CELEX: 62009CJ0255
Manquement d’État
Article 49 CE
Sécurité sociale
Restriction à la libre prestation des services
Frais médicaux non hospitaliers encourus dans un autre État membre
Absence de remboursement ou remboursement subordonné à une autorisation préalable

Par sa requête, la Commission des Communautés européennes demande à la Cour de constater que, en ne prévoyant pas, dans le
décret-loi n° 177/92, du 13 août 1992, fixant les conditions de remboursement des frais médicaux engagés à l’étranger (
Diário da República
I, série-A, nº 186, p. 3926), ou dans toute autre mesure du droit national, la possibilité de remboursement des frais médicaux
non hospitaliers encourus dans un autre État membre, sauf dans les circonstances prévues par le règlement (CEE) n° 1408/71
du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs
non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, dans sa version modifiée et mise
à jour par le règlement (CE) n° 118/97 du Conseil, du 2 décembre 1996 (JO 1997, L 28, p. 1), tel que modifié par le règlement
(CE) n° 1992/2006 du Parlement européen et du Conseil, du 18 décembre 2006 (JO L 392, p. 1, ci-après le «règlement n° 1408/71»),
ou, dans les cas où ledit décret-loi reconnaît la possibilité de remboursement des frais médicaux non hospitaliers effectués
dans un autre État membre, en subordonnant le remboursement à l’octroi d’une autorisation préalable, la République portugaise
ne s’est pas conformée aux obligations qui lui incombent au titre de l’article 49 CE.

Le cadre juridique

Le droit de l’Union
Aux termes de l’article 22, paragraphe 1, du règlement n °1408/71:
«Le travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’État compétent pour avoir
droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l’article 18 et:
a)      dont l’état vient à nécessiter des prestations en nature nécessaires du point de vue médical au cours d’un séjour sur le territoire
d’un autre État membre, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour
ou
[…]
c)      qui est autorisé par l’institution compétente à se rendre sur le territoire d’un autre État membre pour y recevoir des soins
appropriés à son état,
a droit:
i)      aux prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour […], selon
les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié, la durée de service des prestations étant
toutefois régie par la législation de l’État compétent;
[…]»

Le droit national
Le décret-loi nº 177/92 réglemente l’assistance médicale à l’étranger pour les affiliés du service national des soins de santé
portugais (ci‑après le «SNS»).
L’article 1
er
dudit décret-loi prévoit:
«1.      L’assistance médicale hautement spécialisée à l’étranger, qui ne peut être dispensée dans le pays faute de moyens techniques
ou humains, est régie par le présent décret-loi nº 177/92.
2.      Les bénéficiaires du service national de la santé en sont les destinataires.
3.      Sont exclues du champ d’application du présent décret-loi les propositions de déplacement à l’étranger émanant d’institutions
privées.»
L’article 2 du décret-loi nº 177/92, qui fixe les conditions pour le remboursement intégral des frais prévu à l’article 6
du même décret-loi, dispose:
«Les conditions suivantes sont essentielles pour l’attribution des bénéfices prévus à l’article 6:
a)      l’existence d’un rapport médical hospitalier favorable, rédigé de manière circonstanciée par le médecin en charge du patient,
et approuvé par le chef de service concerné;
b)      l’approbation dudit rapport par le directeur médical du service hospitalier dans lequel le patient a reçu des soins;
c)      la décision favorable du directeur général des hôpitaux, sur la base d’un avis du service technique.»
S’agissant du pouvoir de décision et du mode d’intervention, l’article 4, paragraphe 1, du décret-loi nº 177/92 précise:
«Il appartient au directeur général des hôpitaux de se prononcer sur l’assistance médicale à l’étranger sollicitée par les
intéressés, conformément aux conditions prévues à l’article 2.»

La procédure précontentieuse
À la suite d’une demande d’informations sur la conformité de la législation et des pratiques nationales avec la jurisprudence
de la Cour relative à l’application des règles du marché intérieur dans le domaine des soins de santé, adressée à tous les
États membres par la Commission le 12 juillet 2002, la République portugaise a, par lettre du 17 janvier 2003, fourni des
informations au sujet de la législation portugaise applicable en la matière.
Le 28 juillet 2003, les services de la Commission ont publié un rapport de synthèse intitulé «Application des règles du marché
intérieur aux services de santé – Mise en œuvre par les États membres de la jurisprudence de la Cour» [SEC(2003) 900].
Sur la base des informations dont elle disposait, la Commission a adressé à la République portugaise, le 18 octobre 2006,
une lettre de mise en demeure dans laquelle elle alléguait que, en prévoyant, dans le décret-loi n° 177/92, de subordonner
le remboursement des dépenses relatives à des prestations non hospitalières exposées dans un autre État membre à l’octroi
d’une autorisation préalable, qui n’est accordée que dans des conditions limitées, la République portugaise ne s’est pas conformée
aux obligations qui lui incombent au titre de l’article 49 CE.
Par lettre du 12 janvier 2007, la République portugaise a répondu qu’elle comprenait «difficilement que les services de santé
puissent être soumis aux principes du marché intérieur», et que «la position adoptée par l’État portugais sur la base de l’interprétation
constante de la Cour de justice des Communautés européennes pouvait être considérée au sens large, et amener à conclure que
la législation d’un État membre subordonne la prise en charge des soins de santé à l’octroi d’une autorisation préalable».
Au vu de ces éléments de réponse, la Commission a, le 29 juin 2007, adressé à la République portugaise un avis motivé dans
lequel elle a indiqué que la réponse de cette dernière ne contenait pas d’éléments nouveaux susceptibles de remettre en cause
les principes fondamentaux et la jurisprudence constante de la Cour, et l’invitait à prendre les mesures nécessaires pour
se conformer à l’avis motivé dans un délai de deux mois.
Dans sa réponse audit avis motivé, datée du 4 septembre 2007, la République portugaise a soutenu que «le décret-loi n° 177/92
ne faisait pas obstacle à l’application de la législation communautaire en matière d’accès des citoyens portugais aux soins
de santé dans l’espace de l’Union européenne ou de droits fondamentaux des citoyens européens consacrés par le traité sur
l’Union européenne».
Le 12 février 2008, la République portugaise a informé la Commission de son intention de «poursuivre la réflexion interne
sur les conséquences financières du système», une réflexion qui nécessiterait un délai supplémentaire d’un mois au minimum
compte tenu d’une modification récente de la composition du gouvernement.
À la suite d’un rappel qui lui a été adressé par la Commission le 18 juin 2008, la République portugaise a réitéré, par lettre
du 24 juillet 2008, la position défendue en réponse à l’avis motivé.
Le 15 avril 2009, la Commission a adressé à la République portugaise un avis motivé complémentaire afin de préciser la portée
de l’infraction au droit communautaire qui lui était reprochée. La Commission considère que, en ne prévoyant pas dans le décret-loi
n° 177/92 ou dans aucune autre mesure du droit national la possibilité de remboursement des prestations non hospitalières
dispensées dans un autre État membre, si ce n’est dans les situations prévues par le droit communautaire dans le règlement
n° 1408/71, la République portugaise ne respecte pas les obligations qui lui incombent au titre de l’article 49 CE, tel qu’interprété
par la jurisprudence de la Cour.
Par lettre du 15 mai 2009, les autorités portugaises ont répondu à l’avis motivé complémentaire que «le remboursement des
dépenses engagées pour des traitements à l’étranger par les bénéficiaires du SNS est prévu par le décret-loi n° 177/92» et
que «la législation portugaise n’exclut pas le remboursement des frais médicaux encourus à l’étranger par un bénéficiaire
du SNS, même sous la forme d’une consultation auprès d’un médecin spécialiste, dès lors que la procédure d’attestation préalable
du besoin clinique est respectée».
N’étant pas satisfaite par ces explications, la Commission a décidé d’introduire le présent recours.

La procédure devant la Cour
Par ordonnance du président de la Cour du 17 novembre 2009, le Royaume d’Espagne et la République de Finlande ont été admis
à intervenir au soutien des conclusions de la République portugaise. La République de Finlande n’a toutefois pas déposé d’observations
ni participé à l’audience.
Lors de l’audience, la Commission, invitée par la Cour à expliquer les conséquences qu’elle tirait de l’arrêt du 5 octobre
2010, Commission/France (C‑512/08, non encore publié au Recueil), et de son impact dans le cas d’espèce, a indiqué qu’elle
se désistait partiellement de son recours, en vertu de l’article 78 du règlement de procédure de la Cour.
Par acte du 24 mars 2011, la Commission a confirmé ce désistement partiel et précisé que son recours ne vise plus que le sort
des frais médicaux non hospitaliers exposés dans un autre État membre, à l’exception de celui de certaines prestations médicales
qui, bien que dispensées dans un cabinet, nécessitent le recours à des équipements matériels lourds et onéreux, limitativement
énumérés dans la législation nationale, tels qu’une caméra à scintillation munie ou non de détecteur d’émission de positons
en coïncidence, un tomographe à émissions, une caméra à positons, un appareil d’imagerie ou de spectrométrie par résonance
magnétique nucléaire à utilisation clinique, un scanographe à utilisation médicale, un caisson hyperbare et un cyclotron à
utilisation médicale.

Sur le recours

Argumentation des parties
Sur la réglementation portugaise
La Commission expose avoir eu certaines difficultés à comprendre la position de la République portugaise, en raison de la
nature ambiguë ou contradictoire des informations transmises par celle-ci au sujet du remboursement des frais médicaux non
hospitaliers.
La Commission a conclu de la réponse de la République portugaise au questionnaire de la direction générale du marché intérieur
sur la compatibilité de la réglementation nationale avec la jurisprudence de la Cour que le décret-loi nº 177/92 était un
acte législatif national contenant les dispositions applicables au remboursement des dépenses médicales non hospitalières
exposées dans un autre État membre.
La Commission souligne, toutefois, que, dans sa réponse à l’avis motivé, cet État membre a affirmé qu’il n’existait, dans
l’ordre juridique portugais en matière d’accès aux soins de santé, «aucune disposition qui subordonne à une autorisation préalable
le droit au remboursement de dépenses médicales non hospitalières, dans les situations dans lesquelles le bénéficiaire du
SNS a recours à un prestataire privé sur le territoire national ou dans un autre État membre et que, dans ces situations,
[…] le SNS ne procède pas au remboursement des dépenses médicales non hospitalières». La Commission en a conclu que l’ordre
juridique portugais ne prévoyait pas de possibilité de remboursement des frais médicaux non hospitaliers engagés dans un autre
État membre, sauf dans les circonstances prévues par le règlement n° 1408/71.
La Commission fait observer que la République portugaise a cependant déclaré, en réponse à l’avis motivé complémentaire, que
«l’accès aux soins de santé dans un autre État membre obéit à une procédure […] d’attestation de la nécessité clinique», ce
qui semble indiquer qu’il existe au Portugal un système d’autorisation préalable de remboursement des frais médicaux non hospitaliers
pour lesquels le bénéficiaire s’est adressé à un prestataire privé dans un autre État membre.
Enfin, la République portugaise aurait expressément reconnu, dans son mémoire en défense, qu’il n’existait aucune possibilité
de remboursement des frais médicaux non hospitaliers hormis dans les cas prévus par le règlement n° 1408/71.
La République portugaise conteste les prétendues ambiguïtés ou contradictions figurant dans l’explication de la réglementation
en vigueur au Portugal. Elle expose, à cet égard, qu’il existe, dans l’ordre juridique portugais, deux possibilités d’accès
aux prestations de santé à l’étranger, qui sont prévues, d’une part, par le règlement nº 1408/71, notamment par son article
22, et, d’autre part, par le décret-loi nº 177/92, qui régit les «soins médicaux hautement spécialisés ne pouvant être fournis
sur le territoire national».
Le décret-loi nº 177/92 devrait être interprété dans la logique de fonctionnement du SNS et viserait à appliquer la loi des
bases de la santé, à savoir la loi nº 48/90, du 24 août 1990, dont la base XXXV, paragraphe 2, prévoit que «[d]ans le seul
cas exceptionnel où il est impossible de garantir au Portugal un traitement dans les conditions exigibles de sécurité et où
il est possible de le faire à l’étranger, le service national de santé supporte les frais dudit traitement».
Le décret-loi nº 177/92 aurait été pensé comme un instrument de gestion hospitalière. Un traitement médical à l’étranger serait
possible lorsque le système de santé portugais, par sa capacité installée dans le réseau de soins hospitaliers (réseau public
ou privé), ne dispose pas de solution de traitement pour le malade affilié à ce système. Cette solution viserait à fournir
au malade les soins dont il a besoin, avec une garantie de qualité et d’efficacité médicale.
Un traitement à l’étranger serait soumis à certaines conditions, qui sont fixées dans le décret-loi n° 177/92. Ainsi, les
demandes de soins médicaux hautement spécialisés à l’étranger devraient-elles être présentées par les hôpitaux du système
national de santé, accompagnées d’un rapport médical détaillé devant être confirmé par le chef de service concerné ainsi que
par le directeur médical (article 2, paragraphes 1 et 2). La décision finale appartiendrait au directeur de la santé. En outre,
le rapport médical devrait contenir toute une série d’informations sur l’état de santé du patient et expliquer le traitement
ainsi que les endroits à l’étranger où le patient devrait être opéré ou soigné. Sous réserve de remplir les conditions légales,
le patient aurait droit au remboursement intégral des frais, y compris ceux de trajet et de séjour du patient ainsi que de
l’accompagnateur. Le paiement interviendrait par l’intermédiaire de l’unité clinique correspondante, qui est compétente pour
la procédure d’attestation préalable (article 6).
La République portugaise souligne qu’il ne doit être faite aucune distinction entre les soins hospitaliers et les soins non
hospitaliers. En se référant au critère relatif à la nature de l’établissement du service national de santé chargé d’établir
l’attestation clinique, il s’agirait de soins hospitaliers, tandis que, en se référant au critère du traitement exigé, il
s’agirait d’une «assistance médicale hautement spécialisée», fournie par le service hospitalier ou l’unité de soins étranger,
ce qui pourrait couvrir tant des services typiques d’une unité hospitalière (tels qu’une intervention chirurgicale) que d’éventuels
actes médicaux qui ne relèvent pas de cette notion stricte de soins hospitaliers (consultations de spécialistes).
Elle ajoute que la procédure d’attestation de la nécessité clinique d’un traitement à l’étranger est comparable à la procédure
de transfert vers un médecin spécialiste.
Le régime d’assistance médicale à l’étranger, tel qu’il est prévu par le décret-loi nº 177/92, correspondrait aux exigences
ou aux choix structurels liés au fonctionnement du SNS, lequel aurait été créé pour mettre en œuvre l’article 64 de la Constitution
portugaise, dont le paragraphe 2 précise que le droit à la protection de la santé est assuré «au moyen d’un service national
de santé universel et général qui tendra à la gratuité en tenant compte de la situation économique et sociale des citoyens».
Sur le droit de l’Union
La Commission soutient que la République portugaise a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu de l’article 49 CE,
tel qu’interprété par la Cour. Selon cette jurisprudence, l’article 49 CE serait applicable lorsqu’un patient bénéficie, contre
rémunération, de prestations médicales dans un autre État membre que celui de sa résidence. Or, le décret-loi nº 177/92 fixant
les conditions du remboursement de frais médicaux engagés à l’étranger ne prévoirait pas le remboursement des frais médicaux
non hospitaliers engagés dans un autre État membre, sauf dans les conditions prévues par le règlement nº 1408/71, ou subordonnerait
le remboursement de ces frais médicaux non hospitaliers à l’octroi d’une autorisation préalable dans des conditions restrictives.
La Commission estime que le régime portugais des soins non hospitaliers encourus dans un autre État membre ne saurait être
justifié ni par des motifs de santé publique ni par la prétendue existence d’un danger grave pour l’équilibre financier du
système de sécurité sociale.
La République portugaise fait valoir qu’aucune disposition du traité ne reconnaît aux citoyens de l’Union le droit d’exiger
le remboursement des frais médicaux liés à des traitements dispensés à l’étranger ou la possibilité d’exercer pleinement ce
droit, sans que cela soit régi par un mécanisme d’autorisation préalable.
Selon la République portugaise, la jurisprudence de la Cour relative à l’applicabilité de l’article 49 CE aux prestations
de santé transfrontalières est caractérisée par son manque de sécurité juridique. En outre, elle aurait été développée dans
le cadre de procédures préjudicielles au titre de l’article 234 CE, ce qui empêcherait la transposition des solutions à la
présente espèce.
L’article 22 du règlement nº 1408/71 subordonnerait également la fourniture de prestations de santé transfrontalières à l’octroi
d’une autorisation préalable et même si une autorisation préalable était susceptible de constituer une restriction à la libre
prestation des services, l’article 49 CE ne s’opposerait pas à une telle autorisation dès lors qu’elle dépendrait de critères
objectifs, dont le respect conditionnerait également le remboursement des frais médicaux liés à des traitements suivis sur
le territoire national.
Par ailleurs, la République portugaise souligne la nécessité d’articuler et de concilier l’article 49 CE avec les autres dispositions
du traité et soutient que l’article 152, paragraphe 5, CE définit une réserve de compétence en faveur des États membres dont
l’effet utile exclut toute application d’autres dispositions du traité qui porteraient atteinte aux pouvoirs de l’institution
nationale décisionnaire en matière d’organisation, de financement et d’aménagement du système national de santé retenu.
La République portugaise fait valoir que l’autorisation préalable est justifiée par la nécessité de garantir l’équilibre financier
du système de sécurité sociale.
Le Royaume d’Espagne fait remarquer que l’article 49 CE n’impose aux États membres aucune obligation d’adopter des actes de
transposition positifs, d’autant que la directive européenne serait l’instrument juridique expressément prévu par le droit
de l’Union pour imposer de tels actes à l’intérieur des ordres juridiques nationaux. Selon lui, l’article 52 CE prévoit expressément
que la directive européenne constitue le moyen de libéraliser le marché intérieur des prestations de services.
Par ailleurs, la Commission n’aurait pas démontré que la République portugaise applique sa réglementation en violation des
obligations résultant de l’article 49 CE, notamment en refusant systématiquement l’autorisation prévue par le système pour
un traitement à l’étranger.
Concernant la compatibilité de la réglementation portugaise avec l’article 49 CE, le Royaume d’Espagne indique qu’un système
prévoyant une autorisation préalable ne constitue pas nécessairement une restriction injustifiée à la libre prestation des
services. Des raisons impérieuses d’intérêt général justifieraient un tel système, en particulier dans le cadre de prestations
de santé hospitalières.
S’agissant de la proportionnalité de la réglementation litigieuse, le Royaume d’Espagne relève qu’il convient d’examiner si
la procédure administrative d’autorisation instaurée par le système portugais repose sur des critères objectifs et non discriminatoires
qui seraient connus par avance des intéressés et qui permettraient de connaître les limites de la marge d’appréciation des
autorités nationales.

Appréciation de la Cour
La Commission, après son désistement tel que précisé au point 20 du présent arrêt, reproche à la République portugaise d’avoir
manqué à ses obligations qui découlent de l’article 49 CE en ce qu’elle ne prévoit pas, dans le décret-loi n° 177/92, ou dans
toute autre mesure du droit national, la possibilité de remboursement des frais médicaux non hospitaliers encourus dans un
autre État membre, sauf dans les circonstances prévues par le règlement n° 1408/71, ou, dans les cas où ledit décret-loi reconnaît
la possibilité de remboursement des frais médicaux non hospitaliers effectués dans un autre État membre, en subordonnant le
remboursement à l’octroi d’une autorisation préalable.
La République portugaise, se référant, notamment, à l’article 152, paragraphe 5, CE, conteste, à titre principal, l’applicabilité
de l’article 49 CE au domaine des soins de santé transfrontaliers.
Il y a lieu de rappeler à cet égard que, selon une jurisprudence constante, les prestations médicales fournies contre rémunération
relèvent du champ d’application des dispositions relatives à la libre prestation des services (voir, notamment, arrêts du
28 avril 1998, Kohll, C‑158/96, Rec. p. I‑1931, point 29, et du 5 octobre 2010, Elchinov, C‑173/09, non encore publié au Recueil,
point 36), sans qu’il y ait lieu de distinguer selon que les soins sont dispensés dans un cadre hospitalier ou en dehors d’un
tel cadre (arrêts du 12 juillet 2001, Vanbraekel e.a., C‑368/98, Rec. p. I‑5363, point 41; du 13 mai 2003, Müller-Fauré et
van Riet, C‑385/99, Rec. p. I‑4509, point 38; du 16 mai 2006, Watts, C‑372/04, Rec. p. I‑4325, point 86, ainsi que Commission/France,
précité, point 30).
Certes, il est constant que le droit de l’Union ne porte pas atteinte à la compétence des États membres pour aménager leurs
systèmes de sécurité sociale et que, en l’absence d’une harmonisation au niveau de l’Union, il appartient à la législation
de chaque État membre de déterminer les conditions d’octroi des prestations en matière de sécurité sociale (voir arrêt du
27 janvier 2011, Commission/Luxembourg, C‑490/09, non encore publié au Recueil, point 32 et jurisprudence citée). Il y a lieu,
également, de relever que, aux termes de l’article 152, paragraphe 5, CE, l’action de l’Union dans le domaine de la santé
publique respecte pleinement les responsabilités des États membres en matière d’organisation et de fourniture de services
de santé et de soins médicaux (voir arrêt Watts, précité, point 146).
Il demeure toutefois que, dans l’exercice de cette compétence, les États membres doivent respecter le droit de l’Union, notamment
les dispositions relatives à la libre prestation des services (voir, notamment, arrêts du 12 juillet 2001, Smits et Peerbooms,
C‑157/99, Rec. p. I‑5473, points 44 à 46; Müller-Fauré et van Riet, précité, point 100; Watts, précité, point 92; Elchinov,
précité, point 40; du 15 juin 2010, Commission/Espagne, C‑211/08, non encore publié au Recueil, point 53, ainsi que Commission/Luxembourg,
précité, point 32).
Ainsi, la Cour a jugé que l’article 152, paragraphe 5, CE n’exclut pas que les États membres soient tenus, au titre d’autres
dispositions du traité, telles que l’article 49 CE, d’apporter des adaptations à leur système de sécurité sociale, sans pour
autant que l’on puisse considérer qu’il y aurait de ce fait une atteinte à leur compétence souveraine en la matière (voir
arrêts précités Watts, point 147, et Commission/Luxembourg, point 45).
De même, s’agissant de l’argument tiré de la nature du système national de santé portugais, il convient de rappeler que la
circonstance qu’une réglementation nationale relève du domaine de la sécurité sociale et, plus particulièrement, prévoit,
en matière d’assurance maladie, une intervention en nature plutôt que par voie de remboursement n’est pas susceptible de soustraire
les traitements médicaux du champ d’application de cette liberté fondamentale (voir, en ce sens, arrêts précités Müller-Fauré
et van Riet, point 103; Watts, point 89; Commission/Espagne, point 47, ainsi que Commission/Luxembourg, point 36).
Du reste, une prestation médicale ne perd pas sa qualification de prestation de services au sens de l’article 49 CE au motif
que le patient, après avoir rétribué le prestataire étranger pour les soins reçus, sollicite ultérieurement la prise en charge
de ces soins par un service national de santé (arrêt Commission/Espagne, précité, point 47).
Il en ressort que l’article 49 CE s’applique au domaine des soins transfrontaliers.
Il convient donc d’examiner si la réglementation portugaise litigieuse constitue un manquement à l’article 49 CE.
Selon une jurisprudence bien établie, l’article 49 CE s’oppose à l’application de toute réglementation nationale qui a pour
effet de rendre la prestation de services entre les États membres plus difficile que la prestation de services purement interne
à un État membre (voir, notamment, arrêt du 19 avril 2007, Stamatelaki, C‑444/05, Rec. p. I‑3185, point 25 et jurisprudence
citée).
Afin d’effectuer ledit examen, il convient, au préalable, de clarifier le régime prévu par la réglementation portugaise pour
le remboursement des frais médicaux non hospitaliers exposés dans un autre État membre.
Il est constant que, en dehors des circonstances prévues par le règlement nº 1408/71 non visées par le présent recours, le
décret-loi n° 177/92 constitue la seule réglementation portugaise applicable en matière de remboursement des soins médicaux
dispensés à l’étranger.
À cet égard, il y a lieu de relever, d’une part, que l’article 1
er
du décret‑loi n° 177/92 prévoit que celui-ci régit «l’assistance médicale hautement spécialisée à l’étranger, qui ne peut
être dispensée dans le pays faute de moyens techniques ou humains».
D’autre part, l’article 2 du décret-loi n° 177/92 prévoit le remboursement, dans les conditions qu’il institue, des frais
médicaux non hospitaliers liés à des traitements médicaux «hautement spécialisés» à l’étranger qui ne peuvent être dispensés
au Portugal. Il n’existe, en revanche, sauf dans les circonstances prévues par le règlement nº 1408/71, aucune possibilité
de remboursement des frais médicaux pour des soins non hospitaliers à l’étranger non visés par le décret-loi n° 177/92, ainsi
que le gouvernement portugais l’a finalement admis lors de l’audience.
Il convient, dans ces conditions, et en tenant compte du désistement partiel de la Commission, d’examiner successivement la
situation des soins médicaux «hautement spécialisés» n’impliquant pas le recours à des équipements matériels lourds et onéreux
limitativement énumérés dans la législation nationale, dont le décret-loi n° 177/92 subordonne le remboursement à l’octroi
d’une autorisation préalable (les soins non hospitaliers autres que «lourds», visés par le décret-loi n° 177/92), et celle
des soins non hospitaliers, non visés par le décret-loi n° 177/92, pour lesquels le droit portugais ne prévoit pas de possibilité
de remboursement (les soins non hospitaliers autres que «lourds», non visés par le décret-loi n° 177/92), ces deux situations
correspondant aux deux griefs alternatifs formulés par la Commission.
En ce qui concerne les soins non hospitaliers autres que «lourds», visés par le décret-loi n° 177/92
Il convient de rappeler, à cet égard, que la Cour a déjà jugé que la simple exigence d’une autorisation préalable à laquelle
est subordonnée la prise en charge par l’institution compétente, selon le régime de couverture en vigueur dans l’État membre
dont elle relève, de soins programmés dans un autre État membre constitue une entrave à la libre prestation des services tant
pour les patients que pour les prestataires, dès lors qu’un tel système décourage lesdits patients, voire les empêche de s’adresser
à des prestataires de services médicaux établis dans un autre État membre aux fins d’obtenir les soins en cause (voir, en
ce sens, arrêts précités Kohll, point 35; Smits et Peerbooms, point 69; Müller-Fauré et van Riet, points 41, 44 et 103; Watts,
point 98, ainsi que Commission/France, point 32).
En l’occurrence, le décret-loi nº 177/92 subordonne le remboursement de frais médicaux engagés à l’étranger à l’obtention
d’une triple autorisation préalable. Conformément à l’article 2 de ce décret-loi, le remboursement nécessite en effet un rapport
médical détaillé favorable, rédigé par le médecin en charge du patient, l’approbation de ce rapport par le directeur médical
du service hospitalier et la décision favorable du directeur général des hôpitaux.
Si la réglementation litigieuse n’empêche pas directement les patients concernés de s’adresser à un prestataire de services
médicaux établi dans un autre État membre, la perspective d’une perte financière en l’absence de prise en charge des frais
médicaux par le système national de santé à la suite d’une décision administrative négative est, en soi, manifestement de
nature à les en décourager (voir, en ce sens, arrêts précités Kohll, point 35; Smits et Peerbooms, point 69, ainsi que Müller-Fauré
et van Riet, point 44). La complexité de cette procédure d’autorisation, qui s’articule notamment en trois étapes, constitue
un facteur dissuasif supplémentaire pour le recours à des prestations de santé transfrontalières.
En outre, le décret-loi nº 177/92 ne prévoit la prise en charge des soins médicaux à l’étranger que dans le seul cas exceptionnel
où le système de santé portugais ne dispose pas de solution de traitement pour le malade affilié à ce système. Cette condition
est, par sa nature même, susceptible de limiter fortement les hypothèses dans lesquelles une autorisation peut être obtenue
(voir, en ce sens, arrêts précités Smits et Peerbooms, point 64, ainsi que Müller-Fauré et van Riet, point 42).
L’argumentation du gouvernement portugais selon laquelle la procédure d’«attestation préalable de la nécessité clinique» («referenciação
prévia da necessidade clínica») d’un traitement à l’étranger prescrite par le décret-loi nº 177/92 est comparable à un renvoi
vers un médecin spécialiste sur le territoire national ne saurait prospérer.
En effet, d’une part, selon les indications fournies par le gouvernement portugais dans ses mémoires devant la Cour, l’accès
aux soins spécialisés sur le territoire national, garantis par le SNS, dépend simplement de l’obtention d’une attestation
de leur nécessité clinique délivrée par le médecin traitant et non d’une triple autorisation préalable équivalente à celle
prévue par le décret-loi nº 177/92 pour le remboursement des frais médicaux encourus dans un autre État membre.
D’autre part, la condition très restrictive mentionnée au point 63 du présent arrêt n’est, par définition, pas d’application
pour les soins dispensés au Portugal.
De même, le caractère restrictif de la procédure d’autorisation prévue par le décret-loi nº 177/92 n’est pas remis en cause
par l’affirmation selon laquelle les bénéficiaires du service national de santé qui ont recours aux soins de santé dispensés
en dehors du cadre du SNS, par des prestataires situés sur le territoire national, paient intégralement ces soins.
En effet, pour appliquer la jurisprudence rappelée au point 54 du présent arrêt, ce n’est pas au sort réservé par le droit
national aux prestations de soins hospitaliers reçues par des patients dans des établissements locaux privés qu’il convient
de comparer les conditions de prise en charge, par ledit service, de soins hospitaliers envisagés dans un autre État membre.
Au contraire, la comparaison doit être effectuée avec les conditions dans lesquelles sont fournies de telles prestations par
ce service dans le cadre des infrastructures hospitalières relevant de celui-ci (arrêt Watts, précité, point 100).
Par ailleurs, c’est à tort que la République portugaise estime que l’article 22 du règlement n° 1408/71 pose le principe de
l’exigence d’une autorisation préalable à tout traitement dans un autre État membre.
Ainsi que la Cour l’a déjà jugé, le fait qu’une mesure nationale puisse éventuellement être conforme à une disposition de
droit dérivé, en l’occurrence l’article 22 du règlement n° 1408/71, n’a pas pour effet de faire échapper cette mesure aux
dispositions du traité. En outre, l’article 22, paragraphe 1, du règlement n° 1408/71 vise à permettre à l’assuré, qui est
autorisé par l’institution compétente à se rendre dans un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état,
de bénéficier des prestations de maladie en nature, pour le compte de l’institution compétente, mais selon les dispositions
de la législation de l’État dans lequel les prestations sont servies, notamment au cas où le transfert deviendrait nécessaire
compte tenu de l’état de santé de l’intéressé, et ce sans subir des frais supplémentaires. En revanche, il y a lieu de constater
que l’article 22 du règlement n° 1408/71, interprété à la lumière de son objectif, n’a pas pour objet de réglementer et, dès
lors, n’empêche nullement le remboursement par l’État membre d’affiliation, aux tarifs en vigueur dans ledit État membre,
des frais engagés à l’occasion de soins fournis dans un autre État membre, même en l’absence d’autorisation préalable (arrêt
Kohll, précité, points 25 à 27).
Dans de telles conditions, l’autorisation préalable en cause doit être considérée comme une restriction à la libre prestation
des services prévue à l’article 49 CE.
L’existence d’une restriction à la libre prestation des services étant établie, il convient, dès lors, de vérifier si la réglementation
portugaise litigieuse peut être justifiée par des raisons impérieuses et de s’assurer, en pareil cas, conformément à une jurisprudence
constante, qu’elle n’excède pas ce qui est objectivement nécessaire à cette fin et que ce résultat ne peut être obtenu par
des règles moins contraignantes (voir arrêts du 4 décembre 1986, Commission/Allemagne, 205/84, Rec. p. I‑3755, points 27 et
29; du 26 février 1991, Commission/Italie, C‑180/89, Rec. p. I‑709, points 17 et 18, ainsi que du 20 mai 1992, Ramrath, C‑106/91,
Rec. p. I‑3351, points 30 et 31).
–       Maintien de l’équilibre financier du système de sécurité sociale
À cet égard, la Cour a reconnu qu’il ne saurait être exclu qu’un risque d’atteinte grave à l’équilibre financier du système
de sécurité sociale puisse constituer une raison impérieuse d’intérêt général susceptible de justifier une entrave au principe
de la libre prestation des services (arrêt Commission/Luxembourg, précité, point 43 et jurisprudence citée).
Ainsi, elle a admis qu’une exigence d’autorisation préalable puisse, à certaines conditions, être justifiée par une telle
considération dans le contexte de soins hospitaliers (voir, notamment, arrêts précités Smits et Peerbooms, points 76 à 81;
Müller-Fauré et van Riet, points 76 à 81, ainsi que Watts, points 108 à 110), ainsi que dans celui de soins médicaux qui,
bien qu’étant susceptibles d’être dispensés en dehors d’un cadre hospitalier, nécessitent le recours à des équipements matériels
lourds et onéreux limitativement énumérés dans la législation nationale (voir, en ce sens, arrêt Commission/France, précité,
points 34 à 42).
Toutefois, s’agissant des soins non hospitaliers autres que «lourds», visés par le décret-loi n° 177/92, force est de constater
qu’aucun élément précis n’a a été avancé par le gouvernement portugais à l’appui de l’affirmation selon laquelle la liberté
accordée aux assurés de se rendre, sans autorisation préalable, dans un État membre autre que celui où est établie la caisse
de maladie dont ils relèvent, pour bénéficier desdits soins, serait susceptible de porter gravement atteinte à l’équilibre
financier du SNS.
Il ne ressort pas du dossier devant la Cour que la suppression de l’exigence de l’autorisation préalable pour ce type de soins
provoquerait des déplacements transfrontaliers de patients d’une importance telle, nonobstant les barrières linguistiques,
la distance géographique, les frais de séjour à l’étranger, que l’équilibre financier du système de sécurité sociale portugais
en serait gravement perturbé et que, de ce fait, le niveau global de protection de la santé publique serait menacé, ce qui
pourrait valablement justifier une entrave au principe fondamental de la libre prestation des services.
En outre, les soins sont généralement dispensés à proximité du lieu de résidence du patient, dans un environnement culturel
qui lui est familier et lui permettant d’établir avec le médecin traitant des relations de confiance. Abstraction faite des
cas d’urgence, les déplacements transfrontaliers de patients se manifestent surtout dans les régions frontalières ou pour
le traitement de pathologies spécifiques (arrêt Müller-Fauré et van Riet, précité, point 96).
Ces diverses circonstances paraissent de nature à limiter l’impact financier éventuel sur le SNS de la suppression de l’exigence
d’autorisation préalable en ce qui concerne les soins dispensés au cabinet du praticien étranger.
En tout état de cause, il y a lieu de rappeler qu’il appartient aux seuls États membres de déterminer l’étendue de la couverture
maladie dont bénéficient les assurés, en sorte que, lorsque ces derniers se rendent sans autorisation préalable dans un État
membre autre que celui où est établie la caisse de maladie dont ils relèvent pour s’y faire soigner, ils ne sauraient prétendre
à la prise en charge des soins qui leur ont été donnés que dans les limites de la couverture garantie par le régime d’assurance
maladie de l’État membre d’affiliation (arrêt Müller-Fauré et van Riet, précité, point 98).
–       Contrôle de la qualité des prestations de santé fournies à l’étranger
S’agissant de l’argument de la République portugaise selon lequel l’exigence d’une autorisation préalable est nécessaire pour
garantir la qualité des prestations fournies, il convient de rappeler que, si les États membres ont la faculté de limiter
la libre prestation des services pour des raisons de protection de santé publique, cette faculté ne leur permet toutefois
pas de mettre le secteur de la santé publique, en tant que secteur économique et du point de vue de la libre prestation des
services, à l’abri du principe fondamental de libre circulation (arrêt Kohll, précité, points 45 et 46).
La Cour a déjà jugé, dans le cas des prestations non hospitalières, que les conditions d’accès et d’exercice des activités
y afférentes ont fait l’objet de plusieurs directives de coordination ou d’harmonisation, de sorte que l’exigence d’une autorisation
préalable ne peut être justifiée par des considérations liées à la qualité des prestations fournies à l’étranger (voir arrêt
Kohll, précité, point 49).
En tout état de cause, le décret-loi n° 177/92 subordonne l’autorisation préalable non pas à la vérification de la qualité
des soins fournis dans un autre État membre, mais à l’absence de leur disponibilité au Portugal.
Il s’ensuit que l’exigence d’une autorisation préalable pour le remboursement des frais médicaux en cause ne peut être justifiée
par des raisons de protection de la santé tenant à la nécessité d’un contrôle de la qualité des prestations de santé fournies
à l’étranger.
–       Caractéristiques essentielles du SNS
Selon la République portugaise, la procédure d’autorisation préalable serait justifiée par la spécificité de l’organisation
et du fonctionnement du SNS, notamment par l’absence de mécanisme de remboursement de frais médicaux et par l’obligation de
passer par un médecin généraliste aux fins d’une consultation d’un médecin spécialiste.
Il y a lieu d’observer à cet égard que, dans le cadre même de l’application du règlement n° 1408/71, les États membres ayant
institué un régime de prestations en nature, voire un service national de santé, sont en tout état de cause tenus de prévoir
des mécanismes de remboursement a posteriori de soins dispensés dans un État membre autre que celui compétent (arrêt Müller-Fauré
et van Riet, précité, point 105).
De même, les conditions d’octroi des prestations, pour autant qu’elles ne sont ni discriminatoires ni constitutives d’une
entrave à la libre circulation des personnes, demeurent opposables en cas de soins fournis dans un État membre autre que celui
d’affiliation. Il en est ainsi notamment de l’exigence de la consultation préalable d’un médecin généraliste avant de consulter
un médecin spécialiste (arrêt Müller‑Fauré et van Riet, précité, point 106).
Enfin, la Cour a souligné que rien ne s’oppose à ce que l’État membre compétent dans lequel existe un régime de prestations
en nature fixe les montants du remboursement auxquels des patients ayant reçu des soins dans un autre État membre peuvent
prétendre, pour autant que ces montants reposent sur des critères objectifs, non discriminatoires et transparents (arrêt Müller-Fauré
et van Riet, précité, point 107).
En conséquence, les caractéristiques essentielles du SNS ne permettent pas de justifier l’exigence d’une autorisation préalable
prévue par le décret-loi n° 177/92, en vue d’obtenir le remboursement des soins de santé non hospitaliers, dispensés dans
un autre État membre.
Il résulte de ce qui précède que la République portugaise a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu de l’article
49 CE en subordonnant, dans le décret-loi nº 177/92, à l’octroi d’une autorisation préalable, le remboursement des soins non
hospitaliers «hautement spécialisés» exposés dans un autre État membre, qui n’impliquent pas le recours à des équipements
matériels lourds et onéreux limitativement énumérés dans la législation nationale.
En ce qui concerne les soins non hospitaliers autres que «lourds», non visés par le décret-loi n° 177/92
Le décret-loi n° 177/92 ne régit que l’assistance médicale hautement spécialisée à l’étranger. Il s’ensuit que, pour les soins
non hospitaliers, non visés par le décret-loi n° 177/92, sauf dans les circonstances prévues par le règlement n° 1408/71,
le droit portugais ne prévoit pas de possibilité de remboursement. La République portugaise a d’ailleurs admis lors de l’audience
que la prise en charge desdits frais médicaux non hospitaliers encourus dans un autre État membre, tels qu’une consultation
d’un médecin généraliste ou d’un dentiste, n’est aucunement prévue.
La République portugaise n’a avancé aucun argument spécifique au soutien de la compatibilité de cette absence de prise en
charge avec l’article 49 CE, tel qu’interprété par la Cour.
En tout état de cause, les motifs relatifs tant au caractère restrictif de l’exigence d’une autorisation préalable qu’à l’absence
de justification légitime de celle-ci s’appliquent à l’évidence a fortiori s’agissant des soins médicaux non hospitaliers
pour lesquels il n’existe aucune possibilité de remboursement.
Par conséquent, il y a lieu de constater que la République portugaise a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu
de l’article 49 CE en ne prévoyant pas, sauf dans les circonstances prévues par le règlement n° 1408/71, la possibilité de
remboursement des soins médicaux non hospitaliers encourus dans un autre État membre, non visés par le décret-loi n° 177/92.
Il résulte de l’ensemble de considérations qui précèdent que le recours de la Commission est fondé.
Par conséquent, il convient de constater que, en ne prévoyant pas, sauf dans les circonstances prévues par le règlement n° 1408/71,
la possibilité de remboursement des soins médicaux non hospitaliers encourus dans un autre État membre, qui n’impliquent pas
le recours à des équipements matériels lourds et onéreux limitativement énumérés dans la législation nationale, ou, dans les
cas où le décret-loi n° 177/92 reconnaît la possibilité de remboursement desdits soins, en subordonnant leur remboursement
à l’octroi d’une autorisation préalable, la République portugaise a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu de l’article
49 CE.

Sur les dépens
Aux termes de l’article 69, paragraphe 2, du règlement de procédure, toute partie qui succombe est condamnée aux dépens, s’il
est conclu en ce sens. Aux termes du paragraphe 3 de ce même article, la Cour peut répartir les dépens ou décider que chaque
partie supporte ses propres dépens, notamment, pour des motifs exceptionnels. En l’occurrence, la République portugaise a
succombé en ses moyens, mais a été exposée, tout au long de la procédure, à des dépens visant à réfuter des griefs auxquels
la Commission a renoncé à la suite de l’audience. Dans ces conditions, la Commission et la République portugaise supporteront
leurs propres dépens.
Conformément à l’article 69, paragraphe 4, premier alinéa, de ce même règlement, le Royaume d’Espagne et la République de
Finlande supporteront, en tant que parties intervenantes, leurs propres dépens.
Par ces motifs, la Cour (troisième chambre) déclare et arrête:
1)
En ne prévoyant pas, sauf dans les circonstances prévues par le règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif
à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de
leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, dans sa version modifiée et mise à jour par le règlement (CE)
n° 118/97 du Conseil, du 2 décembre 1996, tel que modifié par le règlement (CE) n° 1992/2006 du Parlement européen et du Conseil,
du 18 décembre 2006, la possibilité de remboursement des soins médicaux non hospitaliers encourus dans un autre État membre,
qui n’impliquent pas le recours à des équipements matériels lourds et onéreux limitativement énumérés dans la législation
nationale, ou, dans les cas où le décret-loi n° 177/92, du 13 août 1992, fixant les conditions de remboursement des frais
médicaux engagés à l’étranger, reconnaît la possibilité de remboursement desdits soins, en subordonnant leur remboursement
à l’octroi d’une autorisation préalable, la République portugaise a manqué aux obligations qui lui incombent en vertu de l’article
49 CE.
2)
La République portugaise et la Commission européenne supportent leurs propres dépens.
3)
Le Royaume d’Espagne et la République de Finlande supportent leurs propres dépens.
Signatures
*
Langue de procédure: le portugais.