The influence of primary care clinic characteristics on the quality of care for depression in patients with different comorbidity profiles

Dans les services de première ligne, la majorité des personnes atteintes de dépression souffrent également d’autres maladies chroniques comorbides.  Offrir des soins de haute qualité à ces patients représente un défi important pour les intervenants en première ligne ainsi que pour le système de santé.  Il y a des raisons de croire que les contextes organisationnels dans lesquels les intervenants pratiquent ont une influence importante sur les soins.  Cependant, peu d’études ont examiné directement la façon dont les caractéristiques des cliniques facilitent ou entravent les soins offerts aux patients atteints de dépression et de différents types de maladies chroniques comorbides.  L’objectif général de ce projet de recherche était donc de mieux comprendre comment différentes caractéristiques des cliniques de première ligne influencent la qualité des soins pour la dépression chez des patients ayant différents profils de comorbidité.    La thèse comporte deux études. Tout d'abord, nous avons effectué une revue systématique examinant les relations entre la comorbidité physique chronique et la qualité des soins pour la dépression dans les services de première ligne afin de clarifier la nature de ces relations et d’identifier les facteurs qui pourraient influer sur ces relations.  Ensuite, nous avons effectué une étude aux méthodes mixtes ayant deux volets : (a) un volet quantitatif examinant les relations entre la qualité des soins pour la dépression, les profils de comorbidité des patients, et les caractéristiques des cliniques de première ligne par le biais d’analyses de régression multiniveaux de données issues de deux enquêtes, et (b) un volet qualitatif basé sur une étude de cas explorant les perceptions des professionnels des services de première ligne sur les facteurs organisationnels pouvant influencer la qualité des soins offerts aux patients souffrant de dépression et d’autres maladies chroniques comorbides. Les résultats de ces études ont montré que, bien que la qualité des soins de la dépression en soins primaires soit sous-optimale, certains sous-groupes de patients dépressifs sont plus à risque que d’autres de recevoir des soins pour la dépression inadéquats, notamment des patients ayant uniquement des comorbidités chroniques physiques.  Cependant, plusieurs caractéristiques des cliniques de première ligne semblent faciliter l’offre de soins de qualité aux patients atteints de dépression et de maladies chroniques comorbides : les normes et les valeurs liées au travail d'équipe et le soutien mutuel, l'accès au soutien des professionnels ayant une expertise en santé mentale, l’utilisation des algorithmes de traitement et d’autres outils d’aide à la décision pour la dépression, et l’absence d’obstacles liés aux modèles de rémunération inadéquats.  Une des façons dont ces caractéristiques favorisent la qualité est en facilitant la circulation des connaissances dans les cliniques de première ligne.  Nos résultats suggèrent que des interventions organisationnelles ciblées sont nécessaires pour améliorer la qualité des soins pour la dépression que reçoivent les patients ayant des maladies chroniques comorbides.  Ces interventions peuvent viser différents domaines organisationnels (ex : caractéristiques structurelles/stratégiques, sociales, technologies et épistémiques) mais doivent aussi prendre en compte comment les éléments de chaque domaine interagissent et comment ils pourraient influencer les soins pour des patients ayant des profils de comorbidité différents. In primary care settings, most patients presenting with major depression also suffer from comorbid chronic mental and/or physical conditions.  Delivering high quality depression care to these patients represents an important challenge for primary care providers and for health care systems.  There are reasons to believe that the organizational contexts in which providers practice have an important influence on the care they provide to patients with depression and comorbid chronic conditions.  However, few studies have directly examined how primary care organizational characteristics facilitate or impede care for these patients.  The main objective of this thesis was to better understand how different primary care organizational characteristics influence the quality of depression care provided to patients with different profiles of comorbid chronic conditions.    The thesis has two components.  First, we conducted a systematic review examining relationships between chronic physical comorbidity and the quality of depression recognition and treatment in primary care in order to clarify the nature of these relationships and identify factors associated with observed differences in these relationships across studies.  Next, we carried out a mixed-methods study conducted in two sequential phases: (a) a quantitative phase examining relationships between depression care quality, patients’ comorbidity profiles, and primary care clinic characteristics using multilevel regression analyses of data collected from two inter-related surveys, and (b) a qualitative phase relying on a case study approach that examines primary care professionals’ perceptions of the organizational factors that influence the quality of care they provide to patients living with depression and other comorbid chronic diseases.  Results of these studies revealed that while the quality of depression care in primary care is suboptimal, some patient subgroups are more at risk of receiving low quality of care than others.  Specifically, depressed patients with chronic physical comorbidity only were more at risk of receiving suboptimal care than patients presenting only with psychiatric comorbidity.  However, several characteristics of primary care organizations facilitated the delivery of high quality care to patients with depression and comorbid chronic conditions.  These included norms and values related to teamwork and mutual support, access to supports from professionals with expertise in mental health, use of decision support tools for depression treatment, and a lack of barriers due to inadequate payment models.  One of the ways these characteristics support quality is by facilitating the flow of knowledge in primary care organizations.   Our findings suggest that targeted organizational interventions are needed to improve the quality of depression care delivered to patients with depression and comorbid chronic conditions. Interventions could target multiple organizational domains (e.g. structural/strategic, social, informational and epistemic characteristics) and should consider how elements in each domain interact and how they might impact patients with different comorbidity profiles.

Keyphrases: Dépression, Santé mentale, Comorbidité, Multimorbidité, Qualité des soins, Soins de première ligne, Facteurs organisationnels, Gestion des connaissances, Revue systématique, Méthodes mixtes, Depression, Mental health, Comorbidity, Multimorbidity, Quality of health care, Primary care, Organizational factors, Knowledge management, Systematic review, Mixed methods