CELEX: 62003CJ0193
Sociālais nodrošinājums
Medicīnisko izdevumu, kas radušies citā dalībvalstī, atmaksa
Regulas (EEK) Nr. 574/72 34. pants
Slimokase, kas piemēro vienkāršotu pilnīgas atmaksas procedūru nelielas summas rēķiniem

Lūgums sniegt prejudiciālu nolēmumu ir par to, kā interpretēt 34. pantu Padomes 1972. gada 21. marta Regulā (EEK) Nr. 574/72,
ar kuru nosaka īstenošanas kārtību Regulai (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem un
viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā (OV L 74, 1. lpp.), ko groza Padomes 1983. gada 2. jūnija Regula (EEK) Nr. 2001/83 (OV L 230,
6. lpp.), kas grozīta ar Padomes 1999. gada 29. aprīļa Regulu (EK) Nr. 1399/1999 (OV L 164, 1. lpp., turpmāk tekstā – "Regula
Nr. 574/72").
Šis lūgums tika izteikts prāvas starp
Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH
(turpmāk tekstā – "
R. Bosch
") un
Bundesversicherungsamt
(turpmāk tekstā – "
BVA
") ietvaros par
BVA
lēmumu pieprasīt
R.

Bosch
izbeigt pilnīgu medicīnisko izdevumu atmaksāšanu, kuri radušies citās dalībvalstīs un kuru kopsumma nepārsniedz DEM 200.

Atbilstošās tiesību normas

Kopienu tiesības
Regulas Nr. 574/72 34. pantā ar nosaukumu "Kārtība, atbilstīgi kurai vienas dalībvalsts kompetentā iestāde atmaksā izdevumus
saistībā ar uzturēšanos citā dalībvalstī" noteikts:
"1.      Ja, darba ņēmējam uzturoties dalībvalstī, kas nav kompetentā valsts, nav iespējams nokārtot Īstenošanas regulas 20. panta
1. un 4. punktā, kā arī 21., 23. un 31. pantā paredzētās formalitātes, viņa izdevumus pēc pieteikuma iesniegšanas atmaksā
kompetentā iestāde atbilstoši tarifiem, ko piemēro iestāde pēc uzturēšanās vietas.
2.      Pēc kompetentās iestādes pieprasījuma iestāde pēc uzturēšanās vietas nodod tai vajadzīgo informāciju par šiem tarifiem.
Ja iestāde pēc uzturēšanās vietas un kompetentā iestāde ir noslēgušas vienošanos, kas paredz vai nu pilnīgu atmaksas atteikumu,
vai arī sniegto pakalpojumu apmaksu par fiksētu summu, piemērojot Regulas [Nr. 1408/71] 22. panta 1. punkta a) apakšpunkta
i) punktu un 31. pantu, iestāde pēc uzturēšanās vietas nosūta kompetentajai iestādei summu, kas atmaksājama ieinteresētajai
personai saskaņā ar 1. punkta noteikumiem.
[..]
4.      Izdarot atkāpi no 1., 2. un 3. punkta noteikumiem, kompetentā iestāde var veikt izdevumu atmaksu saskaņā ar tās noteiktiem
atmaksas tarifiem ar nosacījumu, ka šie tarifi pieļauj atmaksu, šo izdevumu summa nepārsniedz administratīvās komisijas noteikto
summu un ka darbinieks, pašnodarbinātā persona vai pensionārs ir piekritis tam, ka tiem tiek piemērots šis noteikums. Jebkurā
gadījumā atmaksājamā summa nevar pārsniegt izdevumu kopsummu.
5.      Ja uzturēšanās dalībvalsts tiesību akti neparedz atmaksas tarifus, kompetentā iestāde var veikt atmaksu saskaņā ar 4. punktā
paredzētiem nosacījumiem, un tam nav nepieciešama ieinteresētās personas piekrišana." [Neoficiāls tulkojums]
Atbilstoši 1. pantam Eiropas Kopienu viesstrādnieku sociālā nodrošinājuma administratīvās komisijas (
commission administrative des Communautés européennes pour la sécurité sociale des travailleurs migrants
) 1999. gada 24. jūnija Lēmumā Nr. 176 par dalībvalsts kompetentās iestādes veikto izdevumu, kuri radušies uzturēšanās laikā
citā dalībvalstī, atmaksu saskaņā ar Regulas Nr. 574/72 34. panta 4. punktā paredzēto kārtību (OV 2000, L 243, 42. lpp.),
maksimālā izdevumu summa, uz ko attiecas šis iepriekšējais nosacījums, ir noteikta EUR 1000 apmērā.
Padomes 1971. gada 14. jūnija Regulas (EEK) Nr. 1408/71 par sociālā nodrošinājuma shēmu piemērošanu darba ņēmējiem, pašnodarbinātām
personām un to ģimenēm, kas pārvietojas Kopienas teritorijā, ko groza Padomes Regula Nr. 2001/83, kas grozīta ar Regulu Nr. 1399/1999
(turpmāk tekstā – "Regula Nr. 1408/71"), 22. panta 1. punktā noteikts:
"1. Darba ņēmējam, kurš atbilst atbildīgās valsts tiesību aktu nosacījumiem par tiesībām uz pabalstiem, attiecīgi ņemot vērā
18. panta noteikumus, un
a)      kura stāvoklī vajadzīgi tūlītēji pabalsti uzturēšanās laikā citā dalībvalstī,
[..]
ir tiesības:
i)      uz pabalstiem natūrā, ko kompetentās institūcijas [kompetentās iestādes] vārdā nodrošina uzturēšanās vai pastāvīgās dzīvesvietas
institūcija [iestāde pēc dzīvesvietas vai iestāde pēc uzturēšanās vietas] saskaņā ar tiesību aktiem, ko tā piemēro tā, it
kā viņš būtu tajā apdrošināts; tomēr kompetentās valsts tiesību akti reglamentē laikposma ilgumu, kurā tiek nodrošināti šie
pabalsti;
[..]."
Regulas Nr. 1408/71 31. pantā noteikts:
"Pensionārs, kuram ir tiesības saņemt pensiju vai pensijas saskaņā ar vienas vai vairāku dalībvalstu tiesību aktiem un kuram
ir tiesības saņemt pabalstus natūrā saskaņā ar vienas vai vairāku šo valstu tiesību aktiem kopā ar saviem ģimenes locekļiem,
uzturoties tādas dalībvalsts teritorijā, kas nav viņu pastāvīgās dzīvesvietas dalībvalsts, saņem:
a)      pabalstus natūrā, ko nodrošina iestāde pēc uzturēšanās vietas saskaņā ar tiesību aktiem, ko tā piemēro un par tiem jāmaksā
pensionāra iestādei pēc dzīvesvietas;
[..]." [Neoficiāls tulkojums]

Valsts tiesiskais regulējums

Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gezetzliche Krankenversicherung
(Sociālā nodrošinājuma kodeksa V sējums – veselības apdrošināšanas tiesiskā sistēma, turpmāk tekstā – "
SGB

V
") 13. panta 3. punktā noteikts, ka, veicot atkāpi no izdevumu atmaksas sistēmas, kuru parasti piemēro saskaņā ar iepriekš
minēto tiesību aktu:
"Ja slimokase nevar laicīgi izmaksāt steidzamu pabalstu vai nepamatoti atsaka pabalstu, tādējādi radot apdrošinātām personām
tādus izdevumus, ko tām pašām jāsedz, tā atmaksā apdrošinātām personām izdevumu summu, ciktāl šis pabalsts ir nepieciešams."

Pamata strīds un prejudiciālais jautājums
Uz
R.

Bosch
kā valsts veselības apdrošināšanas iestādi attiecas
BVA
kontrole.
No lietas materiāliem un Tiesai iesniegtajiem apsvērumiem izriet, ka
R.

Bosch
, piemērojot iekšējos noteikumus, kas regulē veselības aprūpes izdevumu atmaksu, ir sācis veikt pilnīgu izdevumu, kuru kopsumma
nepārsniedz DEM 200, atmaksāšanu personām, kuras saņēmušas ārstēšanu to uzturēšanās laikā citā dalībvalstī (turpmāk tekstā –
"strīdīgā prakse").
Saskaņā ar
R.

Bosch
teikto liels ir to gadījumu skaits, kad sociāli apdrošinātās personas tieši apmaksā medicīnas izdevumus, kas radušies, uzturoties
citā dalībvalstī. Ļoti bieži slimokases izdotos dokumentus, lai saņemtu veselības aprūpes pakalpojumus ārzemēs, šo pakalpojumu
sniedzēji neatzīst, vai arī minētie dokumenti nav sociāli apdrošināto personu rīcībā. Pastāvot šādiem nosacījumiem, administratīvās
vienkāršošanas un ekonomijas nepieciešamība attaisno to, ka tad, ja medicīnisko izdevumu summa nav liela, kompetentā iestāde
vienkārši veic pilnīgu medicīnisko izdevumu summas atmaksāšanu tā vietā, lai ievērotu Regulas Nr. 574/72 34. pantā paredzētās
garās un sarežģītās procedūras, kuras saskaņā ar
R.

Bosch
pieredzi ir izrādījušās nepraktiskas.
Ar 2001. gada 31. janvāra Lēmumu
BVA
ir devusi rīkojumu
R.

Bosch
izbeigt strīdīgo praksi, ko tā vērtē kā pretēju minētā panta 4. punkta prasībām.
Savas par šo Lēmumu celtās prasības atbalstam
R.

Bosch
uzsver, ka Lēmumā ir pieļauta kļūda vērtējumā un ka ar šo lēmumu netiek ievērots samērīguma princips.
Šķiet, ka
Sozialgericht Stuttgart
uzskata – šai strīdīgajai praksei ir priekšrocības no efektivitātes viedokļa, tā ļauj ietaupīt un tā rada priekšrocības apdrošinātām
personām, jo atmaksa tiek veikta ātrāk. .Turklāt minētā tiesa atzīmē, ka Regulas Nr. 574/72 34. panta 4. punkts un uz tā pamata
pieņemtie lēmumi, vispirms nosakot maksimālo summu EUR 500, pēc tam – EUR 1000 apmērā, kuru ietvaros, pastāvot noteiktiem
nosacījumiem, kompetentās institūcijas ir tiesīgas piemērot to noteiktos atmaksas tarifus, nevis tos, kurus noteikusi iestāde
pēc uzturēšanās, atspoguļo rūpes, kuras ir tādas pašas kā strīdīgās prakses pamatā.
Pastāvot šādiem nosacījumiem,
Sozialgericht Stuttgart
nolēma apturēt tiesvedību un uzdot Tiesai šādu prejudiciālu jautājumu:
"Vai Regulas (EEK) Nr. 574/72 34. pants
SGB

V
13. panta 3. punkta piemērošanas ietvaros nepieļauj apdrošināšanas iestāžu praksi atmaksāt tādu medicīnisko izdevumu, kas
radušies citā dalībvalstī, kopsummas, vadoties pēc citiem tādiem pašiem noteikumiem par nelielām summām [?]"

Par prejudiciālo jautājumu
Kā tas arī izriet no šī sprieduma 9. punkta, strīdīgā prakse, kas ir pretrunā pamata lietā apstrīdētajam lēmumam, ir tā, kas
ietver pilnīgu tādu medicīnisko izdevumu atmaksu, kas radušies sociāli apdrošinātām personām to uzturēšanās laikā citā dalībvalstī,
ja vien to kopsumma nepārsniedz DEM 200.
Iesniedzējtiesa ar uzdoto jautājumu pēc būtības jautā, vai Regulas Nr. 574/72 34. pants jāinterpretē tādējādi, ka tas iestājas
pret to, ka slimokase, piemērojot iekšējos noteikumus, veic pilnīgu atmaksu tādiem medicīniskiem izdevumiem, kas radušies,
apdrošinātai personai uzturoties citā dalībvalstī, ja šo izdevumu kopsumma nepārsniedz DEM 200.
Lai sniegtu atbildi uz šādā veidā pārfrāzētu jautājumu, ir jāuzsver, ka ar Regulas Nr. 574/72 34. pantu ieviestā atmaksas
sistēma, kā tas izriet no šīs normas 1. punkta, ir piemērojama gadījumā, ja, apdrošinātai personai uzturoties citā dalībvalstī,
nav iespējams nokārtot iepriekš minētās regulas 20. panta 1. un 4. punktā, 21., 23. un 31. pantā paredzētās formalitātes.
Tāpat ir jāatgādina, ka minētās formalitātes ir tās, kuru nokārtošanai būtu jāļauj saņemt materiālas izteiksmes pabalstus
sociāli apdrošinātām personām, uzturoties citā dalībvalstī, kura nav kompetentā valsts, kurus kompetentās iestādes vārdā nodrošina
iestāde pēc uzturēšanās saskaņā ar vietas tiesību aktiem, ko piemēro šī iestāde, tā, it kā attiecīgā ieinteresētā persona
saskaņā ar Regulas Nr. 1408/71 22. un 31. pantā paredzētajiem noteikumiem būtu tajā apdrošināts.
Kā jau Tiesa to ir lēmusi, ar šiem iepriekš minētajiem noteikumiem piešķirtām tiesībām vajadzētu atvieglot sociāli apdrošināto
personu brīvu pārvietošanos (skat. 2001. gada 12. jūlija spriedumu lietā C‑368/98
Vanbraekel
u.c.,
Recueil 2001
, I‑5363. lpp
.
, 32. punkts, 2003. gada 25. februāra spriedumu lietā C‑326/00
IKA
,
Recueil 2003
, I‑1703. lpp
.
, 38. un 51. punkts, kā arī 2003. gada 23. oktobra spriedumu lietā C‑56/01
Inizan
, Krājumā vēl nav publicēts, 21. punkts).
Tādējādi tas pats attiecināms arī uz atmaksas sistēmu, ko ievieš ar Regulas Nr. 574/72 34. pantu: tā kā šī panta mērķis ir
šo atmaksas sistēmu piemērot tikai aizstājoši gadījumos, kad, neveicot paredzētās formalitātes, nav iespējams saņemt ar Regulas
Nr. 1408/71 22. un 31. pantu garantēto pabalstu materiālā izteiksmē, šī sistēma ir paredzēta, lai nodrošinātu, ka ar šiem
pēdējiem noteikumiem noteiktās tiesības uz veselības aprūpes izdevumu atmaksu nevar būt atkarīgas tikai no formālām prasībām.
Turklāt ir jāatgādina, ka Tiesa attiecībā uz Regulas Nr. 1408/71 22. pantu ir precizējusi – ar šādu noteikumu nenosaka un
tādējādi nekādā veidā nekavē dalībvalstis veikt tādu izdevumu atmaksu, kas radušies saistībā ar ārstēšanos citā dalībvalstī
saskaņā ar dalībvalstī, kurā persona ir apdrošināta, spēkā esošiem tarifiem, ja attiecīgās dalībvalsts tiesību akti paredz
šādu atmaksu un piemērotie tarifi ir labvēlīgāki nekā dalībvalstī, kurā tika sniegta aprūpe (skat., jo īpaši, iepriekš minēto
spriedumu lietā
Vanbraekel
u.c., 36. punkts).
Tāda pat pieeja īstenojama attiecībā uz nosacījumu, kas tāpat kā Regulas Nr. 574/72 34. pants šī sprieduma 20. punktā norādītajā
perspektīvā paredz ieviest tikai aizstājošu atmaksāšanas mehānismu, ko piemēro gadījumos, kad sociāli apdrošināta persona
varējusi iegūt tikai tādus pabalstus materiālā izteiksmē, ko atbilstoši Regulas Nr. 1408/71 22. panta 1. punkta a) apakšpunkta
i) punktam un 31. pantam kompetentās iestādes vārdā tieši nodrošina iestāde pēc uzturēšanās vai iestāde pēc dzīvesvietas.
Šajā gadījumā, kā tas izriet no šī sprieduma 9. punkta, strīdīgā prakse paredz veikt pilnīgu atmaksu tādiem medicīniskiem
izdevumiem, kas radušies, apdrošinātai personai uzturoties citā dalībvalstī, ja šo izdevumu kopsumma nepārsniedz DEM 200.
Pastāvot šādiem nosacījumiem, jāatzīst – apstāklis, ka minētā atmaksa ir pilnīga, ir pietiekama garantija tam, ka atmaksa,
ko saņem sociāli apdrošināta persona, ir vismaz ekvivalenta, ja ne lielāka par to, ko tā saņemtu, ja šo atmaksu veiktu saskaņā
ar Regulas Nr. 574/72 34. pantā paredzētajiem nosacījumiem.
No tā izriet, ka šis [iepriekšējā pantā] minētais noteikums neiestājas pret praksi, kura tāpat kā strīdīgā prakse nodrošina
sociāli apdrošinātai personai pilnīgu medicīnisko izdevumu atmaksu.
Jautājums par to, vai šādu praksi var vai nevar efektīvi pamatot ar iekšējiem piemērojamiem tiesību aktiem, neietilpst Tiesas
kompetencē.
No visa iepriekš minētā izriet, ka atbilde uz prejudiciālo jautājumu ir šāda: Regulas Nr. 574/72 34. pants jāinterpretē tādā
nozīmē, tas neiestājas pret to, ka slimokase, piemērojot iekšējos noteikumus pilnīgi atmaksā tādus medicīniskos izdevumus,
kas radušies apdrošinātai personai uzturoties citā dalībvalstī, ja to kopsumma nepārsniedz DEM 200.

Par tiesāšanās izdevumiem
Attiecībā uz lietas dalībniekiem pamata lietā šī tiesvedība ir stadija procesā, kuru izskata iesniedzējtiesa, un tā lemj par
tiesāšanās izdevumiem. Citi tiesāšanās izdevumi, kas radušies, iesniedzot apsvērumus Tiesai, izņemot minēto lietas dalībnieku
tiesāšanās izdevumus, nav atlīdzināmi.
Ar šādu pamatojumu Tiesa (sestā palāta) nospriež:
34. pants Padomes 1972. gada 21. marta Regulā (EEK) Nr. 574/72, ar kuru nosaka izpildes kārtību Regulai (EEK) Nr. 1408/71
par sociālā nodrošinājuma sistēmu piemērošanu darbiniekiem un viņu ģimenēm, kas pārvietojas Kopienā, ko groza Padomes 1983. gada
2. jūnija Regula (EEK) Nr. 2001/83, kas grozīta ar Padomes 1999. gada 29. aprīļa Regulu (EK) Nr. 1399/1999, ir jāinterpretē
tādā nozīmē, ka tas neiestājas pret to, ka slimokase, piemērojot iekšējos noteikumus, pilnīgi atmaksā tādus medicīniskos izdevumus,
kas radušies, apdrošinātai personai uzturoties citā dalībvalstī, ja to kopsumma nepārsniedz DEM 200.
[Paraksti]
*
Tiesvedības valoda – vācu.