Élaboration et validation d’une grille prédictive de la vascularisation artérielle insuffisante à une plaie au membre inférieur

La prévalence des plaies chroniques aux membres inférieurs est de 12,6 % chez les personnes de 70 ans et plus. Ces plaies sont présentes dans tous les milieux de soins : soins hospitaliers de courte ou de longue durée, soins complexes tels les soins intensifs et les urgences, et 80 % se retrouvent chez des patients soignés à domicile, ce qui en fait un enjeu public important (Graham,  Harrison,  Shafey et Keast, 2003; ICIS, 2013). Or, si une bonne vascularisation du lit de la plaie est nécessaire pour la cicatrisation (Gottrup, 2004), 20 % de ces plaies ont une vascularisation artérielle insuffisante (Norgren et coll., 2007). Les lignes directrices nationales et internationales dictent de déterminer si l’apport sanguin à la plaie est suffisant pour cicatriser avant de décider du plan de traitement (Norgren et coll., 2007; Sibbald et coll., 2011). Un pansement favorisant un milieu humide est recommandé lorsque la vascularisation artérielle est suffisante pour cicatriser, alors qu’un milieu sec doit être privilégié lorsqu’elle est insuffisante afin de limiter le processus infectieux pouvant conduire à une amputation (Hopf et coll., 2006; Hopf et coll., 2008; Woo, 2014). Les appareils reconnus pour mesurer l’apport sanguin sont le Doppler pour l’indice tibiobrachial, la pression à l’orteil, les ondes artérielles des artères pédieuses et tibiales postérieures, et l’oxymétrie transcutanée. Ces appareils sont peu accessibles dans la plupart des milieux. Ainsi, la décision clinique de l’infirmière d’appliquer un milieu humide ou sec sur ces plaies est prise sans évaluation de la vascularisation artérielle.  Le but principal de cette recherche est de développer une grille prédictive sous forme de questions, en regard de la plaie au membre inférieur, afin de déterminer si la vascularisation artérielle y est insuffisante. Les objectifs principaux sont donc d’élaborer une grille prédictive de la vascularisation artérielle d’une plaie au membre inférieur en identifiant ses prédicteurs et de valider cette grille avec des mesures critères de la vascularisation artérielle au membre inférieur, soit les appareils reconnus. Cette recherche a été cadrée dans un devis mixte séquentiel exploratoire constitué d’une « synthèse narrative », d’un consensus d’experts et d’une pré-expérimentation, étapes de la phase d’élaboration qui ont abouti à cerner 52 prédicteurs potentiels de la vascularisation artérielle à une plaie au membre inférieur. Ces prédicteurs formulés par des questions simples ont été confrontés ensuite à cinq mesures critères (indice tibiobrachial, pressions à l’orteil manuelle et laser et les ondes tibiales et pédieuses) chez 108 patients pour 295 plaies lors d’une expérimentation clinique à la Clinique des plaies complexes du CISSS Chaudière-Appalaches à Lévis (Québec, Canada). L’oxymétrie transcutanée n’a pu être utilisée pour des raisons de faisabilité.  Il s’est avéré que près de 50 % des plaies évaluées se situaient au niveau des pieds, et aucune plaie au niveau du fessier, deux seulement à la cuisse et dix-huit au genou et au creux poplité. Dans le but d’assurer une prédictivité cohérente, l’analyse des données s’est attardée seulement aux 134 plaies aux pieds. En outre, les données collectées ont affiché un manque de convergence entre les cinq mesures critères pour évaluer la vascularisation artérielle à la plaie au membre inférieur, contrairement à ce qui était annoncé dans la littérature, ce qui reporte à plus tard la création et la validation d’une grille prédictive finale, nonobstant la rigueur méthodologique appliquée pour l’identification des prédicteurs à la phase d’élaboration. Néanmoins, des tests statistiques de régression logistique en mode d’accumulation ascendante conditionnelle (SPSS, v. 24) ont permis l’analyse des données pour un modèle prédictif potentiel pour les 134 plaies aux pieds de 77 patients évalués, modèle basé sur cinq prédicteurs positifs et recourant au critère relatif à l’onde monophasique de l’artère tibiale postérieure. Cette grille provisoire montre des valeurs de sensibilité et de spécificité de 76,9 % et de 91,5 % (kappa de Cohen = 0,70, kappa ½ = 0,72, phi = 0,70, khi-deux (dl=1) = 65,66), un taux (de prédiction) de vrais-positifs = 85,1 %, un taux de faux-négatifs = 86,2 %. Ces valeurs s’améliorent toutes en prenant en compte une zone centrale d’incertitude du score, soit des valeurs de sensibilité et de spécificité de 84,4 % et de 94,7 % (kappa de Cohen =0,80, kappa ½ = 0,82, phi = 0,80, khi-deux (dl=1) = 77,44). Considérant que la grille mentionnée et sa prédictivité sont fondées sur une seule mesure critère et la non-faisabilité d’une validation par le critère direct d’oxymétrie transcutanée dans le cadre de la présente étude, des études subséquentes exploitant cette mesure critère devront être entreprises pour remodeler et valider définitivement cette prédiction de la vascularisation artérielle à la plaie avant qu’on puisse l’appliquer en clinique. Prevalence of chronic lower extremity wounds is at 12,6 % among people aged 70 and over. These wounds are present in all health care settings – short-term or long-term hospital care, complex care such as intensive care and emergencies, and 80 % are in home-care settings or out-clinics –, making them an important public issue (Graham, Harrison, Shafey and Keast 2003, CIHI 2013). Now, a good blood supply in the wound bed is required for healing (Gottrup, 2004), whereas 20 % of these wounds have an inadequate one (Norgren et al., 2007). National and international guidelines prescribe to determine if the actual blood supply to the wound is sufficient to heal before deciding on the treatment plan (Norgren et al., 2007, Sibbald et al., 2011). A moist dressing is recommended when the arterial blood supply is deemed sufficient to heal, whereas a dry environment should be preferred when insufficient, the aim being to control the infectious process that may lead to an amputation (Hopf et al., 2006; Hopf et al., 2008, Woo, 2014). Devices known to measure blood supply are the Doppler for the arteriobrachial index, toe pressure, arterial waves of the pedious and posterior tibial arteries, and transcutaneous oximetry. These are not at hand in most health-care settings. Hence, the nurse's clinical decision to apply a moist or dry environment to these wounds is taken without any evaluation of the blood supply. The purpose of this research is to develop a grid in the form of questions, a checklist that the patient could answer or that the nurse could fill in relation to the wound on the lower limb, to predict whether the blood supply is insufficient. The main objectives are to develop such a predictive grid by identifying its potent predictors and to validate it with accepted criteria pertaining to the arterial vascularization in the lower limb. This research was framed by an exploratory sequential mixed method consisting of a ‘narrative synthesis’, expert consensus and pre-experimentation, steps of the development phase resulting in the identification of 52 potential predictors of blood supply in a lower limb wound. These predictors, conveyed by simple questions, were then confronted with five measured criteria (arteriobrachial index, manual and laser toe pressure, and tibial and pedal waves) on 108 patients for 295 wounds during a clinical experiment at the Chaudière-Appalaches CISSS complex wound clinic in Lévis (Québec, Canada). Transcutaneous oximetry could not be used for feasibility reasons. About 50 % of the wounds assessed were at the foot level, none at the level of the buttocks, two at the level of the thigh and eighteen at the levels of the knee and the popliteal area. To ensure the homogeneous predictive ability of the grid, data analysis focused on the 134 foot wounds. Moreover, preliminary results showed a lack of convergence among the five measured criteria used for assessing arterial blood supply to the lower limb wound, contrary to what was pronounced in the literature. This unforeseen fact postponed the process of creating and validating a final predictive grid, notwithstanding the methodological rigor used in the identification of predictors in the development phase. However, logistic regression modeling in a conditional upward accumulation mode (SPSS, v. 24) allowed the analysis of data for a potential predictive model for 134 wounds at the feet of 77 patients, based on five positive predictors and using the criterion relating to the monophasic wave of the posterior tibial artery. This provisional grid shows sensitivity and specificity values of 76,9 % and 91,5 % (Cohen kappa = 0,70, ½ kappa = 0,72, phi = 0.70, chi-square = 65,66), a prediction rate of true-positives = 85,1 %, a false-negatives rate = 86,2 %. These values all improved by taking into account a central uncertainty interval of the score, with sensitivity and specificity values of 84,4 % and 94,7% (Cohen kappa = 0,80, kappa ½ = 0,82, phi = 0,80, chi-square = 77,44). Considering that the afore-mentioned grid and its predictive ability are based on a single indirect criterion and the present unavailability of transcutaneous oximetry, further experimentation with this direct criterion measure should make possible a definitive validation of the grid before it can be applied clinically.

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