Economic evaluation of benzodiazepines versus cognitive behavioural therapy among older adults with chronic insomnia

L’insomnie, commune auprès de la population gériatrique, est typiquement traitée avec des benzodiazépines qui peuvent augmenter le risque des chutes. La thérapie cognitive-comportementale (TCC) est une intervention non-pharmacologique ayant une efficacité équivalente et aucun effet secondaire. Dans la présente thèse, le coût des benzodiazépines (BZD) sera comparé à celui de la TCC dans le traitement de l’insomnie auprès d’une population âgée, avec et sans considération du coût additionnel engendré par les chutes reliées à la prise des BZD. Un modèle d’arbre décisionnel a été conçu et appliqué selon la perspective du système de santé sur une période d’un an. Les probabilités de chutes, de visites à l’urgence, d’hospitalisation avec et sans fracture de la hanche, les données sur les coûts et sur les utilités ont été recueillies à partir d’une revue de la littérature. Des analyses sur le coût des conséquences, sur le coût-utilité et sur les économies potentielles ont été faites. Des analyses de sensibilité probabilistes et déterministes ont permis de prendre en considération les estimations des données.  Le traitement par BZD coûte 30% fois moins cher que TCC si les coûts reliés aux chutes ne sont pas considérés (231$ CAN vs 335$ CAN/personne/année). Lorsque le coût relié aux chutes est pris en compte, la TCC s’avère être l’option la moins chère (177$ CAN d’économie absolue/ personne/année, 1,357$ CAN avec les BZD vs 1,180$ pour la TCC). La TCC a dominé l’utilisation des BZD avec une économie moyenne de 25, 743$ CAN par QALY à cause des chutes moins nombreuses observées avec la TCC. Les résultats des analyses d’économies d’argent suggèrent que si la TCC remplaçait le traitement par BZD, l’économie annuelle directe pour le traitement de l’insomnie serait de 441 millions de dollars CAN avec une économie cumulative de 112 billions de dollars canadiens sur une période de cinq ans. D’après le rapport sensibilité, le traitement par BZD coûte en moyenne 1,305$ CAN, écart type 598$ (étendue : 245-2,625)/personne/année alors qu’il en coûte moyenne 1,129$ CAN, écart type 514$ (étendue : 342-2,526)/personne/année avec la TCC.  Les options actuelles de remboursement de traitements pharmacologiques au lieu des traitements non-pharmacologiques pour l’insomnie chez les personnes âgées ne permettent pas d’économie de coûts et ne sont pas recommandables éthiquement dans une perspective du système de santé. Insomnia is common in the geriatric population, typically treated with benzodiazepine drugs which can increase the risk of falls. Cognitive behavioral therapy (CBT) is a non-pharmacological intervention with equivalent efficacy and no adverse events. This thesis compares the cost of benzodiazepines versus CBT for the treatment of insomnia in older adults, with and without consideration of the additional cost of falls incurred by benzodiazepine use. A decision tree model was constructed and run from the health payer’s perspective over 1 year.  The probability of falls, ER visits, hospitalisation with and without hip fracture, cost data and utilities were derived from a comprehensive literature review.  Cost consequence, cost utility and potential cost saving analyses were performed. Both probabilistic and deterministic sensitivity analyses were conducted to account for uncertainty around the data estimates.  Benzodiazepine treatment costs 30% less than the price of CBT when the costs of falls are not considered (CAN $231 vs. CAN $335 per individual per year).  When the cost of falls is considered, CBT emerges as the least expensive option (absolute cost-saving CAN$ 177 per person per year, CAN $1,357 with benzodiazepines vs. $1,180 for CBT).  CBT dominated benzodiazepines, with a mean cost saving of CAN $ 25,743 per QALY gained with CBT due to fewer falls. The cost savings analysis shows that if the CBT were to completely replace benzodiazepine therapy, the expected annual direct cost savings for the treatment of insomnia would be $ 441 million CAD dollars, with a cumulative cost savings of $112 billion CAD dollars over 5-years. The PSA report shows that even at different varying parameters, benzodiazepines cost CAD$ 1,305, S.D $ 598 (range 245-2,625) on average / person / year vs. CAD$ 1,129, S.D $ 514 (range 342-2,526) on average / person / year for CBT.   Current treatment reimbursement options that fund pharmacologic therapy instead of non-pharmacologic therapy for geriatric insomnia are neither cost-saving nor ethically recommendable from the health system’s perspective.

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