CELEX: 61998CJ0368
Sosiaaliturva
Sairausvakuutus
Asetuksen N:o 1408/71 22 ja 36 artikla
Palvelujen tarjoamisen vapaus
EY:n perustamissopimuksen 59 artikla (josta on muutettuna tullut EY 49 artikla)
Toisessa jäsenvaltiossa annetusta sairaalahoidosta aiheutuneet kulut
Myöhemmin perusteettomaksi todettu luvan epääminen

Tuomion perustelut
1 Cour du travail de Mons on esittänyt yhteisöjen tuomioistuimelle 9.10.1998 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut yhteisöjen tuomioistuimeen 16.10.1998, EY:n perustamissopimuksen 177 artiklan (josta on tullut EY 234 artikla) mukaisen ennakkoratkaisun sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.6.1983 annetulla neuvoston asetuksella N:o 2001/83 (EYVL L 230, s. 6; jäljempänä asetus N:o 1408/71), 22 ja 36 artiklan sekä EY:n perustamissopimuksen 59 artiklan (josta on muutettuna tullut EY 49 artikla) tulkinnasta.
2 Tämä kysymys on esitetty asiassa, jossa kantajina ovat Vanbraekel-niminen yksityishenkilö ja hänen kuusi lastaan, jotka ovat Deschamps-nimisen yksityishenkilön oikeudenomistajia, ja vastaajana on Alliance nationale des mutualités chrétiennes (kansallinen sairausvakuutuskassa; jäljempänä ANMC). Asiassa on kyse siitä, että viimeksi mainittu kieltäytyi korvaamasta sairaalakuluja, jotka Descampsille oli aiheutunut Ranskassa sijaitsevassa sairaalassa tehdystä ortopedisesta leikkauksesta.
Asiaa koskevat oikeussäännöt
Yhteisön oikeus
3 Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
"Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, ja:
a) jonka tila tekee välttämättömäksi välittömät etuudet toisen jäsenvaltion alueella oleskelun aikana, tai
b) - -
c) jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa, on oikeus:
i) toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelu- tai asuinpaikan laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti;
ii) rahaetuuksiin toimivaltaisesta laitoksesta sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti. Kuitenkin toimivaltaisen laitoksen ja oleskelu- tai asuinpaikan laitoksen välisellä sopimuksella tällaiset etuudet voidaan antaa viimeksi mainitusta laitoksesta ensiksi mainitun puolesta toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti."
4 Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa säädetään seuraavaa:
"Edellä 1 kohdan c alakohdan mukaisesti vaadittua lupaa ei voida evätä, jos kysymyksessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, jonka alueella se, jonka etua asia koskee, asuu, ja jos hänelle ei ole voitu antaa tällaista hoitoa siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku."
5 Asetuksen N:o 1408/71 III osaston 1 luvun 7 jaksoon "Korvaukset laitosten kesken" sisältyvässä 36 artiklassa säädetään seuraavaa:
"1. Jäsenvaltion laitoksen tämän luvun säännösten nojalla toisen jäsenvaltion laitoksen puolesta antamat luontoisetuudet korvataan täysimääräisesti, edellä sanotun kuitenkaan rajoittamatta 32 artiklan soveltamista.
2. Edellä 1 kohdassa tarkoitetut korvaukset määrätään ja suoritetaan 98 artiklassa tarkoitetussa täytäntöönpanoasetuksessa säädetyn menettelyn mukaisesti, joko osoittamalla todelliset kustannukset tai kertasuorituksiin pohjautuen.
Viimeksi mainitussa tapauksessa kertasuoritusten on oltava sellaisia, että kustannusten korvaus on niin lähellä todellisia kustannuksia kuin mahdollista.
3. Kaksi jäsenvaltiota tai useampi jäsenvaltio tai näiden valtioiden toimivaltaiset viranomaiset voivat sopia muista tavoista kustannusten korvaamiseksi tai voivat luopua kaikesta korvaamisesta niiden toimivaltaan kuuluvien laitosten välillä."
Kansallinen lainsäädäntö
6 Pakollisen sairaus- ja tapaturmavakuutusjärjestelmän perustamisesta ja järjestämisestä 9.8.1963 annetun lain (jäljempänä vuoden 1963 sairausvakuutuslaki) 76 c §:n 1 momentissa säädettiin kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian tosiseikkojen tapahtuma-aikana seuraavaa:
"Jollei kuninkaan vahvistamista poikkeuksista muuta johdu, tässä laissa säädettyjä etuuksia ei myönnetä, jos edunsaaja ei ole tosiasiallisesti Belgian alueella sinä ajankohtana, jolloin hän turvautuu etuuksiin, tai jos terveydenhoitoetuudet on annettu ulkomailla."
7 Vuoden 1963 sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta 4.11.1963 tehdyn kuninkaan päätöksen 221 §:n 1 momentin mukaan:
"Ulkomailla annettavat terveydenhoitoetuudet voidaan hyväksyä seuraavissa tapauksissa:
- -
2. jos edunsaajan parantuminen edellyttää sairaalahoitoa, jota voidaan antaa lääketieteellisesti parhaissa olosuhteissa ulkomailla ja jonka hoitava lääkäri on etukäteen todennut välttämättömäksi".
8 Belgian hallitus on kuitenkin kirjallisissa huomautuksissaan todennut, että lupahakemukset, jotka koskevat hoidon saamista toisessa jäsenvaltiossa, tutkitaan nykyisin asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan perusteella eikä enää edellä mainitun Belgian lainsäädännön perusteella.
9 Institut national d'assurance maladie-invaliditén (INAMI) yleisohjeeseen nro 83/54 -80/54, joka on annettu 4.2.1983, sisältyvistä ministeriön ohjeista ilmenee, ettei Belgian lainsäädäntöä enää sovelleta, jos kyseessä olevaan tilanteeseen sovelletaan yhteisön oikeutta.
10 Asetuksen N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä 21 päivänä maaliskuuta 1972 annetussa neuvoston asetuksessa (ETY) N:o 574/72 (EYVL L 74, s. 1) tarkoitetun lomakkeen E 112 myöntämisestä ja siten toisessa jäsenvaltiossa suoritettujen terveydenhoitoetuuksien korvaamisesta on 18.6.1971 annetussa ministeriön yleisohjeessa O.A. nro 81/215 - 80/51 todettu seuraavaa:
"I Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa sovellettaessa on noudatettava seuraavia periaatteita:
1) lupaa mennä hoitoon ulkomaille ei voida antaa, jos hoitoa olisi teknisesti ja lääketieteellisesti mahdollista saada myös Belgiassa;
2) lupa mennä hoitoon ulkomaille annetaan vain erittäin poikkeuksellisissa tapauksissa eli silloin, kun hoitoa ei voida antaa Belgiassa, ja tällöin lääkärin on selvästi yksilöitävä hoitolaitos ja/tai erikoislääkäri sekä suunniteltu hoitoaika;
3) jollei 2 kohdasta muuta johdu, Belgian vakuutuksen ulkopuolelle jääviä terveydenhoitopalveluja ei voida hankkia ulkomailla eli E 112 -lomaketta ei voida antaa sellaisia terveydenhoitopalveluja varten, joita ei Belgiassa voida korvata pakollisesta sairaus- ja tapaturmavakuutuksesta (ehdoton rajoitus).
- - "
Kansallisessa tuomioistuimessa vireillä oleva asia ja ennakkoratkaisukysymys
11 Belgiassa asuva Belgian kansalainen Descamps, joka kärsi eräästä polvinivelsairaudesta ja joka oli vakuutettu ANMC:ssä, pyysi helmikuussa 1990 viimeksimainitulta lupaa Ranskassa tehtävää ortopedista leikkausta varten, joka ANMC:n oli tarkoitus korvata.
12 Lupa evättiin sillä perusteella, että pyyntöä oli perusteltu puutteellisesti, koska Descamps ei ollut liittänyt siihen sellaisen lääkärin lausuntoa, joka toimii kansallisessa yliopistojärjestelmässä.
13 Luvan epäämisestä huolimatta Descampsille tehtiin kyseinen leikkaus Ranskassa huhtikuussa 1990, minkä jälkeen hän nosti Tribunal du travail de Tournaissa (Belgia) kanteen saadakseen ANMC:ltä korvauksen näistä hoitotoimenpiteistä aiheutuneista kuluista.
14 Tribunal du travail de Tournai hylkäsi tämän kanteen 10.12.1991 antamallaan tuomiolla. Se katsoi, että ANMC:n tekemä päätös luvan epäämisestä oli lainmukainen, koska Deschamps "ei ole esittänyt näyttöä - ei edes belgialaisen yliopiston professorin lausuntoa - siitä, että leikkaus voitiin tehdä Ranskassa paremmissa lääketieteellisissä olosuhteissa kuin Belgiassa".
15 Descamps valitti tästä tuomiosta Cour du travail de Monsiin, joka totesi 8.10.1993 tekemässään välipäätöksessä kohtuuttomaksi Tribunal du travail de Tournain hyväksymän edellytyksen siitä, että luvan saamiseksi oli hankittava belgialaisen yliopiston professorin lausunto. Tässä välipäätöksessään Cour du travail de Mons nimesi myös asiantuntijalääkärin arvioimaan, edellyttikö Descampsin paraneminen sellaista sairaalahoitoa maaliskuussa 1990, joka voitiin antaa paremmissa lääketieteellisissä olosuhteissa ulkomailla kuin Belgiassa.
16 Kyseisen lääkärin 29.12.1994 antaman asiantuntijalausunnon mukaan "Jeanne Descampsin paraneminen edellytti maaliskuussa 1990 sellaista sairaalahoitoa, joka voitiin antaa paremmissa lääketieteellisissä olosuhteissa ulkomailla (tri Cartierin Pariisissa suorittama leikkaus; 4.11.1963 tehdyn kuninkaan päätöksen 221 §:n 1 kohta)".
17 Niistä väitteistä, joita Cour du travail de Monsissa esitettiin asiantuntijalausunnon jättämisen jälkeen, ilmenee, että vireillä olevan asian olosuhteissa Descampsille aiheutuneiden korvauskelpoisten sairaanhoitokulujen määrä olisi 38 608,89 Ranskan frangia (FRF), jos otetaan huomioon Ranskan lainsäädännön mukainen korvausprosentti, ja 49 935,44 FRF, jos sovelletaan Belgian lainsäädännön mukaista korvausprosenttia.
18 Descamps kuoli 10.8.1996 oikeudenkäynnin ollessa vielä kesken. Hänen oikeudenomistajansa, eli hänen puolisonsa Vanbraekel ja heidän kuusi lastaan, ovat tulleet Descampsin sijaan oikeudenkäynnissä.
19 Cour du travail de Mons totesi asiantuntijalausuntoon nojautuen, että ANMC velvoitetaan korvaamaan Descampsin sairaalahoidosta aiheutuneet kulut "asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan ja perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan mukaisesti". Todettuaan, että asiassa oli jäänyt avoimeksi ainoastaan korvauksen määrää koskeva kysymys, Cour du travail de Mons päätti lykätä asian ratkaisemista ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavan ennakkoratkaisukysymyksen:
"Kun kansallinen tuomioistuin on sen käsiteltäväksi saatetussa asiassa todennut, että sairaalahoito muussa valtiossa kuin siinä, jossa toimivaltainen laitos on, on ollut tarpeen, vaikka asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa tarkoitettu lupa on evätty,
a) onko sairaalahoidosta aiheutuneet kulut korvattava sen valtion järjestelmän mukaan, jossa toimivaltainen laitos on, vai sen valtion järjestelmän mukaan, jossa sairaalahoitoa on annettu;
b) onko se, että sen valtion lainsäädännössä, jossa toimivaltainen laitos on, rajoitetaan korvauksen määrää, asetuksen N:o 1408/71 36 artiklan mukaan sallittua, vaikka tässä artiklassa säädetään täysimääräisestä korvauksesta?"
Tutkittavaksi ottaminen
20 Irlannin, Alankomaiden ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallitusten mukaan ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevassa päätöksessä ei ole selkeästi esitetty niitä syitä, joiden vuoksi kansallinen tuomioistuin tarvitsee yhteisön oikeuden tulkintaa ratkaistakseen oikeusriidan, eikä siinä ole asiaa koskevista tosiseikoista ja oikeudellisista seikoista sellaista riittävää kuvausta, jonka perusteella jäsenvaltiot voisivat tehokkaasti käyttää oikeuttaan esittää kirjallisia huomautuksia yhteisöjen tuomioistuimelle.
21 Tältä osin vakiintuneesta oikeuskäytännöstä ilmenee, että jotta yhteisön oikeutta voitaisiin tulkita siten, että tulkinta olisi kansalliselle tuomioistuimelle hyödyllinen, sen on määritettävä esittämiinsä kysymyksiin liittyvät tosiseikat ja oikeussäännöt tai ainakin selostettava ne tosiseikkoja koskevat lähtökohdat, joihin nämä kysymykset perustuvat (ks. mm. yhdistetyt asiat C-320/90-C-322/90, Telemarsicabruzzo ym., tuomio 26.1.1993, Kok. 1993, s. I-393, 6 kohta; asia C-157/92, Banchero, määräys 19.3.1993, Kok. 1993, s. I-1085, 4 kohta; yhdistetyt asiat C-128/97 ja C-137/97, Testa ja Modesti, määräys 30.4.1998, Kok. 1998, s. I-2181, 5 kohta ja asia C-116/00, Laguillaumie, määräys 28.6.2000, Kok. 2000, s. I-4979, 15 kohta). Yhteisöjen tuomioistuin on myös useaan kertaan korostanut, että kansallisen tuomioistuimen on tärkeää ilmoittaa täsmällisesti ne syyt, joiden perusteella se on päättänyt pyytää yhteisön oikeuden tulkintaa ja katsonut tarpeelliseksi esittää yhteisöjen tuomioistuimelle ennakkoratkaisukysymyksiä (ks. mm. asia C-101/96, Italia Testa, määräys 25.6.1996, Kok. 1996, s. I-3081, 6 kohta; em. asiat Testa ja Modesti, määräyksen 15 kohta ja em. asia Laguillaumie, määräyksen 16 kohta).
22 On kuitenkin todettava, ettei kansallinen tuomioistuin ole nyt käsiteltävänä olevassa asiassa jättänyt täyttämättä näitä edellytyksiä.
23 On katsottava, että ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevassa päätöksessä on mainittu sovellettavat kansalliset säännökset ja riittävällä tavalla - tosin suppeasti - kuvailtu asiaan liittyvät tosiseikat, jotta yhteisöjen tuomioistuin voi antaa ennakkoratkaisun.
24 Kuten edellä on todettu, ennakkoratkaisua pyytävä tuomioistuin on jo katsonut, että sen käsiteltävänä olevassa asiassa ne edellytykset täyttyivät, jotka yhteisön oikeudessa on asetettu oikeudelle saada korvausta hoidosta, joka on annettu muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa potilas on vakuutettu. Kuten ennakkoratkaisupyynnön esittämistä koskevassa päätöksessä on korostettu, yhteisöjen tuomioistuimelle esitetty tulkintapyyntö koskee ainoastaan maksettavan korvauksen suuruuden määrittämistä ja erityisesti sitä, onko tältä osin sovellettava sen jäsenvaltion voimassa olevaa lainsäädäntöä, jossa potilas on vakuutettu, vai sen jäsenvaltion lainsäädäntöä, jonka alueella hoito on suoritettu.
25 Näin ollen ennakkoratkaisua pyytävän tuomioistuimen esittämä kysymys on tutkittava.
Ennakkoratkaisukysymyksen ensimmäinen osa
26 Kysymyksensä ensimmäisessä osassa kansallinen tuomioistuin pyytää vastausta siihen, että kun vakuutettu on hakenut asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, ja kun tämä epääminen on myöhemmin todettu perusteettomaksi, onko toimivaltaisen laitoksen tällöin korvattava hoidosta aiheutuneet kulut sen valtion korvaussäännösten mukaan, jossa asianomainen henkilö on vakuutettu, vai sen valtion säännösten mukaan, jossa hoitoa on annettu.
27 Tähän kysymykseen vastaamiseksi on aluksi todettava, että asian ratkaisun kannalta merkitykselliset yhteisön säännökset ja määräykset ovat asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohta ja sen i alakohta sekä perustamissopimuksen 59 artikla, vaikkei kansallinen tuomioistuin tätä olekaan täsmentänyt.
28 Kuten edellä on todettu, ennakkoratkaisua pyytävä tuomioistuin on muilta osin todennut itse katsoneensa, että ANMC:n on korvattava pääasiassa kyseessä olevat sairaanhoitokulut "asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan ja perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan mukaisesti".
Asetuksen N:o 1408/71 22 artikla
29 Ensinnäkin sen osalta, voidaanko asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa soveltaa kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevaan asiaan, on todettava, että Descamps on asianmukaisesti hakenut tämän säännöksen mukaista ennakkolupaa ja että ennakkoratkaisua pyytävä tuomioistuin on todennut vaikutuksettomaksi päätöksen, jolla Descampsilta oli evätty tämä lupa.
30 Toiseksi on todettava, että toisin kuin Belgian hallitus väittää, tässä tapauksessa ei voida katsoa, ettei asetusta N:o 1408/71 voitaisi soveltaa sen vuoksi, että kansallinen tuomioistuin on siinä vireillä olevassa asiassa todennut luvan epäämisen perusteettomaksi kansallisessa lainsäädännössä määriteltyjen lupaedellytysten perusteella eikä asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisessa alakohdassa säädettyjen edellytysten perusteella.
31 Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisen alakohdan sanamuodosta nimittäin ilmenee, että sen ainoa tarkoitus on yksilöidä ne tilanteet, joissa toimivaltainen kansallinen laitos ei voi evätä 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan perusteella haettua lupaa. Säännöksen tarkoituksena ei sitä vastoin ole millään tavalla rajoittaa niitä tilanteita, joissa tällainen lupa voidaan myöntää 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaisesti. Näin ollen jos luvan myöntäminen - kuten kansallisessa tuomioistuimessa kyseessä olevassa lainsäädännössä - perustuu sellaiseen kansalliseen säännökseen, jonka mukaan lupa on myönnettävä silloin, kun sairaalahoito voidaan antaa paremmissa lääketieteellisissä olosuhteissa ulkomailla, tällaista lupaa on pidettävä asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitettuna lupana.
32 Niiden oikeuksien laajuudesta, jotka asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa on myönnetty luvan saaneelle vakuutetulle, tämän artiklan 1 kohdan i alakohdassa todetaan, että oleskeluvaltion laitoksen on periaatteessa annettava tällaiselle vakuutetulle luontoisetuuksia toimivaltaisen laitoksen puolesta sen valtion lainsäädännön mukaan, jossa etuudet annetaan, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä valtiossa; ainoastaan sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määräytyy toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaan. Koska tällä säännöksellä turvataan se, että tietyn jäsenvaltion lainsäädännön soveltamisalaan kuuluvat luvan saaneet vakuutetut pääsevät hoitoon muissa jäsenvaltioissa samoilla edellytyksillä kuin ne vakuutetut, jotka kuuluvat viimeksi mainittujen lainsäädännön soveltamisalaan, tällä säännöksellä edistetään vakuutettujen vapaata liikkuvuutta.
33 Edellä esitetyn perusteella on todettava, että korvausta koskevien yksityiskohtien osalta on sovellettava sen jäsenvaltion lainsäädäntöä, jossa hoito on annettu; tämän jälkeen toimivaltainen laitos hyvittää korvauksen oleskelupaikan laitokselle asetuksen N:o 1408/71 36 artiklassa säädetyin edellytyksin.
34 Näiden säännösten tehokas vaikutus ja tarkoitus toisaalta edellyttävät, että kun vakuutettu on hakenut asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, ja kun tämä epääminen on myöhemmin todettu perusteettomaksi joko toimivaltaisen laitoksen itsensä tai tuomioistuimen tekemällä päätöksellä, vakuutetulla on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus siitä kulujen määrästä, joka olisi tavanomaisesti korvattu, jos lupa olisi alun perin asianmukaisesti myönnetty.
35 Kansallinen tuomioistuin toteaa, että Belgian sosiaaliturvajärjestelmän mukainen korvaus olisi suurempi kuin Ranskan sosiaaliturvajärjestelmän mukainen korvaus, ja pyytää tältä osin ennakkoratkaisua sen korvauksen määrästä, johon siinä vireillä olevan asian kantajilla on Descampsin oikeudenomistajina tosiasiallisesti oikeus yhteisön oikeuden mukaan, joten on selvitettävä, voivatko kantajat lisäksi menestyksellisesti vaatia lisäkorvausta, joka vastaa näiden kahden järjestelmän välistä erotusta.
36 Tältä osin on todettava, ettei asetuksen N:o 1408/71 22 artiklalla ole pyritty sääntelemään eikä näin myöskään estämään sitä, että jäsenvaltiot korvaavat toimivaltaisessa valtiossa voimassa olevien korvaustaksojen mukaan toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuneet kulut (asia C-158/96, Kohll, tuomio 28.4.1998, Kok. 1998, s. I-1931, 27 kohta), jos sen jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa henkilö on vakuutettu, säädetään tällaisesta korvauksesta ja jos sen mukaan sovelletut taksat osoittautuvat edullisemmiksi kuin siinä jäsenvaltiossa, jossa hoito on annettu.
37 Vaikka asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa ei estetä oleskelujäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmän mukaisen korvauksen täydentämistä, jos sen jäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmä, jossa potilas on vakuutettu, on edullisempi, tässä säännöksessä ei kuitenkaan edellytetä tällaista lisäkorvausta. Näin ollen on tutkittava, voiko tällainen velvollisuus johtua perustamissopimuksen 59 artiklasta.
Palvelujen tarjoamisen vapautta koskevat määräykset
38 Aluksi on tutkittava, kuuluuko kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevassa asiassa kyseessä oleva tilanne perustamissopimuksen 59 artiklassa tarkoitetun palvelujen tarjoamisen vapauden soveltamisalaan.
39 Tietyt hallitukset, jotka ovat toimittaneet kirjalliset huomautuksensa yhteisöjen tuomioistuimelle, ovat kiistäneet sen, että sairaalapalveluja voitaisiin pitää perustamissopimuksen 60 artiklassa (josta on tullut EY 50 artikla) tarkoitettuna taloudellisena toimintana.
40 Ensinnäkin on todettava, että perustamissopimuksen 60 artiklan mukaan palveluilla tarkoitetaan suorituksia, joista tavallisesti maksetaan korvaus ja joita määräykset tavaroiden, pääomien tai henkilöiden vapaasta liikkuvuudesta eivät koske.
41 Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan sairaanhoitopalvelut kuuluvat perustamissopimuksen 60 artiklan soveltamisalaan, eikä tässä yhteydessä ole syytä tehdä eroa sen mukaan, onko kyse sairaalassa vai muualla annettavasta hoidosta (ks. yhdistetyt asiat 286/82 ja 26/83, Luisi ja Carbone, tuomio 31.1.1984, Kok. 1984, s. 377, 16 kohta; Kok. Ep. VII, s. 455; asia C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, tuomio 4.10.1991, Kok. 1991, s. I-4685, 18 kohta ja em. asia Kohll, tuomion 29 ja 51 kohta).
42 Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan myöskään tiettyjen palvelusuoritusten erityinen luonne ei voi estää vapaan liikkuvuuden perusperiaatteen soveltamista niihin (asia 279/80, Webb, tuomio 17.12.1981, Kok. 1981, s. 3305, 10 kohta; Kok. Ep. VI, s. 275 ja em. asia Kohll, tuomion 20 kohta), eikä se, että kyseessä oleva kansallinen lainsäädäntö kuuluu kansallisen sosiaaliturvalainsäädännön alaan, estä soveltamasta perustamissopimuksen 59 ja 60 kohtaa (em. asia Kohll, tuomion 21 kohta)
43 Koska kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevassa asiassa kyseessä olevien sairaalapalvelujen on todettu kuuluvan palvelujen tarjoamisen vapauden soveltamisalaan, seuraavaksi on tutkittava, onko sitä, että kansallisessa lainsäädännössä ei taata kyseisessä valtiossa vakuutetulle henkilölle, joka on saanut luvan sairaalahoitoon toisessa jäsenvaltiossa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaisesti, yhtä suurta korvausta kuin hän olisi saanut, jos hän olisi saanut sairaalahoitoa siinä jäsenvaltiossa, jossa hänet on vakuutettu, pidettävä perustamissopimuksen 59 artiklassa tarkoitetun palvelujen tarjoamisen vapauden rajoittamisena.
44 Vakiintuneessa oikeuskäytännössä on tältä osin todettu, että perustamissopimuksen 59 artikla estää kaikkien sellaisten kansallisten säännösten soveltamisen, joiden vuoksi palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä on vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen pelkästään jäsenvaltion sisällä (asia C-381/93, komissio v. Ranska, tuomio 5.10.1994, Kok. 1994, s. I-5145, 17 kohta ja em. asia Kohll, tuomion 33 kohta).
45 Tässä tapauksessa on selvää, että se, että vakuutettu saa vähemmän korvausta silloin, kun hän saa sairaalahoitoa toisessa jäsenvaltiossa, kuin silloin, kun hän saa samanlaista hoitoa siinä jäsenvaltiossa, jossa hänet on vakuutettu, saattaa vaikuttaa kielteisesti kyseisen vakuutetun haluun turvautua toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneisiin sairaanhoitopalvelujen tarjoajiin tai jopa estää sen, mikä merkitsee näiden sekä potilaiden kannalta estettä palvelujen tarjoamisen vapaudelle (ks. em. asia Luisi ja Carbone, tuomion 16 kohta; asia C-204/90, Bachmann, tuomio 28.1.1992, Kok. 1992, s. I-249, 31 kohta ja em. asia Kohll, tuomion 35 kohta).
46 Näin ollen on lopuksi vielä tutkittava, voidaanko tässä tapauksessa esittää objektiivisia perusteita sille, että kansallisessa lainsäädännössä ei taata kyseisessä valtiossa vakuutetulle henkilölle vähintään yhtä edullista korvausta silloin, kun sairaalapalvelut annetaan toisessa jäsenvaltiossa.
47 Tältä osin on todettava, että yhteisöjen tuomioistuin on aikaisemmin katsonut, että sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaara saattaa kuitenkin olla sellainen yleisen edun mukainen pakottava syy, jonka vuoksi palvelujen tarjoamisen vapauden rajoittamista voidaan pitää perusteltuna (em. asia Kohll, tuomion 41 kohta).
48 Yhteisöjen tuomioistuin on myös todennut riittävän monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen turvaamistavoitteen osalta, että vaikka tämä tavoite liittyy oleellisesti siihen, millä tavoin sosiaaliturvajärjestelmää rahoitetaan, se voi myös johtaa poikkeusten soveltamiseen kansanterveyden perusteella EY:n perustamissopimuksen 56 artiklan (josta on muutettuna tullut EY 46 artikla) mukaisesti, koska se vaikuttaa osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen (em. asia Kohll, tuomion 50 kohta).
49 Yhteisöjen tuomioistuin on lisäksi täsmentänyt, että perustamissopimuksen 56 artiklassa jäsenvaltioille annetaan mahdollisuus rajoittaa sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta, silloin kun tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai paikallisen väestön eloonjäämisen kannalta (em. asia Kohll, tuomion 51 kohta).
50 Kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevassa asiassa kyseessä olevassa tilanteessa on kuitenkin todettava, ettei kyseistä rajoitusta voida perustella millään tämän tuomion 47-49 kohdassa mainitulla pakottavalla syyllä.
51 Tältä osin on todettava, että tässä tapauksessa ennakkoratkaisua pyytävä tuomioistuin on katsonut, että Descampsilla oli oikeus saada lupa, josta säädetään siinä kansallisessa lainsäädännössä, jonka soveltamisalaan hän kuuluu, sekä asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa. Tämänkaltaisissa tilanteissa ei voida menestyksellisesti väittää, että sellaisen lisäkorvauksen maksaminen, joka vastaa toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisen korvausjärjestelmän ja oleskeluvaltion soveltaman korvausjärjestelmän erotusta, kun ensin mainittu on vakuutetun kannalta jälkimmäistä edullisempi, olisi omiaan vaarantamaan monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen sekä hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitämisen sen jäsenvaltion alueella, jossa potilas on vakuutettu.
52 Koska lisäkorvaus, jonka suuruus riippuu sen jäsenvaltion korvausjärjestelmästä, jossa potilas on vakuutettu, ei periaatteessa aiheuta minkäänlaista taloudellista lisärasitusta kyseisen valtion sairausvakuutusjärjestelmälle verrattuna korvaukseen, joka olisi maksettu, jos sairaalahoito olisi annettu tässä valtiossa, ei voida myöskään katsoa, että lisäkorvausvelvollisuuden asettaminen kyseiselle sairausvakuutusjärjestelmälle voisi vaikuttaa merkittävästi sosiaaliturvajärjestelmän rahoitukseen (em. asia Kohll, tuomion 42 kohta).
53 Edellä esitetyn perusteella ennakkoratkaisukysymyksen ensimmäiseen osaan on vastattava, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohtaa ja sen i alakohtaa on tulkittava siten, että kun toimivaltainen laitos on antanut vakuutetulle luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saadakseen siellä hoitoa, oleskeluvaltion laitoksen on annettava hänelle luontoisetuuksia soveltamiensa terveyspalvelujen korvaamista koskevien säännösten mukaisesti, ikään kuin asianomainen henkilö olisi vakuutettu tässä valtiossa.
Kun vakuutettu on hakenut asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, ja kun luvan epääminen on myöhemmin todettu perusteettomaksi, asianomaisella henkilöllä on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus siitä kulujen määrästä, josta oleskeluvaltion laitos olisi vastannut soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, jos lupa olisi alun perin asianmukaisesti myönnetty.
Koska asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa ei ole pyritty sääntelemään toimivaltaisessa jäsenvaltiossa voimassa olevien taksojen mukaista mahdollista korvausta, siinä ei estetä mutta ei myöskään edellytetä sitä, että tämä valtio maksaa lisäkorvauksen, joka vastaa kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisen korvausjärjestelmän ja oleskeluvaltion soveltaman korvausjärjestelmän välistä erotusta, kun ensin mainittu on edullisempi kuin jälkimmäinen ja kun tällaisesta korvauksesta on säädetty sen jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa potilas on vakuutettu.
Perustamissopimuksen 59 artiklaa on tulkittava siten, että vaikka oleskeluvaltiossa annetuista sairaalapalveluista aiheutuvien kulujen korvaus, joka perustuu kyseisessä valtiossa voimassa olevien säännösten soveltamiseen, on pienempi kuin se korvaus, joka siinä jäsenvaltiossa, jossa potilas on vakuutettu, maksettaisiin siellä voimassa olevan lainsäädännön mukaan sen alueella annetusta sairaalahoidosta, toimivaltaisen laitoksen on myönnettävä vakuutetulle tätä erotusta vastaava lisäkorvaus.
Ennakkoratkaisukysymyksen toinen osa
54 Kysymyksensä toisessa osassa kansallinen tuomioistuin pyytää ennakkoratkaisua lähinnä siitä, onko asetuksen N:o 1408/71 36 artiklaa tulkittava siten, että kun vakuutettu on hakenut asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, hänellä on oikeus täysimääräiseen korvaukseen niistä sairaanhoitokuluista, jotka hänelle on aiheutunut hoitoa antaneessa jäsenvaltiossa, kun on todettu, että hänen lupahakemuksensa on perusteettomasti hylätty.
55 Tällä tavalla uudelleen muotoiltuun kysymykseen vastaamiseksi riittää, kun todetaan, että asetuksen N:o 1408/71 36 artiklan sanamuodosta ilmenee, että tässä säännöksessä tarkoitettu täysimääräinen korvaus laitosten kesken koskee ainoastaan luontoisetuuksia, jotka oleskeluvaltion laitos antaa toimivaltaisen laitoksen puolesta asetuksen III osaston 1 luvun säännösten mukaisesti. Näin ollen tämä korvaus koskee ainoastaan sellaisia luontoisetuuksia, jotka oleskelupaikan laitoksen on korvattava soveltamansa lainsäädännön mukaan täsmälleen siinä suhteessa kuin siitä on säädetty, kuten edellä tämän tuomion 32 ja 33 kohdassa on esitetty.
56 Ennakkoratkaisukysymyksen toiseen osaan on näin ollen vastattava, että asetuksen N:o 1408/71 36 artiklaa ei voida tulkita niin, että kun vakuutettu on hakenut asetuksen 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, hänellä olisi oikeus saada täysimääräinen korvaus niistä sairaanhoitokuluista, jotka hänelle on aiheutunut hoitoa antaneessa jäsenvaltiossa, kun on todettu, että hänen lupahakemuksensa on perusteettomasti hylätty.
Päätökset oikeudenkäyntikuluista
Oikeudenkäyntikulut
57 Yhteisöjen tuomioistuimelle huomautuksensa esittäneille Belgian, Tanskan, Saksan, Espanjan, Ranskan, Irlannin, Alankomaiden, Itävallan, Suomen, Ruotsin ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksille ja komissiolle aiheutuneita oikeudenkäyntikuluja ei voida määrätä korvattaviksi. Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely yhteisöjen tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta.
Päätöksen päätösosa
Näillä perusteilla
YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIN
on ratkaissut Cour du travail de Monsin 9.10.1998 tekemällään päätöksellä esittämän kysymyksen seuraavasti:
1) Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.6.1983 annetulla neuvoston asetuksella N:o 2001/83, 22 artiklan 1 kohdan c alakohtaa ja sen i alakohtaa on tulkittava siten, että kun toimivaltainen laitos on antanut vakuutetulle luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saadakseen siellä hoitoa, oleskeluvaltion laitoksen on annettava hänelle luontoisetuuksia soveltamiensa terveyspalvelujen korvaamista koskevien säännösten mukaisesti, ikään kuin asianomainen henkilö olisi vakuutettu tässä valtiossa.
Kun vakuutettu on hakenut tämän asetuksen 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, ja kun luvan epääminen on myöhemmin todettu perusteettomaksi, asianomaisella henkilöllä on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus siitä kulujen määrästä, josta oleskeluvaltion laitos olisi vastannut soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, jos lupa olisi alun perin asianmukaisesti myönnetty.
Koska asetuksen 22 artiklassa ei ole pyritty sääntelemään toimivaltaisessa jäsenvaltiossa voimassa olevien taksojen mukaista mahdollista korvausta, siinä ei estetä mutta ei myöskään edellytetä sitä, että tämä valtio maksaa lisäkorvauksen, joka vastaa kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisen korvausjärjestelmän ja oleskeluvaltion soveltaman korvausjärjestelmän välistä erotusta, kun ensin mainittu on edullisempi kuin jälkimmäinen ja kun tällaisesta korvauksesta on säädetty sen jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa potilas on vakuutettu.
EY:n perustamissopimuksen 59 artiklaa (josta on muutettuna tullut EY 49 artikla) on tulkittava siten, että vaikka oleskeluvaltiossa annetuista sairaalapalveluista aiheutuvien kulujen korvaus, joka perustuu kyseisessä valtiossa voimassa olevien säännösten soveltamiseen, on pienempi kuin se korvaus, joka siinä jäsenvaltiossa, jossa potilas on vakuutettu, maksettaisiin siellä voimassa olevan lainsäädännön mukaan sen alueella annetusta sairaalahoidosta, toimivaltaisen laitoksen on myönnettävä vakuutetulle tätä erotusta vastaava lisäkorvaus.
2) Asetuksen N:o 1408/71 36 artiklaa, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna asetuksella N:o 2001/83, ei voida tulkita niin, että kun vakuutettu on hakenut asetuksen 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, hänellä olisi oikeus saada täysimääräinen korvaus niistä sairaanhoitokuluista, jotka hänelle on aiheutunut hoitoa antaneessa jäsenvaltiossa, kun on todettu, että hänen lupahakemuksensa on perusteettomasti hylätty.