Avaliação clínica e laboratorial de diferentes sistemas adesivos em dentistaria restauradora

Palavras-chave: Dentistaria Restauradora,Adesão e sistemas adesivos

Introdução  A execução de restaurações adesivas diretas com resinas compostas assume-se como o procedimento de eleição no tratamento de dentes posteriores. Contudo, a limitada durabilidade clínica destas restaurações deve-se, essencialmente, à perda progressiva da integridade das respetivas interfaces adesivas. De facto, nenhuma estratégia adesiva é isenta de sensibilidade técnica e a especificidade das diferentes moléculas, a sua proporção relativa e o modo como interagem entre si e com os substratos diferem grandemente entre as diferentes classes de sistemas adesivos, com repercussões sobre a qualidade da adesão proporcionada por cada uma. A simplificação dos procedimentos adesivos parece ser uma realidade incontornável, tendo catapultado os sistemas autocondicionantes para um patamar de relevo na área da dentistaria adesiva. Contudo a carência de estudos clínicos randomizados que comprovem a sua eficácia é notória, particularmente na avaliação do seu desempenho na restauração de dentes posteriores. Este trabalho teve duas vertentes de investigação: a primeira com base na execução de um estudo clínico randomizado cujo objetivo foi avaliar a eficácia a um ano de cinco sistemas adesivos em restaurações de cavidades oclusais realizadas com uma resina composta e a segunda com base num ensaio laboratorial que visou comparar as forças de adesão ao esmalte humano preparado com broca de dois sistemas adesivos do tipo condicionar e lavar e de três sistemas adesivos autocondicionantes aplicados de forma ativa ou passiva, bem como avaliar a micromorfologia superficial e a ultramorfologia das interfaces adesivas por eles produzidas.  Materiais e métodos  Foi efetuado um estudo clínico randomizado após aprovação da comissão de ética do CHUC e da FMUC, seguindo os parâmetros definidos pelo CONSORT. Foram efetuadas 159 restaurações em cavidades oclusais de dentes posteriores em 54 pacientes utilizando cinco sistemas adesivos diferentes em função do grupo (OptiBondTM FL (G1-OBFL) , Kerr; Prime & Bond® NTTM (G2- PBNT), Dentsply DeTrey; ClearfilTM SE Bond (G3-CSEB), Kuraray; Xeno® III (G4-XIII), Dentsply DeTrey e Xeno® V+ (G5-XV+), Dentsply DeTrey) e uma resina composta (Esthet•X® HD A2; Dentsply DeTrey) seguindo um técnica de estratificação anatómica por incrementos. As restaurações foram avaliadas segundo os critérios de avaliação internacionais aprovados pela FDI num período inicial entre 3 e 7 dias após a execução do tratamento restaurador (0M); após 6 (6M) e 12 meses (12M) de acordo com diversos parâmetros enquadrados nas propriedades estéticas, funcionais e biológicas. Posteriormente foi ainda efetuada uma avaliação das restaurações com base em macrofotografias digitais. Para a análise estatística executou-se o teste de Friedman para amostras emparelhadas, seguido de comparação par-a-par com o teste de Wilcoxon. Comparações inter-grupos foram efetuadas com recurso ao teste de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney para a avaliação post hoc. Os índices de concordância entre os métodos de avaliação clínica direta e registo macrofotográfico, foram determinados pela análise do Coeficiente de Correlação Intraclasse. O parâmetro adaptação marginal foi selecionado como o desfecho primário deste estudo e foi considerado na análise da potência e na determinação do risco relativo entre os grupos. O nível de significância estatística estabeleceu-se em α=0.05 para todas as análises.  Para o estudo laboratorial foram preparadas 96 faces vestibulares e linguais/palatinas de terceiros molares humanos com uma broca diamantada de grão médio de modo a expor uma superfície de esmalte. Estas foram distribuídas aleatoriamente em oito grupos englobando os mesmos sistemas adesivos utilizados no estudo clinico, dos quais os sistemas autocondicionantes foram aplicados segundo dois modos: ativo (AT) ou passivo (PS) (G1: OptiBondTM FL; G2: Prime & Bond® NTTM, G3: ClearfilTM SE Bond/PS; G4: ClearfilTM SE Bond/AT; G5: Xeno® III/PS; G6: Xeno® III/AT; G7: Xeno® V+/PS; G8: Xeno® V+/AT). Após a sua polimerização foram construídos blocos de resina composta de uma forma incremental que, após armazenamento em água destilada durante 24h a 37ºC foram seccionados com uma serra de precisão diamantada e refrigerada por forma a obter bastonetes (1mm2), posteriormente submetidos ao ensaio de microtração (μTBS) a uma velocidade de 0.5 mm/min. As superfícies foram examinadas sob microscopia óptica por forma a determinar os padrões de fratura. A micromorfologia superficial produzida pela ação acídica e as interfaces adesivas correspondentes de cada grupo foram observadas em microscopia confocal e microscopia eletrónica de varrimento. Para os dados coletados dos ensaios de microtração foi realizada a comparação entre grupos através de One-Way ANOVA, considerando a correção de Games-Howel para as análises post-hoc (α=0.05). A distribuição probabilística de Weibull foi considerada para a avaliação do risco de fratura.  Resultados No estudo clínico foram avaliadas ao final de um ano 153 restaurações em 51 pacientes. De entre as propriedades estéticas apenas o parâmetro pigmentação marginal e superficial registou alterações significativas dos 0M aos 12M para todos os grupos exceto para o PBNT. A mesma avaliação nas propriedades biológicas não registou alterações significativas em qualquer dos grupos. Relativamente às propriedades funcionais verificou-se dos 0M aos 12M uma diminuição estatisticamente significativa do número de restaurações classificadas com grau de adaptação marginal excelente (score 1) apenas para os sistemas autocondicionantes (p<0.01). Aos 12M registaram-se níveis de score 1 na avaliação parâmetro adaptação marginal em 96.7%, 90.3%, 45.2%, 50% e 16.7% dos casos para os G1, G2, G3, G4 e G5, respetivamente, ficando as restantes restaurações classificadas entre os scores 2 e 3, com maior prevalência para o primeiro. Aos 12M verificaram-se diferenças estatisticamente significativas na adaptação marginal dos grupos. Ambos os G1 e G2 apresentaram resultados estatisticamente superiores a qualquer um dos outros grupos enquadrados nos sistemas autocondicionantes (p<0.01). Destes últimos, os G3 e G4 revelaram um comportamento muito semelhante e superior ao G5. O XV+ foi o sistema adesivo que registou scores mais elevados ao nível da adaptação marginal, o que condicionou as diferenças estatisticamente significativas com todos os grupos no final do primeiro ano de avaliação clínica. A comparação dos resultados do método de avaliação fotográfico com a avaliação clínica direta determinou concordância máxima aos 0M. Contudo, aos 6M e 12M houve um decréscimo natural dos índices de concordância associado à fratura da restauração e adaptação marginal. Apesar de não terem sido considerados quaisquer insucessos clínicos globais pelo facto de a frequência de scores 4 e 5 ter sido nula, o risco relativo de ocorrência de desadaptação marginal em restaurações efetuadas com os sistemas autocondicionantes estudados demonstrou ser 2.5 vezes superior em relação aos sistemas do tipo condicionar e lavar.  No estudo laboratorial, a análise dos resultados decorrentes dos ensaios de microtração demonstraram não existir diferenças estatisticamente significativas nas forças de adesão entre os G1 (26.86 ± 7.71 MPa), G2 (27.10 ± 7.17 MPa), G4 (25.14 ± 7.11 MPa) e G5 (22.65 ± 8.58 MPa). Para a avaliação dos sistemas adesivos autocondicionantes em função do modo de aplicação verificou-se que, apenas para o sistema adesivo CSEB, a aplicação ativa produziu valores significativamente superiores (G4: 25.14 ± 7.11 MPa) comparativamente ao modo de aplicação passivo (G3: 15.63±6.51)(p<0.01). Para os G5 e G6 não foram detetadas diferenças nos valores de adesão obtidos. O XV+ originou valores de adesão próximos de 0 MPa, independentemente do seu modo de utilização e revelou um comportamento negativo muito significativo quando comparado com qualquer outro grupo no que concerne à resistência adesiva (p<0.01). No que concerne à distribuição dos padrões de fratura, para os sistemas adesivos do tipo condicionar e lavar (G1 e G2) foi encontrado um comportamento similar detetando-se uma distribuição dispersa entre falhas mistas, adesivas, coesivas no esmalte. Para o XIII e CSEB foram maioritariamente detetadas falhas adesivas ou mistas, independentemente do modo de aplicação empregue. O XV+ foi o único a condicionar falhas pré-teste (FPT; 14/G7 e 22/G8) e padrões de fratura exclusivamente adesivos. A avaliação qualitativa da micromorfologia superficial e das interfaces adesivas por MEV e MC demonstrou existir um diferencial importante no padrão de interação com o esmalte produzido pelos diferentes grupos.  Conclusões  Independentemente dos sistemas adesivos estudados, não se registaram insucessos ao final de um ano avaliação clínica das restaurações efetuadas. Todas as restaurações foram consideradas no mínimo satisfatórias sendo que o parâmetro adaptação marginal demonstrou ser o mais relevante na diferenciação do comportamento dos diferentes sistemas adesivos estudados. Ao final de um ano de avaliação clínica, o OBFL e o PBNT não apresentaram diferenças entre si, mas demonstraram um desempenho superior em relação a todos os sistemas adesivos autocondicionantes (CSEB, XIII e XV+). De entre estes últimos, o CSEB e o XIII demonstraram um comportamento similar mas superior ao XV+ que apresentou o pior comportamento de entre todos os grupos acompanhado por um maior índice de desadaptação marginal. O registo documental e a avaliação das restaurações através de macrofotografias digitais uniformizadas revelou ser um método válido e útil na avaliação das restaurações.  O sistema adesivo e/ou o respetivo modo de aplicação exerceram um efeito significativo nas forças de adesão ao esmalte preparado com broca. Os sistemas adesivos do tipo condicionar e lavar OBFL e PBNT conjuntamente com os sistemas autocondicionantes CSEB aplicado de forma ativa e o XIII aplicado de forma passiva registaram os valores de adesão mais elevados e estatisticamente semelhantes entre si. O sistema adesivo XV+ demonstrou forças de adesão significativamente inferiores a todos os outros materiais, independentemente do modo de aplicação. Relativamente ao modo de aplicação, apenas o CSEB demonstrou uma influência significativa e positiva nos resultados das forças de adesão quando foi aplicado de forma ativa.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde