CELEX: 62007CJ0169
Свобода на установяване
Социално осигуряване
Държавно финансирана национална система на здравеопазване
Система за обезщетения в натура
Система за възстановяване на разходите, изплатени от осигуреното лице
Разрешение за създаване на частна поликлиника, предоставяща амбулаторни дентални грижи
Критерий за оценяване на нуждите, оправдаващи учредяването на лечебно заведение
Цел за поддържане на качествени, балансирани и общодостъпни медицински или болнични услуги
Цел за предотвратяване на риск от тежко засягане на финансовата балансираност на системата за социално осигуряване
Съгласуваност
Пропорционалност

Преюдициалното запитване се отнася до тълкуването на членове 43 EО и 48 EО.
Запитването е направено в рамките на съдебни спорове между Hartlauer Handelsgesellschaft mbH (наричано по-нататък „Hartlauer“) и съответно Wiener Landesregierung (правителството на провинция Виена) и Oberösterreichische Landesregierung (правителството на провинция Горна Австрия) по повод решенията на последните, с които на Hartlauer се отказват разрешения за учредяването и управлението на самостоятелни дентални поликлиники.
Национална правна уредба
Законът за лечебните заведения (Krankenanstaltengesetz, BGBl. 1/1957), изменен със закона, публикуван в BGBl. I, 5/2001 (наричан по-нататък „KAG“), наречен впоследствие „Закон за лечебните и лечебнo-възстановителните заведения“ (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz), изменен със закона, публикуван в BGBl. I, 122/2006 (наричан по-нататък „KAKuG“), урежда на федерално равнище условията за учредяване и управление на лечебни заведения.
Съгласно член 2, параграф 1 от KAG, както и съгласно член 2, параграф 1 от KAKuG, по смисъла на тези закони „лечебни заведения“ (Krankenanstalten) между другото са „самостоятелни поликлиники“ (selbständige Ambulatorien) (рентгенологични центрове, дентални поликлиники и подобни структури); става въпрос за самостоятелни в организационен план структури, които имат за предмет на дейност преглед или лечение на лица, чието състояние не налага хоспитализация.
Член 3 от KAG гласи:
„1.   Както за учредяване, така и за управление на лечебно заведение е необходимо разрешение от правителството на провинцията. […]
2.   Разрешението за учредяване на лечебно заведение по смисъла на параграф 1 може да се предостави по-специално единствено когато:
a)
е налице нужда предвид предмета на дейност на заведението, посочен в заявлението, и услугите, които се предвижда да се предоставят, с оглед на грижите, които вече се предоставят от публични лечебни заведения, частни лечебни заведения в обществена полза и други лечебни заведения, сключили договор с осигурителна каса, както и когато става въпрос за лечебно заведение под формата на самостоятелна поликлиника, с оглед на грижите, предоставяни от лекари на свободна практика, сключили договор с осигурителна каса, структурите, които са собственост на касите, и структурите, сключили договор с осигурителна каса, а що се отнася до дентални поликлиники, също и с оглед на „Dentisten“ на свободна практика, сключили договор с осигурителна каса;
[…]“.
Член 3, параграфи 1 и 2 от KAKuG възпроизвежда аналогично текста на член 3, параграфи 1 и 2 от KAG, но предвижда, че споменатото заявление за разрешение се разглежда и с оглед на плана за лечебните заведения на съответната провинция, както и когато става въпрос за учредяване на лечебно заведение под формата на самостоятелна поликлиника с оглед на грижите, предлагани от амбулаториите на публичните лечебни заведения, частните лечебни заведения в обществена полза и другите лечебни заведения, сключили договор с осигурителна каса, както и с оглед на грижите, предлагани от лекарите по дентална медицина.
Съгласно член 12, параграф 1, точка 1 от Федералната конституция (Bundes-Verfassungsgesetz) провинциите имат компетентност да приемат законите за прилагане, както и да осигуряват прилагането на федералното законодателство за лечебните заведения.
Към момента на настъпване на фактите, релевантни за разрешаването на спора между Hartlauer и Wiener Landesregierung, приложимият закон е KAG. Прилагането на последния се осигурява със Закона на провинция Виена за лечебните заведения от 1987 г. (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987, LGBl. 23/1987), изменен със закона, публикуван в LGBl. 48/2001 (наричан по-нататък „Wr. KAG“).
Член 4, параграф 2 от Wr. KAG гласи:
„[…] разрешението за учредяване на лечебно заведение [като самостоятелна поликлиника] може да се предостави единствено ако то е придружено от необходимите условия и задължения от гледна точка на научно-медицинските познания и на изискванията за отлично функциониране на лечебното заведение, когато:
a)
е налице нужда предвид предмета на дейност на заведението, посочен в заявлението, и услугите, които се предвижда да се предоставят с оглед на грижите, които вече се предоставят от публичните лечебни заведения, от частните лечебни заведения в обществена полза и от другите лечебни заведения, сключили договор с осигурителна каса, както и когато става въпрос за лечебно заведение под формата на самостоятелна поликлиника, с оглед на грижите, предоставяни от лекари на свободна практика, сключили договор с осигурителна каса, от структурите, които са собственост на касите, и от структурите, сключили договор с осигурителна каса, а що се отнася до дентални поликлиники, също и с оглед на „Dentisten“ на свободна практика, сключили договор с осигурителна каса.
[…]“.
Към момента на настъпване на фактите, релевантни за разрешаването на спора между Hartlauer и Oberösterreichische Landesregierung, приложимият закон е KAKuG. Прилагането на последния се осигурява със Закона на провинция Горна Австрия за лечебните заведения от 1997 г. (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997, LGBl. 132/1997), изменен със закона, публикуван в LGBl. 99/2005 (наричан по-нататък „OöKAG“).
Член 5 от OöKAG гласи:
„[…] разрешението за учредяване на лечебно заведение трябва да се предостави, когато:
1.
е налице нужда по смисъла на параграф 2,
[…]
(2)
Нуждата, която оправдава учредяването на лечебно заведение, според предмета на дейност, посочен в заявлението и предлагането на предвидените услуги, се преценява предвид тавана на броя легла, определен в плана на лечебните заведения на провинция Горна Австрия […], с оглед на вече предлаганите в съответния район грижи от публичните лечебни заведения, от частните лечебни заведения в обществена полза и от другите лечебни заведения, сключили договор с осигурителна каса, както и когато става въпрос за учредяване на лечебно заведение под формата на самостоятелна поликлиника, също с оглед на грижите, предлагани от амбулаториите на посочените по-горе лечебни заведения и от лекарите на свободна практика, сключили договор с осигурителна каса, от структурите, които са собственост на касите, и от структурите, сключили договор с осигурителна каса, що се отнася до дентални поликлиники, също и с оглед на „Dentisten“ на свободна практика, сключили договор с осигурителна каса.[…]“.
Член 3, параграф 1 от Закона за медицинската професия от 1998 г. (Ärztegesetz 1998, BGBl. I, 169/1998), изменен със закона, публикуван в BGBl. I, 110/2001, предвижда, че самостоятелното упражняване на професията лекар се запазва изключително за общопрактикуващите лекари, за хабилитираните лекари и за лекарите специалисти.
Член 52а от този закон гласи, че сътрудничество между лекари е възможно в рамките на групова практика, която разполага със самостоятелно разрешение за упражняване на професията (наричана по-нататък „групова практика“). Разрешението за упражняване на групова практика произтича от разрешението на съдружниците лекари и „Dentisten“, които са лично отговорни за посочената практика. Това сътрудничество трябва да се осъществява под правноорганизационната форма на събирателно дружество. Единствено лекари и „Dentisten“, получили разрешение да упражняват самостоятелно своята професия, могат да бъдат лично отговорни съдружници в групова практика.
Член 26, параграф 1 от Закона за професията „лекар по дентална медицина“ (Zahnärztegesetz, BGBl. I, 126/2005), в сила от 1 януари 2006 г., изменен със закон, публикуван в BGBl. I, 80/2006, предвижда:
„Сътрудничеството на членове с професия „лекар по дентална медицина“, които упражняват тази професия на свободна практика по смисъла на член 24, параграф 1, е възможно и в рамките на групова практика, разполагаща със самостоятелно разрешение за упражняване на професията, която трябва да се осъществява под правноорганизационната форма на събирателно дружество със стопанска цел по смисъла на член 1 от Закона за дружествата със стопанска цел […]. Единствено членове с професията „лекар по дентална медицина“, както и лекари, получили разрешение да упражняват професията си самостоятелно, могат да бъдат лично отговорни съдружници в груповата практика. Друго лице не може да бъде съдружник в груповата практика, нито следователно да участва в оборота и в печалбата.“
Откриването на групова практика не подлежи на каквато и да било проверка на нуждите по смисъла на посоченото по-горе законодателство.
Що се отнася до поемането на медицинските грижи от социалното осигуряване, от акта за преюдициално запитване е видно, че действащата схема използва главно система за обезщетения в натура („Sachleistungssystem“). Съгласно тази система осигурителните каси са длъжни да въведат механизъм, позволяващ на осигурените лица да се ползват от медицински услуги, без да се налага да заплащат хонорари на доставчика на грижите. Посочената система налага тези услуги да се предоставят или от структури, които са собственост на осигурителните каси, или от структури или от лекари на свободна практика, с които тези каси са сключили договор и които предоставят услугите за тяхна сметка (наричани по-нататък „лекари, сключили договор с осигурителна каса“).
В допълнение към системата за обезщетения в натура съществува система за възстановяване на разходите, изплатени от осигуреното лице („Kostenerstattungssystem“). Според тази система осигурителните каси са длъжни да възстановяват медицинските разходи, направени от осигурените лица в случаите, в които последните вместо да се обърнат към лекар, сключил договор с осигурителна каса, са се обърнали към лекар, който не е сключил такъв договор, и са сключили с него договор за хонорар. В такъв случай осигуреното лице има право на възстановяване от осигурителната каса на разходите, които е направило до определен таван, който по правило съответства на 80% от сумата, която би била дължима, ако лечението се е провело от лекар, сключил договор с осигурителна каса.
Спорове по главното производство и преюдициални въпроси
С решение от 29 август 2001 г. Wiener Landesregierung отхвърля заявлението на Hartlauer, дружество със седалище в Германия, да получи разрешение за учредяване на частно лечебно заведение под формата на дентална поликлиника в 21. район на Виена. В това отношение Wiener Landesregierung се основава на член 4 от Wr. KAG и на доклад, изготвен от експерт от администрацията по медицинските въпроси. Според този доклад денталните грижи във Виена се осигуряват в достатъчна степен от публичните лечебни заведения, от частните лечебни заведения в обществена полза и от другите лекари, предлагащи подобни услуги, сключили договор с осигурителна каса. Тази преценка е извършена въз основа на съотношението между броя на жителите и броя на лекарите по дентална медицина, което е един лекар на 2207 жители. Изхождайки от констатациите на споменатия експерт, Wiener Landesregierung заключава, че лечебното заведение, чието учредяване се иска, няма да доведе до съществено ускоряване, засилване или подобряване на медицинското обслужване в областта на денталната медицина на пациентите с местожителство във Виена и следователно не е налице нужда, която да оправдава подобно учредяване.
По тези съображения с решение от 20 септември 2006 г. Oberösterreichische Landesregierung отхвърля заявлението на Hartlauer да получи разрешение за учредяване на дентална поликлиника във Wels. Разглеждането на това заявление се извършва въз основа на констатирания период, в който се изчаква, за да се насрочи час за преглед при доставчиците, посочени в член 5, параграф 2 от OöKAG, включително и в амбулаториите на съответните лечебни заведения.
Hartlauer подава жалба срещу всяко от тези решения пред Verwaltungsgerichtshof, който съединява двете производства.
Тази юрисдикция поставя въпроса за съвместимостта на разглежданите в главното производство национални норми относно определянето на нуждите при учредяването на лечебни заведения с член 43 EО, както и въпроса за отражението върху тази съвместимост на обстоятелството, че при преценката на тези нужди член 5, параграф 2 от OöKAG вече налага да се вземат предвид и грижите, предоставяни от амбулаториите на някои лечебни заведения, което щяло да затрудни още повече достъпа до пазара на нов кандидат.
При тези обстоятелства Verwaltungsgerichtshof решава да спре производството и да постави на Съда следните преюдициални въпроси:
„1)
Възпрепятства ли член 43 EО (във връзка с член 48 EО) прилагането на национална норма, по силата на която за учредяването на частно лечебно заведение под формата на самостоятелна дентална поликлиника (дентална поликлиника) е необходимо разрешение и трябва ли това разрешение да се отказва, когато предвид посочения в заявлението предмет на дейност на заведението и на услугите, които се предвижда да се предлагат в него с оглед на грижите, които вече се предлагат от лекарите на свободна практика, сключили договор с осигурителна каса, от структури, които са собственост на касите и от структури, сключили договор с осигурителна каса, както и от „Dentisten“, сключили договор с осигурителна каса, не е налице никаква нужда от учредяването на тази дентална поликлиника?
2)
От значение ли е за отговора на първия въпрос, ако за проверка на нуждите трябва да се вземат предвид и грижите, предлагани от амбулаториите на публичните лечебни заведения, на частните лечебни заведения в обществена полза и на другите лечебни заведения, сключили договор с осигурителна каса?“
По преюдициалните въпроси
По допустимостта
В хода на съдебното заседание австрийското правителство поставя под съмнение допустимостта на преюдициалното запитване, като поддържа, че Hartlauer се основава недобросъвестно върху общностните норми. По настоящото дело трансграничната привръзка всъщност се установявала изкуствено, тъй като Hartlauer било дъщерно дружество на австрийско дружество, което възнамерявало да се установи отново в Австрия и учредило това дъщерно дружество с единствената цел неговата ситуация да попадне в приложното поле на общностното право.
В това отношение следва да се припомни, че само националният съд, който е сезиран със спора и трябва да поеме отговорността за последващото му съдебно решаване, може да прецени, предвид особеностите на делото, както необходимостта от преюдициално заключение, за да може да постанови решението си, така и релевантността на въпросите, които поставя на Съда. Следователно след като поставените въпроси се отнасят до тълкуването на общностното право, Съдът по принцип е длъжен да се произнесе (вж. по-специално Решение от 13 март 2001 г. по дело PreussenElektra,
C-379/98, Recueil, стр. I-2099
, точка 38 и Решение от по дело Kapper,
C-476/01, Recueil, стр. I-5205
, точка 24).
Съдът може да откаже да се произнесе по зададен от национална юрисдикция преюдициален въпрос само когато е съвсем очевидно, че исканото от националната юрисдикция тълкуване или преценка на валидността на дадено общностно правило няма никаква връзка с действителността или с предмета на спора по главното производство или когато проблемът е от хипотетично естество (Решение от 3 юни 2008 г. по дело Intertanko и др.,
C-308/06, Сборник, стр. I-4057
, точка 32 и цитираната съдебна практика).
В настоящото производство не е съвсем очевидно, че исканото тълкуване няма никаква връзка с действителността или с предмета на спора по главното производство или че проблемът е от хипотетично естество.
При тези обстоятелства преюдициалното запитване трябва да се приеме за допустимо.
По първия въпрос
С този въпрос запитващата юрисдикция по същество пита дали членове 43 EО и 48 EО допускат национални разпоредби като разглежданите в главното производство, по силата на които е необходимо разрешение за учредяването на частно лечебно заведение под формата на самостоятелна дентална поликлиника и по силата на които това разрешение трябва да се откаже, когато предвид грижите, вече предлагани от лекари, сключили договор с осигурителна каса, не съществува нужда, която да оправдава учредяването на тази поликлиника.
Предварителни бележки
Първо, следва да се припомни, че както от практиката на Съда, така и от член 152, параграф 5 ЕО следва, че общностното право не засяга компетентността на държавите членки да уреждат своите системи за социална сигурност и да приемат по-специално разпоредби, предназначени да уредят организирането и предоставянето на здравни услуги и на медицински грижи. При упражняването на това правомощие обаче те трябва да спазват общностното право, и по-конкретно разпоредбите на Договора за ЕО относно свободите на движение, включително и свободата на установяване. Тези разпоредби съдържат забрана за държавите членки да въвеждат или да запазват необосновани ограничения за упражняването на тези свободи в областта на здравните грижи (вж. в този смисъл Решение от 7 февруари 1984 г. по дело Duphar и др.,
238/82, Recueil, стр. 523
, точка 16, Решение от по дело Watts,
C-372/04, Recueil, стр. I-4325
, точки 92 и 146, както и Решение от по дело Комисия/Германия,
C-141/07, Сборник, стр. I-6935
, точки 22 и 23).
Съгласно постоянната практика на Съда, при преценката за спазването на това задължение следва да се държи сметка за обстоятелството, че държавата членка може да реши в каква степен възнамерява да осигури закрилата на общественото здраве и начина, по който трябва да бъде постигната посочената степен. Тъй като тази степен може да бъде различна в различните държави членки, на последните следва да се признае свобода на преценка (вж. Решение по дело Комисия/Германия, посочено по-горе, точка 51 и цитираната съдебна практика).
Второ, следва да се уточни, че споровете в главното производство се отнасят до изискването за разрешение, основано на критерия, свързан с нужда на населението, само за учредяването на самостоятелна дентална поликлиника, независимо от това дали това заведение може впоследствие да сключи договор с осигурителна каса, който да му позволи да предоставя медицински услуги в рамките на системата за обезщетения в натура. В това отношение Hartlauer твърди, че възнамерява да предоставя грижи в рамките на системата за възстановяване на разходите, заплатени от осигуреното лице, и че не се стреми да получи статута на заведение, сключило договор с осигурителна каса.
В резултат на това следва да се провери дали споменатото изискване представлява ограничение по смисъла на член 43 EО и евентуално дали посоченото ограничение може да се обоснове.
По наличието на ограничение на свободата на установяване
Съгласно постоянна съдебна практика член 43 EО не допуска мерки, с които се възпрепятства или се прави по-непривлекателно упражняването от страна на гражданите на държави членки на Общността на гарантираната от Договора свобода на установяване, макар същите да се прилагат без дискриминация, основана на гражданство (вж. по-специално Решение от 14 октомври 2004 г. по дело Комисия/Нидерландия,
C-299/02, Recueil, стр. I-9761
, точка 15 и Решение от по дело Комисия/Гърция,
C-140/03, Recueil, стр. I-3177
, точка 27).
Национална правна уредба, която подчинява установяването на предприятие от друга държава членка на получаването на предварително разрешение, представлява ограничение по смисъла на член 43 EО, тъй като може да възпрепятства упражняването от това предприятие на свободата на установяване, като му попречи да упражнява свободно дейността си чрез постоянен обект.
Всъщност, от една страна, споменатото предприятие рискува да понесе допълнителните административни и финансови тежести, които предполага издаването на подобно разрешение. От друга страна, националната правна уредба запазва упражняването на дейност като самостоятелно заето лице за някои икономически оператори, които отговарят на предварително определени изисквания, чието спазване е условие за издаването на разрешението (що се отнася до свободното предоставяне на услуги, вж. Решение от 25 юли 1991 г. по дело Säger,
C-76/90, Recueil, стр. I-4221
, точка 14 и Решение от по дело Комисия/Австрия,
C-168/04, Recueil, стр. I-9041
, точка 40).
Освен това Съдът вече е приел, че когато национална правна уредба подчинява упражняването на дейност на условие, свързано с икономическите или социални нужди от тази дейност, тя представлява ограничение, доколкото ограничава броя на доставчиците на услуги (вж. в този смисъл Решение от 27 септември 2001 г. по дело Gloszczuk,
C-63/99, Recueil, стр. I-6369
, точка 59 и Решение от по дело Комисия/Франция,
C-255/04, Recueil, стр. I-5251
, точка 29).
В главните производства националната правна уредба подчинява учредяването на лечебно заведение като самостоятелна дентална поликлиника на получаването на предварително административно разрешение. Освен това тя предвижда, че подобно разрешение може да се предостави само ако „е налице нужда“, която оправдава учредяването на ново заведение с оглед на грижите, вече предлагани по-специално от лекарите, сключили договор с осигурителна каса.
Тази правна уредба възпира, дори пречи на предприятията от други държави членки да упражняват своята дейност на територията на Република Австрия чрез трайно установено лечебно заведение. В конкретния случай нейното прилагане води до лишаване на Hartlauer от всякакъв достъп до пазара на денталните грижи в тази държава членка.
Следователно посочената правна уредба представлява ограничение на свободата на установяване по смисъла на член 43 EО, независимо от твърдяната липса на дискриминация, основана на гражданство, по отношение на съответните специалисти.
При тези обстоятелства следва да се провери дали спорните разпоредби могат да бъдат обективно обосновани.
По обосновката на ограничението на свободата на установяване
Oberösterreichische Landesregierung, както и австрийското и норвежкото правителство поддържат, че изискването за предварително разрешение за учредяването на самостоятелна дентална поликлиника се обосновава със съображения, свързани със закрила на общественото здраве. Тази схема гарантирала качествено, балансирано и общодостъпно медицинско обслужване и осигурявала финансовото равновесие на социалното осигуряване, доколкото позволявала на осигурителните каси да контролират разходите, като ги свържат с планирани нужди.
Всъщност подобно изискване било необходимо за запазване на основите на медицинската система, въведена от австрийския законодател, който предпочел да отдаде приоритет на система за обезщетения в натура, както и на медицинското обслужване на населението от структури, финансирани с публични средства. Така грижи трябвало да се предоставят главно от лекари, сключили договор с осигурителна каса. Неконтролираното разширяване на предлагането посредством учредяване на нови самостоятелни дентални поликлиники обаче щяло да има отрицателни последици върху икономическото положение на тези лекари и следователно върху достъпа на пациентите до медицинските услуги, предоставяни от споменатите лекари в рамките на цялата национална територия, щом като подобни поликлиники до известна степен щели да изтласкат последните от пазара.
Австрийското правителство изтъква също, че тези ограничения се налагат, тъй като в областта на общественото здраве законодателството, което обичайно урежда пазара, се прилага едва твърде ограничено, и че пазарни пропуски се срещат често. По-специално тази област не се уреждала от закономерността на търсенето и предлагането. Търсенето се извеждало от предлагането, така че нарастване на предлагането не водело нито до намаляване на цените, нито до разпределяне на един и същ обем от услуги между множество доставчици, а до увеличаване на обема от услуги с постоянни цени. Така неконтролирано увеличаване на броя на доставчиците на медицински услуги щяло да доведе до неконтролируеми тежести за осигурителните каси. Последните обаче нямало да имат възможност да предприемат никакви регулаторни действия посредством политика на сключване на договори, като се има предвид, че дори да не предложат на новите доставчици сключването на договор, в рамките на системата за възстановяване на разходите, изплатени от осигуреното лице, те щели да са длъжни да изплатят суми, чувствително идентични с тези, изплащани в рамките на системата за обезщетения в натура. От това произтичала непосредствена опасност за финансовите възможности на системата за социално осигуряване.
В това отношение трябва да се припомни, че едно ограничение на свободата на установяване, което се прилага без дискриминация с оглед на гражданството, може да бъде обосновано от императивни съображения от обществен интерес, при условие че е в състояние да гарантира осъществяването на преследваната от него цел и че не надхвърля необходимото за нейното постигане (Решение по дело Комисия/Гърция, посочено по-горе, точка 34 и цитираната съдебна практика).
В конкретния случай е безспорно, че разглежданата в главното производство схема за предварително разрешение се прилага без дискриминация с оглед на гражданството.
Освен това закрилата на общественото здраве е едно от императивните съображения от обществен интерес, които по силата на член 46, параграф 1 ЕО могат да обосноват ограничения на свободата на установяване.
От съдебната практика по-точно следва, че в обхвата на тази дерогация могат да попаднат две цели, доколкото те допринасят за осъществяването във висока степен на закрилата на здравето, а именно, от една страна, целта за поддържане на качествено, балансирано и общодостъпно медицинско или болнично обслужване, а от друга — целта за предотвратяване на риска от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално осигуряване (вж. в този смисъл Решение по дело Watts, посочено по-горе, точки 103 и 104, както и цитираната съдебна практика).
Що се отнася до първата от тези цели, член 46 EО позволява по-специално на държавите членки да ограничават предоставянето на медицински и болнични услуги, доколкото поддържането на капацитет за предоставянето на грижи или на медицинска компетентност на национална територия е съществено за общественото здраве и дори за оцеляването на населението (вж. в този смисъл Решение от 13 май 2003 г. по дело Müller-Fauré и Van Riet,
C-385/99, Recueil. стр. I-4509
, точка 67, както и Решение по дело Watts, посочено по-горе, точка 105).
Що се отнася до втората от тези цели, следва да се припомни, че планирането на медицинските услуги, чието следствие се явява изискването за разрешение за учредяването на ново лечебно заведение, цели да осигури контрол върху разходите и да избегне, доколкото е възможно, всяко разхищаване на финансови, технически и човешки ресурси, като се има предвид, че секторът на медицинските грижи генерира значителни разходи и трябва да отговаря на нарастващи нужди, докато независимо от използвания способ на финансиране финансовите ресурси, които могат да се предоставят за здравни грижи, не са неограничени (що се отнася до болничните грижи в рамките на свободното предоставяне на услуги, вж. Решение по дело Müller-Fauré и Van Riet, посочено по-горе, точка 80, както и Решение по дело Watts, посочено по-горе, точка 109).
В резултат на това следва да се провери дали разглежданите ограничения са в състояние да гарантират осъществяването на целите за поддържане на качествено, балансирано и общодостъпно медицинско или болнично обслужване и за предотвратяване на риска от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално осигуряване.
В това отношение не може да се изключи веднага, по подобие на вече приетото от Съда по отношение на болничните заведения (Решение от 12 юли 2001 г. по дело Smits и Peerbooms,
C-157/99, Recueil, стр. I-5473
, точки 76—80 и Решение по дело Watts, посочено по-горе, точки 108—110), че инфраструктурите за амбулаторни грижи като лекарски практики и поликлиники също могат да бъдат предмет на планиране.
Всъщност планиране, което изисква предварително разрешение за установяването на нови доставчици на услуги, може да се окаже необходимо за преодоляването на евентуални непълноти в достъпа до амбулаторни грижи и за избягване на учредяването на структури с двойна употреба, така че да бъде осигурено медицинско обслужване, което да се адаптира към нуждите на населението, да покрива цялата територия и да взема предвид географски изолираните райони или районите, поставени в неблагоприятно положение по друг начин.
В същата перспектива на държавите членки е позволено да организират своите служби за медицински грижи така, че да дават приоритет на система за обезщетения в натура, за да може всеки пациент да има лесен достъп на цялата национална територия до услугите на лекарите, сключили договор с осигурителна каса.
В конкретния случай обаче две групи съображения не допускат да се приеме, че съответното законодателство е в състояние да гарантира осъществяването на горепосочените цели.
Първо, следва да се припомни, че национално законодателство е в състояние да гарантира осъществяването на изтъкнатата цел единствено ако действително отговаря на грижата за съгласуваното и систематичното ѝ постигане (вж. в този смисъл Решение от 6 март 2007 г. по дело Placanica и др.,
C-338/04, C-359/04 и C-360/04, Recueil, стр. I-1891
, точки 53 и 58 и Решение от по дело Corporación Dermoestética,
C-500/06, Сборник, стр. I-5785
, точки 39 и 40).
От член 3, параграфи 1 и 2 от KAG и от същия член 3, параграфи 1 и 2 от KAKuG, за чието приложение са приети член 4 от Wr. KAG и член 5 от OöKAG, обаче следва, че за учредяването и управлението на нови самостоятелни дентални поликлиники, без оглед на тяхната големина, се изисква предварително разрешение, основано на оценка на пазарните нужди, а от друга страна, установяването на нови групови практики не е подчинено на разрешителен режим, и то без оглед на големината им.
От акта за преюдициално запитване обаче е видно, че белезите на помещенията и на материалното оборудване на груповите практики, както и тези на денталните поликлиники могат да бъдат сходни и че пациентът в много случаи не прави разлика между тези структури.
Освен това груповите практики по правило предлагат същите медицински услуги като денталните поликлиники и се подчиняват на същите пазарни условия.
Освен това в груповите практики и в денталните поликлиники може да има сходни медицински специалисти. Безспорно лекарите, предоставящи медицински услуги в групова практика, имат качеството на лично отговорен съдружник и имат разрешение да упражняват самостоятелно дентална медицина, докато лекарите, които извършват своята дейност в поликлиника, имат статута на заето лице. От представената на Съда преписка обаче не е видно подобно обстоятелство да е оказало определено влияние върху естеството и обема на предоставените услуги.
Щом като тези две категории доставчици могат да имат сходни белези, както и брой лекари, и да предоставят равностойни обеми от медицински услуги, те могат да имат подобно отражение върху съответния пазар на медицински услуги и следователно могат по еднакъв начин да засегнат икономическото положение на лекарите, сключили договор с осигурителна каса, в някои географски зони и респективно осъществяването на целите за планиране, преследвани от компетентните органи.
Тази несъгласуваност засяга и осъществяването на целта за предотвратяване на риска от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на националната система за социално осигуряване. Всъщност дори да се предположи, че неконтролираното установяване на самостоятелни дентални поликлиники може да доведе до значително нарастване на обема на медицинските услуги на постоянни цени в тежест на тази система, австрийското правителство не представя никакво доказателство, което да може да обясни причината, поради която установяването на споменатите поликлиники води до подобен резултат, а установяването на груповите практики — не.
Освен това предоставянето на дентални грижи в тези самостоятелни поликлиники може да се окаже по-рационално предвид начина, по който те са организирани, множеството лекари, както и общото използване на медицинско оборудване и съоръжения, които им позволяват намаляване на разходите по функциониране. Така те предоставят медицински услуги при по-изгодни условия в сравнение по-специално с лекарите на свободна практика, които не се ползват от подобни улеснения. Предоставянето на грижи от тези заведения може да доведе и до по-ефикасно използване на публичните средства, предназначени за законовата схема на здравното осигуряване.
При тези обстоятелства следва да се констатира, че разглежданата в главното производство национална правна уредба не преследва съгласувано и систематично изтъкнатите цели, след като не подчинява установяването на групови практики на режим на предварително разрешение, за разлика от случая на новите дентални поликлиники.
Второ, от постоянна съдебна практика следва, че един режим на предварително разрешение не може да оправдае дискреционно поведение на националните органи, които могат да лишат от полезно действие общностните разпоредби, и по-специално разпоредбите, свързани с основна свобода като разглежданата в главното производство. За да бъде обоснован, макар и да дерогира основна свобода, един режим за предварително административно разрешение трябва да се основава на обективни, недискриминационни и предварително известни критерии, които гарантират, че той е в състояние в достатъчна степен да регламентира упражняването на правото на преценка на националните власти (вж. в този смисъл по-специално Решение от 20 февруари 2001 г. по дело Analir и др.,
C-205/99, Recueil, стр. I-1271
, точки 37 и 38 и Решение по дело Müller-Fauré и Van Riet, посочено по-горе, точки 84 и 85).
Следва да се отбележи, че в главните производства съответните правни уредби подчиняват получаването на разрешение за учредяване на нова дентална поликлиника на едно-единствено условие, а именно наличието на нужда, що се отнася до услугите, предлагани от това ново заведение. Това условие е видно от член 3, параграф 2 от KAG, както и от член 3, параграф 2 от KAKuG, и е възпроизведено в законодателството на съответните провинции — в член 4 от Wr. KAG и в член 5 от OöKAG.
От представената на Съда преписка е видно, че споменатото условие е проверено в практиката въз основа на различни критерии, в зависимост от съответната провинция.
Така в провинция Виена преценката за наличието на нужда се извършва въз основа на броя пациенти на лекар по дентална медицина в обслужвания район. В провинция Горна Австрия тя се основава на продължителността на периода на чакане за преглед при такъв лекар.
Що се отнася до провинция Виена обаче, се налага изводът, че въпросният брой пациенти не е нито определен, нито за него заинтересованите лица са уведомявани предварително по какъвто и да било начин.
В провинция Горна Австрия съответната преценка се извършва въз основа на отговорите, дадени от лекарите, практикуващи в съответния район на самостоятелната дентална поликлиника, чието установяване се цели, макар последните да са преки потенциални конкуренти на това заведение. Подобен метод може да засегне обективността и безпристрастността на разглеждането на съответното заявление за разрешение.
При тези обстоятелства следва да се констатира, че разглежданият в главното производство режим за предварително административно разрешение не се основава върху условие, което да може в достатъчна степен да регламентира упражняването на правото на преценка на националните власти.
От всичко изложено следва, че разглежданата в главното производство националната правна уредба не е в състояние да гарантира осъществяването на целите за поддържане на качествено, балансирано и общодостъпно медицинско обслужване, както и за предотвратяване на риска от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално осигуряване.
В резултат на това на първия въпрос следва да се отговори, че членове 43 EО и 48 EО не допускат национални разпоредби като разглежданите в главното производство, по силата на които е необходимо разрешение за учредяването на частно лечебно заведение под формата на самостоятелна дентална поликлиника и според които това разрешение трябва да се откаже, когато с оглед на грижите, вече предлагани от лекарите, сключили договор с осигурителна каса, не е налице нужда, обосноваваща учредяването на подобно заведение, след като тези разпоредби не подчиняват и груповите практики на подобен режим и след като не се основават на условие, което да може в достатъчна степен да регламентира упражняването на правото на преценка на националните власти.
По втория въпрос
Предвид отговора, даден на първия въпрос, не следва да се отговаря на втория въпрос.
По съдебните разноски
С оглед на обстоятелството, че за страните по главното производство настоящото дело представлява отклонение от обичайния ход на производството пред препращащата юрисдикция, последната следва да се произнесе по съдебните разноски. Разходите, направени за представяне на становища пред Съда, различни от тези на посочените страни, не подлежат на възстановяване.

По изложените съображения Съдът (голям състав) реши:

Членове 43 EО и 48 EО не допускат национални разпоредби като разглежданите в главното производство, по силата на които е необходимо разрешение за учредяването на частно лечебно заведение под формата на самостоятелна дентална поликлиника и според които това разрешение трябва да се откаже, когато с оглед на грижите, вече предлагани от лекарите, сключили договор с осигурителна каса, не е налице нужда, обосноваваща учредяването на подобно заведение, след като тези разпоредби не подчиняват и груповите практики на подобен режим и след като не се основават на условие, което да може в достатъчна степен да регламентира упражняването на правото на преценка на националните власти.

Подписи
(
*1
)	Език на производството: немски.