CELEX: 62003CJ0193
Sociale zekerheid
Vergoeding van medische kosten gemaakt in andere lidstaat
Artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72
Ziekenfonds dat vereenvoudigde procedure van volledige vergoeding toepast voor rekeningen van gering bedrag

Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad
van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71, betreffende de toepassing
van de socialezekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (PB L 74,
blz. 1), in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening (EEG) nr. 2001/83 van de Raad van 2 juni 1983 (PB L 230, blz. 6),
zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 1399/1999 van de Raad van 29 april 1999 (PB L 164, blz. 1; hierna: „verordening nr. 574/72”).
Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen de Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH (hierna: „R. Bosch”)
en het Bundesversicherungsamt (hierna: „BVA”) over de beschikking van laatstgenoemde waarbij R. Bosch werd gelast te stoppen
met de praktijk van volledige vergoeding van in andere lidstaten gemaakte medische kosten, wanneer deze niet meer bedragen
dan 200 DEM.
Toepasselijke bepalingen
Bepalingen van gemeenschapsrecht
Onder het kopje „Vergoeding door het bevoegde orgaan van een lidstaat van bij verblijf in een andere lidstaat gemaakte kosten”,
bepaalt artikel 34 van verordening nr. 574/72:
„1.

Indien de in artikel 20, leden 1 en 4, en de in de artikelen 21, 23 en 31 van […]verordening [nr. 574/72] voorgeschreven formaliteiten
niet konden worden vervuld gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat dan de bevoegde staat, worden
de gemaakte kosten op verzoek van de werknemer of zelfstandige door het bevoegde orgaan vergoed tegen de tarieven die door
het orgaan van de verblijfplaats voor de vergoeding worden toegepast.
2.

Het orgaan van de verblijfplaats dient het bevoegde orgaan dat zulks verzoekt de nodige inlichtingen over deze tarieven te
verstrekken.
Indien het orgaan van de verblijfplaats en het bevoegde orgaan zijn gebonden door een overeenkomst op grond waarvan hetzij
van iedere vergoeding wordt afgezien, hetzij een vaste vergoeding wordt gegeven voor de op grond van artikel 22, lid 1, sub a‑i,
en artikel 31 van [...] verordening [nr. 1408/71] verleende verstrekkingen, is het orgaan van de verblijfplaats bovendien
verplicht het bevoegde orgaan het aan de betrokkene op grond van het bepaalde in lid 1 te vergoeden bedrag over te maken.
[…]
4.

In afwijking van het bepaalde in de leden 1, 2 en 3 kan het bevoegde orgaan de gemaakte kosten tegen de tarieven die dit orgaan
voor de vergoeding toepast, vergoeden voorzover volgens deze tarieven een vergoeding mogelijk is, de te vergoeden kosten een
bepaald door de Administratieve Commissie vastgesteld bedrag niet overschrijden en de werknemer of zelfstandige of pensioen-
of rentetrekker ermee akkoord gaat dat deze bepalingen op hem worden toegepast. Het te vergoeden bedrag mag evenwel het bedrag
van de werkelijk gemaakte kosten niet overschrijden.
5.

Indien bij de wetgeving van het land van verblijf geen vergoedingstarieven zijn vastgesteld, vergoedt het bevoegde orgaan
de gemaakte kosten volgens het bepaalde in lid 4 zonder dat instemming van de betrokkene vereist is.”
Krachtens artikel 1 van besluit nr. 176 van de Administratieve Commissie van de Europese Gemeenschappen voor de sociale zekerheid
van migrerende werknemers van 24 juni 1999, betreffende de terugbetaling door het bevoegde orgaan van een lidstaat van de
bij verblijf in een andere lidstaat gemaakte kosten, overeenkomstig de procedure van artikel 34, lid 4, van verordening nr. 574/72
(PB 2000, L 243, blz. 42), is het maximumbedrag van de gemaakte kosten waarnaar in deze laatste bepaling wordt verwezen, vastgesteld
op 1 000 euro.
Artikel 22, lid 1, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen
op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en
bijgewerkte versie van verordening nr. 2001/83, zoals gewijzigd bij verordening nr. 1399/1999 (hierna: „verordening nr. 1408/71”),
bepaalt:
„1.

De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht
op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:
a)
wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een
andere lidstaat
[...]
heeft recht op:
i)
verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend,
volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was
aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling
van de bevoegde staat;
[...]”
Artikel 31 van verordening nr. 1408/71 bepaalt:
„De rechthebbende op een pensioen of rente, verschuldigd krachtens de wettelijke regeling van een lidstaat, of op pensioenen
of renten, verschuldigd krachtens de wettelijke regelingen van twee of meer lidstaten, die recht heeft op verstrekkingen krachtens
de wettelijke regeling van één dezer lidstaten, alsmede zijn gezinsleden hebben, bij verblijf op het grondgebied van een andere
lidstaat dan die op het grondgebied waarvan zij wonen, recht op:
a)
de verstrekkingen die door het orgaan van de verblijfplaats volgens de wettelijke regeling welke door dit orgaan wordt toegepast
worden verleend voor rekening van het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende;
[...]”
Nationale regeling
§ 13, lid 3, van het Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (boek V van het Duits socialezekerheidswetboek
– wettelijk ziektekostenverzekeringsstelsel; hierna: „SGB V”), bepaalt in afwijking van de vergoedingsregeling die normaal
krachtens deze wettelijke regeling van toepassing is:
„Wanneer het ziekenfonds niet in staat is geweest om tijdig een dringende prestatie te verlenen of wanneer het ten onrechte
een prestatie heeft geweigerd, waardoor kosten zijn veroorzaakt voor de verzekerden die zelf deze prestatie hebben betaald,
dan dient het het bedrag daarvan te vergoeden aan de verzekerden, voorzover die prestatie noodzakelijk was.”
Het hoofdgeding en de prejudiciële vraag
In haar hoedanigheid van federale ziektekostenverzekeringsinstelling is R. Bosch onderworpen aan het toezicht van BVA.
Uit het dossier en de bij het Hof ingediende opmerkingen blijkt dat R. Bosch in het kader van de toepassing van de interne
voorschriften inzake ziektekostenvergoeding de door haar aangeslotenen gemaakte kosten volledig vergoedt, wanneer het door
hen betaalde bedrag voor gedurende een verblijf in een andere lidstaat ontvangen verzorging niet meer dan 200 DEM beloopt
(hierna: „litigieuze praktijk”).
Volgens R. Bosch gebeurt het heel vaak dat de sociaalverzekerden de gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte
medische kosten rechtstreeks betalen. Het komt immers regelmatig voor dat de ziekenfondsdocumenten voor verzorging in het
buitenland niet erkend worden door de zorgverstrekkers of dat de sociaalverzekerden niet in het bezit van die documenten zijn.
Wegens de dwingende vereisten van administratieve vereenvoudiging en kostenbesparing is het derhalve gerechtvaardigd dat het
bevoegde orgaan geringe medische kosten volledig vergoedt, in plaats van zich te onderwerpen aan de langdurige, complexe en,
volgens de ervaring van R. Bosch, weinig bruikbare procedures waarin artikel 34 van verordening nr. 574/72 voorziet.
Bij beschikking van 31 januari 2001 gelastte BVA R. Bosch te stoppen met de litigieuze praktijk, die het strijdig acht met
de vereisten van voornoemd artikel 34, lid 4.
Ter ondersteuning van zijn beroep tegen deze beschikking stelt R. Bosch dat deze een beoordelingsfout bevat en in strijd is
met het evenredigheidsbeginsel.
Het Sozialgericht Stuttgart lijkt de mening te zijn toegedaan dat de litigieuze praktijk inderdaad tot grotere efficiency
leidt, kostenbesparingen mogelijk maakt en ten goede komt aan de sociaalverzekerden, die sneller worden vergoed. Voorts merkt
het op dat artikel 34, lid 4, van verordening nr. 574/72 en de hierop gebaseerde besluiten, waarbij het plafond waarbeneden
de bevoegde organen onder bepaalde voorwaarden hun eigen vergoedingstarieven kunnen toepassen in plaats van die welke van
toepassing zijn bij het orgaan van de verblijfplaats, eerst op 500 en daarna op 1 000 euro is vastgesteld, vergelijkbare bekommeringen
weerspiegelen als aan de litigieuze praktijk ten grondslag liggen.
In deze omstandigheden heeft het Sozialgericht Stuttgart besloten de behandeling van de zaak te schorsen en het Hof de volgende
prejudiciële vraag te stellen:
„Sluit artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72 in het kader van de toepassing van § 13, lid 3, SGB V een praktijk van
de verzekeringsinstelling uit om, in navolging van andere soortgelijke bepalingen inzake kleine bedragen, een forfaitaire
vergoeding te hanteren voor de in een andere lidstaat gemaakte medische kosten [?]”
De prejudiciële vraag
Zoals uit punt 9 van dit arrest volgt, bestaat de litigieuze praktijk die door de betrokken beschikking in het hoofdgeding
wordt gelaakt, in de volledige vergoeding van de door de sociaalverzekerden gedurende een verblijf in een andere lidstaat
gemaakte medische kosten, wanneer deze kosten niet meer dan 200 DEM bedragen.
Bijgevolg wenst de verwijzende rechter met zijn prejudiciële vraag in wezen te vernemen of artikel 34 van verordening nr. 574/72
aldus dient te worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een praktijk van een ziekenfonds, in het kader van de toepassing
van een interne regeling, om de door zijn aangeslotenen gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten
volledig te vergoeden, wanneer deze kosten niet meer dan 200 DEM bedragen.
Voor de beantwoording van de aldus geherformuleerde vraag dient erop te worden gewezen dat de vergoedingsregeling van artikel 34
van verordening nr. 574/72, zoals blijkt uit lid 1 van deze bepaling, van toepassing is wanneer de in artikel 20, leden 1
en 4, en de artikelen 21, 23 en 31 van die verordening voorgeschreven formaliteiten niet konden worden vervuld gedurende het
verblijf in een andere lidstaat.
Er dient ook aan te worden herinnerd dat de vervulling van deze formaliteiten normaal gezien de sociaalverzekerden in staat
moeten stellen om gedurende een verblijf in een andere lidstaat dan de bevoegde staat onder de voorwaarden van de artikelen 22
en 31 van verordening nr. 1408/71 in het genot te komen van verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan door
het orgaan van de verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof zij bij
laatstbedoeld orgaan waren aangesloten.
Zoals het Hof reeds eerder heeft geoordeeld, hebben de bij laatstbedoelde bepalingen toegekende rechten tot doel bij te dragen
tot de vergemakkelijking van het vrij verkeer van sociaalverzekerden (zie arresten van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a., C‑368/98,
Jurispr. blz. I-5363, punt 32; 25 februari 2003, IKA, C‑326/00, Jurispr. blz. I-1703, punten 38 en 51, en 23 oktober 2003,
Inizan, C‑56/01, nog niet gepubliceerd in de Jurisprudentie, punt 21).
Hetzelfde geldt dus ook voor de bij artikel 34 van verordening nr. 574/72 ingestelde vergoedingsregeling, die, aangezien zij
enkel als vervangende regeling kan worden toegepast wanneer de door de artikelen 22 en 31 van verordening nr. 1408/71 gegarandeerde
verstrekkingen niet konden worden verkregen omdat de vereiste formaliteiten niet waren vervuld, beoogt te waarborgen dat het
recht op vergoeding van de kosten van gezondheidszorg op grond van laatstbedoelde bepalingen niet afhangt van loutere vormvoorschriften.
Er moet voorts aan worden herinnerd dat het Hof met betrekking tot artikel 22 van verordening nr. 1408/71 heeft gepreciseerd
dat die bepaling niet beoogt de vergoeding door de lidstaten van de kosten van een behandeling in een andere lidstaat volgens
de tarieven van de lidstaat van aansluiting te regelen, en zich dus geenszins tegen een dergelijke vergoeding verzet, wanneer
de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting in die vergoeding voorziet en de krachtens deze wettelijke regeling
toegepaste tarieven voordeliger blijken dan de tarieven in de lidstaat waar de behandeling heeft plaatsgevonden (zie met name
arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 36).
Dezelfde zienswijze dringt zich op voor een bepaling die, zoals artikel 34 van verordening nr. 574/72, in de in punt 20 van
dit arrest bedoelde zin slechts een vervangend vergoedingsmechanisme wil instellen dat van toepassing is wanneer een sociaalverzekerde
niet op grond van artikel 22, lid 1, sub a-i, of artikel 31 van verordening nr. 1408/71 rechtstreeks door het orgaan van de
verblijfplaats voor rekening van het bevoegde orgaan verleende verstrekkingen heeft kunnen ontvangen.
Zoals uit punt 9 van dit arrest volgt, bestaat de litigieuze praktijk in casu in de volledige vergoeding op basis van het
nationale recht van de door de aangeslotene gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten, wanneer
deze niet meer dan 200 DEM bedragen.
In deze omstandigheden moet worden vastgesteld dat reeds op grond van het feit dat die vergoeding volledig is, is gewaarborgd
dat het bedrag dat de sociaalverzekerde wordt vergoed minstens gelijk is aan, zo niet hoger is dan, wat hij zou hebben ontvangen
wanneer de vergoeding onder de voorwaarden van artikel 34 van verordening nr. 574/72 had plaatsgevonden.
Hieruit volgt dat deze bepaling zich niet verzet tegen een praktijk die, zoals de litigieuze praktijk, waarborgt dat de door
de sociaalverzekerde gemaakte medische kosten volledig worden vergoed.
De vraag of een dergelijke praktijk al dan niet daadwerkelijk kan worden gebaseerd op de toepasselijke interne regeling, valt
niet onder de bevoegdheid van het Hof.
Uit al wat voorafgaat volgt dat op de prejudiciële vraag dient te worden geantwoord dat artikel 34 van verordening nr. 574/72
aldus dient te worden uitgelegd dat het zich niet verzet tegen een praktijk van een ziekenfonds, in het kader van de toepassing
van een interne regeling, om de door zijn aangeslotenen gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten
volledig te vergoeden, wanneer deze kosten niet meer dan 200 DEM bedragen.
Kosten
Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de nationale
rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof
gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Het Hof van Justitie (Zesde kamer) verklaart voor recht:
Artikel 34 van verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van
verordening (EEG) nr. 1408/71, betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen,
die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en bijgewerkte versie van verordening (EEG) nr. 2001/83 van de
Raad van 2 juni 1983, zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 1399/1999 van de Raad van 29 april 1999, dient aldus te worden
uitgelegd dat het zich niet verzet tegen een praktijk van een ziekenfonds, in het kader van de toepassing van een interne
regeling, om de door zijn aangeslotenen gedurende een verblijf in een andere lidstaat gemaakte medische kosten volledig te
vergoeden, wanneer deze kosten niet meer dan 200 DEM bedragen.
ondertekeningen
–
Procestaal: Duits.