Tratamento do carcinoma gástrico inicial : cirurgia versus endoscopia

Palavras-chave: Neoplasias gastrintestinais,Diagnóstico,Terapêutica

O carcinoma gástrico inicial foi definido em 1962, pela Sociedade Japonesa de Endoscopia  Digestiva, como um adenocarcinoma limitado à mucosa ou à submucosa independentemente  da existência de metástases ganglionares. Na actualidade esta definição não é pacífica, já que  alguns autores consideram que só os carcinomas limitados à mucosa ou à submucosa mas sem  metástases ganglionares deverão ser classificados como carcinomas gástricos iniciais porque a  sobrevida aos 5 anos, para o mesmo grau de penetração parietal, é significativamente pior  quando existem metástases ganglionares.  A incidência das metástases ganglionares é função do grau de penetração parietal sendo mais  frequentes nos carcinomas submucosos (19,3%) do que nos mucosos (3,2%).   As metástases ganglionares constituem o principal factor independente de prognóstico dos  carcinomas gástricos iniciais e o grau de penetração parietal e a permeação linfática e vascular  constituem os factores preditivos major da metastização ganglionar.  No carcinoma gástrico inicial a cirurgia convencional com intenção curativa (ressecção  gástrica e linfadenectomia) tem proporcionado excelentes taxas de sobrevida aos 5 anos  (<90%) com reduzida mortalidade, baixa morbilidade e apreciável qualidade de vida.  A principal causa de morte especificamente relacionada com o carcinoma gástrico inicial é a  recidiva tumoral que varia entre 0,25% e 4,18%. O padrão de recidiva hematógena (fígado,  ossos, cérebro, suprarenais) é o mais frequente, o que poderá fazer supor que a presença de  metástases ganglionares traduz um comportamento biológico mais agressivo dos tumores e  não, apenas, uma tendência para a metastização linfática.  Nos últimos anos procuraram-se estratégias terapêuticas menos agressivas com a finalidade  de evitar ressecções extensas, eventualmente desnecessárias, minimizar a morbi-mortalidade e  proporcionar melhor qualidade de vida. Nesta perspectiva, foram propostas alternativas à gastrectomia convencional (gastrectomia  supra-pilórica, gastrectomia segmentar, ressecção local), à via de acesso clássica  (gastrectomia laparoscópica) e à própria cirurgia (técnicas endoscópicas).  Os critérios definidos para a ressecção endoscópica dos C.G.I. comportam um risco  negligenciável de metastização ganglionar (0,38%), desde que os tumores estejam confinados  à mucosa, aspecto que em 20% a 25% dos casos é mal avaliado.  Por outro lado as técnicas endoscópicas exigem uma curva de aprendizagem prolongada e um  número adequado de casos, o que não é fácil de concretizar nos países ocidentais.  Neste contexto, a ressecção endoscópica nos países ocidentais deverá circunscrever-se a  centros de referência e reservar-se para doentes seleccionados que preencham os critérios que  permitam prever a inexistência de metástases ganglionares ou, então, para doentes que não  sejam candidatos ou recusem a ressecção cirúrgica. Em todas as outras circunstâncias os  doentes deverão ser referenciados para terapêutica cirúrgica convencional ou laparoscópica

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde