CELEX: 62003CJ0193
Szociális biztonság
Egy másik tagállamban kifizetett orvosi költség megtérítése
Az 574/72/EGK rendelet 34. cikke
Alacsony összegű számlák esetében a teljes megtérítésre egyszerűsített eljárást alkalmazó egészségbiztosítási pénztár

Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem az 1983. június 2‑i 2001/83/EGK tanácsi rendelettel (HL L 230., 6. o.) módosított
és naprakésszé tett, az 1999. április 29‑i 1399/1999/EK tanácsi rendelettel (HL L 164., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet,
3. kötet, 354. o.) módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra
történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március
21‑i 574/72/EGK tanácsi rendelet (HL L 74., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 83. o.; a továbbiakban:
574/72 rendelet) 34. cikkének értelmezésére vonatkozik.
A kérelmet a Betriebkrankenkasse der Robert Bosch GmbH (a továbbiakban: R. Bosch) és a Bundesversicherungsamt (a továbbiakban:
BVA) között folyamatban lévő eljárásban terjesztettek elő, amelynek tárgya a BVA azon határozata, amelyben az R. Boscht a
más tagállamokban felmerülő, 200 DEM-et meg nem haladó orvosi költségek teljes megtérítésre vonatkozó gyakorlatának beszüntetésére
kötelezte.

Jogi keret

A közösségi jog
Az 574/72 rendelet „Egy tagállam területén való tartózkodás során felmerült kiadások megtérítése egy másik tagállam illetékes
intézménye által” című 34. cikkének értelmében:
„(1)      Ha a munkavállalónak vagy önálló vállalkozónak az illetékes államon kívüli tagállam területén való tartózkodása alatt az [574/72]
rendelet 20. cikkének (1) és (4) bekezdésében, valamint 21., 23. és 31. cikkében előírt alakiságok nem teljesíthetők, úgy
a munkavállaló kiadásait, kérelmére, az illetékes intézmény téríti meg a tartózkodási hely szerinti intézmény által a megtérítésekre
alkalmazott mértékben.
(2)      A tartózkodási hely szerinti intézmény az illetékes intézmény kérelmére minden szükséges információt megad a megtérítés mértékéről.
Ha a tartózkodási hely szerinti intézményt és az illetékes intézményt olyan megállapodás köti, amely szerint vagy nem kell
megtérítést fizetni, vagy az [1408/71] rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontja és 31. cikke alapján nyújtott
ellátásokat átalányösszegben kell megtéríteni, a tartózkodási hely szerinti intézmény átutalja az illetékes intézménynek az
érintett személynek az (1) bekezdés rendelkezései szerint megtérítendő összeget.
[…]
(4)      Az (1), (2) és (3) bekezdéstől eltérően az illetékes intézmény megtérítheti a felmerült költségeket az általa alkalmazott
mértéknek megfelelően, feltéve, hogy ezen alkalmazott mértékek lehetővé teszik a megtérítést, a megtérítendő költségek nem
haladják meg az igazgatási bizottság által meghatározott mértéket, továbbá a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, illetve
a nyugdíjas hozzájárul ennek a rendelkezésnek az alkalmazásához. A megtérítés összege egyik esetben sem haladhatja meg a ténylegesen
felmerült költségek összegét.
(5)      Ha a lakóhely szerinti állam jogszabályai nem rendelkeznek a megtérítés mértékéről, az illetékes intézmény elvégezheti a megtérítést
a (4) bekezdésben megállapított feltétek szerint anélkül, hogy ehhez az érintett személy hozzájárulására lenne szükség.”
A valamely tagállam területén való tartózkodás során felmerült kiadásoknak az 574/72 rendelet 34. cikkének (4) bekezdése szerinti
eljárás alapján egy másik tagállam illetékes intézménye által történő megtérítéséről szóló, 1999. június 24‑i, 176. számú,
migráns munkavállalók szociális biztonságával foglalkozó igazgatási bizottsági határozat (HL 2000. L 243., 42. o.) értelmében
az e rendelkezés által hivatkozott megtérítendő költségek maximális összege 1 000 euró.
Az 1399/1999 rendelettel módosított, a 2001/83 rendelettel módosított és naprakésszé tett, a szociális biztonsági rendszereknek
a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalakozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június
14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet (a továbbiakban: 1408/71 rendelet) 22. cikkének (1) bekezdése értelmében:
„(1) Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam
jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:
a)      aki állapota miatt azonnali ellátást igényel, mialatt egy másik tagállam területén tartózkodik;
[...]
jogosult:
i.       természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely vagy lakóhely szerinti tagállam intézménye
nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás
nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg
[...]”.
Az 1408/71 rendelet 31. cikke a következőképpen rendelkezik:
„A nyugdíjas, aki egy vagy több tagállam jogszabályai szerint jogosult nyugdíjra vagy nyugdíjakra, valamint ezen államok egyikének
jogszabályai szerint jogosult ellátásokra, a lakóhelyük szerinti tagállamon kívüli tagállam területén tartózkodó családtagjaival
együtt a következő ellátásokban részesül:
a)      természetbeni ellátásban, amelyet a tartózkodási hely szerinti állam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályok szerint,
az ellátások költségeit a nyugdíjas lakóhelye szerinti intézmény viseli
[...]”.

A nemzeti szabályozás
A Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gezetzliche Krankenversicherung (a társadalombiztosítási kódex V. könyve – az egészségbiztosítás
törvényi rendszere; a továbbiakban: SGB V) 13. cikkének (3) bekezdése előírja, hogy a fenti jogszabály alapján általában alkalmazott
költségviselési rendszer alóli kivételként:
„Ha az egészségbiztosítási pénztár átmenetileg nem tud sürgősségi ellátást nyújtani, vagy tévedésből visszautasítja valamely
szolgáltatás nyújtását, és ezzel költségeket okoz a biztosítottnak, aki maga fizeti meg ezeket a szolgáltatásokat, az egészségbiztosítási
pénztár köteles megtéríteni ezt az összeget, amennyiben a fenti szolgáltatás szükséges volt.”

Az alapeljárás és az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdés
Szövetségi egészségbiztosítási intézményként az R. Bosch a BVA ellenőrzése alá tartozik.
Az ügy irataiból, valamint a Bíróság elé terjesztett észrevételekből kiderül, hogy az egészségügyi ellátások költségeinek
megtérítésére vonatkozó nemzeti rendelkezéseket alkalmazva az R. Bosch olyan gyakorlatot fogadott el, amely alapján a tagjai
által valamely másik tagállamban való tartózkodás alkalmával kifizetett orvosi költségeket teljes egészében megtéríti, amennyiben
azok nem haladják meg a 200 DEM-et (a továbbiakban: vitatott gyakorlat).
Az R. Bosch szerint gyakori eset, hogy a biztosítottak közvetlenül kifizetik a másik tagállamban való tartózkodás alkalmával
felmerült orvosi költségeket. Gyakran előfordul ugyanis, hogy az ellátást nyújtó intézmény nem fogadja el az egészségbiztosítási
pénztár által az ellátások külföldön történő igénybevétele céljából szolgáltatott dokumentumokat, vagy a biztosítottak nem
rendelkeznek a fenti dokumentumokkal. E körülmények között az adminisztráció egyszerűsítése és a gazdaságosság követelménye
azt indokolná, hogy a csekély összegű orvosi költségek esetén az illetékes intézmény a teljes költséget megtérítse, ahelyett
hogy az 574/72 rendelet 34. cikke szerinti hosszú, bonyolult és – az R. Bosch tapasztalatai szerint – kevésbé alkalmazható
eljárásokat alkalmazza.
2001. január 31‑i határozatával a BVA arra kötelezte az R. Boscht, hogy vessen véget a vitatott gyakorlatnak, mert szerinte
az ellentétes a fenti cikk (4) bekezdésének követelményeivel.
E határozat ellen indított keresetének alátámasztására az R. Bosch azzal érvelt, hogy a határozat hibás értelmezést tartalmaz,
és nem veszi figyelembe az arányosság elvét.
A Sozialgericht Stuttgart úgy véli, hogy a vitatott gyakorlat tényleges előnyökkel jár a hatékonyság szempontjából, megtakarításokat
tesz lehetővé, és kedvező a biztosítottak számára, akiknek gyorsabban térítik meg költségeit. A fenti nemzeti bíróság megállapítja
továbbá, hogy az 574/72 rendelet 34. cikkének 4. bekezdése és az ennek alapján meghozott határozatok, amelyek először 500,
majd 1000 euróban állapították meg azt a felső határt, amely alatt az illetékes hatóságok – a tartózkodás helye szerinti intézmény
által alkalmazott mérték alkalmazása helyett – bizonyos feltételek mellett a saját megtérítési mértéküket alkalmazhatják,
a vitatott gyakorlathoz hasonló problémát tükröznek.
E körülmények között a Sozialgericht Stuttgart felfüggesztette az eljárást, és előzetes döntéshozatal céljából a következő
kérdést terjesztette a Bíróság elé:
„Az SGB V 13. cikkének (3) bekezdésének alkalmazásakor az 574/72/EGK tanácsi rendelet 34. cikke kizárja‑e azt a gyakorlatot,
hogy valamely biztosítási pénztár – a kis összegekre vonatkozó hasonló rendelkezések mintájára – átalányösszegben térítse
meg a másik tagállamban kifizetett orvosi költségeket?”

Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésről
Amint a jelen ítélet 9. pontjából következik, az alapügyben hozott határozat által vitatott gyakorlat abban áll, hogy teljes
egészében megtérítik a biztosítottak által a valamely másik tagállamban való tartózkodás alkalmával kifizetett orvosi költségeket,
amennyiben azok összege nem haladja meg a 200 DEM-et.
Ebből következik, hogy a kérdést előterjesztő bíróság lényegében azt kérdezi, hogy az 574/72 rendelet 34. cikkét úgy kell‑e
értelmezni, hogy azzal ellentétes az a – nemzeti szabályozás kereteibe illeszkedő – gyakorlat, hogy valamely egészségbiztosítási
pénztár teljes egészében megtéríti a tagjai által a valamely másik tagállamban történő tartózkodás alkalmával kifizetett orvosi
költségeket, amennyiben azok összege nem haladja meg a 200 DEM-et.
Az így megfogalmazott kérdésre való válasz megadása érdekében ki kell emelni, hogy – amint a 34. cikk (1) bekezdéséből következik
– az 574/72 rendelet 34. cikke által létrehozott megtérítési rendszert kell alkalmazni, ha a más tagállam területén történő
tartózkodás alkalmával nem teljesíthetők a rendelet 20. cikkének (1) és (4) bekezdésében, valamint 21., 23. és 31. cikkében
előírt alakiságok.
Fontos arra is emlékeztetni, hogy általában a fenti alakiságok teljesítése teszi lehetővé a biztosítottak számára, hogy az
illetékes államon kívüli másik tagállamban történő tartózkodás alkalmával természetbeni ellátásban részesüljenek az illetékes
intézmény költségére, amelyet a tartózkodási hely szerinti állam intézménye – az 1408/71 rendelet 22. és 31. cikke által előírt
feltételek fennállása esetén – az általa alkalmazott jogszabályok szerint oly módon nyújt, mintha az érdekelt nála lett volna
biztosítva.
Tehát, amint azt a bíróság már kimondta, az e rendelkezések által biztosított jogok célja az, hogy hozzájáruljanak a biztosítottak
szabad mozgásának megkönnyítéséhez (lásd a C‑368/98. sz., Vanbraekel és társai ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet [EBHT 2001.,
I‑5363. o.] 32. pontját; a C‑326/00. sz. IKA-ügyben 2003. február 25‑én hozott ítélet [EBHT 2003., I‑1703. o.] 38. és 51. pontját,
valamint a C‑56/01. sz. Inizan-ügyben 2003. október 23‑án hozott ítélet [az EBHT-ban még nem tették közzé] 21. pontját).
Ugyanez vonatkozik az 574/72 rendelet 34. cikke által létrehozott megtérítési rendszerre, amelyet csak helyettesítő jelleggel
kell alkalmazni, amennyiben az 1408/71 rendelet 22. és 31. cikke által biztosított természetbeni ellátások az előírt alakiságok
hiánya miatt nem elérhetők, és amely azt kívánja biztosítani, hogy az e rendelkezések által létrehozott, az egészségügyi ellátások
megtérítéséhez való jog ne függhessen tisztán alaki követelményektől.
Emlékeztetni kell továbbá arra, hogy a Bíróság az 1408/71 rendelet 22. cikkével kapcsolatban már pontosította, hogy ennek
a rendelkezésnek nem a szabályozás a célja, és ennél fogva semmiképpen nem akadályozza meg azt, hogy a tagállamok a valamely
másik tagállamban nyújtott ellátások alkalmával felmerült költségek megtérítését a biztosítás helye szerinti tagállamban hatályos
mérték szerint teljesítsék, amennyiben a biztosítás helye szerinti tagállam rendelkezik a megtérítésről, és az e jogszabály
alapján alkalmazott megtérítés mértéke kedvezőbb, mint abban a tagállamban, ahol az ellátást nyújtották (lásd különösen a
fent hivatkozott, Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 36. pontját).
Ugyanezen megközelítést kell alkalmazni az olyan rendelkezés esetén is, amely – az 574/72 rendelet 34. cikkéhez hasonlóan
– a jelen ítélet 20. pontjában jelzett körülmények között csak arra irányul, hogy helyettesítő jelleggel megtérítési mechanizmust
hozzon létre arra az esetre, ha – az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának vagy 31. cikkének rendelkezéseivel
összhangban – a biztosított kizárólag a tartózkodás helye szerinti intézmény által számára közvetlenül nyújtott természetbeni
ellátásokat tud igénybe venni, az illetékes intézmény költségére.
Jelen esetben, amint az a jelen ítélet 9. pontjából is következik, a vitatott gyakorlat abban áll, hogy a nemzeti jog alapján
teljes egészében megtérítik a tagok által a valamely másik tagállamban történő tartózkodás alkalmával kifizetett orvosi költségeket,
amennyiben ezek összege nem haladja meg a 200 DEM-et.
Az eddigiek alapján meg kell állapítani, hogy az a körülmény, miszerint a fenti megtérítés teljes mértékű, elegendő annak
biztosításához, hogy az a megtérítés, amelyben a biztosított részesül, legalább egyenlő azzal a mértékkel – vagy akár magasabb
is annál –, amelyben akkor részesülne, ha a megtérítés az 574/72 rendelet 34. cikkében előírt feltételek alapján történne.
Ebből következik, hogy az utóbbi rendelkezéssel nem ellentétes az olyan gyakorlat, amely – a vitatott gyakorlathoz hasonlóan
– biztosítja a biztosított által kifizetett orvosi költségek teljes megtérítését.
Az a kérdés, hogy az ilyen gyakorlat ténylegesen alapulhat‑e az alkalmazandó nemzeti jogszabályon, nem tartozik a Bíróság
hatáskörébe.
A fentiekből következik, hogy az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésre adandó válasz az, hogy az 574/72 rendelet
34. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétes az a – nemzeti szabályozás kereteibe illeszkedő – gyakorlat, hogy
valamely egészségbiztosítási pénztár teljes egészében megtéríti a tagjai által a valamely másik tagállamban történő tartózkodás
alkalmával kifizetett orvosi költségeket, amennyiben azok összege nem haladja meg a 200 DEM-t.

A költségekről
Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a kérdést előterjesztő bíróság előtt folyamatban lévő eljárás
egy szakaszát képezi, ez a bíróság dönt a költségekről. Az észrevételeknek a Bíróság elé terjesztésével kapcsolatban felmerült
költségek, az említett felek költségeinek kivételével, nem téríthetők meg.
A fenti indokok alapján a Bíróság (hatodik tanács) a következőképpen határozott:
1)
Az 1983. június 2‑i 2001/83/EGK tanácsi rendelettel módosított és naprakésszé tett, az 1999. április 29‑i 1399/1999/EK tanácsi
rendelettel módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő
alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21‑i 574/72/EGK
tanácsi rendelet 34. cikkét úgy kell értelmezni, hogy azzal nem ellentétes az a – nemzeti szabályozás kereteibe illeszkedő
– gyakorlat, hogy valamely egészségbiztosítási pénztár teljes egészében megtéríti a tagjai által a valamely másik tagállamban
történő tartózkodás alkalmával kifizetett orvosi költségeket, amennyiben azok összege nem haladja meg a 200 DEM-et.
Aláírások
*
Az eljárás nyelve: német.