CELEX: 62007CJ0169
Svoboda ustanavljanja
Socialna varnost
Nacionalni zdravstveni sistem, ki ga financira država
Sistem storitev
Sistem povračila stroškov, ki jih zavarovanec plača vnaprej
Dovoljenje za ustanovitev zasebne ambulante, ki opravlja zobozdravstvene storitve
Merilo za presojo potreb, ki upravičujejo ustanovitev zdravstvenega zavoda
Cilj ohranitve kakovostnih, uravnoteženih in vsem dostopnih zdravstvenih oziroma bolnišničnih storitev
Cilj preprečitve nevarnosti resne ogrozitve finančnega ravnotežja sistema socialne varnosti
Doslednost
Sorazmernost

Predlog za sprejetje predhodne odločbe se nanaša na razlago členov 43 ES in 48 ES.
Ta predlog je bil vložen v okviru spora med družbo Hartlauer Handelsgesellschaft mbH (v nadaljevanju: Hartlauer) na eni strani ter Wiener Landesregierung (vlada dežele Dunaj) in Oberösterreichische Landesregierung (vlada Gornje Avstrije) na drugi strani glede odločb slednjih o tem, da se družbi Hartlauer ne izda dovoljenje za ustanovitev in upravljanje samostojnih zobozdravstvenih ambulant.
Nacionalni pravni okvir
Pogoji za ustanovitev in upravljanje zdravstvenih zavodov so na zvezni ravni določeni z zakonom o zdravstvenih zavodih (Krankenanstaltengesetz, BGBl. 1/1957), kot je bil spremenjen z zakonom, objavljenim v BGBl. I, 5/2001 (v nadaljevanju: KAG), naknadno poimenovan „zakon o zdravstvenih in negovalnih zavodih“ (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz), kot je bil spremenjen z zakonom, objavljenim v BGBl. I, 122/2006 (v nadaljevanju: KAKuG).
V določbah člena 2(1) KAG in istega člena KAKuG izraz „zdravstveni zavod“ (Krankenanstalten) v smislu teh zakonov med drugim pomeni „samostojne ambulante (selbständige Ambulatorien) (inštituti za radiologijo, zobozdravstvene ambulante in podobni zavodi); to so organizacijsko samostojni zavodi, katerih dejavnost so preiskave ali zdravljenje oseb, katerih stanje ne zahteva hospitalizacije.“
Člen 3 KAG določa:
„1.   Dovoljenje deželne vlade je potrebno tako za ustanovitev kot za upravljanje zdravstvenega zavoda. […]
2.   Dovoljenje za ustanovitev zdravstvenega zavoda v smislu odstavka 1 se lahko izda le,
a)
če ob upoštevanju cilja zavoda, ki je naveden v predlogu, in predvidene ponudbe storitev, ob upoštevanju že obstoječe oskrbovalne ponudbe javnih zdravstvenih zavodov, zasebnih neprofitnih zdravstvenih zavodov in drugih zdravstvenih zavodov s koncesijo, ter če gre za ustanovitev zdravstvenega zavoda v obliki samostojne ambulante, tudi ob upoštevanju oskrbovalne ponudbe zasebnih zobozdravnikov s koncesijo, lastnih zavodov nosilcev zdravstvenega zavarovanja in zavodov s koncesijo, v primeru zobozdravstvenih ambulant pa tudi ob upoštevanju zasebnih zobozdravnikov ‚Dentisten‘ s koncesijo za to obstaja potreba;
[…]“
Člen 3(1) in (2) KAKuG s podobnimi izrazi povzema člen 3(1) in (2) KAG, vendar določa, da se navedeni predlog za dovoljenje preveri tudi glede načrta za zdravstvene zavode zadevne dežele in, če gre za ustanovitev zdravstvenega zavoda v obliki samostojne ambulante, tudi ob upoštevanju oskrbovalne ponudbe služb navedenih zdravstvenih zavodov za ambulantno zdravljenje in zasebnih zdravnikov s koncesijo, lastnih zavodov nosilcev zdravstvenega zavarovanja in zavodov s koncesijo ter ob upoštevanju oskrbovalne ponudbe zobozdravnikov.
V skladu s členom 12(1), točka 1, zveznega ustavnega zakona (Bundes-Verfassungsgesetz) dežela sprejme izvedbeni zakon in zagotovi izvajanje zvezne zakonodaje o zdravstvenih zavodih.
V času dejstev, upoštevnih za rešitev spora med družbo Hartlauer in Wiener Landesregierung, je veljal zakon KAG. Ta je bil uveljavljen z zakonom dežele Dunaj o zdravstvenih zavodih iz leta 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987, LGBl. 23/1987), kot je bil spremenjen z zakonom, objavljenim v LGBl. 48/2001 (v nadaljevanju: Wr. KAG).
Člen 4(2) Wr. KAG določa:
„[…] dovoljenje za ustanovitev zdravstvenega zavoda [kot samostojne ambulante] se v skladu s pogoji, ki so nujni glede poznavanja medicine in zahtev brezhibnega delovanja zavoda, lahko izda le,
a)
če ob upoštevanju cilja zavoda, ki je naveden v predlogu, in predvidene ponudbe storitev, ob upoštevanju že obstoječe oskrbovalne ponudbe javnih zdravstvenih zavodov, zasebnih neprofitnih zdravstvenih zavodov in drugih zdravstvenih zavodov s koncesijo, ter če gre za ustanovitev zdravstvenega zavoda v obliki samostojne ambulante, tudi ob upoštevanju oskrbovalne ponudbe zasebnih zdravnikov s koncesijo, lastnih zavodov nosilcev zdravstvenega zavarovanja in zavodov s koncesijo, v primeru zobozdravstvenih ambulant pa tudi ob upoštevanju zasebnih zobozdravnikov ‚Dentisten‘ s koncesijo za to obstaja potreba;
[…]“
V času dejstev, upoštevnih za rešitev spora med družbo Hartlauer in Oberösterreichische Landesregierung, je veljal zakon KAKuG. Ta je bil uveljavljen z zakonom dežele Zgornja Avstrija o zdravstvenih zavodih iz leta 1997 (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997, LGBl. 132/1997), kot je bil spremenjen z zakonom, objavljenim v LGBl. 99/2005 (v nadaljevanju: OöKAG).
Člen 5 OöKAG določa:
„[…] dovoljenje za ustanovitev zdravstvenega zavoda je treba izdati
1.
če obstaja potreba v smislu odstavka 2,
[…]
2.
Potreba za ustanovitev zdravstvenega zavoda s ciljem, navedenim v povpraševanju in ponudbi storitev, se presodi ob upoštevanju največjega števila ležišč, določenega v načrtu dežele Zgornja Avstrija za zdravstvene zavode […], ob upoštevanju že obstoječe oskrbovalne ponudbe javnih zdravstvenih zavodov, zasebnih neprofitnih zdravstvenih zavodov in drugih zdravstvenih zavodov s koncesijo v ustreznem sektorju ter, če gre za ustanovitev zdravstvenega zavoda v obliki samostojne ambulante, tudi ob upoštevanju oskrbovalne ponudbe služb zgoraj navedenih zdravstvenih zavodov za ambulantno zdravljenje in zasebnih zdravnikov s koncesijo, lastnih zavodov nosilcev zdravstvenega zavarovanja in zavodov s koncesijo, v primeru zobozdravstvenih ambulant pa tudi ob upoštevanju zasebnih zobozdravnikov ‚Dentisten‘ s koncesijo. […]“.
Člen 3(1) zakona o zdravniški službi iz leta 1998 (Ärztegesetz 1998, BGBl. I, 169/1998), kot je bil spremenjen z zakonom, objavljenim v BGBl. I, 110/2001, določa, da lahko zdravniški poklic kot samozaposlene osebe opravljajo le splošni zdravniki, pooblaščeni zdravniki in zdravniki specialisti.
Člen 52a tega zakona navaja, da je sodelovanje med zdravniki mogoče v okviru ordinacije skupine zdravnikov, ki ima samostojno pooblastilo za opravljanje poklica (v nadaljevanju: ordinacija skupine zdravnikov). Pooblastilo ordinacije skupine zdravnikov za opravljanje poklica izhaja iz pooblastila zdravnikov in „Dentisten“, ki so osebno odgovorni družbeniki navedene ordinacije. To sodelovanje mora imeti statusno obliko družbe z neomejeno odgovornostjo. Le zdravniki in „Dentisten“ z dovoljenjem za izvajanje svojega poklica kot samozaposlene osebe so lahko osebno odgovorni družbeniki v ordinaciji skupine zdravnikov.
Člen 26(1) zakona o opravljanju poklica zobozdravnika (Zahnärztegesetz, BGBl. I, 126/2005), ki je začel veljati 1. januarja 2006, kot je bil spremenjen z zakonom, objavljenim v BGBl. I, 80/2006, določa:
„Sodelovanje članov zobozdravniške zbornice, ki ta poklic opravljajo kot samozaposlene osebe v smislu člena 24(1), je mogoče tudi v okviru ordinacije skupine zobozdravnikov, ki ima samostojno pooblastilo za opravljanje tega poklica in ki mora imeti pravno obliko pridobitne družbe z neomejeno odgovornostjo v smislu člena 1 zakona o pridobitnih družbah […]. Družbeniki ordinacije skupine zobozdravnikov, ki so osebno odgovorni, so lahko le člani zobozdravniške zbornice in zdravniki, ki imajo dovoljenje za opravljanje poklica zobozdravnika kot samozaposlene osebe. Nobena druga oseba ne more biti družbenik ordinacije skupine zobozdravnikov, zato tudi ne more imeti deleža pri prometu oziroma dobičku.“
Za ustanovitev ordinacije skupine zobozdravnikov ni treba opraviti nobenega preizkusa potreb v smislu zgoraj navedene zakonodaje.
V zvezi z odgovornostjo organov socialne varnosti glede medicinske oskrbe iz predložitvene odločbe izhaja, da veljavna ureditev napotuje predvsem na sistem storitev v naravi (Sachleistungssystem). Na podlagi tega sistema morajo organi socialne varnosti dati izjavo, ki zavarovancem omogoča uporabljanje zdravstvenih storitev, ne da bi morali plačati honorarje ponudniku storitev. Navedeni sistem pomeni, da te storitve zagotavljajo bodisi subjekti organov socialne varnosti bodisi subjekti oziroma zasebni zdravniki, ki so jim ti organi podelili koncesijo in ki zanje opravljajo te storitve na njihov račun (v nadaljevanju: zdravniki s koncesijo).
Kot dopolnilni sistem sistemu storitev obstaja sistem povračila stroškov, ki jih je zavarovanec plačal vnaprej (Kostenerstattungssystem). Po tem sistemu morajo organi socialne varnosti povrniti stroške zdravljenja, ki so jih zavarovanci priglasili, ko so namesto zdravnika s koncesijo obiskali zdravnika, ki nima koncesije, in so z zadnjenavedenim sklenili dogovor o stroških. Zavarovanec ima torej pravico, da mu organ socialne varnosti povrne stroške, ki jih je plačal vnaprej, do višine 80% zneska, ki bi ga pristojni nosilec zavarovanja moral kriti, če bi se obrnil na zdravnika s koncesijo.
Spora o glavni stvari in vprašanji za predhodno odločanje
Z odločbo Wiener Landesregierung z dne 29. avgusta 2001 je bila zavrnjena prošnja družbe Hartlauer, ki ima sedež v Nemčiji, za izdajo dovoljenja za ustanovitev zasebnega zdravstvenega zavoda v statusni obliki samostojne zobozdravstvene ambulante v 21. okrožju Dunaja. Wiener Landesregierung se je v zvezi s tem sklicevala na člen 4 Wr. KAG in na poročilo strokovnjaka za upravo s področja medicine. V skladu s tem poročilom naj bi ponudbo zobozdravstvene oskrbe na Dunaju zadostno zagotavljali javni zdravstveni zavodi, zasebni nepridobitni zdravstveni zavodi in drugi zasebni zdravniki s koncesijo, ki ponujajo primerljive storitve. Ta presoja je bila opravljena glede na razmerje med številom prebivalstva in številom zobozdravnikov, ki je takrat bilo 2207 prebivalcev na enega zobozdravnika. Wiener Landesregierung je na podlagi ugotovitev strokovnjaka ugotovila, da ustanovitev zdravstvenega zavoda ne bi bistveno pospešila, povečala ali izboljšala zdravstvene oskrbe prebivalcev Dunaja in torej ne obstaja potreba po načrtovani zobozdravstveni ambulanti.
Oberösterreichische Landesregierung je iz podobnih razlogov z odločbo z dne 20. septembra 2006 podjetju Hartlauer zavrnila izdajo dovoljenja za ustanovitev samostojne zobozdravstvene ambulante v mestu Wels. Preučitev te vloge je bila opravljena na podlagi čakalne dobe za obisk pri ponudnikih storitev, navedenih v členu 5(2) OöKAG, vključno s tistimi, ki delajo v zadevnih zdravstvenih zavodih za ambulantno zdravljenje.
Družba Hartlauer je torej vložila tožbo zoper obe odločbi pri Verwaltungsgerichtshof, ki je združilo obravnavanje obeh zadev.
To sodišče se sprašuje o skladnosti nacionalnih pravil, ki se v zvezi z opredelitvijo potreb glede ustanovitve zdravstvenega zavoda obravnavajo v postopku v glavni stvari, s členom 43 ES in kako na to skladnost vpliva okoliščina, da pri presoji teh potreb člen 5(2) OöKAG zdaj zahteva tudi upoštevanje oskrbe, ki se zagotavlja s storitvami ambulantnega zdravljenja nekaterih zdravstvenih zavodov, kar naj bi še bolj otežilo dostop novega kandidata na zadevni trg.
V teh okoliščinah je Verwaltungsgerichtshof prekinilo odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predložilo ti vprašanji:
„1.
Ali člen 43 ES (v povezavi s členom 48 ES) nasprotuje uporabi nacionalnega predpisa, v skladu s katerim je za ustanovitev zasebnega zdravstvenega zavoda v statusni obliki samostojne zobozdravstvene ambulante (zobne ambulante) potrebna pridobitev dovoljenja in se ta zavrne, če glede na navedeno dejavnost zavoda in predvideno ponudbo storitev ob upoštevanju že obstoječe oskrbovalne ponudbe zasebnih zdravnikov s koncesijo, lastnih zavodov zdravstvenih zavarovalnic ter zasebnih zobozdravnikov s koncesijo ni potrebe po ustanovitvi zobne ambulante?
2.
Ali je odgovor na prvo vprašanje drugačen, če je treba pri presoji potreb upoštevati tudi obstoječo oskrbovalno ponudbo javnih ambulant, zasebnih neprofitnih in drugih zdravstvenih ustanov s koncesijo?“
Vprašanji za predhodno odločanje
Dopustnost
Avstrijska vlada je na obravnavi izpodbijala dopustnost vprašanja za predhodno odločanje z zatrjevanjem, da se družba Hartlauer napačno sklicuje na pravila Skupnosti. V obravnavani zadevi naj bi bila namreč čezmejna zveza ustvarjena umetno, ker naj bi bila družba Hartlauer hčerinska družba avstrijske družbe, ki naj bi se želela ponovno vključiti v Avstriji in ki naj bi ustanovila to hčerinsko družbo zgolj zato, da bi njen položaj spadal na področje uporabe prava Skupnosti.
V zvezi s tem je treba poudariti, da lahko le nacionalna sodišča, pred katerimi teče sodni postopek in ki morajo prevzeti odgovornost za sodbo, ki jo izdajo, glede na posebnosti zadeve presodijo o nujnosti sprejetja predhodne odločbe, da bi lahko izdala sodbo, in o upoštevnosti vprašanj, ki jih zastavijo Sodišču. Ker se postavljena vprašanja nanašajo na razlago prava Skupnosti, mora Sodišče načeloma odločiti (glej zlasti sodbi z dne 13. marca 2001 v zadevi PreussenElektra,
C-379/98, Recueil, str. I-2099
, točka 38, in z dne v zadevi Kapper,
C-476/01, Recueil, str. I-5205
, točka 24).
Sodišče lahko zavrne odločanje o vprašanju za predhodno odločanje, ki ga zastavi nacionalno sodišče, zlasti če razlaga pravila Skupnosti, ki jo zahteva nacionalno sodišče, očitno nima nobene zveze z dejanskim stanjem ali predmetom spora o glavni stvari oziroma če gre za hipotetičen primer (sodba z dne 3. junija 2008 v zadevi Intertanko in drugi,
C-308/06, ZOdl., str. I-4057
, točka 32 in navedena sodna praksa).
V obravnavani zadevi ni očitno, da zahtevana razlaga nima nobene zveze z dejanskim stanjem ali predmetom spora o glavni stvari oziroma da gre za hipotetičen primer.
V teh okoliščinah je treba to vprašanje za predhodno odločanje šteti za dopustno.
Prvo vprašanje
Predložitveno sodišče s tem vprašanjem v bistvu sprašuje, ali člena 43 ES in 48 ES nasprotujeta nacionalnim določbam, kot se obravnavajo v postopku v glavni stvari, na podlagi katerih je za ustanovitev zdravstvenega zavoda v obliki samostojne zobozdravstvene ambulante določena pridobitev dovoljenja in na podlagi katerih je treba pridobitev dovoljenja zavrniti, če ob upoštevanju že obstoječe oskrbovalne ponudbe zasebnih zdravnikov s koncesijo ni nobene potrebe, ki bi upravičevala ustanovitev te ambulante.
Uvodne ugotovitve
Prvič, treba je opozoriti, da iz sodne prakse in člena 152(5) ES izhaja, da pravo Skupnosti ne posega v pristojnost držav članic glede ureditve njihovih sistemov socialne varnosti in zlasti glede sprejetja določb za organizacijo ter zagotavljanje zdravstvenih storitev in zdravljenja. Vendar morajo države članice pri izvajanju te pristojnosti spoštovati pravo Skupnosti, zlasti določbe Pogodbe ES o prostem pretoku, vključno s svobodo ustanavljanja. Navedene določbe obsegajo prepoved za države članice, da uveljavijo oziroma ohranijo neupravičene omejitve izvajanja teh svoboščin na področju zdravstvenega varstva (glej v tem smislu sodbe z dne 7. februarja 1984 v zadevi Duphar in drugi,
238/82, Recueil, str. 523
, točka 16; z dne v zadevi Watts,
C-372/04, ZOdl., str. I-4325
, točki 92 in 146, in z dne v zadevi Komisija proti Nemčiji,
C-141/07, ZOdl., str. I-6935
, točki 22 in 23).
V skladu z ustaljeno sodno prakso je treba pri presoji spoštovanja te obveznosti upoštevati dejstvo, da država članica lahko odloči o ravni, na kateri namerava zagotoviti varovanje javnega zdravja, in načinu, kako jo je treba doseči. Ker se lahko ta raven razlikuje med državami članicami, je treba tem priznati diskrecijsko pravico (zgoraj navedena sodba Komisija proti Nemčiji, točka 51 in navedena sodna praksa).
Drugič, pojasniti je treba, da se postopki v glavni stvari nanašajo na zahtevo, v skladu s katero se dovoljenje, ki temelji na merilu potrebe prebivalstva, zahteva le za ustanovitev samostojne zobne ambulante ne glede na vprašanje, ali lahko tak zavod nato sklene dogovor z organom socialne varnosti, ki bi mu omogočal opravljanje zdravstvenih storitev v okviru sistema storitev. Družba Hartlauer v zvezi s tem potrjuje, da namerava opravljati zdravstvene storitve v okviru sistema povračila stroškov, ki jih je zavarovanec plačal vnaprej, in da ne želi pridobiti statusa zavoda s koncesijo.
Treba bi bilo torej raziskati, ali navedena zahteva pomeni omejitev v smislu člena 43 ES, in če je tako, preizkusiti, ali je taka omejitev lahko upravičena.
Obstoj omejitve svobode ustanavljanja
V skladu z ustaljeno sodno prakso člen 43 ES nasprotuje vsakemu nacionalnemu ukrepu, ki bi – tudi če se uporabi brez razlikovanja glede na državljanstvo – lahko oviral ali zmanjšal privlačnost izvrševanja svobode ustanavljanja s strani državljanov Skupnosti, ki je zagotovljena s Pogodbo (glej zlasti sodbi z dne 14. oktobra 2004 v zadevi Komisija proti Nizozemski,
C-299/02, ZOdl., str. I-9761
, točka 15, in z dne v zadevi Komisija proti Grčiji,
C-140/03, ZOdl., str. I-3177
, točka 27).
Nacionalni predpisi, ki za ustanovitev podjetja druge države članice določajo pridobitev dovoljenja, pomenijo omejitev v smislu člena 43 ES, ker lahko ovirajo izvajanje svobode ustanavljanja tega podjetja, s tem da preprečujejo svobodno izvajanje njegovih dejavnosti prek stalne poslovne enote.
Navedeno podjetje namreč po eni strani tvega, da bo imelo dodatne upravne in finančne stroške, ki jih prinaša vsaka izdaja takega dovoljenja. Po drugi strani nacionalni predpisi pridržujejo izvajanje dejavnosti samozaposlene osebe nekaterim gospodarskim subjektom, ki izpolnjujejo nekatere vnaprej določene zahteve, katerih izpolnjevanje pogojuje izdajo tega dovoljenja (glede svobode opravljanja storitev glej sodbi z dne 25. julija 1991 v zadevi Säger,
C-76/90, Recueil, str. I-4221
, točka 14, in z dne v zadevi Komisija proti Avstriji,
C-168/04, ZOdl., str. I-9041
, točka 40).
Poleg tega je Sodišče že presodilo, da če nacionalni predpisi za izvajanje dejavnosti določajo pogoj glede ekonomskih oziroma socialnih potreb po tej dejavnosti, ti predpisi pomenijo omejitev, če omejujejo število izvajalcev storitev (glej v tem smislu sodbi z dne 27. septembra 2001 v zadevi Gloszczuk,
C-63/99, Recueil, str. I-6369
, točka 59, in z dne v zadevi Komisija proti Franciji,
C-255/04, ZOdl., str. I-5251
, točka 29).
V sporih o glavni stvari nacionalni predpisi za ustanovitev zdravstvenega zavoda, kot je samostojna zobna ambulanta, določajo, da mora biti predhodno izdano upravno dovoljenje. Poleg tega določajo, da se tako dovoljenje lahko odobri le, če „obstaja potreba“, ki upravičuje ustanovitev novega zavoda ob upoštevanju oskrbovalne ponudbe zlasti zdravnikov s koncesijo.
Ti predpisi odvračajo podjetja iz drugih držav članic oziroma jim preprečujejo izvajanje njihovih dejavnosti na avstrijskem ozemlju prek stalne enote zdravstvenega zavoda. Njihova uporaba je v obravnavani zadevi popolnoma onemogočila dostop družbe Hartlauer na trg zobozdravstvenih storitev v Avstriji.
Zato navedeni predpisi pomenijo omejitev svobode ustanavljanja v smislu člena 43 ES, ne glede na zatrjevani neobstoj diskriminacije na podlagi državljanstva zadevnih strokovnjakov.
V teh okoliščinah je treba preizkusiti, ali so sporne določbe lahko objektivno utemeljene.
Utemeljenost omejitve svobode ustanavljanja
Oberösterreichische Landesregierung ter avstrijska in norveška vlada zatrjujejo, da je zahteva, v skladu s katero se za ustanovitev samostojne zobne ambulante zahteva pridobitev dovoljenja, utemeljena z razlogi, povezanimi z varovanjem javnega zdravja. Ta sistem naj bi zagotavljal kakovostno, uravnoteženo in dostopno zdravstveno oskrbo ter finančno ravnotežje socialne varnosti, tako da bi organom socialne varnosti omogočal obvladovanje stroškov, s tem da jih prilagodijo načrtovanim potrebam.
Zahteva po predhodnem dovoljenju naj bi bila dejansko nujno potrebna za ohranitev temeljev zdravstvenega sistema, ki ga je vzpostavil avstrijski zakonodajalec, ki naj bi se odločil dati prednost sistemu storitev ter zdravstveni oskrbi prebivalstva, ki jo zagotavljajo subjekti, ki se financirajo iz javnih skladov. Zdravstveno oskrbo naj bi torej zagotavljali predvsem zdravniki s koncesijo. Nenadzorovana širitev ponudbe z ustanavljanjem novih samostojnih zobnih ambulant bi torej imela usodne posledice za ekonomski položaj teh zdravnikov in zato tudi na dostop pacientov do zdravstvenih storitev, ki jih ponujajo navedeni zdravniki na celotnem nacionalnem ozemlju, ker bi take ambulante do neke mere izrinile te zdravnike s trga.
Avstrijska vlada tudi navaja, da so te omejitve nujne zato, ker se zakoni na področju javnega zdravja, ki običajno urejajo trg, uporabljajo le omejeno in ker trg pogosto ne deluje. Med drugim naj na tem področju ne bi vladal zakon ponudbe in povpraševanja. Ponudba naj bi vplivala na povpraševanje tako, da naj povečanje ponudbe ne bi povzročilo zmanjšanja obsega storitev niti razdelitev istega obsega med več izvajalcev, ampak povečanje obsega storitev po ustaljeni ceni. Nenadzorovano povečanje števila ponudnikov zdravstvenih storitev bi tako obremenilo organe socialne varnosti s stroški, ki jih ni mogoče nadzirati. Vendar naj ti organi kljub temu ne bi imeli nobene možnosti urejati trg prek politike pogodb o koncesiji, ker čeprav novim ponudnikom storitev ne ponujajo koncesij, bi ti morali v okviru sistema povračila stroškov, ki jih je zavarovanec plačal vnaprej, plačati zneske, ki so skoraj enaki zneskom, plačanim v okviru sistema storitev. Iz tega naj bi izhajala takojšnja ogrozitev finančnih sposobnosti sistema socialne varnosti.
Glede tega je treba opozoriti, da je omejitev svobode ustanavljanja, ki se uporabi brez diskriminacije na podlagi državljanstva, lahko utemeljena zaradi nujnih razlogov splošnega interesa, pod pogojem, da zagotavlja uresničitev želenega cilja, in ne sme presegati tega, kar je nujno potrebno, da se ta cilj doseže (zgoraj navedena sodba Komisija proti Grčiji, točka 34 in navedena sodna praksa).
V obravnavani zadevi ni sporno, da se sistem predhodnih dovoljenj, ki se obravnavajo v postopku v glavni stvari, uporablja nediskriminatorno glede na državljanstvo.
Poleg tega je varovanje javnega zdravja med nujnimi razlogi splošnega interesa, ki na podlagi člena 46(1) ES lahko utemeljijo omejitev svobode ustanavljanja.
Iz sodne prakse izhaja, da sta lahko dva cilja izjemi, če prispevata k povečanju stopnje varovanja zdravja, in sicer cilj ohranitve kakovostnih, uravnoteženih in vsem dostopnih zdravstvenih oziroma bolnišničnih storitev ter cilj preprečitve nevarnosti resne ogrozitve finančnega ravnotežja sistema socialne varnosti (glej v tem smislu zgoraj navedeno sodbo Watts, točki 103 in 104 ter navedena sodna praksa).
V zvezi s prvim od teh ciljev člen 46 ES državam članicam omogoča, da omejijo svobodo opravljanja zdravstvenih in bolnišničnih storitev, če je ohranitev zdravstvene zmogljivosti ali zdravstvene pristojnosti na nacionalnem ozemlju pomembna za javno zdravje ali preživetje prebivalstva (glej v tem smislu sodbo z dne 13. maja 2003 v zadevi Müller-Fauré in van Riet,
C-385/99, Recueil, str. I-4509
, točka 67, in zgoraj navedeno sodbo Watts, točka 105).
Glede drugega od teh ciljev je treba opozoriti, da je cilj načrtovanja zdravstvenih storitev, katerega posledica je med drugim zahteva za pridobitev dovoljenja za ustanovitev novega zavoda, zagotavljanje nadzorovanja stroškov in preprečevanje razsipavanja finančnih, tehničnih in človeških virov, ker sektor zdravstvene oskrbe ustvarja znatne stroške in mora ustrezati naraščajočim potrebam, finančni viri, ki se lahko namenijo zdravstveni oskrbi, pa so omejeni ne glede na način finaciranja (glede bolnišnične oskrbe v okviru svobode opravljanja storitev glej zgoraj navedeni sodbi Müller-Fauré in van Riet, točka 80, in Watts, točka 109).
Zato je treba preveriti, ali se z omejitvami, ki se obravnavajo v postopku v glavni stvari, lahko zagotavlja uresničitev ciljev glede ohranitve kakovostne, uravnotežene in vsem dostopne zdravstvene oskrbe ter glede preprečitve nevarnosti resne ogrozitve finančnega ravnotežja sistema socialne varnosti.
Zato ni mogoče v celoti izključiti, glede na to, kar je Sodišče že presodilo glede bolnišničnih ustanov (sodba z dne 12. julija 2001 v zadevi Smits in Peerbooms,
C-157/99, Recueil, str. I-5473
, točke od 76 do 80, in zgoraj navedena sodba Watts, točke od 108 do 110), da se zavodi za ambulantno zdravljenje, kot so zdravniške ordinacije in ambulante, tudi lahko načrtujejo.
Načrtovanje, ki zahteva predhodno dovoljenje za ustanovitev novih ponudnikov zdravljenja, se lahko izkaže za nujno potrebno za zapolnitev morebitnih praznin pri dostopu do ambulantnega zdravljenja in za preprečitev ustvarjanja subjektov, zaradi katerih nastaja dvojno zaposlovanje, tako da zagotavlja zdravstveno oskrbo, ki se prilagaja potrebam prebivalstva, pokriva celotno ozemlje in upošteva geografske regije, ki so izolirane oziroma imajo kako drugače manj ugodnosti.
Z enakim namenom je državi članici dana možnost, da organizira storitve zdravstvene oskrbe tako, da da prednost sistemu storitev, zato da se vsem pacientom na celotnem nacionalnem ozemlju omogoči čim lažji dostop do storitev zdravnikov s koncesijo.
Vendar v obravnavani zadevi dva sklopa ugotovitev nasprotujeta priznanju, da zadevna zakonodaja zagotavlja uresničitev zgoraj navedenih ciljev.
Prvič, treba je opozoriti, da je nacionalna zakonodaja primerna za zagotavljanje navedenega cilja le, če resnično zagotavlja, da se ta cilj doseže dosledno in sistematično (glej v tem smislu sodbi z dne 6. marca 2007 v združenih zadevah Placanica in drugi,
C-338/04, C-359/04 in C-360/04, ZOdl., str. I-1891
, točki 53 in 58, in z dne v zadevi Corporación Dermoestética,
C-500/06, ZOdl., str. I-5785
, točki 39 in 40).
Iz člena 3(1) in (2) KAG in iz istega člena KAKuG, ki sta bila uveljavljena s členoma 4 Wr. KAG in 5 OöKAG, izhaja, da se predhodno dovoljenje, ki temelji na presoji potreb trga, zahteva za ustanovitev in upravljanje novih samostojnih zobnih ambulant ne glede na njihovo velikost, za ustanovitev novih ordinacij skupin zobozdravnikov pa ne glede na njihovo velikost ni določen noben sistem dovoljenja.
Vendar iz predložitvene odločbe izhaja, da imajo kraj in oprema ordinacij skupine zdravnikov lahko podobne značilnosti kot kraj in oprema zobnih ambulant in da pacient pogosto ne bi opazil razlike med temi subjekti.
Poleg tega ordinacije skupine zobozdravnikov na splošno ponujajo enake zdravstvene storitve kot zobne ambulante in zanje veljajo enaki tržni pogoji.
Poleg tega lahko ordinacije skupin zobozdravnikov in zobozdravstvene ambulante obsegajo podobno število zobozdravnikov. Res pa je, da so zobozdravniki – ki opravljajo zdravstvene storitve v ordinaciji skupine zobozdravnikov – družbeniki, ki so osebno odgovorni in lahko neodvisno opravljajo zobozdravniško dejavnost, zobozdravniki, ki opravljajo svojo dejavnost v ambulanti, pa imajo status zaposlene osebe. Vendar iz spisa, ki je bil predložen Sodišču, ni razvidno, da bi taka okoliščina imela določen vpliv na naravo in obseg opravljenih storitev.
Ker imata ti dve kategoriji ponudnikov storitev lahko podobne značilnosti in podobno število zobozdravnikov ter lahko opravljata enak obseg zdravstvenih storitev, lahko imata podoben vpliv na zadevni trg zdravstvenih storitev in torej lahko podobno ogrozita ekonomski položaj zdravnikov s koncesijo v nekaterih geografskih območjih in s tem uresničitev ciljev načrtovanja pristojnih organov.
Ta nedoslednost bi ogrozila tudi preprečevanje nevarnosti resne ogrozitve finančnega ravnotežja nacionalnega sistema socialne varnosti. Čeprav bi nenadzorovana vključitev samostojnih zobozdravstvenih ambulant lahko vodila k znatnemu povečanju obsega zdravstvenih storitev po ustaljenih cenah v breme tega sistema, avstrijska vlada ni predložila nobenega dokaza, ki bi pojasnil, zakaj bi tak učinek lahko imela le vključitev navedenih ambulant, vključitev ordinacij skupin zobozdravnikov pa ne.
Sicer pa se opravljanje zobozdravstvene oskrbe v teh samostojnih ambulantah lahko izkaže za racionalnejše ob upoštevanju njihove organizacije, večjega števila zdravnikov ter skupne opreme in medicinskih naprav, ki jim omogočajo zmanjšanje stroškov delovanja. Zanje je torej značilno zagotavljanje zdravstvenih storitev v okoliščinah, ki so cenejše zlasti v primerjavi z zdravniki zasebniki, ki nimajo takih ugodnosti. Zato če storitev zdravstvene oskrbe opravijo take ustanove, to lahko pomeni učinkovitejšo uporabo javnih skladov, ki so del pravne ureditve zdravstvenega zavarovanja.
V teh okoliščinah je treba ugotoviti, da nacionalni predpisi, ki se obravnavajo v postopku v glavni stvari, ne sledijo dosledno in sistematično navedenim ciljem, ker za ustanovitev ordinacije skupine zobozdravnikov ne določajo sistema predhodnega dovoljenja, za nove zobozdravstvene ambulante pa ga določajo.
Drugič, iz ustaljene sodne prakse je razvidno, da sistem predhodnega upravnega dovoljenja ne more vzpostaviti legitimnosti diskrecijskega ravnanja nacionalnih organov, tako da določbam Skupnosti, zlasti tistim glede temeljne svoboščine, kot je ta, ki se obravnava v postopku v glavni stvari, odvzame polni učinek. Zato mora sistem predhodnega upravnega dovoljenja – da bi bil utemeljen, čeprav krši tako temeljno svoboščino – temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, ki določajo meje diskrecijske pravice nacionalnih organov (glej v tem smislu sodbo z dne 20. februarja 2001 v zadevi Analir in drugi,
C-205/99, Recueil, str. I-1271
, točki 37 in 38, in zgoraj navedeno sodbo Müller-Fauré in van Riet, točki 84 in 85).
V postopkih v glavni stvari je treba poudariti, da zadevni predpisi za izdajo dovoljenja za ustanovitev nove zobozdravstvene ambulante določajo le en pogoj, in sicer obstoj potrebe po storitvah, ki jih ponuja nova ustanova. Ta pogoj izhaja iz člena 3(2) KAG in iz istega člena KAKuG in je bil povzet v deželni zakonodaji, namreč v členih 4 Wr. KAG in 5 OöKAG.
Iz spisa je razvidno, da je navedeni pogoj v praksi preverjen na podlagi različnih meril, odvisno od zadevne dežele.
V deželi Dunaj je torej presoja obstoja potrebe opravljena na podlagi števila pacientov na zobozdravnika na območju oskrbe. V deželi Zgornja Avstrija pa je utemeljena s čakalno dobo za obisk pri takem zdravniku.
Vendar je treba za deželo Dunaj ugotoviti, da obravnavano število ni določeno niti niso bili zainteresirani o njem kakor koli vnaprej obveščeni.
V deželi Zgornja Avstrija je bila upoštevna presoja opravljena na podlagi odgovorov zobozdravnikov, ki opravljajo dejavnost na ciljnem območju samostojne zobozdravstvene ambulante, katere vključitev je načrtovana, čeprav so ti zobozdravniki neposredni potencialni konkurenti te ustanove. Taka metoda lahko ogrozi objektivnost in nepristranskost obravnavanja vloge za zadevno dovoljenje.
V teh okoliščinah je treba ugotoviti, da sistem predhodnega upravnega dovoljenja, ki se obravnava v postopku v glavni stvari, ne temelji na pogoju, s katerim bi bilo mogoče dovolj omejiti diskrecijsko pravico nacionalnih organov.
Iz navedenega izhaja, da nacionalni predpisi niso primerni za zagotovitev kakovostne, uravnotežene in vsem dostopne zdravstvene oskrbe in za preprečitev nevarnosti resne ogrozitve finančnega ravnotežja sistema socialne varnosti.
Zato je treba na prvo vprašanje odgovoriti, da člena 43 ES in 48 ES nasprotujeta nacionalnim določbam, kot so te, ki se obravnavajo v postopku v glavni stvari, na podlagi katerih je potrebno dovoljenje za ustanovitev zasebnega zdravstvenega zavoda v obliki samostojne zobozdravstvene ambulante in na podlagi katerih se to dovoljenje ne izda, če ob upoštevanju oskrbovalne ponudbe zasebnih zobozdravnikov s koncesijo ne obstaja potreba po ustanovitvi takega zavoda, ker te določbe ne določajo takega sistema tudi za ordinacije skupine zobozdravnikov in ker ne temeljijo na pogoju, s katerim bi bilo mogoče dovolj omejiti diskrecijsko pravico nacionalnih organov.
Drugo vprašanje
Glede na odgovor na prvo vprašanje ni treba odgovoriti na drugo vprašanje.
Stroški
Ker je ta postopek za stranke v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči o stroških. Stroški, priglašeni za predložitev stališč Sodišču, ki niso stroški omenjenih strank, se ne povrnejo.

Iz teh razlogov je Sodišče (veliki senat) razsodilo:

Člena 43 ES in 48 ES nasprotujeta nacionalnim določbam, kot so te, ki se obravnavajo v postopku v glavni stvari, na podlagi katerih je potrebno dovoljenje za ustanovitev zasebnega zdravstvenega zavoda v obliki samostojne zobozdravstvene ambulante in na podlagi katerih se to dovoljenje ne izda, če ob upoštevanju oskrbovalne ponudbe zasebnih zobozdravnikov s koncesijo ne obstaja potreba po ustanovitvi takega zavoda, ker te določbe ne določajo takega sistema tudi za ordinacije skupine zobozdravnikov in ker ne temeljijo na pogoju, s katerim bi bilo mogoče dovolj omejiti diskrecijsko pravico nacionalnih organov.

Podpisi
(
*1
)	Jezik postopka: nemščina.