La programmation régionale des services
ambulatoires de Laval : une avenue dans la
responsabilisation populationnelle des soins de santé

Face aux pressions continues que subissent les systèmes de santé, de nombreuses réformes sont perpétuellement en cours pour améliorer le processus de soins et par conséquent, offrir des soins de qualité et accroître le niveau de santé des populations. Les réformes que connaissent actuellement les systèmes de santé visent à optimiser l’impact des services sur la santé de la population en introduisant le concept de la responsabilité populationnelle. Par ailleurs, il existe de plus en plus un consensus sur la nécessité d’établir une relation directe et durable entre les prestataires et la population des territoires desservies pour être en mesure de tenir compte des contextes personnels et sociaux des patients et de leurs familles et pour assurer la continuité des soins dans le temps et d’un service à l’autre. Cette thèse porte sur la Programmation régionale de services ambulatoires (PRSA) de Laval. Elle analyse cette programmation comme une solution innovatrice dans la mise en œuvre de la responsabilisation populationnelle des soins. La stratégie de recherche combine à la fois une revue intégrative de la littérature qui vise à analyser le bien-fondé de la PRSA; une étude quasi-expérimentale pour examiner ses effets; et enfin, une recherche synthétique de cas pour comprendre l’évolution de la PRSA et analyser l’institutionnalisation du changement dans les organisations de la santé. Dans le premier article, nous nous sommes employés à analyser le bien fondé c’est-à-dire la plausibilité des mécanismes causaux présumés. La PRSA est un modèle d’intégration régionale basée sur une approche populationnelle. La stratégie de réseaux intégrés de soins et de case management combinée avec une approche populationnelle telle que mise de l’avant par le PRSA sont trois éléments essentiels en faveur d’une responsabilité populationnelle des soins. À l’aide d’une revue intégrative de la littérature, nous avons démontré qu’il s’agit d’une programmation capable de consolider une intégration régionale en mettant de l’avant une approche populationnelle permettant de bien cibler les besoins des populations du territoire à desservir. Le deuxième article examine les effets populationnels de la PRSA en termes de réduction de la durée moyenne de séjour et de l’augmentation de la rétention régionale. Une approche quasi expérimentale a été utilisée. En ce qui concerne la durée moyenne de séjour, on n’observe aucune diminution pour l’asthme ni pour la démence. Par contre, il est plausible que l’implantation de la PRSA ait permis une diminution de la durée moyenne de séjour pour les maladies coronariennes, les MPOC, l’embolie pulmonaire et le cancer du sein. Pour la rétention régionale, aucun effet n’a été observé pour les MPOC, l’embolie pulmonaire et la démence. Une augmentation de la rétention régionale a été observée pour les maladies coronariennes, l’asthme et le cancer du sein. Cette augmentation pourrait être attribuée à la PRSA. Dans le troisième article, nous avons examiné les facteurs susceptibles d’expliquer l’évolution de la PRSA. En partant du point de vue des responsables de la programmation de la PRSA et les gestionnaires actuels de la programmation de services de la région de Laval, nous avons tenté de mieux cerner les facteurs qui ont provoqué la suspension du déploiement de la PRSA. Les résultats indiquent que les changements fréquents dans les structures dirigeantes du réseau de la santé ainsi que l’interférence de plusieurs autres réformes ont été un obstacle dans le maintien de la PRSA.  Dans le contexte actuel des réformes en santé où l’approche de réseaux intégrés de soins et de responsabilité populationnelle sont mises de l’avant, les résultats de cette thèse apportent un éclairage certain sur l’opérationnalisation de ces orientations. Due to the continuous pressures on the health systems, many reforms are perpetually implemented to improve care process and consequently the quality of care in order to increase public’s health level. The ultimate goal of this health system’s reform is to optimize the services impact on population’s health by introducing the populational responsibility concept; an approach based on the conviction that health is collective, therefore necessary to maintain and develop. In addition, there are more and more consensus on the necessity to establish a direct and durable relationship between care providers and communities. Thus, a way to be able to consider the patient’s personal and social contexts along with his family, and to ensure continuous care. This thesis, based on the Regional Programmation of ambulatory services (PRSA) of Laval, analyzes this program as an innovative solution concerning the introduction of populational approach in healthcare. The research strategy combines an integrated literature review, which analyses the pertinence of the PRSA; a quasi-experimental study, to examine its effects; and finally, a synthetic research that allows grasping the PRSA’s evolution and to analyze the institutionalization of change in healthcare organizations. In the first article, we analyse the pertinence of the PRSA’s model or, in other words, the plausibility of the causal relation that is presumed by this model. The PRSA is a regional model that combines integrated healthcare networks, case management and a populational approach to achieve populational responsibility. We showed, based on an integrated literature review, that this program has indeed the potential to secure a regional integration using a populational approach to well assess its population’s needs. The second article analyses the PRSA’s populational effects in terms of length of stay (LOS) and regional retention. A quasi-experimental design was used. For the length of stay, no decrease could be noted for asthma or dementia. On the other hand, the PRSA’s implementation may have contributed to decrease the LOS for heart disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pulmonary embolism and breast cancer. Concerning the regional retention of patients, no significant changes were seen for COPD, pulmonary embolism and dementia though effects were observed for heart disease, asthma and breast cancer. Finally, in the third article, we look at the reasons that lead PRSA’s suspension. Based on the PRSA’s manager and the current services programs managers in Laval, we tried to get a better understanding of the factors that delayed the PRSA’s implementation. The results indicate that the frequent healthcare system leading structures reorganizations and the interference of several other reforms in the past years were obstacles in the PRSA’s implementation.  Considering the current context, in which health care system is going through several reforms and where the network approach and the populational responsibility are valued, the results of this thesis bring a valuable contribution to the comprehension and the implementation of these concepts.

Keyphrases: Responsabilité populationnelle, réseaux intégrés de soins, changement organisationnel, Populational responsibility, integrated healthcare network, organisational change