CELEX: 61996CJ0158
Frihet att tillhandahålla tjänster
Ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit i en annan medlemsstat
Förhandstillstånd från behörig kassa
Folkhälsa
Tandvård

Domskäl
1 Cour de cassation (Luxemburg) har genom beslut av den 25 april 1996, som inkom till domstolens kansli den 9 maj 1996, i enlighet med artikel 177 i EG-fördraget ställt två frågor om tolkningen av artiklarna 59 och 60 i samma fördrag.
2 Frågorna har uppkommit i en tvist mellan den luxemburgske medborgaren Raymond Kohll och Union des caisses de maladie (nedan kallad UCM), till vilken Raymond Kohll är ansluten, angående en luxemburgsk läkares ansökan om tillstånd för Raymond Kohlls minderåriga dotter att genomgå en behandling hos en ortodontist i Trier (Tyskland).
3 Efter avstyrkande av tillsynsmyndigheten för social trygghet avslogs ansökan genom beslut av den 7 februari 1994, med motiveringen att det inte fanns något akut behov av den påtänkta behandlingen och att behandlingen kunde utföras i Luxemburg. Detta beslut fastställdes genom beslut av UCM:s styrelse den 27 april 1994.
4 Raymond Kohll väckte talan angående detta avslagsbeslut vid Conseil arbitral des assurances sociales och gjorde därvid gällande att de åberopade bestämmelserna stred mot artikel 59 i fördraget. Talan ogillades i dom av den 6 oktober 1994.
5 Raymond Kohll överklagade denna dom till Conseil supérieur des assurances sociales, som i dom av den 17 juli 1995 fastställde det ifrågasatta beslutet efter att ha funnit att artikel 20 i den luxemburgska socialförsäkringslagen och artiklarna 25 och 27 i UCM:s föreskrifter var förenliga med rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (se dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996, EGT L 28, 1997, s. 1).
6 Av artikel 20 första stycket i socialförsäkringslagen, i dess lydelse enligt lagen av den 27 juli 1992, som trädde i kraft den 1 januari 1994, framgår att de försäkrade, med undantag för akut behandling vid sjukdom eller olycksfall som har inträffat utomlands, inte får söka vård utomlands eller vända sig till utomlands belägna behandlingshem eller inrättningar som tillhandahåller hjälpmedel om de inte har erhållit ett tillstånd från det behöriga organet för social trygghet.
7 Villkoren för att bevilja tillstånd fastställs i artikel 25-27 i den version av UCM:s föreskrifter som trädde i kraft den 1 januari 1995. I artikel 25 föreskrivs det särskilt att tillstånd inte kan ges för tjänster som inte är ersättningsgilla enligt nationella bestämmelser. I artikel 26 anges det att behandlingar som har godkänts i vederbörlig ordning skall ersättas i enlighet med de taxor som gäller för socialförsäkrade i den stat där behandlingen utförs. Slutligen beviljas tillstånd enligt artikel 27 först efter en medicinsk kontroll och efter att en läkare som är etablerad i Luxemburg har ingivit en skriftlig ansökan med uppgifter om den läkare eller det sjukhus som den försäkrade har tillråtts att uppsöka samt om de omständigheter och de kriterier som medför att behandlingen inte kan utföras i Luxemburg.
8 I artikel 22 i förordning nr 1408/71 anges bland annat följande:
"1. En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner, i förekommande fall med beaktande av bestämmelserna i artikel 18, och
...
c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver,
har rätt till följande förmåner:
i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning.
ii) Kontantförmåner som utges av den behöriga institutionen enligt bestämmelserna i den lagstiftning som denna institution tillämpar. Efter överenskommelse mellan den behöriga institutionen och institutionen på vistelse- eller bosättningsorten, kan dock sådana förmåner utges av den sistnämnda institutionen för den förstnämndas räkning enligt bestämmelserna i den behöriga statens lagstiftning.
2. ...
Tillstånd enligt punkt 1 c får inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga.
3. Bestämmelserna i punkt 1 och 2 gäller också en anställds eller egenföretagares familjemedlemmar.
..."
9 Raymond Kohll överklagade domen från Conseil supérieur des assurances sociales och gjorde därvid särskilt gällande att Conseil supérieur des assurances sociales endast hade beaktat de nationella bestämmelsernas förenlighet med förordning nr 1408/71 och inte med artiklarna 59 och 60 i fördraget.
10 Cour de cassation konstaterade att den åberopade grunden gav upphov till en fråga om tolkningen av gemenskapsrätten och beslutade därför att vilandeförklara målet och att ställa EG-domstolen följande två frågor:
"1) Skall artiklarna 59 och 60 i Fördraget om upprättandet av Europeiska ekonomiska gemenskapen tolkas så att de utgör hinder för bestämmelser enligt vilka betalningsansvar för ersättningsgilla tjänster förutsätter tillstånd från den försäkrades organ för social trygghet om tjänsten utförs i en annan medlemsstat än den stat där den försäkrade är bosatt?
2) Blir svaret på den första frågan ett annat om syftet med bestämmelserna är att upprätthålla en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla inom ett visst område?"
11 Med dessa frågor, som skall prövas tillsammans, vill den nationella domstolen i huvudsak veta om artiklarna 59 och 60 i fördraget utgör hinder för att tillämpa sådana bestämmelser om social trygghet som är aktuella i tvisten vid den nationella domstolen.
12 Raymond Kohll har gjort gällande att artiklarna 59 och 60 i fördraget utgör hinder för sådana nationella bestämmelser enligt vilka ersättning, i enlighet med taxorna i den stat där den försäkrade är ansluten till ett system för social trygghet, för tandvård som utförs av en i en annan medlemsstat etablerad ortodontist är underkastad kravet att den försäkrades organ för social trygghet ger tillstånd till denna behandling.
13 UCM samt den luxemburgska, den grekiska och den brittiska regeringen anser att dessa bestämmelser inte är tillämpliga eller, i andra hand, inte utgör något hinder för att de nationella bestämmelserna bibehålls. Den tyska, den franska och den österrikiska regeringen delar den sistnämnda ståndpunkten.
14 Kommissionen har gjort gällande att de nationella bestämmelserna utgör ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster, men att de under vissa förutsättningar kan vara befogade på grund av tvingande hänsyn av allmänintresse.
15 Mot bakgrund av dessa synpunkter skall det i tur och ordning göras en prövning av frågorna om tillämpningen av principen om fri rörlighet inom området för social trygghet, till att börja med, därefter om betydelsen av förordning nr 1408/71 och slutligen om tillämpningen av bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster.
Tillämpningen av den grundläggande principen om fri rörlighet inom området för social trygghet
16 Den luxemburgska, den grekiska och den brittiska regeringen har gjort gällande att de nationella bestämmelserna inte omfattas av gemenskapsbestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster, eftersom de rör social trygghet och att de därför enbart skall prövas i förhållande till artikel 22 i förordning nr 1408/71.
17 Inledningsvis skall det framhållas att enligt fast rättspraxis inkräktar inte gemenskapsrätten på medlemsstaternas behörighet att utforma sina sociala trygghetssystem (dom av den 7 februari 1984 i mål 238/82, Duphar m.fl., REG 1984, s. 523, punkt 16, svensk specialutgåva, häfte 6, och av den 17 juni 1997 i mål C-70/95, Sodemare m.fl., REG 1997, s. I-3395, punkt 27).
18 I avsaknad av en harmonisering på gemenskapsnivå ankommer det följaktligen på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma dels villkoren för rätten eller skyldigheten att ansluta sig till ett system för social trygghet (dom av den 24 april 1980 i mål 110/79, Coonan, REG 1980, s. 1445, punkt 12, och av den 4 oktober 1991 i mål C-349/87, Paraschi, REG 1991, s. I-4501, punkt 15), dels villkoren som ger rätt till förmåner (dom av den 30 januari 1997 i de förenade målen C-4/95 och C-5/95, Stöber och Piosa Pereira, REG 1997, s. I-511, punkt 36).
19 I enlighet med vad generaladvokaten har konstaterat i punkt 17-25 i sitt förslag till avgörande skall medlemsstaterna likafullt beakta gemenskapsrätten vid utövandet av denna behörighet.
20 Domstolen har nämligen konstaterat att vissa tjänsters särskilda beskaffenhet inte kan förhindra att de omfattas av bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster (dom av den 17 december 1981 i mål 279/80, Webb, REG 1980, s. 3305, punkt 10; svensk specialutgåva, häfte 5).
21 Följaktligen medför inte det förhållandet att de ifrågavarande nationella bestämmelserna hänför sig till området för social trygghet att artiklarna 59 och 60 i fördraget inte är tillämpliga.
Betydelsen av förordning nr 1408/71
22 UCM och den luxemburgska regeringen anser att artikel 22 i förordning nr 1408/71 innehåller principen att det krävs förhandstillstånd för all behandling som utförs i en annan medlemsstat. Ifrågasättandet av de nationella bestämmelserna om betalningsansvar för tjänster som har utförts utomlands skulle innebära ett ifrågasättande av giltigheten av motsvarande bestämmelse i förordning nr 1408/71.
23 Under förfarandet vid domstolen har Raymond Kohll gjort gällande att han begärde ersättning av UCM med det belopp som han skulle ha varit berättigad till om behandlingen hade utförts av den enda specialist som vid tillfället i fråga var etablerad i Luxemburg.
24 Vad beträffar den sistnämnda punkten anser UCM att principen om enhetliga taxor för social trygghet i och för sig skulle följas om den luxemburgska taxan tillämpades, men hävdar att UCM enligt förordning nr 1408/71 var tvungen att ersätta kostnaderna i enlighet med de taxor som gällde i den stat där tjänsten utfördes.
25 I detta avseende finns det anledning att konstatera att det förhållandet att en nationell åtgärd eventuellt kan vara förenlig med en bestämmelse i sekundärrätten, i detta fall artikel 22 i förordning nr 1408/71, inte förhindrar att åtgärden omfattas av bestämmelserna i fördraget.
26 Såsom generaladvokaten har konstaterat i punkt 55-57 i sitt förslag till avgörande är dessutom syftet med artikel 22.1 i förordning nr 1408/71 att ge den försäkrade, som har fått den behöriga institutionens tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, möjlighet att få sjukvårdsförmåner, som utges för den behöriga institutionens räkning men enligt bestämmelserna i lagstiftningen i den stat där tjänsterna utförs, bland annat om en överflyttning blir nödvändig med hänsyn till den berördes hälsotillstånd, och detta utan att den försäkrade orsakas ytterligare kostnader.
27 Däremot kan det konstateras att artikel 22 i förordning nr 1408/71, tolkad mot bakgrund av dess ändamål, inte har till syfte att reglera kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat och därför inte heller på något sätt hindrar att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt gällande taxor i den behöriga staten, inte ens när förhandstillstånd saknas.
28 Följaktligen skall det prövas om sådana nationella bestämmelser som är i fråga i målet vid den nationella domstolen är förenliga med fördragets bestämmelser om frihet att tillhandahålla tjänster.
Tillämpningen av bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster
29 Tvisten vid den nationella domstolen avser en behandling som har utförts av en i en annan medlemsstat etablerad ortodontist utan samband med infrastrukturen för sjukvård. Denna prestation som har utförts mot ersättning skall anses som en tjänst i den mening som avses i artikel 60 i fördraget, vilken uttryckligen avser verksamhet inom fria yrken.
30 Följaktligen skall det prövas om sådana nationella bestämmelser som de i målet vid den nationella domstolen utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster och om det i förekommande fall kan finnas sakliga skäl för dem.
De nationella bestämmelsernas begränsande verkningar
31 Raymond Kohll och kommissionen anser att det förhållandet att betalningsansvar för ersättningsgilla tjänster, enligt villkoren i lagstiftningen i den stat där den försäkrade är ansluten till ett system för social trygghet, förutsätter förhandstillstånd från institutionen i denna stat när tjänsterna utförs i en annan medlemsstat är en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster i den mening som avses i artiklarna 59 och 60 i fördraget.
32 De medlemsstater som har yttrat sig i målet anser däremot att de nationella bestämmelserna har varken till syfte eller till verkan att inskränka friheten att tillhandahålla tjänster utan är begränsade till att fastställa villkoren för ersättning för sjukvårdskostnader.
33 I detta avseende finns det anledning att erinra om att i enlighet med domstolens rättspraxis utgör artikel 59 i fördraget hinder för tillämpning av alla nationella bestämmelser som medför att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstater än i en och samma medlemsstat (dom av den 5 oktober 1994 i mål C-381/93, kommissionen mot Frankrike, REG 1994, s. I-5145, punkt 17; svensk specialutgåva, häfte 16).
34 Även om det är riktigt att de ifrågavarande nationella bestämmelserna inte berövar de försäkrade möjligheten att vända sig till en person som tillhandahåller tjänster i en annan medlemsstat, förhåller det sig trots allt så att ersättningen för kostnader som har uppkommit i denna stat är beroende av ett förhandstillstånd och att försäkrade som inte har erhållit tillstånd nekas ersättning. Kostnader som har uppkommit i den stat där den försäkrade är ansluten till ett system för social trygghet är dock inte beroende av något sådant tillstånd.
35 Följaktligen avhåller sådana bestämmelser de försäkrade från att vända sig till personer som tillhandahåller sjukvård i en annan medlemsstat och utgör, såväl för läkarna som för deras patienter, ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster (se dom av den 31 januari 1984 i de förenade målen 286/82 och 26/83, Luisi och Carbone, REG 1984, s. 377, punkt 16, svensk specialutgåva, häfte 7, och av den 28 januari 1992 i mål C-204/90, Bachmann, REG 1992, s. I-249, punkt 31, svensk specialutgåva, häfte 12).
36 Det skall därför undersökas om det kan finnas sakliga skäl för en sådan åtgärd som den ifrågavarande.
Rättfärdigandet av de nationella bestämmelserna
37 UCM och de medlemsstaters regeringar som har yttrat sig i målet har gjort gällande att friheten att tillhandahålla tjänster inte är absolut och att det finns skäl som har samband med kontrollen av hälso- och sjukvårdskostnaderna som måste beaktas. Kravet på ett förhandstillstånd skulle vara det enda effektiva och det minst ingripande sättet att kontrollera hälso- och sjukvårdskostnaderna och att bibehålla budgetbalansen i systemet för social trygghet.
38 Enligt UCM, den luxemburgska regeringen och kommissionen är risken för att rubba den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet, som syftar till att upprätthålla en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla som är anslutna till systemet, tvingande hänsyn av allmänintresse som kan motivera inskränkningar i friheten att tillhandahålla tjänster.
39 Kommissionen har tillagt att det måste föreligga en verklig och faktisk risk för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet rubbas för att det skall finnas skäl för de nationella myndigheterna att avslå ett förhandstillstånd.
40 På den sistnämnda punkten anser Raymond Kohll att budgeten för det luxemburgska organet för social trygghet belastas lika mycket oavsett om han vänder sig till en luxemburgsk ortodontist eller till en ortodontist i en annan medlemsstat, eftersom han har begärt att sjukvårdskostnaderna skall ersättas enligt den taxa som tillämpas i Luxemburg. De nationella bestämmelserna kan således inte motiveras av behovet att kontrollera hälso- och sjukvårdskostnaderna.
41 I detta avseende skall det konstateras att målsättningar av rent ekonomisk natur inte kan motivera en inskränkning i den grundläggande friheten att tillhandahålla tjänster (se i detta hänseende dom av den 5 juni 1997 i mål C-398/95, SETTG, REG 1997, s. I-3091, punkt 23). Det kan dock inte uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas kan vara tvingande hänsyn av allmänintresse som kan motivera ett liknande hinder.
42 Det skall dock konstateras att i motsats till vad både UCM och den luxemburgska regeringen har gjort gällande har ersättningen för tandvård som har utförts i andra medlemsstater enligt taxorna i den stat där den försäkrade är ansluten till ett system för social trygghet inte någon avgörande betydelse för finansieringen av detta system.
43 Den luxemburgska regeringen har även åberopat skäl som hänför sig till skyddet för folkhälsan. Den har därvid gjort gällande dels att de ifrågavarande nationella bestämmelserna är nödvändiga för att garantera sjukvårdens kvalitet, som inte kan kontrolleras för dem som beger sig till en annan medlemsstat förrän vid ansökan om tillstånd, dels att det luxemburgska sjukförsäkringssystemet syftar till att säkerställa en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla som är anslutna till systemet.
44 Raymond Kohll anser däremot att det inte finns några vetenskapliga belägg för slutsatsen att den vård som utförs i Luxemburg skulle vara effektivare och att det har förhållit sig på detta sätt alltsedan utövandet av vårdyrken har givits ömsesidigt erkännande av medlemsstaterna. Han har även gjort gällande att hänvisningen till en sektor för läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla framför allt bestäms av ekonomiska hänsyn som syftar till att skydda UCM:s ekonomiska tillgångar.
45 Det skall till att börja med påpekas att enligt artiklarna 56 och 66 i EG-fördraget har medlemsstaterna möjlighet att av hänsyn till folkhälsan begränsa friheten att tillhandahålla tjänster.
46 Denna möjlighet ger dem dock inte rätt att avskärma sektorn för folkhälsan, såsom ekonomisk sektor och med utgångspunkt i friheten att tillhandahålla tjänster, från den grundläggande principen om fri rörlighet (se dom av den 7 maj 1986 i mål 131/85, Gül, REG 1986, s. 1573, punkt 17; svensk specialutgåva, häfte 8).
47 I detta avseende finns det anledning att framhålla att villkoren för att få tillträde till och utöva verksamhet som läkare och tandläkare har behandlats i flera direktiv om samordning och harmonisering (se rådets direktiv 78/686/EEG av den 25 juli 1978 om ömsesidigt erkännande av utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis för tandläkare inklusive åtgärder för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten att tillhandahålla tjänster (EGT L 233, s. 1; svensk specialutgåva, område 6, volym 1, s. 33), rådets direktiv 78/687/EEG av den 25 juli 1978 om samordning av bestämmelserna i lagar och andra författningar om verksamhet som tandläkare (EGT L 233, s. 10; svensk specialutgåva, område 6, volym 2, s. 6), och rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis (EGT L 165, s. 1; svensk specialutgåva, område 6, volym 4, s. 102).
48 Härav följer att vad beträffar friheten att tillhandahålla tjänster skall läkare och tandläkare som är etablerade i andra medlemsstater tillerkännas garantier motsvarande dem som de läkare och tandläkare tillerkänns som är etablerade inom det nationella territoriet.
49 Detta betyder att sådana bestämmelser som de som är i fråga i målet vid den nationella domstolen inte kan motiveras av hänsyn till folkhälsan, för att skydda kvaliteten på den sjukvård som tillhandahålls i andra medlemsstater.
50 Vad beträffar målsättningen att upprätthålla en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla, finns det anledning att anse att denna målsättning, även om den är oupplösligt förbunden med sättet att finansiera systemet för social trygghet, också kan innefattas i undantaget på grund av hänsyn till folkhälsan enligt artikel 56 i fördraget, i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet.
51 I detta avseende kan det konstateras att artikel 56 i fördraget ger medlemsstaterna möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla läkar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och till och med för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet (vad beträffar begreppet allmän säkerhet i artikel 36 i fördraget, se dom av den 10 juli 1984 i mål 72/83, Campus Oil m.fl., REG 1984, s. 2727, punkt 33-36; svensk specialutgåva, häfte 7).
52 Det skall emellertid konstateras att varken UCM eller de av medlemsstaternas regeringar som har inkommit med yttranden i målet har visat att de omtvistade nationella bestämmelserna är nödvändiga för att säkerställa en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla. Ingen av dem som har yttrat sig i målet har gjort gällande att bestämmelserna är oundgängliga för att upprätthålla en väsentlig vårdkapacitet eller sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet.
53 Följaktligen finns det anledning att dra slutsatsen att de nationella bestämmelserna inte är motiverade av hänsyn till folkhälsan.
54 Under dessa omständigheter skall de frågor som har ställts besvaras på så sätt att artiklarna 59 och 60 i fördraget utgör hinder för nationella bestämmelser enligt vilka ersättning, i enlighet med taxorna i den stat där den försäkrade är ansluten till ett system för social trygghet, för tandvård som utförs av en ortodontist som är etablerad i en annan medlemsstat är underkastad villkoret att den försäkrades organ för social trygghet ger tillstånd till sådan behandling.
Beslut om rättegångskostnader
Rättegångskostnader
55 De kostnader som har förorsakats den luxemburgska, den tyska, den grekiska, den franska, den österrikiska och den brittiska regeringen samt kommissionen, vilka har inkommit med yttranden till domstolen, är inte ersättningsgilla. Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna.
Domslut
På dessa grunder beslutar
DOMSTOLEN
- angående de frågor som genom beslut av den 25 april 1996 har ställts av Cour de cassation (Luxemburg) - följande dom:
Artiklarna 59 och 60 i EG-fördraget utgör hinder för nationella bestämmelser enligt vilka ersättning, i enlighet med taxorna i den stat där den försäkrade är ansluten till ett system för social trygghet, för tandvård som utförs av en ortodontist som är etablerad i en annan medlemsstat är underkastad villkoret att den försäkrades organ för social trygghet ger tillstånd till sådan behandling.