CELEX: 62000CJ0326
Social trygghet
Sjukhusvistelse för en pensionär vid vistelse i en annan medlemsstat
Villkor för institutionens övertagande av betalningsansvar
Artiklarna 31 och 36 i förordning (EEG) nr 1408/71
Artiklarna 31 och 93 i förordning (EEG) nr 574/72

Domskäl
1 Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis (Grekland) har, genom beslut av den 31 januari 2000 som inkom till domstolens kansli den 4 september samma år, med stöd av artikel 234 EG ställt fem frågor om tolkningen av artiklarna 31 och 36 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen (EGT L 149, s. 2; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 57), i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 2001/83 av den 2 juni 1983 (EGT L 230, s. 6), i dess lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 3096/95 av den 22 december 1995 (EGT L 335, s. 10, nedan kallad förordning nr 1408/71), artiklarna 31 och 93 i rådets förordning nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpningen av förordning (EEG) nr 1408/71 (EGT L 74, s. 1; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 106), i dess lydelse enligt förordning nr 2001/83, i dess lydelse enligt förordning nr 3096/95 (nedan kallad förordning nr 574/72), artikel 56 i EG-fördraget (nu artikel 46 EG i ändrad lydelse), artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse) och artikel 60 i EG-fördraget (nu artikel 50 EG i ändrad lydelse), samt artikel 1 i tilläggsprotokollet till Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, undertecknad i Rom den 4 november 1950.
2 Frågan har uppkommit i ett mål mellan Vasileios Ioannidis och Idryma Koinonikon Asfaliseon (grekisk socialförsäkringsanstalt, nedan kallat IKA) angående IKA:s beslut att inte överta betalningsansvar för de utgifter som Vasileios Ioannidis ådragit sig till följd av en sjukhusvistelse i Tyskland.
Tillämpliga bestämmelser
De gemenskapsrättsliga bestämmelserna
3 I avsnitt 5, som har rubriken "Pensionärer och deras familjemedlemmar", i kapitel 1 i avdelning III i förordning nr 1408/71 föreskrivs i artikel 31, som har rubriken "En pensionärs och/eller hans familjemedlemmars vistelse i en annan stat än den där de är bosatta", följande:
"En pensionär som har rätt till pension eller pensioner enligt en medlemsstats lagstiftning eller till pensioner enligt två eller flera medlemsstaters lagstiftning och som har rätt till förmåner enligt en av dessa staters lagstiftning skall, tillsammans med sina familjemedlemmar som vistas inom en annan medlemsstat än den där de är bosatta, få följande förmåner:
a) Vårdförmåner som utges av institutionen på vistelseorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som denna tillämpar på bekostnad av institutionen på den ort där pensionären är bosatt.
..."
4 I avsnitt 2, som har rubriken "Anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar", i samma kapitel föreskrivs i artikel 22.1 följande:
"En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner ... och
a) vars hälsotillstånd kräver omedelbara förmåner under en vistelse inom en annan medlemsstats territorium, eller
...
c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver,
har rätt till följande förmåner:
i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning.
..."
5 I artikel 22a, som har rubriken "Särskilda regler för vissa grupper av personer", föreskrivs följande:
"Utan hinder av vad som sägs i artikel 2 i denna förordning, gäller artikel 22.1 a och 22.1 c också för personer som är medborgare i en medlemsstat, och som är försäkrade i enlighet med lagstiftningen i en medlemsstat, samt för familjemedlemmar som är bosatta tillsammans med dem."
6 I artikel 31.1 och 31.2 i förordning nr 574/72 föreskrivs följande:
"1. För att få vårdförmåner enligt artikel 31 [i förordning nr 1408/71] skall en pensionär lämna in ett intyg till institutionen på vistelseorten vilket anger att han har rätt till dessa förmåner. Detta intyg, som skall utfärdas av institutionen på pensionärens bosättningsort om möjligt innan han lämnar den medlemsstats territorium inom vilket han är bosatt, skall, i förekommande fall, särskilt ange den längsta period under vilken vårdförmåner får utges enligt denna medlemsstats lagstiftning. Om pensionären inte lämnar in detta intyg skall institutionen på vistelseorten skaffa det från institutionen på bosättningsorten.
2. Bestämmelserna i tillämpningsförordningens artikel 17.6, 17.7 och 17.9 skall gälla även dessa fall. I ett sådant fall skall institutionen på pensionärens bosättningsort anses vara den behöriga institutionen."
7 I artikel 17.6, 17.7 och 17.9 i förordning nr 574/72 föreskrivs följande:
"6. Vid sjukhusvistelse skall institutionen på bosättningsorten inom tre dagar efter det att den har fått reda på detta underrätta den behöriga institutionen om tidpunkten för intagningen på sjukhus, sjukhusvistelsens sannolika längd och tidpunkten för utskrivning. Någon underrättelse behövs dock inte när kostnaden för vårdförmånerna återbetalas med ett schablonbelopp till institutionen på bosättningsorten.
7. Institutionen på bosättningsorten skall i förväg underrätta den behöriga institutionen om varje beslut om beviljande av vårdförmåner när den sannolika eller faktiska kostnaden överstiger ett schablonbelopp, som fastställs och omprövas med jämna mellanrum av Administrativa kommissionen. Den behöriga institutionen skall inom 15 dagar från och med den dag då denna information har översänts göra eventuella invändningar och ange de skäl på vilka invändningarna grundas. Om ingen sådan invändning har gjorts vid slutet av denna period skall institutionen på bosättningsorten bevilja vårdförmånerna. Om dessa förmåner måste beviljas i ett mycket brådskande fall skall institutionen på bosättningsorten omedelbart underrätta den behöriga institutionen om det. Meddelande om invändning med angivande av de skäl på vilka invändningen grundas behövs dock inte om kostnaderna för vårdförmånerna återbetalas med ett schablonbelopp till institutionen på bosättningsorten.
...
9. Två eller flera medlemsstater eller dessa medlemsstaters behöriga myndigheter kan, sedan de inhämtat yttrande från Administrativa kommissionen, komma överens om andra tillämpningsbestämmelser."
8 Det följer av Europeiska gemenskapernas administrativa kommission för social trygghet för migrerande arbetstagares beslut nr 153 (94/604/EG), av den 7 oktober 1993, om de standardblanketter som behövs för tillämpningen av förordning nr 1408/71 och nr 574/72 (E 001, E 103-E 127) (EGT L 244, 1994, s. 22), att blankett E 111 utgör det intyg som avses i artikel 31.1 i förordning nr 574/72. Enligt beslutet skall detta formulär användas också i de fall som avses i artikel 22.1 a i, i förordning nr 1408/71, medan blankett E 112 skall användas i de fall som avses i artikel 22.1 c i, i den förordningen.
9 Avsnitt 7, som har rubriken "Återbetalning mellan institutioner" i kapitel 1 i avdelning III i förordning nr 1408/71 innehåller artikel 36, vari föreskrivs följande:
"1. Utom i fall som avses i artikel 32 skall vårdförmåner som utges enligt bestämmelserna i detta kapitel av en medlemsstats institution för en annan medlemsstats institutions räkning återbetalas i sin helhet.
2. De återbetalningar som avses i punkt 1 skall fastställas och genomföras på det sätt som anges i den förordning som avses i artikel 98, antingen efter styrkande av verkliga kostnader eller på grundval av schablonbelopp.
I det senare fallet skall schablonbeloppen vara så nära den verkliga kostnaden som möjligt.
3. Två eller flera medlemsstater, eller dessa staters behöriga myndigheter, kan komma överens om andra återbetalningsmetoder eller avstå ifrån återbetalning mellan institutioner under dem."
10 I artikel 93 i förordning nr 574/72 föreskrivs följande:
"1. Det faktiska beloppet av vårdförmåner enligt ... artikel ... 31 [i förordning nr 1408/71] skall återbetalas av den behöriga institutionen till den institution som utgav dessa förmåner enligt den sistnämnda institutionens räkenskaper.
2. I de fall som avses i ... artikel ... 31 [i förordning nr 1408/71] samt vid tillämpningen av punkt 1 ovan skall institutionen på familjemedlemmarnas eller pensionärens bosättningsort allt efter omständigheterna anses som den behöriga institutionen.
3. Om det faktiska förmånsbelopp som avses under punkt 1 inte framgår av räkenskaperna hos den institution som har utgett dem och ingen överenskommelse har slutits enligt punkt 6, skall återbetalning ske med ett schablonbelopp som beräknas på grundval av alla relevanta uppgifter i det tillgängliga materialet. Administrativa kommissionen avgör vilket underlag som skall användas för att beräkna schablonbelopp och fastställer deras storlek.
...
6. Två eller flera medlemsstater, eller dessa staters behöriga myndigheter, kan, sedan de inhämtat yttrande från Administrativa kommissionen, komma överens om andra metoder för beräkning av de belopp som skall återbetalas, i synnerhet när det gäller återbetalning på grundval av schablonbelopp."
11 I artikel 34 i förordning nr 574/72 föreskrivs följande:
"1. Om det under en anställds eller en egenföretagares vistelse i en annan medlemsstat än den behöriga staten inte är möjligt att fullgöra de formaliteter som föreskrivs i tillämpningsförordningens artikel ... 31, skall hans utgifter på begäran återbetalas av den behöriga institutionen enligt den återbetalningstaxa som tillämpas av institutionen på vistelseorten.
2. Institutionen på vistelseorten skall på den behöriga institutionens begäran lämna alla upplysningar som behövs om denna taxa.
Om institutionen på vistelseorten och den behöriga institutionen är bundna av en överenskommelse enligt vilken antingen ingen återbetalning skall ske eller ett schablonbelopp skall utges enligt förordningens [artikel] ... 31, skall institutionen på vistelseorten dessutom till den behöriga institutionen översända det belopp som skall återbetalas till personen i fråga enligt bestämmelserna i punkt 1 ovan.
3. Om det gäller större utgifter kan den behöriga institutionen betala ett lämpligt förskott till personen i fråga så snart han lämnar in en begäran om återbetalning till denna institution.
4. Trots punkt 1-3 kan den behöriga institutionen företa återbetalning av utgifter som har uppstått enligt de taxor som den tillämpar under förutsättning att det är möjligt att göra en återbetalning enligt dessa taxor, om de utgifter som skall återbetalas inte överstiger en nivå som har fastställts av den Administrativa kommissionen och den anställde eller egenföretagaren eller pensionären lämnar samtycke till att denna bestämmelse tillämpas. Under inga omständigheter får återbetalningsbeloppet överstiga de faktiska utgifterna.
5. Om lagstiftningen i bosättningsstaten inte innehåller återbetalningssatser kan den behöriga institutionen företa återbetalning enligt bestämmelserna i punkt 4 utan att samtycke från den berörda personen krävs."
Den nationella lagstiftningen
12 Genom beslut av arbetsmarknadsministern 33651/E. 1089 av den 2 juni 1956 med IKA:s föreskrifter om sjukvård (FEK B, 126/3.7.1956, i dess lydelse efter diverse ändringar därefter, nedan kallad IKA-föreskrifterna), infördes artikel 3a, i vilken det bland annat föreskrivs att om det inte är möjligt att fastställa diagnos i Grekland eller att behandla den person som är försäkrad genom IKA vid sjukhus i Grekland på grund av brist på antingen läkare med erforderlig specialistkompetens eller lämpliga vetenskapliga resurser, skall IKA betala hela kostnaden för patientens diagnos och sjukhusvård utomlands. För att IKA skall åta sig ett sådant betalningsansvar för kostnader utomlands krävs ett godkännande på förhand. Detta gör det möjligt för IKA att undersöka huruvida dessa villkor är uppfyllda.
13 I artikel 3a, punkt 4 g i IKA-föreskrifterna föreskrivs emellertid följande:
"I mycket speciella fall kan direktören för det behöriga regionkontoret efter det att den behöriga medicinska kommittén yttrat sig godkänna sjukhusvård som redan har utförts utomlands under förutsättning att det inte har varit möjligt att ansöka om godkännande tidigare, antingen därför att den försäkrade plötsligt blev sjuk vid en tillfällig vistelse utomlands eller därför att det var nödvändigt att omedelbart transportera den försäkrade dit för att undvika en allvarlig fara för dennes liv. I dessa fall skall den medicinska överklagandekommittén yttra sig, och därvid beakta den information som föreligger både vad avser den sjukhusvård eller annan vård som utförs i Grekland som den sjukvård eller annan vård som utförts utomlands."
Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna
14 Vasileios Ioannidis är bosatt i Grekland och uppbär ålderspension från IKA. Under en vistelse i Tyskland lades han in på en specialistklinik för hjärt- och kärlsjukdomar vid Münchens tekniska universitet mellan den 26 november och den 2 december 1996, där han bland annat behandlades med hjärtkateter. Det framgår av det medicinska utlåtandet från detta tillfälle att sjukhusbehandlingen utfördes som en akut åtgärd eftersom svaranden hade återkommande bröstsmärtor i samband med kärlkramp.
15 Den 6 december 1996 ansökte Vasileios Ioannidis om att företaget Karstadts sjukförsäkringskassa i Essen (Tyskland, nedan kallad den tyska försäkringskassan), vilken var institutionen på vistelseorten, skulle betala hans sjukvårdskostnader för IKA:s räkning.
16 Den tyska försäkringskassan sände blankett E 107 till IKA med en begäran att IKA, i egenskap av behörig institution, skulle utfärda blankett E 112, eller en underrättelse om att det inte var möjligt att utfärda ett sådant intyg.
17 IKA kände till att Vasileios Ioannidis den 15 november 1996 av det lokala IKA-kontoret hade tillställts blankett E 111, som var giltig mellan den 16 november och den 31 december 1996. IKA begärde trots detta ett yttrande från sin medicinska överklagandekommitté (nedan kallad CSSD) angående möjligheten att i efterhand bevilja ersättning för Vasileios Ioannidis sjukhuskostnader.
18 CSSD besvarade frågan nekande, eftersom den ansåg att Vasileios Ioannidis sjukdom inte uppstått tillräckligt plötsligt under hans vistelse i Tyskland för att motivera omedelbar vård, och att han hade kunnat få lämplig behandling i Grekland. CSSD angav, mer specifikt, att det var fråga om en kronisk sjukdom, vilket framgick av olika undersökningar som genomförts i juni 1996, och att försämringen av Vasileios Ioannidis hälsotillstånd inte hade skett plötsligt. Den kranskärlsröntgen som han genomgick i Grekland den 11 november 1996 visade samma resultat som den som genomfördes under sjukhusvistelsen i Tyskland. CSSD konstaterade slutligen att sjukhusvistelsen var planerad.
19 IKA beslutade den 18 april 1997 att inte i efterhand godkänna den sjukvårdsförmån Vasileios Ioannidis erhållit, eftersom villkoren i artikel 3a.4 g i IKA-föreskrifterna inte var uppfyllda. IKA återsände blankett E 107 till den tyska försäkringskassan och angav att den i förevarande fall var förhindrad att utfärda blankett E 112.
20 Vasileios Ioannidis överklagade beslutet till IKA:s behöriga administrativa kommission. Han underströk därvid att syftet med vistelsen i Tyskland var att han skulle träffa sin son, som bodde där tillsammans med sin mor.
21 Den administrativa kommissionen slog fast att Vasileios Ioannidis insjuknat hastigt under vistelsen och att omedelbar sjukhusvård var nödvändig eftersom hans tillstånd var allvarligt, och beslutade således den 14 juli 1997 att, med stöd av artikel 3a.4g i IKA-föreskrifterna, i efterhand godkänna den omtvistade vårdförmånen och att den skulle betalas av IKA.
22 IKA överklagade beslutet till Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis, och yrkade att beslutet skulle ogiltigförklaras på den grunden att villkoren för godkännande i efterhand inte var uppfyllda.
23 "1) Är artikel 3a.4 g i IKA:s (grekisk socialförsäkringskassa) föreskrifter i den lydelse som gällde vid tiden för svarandens sjukhusvistelse förenlig med bestämmelserna i artiklarna 31 och 36 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 och i artiklarna 31 och 93 i rådets förordning (EEG) nr 574/72 i den utsträckning som det i förstnämnda artikel föreskrivs ett ytterligare krav innan IKA i mycket speciella fall - det vill säga när en pensionär som är ansluten till IKA plötsligt drabbas av en sjukdom under en tillfällig vistelse utomlands eller akut förflyttas dit för att undanröja en allvarlig fara för hans liv - kan återbetala kostnader för behandling som redan utförts på ett sjukhus utomlands, nämligen att direktören för IKA:s behöriga regionkontor måste godkänna detta efter det att IKA:s medicinska överklagandekommitté yttrat sig? Det skall härvid beaktas att även om det skulle accepteras att dessa bestämmelser i stort överlåter åt medlemsstaterna - vad avser förmåner inklusive vårdförmåner till pensionärer som tillfälligtvis befinner sig i en annan medlemsstat än den där de har sin hemvist, vilka även måste anses omfatta sjukhusvård - att anta bestämmelser i vilka det som ett ytterligare villkor för ersättning för kostnader relaterade till förmånerna ställs som krav att institutionen har godkänt, låt vara i efterhand, dessa kostnader, står det i vilket fall inte helt klart och utom varje tvivel huruvida de dessutom medger att medlemsstaterna antar bestämmelser i vilka det föreskrivs som ett nödvändigt villkor för att ett sådant godkännande skall kunna erhållas att vissa krav uppfylls liknande dem som föreskrivs i den ovan nämnda bestämmelsen i IKA-föreskrifterna, det vill säga krav som är kopplade till det omedelbara behovet av sjukhusvård.
2) Om tjänster som omfattar tillhandahållande av vård på sjukhus utgör sådana tjänster som avses i artikel 60 i EG-fördraget, strider då den ovan nämnda bestämmelsen i IKA-föreskrifterna mot artiklarna 59 och 60 i EG-fördraget även om bestämmelsen, i den omfattning som redogjorts för ovan, inte skulle anses strida mot de ovan nämnda bestämmelserna i rådets förordningar?
3) Om fråga 2 besvaras nekande, är regeln som fastställts i bestämmelsen i IKA-föreskrifterna berättigad av hänsyn till folkhälsan, med avseende på tillhandahållandet av en väl avvägd sjukhusvård för alla boende i Grekland, och omfattas den därför av undantagen i artikel 56 i EG-fördraget?
4) Under förutsättning att rätten till vårdförmåner, och i vidsträckt mening begäran om ersättning för kostnader som hänför sig till dessa vårdförmåner, utgör egendom i den mening som avses i artikel 1 i tilläggsprotokollet till Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, undertecknat i Paris den 20 mars 1952, är den ovan nämnda bestämmelsen i IKA-föreskrifterna - även om det skulle anses att bestämmelsen, under de förutsättningar som redogjorts för ovan, inte strider mot de ovannämnda bestämmelserna i rådets förordningar och i EG-fördraget, eller, motsatsvis, att den är berättigad med hänsyn till de förhållanden som tidigare redogjorts för - förenlig med artikel 1 första stycket i tilläggsprotokollet?
5) Om fråga 4 besvaras nekande, är regeln som fastställts i den ovan nämnda bestämmelsen i IKA-föreskrifterna berättigad med hänsyn till det allmänintresse som är kopplat till säkerställandet av ekonomisk balans i det sociala trygghetssystemet och omfattas den därför av undantagen i artikel 1 andra stycket i tilläggsprotokollet?"
Den första frågan
24 Den nationella domstolen har ställt den första frågan för att få klarhet i huruvida artiklarna 31 och 36 i förordning nr 1408/71 och artiklarna 31 och 93 i förordning nr 574/72 utgör hinder mot en nationell bestämmelse enligt vilken försäkringskassan, på den ort där en pensionär är bosatt, är förhindrad att återbetala dennes utgifter för sjukvård under en vistelse i en annan medlemsstat, om inte det godkännande på förhand som normalt erfordras enligt de nationella bestämmelserna varit omöjligt att erhålla till följd av att pensionären under vistelsen hastigt insjuknat och den ifrågavarande vården därför varit omedelbart nödvändig.
Frågans relevans
25 IKA och ett flertal regeringar har i sina skriftliga yttranden till domstolen ifrågasatt huruvida artikel 31 i förordning nr 1408/71 verkligen är tillämplig i ett mål som det vid den nationella domstolen. IKA och den grekiska regeringen har i synnerhet antytt att Vasileios Ioannidis åkt till Tyskland i syfte att där få den vård han behövde, och att saken således skall prövas enligt artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, snarare än enligt dess artikel 31.
26 Det framgår klart av domstolens praxis att artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 omfattar rätten till vårdförmåner för pensionärer som är bosatta i en medlemsstat och begär tillstånd från behörig försäkringsgivare att bege sig till en annan medlemsstat för att där få lämplig vård, medan artikel 31 omfattar rätten till vårdförmåner för vilka behovet uppstår under en vistelse i en annan medlemsstat än den där den försäkrade är bosatt (se dom av den 31 maj 1979 i mål 182/78, Pierik, REG 1979, s. 1977, punkterna 6 och 8).
27 Domstolen påminner emellertid om att det i ett förfarande enligt artikel 234 EG, vilken grundar sig på en tydlig funktionsfördelning mellan de nationella domstolarna och EG-domstolen, är den nationella domstolen som skall bedöma omständigheterna i målet (se, i synnerhet, dom av den 15 november 1979 i mål 36/79, Denkavit Futtermittel, REG 1979, s. 3439, punkt 12, och av den 16 juli 1998 i mål C-235/95, Dumon och Froment, REG 1998, s. I-4531, punkt 25). Det ankommer således uteslutande på den nationella domstol vid vilken målet är anhängigt och som har ansvaret för det rättsliga avgörandet att mot bakgrund av omständigheterna i målet bedöma såväl om ett förhandsavgörande är nödvändigt för att döma i saken som relevansen av de frågor som ställs till domstolen. Följaktligen är domstolen i princip skyldig att meddela ett förhandsavgörande när de frågor som har ställts avser tolkningen av gemenskapsrätten (se bland annat dom av den 15 december 1995 i mål C-415/93, Bosman, REG 1995, s. I-4921, punkt 59).
28 Det ankommer således på den nationella domstolen att fastställa huruvida den sjukvård Vasileios Ioannidis fått i Tyskland var planerad och huruvida hans vistelse där ägt rum i medicinskt syfte. Om så varit fallet skall, såsom påpekats i punkt 26 ovan, artikel 22.1 c och 22.2 i förordning nr 1408/71 tillämpas, och inte artikel 31 i förordningen.
29 Det förefaller emellertid inte som om den nationella domstolen bedömt att den ifrågavarande sjukhusvården planerats av Vasileios Ioannidis och att hans vistelse i Tyskland ägt rum i medicinskt syfte. Tvärtom har den nationella domstolen i sin redogörelse för omständigheterna i målet i synnerhet framhållit de medicinska utlåtandena om att han intagits för akut vård till följd av återkommande bröstsmärtor i samband med kärlkramp. Det råder således inte någon tvekan om att den första frågan, som rör tolkningen av artikel 31 i förordning nr 1408/71, kan prövas i sak, och det saknas anledning att omformulera frågan så att den avser artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71.
Tillämpningsområdet för artikel 31 i förordning nr 1408/71
30 Domstolen skall inledningsvis precisera tillämpningsområdet för artikel 31 i förordning nr 1408/71.
31 Domstolen framhåller därvid inledningsvis att, till skillnad från artikel 22.1 a i förordning nr 1408/71 enligt vilken anställda och egenföretagare "vars hälsotillstånd kräver omedelbara förmåner under en vistelse inom en annan medlemsstats territorium" har rätt till vårdförmåner, artikel 31 i samma förordning, enligt vilken pensionärer och deras familjemedlemmar under vistelse i en annan medlemsstat än den där de är bosatta har en motsvarande rättighet, inte innehåller någon motsvarande begränsning avseende vårdtagarens hälsotillstånd.
32 Domstolen påminner vidare om att den visserligen har slagit fast att pensionärer, på grund av att de är anslutna till ett system för social trygghet, omfattas av bestämmelserna rörande "arbetstagare" i förordning nr 1408/71, trots att de inte är yrkesverksamma, men att detta endast gäller under förutsättning att de inte omfattas av särskilda bestämmelser (domen i det ovannämnda målet Pierik, punkt 4).
33 Domstolen har vidare slagit fast att det i artiklarna 27-33 i förordning nr 1408/71 föreskrivs särskilda bestämmelser i fråga om pensionärer, och i synnerhet att det i artikel 31 föreskrivs att dessa försäkrade har rätt till vårdförmåner när behovet av dessa förmåner uppstår vid en vistelse i en annan medlemsstat än den där de är bosatta (domen i det ovannämnda målet Pierik, punkterna 5 och 6).
34 Pensionärer som vistas i en annan medlemsstat än den där de är bosatta omfattas således inte, tvärtemot vad ett flertal medlemsstaters regeringar har anfört, av tillämpningsområdet för artikel 22.1 a i förordning nr 1408/71. Den bestämmelsen skall heller inte ligga till grund för tolkningen av artikel 31 i samma förordning.
35 Såsom bland annat den finska regeringen, den belgiska regeringen och kommissionen har anfört vore en tolkning med den innebörden att de båda ovannämnda bestämmelserna gavs en enhetlig tillämpning oförenlig med såväl de olikheter i respektive lydelse som framhållits i punkt 31 ovan som den omständigheten att gemenskapslagstiftaren har utformat en särskild bestämmelse för den kategori av försäkrade som utgörs av pensionärer och deras familjemedlemmar.
36 Av samma skäl skall, tvärtemot vad den irländska regeringen och den nederländska regeringen anfört, innehållet i artikel 22a i förordning nr 1408/71 inte medföra att pensionärer skall anses omfattas av artikel 22.1 a i samma förordning. En sådan tolkning skulle för övrigt stå i strid med såväl dess lydelse, då det i rubriken anges att den innehåller "[s]ärskilda regler för vissa grupper av personer" som, vilket den finska regeringen framhållit, med ingressen till rådets förordning (EG) nr 3095/95 av den 22 december 1995 om ändring av förordning (EEG) nr 1408/71, förordning (EEG) nr 574/72, förordning (EEG) nr 1247/92 om ändring av förordning (EEG) nr 1408/71 och förordning (EEG) nr 1945/93 om ändring av förordning (EEG) nr 1247/92 (EGT L 335, s. 1), genom vilken artikel 22a i förordning nr 1408/71 infördes.
37 Den irländska regeringen och den nederländska regeringen har anfört att en analogisk tillämpning av artikel 22.1 a i förordning nr 1408/71 är det enda sättet att säkerställa likabehandling av de försäkrade. Domstolen delar inte denna uppfattning.
38 Såsom påpekats av såväl den grekiska regeringen som generaladvokaten, i punkt 32 i förslaget till avgörande, kan den omständigheten att gemenskapslagstiftaren valt att inte föreskriva samma bestämmelser för pensionärer som de som tillämpas på arbetstagare och egenföretagare förklaras av en önskan att främja pensionärernas rörelsefrihet, med hänsyn till att de kan vara mer sårbara och mer beroende av vård, samtidigt som de har större möjligheter att ofta vistas i andra medlemsstater.
39 Bestämmelserna i artikel 31 i förordning nr 1408/71 skall således skiljas från bestämmelserna i artikel 22.1 a i samma förordning.
40 I synnerhet skall artikel 31 i förordning nr 1408/71 inte tolkas så, att den rätt till vårdförmåner som den avser säkerställa endast skall gälla pensionärer vars försämrade hälsotillstånd medför ett omedelbart behov av vård under en vistelse i en annan medlemsstat, det vill säga att denna rätt endast skall gälla vård vars omedelbara medicinska nödvändighet konstaterats (dom av den 2 maj 1996 i mål C-206/94, Paletta, REG 1996, s. I-2357, punkt 20) och som således inte skulle kunna skjutas upp till dess pensionären återkommit till den medlemsstat där denne är bosatt.
41 Artikel 31 i förordning nr 1408/71 skall heller inte tolkas så att rätten till vårdförmåner i fråga endast gäller när vård blivit nödvändig på grund av en plötsligt uppkommen sjukdom. I synnerhet medför inte den omständigheten, att den vård som erfordras till följd av den försäkrades försämrade hälsa under dennes vistelse i en annan medlemsstat än den där han är bosatt kan ha samband med ett redan existerande sjukdomstillstånd som den försäkrade känt till, såsom en kronisk sjukdom, att denne inte skulle omfattas av bestämmelserna i artikel 31 i denna förordning.
42 Domstolen framhåller vidare att det, till skillnad från i synnerhet artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, i artikel 31 i samma förordning inte föreskrivs något krav på godkännande för vårdförmåner som pensionären och dennes familjemedlemmar har rätt till när de vistas i en annan medlemsstat än den där de är bosatta.
43 En medlemsstat får således inte föreskriva att de vårdförmåner som pensionärer som vistas i en annan medlemsstat har rätt till enligt artikel 31 i förordning nr 1408/71, endast skall ersättas när godkännande därtill har inhämtats eller när sjukdomen uppstått plötsligt under vistelsen och därmed förorsakat ett omedelbart vårdbehov.
Den praktiska tillämpningen av artikel 31 i förordning nr 1408/71
44 Den nationella domstolen har vidare ställt en fråga rörande tillämpningsområdet för artikel 31 i förordning nr 574/72, angående tillämpningen av artikel 31 i förordning nr 1408/71.
45 Domstolen framhåller, mot bakgrund av omständigheterna i målet vid den nationella domstolen, att det i denna bestämmelse bland annat föreskrivs att en pensionär för att få vårdförmåner enligt artikel 31 i förordning nr 1408/71 skall lämna ett intyg, som skall utfärdas av institutionen på pensionärens bosättningsort, till institutionen på vistelseorten, i vilket det anges att han har rätt till dessa förmåner. I samma bestämmelse föreskrivs att om pensionären inte lämnar detta intyg skall institutionen på vistelseorten skaffa det från institutionen på bosättningsorten.
46 Det framgår av beslutet om förhandsavgörande att Vasileios Ioannidis erhållit ett sådant intyg, det vill säga blankett E 111 innan han begav sig till Tyskland.
47 Såsom den irländska regeringen påpekat framgår det däremot inte av det beslutet huruvida denna blankett verkligen har lämnats till den tyska försäkringskassan. Domstolen konstaterar emellertid att den eventuella frånvaron av en sådan blankett inte medför några avgörande följdverkningar. Det ankommer nämligen i så fall på institutionen på vistelseorten att undersöka huruvida den berörde har någon sådan blankett och, om så inte är fallet, begära en sådan från den behöriga institutionen på bosättningsorten, såsom föreskrivs i artikel 31 i förordning nr 574/72.
48 I målet vid den nationella domstolen har den tyska försäkringskassan begärt att IKA skulle utfärda blankett E 112, det vill säga det intyg som skall användas vid en begäran om godkännande av att bege sig till en annan medlemsstat för att erhålla vård enligt artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71.
49 Denna åtgärd innebär ett åsidosättande av artikel 31 i förordning nr 1408/71, oavsett om den försäkrade spontant lämnat någon blankett E 111 eller inte. Att institutionen på vistelseorten begär att få en blankett E 112 i stället för en blankett E 111 innebär nämligen med nödvändighet att institutionen på vistelseorten kommit fram till att den inte är skyldig att ge vårdförmåner till den försäkrade med tillämpning av artikel 31 i förordning nr 1408/71.
50 Domstolen framhåller, med anledning av den nationella domstolens fråga, att när institutionen på bosättningsorten, som tidigare lämnat en blankett E 111 till den försäkrade, möts av ett sådant åsidosättande och en sådan begäran ifrån institutionen på vistelseorten kan den inte, såsom IKA förefaller ha gjort i förevarande fall, bara utgå ifrån att villkoren för tillämpning av artikel 31 i förordning nr 1408/71 inte varit uppfyllda.
51 Det ankommer nämligen på institutionen på vistelseorten och institutionen på bosättningsorten att gemensamt tillämpa artiklarna 31 och 36 i förordning nr 1408/71 och artiklarna 31 och 93 i förordning nr 574/72. De skall därvid enligt artiklarna 10 EG och 84 i förordning nr 1408/71 samarbeta för att säkerställa en korrekt tillämpning av de ovannämnda bestämmelserna, och därmed att de rättigheter som artikel 31 i förordning nr 1408/71 ger pensionärer och deras familjemedlemmar i syfte att underlätta den fria rörligheten för dessa försäkrade iakttas (se, för en analogisk tillämpning, dom av den 24 oktober 1996 i mål C-335/95, Picard, REG 1996, s. I-5625, punkt 18, och av den 10 februari 2000 i mål C-202/97, FTS, REG 2000, s. I-883, punkterna 51 och 56).
52 Härav följer i synnerhet att när institutionen på bosättningsorten får en begäran av institutionen på vistelseorten om utfärdande av en blankett E 112, trots att den tidigare utfärdat en blankett E 111 till den försäkrade, åligger det denna att undersöka huruvida det finns giltiga skäl för underlåtenheten att tillhandahålla vårdförmåner enligt artikel 31 i förordning nr 1408/71. Om institutionen på bosättningsorten kommer fram till att artikel 31 skulle ha tillämpats, och således också artiklarna 36 i förordning nr 1408/71 samt 93 i förordning nr 574/72 angående återbetalning mellan institutionerna, skall den meddela institutionen på vistelseorten detta. Den senare skall därvid på nytt pröva skälen för sitt ställningstagande, och i förekommande fall ändra detta ställningstagande.
Betalning för vård som omfattas av artikel 31 i förordning nr 1408/71
53 Målet vid den nationella domstolen rör en eventuell skyldighet att återbetala kostnader för vård som en pensionär erhållit i en annan medlemsstat än den där han är bosatt. Den nationella domstolen har, mot denna bakgrund, i fråga 1 ställt en fråga om omfattningen av artikel 36 i förordning nr 1408/71 och av artikel 93 i förordning nr 574/72.
54 Enligt artikel 36 i förordning nr 1408/71 skall vårdförmåner som utges av en medlemsstats institution för en annan medlemsstats institutions räkning återbetalas i sin helhet, på det sätt som anges i förordning nr 574/72, antingen efter styrkande av verkliga kostnader eller på grundval av schablonbelopp, om inte de två medlemsstaternas eller deras behöriga myndigheter har kommit överens om andra återbetalningsmetoder eller om att avstå från återbetalning institutioner emellan vilka lyder under deras behörighet.
55 Genomförandet av denna bestämmelse säkerställs genom artikel 93 i förordning nr 574/72, i vilken det bland annat föreskrivs att vårdförmåner som enligt artikel 31 i förordning nr 1408/71 betalats av institutionen på vistelseorten skall återbetalas till denna institution av institutionen på pensionärens bosättningsort, och att en sådan återbetalning i princip skall ske med den faktiska kostnaden enligt räkenskaperna för institutionen på vistelseorten. Om beloppet inte framgår av dessa räkenskaper och ingen överenskommelse slutits mellan de berörda medlemsstaterna eller deras behöriga myndigheter skall återbetalning ske med ett schablonbelopp som fastställs av Europeiska gemenskapernas administrativa kommission för social trygghet för migrerande arbetstagare.
56 När en pensionär har erhållit vårdförmåner med stöd av artikel 31 i förordning nr 1408/71 skall normalt dessa bestämmelser tillämpas.
57 I målet vid den nationella domstolen har emellertid, såsom framhållits i punkterna 48 och 49 ovan, den tyska försäkringskassan underlåtit att ge Vasileios Ioannidis dessa vårdförmåner, och det förefaller som om - även om detta inte uttryckligen framgår av beslutet om förhandsavgörande - denne faktiskt själv betalat för vården, och att IKA nu inte har för avsikt att ersätta honom för denna utgift.
58 Det framgår av artikel 34 i förordning nr 574/72 att när det under en vistelse i en annan medlemsstat där pensionären erhållit vård inte varit möjligt att fullgöra de formaliteter som föreskrivs i artikel 31 i samma förordning, skall hans utgifter på begäran återbetalas av den behöriga institutionen på bosättningsorten, inom de gränser som fastställs i den bestämmelsen.
59 Såsom den grekiska regeringen anfört i sitt skriftliga yttrande och generaladvokaten anfört i punkt 53 i förslaget till avgörande, kan det förhållandet att institutionen på vistelseorten underlåtit att tillämpa artikel 31 i förordning nr 1408/71 och i stället begärt att få en blankett E 112 emellertid anses utgöra en sådan omöjlighet att fullgöra de formaliteter som avses i artikel 31 i förordning nr 1408/71.
60 Såsom framgår av punkterna 50-52 ovan ankommer det på den behöriga institutionen på bosättningsorten att, när den möts av ett sådant åsidosättande och en sådan begäran från institutionen på vistelseorten och den tidigare har lämnat en blankett E 111 till den försäkrade, underlätta en korrekt tillämpning av artikel 31 i förordning nr 1408/71.
61 När det förefaller som om institutionen på vistelseorten felaktigt har underlåtit att tillämpa artikel 31 i förordning nr 1408/71 och institutionen på bosättningsorten, efter att ha fått kännedom om denna underlåtenhet, i sin tur har underlåtit att uppfylla sin skyldighet att underlätta en bestämmelses korrekta tillämpning, ankommer det således på institutionen på bosättningsorten att, utan att detta påverkar det eventuella ansvar som institutionen på vistelseorten kan ha, direkt ersätta den försäkrade för de vårdkostnader denne haft, med ett belopp som motsvarar vad som skulle ha utgått om bestämmelserna tillämpats på ett korrekt sätt (se, för en analog tillämpning, dom av den 12 juli 2001 i mål C-368/98, Vanbraekel m.fl., REG 2001, s. I-5363, punkt 34).
62 En sådan återbetalning ersätter därvid de vårdförmåner som pensionärer som vistas i en annan medlemsstat har rätt till enligt artikel 31 i förordning nr 1408/71. En medlemsstat får således inte som villkor för en sådan återbetalning föreskriva att den endast skall ersättas när godkännande därtill inhämtats eller när sjukdomen uppstått plötsligt under vistelsen och därmed förorsakat ett omedelbart vårdbehov.
63 Den nationella domstolens första fråga skall således besvaras på följande sätt:
Det finns inte något villkor i artikel 31 i förordning nr 1408/71 om att den rätt till vårdförmåner för pensionärer som vistas i en annan medlemsstat än den där de är bosatta som den bestämmelsen skall säkerställa endast skall gälla under förutsättning att den sjukdom för vilken vård ges skall ha uppkommit plötsligt under en sådan vistelse, och sålunda medfört att denna vård varit omedelbart nödvändig. Artikel 31 i förordning nr 1408/71 skall således tolkas så, att den utgör hinder mot att en medlemsstat föreskriver sådana villkor för denna förmån.
Artikel 31 i förordning nr 1408/71 utgör hinder mot att en medlemsstat föreskriver att de vårdförmåner som denna bestämmelse skall säkerställa endast skall ges efter ett förfarande för godkännande.
Vård och betalning av vårdförmåner enligt artikel 31 i förordning nr 1408/71 skall normalt hanteras med tillämpning av den bestämmelsen i förening med artikel 36 i samma förordning och med artiklarna 31 och 93 i förordning nr 574/72.
När det förefaller som om institutionen på vistelseorten felaktigt har underlåtit att tillhandahålla vårdförmåner i enlighet med artikel 31 i förordning nr 1408/71 och institutionen på bosättningsorten, efter att ha fått kännedom om denna underlåtenhet, i sin tur har underlåtit att uppfylla sin skyldighet att underlätta den bestämmelsens korrekta tillämpning, ankommer det således på institutionen på bosättningsorten att, utan att detta påverkar det eventuella ansvar som institutionen på vistelseorten kan ha, direkt ersätta den försäkrade för de vårdkostnader denne haft, med ett belopp som motsvarar vad som skulle ha utgått om bestämmelserna tillämpats på ett korrekt sätt.
Artiklarna 31 och 36 i förordning nr 1408/71 och artiklarna 31 och 93 i förordning nr 574/72 utgör således hinder mot att en medlemsstat som villkor för en sådan återbetalning föreskriver att den endast skall ske efter ett godkännande i efterhand, som i sin tur endast ges när det visas att den sjukdom som nödvändiggjort ifrågavarande vård uppstått plötsligt under vistelsen och därmed förorsakat ett omedelbart vårdbehov.
Den andra, den tredje, den fjärde och den femte tolkningsfrågan
64 Den nationella domstolen har endast ställt den andra, den tredje, den fjärde och den femte tolkningsfrågan för den händelse att svaret på den första tolkningsfrågan skulle vara att artiklarna 31 och 36 i förordning nr 1408/71 och artiklarna 31 och 93 i förordning nr 574/72 inte utgör hinder mot en sådan nationell lagstiftning som den i målet vid den nationella domstolen. Mot bakgrund av svaret på den första frågan saknas anledning att besvara dessa frågor.
Beslut om rättegångskostnader
Rättegångskostnader
65 De kostnader som har förorsakats den grekiska regeringen, den belgiska regeringen, den spanska regeringen, den irländska regeringen, den nederländska regeringen, den österrikiska regeringen, den finska regeringen, Förenade kungarikets regering och kommissionen, vilka har inkommit med yttranden till domstolen, är inte ersättningsgilla. Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna.
Domslut
På dessa grunder beslutar
DOMSTOLEN
- angående de frågor som genom beslut av den 31 januari 2000 har ställts av Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis - följande dom:
1) Eftersom det inte finns något villkor i artikel 31 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EEG) nr 2001/83 av den 2 juni 1983, i dess lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 3096/95 av den 22 december 1995 om att den rätt till vårdförmåner för pensionärer som vistas i en annan medlemsstat än den där de är bosatta som den bestämmelsen skall säkerställa endast skall gälla under förutsättning att den sjukdom för vilken vård ges skall ha uppkommit plötsligt under en sådan vistelse, och sålunda medfört att denna vård varit omedelbart nödvändig, skall den bestämmelsen tolkas så, att den utgör hinder mot att en medlemsstat föreskriver sådana villkor för denna förmån.
2) Artikel 31 i förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, i dess lydelse enligt förordning nr 3096/95, utgör hinder mot att en medlemsstat föreskriver att de vårdförmåner som denna bestämmelse skall säkerställa endast skall ges efter ett förfarande för godkännande.
3) Vård och betalning av vårdförmåner enligt artikel 31 i förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, i dess lydelse enligt förordning nr 3096/95, skall normalt hanteras med tillämpning av den bestämmelsen i förening med artikel 36 i samma förordning och med artiklarna 31 och 93 i rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpningen av förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, i dess lydelse enligt förordning nr 3096/95.
4) När det förefaller som om institutionen på vistelseorten felaktigt har underlåtit att tillämpa artikel 31 i förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, i dess lydelse enligt förordning nr 3096/95, och institutionen på bosättningsorten, efter att ha fått kännedom om denna underlåtenhet, i sin tur har underlåtit att uppfylla sin skyldighet att bidra till den bestämmelsens korrekta tillämpning, ankommer det således på institutionen på bosättningsorten att, utan att detta påverkar det eventuella ansvar som institutionen på vistelseorten kan ha, direkt återbetala den försäkrade för de vårdkostnader denne haft, med ett belopp som motsvarar vad som skulle ha utgått om bestämmelserna tillämpats på ett korrekt sätt.
5) Artiklarna 31 och 36 i förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, i dess lydelse enligt förordning nr 3096/95, och artiklarna 31 och 93 i förordning nr 574/72, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 2001/83, i dess lydelse enligt förordning nr 3096/95, utgör således hinder mot att en medlemsstat som villkor för en sådan återbetalning föreskriver att den endast skall ske efter ett godkännande i efterhand, som i sin tur endast ges när det visas att den sjukdom som nödvändiggjort ifrågavarande vård uppstått plötsligt under vistelsen och därmed förorsakat ett omedelbart vårdbehov.