CELEX: 62009CJ0173
Sociálne zabezpečenie
Slobodné poskytovanie služieb
Zdravotné poistenie
Nemocničná starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte
Predchádzajúce povolenie
Podmienky uplatňovania článku 22 ods. 2 druhého pododseku nariadenia (EHS) č. 1408/71
Spôsoby náhrady nemocničných nákladov, ktoré poistená osoba vynaložila v inom členskom štáte
Povinnosť vnútroštátneho súdu nižšieho stupňa podriadiť sa výkladovým pokynom súdu vyššieho stupňa

Návrh na začatie prejudiciálneho konania sa týka výkladu článku 49 ES a článku 22 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna
1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov a ich rodiny, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva,
v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (ES) č. 118/97 z 2. decembra 1996 (Ú. v. ES L 28, 1997, s. 1;
Mim. vyd. 05/003, s. 3), zmeneným a doplneným nariadením Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006 z 18. decembra 2006
(Ú. v. EÚ L 392, s. 1, ďalej len „nariadenie č. 1408/71“).
Tento návrh bol podaný v rámci sporu medzi G. I. Elčinovom a Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa (Národná zdravotná poisťovňa,
ďalej len „NZOK“), ktorý sa týka odmietnutia zo strany NZOK udeliť G. I. Elčinovi povolenie na poskytnutie nemocničnej starostlivosti
v Nemecku.

Právny rámec

Právna úprava Únie
Nariadenie č. 1408/71 vo svojom článku 22 s názvom „Pobyt mimo príslušného štátu – návrat do miesta bydliska v inom členskom
štáte alebo jeho zmena do iného členského štátu počas choroby alebo materstva – potreba odchodu do iného členského štátu za
vhodným ošetrením [za vhodnou starostlivosťou –
neoficiálny preklad
]“ stanovuje:
„1.      Pracovník, ktorý spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok na dávky, pričom ak je to vhodné, zohľadnia
sa ustanovenia článku 18 a:
…
c)      ktorý má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby tam dostal ošetrenie primerané jeho stavu
[aby mu tam bola poskytnutá starostlivosť zodpovedajúca jeho stavu –
neoficiálny preklad
], má nárok:
i)      na vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska v súlade s ustanoveniami
právnych predpisov, ktoré uplatňuje táto inštitúcia tak, akoby bol u nej poistený. Dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú,
sa však spravuje právnymi predpismi príslušného štátu,
…
2.      …
Povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c) nemožno odmietnuť, ak takéto ošetrenie [takáto starostlivosť –
neoficiálny preklad
] patrí medzi dávky, ktoré stanovujú právne predpisy členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, a keď nemôže
byť dotknutej osobe poskytnuté takéto ošetrenie [poskytnutá takáto starostlivosť –
neoficiálny preklad
] v čase zvyčajne potrebnom pre obdržanie tejto starostlivosti na území členského štátu, kde má bydlisko, s ohľadom na jej
súčasný zdravotný stav alebo pravdepodobný ďalší priebeh ochorenia.
…“
Článok 36 ods. 1 nariadenia č. 1408/71 stanovuje:
„Vecné dávky poskytované v súlade s ustanoveniami tejto kapitoly inštitúciou niektorého členského štátu v mene inštitúcie
iného členského štátu sa nahradia v celom rozsahu.“
Na základe článku 2 ods. 1 nariadenia Rady č. 574/72 z 21. marca 1972, ktorým sa stanovuje postup pri vykonávaní nariadenia
č. 1408/71 (Ú. v. ES L 74, s. 1; Mim. vyd. 05/001, s. 83), správna komisia pre sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov
upravená v článku 80 nariadenia č. 1408/71 prijala vzor pre osvedčenie podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) tohto posledného
uvedeného nariadenia, a to formulár „E 112“.

Vnútroštátna právna úprava
Podľa § 224 bulharského správneho poriadku:
„Pokyny Najvyššieho správneho súdu týkajúce sa výkladu a uplatnenia zákona sú v rámci vrátenia veci na ďalšie konanie záväzné.“
Podľa § 81 ods. 1 zákona o zdraví (DV č. 70, z 10. augusta 2004):
„Každý bulharský občan má nárok na zdravotnú starostlivosť za podmienok a v súlade s postupmi, ktoré stanovuje tento zákon
a zákon o zdravotnom poistení.“
Podľa § 33 zákona o zdravotnom poistení (DV č. 70 z 19. júna 1998) všetci bulharskí občania, ktorí nie sú štátnymi príslušníkmi
aj iného štátu, sú povinne poistení v NZOK.
§ 35 uvedeného zákona stanovuje, že poistené osoby majú nárok na to, aby im bol vystavený dokument nevyhnutný na výkon ich
práv zo zdravotného poistenia v súlade s predpismi o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia.
§ 36 ods. 1 toho istého zákona stanovuje:
„Povinne poistené osoby majú nárok na čiastočnú alebo úplnú náhradu výdavkov na lekársku pomoc v zahraničí len, ak im NZOK
na tento účel udelil predchádzajúce povolenie.“
Formy zdravotnej starostlivosti, ktoré prepláca NZOK, sú uvedené v § 45 zákona o zdravotnom poistení, ktorého druhý odsek
stanovuje, že základná zdravotná starostlivosť je vymedzená v nariadení ministra zdravotníctva. Na základe toho uvedené ministerstvo
prijalo nariadenie č. 40 z 24. novembra 2004 o vymedzení rozsahu základnej zdravotnej starostlivosti, ktorý je zaručený z rozpočtu
NZOK (DV č. 88 z roku 2006), ktorého jediný § uvádza, že do rozsahu uvedenej základnej zdravotnej starostlivosti patria výkony,
ktorých druh a náklady na ne sú stanovené v súlade s prílohou č. 1 až 10 tohto nariadenia. Príloha č. 5 tohto nariadenia s názvom
„Zoznam klinických liečebných postupov“ upravuje pod číslom 136 „iné operácie očnej buľvy“, a pod č. 258 „vysokotechnologické
ošetrenia onkologických a neonkologických ochorení ožarovaním“.

Spor vo veci samej a prejudiciálne otázky
G. I. Elčinov, bulharský štátny príslušník poistený v NZOK, trpí závažnou chorobou, pre ktorú 9. marca 2007 požiadal túto
poisťovňu o vystavenie formulára E 112, aby mohol podstúpiť najmodernejší druh liečby na špecializovanej klinike v Berlíne
(Nemecko), keďže sa táto liečba v Bulharsku nevykonáva.
G. I. Elčinov vzhľadom na svoj zdravotný stav nastúpil 15. marca 2007 na nemeckú kliniku, kde mu bola poskytnutá zdravotná
starostlivosť skôr, ako dostal odpoveď od NZOK.
Riaditeľ NZOK rozhodnutím z 18. apríla 2007 prijatým na základe stanoviska Ministerstva zdravotníctva odmietol udeliť G. I. Elčinovovi
požadované povolenie, najmä z dôvodu, že podmienky na udelenie takého povolenia stanovené v článku 22 nariadenia č. 1408/71
neboli splnené, keďže uvedená liečba podľa tohto riaditeľa nepatrí medzi výkony, ktoré stanovuje bulharská právna úprava a prepláca
NZOK.
G. I. Elčinov podal proti tomuto rozhodnutiu žalobu na Administrativen sad Sofia‑grad (Správny súd Sofia). Súdno-lekársky
posudok, ktorý bol vypracovaný v priebehu konania, potvrdil, že predmetná liečba predstavuje najmodernejší terapeutický postup,
ktorý sa v Bulharsku zatiaľ nevykonáva.
Rozsudkom z 13. augusta 2007 Administrativen sad Sofia‑grad zrušil uvedené rozhodnutie, keďže dospel k záveru, že podmienky
na udelenie povolenia stanovené v článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 boli v predmetnej veci splnené. Tento súd predovšetkým
uviedol, že predmetná liečba sa v Bulharsku nevykonáva, zodpovedá však výkonom zaradeným pod čísla 136 a 258, ktoré sa nachádzajú
na zozname klinických liečebných postupov.
NZOK napadla rozsudok kasačným opravným prostriedkom, ktorý podala na Varchoven administrativen sad (Najvyšší správny súd),
ktorý rozsudkom zo 4. apríla 2008 napadnutý rozsudok zrušil a vrátil vec na ďalšie konanie inému senátu vnútroštátneho súdu.
Varchoven administrativen sad totiž rozhodol, že rozhodnutie prvostupňového súdu, podľa ktorého starostlivosť poskytnutá G. I. Elčinovovi
patrí medzi výkony nachádzajúce sa na zozname liečebných postupov pod číslami 136 a 258, bolo nesprávne. Okrem toho uviedol,
že v prípade, ak konkrétnu starostlivosť, v súvislosti s ktorou sa žiada o vystavenie formulára E 112, prepláca NZOK, je potrebné
predpokladať, že táto starostlivosť môže byť poskytnutá v bulharských zdravotníckych zariadeniach, takže prvý súd sa mal vyjadriť
k otázke, či táto starostlivosť mohla byť poskytnutá v takom zariadení v lehote, ktorá pre zdravie dotknutej osoby nepredstavuje
nebezpečenstvo.
Nový posudok v rámci nového preskúmania veci zo strany Administrativen sad Sofia‑grad potvrdil, že taká liečba, aká bola poskytnutá
G. I. Elčinovovi v Nemecku, sa v Bulharsku nevykonáva.
Za týchto okolností Administrativen sad Sofia-grad rozhodol o prerušení konania a položil Súdnemu dvoru tieto prejudiciálne
otázky:
„1.      Má sa článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia … č. 1408/71 … vykladať v tom zmysle, že v prípade, ak v bulharskom zdravotníckom
zariadení nemôže byť poskytnutá konkrétna liečba, v súvislosti s ktorou sa žiada o vystavenie formulára E 112, platí domnienka,
že liečba sa neprepláca z rozpočtu [NZOK] alebo Ministerstva zdravotníctva, a naopak, v prípade, ak sa táto liečba prepláca
z rozpočtu NZOK alebo Ministerstva zdravotníctva, platí domnienka, že môže byť poskytnutá v bulharskom zdravotníckom zariadení?
2.      Má sa slovné spojenie ‚takáto starostlivosť nemôže byť dotknutej osobe poskytnutá na území členského štátu, kde má bydlisko‘,
ktoré sa uvádza v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia … č. 1408/71, vykladať v tom zmysle, že zahŕňa také prípady,
kedy liečba, ktorá sa poskytuje na území členského štátu, v ktorom má poistená osoba bydlisko, je ako druh zdravotného výkonu
oveľa menej účinná a radikálnejšia než liečba, ktorá sa poskytuje v inom členskom štáte, alebo zahŕňa len také prípady, kedy
nemožno dotknutej osobe poskytnúť starostlivosť včas?
3.      Má vnútroštátny súd, pri rešpektovaní zásady procesnej autonómie, povinnosť podriadiť sa záväzným pokynom, ktoré mu dal súd
vyššieho stupňa v rámci zrušenia jeho rozhodnutia a vrátenia veci na nové rozhodnutie, keď je tu dôvod domnievať sa, že tieto
pokyny sú v rozpore s právom Spoločenstva?
4.      V prípade, že predmetná starostlivosť nemôže byť poskytnutá na území členského štátu, v ktorom má poistená osoba bydlisko,
postačuje na to, aby tento členský štát mal povinnosť udeliť povolenie na poskytnutie starostlivosti v inom členskom štáte
podľa článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. ... 1408/71, skutočnosť, že predmetný druh liečby patrí medzi zdravotné výkony
stanovené právnou úpravou členského štátu bydliska, aj keď táto právna úprava neuvádza výslovne konkrétnu metódu liečby?
5.      Odporuje článku 49 ES a článku 22 nariadenia Rady ... č. 1408/71 také vnútroštátne ustanovenie, akým je § 36 ods. 1 zákona
o zdravotnom poistení, podľa ktorého osoby povinne poistené majú nárok na čiastočnú alebo úplnú náhradu nákladov na lekársku
pomoc v zahraničí len vtedy, keď im bolo v tomto zmysle udelené predchádzajúce povolenie?
6.      Musí vnútroštátny súd uložiť príslušnej inštitúcii štátu, v ktorom je dotknutá osoba zdravotne poistená, povinnosť vydať dokument
na účely poskytnutia zdravotnej starostlivosti v zahraničí (formulár E 112), ak považuje odmietnutie vydať taký dokument za
protiprávne, v prípade, že žiadosť o vydanie dokumentu bola podaná pred vykonaním liečby v zahraničí, pričom liečba bola ukončená
v čase vydania súdneho rozhodnutia?
7.      V prípade kladnej odpovede na predchádzajúcu otázku a v prípade, že súd bude považovať odmietnutie udeliť povolenie na liečbu
v zahraničí za protiprávne, akým spôsobom sa majú nahradiť náklady, ktoré poistená osoba vynaložila na účely svojej liečby:
a)      priamo štátom, v ktorom je daná osoba poistená, alebo štátom, v ktorom bola liečba poskytnutá, po predložení povolenia na liečbu
v zahraničí?
b)      v akom rozsahu, v prípade, že sa suma za zdravotné výkony stanovené právnou úpravou členského štátu bydliska líši od sumy
za zdravotné výkony, ktoré stanovuje právna úprava členského štátu, v ktorom bola liečba poskytnutá; vzhľadom na článok 49 ES,
ktorý zakazuje obmedzenia slobodného poskytovania služieb?“

O prejudiciálnych otázkach
Pred preskúmaním ďalších šiestich otázok, ktoré sa týkajú výkladu článku 49 ES a článku 22 nariadenia 1408/71, je v prvom
rade potrebné odpovedať na tretiu otázku.

O tretej otázke
Z návrhu na začatie prejudiciálneho konania vyplýva, že Administrativen sad Sofia‑grad má pochybnosti o výklade článku 49 ES
a článku 22 nariadenia č. 1408/71, a najmä v súvislosti s výkladom článku 22, ktorý podal Varhoven administrativen sad vo
svojom rozsudku zo 4. apríla 2008. V návrhu na začatie prejudiciálneho konania na Súdny dvor podanom v súvislosti s výkladom
uvedených ustanovení, sa vnútroštátny súd pýta, či súd, ktorý má právomoc rozhodovať vo veci samej, je viazaný právnym posúdením
vykonaným súdom vyššieho stupňa, pokiaľ má dôvod domnievať sa, že toto posúdenie nie je v súlade s právom Únie.
Vnútroštátny súd totiž uvádza, že podľa § 224 bulharského správneho poriadku pokyny Varhoven administrativen sad týkajúce
sa výkladu a uplatnenia zákona sú v priebehu ďalšieho konania vo veci na Administrativen sad Sofia‑grad pre tento posledný
uvedený súd záväzné. Okrem toho uvádza, že právo Únie uznáva zásadu procesnej autonómie členských štátov.
Hoci sa zdá, že otázka, ktorú predkladá Súdnemu dvoru, nevylučuje prípad, kedy by vnútroštátny súd rozhodol bez podania návrhu
na začatie prejudiciálneho konania, pričom by sa odchýlil od právneho posúdenia, ku ktorému v tej istej veci dospel súd vyššie
stupňa a o ktorom sa domnieva, že nie je v súlade s právom Únie, je potrebné konštatovať, že v konaní vo veci samej o taký
prípad nejde, keďže vnútroštátny súd podal na Súdny dvor návrh na začatie prejudiciálneho konania smerujúci k objasneniu pochybností,
ktoré má v súvislosti so správnym výkladom práva Únie.
Prostredníctvom svojej tretej otázky sa preto vnútroštátny súd pýta, či právo Únie bráni tomu, aby v súlade s vnútroštátnym
procesným právom bolo právne posúdenie súdu vyššieho stupňa pre vnútroštátny súd, ktorý má rozhodnúť vo veci po tom, čo mu
súd vyššieho stupňa, na ktorý bol podaný opravný prostriedok, vrátil vec na ďalšie konanie, záväzné, ak sa tento vnútroštátny
súd v súvislosti s výkladom, o ktorý požiadal Súdny dvor, domnieva, že uvedené posúdenie nie je v súlade s právom Únie.
V tejto súvislosti je potrebné predovšetkým pripomenúť, že existencia takého vnútroštátneho procesného pravidla, akým je pravidlo,
ktoré sa uplatní vo veci samej, nemá vplyv na možnosť vnútroštátnych súdov, ktoré nerozhodujú v poslednom stupni, obrátiť
sa na Súdny dvor s návrhom na začatie prejudiciálneho konania v prípade, že majú, tak ako v prejednávanej veci, pochybnosti
o výklade práva Únie.
Z ustálenej judikatúry totiž vyplýva, že článok 267 ZFEÚ poskytuje vnútroštátnym súdom veľkú diskrečnú právomoc obrátiť sa
na Súdny dvor, ak sa domnievajú, že právne veci, o ktorých rozhodujú, nastoľujú otázky týkajúce sa výkladu alebo posúdenia
platnosti ustanovení práva Únie potrebných pre rozhodnutie sporu, ktorý im bol predložený (pozri v tomto zmysle rozsudky zo
16. januára 1974, Rheinmühlen-Düsseldorf, 166/73, Zb. s. 33, bod 3; z 27. júna 1991, Mecanarte, C‑348/89, Zb. s. I‑3277, bod
44; z 10. júla 1997, Palmisani, C‑261/95, Zb. s. I‑4025, bod 20; zo 16. decembra 2008, Cartesio, C‑210/06, Zb. s. I‑9641,
bod 88, ako aj z 22. júna 2010, Melki a Abdeli, C‑188/10 a C‑189/10, Zb. s. I‑5665, bod 41). Vnútroštátne súdy preto môžu
využiť túto možnosť v priebehu konania, kedykoľvek to považujú za vhodné (pozri v tomto zmysle rozsudok Melki a Abdeli, už
citovaný, body 52 a 57).
Súdny dvor z toho vyvodil, že vnútroštátne pravidlo, na základe ktorého vnútroštátne súdy, ktoré nerozhodujú v poslednom stupni,
sú viazané posúdením súdu vyššie stupňa, nemôže tieto súdy zbaviť možnosti obrátiť sa na Súdny dvor s otázkami výkladu práva
Únie, ktorého sa také právne posúdenie týka. Súdny dvor sa totiž domnieva, že súd, ktorý nerozhoduje v poslednom stupni, musí
mať možnosť podať na Súdny dvor na základe svojho voľného uváženia návrh, ktorý obsahuje prejudiciálne otázky, ktoré mu robia
starosti, ak sa domnieva, že právne posúdenie súdom vyššieho stupňa by ho mohlo viesť k vyhláseniu rozsudku, ktorý je v rozpore
s právom Únie (pozri v tomto zmysle rozsudky Rheinmühlen‑Düsseldorf, už citovaný, body 4 a 5; Cartesio, už citovaný, bod 94;
z 9. marca 2010, ERG a i., C‑378/08, Zb. s. I‑1919, bod 32, ako aj Melki a Abdeli, už citovaný, bod 42).
Navyše je potrebné uviesť, že možnosť vnútroštátneho súdu podľa článku 267 druhého odseku ZFEÚ položiť v prípade potreby prejudiciálnu
otázku Súdnemu dvoru skôr, než vylúči uplatnenie pokynov súdu vyššieho stupňa, ktoré sa zdajú byť v rozpore s právom Únie,
sa však nemôže zmeniť na povinnosť (pozri v tomto zmysle rozsudok z 19. januára 2010, Kücükdeveci, C‑555/07, Zb. s. I‑365,
body 54 a 55).
V druhom rade je potrebné pripomenúť, že z ustálenej judikatúry vyplýva, že na vyriešenie sporu vo veci samej je rozsudok
vyhlásený Súdnym dvorom v prejudiciálnom konaní pre vnútroštátny súd záväzný, pokiaľ ide o výklad a platnosť aktov inštitúcií
Únie (pozri najmä rozsudky z 24. júna 1969, Milch‑, Fett‑ und Eierkontor, 29/68, Zb. s. 165, bod 3; z 3. februára 1977, Benedetti,
52/76, Zb. s. 163, bod 26; uznesenie z 5. marca 1986, Wünsche, 69/85, Zb. s. 947, bod 13, a rozsudok zo 14. decembra 2000,
Fazenda Pública, C‑446/98, Zb. s. I‑11435, bod 49).
Z týchto úvah vyplýva, že na účely vyriešenia sporu vo veci samej je výklad predmetných ustanovení, ktorý poskytol Súdny dvor,
pre vnútroštátny súd, ktorý využil možnosť podľa článku 267 druhého odseku ZFEÚ, záväzný, a v prípade potreby musí tento vnútroštátny
súd odmietnuť posúdenie súdu vyššieho stupňa, ak sa v súvislosti s týmto výkladom domnieva, že toto posúdenie nie je v súlade
s právom Únie.
Okrem toho je potrebné zdôrazniť, že podľa ustálenej judikatúry vnútroštátny súd, ktorý je v rámci svojej právomoci poverený
uplatniť právne predpisy Únie, je povinný zabezpečiť plný účinok týchto predpisov, pričom v prípade potreby z vlastnej iniciatívy
neuplatní akékoľvek odporujúce ustanovenie vnútroštátneho práva, a to v tomto prípade vnútroštátne procesné pravidlo uvedené
v bode 22 tohto rozsudku, bez toho, aby musel požadovať alebo čakať na ich predchádzajúce zrušenie zákonodarnou cestou alebo
akýmkoľvek iným ústavným postupom (pozri v tomto zmysle rozsudky z 9. marca 1978, Simmenthal, 106/77, Zb. s. 629, bod 24,
ako aj z 19. novembra 2009, Filipiak, C‑314/08, Zb. s. I‑11049, bod 81).
Vzhľadom na vyššie uvedené je potrebné na tretiu otázku odpovedať tak, že právo Únie bráni tomu, aby právne posúdenie súdu
vyššieho stupňa bolo pre vnútroštátny súd, ktorý má rozhodnúť vo veci po tom, čo mu súd vyššieho stupňa, na ktorý bol podaný
opravný prostriedok, vrátil vec na ďalšie konanie, v súlade s vnútroštátnym procesným právom záväzné, ak sa tento vnútroštátny
súd v súvislosti s výkladom, o ktorý požiadal Súdny dvor, domnieva, že uvedené posúdenie nie je v súlade s právom Únie.

O otázke týkajúcej sa výkladu článku 49 ES a článku 22 nariadenia č. 1408/71
Najskôr je potrebné preskúmať piatu otázku, ktorá sa týka rozsahu právomoci členských štátov podmieniť náhradu nákladov na
nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte predchádzajúcim povolením, následne prvú, druhú a štvrtú otázku,
ktoré sa týkajú podmienok stanovených v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71, a napokon spoločne šiestu
a siedmu otázku, ktoré sa týkajú spôsobov náhrady uvedených nákladov, ktoré vynaložila poistená osoba.
O piatej otázke týkajúcej sa rozsahu právomoci členských štátov podmieniť náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú
v inom členskom štáte predchádzajúcim povolením
Svojou piatou otázkou sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či článku 49 ES a článku 22 nariadenia č. 1408/71 odporuje právna
úprava členského štátu, ktorá v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom
štáte bez predchádzajúceho povolenia.
Vnútroštátny súd sa pýta, pričom pripomína, že G. I. Elčinov podstúpil liečbu v Nemecku skôr, ako obdržal odpoveď NZOK na
jeho žiadosť o povolenie, či môže poistená osoba požiadať o náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom
členskom štáte, než je štát, na území ktorého má bydlisko, bez toho, aby jej bolo udelené predchádzajúce povolenie príslušnej
inštitúcie, pokiaľ si to vyžaduje jej zdravotný stav, alebo či poskytnutie starostlivosti bez predchádzajúceho povolenia má
za následok zánik práva poistenej osoby požadovať náhradu týchto nákladov. S poukázaním na to, že článok 36 zákona o zdravotnom
poistení umožňuje náhradu nákladov na starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte jedine, ak poistenej osobe bolo na tieto
účely udelené predchádzajúce povolenie, sa vnútroštátny súd pýta, či je také ustanovenie v súlade s článkom 49 ES a článkom
22 nariadenia č. 1408/71.
V tejto súvislosti je potrebné v prvom rade pripomenúť, že podľa ustálenej judikatúry patria zdravotné výkony poskytované
za odplatu do pôsobnosti ustanovení o slobodnom poskytovaní služieb, aj keď sa starostlivosť poskytuje v rámci hospitalizácie
(pozri v tomto zmysle rozsudky zo 16. mája 2006, Watts, C‑372/04, Zb. s. I‑4325, bod 86 a tam citovanú judikatúru, ako aj
z 15. júna 2006, Komisia/Španielsko, C‑211/08, Zb. s. I‑5267, bod 47 a tam citovanú judikatúru).
Súdny dvor tiež rozhodol, že slobodné poskytovanie služieb zahŕňa slobodu príjemcov služieb, predovšetkým osôb, ktorým má
byť poskytnutá zdravotná starostlivosť, odísť do iného členského štátu, aby tam mohli využiť tieto služby (pozri rozsudky
Watts, už citovaný, bod 87 a tam citovanú judikatúru, ako aj Komisia/Španielsko, už citovaný, body 48 až 50 a tam citovanú
judikatúru).
Uplatniteľnosť článku 22 nariadenia č. 1408/71 na predmetný prípad nevylučuje, že tento prípad patrí do pôsobnosti ustanovení
o slobodnom poskytovaní služieb, v tomto prípade do pôsobnosti článku 49 ES. Na jednej strane skutočnosť, že vnútroštátna
právna úprava môže byť v súlade s ustanovením sekundárneho práva, v tomto prípade s nariadením č. 1408/71, totiž nemá za následok
jej vyňatie spod ustanovení Zmluvy ES (pozri v tomto zmysle rozsudky Watts, už citovaný, body 46 a 47, ako aj Komisia/Španielsko,
už citovaný, bod 45).
Na druhej strane článok 22 ods. 1 písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 priznáva nárok na vecné dávky poskytované na účet
príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu podľa ustanovení právnej úpravy členského štátu, v ktorom sa dávky poskytujú
tak, akoby dotknutá osoba patrila do tejto poslednej uvedenej inštitúcie (pozri v tomto zmysle rozsudky z 28. apríla 1998,
Decker, C‑120/95, Zb. s. I‑1831, body 28 až 29, ako aj Kohll, C‑158/96, Zb. s. I‑1931, body 26 až 27; z 12. júla 2001, Vanbraekel
a i., C‑368/98, Zb. s. I‑5363, body 32 až 36; z 23. októbra 2003, Inizan, C‑56/01, Zb. s. I‑12403, body 19 a 20, ako aj Watts,
už citovaný, bod 48). Jediným účelom odseku 2 druhého pododseku toho istého článku je stanoviť okolnosti, ktoré vylučujú,
aby príslušná inštitúcia mohla podľa odseku 1 písm. c) odmietnuť udeliť požadované povolenie (pozri v tomto zmysle rozsudok
Vanbraekel, už citovaný, bod 31).
V druhom rade je takisto potrebné pripomenúť, tak ako tvrdia vlády, ktoré v tejto veci predložili svoje pripomienky, že je
nepochybné, že právo Únie nezasahuje do právomoci členských štátov organizovať svoje systémy sociálneho zabezpečenia a že
pokiaľ chýba harmonizácia na úrovni Európskej únie, je na právnej úprave každého členského štátu, aby stanovila podmienky
poskytovania dávok sociálneho zabezpečenia. Stále však platí, že pri výkone tejto právomoci musia členské štáty dodržiavať
právo Únie, najmä ustanovenia o slobodnom poskytovaní služieb, ktoré členským štátom zakazujú zaviesť alebo zachovávať neodôvodnené
obmedzenia výkonu týchto slobôd v oblasti zdravotnej starostlivosti (pozri najmä rozsudky Watts, už citovaný, bod 92 a tam
citovanú judikatúru; z 19. apríla 2007, Stamatelaki, C‑444/05, Zb. s. I‑3185, bod 23, a Komisia/Španielsko, už citovaný, bod
53).
Aj keď také predchádzajúce povolenie, aké vyžaduje článok 36 zákona o zdravotnom poistení, predstavuje tak pre pacientov,
ako aj pre poskytovateľov služieb prekážku slobodného poskytovania služieb (pozri v tomto zmysle rozsudky Kohll, už citovaný,
bod 35; z 12. júla 2001, Smits a Peerbooms, C‑157/99, Zb. s. I‑5473, bod 69; z 13. mája 2003, Müller-Fauré a van Riet, C‑385/99,
Zb. s. I‑4509, bod 44, ako aj Watts, už citovaný, bod 98), Súdny dvor rozhodol, že článok 49 ES nebráni tomu, aby bolo právo
pacienta získať nemocničnú starostlivosť v inom členskom štáte na náklady systému, do ktorého patrí, podmienené predchádzajúcim
povolením (pozri v tomto zmysle rozsudky Smits a Peerbooms, už citovaný, bod 82, ako aj Watts, už citovaný, bod 113).
Súdny dvor totiž rozhodol, že nemožno vylúčiť, že riziko závažného ohrozenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia
môže predstavovať naliehavý dôvod všeobecného záujmu, ktorý je spôsobilý odôvodniť obmedzenie slobodného poskytovania služieb.
Súdny dvor rovnako uznal, že cieľ zachovania vyváženého zdravotného a nemocničného systému prístupného všetkým môže takisto
patriť medzi výnimky z dôvodov verejného zdravia podľa článku 46 ES, pokiaľ taký cieľ prispieva k dosiahnutiu vysokej úrovne
ochrany zdravia. Súdny dvor ďalej upresnil, že článok 46 ES umožňuje členským štátom obmedziť slobodné poskytovanie zdravotníckych
a nemocničných služieb, pokiaľ je zachovanie liečebných kapacít alebo určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území podstatné
pre verejné zdravie, alebo dokonca prežitie obyvateľstva (pozri v tomto zmysle rozsudky Kohll, už citovaný, body 41, 50 a 51;
Smits a Peerbooms, už citovaný, body 72 až 74; Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, body 67 a 73, ako aj Watts, už citovaný,
body 103 až 105).
Súdny dvor takisto rozhodol, že počet nemocničných zariadení, ich geografické rozmiestnenie, organizácia a ich vybavenie,
dokonca aj charakter zdravotníckych služieb, ktoré sú schopné ponúkať, musia umožňovať plánovanie, ktoré vo všeobecnosti reaguje
na rôzne obavy. Toto plánovanie na jednej strane sleduje cieľ zabezpečiť na území dotknutého členského štátu dostatočný a stály
prístup k vyváženému rozsahu nemocničnej starostlivosti vysokej kvality. Na druhej strane pomáha pri napĺňaní úsilia kontrolovať
náklady a vyhnúť sa v rámci možností akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi. Takéto plytvanie by
totiž bolo škodlivejšie, pretože je nesporné, že oblasť nemocničnej starostlivosti si vyžaduje značné náklady a musí uspokojovať
vzrastajúce požiadavky, pričom finančné zdroje, ktoré môžu byť venované zdravotnej starostlivosti, nie sú neobmedzené, a to
bez ohľadu na použitý spôsob financovania (rozsudky Smits a Peerbooms, už citovaný, body 76 až 79, ako aj Watts, už citovaný,
body 108 a 109).
V treťom rade treba tiež pripomenúť, že hoci právo Únie v zásade nebráni systému predchádzajúceho povolenia, aj tak je potrebné,
aby podmienky poskytnutia takého povolenia boli odôvodnené s ohľadom na uvedené požiadavky, aby neprekročili rámec toho, čo
je objektívne nevyhnutné na tento účel, a aby nemohli byť dosiahnuté rovnaké výsledky pomocou menej obmedzujúcich pravidiel.
Taký systém musí byť v každom prípade založený na objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritériách spôsobom vymedzujúcim
výkon právomoci posúdenia vnútroštátnych orgánov tak, aby nebol vykonávaný svojvoľne (pozri v tomto zmysle rozsudky Smits
a Peerbooms, už citovaný, body 82 a 90; Müller‑Fauré a van Riet, už citovaný, body 83 až 85, ako aj Watts, už citovaný, body
114 až 116).
V tejto veci je potrebné konštatovať, že vnútroštátna právna úprava, ktorá v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú
starostlivosť poskytnutú bez predchádzajúceho povolenia, zbavuje poistenú osobu, ktorá z dôvodov týkajúcich sa jej zdravotného
stavu alebo potreby prijať rýchlu starostlivosť v nemocničnom zariadení nemohla požiadať o takéto povolenie alebo čakať, ako
G. I. Elčinov, na odpoveď príslušnej inštitúcie, nároku na náhradu nákladov na takú starostlivosť zo strany tejto inštitúcie,
aj keby boli podmienky pre takú náhradu nákladov splnené.
Náhrada nákladov na takú starostlivosť v takých osobitných prípadoch, aké boli opísané v prechádzajúcom bode, však nemôže
ohroziť uskutočnenie cieľov nemocničného plánovania uvedených v bode 43 tohto rozsudku a ani vážne ohroziť finančnú rovnováhu
systému sociálneho zabezpečenia. Nezasahuje do zachovania vyváženého zdravotného a nemocničného systému prístupného všetkým
viac ako do zachovania liečebných kapacít a určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území.
Z tohto dôvodu nie je taká právna úprava odôvodnená uvedenými požiadavkami a v každom prípade nespĺňa požiadavku proporcionality
pripomínanú v bode 44 tohto rozsudku. Táto právna úprava tak obsahuje neodôvodnené obmedzenie slobodného poskytovania služieb.
Navyše, pokiaľ ide o uplatnenie článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 Súdny dvor v bode 34 už citovaného rozsudku
Vanbraekel a i. rozhodol, že v prípade, ak príslušná inštitúcia odmietne žiadosť poistenej osoby o udelenie povolenia a následne
sa buď prostredníctvom samotnej príslušnej inštitúcie alebo v rozhodnutí súdu preukáže, že toto zamietnutie nebolo dôvodné,
má táto osoba právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii v rovnakej sume, aká by bola obvykle nahradená v prípade,
ak by bolo povolenie udelené skôr, ako sa začalo s poskytovaním starostlivosti.
Z toho vyplýva, že právna úprava členského štátu nemôže v každom prípade vylúčiť náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť
poskytnutú v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia.
Pokiaľ ide o právnu úpravu vo veci samej, ako v podstate uviedol generálny advokát v bodoch 49 a 50 svojich návrhov, § 36
zákona o zdravotnom poistení je nejasný. V každom prípade vnútroštátny súd má vzhľadom na skutočnosti uvedené v tomto rozsudku
povinnosť posúdiť súlad tohto článku s článkom 49 ES a článkom 22 nariadenia č. 1408/71 tak, ako ich vykladá Súdny dvor, a keďže
uvedený § 36 môže byť vykladaný rôzne, má povinnosť podať jeho výklad v súlade s právom Únie (pozri v tomto zmysle rozsudok
Melki a Abdeli, už citovaný, bod 50 a tam citovanú judikatúru).
Vzhľadom na uvedené je potrebné odpovedať na piatu otázku tak, že právna úprava členského štátu, ktorá sa vykladá v tom zmysle,
že v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte bez predchádzajúceho
povolenia, odporuje článku 49 ES a článku 22 nariadenia č. 1408/71.
O prvej, druhej a štvrtej otázke týkajúcej sa podmienok stanovených v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71
V súvislosti so zdravotnou starostlivosťou, ktorá nemôže byť poistenej osobe poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého
má táto osoba bydlisko, sa vnútroštátny súd prostredníctvom svojej prvej, druhej a štvrtej otázky v podstate pýta, či sa článok
22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 má vykladať v tom zmysle, že udelenie povolenia požadovaného podľa odseku 1
písm. c) bodu i) toho istého článku nemožno odmietnuť, ak na jednej strane právna úprava členského štátu stanovuje druh liečby,
o ktorý ide, ale výslovne a konkrétne neuvádza metódu uplatňovanej liečby, a na druhej strane ak nemožno v tom istom členskom
štáte vykonať včas alternatívnu liečbu, ktorá je rovnako účinná. Okrem toho sa vnútroštátny súd pýta, či sa ten istý článok
má vykladať v tom zmysle, že bráni tomu, aby sa vnútroštátne orgány, ktoré majú povinnosť vyjadriť sa k žiadosti o predchádzajúce
povolenie, pri uplatňovaní tohto ustanovenia domnievali, že nemocničná starostlivosť, ktorú nemožno poskytnúť v uvedenom členskom
štáte, nepatrí medzi zdravotné výkony, ktorých náhradu stanovuje právna úprava tohto štátu a naopak, že nemocničnú starostlivosť,
ktorá patrí medzi tieto zdravotné výkony, možno poskytnúť v tomto členskom štáte.
Článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 uvádza dve podmienky, ktorých splnenie má za následok vznik povinnosti
príslušnej inštitúcie udeliť predchádzajúce povolenie, o ktoré sa žiada na základe odseku 1 písm. c) bodu i) toho istého článku
(pozri v tomto zmysle rozsudky Inizan, už citovaný, bod 41 a Watts, už citovaný, bod 55).
Na splnenie prvej podmienky je potrebné, aby predmetná starostlivosť patrila medzi zdravotné výkony, ktoré sú stanovené právnymi
predpismi členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, zatiaľ čo druhá podmienka je splnená len vtedy, ak
starostlivosť, ktorú pacient plánuje dostať v inom členskom štáte než v tom, na území ktorého má bydlisko, mu nemôže byť so
zreteľom na jeho súčasný zdravotný stav a pravdepodobný ďalší priebeh jeho ochorenia poskytnutá v čase zvyčajne potrebnom
na poskytnutie tejto liečby na území členského štátu, v ktorom má bydlisko (rozsudky Inizan, už citovaný, body 42 a 44, a Watts,
už citovaný, body 56 a 57).
Predovšetkým je potrebné zaoberať sa štvrtou otázkou predloženou Súdnemu dvoru, ktorá sa týka prvej z týchto podmienok. Následne
sa bude skúmať druhá otázka týkajúca sa druhej z týchto podmienok a napokon sa rozoberie prvá otázka, ktorá sa týka domnienky
uvedenej v návrhu na začatie prejudiciálneho konania, pričom odpoveď na túto otázku vyplýva z odpovedí na predchádzajúce dve
otázky.
–       O štvrtej otázke týkajúcej sa prvej podmienky stanovenej v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71
Na účely určenia, či prvá podmienka stanovená v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71 bola splnená, je potrebné
preskúmať, či „taká starostlivosť“, ktorou, ako vyplýva zo spisu predloženého Súdnemu dvoru, je liečba oka predpísaná na základe
lekárskeho predpisu a spočívajúca v pripevnení rádioaktívnych aplikátorov alebo nasadení protónovej terapie, patrí medzi „výkony,
ktoré stanovujú právne predpisy členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko“, t. j. medzi výkony, v súvislosti
s ktorými bulharský systém sociálneho zabezpečenia stanovuje náhradu nákladov.
V tejto súvislosti, tak ako sa pripomína v bode 40 tohto rozsudku, je potrebné uviesť, že právo Únie nezasahuje do právomoci
členských štátov organizovať svoje systémy sociálneho zabezpečenia a pokiaľ chýba harmonizácia na úrovni Európskej únie, je
na právnej úprave každého členského štátu, aby stanovila podmienky poskytovania dávok sociálneho zabezpečenia.
Ako už bolo rozhodnuté, nie je v zásade v rozpore s právom Únie, aby členský štát stanovil taxatívne zoznamy zdravotných výkonov,
ktoré prepláca prostredníctvom svojho systému sociálneho zabezpečenia, a toto právo nemôže v zásade požadovať od členského
štátu, aby rozšíril také zoznamy výkonov (pozri v tomto zmysle rozsudok Smits a Peerbooms, už citovaný, bod 87).
Z toho vyplýva, ako tvrdia vlády, ktoré v tejto veci predložili svoje pripomienky, že každému členskému štátu prináleží, aby
stanovil zdravotné výkony, ktoré sa preplácajú z jeho vlastného systému sociálneho zabezpečenia. Na tieto účely má dotknutý
členský štát možnosť stanoviť zoznam, na ktorom sú presne uvedené liečby a liečebné metódy alebo ktorý vo všeobecnosti uvádza
kategórie, druhy alebo metódy liečby.
V tejto súvislosti prináleží jedine vnútroštátnym orgánom, ktoré majú povinnosť vyjadriť sa k žiadosti o povolenie na poskytnutie
starostlivosti v inom členskom štáte, než je štát, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, aby stanovili, či táto starostlivosť
patrí do pôsobnosti takého zoznamu. V tomto prípade vnútroštátnemu súdu prináleží, aby rozhodol, či starostlivosť poskytnutá
G. I. Elčinovovi v Nemecku patrí medzi klinické liečebné postupy uvedené v prílohe č. 5 nariadenia č. 40.
Stále však platí, pričom členské štáty sú povinné dodržiavať pri výkone svojich právomocí právo Únie, že je potrebné dohliadať
na to, aby sa článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 uplatňoval v súlade s uvedeným právom pri rešpektovaní
požiadaviek pripomínaných v bode 44 tohto rozsudku.
Z toho vyplýva, že pokiaľ sa na zozname zdravotných výkonov, ktoré sa preplácajú, výslovne a konkrétne neuvádza metóda uplatňovanej
liečby, ale uvádza sa len druh liečby, príslušnej inštitúcii členského štátu, v ktorom má poistená osoba bydlisko, na jednej
strane prináleží, aby pri uplatnení obvyklých zásad výkladu a na základe objektívnych a nediskriminačných kritérií, pri zohľadnení
príslušných lekárskych prvkov a dostupných vedeckých údajov posúdila, či táto metóda liečby zodpovedá výkonom stanoveným právnym
poriadkom tohto členského štátu. Na druhej strane z toho vyplýva, že ak ide o taký prípad, žiadosť o predchádzajúce povolenie
nemožno odmietnuť z dôvodu, že taká metóda liečby sa v členskom štáte, v ktorom má poistená osoba bydlisko, nevykonáva, pretože
taký dôvod, ak by sa pripustil, by viedol k zúženiu rozsahu pôsobnosti článku 22 ods. 2 druhého pododseku nariadenia č. 1408/71.
–       O druhej otázke týkajúcej sa druhej podmienky stanovenej v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71
Na účely určenia, či druhá podmienka stanovená v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71 bola splnená, je
potrebné preskúmať, či poistenej osobe môže byť vzhľadom na jej súčasný zdravotný stav alebo pravdepodobný ďalší priebeh ochorenia
poskytnutá predmetná starostlivosť v lehote, ktorá je zvyčajne potrebná na jej poskytnutie v členskom štáte, v ktorom má bydlisko.
Vnútroštátny súd v tomto prípade uvádza, že predmetná liečba nemôže byť poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má dotknutá
osoba bydlisko a v ktorom by podstúpila chirurgický zákrok, ktorý podľa vnútroštátneho súdu nemožno považovať za rovnakú alebo
rovnako účinnú liečbu. Ak však skutočnosť, že liečba, ktorá sa má vykonať v inom členskom štáte, sa nevykonáva v členskom
štáte, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, sama osebe nepredstavuje splnenie druhej podmienky stanovenej v článku
22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71, je potrebné konštatovať, naopak, že takým je prípad, kedy liečbu, ktorá
je rovnako účinná, nemožno vykonať včas.
Súdny dvor totiž už rozhodol, že článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať v tom zmysle, že povolenie,
na ktoré odkazuje toto ustanovenie, nemožno odmietnuť, pokiaľ sa zdá, že podmienka stanovená v tomto ustanovení bola splnená
a rovnaká alebo rovnako účinná liečba nemôže byť včas poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko
(pozri v tomto zmysle rozsudky Inizan, už citovaný, body 45, 59 a 60, ako aj Watts, už citovaný, body 59 až 61).
Súdny dvor v tejto súvislosti upresnil, že na účely posúdenia toho, či liečbu s rovnakým stupňom účinnosti možno pacientovi
poskytnúť v primeranom čase v členskom štáte bydliska, musí príslušná inštitúcia vziať do úvahy všetky okolnosti konkrétneho
prípadu a dôkladne zohľadniť nielen pacientov zdravotný stav v čase žiadosti o povolenie, a v prípade potreby aj stupeň bolesti
alebo charakter pacientovho postihnutia, ktoré by mohlo napríklad znemožniť alebo extrémne sťažiť vykonávanie zárobkovej činnosti,
ale aj jeho zdravotné záznamy (rozsudky Inizan, už citovaný, bod 46 a Watts, už citovaný, bod 62).
Článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 totiž v súvislosti, kedy predmetnú starostlivosť nemožno poskytnúť v členskom
štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, a výkony stanovené právnou úpravou tohto členského štátu nie sú predmetom
konkrétneho výpočtu liečebných postupov alebo metód, ale sú predmetom všeobecnej definície kategórií, druhov alebo metód liečby,
stanovuje, že v prípade, ak sa preukáže, že liečba, ktorá sa má vykonať v inom členskom štáte patrí do jednej z týchto kategórií
alebo zodpovedá jednému z týchto druhov, príslušná inštitúcia má povinnosť udeliť poistenej osobe povolenie, ktoré je potrebné
na účely náhrady nákladov na túto liečbu v prípade, že alternatívna liečba, ktorú možno poskytnúť včas v členskom štáte jej
bydliska, nie je, tak ako to je v prípade, ktorý opísal vnútroštátny súd, rovnako účinná.
–       O prvej otázke týkajúcej sa domnienky uvedenej v návrhu na začatie prejudiciálneho konania
Na podporu tejto otázky vnútroštátny súd na základe údajov, ktoré vo veci samej poskytol Varhoven administrativen sad uvádza,
že ak zamýšľanú nemocničnú starostlivosť nemožno poskytnúť v Bulharsku, je potrebné domnievať sa, že uvedená starostlivosť
nepatrí medzi klinické liečebné postupy, ktoré prepláca NZOK, a naopak, ak uvedenú starostlivosť prepláca táto inštitúcia,
je potrebné domnievať sa, že táto starostlivosť môže byť poskytnutá v Bulharsku. Tento súd sa pýta na súlad takej domnienky
s článkom 22 nariadenia č. 1408/71, pričom táto domnienky podľa vnútroštátneho súdu vedie k tomu, že podmienky stanovené v odseku 2
druhom pododseku toho istého článku môžu byť splnené len v prípade, ak sa rovnako účinná starostlivosť vykonáva v členskom
štáte bydliska, avšak nemožno ju vykonať včas.
V tejto súvislosti je potrebné konštatovať, že z výkladu článku 22 ods. 2 druhého pododseku nariadenia č. 1408/71, ktorý bol
podaný v rámci skúmania štvrtej a druhej otázky, vyplýva, že rozhodnutie týkajúce sa žiadosti o udelenie povolenia požadovaného
podľa odseku 1 písm. c) bodu i) toho istého článku sa nemôže zakladať na takej domnienke.
Po prvé z toho, čo sa uvádza v bode 62 tohto rozsudku, totiž vyplýva, že v každom prípade je potrebné pri uplatnení obvyklých
zásad výkladu a na základe objektívnych a nediskriminačných kritérií, pri zohľadnení príslušných lekárskych prvkov a dostupných
vedeckých údajov posúdiť, či metóda liečby zodpovedá výkonom stanoveným právnym poriadkom, a že žiadosť o predchádzajúce povolenie
nemôže byť odmietnutá z dôvodu, že taká metóda liečby sa v členskom štáte bydliska poistenej osoby nevykonáva.
Po druhé z toho, čo sa uvádza v bodoch 64 až 67 tohto rozsudku, vyplýva, že žiadosť o povolenie nemožno odmietnuť, pokiaľ
rovnakú alebo rovnako účinnú starostlivosť nemožno v členskom štáte bydliska poskytnúť včas, čo je potrebné takisto v každom
prípade overiť.
Okrem toho, že domnienka uvedená v rámci prvej otázky vnútroštátneho súdu by viedla k zúženiu pôsobnosti článku 22 ods. 2
druhého pododseku nariadenia č. 1408/71, vytvorila by prekážku slobodného poskytovania služieb v oblasti zdravia, ktorú neodôvodňujú
požiadavky uvedené v bodoch 42 a 43 tohto rozsudku.
Vzhľadom na tieto úvahy je potrebné na prvú, druhú a štvrtú otázku odpovedať tak, že, pokiaľ ide o zdravotnú starostlivosť,
ktorá nemôže byť poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, článok 22 ods. 2 druhý pododsek
nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať v tom zmysle, že povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c) bodu i) toho istého článku
nemožno odmietnuť:
–        ak – v prípade, že výkony stanovené vnútroštátnou právnou úpravou sa nachádzajú na zozname, na ktorom sa výslovne a konkrétne
neuvádza metóda uplatňovanej liečby, ale uvádza sa len druh liečby, ktorú prepláca príslušná inštitúcia – sa pri uplatnení
obvyklých zásad výkladu a na základe objektívnych a nediskriminačných kritérií, pri zohľadnení príslušných lekárskych prvkov
a dostupných vedeckých údajov preukáže, že táto metóda liečby zodpovedá druhom liečebných postupov uvedeným na tomto zozname,
a
–        ak nemožno v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, vykonať včas alternatívnu liečbu, ktorá je rovnako
účinná.
Ten istý článok bráni tomu, aby sa vnútroštátne orgány, ktoré sú povinné vyjadriť sa k žiadosti o predchádzajúce povolenie,
pri uplatňovaní tohto ustanovenia domnievali, že nemocničná starostlivosť, ktorú nemožno poskytnúť v členskom štáte, na území
ktorého má poistená osoba bydlisko, nepatrí medzi výkony, ktorých preplácanie je stanovené právnou úpravou tohto členského
štátu, a naopak, že nemocničnú starostlivosť, ktorá patrí medzi tieto výkony, možno poskytnúť v uvedenom členskom štáte.
O šiestej a siedmej otázke týkajúcej sa spôsobov náhrady nákladov, ktoré poistená osoba vynaložila na nemocničnú starostlivosť
poskytnutú v inom členskom štáte
Svojou šiestou a siedmou otázkou sa vnútroštátny súd pýta, či vnútroštátny súd musí uložiť príslušnej inštitúcii povinnosť
vydať poistenej osobe formulár E 112, ak sa domnieva – hoci poskytovanie nemocničnej starostlivosti bolo ukončené v čase jeho
rozhodovania –, že odmietnutie vydať tento dokument je protiprávne. Navyše sa pýta, či náklady na nemocničnú starostlivosť
má v tomto prípade povinnosť preplatiť poistenej osobe príslušná inštitúcia alebo inštitúcia v mieste poskytnutia starostlivosti
a v akom rozsahu sa nahrádzajú náklady, pokiaľ sa výška nákladov na výkony stanovené právnou úpravou členského štátu bydliska
poistenej osoby líši od výšky nákladov na výkony stanovené členským štátom, na území ktorého sa poskytla starostlivosť.
V tejto súvislosti je potrebné uviesť, že vydanie takého predchádzajúceho povolenia, aké má formu formulára E 112, sa nezdá
byť užitočné, pokiaľ už bola poistenej osobe nemocničná starostlivosť poskytnutá, okrem prípadu, ak by táto starostlivosť
nebola zatiaľ dotknutej osobe vyúčtovaná alebo dotknutou osobou uhradená. Mimo tohto prípadu, tak ako sa uvádza v bode 48
tohto rozsudku, má poistená osoba právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii v rovnakej sume, aká by sa obvykle
nahradila v prípade, ak by bolo povolenie udelené skôr, ako sa začala poskytovať starostlivosť.
V každom prípade vnútroštátnemu súdu podľa vnútroštátnych procesných pravidiel prináleží zaviazať príslušnú inštitúciu na
náhradu nákladov v sume uvedenej v predchádzajúcom bode.
Táto suma je rovnaká ako suma stanovená na základe ustanovení vnútroštátnej právnej úpravy, ktorá je pre inštitúciu členského
štátu, na území ktorého bola poskytnutá nemocničná starostlivosť, záväzná (pozri v tomto zmysle rozsudok Vanbraekel a i.,
už citovaný, bod 32).
Ak je výška náhrady nákladov vynaložených na služby nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte, ako je štát bydliska,
ktorá je vypočítaná podľa predpisov účinných v tomto štáte, nižšia ako suma, ktorá by osobe podrobujúcej sa nemocničnej starostlivosti
v tomto štáte patrila pri uplatnení právnej úpravy účinnej v členskom štáte bydliska, je príslušná inštitúcia povinná podľa
článku 49 ES, tak ako ho vykladá Súdny dvor, poskytnúť poistenej osobe dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu tomuto rozdielu
(pozri v tomto zmysle rozsudky Vanbraekel a i., už citovaný, body 38 až 52, ako aj Komisia/Španielsko, už citovaný, body 56
a 57).
Súdny dvor upresnil, že ak právna úprava príslušného členského štátu stanovuje bezplatnosť nemocničnej starostlivosti poskytovanej
v rámci vnútroštátneho zdravotníckeho systému, a ak právna úprava členského štátu, v ktorom bolo alebo malo byť pacientovi
patriacemu do tohto systému udelené povolenie s tým, aby mu bola poskytnutá nemocničná liečba na náklady tohto systému, nestanovuje
úplné prevzatie nákladov na túto liečbu, musí príslušná inštitúcia poskytnúť tomuto pacientovi náhradu zodpovedajúcu prípadnému
rozdielu medzi objektívne vyčíslenou sumou nákladov na porovnateľnú liečbu v zariadení patriacom do tohto systému, obmedzenou
v prípade potreby výškou celkovej sumy vyúčtovanej za liečbu poskytnutú v členskom štáte pobytu, a sumou, ktorú je povinná
nahradiť inštitúcia tohto členského štátu podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71 na účet príslušnej
inštitúcie podľa ustanovení právnej úpravy tohto členského štátu (rozsudok Watts, už citovaný, bod 143).
Je potrebné doplniť, že ako uviedol generálny advokát v bode 85 svojich návrhov, poistené osoby, ktorým bola poskytnutá nemocničná
starostlivosť v inom členskom štáte, ako je štát ich bydliska, bez predchádzajúceho povolenia podľa článku 22 ods. 1 písm. c)
bodu i) nariadenia č. 1408/71, sa môžu podľa článku 49 ES domáhať náhrady nákladov uvedenej starostlivosti len v rozsahu krytia
poskytnutého systémom nemocenského poistenia v členskom štáte, v ktorom je poistenec poistený (pozri v tomto zmysle rozsudok
Müller-Fauré a van Riet, body 98 a 106). To isté platí aj v prípade, ak bolo predchádzajúce povolenie požadované podľa uvedeného
článku 22 dôvodne odmietnutý.
Vzhľadom na tieto úvahy treba na šiestu a siedmu otázku odpovedať takto:
–        Pokiaľ sa preukáže, že odmietnutie udeliť povolenie požadované podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71
nebolo dôvodné, zatiaľ čo nemocničná starostlivosť bola ukončená a poistenej osoba vznikli s tým súvisiace náklady, vnútroštátny
súd je povinný podľa vnútroštátnych procesných pravidiel zaviazať príslušnú inštitúciu na náhradu nákladov, ktoré vznikli
poistenej osobe, v sume, ktorú by obvykle zaplatila táto inštitúcia, ak by bolo povolenie riadne udelené.
–        Táto suma je rovnaká ako suma stanovená na základe ustanovení právnej úpravy, ktorá je pre inštitúciu členského štátu, na
území ktorého bola poskytnutá nemocničná starostlivosť, záväzná. V prípade, ak je táto suma nižšia ako suma, ktorá by vyplývala
z uplatnenia právnej úpravy účinnej v členskom štáte bydliska v prípade nemocničnej starostlivosti v tomto členskom štáte
bydliska, je príslušná inštitúcia povinná poskytnúť poistenej osobe dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu tomuto rozdielu,
a to v rozsahu skutočne vynaložených nákladov.

O trovách
Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu k účastníkom konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo
začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd.
Iné trovy konania, ktoré vznikli v súvislosti s predložením pripomienok Súdnemu dvoru a nie sú trovami uvedených účastníkov
konania, nemôžu byť nahradené.
Z týchto dôvodov Súdny dvor (veľká komora) rozhodol takto:
1.
Právo Únie bráni tomu, aby právne posúdenie súdu vyššieho stupňa bolo pre vnútroštátny súd, ktorý má rozhodnúť vo veci po
tom, čo mu súd vyššieho stupňa, na ktorý bol podaný opravný prostriedok, vrátil vec na ďalšie konanie, v súlade s vnútroštátnym
procesným právom záväzné, ak sa tento vnútroštátny súd v súvislosti s výkladom, o ktorý požiadal Súdny dvor, domnieva, že
uvedené posúdenie nie je v súlade s právom Únie.
2.
Právna úprava členského štátu, ktorá sa vykladá v tom zmysle, že v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú
starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia, odporuje článku 49 ES a článku 22 nariadenia
Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov a ich rodiny, ktorí
sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (ES) č. 118/97 z 2. decembra
1996, zmeneným a doplneným nariadením Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006 z 18. decembra 2006.
3.
Pokiaľ ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá nemôže byť poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko,
článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením č. 118/97,
zmeneným a doplneným nariadením č. 1992/2006, sa má vykladať v tom zmysle, že povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c)
bodu i) toho istého článku nemožno odmietnuť:
–
ak – v prípade, že výkony stanovené vnútroštátnou právnou úpravou sa nachádzajú na zozname, na ktorom sa výslovne a konkrétne
neuvádza metóda uplatňovanej liečby, ale uvádza sa len druh liečby, ktorú prepláca príslušná inštitúcia, – sa pri uplatnení
obvyklých zásad výkladu a na základe posúdenia založeného na objektívnych a nediskriminačných kritériách, pri zohľadnení príslušných
lekárskych prvkov a dostupných vedeckých údajov preukáže, že táto metóda liečby zodpovedá druhom liečebných postupov uvedeným
na tomto zozname,
–
ak nemožno v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, vykonať včas alternatívnu liečbu, ktorá je rovnako
účinná.
Ten istý článok bráni tomu, aby sa vnútroštátne orgány, ktoré sú povinné vyjadriť sa k žiadosti o predchádzajúce povolenie,
pri uplatňovaní tohto ustanovenia domnievali, že nemocničná starostlivosť, ktorú nemožno poskytnúť v členskom štáte, na území
ktorého má poistená osoba bydlisko, nepatrí medzi výkony, ktorých preplácanie je stanovené právnou úpravou tohto členského
štátu, a naopak, že nemocničnú starostlivosť, ktorá patrí medzi tieto výkony, možno poskytnúť v uvedenom členskom štáte.
4.
Pokiaľ sa preukáže, že odmietnutie udeliť povolenie požadované podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71,
v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením č. 118/97, zmeneným a doplneným nariadením č. 1992/2006, nebolo dôvodné,
zatiaľ čo nemocničná starostlivosť bola ukončená a poistenej osobe vznikli s tým súvisiace náklady, vnútroštátny súd je povinný
podľa vnútroštátnych procesných pravidiel zaviazať príslušnú inštitúciu na náhradu nákladov, ktoré vznikli poistenej osobe,
v sume, ktorú by obvykle zaplatila táto inštitúcia, ak by bolo povolenie riadne udelené.
Táto suma je rovnaká ako suma stanovená na základe ustanovení právnej úpravy, ktorá je pre inštitúciu členského štátu, na
území ktorého bola poskytnutá nemocničná starostlivosť, záväzná. V prípade, ak je táto suma nižšia ako suma, ktorá by vyplývala
z uplatnenia právnej úpravy účinnej v členskom štáte bydliska v prípade nemocničnej starostlivosti v tomto členskom štáte
bydliska, je príslušná inštitúcia povinná poskytnúť poistenej osobe dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu tomuto rozdielu,
a to v rozsahu skutočne vynaložených nákladov.
Podpisy
*
Jazyk konania: bulharčina.