Les théories de la complexité et la systémique en gouvernance clinique: le cas des soins intensifs chirurgicaux

Deux thématiques importantes des technologies de la santé: la pratique médicale fondée sur des preuves probantes et  l’évaluation  des interventions en médecine sont fondées sur une approche positiviste et une conception mécaniste des organisations en santé.  Dans ce mémoire, nous soulevons l’hypothèse selon laquelle les théories de la complexité et la systémique permettent une conceptualisation différente de ces deux aspects de la gouvernance clinique d’une unité de Soins Intensifs Chirurgicaux (SIC),  qui est considérée comme un système adaptatif  dynamique non linéaire qui nécessite une approche  systémique de la cognition.   L’étude de cas d’une unité de SIC, permet de démontrer par de nombreux exemples et des analyses de micro-situations, toutes les caractéristiques de la complexité des  patients critiques et instables et de la structure  organisationnelle des SIC.  Après une critique épistémologique de l’Evidence-Based  Medicine nous proposons  une pratique fondée sur des raisonnements cliniques alliant l’abduction, l’herméneutique et la systémique aux SIC.   En nous inspirant des travaux de Karl Weick, nous suggérons  aussi de repenser l’évaluation des modes d’interventions cliniques en s’inspirant de la notion d’organisation de haute fiabilité pour mettre en place les conditions nécessaires à l’amélioration  des pratiques aux SIC. In Health Technology Assessment and Management, Evidence-Based Medicine and many tools available for clinical assessment reflect a positivistic and mechanistic approach to Health Care Organizations and scientific knowledge.    We argue that the Complexity Theories and the Systemic decision-making process give a different insight on those two aspects of Clinical Governance in a Surgical Intensive Care Unit (SICU).  In a case-study, we describe the nature of critically ill and unstable patients and the organizational structure of a SICU in a university based hospital.  We demonstrate all the characteristics of complexity in that setting, through the use of many examples and micro-situational analysis.  After an epistemological critical appraisal of EBM, we suggest that if a SICU is conceptualized as a dynamic non-linear adaptative system, then clinical knowledge and scientific thought processes must include hermeneutical, systemic and  abductive  types of reasoning.  Finally, we draw upon Karl Weick’s work and suggest that a SICU must be considered as a High Reliability Organization in order to aim for improving patient care and create better conditions for quality and performance in this complex environment.

Keyphrases: Système dynamique non linéaire, Technologies de la santé, Gestion en santé, Modes d’interventions en santé, Médecine fondée sur les données probantes, Évaluation des pratiques cliniques en santé, Organisation de haute fiabilité, Épistémologie médicale, Raisonnement clinique, Herméneutique en médecine, Non-Linear Dynamic System, Health Technology Assessment, Health Care Management, Medical Epistemology, EBM, High Reliability Organization, Surgical Critical Care, ICU, Complexity Theory, Systemic Thought Process