CELEX: 61996CJ0158
Libre prestación de servicios
Reembolso de los gastos médicos producidos en otro Estado miembro
Autorización previa de la Caja competente
Salud pública
Cuidados dentales

Motivación de la sentencia
1 Mediante resolución de 25 de abril de 1996, recibida en el Tribunal de Justicia el 9 de mayo siguiente, la Cour de cassation (Luxemburgo) planteó, con arreglo al artículo 177 del Tratado CE, dos cuestiones prejudiciales sobre la interpretación de los artículos 59 y 60 del mismo Tratado.
2 Dichas cuestiones se suscitaron en el marco de un litigio entre el Sr. Kohll, nacional luxemburgués, y la Union des caisses de maladie (en lo sucesivo, «UCM»), a la cual está afiliado, sobre una solicitud de autorización suscrita por un médico establecido en Luxemburgo destinada a permitir que su hija menor siguiese un tratamiento aplicado por un ortodoncista establecido en Trier (Alemania).
3 Mediante resolución de 7 de febrero de 1994 y previo informe negativo de la inspección médica de la Seguridad Social, dicha solicitud fue denegada basándose, por un lado, en que el tratamiento previsto no era urgente y, por otro lado, que podía dispensarse en Luxemburgo. Dicha decisión fue confirmada el 27 de abril de 1994 mediante resolución del Consejo de Administración de UCM.
4 El Sr. Kohll recurrió contra esta resolución denegatoria ante el conseil arbitral des assurances sociales alegando que las disposiciones invocadas eran contrarias al artículo 59 del Tratado. El recurso fue desestimado mediante sentencia de 6 de octubre de 1994.
5 El Sr. Kohll interpuso un recurso de apelación contra dicha sentencia ante el Conseil supérieur des assurances sociales que confirmó, mediante sentencia de 17 de julio de 1995, la resolución impugnada por estimar que el artículo 20 del Code des assurances sociales luxemburgués, así como los artículos 25 y 27 de los Estatutos de la UCM eran conformes al Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena, los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad [véase la versión modificada y actualizada por el Reglamento (CE) nº 118/97 del Consejo, de 2 de diciembre de 1996 (DO 1997, L 28, p. 1)].
6 Del párrafo primero del artículo 29 del Code des assurances sociales, en su versión resultante de la Ley de 27 de julio de 1992, que entró en vigor el 1 de enero de 1994, se desprende que, salvo en el supuesto de un tratamiento de urgencia recibido en caso de accidente o de enfermedad sobrevenidos en el extranjero, los asegurados sólo pueden recibir tratamiento en el extranjero o dirigirse a un centro de tratamiento o a un centro que proporcione medios accesorios en el extranjero previa autorización del organismo de Seguridad Social competente.
7 Los requisitos y criterios de concesión de la autorización se establecen en los artículos 25 a 27 de los Estatutos de la UCM, en la versión que entró en vigor el 1 de enero de 1995. El artículo 25 dispone, en particular, que la autorización no puede concederse para prestaciones excluidas del reembolso con arreglo a la normativa nacional. El artículo 26 indica que se asumen los tratamientos debidamente autorizados sobre la base de las tarifas aplicables a los asegurados del Estado en que se dispense el tratamiento. Por último, con arreglo al artículo 27, la autorización se concede sólo tras haber efectuado un control médico y previa presentación de una solicitud escrita de un médico establecido en Luxemburgo en la que se indique el médico o el centro hospitalario aconsejado al asegurado, así como los criterios y circunstancias que imposibilitan que se dispense dicho tratamiento en Luxemburgo.
8 El artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 dispone, en particular, lo siguiente:
«1. El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado competente para tener derecho a las prestaciones, teniendo en cuenta, en su caso, las disposiciones del artículo 18 y:
[...]
c) que sea autorizado por la institución competente a desplazarse al territorio de otro Estado miembro para recibir en el mismo la asistencia apropiada a su estado,
tendrá derecho:
i) a las prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia o de residencia, según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, regulándose la duración del servicio de las prestaciones por la legislación del Estado competente;
ii) a las prestaciones en metálico servidas por la institución competente según las disposiciones de la legislación que aplique. No obstante, previo acuerdo entre la institución competente y la institución del lugar de estancia o de residencia, estas prestaciones podrán ser servidas por esta última institución por cuenta de la primera, según las disposiciones de la legislación del Estado competente.
2. [...]
La autorización requerida en virtud de la letra c) del apartado 1, no podrá ser denegada cuando la asistencia de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en cuyo territorio resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud actual y la evolución probable de la enfermedad, esta asistencia no pueda serle dispensada en el plazo normalmente necesario para obtener el tratamiento de que se trata en el Estado miembro en que reside.
3. Las disposiciones de los apartados 1 y 2 serán aplicables por analogía a los miembros de la familia de un trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia.
[...]»
9 El Sr. Kohll interpuso un recurso de casación contra la sentencia del conseil supérieur des assurances sociales, censurando a este último, en particular, por haber examinado tan sólo la conformidad de la normativa nacional con respecto al Reglamento nº 1408/71 y no con respecto a los artículos 59 y 60 del Tratado.
10 Al comprobar que dicho motivo planteaba una cuestión de interpretación del Derecho comunitario, la Cour de cassation decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia las dos cuestiones prejudiciales siguientes:
«1) Los artículos 59 y 60 del Tratado constitutivo de la CEE, ¿deben interpretarse en el sentido de que se oponen a una normativa que supedite la asunción de prestaciones reembolsables a una autorización de un organismo de Seguridad Social del asegurado si las prestaciones se efectúan en un Estado miembro distinto del Estado de residencia del asegurado?
2) La respuesta a la cuestión precedente, ¿sería diferente si dicha normativa tuviera por objeto mantener un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos en una determinada región?»
11 Mediante sus cuestiones, que procede examinar conjuntamente, el órgano jurisdiccional remitente pide básicamente que se determine si los artículos 59 y 60 del Tratado se oponen a la aplicación de una normativa de Seguridad Social como la controvertida en el litigio principal.
12 El Sr. Kohll afirma que los artículos 59 y 60 del Tratado se oponen a dicha normativa nacional, que supedita a la autorización del organismo de Seguridad Social del asegurado el reembolso, con arreglo al baremo del Estado de afiliación, de las prestaciones de cuidados dentales por parte de un ortodoncista establecido en otro Estado miembro.
13 La UCM, así como los Gobiernos luxemburgués, helénico, y del Reino Unido estiman que esas mismas disposiciones no se aplican o, con carácter subsidiario, no se oponen al mantenimiento de la normativa de que se trata. Los Gobiernos alemán, francés y austriaco comparten este mismo planteamiento.
14 La Comisión afirma que dicha normativa constituye un obstáculo a la libre prestación de servicios, pero que puede estar justificada, en determinadas circunstancias, por razones imperiosas de interés general.
15 Habida cuenta de las observaciones presentadas, procede examinar sucesivamente las cuestiones relativas, en primer lugar, a la aplicación del principio de libre circulación al ámbito de la Seguridad Social; en segundo lugar, a la incidencia del Reglamento nº 1408/71 y, por último, a la aplicación de las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios.
Sobre la aplicación del principio fundamental de libre circulación al ámbito de la Seguridad Social
16 Los Gobiernos luxemburgués, helénico y del Reino Unido afirman que la normativa de que se trata en el procedimiento principal no está encuadrada dentro del ámbito de las disposiciones comunitarias relativas a la libre prestación de servicios en la medida en que se refiere a la Seguridad Social, por lo que debería examinarse únicamente con respecto al artículo 22 del Reglamento nº 1408/71.
17 Con carácter previo, procede subrayar que, según reiterada jurisprudencia, el Derecho comunitario no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de Seguridad Social (sentencias de 7 de febrero de 1984, Duphar y otros, 238/82, Rec. p. 523, apartado 16, y de 17 de junio de 1997, Sodemare y otros, C-70/95, Rec. p. I-3395, apartado 27).
18 Por consiguiente, a falta de una armonización a escala comunitaria, corresponde a la legislación de cada Estado miembro determinar, por una parte, los requisitos del derecho o de la obligación de afiliarse a un régimen de Seguridad Social (sentencias de 24 de abril de 1980, Coonan, 110/79, Rec. p. 1445, apartado 12, y de 4 de octubre de 1991, Paraschi, C-349/87, Rec. p. I-4501, apartado 15) y, por otra parte, los requisitos que confieren derecho a las prestaciones (sentencia de 30 de enero de 1997, Stöber y Piosa Pereira, asuntos acumulados C-4/95 y C-5/95, Rec. p. I-511, apartado 36).
19 Como ha señalado el Abogado General en los puntos 17 a 25 de sus conclusiones, los Estados miembros deberán sin embargo, en el ejercicio de dicha competencia, respetar el Derecho comunitario.
20 En efecto, el Tribunal de Justicia ha señalado que la especial naturaleza de determinadas prestaciones de servicios no puede servir para que dichas actividades escapen al principio fundamental de libre circulación (sentencia de 17 de diciembre de 1981, Webb, 279/80, Rec. p. 3305, apartado 10).
21 Por tanto, el hecho de que la normativa nacional controvertida en el procedimiento principal esté comprendida dentro del ámbito de la Seguridad Social no puede bastar para excluir la aplicación de los artículos 59 y 60 del Tratado.
Sobre la incidencia del Reglamento nº 1408/71
22 La UCM y el Gobierno luxemburgués estiman que el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 establece el principio de la exigencia de una autorización previa para cualquier tratamiento en otro Estado miembro. La impugnación de las disposiciones nacionales relativas a la asunción de las prestaciones obtenidas en el extranjero equivaldría a poner en tela de juicio la validez de la disposición análoga contenida en el Reglamento nº 1408/71.
23 Durante el procedimiento ante el Tribunal de Justicia, el Sr. Kohll señaló que solicitó el reembolso por parte de la UCM del importe al que habría tenido derecho si el tratamiento se hubiera aplicado por el único especialista establecido, en el momento en que se produjeron los hechos, en Luxemburgo.
24 Sobre este último punto, la UCM considera que el principio de unicidad de las tarifas de la Seguridad Social se respetaría, en efecto, si se aplicase la tarifa luxemburguesa, pero afirma que el Reglamento nº 1408/71 le obliga a reembolsar los gastos con arreglo a las tarifas vigentes en el Estado en el que se haya efectuado la prestación.
25 A este respecto, procede señalar que el hecho de que una medida nacional pueda, en su caso, ser conforme a una disposición de Derecho derivado, en el presente supuesto, el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, no hace que dicha medida escape a las disposiciones del Tratado.
26 Además, como el Abogado General indicó en los puntos 55 y 57 de sus conclusiones, el apartado 1 del artículo 22 del Reglamento nº 1408/71 tiene por objeto permitir que el asegurado que es autorizado por la institución competente a desplazarse a otro Estado miembro y recibir un tratamiento adecuado a su situación, disfrute de las prestaciones de asistencia sanitaria, por cuenta de la institución competente, pero con arreglo a las disposiciones de la legislación del Estado en que se realicen las prestaciones, en particular, en el caso de que el traslado resulte necesario habida cuenta del estado de salud del interesado, y sin soportar gastos suplementarios.
27 Por el contrario, se debe hacer constar que el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, interpretado a la luz de su finalidad, no tiene por objeto la regulación de los gastos producidos con motivo de la prestación de asistencia sanitaria en otro Estado miembro, incluso cuando no exista autorización previa, y, en consecuencia, no impide en modo alguno el reembolso por parte de los Estados miembros, a las tarifas vigentes en el Estado competente, de dichos gastos.
28 Por consiguiente, procede examinar la compatibilidad de una normativa nacional como la controvertida en el litigio principal con las disposiciones del Tratado relativas a la libre prestación de servicios.
Sobre la aplicación de las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios
29 El litigio planteado ante el Juez remitente versa sobre un tratamiento aplicado por un ortodoncista establecido en otro Estado miembro, fuera de cualquier infraestructura hospitalaria. Dicha prestación realizada contra retribución debe considerarse un servicio a efectos del artículo 60 del Tratado, que se refiere expresamente a las actividades de las profesiones liberales.
30 Por tanto, se debe analizar si una normativa como la controvertida en el litigio principal constituye una restricción a la libre prestación de servicios y, en su caso, si puede estar justificada objetivamente.
Sobre los efectos restrictivos de la normativa controvertida en el litigio principal
31 El Sr. Kohll y la Comisión estiman que el hecho de supeditar la asunción de las prestaciones por enfermedad reembolsables, conforme a los criterios de la legislación del Estado de afiliación, a una autorización previa de la institución de dicho Estado cuando las prestaciones se realicen en otro Estado miembro constituye una restricción a la libre prestación de servicios a efectos de los artículos 59 y 60 del Tratado.
32 Los Estados miembros que han presentado observaciones consideran, en cambio, que la normativa controvertida en el litigio principal no tiene por objeto ni como efecto restringir la libre prestación de servicios, sino que se limita a establecer los criterios por los que se rige el reembolso de los gastos por asistencia médica.
33 A este respecto, procede recordar que, conforme a la jurisprudencia del Tribunal de Justicia, el artículo 59 del Tratado se opone a la aplicación de toda normativa nacional que dificulte más la prestación de servicios entre Estados miembros que la puramente interna en un Estado miembro (sentencia de 5 de octubre de 1994, Comisión/Francia, C-381/93, Rec. p. I-5145, apartado 17).
34 Si bien es cierto que la normativa nacional controvertida en el litigio principal no priva a los asegurados de la posibilidad de acudir a un prestatario de servicios establecido en otro Estado miembro, no es menos cierto que supedita a una autorización previa el reembolso de los gastos efectuados en dicho Estado y deniega dicho reembolso a los asegurados que no posean dicha autorización. Los gastos efectuados en el Estado de afiliación no están sujetos, sin embargo, a la referida autorización.
35 Por consiguiente, dicho tipo de normativa disuade a los beneficiarios de la Seguridad Social de dirigirse a los prestatarios de servicios médicos establecidos en otro Estado miembro y constituye, tanto para estos últimos como para sus pacientes, un obstáculo a la libre prestación de servicios (véanse las sentencias de 31 de enero de 1984, Luisi y Carbone, asuntos acumulados 286/82 y 26/83, Rec. p. 377, apartado 16, y de 28 de enero de 1992, Bachmann, C-204/90, Rec. p. I-249, apartado 31).
36 En consecuencia, procede examinar si una medida como la del caso de autos puede estar justificada objetivamente.
Sobre la justificación de la normativa controvertida en el litigio principal
37 La UCM, así como los Gobiernos de los Estados miembros que han presentado observaciones sostienen que la libre prestación de servicios no es absoluta y que deben tomarse en consideración razones enlazadas con el control de los gastos sanitarios. La exigencia de una autorización previa constituye el único medio eficaz y el menos riguroso para controlar los gastos sanitarios y para mantener el equilibrio presupuestario del sistema de Seguridad Social.
38 Según la UCM, el Gobierno luxemburgués y la Comisión, el riesgo de ruptura del equilibrio financiero del régimen de Seguridad Social, dirigido a mantener un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos sus afiliados, constituye una razón imperiosa de interés general que puede justificar las restricciones a la libre prestación de servicios.
39 La Comisión añade que la negativa de la concesión de autorización previa por parte de las autoridades nacionales debe estar justificada por un riesgo real y efectivo de ruptura del equilibrio financiero del régimen de Seguridad Social.
40 Sobre este último punto, el Sr. Kohll considera que sobre el presupuesto del organismo de Seguridad Social luxemburgués recaen las mismas cargas financieras si acude a un ortodoncista luxemburgués o a un ortodoncista establecido en otro Estado miembro, ya que él solicitó la asunción de los gastos por asistencia médica con arreglo a las tarifas aplicadas en Luxemburgo. No puede justificarse, pues, la normativa objeto del litigio principal amparándose en la necesidad de controlar los gastos sanitarios.
41 A este respecto, hay que señalar que objetivos de carácter meramente económico no pueden justificar un obstáculo al principio fundamental de libre prestación de servicios (véase, en este sentido, la sentencia de 5 de junio de 1997, SETTG, C-398/95, Rec. p. I-3091, apartado 23). Sin embargo, no puede excluirse que un riesgo de perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema de Seguridad Social constituya una razón imperiosa de interés general que pueda justificar un obstáculo de dicha naturaleza.
42 Pues bien, es preciso hacer constar que, de modo contrario a lo que han afirmado tanto la UCM como el Gobierno luxemburgués, el reembolso de los cuidados dentales dispensados en otros Estados miembros con arreglo a las tarifas del Estado de afiliación no tiene una incidencia significativa sobre la financiación del sistema de Seguridad Social.
43 El Gobierno luxemburgués invoca asimismo justificaciones basadas en la protección de la salud pública y afirma, por una parte, que la normativa controvertida en el litigio principal es necesaria para garantizar la calidad de las prestaciones médicas, que sólo puede verificarse, en el caso de los que se desplazan a otro Estado miembro, en el momento de la solicitud de autorización y, por otra parte, que el sistema de seguro de enfermedad luxemburgués se propone prestar un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos los afiliados.
44 El Sr. Kohll estima, por el contrario, que no existe ninguna razón científica que permita llegar a la conclusión de que la asistencia dispensada en Luxemburgo es más eficaz, y en particular desde que el ejercicio de las profesiones médicas es objeto de reconocimiento recíproco entre los Estados miembros. Alega, asimismo, que la referencia a un sector médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos debe calificarse sobre todo como objetivo de carácter económico dirigido a proteger los recursos económicos de la UCM.
45 Procede recordar, en primer lugar, que, con arreglo a los artículos 56 y 66 del Tratado CE, los Estados miembros están facultados para establecer límites a la libre prestación de servicios por razones de salud pública.
46 No obstante, dicha facultad no les permite dejar al sector de la salud pública, como sector económico y desde el punto de vista de la libre prestación de servicios, fuera del ámbito de aplicación del principio fundamental de libre circulación (véase la sentencia de 7 de mayo de 1986, Gül, 131/85, Rec. p. 1573, apartado 17).
47 A este respecto, hay que subrayar que los requisitos de acceso y de ejercicio de las actividades de médico y de dentista han sido objeto de varias Directivas de coordinación o de armonización [véanse las Directivas 78/686/CEE del Consejo, de 25 de julio de 1978, sobre reconocimiento recíproco de los diplomas, certificados y otros títulos de odontólogo, que contiene además medidas destinadas a facilitar el ejercicio efectivo del derecho de establecimiento y de libre prestación de servicios (DO L 233, p. 1; EE 06/02, p. 32); 78/687/CEE del Consejo, de 25 de julio de 1978, sobre coordinación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas relativas a las actividades de los odontólogos (DO L 233, p. 10; EE 06/02, p. 40), y 93/16/CEE del Consejo, de 5 de abril de 1993, destinada a facilitar la libre circulación de los médicos y el reconocimiento mutuo de sus diplomas, certificados y otros títulos (DO L 165, p. 1)].
48 De ello resulta que deben reconocerse a los médicos y dentistas establecidos en otros Estados miembros todas las garantías equivalentes a las concedidas a los médicos y dentistas establecidos en el territorio nacional a efectos de la libre prestación de servicios.
49 De lo antedicho se desprende que una normativa como la aplicable en el procedimiento principal no puede estar justificada por razones de salud pública con el fin de proteger la calidad de las prestaciones médicas dispensadas en otros Estados miembros.
50 Por lo que se refiere al objetivo de mantener un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos, procede señalar que, aun cuando dicho objetivo esté intrínsecamente ligado al método de financiación del sistema de Seguridad Social, puede también estar sujeto a las excepciones por razones de salud pública en virtud del artículo 56 del Tratado, en la medida en que contribuye a la consecución de un elevado grado de protección de la salud.
51 A este respecto, se debe destacar que el artículo 56 del Tratado permite a los Estados miembros restringir la libre prestación de servicios médicos y hospitalarios, en la medida en que el mantenimiento de una capacidad de asistencia o de una competencia médica en el territorio nacional es esencial para la salud pública, e incluso para la supervivencia de su población (véase, por lo que se refiere al concepto de seguridad pública a efectos del artículo 36 del Tratado, la sentencia de 10 de julio de 1984, Campus Oil y otros, 72/83, Rec. p. 2727, apartados 33 a 36).
52 No obstante, hay que hacer constar que ni la UCM ni los Gobiernos de los Estados miembros que han presentado observaciones han demostrado que la normativa controvertida en el litigio principal sea necesaria para garantizar un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos. Ninguna de las partes que han presentado observaciones ha sostenido que dicha normativa sea indispensable para el mantenimiento de una capacidad de asistencia o de una competencia médica esencial en el territorio nacional.
53 Por consiguiente, procede llegar a la conclusión de que la normativa objeto de controversia en el litigio principal no está justificada por razones de salud pública.
54 En estas circunstancias, se debe responder que los artículos 59 y 60 del Tratado se oponen a una normativa nacional que supedita a la autorización del organismo de Seguridad Social del asegurado el reembolso, con arreglo al baremo del Estado de afiliación, de las prestaciones de cuidados dentales dispensadas por un ortodoncista establecido en otro Estado miembro.
Decisión sobre las costas
Costas
55 Los gastos efectuados por los Gobiernos luxemburgués, alemán, helénico, francés, austriaco y del Reino Unido, así como por la Comisión de las Comunidades Europeas, que han presentado observaciones ante este Tribunal de Justicia, no pueden ser objeto de reembolso. Dado que el procedimiento tiene, para las partes del litigio principal, el carácter de un incidente promovido ante el órgano jurisdiccional nacional, corresponde a éste resolver sobre las costas.
Parte dispositiva
En virtud de todo lo expuesto,
EL TRIBUNAL DE JUSTICIA,
pronunciándose sobre las cuestiones planteadas por la Cour de cassation (Luxemburgo) mediante resolución de 25 de abril de 1996, declara:
Los artículos 59 y 60 del Tratado CE se oponen a una normativa nacional que supedita a la autorización del organismo de Seguridad Social del asegurado el reembolso, con arreglo al baremo del Estado de afiliación, de las prestaciones de cuidados dentales dispensadas por un ortodoncista establecido en otro Estado miembro.