CELEX: 62009CJ0173
Socialinė apsauga
Laisvė teikti paslaugas
Sveikatos draudimas
Gydymas ligoninėje kitoje valstybėje narėje
Išankstinis leidimas
Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antros pastraipos taikymo sąlygos
Apdraustojo asmens kitoje valstybėje narėje patirtų gydymo ligoninėje išlaidų kompensavimo tvarka
Žemesnės instancijos teismo pareiga laikytis aukštesnės instancijos teismo duotų nurodymų

Prašymas priimti prejudicinį sprendimą susijęs su EB 49 ir 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl
socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos
nariams, judantiems Bendrijoje, iš dalies pakeisto ir atnaujinto 1996 m. gruodžio 2 d. Tarybos reglamentu (EB) Nr. 118/97
(OL L 28, 1997, p. 1; 2004 m. specialusis leidimas lietuvių k., 5 t., 3 sk., p. 3), iš dalies pakeisto 2006 m. gruodžio 18 d.
Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 1992/2006 (OL L 392, p. 1; toliau – Reglamentas Nr. 1408/71), 22 straipsnio
išaiškinimu.
Šis prašymas pateiktas nagrinėjant ginčą tarp G. Ivanov Elchinov ir Nacionalinės sveikatos draudimo kasos (
Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa
, toliau – NZOK) dėl šios atsisakymo išduoti jam leidimą gydytis ligoninėje Vokietijoje.

Teisinis pagrindas

Sąjungos teisės aktai
Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnyje „Buvimas už kompetentingos valstybės ribų – Sugrįžimas ar persikėlimas gyventi į kitą
valstybę narę ligos ar motinystės išmokų mokėjimo metu – Būtinybė vykti į kitą valstybę narę gydytis“ įtvirtinta:
„1.      Pagal darbo sutartį dirbantis asmuo arba savarankiškai dirbantis asmuo, įvykdęs kompetentingos valstybės teisės aktais nustatytas
sąlygas teisei į išmoką, prireikus atsižvelgiant į 18 straipsnio nuostatas, ir:
<…>
c)      kuris pagal sveikatos būklę gavo kompetentingos įstaigos leidimą išvykti į kitos valstybės narės teritoriją gydytis, gauna:
i)      išmokas natūra, kurias kompetentingos įstaigos sąskaita teikia buvimo ar gyvenamosios vietos įstaiga pagal jos administruojamų
teisės aktų nuostatas, tartum šioje įstaigoje jis būtų apdraustas; tačiau išmokų teikimo trukmė nustatoma pagal kompetentingos
valstybės teisės aktus;
<…>
2.      <…>
Leidimą, kuris reikalingas pagal 1 dalies c punktą, galima atsisakyti išduoti tuo atveju, kai lėšos gydymui yra teikiamos
iš išmokų, nustatytų valstybės narės, kurios teritorijoje atitinkamas asmuo gyvena, teisės aktais, ir kai jis negali gauti
tokio gydymo per įprastą tokiam gydymui laikotarpį valstybėje narėje, kurioje jis gyvena, atsižvelgiant į jo dabartinį gydymo
kursą ir tikėtiną ligos eigą.
<…>“
Reglamento Nr. 1408/71 36 straipsnio 1 dalyje numatyta:
„Išlaidos už išmokas natūra, kurias pagal šio skyriaus nuostatas teikia vienos valstybės narės įstaiga kitos valstybės narės
įstaigos sąskaita, turi būti visiškai kompensuotos.“
Remdamasi 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamento Nr. 574/72, nustatančio Reglamento Nr. 1408/71 įgyvendinimo tvarką (OL L 74,
p. 1; 2004 m. specialusis leidimas lietuvių k., 5 sk., 1 t., p. 83), 2 straipsnio 1 dalimi Darbuotojų migrantų socialinės
apsaugos administracinė komisija, numatyta Reglamento Nr. 1408/71 80 straipsnyje, parengė šio reglamento 22 straipsnio 1 dalies
a punkto i papunkčiui įgyvendinti būtino dokumento formą, t. y. „E 111“ formą.

Nacionalinės teisės aktai
Pagal Bulgarijos administracinio proceso kodekso 224 straipsnį:
„Aukščiausiojo administracinio teismo nurodymai dėl teisės aiškinimo ir taikymo yra privalomi, kai byla nagrinėjama iš naujo.“
Pagal Sveikatos įstatymo (DV Nr. 70, 2004 m. rugpjūčio 10 d.) 81 straipsnio 1 dalį:
„Kiekvienas Bulgarijos pilietis turi teisę naudotis sveikatos priežiūra šiame įstatyme ir Sveikatos draudimo įstatyme nurodytomis
sąlygomis ir laikydamasis juose įtvirtintos tvarkos.“
Pagal Sveikatos draudimo įstatymo (DV Nr. 70, 1998 m. birželio 19 d.) 33 straipsnį NZOK privalomai draudžiami visi Bulgarijos
piliečiai, neturintys kitos valstybės pilietybės.
Šio įstatymo 35 straipsnyje numatyta, kad apdraustieji turi teisę gauti dokumentą, būtiną įgyvendinant su sveikatos draudimu
susijusias jų teises laikantis nuostatų dėl socialinės apsaugos sistemos koordinavimo.
To paties įstatymo 36 straipsnio 1 dalyje nustatyta:
„Privalomai apdraustieji turi teisę į dalies ar visų sveikatos priežiūros užsienyje patirtų išlaidų kompensavimą, tik jei
šiuo tikslu gavo išankstinį NZOK leidimą.“
NZOK apmokamos sveikatos priežiūros paslaugų rūšys išvardytos Sveikatos draudimo įstatymo 45 straipsnyje, kurio 2 dalyje numatyta,
kad pagrindinis paslaugų paketas nustatomas sveikatos apsaugos ministerijos dekretu. Šiuo pagrindu ši ministerija priėmė 2004 m.
lapkričio 24 d. Dekretą Nr. 40 dėl pagrindinio sveikatos priežiūros paslaugų paketo, finansuojamo iš NZOK biudžeto, nustatymo
(DV Nr. 88, 2006), kurio vieninteliame straipsnyje numatyta, kad pagrindinis šių paslaugų paketas apima paslaugas, pagal savo
rūšį ir apimtį apibrėžtas šio dekreto 1–10 prieduose. Jo 5 priede „Klinikinio gydymo būdų sąrašas“ numatyta: Nr. 136 „kitos
akies obuolio operacijos“ bei Nr. 258 „aukštos technologijos onkologinių ir neonkologinių ligų gydymas švitinimu“.

Pagrindinė byla ir prejudiciniai klausimai
Bulgarijos pilietis G. Ivanov Elchinov, apdraustas NZOK, susirgo sunkia liga, dėl kurios 2007 m. kovo 9 d. kreipėsi į šią
Nacionalinę sveikatos draudimo kasą su prašymu išduoti E 112 formą, kad galėtų gauti pažangiausią gydymą specialioje Berlyno
(Vokietija) akių ligų klinikoje, nes šis gydymas Bulgarijoje neteikiamas.
2007 m. kovo 15 d., atsižvelgdamas į savo sveikatos būklę ir dar negavęs NZOK atsakymo, G. Ivanov Elchinov išvyko į Vokietijos
kliniką, kur jam buvo suteiktas gydymas.
2007 m. balandžio 18 d. sprendimu, priimtu gavus Sveikatos ministerijos nuomonę, NZOK direktorius atsisakė išduoti G. Ivanov Elchinov
prašomą leidimą, visų pirma remdamasis tuo, kad nebuvo įvykdytos Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnyje numatytos tokio leidimo
išdavimo sąlygos, nes, šio direktoriaus manymu, šis gydymas neįtrauktas į Bulgarijos teisės aktuose numatytas paslaugas, kurios
apmokamos NZOK.
G. Ivanov Elchinov apskundė šį sprendimą Sofijos miesto administraciniam teismui (
Administrativen sad Sofia-grad
). Vykstant procesui atlikta teismo medicinos ekspertizė patvirtino, kad nagrinėjamas gydymas yra pažangiausias gydymas, kuris
Bulgarijoje dar nėra taikomas.
2007 m. rugpjūčio 13 d. sprendimu Sofijos miesto administracinis teismas panaikino minėtą sprendimą, nusprendęs, kad šioje
byloje buvo įvykdytos Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalyje numatytos tokio leidimo išdavimo sąlygos. Šis teismas,
be kita ko, nurodė, kad nagrinėjamas gydymas Bulgarijoje neteikiamas, tačiau jis atitinka klinikinio gydymo būdų sąraše numatytas
paslaugas Nr. 136 ir Nr. 258.
Dėl šio sprendimo NZOK padavė apeliacinį skundą Aukščiausiajam administraciniam teismui (
Varhoven administrativen sad
), kuris 2008 m. balandžio 4 d. sprendimu jį panaikino ir grąžino bylą iš naujo nagrinėti kitai teismo kolegijai. Aukščiausiasis
administracinis teismas pripažino klaidinga pirmosios instancijos teismo išvadą, kad G. Ivanov Elchinov gautas gydymas atitinka
klinikinio gydymo būdų sąraše numatytas paslaugas Nr. 136 ir Nr. 258. Jis taip pat nurodė, kad jei konkretų gydymą, kuriam
prašoma išduoti E 112 formą, apmoka NZOK, reikia daryti prielaidą, kad šis gydymas gali būti suteiktas Bulgarijos gydymo įstaigoje,
todėl pirmosios instancijos teismas turėjo spręsti, ar šis gydymas galėjo būti suteiktas Bulgarijos sveikatos priežiūros įstaigoje
paciento sveikatos būklei saugiu laiku.
Nagrinėjant bylą iš naujo Sofijos miesto administraciniame teisme nauja ekspertizė patvirtino, kad toks gydymas, koks buvo
suteiktas G. Ivanov Elchinov Vokietijoje, nebuvo teikiamas Bulgarijoje.
Šiomis aplinkybėmis Sofijos miesto administracinis teismas nusprendė sustabdyti bylos nagrinėjimą ir pateikti Teisingumo Teismui
šiuos prejudicinius klausimus:
„1.      Ar <...> Reglamento Nr. 1408/71 <...> 22 straipsnio 2 dalies antrą pastraipą reikia aiškinti taip, kad jei konkretus gydymas,
kuriam prašoma išduoti E 112 formą, negali būti suteiktas Bulgarijos gydymo įstaigoje, reikia daryti prielaidą, kad šis gydymas
nefinansuojamas iš [NZOK] arba Sveikatos apsaugos ministerijos biudžeto, ir, atvirkščiai, jei toks gydymas finansuojamas iš
NZOK arba Sveikatos apsaugos ministerijos biudžeto, reikia daryti prielaidą, kad jis gali būti suteiktas Bulgarijos gydymo
įstaigoje?
2.      Ar Reglamento <...> Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antros pastraipos žodžius „negali gauti atitinkamo gydymo valstybės
narės, kurioje jis gyvena, teritorijoje“ reikia aiškinti taip, kad jie apima atvejus, kai apdraustojo gyvenamosios vietos
valstybės narės teritorijoje teikiamas gydymas yra kur kas mažiau veiksmingas ir daug radikalesnis nei kitoje valstybėje narėje
teikiamas gydymas, ar jie apima tik atvejus, kai suinteresuotajam asmeniui gydymas negali būti suteiktas laiku?
3.      Atsižvelgiant į proceso autonomijos principą, ar nacionalinis teismas turi paisyti aukštesnės instancijos teismo, panaikinusio
jo sprendimą ir grąžinusio bylą nagrinėti iš naujo, privalomų nurodymų, jei yra pagrindo manyti, kad šie nurodymai prieštarauja
Bendrijos teisei?
4.      Jei atitinkamas gydymas negali būti suteiktas apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, ar tam, kad ši valstybė narė
privalėtų suteikti leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje pagal Reglamento <...> Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punktą,
pakanka to, kad atitinkamas gydymas įtrauktas į pirmosios valstybės narės teisės aktuose numatytas paslaugas kaip gydymo būdas,
nors šiuose teisės aktuose aiškiai neminimi konkretūs gydymo metodai?
5.      Ar EB 49 straipsniui ir Reglamento <...> Nr. 1408/71 22 straipsniui prieštarauja tokia nacionalinės teisės nuostata, kaip
antai Sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnio 1 dalis, pagal kurią privalomai apdraustieji turi teisę į dalies ar visų dėl
medicinos pagalbos užsienyje patirtų išlaidų kompensavimą, tik jei šiuo tikslu gavo išankstinį leidimą?
6.      Ar nacionalinis teismas turi įpareigoti kompetentingą valstybės instituciją, kurioje suinteresuotasis asmuo yra apdraustas
sveikatos draudimu, išduoti gydytis užsienyje reikalingą dokumentą (E 112 forma), jeigu jis pripažįsta atsisakymą išduoti
tokį dokumentą neteisėtu ir jei prašymas išduoti dokumentą buvo pateiktas iki gydymo užsienyje bei gydymas baigtas iki teismo
sprendimo priėmimo?
7.      Jei į ankstesnį klausimą būtų atsakyta teigiamai ir jei teismas pripažintų atsisakymą išduoti leidimą gydytis užsienyje neteisėtu,
kaip turi būti kompensuotos apdraustojo patirtos gydymo išlaidos:
a)      ar jas turi tiesiogiai kompensuoti valstybė, kurioje asmuo yra apdraustas, ar – pateikus leidimą gydytis užsienyje – valstybė,
kurioje atliktas gydymas?
b)      kokio dydžio turi būti kompensacija, kai gyvenamosios vietos valstybės narės teisės aktuose numatyta kompensacija skiriasi
nuo valstybės narės, kurioje suteiktas gydymas, teisės aktuose numatytos kompensacijos, atsižvelgiant į EB 49 straipsnį, draudžiantį
paslaugų teikimo laisvės apribojimus?“

Dėl prejudicinių klausimų
Prieš pradedant nagrinėti šešis kitus klausimus, kurie susiję su EB 49 straipsnio ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio
aiškinimu, visų pirma reikia atsakyti į trečiąjį klausimą.

Dėl trečiojo klausimo
Iš sprendimo dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą matyti, kad Sofijos miesto administraciniam teismui kyla abejonių dėl
EB 49 straipsnio bei Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio, ypač dėl šio 22 straipsnio, aiškinimo, kurį pateikė Aukščiausiasis
administracinis teismas savo 2008 m. balandžio 4 d. sprendime. Pateikdamas prašymą Teisingumo Teismui priimti prejudicinį
sprendimą dėl minėtų nuostatų aiškinimo prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar bylą iš esmės nagrinėjančiam
teismui privalomi aukštesniojo teismo teisiniai vertinimai, kai yra pagrindo manyti, kad šie vertinimai neatitinka Sąjungos
teisės.
Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo, kad pagal Bulgarijos administracinio proceso kodekso 224 straipsnį
Aukščiausiojo administracinio teismo nurodymai, susiję su įstatymų aiškinimu ir taikymu, pateikti grąžinant bylą nagrinėti
iš naujo Sofijos miesto administraciniam teismui, yra šiam privalomi. Be to, jis teigia, kad Sąjungos teisėje yra žinomas
valstybių narių proceso autonomijos principas.
Nors neatrodo, kad Teisingumo Teismui pateiktame klausime būtų atmesta galimybė, jog nacionalinis teismas gali priimti sprendimą
nepateikdamas prašymo priimti prejudicinį sprendimą ir taip nesilaikydamas aukštesniojo teismo toje pačioje byloje pateiktų
teisinių vertinimų, kurie, jo manymu, neatitinka Sąjungos teisės, reikia konstatuoti, kad taip nėra šiuo atveju, nes prašymą
priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pateikė Teisingumo Teismui prašymą priimti prejudicinį sprendimą, siekdamas
išsklaidyti abejones dėl teisingo Sąjungos teisės aiškinimo.
Todėl savo trečiuoju klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas siekia išsiaiškinti, ar pagal Sąjungos
teisę draudžiama tai, kad nacionaliniam teismui, turinčiam iš naujo nagrinėti bylą, kurią jam grąžino aukštesnės instancijos
teismas, šią bylą nagrinėjęs apeliacine tvarka, pagal nacionalinę proceso teisę privalomi aukštesnės instancijos teismo vertinimai
teisės klausimais, kai prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas mano, jog, atsižvelgiant į Teisingumo Teismo
aiškinimą, kurį prašoma pateikti, šie nurodymai neatitinka Sąjungos teisės.
Šiuo atžvilgiu reikia priminti, pirma, jog dėl tokios nacionalinės proceso taisyklės, kokia taikytina pagrindinėje byloje,
egzistavimo negalima paneigti, kad nacionaliniai teismai, kurių sprendimas nėra galutinis, turi galimybę pateikti Teisingumo
Teismui prašymą priimti prejudicinį sprendimą, kai jiems kyla abejonių, kaip šioje byloje, dėl Sąjungos teisės aiškinimo.
Pagal nusistovėjusią teismo praktiką SESV 234 straipsniu nacionaliniams teismams suteikiama platesnė teisė pateikti Teisingumo
Teismui prašymą priimti prejudicinį sprendimą, kai jie mano, jog nagrinėjamoje byloje kyla klausimų dėl Sąjungos teisės nuostatų
aiškinimo ar galiojimo ir dėl to jie turi priimti sprendimą (šiuo klausimu žr. 1974 m. sausio 16 d. Sprendimo
Rheinmühlen-Düsseldorf
, 166/73, Rink. p. 33, 3 punktą; 1991 m. birželio 27 d. Sprendimo
Mecanarte
, C‑348/89, Rink. p. I‑3277, 44 punktą; 1997 m. liepos 10 d. Sprendimo
Palmisani
, C‑261/95, Rink. p. I‑4025, 20 punktą; 2008 m. gruodžio 16 d. Sprendimo
Cartesio
, C‑210/06, Rink. p. I‑9641, 88 punktą ir 2010 m. birželio 22 d. Sprendimo
Melki ir Abdeli
, C‑188/10 ir C‑189/10, Rink. p. I‑0000, 41 punktą). Taigi nacionaliniai teismai gali laisvai pasinaudoti šia galimybe bet
kuriuo, jų manymu, tinkamu proceso momentu (šiuo klausimu žr. minėto Sprendimo
Melki ir Abdeli
52 ir 57 punktus).
Teisingumo Teismas šiuo klausimu nusprendė, kad pagal nacionalinės teisės taisyklę, pagal kurią teismui, kurio sprendimas
nėra galutinis, privalomi aukštesnės instancijos teismo vertinimai, negalima atimti iš šių teismų galimybės pateikti klausimus
dėl Sąjungos teisės, susijusios su tokiais vertinimais, aiškinimo. Teisingumo Teismas nusprendė, kad teismas, kurio sprendimas
nėra galutinis, turi turėti galimybę pateikti jam rūpimus klausimus, jei mano, jog dėl aukštesnio teismo atliktų teisinių
vertinimų turi priimti Sąjungos teisės neatitinkantį sprendimą (šiuo klausimu žr. minėtų sprendimų
Rheinmühlen-Düsseldorf
4 ir 5 punktus;
Cartesio
94 punktą; 2010 m. kovo 9 d. Sprendimo
ERG ir kt.
C‑378/08, Rink. p. I‑0000, 32 punktą ir minėto Sprendimo
Melki ir Abdeli
42 punktą).
Pirma, reikia pabrėžti, kad ESVS 267 straipsnio antroje pastraipoje nacionaliniam teismui pripažinta teisė prieš atsisakant
taikyti Sąjungos teisei prieštaraujančią nacionalinę nuostatą pateikti Teisingumo Teismui prejudicinį klausimą vis dėlto negali
virsti pareiga (šiuo klausimu žr. 2010 m. sausio 19 d. Sprendimo
Kücükdeveci
, C‑555/07, Rink. p. I‑0000, 54 ir 55 punktus).
Antra, reikia priminti, kad iš nusistovėjusios teismo praktikos išplaukia, jog Teisingumo Teismo prejudicinėje byloje priimtas
sprendimas yra privalomas nacionaliniam teismui priimant sprendimą pagrindinėje byloje, kiek tai susiję su aptariamų Sąjungos
institucijų aktų aiškinimu ar jų galiojimu (žr., be kita ko, 1969 m. birželio 24 d. Sprendimo
Milch-Fett- und Eierkontor
, 29/68, Rink. p. 165, 3 punktą; 1977 m. vasario 3 d. Sprendimo
Benedetti
, 52/76, Rink. p. 163, 26 punktą; 1986 m. kovo 5 d. Nutarties
Wünsche
, 69/85, Rink. p. 947, 13 punktą ir 2000 m. gruodžio 14 d. Sprendimo
Fazenda Pública
, C‑446/98, Rink. p. I‑11435, 49 punktą).
Iš šių teiginių matyti, kad nacionalinis teismas, pasinaudojęs jam ESVS 267 straipsnio antra pastraipa suteikta galimybe,
priimdamas sprendimą pagrindinėje byloje privalo paisyti Teisingumo Teismo nagrinėjamų nuostatų aiškinimo ir, jei reikia,
turi nesilaikyti aukštesniojo teismo vertinimų, jei atsižvelgdamas į šiuos aiškinimus mano, kad minėti vertinimai neatitinka
Sąjungos teisės.
Be to, reikia pažymėti, kad pagal jau nusistovėjusią teismo praktiką nacionalinis teismas, įpareigotas neperžengiant savo
kompetencijos ribų taikyti Bendrijos teisės nuostatas, privalo užtikrinti visišką šių nuostatų veikimą, jei būtina, savo iniciatyva
atsisakydamas taikyti bet kokią, net vėlesnę, joms prieštaraujančią nacionalinės teisės nuostatą, šiuo atveju šio sprendimo
22 punkte numatytą nacionalinę proceso taisyklę, ir šis teismas neprivalo prašyti arba laukti, kol ši nuostata bus panaikinta
įstatyminėmis arba kitokiomis konstitucinėmis priemonėmis (šiuo klausimu žr. 1978 m. kovo 9 d. Sprendimo
Simmenthal
, 106/77, Rink. p. 629, 24 punktą bei 2009 m. lapkričio 19 d. Sprendimo
Filipiak
, C‑314/08, Rink. p. I‑0000, 81 punktą).
Atsižvelgiant į tai, kas pasakyta, į trečiąjį klausimą reikia atsakyti, jog pagal Sąjungos teisę draudžiama tai, kad nacionaliniam
teismui, turinčiam iš naujo nagrinėti bylą, kurią jam grąžino aukštesnės instancijos teismas, šią bylą nagrinėjęs apeliacine
tvarka, pagal nacionalinę proceso teisę privalomi aukštesnės instancijos teismo vertinimai teisės klausimais, kai prašymą
priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas mano, jog atsižvelgiant į Teisingumo Teismo aiškinimą, kurį prašoma pateikti,
šie nurodymai neatitinka Sąjungos teisės.

Dėl klausimų, susijusių su EB 49 straipsnio ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio, išaiškinimu
Visų pirma reikia išnagrinėti penktąjį klausimą, susijusį su valstybių narių diskrecija apmokėti kitoje valstybėje narėje
suteikto gydymo ligoninėje išlaidas, tik jei gautas išankstinis leidimas, paskui pirmąjį, antrąjį ir ketvirtąjį klausimus,
susijusius su Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje numatytomis sąlygomis, ir galiausiai kartu
šeštąjį ir septintąjį klausimus dėl socialiniu draudimu apdraustojo asmens gydymo išlaidų kompensavimo tvarkos.
Dėl penktojo klausimo, susijusio su valstybių narių diskrecija apmokėti kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo ligoninėje
išlaidas, tik jei gautas išankstinis leidimas
Savo penktuoju klausimu prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas iš esmės klausia, ar EB 49 straipsnis ir Reglamento
Nr. 1408/71 22 straipsnis draudžia tokią valstybės narės teisės nuostatą, pagal kurią kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo
ligoninėje išlaidos apmokamos, tik jei gautas išankstinis leidimas.
Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, priminęs, kad G. Ivanov Elchinov buvo gydomas Vokietijoje dar negavęs
NZOK atsakymo dėl jo prašymo išduoti leidimą, klausia, ar socialiniu draudimu apdraustasis asmuo gali prašyti apmokėti kitoje
nei jo gyvenamosios vietos valstybėje narėje suteikto gydymo ligoninėje išlaidas negavęs kompetentingos institucijos išankstinio
leidimo tais atvejais, kai tai būtina dėl jo sveikatos būklės, ir ar suteikus gydymą neturint šio išankstinio leidimo socialiniu
draudimu apdraustas asmuo praranda teisę prašyti apmokėti šio gydymo išlaidas. Nurodydamas, kad pagal Sveikatos draudimo įstatymo
36 straipsnį apdraustasis turi teisę į kitoje valstybėje narėje patirtų gydymo išlaidų kompensavimą, tik jei šiuo tikslu gavo
išankstinį leidimą, jis klausia, ar tokia nuostata neprieštarauja EB 49 straipsniui ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniui.
Šiuo klausimu visų pirma reikia priminti, kad pagal nusistovėjusią teismo praktiką atlygintinai teikiamos medicinos paslaugos,
įskaitant, kai jos teikiamos ligoninėse, patenka į nuostatų dėl laisvės teikti paslaugas taikymo sritį (šiuo klausimu žr.
2006 m. gegužės 16 d. Sprendimo
Watts
, C‑372/04, Rink. p. I‑4325, 86 punktą ir jame nurodytą teismų praktiką bei 2010 m. birželio 15 d. Sprendimo
Komisija prieš Ispaniją
, C‑211/08, Rink. p. I‑0000, 47 punktą ir jame nurodytą teismų praktiką).
Taip pat buvo nuspręsta, kad laisvė teikti paslaugas apima paslaugų gavėjų, ypač asmenų, kuriems reikalinga medicinos priežiūra,
laisvę vykti į kitą valstybę narę gauti šias paslaugas (žr. minėtą Sprendimą
Watts
87 punktą ir jame nurodytą teismų praktiką bei Sprendimą
Komisija prieš Ispaniją
48–50 ir jame nurodytą teismų praktiką).
Dėl to, kad šioje byloje taikomas Reglamento Nr.1408/71 22 straipsnis, neatmetama galimybė, kad jis patenka į su laisvu paslaugų
teikimu susijusių nuostatų, ir šiuo atveju EB 49 straipsnio, taikymo sritį. Iš esmės tai, kad nacionalinės teisės aktai gali
atitikti antrinės teisės nuostatą, šiuo atveju Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnį, nereiškia, kad jiems netaikomos EB sutarties
nuostatos (šiuo klausimu žr. minėtų sprendimų
Watts
46 ir 47 punktus bei
Komisija prieš Ispaniją
45 punktą).
Antra, Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkto i papunkčio tikslas – suteikti teisę į išmokas natūra, kurias
kompetentingos įstaigos sąskaita teikia buvimo vietos įstaiga pagal valstybės narės, kurioje teikiamos išmokos, teisės aktus
taip, tartum atitinkamas asmuo būtų apdraustas šioje įstaigoje (šiuo klausimu žr. 1998 m. balandžio 28 d. sprendimų
Decker
, C‑120/95, Rink. p. I‑1831, 28 ir 29 punktus bei
Kohll
, C‑158/96, Rink. p. I‑1931, 26 ir 27 punktus; 2001 m. liepos 12 d. Sprendimo
Vanbraekel ir kt.
, C‑368/98, Rink. p. I‑5363, 32 ir 36 punktus; 2003 m. spalio 23 d. Sprendimo
Inizan
, C‑56/01, Rink. p. I‑12403, 19 ir 20 punktus bei minėto Sprendimo
Watts
48 punktą). To paties straipsnio 2 dalies antros pastraipos vienintelis tikslas – nustatyti aplinkybes, kuriomis kompetentinga
institucija negali neišduoti prašomo leidimo pagal 1 dalies c punktą. (šiuo klausimu žr. minėto Sprendimo
Vanbraekel ir kt.
31 punktą).
Antra, taip pat reikia priminti, kaip tai padarė šioje byloje pastabas pateikusios vyriausybės, jog neginčijama, kad Sąjungos
teisė nepažeidžia valstybių narių kompetencijos tvarkyti savo socialinės apsaugos sistemas ir kad, nesant suderintų Europos
Sąjungos teisės normų, socialinės apsaugos sistemos išmokų suteikimo sąlygos turi būti nustatytos kiekvienos valstybės narės
teisės aktuose; vis dėlto tai nepaneigia fakto, kad naudodamosi šia kompetencija valstybės narės turi laikytis Sąjungos teisės,
ypač jos nuostatų, susijusių su laisve teikti paslaugas, kurios draudžia valstybėms narėms nustatyti arba išlaikyti nepagrįstus
šių laisvių apribojimus sveikatos priežiūros srityje (šiuo klausimu, be kita ko, žr. minėto Sprendimo
Watts
92 punktą ir jame nurodytą teismų praktiką; 2007 m. balandžio 19 d. Sprendimo
Stamatelaki
, C‑444/05, Rink. p. I‑3185, 23 punktą ir minėto Sprendimo
Komisija prieš Ispaniją
53 punktą).
Nors Sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnyje reikalaujamas išankstinis leidimas tiek pacientų, tiek paslaugos teikėjų atžvilgiu
sudaro kliūčių laisvai teikti paslaugas (šiuo klausimu žr. minėto Sprendimo
Kohll
35 punktą; 2001 m. liepos 12 d. Sprendimo
Smits ir Peerbooms
, C‑157/99, Rink. p. I‑5473, 69 punktą; 2003 m. gegužės 13 d. Sprendimo
Müller-Fauré ir van Riet
, C‑385/99, Rink. p. I‑4509, 44 punktą bei minėto Sprendimo
Watts
98 punktą), vis dėlto Teisingumo Teismas nusprendė, kad iš principo EB 49 straipsnis nedraudžia paciento teisei gydytis kitos
valstybės narės ligoninėje jį apdraudusios sistemos sąskaita taikyti išankstinio leidimo sąlygą (šiuo klausimu žr. minėtų
sprendimų
Smits ir Peerbooms
82 punktą bei
Watts
113 punktą).
Iš tiesų Teisingumo Teismas nusprendė, kad negalima atmesti galimybės, jog rimtas socialinės apsaugos sistemos finansinės
pusiausvyros pažeidimo pavojus gali būti privalomas bendrojo intereso pagrindas, galintis pateisinti laisvo paslaugų teikimo
principo apribojimą. Jis taip pat pripažino, kad tikslas išlaikyti subalansuotą ir visiems prieinamą medicinos ir gydymo ligoninėje
priežiūrą taip pat gali sudaryti vieną iš su visuomenės sveikata pagal EB 46 straipsnį susijusių išimčių tiek, kiek toks tikslas
padeda pasiekti aukštą sveikatos apsaugos lygį. Jis taip pat pripažino, kad EB 46 straipsniu leidžiama valstybėms narėms apriboti
laisvę teikti medicinos ir ligoninių paslaugas tiek, kiek gydymo pajėgumų arba su medicina susijusios kompetencijos išlaikymas
nacionalinėje teritorijoje yra būtinas visuomenės sveikatai ir galbūt net jos piliečių išgyvenimui (šiuo klausimu žr. minėtų
sprendimų
Kohll
41, 50 ir 51 punktus;
Smits ir Peerbooms
72–74 punktus;
Müller-Fauré ir van Riet
67 ir 73 punktus bei
Watts
103–105 punktus).
Teisingumo Teismas taip pat pažymėjo, kad ligoninių skaičių, geografinį pasiskirstymą, sutvarkymą ir aprūpinimą įrengimais
arba net jų pačių teikiamų medicinos paslaugų pobūdį turi būti galima planuoti, o tai paprastai daroma pagal įvairius kriterijus.
Pirma, tokiu planavimu siekiama, kad atitinkamos valstybės teritorijoje būtų užtikrinta pakankama ir nuolat prieinama kokybiško
gydymo ligoninėje paslaugų subalansuota įvairovė. Antra, jis prisideda prie pastangų kontroliuoti išlaidas ir, kiek įmanoma,
išvengti bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų išteklių iššvaistymo. Toks eikvojimas iš tikrųjų būtų dar žalingesnis
dėl to, kad gydymo ligoninėje sektorius reikalauja daug išlaidų ir turi atitikti nuolat didėjančius poreikius, o sveikatos
priežiūrai skirtini finansiniai ištekliai, nesvarbu, koks būtų finansavimo būdas, nėra beribiai (minėtų sprendimų
Smits ir Peerbooms
76–79 punktai bei
Watts
108 ir 109 punktai).
Trečia, taip pat reikia priminti, kad nors iš principo Sąjungos teisė nedraudžia išankstinio leidimo sistemos, vis dėlto būtina,
kad tokio leidimo išdavimo sąlygas būtų galima pateisinti ankstesniame punkte minėtais privalomais pagrindais, kad jos neviršytų
to, kas objektyviai būtina šiam tikslui, ir kad šis rezultatas negalėtų būti pasiektas mažiau ribojančiomis priemonėmis. Be
to, tokia sistema turi būti pagrįsta iš anksto žinomais objektyviais, nediskriminuojančiais kriterijais, taip apribojant nacionalinės
valdžios diskreciją, kad ji nebūtų savavališkai naudojama (šiuo klausimu žr. minėtų sprendimų
Smits ir Peerbooms
82 ir 90 punktus;
Müller-Fauré ir van Riet
83–85 punktus bei
Watts
114–116 punktus).
Šiuo atveju reikia konstatuoti, kad pagal nacionalinės teisės nuostatą, pagal kurią bet kuriuo atveju atsisakoma apmokėti
suteikto gydymo ligoninėje išlaidas, jei nėra gautas išankstinis leidimas, socialiniu draudimu apdraustasis asmuo, kuriam
dėl jo sveikatos būklės ar būtinybės skubiai gydytis ligoninėje, buvo sutrukdyta prašyti tokio leidimo ar kuris negalėjo,
kaip G. Ivanov Elchinov atveju, laukti kompetentingos institucijos atsakymo, praranda teisę prašyti šios institucijos apmokėti
šio gydymo išlaidas, net jei visos kitos tokio apmokėjimo sąlygos buvo įvykdytos.
Be to, apmokant tokio gydymo išlaidas ypatingais atvejais, kurie aprašyti ankstesniame punkte, nei trukdoma įgyvendinti šio
sprendimo 43 punkte minėtus medicinos paslaugų planavimo tikslus, nei daroma didelė žala socialinės apsaugos sistemos finansinei
pusiausvyrai. Tai neturi poveikio siekiant užtikrinti subalansuotas ir visiems prieinamas ligoninių paslaugas ar galimybei
užtikrinti gydymo pajėgumus arba su medicina susijusią kompetenciją nacionalinėje teritorijoje.
Todėl tokios nuostatos negalima pateisinti minėtais privalomais pagrindais ir bet kuriuo atveju ji neatitinka šio sprendimo
44 punkte minėto proporcingumo reikalavimo. Todėl ji yra nepateisinamas laisvės teikti paslaugas apribojimas.
Be to, kalbant apie Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkto taikymą, minėto Sprendimo
Vanbraekel ir kt.
34 punkte Teisingumo Teismas nusprendė, kad kompetentingos įstaigos arba teismo sprendimu nustačius, jog ši kompetentinga
įstaiga nepagrįstai atmetė socialiniu draudimu apdraustojo asmens prašymą išduoti leidimą pagal šią nuostatą, šis apdraustasis
turi teisę į tai, kad kompetentinga įstaiga tiesiogiai kompensuotų jam tokią gydymo išlaidų sumą, kurią jis gautų, jeigu leidimas
būtų tinkamai išduotas.
Vadinasi, bet kuriuo atveju valstybės narės nuostata negalima atmesti galimybės apmokėti gydymo ligoninėje kitoje valstybėje
narėje, negavus išankstinio leidimo, išlaidų.
Kalbant apie pagrindinėje byloje nagrinėjamą teisės nuostatą, kaip tai iš esmės nurodė generalinis advokatas savo išvados
49 ir 50 punktuose, Sveikatos draudimo įstatymo 36 straipsnis yra dviprasmiškas. Bet kuriuo atveju prašymą priimti prejudicinį
sprendimą pateikęs teismas, atsižvelgdamas į visą šiame sprendime pateiktą informaciją, turi įvertinti, ar šis straipsnis
neprieštarauja EB 49 straipsniui ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniui, kaip juos yra išaiškinęs Teisingumo Teismas, ir
atsižvelgdamas į tai, kad gali būti keli šio 36 straipsnio aiškinimo variantai, jį aiškinti pagal Sąjungos teisę (šiuo klausimu
žr. minėto Sprendimo
Melki ir Abdeli
50 punktą ir jame nurodytą teismų praktiką).
Atsižvelgiant į tai, kas pasakyta, į penktąjį klausimą reikia atsakyti, kad EB 49 straipsnis ir Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnis
draudžia tokią valstybės narės teisės nuostatą, kuri aiškinama taip, kad pagal ją visais atvejais atmetama galimybė apmokėti
kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo ligoninėje išlaidas, negavus išankstinio leidimo.
Dėl pirmojo, antrojo ir ketvirtojo klausimų, susijusių su Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio antroje pastraipoje numatytomis
sąlygomis
Savo pirmuoju, antruoju ir ketvirtuoju klausimais prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas iš esmės klausia,
ar kai gydymas ligoninėje negali būti suteiktas apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, Reglamento Nr. 1408/71
22 straipsnio 2 dalies antra pastraipa turi būti aiškinama taip, kad negalima atsisakyti išduoti to paties straipsnio 1 dalies
c punkto i papunktyje reikalaujamo leidimo, jeigu valstybės narės teisės aktuose numatytas toks gydymas, tačiau aiškiai ir
konkrečiai nenumatytas taikomo gydymo metodas, ir jeigu atitinkamas toks pats veiksmingas gydymas negali būti suteiktas laiku
toje pačioje valstybėje narėje. Jis taip pat siekia išsiaiškinti, ar tas pats straipsnis turi būti aiškinamas taip, kad juo
draudžiama nacionalinėms institucijoms, kurių prašoma išduoti išankstinį leidimą, taikant šią nuostatą daryti prielaidą, jog
gydymo ligoninėje, kurio negalima suteikti šioje valstybėje narėje, negalima priskirti paslaugoms, kurių išlaidų kompensavimas
numatytas šios valstybės teisės aktuose, ir, atvirkščiai, jog gydymas ligoninėje, kuris priskirtinas šioms paslaugoms, gali
būti suteiktas šioje valstybėje narėje.
Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje nurodytos dvi sąlygos, kurias įvykdžius kompetentinga įstaiga
privalo išduoti remiantis to paties straipsnio 1 dalies c punkto i papunkčiu prašomą išankstinį leidimą (šiuo klausimu žr.
minėtų sprendimų
Inizan
41 punktą ir
Watts
55 punktą).
Pirmajai sąlygai įvykdyti reikia, kad atitinkamas gydymas būtų priskirtas tos valstybės narės, kurios teritorijoje apdraustasis
gyvena, teisės aktais numatytoms paslaugoms, o antroji sąlyga įvykdoma, tik jei gydymas, kurį pacientas numato gauti kitoje
valstybėje narėje nei ta, kurios teritorijoje jis gyvena, vertinant pagal esamą paciento sveikatos būklę ir tikėtiną jo ligos
eigą, negali jam būti suteiktas per terminą, paprastai reikalingą atitinkamam gydymui gauti toje valstybėje narėje, kurioje
jis gyvena (minėtų sprendimų
Inizan
42 ir 44 punktai bei
Watts
56 ir 57 punktai).
Kadangi ketvirtasis Teisingumo Teismui pateiktas klausimas susijęs su pirmąja iš šių sąlygų, jį reikia nagrinėti pirmiausia.
Paskui bus nagrinėjamas antrasis klausimas, susijęs su antrąja sąlyga, ir galiausiai –pirmasis klausimas, susijęs su sprendime
dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą nurodyta prielaida, nes atsakymą į šį klausimą lemia pateiktieji į pirmuosius du
klausimus.
–       Dėl ketvirtojo klausimo, susijusio su pirmąja Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje numatyta sąlyga
Siekiant nustatyti, ar pirmoji sąlyga, numatyta Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje, įvykdyta,
reikia patikrinti, ar „nagrinėjamas gydymas“, būtent, kaip matyti iš Teisingumo Teismui pateiktos bylos medžiagos, gydytojo
paskirtas akies gydymas, radioaktyvių plokštelių įdėjimas arba protono spindulių terapija, priskirtas „paslaugoms, numatytoms
valstybės narės, kurios teritorijoje atitinkamas asmuo gyvena, teisės aktuose“, tai yra paslaugoms, kurių išlaidos kompensuojamos
pagal Bulgarijos socialinės apsaugos sistemą.
Šiuo atžvilgiu reikia pabrėžti, kad, kaip buvo nurodyta šio sprendimo 40 punkte, Sąjungos teisė nepažeidžia valstybių narių
kompetencijos tvarkyti savo socialinės apsaugos sistemas ir kad nesant suderintų Sąjungos teisės normų socialinės apsaugos
išmokų suteikimo sąlygos turi būti nustatytos kiekvienos valstybės narės teisės aktuose.
Be to, kaip jau buvo nuspręsta, iš principo su Sąjungos teise nėra nesuderinama tai, kad valstybė narė patvirtina baigtinius
medikamentų, kompensuojamų pagal jos socialinio draudimo sistemą, sąrašus ir kad šia teise iš esmės negalima įpareigoti valstybės
narės išplėsti tokius paslaugų sąrašus (šiuo klausimu žr. minėto Sprendimo
Smits ir Peerbooms
87 punktą).
Taigi, kaip nurodė šioje byloje pastabas pateikusios vyriausybės, kiekviena valstybė narė turi patvirtinti medicinos paslaugas,
kompensuojamas pagal jos socialinio draudimo sistemą. Šiuo tikslu atitinkama valstybė narė turi galimybę parengti sąrašą,
kuriame konkrečiai būtų išvardytos gydymo paslaugos ar gydymo metodai arba bendriau – gydymo paslaugų ar gydymo metodų kategorijos
arba rūšys.
Atsižvelgiant į tai tik nacionalinės institucijos, kurių prašoma nagrinėti prašymą dėl leidimo gauti kitoje nei apdraustojo
gyvenamosios vietos valstybėje narėje teikiamą gydymą, turi nustatyti, ar toks gydymas priskirtas tokiame sąraše numatytoms
paslaugoms. Šiuo atveju prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas turi nuspręsti, ar G. Ivanov Elchinov Vokietijoje
gautas gydymas priskirtinas Dekreto Nr. 40 5 priede numatytoms klinikinio gydymo paslaugoms.
Vis dėlto darytina išvada, kad atsižvelgiant į tai, jog valstybės narės vykdydamos savo kompetenciją negali pažeisti Sąjungos
teisės, reikia užtikrinti, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antra pastraipa būtų taikoma pagal šią teisę
laikantis šio sprendimo 44 straipsnyje minėtų reikalavimų.
Iš to išplaukia, kad kai kompensuojamų medicinos paslaugų sąraše aiškiai ir konkrečiai nenumatytas taikomo gydymo metodas,
bet apibrėžtos gydymo rūšys, pirma, apdraustojo gyvenamosios vietos valstybės narės kompetentinga institucija, taikydama įprastus
aiškinimo principus ir remdamasi objektyviais ir nediskrimaciniais kriterijais, atsižvelgdama į visas svarbias su medicina
susijusias aplinkybes ir turimus mokslo duomenis, turi išnagrinėti, ar šis gydymo metodas atitinka šios valstybės narės teisės
aktuose numatytas paslaugas. Jeigu taip yra, negalima atsisakyti išduoti išankstinį leidimą remiantis tuo, jog toks gydymo
metodas praktikoje netaikomas apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, nes tokiu pagrindu, jeigu jam būtų pritarta,
būtų apribota Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antros pastraipos taikymo sritis.
–       Dėl antrojo klausimo, susijusio su antra Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje numatyta sąlyga
Siekiant nustatyti, ar įvykdyta antroji Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje numatyta sąlyga,
reikia patikrinti, ar prašomas gydymas, atsižvelgiant į esamą apdraustojo sveikatos būklę ir jo ligos eigą, jam gali būti
suteiktas per įprastą tokiam gydymui laikotarpį valstybėje narėje, kurioje jis gyvena.
Šioje byloje prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo, kad nagrinėjamas gydymas negali būti suteiktas
suinteresuotojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, kur jam būtų atlikta operacija, kuri, jo nuomone, negali būti laikoma
tokiu pačiu arba tokiu pat veiksmingu gydymu. Be to, nors faktas, kad kitoje valstybėje narėje siūlomas gydymas nėra teikiamas
suinteresuotojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, pats savaime nereiškia, kad Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalyje
nurodyta sąlyga yra įvykdyta, tačiau reikia pripažinti, kad taip yra, kai toks pat veiksmingas gydymas joje negali būti suteiktas
tinkamu laiku.
Iš tiesų Teisingumo Teismas nusprendė, jog Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antra pastraipa turi būti aiškinama
taip, kad negalima atsisakyti išduoti šioje nuostatoje numatyto leidimo nustačius, kad yra įvykdyta joje numatyta pirmoji
sąlyga, ir kad toks pats arba toks pat veiksmingas gydymas negali būti suteiktas tinkamu laiku suinteresuotojo gyvenamosios
vietos valstybėje narėje (šiuo klausimu žr. minėtų sprendimų
Inizan
45, 59 ir 60 punktus bei
Watts
, 59–61 punktus).
Teisingumo Teismas šiuo atžvilgiu patikslino, kad įvertindama, ar tokį pat veiksmingą gydymą pacientas gali gauti tinkamu
laiku toje valstybėje narėje, kurioje gyvena, kompetentinga įstaiga privalo atsižvelgti į kiekvieną konkrečią ligą apibūdinančių
aplinkybių visumą, atkreipdama tinkamą dėmesį ne tik į paciento sveikatos būklę tuo metu, kai pateikiamas prašymas išduoti
leidimą ir prireikus į skausmo stiprumą arba jo negalią, kuri galėtų, pavyzdžiui, profesinės veiklos vykdymą padaryti neįmanomą
arba pernelyg sunkų, bet ir į jo ligos istoriją (minėtų sprendimų
Inizan
46 punktas ir
Watts
62 punktas).
Be to, situacijoje, kai prašomas gydymas negali būti suteiktas valstybės narės teritorijoje, kur gyvena apdraustasis, ir kai
šios valstybės narės teisės aktuose numatytų paslaugų sąrašas neapima konkretaus gydymo ar gydymo metodų, o jame bendrai apibrėžiamos
gydymo kategorijos ar rūšys arba gydymo metodai, Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antra pastraipa reiškia, kad
nustačius, jog kitoje valstybėje narėje siūlomas gydymas patenka į vieną iš šių kategorijų ar atitinka vieną iš šių rūšių,
kompetentinga institucija turi išduoti apdraustajam reikiamą leidimą dėl šio gydymo išlaidų kompensavimo, jeigu atitinkamas
gydymas, kuris gali būti suteiktas tinkamu laiku jo gyvenamosios vietos valstybėje narėje tokioje situacijoje, kurią aprašė
prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, nėra toks pat veiksmingas.
–       Dėl pirmojo klausimo, susijusio su sprendime dėl prašymo priimti prejudicinį sprendimą nurodyta prielaida
Grįsdamas šį klausimą, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo, kad remiantis informacija, kurią pagrindinėje
byloje pateikė Aukščiausiasis administracinis teismas, jei aptariamo gydymo ligoninėje negalima suteikti Bulgarijoje, reikia
daryti prielaidą, kad šis gydymas nepriskirtinas NZOK apmokamiems klinikinio gydymo būdams, ir, atvirkščiai, jeigu pastaroji
tokį gydymą apmoka, reikia daryti prielaidą, kad jis gali būti suteiktas Bulgarijoje. Šis teismas abejoja, ar tokia prielaida
suderinama su Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsniu, pagal kurį, jo nuomone, to paties straipsnio 2 dalies antroje pastraipoje
numatytos sąlygos gali būti įvykdytos tik tuo atveju, kai gyvenamosios vietos valstybėje narėje atliekamas toks pat veiksmingas
gydymas, tačiau jo negalima gauti tinkamu laiku.
Šiuo atžvilgiu reikia konstatuoti, jog iš Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antros pastraipos aiškinimo, pateikto
nagrinėjant ketvirtąjį ir antrąjį klausimus, aišku, kad sprendimas, susijęs su prašymu dėl leidimo, reikalaujamo pagal to
paties straipsnio 1 dalies c punkto i papunktį, negali būti grindžiamas tokia prielaida.
Visų pirma iš to, kas pasakyta šio sprendimo 62 punkte, aišku, kad kiekvienu atveju taikant įprastus aiškinimo principus ir
remiantis objektyviais ir nediskrimaciniais kriterijais, atsižvelgiant į visas svarbias su medicina susijusias aplinkybes
ir turimus mokslo duomenis, turi būti išnagrinėta, ar aptariamas gydymo metodas atitinka valstybės narės teisės aktuose numatytas
paslaugas, ir kad negalima atmesti prašymo išduoti išankstinį leidimą remiantis tuo, kad toks gydymo metodas nėra taikomas
apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje.
Antra, iš to, kas pasakyta šio sprendimo 64–67 punktuose, matyti, kad prašymo išduoti leidimą negalima atmesti, jeigu toks
pats ar toks pat veiksmingas, kaip numatytas, gydymas negali būti suteiktas gyvenamosios vietos valstybėje narėje tinkamu
laiku, o tai irgi reikia patikrinti kiekvienu atveju.
Be to, kad prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo pirmajame klausime nurodyta prielaida gali apriboti Reglamento
Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antros pastraipos taikymo sritį, ji gali sudaryti kliūčių laisvam paslaugų judėjimui sveikatos
srityje, nepateisinamų šio sprendimo 42 ir 43 straipsniuose nurodytais privalomais pagrindais.
Atsižvelgiant į šiuos teiginius, į pirmąjį, antrąjį ir ketvirtąjį kausimus reikia atsakyti, kad kai gydymas negali būti suteiktas
apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 2 dalies antra pastraipa turi būti
aiškinama taip, kad negalima atsisakyti išduoti pagal to paties straipsnio 1 dalies c punkto i papunktį reikalaujamo leidimo:
–        jeigu kai nacionalinės teisės aktuose numatytų paslaugų sąraše aiškiai ir konkrečiai nenumatytas taikomo gydymo metodas, bet
apibrėžtos kompetentingos institucijos apmokamo gydymo rūšys, taikant įprastus aiškinimo principus ir remiantis objektyviais
ir nediskriminaciniais kriterijais, atsižvelgiant į visas svarbias su medicina susijusias aplinkybes ir turimus mokslo duomenis,
nustatyta, kad šis gydymo metodas atitinka šiame sąraše minimas gydymo rūšis, ir
–        jeigu atitinkamas toks pat veiksmingas gydymas negali būti suteiktas laiku valstybėje narėje, kurioje gyvena apdraustasis.
Tuo pačiu straipsniu draudžiama nacionalinėms institucijoms, kurių prašoma priimti sprendimą dėl prašymo išduoti išankstinį
leidimą, taikant šią nuostatą daryti prielaidą, kad gydymo ligoninėje, kurio negalima suteikti apdraustojo gyvenamosios vietos
valstybėje narėje, negalima priskirti paslaugoms, kurių kompensavimas numatytas šios valstybės teisės aktuose, ir, atvirkščiai,
kad gydymas ligoninėje, kuris priskirtinas šioms paslaugoms, gali būti suteiktas šioje valstybėje narėje.
Dėl šeštojo ir septintojo klausimų, susijusių su kitoje valstybėje suteikto gydymo ligoninėje išlaidų kompensavimo apdraustajam
Savo šeštuoju ir septintuoju klausimais prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas klausia, ar nacionalinis teismas
turi įpareigoti kompetentingą valstybės instituciją išduoti apdraustajam E 112 formą, net jei gydymas ligoninėje baigtas iki
teismo sprendimo priėmimo, jeigu jis pripažįsta atsisakymą išduoti tokį dokumentą neteisėtu. Be to, jis klausia, ar tokiu
atveju gydymo ligoninėje išlaidas apdraustajam turi kompensuoti kompetentinga institucija, ar valstybės, kurioje atliktas
gydymas, institucija ir kokio dydžio kompensacija turi būti skirta, kai socialiniu draudimu apdraustojo asmens gyvenamosios
vietos valstybės narės teisės aktuose numatyta išmokų suma skiriasi nuo valstybės narės, kurioje suteiktas gydymas, teisės
aktuose numatytos sumos.
Šiuo atžvilgiu reikia pastebėti, kad išankstinio leidimo E 112 formos išdavimas neatrodo, kad būtų naudingas, kai gydymas
ligoninėje jau suteiktas apdraustajam, išskyrus galimus atvejus, kai suinteresuotasis dar negavo sąskaitos faktūros ir ji
nebuvo apmokėta. Jei taip nėra, kaip buvo nurodyta šio sprendimo 48 punkte, apdraustasis tokiu atveju turi teisę į tai, kad
kompetentinga įstaiga jam tiesiogiai kompensuotų tokią gydymo išlaidų sumą, kokią jis gautų, jeigu leidimas būtų tinkamai
išduotas iki gydymo pradžios.
Bet kuriuo atveju nacionalinis teismas turi įpareigoti kompetentingą instituciją, taikydamas nacionalines proceso taisykles,
kompensuoti ankstesniame punkte minėtą sumą.
Ši suma turi atitikti nustatytąją pagal teisės aktų nuostatas, taikomas valstybės narės, kurioje buvo suteiktas gydymas ligoninėje,
institucijai (šiuo klausimu žr. minėto Sprendimo
Vanbraekel ir kt.
32 punktą).
Jeigu kompensuojama gydymo ligoninėje, suteikto kitoje nei gyvenamosios vietos valstybėje narėje, išlaidų suma pagal šioje
valstybėje galiojančias taisykles yra mažesnė už sumą, kuri būtų gauta apskaičiuojant pagal gyvenamosios vietos valstybės
narės galiojančius teisės aktus, jei gydymas ligoninėje būtų suteiktas joje, kompetentinga institucija pagal Teisingumo Teismo
pateiktą EB 49 straipsnio aiškinimą turi skirti papildomą kompensaciją, lygią šių dviejų sumų skirtumui (šiuo klausimu žr.
minėtų sprendimų
Vanbraekel ir kt.
38– 52 punktus bei
Komisija prieš Ispaniją
56 ir 57 punktus).
Teisingumo Teismas nurodė, kad tuo atveju, kai kompetentingos valstybės narės teisės aktuose numatyta, jog nacionalinės sveikatos
priežiūros tarnybos tvarka teikiamas gydymas ligoninėje yra nemokamas ir valstybės narės, kurioje šios tarnybos apdraustam
pacientui buvo išduotas arba turėjo būti išduotas leidimas šios tarnybos sąskaita gydytis ligoninėje, teisės aktuose nenumatytas
visas šio gydymo kainos apmokėjimas, kompetentinga įstaiga turi kompensuoti šiam pacientui galimą skirtumą tarp, pirma, objektyviai
apskaičiuotos ekvivalentiško gydymo nagrinėjamai tarnybai priklausančioje ligoninėje išlaidų sumos, kuri atitinkamu atveju
gali būti ribojama bendra už buvimo valstybėje narėje suteiktą gydymą išrašytos sąskaitos suma, ir, antra, sumos, kurios neviršydama
šios valstybės narės įstaiga pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkto i papunktį privalo teikti išmokas
kompetentingos institucijos sąskaita vadovaudamasi šios valstybės narės teisės aktais (minėto Sprendimo
Watts
143 punktas).
Reikia pridurti, kad, kaip nurodė generalinis advokatas savo išvados 85 punkte, apdraustieji, kurie gydomi ligoninėje kitoje
nei gyvenamosios vietos valstybėje narėje, nepateikę prašymo išduoti leidimą pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies
c punkto i papunktį, turi teisę remdamiesi EB 49 straipsniu tik į tokių išlaidų, kokios yra numatytos valstybės narės, kur
jie apdrausti, sveikatos draudimo sistemoje, kompensavimą (šiuo klausimu žr. Sprendimo
Müller-Fauré ir van Riet
98 ir 106 punktus). Tas pats pasakytina, kai atsisakymas išduoti pagal minėtą 22 straipsnį reikalaujamą leidimą yra pagrįstas.
Atsižvelgiant į tai, kas pasakyta, į šeštąjį ir septintąjį klausimus reikia atsakyti taip:
–        Nustačius, kad atsisakymas išduoti Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio 1 dalies c punkto i papunktyje reikalaujamą leidimą
nėra pagrįstas, kai gydymas ligoninėje buvo atliktas ir apdraustasis patyrė su tuo susijusių išlaidų, nacionalinis teismas
turi įpareigoti kompetentingą instituciją kompensuoti šiam apdraustajam tokią išlaidų sumą, kokia būtų kompensuota tinkamai
išdavus leidimą.
–        Ši suma turi atitikti nustatytąją pagal teisės aktų nuostatas, taikomas valstybės narės, kur buvo suteiktas gydymas ligoninėje,
institucijai. Jeigu ši suma yra mažesnė už sumą, kuri būtų gauta taikant gyvenamosios vietos valstybėje narėje galiojančius
teisės aktus, jei gydymas ligoninėje būtų suteiktas joje, kompetentinga institucija apdraustajam turi skirti papildomą kompensaciją,
lygią šių dviejų sumų skirtumui ir neviršijančią realiai patirtų išlaidų.

Dėl bylinėjimosi išlaidų
Kadangi šis procesas pagrindinės bylos šalims yra vienas iš etapų prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo
nagrinėjamoje byloje, bylinėjimosi išlaidų klausimą turi spręsti šis teismas. Išlaidos, susijusios su pastabų pateikimu Teisingumo
Teismui, išskyrus tas, kurias patyrė minėtos šalys, nėra atlygintinos.
Remdamasis šiais motyvais, Teisingumo Teismas (didžioji kolegija) nusprendžia:
1.
Pagal Sąjungos teisę draudžiama tai, kad nacionaliniam teismui, turinčiam iš naujo nagrinėti bylą, kurią jam grąžino aukštesnės
instancijos teismas, šią bylą nagrinėjęs apeliacine tvarka, pagal nacionalinę proceso teisę privalomi aukštesnės instancijos
teismo vertinimai teisės klausimais, kai prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas mano, jog atsižvelgiant į
Teisingumo Teismo aiškinimą, kurį prašoma pateikti, šie vertinimai neatitinka Sąjungos teisės.
2.
EB 49 straipsniu ir 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal
darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, iš dalies
pakeisto ir atnaujinto 1996 m. gruodžio 2 d. Tarybos reglamentu (EB) Nr. 118/97, iš dalies pakeisto 2006 m. gruodžio 18 d.
Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 1992/2006, 22 straipsniu draudžiama tokia valstybės narės teisės nuostata,
kuri aiškinama taip, kad pagal ją visais atvejais atmetama galimybė apmokėti kitoje valstybėje narėje suteikto gydymo ligoninėje
išlaidas negavus išankstinio leidimo.
3.
Kai gydymas negali būti suteiktas apdraustojo gyvenamosios vietos valstybėje narėje, Reglamento Nr. 1408/71, iš dalies pakeisto
ir atnaujinto Reglamentu Nr. 118/97, iš dalies pakeisto Reglamentu Nr. 1992/2006, 22 straipsnio 2 dalies antra pastraipa turi
būti aiškinama taip, kad negalima atsisakyti išduoti pagal to paties straipsnio 1 dalies c punkto i papunktį reikalaujamo
leidimo:
–
jeigu kai nacionalinės teisės aktuose numatytų paslaugų sąraše aiškiai ir konkrečiai nenumatytas taikomo gydymo metodas, bet
apibrėžtos kompetentingos institucijos apmokamo gydymo rūšys, taikant įprastus aiškinimo principus ir remiantis objektyviais
ir nediskriminaciniais kriterijais, atsižvelgiant į visas svarbias su medicina susijusias aplinkybes ir turimus mokslo duomenis,
nustatyta, kad šis gydymo metodas atitinka šiame sąraše minimas gydymo rūšis, ir
–
jeigu atitinkamas toks pat veiksmingas gydymas negali būti suteiktas laiku valstybėje narėje, kurioje gyvena apdraustasis.
Tuo pačiu straipsniu draudžiama nacionalinėms institucijoms, kurių prašoma priimti sprendimą dėl prašymo išduoti išankstinį
leidimą, taikant šią nuostatą daryti prielaidą, kad gydymo ligoninėje, kurio negalima suteikti apdraustojo gyvenamosios vietos
valstybėje narėje, negalima priskirti paslaugoms, kurių kompensacija numatyta šios valstybės teisės aktuose, ir, atvirkščiai,
kad gydymas ligoninėje, kuris priskirtinas šioms paslaugoms, gali būti suteiktas šioje valstybėje narėje
4.
Nustačius, kad atsisakymas išduoti Reglamento Nr. 1408/71, iš dalies pakeisto ir atnaujinto Reglamentu Nr. 118/97, iš dalies
pakeisto Reglamentu Nr. 1992/2006, 22 straipsnio 1 dalies c punkto i papunktyje reikalaujamą leidimą nėra pagrįstas, kai gydymas
ligoninėje buvo atliktas ir apdraustasis patyrė su tuo susijusių išlaidų, nacionalinis teismas turi įpareigoti kompetentingą
instituciją kompensuoti šiam apdraustajam tokią išlaidų sumą, kokia būtų kompensuota tinkamai išdavus leidimą.
Ši suma turi atitikti nustatytąją pagal teisės aktų nuostatas, taikomas valstybės narės, kur buvo suteiktas gydymas ligoninėje,
institucijai. Jeigu ši suma yra mažesnė už sumą, kuri būtų gauta taikant gyvenamosios vietos valstybėje narėje  galiojančius
teisės aktus, jei gydymas ligoninėje būtų suteiktas joje, kompetentinga institucija apdraustajam turi skirti papildomą kompensaciją,
lygią šių dviejų sumų skirtumui ir neviršijančią realiai patirtų išlaidų.
Parašai.
*
Proceso kalba: bulgarų.