CELEX: 62001CJ0056
Sosiaaliturva
Palvelujen tarjoamisen vapaus
Toisessa jäsenvaltiossa annettavasta sairaalahoidosta aiheutuvat kulut
Edellytykset, joiden täyttyessä kuluista vastataan
Ennakkolupa
Asetuksen N:o 1408/71 22 artikla
Pätevyys

Tuomion perustelut
1 Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre on esittänyt yhteisöjen tuomioistuimelle 23.11.2000 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut yhteisöjen tuomioistuimeen 9.2.2001, EY 234 artiklan nojalla ennakkoratkaisukysymyksen sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.12.1996 annetulla neuvoston asetuksella N:o 118/97 (EYVL 1997, L 28, s. 1; jäljempänä asetus N:o 1408/71), 22 artiklan pätevyydestä ja tulkinnasta sekä EY 49 ja EY 50 artiklan tulkinnasta.
2 Tämä kysymys on esitetty asiassa, jossa kantajana on Inizan ja vastaajana caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (jäljempänä CPAM) ja joka koskee sitä, että CPAM oli kieltäytynyt vastaamasta sellaisesta sairaalahoidosta aiheutuvista kuluista, jonka kantaja oli aikonut hankkia Saksasta.
Asiaa koskevat oikeussäännöt
Yhteisön oikeus
3 Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan, jonka otsikkona on "Oleskelu toimivaltaisen valtion ulkopuolella - Paluu tai asuinpaikan muuttaminen toiseen jäsenvaltioon sairauden tai äitiyden aikana - Tarve mennä toiseen jäsenvaltioon tarkoituksena saada asianmukaista hoitoa", 1 ja 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
"1. Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, ja:
- -
c) jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa,
on oikeus:
i) toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelu- tai asuinpaikan laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti;
- -
2. - -
Edellä 1 kohdan c alakohdan mukaisesti vaadittua lupaa ei voida evätä, jos kysymyksessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, jonka alueella se, jonka etua asia koskee, asuu, ja jos hänelle ei ole voitu antaa tällaista hoitoa siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku."
Kansallinen lainsäädäntö
4 Code de la sécurité socialen L.332-3 §:n 1 momentissa säädetään seuraavaa:
"Silloin kun vakuutetut ja heidän edunsaajansa ovat saaneet hoidon ulkomailla, vastaavia etuuksia ei suoriteta sairaus- ja äitiysvakuutusjärjestelmästä, jollei kansainvälisistä sopimuksista tai asetuksista ja L. 766-1 §:stä muuta johdu."
5 Tämän lain R. 332-2 §:ssä säädetään poikkeuksena tähän sääntöön seuraavaa:
"Sairausvakuutuskassoista voidaan korvata kiinteämääräisesti yllättäen sairastuneille vakuutetuille ja heidän perheenjäsenilleen ulkomailla annetusta hoidosta aiheutuneet kulut, mutta niiden määrä ei voi ylittää sitä määrää, joka olisi jouduttu maksamaan, jos heidät olisi hoidettu Ranskassa.
Jos vakuutetuilla tai vakuutettujen edunsaajilla ei ole mahdollisuutta saada terveydentilansa kannalta asianmukaista hoitoa Ranskassa, ranskalaisten toimivaltaisten laitosten ja tiettyjen ulkomailla toimivien laitosten välisillä sopimuksilla voidaan sosiaaliturvaministerin ja terveysministerin yhteisellä luvalla määrätä edellytyksistä, joita sovelletaan potilaiden näissä laitoksissa saamaan hoitoon, sekä annetun hoidon korvauksia koskevista yksityiskohtaisista säännöistä.
Edellisessä kohdassa säädetyistä tilanteista riippumatta sairausvakuutuskassat voivat poikkeuksellisesti ja asiantuntijalääkärin puoltavan lausunnon perusteella korvata kiinteämääräisesti vakuutetulle ulkomailla annetusta hoidosta aiheutuneet kustannukset, jos tämä osoittaa, ettei hän ole voinut saada tilansa kannalta asianmukaista hoitoa Ranskan valtion alueella."
6 Ennakkoratkaisupyynnöstä käy lisäksi ilmi, että Ranskan lainsäädännön mukaan kansallinen asiantuntijalääkäri on toimivaltainen viranomainen myöntämään luvan siihen, että sosiaaliturvajärjestelmä ottaa vastatakseen sellaisesta hoidosta aiheutuneista kuluista, joka saadaan jossakin muussa Euroopan unionin jäsenvaltiossa kuin Ranskan tasavallassa sijaitsevassa laitoksessa saadusta hoidosta.
Pääasia ja ennakkoratkaisukysymys
7 Inizan asuu pysyvästi Ranskassa ja kuuluu CPAMiin. Hän oli pyytänyt tätä kassaa vastaamaan kustannuksista, jotka aiheutuisivat hänelle annettavasta poikkitieteellisestä kivunlievityshoidosta, johon hän oli menossa Saksaan, Berliinissä sijaitsevaan Moabit-nimiseen sairaalaan.
8 CPAM hylkäsi hakemuksen 6.7.1999 tekemällään päätöksellä, jonka CPAMin sovittelulautakunta vahvisti 7.10.1999 tekemällään päätöksellä sillä perusteella, että asetuksen N:o 1408/771 22 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa säädetyt edellytykset eivät täyttyneet.
9 Inizan haki muutosta näihin päätöksiin tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterressa nostamallaan kanteella tarkentamalla vaatimuksiaan ja ilmoittamalla menevänsä hoidettavaksi Essenissä (Saksa) sijaitsevaan sairaalaan.
10 Tämä tuomioistuin pyysi 6.7.2000 tekemällään välipäätöksellä Inizania esittämään selvityksen siitä, että Saksan sosiaaliturvajärjestelmä vastaa kyseessä olevasta hoidosta, ja asiantuntijalääkärin lausuntoa siitä, voiko CPAM mahdollisesti vastata tästä hoidosta aiheutuneista kuluista.
11 Asiantuntijalääkäri antoi kulujen korvaamisen osalta 17.8.2000 kielteisen lausunnon perustellen sitä sillä, että Ranskassa oli hänen mukaansa riittävän paljon tarjontaa sen tyyppisistä hoidoista, joita Essenissä sijaitsevassa sairaalassa annettiin, eikä hoidon saaminen edellyttänyt hankaloittavaa jonotusaikaa. Asiantuntijalääkäri totesi lisäksi, että kivunlievitys edellyttää säännöllistä ja pitkäaikaista hoitoa, minkä vuoksi sitä ei voida antaa sairaalassa, joka sijaitsee etäällä potilaan asuinpaikasta.
12 Inizan esitti kansalliselle tuomioistuimelle riittävän selvityksen siitä, että Saksan sosiaaliturva vastaa kyseisestä hoidosta. Lisäksi hän totesi, että hänen terveydentilansa vaatii tällaisen hoidon saamista eikä hoitoa voi saada Ranskassa.
13 Kansallinen tuomioistuin viittaa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan ja 2 kohdan toisen alakohdan sanamuotoon ja painottaa, että asiantuntijalääkärin lausunto on ollut näissä säännöksissä tarkoitetun ennakkoluvan myöntämisen osalta kielteinen, mutta pohtii silti, luodaanko näillä säännöksillä EY 49 ja EY 50 artiklan vastaisesti este palvelujen tarjoamisen vapaudelle, kun niissä edellytetään ennakkolupaa toisessa jäsenvaltiossa annettujen sairausetuuksien korvaamiseksi.
14 Tribunal des affaires de sécurité sociale päätti tämän vuoksi lykätä ratkaisun antamista ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavan ennakkoratkaisukysymyksen:
"Onko asetuksen N:o 1408/71 22 artikla yhteensopiva [EY 49] ja [EY 50] artiklan kanssa?
Onko CPAM des Hauts-de-Seine voinut perustellusti hylätä kansallisen asiantuntijalääkärin kielteisen lausunnon perusteella Inizanin vaatimuksen siitä, että Saksassa (Essen) annetusta psykosomaattisesta kivunlievityshoidosta aiheutuneista kuluista vastataan?"
Kysymyksen ensimmäinen osa
15 Ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin pohtii kysymyksensä ensimmäisessä osassa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan pätevyyttä. Erityisesti se haluaa selvittää, onko tämä säännös palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien EY 49 ja EY 50 artiklan mukainen siltä osin kuin siinä edellytetään ennakkoluvan myöntämistä sellaisten luontoissuoritusten antamiseksi, jotka säännöksessä taataan.
16 Tässä yhteydessä on aluksi muistettava, että vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan sairaanhoitopalvelut kuuluvat perustamissopimuksen EY 50 artiklan soveltamisalaan, eikä tässä yhteydessä ole syytä tehdä eroa sen mukaan, onko kysymyksessä sairaalassa vai sen ulkopuolella annettava hoito (ks. mm. asia C-368/98, Vanbraekel ym., tuomio 12.7.2001, Kok. 2001, s. I-5363, 41 kohta ja asia C-157/99, Smits ja Peerbooms, tuomio 12.7.2001, Kok. 2001, s. I-5473, 53 kohta ja asia C-385/99, Müller-Fauré ja Van Riet, tuomio 13.5.2003, 38 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).
17 Lisäksi todettakoon, että vaikka on selvää, että yhteisön oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään ja että silloin kun alaa ei ole yhteisön säännöksillä yhdenmukaistettu, kunkin jäsenvaltion lainsäädännössä voidaan vapaasti vahvistaa sosiaaliturvaetuuksien myöntämisedellytykset, jäsenvaltioiden on kuitenkin tätä toimivaltaa käyttäessään noudatettava yhteisön oikeutta (ks. mm. em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 44-46 kohta ja em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 100 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
18 Yhteisöjen tuomioistuin on näin todennut muun muassa, että EY 49 artikla estää sellaisen kansallisen lainsäädännön soveltamisen, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa suoritettujen hoitokulujen korvaaminen edellyttää ennakkolupaa, silloin kun on voitu havaita, että järjestelmä saa sosiaalivakuutetut luopumaan kääntymästä muissa kuin siinä jäsenvaltiossa, jossa henkilö on vakuutettu, toimivien hoitopalvelujen tarjoajien puoleen tai jopa estää niitä tästä, ellei tästä palvelujen tarjoamisen vapaudelle johtuvaa rajoitusta voida perustella jollakin EY:n perustamissopimuksessa hyväksytyllä poikkeuksella (ks. mm. asia C-158/96, Kohll, tuomio 28.4.1998, Kok. 1998, s. I-1931, 35 ja 36 kohta ja em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 69-75 kohta sekä em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 44, 67 ja 68 kohta).
19 Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan osalta on kuitenkin muistettava, ettei sillä ole pyritty sääntelemään, eikä se näin myöskään estä sitä, että jäsenvaltiot korvaavat toimivaltaisessa jäsenvaltiossa voimassa olevien korvaustaksojen mukaan toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuneet kulut, vaikka ennakkolupaa ei olisikaan myönnetty (em. asia Kohll, tuomion 27 kohta ja em. asia Vanbraekel ym., tuomion 36 kohta).
20 Tämän säännöksen 1 kohdan c alakohdan i alakohdan tarkoituksena on taata asianomaisille sosiaalivakuutetuille oikeus saada luontoisetuuksia oleskelupaikan laitoksesta toimivaltaisen laitoksen puolesta sen jäsenvaltion lainsäädännön mukaan, jossa etuudet annetaan, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä valtiossa; ainoastaan sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määräytyy toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaan (ks. mm. em. asia Vanbraekel ym., tuomion 32 kohta). Toimivaltaisen laitoksen on tämän jälkeen korvattava etuudet suoraan oleskelupaikan laitokselle asetuksen N:o 1408/71 36 artiklassa säädetyllä tavalla.
21 Tästä seuraa, että kun asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdassa taataan jäsenvaltion lainsäädännön alaan kuuluville, luvan saaneille sosiaalivakuutetuille mahdollisuus päästä hoidettavaksi muihin jäsenvaltioihin yhtä suotuisin korvausedellytyksin kuin niille sosiaalivakuutetuille, jotka kuuluvat näiden jäsenvaltioiden lainsäädännön alaan, ja sen 2 kohdan toisessa alakohdassa täsmennetään, että toimivaltainen kansallinen laitos ei voi kieltäytyä myöntämästä tällaista lupaa silloin, kun tässä säännöksessä asetetut kaksi edellytystä täyttyvät, tuetaan tällä säännöksellä, kuten muun muassa neuvosto ja komissio ovat huomauttaneet, sosiaalivakuutettujen vapaata liikkuvuutta (ks. vastaavasti em. asia Vanbraekel ym., tuomion 32 kohta) ja vastaavalla tavalla hoitopalvelujen tarjoamista rajojen yli jäsenvaltioiden välillä.
22 Tällä tavoin sosiaalivakuutetuille on annettu oikeuksia, joita heillä ei muuten olisi, sillä siltä osin kuin nämä oikeudet edellyttävät sitä, että oleskeluvaltion laitos vastaa hoitokuluista soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, näitä oikeuksia ei turvattaisi kyseisille sosiaalivakuutetuille yksinomaan toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla (ks. vastaavasti asia C-62/91, Gray, tuomio 8.4.1992, Kok. 1992, s. I-2737, 10 kohta).
23 On muistettava, kuten yhteisöjen tuomioistuin on oikeuskäytännössään aiemmin todennut, että EY:n perustamissopimuksen 51 artikla (josta on muutettuna tullut EY 42 artikla) ei estä yhteisön lainsäätäjää säätämästä edellytyksistä oikeuksille, jotka se myöntää työntekijöiden vapaan liikkuvuuden toteuttamiseksi, tai vahvistamasta niille rajoja (yhdistetyt asiat 41/79, 121/79 ja 796/79, Testa ym., tuomio 19.6.1980, Kok. 1980, s. 1979, 14 kohta ja em. asia Gray, tuomion 11 kohta).
24 Yhteisön lainsäätäjää vastaan ei siis voida vedota siihen, että se on asettanut kyseessä olevien oikeuksien edellytykseksi toimivaltaisen laitoksen myöntämän ennakkoluvan. Lisäksi tässä yhteydessä on todettava, että viimeksi mainitun laitoksen on otettava vastattavakseen asetuksen N:o 1408/71 36 artiklassa säädetyllä tavalla näin suoritetuista etuuksista aiheutuneet kustannukset ja että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan ja 36 artiklan asianmukainen soveltaminen edellyttää tämän laitoksen ja oleskelupaikan laitoksen välistä hallinnollista yhteistyötä.
25 Edellä esitetystä seuraa, että toisin kuin pääasian kantaja väittää, asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan ja 2 kohdan säännökset helpottavat potilaiden vapaata liikkuvuutta ja hoitopalvelujen tarjoamista jäsenvaltioiden välisten rajojen yli.
26 Kysymyksen ensimmäiseen osaan on siis vastattava, että sen tulkinnassa ei ole tullut esille mitään sellaista seikkaa, joka vaikuttaisi asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan pätevyyteen.
Kysymyksen toinen osa
Kysymyksen toisen osan kohde
27 Ennakkoratkaisupyynnön esittäneen tuomioistuimen kysymyksen toinen osa koskee sitä, onko ensimmäiseen osaan annettu vastaus huomioon ottaen CPAM voinut perustellusti kieltäytyä vastaamasta pääasiassa kyseessä olevasta hoidosta aiheutuvista kuluista kansallisen asiantuntijalääkärin antaman kielteisen lausunnon perusteella.
28 Kuten yhteisöjen tuomioistuimelle esitetyissä huomautuksissa on todettu, kysymyksen tämän osan muotoilusta aiheutuu tiettyjä tulkinnallisia ongelmia.
29 CPAM vaatii, että kysymyksen tämä osa jätetään tutkimatta, koska sen mukaan se koskee ainoastaan kansallisten oikeussääntöjen soveltamista yksittäisessä tapauksessa, mikä ei kuulu yhteisöjen tuomioistuimen toimivaltaan.
30 Inizan katsoo sitä vastoin, että prosessiekonomian periaate edellyttää, että ennakkoratkaisupyynnöstä poimitaan ne yhteisön oikeutta koskevat seikat, joita on syytä tulkita, mikä merkitsee sitä, että yhteisöjen tuomioistuimen pitäisi lausua sekä asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan pätevyydestä että tämän säännöksen tulkinnasta esillä olevassa asiassa vallitsevien olosuhteiden kannalta.
31 Komissio ja tietyt yhteisöjen tuomioistuimelle huomautuksia esittäneet hallitukset katsovat, että ennakkoratkaisupyynnön esittäneen tuomioistuimen kysymykseen annettava vastaus edellyttää sen selvittämistä, onko code de la sécurité socialen R. 332-2 § yhteensopiva EY 49 ja EY 50 artiklan kanssa.
32 Tässä yhteydessä on kuitenkin muistettava EY 234 artiklassa vahvistettu tehtävien jakoa koskeva vakiintunut oikeuskäytäntö, jonka mukaan kansallisen tuomioistuimen asia on soveltaa sen käsiteltäväksi saatetussa asiassa yhteisön oikeussääntöjä, sellaisina kuin yhteisöjen tuomioistuin on niitä tulkinnut (asia C-320/88, Shipping and Forwarding Enterprise Safe, tuomio 8.2.1990, Kok. 1990, s. I-285, 11 kohta, asia C-342/97, Lloyd Schuhfabrik Meyer, tuomio 22.6.1999, Kok. 1999, s. I-3819 ja asia C-223/99, Agorà ja Excelsior, tuomio 10.5.2001, Kok. 2001, s. I-3605, 23 kohta).
33 Tästä seuraa, että ennakkoratkaisupyynnön esittäneen tuomioistuimen tehtävänä on ratkaista se, onko CPAM toiminut yhteisön oikeussääntöjen mukaisesti hylätessään pääasian kantajan hakemuksen saada hoitokulut korvattua.
34 Yhteisöjen tuomioistuimen on sen sijaan poimittava kaikista kansallisen tuomioistuimen esittämistä seikoista ja ennakkoratkaisupyynnön perusteluista ne yhteisön oikeutta koskevat seikat, joita on syytä tulkita ottaen huomioon riidan kohde (ks. mm. asia 35/85, Tissier, tuomio 20.3.1986, Kok. 1986, s. 1207, 9 kohta ja em. asia Agorà ja Excelsior, tuomion 24 kohta).
35 Todettakoon ensiksi, että kansallisen asiantuntijalääkärin antamassa lausunnossa, johon kysymyksen toisessa osassa viitataan, katsotaan, että kuluja ei tarvitse ottaa vastattavaksi pääasiassa kyseessä olevan hoidon osalta, koska Ranskassa on huomattavan suuri tarjonta vastaavanlaisina pidettävistä hoidoista eikä hoidon saaminen edellyttänyt hankaloittavaa jonotusaikaa.
36 Tässä yhteydessä on kuitenkin huomattava, että kansallisen asiantuntijalääkärin esittämien perustelujen voidaan katsoa rakentuvan niin asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan kuin code de la sécurité socialen R. 332-2 §:nkin säännöksille.
37 Ensin mainitussa säännöksessä säädetään kahdesta edellytyksestä, joiden täyttyessä säännöksessä tarkoitetun ennakkoluvan myöntäminen on pakollista. Toinen näistä edellytyksistä on se, että suunniteltua hoitoa ei voida antaa henkilölle siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon asianomaisen henkilön senhetkinen terveydentila ja todennäköinen taudinkulku. Code de la sécurité socialen R. 322-2 §:ssä puolestaan säädetään, että sairausvakuutuskassat voivat poikkeustapauksissa suorittaa kiinteämääräisen korvauksen Ranskan ulkopuolella annetusta hoidosta silloin kun on saatu selvitys siitä, että sosiaalivakuutettu ei ole voinut saada tilansa kannalta asianmukaista hoitoa Ranskan valtion alueella.
38 Toiseksi todettakoon, ettei ennakkoratkaisupyynnön eikä kansalliselle tuomioistuimelle toimitetun oikeudenkäynnin asiakirja-aineiston perusteella voida varmasti ratkaista sitä, minkälaisesta "kuluista vastaamisesta" pääasiassa on kyse ja minkälaiseen "kuluista vastaamiseen" toisessa osassa viitataan. On erityisen hankalaa ratkaista sitä, onko tämä "kuluista vastaaminen" sitä, mistä säädetään asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdassa, eli luontoissuoritukset, jotka oleskelupaikan laitos antaa soveltamansa lainsäädännön mukaan ja jotka toimivaltainen laitos jälkeenpäin korvaa, vai onko kyse pääasian kantajan oikeudesta saada suoraan CPAMilta kiinteämääräinen korvaus, josta säädetään code de la sécurité socialen R. 332-2 §:ssä, vai jommastakummasta, ellei toista voida saada.
39 Kysymyksen toisen osan on katsottava koskevan yhtäältä sitä, onko asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohtaa tulkittava siten, että sen vastaista on se, että sairausvakuutuskassa kieltäytyy pääasiassa vallitsevan kaltaisissa olosuhteissa myöntämästä säännöksen 1 kohdan c alakohdan i alakohdassa tarkoitettua ennakkolupaa, ja toisaalta sitä, onko EY 49 ja EY 50 artiklaa tulkittava siten, että niiden vastainen on code de la sécurité socialen R. 332-2 §:n kaltainen kansallinen lainsäädäntö, jonka mukaan pääasiassa kyseessä olevan kaltaisen hoidon korvaaminen edellyttää tietyin edellytyksin myönnettävää ennakkolupaa silloin kun hoito on annettu jossakin muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa vakuutettu asuu.
40 Tällä tavoin muotoiltuna vastaaminen kysymyksen toiseen osaan edellyttää sitä, että ensin tarkastellaan asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan säännöksiä ja sen jälkeen palvelujen tarjoamisen vapautta koskevia perustamissopimuksen säännöksiä.
Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohta ja 2 kohta
41 On aluksi muistettava, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisen alakohdan tarkoituksena on yksilöidä ne kaksi edellytystä, joiden samanaikainen täyttyminen merkitsee sitä, että toimivaltainen kansallinen laitos ei voi kieltäytyä myöntämästä tämän säännöksen 1 kohdan c alakohdan i alakohdan perusteella haettua lupaa (ks. em. asia Vanbraekel ym., tuomion 31 kohta).
42 Ensimmäinen näistä edellytyksistä on se, että kysymyksessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, jonka alueella sosiaalivakuutettu asuu. Tässä yhteydessä riittää kuitenkin, kun todetaan, ettei ennakkoratkaisupyynnöstä eikä pääasian oikeudenkäyntiaineistosta kuitenkaan käy ilmi, että CPAM olisi kieltäytynyt vastaamasta hoidosta sillä perusteella, ettei tämä edellytys täyttynyt.
43 Sitä vastoin on ilmeistä, että pääasian oikeudenkäynnissä on kyse asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa tarkoitetusta edellytyksestä, kuten ennakkoratkaisupyynnöstä ja kansallisen asiantuntijalääkärin laatiman lausunnon sanamuodosta, minkä vuoksi tämän edellytyksen alaa on selvennettävä sillä tavoin, että pääasia voidaan ratkaista.
44 Toinen edellytys on se, kuten tämän tuomion 37 kohdassa todetaan, että hoitoa, johon potilas hakeutuu jossakin muussa jäsenvaltiossa kuin asuinvaltiossaan, ei voida antaa henkilölle siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon asianomaisen henkilön senhetkinen terveydentila ja todennäköinen taudinkulku.
45 Tästä seuraa, että edellytys ei täyty joka kerta, kun havaitaan, että samanlaista tai tehokkuudeltaan potilaan kannalta samanasteista hoitoa voidaan saada ajoissa asuinvaltiossa (ks. vastaavasti em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 103 kohta ja em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 89 kohta).
46 Arvioidessaan sitä, voiko potilas saada ajoissa tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, toimivaltaisen laitoksen on otettava huomioon kaikki kulloinkin kysymyksessä olevan konkreettisen tapauksen olosuhteet siten, että se ei ota pelkästään huomioon potilaan sairautta sellaisena kuin se on lupaa haettaessa ja tapauksen mukaan potilaan kärsimiä kipuja tai hänen vammansa luonnetta, mikä saattaa esimerkiksi tehdä työnteosta mahdotonta tai kohtuuttoman vaikeaa, vaan myös sen, millainen sairaus on ollut tätä ennen (ks. vastaavasti em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 104 kohta sekä asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 90 kohta).
47 Kuten tämän tuomion 32 kohdassa mainitussa oikeuskäytännössä on todettu, kansallisen tuomioistuimen tehtävänä on selvittää, täyttyykö toinen edellytys asiassa, joka on saatettu sen käsiteltäväksi.
48 Lisäksi on täsmennettävä, että ennakkolupajärjestelmän, joka jäsenvaltioiden on toteutettava asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan mukaisesti, perustana on oltava helposti käytettävissä oleva menettelyllinen järjestelmä, jossa asianomaisille pystytään takaamaan, että heidän hakemuksensa käsitellään objektiivisesti ja puolueettomasti kohtuullisessa määräajassa ja että mahdollisiin luvan epäämispäätöksiin voidaan hakea muutosta tuomioistuimessa (ks. vastaavasti em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 90 kohta ja em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 85 kohta).
49 Tästä seuraa muun muassa, että luvan epäämisissä tai lausunnoissa, joihin epääminen mahdollisesti perustuu, on viitattava niihin nimenomaisiin säännöksiin, joihin ne perustuvat, ja ne on perusteltava asianmukaisesti näiden säännösten kannalta. Vastaavasti tuomioistuinten, joiden käsiteltäväksi on saatettu tällainen hylkäävä päätös, on, mikäli ne katsovat sen tarpeelliseksi niille kuuluvan valvontatehtävän suorittamiseksi, hankittava itsenäisten asiantuntijoiden lausuntoja, joilla voidaan taata objektiivisuus ja puolueettomuus.
50 On muistettava, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdassa ei ole missään tapauksessa kyse niiden tapausten rajaamisesta, joissa lupa voidaan saada tämän artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdassa tarkoitetulla tavalla myönnettävään luontoisetuuteen (ks. em. asia Vanbraekel ym., tuomion 31 kohta). Tästä seuraa, että jäsenvaltiot voivat vapaasti säätää tällaisten lupien myöntämisestä myös niissä tapauksissa, joissa 22 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa tarkoitetut edellytykset eivät täyty.
EY 49 ja EY 50 artikla
51 Sen osalta, onko code de la sécurité socialen R. 332-2 § palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien perustamissopimuksen määräysten mukainen, on aluksi todettava, että vaikka yhteisöjen tuomioistuimen tehtävänä ei ole lausua EY 234 artiklan mukaisessa menettelyssä kansallisen säännöksen yhteensopivuudesta perustamissopimuksen kanssa, se on kuitenkin toimivaltainen esittämään kansalliselle tuomioistuimelle kaikki sellaiset yhteisön oikeuden tulkintaan liittyvät seikat, jotka auttavat kansallista tuomioistuinta arvioimaan näiden sääntöjen yhteensopivuutta yhteisön lainsäädännön kanssa (ks. mm. asia 45/75, Rewe Zentrale, tuomio 17.2.1976, Kok. 1976, s. 181, 11 kohta ja asia C-228/98, Dounias, tuomio 3.2.2000, Kok. 2000, s. I-577, 36 kohta).
52 Kuten tämän tuomion 19 kohdassa on todettu, kansalliset säännökset, joilla toisessa jäsenvaltiossa saadun hoidon korvaamiselta asuinvaltion toimivaltaisista laitoksista edellytetään viimeksi mainittujen laitosten soveltamien edellytysten täyttymistä, eivät kuulu asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan soveltamisalaan.
53 Sitä vastoin kansallisen tuomioistuimen on tutkittava, ovatko tällaiset kansalliset säännökset, jotka, kuten tämän tuomion 18 kohdassa on todettu, voivat tietyissä tilanteissa rajoittaa hoitopalvelujen tarjoamisen vapautta, EY 49 ja EY 50 artiklan mukaisia.
54 Code de la sécurité socialen R. 332-2 §:n osalta on todettava, että kun sen 3 kohdassa säädetään, että sairausvakuutuskassat voivat asiantuntijalääkärin puoltavan lausunnon saatuaan suorittaa kiinteämääräisen korvauksen Ranskan ulkopuolella annetusta hoidosta silloin kun sosiaalivakuutettu on esittänyt selvityksen siitä, ettei hän voi saada Ranskan valtion alueella tilansa kannalta asianmukaista hoitoa, tämä säännös saa sosiaalivakuutetut luopumaan kääntymästä muissa jäsenvaltioissa kuin heidän asuinvaltiossaan toimivien hoitopalvelujen tarjoajien puoleen tai jopa estää niitä tästä. Tästä seuraa, että tällaista kansallista säännöstä on pidettävä, kuten tämän tuomion 19 kohdassa lainatusta oikeuskäytännöstä voidaan havaita, palvelujen tarjoamisen vapauden esteenä.
55 Unohtaa ei kuitenkaan voida sitä, että poikkitieteellinen kivunlievityshoito, johon pääasian kantaja on aikonut mennä, edellyttää hänen ottamistaan laitoshoitoon.
56 Tähän on kuitenkin todettava, että yhteisöjen tuomioistuin on aiemmin hyväksynyt sen, että vaatimus, jonka mukaan se, että kansallinen järjestelmä vastaa taloudellisesti jossakin muussa kuin siinä jäsenvaltiossa, jossa henkilö on vakuutettu, annetusta sairaalahoidosta, edellyttää ennakkolupaa, on sekä välttämätön että järkevä ja että se voidaan perustella jollakin perustamissopimuksessa hyväksytyllä poikkeuksella (ks. em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 76-80 kohta ja em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 76-81 kohta).
57 Yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan, jotta tällainen hallinnollinen ennakkolupajärjestelmä voisi siis olla oikeutettu huolimatta siitä, että sillä poiketaan esillä olevassa asiassa kyseessä olevan kaltaisesta perusvapaudesta, sen on joka tapauksessa perustuttava objektiivisiin kriteereihin, jotka eivät ole syrjiviä ja jotka ovat etukäteen tiedossa siten, että kansallisten viranomaisten harkintavallan käyttöä näin säännellään, jotta sitä ei harjoiteta mielivaltaisesti (ks. em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 90 kohta sekä em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 85 kohta). Kuten tämän tuomion 48 kohdassa todetaan, tällaisen hallinnollisen ennakkolupajärjestelmän perustana on samoin oltava helposti käytettävissä oleva menettelyllinen järjestelmä, jossa asianomaisille pystytään takaamaan, että heidän hakemuksensa käsitellään objektiivisesti ja puolueettomasti kohtuullisessa määräajassa ja että mahdollisiin luvan epäämispäätöksiin voidaan hakea muutosta tuomioistuimessa.
58 Code de la sécurité socialen R. 332-2 §:ssä säädetään, että korvaus, jota tässä säännöksessä tarkoitetaan, voidaan myöntää silloin kun on saatu selvitys siitä, että sosiaalivakuutettu ei voinut saada tilansa kannalta asianmukaista hoitoa Ranskassa.
59 On muistettava, että tämän kaltainen edellytys hoidon tarpeesta voi olla perusteltu EY 49 artiklan kannalta, jos tätä edellytystä tulkitaan siten, että lupa saada hakeutua hoitoon toiseen jäsenvaltioon saadaan evätä tällä perusteella ainoastaan, jos potilas voi saada ajoissa samanlaista tai tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa sen jäsenvaltion alueella, jossa sosiaalivakuutetun sairausvakuutuskassa toimii (em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 103 kohta sekä asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 89 kohta).
60 Kaiken edellä esitetyn perusteella kysymyksen toiseen osaan on vastattava, että
- asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toista alakohtaa on tulkittava siten, että tässä säännöksessä tarkoitettua lupaa ei voida evätä silloin kun kyseessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, jonka alueella asianomainen asuu, ja kun samanlaista tai potilaan kannalta tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa ei voida saada ajoissa tässä jäsenvaltiossa
- EY 49 ja EY 50 artiklaa on tulkittava siten, että niiden vastainen ei ole jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan sellaisen sairaalahoidon korvaaminen, joka on saatu jossakin muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa sosiaalivakuutetun sairausvakuutuskassa toimii, edellyttää tämän kassan myöntämää lupaa ja jonka mukaan tämän luvan myöntäminen edellyttää, että on selvitetty, ettei sosiaalivakuutettu voinut saada viimeksi mainitun jäsenvaltion alueella tilansa kannalta asianmukaista hoitoa. Lupa voidaan kuitenkin evätä tällä perusteella ainoastaan silloin kun samanlaista tai potilaan kannalta tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa voidaan saada ajoissa siinä jäsenvaltiossa, jossa hän asuu.
Päätökset oikeudenkäyntikuluista
Oikeudenkäyntikulut
61 Yhteisöjen tuomioistuimelle huomautuksensa esittäneille Ranskan, Belgian, Espanjan, Irlannin, Luxemburgin, Ruotsin ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksille ja neuvostolle sekä komissiolle aiheutuneita oikeudenkäyntikuluja ei voida määrätä korvattaviksi. Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely yhteisöjen tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta.
Päätöksen päätösosa
Näillä perusteilla
YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIN (viides jaosto)
on ratkaissut tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterren 23.11.2000 tekemällään päätöksellä esittämän kysymyksen seuraavasti:
1) Esitetyn kysymyksen ensimmäisen osan tulkinnassa ei ole tullut esille mitään sellaista seikkaa, joka vaikuttaisi sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.12.1996 annetulla neuvoston asetuksella N:o 118/97, 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan pätevyyteen.
2) Asetuksen N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna asetuksella N:o 118/97, 22 artiklan 2 kohdan toista alakohtaa on tulkittava siten, että tässä säännöksessä tarkoitettua lupaa ei voida evätä silloin kun kyseessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin, jonka alueella asianomainen asuu, ja kun samanlaista tai potilaan kannalta tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa ei voida saada ajoissa tässä jäsenvaltiossa.
3) EY 49 ja EY 50 artiklaa on tulkittava siten, että niiden vastainen ei ole jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan sellaisen sairaalahoidon korvaaminen, joka on saatu jossakin muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa sosiaalivakuutetun sairausvakuutuskassa toimii, edellyttää tämän kassan myöntämää lupaa ja jonka mukaan tämän luvan myöntäminen edellyttää, että on selvitetty, ettei sosiaalivakuutettu voinut saada viimeksi mainitun jäsenvaltion alueella tilansa kannalta asianmukaista hoitoa. Lupa voidaan kuitenkin evätä tällä perusteella ainoastaan silloin kun samanlaista tai potilaan kannalta tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa voidaan saada ajoissa siinä jäsenvaltiossa, jossa hän asuu.