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Fatores prognósticos na pneumonia adquirida na comunidade na população geriatrica

Palavras-chave: Idoso,Pneumonia viral,Geriatria

A Pneumonia Adquirida na Comunidade é uma doença cada vez mais comum em Portugal devido ao envelhecimento da população e condiciona 7% dos internamentos em idosos com uma mortalidade de cerca de 25%, das maiores da Europa. Com o objetivo de diminuir os internamentos desnecessários (diminuindo os custos) e a morbi-mortalidade da PAC é necessário ter ferramentas de apoio que permitam, seguramente, tomar a decisão de tratar doentes de baixo risco em ambulatório e doentes de alto risco com intervenções precoces e dirigidas. Este artigo revê as principais escalas de prognóstico utilizadas na predição da necessidade de internamento, medidas extraordinárias e mortalidade da PAC e a sua aplicabilidade nos doentes, principalmente nos com idade igual ou superior a 65 anos. As escalas mais usadas, nomeadamente o PSI e o CURB-65, têm valor limitado na população geriátrica, havendo, portanto, necessidade de alterar limites de valores nos critérios ou utilizar escalas diferentes, por exemplo o SOAR ou a avaliação geriátrica global. Estas escalas são ferramentas úteis mas nenhuma pode substituir o raciocínio clínico. Idealmente a melhor estratégia vai sempre depender da experiência/ competência do médico e na aplicação do seu conhecimento num doente específico, com todas as suas particularidades, usando as escalas como suporte adicional.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Avaliação nutricional do doente idoso

Palavras-chave: Idoso,Nutrição,Geriatria

Ao longo das últimas décadas tem-se assistido ao crescimento da população idosa, que está associado à maior prevalência de doenças inerentes ao envelhecimento. A desnutrição é um problema frequente entre idosos, particularmente em meio hospitalar, onde pode atingir valores que variam entre os 23 e 60%, e, está associada a diminuição da qualidade de vida e aumento do tempo de internamento, da morbilidade e da mortalidade, bem como a aumento dos custos em cuidados de saúde. A etiologia deste desvio nutricional é multifatorial, podendo este ser devido a défice proteico-calórico ou deficiência de micronutrientes ou aos dois simultaneamente. A avaliação do estado nutricional é o primeiro passo para prevenir e corrigir a desnutrição no idoso, devendo ser efetuada no momento da admissão hospital e na monitorização da intervenção nutricional, sendo que para o efeito existem vários parâmetros e ferramentas. A escolha dos métodos de avaliação nutricional baseia-se no tipo de instituição, na população alvo e nos recursos económicos e humanos disponíveis, não existindo atualmente um protocolo padronizado único para diagnóstico/categorização da desnutrição no idoso hospitalizado. Na prática clínica é frequente recorrer-se à combinação de vários métodos, nomeadamente, anamnese clínica, exame físico, inquéritos alimentares, antropometria, parâmetros laboratoriais, e ferramentas de rastreio nutricional, cujas interpretações requerem a consideração das alterações que geralmente acompanham o processo de envelhecimento e da presença de fatores de confundimento associados à doença. Apesar do reconhecimento do impacto da desnutrição no prognóstico clínico e nos custos em cuidados de saúde, esta continua a ser frequentemente negligenciada pelos profissionais de saúde. Assim, torna-se essencial uma uniformização do protocolo de avaliação nutricional e uma maior sensibilização e formação das equipas de saúde, de forma a potenciar a deteção precoce e intervenção nutricional adequada de situações de risco nutricional, com consequente melhoria do prognóstico clínico e aumento da qualidade de vida do idoso.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Abordagem diagnóstica e terapêutica no hipopituitarismo pós-traumático

Palavras-chave: Hipopituitarismo,Diagnóstico,Terapêutica

O hipopituitarismo pós-traumático é uma sequela relativamente frequente do traumatismo crânio-encefálico todavia, é habitualmente subvalorizada. Dada a elevada incidência mundial do traumatismo crânio-encefálico e das suas consequências clínicas agudas e crónicas, é fundamental diagnosticar as comorbilidades a que este pode estar associado, sendo o hipopituitarismo pós-traumático uma potencial causa tratável de morbilidade nas vítimas de traumatismo crânio-encefálico. Deste modo, esta revisão da literatura foi realizada com o objetivo de compreender melhor esta patologia no seu todo, e especialmente para sumarizar as principais recomendações diagnósticas e terapêuticas do hipopituitarismo pós-traumático, assim como as suas limitações. Constatou-se que não existem ainda recomendações validadas prospectivamente em estudos de grande dimensão para o diagnóstico, para o seguimento ou para o tratamento desta patologia. Apesar de existirem alguns consensos publicados, estes não foram introduzidas nas rotinas clínicas, e estão associados a diversos fatores de incorreção e incerteza, de modo que a controvérsia em volta deste tema é ainda substancial. Assim, concluiu-se que a temática do hipopituitarismo pós-traumático merece especial atenção por parte da comunidade científica, devido à sua evidente relevância clínica e epidemiológica, e à facilidade com que se pode obter o seu diagnóstico e tratamento eficientes, com um enorme benefício clínico, bastando para tal, que se estabeleçam normas diretivas que determinem a quem, como, e quando se deve proceder ao diagnóstico e tratamento desta patologia, e que estas sejam introduzidas de forma sistemática na prática clínica

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
O transplante de ilhéus pancreáticos na terapêutica da diabetes mellitus tipo 1 : o estado da arte e perspetivas de futuro

Palavras-chave: Diabetes mellitus do tipo I,Transplantes,Endocrinologia

No mundo existem 49,8 milhões de pessoas que sofrem de diabetes mellitus tipo 1. Esta patologia é tratada com recurso à insulinoterapia exógena intensiva, que obriga a uma grande adesão do doente e tem riscos como a hipoglicemia. O alotransplante de ilhéus pancreáticos, por via percutânea trans-hepática, representa uma hipótese de cura funcional da diabetes, ou seja, de uma vida com controlo glicémico sem recurso à insulina exógena. Neste artigo fazemos uma revisão do estado atual e das perspetivas de futuro desta terapêutica, analisando as propostas de resolução dos entraves que ainda se colocam ao transplante e a sua translação para a prática clínica. O alotransplante de ilhéus é uma alternativa experimental nos doentes com episódios frequentes de hipoglicemia grave, especialmente se associada a ausência de sintomas de alarme, mau controlo glicémico, progressão rápida das complicações crónicas, apesar de terapêutica médica adequada, podendo ser realizado oportunisticamente associado ao transplante de rim por permitir cobrir num só regime imunossupressor os dois enxertos. Desde o protocolo de Edmonton que os resultados se vêm aproximando dos obtidos com o transplante de órgão. O transplante deve ser avaliado pela duração da insulinoindependência, pela prevenção da hipoglicemia e pelo controlo glicémico que proporciona. Num estudo prospetivo recente, a taxa de insulinoindependência aos 5 anos foi de 60% e, noutro estudo demonstrou-se maior benefício na retinopatia, comparativamente com a insulinoterapia. O transplante é muito eficaz na redução do risco de hipoglicemia grave, embora com menor custo-eficácia do que a insulinoterapia. Contudo, só é possível com imunossupressão crónica, estando ainda por comprovar a vantagem no balanço entre eficácia e segurança desta troca em ensaio clínico randomizado. A bioencapsulação permite o imunoisolamento dos ilhéus e dispensa assim o uso de imunossupressores, o que tornará o alotransplante numa terapêutica muito mais atrativa São particularmente promissoras as nanocápsulas e as cápsulas conformacionais. Têm sido pesquisados locais alternativos de implantação, com especial atenção para o espaço subcutâneo e o intramuscular, de acesso fácil e com melhor função das células alfa. A sua limitação é a fraca neovascularização. Outro problema é a falta de disponibilidade de órgãos e dadores. Fontes alternativas de células beta são os xenoenxertos porcinos, para já impraticáveis, as células estaminais embrionárias humanas, as células estaminais pluripotentes induzidas, as células percursoras dos ductos pancreáticos ou a transdiferenciação das células exócrinas. Ultrapassadas estas dificuldades, o transplante de ilhéus poderá constituir a opção terapêutica de 1ª linha em muitos doentes.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Terapêutica da síndrome da apneia obstrutiva do sono

Palavras-chave: Apneia obstrutiva do sono

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio respiratório que se carateriza por episódios repetitivos de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, com duração mínima de 10 segundos, e com consequente aumento da resistência ao fluxo aéreo, comprometendo a oxigenação e a ventilação normais. A gravidade da SAOS é medida pelo Índice de Apneia-Hipopneia (IAH, o número de apneias e hipopneias por hora de sono), durante uma noite de sono, monitorizado por polissonografia. Uma SAOS ligeira é definida quando o IAH se encontra entre 5 e 15, SAOS moderada entre 15 e 30 e SAOS grave quando o IAH é >30. A sintomatologia da SAOS é variada mas podem ser destacadas a roncopatia e a sonolência diurna excessiva, devida à fragmentação do sono e despertares noturnos associados aos eventos apneicos. Esta entidade clínica pode ser o reflexo de várias alterações a diferentes níveis, incluindo alterações anatómicas, mecânicas ou funcionais, podendo um componente genético também estar envolvido. Inúmeros fatores de risco podem contribuir, em maior ou menor grau, para esta patologia. Uma vez que se trata de uma doença crónica, progressiva, com repercussões na qualidade de vida e associada a uma alta taxa de mortalidade e morbilidade, pode ser considerada um problema de saúde pública, sobre o qual é importante intervir. A terapêutica da SAOS tem um caráter multidisciplinar, abrangendo diferentes especialidades médicas e/ou cirúrgicas, e engloba várias formas de tratamento, desde a terapêutica comportamental e médica à terapêutica cirúrgica, podendo ainda ser realizada a conjugação de várias estratégias. Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à obstrução das vias aéreas superiores durante o sono estão na base do tratamento desta condição. O objetivo de qualquer terapêutica para a SAOS é melhorar os sintomas e os resultados através da prevenção da ocorrência de colapso, completo ou parcial, das vias aéreas superiores durante o sono (apneias e hipopneias, respetivamente). As diversas formas de tratamento passam por medidas comportamentais, máscara nasal com pressão aérea positiva contínua (CPAP), considerado o gold standard do tratamento, aparelhos intrabucais, em que se destacam os aparelhos retentores da língua e os de avanço mandibular, tratamento farmacológico e tratamento cirúrgico com várias modalidades. As modalidades terapêuticas são escolhidas tendo em consideração a gravidade da SAOS e o tipo de doente que está em causa, assim como as indicações e contra-indicações dos métodos terapêuticos.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Avaliação da dor em doentes com atrofia de sistemas múltiplos : estudo comparativo com a doença de Parkinson

Palavras-chave: Dor,Doenças musculo-esqueléticas,Doença de Parkinson

Introdução: A dor é um sintoma comum nos distúrbios Parkinsónicos, típicos e atípicos, influenciando negativamente a qualidade de vida destes doentes. Objectivo: Analisar a prevalência e as características da dor em doentes com Atrofia de Sistemas Múltiplos, comparando os resultados obtidos com a Doença de Parkinson. Métodos: Inclusão de 20 doentes com Doença de Parkinson e 10 doentes com Atrofia de Sistemas Múltiplos. Os doentes foram seleccionados de acordo com um protocolo elaborado especificamente para este estudo. Foram aplicadas escalas de dor validadas para a população portuguesa. Análise estatística usando o programa SPSSv22®. Resultados: A dor foi igualmente prevalente na Doença de Parkinson e na Atrofia de Sistemas Múltiplos, sendo mais frequente na variante Parkinsónica (MSA-P). A intensidade das queixas álgicas foi semelhante em ambas as doenças, embora condicione maior limitação funcional nos doentes com Atrofia de Sistemas Múltiplos. A intensidade da dor não se correlacionou com o tempo de evolução da doença nem com os sintomas motores em nenhuma das patologias, mas mostrou uma correlação significativa com os sintomas afectivos (depressão e ansiedade). Na Doença de Parkinson a dor era mais intensa e mais frequente de manhã, aliviando com a terapêutica dopaminérgica. Os sintomas dolorosos na Atrofia de Sistemas Múltiplos não apresentaram relação temporal com a medicação antiparkinsónica, verificando-se um agravamento das queixas nos períodos de inactividade física e bradicinésia. Dor neuropática foi identificada em 50% dos doentes com Doença de Parkinson e em 25% dos doentes com Atrofia de Sistemas Múltiplos. Conclusão: A dor é um sintoma prevalente e incapacitante nos doentes com Atrofia de Sistemas Múltiplos, apresentando algumas particularidades que a diferenciam da Doença de Parkinson. O tratamento optimizado dos sintomas afectivos poderá melhorar a qualidade de vida destes doentes. Amostras de maiores dimensões poderão melhorar a compreensão da fisiopatologia da dor em ambas as doenças em estudos futuros.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Prescrição racional no idoso : medicamentos potencialmente inapropriados

Palavras-chave: Idoso; Prescrição de medicamentos

No decorrer do processo de envelhecimento tudo parece favorecer a redução da segurança terapêutica: alterações farmacocinéticas e dinâmicas, aumento da incidência de doenças crónicas e incapacitantes, entre outros. Nesse contexto, o uso de medicamentos potencialmente inapropriados tem sido extensamente documentado na literatura. Deve-se evitar a prescrição de tais medicamentos, tanto por não serem eficazes, como por apresentarem riscos desnecessariamente elevados para pessoas idosas. Para tal, os profissionais de saúde dispõem de uma panóplia de ferramentas desenvolvidas nos últimos anos, com o propósito de identificar o uso destes medicamentos potencialmente inapropriados e por consequente, melhorar a qualidade da prescrição. Os objetivos principais deste trabalho foram avaliar a prevalência do uso de medicamentos potencialmente inapropriados no idoso; averiguar quais os medicamentos mais frequentemente prescritos e quais os fatores de risco relacionados com este consumo e finalmente, analisar a existência de repercussões na saúde do doente geriátrico. A pesquisa foi feita utilizando como palavras-chave medicamentos inapropriados; idoso; prescrição racional; polimedicação; reação adversa a medicamentos. As bases de dados usadas online foram a PubMed e a Cochrane summaries ou, caso a situação o exigisse, livros e revistas da especialidade, tendo sido incluídos artigos em inglês, espanhol, português e francês, desde 1989 a 2015, inclusivé. Com base na análise destes artigos, verificou-se uma maior adequação dos Critérios de Beers e dos Critérios STOPP (Screening Tool of Older Persons’Prescriptions) às realidades americana e europeia, respetivamente. As benzodiazepinas de longa duração de ação foram a classe farmacológica de medicamentos potencialmente inapropriados mais frequentemente prescrita. A polimedicação, o sexo feminino, a idade avançada e doentes com diagnósticos de depressão/ansiedade foram os fatores/grupos de risco mais frequentemente associados ao uso de tais fármacos. A prevalência do consumo manteve-se relativamente elevada e estável ao longo dos anos traduzindo por um lado, o fraco impacto da publicação destes critérios e por outro, a necessidade de consciencialização dos diversos profissionais de saúde no que respeita a esta problemática.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Diagnóstico de doença celíaca : será a biópsia sempre necessária?

Palavras-chave: Doença celíaca; Diagnóstico

Introdução: Apesar dos testes serológicos apresentarem elevada sensibilidade e especificidade, a biópsia do intestino delgado continua a ser considerada o critério major na confirmação de diagnóstico de doença celíaca (DC). O objetivo deste estudo foi analisar a correlação entre a elevação dos anticorpos e a presença de lesão duodenal, e o seu contributo para a decisão de dispensar o estudo histológico, tendo em conta as últimas recomendações da Sociedade Europeia de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN). Métodos: Foi realizada uma análise retrospetiva em crianças e adolescentes que realizaram biópsia duodenal, por positividade de, pelo menos, um dos testes serológicos, num hospital pediátrico do grupo III da Região Centro de Portugal. Período de estudo: 1 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2014. Doentes com avaliação analítica ou histológica efetuada durante período de dieta isenta de glúten, com intervalos entre essas avaliações superior a três meses ou com deficiência de IgA foram excluídos do estudo. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo dos marcadores serológicos foram estimados através de tabelas de tabulação cruzada utilizando fórmulas convencionais. O valor cut-off dos anticorpos IgA anti-gliadina (AAG) com maior sensibilidade e especificidade foi determinado utilizando uma curva ROC. Resultados: Foram incluídas 61 crianças e adolescentes. A sensibilidade e especificidade dos AAT >200 RU/ml para lesões sugestivas de DC (Marsh ≥II), foi de 88% e 33%, respetivamente. Quarenta por cento da amostra apresentou valores de anticorpos anti-transglutaminase (AAT) >1000 RU/ml, com correspondência absoluta com lesões duodenais atróficas (Marsh≥III), demonstrando uma especificidade e valor preditivo positivo de 100%. Os valores dos AAG IgA e IgG correlacionaram-se com a gravidade da atrofia das vilosidades. O teste duplo foi positivo em 41 crianças, destes, 39 (95%) tinham lesões histológicas Marsh III e foram considerados como tendo DC. Assim, o teste duplo apresentou um valor preditivo positivo de 95,1%. 4 Conclusões: Os níveis dos anticorpos AAG e AAT, correlacionam-se com a atrofia das vilosidades. Em condições selecionadas, níveis de anticorpos fortemente positivos podem ser considerados suficientes para o diagnóstico de DC em doentes de idade pediátrica. Nesta população, o algoritmo diagnóstico que permite a omissão da biópsia não apresentou valores de especificidade e valor preditivo positivo ideais.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Importância do papel da neurodegenerescência na fisiopatologia da retinopatia diabética

Palavras-chave: Degeneração neural, fisiopatologia; Retinopatia diabética;

A Diabetes Mellitus (DM) é uma patologia metabólica caracterizada pela hiperglicémia crónica devido a defeitos na secreção e/ou ação da insulina. Pelo facto de ser uma patologia multiorgânica apresenta múltiplas complicações associadas, particularmente a retinopatia diabética, que afeta cerca de um terço dos diabéticos, e que constitui nos dias de hoje a causa mais comum de cegueira na população ativa. Comumente classificada como uma complicação microvascular da diabetes, atualmente, pode também ser classificada como complicação neurológica devido à lesão que ocorre em múltiplos elementos neuronais retinianos. A neurodegeneração é um evento precoce na patogénese da RD, pelo que será de maior importância o desvendar dos mecanismos que contribuem para a apoptose neuronal de modo a que se desenvolvam novas estratégias terapêuticas que possam atuar em fases mais precoces da RD. Nesta revisão é comentado como é que os distúrbios metabólicos associados à diabetes, nomeadamente as vias metabólicas que são ativadas pela hiperglicémia, como sejam, a via do poliol e da hexosamina, a síntese de novo de diacilglicerol, proteína cinase C, a produção de radicais livres e de produtos finais de glicosilação avançada podem contribuir para o processo neurodegenerativo da retina durante a diabetes. Em relação à neurodegeneração propriamente dita é aqui enfatizado o papel da apoptose neuronal e da disfunção glial, bem como a desregulação do metabolismo do glutamato, do stress oxidativo, o papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona bem como a perda de fatores de neuroprotecção. Potenciais alvos terapêuticos, com base nestas vias fisiopatológicas da RD, também são aqui discutidas.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Quedas em idosos

Palavras-chave: Idoso,Quedas acidentais,Prevenção e controlo,Factores de risco,Reabilitação

As quedas na população idosa constituem um grande problema de saúde pública, tendo em conta a sua dimensão física, psicológica, económica e social. Subjacente à ocorrência destes acontecimentos existe uma série de fatores de risco, como a idade, falta de equilíbrio, sedentarismo, doenças crónicas, a polimedicação e o ambiente, que têm de ser identificados e prevenidos. A falta de equilíbrio é uma característica das pessoas idosas e constitui um dos principais responsáveis pela ocorrência de quedas nesta população. Na prática clínica uma boa história clínica e um bom exame físico são muito importantes como forma de identificar os idosos com risco de quedas. Existe, ainda, uma série de testes de equilíbrio que podem ser aplicados com o mesmo intuito. Como forma de prevenção da ocorrência de quedas existem várias medidas que podem ser adotadas, sobretudo alterações a nível do ambiente e programas de atividade física.  Neste trabalho começou-se por fazer uma abordagem geral ao tema, nomeadamente a nível da sua epidemiologia. Posteriormente foram abordados outros tópicos, como a fisiopatologia das quedas, fatores de risco, avaliação do risco de quedas e prevenção das mesmas. A fim de atingir estes objetivos, foi feita uma revisão bibliográfica baseada em vários artigos relativos ao tema, publicados maioritariamente a partir do ano de 2010, inclusive.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde
Polimialgia reumática como síndrome paraneoplásica

Palavras-chave: Polimialgia reumática,Doenças reumáticas,Síndromas paraneoplásicos

A polimialgia reumática (PMR) é uma doença reumática inflamatória comum em adultos com idade superior a 50 anos, caraterizada por dor e rigidez das cinturas musculares escapular e pélvica, frequentemente associada a elevação dos marcadores inflamatórios e a resposta satisfatória à corticoterapia. Não existem testes específicos que permitam o diagnóstico definitivo de PMR, sendo imprescindível um diagnóstico diferencial apurado com outras condições que podem mimetizar o seu quadro clínico, como a patologia neoplásica. Nos doentes com manifestações atípicas de PMR (início antes dos 50 anos, velocidade de sedimentação <40 ou >100 mm/h, envolvimento assimétrico dos locais típicos) ou uma má resposta terapêutica à corticoterapia há indicação para iniciar pesquisa de possível neoplasia oculta. Múltiplas neoplasias parecem estar associadas a PMR, enquanto manifestação paraneoplásica, nomeadamente neoplasias do estômago, rim, pulmão, próstata e do tecido linfo-hematopoiético. A corticoterapia não parece ter um papel ativo no aumento da incidência de cancro nos doentes com PMR.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde