CELEX: 62011CJ0475
Frihet att tillhandahålla hälso- och sjukvård
Tjänsteleverantören flyttar till en annan medlemsstat för att tillhandahålla tjänsten
Huruvida yrkesetiska regler och i synnerhet regler om arvoden och reklam är tillämpliga i den mottagande medlemsstaten

Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artiklarna 5.3 och 6 a i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer (
EUT L 255, s. 22
).
Begäran har framställts i en talan om försummelse i yrkesutövningen som Landesärtzekammer Hessen (delstaten Hessens läkarsamfund) väckt mot Kostas Konstantinides.
Tillämpliga bestämmelser
Unionsrätt
Direktiv 2005/36
Skälen 3, 8 och 11 i direktiv 2005/36 har följande lydelse:
”(3)
Den garanti som detta direktiv ger personer som har erhållit sina yrkeskvalifikationer i en medlemsstat att få tillträde till samma yrke och utöva det i en annan medlemsstat med samma rättigheter som dess medborgare utesluter inte att den som invandrat och utövar yrket bör uppfylla de icke-diskriminerande villkor som uppställs av den senare staten, under förutsättning att villkoren är objektivt motiverade och proportionerliga.
…
(8)
Tjänsteleverantören bör omfattas av de disciplinåtgärder som tillämpas i den mottagande medlemsstaten och som har direkt och specifik koppling till yrkeskvalifikationerna, t.ex. definition av yrket, den verksamhet som ett yrke omfattar eller som är reserverad för detta yrke, användningen av titlar och allvarlig försummelse i yrkesutövningen som har ett direkt och specifikt samband med konsumentskydd och konsumentsäkerhet.
…
(11)
För de yrken som omfattas av den generella ordningen för erkännande av kvalifikationer, nedan kallad ’den generella ordningen’, bör medlemsstaterna behålla rätten att fastställa en lägsta kvalifikationsnivå i syfte att garantera kvaliteten på de tjänster som tillhandahålls inom deras respektive territorium. … Detta allmänna system för erkännande hindrar emellertid inte att en medlemsstat ålägger en person som där utövar ett yrke särskilda krav på grund av att landet tillämpar yrkesbestämmelser som motiveras av allmänintresset. Sådana bestämmelser kan bland annat avse yrkets organisering, yrkesnormer, inklusive yrkesetiska regler, tillsyn och ansvar. …”
I artikel 1 i direktiv 2005/36, som har rubriken ”Syfte”, föreskrivs följande:
”I detta direktiv fastställs de regler enligt vilka en medlemsstat som kräver bestämda yrkeskvalifikationer för tillträde till eller utövande av ett reglerat yrke inom sitt territorium (nedan kallad ’mottagande medlemsstat’) för tillträde till och utövandet av detta yrke skall erkänna sådana yrkeskvalifikationer som förvärvats i en eller flera andra medlemsstater (nedan kallad ’ursprungsmedlemsstat’) och som ger innehavaren av dessa kvalifikationer rätt att där utöva yrket.”
Artikel 3 i direktiv 2005/36 har rubriken ”Definitioner”. I artikel 3.1 föreskrivs följande:
”I detta direktiv används följande beteckningar med de betydelser som här anges:
…
b)
yrkeskvalifikationer: kvalifikationer som intygas i ett bevis på formella kvalifikationer, ett kompetensbevis enligt artikel 11 a i och/eller yrkeserfarenhet.
…”
Artikel 4 i direktiv 2005/36 har rubriken ”Verkan av erkännandet”. I artikel 4.1 föreskrivs följande:
”Den mottagande medlemsstatens erkännande av yrkeskvalifikationerna skall ge förmånstagaren möjlighet att på samma villkor som medborgarna i denna medlemsstat utöva det yrke som personen i fråga är behörig för i ursprungsmedlemsstaten.
…”
Avdelning II i direktiv 2005/36 har rubriken ”Frihet att tillhandahålla tjänster”. I artikel 5 i denna avdelning, som har rubriken ”Principen om friheten att tillhandahålla tjänster”, föreskrivs följande:
”1.   Utan att det påverkar särskilda bestämmelser i gemenskapslagstiftningen eller tillämpningen av artiklarna 6 och 7 i detta direktiv får inte medlemsstaterna av skäl som rör yrkeskvalifikationerna inskränka friheten att tillhandahålla tjänster i en annan medlemsstat
a)
om tjänsteleverantören är lagligen etablerad i en medlemsstat för att där utöva samma yrke (nedan kallad ’etableringsmedlemsstaten’) …
…
2.   Bestämmelserna i denna avdelning skall tillämpas enbart om tjänsteleverantören flyttar till den mottagande medlemsstatens territorium för att temporärt och tillfälligt utöva ett yrke enligt punkt 1.
Huruvida tillhandahållandet av tjänsten är temporärt och tillfälligt skall bedömas från fall till fall, i synnerhet på grundval av tjänstens varaktighet, frekvens, periodicitet och kontinuitet.
3.   En tjänsteleverantör som förflyttar sig skall omfattas av de yrkesregler av yrkesmässig, yrkesrättslig eller administrativ art som har direkt samband med yrkeskvalifikationerna, till exempel yrkesdefinitionen, användningen av titlar och allvarlig försummelse i yrkesutövningen som har direkt och specifikt samband med konsumentskydd och konsumentsäkerhet samt de disciplinära bestämmelser som tillämpas i den mottagande medlemsstaten på personer som utövar samma yrke i den medlemsstaten.”
I artikel 6 i direktiv 2005/36, som har rubriken ”Undantag”, föreskrivs följande:
”I enlighet med artikel 5.1 skall den mottagande medlemsstaten medge tjänsteleverantörer som är etablerade i en annan medlemsstat undantag från de krav som ställs på yrkesutövare som är etablerade inom den mottagande medlemsstatens territorium i fråga om
a)
tillstånd från, registrering eller medlemskap i en yrkesorganisation eller motsvarande organ; för att underlätta tillämpningen av disciplinära bestämmelser som gäller på territoriet, enligt artikel 5.3 i detta direktiv, får medlemsstaterna föreskriva antingen automatisk tillfällig registrering eller proformamedlemskap i en sådan yrkesorganisation eller motsvarande organ, på villkor att detta inte försenar eller på något sätt försvårar tillhandahållandet av tjänster och inte medför extrautgifter för tjänsteleverantören. ...
…”
Avdelning III i direktiv 2005/36 har rubriken ”Etableringsfrihet”. I artikel 13.1 i denna avdelning, som har rubriken ”Villkor för erkännande”, föreskrivs följande:
”När det i en mottagande medlemsstat krävs bestämda yrkeskvalifikationer för tillträdet till eller utövandet av ett reglerat yrke, skall den behöriga myndigheten i den medlemsstaten ge sökande tillträde till yrket och rätt att utöva det på samma villkor som gäller för landets egna medborgare, om sökandena innehar det kompetensbevis eller bevis på formella kvalifikationer som krävs av en annan medlemsstat för tillträdet till eller utövandet av yrket inom dess territorium.
…”
Tysk rätt
Förordningen om läkarvårdsersättning
Förordningen om läkarvårdsersättning (Gebührenordnung für Ärzte) har utfärdats av förbundshälsoministeriet. I 1 § i förordningen, som har rubriken ”Tillämpningsområde”, föreskrivs följande:
”1.   Ersättning för läkarvård ska fastställas enligt denna förordning om annat inte föreskrivs i en delstatslag.
2.   En läkare får begära ersättning endast för insatser som är nödvändiga för att tillhandahålla läkarvård som är medicinskt nödvändig enligt reglerna på medicinområdet. Ersättning får begäras för insatser som går utanför läkarvård som är medicinskt nödvändig endast om dessa insatser har genomförts på den betalningsskyldiga personens begäran.”
I 2 § i förordningen, som har rubriken ”Avtal om undantag”, föreskrivs följande:
”1.   Det är möjligt att ingå avtal om avgifter som avviker från denna förordning. …
2.   Det avtal som avses i första meningen i föregående punkt ska framförhandlas och ingås skriftligen mellan läkaren och den betalningsskyldiga personen innan sjukvården tillhandahålls. …
…”
6 § i förordningen har rubriken ”Ersättning och andra handlingar”. I 6 § punkt 2 föreskrivs följande:
”Ersättning får begäras för självständig sjukvård som inte anges i förteckningen över arvoden med belopp som motsvarar likvärdig vård som anges i förteckningen. Likvärdigheten ska bedömas med hänsyn till vilket slags vård det är fråga om, vilka kostnader som uppkommer och hur lång tid det har tagit att tillhandahålla vården.”
Delstaten Hessens lag om hälso- och sjukvårdsyrken
I 2 § punkt 1 i delstaten Hessens lag om yrkesorganisationer, yrkesutövning, fortbildning och disciplinförfarande mot läkare, tandläkare, veterinärer, apotekare, psykologer samt barn- och ungdomspsykiatriker (Hessisches Gesetz über die Berufsvertretungen, die Berufsausübung, die Weiterbildung und die Berufsgerichtsbarkeit der Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) i dess lydelse enligt lag av den 15 september 2011 (nedan kallad lagen om hälso- och sjukvårdsyrken) föreskrivs följande:
”Alla personer i nedanstående yrkesgrupper tillhör samfunden
1)
Läkare
…
som utövar sitt yrke i Hessen
…”
I 3 § i lagen anges följande:
”1.   Personer i vårdyrken som är medborgare i en av Europeiska unionens medlemsstater eller en annan stat som är part i avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet [av den 2 maj 1992 (
EGT L 1, 1994, s. 3
)] … är, om de inom tillämpningsområdet för denna lag utövar verksamhet temporärt och tillfälligt i enlighet med den fria rörligheten för tjänster enligt gemenskapsrätten, men inte är bosatta i Tyskland, med avvikelse från 2 § punkt 1 första meningen i denna lag, inte medlemmar i det behöriga yrkessamfundet. Detta gäller under förutsättning att de är yrkesetablerade i en av Europeiska unionens medlemsstater eller en annan stat som är part i avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Tjänsten ska tillhandahållas under den yrkesbeteckning som anges i 2 § punkt 1 första meningen i denna lag.
…
3.   Med avseende på deras yrkesutövning har personer i vårdyrken som avses ovan i punkt 1 samma rättigheter och skyldigheter som de som är medlemmar i de yrkessamfund som avses i 2 § punkt 1 första meningen i denna lag. De omfattas av bland annat de rättigheter och skyldigheter som föreskrivs i 22 § och 23 § (samvetsgrann yrkesutövning, fortbildning samt deltagande i akutmottagning och arkivering) och är skyldiga att iaktta yrkesregler av yrkesmässig, yrkesrättslig eller administrativ art i enlighet med artikel 5.3 i direktiv 2005/36. Yrkesetiska regler som antagits med stöd av 24 § och 25 § samt avsnitt 6 i denna lag ska tillämpas i motsvarande mån.”
I 49 § första meningen i lagen om hälso- och sjukvårdsyrken föreskrivs att talan ska väckas vid domstol om en medlem i ett samfund åsidosätter sina tjänsteåligganden. I 50 § i denna lag anges att de åtgärder som kan vidtas i detta förfarande är varning, anmärkning, tillfälligt återkallande av rösträtten, böter med högst 50000 euro och fastställelse av att en medlem i det berörda samfundet inte är lämplig att utöva sitt yrke.
Yrkesetiska regler för läkare i delstaten Hessen
Läkarsamfundet i delstaten Hessen har, i enlighet med 24 § och 25 § i lagen om hälso- och sjukvårdsyrken, antagit yrkesetiska regler för läkare som är verksamma där. I dessa regler fastställs läkarnas tjänsteåligganden. Enligt ingressen till dessa regler syftar de till att bevara och styrka förtroendet mellan patienter och läkare, att kvalitetssäkra vården i folkhälsans intresse, att säkerställa att läkaryrkets frihet och rykte samt att stödja ageranden som är lämpliga för yrkeskåren och hindra olämpliga ageranden.
I 12 § i dessa regler, som har rubriken ”Arvoden och avtal om ersättningar”, föreskrivs följande:
”1.   Arvoden ska vara skäliga. Om inte annat föreskrivs i lag ska arvoden beräknas på grundval av de officiella avgifterna för läkarvård. En läkare får inte på ett otillbörligt sätt tillämpa lägre taxor än de som anges i avgifterna för läkarvård. Om ett arvodesavtal ingås, ska läkaren ta hänsyn till den betalningsskyldiga personens ekonomiska förhållanden.
…
3.   På begäran av den berörde ska delstaten Hessens läkarsamfund yttra sig över huruvida arvodena är förenliga med bestämmelserna.”
I 27 § i reglerna, som har rubriken ”Tillåtna upplysningar och reklam som strider mot yrkesetiken”, föreskrivs följande:
”1.   Dessa bestämmelser syftar till att säkerställa patientskyddet genom lämplig och ändamålsenlig information, samt att förhindra all marknadsföring av läkaryrket som strider mot den bild som läkaren har av sig själv.
2.   I enlighet med denna princip får läkaren lämna saklig information av yrkesmässig karaktär.
3.   Det är förbjudet för läkare att göra reklam som strider mot yrkesetiken. Reklam ska anses strida mot yrkesetiken bland annat om den till form eller innehåll är av lovordande, vilseledande eller jämförande karaktär. En läkare får inte uppmuntra andra personer att göra reklam av sådan karaktär eller godta att andra personer förfar på det viset. Reklamförbud som föreskrivs i andra lagbestämmelser påverkas inte av denna bestämmelse.
…”
I kapitel D, punkt 13 i de yrkesetiska reglerna, som har rubriken ”Gränsöverskridande vård som ges av läkare som är etablerade i andra medlemsstater i Europeiska unionen”, föreskrivs följande:
”En läkare som är etablerad eller yrkesverksam i en annan medlemsstat i Europeiska unionen och tillfälligt tillhandahåller vård som omfattas av tillämpningsområdet för dessa regler, utan att etablera sig i Tyskland, måste följa bestämmelserna i dessa regler. Detsamma gäller när en läkare begränsar sig till att främja sin verksamhet inom tillämpningsområdet för dessa regler. Han får sprida information om sin verksamhet endast i den mån det är tillåtet enligt dessa regler.”
Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna
Kostas Konstantinides är grekisk läkare och erhöll sin doktorsgrad år 1981 i Aten (Grekland). Under åren 1986–1990 var han chef för andrologiavdelningen på universitetssjukhuset i Aten. Sedan år 1990 arbetar han för egen räkning på en läkarmottagning med namnet ”Andrology Institute Athens” (andrologiinstitutet i Aten). Han är medlem i Atens läkarsamfund och i det grekiska läkarsamfundet. Kostas Konstantinides är bosatt i den staden.
Mellan åren 2006 och 2010 reste Kostas Konstantinides i genomsnitt en eller två dagar i månaden till Tyskland för att, inom behörighetsområdet för delstaten Hessens läkarsamfund, genomföra kirurgiska andrologiska ingrepp inom öppenvården på Elisabethenstifts läkarmottagning i Darmstadt (Tyskland). Kostas Konstantinides arbetar endast med mycket specialiserade operationer. Övriga tjänster med anknytning till operationerna, som tidsbeställning och postoperativ vård, utförs av personal vid den ovannämnda mottagningen.
I augusti 2007 opererade Kostas Konstantinides framgångsrikt en patient i samband med ett ingrepp inom öppenvården på den ovannämnda mottagningen. Patienten framförde klagomål angående storleken på det arvode som Kostas Konstantinides begärde, och delstaten Hessens läkarsamfund genomförde en granskning. Denna ledde till att ett disciplinförfarande inleddes mot Kostas Konstantinides vid den nationella domstolen på grund av att Kostas Konstantinides hade åsidosatt förordningen om läkarvårdsersättning och förbudet mot reklam som strider mot yrkesetiken.
Disciplinförfarandet inleddes på grund av att Kostas Konstantinides hade ”begärt ersättning för vård i samband med ett arvodesavtal och hade använt en ersättningskod som inte grundade sig på en fri överenskommelse mellan parterna”. Han hade därmed gjort sig skyldig till försummelse i yrkesutövningen i den mening som avses i 12 § i de yrkesetiska reglerna jämförd med 2 §, 6 § punkt 2 och 12 § i förordningen om läkarvårdsersättning. Delstaten Hessens läkarsamfund ansåg att de begärda arvodena var orimliga och att en disciplinåtgärd var motiverad.
Enligt upplysningar från den nationella domstolen hade Kostas Konstantinides, eftersom det inte fanns någon relevant avgiftskod för den utförda operationen, begärt ersättning med totalt 6395,96 euro för denna operation. Som grundavgift tillämpade han därvid analogt en annan kod, som ökades med koefficienten 16,2, och andra avgiftskoder. Även vissa av dessa tillämpades analogt och var och en av dem ökades med olika koefficienter. Kostas Konstantinides har hävdat att ökningskoefficienterna tillämpades i enlighet med ett avtal om undantag som ingåtts med patienten.
Beträffande överträdelsen av förbudet mot reklam som strider mot yrkesetiken gjorde delstaten Hessens läkarsamfund gällande att Kostas Konstantinides hade överträtt 27 § i de yrkesetiska reglerna genom att ha gjort reklam som stred mot yrkesetiken i delstaten Hessen. Kostas Konstantinides påstods närmare bestämt ha gjort reklam på sin webbplats för den verksamhet han utövade på Elisabethenstifts läkarmottagning i Darmstadt. Han använde därvid orden ”tyskt institut” och ”europeiskt institut”, trots att han endast ”temporärt” och ”tillfälligt” genomförde operationer på denna läkarmottagning och saknade en verklig infrastruktur för sjukvård och trots att operationerna inte genomfördes inom ett offentligt eller vetenskapligt organ som omfattas av offentlig kontroll.
Delstaten Hessens läkarsamfund anser att direktiv 2005/36 och bland annat artiklarna 5 och 6 i detta införlivats på ett korrekt sätt genom 3 § punkterna 1 och 3 i lagen om hälso- och sjukvårdsyrken. Enligt denna var Kostas Konstantinides skyldig att iaktta de yrkesetiska regler som samfundet antagit i enlighet med 24 § och 25 § i samma lag. Denna lag är således förenlig med unionsrätten.
Kostas Konstantinides har i huvudsak gjort gällande att han temporärt och tillfälligt är verksam i Tyskland i enlighet med principen om frihet att tillhandahålla tjänster och att han därför inte omfattas av de tyska yrkesetiska reglerna. Han anser att de tyska yrkesorganisationernas anmärkningar, i likhet med dem som anförts i det nationella målet, ska riktas till ”den behöriga myndigheten i ursprungsstaten”, det vill säga i förevarande fall läkarsamfundet i Aten. I andra hand har Kostas Konstantinides bestritt anmärkningarna mot honom.
Den hänskjutande domstolen har anfört att det måste klargöras huruvida det materiella innehållet i 12 § och 27 § i de yrkesetiska reglerna, såsom dessa tolkats mot bakgrund av artikel 5.3 i direktiv 2005/36, överensstämmer med det mål som eftersträvas med artikel 5 i detta direktiv. Den hänskjutande domstolen tvivlar allvarligt på att reglerna om arvodesberäkning i 12 § i dessa regler och bestämmelserna i 27 § punkterna 1 och 3 i dessa regler, om förbud mot reklam som strider mot yrkesetiken, omfattas av tillämpningsområdet för artikel 5.3 i direktiv 2005/36.
Den nationella domstolen anser vidare att den mottagande medlemsstaten, på grundval av artikel 5.3 i direktiv 2005/36 ska göra åtskillnad mellan de tjänsteleverantörer som temporärt och tillfälligt är yrkesverksamma i det land där den domstolen är belägen och yrkesmän som utövar samma yrke där. Denna åtskillnad kan inte göras om de disciplinära bestämmelserna i den medlemsstaten ska tillämpas generellt på dessa tjänsteleverantörer. Den nationella domstolen ställer sig därför tvivlande till att 3 § punkterna 1 och 3 i lagen om hälso- och sjukvårdsyrken är förenlig med unionsrätten.
Mot denna bakgrund beslutade Berufsgericht für Heilberufe bei dem Verwaltungsgericht Gießen att vilandeförklara målet och ställa följande frågor till domstolen:
”[Frågor avseende artikel 5.3 i direktiv 2005/36]:
1)
Utgör bestämmelsen i 12 § punkt 1 i de yrkesetiska reglerna för läkare [i delstaten Hessen] en yrkesregel som, om den inte iakttas av en tjänsteleverantör, gör det möjligt att inleda ett disciplinförfarande vid en disciplinnämnd i den mottagande medlemsstaten på grund av allvarlig försummelse i yrkesutövningen som har direkt och specifikt samband med konsumentskydd och konsumentsäkerhet?
2)
Om denna fråga besvaras jakande, ska detta gälla även om det i den mottagande medlemsstaten saknas en kod i avgiftsordningen för läkare för den operation som tjänsteleverantören (i förevarande fall en läkare) har utfört?
3)
Utgör förbudet mot reklam som strider mot yrkesetiken (27 § punkterna 1–3, jämförd med kapitel D, punkt 13 i de yrkesetiska reglerna) en yrkesregel som, om den inte iakttas av en tjänsteleverantör, gör det möjligt att inleda ett disciplinförfarande vid en disciplinnämnd i den mottagande medlemsstaten på grund av allvarlig försummelse i yrkesutövningen som har direkt och specifikt samband med konsumentskydd och konsumentsäkerhet?
[Fråga avseende artikel 6 första meningen a i direktiv 2005/36]:
4)
Utgör de lagstiftningsändringar som avser 3 § punkterna 1 och 3 [i lagen om hälso- och sjukvårdsyrken] som införts i syfte att genomföra direktiv 2005/36 ett korrekt införlivande av ovannämnda bestämmelser i direktiv 2005/36 med hänsyn till att det föreskrivs i dessa bestämmelser att de relevanta etiska bestämmelser och bestämmelser om anställningsrelaterade domstolstvister som anges i avsnitt 6 i [denna lag] förklaras tillämpliga i sin helhet på tjänsteleverantörer (i förevarande fall läkare) som utövar verksamhet tillfälligt i den mottagande medlemsstaten i enlighet med den fria rörligheten för tjänster enligt artikel 57 FEUF…?”
Prövning av tolkningsfrågorna
Den första till och med den tredje frågan
Den första till och med den tredje frågan har ställts för att få klarhet i huruvida artikel 5.3 i direktiv 2005/36 ska tolkas så, att nationella bestämmelser som dels 12 § punkt 1 i de yrkesetiska reglerna för läkare i delstaten Hessen, enligt vilken arvoden ska vara skäliga och, om inte annat föreskrivs i lag, beräknas på grundval av de officiella avgifterna för läkarvård, dels 27 § punkt 3 i dessa regler, som innebär förbud för läkare att göra reklam som strider mot yrkesetiken, omfattas av tillämpningsområdet för denna bestämmelse i direktiv 2005/36.
Beträffande de i det nationella målet aktuella reglerna om arvodesberäkning har den hänskjutande domstolen angett att 12 § i de yrkesetiska reglerna ska jämföras med bland annat 6 § punkt 2 i förordningen om läkarvårdsersättning. Enligt denna får ersättning begäras för självständig sjukvård som inte anges i förteckningen över arvoden med belopp som motsvarar likvärdig vård som anges i förteckningen. Likvärdigheten ska bedömas med hänsyn till vilket slags vård det är fråga om, vilka kostnader som uppkommer och hur lång tid det har tagit att tillhandahålla vården.
Det följer av artikel 1 i direktiv 2005/36 att syftet med detta direktiv är att fastställa regler enligt vilka en medlemsstat som kräver bestämda yrkeskvalifikationer för tillträde till eller utövande av ett reglerat yrke inom sitt territorium, för tillträde till och utövande av detta yrke ska erkänna yrkeskvalifikationer som förvärvats i en annan medlemsstat och som ger innehavare av dessa kvalifikationer rätt att där utöva yrket.
Beträffande etablering i en mottagande medlemsstat enligt avdelning III i direktiv 2005/36, föreskrivs i artikel 13 i direktivet att den mottagande medlemsstaten ska ge sökande tillträde till reglerade yrken och rätt att utöva dem på samma villkor som gäller för landets egna medborgare, om sökandena innehar det kompetensbevis eller bevis på formella kvalifikationer som krävs av en annan medlemsstat för tillträdet till eller utövandet av yrket inom dess territorium. Ett sådant erkännande av yrkeskvalifikationer gör det möjligt för berörda personer att få fullt tillträde till reglerade yrken i den mottagande medlemsstaten och att utöva dem där på samma villkor som gäller för landets egna medborgare. Tillträdet omfattar rätten att använda den yrkestitel som föreskrivs i den medlemsstaten.
Med avseende på friheten att tillhandahålla tjänster i enlighet med avdelning II i direktiv 2005/36, och för den händelse tjänsteleverantören flyttar till den mottagande medlemsstaten för att temporärt och tillfälligt utöva ett yrke under sin ursprungliga yrkestitel, anges i artikel 5.1 i direktivet principen att medlemsstaterna inte får inskränka friheten att tillhandahålla tjänster av skäl som rör yrkeskvalifikationerna, om tjänsteleverantören är lagligen etablerad i en annan medlemsstat för att där utöva samma yrke.
Det är i detta sammanhang som det i artikel 5.3 i direktiv 2005/36 fordras att en tjänsteleverantör som temporärt och tillfälligt utövar yrkesverksamhet omfattas av de yrkesregler av yrkesmässig, yrkesrättslig eller administrativ art som har direkt samband med yrkeskvalifikationerna och av de disciplinära bestämmelser som tillämpas i den mottagande medlemsstaten på personer som utövar samma yrke i den medlemsstaten.
Domstolen preciserar att det, såsom anges i skäl 8 i direktiv 2005/36, är fråga om disciplinära åtgärder vid åsidosättande av de yrkesregler som anges i artikel 5.3 i detta direktiv.
Dessa yrkesregler ska ha ett direkt samband med yrkeskvalifikationerna. I artikel 5.3 i direktiv 2005/36 nämns som exempel regler om yrkesdefinitionen, användningen av titlar och allvarlig försummelse i yrkesutövningen som har direkt och specifikt samband med konsumentskydd och konsumentsäkerhet. I skäl 8 i direktivet nämns även regler om den verksamhet som ett yrke omfattar eller som är reserverad för detta yrke.
Det framgår av syftet med direktiv 2005/36 och av dess allmänna systematik att artikel 5.3 i direktivet endast omfattar yrkesregler som har direkt samband med att läkaryrket utövas och som ska hindra att patientskyddet åsidosätts.
Härav följer att varken reglerna om arvodesberäkning eller förbudet mot reklam som strider mot yrkesetiken – vilka tillämpats i det nationella målet – är yrkesregler som har direkt och specifikt samband med yrkeskvalifikationer för tillträde till det aktuella reglerade yrket i den mening som avses i artikel 5.3 i direktiv 2005/36.
Domstolen finner därför att de nationella bestämmelser som föreskrivs i 12 § punkt 1 och 27 § punkt 3 i de yrkesetiska reglerna för läkare i delstaten Hessen inte omfattas av det materiella tillämpningsområdet för artikel 5.3 i direktiv 2005/36.
Inom det förfarande för samarbete mellan nationella domstolar och EU-domstolen som införts genom artikel 267 FEUF ankommer det på EU-domstolen att ge den nationella domstolen ett användbart svar, så att den kan avgöra det mål som är anhängigt vid den. I detta syfte kan domstolen vid behov omformulera den fråga som har ställts till den (se, bland annat dom av den 17 juli 1997 i mål
C-334/95, Krüger, REG 1997, s. I-4517
, punkterna 22 och 23, och av den 14 oktober 2010 i mål C‑243/09, Fuß, REU 2010, s. I‑9849, punkt 39 och där angiven rättspraxis). Domstolen kan härvid av samtliga uppgifter som den nationella domstolen tillhandahållit, särskilt skälen för begäran om förhandsavgörande, utläsa vilka unionsrättsliga bestämmelser och principer som påkallar en tolkning, med hänsyn tagen till saken i målet vid den nationella domstolen (se, för ett liknande resonemang, dom av den 29 november 1978 i mål
83/78, Redmond, REG 1978, s. 2347
, punkt 26, svensk specialutgåva, band 4, s. 243, och av den 23 oktober 2003 i mål
C-56/01, Inizan, REG 2003, s. I-12403
, punkt 34, samt domen i det ovannämnda målet Fuß, punkt 40).
Under sådana omständigheter som dem som är aktuella i det nationella målet och med beaktande av vad som har anförts ovan i punkterna 40 och 41, ska frågan huruvida de bestämmelser som är i fråga i nämnda mål är förenliga med unionsrätten prövas med avseende på principen om frihet att tillhandahålla tjänster som anges i artikel 56 FEUF och inte med avseende på direktiv 2005/36.
Enligt fast rättspraxis innebär artikel 56 FEUF inte bara krav på avskaffande av all form av diskriminering av en tjänsteleverantör på grund av dennes nationalitet eller på grund av att vederbörande har etablerat sig i en annan medlemsstat än den där tjänsten ska tillhandahållas, utan även ett krav på avskaffande av varje inskränkning – även om den utan åtskillnad är tillämplig på inhemska tjänsteleverantörer och tjänsteleverantörer från andra medlemsstater – som innebär att den verksamhet som bedrivs av en tjänsteleverantör som är etablerad i en annan medlemsstat, där denne lagligen utför liknande tjänster, förbjuds, hindras eller blir mindre attraktiv (dom av den 19 december 2012 i mål C‑577/10, kommissionen mot Belgien, punkt 38 och där angiven rättspraxis).
Begreppet inskränkning omfattar särskilt bestämmelser som utfärdas av en medlemsstat och som, trots att de tillämpas utan åtskillnad, påverkar friheten att tillhandahålla tjänster i andra medlemsstater (se, för ett liknande resonemang, bland annat, dom av den 29 mars 2011 i mål C‑565/08, kommissionen mot Italien, REU 2011, s. I‑2101, punkt 46 och där angiven rättspraxis).
I målet vid den nationella domstolen framgår det att de aktuella bestämmelserna utan åtskillnad gäller för alla läkare som tillhandahåller tjänster i delstaten Hessen.
Bestämmelser som utfärdats i en medlemsstat utgör inte en inskränkning i den mening som avses i EUF-fördraget enbart av den anledningen att andra medlemsstater tillämpar mindre stränga eller ekonomiskt sett attraktivare regler på personer som är etablerade i de medlemsstaterna och tillhandahåller tjänster av liknande slag (se domen i det ovannämnda målet kommissionen mot Italien, punkt 49 och där angiven rättspraxis).
En inskränkning i den mening som avses i fördraget kan således inte anses föreligga enbart med anledning av att läkare som är etablerade i andra medlemsstater än Förbundsrepubliken Tyskland omfattas av de bestämmelser som gäller i delstaten Hessen vid beräkningen av arvoden för tjänster som de tillhandahåller där.
Om det emellertid förhåller sig så, att det i de bestämmelser som är aktuella i det nationella målet inte lämnas något utrymme för flexibilitet, vilket det ankommer på den nationella domstolen att pröva, utgör tillämpningen av sådana bestämmelser, som kan ha en avskräckande verkan på läkare från andra medlemsstater, en inskränkning i den mening som avses i fördraget.
Vad gäller frågan huruvida en sådan inskränkning kan anses vara motiverad, följer det av fast rättspraxis att nationella åtgärder som kan göra det svårare eller mindre attraktivt att utöva de grundläggande friheter som garanteras av fördraget endast kan godtas om det mål som eftersträvas är av allmänintresse, om de är ägnade att säkerställa förverkligandet av detta mål och inte går längre än vad som är nödvändigt för att uppnå detsamma (se, bland annat, dom av den 16 april 2013 i mål C‑202/11, Las, punkt 23 och där angiven rättspraxis).
Om det antas att det under de omständigheter som anges i begäran om förhandsavgörande innebär en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster att tillämpa de bestämmelser som är i fråga i det nationella målet, ankommer det på den hänskjutande domstolen att undersöka huruvida dessa bestämmelser grundar sig på ett mål av allmänintresse. I allmänhet är skyddet för människors hälsa och liv enligt artikel 36 FEUF samt konsumentskyddet sådana mål som kan anses utgöra tvingande skäl av allmänintresse, vilka kan motivera en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster (se, för ett liknande resonemang, bland annat dom av den 5 december 2006 i de förenade målen
C-94/04 och C-202/04, Cipolla m.fl., REG 2006, s. I-11421
, punkt 64 och där angiven rättspraxis, och av den 8 november 2007 i mål
C-143/06, Ludwigs-Apotheke, REG 2007, s. I-9623
, punkt 27 och där angiven rättspraxis).
Beträffande frågan huruvida bestämmelser som grundar sig på ett mål av allmänintresse är ägnade att säkerställa förverkligandet av det eftersträvade målet och inte går längre än vad som är nödvändigt för att uppnå detta mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att kontrollera huruvida dessa bestämmelser verkligen tillgodoser behovet att uppnå det eftersträvade målet på ett konsekvent och systematiskt sätt. Vid proportionalitetsbedömningen måste det bland annat beaktas hur sträng den föreskrivna sanktionen är.
Det ankommer därför på den hänskjutande domstolen att kontrollera huruvida de i målet aktuella bestämmelserna utgör en inskränkning i den mening som avses i artikel 56 FEUF och, om så är fallet, huruvida ett mål av allmänintresse eftersträvas med dem samt huruvida de är ägnade att säkerställa förverkligandet av detta mål och inte går längre än vad som är nödvändigt för att uppnå detsamma.
Beträffande reklam som strider mot yrkesetiken föreskrivs i 27 § punkt 3 i de yrkesetiska reglerna i allmänna ordalag att det är förbjudet för läkare att göra reklam som strider mot yrkesetiken.
Det är i förevarande fall inte fråga om ett totalt förbud mot att göra reklam eller en viss sorts reklam. Enligt 27 § punkt 3 i de yrkesetiska reglerna är det inte förbjudet att göra reklam för hälso- och sjukvård i sig. Däremot får reklamens innehåll inte strida mot yrkesetiken.
Lagstiftning om förbud mot reklaminnehåll som strider mot yrkesetiken, såsom 27 § punkt 3 i de yrkesetiska reglerna, som i viss mån är tvetydig, kan utgöra en inskränkning i friheten att tillhandahålla de aktuella hälso- och sjukvårdstjänsterna, trots att den inte innebär ett totalt förbud mot att göra reklam eller en viss sorts reklam, vilket enligt fast rättspraxis i sig kan innebära en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster (se, bland annat dom av den 17 juli 2008 i mål
C-500/06, Corporación Dermoestética, REG 2008, s. I-5785
, punkt 33 och där angiven rättspraxis).
Såsom generaladvokaten har påpekat i punkt 68 i sitt förslag till avgörande, kan det vara motiverat av tvingande hänsyn av allmänintresse som avser folkhälsa och konsumentskydd att på en läkare som är etablerad i en annan medlemsstat tillämpa – på ett icke-diskriminerande sätt – nationella eller regionala bestämmelser, som ur ett yrkesetiskt perspektiv reglerar på vilka villkor en läkare får främja sin verksamhet på det berörda området. Detta gäller under förutsättning att eventuella sanktioner mot en läkare som utnyttjar friheten att tillhandahålla tjänster står i proportion till det beteende som läggs den berörda personen till last, vilket det ankommer på den nationella domstolen att kontrollera.
Med beaktande av vad ovan anförts ska den första till och med den tredje frågan besvaras på följande sätt. Artikel 5.3 i direktiv 2005/36 ska tolkas så, att dess materiella tillämpningsområde inte omfattar sådana nationella bestämmelser som 12 § punkt 1 i de yrkesetiska reglerna för läkare i delstaten Hessen, enligt vilken arvoden ska vara skäliga och, om inte annat föreskrivs i lag, beräknas på grundval av de officiella avgifterna för läkarvård, och 27 § punkt 3 i dessa regler, som innebär förbud för läkare att göra reklam som strider mot yrkesetiken. Det ankommer emellertid på den nationella domstolen att, med beaktande av EU-domstolens anvisningar, kontrollera huruvida dessa bestämmelser utgör en inskränkning i den mening som avses i artikel 56 FEUF och, om så är fallet, huruvida ett mål av allmänintresse eftersträvas med dem samt huruvida de är ägnade att säkerställa förverkligandet av detta mål och inte går längre än vad som är nödvändigt för att uppnå detsamma.
Den fjärde frågan
Den fjärde frågan har ställts för att få klarhet i huruvida artikel 6 a i direktiv 2005/36 utgör hinder för sådana nationella bestämmelser som de som är i fråga i det nationella målet, enligt vilka de yrkesetiska reglerna för läkare i delstaten Hessen och därtill hörande bestämmelser om anställningsrelaterade domstolstvister ska tillämpas i sin helhet på tjänsteleverantörer som flyttar till den mottagande medlemsstaten för att temporärt och tillfälligt utöva sitt yrke.
Det följer av domstolens fasta rättspraxis att det förfarande som har införts genom artikel 267 FEUF utgör ett medel för samarbete mellan EU-domstolen och de nationella domstolarna, genom vilket EU‑domstolen tillhandahåller de nationella domstolarna de uppgifter om tolkningen av unionsrätten som de behöver för att kunna avgöra de mål som de har att pröva (se, bland annat, dom av den 27 november 2012 i mål C‑370/12, Pringle, punkt 83 och där angiven rättspraxis).
I förevarande fall innehåller beslutet om hänskjutande inte någon uppgift om på vilket sätt frågan huruvida unionsrätten, i synnerhet direktiv 2005/36, utgör hinder för att tillämpa de yrkesetiska reglerna för läkare i delstaten Hessen och därtill hörande bestämmelser om anställningsrelaterade domstolstvister i sin helhet är relevant för att avgöra det nationella målet.
Den fjärde frågan kan således inte prövas i sak till den del den avser de yrkesetiska reglerna och därtill hörande bestämmelser om anställningsrelaterade domstolstvister i sin helhet.
Eftersom svaret på frågan ska begränsas till de bestämmelser som är i fråga i det nationella målet, preciserar domstolen att artikel 6 a i direktiv 2005/36 inte föreskriver vilka yrkesregler eller disciplinära förfaranden som en tjänsteleverantör kan omfattas av. I denna artikel anges endast att medlemsstaterna får föreskriva antingen automatisk tillfällig registrering eller proformamedlemskap i en yrkesorganisation eller ett motsvarande organ för att underlätta tillämpningen av disciplinära bestämmelser, i enlighet med artikel 5.3 i detta direktiv.
Den fjärde frågan ska därför besvaras på följande sätt. Artikel 6 a i direktiv 2005/36 ska tolkas så, att den inte föreskriver vilka yrkesregler eller disciplinära förfaranden som kan gälla för en tjänsteleverantör som flyttar till den mottagande medlemsstaten för att temporärt och tillfälligt utöva sitt yrke. I denna bestämmelse anges endast att medlemsstaterna får föreskriva antingen automatisk tillfällig registrering eller proformamedlemskap i en yrkesorganisation eller ett motsvarande organ för att underlätta tillämpningen av disciplinära bestämmelser, i enlighet med artikel 5.3 i detta direktiv.
Rättegångskostnader
Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.

Mot denna bakgrund beslutar domstolen (fjärde avdelningen) följande:

1)
Artikel 5.3 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer ska tolkas så, att dess materiella tillämpningsområde inte omfattar sådana nationella bestämmelser, som 12 § punkt 1 i de yrkesetiska reglerna för läkare i delstaten Hessen, enligt vilken arvoden ska vara skäliga och, om inte annat föreskrivs i lag, beräknas på grundval av de officiella avgifterna för läkarvård, och 27 § punkt 3 i dessa regler, som innebär förbud för läkare att göra reklam som strider mot yrkesetiken. Det ankommer emellertid på den nationella domstolen att, med beaktande av EU-domstolens anvisningar, kontrollera huruvida dessa bestämmelser utgör en inskränkning i den mening som avses i artikel 56 FEUF och, om så är fallet, huruvida ett mål av allmänintresse eftersträvas med dem samt huruvida de är ägnade att säkerställa förverkligandet av detta mål och inte går längre än vad som är nödvändigt för att uppnå detsamma.

2)
Artikel 6 a i direktiv 2005/36 ska tolkas så, att den inte föreskriver vilka yrkesregler eller disciplinära förfaranden som kan gälla för en tjänsteleverantör som flyttar till den mottagande medlemsstaten för att temporärt och tillfälligt utöva sitt yrke. I denna bestämmelse anges endast att medlemsstaterna får föreskriva antingen automatisk tillfällig registrering eller proformamedlemskap i en yrkesorganisation eller ett motsvarande organ för att underlätta tillämpningen av disciplinära bestämmelser enligt artikel 5.3 i detta direktiv.

Underskrifter
(
*1
)	Rättegångsspråk: tyska.