CELEX: 61998CJ0368
Zabezpieczenie społeczne
Artykuły 22 i 36
Swoboda świadczenia usług

1       Postanowieniem z dnia 9 października 1998 r., które wpłynęło do Trybunału w dniu 16 października 1998 r., Cour du travail
de Mons (sąd pracy w Mons) skierował, na mocy art. 177 traktatu WE (obecnie art. 234 WE), pytanie prejudycjalne w przedmiocie
wykładni art. 22 i 36 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia
społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek oraz do członków ich rodzin przemieszczających
się we Wspólnocie, w brzmieniu zmienionym i uaktualnionym rozporządzeniem Rady (EWG) nr 2001/83 z dnia 2 czerwca 1983 r. (Dz.U.
L 230, str. 6, zwanego dalej „rozporządzeniem nr 1408/71”) oraz art. 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE).
2       Pytanie to zostało podniesione w ramach sporu między Abdonem Vanbraekelem i sześciorgiem jego dzieci, będących spadkobiercami
Jeanne Descamps a Alliance nationale des mutualités chrétiennes (zwanym dalej „ANMC”) w przedmiocie odmowy przez ANMC dokonania
zwrotu kosztów hospitalizacji poniesionych przez Jeanne Descamps w związku z ortopedycznym zabiegiem chirurgicznym, któremu
poddała się ona w szpitalu na terytorium Francji.

Ramy prawne

Prawo wspólnotowe
3       Artykuł 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi:
„Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo
państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w danym przypadku, przepisów art. 18 oraz:
a)      którego stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego, albo
b)      […], albo
c)      któremu instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam
odpowiedniej opieki, właściwej w jego stanie, jest uprawniony:
i)      do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie
ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby był w niej ubezpieczony, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany
przez ustawodawstwo państwa właściwego;
ii)      do świadczeń pieniężnych wypłacanych przez instytucję właściwą zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem. Jednakże na
podstawie porozumienia między instytucją właściwą a instytucją miejsca pobytu lub miejsca zamieszkania świadczenia te mogą
być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej instytucji, zgodnie z ustawodawstwem państwa właściwego”.
4       Artykuł 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 przewiduje:
„Udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c) nie można odmówić, jeżeli zabiegi znajdują się wśród świadczeń przewidzianych
przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na terytorium którego zamieszkuje zainteresowany”.
5       Sekcja 7 rozdziału 1 tytułu III rozporządzenia nr 1408/71, zatytułowana „Zwroty między instytucjami”, zawiera art. 36, sformułowany
w sposób następujący:
„1.      Bez uszczerbku dla przepisów art. 32 świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucję państwa członkowskiego na rachunek instytucji
innego państwa członkowskiego, na podstawie przepisów niniejszego rozdziału, podlegają zwrotowi w całości.
2.      Zwroty określone w ust. 1 są ustalane i dokonywane zgodnie z procedurą przewidzianą przez rozporządzenie wykonawcze, określone
w art. 98, na podstawie udokumentowanych rzeczywistych wypłat albo na podstawie ryczałtu.
W tym ostatnim przypadku ryczałty te powinny zapewniać zwrot kwot możliwie najbliższych rzeczywiście poniesionym wydatkom.
3.      Dwa lub więcej państw członkowskich lub właściwe władze tych państw mogą przewidzieć inne sposoby dokonywania zwrotów lub
zrezygnować z dokonywania jakichkolwiek zwrotów między instytucjami podlegającymi ich właściwości”.

Krajowe ramy prawne
6       Artykuł 76c ust. 1 ustawy z dnia 9 sierpnia 1963 r. wprowadzającej system obowiązkowych ubezpieczeń na wypadek choroby i inwalidztwa
oraz ustanawiającej jego organizację (zwanej dalej „ustawą z dnia 9 sierpnia 1963 r.”) stanowił, w czasie właściwym dla wydarzeń
stanowiących przedmiot sprawy przed sądem krajowym:
„Z wyjątkiem odmiennych postanowień przewidzianych przez Króla świadczenia uregulowane niniejszą ustawą nie mogą zostać przyznane,
jeżeli w chwili ubiegania się o świadczenia osoba uprawniona nie przebywa faktycznie na terytorium belgijskim lub jeżeli świadczenia
zdrowotne zostały udzielone poza terytorium krajowym”.
7       Artykuł 221 ust. 2 dekretu królewskiego z dnia 4 listopada 1963 r. wprowadzającego w życie ustawę z dnia 9 sierpnia 1963 r.
stanowi:
„Świadczenia zdrowotne udzielone poza terytorium krajowym zostają przyznane:
[…]
2)      osobie uprawnionej do świadczeń, jeżeli jej powrót do zdrowia wymaga hospitalizacji, która w lepszych warunkach medycznych
może zostać przeprowadzona za granicą, pod warunkiem że została ona uprzednio uznana za niezbędną przez lekarza orzecznika”.
8       Rząd belgijski wskazuje jednak w uwagach przedłożonych na piśmie, że wnioski o zgodę na przeprowadzenie leczenia w innym państwie
członkowskim są już rozpatrywane na podstawie art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, a nie na podstawie powołanych powyżej przepisów
belgijskich.
9       Również z instrukcji ministra zawartych w okólniku Institut national d’assurance maladie‑invalidité (INAMI) nr 83/54–80/54
z dnia 4 lutego 1983 r. wynika, że – jeżeli dana sytuacja jest uregulowana prawem wspólnotowym – prawodawstwo belgijskie nie
znajduje dłużej zastosowania.
10     Jeżeli chodzi o stosowanie formularza E112 określonego przez rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie
wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 (Dz.U. L 74, str. 1) oraz, co za tym idzie, o zwrot kosztów świadczeń medycznych
udzielonych w innym państwie członkowskim, okólnik ministra O.A. nr 81/215–80/51 z dnia 18 czerwca 1971 r. stanowi:
„I. W odniesieniu do stosowania art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 należy kierować się następującymi zasadami:
1.      Zgoda na przeprowadzenie leczenia za granicą nie może zostać udzielona, jeżeli z technicznego i medycznego punktu widzenia
leczenie może zostać przeprowadzone również w Belgii.
2.      Jeżeli zgoda na przeprowadzenie leczenia za granicą została udzielona w przypadkach szczególnie wyjątkowych, czyli wówczas
gdy leczenie nie mogło zostać przeprowadzone w Belgii, biegły lekarz musi wyraźnie wskazać zakład opieki medycznej lub lekarza
specjalistę, a także przewidywany okres leczenia.
3.      Z zastrzeżeniem pkt 2, świadczenia nieobjęte ubezpieczeniem belgijskim nie mogą być udzielone za granicą, co oznacza, iż formularz
E112 nie może zostać wydany dla świadczeń, których koszty nie podlegają w Belgii zwrotowi z obowiązkowego ubezpieczenia na
wypadek choroby i inwalidztwa (ograniczenie bezwzględne).
[…]”.

Postępowanie przed sądem krajowym i pytanie prejudycjalne
11     Cierpiąca na obustronną gonartrozę (chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego) Jeanne Descamps, obywatelka belgijska zamieszkała
w Belgii, ubezpieczona w ANMC, zwróciła się w lutym 1990 r. do tej instytucji o udzielenie jej zgody na poddanie się we Francji
ortopedycznemu zabiegowi chirurgicznemu, którego koszty miałyby zostać pokryte przez ANMC.
12     Zgody tej jej nie udzielono, uzasadniając odmowę brakiem należytego uzasadnienia wniosku, gdyż Jeanne Descamps nie przedłożyła
opinii lekarza praktykującego w krajowym ośrodku uniwersyteckim.
13     Pomimo udzielenia jej odpowiedzi odmownej Jeanne Descamps poddała się wspomnianemu zabiegowi we Francji w kwietniu 1990 r.,
a następnie wniosła przeciwko ANMC do Tribunal du travail de Tournai (Belgia) powództwo o zwrot kosztów jej leczenia.
14     Wyrokiem z dnia 10 grudnia 1991 r. Tribunal du travail de Tournai oddalił pozew. Sąd ten uznał, że decyzja o odmowie udzielenia
zgody wydana przez ANMC była zasadna, jako że – między innymi – „Jeanne Descamps nie wykazała, poprzez przedłożenie co najmniej
opinii profesora uniwersytetu belgijskiego, że zabieg wykonany we Francji został przeprowadzony w lepszych warunkach medycznych
niż miałoby to miejsce w Belgii”.
15     Wyrokiem wstępnym z dnia 8 października 1993 r. Cour du travail de Mons, do którego Jeanne Descamps wniosła apelację od wspomnianego
orzeczenia, stwierdził, że wymóg przedłożenia opinii profesora uniwersytetu belgijskiego do celów uzyskania zgody, uznany
za dopuszczalny przez Tribunal du travail de Tournai, był nadmierny. W tym samym wyroku Cour du travail de Mons powołał biegłego
w celu ustalenia, czy w marcu 1990 r. powrót do zdrowia Jeanne Descamps wymagał hospitalizacji, która za granicą mogła zostać
przeprowadzona w lepszych warunkach medycznych niż w Belgii.
16     Zgodnie z opinią biegłego przedłożoną w dniu 29 grudnia 1994 r. „powrót do zdrowia Jeanne Descamps wymagał hospitalizacji,
która za granicą mogła zostać przeprowadzona w lepszych warunkach medycznych (zabieg chirurgiczny wykonany przez dr Cartiera
w Paryżu, art. 221 ust. 1 dekretu królewskiego z dnia 4 listopada 1963 r.)”.
17     Z żądań stron przedstawionych przed Cour du travail de Mons po przedłożeniu opinii biegłego wynika, że w okolicznościach będących
przedmiotem sprawy głównej zwrot kosztów medycznych poniesionych przez Jeanne Descamps obejmowałby sumę 38 608,89 FRF przy
zastosowaniu sytemu obliczania zwrotu określonego w ustawodawstwie francuskim oraz kwotę 49 935,44 FRF w przypadku uwzględnienia
sytemu określonego w ustawodawstwie belgijskim.
18     Jeanne Descamps zmarła w toku postępowania w dniu 10 sierpnia 1996 r. Dalsze postępowanie toczyło się z udziałem jej spadkobierców,
czyli jej męża Abdona Vanbraekela i sześciorga dzieci.
19     Mając na względzie ekspertyzę biegłego sądowego, Cour du travail de Mons orzekł, że ANMC zostanie obciążony kosztami związanymi
z hospitalizacją Jeanne Descamps, „zgodnie z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 i z art. 59 i 69 traktatu”. Stwierdziwszy,
że jedyną kwestią do rozstrzygnięcia pozostaje kwota tych kosztów, Cour du travail de Mons postanowił zawiesić postępowanie
i skierować do Trybunału następujące pytanie prejudycjalne:
„Jeżeli, mimo iż odmówiono udzielenia uprzedniej zgody, o której mowa w art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, sąd krajowy w ramach
toczącego się przed nim sporu stwierdził, że hospitalizacja w państwie członkowskim innym niż państwo instytucji właściwej
była konieczna:
a)      czy zwrot kosztów hospitalizacji musi być dokonywany zgodnie z systemem państwa instytucji właściwej, czy też zgodnie z systemem
państwa, na którego terytorium hospitalizacja miała miejsce?
b)      czy ograniczenie kwoty zwrotu przewidziane przez ustawodawstwo państwa instytucji właściwej jest dozwolone w świetle art. 36
rozporządzenia nr 1408/71, który mówi o zwrocie w całości?”.

W przedmiocie dopuszczalności
20     Według rządów irlandzkiego, niderlandzkiego i Zjednoczonego Królestwa wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym
nie wskazuje w sposób wyraźny powodów, dla których sąd krajowy potrzebuje wykładni prawa wspólnotowego do celu rozstrzygnięcia
sporu i nie zawiera ono wystarczających informacji dotyczących stanu prawnego i faktycznego, aby umożliwić państwom członkowskim
skuteczne wykonanie przysługującego im prawa przedkładania Trybunałowi uwag na piśmie.
21     W tej kwestii należy przypomnieć, iż z utrwalonego orzecznictwa wynika, że konieczność dokonania takiej wykładni prawa wspólnotowego,
która będzie użyteczna dla sędziego krajowego, nakłada na niego obowiązek zakreślenia ram faktycznych i prawnych, w które
wpisują się zadane przez niego pytania lub przynajmniej wyjaśnienia stanów faktycznych, na których pytania te są oparte (zob.
w szczególności wyrok z dnia 26 stycznia 1993 r. w  sprawach połączonych od C‑320/90 do C‑322/90 Telemarsicabruzzo i in.,
Rec. str. I‑393, pkt 6; postanowienia: z dnia 19 marca 1993 r. w sprawie C‑157/92 Banchero, Rec. str. I‑1085, pkt 4, z dnia
30 kwietnia 1998 r. w sprawach połączonych C‑128/97 i C‑137/97 Testa i Modesti, Rec. str. I‑2181, pkt 5 i z dnia 28 czerwca
2000 r. w sprawie C‑116/00 Laguillaumie, Rec. str. I‑4979, pkt 15). Trybunał podkreślał także wielokrotnie, jak ważne jest
wskazanie przez sąd odsyłający dokładnych powodów, które wzbudziły jego wątpliwości w przedmiocie wykładni prawa wspólnotowego
i spowodowały, że uznał za niezbędne skierowanie pytań prejudycjalnych do Trybunału (zob. w szczególności postanowienie z dnia
25 czerwca 1996 r. w sprawie C‑101/96 Italia Testa, Rec. str. I‑3081, pkt 6; ww. postanowienia w sprawach: Testa i Modesti,
pkt 15 i Laguillaumie, pkt 16).
22     Trzeba jednak stwierdzić, że w niniejszej sprawie sąd krajowy nie uchybił powyższym wymogom.
23     Należy bowiem zauważyć, że postanowienie odsyłające wskazuje mające zastosowanie przepisy krajowe oraz zawiera opis okoliczności
faktycznych, który – choć lakoniczny – jest wystarczający, aby umożliwić Trybunałowi rozstrzygnięcie sprawy.
24     Ponadto, jak wskazano powyżej, sąd odsyłający orzekł już, że w okolicznościach sprawy głównej warunki, od których prawo wspólnotowe
uzależnia istnienie prawa do zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych uzyskanych w państwie członkowskim innym niż państwo, w którym
dana osoba jest ubezpieczona, zostały spełnione. Jak wynika z postanowienia odsyłającego, skierowany do Trybunału wniosek
o dokonanie wykładni ma na celu jedynie określenie kwoty zwrotu, którego należy dokonać, oraz, co za tym idzie, ustalenie
w szczególności, czy należy stosować system obowiązujący w państwie członkowskim, w którym dana osoba jest ubezpieczona, czy
też system przewidziany przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium przeprowadzono leczenie.
25     W powyższych okolicznościach pytanie skierowane przez sąd krajowy rzeczywiście wymaga rozpoznania.

W przedmiocie pierwszej części pytania prejudycjalnego
26     Poprzez pierwszą część pytania sąd krajowy zmierza zasadniczo do ustalenia, czy – jeżeli osoba, która wystąpiła z wnioskiem
o udzielenie zgody na mocy art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, otrzymała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną,
a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną – zwrot kosztów leczenia przez właściwą instytucję powinien zostać dokonany
zgodnie z odpowiednimi przepisami obowiązującymi w państwie członkowskim, w którym dana osoba jest ubezpieczona, czy też zgodnie
z przepisami państwa członkowskiego, na którego terytorium przeprowadzono leczenie.
27     Odpowiadając na to pytanie, należy zauważyć tytułem wstępu, że – pomimo iż sąd krajowy tego nie precyzuje – przepisami wspólnotowymi,
których wykładnia wydaje się być istotna dla udzielenia odpowiedzi na przedstawione pytanie, jest, po pierwsze, art. 22 ust. 1
lit. c) ppkt i) rozporządzenia nr 1408/71 oraz, po drugie, art. 59 traktatu.
28     Jak zauważono powyżej, sąd odsyłający informuje zresztą, że orzekł już o obciążeniu spornymi kosztami medycznymi ANMC „zgodnie
z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 i z art. 59 i 60 traktatu”.

Artykuł 22 rozporządzenia nr 1408/71
29     Jeżeli chodzi o zagadnienie możliwości stosowania art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 w sprawie zawisłej przed sądem krajowym,
należy po pierwsze przypomnieć, że Jeanne Descamps ubiegała się o uprzednią zgodę na mocy tego przepisu oraz że sąd krajowy
postanowił uznać decyzję odmowną za bezskuteczną.
30     Fakt, że odmowa udzielenia zgody została uznana w sprawie głównej za bezzasadną w oparciu o kryteria udzielania zgody przewidziane
w ustawodawstwie krajowym, a nie na podstawie kryteriów określonych w art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71,
nie oznacza w żadnym razie, że – jak utrzymywał rząd belgijski – rozporządzenie to nie może mieć zastosowania.
31     Z art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 wynika, że jedynym celem tego przepisu jest określenie okoliczności,
w których krajowa instytucja właściwa nie może odmówić zgody wnioskowanej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c). W żadnym wypadku
natomiast przepis ten nie ma na celu ograniczenia liczby przypadków, w których zgoda taka może zostać udzielona zgodnie z art. 22
ust. 1 lit. c). Wynika z powyższego, że jeżeli zgoda jest udzielana na podstawie przepisu krajowego, który – jak przepisy
omawiane w sprawie przed sądem krajowym – przewiduje jej udzielenie pod warunkiem wykazania, że hospitalizacja może zostać
przeprowadzona w lepszych warunkach medycznych za granicą, musi ona zostać uznana za zgodę w rozumieniu art. 22 ust. 1 lit. c)
rozporządzenia nr 1408/71.
32     Jeżeli chodzi o zakres praw przyznanych przez art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 osobie objętej zabezpieczeniem
społecznym, której udzielono takiej zgody, z ust. 1 ppkt i) wynika, że osoba taka musi być co do zasady uprawniona do świadczeń
rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z ustawodawstwem państwa,
na którego terytorium świadczenia są udzielane, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym jedynie okres udzielania
świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego. Zapewniając również osobom objętym zabezpieczeniem społecznym,
podlegającym ustawodawstwu innego państwa członkowskiego i legitymującym się zgodą, dostęp do świadczeń zdrowotnych w pozostałych
państwach członkowskich na warunkach równie korzystnych co warunki, z których korzystają osoby objęte zabezpieczeniem społecznym
podlegające ustawodawstwu tych pozostałych państw członkowskich, omawiany przepis przyczynia się do ułatwienia swobodnego
przepływu osób objętych ubezpieczeniem społecznym.
33     Z powyższego wynika, że w odniesieniu do warunków ponoszenia kosztów ma zastosowanie ustawodawstwo państwa członkowskiego,
na którego terytorium prowadzono leczenie, przy czym instytucja właściwa pozostaje zobowiązana do dokonania późniejszego zwrotu
na rzecz instytucji miejsca pobytu, zgodnie z art. 36 rozporządzenia nr 1408/71.
34     Zarówno effet utile, jak i duch tych przepisów wymagają ponadto stwierdzenia, że skoro osoba objęta zabezpieczeniem społecznym
wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zgody na mocy art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 i otrzymała od instytucji
właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź przez samą instytucję właściwą, bądź
na mocy orzeczenia sądu, osoba ta jest uprawniona do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej
tej, jaka musiałaby zostać pokryta w przypadku prawidłowego od początku udzielenia zgody.
35     W zakresie, w jakim sąd krajowy twierdzi, że kwota podlegająca zwrotowi zgodnie z systemem belgijskim byłaby wyższa od kwoty
podlegającej wypłacie w oparciu o system francuski i w związku z tym nie ma on pewności co do kwoty zwrotu, do którego powodowie
w sprawie głównej, jako spadkobiercy Jeanne Descamps, są rzeczywiście uprawnieni na mocy prawa wspólnotowego, powstaje pytanie,
czy powodowie ci mogą ubiegać się ponadto o uzyskanie uzupełnienia zwrotu odpowiadającego różnicy pomiędzy dwoma systemami.
36     Należy zauważyć w tym względzie, że art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 nie ma na celu regulowania, a tym samym nie powstrzymuje
w żaden sposób dokonywania przez państwa członkowskie, w oparciu o stawki obowiązujące w państwie, w którym dana osoba jest
objęta zabezpieczeniem, zwrotów kosztów poniesionych w związku z leczeniem świadczonym w innym państwie członkowskim (zob.
wyrok z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑158/96 Kohll, Rec. str. I‑1931, pkt 27), jeżeli ustawodawstwo państwa członkowskiego,
w którym dana osoba jest objęta zabezpieczeniem, przewiduje taki zwrot, a stawki mające zastosowanie na mocy tego ustawodawstwa
okazują się korzystniejsze niż stawki stosowane przez państwo członkowskie, w którym przeprowadzono leczenie.
37     Pomimo że art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 nie ma na celu powstrzymywania przed dokonywaniem zwrotów o charakterze uzupełniającym
względem zwrotu wynikającego z zastosowania systemu państwa członkowskiego pobytu, to jeżeli system stosowany w państwie członkowskim,
w którym dana osoba jest objęta zabezpieczeniem, jest bardziej korzystny, przepis ten nie wywołuje dłużej skutku w postaci
wymogu zwrotu uzupełniającego. W tych okolicznościach rozważyć należy, czy taki obowiązek może wynikać z art. 59 traktatu.

Przepisy odnoszące się do swobody świadczenia usług
38     W pierwszej kolejności należy ustalić, czy sytuacja stanowiąca przedmiot sprawy przed sądem krajowym wchodzi w zakres swobody
świadczenia usług w rozumieniu art. 59 traktatu.
39     Niektóre rządy, które przedłożyły Trybunałowi uwagi na piśmie, zakwestionowały możliwość postrzegania usług szpitalnych jako
działalności gospodarczej w rozumieniu art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE).
40     Tytułem wstępu należy przypomnieć, że zgodnie z art. 60 traktatu usługami są świadczenia wykonywane zwykle za wynagrodzeniem
w zakresie, w jakim nie są objęte postanowieniami o swobodnym przepływie towarów, kapitału i osób.
41     Z utrwalonego orzecznictwa wynika ponadto, że działalność medyczna wchodzi w zakres art. 60 traktatu, bez potrzeby rozróżniania,
czy świadczenia zdrowotne udzielane są w placówce szpitalnej, czy poza nią (zob. wyroki: z dnia 31 stycznia 1984 r. w  sprawach
połączonych 286/82 i 26/83 Luisi i Carbone, Rec. str. 377, pkt 16, z dnia 4 października 1991 r. w sprawie C‑159/90 Society
for the Protection of Unborn Children Ireland, Rec. str. I‑4685 pkt 18 i ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 29 i 51).
42     Z utrwalonego orzecznictwa wynika także, że szczególny charakter niektórych usług nie może wyłączać ich z zakresu podstawowej
zasady swobodnego przepływu (wyrok z dnia 17 grudnia 1981 r. w sprawie 279/80 Webb, Rec. str. 3305, pkt 10 i ww. wyrok w sprawie
Kohll, pkt 20), w związku z czym fakt, że przepisy krajowe będące przedmiotem sprawy głównej należą do dziedziny zabezpieczenia
społecznego, nie wyklucza stosowania art. 59 i 60 traktatu (ww. wyrok sprawie Kohll, pkt 21).
43     Jako że świadczenia szpitalne, których dotyczy sprawa przed sądem krajowym, wchodzą w zakres swobody świadczenia usług, należy
w następnej kolejności rozważyć, czy fakt, że ustawodawstwo krajowe nie zapewnia osobie objętej jego systemem zabezpieczenia
społecznego, której udzielono zgody na poddanie się hospitalizacji w innym państwie członkowskim zgodnie z art. 22 ust. 1
lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, poziomu wypłaty analogicznego do poziomu, do którego byłby on uprawniony, gdyby poddał
się hospitalizacji w państwie członkowskim, w którym jest ubezpieczony, stanowi ograniczenie swobody świadczenia usług w rozumieniu
art. 59 traktatu.
44     Z utrwalonego orzecznictwa wynika w tym zakresie, że art. 59 traktatu stoi na przeszkodzie stosowaniu wszelkich przepisów
krajowych mających na celu uczynienie świadczenia usług między państwami członkowskimi trudniejszym niż świadczenie usług
wyłącznie wewnątrz jednego państwa członkowskiego (wyrok z dnia 5 października 1994 r. w sprawie C‑381/93 Komisja przeciwko
Francji, Rec. str. I‑5145, pkt 17 i ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 33).
45     W niniejszej sprawie nie ma wątpliwości, że dla osoby objętej zabezpieczeniem społecznym fakt korzystania z niższego poziomu
pokrycia kosztów w przypadku odbywania leczenia szpitalnego w innym państwie członkowskim niż gdyby poddała się ona temu samemu
leczeniu w państwie członkowskim, w którym jest ubezpieczona, może zniechęcić, a nawet powstrzymać tę osobę przed zwracaniem
się do podmiotów świadczących usługi medyczne z siedzibą w innych państwach członkowskich i stanowi, zarówno dla ubezpieczonego,
jak i podmiotów świadczących usługi, przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (zob. analogicznie ww. wyrok w sprawie Luisi
i Carbone, pkt 16, wyrok z dnia 28 stycznia 1992 r. w sprawie C‑204/90 Bachmann, Rec. str. I‑249, pkt 31 i ww. wyrok w sprawie
Kohll, pkt 35).
46     Wreszcie w powyższych okolicznościach należy rozważyć, czy fakt, że ustawodawstwo krajowe nie zapewnia osobie objętej jego
systemem zabezpieczenia społecznego co najmniej równie korzystnego poziomu pokrycia kosztów w odniesieniu do usług szpitalnych
świadczonych w innym państwie członkowskim, może zostać w sposób obiektywny usprawiedliwiony.
47     Należy przypomnieć w tym względzie, że Trybunał orzekł w przeszłości, iż nie można wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia
równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może zostać zaliczone do nadrzędnych względów interesu ogólnego, jakie
mogą uzasadnić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 41).
48     Podobnie Trybunał uznał, w odniesieniu do celu utrzymania zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej,
że nawet jeżeli taki cel jest w sposób istotny związany ze sposobem finansowania systemu zabezpieczenia społecznego, może
on również wchodzić w zakres odstępstw uzasadnionych względami zdrowia publicznego, przewidzianych w art. 56 traktatu WE (obecnie,
po zmianie, art. 46 WE), o ile przyczynia się on do osiągania wysokiego poziomu ochrony zdrowia (ww. wyrok w sprawie Kohll,
pkt 50).
49     Trybunał wyjaśnił także, że art. 56 traktatu pozwala państwom członkowskim ograniczyć swobodę świadczenia usług medycznych
i szpitalnych w zakresie, w jakim utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium
krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania populacji (ww. wyrok w sprawie Kohll,
pkt 51).
50     Jeżeli chodzi o sytuację będącą przedmiotem sporu przed sądem krajowym, stwierdzić należy jednak, że żaden z nadrzędnych względów
wymienionych w pkt 47–49 niniejszego wyroku nie może usprawiedliwić przeszkody, której dotyczy sprawa główna.
51     Należy bowiem przypomnieć, że w niniejszym przypadku sąd krajowy orzekł, że Jeanne Descamps rzeczywiście była uprawniona do
uzyskania zgody przewidzianej w ustawodawstwie krajowym, któremu podlegała, w art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71.
W takich okolicznościach nie można utrzymywać, że wypłata uzupełniającego zwrotu odpowiadającego różnicy między systemem pokrycia
kosztów przewidzianym w ustawodawstwie państwa członkowskiego, w którym powódka była objęta zabezpieczeniem, a systemem stosowanym
przez państwo członkowskie pobytu, jeżeli pierwszy jest bardziej korzystny od drugiego, mogłaby zagrozić utrzymaniu w państwie
członkowskim ubezpieczenia zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej lub utrzymaniu możliwości
przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym.
52     Ponadto w zakresie, w jakim takie uzupełnienie zwrotu, będące pochodną systemu pokrycia kosztów stosowanego w państwie zabezpieczenia,
nie nakłada teoretycznie na obowiązujący w tym państwie system ubezpieczenia na wypadek choroby żadnego dodatkowego obciążenia
finansowego w stosunku do zwrotu, który miałby zostać dokonany w przypadku hospitalizacji na jego terytorium, nie można utrzymywać,
że fakt obciążenia systemu zabezpieczenia na wypadek choroby takim uzupełnieniem miałby istotny wpływ na finansowanie systemu
zabezpieczenia społecznego (ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 42).
53     Mając na uwadze całość powyższych rozważań, na pierwszą część pytania prejudycjalnego należy odpowiedzieć, że art. 22 ust. 1
lit. c) ppkt i) rozporządzenia nr 1408/71 należy interpretować w ten sposób, że jeżeli osoba objęta zabezpieczeniem społecznym
otrzymała od instytucji właściwej zgodę na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam świadczeń
zdrowotnych, instytucja miejsca pobytu ma obowiązek udzielenia jej świadczeń rzeczowych, zgodnie ze stosowanymi przez tę instytucję
przepisami dotyczącymi pokrycia kosztów leczenia, tak jakby osoba ta była w niej ubezpieczona.
Jeżeli osoba objęta zabezpieczeniem społecznym wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zgody na mocy art. 22 ust. 1 lit. c) tego
rozporządzenia i otrzymała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną,
osoba ta jest uprawniona do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać
pokryta przez instytucję miejsca pobytu w przypadku prawidłowego od początku udzielenia zgody, zgodnie ze stosowanymi przez
tę instytucję przepisami.
Jako że przedmiotem art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 nie jest regulowanie ewentualnego zwrotu według stawek obowiązujących
w państwie zabezpieczenia, artykuł ten nie ma na celu ani powstrzymywania państwa członkowskiego, ani nakazywania mu dokonywania
wypłaty uzupełniającego zwrotu odpowiadającego różnicy między systemem pokrycia kosztów przewidzianym przez ustawodawstwo
tego państwa a systemem stosowanym przez państwo członkowskie pobytu, jeżeli pierwszy jest bardziej korzystny od drugiego
i zwrot taki jest przewidziany przez ustawodawstwo państwa członkowskiego zabezpieczenia.
Wykładni art. 59 traktatu należy dokonywać w ten sposób, że jeżeli zwrot kosztów poniesionych w związku z usługami szpitalnymi
świadczonymi w państwie członkowskim pobytu, obliczonych na podstawie przepisów obowiązujących w tym państwie, jest niższy
od kwoty, która zostałaby wypłacona na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim ubezpieczenia w przypadku
hospitalizacji przeprowadzonej na jego terytorium, instytucja właściwa ma obowiązek przyznać osobie objętej ubezpieczeniem
społecznym uzupełniający zwrot w wysokości równej tej różnicy.

W przedmiocie drugiej części pytania prejudycjalnego
54     Poprzez drugą część pytania sąd odsyłający zmierza zasadniczo do ustalenia, czy art. 36 rozporządzenia nr 1408/71 należy interpretować
w ten sposób, że osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, która wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zgody na mocy art. 22 ust. 1
lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 i uzyskała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, jest uprawniona do otrzymania zwrotu
całości kosztów medycznych, które poniosła w państwie członkowskim, na którego terytorium poddała się leczeniu, skoro odmowa
ta została uznana za bezzasadną.
55     W celu udzielenia odpowiedzi na tak przeformułowane pytanie wystarczy stwierdzić, że już z brzmienia art. 36 rozporządzenia
nr 1408/71 wynika, że dokonywany między instytucjami zwrot w całości, do którego odnosi się ten przepis, dotyczy wyłącznie
świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję państwa członkowskiego pobytu na rachunek instytucji właściwej, zgodnie
z przepisami tytułu III rozdział 1 tego rozporządzenia. Co za tym idzie, jak już wskazano w pkt 32 i 33 niniejszego wyroku,
omawiany zwrot dotyczy jedynie świadczeń rzeczowych, których pokrycie przez instytucję miejsca pobytu jest przewidziane w stosowanych
przez nią przepisach i jest dokonywany w dokładnej proporcji, w jakiej to pokrycie jest uregulowane.
56     Na drugą część pytania prejudycjalnego należy zatem odpowiedzieć, że wykładni art. 36 rozporządzenia nr 1408/71 nie można
dokonywać w ten sposób, że wynika z niego, iż osoba objęta zabezpieczeniem społecznym, która wystąpiła z wnioskiem o udzielenie
zgody na mocy art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 i uzyskała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, jest
uprawniona do otrzymania zwrotu całości kosztów medycznych, które poniosła w państwie członkowskim, na którego terytorium
poddała się leczeniu, jeżeli zostanie wykazane, że odmowa ta była bezzasadna.

W przedmiocie kosztów
57     Koszty poniesione przez rządy belgijski, duński, niemiecki, hiszpański, francuski, irlandzki, niderlandzki, austriacki, fiński,
szwedzki i Zjednoczonego Królestwa oraz przez Komisję, które przedłożyły Trybunałowi swoje uwagi, nie podlegają zwrotowi.
Dla stron postępowania przed sądem krajowym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej
przed tym sądem, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach.
Z powyższych względów
TRYBUNAŁ,
rozstrzygając w przedmiocie pytań postawionych mu przez Cour du travail de Mons postanowieniem z dnia 9 października 1998 r.,
orzeka, co następuje:
1)
Wykładni art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt i) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania
systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek oraz do członków
ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem Rady (EWG) nr 2001/83
z dnia 2 czerwca 1983 r., należy dokonywać w ten sposób, że jeżeli osoba objęta zabezpieczeniem społecznym otrzymała od instytucji
właściwej zgodę na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam świadczeń zdrowotnych, instytucja
miejsca pobytu ma obowiązek udzielenia jej świadczeń rzeczowych, zgodnie ze stosowanymi przez tę instytucję przepisami dotyczącymi
pokrycia kosztów leczenia, tak jakby osoba ta była w niej ubezpieczona.
Jeżeli osoba objęta zabezpieczeniem społecznym wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zgody na mocy art. 22 ust. 1 lit. c) tego
rozporządzenia i otrzymała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną,
osoba ta jest uprawniona do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać
pokryta przez instytucję miejsca pobytu w przypadku prawidłowego od początku udzielenia zgody, zgodnie ze stosowanymi przez
tę instytucję przepisami.
Jako że przedmiotem art. 22 tego rozporządzenia nie jest regulowanie ewentualnego zwrotu według stawek obowiązujących w państwie
zabezpieczenia, artykuł ten nie ma na celu ani powstrzymywania państwa członkowskiego, ani nakazywania mu dokonywania wypłaty
uzupełniającego zwrotu odpowiadającego różnicy między systemem pokrycia kosztów przewidzianym przez ustawodawstwo tego państwa
a systemem stosowanym przez państwo członkowskie pobytu, jeżeli pierwszy jest bardziej korzystny od drugiego i zwrot taki
jest przewidziany przez ustawodawstwo państwa członkowskiego zabezpieczenia.
Wykładni art. 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) należy dokonywać w ten sposób, że jeżeli zwrot kosztów poniesionych
w związku z usługami szpitalnymi świadczonymi w państwie członkowskim pobytu, obliczonych na podstawie przepisów obowiązujących
w tym państwie, jest niższy od kwoty, która zostałaby wypłacona na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim
zabezpieczenia w przypadku hospitalizacji przeprowadzonej na jego terytorium, instytucja właściwa ma obowiązek przyznać osobie
objętej ubezpieczeniem społecznym uzupełniający zwrot w wysokości równej tej różnicy.
2)
Wykładni art. 36 rozporządzenia nr 1408/71, w brzmieniu zmienionym i uaktualnionym rozporządzeniem nr 2001/83, nie można dokonywać
w ten sposób, że wynika z niego, iż osoba objęta zabezpieczeniem społecznym, która wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zgody
na mocy art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 i uzyskała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, jest uprawniona
do otrzymania zwrotu całości kosztów medycznych, które poniosła w państwie członkowskim, na którego terytorium poddała się
leczeniu, jeżeli zostanie wykazane, że odmowa ta była bezzasadna.
Rodríguez Iglesias
Gulmann
La Pergola
Wathelet
Skouris
Edward
Puissochet
Jann
Sevón
Schintgen

Macken
Wyrok ogłoszono na posiedzeniu jawnym w Luksemburgu w dniu 12 lipca 2001 r.
Sekretarz

Prezes
R. Grass

G.C. Rodríguez Iglesias
*
Język postępowania: francuski.