Analyse d’implantation du programme de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant au Bénin

Problématique : Implanté en 2004 au Bénin, le programme national de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) semble globalement bien implanté. Toutefois une enquête, en 2005, révèle certaines difficultés, particulièrement au niveau de la couverture du programme: seulement 70 à 75 % des femmes enceintes vues en consultations prénatales ont été dépistées et 33 % des 1150 femmes dépistées séropositives ont accouché suivant le protocole de PTME. En outre, d’un site à un autre, on relève une grande variation dans la couverture en termes de dépistage et de suivi des femmes enceintes infectées. Cette faiblesse dans la couverture nous a amené à questionner le contexte organisationnel dans lequel le programme est implanté. Objectif : L’objectif général de cette thèse est d’analyser l'implantation de la PTME au Bénin. Le premier objectif spécifique consiste à identifier et comprendre les enjeux reliés à la façon de rejoindre les femmes enceintes dans le cadre du dépistage. Le second consiste à comprendre le contexte d’implantation et son influence sur la mise en œuvre de la PTME. Méthodologie : Cette recherche évaluative s’appuie sur une étude de cas. Six maternités ont été sélectionnées avec le souhait de représenter les différents contextes d’organisation des services. Les données ont été collectées par observation non participante, entrevues semi-dirigées (n=41) réalisées avec des prestataires de services, analyse documentaire des rapports d’activités des maternités et par questionnaires administrés aux femmes enceintes en consultations prénatales (n=371). Résultats : Le premier article a permis d'apprécier le caractère libre et éclairé du consentement au dépistage. Une majorité des femmes enceintes, suivies dans les centres privés, ont été dépistées sans être effectivement informées de la PTME alors que les femmes fréquentant les autres maternités connaissent mieux les composantes de la PTME.  Le caractère volontaire du consentement des femmes est généralement respecté sur tous les sites.  Le deuxième article porte sur l'analyse de la qualité du conseil pré-test. Seulement 54% des femmes enceintes ont participé à un conseil en groupe et 80% à un conseil individuel. Dans les centres où sont dispensées des séances d'information de groupe, la qualité est meilleure que dans les centres qui dispensent un conseil individuel exclusif. Le troisième article analyse l'influence du contexte d'implantation sur la mise en œuvre du programme. Parmi les facteurs qui contribuent favorablement à la mise en œuvre on relève la proximité d’un centre de référence et la coordination des activités de PTME dans une zone géographique, la responsabilisation du prestataire dédié à la PTME, la supervision formative régulière accompagnée de séances de discussion collective et l’implication des médiatrices dans la recherche active des perdues de vues. A l’opposé, la responsabilisation des médiatrices pour la réalisation du conseil individuel et du dépistage ne favorise pas une bonne mise en œuvre de la PTME.  Conclusion : Nos résultats montrent qu'il est possible de jouer sur l'organisation des services de santé dans le cadre du programme du PTME pour améliorer la façon dont le programme est implanté tant dans les centres privés que publics, sans que cela ne représente un ajout net de ressources. C'est le cas de l’amélioration de la qualité du conseil et du dépistage, de l’implantation du processus interne d’apprentissage organisationnel et de la coordination des services. Problem: Launched in 2004 in Benin, the national program for prevention of mother-to-child transmission (PMCTC) of HIV appears to have been well implemented. Nevertheless, a 2005 survey revealed certain problems, particularly with respect to the program’s coverage: only 70% to 75% of pregnant women seen in prenatal consultation were screened, and only 33% of the 1,150 women found to be HIV-infected were delivered according to the PMCTC protocol. In addition, there was great variation in coverage from one site to another in terms of screening and of follow-up for infected pregnant women. This inadequate coverage raised questions about the organizational context in which the program is implemented. Objectives: The overall objective of this thesis is to analyze the implementation of the PMTCT program in Benin. The first specific objective is to identify and understand the issues related to how pregnant women are contacted as part of the screening process. The second is to understand the implementation context and its influence on how the PMTCT program is carried out. Methodology: This evaluative research is based on a case study. Six maternity units were selected in order to provide a representative sample of the different service organization settings. Data were collected through non-participant observation, semi-structured interviews (n=41) with service providers, documentary analysis of the maternity centres’ activity reports, and questionnaires administered to pregnant women at prenatal consultations (n=371).  Results: The first article, whose objective was to appreciate the free and informed nature of consent to screening, revealed differences between maternity. A majority of pregnant women followed in private centres were screened without being adequately informed about the PMTCT program, whereas the women in others centres were better informed about the specifics of the program. The voluntary nature of the consent was generally respected. The second article analyzes the quality of the pre-test counselling. Only 54% of the pregnant women in our sample participated in group pre-test counselling sessions and 80% in individual counselling. In centres, which organize group information sessions, the quality is better than in centres, where counselling is provided exclusively to individuals. The third article analyzes the influence of the implementation context on how the program is carried out. Among the factors that contribute positively to implementation are: the proximity of a referral centre and the coordination of PMTCT activities within a geographic area; designating a care provider to oversee the PMTCT program; conducting regular formative supervision with group discussion sessions; and involving mediators—HIV-positive women hired by the program to provide psychological accompaniment—in actively seeking out women who have been lost to follow-up. Conversely, putting mediators in charge of individual counselling or of screening does not foster good implementation of the PMTCT program. Conclusion: Our results show that it is possible to adjust the organization of healthcare services for the PMTCT program in order to improve implementation in both the private and public sectors with no net increase in resources. This is the case for improving the quality of counselling and of screening, the implementation of the internal process of organizational learning, and the coordination of services.

Keyphrases: PTME, Analyse d’implantation, Contexte organisationnel, Qualité, Conseil pré-test, Consentement, Consent, Bénin, PMTCT, Implementation evaluation, Organizational context, Quality, Pre-test counselling, Consent, Benin