CELEX: 62007FJ0010
Funcție publică
Funcționari
Securitate socială

1.
Funcționari — Securitate socială — Asigurare de sănătate — Boală gravă — Refuzul recunoașterii — Control jurisdicțional —
Limită
[Statutul funcționarilor, art. 72 alin. (1)]
2.
Funcționari — Securitate socială — Asigurare de sănătate — Cheltuieli ocazionate de boală — Rambursare — Refuz — Tratamente
considerate nefuncționale sau care nu sunt necesare — Control jurisdicțional — Limite
[Statutul funcționarilor, art. 72 alin. (1); Reglementarea referitoare la asigurarea riscurilor de boală, art. 20 alin. (3)
și (4)]
1.
Căile de atac prevăzute de statut nu pot fi utilizate, în principiu, pentru a pune în discuție aprecieri medicale propriu‑zise,
care trebuie considerate definitive atunci când au fost efectuate în condiții legale. Nu este de competența Tribunalului să
examineze dacă modalitățile în care a fost realizată o examinare medicală sunt conforme cu cele mai bune practici medicale,
nici dacă sunt apte în cel mai înalt grad să dovedească starea de sănătate a persoanei interesate, nici dacă un diagnostic
stabilit de un medic cu privire la sănătatea mentală a unui funcționar este justificat. Fără a repune în discuție aprecierile
medicale, este totuși de competența Tribunalului să examineze dacă autoritatea împuternicită să facă numiri, refuzând să recunoască
drept boală gravă afecțiunea persoanei interesate, a apreciat corect situația de fapt și a aplicat exact prevederile legale
relevante.
Prin urmare, este de competența Tribunalului, în cadrul controlului jurisdicțional limitat pe care trebuie să îl exercite
în domeniul medical, să examineze dacă, pentru a refuza să considere o boală ca fiind boală gravă, autoritatea competentă,
pe de o parte, s‑a întemeiat efectiv pe criteriile cărora le este subordonată această calificare și, pe de altă parte, nu
a săvârșit o eroare vădită deducând din constatările medicale care i‑au fost aduse la cunoștință, cu privire la care Tribunalul
nu se poate pronunța decât în cazul în care administrația le‑a denaturat sfera, că aceste criterii nu au fost îndeplinite
în mod cumulativ.
(a se vedea punctele 39-41)
Trimitere la:
Curte: 19 ianuarie 1988, Biedermann/Curtea de Conturi, 2/87, Rec., p. 143, punctul 8
Tribunalul de Primă Instanță: 16 martie 1993, Blackman/Parlamentul European, T‑33/89 și T‑74/89, Rec., p. II‑249, punctul
44; 7 noiembrie 2002, G/Comisia, T‑199/01, RecFP, p. I‑A‑217 și II‑1085, punctul 59; 12 mai 2004, Hecq/Comisia, T‑191/01,
RecFP, p. I‑A‑147 și II‑659, punctul 63
Tribunalul Funcției Publice: 28 iunie 2006, Beau/Comisia, F‑39/05, RecFP, p. I‑A‑1‑51 și II‑A‑1‑175, punctul 74; 13 decembrie
2006, De Brito Sequeira Carvalho/Comisia, F‑17/05, RecFP, p. I‑A‑1‑149 și II‑A‑1‑577, punctul 85
2.
Afiliații la sistemul de asigurări de sănătate comun instituțiilor Comunităților Europene (RCAM) nu au un drept automat la
rambursarea tuturor cheltuielilor lor medicale. Astfel, pentru asigurarea echilibrului financiar al RCAM, instituțiile au
prevăzut printre altele, în reglementarea referitoare la asigurarea riscurilor de boală ale funcționarilor Comunităților Europene,
ipoteze de refuzare a rambursării anumitor categorii de cheltuieli medicale sau condiții speciale de deschidere a dreptului
de rambursare a anumitor prestații. Astfel, articolul 20 alineatul (3) din această reglementare prevede că cheltuielile referitoare
la tratamente considerate de biroul de decontări, cu avizul medicului consultant, nefuncționale sau care nu sunt necesare
nu dau dreptul la rambursare. De asemenea, în temeiul articolului 20 alineatul (4) din același text, rambursarea prestațiilor
neprevăzute de dispozițiile generale de punere în aplicare nu reprezintă decât o posibilitate pentru RCAM și este, în orice
caz, limitată la 80 %, după avizul medicului consultant al biroului de decontări.
Prin urmare, dacă afiliatul la RCAM poate considera în mod legitim că, în principiu, cheltuielile sale medicale vor fi rambursate
în limita plafoanelor prevăzute la articolul 72 alineatul (1) din statut, rambursarea anumitor cheltuieli poate fi totuși
refuzată în mod legal de biroul de decontări dacă, după avizul medicului consultant și, eventual, al consilierului medical,
biroul menționat apreciază că aceste cheltuieli sunt legate de un tratament sau de anumite prestații a căror validitate științifică
nu este dovedită. Astfel, este pe deplin justificat ca un cost pentru tratamente sau prestații a căror utilitate terapeutică
sau fiabilitate ca mijloc de diagnostic este contestată din punct de vedere științific să nu fie preluat în sarcina RCAM,
a cărui finanțare revine afiliaților și instituțiilor.
În scopul evitării unor dezbateri interminabile sau inextricabile ale experților, aprecierile efectuate în acest cadru au
fost încredințate instanțelor medicale ale RCAM, mai exact medicii consultanți și consilierul medical, însărcinați să se pronunțe
pe baza literaturii științifice, dacă este necesar cu avizul unor specialiști sau al unor somități medicale din domeniul vizat.
Într‑un astfel de context, în care afiliatul nu poate pretinde că are un drept la rambursarea cheltuielilor pe care îl invocă
în fața RCAM și ținând cont de caracterul limitat al controlului jurisdicțional exercitat de instanța comunitară cu privire
la aprecierile pur medicale, afiliatul nu poate repune în discuție în mod valabil în fața Tribunalului un refuz de rambursare
întemeiat pe lipsa validității științifice a unui tratament sau a unei prestații decât dovedind existența unei erori vădite
de care ar fi afectat acest motiv.
Este afectat de o astfel de eroare un refuz de rambursare a cheltuielilor pentru analize atunci când nicio metodă de diagnostic
în afară de analizele menționate nu poate pretinde că are o validitate superioară și când diagnosticul pe care l‑au stabilit
a fost admis de autoritatea împuternicită să facă numiri.
(a se vedea punctele 62-76)