La prise de décision stratégique en contexte hospitalier pluraliste

Le système de santé libanais connait une évolution chaotique de son secteur sanitaire, dans un univers en concurrence croissante. De plus, dans l’organisation de ce système, divers groupes d’acteurs évoluent et influencent directement ou indirectement les prises de décisions stratégiques dans les établissements de santé libanais. Voilà pourquoi, dans un contexte où évolue une pluralité d’acteurs qui sont interdépendants et poursuivent des objectifs divergents, la prise de decision stratégique semble un défi de taille.  La présente étude vise donc à comprendre et à analyser les processus dynamiques des décideurs ayant une influence sur la prise de décision stratégique dans une organisation de santé, en contexte pluraliste, où diverses forces externes et internes exercent une influence sur ce processus décisionnel. Pour y arriver, la prise de décision stratégique est analysée selon une perspective de relations de pouvoir, en partant des acteurs de l’organisation de santé et du contexte dans lequel ils évoluent. Cette recherche propose un modèle conceptuel qui s’appuie sur les concepts généraux de l’analyse stratégique de Crozier et Friedberg (1977) jumelés au modèle de la poubelle « Garbage Can ». Les éléments proposés de ce cadre conceptuel sont pertinents pour expliquer l’interaction entre la liberté des acteurs et les relations de pouvoir qui en ressortent, la présence fortuite des courants menant à la prise de décision et l’environnement dans lequel baignent les acteurs et l’organisation, qui influencent de façon majeure l’élaboration de la prise de décision stratégique dans un établissement de santé pluraliste.  Afin de répondre à l’objectif de cette recherche, nous nous sommes basés sur une revue de littérature sur la prise de décision stratégique en contexte hospitalier pluraliste. Ensuite, nous avons procédé à une démarche qualitative basée sur les entrevues semi-structurées et l’analyse documentaire, dans le cadre de deux hôpitaux libanais, représentatifs du bassin hospitalier libanais. Cette étude de cas a permis de retracer 4 cas traceurs à partir desquels les comportements stratégiques mobilisés par les acteurs concernés par le processus décisionnel ont été mis en évidence. Pour ne citer que quelques stratégies répertoriées, nous prenons l’exemple des stratégies d’adaptation à l’environnement, d’implication des acteurs externes ainsi que de collaboration et de négociation qui prennent en considération l’environnement turbulent dans lequel baignent ces établissements de santé.  En outre, l’interprétation des résultats a mis l’accent sur les stratégies d’acteurs internes et externes qui ont mené à la formation d’une constellation de leadership élargie, composée d’acteurs stratégiques multiples en constante interaction. Ces jeux de pouvoir ont influencé le processus décisionnel et ont permis la rencontre des processus formels et « informels » de prise de décision, menant à une meilleure compréhension du cheminement décisionnel stratégique dans les établissements de santé pluralistes. En conclusion, des recommandations concrètes sont formulées à l’intention des décideurs en santé. De plus, la rencontre théorique développée pour la première fois dans cette thèse, apporte une contribution intéressante aux théories des organisations. Ultimement, la thèse ouvre la voie à des pistes de réflexion prometteuses sur la prise de décision stratégique, en contexte pluraliste. The Lebanese health system is experiencing a chaotic evolution of its health sector, in a world of increasing competition. In addition, in the organization of this system, various groups of actors evolve and influence directly or indirectly the strategic decision-making of the Lebanese healthcare establishments. In a context in which evolves a plurality of actors who are interdependent and pursue divergent objectives, strategic decision-making seems a major challenge. Therefore, the present study aims to understand and analyze the dynamic processes of decisionmakers having an influence on strategic decision-making in a healthcare organization, in a pluralistic context, where various external and internal forces exert an influence on this strategic decision-making. To achieve this, strategic decision-making is analyzed from a power relation’s perspective, starting with the players in the health organization and the context in which they operate. This research proposes a conceptual model based on the general concepts of strategic analysis of Crozier and Friedberg (1977) combined with the garbage can model. The proposed elements of this conceptual framework are relevant for explaining the interaction between the freedom of actors and the power relations that emerge from it, the fortuitous presence of the currents leading to decision-making and the environment in which the actors are immersed which have a major influence on the development of strategic decision-making in a pluralistic healthcare establishment. To meet the objective of this research, we started with a literature review on strategic decisionmaking in a pluralistic context. Then, we used a qualitative approach based on semi-structured interviews and documentary analysis, within two Lebanese hospitals that are representative of the Lebanese hospital basin. This case study made it possible to trace 4 decisions from which the strategic behaviors mobilized by the actors were highlighted. To cite only a few listed strategies, we take the example of strategies of adapting to the environment, involving external actors as well as collaboration and negotiation that take into consideration the turbulent environment in which these establishments are surrounded. The results of this thesis show how the strategies developed by internal and external actors led to the formation of a broad constellation of leadership. This constellation is composed of multiple strategic actors who are in constant interaction, thus influencing the decision-making process through their power relations and strategic plays. Also, the results of this thesis highlight the 7 political decision-making process that takes place in a pluralistic health care organistion, leading to a better understanding of the strategic decision-making process in these establishments. In conclusion, concrete recommendations are made for decision-makers, to better manage health care organisations. In addition, the theoretical encounter developed for the first time in this thesis, makes an interesting contribution to the theories of organizations. Ultimately, the thesis opens the way to promising lines of reflection on strategic decision-making, in a pluralistic context.

Keyphrases: établissement de santé, processus décisionnel, pluralisme, acteurs stratégiques, jeux de pouvoir, modèle de la poubelle, fenêtre d’opportunité, health care institutions, decision-making process, pluralism, strategic actors, power relations, Garbage Can Model, window of opportunity