Addressing gaps in colorectal cancer screening in Canada : multilevel determinants of screening, pathways to screening inequalities, and program evaluation

Contexte : Le cancer colorectal occupe présentement le deuxième rang des cancers les plus diagnostiqués au Canada et le troisième rang des cancers causant le plus grand nombre de décès. Malgré les avantages du dépistage préventif pour l’identification précoce du cancer colorectal, seulement 20% à 30% des adultes canadiens âgés de 50 à 74 ans participent au dépistage de façon régulière. De plus, il existe plusieurs inégalités sociales au niveau de la participation au dépistage.   But : Les objectifs généraux de cette thèse sont de développer une meilleure compréhension des déterminants sociaux du dépistage colorectal et d’explorer les voies potentielles d'intervention—à la fois en identifiant des mécanismes qui expliquent les disparités sociales de dépistage et en évaluant si les stratégies actuelles d’intervention au niveau de la population permettent de promouvoir le dépistage et de réduire les inégalités sociales de dépistage. La thèse comprend trois objectifs spécifiques : 1) Examiner l'association entre le revenu du quartier et la participation au dépistage colorectal;  2) Examiner si l'accès à un médecin régulier agit comme médiateur de l’inégalité de dépistage observée entre les nouveaux arrivants au Canada et les personnes nées au Canada; 3) Évaluer les retombées de deux types de programmes de dépistage du cancer colorectal au Canada (soit des programmes « systématiques » qui impliquent l’envoi et la réception de tests de dépistage à tout résident âgé de 50 à 74 ans par courrier; et des programmes « centrés sur la décision du patient » qui renvoient la responsabilité aux patients de demander le test par l’intermédiaire d’une ligne téléphone, d’un site web, ou de leur médecin, et ensuite de retourner le test en personne) sur la participation au dépistage et sur les inégalités sociales de dépistage.  Méthodes : Les analyses ont été effectuées à partir des données recueillies auprès des répondants âgés de 50 à 75 ans de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) qui ne présentaient aucun facteur de risque familial ou médical connu de cancer colorectal (personnes à risque moyen). Les données de l'ESCC fournissent l'information sur l'âge, le sexe, l'état matrimonial, le niveau de scolarité, le revenu, le statut immigrant et de minorité visible, l'accès à un médecin de famille, la ruralité du lieu de résidence, la province de résidence, et la participation à vie (au moins une fois) au dépistage du cancer colorectal, et le dépistage récent (soit par test de selles dans les des deux années précédentes ou par un test endoscopique dans les cinq années précédentes). Les données du Recensement canadien de 2006 ont été utilisées pour caractériser le revenu du quartier des répondants. Les analyses effectuées comprennent, entre autres, des équations d'estimation généralisées (objectif 1), des analyses de médiation incluant des analyses de régression et de pondération par la probabilité inverse (objectif 2), et des analyses évaluatives de type « différences entre les différences » (« Difference-in-Differences ») par le biais d’analyses de régression (objectif 3).  Résultats : Les résultats indiquent que le dépistage colorectal est déterminé par des facteurs individuels et contextuels. Cette thèse a révélé un gradient dans le dépistage de cancer colorectal selon le revenu du quartier au Canada, indépendamment des caractéristiques sociales et économiques des individus. Cette observation permet d’entrevoir l'influence des contextes sociaux et environnementaux sur le dépistage du cancer colorectal. De plus, les résultats suggèrent que l'accès aux médecins n’est pas un médiateur de l’association entre l’immigration et le dépistage du cancer colorectal. D’autres mécanismes explicatifs doivent être explorés pour mieux comprendre les causes intermédiaires. Enfin, les programmes dits systématiques et patient-dépendants sont tous les deux associés à une augmentation de participation au dépistage. Cependant, ces deux types de programmes ne semblent pas réduire les inégalités sociales de dépistage. En fait, le programme patient-dépendant semble augmenter la disparité de dépistage entre ceux avec et sans un médecin de famille. Il est possible que la réduction des inégalités sociales du dépistage doive nécessiter la mise en place de stratégies d’intervention davantage ciblées.  Conclusions : Cette thèse contribue à l’avancement des connaissances sur les déterminants sociaux du dépistage du cancer colorectal au Canada. Les résultats suggèrent que les contextes socioéconomiques méritent d’être explorés dans la surveillance et les recherches futures sur le dépistage colorectal. Parmi les pistes de recherche porteuses, on compte des recherches portant sur les mécanismes explicatifs des inégalités sociales et des études sur les interventions potentielles pour promouvoir le dépistage parmi les plus populations plus vulnérables. Background: Colorectal cancer is the second most diagnosed cancer in Canada and the third most common cause of cancer mortality. Despite the known benefits of early and regular use of preventive screening tests, only 20% to 30% of Canadian adults aged 50 to 74 years participate in regular screening, and social disparities in screening participation exist.  Purpose: The overall aims of the proposed thesis are to contribute to a better understanding of the social determinants of colorectal cancer screening in Canada and to explore potential pathways for intervention—both by identifying mechanisms that explain existing social disparities and by evaluating whether or not current population-level intervention strategies affect screening uptake overall and among vulnerable populations.  The specific objectives of the thesis are as follows: 1) To assess the association between area-level socioeconomic deprivation and colorectal cancer screening participation;  2) To assess whether or not access to primary care physician mediates differences in screening uptake between recent immigrants and non-immigrants in Canada; 3) To evaluate the impact of two types of colorectal cancer screening programs (“systematic mail-based programs” that deliver and collect screening kits via-mail to all residents aged 50 to 74 years, and “patient-reliant programs” that rely on individuals to access test kits via a designed phone-line, website, or their physician, and return kits in-person) on screening participation, and screening disparities.   Methods: Analyses were conducted utilizing data from 50 to 75-year-old respondents from the population-based Canadian Community Health Study (CCHS) who had no known familial or medical risk factors of colorectal cancer (i.e., those at ‘average risk’). CCHS data provided information on respondents’ age, sex, marital status, educational attainment, income, immigration status, visible minority status, access to a primary care physician, area and province of residence, and both lifetime (i.e., ever vs. never) and non-recent colorectal cancer screening (i.e., no stool-based screening in the previous two years or no endoscopic-based screening in the previous five years). Data from the 2006 Canadian Census provided information on respondents’ local area-level income. Different types of analyses were used, including generalized estimating equations (Objective 1), regression- and inverse probability weighting-based mediation analyses (Objective 2), and regression-based difference-in-differences analyses for program evaluation (Objective 3).   Results: First, findings suggest that colorectal cancer screening is determined by both individual- and local area-level or region-wide factors. This thesis observed a gradient in lifetime colorectal cancer screening according to local area-income in Canada independent of individual-level social and economic factors. This finding highlights the potential influence of social and environmental contexts on colorectal cancer screening uptake. Second, access to primary care physicians was not found to mediate the association between recent immigration and colorectal cancer screening. This finding suggests that alternative interventions to reduce immigration-based disparities should be explored. Lastly, both systematic and patient-reliant programs were observed to improve overall screening participation. However, both types of programs did not appear to reduce known social and economic screening inequalities. In fact, the patient-reliant program studied was observed to increase the screening disparity between those with and without a primary care physician. These results indicate that reductions in social inequalities related to colorectal cancer screening may require more targeted strategies.   Conclusions: This thesis contributes to the literature on the social determinants of colorectal cancer screening in Canada by exploring area-level determinants of screening as well as mechanisms that explain screening inequalities and by evaluating the effectiveness of various colorectal cancer screening programs at improving screening uptake and reducing screening inequalities. Findings support the notion that the role of socioeconomic contexts, above and beyond individual-level factors, merit attention both in future research on and surveillance of colorectal cancer screening. It also indicates that modifiable pathways to known screening disparities require continued exploration, and that future work should assess the acceptability, feasibility, and effectiveness of complimentary targeted interventions to promote screening both overall and among those most vulnerable.

Keyphrases: Tumeurs colorectales, Détection précoce de cancer, Endoscopie, Déterminants sociaux de la santé, Inégalités, Caractéristiques de l’habitat, Mesures épidémiologiques, Méthodes épidémiologiques, Politique de santé, Évaluation de programme, Colorectal neoplasm, Early detection of cancer, Endoscopy, Social Determinants of Health, Inequalities, Residence Characteristics, Epidemiologic Measurements, Epidemiologic Methods, Health Policy, Program Evaluation