Reconstrução do nervo laríngeo recorrente: estudo experimental

Palavras-chave: Nervos laríngeos,Glândula tiróide,Complicações per-operatórias,Modelos animais

O nervo laríngeo recorrente é preocupação de todos os cirurgiões que executam lobectomias tiroideias. As lesões per-operatórias são raras, mas com consequências muito desagradáveis ou mesmo graves para o doente, consoante o dano é uni ou bilateral. Nenhum método, até agora experimentado, para recuperação do movimento da corda vocal é 100% eficaz quanto à recuperação da voz e do movimento da corda vocal lesada, quando o nervo laríngeo recorrente (NLR) é seccionado. Na introdução histórica faz uma homenagem aos que desde há 2600 anos se referiram a alterações da voz, consequência da lesão daqueles nervos, bem como à patologia da tiroide e seu tratamento ao longo destes anos. Segue-se uma introdução anatómica. A laringe tem músculos extrínsecos e intrínsecos. Os primeiros conectam o órgão com as estruturas envolventes e são responsáveis pela movimentação vertical durante a fonação e deglutição. Os intrínsecos estão confinados à laringe: cricotiroideu, cricoaritenoideus posterior (CAP) e lateral, aritenoideus transverso e oblíquo, ariepiglótico e tiroaritenoideu. São todos pares à exceção do aritenoideu transverso. Todos estes músculos são importantes na fala ou respiração, mas um dos mais preponderantes, porque é o único abdutor da corda vocal, é o cricoaritenoideu posterior. Com exceção do cricotiroideu, são inervados pelo nervo laríngeo recorrente. Estes nervos nascem dos nervos vagos na região superior do tórax e têm trajetos e distribuições semelhantes, exceto na sua origem. À esquerda o recorrente faz uma ansa à volta do arco da aorta, aproximadamente a nível de D4-D5 e à direita à volta da artéria subclávia (D1-D2). Em ambos os lados sobe no ângulo entre a traqueia e o esófago até à tiroide, passa entre esta e a traqueia para atingir os músculos intrínsecos da laringe. A glândula tiroideia tem a forma de um H, sendo constituída por dois lobos laterais em forma de gota, unidos por um istmo central cujo bordo superior se situa a nível do primeiro anel da traqueia. A tiroide é vascularizada pelas artérias tiroideia superior e inferior. A primeira nasce da artéria carótida externa, dirige-se inclinada para baixo e para a frente, até atingir o pólo superior da tiroideia. A artéria tiroideia inferior nasce em geral do tronco tirocervical, mas em 15% dos casos diretamente da artéria subclávia. Sobe atrás da artéria carótida e da veia jugular interna e após perfurar a fáscia prevertebral divide-se em dois ou mais ramos. A drenagem venosa é feita por três pedículos - superior, médio e inferior. Mostra a similitude do aparelho fonador do homem com o da cabra, animal escolhido para a experimentação, porque, para além deste motivo, vocaliza facilmente, tem menos gordura cervical, aguenta bem um jejum de 24 horas, recupera facilmente da anestesia e tem boa resistência à infeção. Refere-se à polémica visualização/não visualização do nervo laríngeo recorrente durante a tiroidectomia, preconizando sempre a primeira opção, baseado em estudos de diferentes autores e na experiência do candidato. Várias razões justificam esta posição, pois é enorme a variabilidade com que o NLR se apresenta na região cervical. Pode ser intracapsular, pode não ser recorrente, pode dividir-se em dois, três, quatro ou mais ramos antes de entrar nos músculos que inerva, variando também a distância que os separa daquela divisão. Embora variável na sua localização e ramificação, a artéria tiroideia inferior muitas vezes se relaciona com o nervo recorrente. Nomeadamente o seu tronco é cruzado pelo do nervo em 71,6% a 88,2% à direita e de 85,3% a 91,2% à esquerda, respetivamente em séries do candidato e de Makay. Porque o trajeto do NLR é muito variável, vários autores procuraram outros marcos anatómicos e métodos físicos, para aumentar a segurança na preservação do NLR durante a tiroidectomia. De salientar a palpação per-operatória do nervo ou a sua estimulação elétrica, que embora detetem mais vezes a existência de lesão, não conseguem diminuir a sua percentagem. Não parou a pesquisa de outros marcos anatómicos que pudessem ajudar a localizar o NLR com maior frequência e foram propostos: o corno inferior da cartilagem tiroideia; o diedro interno, formado pela veia tiroideia inferior e a cadeia linfo-ganglionar posterior à veia; um triângulo invertido, cuja base superior é a artéria tiroideia inferior, o lado externo a carótida comum e o interno o nervo laríngeo recorrente; o ligamento de Berry; o ângulo formado pelo NLR com o sulco traqueoesofágico; e a interseção de três linhas que passam a milímetros do corno inferior da cartilagem tiroideia, do tubérculo inferior da mesma cartilagem e do arco da cartilagem cricoideia. A única referência anatómica constante que o Autor encontrou foi a íntima relação entre o nervo e a glândula tiroideia, nos quatro a seis milímetros antes da entrada daquele nos músculos da laringe. É também este o local onde, mais frequentemente, o NLR é lesado. Estas diferenças de opinião justificam que também sejam distintas as abordagens do nervo, ou seja, o local que o cirurgião explora primeiro ao efetuar uma lobectomia e são muito variadas. Sendo a voz o parâmetro que mais pode ser alterado quando se verifica lesão do nervo laríngeo recorrente durante a tiroidectomia, é natural que tenha sido muito avaliada a sua alteração. Nem só a lesão nervosa pode ser responsável por alterações transitórias da voz, mas também a compressão dos músculos suspensores da laringe ou dos cricotiroideus, o afastamento excessivo ou secção dos músculos pré-tiroideus durante a intervenção cirúrgica, a alteração da vascularização da laringe após a excisão da tiroide, problemas psicológicos pós-operatórios, bem como o edema da mucosa pelo tubo endotraqueal. Embora em algumas intervenções possam ser afetados todos os músculos intrínsecos da laringe por lesão dos NLS e NLR, no estudo experimental a que se propõe só é focada a lesão isolada deste último nervo. Na revisão bibliográfica que fez encontrou vários métodos para tentar resolver por meios físicos a paralisia da corda vocal na região mediana da glote, desde a fixação lateral, à aritenoidectomia submucosa ou só subtotal ou a estimulação elétrica do CAP. A reconstrução do nervo laríngeo recorrente tem tido, na realidade, duas linhas de investigação: a da sua reconstrução propriamente dita; e a que advém da pesquisa para reparação dos nervos periféricos. Ambas são baseadas em experimentação animal. As duas linhas pouco se cruzaram, a não ser nestas últimas décadas. Na linha da reconstrução dos nervos periféricos, depois de mostrar que a anastomose termino-terminal dos topos do nervo lesado não resulta no NLR, porque tem fibras que comandam a adução e outras a abdução no mesmo tronco e quando se unem os topos, a regeneração faz-se não para as fibras homólogas, mas algumas para as de função contrária. As ordens cerebrais para fazer adução podem continuar-se por uma fibra abdutora e a corda vocal ficará sincinética, mas sem mobilidade. O mesmo acontece se utilizarmos um enxerto de nervo sensitivo. Embora alguns autores refiram bons resultados na reconstrução imediata do nervo laríngeo recorrente, a maioria não os obteve e não são considerados bons métodos. Outros foram descritos como: a neurotização, reinervação por implantação de topo nervoso em músculo lesado; anastomoses do NLR à ansa cervical do hipoglosso ou diretamente a este nervo ou ao frénico; ainda anastomoses nervosas latero-terminais; retalhos neuromusculares como o de omohioideu para o CAP, combinado ou não com outras técnicas; o retalho pediculado de cricotiroideu inervado pelo laríngeo superior ou de esterno-tiroideu. Com resultados muito irregulares e por vezes maus e a verificação do quimiotatismo nervoso, abriram-se as portas à investigação de novos métodos de reconstrução nervosa, nomeadamente, ao desenvolvimento de técnicas com base em canais condutores do nervo a regenerar. São apontadas as características que deve ter um canal para conduzir a regeneração nervosa e foram testados vários materiais de tecidos autólogos, não autólogos acelulares, baseados em materiais naturais e sintéticos. Alguns autores consideram importante a utilização de fatores neurotróficos, outros de Nimodipina que pode aumentar a velocidade de regeneração nervosa. Ainda para reconstrução de nervos periféricos, dos canais naturais começou a ser testada a utilização de veia como canal condutor, mas, porque se deforma, foi sugerido o seu preenchimento com músculo. Este conjunto tem quase todas as caraterísticas que se pedem a um canal ideal e mantém também o topo distal protegido e em boas condições, fenómeno fundamental, para promover o quimiotatismo que se sabe existir entre os topos. Porque lhe pareceu o método de eleição propôs-se ensaiar a reconstrução do nervo laríngeo recorrente interpondo entre os topos um enxerto de veia periférica preenchida com músculo esquelético da vizinhança, com o objetivo de demonstrar que a regeneração nervosa se faz através daquele meio e que existe tropismo seletivo e discriminativo entre as fibras de ambos os topos, de modo a restaurar uma movimentação eficaz da corda vocal. Operou nove cabras de raça Serrana não gestantes e não lactantes, com idades entre os três e seis anos e peso entre os 32 e 43kg. Em seis, que juntou no Grupo I ou Experimental, reconstruiu o nervo. As três restantes colocou no Grupo II, de Controlo, e só seccionou o nervo. Todas ficaram alojadas, durante todo o trabalho, no pavilhão de Digestibilidade da UTAD, onde foram vigiadas. Depois de descrever os métodos e materiais utilizados para gravação da voz das cabras e explicar que se perdeu progressivamente o balido por simpatia, indica as semanas do pós-operatório em que foi possível efetuar registos da voz e as técnicas objetivas e subjetivas aplicadas para os analisar. Descreve minuciosamente todos os passos de preparação das cabras para a cirurgia, desde a pré-medicação, cateterização de veia periférica, tricotomia dos locais para colocação de elétrodos e cirúrgicos, administração de antibiótico profilático, transporte para a sala de preparação e para a mesa operatória, aparelhos e materiais para a anestesia, realização de laringoscopia pré-operatória, intervenções cirúrgicas, laringoscopia pós-operatória, cuidados prestados até à recuperação total da consciência e faculdades motoras e analgesia pós-operatória. Nas cabras do Grupo I a intervenção começava por colher um fragmento de veia, tributária da safena no membro posterior direito. Após cervicotomia longitudinal mediana de cerca de 12cm abaixo do osso hioide e após afastamento do lobo tiroideu, visualizávamos o nervo laríngeo caudal esquerdo, até à sua entrada no cricoaritnoideu lateral, numa extensão de cerca de 6cm. Foi efetuada a secção do nervo, a cerca de 1cm da sua entrada no músculo que enerva, e excisado um fragmento (em geral de cerca de 5mm) de forma a obtermos um afastamento de 8-9mm dos topos. Em seguida era isolado um fragmento de músculo da região, moldado para caber dentro da veia já colhida onde era introduzido. Este enxerto veia-músculo era colocado entre os topos do NLR e realizadas anastomoses telescópicas ao nervo, ou seja, os topos nervosos eram introduzidos dentro dos da veia e realizava-se uma sutura microcirúrgica ao epineuro com Ethylon® 9/0 ou 10/0, para fixação. No Grupo II (controlo) apenas foi efetuada a secção do nervo a cerca de 1cm da sua entrada no cricoaritnoideu lateral, de modo a que os topos ficassem afastados cerca de 8-9mm, ou seja, com a mesma localização e afastamento dos topos nervosos dos animais do Grupo I. Efetuou vídeos para registo dos movimentos das cordas vocais antes e depois de cada intervenção cirúrgica, registo da voz das cabras antes da primeira operação e vários no pós-operatório a fim de os comparar, mas não nas datas e ocasiões que desejaria e tinha programado. Passados em média quase 12 meses operou de novo os animais para, depois de realizar nova laringoscopia e verificar o movimento das cordas vocais, observar o aspeto do enxerto e anastomoses e excisar 5mm de nervo antes e depois do enxerto veia-músculo e enviar para estudo histológico. Dos resultados pode dizer que no Grupo I: . Quanto à observação dos vídeos obteve 100% de mobilização da corda vocal reinervada, dos quais 83,3% de resultados Excelentes e 16,7% de Bons; em todas as cabras as cordas vocais mexem com simetria e sincronicamente com a respiração; . Quanto à análise dos registos da voz, apenas possível em três cabras, que nos testes objetivos se verificaram recuperações de HNR em 33,3% Excelente e 67% de Muito Bom, do Jitter de 67% Excelente e 33,3% Bom e nos subjetivos 33,3% de Excelente, 67% de Muito Bom; . A observação per-operatória do enxerto veia-músculo permitiu classificar de Excelente em duas cabras (33,3%) e Muito bom em quatro (67%); . O resultado do estudo histológico foi o parâmetro estudado em que obteve menos uniformidade e o que menos concordou com as restantes observações, pois verificaram-se classificações diferentes em quase todos os animais: Excelente nas cabras 340 e 597, Muito Bom na 5002, Suficiente nas 5003 e 49 e Medíocre na 48. Quanto ao Grupo II, de controlo, obteve os resultados esperados em duas cabras, as 22 e 225 pois não se verificou regeneração nervosa, mas na 47 restabeleceu-se o influxo nervoso por atração das fibras entre os topos e comportou-se quase como um animal do Grupo I. Na Discussão foca preferencialmente: a prevenção da lesão do nervo laríngeo recorrente; o local onde optou por efetuar a lesão, a cerca de 1cm da entrada do NLR nos músculos laríngeos e o comprimento desta no NLR, 0,8cm; a utilização do enxerto veia-músculo para a sua reconstrução, porque lhe pareceu o canal que melhor podia conseguir-lhe os objetivos a que se propôs; o intervalo entre as duas intervenções, que foi muito maior que o previsto, porque as cabras deixaram de balir; os resultados obtidos nos diferentes parâmetros analisados e compara-os aos obtidos por outros autores que empregaram métodos diferentes para reconstrução do NLR, tanto no animal de experimentação como no homem. Por fim reflete sobre o porquê de muitos destes investigadores conseguirem melhorar a qualidade da voz, mas não a mobilidade das cordas vocais. Conclui que: a cabra é um bom modelo experimental; o enxerto de veia preenchida com músculo revelou-se um bom método para reconstruir o nervo laríngeo recorrente; a corda vocal mobiliza-se de novo, porque se restabeleceu a continuidade das fibras através do enxerto veia-músculo e não foi por outro qualquer meio alternativo; regeneração fez-se, tendo como meio as fibras musculares introduzidas em um fragmento de veia; existiu um tropismo seletivo/discriminativo, pois as fibras adutoras foram atraídas para as adutoras do outro lado, o mesmo acontecendo com as abdutoras, reinervando com eficácia todos os músculos da laringe dependentes do NLR; os movimentos recuperados da corda vocal reinervada são sincrónicos com a respiração; o enxerto veia-músculo é uma técnica simples, de fácil reprodução e são nulas as suas sequelas funcionais; o intervalo entre as intervenções foi muito prolongado, porque o método utilizado para provocar balido não foi o melhor e, por isto, não podemos afirmar com rigor a data mais provável de recuperação da “voz normal” nas cabras do Grupo I, mas presumivelmente foi até à 19ª semana; que com este método obteve Muito Boa a Excelente recuperação da “voz normal”, quantos aos testes objetivos, Menos boa nos subjetivos, a observação macroscópica correspondeu ao resultado final, o estudo histológico só em 50% dos casos, correspondeu ao resultado final; e é possível a extrapolação dos resultados para o homem. Termina salientando algumas hipóteses de experimentações futuras que são sugeridas pelos resultados deste trabalho.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde