Biosfonatos como agentes de osteonecrose maxilar: estudo dos mecanismos fisiopatológicos

Palavras-chave: Endodontia,Bifosfonatos

A osteonecrose maxilar associada aos bifosfonatos, que se apresenta como uma lesão pós-cirúrgica associada a incapacidade de cicatrização, é um dos efeitos secundários mais frequentemente observados nos doentes submetidos a terapêutica com bifosfonatos nitrogenados. Assim, esta patologia é diagnosticada maioritariamente em doentes com metastização óssea, sob terapêutica com bifosfonatos nitrogenados intra-venosos. A fisiopatologia da osteonecrose maxilar associada aos bifosfonatos tem sido relacionada com a supressão da remodelação óssea, com a infeção local e com a toxicidade dos bifosfonatos nos tecidos envolventes, que mantém e perpetua a exposição óssea. Os fatores de risco da osteonecrose maxilar associada aos bifosfonatos foram categorizados em fatores relacionados com a terapêutica, que incluem a administração intravenosa em doenças oncológicas e a utilização do bifosfonato mais potente, o zoledronato; e factores locais, que incluem as exodontias, a colocação de implantes, a cirurgia periapical e a cirurgia periodontal que envolva os tecidos ósseos. No entanto, no caso da cirurgia periapical, não foram encontrados estudos que relacionem este procedimento com a osteonecrose maxilar.  No contexto da toxicidade do zoledronato, uma vez que os compostos de fosfato de cálcio têm a capacidade de o adsorver, nomeadamente quando utilizados como sistemas transportadores de bifosfonatos, e são passíveis de aplicação nas locas cirúrgicas, constituindo substitutos ósseos adequados, colocou-se a hipótese de estes compostos poderem, potencialmente, ter um efeito protetor nos tecidos que envolvem as locas cirúrgicas. Assim, constituíram objetivos deste trabalho a avaliação da cirurgia periapical como desencadeadora de osteonecrose maxilar na presença de zoledronato e, paralelamente, a avaliação do potencial protetor da aplicação de compostos de fosfato de cálcio na loca cirúrgica.  Para cumprir os objetivos propostos neste trabalho, realizaram-se estudos de química, estudos in vitro e estudos in vivo. No que respeita aos estudos de química, avaliou-se a reação entre o zoledronato e os compostos de fosfato de cálcio. Através de espetroscopia do visível e de análise elementar, verificou-se que o zoledronato é adsorvido, em solução aquosa, pelos compostos bifásicos de fosfato de cálcio.  A etiologia da osteonecrose maxilar descreve um efeito deletério dos bifosfonatos nos tecidos moles, especialmente nos fibroblastos, que apresentam uma função insubstituível na cicatrização das lesões cirúrgicas orais. No contexto dos estudos in vitro, estabeleceram-se culturas primárias de fibroblastos gengivais humanos, que constituíram um modelo para avaliar a citotoxicidade na presença de zoledronato e na presença da associação zoledronato/compostos bifásicos de fosfato de cálcio. Avaliou-se a atividade metabólica dos fibroblastos gengivais humanos através do ensaio de MTT (brometo de 3-(4,5-dimetiltiazol-2-il)-2,5-difeniltetrazol), a sua viabilidade através do ensaio de SRB (ensaio da sulforrodamina B), os tipos de morte e o ciclo celular dos fibroblastos gengivais humanos através de citometria de fluxo e a capacidade de migração através do scratch assay. Verificou-se que o zoledronato apresentou um efeito citotóxico significativo nos fibroblastos gengivais humanos, com diminuição da atividade metabólica e da viabilidade, com aumento das populações celulares em morte por apoptose e por necrose e pela diminuição da capacidade de migração. Com a associação zoledronato/compostos bifásicos de fosfato de cálcio, foi possível diminuir, ou mesmo anular, a toxicidade do zoledronato, que se manifestou pela ausência de diferenças em relação aos grupos controlo. Nos estudos in vivo, foi utilizado um modelo experimental reprodutível já estudado, que relaciona diretamente a administração crónica de bifosfonatos com o desenvolvimento de osteonecrose maxilar após exodontia. Este modelo animal serviu como base ao desenvolvimento de um modelo de cirurgia apical com administração crónica de bifosfonatos. Os grupos de animais tratados foram submetidos a administração intra-peritoneal de zoledronato nas quatro semanas antecedentes à intervenção cirúrgica e nas duas ou três semanas seguintes. As mandíbulas foram avaliadas macroscopicamente, através da medicina nuclear, radiologia e histologia. No contexto da medicina nuclear, foi utilizado o radiofármaco 99mTc-zoledronato, que foi obtido após o desenvolvimento e a optimização de um procedimento de marcação radioquímica do zoledronato, e respetivo controlo de qualidade. Verificou-se que, nos animais submetidos à terapêutica com zoledronato, em que se desenvolveu a exodontia, existiu maior captação de 99mTc-zoledronato, menor densidade radiográfica e alterações histológicas compatíveis com cicatrização diminuída. Com a aplicação dos compostos bifásicos de fosfato de cálcio, não se observaram diferenças em relação aos animais controlo. No caso dos animais submetidos à cirurgia apical, não se verificaram alterações significativas em relação aos animais controlo, nos animais submetidos à terapêutica com zoledronato, tanto na presença como na ausência da aplicação de compostos bifásicos de fosfato de cálcio. Este trabalho de investigação permitiu elucidar acerca dos desígnios que deram origem a esta tese. No modelo animal de cirurgia periapical desenvolvido, não foi observado um atraso significativo da cicatrização nem sinais da osteonecrose maxilar, nos tempos avaliados, concluindo-se que a terapêutica com zoledronato poderá não constituir um fator de risco nesta intervenção cirúrgica. Pelo contrário, no modelo animal de exodontia confirmou-se que, efetivamente, o zoledronato constitui um fator de risco, e que os compostos bifásicos de fosfato de cálcio, apresentam potencial efeito protetor da toxicidade inerente aos bifosfonatos. Esta conclusão foi sustentada pelos estudos de química, em que se verificou a adsorção do zoledronato, corroborada por supressão da toxicidade nos estudos in vitro e cicatrização favorecida no modelo animal de exodontia com administração crónica de zoledronato.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde