CELEX: 62004CJ0466
Soziale Sicherheit
In einem anderen Mitgliedstaat entstandene Krankenhauskosten
Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten
Artikel 22 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71

1       Das Vorabentscheidungsersuchen betrifft die Auslegung der Artikel 22 und 36 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom
14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige,
die innerhalb der Gemeinschaft zu und abwandern (ABl. L 149, S. 2), in der durch die Verordnung (EG) Nr. 118/97 des Rates
vom 2. Dezember 1996 (ABl. 1997, L 28, S. 1) geänderten Fassung (im Folgenden: Verordnung Nr. 1408/71) sowie der Artikel 10
EG, 12 EG, 49 EG, 81 EG, 82 EG, 87 EG und 249 EG.
2       Dieses Ersuchen ergeht im Rahmen eines Rechtsstreits aufgrund der Weigerung des Servicio Cántabro de Salud (Gesundheitsdienst
der Autonomen Gemeinschaft Kantabrien, im Folgenden: SCS), die Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten, die dem in Spanien
wohnenden Herrn Acereda Herrera (im Folgenden: Kläger) für eine in Frankreich gewährte Krankenhausbehandlung entstanden sind,
und die einem ihn begleitenden Familienangehörigen entstandenen Kosten zu übernehmen.

Rechtlicher Rahmen

Gemeinschaftsrecht
3       Artikel 22 der Verordnung Nr. 1408/71, „Aufenthalt außerhalb des zuständigen Staates – Rückkehr oder Wohnortwechsel in einen
anderen Mitgliedstaat während eines Krankheits- oder Mutterschaftsfalles – Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Behandlung
in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben“, bestimmt:
„(1) Ein Arbeitnehmer oder Selbständiger, der die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch
erforderlichen Voraussetzungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Artikels 18, erfüllt und
a)      dessen Zustand während eines Aufenthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats unverzüglich Leistungen erfordert oder
…
c)      der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort
eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten,
hat Anspruch auf:
i)      Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Aufenthalts- oder Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden
Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre; die Dauer der Leistungsgewährung richtet sich jedoch nach den Rechtsvorschriften
des zuständigen Staates;
ii)      Geldleistungen vom zuständigen Träger nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften. …
(2)      …
Die nach Absatz 1 Buchstabe c) erforderliche Genehmigung darf nicht verweigert werden, wenn die betreffende Behandlung zu
den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Betreffende
wohnt, und wenn er in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit diese
Behandlung nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlungen in dem Staat, in dem er seinen Wohnsitz hat,
normalerweise erforderlich ist.
…“
4       Artikel 23 der Verordnung Nr. 1408/71 lautet:
„(1)      Der zuständige Träger eines Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften bei der Berechnung von Geldleistungen ein Durchschnittsarbeitsentgelt
oder -einkommen oder ein Durchschnittsbeitrag zugrunde zu legen ist, ermittelt das Durchschnittsarbeitsentgelt oder -einkommen
oder den Durchschnittsbeitrag ausschließlich aufgrund der Arbeitsentgelte oder ‑einkommen, die für die nach den Rechtsvorschriften
dieses Mitgliedstaats zurückgelegten Zeiten festgestellt worden sind.
(2)      Der zuständige Träger eines Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften bei der Berechnung von Geldleistungen ein pauschales
Arbeitsentgelt oder pauschales Arbeitseinkommen zugrunde zu legen ist, berücksichtigt ausschließlich das pauschale Arbeitsentgelt
oder pauschale Arbeitseinkommen oder gegebenenfalls den Durchschnitt der pauschalen Arbeitsentgelte oder pauschalen Arbeitseinkommen
für Zeiten, die nach den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats zurückgelegt worden sind.
(3)      Der zuständige Träger eines Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften sich die Höhe der Geldleistungen nach der Zahl
der Familienangehörigen richtet, berücksichtigt auch die Familienangehörigen der betreffenden Person, die in einem anderen
Mitgliedstaat wohnen, als wohnten sie im Gebiet des zuständigen Staates.“
5       Artikel 36 der Verordnung Nr. 1408/71 bestimmt:
(1)      Aufwendungen für Sachleistungen, die aufgrund dieses Kapitels vom Träger eines Mitgliedstaats für Rechnung des Trägers eines
anderen Mitgliedstaats gewährt worden sind, sind in voller Höhe zu erstatten.
(2)      Erstattungen nach Absatz 1 werden nach Maßgabe der Durchführungsverordnung gemäß Artikel 98 entweder gegen Nachweis der tatsächlichen
Aufwendungen oder unter Zugrundelegung von Pauschalbeträgen festgestellt und vorgenommen.
Die Pauschalbeträge müssen den wirklichen Ausgaben möglichst genau entsprechen.
(3)      Zwei oder mehr Mitgliedstaaten oder die zuständigen Behörden dieser Staaten können andere Erstattungsverfahren vereinbaren
oder auf jegliche Erstattung zwischen den unter ihre Zuständigkeit fallenden Trägern verzichten.“
6       Im Kapitel über Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten bestimmt Artikel 59 der Verordnung Nr. 1408/71, „Kosten für den Transport
des Verunglückten“:
„(1)      Der zuständige Träger eines Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften die Übernahme der Kosten für den Transport des
Verunglückten bis zu seinem Wohnort oder bis zum Krankenhaus vorgesehen ist, trägt auch die Kosten für den Transport bis zu
dem entsprechenden Ort im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats, in dem der Verunglückte wohnt, sofern er vorher die Genehmigung
hierzu erteilt hat; dabei sind die Gründe gebührend zu berücksichtigen, die den Transport rechtfertigen. Die Genehmigung ist
bei Grenzgängern nicht erforderlich.
(2)      Der zuständige Träger eines Mitgliedstaats, nach dessen Rechtsvorschriften die Übernahme der Kosten für die Überführung der
Leiche bis zur Begräbnisstätte vorgesehen ist, trägt nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften auch die Kosten der Überführung
bis zur Begräbnisstätte im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats, in dem der Verunglückte zum Zeitpunkt des Unfalls gewohnt
hat.“
7       Gemäß Artikel 24 in Verbindung mit Artikel 18 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung
der Verordnung Nr. 1408/71 (ABl. L 74, S. 1) in der durch die Verordnung Nr. 118/97 geänderten und aktualisierten Fassung
(im Folgenden: Verordnung Nr. 574/72) ist die Gewährung der Geldleistungen nach Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer ii
der Verordnung Nr. 1408/71 im Allgemeinen davon abhängig, dass eine „Anzeige über die Arbeitseinstellung oder, wenn die von
dem zuständigen Träger oder von dem Träger des Wohnorts anzuwendenden Rechtsvorschriften dies vorsehen, eine vom behandelnden
Arzt ausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung“ vorgelegt wird.
8       Wie aus dem Beschluss Nr. 153 (94/604/EG) der Verwaltungskommission der Europäischen Gemeinschaften für die soziale Sicherheit
der Wanderarbeitnehmer vom 7. Oktober 1993 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen Nr. 1408/71 und Nr. 574/72
erforderlichen Vordrucke (E 001, E 103 bis E 127) (ABl. 1994, L 244, S. 22) hervorgeht, ist der Vordruck E 112 die für die
Anwendung von Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer i der Verordnung Nr. 1408/71 erforderliche Bescheinigung.

Nationales Recht
9       Zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Verordnung Nr. 1408/71 in Spanien, am 1. Januar 1986, war die Frage der Gesundheitsfürsorge,
die durch Dienste erbracht wurde, die nicht dem nationalen Gesundheitssystem angehörten, durch Artikel 18 des Dekrets 2766/1967
vom 16. November 1967 zur Regelung der Gesundheitsfürsorge und der Organisation der medizinischen Dienste des Allgemeinen
Systems der sozialen Sicherheit (BOE Nr. 354 vom 28. November 1967, S. 16425) geregelt.
10     Im Wesentlichen sah dieser Artikel vor, dass ein Versicherter, der sich an andere Dienste als diejenigen wandte, die ihm von
der zuständigen Einrichtung angegeben wurden, grundsätzlich keinen Anspruch auf Erstattung der entstandenen Kosten (Absatz
1) hatte. Ausnahmsweise war ein Erstattungsanspruch entweder dann vorgesehen, wenn sich die betreffende Einrichtung „ungerechtfertigterweise
weigert“, dem Versicherten die wegen seines Gesundheitszustands erforderliche Behandlung zu gewähren (Absatz 3), oder wenn
die Inanspruchnahme nicht dem nationalen Gesundheitssystem angehörender Dienste auf eine „dringliche lebensnotwendige Behandlung“
zurückzuführen war (Absatz 4).
11     Nach den Angaben des vorlegenden Gerichts umfassten die in den in Artikel 18 Absätze 3 und 4 des Dekrets 2766/1967 vorgesehenen
Fällen erstattungsfähigen Kosten nach der nationalen Rechtsprechung und der Verwaltungspraxis im spanischen Gesundheitssystem
die Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten, die dem Versicherten und gegebenenfalls der Person entstanden, die diesen
wegen seines Gesundheitszustands begleiten musste.
12     Das vorlegende Gericht führt aus, dass beim Inkrafttreten der Verordnung Nr. 1408/71 der Anspruch auf Erstattung dieser Kosten
auf die in Artikel 22 Absatz 1 Buchstaben a und c dieser Verordnung geregelten Fälle erstreckt worden sei, da der erste dieser
Fälle dem nach Artikel 18 Absatz 4 des Dekrets 2766/1967 und der zweite dem nach Absatz 3 dieses Artikels gleichgesetzt werden
könne.
13     Artikel 18 wurde durch Artikel 5 des Königlichen Dekrets 63/1995 vom 20. Januar 1995 über die Behandlungsleistungen im Rahmen
des nationalen Gesundheitssystems (BOE Nr. 35 vom 10. Februar 1995, S. 4538) aufgehoben und ersetzt.
14     Nach dem erwähnten Artikel 5 ist die Übernahme der Kosten im Zusammenhang mit außerhalb der Einrichtungen des nationalen Gesundheitssystems
gewährten Behandlungen nur noch „in den Fällen, in denen dringliche, sofortige und lebenswichtige Behandlung außerhalb des
nationalen Gesundheitssystems gewährt worden ist“, und nur insoweit möglich, als nachgewiesen ist, dass „nicht rechtzeitig
die Leistungen dieses Systems in Anspruch genommen werden konnten und dass von dieser Ausnahme nicht rechtswidrig oder missbräuchlich
Gebrauch gemacht worden ist“ (Absatz 3).
15     Nach den Angaben in der Vorlageentscheidung hatte die in der vorstehenden Randnummer erwähnte Änderung der Regelung zur Folge,
dass der zuvor in Artikel 18 Absatz 3 des Dekrets 2766/1967 vorgesehene Anspruch auf Erstattung der Krankheitskosten im Fall
einer ungerechtfertigten Weigerung des zuständigen Trägers, dem Betreffenden Behandlung zu gewähren, abgeschafft wurde. Somit
besteht bei dem in Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 geregelten Fall, der diesem Fall gleichgestellt
wurde, seit dieser Änderung kein Zusammenhang mehr mit der nationalen Regelung über die Erstattung der Reise-, Aufenthalts-
und Verpflegungskosten im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat. Dagegen bleibt die
Erstattung solcher Kosten in dem in Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe a der Verordnung Nr. 1408/71 geregelten Fall wegen der Gleichstellung
dieses Falles mit dem Fall des Artikels 5 Absatz 3 des Königlichen Dekrets 63/1995 möglich.

Der Sachverhalt des Ausgangsverfahrens und die Vorlagefragen
16     Der Kläger ist dem nationalen Gesundheitssystem als Selbständiger angeschlossen.
17     Im Juli 2002 wurde er als Notfall in ein dem SCS angehörendes Krankenhaus eingeliefert, wo bei ihm eine schwere Krankheit
festgestellt wurde. Diese Krankheit wurde in diesem Krankenhaus behandelt.
18     Da er der Ansicht war, dass diese Behandlung in Anbetracht seines Gesundheitszustands unzureichend sei, beantragte der Kläger
am 19. August 2002 beim zuständigen Träger die Ausstellung eines Formblatts E 112, um sich in einem Krankenhaus in Frankreich
behandeln lassen zu können.
19     Am 17. Januar 2003 wurde ihm dieses Formblatt mit einer Gültigkeitsdauer von einem Jahr ausgestellt. Der SCS übernahm die
Kosten der in Frankreich gewährten Krankenhausbehandlung.
20     Im Rahmen dieser Behandlung begab sich der Kläger mehrfach nach Frankreich, wobei er wegen seines schlechten Gesundheitszustands
von einem Familienangehörigen begleitet wurde. Er beantragte beim SCS die Erstattung der Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten,
die durch diese Reisen verursacht wurden und sich insgesamt auf 19 594 Euro belaufen.
21     Der SCS lehnte diesen Antrag ab. Der Kläger erhob gegen diesen ablehnenden Bescheid Klage beim Juzgado de lo Social Nr. 1
Santander, das diese Klage mit Urteil vom 17. November 2003 abwies.
22     Der Kläger legte gegen dieses Urteil Rechtsmittel beim Tribunal Superior de Justicia de Cantabria ein.
23     Das Tribunal Superior de Justicia de Cantabria hat Zweifel in Bezug auf die Auslegung des Gemeinschaftsrechts; es hat daher
das Verfahren ausgesetzt und dem Gerichtshof folgende Fragen zur Vorabentscheidung vorgelegt:
1.      Sind die Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c, 22 Absatz 2 und 36 der Verordnung Nr. 1408/71 so auszulegen, dass die vom zuständigen
Träger erteilte Genehmigung, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort eine angemessene medizinische
Behandlung zu erhalten, dem Betroffenen auch einen Anspruch auf Erstattung der Reise, Aufenthalts und/oder Verpflegungskosten
im Gebiet des fraglichen Mitgliedstaats durch den Träger, der die Genehmigung erteilt hat, verschafft?
2.      Für den Fall der Bejahung der ersten Frage: Ergibt sich aus dem Gemeinschaftsrecht irgendeine Regel oder ein Kriterium, nach
deren Maßgabe die erstattungsfähigen Ausgaben und ihre Höhe festzulegen sind?
3.      Für den Fall der Verneinung der ersten Frage: Ist es mit der im Vertrag vorgesehenen Zuständigkeitsverteilung zwischen den
Mitgliedstaaten und den Gemeinschaftsorganen, konkret mit dessen Artikel 10, und mit der in Artikel 249 EG festgelegten Rechtsnatur
der Gemeinschaftsverordnungen vereinbar, dass ein Mitgliedstaat in seinem nationalen Recht die Vorschriften einer Gemeinschaftsverordnung
durchführt, indem er zusätzliche, deren Inhalt ergänzende Bestimmungen erlässt und damit eine Regelung einführt, die in Bezug
auf Fälle, die in der Verordnung in gleicher Weise geregelt sind, differenziert und so die Bürger davon abhält, von bestimmten
Möglichkeiten und Rechten, die ihnen die Gemeinschaftsvorschrift einräumt, Gebrauch zu machen? Konkret: Ist es mit dem Vertrag
und der Verordnung Nr. 1408/71 vereinbar, dass das Königreich Spanien innerstaatliche Vorschriften beibehält, die den Sozialversicherten
über die durch Artikel 22 dieser Verordnung verliehenen Rechte hinaus zusätzliche Leistungsrechte gewährt, dabei jedoch zwischen
den verschiedenen in diesem Artikel genannten Fällen insofern differenziert, als die zusätzlichen Leistungen nur im Fall des
Absatzes 1 Buchstabe c nicht gewährt werden, ohne dass für diese Differenzierung eine objektive, verhältnismäßige und angemessene
Rechtfertigung ersichtlich wäre?
4.      Jedenfalls:
a)     Ist mit dem in Artikel 12 EG festgelegten Verbot der Diskriminierung aus Gründen der Staatsangehörigkeit eine nationale Regelung
wie Artikel 5 Absatz 3 des Königlichen Dekrets 63/1995 vereinbar, die den Leistungsberechtigten des spanischen öffentlichen
Systems der sozialen Sicherheit mit der Aufhebung des Artikels 18 Absatz 3 des Dekrets 2766/1967 die Möglichkeit genommen
hat, die Kosten medizinischer Behandlungen durch in Spanien ansässige Unternehmen oder Berufsangehörige, die im medizinischen
Bereich tätig sind, in dem Fall erstattet zu bekommen, dass die Leistung, auf die sie Anspruch haben, vom öffentlichen System
nicht innerhalb eines im Hinblick auf ihren Zustand und die wahrscheinliche Entwicklung ihrer Krankheit angemessenen Zeitraums
erbracht wird, während die Verwaltungsstelle des Systems der sozialen Sicherheit verpflichtet ist, zu genehmigen, dass der
Leistungsberechtigte die Leistung in diesen Fällen von in anderen Mitgliedstaaten als Spanien ansässigen Unternehmen oder
Berufsangehörigen, die im medizinischen Bereich tätig sind, erhält?
b)     Ist mit der durch die Artikel 49 ff. EG gewährleisteten Dienstleistungsfreiheit eine nationale Regelung wie Artikel 5 Absatz
3 des Königlichen Dekrets 63/1995 vereinbar, die den Leistungsberechtigten des spanischen öffentlichen Systems der sozialen
Sicherheit mit der Aufhebung des Artikels 18 Absatz 3 des Dekrets 2766/1967 die Möglichkeit genommen hat, die Kosten medizinischer
Behandlungen durch in Spanien ansässige Unternehmen oder Berufsangehörige, die im medizinischen Bereich tätig sind, in dem
Fall erstattet zu bekommen, dass die Leistung, auf die sie Anspruch haben, vom öffentlichen System nicht innerhalb eines im
Hinblick auf ihren Zustand und die wahrscheinliche Entwicklung ihrer Krankheit angemessenen Zeitraums erbracht wird, während
die Verwaltungsstelle des Systems der sozialen Sicherheit verpflichtet ist, zu genehmigen, dass der Leistungsberechtigte die
Leistung in diesen Fällen von in anderen Mitgliedstaaten als Spanien ansässigen Unternehmen oder Berufsangehörigen, die im
medizinischen Bereich tätig sind, erhält?
c)     Ist mit den in den Artikeln 81 EG, 82 EG und 87 EG enthaltenen Zuständigkeitsvorschriften eine nationale Regelung wie Artikel
5 Absatz 3 des Königlichen Dekrets 63/1995 vereinbar, die den Leistungsberechtigten des spanischen öffentlichen Systems der
sozialen Sicherheit mit der Aufhebung des Artikels 18 Absatz 3 des Dekrets 2766/1967 die Möglichkeit genommen hat, die Kosten
medizinischer Behandlungen durch in Spanien ansässige Unternehmen oder Berufsangehörige, die im medizinischen Bereich tätig
sind, in dem Fall erstattet zu bekommen, dass die Leistung, auf die sie Anspruch haben, vom öffentlichen System nicht innerhalb
eines im Hinblick auf ihren Zustand und die wahrscheinliche Entwicklung ihrer Krankheit angemessenen Zeitraums erbracht wird,
während die Verwaltungsstelle des Systems der sozialen Sicherheit verpflichtet ist, zu genehmigen, dass der Leistungsberechtigte
die Leistung in diesen Fällen von in anderen Mitgliedstaaten als Spanien ansässigen Unternehmen oder Berufsangehörigen, die
im medizinischen Bereich tätig sind, erhält?

Zu den Vorlagefragen

Zu den ersten beiden Fragen
24     Mit seiner ersten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob Artikel 22 Absätze 1 Buchstabe c und 2 sowie Artikel 36 der
Verordnung Nr. 1408/71 dahin auszulegen sind, dass ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat,
sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um dort eine seinem Zustand angemessene medizinische Behandlung zu erhalten,
Anspruch auf Erstattung der mit dieser Reise zu medizinischen Zwecken verbundenen Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten
durch diesen Träger hat.
25     Wie die finnische Regierung in ihren schriftlichen Erklärungen hervorgehoben hat, zählt Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der
Verordnung Nr. 1408/71 die Kategorien von Leistungen erschöpfend auf, auf die der Versicherte, der Inhaber einer vom zuständigen
Träger erteilten Genehmigung ist, Anspruch hat.
26     Die erwähnte Bestimmung verleiht einem solchen Versicherten einen Anspruch zum einen auf „Sachleistungen“ für Rechnung des
zuständigen Trägers durch den Träger des Aufenthaltsmitgliedstaats nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften (Ziffer
i) und zum anderen auf „Geldleistungen“ vom zuständigen Träger nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften vorbehaltlich
eines Einvernehmens zwischen diesem und dem Träger des Aufenthaltsmitgliedstaats, wonach diese Leistungen durch den letztgenannten
Träger für Rechnung des erstgenannten Trägers nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats gewährt werden (Ziffer
ii).
27     Wie der Wortlaut von Artikel 22 Absatz 2 Unterabsatz 2 der Verordnung Nr. 1408/71 bestätigt, hat Absatz 1 Buchstabe c Ziffer
i dieses Artikels allein zum Ziel, Patienten, für die die Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats gelten und die vom zuständigen
Träger eine Genehmigung erhalten haben, einen Zugang zur „Behandlung“ in einem anderen Mitgliedstaat unter ebenso günstigen
Beteiligungsbedingungen zu gewähren, wie sie für die Patienten gelten, die den Rechtsvorschriften dieses letztgenannten Staates
unterliegen (vgl. Urteile vom 12. Juli 2001 in der Rechtssache C‑368/1998, Vanbraekel u. a., Slg. 2001, I‑5363, Randnr. 32,
vom 23. Oktober 2003 in der Rechtssache C‑56/01, Inizan, Slg. 2003, I‑12403, Randnr. 21, und vom 16. Mai 2006 in der Rechtssache
C‑372/04, Watts, Slg. 2006, I‑0000, Randnr. 135).
28     Wie die spanische Regierung, Irland, die zyprische und die finnische Regierung sowie die Regierung des Vereinigten Königreichs
in ihren schriftlichen Erklärungen ausgeführt haben, bezieht sich somit die Verpflichtung des zuständigen Trägers aus Artikel
22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer i der Verordnung Nr. 1408/71 ausschließlich auf die Kosten, die mit der Gesundheitsfürsorge
verbunden sind, die der Patient im Aufenthaltsmitgliedstaat erhalten hat, d. h., soweit es wie im Ausgangsverfahren um eine
Krankenhausbehandlung geht, auf die Kosten der eigentlichen medizinischen Leistungen und die damit untrennbar verbundenen
Ausgaben für den Aufenthalt und die Verpflegung des Betroffenen im Krankenhaus (vgl. Urteil Watts, Randnr. 136).
29     Das wesentliche Merkmal der „Sachleistungen“ im Sinne der Verordnung Nr. 1408/71 besteht nämlich darin, dass diese Leistungen
„die … Pflege des Versicherten … decken sollen“, und zwar durch die Übernahme oder Erstattung der durch den Zustand des Versicherten
verursachten „Kosten für ärztliche Behandlung“ (vgl. im Zusammenhang mit einer gesetzlichen Regelung über die soziale Absicherung
gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit Urteil vom 5. März 1998 in der Rechtssache C‑160/96, Molenaar, Slg. 1998, I‑843,
Randnrn. 32 und 34; vgl. auch Urteil Watts, Randnr. 137).
30     Der Begriff „Geldleistungen“ im Sinne von Artikel 22 Absatz 1 Ziffer ii der Verordnung Nr. 1408/71 ist ebenfalls im Gemeinschaftsrecht
autonom auszulegen (vgl. hierzu Urteil Molenaar, Randnrn. 31 und 33 bis 36).
31     Er deckt im Wesentlichen die Leistungen, die dazu bestimmt sind, den Verdienstausfall wegen Arbeitsunfähigkeit auszugleichen
(vgl. in diesem Sinn Urteil Molenaar, Randnr. 31), der geeignet ist, den Lebensstandard des Betroffenen und etwaiger Familienangehöriger
zu beeinträchtigen, wie sich zum einen aus der Verweisung in Artikel 23 der Verordnung Nr. 1408/71 auf Modalitäten der Berechnung
ergibt, die auf dem Entgelt des Betroffenen beruhen und die sich nach der Zahl seiner Familienangehörigen richten können,
und zum anderen aus den Artikeln 18 und 24 der Verordnung Nr. 574/72, die allgemein den Bezug von Geldleistungen gemäß Artikel
22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer ii der Verordnung Nr. 1408/71 von der Vorlage einer Anzeige über die Arbeitseinstellung oder,
wenn die vom zuständigen Träger anzuwendenden Rechtsvorschriften dies vorsehen, einer vom behandelnden Arzt ausgestellten
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung abhängig machen.
32     Im Urteil Molenaar hat der Gerichtshof ferner ein Pflegegeld als „Geldleistung“ eingestuft, nachdem er erstens festgestellt
hatte, dass dessen Zahlung periodisch erfolgt und weder davon abhängt, dass zuvor bestimmte Auslagen entstanden sind, noch
gar davon, dass Nachweise über entstandene Auslagen vorgelegt werden, zweitens, dass es sich bei dem Pflegegeld um einen festen
Betrag handelt, der von den Ausgaben unabhängig ist, die der Empfänger tatsächlich bestritten hat, um für seinen täglichen
Lebensunterhalt aufzukommen, und drittens, dass der Empfänger bei der Verwendung des Pflegegeldes über weitgehende Freiheit
verfügt (Randnr. 34). Aufgrund dieser Merkmale hat er entschieden, dass sich dieses Pflegegeld als eine finanzielle Unterstützung
darstellt, die es ermöglicht, den Lebensstandard der Pflegebedürftigen insgesamt durch einen Ausgleich der durch ihren Zustand
verursachten Mehrkosten zu verbessern (Randnr. 35).
33     Aus der in den beiden vorstehenden Randnummern vorgenommenen Analyse ergibt sich, dass der Begriff „Geldleistungen“ periodische
Leistungen erfasst, die darin bestehen, ein Ersatzeinkommen oder eine finanzielle Unterstützung zu gewähren, die dazu bestimmt
sind, den allgemeinen Lebensstandard des Kranken und seiner etwaigen Familienangehörigen zu wahren. Dagegen erfasst dieser
Begriff nicht die Übernahme bereits getätigter Ausgaben wie der Zusatzkosten, um die es im Ausgangsverfahren geht.
34     Ferner ist daran zu erinnern, dass nach ständiger Rechtsprechung Artikel 22 Absatz 1 der Verordnung Nr. 1408/71 dem Versicherten,
der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedsaat zu begeben, um dort eine seinem
Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erlauben soll, Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers nach den Rechtsvorschriften
des Staates zu erhalten, in dem die Leistungen erbracht werden. Dagegen soll diese Bestimmung, ausgelegt im Licht ihres Zweckes,
nicht „die Erstattung der bei einer Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Kosten … zu den im Mitgliedstaat
der Versicherungszugehörigkeit geltenden Sätzen“ regeln (Urteile vom 28. April 1998 in der Rechtssache C‑158/96, Kohll, Slg.1998,
I‑1931, Randnr. 27, und Vanbraekel u. a., Randnr. 36).
35     Der Begriff Geldleistungen, deren Erbringung durch den zuständigen Träger nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften
Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c Ziffer ii der Verordnung Nr. 1408/71 vorsieht, kann daher nicht so verstanden werden, dass
dazu Erstattungen von Kosten wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden gehören, die aus Anlass der in einem anderen Mitgliedstaat
erhaltenen Behandlung aufgewandt worden sind.
36     Artikel 36 der Verordnung Nr. 1408/71 betrifft, wie aus dem Titel des Abschnitts hervorgeht, zu dem er gehört, ausschließlich
die Frage der Erstattung zwischen Trägern. Wie die zyprische Regierung in ihren schriftlichen Erklärungen ausgeführt hat,
verleiht er den Versicherten keine Ansprüche.
37     Mit der spanischen Regierung ist noch darauf hinzuweisen, dass die Verordnung Nr. 1408/71 in Bezug auf die nähere Regelung
anderer Einzelheiten als der Sach- oder Geldleistungen entsprechende ausdrückliche Bestimmungen enthält, wie Artikel 59 dieser
Verordnung zeigt, der im Kapitel über Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten steht und die „Kosten für den Transport des Verunglückten“
regelt.
38     Schließlich ist die vorstehende Auslegung unbeschadet der Lösung zu verstehen, die sich aus der eventuellen Anwendbarkeit
von Artikel 49 EG ergäbe. Dieser steht nämlich einer nationalen Regelung entgegen, die die Übernahme der Nebenkosten ausschließt,
die einem Patienten entstehen, dem genehmigt wurde, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um sich dort in einem
Krankenhaus behandeln zu lassen, während sie die Übernahme dieser Kosten für den Fall vorsieht, dass die Behandlung in einer
Einrichtung des fraglichen nationalen Dienstes erfolgt (vgl. in diesem Sinn Urteil Watts, Randnr. 139).
39     Nach allem ist auf die erste Frage zu antworten, dass Artikel 22 Absätze 1 Buchstabe c und 2 sowie Artikel 36 der Verordnung
Nr. 1408/71 dahin auszulegen sind, dass sie einem Versicherten, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich
in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um dort eine seinem Gesundheitszustand angemessene Krankenhausbehandlung zu erhalten,
außer hinsichtlich der Kosten seiner Unterbringung und Verpflegung im Krankenhaus keinen Anspruch gegen diesen Träger auf
Ersatz der Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten verleihen, die ihm und der ihn begleitenden Person in einem anderen
Staat entstanden sind.
40     In Anbetracht dieser Antwort braucht die zweite Frage nicht beantwortet zu werden.

Zur dritten Frage
41     Mit seiner dritten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob das Gemeinschaftsrecht, insbesondere Artikel 10 EG und 249
EG sowie Artikel 22 der Verordnung Nr. 1408/71 einer nationalen Regelung entgegensteht, die für die Fälle des Absatzes 1 Buchstabe
a, jedoch nicht für die des Absatzes 1 Buchstaben c des Artikels 22 der Verordnung Nr. 1408/71 einen Anspruch auf Leistungen
vorsieht, die zu den in diesem Artikel vorgesehenen hinzukommen.
42     Ohne dass dazu Stellung genommen zu werden braucht, ob die in Buchstabe a und in Buchstabe c von Artikel 22 Absatz 1 der Verordnung
Nr. 1408/71 geregelten Fälle gleichartig sind, ist in dieser Hinsicht festzustellen, dass die in Rede stehenden ergänzenden
Leistungen nicht von dem genannten Artikel 22 erfasst werden. Unter diesen Umständen kann, wie Irland sowie die polnische
Regierung und die Regierung des Vereinigten Königreichs in ihren schriftlichen Erklärungen ausgeführt haben, eine Regelung,
wie sie im Ausgangsverfahren in Rede steht, nicht als Beeinträchtigung des Anspruchs auf die Sachleistungen und die Geldleistungen
betrachtet werden, den Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 dem Versicherten verleiht, der vom zuständigen
Träger nach dieser Bestimmung die Genehmigung erhalten hat, sich zu medizinischen Zwecken in einen anderen Mitgliedstaat zu
begeben.
43     Somit verstößt diese Regelung nicht gegen die Verpflichtungen aus Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71
und behindert daher nicht die unmittelbare Wirkung dieser Bestimmung.
44     Sie beeinträchtigt nicht den in Artikel 10 EG zum Ausdruck kommenden Grundsatz der loyalen Zusammenarbeit.
45     Nach allem ist auf die dritte Frage zu antworten, dass eine nationale Regelung, die für den Fall des Buchstabens a, jedoch
nicht für den des Buchstabens c des Artikels 22 Absatz 1 der Verordnung Nr. 1408/71 einen Anspruch auf Leistungen vorsieht,
die zu den in dieser Vorschrift vorgesehenen hinzukommen, nicht die unmittelbare Wirkung dieser Vorschrift beeinträchtigt
und nicht gegen den sich aus Artikel 10 EG ergebenden Grundsatz der loyalen Zusammenarbeit verstößt.

Zur vierten Frage
46     Mit seiner vierten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob eine Änderung, wie sie 1995 an der nationalen Regelung vorgenommen
wurde und aufgrund deren der Versicherte, dem das nationale Gesundheitssystem nicht innerhalb eines angemessenen Zeitraums
die aufgrund seines Gesundheitszustands erforderliche Behandlung verschaffen kann, keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten
im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung erheben kann, die von Berufsangehörigen gewährt worden ist, die in Spanien
ansässig sind, jedoch nicht dem erwähnten System angehören, während die spanischen Behörden verpflichtet sind, dem Versicherten
die Genehmigung zu erteilen, sich in einem anderen Mitgliedstaat zu begeben, um sich dort unter den in Artikel 22 der Verordnung
Nr. 1408/71 vorgesehenen Voraussetzungen auf ihre Kosten behandeln zu lassen, mit den Artikeln 12 EG, 49 EG, 81 EG, 82 EG
und 87 EG vereinbar ist.
47     Es ist daran zu erinnern, dass es nach ständiger Rechtsprechung allein Sache des mit dem Rechtsstreit befassten nationalen
Gerichts ist, das die Verantwortung für die zu erlassende gerichtliche Entscheidung übernehmen muss, im Hinblick auf die Besonderheiten
der Rechtssache sowohl die Erforderlichkeit einer Vorabentscheidung zum Erlass seines Urteils als auch die Erheblichkeit der
dem Gerichtshof von ihm vorgelegten Fragen zu beurteilen (vgl. insbesondere Urteile vom 15. Dezember 1995 in der Rechtssache
C‑415/93, Bosman, Slg. 1995, I‑4921, Randnr. 59, und vom 13. Juli 2000 in der Rechtssache C‑36/99, Idéal tourisme, Slg. 2000,
I‑6049, Randnr. 20).
48     Ungeachtet dessen kann der Gerichtshof jedoch nicht über eine von einem nationalen Gericht zur Vorabentscheidung vorgelegte
Frage befinden, wenn offensichtlich ist, dass die Auslegung oder die Beurteilung der Gültigkeit einer Gemeinschaftsvorschrift,
um die das vorlegende Gericht ersucht, in keinem Zusammenhang mit der Realität oder dem Gegenstand des Ausgangsrechtsstreits
steht, wenn das Problem hypothetischer Natur ist oder wenn er nicht über die tatsächlichen oder rechtlichen Angaben verfügt,
die für eine zweckdienliche Beantwortung der ihm vorgelegten Fragen erforderlich sind (vgl. Urteile Bosman, Randnr. 61, und
Idéal tourisme, Randnr. 20).
49     Die Rechtfertigung einer Vorlagefrage liegt nämlich nicht im Interesse an Gutachten zu allgemeinen oder hypothetischen Fragen,
sondern darin, dass die Frage für die tatsächliche Entscheidung eines Rechtsstreits erforderlich ist (vgl. Urteil vom 12.
März 1998 in der Rechtssache C‑314/96, Djabali, Slg. 1998, I‑1149, Randnr. 19).
50     Im vorliegenden Fall möchte das vorlegende Gericht, wie sich aus dem Wortlaut der vierten Frage und der Begründung dieses
Gerichts für diese Frage ergibt, vom Gerichtshof wissen, ob eine eventuelle Diskriminierung eines spanischen Versicherten,
dem das nationale System nicht innerhalb einer angemessenen Frist eine medizinische Behandlung zukommen lassen kann und der
sich an einen privaten spanischen Erbringer von Behandlungen wendet, darin liegt, dass ein solcher Versicherter seit der 1995
erfolgten Änderung der Regelung außer bei medizinischer Dringlichkeit nach nationalem Recht keinen Anspruch mehr auf Übernahme
der Krankheitskosten hat, die bei einem solchen Erbringer von Dienstleistungen entstanden sind, während der Versicherte, der
vom zuständigen Träger die Genehmigung für eine ärztliche Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat erhalten hat, gemäß Artikel
22 Absatz 1 Buchstabe c der Verordnung Nr. 1408/71 Anspruch auf Übernahme solcher Kosten hat.
51     Wie die spanische Regierung und die Regierung des Vereinigten Königreichs dies in ihren schriftlichen Erklärungen getan haben,
ist festzustellen, dass die Frage in keinem Zusammenhang mit dem Gegenstand des Ausgangsverfahrens steht, das die Erstattungsfähigkeit
der Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten betrifft, die einem Versicherten, der sich in einen anderen Mitgliedstaat
begeben hat, um sich dort mit der Genehmigung des zuständigen Trägers einer Krankenhausbehandlung zu unterziehen, und dessen
Begleitperson entstanden sind.
52     Daher braucht die vierte Frage nicht beantwortet zu werden.

Kosten
53     Für die Parteien des Ausgangsverfahrens ist das Verfahren ein Zwischenstreit in dem bei dem vorlegenden Gericht anhängigen
Rechtsstreit; die Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts. Die Auslagen anderer Beteiligter für die Abgabe von
Erklärungen vor dem Gerichtshof sind nicht erstattungsfähig.
Aus diesen Gründen hat der Gerichtshof (Erste Kammer) für Recht erkannt:
1.
Artikel 22 Absätze 1 Buchstabe c und 2 sowie Artikel 36 der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung
der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu
und abwandern, in der durch die Verordnung (EG) Nr. 118/97 des Rates vom 2. Dezember 1996 geänderten Fassung sind dahin auszulegen,
dass sie einem Versicherten, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat
zu begeben, um dort eine seinem Gesundheitszustand angemessene Krankenhausbehandlung zu erhalten, außer hinsichtlich der Kosten
seiner Unterbringung und Verpflegung im Krankenhaus keinen Anspruch gegen diesen Träger auf Ersatz der Reise-, Aufenthalts-
und Verpflegungskosten verleihen, die ihm und der ihn begleitenden Person entstanden sind.
2.
Eine nationale Regelung, die für den Fall des Buchstabens a, jedoch nicht den des Buchstabens c des Artikels 22 Absatz 1 der
Verordnung Nr. 1408/71 in der durch die Verordnung Nr. 118/97 geänderten und aktualisierten Fassung einen Anspruch auf Leistungen
vorsieht, die zu den in dieser Vorschrift vorgesehenen hinzukommen, beeinträchtigt nicht die unmittelbare Wirkung dieses Artikels
und verstößt nicht gegen den Grundsatz der loyalen Zusammenarbeit aus Artikel 10 EG.
Unterschriften.
*
Verfahrenssprache: Spanisch.