La gratuité des soins et ses effets sociaux : entre renforcement des capabilités et du pouvoir d’agir (empowerment) au Burkina Faso

La documentation sur les interventions de gratuité sélective des soins est encore insuffisante et surtout focalisée sur leurs effets au niveau de l’utilisation des services de santé ou de la réduction des dépenses catastrophiques. Leurs effets sociaux sont occultés par les recherches. L’originalité de cette thèse tient au fait qu’elle constitue la première recherche qui s’est consacrée à cela. Ses résultats sont structurés en quatre articles. Le premier article montre que la gratuité sélective des soins est socialement acceptée, car elle est vue comme contributive au renforcement du lien social. Toutefois, le choix des cibles bénéficiaires est remis en cause. Au nom d’arguments moraux et humanitaires, les communautés préfèrent inclure les personnes âgées dans le ciblage, quitte à les substituer aux plus pauvres, les indigents. Néanmoins, le ciblage des indigents n’a pas entrainé de stigmatisation.  Le deuxième article souligne que la fourniture gratuite de soins aux populations par les villageois membres des comités de gestion des centres de santé a contribué au renforcement de leur pouvoir d’agir et celui de leur organisation. Cependant, pour que la participation communautaire soit effective, l’étude montre qu’elle doit s’accompagner d’un renforcement des compétences des communautés Le troisième article soutient que la suppression du paiement des soins a permis aux femmes de ne plus avoir besoin de s’endetter ou de négocier constamment avec leurs maris pour disposer de l’argent des consultations prénatales ou des accouchements. Ce qui a contribué à leur empowerment et rendu possible l’atteinte d’autres réalisations au plan sanitaire (augmentation des accouchements assistés), mais aussi social (renforcement de leur position sociale). Le quatrième article s’est intéressé à étudier la pérennité de ces interventions de gratuité des soins. Les résultats suggèrent que le degré de pérennité de la prise en charge des indigents (district de Ouargaye) est moyen correspondant au degré le plus élevé dans une organisation alors que celui de la gratuité des accouchements et des soins pour les enfants (districts de Dori et de Sebba) est précaire. Cette différence de pérennité est due principalement à la différence d’échelle (taille des populations concernées) et d’ampleur (inégalité des ressources en jeu) entre ces interventions. D’autres facteurs ont aussi influencé cette situation comme les modalités de mise en œuvre de ces interventions (approche projet à Dori et Sebba vs approche communautaire à Ouargaye) Au plan des connaissances, l’étude a mis en exergue plusieurs points dont : 1) l’importance de prendre en compte les valeurs des populations dans l’élaboration des réformes ; 2) la pertinence sociale du ciblage communautaire de sélection des indigents ; 3) la capacité des communautés à prendre en charge leurs problèmes de santé pourvu qu’on leur donne les ressources financières et la formation minimale ; 4) l’importance du processus de pérennisation, notamment la stabilisation des ressources financières nécessaires à la continuité d’une intervention et l’adoption de risques organisationnels dans sa gestion ; 5) l’importance de la suppression de la barrière financière au point de services pour renforcer l’empowerment des femmes et son corolaire leur recours aux  services de soins. The present evidence on free selective assistance of health care is still insufficient and mostly focused on their effects on the use of health services or the reductions of catastrophic expenses. Most times, their social dimension is often hidden.  The originality of this thesis lies on the fact that it is the first research that focused on the social effects of the free selective health care interventions. The results are structured under four articles. The first article shows that free selective health care interventions are well accepted since it is seen as a contributor to reinforce social connection. However, the choice of the target recipients is questioned. For moral and humanitarian reasons, communities prefer the inclusion of  older people in the target population in place of the  poor. Yet, targeting the poor did not lead to stigmatization.  The second article showed that providing free health care to the population by the management committee members of the health centers contributed to strengthening their ability to act as well as that of their organization. Yet, for an effective involvement of the community, the study shows that their services must be followed by a reinforcement of their competence.  The third article supports the evidence that the removal of health fees has enabled women to no longer have the need to borrow or negotiate the approval of their husbands to have money for antenatal and deliveries care. As a result, it contributed to their empowerment and helped them to reach other health (increased of assisted childbirth) and social goals (elevating their social status.) The fourth article explores the sustainability of free selective health care interventions. The results estimate that the sustainability level of free healthcare for indigent (Ouargaye) is medium corresponding to the highest level in an organization whereas the gratuity of childbirth and health care for children (Dori and Sebba) is precarious. This disparity is mainly caused by a scale difference (size of the population involved) and the magnitude (inequality of the resources involved) between these interventions. Other factors such as the modalities of implementations of these interventions (project strategy in Dori and Sebba vs communal strategy in Ouargaye) played a role. The study has lead to several outcomes such as: 1) The significance of taking into account the values of the population when planning reforms; 2) The efficiency and social significance of common targeting of the needy; 3) The ability of communities to get involved and take care of their health problems assuming that they are provided with financial resources and minimum training; 4) The importance of the process of sustainability especially the stabilization of financial resources necessary for the continuity of the intervention and the adoption of organizational risks in its management; 5) The importance of removing financial barriers to services in order to enhance women’s empowerment and its corollary ,  their use of social services.

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