Contribution d'un débriefing au jugement clinique d'étudiants infirmiers lors de simulations de détérioration du patient

Cette thèse par articles présente une étude à devis mixte qui visait à évaluer la contribution d’une approche réflexive de débriefing au jugement clinique d’étudiants infirmiers, lors de simulations de détérioration du patient. Selon les recommandations du Medical Research Council (2008) pour le développement d’interventions complexes, l’approche réflexive de débriefing REsPoND a été développée (article I) à partir d’un modèle du jugement clinique infirmier (Tanner, 2006) et d’une théorie de la réflexion et de l’apprentissage expérientiel (Dewey, 1938/1997, 1910/2007). La théorie qui sous-tend l’intervention postule qu’une réflexion sur une expérience simulée de soins auprès d’un patient dont l’état de santé se détériore pourrait améliorer le jugement clinique d’étudiants infirmiers. Un devis séquentiel explicatif a été retenu pour l’étude (Creswell et Plano-Clark, 2011). Celle-ci a débuté par une phase quantitative d’expérimentation de l’approche réflexive de débriefing REsPoND pour comparer son effet à celui d’une approche évaluative de débriefing, le Plus-Delta (article III). Dans un cours de soins critiques, des étudiants au baccalauréat (n = 119) ont été randomisés à l’une ou l’autre des approches. Ils ont participé à quatre simulations durant lesquelles un patient se détériorait suite à une hémorragie, un sepsis ou un trauma. Le scénario de sepsis a été répété à deux reprises dans une journée. Les débriefings ont eu lieu après le scénario d’hémorragie et après le premier scénario de sepsis. Pour mesurer l’effet sur le jugement clinique des étudiants, un instrument de mesure de la conscience situationnelle a été développé et validé (article II). Il comprend deux variables pour opérationnaliser des concepts du modèle de jugement clinique (Tanner, 2006) : la perception et la compréhension des signes de détérioration. Les résultats montrent que les deux approches de débriefing ont eu des effets similaires dans les différents scénarios de simulations. Toutefois, les étudiants du groupe REsPoND ont présenté une plus grande amélioration de leur score de perception des signes quantifiables de détérioration entre la première et la seconde simulation de sepsis. L’étude s’est poursuivie par une phase qualitative pour décrire comment les éléments du processus réflexif de REsPoND avaient favorisé l’apprentissage lié aux variables du jugement clinique, selon des étudiants (article IV). Ceux qui avaient présenté la plus grande variation de leur score pour la perception ou la compréhension des signes de détérioration ont participé à des entrevues individuelles semi-dirigées. Ces données ont fait l’objet d’une analyse thématique (Paillé et Mucchielli, 2012). Les résultats indiquent que pendant le débriefing réflexif, les étudiants ont construit un cadre de référence qui incarne leur compréhension de la situation du patient simulé afin d’évaluer leur performance en simulation. Ce cadre comprend des liens logiques entre les causes de la détérioration, leurs observations dans la simulation et les interventions à mettre en place pour répondre à la situation. C’est grâce à la discussion entre eux, guidée par un débriefer, qu’ils sont arrivés à construire ce cadre. Dans la dernière phase de l’étude, les étudiants qui ont participé aux entrevues ont été classifiés dans des profils d’apprentissage selon leur score de jugement clinique. Les résultats de l’analyse thématique ont été contrastés selon l’appartenance des étudiants à ces profils. Nous avons trouvé que REsPoND avait eu une contribution variable au jugement clinique des étudiants selon trois facteurs : 1) la valeur qu’ils attribuaient à la revue systématique et chronologique de la simulation grâce à l’évaluation ABCD-EFGHI, 2) leur intention axée sur la compréhension et l’anticipation de ce qui pourrait se passer en simulation ou sur leur performance et 3) leurs préférences à l’effet que les interactions dans le débriefing restent entre étudiants ou que le débriefer valident leurs réflexions et répondent à leurs questions. Cette étude a montré le potentiel d’une approche réflexive de débriefing pour améliorer le jugement clinique d’étudiants infirmiers lors de simulations de détérioration du patient. Des ingrédients possiblement actifs de l’intervention ont été identifiés; parmi ceux-ci, l’approche d’évaluation systématique ABCD-EFGHI et l’aspect social de l’apprentissage en débriefing. Le développement et la validation d’un instrument de mesure de la performance du jugement clinique au moyen du concept de conscience situationnelle constitue un apport notable. Cette étude contribue au développement des connaissances quant aux meilleures pratiques de formation infirmière et de débriefing post-simulation. Des recommandations sont formulées à l’effet d’orienter la recherche vers le concept d’identification d’écarts dans le modèle du jugement clinique (Tanner, 2006) et vers l’influence des connaissances, du travail d’équipe et de l’expérience sur l’apprentissage du jugement clinique.

Keyphrases: Débriefing, Détérioration du patient, Devis séquentiel explicatif, Étude mixte, Étudiants infirmiers, Expérimentation, Intervention éducative, Jugement clinique, Plus-Delta, Réflexion, REsPoND, Simulation