L’incorporation de la responsabilité populationnelle dans la gestion des CSSS

En 2004, le gouvernement québécois s’est engagé dans une importante réorganisation de son système de santé en créant les Centres de santé et des services sociaux (CSSS). Conjugué à leur mandat de production de soins et services, les CSSS se sont vus attribuer un nouveau mandat de « responsabilité populationnelle ». Les gestionnaires se voient donc attribuer le mandat d’améliorer la santé et le bien-être d’une population définie géographiquement, en plus de répondre aux besoins des utilisateurs de soins et services. Cette double responsabilité demande aux gestionnaires d’articuler plus formellement au sein d’une gouverne locale, deux secteurs de prestations de services qui ont longtemps évolué avec peu d’interactions, « la santé publique » et « le système de soins ».  Ainsi, l’incorporation de la responsabilité populationnelle amène à développer une plus grande synergie entre ces deux secteurs dans une organisation productrice de soins et services. Elle appelle des changements importants au niveau des domaines d’activités investis et demande des transformations dans certains rôles de gestion. L’objectif général de ce projet de recherche est de mieux comprendre comment le travail des gestionnaires des CSSS se transforme en situation de changement mandaté afin d’incorporer la responsabilité populationnelle dans leurs actions et leurs pratiques de gestion. Le devis de recherche s’appuie sur deux études de cas. Nous avons réalisé une étude de deux CSSS de la région de Montréal. Ces cas ont été choisis selon la variabilité des contextes socio-économiques et sanitaires ainsi que le nombre et la variété d’établissements sous la gouverne des CSSS. L’un des cas avait au sein de sa gouverne un Centre hospitalier de courte durée et l’autre non. La collecte de données se base sur trois sources principales; 1) l’analyse documentaire, 2) des entrevues semi-structurées (N=46) et 3) des observations non-participantes sur une période de près de deux ans (2005-2007). Nous avons adopté une démarche itérative, basée sur un raisonnement inductif.  Pour analyser la transformation des CSSS, nous nous appuyons sur la théorie institutionnelle en théorie des organisations. Cette perspective est intéressante car elle permet de lier l’analyse du champ organisationnel, soit les différentes pressions issues des acteurs gravitant dans le système de santé québécois et le rôle des acteurs dans le processus de changement. Elle propose d’analyser à la fois les pressions environnementales qui expliquent les contraintes et les opportunités des acteurs gravitant dans le champ organisationnel de même que les pressions exercées par les CSSS et les stratégies d’actions locales que ceux-ci développent. Nous discutons de l’évolution des CSSS en présentant trois phases temporelles caractérisées par des dynamiques d’interaction entre les pressions exercées par les CSSS et celles exercées par les autres acteurs du champ organisationnel; la phase 1 porte sur l’appropriation des politiques dictées par l’État, la phase 2 réfère à l’adaptation aux orientations proposées par différents acteurs du champ organisationnel et la phase 3 correspond au développement de certains projets initiés localement. Nous montrons à travers le processus d’incorporation de la responsabilité populationnelle que les gestionnaires modifient certaines pratiques de gestion. Certains de ces rôles sont plus en lien avec la notion d’entrepreneur institutionnel, notamment, le rôle de leader, de négociateur et d’entrepreneur. À travers le processus de transformation de ces rôles, d’importants changements au niveau des actions entreprises par les CSSS se réalisent, notamment, l’organisation des services de première ligne, le développement d’interventions de prévention et de promotion de la santé de même qu’un rôle plus actif au sein de leur communauté.  En conclusion, nous discutons des leçons tirées de l’incorporation de la responsabilité populationnelle au niveau d’une organisation productrice de soins et services. Nous échangeons sur les enjeux liés au développement d’une plus grande synergie entre la santé publique et le système de soins au sein d’une gouverne locale. Également, nous présentons un modèle synthèse d’un processus de mise en œuvre d’un changement mandaté dans un champ organisationnel fortement institutionnalisé en approfondissant les rôles des entrepreneurs institutionnels dans ce processus. Cette situation a été peu analysée dans la littérature jusqu’à maintenant. In 2004, the Quebec Government has engaged in a major reorganization of its health system, by creating the Health and Social Services Centers (Centre de santé et de services sociaux-CSSS). In addition to their mandate of delivering care and services, the CSSS gained a mandate of population-based responsibility. The managers of these organizations obtained the mandate to improve the health and well-being of the population living on a specific territory in addition to responding to the users of health care services. This dual responsibility brings managers to articulate more formally two fields of services delivery that have traditionally evolved with few interactions: “public health” and “healthcare”. Incorporating the population-based responsibility to the practice of managers creates a greater synergy between these two fields within an organization that produces health care services. The reform calls for major changes in different areas of activities and management roles. The main objective of our research is to have a better understanding of the change in the CSSS management practices in response to the required population-based responsibility.      We conducted an in-depth longitudinal analysis of two CSSS cases. These cases were selected from the same region, Montréal. The two cases have been chosen according to the variability of their socio-economic context as well as the number and variability of institutions under the governance of CSSS. One case included an acute-care hospital while the other did not. Data collected include real-time observations of top management meetings at the regional and local levels during more than two years (2005-2007), 46 interviews with managers and key stakeholders as well as secondary data (planning documents, organizational charts, minutes of executive board meetings, etc.). We adopted an iterative process based on inductive thinking.    We based our analysis on institutional theory in the theory of organization studies. This perspective is interesting because it allows us to link the organizational fields analyzed (pressures from different healthcare actors) to the roles of actors in the change process. This theory proposes to analyze both the environmental pressures which explain the constraints and opportunities of the actors in the organization field and the pressure created by the CSSS and the local strategic actions they develop.  We discuss the evolution of CSSS by presenting three temporal stages characterized by dynamic interaction between the pressures created by the CSSS as well as those created by the other actors in the organizational field; stage 1 refers to compliance with policies put forward by the Government, stage 2 focuses on the adaptation to suggestions made by different actors in the organizational field and stage 3 corresponds to the development of projects at local level. We show through the process of incorporating population-based responsibility some change in management practices. Some management roles are closer to the entrepreneurship institutional theory being seen as leaders, negotiators and entrepreneurs. Through the process of transforming management roles, important changes happen regarding the actions put in place by CSSS such as the formal organization of primary care services, the development of health promotion and prevention activities and a more active implication in the community.  In conclusion, we discuss findings from incorporating population-based responsibility into a delivery of health care services organization.  We exchange on challenges associated with the development of a greater synergy between public health and healthcare into the same governance structure. Also, we present a synthetic model of the process of implementation of a mandated change into an organization field that is strongly institutionalized. We expand more specifically on the institutional entrepreneur role in that process of change. This situation has been rarely discussed in the literature so far.

Keyphrases: Théorie institutionnelle, Entrepreneur institutionnel, Responsabilité populationnelle, Santé publique, système de soins, Institutional theory, Institutional entrepreneurship, Population-based responsibility, Public health, Healthcare