CELEX: 62001TJ0191
Henkilöstö
Sosiaaliturva
Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta
Sairaudenhoitokulujen korvaaminen
Vakava sairaus
Kieltäytyminen maksamasta korvausta 100 prosentin suuruisena tiettyjen terveydenhoitopalvelujen osalta

Kanne, jossa vaaditaan sairauskassan 13.10.2000 ja 6.11.2000 tekemän kahden päätöksen kumoamista, joissa kieltäydytään korvaamasta
100 prosentin suuruisena tiettyjä terveydenhoitopalveluita, jotka kantajan puoliso on suorittanut.
Ratkaisu:
Sairauskassan 13.10.2000 ja 6.11.2000 tekemät päätökset kumotaan siltä osin kuin niissä kieltäydytään korvaamasta 100 prosentin
suuruisena tiettyjä terveydenhoitopalveluita, jotka kantajan puoliso on suorittanut. Komissio velvoitetaan korvaamaan oikeudenkäyntikulut.
Tiivistelmä
1.
Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Vakava sairaus – Korvaus 100 prosentin suuruisena – Edellytykset
– Sairauskulujen ja kyseessä olevan sairauden välinen suora yhteys
(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta; sairausvakuutussäännöstön liitteessä I oleva IV kohta)
2.
Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Vakava sairaus – Seulontatutkimusten kulujen korvaaminen 100
prosentin suuruisena niiden tuloksista riippumatta
(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)
3.
Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Vakava sairaus – Sellaisten sairauskulujen korvaaminen 100 prosentin
suuruisena, joiden tarkoitus on määritellä vakavaan sairauteen mahdollisesti liittyvien vaivojen syy
(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)
4.
Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Korvaus – Kieltäytyminen – Tuomioistuinvalvonnan rajat – Sääntöjenmukaisesti
toimitettujen lääketieteellisten arviointien asettaminen kyseenalaiseksi
(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)
5.
Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Vakava sairaus – Korvaus 100 prosentin suuruisena – Sairauskulujen
ja kyseessä olevan sairauden välisen yhteyden edellytys – Virkamiehen todistustaakka – Rajat
(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)
1.     Sairausvakuutussäännöstön, sellaisena kuin se seuraa henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdasta ja säännöstön liitteessä I
olevasta IV kohdasta, mukaan sairauskulujen korvauksen määrä on 100 prosenttia, jos kyseessä on vakava sairaus.
Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdassa jätetään sairausvakuutussäännöstön laatijoille tämän korvauksen soveltamisalan
täsmentäminen henkilöstösääntöjen ja sen tavoitteiden mukaisella tavalla.
Tästä johtuu, että henkilöstösääntöjen säännösten tulkinta, jonka mukaan vain kyseessä olevaan sairauteen suoraan liittyvät
kulut korvataan 100 prosentin suuruisena, on yhteensopiva sekä lainsäätäjän aikomuksen kanssa, jonka mukaan vain vakavan sairauden
hoidosta aiheutuvat kustannukset korvataan kokonaan, että näiden säännösten siitä periaatteesta poikkeavan luonteen kanssa,
jonka mukaan korvausten suuruus on 80 tai 85 prosenttia.
(ks. 44–47kohta)
Viittaukset: asia 339/85, Brunotti v. komissio, 8.3.1988 (Kok. 1988, s. 1379, 10 kohta) ja yhdistetyt asiat T‑6/92 ja T‑52/92,
Reinarz v. komissio, 26.10.1993 (Kok. 1993, s. II-1047, 73 kohta).
2.     Juuri sen vuoksi, että henkilöstösääntöjen 72 artiklan nojalla vakavien sairauksien seulontatutkimusten kuluista korvataan
100 prosenttia, kokonaan korvaamista sovelletaan lääketieteellisiin tutkimuksiin, joista voi paljastua vakavan sairauden puuttuminen
yhtä lailla kuin niiden tarkoitus on tarkastaa tällaisen sairauden olemassaolo. Tällä säännöksellä pyritään siis kannustamaan
vakavien sairauksien seulontaa, jotta näiden sairauksien tehokas hoito voidaan varmistaa varhaisessa vaiheessa ja jotta täten
estettäisiin yhtäältä vakavien sairauksien kehittyminen potilaan edun mukaisesti ja toisaalta korkeampien hoitokustannusten
syntyminen Euroopan yhteisöjen toimielinten yhteiselle sairausvakuutusjärjestelmälle.
Tätä ratkaisua sovelletaan sitäkin suuremmalla syyllä silloin, kun potilas jo sairastaa yhteisöjen toimielinten vakavaksi
sairaudeksi katsomaa sairautta. Erityisesti tällaisessa tapauksessa on nimittäin hyväksyttävä, että lääkärit voivat perustellusti
määrätä kaikki tarpeelliset tutkimukset, joilla pyritään selvittämään, merkitsevätkö potilaan havaitsemat vaivat sairauden
uusiutumista.
(ks. 54 ja 55)
3.     Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdassa tarkoitettu 100 prosentin suuruinen korvaus koskee paitsi vakavan sairauden hoitamisesta
johtuvia sairauskuluja, myös laajemmin kaikkia tällaiseen sairauteen suoraan liittyviä sairauskuluja. Sitä sovelletaan myös
sairauskuluihin, joiden tarkoitus on määritellä sellaisten vaivojen alkuperä, jotka voivat liittyä suoraan tällaiseen sairauteen.
Tästä seuraa, että vakavaan sairauteen mahdollisesti liittyvien vaivojen alkuperän määrittelemisestä johtuvien kulujen poissulkeminen
100 prosentin suuruisen korvauksen piiristä vain sillä perusteella, että näiden tutkimusten tulosten perusteella ei voida
varmasti osoittaa tällaista yhteyttä, vaikka määritelmän mukaisesti näiden tutkimusten tekohetkellä lääkärit eivät tiedä vaivojen
alkuperää, olisi ennaltaehkäisevän ja tehokkaan terveydenhuollon vaatimuksen vastainen ja näin ollen henkilöstösääntöjen 72
artiklan 1 kohdassa asetetun tavoitteen mukaisesti henkilöstösääntöjen mukaisen terveydensuojelujärjestelmän hyvän hallinnoinnin
vastainen.
(ks. 56, 57 ja 106 kohta)
Viittaukset: asia T-25/01, Viana França v. komissio, 30.9.2002 (Kok. H. 2002, s. I-A-185 ja II-951, 58 ja 59 kohta).
4.     Henkilöstösäännöissä säädettyjä oikeussuojakeinoja ei pääsääntöisesti voida käyttää varsinaisten lääketieteellisten arviointien
kyseenalaistamiseksi, koska niitä on pidettävä lopullisina silloin, kun ne on tehty sääntöjenmukaisella tavalla. Tästä ei
kuitenkaan seuraa, että ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimelta olisi kielletty sen arvioiminen, ilman lääketieteellisten
arviointien kyseenalaistamista, onko konkreettisessa tapauksessa, jossa sairauskulujen korvaamisesta on kieltäydytty, tosiseikkoja
arvioitu asianmukaisella tavalla ja onko asian kannalta merkityksellisiä säännöksiä sovellettu oikein.
(ks. 62 ja 63 kohta)
Viittaukset: asia 2/87, Biedermann v. tilintarkastustuomioistuin, 19.1.1988 (Kok. 1988, s.  143, 8 kohta); yhdistetyt asiat
T-33/89 ja T-74/89, Blackman v. parlamentti, 16.3.1993 (Kok. 1993, s. II-249, 44 kohta) ja asia T-199/01, G v. komissio, 7.11.2002
(Kok. H. 2002, s. I‑A‑207 ja II-1085, 59 kohta).
5.     Virkamieheltä ei voida vaatia, että osoittaakseen oikeudellisesti riittävällä tavalla lääketieteellisten tutkimusten ja vakavan
sairauden välisen yhteyden olemassaolon, hän esittää varmaa näyttöä tällaisen yhteyden olemassaolosta, koska tällaisen näytön
esittäminen voi suurimmassa osassa tapauksia olla lääketieteelliseltä kannalta mahdotonta; virkamieheltä voidaan vaatia vain,
että hän esittää tämän yhteyden olemassaolosta riittävää näyttöä, joka perustuu useisiin täsmällisiin ja yhtäpitäviin seikkoihin.
(ks. 81 kohta)