Ruptures d'union en région rurale au Malawi : attitude des femmes vis-à-vis du divorce et sérodiscordance du VIH des couples

L’Afrique subsaharienne est la région du monde où les cas d’infections au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont les plus nombreux. Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) de 2015 estime à 19 millions le nombre de personnes infectées par le virus. Les femmes sont plus touchées que les hommes en raison des inégalités entre les sexes et de la discrimination à laquelle elles font face, notamment au niveau de l’accès aux ressources financières. Dans les sociétés où le mariage est universel, des études ont montré que les femmes utilisent le divorce en termes de stratégie de protection contre la transmission du VIH par leur partenaire ayant un comportement sexuel à risque. Ceci pourrait contribuer à éviter une infection par le VIH. L’étude des parcours de vie des femmes mariées permet de comprendre les comportements et les enjeux associés aux infections par le VIH. Peu de travaux ont porté sur la relation entre le divorce et le VIH, notamment parce que les données sur les unions passées et sur les couples ne sont généralement pas disponibles.   Dans cette thèse, nous utilisons les données du Malawi Longitudinal Study on Family and Health (MLSFH). Nous visons à approfondir les dynamiques relatives aux parcours matrimoniaux des femmes et des hommes en Afrique subsaharienne dans le contexte de l’épidémie du VIH, généralisée dans la région. Il s’agit d’une enquête longitudinale de grande envergure dans trois régions rurales. Elle porte sur les comportements et les enjeux associés à la santé reproductive et sexuelle et collecte de l’information sur des marqueurs biologiques pour les femmes mariées et leurs partenaires. Les données du projet sont pertinentes pour nos recherches car elles nous donnent accès à l’historique des unions des deux partenaires ainsi qu’à des caractéristiques sociodémographiques au fil du temps. De plus, tous les répondants et leurs conjoints actuels se sont vus offrir des tests de dépistage du VIH lors d’au moins un passage de l’enquête.  Cette thèse contribue à la littérature sur les ruptures d’union et les infections par le VIH en Afrique subsaharienne en poursuivant deux objectifs. Le premier objectif est d’établir si l’attitude des femmes vis-à-vis du divorce est liée à la rupture de leur première union. Nous utilisons pour ce faire une approche longitudinale (modèle de survie en temps discret) où les caractéristiques prédisant la séparation sont mesurées alors que le couple est toujours uni, soit quelques années avant qu’une éventuelle séparation ne survienne. Notre intérêt est d’approfondir le rôle de l’attitude des femmes face au divorce dans certaines situations bien précises sous l’hypothèse que cette attitude traduit, d’une part, leur niveau d’autonomie perçu et, d’autre part, les normes sociales associées au divorce. Nous utilisons l’attitude des femmes vis-à-vis du divorce mesurée dans cinq situations hypothétiques: 1) lorsque le soutien financier du mari à sa femme et à ses enfants est insuffisant; 2) en cas de violence conjugale; 3) en cas d’infidélité sexuelle de la part du mari 4) lorsqu’une femme pense que son mari est infecté par le VIH; et 5) lorsqu’un mari interdit à sa femme d’utiliser toutes méthodes de contraception.  Finalement, les attitudes d’une femme à l’égard du divorce jouent un rôle limité sur sa probabilité de divorcer. L’effet de l’attitude dans deux des cinq situations est toutefois significatif. En effet, cette étude démontre que la probabilité de divorce augmente pour les femmes qui croient que la violence conjugale est un motif justifiable pour rompre une union. Par contre, la probabilité de divorce diminue pour les femmes ayant une opinion favorable vis-à-vis du divorce en cas de suspicion de l’infection par le VIH chez le mari. D’autres caractéristiques matrimoniales sont associées à de plus grandes chances de divorce, dont le lieu de résidence à la suite du mariage (patrilocal, matrilocal ou néolocal) et, la différence d’âge entre les époux.  Le deuxième objectif de cette thèse est d’étudier la relation entre les parcours matrimoniaux et le statut sérologique du VIH des couples. Ce genre d’étude est rarement possible faute de données à la fois sur les parcours matrimoniaux et sur le VIH. Nous utilisons d’abord des techniques de base de l’analyse séquentielle pour rendre compte des différents parcours et mettre en évidence leurs différentes caractéristiques. Les résultats des analyses statistiques (modèles logit multinomial) démontrent ensuite que les couples cumulant un plus grand nombre de ruptures d’unions ont plus de chances de se retrouver dans une union sérodiscordante, particulièrement chez un couple où seule la femme vit avec le VIH. Des indicateurs relatifs au mariage, tels que le type d’union (monogame ou polygame) et le lieu de résidence à la suite du mariage, expliquent aussi fortement le statut sérologique du couple.  Nos résultats ont d’importantes implications sur le plan politique alors que les nombreux États membres de l’ONU se sont engagés vers les nouveaux Objectifs de développement durable. Parmi ces objectifs se retrouvent la promotion des droits des femmes et la réduction du nombre de nouvelles infections au VIH, deux thèmes qui ressortent de nos recherches. Notamment, nous désirons attirer l’attention vers la poursuite de la lutte contre la violence faite aux femmes en orientant les programmes de sensibilisation de sorte que les garçons et les hommes y soient directement impliqués. Leur engagement est nécessaire pour s’attaquer aux pratiques culturelles où la violence est tolérée et, par le fait même, travailler vers les changements des mentalités et des normes de genre. Finalement, des tests de dépistage du VIH sur une base régulière devraient être recommandés dans le but de détecter les nouvelles infections le plus rapidement possible et éviter de nouveaux cas. Cette recommandation est autant valable pour les célibataires que pour les couples alors qu’une infection peut se produire lors de relations sexuelles extraconjugales non protégées. Une diminution de la violence faite aux femmes contribuera à éliminer la vulnérabilité des femmes et limiter leur exposition aux risques d’infection par le VIH. Sub-Saharan Africa is the region of the world where cases of human immunodeficiency virus (HIV) infections are the most numerous. The 2015 Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) estimated that 19 million people were infected with the virus. Women are more affected than men because of visible gender inequalities in, among other things, access to and discrimination against financial resources. In societies where marriage is universal, women can use divorce as a strategy to protect from an HIV infected partner who has risky sexual behaviours, thus avoiding an HIV infection. Marital trajectories thus become an important determinant in understanding HIV infections for married women and the challenges associated with HIV infections. However, the relationship between divorce and HIV infections remains inconclusive, partly because of the lack of information on individuals’ past unions to determine the effects of divorce on the risk of HIV infection for couples. In this thesis, we use data from the Malawi Longitudinal Study on Family and Health (MLSFH) project to better understand the effects of marital trajectories of women and men in the context of the HIV epidemic in sub-Saharan Africa. The MLSFH project is a large-scale longitudinal survey on behaviours related to sexual and reproductive health and it collects HIV biomarkers for all participants in three rural areas of Malawi. The project data is relevant to our research as it gives access to participants’ marital history and to socioemographic characteristics over time. Furthermore, all respondents and their spouses were offered HIV tests at one survey wave at least. This thesis contributes to the literature on divorce and HIV infections in sub-Saharan Africa by exploring two main objectives. First, we determine whether women's attitudes toward divorce are related to the subsequent divorce of women in a first marriage. More specifically, we use a longitudinal approach (discrete-time logistic regression) to study the factors associated to divorce. Our interest is to better understand the role of women’s attitudes towards divorce, which reflects their level of perceived autonomy and the social norms associated with divorce. In particular, we use women's attitudes towards divorce in five situations: 1) lack of financial support from the husband to the wife and their children, 2) domestic violence against women, 3) spousal infidelity, 4) the wife’s suspicion of her husband infection with HIV and 5) when a husband does not allow family planning.  The statistical analyses we conducted show that women’s attitudes towards divorce have little predicting power over divorce, except for domestic violence. The likelihood of divorce increases for women who believe that spousal violence is a justifiable reason for divorce. On the other hand, the likelihood of divorce decreases for women with a favourable opinion towards divorce in the event of suspicion of spousal HIV infection. Other marital characteristics are associated with greater likelihood of divorce, including place of residence after marriage (matrilocal, patrilocal and neolocal) and age difference between spouses. Second, we explore the marital trajectories through which married couples become HIV serodiscordant, and their implications for HIV prevention. This is particularly important as the majority of new HIV infections in Malawi occur among heterosexual couples. The MLSFH data are among the few that allow reconstructing the marital histories of both partners in a couple. We use a basic sequential analysis approach to identify the most common trajectories for couples and to highlight the different characteristics of the trajectories. We find that couples who have a greater number of union dissolutions are more likely to be in a HIV serodiscordant union particularly for female positive discordant couples. Other marriage related indicators such as the type of union and residence after marriage and number of sexual partners are also highly relevant in explaining the couple’s HIV status. Our results have important political implications as the UN Member States have committed themselves to the new Sustainable Development Goals. These goals include the promotion of women's rights and the reduction of new HIV infections, two topics emerging from our research. In particular, we wish to draw attention to fight against domestic violence by raising awareness to involve boys and men. Their commitment is needed to address cultural practices where violence is tolerated and to work towards changing attitudes and gender norms. Finally, repeated HIV testing should be recommended in order to detect new infections as quickly as possible and avoid new cases. This recommendation goes for singles as well as couples in which partners engage in unprotected extramarital sex. Addressing violence against women is important to limit their vulnerability and decrease their risk of HIV infection.

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