CELEX: 62013CJ0268
Begäran om förhandsavgörande
Social trygghet
Förordning (EEG) nr 1408/71
Artikel 22.2 andra stycket
Sjukförsäkring
Sjukhusvård i en annan medlemsstat
Avslag på ansökan om förhandstillstånd
Brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial

Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 22.2 andra stycket i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (
EGT L 28, 1997, s. 1
), i dess ändrade lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 592/2008 av den 17 juni 2008 (
EUT L 177, s. 1
) (nedan kallad förordning nr 1408/71).
Begäran har framställts i ett mål mellan Elena Petru, å ena sidan, och Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu (den regionala sjukförsäkringskassan i Sibiu) och Casa Națională de Asigurări de Sănătate (nationella sjukförsäkringskassan), å andra sidan, angående sjukhusvård i Tyskland för vilken Elena Petru begär ersättning i form av skadestånd.
Tillämpliga bestämmelser
Unionsrätt
I artikel 22 i förordning nr 1408/71, under rubriken ”Vistelse utanför den behöriga staten – Återkomst eller flyttning till en annan medlemsstat under sjukdom eller moderskap – Behov av att resa till en annan medlemsstat för att få lämplig vård”, anges följande:
”1.   En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner, i förekommande fall med beaktande av bestämmelserna i artikel 18, och
...
c)
som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver,
har rätt till följande förmåner:
i)
Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning.
...
2.   ...
Tillstånd enligt punkt 1 c får inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga.
3.   Punkterna 1 […] och 2 skall även tillämpas på en anställds eller en egenföretagares familjemedlemmar.
…”
Administrativa kommissionen för social trygghet för migrerande arbetare, vilken avses i artikel 80 i förordning nr 1408/71, antog med stöd av artikel 2.1 i rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpningen av förordning nr 1408/71 (
EGT L 74, s. 1
) en standardblankett för det tillstånd som krävs vid tillämpning av artikel 22.1 c i i förordning nr 1408/71, nämligen blankett E 112.
Rumänsk rätt
I artikel 208.3 i lag nr 95/2006 om reformering av hälsosystemet (Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății,
Monitorul Oficial al României
, del I, nr 372 av den 28 april 2006) föreskrivs följande:
”Sjukförsäkring är obligatoriskt och fungerar som ett enhetligt system. De mål som föreskrivs i punkt 2 ska uppfyllas i enlighet med följande principer:
a)
De försäkrade ska fritt få välja sin försäkringskassa.
b)
Solidaritet och subsidiaritet ska gälla vid avsättning och användning av medel.
c)
De försäkrade ska fritt få välja vårdgivare, läkemedel och medicinska åtgärder på de villkor som föreskrivs i förevarande lag och i ramavtal.
d)
Ledning och förvaltning ska decentraliseras och vara självständiga.
e)
Det ska vara obligatoriskt att betala in avgifter till den enhetliga nationella kassan för sjukförsäkring.
f)
Försäkrade, staten och arbetsgivare ska delta i förvaltningen av den enhetliga nationella kassan för sjukförsäkring.
g)
Alla försäkrade har rätt att komma i åtnjutande av ett antal grundläggande medicinska behandlingar på ett rättvist och icke diskriminerande sätt.
h)
Verksamheten i systemet med sjukförsäkring ska genomsyras av insyn.
i)
Det ska råda fri konkurrens mellan vårdgivare som ingår avtal med försäkringskassorna.”
I artikel 40.1 b i bilagan till föreskrift nr 592/2008 som presidenten för den nationella sjukförsäkringskassan (Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 592/2008) utfärdade den 26 augusti 2008, angående antagande av bestämmelser för användning av blanketter som utfärdats med stöd av förordning nr 1408/71 och förordning nr 574/72 inom sjukförsäkringssystemet i Rumänien (
Monitorul Oficial al României
, del I, nr 648 av den 11 september 2008), i dess lydelse enligt föreskrift nr 575/2009 (
Monitorul Oficial al României
, del I, nr 312 av den 12 maj 2009, och rättelse offentliggjord i
Monitorul Oficial al României
, del I, nr 461, av den 3 juli 2009):
”Blankett E 112 är avsedd för anställda och egenföretagare samt för deras familjemedlemmar, som getts tillstånd av den behöriga institutionen att bege sig till en annan medlemsstat för att erhålla sjukvård.”
I artikel 40.3 i nämnda föreskrift stadgas följande:
”Den behöriga institutionen kan inte vägra att utfärda blankett E 112 i det fall som avses i punkt 1 b om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga.”
I artikel 8.1 i bilagan till föreskrift nr 729/2009 utfärdad av den nationella sjukförsäkringskassan om antagande av närmare föreskrifter för ersättning och återbetalning av kostnader för sjukvård som tillhandahållits med stöd av internationella rättsakter som Rumänien är part i (Ordinul nr. 729/2009 al Casei Naționale a Asigurărilor de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte), av den 17 juli 2009 (
Monitorul Oficial al României
, del I, nr 545 av den 5 augusti 2009), föreskrivs följande:
”Om en försäkrad som omfattas av det rumänska sjukförsäkringssystemet beger sig till en annan medlemsstat i Europeiska unionen för att där få medicinsk behandling utan förhandstillstånd av den sjukförsäkringskassa där han eller hon är skriven såsom försäkrad, ska han eller hon svara för kostnaderna för tillhandahållna medicinska tjänster.”
Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågan
Av begäran om förhandsavgörande framgår att Elena Petru sedan flera år tillbaka lider av en allvarlig kärlsjukdom. Under år 2007 fick hon en hjärtinfarkt som ledde till att hon senare opererades. Under år 2009 försämrades hennes hälsotillstånd, varför hon lades in på Institutul de Boli Cardiovasculare (institutet för hjärt- och kärlsjukdomar) i Timișoara (Rumänien). Efter medicinska undersökningar på institutet beslutades det att Elena Petru skulle opereras med öppen bröstkorg för att ersätta mitralisklaffen och lägga in två klaffproteser.
Elena Petru, som bedömde att sjukhusets materiel var otillfredsställande för att genomföra ett sådant kirurgiskt ingrepp, beslutade att åka till ett sjukhus i Tyskland, där ingreppet utfördes. Kostnaden för ingreppet och efterföljande vård uppgick till 17 714,70 euro.
Innan Elena Petru begav sig till Tyskland begärde hon i sin egenskap av försäkrad att Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu skulle svara för kostnaden för operationen med stöd av blankett E 112. Ansökan, som inkom den 2 mars 2009, avslogs med motiveringen att det inte framgick av läkarens utlåtande att den begärda behandlingen, som utgjorde en grundläggande sådan, med hänsyn till Elena Petrus nuvarande hälsotillstånd och sjukdomens förlopp inte kunde utföras inom rimlig tid av en sjukvårdsinrättning i Rumänien.
Den 2 november 2011 väckte Elena Petru talan mot Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu och Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Hon yrkade skadestånd i rumänska lei motsvarande 17714,70 euro. Till stöd för sin talan gjorde Elena Petru gällande att förhållandena på Institutul de Boli Cardiovasculare de Timișoara var synnerligen otillfredsställande, det fanns en brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial, och antalet sängar var otillräckligt. Det var med hänsyn till det planerade ingreppets svårighetsgrad liksom de undermåliga förhållandena som Elena Petru beslutade att lämna det institutet och åka till ett sjukhus i Tyskland.
Genom dom av den 5 oktober 2012 ogillade domstolen i första instans Elena Petrus talan. Elena Petru överklagade domen till Tribunalul Sibiu (överrätt i Sibiu).
Till stöd för sitt överklagande åberopade Elena Petru tillämpningen av artikel 208.3 i lag nr 95/2006, artikel 22.1 c och 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 samt Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna.
Motparterna i målet vid den nationella domstolen yrkade att överklagandet skulle ogillas på den grunden att Elena Petru inte uppfyllde villkoren för att blankett E 112 skulle utfärdas. Hon hade nämligen inte visat att det var omöjligt att inom rimlig tid få den aktuella behandlingen i Rumänien. De åberopade bestämmelserna i förordningarna nr 1408/71 och nr 574/72, i lag nr 95/2006 och i föreskrift nr 592/2008, i dess lydelse enligt föreskrift nr 575/2009, samt artikel 8 i föreskrift nr 729/2009.
Tribunalul Sibiu har redogjort för att parterna i målet tolkar de nationella och unionsrättsliga bestämmelser som är aktuella i målet olika, varför avgörandet av detsamma beror av tolkningen av artikel 22 i förordning nr 1408/71.
Under dessa omständigheter beslutade Tribunalul Sibiu att vilandeförklara målet och ställa följande tolkningsfråga till domstolen:
”Ska det förhållandet att det är omöjligt att tillhandahålla [en försäkrad] vård i den stat inom vars territorium personen är bosatt, i den mening som avses i artikel 22.2 andra stycket i förordning (EEG) nr 1408/71, ges en strikt eller en rimlig tolkning? Det vill säga, ska en situation där ett kirurgiskt ingrepp förvisso kan utföras i bosättningsstaten inom rimlig tid och på ett tekniskt tillfredsställande sätt, då det finns de specialister med likvärdig vetenskaplig kunskap som krävs, men det finns brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial, likväl likställas med en situation där nödvändig medicinsk vård inte kan tillhandahållas i den mening som avses i nämnda bestämmelse?”
Prövning av tolkningsfrågan
Upptagande till sakprövning
Den rumänska regeringen, som erinrar om att det ankommer på den nationella domstolen att i sin begäran om förhandsavgörande ange den ram av faktiska omständigheter som de hänskjutna frågorna grundar sig på, påpekar följande. Den hänskjutande domstolen har i förevarande fall inte redogjort för de omständigheter i målet vid den nationella domstolen som utretts genom förebragd bevisning, utan endast återgett parternas påståenden. Enligt Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Sibiu och Casa Națională de Asigurări de Sănătate vederläggs nämligen Elena Petrus påståenden om bristen på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial, som underbygger den hänskjutna frågan, av bevisningen, varför frågan inte är relevant för att kunna döma i saken.
Den rumänska regeringen har vidare anfört att den hänskjutande domstolen inte angett varför den anser att ett svar på den ställda frågan är nödvändigt för att döma i saken.
I detta hänseende ska det erinras om att det framgår av domstolens fasta rättspraxis att det förfarande som har införts i artikel 267 FEUF utgör ett medel för samarbete mellan domstolen och de nationella domstolarna, genom vilket domstolen tillhandahåller de nationella domstolarna de uppgifter om unionsrättens tolkning som är nödvändiga för att döma i saken i mål som de ska avgöra (domarna Geistbeck, C‑509/10,
EU:C:2012:416
, punkt 47, och Impacto Azul, C‑186/12,
EU:C:2013:412
, punkt 26).
Inom ramen för detta samarbete ankommer det uteslutande på den nationella domstol vid vilken målet anhängiggjorts och som har ansvaret för det rättsliga avgörandet att mot bakgrund av de särskilda omständigheterna i målet bedöma såväl om ett förhandsavgörande är nödvändigt för att döma i saken som relevansen av de frågor som ställs till domstolen (se, bland annat, domarna Bosman, C‑415/93,
EU:C:1995:463
, punkt 59, och Confederación Española de Empresarios de Estaciones de Servicio, C‑217/05,
EU:C:2006:784
, punkt 16).
För att göra det möjligt för domstolen att tillhandahålla en tolkning av unionsrätten som är användbar för den nationella domaren, föreskrivs det i artikel 94 i domstolens rättegångsregler att begäran om förhandsavgörande ska innehålla bland annat saken och en sammanfattning av de relevanta omständigheterna, såsom dessa har utretts av den hänskjutande domstolen eller, i vart fall, en redogörelse för de faktauppgifter som ligger till grund för frågorna. Begäran ska även innehålla en redogörelse för de skäl som fått den hänskjutande domstolen att undra över tolkningen eller giltigheten av de aktuella unionsrättsliga bestämmelserna, och för det samband som den hänskjutande domstolen har funnit föreligga mellan de unionsrättsliga bestämmelserna och den nationella lagstiftning som är tillämplig i det nationella målet.
Domstolen har endast möjlighet att underlåta att besvara en tolkningsfråga från en nationell domstol när det är uppenbart att den begärda tolkningen av unionsrätten inte har något samband med de verkliga omständigheterna eller föremålet för saken i det nationella målet, när frågan är hypotetisk eller när domstolen inte har tillgång till de uppgifter om de faktiska och rättsliga omständigheterna som krävs för att den ska kunna ge ett användbart svar på de frågor som har ställts till den (se, bland annat, domarna Cipolla m.fl., C‑94/04 och C‑202/04,
EU:C:2006:758
, punkt 25, och Chartered Institute of Patent Attorneys, C‑307/10,
EU:C:2012:361
, punkt 32).
Ett sådant fall föreligger inte här.
Vad gäller de faktiska omständigheterna i målet vid den nationella domstolen innehåller begäran om förhandsavgörande en redogörelse för Elena Petrus påståenden under rubriken ”Stämningsansökan”, och under rubriken ”Faktiska omständigheter”, en redogörelse för de omständigheter som sammanfattas i punkterna 9–11 i förevarande dom. Även om den hänskjutande domstolen i sin begäran inte har uttalat sig om den bevisning som parterna förebringat för att styrka eller motbevisa påståendena och därför inte i det skedet av handläggningen konstaterat den brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial som den hänskjutna frågan avser, redogör den domstolen i vart fall för de faktauppgifter som ligger till grund för frågan.
Vad gäller de skäl som fått den hänskjutande domstolen att undra över tolkningen av artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71, framgår det av begäran om förhandsavgörande att eftersom parterna i det nationella målet tolkar bestämmelsen på olika sätt, så undrar den hänskjutande domstolen om bestämmelsen är tillämplig när det på grund av brist på läkemedel eller grundläggande sjukvårdsmaterial är omöjligt att tillhandahålla aktuell vård i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och bedömer att ett avgörande i sak i målet vid den nationella domstolen beror av svaret på den frågan.
Det är således inte uppenbart att den begärda tolkningen saknar samband med de verkliga omständigheterna eller saken i det nationella målet. Det problem som tas upp är inte heller hypotetiskt, utan avser omständigheter som parterna i det nationella målet har diskuterat och som den hänskjutande domstolen har att ta ställning till. Vidare har domstolen tillgång till de omständigheter som krävs för att kunna ge ett användbart svar på den hänskjutna frågan.
Av detta följer att tolkningsfrågan ska tas upp till prövning.
Prövning i sak
Den hänskjutande domstolen har ställt sin fråga för att få klarhet i om artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 ska tolkas så, att tillstånd som krävs enligt punkt 1 c i i samma artikel måste ges när det är på grund av brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial som aktuell sjukhusvård inte kan ges i tid i den medlemsstat inom vars territorium den sjukförsäkrade personen är bosatt.
I artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 föreskrivs två villkor som, när de är uppfyllda, innebär att den behöriga institutionen måste meddela ett sådant förhandstillstånd som avses i punkt 1 c i i samma artikel. Det första av dessa villkor är att vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium den sjukförsäkrade personen är bosatt. Det andra villkoret är att den vård som den sjukförsäkrade personen söker i en annan medlemsstat än i den medlemsstat inom vars territorium han eller hon är bosatt inte kan ges i sistnämnda medlemsstat inom den tid som där, med beaktande av vederbörandes aktuella hälsotillstånd och sjukdomens förlopp, är normal för vården i fråga (se, för ett liknande resonemang, dom Elchinov, C‑173/09,
EU:C:2010:581
, punkterna 53 och 54, och där angiven rättspraxis).
Vad gäller det andra villkoret, vilket den aktuella tolkningsfrågan avser, har domstolen redan slagit fast att ett tillstånd inte får vägras när en identisk eller lika effektiv behandling inte kan erbjudas i tid i den medlemsstat inom vars territorium vederbörande är bosatt (se, för ett liknande resonemang, domarna Inizan, C‑56/01,
EU:C:2003:578
, punkterna 45 och 60, Watts, C‑372/04,
EU:C:2006:325
, punkt 61, och Elchinov,
EU:C:2010:581
, punkt 65).
Domstolen har i det avseendet understrukit att den behöriga institutionen vid bedömningen av huruvida en behandling som är lika effektiv kan erhållas i tid i bosättningsmedlemsstaten har att ta hänsyn till samtliga omständigheter i det enskilda fallet och att vederbörligen beakta inte enbart patientens hälsotillstånd vid tidpunkten för ansökan, och i förekommande fall hur svåra smärtor han eller hon har eller vilket slags funktionshinder som vederbörande lider av – vilket till exempel skulle kunna göra det omöjligt eller orimligt svårt att utöva yrkesverksamhet – utan även patientens sjukdomshistoria (domarna Inizan,
EU:C:2003:578
, punkt 46; Watts,
EU:C:2006:325
, punkt 62, och Elchinov,
EU:C:2010:581
, punkt 66).
Bland dessa villkor som den behöriga institutionen ska beakta kan i det konkreta fallet återfinnas en brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial, vilket görs gällande i det nationella målet. Såsom generaladvokaten har konstaterat i punkt 25 i sitt förslag till avgörande gör artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 inte skillnad mellan olika skäl till att en viss förmån inte kan tillhandahållas i tid. Det är uppenbart att en sådan brist på läkemedel och sjukvårdsmaterial, liksom avsaknaden av specialutrustning eller specialistkompetens, kan göra det omöjligt att i tid tillhandahålla identisk eller lika effektiv behandling i bosättningsmedlemsstaten.
Såsom den rumänska regeringen, Förenade kungarikets regering och Europeiska kommissionen har gjort gällande, följer det emellertid av den rättspraxis som det hänvisats till i punkt 31 i domen att denna omöjlighet ska bedömas dels utifrån samtliga sjukhus i bosättningsmedlemsstaten som är lämpade att tillhandahålla vården i fråga, dels med hänsyn till den tidsrymd inom vilken vården kan erhållas i tid.
Vad gäller det nationella målet, har den rumänska regeringen påpekat att Elena Petru hade rätt att vända sig till alla andra vårdinrättningar i Rumänien som förfogar över den utrustning som krävdes för det ingrepp som hon måste genomgå. Regeringen har vidare påpekat, liksom motparterna i det nationella målet, att det framgick av läkarens utlåtande att Elena Petru behövde genomgå behandlingen inom tre månader. Om Elena Petrus påståenden om brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial på Institutul de Boli Cardiovasculare de Timișoara är styrkta, ankommer det således på den hänskjutande domstolen att bedöma om behandlingen inte hade kunnat tillhandahållas inom denna tid på ett annat sjukhus i Rumänien.
Mot bakgrund av det anförda ska tolkningsfrågan besvaras enligt följande. Artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 ska tolkas så, att det tillstånd som krävs enligt punkt 1 c i i samma artikel måste ges när det är på grund av brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial som aktuell sjukhusvård inte kan ges i tid i den sjukförsäkrade personens bosättningsmedlemsstat. Denna omöjlighet ska bedömas med hänsyn till samtliga sjukhus i medlemsstaten som är lämpade att tillhandahålla vården i fråga och med hänsyn till den tidsrymd inom vilken vården kan erhållas i tid.
Rättegångskostnader
Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.

Mot denna bakgrund beslutar domstolen (tredje avdelningen) följande:

Artikel 22.2 andra stycket i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996, i dess ändrade lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 592/2008 av den 17 juni 2008, ska tolkas så, att det tillstånd som krävs enligt punkt 1 c i i samma artikel måste ges när det är på grund av brist på läkemedel och grundläggande sjukvårdsmaterial som aktuell sjukhusvård inte kan ges i tid i den sjukförsäkrade personens bosättningsmedlemsstat. Denna omöjlighet ska bedömas med hänsyn till samtliga sjukhus i medlemsstaten som är lämpade att tillhandahålla vården i fråga och med hänsyn till den tidsrymd inom vilken vården kan erhållas i tid.

Underskrifter
(
*1
)	Rättegångsspråk: rumänska.