Regurgitação mitral isquémica : uma abordagem multidisciplinar

Palavras-chave: Insuficiência da valva mitral,Doenças cardiovasculares,Cirurgia

Introdução: A regurgitação mitral isquémica (Rmi) representa um grande desafio à comunidade científica. Apesar do nosso conhecimento sobre esta patologia se ter desenvolvido de uma forma exponencial nos últimos quinze anos, ainda existe uma grande controvérsia na sua abordagem terapêutica. Objectivos: Esta revisão pretendeu expôr o estado actual dos conhecimentos acerca da Rmi crónica, incidindo na sua definição; epidemiologia; fisiopatologia; apresentação clínica; diagnóstico; tratamento; prognóstico e as perspectivas futuras nesta área. Métodos: Na elaboração desta revisão, efectuou-se uma pesquisa bibliográfica baseada em documentos seleccionados da base de dados eletrónica PubMed, utilizando palavras-chave relacionadas com o tema. Esta pesquisa focou-se essencialmente em artigos publicados nos últimos 15 anos. Resultados: A Rmi pode ser definida como a regurgitação mitral (RM) que ocorre como consequência de enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou isquémia miocárdica crónica, na ausência de lesão estrutural do “aparelho valvular mitral” (dos folhetos, cordas tendinosas ou músculos papilares). Constitui uma complicação frequente do EAM podendo ocorrer em aproximadamente 20-25% dos doentes após enfarte e em 50% dos doentes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pós enfarte. Resulta de um processo multifactorial dinâmico que envolve o remodelling local e global do ventrículo esquerdo (VE) após o processo isquémico. Ainda que os mecanismos causais não estejam completamente esclarecidos, sabe-se que a Rmi é causada primariamente por uma doença do ventrículo e não por patologia da válvula mitral per si. A apresentação clínica desta patologia é heterogénea, podendo incluir desde sintomatologia isquémica até quadros típicos de insuficiência cardíaca (IC), ou ser clinicamente silenciosa. A ecocardiografia nas suas várias vertentes (transtorácica, transesofágica, tridimensional, de stress) assume um papel fundamental na sua avaliação. A Rmi tem um impacto negativo na sobrevivência do doente e no risco do aparecimento de sintomas de ICC Existe uma considerável controvérsia acerca dos benefícios relativos das várias abordagens terapêuticas: tratamento não cirúrgico versus tratamento cirúrgico, benefício da coronary artery bypass grafting (CABG) “isolada” versus a combinação da CABG com a cirurgia mitral e qual a abordagem cirúrgica mais adequada a realizar em cada caso (substituir ou reparar a válvula mitral?). Numerosos procedimentos cirúrgicos alternativos dirigidos ao “aparelho sub-valvular” (incluindo o VE) e abordagens percutâneas têm sido desenvolvidos nos últimos anos mas os resultados obtidos são controversos e necessitam de mais estudos . Conclusões: Apesar da considerável evolução no conhecimento da fisiopatologia e tratamento desta entidade, existem poucos dados conclusivos que suportem a decisão terapêutica. A reparação mitral tem sido a técnica cirúrgica eleita, pelo que é habitualmente recomendada a doentes com RM moderada-a-severa submetidos a CABG. A substituição com preservação do “aparelho sub-valvular” deve ser considerada em casos seleccionados: doentes debilitados de alto risco com diversas co-morbilidades, evidência de “tenting” severo dos folhetos, mecanismos complexos de RM ou ruptura aguda do músculo papilar. Neste contexto, é fundamental avaliar os factores de risco e comparar os benefícios a longo prazo para cada doente através de ensaios randomizados prospectivos multicêntricos.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde