Évaluation de la sévérité des problèmes liés à la pharmacothérapie chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique : la perspective de la pharmacie communautaire

La prévalence des problèmes liés à la pharmacothérapie (PRP) chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) est élevée. Cependant, leur sévérité et les interventions des pharmaciens communautaires nécessaires pour les gérer sont peu connues.   L’objectif de cette thèse était d’évaluer la sévérité des PRP chez les patients avec IRC et mieux comprendre les facteurs influençant leur gestion par les pharmaciens communautaires. Les objectifs des trois projets composant ce programme de recherche étaient 1) développer et valider une grille d’évaluation de la sévérité des PRP en IRC (PROJET 1) ; 2) évaluer la prévalence des PRP en IRC selon leur sévérité; 3) évaluer les retombées d’un Programme de Formation et de Liaison en néphrologie (ProFiL) sur ces PRP (PROJET 2); et 4) identifier les croyances des pharmaciens communautaires, concernant l’identification et la gestion des PRP (PROJET 3).   D’abord, une grille existante pour l’évaluation de la sévérité des PRP en milieu hospitalier a été adaptée au contexte de la pharmacie communautaire et validée par un groupe d’experts. Cette nouvelle grille inclut six niveaux de sévérité (I à VI); avec deux niveaux par catégorie (léger, modéré et sévère). Plus la sévérité d’un PRP est élevée, plus les interventions requises pour le gérer sont importantes. La fiabilité de la grille s’est avérée élevée [coefficients kappa : 0,79 (inter-évaluateur) et 0,85 (test-retest)] et les résultats étaient corrélés avec ceux obtenus sur la base d’un jugement implicite.  Ensuite, dans le cadre d’un essai clinique, cette grille a été utilisée pour évaluer la prévalence des PRP et les retombées du programme ProFiL sur la qualité de la pharmacothérapie selon le niveau de sévérité. La prévalence des PRP était de 0,39; 0,55 et 1,04 PRP/patient pour les niveaux I (léger), II (léger), et III (modéré), respectivement. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes d’étude, bien que dans le groupe ProFiL une réduction de la prévalence des PRP de niveau III ait été observée.   Finalement, dans le cadre d’une étude qualitative soutenue par la théorie du comportement planifié, quinze pharmaciens ont rapporté ne pas identifier systématiquement les patients avec IRC. Cependant, ils considèrent que leurs interventions sont bénéfiques pour les patients, le système de santé et eux-mêmes. Ils perçoivent l’approbation des patients et des professionnels de la santé, et considèrent la gestion des PRP comme une composante essentielle de leur rôle professionnel. En général, ils se sentent capables de gérer les PRP en IRC. Toutefois, les barrières organisationnelles perçues empêchent leurs interventions.  Cette thèse apporte un éclairage nouveau sur plusieurs enjeux touchant le suivi pharmaceutique des patients souffrant d’IRC en première ligne. Mes travaux auront permis de développer un outil pour mieux apprécier la sévérité des PRP et d’identifier plusieurs avenues possibles pour optimiser la qualité des soins pharmaceutiques. La recherche dans ce domaine demeure essentielle pour faire progresser les pratiques pharmaceutiques de première ligne en néphrologie. The prevalence of drug-related problems (DRPs) in chronic kidney disease (CKD) patients is high. However, little is known about their severity and management by community-pharmacists.   The purpose of this doctoral thesis was to evaluate the severity of DRPs in CKD patients and provide a better understanding of the factors influencing DRPs management by community pharmacists. This research program is composed of three projects, which aimed to: 1) develop and validate a list of criteria to evaluate the severity of DRPs in CKD patients from a community pharmacy perspective (PROJECT 1); 2) to describe DRPs prevalence by severity level in CKD patients; 3) to assess the impact of a training-and-communication network program in nephrology (ProFiL) on these DRPs (PROJECT 2); and 4) to identify the beliefs of community pharmacists related to DRPs identification and management. (PROJECT 3).   As a first step, the criteria were adapted from an existing tool for the evaluation of DRPs severity in hospital settings and were validated by an expert panel. The new criteria include six levels of severity (I to VI); with two levels per category (mild, moderate and severe). More severe DRPs require more intense pharmaceutical interventions. The criteria were reliable [kappa coefficient: 0.79 (inter-rater) and 0.85 (test-retest)] and results were correlated with those based on clinical judgement.   Then, as part of a clinical trial, the criteria were used to evaluate the prevalence of DRPs and the impact of the ProFiL program on the quality of medication use, by severity level. The prevalence of DRPs was equal to 0.39, 0.55 and 1.04 DRP/patient for the level I (mild), II (mild) and III (moderate), respectively. No statistically significant difference was observed between the study groups, although the prevalence of level III DRPs was reduced in the ProFiL group.  Finally, in a qualitative study guided by the theory of planned behaviour and conducted among fifteen community pharmacists, participants reported that they do not systematically identify CKD patients. However, they thought that their interventions are beneficial to patients, health-systems, and themselves. They felt their interventions are accepted by patients and health-care providers and thought that DRPs identification and management is an essential component of their professional role. Pharmacists generally felt able to manage DRPs in CKD patients. But they felt that significant organisational barriers that impede their ability to intervene.   This thesis brings a new perspective on several issues related to pharmaceutical care for CKD patients. My work resulted in the development of a new tool for the assessment of DRPs severity and allowed for the identification of various avenues to optimise the quality of pharmaceutical care. In this context, pharmacy practice research remains crucial to improve pharmaceutical practices for CKD patients in primary care.

Keyphrases: Problèmes relies à la pharmacothérapie, Sévérité, Pharmacie communautaire, Insuffisance rénale chronique, Essai clinique randomisé et contrôlé, Méthodes qualitatives, Drug-related problems, Severity, Community pharmacy, Chronic kidney disease, Randomized controlled trial, Qualitative methods