CELEX: 62009CJ0086
Belasting over toegevoegde waarde
Richtlijn 2006/112/EG
Vrijstellingen
Artikel 132, lid 1, sub b en c
Ziekenhuisverpleging en medische verzorging alsmede handelingen die daarmee nauw samenhangen
Medische verzorging in kader van uitoefening van medische en paramedische beroepen
Inzameling, analyse en bewerking van navelstrengbloed
Bewaring van stamcellen
Eventueel toekomstig gebruik voor therapeutische doeleinden
Handelingen bestaande uit samenstel van aspecten en verrichtingen

Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 132, lid 1, sub b en c, van richtlijn 2006/112/EG
van de Raad van 28 november 2006 betreffende het gemeenschappelijke stelsel van belasting over de toegevoegde waarde (PB L 347,
blz. 1).
Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen Future Health Technologies Ltd (hierna: „FHT”) en de Commissioners
for Her Majesty’s Revenue and Customs (hierna: „HMRC”), de instantie die in het Verenigd Koninkrijk bevoegd is voor de inning
van de belasting over de toegevoegde waarde (hierna: „btw”), ter zake van de weigering van deze instantie om de tegen vergoeding
verrichte activiteiten bestaande in de toezending van een set van gereedschappen voor de inzameling van navelstrengbloed van
pasgeborenen alsmede in de analyse en de bewerking van dat bloed en, in voorkomend geval, de bewaring van de daaruit gewonnen
stamcellen met het oog op een eventueel toekomstig gebruik voor therapeutische doeleinden, vrij te stellen van de btw.

Rechtskader

Unierecht
Richtlijn 2006/112 heeft met ingang van 1 januari 2007 de bestaande communautaire btw-regeling, met name de Zesde richtlijn
(77/388/EEG) van de Raad van 17 mei 1977 betreffende de harmonisatie van de wetgevingen der lidstaten inzake omzetbelasting
– Gemeenschappelijk stelsel van belasting over de toegevoegde waarde: uniforme grondslag (PB L 145, blz. 1; hierna: „Zesde
richtlijn”), ingetrokken en vervangen.
Volgens de punten 1 en 3 van de considerans van richtlijn 2006/112 diende tot herschikking van de Zesde richtlijn te worden
overgegaan om de toepasselijke bepalingen helder en rationeel te presenteren in een herschikte structuur en formulering, zonder
dat in principe materiële wijzigingen werden aangebracht.
Artikel 2 van richtlijn 2006/112 luidt:
„1.      De volgende handelingen zijn aan de btw onderworpen:
a)      de leveringen van goederen, die binnen het grondgebied van een lidstaat door een als zodanig handelende belastingplichtige
onder bezwarende titel worden verricht;
[…]
c)      de diensten die binnen het grondgebied van een lidstaat door een als zodanig handelende belastingplichtige onder bezwarende
titel worden verricht;
d)      de invoer van goederen.
[...]”
Artikel 131 van richtlijn 2006/112 is het enige artikel in hoofdstuk 1 („Algemene bepalingen”) van titel IX („Vrijstellingen”)
van deze richtlijn. Dit artikel luidt als volgt:
„De in de hoofdstukken 2 tot en met 9 geregelde vrijstellingen zijn van toepassing onverminderd andere communautaire bepalingen
en onder de voorwaarden die de lidstaten stellen om een juiste en eenvoudige toepassing van deze vrijstellingen te verzekeren
en elke vorm van fraude, ontwijking en misbruik te voorkomen.”
Artikel 132, lid 1, sub b en c, van richtlijn 2006/112, dat is opgenomen in hoofdstuk 2 van titel IX daarvan, bepaalt:
„1.      De lidstaten verlenen vrijstelling voor de volgende handelingen:
[...]
b)      ziekenhuisverpleging en medische verzorging, alsmede de handelingen die daarmede nauw samenhangen, door publiekrechtelijke
lichamen of, onder sociale voorwaarden die vergelijkbaar zijn met die welke gelden voor genoemde lichamen, door ziekenhuizen,
centra voor medische verzorging en diagnose en andere naar behoren erkende inrichtingen van dezelfde aard;
c)      medische verzorging in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen als omschreven door de betrokken
lidstaat;
[...]”
Afgezien van het inleidende zinsdeel, zijn de vrijstellingen van artikel 132, lid 1, sub b en c, van richtlijn 2006/112 en
die van artikel 13, A, lid 1, sub b en c, van de Zesde richtlijn gelijkluidend geformuleerd. Het inleidende zinsdeel van laatstgenoemde
bepaling luidt:
„Onverminderd andere communautaire bepalingen verlenen de lidstaten vrijstelling voor de onderstaande handelingen, onder de
voorwaarden die zij vaststellen om een juiste en eenvoudige toepassing van de betreffende vrijstellingen te verzekeren en
alle fraude, ontwijking en misbruik te voorkomen”.
Artikel 133 van richtlijn 2006/112 bepaalt dat de lidstaten de verlening van de met name in artikel 132, lid 1, sub b, bedoelde
vrijstelling aan andere dan publiekrechtelijke instellingen van geval tot geval afhankelijk kunnen stellen van een of meer
van de voorwaarden die het vaststelt.
Volgens artikel 134 van richtlijn 2006/112 geldt:
„Goederenleveringen en diensten zijn in de volgende gevallen van de in artikel 132, lid 1, sub b, [...] bedoelde vrijstellingen
uitgesloten:
a)      wanneer zij niet onontbeerlijk zijn voor het verrichten van de vrijgestelde handelingen;
b)      wanneer zij in hoofdzaak ertoe strekken aan de instelling extra opbrengsten te verschaffen door de uitvoering van handelingen
welke worden verricht in rechtstreekse mededinging met aan de btw onderworpen handelingen van commerciële ondernemingen.”

Nationaal recht
Artikel 31 van de Value Added Tax Act 1994 (wet van 1994 betreffende de belasting over de toegevoegde waarde) bepaalt dat
leveringen van goederen of diensten die beantwoorden aan een van de beschrijvingen die thans in bijlage 9 bij die wet worden
gegeven, van btw zijn vrijgesteld.
Volgens groep 7 van bijlage 9 bij die wet zijn met name de volgende prestaties van btw vrijgesteld:
–        het verstrekken van diensten door een persoon die onder meer is ingeschreven in het register dat wordt bijgehouden op grond
van de Health Professions Order 2001 (Statutory Instrument 2002 No. 254);
–        het verstrekken van verzorging of medische of chirurgische behandeling en het leveren, in het kader daarvan, van goederen
aan ziekenhuizen of door de staat gereguleerde instellingen;
–        uit menselijk bloed gewonnen producten bestemd voor therapeutische doeleinden, en
–        organen of weefsel afkomstig van mensen (daaronder begrepen foetussen) en bestemd voor diagnostische of therapeutische doeleinden
of voor medisch onderzoek.
In de richtsnoeren van HMRC staat dat in de regel de diensten verricht door professionals op het gebied van de gezondheidszorg
die zijn opgenomen in de lijst als bedoeld in de Health Professions Order 2001 worden geacht vooral te zijn gericht op het
beschermen, behouden of herstellen van de gezondheid van de betrokken personen en om die reden zijn vrijgesteld van btw.

Hoofdgeding en prejudiciële vragen
FHT is door de bevoegde Britse autoriteiten erkend en heeft van hen een vergunning als particuliere stamcelbank gekregen.
In het kader van de diensten die zij verstrekt aan de ouders van pasgeborenen, verricht zij activiteiten bestaande in de toezending
van een set van gereedschappen voor de inzameling van navelstrengbloed alsmede in de analyse en de bewerking van dat bloed
en, in voorkomend geval, de bewaring van daaruit gewonnen stamcellen.
Op deze werkzaamheden wordt rechtstreeks toezicht uitgeoefend door een wetenschapper op het gebied van de klinische geneeskunde
die als professional op het gebied van de gezondheidszorg is ingeschreven in het op grond van de Health Professions Order
2001 gehouden register. De stamcellen worden ingezameld bij de geboorte met het oog op een mogelijk toekomstig gebruik ervan
bij de medische behandeling van het kind zelf (autoloog gebruik) of van andere personen (allogeen of heteroloog gebruik).
Uit hoofde van, met name, de overeenkomst tussen FHT en de ouder of de ouders van het kind (hierna: „overeenkomst”), worden
de cellen door FHT uitsluitend voor medisch gebruik bewerkt en bewaard; zij kunnen niet worden gebruikt voor onderzoek of
voor proeven.
De handelingen die op grond van de door FHT gesloten dienstenovereenkomst zullen of kunnen worden verricht, zijn steeds de
volgende:
a)      aan de ouders van het ongeboren kind wordt een set van gereedschappen voor het inzamelen van navelstrengbloed toegestuurd;
b)      de ouders zorgen er (op eigen kosten) voor dat een professional op het gebied van de gezondheidszorg bij de geboorte aanwezig
is om het navelstrengbloed kort na de geboorte in te zamelen;
c)      het bloed wordt per medische koerier naar het laboratorium van FHT gebracht; dit is een gespecialiseerde inrichting voor het
analyseren en winnen van stamcellen uit navelstrengbloed;
d)      werknemers van FHT voeren testen uit op het bloed om zich ervan te vergewissen dat het niet is besmet met een ziekte die via
het bloed kan worden overgedragen; deze testen worden kort na de geboorte verricht en zes maanden later herhaald;
e)      het bloed wordt dan bewerkt om een aantal stamcellen te winnen die geschikt zijn voor medische toepassingen;
f)      de stamcellen worden gecryopreserveerd en gebruiksklaar bewaard;
g)      de stamcellen worden bewaard in afwachting van gebruik bij medische behandelingen, en
h)      de stamcellen worden op verzoek van de ouders (tot het kind 18 jaar is) vrijgegeven voor gebruik bij medische behandelingen.
De overeenkomst voorziet in twee betaalopties. De eerste optie houdt in dat de klant twee vaste bedragen betaalt voor alle
activiteiten aan de orde in het hoofdgeding, daaronder begrepen bewaring gedurende zes maanden, en daarnaast een jaarlijks
bedrag voor verdere bewaring van die stamcellen. De tweede optie houdt in dat de klant vooraf drie vaste bedragen betaalt
voor alle activiteiten aan de orde in het hoofdgeding, daaronder begrepen bewaring gedurende 20 jaar. Bij de eerste optie
beloopt de totale prijs 995 GBP te vermeerderen met een jaarlijks bedrag van 30 GBP. Bij de tweede optie bedraagt de totale
prijs 1 295 GBP.
Volgens de verwijzingsbeslissing kunnen de kosten voor klanten die voor het pakket met bewaring gedurende 20 jaar hebben geopteerd,
worden uitgesplitst als volgt:
–        de in punt 16 van het onderhavige arrest genoemde post a vertegenwoordigt 15 % van de totale kosten voor de klant (die daarvoor
een vergoeding van 200 GBP dient te betalen);
–        de kosten in verband met post b dient de klant zelf te bestrijden;
–        de in punt 16 van het onderhavige arrest genoemde posten c tot en met e, te weten het transport naar het laboratorium van
FHT, het bewerken, analyseren en testen, vertegenwoordigen 62 % van de totale kosten voor de klant (die daarvoor een vergoeding
van 795 GBP dient te betalen);
–        post g, dat wil zeggen het bewaren, vertegenwoordigt 23 % van de totale kosten voor de klant (die daarvoor een vergoeding
van 300 GBP dient te betalen).
De kosten die FHT voor de in het hoofdgeding aan de orde zijnde prestaties opkomen, kunnen als volgt worden uitgesplitst:
–        verstrekken van een set van gereedschappen voor het inzamelen van navelstrengbloed en administratie: 7 %;
–        bewerken, analyseren, testen en cryopreserveren van een aantal stamcellen: 91 %;
–        bewaren van de geprepareerde stamcellen: 2 %.
Het grootste deel van de arbeidstijd die de personeelsleden besteden aan de prestaties waarin de overeenkomst voorziet, betreft
het analyseren, testen en vervolgens bewerken van het bloed. De tijd die de personeelsleden besteden aan het bewaren van gecryopreserveerde
stamcellen, is minimaal.
Blijkens de verwijzingsbeslissing waren HMRC aanvankelijk van mening dat de „inzameling” en de analyse van stamcellen – anders
dan de bewaring ervan – uit hoofde van punt 8 van groep 7 van bijlage 9 bij de wet van 1994 betreffende de belasting over
de toegevoegde waarde [het leveren van organen of weefsels afkomstig van mensen (daaronder begrepen foetussen), enz.] waren
vrijgesteld. FHT werd bijgevolg behandeld als een onderneming die zowel vrijgestelde handelingen als belastbare handelingen
verricht.
Vervolgens hebben HMRC zich op het standpunt gesteld dat de bewaring van stamcellen als de hoofddienst moest worden beschouwd
– welke activiteit geen medische behandeling is – en dat de analyse en de bewerking van de cellen bijkomstige diensten waren.
Ook bij afzonderlijk onderzoek van deze activiteiten konden de analyse en de bewerking van stamcellen volgens HMRC niet met
medische verzorging worden gelijkgesteld.
FHT heeft beroep ingesteld bij het VAT and Duties Tribunal, Manchester, op grond dat:
–        de door haar geleverde prestaties een samenstel van diensten zijn bestaande in het verstrekken van profylactische medische
verzorging, dat onder de vrijstelling valt als bedoeld in artikel 132, lid 1, sub c, van richtlijn 2006/112, of
–        de door haar geleverde prestaties een samenstel van diensten zijn bestaande uit ziekenhuisverpleging of medische verzorging
of handelingen die daarmee nauw samenhangen, dat onder de vrijstelling valt als bedoeld in artikel 132, lid 1, sub b, van
deze richtlijn, dan wel
–        subsidiair, voor het geval dat de door FHT geleverde prestaties geen samenstel van diensten zijn, het inzamelen, testen, analyseren,
bewerken en cryopreserveren alsook het te gelegener tijd voor therapeutische doeleinden beschikbaar stellen van de stamcellen
alle vrijgestelde handelingen in de zin van artikel 132, lid 1, sub b en c, van die richtlijn zijn.
In die omstandigheden heeft het VAT and Duties Tribunal, Manchester, de behandeling van de zaak geschorst en het Hof de volgende
prejudiciële vragen gesteld:
„1.       Moet, ingeval een lidstaat aanvaardt dat […] diensten worden verricht door een inrichting die moet worden behandeld als een
naar behoren erkende inrichting van dezelfde aard als een ziekenhuis of een centrum voor medische verzorging en diagnose in
de zin van artikel 132, lid 1, sub b, van […] richtlijn [2006/112], de uitdrukking ‚ziekenhuisverpleging en medische verzorging’
in artikel 132, lid 1, sub b, aldus worden uitgelegd dat zij ook ziet op het samenstel, of subsidiair een of meer (en zo ja
welke), van de hieronder (en in het door beide partijen aanvaarde feitenrelaas nader) omschreven diensten:
a)       het aan de ouders van een ongeboren kind toesturen van een set met de medische gereedschappen die een zelfstandige professional
op het gebied van de gezondheidszorg die bij de geboorte aanwezig is, nodig heeft om kort na de geboorte navelstrengbloed
van het kind in te zamelen;
b)       het in een daartoe speciaal ingericht gebouw testen van het ingezamelde bloed om zich ervan te vergewissen dat het niet is
besmet met een ziekte die via het bloed of via stamcellen uit het bloed kan worden overgedragen wanneer die stamcellen voor
therapeutische doeleinden worden gebruikt (en het herhalen van die testen 6 maanden later);
c)       het bewerken van dat bloed door en onder toezicht van naar behoren gekwalificeerde professionals op het gebied van de gezondheidszorg
om daaruit stamcellen te winnen die geschikt zijn voor gebruik voor therapeutische medische doeleinden;
d)       het bewaren van het bloed en van de stamcellen in wetenschappelijk gecontroleerde omstandigheden die zijn gecreëerd om ervoor
te zorgen dat het bloed en de stamcellen in perfecte toestand blijven; en/of
e)       het vrijgeven van het bloed op verzoek van de ouders (tot het kind 18 jaar is) voor gebruik in medische behandelingen?
2.       Subsidiair, moet het begrip handelingen die ‚nauw samenhangen’ met ziekenhuisverpleging en medische verzorging in artikel 132,
lid 1, sub b, van […] richtlijn [2006/112], aldus worden uitgelegd het ook ziet op alle of sommige (en zo ja welke) van bovengenoemde
diensten?
3.       Moet, ingeval een lidstaat aanvaardt dat de betrokken diensten worden verricht door of onder toezicht van een of meer naar
behoren gekwalificeerde professionals op het gebied van de gezondheidszorg, de uitdrukking ‚medische verzorging’ in artikel 132,
lid 1, sub c, van […] richtlijn [2006/112] aldus worden uitgelegd dat zij ook ziet op een samenstel, of subsidiair een of
meer (en zo ja welke), van de hieronder (en in het door beide partijen aanvaarde feitenrelaas nader) omschreven diensten:
f)       het aan de ouders van een ongeboren kind toesturen van een set met de medische gereedschappen die een zelfstandige professional
op het gebied van de gezondheidszorg die bij de geboorte aanwezig is, nodig heeft om kort na de geboorte navelstrengbloed
van het kind in te zamelen;
g)       het in een daartoe speciaal ingericht gebouw testen van het ingezamelde bloed om zich ervan te vergewissen dat het niet is
besmet met een ziekte die via het bloed of via stamcellen uit het bloed kan worden overgedragen wanneer die stamcellen voor
therapeutische doeleinden worden gebruikt (en het herhalen van die testen 6 maanden later);
h)       het bewerken van dat bloed door en onder toezicht van naar behoren gekwalificeerde professionals op het gebied van de gezondheidszorg
om daaruit stamcellen te winnen die geschikt zijn voor gebruik voor therapeutische medische doeleinden;
i)       het bewaren van het bloed en van de stamcellen in wetenschappelijk gecontroleerde omstandigheden die zijn gecreëerd om ervoor
te zorgen dat het bloed en de stamcellen in perfecte toestand blijven; en/of
j)       het vrijgeven van het bloed op verzoek van de ouders (tot het kind 18 jaar is) voor gebruik in medische behandelingen?”

Beantwoording van de prejudiciële vragen

Opmerkingen vooraf
Inleidend zij erop gewezen dat richtlijn 2006/112, net als de Zesde richtlijn, de btw een zeer ruime werkingssfeer geeft,
aangezien artikel 2, betreffende de belastbare handelingen, behalve de invoer van goederen ook de leveringen van goederen
en de diensten welke in het binnenland door een als zodanig handelende belastingplichtige onder bezwarende titel worden verricht,
betreft (zie naar analogie met name arresten van 21 februari 2006, Halifax e.a., C‑255/02, Jurispr. blz. I‑1609, punt 49;
14 december 2006, VDP Dental Laboratory, C‑401/05, Jurispr. blz. I‑12121, punt 22, en 11 februari 2010, Graphic Procédé, C‑88/09,
nog niet gepubliceerd in de Jurisprudentie, punt 15). Net als artikel 13 van de Zesde richtlijn stelt artikel 132 van richtlijn
2006/112 evenwel een aantal activiteiten van btw vrij.
Zoals blijkt uit de punten 4, 6 en 8 van het onderhavige arrest, is artikel 13, A, lid 1, sub b en c, van de Zesde richtlijn
in wezen gelijkluidend aan artikel 132, lid 1, sub b en c, van richtlijn 2006/112, gelezen in samenhang met artikel 131 hiervan.
Voorts volgt uit de punten 1 en 3 van de considerans van richtlijn 2006/112, dat deze in beginsel niet beoogt materiële wijzigingen
in de bepalingen van de Zesde richtlijn aan te brengen.
Bijgevolg moeten artikel 13, A, lid 1, sub b en c, van de Zesde richtlijn en artikel 132, lid 1, sub b en c, van richtlijn 2006/112
op dezelfde wijze worden uitgelegd (zie ook, naar analogie, arrest van 6 november 2008, Kollektivavtalsstiftelsen TRR Trygghetsrådet,
C‑291/07, Jurispr. blz. I‑8255, punt 23). De rechtspraak die is ontwikkeld over de in artikel 13, A, lid 1, sub b en c, van
de Zesde richtlijn voorziene vrijstellingen kan in casu dus als basis dienen voor de beantwoording van de prejudiciële vragen.
Volgens vaste rechtspraak vormen de vrijstellingen van artikel 13 van de Zesde richtlijn autonome begrippen van unierecht,
die tot doel hebben verschillen in de toepassing van het btw-stelsel tussen de lidstaten te voorkomen (zie naar analogie met
name arresten van 25 februari 1999, CPP, C‑349/96, Jurispr. blz. I‑973, punt 15, en 28 januari 2010, Eulitz, C‑473/08, nog
niet gepubliceerd in de Jurisprudentie, punt 25). Hetzelfde geldt voor de vrijstellingen van artikel 132 van richtlijn 2006/112.
Voorts blijkt uit de rechtspraak over artikel 13, A, van de Zesde richtlijn dat de vrijstellingen van artikel 132 van richtlijn
2006/112 niet voorzien in btw-vrijstelling voor alle activiteiten van algemeen belang, maar enkel voor die welke daarin zeer
gedetailleerd worden opgesomd en omschreven (zie naar analogie met name arresten van 11 juli 1985, Commissie/Duitsland, 107/84,
Jurispr. blz. I‑2655, punt 17; 20 november 2003, D’Ambrumenil en Dispute Resolution Services, C‑307/01, Jurispr. blz. I‑13989,
punt 54, en reeds aangehaald arrest Eulitz, punt 26, en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Uit de rechtspraak over de Zesde richtlijn volgt tevens dat de bewoordingen waarin de in artikel 132 van richtlijn 2006/112
bedoelde vrijstellingen zijn omschreven, strikt moeten worden uitgelegd, aangezien zij afwijkingen zijn van het uit artikel 2,
lid 1, sub a en c, van richtlijn 2006/112 voortvloeiende algemene beginsel dat btw wordt geheven over elke levering van goederen
of dienst die door een belastingplichtige onder bezwarende titel wordt verricht. De uitlegging van die bewoordingen moet echter
in overeenstemming zijn met de door bedoelde vrijstellingen nagestreefde doeleinden en dient te stroken met de eisen van het
beginsel van fiscale neutraliteit, dat inherent is aan het gemeenschappelijke btw-stelsel. Dit beginsel van strikte uitlegging
betekent dus niet dat de bewoordingen die ter omschrijving van de vrijstellingen van artikel 132 zijn gebruikt, aldus moeten
worden uitgelegd dat zij geen effect meer sorteren (zie naar analogie met name arresten van 14 juni 2007, Haderer, C‑445/05,
Jurispr. blz. I‑4841, punt 18, en aldaar aangehaalde rechtspraak; 19 november 2009, Don Bosco Onroerend Goed, C‑461/08, nog
niet gepubliceerd in de Jurisprudentie, punt 25, en aldaar aangehaalde jurisprudentie, alsmede reeds aangehaald arrest Eulitz,
punt 27, en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Tegen de achtergrond van deze overwegingen dienen de prejudiciële vragen te worden beantwoord.

Eerste en derde vraag
Met zijn eerste vraag wenst de verwijzende rechter te vernemen of, ingeval een lidstaat aanvaardt dat diensten worden verricht
door een inrichting die moet worden behandeld als een naar behoren erkende inrichting van dezelfde aard als een ziekenhuis
of een centrum voor medische verzorging en diagnose in de zin van artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112, de uitdrukking
„ziekenhuisverpleging en medische verzorging” in deze bepaling aldus moet worden uitgelegd dat zij ook ziet op het samenstel
van de activiteiten aan de orde in het hoofdgeding, te weten de toezending van een set van gereedschappen voor de inzameling
van navelstrengbloed van pasgeborenen alsmede de analyse en de bewerking van dat bloed en, in voorkomend geval, de bewaring
van de daaruit gewonnen stamcellen met het oog op een eventueel toekomstig gebruik voor therapeutische doeleinden, dan wel,
subsidiair, op een of meer daarvan en, zo ja, welke.
Met zijn derde vraag wenst hij te vernemen of, ingeval een lidstaat aanvaardt dat die activiteiten worden verricht door of
onder toezicht van een of meer naar behoren gekwalificeerde professionals op het gebied van de gezondheidszorg, de uitdrukking
„medische verzorging” in artikel 132, lid 1, sub c, van richtlijn 2006/112 aldus moet worden uitgelegd dat zij ook ziet op
het samenstel van de in het vorige punt van onderhavig arrest genoemde activiteiten, dan wel, subsidiair, op een of meer daarvan
en, zo ja, welke.
Zoals evenwel in het bijzonder uit de bewoordingen van de eerste en de derde vraag blijkt, staat in het hoofdgeding vast dat
FHT moet worden behandeld als een naar behoren erkende inrichting van dezelfde aard als een ziekenhuis of een centrum voor
medische verzorging in de zin van artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn 2006/12, en voorts dat de activiteiten van FHT
worden verricht in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen als omschreven door de betrokken lidstaat
in de zin van datzelfde artikel, lid 1, sub c.
Bijgevolg betreft de eerste vraag in wezen de uitlegging van de uitdrukking „ziekenhuisverpleging en medische verzorging”
in artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112 en de derde vraag de uitlegging van het begrip „medische verzorging”
in artikel 132, lid 1, sub c, van dezelfde richtlijn.
Wat diensten van medische aard betreft, blijkt uit de rechtspraak dat artikel 13, A, lid 1, sub b, van de Zesde richtlijn
ziet op in ziekenhuizen verrichte diensten, terwijl datzelfde lid 1, sub c, betrekking heeft op medische diensten die buiten
een dergelijk kader worden verricht, zowel op het particuliere adres van de zorgverstrekker als thuis bij de patiënt of op
elke andere plaats (zie in die zin arrest van 10 september 2002, Kügler, C‑141/00, Jurispr. blz. I‑6833, punt 36). Hieruit
volgt dat het bepaalde sub b en het bepaalde sub c in artikel 13, A, lid 1, van de Zesde richtlijn, waarvan de werkingssferen
verschillen, tot doel hebben alle vrijstellingen van medische diensten sensu stricto te regelen (zie arrest Kügler, reeds
aangehaald, punt 36, en arrest van 8 juni 2006, L.u.P., C‑106/05, Jurispr. blz. I‑5123, punt 26).
Zoals het Hof reeds heeft geoordeeld, ziet bijgevolg zowel het begrip „medische verzorging” in artikel 13, A, lid 1, sub b,
van de Zesde richtlijn als het begrip „gezondheidskundige verzorging van de mens” in datzelfde lid, sub c, op diensten die
tot doel hebben de diagnose, de behandeling en, voor zoveel mogelijk, de genezing van ziekten of gezondheidsproblemen (zie
arrest van 6 november 2003, Dornier, C‑45/01, Jurispr. blz. I‑12911, punt 48, en aldaar aangehaalde rechtspraak, alsmede arrest
L.u.P., reeds aangehaald, punt 27).
Zoals blijkt uit punt 27 van het onderhavige arrest, geldt hetzelfde voor de gelijkluidende uitdrukkingen in artikel 132,
lid 1, sub b en c, van richtlijn 2006/112.
De eerste en de derde vraag moeten dan ook samen worden onderzocht, en aldus worden begrepen dat de verwijzende rechter daarmee
in wezen wenst te vernemen of, in omstandigheden als die in het hoofdgeding, alle of een deel van de activiteiten bestaande
in de toezending van een set van gereedschappen voor de inzameling van navelstrengbloed van pasgeborenen alsmede in de analyse
en de bewerking van dat bloed en, in voorkomend geval, de bewaring van de daaruit gewonnen stamcellen met het oog op een eventueel
toekomstig gebruik voor therapeutische doeleinden, tot doel hebben de diagnose, de behandeling en, voor zoveel mogelijk, de
genezing van ziekten of gezondheidsproblemen.
Er zij aan herinnerd dat hoewel „medische verzorging” en „gezondheidskundige verzorging van de mens” een therapeutisch doel
moeten hebben, daaruit niet noodzakelijkerwijs volgt dat het therapeutische doel van een dienst bijzonder strikt moet worden
opgevat (zie arresten van 11 januari 2001, Commissie/Frankrijk, C‑76/99, Jurispr. blz. I‑249, punt 23; 20 november 2003, Unterpertinger,
C‑212/01, Jurispr. blz. I‑13859, punt 40, en arrest L.u.P., reeds aangehaald, punt 29).
Bijgevolg vallen medische diensten met als doel de bescherming, met inbegrip van behoud of herstel, van de gezondheid van
de mens onder de vrijstelling van artikel 13, A, lid 1, sub b en c, van deze richtlijn (zie in die zin reeds aangehaalde arresten
Unterpertinger, punten 40 en 41; D’Ambrumenil en Dispute Resolution Services, punten 58 en 59, alsmede L.u.P., punt 29).
Zoals volgt uit punt 27 van het onderhavige arrest, geldt hetzelfde voor artikel 132, lid 1, sub b en c, van richtlijn 2006/112.
De activiteiten aan de orde in het hoofdgeding, zoals die door FHT worden verricht, te weten de toezending van een set van
gereedschappen voor de inzameling van navelstrengbloed alsmede de analyse en de bewerking van dat bloed en, in voorkomend
geval, de bewaring van de daaruit gewonnen stamcellen, lijken – ongeacht of zij samen dan wel afzonderlijk worden beschouwd
– evenwel niet rechtstreeks tot eigenlijk doel te hebben de diagnose, de behandeling of de genezing van ziekten of gezondheidsproblemen,
en evenmin de bescherming, het behoud of het herstel van de gezondheid.
Hoewel een van de mogelijke doelstellingen die met de afname van navelstrengstamcellen worden nagestreefd, zeker erin kan
bestaan een ziekte op het spoor te komen, blijkt uit het dossier en met name uit de overeenkomst dat de door FHT verstrekte
diensten uitsluitend beogen te waarborgen dat een bepaalde voorraad stamcellen voor een medische behandeling beschikbaar is
in het onzekere geval waarin behandeling noodzakelijk wordt, maar als zodanig niet strekken tot het afwenden, tegengaan of
voorkomen van ziekten, letsels of gezondheidsproblemen, dan wel tot het opsporen van latent of in de kiem aanwezige ziekten.
Mocht dat het geval zijn – wat door de verwijzende rechter moet worden nagegaan in het licht van alle concrete gegevens van
het bij hem aanhangige geding –, dan kunnen de activiteiten als die in het hoofdgeding op zich niet worden geacht te vallen
onder de uitdrukkingen „ziekenhuisverpleging en medische verzorging” in artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112
enerzijds of „medische verzorging” in artikel 132, lid 1, sub c, van dezelfde richtlijn anderzijds.
Zo de verwijzende rechter tot de bevinding komt dat de analyse van navelstrengbloed daadwerkelijk ertoe strekt, een medische
diagnose mogelijk te maken en niet louter een van de onderzoeken is waarmee kan worden vastgesteld of de stamcellen leefbaar
zijn, dient evenwel te worden geconcludeerd dat er sprake is van een diagnostische verzorging die onder de in artikel 132,
lid 1, sub b, of c, van richtlijn 2006/112 genoemde vrijstellingen kan vallen, mits is voldaan aan de overige in deze bepalingen
en in deze richtlijn gestelde voorwaarden.
Voorts kan de cryopreservatie van delen van het menselijke lichaam – waarbij het, hoewel zij van dat lichaam zijn gescheiden,
om levende delen gaat –, anders dan FHT ter terechtzitting heeft uiteengezet, als zodanig niet als profylactische medische
verzorging worden beschouwd.
Gelet op een en ander, dient op de eerste en de derde vraag, samen gelezen, te worden geantwoord dat activiteiten bestaande
in de toezending van een set van gereedschappen voor de inzameling van navelstrengbloed van pasgeborenen alsmede in de analyse
en de bewerking van dat bloed en, in voorkomend geval, de bewaring van de daaruit gewonnen stamcellen met het oog op een eventueel
toekomstig gebruik voor therapeutische doeleinden, die uitsluitend beogen te waarborgen dat een voorraad stamcellen voor een
medische behandeling beschikbaar is in het onzekere geval waarin behandeling noodzakelijk wordt en als zodanig niet ertoe
strekken ziekten of gezondheidsproblemen te diagnosticeren, te verzorgen of te genezen, ongeacht of zij samen dan wel afzonderlijk
worden beschouwd, noch onder het begrip „ziekenhuisverpleging en medische verzorging” in artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn
2006/112, noch onder het begrip „medische verzorging” in artikel 132, lid 1, sub c, van deze richtlijn vallen. Wat de analyse
van navelstrengbloed betreft, zou de conclusie slechts anders luiden, indien die analyse daadwerkelijk ertoe zou strekken,
een medische diagnose mogelijk te maken, wat voor zover nodig door de verwijzende rechter moet worden nagegaan.

Tweede vraag
Met zijn tweede vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of het begrip handelingen die „nauw samenhangen” met
„ziekenhuisverpleging en medische verzorging” in de zin van artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112 aldus moet worden
uitgelegd dat het ook ziet op alle of sommige van de activiteiten als die aan de orde in het hoofdgeding, bestaande in de
toezending van een set van gereedschappen voor de inzameling van navelstrengbloed van pasgeborenen alsmede in de analyse en
de bewerking van dat bloed en, in voorkomend geval, de bewaring van de daaruit gewonnen stamcellen met het oog op een eventueel
toekomstig gebruik voor therapeutische doeleinden.
Dienaangaande blijkt met betrekking tot artikel 13, A, lid 1, sub b, van de Zesde richtlijn uit de punten 45 tot en met 50
van het arrest van 10 juni 2010, CopyGene (C‑262/08, nog niet gepubliceerd in de Jurisprudentie), dat het begrip handelingen
die „nauw samenhangen” met „ziekenhuisverpleging en medische verzorging” in de zin van artikel 13, A, lid 1, sub b, van de
Zesde richtlijn aldus moet worden uitgelegd dat activiteiten als de afname, het transport en de analyse van navelstrengbloed
van pasgeborenen alsmede de bewaring van de daaruit gewonnen stamcellen niet onder dit begrip vallen wanneer de in een ziekenhuis
verstrekte medische verzorging, waarmee deze activiteiten slechts mogelijkerwijs samenhangen, niet is verricht, noch aan de
gang is of wordt overwogen.
Hetzelfde moet gelden voor artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112.
Aangezien de in het hoofdgeding aan de orde zijnde activiteiten in wezen overeenkomen met die welke tot het voormelde arrest
CopyGene hebben geleid, moet de conclusie luiden dat zij – samen dan wel afzonderlijk beschouwd – niet kunnen vallen onder
het begrip handelingen die „nauw samenhangen” met „ziekenhuisverpleging en medische verzorging” in de zin van artikel 132,
lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112. Die activiteiten kunnen immers alleen dan nauw samenhangen met in een ziekenhuis verstrekte
medische verzorging die niet is verricht, noch aan de gang is of wordt overwogen, wanneer zich bepaalde gebeurtenissen voordoen.
Gelet op een en ander, dient op de tweede vraag te worden geantwoord dat het begrip handelingen die „nauw samenhangen” met
„ziekenhuisverpleging en medische verzorging” in de zin van artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112 aldus moet worden
uitgelegd dat het niet ziet op activiteiten als die in het hoofdgeding, bestaande in de toezending van een set van gereedschappen
voor de inzameling van navelstrengbloed van pasgeborenen alsmede in de analyse en de bewerking van dat bloed en, in voorkomend
geval, de bewaring van de daaruit gewonnen stamcellen met het oog op een eventueel toekomstig gebruik voor therapeutische
doeleinden, waarmee deze activiteiten slechts mogelijkerwijs samenhangen en dat niet heeft plaatsgevonden, noch aan de gang
is of wordt overwogen.

Kosten
Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de nationale
rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof
gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Het Hof (Tweede kamer) verklaart voor recht:
1)
Activiteiten bestaande in de toezending van een set van gereedschappen voor de inzameling van navelstrengbloed van pasgeborenen
alsmede in de analyse en de bewerking van dat bloed en, in voorkomend geval, de bewaring van de daaruit gewonnen stamcellen
met het oog op een eventueel toekomstig gebruik voor therapeutische doeleinden, die uitsluitend beogen te waarborgen dat een
voorraad stamcellen voor een medische behandeling beschikbaar is in het onzekere geval waarin behandeling noodzakelijk wordt
en als zodanig niet ertoe strekken ziekten of gezondheidsproblemen te diagnosticeren, te verzorgen of te genezen, vallen,
ongeacht of zij samen dan wel afzonderlijk worden beschouwd, noch onder het begrip „ziekenhuisverpleging en medische verzorging”
in artikel 132, lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112/EG van de Raad van 28 november 2006 betreffende het gemeenschappelijke
stelsel van belasting over de toegevoegde waarde, noch onder het begrip „medische verzorging” in artikel 132, lid 1, sub c,
van deze richtlijn. Wat de analyse van navelstrengbloed betreft, zou de conclusie slechts anders luiden, indien die analyse
daadwerkelijk ertoe zou strekken, een medische diagnose mogelijk te maken, wat voor zover nodig door de verwijzende rechter
moet worden nagegaan.
2)
Het begrip handelingen die „nauw samenhangen” met „ziekenhuisverpleging en medische verzorging” in de zin van artikel 132,
lid 1, sub b, van richtlijn 2006/112 moet aldus worden uitgelegd dat het niet ziet op activiteiten als die in het hoofdgeding,
bestaande in de toezending van een set van gereedschappen voor de inzameling van navelstrengbloed van pasgeborenen alsmede
in de analyse en de bewerking van dat bloed en, in voorkomend geval, de bewaring van de daaruit gewonnen stamcellen met het
oog op een eventueel toekomstig gebruik voor therapeutische doeleinden, waarmee deze activiteiten slechts mogelijkerwijs samenhangen
en dat niet heeft plaatsgevonden, noch aan de gang is of wordt overwogen.
ondertekeningen
*
Procestaal: Engels.