Supprimer les paiements directs des soins en Afrique subsaharienne : débat international, défis de mise en oeuvre et revue réaliste du recours aux soins

Payer ses soins est une réalité coûteuse pour les usagers des services de santé en Afrique subsaharienne. Plusieurs pays suppriment donc certains types de paiements directs des soins au point de service, en instaurant des politiques d’exemption des paiements (PEP). Cette thèse explore trois enjeux majeurs soulevés par ces réformes. Le premier article analyse le positionnement des acteurs de la santé mondiale dans le débat sur les paiements directs des soins dans les pays à faible et moyen revenu. Cette étude documentaire montre que la majorité des acteurs s’exprime en défaveur des paiements directs en invoquant notamment leurs effets néfastes sur l’équité d’accès aux soins. Le second article met en lumière les effets perturbateurs des PEP sur les systèmes de santé des pays à faible et moyen revenu. Cette synthèse exploratoire indique que leur mise en œuvre perturbe les systèmes de santé de plusieurs manières : augmentation immédiate de l’utilisation des services gratuits, indisponibilité des médicaments, financement imprévisible et insuffisant, multiplicité des organes impliqués dans la mise en œuvre, et déficiences dans la planification et la communication.  Le troisième article examine la manière dont les PEP influencent le recours aux soins des usagers. La revue réaliste a permis de développer une théorie qui explique ce processus, et de la mettre à l’épreuve d’études empiriques. Selon cette théorie, les PEP sont une ressource contribuant à renforcer le pouvoir d’agir des usagers. Ce pouvoir d’agir est également influencé par des facteurs structurels, locaux et individuels qui agissent sur la « capabilité » des usagers de se saisir de cette ressource, et de choisir de recourir aux services de santé gratuits. Trois mécanismes jouent un rôle essentiel dans ce choix : la confiance, l’acceptabilité, et la reconnaissance du risque. Cette thèse contribue au développement des connaissances empiriques sur une réforme majeure des systèmes de santé en Afrique subsaharienne. Elle apporte également des enseignements méthodologiques à la revue réaliste, et participe à la construction du champ de la recherche sur les politiques et systèmes de santé dans les pays à faible et moyen revenu. The cost of health care is a significant expense for populations in sub-Saharan Africa, and one which many cannot afford. That is why several countries eliminate health user fees for certain population groups, or for basic health care for all, through user fee exemption policies (UFEP). This thesis examines three critical issues raised by these policies in sub-Saharan Africa. The first article analyzes global health actors’ positions on health user fees in low- and middle-income countries. This documentary study shows that the majority of actors is no longer in favor of user fees, and they justify their stance by pointing out the inequitable impacts of user fees on access to health care. The second article highlights the disruptive effects of UFEP on health systems of low- and middle-income countries. This scoping study indicates that removing user fees disrupts health systems in many ways: immediate increase in service utilization; unavailability of drugs; unpredictable and insufficient funding; multiplicity of actors involved in the implementation process; and deficiencies in planning and communication.  The third article explores how UFEP influence health care seeking practices. This realist review supported the development of a theory to illuminate this process. According to this theory, free care at the point of service is a resource that empowers users of health services. Empowerment of users is also influenced by several structural, local, and individual factors that affect their capabilities to take advantage of this opportunity, and to choose to seek free care. Primary studies were searched to test the theory. The revised theory incorporates three mechanisms that come into play in users’ choice to seek health care: trust, acceptability, and acknowledgement of risk. This thesis provided new empirical evidence on a major health system reform in sub-Saharan Africa. It also led to methodological developments for doing realist review, and contributed to building the emerging field of health policy and systems research.

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