GRADE 접근법

**GRADE 접근법**(GRADE approach, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)은 의료에서 근거의 확실성(근거의 질 또는 효과 추정치의 신뢰성으로도 알려짐)과 권고의 강도를 평가하는 방법이다.author1-link = Holger Jens Schünemann 이 방법은 대체 관리 전략의 결과 중요성에 대한 구조적이고 투명한 평가, 환자와 대중의 가치 및 선호도 인정, 근거의 확실성을 낮추고 높이는 포괄적인 기준을 제공한다. 이는 체계적 고찰, 보건 기술 평가, 임상진료지침 및 기타 의사결정자를 위한 근거 요약에 중요한 의미를 가진다.pmc=2335261
# 배경 및 역사
GRADE는 2000년에 방법론자, 지침 개발자, 생물통계학자, 임상의, 공중보건 과학자 및 기타 관심 있는 구성원들의 협력으로 시작되었다. GRADE는 의료 분야에서 근거의 질(근거의 확실성 또는 효과 추정치의 신뢰성으로도 알려짐)과 권고의 강도를 평가하기 위한 공통적이고 투명하며 합리적인 접근 방식을 개발하고 구현했다.pmid=21185693access-date=16 August 2019
# GRADE 구성 요소
GRADE 접근법은 근거 평가에 따른 권고를 강하거나 약하게 구분한다. 선택 사항(예: 개입)을 사용하거나 사용하지 않는 권고는 한편으로는 권고를 따랐을 때의 바람직한 결과와 다른 한편으로는 바람직하지 않은 결과 사이의 상충 관계에 기반해야 한다. 바람직한 결과가 바람직하지 않은 결과보다 크다면 의사결정자는 해당 선택 사항을 권고할 것이고 그 반대의 경우도 마찬가지이다. 바람직한 결과와 바람직하지 않은 결과 사이의 상충 관계와 관련된 불확실성이 권고의 강도를 결정할 것이다.pmid=23312392 이러한 결과 균형을 결정하는 기준은 표 2에 나열되어 있다. 또한, 이 접근법은 의사결정자(예: 임상의, 기타 의료 제공자, 환자 및 정책 입안자)에게 임상 실습, 공중 보건 및 정책에서 이러한 권고를 사용하는 방법에 대한 지침을 제공한다. 단순화를 위해 GRADE 접근법은 근거의 질을 높음, 보통, 낮음, 매우 낮음의 네 가지 수준 중 하나로 분류한다.
## 근거의 질
GRADE는 근거의 질을 다음과 같이 평가한다.doi-access=freeaccess-date=2020-07-02 {| class="wikitable" |- | 높음 || 추정된 효과와 실제 효과가 매우 가깝다는 높은 확신이 있다. |- | 보통 || 추정된 효과에 대한 중간 정도의 확신이 있다: 실제 효과는 추정된 효과에 가까울 가능성이 높지만, 실질적으로 다를 가능성도 있다. |- | 낮음 || 추정된 효과에 대한 제한적인 확신이 있다: 실제 효과는 추정된 효과와 실질적으로 다를 수 있다. |- | 매우 낮음 || 추정된 효과에 대한 확신이 거의 없다: 실제 효과는 추정된 효과와 실질적으로 다를 가능성이 높다. |} GRADE 실무 그룹은 이 접근법의 사용을 용이하게 하고, 요약표 개발을 가능하게 하며, GRADE 핸드북을 포함하는 소프트웨어 애플리케이션을 개발했다. 이 소프트웨어는 비영리 단체에 무료로 제공되며 온라인에서 이용할 수 있다.access-date=16 August 2019 근거의 확실성을 평가하는 GRADE 접근법은 진단author1-link = Holger Jens Schünemanndoi-access = free, 예후doi-access = freedoi-access = free, 네트워크 메타분석doi-access = free 및 공중 보건doi-access = free에 대한 질문을 포함하여 광범위하게 적용할 수 있다.
## 권고의 강도
권고의 방향과 강도를 결정하는 요인 및 기준: {| class="wikitable" |- ! 요인 및 기준* !! 요인이 권고의 방향과 강도에 미치는 영향 |- | 문제점 이 요인은 이점, 피해 및 부담의 균형과 통합될 수 있다. || 문제는 다루는 의료 문제의 중요성과 빈도(질병 부담, 유병률 또는 기준 위험)에 의해 결정된다. 문제가 매우 중요할수록 강력한 권고가 나올 가능성이 높다. |- | 가치 및 선호도 || 이는 건강 결과가 영향을 받는 사람들에게 얼마나 중요한지, 얼마나 다양한지, 그리고 이에 대한 불확실성이 있는지 설명한다. 중요하거나 중요한 결과에 대한 가치와 선호도에 대한 가변성이나 불확실성이 적을수록 강력한 권고가 나올 가능성이 높다. |- | 근거의 질 || 권고의 방향과 강도를 결정하는 기준에 대한 추정치의 신뢰도는 강력하거나 조건부 권고가 제공될지 여부를 결정할 것이다. 그러나 권고에 할당되는 전반적인 질은 인구에 중요한 결과에 대한 효과에 대한 근거의 질이다. 근거의 질이 높을수록 강력한 권고가 나올 가능성이 높다. |- | 이점, 피해 및 부담 || 이는 이점과 피해 모두의 절대적 효과와 그 중요성에 대한 평가를 필요로 한다. 순이득 또는 순피해가 클수록 해당 선택 사항에 대한 또는 반대하는 강력한 권고가 나올 가능성이 높다. |- | 자원 영향 || 이는 선택 사항이 얼마나 자원 집약적인지, 비용 효과적인지, 그리고 점진적인 이점이 있는지 설명한다. 이러한 자원 영향이 유리하거나 명확하게 불리할수록 강력한 권고가 나올 가능성이 높다. |- | 형평성 이 요인은 종종 가치 선호도 아래에서 다루어지며, 자주 자원 고려 사항도 포함한다. || 불평등을 줄이거나 형평성을 높일 가능성이 크고 선택 사항에 접근하기 쉬울수록 강력한 권고가 나올 가능성이 높다. |- | 수용성 이 요인은 이점, 피해 및 부담의 균형과 통합될 수 있다. || 모든 또는 대부분의 이해 관계자에게 선택 사항의 수용성이 클수록 강력한 권고가 나올 가능성이 높다. |- | 실현 가능성 이 요인은 가치 및 선호도, 자원 영향에 대한 고려 사항을 포함한다. || 모든 또는 대부분의 이해 관계자에게 선택 사항의 수용성이 클수록 강력한 권고가 나올 가능성이 높다. |} * 중복이 설명된 요인은 의사결정표에 별도로 표시되지 않는 경우가 많다.
# 사용법
100개 이상의 기관(세계보건기구access-date=16 August 2019, 영국 국립보건의료우수연구소(NICE), 캐나다 예방 의료 태스크포스, 콜롬비아 보건사회보호부, 사우디아라비아 보건부archive-date=2016-02-25 등)가 GRADE를 지지하고/또는 사용하여 근거의 질과 의료 권고의 강도를 평가하고 있다.
# 비판
영양학, 식이 요법, 생활 습관 및 환경 노출로부터 얻은 근거를 요약하는 데 GRADE 접근법을 사용하는 것에 대한 비판이 있었다. 이는 GRADE 시스템이 무작위 대조 시험(RCT)만을 높은 수준의 근거로 평가하고, 모든 관찰 연구를 잠재적인 교락 때문에 낮은 수준의 근거로 평가하기 때문이다. 이는 식이 요법 및 생활 습관 요인의 장기적인 효과에 대한 관찰 연구의 강점을 무시하며, 장기적인 효과와 관련하여 RCT가 가지는 주요 한계를 반영하지 않는다.s2cid=210841441issn=0362-4331 관찰 연구로 연구하는 것이 바람직하지만 RCT로는 연구하지 않는 느리게 진행되는 질병의 한 예는 죽상경화증이다.doi-access=free