CELEX: 62009CJ0086
Mervärdesskatt
Direktiv 2006/112/EG
Undantag från skatteplikt
Artikel 132.1 b och c
Sjukhusvård och sjukvård samt transaktioner nära knutna till dessa
Sjukvårdande behandling som ges av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare
Uppsamling, analys och behandling av navelsträngsblod
Konservering av stamceller
Eventuell framtida terapeutisk användning
Transaktioner som består av en rad delar och handlingar

Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 132.1 b och c i rådets direktiv 2006/112/EG av den 28 november 2006
om ett gemensamt system för mervärdesskatt (EUT L 347, s. 1).
Begäran har framställts i ett mål mellan Future Health Technologies Ltd (nedan kallat FHT) och Commissioners for Her Majesty’s
Revenue and Customs (nedan kallat HMRC), den i mervärdesskattehänseende behöriga myndigheten i Förenade kungariket. Målet
rör HMRC:s beslut att inte medge undantag från mervärdesskatteplikt för de tjänster som tillhandahålls mot ersättning och
som består i avsändande av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod från nyfödda, samt analys och behandling av blodet
och i förekommande fall konservering av de stamceller som finns i navelsträngsblodet för en eventuell framtida terapeutisk
användning.

Tillämpliga bestämmelser

Unionsrätten
Genom direktiv 2006/112 upphävdes och ersattes, med verkan från den 1 januari 2007, den gällande gemenskapslagstiftningen
om mervärdesskatt, däribland rådets sjätte direktiv 77/388/EEG av den 17 maj 1977 om harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning
rörande omsättningsskatter – Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig beräkningsgrund (EGT L 145, s. 1; svensk specialutgåva,
område 9, volym 1, s. 28) (nedan kallat sjätte direktivet).
Enligt skälen 1 och 3 i direktiv 2006/112 var omarbetningen av sjätte direktivet nödvändig för att återge samtliga tillämpliga
bestämmelser på ett tydligt och rationellt sätt med en ändrad struktur och lydelse. Omarbetningen har dock i princip inte
lett till några materiella ändringar.
Artikel 2 i direktiv 2006/112 har följande lydelse:
”1.      Följande transaktioner skall vara föremål för mervärdesskatt
a)      Leverans av varor mot ersättning som görs inom en medlemsstats territorium av en beskattningsbar person när denne agerar i
denna egenskap.
…
c)      Tillhandahållande av tjänster mot ersättning som görs inom en medlemsstats territorium av en beskattningsbar person när denne
agerar i denna egenskap.
d)      Import av varor.
…”
Artikel 131 i direktiv 2006/112 är den enda artikeln i kapitel 1 (Allmänna bestämmelser) i avdelning IX (Undantag från skatteplikt).
Artikeln innehåller följande bestämmelse:
”Undantagen från skatteplikt i kapitlen 2–9 skall tillämpas utan att det påverkar tillämpningen av övriga gemenskapsbestämmelser
och i enlighet med de villkor som medlemsstaterna fastställer för att säkerställa en korrekt och enkel tillämpning av dessa
undantag och förhindra skatteundandragande, skatteflykt eller missbruk.”
Artikel 132.1 b och c i direktiv 2006/112 återfinns i kapitel 2 i avdelning IX och lyder på följande sätt:
”1.      Medlemsstaterna skall undanta följande transaktioner från skatteplikt:
…
b)      Sjukhusvård och sjukvård samt transaktioner nära knutna till dessa, som utförs av offentligrättsliga organ eller under jämförbara
sociala betingelser av sjukhus, centrum för medicinsk behandling eller diagnos och andra i vederbörlig ordning erkända inrättningar
av liknande art.
c)      Sjukvårdande behandling som ges av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare såsom dessa definieras av medlemsstaten i
fråga.
…”
Bortsett från den inledande passagen har undantagen i artikel 132.1 b och c i direktiv 2006/112 getts samma lydelse som undantagen
i artikel 13 A.1 b och c i sjätte direktivet[*]. [*I den svenska språkversionen har ordalydelsen dock ändrats något. Se punkt 4
i dom av den 10 juni 2010 i mål C‑262/08, CopyGene, för den svenska versionen av artikel 13 A.1 b och c i sjätte direktivet.
Övers. anm.] Den inledande passagen i den sistnämnda bestämmelsen lyder på följande sätt:
”Utan att det påverkar tillämpningen av övriga gemenskapsbestämmelser, skall medlemsstaterna undanta följande verksamheter
från skatteplikt och fastställa de villkor som krävs för att säkerställa en riktig och enkel tillämpning och förhindra eventuell
skatteflykt, skatteundandragande eller missbruk.”
I artikel 133 i direktiv 2006/112 föreskrivs att medlemsstaterna i varje enskilt fall får uppställa ett eller flera av i bestämmelsen
angivna villkor för att undantaget enligt bland annat artikel 132.1 b ska gälla ett icke offentligrättsligt organ.
I artikel 134 i direktiv 2006/112 föreskrivs följande:
”Tillhandahållande av tjänster eller leverans av varor skall i följande fall inte omfattas av undantaget från skatteplikt
som avses i artikel 132.1 b, … :
a)      När transaktionerna inte är absolut nödvändiga för att de undantagna transaktionerna skall kunna utföras.
b)      När det grundläggande syftet med transaktionerna är att vinna ytterligare intäkter åt organet genom transaktioner som utförs
i direkt konkurrens med kommersiella företag som måste betala mervärdesskatt.”

Den nationella lagstiftningen
I artikel 31 i 1994 års lag om mervärdesskatt (Value Added Tax Act 1994) föreskrivs att tillhandahållandet av varor eller
tjänster undantas från mervärdesskatteplikt om det omfattas av den förteckning som för närvarande återfinns i bilaga 9 till
nämnda lag.
I grupp 7 i bilaga 9 till nämnda lag preciseras att bland annat följande tillhandahållanden omfattas av undantaget:
–        tillhandahållande av tjänster som ges av personer som är upptagna i bland annat det register som upprättats i enlighet med
Health Professions Order 2001 (Statutory Instrument 2002 nr 254),
–        vård, medicinsk eller kirurgisk behandling som tillhandahålls på sjukhus eller offentliga inrättningar, samt tillhandahållande
av alla slags varor som har samband med sådan behandling,
–        produkter för terapeutiska ändamål som härrör från mänskligt blod, och
–        organ och vävnader från människor (inklusive foster) för diagnostiska eller terapeutiska ändamål, eller medicinsk forskning.
Enligt HMRC:s riktlinjer på området ska de tjänster som tillhandahålls av sådan hälso- och sjukvårdspersonal som upptas i
den förteckning som upprättats i enlighet med Health Professions Order 2001 normalt anses ha som huvudsyfte att skydda, upprätthålla
och återställa hälsan hos den berörda personen, vilket innebär att dessa tjänster ska vara undantagna från mervärdesskatteplikt.

Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna
De brittiska myndigheterna har ackrediterat FHT och gett bolaget behörighet såsom privat stamcellsbank. Vid tillhandahållandet
av de tjänster som bolaget erbjuder föräldrar till nyfödda bedriver det verksamhet som består i avsändande av utrustning för
uppsamling av navelsträngsblod, samt analys och behandling av blodet och i förekommande fall konservering av de stamceller
som finns i navelsträngsblodet.
Verksamheten står under direkt tillsyn av en klinisk forskare som är upptagen i den förteckning över hälso- och sjukvårdpersonal
som upprättats i enlighet med Health Professions Order 2001. Stamcellerna samlas upp vid födseln för att eventuellt kunna
användas i framtiden vid en medicinsk behandling av barnet självt (autolog användning) eller av andra personer (allogen eller
heterolog användning). Det framgår av bland annat det avtal som ingås mellan FHT och barnets förälder eller föräldrar (nedan
kallat avtalet) att de celler som bearbetas och konserveras av FHT enbart är till för medicinsk användning. De får inte användas
för forskning eller experiment.
I varje enskilt fall innebär FHT:s åtaganden i enlighet med avtalet att följande moment kommer att äga rum eller kan komma
att äga rum:
a)       utrustning för uppsamling av navelsträngsblod skickas till föräldrarna till det ofödda barnet,
b)      föräldrarna ombesörjer (på egen bekostnad) att en medicinsk yrkesutövare närvarar vid förlossningen för att samla upp blod
från navelsträngen strax efter födseln,
c)      blodet forslas med kurirtransport till FHT:s laboratorium som är uppfört för det specifika ändamålet att analysera och utvinna
stamceller från navelsträngsblod,
d)       anställda vid FHT testar blodet för att säkerställa att det inte bär på någon smitta som kan överföras via blodet. Detta test
genomförs kort efter födseln och sedan igen efter sex månader,
e)      därefter bearbetas blodet i syfte att utvinna en uppsättning stamceller som lämpar sig för medicinsk användning,
f)       stamcellsprovet fryses ner för att vara färdigt att användas,
g)       stamcellsprovet konserveras i avvaktan på användning i medicinsk behandling, och
h)       stamcellsprovet lämnas ut på begäran av föräldrarna (fram till dess att barnet är 18 år), för användning i medicinsk behandling.
Avtalet erbjuder två alternativ vad gäller betalning. Det första alternativet innebär att kunden betalar två fasta belopp
för alla de tjänster som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, inklusive sex månaders konservering. Kunden betalar
sedan utöver detta ett årligt belopp för fortsatt konservering av stamcellerna. Enligt det andra alternativet betalar kunden
tre fasta belopp i förskott för alla de aktuella tjänsterna och för konservering av stamcellerna i tjugo år. Det totala beloppet
att betala enligt det första alternativet är 995 GBP, plus ett årligt belopp på 30 GBP. Om man väljer det andra alternativet
blir det totala priset 1 295 GBP.
Enligt beslutet om hänskjutande är kostnaderna för de kunder som väljer det alternativ som innefattar tjugo års konservering
fördelade på följande sätt:
–        Utgiften för den tjänst som beskrivs ovan i punkt 16 a) utgör 15 procent av kundens totala kostnad (kunden betalar 200 GBP
i arvode).
–        Kostnader hänförliga till punkt b sörjer kunden själv för.
–        Utgifterna för de tjänster som nämns ovan i punkt 16 c) till e), det vill säga transporten till FHT:s laboratorium, bearbetning,
analys och kontroll, motsvarar 62 procent av kundens totala kostnad (kunden betalar 795 GBP i arvode).
–        Utgiften för den tjänst som beskrivs ovan i punkt 16 g), det vill säga konservering, motsvarar 23 procent av kundens totala
kostnad (kunden betalar 300 GBP i arvode).
De kostnader som FHT ådrar sig genom tillhandahållandet av de tjänster som är i fråga i det nationella målet är fördelade
på följande sätt:
–        tillhandahållande av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod och administration, 7 procent,
–        bearbetning, analys, kontroll och nedfrysning av ett prov, 91 procent, och
–        konservering av det iordninggjorda provet, 2 procent.
Av de personalkostnader som avser tillhandahållandet av tjänsterna enligt avtalet hänför sig den största delen till analys
och kontroll samt därpå följande bearbetning av blodet. Personalkostnaden för konserveringen av de redan nedfrusna stamcellerna
är ytterst liten.
Det framgår av beslutet om hänskjutande att HMRC inledningsvis var av uppfattningen att ”uppsamlingen” och analysen av stamceller,
till skillnad från konserveringen av desamma, omfattades av undantagen i punkt 8 i grupp 7 i bilaga 9 till 1994 års lag om
mervärdesskatt (tillhandahållande av organ och vävnader från människor (inklusive foster)). FHT ansågs således tillhandahålla
såväl tjänster som var undantagna från skatteplikt som skattepliktiga tjänster.
HMRC gjorde därefter bedömningen att den huvudsakliga tjänsten utgjordes av konserveringen av stamcellerna – en verksamhet
som inte utgör medicinsk behandling – och att analysen och bearbetningen av cellerna var förenade med denna verksamhet. Dessutom
ansåg HMRC att även en separat undersökning av nämnda verksamheter visade att analysen och bearbetningen av stamcellerna inte
kunde jämställas med sjukvård.
FHT överklagade beslutet till VAT and Duties Tribunal i Manchester och anförde följande argument:
–        Bolagets tjänster utgör en enda sammansatt tjänst bestående i förebyggande sjukvård som omfattas av undantaget i artikel 132.1 c
i direktiv 2006/112.
–        Alternativt utgör bolagets tjänster en enda sammansatt tjänst bestående i sjukhusvård eller sjukvård eller en till dessa nära
knuten transaktion som omfattas av undantaget i artikel 132.1 b i direktiv 2006/112.
–        Alternativt, om de tjänster som FHT tillhandahåller inte utgör en enda sammansatt tjänst, så utgör var och en av de tjänster
som avser uppsamling, kontroll, analys, bearbetning och nedfrysning av stamcellerna, liksom tjänsten bestående i att hålla
stamcellerna tillgängliga för användning i medicinsk behandling, en transaktion som är undantagen från skatteplikt i enlighet
med artikel 132.1 b och c i nämnda direktiv.
Mot denna bakgrund beslutade VAT and Duties Tribunal i Manchester att vilandeförklara målet och ställa följande frågor till
domstolen:
”1.       I de fall då en medlemsstat godkänner att tjänster utförs av en inrättning som ska behandlas som en i vederbörlig ordning
erkänd inrättning av liknande art som ett sjukhus eller ett centrum för medicinsk behandling eller diagnos, i den mening som
avses i artikel 132.1 b i direktiv [2006/112], ska då uttrycket ’sjukhusvård och sjukvård’ i artikel 132.1 b tolkas så, att
det omfattar de följande tjänsterna (mer utförligt beskrivna i sammanställningen över ostridiga fakta) betraktade som en helhet
eller, alternativt, en eller flera av dem (och i så fall vilken eller vilka):
a)       tillhandahållande, till föräldrarna till ett ofött barn, av den medicinska utrustning som krävs för att en vid födseln närvarande
oberoende medicinsk yrkesutövare ska kunna samla upp blod från barnets navelsträng strax efter förlossningen,
b)       analys av det därigenom uppsamlade blodet (en liknande analys görs igen efter sex månader) i en specialiserad inrättning för
att säkerställa att det inte bär på någon smitta som kan överföras via blodet, eller via stamceller utvunna från blodet, vid
en eventuell framtida användning av stamcellerna i medicinsk behandling,
c)       bearbetning av detta blod av – och under tillsyn av – vederbörligen kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal i syfte att
utvinna en uppsättning stamceller som lämpar sig för medicinsk användning,
d)       konservering av blodet och stamcellerna under vetenskapligt kontrollerade betingelser, som utformats för bevarande av blodet
och stamcellerna i perfekt skick, och/eller
e)       utlämning av blodet på begäran av föräldrarna (fram till dess att barnet är 18 år), för användning i medicinsk behandling?
2.       Alternativt, ska uttrycket transaktioner ’nära knutna till’ sjukhusvård och sjukvård i enlighet med artikel 132.1 b i direktiv [2006/112]
tolkas så, att det omfattar ovanstående tjänster betraktade som en helhet, eller några av dem (och i så fall vilken eller
vilka)?
3.       I de fall då en medlemsstat godkänner att de ovan nämnda tjänsterna utförs av, eller utförs under tillsyn av, vederbörligen
kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal, ska då uttrycket ’sjukvårdande behandling’ i artikel 132.1 c i direktiv [2006/112]
tolkas så, att det omfattar de följande tjänsterna (mer utförligt beskrivna i sammanställningen över ostridiga fakta) betraktade
som en helhet, eller, alternativt, en eller flera av dem (och i så fall vilken eller vilka):
f)       tillhandahållande, till föräldrarna till ett ofött barn, av den medicinska utrustning som krävs för att en vid födseln närvarande
oberoende medicinsk yrkesutövare ska kunna samla upp blod från barnets navelsträng strax efter förlossningen,
g)       analys av det därigenom uppsamlade blodet (en liknande analys görs igen efter sex månader) i en speciell inrättning för att
säkerställa att det inte bär på någon smitta som kan överföras via blodet, eller via stamceller utvunna från blodet, vid en
eventuell framtida användning av stamcellerna i medicinsk behandling,
h)       bearbetning av detta blod av – och under tillsyn av – vederbörligen kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal i syfte att
utvinna en uppsättning stamceller som lämpar sig för medicinsk användning,
i)       konservering av blodet och stamcellerna under vetenskapligt kontrollerade betingelser, som utformats för bevarande av blodet
och stamcellerna i perfekt skick, och/eller
j)       utlämning av blodet på begäran av föräldrarna (fram till dess att barnet är 18 år), för användning i medicinsk behandling?”

Prövning av tolkningsfrågorna

Inledande synpunkter
Det ska först och främst erinras om att det i direktiv 2006/112, liksom i sjätte direktivet, fastställs ett mycket vitt tillämpningsområde
för mervärdesskatt. I artikel 2, som avser beskattningsbara transaktioner, anges att mervärdesskatt, förutom för import av
varor, ska betalas för leverans av varor eller tillhandahållande av tjänster mot ersättning som görs inom en medlemsstats
territorium av en beskattningsbar person när denne agerar i denna egenskap (se, analogt, bland annat dom av den 21 februari 2006
i mål C‑255/02, Halifax m.fl., REG 2006, s. I‑1609, punkt 49, av den 14 december 2006 i mål C‑401/05, VDP Dental Laboratory,
REG 2006, s. I‑12121, punkt 22, och av den 11 februari 2010 i mål C‑88/09, Graphic Procédé, REU 2010, s. I‑0000, punkt 15).
I artikel 132 i direktiv 2006/112 föreskrivs dock, liksom i artikel 13 i sjätte direktivet, att vissa verksamheter ska undantas
från mervärdesskatteplikten.
Såsom framgår av punkterna 4, 6 och 8 ovan är artikel 13 A.1 b och c i sjätte direktivet i huvudsak utformad på samma sätt
som artikel 132.1 b och c i direktiv 2006/112 jämförd med artikel 131 i sistnämnda direktiv. Dessutom framgår det av skälen
1 och 3 i direktiv 2006/112 att direktivet i princip inte syftar till att införa några materiella ändringar av bestämmelserna
i sjätte direktivet.
Härav följer att artikel 13 A.1 b och c i sjätte direktivet liksom artikel 132.1 b och c i direktiv 2006/112 ska tolkas på
samma sätt (se, analogt, dom av den 6 november 2008 i mål C‑291/07, Kollektivavtalsstiftelsen TRR Trygghetsrådet, REG 2008,
s. I‑8255, punkt 23). Den rättspraxis som avser undantagen i artikel 13 A.1 b och c i sjätte direktivet lämpar sig således
i detta fall för att ligga till grund för besvarandet av tolkningsfrågorna.
Domstolen erinrar om att det följer av fast rättspraxis att undantagen i artikel 13 i sjätte direktivet är självständiga unionsrättsliga
begrepp som syftar till att förhindra att medlemsstaterna tillämpar mervärdesskattesystemet olika (se, analogt, bland annat
dom av den 25 februari 1999 i mål C‑349/96, CPP, REG 1999, s. I‑973, punkt 15, och av den 28 januari 2010 i mål C‑473/08,
Eulitz, REU 2010, s. I‑0000, punkt 25). Samma sak gäller undantagen i artikel 132 i direktiv 2006/112.
Det framgår dessutom av domstolens praxis avseende artikel 13 A i sjätte direktivet att avsikten med undantagen i artikel 132
i direktiv 2006/112 inte är att de ska omfatta alla verksamheter av allmänt intresse, utan endast de verksamheter som räknas
upp och mycket ingående beskrivs i denna bestämmelse (se, analogt, bland annat dom av den 11 juli 1985 i mål 107/84, kommissionen
mot Tyskland, REG 1985, s. 2655, punkt 17, av den 20 november 2003 i mål C‑307/01, D’Ambrumenil och Dispute Resolution Services,
REG 2003, s. I‑13989, punkt 54, och domen i det ovannämnda målet Eulitz, punkt 26 och där angiven rättspraxis).
Det följer också av den rättspraxis som avser sjätte direktivet att de uttryck som används för att bestämma undantagen från
skatteplikt i artikel 132 i direktiv 2006/112 ska tolkas restriktivt, eftersom de innebär avsteg från den allmänna principen
att mervärdesskatt ska tas ut på varje tillhandahållande av varor och tjänster från en beskattningsbar person som sker mot
ersättning, vilken följer av artikel 2.1 a och c i direktiv 2006/112. Tolkningen av dessa uttryck måste dock vara förenlig
med ändamålen med nämnda undantag från skatteplikt och uppfylla kraven enligt principen om skatteneutralitet, vilken ligger
till grund för det gemensamma systemet för mervärdesskatt. Således innebär denna regel om restriktiv tolkning inte att de
ord som används för att definiera undantagen i nämnda artikel 132 ska tolkas på ett sådant sätt att undantagen förlorar sin
effekt (se, analogt, bland annat dom av den 14 juni 2007 i mål C‑445/05, Haderer, REG 2007, s. I‑4841, punkt 18 och där angiven
rättspraxis, av den 19 november 2009 i mål C‑461/08, Don Bosco Onroerend Goed, REG 2009, s. I‑0000, och domen i det ovannämnda
målet Eulitz, punkt 27 och där angiven rättspraxis).
Det är mot bakgrund av dessa överväganden som tolkningsfrågorna ska besvaras.

Den första och den tredje frågan
Den nationella domstolen har ställt den första frågan för att få klarhet i huruvida uttrycket ”sjukhusvård och sjukvård” i
artikel 132.1 b i direktiv 2006/112 – i de fall då en medlemsstat godkänner att tjänster utförs av en inrättning som ska behandlas
som en i vederbörlig ordning erkänd inrättning av liknande art som ett sjukhus eller ett centrum för medicinsk behandling
eller diagnos, i den mening som avses i nämnda bestämmelse – ska tolkas så, att det omfattar de i målet aktuella verksamheterna,
det vill säga avsändande av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod från nyfödda, samt analys och behandling av blodet
och i förekommande fall konservering av de stamceller som finns i navelsträngsblodet för en eventuell framtida terapeutisk
användning, betraktade som en helhet eller, alternativt, en eller flera av tjänsterna och i så fall vilken eller vilka.
Den nationella domstolen har ställt den tredje frågan för att få klarhet i huruvida uttrycket ”sjukvårdande behandling” i
artikel 132.1 c i direktiv 2006/112 – i de fall då en medlemsstat godkänner att de ovannämnda verksamheterna utförs av, eller
utförs under tillsyn av, vederbörligen kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal – ska tolkas så, att det omfattar de verksamheter
som nämns i punkten ovan betraktade som en helhet eller, alternativt, en eller flera av verksamheterna, och i så fall vilken
eller vilka.
Såsom framgår av bland annat lydelsen i den första och den tredje frågan är det dock utrett i det nationella målet dels att
FHT utgör en inrättning som ska behandlas som en i vederbörlig ordning erkänd inrättning av liknande art som ett sjukhus eller
ett centrum för medicinsk behandling, i enlighet med artikel 132.1 b i direktiv 2006/112, dels att FHT:s verksamhet i enlighet
med punkt c i samma artikel utförs av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare såsom dessa definieras av medlemsstaten
i fråga.
Följaktligen rör den första och den tredje frågan i huvudsak tolkningen av uttrycken ”sjukhusvård och sjukvård” i artikel 132.1 b
i direktiv 2006/112 respektive ”sjukvårdande behandling” i artikel 132.1 c i samma direktiv.
När det gäller medicinska tjänster framgår det av rättspraxis att artikel 13 A.1 b i sjätte direktivet avser tjänster som
utförs på sjukhus medan artikel 13 A.1 c avser medicinska tjänster som utförs utanför denna ram, såväl i vårdgivarens hem
som i patientens hem eller på annan plats (se, för ett liknande resonemang, dom av den 10 september 2002 i mål C‑141/00, Kügler,
REG 2002, s. I‑6833, punkt 36). Härav följer att syftet med artikel 13 A.1 punkterna b och c i sjätte direktivet, punkter
som har olika tillämpningsområden, är att reglera hela systemet med undantag från skatteplikt för medicinska tjänster i strikt
mening (se domen i det ovannämnda målet Kügler, punkt 36, och av den 8 juni 2006 i mål C‑106/05, L.u.P., REG 2006, s. I‑5123,
punkt 26).
Domstolen har redan slagit fast att både uttrycket ”sjukvård” i artikel 13 A.1 b i sjätte direktivet och uttrycket ”sjukvårdande
behandling” i artikel 13 A.1 c i samma direktiv följaktligen avser tjänster som har till syfte att diagnostisera, tillhandahålla
vård för och, i möjligaste mån, bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem (se dom av den 6 november 2003 i mål C‑45/01,
Dornier, REG 2003, s. I‑12911, punkt 48 och där angiven rättspraxis, och domen i det ovannämnda målet L.u.P., punkt 27).
Såsom framgår av punkt 27 ovan gäller samma sak för de identiska uttrycken i artikel 132.1 b och c i direktiv 2006/112.
Under dessa förhållanden ska domstolen behandla den första och den tredje frågan tillsammans. Såsom dessa frågor får förstås
är syftet med var och en av dem att få klarhet i huruvida de aktuella verksamheterna som helhet, eller en del av dem – det
vill säga avsändande av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod från nyfödda, samt analys och behandling av blodet och
i förekommande fall konservering av de stamceller som finns i navelsträngsblodet för en eventuell framtida terapeutisk användning
– har till syfte att diagnostisera, tillhandahålla vård för och, i möjligaste mån, bota sjukdomar eller komma till rätta med
hälsoproblem.
Det ska härvid erinras om att även om ”sjukvård” och ”sjukvårdande behandling” måste ha ett terapeutiskt syfte, följer det
inte med nödvändighet av detta att en tjänsts terapeutiska syfte måste tolkas särskilt restriktivt (se dom av den 11 januari 2001
i mål C‑76/99, kommissionen mot Frankrike, REG 2001, s. I‑249, punkt 23, av den 20 november 2003 i mål C‑212/01, Unterpertinger,
REG 2003, s. I‑13859, punkt 40, och domen i det ovannämnda målet L.u.P., punkt 29).
Medicinska tjänster som utförs i syfte att skydda – vilket begrepp innefattar att upprätthålla och återställa – hälsan hos
personer omfattas följaktligen av undantaget från skatteplikt enligt artikel 13 A.1 b och c i nämnda direktiv (se, för ett
liknande resonemang, domarna i de ovannämnda målen Unterpertinger, punkterna 40 och 41, D’Ambrumenil och Dispute Resolution
Services, punkterna 58 och 59, och L.u.P., punkt 29).
Såsom framgår av punkt 27 ovan gäller samma sak för artikel 132.1 b och c i direktiv 2006/112.
Det kan dock inte anses att de verksamheter som det nationella målet handlar om och som bedrivs av FHT – det vill säga avsändande
av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod, samt analys och behandling av blodet och i förekommande fall konservering
av de stamceller som finns i navelsträngsblodet –, oavsett om de betraktas som en helhet eller som separata verksamheter,
har till faktiskt syfte att diagnostisera, tillhandahålla vård för eller bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem,
lika lite som deras faktiska syfte är att skydda, upprätthålla eller återställa hälsan.
Ett av syftena med att ta stamceller från navelsträngen kan visserligen vara att upptäcka en sjukdom. Domstolen konstaterar
dock att handlingarna i målet, och framför allt avtalet, indikerar att FHT:s tjänster endast syftar till att garantera att
en viss resurs kommer att vara tillgänglig vid medicinsk behandling om en sådan blir nödvändig – vilket endast utgör en osäker
hypotes – och inte i sig syftar till att avvärja, undvika eller förhindra en sjukdom, en skada eller hälsoproblem eller att
upptäcka sjukdomar på ett latent eller begynnande stadium. Om det är riktigt, vilket det ankommer på den nationella domstolen
att undersöka mot bakgrund av samtliga faktiska omständigheter i det mål som den har att avgöra, kan verksamheter såsom de
här aktuella inte i sig anses omfattas av uttrycken ”sjukhusvård och sjukvård” i artikel 132.1 b i direktiv 2006/112 eller
”sjukvårdande behandling” i artikel 132.1 c i direktiv 2006/112.
Om den nationella domstolen däremot finner att analysen av navelsträngsblodet faktiskt har ett diagnostiskt syfte och inte
endast är en del av undersökningen beträffande stamcellernas livskraft, ska det anses vara fråga om en diagnostisk tjänst
som kan omfattas av undantagen i artikel 132.1 b eller c i direktiv 2006/112, under förutsättning att de övriga villkoren
i dessa punkter och i direktivet är uppfyllda.
EU-domstolen underkänner för övrigt det resonemang som FHT utvecklade under förhandlingen och slår fast att köldförvaring
av levande delar av en människokropp, trots att de är skilda från kroppen, inte i sig kan utgöra profylaktisk sjukvård.
Domstolen finner, mot bakgrund av de omständigheter som redovisats ovan, att den första och den tredje frågan, lästa tillsammans,
ska besvaras enligt följande. När sådana verksamheter som består i avsändande av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod
från nyfödda, samt analys och behandling av blodet och i förekommande fall konservering av de stamceller som finns i navelsträngsblodet
för en eventuell framtida terapeutisk användning, endast syftar till att garantera att en resurs kommer att vara tillgänglig
vid medicinsk behandling om en sådan blir nödvändig – vilket endast utgör en osäker hypotes – och inte i sig syftar till att
diagnostisera, tillhandahålla vård för eller bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem, så omfattas de inte av
uttrycken ”sjukhusvård och sjukvård” i artikel 132.1 b i direktiv 2006/112 eller ”sjukvårdande behandling” i artikel 132.1 c
i nämnda direktiv, oavsett om nämnda verksamheter betraktas som en helhet eller som separata verksamheter. För att en annan
slutsats ska kunna dras krävs det att analysen av navelsträngsblodet faktiskt har ett diagnostiskt syfte. Det ankommer på
den nationella domstolen att vid behov bedöma om så är fallet.

Den andra frågan
Den nationella domstolen har ställt den andra frågan för att få klarhet i huruvida uttrycket transaktioner som är ”nära knutna
till [sjukhusvård och sjukvård]”, i enlighet med artikel 132.1 b i direktiv 2006/112, ska tolkas så, att det omfattar sådana
verksamheter som dem som är i fråga i det aktuella målet, det vill säga avsändande av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod
från nyfödda, samt analys och behandling av blodet och i förekommande fall konservering av de stamceller som finns i navelsträngsblodet
för en eventuell framtida terapeutisk användning, betraktade som en helhet, eller några av dem.
När det gäller artikel 13 A.1 b i sjätte direktivet framgår det av punkterna 45–50 i domen av den 10 juni 2010 i mål C‑262/08,
CopyGene (REU 2010, s. I‑0000), att uttrycket verksamheter som är ”närbesläktade [med sjukhusvård och sjukvård]” i artikel 13
A.1 b i sjätte direktivet ska tolkas så, att det inte omfattar sådana verksamheter som tagande, transport och analys av navelsträngsblod
från nyfödda samt förvaring av de stamceller som finns i navelsträngsblodet, om den sjukvård som ges på sjukhus, och med vilken
nämnda verksamheter endast eventuellt har ett samband, varken existerar, har påbörjats eller är planerad.
Samma sak ska gälla för artikel 132.1 b i direktiv 2006/112.
Eftersom de verksamheter som är i fråga i det förevarande målet i huvudsak liknar de tjänster som behandlades i det ovannämnda
målet CopyGene, sluter sig domstolen till att de inte kan omfattas av uttrycket transaktioner ”nära knutna till [sjukhusvård
och sjukvård]” i enlighet med artikel 132.1 b i direktiv 2006/112, oavsett om de betraktas som en helhet eller som separata
verksamheter. För det fall sjukvården varken existerar, har påbörjats eller är planerad, kan dessa verksamheter nämligen endast
anses kunna vara nära knutna till sjukvård som ges på sjukhus för det fall vissa förutsättningar föreligger.
Med hänsyn till det ovan anförda ska den andra frågan besvaras enligt följande. Uttrycket transaktioner som är ”nära knutna
till [sjukhusvård och sjukvård]” i enlighet med artikel 132.1 b i direktiv 2006/112 ska tolkas så, att det inte omfattar sådana
verksamheter som dem som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, det vill säga avsändande av utrustning för uppsamling
av navelsträngsblod från nyfödda, samt analys och behandling av blodet och i förekommande fall konservering av de stamceller
som finns i navelsträngsblodet för en eventuell framtida terapeutisk användning, med vilken nämnda verksamheter endast eventuellt
har ett samband och vilken varken existerar, har påbörjats eller är planerad.

Rättegångskostnader
Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma
mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till
domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.
Mot denna bakgrund beslutar domstolen (andra avdelningen) följande:
1)
När sådana verksamheter som består i avsändande av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod från nyfödda, samt analys
och behandling av blodet och i förekommande fall konservering av de stamceller som finns i navelsträngsblodet för en eventuell
framtida terapeutisk användning, endast syftar till att garantera att en resurs kommer att vara tillgänglig vid medicinsk
behandling om en sådan blir nödvändig – vilket endast utgör en osäker hypotes – och inte i sig syftar till att diagnostisera,
tillhandahålla vård för eller bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem, så omfattas de inte av uttrycken ”sjukhusvård
och sjukvård”, i artikel 132.1 b i rådets direktiv 2006/112/EG av den 28 november 2006 om ett gemensamt system för mervärdesskatt,
eller ”sjukvårdande behandling”, i artikel 132.1 c i nämnda direktiv, oavsett om nämnda verksamheter betraktas som en helhet
eller som separata verksamheter. För att en annan slutsats ska kunna dras krävs det att analysen av navelsträngsblodet faktiskt
har ett diagnostiskt syfte. Det ankommer på den nationella domstolen att vid behov bedöma om så är fallet.
2)
Uttrycket transaktioner som är ”nära knutna till [sjukhusvård och sjukvård]”, i enlighet med artikel 132.1 b i direktiv 2006/112,
ska tolkas så, att det inte omfattar sådana verksamheter som dem som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, det
vill säga avsändande av utrustning för uppsamling av navelsträngsblod från nyfödda, samt analys och behandling av blodet och
i förekommande fall konservering av de stamceller som finns i navelsträngsblodet för en eventuell framtida terapeutisk användning,
med vilken nämnda verksamheter endast eventuellt har ett samband och vilken varken existerar, har påbörjats eller är planerad.
Underskrifter
*
Rättegångsspråk: engelska.