CELEX: 62007FJ0010
публична служба
Длъжностни лица
Обществено осигуряване

1.
Длъжностни лица — Социално осигуряване — Здравно осигуряване — Тежко заболяване — Отказ за признаване — Съдебен контрол —
Предел
(член 72, параграф 1 от Правилника за длъжностните лица)
2.
Длъжностни лица — Социално осигуряване — Здравно осигуряване — Медицински разноски — Възстановяване — Отказ — Лечения и процедури,
счетени за нефункционални или ненужни — Съдебен контрол — Граници
(член 72, параграф 1 от Правилника за длъжностните лица; член 20, параграфи 3 и 4 от Общите правила за здравното осигуряване
на длъжностните лица на Европейските общности)
1.
Предвидените в Правилника правни средства за защита по принцип не могат да се използват, за да се поставят под въпрос медицински
преценки в тесен смисъл, които трябва да се приемат за окончателни, когато са направени в нормални условия. Не е задача на
Съда на публичната служба да проверява дали условията, при които е извършен медицински преглед, съответстват на най-добрите
медицински практики, дали при тях може най-добре да се установи здравословното състояние на заинтересованото лице, нито дали
поставената от лекар диагноза относно психичното здраве на длъжностно лице е обоснована. Без да поставя под съмнение медицинските
преценки, Съдът на публичната служба трябва обаче да провери дали като е отказал да признае заболяването на заинтересованото
лице за тежко заболяване, органът по назначаването е преценил правилно фактите и е приложил точно релевантните законови разпоредби.
Следователно в рамките на ограничения му съдебен контрол по спорове във връзка с медицински въпроси Съдът на публичната служба
трябва да провери дали за да откаже да квалифицира дадено заболяване като тежко, компетентният орган, от една страна, действително
се е основал на приложимите за тази квалификация критерии, и от друга страна, не е допуснал явна грешка, като въз основа на
медицинските заключения — с които се е запознал и по които Съдът на публичната служба не може да се произнася, освен ако администрацията
е изопачила смисъла им — е направил извода, че тези кумулативни критерии не са изпълнени.
(вж. точки 39—41)
Позоваване на:
Съд — 19 януари 1988 г., Biedermann/Сметна палата, 2/87, Recueil, стр. 143, точка 8
Първоинстанционен съд — 16 март 1993 г., Blackman/Парламент, T‑33/89 и T‑74/89, Recueil, стр. II‑249, точки 44; 7 ноември
2002 г., G/Комисия, T‑199/01, Recueil FP, стр. I‑A‑217 и II‑1085, точка 59; 12 май 2004 г., Hecq/Комисия, T‑191/01, Recueil
FP, стр. I‑A‑147 и II‑659, точки 63
Съд на публичната служба — 28 юни 2006 г., Beau/Комисия, F‑39/05, Recueil FP, стр. I‑A‑1‑51 и II‑A‑1‑175, точка 74; 13 декември
2006 г., De Brito Sequeira Carvalho/Комисия, F‑17/05, Recueil FP, стр. I‑A‑1‑149 и II‑A‑1‑577, точка 85
2.
Лицата, осигурени по общата за институциите на Европейските общностни здравноосигурителна схема (ОЗОС), нямат право автоматично
да получат възстановяване на всичките им медицински разноски. Всъщност за да се гарантира финансовото равновесие на ОЗОС,
в Правилата за здравното осигуряване на длъжностните лица на Европейските общности институциите предвиждат по-специално хипотези,
в които може да се отказва възстановяването на някои категории разноски, или специфични условия за придобиване на право на
възстановяване на разноските за някои услуги. Така член 20, параграф 3 от тези правила предвижда, че разноските за лечения
и процедури, които компетентната здравноосигурителна служба, след като се консултира с лекаря консултант, счете за нефункционални
или ненужни, не подлежат на възстановяване. Също така по силата на член 20, параграф 4 от същите правила възстановяването
на разноските за услуги, които не са предвидени в Общите изпълнителни разпоредби, е само възможност по ОЗОС и във всеки случай
те могат да бъдат възстановени до 80 % след становище на лекаря консултант на компетентната здравноосигурителна служба.
Следователно макар осигурено по ОЗОС лице да може основателно да смята, че медицинските му разноски по принцип ще бъдат възстановени
в рамките на предвидените в член 72, параграф 1 от Правилника граници, все пак компетентната здравноосигурителна служба може
законосъобразно да откаже да възстанови някои разноски, ако след становище на лекаря консултант и евентуално след становище
на медицинския съвет реши, че те са свързани с лечение, процедури или услуги с научно недоказана ефикасност. Всъщност е напълно
обосновано разходите за лечения, процедури или услуги, чиято терапевтична полза или надеждност като средства за поставяне
на диагноза са спорни от научна гледна точка, да не бъдат поети от ОЗОС, която се финансира от осигурените лица и институциите.
За да се избегнат безкрайните и неразрешими дебати между експерти, медицинските служби към ОЗОС, а именно лекарите консултанти
и медицинският съвет, са натоварени с извършването на преценки в този контекст, като те трябва да се произнасят въз основа
на научната литература и, ако е необходимо, след становище от специалисти или изтъкнати експерти в съответната област на медицината.
В подобен контекст, в който осигуреното лице не може да твърди, че разполага с право на възстановяване на заявените по ОЗОС
разноски, и предвид ограничения съдебен контрол, който общностният съд упражнява върху чисто медицински преценки, осигуреното
лице може надлежно да оспори пред Съда на публичната служба отказ за възстановяване, основан на липсата на научна ефикасност
на лечение, процедури или услуги, само ако докаже, че това основание е опорочено поради явна грешка.
Такава грешка е налице при отказ да се възстановят разноски за изследвания, когато няма друг метод за поставяне на диагноза,
за който може да се твърди, че е по-ефикасен, и поставената в резултат на тези изследвания диагноза е приета от органа по
назначаването.
(вж. точки 62—76)