CELEX: 62002CJ0008
Livre prestação de serviços
Regime de comparticipação aplicável aos funcionários
Tratamento termal efectuado noutro Estado-Membro
Despesas relativas ao alojamento, à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final
Condições de assunção das despesas
Declaração prévia de elegibilidade para a comparticipação
Critérios
Justificação

Por despacho de 28 de Novembro de 2001, que deu entrada na Secretaria do Tribunal de Justiça em 11 de Janeiro seguinte, o
Verwaltungsgericht Sigmaringen submeteu, nos termos do artigo 234.° CE, duas questões prejudiciais relativas à interpretação
dos artigos 49.° CE e 50.° CE.
Estas questões foram suscitadas no quadro de um litígio entre L. Leichtle e o Bundesanstalt für Arbeit (Instituto Federal
de Emprego, a seguir «Bundesanstalt»), a respeito da recusa deste último em assumir as despesas relativas a um tratamento
termal que o recorrente no processo principal tencionava efectuar em Itália.
Legislação nacional
A Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Behilfen in Krankheits‑, Pflege‑, Geburts‑ und Todesfällen (disposição geral de aplicação
da comparticipação paga aos funcionários em caso de doença, tratamentos, maternidade e falecimento), denominada «Beihilfevorschriften»
(disposições relativas à comparticipação), na redacção de 10 de Julho de 1995 (
Gemeinsames Ministerialblatt
, p. 470), alterada, em último lugar, em 20 de Fevereiro de 2001 (
Gemeinsames Ministerialblatt
, p. 186, a seguir «BhV»), regula a concessão da comparticipação aos funcionários e aos juízes federais bem como aos funcionários
aposentados do Estado federal, em caso de doença, tratamentos, nascimento e morte.
Nos termos do § 1 das BhV, as referidas comparticipações «são complementares dos pagamentos financiados a partir das retribuições
ordinárias», pressupondo‑se que os interessados tenham efectuado um seguro de doença privado.
A assunção dos tratamentos médicos pelo seguro de saúde privado ou por intermédio dos subsídios previstos nas BhV é feita
sob a forma de reembolso aos interessados dos montantes por estes pagos.
Intitulado «[d]espesas com tratamentos termais elegíveis para a comparticipação», o § 8 das BhV prevê:
«[…]
2)

Preenchem os requisitos para beneficiar da comparticipação para tratamentos termais as despesas:
1. previstas no § 6, primeiro parágrafo, n.
os
1 a 3,
2. com alojamento e alimentação, no máximo de 23 dias de calendário, incluindo os dias de viagem, até ao limite de 30 DEM;
[…],
3. previstas no § 6, primeiro parágrafo, n.° 9,
4. efectuadas com a diária […],
5. efectuadas com o relatório médico final.
3)

As despesas descritas no segundo parágrafo, n.
os
2 a 5, só são elegíveis para comparticipação quando:
1. segundo o parecer dos serviços de saúde pública ou do médico assessor, forem imprescindíveis tratamentos termais para a
recuperação ou a manutenção da capacidade laboral do demandante após doença grave, ou for absolutamente necessário recorrer
a balneoterapia ou a climoterapia em caso de afecção crónica importante, e quando tais tratamentos não possam ser substituídos
com iguais probabilidades de êxito por outras medidas terapêuticas, em especial por tratamentos efectuados no local da residência
do funcionário ou na circunscrição territorial do seu domicílio, na acepção do disposto na Bundesumzugskostengesetz [lei federal
relativa às despesas de mudança de residência],
2. a autoridade administrativa competente tiver previamente reconhecido a elegibilidade da comparticipação. Este reconhecimento
só é válido se o tratamento tiver início dentro do prazo de quatro meses após notificação da decisão.
[…]
6)

Para efeitos da presente lei, entende‑se por tratamento termal o tratamento efectuado sob orientação médica, de acordo com
um plano de tratamento, em termas que constem da lista aprovada, com alojamento na estação termal e em local que tenha relação
com as termas.»
Nos termos do § 13 das BhV, intitulado «[d]espesas efectuadas fora da República Federal da Alemanha elegíveis para a comparticipação»:
«1)

As despesas efectuadas fora da República Federal da Alemanha só podem ser comparticipadas quando forem despesas previstas
nos §§ 6 e 9 a 12 e apenas na medida e até ao montante em que seriam comparticipadas se tivessem sido efectuadas na República
Federal da Alemanha, caso o tratamento tivesse decorrido no local da residência da pessoa em causa.
2)

[...]
3)

As despesas com tratamentos termais descritas no § 8, segundo parágrafo, n.
os
2 a 5, efectuadas fora da República Federal da Alemanha, são excepcionalmente elegíveis para a comparticipação quando:
1. seja demonstrado, através de parecer do médico dos serviços de saúde pública ou de um médico assessor, que o tratamento
tem de ser necessariamente efectuado fora da República Federal da Alemanha, por serem substancialmente maiores as probabilidades
de êxito, e
2. as termas constarem da lista aprovada e
3. estiverem preenchidos os demais requisitos previstos no § 8
As despesas previstas no § 8, segundo parágrafo, n.
os
1, 3 e 5, são elegíveis para a comparticipação sem a limitação prevista para as despesas efectuadas na República Federal
da Alemanha.
4)

[...]»
Litígio no processo principal e questões prejudiciais
L. Leichtle é funcionário do Bundesanstalt. Em 22 de Fevereiro de 2000, requereu a este último que fosse reconhecido a elegibilidade
para a comparticipação, prevista nas BhV, das despesas relacionadas com o tratamento termal que tencionava efectuar em Ischia
(Itália).
Este pedido foi indeferido pelo Bundesanstalt em 29 de Fevereiro de 2000, pelo facto de não estar preenchido o requisito previsto
no § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, das BhV. Com efeito, de acordo com o médico do pessoal do Bundesanstalt, as informações
médicas disponíveis não permitiam considerar que o tratamento dispensado em Ischia tinha hipóteses de sucesso muito mais elevadas
que os tratamentos termais na Alemanha.
A reclamação dessa decisão apresentada por L. Leichtle foi indeferida pelo Bundesanstalt através de decisão de 22 de Março
de 2000.
L. Leichtle interpôs então recurso para o Verwaltungsgericht Sigmaringen, com vista a obter a anulação dessas decisões. Em
seguida, deslocou‑se a Ischia, onde efectuou um tratamento termal de 29 de Abril a 13 de Maio de 2000.
Em apoio do seu recurso, L. Leichtle alega que o § 13, terceiro parágrafo, das BhV viola os artigos 49.° CE e 50.° CE. Aquela
disposição tem por consequência tornar praticamente impossível aos interessados o acesso aos tratamentos dispensados noutros
Estados‑Membros, e o obstáculo à livre prestação de serviços assim criado não pode ser justificado pela necessidade de se
garantir a manutenção da capacidade de prestação de cuidados ou da capacidade médica essencial no território nacional.
O Bundesanstalt responde que a liberalização total do acesso aos estabelecimentos termais europeus poria em perigo o equilíbrio
financeiro, a competência médica e hospitalar bem como o nível clínico do sistema de estabelecimentos termais alemães.
Além disso, o Bundesanstalt contesta o interesse em agir de L. Leichtle. Salienta que as despesas relativas aos actos estritamente
médicos de que o interessado foi objecto em Ischia, ou seja, o valor de 239,10 euros, foram consideradas elegíveis para comparticipação
até ao montante de 154,41 euros, embora permanecesse em questão a elegibilidade das despesas conexas de 326,72 euros e de
1 124,84 euros relativas a transporte e alojamento. Ora, L. Leichtle não pode, em todo o caso, reclamar o reembolso das referidas
despesas, uma vez que seguiu o tratamento controvertido sem estar preenchido o requisito imperativo do reconhecimento prévio
de elegibilidade para a comparticipação.
O Verwaltungsgericht Sigmaringen salienta que é ponto assente entre as partes que os requisitos sanitários previstos no § 8,
terceiro parágrafo, n.° 1, das BhV estão preenchidos, ou seja, que o tratamento efectuado por L. Leichtle era necessário e
não podia ser substituído por outras medidas terapêuticas, dispensadas no seu local de residência ou na sua circunscrição,
que apresentassem iguais probabilidades de êxito.
Segundo o Verwaltungsgericht Sigmaringen, também está demonstrado que a aplicação do critério previsto no § 13, terceiro parágrafo,
n.° 1, das BhV deve, no caso vertente, conduzir a uma recusa do reconhecimento de elegibilidade para a comparticipação, tendo
em conta a existência de centros termais na Alemanha, designadamente em Bad Steben ou em Bad Münster am Stein, capazes de
dispensar da mesma forma tratamentos alternativos equivalentes ao seguido por L. Leichtle em Itália.
Daí resulta que a resolução do litígio no processo principal depende principalmente da questão de saber se esta última disposição
sujeita correctamente a concessão de uma comparticipação, relativamente a determinadas despesas referentes a tratamentos termais
efectuados noutros Estados‑Membros, a condições restritivas especiais comparativamente com as que se aplicam quando o tratamento
ocorre no território nacional, ou se tal contraria os artigos 49.° CE e 50.° CE.
O Verwaltungsgericht Sigmaringen considera, antes de mais, que se deduz da jurisprudência do Tribunal de Justiça, em especial
dos acórdãos de 28 de Abril de 1998, Kohll (C‑158/96, Colect., p. I‑1931), e de 12 de Julho de 2001, Smits e Peerbooms (C‑157/99,
Colect., p. I‑5473), que a referida disposição nacional constitui, tanto para o funcionário em causa como para os prestadores
de serviços estabelecidos noutros Estados‑Membros, um obstáculo à livre prestação de serviços médicos.
É certo que as disposições das BhV não se opõem à concessão de uma comparticipação no que respeita às prestações médicas em
sentido estrito dispensadas quando de um tratamento seguido noutro Estado‑Membro, estando o montante da comparticipação, em
tal caso, limitado, como resulta dos §§ 13, primeiro parágrafo e 8, segundo parágrafo, n.
os
1, e 3, das BhV, ao que teria sido pago se os tratamentos tivessem sido efectuados na Alemanha. No entanto, o facto de se
sujeitar a concessão de uma comparticipação para o alojamento, a alimentação, as despesas de viagem, a diária e o relatório
médico final, relacionados com um tratamento fora da Alemanha, à obtenção de um reconhecimento prévio de elegibilidade para
a comparticipação, o qual só é dado nas condições muito restritas previstas no § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, das BhV, tem
como consequência prática impedir o funcionário de seguir tal tratamento. Com efeito, os factores de custo acima referidos
não deveriam ser considerados separadamente das prestações médicas em sentido estrito, de que constituem o inevitável acessório,
dado que um tratamento termal necessita, por natureza, de tempo, de uma deslocação e da estadia do paciente no local, o que
o assemelha, de resto, a um tratamento hospitalar.
Por conseguinte, o Verwaltungsgericht Sigmaringen pergunta se o regime previsto no § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, das BhV
é ou não susceptível de ser justificado à luz das normas do Tratado.
A este respeito, o mesmo órgão jurisdicional considera que o acórdão Smits e Peerbooms, já referido, não permite, por si só,
resolver as questões colocadas no caso vertente, na medida em que, ao contrário do sistema nacional que estava em causa neste
processo, as BhV não garantem aos funcionários prestações em espécie, nem planificam, por exemplo, através de convenção, um
sistema de cobertura social que deva ser protegido por meio das restrições previstas nas BhV.
Além disso, o Verwaltungsgericht Sigmaringen duvida da pertinência do argumento do Bundesanstalt segundo o qual uma liberalização
total do acesso às estações termais europeias implica um perigo real para o equilíbrio financeiro e a competência médica e
hospitalar do sistema dos estabelecimentos termais alemães. Salienta, em especial, que, no acórdão Smits e Peerbooms, já referido,
o Tribunal de Justiça considerou, designadamente, que não se pode admitir que seja dada prioridade aos estabelecimentos hospitalares
nacionais com os quais a caixa de seguro de doença do segurado não tenha celebrado qualquer convénio, em detrimento dos estabelecimentos
hospitalares situados noutros Estados‑Membros.
No caso de o Tribunal de Justiça interpretar os artigos 49.° CE e 50.° CE no sentido de que se opõem ao requisito especial
imposto no § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, das BhV, o Verwaltungsgericht Sigmaringen é de opinião que, perante um tratamento
cuja necessidade médica está demonstrada e a propósito do qual a única questão controvertida é saber se as disposições nacionais
que condicionam a atribuição de uma comparticipação são conformes ao direito comunitário, não se pode exigir que o interessado
obtenha o reconhecimento prévio de elegibilidade para a comparticipação, mesmo perante o órgão jurisdicional competente, antes
de iniciar o tratamento termal previsto. Com efeito, de acordo com o Verwaltungsgericht Sigmaringen, isso significaria privar
o interessado de qualquer possibilidade efectiva de seguir tal tratamento noutro Estado‑Membro e, portanto, de beneficiar
das normas comunitárias relativas à livre prestação de serviços. Com efeito, não podendo, do ponto de vista médico, adiar
o referido tratamento durante o tempo necessário para a conclusão dos procedimentos administrativos e judiciais, o interessado
ver‑se‑ia obrigado a seguir um tratamento na Alemanha.
Segundo o Verwaltungsgericht Sigmaringen, daí resulta que deve ser julgado improcedente o argumento do Bundesanstalt, de acordo
com o qual o pedido de L. Leichtle deve ser julgado inadmissível pelo facto de o interessado ter efectuado o tratamento controvertido
sem ter previamente obtido o reconhecimento de elegibilidade para a comparticipação das respectivas despesas.
Salientando que não existe jurisprudência assente a nível nacional, embora a jurisprudência do Bundesverwaltungsgericht (Alemanha)
contenha indicações que parecem militar a favor da interpretação assim preconizada, o Verwaltungsgericht Sigmaringen pretende
saber se a referida interpretação é susceptível de se impor no direito comunitário.
Foi nestas condições que este órgão jurisdicional decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes
questões prejudiciais:
«1)
Devem os artigos 49.° CE e 50.° CE ser interpretados no sentido de que se opõem à aplicação de uma regulamentação nacional
(no caso concreto, o § 13, terceiro parágrafo [das […] BhV]) que faz depender a assunção das despesas relacionadas com o tratamento
numa estação termal situada noutro Estado‑Membro da condição de o tratamento ter de ser necessariamente efectuado fora da
República Federal da Alemanha, por serem substancialmente maiores as probabilidade de êxito, de essa circunstância ser provada
através de parecer dos serviços de saúde pública ou de um médico assessor e ainda do facto de a estação termal constar da
lista dos estabelecimentos termais aprovados?
2)
Devem os artigos 49.° CE e 50.° CE ser interpretados no sentido de que se opõem à aplicação de uma regulamentação nacional
[no caso concreto, o § 13, terceiro parágrafo, primeiro período, n.° 3, das BhV, em conjugação com o § 8, terceiro parágrafo,
n.° 2, das BhV] que exclui o reconhecimento prévio do tratamento em estação termal quando o requerente não tenha aguardado
o termo do respectivo procedimento de deferimento ou do consequente processo judicial antes de iniciar o tratamento e quando
a única questão controvertida seja a de saber se a referida regulamentação nacional pode excluir o direito à elegibilidade
para a comparticipação para um tratamento em estação termal efectuado noutro Estado‑Membro da União Europeia?»
Quanto às questões prejudiciais
Quanto à primeira questão
Através da primeira questão, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, essencialmente, se os artigos 49.° CE e 50.° CE devem
ser interpretados no sentido de que se opõem a uma regulamentação de um Estado‑Membro, como a que está em causa no processo
principal, que faz depender a assunção das despesas referentes ao alojamento, à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração
de um relatório médico final, realizadas com um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro, por um lado, da obtenção
do reconhecimento prévio de elegibilidade para a comparticipação, que só é concedido desde que seja provado, através de parecer
dos serviços de saúde pública ou de um médico assessor, que o tratamento previsto é imperiosamente necessário por as probabilidades
de êxito nesse outro Estado‑Membro serem substancialmente maiores e, por outro, da condição de o estabelecimento termal em
causa constar de uma lista aprovada.
Com vista a responder a essa questão, há que recordar, a título liminar, que, segundo jurisprudência constante, as actividades
médicas são abrangidas pelo âmbito de aplicação do artigo 50.° CE, sem que, a este propósito, haja que distinguir consoante
os cuidados sejam ministrados num quadro hospitalar ou fora desse quadro (v., designadamente, acórdão de 12 de Julho de 2001,
Vanbraekel e o., C‑368/98, Colect., p. I‑5363, n.° 41, acórdão Smits e Peerbooms, já referido, n.° 53, e acórdão de 13 de
Maio de 2003, Müller‑Fauré e Van Riet, C‑385/99, Colect., p. I‑4509, n.° 38).
Por outro lado, embora seja pacífico que o direito comunitário não prejudica a competência dos Estados‑Membros para organizarem
os seus sistemas de segurança social e que, na falta de harmonização a nível comunitário, compete à legislação de cada Estado‑Membro
determinar as condições que dão direito a prestações em matéria de segurança social, não deixa de ser verdade que os Estados‑Membros
devem, no exercício dessa competência, respeitar o direito comunitário (v., designadamente, acórdãos, já referidos, Smits
e Peerbooms, n.
os
44 a 46, bem como Müller‑Fauré e Van Riet, n.° 100, e jurisprudência aí referida).
Foi por esta razão que o Tribunal de Justiça declarou, designadamente, que o artigo 49.° CE se opõe à aplicação de qualquer
regulamentação nacional que sujeita o reembolso de despesas médicas efectuadas noutro Estado‑Membro a um sistema de autorização
prévia quando se verificar que um regime deste tipo desencoraja, ou até impede, os segurados de se dirigirem aos prestadores
de serviços médicos estabelecidos em Estados‑Membros diferentes do Estado de inscrição, a não ser que o obstáculo à livre
prestação de serviços que daí resulta possa ser objectivamente justificado à luz de uma das excepções admitidas pelo Tratado
CE (v., neste sentido, acórdãos, já referidos, Kohll, n.
os
33 a 36, Smits e Peerbooms, n.
os
62, 69 e 71, e Müller‑Fauré e Van Riet, n.
os
44 e 45).
Em relação ao presente processo, é certo que há que salientar que a questão prejudicial não incide sobre a assunção das despesas
referentes às prestações médicas propriamente ditas dispensadas quando de um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro,
tendo tais despesas, no caso vertente, sido já objecto de reembolso em conformidade com as disposições das BhV.
No entanto, também é verdade que o facto de a legislação de um Estado‑Membro fazer depender o reembolso de outras despesas
efectuadas com tal tratamento de condições diferentes das que prevalecem no que respeita aos tratamentos efectuados nesse
Estado‑Membro pode desencorajar os segurados de se dirigirem a prestadores de serviços médicos estabelecidos em Estados‑Membros
diferentes daquele onde estão inscritos.
Com efeito, como salienta o órgão jurisdicional de reenvio, as despesas relacionadas com o alojamento e a alimentação podem
ser consideradas parte integrante do próprio tratamento termal. A este respeito, resulta do § 8, sexto parágrafo, das BhV
que o subsídio atribuído com base nesta legislação apenas pode contemplar os tratamentos efectuados sob controlo médico e
segundo um plano de tratamento numa estação termal, devendo o alojamento situar‑se na estação termal e estar relacionado com
a mesma. Da mesma forma que os cuidados médicos dispensados num hospital podem implicar um internamento, o tratamento termal
efectuado com fins terapêuticos é, portanto, por natureza, susceptível de englobar a estadia do paciente no local.
Por sua vez, o relatório médico elaborado no final do tratamento inclui‑se directamente na actividade médica.
Quanto às despesas com a viagem e à eventual diária, mesmo não tendo carácter médico, nem sendo, em princípio, pagas aos prestadores
de cuidados de saúde, também é verdade que estão indissociavelmente ligadas ao próprio tratamento, na medida em que este último
implica, necessariamente, como já se indicou, a deslocação e a estadia do paciente no local.
Daí resulta que as eventuais condições de assunção destas diversas despesas por um regime como as BhV podem bem ter uma influência
directa na escolha do local do tratamento e, portanto, na selecção do estabelecimento termal que possa prestar esse tipo de
serviços.
No que respeita, em primeiro lugar, ao próprio princípio da exigência do reconhecimento prévio de elegibilidade para a comparticipação
das despesas referentes ao alojamento, à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração do relatório médico final, e abstraindo
dos requisitos a que se encontra sujeita a obtenção de tal reconhecimento, há que referir que resulta dos §§ 8, terceiro parágrafo,
e 13, terceiro parágrafo, das BhV que este princípio se aplica no que respeita às despesas ocasionadas por um tratamento termal
efectuado tanto na Alemanha como fora deste Estado. Daí resulta que a referida exigência não tem, enquanto tal, por efeito
tornar as prestações de serviços entre Estados‑Membros, no caso vertente as que oferecem os centros de tratamento situados
noutros Estados‑Membros, mais difíceis que as prestações que são puramente internas, ou seja, as que oferecem os centros de
tratamento termal situados na Alemanha (v., neste sentido, acórdão de 5 de Outubro de 1994, Comissão/França, C‑381/93, Colect.,
p. I‑5145, n.° 17; acórdãos Kohll, já referido, n.° 33; e Smits e Peerbooms, já referido, n.° 61).
Em segundo lugar, em relação às condições de que as BhV fazem depender o reconhecimento de elegibilidade para a comparticipação
das despesas referentes ao alojamento, à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final, realizadas
com um tratamento termal efectuado fora da Alemanha, importa indicar que são duas, como resulta da conjugação dos §§ 8, terceiro
parágrafo, e 13, terceiro parágrafo, das BhV.
A primeira destas condições exige que um parecer dos serviços de saúde pública ou do médico assessor estabeleça que são imprescindíveis
tratamentos termais para a recuperação ou a manutenção da capacidade laboral do funcionário após doença grave, ou que, em
caso de afecção crónica importante, é absolutamente necessário recorrer a balneoterapia ou a climoterapia e que tais tratamentos
não podem ser substituídos com iguais probabilidades de êxito por outras medidas terapêuticas, em especial por tratamentos
efectuados no local de residência ou no local de colocação do funcionário.
A este respeito, há que referir que tais exigências, que, como resulta dos §§ 8, terceiro parágrafo, n.° 1, e 13, terceiro
parágrafo, n.° 3, das BhV, se aplicam indistintamente consoante se trate de despesas ocasionadas com tratamentos termais efectuados
na Alemanha ou fora deste Estado, não têm por efeito tornar as prestações de serviços entre Estados‑Membros mais difíceis
do que as prestações que são puramente internas (v., neste sentido, jurisprudência referida no n.° 37 do presente acórdão).
Em contrapartida, a segunda condição, imposta no § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, das BhV, apenas se aplica no que respeita
às despesas referentes a um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro que não a Alemanha, uma vez que implica precisamente,
para que seja reconhecida a elegibilidade para a comparticipação das referidas despesas, que seja demonstrado, através de
parecer dos serviços de saúde pública ou do médico assessor, que o tratamento termal tem de ser necessariamente efectuado
fora da Alemanha, por serem substancialmente maiores as probabilidades de êxito.
Como resulta da jurisprudência recordada no n.° 30 do presente acórdão, não pode ser admitida uma condição que, pela sua própria
natureza, tenha por efeito dissuadir os funcionários abrangidos pelo âmbito de aplicação das BhV de se dirigirem aos centros
de tratamento termal estabelecidos noutros Estados‑Membros, a não ser que o obstáculo à livre prestação de serviços que daí
resulta possa ser objectivamente justificado à luz do Tratado.
Segundo jurisprudência constante, importa a este respeito garantir, no caso de justificações baseadas numa excepção prevista
pelo Tratado, como, de resto, numa razão imperativa de interesse geral, que as medidas adoptadas a esse título não excedam
o que é objectivamente necessário para esse fim e que esse resultado não possa ser obtido por regras menos gravosas (v. acórdão
Müller‑Fauré e Van Riet, já referido, n.° 68, e jurisprudência referida).
Como resulta do despacho de reenvio, o Bundesanstalt alega, referindo‑se a um ofício do Ministério Federal do Interior, que
uma liberalização total do acesso às estações termais europeias implicaria um perigo real para o equilíbrio financeiro e para
a competência médica e hospitalar do sistema dos estabelecimentos termais alemães. Da mesma forma, o Governo espanhol afirma,
nas suas observações escritas, que a condição controvertida se justifica tendo em conta a necessidade de se preservar o equilíbrio
financeiro em matéria de tratamentos termais e de se assegurar a manutenção da capacidade de prestação de cuidados médicos
bem como uma competência médica nesse sector no território alemão.
No entanto, importa lembrar que as razões justificativas susceptíveis de serem invocadas por um Estado‑Membro devem ser acompanhadas
da análise da adequação e da proporcionalidade da medida restritiva adoptada por esse Estado.
A este respeito, há que referir que nem o processo remetido ao Tribunal de Justiça pelo órgão jurisdicional de reenvio nem
as observações apresentadas ao Tribunal de Justiça contêm elementos precisos que confortem o argumento segundo o qual a disposição
do § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, das BhV é necessária para manter uma capacidade de prestação de cuidados médicos ou uma
competência médica essencial à protecção da saúde pública (v., em sentido análogo, acórdão Müller‑Fauré e Van Riet, já referido,
n.° 70).
Quanto à justificação assente na necessidade de se evitar um risco de prejuízo grave para o equilíbrio financeiro do sistema
de segurança social, importa salientar que não foi apresentado nenhum argumento preciso ao Tribunal de Justiça em apoio da
afirmação segundo a qual o § 13, terceiro parágrafo, n.° 1, das BhV seria necessário a tais fins (v., em sentido análogo,
acórdão Müller‑Fauré e Van Riet, já referido, n.° 93).
Além disso, deve recordar‑se que cabe exclusivamente aos Estados‑Membros determinar o alcance da cobertura dos riscos de doença
de que beneficiam os segurados (acórdão Müller‑Fauré e Van Riet, já referido, n.° 98). Daí resulta que nada se opõe a que
o montante máximo de elegibilidade para a comparticipação das despesas referentes ao alojamento, à alimentação, à viagem,
à diária e à elaboração de um relatório médico final, realizadas com um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro,
seja limitado aos montantes máximos de comparticipação de tais despesas, se um tratamento disponível e que oferecesse uma
eficácia terapêutica equivalente tivesse sido efectuado na Alemanha. Com efeito, tal limite, que, como alega a Comissão, pode
ser justificado considerando que os custos a suportar pelo Estado devem ser limitados ao que é necessário no plano médico,
assenta num critério objectivo, não discriminatório e transparente (acórdão Müller‑Fauré e Van Riet, já referido, n.° 107).
Em terceiro lugar, em relação à condição imposta pelo § 13, terceiro parágrafo, n.° 2, das BhV, segundo a qual o estabelecimento
termal em causa deve constar de uma lista aprovada, há que referir que tal exigência que, como o advogado‑geral salienta no
n.° 34 das suas conclusões, tem provavelmente por objectivo assegurar que os estabelecimentos termais em causa possam dispensar
os tratamentos médicos julgados necessários, está igualmente prevista no que respeita à assunção das despesas referentes a
tratamentos termais efectuados na Alemanha, como resulta do § 8, sexto parágrafo, das BhV. Daí resulta que tal exigência não
parece,
a priori
e em princípio, susceptível de ter por efeito tornar as prestações de serviços entre Estados‑Membros mais difíceis que as
prestações que são puramente internas (v. jurisprudência referida no n.° 37 do presente acórdão).
No entanto, compete ao órgão jurisdicional de reenvio verificar, designadamente à luz das condições de que está eventualmente
dependente a inscrição dos estabelecimentos termais na referida lista aprovada, se esta exigência de inscrição é ou não susceptível
de ocasionar o efeito descrito no n.° 49 do presente acórdão e assegurar‑se de que as referidas condições têm carácter objectivo.
Tendo em conta as considerações expostas, há que responder à primeira questão que:
–
os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que se opõem a uma regulamentação de um Estado‑Membro,
como a que está em causa no processo principal, que faz depender a assunção de despesas referentes ao alojamento, à alimentação,
à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final, realizadas com um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro,
da obtenção do reconhecimento prévio de elegibilidade para a comparticipação, que só é concedido desde que seja provado, através
de parecer dos serviços de saúde pública ou de um médico assessor, que o tratamento previsto é imperiosamente necessário,
por serem substancialmente maiores as probabilidades de êxito nesse outro Estado‑Membro;
–
Os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que, em princípio, não se opõem a uma regulamentação de
um Estado‑Membro, como a que está em causa no processo principal, que faz depender a assunção de despesas referentes ao alojamento,
à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final, realizadas com um tratamento termal, quer seja
efectuado nesse ou noutro Estado‑Membro, da condição de o estabelecimento termal em causa constar de uma lista aprovada. No
entanto, compete ao órgão jurisdicional nacional assegurar‑se de que as eventuais condições a que está sujeita a inscrição
de um estabelecimento termal nessa lista têm carácter objectivo e não têm por efeito tornar as prestações de serviços entre
Estados‑Membros mais difíceis do que as prestações que são puramente internas ao Estado‑Membro em causa.
Quanto à segunda questão
Na segunda questão, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta se os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido
de que se opõem à aplicação de uma regulamentação nacional por força da qual a assunção de despesas referentes ao alojamento,
à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final, realizadas com um tratamento termal efectuado
noutro Estado‑Membro, está excluída no caso de o interessado não ter aguardado o termo do procedimento para obtenção do reconhecimento
prévio de elegibilidade para a comparticipação das despesas previsto na referida regulamentação ou do consequente processo
judicial, antes de iniciar o tratamento em questão.
Antes de mais, há que observar que resulta do despacho de reenvio que, quando o recorrente no processo principal se deslocou
a Ischia para aí efectuar o tratamento controvertido, o Bundesanstalt já tinha indeferido o seu pedido de reconhecimento de
elegibilidade para a comparticipação das despesas respeitantes a esse tratamento, e que o interessado já tinha interposto
recurso dessa decisão para o órgão jurisdicional de reenvio.
Assim, para dar ao órgão jurisdicional de reenvio os esclarecimentos que a resolução do litígio no processo principal requer,
bastará indicar se os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que se opõem à aplicação de uma regulamentação
nacional por força da qual a assunção das despesas referentes ao alojamento, à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração
de um relatório médico final, realizadas com um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro, está excluída no caso de
o interessado não ter aguardado o termo do processo judicial intentado contra a decisão que recusa reconhecer a elegibilidade
para a comparticipação das referidas despesas, antes de iniciar o tratamento em questão.
A este respeito, importa salientar que, decidindo a propósito de uma problemática bastante semelhante, o Tribunal de Justiça
declarou, em relação à autorização prévia que condiciona a assunção de cuidados de saúde dispensados noutro Estado‑Membro,
a que se refere o artigo 22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo
à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros
da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na versão alterada e actualizada pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83
do Conselho, de 2 de Junho de 1983 (JO L 230, p. 6; EE 05 F3 p. 53), que tanto o efeito útil como o espírito dessa disposição
obrigam a que se considere que, quando um beneficiário da segurança social apresentou um pedido de autorização ao abrigo da
referida disposição e esse pedido foi indeferido pela instituição competente, tendo a natureza infundada desse indeferimento
sido ulteriormente demonstrada através de decisão jurisdicional, esse beneficiário tem o direito de ser directamente reembolsado
pela instituição competente num montante equivalente ao que normalmente seria tomado a cargo caso a autorização tivesse sido
devidamente concedida desde o início (acórdão Vanbraekel e o., já referido, n.° 34).
Como alega correctamente a Comissão, deve prevalecer, no caso vertente, uma abordagem análoga.
Com efeito, como salientaram tanto o órgão jurisdicional de reenvio como a Comissão, e o advogado‑geral no n.° 39 das suas
conclusões, ao não se admitir que a declaração judicial da violação dos artigos 49.° CE e 50.° CE pela decisão controvertida
do Bundesanstalt possa justificar retroactivamente a assunção das despesas em causa, o efeito útil dessas disposições comunitárias
encontrar‑se‑á prejudicado, uma vez que os pacientes, na maioria dos casos, não podem aguardar o termo de um processo judicial
antes de beneficiar dos tratamentos que o seu estado requer e ver‑se‑ão, portanto, obrigados a renunciar a deslocarem‑se a
outro Estado‑Membro para aí receberem os referidos tratamentos.
Tendo em consideração, designadamente, os esclarecimentos que constam do despacho de reenvio, reproduzidos no n.° 25 do presente
acórdão, há que recordar, por outro lado, que, como resulta de jurisprudência constante, na presença de disposições do Tratado
directamente aplicáveis, como o artigo 49.° CE, compete ao órgão jurisdicional nacional dar à lei interna, em toda a medida
em que uma margem de apreciação lhe é concedida pelo seu direito nacional, uma interpretação e uma aplicação em conformidade
com as exigências do direito comunitário e deixar de aplicar, na medida em que essa interpretação em conformidade não seja
possível, toda e qualquer norma nacional contrária (acórdãos de 4 de Fevereiro de 1988, Murphy e o., 157/86, Colect., p. 673,
n.° 11, e de 28 de Setembro de 1994, Coloroll Pension Trustees, C‑200/91, Colect., p. I‑4389, n.° 29).
Por conseguinte, tendo em conta o exposto, há que responder à segunda questão que os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados
no sentido de que se opõem à aplicação de uma regulamentação nacional por força da qual a assunção de despesas referentes
ao alojamento, à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final, realizadas com um tratamento
termal efectuado noutro Estado‑Membro, está excluída no caso de o interessado não ter aguardado o termo do processo judicial
intentado contra a decisão que recusa reconhecer a elegibilidade para a comparticipação das referidas despesas, antes de iniciar
o tratamento em questão.
Quanto às despesas
As despesas efectuadas pelos Governos espanhol e do Reino Unido, bem como pela Comissão, que apresentaram observações ao Tribunal,
não são reembolsáveis. Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante
o órgão jurisdicional nacional, compete a este decidir quanto às despesas.
Pelos fundamentos expostos,
O TRIBUNAL DE JUSTIÇA (Quinta Secção),
pronunciando‑se sobre as questões submetidas pelo Verwaltungsgericht Sigmaringen, por despacho de 28 de Novembro de 2001,
declara:
1)
Os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que se opõem a uma regulamentação de um Estado‑Membro,
como a que está em causa no processo principal, que faz depender a assunção de despesas referentes ao alojamento, à alimentação,
à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final, realizadas com um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro,
da obtenção do reconhecimento prévio de elegibilidade para a comparticipação, que só é concedido desde que seja provado, através
de parecer dos serviços de saúde pública ou de um médico assessor, que o tratamento previsto é imperiosamente necessário,
por serem substancialmente maiores as probabilidades de êxito nesse outro Estado‑Membro.
2)
Os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que, em princípio, não se opõem a uma regulamentação de
um Estado‑Membro, como a que está em causa no processo principal, que faz depender a assunção de despesas referentes ao alojamento,
à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração de um relatório médico final, realizadas com um tratamento termal, quer seja
efectuado nesse ou noutro Estado‑Membro, da condição de o estabelecimento termal em causa constar de uma lista aprovada. No
entanto, compete ao órgão jurisdicional nacional assegurar‑se de que as eventuais condições a que está sujeita a inscrição
de um estabelecimento termal nessa lista têm carácter objectivo e não têm por efeito tornar as prestações de serviços entre
Estados‑Membros mais difíceis do que as prestações que são puramente internas ao Estado‑Membro em causa.
3)
Os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que se opõem à aplicação de uma regulamentação nacional
por força da qual a assunção de despesas referentes ao alojamento, à alimentação, à viagem, à diária e à elaboração de um
relatório médico final, realizadas com um tratamento termal efectuado noutro Estado‑Membro, está excluída no caso de o interessado
não ter aguardado o termo do processo judicial intentado contra a decisão que recusa reconhecer a elegibilidade para a comparticipação
das referidas despesas, antes de iniciar o tratamento em questão.
Timmermans
La Pergola
von Bahr
Proferido em audiência pública no Luxemburgo, em 18 de Março de 2004.
O secretário
O presidente
R. Grass
V. Skouris
–
Língua do processo: alemão.