CELEX: 61996CJ0158
Livre prestação de serviços
Reembolso de despesas médicas efectuadas noutro Estado-Membro
Autorização prévia da caixa competente
Saúde pública
Tratamentos dentários

Fundamentação jurídica do acórdão
1 Por acórdão de 25 de Abril de 1996, que deu entrada no Tribunal de Justiça em 9 de Maio do mesmo ano, a Cour de cassation (Luxemburgo) submeteu ao Tribunal de Justiça, nos termos do artigo 177._ do Tratado CE, duas questões prejudiciais sobre a interpretação dos artigos 59._ e 60._ do mesmo Tratado.
2 Estas questões foram suscitadas no quadro de um litígio entre R. Kohll, de nacionalidade luxemburguesa, e a Union des caisses de maladie (a seguir «UCM»), na qual R. Kohll se encontra inscrito, a propósito de um pedido de autorização, subscrito por um médico estabelecido no Luxemburgo, para um tratamento à sua filha menor, a praticar por um ortodontista estabelecido em Trier (Alemanha).
3 Por decisão de 7 de Fevereiro de 1994, após parecer negativo do controlo médico da segurança social, o pedido foi indeferido com fundamento no facto, por um lado, de que o tratamento previsto não era urgente e, por outro, que podia ser dispensado no Luxemburgo. Esta decisão foi confirmada em 27 de Abril de 1994 por decisão do conselho de administração da UCM.
4 R. Kohll recorreu do indeferimento para o conseil arbitral des assurances sociales, alegando que as disposições invocadas eram contrárias ao artigo 59._ do Tratado. O recurso foi rejeitado por decisão de 6 de Outubro de 1994.
5 R. Kohll interpôs novo recurso desta última decisão para o conseil supérieur des assurances sociales que confirmou, por acórdão de 17 de Julho de 1995, a decisão recorrida, declarando que o artigo 20._ do Código da Segurança Social luxemburguês e os artigos 25._ e 27._ dos estatutos da UCM eram conformes ao Regulamento (CEE) n._ 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade [v. versão alterada e actualizada pelo Regulamento (CEE) n._ 118/97 do Conselho, de 2 de Dezembro de 1996 (JO 1997, L 28, p. 1)].
6 Resulta do artigo 20._, primeiro parágrafo, do Código da Segurança Social, na redacção que lhe foi dada pela lei de 27 de Julho de 1992, que entrou em vigor em 1 de Janeiro de 1994, que, salvo no caso de tratamentos de urgência por doença ou acidente ocorridos no estrangeiro, os beneficiários só podem tratar-se no estrangeiro ou dirigir-se a um centro de tratamentos ou a um centro que preste cuidados acessórios no estrangeiro mediante autorização prévia, a conceder pelo organismo de segurança social competente.
7 As condições e os critérios de concessão da autorização constam dos artigos 25._ a 27._ dos estatutos da UCM, na versão que entrou em vigor a 1 de Janeiro de 1995. O artigo 25._ prevê designadamente que a autorização não pode ser concedida para prestações cujo reembolso esteja excluído pela legislação nacional. O artigo 26._ estabelece que os tratamentos devidamente autorizados são pagos pelas tarifas aplicáveis aos beneficiários da segurança social do Estado em que o tratamento é dispensado. Finalmente, segundo o artigo 27._, a autorização só é concedida após um controlo médico e mediante apresentação de um pedido escrito de um médico estabelecido no Luxemburgo, no qual se indique qual o médico ou o centro hospitalar aconselhado ao beneficiário, bem como os factos e critérios que tornam o tratamento em questão impossível no Luxemburgo.
8 O artigo 22._ do Regulamento n._ 1408/71 estabelece:
«1. O trabalhador assalariado ou não assalariado que preencha as condições exigidas pela legislação do Estado competente para ter direito às prestações, tendo em conta, quando necessário, o disposto no artigo 18._, e:
...
c) Que seja autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro a fim de nele receber tratamentos adequados ao seu estado,
terá direito:
i) Às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada ou de residência, nos termos da legislação aplicada por esta instituição, como se nela estivesse inscrito, sendo, no entanto, o período de concessão das prestações regulado pela legislação do Estado competente;
ii) Às prestações pecuniárias concedidas pela instituição competente, nos termos da legislação por ela aplicada. Todavia, por acordo entre a instituição competente e a instituição do lugar de estada ou de residência, essas prestações podem ser concedidas pela última instituição, por conta da primeira, em conformidade com as disposições da legislação do Estado competente.
2.  ...
A autorização exigida nos termos da alínea c) do n._ 1, não pode ser recusada quando os tratamentos em causa figurarem entre as prestações previstas pela legislação do Estado-Membro em cujo território reside o interessado e se os mesmos tratamentos não puderem, tendo em conta o seu estado actual de saúde e a evolução provável da doença, ser-lhe dispensados no prazo normalmente necessário para obter o tratamento em causa no Estado-Membro de residência.
3. As disposições dos n.os 1 e 2 são aplicáveis, por analogia, aos membros da família de um trabalhador assalariado ou não assalariado.
...»
9 R. Kohll interpôs recurso do acórdão do conseil supérieur des assurances sociales, alegando designadamente que este apenas tinha aferido a compatibilidade da legislação nacional com o Regulamento n._ 1408/71 e não com o disposto nos artigos 59._ e 60._ do Tratado.
10 Considerando que este fundamento levantava uma questão de interpretação do direito comunitário, a Cour de cassation decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as duas questões prejudiciais seguintes:
«1. Os artigos 59._ e 60._ do Tratado que institui a Comunidade Económica Europeia devem ser interpretados no sentido de que são contrários a uma legislação que subordina a tomada a cargo das prestações reembolsáveis à autorização do organismo de segurança social do beneficiário se tais prestações forem fornecidas em Estado-Membro diferente do Estado de residência do beneficiário?
2. A resposta à questão precedente será diversa se a legislação em causa tiver por objectivo manter um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos em determinada região?»
11 Com estas questões, que devem ser analisadas em conjunto, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, no essencial, se os artigos 59._ e 60._ do Tratado obstam à aplicação de uma legislação de segurança social como a que está em causa no processo principal.
12 R. Kohll sustenta que os artigos 59._ e 60._ do Tratado obstam à existência de uma tal legislação, que faz depender de autorização do organismo de segurança social do beneficiário, o reembolso, segundo a tabela em vigor no Estado de filiação, das despesas com tratamentos dentários efectuados por um ortodontista estabelecido noutro Estado-Membro.
13 A UCM, bem como os Governos luxemburguês, helénico e do Reino Unido entendem que o disposto nestes artigos não se aplica ou, subsidiariamente, que não obsta, à manutenção da legislação em causa no processo principal. Os Governos alemão, francês e austríaco concordam com esta última análise.
14 A Comissão sustenta que a referida legislação constitui um entrave à livre prestação de serviços, mas que pode justificar-se, em certas condições, por razões imperiosas de interesse geral.
15 Tendo em conta o teor das observações apresentadas, analisar-se-ão, a seguir, as questões relativas, em primeiro lugar, à aplicação do princípio da livre circulação no domínio da segurança social, depois, à incidência do Regulamento n._ 1408/71 e, finalmente, à aplicação das disposições respeitantes à livre prestação de serviços.
Quanto à aplicação do princípio fundamental da livre circulação no domínio da segurança social
16 Os Governos luxemburguês, helénico e do Reino Unido sustentam que as disposições comunitárias relativas à livre prestação de serviços não se aplicam à legislação em causa no processo principal, por se tratar de uma legislação de segurança social que deve ser examinada unicamente à luz do artigo 22._ do Regulamento n._ 1408/71.
17 Deve sublinhar-se liminarmente que, segundo jurisprudência constante, o direito comunitário não prejudica a competência dos Estados-Membros para organizarem os seus sistemas de segurança social (acórdãos de 7 de Fevereiro de 1984, Duphar e o., 238/82, Recueil, p. 523, n._ 16), e de 17 de Junho de 1997, Sodemare e o., C-70/95, Colect., p. I-3395, n._ 27).
18 Por conseguinte, na falta de harmonização a nível comunitário, compete à legislação de cada Estado-Membro determinar, por um lado, as condições do direito ou da obrigação de inscrição num regime de segurança social (acórdãos de 24 de Abril de 1980, Coonan, 110/79, Recueil, p. 1445, n._ 12, e de 4 de Outubro de 1991, Paraschi, C-349/87, Colect., p. I-4501, n._ 15) e, por outro, as condições que dão direito a prestações (acórdão de 30 de Janeiro de 1997, Stöber e Piosa Pereira, C-4/95 e C-5/95, Colect., p. I-511, n._ 36).
19 Porém, como o salientou o advogado-geral nos n.os 17 a 25 das suas conclusões, no exercício das suas competências, os Estados-Membros devem respeitar o direito comunitário.
20 Com efeito, o Tribunal de Justiça já declarou que a natureza especial de determinadas prestações de serviços não pode isentar essas actividades da observância do princípio fundamental da livre circulação (acórdão de 17 de Dezembro de 1981, Webb, 279/80, Recueil, p. 3305, n._ 10).
21 Em consequência, o facto de a legislação nacional em causa no processo principal se aplicar no domínio da segurança social não é susceptível de excluir a aplicação dos artigos 59._ e 60._ do Tratado.
Quanto à incidência do Regulamento n._ 1408/71
22 A UCM e o Governo luxemburguês consideram que o artigo 22._ do Regulamento n._ 1408/71 estabelece como princípio a exigência de uma autorização prévia a qualquer tratamento noutro Estado-Membro. A contestação das disposições nacionais respeitantes à tomada a cargo das prestações efectuadas no estrangeiro equivaleria a pôr em causa a validade da disposição análoga constante do Regulamento n._ 1408/71.
23 No decurso do processo no Tribunal de Justiça, R. Kohll afirmou ter pedido à UCM o reembolso do montante a que teria direito se o tratamento tivesse sido efectuado pelo único especialista estabelecido no Luxemburgo na altura dos factos.
24 Quanto a este último aspecto, a UCM afirma que o princípio da unicidade das tarifas da segurança social teria sido efectivamente respeitado se fosse aplicada a tarifa luxemburguesa, mas entende que o Regulamento n._ 1408/71 lhe impunha o reembolso segundo as tarifas em vigor no Estado em que a prestação foi efectuada.
25 A este respeito, deve declarar-se que o facto de uma medida nacional poder ser eventualmente conforme a uma disposição de direito derivado, neste caso o artigo 22._ do Regulamento n._ 1408/71, não tem por efeito fazer escapar essa medida ao disposto no Tratado.
26 Além disso, como o salientou o advogado-geral nos n.os 55 e 57 das suas conclusões, o artigo 22._, n._ 1, do Regulamento n._ 1408/71 visa permitir ao segurado, autorizado pela instituição competente a deslocar-se a outro Estado-Membro para aí receber cuidados adequados ao seu estado, beneficiar das prestações de doença em espécie, por conta da instituição competente mas segundo as disposições da legislação do Estado em que as prestações são efectuadas, designadamente no caso de a transferência se ter tornado necessária em virtude do estado de saúde do interessado, e isto, sem incorrer em despesas adicionais.
27 Porém, o artigo 22._ do Regulamento n._ 1408/71, interpretado à luz da sua finalidade, não tem como objectivo regulamentar - e, portanto, não impede em nenhum caso - o reembolso pelos Estados-Membros, segundo as tarifas em vigor no Estado competente, das despesas motivadas por tratamentos efectuados noutro Estado-Membro, mesmo sem autorização prévia.
28 Em consequência, terá que se analisar a compatibilidade de uma legislação nacional como a que está em causa no processo principal com as disposições do Tratado relativas à livre prestação de serviços.
Quanto à aplicação das disposições relativas à livre prestação de serviços
29 No processo no tribunal de reenvio está em causa um tratamento efectuado por um ortodontista estabelecido noutro Estado-Membro, fora de qualquer infra-estrutura hospitalar. Esta prestação, fornecida mediante remuneração, deve ser considerada como um serviço nos termos do artigo 60._ do Tratado, que se refere expressamente às actividades das profissões liberais.
30 Deve, portanto, examinar-se se uma legislação nacional como a que está em causa no processo principal constitui uma restrição à livre prestação de serviços e, se assim for, se pode justificar-se objectivamente.
Quanto aos efeitos restritivos da legislação em causa no processo principal
31 R. Kohll e a Comissão defendem que o facto de se subordinar a tomada a cargo das prestações de doença reembolsáveis, segundo os critérios do Estado de filiação, a autorização prévia da instituição desse Estado quando as prestações são fornecidas noutro Estado-Membro constitui uma restrição à livre prestação de serviços, na acepção dos artigos 59._ e 60._ do Tratado.
32 Os Estados-Membros que apresentaram observações consideram, pelo contrário, que a legislação em causa no processo principal não tem nem como objectivo nem como efeito restringir a livre prestação de serviços, limitando-se a estabelecer os critérios a que está sujeito o reembolso de despesas médicas.
33 Há que recordar a este respeito que, segundo a jurisprudência do Tribunal de Justiça, o artigo 59._ do Tratado se opõe à aplicação de qualquer legislação nacional que tenha como efeito tornar a prestação de serviços entre Estados-Membros mais difícil do que a prestação de serviços puramente interna a um Estado-Membro (acórdão de 5 de Outubro de 1994, Comissão/França, C-381/93, Colect., p. I-5145, n._ 17).
34 Se é certo que a legislação nacional em causa no processo principal não priva os beneficiários da possibilidade de recorrerem a um prestador de serviços estabelecido noutro Estado-Membro, não é menos certo que faz depender de autorização prévia o reembolso das despesas efectuadas nesse Estado e que recusa esse reembolso aos beneficiários que não estejam munidos dessa autorização. Porém, as despesas efectuadas no Estado de filiação não estão sujeitas a essa autorização.
35 Em consequência, uma legislação desse tipo desencoraja os segurados de se dirigirem aos prestadores de serviços médicos estabelecidos noutro Estado-Membro e constitui, tanto para estes últimos como para os seus doentes, um obstáculo à livre prestação de serviços (v. acórdãos de 31 de Janeiro de 1984, Luisi e Carbone, 286/82 e 26/83, Recueil, p. 377, n._ 16, e de 28 de Janeiro de 1992, Bachmann, C-204/90, Colect., p. I-249, n._ 31).
36 Ter-se-á, pois, que analisar se uma medida como a que está em causa pode ser objectivamente justificada.
Quanto às justificações da legislação em causa no processo principal
37 A UCM e os Governos dos Estados-Membros que apresentaram observações sustentam que a liberdade de prestação de serviços não é absoluta e que razões ligadas ao controlo das despesas de saúde devem ser tomadas em consideração. A exigência de autorização prévia constituiria o único meio eficaz e o menos gravoso para controlar as despesas de saúde e para manter o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social.
38 Segundo a UCM, o Governo luxemburguês e a Comissão, o risco de ruptura do equilíbrio financeiro de um sistema de segurança social que se destina a manter um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos os beneficiários constitui uma razão imperiosa de interesse geral que pode justificar restrições à livre prestação de serviços.
39 A Comissão acrescenta que a recusa de autorização prévia pelas autoridades nacionais deve ser justificada por um risco real e efectivo de ruptura do equilíbrio financeiro do sistema de segurança social.
40 Quanto a este último aspecto, R. Kohll considera que os encargos financeiros a suportar pelo organismo de segurança social luxemburguês são os mesmos quer ele recorra a um ortodontista luxemburguês ou a um ortodontista estabelecido noutro Estado-Membro, visto que requereu que as suas despesas médicas fossem tomadas a cargo pela tarifa praticada no Luxemburgo. A legislação em causa no processo principal não poderia, portanto, justificar-se pela necessidade de controlar as despesas de saúde.
41 Há que salientar a este respeito que objectivos de natureza puramente económica não podem constituir um entrave ao princípio fundamental da livre prestação de serviços (v., neste sentido, acórdão de 5 de Junho de 1997, SETTG, C-398/95, Colect., p. I-3091, n._ 23). Não pode excluir-se, no entanto, que um risco grave para o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social possa constituir uma razão imperiosa de interesse geral susceptível de justificar esse entrave.
42 Ora, é forçoso reconhecer que, ao contrário do que foi sustentado tanto pela UCM como pelo Governo luxemburguês, o reembolso, segundo as tarifas do Estado de filiação, das despesas com tratamentos dentários efectuados noutros Estados-Membros não teria incidência significativa no financiamento do sistema de segurança social.
43 O Governo luxemburguês invoca igualmente justificações baseadas na protecção da saúde pública, pretendendo, por um lado, que a legislação em causa no processo principal é necessária para garantir a qualidade das prestações médicas - qualidade esta que só poderia ser verificada em relação aos que se deslocam a outro Estado-Membro no momento do pedido de autorização - e, por outro, que o sistema de seguro de doença luxemburguês visa assegurar um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos os beneficiários.
44 R. Kohll entende, ao contrário, que nenhuma razão científica permite concluir que os tratamentos efectuados no Luxemburgo têm maior eficácia, e isto desde que o exercício das profissões médicas foi objecto de reconhecimento mútuo entre os Estados-Membros. Alega igualmente que a referência a um sector médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos deve ser essencialmente qualificada como um objectivo de natureza económica destinado a proteger os recursos financeiros da UCM.
45 Recorde-se que, nos termos dos artigos 56._ e 66._ do Tratado CE, os Estados-Membros têm a faculdade de limitar a livre prestação de serviços por razões de saúde pública.
46 Esta faculdade não os autoriza, porém, a excluir da aplicação do princípio fundamental da livre circulação o sector da saúde pública, enquanto sector económico e do ponto de vista da livre prestação de serviços (v. acórdão de 7 de Maio de 1986, Gül, 131/85, Colect., p. 1573, n._ 17).
47 Deve sublinhar-se a este propósito que as condições de acesso e de exercício das actividades de médico e de dentista foram objecto de várias directivas de coordenação ou de harmonização [v. as Directivas 78/686/CEE do Conselho, de 25 de Julho de 1978, que tem por objectivo o reconhecimento mútuo dos diplomas, certificados e outros títulos de dentista e que inclui medidas destinadas a facilitar o exercício efectivo do direito de estabelecimento e da livre prestação de serviços (JO L 233, p. 1; EE 06 F2 p. 32); 78/687/CEE do Conselho, de 25 de Julho de 1978, que tem por objectivo a coordenação das disposições legislativas, regulamentares e administrativas relativas às actividades de dentista (JO L 233, p. 10; EE 06 F2 p. 40), e 93/16/CEE do Conselho, de 5 de Abril de 1993, destinada a facilitar a livre circulação dos médicos e o reconhecimento mútuo dos seus diplomas, certificados e outros títulos (JO L 165, p. 1)].
48 Devem, pois, ser reconhecidas aos médicos e dentistas estabelecidos noutros Estados-Membros, no plano da livre prestação de serviços, garantias equivalentes às concedidas aos médicos e dentistas estabelecidos no território nacional.
49 De onde se conclui que uma legislação como a aplicável no processo principal não pode ser justificada por razões de saúde pública ligadas à protecção da qualidade das prestações médicas fornecidas noutros Estados-Membros.
50 Relativamente ao objectivo de manutenção de um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos, tem que se entender que, embora este objectivo esteja intrinsecamente ligado ao modo de financiamento do sistema de segurança social, pode igualmente ser abrangido por derrogações fundadas em razões de saúde pública, nos termos do artigo 56._ do Tratado, na medida em que contribui para a realização de um nível elevado de protecção da saúde.
51 Deve salientar-se a este propósito que o artigo 56._ do Tratado permite aos Estados-Membros restringir a livre prestação de serviços médicos e hospitalares, na medida em que a manutenção da capacidade de tratamento ou de uma especialidade médica no território nacional seja essencial para a saúde pública, ou mesmo para a sobrevivência da sua população (v., relativamente ao conceito de segurança pública na acepção do artigo 36._ do Tratado, acórdão Campus Oil e o., 72/83, Colect., p. 2727, n.os 33 a 36).
52 Há que reconhecer, porém, que nem a UCM nem os governos dos Estados-Membros que apresentaram observações demonstraram que a legislação controvertida no processo principal era necessária para garantir um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos. Nenhuma das partes que apresentaram observações alegou que essa legislação era indispensável à manutenção da capacidade de tratamento ou de uma especialidade médica essencial no território nacional.
53 Deve concluir-se, assim, que a legislação em causa no processo principal não se justifica por razões de saúde pública.
54 Nestas condições, há que responder que os artigos 59._ e 60._ do Tratado se opõem a uma legislação nacional que faz depender de autorização do organismo de segurança social do beneficiário o reembolso, segundo a tabela do Estado de filiação, de despesas com tratamentos dentários efectuados por um ortodontista estabelecido noutro Estado-Membro.
Decisão sobre as despesas
Quanto às despesas
55 As despesas efectuadas pelos Governos luxemburguês, alemão, helénico, francês, austríaco e do Reino Unido e pela Comissão das Comunidades Europeias, que apresentaram observações ao Tribunal, não são reembolsáveis. Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional nacional, compete a este decidir quanto às despesas.
Parte decisória
Pelos fundamentos expostos,
O TRIBUNAL DE JUSTIÇA,
pronunciando-se sobre as questões submetidas pela Cour de cassation (Luxemburgo), por acórdão de 25 de Abril de 1996, declara:
Os artigos 59._ e 60._ do Tratado CE opõem-se a uma legislação nacional que faz depender de autorização do organismo de segurança social do beneficiário o reembolso, segundo a tabela do Estado de filiação, de despesas com tratamentos dentários efectuados por um ortodontista estabelecido noutro Estado-Membro.