CELEX: 62003CJ0193
Sociální zabezpečení
Náhrada výdajů na zdravotní péči vynaložených v jiném členském státě
Článek 34 nařízení (EHS) č. 574/72
Zdravotní pojišťovna uplatňující zjednodušený postup úplných náhrad na základě faktur v nízké výši

Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu článku 34 nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým
se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (EHS) č. 1408/71 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby,
na osoby samostatně výdělečně činné a na jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství (Úř. věst. L 74, s.
1; Zvl. vyd. 05/01, s. 83), v pozměněném úplném znění obsaženém v nařízení Rady (EHS) č. 2001/83 ze dne 2. června 1983 (Úř. věst.
L 230, s. 6) a ve znění nařízení Rady (ES) č. 1399/1999 ze dne 29. dubna 1999 (Úř. věst. L 164, s. 1; Zvl. vyd. 05/03, s. 354;
dále jen „nařízení č. 574/72“).
Tato žádost byla předložena v rámci sporu mezi Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH (dále jen „R. Bosch“) a Bundesversicherungsamt
(dále jen „BVA“) ve věci rozhodnutí BVA přikazujícího R. Bosch ukončit provádění úplných náhrad výdajů na zdravotní péči vynaložených
v ostatních členských státech, pokud nepřekračují částku 200 DEM.

Právní rámec

Právní úprava Společenství
Článek 34 nařízení č. 574/72, nazvaný „Náhrada příslušným orgánem jednoho členského státu výdajů vzniklých během pobytu v
jiném členském státě“ stanoví:
„1.      Není-li během pobytu zaměstnané osoby a osoby samostatně výdělečně činné v jiném členském státě, než je příslušný stát, možné
splnit formální náležitosti stanovené v čl. 20 odst. 1 a odst. 4 a v článcích 21, 23 a 31 nařízení [č. 574/72], nahradí výdaje
na jeho žádost příslušný orgán místa pobytu v souladu se sazbami náhrad uplatňovanými orgánem místa pobytu.
2.      Orgán místa pobytu musí poskytnout příslušnému orgánu na jeho žádost nezbytné informace o těchto sazbách.
[Pokud] orgán místa pobytu a příslušný orgán jsou vázány dohodou, která stanoví buď zřeknutí se náhrady, nebo jednorázovou
náhradu dávek poskytovaných na základě čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu i) a článku 31 nařízení [č. 1408/71], orgán místa pobytu
musí převést na příslušný orgán částku, která má být nahrazena dotyčné osobě na základě ustanovení odstavce 1.
[…]
4.      Odchylně od odstavců 1, 2 a 3 příslušný orgán může uskutečnit náhradu výdajů vzniklých v souladu s jím uplatňovanými sazbami,
za předpokladu, že je možné provést náhradu v souladu s těmito sazbami, že výdaje, které mají být nahrazeny[,] nepřekračují
úroveň stanovenou správní komisí a že zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná nebo důchodce souhlasí s použitím
tohoto ustanovení. V každém případě výše náhrady nepřekročí částku skutečně vzniklých výdajů.
5.      Nestanoví-li právní předpisy státu bydliště sazby náhrady, může příslušný orgán uskutečnit náhradu za podmínek stanovených
v odstavci 4, aniž by byl nutný souhlas dotyčné osoby.“
Podle článku 1 rozhodnutí správní komise Evropských společenství pro sociální zabezpečení migrujících pracovníků č. 176 ze
dne 24. června 1999 o náhradě výdajů vynaložených během pobytu v jiném členském státu ze strany příslušného orgánu členského
státu podle postupu stanoveného v čl. 34 odst. 4 nařízení č. 574/72 (Úř. věst. L 243, s. 42; Zvl. vyd. 05/01, s. 83), je nejvyšší
částka vynaložených výdajů, na kterou odkazuje výše zmíněné ustanovení, stanovena ve výši 1 000 eur.
Článek 22 odst. 1 nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané
osoby,  na osoby samostatně výdělečně činné a na jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, v pozměněném
úplném znění obsaženém v nařízení č. 2001/83, ve znění nařízení č. 1399/1999 (dále jen „nařízení č. 1408/71“) stanoví:
„1. Zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná, která splňuje podmínky právních předpisů příslušného státu pro
vznik nároku na dávky, případně s přihlédnutím k článku 18, a:
a)      jejíž stav vyžaduje okamžité dávky během pobytu na území jiného členského státu
[...]
má nárok:
i)       na věcné dávky poskytované na účet příslušného orgánu orgánem místa pobytu nebo bydliště podle jím uplatňovaných právních
předpisů, jako by u něho byla pojištěna; doba, po kterou jsou dávky poskytovány, se však řídí právními předpisy příslušného
státu;
[...]“
Článek 31 nařízení č. 1408/71 stanoví:
„Důchodce mající nárok na důchod podle právních předpisů jednoho členského státu nebo na důchody podle právních předpisů dvou
nebo více členských států, který má také nárok na dávky podle právních předpisů jednoho z těchto států, se svými rodinnými
příslušníky, kteří pobývají na území jiného členského státu, než je jejich bydliště, obdrží:
a)      věcné dávky poskytované orgánem místa pobytu v souladu s jím uplatňovanými právními předpisy, přičemž náklady nese orgán místa
bydliště důchodce;
[...]“

Vnitrostátní právní úprava
Článek 13 odst. 3 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (V. kniha zákoníku sociálního zabezpečení
– Zákonné zdravotní pojištění, dále jen „SGB V“) jako výjimku z režimu hrazení běžně uplatňovaného podle zmíněného právního
předpisu stanoví:
„Jestliže zdravotní pojišťovna není schopna včas poskytnout naléhavou dávku anebo pokud neprávem odmítne poskytnout dávku,
a tím způsobí výdaje pojištěným osobám, které si takovou dávku platí samy, je povinna nahradit tuto částku pojištěným osobám
v rozsahu, v němž je taková dávka nezbytná.“

Spor v původním řízení a předběžná otázka
Jako spolková instituce nemocenského pojištění podléhá R. Bosch dohledu BVA.
Ze spisu a z vyjádření předložených Soudnímu dvoru vyplývá, že R. Bosch v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů upravujících
hrazení zdravotní péče zavedla praxi provádění úplné náhrady výdajů vynaložených osobami u ní pojištěnými, jestliže částka
jimi uhrazená za péči poskytnutou v případě pobytu v jiném členském státě nepřesáhne 200 DEM (dále jen „sporná praxe“).
Podle R. Bosch případy, kdy pojištěnci hradí přímo výdaje na zdravotní péči vynaložené v případě pobytu v jiném členském státě,
jsou velmi četné. Stávalo se totiž velmi často, že dokumentace vydaná zdravotní pojišťovnou za účelem poskytnutí zdravotní
péče v zahraničí nebyla poskytovateli zdravotní péče uznávána anebo pojištěnci tuto dokumentaci u sebe neměli. Za takových
podmínek požadavky správního zjednodušení a hospodárnosti odůvodňují, aby příslušný orgán v případě nízkých výdajů na zdravotní
péči přistoupil k úplné náhradě těchto výdajů, spíše než aby se podřizoval dlouhým, komplexním a podle zkušenosti R. Bosch
nepříliš schůdným postupům stanoveným v článku 34 nařízení č. 574/72.
Rozhodnutím ze dne 31. ledna 2001 BVA přikázala R. Bosch ukončit spornou praxi, u níž shledává, že je v rozporu s požadavky
odstavce 4 uvedeného článku.
Na podporu žaloby, kterou podala proti tomuto rozhodnutí, R. Bosch uplatňuje, že toto rozhodnutí je zatíženo vadou v  posouzení
a že porušuje zásadu proporcionality.
Sozialgericht Stuttgart je toho názoru, že sporná praxe skutečně vykazuje výhody, co se týče účinnosti, že umožňuje dosažení
úspor a je prospěšná pro pojištěnce, jimž je náhrada poskytnuta nejrychlejším možným způsobem. Uvedený soud mimoto konstatuje,
že čl. 34 odst. 4 nařízení č. 574/72 a rozhodnutí přijatá na jeho základě, jež stanovila hranici, původně na 500 euro a pak
na 1 000 euro, v jejímž rámci jsou příslušné orgány oprávněny za určitých podmínek uplatňovat své vlastní sazby náhrad namísto
těch, které jsou použitelné orgánem místa pobytu, odrážejí starosti podobné těm, které byly základem pro spornou praxi.
Za takových podmínek Sozialgericht Stuttgart rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžnou otázku:
„[V]ylučuje článek 34 nařízení (EHS) č. 574/72 v rámci provádění čl. 13 odst. 3 SGB V praxi směřující k tomu, že pojišťovna
podle vzoru jiných obdobných ustanovení ohledně nízkých částek provádí jednorázovou náhradu výdajů na zdravotní péči vynaložených
v jiném členském státě[?]“

K předběžné otázce
Jak vyplývá z bodu 9 tohoto rozsudku, sporná praxe, kterou zakazuje rozhodnutí v původním řízení, spočívá v provádění úplných
náhrad výdajů na zdravotní péči vynaložených pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto výdaje nepřesahují
částku 200 DEM.
Z toho vyplývá, že svou otázkou se předkládající soud v podstatě dotazuje, zda má článek 34 nařízení č. 574/72 být vykládán
tak, že brání praxi zdravotní pojišťovny prováděné v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů a spočívající v úplné náhradě
výdajů na zdravotní péči vynaložených svými pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto výdaje nepřesáhnou
částku 200 DEM.
Pro odpověď na takto formulovanou otázku je třeba zdůraznit, že režim náhrad zavedený článkem 34 nařízení č. 574/72 se uplatňuje,
jak to vyplývá z odstavce 1 tohoto ustanovení, pokud formální náležitosti uvedené v čl. 20 odst. 1 a odst. 4 a článcích 21,
23 a 31 tohoto nařízení nemohly být splněny během pobytu v jiném členském státě.
Je třeba rovněž připomenout, že zmiňované formální náležitosti jsou takové, že jejich splnění musí obvykle umožnit pojištěncům
obdržet, v případě pobytu v členském státě jiném než příslušném státě, věcné dávky poskytované na účet příslušného orgánu
orgánem místa pobytu podle jím uplatňovaných právních předpisů, jako by u něho dotyčná osoba byla pojištěna, podle podmínek
stanovených v článcích 22 a 31 nařízení č. 1408/71.
Přitom, jak Soudní dvůr již dříve rozhodl, práva založená výše uvedenými ustanoveními mají za účel přispět k usnadnění volného
pohybu pojištěnců (viz rozsudky ze dne 12. července 2001, Vanbraekel a další, C‑368/98, Recueil, s. I‑5363, bod 32, ze dne
25. února 2003, IKA, C‑326/00, Recueil, s. I‑1703, body 38 a 51, jakož i ze dne 23. října 2003, Inizan, C‑56/01, Recueil,
s. I‑12403, bod 21).
To vyplývá rovněž z režimu náhrad zavedeného článkem 34 nařízení č. 574/72, který vzhledem k tomu, že se uplatní pouze zástupně
v případě, že věcné dávky zaručené v článcích 22 a 31 nařízení č. 1408/71 nemohly být obdrženy z důvodu nesplnění stanovených
formálních náležitostí,  směřuje k zajištění, aby právo na hrazení zdravotní péče zavedené posledně jmenovanými ustanoveními
nemohlo záviset na čistě formálních požadavcích.
Je třeba mimoto připomenout, že, jak Soudní dvůr upřesnil v souvislosti s článkem 22 nařízení č. 1408/71, účelem takového
ustanovení není upravit náhrady výdajů vynaložených v případě zdravotní péče poskytnuté v jiném členském státě členskými státy
podle sazeb platných v členském státě pojištění, a toto ustanovení takovým náhradám tudíž žádným způsobem nebrání, pokud právní
předpisy členského státu pojištění předpokládají takovou náhradu a sazby uplatňované podle těchto právních předpisů se ukážou
jako výhodnější než ty, které jsou uplatňovány v členském státě, ve kterém byla péče poskytnuta (viz zejména výše uvedený
rozsudek Vanbraekel a další, bod 36).
Stejný přístup je nutný ve vztahu k ustanovení, které stejně jako článek 34 nařízení č. 574/72 směřuje z hlediska uvedeného
v bodě 20 tohoto rozsudku pouze k zavedení zástupného mechanismu hrazení, jenž se uplatní, pokud pojištěnec mohl obdržet pouze
věcné dávky jemu přímo poskytované orgánem místa pobytu na účet příslušného orgánu v souladu s ustanoveními čl. 22 odst. 1
písm. a), bod i) anebo článku 31 nařízení č. 1408/71.
V tomto případě, jak rovněž vyplývá z bodu 9 tohoto rozsudku, sporná praxe spočívá v tom, že na základě vnitrostátních právních
předpisů jsou prováděny úplné náhrady výdajů na zdravotní péči vynaložených pojištěncem v případě pobytu v jiném členském
státě, pokud jejich částka nepřekračuje 200 DEM.
Za takových podmínek je potřeba konstatovat, že okolnost, že zmíněná náhrada má úplný charakter, je dostatečnou zárukou toho,
že hrazení poskytnuté pojištěnci je nejméně rovnocenné, ne-li vyšší ve srovnání s tím, které by obdržel, pokud by náhrada
byla provedena podle podmínek zakotvených v článku 34 nařízení č. 574/72.
Z toho vyplývá, že posledně zmíněné ustanovení nebrání praxi, která stejně jako sporná praxe zaručuje pojištěnci plnou náhradu
jím vynaložených výdajů na zdravotní péči.
Otázka, zda se taková praxe může, anebo nemůže účinně opírat o příslušnou vnitrostátní právní úpravu, nespadá do pravomoci
Soudního dvora.
Z výše uvedeného vyplývá, že na položenou otázku je namístě odpovědět tak, že článek 34 nařízení č. 574/72 musí být vykládán
tak, že nebrání praxi zdravotní pojišťovny prováděné v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů a spočívající v úplné náhradě
výdajů na zdravotní péči vynaložených jejími pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto výdaje nepřekračují
částku 200 DEM.

K nákladům řízení
Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky hlavního řízení, povahu incidenčního řízení vzhledem ke sporu probíhajícímu
před předkládajícím soudem, je  k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných
vyjádření Soudnímu dvoru než vyjádření uvedených účastníků řízení se nenahrazují.
Z těchto důvodů, Soudní dvůr (šestý senát) rozhodl takto:
Článek 34 nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (EHS) č. 1408/71
o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, na osoby samostatně výdělečně činné a na jejich rodinné
příslušníky pohybující se v rámci Společenství, v pozměněném úplném znění obsaženém v nařízení Rady (EHS) č. 2001/83 ze dne
2. června 1983 a ve znění nařízení Rady (ES) č. 1399/1999 ze dne 29. dubna 1999 musí být vykládán tak, že nebrání praxi zdravotní
pojišťovny prováděné v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů a spočívající v úplné náhradě výdajů na zdravotní péči vynaložených
jejími pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto  výdaje nepřesáhnou částku 200 DEM.
Podpisy.
*
Jednací jazyk:  němčina.