A retrospective study of cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease : the effect of cerebrovascular disease on patient outcomes and the impact of biases on the results

Introduction: La démence peut être causée par la maladie d’Alzheimer (MA), la maladie cérébrovasculaire (MCEREV), ou une combinaison des deux. Lorsque la maladie cérébrovasculaire est associée à la démence, les chances de survie sont considérées réduites. Il reste à démontrer si le traitement avec des inhibiteurs de la cholinestérase (ChEIs), qui améliore les symptômes cognitifs et la fonction globale chez les patients atteints de la MA, agit aussi sur les formes vasculaires de démence. Objectifs: La présente étude a été conçue pour déterminer si la coexistence d’une MCEREV était associée avec les chances de survie ou la durée de la période jusqu’au placement en hebergement chez les patients atteints de la MA et traités avec des ChEIs. Des études montrant de moins bons résultats chez les patients souffrant de MCEREV que chez ceux n’en souffrant pas pourrait militer contre l’utilisation des ChEIs chez les patients atteints à la fois de la MA et la MCEREV. L'objectif d'une seconde analyse était d'évaluer pour la première fois chez les patients atteints de la MA l'impact potentiel du biais de « temps-immortel » (et de suivi) sur ces résultats (mort ou placement en hebergement). Méthodes: Une étude de cohorte rétrospective a été conduite en utilisant les bases de données de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ) pour examiner la durée de la période jusqu’au placement en hebergement ou jusqu’au v décès des patients atteints de la MA, âgés de 66 ans et plus, avec ou sans MCEREV, et traités avec des ChEIs entre le 1er Juillet 2000 et le 30 Juin 2003. Puisque les ChEIs sont uniquement indiquées pour la MA au Canada, chaque prescription de ChEIs a été considérée comme un diagnostic de la MA. La MCEREV concomitante a été identifié sur la base d'un diagnostic à vie d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’une endartériectomie, ou d’un diagnostic d'un accident ischémique transitoire au cours des six mois précédant la date d’entrée. Des analyses séparées ont été conduites pour les patients utilisant les ChEIs de façon persistante et pour ceux ayant interrompu la thérapie. Sept modèles de régression à risque proportionnel de Cox qui ont varié par rapport à la définition de la date d’entrée (début du suivi) et à la durée du suivi ont été utilisés pour évaluer l'impact du biais de temps-immortel. Résultats: 4,428 patients ont répondu aux critères d’inclusion pour la MA avec MCEREV; le groupe de patients souffrant seulement de la MA comptait 13,512 individus. Pour le critère d’évaluation composite considérant la durée de la période jusqu’au placement en hebergement ou jusqu’au décès, les taux de survie à 1,000 jours étaient plus faibles parmi les patients atteints de la MA avec MCEREV que parmi ceux atteints seulement de la MA (p<0.01), mais les différences absolues étaient très faibles (84% vs. 86% pour l’utilisation continue de ChEIs ; 77% vs. 78% pour la thérapie avec ChEIs interrompue). Pour les critères d’évaluation secondaires, la période jusqu’au décès était plus courte chez les patients avec la MCEREV que sans la MCEREV, mais la période jusqu’au vi placement en hebergement n’était pas différente entre les deux groupes. Dans l'analyse primaire (non-biaisée), aucune association a été trouvée entre le type de ChEI et la mort ou le placement en maison d'hébergement. Cependant, après l'introduction du biais de temps-immortel, on a observé un fort effet différentiel. Limitations: Les résultats peuvent avoir été affectés par le biais de sélection (classification impropre), par les différences entre les groupes en termes de consommation de tabac et d’indice de masse corporelle (ces informations n’étaient pas disponibles dans les bases de données de la RAMQ) et de durée de la thérapie avec les ChEIs. Conclusions: Les associations entre la coexistence d’une MCEREV et la durée de la période jusqu’au placement en hebergement ou au décès apparaissent peu pertinentes cliniquement parmi les patients atteints de la MA traités avec des ChEIs. L’absence de différence entre les patients atteints de la MA souffrant ou non de la MCEREV suggère que la coexistence d’une MCEREV ne devrait pas être une raison de refuser aux patients atteints de la MA l’accès au traitement avec des ChEIs. Le calcul des « personne-temps » non exposés dans l'analyse élimine les estimations biaisées de l'efficacité des médicaments. Introduction: Dementia may be caused by Alzheimer’s disease (AD), cerebrovascular disease (CVD), or a combination of both. When CVD is associated with dementia, survival is thought to be reduced. It is unclear whether treatment with cholinesterase inhibitors (ChEIs), which has been found to improve cognitive symptoms and global function in AD patients, has similar benefits in vascular forms of dementia. Objectives: The present study was designed to determine whether co-existing CVD is associated with survival or time to nursing home placement (NHP) among AD patients treated with ChEIs. Findings of poorer outcomes in patients with versus without CVD might argue against the use of ChEIs for AD patients in whom CVD co-exists. The objective of a second analysis was to assess for the first time in patients with AD the potential impact of immortal time (and followup) bias on risk for these outcomes. Methods: A retrospective cohort study was undertaken using the Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ) databases to examine the time to NHP or death for AD patients aged 66+, with or without CVD, treated with ChEIs between July 1, 2000, and June 30, 2003. Because ChEIs are approved only for AD in Canada, a ChEI prescription was used as a surrogate for an AD diagnosis. Concomitant CVD was identified on the basis of a lifetime diagnosis of stroke or ii endarterectomy, or a diagnosis of transient ischemic attack within the six months prior to the index date. Separate analyses were performed for patients with persistent ChEI use and those who discontinued ChEI therapy. Seven Cox proportional hazard regression models which varied in the definition of the index date (start of follow-up) and the duration of follow-up were used to evaluate the impact of immortal time bias. Results: 4,428 patients met inclusion criteria for AD with CVD; 13,512 were classified as having AD alone. For the composite endpoint of NHP or death, 1,000-day survival rates were lower among AD patients with versus without CVD (p<0.01), but absolute differences were very small (84% vs. 86% with continuous ChEI use; 77% vs. 78% with discontinuous ChEI therapy). Of the secondary endpoints, time to death was shorter for patients with versus without CVD, but time to NHP did not differ between groups. In the primary, unbiased analysis, no association was found between ChEI treatment type and death or NHP. However, after introduction of immortal time bias, a strong differential effect was observed. Limitations: Results may have been affected by selection (misclassification) bias, between-group differences in smoking and body mass index (information on which was not available in the RAMQ databases), and duration of ChEI therapy. Conclusions: Associations between co-existing CVD and time to NHP or death appeared to be of little clinical relevance among AD patients treated with ChEIs. iii The lack of difference between AD patients with and without CVD suggests that CVD should not be used as a reason to deny AD patients access to ChEI treatment. Properly accounting for unexposed person-time in the analysis eliminates biased estimates of drug efficacy.

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