Transplantes dentários : alterações pulpares e das superfícies radiculares

Palavras-chave: Dentes,Transplantação de tecidos

A ausência de dentes perdidos por cárie, por traumatismo ou devido a agenesias, tem como sequelas a alteração da integridade do sistema estomatognático, com repercussão a nível estético, funcional, social e psicológico. Existem diversas possibilidades clínicas para substituir os dentes ausentes, tais como, a prótese parcial removível, a prótese fixa e os implantes orais. Outro meio de reabilitação pode passar pela utilização de transplantes dentários, desde que haja órgãos dentários passíveis de serem utilizados como transplantes. A utilização de implantes orais nem sempre constitui uma forma de tratamento, principalmente se o paciente ainda se encontrar em fase de crescimento. Apesar de os transplantes dentários não serem utilizados com frequência na clínica diária, o nosso estudo mostra que esta abordagem terapêutica constitui uma forma de tratamento a considerar, com taxas de sucesso semelhantes à dos implantes. Entre os diferentes tecidos que compõem o sistema de suporte dentário, o ligamento periodontal constitui o principal reservatório de células com capacidade de regenerar o próprio ligamento periodontal, o osso alveolar e o cemento radicular. Por sua vez, a polpa dentária, que é constituída por um tecido fortemente irrigado encerrado num espaço envolvido por tecido duro, possui células indiferenciadas com capacidade de diferenciação que levam à produção de dentina. Na tentativa de melhorar os cuidados de saúde dos pacientes, surgiu no mercado um derivado das proteínas da matriz do esmalte (Emdogain®), indicado na terapêutica de regeneração periodontal. Baseado nesta indicação e em estudos in vivo e in vitro que demonstraram a influência deste material nas células epiteliais, osteoblásticas, cementoblásticas e no tecido pulpar, procurámos avaliar o seu efeito nos transplantes dentários. A investigação consistiu em duas partes. Na primeira, realizou-se um estudo experimental, para o qual se desenvolveu um modelo animal (tendo sido utilizados cães de raça Beagle). O estudo foi autorizado pela Direcção Geral de Veterinária e mostrou ser adequado aos objectivos desejados. Este estudo teve como objectivo principal avaliar as alterações pulpares e das superfícies radiculares de dentes autólogos transplantados. Foram feitos 48 transplantes de dentes monorradiculares, de acordo com duas técnicas cirúrgicas, a técnica A (transplantes para alvéolos recém criados) e a técnica B (transplantes para alvéolos em cicatrização). Em qualquer uma destas foi utilizado, de forma aleatória, soro fisiológico ou Emdogain®. A amostra utilizada foi de seis animais machos, com cerca de seis meses de idade e com peso médio de 11,73 kg ± 1,13 (Med ± DP). A identificação dos animais foi feita com chips subcutâneos e o alojamento e a manutenção realizados de acordo com a legislação em vigor. As cirurgias foram feitas em duas fases, com anestesia geral. Na primeira fase, foi feita a extracção de quatro dentes incisivos, um em cada quadrante, e a ampliação dos respectivos alvéolos. A segunda fase foi levada a cabo sete dias depois, altura em que foram realizados os transplantes de acordo com o protocolo das técnicas e dos materiais utilizados. A eutanásia decorreu 9 semanas após a realização dos transplantes, altura em que foram colhidos os especímenes para estudo. Os métodos de análise utilizados para avaliação dos resultados foram: a avaliação clínica, as radiografias de contacto, a avaliação histomorfométrica, a captação de radiofármaco e a reacção em cadeia da polimerase usando a transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR). As observações clínicas e o aspecto macroscópico dos dentes transplantados e dos tecidos circundantes não revelaram reacções adversas. Durante o estudo foi feito o controlo de peso, que revelou um aumento progressivo. Os resultados obtidos com a radiografia digital directa revelaram que houve formação de novo osso a circundar o transplante e ausência aparente de abcessos periapicais. As observações histológicas revelaram-se esclarecedoras e proporcionaram uma visão sobre os aspectos biológicos que ocorreram a nível pulpar e das superfícies radiculares. A captação do radiofármaco constituiu um método de análise adequado, por permitir calcular a percentagem de actividade administrada por grama de tecido, nos grupos de dentes em estudo. As quantificações do ácido ribonucleico mensageiro (ARNm), da fosfatase alcalina, do factor de crescimento dos fibroblastos, do ligando do factor nuclear K e do factor de crescimento endotelial, através de RT-PCR, permitiram inferir sobre as alterações moleculares que ocorrem nos tecidos pulpares e no ligamento periodontal. Ficou, assim, evidenciado que existe um mecanismo que envolve diversos factores de crescimento no processo de cicatrização dos transplantes que, quando bem conhecidos e controlados, irão permitir que os transplantes de dentes autólogos sejam a melhor forma de substituição de dentes ausentes. Na segunda parte, realizou-se um estudo clínico, devidamente autorizado pela Comissão de Ética para a Saúde e pelo Conselho de Administração dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Neste estudo foram realizados 28 transplantes dentários em 26 pacientes, com idades compreendidas entre os 11 e os 43 anos. Os dentes dadores incluíram 22 molares, 3 pré-molares e 3 caninos. Os transplantes foram feitos de acordo com as mesmas técnicas e os mesmos materiais utilizados no estudo in vivo. Foram realizados com anestesia local e a sua fixação foi feita com fio de sutura a cruzar a superfície oclusal. As consultas de controlo foram realizadas aos dez dias, um mês, três meses, seis meses e anualmente. Os métodos de análise foram a observação clínica, o exame radiográfico, a medição da profundidade de sondagem, o teste de sensibilidade térmico ao frio, o teste de percussão e o teste de mobilidade. As observações clínicas e o aspecto macroscópico dos dentes transplantados e dos tecidos circundantes não revelaram reacções adversas e, no pós-operatório, os doentes não referiram dores ou edema. Os resultados obtidos nas radiografias revelaram a formação de novo osso a circundar os transplantes e, nos casos em que não houve anquilose, observou-se a presença de lâmina dura e do espaço periodontal. Nos dentes transplantados que possuíam o ápex aberto foi possível observar a continuação do desenvolvimento radicular e uma diminuição do espaço pulpar. Os testes de sensibilidade utilizados para avaliação do estado pulpar, apesar de serem o meio de diagnóstico mais utilizado em clínica, não são os mais adequados. No entanto, associados a outros meios de análise, permitem avaliar as alterações pulpares e a necessidade de execução atempada da terapêutica endodôntica. Nos transplantes em que foi diagnosticada necrose pulpar, realizou-se a preparação química e mecânica dos canais radiculares, obedecendo aos princípios de instrumentação mecanizada. Assim, foram utilizados o sistema Profile® e, como solução de irrigação, o hipoclorito de sódio a 2,5%. Entre as sessões, utilizou-se como terapêutica no interior do sistema de canais radiculares o hidróxido de cálcio. Este foi colocado com lentulo, o qual foi accionado através de contra-ângulo a baixa rotação. A obturação dos canais radiculares foi realizada com uma técnica mista de guta-percha termoplástica (Sistema Thermafil®) e cimento de selamento (Top-Seal®). Houve necessidade de efectuar terapêutica endodôntica em nove transplantes, oito dos quais com o ápex encerrado e um com o ápex aberto. Considerou-se que a terapêutica teve sucesso, sempre que o dente manteve a função mastigatória, com ausência de patologia periapical, de reabsorção inflamatória e de anquilose alvéolodentária. Desta forma, o sucesso dos transplantes realizados foi de 78%. Este valor deveu-se à extracção de dois dentes e à presença de anquilose em 4. Por outro lado, considerou-se existir sobrevivência do transplante, sempre que o dente se manteve presente na arcada, contemplando as suas funções e sem desconforto para o doente. No nosso estudo clínico, obteve-se uma taxa de sobrevivência de 93%, tendo sido perdidos somente dois dentes transplantados, um devido a reabsorção inflamatória e outro à persistência de periodontite apical.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde