Analyse de l’implantation du régime d’assurance maladie universelle (RAMU) au Bénin : obstacles et facteurs facilitants

L’État béninois prenait l’initiative en 2011 de mettre en place un régime d’assurance maladie universelle (RAMU). Son objectif était d’améliorer l’accessibilité financière aux soins de santé de qualité à l’ensemble de la population béninoise. Aucune évaluation du processus n’ayant été faite, l’objectif de la présente étude était de faire une analyse de l’implantation du RAMU. Pour ce faire, une recherche synthétique, mixte, à prédominance qualitative, via une revue documentaire et des entrevues semi-structurées (responsables de la mise en œuvre, prestataires de soins, population cible) a été faite. Quatre zones sanitaires (étude de cas multiples) ont été sélectionnées sur les 6 zones pilotes concernées par la mise en œuvre. Le niveau d’analyse correspondait au niveau périphérique de la pyramide sanitaire. Au total, 31 entrevues semi structurées ont été réalisées dont 07 dans la zone sanitaire Cotonou VI, 07 dans la zone sanitaire Porto-Novo-Sèmè-podji-Aguégués, 07 dans la zone sanitaire Bassila, 08 dans la zone sanitaire Nikki-Kalalé-Pèrèrè et 02 au niveau de l’agence nationale de l’assurance maladie. Une analyse du contenu, verticale et transversale, des données recueillies a été faite manuellement selon les logiques déductive et inductive. Les résultats suivants ont été obtenus. Le projet pilote s’est étendu sur 3 ans (2012 à 2015) et a pris officiellement fin en décembre 2015. La phase d’expansion de la mise en œuvre n’a pas démarré et le degré d’implantation est relativement faible (taux d’adhésion faible soit moins de 1 % de la population béninoise, structure organisationnelle non opérationnelle marquée par une indisponibilité des ressources et un processus non fonctionnel dans certains cas). Les obstacles pouvant expliquer cette situation étaient nombreux : la forte politisation du processus, la précipitation dans la mise en œuvre avec une absence de cadre législatif pendant la mise en œuvre, la forte centralisation du processus, le manque de communication entre les différents acteurs avec pour conséquence un climat de méfiance entre eux, l’absence d’implication de toutes les parties prenantes, particulièrement les mutuelles de santé dans le processus d’élaboration et de mise en œuvre du RAMU, les modalités de communication et de sensibilisation inadéquates et non adaptées à chaque catégorie sociale, la pénurie de personnel au niveau des responsables de la mise en œuvre et des prestataires de soins, le manque de prestataires qualifiés et formés, l’absence de motivation des prestataires et le non-remboursement des prestations. Il faut préciser qu’il existait quelques facteurs facilitant l’implantation : la stabilité politique, le réel engagement politique, la capacité de mobilisation des ressources par l’État, les forfaits proposés accessibles financièrement et la bonne perception du concept d’assurance maladie universelle par tous les acteurs. En définitive, il existait plus d’obstacles que de facteurs facilitant l’implantation du RAMU au Bénin et l’implantation en termes d’adhésion et d’opérationnalité de la structure organisationnelle n’est encore qu’à ses débuts.  Il faut noter que plusieurs approches de solutions pertinentes ont été objectivées. Cette étude devrait donc contribuer significativement à l’amélioration des stratégies de mise en œuvre du RAMU au Bénin. The Republic of Benin took the initiative in 2011 to set up a universal health insurance scheme (UHIS). Its objective was to improve the accessibility of quality health care to the entire population of Benin. As no evaluation of the process had been carried out, the purpose of this study was to analyze the implementation of UHIS. To do this a synthetic, mixed, predominantly qualitative research, via a documentary review and semi-structured interviews (implementation managers, healthcare providers, target population) was made. Four health zones (multiple case study) were selected from the 6 pilot zones concerned by the implementation. The level of analysis corresponds to the peripheral level of the health pyramid. A total of 31 semi-structured interviews were conducted, including 07 in the Cotonou VI health zone, 07 in the Porto-NovoSèmè-podji-Aguégués health zone, 07 in the Bassila health zone, 08 in the Nikki-Kalalé-Pèrèrè health zone and 02 at the National Agency of Health Insurance. A content analysis, vertical and transverse, of the collected data was done manually according to the deductive and inductive logic. The following results were obtained. The pilot project was spread over 3 years (2012 to 2015) and officially ended in December 2015. The expansion phase of the implementation has not started and the degree of implementation is relatively low (low membership rate i.e. less than 1% of the Benin population, non-operational organizational structure marked by unavailability of resources and a non-functional process in some cases). The obstacles that could explain this situation were numerous: the strong politicization of the process, precipitation in implementation with an absence of legislative framework during implementation, strong centralization of the process, lack of communication between the different actors, resulting in a climate of mistrust between them, the lack of involvement of all the main actors, particularly health mutual in the process of developing and implementing UHIS, communication and awareness-raising modalities that were inadequate and unsuitable for each social category, shortage of staff at the level of implementers and care providers, lack of trained and qualified providers, lack of motivation of providers and non-reimbursement of benefits. There were a few facilitating factors: political stability, genuine political commitment, the ability to mobilize resources by the State, financial packages offered and the perception of the concept of universal health insurance by all actors. Overall, there were more obstacles than factors facilitating the implementation of the UHIS in Benin and the implementation in terms of membership and operationality of the organizational structure is still in its beginning stage. It should be noted that several approaches to relevant solutions have been objectified. This study should therefore contribute significantly to the improvement of UHIS implementation strategies in Benin.

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