CELEX: 62008CJ0512
Vertragsverletzung eines Mitgliedstaats
Art. 49 EG
Soziale Sicherheit
Medizinische Leistungen, die in einem anderen Mitgliedstaat vorgesehen sind und den Einsatz medizinischer Großgeräte erfordern
Erfordernis einer vorherigen Genehmigung
Geplante Behandlungen, die in einem anderen Mitgliedstaat erbracht werden
Differenz zwischen den im Versicherungsmitgliedstaat und im Aufenthaltsmitgliedstaat jeweils geltenden Deckungsniveaus
Anspruch des Sozialversicherten auf eine Beteiligung des zuständigen Trägers, die die Beteiligung des Trägers des Aufenthaltsmitgliedstaats ergänzt

Mit ihrer Klage beantragt die Kommission der Europäischen Gemeinschaften, festzustellen, dass die Französische Republik dadurch
gegen ihre Verpflichtungen aus Art. 49 EG verstoßen hat, dass sie zum einen die Kostenerstattung für medizinische Dienstleistungen,
die in einem anderen Mitgliedstaat außerhalb eines Krankenhauses erbracht werden und den Einsatz medizinischer Großgeräte
erfordern, die in Art. R. 712-2-II (jetzt Art. R. 6122‑26) des Code de la santé publique (Gesetzbuch über das öffentliche
Gesundheitswesen) aufgeführt sind, gemäß Art. R. 332‑4 des Code de la sécurité sociale (Gesetzbuch über die soziale Sicherheit)
von einer vorherigen Genehmigung abhängig macht und dass sie zum anderen weder in Art. R. 332‑4 noch in einer anderen Vorschrift
des französischen Rechts die Möglichkeit vorsieht, im französischen System sozialversicherten Patienten unter den in Randnr. 53
des Urteils vom 12. Juli 2001, Vanbraekel u. a. (C‑368/98, Slg. 2001, I‑5363), vorgesehenen Bedingungen eine ergänzende Kostenerstattung
zu gewähren.

Rechtlicher Rahmen

Unionsrecht
Art. 22 Abs. 1 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit
auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, in der
durch die Verordnung (EG) Nr. 118/97 des Rates vom 2. Dezember 1996 (ABl. 1997, L 28, S. 1) geänderten und aktualisierten
Fassung, zuletzt geändert durch die Verordnung (EG) Nr. 1992/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 18. Dezember
2006 (ABl. L 392, S. 1) (im Folgenden: Verordnung Nr. 1408/71), bestimmt:
„Ein Arbeitnehmer oder Selbständiger, der die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch
erforderlichen Voraussetzungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Artikels 18, erfüllt und
a)      bei dessen Zustand sich Sachleistungen während eines Aufenthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats unter Berücksichtigung
der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen, oder
…
c)      der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort
eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten,
hat Anspruch auf:
i)      Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des [Aufenthaltsorts] nach den für diesen Träger geltenden
Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre; die Dauer der Leistungsgewährung richtet sich jedoch nach den Rechtsvorschriften
des zuständigen Staates;
…“

Nationales Recht
Code de la sécurité sociale
Die Kostenübernahme für medizinische Behandlungen, die Sozialversicherten des französischen Systems außerhalb Frankreichs
erbracht werden, ist insbesondere in den Art. R. 332‑3 und R. 332‑4 des Code de la sécurité sociale geregelt, die mit dem
Dekret Nr. 2005-386 vom 19. April 2005 über die Kostenübernahme für außerhalb Frankreichs erhaltene Behandlungen und zur Änderung
des Code de la sécurité sociale (Zweiter Teil: Dekrete nach Anhörung des Conseil d’État) (JORF vom 27. April 2005, S. 7321)
eingefügt wurden.
Diese Vorschriften des Code de la sécurité sociale sehen vor:
„Art. R. 332-3
Krankenkassen erstatten die Kosten von Behandlungen, die einer versicherten Person und ihren anspruchsberechtigten Angehörigen
in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum
erbracht wurden, unter den gleichen Bedingungen, wie wenn die Behandlung in Frankreich durchgeführt worden wäre, ohne dass
die gewährte Erstattung die der versicherten Person entstandenen Kosten überschreiten darf und vorbehaltlich der in den Art. R. 332‑4
bis R. 332‑6 vorgesehenen Anpassungen.
Art. R. 332-4
Außer im Fall unvorhergesehener Behandlungen erstatten die Krankenkassen die Kosten von Sozialversicherten und ihren anspruchsberechtigten
Angehörigen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraums
erbrachten, ihrem Zustand angemessenen Krankenhausbehandlungen oder Behandlungen, die den Einsatz der in Art. R. 712‑2 Abschnitt II
des Code de la santé publique genannten medizinischen Großgeräte erfordern, nur bei Vorliegen einer vorherigen Genehmigung.
Diese Genehmigung kann nur abgelehnt werden, wenn eine der beiden folgenden Voraussetzungen vorliegt:
1.      Die vorgesehene Behandlung zählt nicht zu denjenigen, für die nach französischem Recht eine Erstattung vorgesehen ist;
2.      die gleiche oder eine ebenso wirksame Behandlung kann unter Berücksichtigung der Verfassung des Patienten und der mutmaßlichen
Entwicklung seiner Krankheit in einem angemessenen Zeitraum in Frankreich erlangt werden.
Der Sozialversicherte stellt den Antrag bei seiner Krankenkasse. Die Entscheidung wird vom medizinischen Untersuchungsdienst
getroffen. Sie ist binnen einer der Dringlichkeit und Verfügbarkeit der vorgesehenen Behandlung entsprechenden Frist spätestens
zwei Wochen nach Eingang des Antrags zuzustellen. Liegt nach Ablauf dieser Frist keine Antwort vor, gilt die Genehmigung als
erteilt.
Ablehnende Entscheidungen müssen begründet werden und sind mit einer Klage nach den allgemeinen Rechtsnormen vor dem zuständigen
Tribunal des affaires de sécurité sociale anfechtbar. Soweit sich die Anfechtung dieser Entscheidungen auf die durch den Vertrauensarzt
vorgenommene Beurteilung des Gesundheitszustands des Patienten, der Angemessenheit der geplanten Behandlung im Hinblick auf
diesen Zustand und die Frage, ob die in Frankreich verfügbare Behandlung gleich oder ebenso wirksam ist, bezieht, ist sie
einem ärztlichen Gutachten nach Buch I Titel IV Kapitel I dieses Gesetzbuchs unterworfen.“
Die Anwendung des Dekrets Nr. 2005-386 war Gegenstand des Rundschreibens DSS/DACI/2005/235 vom 19. Mai 2005 (im Folgenden:
Rundschreiben vom 19. Mai 2005), das folgende Ausführungen enthält:
„Das Dekret Nr. 2005-386 … schließt die Integration der Gemeinschaftsrechtsprechung in Bezug auf die Dienstleistungsfreiheit
und den freien Warenverkehr im Bereich der medizinischen Versorgung in das nationale Recht ab …
…
Es bestimmt die Voraussetzungen für die Kostenübernahme für im Ausland erhaltene Behandlungen nach Maßgabe des geografischen
Gebiets, in dem sie durchgeführt worden sind: … sein Art. 3 fügt vier neue Artikel (R. 332‑3, R. 332‑4, R. 332‑5 und R. 332‑6)
hinzu, die speziell Behandlungen [in der Europäischen Union / im Europäischen Wirtschaftsraum, im Folgenden: in der EU / im
EWR] betreffen.
…
II – Kostenübernahme für in der EU / im EWR erhaltene Behandlungen (Art. R. 332-3, R. 332-4, R. 332-5 und R. 332-6)
Diese vier neuen Artikel betreffen speziell die in der EU / im EWR erhaltenen Behandlungen.
Sie bestehen aus einem Artikel von allgemeiner Tragweite, der den Grundsatz der Kostenübernahme für in einem anderen Mitgliedstaat
erhaltene Behandlungen enthält, und drei Artikeln zur Anpassung an besondere Situationen.
…
B – Besondere Anpassungen (Art. R. 332-4, R. 332-5 und R. 332-6)
Die Art. R. 332-4, R. 332-5 und R. 332-6 ergänzen Art. R. 332-3, indem sie bestimmte Anpassungen des in diesem aufgestellten
Grundsatzes an die folgenden Situationen vornehmen:
1 – Krankenhausbehandlungen (Art. R. 332-4)
–        Art. R. 332-4 regelt die Erstattung von Krankenhausbehandlungen und den Einsatz der medizinischen Großgeräte – wie MRI, PET‑Scanner
usw. –, die in Art. R. 712-2-II des Code de la santé publique aufgelistet sind …, die auch außerhalb von Krankenhäusern in
Arztpraxen zugänglich sind.
–        Dieser Artikel ist nicht anwendbar auf unvorhergesehen während eines vorübergehenden (dienstlichen, familiären, touristischen
usw.) Aufenthalts erhaltene Behandlungen, deren Kosten auf der Grundlage der Verordnungen [EWG] Nr. 1408/71 und Nr. 574/72
über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa unabhängig davon übernommen werden müssen, ob der Versicherte
im Behandlungsstaat ein Gemeinschaftsdokument vorgelegt hat, das seine Rechte bescheinigt.
–        Die Kostenübernahme für Krankenhausbehandlungen und den Einsatz medizinischer Großgeräte setzt weiterhin eine vorherige Genehmigung
durch die Krankenkasse des Versicherten voraus, der diese Leistungen in der EU / im EWR erhalten möchte.
Der [Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften] lässt diese Einschränkung zu, da Krankenhausbehandlungen wie auch der Einsatz
medizinischer Großgeräte bei völliger Zugangsfreiheit außerhalb des Staatsgebiets geeignet sind, die Organisation des Gesundheitssystems
oder das finanzielle Gleichgewicht des Staates der Versicherungszugehörigkeit des Versicherten schwer zu beeinträchtigen.
Allerdings dürfen die Krankenversicherungsträger die Erteilung der vorherigen Genehmigung für diese Art von in einem anderen
Mitgliedstaat geplanten Leistungen nicht systematisch in der Praxis verweigern.
Die vorherige Genehmigung darf nämlich nicht verweigert werden, wenn die Erstattung der beabsichtigten Leistungen in Frankreich
vorgesehen ist und wenn diese Behandlung oder eine ebenso wirksame Behandlung in einem angemessenen Zeitraum, d. h. einem
mit der Verfassung des Patienten und der mutmaßlichen Entwicklung seiner Krankheit zu vereinbarenden Zeitraum, in Frankreich
nicht erlangt werden kann.
…
–        Ablehnende Entscheidungen sind zu begründen. Der [Gerichtshof] verlangt im Fall der Ablehnung der vorherigen Genehmigung,
dass die Entscheidung dem Versicherten genau die Gründe dafür nennt, dass ihm nicht gestattet wird, seine Behandlung in einem
anderen Mitgliedstaat zu erhalten. Somit kann der bloße Hinweis darauf, dass es Behandlungen gibt, die in Frankreich in einem
angemessenen Zeitraum durchgeführt werden können, ohne zusätzliche nähere Angaben nicht als im Hinblick auf die Anforderungen
des [Gerichtshofs] ausreichend angesehen werden. Ablehnende Entscheidungen müssen also, wenn dem Antragsteller geantwortet
wird, dass eine ebenso wirksame Behandlung in Frankreich durchgeführt werden kann, Tatsachenelemente enthalten, die diese
Behauptung stützen. Es wäre insbesondere zweckmäßig, eine Liste von Gesundheitseinrichtungen oder Heilbehandelnden zu übermitteln,
die dem Patienten die notwendige Behandlung im erforderlichen Zeitraum anbieten können.
–        In Gebieten, die unter einem mangelnden Angebot an speziellen Krankenhausbehandlungen oder medizinischen Großgeräten leiden,
sollen die Krankenversicherungsträger die Kostenübernahme für bestimmte Kategorien geplanter Behandlungen in der EU / im EWR
regelmäßig genehmigen. Ein kommendes Rundschreiben wird die Regionen und die Arten von Krankenhausbehandlungen oder medizinischen
Großgeräten, die von dieser Bestimmung betroffen sind, näher bezeichnen.“
Das Rundschreiben vom 19. Mai 2005 wurde durch das Rundschreiben DSS/DACI 2008-242 vom 21. Juli 2008 über die Übernahme der
in einem anderen Mitgliedstaat der EU / des EWR erhaltenen Heilbehandlungen (im Folgenden: Rundschreiben vom 21. Juli 2008)
geändert und ergänzt, in dem es u. a. heißt, dass „die Kassen die Rechtsprechung [Vanbraekel u. a.] zwar bereits anwenden“,
jedoch mit zahlreichen konkreten Schwierigkeiten konfrontiert seien. Der zuständige Minister verlangt in diesem Rundschreiben
von den Verantwortlichen der zuständigen Träger „dennoch, weiterhin das Erforderliche zu unternehmen, um die Anordnung der
Erstattung des Differenzbetrags bei Vorliegen eines Antrags des Versicherten umzusetzen“.
Der Code de la santé publique
Art. L. 6121-1 des Code de la santé publique sieht vor:
„Ziel des Gesundheitsorganisationsplans ist es, die erforderlichen Entwicklungen des Angebots an Präventiv-, Heil- und Palliativleistungen
vorzusehen und anzustoßen, um den Bedürfnissen der körperlichen und geistigen Gesundheit nachzukommen. Er enthält auch Behandlungsangebote
zur Versorgung schwangerer Frauen und Neugeborener.
Der Gesundheitsorganisationsplan soll Anpassungen und Ergänzungen des Versorgungsangebots sowie Kooperationen insbesondere
der Gesundheitseinrichtungen anregen. Er legt die Ziele fest, um die Qualität, die Zugänglichkeit und die Effizienz der Gesundheitsorganisation
zu verbessern.
Er berücksichtigt das Gefüge der Mittel der Gesundheitseinrichtungen, der niedergelassenen Ärzte und des sozialmedizinischen
und sozialen Sektors sowie das Versorgungsangebot der benachbarten Regionen und der Grenzgebiete.
Ein Erlass des Gesundheitsministers legt die Liste der Themen, Gesundheitsdienstleistungen und Großgeräte fest, die in einem
Gesundheitsorganisationsplan zwingend enthalten sein müssen.
Der Gesundheitsorganisationsplan wird auf der Grundlage einer Beurteilung der Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung und ihrer
Entwicklung unter Berücksichtigung demografischer und epidemiologischer Daten und des medizintechnischen Fortschritts sowie
nach einer Analyse des bestehenden Versorgungsangebots in quantitativer und qualitativer Hinsicht erstellt.
Der Gesundheitsorganisationsplan kann jederzeit ganz oder teilweise geändert werden. Er wird mindestens alle fünf Jahre neu
geprüft.“
Art. L. 6122-1 dieses Gesetzbuchs bestimmt:
„Vorhaben in Bezug auf die Errichtung jeder Einrichtung zur Gesundheitsversorgung, die Schaffung, Umwandlung und Zusammenlegung
von Gesundheitsdienstleistungen, einschließlich in Form von Alternativen zu Krankenhausaufenthalten, und die Installation
medizinischer Großgeräte erfordern eine vorherige Genehmigung durch die regionale Krankenhausbehörde.
Die Liste der Gesundheitsdienstleistungen und der medizinischen Großgeräte, die einer Genehmigung bedürfen, wird mit Dekret
des Conseil d’État festgelegt.“
Art. R. 6122-26 des Code de la santé publique, der Art. R. 712-2-II dieses Gesetzbuchs wiedergibt, bestimmt:
„Die nachfolgend aufgezählten medizinischen Großgeräte bedürfen der Genehmigung nach Art. L. 6122-1:
1. Szintillationskamera mit oder ohne Positron-Emission-Koinzidenz-Detektor, Emissions-Tomograf oder Positron-Kamera (‚PET‑Scanner‘);
2. Kernspintomografiegerät oder Kernspinresonanzspektrometer für den klinischen Gebrauch;
3. Scanner für den medizinischen Gebrauch;
4. Überdruckkammer;
5. Zyklotron für den medizinischen Gebrauch“.

Vorprozessuales Verfahren
Auf eine Beschwerde hin übersandte die Kommission der Französischen Republik am 18. Oktober 2006 ein Mahnschreiben, mit dem
sie die Unvereinbarkeit von Art. R. 332-4 des Code de la sécurité sociale mit Art. 49 EG in seiner Auslegung durch den Gerichtshof
geltend machte. Zur Stützung dieser Behauptung wurden drei spezielle Rügen angeführt. Diese richteten sich gegen
–        das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung für die Erstattung der Kosten für bestimmte in einem anderen Mitgliedstaat außerhalb
eines Krankenhauses durchgeführte Heilbehandlungen;
–        das Fehlen einer Vorschrift, die das Übersenden einer förmlichen Empfangsbestätigung an denjenigen vorsieht, der eine vorherige
Genehmigung auf Übernahme in einem anderen Mitgliedstaat in einem Krankenhaus erbrachter Heilbehandlungen gestellt hat;
–        das Fehlen einer Vorschrift, nach der einem Sozialversicherten des französischen Systems unter den in Randnr. 53 des oben
angeführten Urteils Vanbraekel u. a. vorgesehenen Bedingungen eine ergänzende Erstattung gewährt werden könne.
In Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel wird ausgeführt:
„…
[Art. 49 EG] ist so auszulegen, dass dann, wenn die Erstattung von Kosten, die durch in einem Aufenthaltsmitgliedstaat erbrachte
Krankenhausdienstleistungen veranlasst worden sind, die sich aus der Anwendung der in diesem Staat geltenden Regelung ergibt,
niedriger als diejenige ist, die sich aus der Anwendung der im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit geltenden Rechtsvorschriften
im Fall einer Krankenhauspflege in diesem Staat ergeben würde, dem Sozialversicherten vom zuständigen Träger eine ergänzende
Erstattung gemäß dem genannten Unterschied zu gewähren ist.“
Die Französische Republik antwortete mit Schreiben vom 1. März 2007 auf dieses Mahnschreiben.
In Bezug auf die erste Rüge teilte die Französische Republik ihre Absicht mit, Art. R. 332‑4 des Code de la sécurité sociale
im von der Kommission verlangten Sinn zu ändern und in Erwartung dieser Änderung ein Rundschreiben herauszugeben, das die
Einhaltung der sich aus dem Unionsrecht ergebenden Anforderungen sicherstellen sollte.
Die Französische Republik hielt die zweite Rüge für unbegründet und machte hierzu geltend, die französischen Sozialversicherungsträger
seien als Verwaltungsbehörden im Sinne der nationalen Rechtsvorschriften über die Rechte des Bürgers in seinen Beziehungen
mit der Verwaltung gehalten, demjenigen, der einen Antrag auf vorherige Genehmigung der Übernahme geplanter Heilbehandlungen
stelle, eine förmliche Empfangsbestätigung zu übersenden, in der insbesondere das Datum des Antragseingangs und die Frist,
bei deren Ablauf der Antrag als genehmigt angesehen werden könne, genannt würden.
Zur dritten Rüge machte die Französische Republik geltend, dass der von der Kommission angeführte Umstand auf die Unsicherheit
in Bezug auf die exakte Tragweite des Urteils Vanbraekel u. a. zurückzuführen sei, die zwischen den Mitgliedstaaten auf der
Ebene des Rates der Europäischen Union debattiert werden müsse. Unter Hinweis auf das Rundschreiben DSS/DACI/2003/286 vom
16. Juni 2003 über die Anwendung der Regelung zur Gewährleistung des Zugangs der Versicherten eines französischen Systems
der sozialen Sicherheit zu Heilbehandlungen innerhalb der Europäischen Union und des Europäischen Wirtschaftsraums (im Folgenden:
Rundschreiben vom 16. Juni 2003) führte sie allerdings ferner aus, dass sie keineswegs beabsichtige, die betreffenden Sozialversicherten
über die Existenz des mit diesem Urteil festgestellten Rechts auf eine ergänzende Erstattung in Unkenntnis zu lassen. Im Übrigen
mäßen die französischen Verwaltungsbehörden diesem Urteil in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung der Cour de cassation
eine große Tragweite bei.
Im Hinblick auf diese Antwort übersandte die Kommission der Französischen Republik am 23. Oktober 2007 eine mit Gründen versehene
Stellungnahme, mit der sie erklärte, die zweite in ihrem Mahnschreiben erhobene Rüge zurückzuziehen und ihre beiden anderen
Rügen aufrechtzuerhalten, und diesen Mitgliedstaat aufforderte, die erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, um dieser mit Gründen
versehenen Stellungnahme binnen einer Frist von zwei Monaten ab deren Zugang nachzukommen.
In ihrer Antwort vom 13. Dezember 2007 auf die mit Gründen versehene Stellungnahme verwies die Französische Republik auf den
bevorstehenden Erlass eines Dekrets zur Anpassung des Art. R. 332‑4 des Code de la sécurité sociale an die Anforderungen des
Unionsrechts und zur Ergänzung der Art. R. 332‑2 bis R. 332‑6 dieses Gesetzbuchs in Bezug auf den im Urteil Vanbraekel u. a.
vorgesehenen Anspruch auf ergänzende Erstattung. Sie gab ferner an, dass ein Rundschreiben, das das Rundschreiben vom 19.
Mai 2005 ersetzen solle, kurz vor der Fertigstellung stehe.
Auf ein an sie gerichtetes Erinnerungsschreiben der Kommission vom 10. Juni 2008 hin übermittelte die Französische Republik
dieser das Rundschreiben vom 21. Juli 2008. Darüber hinaus führte sie eine Reihe technischer Schwierigkeiten an, die den endgültigen
Erlass der in ihrer Antwort auf die mit Gründen versehene Stellungnahme angekündigten Reform des Code de la sécurité sociale
verzögert hätten.
Da die Kommission diese Erläuterungen für unbefriedigend hielt, beschloss sie, die vorliegende Klage zu erheben.

Zur Klage

Zur ersten Rüge: Erfordernis einer vorherigen Genehmigung für die Übernahme außerhalb eines Krankenhauses in einem anderen
Mitgliedstaat geplanter Behandlungen, die den Einsatz medizinischer Großgeräte erfordern
Vorbringen der Verfahrensbeteiligten
Die Kommission macht geltend, das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung für die Kostenübernahme für außerhalb von Krankenhäusern
in einem anderen Mitgliedstaat zugängliche Behandlungen, die den Einsatz medizinischer Großgeräte erforderten, stelle eine
Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar.
Ein solches Erfordernis könne zwar durch Planungsziele zum Zweck der sozialen Absicherung von in einem anderen Mitgliedstaat
vorgesehenen Krankenhausbehandlungen gerechtfertigt sein, sei dagegen im Bereich der Behandlungen außerhalb von Krankenhäusern
nicht gerechtfertigt, wie der Gerichtshof in den Urteilen vom 28. April 1998, Kohll (C‑158/96, Slg. 1998, I‑1931), und vom
13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet (C‑385/99, Slg. 2003, I‑4509), entschieden habe.
Die Kommission ist im Hinblick auf Randnr. 75 des oben angeführten Urteils Müller-Fauré und van Riet der Auffassung, eine
Krankenhausleistung sei dadurch gekennzeichnet, dass die in Rede stehende Leistung nicht außerhalb von Krankenhäusern erbracht
werden könne, so dass das Festhalten am Erfordernis einer vorherigen Genehmigung im Fall von Behandlungen, die den Einsatz
von Großgeräten erforderten, aber außerhalb der Infrastrukturen von Krankenhäusern zugänglich seien, nicht objektiv gerechtfertigt
sei.
Eine Reihe von Gesichtspunkten, wie beispielsweise die Anwendung von im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit geltenden
Deckungsgrenzen und Voraussetzungen der Gewährung von Leistungen der sozialen Sicherheit, die sprachlichen und geografischen
Faktoren, der Mangel an Informationen über die Art der in den anderen Mitgliedstaaten verfügbaren Gesundheitsleistungen oder
die Reisekosten, die mit dem Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat zu medizinischen Zwecken verbunden seien, ließen die
Annahme zu, dass der Wegfall des Erfordernisses einer vorherigen Genehmigung für Behandlungen, die den Einsatz medizinischer
Großgeräte erforderten, nicht zu einer massiven Abwanderung von im französischen System Sozialversicherten in die anderen
Mitgliedstaaten führen und das finanzielle Gleichgewicht des nationalen Systems der sozialen Sicherheit nicht gefährden würde.
Die Französische Republik, unterstützt durch das Königreich Spanien, die Republik Finnland und das Vereinigte Königreich Großbritannien
und Nordirland, hält diese erste Rüge für unbegründet.
Diese Mitgliedstaaten machen geltend, die Rechtsprechung des Gerichtshofs, nach der eine Maßnahme der vorherigen Genehmigung
für die Kostenübernahme für in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Krankenhausbehandlungen durch die zuständige Einrichtung
unter Berufung auf Ziele der globalen Planung zulässig sei (vgl. Urteile Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 67 und 77 bis
80, sowie vom 16. Mai 2006, Watts, C‑372/04, Slg. 2006, I‑4325, Randnrn. 104 und 108 bis 111), sei auf Fälle medizinischer
Leistungen, die den Einsatz medizinischer Großgeräte außerhalb von Krankenhaus-Infrastrukturen erforderten, im Hinblick auf
die sehr hohen Kosten dieser Geräte sowie ihre Auswirkungen auf den Haushalt der Systeme der sozialen Sicherheit übertragbar.
Würdigung durch den Gerichtshof
Vorab ist festzustellen, dass das streitige Erfordernis einer vorherigen Genehmigung nach dem Wortlaut des Art. R. 332‑4 des
Code de la sécurité sociale nicht den Fall „unvorhergesehener Behandlungen“ betrifft, d. h. Behandlungen, deren Erforderlichkeit
sich während eines vorübergehenden Aufenthalts des Sozialversicherten in einem anderen Mitgliedstaat herausstellt. Wie sich
aus den von der Kommission vorgelegten Schriftsätzen ergibt, ist die erste Rüge somit auf den Fall der sogenannten „geplanten
Behandlungen“ beschränkt, d. h. der Behandlungen, die der Sozialversicherte in einem anderen Mitgliedstaat zu erhalten beabsichtigt.
Zum anderen ist darauf hinzuweisen, dass die Rüge sich nicht auf einen mutmaßlichen Verstoß gegen Art. 22 Abs. 1 Buchst. c
der Verordnung Nr. 1408/71 bezieht; nach dieser Vorschrift ist der zuständige Träger, abgesehen von besonderen Situationen,
die insbesondere mit dem Gesundheitszustand des Versicherten oder der Dringlichkeit der erforderlichen Behandlung zusammenhängen
(vgl. in diesem Sinne Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov, C‑173/09, Slg. 2010, I-0000, Randnrn. 45 und 51), berechtigt,
die Kostenübernahme für in einem anderen Mitgliedstaat geplante Behandlungen durch den Träger des Aufenthaltsmitgliedstaats
nach Maßgabe der in diesem Mitgliedstaat geltenden Deckungsregelung für seine eigene Rechnung von einer vorherigen Genehmigung
abhängig zu machen.
Die erste Rüge, die auf Art. 49 EG gestützt ist, zielt folglich darauf ab, feststellen zu lassen, dass das Erfordernis einer
vorherigen Genehmigung für die Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß der im Versicherungsmitgliedstaat geltenden
Deckungsregelung für Behandlungen, die außerhalb eines Krankenhauses in einem anderen Mitgliedstaat geplant sind und den Einsatz
medizinischer Großgeräte erfordern, mit dieser Vorschrift unvereinbar ist.
Nach diesen einleitenden Klarstellungen ist daran zu erinnern, dass in Ermangelung einer Harmonisierung auf der Ebene der
Union das Recht jedes Mitgliedstaats u. a. bestimmt, unter welchen Voraussetzungen Leistungen der sozialen Sicherheit gewährt
werden, die Behandlungen wie diejenigen abdecken, auf die sich die erste Rüge bezieht. Gleichwohl müssen die Mitgliedstaaten
bei der Ausübung dieser Befugnis das Unionsrecht beachten, insbesondere die Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr
(vgl. in diesem Sinne Urteil vom 15. Juni 2010, Kommission/Spanien, C‑211/08, Slg. 2010, I‑0000, Randnr. 53 und die dort angeführte
Rechtsprechung).
Nach ständiger Rechtsprechung fallen entgeltliche medizinische Leistungen in den Anwendungsbereich dieser Bestimmungen, ohne
dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Versorgung in einem Krankenhaus oder außerhalb eines solchen erbracht wird (vgl.
insbesondere Urteile vom 18. März 2004, Leichtle, C‑8/02, Slg. 2004, I‑2641, Randnr. 28, Watts, Randnr. 86, und vom 19. April
2007, Stamatelaki, C‑444/05, Slg. 2007, I‑3185, Randnr. 19).
Auch ist wiederholt entschieden worden, dass der freie Dienstleistungsverkehr die Freiheit der Leistungsempfänger, insbesondere
der Personen, die eine medizinische Behandlung benötigen, einschließt, sich zur Inanspruchnahme dieser Dienstleistungen in
einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, ohne durch Beschränkungen beeinträchtigt zu werden (vgl. in diesem Sinne insbesondere
Urteile Watts, Randnr. 87, und Kommission/Spanien, Randnr. 49).
Im vorliegenden Fall ist das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung, von der nach der fraglichen nationalen Regelung die
Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß der im Mitgliedstaat des Trägers geltenden Deckungsregelung für Behandlungen
außerhalb eines Krankenhauses, die in einem anderen Mitgliedstaat geplant sind und die den Einsatz medizinischer Großgeräte
erfordern, geeignet, die Sozialversicherten des französischen Systems davon abzuschrecken oder sogar daran zu hindern, sich
an die Erbringer medizinischer Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden, um die fraglichen Behandlungen zu erhalten.
Es stellt daher sowohl für diese Versicherten als auch für die Leistungserbringer eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs
dar (vgl. in diesem Sinne Urteile Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 44 und 103, und Watts, Randnr. 98).
Zur objektiven Rechtfertigung einer solchen Beschränkung ist darauf hinzuweisen, dass der Gerichtshof wiederholt entschieden
hat, dass Zwänge einer Planung, die zum einen im betreffenden Mitgliedstaat gewährleisten soll, dass ein ausgewogenes Angebot
qualitativ hochwertiger Versorgung ständig ausreichend zugänglich ist, und zum anderen dazu beitragen soll, die Kosten zu
beherrschen und, so weit wie möglich, jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern,
es rechtfertigen können, die Kostenübernahme für in einem anderen Mitgliedstaat vorgesehene Behandlungen durch den zuständigen
Träger dem Erfordernis einer vorherigen Genehmigung zu unterwerfen (vgl. in diesem Sinne Urteile vom 12. Juli 2001, Smits
und Peerbooms, C‑157/99, Slg. 2001, I‑5473, Randnrn. 76 bis 81, Müller-Fauré und van Riet, Randnrn. 76 bis 81, und Watts,
Randnrn. 108 bis 110).
Diese Überlegungen, die sich auf in Krankenhäusern erbrachte medizinische Leistungen beziehen, können für medizinische Leistungen,
die den Einsatz medizinischer Großgeräte beinhalten, ebenfalls herangezogen werden, auch wenn diese Leistungen, wie die von
der ersten Rüge der Kommission betroffenen, außerhalb von Krankenhäusern erbracht werden.
Insofern ist festzustellen, dass der Gerichtshof in Randnr. 75 des Urteils Müller-Fauré und van Riet, nachdem er auf die Schwierigkeit
einer Unterscheidung zwischen den Begriffen „Krankenhausleistungen“ und „Leistungen außerhalb eines Krankenhauses“ hingewiesen
hat, zwar ausgeführt hat, dass bestimmte Leistungen, die in einem Krankenhaus erbracht werden, aber auch durch einen niedergelassenen
Arzt in seiner Praxis oder in einem medizinischen Zentrum erbracht werden können, in diesem Zusammenhang Leistungen gleichgestellt
werden können, die außerhalb eines Krankenhauses erbracht werden.
Entgegen der von der Kommission vertretenen Position kann aus dieser Stelle des Urteils jedoch nicht abgeleitet werden, dass
Erwägungen in Bezug auf Planungszwänge durch den Umstand, dass Behandlungen, die den Einsatz medizinischer Großgeräte erfordern,
außerhalb eines Krankenhauses erbracht werden können, jede Relevanz verlören.
Die in Art. R. 6122‑26 des Code de la santé publique abschließend aufgezählten medizinischen Großgeräte müssen aber unabhängig
von der Umgebung, in der sie aufgestellt oder benutzt werden können, ob innerhalb oder außerhalb von Krankenhäusern, Gegenstand
einer Planungspolitik sein können, wie sie durch die in Rede stehende nationale Regelung definiert wird, insbesondere, was
ihre Zahl und ihre geografische Verteilung betrifft, um dazu beizutragen, im gesamten Staatsgebiet ein Angebot an Spitzenbehandlungsleistungen
zu gewährleisten, das rationell, stabil, ausgewogen und gut zugänglich ist, aber auch, um jede Verschwendung finanzieller,
technischer und menschlicher Ressourcen so weit wie möglich zu verhindern.
Eine solche Verschwendung wäre umso schädlicher, als die Bedingungen für die Aufstellung, die Funktion und die Benutzung der
in Art. R. 6122‑26 des Code de la santé publique abschließend aufgezählten medizinischen Großgeräte besonders hohe Kosten
verursachen, während die Haushaltsmittel, die die Mitgliedstaaten für eine Spitzenversorgung und insbesondere die Subventionierung
solcher Geräte bereitstellen können, unabhängig von der Art und Weise der Finanzierung nicht unbegrenzt sind (vgl. entsprechend,
in Bezug auf Arzneimittel, Urteile vom 19. Mai 2009, Kommission/Italien, C‑531/06, Slg. 2009, I‑4103, Randnr. 57, sowie Apothekerkammer
des Saarlandes u. a., C‑171/07 und C‑172/07, Slg. 2009, I‑4171, Randnr. 33).
So haben die Französische Republik und das Vereinigte Königreich, ohne dass die Kommission dem widersprochen hätte, am Beispiel
des bei der Krebserkennung und ‑behandlung verwendeten Positronenemissionstomografen dargestellt, dass diese Geräte Kosten
in Höhe von Hunderttausenden oder sogar Millionen Euro verursachen, was sowohl ihre Anschaffung als auch ihre Aufstellung
und Benutzung betrifft.
Wenn aber die Sozialversicherten des französischen Systems auf Rechnung des zuständigen Trägers Behandlungen, die den Einsatz
medizinischer Großgeräte wie der im Code de la santé publique abschließend aufgezählten erfordern, frei und unter allen Umständen
bei Leistungserbringern in anderen Mitgliedstaaten erhalten könnten, beeinträchtigte dies sowohl die Planungsanstrengungen
der nationalen Behörden als auch das finanzielle Gleichgewicht des Angebots an Spitzenbehandlungsleistungen.
Eine solche Möglichkeit könnte nämlich zu einer zu geringen Auslastung der im Versicherungsmitgliedstaat aufgestellten und
von diesem subventionierten medizinischen Großgeräte und auch zu einer unangemessenen Belastung des Haushalts der sozialen
Sicherheit dieses Mitgliedstaats führen.
Angesichts dieser Gefahren für die Organisation der öffentlichen Gesundheitspolitik und für das finanzielle Gleichgewicht
des Systems der sozialen Sicherheit stellt das Erfordernis, das darin besteht, die Kostenübernahme durch den zuständigen Träger
gemäß der in seinem Mitgliedstaat geltenden Deckungsregelung für eine geplante Behandlung außerhalb eines Krankenhauses in
einem anderen Mitgliedstaat, die den Einsatz von in Art. R. 6122‑26 des Code de la santé publique aufgeführten medizinischen
Großgeräten erfordert, abgesehen von besonderen Situationen, wie sie in Randnr. 27 des vorliegenden Urteils genannt sind,
von einer vorherigen Genehmigung durch diesen Träger abhängig zu machen, beim gegenwärtigen Stand des Unionsrechts eine gerechtfertigte
Einschränkung dar (vgl. entsprechend Urteil Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 81).
Nach ständiger Rechtsprechung muss ein System der vorherigen Genehmigung auf objektiven und nicht diskriminierenden Kriterien
beruhen, die im Voraus bekannt sind, damit dem Ermessen der nationalen Behörden Grenzen gesetzt werden, die seine missbräuchliche
Ausübung verhindern. Ein derartiges Genehmigungssystem muss außerdem auf einem leicht zugänglichen Verfahren beruhen und geeignet
sein, den Betroffenen zu garantieren, dass ihr Antrag innerhalb angemessener Frist sowie objektiv und unparteiisch behandelt
wird, wobei eine Versagung der Genehmigung im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens anfechtbar sein muss (vgl. in diesem Sinne
Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 90, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 85, sowie Watts, Randnr. 116).
Im vorliegenden Fall hat die Kommission in Bezug auf die verfahrens‑ und materiell-rechtlichen Vorschriften des in Rede stehenden
Systems der vorherigen Genehmigung, insbesondere die abschließenden Voraussetzungen, unter denen diese Genehmigung gemäß Art. R. 332-4
des Code de la sécurité sociale abgelehnt werden kann, keine spezifischen Rügen vorgebracht.
Unter diesen Umständen ist die mit der ersten Rüge behauptete Verletzung von Art. 49 EG nicht dargetan. Folglich ist diese
Rüge zurückzuweisen.

Zur zweiten Rüge: Fehlen einer Vorschrift des französischen Rechts, nach der ein Sozialversicherter des französischen Systems
Anspruch auf eine ergänzende Erstattung unter den in Randnr. 53 des oben angeführten Urteils Vanbraekel u. a. vorgesehenen
Bedingungen hat
Vorbringen der Verfahrensbeteiligten
Die Kommission macht geltend, dass ein Sozialversicherter des französischen Systems bei Fehlen einer Vorschrift des französischen
Rechts, nach der unter den in Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. genannten Bedingungen eine ergänzende Erstattung gewährt
werden könne, keinen Anspruch auf eine solche Erstattung habe. Somit sei die Folgerung aus diesem Urteil nicht im französischen
Recht durchgeführt worden.
Zudem könne eine bloße Verwaltungspraxis nicht als rechtswirksame Erfüllung der Verpflichtungen aus dem EG-Vertrag angesehen
werden. Im Übrigen belegten die Rundschreiben vom 16. Juni 2003, 19. Mai 2005 und 21. Juli 2008, die das Gesundheitsministerium
an die französischen Sozialversicherungsträger gerichtet habe, dass in den französischen Rechtsvorschriften Unklarheiten bestünden,
die eine Fehleinschätzung hervorrufen und es damit den Sozialversicherten des französischen Systems unmöglich machen könnten,
ihr sich aus dem Urteil Vanbraekel u. a. ergebendes Recht tatsächlich auszuüben.
Die von der Französischen Republik erwähnten Fälle von Sozialversicherten, die eine ergänzende Erstattung gemäß diesem Urteil
erhalten hätten oder kurz davor stünden, eine solche Erstattung zu erhalten, reichten nicht aus, um die tatsächliche Beachtung
der Rechte der im französischen System Sozialversicherten insgesamt darzutun.
Die Französische Republik, die insoweit in der mündlichen Verhandlung vom Königreich Spanien unterstützt worden ist, macht
geltend, dass wegen der unmittelbaren Wirkung des Art. 49 EG sowie der Verpflichtung der nationalen Gerichte, die Rechte zu
wahren, die dieser Artikel dem Einzelnen gewähre, für die Gewährung des Anspruchs auf ergänzende Erstattung durch diese Vorschrift
gemäß den in Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. genannten Bedingungen keine besondere Umsetzungsvorschrift in einer Regelung
des nationalen Rechts erforderlich sei. Art. R. 332‑3 des Code de la sécurité sociale erfasse insbesondere die Konstellation,
auf die in dieser Randnr. 53 abgestellt werde. Die in diesem Urteil vorgesehene Lösung sei im Übrigen von der Cour de cassation
in einem Urteil vom 28. März 2002 tatsächlich angewandt worden.
Unter diesen Umständen reiche ein Rundschreiben, mit dem die zuständigen Träger auf diese Lösung hingewiesen werden sollten,
aus, um deren Umsetzung zu gewährleisten. Die zu diesem Zweck erlassenen Rundschreiben hätten ferner praktische Auswirkungen
nach sich gezogen, wie die Einrichtung eines Centre national des soins à l’étranger (Nationales Zentrum für Auslandsbehandlungen)
im Jahr 2006 zeige, dessen Aufgabe es sei, im Einklang u. a. mit dieser Lösung die Anträge auf Erstattung für Behandlungen
zu bearbeiten, die Sozialversicherten des französischen Systems in einem anderen Mitgliedstaat oder in einem Drittstaat gewährt
worden seien.
Würdigung durch den Gerichtshof
In Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. hat der Gerichtshof im Zusammenhang mit in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten
geplanten Behandlungen, bei denen die für die Kostenübernahme durch den zuständigen Träger erforderliche Genehmigung unberechtigt
versagt wurde, Art. 49 EG dahin ausgelegt, dass dann, wenn die Erstattung von Kosten, die durch im Aufenthaltsmitgliedstaat
erbrachte Krankenhausdienstleistungen veranlasst worden sind, die sich aus der Anwendung der in diesem Mitgliedstaat geltenden
Regelung ergibt, niedriger als diejenige ist, die sich aus der Anwendung der im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit
geltenden Rechtsvorschriften im Fall einer Krankenhauspflege in diesem Staat ergeben würde, dem Sozialversicherten vom zuständigen
Träger eine ergänzende Erstattung gemäß dem genannten Unterschied zu gewähren ist.
Wie der Gerichtshof später klargestellt hat, ist das Recht des Sozialversicherten auf diese ergänzende Erstattung durch die
im Aufenthaltsmitgliedstaat tatsächlich angefallenen Kosten begrenzt (vgl. in diesem Sinne Urteil Watts, Randnrn. 131 und
143).
Hierzu ist darauf hinzuweisen, dass Art. 49 EG in seiner Auslegung gemäß Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. als unmittelbar
anwendbare Bestimmung des Vertrags für alle Behörden der Mitgliedstaaten einschließlich der Verwaltungsbehörden und Gerichte
verbindlich ist, die deshalb zu seiner Beachtung verpflichtet sind, ohne dass der Erlass nationaler Durchführungsbestimmungen
erforderlich wäre (vgl. in diesem Sinne Urteile vom 15. Oktober 1986, Kommission/Italien, 168/85, Slg. 1986, 2945, Randnr.
11, und vom 21. Februar 2008, Kommission/Italien, C‑412/04, Slg. 2008, I‑619, Randnrn. 67 und 68).
Die Möglichkeit für die Rechtsbürger, sich vor den innerstaatlichen Behörden auf diese Bestimmung in ihrer Auslegung durch
den Gerichtshof zu berufen, stellt jedoch nur eine Mindestgarantie dar und reicht nicht aus, um für sich allein die uneingeschränkte
Anwendung dieser Bestimmung zu gewährleisten (vgl. in diesem Sinne Urteile vom 20. März 1986, Kommission/Niederlande, 72/85,
Slg. 1986, 1219, Randnr. 20, vom 15. Oktober 1986, Kommission/Italien, Randnr. 11, sowie vom 5. März 1996, Brasserie du pêcheur
und Factortame, C‑46/93 und C‑48/93, Slg. 1996, I‑1029, Randnr. 20).
Die Rechtsordnung des fraglichen Mitgliedstaats darf nämlich außerdem keine unklare Situation entstehen lassen, die die betroffenen
Normadressaten bezüglich der ihnen eröffneten Möglichkeiten, sich auf diese mit unmittelbarer Wirkung versehene Bestimmung
des Unionsrechts zu berufen, in einem Zustand der Ungewissheit lassen könnte (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 15. Oktober
1986, Kommission/Italien, Randnr. 11, sowie Urteile vom 26. Februar 1991, Kommission/Italien, C‑120/88, Slg. 1991, I‑621,
Randnr. 9, und Kommission/Spanien, C‑119/89, Slg. 1991, I‑641, Randnr. 8).
Hierzu ist jedoch darauf hinzuweisen, dass es im Rahmen eines Vertragsverletzungsverfahrens nach Art. 226 EG der Kommission
obliegt, das Vorliegen der behaupteten Vertragsverletzung nachzuweisen, indem sie dem Gerichtshof die erforderlichen Anhaltspunkte
liefert, anhand deren er das Vorliegen der Vertragsverletzung prüfen kann (vgl. u. a. Urteil vom 29. April 2010, Kommission/Deutschland,
C‑160/08, Slg. 2010, I‑0000, Randnr. 116 und die dort angeführte Rechtsprechung).
Im vorliegenden Fall ist erstens festzustellen, dass Art. R. 332‑3 des Code de la sécurité sociale, wie durch das Rundschreiben
vom 19. Mai 2005 bestätigt wird, den allgemeinen Grundsatz aufstellt, wonach der zuständige französische Träger die Kosten
der einem Sozialversicherten des französischen Systems in einem anderen Mitgliedstaat oder in einem Vertragsstaat des Abkommens
über den Europäischen Wirtschaftsraum gewährten Behandlungen „unter den gleichen Bedingungen, wie wenn die Behandlung in Frankreich
durchgeführt worden wäre“, und in den Grenzen der dem Sozialversicherten tatsächlich entstandenen Kosten übernimmt.
Diese Bestimmung umfasst mit ihrem allgemein gehaltenen Wortlaut das Recht auf eine ergänzende Erstattung zulasten des zuständigen
französischen Trägers in der Konstellation, auf die in Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. abgestellt wird, was die Kommission
im Übrigen während des Verfahrens vor dem Gerichtshof zur Kenntnis genommen hat.
Diese Feststellung wird nicht durch die „in den Art. R. 332‑4 bis R. 332‑6 [des Code de la sécurité sociale] vorgesehenen
Anpassungen“ in Frage gestellt, auf die Art. R. 332‑3 dieses Code verweist und die sich auf das Erfordernis einer vorherigen
Genehmigung für die Kostenübernahme bestimmter Arten von in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Behandlungen, auf die französischen
Sozialversicherungsträgern eröffnete Möglichkeit, mit in einem anderen Mitgliedstaat oder einem anderen Vertragsstaat des
Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum niedergelassenen Einrichtungen der Gesundheitsversorgung Vereinbarungen über
die Aufenthaltsbedingungen der Sozialversicherten des französischen Systems in diesen Einrichtungen und die Erstattungsmodalitäten
für die diesen dort gewährten Behandlungen abzuschließen, sowie auf die Voraussetzungen der Kostenübernahme für in einem Labor
für biomedizinische Analysen in einem anderen Mitgliedstaat oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen
Wirtschaftsraum durchgeführte Analysen beziehen.
Wie die Französische Republik in der mündlichen Verhandlung ausgeführt hat, hat die Kommission im Übrigen keine Vorschrift
des französischen Rechts genannt, die der Anwendung der in Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. vorgesehenen Lösung entgegenstünde.
Zweitens ist festzustellen, dass die Kommission im vorliegenden Fall keine Entscheidungen innerstaatlicher Gerichte angeführt
hat, in denen das Recht geleugnet worden wäre, das sich für die Sozialversicherten des französischen Systems in der Konstellation,
auf die in Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. abgestellt wird, aus Art. 49 EG ergibt.
Im Gegenteil hat die Klägerin im Verfahren vor dem Gerichtshof das Urteil der Cour de cassation vom 28. März 2002 zur Kenntnis
genommen, in dem entschieden wurde, dass „aus den Bestimmungen des Art. 49 [EG] in der Auslegung durch den Gerichtshof [im
Urteil Vanbraekel u. a.] hervorgeht, dass die Kasse des Versicherungsorts die ihrem Versicherten in einem anderen Mitgliedstaat
entstandenen Kosten nach dem Tarif zu erstatten hat, der für die gleiche Behandlung in Frankreich gilt, so dass, wenn die
in Anwendung der im Aufenthaltsstaat geltenden Vorschriften geleistete Erstattung niedriger als diejenige ist, die sich aus
der Anwendung der im Versicherungsstaat geltenden Rechtsvorschriften ergeben würde, dem Sozialversicherten vom zuständigen
Träger eine ergänzende Erstattung gemäß dem genannten Unterschied zu gewähren ist“.
Drittens hat die Kommission im vorliegenden Fall nicht die Existenz einer Verwaltungspraxis dargetan, die darin bestünde,
Sozialversicherten des französischen Systems das Recht auf ergänzende Erstattung in der Konstellation, auf die in Randnr.
53 des Urteils Vanbraekel u. a. abgestellt wird, vorzuenthalten.
Sie hat im Gegenteil in der mit Gründen versehenen Stellungnahme die in der Antwort der Französischen Republik auf das Mahnschreiben
enthaltenen Angaben zur Kenntnis genommen, nach denen die französischen Sozialversicherungsträger die im Urteil Vanbraekel
u. a. vorgesehene Lösung in Übereinstimmung mit dem oben in Randnr. 62 angeführten Urteil der Cour de cassation vom 28. März
2002 weit anwenden.
Das Ziel der von der zuständigen Ministerialbehörde herausgegebenen Rundschreiben vom 16. Juni 2003, 19. Mai 2005 und 21.
Juli 2008 bestand entgegen der von der Kommission vor dem Gerichtshof vertretenen Position nicht darin, eine angeblich unklare
Lage zu klären. Sie zielten auch nicht auf die Beendigung angeblich uneinheitlicher Praktiken der französischen Sozialversicherungsträger
ab, von denen einige dazu geführt hätten, dass die im Urteil Vanbraekel u. a. vorgesehene Lösung nicht angewandt worden sei.
Wie die Kommission selbst in ihrer mit Gründen versehenen Stellungnahme festgestellt hat, enthielt das Rundschreiben vom 16.
Juni 2003 eine bloße Beschreibung der in diesem Urteil entwickelten Lösung für die betroffenen Träger. Das Ziel des Rundschreibens
vom 19. Mai 2005 bestand, wie sich aus den Auszügen aus diesem Rundschreiben in der Akte ergibt, darin, die Tragweite der
durch das Dekret Nr. 2005-386 eingeführten Art. R. 332‑3 bis R. 332‑6 des Code de la sécurité sociale zu erläutern. Das Rundschreiben
vom 21. Juli 2008 enthält die Feststellung, dass „die Kassen [diese Lösung] bereits anwenden“, und fordert sie dazu auf, trotz
der konkreten Schwierigkeiten, mit denen sie insbesondere wegen des Fehlens eines Vergleichsmaßstabs für die Kosten ein und
derselben Behandlung in Frankreich und in den anderen Mitgliedstaaten sowie wegen der Langsamkeit der Zusammenarbeit zwischen
den betroffenen nationalen Trägern bei der Berechnung des Ergänzungsbetrags konfrontiert seien, „weiterhin das Erforderliche
zu unternehmen, um die Anordnung der Erstattung des Differenzbetrags … umzusetzen“.
Zwar trifft es zu, dass gemäß der von der Kommission angeführten ständigen Rechtsprechung des Gerichtshofs eine bloße Verwaltungspraxis,
die die Verwaltung naturgemäß beliebig ändern kann und die nur unzureichend bekannt ist, im Kontext mit dem Unionsrecht nicht
zu vereinbarender innerstaatlicher Rechtsvorschriften nicht als rechtswirksame Erfüllung der Verpflichtungen aus dem Vertrag
angesehen werden kann (vgl. insbesondere Urteile vom 13. März 1997, Kommission/Frankreich, C‑197/96, Slg. 1997, I‑1489, Randnr.
14, vom 9. März 2000, Kommission/Italien, C‑358/98, Slg. 2000, I‑1255, Randnr. 17, und vom 10. März 2005, Kommission/Vereinigtes
Königreich, C‑33/03, Slg. 2005, I‑1865, Randnr. 25), jedoch stützt unter diesen Umständen das Fehlen eines Nachweises einer
dem Unionsrecht zuwiderlaufenden Verwaltungspraxis die Feststellung, dass die französische Regelung, insbesondere Art. R. 332‑3
des Code de la sécurité sociale, keine Situation schafft, die geeignet wäre, den Sozialversicherten des französischen Systems
die Rechte vorzuenthalten, die ihnen nach Art. 49 EG in der Auslegung des Urteils Vanbraekel u. a. zustehen.
Viertens hat die Kommission im vorliegenden Fall keine Klage im Zusammenhang mit einer angeblichen Ablehnung eines französischen
Sozialversicherungsträgers, einem Sozialversicherten das Recht auf eine ergänzende Erstattung in der Konstellation, auf die
in Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. abgestellt wird, zu gewähren, festgestellt. Im Gegenteil hat die Französische Republik
im Verfahren vor dem Gerichtshof mehrere Beispiele für Fälle von Sozialversicherten des französischen Systems vorgelegt, die
sich in der Situation befanden, auf die in Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. abgestellt wird, und die eine ergänzende
Erstattung gemäß diesem Urteil erhalten haben oder unmittelbar davor standen, eine solche Erstattung zu erhalten.
Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass die Kommission nicht nachgewiesen hat, dass die französische Rechtsordnung
eine Situation schafft, die geeignet wäre, den Sozialversicherten des französischen Systems das Recht auf eine ergänzende
Erstattung in der Konstellation, auf die in Randnr. 53 des Urteils Vanbraekel u. a. abgestellt wird, vorzuenthalten.
Damit ist die zweite Rüge zurückzuweisen.
Folglich ist die Klage insgesamt abzuweisen.

Kosten
Nach Art. 69 § 2 der Verfahrensordnung ist die unterliegende Partei auf Antrag zur Tragung der Kosten zu verurteilen. Da die
Französische Republik die Verurteilung der Kommission beantragt hat und diese mit ihrem Vorbringen unterlegen ist, sind ihr
die Kosten aufzuerlegen. Nach Art. 69 § 4 Unterabs. 1 der Verfahrensordnung tragen das Königreich Spanien, die Republik Finnland
und das Vereinigte Königreich, die dem Rechtsstreit als Streithelfer beigetreten sind, ihre eigenen Kosten.
Aus diesen Gründen hat der Gerichtshof (Große Kammer) für Recht erkannt und entschieden:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Die Europäische Kommission trägt die Kosten.
3.
Das Königreich Spanien, die Republik Finnland sowie das Vereinigte Königreich Großbritannien und Nordirland tragen ihre eigenen
Kosten.
Unterschriften
*
Verfahrenssprache: Französisch.