Élaboration et validation d’une grille prédictive de la vascularisation artérielle insuffisante à une plaie au membre inférieur

La prévalence des plaies chroniques aux membres inférieurs est de 12,6 % chez les personnes de 70 ans et plus. Ces plaies sont présentes dans tous les milieux de soins : soins hospitaliers de courte ou de longue durée, soins complexes tels les soins intensifs et les urgences, et 80 % se retrouvent chez des patients soignés à domicile, ce qui en fait un enjeu public important (Graham,  Harrison,  Shafey et Keast, 2003; ICIS, 2013). Or, si une bonne vascularisation du lit de la plaie est nécessaire pour la cicatrisation (Gottrup, 2004), 20 % de ces plaies ont une vascularisation artérielle insuffisante (Norgren et coll., 2007). Les lignes directrices nationales et internationales dictent de déterminer si l’apport sanguin à la plaie est suffisant pour cicatriser avant de décider du plan de traitement (Norgren et coll., 2007; Sibbald et coll., 2011). Un pansement favorisant un milieu humide est recommandé lorsque la vascularisation artérielle est suffisante pour cicatriser, alors qu’un milieu sec doit être privilégié lorsqu’elle est insuffisante afin de limiter le processus infectieux pouvant conduire à une amputation (Hopf et coll., 2006; Hopf et coll., 2008; Woo, 2014). Les appareils reconnus pour mesurer l’apport sanguin sont le Doppler pour l’indice tibiobrachial, la pression à l’orteil, les ondes artérielles des artères pédieuses et tibiales postérieures, et l’oxymétrie transcutanée. Ces appareils sont peu accessibles dans la plupart des milieux. Ainsi, la décision clinique de l’infirmière d’appliquer un milieu humide ou sec sur ces plaies est prise sans évaluation de la vascularisation artérielle.  Le but principal de cette recherche est de développer une grille prédictive sous forme de questions, en regard de la plaie au membre inférieur, afin de déterminer si la vascularisation artérielle y est insuffisante. Les objectifs principaux sont donc d’élaborer une grille prédictive de la vascularisation artérielle d’une plaie au membre inférieur en identifiant ses prédicteurs et de valider cette grille avec des mesures critères de la vascularisation artérielle au membre inférieur, soit les appareils reconnus. Cette recherche a été cadrée dans un devis mixte séquentiel exploratoire constitué d’une « synthèse narrative », d’un consensus d’experts et d’une pré-expérimentation, étapes de la phase d’élaboration qui ont abouti à cerner 52 prédicteurs potentiels de la vascularisation artérielle à une plaie au membre inférieur. Ces prédicteurs formulés par des questions simples ont été confrontés ensuite à cinq mesures critères (indice tibiobrachial, pressions à l’orteil manuelle et laser et les ondes tibiales et pédieuses) chez 108 patients pour 295 plaies lors d’une expérimentation clinique à la Clinique des plaies complexes du CISSS Chaudière-Appalaches à Lévis (Québec, Canada). L’oxymétrie transcutanée n’a pu être utilisée pour des raisons de faisabilité.  Il s’est avéré que près de 50 % des plaies évaluées se situaient au niveau des pieds, et aucune plaie au niveau du fessier, deux seulement à la cuisse et dix-huit au genou et au creux poplité. Dans le but d’assurer une prédictivité cohérente, l’analyse des données s’est attardée seulement aux 134 plaies aux pieds. En outre, les données collectées ont affiché un manque de convergence entre les cinq mesures critères pour évaluer la vascularisation artérielle à la plaie au membre inférieur, contrairement à ce qui était annoncé dans la littérature, ce qui reporte à plus tard la création et la validation d’une grille prédictive finale, nonobstant la rigueur méthodologique appliquée pour l’identification des prédicteurs à la phase d’élaboration. Néanmoins, des tests statistiques de régression logistique en mode d’accumulation ascendante conditionnelle (SPSS, v. 24) ont permis l’analyse des données pour un modèle prédictif potentiel pour les 134 plaies aux pieds de 77 patients évalués, modèle basé sur cinq prédicteurs positifs et recourant au critère relatif à l’onde monophasique de l’artère tibiale postérieure. Cette grille provisoire montre des valeurs de sensibilité et de spécificité de 76,9 % et de 91,5 % (kappa de Cohen = 0,70, kappa ½ = 0,72, phi = 0,70, khi-deux (dl=1) = 65,66), un taux (de prédiction) de vrais-positifs = 85,1 %, un taux de faux-négatifs = 86,2 %. Ces valeurs s’améliorent toutes en prenant en compte une zone centrale d’incertitude du score, soit des valeurs de sensibilité et de spécificité de 84,4 % et de 94,7 % (kappa de Cohen =0,80, kappa ½ = 0,82, phi = 0,80, khi-deux (dl=1) = 77,44). Considérant que la grille mentionnée et sa prédictivité sont fondées sur une seule mesure critère et la non-faisabilité d’une validation par le critère direct d’oxymétrie transcutanée dans le cadre de la présente étude, des études subséquentes exploitant cette mesure critère devront être entreprises pour remodeler et valider définitivement cette prédiction de la vascularisation artérielle à la plaie avant qu’on puisse l’appliquer en clinique.

Keyphrases: Prédiction clinique, apport sanguin, plaie artérielle, validation, développement d'instrument, devis mixte