CELEX: 62003CJ0193
Segurança social
Reembolso de despesas médicas realizadas noutro Estado-Membro
Artigo 34.º do Regulamento (CEE) n.º 574/72
Caixa de seguro de doença que aplica um procedimento simplificado de reembolso integral de facturas de baixo valor

O presente pedido de decisão prejudicial diz respeito à interpretação do artigo 34.° do Regulamento (CEE) n.° 574/72 do Conselho,
de 21 de Março de 1972, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento (CEE) n.° 1408/71, relativo à aplicação
dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados e suas famílias que se deslocam no interior da Comunidade (JO
L 74, p. 1; EE 05 F1 p. 156), na sua versão modificada e actualizada pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83 do Conselho, de 2
de Junho de 1983 (JO L 230, p. 6; EE 05 F3 p. 53), modificado pelo Regulamento (CE) n.° 1399/1999 do Conselho, de 29 de Abril
de 1999 (JO L 164, p. 1, a seguir «Regulamento n.° 574/72»).
Este pedido foi apresentado no quadro de um litígio que opõe a Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH (a seguir «R. Bosch»)
ao Bundesversicherungsamt (a seguir «BVA»), acerca da decisão deste, que determinou que a R. Bosch pusesse fim a uma prática
de reembolso integral das despesas médicas efectuadas noutros Estados‑Membros, quando não excedam 200 DEM.
Quadro jurídico
Direito comunitário
Sob o título «Reembolso pela instituição competente de um Estado‑Membro das despesas efectuadas por ocasião de uma estada
noutro Estado‑Membro», o artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72 prevê:
«1.

Se as formalidades previstas nos n.
os
1 e 4 do artigo 20.° e nos artigos 21.°, 23.° e 31.° do Regulamento [n.° 574/72] não puderam ser cumpridas durante a estada
no território de um Estado‑Membro que não seja o Estado competente, as despesas efectuadas serão reembolsadas, a pedido do
trabalhador assalariado ou não assalariado, pela instituição competente, segundo as tarifas de reembolso aplicadas pela instituição
do lugar de estada.
2.

A instituição do lugar de estada deve fornecer à instituição competente que o requeira as indicações necessárias sobre aquelas
tarifas.
Se a instituição do lugar de estada e a instituição competente estiverem ligadas por um acordo que estabeleça quer a renúncia
a qualquer reembolso quer um reembolso fixo das prestações concedidas nos termos do n.° 1, alínea a), i), do artigo 22.° e
do artigo 31.° do Regulamento [n.° 1408/71], a instituição do lugar de estada deve, também, transferir para a instituição
competente o montante a reembolsar ao interessado em aplicação do disposto no n.° 1.
[…]
4.

Em derrogação do disposto nos n.
os
1, 2 e 3, a instituição competente pode proceder ao reembolso das despesas apresentadas segundo as tarifas de reembolso por
ela praticadas, desde que seja possível proceder a um reembolso segundo essas tarifas, que as despesas a reembolsar não ultrapassem
um montante fixado pela comissão administrativa e que o trabalhador assalariado ou não assalariado ou o titular de uma pensão
ou renda tenha dado o seu acordo para que lhe seja aplicada esta disposição. O montante do reembolso nunca pode ser superior
ao montante das despesas apresentadas.
5.

Caso a legislação do país de estada não preveja tarifas de reembolso, a instituição competente pode proceder ao reembolso
nos termos previstos no n.° 4 sem que seja necessário o acordo do interessado.»
Por força do artigo 1.° da Decisão n.° 176 da Comissão Administrativa das Comunidades Europeias para a Segurança Social dos
Trabalhadores Migrantes, de 24 de Junho de 1999, relativa ao reembolso pela instituição competente de um Estado‑Membro das
despesas efectuadas por ocasião de uma estada noutro Estado‑Membro, segundo o procedimento previsto no n.° 4 do artigo 34.°
do Regulamento n.° 574/72 (JO 2000, L 243, p. 42), o montante global das despesas a que se refere esta última disposição é
fixado em 1 000 euros.
O artigo 22.°, n.° 1, do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes
de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se
deslocam no interior da Comunidade, na sua versão modificada e actualizada pelo Regulamento n.° 2001/83, modificado pelo Regulamento
n.° 1399/1999 (a seguir «Regulamento n.° 1408/71»), estabelece:
«1. O trabalhador assalariado ou não assalariado que preencha as condições exigidas pela legislação do Estado competente para
ter direito às prestações, tendo em conta, quando necessário, o disposto no artigo 18.°, e:
a)
Cujo estado venha a necessitar imediatamente das prestações no decurso de uma estada no território de outro Estado‑Membro,
[…]
terá direito:
i)
às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada ou de residência,
nos termos da legislação aplicada por esta instituição, como se nela estivesse inscrito, sendo, no entanto, o período de concessão
das prestações regulado pela legislação do Estado competente;
[…]»
O artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 estabelece:
«O titular de uma pensão ou de uma renda devida ao abrigo da legislação de um Estado‑Membro, ou de pensões ou de rendas devidas
ao abrigo de dois ou mais Estados‑Membros, que tenha direito às prestações nos termos da legislação de um desses Estados‑Membros,
bem como os membros da sua família que tenham estada no território de um Estado‑Membro que não seja aquele em que residem,
beneficiarão:
a)
Das prestações em espécie concedidas pela instituição do lugar de estada, em conformidade com as disposições da legislação
por ela aplicada, a cargo da instituição do lugar de residência do titular;
[…]»
Legislação nacional
O § 13, n.° 3, do Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (livro V do Código da Segurança Social
– Regime legal de seguro de doença, a seguir «SGB V»), estabelece, derrogando o regime de assunção de despesas normalmente
aplicável nos termos do referido código:
«Quando a caixa de seguro de doença não puder fornecer a tempo uma prestação urgente ou a recusar sem razão, provocando com
isso despesas aos segurados, que têm de pagar eles próprios essa prestação, a caixa é obrigada a reembolsar os segurados do
respectivo montante, na medida em que essa prestação tenha sido necessária.»
Litígio no processo principal e questão prejudicial
Como instituição federal de seguro de doença, a R. Bosch está sujeita à fiscalização do BVA.
Resulta dos autos e das observações apresentadas ao Tribunal de Justiça que, no quadro da aplicação das disposições internas
que regulam o pagamento das despesas de saúde, a R. Bosch adoptou uma prática de reembolso integral das despesas efectuadas
pelos seus filiados quando o montante que eles pagaram pelos tratamentos recebidos por ocasião de uma estada noutro Estado‑Membro
não exceda 200 DEM (a seguir «prática controvertida»).
Segundo a R. Bosch, são muitos os casos em que os segurados pagam directamente as despesas médicas realizadas por ocasião
de uma estada noutro Estado‑Membro. Com efeito, é frequente que os documentos emitidos pela caixa de seguro de doença com
vista a que os segurados recebam tratamentos no estrangeiro não sejam reconhecidos pelos prestadores dos tratamentos ou que
os segurados não sejam portadores dos referidos documentos. Nestas condições, imperativos de simplificação administrativa
e de economia justificam que, perante despesas médicas de montante pouco elevado, a instituição competente proceda ao seu
reembolso integral, em vez de se sujeitar aos procedimentos longos, complexos e, de acordo com a experiência da R. Bosch,
pouco praticáveis, previstos no artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72.
Por decisão de 31 de Janeiro de 2001, o BVA intimou a R. Bosch a pôr fim à prática controvertida, que ele julga contrária
às exigências estabelecidas no n.° 4 do referido artigo.
Em apoio do recurso que interpôs desta decisão, a R. Bosch alega que a mesma padece de um erro de apreciação e viola o princípio
da proporcionalidade.
O Sozialgericht Stuttgart parece considerar que a prática controvertida tem efectivamente vantagens em termos de eficiência,
permitindo realizar economias e beneficiando os segurados, que são mais rapidamente reembolsados. O referido tribunal salienta
ainda que o artigo 34.°, n.° 4, do Regulamento n.° 574/72 e as decisões adoptadas com base nele, que fixaram, primeiro, em
500, e depois, em 1 000 euros, o limiar abaixo do qual as instituições competentes estão autorizadas, sob determinadas condições,
a aplicar as suas próprias tarifas de reembolso em lugar das tarifas da instituição do local de estada, respondem a preocupações
análogas às que estão na base da prática controvertida.
Foi nestas condições que o Sozialgericht Stuttgart decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça a questão
prejudicial seguinte:
«O artigo 34.° do Regulamento (CEE) n.° 574/72 opõe‑se a uma norma como o § 13, n.° 3, do SGB V ou outros preceitos referentes
a pequenos montantes, que estabelece um montante forfetário para o reembolso de despesas com cuidados médicos efectuadas noutro
Estado‑Membro [?]»
Quanto à questão prejudicial
Como resulta do n.° 9 do presente acórdão, a prática controvertida denunciada pela decisão objecto do processo principal consiste
em proceder ao reembolso integral das despesas médicas feitas pelos segurados por ocasião de uma estada noutro Estado‑Membro,
quando essas despesas não excedam o montante de 200 DEM.
Daqui decorre que, com a sua questão, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, em substância, se o artigo 34.° do Regulamento
n.° 574/72 deve ser interpretado no sentido de que se opõe a uma prática de uma caixa de seguro de doença, que se inscreve
no quadro da aplicação de uma regulamentação interna, que consiste em reembolsar integralmente as despesas médicas efectuadas
pelos seus filiados por ocasião de uma estada noutro Estado‑Membro, quando essas despesas não excedam o montante de 200 DEM.
Com vista a responder à questão assim reformulada, deve‑se salientar que o regime de reembolso instituído pelo artigo 34.°
do Regulamento n.° 574/72 se aplica, como resulta do seu n.° 1, quando as formalidades previstas nos artigos 20.°, n.
os
1 e 4, 21.°, 23.° e 31.° do referido regulamento não puderam ser cumpridas durante a estada noutro Estado‑Membro.
Importa igualmente recordar que as referidas formalidades são aquelas cujo cumprimento permite normalmente ao segurado beneficiar,
por ocasião de estadas em Estados‑Membros diferentes do Estado‑Membro competente, de prestações em espécie proporcionadas,
por conta da instituição competente, pela instituição do local de estada, segundo as disposições da legislação por esta última
aplicada, como se o interessado nela estivesse inscrito, nas condições previstas nos artigos 22.° e 31.° do Regulamento n.° 1408/71.
Ora, como o Tribunal de Justiça já declarou, os direitos conferidos por aquelas disposições têm como objectivo facilitar a
livre circulação dos segurados (v. acórdãos de 12 de Julho de 2001, Vanbraekel e o., C‑368/98, Colect., p. I‑5363, n.° 32;
de 25 de Fevereiro de 2003, IKA, C‑326/00, Colect., p. I‑1703, n.
os
38 e 51, e de 23 de Outubro de 2003, Inizan, C‑56/01, ainda não publicado na Colectânea, n.° 21).
O mesmo se aplica ao regime de reembolso instituído pelo artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72, o qual, só sendo aplicável
a título subsidiário quando as prestações em espécie garantidas pelos artigos 22.° e 31.° do Regulamento n.° 1408/71 não puderam
ser obtidas por falta de cumprimento das formalidades previstas, visa assegurar que o direito ao pagamento dos cuidados de
saúde consagrado por estas disposições não dependa de exigências puramente formais.
Deve ainda recordar‑se que o Tribunal de Justiça precisou, a propósito do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71, que essa
disposição não tem como objecto regulamentar e, portanto, não impede, em nenhum caso, o reembolso pelos Estados‑Membros, segundo
as tarifas em vigor no Estado‑Membro de inscrição, das despesas motivadas por ocasião de tratamentos efectuados noutro Estado‑Membro,
quando a legislação do Estado‑Membro de inscrição prevê esse reembolso e quando as tarifas aplicadas nos termos dessa legislação
são mais vantajosas do que as praticadas pelo Estado‑Membro onde os cuidados foram dispensados (v., designadamente, acórdão
Vanbraekel e o., já referido, n.° 36).
A mesma análise se impõe a propósito de uma disposição que, como o artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72, só pretende, na
perspectiva indicada no n.° 20 do presente acórdão, instaurar um mecanismo de pagamento subsidiário aplicável quando um segurado
não conseguiu que a instituição do local de estada lhe proporcionasse directamente as prestações em espécie por conta da instituição
competente, nos termos dos artigos 22.°, n.° 1, alínea a), i), ou 31.° do Regulamento n.° 1408/71.
No caso vertente, como resulta do n.° 9 do presente acórdão, a prática controvertida consiste em proceder, com base no direito
nacional, ao reembolso integral das despesas médicas efectuadas pelo filiado por ocasião de uma estada noutro Estado‑Membro,
quando o seu montante não exceda 200 DEM.
Nestas condições, há que concluir que a circunstância de o referido reembolso ser integral é suficiente para garantir que
o pagamento de que beneficia o segurado é pelo menos equivalente, se não superior, ao que receberia se o reembolso tivesse
sido feito nas condições do artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72.
Daqui decorre que esta disposição não se opõe a uma prática que, como a prática controvertida, garante ao segurado o reembolso
integral das despesas médicas.
A questão de saber se essa prática pode ou não basear‑se efectivamente na regulamentação interna aplicável não é da competência
do Tribunal de Justiça.
De quanto precede decorre que se deve responder à questão colocada que o artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72 deve ser interpretado
no sentido de que não se opõe a uma prática de uma caixa de seguro de doença, que se inscreve no quadro da aplicação de uma
regulamentação interna, que consiste em reembolsar integralmente as despesas médicas efectuadas pelos seus inscritos por ocasião
de uma estada noutro Estado‑Membro, quando essas despesas não excedam o montante de 200 DEM.
Quanto às despesas
Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional
de reenvio, compete a este decidir quanto às despesas. As despesas efectuadas com a apresentação de observações ao Tribunal
de Justiça, diferentes das despesas das referidas partes, não são reembolsáveis.
Pelos fundamentos expostos, o Tribunal de Justiça (Sexta Secção) declara:
O artigo 34.° do Regulamento (CEE) n.° 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, que estabelece as modalidades de aplicação
do Regulamento (CEE) n.° 1408/71, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados e suas
famílias que se deslocam no interior da Comunidade, na sua versão modificada e actualizada pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83
do Conselho, de 2 de Junho de 1983, modificado pelo Regulamento (CE) n.° 1399/1999 do Conselho, de 29 de Abril de 1999, deve
ser interpretado no sentido de que não se opõe a uma prática de uma caixa de seguro de doença, que se inscreve no quadro da
aplicação de uma regulamentação interna, que consiste em reembolsar integralmente as despesas médicas efectuadas pelos seus
inscritos por ocasião de uma estada noutro Estado‑Membro, quando essas despesas não excedam o montante de 200 DEM.
Assinaturas.
–
Língua do processo: alemão.