CELEX: 62003CJ0193
Socialno zavarovanje
Povračilo zdravstvenih stroškov, nastalih v drugi državi članici
Člen 34 Uredbe (EGS) št. 574/72
Zdravstveni sklad, ki uporablja poenostavljen postopek celotnega povračila za račune z majhnim zneskom

Predlog za sprejetje predhodne odločbe se nanaša na razlago člena 34 Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o
določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene
osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (UL L 74, str. 1), kot je bila spremenjena in posodobljena z
Uredbo Sveta (EGS) št. 2001/83 z dne 2. junija 1983 (JO L 230, str. 6), kot je bila spremenjena z Uredbo Sveta (ES) št. 1399/1999
z dne 29. aprila 1999 (UL L 164, str. 1, v nadaljevanju: Uredba št. 574/72).
Ta predlog je bil predstavljen v postopku, ki poteka med Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH (v nadaljevanju: R. Bosch)
in Bundesversicherungsamt (v nadaljevanju: BVA) zaradi odločbe zadnjega, ki R. Boschu nalaga, naj preneha s prakso celotnega
povračila zdravstvenih stroškov, ki so nastali med bivanjem v drugi državi članici, če ne presegajo zneska 200 DEM.

Pravni okvir

Pravo Skupnosti
Člen 34 Uredbe št. 574/72 z naslovom „Povračilo stroškov, nastalih med začasnim bivanjem v drugi državi članici, s strani
pristojnega nosilca“ določa:
„1. Če med začasnim bivanjem zaposlene ali samozaposlene osebe v državi članici, ki ni pristojna država, ni mogoče dokončati
predpisanih postopkov, ki jih določajo členi 20(1) in (4), 21, 23 in 31 izvedbene uredbe, stroške teh dajatev na podlagi prošnje
osebe povrne pristojni nosilec v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča.
2.      Nosilec v kraju začasnega prebivališča na zahtevo pristojnega nosilca predloži vse potrebne informacije o teh stopnjah..
Če nosilca v kraju začasnega prebivališča in pristojnega nosilca zavezuje sporazum, ki ne predvideva povračil ali predvideva
povračilo v pavšalnem znesku, mora nosilec v kraju začasnega prebivališča poleg tega pristojnemu nosilcu nakazati tudi znesek,
ki ga je treba povrniti osebi v skladu z določbami odstavka 1.
[…]
4.      Ne glede na odstavke 1, 2 in 3 lahko pristojni nosilec izvede povračilo nastalih stroškov po stopnjah, ki jih uporablja sam,
v kolikor je mogoče opraviti povračilo v skladu s temi stopnjami, če stroški, ki naj bi se povrnili, ne presegajo s strani
Upravne komisije določene ravni, in če se zaposlena ali samozaposlena oseba ali upokojenec strinja z uporabo te določbe. V
vsakem primeru znesek povračila ne sme presegati zneska dejansko nastalih stroškov.
5.      Če nosilec v državi članici stalnega prebivališča ne določi stopenj za povračila, lahko pristojni nosilec opravi povračilo
po pogojih, določenih v odstavku 4, ne da bi bilo potrebno soglasje osebe.“
Na podlagi člena 1 Odločbe št. 176 Upravne komisije Evropskih skupnosti za socialno varnost delavcev migrantov z dne 24. junija
1999 o povračilu stroškov, nastalih med začasnim bivanjem v drugi državi članici, s strani pristojnega nosilca na podlagi
člena 34(4) Uredbe št. 574/72 (UL 2000, L 243, str. 42) je najvišji znesek nastalih stroškov, na katere se sklicuje ta določba,
1000 evrov.
Člen 22(1) Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene
osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti, kot je bila spremenjena in posodobljena z Uredbo št. 2001/83,
kot je bila spremenjena z Uredbo št. 1399/1999 (v nadaljevanju: Uredba št. 1408/71), določa:
„1. Zaposlena ali samozaposlena oseba, ki izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do dajatev, po potrebi
ob upoštevanju določb člena 18, in:
(a)      katere zdravstveno stanje zahteva nujne storitve med začasnim bivanjem na ozemlju druge države članice, ali
[...]
je upravičena do:
(i)      storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v kraju začasnega ali stalnega prebivališča v skladu z določbami
zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila oseba zavarovana pri njem; trajanje obdobja, v katerem se nudijo te dajatve, pa
ureja zakonodaja pristojne države;
[...].“
Člen 31 Uredbe št. 1408/71 določa:
„Upokojenec, upravičen do pokojnine ali pokojnin po zakonodaji ene države članice ali do pokojnin po zakonodaji dveh ali več
držav članic, ki je upravičen do dajatev po zakonodaji ene od teh držav, skupaj s svojimi družinskimi člani, ki začasno bivajo
na ozemlju države članice, v kateri nimajo stalnega prebivališča, prejema:
a)      storitve, ki jih zagotovi nosilec v kraju začasnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, pri čemer
stroški bremenijo nosilca v kraju stalnega prebivališča upokojenca;
[...].“

Nacionalna ureditev
Člen 13(3) Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (Knjiga V Zakonika o socialnem zavarovanju
– Zakonski sistem zdravstvenega zavarovanja, v nadaljevanju: SGB V) kot izjemo od sistema povračila stroškov, ki se praviloma
uporablja na podlagi navedene zakonodaje, določa:
„Če zdravstveni sklad ne more pravočasno zagotoviti nujne storitve ali če storitev po krivem zavrne in tako povzroči stroške
zavarovancem, ki to storitev plačajo sami, mora zavarovancem znesek povrniti, če je navedena storitev nujna.“

Spor o glavni stvari in vprašanje za predhodno odločanje
R. Bosch je kot zvezni nosilec zdravstvenega zavarovanja pod nadzorom BVA.
Iz spisa in iz stališč, ki so bila predložena Sodišču, izhaja, da je v okviru uporabe notranjih določb, ki urejajo zdravstveno
varstvo, R. Bosch uvedel prakso, da svojim zavarovancem povrne vse zdravstvene stroške, ki so jih imeli med bivanjem v drugi
državi članici, če znesek, ki so ga plačali za zdravljenje, ne presega 200 DEM (v nadaljevanju: sporna praksa).
R. Bosch navaja, da so primeri, ko zavarovanci neposredno plačajo zdravstvene stroške, ki so jih imeli med bivanjem v drugi
državi članici, zelo številni. Bilo naj bi namreč pogosto, da dokumentov, ki jih izda zdravstveni sklad za primer zdravljenja
v tujini, ponudniki zdravstvenih storitev ne priznajo ali da zavarovanci nimajo navedenih dokumentov. V teh okoliščinah naj
bi potreba po poenostavitvi uprave in varčnosti upravičila, da v primeru nižjih zneskov zdravstvenih stroškov pristojni nosilec
te v celoti povrne, namesto da bi se podvrgel dolgim, zapletenim ter po mnenju R. Boscha manj praktičnim postopkom, ki jih
določa člen 34 Uredbe št. 574/72.
BVA je z Odločbo z dne 31. januarja 2001 naložil R. Boschu, naj preneha izvajati sporno prakso, za katero je presodil, da
ni skladna z zahtevami iz odstavka 4 navedenega člena.
R. Bosch v utemeljitev tožbe, ki jo je vložil zoper to odločbo, trdi, da ta krši pooblastilo za odločanje po prostem preudarku
in nasprotuje načelu sorazmernosti.
Zdi se, da Sozialgericht Stuttgart meni, da sporna praksa dejansko pomeni prednosti glede učinkovitosti, da omogoča varčevanje
in da zaradi hitrejšega povračila stroškov koristi zavarovancem. To sodišče med drugim ugotavlja, da naj bi bili v členu 34(4)
Uredbe št. 574/72 in odločbah, ki so bile sprejete na podlagi tega člena, s katerimi je bil postopoma določen najvišji znesek,
najprej 500 in nato 1000 evrov, do katerega so pristojni nosilci pooblaščeni, da pod določenimi pogoji za povračilo stroškov
uporabljajo svoje tarife namesto tistih, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča, izraženi podobni pomisleki,
kot so ti v zvezi s sporno prakso.
V teh okoliščinah je Sozialgericht Stuttgart odločilo, da prekine odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predloži naslednje
vprašanje:
„Ali člen 34 Uredbe (EGS) št. 574/72 v okviru uporabe člena 13(3) SGB V izključuje prakso, da zdravstvena zavarovalnica po
vzoru drugih podobnih določb glede nižjih zneskov izvaja povračilo zdravstvenih stroškov, ki so nastali v drugi državi članici,
v pavšalnem znesku[?]“

Vprašanje za predhodno odločanje
Kot izhaja iz točke 9 te sodbe, je sporna praksa, ki jo očita zadevna odločba v postopku v glavni stvari, povračilo zdravstvenih
stroškov, ki so jih imeli zavarovanci med bivanjem v drugi državi članici, v celoti, če ne presegajo zneska 200 DEM.
Predložitveno sodišče torej s svojim vprašanjem v bistvu sprašuje, ali je treba člen 34 Uredbe št. 574/72 razlagati tako,
da je v nasprotju s prakso zdravstvenega sklada, ki izhaja iz notranjih predpisov, da svojim zavarovancem v celoti povrne
zdravstvene stroške, ki so jih imeli med bivanjem v drugi državi članici, če ne presegajo zneska 200 DEM.
Da bi odgovorili na tako zastavljeno vprašanje, je treba poudariti, da se ureditev povračila stroškov, ki je določena s členom
34 Uredbe št. 574/72, uporablja, kot izhaja iz odstavka 1 te določbe, kadar formalnosti iz členov 20(1) in (4), 21, 23 in
31 navedene uredbe med bivanjem v drugi državi članici ni bilo mogoče izpolniti.
Prav tako je treba spomniti, da so navedene formalnosti tiste, katerih izpolnitev mora zavarovancem med bivanjem v drugi državi
članici, kot je pristojna država, praviloma omogočati uporabo storitev, ki jih v imenu pristojnega nosilca nudi nosilec v
kraju začasnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kot če bi bila zadevna stranka zavarovana pri
njem pod pogoji, ki jih določata člena 22 in 31 Uredbe št. 1408/71.
Kot je Sodišče že razsodilo, pa je namen pravic, ki so podeljene s slednjimi določbami, prispevati k lažjemu prostemu gibanju
zavarovancev (glej sodbe z dne 12. julija 2001 v zadevi Vanbraekel in drugi, C-368/98, Recueil, str. I-5363, točka 32; z dne
25. februarja 2003 v zadevi IKA, C-326/00, Recueil, str. I-1703, točki 38 in 51, in z dne 23. oktobra 2003 v zadevi Inizan,
C-56/01, Recueil, str. I-12403, točka 21).
Enako torej velja za ureditev povračila stroškov, ki je bila uvedena na podlagi člena 34 Uredbe št. 574/72, katere namen je,
ker se uporablja le nadomestno, kadar storitev, ki so zagotovljene s členoma 22 in 31 Uredbe št. 1408/71, ni mogoče uporabiti,
ker niso izpolnjene določene formalnosti, zagotoviti, da pravica do zdravstvenega varstva, ki je uvedena s slednjimi določbami,
ne more biti odvisna le od formalnih zahtev.
Poleg tega je treba spomniti, da je Sodišče glede člena 22 Uredbe št. 1408/71 natančno določilo, da namen take določbe ni
ureditev in zato v ničemer ne preprečuje državam članicam, da stroške, ki so nastali med zdravljenjem v drugi državi članici,
povrnejo po tarifah, ki veljajo v državi članici zavarovanca, kadar zakonodaja slednje države članice določa tako povračilo
in kadar so tarife, ki veljajo na podlagi te zakonodaje, bolj ugodne od tistih, ki jih uporablja država članica, v kateri
je potekalo zdravljenje (glej zlasti zgoraj navedeno sodbo Vanbraekel in drugi, točka 36).
Enak pristop se uporablja glede določbe, katere namen je, enako kot člena 34 Uredbe št. 574/72, z vidika, ki je naveden v
točki 20 te sodbe, izključno vzpostaviti nadomestni mehanizem povračila stroškov, ki se uporablja, kadar je zavarovanec lahko
uporabil le storitve, ki mu jih je v skladu z določbami členov 22(1)(a)(i) ali 31 Uredbe št. 1408/71 v imenu pristojnega nosilca
neposredno omogočil nosilec v kraju začasnega prebivališča.
V tem primeru, kot izhaja iz točke 9 te sodbe, sporna praksa pomeni, da se na podlagi notranjega prava zavarovancu povrne
celoto zdravstvenih stroškov, ki jih je imel med bivanjem v drugi državi članici, če ne presegajo zneska 200 DEM.
V teh okoliščinah je treba ugotoviti, da dejstvo, da gre za povračilo v celoti, zadostuje, da je treba zavarovancu zagotoviti
najmanj enako, če ne višje povračilo stroškov od tistega, ki bi ga prejel, če bi šlo za povračilo pod pogoji, določenimi v
členu 34 Uredbe št. 574/72.
Iz tega izhaja, da slednja določba ne nasprotuje praksi, ki, tako kot sporna praksa, zavarovancem zagotavlja povračilo stroškov
v celoti.
Vprašanje, ali lahko taka praksa dejansko temelji na veljavnih notranjih predpisih ali ne, ni v pristojnosti Sodišča.
Iz zgoraj navedenega izhaja, da je treba na predhodno vprašanje odgovoriti tako, da je treba člen 34 Uredbe št. 574/72 razlagati
tako, da ne nasprotuje praksi zdravstvenega sklada, ki izhaja iz notranjih predpisov, da svojim zavarovancem v celoti povrne
zdravstvene stroške, ki so jih imeli med bivanjem v drugi državi članici, če ne presegajo zneska 200 DEM.

Stroški
Ker je ta postopek za stranke v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči
o stroških. Stroški, priglašeni za predložitev stališč Sodišču, ki niso stroški omenjenih strank, se ne povrnejo.
Iz teh razlogov je Sodišče (šesti senat) razsodilo:
1)
Člen 34 Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71 o uporabi
sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti,
kot je bila spremenjena in posodobljena z Uredbo Sveta (EGS) št. 2001/83 z dne 2. junija 1983, kot je bila spremenjena z Uredbo
Sveta št. 1399/1999 z dne 29. aprila 1999, je treba razlagati tako, da ne nasprotuje praksi zdravstvenega sklada, ki izhaja
iz notranjih predpisov, da svojim zavarovancem v celoti povrne zdravstvene stroške, ki so jih imeli med bivanjem v drugi državi
članici, če ne presegajo zneska 200 DEM.
Podpisi
*
Jezik postopka: nemščina.