Contribution d'un débriefing au jugement clinique d'étudiants infirmiers lors de simulations de détérioration du patient

Cette thèse par articles présente une étude à devis mixte qui visait à évaluer la contribution d’une approche réflexive de débriefing au jugement clinique d’étudiants infirmiers, lors de simulations de détérioration du patient. Selon les recommandations du Medical Research Council (2008) pour le développement d’interventions complexes, l’approche réflexive de débriefing REsPoND a été développée (article I) à partir d’un modèle du jugement clinique infirmier (Tanner, 2006) et d’une théorie de la réflexion et de l’apprentissage expérientiel (Dewey, 1938/1997, 1910/2007). La théorie qui sous-tend l’intervention postule qu’une réflexion sur une expérience simulée de soins auprès d’un patient dont l’état de santé se détériore pourrait améliorer le jugement clinique d’étudiants infirmiers. Un devis séquentiel explicatif a été retenu pour l’étude (Creswell et Plano-Clark, 2011). Celle-ci a débuté par une phase quantitative d’expérimentation de l’approche réflexive de débriefing REsPoND pour comparer son effet à celui d’une approche évaluative de débriefing, le Plus-Delta (article III). Dans un cours de soins critiques, des étudiants au baccalauréat (n = 119) ont été randomisés à l’une ou l’autre des approches. Ils ont participé à quatre simulations durant lesquelles un patient se détériorait suite à une hémorragie, un sepsis ou un trauma. Le scénario de sepsis a été répété à deux reprises dans une journée. Les débriefings ont eu lieu après le scénario d’hémorragie et après le premier scénario de sepsis. Pour mesurer l’effet sur le jugement clinique des étudiants, un instrument de mesure de la conscience situationnelle a été développé et validé (article II). Il comprend deux variables pour opérationnaliser des concepts du modèle de jugement clinique (Tanner, 2006) : la perception et la compréhension des signes de détérioration. Les résultats montrent que les deux approches de débriefing ont eu des effets similaires dans les différents scénarios de simulations. Toutefois, les étudiants du groupe REsPoND ont présenté une plus grande amélioration de leur score de perception des signes quantifiables de détérioration entre la première et la seconde simulation de sepsis. L’étude s’est poursuivie par une phase qualitative pour décrire comment les éléments du processus réflexif de REsPoND avaient favorisé l’apprentissage lié aux variables du jugement clinique, selon des étudiants (article IV). Ceux qui avaient présenté la plus grande variation de leur score pour la perception ou la compréhension des signes de détérioration ont participé à des entrevues individuelles semi-dirigées. Ces données ont fait l’objet d’une analyse thématique (Paillé et Mucchielli, 2012). Les résultats indiquent que pendant le débriefing réflexif, les étudiants ont construit un cadre de référence qui incarne leur compréhension de la situation du patient simulé afin d’évaluer leur performance en simulation. Ce cadre comprend des liens logiques entre les causes de la détérioration, leurs observations dans la simulation et les interventions à mettre en place pour répondre à la situation. C’est grâce à la discussion entre eux, guidée par un débriefer, qu’ils sont arrivés à construire ce cadre. Dans la dernière phase de l’étude, les étudiants qui ont participé aux entrevues ont été classifiés dans des profils d’apprentissage selon leur score de jugement clinique. Les résultats de l’analyse thématique ont été contrastés selon l’appartenance des étudiants à ces profils. Nous avons trouvé que REsPoND avait eu une contribution variable au jugement clinique des étudiants selon trois facteurs : 1) la valeur qu’ils attribuaient à la revue systématique et chronologique de la simulation grâce à l’évaluation ABCD-EFGHI, 2) leur intention axée sur la compréhension et l’anticipation de ce qui pourrait se passer en simulation ou sur leur performance et 3) leurs préférences à l’effet que les interactions dans le débriefing restent entre étudiants ou que le débriefer valident leurs réflexions et répondent à leurs questions. Cette étude a montré le potentiel d’une approche réflexive de débriefing pour améliorer le jugement clinique d’étudiants infirmiers lors de simulations de détérioration du patient. Des ingrédients possiblement actifs de l’intervention ont été identifiés; parmi ceux-ci, l’approche d’évaluation systématique ABCD-EFGHI et l’aspect social de l’apprentissage en débriefing. Le développement et la validation d’un instrument de mesure de la performance du jugement clinique au moyen du concept de conscience situationnelle constitue un apport notable. Cette étude contribue au développement des connaissances quant aux meilleures pratiques de formation infirmière et de débriefing post-simulation. Des recommandations sont formulées à l’effet d’orienter la recherche vers le concept d’identification d’écarts dans le modèle du jugement clinique (Tanner, 2006) et vers l’influence des connaissances, du travail d’équipe et de l’expérience sur l’apprentissage du jugement clinique. This manuscript-style thesis presents a mixed-methods study that aimed to evaluate the contribution of a reflective debriefing to nursing students’ clinical judgment in patient deterioration simulations. Following the Medical Research Council’s guidance (2008), the REsPoND reflective debriefing approach was developed (manuscript I) based on a clinical judgment model (Tanner, 2006) and a theory of reflection and experiential learning (Dewey, 1938/1997, 1910/2007). The theory underpinning this intervention postulates that reflecting on a simulated care experience with a deteriorating patient could improve nursing students’ clinical judgment. The study used a sequential explanatory design (Creswell and Plano-Clark, 2011). It started with a quantitative randomized controlled trial to compare the effect of the REsPoND reflective debriefing approach with the Plus-Delta evaluative debriefing approach (manuscript III). In a critical care course, undergraduate nursing students (n = 119) were randomized to either approach. They participated in four simulations where a patient was deteriorating due to hemorrhage, sepsis or trauma. The sepsis scenario was repeated twice in the same day. The debriefings occurred after the hemorrhage scenario and the first sepsis scenario. To measure the debriefings’ effect on students’ clinical judgment, a situation awareness instrument was developed and tested for validity (manuscript II). It comprised two variables to operationalize two concepts of the clinical judgment model (Tanner, 2006) – perception and comprehension of signs of deterioration. The results showed that both debriefing approaches had similar effects across different simulation scenarios. However, students from the REsPoND group reached significantly higher scores in perceiving quantifiable signs of deterioration from the first to the second sepsis simulation than the second group. The following phase used a qualitative design to describe how the reflection process in the REsPoND approach fostered learning with respect to the two clinical judgment variables, according to students (manuscript IV). Nineteen nursing students who had experienced REsPoND and showed the greatest variation in either of the variables tested were selected to participate in individual semi-structured interviews. The data collected was then subjected to thematic analysis (Paillé and Mucchielli, 2012). Results show that students built a framework during the reflective debriefing that expressed their understanding of the simulated patient’s situation, which they then used to assess their own performance. This framework included making logical connections between the causes of deterioration, their observations during the simulation and the interventions required to address the situation. This process occurred through guided exchanges with their peers, under the guidance of a debriefer. In the last phase of the study, students who participated in the interviews were classified in four learning profiles according to their clinical judgment scores. The results from the thematic analysis were compared according to students’ learning profiles. REsPoND was found to contribute differently to students’ clinical judgment depending on (1) the value students placed on the systematic and chronologic review of the simulation through the ABCD-EFGHI assessment survey; (2) their focus either on understanding and anticipating what could happen in the simulation or on their performance during the simulation; and (3) their preference for debriefing among students, or discussing with the debriefer who could validate their reflections and answer their questions.  This study illustrated the added value of a reflective debriefing to improve nursing students’ clinical judgment in patient deterioration simulations, in comparison with evaluative debriefing. Potentially active components of REsPoND were identified, such as the systematic assessment through the ABCD-EFGHI and the social aspect of learning, which the study sheds new light on. The development and validation of a situation awareness instrument to measure clinical judgment is another valuable contribution. This study contributes to the development of knowledge regarding best practices for nursing education and post-stimulation debriefing. It is recommended that future research should address the concept of unmet expectations in the concept of noticing of the clinical judgment model (Tanner, 2006) and the influence of students’ knowledge, teamwork, and experience on clinical judgment learning.

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