La mise en œuvre de services cliniques intégrés sous l’angle du sensemaking organisationnel : le cas des services intégrés en santé mentale et en dépendance

Cette thèse a comme objectif général d’enrichir la compréhension du phénomène de mise en œuvre des services cliniques intégrés en contexte organisationnel. Elle s’inscrit dans la perspective théorique du sensemaking organisationnel (Weick, 1995).  Dans un premier temps, nous avons étudié comment des acteurs ont construit le sens du projet d’intégration qu’ils devaient mettre en œuvre, et les répercussions de cette construction de sens sur des enjeux cliniques et organisationnels. Le contexte étudié est une nouvelle organisation de santé créée afin d’offrir des services surspécialisés à des personnes aux prises avec un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance. Une stratégie de recherche de type qualitatif a été utilisée. L’analyse a reposé sur des données longitudinales (8 ans) provenant de trois sources : des entrevues semi-dirigées, des observations et de l’analyse de documents. Deux articles en découlent. Alors que l’article 1 met l’accent sur la transformation des pratiques professionnelles, l’article 2 aborde le phénomène sous l’angle de l’identité organisationnelle.  Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une analyse critique des écrits. Celle-ci a porté sur les tendances actuelles dans la façon d’étudier la mise en œuvre des services intégrés pour les troubles concomitants. Les résultats obtenus sont présentés dans l’article 3. Quatre grands constats se dégagent de l’ensemble de ce travail. Le premier est que la mise en œuvre de services cliniques intégrés est un phénomène dynamique, mais sous contrainte. Autrement dit, il s’agit d’un phénomène évolutif qui se définit et se redéfinit au gré des événements, mais avec une tendance lourde à maintenir la direction dans laquelle il s’est déployé initialement. L’énaction et l’engagement des professionnels sont apparus des mécanismes explicatifs centraux à cet égard.   Le second constat est que la mise en œuvre s’actualise à travers des niveaux d’intégration interdépendants, ce qui signifie que le contexte et l’objet qui est mis en œuvre coévoluent et se transforment mutuellement. Nos résultats ont montré que la notion de "pratiques de couplage" était utile pour capter cette dynamique.    Notre troisième constat est que la mise en œuvre demeure profondément ancrée dans le sens que les membres organisationnels construisent collectivement du projet d’intégration à travers leurs actions et interactions quotidiennes. Cette construction de sens permet de comprendre comment le contenu et la forme du projet d’intégration se façonnent au gré des circonstances, tant dans ses aspects cliniques qu’organisationnels.  Enfin, le quatrième constat est que ces dynamiques demeurent relativement peu explorées à ce jour dans les écrits sur l’implantation des services intégrés pour les troubles concomitants. Nous faisons l’hypothèse que ce manque de reconnaissance pourrait expliquer une partie des difficultés de mise en œuvre actuelles.  Globalement, ces constats permettent d’enrichir considérablement la compréhension du phénomène en révélant les dynamiques qui le constituent et les enjeux qu’il soulève. Aussi, leur prise en compte par les décideurs et les chercheurs a-t-elle le potentiel de faire progresser les pratiques vers une intégration accrue. The main objective of this thesis is to further our understanding of the implementation process of integrated care in an organizational context. It is structured on the sensemaking perspective (Weick, 1995).   At first, we studied how actors construct the meaning of the integration project they had to implement, and the impact of this sensemaking on clinical and organizational issues. The context studied is a new organization created to provide ultra-specialized services to patients suffering from co-occurring mental health and addiction disorders. We used a qualitative research strategy and based our analysis on longitudinal data (8 years) collected from three sources: semi-structured interviews, observations and document analysis. This analysis has resulted in two articles. While the first article focuses on the transformation of professional practices, the second article examined the phenomenon in terms of organizational identity.  Secondly, we conducted a critical analysis of the literature,focused on current trends in the way implementation studies of integrated services are carried out. The results are presented in the third article. Four main findings emerge from this work. The first finding is that the implementation of integrated care is a dynamic phenomenon, not without strain or tensions. In other words, this is an evolutive phenomenon that is defined and redefined depending on events, but never completely renewed. The enaction and commitment of professionals appeared to be key explanatory mechanisms of this phenomenon. The second finding is that implementation is actualized through interrelated levels of integration, which means that the context of implementation and the object that is implemented co-evolve and become mutually transformed. Our results showed that the concept of "coupling practices" was useful to capture this dynamic. The third finding is that implementation remains deeply rooted in the meaning that organizational members collectively construct of the integration project, through their everyday actions and interactions. This sensemaking leads to understanding how the content and form of the integration project are shaped according to circumstances, both from clinical and organizational aspects. The fourth finding is that these dynamics remain relatively unexplored to date in the scientific literature on the implementation of integrated care for co-occurring disorders. We hypothesize that this lack of recognition may explain some of the actual difficulties in implementing these services. Overall, these findings considerably enrich general understanding of the phenomenon by revealing the dynamics that constitute it and the issues it raises. Also decision makers and researchers consideration of these dynamics has the potential to promote and improve integrated practices.

Keyphrases: Intégration des soins, Sensemaking, Implantation, Processus de changement, Pratiques professionnelles, Identité organisationnelle, Sensemaking, Double diagnostic, Étude qualitative, Integrated care, Implementation, Dual diagnosis, Change process, Professional practices, Organizational identity, Qualitative study