From ideas to policymaking : the political economy of the diffusion of performance-based financing at the global, continental, and national levels

Problématique : Le caractère polycentrique de la gouvernance de santé mondiale fait émerger depuis une vingtaine d’années des pôles d’influence politique de différents niveaux. Depuis la fin des années 2000, des acteurs influents appuient la mise en œuvre d’une réforme de financement de la santé : le financement basé sur la performance (FBP). Le FBP repose sur le transfert de ressources financières conditionnelles à la performance des prestataires de santé. En dépit d’une absence d’unanimité sur les preuves scientifiques de son efficacité, la politique a été expérimentée dans plus de 70% des 46 pays d’Afrique subsaharienne. Les projets de FBP sont promus par des réseaux d’experts transnationaux (nouveaux acteurs de la gouvernance polycentrique), financés par des bailleurs de fonds, et appuyés par des assistants techniques provenant le plus souvent d’Europe et d’Amérique du Nord. Au-delà du pouvoir financier, ces acteurs exercent d’autres formes de pouvoir moins visibles pour stimuler la diffusion de cette politique. Introduisant le concept d’“entrepreneurs de la diffusion”, nous utilisons une approche d’économie politique pour comprendre les interactions sociales en jeu dans le processus de diffusion entre les acteurs agissant aux niveaux global, continental et national, ainsi que les relations de pouvoir asymétriques inhérentes à ces interactions. Pour cela, nous réalisons une étude interprétative à niveaux d’analyse imbriqués (global, continental, national). Cadre conceptuel : Nous utilisons un cadre conceptuel interdisciplinaire empruntant aux champs des politiques publiques, des relations internationales, et de la santé mondiale. Nous analysons les caractéristiques des entrepreneurs de la diffusion – leurs systèmes de représentation (leur perception du monde et présupposés sous-jacents), ressources, types d’autorité, et motivations – et les stratégies qu’ils utilisent pour favoriser la diffusion du FBP. Ces stratégies incluent : l’ancrage idéationnel de la politique (policy framing), la stimulation de l’émulation par la constitution de réseaux (policy emulation), la conduite de l’agenda d’apprentissage sur le FBP (policy learning), et la fixation de standards et cadres de collaboration pour assurer une expérimentation réussie du FBP (policy experimentation). Méthodologie : L’objet principal de la thèse est la diffusion du FBP en Afrique subsaharienne, qui s’articule autour d’influents « entrepreneurs de la diffusion » (cinq organisations, trois réseaux transnationaux, et plus d’une vingtaine d’individus). Trois études ont été réalisées à trois niveaux différents : niveau global (arènes politiques de santé mondiale et instituts de recherche européens), niveau continental (Afrique subsaharienne), et niveau national (cas du Mali). L’approche d’analyse est principalement qualitative : nous avons collecté des données d’entretiens approfondis (N=57), d’observations participantes (N=13) et de documents (N=41). Dans l’étude à échelle continentale, ces données qualitatives sont complétées par des analyses de réseaux sociaux et des analyses sémantiques à partir de 1 346 messages de forum. Ces données quantitatives complètent la caractérisation de l’un des réseaux transnationaux et son influence sur la diffusion du FBP. Valeur de la recherche : Cette recherche constitue la première analyse d’économie politique détaillant des processus multiniveaux et protéiformes (discours, constitution en réseaux, et production et dissémination de multiples formes de savoirs) conduits par des acteurs influents – les entrepreneurs de la diffusion – afin de faciliter la diffusion d’une innovation politique (le FBP) dans le contexte particulier de la gouvernance polycentrique. Cette étude apporte d’importantes contributions théoriques et empiriques à la littérature. Premièrement, elle offre un cadre conceptuel novateur adapté au contexte de la santé mondiale et de la gouvernance polycentrique, qui peut être appliqué à divers types de recherche. Deuxièmement, elle fournit des analyses empiriques utiles sur les processus de gouvernance polycentrique, qui ont été jusqu’ici peu étudiés. Mettant en lumière l’exercice du pouvoir d’acteurs européens et nord-américains dans leur interaction avec des consultants et décideurs africains, cette étude ouvre également la voie à d’autres recherches, notamment sur le phénomène de fabrique d’une expertise africaine. Background: Over the past 20 years, the polycentric nature of global health governance has shaped the emergence of autonomous actors with political influence at different levels. Since the late 2000s, influential policy actors have been supporting the implementation of a health financing reform: Performance-based financing (PBF). PBF relies on the transfer of financial resources conditional on the performance of health providers. In contrast to input financing systems, this mechanism focuses on achieving results based on performance targets. Despite a lack of consensus on the scientific evidence of its effectiveness, the policy has been tested in more than 70% of 46 sub-Saharan African countries. PBF projects are promoted by transnational expert networks (i.e., autonomous actors of polycentric governance), funded by donors, and supported by technical assistants, mostly coming from Europe and North America. Beyond their financial power, these actors exert other less visible forms of power to stimulate the diffusion of PBF. Introducing the concept of diffusion entrepreneurs, we use a political economy approach to explore the social interactions at play in the diffusion process between actors across global/continental/national levels, and the asymmetrical power relations embedded within those interactions. To do so, we carry out an interpretative study with nested analysis levels (global, continental, national).  Conceptual Framework: We use an interdisciplinary conceptual framework borrowing from the fields of public policy, international relations, and global health. We analyse the characteristics of diffusion entrepreneurs — their representation systems (their underlying assumptions about the world), resources, types of authority, and motivations — and the strategies they use to promote the diffusion of PBF. These strategies include: policy framing, stimulating emulation through policy emulation, driving the learning agenda on policy learning (FBP), and the setting of standards and frameworks of collaboration to ensure a successful experimentation of the FBP (policy experimentation). Methods: The thesis research object is the diffusion of PBF in sub-Saharan Africa, which involves influential diffusion entrepreneurs (five organisations, three transnational networks, and about two dozen individuals). Three studies were conducted at three different levels: global level (global health policy arenas and European research institutes), continental level (sub-Saharan Africa), and national level (Mali case). The analysis approach is mainly qualitative: we collected data from in-depth interviews (N = 57), participant observations (N = 13) and documents (N = 41). In the study on continental-level diffusion, qualitative data are supplemented by social network analyses and semantic discourse analyses based on 1,346 forum posts. These quantitative data complement the characterisation of a transnational network’s structure and how it influences policy diffusion. Research value: This research is the first political economy analysis detailing multilevel and multifaceted processes (discourse, networks, and production and dissemination of multiple forms of knowledge) led by influential policy actors — diffusion entrepreneurs — to foster the expansion of a policy innovation (PBF) in the specific context of polycentric governance. This study makes important theoretical and empirical contributions to the literature. First, it offers an innovative conceptual framework adapted to the contexts of global health and polycentric governance. The framework can be applied to a variety of research designs. Second, it provides useful insights on the processes of policy diffusion in polycentric governance, thereby filling a research gap on the phenomenon of polycentrism. By highlighting European and North American actors’ exercise of power in their interaction with African consultants and policymakers, this study also paves the way for future research — particularly on the phenomenon of the making of an African expertise.

Keyphrases: diffusion des politiques, analyse de l'économie politique, financement basé sur la performance, Afrique subsaharienne, policy diffusion, political economy analysis, performance-based financing, sub-Saharan Africa