CELEX: 62003CJ0193
Social sikring
refusion af udgifter til lægebehandling, der er afholdt i en anden medlemsstat
artikel 34 i forordning (EØF) nr. 574/72
sygekasse, der anvender en forenklet procedure til fuld refusion af regninger på mindre beløb

Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 34 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts
1972 om regler til gennemførelse af forordning (EØF) nr. 1408/71 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere
og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Fællesskabet (EFT 1972 I, s. 149), som ændret og ajourført ved Rådets forordning
(EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983 (EFT L 230, s. 6), som ændret ved Rådets forordning (EF) nr. 1399/1999 af 29. april 1999
(EFT L 164, s. 1, herefter »forordning nr. 574/72«).
Anmodningen er indgivet under en sag mellem Betriebkrankenkasse der Robert Bosch GmbH (herefter »R. Bosch«) og Bundesversicherungsamt
(herefter »BVA«) vedrørende en af BVA truffet afgørelse, hvorved R. Bosch er blevet pålagt at indstille en praksis, ifølge
hvilken der sker fuld refusion af udgifter, der er afholdt til lægebehandling, når udgifterne ikke overstiger 200 DEM.
Retsforskrifter
Fællesskabsbestemmelser
Under overskriften »Refusion fra den kompetente institution i en medlemsstat af udgifter, der er udlagt under ophold i en
anden medlemsstat« bestemmer artikel 34 i forordning nr. 574/72:
»1.

Dersom de i […] artikel 20, stk. 1 og 4, samt artikel 21, 23 og 31 [i forordning nr. 574/72] foreskrevne formaliteter ikke
har kunnet opfyldes under ophold i en anden medlemsstat end den kompetente stat, refunderes de udlagte beløb efter arbejdstagerens
eller den selvstændige erhvervsdrivendes anmodning af den kompetente institution efter de satser, der anvendes af opholdsstedets
institution.
2.

Opholdsstedets institution skal efter anmodning underrette den kompetente institution om disse satser.
Dersom opholdsstedets institution og den kompetente institution er omfattet af en overenskomst, der enten foreskriver afkald
på enhver refusion eller refusion med et fikseret beløb af ydelser udredt i medfør af […] artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i),
og artikel 31 [i forordning nr. 1408/71], er opholdsstedets institution endvidere forpligtet til at overføre det beløb, som
i medfør af stk. 1 skal refunderes den pågældende, til den kompetente institution.
[…]
4.

Uanset bestemmelserne i stk. 1, 2 og 3 kan den kompetente institution foretage refusion af de afholdte udgifter efter de satser,
denne institution anvender, når der kan foretages refusion efter disse satser, når udgifterne ikke overstiger et af Den administrative
Kommission fastsat beløb, og når arbejdstageren eller den selvstændige erhvervsdrivende eller pensions- eller rentemodtageren
har givet sit samtykke til, at denne bestemmelse anvendes. Refusionsbeløbet kan under ingen omstændigheder overstige størrelsen
af de faktisk afholdte udgifter.
5.

Hvis der i opholdsstatens lovgivning ikke er fastsat refusionssatser, kan den kompetente institution foretage refusion i henhold
til bestemmelserne i stk. 4, uden at den pågældendes samtykke er nødvendigt.«
I medfør af artikel 1 i den af De Europæiske Fællesskabers Administrative Kommission for Vandrende Arbejdstageres Sociale
Sikring trufne afgørelse nr. 176 af 24. juni 1999 om den refusion, som den kompetente institution i en medlemsstat skal foretage
af udgifter afholdt under et ophold i en anden medlemsstat, ifølge den i artikel 34, stk. 4, i forordning nr. 574/72 omhandlede
fremgangsmåde (EFT 2000 L 243, s. 42), fastsættes det maksimale beløb, der kan afholdes i denne forbindelse, til 1 000 EUR.
Artikel 22, stk. 1, i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på
arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og
ajourført ved forordning nr. 2001/83, som ændret ved forordning nr. 1399/1999 (herefter »forordning nr. 1408/71«), bestemmer:
»1.

En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser
for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:
a)
hvis tilstand under et ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp, eller
[…]
har ret til:
i)
naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bopælsstedets institution efter den lovgivning,
der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan
udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning
[…]«
I artikel 31 i forordning nr. 1408/71 bestemmes:
»En person, der har ret til pension eller rente efter lovgivningen i en eller flere medlemsstater. og som er berettiget til
ydelser efter lovgivningen i en af disse medlemsstater, samt den pågældendes familiemedlemmer, har, når de opholder sig i
en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat, ret til:
a)
naturalydelser, som ydes af opholdsstedets institution efter den for denne gældende lovgivning, til udgift for institutionen
på det sted, hvor pensionisten (rentemodtageren) er bosat
[…]«
De nationale bestemmelser
I § 13, stk. 3 i Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (lov om social sikring – lovbestemt
sygeforsikring, femte bog, herefter »SGB V«) bestemmes følgende vedrørende undtagelsen fra den godtgørelsesordning, der normalt
finder anvendelse:
»Når ikke sygekassen i tide er i stand til at præstere en uopsættelig ydelse eller den med urette nægter en ydelse, og derved
påfører den forsikrede udgifter, som denne selv betaler, er sygekassen forpligtet til at refundere den forsikrede dette beløb
i det omfang, hvor denne ydelse er nødvendig.«
Tvisten i hovedsagen og det præjudicielle spørgsmål
I egenskab af socialsikringsinstitution på forbundsniveau er R. Bosch underlagt BVA’s kontrol.
Det fremgår af sagens akter og af indlæggene indgivet til Domstolen, at R. Bosch ved anvendelsen af de interne regler om godtgørelse
af udgifter til sundhedspleje har anlagt en praksis for fuld refusion af udgifter, der er afholdt af dens medlemmer, når det
beløb, de har betalt for sundhedspleje i forbindelse med ophold i en anden medlemsstat, ikke overstiger 200 DEM (herefter
»den omtvistede praksis«).
Ifølge R. Bosch forekommer det hyppigt, at socialt forsikrede betaler kontant for udgifter, der er afholdt til lægebehandling
i forbindelse med ophold i en anden medlemsstat. Det sker nemlig ofte, at de relevante udenlandske E-blanketter ikke accepteres
af de personer eller institutioner, der yder behandling, eller at den socialt forsikrede ikke er i besiddelse af de pågældende
blanketter. Under disse omstændigheder berettiger kravene til forenkling af administrationen og omkostningsbesparelse, at
den kompetente institution foretager fuld refusion af mindre udgifter til lægebehandling, frem for at den indretter sig efter
den længere og mere besværlige – og efter R. Boschs erfaring mindre anvendelige – fremgangsmåde som omhandlet i artikel 34,
stk. 4, i forordning nr. 574/72.
Ved afgørelse af 31. januar 2000 pålagde BVA R. Bosch at indstille den omtvistede praksis, som man anser for at være i strid
med kravene i artikel 34, stk. 4.
Til støtte for den sag, R. Bosch anlagde til prøvelse af nævnte afgørelse, er det gjort gældende, at den er behæftet med et
fejlskøn, og at den indebærer en tilsidesættelse af proportionalitetsprincippet.
Sozialgericht Stuttgart synes at være af den opfattelse, at den omtvistede praksis reelt er mere effektiv, at den er omkostningsbesparende,
og at den begunstiger de forsikrede, som hurtigere opnår refusion. Sozialgericht Stuttgart har desuden påpeget, at artikel
34, stk. 4, i forordning nr. 574/72 og de med hjemmel heri trufne afgørelser, som har fastsat maksimale beløb på henholdsvis
500 og 1 000 EUR, inden for hvilke de kompetente institutioner kan anvende deres egne refusionssatser i stedet for de satser,
som institutionen i opholdsstaten anvender, er udtryk for samme bestræbelser som de, der også ligger til grund for den omtvistede
praksis.
Under disse omstændigheder har Sozialgericht Stuttgart besluttet at udsætte sagen og at forelægge Domstolen følgende præjudicielle
spørgsmål:
»[Er] artikel 34 i forordning (EØF) nr. 574/72 […] til hinder for, at institutionen ved anvendelsen af § 13, stk. 3, i SBG
V følger en administrativ praksis, hvorefter der under henvisning til lignende bestemmelser om betaling af småbeløb foretages
refusion af udgifter, der er afholdt til lægebehandling i en anden medlemsstat, med et fast beløb [?]«
Om det præjudicielle spørgsmål
Som det fremgår af denne doms præmis 9, består den omtvistede praksis, som den omhandlede afgørelse i hovedsagen påtaler,
i at foretage fuld refusion af udgifter, der er afholdt af den forsikrede i forbindelse med ophold i en anden medlemsstat,
når disse udgifter ikke overstiger et beløb på 200 DEM.
Det følger heraf, at den forelæggende ret med sit spørgsmål nærmere bestemt ønsker oplyst, om artikel 34 i forordning nr. 574/72
skal fortolkes således, at den er til hinder for en sygekasses praksis, der ved anvendelsen af interne regler består i fuld
refusion af udgifter, som dens medlemmer har afholdt til lægebehandling i forbindelse med ophold i en anden medlemsstat, når
udgifterne ikke overstiger et beløb på 200 DEM.
Ved besvarelsen af det således omformulerede spørgsmål skal det fremhæves, at refusionsordningen som omhandlet i artikel 34
i forordning nr. 574/72 finder anvendelse, hvilket også fremgår af denne artikels stk. 1, når de i nævnte forordnings artikel
20, stk. 1 og 4, samt artikel 21, 23 og 31 foreskrevne formaliteter ikke har kunnet opfyldes under ophold i en anden medlemsstat.
Desuden må det påpeges, at opfyldelsen af disse formaliteter normalt skal gøre det muligt for den forsikrede i forbindelse
med ophold i en anden medlemsstat end den, som skal udrede refusion – under de betingelser, som er omhandlet i artikel 22
og 31 i forordning nr. 1408/71 – at få naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets
institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om den socialt forsikrede var forsikret dér.
Som Domstolen allerede har fastslået, har rækkevidden af de rettigheder, som disse sidstnævnte bestemmelser giver, til formål
at bidrage til at fremme de socialt forsikredes frie bevægelighed (jf. dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel m.fl., Sml.
I, s. 5363, præmis 32, af 25.2.2003, sag C-326/00, IKA, Sml. I, s. 1703, præmis 38 og 51, samt af 23.10.2003, sag C-56/01,
Inizan, Sml. I, s. 12403, præmis 21).
Det samme gælder således for den i artikel 34 i forordning nr. 574/72 omhandlede refusionsordning, som kun med sin subsidiære
karakter finder anvendelse, når de i artikel 22 og 31 i forordning nr. 1408/71 tilsikrede naturalydelser ikke kan opnås på
grund af manglende opfyldelse af de omhandlede formaliteter, og derfor skal sikre, at retten til godtgørelse af udgifter til
sundhedspleje efter de sidstnævnte bestemmelser ikke kan afhænge af rene formkrav.
I øvrigt skal der henvises til, at Domstolen vedrørende artikel 22 i forordning nr. 1408/71 har fastslået, at en sådan bestemmelse
ikke indeholder regler om – og følgelig på ingen måde er til hinder for – godtgørelse fra medlemsstaterne efter de gældende
satser i den stat, hvori vedkommende er forsikret, af de udgifter, der er opstået i anledning af en behandling, der er ydet
i en anden medlemsstat, når lovgivningen i den medlemsstat, hvori vedkommende er forsikret, foreskriver en sådan godtgørelse,
og de satser, som anvendes i henhold til denne lovgivning, er mere fordelagtige end dem, der anvendes af den medlemsstat,
hvori behandlingen er blevet givet (jf. bl.a. Vanbraekel m.fl.- dommen, præmis 36).
Det samme må gælde for en bestemmelse, der – sådan som artikel 34 i forordning nr. 574/72 – i denne doms præmis 20’s forstand
kun tilsigter at skabe en subsidiær godtgørelsesregel, der træder i kraft, når en socialt forsikret under anvendelse af artikel
22, stk. 1, litra a), nr. i), eller artikel 31 i forordning nr. 1408/71 for den kompetente institutions regning kun af opholdsstedets
institution direkte har kunnet få naturalydelser.
Som det fremgår af denne doms præmis 9, består den omtvistede praksis i den foreliggende sag i med hjemmel i national ret
at foretage fuld refusion af udgifter, der af medlemmet er afholdt til lægebehandling i forbindelse med ophold i en anden
medlemsstat, når beløbet til dækning af disse udgifter ikke overstiger 200 DEM.
Under disse omstændigheder må det fastslås, at den omstændighed, at der sker refusion i et fuldt omfang, er tilstrækkeligt
til at sikre, at godtgørelsen, som den socialt forsikrede får, mindst er den samme, hvis ikke større, end den, den forsikrede
ville have fået, hvis refusionen var sket på de i artikel 34 i forordning nr. 574/72 omhandlede betingelser.
Heraf følger det, at sidstnævnte bestemmelse ikke afskærer fra en praksis som den omtvistede, hvor der sker fuld refusion
af udgifter, der af den socialt forsikrede er afholdt til lægebehandling.
Spørgsmålet om, hvorvidt en sådan praksis kan være hjemlet i gældende interne regler, henhører ikke under Domstolens kompetence.
Af de ovenfor anførte grunde skal det forelagte spørgsmål besvares med, at artikel 34 i forordning nr. 574/72 skal fortolkes
således, at den ikke er til hinder for en sygekasses praksis, der ved anvendelsen af interne regler består i fuld refusion
af udgifter, der af dens medlemmer er afholdt til lægebehandling i forbindelse med ophold i en anden medlemsstat, når udgifterne
ikke overstiger et beløb på 200 DEM.
Sagens omkostninger
Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer
det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt
i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.
På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Sjette Afdeling) for ret:
Artikel 34 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning (EØF) nr. 1408/71
om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere og deres familiemedlemmer, som flytter inden for Fællesskabet,
som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983, som ændret ved Rådets forordning (EF) nr. 1399/1999
af 29. april 1999, skal fortolkes således, at den ikke er til hinder for en sygekasses praksis, der ved anvendelsen af interne
regler består i fuld refusion af udgifter, der af dens medlemmer er afholdt til lægebehandling i forbindelse med ophold i
en anden medlemsstat, når udgifterne ikke overstiger et beløb på 200 DEM.
Underskrifter
–
Processprog: tysk.