브라질의 의료

**브라질의 의료**는 세계에서 가장 규모가 큰 공공 의료 시스템 중 하나인 통합의료체계를 중심으로 운영되는 것이 특징이다. 1988년 브라질 헌법에 따라, 보건의료는 국적이나 지불 능력에 관계없이 모든 사람의 기본권이자 국가의 의무로 규정되었다. 이에 따라 브라질 영토 내에 있는 사람이라면 누구나 예방부터 복잡한 치료에 이르기까지 포괄적인 의료 서비스를 무료로 받을 수 있다. 그러나 공공 시스템이 마주한 만성적인 재정난, 인력 부족, 지역적 불균형 등의 문제로 인해, 경제적 여유가 있는 인구의 약 25%는 더 신속하고 수준 높은 서비스를 제공하는 민간 의료 부문을 함께 이용하는 이중적인 구조를 보이고 있다.
# 역사

## 1988년 이전: 사회보험 모델
1988년 헌법 개정 이전, 브라질의 의료 시스템은 사회보험 모델에 기반을 두고 있었다. 즉, 정규 노동 시장에 편입되어 보험료를 납부하는 사람과 그 피부양자만이 국가 의료 서비스(당시 INAMPS, 사회보장 의료지원 연구소)를 받을 수 있었다. 이로 인해 비정규직 노동자, 실업자, 도시 빈민, 농촌 인구 등 전체 인구의 절반 가까이가 의료 보장의 사각지대에 놓여 있었다. 의료 서비스는 소수를 위한 상품이었으며, 공중보건은 전염병 통제 등 최소한의 기능만 수행했다.
## 보건 개혁 운동과 SUS의 탄생
1970년대와 80년대, 브라질의 군부 독재에 저항하는 민주화 운동의 일환으로 보건 개혁 운동이 일어났다. 의사, 학자, 시민운동가들이 주축이 된 이 운동은 건강을 질병이 없는 상태를 넘어, 양질의 삶을 위한 필수 조건으로 정의하고 이를 모든 시민의 권리이자 국가의 의무로 확립할 것을 주장했다. 이들의 노력은 1988년 민주 헌법 제정 과정에 큰 영향을 미쳤고, 마침내 "건강은 모두의 권리이자 국가의 의무"라는 조항이 헌법에 명시되면서, 보편적이고 포괄적이며 무상인 공공 의료 시스템, 통합의료체계가 탄생하는 법적 기반이 마련되었다.Paim, J., Travassos, C., Almeida, C., Bahia, L., & Macinko, J. (2011). The Brazilian health system: history, advances, and challenges. *The Lancet*, 377(9779), 1778–1797. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60054-8
# 의료 시스템

## 통합의료체계
SUS는 조세 기반의 재원으로 운영되며, 다음과 같은 핵심 원칙에 따라 조직된다. * **보편성**: 브라질에 거주하는 모든 사람(시민권자, 영주권자, 불법체류자 포함)과 심지어 여행객까지도 응급 상황에서는 차별 없이 무료로 의료 서비스를 이용할 수 있다. * **통합성**: 예방접종, 산전 관리와 같은 1차 예방 의료부터 암 치료, 장기 이식, 심장 수술과 같은 고도의 전문 치료 및 재활 서비스까지 인간의 건강에 필요한 모든 서비스를 포괄적으로 제공한다. 세계 최대 규모의 공공 장기 이식 네트워크와 에이즈 치료제 무상 공급 프로그램이 대표적인 사례이다. * **형평성**: 사회경제적, 지역적 격차를 줄이는 것을 목표로 한다. 즉, 의료 자원이 부족한 지역이나 취약 계층에게 더 많은 자원을 배분하여 건강 불평등을 해소하고자 노력한다. * **분권화**: 의료 서비스의 계획, 재정, 운영에 대한 책임이 연방, 주, 시 정부 삼자에게 분담된다. 연방정부는 국가 보건 정책 수립 및 총괄 재정 지원을, 주정부는 지역 내 병원 네트워크 관리를, 시정부는 시민과 가장 가까운 1차 의료 및 기초 보건 서비스 제공을 담당한다. 특히 지역사회 기반의 가족 건강 프로그램은 SUS의 핵심 모델로, 의사, 간호사, 지역보건요원으로 구성된 팀이 할당된 지역의 가정을 직접 방문하며 건강 상태를 관리하고 질병을 예방하는 역할을 수행한다. 이 프로그램은 영아 사망률 감소와 기대 수명 연장에 크게 기여한 것으로 평가받는다.
## 민간 의료
브라질 인구의 약 4분의 1은 민간 의료보험에 가입하여 민간 의료 기관을 이용한다.Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (2023). *Dados e Indicadores do Setor*. 민간 부문은 주로 고용주가 제공하는 직장 보험을 통해 유지되며, 대도시를 중심으로 최신 장비와 고급 시설, 짧은 대기 시간을 강점으로 내세운다. 민간 의료는 보충적 의료로 불리며, 정부 기관인 국가 보충의료청의 규제를 받는다. 흥미로운 점은 민간 보험 가입자들조차 고비용 치료(예: 희귀질환 치료제)나 예방접종, 특정 약물 처방 등은 SUS를 통해 해결하는 경우가 많다는 것이다. 이는 SUS가 민간 영역을 보완하며 브라질 전체 의료 시스템의 안전망 역할을 하고 있음을 보여준다.
# 의료의 질과 격차
브라질 의료 서비스의 질은 공공과 민간, 그리고 지역에 따라 극명한 차이를 보인다. * **성공과 긍정적 측면**: SUS는 세계에서 가장 광범위한 국가 예방접종 프로그램을 통해 소아마비, 홍역 등 다양한 전염병을 성공적으로 통제해왔다. 또한 헌혈부터 수혈까지 전 과정을 공공 시스템이 관리하는 혈액 관리 시스템 역시 높은 평가를 받는다. 이러한 공중 보건의 성공은 브라질 국민의 평균 기대 수명을 크게 향상시키는 데 기여했다. * **문제점과 지역 불균형**: 가장 큰 문제는 심각한 지역 불균형이다. 부유한 남동부의 상파울루 주에는 인구 1,000명당 의사 수가 4명이 넘는 반면, 가난한 북부의 아마파 주나 파라 주에는 1명에도 미치지 못한다.Scheffer, M. (2023). *Demografia Médica no Brasil 2023*. FMUSP, AMB. 이로 인해 북부, 북동부 지역 주민들은 전문의를 만나거나 수술을 받기 위해 몇 달, 심지어 몇 년을 기다려야 하는 경우가 비일비재하다. 이러한 의료인력 불균형을 해소하기 위해 더 많은 의사 프로그램을 통해 해외(주로 쿠바) 의사들을 농촌 및 취약 지역에 파견하기도 했다.
# 당면 과제
브라질 보건의료 시스템은 보편적 의료라는 이상을 현실에서 완전히 구현하기 위해 여러 도전에 직면해 있다. # **만성적인 재정 부족**: 헌법에 명시된 보편적 의료를 제공하기에는 정부의 재정 투입이 턱없이 부족하다. GDP 대비 공공 의료 지출 비중은 OECD 평균에 크게 못 미치며, 이는 긴 대기 시간, 시설 노후화, 의약품 부족 문제로 이어진다. # **의료의 사법화**: 환자들이 SUS에서 제공하지 않는 고가의 신약이나 치료법을 요구하며 법원에 소송을 제기하는 현상이다. 법원이 환자의 손을 들어주는 경우가 많아지면서, 한정된 의료 예산이 계획되지 않은 곳에 지출되어 시스템 전체의 효율성을 저해하고 있다. # **전염성 질환과 만성 질환의 이중 부담**: 뎅기열, 지카 바이러스와 같은 전염병이 여전히 큰 위협으로 남아있는 동시에, 인구 고령화와 생활 습관의 변화로 당뇨, 고혈압, 암과 같은 만성 비전염성 질환(NCDs)이 급증하고 있다. 시스템은 이 두 가지 종류의 질병 부담을 동시에 감당해야 하는 어려움을 겪고 있다. # **정치적 불안정성**: 정권 교체에 따른 보건 정책의 비일관성과 예산 삭감 압력은 SUS의 장기적인 안정성을 위협하는 주요 요인이다.