L’efficacité contestée du recours aux agents de santé communautaires pour la prise en charge du paludisme : évaluation du programme burkinabé dans les districts de
Kaya et de Zorgho

Contexte. Le paludisme provoque annuellement le décès d’environ 25 000 enfants de moins de cinq ans au Burkina Faso. Afin d’améliorer un accès rapide à des traitements efficaces, les autorités burkinabées ont introduit en 2010 la prise en charge du paludisme par les agents de santé communautaires (ASC). Alors que son efficacité a été démontrée dans des études contrôlées, très peu d’études ont évalué cette stratégie implantée dans des conditions naturelles et à l’échelle nationale. Objectif. L’objectif central de cette thèse est d’évaluer, dans des conditions réelles d’implantation, les effets du programme burkinabé de prise en charge communautaire du paludisme sur le recours aux soins des enfants fébriles. Les objectifs spécifiques sont : (1) de sonder les perceptions des ASC à l’égard du programme et explorer les facteurs contextuels susceptibles d’affecter leur performance ; (2) d’estimer le recours aux ASC par les enfants fébriles et identifier ses déterminants ; (3) de mesurer, auprès des enfants fébriles, le changement des pratiques de recours aux soins induit par l’introduction d’une intervention concomitante – la gratuité des soins dans les centres de santé. Méthodes. L’étude a été conduite dans deux districts sanitaires similaires, Kaya et Zorgho. Le devis d’évaluation combine des volets qualitatifs et quantitatifs. Des entrevues ont été menées avec tous les ASC de la zone à l’étude (N=27). Des enquêtes ont été répétées annuellement entre 2011 et 2013 auprès de 3002 ménages sélectionnés aléatoirement. Les pratiques de recours aux soins de tous les enfants de moins de cinq ans ayant connu un récent épisode de maladie ont été étudiées (N2011=707 ; N2012=787 ; N2013=831). Résultats. Les résultats montrent que le recours aux ASC est très modeste en comparaison de précédentes études réalisées dans des milieux contrôlés. Des obstacles liés à l’implantation du programme de prise en charge communautaire du paludisme ont été identifiés ainsi qu’un défaut de faisabilité dans les milieux urbains. Enfin, l’efficacité du programme communautaire a été négativement affectée par l’introduction de la gratuité dans les centres de santé. Conclusion. La prise en charge communautaire du paludisme rencontre au Burkina Faso des obstacles importants de faisabilité et d’implantation qui compromettent son efficacité potentielle pour réduire la mortalité infantile. Le manque de coordination entre le programme et des interventions locales concomitantes peut générer des effets néfastes et inattendus. Context. In Burkina Faso, malaria causes approximately 25,000 deaths every year in children under five. In 2010, national health authorities introduced case management of malaria by community health workers (CHWs) as a way to increase prompt access to effective treatments. While this strategy’s efficacy has been demonstrated in controlled studies, very few studies evaluated its effectiveness under real-world and nation-wide conditions of implementation. Objective. The overarching aim of this thesis is to evaluate the effects of the Burkinabè program on treatment-seeking practices in febrile children. The specific objectives are: (1) to examine CHWs’ perceptions and investigate the contextual factors likely to affect their performance; (2) to estimate the use of CHWs in febrile children and its determinants; (3) to evalauate changes in treatment-seeking practices induced by the introduction of a concomitant intervention – the removal of user fees at health centres. Methods. The study was conducted in two similar health districts, Kaya and Zorgho. The evaluation design integrates quantitative and qualitative components. Interviews were carried out with all CHWs in the study area (N=27). Surveys were repeated every year from 2011 to 2013 in 3002 randomly selected households. Treatment-seeking practices of all children with a recent sickness episode (N2011=707; N2012=787; N2013=831) were examined. Results. Results show that the use of CHWs is really low in comparison to previous controlled studies. Feasibility issues in urban areas and barriers to implementation of the community case management of malaria programme were identified. Moreover, its effectiveness in rural areas was challenged by the removal of user fees at health centres. Conclusion. In Burkina Faso, community case management of malaria faces serious challenges of feasibility and implentation. These challenges compromise the programme’s potential to reduce child morbidity and mortality. The lack of integration between the programme and local concomitant interventions can generate unpredicted adverse effects.

Keyphrases: Paludisme, Évaluation, Burkina Faso, Prise en charge communautaire, Agent de santé communautaire, Méthodes mixtes, Accès aux traitements, Combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine, Burkina Faso, Malaria, Evaluation, Community case management, Community health workers, Mixed methods, Treatment-seeking behavior, Artemisinin-combination therapies