Méthode pour l’établissement d’une liste de médicaments remboursables dans le cadre du nouveau programme d’assurance-médicaments en Côte d’Ivoire

Contexte général  La Côte d'Ivoire est un pays de l’Afrique de l’Ouest qui a décidé, depuis 2001, d'étendre la couverture des prestations de santé à toute sa population. En effet, cette réforme du système de santé avait pour but de fournir, à chaque ivoirien, une couverture médicale et pharmaceutique. Toutefois, la mise en œuvre de cette réforme était difficile car, contrairement aux pays développés, les pays en développement ont un secteur « informel » échappant à la législation du travail et occupant une place importante. En conséquence, il a été recommandé qu’il y ait deux caisses d'assurance santé, une pour le secteur formel (fonctionnaires) et l'autre pour le secteur informel. Ces caisses auraient légitimité en ce qui a trait aux décisions de remboursement de médicaments. D’ores-et-déjà, il existe une mutuelle de santé appelée la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l'État de Côte d'Ivoire (MUGEFCI), chargée de couvrir les frais médicaux et pharmaceutiques des fonctionnaires et agents de l’Etat. Celle-ci connaît, depuis quelques années, des contraintes budgétaires. De plus, le processus actuel de remboursement des médicaments, dans cette organisation, ne prend pas en considération les valeurs implicites liées aux critères d'inscription au formulaire. Pour toutes ces raisons, la MUGEFCI souhaite se doter d’une nouvelle liste de médicaments remboursables, qui comprendrait des médicaments sécuritaires avec un impact majeur sur la santé (service médical rendu), à un coût raisonnable. Dans le cadre de cette recherche, nous avons développé une méthode de sélection des médicaments pour des fins de remboursement, dans un contexte de pays à faibles revenus. Cette approche a ensuite été appliquée dans le cadre de l’élaboration d’une nouvelle liste de médicaments remboursables pour la MUGEFCI.   Méthode  La méthode de sélection des médicaments remboursables, développée dans le cadre de cette recherche, est basée sur l'Analyse de Décision Multicritère (ADM). Elle s’articule autour de quatre étapes: (1) l'identification et la pondération des critères pertinents d'inscription des médicaments au formulaire (combinant revue de la littérature et recherche qualitative, suivies par la réalisation d’une expérience de choix discrets); (2) la détermination d'un ensemble de traitements qui sont éligibles à un remboursement prioritaire; (3) l’attribution de scores aux traitements selon leurs performances sur les niveaux de variation de chaque critère, et (4) le classement des traitements par ordre de priorité de remboursement (classement des traitements selon un score global, obtenu après avoir additionné les scores pondérés des traitements). Après avoir défini la liste des médicaments remboursables en priorité, une analyse d’impact budgétaire a été réalisée. Celle-ci a été effectuée afin de déterminer le coût par patient lié à l'utilisation des médicaments figurant sur la liste, selon la perspective de la MUGEFCI. L’horizon temporel était de 1 an et l'analyse portait sur tous les traitements admissibles à un remboursement prioritaire par la MUGEFCI. En ce qui concerne la population cible, elle était composée de personnes assurées par la MUGEFCI et ayant un diagnostic positif de maladie prioritaire en 2008. Les coûts considérés incluaient ceux des consultations médicales, des tests de laboratoire et des médicaments. Le coût par patient, résultant de l'utilisation des médicaments figurant sur la liste, a ensuite été comparé à la part des dépenses par habitant (per capita) allouée à la santé en Côte d’Ivoire. Cette comparaison a été effectuée pour déterminer un seuil en deçà duquel la nouvelle liste des médicaments remboursables en priorité était abordable pour la MUGEFCI.  Résultats  Selon les résultats de l’expérience de choix discrets, réalisée auprès de professionnels de la santé en Côte d'Ivoire, le rapport coût-efficacité et la sévérité de la maladie sont les critères les plus importants pour le remboursement prioritaire des médicaments. Cela se traduit par une préférence générale pour les antipaludiques, les traitements pour l'asthme et les antibiotiques indiqués pour les infections urinaires. En outre, les résultats de l’analyse d’impact budgétaire suggèrent que le coût par patient lié à l'utilisation des médicaments figurant sur la liste varierait entre 40 et 160 dollars américains. Etant donné que la part des dépenses par habitant allouées à la santé en Côte d’Ivoire est de 66 dollars américains, l’on pourrait conclure que la nouvelle liste de médicaments remboursables serait abordable lorsque l'impact économique réel de l’utilisation des médicaments par patient est en deçà de ces 66 dollars américains. Au delà de ce seuil, la MUGEFCI devra sélectionner les médicaments remboursables en fonction de leur rang ainsi que le coût par patient associé à l’utilisation des médicaments. Plus précisément, cette sélection commencera à partir des traitements dans le haut de la liste de médicaments prioritaires et prendra fin lorsque les 66 dollars américains seront épuisés.  Conclusion  Cette étude fait la démonstration de ce qu’il est possible d'utiliser l’analyse de décision multicritère pour développer un formulaire pour les pays à faibles revenus, la Côte d’Ivoire en l’occurrence. L'application de cette méthode est un pas en avant vers la transparence dans l'élaboration des politiques de santé dans les pays en développement. Background  Côte d'Ivoire is a West African country that decided, since 2001, to expand its health coverage benefit packages to the entire population. Indeed, this health care system reform was aimed at providing each Ivorian with medical and pharmaceutical coverage. However, the implementation of this reform was challenging since, unlike developed countries, developing countries have an « informal » sector escaping the labour law and occupying an important place. As a result, it was recommended to create two health insurance funds, one for the formal sector (government officials) and the other for the informal sector. These funds would have legitimacy in regard to drug reimbursement decision-making. There is, already, a health insurance fund called the Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l’État de Côte d’Ivoire (MUGEFCI), responsible for covering medical and pharmaceutical expenses of government officials and agents. The latter is experiencing budgetary constraints. Moreover, the current process of drug reimbursement, in this organization, does not take into account the implicit values associated to formulary listing criteria. For all these reasons, the MUGEFCI aims at developing a new list of reimbursable drugs, which would include safe drugs with a major impact on health (high medical service), at reasonable costs.  In this research, we have developed a formulary listing framework for low-income countries. This framework was then applied to the development of a new formulary for the MUGEFCI.     Methods  The formulary listing framework, based on Multicriteria Decision Analysis (MCDA), was composed of four steps: (1) the identification and weighting of relevant formulary listing criteria (combining both literature review and qualitative research approaches, followed by the conduct of a discrete choice experiment); (2) the determination of priority diagnostic/treatments to be assessed (determination of a set of treatments that are eligible for priority reimbursement); (3) the treatments scoring (assignment of numerical values to the treatments’ performance on the variation levels of each criterion), and (4) the treatments ranking by priority order of reimbursement (ranking of treatments according to an overall value, obtained after summing up the weighted treatment scores).  After having defined the priority list of reimbursable drugs, we conducted a budget impact analysis (BIA). The latter was carried out to determine the costs per patient resulting from the use of drugs included on the new formulary, according to the perspective of the MUGEFCI. The temporal framework was 1 year and the analysis included all the treatments eligible for a priority reimbursement by the MUGEFCI. As for the target population, it was composed of people (MUGEFCI enrolees) with a positive diagnostic of priority diseases in 2008. The costs considered in this BIA included those of medical consultations, laboratory tests and medications. The cost per patient, resulting from the use of drugs on the formulary, was then compared to the per capita health care spending in Côte d'Ivoire. This comparison was made to assess the extent to which the new priority list of reimbursable drugs was affordable for the MUGEFCI.  Results  According to the results of the discrete choice experiment, carried out among health professionals in Côte d’Ivoire, cost-effectiveness and severity of diseases are the most significant criteria for priority reimbursement of drugs. This translates into a general preference for antimalarial, treatments for asthma and antibiotics for urinary infection. Moreover, the results of the BIA suggest that the cost per patient, resulting from the use of drugs on the formulary, would vary between 40 and 160 US dollars. Since the per capita health care spending in Côte d'Ivoire is 66 US dollars, one could conclude that the new priority list of reimbursable drugs will be affordable when the real economic impact per patient of drugs is under 66 US dollars. Beyond this threshold, the MUGEFCI will have to select the reimbursable drugs according to their rank in the priority list and their respective economic impact per patient (cost per patient). Particularly, this selection will start from the treatment on the top of the list and will end when the 66 US dollars are exhausted.  Conclusion   This study demonstrates that it is possible to use multi-criteria decision analysis to develop a formulary for low-income countries, Côte d'Ivoire for instance. The application of this method is a step towards transparency in the formulation of health policies in developing countries.

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