CELEX: 62004CJ0372
Sociālais nodrošinājums
Valsts finansēta valsts veselības aizsardzības sistēma
Citā dalībvalstī radušies izdevumi par medicīnas pakalpojumiem
EKL 48.-50. pants un EKL 152. panta 5. punkts
Regulas (EEK) Nr. 1408/71 22. pants

1       Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu ir par to, kā interpretēt EKL 48.–50. pantu un EKL 152. panta 5. punktu, kā arī 22. pantu
Padomes 1971. gada 14. jūnija Regulā (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem, pašnodarbinātām
personām un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā, redakcijā, ko groza un atjaunina Padomes 1996. gada 2. decembra Regula
(EK) Nr. 118/97 (OV 1997, L 28, 1. lpp.; turpmāk tekstā – “Regula Nr. 1408/71”).
2       Šis lūgums tika iesniegts prāvā, kuras pamatā ir
Bedford Primary Care Trust
(turpmāk tekstā – “
Bedford PCT
”) atteikums atmaksāt izdevumus par ārstēšanos slimnīcā, ko Vatsa – Lielbritānijas pilsone – saņēma Francijā.

Atbilstošās tiesību normas

Kopienu tiesiskais regulējums
3       Regulas Nr. 1408/71 22. pantā ar nosaukumu “Uzturēšanās ārpus kompetentās valsts – Atgriešanās vai pārcelšanās uz dzīvi citā
dalībvalstī slimības vai maternitātes laikā – Nepieciešamība doties uz citu dalībvalsti, lai saņemtu pienācīgu ārstēšanu”
ir noteikts:
“1.      Tādam darbiniekam vai pašnodarbinātai personai, kas atbilst kompetentās valsts tiesību aktu nosacījumiem par tiesībām uz pabalstiem,
attiecīgi ņemot vērā 18. pantu, un:
[..]
c)      kuram kompetentā institūcija ir atļāvusi doties uz citu dalībvalsti, lai saņemtu tur savam stāvoklim pienācīgu aprūpi,
ir tiesības:
i)      uz pabalstiem natūrā, ko kompetentās institūcijas vārdā nodrošina uzturēšanās [vietas] [..] institūcija saskaņā ar tiesību
aktiem, ko piemēro šī institūcija, tā, it kā viņš būtu tajā apdrošināts; kompetentās valsts tiesību akti tomēr reglamentē
laika posma ilgumu, kurā tiek nodrošināti šie pabalsti;
[..].
2.      [..]
Atļauju, kas pieprasīta saskaņā ar 1. punkta c) apakšpunktu, nevar atteikt, ja attiecīgā aprūpe ietilpst pabalstos, ko paredz
tiesību akti dalībvalstī, kurā dzīvo attiecīgā persona un kurā viņai nevar nodrošināt šādu aprūpi termiņā, kas ir parasti
nepieciešams pienācīgās ārstēšanas saņemšanai, ņemot vērā viņas tābrīža veselības stāvokli un slimības iespējamo gaitu.
[..]”
4       Kā izriet arī no Eiropas Kopienu Migrējošo darba ņēmēju sociālā nodrošinājuma administratīvās komisijas 1993. gada 7. oktobra
lēmuma Nr. 153 (94/604/EK) par paraugveidlapām, kas vajadzīgas, lai piemērotu Padomes Regulu (EEK) Nr. 1408/71 un Regulu (EEK)
Nr. 574/72 (E 001, E 103–E 127) (OV 1994, L 244, 22. lpp.), veidlapa E 112 ir nepieciešamais apstiprinājums, lai piemērotu
Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļu.

Valsts tiesiskais regulējums
5       1977. gada likums par valsts veselības aprūpes dienestu (
National Health Service Act 1977
, turpmāk tekstā – “
NHS Act
”) paredz, ka Veselības ministrijai ir jānodrošina valsts veselības aprūpe Anglijā un Velsā.
6
NHS Act
1. un 3. pantā šis pienākums ir precizēts šādi:
“1. pants
1. (1) Ministra pienākums ir Anglijā un Velsā veicināt visaptverošu veselības aprūpi, kuras mērķis ir nodrošināt, ka tiek uzlabota:
(a)
šo zemju pilsoņu fiziskā un garīgā veselība un
(b)      slimības profilakse, diagnostika un ārstēšana un šajā sakarā tiek sniegta vai nodrošināta efektīva pakalpojumu sniegšana atbilstoši
šim likumam.
(2)
Šādi sniegtie pakalpojumi ir bezmaksas, izņemot, ja likumā tieši vai saskaņā ar to ir paredzēta maksa un izdevumu atmaksa,
neskatoties uz likuma pieņemšanas datumu.
[..]
3. pants
3. (1) Lai izpildītu visas samērīgās prasības, ministra pienākums ir visā Anglijas un Velsas teritorijā nodrošināt pēc tā
domām nepieciešamo:
(a)
slimnīcu infrastruktūru;
(b)
cita veida uzņemšanas infrastruktūras, lai sniegtu šajā likumā paredzētos pakalpojumus;
(c)
medicīnisko, zobārstniecības, feldšeru un ambulatoros dienestus;
(d)
cita veida infrastruktūru, kas rūpējas par grūtniecēm, ar krūti barojošām sievietēm un mazgadīgu bērnu mātēm, kura ir uzskatāma
par lietderīgu veselības aprūpes dienesta ietvaros;
(e)
visas infrastruktūras slimību profilaksei, slimnieku veselības aprūpei un iepriekš slimojušu personu vēlākai veselības aprūpei,
kuras ir uzskatāmas par lietderīgām veselības aprūpes dienesta ietvaros;
(f)
citus pakalpojumus, kas nepieciešami slimību diagnostikai un ārstēšanai.”
7       Saskaņā ar nolēmumā par prejudiciāla jautājuma uzdošanu sniegtajām norādēm
National Health Service
(turpmāk tekstā – “
NHS
”) ir šādas pamata iezīmes.
8
NHS
pārziņā esošās organizācijas sniedz bezmaksas stacionāro aprūpi kā bezpeļņas organizācija visām personām, kas ir Apvienotās
Karalistes rezidenti.
9       Šo aprūpi valsts finansē tieši, pamatā no nodokļu ienākumiem, ko valdība sadala starp primārās aprūpes slimokasēm (
Primary Care Trusts
, turpmāk tekstā – “
PCT
”), ņemot vērā attiecīgās iedzīvotāju vajadzības to ģeogrāfiskajā teritorijā.
10     Lai finansētu
NHS
, iemaksas no algas vai darba devēja iemaksas netiek veiktas. Nav paredzēts, ka pacients veiktu pacienta iemaksas.
11     Sniedzamo medicīnas pakalpojumu saraksti valsts līmenī nepastāv.
12     Pieeja stacionārai aprūpei principā ir atkarīga no ģimenes ārsta pieņemtā lēmuma.
13     Tā kā valdības piešķirtais budžets
NHS
nav pietiekams, lai visiem pacientiem piešķirtu tūlītēju veselības aprūpi, neskatoties uz tās steidzamības pakāpi,
NHS
pieejamos līdzekļus izmanto, nosakot prioritātes, kas izpaužas diezgan garos to personu sarakstos, kas gaida ārstēšanu, kas
nav steidzama.
NHS
organizācijas tām piešķirtā budžeta robežās, ievērojot valsts tiesību aktus, izsver klīniskās prioritātes.
14     Gaidīšanas sarakstu mērķis ir, pirmkārt, nodrošināt, lai stacionārā aprūpe tiktu sniegta atbilstoši prioritātēm un
NHS
organizāciju lēmumiem par pieejamo līdzekļu izmantošanu, un, otrkārt, saglabāt taisnīgu pieeju pacientiem, kuru dažādās veselības
problēmas atkarībā no to steidzamības pakāpes ir jāārstē slimnīcā.
15
NHS
pārziņā esošiem pacientiem nav tiesību saņemt noteiktu ārstēšanu konkrētā brīdī. Stacionārās aprūpes raksturs, vieta, laiks
un ilgums tiek noteikts, ņemot vērā klīniskās prioritātes un
NHS
atbildīgās organizācijas līdzekļus, nevis pacienta izvēli. Var celt prasību atcelt
NHS
organizāciju lēmumus, bet arvien biežāk šīs prasības tiek noraidītas.
16     Tā kā
NHS
sniedz veselības aprūpi bez maksas, nerodas un netiek reglamentēts jautājums par tās izdevumu atmaksu pacientam. Līdz ar
to Lielbritānijas tiesību aktos nav atmaksas tarifu.
17
NHS
pārziņā esošie pacienti nevar saņemt stacionāru aprūpi privātajā sektorā Anglijā vai Velsā uz
NHS
rēķina.
18
PCT
ir publiskas uzņēmējsabiedrības, kas ir nodibinātas atbilstoši
NHS Act
16.A pantam, kas tika iekļuts ar 1999. gada likuma par veselību (
Health Act 1999
) 2. pantu un papildināts ar 2002. gada likumu par valsts veselības aprūpes dienesta reformu un par veselības aprūpes profesijām
(
National Health Service Reform and Health Care Professions Act 2002
). To struktūra ir noteikta tiesību aktos. Atsevišķus to locekļus ieceļ ministrs.
PCT
uzdevums ir plānot un nodrošināt veselības aprūpi vietējā līmenī, ieskaitot ģimenes ārstu pakalpojumus. Katra administratīvā
teritorija ir vienas
PCT
pārziņā. Katra finanšu gada laikā Veselības ministrija dažādām
PCT
pārskaita maksimālo summu, kas ir paredzēta, lai segtu izdevumus par stacionāro aprūpi un vispārējos izdevumus.
19     “
NHS trusts
” ir atsevišķas juridiskas personas, kas ir nodibinātas atbilstoši 1990. gada likumam par valsts veselības aprūpes dienestu
un aprūpi dzīvesvietā (
National Health Service and Community Care Act 1990
). Šī likuma 5. panta 1. punktā, ko groza 1999. gada likuma par veselību 13. pants, ir noteikts, ka
NHS trusts
mērķis ir piegādāt preces un sniegt pakalpojumus
NHS
ietvaros. Šo
trusts
funkcijas ir definētas ar ministrijas rīkojumu. Gandrīz visas Lielbritānijas slimnīcas pārvalda kāds
NHS
trusts
.
NHS
trusts
finansē no
PCT
pārskaitītajiem līdzekļiem par to pieprasīto ārstēšanu un medicīnas pakalpojumiem.
20     Sadarbība starp
PCT
un
NHS
trusts
atbilstoši 1990. gada likuma 4. pantam balstās uz “
NHS
līgumu” sistēmu, kuru piespiedu izpildi nenodrošina likums, bet kuri ir saistīti ar īpašu atbildīgajam ministram uzticētu
iekšējās arbitrāžas veidu.
NHS
līgumi parasti tiek slēgti, pamatojoties uz vienošanos, kas definē sagaidāmo pakalpojumu kvalitāti un atbilstošo finansējumu.
21
PCT
un
NHS
trust
mērķis nav gūt peļņu. Piešķirtos budžeta līdzekļus, kas nav iztērēti, var pārcelt uz nākošo atskaites periodu, ievērojot
atsevišķus nosacījumus. Pretējā gadījumā tie ir jāatmaksā valdībai.
22     Pacienti, kas nav Apvienotās Karalistes rezidenti, var saņemt
NHS
medicīnisko aprūpi principā par samaksu. 1989. gada noteikumi par izdevumiem, kurus sedz ārvalstu pacienti [
NHS
(
Charges to Overseas Visitors Regulations 1989
)], nosaka kārtību, kādā šādiem pacientiem aprēķina samaksu un atmaksā
NHS
sniegtās veselības aprūpes izdevumus.
PCT
tā ir jārīkojas, ja vien uz pacientu neattiecas minētajos dokumentos noteiktais izņēmums. Šie noteikumi paredz izņēmumus,
pirmkārt, kas attiecas uz sniegto veselības aprūpi slimnīcā saistībā ar nelaimes gadījumiem vai saistībā ar neatliekamo medicīnisko
palīdzību slimnīcā, un, otrkārt, lai ņemtu vērā to personu tiesības, kas ir apdrošinātas atbilstoši citas dalībvalsts sociālā
nodrošinājuma sistēmai.
23     No nolēmuma par prejudiciālā jautājuma uzdošanu izriet, ka, tā kā Regula Nr. 1408/71 dalībvalstīs ir piemērojama tieši, Lielbritānijas
tiesībās netika veikti nekādi pasākumi tās īstenošanai.
NHS
pacientam – Apvienotās Karalistes rezidentam – ir iespēja saņemt stacionāro aprūpi citā dalībvalstī, piemērojot minētās regulas
22. panta 1. punkta c) apakšpunktu. Šādā gadījumā šīs veselības aprūpes izmaksas sedz atbilstoši šai regulai, maksājot tieši
tai atbildīgajai iestādei dalībvalstī, kurā veselības aprūpe tika sniegta, pēc minētajā dalībvalstī spēkā esošās atmaksas
likmes.

Pamata prāva
24     Slimojot ar gūžas artrītu, Vatsa reģistrējās Bedfordas
PCT
, lai saskaņā ar veidlapas E 112 kārtību veiktu operāciju ārvalstī.
25     2002. gada 1. oktobrī viņu izmeklēja Lielbritānijas ārsts speciālists, kurš ar 2002. gada 28. oktobra vēstuli paziņoja Bedfordas
PCT
, ka pret Vatsas gadījumu jāizturas tāpat kā pret citiem pacientiem ar akūtu artrītu, ka šīs pacientes spēja pārvietoties
ir būtiski samazināta un ka tai ir pastāvīgas sāpes. Viņš ierakstīja Vatsu “rutīnas gadījumu” kategorijā, kas nozīmēja, ka
tai apmēram vienu gadu ir jāgaida, pirms vietējā slimnīcā viņai veiktu operāciju.
26     2002. gada 21. novembrī Bedfordas
PCT
informēja par savu atteikumu izsniegt Vatsai veidlapu E 112, pamatojoties uz to, ka otrais nosacījums Regulas Nr. 1408/71
22. panta 2. punkta otrajā daļā nav izpildīts. Faktiski tika uzskatīts, ka pacientes ārstēšanu var veikt vietējā slimnīcā
“termiņā, kas atbilst valsts sociālās nodrošināšanas plāna mērķiem”, un tādējādi “bez nepamatota nokavējuma”.
27     2002. gada 12. decembrī Vatsa uzsāka procedūru ar mērķi iegūt atļauju iesniegt prasību atcelt šo lēmumu, kurā ietverts atteikums.
28     Tiesas sēde par šīs prasības pieņemamību 2003. gada 22. janvārī notika
High Court of Justice
(
England and Wales
)
Queen’s Bench Division
(
Administrative Court
). Šīs tiesas sēdes laikā tika norādīts, ka 2003. gada janvāra sākumā Vatsa bija devusies uz Franciju, lai saņemtu ārsta speciālista
konsultāciju, kurš uzskatīja, ka nepieciešamība operēt pacienti pieaug tās veselības stāvokļa pasliktināšanās dēļ. Tādēļ
Secretary of State for Health
(Veselības ministrs) un Bedfordas
PCT
ierosināja Vatsai veikt atkārtotu medicīnisku izmeklēšanu, lai pārskatītu 2002. gada 21. novembra lēmumu.
29     2003. gada 31. janvārī Vatsu atkārtoti izmeklēja tas pats Lielbritānijas ārsts speciālists, kurš viņu izmeklēja 2002. gada
oktobrī. Ar vēstuli šajā pašā dienā viņš Bedfordas
PCT
norādīja, ka Vatsa tagad ir jāreģistrē to pacientu kategorijā, kuriem operācija jāveic “drīz”, proti, kategorijā starp steidzamajiem
gadījumiem un rutīnas gadījumiem. Tas nozīmēja, ka viņu varētu operēt trīs līdz četru mēnešu laikā, proti, 2003. gada aprīlī
vai maijā.
30     2003. gada 4. februārī Bedfordas
PCT
atkārtoti atteicās izdot veidlapu E 112, jo operācijas gaidīšanas termiņš vietējā slimnīcā bija saīsināts līdz trīs vai četriem
mēnešiem. Atteikumu atkal tika pamatots ar
NHS
plānošanas mērķiem, secinot, ka Vatsas gadījumā nepamatots nokavējums nepastāv.
31     2003. gada 7. martā Vatsai
Abbeville
(Abevilla, Francija) tika ielikta gūžas protēze. Viņa sedza ar šo operāciju saistītos izdevumus GBP 3900 apmērā.
32     Viņa uzsāka procedūru ar mērķi iegūt atļauju celt prasību atcelt Bedfordas
PCT
atteikuma lēmumu un lūdza atmaksāt Francijā radušos medicīniskos izdevumus.
33     2003. gada 1. oktobrī
High Court of Justice
(
England & Wales
),
Queen’s Bench Division
(
Administrative Court
), kas iepriekš bija nolēmusi atlikt lietas izskatīšanu līdz Tiesas 2003. gada 13. maija spriedumam lietā C‑385/99
Müller-Fauré
un
van Riet
(
Recueil
, I‑4509. lpp.), nosprieda, ka Vatsas saņemtie medicīnas pakalpojumi Francijā ietilpst EKL 49. panta piemērošanas jomā, neskatoties
uz faktu, ka veiktās ārstēšanas izdevumu atmaksa tiek lūgta atbilstoši
NHS
kārtībai.
34     Tomēr šī tiesa noraidīja Vatsas lūgumu. Uzskatot, ka “valsts iestādēm, ievērojot, kā tam ir jābūt, [Tiesas] noteiktos principus
, proti, [2001. gada 12. jūlija spriedumu lietā C‑157/99
Smits
un
Peerbooms
(
Recueil
, I‑5473. lpp.)], kā arī spriedumu lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
, 2002. gada oktobrī – novembrī bija jānolemj, ka paredzētais apmēram viena gada [gaidīšanas] termiņš katrā ziņā bija “nepamatots”,
kas tādējādi ļauj izmantot uz [EKL] 49. pantu balstītās tiesības uz tādu izdevumu atmaksu, kas radušies, ārstējoties samērīgā
termiņā citā dalībvalstī”, tā tomēr nosprieda, ka Vatsa nevarēja atsaukties uz nepamatotu nokavējumu pēc viņas atkārtotas
izmeklēšanas 2003. gada janvāra beigās. Tā uzskatīja, ka trīs līdz četru mēnešu ilgs gaidīšanas periods nevarēja dot Vatsai
tiesības ārstēties ārvalstīs un neļāva tai sagaidīt šīs ārstēšanās izdevumu atmaksu no
NHS
.
35     Vatsa un
Secretary of State for Health
šo spriedumu pārsūdzēja
Court of Appeal
(
England and Wales
),
Civil Division
. Vatsas iesniegtā apelācijas sūdzība galvenokārt tika pamatota ar atteikumu apmierināt tās lūgumu par izdevumu atmaksu, kā
arī ar apsvērumiem pirmās instances tiesas spriedumā, saskaņā ar kuriem piemērojamais gaidīšanas termiņš atbilstoši valsts
tiesībām ir nozīmīgs elements EKL 49. panta piemērošanai un ļoti būtisks elements Regulas Nr. 1408/71 22. panta kontekstā.
Secretary of State for Health
savu apelācijas sūdzību galvenokārt pamatoja ar argumentiem, ka
NHS
pārziņā esošiem pacientiem nav tiesību atsaukties uz EKL 49. pantu un tādēļ Vatsas gadījums ir jāizskata, piemērojot tikai
Regulas Nr. 1408/71 22. pantu.
36     2004. gada 20. februāra lēmumā iesniedzējtiesa paskaidro, ka, ņemot vērā iepriekš minētos spriedumus lietās
Smits
un
Peerbooms
, kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
, tādiem valsts finansētiem valsts veselības aprūpes dienestiem kā
NHS
ir jāpiemēro EKL 49. pants. Tomēr tā piebilst, ka šķiet, ka no iepriekš minētā sprieduma lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
98. punkta izriet, ka uz šī panta balstīto tiesību saņemt veselības aprūpi ārvalstīs priekšnoteikums ir tāds, ka pastāv tiesības
ārstēties kompetentajā dalībvalstī, kuru Lielbritānijas pilsoņiem
NHS
kārtība nenosaka.
37     Iesniedzējtiesa uzskata, ka, tā kā medicīniskās darbības ir pakalpojumu sniegšana EKL 49. panta nozīmē, valsts iestādes, kas
ir atbildīgas par veselības aprūpes finansēšanu, principā nevar liegt iedzīvotājiem veselības aprūpes saņemšanu citā dalībvalstī,
izņemot, ja šādu ierobežojumu var pamatot ar nepieciešamību nodrošināt līdzsvarotus un visiem pieejamus medicīnas un slimnīcu
pakalpojumus, uz šādu pamatojumu tomēr nevar atsaukties, ja tas radītu nepamatotu nokavējumu pacienta ārstēšanā viņa dzīvesvietas
dalībvalstī.
38     Tā norāda, ka saskaņā ar 2003. gada 23. oktobra spriedumu lietā C‑56/01
Inizan
(
Recueil
, I‑12403. lpp.) neattaisnota nokavējuma jēdziens ir jāinterpretē saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā
daļā noteikto otro nosacījumu, pamatojoties uz klīniskajiem apsvērumiem katrā individuālā gadījumā, nevis ņemot vērā parastos
gaidīšanas termiņus un sarakstus, kas balstās uz ekonomiska rakstura apsvērumiem. Tomēr tā piekrīt, ka līdz pat šai dienai
Tiesa nav sniegusi skaidru atbildi par to, kā interpretēt šo jēdzienu.
39     Tā, ņemot vērā iepriekš minēto spriedumu lietā
Inizan
, apšauba arī budžeta sistēmas apsvērumu nozīmi pamata lietā. Tā jautā, vai ir jāuzskata, ka dalībvalsts pienākums ir piešķirt
līdzekļus savu pilsoņu ārstēšanai ārvalstīs īsākā termiņā, pieļaujot risku, ka, pirmkārt, tas var novest pie termiņu pagarināšanās,
lai saņemtu ārstēšanu valsts teritorijā steidzamākos gadījumos, un, otrkārt, var ietekmēt attiecīgās veselības aprūpes sistēmas
līdzekļu pārvaldību un plānošanu.
40     Pieņemot, ka šāds pienākums pastāv, tā jautā, vai attiecīgai dalībvalstij ir jāatmaksā izdevumi par ārvalstī veikto ārstēšanos
atbilstoši uzturēšanās dalībvalsts tiesību aktiem saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. pantu, vai atbilstoši saviem tiesību
aktiem saskaņā ar EKL 49. pantu. Tā arī jautā, vai šādā gadījumā ir jāsedz arī ceļa un uzturēšanās izdevumi.
41     Tā uzsver, ka pienākums atmaksāt izdevumus atbilstoši kompetentās dalībvalsts tiesību aktiem tādai sistēmai kā
NHS
, kurā veselības aprūpe ir bezmaksas, nozīmētu pienākumu atmaksāt visus izdevumus pilnībā. Tādēļ tā uzskata, ka, ja nepamatota
nokavējuma jēdziens ir jāizvērtē, neņemot vērā budžeta kārtības apsvērumus, tad EKL 49. panta piemērošana izpaudīsies kā Kopienu
tiesību iejaukšanās dalībvalstu budžeta politikā veselības aizsardzības jomā, kas var radīt jautājumus saistībā ar EKL 152. panta
5. punktu.

Prejudiciālie jautājumi
42     Šajos apstākļos
Court of Appeal
(
England and Wales
),
Civil Division
nolēma apturēt tiesvedību un uzdot Tiesai šādus prejudiciālos jautājumus:
“1)      Ņemot vērā
NHS
būtību un statusu valsts tiesībās, vai EKL 49. pants, aplūkojot to kopā ar spriedumiem lietās
Smits
[un
Peerbooms
],
Müller-Fauré
[un
van Riet
], kā arī
Inizan
, būtu jāinterpretē tā, ka principā personas – Apvienotās Karalistes rezidenti – saskaņā ar Kopienu tiesībām var saņemt stacionāro
aprūpi citās dalībvalstīs uz
NHS
rēķina?
It īpaši par izmantojamo EKL 49. panta interpretāciju:
a)      Vai ir kāda atšķirība starp tādu valsts finansēto valsts veselības aprūpes dienestu kā
NHS
un tādām apdrošināšanas kasēm [slimokasēm] kā Nīderlandes
ZFW
sistēma, it īpaši ņemot vērā, ka
NHS
nav fonda, no kura veikt maksājumus?
b)      Vai
NHS
ir jāatļauj un jāapmaksā šāda citā dalībvalstī sniegtā veselības aprūpe, lai gan tai nav jāatļauj un jāapmaksā šāda veselības
aprūpe, ja to sniedz privātā sektora pakalpojumu sniedzējs Apvienotajā Karalistē?
c)      Vai ir nozīme tam, ka pacients sev nodrošina veselības aprūpi neatkarīgi no atbildīgās
NHS
organizācijas un bez iepriekšējas atļaujas vai paziņošanas?
2)      Atbildot uz pirmo jautājumu, vai ir svarīgi, vai
NHS
sniegtā stacionārā aprūpe pati par sevi ir pakalpojumu sniegšana EKL 49. panta nozīmē?
Vai apstiprinošas atbildes gadījumā un šī sprieduma faktisko apstākļu izklāsta daļā izklāstītajos apstākļos [EKL] 48., [EKL] 49. un
[EKL] 50. pants būtu jāinterpretē tā, ka principā:
a)      stacionārā aprūpe, ko sniedz
NHS
organizācijas, ir pakalpojumu sniegšana EKL 49. panta nozīmē;
b)      pacients, kas saņem stacionāro aprūpi atbilstoši
NHS
, izmanto tiesības saņemt pakalpojumus EKL 49. panta nozīmē;
c)
NHS
organizācijas, kas sniedz stacionāro aprūpi, ir pakalpojumu sniedzējas [EKL] 48. un EKL 50. panta nozīmē?
3)      Ja EKL 49. pants ir piemērojams attiecībā uz
NHS
– vai, lai atteiktu iepriekšēju atļauju stacionārai aprūpei citā dalībvalstī,
NHS
vai ministrs var uzskatīt par objektīvu pamatojumu:
a)      to, ka šī atļauja būtiski apdraudētu
NHS
medicīnas prioritāšu administrēšanu, izmantojot gaidīšanas sarakstus;
b)      to, ka šī atļauja ļautu pacientiem ar mazāk steidzamām medicīniskām vajadzībām saņemt prioritāti pār pacientiem ar steidzamākām
medicīniskām vajadzībām;
c)      to, ka šādas atļaujas rezultāts būtu līdzekļu novirzīšana mazāk steidzamas veselības aprūpes apmaksāšanai tiem, kas ir gatavi
ceļot uz ārvalstīm, tādējādi tos samazinot pacientiem, kas nevar vai nevēlas ceļot uz ārvalstīm, vai ka tas paaugstinātu
NHS
organizāciju izdevumus;
d)      to, ka šī atļauja var uzlikt pienākumu Apvienotajai Karalistei sniegt papildu finansējumu
NHS
budžetam vai samazināt aprūpes veidu, kas ir pieejami
NHS
ietvaros, diapazonu;
e)      salīdzinošas ārstēšanās izmaksas un papildu izmaksas citā dalībvalstī?
4)      Novērtējot, vai veselības aprūpi var saņemt “savlaicīgi” EKL 49. panta nozīmē, cik lielā mērā ir nepieciešams vai atļauts
atsaukties uz šādiem kritērijiem:
a)      gaidīšanas termiņu;
b)      klīnisko prioritāti, ko atbilstošā
NHS
organizācija piešķir veselības aprūpei;
c)      stacionārās aprūpes sniegšanas pārvaldību saskaņā ar prioritātēm, kuru mērķis ir sasniegt vislabākos rezultātus, izmantojot
ierobežotos līdzekļus;
d)      to, ka
NHS
ietvaros sniegtā veselības aprūpe ir bez maksas pacienta ārstēšanas vietā;
e)      pacienta individuālo veselības stāvokli, kā arī slimību, kuras ārstēšanu pacients lūdz, slimības vēsturi un slimības iespējamo
gaitu?
5)      Par pareizu Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta un it īpaši formulējuma “termiņā, kas ir parasti nepieciešams
pienācīgās ārstēšanas saņemšanai” interpretāciju:
a)      vai piemērojamie kritēriji ir identiski tiem, kas piemērojami, vērtējot jautājumus par “savlaicīgumu” EKL 49. panta nozīmē?
b)      negatīvas atbildes gadījumā – cik lielā mērā ir nepieciešams vai atļauts ņemt vērā ceturtajā jautājumā uzskaitītos apstākļus?
6)      Gadījumā, kad Kopienu tiesības nosaka dalībvalsts pienākumu finansēt citās dalībvalstīs sniegto stacionāro aprūpi personām,
kas ir pirmās dalībvalsts rezidenti, vai šādas veselības aprūpes izmaksas ir jāaprēķina atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. pantam
saskaņā ar tās dalībvalsts tiesību aktiem, kurā veselības aprūpe ir sniegta, vai atbilstoši EKL 49. pantam saskaņā ar dzīvesvietas
dalībvalsts tiesību aktiem?
Katrā ziņā:
a)      Kāds ir precīzs pienākuma segt vai atmaksāt stacionārās aprūpes izmaksas apjoms, it īpaši, kā tas ir Apvienotās Karalistes
gadījumā, ja šī aprūpe pacientiem tiek sniegta bez maksas to ārstēšanās vietā un ja nav valsts līmenī noteiktu atmaksas tarifu,
lai pacientiem atmaksātu ārstēšanās izmaksas?
b)      Vai saskaņā ar šo pienākumu ir jāsedz tikai faktiskās izmaksas par identisku vai līdzvērtīgu veselības aprūpi pirmajā dalībvalstī?
c)      Vai tas ietver pienākumu segt ceļa un uzturēšanās izdevumus?
7)      Vai EKL 49. pants un Regulas [Nr.] 1408/71 22. pants būtu jāinterpretē tā, ka tie nosaka dalībvalstīm pienākumu finansēt citās
dalībvalstīs sniegto stacionāro aprūpi, neņemot vērā budžeta ierobežojumus, un, ja tā, vai šīs prasības ir saderīgas ar dalībvalstu
atbildību par medicīnas pakalpojumu un medicīniskās aprūpes organizēšanu un īstenošanu, ko paredz EKL 152. panta 5. punkts?”

Par prejudiciālajiem jautājumiem

Ievada apsvērumi
43     Ar saviem jautājumiem isniedzējtiesa lūdz paskaidrot gan EK līguma noteikumu, kas attiecas uz pakalpojumu sniegšanas brīvību,
gan Regulas Nr. 1408/71 22. panta piemērojamību.
44     Kā ierosināja Eiropas Kopienu Komisija savos rakstveida apsvērumos, vispirms ir jālemj par lūgumu sniegt Regulas Nr. 1408/71
22. panta interpretāciju.
45     Faktiski atbilstoši nolēmumam par prejudiciālo jautājumu uzdošanu nav strīda par to, ka Vatsa, piemērojot Regulas Nr. 1408/71
22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļu, lūdza atļauju doties uz citu dalībvalsti, lai tur saņemtu savam veselības stāvoklim
atbilstošu aprūpi uz
NHS
rēķina, izmantojot veidlapu E 112. Turklāt no minētā nolēmuma izriet, ka Bedfordas
PCT
, kuras pārziņā ir Vatsa, viņai atteica šo atļauju, jo attiecīgā persona neatbilda minētās regulas 22. panta 2. punktā noteiktajam
nosacījumam.
46     Tomēr minētā 22. panta piemērošana šai lietai neizslēdz, ka arī šī lieta var būt ietverta EKL 49. panta piemērošanas jomā.
47     Pirmkārt, tas, ka valsts pasākums var būt saderīgs ar atvasināto tiesību noteikumu, šajā gadījumā – ar Regulas Nr. 1408/71
22. pantu, nenozīmē, ka uz to neattiecas Līguma noteikumi (1998. gada 28. aprīļa spriedums lietā C‑158/96
Kohll
,
Recueil
, I‑1931. lpp., 25. punkts).
48     Otrkārt, ir jāatgādina, ka Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļas mērķis ir dot tiesības uz pabalstiem
natūrā, ko sniedz uzturēšanās vietas iestāde uz atbildīgās iestādes rēķina atbilstoši tās dalībvalsts tiesību aktiem, kurā
pabalsti tiek sniegti, tā, it kā ieinteresētā persona būtu šīs pēdējās iestādes pārziņā (skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Inizan
, 20. punkts). Regulas Nr. 1408/71 22. panta piemērojamība šai situācijai neizslēdz, ka ieinteresētajai personai atbilstoši
EKL 49. pantam vienlaicīgi var būt tiesības uz pieeju veselības aprūpei citā dalībvalstī ar tādiem izdevumu segšanas nosacījumiem,
kas atšķiras no minētajā 22. pantā paredzētajiem (šajā sakarā skat. 2001. gada 12. jūlija spriedumu lietā C‑368/98
Vanbraekel
u.c.,
Recueil
, I‑5363. lpp., 37.–53. punkts).
49     Ņemot vērā iepriekš minēto, vispirms jāatbild uz lūgumu sniegt Regulas Nr. 1408/71 22. panta interpretāciju, kas ir piektā
jautājuma pamatā, tad uz lūgumiem sniegt noteikumu par pakalpojumu sniegšanas brīvību interpretāciju, kas izteikti pirmajos
četros jautājumos, un, visbeidzot – uz sesto un septīto jautājumu, kas abi attiecas uz EKL 49. pantu un Regulas Nr. 1408/71
22. pantu.
50     Kā uzsver Komisija, ir jānorāda arī, ka šī lieta attiecas tikai uz medicīnas pakalpojumiem, kas sniegti slimnīcā un kuru dēļ
pacientam bija jāuzturas minēto pakalpojumu sniegšanas iestādē.

Par piekto jautājumu
51     Ar šo jautājumu iesniedzējtiesa būtībā jautā, vai formulējuma “termiņā, kas ir parasti nepieciešams pienācīgās ārstēšanas
saņemšanai”, kas ir ietverts Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā, interpretācijas kritēriji ir tādi paši kā
kritēriji, kas definē jēdzienu “savlaicīgi” EKL 49. panta kontekstā.
52     Šajā jautājumā, atsaucoties uz ceturto jautājumu, iesniedzējtiesa vēlas noskaidrot, vai, lai interpretētu termiņu, ko nosaka
Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrā daļa, ir nepieciešams vai atļauts ņemt vērā ceturtajā jautājumā uzskaitītos faktorus,
proti, gaidīšanas termiņu pastāvēšanu, klīniskās prioritātes, ko nosaka
NHS
atbildīgā organizācija, stacionārās aprūpes piedāvājuma pārvaldību atbilstoši prioritātēm, kuru mērķis ir vislabāk izmantot
ierobežotos līdzekļus,
NHS
iestādēs sniegtās veselības aprūpes bezmaksas raksturu, kā arī pacienta individuālo veselības stāvokli, tā slimības vēsturi
un slimības iespējamo gaitu.
53     Vispirms ir jāatgādina, ka Regulas Nr. 1408/71 22. pants, skatīts EK līguma vispārīgo mērķu kontekstā, ir viens no līdzekļiem,
kuru mērķis ir ļaut pacientam, kas ir sociāli apdrošināts atbilstoši dalībvalsts tiesību aktiem, ar tajos paredzētajiem nosacījumiem
saņemt pabalstus natūrā citās dalībvalstīs neatkarīgi no tā, kādā valsts iestādē viņš ir apdrošināts vai kur ir viņa dzīvesvieta
(šajā sakarā skat. 2003. gada 3. jūlija spriedumu lietā C‑156/01
Van der Duin
un
ANOZ Zorgverzekeringen
,
Recueil
, I‑7045. lpp., 50. punkts, un 2005. gada 12. aprīļa spriedumu lietā C‑145/03
Keller
, Krājums, I‑2529. lpp., 45. punkts).
54     Regulas Nr. 1408/71 22. pants, 1. punkta c) apakšpunkta i) daļā saskaņā ar dalībvalsts tiesību aktiem sociāli apdrošinātiem
pacientiem, kam ir izsniegta atļauja, garantējot pieeju veselības aprūpei citās dalībvalstīs ar tikpat labvēlīgiem izdevumu
segšanas nosacījumiem kā tie, ko bauda personas, kas ir sociāli apdrošinātas saskaņā ar minēto valstu tiesību aktiem, un 2. punkta
otrajā daļā precizējot, ka atbildīgā valsts iestāde nevar atteikt šādu atļauju, ja abi 2. punkta noteikumā paredzētie nosacījumi
ir izpildīti, atvieglo pacientu brīvu pārvietošanos un tādējādi – pārrobežu medicīnas pakalpojumu sniegšanu starp dalībvalstīm
(šajā sakarā skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Vanbraekel
u.c., 32. punkts; iepriekš minēto spriedumu lietā
Inizan
, 21. punkts, un iepriekš minēto spriedumu lietā
Keller
, 46. punkts).
55     Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā ir noteikti divi nosacījumi, kuru izpilde uzliek atbildīgajai iestādei
pienākumu neatkarīgi no tā, kuras dalībvalsts pārziņā tā atrodas, izsniegt šajā noteikumā minēto iepriekšējo atļauju (skat.
iepriekš minēto spriedumu lietā
Inizan
, 37. punkts).
56     Lai izpildītu pirmo nosacījumu, ir nepieciešams, lai attiecīgā veselības aprūpe būtu viens no pakalpojumiem, ko paredz tiesību
akti dalībvalstī, kurs rezidents attiecīgā persona ir. Nešķiet, ka šajā pamata lietā atteikums apmaksāt ārstēšanās izdevumus
bija pamatots ar šī pirmā nosacījuma neizpildi.
57     Otrais nosacījums ir izpildīts tikai tad, ja veselības aprūpi, ko pacients vēlas saņemt citā dalībvalstī, kas nav tā dzīvesvietas
dalībvalsts, ņemot vērā attiecīgā tābrīža veselības stāvokli un slimības iespējamo gaitu, viņam nevar nodrošināt termiņā,
kas ir parasti nepieciešams ārstēšanas saņemšanai dzīvesvietas dalībvalstī.
58     Šis otrais nosacījums acīmredzami ir strīda priekšmets pamata lietā, kā tas izriet gan no piektā jautājuma redakcijas, gan
no formulējuma, ar kuru kompetentā organizācija paziņoja ieinteresētajai personai par atteikumu izsniegt veidlapu E 112 (skat.
šī sprieduma 26. un 30. punktu).
59     Šajā sakarā – kā norādīja Vatsa, Beļģijas valdība, Francijas valdība, kā arī Komisija savos rakstveida apsvērumos – Tiesa
iepriekš minētā sprieduma lietā
Inizan
45. un 46. punktā sniedza interpretāciju termiņam, ko paredz Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrā daļa, pārņemot
jēdziena “savlaicīgs” interpretāciju iepriekš minētajos spriedumos lietās
Smits
un
Peerbooms
(103. un 104. punkts), kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
(89. un 90. punkts) attiecībā uz novērtējumu par tāda valsts pasākuma saderību ar EKL 49. pantu, kas noteic, ka stacionārās
aprūpes citā dalībvalstī izdevumi ir sedzami tikai tad, ja šī aprūpe ir bijusi nepieciešama.
60     Faktiski, kā uzsver arī ģenerāladvokāts savu secinājumu 101. punktā, tā kā nav tādu elementu, kas ļautu nopietni pamatot atšķirīgu
interpretāciju Regulas Nr. 1408/71 22. panta kontekstā, no vienas puses, un EKL 49. panta kontekstā, no otras puses, abos
gadījumos – kā norādīja Beļģijas valdība savos rakstveida apsvērumos – jautājums ir par to, vai ieinteresētās personas veselības
stāvoklim atbilstošo stacionāro aprūpi var sniegt tās dzīvesvietas dalībvalsts slimnīcā pieņemamā termiņā, nodrošinot šīs
aprūpes lietderību un iedarbīgumu.
61     Tādējādi iepriekš minētajā spriedumā lietā
Inizan
(45. punkts) Tiesa, atsaucoties pēc analoģijas uz iepriekš minētā sprieduma lietā
Smits
un
Peerbooms
103. punktu un iepriekš minētā sprieduma lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
89. punktu, nosprieda, ka Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā noteiktais otrais nosacījums nav izpildīts,
ja izrādās, ka identisku vai tikpat efektīvu pacienta ārstēšanu var savlaicīgi veikt tā dzīvesvietas dalībvalstī.
62     Ņemot vērā iepriekš minētā sprieduma lietā
Smits
un
Peerbooms
104. punktu, kā arī iepriekš minētā sprieduma lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
90. punktu, Tiesa precizēja, ka, lai novērtētu, vai tikpat efektīvu pacienta ārstēšanu var savlaicīgi veikt tā dzīvesvietas
dalībvalstī, atbildīgajai iestādei ir jāņem vērā visi katru konkrēto gadījumu raksturojošie apstākļi, rūpīgi ņemot vērā ne
tikai pacienta veselības stāvokli atļaujas pieprasīšanas brīdī un vajadzības gadījumā sāpju pakāpi vai to radītās invaliditātes
raksturu, kas, piemēram, varētu padarīt neiespējamu vai ļoti grūtu profesionālās darbības veikšanu, bet arī pacienta slimības
vēsturi (skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Inizan
, 46. punkts).
63     Turklāt iepriekš minētajā spriedumā lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
(92. punkts) Tiesa uzsvēra, ka, lai konstatētu, ka identiska vai tikpat efektīva pacienta ārstēšana ir savlaicīgi pieejama
tā dzīvesvietas dalībvalstī esošā iestādē, atbildīgā iestāde nevar balstīties tikai uz gaidīšanas sarakstu esamību šajā teritorijā,
neņemot vērā konkrētos apstākļus, kas raksturo attiecīgā pacienta veselības stāvokli.
64     Šo pēdējo precizējumu attiecībā uz EKL 49. pantu, ņemot vērā šī sprieduma 59. un 60. punktā izklāstīto, var attiecināt arī
uz Regulas Nr. 1408/71 22. panta kontekstu.
65     Šajā sakarā ir jānorāda, ka Eiropas Parlamenta un Padomes 2004. gada 29. aprīļa Regulas (EK) Nr. 883/2004 par sociālās nodrošināšanas
sistēmu koordinēšanu (OV L 166, 1. lpp.) 20. pants, kura mērķis ir aizvietot Regulas Nr. 1408/71 22. pantu, paredz pienākumu
izsniegt attiecīgo atļauju gadījumā, ja veselības aprūpi nevar sniegt dzīvesvietas dalībvalstī “termiņā, kas ir medicīniski
pamatots, ņemot vērā personas tābrīža veselības stāvokli un slimības iespējamo gaitu”.
66     Ņemot vērā šīs norādes, iesniedzējtiesas ievērībai ir jāprecizē faktori, kuri tai ir jāņem vērā kopā ar ceturtajā jautājumā
norādītajiem faktoriem, lai pārbaudītu, vai Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā noteiktais otrais nosacījums
ir izpildīts.
67     Apstākļos, kad lūgumu par stacionārās aprūpes veikšanu skaits pastāvīgi palielinās, kas galvenokārt ir medicīnas attīstības
un vidējā mūža ilguma palielināšanās dēļ, no vienas puses, un budžeta obligāto izdevumu neizbēgami ierobežotā apmēra dēļ,
no otras puses, nevar apstrīdēt, ka valsts iestādēm, kas atbild par šādas aprūpes sniegšanu, ir tiesības, ja tās uzskata par
nepieciešamu, ieviest gaidīšanas sarakstu sistēmu, kuras mērķis ir šādas aprūpes plānošana un prioritāšu noteikšana, ievērojot
pieejamos līdzekļus un iespējas.
68     Tādējādi, kā izriet no Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrās daļas redakcijas un saskaņā ar šī sprieduma 62. un 63. punktā
minēto judikatūru, lai atbildīgā iestāde varētu atteikt šīs regulas 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļā noteikto atļauju,
pamatojoties uz gaidīšanas termiņa esamību, tai tomēr ir jāpierāda, ka no slimnīcu piedāvājuma plānošanas un īstenošanas mērķiem
izrietošie termiņi, ko valsts iestādes nosaka, izmantojot agrāk vispārīgā veidā noteiktās klīniskās prioritātes, un kuras
pacienta veselības stāvoklim atbilstošo ārstēšanu slimnīcā var veikt atbilstošās valsts sistēmas pārziņā esošā iestādē, nepārsniedz
pieņemamo termiņu, ņemot vērā ieinteresētās personas klīnisko vajadzību objektīvu medicīnisku novērtējumu, ievērojot tās veselības
stāvokli, slimības vēsturi un slimības iespējamo gaitu, tās sāpju pakāpi un/vai invaliditātes raksturu atļaujas pieprasīšanas
brīdī.
69     Turklāt, kā norāda Komisija un kā uzsver ģenerāladvokāts savu secinājumu 86. punktā, gaidīšanas termiņi jānosaka elastīgā
un dinamiskā veidā, lai ieinteresētajai personai sākotnēji paziņoto termiņu varētu pārskatīt atkarībā no tās veselības stāvokļa
iespējamas pasliktināšanās pēc pirmā atļaujas pieprasījuma.
70     Ja termiņš, kas izriet no vispārējiem plānošanas mērķiem, nepārsniedz medicīniski pieņemamo termiņu šī sprieduma 68. punktā
precizētajā nozīmē, atbildīgajai iestādei ir tiesības uzskatīt, ka Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā noteiktais
otrais nosacījums nav izpildīts, un atteikties izsniegt atļauju, ko ieinteresētā persona pieprasījusi atbilstoši šī paša panta
1. punkta c) apakšpunkta i) daļai.
71     Faktiski, ja pacientiem tādā valsts veselības aprūpes dienesta pārziņā, kāds ir pamata lietā, būtu jāļauj doties uz citu dalībvalsti,
lai tur uz atbildīgās iestādes rēķina saņemtu stacionāro aprūpi, ko šī dienesta pārziņā esošās infrastruktūras var sniegt
medicīniski pieņemamā termiņā šī sprieduma 68. punktā precizētajā nozīmē, tikai tāpēc, ka citā dalībvalstī identiska vai līdzīga
rakstura aprūpe ir pieejama ātrāk, tad rastos migrējošo pacientu plūsma, kas apdraudētu visas dalībvalsts nozīmīgās veselības
aprūpes nozares plānošanā un racionalizēšanā ieguldītās pūles, kuras veiktas, lai izvairītos no slimnīcu pārslogotības, veselības
stacionārās aprūpes piedāvājuma līdzsvara trūkuma, kā arī no materiālu un finanšu līdzekļu izšķērdēšanas un samazināšanās
problēmas (šajā sakarā skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Smits
un
Peerbooms
, 106. punkts, kā arī iepriekš minēto spriedumu lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
, 91. punkts).
72     Savukārt gadījumā, kas ir pretējs šī sprieduma 70. punktā minētajam, Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā noteiktais
otrais nosacījums ir jāuzskata par izpildītu.
73     Tas, ka izmaksas par ārstēšanos slimnīcā citā valstī var būt augstākas par šādas ārstēšanās izmaksām minētās valsts sistēmas
pārziņā esošā iestādē, līdzīgā gadījumā nevar būt tiesisks pamats atļaujas atteikšanai.
74     Tādā pašā gadījumā apstāklis, ka pieprasītās atļaujas izsniegšanas rezultātā tiks ierobežots tāds valsts veselības aprūpes
dienests, kāds ir pamata lietā, kas šīs infrastruktūras ietvaros sniedz bezmaksas stacionāro aprūpi slimnīcā, lai izveidotu
finanšu mehānismu, kura mērķis ir ļaut šim dienestam apmierināt uzturēšanās dalībvalsts iestādes lūgumu par atmaksu, kas attiecas
uz tās sniegtajiem pabalstiem natūrā attiecīgajam pacientam, nav likumīgs pamats atļaujas atteikšanai (šajā sakarā skat. iepriekš
minēto spriedumu lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
, 105. punkts).
75     Pretēji Apvienotās Karalistes izteiktajām šaubām tās rakstveida apsvērumos Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā
daļā noteiktā termiņa interpretācija, kas izriet no šī sprieduma 59.–72. punkta, neietekmē valsts atbildīgo iestāžu tiesības
pārvaldīt to teritorijā pieejamās slimnīcu iespējas, izmantojot gaidīšanas sarakstus, ja tikai šādu sarakstu esamība nerada
šķēršļus tam, ka katrā konkrētajā gadījumā tiek ņemti vērā apstākļi, kas raksturo attiecīgās personas medicīnisko stāvokli
un klīniskās vajadzības brīdī, kad tā lūdz atļauju saņemt stacionāro aprūpi citā dalībvalstī uz sistēmas, kurā tā ir apdrošināta,
rēķina.
76     Turklāt šāda interpretācija aizliedz atbildīgajām valsts iestādēm atteikt tāda pacienta lūgto atļauju, kura konkrētais gadījums
saskaņā ar objektīvu medicīnisko novērtējumu ir pietiekami steidzams, tā pamatojot ārstēšanu citā dalībvalstī īsākā termiņā
nekā termiņš, ko nosaka gaidīšanas saraksti, kas izveidoti atbilstoši plānošanas un pārvaldības vispārīgajiem mērķiem, un
kurā ieinteresētā persona var cerēt saņemt šo ārstēšanu vietējā – valsts veselības aprūpes dienesta pārziņā esošā – slimnīcā.
Savukārt tā neapšauba šo iestāžu tiesības neizsniegt atļauju, ja attiecīgā pacienta veselības stāvoklis neliek steigties,
un šis gaidīšanas termiņš, kas šajā situācijā izriet no šiem mērķiem, nebūtu uzskatāms par nepamatotu.
77     Šai interpretācijai nevajadzētu arī izraisīt to pacientu masveida izbraukšanu, kas, tā kā to rīcībā ir šim mērķim pietiekami
līdzekļi, paredz doties uz citu dalībvalsti, lai par lielāku samaksu, nekā tas ir valsts veselības aprūpes dienestā, kurā
tie ir apdrošināti, un, neveicot medicīniskas nepieciešamības izvērtēšanu, saņemtu minēto ārstēšanu slimnīcā īsākā termiņā,
nekā to var sniegt šī dienesta pārziņā esošajā valsts iestādē. Faktiski ar šo interpretāciju saglabātos atbildīgās iestādes
tiesības atteikt nepieciešamo atļauju segt izdevumus par stacionāro aprūpi citā dalībvalstī, ja nepastāv īpašs apstāklis,
kas ļauj uzskatīt, ka attiecīgajai personai noteiktais gaidīšanas termiņš pārsniedz medicīniski pieņemamo termiņu tās konkrētajā
gadījumā.
78     Pamata lietā iesniedzējtiesas pienākums ir pārbaudīt, vai
NHS
atbildīgās organizācijas norādītais un ar Lielbritānijas iestāžu izvirzītajiem plānošanas mērķiem pamatotais gaidīšanas termiņš
sākotnējā un atkārtotā lūguma izsniegt atļauju noraidīšanas brīdī pārsniedza medicīniski pieņemamo termiņu, ņemot vērā ieinteresētās
personas stāvokli un tās klīniskās vajadzības šajos attiecīgajos brīžos.
79     Ņemot vērā visu iepriekš minēto, uz piekto jautājumu ir jāatbild, ka Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrā daļa ir
jāinterpretē tādējādi, ka, lai atbildīgajai iestādei būtu tiesības atteikt šī paša panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļā
paredzēto atļauju tādēļ, ka ārstēšanai slimnīcā pastāv gaidīšanas termiņš, tai ir jākonstatē, ka šis termiņš nepārsniedz pieņemamo
termiņu, kas balstās uz objektīvu medicīnisku ieinteresētās personas klīnisko vajadzību novērtējumu, ņemot vērā visus rādītājus,
kas raksturo tās veselības stāvokli atļaujas pieprasījuma iesniegšanas brīdī vai, vajadzības gadījumā, atkārtota pieprasījuma
brīdī.

Par pirmajiem četriem jautājumiem
80     Ar saviem pirmajiem četriem jautājumiem, kas ir jāskata kopā, iesniedzējtiesa būtībā jautā, vai un kādos apstākļos
NHS
apdrošinātam pacientam ir tiesības atbilstoši EKL 49. pantam saņemt stacionāro aprūpi citā dalībvalstī uz šī valsts dienesta
rēķina.
81     Pirmā jautājuma mērķis ir noskaidrot, vai, ņemot vērā raksturīgās
NHS
iezīmes, Apvienotās Karalistes rezidents atbilstoši minētajam pantam var saņemt stacionāro aprūpi uz
NHS
rēķina citā dalībvalstī, kas nav Apvienotā Karaliste. Šī jautājuma ietvaros iesniedzējtiesa it īpaši jautā, vai, šādos apstākļos
interpretējot EKL 49. pantu, ir jāņem vērā, pirmkārt, ka
NHS
organizāciju rīcībā nav fondu, lai uzņemtos šīs aprūpes finansiālo izdevumu segšanu, un, otrkārt, ka
NHS
nav pienākuma apmaksāt tajā apdrošināta pacienta aprūpi privātā slimnīcā, kas atrodas Anglijā vai Velsā. Tā arī vēlas noskaidrot,
vai atļaujas pieprasījuma neesamība vai iepriekšēja
NHS
kompetentās organizācijas neinformēšana ietekmē EKL 49. panta interpretāciju.
82     Ar savu otro jautājumu tā jautā, vai, lai atbildētu uz pirmo jautājumu, ir svarīgi noskaidrot, vai saskaņā ar
NHS
sistēmu sniegtā stacionārā aprūpe ir pakalpojums EKL 49. panta nozīmē.
83     Savā trešajā jautājumā gadījumā, ja pēdējais minētais noteikums ir piemērojams, tā uzskaita vairākus elementus, par kuriem
tā vēlas noskaidrot, vai valsts atbildīgās iestādes var uz tiem likumīgi atsaukties, lai atteiktu iepriekšējas atļaujas izsniegšanu,
kas ir nepieciešama, lai
NHS
segtu izdevumus par citā dalībvalstī paredzētu ārstēšanos slimnīcā.
84     Ceturtā jautājuma, kas saistīts ar trešo jautājumu, mērķis ir noskaidrot, kādi faktori varētu tikt vai ir jāņem vērā, lai
novērtētu, vai pacienta veselības stāvoklim atbilstošu ārstēšanu slimnīcā var veikt bez nepamatota kavējuma
NHS
pārziņā esošā iestādē, un vai līdz ar to atbildīgā iestāde var noraidīt šī pacienta lūgumu segt iespējamās ārstēšanās izdevumus
citā dalībvalstī.
85     Lai atbildētu uz šiem jautājumiem, vispirms ir jānoskaidro, vai EKL 49. pants ir piemērojams pamata lietā esošajiem faktiskajiem
apstākļiem.
86     Šajā sakarā ir jāatgādina, ka atbilstoši pastāvīgajai judikatūrai uz maksas medicīnas pakalpojumiem attiecas ar pakalpojumu
sniegšanas brīvību saistītie noteikumi (it īpaši skat. 1991. gada 4. oktobra spriedumu lietā C‑159/90
Society for the Protection of Unborn Children Ireland
,
Recueil
, I‑4685. lpp., 18. punkts, kā arī iepriekš minēto spriedumu lietā
Kohll
, 29. punkts) un nav nozīmes, vai aprūpe tiek sniegta slimnīcā vai ārpus tās (iepriekš minētie spriedumi lietās
Vanbraekel
u.c., 41. punkts;
Smits
un
Peerbooms
, 53. punkts;
Müller-Fauré
un
van Riet
, 38. punkts, kā arī
Inizan
, 16. punkts).
87     Tāpat tika nospriests, ka pakalpojumu sniegšanas brīvība ietver pakalpojumu saņēmēja, it īpaši personu, kurām ir jāsaņem medicīniska
aprūpe, brīvību doties uz citu dalībvalsti, lai tur saņemtu šos pakalpojumus (skat. 1984. gada 31. janvāra spriedumu apvienotajās
lietās 286/82 un 26/83
Luisi
un
Carbone
,
Recueil
, 377. lpp., 16. punkts).
88     Attiecībā uz pamata lietu ir jāatzīst, ka Vatsa tieši samaksāja citā dalībvalstī esošai ārstniecības iestādei, kurā tā tika
ārstēta.
89     Apstāklis, ka minētās stacionārās aprūpes izdevumu atmaksa tiek vēlāk lūgta no pamata lietā minētā valsts veselības aprūpes
dienesta, neliedz piemērot Līgumā garantēto pakalpojumu sniegšanas brīvības noteikumu piemērošanu (šajā sakarā skat. iepriekš
minētos spriedumus lietās
Smits
un
Peerbooms
, 55. punkts, un
Müller-Fauré
un
van Riet
, 39. punkts). Tiesa jau ir atzinusi, ka medicīnas pakalpojumu sniegšana paliek pakalpojumu sniegšana EKL 49. panta nozīmē,
neskatoties uz to, ka pacients pēc samaksāšanas ārvalstu pakalpojumu sniedzējam par veikto ārstēšanu vēlāk valsts veselības
aprūpes dienestam lūdz segt šīs aprūpes izdevumus (skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
, 103. punkts).
90     Tādējādi ir jāpiekrīt, ka EKL 49. pants ir piemērojams tādas pacientes situācijā kā Vatsa, kas citā dalībvalstī, nevis savas
dzīvesvietas valstī pret atlīdzību saņem medicīnas pakalpojumus slimnīcā, neatkarīgi no tā, kā darbojas valsts sistēma, kurā
viņa ir apdrošināta un saskaņā ar kuru vēlāk tiks lūgts segt izdevumus par šiem pakalpojumiem.
91     Šajā gadījumā, tā kā nav vajadzības noteikt, vai stacionārās aprūpes pakalpojumi, kas ir sniegti tādā valsts veselības aprūpes
dienestā kā
NHS
, paši par sevi ir pakalpojumi Līguma noteikumu par pakalpojumu sniegšanas brīvību nozīmē, ir jāuzskata, ka pamata lietas
situācija, kad persona, kuras veselības stāvoklim ir nepieciešama stacionārā aprūpe, dodas uz citu dalībvalsti un tur saņem
minēto aprūpi pret atlīdzību, ir ietverta minēto noteikumu piemērošanas jomā.
92     Ja nav strīda par to, ka Kopienu tiesības neietekmē dalībvalstu tiesības organizēt to sociālā nodrošinājuma sistēmu un ka,
tā kā Kopienas līmenī šīs sistēmas nav saskaņotas, katras dalībvalsts tiesību aktos ir jānosaka sociālā nodrošinājuma pabalstu
piešķiršanas nosacījumi, šo tiesību izmantošanā dalībvalstīm tomēr ir jāievēro Kopienu tiesības, it īpaši noteikumi par pakalpojumu
sniegšanas brīvību (it īpaši skat. iepriekš minētos spriedumus lietās
Smits
un
Peerbooms
, 44.–46. punkts;
Müller-Fauré
un
van Riet
, 100. punkts, kā arī
Inizan
, 17. punkts). Minētie nosacījumi aizliedz dalībvalstīm ieviest vai saglabāt nepamatotus ierobežojumus šīs brīvības izmantošanai
veselības aprūpes nozarē.
93     Tādējādi ir jānoskaidro, vai šāds ierobežojums pastāv pamata lietā esošajā situācijā.
94     Šajā sakarā ir jāatgādina, ka atbilstoši pastāvīgajai judikatūrai EKL 49. pants nepieļauj tāda valsts tiesiskā regulējuma
piemērošanu, kas pakalpojumu sniegšanu starp dalībvalstīm padara grūtāku nekā pakalpojumu sniegšanu dalībvalsts teritorijā
(1994. gada 5. oktobra spriedums lietā C‑381/93 Komisija/Francija,
Recueil
, I‑5145. lpp., 17. punkts; iepriekš minētie spriedumi lietās
Kohll
, 33. punkts, kā arī
Smits
un
Peerbooms
, 61. punkts).
95     Šajā lietā no iesniedzējtiesas 2004. gada 20. februāra lēmuma, kā arī no nolēmuma par prejudiciālo jautājumu uzdošanu, it
īpaši no trešā jautājuma, izriet, ka, ja
NHS
pārziņā esošajiem pacientiem ir skaidra iespēja vērsties stacionārās aprūpes iestādē citā dalībvalstī, tad tik un tā bez
iepriekšējas atļaujas pacients šajā iestādē uz
NHS
rēķina veselības aprūpes pakalpojumus saņemt nevar.
96     Patiesi – kā norādīja Apvienotās Karalistes, Spānijas, Īrijas, kā arī Maltas un Somijas valdības –
NHS
apdrošināts pacients nevar izvēlēties tā veselības stāvoklim nepieciešamās stacionārās aprūpes pakalpojuma, kas tiek sniegts
NHS
infrastruktūrās, brīdi vai vietu. Tomēr nav strīda par to, ka veselības ministra pienākumam, ko nosaka
NHS Act
1. un 3. punkts (skat. šī sprieduma 6. punktu), atbilst tiesības bez maksas saņemt pakalpojumu atbilstoši
NHS
tās pārziņā esošās iestādēs, šo pakalpojumu saņemšanai nesaņemot iepriekšēju atļauju.
97     Līdz ar to, kaut gan atbilstoši 2004. gada 20. februāra lēmumam un nolēmumam par prejudiciālo jautājumu uzdošanu iepriekšēja
atļauja ir priekšnoteikums, lai
NHS
segtu citā dalībvalstī pieejamās stacionārās aprūpes izdevumus,
NHS
ietvaros noteikto bezmaksas pakalpojumu saņemšanai turpretī šāda atļauja nav vajadzīga un valsts atbildīgajām iestādēm ir
jāpieņem tikai iepriekšējs lēmums par šo pakalpojumu saņemšanas nosacījumiem.
98     Tādējādi ir jāpiekrīt, ka šī sprieduma 95. pantā pieminētā iepriekšējās atļaujas sistēma attur vai pat liedz attiecīgajam
pacientam vērsties pie citā dalībvalstī nodibinātiem stacionārās veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem un ir šķērslis
gan pacientiem, gan pakalpojumu sniedzējiem pakalpojumu sniegšanas brīvības izmantošanai (šajā sakarā skat. iepriekš minētos
spriedumus lietās
Smits
un
Peerbooms
, 69. punkts, kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
, 44. punkts).
99     Šo analīzi neietekmē fakts, kas minēts pirmā jautājuma b) apakšpunktā, ka
NHS
nav pienākuma izsniegt atļauju un segt pacientu stacionārās aprūpes izmaksas, ko pacientiem sniedz
NHS
pārziņā neesošas privātās stacionārās iestādes, kas atrodas Anglijā un Velsā.
100   Faktiski, piemērojot šī sprieduma 94. punktā minēto judikatūru, nosacījumus, ar kādiem minētais dienests sedz stacionārās
aprūpes izdevumus citā valstī, nevar salīdzināt ar valsts tiesībās noteikto situāciju, kurā pacienti saņem stacionāro aprūpi
vietējās privātās slimnīcās. Turpretī tie jāsalīdzina ar nosacījumiem, ar kādiem šis dienests sniedz šo pakalpojumu tam pakļautajās
slimnīcās.
101   Tā kā pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojuma esamība ir pierādīta un pirms tiek atbildēts uz jautājumu, vai
NHS
apdrošinātam pacientam uz attiecīgā valsts dienesta rēķina ir tiesības atbilstoši EKL 49. pantam saņemt medicīnisku aprūpi,
ko sniedz slimnīcā citā dalībvalstī bez šāda ierobežojuma, ir jāpārbauda, vai šāds ierobežojums var būt objektīvi pamatots.
102   Šajā sakarā ir jāatgādina – tāpat kā tas ir darīts daudzos Tiesai iesniegtajos apsvērumos – prasības, uz kurām var atsaukties,
lai pamatotu šķēršļus medicīnas pakalpojumu sniegšanas brīvībai slimnīcā.
103   Tiesa iepriekš jau ir nospriedusi, ka nevar izslēgt, ka būtisku draudu iespējamība sociālā nodrošinājuma sistēmas finansiālajam
līdzsvaram var būt būtisks vispārējo interešu iemesls, kas var pamatot pakalpojumu sniegšanas brīvības šķērsli (iepriekš minētie
spriedumi lietās
Kohll
, 41. punkts;
Smits
un
Peerbooms
, 72. punkts, kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
, 73. punkts).
104   Tāpat Tiesa ir atzinusi, ka mērķis saglabāt līdzsvarotus un visiem pieejamus medicīnas un slimnīcas pakalpojumus arī var veidot
atkāpi veselības aizsardzības interesēs atbilstoši EKL 46. pantam, ja šāds mērķis palīdz sasniegt augstāku veselības aizsardzības
līmeni (iepriekš minētie spriedumi lietās
Kohll
, 50. punkts;
Smits
un
Peerbooms
, 73. punkts, kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
, 67. punkts).
105   Turklāt Tiesa precizēja, ka EKL 46. pants ļauj dalībvalstīm ierobežot medicīnas un slimnīcas pakalpojumu sniegšanas brīvību
tiktāl, ciktāl veselības aprūpes iespējas vai medicīniskās kompetences saglabāšana valsts teritorijā ir būtiska veselības
aizsardzībai vai pat iedzīvotāju izdzīvošanai (iepriekš minētie spriedumi lietās
Kohll
, 51. punkts;
Smits
un
Peerbooms
, 74. punkts, kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
, 67. punkts).
106   Tādēļ ir jāpārbauda, vai tādi primārie iemesli var faktiski pamatot minēto ierobežojumu, un vajadzības gadījumā atbilstoši
pastāvīgajai judikatūrai jāpārliecinās, ka ierobežojums nepārsniedz šī mērķa sasniegšanai objektīvi nepieciešamās robežas
un ka šo rezultātu nevar sasniegt ar mazāk ierobežojošām normām (skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Smits
un
Peerbooms
, 75. punkts, kā arī tajā minēto judikatūru).
107   Attiecībā uz slimnīcā sniegtajiem medicīnas pakalpojumiem Tiesa iepriekš minētā sprieduma lietā
Smits
un
Peerbooms
76.–80. punktā jau izklāstīja šādus apsvērumus.
108   Nav apstrīdams, ka slimnīcu skaitu, to ģeogrāfisko sadali, organizēšanu un tām piešķirto materiālo nodrošinājumu vai pat to
piedāvāto medicīnas pakalpojumu raksturu var plānot un parasti ar šādu plānošanu tiek apmierinātas dažādas vajadzības.
109   No vienas puses, šīs plānošanas mērķis ir nodrošināt attiecīgās valsts teritorijā pietiekamu un pastāvīgu pieeju līdzsvarotai
kvalitatīvu stacionārās aprūpes pakalpojumu dažādībai. No otras puses, šai plānošanai vajadzētu nodrošināt izmaksu kontroli
un, cik vien iespējams, ļaut izvairīties no finanšu un tehnisko līdzekļu un cilvēku resursu izšķērdēšanas. Šāda izšķērdēšana
izrādītos īpaši kaitīga, jo nav apstrīdams, ka stacionārās aprūpes nozare ir saistīta ar ievērojamām izmaksām un tai ir jāapmierina
pieaugošas vajadzības, lai gan finanšu līdzekļi, ko var veltīt veselības aprūpei, nav neierobežoti, neskatoties uz izmantotās
finansēšanas veidu.
110   Ievērojot šos divus viedokļus, prasība saņemt iepriekšēju atļauju, lai valsts sistēma segtu izdevumus par citā dalībvalstī
veikt paredzētu stacionāro aprūpi, šķiet visumā nepieciešams un samērīgs pasākums.
111   Attiecībā uz Nīderlandes apdrošināšanas sistēmu slimības gadījumiem, kas ir strīda objekts tiesvedībā, kura ir pamatā iepriekš
minētajam spriedumam lietā
Smits
un
Peerbooms
, Tiesa šī sprieduma 81. punktā ir atzinusi, ka, ja pacienti varētu brīvi un jebkuros apstākļos vērsties slimnīcās, ar kurām
to slimokase nav noslēgusi vienošanos – runa ir par Nīderlandē vai citā dalībvalstī esošām slimnīcām –, tad visas pūles veikt
plānošanu, izmantojot vienošanos sistēmu, lai garantētu saprātīgu un stabilu aprūpes slimnīcā piedāvājumu, tiktu apdraudētas.
112   Šos ar sociālā nodrošinājuma sistēmu saistītos apsvērumus, kas balstās uz tādu vienošanos sistēmu, ko noslēdz starp publiskajām
slimokasēm un stacionārās veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, un kas plānošanas interesēs ļauj ierobežot pacientu tiesības
uz valsts sistēmas, kurā tie ir apdrošināti, rēķina vērsties pie minētās sistēmas pārziņā neesošiem stacionārās veselības
aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, var attiecināt arī uz tādu valsts veselības aprūpes dienestu kā
NHS
.
113   Tādējādi, ņemot vērā iepriekš minēto, lai atbildētu uz pirmā jautājuma c) apakšpunktu, Kopienu tiesības, it īpaši EKL 49. pants,
neiestājas pret to, ka pacienta tiesības saņemt stacionāro aprūpi citā dalībvalstī uz tās sistēmas rēķina, kurā tas ir apdrošināts,
var izmantot tikai ar iepriekšēju atļauju.
114   Tomēr šādas atļaujas izsniegšanas nosacījumi ir jāpamato atbilstoši iepriekš minētajām imperatīvajām prasībām un tiem jāatbilst
samērīguma prasībai, kas ir minēta šī sprieduma 106. punktā (šajā sakarā skat. iepriekš minētos spriedumus lietās
Smits
un
Peerbooms
, 82. punkts, kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
, 83. punkts).
115   No pastāvīgās judikatūras izriet, ka iepriekšējas atļaujas izsniegšanas kārtība nevar padarīt likumīgu valsts iestāžu rīcības
brīvību, kuras rezultātā Kopienu noteikumi, it īpaši tie, kas attiecas uz tādu pamata brīvību, kāda ir pamata lietā, zaudē
to lietderīgo iedarbību (skat. iepriekš minētos spriedumus lietās
Smits
un
Peerbooms
, 90. punkts, kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
, 84. punkts, un tajos minēto judikatūru).
116   Līdz ar to, lai iepriekšējas atļaujas režīms būtu pamatots, pat ja tas ietver atkāpi no šīs pamatbrīvības, tam katrā ziņā
ir jābalstās uz objektīviem, nediskriminējošiem un iepriekš zināmiem kritērijiem, kas ierobežo valsts iestāžu rīcības brīvību,
lai tā netiktu izmantota patvaļīgi. Turklāt šādai atļaujas kārtībai ir jābalstās uz viegli pieejamu procesuālo sistēmu, ar
ko var garantēt attiecīgo personu pieprasījuma objektīvu un taisnīgu izskatīšanu samērīgā termiņā, turklāt ar iespēju varbūtējo
atļaujas atteikumu pārsūdzēt tiesā (iepriekš minētie spriedumi lietās
Smits
un
Peerbooms
, 90. punkts, kā arī
Müller-Fauré
un
van Riet
, 85. punkts).
117   Tādēļ atļaujas atteikumos vai šo atteikumu pamatā iespējami esošajos atzinumos ir jānorāda īpašie noteikumi, uz kuriem tie
balstās, un tiem jābūt saskaņā ar šiem noteikumiem atbilstoši pamatotiem. Tāpat tiesām, kuras ir saņēmušas prasības atcelt
šādus lēmumus, kuros ietverti atteikumi, ja tās uzskata par nepieciešamu veikt tām uzticēto kontroli, ir jāpieprasa neatkarīga
eksperta atzinums, kas garantē objektīvu un neatkarīgu viedokli (šajā sakarā skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Inizan
, 49. punkts).
118   Tomēr attiecībā uz pamata lietu ir jānorāda, tāpat kā to norādījusi Komisija, ka ar
NHS
saistītajā attiecīgajā tiesiskajā regulējumā nav precizēti iepriekšējas atļaujas, kas nepieciešama, lai saņemtu izdevumus
par stacionāro aprūpi citā dalībvalstī, piešķiršanas vai atteikuma kritēriji. Tādējādi šajā sakarā minētais tiesiskais regulējums
neierobežo valsts atbildīgo iestāžu rīcības brīvību. Turklāt šāda juridiska ierobežojuma neesamība apgrūtina lēmumu, kuros
ietverti atļaujas atteikumi, kontroli, ko veic tiesa.
119   Attiecībā uz apstākļiem un faktoriem, kas ir minēti trešajā un ceturtajā jautājumā, ņemot vērā šī sprieduma 59.–77. punktā
izklāstīto analīzi, jāuzskata, ka iepriekšējas atļaujas atteikums nevar būt pamatots tikai ar gaidīšanas sarakstu, kas ir
paredzēti slimnīcu piedāvājuma plānošanai un vadībai, esamību, ievērojot agrāk vispārīgi noteiktās klīniskās prioritātes un
katrā konkrētajā gadījumā neveicot pacienta veselības stāvokļa, tā slimības vēstures, slimības iespējamās gaitas, sāpju pakāpes
un/vai tā invaliditātes rakstura objektīvu medicīnisku novērtējumu atļaujas pieprasījuma sākotnējās vai atkārtotās iesniegšanas
laikā.
120   No tā izriet – ja konkrētajā gadījumā no šādiem gaidīšanas sarakstiem izrietošais termiņš izrādās ilgāks nekā pieņemamais
termiņš, ņemot vērā objektīvu visu apstākļu, kas raksturo ieinteresētās personas situāciju un klīniskās vajadzības, medicīnisku
novērtējumu, tad atbildīgā iestāde nevar atteikties izsniegt pieprasīto atļauju, pamatojot to ar šo gaidīšanas sarakstu esamību,
ar iespējamo kaitējumu, kāds tiktu nodarīts prioritāšu parastajai kārtībai atkarībā no ārstējamo gadījumu steidzamības, ar
bezmaksas sniegto stacionāro aprūpi šīs valsts sistēmas ietvaros, ar pienākumu paredzēt atsevišķus finanšu līdzekļus, lai
segtu paredzētās ārstēšanās izdevumus citā dalībvalstī, un/vai ar šīs ārstēšanās izmaksu salīdzinājumu ar identiskas ārstēšanas
izmaksām kompetentajā dalībvalstī.
121   Attiecībā uz pirmā jautājuma a) apakšpunktā un trešā jautājuma d) apakšpunktā minētajiem elementiem šī sprieduma 59.–77. punktā
izklāstītā analīze ir jāpapildina ar to, ka, lai gan Kopienu tiesības neietekmē dalībvalstu kompetenci organizēt to sociālās
nodrošināšanas sistēmu un noteikt tās darbībai piešķiramo līdzekļu apjomu, Līgumā garantēto pamata brīvību izmantošana tomēr
dalībvalstīm neizbēgami uzliek pienākumu tās pielāgot, neuzskatot, ka tas varētu ietekmēt valstu neatkarīgo kompetenci šajā
jautājumā (skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
, 100. un 102. punkts).
122   Kā to norāda ģenerāladvokāts savu secinājumu 88. punktā, tādējādi ir jāpiekrīt, ka dalībvalstu nepieciešamība saskaņot to
veselības aprūpes sistēmas principus un struktūru ar prasībām, kas izriet no Kopienu brīvībām, tāpat kā no Regulas Nr. 1408/71
22. panta izrietošās prasības ietver iestāžu, kas atbild par valsts veselības aprūpi, kā, piemēram,
NHS
, pienākumu noteikt mehānismu, kā tiek segti citā dalībvalstī saņemtās stacionārās aprūpes izdevumi tiem pacientiem, kuriem
minētais dienests nevar sniegt nepieciešamo ārstēšanu medicīniski pieņemamā termiņā atbilstoši šī sprieduma 68. pantā precizētajai
nozīmei.
123   Ņemot vērā iepriekš minēto, uz pirmajiem četriem jautājumiem ir jāatbild šādi:
–       EKL 49. pants attiecas uz situāciju, kurā persona, kam veselības stāvokļa dēļ ir nepieciešama stacionārā aprūpe, dodas uz
citu dalībvalsti un tur saņem šādu aprūpi pret atlīdzību, un nav jāpārbauda, vai valsts sistēmas, kurā šī persona ir apdrošināta,
ietvaros sniegtie stacionārās aprūpes pakalpojumi paši par sevi ir pakalpojumi noteikumu par pakalpojumu sniegšanas brīvību
nozīmē.
–       EKL 49. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka tas neiestājas pret to, ka izdevumi par paredzēto stacionāro aprūpi citā dalībvalstī
esošā iestādē tiek segti tikai pēc iepriekšējas atbildīgās iestādes atļaujas saņemšanas.
–       Iepriekšējas atļaujas atteikums nevar būt pamatots tikai ar gaidīšanas sarakstu, kas ir paredzēti slimnīcu piedāvājuma plānošanai
un vadībai, esamību, ievērojot agrāk vispārīgi noteiktās klīniskās prioritātes un neveicot pacienta veselības stāvokļa, tā
slimības vēstures, slimības iespējamās gaitas, sāpju pakāpes un/vai tā invaliditātes rakstura objektīvu medicīnisku novērtējumu
atļaujas pieprasījuma sākotnējās vai atkārtotās iesniegšanas laikā.
Ja no šādiem gaidīšanas sarakstiem izrietošais termiņš izrādās ilgāks nekā pieņemamais termiņš, ņemot vērā iepriekš minēto
elementu objektīvu medicīnisku novērtējumu, kompetentā iestāde nevar atteikt pieprasīto atļauju, pamatojot to ar gaidīšanas
sarakstu esamību, ar iespējamo kaitējumu, kāds tiktu nodarīts prioritāšu parastajai kārtībai atkarībā no ārstējamo gadījumu
steidzamības, ar bezmaksas stacionāro aprūpi šīs valsts sistēmas ietvaros, ar pienākumu paredzēt atsevišķus finanšu līdzekļus,
lai segtu paredzētās ārstēšanās izdevumus citā dalībvalstī, un/vai ar šīs ārstēšanās izmaksu salīdzinājumu ar identiskas ārstēšanas
izmaksām kompetentajā dalībvalstī.

Par sesto jautājumu
124   Ar šo jautājumu iesniedzējtiesa būtībā jautā, vai citā dalībvalstī saņemtās stacionārās aprūpes izmaksas, kas dalībvalstij
būtu jāsedz atbilstoši Kopienu tiesībām, ir jāaprēķina atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. pantam saskaņā ar tās dalībvalsts
tiesību aktiem, kurā šī aprūpe tika sniegta (uzturēšanās dalībvalsts), vai atbilstoši EKL 49. pantam saskaņā ar pacienta dzīvesvietas
dalībvalsts tiesību aktiem (kompetentā dalībvalsts). Tā vēlas arī noskaidrot, kāda ietekme uz jautājumu par izdevumu segšanu
ir tam, ka minētās valsts veselības aprūpes sistēmas ietvaros sniegtā stacionārā aprūpe ir bezmaksas un ka kompetentās dalībvalsts
tiesību aktos nav atbilstošu atmaksas tarifu. Tā arī jautā, vai pienākums segt uzturēšanās dalībvalstī veiktās ārstēšanās
slimnīcā izmaksas ietver ceļa un uzturēšanās izdevumus.
125   Šajā sakarā vispirms ir jāatgādina, ka pacientam, kurš ir lūdzis izsniegt atļauju atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. panta
1. punkta c) apakšpunkta i) daļai un kam atļauja tiek izsniegta vai atteikta, bet vēlāk tiek atzīts šāda atteikuma nepamatotais
raksturs, atbilstoši šiem pašiem noteikumiem ir tiesības saņemt pabalstus natūrā uz atbildīgās iestādes rēķina, ko izmaksā
uzturēšanās dalībvalsts iestāde atbilstoši šīs valsts tiesību aktiem tā, it kā tas būtu sociāli apdrošināts šajā iestādē (skat.
iepriekš minētos spriedumus lietās
Vanbraekel
u.c., 32. punkts;
Inizan
, 20. punkts, un
Keller
, 65. punkts).
126   No tā izriet, ka šādā gadījumā ir jāpiemēro uzturēšanās dalībvalsts tiesību aktos paredzētie izdevumu segšanas nosacījumi,
atbildīgajai iestādei vēlāk atmaksājot izdevumus minētās valsts iestādei saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 36. pantā paredzētajiem
nosacījumiem (skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Vanbraekel
u.c., 33. punkts).
127   Apstāklis, ka stacionārās aprūpes pakalpojumi minētajā valsts veselības aprūpes dienestā ir bezmaksas un tādēļ kompetentās
dalībvalsts tiesību aktos nav ietverti atmaksas tarifi, nevar liegt piemērot Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta
i) daļu un 36. pantu. Faktiski atbildīgās iestādes pienākums šo noteikumu ieviestās sistēmas ietvaros ir atmaksāt uzturēšanās
dalībvalsts iestādei tās sniegto pakalpojumu maksu, piemērojot uzturēšanās valsts noteikumus, un šajā sakarā nav jāatsaucas
uz jebkādiem atmaksas tarifiem kompetentās dalībvalsts tiesību aktos.
128   Tālāk ir jāizskata, vai
NHS
apdrošinātam pacientam ir tiesības uz to, ka atbildīgā iestāde atbilstoši EKL 49. pantam sedz tā izdevumus par veikto ārstēšanos
slimnīcā uzturēšanās dalībvalstī, kas ir lielāki par izdevumiem, kas izriet no šīs valsts tiesību aktu noteikumu piemērošanas.
129   Šajā sakarā ir jāatgādina – kā Tiesa jau ir atzinusi – tas, ka saskaņā ar kompetentās dalībvalsts tiesību aktiem pacientam,
kas ir sociāli apdrošināts atbilstoši šiem tiesību aktiem un kam ir tiesības ārstēties slimnīcā citā dalībvalstī atbilstoši
Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunktam, nav garantētas tiesības uz tā izdevumu segšanu tādā apmērā, kas vienlīdzīgs
apmēram, ko viņš būtu saņēmis, ja būtu ievietots slimnīcā kompetentajā dalībvalstī, ir nepamatots pakalpojumu sniegšanas brīvības
EKL 49. panta nozīmē ierobežojums (skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Vanbraekel
u.c., 43.–52. punkts).
130   Ņemot vērā šo judikatūru, tāda valsts tiesiskā regulējuma kontekstā, kāds ir pamata lietā un kas paredz bezmaksas stacionāro
aprūpi valsts veselības aprūpes dienesta pārziņā esošajās iestādēs, ir jāuzskata, ka pakalpojumu sniegšanas brīvības ierobežojuma
pastāvēšana ir izslēgta gadījumā, kad minētajā dienestā apdrošinātam pacientam, kam ir sniegta atļauja ārstēties slimnīcā
citā dalībvalstī atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļai vai kurš ir saņēmis tādu atteikumu
izsniegt atļauju, kura nepamatotais raksturs tiek konstatēts vēlāk, ir tiesības uz visu viņa minētās ārstēšanās izmaksu segšanu,
piemērojot uzturēšanās dalībvalsts tiesību aktus. Faktiski šādā gadījumā attiecīgai personai nav pašai jāsedz nekādas šīs
ārstēšanās izmaksas.
131   Savukārt gadījumā, kad atbilstoši uzturēšanās dalībvalsts tiesību aktiem pilnībā netiek segtas izmaksas par tajā veikto ārstēšanos
slimnīcā, lai atjaunotu pacientu situācijā, kurā tas atrastos, ja valsts veselības aprūpes dienests, kurā tas ir apdrošināts,
būtu varējis medicīniski pieņemamā termiņā bez maksas sniegt līdzvērtīgu ārstēšanu tai, ko tas saņēma uzturēšanās dalībvalstī,
atbildīgajai iestādei ir jāuzņemas pienākums papildus segt attiecīgās personas izdevumus apmērā, ko veido starpība starp,
no vienas puses, objektīvi aprēķinātiem maksimālajiem izdevumiem par identisku ārstēšanos, kas šajā gadījumā ir vienādi ar
kopsummu, kas jāmaksā par veikto ārstēšanos uzturēšanās dalībvalstī, un, no otras puses, minētās dalībvalsts iestādes atlīdzināmo
summu, kas izriet no šīs valsts tiesību aktu piemērošanas, ja pirmā summa ir lielāka par otro.
132   Pretēji Vatsas nostājai rakstveida apsvērumos, atbildīgās iestādes pienākums jebkuros apstākļos segt visu starpību starp uzturēšanās
dalībvalstī veiktās ārstēšanās slimnīcā izmaksu summu un minētās dalībvalsts iestādes segto summu, piemērojot šīs dalībvalsts
noteikumus, arī tad, ja šīs ārstēšanās izmaksas ir lielākas par līdzvērtīgas ārstēšanās izmaksām kompetentajā dalībvalstī,
ļautu attiecīgajam pacientam saņemt lielāku summu, nekā pacients ir tiesīgs pieprasīt no valsts veselības aprūpes dienesta,
kurā viņš ir apdrošināts.
133   Vēl jāprecizē, ka pamata lietas tiesību aktu kontekstā, kas atbilstoši norādēm nolēmumā par prejudiciālā jautājuma uzdošanu
(skat. šī sprieduma 22. punktu) ietver normas par tādas izdevumu summas noteikšanu, kuras samaksa principā ir jāpieprasa un
jāsaņem no ārvalstu pacientiem par sniegto veselības aprūpi valsts veselības aprūpes dienesta pārziņā esošā slimnīcā, minētās
normas var izmantot kā lietderīgu paraugu, lai aprēķinātu izmaksu summu šī sprieduma 131. punkta nolūkā, kas kompetentajā
dalībvalstī atbilst tādas ārstēšanās izdevumiem šī dienesta pārziņā esošā slimnīcā un kas ir līdzvērtīga ārstēšanai, ko pacients
ir saņēmis uzturēšanās dalībvalstī.
134   Attiecībā uz ceļa un uzturēšanās izdevumiem saistībā ar atļaujas izsniegšanas kārtību, ko ievieš Regulas Nr. 1408/71 22. panta
1. punkta c) apakšpunkta i) daļa, ir jānorāda, ka šis noteikums piešķir pacientam tiesības saņemt “pabalstus natūrā”, ko atbildīgās
iestādes vārdā nodrošina uzturēšanās dalībvalsts iestāde saskaņā ar tiesību aktiem, ko tā piemēro.
135   Kā apstiprināts arī Regulas Nr. 1408/71 22. panta 2. punkta otrajā daļā, šī paša panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļas vienīgais
mērķis ir nodrošināt pacientiem, kas ir sociāli apdrošināti atbilstoši dalībvalsts tiesību aktiem un kam ir sniegta kompetentās
iestādes atļauja, pieeju “veselības aprūpei” citā dalībvalstī ar tikpat labvēlīgiem izdevumu segšanas nosacījumiem, kādi ir
pacientiem, kas ir apdrošināti atbilstoši šīs pēdējās dalībvalsts tiesību aktiem (skat. iepriekš minētos spriedumus lietās
Vanbraekel
u.c., 32. punkts, un
Inizan
, 21. punkts).
136   Tādējādi kompetentās iestādes pienākums atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. un 36. pantam attiecas tikai uz izdevumiem par
veikto pacienta veselības aprūpi uzturēšanās dalībvalstī, proti, stacionārās aprūpes gadījumā – uz tiešiem izdevumiem par
medicīnas pakalpojumiem, kā arī uz izdevumiem, kas nesaraujami saistīti ar ieinteresētās personas uzturēšanos slimnīcā tās
ārstēšanas vajadzībām.
137   “Pabalstu natūrā” būtiska īpašība Regulas Nr. 1408/71 nozīmē ir tāda, ka to mērķis ir “segt sociāli apdrošinātās personas
izdevumus par veselības aprūpi”, sedzot vai atmaksājot “medicīniska rakstura izdevumus”, kas radušies šīs personas veselības
stāvokļa dēļ (tāda tiesiskā režīma, kas attiecas uz sociālo apdrošināšanu pret aprūpes risku, kontekstā skat.1998. gada 5. marta
spriedumu lietā C‑160/96
Molenaar
,
Recueil
, I‑843. lpp., 32. un 34. punkts).
138   Tā kā Regulas Nr. 1408/71 22. panta mērķis nav reglamentēt jautājumu par papildu izdevumiem, piemēram, iespējamiem ceļa un
uzturēšanās izdevumiem ārpus pašas slimnīcas, kas rodas pacientam, kam ir atbildīgās iestādes izsniegta atļauja doties uz
citu dalībvalsti, lai tur saņemtu tā veselības stāvoklim atbilstošu aprūpi, tas nenosaka, bet arī neaizliedz segt šādus izdevumus.
Šajos apstākļos ir jānoskaidro, vai pienākumu segt šādus izdevumus var uzlikt EKL 49. pants (analoģiskā nozīmē skat. iepriekš
minēto spriedumu lietā
Vanbraekel
u.c., 37. punkts).
139   Šajā sakarā no šī sprieduma 94. punktā minētās judikatūras izriet, ka dalībvalsts tiesību akti, neierobežojot EKL 49. pantu,
nevar izslēgt papildu izdevumu segšanu, kas radušies pacientam, kam izsniegta atbildīgās iestādes atļauja doties uz citu dalībvalsti,
lai tur ārstētos slimnīcā, lai gan tie paredz segt šos izdevumus, ja ārstēšanās notiek minētās valsts sistēmas pārziņā esošā
iestādē.
140   Savukārt dalībvalsts pienākums atbilstoši EKL 49. pantam nav paredzēt šo atbildīgo iestāžu pienākumu segt papildu izdevumus,
kas saistīti ar atļautu pārrobežu pārvietošanos ārstēšanās nolūkos, ja šāds pienākums nepastāv arī attiecībā uz šādiem izdevumiem,
ja tie ir saistīti ar pārvietošanos valsts teritorijā.
141   Šajos apstākļos iesniedzējtiesai ir jāpārbauda, vai Lielbritānijas tiesiskais regulējums paredz segt papildu izdevumus par
pārvietošanos Apvienotajā Karalistē.
142   Ja tas ir paredzēts, tad pacients, kam ir atļauja doties uz citu dalībvalsti stacionāras aprūpes saņemšanai vai kurš ir saņēmis
atteikumu izsniegt atļauju, kura nepamatotais raksturs tiek konstatēts vēlāk, ir tiesības – kā norādīja Beļģijas valdība savos
rakstveida apsvērumos un ģenerāladvokāts savu secinājumu 118. punktā – lūgt segt papildu izdevumus par medicīniski pamatotu
pārrobežu pārvietošanos ar tādiem pašiem objektīviem un pārskatāmiem nosacījumiem un tādā apjomā, kā tas ir noteikts kompetentos
tiesību aktos par papildu izdevumu segšanu par medicīnisku ārstēšanu kompetentajā dalībvalstī (šajā sakarā skat. 2004. gada
18. marta spriedumu lietā C‑8/02
Leichtle
,
Recueil
, I‑2641. lpp., it īpaši 41.–48. punkts).
143   Ņemot vērā iepriekš minēto, uz sesto jautājumu ir jāatbild šādi:
–       EKL 49. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka gadījumā, ja kompetentās dalībvalsts tiesību aktos ir paredzēta bezmaksas stacionārā
aprūpe valsts veselības aizsardzības ietvaros un ja šīs dalībvalsts, kuras minētajā dienestā pacients ir apdrošināts, tiesību
akti, ar kuriem tikusi piešķirta vai būtu jāpiešķir atļauja ārstēties slimnīcā uz šī dienesta rēķina, neparedz segt visas
šīs ārstēšanās izmaksas, tad atbildīgajai iestādei šim pacientam ir jāatmaksā iespējamā starpība starp, no vienas puses, objektīvi
aprēķinātām maksimālajām izmaksām par līdzvērtīgu ārstēšanos minētā dienesta pārziņā esošā iestādē, kas šajā gadījumā ir vienādas
ar kopsummu, kas jāmaksā par veikto ārstēšanos uzturēšanās dalībvalstī, un, no otras puses, minētās dalībvalsts iestādes atlīdzināmo
summu atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļai uz atbildīgās iestādes rēķina, piemērojot
šīs dalībvalsts tiesību aktu noteikumus.
–       Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļa ir jāinterpretē tādējādi, ka tās piešķirtās tiesības attiecīgajam
pacientam attiecas tikai uz izdevumiem par pacienta veselības aprūpi uzturēšanās dalībvalstī, proti, stacionārās aprūpes gadījumā
– uz tiešajiem izdevumiem par medicīnas pakalpojumiem, kā arī uz izdevumiem, kas nesaraujami saistīti ar ieinteresētās personas
uzturēšanos slimnīcā.
–       EKL 49. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka pacients, kuram bijusi atļauja doties uz citu dalībvalsti, lai tur saņemtu stacionāro
aprūpi, vai kurš ir saņēmis tādu atteikumu izsniegt atļauju, kura nepamatotība tiek konstatēta vēlāk, ir tiesības pieprasīt
atbildīgajai iestādei segt papildu izdevumus par medicīniski pamatotu pārrobežu pārvietošanos tikai tad, ja kompetentās dalībvalsts
tiesību akti nosaka valsts sistēmas pienākumu segt atbilstošos izdevumus par veikto ārstēšanos vietējā iestādē, kas ir šīs
sistēmas pārziņā.

Par septīto jautājumu
144   Ar šo jautājumu iesniedzējtiesa jautā, vai EKL 49. pants un Regulas Nr. 1408/71 22. pants ir jāsaprot tādējādi, ka tie dalībvalstīm
uzliek pienākumu finansēt citās dalībvalstīs sniegto stacionāro aprūpi, neņemot vērā budžeta kārtības ierobežojumus un, ja
tas tā ir, vai šāds pienākums ir saderīgs ar EKL 152. panta 5. punktu.
145   Šajā sakarā vispirms – kā izriet no apvērumiem, kas ir izklāstīti atbildēs uz pirmajiem sešiem jautājumiem – ir jāuzsver,
ka no EKL 49. panta un Regulas Nr. 1408/71 22. panta izrietošās prasības nevar saprast kā tādas, kas uzliek dalībvalstīm pienākumu
segt izdevumus par citās dalībvalstīs sniegto stacionāro aprūpi, neņemot vērā budžeta kārtības ierobežojumus, bet, tieši pretēji,
kā tādas, kuru mērķis ir panākt līdzsvaru starp pacientu pārvietošanās brīvību, no vienas puses, un valsts prasībām par pieejamo
slimnīcu iespēju plānošanu, veselības izdevumu pārvaldīšanu un sociālās nodrošināšanas sistēmu finansiālo līdzsvaru, no otras
puses.
146   Turpinājumā ir jānorāda, ka atbilstoši EKL 152. panta 5. punktam Kopienu rīcība sabiedrības veselības aizsardzības jomā respektē
dalībvalstu atbildību par medicīnas pakalpojumu un medicīniskās aprūpes organizēšanu un īstenošanu.
147   Tomēr šis noteikums neizslēdz, ka atbilstoši tādiem Līguma noteikumiem kā EKL 49. pants vai atbilstoši tādiem Kopienu pasākumiem
kā Regulas Nr. 1408/71 22. pants, kas ir pieņemti uz citu Līguma noteikumu pamata, dalībvalstīm ir pienākums veikt savas sociāla
nodrošinājuma sistēmas pielāgojumus, neuzskatot, ka šis fakts ietekmē valstu neatkarīgo kompetenci šajā jautājumā (šajā sakarā
skat. iepriekš minēto spriedumu lietā
Müller-Fauré
un
van Riet
, 102. punkts; pēc analoģijas skat. arī 2000. gada 5. oktobra spriedumu lietā C‑376/98 Vācija/Parlaments un Padome,
Recueil
, I‑8419. lpp., 78. punkts).
148   Ņemot vērā iepriekš minēto, uz septīto jautājumu ir jāatbild, ka atbildīgās iestādes pienākums gan atbilstoši Regulas Nr. 1408/71
22. pantam, gan EKL 49. pantam sniegt atļauju pacientam, kas ir apdrošināts valsts veselības aprūpes dienestā, uz šīs iestādes
rēķina ārstēties slimnīcā citā dalībvalstī, ja gaidīšanas termiņš pārsniedz attiecīgā pacienta stāvokļa un klīnisko vajadzību
objektīva medicīniska novērtējuma atbilstoši pieņemamo termiņu, nav pretrunā EKL 152. panta 5. punktam.

Par tiesāšanās izdevumiem
149   Attiecībā uz lietas dalībniekiem pamata lietā šī tiesvedība ir stadija procesā, kuru izskata iesniedzējtiesa, un tā lemj par
tiesāšanās izdevumiem. Tiesāšanās izdevumi, kas radušies, iesniedzot apsvērumus Tiesai, izņemot minēto lietas dalībnieku tiesāšanās
izdevumus, nav atlīdzināmi.
Ar šādu pamatojumu Tiesa (virspalāta) nospriež:
1)
22. panta 2. punkta otrā daļa Padomes 1971. gada 14. jūnija Regulā (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu
darbiniekiem un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā, redakcijā, ko groza un atjaunina Padomes 1996. gada 2. decembra Regula
(EK) Nr. 118/97, ir jāinterpretē tādējādi, ka, lai atbildīgajai iestādei būtu tiesības atteikt šī paša panta 1. punkta c) apakšpunkta
i) daļā paredzēto atļauju tādēļ, ka ārstēšanai slimnīcā pastāv gaidīšanas termiņš, tai ir jākonstatē, ka šis termiņš nepārsniedz
pieņemamo termiņu, kas balstās uz objektīvu medicīnisku ieinteresētās personas klīnisko vajadzību novērtējumu, ņemot vērā
visus rādītājus, kas raksturo tās veselības stāvokli atļaujas pieprasījuma iesniegšanas brīdī vai, vajadzības gadījumā, atkārtota
pieprasījuma brīdī;
2)
EKL 49. pants attiecas uz situāciju, kurā persona, kam veselības stāvokļa dēļ ir nepieciešama stacionārā aprūpe, dodas uz
citu dalībvalsti un tur saņem šādu aprūpi pret atlīdzību, un nav jāpārbauda, vai valsts sistēmas, kurā šī persona ir apdrošināta,
ietvaros sniegtie stacionārās aprūpes pakalpojumi paši par sevi ir pakalpojumi noteikumu par pakalpojumu sniegšanas brīvību
nozīmē.
EKL 49. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka tas neiestājas pret to, ka izdevumi par paredzēto stacionāro aprūpi citā dalībvalstī
esošā stacionārā iestādē tiek segti tikai pēc iepriekšējas atbildīgās iestādes atļaujas saņemšanas.
Iepriekšējas atļaujas atteikums nevar būt pamatots tikai ar gaidīšanas sarakstu, kas ir paredzēti slimnīcu piedāvājuma plānošanai
un vadībai, esamību, ievērojot agrāk vispārīgi noteiktās klīniskās prioritātes un neveicot pacienta veselības stāvokļa, tā
slimības vēstures, slimības iespējamās gaitas, sāpju pakāpes un/vai tā invaliditātes rakstura objektīvu medicīnisku novērtējumu
atļaujas pieprasījuma sākotnējās vai atkārtotās iesniegšanas laikā.
Ja no šādiem gaidīšanas sarakstiem izrietošais termiņš izrādās ilgāks nekā pieņemamais termiņš, ņemot vērā iepriekš minēto
elementu objektīvu medicīnisku novērtējumu, atbildīgā iestāde nevar atteikt pieprasīto atļauju, pamatojot to ar gaidīšanas
sarakstu esamību, ar iespējamo kaitējumu, kāds tiktu nodarīts prioritāšu parastajai kārtībai atkarībā no ārstējamo gadījumu
steidzamības, ar bezmaksas stacionāro aprūpi šīs valsts sistēmas ietvaros, ar pienākumu paredzēt atsevišķus finanšu līdzekļus,
lai segtu citā dalībvalstī paredzētās ārstēšanās izdevumus, un/vai ar šīs ārstēšanās izmaksu salīdzinājumu ar identiskas ārstēšanas
izmaksām kompetentajā dalībvalstī;
3)
EKL 49. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka gadījumā, ja kompetentās dalībvalsts tiesību aktos ir paredzēta bezmaksas stacionārā
aprūpe valsts veselības aizsardzības ietvaros un ja šīs dalībvalsts, kuras minētajā dienestā pacients ir apdrošināts, tiesību
aktos, ar kuriem tikusi piešķirta vai būtu jāpiešķir atļauja ārstēties slimnīcā uz šī dienesta rēķina, neparedz segt visas
šīs ārstēšanās izmaksas, tad atbildīgajai iestādei šim pacientam ir jāatmaksā iespējamā starpība starp, no vienas puses, objektīvi
aprēķinātām maksimālajām izmaksām par līdzvērtīgu ārstēšanos minētā dienesta pārziņā esošā iestādē, kas šajā gadījumā ir vienādas
ar kopsummu, kas jāmaksā par veikto ārstēšanos uzturēšanās dalībvalstī, un, no otras puses, minētās dalībvalsts iestādes atlīdzināmo
summu atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļai redakcijā, ko groza un atjaunina Regula (EK)
Nr. 118/97, uz atbildīgās iestādes rēķina, piemērojot šīs dalībvalsts tiesību aktu noteikumus.
Minētās Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta c) apakšpunkta i) daļa ir jāinterpretē tādējādi, ka tās piešķirtās tiesības
attiecīgajam pacientam attiecas tikai uz izdevumiem par pacienta veselības aprūpi uzturēšanās dalībvalstī, proti, stacionārās
aprūpes gadījumā – uz tiešiem izdevumiem par medicīnas pakalpojumiem, kā arī uz izdevumiem, kas nesaraujami saistīti ar ieinteresētās
personas uzturēšanos slimnīcā.
EKL 49. pants ir jāinterpretē tādējādi, ka pacients, kuram bijusi atļauja doties uz citu dalībvalsti, lai tur saņemtu stacionāro
aprūpi, vai kurš ir saņēmis tādu atteikumu izsniegt atļauju, kura nepamatotība tiek konstatēta vēlāk, ir tiesības pieprasīt
atbildīgajai iestādei segt papildu izdevumus par medicīniski pamatotu pārrobežu pārvietošanos tikai tad, ja kompetentās dalībvalsts
tiesību akti nosaka valsts sistēmas pienākumu segt atbilstošos izdevumus par veikto ārstēšanos vietējā iestādē, kas ir šīs
sistēmas pārziņā;
4)
atbildīgās iestādes pienākums gan atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. pantam redakcijā, ko groza un atjaunina Regula Nr. 118/97,
gan EKL 49. pantam sniegt atļauju pacientam, kas ir apdrošināts valsts veselības aprūpes dienestā, uz šīs iestādes rēķina
ārstēties slimnīcā citā dalībvalstī, ja gaidīšanas termiņš pārsniedz attiecīgā pacienta stāvokļa un klīnisko vajadzību objektīva
medicīniska novērtējuma atbilstoši pieņemamo termiņu, nav pretrunā EKL 152. panta 5. punktam.
[Paraksti]
*
Tiesvedības valoda – angļu.