CELEX: 62011CJ0475
Fri udveksling af lægelige ydelser
tjenesteyder, som rejser til en anden medlemsstat for at levere ydelsen
anvendelse af værtsmedlemsstatens fagetiske regler og, navnlig, reglerne om honorarer og reklame

Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 5, stk. 3, og artikel 6, litra a), i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2005/36/EF af 7. september 2005 om anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer (
EUT L 255, s. 22
).
Anmodningen er blevet indgivet under en retslig procedure indledt af Landesärztekammer Hessen (lægerådet i delstaten Hessen) mod Kostas Konstantinides på grund af faglig forsømmelse.
Retsforskrifter
EU-retten
3., 8. og 11. betragtning til direktiv 2005/36 har følgende ordlyd:
»(3)
Den garanti, som dette direktiv giver personer, der har erhvervet deres erhvervsmæssige kvalifikationer i en medlemsstat, for i en anden medlemsstat at kunne få adgang til samme erhverv og for at kunne udøve det med samme rettigheder som den anden medlemsstats statsborgere, er ikke til hinder for, at den migrerende erhvervsudøver skal opfylde eventuelle ikke-diskriminerende betingelser for erhvervsudøvelsen, som denne anden medlemsstat pålægger, forudsat at betingelserne er objektivt begrundede og er i overensstemmelse med proportionalitetsprincippet.
[…]
(8)
Tjenesteyderen bør være underlagt de af værtsmedlemsstatens disciplinærbestemmelser, som har en direkte og specifik tilknytning til de erhvervsmæssige kvalifikationer, såsom definitionen af erhvervet, den virksomhed, der er omfattet af eller er forbeholdt det pågældende erhverv, benyttelse af titler eller grov forsømmelse, som er direkte og specifikt knyttet til forbrugerbeskyttelse og ‑sikkerhed.
[…]
(11)
For erhverv, der er omfattet af den generelle ordning for anerkendelse af uddannelsesbeviser, i det følgende benævnt »den generelle ordning«, bør medlemsstaterne fortsat kunne fastsætte minimumskvalifikationsniveauet med henblik på at sikre kvaliteten af de ydelser, der leveres på deres områder. […] Denne generelle ordning for anerkendelse er imidlertid ikke til hinder for, at en medlemsstat kan stille specifikke krav til enhver person, der udøver et erhverv i den pågældende medlemsstat, som er begrundet i anvendelsen af faglige regler, der er berettiget af hensyn til almenhedens interesse. Disse regler vedrører f.eks. erhvervets organisation, faglige standarder, herunder vedrørende etik, kontrol og ansvar. […]«
Artikel 1 i direktiv 2005/36, der har overskriften »Formål«, bestemmer:
»I dette direktiv fastsættes de regler, hvorefter en medlemsstat, der på sit område kræver bestemte erhvervsmæssige kvalifikationer for adgang til eller udøvelse af et lovreguleret erhverv (i det følgende benævnt »værtsmedlemsstaten«), anerkender de erhvervsmæssige kvalifikationer, der er opnået i en eller flere andre medlemsstater (i det følgende benævnt »hjemlandet«), og som giver indehaveren af de pågældende kvalifikationer ret til dér at udøve det samme erhverv, med henblik på adgang til og udøvelse af det pågældende erhverv.«
Direktivets artikel 3 med overskriften »Definitioner« bestemmer i stk. 1:
»I dette direktiv forstås ved:
[…]
b)
»erhvervsmæssige kvalifikationer«: kvalifikationer, som er attesteret ved et uddannelsesbevis, et kursusbevis som omhandlet i artikel 11, litra a), nr. i), og/eller erhvervserfaring
[…]«
Direktivets artikel 4 med overskriften »Anerkendelsens virkninger« bestemmer i stk. 1:
»Værtsmedlemsstatens anerkendelse af de erhvervsmæssige kvalifikationer giver den begunstigede adgang til i denne medlemsstat at optage det erhverv, som han er kvalificeret til i hjemlandet, og til at udøve det på samme vilkår som landets egne statsborgere.
[…]«
I samme direktivs afsnit II med overskriften »Fri udveksling af tjenesteydelser« bestemmer artikel 5, som har overskriften »Princippet om fri udveksling af tjenesteydelser«, følgende:
»1.   Med forbehold af særlige bestemmelser i fællesskabsretten samt artikel 6 og 7 i dette direktiv må medlemsstaterne ikke af grunde, der vedrører erhvervsmæssige kvalifikationer, begrænse den frie udveksling af tjenesteydelser i en anden medlemsstat
a)
hvis tjenesteyderen er lovligt etableret i en medlemsstat med henblik på at udøve samme erhverv i denne medlemsstat (i det følgende benævnt »etableringsmedlemsstaten«) […]
[…]
2.   Bestemmelserne i dette afsnit finder kun anvendelse i tilfælde, hvor tjenesteyderen flytter til værtsmedlemsstatens område for midlertidigt og lejlighedsvis at udøve det erhverv, der er omhandlet i stk. 1.
Tjenesteydelsens midlertidige og lejlighedsvise karakter vurderes fra sag til sag især på baggrund af ydelsens varighed, hyppighed, periodicitet og kontinuitet.
3.   En tjenesteyder, der flytter til en anden medlemsstat, er underlagt de faglige, fagretlige eller administrative adfærdsregler, der er direkte knyttet til erhvervsmæssige kvalifikationer, såsom definition af erhvervet, benyttelse af titler og grov forsømmelse, som er direkte og specifikt knyttet til forbrugerbeskyttelse og ‑sikkerhed, samt disciplinærbestemmelser, som gælder i værtsmedlemsstaten for personer, som dér udøver samme erhverv.«
Artikel 6 i direktiv 2005/36 med overskriften »Fritagelser« bestemmer:
»I overensstemmelse med artikel 5, stk. 1, fritager værtsmedlemsstaten de tjenesteydere, der er etableret i en anden medlemsstat, for at opfylde følgende krav, der stilles til erhvervsudøvere, der er etableret på værtsmedlemsstatens område:
a)
tilladelser fra og registrering eller optagelse i en faglig organisation eller et fagligt organ. For at de disciplinærbestemmelser, der gælder på medlemsstaternes område, lettere kan anvendes, jf. artikel 5, stk. 3, kan medlemsstaterne fastsætte bestemmelser om enten midlertidig registrering, der sker automatisk, eller om proforma optagelse i en sådan faglig organisation eller et sådant fagligt organ, forudsat at en sådan bestemmelse på ingen måde forsinker eller vanskeliggør udførelsen af tjenesteydelsen og ikke medfører ekstraudgifter for tjenesteyderen. […]
[…]«
Under direktivets afsnit III med overskriften »Etableringsfrihed« bestemmer artikel 13 med overskriften »Betingelser for anerkendelse« i stk. 1:
»Når der i en værtsmedlemsstat kræves bestemte erhvervsmæssige kvalifikationer for adgang til eller udøvelse af et lovreguleret erhverv, skal denne medlemsstats kompetente myndighed give ansøgeren mulighed for at få adgang til dette erhverv og udøve det på samme vilkår som dem, der gælder for landets egne statsborgere, hvis han er i besiddelse af det kursus- eller uddannelsesbevis, som i en anden medlemsstat er foreskrevet som betingelse for at få adgang til eller for at udøve det samme erhverv.
[…]«
Tysk ret
Takstregulativ for læger
Gebührenordnung für Ärzte (takstregulativ for læger) er en bekendtgørelse fra forbundsministeriet for sundhed. § 1 med overskriften »Anvendelsesområde« bestemmer:
»1.   Vederlagene for lægernes faglige ydelser fastlægges efter denne bekendtgørelse, for så vidt som ikke andet er bestemt ved forbundslov.
2.   Lægen må kun beregne vederlag for ydelser, der efter lægekunstens regler er påkrævet for en medicinsk nødvendig lægelig pleje. Han må kun foretage beregning for ydelser, der overstiger rammerne for en medicinsk nødvendig lægelig pleje, hvis de udføres på den betalingspligtiges forlangende.«
Regulativets § 2 med overskriften »Overenskomst om fravigelse« bestemmer:
»1.   Ved overenskomst kan der fastlægges en takst, der fraviger denne bekendtgørelse […].
2.   En overenskomst i henhold til stk. 1, første punktum, skal efter personlig aftale i det enkelte tilfælde mellem lægen og den betalingspligtige indgås i et dokument inden udførelsen af lægens ydelse.
[…]«
Regulativets § 6 med overskriften »Vederlag for andre ydelser« bestemmer i stk. 2:
»Selvstændige lægelige ydelser, der ikke er optaget i takstlisten, kan beregnes svarende til en efter art, udgifter og forbrug af tid ligeværdig ydelse i takstlisten.«
Delstaten Hessens lov om sundhedspersonale
§ 2, stk. 1, i Hessisches Gesetz über die Berufsvertretungen, die Berufsausübung, die Weiterbildung und die Berufsgerichtsbarkeit der Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (delstaten Hessens lov om erhvervsrepræsentationer, erhvervsudøvelse, efteruddannelse og faglig jurisdiktion for læger, tandlæger, dyrlæger, apotekere, psykologiske psykoterapeuter og børne- og ungdomspsykoterapeuter), som affattet ved lov af 15. september 2011 (herefter »delstaten Hessens lov om sundhedspersonale«), bestemmer:
»Alle
1)
læger
[…]
der udøver deres erhverv i delstaten Hessen, er medlemmer af ovennævnte foreninger.
[…]«
Denne lovs § 3 bestemmer:
»1.   Medlemmer af sundhedserhverv, der som statsborgere i en medlemsstat i Den Europæiske Union eller i en anden stat, som er part i aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde af 2. maj 1992 (
EFT 1994 L 1, s. 3
), inden for denne lovs anvendelsesområde udøver deres erhverv midlertidigt eller lejlighedsvis inden for rammerne af den frie udveksling af tjenesteydelser efter fællesskabsretten uden at være etableret i Tyskland, er som en undtagelse til § 2, stk. 1, første punktum, ikke medlemmer af den kompetente faglige forening, så længe de er etableret erhvervsmæssigt i en anden medlemsstat i Den Europæiske Union eller i en anden stat, som er part i aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde. Tjenesten skal leveres under de faglige betegnelser, der er anført i § 2, stk. 1, første punktum.
[…]
3.   Medlemmer af sundhedserhverv i henhold til stk. 1 har med henblik på erhvervsudøvelse de samme rettigheder og pligter som medlemmer af sundhedserhverv i henhold til § 2, stk. 1, første punktum, navnlig rettighederne og pligterne i henhold til §§ 22 og 23 til samvittighedsfuld udøvelse af deres erhverv, efteruddannelse, deltagelse i vagttjeneste og dokumentation, samt pligt til at anerkende de faglige, fagretlige eller administrative adfærdsregler i henhold til artikel 5, stk. 3, i direktiv [2005/36]. De adfærdskodekser, der er udstedt på grundlag af §§ 24 og 25 og sjette afsnit i denne lov, gælder på tilsvarende vis.«
§ 49, stk. 1, første punktum, i delstaten Hessens lov om sundhedspersonale bestemmer, at enhver forsømmelse fra den pågældende forenings medlemmer af deres faglige forpligtelser retsforfølges. Lovens § 50 bestemmer, at de foranstaltninger, der kan træffes inden for rammerne af den fulgte procedure, kan være en advarsel, en irettesættelse, midlertidig fratagelse af stemmeret, en bøde på indtil 50000 EUR og konstatering af, at medlemmet af den pågældende forening er uværdig til at udøve sit erhverv.
Adfærdskodeks for læger i delstaten Hessen
Adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen er vedtaget af lægeforeningen i denne delstat i henhold til §§ 24 og 25 i delstaten Hessens lov om sundhedspersonale. Denne kodeks fastlægger lægernes faglige forpligtelser og har i henhold til præamblen til formål at bevare og fremme tilliden mellem læge og patient, at sikre kvaliteten af den lægelige virksomhed af hensyn til interessen i befolkningens sundhed, at sikre lægeerhvervets frihed og renommé samt at fremme medlemmernes værdige adfærd og forhindre uværdig adfærd.
Kodeksens § 12 med overskriften »Honorarer og aftaler om vederlag« bestemmer:
»Honorarkravet skal være rimeligt. Medmindre andet er fastsat ved lov, skal honoraret beregnes på grundlag af det officielle takstregulativ for læger. Lægen må ikke uretmæssigt anvende takster, der er lavere end taksterne fastsat i takstregulativet. Hvis der indgås en honoraroverenskomst, skal lægen tage hensyn til den betalingspligtiges indkomst- og formueforhold.
[…]
3.   Efter anmodning fra den pågældende kan delstatens lægeforening afgive en udtalelse om honorarets rimelighed.«
Kodeksens § 27 med overskriften »Godkendte informationer og reklame i strid med den faglige etik« har følgende ordlyd:
»1.   Følgende bestemmelser har til formål at sikre patientbeskyttelse gennem faglig korrekt og hensigtsmæssig information samt at forhindre en kommercialisering af lægeerhvervet, der er i strid med lægens selvforståelse.
2.   På grundlag af dette princip kan lægen give saglige, erhvervsrelaterede informationer.
3.   Lægen må ikke gøre reklame, der strider mod den faglige etik. En reklame er navnlig i strid med den faglige etik, når den efter sit indhold eller form er af anprisende, vildledende eller sammenlignende karakter. Lægen må hverken foranledige eller tåle, at andre gør en sådan reklame. Denne bestemmelse berører ikke reklameforbud i henhold til andre lovforskrifter.
[…]«
Kapitel D, nr. 13, i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen, der har overskriften »Grænseoverskridende lægelig virksomhed fra læger etableret i andre EU-medlemsstater«, bestemmer:
»Hvis en læge, der er etableret i en anden medlemsstat i Den Europæiske Union eller udøver sin erhvervsmæssige virksomhed dér, midlertidigt udøver lægelig virksomhed inden for anvendelsesområdet for denne kodeks, uden dog at etablere sig i Tyskland, skal han overholde bestemmelserne i denne kodeks. Dette gælder også, hvis lægen vil begrænse sig til at gøre opmærksom på sin virksomhed inden for anvendelsesområdet for denne kodeks. Han må kun bekendtgøre sin virksomhed i det omfang, det er tilladt efter denne kodeks.«
Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
Kostas Konstantinides, en græsk læge, har opnået eksamensbevis som læge i 1981 i Athen (Grækenland). Han har særligt i årene 1986-1990 fungeret som chef for andrologisk afdeling på Athens universitetshospital, og siden 1990 har han arbejdet selvstændigt i en praksis med navnet »Andrology Institute Athens« (Athens andrologiske institut). Kostas Konstantinides, som er medlem af lægeforeningen i Athen og den græske lægeforening, er etableret i Athen.
I løbet af hele perioden fra 2006 til 2010 rejste Kostas Konstantinides i gennemsnit en eller to dage om måneden til Tyskland for at foretage andrologiske kirurgiske indgreb på lægeforeningen i delstaten Hessens kompetenceområde i den ambulante kirurgiske tjeneste på Elisabethenstift lægecenter i Darmstadt (Tyskland). Kostas Konstantinides aktivitet er udelukkende begrænset til højt specialiserede kirurgiske indgreb, mens andre ydelser knyttet til operationerne, såsom tidsbestilling og postoperativ pleje, udføres af personalet på det pågældende lægecenter.
I august 2007 blev en patient opereret med succes af Kostas Konstantinides i forbindelse med et ambulant indgreb på det pågældende lægecenter. Som følge af en klage indgivet af denne patient, hvori størrelsen af den regning, som Kostas Konstantinides havde tilsendt ham, blev anfægtet, foretog lægeforeningen i delstaten Hessen en undersøgelse, som førte til indledning af en disciplinærsag mod denne læge ved den forelæggende ret for overtrædelse af takstregulativet for læger og tilsidesættelse af forbuddet mod enhver reklame i strid med den faglige etik.
Denne disciplinærsag blev indledt med den begrundelse, at Kostas Konstantinides havde »udstedt en faktura for en ydelse inden for rammerne af en overenskomst om honorar ved anvendelse af en takstkode, der ikke var frit aftalt mellem parterne«, og således havde begået en tjenstlig forsømmelse i henhold til bestemmelserne i § 12 i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen, sammenholdt med § 2, § 6, stk. 2, og § 12 i takstregulativet. Lægeforeningen i delstaten Hessen var af den opfattelse, at de opkrævede honorarer var for høje og skulle medføre en disciplinærsanktion.
I henhold til de oplysninger, som er fremlagt af den forelæggende ret, har Kostas Konstantinides – da der ikke fandtes nogen takstkode svarende til den operation, han havde foretaget – udstedt en faktura på 6395,96 EUR for operationen ved analogt at anvende en anden kode som basiskode, forhøjet med en koefficient på 16,2, samt andre takstkoder, hvoraf visse ligeledes blev anvendt analogt, og hver af dem var forhøjet med forskellige koefficienter. Kostas Konstantinides har gjort gældende, at disse forhøjelsessatser blev anvendt i henhold til en konvention om fravigelse indgået med patienten.
Hvad angår tilsidesættelsen af forbuddet mod enhver reklame i strid med den faglige etik har lægeforeningen i delstaten Hessen kritiseret Kostas Konstantinides for at have tilsidesat § 27 i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen ved at have foretaget en reklame i strid med den faglige etik. Foreningen har nærmere bestemt gjort gældende, at lægen på sin hjemmeside på internettet har gjort reklame for den virksomhed, han udførte på lægecentret Elisabethenstift i Darmstadt, ved at anvende udtryk som »tysk institut« og »europæisk institut«, skønt han alene »midlertidigt« og »lejlighedsvis« udfører operationer i dette lægecenter uden at råde over en egentlig hospitalsinfrastruktur, og skønt hans operationer ikke gennemføres inden for rammerne af et offentligt organ eller et videnskabeligt organ underlagt offentlig kontrol.
Lægeforeningen i delstaten Hessen er af den opfattelse, at § 3, stk. 1 og 3, i delstaten Hessens lov om sundhedspersonale, hvorefter Kostas Konstantinides var forpligtet til at overholde adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen vedtaget i henhold til denne lovs §§ 24 og 25, udgør en korrekt gennemførelse af direktiv 2005/36, navnlig af direktivets artikel 5 og 6, og at bestemmelserne derfor er i overensstemmelse med EU-retten.
Kostas Konstantinides har principalt gjort gældende, at han i overensstemmelse med princippet om fri udveksling af tjenesteydelser midlertidigt og lejlighedsvis udøver sin virksomhed i Tyskland, og at han således ikke henhører under de tyske adfærdsregler. Han er af den opfattelse, at de tyske faglige organisationers klagepunkter, såsom dem, der er gjort gældende i hovedsagen, skal forelægges »den kompetente myndighed i hjemlandet«, det vil i dette tilfælde sige lægeforeningen i Athen. Kostas Konstantinides har subsidiært bestridt de klagepunkter, der er rejst mod ham.
Den forelæggende ret har anført, at det skal afgøres, hvorvidt det materielle indhold af §§ 12 og 27 i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen, som fortolket i lyset af artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36, svarer til det formål, der forfølges med nævnte artikel 5. Den forelæggende ret er i denne forbindelse i tvivl om, hvorvidt reglerne for beregning af honorarer i denne kodeks’ § 12 og bestemmelserne om forbud mod enhver reklame i strid med den faglige etik, som følger af kodeksens § 27, stk. 1 og 3, henhører under anvendelsesområdet for dette direktivs artikel 5, stk. 3.
Retten har i øvrigt anført, at værtsmedlemsstaten på grundlag af artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36 skal sondre mellem tjenesteydere, der udøver deres virksomhed midlertidigt og lejlighedsvis på dens område, og de erhvervsdrivende, der udøver samme virksomhed på dette område, hvilket ikke ville være sikret, hvis denne medlemsstats disciplinærregler skulle finde anvendelse generelt på de pågældende tjenesteydere. Retten er følgelig i tvivl om foreneligheden af § 3, stk. 1 og 3, i delstaten Hessens lov om sundhedspersonale med EU-retten.
På denne baggrund har Berufsgericht für Heilberufe bei dem Verwaltungsgericht Gießen besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»[Spørgsmål angående artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36]:
1)
Er bestemmelsen i § 12, stk. 1, i adfærdskodeksen for læger [i delstaten Hessen] en af de faglige adfærdsregler, som i tilfælde af, at en tjenesteyder i værtsmedlemsstaten ikke overholder dem, medfører, at der kan gennemføres en disciplinærsag for en faglig domstol, angående en grov faglig forsømmelse, som er direkte og specifikt knyttet til forbrugerbeskyttelse og ‑sikkerhed?
2)
Såfremt dette spørgsmål besvares bekræftende: Gælder dette også i tilfælde af, at der i det gældende takstregulativ for læger i værtsmedlemsstaten ikke findes nogen takstkode for den operation, som tjenesteyderen (her: lægen) har gennemført?
3)
Er bestemmelserne om reklame, der strider mod den faglige etik (§ 27, stk. 1-3, sammenholdt med afsnit D, nr. 13, i adfærdskodeksen for læger [i delstaten Hessen]), blandt de faglige adfærdsregler, som i tilfælde af, at en tjenesteyder i værtsmedlemsstaten ikke overholder dem, medfører, at der kan gennemføres en disciplinærsag for en faglig domstol, angående en grov faglig forsømmelse, som er direkte og specifikt knyttet til forbrugerbeskyttelse og ‑sikkerhed?
[Spørgsmål angående artikel 6, stk. 1, litra a), i direktiv 2005/36/EF]:
4)
Udgør de ændringsbestemmelser til § 3, stk. 1 og 3, i [delstaten Hessens lov om sundhedspersonale], som tilsigter at gennemføre direktiv 2005/36, en korrekt gennemførelse af førnævnte bestemmelser i direktiv 2005/36, for så vidt som de bestemmer, at både de relevante adfærdskodekser og bestemmelserne om faglig jurisdiktion i sjette afsnit i [denne lov] kan anvendes fuldt og helt på de tjenesteydere (her: læger), der inden for rammerne af den frie udveksling af tjenesteydelser i henhold til artikel 57 TEUF […] midlertidigt udøver deres virksomhed i værtsmedlemsstaten?«
Om de præjudicielle spørgsmål
Om første til tredje spørgsmål
Med første til tredje spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36 skal fortolkes således, at nationale regler såsom dels § 12, stk. 1, i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen, hvorefter honorarkravet skal være rimeligt, og, medmindre andet er fastsat ved lov, skal beregnes på grundlag af det officielle takstregulativ for læger, dels kodeksens § 27, stk. 3, som forbyder læger at gøre reklame i strid med den faglige etik, henhører under bestemmelsens anvendelsesområde.
Hvad angår de regler om beregning af honorarer, som finder anvendelse i hovedsagen, bemærkes, at den forelæggende ret har præciseret, at § 12 i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen skal sammenholdes med særligt § 6, stk. 2, i takstregulativet for læger, hvorefter selvstændige lægelige ydelser, der ikke er optaget i takstlisten, kan beregnes, svarende til en efter art, udgifter og forbrug af tid ligeværdig ydelse i takstlisten.
Det fremgår af artikel 1 i direktiv 2005/36, at formålet med direktivet er at fastsætte de regler, hvorefter en medlemsstat, der på sit område kræver bestemte erhvervsmæssige kvalifikationer for adgang til eller udøvelse af et lovreguleret erhverv, anerkender de erhvervsmæssige kvalifikationer, der er opnået i en anden medlemsstat, og som giver indehaveren af de pågældende kvalifikationer ret til dér at udøve det samme erhverv med henblik på adgang til og udøvelse af det pågældende erhverv.
Hvad angår etableringen i en værtsmedlemsstat, således som reguleret ved bestemmelserne i nævnte direktivs afsnit III, bestemmer direktivets artikel 13, at værtsmedlemsstaten skal give ansøgeren mulighed for at få adgang til det pågældende lovregulerede erhverv og udøve det på samme vilkår som dem, der gælder for landets egne statsborgere, hvis han er i besiddelse af det kursus- eller uddannelsesbevis, som i en anden medlemsstat er foreskrevet som betingelse for at få adgang til eller for at udøve det samme erhverv. En sådan anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer giver således den berørte person mulighed for fuldt ud at få adgang til det lovregulerede erhverv i værtsmedlemsstaten og dér at udøve erhvervet på samme vilkår som dem, der gælder for landets egne statsborgere, idet denne adgang omfatter retten til at benytte den faglige titel som fastsat af denne medlemsstat.
I forbindelse med den frie udveksling af tjenesteydelser, således som den er reguleret ved bestemmelserne i afsnit II i direktiv 2005/36, i det tilfælde hvor tjenesteyderen rejser til værtsmedlemsstatens område for dér midlertidigt og lejlighedsvis at udøve sit erhverv under sin oprindelige faglige titel, fastsætter direktivets artikel 5, stk. 1, det princip, at medlemsstaterne ikke af grunde, der vedrører erhvervsmæssige kvalifikationer, må begrænse den frie udveksling af tjenesteydelser, hvis tjenesteyderen er lovligt etableret i en anden medlemsstat med henblik på der at udøve samme erhverv.
Det er i denne præcise sammenhæng, at artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36 kræver, at tjenesteyderen – når han udøver sit erhverv midlertidigt og lejlighedsvis – er underlagt de faglige, fagretlige eller administrative adfærdsregler, der er direkte knyttet til erhvervsmæssige kvalifikationer samt disciplinærbestemmelser, som gælder i værtsmedlemsstaten for personer, som dér udøver samme erhverv.
Det skal præciseres, at det drejer sig om disciplinærbestemmelser, som sanktionerer den manglende overholdelse af adfærdsreglerne i artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36, således som det anføres i ottende betragtning til direktivet.
Hvad angår indholdet af disse regler, som skal være direkte knyttet til erhvervsmæssige kvalifikationer, henviser artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36 til bestemmelserne vedrørende definition af erhvervet, benyttelse af titler og grov forsømmelse, som er direkte og specifikt knyttet til forbrugerbeskyttelse og ‑sikkerhed. Ottende betragtning til dette direktiv nævner ligeledes de bestemmelser, der angår omfanget af virksomhed, der er omfattet af eller er forbeholdt et erhverv.
Det fremgår af direktiv 2005/36’s genstand og formål samt dets generelle opbygning, at det alene er adfærdsregler, som har direkte sammenhæng med udøvelsen af lægekunsten, og hvis manglende overholdelse griber ind i beskyttelsen af patienten, der er dækket af direktivets artikel 5, stk. 3.
Det følger heraf, at hverken reglerne om beregning af honorarer eller den bestemmelse, der forbyder læger enhver reklame i strid med den faglige etik, således som anvendt i hovedsagen, udgør adfærdsregler, som er direkte og specifikt knyttet til erhvervsmæssige kvalifikationer vedrørende adgangen til det pågældende lovregulerede erhverv som omhandlet i artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36.
Det skal følgelig fastslås, at nationale bestemmelser såsom § 12, stk. 1, og § 27, stk. 3, i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen ikke henhører under det materielle anvendelsesområde for artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36.
Som led i den samarbejdsprocedure mellem de nationale retter og Domstolen, som er indført ved artikel 267 TEUF, tilkommer det Domstolen at give den nationale ret et hensigtsmæssigt svar, som sætter den i stand til at afgøre den tvist, der verserer for den. Ud fra dette synspunkt påhviler det i givet fald Domstolen at omformulere de spørgsmål, der forelægges den (jf. bl.a. dom af 17.7.1997, sag
C-334/95, Krüger, Sml. I, s. 4517
, præmis 22 og 23, og af 14.10.2010, sag
C-243/09, Fuß, Sml. I, s. 9849
, præmis 39 og den deri nævnte retspraksis). Til dette formål kan Domstolen fra samtlige de oplysninger, der er fremlagt af den nationale ret, og navnlig af forelæggelsesafgørelsens præmisser, udlede de unionsretlige bestemmelser og principper, som det under hensyntagen til genstanden for tvisten i hovedsagen er nødvendigt at fortolke (jf. i denne retning bl.a. dom af 29.11.1978, sag
83/78, Redmond, Sml. s. 2347
, præmis 26, og af 23.10.2003, sag
C-56/01, Inizan, Sml. I, s. 12403
, præmis 34, samt Fuß-dommen, præmis 40).
Det skal i denne forbindelse bemærkes, at under omstændigheder som de i hovedsagen omhandlede, og henset til bemærkningerne i denne doms præmis 40 og 41, skal den i hovedsagen omhandlede lovgivnings forenelighed med EU-retten ikke undersøges i forhold til direktiv 2005/36, men i forhold til princippet om den frie udveksling af tjenesteydelser i artikel 56 TEUF.
Det fremgår i denne henseende af fast retspraksis, at artikel 56 TEUF ikke blot kræver afskaffelse af enhver form for forskelsbehandling til skade for en tjenesteyder på grundlag af dennes nationalitet eller på grundlag af den omstændighed, at den pågældende har hjemsted i en anden medlemsstat end den, hvor ydelsen skal udføres, men også ophævelse af enhver restriktion, selv hvis den gælder uden forskel for såvel indenlandske tjenesteydere som tjenesteydere fra andre medlemsstater, der kan være til hinder for eller indebære ulemper for den virksomhed, som udøves af en tjenesteyder med hjemsted i en anden medlemsstat, hvor den pågældende lovligt leverer tilsvarende tjenesteydelser, eller kan gøre denne virksomhed mindre tiltrækkende (dom af 19.12.2012, sag C‑577/10, Kommissionen mod Belgien,
EU:C:2012:814
, præmis 38 og den deri nævnte retspraksis).
Det skal ligeledes bemærkes, at begrebet restriktion navnlig omfatter foranstaltninger truffet af en medlemsstat, som, selv om de anvendes uden forskel, påvirker den frie udveksling af tjenesteydelser i de andre medlemsstater (jf. i denne retning dom af 29.3.2011, sag
C-565/08, Kommissionen mod Italien, Sml. I, s. 2101
, præmis 46 og den deri nævnte retspraksis).
I hovedsagen er det ubestridt, at de omhandlede bestemmelser finder anvendelse uden forskel på alle læger, som leverer ydelser på delstaten Hessens område.
Desuden bemærkes, at en medlemsstats lovgivning ikke udgør en restriktion i EUF-traktatens forstand, blot fordi andre medlemsstater anvender mindre strenge eller økonomisk mere interessante bestemmelser over for tilsvarende tjenesteydere etableret på deres område (jf. dommen i sagen Kommissionen mod Italien, præmis 49 og den deri nævnte retspraksis).
At der foreligger en restriktion i traktatens forstand kan således ikke udledes af den omstændighed i sig selv, at læger etableret i andre medlemsstater end Forbundsrepublikken Tyskland ved beregningen af deres honorarer for ydelser leveret på delstaten Hessens område skal underkaste sig de regler, der finder anvendelse på dette område.
Hvis den i hovedsagen omhandlede ordning er uden enhver fleksibilitet, hvilket det tilkommer den nationale ret at vurdere, vil anvendelsen af en sådan ordning, som kan have en afskrækkende virkning i forhold til læger fra andre medlemsstater, imidlertid udgøre en restriktion i traktatens forstand.
Hvad angår begrundelsen for en sådan restriktion fremgår det af fast retspraksis, at nationale foranstaltninger, der kan hæmme udøvelsen af de ved traktaten sikrede grundlæggende friheder eller gøre udøvelsen heraf mindre tiltrækkende, kun kan tillades, såfremt de forfølger et formål af almen interesse, er egnede til at sikre virkeliggørelsen af dette og ikke går ud over, hvad der er nødvendigt for at nå det forfulgte formål (jf. bl.a. dom af 16.4.2013, sag C‑202/11, Las,
EU:C:2013:239
, præmis 23 og den deri nævnte retspraksis).
Det påhviler i denne henseende den forelæggende ret at undersøge, hvorvidt den i hovedsagen omhandlede lovgivning – såfremt det antages, at dens anvendelse under omstændigheder som de i forelæggelsesafgørelsen beskrevne udgør en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser – er baseret på et formål af almen interesse. Det bemærkes generelt, at beskyttelsen af borgernes sundhed og liv, som fastsat i artikel 36 TEUF, og af forbrugerne er mål, som hører til dem, der kan anses for begrundet i tvingende almene hensyn, der kan begrunde en restriktion af den frie udveksling af tjenesteydelser (jf. i denne retning bl.a. dom af 5.12.2006, forenede sager
C-94/04 og C-202/04, Cipolla m.fl., Sml. I, s. 11421
, præmis 64 og den deri nævnte retspraksis, samt af 8.11.2007, sag
C-143/06, Ludwigs-Apotheke, Sml. I, s. 9623
, præmis 27 og den deri nævnte retspraksis).
Hvad angår spørgsmålet om, hvorvidt en sådan lovgivning, som er baseret på et formål af almen interesse, kan sikre gennemførelsen af det forfulgte formål, og ikke går videre, end hvad der er nødvendigt for at nå det, tilkommer det den forelæggende ret at undersøge, om denne lovgivning reelt opfylder hensynet om at nå formålet på en sammenhængende og systematisk måde. Undersøgelsen af forholdsmæssigheden kræver, at der tages hensyn til bl.a. den fastlagte sanktions strenghed.
Det tilkommer således den forelæggende ret at undersøge, om den i hovedsagen omhandlede lovgivning udgør en restriktion i artikel 56 TEUF’s forstand og i bekræftende fald, om den forfølger et formål af almen interesse, kan sikre gennemførelsen heraf og ikke går videre, end hvad der er nødvendigt for at nå det forfulgte formål.
Hvad angår reklame i strid med den faglige etik bestemmer § 27, stk. 3, i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen generelt, at det er forbudt for læger at gøre nogen form for reklame i strid med den faglige etik.
Det drejer sig i det foreliggende tilfælde ikke om et fuldstændigt forbud mod at gøre reklame eller mod en bestemt form for reklame. Nævnte § 27, stk. 3, forbyder ikke reklame for lægelige tjenester som sådan, men kræver, at indholdet af en sådan reklame ikke er i strid med den faglige etik.
Selv hvis den ikke fastsætter et fuldstændigt forbud mod reklame eller mod en bestemt form for reklame, der i henhold til fast retspraksis i sig selv kan udgøre en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser (jf. bl.a. dom af 17.7.2008, sag
C-500/06, Corporación Dermoestética, Sml. I, s. 5785
, præmis 33 og den deri nævnte retspraksis), kan en lovgivning, som fastsætter et forbud, der omhandler den omstændighed, at en reklames indhold er i strid med den faglige etik, såsom § 27, stk. 3, i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen, som er behæftet med en vis tvetydighed, udgøre en hindring for den frie udveksling af de pågældende lægelige tjenesteydelser.
Dog kan – således som generaladvokaten har anført i punkt 68 i forslaget til afgørelse – en ikke-diskriminerende anvendelse på en læge, der er etableret i en anden medlemsstat, af nationale eller regionale foranstaltninger, der med henblik på et fagligt etisk kriterium fastsætter de betingelser, hvorunder en læge kan reklamere for sin virksomhed på det pågældende område, være begrundet i tvingende almene hensyn vedrørende den offentlige sundhed og forbrugerbeskyttelse, for så vidt som den eventuelle anvendelse af sanktioner over for en læge, der gør brug af den frie udveksling af tjenesteydelser, er afpasset efter den adfærd, som den pågældende kritiseres for, hvilket det tilkommer den forelæggende ret at undersøge.
Henset til de ovenstående bemærkninger skal første til tredje spørgsmål besvares med, at artikel 5, stk. 3, i direktiv 2005/36 skal fortolkes således, at nationale regler – såsom dels § 12, stk. 1, i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen, hvorefter honorarkravet skal være rimeligt, og, medmindre andet er fastsat ved lov, skal beregnes på grundlag af det officielle takstregulativ for læger, dels kodeksens § 27, stk. 3, som forbyder læger at gøre reklame i strid med den faglige etik – ikke henhører under bestemmelsens anvendelsesområde. Det tilkommer imidlertid den forelæggende ret i lyset af Domstolens bemærkninger at undersøge, om de pågældende bestemmelser udgør en restriktion i artikel 56 TEUF’s forstand og i bekræftende fald, om de forfølger et formål af almen interesse, kan sikre gennemførelsen heraf og ikke går videre, end hvad der er nødvendigt for at nå det forfulgte formål.
Om fjerde spørgsmål
Med fjerde spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 6, litra a), i direktiv 2005/36 er til hinder for en national lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, hvorefter adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen og de hermed forbundne bestemmelser om faglig jurisdiktion erklæres for fuldt ud anvendelige på tjenesteydere, der midlertidigt og lejlighedsvis rejser til værtsmedlemsstaten, for dér at udøve deres virksomhed.
Det bemærkes, at proceduren efter artikel 267 TEUF ifølge fast retspraksis er et middel til samarbejde mellem Domstolen og de nationale retter, som giver Domstolen mulighed for at forsyne de nationale retter med de elementer vedrørende fortolkningen af EU-retten, som er nødvendige for, at de kan afgøre den for dem verserende tvist (jf. bl.a. dom af 27.11.2012, sag C‑370/12, Pringle,
EU:C:2012:756
, præmis 83 og den deri nævnte retspraksis).
I det foreliggende tilfælde findes der ingen oplysninger i forelæggelsesafgørelsen vedrørende relevansen for afgørelsen af tvisten i hovedsagen af spørgsmålet om, hvorvidt EU-retten – særligt direktiv 2005/36 – er til hinder for en anvendelse af alle bestemmelserne i adfærdskodeksen og de dermed forbundne bestemmelser om faglig jurisdiktion.
Fjerde spørgsmål skal derfor afvises, for så vidt som det vedrører alle bestemmelserne i den pågældende adfærdskodeks og de dermed forbundne bestemmelser om faglig jurisdiktion.
For så vidt som besvarelsen af dette spørgsmål skal begrænses til de i hovedsagen omhandlede bestemmelser, skal det præciseres, at artikel 6, litra a), i direktiv 2005/36 hverken fastsætter adfærdsregler eller disciplinære procedurer, som en tjenesteyder kan underkastes, men blot bestemmer, at medlemsstaterne kan fastsætte bestemmelser om enten midlertidig registrering, der sker automatisk, eller om proforma optagelse i en faglig organisation eller et fagligt organ, for at de disciplinære bestemmelser lettere kan anvendes, i overensstemmelse med direktivets artikel 5, stk. 3.
Fjerde spørgsmål skal derfor besvares med, at artikel 6, litra a), i direktiv 2005/36 skal fortolkes således, at den hverken fastsætter adfærdsregler eller disciplinærprocedurer, som en tjenesteyder, der rejser til en værtsmedlemsstat for dér midlertidigt og lejlighedsvis at udøve sit erhverv, kan underkastes, men blot bestemmer, at medlemsstaterne kan fastsætte bestemmelser om enten midlertidig registrering, der sker automatisk, eller om proforma optagelse i en faglig organisation eller et fagligt organ, for at de disciplinære bestemmelser lettere kan anvendes, i overensstemmelse med dette direktivs artikel 5, stk. 3.
Sagens omkostninger
Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.

På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Fjerde Afdeling) for ret:

1)
Artikel 5, stk. 3, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2005/36/EF af 7. september 2005 om anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer skal fortolkes således, at nationale regler – såsom dels § 12, stk. 1, i adfærdskodeksen for læger i delstaten Hessen, hvorefter honorarkravet skal være rimeligt, og, medmindre andet er fastsat ved lov, skal beregnes på grundlag af det officielle takstregulativ for læger, dels kodeksens § 27, stk. 3, som forbyder læger at gøre reklame i strid med den faglige etik – ikke henhører under bestemmelsens materielle anvendelsesområde. Det tilkommer imidlertid den forelæggende ret i lyset af Den Europæiske Unions Domstols bemærkninger at undersøge, om de pågældende bestemmelser udgør en restriktion i artikel 56 TEUF’s forstand og i bekræftende fald, om de forfølger et formål af almen interesse, kan sikre gennemførelsen heraf og ikke går videre, end hvad der er nødvendigt for at nå det forfulgte formål.

2)
Artikel 6, litra a), i direktiv 2005/36 skal fortolkes således, at den hverken fastsætter adfærdsregler eller disciplinærprocedurer, som en tjenesteyder, der rejser til en værtsmedlemsstat for dér midlertidigt og lejlighedsvis at udøve sit erhverv, kan underkastes, men blot bestemmer, at medlemsstaterne kan fastsætte bestemmelser om enten midlertidig registrering, der sker automatisk, eller om proforma optagelse i en faglig organisation eller et fagligt organ, for at de disciplinære bestemmelser lettere kan anvendes, i overensstemmelse med dette direktivs artikel 5, stk. 3.

Underskrifter
(
*1
) – Processprog: tysk.