CELEX: 61999CJ0157
B.S.M. Smits, po santuokos
Geraets, prieš Stichting Ziekenfonds VGZ ir H.T.M. Peerbooms prieš Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen

1       1999 m. balandžio 28 d. Nutartimi, kurią Teisingumo Teismas gavo balandžio 30 d.
Arrondissementsrechtbank te Roermond
, remdamasis EB sutarties 177 straipsniu (dabar ─ EB 234 straipsnis) pateikė du prejudicinius klausimus dėl EB sutarties 59 straipsnio
(po pakeitimo ─ EB 49 straipsnis) ir EB sutarties 60 straipsnio (dabar ─ EB 50 straipsnis) aiškinimo.
2       Šie klausimai iškilo dviejose bylose tarp B. S. M. Smits, sutuoktinio pavardė ─ Geraets, ir
Stichting Ziekenfonds VGZ
(toliau ─
Stichting VGZ
) bei H. T. M. Peerbooms ir
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen
(toliau ─
Stichting CZ
) dėl Vokietijoje ir Austrijoje patirtų hospitalizavimo išlaidų atlyginimo.

Nacionalinės teisės aktai
3       Pagrindiniai Nyderlandų teisės aktai, reglamentuojantys sveikatos draudimą yra 1964 m. spalio 15 d. Įstatymas dėl ligonių
kasų (Ziekenfondswet) (
Staatsblad
, Nr. 392, 1964 m., vėliau pakeistas, toliau ─ ZFW), 1967 m. gruodžio 14 d. Įstatymas dėl bendrojo specialių gydymo išlaidų
draudimo (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) (
Staatsblad
, Nr. 617, 1967 m., vėliau pakeistas, toliau ─ AWBZ) ir Įstatymas dėl sveikatos draudimo sąlygų (Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen,
toliau ─ WTZ). Ir ZFW, ir AWBZ numato išmokų natūra sistemą, pagal kurią apdraustiesiems yra atlyginamos ne patirtos gydymo
išlaidos, o pats gydymas jiems suteikiamas nemokamai. Abu šie teisės aktai remiasi sutarčių tarp ligonių kasų ir sveikatos
priežiūros įstaigų sistema. Kita vertus, WTZ numato apdraustųjų išlaidų atlyginimo sistemą, kuri nėra grindžiama sutartimis.
4       Iš ZFW 2–4 straipsnių išplaukia, kad pagal jį privalomai ir automatiškai apdraudžiami darbuotojai, kurių metinės pajamos neviršija
įstatyme numatytos ribos (1997 m. – 60 750 NLG), jiems prilyginti asmenys ir socialinę paramą gaunantys asmenys bei kartu
gyvenantys išlaikomi jų šeimų nariai.
5       Pagal ZFW 5 straipsnio 1 dalį bet kuris asmuo, patenkantis į jo taikymo sritį, norėdamas pasinaudoti iš šio teisės akto išplaukiančia
teise, turi būti apdraustas savo gyvenamosios vietos ligonių kasoje.
6       ZFW 8 straipsnis numato:
„1.      Apdraustieji turi teisę gauti išmokas natūra, užtikrinančias būtiną medicinos pagalbą tiek, kiek tokios pagalbos jie negali
gauti pagal
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
<...>. Ligonių kasos užtikrina, kad jose apdrausti nariai galėtų šia teise pasinaudoti.
2.      Išmokų natūra pobūdį, turinį ir apimtį apibrėžia Karaliaus dekretas ar remiantis juo priimti teisės aktai, turint omeny, kad
bet kuriuo atveju jos apima medicinos pagalbą, kurios apimtis bus nustatyta, bei priežiūrą ir gydymą įstaigose, kurios bus
apibrėžtos. Be to, išmokos skyrimas gali priklausyti nuo apdraustojo finansinės įmokos, kuri nėra vienoda visiems apdraustiesiems.
<...>“
7       1966 m. sausio 4 d. Nutarimas dėl sveikatos draudimo išmokų natūra (Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering) (
Staatsblad
Nr. 3, 1966 m., vėliau pakeistas, toliau ─
Verstrekkingenbesluit
) įgyvendina ZFW 8 straipsnio 2 dalį.
8
Verstrekkingenbesluit
apibrėžia teises gauti išmokas ir jų apimtį įvairaus gydymo atveju, įskaitant „medicinos ir chirurginę pagalbą“ ir „hospitalizavimą
bei stacionarujį gydymą“.
9       Pagal
Verstrekkingenbesluit
2 straipsnio 3 dalį teise gauti išmoką galima pasinaudoti tik tada, kai apdraustasis, atsižvelgiant į jo poreikius ir veiksmingą
terapiją, realiai neturi kito pasirinkimo nei prašyti tokio pobūdžio, turinio ir apimties išmokos.
10     Pagal
Verstrekkingenbesluit
3 straipsnį medicinos ir chirurginės pagalbos kategorija apima bendrojo gydytojo ir gydytojo specialisto teikiamą gydymą,
kurio „apimtis nustatoma pagal tai, kas įprasta atitinkamai profesijai“.
11     Dėl stacionaraus gydymo
Verstrekkingenbesluit
12 ir 13 straipsniai numato, pirma, kad jis apima medicinos, chirurginius ir ginekologinius tyrimus, gydymą ir priežiūrą
ir, antra, turi būti pagrindas hospitalizuoti. 1969 m. vasario 6 d. Nutarimas dėl stacionaraus gydymo pagal sveikatos draudimo
sistemą (Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering) (1969 m. Nederlandse Staatscourant Nr. 50) numato atvejus, kada
atsiranda priežastis hospitalizuoti.
12     ZFW taiko ligonių kasos, kurios yra pagal ZFW 34 straipsnį ministro pripažinti juridiniai asmenys.
Ziekenfondsraad
yra įpareigota patarti atsakingam ministrui ir jį konsultuoti bei prižiūrėti ligonių kasų valdymą bei administravimą. Jei
skundžiamasi dėl ligonių kasos sprendimo dėl teisės į išmoką, prieš priimdama sprendimą dėl skundo, ligonių kasa privalo atsiklausti
Ziekenfondsraad
nuomonės.
13     ZFW numato sutarčių sistemos įsteigimą, kurios pagrindiniai bruožai aprašyti toliau.
14     ZFW 44 straipsnio 1 dalis numato, kad ligonių kasos „sudaro sutartis su asmenimis ir institucijomis, kurios gali teikti vienos
ar daugiau rūšių sveikatos priežiūros paslaugas, numatytas Karaliaus dekrete, priimtame vykdant 8 straipsnį“.
15     Pagal ZFW 44 straipsnio 3 dalį tokiose sutartyse turi būti bent nuostatos dėl šalių tarpusavio pareigų ir teisių pobūdžio
ir apimties, sveikatos priežiūros tipo, kokybės ir veiksmingumo, sutarties laikymosi kontrolės, įskaitant teiktinų ar suteiktų
išmokų natūra ir jų apmokėjimo tikslumo kontrolę, bei pareigos pranešti šiai kontrolei būtinus duomenis.
16     Kita vertus, šiose sutartyse nenurodomi sveikatos priežiūros paslaugų tarifai, kurių nustatymą išimtinai reglamentuoja Įstatymas
dėl gydymo paslaugų tarifų (Wet tarieven gezondheidszorg). Pagal Nyderlandų vyriausybės paaiškinimus, tai vis dėlto nereiškia,
kad ligonių kasos ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai negali sudaryti sutarčių dėl išlaidų. Visi išlaidų lygiui ir ligoninių
biudžetui įtakos turintys veiksniai gali būti susitarimo tarp šalių dalykas.
17     Ligonių kasos sutartis gali sudaryti su bet kuriuo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju, laikydamosi dviejų reikalavimų Pirma,
iš ZFW 47 straipsnio išplaukia, kad ligonių kasa „privalo sudaryti sutartį <...> su bet kuria įstaiga, esančia regione, kuriame
ji vykdo savo veiklą, ar į kurią paprastai kreipiasi šio regiono gyventojai“. Antra, sutartys gali būti sudaromos tik su įstaigomis
ar asmenimis, turinčiais reikalingus leidimus teikti atitinkamas paslaugas.
18     Pagal ZFW 8a straipsnį:
„1.      8 straipsnyje numatytas paslaugas teikianti įstaiga turi tam gauti leidimą.
2.      Karaliaus dekretas gali numatyti, kad jame apibrėžtos rūšies įstaiga laikoma gavusia leidimą šio įstatymo prasme. <...>“
19     Iš ZFW 8c straipsnio a punkto išplaukia, kad hospitalizavimo įrangą valdančiai įstaigai leidimas neišduodamas, jei ši įstaiga
neatitinka Įstatymo dėl sveikatos priežiūros įrangos (Wet ziekenhuisvoorzieningen) reikalavimų dėl paskirstymo ir aprūpinimo.
Šis įstatymas, jį įgyvendinantys teisės aktai (būtent šio įstatymo 3 straipsniu grindžiamas teisės aktas,
Nederlandse Staatscourant
Nr. 248, 1987 m.) bei provincijų planai detaliai apibrėžia nacionalinius įvairių rūšių ligoninių poreikius bei jų paskirstymą
sveikatos apsaugos srityje tarp Nyderlandų teritorijos regionų.
20     Dėl konkretaus teisės į išmoką natūra užtikrinimo ZFW 9 straipsnis numato:
„1.      Apdraustasis, norintis pasinaudoti savo teise gauti išmokas natūra, išskyrus 8 straipsnio 2 dalyje numatytame Karaliaus dekrete
nurodytus atvejus, turi kreiptis į asmenį arba įstaigą, su kuriuo ar su kuria ligonių kasa, kurioje jis yra apdraustas, sudarė
atitinkamą sutartį, laikantis 4 dalies reikalavimų.
2.      Apdraustasis gali laisvai pasirinkti 1 dalyje numatytus asmenis ir įstaigas, laikydamasis 5 dalies nuostatų ir nuostatų, susijusių
su transportavimu greitosios pagalbos automobiliais Įstatymo dėl transportavimo greitosios pagalbos automobiliais (
Wet ambulancevervoer
, 1971 m.
Staatsblad
Nr. 369) prasme.
3.      (Panaikinta)
4.      Ligonių kasa, nukrypdama nuo 1 ir 2 dalių nuostatų, gali apdraustajam leisti pasinaudoti kito asmens ar įstaigos Nyderlanduose
sveikatos priežiūros paslaugomis, jei tai būtina gydymui. Ministras gali numatyti, kuriais atvejais ir sąlygomis apdraustajam
gali būti leidžiama, siekiant pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis, kreiptis į asmenį ar įstaigą už Nyderlandų ribų.
<...>“
21     Ministras pasinaudojo ZFW 9 straipsnio 4 dalies paskutiniame sakinyje jam suteikta kompetencija, 1988 m. birželio 30 d. patvirtindamas
Nutarimą dėl gydymo užsienyje pagal sveikatos draudimo sistemą (Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering) (1988 m.
Nederlandse Staatscourant
Nr. 123, toliau─
Rhbz
).
Rhbz
1 straipsnis numato:
„Ligonių kasa gali leisti apdraustajam kreiptis į asmenį ar įstaigą už Nyderlandų ribų, kad gautų išmoką natūra, jei ligonių
kasa pripažįsta, kad to reikalauja gydymas.“
22     Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas nurodo, kad iš
Centrale Raad van Beroep
(Nyderlandų socialinių bylų teismas) praktikos, susijusios su prašymais leisti pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis
užsienyje, apmokant jas pagal ZFW, išplaukia, kad šiuo atveju reikia patikrinti, ar tenkinamos dvi sąlygos.
23     Pirma, reikia įsitikinti, kad atitinkamas gydymas gali būti laikomas išmoka natūra pagal ZFW 8 straipsnį ir
Verstrekkingenbesluit
. Kaip nurodyta pirmiau, pagal
Verstrekkingenbesluit
3 straipsnį šiuo atveju taikomas reikalavimas, kad numatomas gydymas būtų „įprastas atitinkamai profesijai“ (žr. 1995 m.
gegužės 23 d.
Centrale Raad van Beroep
sprendimą, 1995 m. RZA Nr. 126). Pavyzdžiui,
Centrale Raad van Beroep
dėl konkretaus gydymo Vokietijoje nusprendė, kad šis „grindžiamas mokslininkų (dar) nepakankamai pripažintu pagrindu ir Nyderlanduose
laikomasi nuomonės, kad jis yra eksperimentinis“ (1997 m. gruodžio 19 d. Sprendimas, 1998 m. RZA Nr. 48). Taigi iš teismo
praktikos išplaukia, kad, siekiant nustatyti, ar gydymą reikia laikyti įprastu ar eksperimentiniu, praktikoje remiamasi Nyderlandų
profesinės srities atstovų vyraujančia nuomone.
24     Antra, reikia nustatyti, ar toks gydymas yra būtinas apdraustojo gydymui ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir
Rhbz
1 straipsnio prasme. Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas šiuo klausimu nurodo, kad praktikoje reikia atsižvelgti
į Nyderlanduose prieinamus gydymo metodus (žr., be kita ko, 1994 m. gruodžio 13 d.
Centrale Raad van Beroep
sprendimą, 1995 m. RZA Nr. 53) ir patikrinti, ar adekvatus gydymas negali būti reikiamu metu suteiktas Nyderlanduose.

Pagrindinės bylos

Smits byla
25     B. S. M. Smits serga Parkinsono liga. 1996 m. rugsėjo 5 d. laišku ji paprašė
Stichting VGZ
jai atlyginti išlaidas, susijusias su šios ligos tarpdisciplininiu ir kategoriniu gydymu Kaselyje (Vokietija) esančioje
Elena-Klinik
. Šis metodas apima tyrimus ir gydymą, siekiant nustatyti idealų gydymą vaistais, gydymą fizioterapija ir ergoterapija bei
sociopsichologinę paramą.
26     1996 m. rugsėjo 30 d. ir spalio 28 d. Sprendimais
Stichting VGZ
pranešė B. S. M. Smits, kad pagal ZFW jai nebus atlyginta. Šis atsisakymas buvo motyvuojamas aplinkybe, kad patenkinamas
ir adekvatus Parkinsono ligos gydymas buvo prieinamas Nyderlanduose, kad
Elena-Klinik
vykdytas kategorinis klinikinis gydymas neturėjo jokių papildomų pranašumų, taigi nebuvo medicininio poreikio gydytis šioje
klinikoje.
27     1996 m. lapkričio 14 d. B. S. M. Smits paprašė
Ziekenfondsraad
nuomonės. 1997 m. balandžio 7 d. jis pateikė nuomonė, pagal kurią
Stichting VGZ
atsisakymas buvo pagrįstas.
28     Tuomet B. S. M. Smits 1996 m. rugsėjo 30 d. atsisakymą apskundė
Arrondissementsrechtbank te Roermond
. Iš esmės ji teigia, kad Vokietijoje atliekamas kategorinis klinikinis gydymas yra pranašesnis už vadinamąjį „simptominį“
Nyderlanduose taikomą gydymą, pagal kurį atskirai gydomos įvairios ligos apraiškos t. y. kiekvienas simptomas atskirai.
29     Nagrinėdamas bylą prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pirmiausia konstatavo, kad B. S. M. Smits atžvilgiu
priimtas atsisakymas buvo grindžiamas, pirma, aplinkybe, jog kategorinis klinikinis metodas nebuvo laikomas įprastu atitinkamai
profesijai ir todėl nelaikytinas išmoka natūra ZFW 8 straipsnio prasme. Antra, tuo atveju, jei gydymas ar jo dalis būtų laikoma
įprastu, atsisakymas grindžiamas aplinkybe, kad Nyderlandų įstaigoje, su kuria sudaryta sutartis, buvo prieinamas patenkinamas
ir adekvatus gydymas, taigi Kaselyje atliktas gydymas nebuvo būtinas ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir
Rhbz
1 straipsnio prasme.
30     Nacionalinis teismas ekspertu paskyrė neurologą, kuris 1998 m. vasario 3 d. pateiktoje ataskaitoje padarė išvadą, kad nėra
klinikinių ar mokslo įrodymų, jog kategorinis klinikinis gydymas būtų tinkamesnis, ir dėl šios priežasties nebuvo jokių griežtai
medicininių priežasčių, pateisinančių B. S. M. Smits hospitalizavimą ir gydymą Vokietijoje.

Peerbooms byla
31     H. T. M. Peerbooms pateko į komą dėl 1996 m. gruodžio 10 d. eismo įvykio. Iš pradžių jis buvo hospitalizuotas Nyderlanduose,
o 1997 m. vasario 22 d. vegetacinės būklės perkeltas į Insbruko (Austrija) universitetinę kliniką.
32     Šioje įstaigoje H. T. M. Peerbooms buvo taikoma speciali intensyvi neurostimuliacinė terapija. Nyderlanduose šis metodas yra
naudojamas eksperimentiškai tik dviejuose medicinos centruose ir negali būti taikomas vyresniems kaip 25 metų pacientams.
Taigi aišku, kad jei H. T. M. Peerbooms, gimęs 1961 m., būtų pasilikęs Nyderlanduose, ši terapija jam nebūtų taikoma.
33     1997 m. vasario 24 d. laišku H. T. M. Peerbooms neurologas paprašė
Stichting CZ
sumokėti už universitetinėje Insbruko klinikoje taikytą gydymą.
34     Šis prašymas buvo atmestas 1997 m. vasario 26 d. Sprendimu, priimtu remiantis medicinos eksperto nuomone, motyvuojant tuo,
kad adekvatus gydymas galėjo būti suteiktas Nyderlandų sveikatos priežiūros įstaigoje ir (arba) įstaigoje, su kuria
Stichting CZ
yra sudariusi sutartį.
35     Pakartotinis H. T. M. Peerbooms neurologo prašymas iš naujo atmestas 1997 m. kovo 5 dieną. Skundas dėl šių neigiamų sprendimų
buvo
Stichting CZ
atmestas 1997 m. birželio 12 dieną.
36     Tuo metu H. T. M. Peerbooms po komos atsigavo. 1997 m. birželio 20 d. iš Insbruko klinikos jis buvo perkeltas į Hunsbruko
(Nyderlandai) kliniką tęsti gydymą.
37     H. T. M. Peerbooms pateikė ieškinį
Arrondissementsrechtbank te Roermond
dėl 1997 m. birželio 12 d.
Stichting CZ
sprendimo.
38     Iš šio teismo pateiktų paaiškinimų išplaukia, kad
Stichting CZ
atsisakymas buvo grindžiamas, pirma, aplinkybe, jog, atsižvelgiant į eksperimentinę neurostimuliacijos terapiją ir nesant
mokslinių jos veiksmingumo įrodymų, toks gydymas nelaikomas įprastu atitinkamai profesijai ir neatlyginamas pagal ZFW 8 straipsnį.
Antra, jei šis gydymas vis dėlto būtų laikomas įprastu, atsisakymas būtų grindžiamas aplinkybe, kad patenkinamas ir adekvatus
gydymas reikiamu metu galėjo būti suteiktas Nyderlanduose sutartį sudariusioje įstaigoje, nes Insbruke vykdytas gydymas nebuvo
būtinas ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir
Rhbz
1 straipsnio prasme.
39
Arrondissementsrechtbank
paskirtas ekspertas neurologas savo ataskaitoje, pateiktoje 1998 m. gegužės 12 d., padarė išvadą, kad tinkamas ir adekvatus
gydymas, toks koks buvo H. T. M. Peerbooms suteiktas Insbruke, dėl jo amžiaus nebuvo prieinamas Nyderlanduose ir jis nebūtų
galėjęs pasinaudoti adekvačia terapija kitoje Nyderlandų ligoninėje.
Stichting CZ
konsultuojantis neurologas atsakė į šią ataskaitą, pabrėždamas eksperimentinį šio gydymo metodo pobūdį ir aplinkybę, kad
iki šiol jam nepritarė mokslininkai. Tačiau teismo ekspertas papildomoje 1998 m. rugpjūčio 31 d. pateiktoje ataskaitoje pareiškė,
kad tebesilaiko savo išvadų.

Prejudiciniai klausimai
40     1999 m. balandžio 28 d. Nutartimi
Arrondissementsrechtbank te Roermond
nusprendė sustabdyti bylos nagrinėjimą ir pateikti Teisingumo Teismui šiuos prejudicinius klausimus:
„1.      a)     Ar EB sutarties 59 ir 60 straipsniai turi būti aiškinami taip, kad jiems prieštarauja tokios nuostatos, kokios yra
Ziekenfondswet
9 straipsnio 4 dalis ir
Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering
1 straipsnis, tiek, kiek jos numato, kad ligonių kasoje apdraustas asmuo turi gauti išankstinį šios ligonių kasos leidimą,
jog galėtų gauti kompensuojamas išmokas natūra iš asmens ar institucijos, esančios ne Nyderlanduose?
b)      Koks yra atsakymas į 1 punkto a papunktyje pateiktą klausimą, jei minėtas leidimas yra nesuteikiamas, nes atitinkamas gydymas
kitoje valstybėje narėje nelaikomas „įprastu atitinkamai profesijai“ ir todėl nelaikomas išmoka natūra
Ziekenfondswet
8 straipsnio prasme? Ar situacija pasikeičia, jei atsižvelgiama tik į Nyderlandų profesinės srities atstovų nuomonę ir jei
šiuo klausimu taikomi nacionaliniai ar tarptautiniai mokslo kriterijai ir, jei taip, kokiu požiūriu? Be to, ar svarbu, kad
šios kitos valstybės narės socialinio draudimo teisinė sistema atitinkamą gydymą kompensuoja?
c)      Koks yra atsakymas į 1 punkto a papunktyje pateiktą klausimą, jei užsienyje suteiktas gydymas laikomas įprastu gydymu t. y.
išmoka natūra, tačiau prašomą leidimą suteikti atsisakoma, motyvuojant, kad adekvatus gydymas reikiamu metu gali būti suteiktas
sutartį sudariusios Nyderlandų sveikatos priežiūros įstaigos ir todėl užsienyje suteiktas gydymas nėra būtinas?
2.               Jei reikalavimas gauti leidimą sudaro EB sutarties 59 ir (60) straipsniuose įtvirtintos laisvės teikti paslaugas apribojimą,
ar privalomi viešojo intereso pagrindai, kuriais remiasi atsakovės, <...> pateisina šį apribojimą?“
41     Prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas pastebi, kad, nors ZFW nuostatos dėl sveikatos priežiūros įstaigų pripažinimo
nereiškia, jog užsienio įstaigos negali būti pripažintos, pavyzdžiui, pasienio zonose, iš šių nuostatų ir būtent iš geografinio
paskirstymo principo, kuriuo grindžiamas šis pripažinimas, išplaukia, kad iš esmės kalbama tik apie Nyderlanduose esančias
įstaigas.
42     Be to, pasak šio teismo, reikia ypač atsižvelgti į konkrečią sąvokos „įprastas“ gydymas turinį, kai dėl tokios kvalifikacijos
Nyderlandų ligonių kasai leidžiama arba neleidžiama kompensuoti ne šioje valstybėje narėje atliktą gydymą. Nors iš esmės šios
ligonių kasos atsižvelgia tik į tai, kas laikoma „įprasta“ Nyderlandų profesinės srities atstovų, kai kurie kitose valstybėse
narėse visuotinai priimti gydymo metodai, jose kompensuojami dėl to, kad šių valstybių profesinės srities atstovų nuomonė
skiriasi nuo tos, kuri dominuoja Nyderlanduose, nebus laikomi išmokomis natūra, kurioms taikomas ZFW, ir leidimas nebus suteiktas.

Dėl prejudicinių klausimų
43     Dviem prejudiciniais klausimais, kuriuos reikia nagrinėti kartu, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas iš
esmės klausia, ar Sutarties 59 ir 60 straipsniai turi būti aiškinami kaip draudžiantys tokius valstybės narės teisės aktus,
kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, kurie kitoje valstybėje narėje esančioje ligoninėje suteiktam stacionariam gydymui
kompensuoti nustato reikalavimą gauti išankstinį apdraustojo ligonių kasos leidimą, kuris yra suteikiamas, tik jei tenkinamos
dvi kitos sąlygos. Pirma, numatomas gydymas pagal pirmosios valstybės narės sveikatos draudimo sistemą turi būti laikomas
kompensuojama išmoka natūra, o tai reikalauja, kad jis būtų laikomas „įprastu atitinkamai profesijai“. Antra, šis gydymas
užsienyje turi būti būtinas, atsižvelgiant į suinteresuotojo asmens sveikatos būklę, o tai reiškia, kad pirmojoje valstybėje
narėje sutartį sudariusi sveikatos priežiūros įstaiga reikiamu metu neturi galimybės suteikti adekvataus gydymo.

Dėl valstybių narių kompetencijos nustatyti jų socialinio draudimo sistemą ir pareigos, naudojantis šia kompetencija, laikytis
Bendrijos teisės
44     Norint atsakyti į taip suformuluotus abu klausimus, pirmiausia reikia priminti, kad pagal nusistovėjusią teismo praktiką Bendrijos
teisė neriboja valstybių narių kompetencijos nustatyti jų socialinio draudimo sistemas (1984 m. vasario 7 d. Sprendimo
Duphar ir kt
., 238/82, Rink. p. 523, 16 punktas; 1997 m. birželio 17 d. Sprendimo
Sodemare ir kt
., C‑70/95, Rink. p. I‑3395, 27 punktas ir 1998 m. balandžio 28 d. Sprendimo
Kohll
, C‑158/96, Rink. p. I‑1931, 17 punktas).
45     Nesant suderintų teisės aktų Bendrijos lygiu, kiekvienos valstybės narės teisės aktais turi būti nustatyta, pirma, teisės
arba pareigos priklausyti socialinio draudimo sistemai sąlygos (1980 m. balandžio 24 d. Sprendimo
Coonan
, 110/79, Rink. p. 1445, 12 punktas; 1991 m. spalio 4 d. Sprendimo
Paraschi
, C‑349/87, Rink. p. I‑4501, 15 punktas ir minėto sprendimo
Kohll
18 punktas) ir, antra, teisės gauti išmokas natūra sąlygos (1997 m. sausio 30 d. Sprendimo
Stöber ir Piosa Pereira
, C‑4/95 ir C‑5/95, Rink. p. I‑511, 36 punktas ir minėto sprendimo
Kohll
18 punktas).
46     Tačiau naudodamosi šia kompetencija valstybės narės turi laikytis Bendrijos teisės (minėto sprendimo
Kohll
19 punktas).

Dėl su laisve teikti paslaugas susijusių nuostatų taikymo gydymui ligoninėse
47     Reikia patikrinti, ar pagrindinėje byloje nagrinėjama situacija priskirtina Sutarties 59 ir 60 straipsnių reglamentuojamai
laisvės teikti paslaugas sričiai.
48     Įvairios savo rašytines pastabas Teisingumo Teismui pateikusios vyriausybės iš esmės ginčija, kad stacionaraus gydymo paslaugos,
būtent, kai jos pagal taikomą sveikatos draudimo sistemą nemokamai suteikiamos natūra, gali būti laikomos ekonomine veikla
Sutarties 60 straipsnio prasme.
49     Remdamosi būtent 1988 m. rugsėjo 27 d. Sprendimu
Humbel
(263/86, Rink. p. 5365, 17–19 punktai) ir 1991 m. spalio 4 d. Sprendimu
Society for the Protection of Unborn Children Ireland
(C–159/90, Rink. p. I‑4685, 18 punktas), jos teigia, kad nėra „užmokesčio“ Sutarties 60 straipsnio prasme, kai stacionariai
gydomas pacientas pats neturi už paslaugas mokėti ar kai jo sumokėta suma visa arba jos dalis jam kompensuojama.
50     Be to, kai kurios iš šių vyriausybių mano, kad reikalavimas, kaip išplaukia iš 1985 m. vasario 13 d. Sprendimo
Gravier
(293/83, Rink. p. 593) ir 1993 m. gruodžio 7 d. Sprendimo
Wirth
(C‑109/92, Rink. p. I‑6447, 17 punktas), jog paslaugos teikėjas gautų pelną, yra papildoma sąlyga, kad paslauga galėtų būti laikoma
ekonomine veikla Sutarties 60 straipsnio prasme.
51     Vokietijos vyriausybė mano, kad gydymo paslaugų teikimą reglamentuojantys struktūriniai principai priskirti sveikatos draudimo
sistemų organizavimui, o ne EB sutarties garantuojamų pagrindinių ekonominių laisvių sričiai, nes suinteresuotieji asmenys
negali patys nulemti paslaugos turinio, tipo ir apimties bei jos atlyginimo.
52     Nė vienas iš šių argumentų nėra priimtinas.
53     Šiuo klausimu reikia priminti, kad iš nusistovėjusios teismo praktikos išplaukia, jog medicinos veiklai taikomas Sutarties
60 straipsnis, šiuo atžvilgiu neatskiriant stacionaraus ir ne ligoninėse vykdomo gydymo (žr. 1984 m. sausio 31 d. Sprendimo
Luisi ir Carbone
, 286/82 ir 26/83, Rink. p. 377, 16 punktą; minėto sprendimo
Society for the Protection of Unborn Children Ireland
18 punktą dėl nėštumo nutraukimo klinikų reklamos ir minėto sprendimo
Kohll
29 ir 51 punktus).
54     Taip pat iš nusistovėjusios teismo praktikos išplaukia, kad pagrindinis judėjimo laisvės principas taikomas ir ypatingo pobūdžio
paslaugoms (1981 m. gruodžio 17d. Sprendimo
Webb
, 279/80, Rink. p. 3305, 10 punktas ir minėto sprendimo
Kohll
20 punktas), taigi aplinkybė, kad pagrindinėje byloje nagrinėjami nacionalinės teisės aktai priskiriami socialinio draudimo
sričiai, nepašalina Sutarties 59 ir 60 straipsnių taikymo (minėto sprendimo
Kohll
21 punktas).
55     Konkrečiau kalbant apie argumentą, kad pagal sveikatos draudimo sistemą, numatančią išmokas natūra, kaip yra ZFW atveju, teikiamos
gydymo paslaugos nelaikomos paslaugomis Sutarties 60 straipsnio prasme, reikia atsakyti, kad už pagrindinėje byloje nagrinėjamą
gydymą, teikiamą ne draudimo valstybėje narėje, kuris visai nepriskirtas šiai sistemai, pacientas tiesiogiai sumokėjo atitinkamai
įstaigai. Šiuo klausimu reikia pripažinti, kad valstybėje narėje teikiamai medicinos paslaugai, už kurią sumoka pacientas,
sutarties garantuojama laisvė teikti paslaugas nenustoja būti taikoma vien dėl to, kad prašymas atlyginti gydymo išlaidas
yra pateikiamas pagal kitos valstybės narės, kuri numato išmokos natūra suteikimą, teisės aktus dėl sveikatos draudimo.
56     Kita vertus, reikia atsakyti, kad aplinkybė, jog stacionarus gydymas yra tiesiogiai finansuojamas ligonių kasų, remiantis
sutartimis ir nustatytais tarifais, bet kuriuo atveju nepašalina tokio gydymo iš paslaugų srities Sutarties 60 straipsnio
prasme.
57     Pirma, reikia priminti, kad Sutarties 60 straipsnis nereikalauja, jog už paslaugas sumokėtų jų gavėjai (1988 m. balandžio
26 d. Sprendimo
Bond van Adverteerders ir kt
., 352/85, Rink. p. 2085, 16 punktas ir 2000 m. balandžio 11 d. Sprendimo
Deliège
, C‑51/96 ir C‑191/97, Rink. p. I‑2549, 56 punktas).
58     Antra, Sutarties 60 straipsnis nurodo, kad jis taikomas paslaugoms, paprastai teikiamoms už užmokestį, ir pirmiau buvo nuspręsta,
jog šios nuostatos prasme esminė užmokesčio savybė yra aplinkybė, kad tai ekonominis atitinkamos paslaugos atlyginimas (minėto
sprendimo
Humbel
17 punktas). Šiuo atveju ligonių kasų mokėjimai pagal ZFW organizuotą sutarčių sistemą, net jeigu jie fiksuoto dydžio, yra
ekonominis stacionarių paslaugų atlyginimas ir neabejotinai turi atlyginimo pobūdį ligoninės, kuriai jis mokomas ir kuri vykdo
ekonominę veiklą, atžvilgiu.
59     Kadangi pagrindinėje byloje nagrinėjamos paslaugos patenka į laisvės teikti paslaugas sritį Sutarties 59 ir 60 straipsnių
prasme, reikia išnagrinėti, ar pagrindinėje byloje nagrinėjami teisės aktai riboja šią laisvę ir prireikus, ar šie apribojimai
gali būti objektyviai pateisinti.

Dėl pagrindinėje byloje nagrinėjamų teisės aktų ribojančio pobūdžio
60     Reikia nustatyti, ar laisvę teikti paslaugas Sutarties 59 straipsnio prasme riboja kitoje valstybėje narėje esančioje ligoninėje
suteiktam gydymui atlyginti pagal sveikatos draudimo sistemą nustatomas reikalavimas gauti išankstinį leidimą, kuris suteikiamas,
tik jei numatomas gydymas yra įtrauktas į draudimo valstybės narės sveikatos draudimo sistemą, o tai reikalauja, kad jis būtų
„įprastas atitinkamai profesijai“, ir apdraustojo ligonių kasa pripažino, kad šis gydymas atitinkamoje ligoninėje yra būtinas,
o tai reiškia, kad draudimo valstybėje narėje sutartį sudariusi sveikatos priežiūros įstaiga reikiamu metu neturi galimybės
suteikti adekvataus gydymo.
61     Šiuo klausimu reikėtų priminti, kad pagal nusistovėjusią teismo praktiką EB 59 straipsnis draudžia taikyti bet kokią nacionalinės
teisės akto nuostatą, dėl kurios teikti paslaugas tarp valstybių narių tampa sudėtingiau, nei jas teikti vienos valstybės
narės viduje (1994 m. spalio 5 d. Sprendimo
Komisija prieš Prancūziją
, C‑381/93, Rink. p. I‑5145, 17 punktas ir minėto sprendimo
Kohl
33 punktas).
62     Šiuo atveju reikia pažymėti, kad nors ZFW nepanaikina apdraustųjų asmenų galimybės kreiptis į kitoje valstybėje narėje įsisteigusį
paslaugos teikėją, šis teisės aktas ten patirtoms išlaidoms atlyginti nustato reikalavimą gauti išankstinį leidimą, be to,
numato, kad toks leidimas neišduodamas, jei netenkinami šio sprendimo 60 punkte nurodyti du reikalavimai.
63     Dėl pirmojo reikalavimo, kad numatomas gydymas yra ZFW numatyta išmoka natūra, t. y. kad jį galima laikyti „įprastu atitinkamai
profesijai“, pakanka konstatuoti, jog tokia sąlyga iš esmės leidžia atsisakyti išduoti leidimą. Tik tokių atsisakymų dažnumas,
o ne jie patys, nulems sąvokų „įprastas“ ir „atitinkamai profesijai“ aiškinimą.
64     Dėl antrojo reikalavimo, t. y. kad šis gydymas kitos valstybės narės atitinkamoje ligoninėje buvo būtinas, atsižvelgiant į
sveikatos būklę, kuris netenkinamas, jei draudimo valstybėje narėje sutartį sudariusi ligoninė reikiamu metu turi galimybę
suteikti adekvatų gydymą, jis dėl savo pobūdžio gali iš esmės riboti atvejus, kai leidimą galima gauti.
65     Tačiau Nyderlandų vyriausybė ir Komisija teigė, kad ligonių kasos turėjo galimybę sudaryti sutartis su kitose valstybėse narėse
esančiomis ligoninėmis ir kad tokių atveju tokių įstaigų suteikto gydymo kompensavimui pagal ZFW nebūtų reikėję jokio išankstinio
leidimo.
66     Šiuo klausimu reikia pastebėti, kad nors tokia galimybė aiškiai neišplaukia iš nacionalinės teisės aktų, kuriais remiamasi
Teisingumo Teisme, prašyme priimti prejudicinį sprendimą pabrėžiama, kad praktikoje, atsižvelgiant būtent į sutarčių sudarymo
sąlygas, iš esmės jos sudaromos su Nyderlanduose esančiomis ligoninėmis. Reikia pripažinti, kad, išskyrus Nyderlandų pasienio
zonoje esančias ligonines, būtų naivu tikėtis, jog didelis kitų valstybių ligoninių skaičius sudarys sutartis su Nyderlandų
ligonių kasomis, nes mažai tikėtina, kad jos gydys pacientus, apdraustus šiose kasose.
67     Taigi aišku, kad daugeliu atveju pagal ZFW kompensuoti kitose nei draudimo valstybė valstybių narių ligoninėse suteiktą gydymą,
kaip ir pagrindinėje byloje nagrinėjamo gydymo atveju, galima tik gavus išankstinį leidimą, kuris neišduodamas, jei nesilaikoma
šio sprendimo 60 punkte nurodytų dviejų sąlygų.
68     Palyginimui – Nyderlanduose esančiose sutartis sudariusiose ligoninėse suteiktą gydymą, kuris sudaro didžiausią dalį gydymo,
suteikiamo šioje valstybėje narėje pagal ZFW apdraustiems asmenims, ligonių kasos kompensuoja, netaikydamos išankstinio leidimo
tvarkos.
69     Iš to, kad nurodyta, išplaukia, kad pagrindinėje byloje nagrinėjamas teisės aktas atgrasina ar net trukdo socialiniu draudimu
apdraustiesiems kreiptis į medicinos paslaugų teikėjus, įsikūrusius kitose valstybėse narėse nei draudimo valstybė narė, ir
apriboja tiek apdraustųjų, tiek paslaugų teikėjų laisvę teikti paslaugas (šiuo klausimu žr. minėtų sprendimų
Luisi ir Carbone
16 punktą; 1992 m. sausio 28 d. Sprendimo
Bachmann
, C‑204/90, Rink. p. I‑249, 31 punktą ir minėto sprendimo
Kohll
35 punktą).
70     Šiomis aplinkybėmis reikia išnagrinėti, ar toks ribojimas, kiek tai susiję su medicinos paslaugomis teikiamomis tokiose ligoninėse,
kaip nagrinėjamos pagrindinėje byloje, gali būti objektyviai pateisintas.
71     Šiuo atžvilgiu reikėtų pirmiausia nustatyti privalomuosius pagrindus, kuriais galima remtis siekiant pateisinti laisvės teikti
medicinos paslaugas ligoninėse apribojimus, paskui patikrinti, ar išankstinio leidimo principas gali būti pateisintas remiantis
tokiais pagrindais, ir galiausiai išnagrinėti, ar pačios minėto leidimo išdavimo sąlygos gali būti pateisintos.

Dėl privalomų pagrindų, kuriais galima remtis, siekiant pateisinti laisvės teikti paslaugas apribojimus stacionaraus  gydymo
srityje
72     Reikia priminti, kaip tai būtent padarė visos pastabas Teisingumo Teismui pateikusios vyriausybės, jog šis teismas yra nusprendęs,
kad negalima atmesti galimybės, jog rimto socialinės apsaugos sistemos finansinės pusiausvyros pažeidimo pavojus gali būti
privalomasis bendrojo intereso pagrindas,  pateisinantis laisvės teikti paslaugas principo suvaržymą (minėto sprendimo
Kohll
41 punktas).
73     Dėl subalansuotų ir visiems prieinamų medicinos ir stacionarių paslaugų išsaugojimo tikslo Teisingumo Teismas yra nusprendęs,
kad nors toks tikslas yra susijęs su socialinio draudimo sistemos finansavimo būdu, jam gali būti taikoma visuomenės sveikatos
išimtis pagal EB sutarties 50 straipsnį (po pakeitimo ─ EB 46 straipsnis) tiek, kiek jis prisideda prie aukšto sveikatos apsaugos
lygio įgyvendinimo (minėto sprendimo
Kohll
50 punktas).
74     Be to, Teisingumo Teismas patikslino, kad EB 56 straipsnis leidžia valstybėms narėms apriboti laisvę teikti medicinos ir stacionaraus
gydymo paslaugas tiek, kiek gydymo pajėgumų arba gydymo kompetencijos išlaikymas nacionalinėje teritorijoje yra būtinas tam,
kad apsaugotų visuomenės sveikatą ir net padėtų išgyventi jos gyventojams (minėto sprendimo
Kohl
51 punktas).
75     Todėl reikia patikrinti, ar pagrindinėje byloje nagrinėjami nacionalinės teisės aktai iš tikrųjų gali būti pateisinti tokiais
privalomaisiais pagrindais, ir vadovaujantis nusistovėjusia Teisingumo Teismo praktika įsitikinti, kad jie neviršija to, kas
objektyviai būtina šiam tikslui pasiekti, ir kad šis rezultatas negalėjo būti pasiektas mažiau ribojančiomis priemonėmis (žr.
1986 m. gruodžio 4 d. Sprendimo
Komisija prieš Vokietiją
, 205/84, Rink. p. 3755, 27 ir 29 punktus; 1991 m. vasario 26 d. Sprendimo
Komisija prieš Italiją
, C‑180/89, Rink. p. I‑709, 17 ir 18 punktus ir 1992 m. gegužės 20 d. Sprendimo
Ramrath
, C‑106/91, Rink. p. I‑3351, 30 ir 31 punktus).

Dėl išankstinio leidimo reikalavimo
76     Dėl išankstinio leidimo, kurio pagal ZFW reikalaujama bet kuriam kitoje valstybėje narėje sutarties nesudariusio paslaugų
teikėjo teikiamam gydymui kompensuoti, reikia pripažinti, kad, kaip teigė visos Teisingumo Teismui pastabas pateikusios vyriausybės,
palyginti su medicinos paslaugomis, praktikuojančių gydytojų teikiamomis savo kabinete arba paciento namuose, stacionariai
teikiamos gydymo paslaugos neabejotinai ypatingos. Yra žinoma, kad ligoninių skaičius, geografinis pasiskirstymas, organizavimo
tvarka ir įranga, kuria jie aprūpinami arba net jų teikiamų medicinos paslaugų pobūdis turi būti planuojami.
77     Kaip liudija, būtent pagrindinėje byloje nagrinėjama sutarčių sistema, toks planavimas paprastai atliekamas siekiant įvairių
tikslų.
78     Pirma, juo atitinkamos valstybės teritorijoje siekiama užtikrinti, kad būtų pakankamos ir nuolat prieinamos įvairios ir subalansuotos
kokybiško stacionaraus gydymo paslaugos.
79     Antra, jis prisideda prie pastangų kontroliuoti išlaidas ir, kiek įmanoma, išvengti bet kokio finansinių, techninių ir žmogiškųjų
išteklių švaistymo. Toks švaistymas iš tikrųjų sukeltų didelę žalą, nes neginčijama, jog stacionaraus gydymo sektorius reikalauja
daug išlaidų ir turi atitikti didėjančius poreikius, nes sveikatos priežiūrai galimi skirti finansiniai ištekliai, nesvarbu,
koks būtų naudojamas finansavimo būdas, nėra beribiai.
80     Atsižvelgiant į šias dvi perspektyvas, reikalavimas gauti išankstinį leidimą tam, kad nacionalinė socialinio draudimo sistema
padengtų už kitoje valstybėje narėje numatytą stacionarų gydymą, šiuo atveju yra būtina ir pagrįsta priemonė.
81     Kalbant apie ZFW įtvirtintą sistemą, reikia nurodyti, kad jei pacientai galėtų laisvai ir bet kokiomis aplinkybėmis kreiptis
į tas Nyderlandų ir kitų valstybių narių ligonines, su kuriomis jų ligonių kasa nėra sudariusi jokios sutarties, būtų pakenkta
visoms planavimo pagal sutarčių sistemą pastangoms siekiant užtikrinti racionalaus, stabilaus, subalansuoto ir prieinamo stacionaraus
gydymo pasiūlą.
82     Nors dėl minėtų priežasčių Bendrijos teisė iš principo nedraudžia išankstinio leidimo sistemos, būtina, kad tokio leidimo
išdavimo sąlygos būtų pateisinamos, atsižvelgiant į minėtus privalomuosius pagrindus ir atitiktų šio sprendimo 75 punkte primintą
proporcingumo reikalavimą.

Dėl numatomo gydymo įprastumo sąlygos
83     Kaip buvo priminta, nagrinėjami teisės aktai leidimui išduoti nustato reikalavimą, jog numatomas medicininis arba chirurginis
gydymas būtų laikomas „įprastu atitinkamai profesijai“.
84     Pirmiausia reikia pabrėžti, kad pagal
Verstrekkingenbesluit
3 straipsnį ši sąlyga bendrai taikoma bet kokiam medicininiam arba chirurginiam gydymui kompensuoti pagal ZFW, nes ji iš
principo taikoma tiek numatomam gydymui sutartį sudariusioje įstaigoje, tiek nesudariusioje, tiek Nyderlanduose, tiek už jų
ribų.
85     Atsižvelgiant į šią pastabą, reikia priminti, kaip jau padaryta šio sprendimo 44 ir 45 punktuose, kad kiekvienos valstybės
narės teisės aktai turi nustatyti nacionalinę socialinio draudimo sistemą ir sąlygas, kurios suteikia teisę į išmokas natūra.
86     Teisingumo Teismas yra nusprendęs, kad iš principo su Bendrijos teise nėra nesuderinama tai, jog, siekdama apriboti išlaidas,
valstybė narė patvirtina baigtinius sąrašus numatydama, kad kai kurie medikamentai nėra kompensuojami pagal socialinio draudimo
sistemą (minėto sprendimo
Duphar ir kt.
17 punktas).
87     Tas pats principas turi būti taikomas, kiek tai susiję su medicinos priežiūra ir stacionariu gydymu, kai reikia nustatyti,
kuris iš jų bus kompensuotas atitinkamos valstybės narės socialinio draudimo. Iš to išplaukia, kad Bendrijos teisė iš principo
neįpareigoja valstybės narės išplėsti medicinos paslaugų, kurias atlygina jos socialinio draudimo sistema, sąrašo ir šiuo
klausimu nėra svarbu, ar kitų valstybių narių sveikatos draudimo sistemos kompensuoja konkrečią medicinos paslaugą.
88     Kaip priminta šio sprendimo 46 punkte, naudodamasi šia kompetencija valstybė narė turi laikytis Bendrijos teisės.
89     Iš Teisingumo Teismo praktikos išplaukia, kad nekompensuojamų vaistų sąrašas turi būti nustatomas laikantis EB sutarties 30 straipsnio
(po pakeitimo ─ EB 28 straipsnis), o taip yra, tik jei toks sąrašas sudaromas pagal objektyvius, nuo produktų kilmės nepriklausančius
kriterijus (minėto sprendimo
Duphar ir kt.
21 punktas).
90     Iš nusistovėjusios teismo praktikos matyti, kad išankstinio leidimo tvarka neturėtų pateisinti nacionalinės valdžios institucijų
diskrecijos, kuri panaikina Bendrijos nuostatų, be kita ko, susijusių su pagrindine laisve, šiuo atveju – nagrinėjama pagrindinėje
byloje, veiksmingumą (žr. 1995 m. vasario 23 d. Sprendimo
Bordessa ir kt
., C‑358/93 ir C‑416/93, Rink. p. I-361, 25 punktą; 1995 m. gruodžio 14 d. Sprendimo
Sanz de Lera ir kt
., C‑163/94, C‑165/94 ir C‑250/94, Rink. p. I‑4821, 23–28 punktus ir 2001 m. vasario 20 d. Sprendimo
Analir ir kt
., C‑205/99, Rink. p. I‑1271, 37 punktą). Taigi, kad išankstinio leidimo tvarka būtų pateisinama, net jei nukrypsta nuo tokios pagrindinės
laisvės, ji bet kuriuo atveju turi būti pagrįsta objektyviais, nediskriminuojančiais ir iš anksto žinomais kriterijais, taip
apribojant nacionalinės valdžios institucijų diskreciją, kad ja nebūtų piktnaudžiaujama (minėto sprendimo
Analir ir kt.
38 punktas). Be to, tokia leidimų išdavimo tvarka turi būti paremta procedūrine sistema, kuri būtų lengvai prieinama ir tinkama
užtikrinti objektyvų ir nešališką atitinkamų asmenų pateiktų prašymų išnagrinėjimą per protingą terminą, o galimus atsisakymus
išduoti leidimą būtų galima užginčyti teisme.
91     Tačiau būtent dėl ZFW organizuotos sveikatos draudimo sistemos reikia priminti, kad ji visai nesiremia iš anksto nustatytu
nacionalinių institucijų kompensuojamų išmokų natūra sąrašu. Nyderlandų teisės aktų leidėjas priėmė bendrą taisyklę, numatančią
medicinos priežiūros kompensavimą tiek, kiek ji yra „įprasta atitinkamai profesijai“. Ligonių kasoms, veikiančioms prireikus
prižiūrint
Ziekenfondsraad
ir teismams, jis paliko teisę nustatyti, kokia priežiūra realiai atitinka šią sąlygą.
92     Šiuo atveju tiek iš ginčų prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiame teisme, kuriuos atspindi pirmojo prejudicinio
klausimo b punktas, tiek iš Teisingumo Teismui pateiktų pastabų išplaukia, kad sąvoka „įprastas atitinkamai profesijai“ gali
būti aiškinama įvairiai, atsižvelgiant į tai, ar paisoma to, kas yra įprasta tik Nyderlandų medikams, būtent šiam sprendimui
nacionaliniai teismai teikia pirmenybę sprendžiant iš prašymo priimti prejudicinį sprendimą pateikusio teismo nutarties (žr.
šio sprendimo 23 punktą), ar, atvirkščiai, ─ kas yra įprasta atsižvelgiant į tarptautinį medicinos mokslą ir bendrai tarptautiniu
mastu priimtas medicinos normas.
93     Šiuo klausimu Nyderlandų vyriausybė nurodė, kad kai atitinkamas gydymas yra profesiškai tinkamas gydymas, grindžiamas rimtu
moksliniu pagrindu, jis laikomas išmoka natūra ZFW prasme, ir dėl įprastumo kriterijaus taikymo neturi kilti tokių pasekmių,
kad bus kompensuojamas tik Nyderlanduose įprastai prieinamas gydymas. Šios vyriausybės manymu, Nyderlandų profesinės srities
atstovų nuomonė iš esmės taip pat remiasi tarptautinio masto technikos lygiu ir mokslo koncepcijomis ir jai turi įtakos tai,
ar, atsižvelgiant į nacionalinio ir tarptautinio mokslo lygį, gydymas laikomas įprastu. Toks kriterijus taip pat vienodai
taikomas gydymui Nyderlanduose ir užsienyje apdraustojo siekiamam gauti gydymui.
94     Reikia manyti, kad tik aiškinimas, pagrįstas tuo, ką tarptautinis medicinos mokslas pakankamai patikrino ir patvirtino, gali
patenkinti šio sprendimo 89 ir 90 punktuose primintus reikalavimus.
95     Iš minėtų reikalavimų išplaukia, kad tokios sistemos, kaip antai pagrindinėje byloje, pagal kurią sprendimą, reikalingą stacionariam
gydymui kitoje valstybėje narėje, išduoda ligonių kasos, įgyvendinimas reikalauja, jog kriterijai, kuriuos pastarosios privalo
taikyti išduodamos šiuos leidimus, būtų objektyvūs ir nepriklausytų nuo paslaugų teikėjo įsisteigimo vietos.
96     Šiuo požiūriu atsižvelgimas vien į nacionalinėje teritorijoje įprastai suteikiamą gydymą ir vien į nacionalinių medikų mokslines
koncepcijas, siekiant nustatyti, kas yra arba nėra įprasta, nesuteikia tokių garantijų ir, atvirkščiai, ─ gali sukelti riziką,
kad Nyderlandų paslaugų teikėjai bus privilegijuojami.
97     Kita vertus, nors su gydymo „įprastumu“ susijusi sąlyga išplečiama taip, kad kai gydymas yra pakankamai patikrintas ir patvirtintas
tarptautinio medicinos mokslo, remiantis šiuo pagrindu negalima atsisakyti išduoti pagal ZFW prašomą leidimą, reikia manyti,
kad tokia sąlyga, kuri yra objektyvi ir vienodai taikoma ir gydymui valstybėje, ir užsienyje, pateisinama poreikio nacionalinėje
teritorijoje išlaikyti pakankamą, subalansuotą ir nuolatinę stacionarių paslaugų pasiūlą bei užtikrinti sveikatos draudimo
sistemos finansinį stabilumą, o dėl šios sąlygos taikymo galintis kilti kitose valstybėse narėse esančių ligoninių laisvės
teikti paslaugas apribojimas nepažeidžia Sutarties 59 straipsnio.
98     Šiuo klausimu dar reikia nurodyti, kad kai valstybė narė, kaip šiuo atveju, kaip kompensavimo pagal socialinio draudimo sistemą
kriterijų pasirenka medicinos gydymo ar stacionaraus gydymo paslaugų pakankamai patikrintą ir patvirtintą pobūdį, nacionalinės
valdžios institucijos, leidimo suteikimo tikslais turinčios priimti sprendimą dėl to, ar kitoje valstybėje narėje suteiktas
stacionarus gydymas atitinka šį kriterijų, turi atsižvelgti į visus svarbius veiksnius, įskaitant, egzistuojančią literatūrą
ir mokslo tyrimus, oficialias specialistų nuomones, aplinkybę, ar nagrinėjamam gydymui taikoma valstybės narės, kurioje jis
suteikiamas, sveikatos draudimo sistema.

Dėl numatomo gydymo būtinumo sąlygos
99     Pagal pagrindinėje byloje nagrinėjamus teisės aktus leidimui, suteikiančiam teisę į užsienyje suteiktos medicinos paslaugos
kompensavimą, taikoma antroji sąlyga, būtent, kad to reikalauja suinteresuotojo asmens sveikatos būklė.
100   Kaip pabrėžia prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas, iš ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir
Rhbz
1 straipsnio tekstų išplaukia, kad ši sąlyga iš principo taikoma neatsižvelgiant į tai, ar prašymas suteikti leidimą susijęs
tik su gydymu Nyderlanduose esančioje įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa nesudarė sutarties, ar kitoje valstybėje
narėje esančioje įstaigoje.
101   Dėl stacionaraus gydymo paslaugų teikimo už Nyderlandų ribų nacionalinis teismas vis dėl to nurodo, kad ši sąlyga dažnai praktikoje
aiškinama taip, kad toks teikimas leidžiamas tik tuomet, jei pasirodo, jog adekvatus gydymas reikiamu metu negali būti suteiktas
Nyderlanduose, taigi šiuo klausimu neskiriant, ar gydymas gali būti suteiktas sutartį sudariusioje, ar jos nesudariusioje
įstaigoje.
102   Savo ruožtu Nyderlandų vyriausybė teigia, kad pagrindinėje byloje nagrinėjami teisės aktai visai neįpareigoja atmesti prašymą
išduoti leidimą, jei prašomas gydymas yra prieinamas Nyderlanduose. Iš tikro iš ZFW 9 straipsnio 4 dalies ir
Rhbz
1 straipsnio tekstų, skaitomų kartu, išplaukia, kad leidimas neišduodamas tik tuomet, kai gydymą, kurio reikalauja suinteresuotojo
asmens sveikatos būklė, gali suteikti gydymo paslaugų teikėjas, su kuriuo sudaryta sutartis. Pažymėdama, kad ligonių kasos
gydymo paslaugų teikėjo įsisteigimo vietą laiko svarbiu veiksniu, Nyderlandų vyriausybė tokį aiškinimą laiko netinkamu.
103   Atsižvelgiant į tai, kas nurodyta šio sprendimo 90 punkte, šiuo klausimu reikia pažymėti, kad pagrindinėje byloje nagrinėjamuose
teisės aktuose numatyto gydymo būtinumo sąlyga gali būti pateisinta pagal Sutarties 59 straipsnį, jei ji aiškinama taip, kad
leidimą gydytis kitoje valstybėje narėje šiuo pagrindu galima atsisakyti išduoti, tik jei identiškas arba pacientui toks pats
veiksmingas gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa, sudarė sutartį.
104   Įvertindami, ar tiek pat veiksmingą gydymą pacientas gali gauti reikiamu metu įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa
sudarė sutartį, nacionalinės valdžios institucijos privalo atsižvelgti į visas kiekvieną konkretų atvejį apibūdinančias aplinkybes,
atkreipdamos tinkamą dėmesį ne tik į paciento sveikatos būklę pateikiant prašymą išduoti leidimą, bet ir į jo ligos istoriją.
105   Tokia sąlyga gali nacionalinėje teritorijoje leisti išlaikyti pakankamą, subalansuotą ir nuolatinę kokybiško gydymo pasiūlą
bei užtikrinti sveikatos draudimo sistemos finansinį stabilumą.
106   Jei didelis apdraustųjų skaičius nuspręstų gydytis kitose valstybėse narėse, nors ligoninės, kurios sudarė sutartį su jų ligonių
kasa, teikia adekvatų, identišką arba panašų gydymą, tokie pacientų srautai sukeltų grėsmę tiek pačiam sutarčių principui,
tiek, kaip pasekmė, ir visiems planavimo bei racionalizacijos veiksmams, įgyvendinamiems šiame labai svarbiame sektoriuje,
siekiant išvengti paklausą viršijančių ligoninių pajėgumų, stacionarių medicinos paslaugų pasiūlos disbalanso ir finansinių
bei logistikos išteklių švaistymo ir praradimo.
107   Kita vertus, jei aišku, kad nacionalinio sveikatos draudimo kompensuojamas gydymas negali būti suteiktas sutartį sudariusioje
įstaigoje, nepriimtina, kad pirmenybė būtų suteikiama nacionalinėms ligoninėms, su kuriomis apdraustojo ligonių kasa nesudarė
sutarties, o ne kitose valstybėse narėse esančioms ligoninėms. Jei toks gydymas būtų suteikiamas ne pagal ZFW numatytą planavimo
sistemą, tokia pirmenybė peržengtų tai, kas yra būtina siekiant apsaugoti šio sprendimo 105 punkte nurodytus pagrindus.
108   Atsižvelgiant į visa tai, kas nurodyta, prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikusiam teismui reikia atsakyti, kad Sutarties
59 ir 60 straipsniai nedraudžia tokių valstybės narės teisės aktų, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, kurie kitoje valstybėje
narėje esančioje ligoninėje suteiktam gydymui kompensuoti nustato reikalavimą gauti išankstinį apdraustojo ligonių kasos leidimą,
suteikiamą, tik jei tenkinamos dvi sąlygos: pirma, gydymas laikomas „įprastu atitinkamai profesijai“, o šis kriterijus taip
pat taikomas nustatant, ar gydymas valstybės narės teritorijoje esančioje ligoninėje laikomas kompensuojamu, ir, antra, šis
gydymas būtinas, atsižvelgiant į suinteresuotojo asmens sveikatos būklę. Tačiau taip yra, tik jei:
–       su gydymo „įprastumu“ susijęs reikalavimas aiškinamas taip, kad, remiantis šiuo pagrindu, leidimo negalima atsisakyti išduoti,
kai atitinkamas gydymas pakankamai patikrintas ir patvirtintas tarptautinio medicinos mokslo, ir
–       leidimą, remiantis medicininio būtinumo nebuvimu, galima atsisakyti išduoti, tik jei identiškas arba pacientui toks pats veiksmingas
gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį.

Dėl bylinėjimosi išlaidų
109   Nyderlandų, Belgijos, Danijos, Vokietijos, Prancūzijos, Airijos, Austrijos, Portugalijos, Suomijos, Švedijos, Jungtinės Karalystės,
Islandijos ir Norvegijos vyriausybių bei Komisijos, kurios pateikė Teisingumo Teismui savo pastabas, bylinėjimosi išlaidos
nėra atlygintinos. Kadangi šis procesas pagrindinės bylos šalims yra vienas iš etapų prašymą priimti prejudicinį sprendimą
pateikusio teismo nagrinėjamoje byloje, bylinėjimosi išlaidų klausimą turi spręsti šis teismas.
Remdamasis šiais motyvais,
TEISINGUMO TEISMAS,
atsakydamas į 1999 m. balandžio 28 d. Nutartimi
Arrondissementsrechtbank te Roermond
pateiktus klausimus, nusprendžia:
EB sutarties 59 straipsnis (po pakeitimo ─ EB 49 straipsnis) ir EB sutarties 60 straipsnis (dabar ─ EB 50 straipsnis) nedraudžia
tokių valstybės narės teisės aktų, kokie nagrinėjami pagrindinėje byloje, kurie kitoje valstybėje narėje esančioje ligoninėje
suteiktam gydymui kompensuoti nustato reikalavimą gauti išankstinį apdraustojo ligonių kasos leidimą, suteikiamą, tik jei
tenkinamos dvi sąlygos, kad, pirma, gydymas laikomas „įprastu atitinkamai profesijai“, o šis kriterijus taip pat taikomas
nustatant, ar gydymas valstybės narės teritorijoje esančioje ligoninėje laikomas kompensuojamu ir, antra, šis gydymas būtinas,
atsižvelgiant į suinteresuotojo asmens sveikatos būklę. Tačiau taip yra, tik jei:
–
su gydymo „įprastumu“ susijęs reikalavimas aiškinamas taip, kad, remiantis šiuo pagrindu, leidimo negalima atsisakyti išduoti,
kai atitinkamas gydymas yra pakankamai patikrintas ir patvirtintas tarptautinio medicinos mokslo, ir
–
leidimą, remiantis medicininio būtinumo nebuvimu, galima atsisakyti išduoti, tik jei identiškas arba pacientui toks pats veiksmingas
gydymas gali būti reikiamu metu suteiktas įstaigoje, su kuria apdraustojo ligonių kasa sudarė sutartį.
Rodríguez Iglesias
Gulmann
La Pergola
Wathelet
Skouris
Edward
Puissochet
Jann
Sevón
Schintgen

Macken
Paskelbta 2001 m. liepos 12 d. viešame posėdyje Liuksemburge.
Kancleris

Pirmininkas
R. Grass

G. C. Rodríguez Iglesias
*
Proceso kalba: olandų.