CELEX: 62003CJ0193
Zabezpieczenie społeczne
Zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym Państwie Członkowskim
Artykuł 34 rozporządzenia (EWG) nr 574/72
Kasa chorych stosująca w przypadku niewielkich kwot uproszczoną procedurę zwrotu w całości

Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczy wykładni art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca
1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do
pracowników najemnych i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U. L 74, str. 1), zmienionego i uaktualnionego
rozporządzeniem Rady (EWG) nr 2001/83 z dnia 2 czerwca 1983 r. (Dz.U. L 230, str. 6), zmienionego rozporządzeniem Rady (WE)
nr 1399/1999 z dnia 29 kwietnia 1999 r. (Dz.U. L 164, str. 1) (zwanego dalej „rozporządzeniem nr 574/72”).
Wniosek ten został złożony w ramach postępowania w sporze pomiędzy Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH (zwaną dalej
„skarżącą”) a Bundesversicherungsamt (zwanym dalej „BVA”) w sprawie decyzji BVA nakazującej skarżącej zaprzestania praktyki
zwrotu w całości kosztów leczenia poniesionych w innym Państwie Członkowskim, jeżeli nie przekraczają one kwoty 200 DEM.

Ramy prawne

Uregulowania wspólnotowe
Pod nagłówkiem „Zwrot przez instytucję właściwą Państwa Członkowskiego kosztów poniesionych w trakcie pobytu w innym Państwie
Członkowskim” art. 34 rozporządzenia nr 574/72 stanowi:
„1.      Jeżeli formalności przewidzianych w art. 20 ust. 1 i 4 oraz w art. 21, 23 i 31 rozporządzenia [nr 574/72] nie można było dopełnić
w trakcie pobytu na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż państwo właściwe, instytucja właściwa zwraca, na wniosek
pracownika najemnego lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek, poniesione koszty, zgodnie ze stawkami stosowanymi
przez instytucję miejsca pobytu.
2.      Instytucja miejsca pobytu udziela instytucji właściwej, na jej wniosek, niezbędnych informacji dotyczących tych stawek.
Jeżeli instytucja miejsca pobytu i instytucja właściwa są związane porozumieniem przewidującym albo rezygnację z wszelkich
zwrotów albo zwrot na podstawie ryczałtu świadczeń udzielonych zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt i) i art. 31 rozporządzenia
[nr 1408/71], instytucja miejsca pobytu jest ponadto zobowiązana do przekazania instytucji właściwej kwoty, której zwrot przysługuje
zainteresowanemu na podstawie ust. 1.
[…]
4.      W drodze wyjątku od postanowień ust. 1, 2 i 3 instytucja właściwa może dokonać zwrotu poniesionych kosztów zgodnie ze stawkami
przez nią stosowanymi, o ile zgodnie z tymi stawkami zwrot jest możliwy, koszty podlegające zwrotowi nie przekraczają kwoty
ustalonej przez Komisję Administracyjną, a pracownik najemny, osoba prowadząca działalność na własny rachunek, emeryt lub
rencista wyraża zgodę na zastosowanie tego przepisu. W żadnym wypadku kwota zwrotu nie może przekraczać faktycznie poniesionych
kosztów.
5.      Jeżeli ustawodawstwo Państwa Członkowskiego pobytu nie przewiduje stawek zwrotu, instytucja właściwa może dokonać zwrotu na
warunkach przewidzianych w ust. 4, bez obowiązku uzyskania zgody zainteresowanego” [tłumaczenie nieoficjalne].
Na mocy pkt 1 decyzji Komisji Administracyjnej Wspólnot Europejskich ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących
nr 176 z dnia 24 czerwca 1999 r. w sprawie zwrotu przez instytucję właściwą Państwa Członkowskiego kosztów poniesionych podczas
pobytu w innym Państwie Członkowskim zgodnie z procedurą, o której mowa w art. 34 ust. 4 rozporządzenia nr 574/72 (Dz.U. L 243,
str. 42), maksymalna kwota poniesionych kosztów, do której odnosi się art. 34 ust. 4, została ustalona na 1000 EUR.
Artykuł 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia
społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających
się we Wspólnocie, zmienionego i uaktualnionego rozporządzeniem nr 2001/93, zmienionego rozporządzeniem nr 1399/1999 (zwanego
dalej „rozporządzeniem nr 1408/71), stanowi:
„1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, który spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo
państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w danym przypadku, przepisów art. 18 oraz:
a)      którego stan wymaga natychmiastowych świadczeń w trakcie pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego
[…]
jest uprawniony:
i)       do świadczeń rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania, zgodnie
z stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby był w niej ubezpieczony, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany
przez ustawodawstwo państwa właściwego;
[…]” [tłumaczenie nieoficjalne, podobnie jak wszystkie cytaty z tego rozporządzenia poniżej].
Artykuł 31 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi:
„Emerytowi lub renciście, który jest uprawniony do pobierania emerytury lub renty na podstawie ustawodawstwa jednego Państwa
Członkowskiego lub na podstawie ustawodawstwa dwóch lub kilku Państw Członkowskich i który ma prawo do świadczeń na podstawie
ustawodawstwa jednego z tych Państw Członkowskich, jak i członkom jego rodziny, którzy przebywają na terytorium Państwa Członkowskiego
innego niż to, w którym zamieszkują, przysługują:
a)      świadczenia rzeczowe od instytucji miejsca pobytu, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, na rachunek instytucji
miejsca zamieszkania emeryta lub rencisty;
[…]”.

Uregulowania krajowe
W § 13 ust. 3 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gezetzliche Krankenversicherung (księgi V kodeksu ubezpieczeń społecznych
– ustawowe ubezpieczenie chorobowe, zwanej dalej „SGB V”) przewidziano w drodze wyjątku od regulacji dotyczącej zwrotów stosowanej
zgodnie z tymi przepisami:
„Jeżeli kasa chorych nie mogła we właściwym czasie udzielić pilnego świadczenia lub niesłusznie odmówiła świadczenia i ubezpieczony
poniósł w związku z tym koszty jego samodzielnego opłacenia, kasa chorych jest zobowiązana do pokrycia tych kosztów w poniesionej
wysokości, o ile świadczenie było niezbędne”.

Postępowanie przed sądem krajowym i pytanie prejudycjalne
Jako federalna instytucja ubezpieczeń chorobowych skarżąca podlega nadzorowi ze strony BVA.
Z akt sprawy i uwag przedłożonych Trybunałowi wynika, że skarżąca w ramach stosowania wewnętrznych przepisów dotyczących zwrotu
kosztów leczenia przyjęła praktykę zwrotu w całości kosztów poniesionych przez ubezpieczonych, jeżeli kwota, którą wydali
na leczenie podczas pobytu w innym Państwie Członkowskim, nie przekracza 200 DEM (zwaną dalej „sporną praktyką”).
Zdaniem skarżącej bardzo liczne są przypadki, gdy ubezpieczeni opłacają bezpośrednio koszty leczenia powstałe podczas pobytu
w innym Państwie Członkowskim. Często zdarza się, że dokumenty wystawione przez kasę chorych w celu leczenia za granicą nie
są uznawane przez świadczeniodawców lub ubezpieczeni nie mają tych dokumentów przy sobie. W takich warunkach wymóg upraszczania
administracji i gospodarności przemawia za tym, aby niewielkie koszty leczenia instytucja właściwa zwracała w całości, zamiast
uciekać się do długich, kompleksowych i – zgodnie z doświadczeniem skarżącej – mało praktycznych procedur przewidzianych w art. 34
rozporządzenia nr 574/72.
Decyzją z dnia 31 stycznia 2001 r. BVA nakazał skarżącej zaprzestania spornej praktyki, która jego zdaniem jest sprzeczna
z wymogami art. 31 ust. 4 tego rozporządzenia.
Na poparcie skargi wniesionej na tę decyzję skarżąca podnosi, że jest ona dotknięta błędem w ocenie i narusza zasadę proporcjonalności.
Sozialgericht Stuttgart wydaje się reprezentować pogląd, że sporna praktyka istotnie jest bardziej efektywna, pozwala dokonać
oszczędności oraz przynosi korzyści ubezpieczonym, którzy szybciej otrzymują zwrot. Ponadto art. 34 ust. 4 rozporządzenia
nr 574/72 i podjęte na jego podstawie decyzje, które stopniowo podniosły do 500 a następnie do 1000 EUR kwotę, do wysokości
której instytucje właściwe w określonych warunkach są uprawnione do stosowania swoich własnych stawek zamiast stawek instytucji
miejsca pobytu, odzwierciedlają wątpliwości podobne do tych, które stanowiły podstawę spornej praktyki.
W tych okolicznościach Sozialgericht Stuttgart postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującym
pytaniem prejudycjalnym:
„Czy art. 34 rozporządzenia (EWG) nr 574/72 wyłącza w ramach stosowania art. 13 § 3 SGB V praktykę polegającą na dokonywaniu
przez instytucję ubezpieczeniową, w drodze analogii do innych przepisów dotyczących niskich kwot, ryczałtowego zwrotu kosztów
leczenia poniesionych w innym Państwie Członkowskim [?]”.

W przedmiocie pytania prejudycjalnego
Jak wynika z pkt 9 niniejszego wyroku, sporna praktyka kwestionowana w decyzji będącej przedmiotem postępowania przed sądem
krajowym polega na dokonywaniu na rzecz ubezpieczonych zwrotu kosztów leczenia poniesionych podczas pobytu w innym Państwie
Członkowskim w całości, jeżeli nie przekraczają one kwoty 200 DEM.
W swoim pytaniu sąd krajowy w istocie zmierza do ustalenia, czy art. 34 rozporządzenia nr 574/72 powinien być interpretowany
w ten sposób, że sprzeczna z nim jest praktyka kasy chorych w ramach stosowania przepisów wewnętrznych, polegająca na dokonywaniu
na rzecz ubezpieczonych zwrotu kosztów leczenia poniesionych podczas pobytu w innym Państwie Członkowskim w całości, jeżeli
nie przekraczają one kwoty 200 DEM.
W celu udzielenia odpowiedzi na tak sformułowane pytanie należy zwrócić uwagę, że regulację dotyczącą zwrotów ustanowioną
w art. 34 rozporządzenia nr 574/72 stosuje się, jak to wynika z ust. 1 tego przepisu, jeżeli formalności przewidzianych w art. 20
ust. 1 i 4, art. 21, 23 i 31 tego rozporządzenia nie można było dopełnić podczas pobytu w innym Państwie Członkowskim.
Ponadto należy przypomnieć, że zachowanie tych przepisów formalnych co do zasady ma umożliwić ubezpieczonym – podczas pobytu
w Państwie Członkowskim innym niż to, w którym zamieszkują – uzyskanie na rachunek instytucji właściwej świadczeń rzeczowych
od instytucji miejsca pobytu, zgodnie z ustawodawstwem stosowanym przez tę instytucję, tak jak gdyby zainteresowany był w niej
ubezpieczony, na warunkach przewidzianych w art. 22 i 31 rozporządzenia nr 1408/71.
Jak już Trybunał orzekł, celem uprawnień przyznanych przez te przepisy jest wspieranie swobodnego przepływu ubezpieczonych
(zob. wyrok z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C-368/98 Vanbraekel i in. Rec. str. I5363, pkt 32; wyrok z dnia 25 lutego 2003 r.
w sprawie C-326/00 IKA, Rec. str. I-1703, pkt 38 i 51, a także wyrok z dnia 23 października 2003 r. w sprawie C-56/01 Inizan,
dotychczas nieopublikowany w Zbiorze, pkt 21).
To samo odnosi się do regulacji dotyczącej zwrotów ustanowionej w art. 34 rozporządzenia nr 574/72, która, ponieważ jest stosowana
tylko zastępczo, gdy nie można było uzyskać świadczeń rzeczowych, zagwarantowanych na mocy art. 22 i 31 rozporządzenia nr
1408/71, z powodu niezachowania przewidzianych przepisów formalnych, ma na celu zagwarantowanie, żeby uprawnienie do zwrotu
kosztów leczenia zgodnie z tymi przepisami nie było uzależnione od wymogów czysto formalnych.
Należy ponadto przypomnieć, że Trybunał wypowiedział się już w odniesieniu do art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, że celem
tego przepisu nie jest reglamentacja, a zatem w żaden sposób nie stoi on na przeszkodzie dokonywaniu przez Państwa Członkowskie
zwrotu kosztów poniesionych w wyniku leczenia w innym Państwie Członkowskim według stawek obowiązujących w Państwie Członkowskim
ubezpieczenia, jeżeli ustawodawstwo Państwa Członkowskiego ubezpieczenia przewiduje taki zwrot, a stawki stosowane zgodnie
z tym ustawodawstwem są korzystniejsze niż stawki, które są stosowane w Państwie Członkowskim, w którym miało miejsce leczenie
(zob. w szczególności ww. wyrok Vanbraekel i in., pkt 36).
Tak samo należy rozumieć przepis, który, tak jak art. 34 rozporządzenia nr 574/72 w kontekście pkt 20 niniejszego wyroku,
ma na celu stworzenie jedynie zastępczej regulacji dotyczącej zwrotu, znajdującej zastosowanie wówczas, gdy ubezpieczony nie
zdołał uzyskać świadczenia rzeczowego bezpośrednio od instytucji miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej zgodnie z art. 22
ust. 1 lit. a) ppkt i) lub art. 31 rozporządzenia nr 1408/71.
W niniejszej sprawie sporna praktyka, jak wynika to z pkt 9 niniejszego wyroku, polega na tym, że ubezpieczony otrzymuje na
podstawie ustawodawstwa krajowego zwrot w całości kosztów leczenia poniesionych podczas pobytu w innym Państwie Członkowskim,
jeżeli nie przekraczają one kwoty 200 DEM.
W tych warunkach należy stwierdzić, że już sam fakt dokonywania zwrotu w całości gwarantuje, że kwota zwracana ubezpieczonemu
jest co najmniej tak samo wysoka, jeżeli nie wyższa niż ta, którą otrzymałby, gdyby zwrot odbywał się na warunkach przewidzianych
w art. 34 rozporządzenia nr 574/72.
Nie jest więc sprzeczna z tym przepisem praktyka, która, tak jak sporna praktyka, gwarantuje ubezpieczonemu zwrot poniesionych
kosztów w całości.
Odpowiedź na pytanie, czy taka praktyka rzeczywiście może być stosowana w oparciu o właściwe przepisy wewnętrzne, nie wchodzi
w zakres właściwości Trybunału.
Uwzględniając powyższe rozważania, na pytanie prejudycjalne należy odpowiedzieć, że wykładni art. 34 rozporządzenia 574/72
należy dokonywać w ten sposób, że nie jest z nim sprzeczna praktyka kasy chorych w ramach stosowania przepisów wewnętrznych,
polegająca na dokonywaniu zwrotu w całości kosztów leczenia poniesionych przez jej ubezpieczonych podczas pobytu w innym Państwie
Członkowskim, jeżeli nie przekraczają one 200 DEM.

W przedmiocie kosztów
Dla stron postępowania przed sądem krajowym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej
przed tym sądem, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach. Koszty poniesione w związku z przedstawieniem uwag Trybunałowi,
inne niż koszty poniesione przez strony postępowania przed sądem krajowym, nie podlegają zwrotowi.
Z powyższych względów Trybunał (szósta izba) orzeka, co następuje:
Wykładni art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr
1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i do członków ich rodzin przemieszczających
się we Wspólnocie, zmienionego i uaktualnionego rozporządzeniem Rady (EWG) nr 2001/83 z dnia 2 czerwca 1983 r., zmienionego
rozporządzeniem Rady (WE) nr 1399/1999 z dnia 29 kwietnia 1999 r., należy dokonywać w ten sposób, że nie jest z nim sprzeczna
praktyka kasy chorych w ramach stosowania przepisów wewnętrznych, polegająca na dokonywaniu zwrotu w całości kosztów leczenia
poniesionych przez jej ubezpieczonych podczas pobytu w innym Państwie Członkowskim, jeżeli nie przekraczają one 200 DEM.
Podpisy
*
Język postępowania: niemiecki.