Élaboration et mise à l’essai d’une grille d’évaluation de la qualité de documentation infirmière

La documentation est un aspect très important de la pratique infirmière. C’est l’outil de communication principal des infirmières. Cependant, elle est très complexe et est souvent de piètre qualité.  Au printemps 2015, le Centre Universitaire de Santé McGill (CUSM) a procédé à l’implantation de nouvelles lignes directrices de la documentation infirmière et de nouveaux formulaires de documentation à travers l’organisation. Le projet de stage a permis de développer et de mettre à l’essai une grille d’évaluation de la qualité de la documentation infirmière en collaboration avec le comité de la documentation pour évaluer la documentation infirmière du CUSM.  Le cadre de référence de Donabedian (1980) évalue les soins selon trois aspects : la structure, le processus et les résultats a été utilisé. Ce cadre a permis de structurer les 31 éléments de la grille d’évaluation de la qualité de la documentation infirmière.  Les résultats de l’évaluation de la qualité de la documentation de 20 dossiers de patients ont permis de mettre en évidence que les éléments de structure de la documentation sont bien réussis. Cependant, certains éléments du processus infirmier tels qu’évaluation, réponse et plan le sont moins.  Ce projet de stage a permis de développer une grille d’évaluation de la documentation basée sur des données probantes et contribuera aux connaissances au sujet de la documentation infirmière au CUSM. Aussi, l’évaluation de la qualité de la documentation peut mettre en évidence les composantes manquantes de la documentation et permettre à l’organisation de valider les besoins de formation des infirmières en ce qui concerne la documentation. Documentation is an important aspect of nursing practice, and is the nurse’s main communication tool. However, nursing documentation is quite complex and often poorly completed.   In the spring of 2015, the McGill University Health Center (MUHC), implemented new guidelines for nursing documentation and added new types of documentation throughout the organization. This internship project, in collaboration with the MUHC documentation committee, helped to develop and test an audit tool to evaluate the quality of nursing documentation currently in practice at the MUHC.   Donabedian’s Framework (1980) assesses the quality of care by examining structures, processes and outcomes. This framework helped structure the 31 elements included in the nursing quality assessment tool that was developed. The evaluation of the quality of the documentation of 20 patients’ health records made it possible to show that the elements of structure of documentation were well documented. On the other hand, some aspects of the nursing process such as assessment, response and plan were less so.   In summary, an audit tool to evaluate nursing documentation was developed using evidence-based literature and pilot tested using 20 health records. This instrument will contribute to the overall knowledge of the quality of nursing documentation at the MUHC. In addition, evaluation of the quality of nursing documentation can highlight areas of improvement and allow the organization to validate the training needs of the nurses in this area.

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