Clientes (In)Voluntários em Terapia Familiar. Aliança Terapêutica e Resultados

Palavras-chave: Clientes involuntários,Terapia familiar,Aliança terapêutica,Resultados,SOFTA-o.,Involuntary clients,Family therapy,Therapeutic alliance,Therapeutic outcomes

A maioria das teorias e modelos terapêuticos, tanto nos seus fundamentos conceptuais como nas suas práticas, baseia-se no pressuposto de que os clientes procuram ajuda terapêutica de modo livre e voluntário. Contudo, terapeutas e técnicos de saúde mental trabalham frequentemente com clientes (quer individualmente, quer como grupo) que foram encaminhados para a terapia por serviços ou instituições (escolas, serviços de proteção de menores, hospitais, tribunais, entidades patronais) ou por outros profissionais (professores, médicos, terapeutas). Nestas circunstâncias, mesmo quando o encaminhamento não assume um caráter coercivo, é frequente os clientes não assumirem voluntariamente o processo terapêutico. São estes clientes que, na literatura e de forma genérica, são designados involuntários. Para além de pouco estudado, tanto do ponto de vista teórico como empírico, o trabalho terapêutico com estes clientes tem sido descrito como complexo e frustrante, particularmente no que se refere ao estabelecimento da aliança terapêutica. Centrada no estudo do processo terapêutico familiar com clientes que de forma não voluntária chegam à terapia, esta investigação pretende assim contribuir para a compreensão do processo de co-construção da aliança terapêutica e dos resultados terapêuticos com estas famílias. De um modo mais específico, o conjunto de estudos concretizados pretende, por um lado, contribuir para a reflexão sobre as diferenças e semelhanças no processo de terapia familiar com famílias involuntárias e voluntárias e, por outro, informar a prática clínica, proporcionando pistas de intervenção que possam ajudar a promover a colaboração e o envolvimento das famílias que se sentem forçadas a estar na terapia. Adotando a epistemologia sistémica como referencial teórico, enquadrada no paradigma de investigação pós-positivista e recorrendo a uma metodologia mista, a presente dissertação comporta então oito estudos: uma revisão da literatura, três estudos empíricos quantitativos, dois estudos qualitativos e dois estudos preparatórios. Numa primeira fase deste trabalho foi realizada uma revisão crítica do estado da arte relativamente à temática dos clientes involuntários (Capítulo I). A análise da literatura realizada evidencia a complexidade inerente à própria definição de clientes involuntários, bem como as especificidades da intervenção terapêutica nessas circunstâncias, enfatizando os modelos colaborativos como os mais adequados para promover o envolvimento destes clientes. Em seguida, são apresentados três estudos desenvolvidos com vista a comparar a aliança terapêutica, do ponto de vista dos clientes e dos terapeutas, e os resultados da terapia familiar com famílias involuntárias e voluntárias (Capítulo II). Recorrendo a uma amostra aleatória de 40 processos terapêuticos arquivados (20 com famílias involuntárias e 20 com famílias voluntárias), e avaliando a aliança terapêutica através de um instrumento de medida observacional (System for Observing Family Therapy Alliances, SOFTA-o), os resultados apontam para a existência de diferenças na força da aliança terapêutica no início da terapia (1ª sessão), apresentando os clientes involuntários alianças mais fracas nas quatro dimensões observadas (Envolvimento no Processo Terapêutico, Conexão Emocional com o Terapeuta, Segurança dentro do Sistema Terapêutico e Sentimento de Partilha de Objetivos na Família), comparativamente aos voluntários. Não obstante, à exceção do Envolvimento, na fase intermédia da terapia (4ª sessão) a maior parte das diferenças desvanece-se. Do ponto de vista dos contributos dos terapeutas para a aliança, os resultados foram de certo modo complementares. Ou seja, os terapeutas evidenciam mais comportamentos no sentido de promover a aliança com os clientes involuntários na 1ª sessão, especificamente ao nível do Envolvimento e da Partilha de Objetivos na família, embora na 4ª sessão contribuam para o estabelecimento da aliança de forma similar em ambos os grupos. A subsequente análise dos resultados terapêuticos permitiu concluir que não existem diferenças entre os dois grupos de clientes, podendo as famílias involuntárias mudar (ou não) tanto quanto as voluntárias com o decurso da terapia. Este estudo evidenciou ainda a importância da Segurança dos clientes no contexto terapêutico e da Partilha de Objetivos dentro da família, numa fase intermédia da terapia (4ª sessão), na determinação dos resultados terapêuticos, independentemente da condição inicial das famílias (involuntárias vs. voluntárias). Por fim, os últimos dois estudos, de carácter qualitativo (Capítulo III), são dedicados à microanálise do processo de ruturas e reparação na aliança, permitindo ainda uma visão da interação clientes-terapeutas na sessão de terapia. O primeiro estudo compara a forma como a mesma equipa de coterapeutas contribui para a aliança em dois casos clínicos (um involuntário e outro voluntário), após a manifestação de comportamentos negativos dos clientes para a aliança na 1ª e 4ª sessão. O segundo centra-se num estudo de caso e na identificação de marcadores de rutura e reparação na aliança ao longo do processo terapêutico. Globalmente, para além de corroborar os resultados dos estudos quantitativos, a análise do processo de co-construção e manutenção da aliança levada a cabo nos estudos qualitativos permitiu concluir que, perante os comportamentos negativos dos clientes, os terapeutas foram capazes de detetar essas quebras na colaboração e responder balanceadamente no sentido do (re)estabelecimento dessa colaboração. Adicionalmente, são discutidas as implicações clínicas e científicas decorrentes destes estudos e sugeridas linhas de investigação futuras nesta área. Em síntese, os estudos aqui apresentados procuram contribuir para a aproximação entre a prática clínica e a investigação do processo terapêutico, quer ao nível da terapia familiar com clientes involuntários em particular, como da intervenção terapêutica com famílias no geral.

Área científica: Ciências Sociais