CELEX: 61996CJ0158
Vrij verrichten van diensten
Vergoeding van in andere lidstaat gemaakte ziektekosten
Voorafgaande toestemming van bevoegd orgaan
Tandheelkundige zorg

Overwegingen van het arrest
1 Bij arrest van 25 april 1996, ingekomen bij het Hof op 9 mei daaraanvolgend, heeft de Luxemburgse Cour de cassation krachtens artikel 177 EG-Verdrag twee prejudiciële vragen gesteld over de uitlegging van de artikelen 59 en 60 van dit Verdrag.
2 Deze vragen zijn gerezen in een geding tussen R. Kohll, van Luxemburgse nationaliteit, en de Union des caisses de maladie (hierna: "UCM"), waarbij Kohll verzekerd is, in verband met een verzoek van een in Luxemburg gevestigd arts om toestemming te verlenen voor een orthodontische behandeling van Kohlls minderjarige dochter in Trier (Duitsland).
3 Dit verzoek is na negatief advies van de medische controledienst sociale zekerheid afgewezen bij besluit van 7 februari 1994 op grond dat de voorgenomen behandeling niet spoedeisend was en in Luxemburg kon worden verleend. Dit besluit is op 27 april 1994 bekrachtigd door de raad van bestuur van de UCM.
4 Kohll heeft zich tegen dit afwijzende besluit voorzien bij de Conseil arbitral des assurances sociales, waarbij hij zich beriep op artikel 59 van het Verdrag. Zijn vordering is afgewezen bij beslissing van 6 oktober 1994.
5 Tegen deze beslissing heeft Kohll hoger beroep ingesteld bij de Conseil supérieur des assurances sociales, die bij arrest van 17 juli 1995 de bestreden beslissing heeft bekrachtigd. Naar zijn oordeel zijn artikel 20 van de Code des assurances sociales en de artikelen 25 en 27 van de statuten van de UCM in overeenstemming met verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen [zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (PB 1997, L 28, blz. 1)].
6 Volgens artikel 20, eerste alinea, van de Code des assurances sociales, zoals gewijzigd bij de wet van 27 juli 1992, die in werking is getreden op 1 januari 1994, mogen verzekerden behoudens in geval van spoedeisende hulp wegens een ongeval in het buitenland of een aldaar opgetreden ziekte, zich uitsluitend na voorafgaande toestemming van het bevoegde socialezekerheidsorgaan in het buitenland laten behandelen of zich wenden tot een buitenlandse zorginstelling of leverancier van hulpmiddelen.
7 De voorwaarden voor en de wijze van verlening van de toestemming zijn geregeld in de artikelen 25 tot en met 27 van de statuten van de UCM, zoals deze zijn gewijzigd en in werking getreden op 1 januari 1995. Artikel 25 bepaalt onder meer, dat geen toestemming wordt verleend voor hulp waarvoor volgens de nationale regeling geen recht op vergoeding bestaat. Artikel 26 bepaalt, dat de kosten van hulp waarvoor naar behoren toestemming is verleend, worden vergoed volgens de tarieven die van toepassing zijn op sociaalverzekerden van de staat waar de hulp is verleend. Volgens artikel 27 ten slotte is de toestemming afhankelijk van een medisch onderzoek en een schriftelijke aanvraag van een in Luxemburg gevestigde arts, waarin de aan de verzekerde aanbevolen arts of instelling wordt vermeld, alsmede de feiten en omstandigheden op grond waarvan de betrokken hulp niet in Luxemburg kan worden verleend.
8 Artikel 22 van verordening nr. 1408/75 bepaalt met name:
"1. De werknemer of zelfstandige die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en
(...)
c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, heeft recht op:
i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde staat;
ii) uitkeringen, welke door het bevoegde orgaan worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling. Na overeenstemming tussen het bevoegde orgaan en het orgaan van de woon- of verblijfplaats kunnen deze uitkeringen evenwel door laatstbedoeld orgaan voor rekening van het eerstbedoelde worden verleend volgens de wettelijke regeling van de bevoegde staat.
2. (...)
De op grond van lid 1, sub c, vereiste toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten zichtsverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.
3. De bepalingen van de leden 1 en 2 zijn van overeenkomstige toepassing op de gezinsleden van een werknemer of zelfstandige.
(...)"
9 Tegen het arrest van de Conseil supérieur des assurances sociales heeft Kohll cassatieberoep ingesteld, waarin hij in het bijzonder klaagt dat de nationale regeling slechts is getoetst aan verordening nr. 1408/71 en niet aan de artikelen 59 en 60 van het Verdrag.
10 De Cour de cassation was van oordeel, dat dit middel een vraag van uitlegging van gemeenschapsrecht opwierp, en heeft besloten de behandeling van de zaak te schorsen en het Hof de volgende twee prejudiciële vragen te stellen:
"1) Moeten de artikelen 59 en 60 EEG-Verdrag aldus worden uitgelegd, dat zij zich verzetten tegen een regeling die de restitutie van de kosten van voor vergoeding in aanmerking komende geneeskundige hulp afhankelijk stelt van de toestemming van een orgaan van sociale zekerheid van de verzekerde, indien de hulp in een andere lidstaat dan de woonstaat van de verzekerde wordt verstrekt?
2) Maakt het voor het antwoord op de vorige vraag verschil, of de regeling tot doel heeft een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in een bepaald gebied te handhaven?"
11 Met zijn vragen, die tezamen dienen te worden behandeld, wenst de nationale rechter te vernemen, of de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich verzetten tegen een socialezekerheidsregeling als in het hoofdgeding aan de orde is.
12 Kohll betoogt, dat de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich verzetten tegen een nationale regeling die de vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp door een orthodontist in een andere lidstaat overeenkomstig de tarieven van de lidstaat van verzekering afhankelijk stelt van de toestemming van het socialezekerheidsorgaan van de verzekerde.
13 De UCM, de Luxemburgse en de Griekse regering en de regering van het Verenigd Koninkrijk zijn van mening, dat voormelde bepalingen niet van toepassing zijn of althans zich niet verzetten tegen handhaving van de in het hoofdgeding omstreden regeling. Deze laatste opvatting wordt gedeeld door de Duitse, de Franse en de Oostenrijkse regering.
14 De Commissie is van mening, dat bedoelde regeling het vrij verrichten van diensten belemmert, maar dat zij onder bepaalde voorwaarden gerechtvaardigd kan zijn op grond van dwingende vereisten van algemeen belang.
15 Gezien de opmerkingen die zijn ingediend, moet eerst de toepassing van het beginsel van vrij verkeer op het gebied van de sociale zekerheid worden bezien, vervolgens de invloed van verordening nr. 1408/71 en ten slotte de toepassing van de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten.
De toepassing van het grondbeginsel van vrij verkeer op het gebied van de sociale zekerheid
16 De Luxemburgse en de Griekse regering alsmede de regering van het Verenigd Koninkrijk betogen, dat de betrokken regeling als socialezekerheidsregeling niet onder de communautaire regels inzake het vrij verrichten van diensten valt, zodat zij uitsluitend aan artikel 22 van verordening nr. 1408/71 kan worden getoetst.
17 Dienaangaande moet voorop worden gesteld, dat volgens vaste rechtspraak het gemeenschapsrecht de bevoegdheid van de lidstaten om hun stelsels van sociale zekerheid in te richten, onverlet laat (arresten van 7 februari 1984, Duphar e.a., 238/82, Jurispr. blz. 523, punt 16, en 17 juni 1997, Sodemare e.a., C-70/95, Jurispr. blz. I-3395, punt 27).
18 Bij gebreke van harmonisatie op communautair niveau staat het derhalve elke lidstaat vrij, de voorwaarden vast te stellen waaronder een persoon zich kan of moet aansluiten bij een stelsel van sociale zekerheid (arresten van 24 april 1980, Coonan, 110/79, Jurispr. blz. 1445, punt 12, en 4 oktober 1991, Paraschi, C-349/87, Jurispr. blz. I-4501, punt 15) en waaronder recht bestaat op uitkeringen (arrest van 30 januari 1997, Stöber en Piosa Pereira, C-4/95 en C-5/95, Jurispr. blz. I-511, punt 36).
19 Niettemin behoren de lidstaten bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht te eerbiedigen, zoals de advocaat-generaal in de punten 17 tot en met 25 van zijn conclusie heeft uiteengezet.
20 Naar het Hof reeds heeft uitgemaakt, kan de bijzondere aard van bepaalde dienstverrichtingen deze niet onttrekken aan het grondbeginsel van vrij verkeer (arrest van 17 december 1981, Webb, 279/80, Jurispr. blz. 3305, punt 10).
21 Het feit dat de in het hoofdgeding omstreden regeling een regeling van sociale zekerheid is, sluit derhalve de toepassing van de artikelen 59 en 60 van het Verdrag niet uit.
De invloed van verordening nr. 1408/71
22 De UCM en de Luxemburgse regering zijn van mening, dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 uitgaat van het beginsel, dat voor elke behandeling in een andere lidstaat voorafgaande toestemming is vereist. Wie opkomt tegen de nationale bepalingen inzake vergoeding van de kosten van in het buitenland verleende hulp, trekt daarmee tegelijkertijd de geldigheid van de overeenkomstige bepaling in verordening nr. 1408/71 in twijfel.
23 Voor het Hof heeft Kohll verklaard, dat hij de UCM om betaling heeft verzocht van het bedrag waarop hij recht zou hebben gehad indien de behandeling was verricht door de enige specialist die ten tijde van de feiten in Luxemburg was gevestigd.
24 De UCM merkt met betrekking tot dit laatste punt op, dat het beginsel van de eenheid van de socialezekerheidstarieven stellig was gerespecteerd indien het Luxemburgse tarief toepasselijk was geweest, maar dat zij ingevolge verordening nr. 1408/71 verplicht was de kosten te vergoeden volgens de tarieven van de staat waarin de behandeling had plaatsgevonden.
25 In zoverre moet worden vastgesteld, dat het feit dat een nationale maatregel in overeenstemming kan zijn met een bepaling van afgeleid recht, in casu artikel 22 van verordening nr. 1408/71, niet tot gevolg heeft dat deze maatregel buiten het bereik van de bepalingen van het Verdrag komt te vallen.
26 Zoals de advocaat-generaal in de punten 55 en 57 van zijn conclusie heeft uiteengezet, wil artikel 22, lid 1, van verordening nr. 1408/71  de verzekerde die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een passende behandeling te ondergaan, de mogelijkheid bieden zonder extra kosten gebruik te maken van verstrekkingen in natura voor rekening van het bevoegde orgaan en volgens de wettelijke regeling van de staat waar de verstrekkingen worden verleend, in het bijzonder in gevallen waarin die overbrenging wegens zijn gezondheidstoestand noodzakelijk is.
27 Uitgaande van dit doel schrijft artikel 22 van verordening nr. 1408/71 daarentegen niet voor, en verzet het zich er ook niet tegen, dat de kosten van in een andere lidstaat zonder voorafgaande toestemming verleende hulp worden vergoed volgens de tarieven van de bevoegde lidstaat.
28 Bijgevolg dient te worden onderzocht, of een nationale regeling als in het hoofdgeding aan de orde is, verenigbaar is met de verdragsbepalingen inzake het vrij verrichten van diensten.
De toepassing van de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten
29 Het voor de nationale rechter aanhangige geschil betreft een extramurale orthodontische behandeling in een andere lidstaat. Deze tegen vergoeding verleende hulp moet worden aangemerkt als een dienst in de zin van artikel 60 van het Verdrag, dat uitdrukkelijk melding maakt van de werkzaamheden van de vrije beroepen.
30 Derhalve dient te worden nagegaan, of een regeling als de onderhavige het vrij verrichten van diensten beperkt en, in voorkomend geval, of zij objectief
gerechtvaardigd is.
De restrictieve gevolgen van de in het hoofdgeding omstreden regeling
31 Kohll en de Commissie zijn van mening, dat het vereiste van voorafgaande toestemming van het orgaan van de staat van verzekering voor de restitutie van de kosten van vergoedbare prestaties bij ziekte volgens de voorwaarden van de wetgeving van die staat, ingeval de prestaties in een andere lidstaat worden verricht, een beperking van het vrij verrichten van diensten in de zin van de artikelen 59 en 60 van het Verdrag oplevert.
32 Daarentegen menen de lidstaten die opmerkingen hebben ingediend, dat de in het hoofdgeding omstreden regeling geen beperking van het vrij verrichten van diensten tot doel of gevolg heeft, maar enkel de voorwaarden regelt waaronder ziektekosten worden vergoed.
33 Volgens de rechtspraak van het Hof verzet artikel 59 van het Verdrag zich tegen iedere nationale regeling die ertoe leidt, dat het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen één lidstaat (arrest van 5 oktober 1994, Commissie/Frankrijk, C-381/93, Jurispr. blz. I-5145, punt 17).
34 De in het hoofdgeding omstreden regeling belet de verzekerden weliswaar niet, zich tot een in een andere lidstaat gevestigde dienstverrichter te wenden, maar zij stelt de vergoeding van de in die staat gemaakte kosten wel afhankelijk van een vooraf verleende toestemming, zonder welke geen vergoeding mogelijk is. Voor de vergoeding van in de staat van verzekering gemaakte kosten is deze toestemming echter niet vereist.
35 Een dergelijke regeling schrikt de sociaalverzekerden af om zich tot medische hulpverleners in een andere lidstaat te wenden, en vormt zowel voor laatstgenoemden als voor hun patiënten een belemmering van het vrij verrichten van diensten (zie arresten van 31 januari 1984, Luisi en Carbone, 286/82 en 26/83, Jurispr. blz. 377, punt 16, en 28 januari 1992, Bachmann, C-204/90, Jurispr. blz. I-249, punt 31).
36 Thans dient te worden onderzocht, of voor een regeling als de onderhavige objectieve rechtvaardigingsgronden bestaan.
Rechtvaardigingsgronden van de in het hoofdgeding omstreden regeling
37 De UCM en de regeringen van de lidstaten die opmerkingen hebben ingediend betogen, dat de vrijheid van dienstverrichting niet absoluut is en dat rekening moet worden gehouden met redenen verband houdend met de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg. Het vereiste van voorafgaande toestemming is huns inziens het enige doeltreffende en minst bezwarende middel om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen en het budgettaire evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te handhaven.
38 Volgens de UCM, de Luxemburgse regering en de Commissie vormt het risico van verstoring van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel, dat ten doel heeft een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te handhaven, een dwingende reden van algemeen belang die beperkingen op het vrij verrichten van diensten kan rechtvaardigen.
39 De Commissie voegt eraan toe, dat, wil de weigering van de voorafgaande toestemming door de nationale autoriteiten gerechtvaardigd zijn, een werkelijk risico van verstoring van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel dient te bestaan.
40 Met betrekking tot dit laatste punt is Kohll van mening, dat de financiële lasten voor het Luxemburgse socialezekerheidsorgaan gelijk zijn, of hij zich nu in Luxemburg of in andere lidstaat tot een orthodontist wendt, aangezien hij heeft verzocht om de kosten te vergoeden volgens het in Luxemburg geldende tarief. De in het hoofdgeding omstreden regeling zou derhalve niet gerechtvaardigd kunnen worden met de noodzaak, de kosten van de gezondheidszorg te beheersen.
41 Dienaangaande moet erop worden gewezen, dat zuiver economische doelstellingen geen rechtvaardiging kunnen vormen voor een belemmering van het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van diensten (zie in deze zin arrest van 5 juni 1997, SETTG, C-398/95, Jurispr. blz. I-3091, punt 23). Niettemin kan een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang vormen, waardoor een dergelijke belemmering gerechtvaardigd kan zijn.
42 Vastgesteld moet echter worden dat, anders dan de UCM en de Luxemburgse regering hebben betoogd, de vergoeding van de kosten van in andere lidstaten verleende tandheelkundige hulp volgens de tarieven van de staat van verzekering geen belangrijke invloed heeft op de financiering van het socialezekerheidsstelsel.
43 De Luxemburgse regering heeft zich eveneens beroepen op bescherming van de volksgezondheid, stellende dat de omstreden regeling noodzakelijk is om de kwaliteit van de medische hulp te garanderen, wat voor degenen die zich daartoe naar een andere lidstaat begeven, slechts kan worden gecontroleerd op het moment van het verzoek om toestemming, en dat de Luxemburgse ziektekostenverzekering een evenwichtige en voor alle verzekerden toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen beoogt te waarborgen.
44 Kohll is daarentegen van mening, dat er geen wetenschappelijke grond is om aan te nemen dat de in Luxemburg verleende hulp doeltreffender zou zijn, nu voor de uitoefening van de medische beroepen voorzien is in onderlinge erkenning door de lidstaten. Hij heeft eveneens gesteld, dat in het streven naar een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen voornamelijk een economische doelstelling moet worden gezien, namelijk bescherming van de financiële middelen van de UCM.
45 Er zij aan herinnerd, dat de lidstaten krachtens de artikelen 56 en 66 EG-Verdrag bevoegd zijn het vrij verrichten van diensten om redenen van volksgezondheid te beperken.
46 Deze bevoegdheid is echter niet gegeven om de sector van de volksgezondheid, als economische sector en vanuit het oogpunt van het vrij verrichten van diensten, aan het fundamentele beginsel van vrij verkeer te onttrekken (zie arrest van 7 mei 1986, Gül, 131/85, Jurispr. blz. 1573, punt 17).
47 In dit verband moet erop worden gewezen, dat de voorwaarden voor de toegang tot en de uitoefening van het beroep van arts en van tandarts het onderwerp zijn van diverse coördinatie- of harmonisatierichtlijnen [zie de richtlijnen 78/686/EEG van de Raad van 25 juli 1978 inzake de onderlinge erkenning van de diploma's, certificaten en andere titels van de beoefenaar der tandheelkunde, tevens houdende maatregelen tot vergemakkelijking van de daadwerkelijke uitoefening van het recht van vestiging en vrij verrichten van diensten (PB L 233, blz. 1); 78/687/EEG van de Raad van 25 juli 1978 inzake de coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de werkzaamheden van de beoefenaar der tandheelkunde (PB L 233, blz. 10), en 93/16/EEG van de Raad van 5 april 1993 ter vergemakkelijking van het vrije verkeer van artsen en de onderlinge erkenning van hun diploma' s, certificaten en andere titels (PB L 165, blz. 1)].
48 Artsen en tandartsen in andere lidstaten moeten derhalve voor het vrij verrichten van diensten worden geacht alleszins gelijkwaardige waarborgen te bieden als artsen en tandartsen die op het nationale grondgebied zijn gevestigd.
49 Hieruit volgt, dat bewaking van de kwaliteit van de in andere lidstaten verleende medische hulp geen rechtvaardiging uit volksgezondheidsoogpunt kan opleveren voor een regeling als in het hoofdgeding aan de orde is.
50 Met betrekking tot de doelstelling, een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te handhaven, moet worden opgemerkt, dat ofschoon deze doelstelling intrinsiek samenhangt met de financiering van het socialezekerheidsstelsel, zij nochtans onder de in artikel 56 van het Verdrag voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, voor zover zij bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming.
51 Artikel 56 staat de lidstaten toe, de vrije dienstverrichting van artsen en ziekenhuizen te beperken, voor zover de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het nationale grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking (zie, in verband met het begrip openbare veiligheid in de zin van artikel 36 van het Verdrag, arrest van 10 juli 1984, Campus Oil e.a., 72/83, Jurispr. blz. 2727, punten 33-36).
52 De UCM evenmin als de regeringen van de lidstaten die opmerkingen hebben ingediend, hebben aangetoond dat de omstreden nationale regeling noodzakelijk is om een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te verzekeren. Geen van hen heeft gesteld, dat de regeling onmisbaar is voor de instandhouding van een essentiële verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het nationale grondgebied.
53 Bijgevolg is de in het hoofdgeding omstreden regeling niet gerechtvaardigd om redenen van volksgezondheid.
54 Onder deze omstandigheden moet worden geantwoord, dat de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich verzetten tegen een nationale regeling die de vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp door een in een andere lidstaat gevestigde orthodontist volgens het tarief van de lidstaat van verzekering afhankelijk stelt van de toestemming van het socialezekerheidsorgaan van de verzekerde.
Beslissing inzake de kosten
Kosten
55 De kosten door de Luxemburgse, de Duitse, de Griekse, de Franse en de Oostenrijkse regering, alsmede door de regering van het Verenigd Koninkrijk en de Commissie wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakt, kunnen niet voor vergoeding in aanmerking komen. Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de nationale rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen.
Dictum
HET HOF VAN JUSTITIE,
uitspraak doende op de door de Luxemburgse Cour de cassation bij arrest van 25 april 1996 gestelde vragen, verklaart voor recht:
De artikelen 59 en 60 EG-Verdrag verzetten zich tegen een nationale regeling die de vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp door een in een andere lidstaat gevestigde orthodontist volgens het tarief van de lidstaat van verzekering afhankelijk stelt van de toestemming van het socialezekerheidsorgaan van de verzekerde.