Alterações álgicas e da sensibilidade na reconstrução do ligamento cruzado anterior : osso-tendão-osso versus ísquio-tibiais

Palavras-chave: Lesões do joelho -- cirurgia,Dor,Ligamento cruzado anterior,Artroscopia

Introdução: É reconhecida a importância do Ligamento Cruzado Anterior no funcionamento normal do joelho, principalmente nos desportos que requerem movimentos de rotação desta articulação. Os episódios de instabilidade e a progressão frequente para artrose, como resultado da sua lesão ligamentar, justificam em grande número de casos a necessidade de reconstrução desse ligamento. Após a introdução de técnicas de reconstrução artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior, os resultados em termos de restauração da laxidez e retorno à actividade desportiva têm sido geralmente bons. Porém, podem coexistir complicações relacionadas com o tipo e a técnica de colheita do enxerto, tais como alterações da sensibilidade e queixas álgicas, que na actualidade são tidas como causas major de morbilidade após ligamentoplastia do Cruzado Anterior. Objectivo: A dor anterior do joelho e o défice de sensibilidade são queixas frequentes quando se consideram os resultados a médio e longo prazo após ligamentoplastia artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Infelizmente, dada a ausência de definições consensuais, os dados na literatura são de grande variabilidade. O objectivo deste trabalho é identificar e comparar a taxa de ocorrência, localização e evolução temporal das alterações álgicas e da sensibilidade, e as suas consequências a médio prazo na recuperação, na manutenção do nível de actividade desportiva e no score funcional. Para isso foram avaliados doentes com motivação desportiva que sofreram rotura isolada do LCA e que foram submetidos a reconstrução anatómica artroscópica pelo mesmo Médico, tendo sido utilizados dois tipos distintos de reconstrução ligamentar, uma com recurso ao tendão rotuliano e outra aos tendões dos musculos semitendinoso e gracilis em feixe quádruplo. Tipo de estudo: Estudo terapêutico, tipo coorte, comparativo e retrospectivo. Nível de evidência - III. Metodologia: Foram seleccionados 50 doentes com rotura isolada do ligamento cruzado anterior submetidos a ligamentoplastia artroscópica anatómica pelo mesmo Médico. Os critérios de inclusão consistiram em indivíduos do sexo masculino, sem antecedentes patológicos ou cirúrgicos, que não faziam uso de terapêutica analgésica crónica, com expectativas desportivas e sem sintomatologia clínica em ambos os joelhos até à data da lesão. Só foram incluídos no estudo atletas com um follow-up pósoperatório mínimo de dois anos, tendo sido seleccionado atletas operados entre 2007- 2008 e que não tiveram complicações peri ou pós operatórias. Dos 50 casos, em metade foi realizada a reconstrução com tendão livre dos músculos Isquío-Tibiais (semitendinoso e gracilis) em feixe quádruplo (grupo IT) e nos restantes casos foi utilizada uma plastia Osso-Tendão Rotuliano-Osso (grupo OTO). Em todos os casos, os enxertos eram autólogos e colhidos do lado da lesão. Para avaliação clínica procurou-se determinar a presença ou não de dor anterior do joelho e/ou alterações da sensibilidade. Nos casos em que estava presente, caracterizouse a sua localização, a sua intensidade e o impacto que teve na reabilitação, nas actividades de vida diária e desportivas. Adicionalmente, fez-se um estudo de avaliação subjectiva, com recurso a três testes de avaliação funcional: o Knee Walking Test; o Lysholm Knee Scoring Scale e o International Knee Documentation Committee - Subjective Knee Form Resultados: 13 doentes (27,1%) referiram dor anterior do joelho após 2 semanas de pós-operatório (32% no grupo OTO versus 21,7% no grupo IT) não sendo esta diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos (p-value=0,333). No grupo IT, os indivíduos referiram um menor tempo de persistência das queixas álgicas (0,8 ± 1,3 meses), existindo para este parâmetro diferenças estatisticamente significativas entre os 2 grupos (p-value=0,000). A maior parte dos doentes do grupo OTO referiram as suas queixas álgicas localizadas ao tendão rotuliano (44%), enquanto que no grupo IT a maioria descreveu-a como difusa (65,2%). No grupo OTO 84% dos doentes referiram alterações sensitivas e 40% mantém-as actualmente, enquanto que no grupo IT 56% dos doentes referiram essa queixa e apenas 20% as mantém actualmente. Em relação aos défices sensitivos no pós-operatório, no grupo IT os doentes referiram um menor tempo de persistência das queixas sensitivas (6,6 ± 9,6 meses), sendo a diferença entre os dois grupos estatisticamente significativa (p-value=0,026). Em ambos os grupos esta foi mais descrita ao nível do território inervado pelo ramo infrapatelar do nervo safeno (100% no grupo OTO versus 57,1% no grupo IT). A manutenção do nível de actividade (aferido pela Tegner Activity Level Scale) foi superior no grupo OTO (68% versus 60%) e o tempo médio até à alta médica desportiva foi também inferior no grupo OTO (6,5 versus 6,9 meses). Em ambos os grupos nenhum doente referiu que actualmente a dor anterior do joelho e/ou a alteração da sensibilidade interfira nas suas actividades de vida diária. O Knee Walking Test (KWT) foi positivo em um maior número de atletas submetido a ligamentoplastia com OTO (72% versus 28%), sendo as diferenças entre os dois grupos estatisticamente significativas (p-value=0,002). A Lysholm Knee Scoring Scale (LKSS) e o International Knee Documentation Committee - Subjective Knee Form (IKDC-SKF) foram sobreponíveis para ambas as técnicas. Conclusões: A ligamentoplastia artroscópica com OTO parece condicionar um maior número de dor anterior do joelho e défice sensitivo no pós-operatório, bem como uma maior persistência temporal destas queixas em comparação com a técnica realizada com IT. Uma maior percentagem de casos de manutenção do nível de actividade desportiva e um menor tempo até à alta médica desportiva foi verificada no grupo OTO. Em relação aos testes de avaliação funcional, o grupo IT revelou um menor número de KWT positivo, sendo as diferenças entres os dois grupos estatisticamente significativas. Para os restantes scores funcionais (LKSS e IKDC-SKF), não houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas de ligamentoplastia. Verificou-se concordância entre os dois grupos no que diz respeito a um menor número de KWT doloroso, a um valor médio superior no LKSS e no IKDC-SKF, a uma maior manutenção do nível de actividade desportiva e a um menor tempo até à alta médica desportiva quando não estavam presentes queixas álgicas ou da sensibilidade no pósoperatório. No grupo OTO, independentemente de se verificarem ou não queixas álgicas após as 2 semanas de pós-operatório, o tempo médio até à alta médica desportiva manteve-se igual. Já para o grupo IT, o nível TALS pré e após lesão manteve-se igual independentemente de se verificarem estas queixas álgicas. Concluiu-se ainda para os 2 grupo que a maioria dos atletas que mantiveram as queixas álgicas após as 2 semanas referiram a presença de alterações sensitivas, não se tendo verificando o inverso. Em suma, a dor anterior do joelho e os défices sensitivos são uma realidade na cirurgia artroscópica de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, sendo importante compreender que a sua existência depende das opções de enxerto e que esta irá ter implicação em alguns resultados funcionais. Uma melhor compreensão da sua origem poderá permitir modificar técnicas a fim de diminuir a sua incidência e melhorar os resultados finais.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde