CELEX: 62009CJ0173
Sociální zabezpečení
Volný pohyb služeb
Zdravotní pojištění
Nemocniční péče poskytnutá v jiném členském státě
Předchozí povolení
Podmínky použití čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce nařízení (EHS) č. 1408/71
Způsoby, jakými se účastníkovi zdravotního pojištění hradí výdaje na nemocniční péči vynaložené v jiném členském státě
Povinnost soudu nižšího stupně respektovat pokyny soudu vyššího stupně

Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu článku 49 ES a článku 22 nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června
1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky
pohybující se v rámci Společenství, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením Rady (ES) č. 118/97 ze dne 2. prosince
1996 (Úř. věst. 1997, L 28, s. 1; Zvl. vyd. 05/03, s. 3), ve znění nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006
ze dne 18. prosince 2006 (Úř. věst. L 392, s. 1, dále jen „nařízení č. 1408/71“).
Tato žádost byla předložena v rámci sporu mezi G. I. Elčinovem a Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa (národní zdravotní pojišťovna,
dále jen „pojišťovna“) týkajícího se toho, že mu pojišťovna odmítla vydat povolení pro získání nemocniční péče v Německu.

Právní rámec

Právní úprava Unie
Nařízení č. 1408/71 ve svém článku 22, nadepsaném „Pobyt mimo příslušný stát – Návrat do místa bydliště v jiném členském státu
nebo přemístění bydliště do jiného členského státu během nemoci nebo mateřství – Potřeba odejít do jiného členského státu
za účelem vhodného léčení“, stanoví:
„1. Zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná, která splňuje podmínky právních předpisů příslušného státu pro
vznik nároku na dávky, případně s přihlédnutím k článku 18, a
[…]
c)      která získá povolení příslušné instituce k odjezdu na území jiného členského státu za účelem léčení přiměřeného jejímu zdravotnímu
stavu;
má nárok
i)      na věcné dávky poskytované na účet příslušné instituce institucí místa pobytu […] podle jí uplatňovaných právních předpisů,
jako by u ní byla pojištěna; doba, po kterou jsou dávky poskytovány, se však řídí právními předpisy příslušného státu;
[…]
2.      […]
Povolení požadované podle odst. 1 písm. c) nelze odmítnout, pokud je příslušné léčení součástí dávek stanovených právními
předpisy členského státu, na jehož území má dotyčná osoba bydliště, a pokud jí nemůže být toto léčení poskytnuto v obvyklé
době nezbytné pro získání dotyčného léčení v členském státě bydliště, s přihlédnutím k jejímu současnému zdravotnímu stavu
a možnému průběhu nemoci.
[…]“
Článek 36 odst. 1 nařízení č. 1408/71 stanoví:
„Věcné dávky poskytované na základě této kapitoly institucí jednoho členského státu na účet instituce jiného členského státu
jsou plně nahrazeny.“
Na základě čl. 2 odst. 1 nařízení Rady č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 1408/71
(Úř. věst. L 74, s. 1), správní komise pro sociální zabezpečení migrujících pracovníků uvedená v článku 80 nařízení č. 1408/71
vypracovala vzor pro osvědčení nezbytné pro použití čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) posledně uvedeného nařízení, a sice formulář
„E 112“.

Vnitrostátní právní úprava
Podle článku 224 bulharského soudního řádu správního:
„Pokyny nejvyššího správního soudu ohledně výkladu a použití práva jsou závazné při novém projednání věci.“
Podle čl. 81 odst. 1 zákona o zdraví (DV č. 70 ze dne 10. srpna 2004):
„Každý bulharský státní příslušník má právo na přístup ke zdravotní péči za podmínek stanovených tímto zákonem a zákonem o zdravotním
pojištění.“
Na základě článku 33 zákona o zdravotním pojištění (DV č. 70 ze dne 19. června 1998) je každý bulharský státní příslušník,
který není zároveň státním příslušníkem jiného státu, povinně pojištěn u pojišťovny.
Článek 35 uvedeného zákona stanoví, že pojištěnci mají nárok na získání dokumentu nezbytného k výkonu svých práv v oblasti
zdravotního pojištění v souladu s pravidly týkajícími se koordinace systémů sociálního zabezpečení.
Článek 36 odst. 1 téhož zákona stanoví:
„Osoby podléhající režimu povinného pojištění mají nárok na částečnou či plnou náhradu výdajů na lékařskou pomoc v zahraničí
pouze tehdy, pokud jim k tomu bylo uděleno předchozí povolení ze strany pojišťovny.“
Druhy zdravotních výkonů, které hradí pojišťovna, jsou vyjmenovány v článku 45 zákona o zdravotním pojištění, jehož odstavec
2 stanoví, že základní zdravotní výkony jsou stanoveny nařízením ministerstva zdravotnictví. Na tomto základě uvedené ministerstvo
přijalo nařízení č. 40 ze dne 24. listopadu 2004 o stanovení všech základních zdravotních výkonů hrazených z rozpočtu pojišťovny
(DV č. 88 z roku 2006), jehož jediný článek uvádí, že všechny uvedené základní zdravotní výkony zahrnují základní zdravotní
výkony, jejichž druh a výše jsou stanoveny v souladu s přílohami 1 až 10 uvedeného nařízení. Příloha 5 tohoto nařízení, nazvaná
„Seznam klinických výkonů“, pod číslem 136 uvádí „jiné operace oční bulvy“, jakož i pod číslem 258 „léčení onkologických a neonkologických
onemocnění ozařováním za použití špičkové technologie.“

Spor v původním řízení a předběžné otázky
G. I. Elčinov, bulharský státní příslušník pojištěný u pojišťovny, je postižen závažnou nemocí, z důvodu níž tuto pojišťovnu
dne 9. března 2007 požádal o vydání formuláře E 112 za účelem podstoupení špičkového léčení na specializované klinice v Berlíně
(Německo) vzhledem k tomu, že se toto léčení v Bulharsku neprovádí.
S ohledem na svůj zdravotní stav však byl G. I. Elčinov na kliniku v Německu přijat dne 15. března 2007 a bylo mu poskytnuto
léčení před tím, než od pojišťovny získal odpověď.
Rozhodnutím ze dne 18. dubna 2007, které bylo přijato po stanovisku ministerstva zdravotnictví, ředitel pojišťovny odmítl
G. I. Elčinovi vydat požadované povolení, zejména z důvodu, že podmínky pro udělení takového povolení stanovené v článku 22
nařízení č. 1408/71 splněny nebyly, jelikož uvedené léčení není podle tohoto ředitele součástí dávek stanovených bulharskými
právními předpisy, které hradí pojišťovna.
G. I. Elčinov proti tomuto rozhodnutí podal žalobu k Administrativen sad Sofia-grad (správní soud Sofie). Lékařský posudek
soudního znalce vypracovaný v průběhu řízení potvrdil, že dotčené léčení představuje špičkovou terapii, která se v Bulharsku
ještě neprovádí.
Rozsudkem ze dne 13. srpna 2007 Administrativen sad Sofia-grad uvedené rozhodnutí zrušil, když měl za to, že podmínky pro
udělení povolení stanovené v čl. 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71 jsou v projednávané věci splněny. Tento soud poukázal zejména
na to, že dotčené léčení v Bulharsku sice neexistuje, ale odpovídá výkonům zmíněným pod čísly 136 a 258 uvedeným na seznamu
klinických výkonů.
Pojišťovna proti tomuto rozsudku podala kasační opravný prostředek u Varhoven administrativen sad (nejvyšší správní soud),
který jej rozsudkem ze dne 4. dubna 2008 zrušil a věc vrátil jinému senátu předkládajícího soudu. Varhoven administrativen
sad měl totiž za to, že konstatování soudu prvního stupně, podle něhož léčení poskytnuté G. I. Elčinovi spadá pod výkony uvedené
pod čísly 136 a 258 klinických výkonů, je nesprávné. Poukázal mimo jiné na to, že jestliže konkrétní léčení, pro které je
požadováno vydání formuláře E 112, hradí pojišťovna, platí domněnka, že toto léčení může být poskytnuto v bulharském zdravotnickém
zařízení, takže se soud prvního stupně měl vyjádřit k otázce, zda toto léčení může být poskytnuto v takovémto zařízení ve
lhůtě, která pro zdraví dotyčné osoby nepředstavuje žádné nebezpečí.
V rámci nového projednání věci, které provedl Administrativen sad Sofia-grad, nový znalecký posudek potvrdil, že takové léčení,
jako je léčení, které bylo G. I. Elčinovi poskytnuto v Německu, se v Bulharsku neprovádí.
Za těchto podmínek se Administrativen sad Sofia-grad rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžné
otázky:
„1)      Je třeba čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení […] č. 1408/71 […] vykládat v tom smyslu, že pokud konkrétní léčení, pro
které se žádá vydání formuláře E 112, nelze poskytnout v bulharském zdravotnickém zařízení, platí domněnka, že toto léčení
není hrazeno z rozpočtu [pojišťovny] či ministerstva zdravotnictví, a naopak pokud je toto léčení hrazeno z rozpočtu pojišťovny
či ministerstva zdravotnictví, platí domněnka, že toto léčení může být poskytnuto v bulharském zdravotnickém zařízení?
2)      Je slovní spojení ‚příslušné léčení nemůže být dotyčné osobě poskytnuto na území členského státu, kde má bydliště‘ v čl. 22
odst. 2 druhém pododstavci nařízení […] č. 1408/71 třeba vykládat v tom smyslu, že zahrnuje případy, ve kterých je léčení
poskytované na území členského státu, v němž má pojištěná osoba bydliště, jakožto druh léčení daleko méně účinné a radikálnější
než léčení, které je poskytováno v jiném členském státě, nebo zahrnuje pouze případy, ve kterých nelze dotyčnou osobu léčit
v přiměřené době?
3)      Musí vnitrostátní soud při zachování zásady procesní autonomie zohlednit závazné pokyny, které mu byly dány soudem vyššího
stupně v rámci zrušení jeho rozhodnutí a vrácení věci k novému projednání, pokud je důvod se domnívat, že tyto pokyny jsou
v rozporu s právem Společenství?
4)      Nelze-li příslušné léčení poskytnout na území členského státu, ve kterém má pojištěnec bydliště, postačuje k tomu, aby tento
členský stát musel vydat povolení pro léčení v jiném členském státě podle čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení […] č. 1408/71,
že je příslušný druh léčení zahrnut mezi výkony uvedené v právní úpravě členského státu bydliště, i když tato právní úprava
neuvádí výslovně konkrétní způsob léčení?
5)      Brání článek 49 ES a článek 22 nařízení […] č. 1408/71 vnitrostátnímu ustanovení, jako je čl. 36 odst. 1 zákona o zdravotním
pojištění, podle něhož osoby podléhající režimu povinného pojištění mají nárok na částečnou či plnou náhradu výdajů na lékařskou
pomoc v zahraničí pouze tehdy, pokud jim bylo v tomto smyslu uděleno předchozí povolení?
6)      Musí vnitrostátní soud příslušné instituci státu, ve kterém je dotyčná osoba pojištěna, uložit vydání dokumentu pro léčení
v zahraničí (formulář E 112), pokud považuje odmítnutí vydat tento dokument za protiprávní, v případě, že byla žádost o vydání
dokumentu podána před provedením léčení v zahraničí a toto léčení je v okamžiku vydání soudního rozhodnutí ukončeno?
7)      V případě, že bude předchozí otázka zodpovězena kladně a soud bude považovat odmítnutí vydat povolení pro léčení v zahraničí
za protiprávní, jakým způsobem mají být hrazeny náklady pojištěné osoby za její léčení:
a)      přímo státem, v němž je osoba pojištěna, nebo státem, v němž bylo léčení provedeno, a to po předložení povolení pro léčení
v zahraničí?
b)      a v jakém rozsahu, pokud se rozsah výkonů uvedených v právních předpisech členského státu bydliště liší od rozsahu výkonů
uvedených v právních předpisech členského státu, kde bylo léčení poskytnuto, při zohlednění článku 49 ES, který zakazuje omezení
volného pohybu služeb?“

K předběžným otázkám
Zaprvé je třeba odpovědět na třetí otázku, a to předtím, než bude proveden přezkum šesti dalších otázek, které se týkají výkladu
článku 49 ES a článku 22 nařízení č. 1408/71.

Ke třetí otázce
Z předkládacího rozhodnutí vyplývá, že Administrativen sad Sofia-grad má pochybnosti ohledně výkladu článku 49 ES a článku
22 nařízení č. 1408/71, a zvláště ohledně výkladu tohoto článku 22 podaného Varhoven administrativen sad v jeho rozsudku ze
dne 4. dubna 2008. Předkládající soud, který Soudnímu dvoru předložil žádost o rozhodnutí o předběžné otázce směřující k výkladu
výše uvedených ustanovení, si klade otázku, zda je soud rozhodující ve věci samé vázán právními posouzeními soudu vyššího
stupně, pokud je důvod se domnívat, že tato posouzení nejsou v souladu s právem Společenství.
Předkládající soud totiž uvádí, že podle článku 224 bulharského soudního řádu správního jsou pokyny Varhoven administrativen
sad týkající se výkladu a použití práva při novém projednání věci Administrativen sad Sofia-grad pro posledně uvedený soud
závazné. Krom toho uvádí, že právo Unie zakotvuje zásadu procesní autonomie členských států.
Třebaže se zdá, že otázka, kterou předkládá Soudnímu dvoru, nevylučuje případ, kdy by vnitrostátní soud zamýšlel rozhodnout
bez podání žádosti o rozhodnutí o předběžné otázce, když by se odchýlil od právních posouzení učiněných v téže věci vnitrostátním
soudem vyššího stupně, o kterých by měl za to, že nejsou v souladu s právem Unie, je třeba konstatovat, že v projednávaném
případě tomu tak není, jelikož předkládající soud Soudnímu dvoru předložil žádost o rozhodnutí o předběžné otázce směřující
k vyjasnění pochybností, které má ohledně správného výkladu práva Unie.
Podstatou třetí otázky předkládajícího soudu tedy je, zda právo Unie brání tomu, aby vnitrostátní soud, kterému přísluší rozhodnout
v návaznosti na vrácení věci soudem vyššího stupně, který rozhodoval v rámci kasačního opravného prostředku, byl v souladu
s vnitrostátním procesním právem vázán právními posouzeními soudu vyššího stupně, jestliže se s ohledem na výklad, který požadoval
od Soudního dvora, domnívá, že uvedená posouzení nejsou v souladu s právem Unie.
V tomto ohledu je třeba zaprvé připomenout, že existence takového vnitrostátního procesního pravidla, jako je pravidlo použitelné
ve věci v původním řízení, nemůže zpochybnit možnost, kterou mají vnitrostátní soudy, které nerozhodují v posledním stupni,
aby Soudnímu dvoru předložily žádost o rozhodnutí o předběžné otázce, mají-li jako je tomu v projednávané věci, pochybnosti
ohledně výkladu práva Unie.
Podle ustálené judikatury totiž článek 267 SFEU přiznává vnitrostátním soudům tu nejširší možnost obrátit se na Soudní dvůr,
mají-li za to, že věc, kterou projednávají, vyvolává otázky vyžadující výklad či posouzení platnosti ustanovení práva Společenství
nezbytných pro vyřešení sporu, který jim byl předložen (viz v tomto smyslu rozsudky ze dne 16. ledna 1974, Rheinmühlen-Düsseldorf,
166/73, Recueil, s. 33, bod 3; ze dne 27. června 1991, Mecanarte, C‑348/89, Recueil, s. I‑3277, bod 44; ze dne 10. července
1997, Palmisani, C‑261/95, Recueil, s. I‑4025, bod 20; ze dne 16. prosince 2008, Cartesio, C‑210/06, Sb. rozh. s. I‑9641,
bod 88, jakož i ze dne 22. června 2010, Melki a Abdeli, C‑188/10 a C‑189/10, dosud nezveřejněný ve Sbírce rozhodnutí, bod
41). Vnitrostátní soudy ostatně tuto možnost mohou vykonat v jakémkoli okamžiku řízení, který považují za vhodný (viz v tomto
smyslu výše uvedený rozsudek Melki a Abdeli, body 52 a 57).
Soudní dvůr z toho vyvodil, že pravidlo vnitrostátního práva, na základě něhož soudy, které nerozhodují v posledním stupni,
jsou vázány posouzeními soudu vyššího stupně, nemůže tyto soudy zbavit možnosti předložit Soudnímu dvoru otázky týkající se
výkladu práva Unie, kterého se týkají taková právní posouzení. Soudní dvůr měl totiž za to, že pokud se soud, který nerozhoduje
v posledním stupni, domnívá, že by v důsledku právního posouzení provedeného na vyšším stupni mohl vydat rozsudek v rozporu
s právem Unie, musí mít možnost položit Soudnímu dvoru otázky, kterými se zabývá (viz v tomto smyslu výše uvedené rozsudky
Rheinmühlen-Düsseldorf, body 4 a 5; Cartesio, bod 94; rozsudek ze dne 9. března 2010, ERG a další, C‑378/08, Sb. rozh. s. I‑1919,
bod 32, jakož i výše uvedený rozsudek Melki a Abdeli, bod 42).
Je ostatně třeba zdůraznit, že možnost poskytnutá vnitrostátnímu soudu čl. 267 druhým pododstavcem SFEU, aby předtím, než
případně ponechá nepoužité pokyny soudu vyššího stupně, které se zdají být v rozporu s právem Unie, požádal Soudní dvůr o výklad
v řízení o předběžné otázce, se nemůže změnit v povinnost (viz v tomto smyslu rozsudek ze dne 19. ledna 2010, Kücükdeveci,
C‑555/07, Sb. rozh. s. I‑365, body 54 a 55).
Zadruhé je nutno připomenout, že z ustálené judikatury vyplývá, že rozsudkem, který Soudní dvůr vydá v řízení o předběžné
otázce, je vnitrostátní soud pro účely vyřešení sporu v původním řízení vázán, pokud jde o výklad či platnost dotčených aktů
orgánů Unie (viz zejména rozsudek ze dne 24. června 1969, Milch-, Fett- und Eierkontor, 29/68, Recueil, s. 165, bod 3; ze
dne 3. února 1977, Benedetti, 52/76, Recueil, s. 163, bod 26; usnesení ze dne 5. března 1986, Wünsche, 69/85, Recueil, s. 947,
bod 13, a rozsudek ze dne 14. prosince 2000, Fazenda Pública, C‑446/98, Recueil, s. I‑11435, bod 49).
Z těchto úvah vyplývá, že vnitrostátní soud, který uplatnil možnost, kterou mu přiznává čl. 267 druhý pododstavec SFEU, je
pro účely vyřešení sporu v původním řízení vázán výkladem dotčených ustanovení poskytnutým Soudním dvorem a musí případně
odmítnout posouzení soudu vyššího stupně, pokud má s ohledem na tento výklad za to, že tato posouzení nejsou v souladu s právem
Unie.
Krom toho je třeba zdůraznit, že na základě ustálené judikatury má vnitrostátní soud pověřený v rámci své pravomoci uplatňováním
ustanovení práva Unie povinnost zajistit plný účinek těchto ustanovení i tak, že ze své vlastní pravomoci podle potřeby ponechá
nepoužité jakékoli odporující ustanovení vnitrostátních právních předpisů, a sice v projednávané věci vnitrostátní procesní
pravidlo uvedené v bodě 22 tohoto rozsudku, aniž by nejprve musel žádat o jeho odstranění legislativní cestou nebo jakýmkoliv
jiným ústavním postupem či na toto odstranění čekat (viz v tomto smyslu rozsudek ze dne 9. března 1978, Simmenthal, 106/77,
Recueil, s. 629, bod 24, jakož i rozsudek ze dne 19. listopadu 2009, Filipiak, C‑314/08, Sb. rozh. s. I‑11049, bod 81).
S ohledem na předcházející je na třetí otázku třeba odpovědět tak, že právo Unie brání tomu, aby vnitrostátní soud, kterému
přísluší rozhodnout v návaznosti na vrácení věci soudem vyššího stupně, který rozhodoval v rámci kasačního opravného prostředku,
byl v souladu s vnitrostátním procesním právem vázán právními posouzeními soudu vyššího stupně, jestliže se s ohledem na výklad,
který požadoval od Soudního dvora, domnívá, že uvedená posouzení nejsou v souladu s právem Unie.

K otázkám týkajícím se výkladu článku 49 ES a článku 22 nařízení č. 1408/71
Nejprve je třeba přezkoumat pátou otázku týkající se rozsahu pravomoci členských států k tomu, aby náhradu výdajů na nemocniční
péči poskytnutou v jiném členském státě podmínily předchozím povolením, dále pak první, druhou a čtvrtou otázku týkající se
podmínek uvedených v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení č. 1408/71 a konečně společně šestou a sedmou otázku týkající
se podmínek náhrady výdajů na uvedenou péči pojištěnci.
K páté otázce týkající se rozsahu pravomoci členských států k tomu, aby náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou v jiném
členském státě podmínily předchozím povolením
Podstatou páté otázky předkládajícího soudu je, zda článek 49 ES a článek 22 nařízení č. 1408/71 brání právní úpravě členského
státu, která ve všech případech vylučuje náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském státě bez předchozího
povolení.
Předkládající soud, který připomíná, že se G. I. Elčinov nechal léčit v Německu před tím, než obdržel odpověď pojišťovny ke
své žádosti o povolení, si klade otázku, zda může pojištěnec požadovat náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou v jiném
členském státě, než je členský stát, na jehož území má bydliště, aniž předtím obdržel povolení příslušné instituce, jestliže
to vyžadoval jeho zdravotní stav, nebo zda poskytnutí péče v případě neexistence tohoto předchozího povolení způsobuje zánik
práva pojištěnce požadovat náhradu výdajů na tuto péči. Předkládající soud, který poukazuje na to, že článek 36 zákona o zdravotním
pojištění umožňuje náhradu nákladů na péči poskytnutou v jiném členském státě pouze tehdy, pokud k tomu pojištěnci bylo uděleno
předchozí povolení, si klade otázku ohledně slučitelnosti takového ustanovení s článkem 49 ES a s článkem 22 nařízení č. 1408/71.
V tomto ohledu je třeba zaprvé připomenout, že podle ustálené judikatury spadají lékařské služby poskytované za úplatu do
působnosti ustanovení o volném pohybu služeb, včetně situace, kdy je léčba poskytována v rámci nemocnice (viz v tomto smyslu
rozsudek ze dne 16. května 2006, Watts, C‑372/04, Sb. rozh. s. I‑4325, bod 86 a citovaná judikatura, jakož i rozsudek ze dne
15. června 2010, Komise v. Španělsko, C‑211/08, dosud nezveřejněný ve Sbírce rozhodnutí, bod 47 a citovaná judikatura).
Bylo rovněž rozhodnuto, že volný pohyb služeb zahrnuje svobodu příjemců služeb, především osob, jež potřebují zdravotní péči,
vycestovat do jiného členského státu za účelem využití těchto služeb (viz výše uvedené rozsudky Watts, bod 87 a citovaná judikatura,
jakož i Komise v. Španělsko, body 48 až 50 a citovaná judikatura).
Použitelnost článku 22 nařízení č. 1408/71 na dotčenou situaci nevylučuje, že tato situace spadá do působnosti ustanovení
týkajících se volného pohybu služeb a v projednávané věci článku 49 ES. Jednak totiž skutečnost, že vnitrostátní právní úprava
může být případně v souladu s ustanovením sekundárního práva, v projednávané věci článkem 22 nařízení č. 1408/71, nevede k tomu,
že se na tuto právní úpravu nevztahují ustanovení Smlouvy o ES (viz v tomto smyslu výše uvedené rozsudky Watts, body 46 a 47,
jakož i Komise v. Španělsko, bod 45).
Dále pak účelem čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71 je přiznat nárok na věcné dávky poskytované na účet příslušné
instituce institucí místa pobytu podle ustanovení právních předpisů členského státu, v němž jsou dávky poskytovány, jako by
dotyčná osoba spadala pod tuto instituci místa pobytu (viz v tomto smyslu rozsudky ze dne 28. dubna 1998, Decker, C‑120/95,
Recueil, s. I‑1831, body 28 a 29, jakož i Kohll, C‑158/96, Recueil, s. I‑1931, body 26 a 27; ze dne 12. července 2001, Vanbraekel
a další, C‑368/98, Recueil, s. I‑5363, body 32 a 36; ze dne 23. října 2003, Inizan, C‑56/01, Recueil, s. I‑12403, body 19
a 20, jakož i výše uvedený rozsudek Watts, bod 48). Jediným účelem odstavce 2 druhého pododstavce téhož článku je identifikovat
okolnosti, za kterých je vyloučeno, aby příslušná instituce mohla odmítnout povolení požadované na základě odstavce 1 písm. c)
(viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Vanbraekel a další, bod 31).
Zadruhé je třeba rovněž připomenout, že jak uvedly vlády, které v projednávané věci předložily vyjádření, je nesporné, že
právo Unie nezasahuje do pravomoci členských států uspořádat své systémy sociálního zabezpečení a že při neexistenci harmonizace
na úrovni Evropské unie je věcí právních předpisů každého členského státu určit podmínky poskytování dávek v oblasti sociálního
zabezpečení. To však nic nemění na tom, že při výkonu této pravomoci musí členské státy dodržovat právo Unie, především ustanovení
o volném pohybu služeb, která zakazují členským státům zavést nebo zachovat neodůvodněná omezení výkonu této svobody v oblasti
zdravotnictví (viz zejména v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Watts, bod 92 a citovaná judikatura; rozsudek ze dne 19. dubna
2007, Stamatelaki, C‑444/05, Sb. rozh. s. I‑3185, bod 23, a výše uvedený rozsudek Komise v. Španělsko, bod 53).
Třebaže takové předchozí povolení, jaké vyžaduje článek 36 zákona o zdravotním pojištění, představuje jak pro pacienty, tak
pro poskytovatele služeb překážku volného pohybu služeb (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Kohll, bod 35; rozsudek
ze dne 12. července 2001, Smits a Peerbooms, C‑157/99, Recueil, s. I‑5473, bod 69; ze dne 13. května 2003, Müller-Fauré a van
Riet, C‑385/99, Recueil, s. I‑4509, bod 44, jakož i výše uvedený rozsudek Watts, bod 98), Soudní dvůr nicméně rozhodl, že
článek 49 ES v zásadě nebrání tomu, aby byl nárok pacienta na nemocniční péči v jiném členském státě na náklady systému, pod
nějž spadá, podmíněn předchozím povolením (viz v tomto smyslu výše uvedené rozsudky Smits a Peerbooms, bod 82, jakož i Watts,
bod 113).
Soudní dvůr měl za to, že nelze vyloučit, že riziko závažného zásahu do finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení
může představovat naléhavý důvod obecného zájmu, který je způsobilý odůvodnit překážku volného pohybu služeb. Stejně tak uznal,
že cíl zachovat vyvážené a všem dostupné lékařské a nemocniční služby může rovněž spadat pod výjimky z důvodu veřejného zdraví
na základě článku 46 ES, jelikož takový cíl přispívá k dosažení vysoké úrovně ochrany zdraví. Dále ještě upřesnil, že tento
článek 46 ES členským státům umožňuje omezit volný pohyb lékařských a nemocničních služeb, jelikož zachování určité léčebné
kapacity nebo určité úrovně medicíny na vnitrostátním území je zásadní pro zdraví nebo dokonce pro přežití jeho obyvatelstva
(viz v tomto smyslu výše uvedené rozsudky Kohll, body 41, 50 a 51; Smits a Peerbooms, body 72 až 74; Müller-Fauré a van Riet,
body 67 a 73, jakož i Watts, body 103 až 105).
Soudní dvůr měl rovněž za to, že počet nemocničních zařízení, jejich zeměpisné rozmístění, jejich organizace a zařízení, jímž
jsou vybaveny, nebo i povaha lékařských služeb, které jsou tato zařízení schopna nabídnout, musí být předmětem plánování,
které zpravidla vychází z rozdílných zájmů. Toto plánování sleduje jednak cíl zajistit na území dotyčného členského státu
dostatečnou a stálou dostupnost vyvážené škály kvalitní nemocniční péče. Kromě toho se podílí na snaze zajistit kontrolu výdajů
a zabránit, nakolik je to možné, jakémukoliv plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji. Takové plýtvání by totiž
bylo o to škodlivější vzhledem k tomu, že je nesporné, že odvětví nemocniční péče vyvolává značné výdaje a musí uspokojovat
rostoucí potřeby, zatímco finanční prostředky, které lze věnovat na zdravotní péči, nejsou bez ohledu na použitý způsob financování
neomezené (výše uvedené rozsudky Smits a Peerbooms, body 76 až 79, jakož i Watts, body 108 a 109).
Zatřetí je třeba ještě připomenout, že ačkoli právo Unie v zásadě nebrání systému předchozího povolení, je nicméně nezbytné,
aby podmínky stanovené pro udělení takového povolení byly odůvodněné s ohledem na výše uvedené požadavky, aby nepřesahovaly
rámec toho, co je objektivně nezbytné za tímto účelem a aby téhož výsledku nemohlo být dosaženo méně omezujícími pravidly.
Takový systém musí být krom toho založen na objektivních, nediskriminačních a předem známých kritériích, tak aby poskytoval
rámec pro výkon posuzovací pravomoci vnitrostátních orgánů, aby nebyla vykonávána svévolně (viz v tomto smyslu výše uvedené
rozsudky Smits a Peerbooms, body 82 a 90; Müller-Fauré a van Riet, body 83 až 85, jakož i Watts, body 114 až 116).
V projednávané věci je třeba konstatovat, že vnitrostátní právní úprava vylučující ve všech případech náhradu výdajů na nemocniční
péči poskytnutou bez předchozího povolení zbavuje pojištěnce, který z důvodů souvisejících se svým zdravotním stavem či nezbytností
získat urgentní péči v nemocničním zařízení o takové povolení požádat nemohl či jako G. I. Elčinov nemohl čekat na odpověď
příslušné instituce, možnosti, aby mu tato instituce nahradila výdaje na takovou péči, třebaže jsou mimoto podmínky pro takovou
náhradu splněny.
Náhrada výdajů na takovou péči ve zvláštních situacích, jako jsou situace popsané v předcházejícím bodě, přitom nemůže ohrozit
splnění cílů plánování nemocniční péče uvedených v bodě 43 tohoto rozsudku ani závažně zasáhnout do finanční rovnováhy systému
sociálního zabezpečení. Nezasahuje do zachování vyvážené a všem dostupné nemocniční služby ani do zachování určité léčebné
kapacity a určité úrovně medicíny na vnitrostátním území.
V důsledku toho taková právní úprava není odůvodněna uvedenými požadavky a v každém případě nesplňuje požadavek přiměřenosti
připomenutý v bodě 44 tohoto rozsudku. Tato právní úprava tudíž obsahuje neodůvodněné omezení volného pohybu služeb.
Krom toho pokud jde o použití čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71, měl Soudní dvůr v bodě 34 výše uvedeného rozsudku
Vanbraekel a další za to, že bylo-li pojištěnci, jenž podal žádost o povolení na základě tohoto ustanovení, vydání tohoto
povolení příslušnou institucí odmítnuto, přičemž následně je prokázáno buď samotnou příslušnou institucí, anebo soudním rozhodnutím,
že toto odmítnutí bylo neopodstatněné, má tento pojištěnec nárok získat přímo od příslušné instituce náhradu ve výši rovnocenné
té, která by byla běžně uhrazena, kdyby bylo povolení od počátku řádně vydáno.
Z toho vyplývá, že právní úprava členského státu nemůže vyloučit ve všech případech náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou
bez předchozího povolení v jiném členském státě.
Pokud jde o právní úpravu dotčenou ve věci v původním řízení, jak v podstatě uvedl generální advokát v bodech 49 a 50 svého
stanoviska, článek 36 zákona o zdravotním pojištění je nejednoznačný. Přísluší v každém případě předkládajícímu soudu, aby
s ohledem na údaje obsažené v tomto rozsudku posoudil slučitelnost tohoto článku s článkem 49 ES a článkem 22 nařízení č. 1408/71,
tak jak je vykládá Soudní dvůr, a v rozsahu, v němž uvedený článek 36 může být předmětem několika výkladů, jej vyložil v souladu
s právem Unie (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Melki a Abdeli, bod 50 a citovaná judikatura).
S ohledem na vše předcházející je na pátou otázku třeba odpovědět tak, že článek 49 ES a článek 22 nařízení č. 1408/71 brání
právní úpravě členského státu vykládané v tom smyslu, že ve všech případech vylučuje náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou
bez předchozího povolení v jiném členském státě.
K první, druhé a čtvrté otázce, které se týkají podmínek uvedených v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení č. 1408/71
Podstatou první, druhé a čtvrté otázky předkládajícího soudu je, pokud jde o lékařskou péči, která nemůže být poskytnuta v členském
státě, na jehož území má pojištěnec bydliště, zda čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení č. 1408/71 musí být vykládán v tom
smyslu, že povolení požadované podle odstavce 1 písm. c) bodu i) téhož článku nelze odmítnout, jestliže jednak právní předpisy
tohoto členského státu stanoví druh příslušného léčení, ale neuvádí výslovně a přesně použitý způsob léčení, a jednak v tomtéž
členském státě nelze v přiměřené době poskytnout alternativní léčení vykazující stejný stupeň účinnosti. Krom toho si předkládající
soud klade otázku, zda tentýž článek musí být vykládán v tom smyslu, že brání tomu, aby vnitrostátní orgány, které se mají
vyjádřit k žádosti o předchozí povolení, při použití tohoto ustanovení uplatnily domněnku, že nemocniční péče, která nemůže
být poskytnuta v uvedeném členském státě, není uvedena mezi výkony, jejichž úhradu stanoví právní předpisy tohoto státu, a naopak
že nemocniční péče, která je uvedena mezi těmito výkony, může být poskytována v tomto členském státě.
Článek 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení č. 1408/71 uvádí dvě podmínky, při jejichž splnění je příslušná instituce povinna
vydat předchozí povolení požadované na základě odstavce 1 písm. c) bodu i) téhož článku (viz v tomto smyslu výše uvedené rozsudky
Inizan, bod 41, a Watts, bod 55).
První podmínka vyžaduje, aby bylo příslušné léčení součástí výkonů stanovených právními předpisy členského státu, na jehož
území má pojištěnec bydliště, zatímco druhá podmínka vyžaduje, aby léčení, které má pojištěnec v úmyslu podstoupit v jiném
členském státě než v tom, na jehož území má bydliště, mu nemohlo být poskytnuto v obvyklé době nezbytné pro získání příslušného
léčení v členském státě bydliště, s přihlédnutím k jeho současnému zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu jeho nemoci
(výše uvedené rozsudky Inizan, body 42 a 44, jakož i Watts, body 56 a 57).
Vzhledem k tomu, že se čtvrtá otázka předložená Soudnímu dvoru týká první z těchto podmínek, je třeba ji přezkoumat nejdříve.
Dále pak bude analyzována druhá otázka, která se týká druhé z těchto podmínek, a konečně bude přezkoumána první otázka, týkající
se domněnky uvedené v předkládacím rozhodnutí, jelikož odpověď na tuto otázku vyplývá z odpovědí poskytnutých na ostatní dvě
otázky.
–       Ke čtvrté otázce týkající se první podmínky uvedené v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení č. 1408/71
Pro účely určení, zda je splněna první podmínka uvedená v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení č. 1408/71, je třeba
ověřit, zda „příslušné léčení“, a sice, jak vyplývá ze spisu předloženého Soudnímu dvoru, léčení oka předepsané lékařským
předpisem, spočívající ve fixaci radioaktivních destiček nebo protonové terapii, je „součástí dávek stanovených právními předpisy
členského státu, na jehož území má dotyčná osoba bydliště“, to znamená zda je uvedeno mezi výkony, pro které bulharský systém
sociálního zabezpečení stanoví úhradu.
V tomto ohledu je třeba zdůraznit, jak bylo připomenuto v bodě 40 tohoto rozsudku, že právo Unie nezasahuje do pravomoci členských
států uspořádat své systémy sociálního zabezpečení a že při neexistenci harmonizace na úrovni Unie je věcí právních předpisů
každého členského státu určit podmínky poskytování dávek v oblasti sociálního zabezpečení.
Bylo tak již rozhodnuto, že s právem Unie není v zásadě neslučitelné, když členský stát vyhotoví omezující seznamy lékařských
výkonů, které hradí jeho systém sociálního zabezpečení, a že účinkem tohoto práva nemůže být v zásadě donutit členský stát
k tomu, aby takové seznamy výkonů rozšířil (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, bod 87).
Z toho vyplývá, jak uvedly vlády, které v projednávané věci předložily vyjádření, že přísluší každému členskému státu, aby
stanovil lékařské výkony, které hradí jeho vlastní systém sociálního zabezpečení. Za tímto účelem má dotyčný členský stát
možnost vyhotovit seznam, který přesně vyjmenuje léčení či způsoby léčení nebo který se týká obecněji kategorií nebo druhů
léčení či způsobů léčení.
V tomto kontextu přísluší pouze vnitrostátním orgánům, které se mají vyjádřit k žádosti o povolení za účelem získání léčení
poskytovaného v jiném členském státě, než je členský stát, na jehož území má pojištěnec bydliště, aby určily, zda toto léčení
spadá pod takový seznam. V projednávaném případě přísluší předkládajícímu soudu, aby rozhodl, zda je léčení G. I. Elčinova
v Německu uvedeno mezi klinickými výkony uvedenými v příloze 5 nařízení č. 40.
To však nic nemění na tom, že jelikož členské státy při výkonu své pravomoci musí dodržovat právo Unie, musí být dbáno na
to, aby čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení č. 1408/71 byl uplatňován v souladu s uvedeným právem při dodržení požadavků
připomenutých v bodě 44 tohoto rozsudku.
Z toho jednak vyplývá, že jestliže seznam hrazených lékařských výkonů výslovně a přesně neuvádí použitý způsob léčení, ale
definuje druhy léčení, přísluší příslušné instituci členského státu, ve kterém má pojištěnec bydliště, aby podle obvyklých
výkladových zásad a na základě objektivních a nediskriminačních kritérii, se zohledněním všech relevantních lékařských poznatků
a dostupných vědeckých údajů přezkoumala, zda tento způsob léčení odpovídá výkonům stanoveným právními předpisy tohoto členského
státu. Dále pak z toho vyplývá, že pokud tomu tak je, žádost o předchozí povolení nelze odmítnout z důvodu, že takový způsob
léčení není prováděn v členském státě, ve kterém má pojištěnec bydliště, neboť takový důvod, pokud by byl přijat, by znamenal
omezení působnosti čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce nařízení č. 1408/71.
–       Ke druhé otázce týkající se druhé podmínky uvedené v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení č. 1408/71
Za účelem určení, zda je splněna druhá podmínka uvedená v čl. 22 odst. 2 druhém pododstavci nařízení č. 1408/71, je třeba
ověřit, zda příslušné léčení může být pojištěnci poskytnuto v obvyklé době nezbytné pro získání dotyčného léčení v členském
státě bydliště, s přihlédnutím k jeho současnému zdravotnímu stavu a průběhu jeho nemoci.
V projednávané věci předkládající soud uvádí, že předmětné léčení nemůže být poskytnuto v členském státě bydliště dotyčné
osoby, kde by byl proveden chirurgický zákrok, který podle jeho názoru nemůže být považován za totožné léčení či léčení vykazující
stejný stupeň účinnosti. Ačkoli přitom skutečnost, že léčení zamýšlené v jiném členském státě není prováděno v členském státě
bydliště dotyčné osoby, sama o sobě neznamená, že je splněna druhá podmínka uvedená v čl. 22 odst. 2 nařízení č. 1408/71,
je nutno naopak konstatovat, že tomu tak je, jestliže léčení vykazující stejný stupeň účinnosti v něm nemůže být poskytnuto
v přiměřené době.
Soudní dvůr již totiž rozhodl, že čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení č. 1408/71 musí být vykládán v tom smyslu, že
povolení, na které odkazuje toto ustanovení, nemůže být odmítnuto, jestliže se jeví, že první podmínka uvedená v tomto ustanovení
je splněna a že totožné léčení či léčení vykazující stejný stupeň účinnosti nelze získat v přiměřené době v členském státě,
na jehož území má dotyčná osoba bydliště (viz v tomto smyslu výše uvedené rozsudky Inizan, body 45, 59 a 60, jakož i Watts,
body 59 až 61).
Soudní dvůr v tomto ohledu upřesnil, že pro posouzení toho, zda pro pacienta stejně účinné léčení lze získat v přiměřené době
v členském státě bydliště, je příslušná instituce povinna vzít v úvahu veškeré okolnosti každého konkrétního případu a přihlédnout
nejen ke zdravotnímu stavu pacienta v době, kdy žádá o povolení, a případně k bolestivosti nebo povaze pacientova postižení,
které by mu například mohlo znemožnit nebo značně ztížit výkon profesní činnosti, ale také k jeho předchozímu vývoji (výše
uvedené rozsudky Inizan, bod 46, a Watts, bod 62).
V kontextu, kdy příslušné léčení nemůže být poskytnuto v členském státě, na jehož území má pojištěnec bydliště a kdy výkony
stanovené právními předpisy tohoto členského státu jsou předmětem nikoli přesného výčtu léčení či způsobů léčení, ale obecnější
definice kategorií či druhů léčení nebo způsobů léčení, z čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce nařízení č. 1408/71 vyplývá,
že jestliže se prokáže, že léčení zamýšlené v jiném členském státě spadá do jedné z těchto kategorií či odpovídá jednomu z těchto
druhů léčení, je příslušná instituce povinna vydat pojištěnci povolení nezbytné k náhradě nákladů na toto léčení, jestliže
alternativní léčení, které může být poskytnuto v přiměřené době v členském státě jeho bydliště, nevykazuje jako v situaci
popsané předkládajícím soudem stejný stupeň účinnosti.
–       K první otázce týkající se domněnky uvedené v předkládacím rozhodnutí
Na podporu této otázky předkládající soud uvádí, že podle informací, které ve věci v původním řízení poskytl Varhoven administrativen
sad, jestliže posuzovaná nemocniční péče v Bulharsku poskytována být nemůže, je třeba uplatnit domněnku, že uvedená péče nespadá
pod klinické výkony hrazené pojišťovnou, a naopak jestliže uvedenou péči pojišťovna hradí, je třeba uplatnit domněnku, že
v Bulharsku poskytována být může. Tento soud si klade otázku ohledně slučitelnosti takovéto domněnky s článkem 22 nařízení
č. 1408/71, jelikož tato domněnka má podle něj za důsledek, že obě podmínky uvedené v odstavci 2 druhém pododstavci téhož
článku mohou být splněny pouze v případě, že léčení vykazující stejný stupeň účinnosti je prováděno v členském státě bydliště,
ale nemůže být poskytnuto v přiměřené době.
V tomto ohledu je třeba konstatovat, že z výkladu čl. 22 odst. 2 druhého pododstavce nařízení č. 1408/71 učiněného v rámci
přezkumu čtvrté a druhé otázky vyplývá, že rozhodnutí týkající se žádosti o povolení požadované podle odstavce 1 písm. c)
bodu i) téhož článku na takové domněnce založeno být nemůže.
Zaprvé totiž z toho, co je uvedeno v bodě 62 tohoto rozsudku, vyplývá, že jednak musí být v každém jednotlivém případě zkoumáno
podle obvyklých výkladových zásad a na základě objektivních a nediskriminačních kritérií, se zohledněním všech relevantních
poznatků a dostupných vědeckých údajů, zda příslušný způsob léčení odpovídá výkonům stanoveným vnitrostátními právními předpisy,
a jednak že žádost o předchozí povolení nelze odmítnout z důvodu, že takový způsob léčení není prováděn v členském státě,
ve kterém má pojištěnec bydliště.
Zadruhé z toho, co bylo uvedeno v bodech 64 až 67 tohoto rozsudku, vyplývá, že žádost o povolení nelze odmítnout, pokud léčení
totožné se zamýšleným léčením či léčení vykazující stejný stupeň účinnosti nemůže být poskytnuto v členském státě bydliště
v přiměřené době, což musí být rovněž ověřeno v každém jednotlivém případě.
Krom toho, že by použití domněnky uvedené v první otázce položené předkládajícím soudem mělo za účinek omezit působnost čl. 22
odst. 2 druhého pododstavce nařízení č. 1408/71, vedlo by k vytvoření překážky volného pohybu služeb v odvětví zdravotnictví,
která by nebyla odůvodněna požadavky uvedenými v bodech 42 a 43 tohoto rozsudku.
S ohledem na tyto úvahy je na první, druhou a čtvrtou otázku třeba odpovědět tak, že pokud jde o lékařskou péči, která nemůže
být poskytnuta v členském státě, na jehož území má pojištěnec bydliště, čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení č. 1408/71
musí být vykládán v tom smyslu, že povolení požadované podle odstavce 1 písm. c) bodu i) téhož článku nelze odmítnout:
–        jestliže v případě, kdy jsou výkony stanovené vnitrostátními právními předpisy uvedeny na seznamu, který sice použitý způsob
léčení výslovně a přesně neuvádí, ale definuje druhy léčení hrazené příslušnou institucí, je prokázáno podle obvyklých výkladových
zásad a v návaznosti na přezkum založený na objektivních a nediskriminačních kritériích, který zohledňuje všechny relevantní
lékařské poznatky a dostupné vědecké údaje, že tento způsob léčení odpovídá druhům léčení uvedeným na tomto seznamu, a
–        jestliže alternativní léčení vykazující stejný stupeň účinnosti nelze poskytnout v přiměřené době v členském státě, na jehož
území má pojištěnec bydliště.
Tentýž článek brání tomu, aby vnitrostátní orgány, které se mají vyjádřit k žádosti o předchozí povolení, při použití tohoto
ustanovení uplatnily domněnku, že nemocniční péče, která nemůže být poskytnuta v členském státě, na jehož území má pojištěnec
bydliště, není uvedena mezi výkony, jejichž úhradu stanoví právní předpisy tohoto státu, a naopak že nemocniční péče uvedená
mezi těmito výkony může být poskytována v uvedeném členském státě.
K šesté a sedmé otázce týkající se způsobů, jakými se pojištěnci hradí výdaje na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském
státě
Svou šestou a sedmou otázkou se předkládající soud táže, zda vnitrostátní soud musí příslušné instituci uložit povinnost,
aby pojištěnci vydala formulář E 112, pokud má za to, že odmítnutí vydat tento dokument je protiprávní, třebaže v okamžiku,
kdy rozhoduje, je poskytování nemocniční péče ukončeno. Krom toho si klade otázku, zda v tomto případě musí výdaje na nemocniční
péči nahradit pojištěnci příslušná instituce nebo příslušná instituce místa, kde byla péče poskytnuta, a do jaké výše je třeba
náhradu provést, jestliže se výše dávek stanovených právními předpisy členského státu, kde má pojištěnec bydliště, liší od
výše dávek stanovených členským státem, na jehož území byla péče poskytnuta.
V tomto ohledu se jeví, že vydání takového předchozího povolení, jako je povolení ve formě formuláře E 112, je nepotřebné,
jestliže nemocniční péče již byla pojištěnci poskytnuta, případně s výjimkou případu, kdy tato péče ještě dotyčné osobě nebyla
vyfakturována či nebyla zaplacena. Kromě tohoto případu má pojištěnec, jak bylo uvedeno v bodě 48 tohoto rozsudku, nárok získat
v takovém případě přímo od příslušné instituce náhradu ve výši rovnocenné té, která by byla běžně příslušnou institucí uhrazena,
kdyby bylo povolení řádně vydáno před započetím poskytování péče.
V každém případě přísluší vnitrostátnímu soudu, aby příslušné instituci podle vnitrostátních procesních pravidel uložil povinnost
uhradit částku uvedenou v předcházejícím bodě.
Tato částka je rovna částce určené podle ustanovení právních předpisů, kterým podléhá instituce členského státu, na jehož
území byla nemocniční péče poskytnuta (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Vanbraekel a další, bod 32).
Pokud výše náhrady výdajů vynaložených za nemocniční služby poskytnuté v jiném členském státě, než je členský stát bydliště,
která vyplývá z použití pravidel platných v tomto jiném členském státě, je nižší než výše náhrady, která by vyplývala z použití
právních předpisů platných v členském státě bydliště v případě hospitalizace v posledně uvedeném členském státě, musí krom
toho příslušná instituce na základě článku 49 ES, tak jak je vykládán Soudním dvorem, poskytnout doplňkovou náhradu odpovídající
rozdílu mezi těmito dvěma částkami (viz v tomto smyslu výše uvedené rozsudky Vanbraekel a další, body 38 až 52, jakož i Komise
v. Španělsko, body 56 a 57).
Soudní dvůr upřesnil, že v případě, že právní předpisy příslušného členského státu stanoví bezplatnost nemocniční péče poskytované
v rámci národní zdravotní služby a právní předpisy členského státu - v němž pacientovi spadajícímu pod tuto službu bylo nebo
mělo být povoleno nemocniční léčení na náklady této služby - nestanoví úplnou náhradu nákladů na uvedené léčení, musí být
tomuto pacientovi poskytnuta příslušnou institucí náhrada odpovídající případnému rozdílu mezi částkou objektivně vypočtených
nákladů na rovnocenné léčení v zařízení spadajícím pod dotčenou službu, omezenou případně výší celkové částky účtované za
léčení poskytnuté v členském státě pobytu, a částkou, do níž je instituce členského státu pobytu povinna provést na účet příslušné
instituce plnění na základě čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71, podle právních předpisů tohoto členského
státu (výše uvedený rozsudek Watts, bod 143).
Je třeba dodat, že jak uvedl generální advokát v bodě 85 svého stanoviska, pojištěnci, kteří získají nemocniční péči v jiném
členském státě, než je členský stát bydliště, aniž požadují povolení na základě čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71,
mohou na základě článku 49 ES uplatnit nárok na úhradu uvedené péče pouze v mezích pojistného krytí zaručeného režimem zdravotního
pojištění, jehož se účastní (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Müller-Fauré a van Riet, body 98 a 106). Stejně je tomu
v případě, je-li odmítnutí vydat předchozí povolení požadované na základě uvedeného článku 22 opodstatněné.
S ohledem na tyto úvahy je na šestou a sedmou otázku třeba odpovědět následovně:
–        Jestliže je prokázáno, že odmítnutí vydat povolení požadované na základě čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71
nebylo opodstatněné, zatímco poskytování nemocniční péče bylo ukončeno a s ní související výdaje již pojištěnec vynaložil,
vnitrostátní soud musí příslušné instituci podle vnitrostátních procesních pravidel uložit povinnost nahradit uvedenému pojištěnci
částku, kterou by příslušná instituce běžně uhradila, kdyby bylo povolení řádně vydáno.
–        Uvedená částka je rovna částce určené podle ustanovení právních předpisů, kterým podléhá instituce členského státu, na jehož
území byla nemocniční péče poskytnuta. Pokud je tato částka nižší než částka, která by vyplývala z použití právních předpisů
platných v členském státě bydliště v případě hospitalizace v posledně uvedeném členském státě, musí krom toho příslušná instituce
pojištěnci poskytnout doplňkovou náhradu odpovídající rozdílu mezi těmito dvěma částkami, a to v mezích skutečně vynaložených
výdajů.

K nákladům řízení
Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky původního řízení, povahu incidenčního řízení ve vztahu ke sporu probíhajícímu
před předkládajícím soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných vyjádření
Soudnímu dvoru než vyjádření uvedených účastníků řízení se nenahrazují.
Z těchto důvodů Soudní dvůr (velký senát) rozhodl takto:
1)
Právo Unie brání tomu, aby vnitrostátní soud, kterému přísluší rozhodnout v návaznosti na vrácení věci soudem vyššího stupně,
který rozhodoval v rámci kasačního opravného prostředku, byl v souladu s vnitrostátním procesním právem vázán právními posouzeními
soudu vyššího stupně, jestliže se s ohledem na výklad, který požadoval od Soudního dvora, domnívá, že uvedená posouzení nejsou
v souladu s právem Unie.
2)
Článek 49 ES a článek 22 nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení
na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, ve
znění pozměněném a aktualizovaném nařízením Rady (ES) č. 118/97 ze dne 2. prosince 1996, ve znění nařízení Evropského parlamentu
a Rady (ES) č. 1992/2006 ze dne 18. prosince 2006, brání právní úpravě členského státu vykládané v tom smyslu, že ve všech
případech vylučuje náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou bez předchozího povolení v jiném členském státě.
3)
Pokud jde o péči, která nemůže být poskytnuta v členském státě, na jehož území má pojištěnec bydliště, čl. 22 odst. 2 druhý
pododstavec nařízení č. 1408/71, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením č. 118/97, ve znění nařízení č. 1992/2006,
musí být vykládán v tom smyslu, že povolení požadované podle odstavce 1 písm. c) bodu i) téhož článku nelze odmítnout:
–
jestliže v případě, kdy jsou výkony stanovené vnitrostátními právními předpisy uvedeny na seznamu, který sice použitý způsob
léčení výslovně a přesně neuvádí, ale definuje druhy léčení hrazené příslušnou institucí, je prokázáno podle obvyklých výkladových
zásad a v návaznosti na přezkum založený na objektivních a nediskriminačních kritériích, který zohledňuje všechny relevantní
lékařské poznatky a dostupné vědecké údaje, že tento způsob léčení odpovídá druhům léčení uvedeným na tomto seznamu, a
–
jestliže alternativní léčení vykazující stejný stupeň účinnosti nelze poskytnout v přiměřené době v členském státě, na jehož
území má pojištěnec bydliště.
Tentýž článek brání tomu, aby vnitrostátní orgány, které se mají vyjádřit k žádosti o předchozí povolení, při použití tohoto
ustanovení uplatnily domněnku, že nemocniční péče, která nemůže být poskytnuta v členském státě, na jehož území má pojištěnec
bydliště, není uvedena mezi výkony, jejichž úhradu stanoví právní předpisy tohoto státu, a naopak že nemocniční péče uvedená
mezi těmito výkony může být poskytována v uvedeném členském státě.
4)
Jestliže je prokázáno, že odmítnutí vydat povolení požadované na základě čl. 22 odst. 1 písm. c) bodu i) nařízení č. 1408/71,
ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením č. 118/97, ve znění nařízení č. 1992/2006, nebylo opodstatněné, zatímco poskytování
nemocniční péče bylo ukončeno a s ní související výdaje již pojištěnec vynaložil, vnitrostátní soud musí příslušné instituci
podle vnitrostátních procesních pravidel uložit povinnost nahradit uvedenému pojištěnci částku, kterou by příslušná instituce
běžně uhradila, kdyby bylo povolení řádně vydáno.
Uvedená částka je rovna částce určené podle ustanovení právních předpisů, kterým podléhá instituce členského státu, na jehož
území byla nemocniční péče poskytnuta. Pokud je tato částka nižší než částka, která by vyplývala z použití právních předpisů
platných v členském státě bydliště v případě hospitalizace v posledně uvedeném členském státě, musí krom toho příslušná instituce
pojištěnci poskytnout doplňkovou náhradu odpovídající rozdílu mezi těmito dvěma částkami, a to v mezích skutečně vynaložených
výdajů.
Podpisy.
*
Jednací jazyk: bulharština.