La thérapie valvulaire aortique par cathéter pour une population de patients considérés à risque chirurgical plus élevé : critères déterminants de la sélection, du risque et de l'amélioration des résultats et de l'accès au cours des années

Introduction: La procédure d'implantation de valve aortique transcathéter  (TAVI) a été développée comme une alternative à la chirurgie cardiaque conventionnelle de remplacement de la valve aortique (RVA) chez des patients à plus haut risque («Society of Thoracic Surgery» (STS) ≥3%) présentant une sténose aortique sévère symptomatique. Cependant, la sélection de potentiels candidats peut demeurer un défi, en partie dû à la paucité de données sur des métriques de performance déterminées pour ce genre de procédure. Les objectifs de cette thèse étaient: 1) l'évaluation du taux de réadmissions hospitalières (une métrique importante de performance) post procédure de TAVI et l'identification des prédicteurs qui y sont associés; 2) l'évaluation de la performance de 4 marqueurs de fragilité communément utilisés comme prédicteurs de résultats cliniques précoces et tardifs chez des patients qui ont eu une procédure de TAVI et l'identification de seuils optimaux pour la stratification du risque; et 3) l'évaluation des résultats cliniques au cours des années de patients avec sténose aortique sévère symptomatique discutés par un «Heart Team» afin d'évaluer si les résultats cliniques TAVI versus RVA standard s'améliorent sur différentes périodes de temps et quelles en sont les raisons.  Méthode: Une étude de cohorte rétrospective a été menée afin d'évaluer la valeur des comorbidités de base ainsi que des complications procédurales comme prédicteurs de réadmissions hospitalières précoces et tardives suivant une procédure de TAVI. L'extension de Fine et Gray des modèles de régression de Cox a été utilisée afin de considérer dans l'analyse les risques compétitifs. Quatre variables déterminantes de la fragilité (i.e., albumine sérique, le test de marche de 5 mètres, la force de préhension, et le questionnaire d'index Katz sur l'autonomie) ont été évaluées dans une seconde étude de cohorte. Les associations entre les indicateurs de fragilité et un composé d'évènements d'effets adverses majeurs ont été évaluées selon des modèles de régression logistique, avec des seuils optimaux identifiés pour chacun des indicateurs de la fragilité en utilisant la méthode statistique des courbes de ROC. Finalement, la mortalité à 30 jours et les complications post-procédurales ont été examinées chez des patients évalués en majorité par un «Heart Team» entre 2012 et 2019. Une analyse de scores de propension-appareillés a été effectuée.  Résultats: Nous avons identifiés des comorbidités de base et des complications procédurales qui étaient directement associées avec des réadmissions précoces et tardives suivant une procédure de TAVI. L'anémie et un AVC post-opératoire ont été associés avec une augmentation de la mortalité. Parmi les patients à risque élevé qui vont subir un TAVI, l'albumine sérique, être autonome dans ses activités de la vie quotidienne, le test de marche de 5 mètres ont indépendamment prédit la survenue du composé d'évènements adverses à 30 jours. Un nouveau modèle de fragilité (4 indicateurs de fragilité, l'âge et le sexe) a été proposé et a démontré avoir une meilleure discrimination que le score de risque habituellement utilisé, celui de la «Society of Thoracic Surgeons (STS) ». Aussi, des seuils individuels d'augmentation du risque ont été trouvés pour chaque variable individuelle de fragilité. Finalement, une amélioration des résultats cliniques post TAVI et RVA standard a été observée au cours des années, démontrant une réduction de la mortalité à 30 jours (4,0% à 0,4%), des AVCs (2,5% à 0,9%), de l'insuffisance rénale (3.5% à 1.5%), de pneumonie (10.0% à 1.5%) et de la durée de séjour (de 7 jours à 2 jours). Nous avons identifié des complications différentes pour chacune de ces interventions et discuterons des explications possibles pour l'amélioration de ces résultats au cours des années.   Conclusions: Cette thèse a identifié des métriques simples qui peuvent assister les «Heart Team» dans leur sélection de patients à plus haut risque qui présentent une sténose aortique sévère pour une procédure TAVI. Nous avons également redéfini des seuils de risque aux indicateurs de fragilité connus. Finalement, l'augmentation du nombre de procédures TAVI au cours des années, a résulté en une diminution de la mortalité et de morbidités autant chez les patients ayant eu une procédure TAVI que chirurgicale. Objective: Transcatheter aortic valve intervention (TAVI) has emerged as an alternative to conventional surgical replacement of the aortic valve (SAVR) in high-risk patients (STS score ≥3%) with symptomatic aortic stenosis. Nevertheless, the selection of suitable candidates remains challenging, in part due to a paucity of data regarding performance metrics. The objectives of this thesis were: 1) to assess the rate of hospital readmission (an important performance metric) following TAVI and identify associated predictors; 2) to evaluate the performance of four commonly used frailty markers as predictors of early and late outcomes among patients undergoing TAVI and identify optimal cutoff values for risk stratification; and 3) to assess the clinical results over time of patients with aortic stenosis with a procedural indication who were discussed by a «Heart Team» in order to evaluate if TAVI and conventional surgical outcomes improve over different time periods and what are the reasons. Methods: A retrospective cohort study was conducted to assess the value of baseline comorbidities and procedural complications in predicting early and late hospital readmissions following TAVI. The Fine and Gray extension of Cox regression models was used to account for competing risks. Four frailty variables (i.e., serum albumin, 5-meter walk test, grip strength, and Katz index of independence) were assessed in a second cohort study. Associations between frailty indicators and a composite endpoint of major adverse events were assessed in logistic regression models, with optimal cutoff values for each frailty indicator identified using receiver-operating characteristics curves. Finally, 30-day mortality and post-procedural complications were examined in patients triaged in majority by a «Heart Team» between 2012 and 2019. A propensity-matched analysis was performed.        Results: We identified baseline comorbidities and procedural complications that were directly associated with early and late readmissions following TAVI. Anemia and post-operative stroke were associated with increased mortality. Among high-risk patients undergoing TAVI, serum albumin, activities of daily living, and 5 meters walk test independently predicted the 30-day composite endpoints. A new frailty model (four frailty indicators, age, and sex) was proposed and found to provide superior discrimination compared to The Society of Thoracic Surgeons risk model. Individual frailty variable cutoff values were identified. Finally, improvement in both TAVI and conventional surgical outcomes were observed over time, with a reduction in 30-day mortality (4,0% to 0,4%), stroke (2,5% to 0,9%), renal failure (3,5% to 1,5%), pneumonia (10,0% to 1,5%), and length of stay (7 to 2 days). The two interventions (TAVI and AVR) were associated with different complications and we will discuss about the possible explanations for the improvement in outcomes. Conclusion: This thesis identified simple metrics that could assist the «Heart Team» in selecting appropriate candidates with severe symptomatic aortic stenosis for TAVI, and refined cut-off values for common frailty indicators. Finally, an increased use of TAVI over the years with broadening indications resulted in a decrease in complications and mortality in patients who received a TAVI, but also patients who received a standard AVR.

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