Associação entre gamapatia monoclonal e neuropatia

Palavras-chave: Paraproteinemias,Neuropatias

As gamapatias monoclonais (GM) constituem um grupo heterogéneo de doenças do sistema hematopoiético que cursam com a produção de uma proteína monoclonal no soro e/ou na urina (componente M, proteína de Bence-Jones). As imunoglobulinas (Ig) depositadas apresentam cadeias pesadas G, A, M, E ou D, e cadeias leves, kappa ou lambda. A maioria das paraproteínas são Ig G, com menos de 15% do tipo Ig M. A prevalência das GM na população depende da raça, do género e aumenta com a idade, sendo 10% aos 80 anos.  O espectro clínico é amplo e de prognóstico variável, podendo manifestar-se (em 75% dos casos) de forma assintomática como gamapatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) ou sob a forma de doença sistémica maligna - mieloma múltiplo, macroglobulinémia de Waldenstrom, amiloidose, síndrome POEMS (Polineuropatia, Organomegália, Endocrinopatia, proteína M e alterações cutâneas) e crioglobulinémia. As manifestações neurológicas nos doentes com GM apresentam variadas etiologias: infiltração tumoral, compressão radicular/medular, vasculite. Contudo a investigação centra-se na comprovação da patogenicidade das imunoglobulinas monoclonais e na comprovação de eficácia terapêutica, nomeadamente na MGUS.  A neuropatia por MGUS Ig M apresenta-se clinicamente homogénea traduzida por desmielinização sensório-motora distal, progressiva com identificação de anticorpos anti-glicoproteína associada à mielina (anti-MAG) em 50% dos casos. Contudo, a neuropatia por MGUS Ig G e Ig A verifica-se clinicamente heterogénea - 60% com CIDP (Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crónica), sem identificação de anticorpos específicos, alvo de menor número de estudos.   Diversos estudos tem sido conduzidos no sentido de comprovar a eficácia terapêutica das neuropatias associadas a GM. No entanto, devido aos efeitos adversos associados à terapêutica, esta é indicada apenas perante incapacidade e progressão da neuropatia, estando o prognóstico condicionado pela presença de malignidade hematológica. OBJETIVOS: Este trabalho tem como objectivos (1) Elaborar uma revisão actualizada da literatura sobre a prevalência da associação de neuropatia e gamapatia monoclonal; o tipo de neuropatia; a relação com o tipo de imunoglobulina; o espectro das manifestações clínicas mais comuns, avaliando a importância destes fatores no prognóstico dos doentes e, eventualmente, na estratégia terapêutica. (2) Fazer um estudo retrospectivo de correlação entre as manifestações neurológicas e a presença de neuropatia associada a gamapatia monoclonal em doentes seguidos no CHUC no periodo de 5 anos.  METODOLOGIA: A revisão bibliográfica foi feita com recuros à plataforma Medical Subject Heading (MeSH) e à European Federation of Neurological Societies (EFNS).  A recolha de dados foi feita através da consulta de processos clínicos de doentes com manifestações neurológicas e gamapatia monoclonal seguidos no serviço de neurologia e hematologia do Centro Universitário e Hospitalar de Coimbra (CHUC). Os dados foram analisados estatisticamente pelo SPSS versão 19.0.  RESULTADOS: Amostra com 48 doentes de idade média de 64,4±12,6 anos, 28 do género masculino e 20 do género feminino. A GM diagnosticada foi: MGUS-54,2% com 66,9±13,1 anos, MM-35,4% da amostra, 85,7% no estadio III, com 59,6±11,5 anos; linfoma não Hodgkin de grandes células-4,1% com 73±9,9 anos, MW-2,1% num doente com 70 anos, Síndrome POEMS-2,1% da amostra, aos 50 anos e PV-2,1% num doente com 70 anos. A Ig G foi a Ig mais prevalente: MGUS-73,1%, MM-52,9% Não se verificou a presença de GM Ig D ou Ig E. Nos doentes com MGUS, 15,4% apresentou PNP, 42,3% RP, 26,9% STC/U, 34,6% sem alterações ao EMG. Nos doentes com MM, 52,9% apresentou PNP, 35,3% RP, 29,4% STC/U. Nos casos de linfoma não Hodgkin verificou-se PNP axonal sensitiva generalizada por citostáticos e lesão nervosa iatrogénica após biópsia. O doente com MW apresentou manifestações neurológicas secundárias a poliomielite e o doente com POEMS PNP sensório-motora desmielinizante assimétrica proximal e distal dos MI. Uma PNP iatrogénica foi diagnosticada no doente com PV. Nos doentes com MGUS, em 69,2% o diagnóstico ocorreu de forma simultânea com as manifestações neurológicas no contexto de investigação etiológica do quadro neurológico. Em 26,7% (4) dos doentes avaliados foi diagnosticada PNP. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas no estudo das variáveis propostas. A etiologia para as manifestações neurológicas e comorbilidades verificadas foram: Imune entre GM e PNP - 4,2% da amostra; PNP iatrogénica - 23% (18,8% em doentes com MM, 2,1% em doentes com doença linfoproliferativa e os restantes 2,1% atribuídos a terapêutica da PV com hidroxiureia); compressão do nervo mediano e/ou ulnar uni ou bilateral em grau moderado-grave - 25% dos doentes; RP - 27,1% doentes (destes 3 doentes com mieloma múltiplo e 10 doentes com MGUS, 1 dos quais com RP diabética); lesão nervosa por massa tumoral - 6,3%; cerca de 10,4% (5/26) das manifestações nos doentes com MGUS permaneceram sem causa identificável. CONCLUSÃO: O nosso estudo revelou que o aumento de prevalência com a idade acrecida à presença de comorbilidades inerentes a uma polpulação envelhecida dificulta o estabelecimento de causalidade entre a GM e a neuropatia imune, particularmente perante MGUS cujo diagnóstico é estabelecido na sua maioria (69,2%) no decorrer de investigação do quadro neurológico. Além disso, 35,4% dos doentes com GM possuem avaliação no contexto de MM, a maioria com neurotoxicidade associada ao tratamento.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde