Cost-utility analysis of imaging for surveillance and diagnosis of hepatocellular carcinoma

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est une complication sérieuse associée aux maladies hépatiques chroniques. Les lignes directrices actuelles recommandent la surveillance du CHC par échographie tous les six mois. Cependant, la surveillance par échographie peut être difficile chez certains patients, notamment ceux atteints de cirrhose ou d'obésité. Autrement, la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'IRM abrégée ont été explorées comme techniques d'imagerie alternatives et peuvent être utilisées chez les patients qui sont susceptibles d’avoir une échographie techniquement inadéquate. L’objectif de ce mémoire est d’évaluer l’impact économique de différentes stratégies de dépistage et de diagnostic basées sur l'imagerie chez des patients à risque de CHC, tout en tenant compte d'examens techniquement inadéquats et du taux de compliance des patients au programme de dépistage. Nous avons comparé sept stratégies de dépistage et diagnostic: stratégie A, échographie pour le dépistage et TDM pour le diagnostic; stratégie B, échographie pour le dépistage et IRM pour le diagnostic; stratégie C, échographie pour le dépistage et TDM pour une surveillance inadéquate ou positive; stratégie D, échographie pour le dépistage et IRM pour un dépistage inadéquat ou positif; stratégie E, dépistage et diagnostic par TDM suivis par une IRM en cas de dépistage inadéquat; stratégie F, dépistage et diagnostic avec IRM suivis par TDM pour un dépistage inadéquat; et stratégie G, dépistage avec IRM abrégée suivi par TDM pour un dépistage inadéquat ou IRM pour un dépistage positif. Deux scénarios de compliance au programme de surveillance ont été évalués: optimal et conservateur. Pour chaque scénario, la stratégie la plus coût-efficace reposait sur un seuil de propension à payer de Can$50,000 (dollars Canadiens) par année de vie ajustée en fonction de la qualité (AVAQ). Nous avons également effectué des analyses de sensibilité. Nos résultats ont démontré que la stratégie E était la stratégie la plus coût-efficace dans le scénario de compliance optimal (Can$13,631/AVAQ). Cependant, dans le scénario conservateur, la stratégie G constituait l'alternative la plus coût-efficace pour remplacer la pratique actuelle de surveillance par échographie (Can$39,681/AVAQ). Les analyses de sensibilité ont confirmé l'analyse de base dans le scénario de compliance optimal. Par contre, plusieurs paramètres ont modifié le rapport de coût-efficacité dans le scénario d’observance conservateur. En effectuant cette analyse économique, nous avons conclu qu'une approche individuelle, tenant compte des particularités cliniques des patients, est plus coût-efficace que la stratégie actuelle uniforme. Cependant, avant de mettre en place un programme de surveillance incorporant des modalités d'imagerie autres que l'échographie, les futures études devraient se concentrer sur le fardeau économique associé aux diagnostics faux positifs du CHC et sur la performance diagnostique d'examens d'IRM abrégés dans le scénario de surveillance. Hepatocellular carcinoma (HCC) is a serious complication associated with chronic liver disease. Current guidelines recommended HCC surveillance using ultrasound (US) every six months. However, US surveillance can be challenging for some patients, particularly those with cirrhosis or obesity. Alternately, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and abbreviated MRI have been explored as alternative imaging modalities and may be used in selected patients who are likely to have experienced inadequate US examinations. In this thesis, we aimed to assess the cost-effectiveness of imaging-based surveillance and diagnostic strategies in patients at risk of HCC while taking into account technically inadequate examinations and patients’ compliance. We compared seven surveillance and diagnostic strategies: strategy A, US for surveillance and CT for diagnosis; strategy B, US for surveillance and MRI for diagnosis; strategy C, US for surveillance and CT for inadequate or positive surveillance; strategy D, US for surveillance and MRI for inadequate or positive surveillance; strategy E, surveillance and diagnosis with CT followed by MRI for inadequate surveillance; strategy F, surveillance and diagnosis with MRI followed by CT for inadequate surveillance; and strategy G, surveillance with abbreviated MRI followed by CT for inadequate surveillance or MRI for positive surveillance. Two compliance scenarios were evaluated: optimal and conservative. For each scenario, the most cost-effective strategy was based on a willingness-to-pay threshold of Can$50,000 (Canadian dollars) per quality-adjusted life year (QALY). We also performed sensitivity analyses.  Our results demonstrated that strategy E was the most cost-effective strategy in scenarios with optimal patient compliance (Can$13,631/QALY). However, in scenarios with low patient compliance, strategy G was the most cost-effective alternative to the current US-surveillance practice (Can$39,681/QALY). Sensitivity analyses supported the base-case analysis in the optimal compliance scenario; however, several parameters altered the cost-effectiveness relationship in the conservative compliance scenario. By performing this economic analysis, we concluded that an individual approach, considering the clinical particularities of the patients, is more cost-effective than the current “one-size-fits-all” strategy. However, before implementing a surveillance program incorporating imaging modalities other than US, future studies should address the economic burden associated with false-positive HCC diagnoses and the accuracy of abbreviated MRI examinations in a surveillance setting.

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