CELEX: 62007CJ0169
Asutamisvabadus
Sotsiaalkindlustus
Riigi rahastatav riiklik tervishoiusüsteem
Mitterahaliste hüvitiste süsteem
Kindlustatud isiku poolt eelnevalt tasutud ravikulude hüvitamise süsteem
Luba ambulatoorseid hambaraviteenuseid osutava eraõigusliku hambapolikliiniku asutamiseks
Raviasutuse loomist õigustava vajaduse hindamise kriteerium
Eesmärk säilitada kvaliteetsed, tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavad meditsiini- ja haiglaraviteenused
Eesmärk hoida ära sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise oht
Ühtsus
Proportsionaalsus

Eelotsusetaotlus käsitleb EÜ artiklite 43 ja 48 tõlgendamist.
Taotlus on esitatud ühelt poolt Hartlauer Handelsgesellschaft mbH (edaspidi „Hartlauer”) ning teiselt poolt Wiener Landesregierungi (Viini liidumaa valitsus) ja Oberösterreichische Landesregierungi (Ülem-Austria liidumaa valitsus) vahelistes kohtuvaidlustes, mis puudutavad otsuseid, milles viimased keeldusid Hartlauerile andmast iseseisvate hambapolikliinikute asutamise ja tegutsemise luba.
Siseriiklik õiguslik raamistik
Raviasutuste asutamist ja tegutsemist reguleerivad tingimused on sätestatud föderaalsel tasandil Krankenanstaltengesetz’is (liidu raviasutuste seadus,
BGBl
nr 1/1957), mida on muudetud seadusega, mis on avaldatud
BGBl
. I, nr 5/2001 (edaspidi „KAG”) ja mis on hiljem nimetatud Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz’iks (liidu raviasutuste ja taastusraviasutuste seadus), mida on muudetud seadusega, mis on avaldatud
BGBl
. I, nr 122/2006 (edaspidi „KAKuG”).
KAG § 2 lõike 1 ning KAKuG sama paragrahvi ja lõike kohaselt tähendab „raviasutus” (
Krankenanstalt
) nimetatud seaduste mõttes muu hulgas „iseseisvat polikliinikut (
selbständiges Ambulatorium
; radioloogiakeskused, hambapolikliinikud ja sarnased asutused); need on ülesehituse poolest iseseisvad asutused, mille eesmärk on nende isikute terviseuuringute teostamine ja ravi, kelle tervislik seisund ei nõua haiglaravi”.
KAG § 3 sätestab:
„1.   Raviasutuse asutamiseks ja tegutsemiseks on vajalik liidumaa valitsuse luba. […]
2.   Raviasutuse asutamise loa lõike 1 tähenduses võib väljastada eelkõige ainult siis,
a)
kui on olemas vajadus, pidades silmas taotluses nimetatud asutuse eesmärki ja kavandatavat teenusevalikut ning pidades silmas avalik-õiguslikes, üldistes huvides tegutsevates eraõiguslikes ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevates muudes raviasutustes juba pakutavaid tervishoiuteenuseid, samuti kui on tegemist iseseisva polikliinikuna tegutseva raviasutuse asutamisega, võttes arvesse ka haigekassa lepingupartneritena tegutsevate vabakutseliste arstide, haigekassa raviasutuste ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevate raviasutuste pakutavaid tervishoiuteenuseid, võttes hambapolikliinikute osas arvesse ka haigekassa lepingupartneritena tegutsevaid dentiste (
Dentisten
);
[…]”
KAKuG § 3 lõiked 1 ja 2 kordavad samalaadses sõnastuses KAG § 3 lõikeid 1 ja 2, kuid sätestavad, et nimetatud loa taotlust uuritakse ka asjaomase liidumaa raviasutuste plaani seisukohast, samuti kui on tegemist iseseisva polikliinikuna tegutseva raviasutuse asutamisega, võetakse arvesse ka avalik-õiguslikes, üldistes huvides tegutsevate eraõiguslike ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevate muude raviasutuste ambulatooriumide poolt pakutavaid tervishoiuteenuseid ning vabakutseliste hambaarstide poolt pakutavaid teenuseid.
Vastavalt Bundes-Verfassungsgesetz’i (liidu põhiseadus) artikli 12 lõike 1 punktile 1 peavad liidumaad võtma vastu rakendusaktid ning tagama föderaalsel tasandil kehtestatud raviasutusi käsitlevate õigusnormide täitmise.
Hartlaueri ja Wiener Landesregierungi vahelise vaidluse lahendamise seisukohast asjakohaste asjaolude asetleidmise kuupäeval oli kohaldatav seadus KAG. Viimase rakendusakt oli Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 (Viini liidumaa 1987. aasta raviasutuste seadus (
LGBl
. nr 23/1987), mida on muudetud seadusega, mis on avaldatud
LGBl
. nr 48/2001) (edaspidi „Wr. KAG”).
Wr. KAG § 4 lõige 2 sätestab:
„[…] raviasutuse [nagu iseseisev polikliinik] asutamise loa võib väljastada vaid meditsiiniteaduse alaseid teadmisi ja raviasutuse nõuetekohase toimimise nõuete seisukohast vajalikke tingimusi ja kohustusi arvestades ainult juhul,
a)
kui on olemas vajadus, pidades silmas taotluses nimetatud asutuse eesmärki ja kavandatavat teenusevalikut ning pidades silmas avalik-õiguslikes, üldistes huvides tegutsevates eraõiguslikes ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevates muudes raviasutustes juba pakutavaid tervishoiuteenuseid, samuti kui on tegemist iseseisva polikliinikuna tegutseva raviasutuse asutamisega, võttes arvesse ka haigekassa lepingupartneritena tegutsevate vabakutseliste arstide, haigekassa raviasutuste ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevate raviasutuste pakutavaid raviteenuseid, võttes hambapolikliinikute osas arvesse ka haigekassa lepingupartneritena tegutsevaid vabakutselisi dentiste (
Dentisten
).
[…]”
Hartlaueri ja Oberösterreichische Landesregierungi vahelise vaidluse lahendamise seisukohast asjakohaste asjaolude asetleidmise kuupäeval oli kohaldatav seadus KAKuG. Viimase rakendusakt oli Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997 (Ülem-Austria liidumaa 1997. aasta raviasutuste seadus,
LGBl
. nr 132/1997), mida on muudetud seadusega, mis on avaldatud
LGBl.
nr 99/2005 (edaspidi „OöKAG”).
OöKAG § 5 sätestab:
„[…] luba raviasutuse asutamiseks tuleb anda, kui
1.
on olemas vajadus lõike 2 tähenduses,
[…]
2.   Vajadust taotluses märgitud eesmärgiga raviasutuse asutamise ja kavandatavate pakutavate teenuste järele hinnatakse lähtuvalt Ülem-Austria liidumaa raviasutuste plaanis määratud voodikohtade piirmäärast […], võttes arvesse avalik-õiguslikes, üldistes huvides tegutsevates eraõiguslikes ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevates muudes raviasutustes juba pakutavaid tervishoiuteenuseid, ning kui on tegemist iseseisva polikliinikuna tegutseva raviasutuse asutamisega, siis võttes arvesse ka eespool viidatud raviasutuste ambulatooriumide poolt ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevate vabakutseliste arstide, haigekassa raviasutuste ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevate raviasutuste pakutavaid tervishoiuteenuseid, võttes hambapolikliinikute osas arvesse ka haigekassa lepingupartneritena tegutsevaid vabakutselisi dentiste (
Dentisten
). […]”
Meditsiinialast kutsetegevust reguleerib Ärztegesetz 1998 (arstide seadus,
BGBl
. I, nr 169/1998), mida on muudetud seadusega, mis on avaldatud
BGBl.
I, nr 110/2001 ning mille § 3 lõige 1 näeb ette, et arsti kutsealal võivad iseseisvalt tegutseda üksnes üldarstid, praktiseerimisõiguse omandanud arstid ning eriarstid.
Nimetatud seaduse §-s 52a on ette nähtud, et arstid võivad teha omavahelist koostööd grupipraksises (edaspidi „grupipraksis”), millel on iseseisev praktiseerimisõigus. Grupipraksise praktiseerimisõigus tuleneb arstide ja dentistide sellekohasest õigusest; arstid ja dentistid on selle praksise isiklikku vastutust kandvad osanikud. Selline koostöö peab toimuma täisühingu vormis. Grupipraksise isiklikku vastutust kandvateks osanikeks võivad olla ainult arstid ja dentistid, kes on omandanud iseseisva praktiseerimisõiguse.
Hambaarsti kutsealal tegutsemist reguleerib Zahnärztegesetz (hambaarstide seadus,
BGBl
. I, nr 126/2005), mis jõustus 1. jaanuaril 2006 ja mida on muudetud seadusega, mis on avaldatud
BGBl
. I, nr 80/2006; Zahnärztegesetz’i § 26 lõige 1 sätestab:
„§ 24 lõike 1 tähenduses vabakutselistena hambaarsti kutsealal tegutsevad isikud võivad samuti teha omavahelist koostööd grupipraksises, millel on iseseisev praktiseerimisõigus ja mis peab olema kasumit taotlev täisühing kasumit taotlevaid ühinguid reguleeriva seaduse § 1 tähenduses […]. Grupipraksise isiklikku vastutust kandvateks osanikeks võivad olla ainult hambaarsti kutsealal tegutsevad isikud ja arstid, kes on omandanud iseseisva praktiseerimisõiguse. Ükski teine isik ei saa olla grupipraksise isiklikku vastutust kandev osanik ega saada osa käibest või kasumist.”
Grupipraksise asutamise korral ei kehti ükski eespool nimetatud õigusaktides ette nähtud vajaduse uurimise kohustus.
Mis puudutab ravikulude katmist sotsiaalkindlustuse poolt, siis ilmneb eelotsusetaotlusest, et kehtivas süsteemis kasutatakse esmajoones mitterahalise hüvitamise süsteemi (
Sachleistungssystem
). Selle süsteemi kohaselt peavad sotsiaalkindlustusasutused kehtestama korra, mis tagab meditsiiniteenuste kättesaamise selle eest teenuse osutajale tasu maksmata. Nimetatud süsteemi järgi osutavad selliseid teenuseid kas sotsiaalkindlustusasutustele kuuluvad üksused või sellised üksused või vabakutselised arstid, kellega sotsiaalkindlustusasutused on sõlminud lepingud ja kes osutavad nimetatud teenuseid nende arvel (edaspidi „haigekassa lepingupartnerina tegutsevad arstid”).
Lisaks mitterahalise hüvitamise süsteemile on olemas ka kindlustatud isiku poolt eelnevalt tasutud ravikulude hüvitamise süsteem (
Kostenerstattungssystem
). Selle süsteemi kohaselt on sotsiaalkindlustusasutustel kohustus hüvitada kindlustatud isikute kantud ravikulud juhul, kui viimased on haigekassa lepingupartnerina tegutseva arsti vastuvõtule minemise asemel pöördunud arsti poole, kes ei tegutse haigekassa lepingupartnerina ja kellega ei ole tasude osas lepingut sõlmitud. Kindlustatud isikul on seega tavaliselt õigus saada sotsiaalkindlustusasutuselt kantud ravikulude summalt tagasi üldjuhul maksimaalselt 80% sellest summast, mille sotsiaalkindlustusasutus oleks pidanud kandma juhul, kui raviteenust oleks osutanud haigekassa lepingupartnerina tegutsev arst.
Põhikohtuasjad ja eelotsuse küsimused
Wiener Landesregierung lükkas oma 29. augusti 2001. aasta otsusega tagasi Saksamaal asuva äriühingu Hartlauer loataotluse, milles viimane palus luba asutada Viini 21. linnajaos iseseisva hambapolikliinikuna tegutsev eraõiguslik raviasutus. Wiener Landesregierung tugines selles osas Wr. KAG §-le 4 ja tervishoiuameti eksperdi aruandele. Nimetatud aruande kohaselt on hambaraviteenuste pakkumine Viinis piisavalt tagatud avalik-õiguslike raviasutuste, üldistes huvides tegutsevate eraõiguslike raviasutuste ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevate muude arstide poolt, kes pakuvad võrreldavaid teenuseid. Selline hinnang oli antud lähtuvalt elanike arvu ja hambaarstide arvu suhtest, milleks oli üks hambaarst 2207 elaniku kohta. Tuginedes nimetatud eksperdi järeldustele, otsustas Wiener Landesregierung, et sellise raviasutuse asutamine ei kiirenda, tõhusta ega parenda muul viisil Viini elanikkonnale arstiabi andmist hambaravi valdkonnas ning seega puudub vajadus, mis õigustaks sellise hambapolikliiniku asutamist.
Analoogsetel põhjustel lükkas Oberösterreichische Landesregierung oma 20. septembri 2006. aasta otsusega tagasi Hartlaueri loataotluse, milles viimane palus luba asutada hambapolikliinik Welsis. Nimetatud taotluse läbivaatamine viidi läbi lähtuvalt OöKAG § 5 lõikes 2 nimetatud ooteajast, mis kulub, et saada vastuvõtule teenuseosutajate juurde, sh ka asjaomaste raviasutuste ambulatooriumides.
Hartlauer esitas kummagi otsuse peale Verwaltungsgerichtshofile kaebuse ja viimane otsustas need kaks menetlust liita.
Nimetatud kohus tahab teada, kas põhikohtuasjades kõne all olevad siseriiklikud õigusnormid, mis määratlevad raviasutuste asutamise vajaduse, on kooskõlas EÜ artikliga 43 ning kas seda kooskõla mõjutab asjaolu, et OöKAG § 5 lõige 2 kohustab nüüd vajaduse väljaselgitamiseks arvesse võtma ka avalik-õiguslike raviasutuste ambulatooriumide pakutavaid tervishoiuteenuseid, mille tulemusena muutub uue pakkuja asjakohasele turule sisenemine veel raskemaks.
Neil asjaoludel otsustas Verwaltungsgerichtshof menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:
„1.
Kas EÜ artikliga 43 (koosmõjus EÜ artikliga 48) on vastuolus sellise siseriikliku õigusnormi kohaldamine, mille kohaselt iseseisva hambapolikliinikuna tegutseva eraõigusliku raviasutuse asutamiseks on vajalik asutamisluba ning selle loa andmisest keeldutakse, kui taotluses nimetatud raviasutuse eesmärki ja kavandatavat teenusevalikut arvestades ning haigekassa lepingupartneritena töötavate vabakutseliste arstide, samuti haigekassa raviasutuste, haigekassa lepingupartneritena tegutsevate raviasutuste ning haigekassa lepingupartneritena töötavate dentistide (
Dentisten
) poolt juba pakutavaid tervishoiuteenuseid silmas pidades puudub vajadus asutatava hambapolikliiniku järele?
2.
Kas vastus esimesele küsimusele oleks teistsugune, kui vajaduse hindamisel peaks arvesse võtma ka avalik-õiguslike, üldistes huvides tegutsevate eraõiguslike ja haigekassa lepingupartneritena tegutsevate muude raviasutuste ambulatooriumide pakutavaid teenuseid?”
Eelotsuse küsimused
Vastuvõetavus
Kohtuistungil seadis Austria valitsus kahtluse alla eelotsusetaotluse vastuvõetavuse, väites, et Hartlauer tugineb kuritahtlikult ühenduse õigusnormidele. Käesolevas kohtuasjas on seos piiriülesusega loodud kunstlikult, kuna Hartlauer on Austria sellise äriühingu filiaal, kes kavatseb uuesti Austriasse siirduda ja selle filiaali asutamise ainus eesmärk on see, et selline olukord annab võimaluse kohaldada ühenduse õigust.
Sellega seoses tuleb meenutada, et üksnes asja menetleval ja selle lahendamise eest vastutaval siseriiklikul kohtul on kohtuasja eripära arvesse võttes õigus hinnata eelotsuse vajalikkust kohtuasjas otsuse langetamiseks ning Euroopa Kohtule esitatavate küsimuste asjakohasust. Kui esitatud küsimused puudutavad ühenduse õiguse tõlgendamist, on Euroopa Kohus reeglina kohustatud otsuse langetama (vt eelkõige 13. märtsi 2001. aasta otsus kohtuasjas
C-379/98: PreussenElektra, EKL 2001, lk I-2099
, punkt 38, ja . aasta otsus kohtuasjas
C-476/01: Kapper, EKL 2004, lk I-5205
, punkt 24).
Euroopa Kohus võib keelduda siseriikliku kohtu poolt esitatud eelotsuse küsimusele vastamast vaid juhul, kui on ilmne, et ühenduse õigusnormi tõlgendamine või kehtivuse hindamine, mida siseriiklik kohus palub, ei ole mingil viisil seotud põhikohtuasja faktiliste asjaolude või esemega, või ka juhul, kui probleem on hüpoteetiline (3. juuni 2008. aasta otsus kohtuasjas
C-308/06: Intertanko jt, EKL 2008, lk I-4057
, punkt 32 ja viidatud kohtupraktika).
Käesolevas kohtuasjas ei ole siiski ilmne, et palutud tõlgendusel ei oleks põhikohtuasjade asjaolude või kaebuste esemega mingit seost või et eelotsuse küsimus oleks hüpoteetiline.
Neil asjaoludel tuleb eelotsusetaotlus lugeda vastuvõetavaks.
Esimene küsimus
Eelotsusetaotluse esitanud kohus soovib selle küsimusega teada sisuliselt seda, kas põhikohtuasjades kõne all olevad siseriiklikud sätted, mille kohaselt on vaja luba iseseisva hambapolikliinikuna tegutseva eraõigusliku raviasutuse asutamiseks ning mille kohaselt võib sellise loa andmisest keelduda, kui haigekassa lepingupartnerina tegutsevate arstide pakutavaid tervishoiuteenuseid arvesse võttes puudub vajadus sellise asutatava polikliiniku järele, on vastuolus EÜ artiklitega 43 ja 48.
Sissejuhatavad märkused
Esiteks tuleb meenutada, et nii kohtupraktikast kui ka EÜ artikli 152 lõikest 5 tuleneb, et ühenduse õigus ei kahanda liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel, eeskätt tervishoiuteenuste ja arstiabi korraldamisel ning kättesaadavaks muutmisel. Liikmesriigid peavad selle pädevuse teostamisel siiski järgima ühenduse õigust, eelkõige vaba liikumist reguleerivaid EÜ asutamislepingu sätteid, sh asutamisvabadust reguleerivaid sätteid. Need sätted keelavad liikmesriikidel kehtestada või säilitada kõnesoleva vabaduse põhjendamatuid piiranguid tervishoiu valdkonnas (vt selle kohta 7. veebruari 1984. aasta otsus kohtuasjas
238/82: Duphar jt, EKL 1984, lk 523
, punkt 16; . aasta otsus kohtuasjas
C-372/04: Watts, EKL 2006, lk I-4325
, punktid 92 ja 146, ning . aasta otsus kohtuasjas
C-141/07: komisjon
vs.
Saksamaa, EKL 2008, lk I-6935
, punktid 22 ja 23).
Vastavalt väljakujunenud kohtupraktikale tuleb nimetatud kohustuse vastavuse hindamisel arvestada asjaolu, et liikmesriik võib otsustada, millisel tasemel ta kavatseb rahvatervise kaitse tagada ja kuidas selline tase saavutatakse. Kuna see tase võib liikmesriigiti varieeruda, tuleb tunnustada liikmesriikide kaalutlusruumi olemasolu (vt eespool viidatud kohtuotsus komisjon
vs.
Saksamaa, punkt 51 ja viidatud kohtupraktika).
Teiseks tuleb põhikohtuasjade osas täpsustada, et nõue, mille kohaselt põhineb loa saamine elanikkonna vajaduse kriteeriumil, on kohaldatav ainult iseseisva hambapolikliiniku asutamise puhul, sõltumata sellest, kas nimetatud asutusel on tulevikus võimalus sõlmida sotsiaalkindlustusasutusega leping, mis lubaks tal meditsiiniteenuseid pakkuda mitterahaliste hüvitiste süsteemi raames. Selles osas kinnitab Hartlauer, et ta kavatseb raviteenuseid osutada kindlustatud isiku poolt eelnevalt tasutud ravikulude hüvitamise süsteemi raames ja et ta ei soovi saada haigekassa lepingupartnerina tegutseva asutuse staatust.
Seega on vaja uurida, kas nimetatud nõue kujutab endast piirangut EÜ artikli 43 tähenduses ja kui see nii on, siis kas selline piirang on õigustatud.
Asutamisvabaduse piirangu olemasolu
Vastavalt väljakujunenud kohtupraktikale keelab EÜ artikkel 43 kõik siseriiklikud meetmed, mis isegi siis, kui neid kohaldatakse ilma kodakondsusest lähtuva diskrimineerimiseta, võivad takistada või muuta asutamislepinguga tagatud asutamisvabaduse teostamise ühenduse kodanikele vähem atraktiivseks (vt eelkõige 14. oktoobri 2004. aasta otsus kohtuasjas
C-299/02: komisjon
vs.
Madalmaad, EKL 2004, lk I-9761
, punkt 15, ja . aasta otsus kohtuasjas
C-140/03: komisjon
vs.
Kreeka, EKL 2005, lk I-3177
, punkt 27).
Siseriiklikud õigusnormid, mis seavad teise liikmesriigi ettevõtte asutamisele tingimuseks loa väljastamise, kujutavad endast piirangut EÜ artikli 43 tähenduses, kuna see takistab sellel ettevõtjal teostada asutamisvabadust, takistades tal püsiva tegevuskoha kaudu vabalt tegutseda.
Esiteks riskib nimetatud ettevõtja täiendavate haldus- ja finantskulude kandmisega, mis kaasnevad iga loa väljastamisega. Teiseks jätavad siseriiklikud õigusaktid füüsilisest isikust ettevõtjana tegutsemise teatavatele ettevõtjatele, kes vastavad kindlaksmääratud nõuetele, mille alusel väljastatakse nimetatud luba (vt teenuste osutamise vabaduse kohta 25. juuli 1991. aasta otsus kohtuasjas
C-76/90: Säger, EKL 1991, lk I-4221
, punkt 14, ja . aasta otsus kohtuasjas
C-168/04: komisjon
vs.
Austria, EKL 2006, lk I-9041
, punkt 40).
Lisaks on Euroopa Kohus juba leidnud, et kui siseriiklikud õigusaktid näevad sellise tegevuse puhul tingimusena ette majandusliku või sotsiaalse vajaduse sellise tegevuse järele, kujutab see endast takistust, kuna sellega püütakse teenuseosutajate arvu piirata (vt selle kohta 27. septembri 2001. aasta otsus kohtuasjas
C-63/99: Gloszczuk, EKL 2001, lk I-6369
, punkt 59, ja . aasta otsus kohtuasjas
C-255/04: komisjon
vs.
Prantsusmaa, EKL 2006, lk I-5251
, punkt 29).
Põhikohtuasjades näevad siseriiklikud õigusaktid sellise raviasutuse nagu iseseisev hambapolikliinik asutamiseks ette eelneva haldusloa väljastamise. Lisaks näevad siseriiklikud õigusaktid ette, et sellise loa võib väljastada üksnes juhul, kui pidades silmas haigekassa lepingupartneritena tegutsevates asutustes juba pakutavaid tervishoiuteenuseid, „esineb vajadus” uue asutuse loomiseks.
Sellised õigusaktid pärsivad või isegi takistavad teiste liikmesriikide ettevõtjatel Austria Vabariigi territooriumil püsiva tegevuskohaga raviasutuse kaudu tegutseda. Käesolevas asjas tähendab nimetatud õigusaktide kohaldamine seda, et Hartlauerilt võetakse täielikult võimalus siseneda Austria hambaraviteenuste turule.
Sellest tulenevalt kujutavad eelnimetatud õigusaktid endast asutamisvabaduse piirangut EÜ artikli 43 tähenduses, vaatamata sellele, et väidetavalt puudub asjaomaste kutsealade esindajate kodakondsusel põhinev diskrimineerimine.
Neil asjaoludel tuleb uurida, kas vaidlusalused sätted võivad olla objektiivselt põhjendatud.
Asutamisvabaduse piirangu õigustatus
Oberösterreichische Landesregierung ning Austria ja Norra valitsus väidavad, et nõue, mille kohaselt on iseseisva hambapolikliiniku asutamiseks nõutav eelnev luba, on põhjendatud, kuna see on kehtestatud rahvatervise kaitsmise huvides. Selline süsteem tagab kvaliteetse, tasakaalustatud ja kõigile kättesaadava arstiabi andmise ning sotsiaalkindlustuse finantstasakaalu, kuna see süsteem võimaldab sotsiaalkindlustusasutustel kulusid kontrollida ja neid kavandatud vajadusele kohandada.
Nimelt on eelnev luba hädatarvilik selleks, et säilitada Austria seadusandja poolt – kes pidas esmatähtsaks mitterahalise hüvitamise süsteemi ning rahvastikule avalik-õiguslike fondide kaudu rahastatud arstiabi andmist – paika pandud tervishoiusüsteemi aluseid. Seega peavad raviteenuseid osutama peamiselt haigekassa lepingupartnerina tegutsevad arstid. Uute iseseisvate hambapolikliinikute asutamise tõttu pakkumise kontrollimatul suurenemisel võivad olla kahjulikud tagajärjed haigekassa lepingupartnerina tegutsevate arstide majanduslikule olukorrale ja sellest tulenevalt ka kogu riigi territooriumil patsientide ligipääsule nende arstide poolt osutatud tervishoiuteenustele, seda seetõttu, et nimetatud polikliinikud võtaksid teataval määral üle haigekassa lepingupartnerina tegutsevate arstide turuosa.
Austria valitsus väidab ka, et nimetatud piirangud on kehtestatud põhjendusel, et tavaliselt turgu reguleerivad õigusaktid kehtivad rahvatervise valdkonna suhtes väga piiratud ulatuses ja turutõrked on sagedased. Selles valdkonnas ei kehti tingimata pakkumise ja nõudluse reeglid. Nõudlus tuleneb pakkumisest, mistõttu pakkumise suurenemine ei too endaga kaasa hindade langust ega sama koguse teenuste jaotamist paljude teenusepakkujate vahel, vaid püsihindadega pakutavate teenuste kasvu. Meditsiiniteenuste arvu kontrollimatu suurenemine koormab sotsiaalkindlustusasutusi kontrollimatute kulutustega. Viimastel ei oleks seega mingit võimalust teha regulatiivseid toiminguid haigekassa lepingupartnerite süsteemi abil, arvestades seda, et kui nad ei paku uutele teenusepakkujatele lepingu allkirjastamist, teevad nad kulutusi kindlustatud isiku poolt eelnevalt tasutud ravikulude hüvitamise süsteemi raames summades, mis on üsna sarnased nende summadega, mis makstakse mitterahaliste hüvitiste süsteemi raames. See omakorda seaks kohe ohtu sotsiaalkindlustussüsteemi finantssuutlikkuse.
Selles osas tuleb meenutada, et asutamisvabaduse piirangut, mis on kohaldatav ilma kodakondsusest lähtuva diskrimineerimiseta, saab põhjendada ülekaaluka üldise huviga, kui see on seatud eesmärgi saavutamiseks sobiv ning kui see ei lähe kaugemale, kui selle eesmärgi saavutamiseks vaja (vt eespool viidatud kohtuotsus komisjon
vs.
Kreeka, punkt 34 ja viidatud kohtupraktika).
Käesolevas asjas on ilmne, et põhikohtuasjades kõne all olev eelneva loa taotlemise süsteem on kohaldatav ilma kodakondsusest lähtuva diskrimineerimiseta.
Lisaks on rahvatervise kaitse üks ülekaalukatest üldistest huvidest, mis võivad EÜ artikli 46 lõike 1 kohaselt õigustada asutamisvabaduse piiranguid.
Täpsemalt tuleneb kohtupraktikast, et selle erandi alla võivad kuuluda kaks eesmärki, kui need aitavad kaasa tervisekaitse kõrge taseme saavutamisele: esiteks eesmärk säilitada kvaliteetsed, tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavad meditsiini- ja haiglaraviteenused ning teiseks eesmärk hoida ära sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise oht (vt selle kohta eespool viidatud kohtuotsus Watts, punktid 103 ja 104 ning viidatud kohtupraktika).
Mis puudutab esimest nendest eesmärkidest, siis lubab EÜ artikkel 46 liikmesriikidel eelkõige piirata meditsiini- ja haiglaraviteenuste vaba osutamist niivõrd, kuivõrd ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamine riigi territooriumil on oluline rahvatervise kaitseks või isegi rahvastiku säilimiseks (vt selle kohta 13. mai 2003. aasta otsus kohtuasjas
C-385/99: Müller-Fauré ja van Riet, EKL 2003, lk I-4509
, punkt 67, ning eespool viidatud otsus Watts, punkt 105).
Nende kahe eesmärgiga seoses peab meelde tuletama, et meditsiiniteenuste planeerimise – millega kaasneb nõue, mille kohaselt on uue raviasutuse loomiseks vajalik luba – eesmärk on tagada kulude kontrollimine ning vältida nii palju kui võimalik rahaliste, tehniliste ja inimressursside raiskamist, kuna meditsiiniteenuste sektoriga kaasnevad märkimisväärsed kulud ning see peab rahuldama üha suuremat vajadust, samas kui rahalised ressursid, mida saab tervishoiule eraldada, ei ole olenemata kasutatavast rahastamisviisist piiramatud (vt teenuste osutamise vabaduse kohta haiglaraviteenuste puhul otsus Müller-Fauré ja van Riet, punkt 80, ning otsus Watts, punkt 109).
Selle tulemusena tuleb kontrollida, kas põhikohtuasjade aluseks olevad piirangud on sobivad, et täita eesmärk säilitada kvaliteetsed, tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavad meditsiini- ja haiglaraviteenused ning eesmärk hoida ära sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise oht.
Sellega seoses ei saa sarnaselt sellega, mida Euroopa Kohus on haiglatega seoses juba leidnud (12. juuli 2001. aasta otsus kohtuasjas
C-157/99: Smits et Peerbooms, EKL 2001, lk I-5473
, punktid 76–80 ja eespool viidatud otsus Watts, punktid 108–110), välistada seda, et planeerimine võib toimuda ka ambulatoorse ravi infrastruktuuride, nagu arstipraksiste ja polikliinikute suhtes.
Planeerimine, mille kohaselt on vajalik eelnev luba uue teenuseosutaja asutamiseks, võib osutuda hädatarvilikuks, et täita lünkasid ambulatoorsetele teenustele ligipääsemisel ja vältida topeltkasutusega struktuuride loomist, nii et oleks tagatud elanikkonna vajadusele vastava arstiabiga teenindamine, kogu territooriumi kaetus ning geograafiliselt eraldatud või muul viisil ebasoodsas olukorras olevate piirkondade arvessevõtmine.
Seda silmas pidades võib liikmesriik korraldada arstiabi teenuseid nii, et eelistatakse mitterahaliste hüvitiste süsteemi, selleks et igal patsiendil oleks kogu riigi territooriumil lihtne ligipääs teenustele, mida osutavad haigekassa lepingupartnerina tegutsevad arstid.
Käesolevas asjas esineb siiski kahte liiki kaalutlusi, mille tõttu ei ole võimalik järeldada, et asjaomased õigusaktid on sobivad eespool nimetatud eesmärkide saavutamise tagamiseks.
Esiteks tuleb meelde tuletada, et siseriiklikud õigusaktid on konkreetse eesmärgi saavutamiseks sobivad üksnes juhul, kui need vastavad tõepoolest huvile saavutada see eesmärk ühtselt ja süstemaatiliselt (vt selle kohta 6. märtsi 2007. aasta otsused kohtuasjas
C-338/04, C-359/04 ja C-360/04: Placanica jt, EKL 2007, lk I-1891
, punktid 53 ja 58, ning . aasta otsus kohtuasjas
C-500/06: Corporación Dermoestética, EKL 2008, lk I-5785
, punktid 39 ja 40).
KAG § 3 lõigetest 1 ja 2 ning KAKuG § 3 lõigetest 1 ja 2, mida rakendatakse Wr. KAG § 4 ja OöKAG § 5 abil, tuleneb, et eelneva haldusloa saamine, mis põhineb turu vajaduse hindamisel, on nõutav uute iseseisvate hambapolikliinikute asutamise ja tegutsemise puhul olenemata nende suurusest, seevastu grupipraksise suhtes ei kohaldata sõltumata selle suurusest mitte mingit loasüsteemi.
Eelotsusetaotlusest selgub, et grupipraksiste ruumid ja seadmetega varustatus võib olla väga sarnane hambapolikliinikute omaga ja seega ei taju patsient paljudel juhtudel nende kahe üksuse vahelist erinevust.
Lisaks pakuvad grupipraksised üldjuhul samu meditsiiniteenuseid mis hambapolikliinikud ning alluvad samadele turutingimustele.
Samamoodi võivad grupipraksised ja hambapolikliinikud hõlmata sarnast arstide koosseisu. On tõsi, et arstid, kes osutavad meditsiiniteenust grupipraksises, on isiklikku vastutust kandvad osanikud, kellel on luba tegutseda iseseisvalt hambaarstidena, samas kui arstidel, kes tegutsevad polikliinikus, on tööõiguslik staatus. Siiski ei tulene Euroopa Kohtule esitatud toimikust ühtegi sellist asjaolu, millel oleks kindel mõju osutatud teenuste olemusele või mahule.
Kuna nimetatud kahel teenuseosutajate kategoorial võivad olla sarnased omadused ja sarnane arstide arv ning nad võivad osutada võrdses mahus meditsiiniteenuseid, võib neil olla sarnane mõju kõne all olevale meditsiiniteenuste turule ning seega ka haigekassa lepingupartnerina tegutsevate arstide majanduslikule olukorrale teatud geograafilistes piirkondades ja järelikult võivad need samamoodi mõjutada pädevate ametiasutuste poolse planeerimise eesmärkide teostamist.
Selline vastuolu mõjutab samamoodi eesmärki hoida ära siseriikliku sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise oht. Isegi kui eeldada, et iseseisvate hambapolikliinikute kontrollimatu asutamine tekitaks võimaluse, et selle süsteemi poolt rahastatud meditsiiniteenuste püsihindadega osutamine suureneks märkimisväärses ulatuses, ei ole Austria valitsus esitanud mingeid tõendeid, et põhjendada, miks ainult selliste polikliinikute asutamisel oleks olnud eespool nimetatud mõju ning miks sellist mõju ei ole grupipraksistel.
Lisaks võib selguda, et teenuste osutamine sellistes iseseisvates hambapolikliinikutes on palju ratsionaalsem, võttes arvesse nende ülesehitust, kuna arstide rohkus ning ühine meditsiiniseadmete ja ruumide kasutamine lubab vähendada tegevuskulusid. Seega on neil võimalik osutada meditsiiniteenuseid, mis võrreldes eelkõige vabakutseliste arstidega, kellel ei ole võimalust kasutada selliseid võimalusi, on odavamad. Samuti võib nimetatud asutuste poolne teenuste osutamine viia kohustusliku ravikindlustuse süsteemile eraldatud riiklike vahendite tõhusama kasutamiseni.
Neil asjaoludel tuleb sedastada, et põhikohtuasjade aluseks olevad siseriiklikud õigusaktid ei taotle viidatud eesmärke ühtselt ja süstemaatiliselt, kuna erinevalt uutest hambapolikliinikutest ei kehti grupipraksiste loomisel eelneva loa süsteem.
Teiseks tuleneb Euroopa Kohtu väljakujunenud praktikast, et eelnevalt taotletava loa süsteem ei saa muuta õiguspäraseks siseriiklike ametivõimude diskretsioonilisi otsustusi, mis jätavad ühenduse sätted – eelkõige põhikohtuasjas vaadeldavat põhivabadust käsitlevad sätted – ilma nende kasulikust mõjust. Selleks et eelneva loa andmise kord oleks õigustatud isegi juhul, kui see näeb ette erandi kõnealust laadi põhivabadusest, peab see põhinema objektiivsetel, mittediskrimineerivatel ja varem teada olevatel kriteeriumidel, mis tagaksid, et siseriiklike ametiasutuste kaalutlusõigusel oleksid piirid (vt selle kohta eelkõige 20. veebruari 2001. aasta otsus kohtuasjas
C-205/99: Analir jt, EKL 2001, lk I-1271
, punktid 37 ja 38, ning eespool viidatud otsus Müller-Fauré ja van Riet, punktid 84 ja 85).
Põhikohtuasjades tuleb märkida, et nimetatud õigusaktid seavad uue hambapolikliiniku asutamiseks loa väljastamise sõltuvusse ainult ühest tingimusest ehk vajadusest sellise uue asutuse poolt pakutavate teenuste järele. Selline tingimus tuleneb KAG § 3 lõikest 2 ja KAGuG § 3 lõikest 2 ning nende alusel vastu võetud liidumaa õigusaktidest, täpsemalt Wr. KAG §-st 4 ja OöKAG §-st 5.
Euroopa Kohtule esitatud toimikust tuleneb, et praktikas kontrollitakse selle tingimuse täitmist liidumaade lõikes erinevate kriteeriumide alusel.
Viini liidumaal toimub vajaduse olemasolu hindamine lähtuvalt patsientide arvu ja hambaarstide arvu suhtest teeninduspiirkonnas. Ülem-Austria liidumaal toimub see lähtuvalt nimetatud arsti vastuvõtule saamise ooteajast.
Viini liidumaa suhtes tuleb siiski märkida, et küsimuse all olev patsientide arv ei ole eelnevalt mitte mingil viisil kinnitatud ega puudutatud isikutele teatavaks tehtud.
Ülem-Austria liidumaal viiakse asjakohane hindamine läbi lähtuvalt vastustest, mille on andnud selle teeninduspiirkonna hambaarstid, kuhu on ette nähtud nimetatud iseseisev hambapolikliinik asutada, olgugi et viimased on selle polikliiniku potentsiaalsed otsesed konkurendid. Selline meetod võib kahjustada asjaomase loataotluse läbivaatamise objektiivsust ja erapooletust.
Neil asjaoludel tuleb tõdeda, et põhikohtuasjades käsitletav eelneva haldusloa taotlemise süsteem ei põhine tingimusel, mis piiritleks piisavalt siseriiklike ametiasutuste kaalutlusõiguse.
Kõigest eeltoodust tuleneb, et siseriiklikud õigusaktid ei ole sobivad, et tagada eesmärk säilitada kvaliteetsed, tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavad meditsiini- ja haiglaraviteenused ning eesmärk hoida ära sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu tõsise kahjustamise oht.
Järelikult tuleb esimesele küsimusele vastata, et põhikohtuasjades käsitletavate normide taolised siseriiklikud õigusnormid, mille kohaselt iseseisva hambapolikliinikuna tegutseva eraõigusliku raviasutuse asutamiseks on vaja luba ning mille kohaselt tuleb selle loa andmisest keelduda, kui haigekassa lepingupartneritena töötavate arstide poolt juba pakutavaid tervishoiuteenuseid silmas pidades puudub selle hambapolikliiniku asutamist õigustav vajadus, kuna nimetatud õigusnormidega ei ole samasugust süsteemi kehtestatud grupipraksise suhtes ning kuna nimetatud õigusnormid ei põhine tingimusel, mis piiritleks piisavalt siseriiklike ametiasutuste kaalutlusõiguse, on vastuolus EÜ artikliga 43 ja EÜ artikliga 48.
Teine küsimus
Arvestades esimesele küsimusele antud vastust, ei ole teisele küsimusele vaja vastata.
Kohtukulud
Kuna põhikohtuasja poolte jaoks on käesolev menetlus eelotsusetaotluse esitanud kohtus poolelioleva asja üks staadium, otsustab kohtukulude jaotamise siseriiklik kohus. Euroopa Kohtule märkuste esitamisega seotud kulusid, välja arvatud poolte kohtukulud, ei hüvitata.

Esitatud põhjendustest lähtudes Euroopa Kohus (suurkoda) otsustab:

Põhikohtuasjades käsitletavate normide taolised siseriiklikud õigusnormid, mille kohaselt iseseisva hambapolikliinikuna tegutseva eraõigusliku raviasutuse asutamiseks on vaja luba ning mille kohaselt tuleb selle loa andmisest keelduda, kui haigekassa lepingupartneritena töötavate arstide poolt juba pakutavaid tervishoiuteenuseid silmas pidades puudub selle hambapolikliiniku asutamist õigustav vajadus, kuna nimetatud õigusnormidega ei ole samasugust süsteemi kehtestatud grupipraksise suhtes ning kuna nimetatud õigusnormid ei põhine tingimusel, mis piiritleks piisavalt siseriiklike ametiasutuste kaalutlusõiguse, on vastuolus EÜ artikliga 43 ja EÜ artikliga 48.

Allkirjad
(
*1
)	Kohtumenetluse keel: saksa.