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Clínica e laboratório na meningite aguda em pediatria : que utilidade no diagnóstico etiológico?

Palavras-chave: Pediatria,Meningite,Diagnóstico

Introdução: A meningite bacteriana é causa de elevada morbilidade e mortalidade, pelo que é importante o diagnóstico correto, não só para instituir antibioterapia mas também para evitar tratamento desnecessário em caso de meningite vírica. Neste estudo estabeleceram-se parâmetros clínicos e laboratoriais, com respetivos valores de cut-off, sensibilidade e especificidade, que ajudam a diferenciar meningite bacteriana de vírica. Métodos: Estudo retrospetivo de crianças/adolescentes, admitidos num Hospital Pediátrico do Grupo III, entre 1 de Janeiro de 2005 e 30 de Junho de 2015, com diagnóstico de meningite aguda e identificação de agente etiológico. Foram excluídos os doentes com punção lombar traumática, análise citoquímica incompleta do líquido cefalorraquidiano, imunodeficiência, derivação ventrículo-peritoneal e imunossupressão ou antibioterapia nas duas semanas anteriores à realização da punção lombar. Efetuou-se a análise dos dados com o programa IBM SPSS Statistics, versão 22 (nível de significância 5%). Nas variáveis qualitativas foi usado o teste de Qui-quadrado (2) e nas quantitativas o teste de Mann-Whitney. Nas variáveis com diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos de meningite analisou-se a área sob a curva receiver operating characteristic (ROC) para avaliar a utilidade clínica. Resultados: Incluíram-se 41 doentes, 22 dos quais com meningite bacteriana (54%) e 19 com meningite vírica (46%). A mediana de idades foi significativamente menor (p<0,001) na meningite bacteriana (2,5 anos) do que na vírica (6,9 anos). Clinicamente, na meningite bacteriana predominou a presença de febre  39ºC (p=0,033), convulsões e/ou alteração do estado de consciência (p=0,003) e exantema purpúrico (p<0,001), enquanto na meningite vírica foi mais frequente a presença de cefaleia (p<0,001) e rigidez da nuca (p<0,001), Analiticamente, na meningite bacteriana os valores de proteinorráquia (p=0,001) e de proteína C-reativa plasmática (pCr) (p<0,001) foram significativamente superiores, enquanto que os valores de glicorráquia (p=0,008) e a relação glicorráquia/glicémia (p=0,019) foram significativamente menores. A pCr foi o único parâmetro com bom poder discriminativo (cut-off 6,95 mg/dL, 75% de sensibilidade e 94% de especificidade). Discussão: Sendo um estudo retrospetivo com análise de casos de um só hospital e com uma amostra reduzida apresenta diversas limitações. Seria necessário a inclusão de mais casos para a validação dos resultados obtidos. Conclusão: Concluiu-se que a presença de febre, convulsões, alteração do estado de consciência, exantema purpúrico, proteinorráquia, relação glicorráquia/glicémia e pCr plasmática são achados clínicos e laboratoriais úteis na distinção de meningite bacteriana. A pCr plasmática destacou-se por ser um parâmetro com bom poder discriminativo.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Implantação de prótese valvular aórtica por via percutânea

Palavras-chave: Prótese das válvulas cardíacas,Estenose aórtica

Actualmente, a estenose aórtica é a mais frequente valvulopatia na Europa, tem uma longa e latente fase assintomática, mas quando os sintomas finalmente ocorrem, a deterioração clínica pode ser rápida. Pacientes com estenose aórtica severa sintomática têm uma sobrevida média de dois anos e a substituição cirúrgica da válvula aórtica continua a ser o único tratamento efectivo que melhora o prognóstico e a qualidade de vida. Embora os resultados sejam excelentes com a cirurgia convencional, alguns pacientes com sintomas severos, são considerados de elevado risco para este procedimento. Para estes pacientes até aproximadamente oito anos atrás não havia outra opção se não serem muitas vezes deixados com estratégias subóptimas como o tratamento médico ou a valvuloplastia por balão, como medida paliativa ou como ponte para a cirurgia de coração aberto. Os últimos oito anos de experiência com técnicas percutâneas de implantação de prótese valvular aórtica mostram que esta técnica menos invasiva pode tornarse uma promissora opção terapêutica para pacientes com estenose aórtica severa sintomática. Nesta revisão, são apresentados os tipos de válvulas aórticas implantáveis por via percutânea que estão comercializadas, a técnica, vantagens e limitações. Temos por objectivo analisar a literatura desde o desenvolvimento experimental até à aplicação clínica desta nova modalidade de tratamento para pacientes com estenose aórtica severa e alto risco cirúrgico, sendo feita uma revisão dos principais aspectos do procedimento, resultados clínicos e hemodinâmicos a curto e médio prazo. O primeiro caso, num humano, de implantação de prótese valvular aórtica por via percutânea para o tratamento da estenose aórtica sintomática realizou-se em 2002. Seguiram-se uma série de registos que demonstraram que esta nova tecnologia era viável para o tratamento de pacientes inoperáveis ou de alto risco para a cirurgia clássica de substituição de válvula aórtica. Resultados de recentes ensaios multicêntricos usando quer a válvula Edwards SAPIEN quer a CoreValve Revalving System têm mostrado que o procedimento é seguro e eficaz. Na maioria dos ensaios, as duas tecnologias estavam associadas a uma taxa de sucesso >90% e a uma mortalidade aos 30 dias do procedimento <10% apesar dos ensaios envolverem pacientes de risco muito elevado. Também se deve notar que numerosos estudos têm demonstrado que estas próteses valvulares têm boas características hemodinâmicas a curto e médio prazo.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Obesidade e cancro

Palavras-chave: Obesidade,Neoplasias,Mortalidade

A prevalência de excesso de peso e de obesidade tem aumentado substancialmente nas últimas décadas na maioria dos países industrializados, e espera-se que venha a aumentar ainda mais no futuro. A obesidade é considerada um factor de risco para várias doenças crónicas tais como hipertensão, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidémia, existindo também evidências de que seja factor de risco para diversos tipos de cancro. De facto, quase por unanimidade, grandes estudos epidemiológicos acordaram que a obesidade aumentava o risco de certos tipos de cancro, nomeadamente cancro do endométrio, do rim, da vesícula biliar (nas mulheres), da mama (em mulheres pós-menopausicas), do cólon (particularmente nos homens) e do esófago (adenocarcinoma do esófago). No entanto, os dados sobre o cancro do pâncreas, próstata, fígado, ovário e neoplasias hematopoiéticas são escassos e/ou inconsistentes. Várias teorias fisiopatológicas foram postuladas para explicar esta associação e variam desde factores mecânicos, dietéticos, genéticos ou imunológicos, a produtos de secreção hormonal dos adipócitos (leptina e adiponectina). Além disso, a obesidade pode desempenhar um papel no prognóstico de alguns tipos de cancro. O impacto final da obesidade na mortalidade por cancro é variável, podendo, em certas populações, ir até aos 20%.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
A infertilidade em medicina geral e familiar : a abordagem e o seguimento do casal

Palavras-chave: Infertilidade,Medicina familiar

Introdução: A infertilidade é um problema de saúde com grande impacto biopsicossocial. O médico de família é o profissional de saúde mais próximo do casal infértil, estando numa posição privilegiada para dar início à abordagem da infertilidade.  Métodos: Com base na apresentação de um caso clínico, o objetivo deste artigo é apresentar uma revisão teórica da problemática da infertilidade sob o ponto de vista da Medicina Geral e Familiar. São abordados o diagnóstico, a investigação etiológica, as alternativas terapêuticas e a importância do seguimento do casal ao longo de todo o processo.  Resultados: A infertilidade ronda os 14% na Europa, afetando um em cada sete casais. Em Portugal cerca de 8,9% das mulheres entre os 25 e os 44 anos foram diagnosticadas como inférteis. Apesar de apenas 26% dos casais inférteis portugueses recorrerem ao médico de família, este clínico diagnostica e investiga fatores de risco reprodutivo e causas de infertilidade. O tratamento de algumas situações pode estar ao alcance da Medicina Geral e Familiar e quando tal não se verifica é da sua competência referenciar o casal. Para além disso, deve caber a este clínico a orientação do casal durante todo o processo.  Conclusões: De forma a incrementar o papel deste clínico, é necessário incentivar o uso das linhas de orientação existentes e apostar em formação diferenciada para que os médicos de família se sintam mais confiantes na abordagem do casal infértil

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Doença cardíaca isquémica : revisitar o estudo WISE

Palavras-chave: Doenças das válvulas cardíacas,Cardiopatias,Cardiologia,Mulheres

A Doença Cardíaca Isquémica (DCI) é um distúrbio no qual existe um suprimento inadequado de sangue e oxigénio para o miocárdio. É a doença que acarreta maior mortalidade e morbilidade na generalidade dos países desenvolvidos. Apesar da significativa diminuição da mortalidade por DCI que se tem verificado nas últimas três décadas, os avanços recentes não conduziram a um decréscimo tão notório da taxa de mortalidade em mulheres, quando comparado com o declínio considerável verificado nos homens. A aterosclerose coronária constitui a causa mais importante da isquemia miocárdica. Os seus principais factores de risco coadunam-se com os hábitos e estilo de vida típicos dos países desenvolvidos: a dieta hipercalórica e a obesidade, a diabetes mellitus tipo II, o tabagismo e o sedentarismo, cuja prevalência tem vindo a aumentar. Existem ainda factores de risco não modificáveis, como a história familiar, a idade e o género. As investigações iniciais, que se focavam em populações de meia-idade, verificaram que as mulheres pré-menopausa apresentavam uma prevalência muito menor de DCI que os homens, possivelmente devido ao efeito protector do estrogénio. Esta hormona eleva os níveis de colesterol-HDL, tem efeitos vasodilatadores e até anti-aterogénicos e anti-inflamatórios a nível da parede vascular e, consequentemente, previne a evolução da doença aterosclerótica. Verificou-se, portanto, que as mulheres desenvolvem DCI sintomática cerca de uma década mais tarde que os homens. Contudo, à medida que os estudos envolveram populações mais idosas, verificou-se que a diferença encontrada nos mais jovens se esbate e até se inverte de forma marcada. Ainda no que se refere a diferenças entre géneros, a disfunção endotelial e a doença microvascular, outras das causas de cardiopatia isquémica, parecem representar um papel Doença Cardíaca Isquémica – Revisitar o Estudo WISE preponderante nas apresentações sintomáticas da doença nas mulheres sem obstrução coronária relevante. Estas e outras diferenças entre géneros no que se refere aos mecanismos fisiopatológicos, factores de risco, apresentação e detecção de DCI foram alvo de vários estudos, nomeadamente o Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), com o objectivo de compreender as especificidades das mulheres, definir abordagens diagnósticas alternativas e eficazes e direccionar a terapêutica de forma a melhorar o prognóstico desta patologia no sexo feminino. O objectivo deste trabalho de revisão é, por um lado, revisitar o referido estudo, expondo e analisando as suas principais conclusões e, por outro, mostrar alguns dos avanços feitos nos últimos anos para responder às questões levantadas pelo estudo WISE, procurando assim um maior e melhor entendimento no que concerne à caracterização da DCI nas mulheres.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Tratamento do varicocelo e impacto na infertilidade masculina

Palavras-chave: Urologia,Infertilidade masculina,Varicocele,Cirurgia,Terapia

Actualmente, a infertilidade é um problema em crescimento, estimando-se que a sua prevalência nos casais em idade reprodutiva seja de aproximadamente 15 %. Considera-se que o factor masculino está associado a 50% dos casos documentados. O varicocelo é uma patologia benigna e comum que atinge sensivelmente 15% da população masculina, podendo estar presente em 40% dos doentes com infertilidade. Objectivos Este artigo de revisão bibliográfica tem como objectivos expor o tratamento do varicocelo e, observar o seu potencial impacto no tratamento da infertilidade masculina. Material e Métodos O método utilizado para a elaboração deste artigo consistiu numa extensa revisão de artigos científicos originais e de revisão na Pubmed / Medline (até Novembro de 2011) em língua inglesa, usando os seguintes termos: varicocele, male infertility, varicocele treatment, varicocelectomy, percutaneous occlusion, medical treatment, semen parameters, pregnancy rates, assisted reproduction techniques, em várias combinações. Adicionalmente foram consultados livros e sites especializados na área e relevantes para a temática. Desenvolvimento A associação entre varicocelo e infertilidade masculina é conhecida desde a década de 1950, permanecendo a fisiopatologia do processo incerta. Os parâmetros seminais estão habitualmente alterados na presença de varicocelo e a oligoastenoteratozoospermia é a anormalidade mais comum. Num contexto de infertilidade conjugal, o tratamento do varicocelo tem como propósito melhorar a função testicular e os parâmetros seminais com vista ao aumento da probabilidade de concepção. Todavia, o Tratgrau em que o tratamento do varicocelo melhora as taxas de gravidez e o sucesso das técnicas de reprodução assistida, continuam a ser temas controversos. Actualmente, estão descritas duas vertentes para o tratamento do varicocelo: tratamento médico e tratamento cirúrgico, com taxas de complicações e recidiva distintas. A varicocelectomia ou a oclusão percutânea da veia espermática interna afectada, são as terapêuticas mais abordadas na literatura, e as preconizadas na maioria dos casos. Conclusão São necessários mais estudos comparativos, controlados e randomizados para uniformizar a informação dispersa por diferentes publicações, com a finalidade de se poder concluir sobre qual o melhor método para o tratamento do varicocelo e, qual o verdadeiro impacto na fertilidade de cada doente.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Alterações da substância branca relacionadas com o envelhecimento

Palavras-chave: Envelhecimento,Leucoaraiose

Introdução - As Alterações da Substância Branca Relacionadas com o Envelhecimento traduzem um fenómeno imagiológico cerebral da população idosa e são apontadas como causa importante de defeito cognitivo e demência vascular. Têm uma localização subcortical e são evidenciadas como áreas de hipodensidade na Tomografia Axial Computadorizada e de hiperintensidade nas imagens da Ressonância Magnética Nuclear ponderada em T2. Objectivos – Com este trabalho, pretendemos realizar uma revisão da literatura sobre as Alterações da Substância Branca Relacionadas com o Envelhecimento, em particular os factores de risco, os mecanismos etiopatogénicos, as manifestações clínicas, o diagnóstico e o prognóstico, procurando avaliar a sua importância. Nesse sentido, fizemos uma pesquisa em bases de dados bibliográficas, nomeadamente a Pubmed e a Medline, sublinhando os trabalhos que nos pareceram mais importantes. Desenvolvimento – A sua incidência e prevalência estão relacionadas com a idade, aproximando-se dos 100% na oitava década da vida. Apesar de ser conhecida a sua relação com a doença vascular, a etiopatogenia destas lesões não está claramente esclarecida, sendo a isquémia crónica cerebral, por doença de pequenos vasos das artérias perfurantes cerebrais, a hipótese mais aceite. Recentemente, o refluxo venoso jugular e consequente isquémia de origem venosa têm sido apontados como outra causa possível deste fenómeno. Os factores de risco vascular parecem estar implicados no desenvolvimento e evolução das lesões e a hipertensão arterial, a diabetes mellitus e antecedente de acidente vascular cerebral assumem o papel mais importante. Em termos anatomo-patológicos, estes achados imagiológicos correspondem a áreas de enfarte incompleto, de edema e de gliose, associadas a desmielinização e palidez da substância branca, com perda axonal associada. Apesar da investigação intensa em torno de marcadores biológicos capazes de auxiliar o diagnóstico desta entidade, a inexistência de um biomarcador específico reflecte a falta de esclarecimento em torno da sua génese. O significado clínico desta entidade permanece incerto. O defeito cognitivo, as perturbações motoras e da motivação, a depressão e a disfunção urinária são as principais manifestações clínicas associadas e são, também, os principais factores que contribuem para a perda da independência funcional e menor qualidade de vida do idoso.  Conclusão – Do ponto de vista clínico, estas alterações constituem uma entidade patológica com impacto profundo na qualidade de vida no contexto de uma sociedade envelhecida. Por este motivo, a interpretação destas alterações como achados clinicamente significativos por parte da comunidade médica é fundamental e o esclarecimento dos mecanismos e precipitantes é imperativo, no sentido do desenvolvimento de uma abordagem preventiva e terapêutica eficaz.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Rim único : evolução em idade pediátrica

Palavras-chave: Rim,Anomalias congénitas,Criança

O seguimento de doentes com rim único (RU) congénito é controverso dadas as incertezas quanto à sua fisiopatologia e curso clínico. Realizado estudo retrospectivo de 42 crianças com diagnóstico pré-natal de RU, com objectivo de avaliar a evolução da função renal, valores tensionais e presença de microalbuminúria, ao longo do tempo para melhor caracterizar a sua história natural. Em 69% dos casos de RU ocorreu por displasia do rim contralateral e 13% por agenesia. Constituíram-se 3 grupos: A – RU normal por agenesia do contralateral (n=24); B – RU normal com rim contralateral displásico (n=11); C – RU com refluxo vesico-uretral (RVU) (n=7). Registaram-se os seguintes parâmetros aos 2, 5, 10 e 15 anos de idade: peso, estatura, índice de massa corporal (IMC), tensão arterial (TA) sistólica e diastólica, creatinina sérica e respectiva clearance, taxa de filtração glomerular (TFG) determinada pela cistatina C, microalbuminúria numa amostra ocasional de urina e diâmetro ecográfico longitudinal do RU. As crianças apresentaram evolução estatural adequada à idade e sexo; mas, mais de 20% em todas as avaliações apresentavam IMC>P85. Não ocorreu aumento dos valores de TA ao longo do tempo. Elevado número de casos de TA sistólica (38%) e diastólica (43%) >P90 aos 2 anos, não constatados nas avaliações seguintes. Registaram-se apenas 3 casos de TA sistólica entre P90-P95 no último ano de seguimento das respectivas crianças. A creatinina sérica aumentou com o tempo sendo estatisticamente significativa até aos 10 anos (p<0,05), conforme esperado. A TFG determinada pela cistatina C evidenciou tendência decrescente a partir dos 5 anos, sugerindo declínio da função renal (apenas um caso com valores <75 ml/min/1,73m2). A clearance de creatinina manteve tendência crescente. A microalbuminúria apresentou sempre valores elevados. Verificou-se aumento progressivo do número de crianças com rim hipertrófico (43% aos 2 anos, 80% aos 15 anos). As infecções do trato urinário ocorreram em 24% das crianças e destas, 1/3 tinham RVU. Os grupos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Assim, os achados sugerem aumento compensatório do diâmetro longitudinal do RU e tendência para declínio da função renal com início na primeira década de vida, registando-se apenas casos pontuais de TA entre o P90-95 (pré-hipertensão) O tempo de seguimento relativamente curto poderá explicar não termos encontrado crianças com afecção grave da função renal ou hipertensão. No entanto, encontrámos crianças com valores de pré-HTA e diminuição da TFG; a identificação precoce destas situações de risco permite instituir medidas de prevenção, conservando a função do RU.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Avaliação da adequação do uso de medicamentos sorodoseáveis no idoso

Palavras-chave: Medicamentos,Idoso

Introdução: A Monotorização terapêutica de fármacos é uma ferramenta útil para a otimização do tratamento no doente idoso. Este estudo tem como objetivo avaliar se os médicos procedem à monitorização da concentração de medicamentos sorodoseáveis no doente idoso, nomeadamente com diminuição da função renal. Métodos: Um estudo retrospetivo descritivo foi realizado no serviço de Medicina Interna A do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC), sendo analisados 1489 doentes, com mais de 65 anos, internados entre janeiro e março de 2015. No estudo foram incluídos os doentes com internamentos com mais de 72 horas, e medicados com fármacos sorodoseáveis, nomeadamente, aminofilina, digoxina, gentamicina, amicacina, vancomicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína e valproato. Resultados: A amostra final era constituída por 100 doentes, com uma média de idades de 82,5 anos, dos quais 64% apresentavam doença renal crónica em estádio 3 ou mais avançado. Em 73% dos casos não se fez qualquer doseamento da concentração plasmática do fármaco. Mas, 27% receberam pelo menos um doseamento, sendo que, em 7 % destes, se fez mais do que um doseamento. Entre os doseados, a maioria (59%) tinha concentração dentro da faixa terapêutica, 30% tinham uma concentração infraterapêutica e 11% supraterapêutica. Em relação aos antibióticos foi quase sempre solicitado pelo menos um doseamento sérico (85,7%), e foram aqueles, que em geral, tiveram mais do que um doseamento. Em contrapartida, verificou-se uma percentagem baixa de determinações plasmáticas naqueles medicados com xantinas (22.3%), digitálicos (19,4%) e anticonvulsivantes.(5,3%) O maior número de doseamentos inadequados verificou-se nas xantinas (54,5%), aminoglícosideos (27,3%) e anticonvulsivantes (9,1%). Conclusões: O presente estudo parece demonstrar que a monitorização dos medicamentos sorodoseáveis no idoso nem sempre é realizada, principalmente em fármacos utilizados de forma crónica. Em geral, apesar da maioria dos doentes ter função renal diminuída, obteve-se a dose indicada, para a concentração desejável de fármaco no sangue. No entanto, fármacos como os antibióticos aminoglícosideos, com margens terapêuticas estreitas, ainda são um desafio. É necessária a implementação de estratégias de modo a aumentar o uso da monitorização terapêutica nos fármacos sorodoseáveis no idoso.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde