CELEX: 61998CJ0368
Sociale zekerheid
Ziektekostenverzekering
Artikelen 22 en 36 van verordening (EEG) nr. 1408/71
Vrij verrichten van diensten
Artikel 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG)
Kosten van ziekenhuisopname in andere lidstaat
Achteraf ongegrond verklaarde weigering van toestemming

Overwegingen van het arrest
1 Bij arrest van 9 oktober 1998, ingekomen bij het Hof op 16 oktober daaraanvolgend, heeft het Arbeidshof te Bergen krachtens artikel 177 EG-Verdrag (thans artikel 234 EG) het Hof een prejudiciële vraag gesteld over de uitlegging van de artikelen 22 en 36 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EEG) nr. 2001/83 van de Raad van 2 juni 1983 (PB L 230, blz. 6; hierna: verordening nr. 1408/71"), en van artikel 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG).
2 Deze vraag is gerezen in een geding tussen Vanbraekel en zijn zes kinderen, in hun hoedanigheid van erfgenamen van wijlen Descamps, en de Landsbond der christelijke mutualiteiten (hierna: LCM") over de weigering van laatstgenoemde om de kosten van ziekenhuisopname te vergoeden die Descamps heeft gemaakt in verband met een orthopedische chirurgische ingreep in een Frans ziekenhuis.
Toepasselijke bepalingen
Het gemeenschapsrecht
3 Artikel 22, lid 1, van verordening nr. 1408/71 bepaalt:
De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestatie voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en
a) wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat,
of
b) [...]
of
c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan,
heeft recht op:
i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat;
ii) uitkeringen, welke door het bevoegde orgaan worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling. Na overeenstemming tussen het bevoegde orgaan en het orgaan van de woon- of verblijfplaats kunnen deze uitkeringen evenwel door laatstbedoeld orgaan voor rekening van het eerstbedoelde worden verleend volgens de wettelijke regeling van de bevoegde staat."
4 Artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 bepaalt:
De op grond van lid 1, sub c, vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde handeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont."
5 Afdeling 7 van titel III, hoofdstuk 1, van verordening nr. 1401/71, met als opschrift Vergoedingen tussen organen onderling", bevat artikel 36, dat luidt als volgt:
1. De krachtens dit hoofdstuk door het orgaan van een lidstaat voor rekening van het orgaan van een andere lidstaat verleende verstrekkingen worden onderling volledig vergoed, onverminderd het bepaalde in artikel 32.
2. De in lid 1 bedoelde vergoedingen worden vastgesteld en vinden plaats op de wijze welke is geregeld in de in artikel 98 bedoelde toepassingsverordening, hetzij door het aantonen van de werkelijke uitgaven, hetzij op grond van vaste bedragen.
In het laatste geval dienen deze vaste bedragen zodanig te worden vastgesteld, dat de vergoeding de werkelijke uitgaven zoveel mogelijk benadert.
3. Twee of meer lidstaten of de bevoegde autoriteiten van deze staten kunnen andere wijzen van vergoeding vaststellen of afzien van iedere vergoeding tussen de onder hun bevoegdheid vallende organen."
Het nationaalrechtelijk kader
6 Artikel 76 quater, lid 1, van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering (hierna: wet van 9 augustus 1963") bepaalde ten tijde van de feiten in het hoofdgeding:
Behoudens uitzonderingen waarin de Koning voorziet, worden de in deze wet bedoelde prestaties niet toegekend als de rechthebbende zich niet werkelijk op Belgisch grondgebied bevindt op het tijdstip dat hij om prestaties verzoekt of als de geneeskundige verstrekkingen buitenslands zijn verstrekt."
7 Artikel 221, lid 1, van het Koninklijk Besluit van 4 november 1963 tot uitvoering van de wet van 9 augustus 1963 bepaalt:
De buitenslands verleende geneeskundige prestaties worden toegekend:
[...]
2° aan de rechthebbende, wanneer het herstel van zijn gezondheid een opneming in een verplegingsinrichting vereist welke in gunstiger geneeskundige voorwaarden in het buitenland kan geschieden en door de adviserend geneesheer vooraf onontbeerlijk wordt geacht."
8 De Belgische regering geeft evenwel in haar schriftelijke opmerkingen te kennen, dat de verzoeken om toestemming voor behandeling in een andere lidstaat thans aan artikel 22 van verordening nr. 1408/71 worden getoetst, en niet langer aan bovenstaande Belgische wettelijke bepalingen.
9 Uit de in omzendbrief nr. 83/54-80/54 van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) van 4 februari 1983 opgenomen ministeriële instructies blijkt haars inziens, dat de Belgische wettelijke bepalingen niet meer worden toegepast, indien de betrokken situatie is geregeld in de communautaire regelgeving.
10 In de ministeriële omzendbrief V.I. nr. 81/215-80/51 van 18 juni 1981 is aangaande de toekenning van het formulier E 112 waarin verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71 (PB L 74, blz. 1) voorziet, en dus aangaande de vergoeding van in een andere lidstaat verleende medische verzorging, het volgende bepaald:
I. Aangaande de toepassing van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 dient men te steunen op de volgende principes:
1° er mag geen toelating worden verleend voor verzorging in het buitenland wanneer medisch-technisch gezien de behandeling ook in België kan gebeuren;
2° wanneer in zeer uitzonderlijke gevallen, dat wil zeggen wanneer de behandeling in België toch niet mogelijk is, toestemming wordt gegeven voor verzorging in een ander land, dan moet de adviserend geneesheer de verzorgingsinstelling en/of de geneesheer-specialist aanduiden; ook dient de voorziene verzorgingsperiode uitdrukkelijk vermeld;
3° onder voorbehoud van punt 2 mag wat niet in het Belgische verstrekkingspakket zit, niet buitenslands worden verstrekt; dat wil zeggen dat geen E 112 mag worden afgeleverd voor verstrekkingen die in België niet mogen worden vergoed door de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering (absolute beperking).
[...]"
Het hoofdgeding en de prejudiciële vraag
11 Descamps, een in België woonachtige Belgische onderdaan, leed aan bilaterale gonarthrose en verzocht in februari 1990 de LCM, waarbij zij was aangesloten, om toestemming voor een door de LCM te vergoeden orthopedische chirurgische ingreep in Frankrijk.
12 De LCM wees dit verzoek af. Zijns inziens was het onvoldoende gemotiveerd, daar Descamps geen advies had overgelegd van een arts die in een nationale universitaire structuur werkte.
13 Ondanks deze afwijzende beslissing onderging Descamps de ingreep in Frankrijk in april 1990, waarna zij bij de Arbeidsrechtbank te Doornik (België) tegen de LCM een vordering indiende tot vergoeding van de kosten van deze behandeling.
14 Bij vonnis van 10 december 1991 wees de Arbeidsrechtbank te Doornik deze vordering af. Deze rechtbank verklaarde de weigering van de LCM gegrond, onder meer daar Descamps niet het bewijs heeft geleverd, door minstens het advies van een aan een Belgische universiteit verbonden hoogleraar over te leggen, dat de ingreep in Frankrijk onder betere medische omstandigheden is uitgevoerd dan die waaronder hij in België had kunnen worden uitgevoerd".
15 Van dit vonnis ging Descamps in hoger beroep bij het Arbeidshof te Bergen, dat in een tussenarrest van 8 oktober 1993 vaststelde, dat het door de Arbeidsrechtbank te Doornik aanvaarde vereiste van overlegging van een advies van een hoogleraar aan een Belgische universiteit, excessief was. In hetzelfde arrest stelde het Arbeidshof te Bergen een deskundige aan, met als opdracht te onderzoeken of het herstel van Descamps in maart 1990 een ziekenhuisopname vereiste die in het buitenland onder betere medische omstandigheden dan in België kon plaatsvinden.
16 De conclusie van het op 29 december 1994 neergelegde deskundigenverslag luidde, dat het herstel van Descamps in maart 1990 een ziekenhuisopname vereiste die onder betere medische omstandigheden in het buitenland kon plaatsvinden (chirurgische ingreep door dokter Cartier te Parijs, artikel 221, lid 1, van het Koninklijk Besluit van 4 november 1963)".
17 Blijkens de naar aanleiding van het deskundigenverslag voor het Arbeidshof te Bergen uitgewisselde conclusies kunnen de ziektekosten van Descamps, in de omstandigheden van het hoofdgeding, volgens de in de Franse wettelijke regeling vastgestelde vergoedingscoëfficiënten worden vergoed ten belope van 38 608,89 FRF, en volgens de in Belgische wettelijke regeling vastgestelde vergoedingscoëfficiënten ten belope van 49 935,44 FRF.
18 Descamps overleed in de loop van de procedure, op 10 augustus 1996. Haar erfgenamen, te weten haar echtgenoot, Vanbraekel, en haar zes kinderen, zetten het geding voort.
19 Gelet op het deskundigenverslag heeft het Arbeidshof te Bergen te kennen gegeven, dat de LCM zal worden veroordeeld tot vergoeding van de kosten van de ziekenhuisopname van Descamps overeenkomstig artikel 22 van verordening nr. 1408/71 en de artikelen 59 en 60 van het Verdrag". Na te hebben aangegeven, dat alleen nog moest worden beslist over het door de LCM te vergoeden bedrag, heeft het Arbeidshof te Bergen besloten de behandeling van de zaak te schorsen en het Hof te verzoeken om een prejudiciële beslissing over de volgende vraag:
Wanneer de nationale rechterlijke instantie, in een bij haar aanhangig geding, de noodzaak van een ziekenhuisopname in een andere lidstaat dan die van het bevoegde orgaan heeft erkend - ofschoon de in artikel 22 van verordening nr. 1408/71 bedoelde voorafgaande toestemming was geweigerd -:
a) moet dan de vergoeding van de kosten van ziekenhuisopname geschieden volgens het stelsel van de staat van het bevoegde orgaan, dan wel volgens dat van de staat op het grondgebied waarvan de ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden?
b) is dan een beperking van het bedrag van de vergoeding volgens de wettelijke regeling van de staat van het bevoegde orgaan geoorloofd uit het oogpunt van artikel 36 van verordening nr. 1408/71, ofschoon daar van een volledige vergoeding wordt gesproken?"
De ontvankelijkheid
20 Volgens de Ierse en de Nederlandse regering alsmede de regering van het Verenigd Koninkrijk duidt het verwijzingsarrest niet nauwkeurig de redenen aan waarom de nationale rechter een uitlegging van gemeenschapsrecht nodig heeft om het geding te beslechten, en bevat het onvoldoende aanwijzingen aangaande de relevante feitelijke en juridische elementen om de lidstaten in staat te stellen, van hun recht om bij het Hof schriftelijke opmerkingen in te dienen een doeltreffend gebruik te maken.
21 Dienaangaande is het vaste rechtspraak, dat het wegens het vereiste om tot een voor de nationale rechter nuttige uitlegging van het gemeenschapsrecht te komen, noodzakelijk is dat deze een omschrijving geeft van het feitelijk en juridisch kader waarin de gestelde vragen moeten worden geplaatst, of althans de feiten uiteenzet waarop die vragen zijn gebaseerd (zie, met name, arrest van 26 januari 1993, Telemarsicabruzzo e.a., C-320/90-C-322/90, Jurispr. blz. I-393, punt 6; beschikkingen van 19 maart 1993, Banchero, C-157/92, Jurispr. blz. I-1085, punt 4; 30 april 1998, Testa en Modesti, C-128/97 en C-137/97, Jurispr. blz. I-2181, punt 5, en 28 juni 2000, Laguillaumie, C-116/00, Jurispr. blz. I-4979, punt 15). Voorts heeft het Hof herhaaldelijk beklemtoond, dat de nationale rechter de precieze redenen moet aanduiden waarom hij zich vragen stelt over de uitlegging van het gemeenschapsrecht en het noodzakelijk acht het Hof prejudiciële vragen te stellen (zie, met name, beschikking van 25 juni 1996, Italia Testa, C-101/96, Jurispr. blz. I-3081, punt 6; beschikkingen Testa en Modesti, reeds aangehaald, punt 15, en Laguillaumie, reeds aangehaald, punt 16).
22 In casu moet evenwel worden vastgesteld, dat de verwijzende rechter deze vereisten niet heeft miskend.
23 Zo duidt het verwijzingsarrest de toepasselijke nationale bepalingen aan en geeft het een beschrijving van de feiten die weliswaar beknopt is, maar volstaat om het Hof in staat te stellen uitspraak te doen.
24 Voor het overige is de verwijzende rechter, zoals gezegd, reeds tot het oordeel gekomen dat in casu is voldaan aan de voorwaarden waarvan het gemeenschapsrecht het recht op vergoeding van behandeling in een andere lidstaat dan die van aansluiting afhankelijk stelt. De verwijzende rechter beklemtoont, dat het aan het Hof gerichte verzoek om uitlegging hem uitsluitend in staat moet stellen te bepalen, welk bedrag moet worden vergoed, en met name of daartoe het stelsel van de lidstaat van aansluiting moet worden toegepast dan wel het stelsel dat voortvloeit uit de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de behandeling heeft plaatsgevonden.
25 Gelet op een ander dient de door de verwijzende rechter gestelde vraag te worden onderzocht.
Het eerste onderdeel van de prejudiciële vraag
26 Met het eerste onderdeel van zijn vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of, wanneer een persoon die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 een verzoek om toestemming heeft ingediend, van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft gekregen waarvan achteraf is vastgesteld dat zij ongegrond was, het bevoegde orgaan de behandeling moet vergoeden volgens de in de lidstaat van aansluiting geldende vergoedingsregeling dan wel volgens die voortvloeiend uit de wetgeving van de lidstaat op het grondgebied waarvan de behandeling heeft plaatsgevonden.
27 Om deze vraag te beantwoorden moet om te beginnen worden opgemerkt dat, hoewel de verwijzende rechter dit niet aangeeft, het bij de bepalingen van gemeenschapsrecht waarvan de uitlegging relevant lijkt om de gestelde vraag te beantwoorden, gaat om artikel 22, lid 1, sub c-i, van verordening nr. 1408/71 en artikel 59 van het Verdrag.
28 Zoals gezegd geeft de verwijzende rechter voor het overige zelf aan, tot het oordeel te zijn gekomen dat de LCM de in het hoofdgeding omstreden ziektekosten moet vergoeden overeenkomstig artikel 22 van verordening nr. 1408/71 en de artikelen 59 en 60 van het Verdrag".
Artikel 22 van verordening nr. 1408/71
29 Aangaande de toepasselijkheid van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 op de feiten in het hoofdgeding moet er om te beginnen aan worden herinnerd, dat Descamps inderdaad een verzoek om voorafgaande toestemming op basis van deze bepaling heeft ingediend, en dat de verwijzende rechter heeft besloten dat aan de daaropgegeven afwijzende beslissing geen gevolgen moeten worden verbonden.
30 In de tweede plaats biedt de omstandigheid dat de afwijzende beslissing in het hoofdgeding ongegrond is verklaard op basis van de in de nationale wettelijke regeling vastgestelde criteria, en niet op basis van de criteria van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, geenszins steun voor het standpunt, zoals ingenomen door de Belgische regering, dat deze verordening geen toepassing zou moeten vinden.
31 Blijkens de bewoordingen van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 stelt deze bepaling enkel de omstandigheden vast waaronder het nationale bevoegde orgaan de op basis van artikel 22, lid 1, sub c, gevraagde toestemming niet mag weigeren. Deze bepaling beperkt daarentegen in het geheel niet de gevallen waarin op basis van artikel 22, lid 1, sub c, toestemming kan worden gegeven. Wanneer toestemming wordt gegeven op basis van een nationale regel die - zoals de in het hoofdgeding aan de orde zijnde wettelijke regeling - bepaalt, dat toestemming moet worden gegeven wanneer vaststaat dat een ziekenhuisopname onder de beste medische omstandigheden in het buitenland kan plaatsvinden, moet er bijgevolg van worden uitgegaan, dat het in dat geval gaat om toestemming in de zin van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71.
32 Wat de omvang betreft van de rechten die uit artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 voortvloeien voor de sociaalverzekerde die toestemming heeft, blijkens de bewoordingen van lid 1, sub i, heeft die verzekerde in beginsel recht op verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof de verzekerde bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten, en wordt alleen nog het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, door de wettelijke regeling van de bevoegde staat bepaald. Door aldus de sociaalverzekerden die onder de wettelijke regeling van een lidstaat vallen en die toestemming hebben, de toegang tot behandeling in de andere lidstaten te waarborgen onder even gunstige omstandigheden als de sociaalverzekerden die onder de wettelijke regeling van die lidstaten vallen, draagt deze bepaling bij tot de vergemakkelijking van het vrij verkeer van sociaalverzekerden.
33 Uit het voorgaande volgt, dat de volgens de wetgeving van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt geldende vergoedingsregeling moet worden toegepast, met dien verstande dat het bevoegde orgaan naderhand de kosten aan het orgaan van de verblijfplaats moet terugbetalen onder de voorwaarden van artikel 36 van verordening nr. 1408/71.
34 Het nuttig effect en de geest van deze bepalingen rechtvaardigen trouwens de overweging, dat wanneer een sociaalverzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 een verzoek om toestemming heeft ingediend, van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen waarvan achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid wordt vastgesteld, die verzekerde rechtstreeks van het bevoegde orgaan de vergoeding kan vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normalerwijze voor zijn rekening zou hebben genomen, indien de toestemming meteen was gegeven.
35 Nu de verwijzende rechter te kennen geeft, dat de vergoeding volgens het Belgische stelsel hoger zou zijn dan volgens het Franse stelsel het geval zou zijn, en aangezien hij zich in dit verband afvraagt op welk bedrag verzoekers in het hoofdgeding, in hun hoedanigheid van erfgenamen van Descamps, gelet op het gemeenschapsrecht daadwerkelijk recht hebben, rijst de vraag of laatstgenoemden recht hebben op een aanvullende vergoeding ter hoogte van het verschil tussen beide vergoedingen.
36 In dit verband moet eraan worden herinnerd, dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 niet beoogt, de vergoeding door de lidstaten van de kosten van een behandeling in een andere lidstaat volgens de tarieven van de bevoegde lidstaat te regelen, en zich dus geenszins tegen een dergelijke vergoeding verzet (zie arrest van 28 april 1998, Kohll, C-158/96, Jurispr. blz. I-1931, punt 27), wanneer de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting in die vergoeding voorziet en de krachtens deze wettelijke regeling toegepaste tarieven voordeliger blijken dan de tarieven in de lidstaat op het grondgebied waarvan de behandeling heeft plaatsgevonden.
37 Hoewel artikel 22 van verordening nr. 1408/71 zich niet verzet tegen een vergoeding ter aanvulling van de vergoeding volgens het stelsel van de lidstaat van verblijf, wanneer het in de lidstaat van aansluiting toegepaste stelsel gunstiger blijkt, is het evenmin zo dat deze bepaling een dergelijke aanvullende vergoeding voorschrijft. In die omstandigheden moet worden onderzocht, of een dergelijke verplichting kan voortvloeien uit artikel 59 van het Verdrag.
De bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten
38 Om te beginnen moet worden bepaald, of de situatie die in het hoofdgeding aan de orde is inderdaad onder het toepassingsgebied van het vrij verrichten van diensten in de zin van artikel 59 van het Verdrag valt.
39 Sommige regeringen die schriftelijke opmerkingen bij het Hof hebben ingediend, hebben namelijk betwist, dat diensten van ziekenhuizen een economische activiteit in de zin van artikel 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG) kunnen vormen.
40 Om te beginnen moet eraan worden herinnerd, dat luidens artikel 60 van het Verdrag als diensten worden beschouwd de dienstverrichtingen welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden, voorzover de bepalingen betreffende het vrij verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet van toepassing zijn.
41 Voor het overige volgt uit vaste rechtspraak, dat medische werkzaamheden onder het toepassingsgebied van artikel 60 van het Verdrag vallen, zonder dat in dat opzicht een onderscheid moet worden gemaakt naargelang het gaat om verzorging in een ziekenhuis of daarbuiten (zie arresten van 31 januari 1984, Luisi en Carbone, 286/82 en 26/83, Jurispr. blz. 377, punt 16; 4 oktober 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, C-159/90, Jurispr. blz. I-4685, punt 18, en arrest Kohll, reeds aangehaald, punten 29 en 51).
42 Het is eveneens vaste rechtspraak, dat de bijzondere aard van bepaalde dienstverrichtingen deze niet kan onttrekken aan het fundamentele beginsel van vrij verkeer (arrest van 17 december 1981, Webb, 279/80, Jurispr. blz. 3305, punt 10, en arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 20), zodat de omstandigheid dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde nationale wettelijke regeling tot het gebied van de sociale zekerheid behoort, de toepassing van de artikelen 59 en 60 van het Verdrag niet uitsluit (arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 21).
43 Nu vaststaat dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde behandeling in een ziekenhuis onder het toepassingsgebied van het vrij verrichten van diensten valt, moet vervolgens worden onderzocht of, wanneer een nationale wettelijke regeling een aangeslotene aan wie overeenkomstig artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 toestemming is verleend zich in een ziekenhuis in een andere lidstaat te laten opnemen, niet een vergoeding waarborgt overeenkomend met die waarop hij recht zou hebben gehad indien hij in een ziekenhuis in zijn lidstaat van aansluiting was opgenomen, zulks een beperking op het vrij verrichten van diensten in de zin van artikel 59 van het Verdrag vormt.
44 In dit verband is het vaste rechtspraak, dat artikel 59 van het Verdrag zich verzet tegen de toepassing van iedere nationale regeling die ertoe leidt, dat het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen één lidstaat (arrest van 5 oktober 1994, Commissie/Frankrijk, C-381/93, Jurispr. blz. I-5145, punt 17, en arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 33).
45 In casu lijdt het geen twijfel, dat de omstandigheid dat een sociaalverzekerde een minder gunstige dekking geniet wanneer hij in een ziekenhuis in een andere lidstaat een behandeling ondergaat dan wanneer hij dezelfde behandeling in de lidstaat van aansluiting ondergaat, hem kan afschrikken, zo niet beletten, om zich tot medische hulpverleners in een andere lidstaat te wenden, en zowel voor die verzekerde als voor de hulpverleners een belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt (zie, bij analogie, arrest Luisi en Carbone, reeds aangehaald, punt 16; arrest van 28 januari 1992, Bachmann, C-204/90, Jurispr. blz. I-249, punt 31, en arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 35).
46 In die omstandigheden moet tot slot worden onderzocht of, wanneer een nationale wettelijke regeling de verzekerde geen dekking verleent die minstens even gunstig is wanneer de ziekenhuisdiensten in een andere lidstaat worden verricht, zulks objectief zou kunnen worden gerechtvaardigd.
47 Dienaangaande heeft het Hof reeds geoordeeld dat niet kan worden uitgesloten, dat een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang vormt, waardoor een belemmering van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn (arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 41).
48 Het Hof heeft met betrekking tot de doelstelling, een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden, bovendien erkend, dat ofschoon deze doelstelling intrinsiek samenhangt met de financiering van het socialezekerheidsstelsel, zij toch onder de in artikel 56 van het Verdrag (thans, na wijziging, artikel 46 EG) voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, voorzover zij bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming (arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 50).
49 Het Hof heeft voorts gepreciseerd, dat artikel 56 de lidstaten toestaat, de vrije dienstverrichting van artsen en ziekenhuizen te beperken, voorzover de instandhouding van een verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op nationaal grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking (arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 51).
50 Met betrekking tot de situatie die in het hoofdgeding aan de orde is moet echter worden vastgesteld, dat geen van de in de punten 47 tot en met 49 van het onderhavige arrest vermelde dwingende redenen de in geding zijnde belemmering kan rechtvaardigen.
51 Daartoe zij eraan herinnerd, dat de verwijzende rechter in casu heeft beslist, dat Descamps de toestemming had moeten krijgen waarin de op haar toepasselijke nationale wettelijke regeling en artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 voorzien. In die omstandigheden kan niet worden gesteld, dat de betaling van een aanvullende vergoeding ten belope van het verschil tussen het volgens de vergoedingsregeling van de lidstaat van aansluiting te betalen bedrag en de vergoeding volgens de regeling van de lidstaat van verblijf, ingeval het eerste gunstiger is dan het tweede, in de lidstaat van aansluiting de instandhouding van een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen of de instandhouding van een verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op nationaal grondgebied in gevaar brengt.
52 Aangezien voor het overige een dergelijke aanvullende vergoeding, die afhangt van de vergoedingsregeling van de lidstaat van aansluiting, voor het stelsel van ziektekostenverzekering van die lidstaat per definitie geen bijkomende financiële belasting meebrengt vergeleken met de vergoeding die had moeten worden betaald in geval van ziekenhuisopname in deze lidstaat, kan evenmin worden betoogd, dat wanneer dat stelsel van ziektekostenverzekering met die aanvullende vergoeding wordt belast, zulks een aanzienlijke invloed op de financiering van het socialezekerheidsstelsel zou hebben (arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 42).
53 Gelet op de voorafgaande overwegingen moet op het eerste onderdeel van de prejudiciële vraag worden geantwoord, dat artikel 22, lid 1, sub c en i, van verordening nr. 1408/71 aldus moet worden uitgelegd, dat wanneer een sociaalverzekerde van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een behandeling te ondergaan, het orgaan van de verblijfplaats gehouden is die verzekerde verstrekkingen te verlenen volgens de door dit orgaan toegepaste regels inzake de vergoeding van gezondheidszorg, als ware de betrokkene bij dit orgaan aangesloten.
Wanneer een sociaalverzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van die verordening een verzoek om toestemming heeft ingediend, van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen waarvan achteraf de ongegrondheid wordt vastgesteld, kan de betrokkene rechtstreeks van het bevoegde orgaan de vergoeding vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat het orgaan van de verblijfplaats voor zijn rekening zou hebben genomen volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, indien de toestemming meteen was gegeven.
Artikel 22 van verordening nr. 1408/71 beoogt niet, een eventuele vergoeding volgens de in de lidstaat van aansluiting geldende tarieven te regelen, zodat het noch belet, noch voorschrijft, dat die staat een aanvullende vergoeding betaalt ten belope van het verschil tussen het volgens de vergoedingsregeling van de lidstaat van aansluiting te betalen bedrag en de vergoeding volgens de regeling van de lidstaat van verblijf, wanneer de eerste regeling gunstiger is dan de tweede en de wetgeving van de lidstaat van aansluiting in een dergelijke vergoeding voorziet.
Artikel 59 van het Verdrag moet aldus worden uitgelegd, dat wanneer de vergoeding van de kosten van ziekenhuisverzorging in een lidstaat van verblijf, zoals die voortvloeit uit de toepassing van de in die lidstaat geldende regels, lager is dan de vergoeding waarop de betrokkene bij toepassing van de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting recht zou hebben gehad in geval van ziekenhuisverzorging in laatstbedoelde lidstaat, het bevoegde orgaan de sociaalverzekerde een aanvullende vergoeding ten belope van dat verschil moet betalen.
Het tweede onderdeel van de prejudiciële vraag
54 Met het tweede onderdeel van zijn vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen, of artikel 36 van verordening nr. 1408/71 aldus moet worden uitgelegd, dat ingevolge deze bepaling een sociaalverzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 een verzoek om toestemming heeft ingediend en van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen, recht heeft op vergoeding van alle ziektekosten die hij in de lidstaat waar hij is behandeld heeft gemaakt, wanneer is komen vast te staan dat die afwijzende beslissing ongegrond was.
55 Om de aldus opnieuw geformuleerde vraag te beantwoorden volstaat de vaststelling, dat reeds uit de bewoordingen van artikel 36 van verordening nr. 1408/71 volgt, dat de volledige vergoeding tussen organen onderling waarvan in deze bepaling sprake is, enkel betrekking heeft op de krachtens de bepalingen van titel III, hoofdstuk 1, van deze verordening door het orgaan van een lidstaat van verblijf voor rekening van het bevoegde orgaan verleende verstrekkingen. Bijgevolg heeft deze vergoeding, zoals hierboven werd uiteengezet in de punten 32 en 33 van het onderhavige arrest, slechts betrekking op de verstrekkingen die het orgaan van de lidstaat van verblijf vergoedt volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling en precies ten belope van de daarin bepaalde bedragen.
56 Op het tweede onderdeel van de prejudiciële vraag dient derhalve te worden geantwoord, dat artikel 36 van verordening nr. 1408/71 niet aldus kan worden uitgelegd, dat ingevolge deze bepaling een sociaalverzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van deze verordening een verzoek om toestemming heeft ingediend en van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen, recht heeft op vergoeding van alle ziektekosten die hij in de lidstaat waar hij is behandeld heeft gemaakt, wanneer is komen vast te staan dat die afwijzende beslissing ongegrond was.
Beslissing inzake de kosten
Kosten
57 De kosten door de Belgische, de Deense, de Duitse, de Spaanse, de Franse, de Ierse, de Nederlandse, de Oostenrijkse, de Finse en de Zweedse regering, de regering van het Verenigd Koninkrijk en de Commissie wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakt, kunnen niet voor vergoeding in aanmerking komen. Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de nationale rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen.
Dictum
HET HOF VAN JUSTITIE,
uitspraak doende op de door het Arbeidshof te Bergen bij arrest van 9 oktober 1998 gestelde vraag, verklaart voor recht:
1) Artikel 22, lid 1, sub c en i, van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EEG) nr. 2001/83 van de Raad van 2 juni 1983, moet aldus worden uitgelegd, dat wanneer een sociaalverzekerde van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een behandeling te ondergaan, het orgaan van de verblijfplaats gehouden is die verzekerde verstrekkingen te verlenen volgens de door dit orgaan toegepaste regels inzake de vergoeding van gezondheidszorg, als ware de betrokkene bij dit orgaan aangesloten.
Wanneer een sociaalverzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van die verordening een verzoek om toestemming heeft ingediend, van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen waarvan achteraf de ongegrondheid wordt vastgesteld, kan de betrokkene rechtstreeks van het bevoegde orgaan de vergoeding vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat het orgaan van de verblijfplaats voor zijn rekening zou hebben genomen volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, indien de toestemming meteen was gegeven.
Artikel 22 van die verordening beoogt niet, een eventuele vergoeding volgens de in de lidstaat van aansluiting geldende tarieven te regelen, zodat het noch belet, noch voorschrijft, dat die staat een aanvullende vergoeding betaalt ten belope van het verschil tussen het volgens de vergoedingsregeling van de lidstaat van aansluiting te betalen bedrag en de vergoeding volgens de regeling van de lidstaat van verblijf, wanneer de eerste regeling gunstiger is dan de tweede en de wetgeving van de lidstaat van aansluiting in een dergelijke vergoeding voorziet.
Artikel 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) moet aldus worden uitgelegd, dat wanneer de vergoeding van de kosten van ziekenhuisverzorging in een lidstaat van verblijf, zoals die voortvloeit uit de toepassing van de in die lidstaat geldende regels, lager is dan de vergoeding waarop de betrokkene bij toepassing van de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting recht zou hebben gehad in geval van ziekenhuisverzorging in laatstbedoelde lidstaat, het bevoegde orgaan de sociaalverzekerde een aanvullende vergoeding ten belope van dat verschil moet betalen.
2) Artikel 36 van verordening nr. 1408/71, zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening nr. 2001/83, kan niet aldus worden uitgelegd, dat ingevolge deze bepaling een sociaalverzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van deze verordening een verzoek om toestemming heeft ingediend en van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen, recht heeft op vergoeding van alle ziektekosten die hij in de lidstaat waar hij is behandeld heeft gemaakt, wanneer is komen vast te staan dat die afwijzende beslissing ongegrond was.