CELEX: 62001TJ0191
Pareigūnai
Socialinė apsauga

:      Ieškinys dėl dviejų išmokų biuro sprendimų, priimtų atitinkamai 2000 m. spalio 13 d. ir 2000 m. lapkričio 6 d., kuriais atsisakoma
100 % atlyginti išlaidas už tam tikras medicinos paslaugas, suteiktas ieškovo žmonai, panaikinimo.
Sprendimas
:      Panaikinti išmokų biuro sprendimus, priimtus atitinkamai 2000 m. spalio 13 d. ir 2000 m. lapkričio 6 d., tiek, kiek jais atsisakoma
100 % atlyginti išlaidas už tam tikras medicinos paslaugas, suteiktas ieškovo žmonai. Priteisti iš Komisijos bylinėjimosi
išlaidas.
Santrauka
1.
Pareigūnai ─ Socialinė apsauga ─ Sveikatos draudimas ─ Išlaidos dėl ligos ─ Sunki liga ─ Atlyginimas 100 % ─ Sąlygos ─ Tiesioginis
ryšys tarp medicinos išlaidų ir konkrečios ligos
(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis; taisyklių, susijusių su draudimu ligos atveju, I priedo IV punktas)
2.
Pareigūnai ─ Socialinė apsauga ─ Sveikatos draudimas ─ Išlaidos dėl ligos ─ Sunki liga ─ Ligos diagnozavimo, nepaisant  rezultato,
išlaidų atlyginimas 100 %
(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis)
3.
Pareigūnai ─ Socialinė apsauga ─ Sveikatos draudimas ─ Išlaidos dėl ligos ─ Sunki liga ─ Su sunkia liga galimai susijusių
negalavimų priežasties nustatymo išlaidų atlyginimas 100 %
(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis)
4.
Pareigūnai ─ Socialinė apsauga ─ Sveikatos draudimas ─ Išlaidos dėl ligos ─ Atlyginimas ─ Atsisakymas ─ Teismo kontrolė ─
Riba ─ Teisėtai nustatytų medicinos diagnozių ginčijimas
(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnis)
5.
Pareigūnai ─ Socialinė apsauga ─ Sveikatos draudimas ─ Išlaidos dėl ligos ─ Sunki liga ─ Atlyginimas 100 % ─ Ryšio tarp medicinos
išlaidų ir konkrečios ligos reikalavimas ─ Pareigūnui tenkanti įrodinėjimo pareiga  ─ Riba
(Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnis)
1.     Pagal Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalyje ir taisyklių I priedo IV punkte numatytas nuostatas, susijusias su
Bendrijos pareigūnų draudimu ligos atveju, sunkios ligos atveju medicinos išlaidos atlyginamos 100 %.
Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalis šių taisyklių kūrėjams suteikia galimybę, laikantis Tarnybos nuostatų normų
ir jų siekiamų tikslų, nurodyti šio draudimo taikymo sritį.
Iš to matyti, jog Pareigūnų tarnybos nuostatų aiškinimas, kad 100 % atlyginamos tik medicinos išlaidos, tiesiogiai susijusios
su konkrečia liga, atitinka ir teisės aktų leidėjo siekį užtikrinti visišką tik išlaidų, susijusių su sunkios ligos gydymu,
atlyginimą, ir šių nuostatų išimtinį pobūdį, palyginti su 80–85 % atlyginimo principu.
(žr. 44–47 punktus)
Nuoroda į 1988 m. kovo 8 d. Teisingumo Teismo sprendimo
Brunotti prieš Komisiją
, 339/85, Rink. p. 1379, 10 punktą; 1993 m. spalio 26 d. Pirmosios instancijos teismo sprendimo
Reinarz prieš Komisiją
, T‑6/92 ir T‑52/92, Rink. p. II-1047, 73 punktą
2.     Kadangi pagal Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnį sunkių ligų diagnozavimo išlaidos atlyginamos 100 %, visas atlyginimas
taikomas medicinos tyrimams, kuriais galima nustatyti, ar sergama, ar nesergama sunkia liga. Šios nuostatos tikslas – paremti
sunkių ligų diagnozę, siekiant ankstyvoje stadijoje užtikrinti veiksmingą gydymą ir taip užkirsti kelią, pirma, sunkių ligų
vystymuisi, vadovaujantis paciento interesais, ir antra, didesnių gydymo išlaidų bendrai Europos Bendrijų sveikatos draudimo
sistemai atsiradimui.
Tai dar aktualiau, kai pacientas jau serga Bendrijos institucijų pripažinta sunkia liga. Šiuo atveju
a fortiori
pripažintina, kad gydytojai pagrįstai gali paskirti tyrimus, būtinus patikrinti, ar paciento negalavimai rodo tos ligos atsinaujinimą.
(žr. 54 ir 55 punktus)
3.     Pareigūnų tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalyje numatytas atlyginimas 100 % yra susijęs ne tik su sunkios ligos gydymo
išlaidomis, bet apskritai su visomis medicinos išlaidomis, būtinomis šiai ligai gydyti. Jis taip pat taikomas medicinos išlaidoms,
kurių tikslas nustatyti negalavimo, galinčio būti tiesiogiai susijusiu su šia liga, priežastį.
Iš to išplaukia, kad išlaidų, patirtų siekiant nustatyti negalavimo, galinčio būti tiesiogiai susijusiu su sunkia liga, priežastį
neatlyginimas 100 % tik dėl to, kad šių tyrimų rezultatai neleidžia aiškiai nustatyti šio ryšio, nors iš esmės atlikdami šiuos
tyrimus gydytojai nežinojo negalavimų priežasties, prieštarauja veiksmingos prevencinės medicinos reikalavimui ir kartu tinkamam
nustatytos sveikatos apsaugos sistemos valdymui, vadovaujantis Tarnybos nuostatų 72 straipsnio 1 dalies siekiamu tikslu.
(žr. 56, 57 ir 106 punktus)
Nuoroda į 2002 m. rugsėjo 30 d. Pirmosios instancijos teismo sprendimo
Viana França prieš Komisiją
, T‑25/01, Rink. p. I‑A‑185 ir II-951, 58 ir 59 punktus
4.     Pareigūnų tarnybos nuostatuose numatytos teisių gynybos priemonės iš esmės negali būti naudojamos ginčijant pačias medicinos
diagnozes, kurios turi būti laikomos galutinėmis, jei buvo atliktos pagal reikalavimus. Tačiau tai nereiškia, kad Pirmosios
instancijos teismas negali, neginčydamas ligos diagnozių, nagrinėti, ar konkrečiu atveju atsisakymas atlyginti medicinos išlaidas
atitinka teisingą faktų vertinimą bei tinkamą atitinkamų nuostatų taikymą.
(žr. 62 ir 63 punktus)
Nuroda į 1988 m. sausio 19 d. Teisingumo Teismo sprendimo
Biedermann prieš Audito Rūmus
, 2/87, Rink. p. 143, 8 punktą; 1993 m. kovo 16 d. Pirmosios instancijos teismo sprendimo
Blackman prieš Parlamentą
, T‑33/89 ir T‑74/89, Rink. p. II‑249, 44 punktą; 2002 m. lapkričio 7 d. Pirmosios instancijos teismo sprendimo
G prieš Komisiją
, T‑199/01, Rink. VT p. I‑A‑207 ir II‑1085, 59 punktą
5.     Iš pareigūno negalima reikalauti, kad teisiškai įrodant ryšio tarp medicinos tyrimų ir sunkios ligos buvimą, jis patvirtintų,
jog toks ryšys tikrai yra, nes daugeliu atveju gali pasirodyti, kad medicinos mokslo požiūriu tokio įrodymo neįmanoma pateikti,
o tik reikalaujama, kad remdamasis visais tiksliais ir neprieštaringais duomenimis jis nurodytų pakankamą tikimybę, jog šis
ryšys egzistuoja.
(žr. 81 punktą)