Avaliação de casos de rabdomiólise : interesse na identificação precoce

Palavras-chave: Rabdomiólise,Polimedicação

Introdução A palavra rabdomiólise refere-se a uma síndrome clínica potencialmente grave que resulta da necrose muscular aguda, existindo várias causas traumáticas e não traumáticas. A consequência mais grave da necrose muscular é a mioglobinúria, provocando uma insuficiência renal aguda (IRA). Múltiplas etiologias têm sido descritas, sendo as mais comuns o trauma, o exercício físico intenso, a infeção, os fármacos e causas tóxicas. A creatinina quinase (CK) está presente em grande quantidade nos miócitos e é 100% sensível como marcador de rabdomiólise. Contudo, o valor de CK que define rabdomiólise é controverso. O diagnóstico e a terapêutica precoces são fundamentais para evitar a progressão para IRA oligúrica e a necessidade de terapêutica dialítica que se associa a morbilidade e custos não desprezíveis. Objetivos Os objetivos deste trabalho consistiram em: identificar os casos dos doentes com aumento dos valores de CK, enquadrados ou não na definição de Rabdomiólise, que recorreram ao serviço de urgência (SU); identificar as principais causas nos doentes selecionados; analisar a incidência desta patologia nas diversas faixas etárias; relacionar a causa subjacente; identificar as variáveis que predizem o número de dias de internamento; verificar se existem diferenças estatisticamente significativas entre diferentes valores de CK e ponderar se a definição para o termo rabdomiólise não deveria ser revisto. Metodologia Estudo retrospetivo, que teve como população alvo os doentes que deram entradas no SU dos HUC, durante um período de tempo ilustrativo do serviço de urgência, correspondendo aos dias 17 e 18 de Janeiro de 2010. Neste estudo foi utilizado o valor de CK para identificar casos de miólise (superior a 145 U/L em doentes do sexo feminino e valor superior a 171 U/L em doentes do sexo masculino). Os doentes foram classificados em categorias: Atividade muscular excessiva, Infeciosa, Alterações eletrolíticas e endócrinas, Hipoperfusão, Traumatológica, Tóxica, Alterações da Temperatura corporal e Outros. Para verificar se existiam ou não diferenças de acordo com o valor de CK apresentado, agruparam-se os doentes em categorias: um grupo, que inclui os casos em que o valor é inferior à média do valor de CK, encontrado nesta amostra e outro grupo inclui os casos em que o valor é igual ou superior à média. Para verificar se havia diferenças estatisticamente significativas de acordo com o número de medicamentos que cada doente utilizava, agruparam-se os doentes em 2 categorias distintas: um em que o número de medicamentos utilizado é inferior à média dos fármacos utilizados por cada doente e outro em que o número de medicamentos é igual ou superior à média. Resultados Não houve diferenças na incidência por sexo, sendo que 57,4% dos doentes pertenciam ao sexo masculino. A faixa etária com maior incidência é a faixa de ≥ 65 anos. O grupo de diagnóstico mais prevalente neste estudo correspondeu ao grupo da “atividade muscular excessiva”, com 27,7% dos casos. O tratamento mais frequente nestes doentes foram as Benzodiazepinas (31,9%). A única medicação que estava associada significativamente com o diagnóstico final era o tratamento com Vasodilatadores, para 75% dos doentes tratados com esta medicação, o diagnóstico de urgência era a “Hipoperfusão”. A Hipertensão Arterial (HTA) tinha uma associação estatisticamente significativa com a elevação de CK, em que, nos doentes com esta doença concomitante, 33,3% tinham como diagnóstico a “Atividade muscular excessiva” e “Hipoperfusão” e 25% “Alterações eletrolíticas e endócrinas”. Observou-se igualmente associação estatisticamente significativa entre o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e a elevação de CK. As “Alterações eletrolíticas” eram preditas significativamente pela Idade, pela Hipertrofia Benigna da Próstata (HBP) e pelo EAM. Para as causas “Infeciosas”, os Leucócitos são o único fator que prevê significativamente este diagnóstico. No que respeita à “Hipoperfusão”, observa-se que os tratamentos com Vasodilatadores e a CK são fatores de risco para este diagnóstico. As mulheres, em média, estiveram mais dias internadas. Os doentes com diagnóstico de “Atividade muscular excessiva” em média tiveram menos dias internados, enquanto as “Alterações eletrolíticas”, as causas “Infeciosas” e a “Hipoperfusão” aumentam significativamente os dias de internamento. Discussão e Conclusão A rabdomiólise é uma síndroma com elevada incidência e muito frequentemente subvalorizada, por vezes apenas diagnosticada em fases avançadas, daí o interesse de valorizar valores de CK elevados. Neste trabalho, a média de idades foi de 62,3 anos, semelhante a alguns estudos publicados. É de salientar, para a interpretação deste resultado, o atual contexto do envelhecimento populacional. Os diagnósticos mais frequentes nos doentes com a CK elevada foram a “Atividade muscular excessiva”, as causas “Infeciosas”, as “Alterações eletrolíticas” e a “Hipoperfusão”, aumentando a incidência com a idade. Os diagnósticos finais dos doentes com CK aumentado estavam significativamente associados com os tratamentos com Vasodilatadores, com as patologias HBP, HTA, EAM e Insuficiência Renal Crónica (IRC) e em termos de variáveis analíticas com a Creatinina (ng/mL), o Azoto Ureico (mg/dl), a Osmolalidade (Osm/Kg), a PCR (mg/dl) e os Leucócitos (109). A única medicação que estava associada significativamente com o diagnóstico final dos casos estudados era os Vasodilatadores, em que, para 75% dos doentes tratados com esta medicação, o diagnóstico de urgência foi de “Hipoperfusão”, possivelmente como resultado de efeito secundário deste fármaco. O fármaco presente, num maior número de casos, foi em primeiro lugar as Benzodiazepinas (31,9%), seguido dos Modificadores da Angiotensina (25,5%). Isto pode ser por, em Portugal, a população ser mais idosa e, assim, estar sobremedicada com Benzodiazepinas. Em outros estudos seriam as estatinas as mais implicadas. Os doentes com diagnóstico de “Atividade muscular excessiva”, em média, estiveram menos dias internados, enquanto as “Alterações eletrolíticas”, as causas “Infeciosas” e a “Hipoperfusão” aumentam significativamente os dias de internamento, possivelmente porque o tratamento destas situações é mais difícil. Os casos com CK <415 foram mais frequentes nas mulheres. Não existe relação significativa do valor da CK com o diagnóstico. As dislipidémias e a cirrose foram mais frequentes no grupo com CK> 415. A única variável que demonstrou ter correlação com o número de fármacos de toma habitual (> 4) foi a Gama GT (GGT). Por sua vez, também o número de fármacos (> 4) se relacionou com o tempo de internamento maior. Este estudo veio a confirmar e a alertar para a necessidade de uma tomada de posição mais precoce no diagnóstico desta doença. Para este diagnóstico precoce é necessário ter em conta as diversas variáveis a serem analisadas, desde as comorbilidades à medicação habitual, os hábitos e os parâmetros analíticos. A precocidade diminui os custos e, mais importante que isso, não só prevenirá as complicações eventualmente fatais, mas também melhorará a qualidade de vida, nesta sociedade em que a esperança de vida está a aumentar.

Área científica: Ciências Médicas e da Saúde