CELEX: 62007FJ0010
Offentlig tjänst
Tjänstemän
Social trygghet

1.
Tjänstemän – Social trygghet – Sjukförsäkring – Allvarlig sjukdom – Nekat erkännande – Domstolsprövning – Gräns
(Tjänsteföreskrifterna, artikel 72.1)
2.
Tjänstemän – Social trygghet – Sjukförsäkring – Utlägg vid sjukdom – Ersättning – Avslag – Behandling som bedömts som icke
ändamålsenlig eller icke nödvändig – Domstolsprövning – Gränser
(Tjänsteföreskrifterna, artikel 72.1; bestämmelserna om sjukförsäkring, artikel 20.3 och 20.4)
1.
De talemöjligheter som stadgas i tjänsteföreskrifterna kan i princip inte användas för att angripa medicinska bedömningar
i egentlig mening, vilka måste betraktas som slutgiltiga, när de har gjorts i enligt med gällande bestämmelser. Det ankommer
inte på förstainstansrätten att pröva huruvida de förhållanden under vilka en medicinsk undersökning har genomförts är i enlighet
med de lämpligaste medicinska metoderna, huruvida de är de bästa för att bestämma den berörda personens hälsotillstånd eller
huruvida en diagnos som en läkare ställt rörande en tjänstemans mentala hälsa är berättigad. Utan att ifrågasätta de medicinska
bedömningarna, ankommer det emellertid på förstainstansrätten att pröva huruvida tillsättningsmyndigheten gjorde en riktig
bedömning av de faktiska omständigheterna och tillämpade de relevanta rättsliga bestämmelserna korrekt när den inte erkände
att den berörda personens sjukdom var en allvarlig sjukdom.
Det ankommer således på förstainstansrätten att, inom ramen för den begränsade domstolskontroll som den har att utföra i medicinska
frågor, pröva huruvida den behöriga myndigheten, när den avstod från att klassificera en sjukdom som allvarlig, för det första
faktiskt grundade sig på kriterier som ska vara avgörande för denna klassificering och för det andra inte gjorde ett uppenbart
fel när den av de medicinska bedömningar som den fick del av, vilka förstainstansrätten inte kan yttra sig över såvida inte
administrationen förvanskat deras räckvidd, drog den slutsatsen att kriterierna inte var kumulativt uppfyllda.
(se punkterna 39–41)
Hänvisning till
Domstolen: 19 januari 1988, Biedermann mot revisionsrätten, 2/87, REG 1988, s. 143, punkt 8
Förstainstansrätten: 16 mars 1993, Blackman mot parlamentet, T‑33/89 och T‑74/89, REG 1993, s. II‑249, punkt 44; 7 november 2002,
G mot kommissionen, T‑199/01, REGP 2002, s. I‑A‑217 och II‑1085, punkt 59; 12 maj 2004, Hecq mot kommissionen, T‑191/01, REGP
2004, s. I‑A‑147 och II‑659, punkt 63
Personaldomstolen: 28 juni 2006, Beau mot kommissionen, F‑39/05, REGP 2006, s. I‑A-1-51 och II‑A-1-175, punkt 74; 13 december 2006,
De Brito Sequeira Carvalho mot kommissionen, F‑17/05, REGP 2006, s. I‑A-1-149 och II‑A-1-577, punkt 85
2.
Försäkringstagarna i Europeiska gemenskapernas gemensamma sjukförsäkringssystem har ingen automatisk rätt till ersättning
för alla sina sjukvårdskostnader. För att säkerställa systemets finansiella jämvikt har institutionerna bland annat föreskrivit,
i Bestämmelserna om sjukförsäkring för tjänstemän i Europeiska gemenskaperna, att ersättning kan nekas för vissa typer av
sjukvårdskostnader eller att särskilda villkor måste vara uppfyllda för att en rätt till ersättning för vissa kostnader ska
föreligga. I artikel 20.3 i dessa bestämmelser föreskrivs att kostnader för behandlingar som avräkningskontoret, efter inhämtande
av förtroendeläkarens utlåtande, anser som icke ändamålsenliga eller icke nödvändiga inte ska berättiga till ersättning. Enligt
artikel 20.4 i samma rättsakt är det upp till det gemensamma sjukförsäkringssystemet att välja att ersätta kostnader för behandlingar
som inte anges i de allmänna genomförandebestämmelserna, och dessa ersätts i alla händelser med högst 80 procent, efter inhämtande
av utlåtande från avräkningskontorets förtroendeläkare.
Även om en försäkringstagare i det gemensamma sjukförsäkringssystemet med rätta kan anse att dennes sjukvårdskostnader i princip
ska ersättas upp till den övre gränsen i artikel 72.1 i tjänsteföreskrifterna, kan avräkningskontoret ändå rättsenligt neka
ersättning för vissa utlägg om detta kontor, efter inhämtande av förtroendeläkarens utlåtande och eventuellt utlåtande av
det medicinska rådet, anser att dessa utlägg avser en behandling vars värde inte är vetenskapligt bevisat. Det är fullt berättigat
att kostnaderna för behandlingen, vars terapeutiska nytta eller pålitlighet som diagnosmetod är vetenskaplig omstridd, inte
bärs av det gemensamma sjukförsäkringssystemet, som finansieras av försäkringstagarna och institutionerna.
Det är för att undvika ändlösa eller svårutredda diskussioner mellan sakkunniga som dessa bedömningar anförtros de medicinska
instanserna i det gemensamma sjukförsäkringssystem, det vill säga förtroendeläkarna och det medicinska rådet. Dessa instanser
har att yttra sig på grundval av den vetenskapliga litteraturen, om nödvändigt efter att ha inhämtat utlåtanden av specialister
eller ledande medicinska experter inom det berörda området.
I detta sammanhang, där försäkringstagaren inte kan hävda en rätt till ersättning för utlägg som denne lagt fram inför det
gemensamma sjukförsäkringssystemet, och med hänsyn till den begränsade domstolsprövning som gemenskapsdomstolen utför vad
gäller rent medicinska bedömningar, kan försäkringstagarens talan vid förstainstansrätten mot ett beslut att inte bevilja
ersättning grundat på avsaknaden av vetenskapligt stöd för en viss behandling bara nå framgång om denne visar om detta skäl
är behäftat med ett uppenbart fel.
Ett beslut att inte bevilja ersättning för utlägg för provtagning är behäftat med ett sådant fel när det inte finns någon
annan diagnosmetod än dessa prover som kan göra anspråk på en högre grad av giltighet och tillsättningsmyndigheten har godtagit
den diagnos som de resulterat i.
(se punkterna 62–76)