CELEX: 62001TJ0191
Úradníci
Sociálne zabezpečenie

Žaloba, ktorej predmetom je návrh na zrušenie dvoch rozhodnutí, a to z 13. októbra 2000 a zo 6. novembra 2000, vydaných kanceláriou
likvidátora poistných udalostí, ktorými bola odmietnutá náhrada nákladov na určité liečebné úkony vzniknuté manželke žalobcu
vo výške 100 %.
Rozhodnutie:
Rozhodnutia vydané kanceláriou likvidátora poistných udalostí 13. októbra 2000 a 6. novembra 2000 sa zrušujú, a to v častiach,
v ktorých bola odmietnutá náhrada určitých liečebných nákladov vzniknutých manželke žalobcu vo výške 100 %. Komisia je povinná
nahradiť trovy konania.
Abstrakt
1.
Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Náklady súvisiace s chorobou – Ťažká choroba – Náhrada nákladov
vo výške 100 % – Podmienky – Priamy vzťah medzi liečebnými nákladmi a predmetnou chorobou
(Služobný poriadok úradníkov, článok 72 ods. 1, predpis o zdravotnom poistení, príloha I, bod IV)
2.
Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Náklady súvisiace s chorobou – Ťažká choroba – Náhrada vo výške
100 % nákladov na preventívne vyšetrenie nezávisle od jeho výsledku
(Služobný poriadok úradníkov, článok 72 ods. 1)
3.
Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Náklady súvisiace s chorobou – Ťažká choroba – Náhrada vo výške
100 % liečebných nákladov, ktorých cieľom je určiť pôvod ťažkostí, ktoré by mohli byť spojené s ťažkou chorobou
(Služobný poriadok úradníkov, článok 72 ods. 1)
4.
Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Náklady súvisiace s chorobou – Náhrada nákladov – Odmietnutie –
Súdna kontrola – Limit – Spochybnenie riadne vydaných lekárskych posudkov
(Služobný poriadok úradníkov, čl. 72)
5.
Úradníci – Sociálne zabezpečenie – Nemocenské poistenie – Náklady súvisiace s chorobou – Ťažká choroba – Náhrada nákladov
vo výške 100 % – Požiadavka spojenia medzi liečebnými nákladmi a predmetnou chorobou – Dôkazné bremeno úradníka – Limit
(Služobný poriadok úradníkov, čl. 72)
1.     Podľa právnej úpravy týkajúcej sa zdravotného poistenia úradníkov Spoločenstva, ako vyplýva z článku 72 ods. 1 Služobného
poriadku a z bodu IV prílohy I predpisu, výška náhrady liečebných nákladov je 100 % v prípade ťažkej choroby.
Článok 72 ods. 1 Služobného poriadku ponecháva na autoroch tohto predpisu, aby upresnili oblasť uplatňovania tohto zdravotného
poistenia, rešpektujúc ustanovenia Služobného poriadku a ciele, ktoré tento sleduje.
Z toho vyplýva, že výklad ustanovení Služobného poriadku, podľa ktorého iba liečebné náklady týkajúce sa priamo predmetnej
choroby sa nahrádzajú vo výške 100 %, je v súlade s úmyslom zákonodarcu, ktorým je zaistiť náhradu v plnej výške iba nákladov
spojených s liečbou ťažkej choroby, ako aj to, že uvedené ustanovenia predstavujú výnimku vo vzťahu k zásade nahrádzania vo
výške 80 % alebo 85 %.
(pozri body 44 až 47)
Odkaz na: rozsudok Súdneho dvora z 8. marca 1988, Brunotti/Komisia, 339/85, Zb. s. 1379, bod 10; rozsudok Súdu prvého stupňa
z 26. októbra 1993, Reinarz/Komisia, T‑6/92 a T‑52/92, Zb. s. II‑1047, bod 73
2.     Z tohto dôvodu preto, že podľa článku 72 Služobného poriadku náklady na preventívne vyšetrenie vážnych chorôb sa nahrádzajú
vo výške 100 %, náhrada v plnej výške sa uplatňuje na lekárske vyšetrenia, ktoré by mohli potvrdiť neexistenciu ťažkej choroby,
ak je ich cieľom preveriť existenciu takejto choroby. Cieľom tohto ustanovenia je teda podporiť prevenciu ťažkých chorôb,
aby sa zabezpečila v ranom štádiu účinná liečba, a podporiť prevenciu, na strane jednej, výskytu ťažkých chorôb v záujme pacienta
a, na strane druhej, rastu zvýšených liečebných nákladov pre spoločný režim nemocenského poistenia inštitúcií Európskych spoločenstiev.
Toto riešenie je potrebné o to viac v prípade, keď pacient už je postihnutý vážnou chorobou, s ktorou sú oboznámené inštitúcie
Spoločenstva. V takom prípade sa musí umožniť a
fortiori
, aby lekári boli oprávnení predpísať všetky potrebné vyšetrenia na preverenie, či ťažkosti uvádzané pacientom predstavujú
zhoršenie tejto choroby.
(pozri body 54 a 55)
3.     Náhrada vo výške 100 % uvedená v článku 72 ods. 1 Služobného poriadku sa týka nielen liečebných nákladov vynaložených na liečbu
vážnej choroby, ale, v širšom zmysle, celkových liečebných nákladov priamo spojených s takouto chorobou. Vzťahuje sa tiež
na liečebné náklady, ktorých cieľom je určiť pôvod ťažkostí, ktoré môžu byť priamo spojené s takouto chorobou.
Z toho vyplýva, že vylúčenie náhrady vo výške 100 % nákladov vynaložených na účely zistenia pôvodu ťažkostí, ktoré môžu byť
spojené s ťažkou chorobou, iba z dôvodu, že výsledky týchto skúšok neumožňujú s istotou stanoviť takéto spojenie, hoci by
aj, hypoteticky, v čase, keď sa tieto vyšetrenia realizujú, lekári ignorovali pôvod ťažkostí, bolo v rozpore s požiadavkou
účinnej preventívnej liečby, a tým aj s riadnym riadením zákonného režimu ochrany zdravia v súlade s cieľom sledovaným článkom
72 ods. 1 Služobného poriadku.
(pozri body 56, 57 a 106)
Odkaz na: rozsudok Súdu prvého stupňa z 30. septembra 2002, Viana França/Komisia, T‑25/01, Zb. s. I‑A-185 a II‑951, body 58
a 59
4.     Opravné prostriedky uvedené v Služobnom poriadku nemôžu byť v zásade používané na spochybnenie riadne vydaných lekárskych
posudkov, ktoré musia byť považované za definitívne, ak boli vyhotovené za štandardných podmienok. Z toho teda nevyplýva zákaz
pre Súd prvého stupňa, aby skúmal, bez spochybnenia lekárskych posudkov, či v konkrétnom prípade odmietnutie náhrady liečebných
nákladov zodpovedá správnemu posúdeniu skutkových okolností a presnému uplatneniu relevantných ustanovení.
(pozri body 62 a 63)
Odkaz na: rozsudok Súdneho dvora z 19. januára 1988, Biedermann/Dvor audítorov, 2/87, Zb. s. 143, bod 8; rozsudok Súdu prvého
stupňa zo 16. marca 1993, Blackman/Parlament, T‑33/89 a T‑74/89, Zb. s. II‑249, bod 44; rozsudok Súdu prvého stupňa zo 7. novembra
2002, G/Komisia, T‑199/01, Zb.VS s. I‑A‑207 a II‑1085, bod 59
5.     Nemôže sa teda od úradníka vyžadovať, aby na účely preukázania splnenia právnej podmienky existencie spojenia medzi lekárskymi
vyšetreniami a vážnou chorobou dokázal s istotou existenciu takéhoto spojenia, keďže predloženie takéhoto dôkazu by sa mohlo,
vo väčšine prípadov, javiť ako nemožné z lekársko-vedeckého hľadiska, ale stačí, aby preukázal s určitou dostatočnou pravdepodobnosťou
existenciu takéhoto spojenia na základe celkových presných a zhodných príznakov.
(pozri bod 81)