Santé reproductive et santé mentale des femmes qui ont subi la violence sexuelle en temps de conflit armé : cas de la République Démocratique du Congo

Problématique : Depuis bientôt deux décennies, la République Démocratique du Congo (RDC) est le territoire d’un conflit armé qui, selon l’International Rescue Commite, aurait occasionné plus de 3 millions de décès et autant de déplacés internes. Plusieurs rapports font également cas des nombreux actes de violence sexuelle (les viols, les mutilations, l’esclavage, l’exploitation sexuelle, etc.) commis envers les filles, les femmes et dans une moindre ampleur les hommes. S’il existe un consensus sur le côté barbare des actes de violence sexuelle liés aux conflits armés, rares sont les études qui ont évalué leurs conséquences sur la santé reproductive des survivantes surtout en termes d’issues telles que les fistules, les douleurs pelviennes chroniques (DPC), le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue de tels actes. Par ailleurs, même si la santé mentale des populations en zones de conflit représente un sujet d’intérêt, l’impact spécifique de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale des survivantes a été peu étudié. De plus, ces travaux s’intéressent aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale et sur la santé reproductive séparément et ce, sans évaluer les relations qui peuvent exister entre ces deux dimensions qui, pourtant, s’influencent mutuellement. Aussi, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit, ainsi que la contribution des normes socioculturelles aux difficultés que rencontrent les survivantes, a été peu étudié. Pourtant, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit peut permettre de mieux comprendre comment l’expérience d’un tel acte peut affecter la santé mentale. Enfin, aucune étude n’a évalué les effets de la violence sexuelle liée au conflit en la comparant à la violence sexuelle non liée au conflit (VSNLC). Pourtant, il est reconnu qu’à de nombreux égards, la violence sexuelle liée au conflit est bien différente de la VSNLC puisqu’elle est perpétrée avec l’intention de créer le maximum d’effets adverses pour la victime et sa communauté. Objectifs : Les objectifs poursuivis dans cette thèse visent à : 1) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé reproductive; 2) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale en termes de sévérité des symptômes de stress posttraumatique (PTSD), de sévérité des symptômes de détresse psychologique et de probabilité de souffrir de troubles mentaux communs (TMC); 3) évaluer la contribution des troubles physiques de santé reproductive, en particulier les fistules et les douleurs pelviennes chroniques (DPC), aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale; 4) évaluer la contribution de l’état de santé mentale aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur le désir de rapports sexuels et le désir d’enfant; et 5) étudier l’impact de la violence sexuelle liée au conflit sur le plan social ainsi que la contribution des normes socioculturelles à ses effets adverses et la façon dont ces effets pourraient à leur tour influencer la santé des femmes et leur relation avec l’enfant issu de l’acte de violence sexuelle subi. Méthodologie : Un devis mixte de nature convergente a permis de collecter des données quantitatives auprès de l’ensemble des participantes (étude transversale) et des données qualitatives sur un nombre plus restreint de femmes (étude phénoménologique). Une étude transversale populationnelle a été conduite entre juillet et août 2012 auprès de 320 femmes âgées de 15 à 45 ans habitant quatre (4) quartiers de la ville de Goma située dans la province du Nord-Kivu en RDC. Les femmes ont été recrutées à travers des annonces faites par les responsables des programmes d’alphabétisation et de résolution de conflits implantés dans les différents quartiers par le Collectif Alpha Ujuvi, une ONG locale. Les issues de santé reproductive évaluées sont : les fistules, les DPC, le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue d’un acte de violence sexuelle. Les variables de santé mentale d’intérêt sont : la sévérité des symptômes de détresse psychologique, la sévérité des symptômes de PTSD et la probabilité de souffrir de TMC. Pour les analyses, l’exposition a été définie en trois (3) catégories selon l’expérience passée de violence sexuelle : les femmes qui ont vécu des actes de violence sexuelle liée au conflit, celles qui ont vécu des actes de VSNLC et celles qui ont déclaré n’avoir jamais subi d’acte de violence sexuelle au cours de leur vie. Les variables de confusion potentielles mesurées sont : l’âge, le statut matrimonial, le nombre d’enfants, le niveau d’éducation le plus élevé atteint et l’occupation professionnelle. Les mesures d’associations ont été évaluées à l’aide de modèles de régressions logistiques et linéaires simples et multiples. Des tests d’interaction multiplicative et des analyses stratifiées ont été également conduits pour évaluer l’effet potentiellement modificateur de quelques variables (âge, statut matrimonial, nombre d’enfants) sur la relation entre la violence sexuelle et les variables de santé reproductive ou de santé mentale. Ces tests ont également été utilisés pour évaluer la contribution d’une variable de santé reproductive ou de santé mentale aux effets de la violence sexuelle sur l’autre dimension de la santé d’intérêt dans cette étude. Une étude phénoménologique a été conduite dans le même intervalle de temps auprès de 12 femmes ayant participé à la partie quantitative de l’étude qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit et ont eu un enfant issu d’une agression sexuelle. Les sujets explorés incluent : la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit vécu et de la vie quotidienne par les victimes; la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit par la famille et l’entourage et leurs réactions après l’agression; la perception de la grossesse issue de l’acte de violence sexuelle par la victime; la perception de l’enfant issu de la violence sexuelle liée au conflit par la victime ainsi que son entourage; les conséquences sociales de l’expérience de violence sexuelle liée au conflit et les besoins des victimes pour leur réhabilitation. Une analyse thématique avec un codage ouvert a permis de ressortir les thèmes clés des récits des participantes. Par la suite, l’approche de théorisation ancrée a été utilisée pour induire un cadre décrivant l’impact social de l’expérience de la violence sexuelle liée au conflit et les facteurs y contribuant. Résultats : Le premier article de cette thèse montre que, comparées aux femmes qui n’ont jamais vécu un acte de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=11.1, IC 95% [3.1-39.3]), des DPC (OR=5.1, IC 95% [2.4-10.9]), de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=3.5, IC 95% [1.7-6.9]) et une absence de désir d’enfant (OR=3.5, IC 95% [1.6-7.8]). Comparées aux mêmes femmes, celles qui ont vécu la VSNLC ont plus de probabilité de souffrir de DPC (OR=2.3, IC 95% [0.95-5.8]) et de rapporter une absence de désir d’enfant (OR=2.7, IC 95% [1.1-6.5]). Comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont également une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=9.5, IC 95% [1.6-56.4]), des DPC (OR=2.2, IC 95% [0.8-5.7]) et de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=2.5, IC 95% [1.1-6.1]). En ce qui concerne les grossesses issues des viols, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit sont plus nombreuses à souhaiter avorter (55% vs 25% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Elles sont également plus nombreuses à déclarer qu’elles auraient avorté si les soins appropriés étaient accessibles (39% vs 21% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Le second article montre qu’en comparaison aux femmes qui n’ont jamais subi de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 8.6 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (30% vs 76%, p<0.0001). De plus, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 10.1 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (48% vs 76%, p<0.001). Les valeurs minimales et maximales de score de sévérité de symptômes de détresse psychologique sont de 0/12 pour les femmes qui n’ont jamais vécu de violence sexuelle, 4/19 pour celles qui ont vécu la VSNLC et de 5/18 pour celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au confit. En ce qui concerne la sévérité des symptômes de PTSD, les scores minimal et maximal sont respectivement de 0.36/3.22, 0.41/3.41 et 0.95/3.45. Le fait d’avoir développé une fistule ou de souffrir de DPC après l’agression sexuelle augmente la force des associations entre la violence sexuelle et la santé mentale. Les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui ont souffert de fistules présentent des symptômes de détresse psychologique et de PTSD plus sévères comparées aux femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit mais n’ont pas de fistules. Les résultats sont similaires pour les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui souffrent de DPC. Des résultats complémentaires suggèrent que le statut matrimonial modifie l’effet de la violence sexuelle sur la sévérité des symptômes de détresse psychologique, les femmes divorcées/séparées et les veuves étant celles qui ont les moyennes de score les plus élevées (respectivement 11.3 et 12.1 vs 9.26 et 9.49 pour les célibataires et les mariées). Par ailleurs, la sévérité des symptômes de détresse psychologique modifie l’association entre la violence sexuelle liée au conflit et le désir d’enfant. Le troisième article montre que, sur le plan social, l’expérience de violence sexuelle liée au conflit entraine également de lourdes conséquences. Toutes celles qui ont vécu ce type d’acte décrivent leur vie de survivante et de mère d’un enfant issu d’une agression sexuelle comme difficile, oppressive, faite de peines et de soucis et sans valeur. Plusieurs facteurs influencent la description que les victimes de violence sexuelle liée au conflit font de leur vie quotidienne, et ils sont tous reliés aux normes socioculturelles qui font de la femme une citoyenne de seconde zone, ne font aucune différence entre un viol et un adultère, condamnent les victimes de violence sexuelle plutôt que leurs agresseurs, rejettent et stigmatisent les victimes de tels actes ainsi que l’enfant qui en est issu. En réponse au rejet et au manque de considération, les femmes victimes de violence sexuelle liée au conflit ont tendance à s’isoler pour éviter les insultes et à garder le silence sur leur agression. En plus, les réactions de leur entourage/communauté ont tendance à leur faire revivre l’agression sexuelle subie, autant d’éléments qui nuisent davantage à leur réhabilitation. D’autres résultats démontrent que les enfants issus d’actes de violence sexuelle liée au conflit sont également rejetés par leur communauté, leur famille adoptive ainsi que le conjoint de leur mère, ce qui affecte davantage les survivantes. Avec leurs mères, les relations développées varient entre le rejet, la résignation et l’affection. Néanmoins, ces relations sont plus souvent tendues probablement à cause de la stigmatisation de la communauté. Conclusion: La violence sexuelle liée au conflit a des effets adverses sur la santé reproductive, la santé mentale mais également sur le plan social. Ces trois dimensions sont loin d’être isolées puisque cette étude a permis de démontrer qu’elles s’influencent mutuellement. Ceci suggère que la prise en charge des victimes de violence sexuelle liée au conflit ne doit pas se concentrer sur un aspect ou un autre de la santé mais prendre en compte l’ensemble des dimensions de la femme pour offrir une aide holistique, plus adaptée et qui sera plus efficace à long terme. Background: Since nearly two decades, the Democratic Republic of Congo (DRC) is ravaged by an armed conflict which, according to the International Rescue Commitee, have caused more than 3 million deaths and as many internally displaced persons. Several reports also denounce the numerous cases of sexual violence (rape, mutilation, sexual slavery, exploitation, etc.) committed against girls, women, and to a lesser extent against men. Even if there is a consensus on the barbaric nature of conflict-related sexual violence acts, few studies have assessed its effects on survivors’ reproductive health especially in terms of issues such as fistulas, chronic pelvic pain (CPP), desire for sex, desire for children, and desire to interrupt pregnancy resulting from rape. Moreover, even if the mental health of populations in conflict zones is a topic of interest, the specific impact of conflict-related sexual violence on the survivors’ mental health has not been much studied. In addition, most studies research the effects of conflict-related sexual violence on mental health and on reproductive health separately without assessing the relationships that can exist between these two dimensions which, however, influence each other. Also, the social impact of conflict-related sexual violence, and the contribution of sociocultural norms to the survivors’ struggles, has not been much studied. Nevertheless, the social impact of conflict-related sexual violence may help in understanding how the experience of such act can affect mental health. Finally, no study has investigated the effects of conflict-related sexual violence by comparing it to non-conflict- related sexual violence (NCRSV). However, it is recognized that, in many respects, conflict- related sexual violence is very different from NCRSV since it is committed with the intent to create the most adverse effects on the victims and their community. Objectives: The objectives of this thesis aimed at: 1) assessing the effects of conflict- related sexual violence on reproductive health; 2) evaluating the effects of conflict-related sexual violence on mental health in terms of severity of posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms, severity of psychological distress symptoms, and the likelihood of suffering from common mental disorders (CMD); 3) assessing the contribution of adverse reproductive health issues, particularly fistula and chronic pelvic pain (CPP) to the effect of conflict-related sexual violence on mental health; 4) assessing the contribution of mental health state to the effect of conflict-related sexual violence on desire for sexual intercourse, and desire for children; and 4) studying the social impact of conflict-related sexual violence as well as the contribution of sociocultural norms to its adverse consequences, and how these effects could in return affect women’s health and their relationship with their rape-conceived children. Methodology: A convergent mixed design allowed collection of quantitative data from all participants (cross-sectional study) and qualitative data on a smaller number of women (phenomenological study). A population-based cross-sectional study was conducted between July and August 2012 among 320 women, aged 15 to 45, living in four (4) neighbourhoods of the city of Goma, province of North Kivu in the DRC. Participants were recruited through announcements made by those responsible for literacy and conflict-resolution programs implemented in different neighbourhoods by the Collectif Alpha Ujuvi, a local NGO2. Reproductive health outcomes assessed are: fistulas, CPP, desire for sex, desire for children and desire to interrupt pregnancy resulting from sexual violence. The mental health outcomes of interest were: severity of psychological distress symptoms, severity of PTSD symptoms, and likelihood of suffering from CMD. For analyses, exposure was defined in three (3) categories according to past experience of sexual violence: women who experienced conflict-related sexual violence, those who experienced NCRSV, and those who reported never having been victim of sexual violence in their lifetime. Potential confounders assessed were: age, marital status, number of children, highest education level reached, and occupation. Measures of association were assessed using simple and multiple logistic and linear regression models. Multiplicative interaction tests and stratified analyzes were also conducted to identify the potential modification effect of the variables age, marital status and number of children on the association between sexual violence and reproductive health or mental health. Those tests were also used to assess the contribution of reproductive health or mental health to the effects of sexual violence on the other aspect of health of interest in this study. In the meantime, a phenomenological study was conducted among 12 women who experienced conflict-related sexual violence, had a rape-conceived child, and participated in the quantitative part of the study. Topics explored include: perception of the act of conflict- related sexual violence and the daily life by the victims; perception of the act of rape by the victims’ family and entourage and their reaction after the aggression; perception of pregnancy resulting from sexual violence by the victim; perception of the rape-conceived child by the victim and her entourage; social consequences of experiencing conflict-related sexual violence, and victims' needs for rehabilitation. A thematic analysis with open coding has highlighted the key themes of the participants’ stories. Thereafter, a grounded theory approach was used to induce a framework outlining the social impact of experiencing conflict-related sexual violence along with the contributing factors. Results: The first article of this thesis shows that, compared to women who have never experienced sexual violence, women who experienced conflict-related sexual violence have a higher probability to have fistula (OR=11.1, 95% CI [3.1-39.3]), CPP (OR=5.1, 95% CI [2.4- 10.9]), an absence of desire for sexual intercourse (OR=3.5, 95% CI [1.7-6.9]), and an absence of desire for children (OR=3.5, 95% CI [1.6-7.8]). Compared with the same women, those who have experienced NCRSV are more likely to have CPP (OR=2.3, 95% CI [0.95-5.8]), and an absence of desire for children (OR=2.7, 95% CI [1.1-6.5]). Compared with women who have experienced NCRSV, those who experienced conflict-related sexual violence also have higher odds for fistula (OR=9.5, 95% CI [1.6-56.4]), CPP (OR=2.2, 95% CI [0.8-5.7]), and absence of desire for sexual intercourse (OR=2.5, 95% CI [1.1-6.1]). Regarding pregnancy resulting from sexual violence, in comparison to women who experienced NCRSV, a higher proportion of those who experienced conflict-related sexual violence were willing to abort (55% vs. 25% for those who experienced NCRSV). They are also more likely to admit that they would have done so, if proper care was available (39% vs. 21% for those who experienced NCRSV). The second article shows that, compared to women who have never experienced sexual violence, those who experienced conflict-related sexual violence have more severe symptoms of psychological distress (respective score means 8.6 and 12.6, p<0.0001) and PTSD (respective score means 2.2 and 2.6, p<0.0001), and are more likely to be probable CMD case (30% vs. 76%, p<0.0001). Moreover, compared to women who experienced NCRSV, those who experienced conflict-related sexual violence have more severe symptoms of psychological distress (respective score means 10.1 and 12.6, p<0.0001) and PTSD (respective score means 2.2 and 2.6, p<0.0001), and are more likely to be probable CMD case (48% vs. 76%, p<0.0001). The lowest and highest scores of severity of psychological distress symptoms are 0/12 in the category of women who never experienced sexual violence, 4/19 in the category of women who experienced NCRSV and 5/18 in the category of women who experienced conflict-related sexual violence. Regarding the severity of PTSD’s symptoms, the lowest and highest scores are respectively: 0.36/3.22, 0.41/3.41 and 0.95/3.45. Suffering from fistula or CPP increases the strength of the association between sexual violence and mental health. Women who experienced conflict-related sexual violence and suffered fistula, compared to those who experienced conflict-related sexual violence and did not suffer from fistula, have more severe symptoms of psychological distress and PTSD. Results were similar for women who experienced conflict-related sexual violence and have CPP. Complementary results suggest that the marital status modifies the association between sexual violence and severity of psychological distress symptoms, divorced/separated and widowed being those who have the highest score means (respectively 11.3 and 12.1 vs. 9.26 and 9.49 for singles and married women). Furthermore, the severity of psychological distress symptoms changes the association between conflict-related sexual violence and desire for children. The third article shows that, on the social front, experiencing conflict-related sexual violence also results in serious consequences. All women who experienced this type of act describe their life of survivor and mother of a child born from rape as difficult, oppressive, made of worries and sorrows, and worthless. Several factors influence the description that victims of conflict-related sexual violence make of their daily lives, and they are all related to socio-cultural norms which consider women as second class citizen, do not make any difference between rape and adultery, condemn rape victims rather than the perpetrators, reject and stigmatize raped women and rape-conceived children. In response to the rejection and lack of consideration, survivors of conflict-related sexual violence tend to isolate themselves to avoid insults, and keep quiet about the aggression they suffered. In addition, the reactions of their entourage/community tend to revive memories of the aggression they suffered, all of which may impair their rehabilitation. Other results show that children resulting from conflict-related sexual violence are also rejected by their communities, as well their adoptive family and their mother’s partner and this hurts the victims. With their mothers, relationships developed range from rejection, resignation to affection. Nevertheless, these relationships are often more likely to be strained because of the stigma of the community. Conclusion: Conflict-related sexual violence has adverse effects on reproductive health and mental health. It is also associated with adverse social consequences. Those three dimensions are far from being isolated because this study demonstrated that they do influence each other. This suggests that intervention programs for victims of conflict-related sexual violence should not only focus on one aspect of health but take into account all the dimensions of a woman to provide holistic and more appropriate support which will be more effective in the long term.

Keyphrases: Violence sexuelle, conflits armés, santé reproductive, santé mentale, conséquences sociales, normes socioculturelles, République Démocratique du Congo, Sexual violence, armed conflicts, reproductive health, mental health, social impact, socio-cultural norms, Democratic Republic of Congo