CELEX: 62007CJ0169
Ελευθερία εγκαταστάσεως
Κοινωνική ασφάλιση
Εθνικό σύστημα υγείας χρηματοδοτούμενο από το κράτος
Σύστημα παροχών σε είδος
Σύστημα επιστροφής προκαταβληθέντων από τον ασφαλισμένο εξόδων
Άδεια ιδρύσεως ιδιωτικής πολυκλινικής παρέχουσας οδοντιατρικών υπηρεσιών μέσω εξωτερικών ιατρείων
Κριτήριο εκτιμήσεως των αναγκών που δικαιολογούν την ίδρυση νοσηλευτικού ιδρύματος
Στόχος διατηρήσεως ποιοτικής, ισορροπημένης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης
Στόχος προλήψεως κινδύνου σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως
Συνοχή
Αναλογικότητα

Η αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως αφορά την ερμηνεία των άρθρων 43 ΕΚ και 48 ΕΚ.
Η υπό κρίση αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως υποβλήθηκε στο πλαίσιο ενδίκων διαφορών μεταξύ της Hartlauer Handelsgesellschaft mbH (στο εξής: Hartlauer) και, αντιστοίχως, της Wiener Landesregierung (κυβερνήσεως του ομόσπονδου κράτους της Βιέννης) και της Oberösterreichische Landesregierung (κυβερνήσεως του ομόσπονδου κράτους του Oberösterreich) σχετικά με αποφάσεις των κυβερνήσεων αυτών περί μη χορηγήσεως στην Hartlauer αδειών για ίδρυση και εκμετάλλευση αυτόνομων οδοντιατρικών πολυκλινικών.
Το εθνικό νομικό πλαίσιο
Οι προϋποθέσεις ιδρύσεως και εκμεταλλεύσεως νοσηλευτικών ιδρυμάτων καθορίζονται, σε ομοσπονδιακό επίπεδο, από τον νόμο περί νοσηλευτικών ιδρυμάτων (Krankenanstaltengesetz,
BGBl.
1/1957), όπως έχει τροποποιηθεί από τον νόμο που δημοσιεύθηκε στην
BGBl.
I, 5/2001 (στο εξής: KAG), και μεταγενέστερα κατέστη ο «νόμος περί νοσηλευτικών και θεραπευτικών ιδρυμάτων» (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz), όπως τροποποιήθηκε από τον νόμο που δημοσιεύθηκε στην
BGBl.
I, 122/2006 (στο εξής: KAKuG).
Σύμφωνα με το άρθρο 2, παράγραφος 1, του KAG και του KAKuG, ως νοσηλευτικά ιδρύματα (Krankenanstalten) κατά την έννοια των νόμων αυτών νοούνται, μεταξύ άλλων, οι «αυτόνομες πολυκλινικές (selbständige Ambulatorien) (ακτινολογικά κέντρα, οδοντιατρικές κλινικές και παρόμοιες εγκαταστάσεις)· πρόκειται περί οργανωτικά αυτόνομων εγκαταστάσεων με αντικείμενο την εξέταση ή θεραπεία προσώπων των οποίων η κατάσταση δεν απαιτεί νοσηλεία».
Το άρθρο 3 του KAG ορίζει τα εξής:
«1.   Τόσο για την ίδρυση όσο και για την εκμετάλλευση νοσηλευτικού ιδρύματος απαιτείται άδεια της κυβερνήσεως του ομόσπονδου κράτους […]
2.   Η άδεια ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος κατά την έννοια της παραγράφου 1 χορηγείται μόνον εφόσον, ειδικότερα,
a)
υφίσταται ανάγκη, αφού ληφθούν υπόψη ο σκοπός του νοσηλευτικού ιδρύματος που αναγράφεται στην αίτηση και η προβλεπόμενη προσφορά υπηρεσιών, η υφιστάμενη προσφορά περιθάλψεως από τα δημόσια, τα κοινωφελή ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα και τα λοιπά συμβεβλημένα με ασφαλιστικά ταμεία νοσηλευτικά ιδρύματα, καθώς και, όταν πρόκειται περί ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης πολυκλινικής, αφού ληφθεί επίσης υπόψη η προσφορά περιθάλψεως από τους ανεξάρτητους συμβεβλημένους με ασφαλιστικά ταμεία ιατρούς, οι εγκαταστάσεις που ανήκουν στα ασφαλιστικά ταμεία και οι συμβεβλημένες με αυτά εγκαταστάσεις, προκειμένου δε περί οδοντιατρικών πολυκλινικών, αφού ληφθούν υπόψη και οι ανεξάρτητοι «Dentisten» που είναι συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία·
[…]».
Το άρθρο 3, παράγραφοι 1 και 2, του KAKuG επαναλαμβάνει, με ανάλογους όρους, το άρθρο 3, παράγραφοι 1 και 3, του KAG, αλλά προβλέπει ότι η εν λόγω αίτηση χορηγήσεως άδειας εξετάζεται αφού ληφθεί επίσης υπόψη το σχέδιο για νοσηλευτικά ιδρύματα του οικείου ομόσπονδου κράτους, καθώς και, όταν πρόκειται περί ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης πολυκλινικής, αφού ληφθεί υπόψη η προσφορά περιθάλψεως από τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των δημοσίων, ιδιωτικών κοινωφελών και λοιπών συμβεβλημένων με ασφαλιστικά ταμεία νοσηλευτικών ιδρυμάτων και, τέλος, αφού ληφθούν υπόψη οι παρεχόμενες από τους οδοντιάτρους υπηρεσίες.
Σύμφωνα με το άρθρο 12, παράγραφος 1, σημείο 1, του ομοσπονδιακού συντάγματος (Bundes-Verfassungsgesetz), τα ομόσπονδα κράτη εκδίδουν τους εκτελεστικούς της ομοσπονδιακής νομοθεσίας περί νοσηλευτικών ιδρυμάτων νόμους και εξασφαλίζουν την εφαρμογή της νομοθεσίας αυτής.
Κατά τον χρόνο που συνέβησαν τα επίμαχα για την επίλυση της ένδικης διαφοράς μεταξύ Hartlauer και Wiener Landesregierung πραγματικά περιστατικά, εφαρμοστέος νόμος ήταν ο KAG. Ο KAG μεταφέρθηκε με τον νόμο του ομόσπονδου κράτους της Βιέννης περί νοσηλευτικών ιδρυμάτων του 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987, LGBl. 23/1987), όπως τροποποιήθηκε από τον νόμο που δημοσιεύθηκε στην LGBl. 48/2001 (στο εξής: Wr. KAG).
Το άρθρο 4, παράγραφος 2, του Wr. KAG ορίζει τα εξής:
«[…] η άδεια ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος [όπως η αυτόνομη πολυκλινική] χορηγείται, αφού εξετασθούν οι απαιτούμενες προϋποθέσεις χορήγησής της, υπό το πρίσμα της γνώσης της ιατρικής επιστήμης και των απαιτήσεων τέλειας λειτουργίας του νοσηλευτικού ιδρύματος, μόνον εφόσον
a)
υφίσταται ανάγκη, αφού ληφθούν υπόψη ο σκοπός του νοσηλευτικού ιδρύματος που αναγράφεται στην αίτηση και η προβλεπόμενη προσφορά υπηρεσιών, η υφιστάμενη προσφορά περιθάλψεως από τα δημόσια, τα κοινωφελή ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα και τα λοιπά συμβεβλημένα με ασφαλιστικά ταμεία νοσηλευτικά ιδρύματα, καθώς και, όταν πρόκειται περί ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης πολυκλινικής, αφού ληφθεί επίσης υπόψη η προσφορά περιθάλψεως από τους ανεξάρτητους συμβεβλημένους με ασφαλιστικά ταμεία ιατρούς, οι εγκαταστάσεις που ανήκουν στα ασφαλιστικά ταμεία και οι συμβεβλημένες με αυτά εγκαταστάσεις, προκειμένου δε περί οδοντιατρικών πολυκλινικών, αφού ληφθούν υπόψη και οι ανεξάρτητοι «Dentisten» που είναι συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία.
[…]»
Κατά τον χρόνο που συνέβησαν τα επίμαχα για την επίλυση της ένδικης διαφοράς μεταξύ Hartlauer και Oberösterreichische Landesregierung πραγματικά περιστατικά, εφαρμοστέος νόμος ήταν ο KAKuG. Ο KAKuG μεταφέρθηκε με τον νόμο του ομόσπονδου κράτους του Oberösterreich περί των νοσηλευτικών ιδρυμάτων του 1997 (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997, LGBl. 132/1997), όπως τροποποιήθηκε από τον νόμο που δημοσιεύθηκε στην LGBl. 99/2005 (στο εξής: OöKAG).
Το άρθρο 5 του OöKAG ορίζει τα εξής:
«[…] η άδεια ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος χορηγείται όταν
1.
υφίσταται ανάγκη κατά την έννοια της παραγράφου 2
[…]
2.
Η ανάγκη ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος, με τον αναγραφόμενο στην αίτηση σκοπό και την προβλεπόμενη παροχή υπηρεσιών, εκτιμάται, αφού ληφθεί υπόψη ο συνολικός αριθμός κλινών που προβλέπει το σχέδιο για τα νοσηλευτικά ιδρύματα του ομόσπονδου κράτους του Oberösterreich […], υπό το πρίσμα της υφιστάμενης προσφοράς περιθάλψεως, σε εύλογη ακτίνα, από τα δημόσια, τα κοινωφελή ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα και τα λοιπά συμβεβλημένα με ασφαλιστικά ταμεία νοσηλευτικά ιδρύματα, καθώς και, όταν πρόκειται περί ιδρύσεως νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης πολυκλινικής, αφού ληφθεί επίσης υπόψη η προσφορά περιθάλψεως, αφενός, από τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των εν λόγω νοσηλευτικών ιδρυμάτων και τους ανεξάρτητους συμβεβλημένους με ασφαλιστικά ταμεία ιατρούς και, αφετέρου, από τις εγκαταστάσεις που ανήκουν στα ασφαλιστικά ταμεία και τις συμβεβλημένες με αυτά εγκαταστάσεις, προκειμένου δε περί οδοντιατρικών πολυκλινικών, αφού ληφθούν υπόψη και οι ανεξάρτητοι «Dentisten» που είναι συμβεβλημένοι με ασφαλιστικά ταμεία. […]»
Το άρθρο 3, παράγραφος 1, του νόμου περί των ιατρών του 1998 (Ärztegesetz 1998,
BGBl.
I, 169/1998), όπως έχει τροποποιηθεί από τον νόμο που δημοσιεύθηκε στην
BGBl.
I, 110/2001, προβλέπει ότι το ανεξάρτητο επάγγελμα του ιατρού ασκείται αποκλειστικώς από τους γενικούς, τους ειδικούς και τους εγκεκριμένους ιατρούς.
Το άρθρο 52a του νόμου αυτού ορίζει ότι επιτρέπεται συνεργασία ιατρών στο πλαίσιο ιατρικού κέντρου που διαθέτει αυτόνομη άδεια άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος (στο εξής: ιατρικό κέντρο). Η άδεια ασκήσεως του ιατρικού επαγγέλματος από το ιατρικό κέντρο εξαρτάται από την άδεια των ιατρών και των «Dentisten», εταίρων του εν λόγω ιατρικού κέντρου που υπέχουν ατομική ευθύνη. Η συνεργασία αυτή λαμβάνει τη μορφή ομόρρυθμης εταιρίας. Μόνον οι ιατροί και οι «Dentisten» που διαθέτουν άδεια ανεξάρτητης ασκήσεως του επαγγέλματός τους έχουν την ιδιότητα του εταίρου ιατρικού κέντρου που υπέχει ατομική ευθύνη.
Το άρθρο 26, παράγραφος 1, του νόμου περί των οδοντιάτρων (Zahnärztegesetz,
BGBl.
I, 126/2005), ο οποίος τέθηκε σε ισχύ την 1η Ιανουαρίου 2006, όπως τροποποιήθηκε από τον νόμο που δημοσιεύθηκε στην
BGBl.
I, 80/2006, προβλέπει τα εξής:
«Η συνεργασία οδοντιάτρων που ασκούν το επάγγελμα αυτό κατά τρόπο ανεξάρτητο υπό την έννοια του άρθρου 24, παράγραφος 1, μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί στο πλαίσιο ιατρικού κέντρου που διαθέτει αυτόνομη άδεια ασκήσεως επαγγέλματος και έχει συσταθεί υπό τη νομική μορφή ομόρρυθμης εταιρίας κατά την έννοια του άρθρου 1 του νόμου περί εμπορικών εταιριών […]. Μόνο τα μέλη του οδοντιατρικού συλλόγου και οι ιατροί που διαθέτουν άδεια ανεξάρτητης ασκήσεως του επαγγέλματός τους έχουν την ιδιότητα του εταίρου του ιατρικού κέντρου που υπέχει ατομική ευθύνη. Ουδείς άλλος έχει την ιδιότητα του εταίρου του ιατρικού κέντρου και, ως εκ τούτου, ουδείς άλλος δικαιούται να συμμετέχει στον κύκλο εργασιών και στα κέρδη.»
Η ίδρυση ιατρικού κέντρου δεν εξαρτάται από την εξέταση των αναγκών κατά την έννοια της προαναφερθείσας νομοθεσίας.
Όσον αφορά την κάλυψη της ιατρικής περίθαλψης από την κοινωνική ασφάλιση, από την αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως προκύπτει ότι το ισχύον καθεστώς προβλέπει κυρίως ένα σύστημα παροχών σε είδος («Sachleistungssystem»). Σύμφωνα με το σύστημα αυτό, οι οργανισμοί κοινωνικής ασφαλίσεως οφείλουν να θεσπίσουν διατάξεις επιτρέπουσες στους ασφαλισμένους να τύχουν ιατρικής περίθαλψης χωρίς να καταβάλουν αμοιβή στον φορέα παροχής ιατρικών υπηρεσιών. Το εν λόγω σύστημα προϋποθέτει ότι οι υπηρεσίες αυτές παρέχονται από φορείς που ανήκουν στους οργανισμούς κοινωνικής ασφαλίσεως ή από ανεξάρτητες μονάδες και ανεξάρτητους ιατρούς με τους οποίους οι οργανισμοί αυτοί έχουν συνάψει σύμβαση και οι οποίοι παρέχουν τις υπηρεσίες αυτές για λογαριασμό των οργανισμών κοινωνικής ασφαλίσεως (στο εξής: συμβεβλημένοι ιατροί).
Εκτός από το σύστημα παροχών σε είδος, υπάρχει ένα σύστημα επιστροφής των προκαταβληθέντων από τον ασφαλισμένο εξόδων («Kostenerstattungssystem»). Σύμφωνα με το σύστημα αυτό, οι οργανισμοί κοινωνικής ασφαλίσεως υποχρεούνται να επιστρέφουν τα ιατρικά έξοδα των ασφαλισμένων σε περίπτωση που οι ασφαλισμένοι, αντί να επισκεφθούν συμβεβλημένο ιατρό, επισκέπτονται μη συμβεβλημένο ιατρό και του καταβάλουν αμοιβή. Στην περίπτωση αυτή, ο ασφαλισμένος δικαιούται να ζητήσει από τον οργανισμό κοινωνικής ασφαλίσεως την επιστροφή των εξόδων που κατέβαλε μέχρι ενός ανώτατου ορίου που αντιστοιχεί, κατά γενικό κανόνα, στο 80% του ποσού που θα καταβαλλόταν αν οι ιατρικές υπηρεσίες είχαν παρασχεθεί από συμβεβλημένο ιατρό.
Οι διαφορές της κύριας δίκης και τα προδικαστικά ερωτήματα
Η Wiener Landesregierung, με απόφαση της 29ης Αυγούστου 2001, απέρριψε την αίτηση της Hartlauer, εταιρίας εδρεύουσας στη Γερμανία, περί χορηγήσεως άδειας ιδρύσεως ιδιωτικού νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή οδοντιατρικής πολυκλινικής στο 21ο διοικητικό διαμέρισμα της Βιέννης. Προς τούτο, η Wiener Landesregierung βασίστηκε στο άρθρο 4 του Wr. KAG και σε έκθεση εμπειρογνώμονα της διοίκησης στον τομέα της ιατρικής. Σύμφωνα με την έκθεση αυτή, υπάρχει επάρκεια προσφοράς οδοντιατρικών υπηρεσιών στη Βιέννη από τα δημόσια και ιδιωτικά κοινωφελή νοσηλευτικά ιδρύματα καθώς και από τους λοιπούς συμβεβλημένους ιατρούς που παρέχουν παρόμοιες υπηρεσίες. Η εκτίμηση αυτή πραγματοποιήθηκε βάσει της σχέσεως μεταξύ του αριθμού των κατοίκων και του αριθμού των οδοντιάτρων, ήτοι 2207 κάτοικοι ανά οδοντίατρο. Βάσει των διαπιστώσεων του εν λόγω εμπειρογνώμονα, η Wiener Landesregierung κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ίδρυση του σχεδιαζόμενου νοσηλευτικού ιδρύματος δεν θα είχε ως αποτέλεσμα την επιτάχυνση, την εντατικοποίηση ή την ουσιώδη βελτίωση της οδοντιατρικής κάλυψης των κατοίκων της Βιέννης και ότι, επομένως, δεν υπήρχε ανάγκη δικαιολογούσα την ίδρυση αυτή.
Για παρόμοιους λόγους, η Oberösterreichische Landesregierung απέρριψε, με απόφαση της 20ής Σεπτεμβρίου 2006, αίτηση της Hartlauer περί χορηγήσεως άδειας ιδρύσεως οδοντιατρικής πολυκλινικής στο Wels. Η εξέταση της αίτησης αυτής πραγματοποιήθηκε βάσει του χρόνου αναμονής για επίσκεψη στους φορείς παροχής υπηρεσιών του άρθρου 5, παράγραφος 2, του OöKAG, συμπεριλαμβανομένων των τμημάτων εξωτερικών ιατρείων των οικείων νοσηλευτικών ιδρυμάτων.
Η Hartlauer άσκησε κατά κάθε μιας από τις αποφάσεις αυτές προσφυγή ενώπιον του Verwaltungsgerichtshof, το οποίο αποφάσισε τη συνεκδίκασή τους.
Το δικαστήριο αυτό αμφιβάλλει ως προς τη συμβατότητα των επίμαχων εθνικών κανόνων περί του καθορισμού των αναγκών σε περίπτωση ιδρύσεως νοσηλευτικών ιδρυμάτων προς το άρθρο 43 ΕΚ καθώς και ως προς την επιρροή στη συμβατότητα αυτή του γεγονότος ότι, κατά την εκτίμηση των αναγκών αυτών, το άρθρο 5, παράγραφος 2 του OöKAG απαιτεί να λαμβάνεται επίσης υπόψη η ιατρική περίθαλψη που προσφέρουν τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων ορισμένων νοσηλευτικών ιδρυμάτων, πράγμα που έχει ως αποτέλεσμα να καθίσταται ακόμη δυσχερέστερη η πρόσβαση στην οικεία αγορά ενός νέου υποψηφίου.
Υπό τις συνθήκες αυτές, το Verwaltungsgerichtshof αποφάσισε να αναστείλει τη διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:
«1)
Αντιβαίνει προς το άρθρο 43 EΚ (σε συνδυασμό με το άρθρο 48 EΚ) η εφαρμογή εθνικής ρυθμίσεως σύμφωνα με την οποία απαιτείται, για την ίδρυση ιδιωτικού νοσηλευτικού ιδρύματος υπό τον τύπο εκμεταλλεύσεως ενός αυτόνομου ιατρικού κέντρου για την παροχή οδοντιατρικής περιθάλψεως (οδοντιατρικής πολυκλινικής), άδεια ιδρύσεως και η άδεια αυτή δεν χορηγείται όταν, σύμφωνα με τον αναφερόμενο σκοπό του ιδρύματος και την προβλεπόμενη προσφορά υπηρεσιών σε σχέση με την υφιστάμενη προσφορά περιθάλψεως από τους ανεξάρτητους συμβεβλημένους ιατρούς, τις εγκαταστάσεις που ανήκουν σε ασφαλιστικά ταμεία και αυτές που είναι συμβεβλημένες με αυτά, καθώς και τους συμβεβλημένους “Dentisten”, δεν υφίσταται ανάγκη για την ίδρυση της εν λόγω οδοντιατρικής πολυκλινικής;
2)
Μεταβάλλεται η απάντηση στο πρώτο ερώτημα, στην περίπτωση που πρέπει να συμπεριληφθεί στον έλεγχο των υφισταμένων αναγκών και η υπάρχουσα προσφορά περιθάλψεως από τα τμήματα εξωτερικών ιατρείων των δημόσιων, ιδιωτικών κοινωφελών και λοιπών συμβεβλημένων νοσηλευτικών ιδρυμάτων;»
Επί των προδικαστικών ερωτημάτων
Επί του παραδεκτού
Κατά την επ’ ακροατηρίου συζήτηση, η Αυστριακή Κυβέρνηση, αμφισβήτησε το παραδεκτό της αιτήσεως εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως, υποστηρίζοντας ότι η Hartlauer επικαλείται καταχρηστικώς τους κοινοτικούς κανόνες. Ειδικότερα, στην υπό κρίση υπόθεση το διασυνοριακό στοιχείο κατασκευάστηκε τεχνητώς αφού η Hartlauer αποτελεί θυγατρική αυστριακής εταιρίας που επιθυμεί να επανεγκατασταθεί στην Αυστρία και ίδρυσε τη θυγατρική αυτή προκειμένου να έχει αποκλειστικώς εφαρμογή στην περίπτωσή της το κοινοτικό δίκαιο.
Συναφώς, υπενθυμίζεται ότι εναπόκειται αποκλειστικώς στο εθνικό δικαστήριο που έχει επιληφθεί της ένδικης διαφοράς και φέρει την ευθύνη της εκδοθησόμενης δικαστικής αποφάσεως να εκτιμήσει, λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιομορφίες της υποθέσεως, τόσο την αναγκαιότητα μιας προδικαστικής αποφάσεως για την έκδοση της δικής του αποφάσεως όσο και το λυσιτελές των ερωτημάτων που υποβάλλει στο Δικαστήριο. Συνεπώς, εφόσον τα υποβαλλόμενα ερωτήματα αφορούν την ερμηνεία του κοινοτικού δικαίου, το Δικαστήριο υποχρεούται κατ’ αρχήν να απαντήσει (βλ., μεταξύ άλλων, αποφάσεις της 13ης Μαρτίου 2001,
C-379/98, PreussenElektra, Συλλογή 2001, σ. I-2099
, σκέψη 38, και της ,
C-476/01, Kapper, Συλλογή 2004, σ. I-5205
, σκέψη 24).
Το Δικαστήριο μπορεί να αρνηθεί να αποφανθεί επί προδικαστικού ερωτήματος υποβληθέντος από εθνικό δικαστήριο μόνον όταν προκύπτει προδήλως ότι η ερμηνεία ή η εκτίμηση του κύρους του κοινοτικού κανόνα που ζητεί το εθνικό δικαστήριο δεν έχουν καμία σχέση με το υποστατό ή το αντικείμενο της διαφοράς της κύριας δίκης ή όταν το πρόβλημα είναι υποθετικής φύσεως (απόφαση της 3ης Ιουνίου 2008,
C-308/06, Intertanko κ.λπ., Συλλογή 2008, σ. Ι-4057
, σκέψη 32 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
Στην υπό κρίση υπόθεση, δεν προκύπτει προδήλως ότι η ερμηνεία που ζητείται δεν έχει καμία σχέση με το υποστατό ή το αντικείμενο των διαφορών της κύριας δίκης ή ότι το πρόβλημα είναι υποθετικής φύσεως.
Υπό τις συνθήκες αυτές, η αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως είναι παραδεκτή.
Επί του πρώτου ερωτήματος
Το αιτούν δικαστήριο, με το ερώτημα αυτό, ερωτά, στην ουσία, αν τα άρθρα 43 ΕΚ και 48 ΕΚ απαγορεύουν εθνική ρύθμιση, όπως η επίμαχη στην κύρια δίκη, σύμφωνα με την οποία, αφενός, απαιτείται άδεια για την ίδρυση ιδιωτικού νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής και, αφετέρου, η άδεια αυτή δεν χορηγείται όταν, αφού ληφθεί υπόψη η υπάρχουσα προσφορά ιατρικών υπηρεσιών από τους συμβεβλημένους ιατρούς, δεν υφίσταται ανάγκη δικαιολογούσα την ίδρυση της πολυκλινικής αυτής.
Εισαγωγικές παρατηρήσεις
Πρώτον, υπενθυμίζεται ότι τόσο από τη νομολογία όσο και από το άρθρο 152, παράγραφος 5, ΕΚ προκύπτει ότι το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως και να θεσπίζουν διατάξεις προκειμένου, ειδικότερα, να ρυθμίζουν την οργάνωση και την παροχή των υγειονομικών υπηρεσιών και της ιατρικής περίθαλψης. Εντούτοις, στο πλαίσιο της άσκησης αυτής της αρμοδιότητας, τα κράτη μέλη οφείλουν να τηρούν το κοινοτικό δίκαιο, και ειδικότερα τις διατάξεις της Συνθήκης που διέπουν τις ελευθερίες κίνησης, συμπεριλαμβανομένης της ελευθερίας εγκαταστάσεως. Οι διατάξεις αυτές απαγορεύουν στα κράτη μέλη να εισάγουν ή να διατηρούν σε ισχύ αδικαιολόγητους περιορισμούς στην άσκηση των ελευθεριών αυτών στον τομέα της υπηρεσιών υγείας (βλ., σχετικώς, αποφάσεις της 7ης Φεβρουαρίου 1984,
238/82, Duphar κ.λπ., Συλλογή 1984, σ. 523
, σκέψη 16· της ,
C-372/04, Watts, Συλλογή 2006, σ. I-4325
, σκέψεις 92 και 146, καθώς και της ,
C-141/07, Επιτροπή κατά Γερμανίας, Συλλογή 2008, σ. Ι-6935
, σκέψεις 22 και 23).
Δυνάμει πάγιας νομολογίας, πρέπει, όταν πρόκειται να εξακριβωθεί αν έχει τηρηθεί η υποχρέωση αυτή, να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι το κράτος μέλος έχει τη δυνατότητα να καθορίζει το επίπεδο προστασίας της δημόσιας υγείας που προτίθεται να παρέχει και τον τρόπο επίτευξης του επιπέδου αυτού. Αφού το επίπεδο αυτό ενδέχεται να ποικίλλει από το ένα κράτος μέλος στο άλλο, πρέπει να γίνει δεκτό ότι τα κράτη μέλη διαθέτουν συναφώς περιθώρια εκτίμησης (προαναφερθείσα απόφαση Επιτροπή κατά Γερμανίας, σκέψη 51 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
Δεύτερον, επισημαίνεται ότι οι διαφορές της κύριας δίκης αφορούν το γεγονός ότι για την ίδρυση αυτόνομης οδοντιατρικής κλινικής απαιτείται άδεια βάσει κριτηρίου σχετικά με τις ανάγκες του πληθυσμού, ανεξάρτητα από το ζήτημα αν το ίδρυμα αυτό μπορεί να συνάψει, στη συνέχεια, σύμβαση με οργανισμό κοινωνικής ασφαλίσεως ούτως ώστε να δύναται να παράσχει ιατρικές υπηρεσίες στο πλαίσιο του συστήματος των παροχών σε είδος. Συναφώς, η Hartlauer ισχυρίζεται ότι σκοπεύει να παράσχει ιατρικές υπηρεσίες στο πλαίσιο του συστήματος επιστροφής των προκαταβληθέντων από τον ασφαλισμένο εξόδων και δεν επιθυμεί να αποτελέσει συμβεβλημένο ίδρυμα.
Επομένως, πρέπει να ερευνηθεί αν η εν λόγω απαίτηση συνιστά περιορισμό κατά την έννοια του άρθρου 43 ΕΚ και, ενδεχομένως, να εξετασθεί αν ο περιορισμός αυτός μπορεί να δικαιολογηθεί.
Επί του περιορισμού της ελευθερίας εγκαταστάσεως
Κατά πάγια νομολογία, το άρθρο 43 ΕΚ αντιτίθεται σε οποιοδήποτε εθνικό μέτρο το οποίο, ακόμη και αν εφαρμόζεται άνευ διακρίσεων λόγω ιθαγενείας, ενδέχεται να παρακωλύσει ή να καταστήσει λιγότερο ελκυστική την άσκηση, από τους υπηκόους των κρατών μελών της Κοινότητας, της ελευθερίας εγκαταστάσεως που εγγυάται η Συνθήκη (βλ., μεταξύ άλλων, αποφάσεις της 14ης Οκτωβρίου 2004,
C-299/02, Επιτροπή κατά Κάτω Χωρών, Συλλογή 2004, σ. Ι-9761
, σκέψη 15, και της ,
C-140/03, Επιτροπή κατά Ελλάδας, Συλλογή 2005, σ. I-3177
, σκέψη 27).
Εθνική κανονιστική ρύθμιση που εξαρτά την εγκατάσταση επιχείρησης άλλου κράτους μέλους από τη χορήγηση προηγούμενης άδειας συνιστά περιορισμό κατά την έννοια του άρθρου 43 ΕΚ, καθόσον μπορεί να θίξει την εκ μέρους της επιχείρησης αυτής άσκηση της ελευθερίας εγκαταστάσεως εμποδίζοντάς την να ασκήσει ελεύθερα τις δραστηριότητές της μέσω σταθερής εγκατάστασης.
Ειδικότερα, αφενός, η εν λόγω επιχείρηση κινδυνεύει να υποστεί τα επιπρόσθετα οικονομικά και διοικητικά βάρη που προϋποθέτει η χορήγηση της άδειας αυτής. Αφετέρου, η εθνική κανονιστική ρύθμιση περιορίζει την άσκηση μη μισθωτής δραστηριότητας σε ορισμένες επιχειρήσεις που πληρούν συγκεκριμένες προϋποθέσεις από την τήρηση των οποίων εξαρτάται η χορήγηση της άδειας αυτής (βλ., ως προς την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, αποφάσεις της 25ης Ιουλίου 1991,
C-76/90, Säger, Συλλογή 1991, σ. I-4221
, σκέψη 14, και της ,
C-168/04, Επιτροπή κατά Αυστρίας, Συλλογή 2006, σ. I-9041
, σκέψη 40).
Εξάλλου, το Δικαστήριο έχει κρίνει ότι η εθνική κανονιστική ρύθμιση η οποία εξαρτά τη χορήγηση αδείας για την άσκηση δραστηριότητας από οικονομικές ή κοινωνικές ανάγκες της δραστηριότητας αυτής συνιστά εμπόδιο κατά το μέτρο που τείνει να περιορίζει τον αριθμό των παρεχόντων υπηρεσίες (βλ., σχετικώς, αποφάσεις της 27ης Σεπτεμβρίου 2001,
C-63/99, Gloszczuk, Συλλογή 2001, σ. I-6369
, σκέψη 59, και της ,
C-255/04, Επιτροπή κατά Γαλλίας, Συλλογή 2006, σ. I-5251
, σκέψη 29).
Στις διαφορές της κύριας δίκης, η εθνική κανονιστική ρύθμιση εξαρτά την ίδρυση νοσηλευτικού ιδρύματος, όπως η αυτόνομη οδοντιατρική πολυκλινική, από τη χορήγηση προηγούμενης διοικητικής άδειας. Εξάλλου, η ρύθμιση αυτή προβλέπει ότι η άδεια αυτή χορηγείται μόνον εάν «υφίσταται ανάγκη» δικαιολογούσα την ίδρυση νέου νοσηλευτικού ιδρύματος υπό το πρίσμα της υπάρχουσας προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών και ιδίως από τους συμβεβλημένους ιατρούς.
Η ρύθμιση αυτή αποθαρρύνει και μάλιστα εμποδίζει επιχειρήσεις άλλων κρατών μελών να ασκήσουν τις δραστηριότητές τους στο έδαφος της Δημοκρατίας της Αυστρίας μέσω σταθερού νοσηλευτικού ιδρύματος. Στην προκειμένη περίπτωση, η εφαρμογή της ρύθμισης αυτής συνεπάγεται τον πλήρη αποκλεισμό της Hartlauer από την αγορά των οδοντιατρικών υπηρεσιών στο εν λόγω κράτος μέλος.
Κατά συνέπεια, η εν λόγω ρύθμιση συνιστά περιορισμό της ελευθερίας εγκαταστάσεως κατά την έννοια του άρθρου 43 ΕΚ, παρά το γεγονός ότι δεν πραγματοποιείται διάκριση βάσει της ιθαγένειας των οικείων επαγγελματιών.
Υπό τις συνθήκες αυτές, πρέπει να εξετασθεί αν οι επίμαχες διατάξεις μπορούν να δικαιολογηθούν αντικειμενικώς.
Επί της δικαιολογήσεως του περιορισμού της ελευθερίας εγκαταστάσεως
Η Oberösterreichische Landesregierung, η Αυστριακή και Νορβηγική Κυβέρνηση υποστηρίζουν ότι η χορήγηση άδειας για την ίδρυση αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής σκοπεί στην προστασία της δημόσιας υγείας. Το σύστημα αυτό εγγυάται την ποιοτική, ισορροπημένη και προσιτή σε όλους ιατρική περίθαλψη και διασφαλίζει την οικονομική ισορροπία της κοινωνικής ασφάλισης, καθόσον επιτρέπει στους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης να ελέγχουν τα έξοδα προσαρμόζοντάς τα σε προγραμματισμένες ανάγκες.
Ειδικότερα, η χορήγηση άδειας είναι απαραίτητη προς διασφάλιση των βάσεων του ιατρικού συστήματος της αυστριακής νομοθεσίας που επέλεξε να δώσει προτεραιότητα στο σύστημα παροχών σε είδος και στην ιατρική κάλυψη του πληθυσμού από χρηματοδοτούμενους από δημόσιους πόρους φορείς. Επομένως, οι ιατρικές υπηρεσίες πρέπει να παρέχονται ως επί το πλείστον από συμβεβλημένους ιατρούς. Ωστόσο, η ανεξέλεγκτη αύξηση της προσφοράς λόγω ιδρύσεως νέων αυτόνομων οδοντιατρικών πολυκλινικών έχει ολέθριες συνέπειες στην οικονομική κατάσταση των ιατρών αυτών και, κατά συνέπεια, στην πρόσβαση των ασθενών στις ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν οι εν λόγω ιατροί στο σύνολο του εθνικού εδάφους, αφού οι πολυκλινικές αυτές αποβάλλουν, ως ένα βαθμό, τους ιατρούς αυτούς από την αγορά.
Η Αυστριακή Κυβέρνηση ισχυρίζεται περαιτέρω ότι οι περιορισμοί αυτοί είναι αναγκαίοι καθόσον, στον τομέα της δημόσιας υγείας, οι νόμοι που συνήθως διέπουν την αγορά έχουν εξαιρετικά περιορισμένη εφαρμογή και οι δυσλειτουργίες της αγοράς είναι συχνές. Ο τομέας αυτός δεν διέπεται ιδίως από τον νόμο της προσφοράς και της ζήτησης. Η ζήτηση επηρεάζεται από την προσφορά, οπότε η αύξηση της προσφοράς δεν προκαλεί μείωση των τιμών, ούτε κατανομή του ίδιου όγκου των παροχών μεταξύ πλειόνων φορέων παροχής υπηρεσιών, αλλά αύξηση του όγκου των παροχών σε σταθερές τιμές. Επομένως, η ανεξέλεγκτη αύξηση του αριθμού των φορέων παροχής ιατρικών υπηρεσιών συνεπάγεται την επιβάρυνση των φορέων κοινωνικής ασφαλίσεως με ανεξέλεγκτα βάρη. Ωστόσο, οι οργανισμοί αυτοί δεν έχουν τη δυνατότητα να δράσουν κανονιστικά μέσω μιας πολιτικής συνάψεως συμβάσεων, αφού, ακόμη και αν δεν προτείνουν στους νέους φορείς παροχής υπηρεσιών την υπογραφή συμβάσεως, υποχρεούνται να εκταμιεύσουν, στο πλαίσιο του συστήματος επιστροφής των προκαταβληθέντων από τον ασφαλισμένο εξόδων, τα ίδια σχεδόν ποσά που καταβάλλουν στο πλαίσιο του συστήματος παροχών σε είδος. Ως εκ τούτου, οι οικονομικές δυνατότητες του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως απειλούνται άμεσα.
Συναφώς, υπενθυμίζεται ότι ο περιορισμός της ελευθερίας εγκαταστάσεως, ο οποίος εφαρμόζεται χωρίς διακρίσεις λόγω ιθαγενείας, δύναται να δικαιολογηθεί από επιτακτικές ανάγκες γενικού συμφέροντος υπό την προϋπόθεση ότι είναι ικανός να εξασφαλίσει την επίτευξη του σκοπού που έχει και δεν υπερβαίνει τα όρια που είναι αναγκαία για την επίτευξη του σκοπού αυτού (προαναφερθείσα απόφαση Επιτροπή κατά Ελλάδας, σκέψη 34 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
Στην προκειμένη περίπτωση, δεν αμφισβητείται ότι το επίμαχο στην κύρια δίκη σύστημα χορήγησης προηγούμενης άδειας εφαρμόζεται χωρίς διακρίσεις λόγω ιθαγένειας.
Εξάλλου, η προστασία της δημόσιας υγείας περιλαμβάνεται μεταξύ των επιτακτικών λόγων γενικού συμφέροντος, οι οποίοι μπορούν, δυνάμει του άρθρου 46, παράγραφος 1, ΕΚ, να δικαιολογήσουν περιορισμούς στην ελευθερία εγκαταστάσεως.
Από τη νομολογία προκύπτει ότι δύο σκοποί μπορούν, ειδικότερα, να εμπίπτουν στην εξαίρεση αυτή στο μέτρο που συμβάλλουν στο να υπάρξει υψηλό επίπεδο προστασίας της υγείας, ήτοι, αφενός, ο σκοπός διατήρησης ποιοτικής, ισορροπημένης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης και, αφετέρου, ο σκοπός αποτροπής του κινδύνου σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως (βλ. σχετικώς προαναφερθείσα απόφαση Watts, σκέψεις 103 και 104 και εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
Όσον αφορά τον πρώτο από τους σκοπούς αυτούς, το άρθρο 46 ΕΚ επιτρέπει, ειδικότερα, στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, στο μέτρο που η διατήρηση στο εθνικό έδαφος του δυναμικού περίθαλψης ή του επιπέδου ιατρικών υπηρεσιών είναι ουσιώδης για τη δημόσια υγεία, ακόμη και για την επιβίωση του πληθυσμού τους (βλ., σχετικώς, απόφαση της 13ης Μαΐου 2003,
C-385/99, Müller-Fauré και van Riet, Συλλογή 2003, σ. I-4509
, σκέψη 67, και προαναφερθείσα απόφαση Watts, σκέψη 105).
Όσον αφορά τον δεύτερο από τους σκοπούς αυτούς, υπενθυμίζεται ότι με τον προγραμματισμό των ιατρικών υπηρεσιών, από τον οποίο απορρέει η απαίτηση χορήγησης άδειας για την ίδρυση νέου νοσηλευτικού ιδρύματος, επιδιώκεται η διασφάλιση του ελέγχου των εξόδων και η αποφυγή, κατά το μέτρο του δυνατού, κάθε σπατάλης οικονομικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων, αφού ο τομέας της ιατρικής περίθαλψης συνεπάγεται σημαντικά έξοδα και πρέπει να ανταποκρίνεται σε αυξανόμενες ανάγκες, ενώ οι διαθέσιμοι για την υγειονομική περίθαλψη οικονομικοί πόροι είναι πεπερασμένοι, ασχέτως του τρόπου χρηματοδοτήσεως (βλ., όσον αφορά τη νοσοκομειακή περίθαλψη στο πλαίσιο της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, προαναφερθείσες αποφάσεις Müller-Fauré και van Riet, σκέψη 80, και Watts, σκέψη 109).
Κατά συνέπεια, πρέπει να εξετασθεί αν οι επίμαχοι στην κύρια δίκη περιορισμοί είναι κατάλληλοι να εγγυηθούν την επίτευξη των σκοπών, αφενός, της διασφάλισης ποιοτικής, ισορροπημένης και προσιτής σε όλους ιατρικής περίθαλψης και, αφετέρου, της αποφυγής του κινδύνου σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως.
Συναφώς, δεν αποκλείεται εκ προοιμίου, όπως έκρινε το Δικαστήριο σχετικά με τα νοσοκομεία (απόφαση της 12ης Ιουλίου 2001,
C-157/99, Smits και Peerbooms, Συλλογή 2001, σ. I-5473
, σκέψεις 76 έως 80, και προαναφερθείσα απόφαση Watts, σκέψεις 108 έως 110), να μπορούν επίσης να αποτελέσουν αντικείμενο προγραμματισμού μονάδες εξωτερικών ιατρείων, όπως ιατρικά κέντρα και πολυκλινικές.
Ειδικότερα, ο προγραμματισμός, που απαιτεί χορήγηση προηγούμενης άδειας για την εγκατάσταση νέων φορέων παροχής ιατρικών υπηρεσιών, μπορεί να αποδειχθεί απαραίτητος προκειμένου να καλυφθούν ενδεχόμενα κενά στην πρόσβαση στα εξωτερικά ιατρεία και να αποφευχθεί η ίδρυση μονάδων που επιτελούν την ίδια λειτουργία, ούτως ώστε να διασφαλίζεται η ιατρική κάλυψη που προσαρμόζεται στις ανάγκες του πληθυσμού, καλύπτει το σύνολο της χώρας και λαμβάνει υπόψη τις γεωγραφικά απομονωμένες ή κατ’ άλλο τρόπο προβληματικές περιοχές.
Υπό το ίδιο πρίσμα, ένα κράτος μέλος μπορεί θεμιτώς να οργανώσει τον τρόπο παροχής ιατρικών υπηρεσιών ούτως ώστε να προέχει το σύστημα παροχής σε είδος, προκειμένου κάθε ασθενής να έχει εύκολη πρόσβαση στις υπηρεσίες των συμβεβλημένων ιατρών στο σύνολο του εθνικού εδάφους.
Ωστόσο, στην προκειμένη περίπτωση, από δύο στοιχεία προκύπτει ότι η επίμαχη νομοθεσία δεν είναι κατάλληλη να εγγυηθεί την επίτευξη των προαναφερθέντων σκοπών.
Πρώτον, υπενθυμίζεται ότι εθνική νομοθεσία είναι κατάλληλη να διασφαλίσει την επίτευξη του επιδιωκόμενου σκοπού μόνον αν σκοπεί πράγματι στην επίτευξή του με συνοχή και συστηματικότητα (βλ., σχετικώς, αποφάσεις της 6ης Μαρτίου 2007,
C-338/04, C-359/04 και C-360/04, Placanica κ.λπ., Συλλογή 2007, σ. I-1891
, σκέψεις 53 και 58, και της ,
C-500/06, Corporación Dermoestética, Συλλογή 2008, σ. Ι-5785
, σκέψεις 39 και 40).
Ωστόσο, από το άρθρο 3, παράγραφος 1 και 2, του KAG και του KAKuG που μεταφέρθηκαν με τα άρθρα 4 του Wr. KAG και 5 του OöKAG προκύπτει ότι απαιτείται άδεια βάσει εκτιμήσεως των αναγκών της αγοράς για την ίδρυση και εκμετάλλευση νέων αυτόνομων οδοντιατρικών πολυκλινικών ανεξαρτήτως του μεγέθους τους, ενώ για την ίδρυση νέων ιατρικών κέντρων ουδεμία άδεια απαιτείται και μάλιστα ανεξαρτήτως του μεγέθους τους.
Εντούτοις, από την αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως προκύπτει ότι οι εγκαταστάσεις και ο εξοπλισμός των ιατρικών κέντρων και των οδοντιατρικών πολυκλινικών παρουσιάζουν παρόμοια χαρακτηριστικά και ότι ο ασθενής, τις περισσότερες φορές, δεν διακρίνει διαφορές μεταξύ των μονάδων αυτών.
Εξάλλου, κατά γενικό κανόνα, τα ιατρικά κέντρα παρέχουν τις ίδιες ιατρικές υπηρεσίες με τις οδοντιατρικές πολυκλινικές και υπόκεινται στους ίδιους κανόνες της αγοράς.
Επίσης, τα ιατρικά κέντρα και οι οδοντιατρικές πολυκλινικές απασχολούν παρόμοιο αριθμό ιατρών. Βεβαίως, οι ιατροί που παρέχουν υπηρεσίες στο πλαίσιο ιατρικού κέντρου έχουν την ιδιότητα εταίρου που υπέχει ατομική ευθύνη και διαθέτουν άδεια ασκήσεως του οδοντιατρικού επαγγέλματος υπό μορφή παροχής ανεξάρτητων υπηρεσιών, ενώ οι ιατροί που εργάζονται σε πολυκλινική έχουν την ιδιότητα του μισθωτού. Πάντως, από τη δικογραφία που διαβιβάσθηκε στο Δικαστήριο δεν προκύπτει ότι το γεγονός αυτό ασκεί οποιαδήποτε επιρροή στη φύση και τον όγκο των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Οι εν λόγω δύο φορείς παροχής υπηρεσιών, καθόσον έχουν ανάλογα χαρακτηριστικά, απασχολούν παρόμοιο αριθμό ιατρών και παρέχουν τον ίδιο περίπου όγκο ιατρικών υπηρεσιών, έχουν παρόμοιο αντίκτυπο στην οικεία αγορά ιατρικών υπηρεσιών και έχουν επομένως ανάλογη επιρροή στην οικονομική κατάσταση των συμβεβλημένων ιατρών σε ορισμένες γεωγραφικές ζώνες και, ως εκ τούτου, στην επίτευξη των επιδιωκόμενων από τις αρμόδιες αρχές σκοπών προγραμματισμού.
Η ανακολουθία αυτή επηρεάζει επίσης την επίτευξη του σκοπού προλήψεως του κινδύνου σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του εθνικού συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως. Ειδικότερα, ακόμη και αν υποτεθεί ότι η ανεξέλεγκτη εγκατάσταση αυτόνομων οδοντιατρικών πολυκλινικών μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη σε βάρος του συστήματος αυτού σημαντική αύξηση του όγκου των ιατρικών παροχών σε σταθερές τιμές, η Αυστριακή Κυβέρνηση δεν προσκόμισε κανένα στοιχείο ικανό να δικαιολογήσει γιατί η εγκατάσταση των εν λόγω πολυκλινικών και όχι των ιατρικών κέντρων μπορεί να έχει ένα τέτοιο αποτέλεσμα.
Εξάλλου, η παροχή οδοντιατρικών υπηρεσιών από τις εν λόγω αυτόνομες πολυκλινικές μπορεί να αποδειχθεί πιο ορθολογική λαμβάνοντας υπόψη τον τρόπο οργάνωσής τους, της ποικιλίας των ιατρικών ειδικοτήτων και της συγκέντρωσης ιατρικών εγκαταστάσεων και εξοπλισμού που καθιστούν δυνατή τη μείωση του κόστους λειτουργίας. Ειδικότερα, οι αυτόνομες πολυκλινικές παρέχουν ιατρικές υπηρεσίες με μικρότερο κόστος σε σχέση, ιδίως, με τους ανεξάρτητους ιατρούς που δεν διαθέτουν παρόμοιες ευκολίες. Επομένως, η παροχή ιατρικών υπηρεσιών από τα εν λόγω νοσηλευτικά ιδρύματα μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την πιο αποτελεσματική χρησιμοποίηση των δημόσιων πόρων υπέρ του συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας.
Υπό τις συνθήκες αυτές, διαπιστώνεται ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική κανονιστική ρύθμιση δεν επιδιώκει με συνέπεια και συστηματικότητα τους οικείους σκοπούς, καθόσον δεν απαιτεί άδεια για την ίδρυση ιατρικών κέντρων, σε αντίθεση προς την περίπτωση ιδρύσεως νέων οδοντιατρικών πολυκλινικών.
Δεύτερον, από πάγια νομολογία προκύπτει ότι ένα σύστημα που επιβάλλει την κατοχή άδειας δεν μπορεί να νομιμοποιεί την κατά διακριτική ευχέρεια συμπεριφορά των εθνικών αρχών, ικανή να στερήσει τις κοινοτικές διατάξεις, ειδικότερα εκείνες που αφορούν θεμελιώδη ελευθερία όπως είναι η επίδικη στην κύρια δίκη, από την πρακτική τους αποτελεσματικότητα Επομένως, για να δικαιολογείται ένα σύστημα που επιβάλλει την κατοχή διοικητικής άδειας, μολονότι παρεκκλίνει από μια θεμελιώδη ελευθερία, πρέπει να βασίζεται σε αντικειμενικά κριτήρια, μη εισάγοντα διακρίσεις και εκ των προτέρων γνωστά, κατά τρόπο που να περιορίζουν την άσκηση της εξουσίας εκτιμήσεως των εθνικών αρχών (βλ. σχετικώς, μεταξύ άλλων απόφαση της 20ής Φεβρουαρίου 2001,
C-205/99, Analir κ.λπ., Συλλογή 2001, σ. I-1271
, σκέψεις 37 και 38, και προαναφερθείσα απόφαση Müller-Fauré και van Riet, σκέψεις 84 και 85).
Στο πλαίσιο των διαφορών της κύριας δίκης επισημαίνεται ότι οι οικείες κανονιστικές ρυθμίσεις εξαρτούν τη χορήγηση άδειας ιδρύσεως νέας οδοντιατρικής πολυκλινικής από μια προϋπόθεση, ήτοι την ύπαρξη ανάγκης όσον αφορά τις προσφερόμενες από το εν λόγω νέο ίδρυμα παροχές. Η προϋπόθεση αυτή απορρέει από το άρθρο 3, παράγραφος 2, του KAG και του KAKuG και επαναλαμβάνεται στη νομοθεσία των οικείων ομόσπονδων κρατών, στα άρθρα 4 του Wr. KAG και 5 του OöKAG.
Από τη δικογραφία που διαβιβάσθηκε στο Δικαστήριο προκύπτει ότι η εν λόγω προϋπόθεση εξετάζεται, στην πράξη, βάσει διαφορετικών κριτηρίων αναλόγως του οικείου ομόσπονδου κράτους.
Ειδικότερα, στο ομόσπονδο κράτος της Βιέννης, η εκτίμηση της ύπαρξης ανάγκης πραγματοποιείται βάσει του αριθμού των ασθενών ανά οδοντίατρο στην οικεία περιφέρεια. Στο ομόσπονδο κράτος του Oberösterreich η εκτίμηση πραγματοποιείται βάσει του χρόνου αναμονής για ιατρική επίσκεψη.
Πάντως, όσον αφορά το ομόσπονδο κράτος της Βιέννης, διαπιστώνεται ότι ο επίμαχος αριθμός των ασθενών δεν είναι καθορισμένος ούτε γνωστοποιείται εκ των προτέρων, καθ’ οιονδήποτε τρόπο, στους ενδιαφερομένους.
Στο ομόσπονδο κράτος του Oberösterreich, η επίμαχη εκτίμηση πραγματοποιείται βάσει των απαντήσεων των οδοντιάτρων της περιφέρειας που επιθυμεί να εγκατασταθεί η αυτόνομη οδοντιατρική πολυκλινική, καίτοι οι οδοντίατροι αυτοί είναι εν δυνάμει άμεσοι ανταγωνιστές του ιδρύματος αυτού. Η μέθοδος αυτή μπορεί να βλάψει την αντικειμενικότητα και την αμεροληψία της εξέτασης της αίτησης για τη χορήγηση της οικείας άδειας.
Υπό τις συνθήκες αυτές, διαπιστώνεται ότι το επίμαχο στην κύρια δίκη σύστημα που επιβάλλει την κατοχή άδειας δεν βασίζεται σε προϋποθέσεις ικανές να οριοθετήσουν επαρκώς την εκ μέρους των εθνικών αρχών άσκηση της εξουσίας τους εκτιμήσεως.
Από τις ανωτέρω σκέψεις προκύπτει ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική κανονιστική ρύθμιση δεν είναι κατάλληλη να διασφαλίσει την επίτευξη των σκοπών, αφενός, της διατήρησης ποιοτικής, ισορροπημένης και προσιτής σε όλους ιατρικής περίθαλψης και, αφετέρου, της προλήψεως του κινδύνου σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως.
Κατά συνέπεια, η απάντηση στο πρώτο ερώτημα που υποβλήθηκε είναι ότι τα άρθρα 43 ΕΚ και 48 ΕΚ απαγορεύουν εθνικές διατάξεις, όπως οι επίμαχες στην κύρια δίκη, σύμφωνα με τις οποίες, αφενός, απαιτείται άδεια για την ίδρυση ιδιωτικού νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής και, αφετέρου, η άδεια αυτή δεν χορηγείται όταν, υπό το πρίσμα των παρεχόμενων από τους συμβεβλημένους ιατρούς υπηρεσιών, δεν υφίσταται ανάγκη δικαιολογούσα την ίδρυση ενός τέτοιου ιδρύματος, καθόσον οι διατάξεις αυτές δεν απαιτούν επίσης άδεια για την ίδρυση ιατρικών κέντρων και δεν βασίζονται σε προϋπόθεση ικανή να οριοθετήσει επαρκώς την εκ μέρους των εθνικών αρχών άσκηση της εξουσίας τους εκτιμήσεως.
Επί του δευτέρου ερωτήματος
Κατόπιν της απάντησης που δόθηκε στο πρώτο ερώτημα, παρέλκει η απάντηση στο δεύτερο ερώτημα.
Επί των δικαστικών εξόδων
Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του εθνικού δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.

Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (τμήμα μείζονος συνθέσεως) αποφαίνεται:

Τα άρθρα 43 ΕΚ και 48 ΕΚ απαγορεύουν εθνικές διατάξεις, όπως οι επίμαχες στην κύρια δίκη, σύμφωνα με τις οποίες, αφενός, απαιτείται άδεια για την ίδρυση ιδιωτικού νοσηλευτικού ιδρύματος υπό μορφή αυτόνομης οδοντιατρικής πολυκλινικής και, αφετέρου, η άδεια αυτή δεν χορηγείται όταν, υπό το πρίσμα των παρεχόμενων από τους συμβεβλημένους ιατρούς υπηρεσιών, δεν υφίσταται ανάγκη δικαιολογούσα την ίδρυση ενός τέτοιου ιδρύματος, καθόσον οι διατάξεις αυτές δεν απαιτούν επίσης άδεια για την ίδρυση ιατρικών κέντρων και δεν βασίζονται σε προϋπόθεση ικανή να οριοθετήσει επαρκώς την εκ μέρους των εθνικών αρχών άσκηση της εξουσίας τους εκτιμήσεως.

(υπογραφές)
(
*1
)	Γλώσσα διαδικασίας: η γερμανική.