CELEX: 62005CJ0444
Omejitve svobode opravljanja storitev
Povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja v zasebnih zdravstvenih ustanovah
Upravičenost in sorazmernost izključitve

Predlog za sprejetje predhodne odločbe se nanaša na razlago člena 49 ES in zlasti na vprašanje, ali ta določba nasprotuje
nacionalni ureditvi, ki izključuje, da bi nacionalni nosilec socialne varnosti povrnil stroške bolnišničnega zdravljenja enega
od svojih zavarovancev, starejšega od 14 let, v zasebni zdravstveni ustanovi v tujini.
Ta predlog je bil vložen v okviru tožbe, ki jo je vložil D. Stamatelakis s prebivališčem v Grčiji, ki je bil zavarovan pri
Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmation (zavarovalni organ za samostojne poklice, v nadaljevanju: OAEE), ki je nasledil
Tameio Asfalisesos Emboron (sklad za zavarovanje trgovcev), za povračilo stroškov njegovega bolnišničnega zdravljenja v zasebni
zdravstveni ustanovi v Združenem kraljestvu.

Nacionalni pravni okvir

Zakonske določbe
Člen 40 zakona št. 1316/1983 o ustanovitvi, organizaciji in pristojnostih nacionalne organizacije za zdravila („EOF“), nacionalne
industrije zdravil („EF“), državnih rezerv zdravil („KF“), ki spreminja ter dopolnjuje ureditev o farmacevtskih izdelkih in
vsebuje druge določbe (FEK A’ 3), kakor je bil nadomeščen s členom 39 zakona št. 1759/1988 o zavarovanju nezavarovanih skupin
oseb in izboljšanju socialne varnosti ter ki vsebuje druge določbe) (FEK A’ 50), določa:
„1.      V primeru izjemno hude bolezni se bolnišnično zdravljenje v tujini odobri:
a)      […]
b)      […]
c)      osebam, ki so zavarovane pri nosilcih ali službah socialne varnosti, ki spadajo v pristojnost ministrstva za zdravje, skrbstvo
in socialno varnost […].
2.      Bolnišnično zdravljenje z odločbo odobri nacionalni nosilec po pridobitvi mnenja pristojne zdravniške komisije iz odstavka
3.
3.      Mnenje o nujnosti bolnišničnega zdravljenja v tujini za osebe iz odstavka 1 izdajo zdravniške komisije, ki jih minister za
zdravje, skrbstvo in socialno varnost ustanovi z odlokom, ki se objavi v Uradnem listu […].
4.      Primeri, v katerih se odobri bolnišnično zdravljenje v tujini, način in postopek odobritve bolnišničnega zdravljenja pacienta,
morebitnega darovalca in spremljevalca, vrsta in obseg storitev, znesek izdatka, morebiten prispevek zavarovanca k stroškom
bolnišničnega zdravljenja in znesek tega prispevka ter vse druge natančnejše določbe, ki so potrebne za izvajanje tega člena,
se določijo z odlokom ministra za zdravje, skrbstvo in socialno varnost, ki se objavi v Uradnem listu.“

Določbe sekundarne zakonodaje
Člen 1 odloka št. F7/oik.15 ministra za delo in socialno varnost z dne 7. januarja 1997 o bolnišničnem zdravljenju v tujini
bolnikov, ki so zavarovani pri nosilcih socialnega zavarovanja, ki spadajo v pristojnost Generalnega sekretariata za socialno
varnost (FEK B’ 22), določa:
„Bolnišnično zdravljenje v tujini oseb, ki so zavarovane pri vseh nosilcih in panogah zdravstvenega zavarovanja, ki spadajo
v pristojnost Generalnega sekretariata za socialno varnost, ne glede na naziv ali pravno obliko, z odločbo odobri zadevni
nosilec zavarovanja na podlagi obrazloženega mnenja posebnih zdravniških komisij, ki so določene v členu 3 tega odloka. Bolnišnično
zdravljenje se lahko odobri v primerih, kadar:
a)      zavarovanec zboli za hudo boleznijo, ki je v Grčiji ni mogoče zdraviti zaradi pomanjkanja ustreznih znanstvenih sredstev ali
ker se tam ne uporablja zahtevana posebna medicinska diagnostična ali terapevtska metoda;
b)      zavarovanec zboli za hudo boleznijo, ki je ni mogoče pravočasno zdraviti v Grčiji in katere prepozno zdravljenje bi ogrozilo
njegovo življenje;
c)      mora zavarovanec nujno oditi v tujino, ne da bi zavarovalni organ izvedel predpisani postopek predhodne odobritve, ker njegov
primer zahteva takojšnje zdravljenje;
d)      je zavarovanec iz katerega koli razloga začasno v tujini in zaradi nasilnega, nenadnega in neizogibnega dogodka nenadoma zboli
ter je sprejet na bolnišnično zdravljenje.
V primerih iz točk c) in d) se lahko bolnišnično zdravljenje odobri naknadno.“
Člen 3 tega odloka določa:
„Za izdajo mnenja o bolnišničnem zdravljenju v tujini pacientov, ki so zavarovani pri nosilcih zavarovanj, ki spadajo v pristojnost
Generalnega sekretariata za socialno varnost, so pristojne posebne zdravniške komisije.“
V skladu s členom 4 navedenega odloka:
„[…]
2.       Pristojna komisija izda mnenje o naravi bolezni, posebnih razlogih, kot so omenjeni v členu 1, zaradi katerih je odhod v tujino
nujen, verjetnem trajanju bolnišničnega zdravljenja, državi in/ali bolnišnici, v kateri se bo zavarovanec zdravil […].
3.      Negativna mnenja zdravniških komisij zavezujejo nosilce socialnih zavarovanj.
[…]
6.      Stroški bolnišničnega zdravljenja v zasebnih klinikah v tujini se ne povrnejo, razen v primeru otrok.
7.      Postopek, način plačila na splošno in vsa vprašanja glede pošiljanja in povračila računov so urejeni s statutarnimi določbami
posameznih nosilcev zavarovanj […].“
Odlok ministra za delo in socialno varnost št. 35/1385/1999 o ureditvi področja zdravja nosilca zavarovanja za samostojne
poklice (Odobritev pravil s področja zdravja nosilca zavarovanja za samostojne poklice) (FEK B’ 1814) v členu 13 določa:
„1.      Opravljene bolnišnične storitve vključujejo zdravljenje pacienta v javnih bolnišnicah in zdravstvenih ustanovah ter v zasebnih
zdravstvenih ustanovah, ki so z OAEE sklenile sporazume […].“
Člen 15 tega odloka določa:
„1.      Zavarovanci OAEE so upravičeni do bolnišničnega zdravljenja v tujini na podlagi odločbe direktorja in odobritve posebne zdravniške
komisije, če izpolnjujejo pogoje, določene v posameznih ministrskih odlokih v zvezi z bolnišničnim zdravljenjem v tujini.
2.      Izdatki bolnišničnega zdravljenja v tujini, ki se povrnejo, so:
a)      vsi stroški bolnišničnega zdravljenja v javnih zdravstvenih ustanovah v tujini […  ];
Stroški bolnišničnega zdravljenja so: stroški bivanja v bolnišnici, honorarji zdravnikov, vse nujne zdravniške storitve, zdravila,
laboratorijske preiskave, fizioterapija, vsi drugi pripomočki, potrebni za kirurški poseg, ter stroški, ki so nastali zunaj
bolnišnice za diagnozo bolezni ali za dopolnitev zdravljenja, če je po mnenju bolnišnice to nujno potrebno. Stroški bolnišničnega
zdravljenja v zasebnih zdravstvenih ustanovah v tujini se povrnejo le v primeru otrok, mlajših od štirinajst (14) let.
b)      stroški prevoza pacienta tja in nazaj in, če je to potrebno, njegovega spremljevalca in darovalca;
c)      stroški prehrane in nastanitve pacienta in, če je to potrebno, njegovega spremljevalca in darovalca; ti stroški se za pacienta
ali darovalca povrnejo za obdobje, ko je zunaj bolnišnice, za spremljevalca pa za celotno potrebno obdobje njegovega bivanja
v tujini […].“

Spor o glavni stvari in vprašanja za predhodno odločanje
D. Stamatelakis je bil sprejet na bolnišnično zdravljenje od 18. maja do 12. junija in od 16. do 18. junija 1998 v London
Bridge Hospital, zasebno zdravstveno ustanovo v Združenem kraljestvu. Za to zdravljenje je plačal 13.600 GBP.
S tožbo, ki jo je vložil pri Polymeles Protodikeio Athinon (prvostopenjsko sodišče v Atenah), je od OAEE zahteval povračilo
tega zneska. Ta tožba je bila 26. aprila 2000 zavrnjena iz razloga, da so za ta spor pristojna upravna sodišča.
Nova zahteva za povračilo, ki jo je 8. septembra 2000 poslal OAEE, je bila zavrnjena z odločbo z obrazložitvijo, da so, prvič,
zahtevki D. Stamatelakisa zastarali na podlagi enoletnega zastaralnega roka, določenega v členu 21 pravil na področju zdravja
tega nosilca, in drugič, da ni mogoče povrniti stroškov bolnišničnega zdravljenja v zasebni zdravstveni ustanovi v tujini,
razen v primeru otrok, mlajših od 14 let.
Po smrti soproga 29. avgusta 2000 je A. Stamatelaki, njegova edina dedinja, zoper to zavrnitveno odločbo vložila pritožbo,
ki je bila zavrnjena iz istih razlogov z odločbo z dne 18. septembra 2001.
Dioikitiko Protodikeio Athinon, ki obravnava tožbo zoper zadnjo odločbo, je prekinilo odločanje in Sodišču v predhodno odločanje
predložilo ta vprašanja:
„1.      Ali nacionalna ureditev, ki v vseh primerih izključuje, da bi nacionalni nosilec socialne varnosti povrnil stroške bolnišničnega
zdravljenja enega od svojih zavarovancev v zasebni zdravstveni ustanovi v tujini, razen v primerih otrok, mlajših od 14 let,
pomeni omejitev načela svobode opravljanja storitev v Skupnosti, ki je določeno v členu 49 ES in naslednjih členih, medtem
ko, nasprotno, predvideva možnost povrnitve zadevnih stroškov po pridobitvi odobritve, če je bilo bolnišnično zdravljenje
izvedeno v javni zdravstveni ustanovi v tujini in če zavarovancu ni mogoče pravočasno priskrbeti ustrezne terapije v zdravstveni
ustanovi, s katero je nosilec socialne varnosti, pri katerem je zavarovan, sklenil sporazum?
2.      Ali je, če se na prvo vprašanje odgovori pritrdilno, mogoče šteti, da so to omejitev narekovali nujni razlogi v splošnem interesu,
kot sta zlasti nujnost, da se izogne nevarnosti resne ogrozitve finančnega ravnovesja grškega sistema socialne varnosti ali
ohranitev kakovostnih, uravnovešenih in vsem dostopnih zdravstvenih in bolnišničnih storitev?
3.      Ali je, če se na drugo vprašanje odgovori pritrdilno, tako omejitev mogoče šteti za dovoljeno v smislu, da ne krši načela
sorazmernosti, to je, da ne presega tistega, kar je objektivno potrebno za dosego uresničevanega cilja, in da tega rezultata
ni mogoče doseči z manj zavezujočimi ukrepi?“

Vprašanja za predhodno odločanje
Prvič, treba je zavrniti trditve belgijske vlade, da bi bilo treba vprašanja za predhodno odločanje preučiti glede na člen
22 Uredbe Sveta št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske
člane, ki se gibljejo v Skupnosti, v različici, spremenjeni in posodobljeni z Uredbo Sveta (ES) št. 118/97 z dne 2. decembra
1996 (UL 1997, L 28, str. 1, v nadaljevanju: Uredba št. 1408/71).
Predložitvena odločba namreč sploh ne omenja Uredbe št. 1408/71 in iz nobenega dokumenta v spisu ne izhaja, da je D. Stamatelakis
zahteval kakršno koli predhodno odobritev v skladu s členom 22 navedene uredbe.
Drugič, treba je navesti, da so se vprašanja, ki jih je postavilo predložitveno sodišče, nanašala le na to, da grški nosilec
socialne varnosti ni povrnil stroškov zdravljenja v zasebni ustanovi v tujini.
Zato je treba ta vprašanja obravnavati le glede na člen 49 ES.
Predložitveno sodišče s tremi vprašanji, ki jih je treba preučiti skupaj, v bistvu sprašuje, ali je člen 49 ES treba razlagati
tako, da nasprotuje zakonodaji države članice, kot je ta, ki se obravnava v postopku v glavni stvari, ki izključuje povrnitev
stroškov zdravljenja v zasebni zdravstveni ustanovi v drugi državi članici z izjemo stroškov, ki so povezani z zdravljenjem
otrok, mlajših od 14 let.
V zvezi s tem je treba spomniti, da v skladu z ustaljeno sodno prakso zdravstvene storitve, opravljene proti plačilu, spadajo
na področje uporabe določb o svobodi opravljanja storitev, pri čemer ni treba razlikovati med zdravljenjem v okviru bolnišnice
in zdravljenjem zunaj nje (sodba z dne 16. maja 2006 v zadevi Watts, C-372/04, ZOdl., str. I-4325, točka 86 in navedena sodna
praksa).
Prav tako je bilo presojeno, da svoboda opravljanja storitev vključuje svobodo za prejemnike storitev, predvsem za osebe,
ki potrebujejo zdravljenje, da gredo v drugo državo članico, da tam prejmejo te storitve (zgoraj navedena sodba Watts, točka
87).
Poleg tega je Sodišče presodilo, da opravljanje zdravstvene storitve ne izgubi značaja opravljanja storitve v smislu člena
49 ES zato, ker bi pacient – po plačilu za prejeto zdravljenje tujemu ponudniku – naknadno zahteval, da to zdravljenje krije
sistem socialne varnosti (glej v tem smislu sodbo z dne 13. maja 2003 v zadevi Müller-Fauré in van Riet, C-385/99, Recueil,
str. I-4509, točka 103).
Iz tega izhaja, da se člen 49 ES uporablja v primeru pacienta, kot je D. Stamatelakis, ki v državi članici, ki ni država članica
njegovega prebivališča, prejme zdravstvene storitve v bolnišničnem okolju proti plačilu, pri čemer je povsem nepomembno, ali
je ta ustanova javna ali zasebna.
Čeprav ni sporno, da pravo Skupnosti ne vpliva na pristojnost držav članic, da organizirajo svoje sisteme socialne varnosti,
in da, če ni usklajenosti na ravni Skupnosti, vsaka država članica določi pogoje odobritve storitev s področja socialne varnosti,
vseeno ostaja dejstvo, da morajo države članice pri izvajanju te pristojnosti spoštovati pravo Skupnosti, predvsem določbe
o svobodi opravljanja storitev. Omenjene določbe predvsem prepovedujejo državam članicam, da bi uvedle ali ohranile neupravičene
omejitve pri izvajanju te svobode na področju zdravstvenega varstva (glej zlasti sodbo z dne 12. julija 2001 v zadevi Smits
in Peerbooms, C-157/99, Recueil, str. I-5473, točke od 44 do 46, in zgoraj navedeno sodbo Watts, točka 92).
Preveriti je torej treba, ali je Helenska republika z vzpostavitvijo zakonodaje, ki se obravnava v postopku v glavni stvari,
spoštovala to prepoved.
V zvezi s tem je treba spomniti, da je Sodišče večkrat presodilo, da člen 49 ES nasprotuje uporabi katerega koli nacionalnega
predpisa, katerega posledica je, da opravljanje storitev med državami članicami postane težavnejše od opravljanja storitev
znotraj države članice (sodba z dne 5. oktobra 1994 v zadevi Komisija proti Franciji, C-381/93, Recueil, str. I-5145, točka
17, in zgoraj navedena sodba Smits in Peerbooms, točka 61).
V postopku v glavni stvari je iz grške zakonodaje razvidno, da pacientu, ki je zavarovan v Grčiji pri nosilcu socialne varnosti,
ni treba povrniti nobenega zneska, če prejme zdravljenje v javni ustanovi ali v zasebni ustanovi v tej državi članici, s katero
je sklenjen sporazum. Drugače pa je v primeru, če je ta pacient sprejet na bolnišnično zdravljenje v zasebno zdravstveno ustanovo
v drugi državi članici, saj mora plačati stroške zdravljenja, ne da bi imel možnost njihovega povračila. Edina izjema velja
za otroke, mlajše od 14 let.
Čeprav sicer nujen primer pomeni izjemo od pravila nepovračila, kadar je pacientu odobreno bolnišnično zdravljenje v zasebni
ustanovi v Grčiji, ki nima sklenjenega sporazuma, pa nikakor ne pomeni izjeme, kadar pride do bolnišničnega zdravljenja v
zasebni ustanovi v drugi državi članici.
S tem taka zakonodaja odvrača in celo preprečuje, da se osebe, ki imajo sklenjeno socialno zavarovanje, zatečejo k ponudnikom
bolnišničnih storitev, ki opravljajo dejavnost v drugi državi članici, kot je država članica, v kateri so zavarovane, in tako
za te zavarovance kot za ponudnike pomeni omejitev svobode opravljanja storitev.
Vendar je treba, preden se Sodišče izreče o vprašanju, ali člen 49 ES nasprotuje ureditvi, kot je ta, ki je sporna v postopku
v glavni stvari, preučiti, ali je to ureditev mogoče objektivno upravičiti.
Sodišče je že večkrat presodilo, da lahko nevarnost resne ogrozitve finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti pomeni
nujni razlog v splošnem interesu, ki lahko upraviči oviranje načela svobode opravljanja storitev (sodba z dne 28. aprila 1998
v zadevi Kohll, C-158/96, Recueil, str. I-1931, točka 41, in zgoraj navedeni sodbi Smits in Peerbooms, točka 72, in Müller-Fauré
in van Riet, točka 73).
Sodišče je prav tako potrdilo, da je tudi od cilja po ohranitvi uravnoteženih in vsem dostopnih zdravstvenih in bolnišničnih
storitev mogoče odstopiti iz razlogov javnega zdravja, določenih v členu 46 ES, če ta cilj prispeva k povečanju stopnje varstva
zdravja (zgoraj navedene sodbe Kohll, točka 50, Smits in Peerbooms, točka 73, ter Müller-Fauré in van Riet, točka 67).
Sodišče je dalje ugotovilo, da ista določba Pogodbe ES državam članicam omogoča, da omejijo svobodo opravljanja zdravstvenih
in bolnišničnih storitev, če je ohranitev zdravstvene zmogljivosti ali zdravstvene pristojnosti na nacionalnem ozemlju pomembna
za javno zdravje ali za preživetje njihovega prebivalstva (zgoraj navedene sodbe Kohll, točka 51, Smits in Peerbooms, točka
74, ter Müller-Fauré in van Riet, točka 67).
V zvezi s tem grška vlada meni, da bi bilo lahko ravnovesje nacionalnega sistema socialne varnosti moteno, če bi zavarovanci
imeli možnost zateči se k zasebnim zdravstvenim ustanovam v drugih državah članicah, s katerimi niso sklenjeni sporazumi,
ob upoštevanju višjih stroškov tovrstnega bolnišničnega zdravljenja, ki v vsakem primeru znatno presega stroške bolnišničnega
zdravljenja v javni zdravstveni ustanovi v Grčiji.
Če je omejitev, ugotovljeno v točki 28 te sodbe, mogoče upravičiti z nujnimi razlogi v splošnem interesu, ki so omenjeni v
točkah od 30 do 32 te sodbe, pa ne sme biti nesorazmerna glede na uresničevani cilj.
Kot je navedel generalni pravobranilec v točki 70 sklepnih predlogov, absolutnost – z izjemo primera otrok, mlajših od 14
let – prepovedi, ki je določena v grški zakonodaji, ni v skladu z uresničevanim ciljem, saj bi bilo mogoče sprejeti milejše
ukrepe, ki so bolj v skladu s svobodo opravljanja storitev, kot je ureditev predhodne odobritve, ki upošteva zahteve, določene
v pravu Skupnosti (zgoraj navedena sodba Müller-Fauré in van Riet, točki 81 in 85) in, če je to potrebno, določitev tabel
tarif za povračilo stroškov zdravljenja.
Prav tako je treba zavrniti trditev grške vlade, da grški nosilci socialne varnosti niso nadzorovali kakovosti opravljenega
zdravljenja v zasebnih zdravstvenih ustanovah v drugih državah članicah in da niso preverili, ali bi lahko bolnišnice, s katerimi
imajo sklenjene sporazume, zagotovile primerno, enako ali enakovredno zdravljenje.
Treba je namreč ugotoviti, da so tudi zasebne zdravstvene ustanove v drugih državah članicah v teh državah članicah podvržene
nadzoru kakovosti in da zdravniki, ki opravljajo dejavnost v teh državah in delujejo v teh ustanovah, zagotavljajo enake poklicne
garancije kot zdravniki, ki opravljajo dejavnost v Grčiji, zlasti po sprejetju in uveljavitvi Direktive Sveta 93/16/EGS z
dne 5. aprila 1993 o olajšanju prostega gibanja zdravnikov in o vzajemnem priznavanju diplom, spričeval in drugih dokazil
o formalni izobrazbi (UL L 165, str. 1).
Upoštevajoč vse navedene preudarke je na zastavljena vprašanja treba odgovoriti, da člen 49 ES nasprotuje zakonodaji države
članice, kot je ta, ki se obravnava v postopku v glavni stvari, ki izključuje, da bi nacionalni nosilec socialne varnosti
povrnil kakršne koli stroške bolnišničnega zdravljenja svojih zavarovancev v zasebni zdravstveni ustanovi v drugi državi članici,
razen stroškov za zdravljenje otrok, mlajših od 14 let.

Stroški
Ker je ta postopek za stranke v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči
o stroških. Stroški, priglašeni za predložitev stališč Sodišču, ki niso stroški omenjenih strank, se ne povrnejo.
Iz teh razlogov je Sodišče (drugi senat) razsodilo:
Člen 49 ES nasprotuje zakonodaji države članice, kot je ta, ki se obravnava v postopku v glavni stvari, ki izključuje, da
bi nacionalni nosilec socialne varnosti povrnil kakršne koli stroške bolnišničnega zdravljenja svojih zavarovancev v zasebni
zdravstveni ustanovi v drugi državi članici, razen stroškov za zdravljenje otrok, mlajših od 14 let.
Podpisi
*
Jezik postopka: grščina.