Facteurs contextuels dans l'évaluation d'une politique de santé maternelle au Burkina Faso

Cette thèse s’intéresse à l’influence des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso. Cette politique nommée la subvention SONU vise à faire augmenter la couverture des accouchements dans les établissements de santé publics en agissant sur l’accessibilité économique des ménages. La thèse propose une évaluation des processus de cette politique. Le cadre d’analyse repose sur des propositions théoriques issues du champ de l’étude des politiques sanitaires (les acteurs et leurs relations de pouvoir) et de l’anthropologie médicale critique (les représentations).  L’étude s’est déroulée dans le district sanitaire de Djibo, situé dans la région du Sahel. Il s’agit d’une étude de cas multiples où chaque centre de santé représentait un cas. L’approche méthodologique employée était qualitative. Une enquête de terrain, des entretiens, des groupes de discussion, des observations non participantes et une analyse documentaire ont été les méthodes de collecte de données utilisées. Les résultats préliminaires de l’étude ont été présentés aux parties prenantes.  Le premier article évalue l’implantation de cette subvention SONU au niveau d’un district et rend compte de l’influence des rapports de pouvoir sur la mise en œuvre de cette dernière. Les résultats indiquent que toutes les composantes de cette subvention sont mises en œuvre, à l’exception du fond d’indigence et de certaines composantes relatives à la qualité technique des soins telles que les sondages pour les bénéficiaires et l’équipe d’assurance qualité dans l’hôpital du district. Les professionnels et les gestionnaires de la santé expliquent les difficultés dans l’application de politique de subvention par un manque de clarté et de compréhension des directives officielles.    Les relations de pouvoir entre les différents groupes d’acteurs ont une influence sur la mise en œuvre de cette politique. Les rapports entre gestionnaires du district et agents de santé sont basés sur des rapports hiérarchiques. Ainsi, les gestionnaires contrôlent le travail des agents de santé et imposent des changements à la mise en œuvre de la politique. Les rapports entre soignants et patients sont variables. Dans certains centres de santé, les communautés perçoivent positivement cette relation alors que dans d’autres, elle est perçue négativement. Les perceptions sur les relations entre les accoucheuses villageoises et les agents de santé sont également partagées. Pour les agents de santé, ces actrices peuvent être de potentielles alliées pour renforcer l’efficacité de la politique SONU en incitant les femmes à utiliser les services de santé, mais elles sont aussi perçues comme des obstacles, lorsqu’elles continuent à effectuer des accouchements à domicile. Les difficultés de compréhension des modalités de remboursement entrainent une rigidité dans les rapports entre agents de santé et comités de gestion.   Le deuxième article vise à comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements entre plusieurs centres de santé après la mise en œuvre de cette politique SONU. Les facteurs contextuels et plus spécifiquement humains ont une influence sur la couverture des accouchements assistés. Le leadership des agents de santé, caractérisé par l’initiative personnelle, l’éthique professionnelle et l’établissement d’un lien de confiance entre les populations et l’équipe sanitaire expliquent la différence d’effets observée sur la couverture des accouchements assistés après la mise en œuvre de cette dernière.  Le troisième article analyse l’usage stratégique des référentiels ethnoculturels par certaines équipes sanitaires pour expliquer l’échec partiel de la politique SONU dans certains centres de santé. La référence à ces facteurs vise essentiellement à normaliser et légitimer l’absence d’effet de la politique sur la couverture des accouchements assistés. Elle contribue également à blâmer les populations. Enfin, le recours à ces référentiels tend à écarter les interprétations socioéconomiques et politiques qui sous-tendent la problématique des accouchements dans les établissements de santé publics.   Sur le plan pratique, cette thèse permet de mieux comprendre le processus de mise en œuvre d’une politique de santé maternelle. Elle montre que les dimensions relatives à l’équité et à la qualité des soins sont négligées dans ce processus. Cette recherche met en lumière les difficultés auxquelles sont confrontés les agents de santé dans la mise en oeuvre de cette politique. Elle met également en exergue les facteurs qui expliquent l’hétérogénéité observée sur la couverture des accouchements assistés entre les centres de santé après la mise en œuvre de cette politique.   Sur le plan théorique, cette thèse montre l’importance d’identifier les rapports de pouvoir qui s’exercent entre les différents acteurs impliqués dans les politiques sanitaires. Elle rappelle l’influence considérable des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets des politiques. Enfin, cette recherche révèle le poids des représentations sociales des acteurs dans la compréhension des effets des politiques.   Cette thèse contribue au développement des connaissances dans le champ des politiques publiques sur le plan des thématiques abordées (mise en œuvre, rapports de pouvoir) et de l’approche méthodologique (enquête de terrain) utilisée. Elle participe aussi aux réflexions théoriques sur le concept de leadership des professionnels de la santé en Afrique. This thesis focuses on the influence of contextual factors on the implementation and the effects of a maternal health policy in Burkina Faso. The policy – called the subsidy EMOC – aims to increase the coverage of facility based-deliveries in public health facilities by acting on the economic accessibility of households. A process evaluation of this maternal health policy has been conducted. The analytical framework is based on theoretical propositions emanating form health policy approach (actors and power relations) and critical medical anthropology (representations).  The study has taken place in Djibo district in the Sahel region. A multiple case study was undertaken. Each public health facility represents a case. The methodological approach is qualitative. Several methods of data collection were mobilized: a long immersion on the field, in-depth interviews, discussion groups, non- participant observations and documentary analysis. The preliminary results of the study were presented to stakeholders.  The first article analyzes the implementation of the policy at the district and primary care levels. It describes the influence of power relations on the implementation process of the policy. The results indicate that all components of the policy have been implemented except for the grant for the worst-off and some components related to the technical quality of care such as surveys for the beneficiaries. Health workers and managers have perceived difficulties in implementing the policy due to a lack of clarity of the official guidelines.   Power relations have an influence on the implementation of the policy. Relations between staff managers and health workers are based on formal authority and hierarchy. The district managers control health workers and they impose changes over implementation of the policy. The perceptions of the relationship between health workers and patients are mixed. In some health facilities, the relation is perceived positively, while in others is perceived negatively. The perceptions of the relationship between health workers and traditional birth attendants are also ambivalent. On the one hand, traditional birth attendants are seen as an obstacle to the policy because they continue to perform deliveries in villages against the aim of the policy. On the other hand, they are considered as a potential ally in inciting women to use maternal health services. The lack of understanding the modality of reimbursement between health workers and management committee members has strained the relationship between the two groups.   The second article aims to understand the variation observed on the coverage of facility-based deliveries between primary health care centers after the implementation of the policy. Contextual factors especially human have an important influence on the coverage of facility-based deliveries. Health worker’s leadership which is characterized by personal initiatives, professional ethics and the building a trust relation between the population and the health teams explain the difference observed on the coverage of facility-based deliveries.  The objective of the third article is to show how health workers use ethno-cultural factors to justify the partial failure of this policy. The reference to these factors essentially seeks to normalize and legitimize the lack of effect of the policy on the coverage of facility-based deliveries. The results show that the reference to ethno-cultural factors was also used to blame communities. Finally the use of these factors tends to eliminate the socioeconomic and political interpretations that underlie the problem of facility –based deliveries.   This thesis provides insight into the process of implementing a maternal health policy. It shows that the dimensions of equity and quality of care were neglected during this process. This research shows the difficulties faced by health workers on the implementation of this policy. It also highlights the factors that explain the heterogeneity observed on the coverage of facility –based deliveries after the implementation of this policy.   This thesis shows the importance of identifying power relations exerted between the actors involved in health policies. This research shows the importance of taking into consideration the context in which health policies are implemented. Finally, this research reveals the importance of social representations of the actors for understanding the effects of policies. This thesis contributes to the development of knowledge in the field of public health policies in terms of the topics covered (implementation, power relations) and the methodological approach (fieldwork) used. It also participates in theoretical reflections on the concept of leadership for health professionals in Africa.

Keyphrases: Burkina Faso, Politique santé maternelle, Évaluation des processus, Accouchements assistés, Hétérogéneité des effets, Facteurs contextuels, Burkina Faso, Étude qualitative, Maternal health policy, Process evaluation, Facility-based deliveries, Heterogeneity of effects, Qualitative study, Contextual factors