Measuring and evaluating quality of care in referral maternities in Mali and Senegal in the context of overlapping interventions

Dans cette thèse, nous décrivons les résultats d’un projet de recherche visant à mesurer et évaluer la qualité des soins obstétricaux des hôpitaux de référence au Mali et au Sénégal. Dans ces pays, la mortalité maternelle hospitalière est élevée et est liée en partie à la pratique médicale inadéquate. Cette recherche a été réalisée dans le cadre de l’étude QUARITE, un essai randomisé en grappe évaluant l’efficacité du programme GESTA International visant à réduire la mortalité maternelle hospitalière. GESTA a été mis en œuvre entre 2008 et 2010 et consistait en la formation des professionnels de santé et en la revue des cas de décès maternels. En parallèle de QUARITE, les programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) ont été mis à l’échelle à travers les pays. Ces derniers ayant également la capacité d’augmenter la qualité des soins obstétricaux, nous avons donc évalué les effets des deux programmes (GESTA et PTME) sur la qualité des soins. Dans un premier temps, à l’aide d’une recension des écrits nous avons évalué la capacité d’un audit clinique basé sur des critères à mesurer la qualité des soins obstétricaux. Cet audit vérifiait si l’offre des soins avait respecté les critères cliniques définissant la meilleure prise en charge selon l’évidence scientifique et l’avis des experts. Nous avons démontré que cet outil est largement utilisé dans les pays à faibles et moyens revenus, malgré le peu d’évidence sur sa validité (article 1).  Dans un deuxième temps, nous avons développé un audit clinique basé sur des critères qui s’applique au contexte ouest-africain et qui a été approuvé par des experts-obstétriciens nationaux et internationaux. À partir des dossiers obstétricaux, les actes médicaux posés pendant le travail et l’accouchement ont été évalués à l‘aide de cet instrument. La qualité des soins a été estimée sous forme de pourcentage de critères atteints. Appliqué dans différents contextes et par différents auditeurs, nous avons démontré que notre instrument est fiable et valide (article 3). Néanmoins, l’expérience de l’audit nous a amenés à nous questionner sur le mauvais remplissage des dossiers médicaux et ses conséquences sur la qualité des soins (article 2).  Dans un troisième temps, l’outil a été appliqué à large échelle pour évaluer les effets de l’intervention GESTA (article 4). Nous avons mené une révision de plus de 800 dossiers obstétricaux dans 32 hôpitaux de référence (16 bénéficiaires de l’intervention et 16 non-bénéficiaires). Grâce à cet audit clinique, nous avons démontré que le programme GESTA contribue à l’amélioration de la qualité des soins, spécifiquement l’examen clinique lors de l’admission et le suivi après l’accouchement. Dernièrement, nous avons utilisé cet instrument afin d’évaluer les effets des programmes de PTME sur la qualité des soins obstétricaux (article 5). Notre travail a documenté que seulement certaines composantes du programme de PTME améliorent la qualité des soins telles que la formation des professionnels et les services complémentaires en nutrition. En conclusion, cette recherche a identifié plusieurs pistes d’intervention pour améliorer la qualité des soins obstétricaux en Afrique de l’Ouest. In this thesis, we describe the results of a research project that aimed to measure and evaluate quality of care in referral hospitals in Mali and Senegal. In these countries, hospital maternal mortality is high and linked, in part, to inadequate medical practice. This research was conducted as part of the QUARITE cluster randomized trial that assessed whether the program, ALARM International, could reduce facility maternal mortality. ALARM was implemented from 2008 to 2010 and consisted of the training of local health professionals and the use of maternal death reviews. At the same time as QUARITE was ongoing, programs for the prevention of maternal to child transmission of HIV (PMTCT) were scaled- up; these can also improve obstetrical quality of care. Thus, we evaluated the effects of both programs (ALARM and PMTCT) on quality of care.  We began with a systematic review of the literature to evaluate the capacity of a criterion-based clinical audit to measure the quality of obstetrical care (article 1). This type of audit verifies if the care provided meets criteria indicative of best clinical practices, according to the literature and expert opinion. Our review demonstrates that this tool has been used in a variety of low- and middle-income settings, but the way it has previously been employed leaves doubts as to its validity (article 1).  We thus developed a criterion based clinical audit specific to the West African context and approved by national and international expert obstetricians. Using patient medical records, with this instrument we evaluated obstetrical care provided during labour and delivery. Quality of care was calculated based on the percentage of care criteria met. Applied to different sites and by different auditors, our instrument demonstrated concordant results and provided a valid image of the quality of obstetrical care provided at hospitals in the region (article 3). Nonetheless, the audit experience raised concerns about the implications of poor medical recordkeeping and archiving on quality of care (article 2). We used the criterion-based clinical audit to review over 800 medical records at 32 QUARITE hospitals (16 intervention and 16 control hospitals) in order to evaluate the effects of the ALARM intervention. We demonstrated that the ALARM program contributes to better obstetrical quality of care, especially during the first clinical examination and postpartum monitoring of women treated at intervention hospitals  (article 4).  Finally, we used this instrument to evaluate the effects of PMTCT programs on obstetrical quality of care (article 5). Our work demonstrated that certain components of a PMTCT program, specifically training of healthcare professionals and supplementary nutritional services, are associated with better obstetrical care. In all, this research identified several mechanisms that can be targeted by quality improvement interventions in West Africa.

Keyphrases: Services de santé, Santé maternelle et infantile, Qualité des soins, Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, Développement d’un instrument de mesure, l’Afrique de l’ouest, Épidémiologie, Health services, Maternal and child health, Quality of care, Prevention of mother to child transmission of HIV, Scale development, West Africa, Epidemiology