Luxação de próteses totais da anca : causas e tratamento

Palavras-chave: Prótese da anca,Luxações

O restabelecimento precoce e indolor da função articular e a perenidade do resultado alcançado, constituem os objectivos centrais da implantação de uma prótese total da anca (PTA). Para conseguir esse objectivo, torna-se necessário restabelecer tanto o centro de rotação da anca, quanto o “offset” femoral e o braço de alavanca dos músculos abdutores da anca, assim como conseguir igual comprimento dos membros inferiores. A prótese total da anca evoluiu significativamente ao longo das últimas duas décadas, no que concerne à melhoria do desempenho dos biomateriais que a compõem, tipo de cúpula de fricção articular, cimento ósseo, técnica cirúrgica usada para a sua fixação, implantação e desenho que deve ser muito próximo da anatomia da anca, entre outros. Neste contexto, o ortopedista têm à sua disposição uma gama alargada e múltipla de endopróteses articulares: implantes cimentados, não cimentados, híbridos, de revestimento, e com diversas cúpulas de fricção articular, metal-metal, cerâmico-cerâmico, cerâmico-polietileno altamente reticulado, metal-polietileno altamente reticulado e, mais recentemente, metal-cerâmico. Ainda assim, os componentes protéticos podem expressar uma superfície lisa ou rugosa, ser revestidos com biocerâmicos (hidroxiapatite, biovidros), com metal trabecular ou apresentarem uma implantação de iões metálicos (titânio). Por sua vez, o colo e cabeças femorais modulares ou com dupla modularidade, variação do ângulo cervicodiafisário da prótese e bem como a lateralização do fémur e, quando indicadas hastes femorais feitas por medida, permitiram uma diversidade alargada de estratégias intra-operatórias. Apesar destas melhorias, o desprendimento dos implantes devido, principalmente, às partículas de degaste dos biomateriais, continua a ser referida como a complicação major da PTA, levando à sua substituição a médio ou longo prazo. Outras complicações graves são a infecção periprotética e a luxação. O intuito principal deste trabalho foi proceder a uma descrição das causas e tratamento da luxação da prótese total primária da anca, recorrendo, para isso, a uma consulta da literatura publicada. A luxação da prótese total primária da anca tem uma frequência variável, com extremos entre os 0,3% e os 9%. Pode surgir, sob a forma de episódio único ou recidivante, em tempo precoce (até aos 2 meses do pós-operatório), ou como uma instabilidade secundária (após os 2 meses e nos 3-5 anos após a operação). Também, pode ocorrer muito mais tarde associada a amiotrofia no idoso. As causas mais frequentes de luxação da PTA incluem: a incorrecta orientação dos componentes protéticos durante a intervenção cirúrgica; a insuficiência muscular, secundária às lesões provocadas na abordagem cirúrgica; ou uma deficiente reconstituição da arquitectura da anca. Tenta-se explicar o mecanismo das luxações através do efeito “cam” ou de alavanca e da descoaptação dos componentes da prótese. O primeiro pode resultar do contacto do colo da haste femoral com o bordo da cúpula acetabular ou de um apoio anormal entre o colo e um obstáculo ósseo ou fibroso, efeito “pivot “. O outro mecanismo, pode ser favorecido por insuficiência dos músculos periarticulares, dimensão do espaço pericervical (grande cúpula/pequena cabeça femoral) ou consequência directa da perda da função retentiva da cápsula articular. Quando ocorre a luxação da PTA, esta deve à priori ser reduzida por manobras externas. O tratamento cirúrgico está indicado nas luxações recidivantes. Uma avaliação radiográfica do implante deve ser a primeira abordagem e, eventualmente, uma TAC, por forma a detectar o estado e posicionamento dos componentes ou a presença de conflito femoracetabular sem anomalia da orientação protética. Uma análise precisa da causa ou causas da luxação de PTA é indispensável para se poder definir a estratégia cirúrgica mais recomendada (reposição da cúpula acetabular, fixação de implante anti-luxante à cúpula de polietileno, implantação de uma nova cúpula de dupla mobilidade ou de cúpula acetabular constritiva, distalização da grande tuberosidade do fémur, substituição do colo femoral ou excisão artroplástica). Cada caso é um caso e constitui uma situação particular. É consensual que tudo se deve fazer para prevenir a ocorrência de uma luxação da PTA, por forma a evitar sofrimento físico e desgastes emocionais por parte do doente e, também, do cirurgião. A rigorosa avaliação clínica do doente, o estudo imagiológico adequado, a selecção do implante protético mais recomendado, a planificação pré-operatória cuidadosa, a execução técnica correcta, complementados por um programa de reabilitação pós-operatória bem conduzido representam, no seu todo, factores primordiais para alcançar o melhor resultado. Dentre todos, realça-se a técnica cirúrgica acreditando-se que no futuro será, ainda, mais rigorosa, uma vez que toda a cirurgia protética será assistida por computador.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde