Analyse de l’implantation d’un plan d’action pour le renforcement du rôle professionnel de la sage-femme dans le Royaume du Maroc

Dans le cadre d’une stratégie nationale visant les objectifs du Millénaire pour le développement 4 et 5 au Maroc  - réduire la mortalité maternelle et infantile -, un plan d’action a été développé au sein des trois systèmes (socioculturel, éducationnel, disciplinaire) dans lesquels évolue un rôle professionnel de la santé et ce, pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme. La présente thèse vise à évaluer le niveau d’implantation du plan d’action et à comprendre les facteurs contextuels ayant affecté son implantation et susceptibles d’empêcher l’atteinte de ses effets. Le cadre conceptuel adopté dérive du modèle de Hatem-Asmar (1997) concernant l’interaction entre les systèmes éducationnel, disciplinaire et socioculturel pour changer un rôle professionnel de la santé; et le cadre de Damschroder et al. (2009) pour l’analyse de l’implantation d’une intervention en santé.  Le devis est une étude de cas unique à trois niveaux d’analyse. Les données sont recueillies à partir de multiples sources de données : 11 entrevues individuelles semi-structurées, 20 groupes de discussion, observations d’activités de formation, analyse de documents.   Les résultats ont montré des déficits notables au niveau de l’implantation. Seize barrières et sept facilitateurs ont été catégorisés sous les construits du cadre de Damschroder et al. (2009) et sous les dimensions des trois systèmes. Un alignement inadéquat entre les dimensions (valeurs, méthodes, acteurs et finalités) du système socioculturel et celles (valeurs, méthodes, acteurs) des systèmes éducationnel et disciplinaire d’une part, avec le plan d’action d’autre part empêche son implantation globale. La structure bureaucratique et le manque de préparation du système socioculturel ont constitué les barrières les plus influentes sur: la diffusion de l’information; l’implication des acteurs du terrain dans le processus; et l’état de préparation du système éducationnel. Les principaux facilitateurs étaient : les valeurs promues à l’égard des droits humains et le mouvement politique pour renforcer le rôle professionnel de la sage-femme et réduire la mortalité maternelle. Quant au plan, il a été perçu comme étant bénéfique mais complexe et émanant d’une source externe. Les résultats mettent l’accent sur la nécessité de contourner les barrières identifiées dans les trois systèmes afin d’obtenir des contextes propices à la production des effets.    Par ailleurs, les résultats ont soulevé aussi sept barrières qui risquent de compromettre l’atteinte des effets désirés. Elles concernent: le cadre légal, les représentations sociales et le support médiatique au niveau du système socioculturel; le réseautage et les mécanismes de communication, les caractéristiques liées au rôle, à l’environnement de pratique, et le niveau de préparation du système disciplinaire.   Notre recherche confirme qu’un changement visant le système éducationnel isolément représente une vision réductrice pour le renforcement du rôle des sages-femmes. Une combinaison des conditions contextuelles favorables au niveau des dimensions des trois systèmes est requise pour atteindre le but de la stratégie gouvernementale, soit fournir des sages-femmes qualifiées selon les normes globales de la Confédération Internationale des sages-femmes, capables d’offrir des soins de qualité en santé de la reproduction qui permettront de contribuer à réduire la mortalité maternelle et néonatale. As part of a national strategy for reaching the Millennium Development Goals 4 and 5 in Morocco – to reduce maternal and infant mortality - an action plan covering the three systems (socio-cultural, educational, disciplinary) in which evolves a health professional role was developed in order to strengthen the midwifery professional role. This thesis aims to assess the level of implementation of the action plan and to understand the contextual factors affecting its implementation and that may prevent reaching the targeted outcomes. We used a conceptual framework that builds on Hatem-Asmar’s model regarding the interaction between the socio-cultural, educational and disciplinary systems to change a health professional role; and on the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) for the implementation analysis of a health intervention.  A single case study design with three levels of analysis was chosen for this thesis. The data were collected through multiple data sources: 11 individual semi-structured interviews, 20 focus groups, observations of training activities, analysis of documents.  The results showed a significant deficit in the implementation. Sixteen barriers and seven facilitators encountered during the implementation were categorized into the four system’s dimensions. Misalignment between the dimensions (values, methods, actors and targets) of the socio-cultural system and those (values, methods, actors) of the educational and disciplinary systems on the one hand, and with the action plan on the other hand, prevent its global implementation. The bureaucratic structure and lack of readiness of the socio-cultural system were among the most influential barriers on: diffusion of information; involvement of key actors in the process, readiness of the educational system. The main facilitators were the values promoted with respect to human rights, and the political movement to strengthen midwives’ professional role and to reduce maternal mortality. The plan was perceived as beneficial but complex and externally driven. The results emphasize the need to overcome the barriers identified in the three systems in order to obtain contextual conditions favorable to achieve outcomes.  In addition, seven barriers were identified in the analysis that may compromise the achievement of the targeted outcomes. They relate to the: legal framework, social representations and media support at the socio-cultural system; and the practice environment, networks and communication mechanisms, characteristics related to the role and the readiness of the disciplinary system.   Our research confirms that conducting a change in the educational system represents a partially focused view for strengthening the midwives’ role. A combination of favorable contextual conditions at the dimensions of the three systems is required to achieve the goal of the government's strategy which is to provide qualified midwives according to the International Confederation of Midwives global standards for midwifery, able to provide quality reproductive health care, and to contribute to reducing maternal and neonatal mortality.

Keyphrases: Changement du rôle professionnel, Transfert des compétences, Analyse d’implantation, Niveau d’implantation des interventions, Sage-femme, Professionnels de la santé, Mortalité maternelle, Santé maternelle, Professional role change, Task shifting, Enhancement of a professional role, Implementation analysis, Level of program implementation, Midwife, Health professionals, Maternal mortality, Maternal health