La pré-éclampsie du post-partum : hypothèses physiopathologiques

Contexte : La pré-éclampsie (PE) est une pathologie ischémique placentaire se manifestant par un syndrome materno-fœtal pendant la grossesse, et dont seul l’accouchement peut interrompre la progression. La PE peut survenir dans le post-partum et cette forme atypique de PE n’est pas expliquée par notre compréhension actuelle de la maladie. L’objectif de ce travail est de formuler des hypothèses physiopathologiques et de les explorer par l’étude des facteurs de risques, des potentiels facteurs déclencheur et de les corréler à l’étude de l’histopathologie des placentas. Méthode : Il s’agit d’une étude cas-témoins, comparant les caractéristiques démographiques et obstétricales des cas de PE du post-partum (n=50), à celles des cas de PE ante-partum précoce (n=100) et tardive (n=100), et à des grossesses normotensives (n=100). Pour l’étude de l’histopathologie placentaire, 30 placentas par groupe ont été étudiés. Les patientes ont été recrutées sur la base de registres de patientes avec troubles hypertensifs, tenus par les centres participants et sur la base des codes diagnostiques issus de la classification internationale des maladies (CIM). Résultats : Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les groupes en terme d’âge, d’indice de masse corporelle, de primiparité, de recours aux techniques de procréation médicalement assistée et de décès néonataux. La PE du post-partum est associée à l’ethnie afro-caribéenne (OR 3.0, IC 95% 1.3-6.7 ; p <0.01), l’hypertension artérielle (HTA) pré-gestationnelle (OR 46.3, IC 95% 7.4-∞; p <0.01), la gémellité (OR 7.7, IC 95% 1.4-78.7) ; p<0.01), un état infectieux péri-partum (OR 6.5, IC 95%  1.8-29.7 ; p<0.01), la provocation du travail (OR 6.0, IC 95% 1.8-21.4 ; p <0.01), et des valeurs de tension artérielle (TA) avant la sortie de la maternité normales-hautes, tant pour la valeur systolique (OR 10.2, IC 95% 4.3-25.4 ; p<0.01) que pour la valeur diastolique (OR 30.2, IC 95% 8.3-168.3 ; p<0.01). Au niveau placentaire, 40% des placentas des cas de PE post-partum présentaient une déciduite aiguë (PE précoce: 5.7% (2), p<0.01; PE tardive: 16.7% (5), p=0.046; normotendues: 3.2% (1), p<0.01), 39.4% (13) démontraient une anomalie de la maturité villositaire (PE précoce: 77.2%  (27), p<0.01; PE tardive: 26.7% (8), p=0.3; normotendues: 3.2% (1), p<0.01), 18.2% (6) montraient une vasculopathie déciduale (PE précoce: 34.3%  (12), p=0.13; PE tardive: 10% (3), p=0.35; normotendues: 9.7% (3), p=0.33) et 9.1% (3) présentaient des signes d’ischémie et d’infarctus (PE précoce: 51.4%  (18), p<0.01; PE tardive: 13.3% (4), p=0.6; normotendues: 16.1% (5), p=0.4). Conclusions : Les résultats de nos travaux suggèrent que les patientes présentant une PE dans le post-partum ont un profil de risque similaire à celui de la PE typique de l’ante partum, en particulier des PE tardives survenant au delà de 34 SA. La modification de la date de l’accouchement par l’intervention médicale et la provocation du travail pourrait agir comme facteur déclencheur de la PE dans le post-partum, de même qu’une infection aiguë. Les premiers signes de PE post-partum peuvent être détectés par la mesure de la TA avant la sortie de la maternité.  Aucune différence significative n’a été observée au niveau placentaire, en terme de vasculopathie déciduale et de signes d’ischémie placentaire. Le taux de déciduite aiguë était plus important dans la PE du post-partum. Au total, la PE du post-partum semble être une pathologie maternelle, survenant dans un contexte d’état inflammatoire accru, possiblement déclenchée par une infection aiguë, où la maladie ischémique placentaire joue peu ou aucun rôle. Background: Pre-eclampsia (PE) is an ischemic placental disease that is clinically expressed by a maternal-fetal syndrome. Only delivery can stop the progression of the disease. PE can occur after delivery and this atypical from of PE is not explained by our current understanding of the physiopathology. The objective of this work was to formulate physiopathological hypotheses for post-partum PE, to explore them by identifying the risk factors, potential triggers and to correlate them to a histological study of the placenta of women who would later present with post-partum pre-eclampsia. Methods: This is a case-control study, comparing the demographic and obstetrical characteristics of cases of post-partum PE (n=50) with cases of early-onset PE (n=100), late-onset PE (n=100) and normotensive pregnancies (n=100). For the pathological study, 30 placentas per group were included. Patients were identified on a registry of hypertensive disorders of pregnancy and through the codification of the International Classification of Diseases (ICD).  Results: There was no difference in term of age, body mass index, primiparity, use of reproductive technology and neonatal death between groups. Post-partum PE was associated with Afro-Caribbean ethnicity (OR 3.0, CI 95% 1.3-6.7; p <0.01), pre-gestationnal hypertension (OR 46.3, CI 95% 7.4-∞; p <0.01), twin pregnancies (OR 7.7, CI 95% 1.4-78.7); p<0.01), peri-partum infectious diseases (OR 6.5, IC 95% 1.8-29.7; p<0.01), induction of labor (OR 6.0, IC 95% 1.8-21.4; p <0.01), and normal-high blood pressure value before discharge of the maternity ward, for the systolic value (OR 10.2, IC 95% 4.3-25.4; p<0.01) as well as for the diastolic value (OR 30.2, IC 95% 8.3-168.3 ; p<0.01). Forty percent of placenta of post-partum PE had acute deciduitis (early PE: 5.7% (2), p<0.01; late PE: 16.7% (5), p=0.046; normal: 3.2% (1), p<0.01), 39.4% (13) had abnormal maturation of the villi (early PE: 77.2%(27), p<0.01; late PE: 26.7%(8), p=0.3; normal: 3.2 %(1), p<0.01), 18.2% (6) had decidual arteriolopathy (early PE: 34.3% (12), p=0.13; late PE: 10% (3), p=0.35; normal: 9.7% (3), p=0.33) and 9.1% (3) had villous ischemia and infarction (early PE: 51.4%  (18), p<0.01; late PE: 13.3% (4), p=0.6; normal: 16.1% (5), p=0.4). Conclusions: Our work suggests that patients presenting with post-partum PE have similar risk profile than the typical antepartum PE, in particular with late-onset PE (after 34 weeks of gestation). Modification of the delivery date by medical intervention and induction of labor, might act as a trigger, as well as an acute infection. First signs of post-partum PE can be detected through measurement of blood pressure before discharge of the maternity.  There were no significant differences in the placentas in terms of decidual arteriolopathy and villi ischemic changes between post-partum PE, late onset PE and the controls. There was a higher level of acute deciduitis in the placenta of post-partum PE. Altogether, our results suggests that post-partum preeclampsia is more of a maternal disease, characterized by an increased inflammatory state, potentially triggered by infection, and in which placental ischemic disease has little or no role to play.

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