CELEX: 62007FJ0010
Virkamiehet
Henkilöstö
Sosiaaliturva

1.
Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Vakava sairaus – Tunnustamisesta kieltäytyminen – Tuomioistuinvalvonta – Raja
(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)
2.
Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Korvaus – Epääminen – Hoito, jota pidetään tehottomana tai tarpeettomana
– Tuomioistuinvalvonta – Rajat
(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta; sairausvakuutussäännöstön 20 artiklan 3 ja 4 kohta)
1.
Henkilöstösäännöissä säädettyjä oikeussuojakeinoja ei voida lähtökohtaisesti käyttää lopullisina pidettävien, varsinaisten
lääketieteellisten arviointien kyseenalaistamiseksi, kun ne on suoritettu säännönmukaisin edellytyksin. Virkamiestuomioistuimen
tehtävänä ei ole tutkia, ovatko yksityiskohtaiset menettelytavat, joiden mukaisesti lääketieteellinen tutkimus on toteutettu,
parhaiden lääketieteellisten käytäntöjen mukaiset, tai sitä, voidaanko niiden avulla parhaiten selvittää asianomaisen henkilön
terveydentila, saati sitä, onko lääkärin tekemä diagnoosi virkamiehen mielenterveydestä perusteltu. Lääketieteellisiä arviointeja
kyseenalaistamatta virkamiestuomioistuimen on kuitenkin tutkittava, onko nimittävä viranomainen arvioinut asianmukaisesti
tosiseikkoja ja soveltanut oikein asiaa koskevia säännöksiä, kun se on kieltäytynyt pitämästä asianomaisen henkilön sairautta
vakavana.
Virkamiestuomioistuimen on siten lääketieteen alalla harjoittamansa rajoitetun tuomioistuinvalvonnan yhteydessä tutkittava
yhtäältä, onko toimivaltainen viranomainen kieltäytyessään pitämästä sairautta vakavana todellisuudessa tukeutunut tämän luonnehdinnan
edellytyksenä oleviin kriteereihin, ja toisaalta varmistettava, ettei se ole tehnyt ilmeistä virhettä päätellessään tietoonsa
saatetuista lääketieteellisistä toteamuksista, joihin virkamiestuomioistuin ei voi ottaa kantaa, jollei hallinto ole ottanut
niiden sisältöä vääristyneellä tavalla huomioon, että nämä kriteerit eivät olleet täyttyneet samanaikaisesti.
(ks. 39–41 kohta)
Viittaukset:
Yhteisöjen tuomioistuin: asia 2/87, Biedermann v. tilintarkastustuomioistuin, 19.1.1988 (Kok. 1988, s. 143, 8 kohta).
Ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuin: yhdistetyt asiat T‑33/89 ja T‑74/89, Blackman v. parlamentti, 16.3.1993 (Kok. 1993,
s. II‑249, 44 kohta); asia T‑199/01, G v. komissio, 7.11.2002 (Kok. H. 2002, s. I‑A‑217 ja II‑1085, 59 kohta) ja asia T‑191/01,
Hecq v. komissio, 12.5.2004 (Kok. H. 2004, s. I‑A‑147 ja II‑659, 63 kohta).
Virkamiestuomioistuin: asia F‑39/05, Beau v. komissio, 28.6.2006 (Kok. H. 2006, s. I-A-1-51 ja II-A-1-175, kohta 74) ja asia
F‑17/05, De Brito Sequeira Carvalho v. komissio, 13.12.2006 (Kok. H. 2006, s. I-A-1-149 ja II-A-1-577, 85 kohta).
2.
Euroopan yhteisöjen toimielinten yhteiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluvilla ei ole automaattisesti oikeutta saada kaikkia
sairauskulujaan korvattaviksi. Yhteisen sairausvakuutusjärjestelmän taloudellisen tasapainon säilyttämiseksi toimielimet ovat
säätäneet Euroopan yhteisöjen virkamiehiin sovellettavassa sairausvakuutussäännöstössä tiettyjen sairauskulujen korvaamatta
jättämisestä tai tiettyjen etuuksien mukaisia korvauksia koskevista erityisistä edellytyksistä. Tämän säännöstön 20 artiklan
3 kohdan mukaan sellaisesta hoidosta aiheutuneet kulut, jonka maksutoimisto katsoo asiantuntijalääkärin lausunnon saatuaan
tehottomaksi tai tarpeettomaksi, eivät anna aihetta korvaukseen. Lisäksi saman säännöstön 20 artiklan 4 kohdan nojalla yhteisestä
sairausvakuutusjärjestelmästä on ainoastaan mahdollista korvata sellaisia terveyspalveluja, joita ei ole otettu huomioon tämän
säännöstön yleisissä täytäntöönpanosäännöksissä, ja joka tapauksessa niitä voidaan korvata enintään 80 prosenttia maksutoimiston
asiantuntijalääkärin annettua lausuntonsa.
Vaikka yhteiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva voi perustellusti katsoa, että hänen sairauskulunsa korvataan lähtökohtaisesti
henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdan enimmäismäärien rajoissa, maksutoimisto voi näin ollen kuitenkin laillisesti kieltäytyä
korvaamasta tiettyjä kuluja, jos kyseinen toimisto asiantuntijalääkärin lausunnon ja mahdollisesti lääketieteellisen lautakunnan
antaman lausunnon saatuaan katsoo, että nämä kulut liittyvät hoitoon tai terveyspalveluihin, joiden tieteellistä pätevyyttä
ei ole näytetty toteen. On nimittäin täysin perusteltua, että yhteinen sairausvakuutusjärjestelmä, jonka rahoituksesta vastaavat
vakuutetut ja toimielimet, ei ota vastattavakseen kustannuksia hoidosta tai terveyspalveluista, joiden teho tai luotettavuus
diagnostisina keinoina on tieteellisesti kiistanalainen.
Loputtomien tai ratkaisemattomien asiantuntijakiistojen välttämiseksi tässä yhteydessä tehtävät arvioinnit on uskottu yhteisen
sairausvakuutusjärjestelmän lääketieteellisille elimille eli asiantuntijalääkäreille ja lääketieteelliselle lautakunnalle,
joiden tehtävänä on ottaa asiaan kantaa lääketieteellisen kirjallisuuden perusteella, tarvittaessa kyseisen alan erityisasiantuntijoiden
tai lääketieteen johtavien asiantuntijoiden annettua lausuntonsa.
Kun otetaan huomioon yhteisöjen tuomioistuinten rajoitettu tuomioistuinvalvonta puhtaasti lääketieteellisten arviointien osalta,
tällaisessa tilanteessa, jossa vakuutettu ei voi vedota oikeuteen saada kuluistaan korvausta yhteisestä sairausvakuutusjärjestelmästä,
vakuutettu voi pätevästi riitauttaa virkamiestuomioistuimessa korvauksen epäämistä koskevan päätöksen, joka on tehty sillä
perusteella, ettei hoidon tai terveyspalvelun tieteellisestä pätevyydestä ole esitetty näyttöä, ainoastaan osoittamalla tähän
perusteeseen liittyvän ilmeisen arviointivirheen olemassaolon.
Tutkimuksista aiheutuneita kuluja koskevan korvauksen epäämiseen liittyy tällainen virhe, kun millään muulla diagnostisella
menetelmällä kuin tällaisilla tutkimuksilla ei voida saavuttaa pätevämpää lopputulosta ja kun nimittävä viranomainen on hyväksynyt
diagnoosin, joihin nämä tutkimukset ovat johtaneet.
(ks. 62–76 kohta)