CELEX: 62007CJ0169
Svoboda usazování
Sociální zabezpečení
Vnitrostátní zdravotní systém financovaný státem
Systém věcných dávek
Systém náhrady nákladů vynaložených pojištěncem
Povolení ke zřízení soukromé polikliniky poskytující ambulantní zubní péči
Kritérium hodnocení potřebnosti zřízení zdravotnického zařízení
Cíl udržet kvalitní, vyrovnanou a všem dostupnou službu lékařské nebo nemocniční péče
Cíl předcházet riziku závažného porušení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení
Soudržnost
Proporcionalita

Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu článků 43 ES a 48 ES.
Tato žádost byla předložena v rámci sporů mezi společností Hartlauer Handelsgesellschaft mbH (dále jen „Hartlauer“), na straně jedné, a Wiener Landesregierung (vládou Spolkové země Vídeň) a Oberösterreichische Landesregierung (vládou Spolkové země Horní Rakousy), na straně druhé, ohledně rozhodnutí těchto vlád, kterými se zamítá udělit společnosti Hartlauer povolení ke zřízení a k provozování samostatných zubních poliklinik.
Vnitrostátní právní rámec
Podmínky, jimiž se řídí zakládání a provozování zdravotnických zařízení, jsou na spolkové úrovni stanoveny zákonem o zdravotnických zařízeních (Krankenanstaltengesetz, BGBl. 1/1957), ve znění zákona zveřejněného v BGBl. I, 5/2001 (dále jen „KAG“), následně nazvaném „zákon o zdravotnických a léčebných zařízeních“ (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz), ve znění zákona zveřejněného v BGBl. I, 122/2006 (dále jen „KAKuG“).
Podle § 2 odst. 1 KAG a téhož paragrafu a odstavce KAKuG se „zdravotnickými zařízeními“ (Krankenanstalten) ve smyslu tohoto zákona rozumí mimo jiné „samostatné polikliniky (selbständige Ambulatorien) (radiologická centra, zubní polikliniky a podobná zařízení), což jsou organizačně samostatná zařízení, jejichž cílem je vyšetření nebo léčení osob, jejichž stav nevyžaduje hospitalizaci“.
Ustanovení § 3 KAG stanoví:
„1.   Ke zřízení i k provozování zdravotnického zařízení je nezbytné povolení vlády spolkové země. […]
2.   Povolení ke zřízení zdravotnického zařízení ve smyslu odstavce 1 může být uděleno, pouze jsou-li splněny zejména následující podmínky:
a)
je to potřebné s ohledem na účel zařízení uvedený v žádosti a na předpokládanou nabídku služeb, s ohledem na péči již poskytovanou veřejnými zdravotnickými zařízeními, soukromými veřejně prospěšnými a ostatními zdravotnickými zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, jakož i – jde-li o zřízení zdravotnického zařízení ve formě samostatné polikliniky – s ohledem na péči poskytovanou samostatnými lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, zařízeními zdravotních pojišťoven a zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, a – jde-li o zubní polikliniky – rovněž s ohledem na samostatné ‚Dentisten‘, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou;
[…]“
Ustanovení § 3 odst. 1 a 2 KAKuG přebírá v obdobném znění § 3 odst. 1 a 2 KAG, ale stanoví, že uvedená žádost o povolení bude rovněž přezkoumána s ohledem na plán pro zdravotnická zařízení dotčené spolkové země, jakož i – jde-li o zřízení zdravotnického zařízení ve formě samostatné polikliniky – rovněž s ohledem na péči poskytovanou odděleními ambulantní péče veřejných zdravotnických zařízení, soukromých veřejně prospěšných a ostatních zdravotnických zařízení, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, jakož i s ohledem na péči poskytovanou zubními lékaři.
V souladu s čl. 12 odst. 1 bodem 1 spolkového ústavního zákona (Bundes-Verfassungsgesetz) přísluší spolkovým zemím, aby přijaly prováděcí zákony a zajistily provedení spolkových právních předpisů o zdravotnických zařízeních.
V době rozhodné z hlediska skutečností relevantních pro vyřešení sporu mezi společností Hartlauer a Wiener Landesregierung byl použitelným zákonem KAG. Tento zákon byl proveden zákonem Spolkové země Vídeň o zdravotnických zařízeních z roku 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987, LGBl. 23/1987), ve znění zákona zveřejněného v LGBl. 48/2001 (dále jen „Wr. KAG“).
Ustanovení § 4 odst. 2 Wr. KAG stanoví:
„[…] povolení ke zřízení zdravotnického zařízení[, jako je samostatná poliklinika,] může být uděleno pouze za podmínek a v souladu se závazky nezbytnými z hlediska poznatků lékařské vědy a z hlediska potřeb řádného provozu zdravotnického zařízení pouze tehdy,
a)
je-li to potřebné s ohledem na účel zařízení uvedený v žádosti a na předpokládanou nabídku služeb, s ohledem na péči již poskytovanou veřejnými zdravotnickými zařízeními, soukromými veřejně prospěšnými a ostatními zdravotnickými zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, jakož i – jde-li o zřízení zdravotnického zařízení ve formě samostatné polikliniky – s ohledem na péči poskytovanou samostatnými lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, zařízeními zdravotních pojišťoven a zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, a – jde-li o zubní polikliniky – rovněž s ohledem na samostatné ‚Dentisten‘, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou.
[…]“
V době rozhodné z hlediska skutečností relevantních pro vyřešení sporu mezi společností Hartlauer a Oberösterreichische Landesregierung byl použitelným zákonem KAKuG. Tento zákon byl proveden zákonem Spolkové země Horní Rakousy o zdravotnických zařízeních z roku 1997 (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997, LGBl. 132/1997), ve znění zákona zveřejněného v LGBl. 99/2005 (dále jen „OöKAG“).
Ustanovení § 5 OöKAG stanoví:
„[…] povolení ke zřízení zdravotnického zařízení je uděleno,
1.
je-li to potřebné ve smyslu odstavce 2,
[…]
2.
Zda je zřízení zdravotnického zařízení s účelem uvedeným v žádosti a s předpokládanou nabídkou služeb potřebné, se posuzuje s přihlédnutím k horní hranici počtu lůžek stanovené v plánu pro zdravotnická zařízení Spolkové země Horní Rakousy […] s ohledem na péči, která je již v přiměřené vzdálenosti poskytována veřejnými zdravotnickými zařízeními, soukromými veřejně prospěšnými a ostatními zdravotnickými zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, jakož i – jde-li o zřízení zdravotnického zařízení ve formě samostatné polikliniky – s ohledem na péči poskytovanou odděleními ambulantní péče výše uvedených zdravotnických zařízení a samostatnými lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, zařízeními zdravotních pojišťoven a zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, a – jde-li o zubní polikliniky – rovněž s ohledem na samostatné ‚Dentisten‘, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou. […].“
Ustanovení § 3 odst. 1 zákona o lékařích z roku 1998 (Ärztegesetz 1998, BGBl. I, 169/1998), ve znění zákona zveřejněného v BGBl. I, 110/2001, stanoví, že samostatný výkon povolání lékaře je vyhrazen výlučně všeobecným lékařům, lékařům s aprobací, jakož i odborným lékařům.
Ustanovení § 52a tohoto zákona stanoví, že spolupráce mezi lékaři je přípustná v rámci společné praxe se samostatným oprávněním k výkonu povolání (dále jen „společná praxe“). Oprávnění společné praxe k výkonu povolání vyplývá z oprávnění lékařů a „Dentisten“, kteří jsou osobně ručícími společníky uvedené ordinace. Tato spolupráce musí mít právní formu veřejné obchodní společnosti. Osobně ručícími společníky společné praxe mohou být pouze lékaři a „Dentisten“ oprávnění k samostatnému výkonu svého povolání.
Ustanovení § 26 odst. 1 zákona o zubních lékařích (Zahnärztegesetz, BGBl. I, 126/2005), který nabyl účinnosti dne 1. ledna 2006, ve znění zákona zveřejněného v BGBl. I, 80/2006, stanoví:
„Spolupráce příslušníků povolání zubního lékaře, kteří toto povolání vykonávají samostatně ve smyslu § 24 odst. 1, je rovněž přípustná v rámci společné praxe se samostatným oprávněním k výkonu povolání, která musí mít právní formu veřejné obchodní společnosti ve smyslu § 1 zákona o společnostech za účelem zisku […]. Pouze příslušníci povolání zubního lékaře, jakož i lékaři oprávnění k samostatnému výkonu svého povolání mohou být osobně ručícím společníkem společné praxe. Žádná jiná osoba nemůže být společníkem společné praxe ani se podílet na obratu nebo zisku.“
Zřízení společné praxe nepodléhá žádnému přezkumu potřebnosti ve smyslu výše uvedených právních předpisů.
Pokud jde o úhradu lékařské péče v rámci sociálního zabezpečení, z předkládacího rozhodnutí vyplývá, že platný režim využívá hlavně systému věcných dávek („Sachleistungssystem“). V rámci tohoto systému jsou subjekty sociálního zabezpečení povinny přijmout opatření, které má pojištěncům umožnit využívat služeb lékařské péče, aniž by museli platit odměny poskytovateli péče. V rámci uvedeného systému jsou tyto služby poskytovány buď zařízeními subjektů sociálního zabezpečení, nebo samostatnými zařízeními nebo lékaři, se kterými tyto subjekty uzavřely smlouvu a kteří poskytují tyto služby na jejich účet (dále jen „lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou“).
Systém věcných dávek je doplněn systémem náhrady nákladů vynaložených pojištěncem („Kostenerstattungssystem“). Podle tohoto systému mají subjekty sociálního zabezpečení povinnost nahradit náklady na lékařskou péči vynaložené pojištěnci v případě, že se pojištěnci namísto toho, aby konzultovali lékaře, který je ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, obrátili na lékaře, který v takovém vztahu není, a dohodli se s ním na odměně. Pojištěnec má pak právo na to, aby subjekt sociálního zabezpečení nahradil náklady, které pojištěnec vynaložil, až do maximální výše, která obecně odpovídá 80 % částky, která by byla účtována, kdyby byla léčba svěřena lékaři, který je ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou.
Spory v původním řízení a předběžné otázky
Rozhodnutím ze dne 29. srpna 2001 zamítla Wiener Landesregierung žádost předloženou společností Hartlauer se sídlem v Německu, aby jí bylo povoleno zřídit soukromé zdravotnické zařízení ve formě zubní polikliniky ve 21. obvodu Vídně. Wiener Landesregierung se v tomto ohledu opírala o § 4 Wr. KAG a o zprávu vypracovanou znalcem správy v oblasti zdravotnictví. Podle této zprávy byla zubní péče ve Vídni dostatečným způsobem zajištěna veřejnými zdravotnickými zařízeními, soukromými veřejně prospěšnými zařízeními a ostatními lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, se srovnatelnou nabídkou služeb. Toto posouzení bylo provedeno na základě poměru mezi počtem obyvatel a počtem zubních lékařů, který činil 2207 obyvatel na jednoho zubního lékaře. Wiener Landesregierung, která vycházela ze zjištění uvedeného znalce, dospěla k závěru, že zdravotnické zařízení, o jehož zřízení bylo požádáno, nebude mít za účinek podstatné zrychlení, posílení nebo zlepšení poskytování lékařské péče v oblasti zubního lékařství pacientům s bydlištěm ve Vídni, a že tedy jeho zřízení není potřebné.
Z obdobných důvodů zamítla Oberösterreichische Landesregierung rozhodnutím ze dne 20. září 2006 žádost předloženou společností Hartlauer, aby jí bylo povoleno zřídit zubní polikliniku ve Welsu. Přezkum této žádosti byl proveden na základě zjištěné čekací doby na návštěvu poskytovatelů uvedených v § 5 odst. 2 OöKAG, včetně poskytovatelů služeb ambulantní péče dotčených zdravotnických zařízení.
Hartlauer podala proti každému z těchto rozhodnutí žalobu k Verwaltungsgerichtshof, který obě věci spojil ke společnému projednání.
Uvedený soud si klade otázku ohledně slučitelnosti vnitrostátních pravidel dotčených v původním řízení, vymezujících potřebnost zřizování zdravotnických zařízení, s článkem 43 ES, jakož i otázku, jaký dopad na tuto slučitelnost má ta okolnost, že při posouzení této potřebnosti § 5 odst. 2 OöKAG nyní ukládá povinnost zohlednit rovněž péči poskytovanou odděleními ambulantní péče některých zdravotnických zařízení, což má za následek další ztížení přístupu nového uchazeče na dotčený trh.
Za těchto okolností Verwaltungsgerichtshof rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžné otázky:
„1)
Brání článek 43 ES (vykládaný ve spojení s článkem 48 ES) uplatnění vnitrostátního pravidla, podle něhož je ke zřízení soukromého zdravotnického zařízení ve formě samostatné zubní polikliniky (zubní polikliniky) nutné povolení a toto povolení musí být zamítnuto, pokud s ohledem na účel zařízení uvedený v žádosti a předpokládanou nabídku služeb není zřízení této zubní polikliniky potřebné s ohledem na péči již poskytovanou samostatnými lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, zařízeními zdravotních pojišťoven a zařízeními, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, jakož i ‚Dentisten‘, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou?
2)
Změní se něco na odpovědi na první otázku, pokud ověření potřebnosti musí krom toho zohlednit i péči poskytovanou odděleními ambulantní péče veřejných zdravotnických zařízení, soukromých veřejně prospěšných a ostatních zdravotnických zařízení, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou?“
K předběžným otázkám
K přípustnosti
Na jednání rakouská vláda zpochybnila přípustnost žádosti o rozhodnutí o předběžné otázce, když tvrdila, že se Hartlauer dovolává pravidel Společenství zneužívajícím způsobem. V projednávané věci byl totiž přeshraniční prvek vytvořen uměle, neboť Hartlauer je dceřinou společností rakouské společnosti, která se hodlá znovu usadit v Rakousku a která tuto dceřinou společnost zřídila pouze za tím účelem, aby její situace spadala do oblasti působnosti práva Společenství.
V tomto ohledu je třeba připomenout, že je věcí pouze vnitrostátních soudů, jimž byl spor předložen a jež musí nést odpovědnost za soudní rozhodnutí, které bude vydáno, posoudit s ohledem na konkrétní okolnosti věci jak nezbytnost rozhodnutí o předběžné otázce pro vydání jejich rozsudku, tak i relevanci otázek, které kladou Soudnímu dvoru. V důsledku toho, jestliže se položené otázky týkají výkladu práva Společenství, je Soudní dvůr v zásadě povinen rozhodnout (viz zejména rozsudky ze dne 13. března 2001, PreussenElektra,
C-379/98, Recueil, s. I-2099
, bod 38, a ze dne , Kapper,
C-476/01, Recueil, s. I-5205
, bod 24).
Soudní dvůr může odmítnout rozhodnutí o předběžné otázce položené vnitrostátním soudem pouze tehdy, pokud je zejména zjevné, že výklad nebo posouzení platnosti pravidla Společenství, o které vnitrostátní soud žádá, nemají žádný vztah k realitě nebo předmětu sporu v původním řízení nebo jestliže se jedná o hypotetický problém (rozsudek ze dne 3. června 2008, Intertanko a další,
C-308/06, Sb. rozh. s. I-4057
, bod 32 a citovaná judikatura).
V projednávané věci není zjevné, že by žádaný výklad neměl žádný vztah k realitě nebo předmětu sporů v původním řízení nebo že by se jednalo o hypotetický problém.
Za těchto okolností musí být žádost o rozhodnutí o předběžné otázce považována za přípustnou.
K první otázce
Podstatou této otázky předkládajícího soudu je, zda články 43 ES a 48 ES brání takovým vnitrostátním předpisům, jako jsou předpisy dotčené v původním řízení, podle nichž je ke zřízení soukromého zdravotnického zařízení ve formě samostatné zubní polikliniky nutné povolení a podle nichž musí být toto povolení zamítnuto, pokud vzhledem k péči již poskytované lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, není zřízení této polikliniky potřebné.
Úvodní poznámky
Zaprvé je třeba připomenout, že jak z judikatury, tak z čl. 152 odst. 5 ES vyplývá, že právo Společenství nezasahuje do pravomoci členských států uspořádat své systémy sociálního zabezpečení a přijmout zejména předpisy určené k organizaci a poskytování zdravotnických služeb a služeb lékařské péče. V rámci výkonu této pravomoci však členské státy musí dodržovat právo Společenství, zejména ustanovení Smlouvy o ES týkající se svobody pohybu, včetně svobody usazování. Uvedená ustanovení členským státům zakazují zavádět nebo ponechat v platnosti neodůvodněná omezení výkonu těchto svobod v oblasti zdravotní péče (viz v tomto smyslu rozsudky ze dne 7. února 1984, Duphar a další,
238/82, Recueil, s. 523
, bod 16; ze dne , Watts,
C-372/04, Sb. rozh. s. I-4325
, body 92 a 146, jakož i ze dne , Komise v. Německo,
C-141/07, Sb. rozh. s. I-6935
, body 22 a 23).
V souladu s ustálenou judikaturou musí být při posuzování dodržení této povinnosti zohledněna skutečnost, že členský stát může rozhodnout o úrovni, na které zamýšlí zajistit ochranu zdraví, a způsobu, jímž má být této úrovně dosaženo. Vzhledem k tomu, že se tato úroveň může v jednotlivých členských státech lišit, je třeba členským státům přiznat prostor pro uvážení (výše uvedený rozsudek Komise v. Německo, bod 51 a citovaná judikatura).
Zadruhé je třeba upřesnit, že se spory v původním řízení týkají požadavku, podle něhož se za účelem pouhého zřízení samostatné zubní polikliniky vyžaduje povolení založené na kritériu potřeb obyvatelstva, bez ohledu na otázku, zda toto zařízení může následně uzavřít smlouvu se subjektem sociálního zabezpečení, která by mu umožnila poskytovat služby lékařské péče v rámci systému věcných dávek. V tomto ohledu Hartlauer tvrdí, že zamýšlí poskytovat péči v rámci systému náhrady nákladů vynaložených pojištěncem a že se nesnaží dosáhnout postavení zařízení, které je ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou.
Je tedy třeba přezkoumat, zda uvedený požadavek představuje omezení ve smyslu článku 43 ES, a případně přezkoumat, zda může být takové omezení odůvodněné.
K existenci omezení svobody usazování
Podle ustálené judikatury brání článek 43 ES veškerým vnitrostátním opatřením, která, i když se použijí bez diskriminace na základě státní příslušnosti, mohou bránit příslušníkům členských států Společenství ve výkonu svobody usazování zaručené Smlouvou nebo jej učinit méně přitažlivým (viz zejména rozsudky ze dne 14. října 2004, Komise v. Nizozemsko,
C-299/02, Sb. rozh. s. I-9761
, bod 15, a ze dne , Komise v. Řecko,
C-140/03, Sb. rozh. s. I-3177
, bod 27).
Vnitrostátní právní úprava, která založení podniku jiného členského státu podřizuje požadavku předchozího vydání povolení, představuje omezení ve smyslu článku 43 ES, neboť může tomuto podniku bránit ve výkonu svobody usazování tím, že mu brání ve volném výkonu jeho činnosti prostřednictvím stálé provozovny.
Jednak se totiž uvedený podnik vystavuje riziku, že bude muset nést dodatečné právní a finanční náklady, které s sebou nese každé vydání takového povolení. A jednak vyhrazuje vnitrostátní právní úprava výkon samostatně výdělečné činnosti některým hospodářským subjektům, které splňují předem stanovené požadavky, jejichž dodržení je podmínkou pro vydání tohoto povolení (viz, pokud jde o volné poskytování služeb, rozsudky ze dne 25. července 1991, Säger,
C-76/90, Recueil, s. I-4221
, bod 14, a ze dne , Komise v. Rakousko,
C-168/04, Sb. rozh. s. I-9041
, bod 40).
Mimoto Soudní dvůr již rozhodl, že pokud vnitrostátní právní úprava podřizuje výkon činnosti podmínce hospodářské nebo sociální potřebnosti této činnosti, představuje tato úprava překážku, jelikož směřuje k omezení počtu poskytovatelů služeb (viz v tomto smyslu rozsudky ze dne 27. září 2001, Gloszczuk,
C-63/99, Recueil, s. I-6369
, bod 59, a ze dne , Komise v. Francie,
C-255/04, Sb. rozh. s. I-5251
, bod 29).
Ve sporech v původním řízení podřizuje vnitrostátní právní úprava zřízení takového zdravotnického zařízení, jako je samostatná zubní poliklinika, požadavku předchozího vydání správního povolení. Tato úprava mimoto stanoví, že takové povolení může být uděleno, pouze pokud zřízení nového zařízení „je potřebné“ s ohledem na péči již poskytovanou zejména lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou.
Tato právní úprava odrazuje podniky jiných členských států, nebo dokonce brání těmto podnikům ve výkonu jejich činnosti na území Rakouské republiky prostřednictvím stálého zdravotnického zařízení. V projednávané věci mělo její použití ten účinek, že společnost Hartlauer byla v tomto členském státě zbavena veškerého přístupu na trh zubní péče.
V důsledku toho představuje uvedená právní úprava omezení svobody usazování ve smyslu článku 43 ES bez ohledu na namítanou neexistenci diskriminace na základě státní příslušnosti dotyčných příslušníků povolání.
Za těchto okolností je třeba přezkoumat, zda mohou být sporná ustanovení objektivně odůvodněna.
K odůvodnění omezení svobody usazování
Oberösterreichische Landesregierung, jakož i rakouská a norská vláda tvrdí, že požadavek, podle něhož se ke zřízení samostatné zubní polikliniky vyžaduje předchozí vydání povolení, je oprávněný z důvodů souvisejících s ochranou zdraví. Tento systém zaručuje kvalitní, vyváženou a všem dostupnou službu lékařské péče a zajišťuje finanční rovnováhu sociálního zabezpečení, jelikož subjektům sociálního zabezpečení umožňuje kontrolovat náklady tak, že je mohou přizpůsobit plánovaným potřebám.
Takový požadavek je totiž nezbytný pro zachování základů systému lékařské péče zavedeného rakouským zákonodárcem, který zvolil upřednostnit systém věcných dávek, jakož i poskytování lékařské péče obyvatelstvu subjekty financovanými z veřejných prostředků. Poskytování péče tedy musí být zajišťováno hlavně lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou. Nekontrolované rozšíření nabídky v důsledku zřizování nových samostatných zubních poliklinik by přitom mělo neblahé důsledky pro hospodářskou situaci těchto lékařů, a tudíž i pro přístup pacientů ke službám lékařské péče poskytovaným uvedenými lékaři na celém území státu, jelikož by je takové polikliniky do určité míry vytlačily z trhu.
Rakouská vláda rovněž tvrdí, že tato omezení jsou nutná z důvodu, že v oblasti ochrany zdraví se běžné tržní zákonitosti uplatní pouze velmi omezeně a selhání trhu jsou častá. V této oblasti zejména neplatí zákon nabídky a poptávky. Poptávka je vyvolána nabídkou, takže zvýšení nabídky nezpůsobí snížení cen ani rozdělení téhož objemu služeb mezi více poskytovatelů, ale zvýšení objemu služeb při stálých cenách. Nekontrolované zvýšení počtu poskytovatelů služeb lékařské péče by tak subjektům sociálního zabezpečení přineslo nekontrolovatelné výdaje. Tyto subjekty nicméně nemají možnost přijmout regulační opatření prostřednictvím politiky uzavírání smluv vzhledem k tomu, že i když nenavrhnou novým poskytovatelům podepsání smlouvy, budou v rámci systému náhrady nákladů vynaložených pojištěncem povinny hradit částky, které jsou téměř totožné s částkami, které jsou vypláceny v rámci systému věcných dávek. Z toho plyne bezprostřední ohrožení finanční způsobilosti systému sociálního zabezpečení.
V tomto ohledu je nutné připomenout, že omezení svobody usazování, které se použije bez diskriminace na základě státní příslušnosti, může být oprávněné na základě naléhavých důvodů obecného zájmu za podmínky, že je vhodné k zaručení uskutečnění cíle, který sleduje, a že nepřekračuje meze toho, co je k dosažení tohoto cíle nezbytné (výše uvedený rozsudek Komise v. Řecko, bod 34 a citovaná judikatura).
V projednávané věci je nesporné, že se systém předchozího udělení povolení dotčený v původním řízení použije bez diskriminace na základě státní příslušnosti.
Krom toho, ochrana zdraví patří mezi naléhavé důvody obecného zájmu, které podle čl. 46 odst. 1 ES mohou odůvodnit omezení svobody usazování.
Z judikatury vyplývá, že do působnosti této výjimky mohou v rozsahu, v němž přispívají k dosažení vysoké úrovně ochrany zdraví, spadat konkrétně dva cíle, a sice jednak cíl zachovat kvalitní, vyváženou a všem dostupnou službu lékařské nebo nemocniční péče, a jednak cíl předcházet riziku závažného porušení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Watts, body 103 a 104, jakož i citovaná judikatura).
Pokud jde o první z těchto cílů, článek 46 ES zejména členským státům umožňuje omezit poskytování služeb lékařské a nemocniční péče v rozsahu, v němž je zachování určité léčebné kapacity nebo určité úrovně medicíny na území státu zásadní pro ochranu zdraví, nebo dokonce pro přežití obyvatelstva (viz v tomto smyslu rozsudek ze dne 13. května 2003, Müller-Fauré a van Riet,
C-385/99, Recueil, s. I-4509
, bod 67, jakož i výše uvedený rozsudek Watts, bod 105).
Pokud jde druhý z těchto cílů, je třeba připomenout, že plánování služeb lékařské péče, jehož je požadavek, podle něhož se ke zřízení nového zdravotnického zařízení vyžaduje povolení, důsledkem, má za cíl zajistit kontrolu výdajů a zabránit, nakolik je to možné, jakémukoliv plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji, jelikož odvětví lékařské péče s sebou nese značné výdaje a musí uspokojovat rostoucí potřeby, zatímco finanční prostředky, které lze věnovat na zdravotní péči, nejsou bez ohledu na použitý způsob financování neomezené (viz, pokud jde o nemocniční péči v rámci volného poskytování služeb, výše uvedené rozsudky Müller-Fauré a van Riet, bod 80, jakož i Watts, bod 109).
V důsledku toho je třeba ověřit, zda omezení dotčená v původním řízení jsou vhodnými opatřeními zaručujícími uskutečnění cílů zachovat kvalitní, vyváženou a všem dostupnou službu lékařské péče a předejít riziku závažného porušení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení.
V tomto ohledu nelze od počátku vyloučit – jak již Soudní dvůr rozhodl v případě nemocničních zařízení (rozsudek ze dne 12. července 2001, Smits a Peerbooms,
C-157/99, Recueil, s. I-5473
, body 76 až 80, a výše uvedený rozsudek Watts, body 108 až 110) –, že by zařízení ambulantní péče, jako jsou ordinace lékařů a polikliniky, mohla být rovněž předmětem plánování.
Plánování, v jehož rámci se ke zřízení nových poskytovatelů péče vyžaduje předchozí udělení povolení, se totiž může ukázat jako nezbytné za účelem vyplnění případných mezer v přístupu k ambulantní péči a za účelem zamezení vytváření zařízení zdvojujících již existující zařízení, aby bylo zajištěno poskytování lékařské péče přizpůsobené potřebám obyvatelstva, vztahující se na veškeré území a zohledňující zeměpisně odloučené a jinak znevýhodněné regiony.
Za týmž účelem je členský stát oprávněn zorganizovat služby lékařské péče s upřednostněním systému věcných dávek, aby měl každý pacient na celém území státu snadný přístup ke službám lékařů, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou.
Tomu, aby bylo uznáno, že dotčené právní předpisy jsou vhodné k zaručení uskutečnění výše uvedených cílů, však v projednávané věci brání dvojí úvaha.
Zaprvé je třeba připomenout, že vnitrostátní právní předpisy jsou vhodné k zaručení uskutečnění dovolávaného cíle pouze tehdy, pokud opravdu odpovídají snaze jej dosáhnout soudržným a systematickým způsobem (viz v tomto smyslu rozsudky ze dne 6. března 2007, Placanica a další,
C-338/04, C-359/04 a C-360/04, Sb. rozh. s. I-1891
, body 53 a 58, a ze dne , Corporación Dermoestética,
C-500/06, Sb. rozh. s. I-5785
, body 39 a 40).
Z § 3 odst. 1 a 2 KAG a z téhož paragrafu a týchž odstavců KAKuG, které byly provedeny § 4 Wr. KAG a § 5 OöKAG, přitom vyplývá, že se předchozí povolení na základě vyhodnocení potřeb trhu vyžaduje ke zřízení a provozování nových samostatných zubních poliklinik bez ohledu na jejich velikost, a že zřízení nových skupinových praxí naopak nepodléhá žádnému povolovacímu režimu, a to nezávisle na jejich velikosti.
Z předkládacího rozhodnutí však vyplývá, že prostory a hmotné vybavení společných praxí a prostory, jakož i hmotné vybavení zubních poliklinik mohou být srovnatelné a že pacient v mnohých případech mezi těmito zařízeními nerozezná žádný rozdíl.
Krom toho, skupinové praxe zpravidla poskytují stejné služby lékařské péče jako zubní polikliniky a podléhají stejným podmínkám trhu.
Stejně tak, skupinové praxe a zubní polikliniky mohou mít srovnatelný lékařský personál. Je pravda, že lékaři poskytující služby lékařské péče v rámci společné praxe jsou osobně ručícími společníky a jsou oprávněni vykonávat povolání zubního lékaře samostatně, zatímco lékaři vykonávající svou činnost v poliklinice jsou zaměstnanci. Ze spisu předloženého Soudnímu dvoru však nevyplývá, že by tato okolnost měla nějaký dopad na povahu a objem poskytovaných služeb.
Vzhledem k tomu, že se obě tyto kategorie poskytovatelů mohou vyznačovat srovnatelnými vlastnostmi, jakož i srovnatelným počtem lékařů a poskytovat rovnocenný objem služeb lékařské péče, mohou tak mít obdobný dopad na dotčeném trhu služeb lékařské péče, a mohou tedy rovnocenným způsobem ovlivňovat hospodářskou situaci lékařů, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, v některých zeměpisných oblastech, a tudíž i uskutečnění cílů plánování sledovaných příslušnými orgány.
Tato nesoudržnost se rovněž dotýká uskutečnění cíle předejít riziku závažného porušení finanční rovnováhy vnitrostátního systému sociálního zabezpečení. Dokonce i za předpokladu, že by nekontrolované zakládání samostatných zubních poliklinik mohlo vyústit v podstatné zvýšení objemu poskytovaných služeb lékařské péče při stálých cenách hrazených tímto systémem, totiž rakouská vláda neuplatnila žádnou okolnost, která by mohla vysvětlit, proč by takový účinek mohlo mít zakládání uvedených poliklinik, nikoliv však zakládání skupinových praxí.
Poskytování zubní péče v těchto samostatných poliklinikách se ostatně může ukázat jako racionálnější vzhledem ke způsobu jejich organizace, vzhledem k počtu lékařů, jakož i ke společnému využití lékařského zařízení a vybavení, které jim umožňují snížit provozní náklady. Tyto polikliniky tak mohou v zásadě poskytovat služby lékařské péče za méně nákladných podmínek než zejména samostatní lékaři, kteří takovými možnostmi nedisponují. Poskytování péče těmito zařízeními proto může mít za důsledek efektivnější použití veřejných prostředků vyčleněných do právního režimu zdravotního pojištění.
Za těchto podmínek je třeba určit, že vnitrostátní právní úprava dotčená v původním řízení nesleduje dovolávané cíle soudržným a systematickým způsobem, jelikož na rozdíl od toho, co platí v případě nových zubních poliklinik, zakládání skupinových praxí nepodřizuje režimu předchozího udělení povolení.
Zadruhé, z ustálené judikatury vyplývá, že režim předchozího udělení správního povolení nemůže vnitrostátní orgány opravňovat k diskrečnímu počínání, které by mohlo zbavit předpisy Společenství, zejména předpisy týkající se takové základní svobody, jako je základní svoboda dotčená v původním řízení, jejich užitečného účinku. Aby byl proto režim předchozího udělení správního povolení oprávněný, přestože se od takové základní svobody odchyluje, musí se zakládat na objektivních, nediskriminačních a předem známých kritériích, která zajišťují, aby byly pro výkon posuzovací pravomoci vnitrostátními orgány stanoveny dostatečné meze (viz v tomto smyslu zejména rozsudek ze dne 20. února 2001, Analir a další,
C-205/99, Recueil, s. I-1271
, body 37 a 38, a výše uvedený rozsudek Müller-Fauré a van Riet, body 84 a 85).
Ve sporech v původním řízení je třeba uvést, že dotčené právní předpisy podřizují vydání oprávnění zřídit novou zubní polikliniku jediné podmínce, totiž podmínce potřebnosti služeb poskytovaných tímto novým zařízením. Tato podmínka vyplývá z § 3 odst. 2 KAG, jakož i z téhož paragrafu a odstavce KAKuG a byla převzata právními předpisy dotčených spolkových zemí v § 4 Wr. KAG a § 5 OöKAG.
Ze spisu předloženého Soudnímu dvoru vyplývá, že splnění uvedené podmínky se v praxi ověřuje na základě různých kritérií v závislosti na dotčené spolkové zemi.
Ve Spolkové zemi Vídeň se proto posouzení potřebnosti provádí na základě počtu pacientů na zubního lékaře v zóně obslužnosti. Ve Spolkové zemi Horní Rakousy se zakládá na délce čekací doby na návštěvu takového lékaře.
Pokud jde o Spolkovou zemi Vídeň, je však nutné konstatovat, že dotčený počet pacientů není ani nijak stanoven, ani s ním nejsou dotčené osoby nijak předem seznámeny.
Ve Spolkové zemi Horní Rakousy se příslušné posouzení provádí na základě odpovědí zubních lékařů majících svou praxi ve spádové oblasti samostatné zubní polikliniky, jejíž zřízení je zamýšleno, ačkoli jsou potenciálními přímými soutěžiteli tohoto zařízení. Taková metoda může narušovat objektivitu a nestrannost projednání dotčené žádosti o povolení.
Za těchto podmínek je třeba shledat, že systém předchozího udělení správního povolení dotčený v původním řízení se nezakládá na podmínce, která by byla způsobilá stanovit pro výkon posuzovací pravomoci vnitrostátními orgány dostatečné meze.
Ze všeho předcházejícího vyplývá, že vnitrostátní právní úprava dotčená v původním řízení není vhodná k zaručení uskutečnění cílů zachovat kvalitní, vyváženou a všem dostupnou službu lékařské péče, jakož i předejít riziku závažného porušení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení.
V důsledku toho je třeba na první otázku odpovědět, že články 43 ES a 48 ES brání takovým vnitrostátním předpisům, jako jsou předpisy dotčené v původním řízení, podle nichž je ke zřízení soukromého zdravotnického zařízení ve formě samostatné zubní polikliniky nutné povolení a podle nichž musí být toto povolení zamítnuto, pokud není zřízení takového zařízení potřebné s ohledem na péči již poskytovanou lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, jelikož tyto předpisy takovému systému nepodřizují rovněž skupinové praxe a nezakládají se na podmínce, která by byla způsobilá stanovit pro výkon posuzovací pravomoci vnitrostátními orgány dostatečné meze.
Ke druhé otázce
Vzhledem k odpovědi na první otázku není na druhou otázku namístě odpovídat.
K nákladům řízení
Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky původního řízení, povahu incidenčního řízení ve vztahu ke sporu probíhajícímu před předkládajícím soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných vyjádření Soudnímu dvoru než vyjádření uvedených účastníků řízení se nenahrazují.

Z těchto důvodů Soudní dvůr (velký senát) rozhodl takto:

Články 43 ES a 48 ES brání takovým vnitrostátním předpisům, jako jsou předpisy dotčené v původním řízení, podle nichž je ke zřízení soukromého zdravotnického zařízení ve formě samostatné zubní polikliniky nutné povolení a podle nichž musí být toto povolení zamítnuto, pokud není zřízení takového zařízení potřebné s ohledem na péči již poskytovanou lékaři, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou, jelikož tyto předpisy takovému systému nepodřizují rovněž skupinové praxe a nezakládají se na podmínce, která by byla způsobilá stanovit pro výkon posuzovací pravomoci vnitrostátními orgány dostatečné meze.

Podpisy.
(
*1
) – Jednací jazyk: němčina.