CELEX: 62011CJ0475
Vrij verrichten van medische diensten
Dienstverrichter die zich naar andere lidstaat begeeft om dienst te verrichten
Toepasselijkheid van beroepsregels van ontvangende lidstaat, in het bijzonder die inzake honoraria en reclame

Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van de artikelen 5, lid 3, en 6, sub a, van richtlijn 2005/36/EG van het Europees Parlement en de Raad van 7 september 2005 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties (
PB L 255, blz. 22
).
Dit verzoek is ingediend in een op verzoek van de Landesärztekammer Hessen (beroepsorganisatie van artsen van het Land Hessen) tegen K. Konstantinides ingeleide gerechtelijke procedure wegens beroepsfout.
Toepasselijke bepalingen
Unierecht
De punten 3, 8 en 11 van de considerans van richtlijn 2005/36 bepalen:
„(3)
De door deze richtlijn geboden garantie aan personen die hun beroepskwalificaties in een lidstaat hebben behaald dat zij toegang hebben tot hetzelfde beroep in een andere lidstaat en dit kunnen uitoefenen met dezelfde rechten als de onderdanen van dat land, doet geen afbreuk aan de plicht van de migrerende beroepsbeoefenaar om eventuele niet-discriminerende voorwaarden van die lidstaat betreffende de uitoefening van dat beroep in acht te nemen, voor zover deze vanuit objectief oogpunt gerechtvaardigd en evenredig zijn.
[...]
(8)
De dienstverrichter dient te vallen onder de toepassing van de tuchtrechtelijke bepalingen van de ontvangende lidstaat die rechtstreeks en specifiek verband houden met de beroepskwalificaties, zoals de definitie van het beroep, de reikwijdte van de werkzaamheden die onder een beroep vallen of daaraan zijn voorbehouden, het gebruik van titels, en de ernstige wanprestatie die rechtstreeks en specifiek verband houdt met de bescherming en de veiligheid van consumenten.
[...]
(11)
Wat de beroepen betreft die onder het algemeen stelsel van erkenning van opleidingstitels (hierna ‚het algemeen stelsel’ genoemd) vallen, moeten de lidstaten het recht behouden om het vereiste minimumopleidingsniveau vast te stellen om de kwaliteit van de op hun grondgebied verrichte diensten te waarborgen. [...] Dit algemene systeem voor erkenning belet een lidstaat echter niet om iedereen die in deze lidstaat een beroep uitoefent, specifieke eisen op te leggen op grond van door het algemeen openbaar belang gerechtvaardigde beroepsregels. Dit zijn bijvoorbeeld de regels betreffende de organisatie van het beroep, de beroepsnormen met inbegrip van de ethische beroepsregels, de controlevoorschriften en de aansprakelijkheid. [...]”
Artikel 1 van richtlijn 2005/36, getiteld „Doel”, luidt:
„Deze richtlijn stelt de regels vast volgens welke een lidstaat die de toegang tot of de uitoefening van een gereglementeerd beroep op zijn grondgebied afhankelijk stelt van het bezit van bepaalde beroepskwalificaties (hierna de ‚ontvangende lidstaat’ genoemd), de in een andere lidstaat of andere lidstaten (hierna de ‚lidstaat van oorsprong’ genoemd) verworven beroepskwalificaties die de houder van die kwalificaties het recht verlenen er hetzelfde beroep uit te oefenen, erkent voor de toegang tot en de uitoefening van dit beroep.”
Artikel 3 van deze richtlijn, getiteld „Definities”, bepaalt in lid 1:
„In deze richtlijn wordt verstaan onder:
[...]
b)
‚beroepskwalificaties’: kwalificaties die worden gestaafd door een opleidingstitel, een bekwaamheidsattest zoals bedoeld in artikel 11, sub a‑i, en/of beroepservaring;
[...]”
Artikel 4 van deze richtlijn, getiteld „Gevolgen van de erkenning”, bepaalt in lid 1:
„Erkenning van de beroepskwalificaties door de ontvangende lidstaat geeft de begunstigde in deze lidstaat toegang tot hetzelfde beroep als dat waarvoor hij in de lidstaat van oorsprong de kwalificaties bezit en stelt hem in staat dit beroep uit te oefenen onder dezelfde voorwaarden als die welke voor eigen onderdanen gelden.”
Het in titel II van deze richtlijn, „Vrije dienstverrichting”, opgenomen artikel 5, getiteld „Beginsel van het vrij verrichten van diensten”, bepaalt:
„1.   Onverminderd specifieke bepalingen van het communautaire recht en de artikelen 6 en 7 van deze richtlijn, kunnen de lidstaten niet om redenen van beroepskwalificatie beperkingen stellen aan het vrij verrichten van diensten in een andere lidstaat:
a)
indien de dienstverrichter op wettige wijze is gevestigd in een lidstaat (hierna ‚lidstaat van vestiging’ genoemd) om er hetzelfde beroep uit te oefenen [...]
[...]
2.   De bepalingen van deze titel zijn uitsluitend van toepassing wanneer de dienstverrichter zich naar het grondgebied van de ontvangende lidstaat begeeft om er tijdelijk en incidenteel het in lid 1 bedoelde beroep uit te oefenen.
Het tijdelijke en incidentele karakter van de dienstverrichting wordt per geval beoordeeld, met name in het licht van de duur, frequentie, regelmaat en continuïteit van de verrichting.
3.   Als de dienstverrichter zich naar een andere lidstaat begeeft, valt hij onder de professionele, wettelijke of administratieve beroepsregels die rechtstreeks verband houden met beroepskwalificaties, zoals de definitie van het beroep, het gebruik van titels en de ernstige wanprestatie bij de uitoefening van het beroep die rechtstreeks en specifiek verband houdt met de bescherming en de veiligheid van consumenten, alsook de tuchtrechtelijke bepalingen, die in de ontvangende lidstaat van toepassing zijn op de personen die er hetzelfde beroep uitoefenen.”
Artikel 6 van richtlijn 2005/36, getiteld „Vrijstellingen”, bepaalt:
„Overeenkomstig artikel 5, lid 1, stelt de ontvangende lidstaat een in een andere lidstaat gevestigde dienstverrichter met name vrij van de eisen die worden gesteld aan op zijn grondgebied gevestigde beroepsbeoefenaren met betrekking tot:
a)
een vergunning, de inschrijving of de aansluiting bij een beroepsorganisatie. Om overeenkomstig artikel 5, lid 3, toepassing van op hun grondgebied geldende tuchtrechtelijke bepalingen mogelijk te maken, kunnen de lidstaten voorzien in automatische tijdelijke inschrijving of aansluiting pro forma bij een beroepsorganisatie, voor zover dit de dienstverrichting op geen enkele wijze vertraagt of bemoeilijkt en voor de dienstverrichter geen extra kosten meebrengt. [...]
[...]”
Het in titel III van deze richtlijn, „Vrijheid van vestiging”, opgenomen artikel 13, getiteld „Voorwaarden inzake erkenning”, bepaalt in lid 1:
„Wanneer in een ontvangende lidstaat de toegang tot of uitoefening van een gereglementeerd beroep afhankelijk wordt gesteld van het bezit van bepaalde beroepskwalificaties, staat de bevoegde autoriteit van deze lidstaat de toegang tot en uitoefening van dit beroep onder dezelfde voorwaarden als die welke voor eigen onderdanen gelden, toe aan aanvragers die in het bezit zijn van het bekwaamheidsattest dat of de opleidingstitel die in een andere lidstaat verplicht wordt gesteld voor de toegang tot of uitoefening van dat beroep op zijn grondgebied.
[...]”
Duits recht
Tariefregeling voor artsen
De Gebührenordnung für Ärzte (tariefregeling voor artsen) is een regeling van het bondsministerie van Gezondheid. § 1 ervan, getiteld „Werkingssfeer”, luidt:
„1.   Behoudens andersluidende bepalingen in een federale wet, worden de vergoedingen voor beroepswerkzaamheden van artsen vastgesteld overeenkomstig deze verordening.
2.   Een arts mag slechts prestaties in rekening brengen die volgens de regels van de geneeskunde noodzakelijk zijn voor een medisch gezien noodzakelijke medische verzorging. Prestaties die niet noodzakelijk zijn voor een medisch gezien noodzakelijke medische verzorging, mag hij slechts in rekening brengen wanneer zij op verzoek van de betalingsplichtige zijn verricht.”
§ 2 van deze tariefregeling, getiteld „Afwijkende overeenkomst”, bepaalt:
„1.   Bij overeenkomst kan een van deze verordening afwijkend tarief worden vastgesteld. [...]
2.   Over een overeenkomst in de zin van lid 1, eerste volzin, moet per geval tussen de arts en de betalingsplichtige vóór de verrichting van de medische dienst worden onderhandeld en deze overeenkomst moet schriftelijk worden gesloten. [...]
[...]”
§ 6 van deze tariefregeling, getiteld „Tarieven voor andere prestaties”, bepaalt in lid 2:
„Zelfstandige medische diensten die niet zijn opgenomen in de tarieflijst, kunnen in rekening worden gebracht overeenkomstig een qua aard, kosten en geïnvesteerde tijd gelijkwaardige prestatie van de tarieflijst.”
Wet van het Land Hessen betreffende beroepen in de gezondheidssector
§ 2, lid 1, van het Hessische Gesetz über die Berufsvertretungen, die Berufsausübung, die Weiterbildung und die Berufsgerichtsbarkeit der Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Apotheker, psychologischen Psychotherapeuten und Kinder‑ und Jugendlichenpsychotherapeuten (wet van het Land Hessen betreffende de vertegenwoordiging van beroepsgroepen, de beroepsbeoefening, de bij‑ en nascholing en de beroepsrechtspraak voor artsen, tandartsen, dierenartsen, apothekers, psychologische psychotherapeuten en psychotherapeuten voor kinderen en jongeren), zoals gewijzigd bij de wet van 15 september 2011 (hierna: „wet van het Land Hessen betreffende beroepen in de gezondheidssector”), bepaalt:
„Tot de beroepsorganisaties behoren als beroepsbeoefenaars alle
1)
artsen,
[...]
die in Hessen hun beroep uitoefenen.
[...]”
§ 3 van deze wet bepaalt:
„1.   Beroepsbeoefenaars die als staatsburger van een lidstaat van de Europese Unie of van een andere staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte van 2 mei 1992 [(
PB 1994, L 1, blz. 3
)] in het kader van het dienstenverkeer overeenkomstig het gemeenschapsrecht hun beroep tijdelijk en incidenteel binnen het toepassingsgebied van deze wet uitoefenen, zonder er een beroepsvestiging te hebben, behoren in afwijking van § 2, lid 1, eerste volzin, niet tot de beroepsorganisatie zolang zij in een andere lidstaat van de Europese Unie of een andere staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte beroepsmatig gevestigd zijn. De dienst wordt onder de in § 2, lid 1, eerste volzin, genoemde beroepsaanduidingen verricht.
[...]
3.   Beroepsbeoefenaren als bedoeld in lid 1 hebben met betrekking tot de beroepsbeoefening dezelfde rechten en verplichtingen als beroepsbeoefenaren in de zin van § 2, lid 1, eerste volzin, en in het bijzonder de rechten en verplichtingen ingevolge de §§ 22 en 23 tot consciëntieuze beroepsbeoefening, bij‑ en nascholing, deelneming aan de nacht‑ en weekenddiensten, tot documentatie en de verplichting tot erkenning van de professionele, wettelijke of administratieve beroepsregels op de voet van artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36/EG. De op grond van de §§ 24 en 25 vastgestelde beroepsregels en de zesde afdeling van deze wet zijn van overeenkomstige toepassing.”
Ingevolge § 49, lid 1, eerste volzin, van de wet van het Land Hessen betreffende beroepen in de gezondheidssector wordt elk verzuim door de leden van de betrokken beroepsorganisatie in de nakoming van hun beroepsplicht gerechtelijk vervolgd. Dienaangaande bepaalt § 50 van die wet dat in de gevolgde procedure de volgende maatregelen kunnen worden genomen: een waarschuwing, een berisping, een schorsing van het stemrecht, een geldboete van maximaal 50000 EUR en een vaststelling dat het lid van de betrokken beroepsorganisatie onwaardig voor de uitoefening van het beroep is.
Beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen
De beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen is door de beroepsorganisatie van artsen van dat Land vastgesteld op grond van de §§ 24 en 25 van de wet van het Land Hessen betreffende beroepen in de gezondheidssector. Die beroepsregeling stelt de beroepsplichten van artsen vast en heeft volgens de preambule ervan tot doel het vertrouwen tussen arts en patiënt te behouden en te bevorderen, de kwaliteit van de medische werkzaamheid te garanderen in het belang van de volksgezondheid, de vrijheid en het aanzien van het artsenberoep te beschermen en het beroep waardig gedrag te bevorderen en het beroep onwaardig gedrag te voorkomen.
§ 12 van deze beroepsregeling, getiteld „Honorarium en vergoedingsafspraken”, bepaalt:
„1.   Honoraria moeten gepast zijn. Onverminderd andere wettelijke vergoedingsregelingen, gebeurt de berekening op grond van de Amtliche Gebührenordnung (GOÄ). Een arts mag niet op oneerlijke wijze lagere tarieven toepassen dan de tarieven op grond van de GOÄ. Bij de sluiting van een overeenkomst over de honoraria moet een arts rekening houden met de inkomens‑ en vermogenssituatie van de betalingsplichtige.
[...]
3.   Op verzoek van een belanghebbende geeft de beroepsorganisatie van artsen deskundig advies over de gepastheid van een honorarium.”
§ 27 van deze beroepsregeling, getiteld „Toegelaten informatie en met de beroepsregels strijdige reclame”, bepaalt:
„1.   De onderstaande bepalingen van de beroepsregeling zijn erop gericht de patiëntenbescherming te waarborgen door middel van adequate en passende informatie, evenals een met het imago van artsen strijdige commercialisering van het artsenberoep te voorkomen.
2.   Op grond van dit beginsel mag een arts beroepsgerelateerde feitelijke informatie verstrekken.
3.   Een arts mag geen met de beroepsregels strijdige reclame maken. Een naar inhoud of vorm aanprijzende, misleidende of vergelijkende reclame is in het bijzonder in strijd met de beroepsregels. Een arts mag een dergelijke reclame door anderen noch toestaan noch hiertoe aanleiding geven. Reclameverboden op grond van andere wettelijke bepalingen blijven van kracht.
[...]”
Afdeling D, nr. 13, van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen, getiteld „Grensoverschrijdende medische werkzaamheden van artsen uit andere EU‑lidstaten”, luidt:
„Een arts die in een andere lidstaat van de Europese Unie is gevestigd of er zijn beroepsactiviteit uitoefent en tijdelijk een grensoverschrijdende medische werkzaamheid uitoefent binnen het toepassingsgebied van deze beroepsregeling, zonder zich er te vestigen, moet zich aan deze beroepsregeling houden. Dat geldt ook wanneer de arts zich ertoe beperkt binnen het toepassingsgebied van deze beroepsregeling reclame te maken voor zijn activiteit. Hij mag slechts reclame maken voor zijn activiteit voor zover deze beroepsregeling dat toestaat.”
Hoofdgeding en prejudiciële vragen
Konstantinides, een Griekse arts, heeft in 1981 te Athene (Griekenland) een artsendiploma behaald. In het bijzonder stond hij van 1986 tot en met 1990 aan het hoofd van de afdeling andrologie van het academisch ziekenhuis van Athene en sinds 1990 werkt hij voor eigen rekening in een praktijk, genaamd „Andrology Institute Athens” (instituut voor andrologie te Athene). Konstantinides is lid van de Griekse beroepsorganisatie van artsen en van de beroepsorganisatie van artsen van Athene, en is in die stad gevestigd.
Gedurende de gehele periode van 2006 tot en met 2010 heeft Konstantinides zich gemiddeld een of twee dagen per maand naar Duitsland begeven om er in het bevoegdheidsgebied van de beroepsorganisatie van artsen van het Land Hessen chirurgische andrologische ingrepen uit te voeren op de afdeling dagchirurgie van het medisch centrum Elizabethenstift te Darmstadt (Duitsland). De activiteit van Konstantinides was uitsluitend beperkt tot de uitvoering van zeer gespecialiseerde chirurgische ingrepen, waarbij de overige diensten die verband hielden met die ingrepen, zoals het beheer van de afspraken of de postoperatieve zorgen ter plaatse, waren toevertrouwd aan het personeel van dat medisch centrum.
In augustus 2007 is een patiënt tijdens een dagingreep in dat medisch centrum succesvol door Konstantinides geopereerd. Naar aanleiding van een klacht van die patiënt waarbij het bedrag van de hem door Konstantinides gestuurde factuur werd betwist, heeft de beroepsorganisatie van artsen van het Land Hessen een onderzoek ingesteld, waarna een tuchtprocedure tegen die arts voor de verwijzende rechter is ingeleid wegens schending van de tariefregeling voor artsen en het verbod op met de beroepsregels strijdige reclame.
Die tuchtprocedure is ingeleid op grond dat Konstantinides „op basis van een overeenkomst over de honoraria een handeling in rekening had gebracht met toepassing van een tariefcode die niet vrij tussen de partijen was overeengekomen” en hij derhalve een beroepsfout had begaan in de zin van § 12 van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen juncto de §§ 2, 6, lid 2, en 12 van de tariefregeling voor artsen. De beroepsorganisatie van artsen van het Land Hessen heeft zich op het standpunt gesteld dat de gevorderde honoraria buitensporig waren en een tuchtmaatregel rechtvaardigden.
Volgens de door de verwijzende rechter verstrekte informatie heeft Konstantinides, aangezien voor de uitgevoerde operatie geen relevante tariefcode bestond, voor die operatie een factuur uitgereikt van in totaal 6395,96 EUR door toepassing naar analogie van een andere code als basistarief, vermeerderd met een factor 16,2, en van andere tariefcodes, waarvan sommige ook naar analogie, allemaal vermeerderd met verschillende factoren. Konstantinides heeft aangevoerd dat die verhogingspercentages waren toegepast krachtens een afwijkende overeenkomst met de patiënt.
Wat de schending van het verbod op met de beroepsregels strijdige reclame betreft, verwijt de beroepsorganisatie van artsen van het Land Hessen Konstantinides schending van § 27 van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen doordat hij met de beroepsregels strijdige reclame heeft gemaakt. Meer in het bijzonder wordt die arts verweten op zijn internetsite reclame te hebben gemaakt voor zijn in het medisch centrum Elizabethenstift te Darmstadt uitgeoefende werkzaamheid met gebruik van de termen „Duits instituut” en „Europees instituut”, hoewel hij in dat medisch centrum slechts „tijdelijk” en „incidenteel” operaties uitvoert zonder over een echte ziekenhuisinfrastructuur te beschikken, en hoewel die operaties niet in een overheidsinstelling of een aan overheidstoezicht onderworpen wetenschappelijke instelling worden uitgevoerd.
De beroepsorganisatie van artsen van het Land Hessen is van mening dat § 3, leden 1 en 3, van de wet van het Land Hessen betreffende beroepen in de gezondheidssector, volgens welke Konstantinides de krachtens de §§ 24 en 25 van die wet vastgestelde beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen in acht moest nemen, een correcte omzetting van richtlijn 2005/36 vormt, met name van de artikelen 5 en 6 ervan, en bijgevolg in overeenstemming is met het Unierecht.
Konstantinides voert hoofdzakelijk aan dat hij overeenkomstig het beginsel van het vrij verrichten van diensten zijn werkzaamheid tijdelijk en incidenteel in Duitsland uitoefent en dat hij derhalve niet onder de Duitse beroepsregels valt. Volgens hem moeten de door de Duitse beroepsorganisaties aangevoerde grieven zoals die in het hoofdgeding zijn geformuleerd, worden gericht tegen „de bevoegde autoriteit van de lidstaat van oorsprong”, dat wil zeggen in casu tegen de beroepsorganisatie van artsen van Athene. Subsidiair betwist Konstantinides de tegen hem gerichte grieven.
De verwijzende rechter merkt op dat moet worden onderzocht of de materiële inhoud van de §§ 12 en 27 van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen, zoals uitgelegd in het licht van artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36, overeenkomt met het door dat artikel 5 nagestreefde doel. In dat verband twijfelt de verwijzende rechter ernstig of de regels voor het berekenen van de honoraria die zijn vastgesteld in § 12 van die beroepsregeling en het verbod op met de beroepsethiek strijdige reclame van § 27, leden 1 en 3, van die beroepsregeling binnen de werkingssfeer van artikel 5, lid 3, van die richtlijn vallen.
De verwijzende rechter is voorts van oordeel dat de ontvangende lidstaat op basis van artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36 tussen dienstverrichters die hun beroep tijdelijk en incidenteel op zijn grondgebied uitoefenen en beroepsbeoefenaren die er hetzelfde beroep uitoefenen, een onderscheid moet maken dat niet gewaarborgd zou zijn indien de tuchtregels van die lidstaat algemeen van toepassing zouden zijn op die dienstverrichters. Hij twijfelt bijgevolg aan de verenigbaarheid met het Unierecht van § 3, leden 1 en 3, van de wet van het Land Hessen betreffende beroepen in de gezondheidssector.
Daarop heeft het Berufsgericht für Heilberufe bei dem Verwaltungsgericht Gießen de behandeling van de zaak geschorst en het Hof de volgende prejudiciële vragen gesteld:
„[Vragen betreffende artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36]:
1)
Behoort § 12, lid 1, van de Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Hessen (beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen) van 2 september 1998 (HÄBl. 1998, blz. I‑VIII), laatstelijk gewijzigd op 1 december 2008 (HÄBl. 2009, blz. 749) (hierna: ‚BO’), tot de beroepsregelingen waarvan niet-inachtneming door de dienstverrichter in de ontvangende staat ertoe kan leiden dat een procedure voor een beroepscollege in de zin van een tuchtrechtelijke procedure kan worden ingesteld wegens ernstige wanprestatie bij de uitoefening van het beroep die rechtstreeks en specifiek verband houdt met de bescherming en de veiligheid van consumenten?
2)
Zo ja: Geldt dit dan ook voor het geval dat de geldende Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) (tariefregeling voor artsen) van de ontvangende staat voor de door de dienstverrichter (in casu de arts) uitgevoerde operatie geen specifieke tariefcode bevat?
3)
Behoren de voorschriften over met de beroepsregels strijdige reclame (§ 27, leden 1‑3, juncto afdeling D, nr. 13, BO) tot de beroepsregelingen waarvan de niet-inachtneming door de dienstverrichter in de ontvangende staat ertoe kan leiden dat een procedure voor een beroepscollege in de zin van een tuchtrechtelijke procedure kan worden ingesteld wegens ernstige wanprestatie bij de uitoefening van het beroep die rechtstreeks en specifiek verband houdt met de bescherming en de veiligheid van de consumenten?
[Vraag betreffende artikel 6, eerste volzin, sub a, van richtlijn 2005/36]:
4)
Vormen de voor de omzetting van richtlijn 2005/36 vastgestelde regelingen tot wijziging van § 3, leden 1 en 3, van de [wet van het Land Hessen betreffende beroepen in de gezondheidssector] een juiste omzetting van de hiervoor aangeduide regelingen van richtlijn 2005/36, voor zover zowel de relevante beroepsregelingen als de regelingen betreffende de beroepsrechtspraak in de zesde afdeling van de wet beroepen gezondheidszorg in volle omvang van toepassing worden verklaard op dienstverrichters (in casu artsen) die in het kader van het in artikel 57 VWEU neergelegde recht op het vrij verrichten van diensten tijdelijk in de ontvangende staat werkzaam zijn?”
Beantwoording van de prejudiciële vragen
Eerste tot en met derde vraag
Met de eerste tot en met de derde vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36 aldus moet worden uitgelegd dat nationale bepalingen als § 12, lid 1, van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen, volgens welke honoraria gepast moeten zijn en, behoudens andersluidende wettelijke bepalingen, moeten worden berekend op basis van de officiële tariefregeling voor artsen, en voorts § 27, lid 3, van die beroepsregeling, die artsen verbiedt met de beroepsregels strijdige reclame te maken, onder de werkingssfeer ervan vallen.
Wat de in het hoofdgeding van toepassing zijnde regels voor het berekenen van de honoraria betreft, zij opgemerkt dat de verwijzende rechter heeft gepreciseerd dat § 12 van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen moet worden gelezen in samenhang met in het bijzonder § 6, lid 2, van de tariefregeling voor artsen, volgens welke zelfstandige medische diensten die niet zijn opgenomen in de tarieflijst, in rekening kunnen worden gebracht overeenkomstig een qua aard, kosten en geïnvesteerde tijd gelijkwaardige prestatie van die lijst.
Uit artikel 1 van richtlijn 2005/36 blijkt dat deze richtlijn tot doel heeft de regels vast te stellen volgens welke een lidstaat die de toegang tot of de uitoefening van een gereglementeerd beroep op zijn grondgebied afhankelijk stelt van het bezit van bepaalde beroepskwalificaties, de in een andere lidstaat verworven beroepskwalificaties die de houder van die kwalificaties het recht verlenen er hetzelfde beroep uit te oefenen, erkent voor de toegang tot en de uitoefening van dit beroep.
Aangaande de bij titel III van die richtlijn geregelde vestiging in een ontvangende lidstaat, bepaalt artikel 13 van die richtlijn dat de ontvangende lidstaat de toegang tot en uitoefening van het betrokken gereglementeerde beroep onder dezelfde voorwaarden als die welke voor eigen onderdanen gelden, toestaat aan aanvragers die in het bezit zijn van het bekwaamheidsattest dat of de opleidingstitel die in een andere lidstaat verplicht wordt gesteld voor de toegang tot of uitoefening van dat beroep op zijn grondgebied. Derhalve staat een dergelijke erkenning van beroepskwalificaties aan de betrokken persoon de volledige toegang tot en de uitoefening van het gereglementeerde beroep in de ontvangende lidstaat toe onder dezelfde voorwaarden als die welke voor eigen onderdanen gelden. Die toegang omvat het recht om de beroepstitel te voeren waarin die lidstaat voorziet.
In het kader van het vrij verrichten van diensten, zoals geregeld in titel II van richtlijn 2005/36, kunnen de lidstaten ingevolge artikel 5, lid 1, van die richtlijn, wanneer de dienstverrichter zich naar het grondgebied van de ontvangende lidstaat begeeft om er tijdelijk en incidenteel zijn beroep onder zijn oorspronkelijke beroepstitel uit te oefenen, in beginsel niet om redenen van beroepskwalificatie beperkingen stellen aan het vrij verrichten van diensten indien de dienstverrichter op wettige wijze is gevestigd in een andere lidstaat om er hetzelfde beroep uit te oefenen.
In die specifieke context vereist artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36 dat wanneer de dienstverrichter zijn beroepswerkzaamheden tijdelijk en incidenteel uitoefent, hij onder de professionele, wettelijke of administratieve beroepsregels valt die rechtstreeks verband houden met zijn beroepskwalificaties, alsook de tuchtrechtelijke bepalingen, die in de ontvangende lidstaat van toepassing zijn op de personen die er hetzelfde beroep uitoefenen.
Zoals vermeld in punt 8 van de considerans van die richtlijn, gaat het om tuchtrechtelijke bepalingen die de niet-naleving van de in artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36 bedoelde beroepsregels bestraffen.
Aangaande de inhoud van die regels, die rechtstreeks verband moeten houden met beroepskwalificaties, vermeldt artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36 de regels inzake de definitie van het beroep, het gebruik van titels en de ernstige wanprestatie bij de uitoefening van het beroep die rechtstreeks en specifiek verband houdt met de bescherming en de veiligheid van consumenten. Punt 8 van de considerans van die richtlijn vermeldt ook de regels inzake de reikwijdte van de werkzaamheden die onder een beroep vallen of daaraan zijn voorbehouden.
Blijkens het voorwerp, het doel en de algemene opzet van richtlijn 2005/36 ziet artikel 5, lid 3, van die richtlijn alleen op beroepsgedragsregels die rechtstreeks verband houden met de uitoefening zelf van de geneeskunde en waarvan de niet-naleving afbreuk doet aan de bescherming van de patiënt.
Bijgevolg zijn noch de regels voor het berekenen van de honoraria noch het verbod voor artsen om met de beroepsregels strijdige reclame te maken zoals toegepast in het hoofdgeding, beroepsregels die rechtstreeks en specifiek verband houden met de beroepskwalificaties voor de toegang tot het betrokken gereglementeerde beroep in de zin van artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36.
Bijgevolg dient te worden geconcludeerd dat nationale bepalingen als de §§ 12, lid 1, en 27, § 3, van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen niet binnen de materiële werkingssfeer van artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36 vallen.
In het kader van de bij artikel 267 VWEU ingestelde procedure van samenwerking tussen de nationale rechterlijke instanties en het Hof, is het de taak van het Hof om de nationale rechter een nuttig antwoord te geven aan de hand waarvan deze het bij hem aanhangige geding kan oplossen. Met het oog hierop dient het Hof in voorkomend geval de hem voorgelegde vraag te herformuleren (zie met name arresten van 17 juli 1997, Krüger,
C-334/95, Jurispr. blz. I-4517
, punten 22 en 23, en 14 oktober 2010, Fuß,
C-243/09, Jurispr. blz. I-9849
, punt 39 en aldaar aangehaalde rechtspraak). Het Hof kan daartoe uit alle door de nationale rechter verschafte gegevens, met name uit de motivering van de verwijzingsbeslissing, de normen en beginselen van het Unierecht putten die, gelet op het voorwerp van het hoofdgeding, uitlegging behoeven (zie in die zin met name arresten van 29 november 1978, Redmond,
83/78, Jurispr. blz. 2347
, punt 26, en 23 oktober 2003, Inizan,
C-56/01, Jurispr. blz. I-12403
, punt 34, en reeds aangehaald arrest Fuß, punt 40).
Dienaangaande zij opgemerkt dat in omstandigheden als die in het hoofdgeding en gelet op de overwegingen in de punten 40 en 41 van het onderhavige arrest de verenigbaarheid met het Unierecht van de regeling die in het hoofdgeding aan de orde is, moet worden onderzocht in het licht van het in artikel 56 VWEU neergelegde beginsel van de vrijheid van dienstverrichting, en niet in het licht van richtlijn 2005/36.
Dienaangaande volgt uit vaste rechtspraak dat artikel 56 VWEU niet alleen de afschaffing verlangt van elke discriminatie van de dienstverrichter op grond van diens nationaliteit of de omstandigheid dat hij in een andere lidstaat is gevestigd dan die van de dienstverrichting, maar tevens de opheffing van elke beperking – ook indien deze zonder onderscheid geldt voor binnenlandse dienstverrichters en dienstverrichters uit andere lidstaten – die de werkzaamheden van de dienstverrichter die in een andere lidstaat is gevestigd en aldaar rechtmatig soortgelijke diensten verricht, kan verbieden, belemmeren of minder aantrekkelijk maken (arrest van 19 december 2012, Commissie/België, C‑577/10, punt 38 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Voorts zij opgemerkt dat het begrip beperking in het bijzonder de door een lidstaat genomen maatregelen omvat die, hoewel zij zonder onderscheid toepasselijk zijn, de vrijheid van dienstverrichting in de overige lidstaten ongunstig beïnvloeden (zie in die zin met name arrest van 29 maart 2011, Commissie/Italië,
C-565/08, Jurispr. blz. I-2101
, punt 46 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
In het hoofdgeding staat vast dat de betrokken bepalingen zonder onderscheid gelden voor alle artsen die diensten verrichten op het grondgebied van het Land Hessen.
Voorts zij eraan herinnerd dat een regeling van een lidstaat geen beperking in de zin van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie vormt, enkel omdat andere lidstaten minder rigoureuze of economisch gunstigere regels toepassen op verrichters van soortgelijke diensten die op hun grondgebied zijn gevestigd (zie reeds aangehaald arrest Commissie/Italië, punt 49 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Het bestaan van een beperking in de zin van het Verdrag kan dus niet worden afgeleid uit het enkele feit dat in een andere lidstaat dan de Bondsrepubliek Duitsland gevestigde artsen zich voor de berekening van hun honoraria voor op het grondgebied van het Land Hessen verrichte diensten moeten voegen naar de op dat grondgebied geldende regels.
Indien de in het hoofdgeding aan de orde zijnde regeling niet flexibel is, wat door de nationale rechter moet worden beoordeeld, vormt de toepassing van die regeling, die een afschrikkende werking kan hebben voor artsen uit andere lidstaten, echter een beperking in de zin van het Verdrag.
Wat de rechtvaardiging van een dergelijke beperking betreft, is het vaste rechtspraak dat nationale maatregelen die de uitoefening van de in het Verdrag gewaarborgde fundamentele vrijheden kunnen belemmeren of minder aantrekkelijk kunnen maken, slechts toelaatbaar kunnen zijn mits zij een doel van algemeen belang nastreven, geschikt zijn om de verwezenlijking daarvan te waarborgen en niet verder gaan dan noodzakelijk is om het gestelde doel te bereiken (zie met name arrest van 16 april 2013, Las, C‑202/11, punt 23 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Dienaangaande staat het aan de verwijzende rechter om na te gaan of aan de regeling die in het hoofdgeding aan de orde is, gesteld dat de toepassing ervan in omstandigheden zoals beschreven in de verwijzingsbeslissing een beperking van de vrijheid van dienstverrichting vormt, een doel van algemeen belang ten grondslag ligt. Algemeen zij erop gewezen dat de bescherming van de gezondheid en het leven van personen, zoals bedoeld in artikel 36 VWEU, en de bescherming van de consument behoren tot de doelstellingen die kunnen worden beschouwd als dwingende redenen van algemeen belang die een beperking van de vrijheid van dienstverrichting kunnen rechtvaardigen (zie in die zin met name arresten van 5 december 2006, Cipolla e.a.,
C-94/04 en C-202/04, Jurispr. blz. I-11421
, punt 64 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en 8 november 2007, Ludwigs-Apotheke,
C-143/06, Jurispr. blz. I-9623
, punt 27 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Met betrekking tot de vraag of een dergelijke regeling waaraan een doel van algemeen belang ten grondslag ligt, geschikt is om de verwezenlijking van het nagestreefde doel te waarborgen en niet verder gaat dan ter bereiking van dat doel noodzakelijk is, staat het aan de verwijzende rechter om na te gaan of die regeling daadwerkelijk ertoe strekt het nagestreefde doel op samenhangende en stelselmatige wijze te verwezenlijken. Voor de beoordeling van de evenredigheid moet met name rekening worden gehouden met de zwaarte van de voorgenomen sanctie.
Het staat derhalve aan de verwijzende rechter om na te gaan of de regeling die in het hoofdgeding aan de orde is, een beperking in de zin van artikel 56 VWEU vormt en, zo ja, of zij een doel van algemeen belang nastreeft, geschikt is om de verwezenlijking daarvan te waarborgen en niet verder gaat dan noodzakelijk is om het nagestreefde doel te bereiken.
§ 27, lid 3, van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen verbiedt een arts in algemene bewoordingen om met de beroepsregels strijdige reclame te maken.
In casu gaat het niet om een volledig verbod op reclame of een specifieke vorm van reclame. Die § 27, lid 3, verbiedt niet om reclame te maken voor medische diensten als zodanig, maar vereist dat de inhoud van die reclame niet in strijd is met de beroepsregels.
Een regeling die met de beroepsregels strijdige reclame verbiedt als § 27, lid 3, van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen, en die stellig dubbelzinnig is, kan een beperking vormen van de betrokken vrijheid om medische diensten te verrichten, ook al bevat zij geen volledig verbod op reclame of een specifieke vorm van reclame dat volgens vaste rechtspraak op zich een beperking van de vrijheid van dienstverrichting kan vormen (zie met name arrest van 17 juli 2008, Corporación Dermoestética,
C-500/06, Jurispr. blz. I-5785
, punt 33 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Zoals de advocaat-generaal in punt 68 van zijn conclusie heeft opgemerkt, kan de toepassing zonder discriminatie op een in een andere lidstaat gevestigde arts van een nationale of regionale regeling die aan de hand van een criterium betreffende de beroepsethiek de voorwaarden vaststelt waaronder die arts reclame mag maken voor zijn werkzaamheden op het betrokken gebied, echter gerechtvaardigd zijn door dwingende overwegingen van algemeen belang inzake de volksgezondheid en de bescherming van de consument, voor zover de eventuele toepassing van sancties op een arts die gebruik maakt van de vrijheid van dienstverrichting evenredig is aan het aan de betrokkene verweten gedrag, hetgeen door de verwijzende rechter moet worden nagegaan.
Gelet op een en ander moet op de eerste drie vragen worden geantwoord dat artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36 aldus moet worden uitgelegd dat nationale bepalingen als § 12, lid 1, van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen, volgens welke honoraria gepast moeten zijn en, behoudens andersluidende wettelijke bepalingen, moeten worden berekend op basis van de officiële tariefregeling voor artsen, en voorts § 27, lid 3, van die beroepsregeling, die artsen verbiedt met de beroepsregels strijdige reclame te maken, niet onder de materiële werkingssfeer ervan vallen. Het staat echter aan de verwijzende rechter om, rekening houdend met de door het Hof verstrekte gegevens, na te gaan of die regels een beperking in de zin van artikel 56 VWEU vormen en, zo ja, of zij een doel van algemeen belang nastreven, geschikt zijn om de verwezenlijking daarvan te waarborgen en niet verder gaan dan noodzakelijk is om het nagestreefde doel te bereiken.
Vierde vraag
Met zijn vierde vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of artikel 6, sub a, van richtlijn 2005/36 zich verzet tegen een nationale regeling als die welke aan de orde is in het hoofdgeding, volgens welke de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen en de desbetreffende regelingen betreffende de beroepsrechtspraak in volle omvang van toepassing worden verklaard op dienstverrichters die zich naar het grondgebied van de ontvangende lidstaat begeven om er tijdelijk en incidenteel hun beroep uit te oefenen.
Volgens vaste rechtspraak is de procedure van artikel 267 VWEU een samenwerkingsinstrument voor het Hof en de nationale rechters, door middel waarvan het Hof de nationale rechters de gegevens voor de uitlegging van het Unierecht verschaft, die zij nodig hebben voor de beslechting van bij hen aanhangige gedingen (zie met name arrest van 27 november 2012, Pringle, C‑370/12, punt 83 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
In casu bevat de verwijzingsbeslissing geen informatie over de relevantie voor de beslechting van het hoofgeding van de vraag of het Unierecht, met name richtlijn 2005/36, zich verzet tegen de toepassing van de bepalingen van die beroepsregeling en van de desbetreffende regelingen betreffende de beroepsrechtspraak.
Derhalve is de vierde vraag niet-ontvankelijk voor zover zij betrekking heeft op alle bepalingen van die beroepsregeling en van de desbetreffende regelingen betreffende de beroepsrechtspraak.
Aangezien het op die vraag te geven antwoord moet worden beperkt tot de regels die in het hoofdgeding aan de orde zijn, moet worden gepreciseerd dat artikel 6, sub a, van richtlijn 2005/36 noch de beroepsregels noch de tuchtprocedures bevat waaraan een dienstverrichter kan worden onderworpen, maar enkel bepaalt dat de lidstaten kunnen voorzien in automatische tijdelijke inschrijving of aansluiting pro forma bij een beroepsorganisatie om overeenkomstig artikel 5, lid 3, van die richtlijn toepassing van tuchtrechtelijke bepalingen mogelijk te maken.
Derhalve moet op de vierde vraag worden geantwoord dat artikel 6, sub a, van richtlijn 2005/36 aldus moet worden uitgelegd dat het noch de beroepsregels noch de tuchtprocedures bevat waaraan een dienstverrichter die zich naar het grondgebied van de ontvangende lidstaat begeeft om er tijdelijk en incidenteel zijn beroep uit te oefenen kan worden onderworpen, maar enkel bepaalt dat de lidstaten kunnen voorzien in automatische tijdelijke inschrijving of aansluiting pro forma bij een beroepsorganisatie om overeenkomstig artikel 5, lid 3, van die richtlijn toepassing van tuchtrechtelijke bepalingen mogelijk te maken.
Kosten
Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de nationale rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Het Hof (Vierde kamer) verklaart voor recht:

1)
Artikel 5, lid 3, van richtlijn 2005/36/EG van het Europees Parlement en de Raad van 7 september 2005 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties moet aldus worden uitgelegd dat nationale bepalingen als § 12, lid 1, van de beroepsregeling voor artsen in het Land Hessen, volgens welke honoraria gepast moeten zijn en, behoudens andersluidende wettelijke bepalingen, moeten worden berekend op basis van de officiële tariefregeling voor artsen, en voorts § 27, lid 3, van die beroepsregeling, die artsen verbiedt met de beroepsregels strijdige reclame te maken, niet onder de materiële werkingssfeer ervan vallen. Het staat echter aan de verwijzende rechter om, rekening houdend met de door het Hof van Justitie van de Europese Unie verstrekte gegevens, na te gaan of die regels een beperking in de zin van artikel 56 VWEU vormen en, zo ja, of zij een doel van algemeen belang nastreven, geschikt zijn om de verwezenlijking daarvan te waarborgen en niet verder gaan dan noodzakelijk is om het nagestreefde doel te bereiken.

2)
Artikel 6, sub a, van richtlijn 2005/36 moet aldus worden uitgelegd dat het noch de beroepsregels noch de tuchtprocedures bevat waaraan een dienstverrichter die zich naar het grondgebied van de ontvangende lidstaat begeeft om er tijdelijk en incidenteel zijn beroep uit te oefenen kan worden onderworpen, maar enkel bepaalt dat de lidstaten kunnen voorzien in automatische tijdelijke inschrijving of aansluiting pro forma bij een beroepsorganisatie om overeenkomstig artikel 5, lid 3, van die richtlijn toepassing van tuchtrechtelijke bepalingen mogelijk te maken.

ondertekeningen
(
*1
)	Procestaal: Duits.