CELEX: 62007FJ0010
Viešoji tarnyba
Pareigūnai
Socialinė apsauga

1.
Pareigūnai – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – Sunki liga – Atsisakymas pripažinti – Teisminė kontrolė – Riba
(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis)
2.
Pareigūnai – Socialinė apsauga – Sveikatos draudimas – Išlaidos dėl ligos – Atlyginimas – Atsisakymas – Gydymas, kuris laikomas
netikslingu ar nereikalingu – Teisminė kontrolė – Ribos
(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis; Sveikatos draudimo taisyklių 20 straipsnio 3 ir 4 dalys)
1.
Pareigūnų tarnybos nuostatuose numatytos teisių gynybos priemonės iš esmės negali būti naudojamos ginčijant pačias medicinos
diagnozes, kurios turi būti laikomos galutinėmis, jei buvo atliktos pagal reikalavimus. Teismas neprivalo tikrinti, ar būdai,
kuriais buvo atliktas medicininis tyrimas, atitiko geriausią praktiką ir ar jie buvo tinkamiausi įvertinti suinteresuotojo
asmens sveikatos būklę. Tačiau neginčydamas ligos diagnozių Tarnautojų teismas turi patikrinti, ar, atsisakydama pripažinti
suinteresuotojo asmens susirgimą sunkia liga, Paskyrimų tarnyba teisingai vertino faktus ir tinkamai taikė atitinkamas teisės
nuostatas.
Taigi, vykdydamas ribotą teisminę kontrolę medicinos srityje, Tarnautojų teismas turi patikrinti, ar, atsisakydama pripažinti
ligą sunkia, kompetentinga įstaiga, pirma, iš tikrųjų rėmėsi kriterijais, pagal kuriuos šis pripažinimas turi būti atliekamas,
ir, antra, nepadarė akivaizdžios klaidos pagal jai pateiktus medicininius patvirtinimus, dėl kurių Teismas nuomonę pateikia
tik tuo atveju, jeigu administracija iškreipia jų prasmę, nuspręsdama, kad šie kriterijai nebuvo tenkinami kumuliatyviai.
(žr. 39–41 punktus)
Nuoroda:
Teisingumo Teismo sprendimai: 1988 m. sausio 19 d. Sprendimo
Biedermann prieš Audito rūmus
, 2/87, Rink. p. 143, 8 punktas.
Pirmosios instancijos teismo sprendimai: 1993 m. kovo 16 d.
Blackman prieš Parlamentą,
T‑33/89 et T‑74/89, Rink. p. II‑249, 44 punktas; 2002 m. lapkričio 7 d. Sprendimo
G prieš Komisiją
, T‑199/01, Rink. VT p. I‑A‑217 ir II‑1085, 59 punktas; 2004 m. gegužės 12 d. Sprendimo
Hecq prieš Komisiją
, T‑191/01, Rink. VT p. I‑A‑147 ir II‑659, 63 punktas.
Tarnautojų teismo sprendimai: 2006 m. birželio 28 d. Sprendimo
Beau prieš Komisiją
, F‑39/05, Rink. VT p. I-A-1-51 ir II-A-1-175, 74 punktas; 2006 m. gruodžio 13 d. Sprendimo
De Brito Sequeira Carvalho prieš Komisiją
, F‑17/05, Rink. VT p. I-A-1-149 ir II-A-1-577, 85 punktas.
2.
Europos Bendrijų institucijų bendrosios sveikatos draudimo sistemos (toliau – BSDS) dalyviai automatiškai neįgyja teisės
į visų jų medicinos išlaidų atlyginimą. Iš tikrųjų siekdamos užtikrinti BSDS finansinę pusiausvyrą institucijos Europos Bendrijų
pareigūnų sveikatos draudimo taisyklėse numatė galimybes atsisakyti atlyginti tam tikrų kategorijų medicinos išlaidas arba
konkrečias sąlygas suteikti teisę į išlaidų už tam tikras paslaugas atlyginimą. Taigi šių taisyklių 20 straipsnio 3 dalyje
numatyta, kad išlaidos už gydymą, kurį ligonių kasa, remdamasi institucijos medicinos pareigūno nuomone, laiko netikslingu
ar nereikalingu, neatlyginamos. Be to, pagal to paties dokumento 20 straipsnio 4 dalį, atsižvelgiant į ligonių kasos medicinos
pareigūno nuomonę, išlaidos už bendrosiose įgyvendinimo nuostatose nenumatytas paslaugas gali būti atlyginamos taikant BSDS,
tačiau bet kuriuo atveju ne daugiau nei 80 %.
Todėl nors BSDS dalyvis gali pagrįstai manyti, kad jo medicinos išlaidos iš principo bus atlygintos pagal Pareigūnų tarnybos
nuostatų 72 straipsnio 1 dalyje numatytą normą, ligonių kasa gali teisėtai atsisakyti atlyginti tam tikras išlaidas, jeigu,
atsižvelgęs į institucijos medicinos pareigūno nuomonę ir galimą gydytojų tarybos nuomonę, mano, kad šios išlaidos yra susijusios
su gydymu arba paslaugomis, kurių mokslinis pagrįstumas neįrodytas. Iš tikrųjų visiškai pateisinama tai, kad išlaidos už gydymą
arba paslaugas, kurių terapinė nauda arba patikimumas kaip diagnozavimo priemonių moksliniu požiūriu yra ginčytinas, nepadengiami
taikant BSDS, kurią finansuoja jos dalyviai ir institucijos.
Siekiant išvengti nesibaigiančių arba neišsprendžiamų ekspertų ginčų, vertinimai šioje srityje buvo patikėti BSDS medicinos
instancijoms, t. y. institucijų medicinos pareigūnams ir gydytojų tarybai, įpareigojant šias instancijas pateikti nuomonę
remiantis mokslo literatūra ir prireikus atsižvelgiant į specialistų arba medicinos autoritetų konkrečioje srityje nuomonę.
Tokiu atveju, kai BSDS sistemos dalyvis negali pasinaudoti teise į išlaidų, pateiktų minėtai sistemai, atlyginimą, ir atsižvelgiant
į tai, kad Bendrijos teismas vykdo ribotą medicininių vertinimų teisminę kontrolę, dalyvis tokį atsisakymą atlyginti, kuris
grindžiamas gydymo arba paslaugos mokslinio pagrįstumo nebuvimu, Teisme gali teisėtai ginčyti tik nustačius, kad šis pagrindimas
yra akivaizdžiai klaidingas.
Šia prasme akivaizdžiai klaidingas atsisakymas atlyginti tyrimų išlaidas yra tuomet, jeigu nėra jokio kito diagnostinio metodo,
kuris būtų labiau pagrįstas už minėtus tyrimus, ir jeigu Paskyrimų tarnyba pripažino šių tyrimų patvirtintą diagnozę.
(žr. 62–76 punktus)