CELEX: 62002CJ0008
Palvelujen tarjoamisen vapaus
Virkamiesten sairaustapauksiin sovellettava korvausjärjestelmä
Toisessa jäsenvaltiossa saatu kylpylähoito
Majoitukseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausunnon laatimiseen liittyvät kustannukset
Korvauksen edellytykset
Korvattavuutta koskeva ennakkovahvistus
Edellytykset
Oikeuttaminen

Verwaltungsgericht Sigmaringen on esittänyt yhteisöjen tuomioistuimelle 28.11.2001 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut
yhteisöjen tuomioistuimeen 11.1.2002, kaksi ennakkoratkaisukysymystä EY 49 ja EY 50 artiklan tulkinnasta.
Nämä kysymykset on esitetty asiassa, jossa kantajana on Leichtle ja vastaajana Bundesanstalt für Arbeit (liittovaltion työvoimavirasto,
jäljempänä Bundesanstalt) ja joka koskee viimeksi mainitun kieltäytymistä korvaamasta sellaisen kylpylähoidon kustannuksia,
johon pääasian kantaja aikoi hakeutua Italiassa.
Kansallinen lainsäädäntö
Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällenissä (sairauden, hoidon, syntymän
ja kuoleman varalta myönnettäviä korvauksia koskevat yleiset soveltamissäännökset) eli niin sanotussa Beihilfevorschriftenissä
(tukisäännökset, jäljempänä BhV), joiden voimassa oleva versio on annettu 10.7.1995 (Gemeinsames Ministerialblatt, s. 470)
ja joita on muutettu viimeksi 20.2.2001 (Gemeinsames Ministerialblatt, s. 186), säännellään liittovaltion virkamiehille ja
tuomareille sekä liittovaltion eläkkeellä oleville virkamiehille sairauden, hoidon, syntymän ja kuoleman osalta maksettavien
korvausten myöntämistä.
BhV:n 1 §:n mukaan kyseiset korvaukset ”täydentävät – – yksityistä sairausvakuutusjärjestelmää”, ja edunsaajien oletetaan
ottaneen yksityisen sairausvakuutuksen.
Hoito korvataan yksityisestä sairausvakuutuksesta tai BhV:ssä tarkoitettujen korvausten avulla siten, että edunsaajille korvataan
niiden maksettaviksi tulleet määrät.
BhV:n 8 §:n otsikko on ”Korvattavat kylpylähoidosta aiheutuneet kustannukset”, ja siinä säädetään seuraavaa:
” – –
2)

Seuraavat annetun kylpylähoidon perusteella syntyneet kustannukset ovat korvattavia:
1. 6 §:n 1 momentin 1–3 kohdan mukaiset kustannukset,
2. asumisesta ja ruoasta aiheutuvat kustannukset enintään 23 kalenteripäivältä, mukaan luettuna matkapäivät, 30 DEM:aan asti
päivässä; – –
3. 6 §:n 1 momentin 9 kohdan mukaiset kustannukset,
4. kylpylähoitomaksut, – –
5. lääkärin loppulausunnosta aiheutuvat kustannukset.
3)

2–5 kohdan kustannukset ovat korvattavia vain silloin,
1. kun terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin lausunnon mukaan kylpylähoito
on välttämätön työkyvyn palauttamiseksi tai pysyttämiseksi vakavan sairastumisen johdosta tai kun huomattavan kroonisen sairauden
perusteella annettava kylpy- ja ilmastohoito on ehdottoman välttämätön ja sitä ei voi korvata joillakin toisilla hoitotoimenpiteillä
eli erityisesti asuinpaikalla tai Bundesumzugskostengesetzissä (liittovaltion laki muuttokustannuksista) tarkoitetulla muuttopaikkakunnalla
annettavalla hoidolla, jolla olisi samat onnistumisen mahdollisuudet.
2. kun korvauksen myöntävä laitos on hyväksynyt ennakolta kustannusten korvattavuuden. Tämä hyväksyminen pätee vain, jos hoidot
ovat alkaneet neljän kuukauden kuluessa tämän päätöksen tiedoksiantamisesta;
– – .
6)

Tässä säännöksessä tarkoitettuja kylpylähoitoja ovat sellaiset hoidot, joita annetaan lääkärin valvonnassa hoitosuunnitelman
mukaisesti terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon sisältyvällä paikkakunnalla, jonne hoidettavan on majoituttava.”
BhV:n 13 §:n otsikko on ”Korvattavat Saksan liittotasavallan ulkopuolella syntyneet kustannukset”, ja siinä säädetään seuraavaa:
”1)

Saksan liittotasavallan ulkopuolella syntyneet kustannukset ovat korvattavia vain silloin, kun kysymys on 6 §:n ja 9–12 §:n
mukaisista kustannuksista, ja nämä kustannukset ovat korvattavissa vain, jos ne olisivat syntyneet ja olleet korvattavia kustannuksia
Saksan liittotasavallassa asuinpaikkakunnalle jäädessä, ja ainoastaan tässä tapauksessa korvattavaan määrään asti.
2)

– –
3)

Saksan liittotasavallan ulkopuolella annetusta hoidosta aiheutuneet 8 §:n 2 momentin 2–5 kohdan mukaiset kustannukset ovat
poikkeuksellisesti korvattavia, kun
1. terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin lausunnolla todistetaan,
että Saksan liittotasavallan ulkopuolella annettu kylpylähoito on olennaisesti suurempien onnistumisen mahdollisuuksien takia
ehdottoman välttämätön, ja
2. kylpyläpaikkakunta on merkitty terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon ja
3. 8 §:ssä asetetut muut edellytykset täyttyvät.
8 §:n 2 momentin 1 ja 3–5 kohdan mukaiset kustannukset ovat korvattavia siitä riippumatta, minkä suuruisia kustannuksia olisi
syntynyt Saksan liittotasavallassa.
4)

– – ”
Kansallisessa tuomioistuimessa vireillä oleva asia ja ennakkoratkaisukysymykset
Leichtle on Bundesanstaltin virkamies. Hän haki Bundesanstaltilta 22.2.2000 Ischian saarella (Italia) annettavaan kylpylähoitoon
liittyvien kustannusten hyväksymistä BhV:ssä tarkoitetuiksi korvattaviksi kustannuksiksi.
Bundesanstalt hylkäsi tämän hakemuksen 29.2.2000 sillä perusteella, ettei BhV:n 13 §:n 3 momentin 1 kohdassa asetettu edellytys
täyttynyt. Bundesanstaltin henkilöstölääkärin mukaan saatavilla olevan lääketieteellisen tiedon perusteella ei voida katsoa,
että Ischian saarella annettavilla hoitotoimenpiteillä olisi huomattavasti suuremmat onnistumisen mahdollisuudet kuin Saksassa
saatavilla olevilla kylpylähoidoilla.
Bundesanstalt hylkäsi Leichtlen tästä päätöksestä tekemän oikaisuvaatimuksen 22.3.2000 tekemällään päätöksellä.
Leichtle nosti Verwaltunsgericht Sigmaringenissä kanteen, jossa se vaati kyseisten päätösten kumoamista. Tämän jälkeen hän
matkusti Ischian saarelle, jossa hän sai kylpylähoitoa 29.4. ja 13.5.2000 välisen ajan.
Kanteensa tueksi Leichtle väittää, että BhV:n 13 §:n 3 momentti on EY 49 ja EY 50 artiklan vastainen. Tämä säännös aiheuttaa
Leichtlen mukaan sen, että asianomaisen henkilön on käytännössä mahdotonta turvautua toisessa jäsenvaltiossa annettavaan hoitoon,
eikä näin syntynyttä palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitusta voida perustella tarpeella turvata tietyn hoitokapasiteetin
tai lääketieteellisen suorituskyvyn ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa.
Bundesanstalt väittää, että täysin vapaa pääsy eurooppalaisiin hoitolaitoksiin vaarantaa saksalaisen terveyskylpyläjärjestelmän
kannattavuuden, lääketieteellisen ja hoidollisen suorituskyvyn sekä lääketieteellisen tason.
Bundesanstalt riitauttaa Leichtlen oikeussuojan tarpeen. Se korostaa, että 239,10 euron kustannuksista, jotka liittyivät kantajan
Ischian saarella saamiin puhtaasti lääketieteellisiin hoitoihin, todettiin korvaukseen oikeuttaviksi 154,41 euron määrä, joten
kyse on yksinomaan liitännäisistä 326,72 euron matkakuluista ja 1 124,84 euron asumiskustannuksista. Bundesanstaltin mukaan
Leichtle ei voi missään tapauksessa vaatia kyseisten kustannusten korvaamista, koska hän sai riidanalaista kylpylähoitoa ilman,
että ehdoton edellytys, joka koskee korvattavuuden vahvistamista etukäteen, olisi täyttynyt.
Verwaltungsgericht Sigmaringen korostaa, etteivät asianosaiset ole kiistäneet sitä, että BhV:n 8 §:n 3 momentin 1 kohdassa
säädetyt terveydelliset edellytykset ovat täyttyneet eli että Leichtlen saama hoito oli välttämätön eikä sitä voitu korvata
muilla hänen asuin- tai työskentelypaikkakunnallaan suoritettavilla hoitotoimenpiteillä, joilla olisi samat onnistumisen mahdollisuudet.
Verwaltungsgericht Sigmaringenin mukaan on myös kiistatonta, että BhV:n 13 §:n 3 momentin 1 kohdassa tarkoitetun edellytyksen
soveltamisen perusteella käsiteltävänä olevassa asiassa on kieltäydyttävä korvattavuuden vahvistamisesta, kun otetaan huomioon
se, että Saksassa, esimerkiksi Bad Stebenissä tai Bad Münster am Steinissa on terveyskylpylöitä, joissa voidaan suorittaa
vaihtoehtoisia hoitoja, jotka vastaavat Leichtlen Italiassa saamaa hoitoa.
Tästä seuraa, että kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian ratkaisu riippuu ensisijaisesti siitä, onko se, että
viimeksi mainitussa säädöksessä korvauksen saamisen edellytykseksi asetetaan tiettyjen muissa jäsenvaltioissa saatuihin kylpylähoitoihin
liittyvien kustannusten osalta erityisiä edellytyksiä, jotka ovat rajoittavampia kuin edellytykset, joita sovelletaan silloin,
kun hoito suoritetaan samassa jäsenvaltiossa, oikeutettua vai EY 49 ja EY 50 artiklan vastaista.
Verwaltungsgericht Sigmaringen toteaa aluksi yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön, erityisesti yhteisöjen tuomioistuimen
asiassa C‑158/96, Kohll, 28.4.1998 antaman tuomion (Kok. 1998, s. I‑1931) ja asiassa C‑157/99, Smits ja Peerbooms, 12.7.2001
antaman tuomion (Kok. 2001, s. I‑5473) perusteella, että edellä mainittu kansallinen säännös rajoittaa lääketieteellisten
palvelujen tarjoamisen vapautta sekä kyseessä olevan virkamiehen että muihin jäsenvaltioihin sijoittautuneiden palvelujen
tarjoajien kannalta.
BhV:n säännöksissä ei tosin kielletä korvauksen myöntämistä toisessa jäsenvaltiossa saadun kylpylähoitojakson aikana suoritetuille
puhtaasti lääketieteellisille hoidoille, jolloin korvauksen määrä on BhV:n 13 §:n 1 momentin ja 8 §:n 2 momentin 1 kohdan
ja 3 momentin mukaisesti rajoitettu määrään, joka olisi maksettu, jos hoidot olisi suoritettu Saksassa. Verwaltungsgericht
Sigmaringenin mukaan sen seurauksena, että korvauksen saamisen edellytyksenä Saksan ulkopuolella saatuun hoitoon liittyvästä
asumisesta, ruoasta, matkakuluista, kylpylähoitomaksuista ja lääkärin loppulausunnosta on korvattavuutta koskeva ennakkovahvistus,
joka myönnetään ainoastaan erittäin tiukoin BhV:n 13 §:n 3 momentin 1 kohdassa vahvistetuin edellytyksin, virkamies ei kuitenkaan
käytännössä voi saada tällaista hoitoa. Edellä mainittuja kustannustekijöitä ei pitäisi arvioida erillään puhtaasti lääketieteellisistä
hoidoista, joihin nämä kustannustekijät väistämättä liittyvät, koska kylpylähoito luonteeltaan edellyttää aikaa, potilaan
matkustamista hoitopaikkakunnalle ja oleskelua siellä, minkä vuoksi se muistuttaa sairaalahoitoa.
Verwaltungsgericht Sigmaringen kysyy tämän vuoksi, onko BhV:n 13 §:n 3 momentin 1 kohdassa tarkoitettu järjestelmä perustamissopimuksen
määräysten valossa perusteltu vai ei.
Verwaltungsgericht Sigmaringen katsoo tältä osin, ettei käsiteltävänä olevassa asiassa esitettyihin kysymyksiin voida vastata
pelkästään edellä mainitussa asiassa Smits ja Peerbooms annetun tuomion perusteella, koska toisin kuin kyseisessä asiassa
kyseessä olleessa kansallisessa järjestelmässä, BhV:ssä ei taata virkamiehille luontoisetuuksia eikä suunnitella esimerkiksi
sopimusjärjestelmän avulla sosiaaliturvajärjestelmää, jota BhV:ssä säädetyin rajoituksin olisi suojattava.
Verwaltungsgericht Sigmaringen pohtii myös, onko sillä Bundesanstaltin väitteellä merkitystä, jonka mukaan täysin vapaa pääsy
eurooppalaisiin terveyskylpylöihin merkitsee saksalaisen terveyskylpyläjärjestelmän kannattavuuden sekä lääketieteellisen
ja hoidollisen suorituskyvyn todellista vaarantamista. Verwaltungsgericht Sigmaringen huomauttaa erityisesti, että yhteisöjen
tuomioistuin totesi asiassa Smits ja Peerbooms antamassaan tuomiossa, ettei voida sallia sitä, että niille kotimaisille sairaaloille,
joiden kanssa vakuutetun sairauskassa ei ole tehnyt sopimusta, annetaan etusija toisten jäsenvaltioiden sairaaloiden kustannuksella.
Jos yhteisöjen tuomioistuin tulkitsee EY 49 ja EY 50 artiklaa siten, että BhV:n 13 §:n 3 momentin 1 kohdassa asetettu erityinen
edellytys on näiden määräysten vastainen, Verwaltungsgericht Sigmaringen katsoo, että tilanteessa, jossa hoidon on osoitettu
olevan lääketieteellisesti välttämätön ja jossa hoidon osalta esitetyllä kysymyksellä pyritään ainoastaan selvittämään, ovatko
korvauksen saamisen edellytyksiä sääntelevät kansalliset säännökset yhteisön oikeuden mukaisia, asianomaista henkilöä ei voida
edellyttää hankkimaan korvattavuutta koskevaa ennakkovahvistusta toimivaltaiselta elimeltä eli tarvittaessa myös toimivaltaiselta
tuomioistuimelta ennen suunnitellun kylpylähoidon saamista. Verwaltungsgericht Sigmaringenin mukaan tämän vuoksi asianomainen
henkilö menettää tosiasiallisen mahdollisuuden saada tällaista hoitoa toisessa jäsenvaltiossa ja näin ollen mahdollisuuden
hyötyä palvelujen tarjoamisen vapautta koskevista yhteisön oikeussäännöistä. Silloin, kun edunsaaja ei voi lykätä kyseistä
hoitoa lääketieteellisistä syistä hallinnollisen menettelyn ja oikeudenkäyntimenettelyn ajaksi, asianomaisen henkilön on tosiasiallisesti
pakko hankkia kylpylähoitoa Saksasta.
Verwaltungsgericht Sigmaringenin mukaan tästä seuraa, että Bundesanstaltin väite, jonka mukaan Leichtlen kanne on jätettävä
tutkimatta sillä perusteella, että hän on saanut riidanalaista kylpylähoitoa hankkimatta etukäteen hoitoon liittyvien kustannusten
korvattavuutta koskevaa vahvistusta, on hylättävä.
Verwaltungsgericht Sigmaringen toteaa, että vaikka Bundesverwaltungsgerichtin (Saksa) oikeuskäytäntö sisältää toteamuksia,
joissa puolletaan tällaista tulkintaa, aiheesta ei ole vakiintunutta kansallista oikeuskäytäntöä, ja kysyy, onko yhteisön
oikeuden mukaan noudatettava kyseistä tulkintaa.
Tässä tilanteessa Verwaltungsgericht Sigmaringen päätti lykätä asian käsittelyä ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavat
ennakkoratkaisukysymykset:
”1)
Onko EY 49 ja EY 50 artiklaa tulkittava siten, että ne ovat esteenä sellaiselle kansalliselle lainsäädännölle (tässä [BhV:n]
13 §:n 3 momentti), jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa annettavan kylpylähoidon kustannukset korvataan vain silloin, kun
Saksan liittotasavallan ulkopuolella annettava kylpylähoito on olennaisesti suurempien menestymisen mahdollisuuksien takia
ehdottoman välttämätön, kun tämä todetaan terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan
lääkärin lausunnossa ja kun kyseinen kylpyläpaikkakunta on merkitty terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon?
2)
Onko EY 49 ja EY 50 artiklaa tulkittava siten, että ne ovat esteenä sellaiselle kansalliselle lainsäädännölle (tässä BhV:n
13 §:n 3 momentin 1 virkkeen 3 kohta luettuna yhdessä BhV:n 8 §:n 3 momentin 2 kohdan kanssa), jonka mukaan kylpylähoitoa
ei voida hyväksyä ennakolta silloin, kun hoito aloitetaan ennen hakumenettelyn tai siihen liittyvän oikeudenkäynnin päättymistä
ja ainoa riitainen kysymys koskee sitä, onko sellainen kansallinen lainsäädäntö sallittu, jonka mukaan muissa Euroopan unionin
jäsenvaltioissa annettavaa kylpylähoitoa ei pidetä korvattavana hoitona?”
Ennakkoratkaisukysymykset
Ensimmäinen kysymys
Ensimmäisellä kysymyksellään ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin pyrkii selvittämään, onko EY 49 ja EY 50 artiklaa
tulkittava siten, että niiden vastainen on pääasiassa kyseessä olevan kaltainen jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan korvauksen
saamisen edellytyksenä toisessa jäsenvaltiossa saadusta kylpylähoidosta aiheutuneista, asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin
ja lääkärin loppulausuntoon liittyvistä kustannuksista on yhtäältä korvattavuutta koskeva ennakkovahvistus, joka myönnetään
ainoastaan, jos terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin lausunnossa
todetaan, että tässä toisessa jäsenvaltiossa annettava kylpylähoito on olennaisesti suurempien menestymisen mahdollisuuksien
takia ehdottoman välttämätön, ja toisaalta se, että kyseinen kylpyläpaikkakunta on merkitty terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn
luetteloon.
Vastattaessa tähän kysymykseen on aluksi huomautettava, että vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan sairaanhoitopalvelut kuuluvat
EY 50 artiklan soveltamisalaan, eikä tässä yhteydessä ole syytä tehdä eroa sen mukaan, onko kysymyksessä sairaalassa vai sen
ulkopuolella annettava hoito (ks. mm. asia C‑368/98, Vanbraekel ym., tuomio 12.7.2001, Kok. 2001, s. I‑5363, 41 kohta; em.
asia Smits ja Peerbooms, tuomion 53 kohta ja asia C‑385/99, Müller-Fauré ja Van Riet, tuomio 13.5.2003, Kok. 2003, s. I‑4509,
38 kohta).
Vaikka on selvää, että yhteisön oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään ja että
silloin kun alaa ei ole yhteisön säännöksillä yhdenmukaistettu, kunkin jäsenvaltion lainsäädännössä voidaan vapaasti vahvistaa
sosiaaliturvaetuuksien myöntämisedellytykset, jäsenvaltioiden on kuitenkin tätä toimivaltaa käyttäessään noudatettava yhteisön
oikeutta (ks. mm. em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 44–46 kohta ja em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 100 kohta
oikeuskäytäntöviittauksineen).
Yhteisöjen tuomioistuin on todennut muun muassa, että EY 49 artikla estää sellaisen kansallisen lainsäädännön soveltamisen,
jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa suoritettujen hoitokulujen korvaaminen edellyttää ennakkolupaa, silloin kun on voitu
havaita, että järjestelmä saa sosiaalivakuutetut luopumaan kääntymästä muissa kuin siinä jäsenvaltiossa, jossa henkilö on
vakuutettu, toimivien hoitopalvelujen tarjoajien puoleen tai jopa estää niitä tekemästä tätä, ellei tästä palvelujen tarjoamisen
vapaudelle johtuvaa rajoitusta voida perustella jollakin EY:n perustamissopimuksessa hyväksytyllä poikkeuksella (ks. mm. em.
asia Kohll, tuomion 33–36 kohta; em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 62, 69 ja 71 kohta sekä em. asia Müller-Fauré ja Van
Riet, tuomion 44 ja 45 kohta).
Käsiteltävänä olevassa asiassa on todettava, ettei ennakkoratkaisukysymys koske toisessa jäsenvaltiossa suoritetun kylpylähoitojakson
aikana toteutettuihin varsinaisiin hoitosuorituksiin liittyvien kustannusten korvaamista, koska käsiteltävänä olevassa asiassa
tällaiset kustannukset on jo korvattu BhV:n säännösten mukaisesti.
Kuitenkin se, että jäsenvaltion lainsäädännössä asetetaan tällaiseen hoitojaksoon liittyvien kustannusten korvaamiselle eri
edellytykset kuin samassa jäsenvaltiossa suoritettuun hoitojaksoon liittyvien kustannusten osalta, tekee sosiaalivakuutetuille
vähemmän houkuttelevaksi hankkia lääketieteellisiä palveluja palveluntarjoajilta, jotka ovat sijoittautuneet muihin jäsenvaltioihin
kuin siihen, jossa henkilö on vakuutettu.
Kuten ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin toteaa, asumiseen ja ruokaan liittyvien kustannusten voidaan todellakin
katsoa kuuluvan olennaisena osana itse kylpylähoitoon. Tältä osin BhV:n 8 §:n 6 momentista ilmenee, että tämän lainsäädännön
perusteella korvaus voidaan myöntää ainoastaan lääkärin valvonnassa ja hoitosuunnitelman mukaisesti terveyskylpylässä suoritetuille
hoitojaksoille, jolloin majoituksen on oltava kylpyläpaikkakunnalla ja liityttävä hoitoon. Samalla tavoin kuin sairaalahoito
voi edellyttää oleskelua sairaalassa, hoitotarkoituksessa suoritettuun kylpylähoitojaksoon voi näin ollen luonnostaan sisältyä
potilaan oleskelu paikkakunnalla.
Lääkärin kylpylähoidon päätyttyä antama lausunto puolestaan liittyy suoraan lääketieteellisiin toimenpiteisiin.
Vaikka matkakulut ja mahdollinen kylpylähoitomaksu eivät ole korvausta lääketieteellisistä toimenpiteistä, eikä niitä lähtökohtaisesti
makseta hoitojen tarjoajille, ne liittyvät erottamattomasti itse hoitojaksoon, koska hoitojakso edellyttää väistämättä, kuten
edellä todettiin, potilaan matkustamista paikkakunnalle ja oleskelua siellä.
Tästä seuraa, että mahdolliset edellytykset, joilla BhV:n kaltaisessa järjestelmässä korvataan näitä eri kustannuksia, voivat
vaikuttaa välittömästi hoitopaikkakunnan valintaan ja näin ollen tämän tyyppisiä palveluja tarjoavan terveyskylpyläkeskuksen
valintaan.
Ensinnäkin sen periaatteen osalta, jonka mukaan asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon
liittyvien kustannusten korvattavuudesta on saatava ennakkovahvistus, kun huomioon ei oteta tällaisen vahvistuksen saamisen
edellytyksiä, on todettava, että BhV:n 8 §:n 3 momentista ja 13 §:n 3 momentista ilmenee, että tätä periaatetta sovelletaan
sekä Saksassa että Saksan ulkopuolella saadusta kylpylähoidosta aiheutuneisiin kustannuksiin. Tästä seuraa, että palvelujen
tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä eli käsiteltävänä olevassa asiassa muissa jäsenvaltioissa sijaitsevissa kylpyläkeskuksissa
ei ole kyseisen edellytyksen vuoksi sellaisenaan vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen pelkästään jäsenvaltion sisällä eli Saksassa
sijaitsevissa kylpyläkeskuksissa (ks. vastaavasti asia C‑381/93, komissio v. Ranska, tuomio 5.10.1994, Kok. 1994, s. I‑5145,
17 kohta; em. asia Kohll, tuomion 33 kohta ja em. asia Smits ja Peerbooms, tuomion 61 kohta).
Toiseksi on todettava, että niitä BhV:ssä asetettuja edellytyksiä, joilla Saksan ulkopuolella saadusta kylpylähoidosta aiheutuneiden
asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon liittyvien kustannusten korvattavuutta koskeva
ennakkovahvistus voidaan saada, on BhV:n 8 §:n 3 momentin ja 13 §:n 3 momentin mukaan kaksi.
Ensimmäisessä näistä edellytyksistä edellytetään joko, että terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan
tarkastavan lääkärin lausunnossa todetaan, että kylpylähoito on välttämätön virkamiehen työkyvyn palauttamiseksi tai pysyttämiseksi
vakavan sairastumisen johdosta, tai että huomattavan kroonisen sairauden perusteella annettava kylpy- ja ilmastohoito on ehdottoman
välttämätön eikä sitä voida korvata joillakin toisilla hoitotoimenpiteillä eli erityisesti asuinpaikalla tai työskentelypaikkakunnalla
annettavalla hoidolla, jolla olisi samat onnistumisen mahdollisuudet.
Tältä osin on todettava, että tällaisten edellytysten vuoksi, joita kuten BhV:n 8 §:n 3 momentin 1 kohdasta ja 13 §:n 3 momentin
3 kohdasta ilmenee, sovelletaan erotuksetta Saksassa tai Saksan ulkopuolella annetusta kylpylähoidosta aiheutuneisiin kustannuksiin,
palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä ei ole vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen pelkästään jäsenvaltion sisällä (ks.
vastaavasti tämän tuomion 37 kohdassa mainittu oikeuskäytäntö).
Toista edellytystä, joka on asetettu BhV:n 13 §:n 3 momentin 1 kohdassa, sovelletaan sen sijaan ainoastaan muussa jäsenvaltiossa
kuin Saksassa annetusta kylpylähoidosta aiheutuneisiin kustannuksiin, sillä siinä edellytetään nimenomaisesti, että jotta
kustannukset olisivat korvattavia, terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin
lausunnolla on todettava, että Saksan ulkopuolella annettu kylpylähoito on olennaisesti suurempien onnistumisen mahdollisuuksien
takia ehdottoman välttämätön.
Kuten tämän tuomion 30 kohdassa mainitusta oikeuskäytännöstä seuraa, tällaista edellytystä, joka jo luonteensa vuoksi voi
saada BhV:n soveltamisalaan kuuluvat virkamiehet luopumaan kääntymisestä muissa jäsenvaltioissa toimivien terveyskylpyläkeskusten
puoleen, ei voida hyväksyä, ellei tästä palvelujen tarjoamisen vapaudelle johtuvaa rajoitusta voida perustella perustamissopimuksen
valossa.
Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan silloin, kun kyse on perustamissopimuksessa määrättyyn poikkeukseen perustuvasta perustelusta
taikka yleistä etua koskevasta pakottavasta syystä, on kuitenkin varmistuttava siitä, että tätä varten toteutetuilla toimenpiteillä
ei ylitetä sitä, mikä on objektiivisesti tarpeen tätä varten, ja että tavoitetta ei olisi voitu saavuttaa vähemmän rajoittavilla
säännöillä (ks. em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 68 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Kuten ennakkoratkaisupyynnöstä ilmenee, Bundesanstalt viittaa liittovaltion sisäministeriön kirjeeseen ja katsoo, että täysin
vapaa pääsy eurooppalaisiin hoitolaitoksiin merkitsee saksalaisen terveyskylpyläjärjestelmän taloudellisen tasapainon sekä
lääketieteellisen ja hoidollisen suorituskyvyn todellista vaarantamista. Samoin Espanjan hallitus väittää kirjallisissa huomautuksissaan,
että riidanalainen edellytys on perusteltu terveyskylpylöiden kannattavuuden ja Saksan terveyskylpyläalan hoitokapasiteetin
ja lääketieteellisen suorituskyvyn turvaamisen valossa.
On kuitenkin huomautettava, että niiden oikeuttamisperusteiden tueksi, joihin jäsenvaltio voi vedota, on esitettävä kyseisen
jäsenvaltion toteuttaman rajoittavan toimenpiteen soveltuvuutta ja oikeasuhteisuutta koskeva analyysi (asia C‑42/02, Lindman,
tuomio 13.11.2003, 25 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).
Tältä osin on todettava, etteivät ennakkoratkaisupyynnön esittäneen tuomioistuimen yhteisöjen tuomioistuimelle toimittamat
asiakirjat eivätkä yhteisöjen tuomioistuimelle tehdyt huomautukset sisällä täsmällisiä tietoja, joilla voitaisiin tukea väitettä,
jonka mukaan BhV:n 13 §:n 3 momentin 1 kohdan säännös olisi tarpeen kansanterveyden suojelun kannalta välttämättömän hoitokapasiteetin
tai lääketieteellisen suorituskyvyn turvaamiseksi (ks. vastaavasti em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 70 kohta).
Sen perustelun osalta, jonka mukaan on tarpeen välttää sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakava vaarantuminen,
on todettava, ettei yhteisöjen tuomioistuimessa ole esitetty yhtään täsmällistä perustelua sen väitteen tueksi, jonka mukaan
BhV:n 13 §:n 3 momentin 1 kohdan säännös olisi tämän vuoksi tarpeen (ks. vastaavasti em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion
93 kohta).
Lisäksi on muistettava, että ainoastaan jäsenvaltioilla on valta päättää vakuutettujen sairausvakuutuksen kattavuudesta (ks.
vastaavasti em. asia Müller-Fauré ja Van Riet, tuomion 98 kohta). Tämän vuoksi on täysin sallittua, että toisessa jäsenvaltiossa
saadusta kylpylähoidosta aiheutuneiden asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon liittyvien
kustannusten katsotaan olevan korvattavia ainoastaan sellaiseen määrään saakka, jonka osalta kustannukset olisi korvattu,
jos saatavilla oleva ja saman hoidollisen tehon tarjoava hoito olisi annettu Saksassa. Tällainen enimmäismäärä, joka kuten
komissio totesi, voi olla perusteltu sen vuoksi, että valtion korvattavia kustannuksia on rajoitettava siihen, mikä on lääketieteellisesti
välttämätöntä, perustuu objektiiviseen, syrjimättömään ja läpinäkyvään arviointiperusteeseen (em. asia Müller-Fauré ja Van
Riet, tuomion 107 kohta).
Kolmanneksi BhV:n 13 §:n 3 momentin 2 kohdassa asetetun edellytyksen osalta, jonka mukaan kyseisen kylpyläpaikkakunnan on
sisällyttävä terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon, on todettava, että tämä edellytys, jolla kuten julkisasiamies
korosti ratkaisuehdotuksensa 34 kohdassa, pyritään todennäköisesti turvaamaan se, että kyseessä olevat kylpylälaitokset kykenevät
antamaan välttämättömiksi katsottuja hoitoja, koskee myös Saksassa annettaviin kylpylähoitoihin liittyvien kustannusten korvaamista,
kuten BhV:n 8 §:n 6 momentista ilmenee. Tästä seuraa, ettei palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä vaikuta tämän edellytyksen
vuoksi olevan lähtökohtaisesti vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen pelkästään jäsenvaltion sisällä (ks. tämän tuomion 37 kohdassa
mainittu oikeuskäytäntö).
Ennakkoratkaisupyynnön tehneen tuomioistuimen on kuitenkin tarkastettava erityisesti niiden edellytysten osalta, joita kylpyläpaikkakuntien
sisällyttämiselle tällaiseen luetteloon on mahdollisesti asetettu, onko tämä luetteloon kuulumista koskeva vaatimus omiaan
aiheuttamaan tämän tuomion 49 kohdassa kuvatun vaikutuksen, ja varmistettava, että kyseiset edellytykset ovat objektiivisia.
Edellä esitetyn perusteella ensimmäiseen kysymykseen on vastattava seuraavasti:
–
EY 49 ja EY 50 artiklaa on tulkittava siten, että niiden vastainen on pääasiassa kyseessä olevan kaltainen jäsenvaltion lainsäädäntö,
jonka mukaan korvauksen saamisen edellytyksenä toisessa jäsenvaltiossa saadusta kylpylähoidosta aiheutuneista asumiseen, ruokaan,
matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon liittyvistä kustannuksista on korvattavuutta koskeva ennakkovahvistus,
joka myönnetään ainoastaan, jos terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin
lausunnossa todetaan, että tässä toisessa jäsenvaltiossa annettava kylpylähoito on olennaisesti suurempien menestymisen mahdollisuuksien
takia ehdottoman välttämätön;
–
EY 49 ja EY 50 artiklaa on tulkittava siten, että niiden vastainen ei lähtökohtaisesti ole pääasiassa kyseessä olevan kaltainen
jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan korvauksen saamisen edellytyksenä tässä tai toisessa jäsenvaltiossa saadusta kylpylähoidosta
aiheutuneista asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon liittyvistä kustannuksista
on se, että kyseinen kylpyläpaikkakunta on merkitty terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon. Kansallisen tuomioistuimen
on kuitenkin tarkastettava, että mahdolliset edellytykset kylpyläpaikkakuntien sisällyttämiselle tällaiseen luetteloon ovat
objektiivisia eikä palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä ole näiden edellytysten vuoksi vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen
pelkästään jäsenvaltion sisällä.
Toinen kysymys
Toisella kysymyksellään ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin pyrkii selvittämään, onko EY 49 ja EY 50 artiklaa tulkittava
siten, että niiden vastainen on sellainen jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan korvausta toisessa jäsenvaltiossa saadusta
kylpylähoidosta aiheutuneista asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon liittyvistä
kustannuksista ei voida myöntää silloin, kun edunsaaja ei ole odottanut kyseisessä lainsäädännössä edellytettyyn korvattavuutta
koskevaan ennakkovahvistukseen liittyvän hakumenettelyn tai siihen liittyvän oikeudenkäynnin päättymistä ennen kyseisen hoidon
aloittamista.
Aluksi on todettava, että ennakkoratkaisupyynnöstä ilmenee, että kun pääasian kantaja matkusti Ischian saarelle saadakseen
siellä riidanalaista hoitoa, Bundesanstalt oli jo hylännyt hakemuksen kyseisen hoidon korvattavuutta koskevasta vahvistuksesta,
ja hän oli jo nostanut kanteen tästä päätöksestä ennakkoratkaisupyynnön tehneessä tuomioistuimessa.
Pääasian ratkaisemiseksi tarpeellisten tietojen antamiseksi ennakkoratkaisupyynnön tehneelle tuomioistuimelle on näin ollen
riittävää, kun todetaan, onko EY 49 ja EY 50 artiklaa tulkittava siten, että niiden vastainen on sellainen jäsenvaltion lainsäädäntö,
jonka mukaan korvausta toisessa jäsenvaltiossa saadusta kylpylähoidosta aiheutuneista asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin
ja lääkärin loppulausuntoon liittyvistä kustannuksista ei voida myöntää silloin, kun edunsaaja ei ole odottanut sellaisesta
päätöksestä, jossa kieltäydytään vahvistamasta kyseisten kustannusten korvattavuutta, vireille saatetun oikeudenkäynnin päättymistä
ennen kyseisen hoidon aloittamista.
Tältä osin on todettava, että yhteisöjen tuomioistuin on aiemmin vastatessaan vastaavaan kysymykseen todennut sellaisen toisessa
jäsenvaltiossa annettujen hoitojen korvattavuutta koskevan ennakkoluvan osalta, jota tarkoitetaan sosiaaliturvajärjestelmien
soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä
14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle
saatettuna 2.6.1983 annetulla neuvoston asetuksella N:o 2001/83 (EYVL L 230, s. 6), 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa, että
tämän säännöksen tehokas vaikutus ja tarkoitus edellyttävät, että kun vakuutettu on hakenut tämän säännöksen mukaista lupaa,
jonka toimivaltainen laitos on evännyt, ja kun tämä epääminen on myöhemmin todettu perusteettomaksi tuomioistuimen tekemällä
päätöksellä, vakuutetulla on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus siitä kulujen määrästä, joka olisi
tavanomaisesti korvattu, jos lupa olisi alun perin asianmukaisesti myönnetty (em. asia Vanbraekel ym., tuomion 34 kohta).
Kuten komissio on perustellusti todennut, käsiteltävänä olevassa asiassa on noudatettava vastaavaa lähestymistapaa.
Kuten ennakkoratkaisupyynnön esittänyt tuomioistuin, komissio ja julkisasiamies ratkaisuehdotuksensa 39 kohdassa ovat todenneet,
jollei hyväksytä sitä, että tuomioistuimen toteamuksella siitä, että riidanalainen Bundesanstaltin päätös rikkoo EY 49 ja
EY 50 artiklaa, voitaisiin perustella takautuvasti kyseisten kustannusten korvaaminen, näiden yhteisön säännösten tehokas
vaikutus vaarantuisi, koska potilaat eivät suurimmassa osassa tapauksia voi odottaa oikeudenkäynnin päättymistä ennen hakeutumista
terveydentilansa edellyttämiin hoitoihin, minkä vuoksi heidän on luovuttava siirtymisestä toiseen jäsenvaltioon saadakseen
kyseisiä hoitoja.
Kun otetaan huomioon ennakkoratkaisupyynnön sisältämät ja tämän tuomion 25 kohdassa mainitut täsmennykset, on huomautettava
vielä, että kuten vakiintuneesta oikeuskäytännöstä ilmenee, EY 49 artiklan kaltaisten suoraan sovellettavien perustamissopimuksen
määräysten osalta kansallisen tuomioistuimen tehtävänä on niille kansallisessa oikeudessa annetun harkintavallan rajoissa
tulkita ja soveltaa valtionsisäisiä oikeussääntöjä siten, että ne ovat sopusoinnussa yhteisön oikeudessa asetettujen vaatimusten
kanssa, ja jättää soveltamatta kaikkia yhteisön oikeuden kanssa ristiriidassa olevia kansallisia oikeussääntöjä, mikäli tällainen
yhdenmukainen tulkinta on mahdotonta (ks. asia 157/86, Murphy ym., tuomio 4.2.1988, Kok. 1988, s. 673, Kok. Ep. IX, s. 353,
11 kohta ja asia C‑200/91, Coloroll Pension Trustees, tuomio 28.9.1994, Kok. 1994, s. I‑4389, 29 kohta).
Edellä esitetyn perusteella toiseen kysymykseen on näin ollen vastattava, että EY 49 ja EY 50 artiklaa on tulkittava siten,
että niiden vastainen on sellainen jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan korvausta toisessa jäsenvaltiossa saadusta kylpylähoidosta
aiheutuneista asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon liittyvistä kustannuksista
ei voida myöntää silloin, kun edunsaaja ei ole odottanut sellaisesta päätöksestä, jossa kieltäydytään vahvistamasta kyseisten
kustannusten korvattavuutta, vireille saatetun oikeudenkäynnin päättymistä ennen kyseisen hoidon aloittamista.
Oikeudenkäyntikulut
Yhteisöjen tuomioistuimelle huomautuksensa esittäneille Espanjan ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksille ja komissiolle
aiheutuneita oikeudenkäyntikuluja ei voida määrätä korvattaviksi. Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely yhteisöjen
tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen
tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta.
Näillä perusteilla
YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIN (viides jaosto)
on ratkaissut Verwaltungsgericht Sigmaringenin 28.11.2001 tekemällään päätöksellä esittämät kysymykset seuraavasti:
1)
EY 49 ja EY 50 artiklaa on tulkittava siten, että niiden vastainen on pääasiassa kyseessä olevan kaltainen jäsenvaltion lainsäädäntö,
jonka mukaan korvauksen saamisen edellytyksenä toisessa jäsenvaltiossa saadusta kylpylähoidosta aiheutuneista asumiseen, ruokaan,
matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon liittyvistä kustannuksista on korvattavuutta koskeva ennakkovahvistus,
joka myönnetään ainoastaan, jos terveysviranomaisen palveluksessa olevan virkalääkärin tai sairauskassan tarkastavan lääkärin
lausunnossa todetaan, että tässä toisessa jäsenvaltiossa annettava kylpylähoito on olennaisesti suurempien menestymisen mahdollisuuksien
takia ehdottoman välttämätön.
2)
EY 49 ja EY 50 artiklaa on tulkittava siten, että niiden vastainen ei periaatteessa ole pääasiassa kyseessä olevan kaltainen
jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan korvauksen saamisen edellytyksenä tässä tai toisessa jäsenvaltiossa saadusta kylpylähoidosta
aiheutuneista asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin loppulausuntoon liittyvistä kustannuksista
on se, että kyseinen kylpyläpaikkakunta on merkitty terveyskylpyläpaikkakunnista tehtyyn luetteloon. Kansallisen tuomioistuimen
on kuitenkin tarkastettava, että mahdolliset edellytykset kylpyläpaikkakuntien sisällyttämiselle tällaiseen luetteloon ovat
objektiivisia eikä palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä ole näiden edellytysten vuoksi vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen
pelkästään jäsenvaltion sisällä.
3)
EY 49 ja EY 50 artiklaa on tulkittava siten, että niiden vastainen on sellainen jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan korvausta
toisessa jäsenvaltiossa saadusta kylpylähoidosta aiheutuneista asumiseen, ruokaan, matkoihin, kylpylähoitomaksuihin ja lääkärin
loppulausuntoon liittyvistä kustannuksista ei voida myöntää silloin, kun edunsaaja ei ole odottanut sellaisesta päätöksestä,
jossa kieltäydytään vahvistamasta kyseisten kustannusten korvattavuutta, vireille saatetun oikeudenkäynnin päättymistä ennen
kyseisen hoidon aloittamista.
Timmermans
La Pergola
von Bahr
Julistettiin Luxemburgissa 18 päivänä maaliskuuta 2004.
R. Grass
V. Skouris
kirjaaja
presidentti
–
Oikeudenkäyntikieli: saksa.