de correlação positiva entre os volumes delineados por TC de planeamento e os volumes delineados com a informação PET/CT, da análise intra-observador (valor ρ=0,642 com p<0,001 para o observador A e ρ=0,593 com p<0,001 para o observador B). Verificou-se correlação positiva e estatisticamente significativa na análise inter-observador (ρ=0,935 com p<0,001). Da análise das imagens resultantes da aplicação da FCN e do método de visualização independente, pudemos encontrar informação relevante no que diz respeito à doença primária, à sua extensão linfática e à invasão à distância, existindo mesmo um caso em que foram encontradas adenopatias regionais peri- tumorais, não visíveis pelo método de informação “tradicional”. Todos os peritos médicos que analisaram as imagens após a aplicação da FCN foram concordantes no potencial que este método de visualização encerra. Em conclusão, há evidência de que através da navegação visual em modo CT, PET e sobretudo em modo fusão PET/CT podemos melhorar as perspectivas diagnósticas e/ou terapêuticas, através desta nova abordagem imagiológica. O processamento e metodologia de visualização encontrados, com a aplicação da FCN, permitiram a análise das imagens de PET/CT, sem necessidade de recorrer à definição de uma região de interesse, altamente dependente do observador, uniformizando imagens de diversos indivíduos e com diversas proveniências. Sendo o co-registo quase que natural e intrínseco no PET/CT, o mesmo não se verificou quando pretendemos comparar volumes de outras modalidades estruturais, obtidos em tempos e enquadramentos espaciais diversos, para efeitos de planeamento de radioterapia. Admite-se que seja imperioso seguir recomendações estritas na execução do PET/CT, para que possa ser de objectiva utilidade, para o fim a que se destina.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde