The transnational governance of global health : Norwegian and Swiss cases of national policies on global health

Cette thèse de doctorat a pour but de mieux comprendre les rapports entre une politique nationale sur la santé mondiale et la gouvernance mondiale de la santé (global health governance - GHG). À cette fin la thèse examine un objet émergent, la politique nationale sur la santé mondiale (national policy on global health – NPGH) dans une perspective de science politique de la santé, un champ de recherche interdisciplinaire. Elle s’appuie sur des théories et des concepts de l’étude de politiques publiques pour explorer les processus, les règles et les relations de pouvoir qui caractérisent les arènes de politiques nationales dans lesquelles plusieurs secteurs interagissent pour coordonner la stratégie de santé mondiale d’un pays. Ainsi conceptualisée en termes de politique publique, la NPGH est une arène d’action multisectorielle dans laquelle les acteurs des secteurs de la santé, du développement, et des affaires étrangères interagissent pour prendre des décisions sur la façon de gérer le travail d’un gouvernement national concernant la santé mondiale. Étudier la NPGH permet d’éclairer trois grands enjeux de la recherche et de la pratique en santé publique et en promotion de la santé, tels que l’intersectorialité, la gouvernance et le rôle des sciences sociales. Cette thèse compte dix chapitres, dont quatre articles (deux publiés et deux à soumettre) et deux monographies de cas.    L’article 1 présente le cadre théorique qui oriente tant les questions de recherche que l’approche déductive utilisée pour générer et analyser le matériel empirique. Pour conceptualiser les processus de NPGH dans les termes de l’étude des politiques publiques, nous avons adapté le cadre théorique synthétique de Real-Dato. Ce cadre établit les catégories analytiques qui permettent de conceptualiser les arènes d’action de NPGH, de replacer ces arènes dans un ensemble de contextes multidimensionnels, et de poser leurs limites internes (nationales) et externes (globales) pour explorer les mécanismes de changement de politique entre les paliers national (NPGH) et global (GHG).   Nous avons développé un devis d’études de cas multiples, qualitatif et rétrospectif, incluant deux études de cas approfondies de NPGH en Norvège et en Suisse, pour répondre à trois questions de recherche :  1) Quels sont les éléments du policy design dans les documents de NPGH qui ont été formellement adoptés ?  2) Qu’est-ce qui caractérise les arènes d’action qui développent des documents de NPGH ? et 3) Comment fonctionnent les mécanismes de changement entre le système global de GHG et les arènes nationales de NPGH ?    Nous avons procédé à une collecte de données documentaires et à des entrevues pour générer les données. En 2014 et 2015, trente-trois entrevues individuelles semi-dirigées ont été réalisées avec des informateurs clés de Suisse (n = 14) et de Norvège (n = 19), en utilisant des techniques visuelles (article 2). Les informateurs clés comprenaient des acteurs politiques importants et des experts des secteurs de la santé, du développement et des affaires étrangères, ainsi que des acteurs de la société civile et des chercheurs. Pour chaque étude de cas, un « groupe consultatif contextuel » a été mis en place. Ces groupes constituent une partie intégrante du devis de recherche de la thèse : ils ont été conçus et opérationnalisés comme des dispositifs méthodologiques visant à soutenir et valider la construction des cas.    L’article 3 présente les résultats de la première étude comparative, celle des deux documents de NPGH officiellement adoptés, la Politique extérieure suisse en matière de santé et le White Paper on Global health in foreign and development policy de la Norvège. Nous avons utilisé le cadre conceptuel du policy design de Schneider et Ingram pour mener une analyse de contenu qualitative dirigée de ces documents, afin de comprendre les buts de ces politiques et les façons dont elles envisageaient de les atteindre. Cette étude a révélé que ces NPGH visent à opérer un changement sur le plan international et prévoient le recours à des instruments de coopération et de diplomatie en santé pour apporter des modifications dans le système de gouvernance mondiale de la santé.    En reconstituant de façon rétrospective les arènes d’action qui ont produit ces deux documents (entre 2005-2013), nous avons constaté que, dans les deux cas, les acteurs gouvernementaux de la santé et des affaires étrangères (entre autres) ont innové, usant de stratégie et d’opportunisme pour créer des arènes de collaboration leur permettant d’agir dans et sur le système de gouvernance mondiale de la santé. Pour contextualiser et construire les deux cas approfondis des arènes d’action de NPGH en Norvège et en Suisse, les analyses ont été réalisées en trois étapes :  • étape 1 : cartographier des situations d’action dans les deux arènes d’action nationales ; • étape 2 : comprendre les processus au sein de chaque situation d’action ; • étape 3 : produire un rapport sur chaque situation d’action axée sur les règles et le pouvoir.   Dans les cinq situations suisses, les règles ont institutionnalisé les arrangements de partage du pouvoir et ont mis au défi les cultures sectorielles. Dans les six situations norvégiennes, elles ont renforcé l’asymétrie du pouvoir et la territorialisation sectorielle. Dans les deux cas, ce sont des secteurs différents qui sont à l’origine des NPGH : le secteur de la santé en Suisse et le secteur des affaires étrangères en Norvège.    L’article 4 présente les résultats de la deuxième étude comparative, qui visait à mieux comprendre la relation entre les processus de gouvernance de la santé mondiale aux échelles nationale et mondiale. Les données des deux cas ont été analysées pour cerner les structures relationnelles entre les processus nationaux et internationaux de gouvernance de la santé mondiale. Nous avons trouvé cinq formes d’interactions entre les arènes de NPGH et la GHG : les entités responsables de la gouvernance des organisations intergouvernementales pour la santé, la gouvernance des partenariats mondiaux de santé public-privé, les accords de coopération formels et informels, les carrefours mondiaux d’acteurs de santé, et les élites transnationales. La circulation des idées et la rétroaction entre différents processus de production des politiques publiques qui se chevauchent dans un espace transnational de gouvernance de la santé mondiale signifient qu’une arène NPGH est partiellement intégrée dans le système de GHG, de même que le système de GHG est en partie intégré dans une arène NPGH.    Dans l’ensemble, trois principaux résultats de cette thèse contribuent à mieux comprendre le NPGH en tant que processus politique à la jonction de la diplomatie de la santé et de la gouvernance mondiale de la santé : la répartition des rôles entre les secteurs varie selon les arènes multisectorielles de NPGH ; les idées politiques circulent dans les interactions entre les arènes de NPGH et la GHG ; la GHG se matérialise comme une cible systémique pour les arènes de NPGH. En tant qu’arènes de politiques transnationales, les NPGH sont des politiques intersectorielles sans frontières : elles ciblent et interagissent avec des acteurs et des institutions ancrés dans les arènes nationales, internationales et mondiales de gouvernance de la santé mondiale. Cette forme de gouvernance transnationale de la santé mondiale peut renforcer le statut privilégié de certains acteurs étatiques dans la GHG et créer potentiellement des conditions pour le transfert de politiques publiques par le biais de mécanismes de réseautage et d’apprentissage.   Cette thèse apporte trois contributions distinctes. Premièrement elle contribue de deux façons à la connaissance sur les politiques publiques : 1) empiriquement, elle contribue à la connaissance des processus et des façons dont le secteur de la santé s’engage avec d’autres secteurs dans la politique et la gouvernance intersectorielles, et 2) d’un point de vue méthodologique, elle contribue au développement de devis de recherche et de méthodes qualitatives pour la recherche comparative sur les politiques de santé qui prennent en compte la contextualisation de la politique. Deuxièmement, elle fait une contribution théorique à la conceptualisation de la gouvernance transnationale de la santé mondiale, dans laquelle la gouvernance de la santé mondiale est comprise comme un processus qui se construit par le bas à travers des interactions transnationales. Cette conceptualisation de la gouvernance transnationale de la santé contraste avec la conception généralement admise d’un processus qui se construit par le haut, à partir des organisations internationales. Troisièmement, par son ancrage dans un domaine de recherche interdisciplinaire de la science politique de la santé, cette thèse offre à la fois un exemple de la façon dont les théories des politiques publiques peuvent être utilisées pour comprendre les politiques intersectorielles liées à la santé et à la gouvernance de la santé mondiale, et un exemple de la manière dont l’étude de politiques sur la santé mondiale peut être utilisée pour élaborer des théories sur les politiques publiques. The objective of this thesis is to understand the relationship between national policy on global health and global health governance (GHG). To this end, the thesis examines an emergent object, national policy on global health (NPGH), from the perspective of the interdisciplinary research field of health political science. It draws on theories and concepts from policy studies to explore the processes, rules, and power relations that characterise national policy arenas in which multiple sectors interact to coordinate the global health strategy of a country’s government. Conceptualised in public policy terms, NPGH is a multisectoral action arena wherein actors from health, development, and foreign affairs sectors interact to make decisions about how to manage the government’s work on global health. The study of NPGH as a research object sheds light on three broad areas of concern for public health and health promotion policy-related research and practice, such as intersectorality, governance, and the role of social science. The thesis is presented in ten chapters, including four articles (two published and two to be submitted) and two case monographs.   The theoretical framework that informs the research questions for the thesis and orients the deductive approach used to generate and analyse the empirical material is presented in Article 1. We adapted Real-Dato’s synthesis framework from the discipline of political science to conceptualise the processes of NPGH in public policy terms. This framework establishes the analytical categories constituting NPGH action arenas, set within a multidimensional set of contexts, around which we drew internal (national) and external (global) boundaries for exploring mechanisms of policy change between NPGH and GHG.  This thesis used a retrospective qualitative multiple case study design with two in-depth case studies of NPGH in Norway and Switzerland to answer three research questions:  1) What are the elements of policy design in formally adopted NPGH documents?  2) What characterises action arenas that develop NPGH documents? and  3) How do mechanisms of policy change operate between the system of GHG and the arenas of NPGH?   Data was collected through documentary and interview methods. In 2014 and 2015, I carried out thirty-three semi-structured interviews with key informants from the countries of Switzerland (n=14) and Norway (n=19), using visual techniques (Article 2). Key informants included senior policy actors and experts from the health, development, and foreign affairs sectors as well as civil society actors and researchers. For each case study, a “Context Advisory Group” was established. These groups are an integrated feature of the research design for this thesis as methodological devices to support and validate the construction of the cases.  Article 3 presents the results of the first comparative study, which examines the two formally adopted NPGH policy documents, the Swiss Health Foreign Policy and the White Paper on Global health in foreign and development policy from Norway. We used Schneider and Ingram’s policy design framework to conduct a directed qualitative content analysis of these documents to understand the aims of these policies and the plan to achieve them. This study found that these NPGH aim to create change at the international level and plan to use instruments of health diplomacy and cooperation to modify the global health governance system.  Retrospectively reconstructing the policy arenas that produced these two documents (between 2005-2013), I found that in both cases, government actors from health and foreign affairs sectors (among others) innovated, using strategy and opportunism to build arenas for collaboration to act in and on the global health governance system. To contextualise and construct the two in-depth cases of NPGH action arenas in Norway and Switzerland, analyses were carried out in three stages:  • stage 1 to map action situations in the two national action arenas,  • stage 2 to understand the processes within each action situation, and  • stage 3 to produce a report of each action situation focusing on rules and power.  Rules institutionalised power-sharing arrangements and challenged sectoral cultures in the five situations of the Swiss arena, and they reinforced power asymmetry and sectoral territorialisation in the six situations of the Norwegian arena. The sectors responsible for initiating the NPGH action arena were different in each of the two cases: the health sector being the driver in the Swiss case, and the foreign policy sector in the Norwegian one.  Article 4 presents the results of the second comparative study, which aimed to better understand the relationship between processes for governing global health at national and international levels. Data from the two cases were analysed for the relational structures between the two (national and international) levels of processes for governing global health. We found five forms of interactions between NPGH arenas and GHG: governing bodies of intergovernmental organisations for health, governance of global public-private health partnerships, formal and informal cooperation agreements, global health hubs, and boundary-spanning transnational elites. The circulation of ideas and feedback between different overlapping policy processes within a transnational space for governing global health signifies that an NPGH arena is partly embedded in the GHG system, similarly to the way that the GHG system is partly embedded in an NPGH arena.   Overall, three main findings contributing to better understanding NPGH as a policy process at the junction of health diplomacy and global health governance stem from this thesis: the distribution of roles for sectors varies in multisectoral arenas for NPGH; policy ideas circulate in the interactions between arenas of NPGH and GHG; and GHG materialises as a systemic policy target for arenas of NPGH. As transnational policy arenas, NPGH are intersectoral policies without borders that target and interact with actors and institutions in multiple spaces spanning domestic, international, and global arenas for governing global health. This form of transnational governance of global health may bolster the insider status of some state actors in GHG and potentially create conditions for policy transfer through networking and learning mechanisms.  This thesis makes three distinct contributions. First, it contributes in two ways to knowledge on public policy: 1) empirically, it contributes to improve understanding of how the health sector engages with other sectors in intersectoral policy and governance, and 2) methodologically, it contributes to the development of research designs and qualitative methods for comparative health policy research that considers the contextualisation of policy. Second, it makes a theoretical contribution to the conceptualisation of transnational governance of global health, wherein GHG is understood a process that happens par le bas through national policy’s various transnational interactions as an alternative understanding to that as a process that happens par le haut from international institutions. Third, as a thesis anchored in an interdisciplinary research field of health political science, it offers an example of how public policy theories can be used to understand intersectoral policy related to health and global health governance, as well as an example of how the study of global health policy can be used to develop theories of public policy.

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