Comparaison entre l'infiltration para-vertébrale rétrolaminaire d'un mélange analgésique non-stéroïde et l'infiltration péridurale stéroïdienne chez les patients souffrant de douleurs radiculaires chroniques : une étude rétrospective

Résumé La douleur radiculaire chronique est souvent traitée par une infiltration péridurale de stéroïdes(ESI).L’efficacitéde cette approche thérapeutique n’est pas bien démontrée et est controversée.En 2014, la Food and Drug Administration (FDA) a émis une lettre prévoyant que l'ESIpourrait entraîner des effets indésirables rares et graves tels qu’ «une perte de vision, un accident vasculaire cérébral, une paralysie, un  décès». Certaines études ont démontré que l’efficacité d’une infiltration épidurale de stéroïdes est limitée. De plus, le dysfonctionnement surrénal et hypercorticisme iatrogénique sont provoqués suite à la répétition d’infiltration de stéroïde. Dans cette étude rétrospective, nous comparerons l'infiltration paravertébralerétrolaminaire(IPVR) d'un mélange de non- analgésique stéroïde avec l’ESI. Objectif: Le but principal de ce projet estde comparer l’efficacité de l'infiltration paravertébralerétrolaminaire(IPVR) avec un mélange composé de 1 mg de morphine, 10 mg de kétamine, 0,5 mg de néostigmine, 2 ng de naloxone et 10 mg de bupivacaïneversusl'infiltration stéroïdienne épidurale (ESI). Méthode: Le Registre Québec Douleur « est une base de données administrative et de recherche »,qui collecte des données sur les patients souffrant de douleur chroniqueen utilisant des questionnaires standardisés et validés. Parmi ces patients, nous en avons identifié 31 inscrits au Registre de la douleur du Québec souffrant de douleurradiculaire lombaire ou de douleur cervicale chronique que nous avons mis au groupe expérimental. Ils ont été référés à la clinique antidouleur du CHUM (Centre Hospitalier de l'Université de Montréal) entre 2009 et 2014. Ces patients ont reçu une infiltration para-vertébrale rétrolaminairesouséchographieavec 7 mL du mélange composé de 1 mg de morphine, 10 mg de kétamine, 0,5 mg de néostigmine, 2 ng de naloxone et 10 mg de bupivacaïne. Le groupe témoin se composait de 31 patients, qui correspondaient en termes de sexe, d'âge et de résultat de sous-échelle de DN4 à la ligne de base au groupe expérimental. Tous présentaientla même pathologie. Les patients ont été traités avec ESIpar guidage fluoroscopique. Les pathologies les plus courantes dans les deux groupes étaient les polyalgies discales et/ou la sténose foraminale. Tous les patients ont reçu une seule infiltration pendant les six mois suivant la visite initiale. L'échelle visuelle analogique (VAS) a été évaluée à la première visite et six mois plus trad.La satisfaction globale a été évaluée avec une échelle de 1 (très insatisfait) à 6 (très satisfait) après six mois. Résultats: Les résultats moyens de VAS pour les sept derniers jours précédant la première visite et après six mois ont été comparés chez les deux groupes. La même comparaison a été faite pour la satisfaction globale du traitement. Il n'y a pas de différence significative dans la VAS et dans les résultats de satisfaction entre les deux groupes. Discussion / conclusion: La douleur chronique est une pathologie qui frappe environ 20% de la population adulte au Canada. Il existe différentes approches médicamenteuses et interventionnelles pour la traiter. Toutes les médications et les interventions ont une efficacité relative et entraînent des effets secondaires. Les effets secondaires les plus fréquents de l’ESIsont le dysfonctionnement surrénal, l’hypercorticismeiatrogénique, la perte de vision, l’accident vasculaire, la céphalée après ponction de la dure-mère, et la paralysie.  Les médicaments du mélange analgésique ont des effets secondaires.  La tolérance, l’hyperalgésie, l’allodynie, la dépendance, l’hypoventilation, l’apnée, la somnolence, la nausée et les démangeaisons sont des exemples d’effets secondaires liés à la morphine. La ketamine peut provoquer un délire et stimuler le système sympathique. La néostigmine augmente les effets hyperparasympathiques, comme la nausée, la bradycardie et l’hypotension artérielle.La bupivacaïne est une substance anesthésique locale. L’arrêt cardiaque après l’injection intraveineuse de bupivacaïneest la complication la plus grave. En outre, l’anesthésie rachidienneétendue est rapportée en cas d’injection accidentelleintra-rachidienne. La dose de naloxone est très basse et ses effets secondaires sont rares.  D’après cetteétude, les deux méthodes d’interventions, l’infiltrationrétrolaminaire et péridurale, sont équivalentes selon les effets analgésiques et la satisfactionglobale du patientévaluée 6 mois après la première évaluation. Compte tenu des complications possibles et des effets secondaires de l'ESI, l'infiltration d’IPVR avec un mélange non stéroïdien pourrait être considérée comme une méthode alternative. Chronic radicular pain is often treated by epidural steroid infiltration (ESI). In 2014 the Food and Drug Administration (FDA) issued a letter warning that the ESI may result in rare, but serious adverse events, including “loss of vision, stroke, paralysis, and death”. Based on several studies, the efficacy of ESI is not proven. In addition, after repeated ESI, the chance of iatrogenic adrenal dysfunction and hypercorticosteroid status will be increased. In this retrospective study, we compare retrolaminar paravertebral infiltration (RPVI) of a non-steroid-mixture with ESI. Objective: The main purpose of this project was to compared the efficacy of paravertebral infiltration (RPVI) with a mixture (morphine 1 mg, ketamine 10 mg, neostigmine 0.5 mg, naloxone 2 ng and bupivacaine 10 mg) and efficacy of epidural steroid infiltration (ESI) treatment. Method: We identified 31 patients registered in the Quebec Pain Registry suffering from chronic lumbar or cervical radicular pain who were referred to CHUM (Centre hospitalier de l’université de Montréal) pain clinic between 2009 and 2014. These patients received ultrasound-guided retrolaminar paravertebral infiltration (RPVI) with a mixture (7 mL) of morphine 1 mg, ketamine 10 mg, neostigmine 0.5 mg, naloxone 2 viii ng and bupivacaine 10 mg. The control group, matched by gender, age and DN4 sub-scale score at baseline, consisted of 31 patients with the same pathology. It was treated by fluoroscopic-guided ESI. The main pathologies in both groups were disc disorders and/or foraminal stenosis. All patients received only one infiltration during the six months following the initial visit. The visual analog scale (VAS) was assessed at the first visit and in six months. BPI, PCS and SF-12 were compared in both groups. Overall satisfaction in pain relief was assessed with a scale of 1 (very unsatisfied) to 6 (very satisfied) six months later. Results: The average VAS scores for the last seven days preceding the first visit and six months later were compared in both groups. The same comparison was made for overall treatment satisfaction. There is no significant difference in the VAS and in the satisfaction scores between the two groups. Discussion/conclusion: Chronic pain is a condition that affects about 20% of the adult population in Canada. Different medications and interventional approaches are used for chronic pain. All medications and procedures have relative efficacy and side effects. The most common side effects of ESI are adrenal dysfunction, iatrogenic hypercorticism, loss of vision, vascular accident, post puncture headache and paralysis. ix Analgesic medications have side effects. For example, the side effects associated with morphine include tolerance, hyperalgesia, allodynia, addiction, hypoventilation, apnea, somnolence, nausea and itching. Ketamine can cause delirium and stimulate the sympathetic system. Neostigmine increases hyperparasympathetic effects, such as nausea, bradycardia and arterial hypotension. Bupivacaine is a local anesthetic substance. Cardiac arrest after intravenous injection of bupivacaine is the most serious complication. Intrathecal injection of bupivacaine, if accidentally used in place of epidural infiltration, would lead to spinal anesthesia. Naloxone dose is very low and its side effects are rare. According to this study, the analgesic effects and the overall satisfaction of the patient evaluated 6 months after the first evaluation of the two intervention methods, retrolaminar and epidural infiltration, are equivalent. Based on the complications and side effects of ESI, the infiltration of RPVI with a non-steroidal mixture could be considered as an alternative method.

Keyphrases: Étude rétrospective, Infiltration péridurale de stéroïdes (ESI), Infiltration paravertébrale rétrolaminaire (IPVR), Morphine, Kétamine, Néostigmine, Naloxone, Bupivacaïne, Ketamine, Morphine, Naloxone, Retrospective study, Epidural steroid infiltration (ESI), Retrolaminar paravertebral infiltration (RPVI), Ketamine, Bupivacaine