진료 기록

진료 기록 폴더를 꺼내는 모습. **진료 기록**(診療記錄), **진료록**(診療錄)은 특정 의료 서비스 제공자의 관할 하에 한 명의 환자의 병력과 치료를 시간 경과에 따라 체계적으로 문서화하는 것을 설명하기 위해 다소 상호 교환적으로 사용된다.archive-date=2012-03-05 진료 기록에는 의료종사자가 시간 경과에 따라 입력한 다양한 유형의 "기록"이 포함되며, 관찰 및 약물 및 치료 투여, 약물 및 치료 투여 지시, 검사 결과, 엑스선, 보고서 등을 기록한다. 완전하고 정확한 진료 기록 유지 관리는 의료 서비스 제공자의 필수 요건이며, 일반적으로 면허 또는 인증 전제 조건으로 시행된다. 이 용어는 각 개별 환자를 위해 존재하는 서면(종이 기록), 물리적(영상 필름) 및 디지털 기록과 그 안에 포함된 정보의 총체를 나타내는 데 사용된다. 일본에서는 독일어 Karte에서 온, 카루테(カルテ)라는 단어를 사용한다. 진료 기록은 전통적으로 의료 서비스 제공자가 작성하고 유지 관리했지만, 온라인 데이터 저장 기술의 발전으로 환자 자신이 종종 제3자 웹사이트에서 유지 관리하는 개인 건강 기록(PHR)이 개발되었다.archive-date=2012-04-11 이 개념은 미국 국가 보건 행정 기관access-date=2012-04-14과 미국 건강 정보 관리 협회인 AHIMA의 지지를 받는다.access-date=2012-04-14 기록에서 꺼내지고 있는 진료 기록 폴더 많은 사람들이 진료 기록의 정보가 프라이버시 기대의 적용을 받는 민감한 사적 정보라고 생각하기 때문에, 제3자 접근, 적절한 저장 및 폐기 등 많은 윤리적 및 법적 문제가 그 유지 관리에 수반된다.access-date=2012-04-14 진료 기록을 위한 저장 장비는 일반적으로 의료 서비스 제공자의 재산이지만, 실제 기록은 대부분의 관할권에서 환자의 재산으로 간주되며, 환자는 요청 시 사본을 얻을 수 있다.url=https://www.ama-assn.org/practice-management/hipaa/10-tips-give-patients-electronic-access-their-medical-records
# 용도
진료 기록에 포함된 정보는 의료종사자가 환자의 병력을 확인하고 정보에 기반한 치료를 제공할 수 있도록 한다. 진료 기록은 환자 치료 계획 및 환자와 의료 서비스 제공자, 그리고 환자 치료에 기여하는 전문가 간의 의사소통을 문서화하는 중앙 저장소 역할을 한다. 진료 기록의 증가하는 목적은 기관, 전문 또는 정부 규정 준수를 문서화하는 것이다. 입원 치료를 위한 전통적인 진료 기록에는 입원 기록, 의뢰 기록, 경과 기록 (SOAP 노트), 수술 전 기록, 수술 기록, 수술 후 기록, 시술 기록, 분만 기록, 산후 기록 및 퇴원 기록이 포함될 수 있다. 개인 건강 기록은 위의 많은 기능과 휴대성을 결합하여 환자가 여러 의료 서비스 제공자 및 시스템 간에 진료 기록을 공유할 수 있도록 한다.access-date=2012-04-14 전자 진료 기록은 또한 질병 부담(예: 항생제 내성으로 인한 사망자 수issn=0140-6736)을 정량화하거나, 특히 전장유전체 연관분석과 결합할 때 질병의 원인, 요인 및 기여 요인을 식별하는 데 도움을 줄 수 있다.issn=0003-4967issn=0895-4356pmc=6148967 이러한 목적을 위해 전자 진료 기록은 환자의 프라이버시를 유지하기 위해 안전하게 익명화되거나 가명화된doi-access=free 형태로 제공될 수 있다.issn=1558-0032doi-access=freedoi-access=freeissn=1574-0137
# 내용
환자의 개별 진료 기록은 환자를 식별하고 특정 제공자의 환자 사례 기록에 대한 정보를 포함한다. 건강 기록 및 전통적인 종이 파일의 전자적으로 저장된 변형 모두 환자에 대한 적절한 식별 정보를 포함한다.access-date=2012-04-14 추가 정보는 환자의 개별 병력에 따라 달라진다. 내용은 일반적으로 다른 의료 전문가를 염두에 두고 작성된다. 이로 인해 환자가 이러한 기록을 읽을 때 혼란과 상처를 받을 수 있다.pmid=27288854 예를 들어, 호흡곤란과 같은 일부 약어는 욕설의 약어와 유사하며, 수술 안전 프로토콜을 따르기 위해 "잠시 멈추는 것"은 어린이에 대한 징계 기술로 오해될 수 있다.
# 적용되는 매체
전통적으로 진료 기록은 종이에 작성되었고 각 기록 유형(경과 기록, 지시, 검사 결과)에 대한 섹션으로 나뉜 폴더에 보관되었으며, 새로운 정보는 각 섹션에 시간 순서대로 추가되었다. 활성 기록은 보통 임상 현장에 보관되지만, 오래된 기록은 종종 외부에서 보관된다. 전자의무기록의 등장은 진료 기록의 형식을 바꾸었을 뿐만 아니라 파일 접근성을 높였다. 환자 추적을 단순화하고 의학 연구를 가능하게 하려는 바람에서 메이오 클리닉에서 시작된, 환자별 이름과 질병 유형별로 기록을 보관하는 개별 서류 방식의 진료 기록 사용. 진료 기록 유지 관리는 무단 접근이나 기록 위변조를 방지하기 위한 보안 조치를 필요로 한다.
## 병력
병력은 환자의 출생 이후 발생한 일에 대한 종단적 기록이다. 이는 질병, 주요 및 경미한 질병, 그리고 성장 지표를 기록한다. 이는 임상의에게 환자에게 이전에 어떤 일이 일어났는지에 대한 느낌을 준다. 결과적으로 현재 질병 상태에 대한 단서를 제공하는 경우가 많다. 여기에는 아래에 자세히 설명된 여러 하위 집합이 포함된다. ;수술력 :수술력은 환자에게 시행된 수술에 대한 기록이다. 여기에는 수술 날짜, 수술 기록 및 외과 의사가 무엇을 했는지에 대한 상세한 설명이 포함될 수 있다. ;산과력 :산과력은 이전 임신 및 그 결과를 나열한다. 여기에는 이러한 임신으로 인한 모든 합병증도 포함된다. ;약물 및 의료 알레르기 :진료 기록에는 환자의 현재 및 이전 의약품 요약과 모든 의료 알레르기가 포함될 수 있다. ;가족력 :가족력은 직계 가족의 건강 상태와 그들의 사망 원인(알려진 경우)을 나열한다.archive-date=2014-10-06 또한 가족에게 흔하거나 한쪽 성별에서만 발견되는 질병을 나열할 수도 있다. 가계도도 포함될 수 있다. 이는 환자에 대한 일부 결과를 예측하는 데 귀중한 자산이다. ;사회력 :사회력은 인간 상호작용의 연대기이다. 이는 환자의 인간 관계, 경력과 훈련, 종교적 훈련에 대해 이야기한다. 이는 의사가 환자가 주요 질병 동안 어떤 종류의 공동체 지원을 기대할 수 있는지 아는 데 도움이 된다. 이는 질병이나 상실과 관련된 환자의 행동을 설명할 수 있다(예: 직업상 석면 노출). ;습관 :담배 사용, 알코올 섭취, 운동, 식단과 같이 건강에 영향을 미치는 다양한 습관은 종종 사회력의 일부로 기록된다. 이 섹션에는 성적 습관 및 성적 지향과 같은 더 사적인 세부 정보도 포함될 수 있다. ;예방접종력 :예방접종의 역사가 포함된다. 면역계를 증명하는 모든 혈액 검사도 이 섹션에 포함될 것이다. ;성장 차트 및 발달력 :어린이 및 청소년의 경우, 같은 나이의 다른 어린이와 비교한 성장을 문서화하는 차트가 포함되어 의료 서비스 제공자가 시간이 지남에 따라 어린이의 성장을 추적할 수 있도록 한다. 많은 질병과 사회적 스트레스는 성장에 영향을 미칠 수 있으며, 종단적 차트는 기저 질환에 대한 단서를 제공할 수 있다. 또한, 같은 나이의 다른 어린이와 비교한 어린이의 행동(말하기, 걷기 등의 시기)은 성장과 거의 동일한 이유로 진료 기록에 문서화된다.
## 의료 만남
진료 기록 내에서 개별 의료 만남은 의사, 전문간호사 또는 의사 보조원이 환자의 병력을 개별적으로 요약하여 기록하며 여러 가지 형태를 취할 수 있다. 병원 입원 문서(즉, 환자가 입원해야 하는 경우) 또는 전문가의 진찰은 종종 이전 건강 및 의료의 전체를 자세히 설명하는 포괄적인 형태를 취한다. 그러나 환자에게 익숙한 의료 제공자의 정기 방문은 진단 문제 목록 또는 각 방문에 대한 "SOAP 노트" 문서화 방법을 포함하는 문제 중심 의무 기록(POMR)과 같은 더 짧은 형태를 취할 수 있다. 각 만남은 일반적으로 아래와 같은 측면을 포함한다. ;주호소 :환자가 의사나 다른 임상의를 찾아오게 된 주된 문제(전통적으로 불만)이다. 문제의 성격과 기간에 대한 정보가 탐색될 것이다. ;현재 병력 :환자가 겪고 있는 증상에 대한 자세한 탐색으로, 환자가 의료 지원을 구하게 된 원인이다. ;신체검사 :신체검사는 환자의 관찰을 기록한 것이다. 여기에는 활력 징후, 근력 및 다양한 장기 시스템, 특히 환자가 겪고 있는 증상의 직접적인 원인이 될 수 있는 시스템에 대한 검사가 포함된다. ;평가 및 계획 :평가는 환자의 현재 증상 세트의 가장 가능성 있는 원인에 대한 서면 요약이다. 계획은 증상(진단, 치료 등)을 해결하기 위해 예상되는 조치 과정을 문서화한다.
## 지시 및 처방
의료 제공자의 서면 지시는 진료 기록에 포함된다. 여기에는 1차 제공자가 의료 팀의 다른 구성원에게 제공한 지침이 자세히 설명되어 있다.
## 경과 기록
환자가 입원했을 때, 임상적 변화, 새로운 정보 등을 문서화하는 일일 업데이트가 진료 기록에 입력된다. 이들은 종종 SOAP 노트의 형태를 취하며 의료 팀의 모든 구성원(의사, 간호사, 물리 치료사, 영양사, 임상 약사, 호흡기 치료사 등)이 입력한다. 이들은 시간 순서대로 보관되며 현재 건강 상태로 이어지는 일련의 사건들을 문서화한다.
## 검사 결과
혈액 검사(예: 일반 혈액 검사) 영상의학 검사(예: 엑스선), 병리학 (예: 생검 결과) 또는 특수 검사(예: 폐 기능 검사)와 같은 검사 결과가 포함된다. 종종 엑스선과 같은 경우, 실제 필름 대신 의학적 소견의 서면 보고서가 포함된다.
## 기타 정보
다른 많은 항목들이 진료 기록 내에 다양하게 보관된다. 환자의 디지털 이미지, 수술/집중치료실의 플로우 시트, 사전동의 양식, 심전도 기록, 의료 기기(예: 심박동기)의 출력, 화학요법 프로토콜 및 기타 수많은 중요한 정보가 환자와 그의 질병/치료 세트에 따라 기록의 일부를 구성한다.
# 행정 문제
멘 병원, 콜로라도의 병동 서기 진료 기록은 문서제출명령을 통해 증거로 사용될 수 있는 법적 문서이며, 따라서 생산된 국가/주의 법률을 따른다. 따라서 생산, 소유, 접근성 및 파괴에 관한 규칙에 큰 차이가 있다. 진료 기록 자체와는 별개로 기록 내 사실 또는 사실 부재를 확인하는 증거에 관한 일부 논란이 있다. 2009년, 의회는 종이 진료 기록을 전자 차트로 전환하는 것을 장려하기 위해 경제 및 임상 보건을 위한 건강 정보 기술법access-date=2018-09-25이라는 법률을 승인하고 자금을 지원했다. 이후 많은 병원과 의원들이 이를 성공적으로 수행했지만, 전자 건강 공급업체의 독점 시스템은 때때로 호환되지 않는다.access-date=2018-09-25
## 인구 통계
인구통계학은 의학적 성격이 아닌 환자 정보를 포함한다. 이는 종종 식별 번호, 주소 및 연락처를 포함하여 환자를 찾는 정보이다. 인종 및 종교, 직장 및 고용 유형에 대한 정보를 포함할 수 있다. 또한 환자의 건강보험에 대한 정보도 포함한다. 이 진료 차트 섹션에서 응급 연락처 정보를 찾는 것도 흔하다.
## 생산
미국에서는 서면 기록에 날짜와 시간이 표시되어야 하며 수정 용지를 사용하지 않고 지워지지 않는 펜으로 작성되어야 한다. 기록의 오류는 단일 선으로 지워야 하며 (초기 항목이 읽을 수 있도록) 작성자가 서명해야 한다.chapter=Chapter 6: Medical Records and Informed Consent 주문 및 메모는 작성자가 서명해야 한다. 전자 버전에는 전자서명이 필요하다.
# 환자 기록의 소유권
환자 기록의 소유권 및 보관은 국가마다 다르다.
## 미국 법률 및 관습
미국에서는 진료 기록에 포함된 데이터는 환자의 소유이지만, 데이터가 취하는 물리적 형태는 건강보험 이동성 및 책임법에 따라 기록을 유지할 책임이 있는 단체의 소유이다.display-authors=2access-date=2012-04-14 환자는 기록에 포함된 정보가 정확한지 확인할 권리가 있으며, 의료 서비스 제공자에게 기록에 사실과 다른 정보를 수정하도록 청원할 수 있다.526 미국에서 진료 기록 소유권에 대한 합의는 없다. 소유권 문제를 복잡하게 만드는 요인으로는 정보의 형태 및 출처, 정보 보관, 계약 권리 및 주법의 다양성이 있다.title=Who Owns Health Information? - Health Information & the Law 진료 기록 소유권에 관한 연방 법률은 없다. HIPAA는 환자에게 자신의 기록에 접근하고 수정할 권리를 부여하지만, 기록 소유권에 관한 조항은 없다.archive-date=2015-12-10 28개 주와 워싱턴 D.C.는 진료 기록 소유권을 정의하는 법률이 없다. 21개 주에는 제공자가 기록의 소유자라고 명시하는 법률이 있다. 오직 뉴햄프셔주 한 주만이 진료 기록 소유권을 환자에게 귀속시키는 법률을 가지고 있다.title=Who Owns Medical Records: 50 State Comparison - Health Information & the Law
## 캐나다 법률 및 관습
캐나다 법에 따르면, 환자는 진료 기록에 포함된 정보의 소유자이지만, 의료 서비스 제공자는 기록 자체를 소유한다.title=CMPA: Electronic Records Handbook 이는 요양원 기록 및 치과 기록에도 동일하게 적용된다. 제공자가 클리닉 또는 병원의 직원인 경우, 고용주가 기록의 소유권을 갖는다. 법률에 따라 모든 제공자는 마지막 기록 이후 15년 동안 진료 기록을 보관해야 한다.The Canadian Bar Association: Getting Your Medical Records 이 법률의 선례는 1992년 캐나다 대법원의 맥이너니 대 맥도날드(McInerney v MacDonald) 판결이다. 이 판결에서 엘리자베스 맥이너니(Elizabeth McInerney) 의사가 환자의 자신의 진료 기록 접근에 이의를 제기한 항소는 기각되었다. 환자인 마가렛 맥도날드(Margaret MacDonald)는 자신의 진료 기록에 대한 완전한 접근을 허용하는 법원 명령을 얻어냈다.first1=Court 이 사건은 기록이 전자 형태로 되어 있고 다른 제공자가 제공한 정보를 포함하고 있다는 사실로 인해 복잡했다. 맥이너니는 자신이 직접 작성하지 않은 기록을 공개할 권리가 없다고 주장했다. 법원은 그렇지 않다고 판결했다. 그 뒤를 이어 판결의 원칙을 법률로 성문화하는 입법이 이루어졌다. 이 법률은 제공자를 진료 기록의 소유자로 간주하지만, 환자 자신에게 기록에 대한 접근을 허용하도록 요구한다.title=CMPA: Who Owns the Medical Record?
## 영국 법률 및 관습
영국에서는 과거에 국민 보건 서비스의 진료 기록 소유권이 일반적으로 보건부 장관에게 있다고 설명되었으며,quote=Personal medical records, including X-rays, in respect of patients treated under the NHS are held to be the property of the Secretary of State. NHS hospital medical records are stored in premises designated by the appropriate health authority. Access to a patient's medical records is governed in the patient's interest by the ethics of the medical and allied professions. 이는 저작권 또한 당국에 있다고 일부 사람들은 해석한다.quote=ownership and copyright in these records as a rule is with the NHS Trust or Health Authority, not with any individual employee or contractor.
## 독일 법률 및 관습
독일에서는 2013년에 제정된 비교적 새로운 법률access-date=2022-04-05이 환자의 권리를 강화했다. 이 법은 다른 것들 중에서도, 의료진이 환자의 치료를 인쇄본 또는 전자의무기록(EPR) 내에 문서화해야 하는 법적 의무를 명시한다. 이 문서는 시기적절하게 이루어져야 하며 환자가 받는 모든 형태의 치료와 환자의 병력, 진단, 소견, 치료 결과, 치료 및 그 효과, 외과적 개입 및 그 효과, 그리고 사전동의와 같은 기타 필요한 정보를 포함해야 한다. 이 정보는 실제 치료뿐만 아니라 미래 치료에도 기능적으로 중요한 거의 모든 것을 포함해야 한다. 이 문서에는 의료 보고서도 포함되어야 하며 담당 의사가 최소 10년 동안 보관해야 한다. 이 법은 이러한 기록이 의사를 위한 기억 보조 도구일 뿐만 아니라 환자를 위해 보관되어야 하며 요청 시 제시되어야 한다고 명확히 명시한다. 또한, 2014년 1월에는 독일(Elektronische Gesundheitskarte 또는 eGK)뿐만 아니라 유럽연합의 다른 회원국에서도 적용되는 전자 건강 보험 카드(유럽 건강 보험 카드)가 발행되었다. 이 카드에는 건강 보험 회사 이름, 카드 유효 기간, 환자에 대한 개인 정보(이름, 생년월일, 성별, 주소, 건강 보험 번호)와 같은 데이터가 포함되며, 환자의 보험 상태 및 추가 요금에 대한 정보도 포함된다. 또한 환자가 동의하는 경우 응급 치료, 처방, 전자 진료 기록 및 전자 의사 서신에 관한 정보와 같은 의료 데이터도 포함할 수 있다. 그러나 제한된 저장 공간(32kB)으로 인해 일부 정보는 서버에 저장된다.
## 접근성

### 미국
미국에서는 진료 기록 접근을 규율하는 가장 기본적인 규칙에 따라 환자와 치료 제공에 직접적으로 관여하는 의료 제공자만이 기록을 열람할 권리가 있다. 그러나 환자는 어떤 사람이나 단체에게든 기록을 평가하도록 승낙할 수 있다. 진료 기록 접근 및 보안에 관한 전체 규칙은 건강보험 이동성 및 책임법(HIPAA) 지침에 따라 명시되어 있다. 특수 상황에서는 규칙이 더 복잡해진다. 2018년 연구에 따르면 주요 병원이 기록 요청을 처리하는 방식에 불일치가 있으며, 양식은 전화 대화에 비해 제한된 정보를 표시하는 것으로 나타났다.pmc=6324595 ;권리능력 :환자가 자신의 치료에 대한 결정을 내릴 권리능력이 없을 때(법적으로 불가능할 때), 법정 후견인이 지정된다(근친을 통해 또는 근친이 없는 경우 법원의 조치를 통해). 법정 후견인은 환자를 대신하여 의료 결정을 내리기 위해 진료 기록에 접근할 수 있다. 권리능력이 없는 사람에는 혼수상태 환자, 미성년자(자유의사로 해방된 경우 제외), 심각한 정신과적 질환 또는 약물 중독 환자가 포함된다. ;의료 응급 상황 :의사소통 불능 환자와 관련된 의료 응급 상황의 경우, 사전에 서면 문서(예: 사전의료지시서)가 작성되지 않는 한 진료 기록 접근에 대한 동의는 추정된다. ;연구, 감사 및 평가 :의학 연구, 재정 또는 관리 감사 또는 프로그램 평가에 관련된 개인은 진료 기록에 접근할 수 있다. 그러나 어떠한 식별 정보에도 접근할 수 없다. ;사망 또는 해악의 위험 :기록 내의 정보는 환자 또는 다른 사람에게 사망 또는 해악을 초래할 경우 허가 없이 당국과 공유될 수 있다. 그러나 이전 기준이 충족되지 않는 한 (즉, 불법 약물 검사 정보는 환자에 대한 소지 혐의를 제기하는 데 사용될 수 없음) 정보는 혐의를 시작하거나 입증하는 데 사용될 수 없다. 이 규칙은 미국 대법원 사건 Jaffe v. Redmond 확립되었다.
### 캐나다
1992년 캐나다 대법원 판결인 맥이너니 대 맥도날드(McInerney v. MacDonald) 사건에서 환자는 자신의 진료 기록에 있는 모든 정보를 복사하고 검토할 권리를 부여받았지만, 기록 자체는 의료종사자의 소유로 남았다. 2004년 개인 건강 정보 보호법(PHIPA)은 진료 기록의 관리자 역할을 하는 의료 기관에 대한 환자 정보의 기밀성을 보호하기 위한 규제 지침을 포함한다.title=Personal Health Information Protection Acts [SBC 2003 Chapter 63 전국적인 접근에 대한 법적 선례에도 불구하고, 주에 따라 법률에 약간의 차이가 여전히 존재한다. 또한 제공자들 사이에서는 환자에게 접근을 허용해야 하는 환자 정보의 범위에 대해 혼란이 있지만, 대법원 판결의 언어는 환자에게 자신의 전체 기록에 대한 접근 권한을 부여한다.page=1126
### 영국
영국에서는 데이터 보호법 1998과 이후의 정보의 자유법 2000이 환자 또는 그 대리인에게 기록 사본을 받을 권리를 부여했다. 단, 정보가 기밀을 침해하거나(예: 다른 가족 구성원의 정보 또는 환자가 제3자에게 정보 공개를 요청하지 않은 경우) 환자의 안녕에 해로울 경우(예: 일부 정신과적 평가)는 예외이다. 또한 이 법률은 환자에게 기록의 오류를 확인하고 필요한 경우 수정할 것을 요구할 권리를 부여한다.
## 파기
일반적으로 진료 기록을 소유한 기관은 해당 기록을 정해진 기간 동안 보관해야 한다. 영국에서는 환자의 평생 동안 그리고 해당 불만 조치가 제기될 수 있는 법적 기간 동안 진료 기록이 필요하다. 일반적으로 영국에서는 모든 기록된 정보를 법적으로 7년 동안 보관해야 하지만, 진료 기록의 경우 어린이가 책임 연령(20세)에 도달할 때까지 추가 시간이 허용되어야 한다. 진료 기록은 해럴드 시프먼 사건과 같이 지역사회 내 질병(예: 산업 또는 환경 질병 또는 의사에 의한 살인)을 조사하기 위해 환자 사망 후 수년 동안 필요하다.url=https://www.theguardian.com/military/story/0,11816,1331784,00.html
## 남용
간성 상태의 경우 주의기준은 환자에게 거짓말하는 것이었다. 진료 기록 전사와 보관의 아웃소싱은 책임 없는 사람이 환자 데이터에 접근할 가능성을 허용함으로써 환자-의사 기밀을 침해할 수 있다. 21세기 치료법의 결과로 임상 기록 공유가 증가하면서 미성년자를 포함한 모든 환자 기록에 사용되는 민감한 용어의 공유가 치료 팀 간에 증가하여 프라이버시가 더욱 복잡해지고 있다.doi-access=free 간성인들은 역사적으로 출생 성별과 간성 의료 절차를 숨기기 위해 자신의 진료 기록이 의도적으로 위조/은폐되었다. 크리스티아네 뵐링은 유럽에서 처음으로 의료 과실로 성공적으로 소송을 제기한 간성인이 되었다.issn=1064-2684 의료 전문가에 의한 진료 기록 위조는 대부분의 미국 관할 구역에서 중범죄이다. 정부는 종종 실험 대상자로 사용된 군인의 진료 기록 공개를 거부해왔다.
## 데이터 유출
의료 데이터 유출 사태와 대중의 신뢰 부족으로 인해 일부 국가에서는 의료 정보를 전자적으로 공유할 때 보안 및 기밀성을 보호하고 환자에게 자신의 진료 기록을 모니터링하고 건강 정보 손실 및 무단 취득에 대한 통지를 받을 중요한 권리를 부여하는 법률을 제정했다. 미국과 EU는 의료 데이터 유출 의무 통지를 부과했다.url=https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2036294 환자의 의료 정보는 의료 산업 내외의 여러 사람과 공유될 수 있다. 건강 보험 이동성 및 접근성 법(HIPAA)은 2003년에 발효된 의료 프라이버시와 관련된 미국 연방 법률이다. 이 법은 50개 주 전체의 환자 프라이버시에 대한 표준을 확립했으며, 환자가 자신의 기록에 접근할 권리를 포함한다. HIPAA는 어느 정도 보호를 제공하지만, 진료 기록 프라이버시와 관련된 문제를 해결하지는 못한다.Privacy Rights Clearinghouse - Medical Privacy Information 의료 및 건강 관리 제공자는 2006년부터 2012년까지 767건의 보안 침해를 겪었으며, 이로 인해 23,625,933명의 환자의 기밀 건강 정보가 침해되었다.Privacy Rights Clearinghouse's Chronology of Data Security Breaches.
# 프라이버시
연방 건강 보험 이동성 및 접근성 법(HIPAA)은 의료 정보 처리 지침을 제공하여 프라이버시 문제를 다룬다.Health and Human Services HIPAA Privacy Rule for health information. 이는 직업 윤리 강령(의사와 간호사의 경우)뿐만 아니라 데이터 보호 및 형법에 관한 법률에도 구속된다. 직업적 비밀은 개업의, 심리학자, 간호사, 물리 치료사, 작업 치료사, 간호 보조원, 발 치료사, 행정 직원, 그리고 보조 병원 직원에게 적용된다. 환자의 기밀성과 프라이버시 유지 관리는 무엇보다도 적절하게 보호되어야 하며 승인된 직원만이 접근할 수 있는 병력에 적용된다. 그러나 프라이버시의 원칙은 병원 생활의 모든 분야에서 준수되어야 한다: 병력 청취 및 신체검사 수행 시의 프라이버시, 친척에게 정보 제공 시의 프라이버시, 복도에서 의료 제공자 간의 대화, 병원 간호 관리(게시판, 슬레이트)에서의 적절한 환자 데이터 수집 유지, 전화 통화, 개방형 인터콤 등.
# 지역 진료 기록
많은 정부는 조직의 진료 기록 사본을 지역 공유 진료 기록(SCR) 또는 국가 단일 환자 기록(SPR)으로 통합하기 시작했다.