Apexificação e Revascularização pulpar em dentes permanentes  imaturos: estudo experimental in vivo

Palavras-chave: Apexificação,Pulp revascularization,Revascularização pulpar,Apexification,Dentes  permentes imaturos,Immature permanent teeth

Durante o processo de desenvolvimento dos dentes permanentes é bastante comum a ocorrência de situações de cárie ou de traumatismos, que podem alterar ou mesmo danificar o tecido pulpar e prejudicar a fisiologia do complexo pulpo-dentinário e o normal desenvolvimento radicular. A perda prematura de uma polpa funcional em dentes imaturos leva à paragem da formação de dentina radicular, condicionando uma parede canalar pouco espessa e funcionalmente comprometida.  Nestas circunstâncias clínicas, é geralmente recomendado um procedimento de apexificação com indução de uma barreira apical capaz de reter os materiais obturadores e impedir o seu contacto com os tecidos periapicais. Contudo nos dentes imaturos sujeitos à técnica de apexificação, mesmo quando tratados de acordo com o estado da arte, ou seja, barreira apical de MTA seguida de restauração adesiva, o prognóstico é incerto, devido à desfavorável relação coroa/raiz e grande suscetibilidade à fratura. Por outro lado, os procedimento de apexificação restringem a progressão e a maturação radicular.  Com esta perspetiva, surgiram nos últimos anos alguns tratamentos inovadores que possibilitaram uma revascularização e revitalização do espaço pulpar de dentes imaturos necrosados e periodontite apical, permitindo o reforço das paredes radiculares e por vezes a continuação do seu desenvolvimento, abrindo assim novas possibilidades terapêuticas neste campo. É neste contexto que se situa o trabalho experimental aqui apresentado. Com efeito, o objetivo principal deste estudo consiste, para além da indução de um coágulo sanguíneo, numa avaliação in vivo do desempenho biológico e potencial regenerativo de diferentes matrizes (ácido hialurónico/quitosano e pectina/quitosano) colocadas no espaço canalar de dentes imaturos com necrose pulpar e periodontite apical, tendo por base análises radiográficas, histológicas, imunocitoquímicas e histomorfométricas. Na sua realização foram utilizados quatro cães da raça Beagle, envolvendo no total 56 dentes imaturos. Em cada um dos animais, foram selecionados 14 pré-molares. Estes dentes foram divididos em 6 grupos, nos quais estão incluídos dois grupos de controlos (20 canais) e quatro grupos de teste (76 canais) perfazendo um total de 96 canais radiculares. Os quatro grupos teste foram agrupados do seguinte modo: grupo 1 (apexificação com MTA); grupo II (coágulo sanguíneo); grupo III (coágulo sanguíneo + matriz polimérica de hialuronato de sódio/ quitosano – HA:CS) e grupo IV (coágulo sanguíneo + matriz polimérica de pectina/ quitosano - P:CS). Nos grupos controlo está inserido um controlo positivo (sem qualquer intervenção) e um negativo (infetados, sem qualquer tratamento).   Nos resultados de apexificação (grupo 1), com base numa análise radiográfica foi possível verificar uma resolução das lesões periapicais (94%), um ligeiro aumento da espessura das paredes radiculares (77,8%) e encerramento apical (67%), apesar de uma ligeira extrusão do MTA (44%). Já as observações histológicas mostraram o lúmen dos canais completamente preenchidos com MTA, bem como a criação de uma barreira apical formada maioritariamente por cemento celular.  Nos grupos experimentais em que foram aplicadas as matrizes (grupos 2, 3 e 4), foi possível confirmar radiograficamente, na grande maioria dos casos, a existência de uma barreira cervical de MTA adequada e bastante satisfatória. Verificou-se também uma evolução positiva no sentido da resolução da radiotransparência apical em 84%, um aumento da espessura das paredes radiculares em 77,2 % e um encerramento apical parcial e/ou completo em 70,2% das situações estudadas. A análise dos resultados em microscopia de luz revelou que os procedimentos de revascularização aplicados em dentes imaturos com necrose pulpar e periodontite apical, permitiram a recuperação de um estado vital no canal pulpar, possibilitando um desenvolvimento radicular para apical da restauração, traduzido por um aumento, ainda que mais significativo em espessura (85,6%) do que em comprimento (45,6%), das paredes radiculares, a par de grande número de casos (66,7%) de encerramento apical. Independente das matrizes utilizadas encontrámos com grande frequência, o espaço canalar novamente preenchido com grandes áreas de tecido conjuntivo laxo muito vascularizado e a presença de tecidos mineralizados com diferentes características e localizações. De entre estes tecidos destaca-se por um lado a formação de cemento celular em aposição à face interna da dentina, geralmente acompanhado por um tecido conjuntivo semelhante ao ligamento periodontal (contendo também alguns restos epiteliais de Malassez), bem como várias áreas de tecido ósseo, por vezes bastante extensas e dispersas no lúmen do canal. O conjunto destas estruturas no espaço canalar, parece resultar da migração e invasão dos tecidos constituintes do periodonto para o interior do canal pulpar, situação certamente facilitada pela dimensão do ápice.  Apesar da possibilidade teórica de uma maior eficácia nos processos de regeneração com aplicação de diferentes matrizes (grupo 3 e 4), foram encontrados melhores resultados apenas com a indução, formação e estabilização de um coágulo sanguíneo (grupo 2). Assim, a capacidade regenerativa resultante da adição das matrizes ao coágulo não se revelou favorável. Um aspeto que nos parece importante registar é a presença quase constante de formações mineralizadas, circundadas por ligamento periodontal, contendo restos epiteliais de Malassez, situadas a uma certa distância das raízes dentárias correspondentes. Estas áreas de tecido mineralizado são essencialmente constituídas por cemento celular e dentina, mostrando uma composição em tudo semelhante às paredes do ápice de qualquer raiz, incluindo a presença de foramina, surgindo como resultado de um processo de diferenciação e maturação da papila apical. O aparecimento isolado destas estruturas, ou seja a sua separação da raiz correspondente, pode ficar a dever-se a traumatismos mecânicos ou factores iatrogénicos, tendo em conta que estas formações são facilmente destacáveis.  A preservação da integridade estrutural da papila apical (evitando também o seu destacamento da raiz correspondente) e da bainha radicular epitelial de Hertwig (ou dos seus derivados), bem como efetuar um diagnóstico atempado e controlo da infeção/inflamação, a par de um eficaz mecanismo de revascularização, são condições essenciais que, à partida, podem proporcionar o desenvolvimento e maturação das células estaminais, adequadas à diferenciação fenótipica dos tecidos a regenerar, o que pode fazer toda a diferença na reconstituição do complexo pulpo dentinário e crescimento radicular.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde