CELEX: 62005CJ0444
Teenuste osutamise vabaduse piirangud
Eraraviasutustes saadud haiglaravi kulude hüvitamine
Hüvitamata jätmise õigustatus ja proportsionaalsus

Eelotsusetaotlus puudutab EÜ artikli 49 tõlgendamist eelkõige küsimuses, kas selle sättega on vastuolus siseriiklik õigusakt, mis välistab selle, et riiklik sotsiaalkindlustusasutus hüvitaks välismaal asuvas eraraviasutuses saadud haiglaravi kulud kindlustatule, kes on vanem kui 14-aastane.
Taotlus esitati kaebuse raames, mille oli esitanud Dimitrios Stamatelakis, kes elas Kreekas ja oli kindlustatud Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmation’i juures (vabakutseliste kindlustusasutus, edaspidi „OAEE”), mis on Tameio Asfalisesos Emboron’i (kaupmeeste haigekassa) õigusjärglane, nõudes, et talle hüvitataks Ühendkuningriigis asuvas eraraviasutuses saadud haiglaravi kulud.
Siseriiklik õiguslik raamistik
Seadused
Seaduse nr 1316/1983, mis käsitleb riikliku ravimiameti („EOF”), riikliku ravimitööstuse („EF”) ja riigi ravimireservi („KF”) moodustamist, korraldust ja pädevust ning muudab ja täiendab ravimeid käsitlevaid õigusakte ja sisaldab ka muid sätteid (FEK A’ 3), artikkel 4, mis on asendatud seaduse nr 1759/1988, mis käsitleb kindlustamata isikute kindlustust, sotsiaalkindlustuskaitse parandamist ja sisaldab ka muid sätteid (FEK A’ 50), artikliga 39, sätestab:
„1.
Eriti raskete haiguste korral võivad haiglaravi välismaal saada:
a)
[…]
b)
[…]
c)
tervishoiu-, hoolekande- ja sotsiaalkindlustusministeeriumi pädevusalasse kuuluvate sotsiaalkindlustusasutuste või -talituste poolt kindlustatud isikud […]
2.
Luba haiglaraviks välismaal antakse lõikes 3 ette nähtud pädeva tervishoiukomitee arvamuse põhjal tehtava siseriikliku asutuse otsusega.
3.
Kui lõikes 1 mainitud isikud vajavad haiglaravi välismaal, annavad arvamuse tervishoiukomiteed, kes moodustatakse tervishoiu-, hoolekande- ja sotsiaalkindlustusministri otsusega, mis avaldatakse Riigi Teatajas […].
4.
Välismaal haiglaravi lubamise korral määratakse patsiendi ja võimaliku doonori haiglaravi ning saatja kasutamise lubamise viis ja kord, teenuste laad ja ulatus, kindlustatu võimalik osalemine haiglaravi kulude kandmises ja selle osaluse ulatus ning kõik muud käesoleva artikli kohaldamiseks vajalikud üksikasjad kindlaks tervishoiu-, hoolekande- ja sotsiaalkindlustusministri otsusega, mis avaldatakse Riigi Teatajas.”
Otsused
Töö- ja sotsiaalkindlustusministri 7. jaanuari 1997. aasta otsuse nr F7/oik.15, mis käsitleb sotsiaalkindlustuse peasekretariaadi pädevusalasse kuuluvate sotsiaalkindlustusasutuste poolt kindlustatud haigete haiglaravi välismaal (FEK B’ 22), artikkel 1 sätestab:
„Sotsiaalkindlustuse peasekretariaadi pädevusalasse kuuluvate ravikindlustusasutuste ja -harude – olenemata nende nimetusest ja õiguslikust vormist – poolt kindlustatud isikute haiglaraviks välismaal antakse luba käesoleva otsuse artiklis 3 ette nähtud spetsiaalsete tervishoiukomiteede põhjendatud arvamuse põhjal tehtava pädeva kindlustusasutuse otsusega. Sellist haiglaravi võib lubada juhul, kui kindlustatu:
a)
põeb rasket haigust, mida ei saa ravida Kreekas kohaste teaduslike vahendite puudumise tõttu või seetõttu, et Kreekas ei rakendata vajalikku erilist diagnoosimis- ja ravimeetodit;
b)
põeb rasket haigust, mida ei saa õigeaegselt Kreekas ravida ja mille puhul igasugune raviga viivitamine on eluohtlik;
c)
läheb kohese ravi vajaduse tõttu kiiresti välismaale, ilma et ta oleks läbinud nõuetekohast eelneva loa taotlemise menetlust, nagu näeb ette tema kindlustusasutus;
d)
viibib mingil põhjusel ajutiselt välismaal ning vajab haiglaravi vägivaldse, ootamatu ja vältimatu sündmuse tõttu.
Punktides c ja d nimetatud juhtudel võib loa haiglaraviks anda tagantjärele.”
Otsuse artikkel 3 sätestab:
„Talitused, kes on pädevad andma arvamust sotsiaalkindlustuse peasekretariaadi pädevusalasse kuuluvate kindlustusasutuste juures kindlustatud patsientide välismaal saadava haiglaravi kohta, on spetsiaalsed tervishoiukomiteed.”
Otsuse artikkel 4 sätestab:
„[…]
2.   Pädev komitee annab arvamuse haiguse laadi kohta, artiklis 1 loetletud täpsete põhjuste kohta, mille tõttu on vajalik ravi välismaal, haiglaravi tõenäolise kestuse kohta ning riigi ja/või raviasutuse kohta, kus kindlustatu saab haiglaravi […].
3.   Tervishoiukomiteede negatiivne arvamus on sotsiaalkindlustusasutustele siduv.
[…]
6.   Välismaal asuvates erahaiglates saadud haiglaravi kulusid ei hüvitata, välja arvatud laste puhul.
7.   Menetlust, makseviisi ning kõiki arvete esitamise ja tasumisega seotud küsimusi reguleeritakse iga kindlustusasutuse põhimäärusega […]”.
Töö- ja sotsiaalkindlustusministri otsuse nr 35/1385/1999, mis käsitleb vabakutseliste kindlustusasutuse terviseharu põhimäärust (vabakutseliste kindlustusasutuse terviseharu põhimääruse kinnitamine) (FEK B’ 1814), artikkel 13 sätestab:
„1.   Haiglaravi hõlmab patsiendi ravimist avalikes haiglates ja raviasutustes ning eraraviasutustes, kellega OAEE-l on leping […]”.
Otsuse artikkel 15 sätestab:
„1.   OAEE poolt kindlustatud võivad saada välismaal haiglaravi, kui juhataja on teinud sellekohase otsuse ja spetsiaalne tervishoiukomitee on andnud selleks loa, eeldusel et kindlustatud täidavad tingimused, mis on ette nähtud välismaal saadavat haiglaravi käsitlevate ministri otsustega.
2.   Välismaal saadud haiglaravi kuludest hüvitatakse järgmised kulud:
a)
kõik välismaal asuvates avalikes raviasutustes saadud haiglaravi kulud […]
Haiglaravikulude alla kuuluvad järgmised kulud: haiglas viibimise kulud, arstitasu, kõik vajalikud ravitoimingud, ravimid, laboriuuringud, kinesiteraapia, kirurgilise sekkumise puhul vajalikud toimingud, samuti kulud, mis on kantud väljaspool haiglat haiguse diagnoosimiseks või täiendavaks raviks, kui haigla neid vajalikuks peab. Välismaal asuvates eraraviasutustes saadud haiglaravi kulusid ei hüvitata, välja arvatud alla 14-aastaste laste puhul;
b)
patsiendi, samuti saatja ja doonori välismaale siirdumise ja sealt naasmise kulud;
c)
patsiendi, samuti saatja ja doonori söögi- ja elamiskulud; patsiendi ja doonori puhul võetakse need kulud arvesse aja eest, mil nad ei viibinud haiglas, ning saatja puhul kogu aja eest, mil tema viibimine välismaal oli vajalik […]”.
Põhikohtuasi ja eelotsuse küsimused
Dimitrios Stamatelakis viibis 1998. aasta 18. maist12. juunini ja 16.–18. juunini haiglaravil Ühendkuningriigis asuvas eraraviasutuses London Bridge Hospital. Selle haiglaravi eest tasus ta 13600 Inglise naela.
Polymeles Protodikeio Athinon’ile (Ateena esimese astme kohus) esitatud hagiga nõudis D. Stamatelakis OAEE-lt selle summa hüvitamist. See nõue lükati 26. aprillil 2000 tagasi põhjusel, et vaidlus kuulub halduskohtu alluvusse.
OAEE-le 8. septembril 2000 esitatud uue hüvitisnõude kohta tehti keeldumisotsus põhjusel, et esiteks on D. Stamatelakise nõuded aegunud, kuna need on esitatud pärast nimetatud asutuse terviseharu põhimääruses ette nähtud aastase aegumistähtaja möödumist, ja teiseks ei hüvitata välismaal asuvas eraraviasutuses saadud haiglaravi kulusid, välja arvatud alla 14-aastastele lastele.
Aikaterini Stamatelaki esitas pärast oma abikaasa surma 29. augustil 2000 selle keeldumisotsuse peale vaide, mis jäeti samasugustel põhjustel 18. septembri 2001. aasta otsusega rahuldamata.
Dioikitiko Protodikeio Athinon, kellele esitati selle otsuse peale kaebus, otsustas menetluse peatada ja esitada Euroopa Kohtule järgmised eelotsuse küsimused:
„1.
Kas EÜ artiklis 49 ja sellele järgnevates artiklites sätestatud teenuste osutamise vabadust ühenduses piiravad sellised siseriiklikud õigusnormid, mille kohaselt on välistatud siseriikliku sotsiaalkindlustusega kaetud isiku välismaises erahaiglas kantud ravikulude hüvitamine, v.a kuni 14-aastaste lastega seotud juhtumid, kuigi samal ajal on nendes normides ette nähtud võimalus, et nimetatud kulud hüvitatakse, kui ravikulud on kantud välismaises avalik-õiguslikus haiglas ning juhul, kui isik on eelnevalt taotlenud selleks luba ja kui kindlustatud isik ei saa õigeaegselt sobivat ravi tema kindlustusandjaga lepingu sõlminud haiglas?
2.
Juhul kui vastus esimesele küsimusele on jaatav, siis kas selline piirang võib olla õigustatud ülekaaluka avaliku huviga seoses, eelkõige seoses vajadusega vältida tõsist ohtu Kreeka sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalule või seoses kvaliteetse, tasakaalustatud ning kõigile kättesaadava haigla- ja raviteenuse säilitamisega?
3.
Juhul kui vastus teisele küsimusele on jaatav, siis kas sellist piirangut võib käsitleda lubatavana selles mõttes, et see ei ole vastuolus proportsionaalsuse põhimõttega, st et see ei lähe kaugemale kui taotletava eesmärgi saavutamiseks objektiivselt vajalik ning et sama tulemust ei ole võimalik saavutada vähem piiravate õigusnormidega?”
Eelotsuse küsimused
Esiteks tuleb kohe alguses tagasi lükata Belgia valitsuse argument, et eelotsuse küsimusi tuleks käsitleda lähtuvalt nõukogu 14. juuni 1971. aasta määrusest (EMÜ) nr 1408/71 sotsiaalkindlustusskeemide kohaldamise kohta ühenduse piires liikuvate töötajate, füüsilisest isikust ettevõtjate ja nende pereliikmete suhtes, muudetud ja ajakohastatud nõukogu 2. detsembri 1996. aasta määrusega (EÜ) nr 118/97 (
EÜT 1997, L 28, lk 1
; ELT eriväljaanne 05/03, lk 3; edaspidi „määrus nr 1408/71”).
Eelotsusetaotluses ei viidata kordagi määrusele nr 1408/71 ning kohtutoimik ei sisalda ühtegi tõendit selle kohta, et D. Stamatelakis oleks taotlenud eelnevat luba vastavalt määruse artiklile 22.
Teiseks tuleb märkida, et eelotsusetaotluse esitanud kohtu küsimused puudutavad üksnes seda, et Kreeka sotsiaalkindlustusasutus ei nõustunud hüvitama välismaal asuvas eraraviasutuses saadud haiglaravi kulusid.
Järelikult tuleb neid küsimusi käsitleda üksnes EÜ artiklit 49 silmas pidades.
Nende kolme küsimusega, mida tuleb vaadelda koos, soovib eelotsusetaotluse esitanud kohus sisuliselt teada, kas EÜ artiklit 49 tuleb tõlgendada nii, et sellega on vastuolus niisugused liikmesriigi õigusaktid, nagu on kõne all põhikohtuasjas, mis välistavad teises liikmesriigis asuvas eraraviasutuses saadud ravi kulude hüvitamise, välja arvatud ravi puhul, mida on saanud alla 14-aastased lapsed.
Tuleb märkida, et väljakujunenud kohtupraktika kohaselt kuuluvad tasulised meditsiiniteenused teenuste vaba liikumist käsitlevate sätete kohaldamisalasse, ilma et oleks vaja eristada haiglaravi ja ambulatoorset ravi (16. mai 2006. aasta otsus kohtuasjas
C-372/04: Watts, EKL 2006, lk I-4325
, punkt 86 ja osundatud kohtupraktika).
Veel on Euroopa Kohus otsustanud, et teenuste osutamise vabadus hõlmab teenusesaajate ja eelkõige ravi vajavate isikute vabadust minna teenuste saamiseks teise liikmesriiki (eespool viidatud Wattsi kohtuotsus, punkt 87).
Lisaks on Euroopa Kohus leidnud, et meditsiiniteenus ei lakka olemast EÜ artikli 49 mõttes teenuste osutamine seetõttu, et pärast välismaisele teenuseosutajale saadud ravi eest tasumist taotleb patsient ravikulude hüvitamist riiklikult tervishoiuteenistuselt (vt selle kohta 13. mai 2003. aasta otsus kohtuasjas
C-385/99: Müller-Fauré ja van Riet, EKL 2003, lk I-4509
, punkt 103).
Sellest järeldub, et EÜ artikkel 49 on kohaldatav sellise patsiendi olukorrale, kes nagu D. Stamatelakis saab muus liikmesriigis kui tema elukohaliikmesriik tasulist haiglaravi, ilma et tähtsust oleks sellel, kas tegemist on avaliku või eraraviasutusega.
Kuigi ei ole vaidlust selle üle, et ühenduse õigus ei kahanda liikmesriikide pädevust oma sotsiaalkindlustussüsteemide korraldamisel ning et ühenduse tasandil ühtlustamise puudumise tõttu määratakse sotsiaalkindlustushüvitiste andmise tingimused kindlaks iga liikmesriigi õigusaktidega, peavad liikmesriigid selle pädevuse teostamisel siiski järgima ühenduse õigust, eelkõige teenuste osutamise vabadust käsitlevaid sätteid. Need sätted keelavad liikmesriikidel kehtestada või säilitada kõnesoleva vabaduse õigustamatuid piiranguid tervishoiu valdkonnas (vt eelkõige 12. juuli 2001. aasta otsus kohtuasjas
C-157/99: Smits ja Peerbooms, EKL 2001, lk I-5473
, punktid 44–46, ja eespool viidatud Wattsi kohtuotsus, punkt 92).
Seega tuleb kontrollida, kas põhikohtuasjas kõne all olevaid õigusakte vastu võttes järgis Kreeka Vabariik seda keeldu.
Sellega seoses tuleb märkida, et Euroopa Kohus on korduvalt leidnud, et EÜ artikkel 49 välistab selliste siseriiklike õigusnormide kohaldamise, mille toimel muutub teenuste osutamine liikmesriikide vahel raskemaks kui teenuste osutamine ainult ühe liikmesriigi siseselt (5. oktoobri 1994. aasta otsus kohtuasjas
C-381/93: komisjon
v
. Prantsusmaa, EKL 1994, lk I-5145
, punkt 17, ning eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi kohtuotsus, punkt 61).
Põhikohtuasjas tuleneb Kreeka õigusaktidest, et kui Kreekas sotsiaalkindlustusasutuse juures kindlustatud patsient saab haiglaravi selles liikmesriigis asuvas avalikus raviasutuses või eraraviasutuses, millega on sotsiaalkindlustusasutusel leping, ei pea ta midagi maksma. Olukord on teistsugune, kui see patsient saab haiglaravi teises liikmesriigis asuvas eraraviasutuses, kuna asjaomane isik peab siis tasuma haiglaravikulud, ilma et tal oleks võimalik saada hüvitist. Ainus erand puudutab alla 14-aastaseid lapsi.
Lisaks sellele tehakse hüvitamata jätmisest erand, kui kiireloomulisel juhul saadakse Kreekas haiglaravi eraraviasutuses, millel ei ole kindlustusasutusega lepingut, kuid sellist erandi ei tehta juhul, kui haiglaravi saadakse teises liikmesriigis asuvas eraraviasutuses.
Niisugune õigusnorm mõjutab seega sotsiaalkindlustusega hõlmatud isikuid mitte kasutama muus liikmesriigis kui liikmesriik, kus nad on kindlustatud, asutatud teenuseosutaja pakutavaid haiglateenuseid või isegi takistab neil seda teha ning kujutab endast nii kindlustatute kui ka teenuseosutajate jaoks teenuste osutamise vabaduse piirangut.
Kuid enne, kui Euroopa Kohus võtab seisukoha küsimuses, kas põhikohtuasjas kõne all olev õigusnorm on vastuolus EÜ artikliga 49, tuleb uurida, kas selline õigusnorm võib olla objektiivselt õigustatud.
Euroopa Kohus on korduvalt leidnud, et ei saa välistada, et sotsiaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu kahjustamise oht iseenesest võib olla teenuste osutamise vabaduse põhimõtte piiramist õigustavaks ülekaaluka avaliku huviga seotud põhjuseks (28. aprilli 1998. aasta otsus kohtuasjas
C-158/96: Kohll, EKL 1998, lk I-1931
, punkt 41, ning eespool viidatud Smitsi ja Peerboomsi otsus, punkt 72, ja Müller-Fauré ja van Rieti otsus, punkt 73).
Euroopa Kohus on ka tunnustanud, et rahvatervisega seotud põhjustel tasakaalustatud ja kõigile kättesaadavate meditsiini- ja haiglaraviteenuste säilitamise eesmärk võib samuti kuuluda EÜ artiklil 46 põhinevate rahvatervisega seotud erandite alla, kui selline eesmärk aitab kaasa tervisekaitse kõrge taseme saavutamisele (eespool viidatud Kohlli otsus, punkt 50; Smitsi ja Peerboomsi otsus, punkt 73, ning Müller-Fauré ja van Rieti otsus, punkt 67).
Veel on Euroopa Kohus leidnud, et EÜ asutamislepingu sama säte lubab liikmesriikidel piirata meditsiini- ja haiglateenuste vaba osutamist niivõrd, kuivõrd ravivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamine riigi territooriumil on oluline rahvatervise kaitseks või rahvastiku säilimiseks (eespool viidatud Kohlli otsus, punkt 51; Smitsi ja Peerboomsi otsus, punkt 74, ning Müller-Fauré ja van Rieti otsus, punkt 67).
Selle kohta leiab Kreeka valitsus, et riikliku sotsiaalkindlustussüsteemi tasakaal võib saada rikutud, kui kindlustatutel on õigus pöörduda teistes liikmesriikides asuvatesse eraraviasutustesse, kellel ei ole kindlustusasutusega lepingut, võttes arvesse sellise haiglaravi suurt maksumust, mis igal juhul ületab oluliselt Kreekas asuvas avalikus raviasutuses saadava haiglaravi maksumuse.
Kuigi käesoleva otsuse punktis 28 mainitud piirang võib olla õigustatud käesoleva otsuse punktides 30–32 viidatud ülekaaluga avaliku huviga seotud põhjustel, on veel vaja, et piirang oleks taotletava eesmärgi suhtes proportsionaalne.
Nagu märkis kohtujurist oma ettepaneku punktis 70, ei vasta taotletavale eesmärgile Kreeka õigusaktidega kehtestatud keelu absoluutsus – välja arvatud alla 14-aastaste laste osas –, kuna võimalik oleks võtta vähem piiravaid ja teenuste osutamise vabadusega rohkem arvestavaid meetmeid, nagu ühenduse õigusega kehtestatud nõuetele vastav eelneva loa süsteem (eespool viidatud Müller-Fauré ja van Rieti otsus, punktid 81 ja 85) või vajaduse korral ravikulude hüvitamise astmestiku kindlaksmääramine.
Nõustuda ei saa Kreeka valitsusega argumendiga, mis põhineb sellel, et Kreeka sotsiaalkindlustusasutustel puudub kontroll teises liikmesriigis asuvas eraraviasutuses saadud ravi kvaliteedi üle, ning puudub selgus selles, kas haiglad, kellega on sõlmitud leping, on võimelised osutama asjakohast, samasugust või võrdväärset ravi.
Tuleb tõdeda, et teises liikmesriigis asuvad eraraviasutused on selles riigis samuti allutatud kvaliteedikontrollile ning nendes raviasutustes praktiseerivate selle liikmesriigi arstide kutseoskuste suhtes kehtivad samasugused tagatised nagu Kreeka arstide suhtes, eriti pärast seda, kui on vastu võetud ja rakendatud nõukogu 5. aprilli 1993. aasta direktiiv 93/16/EMÜ arstide vaba liikumise hõlbustamise ning nende diplomite, tunnistuste ja muude kvalifikatsiooni tõendavate dokumentide vastastikuse tunnustamise kohta (
EÜT L 165, lk 1
; ELT eriväljaanne, 06/02, lk 86).
Eeltoodut arvesse võttes tuleb esitatud küsimustele vastata, et EÜ artikliga 49 on vastuolus niisugune liikmesriigi õigusakt, nagu on kõne all põhikohtuasjas, mis välistab selle, et riiklik sotsiaalkindlustusasutus hüvitaks kulud, mida selle asutuse poolt kindlustatu on kandnud seoses teises liikmesriigis asuvas eraraviasutuses saadud haiglaraviga, välja arvatud alla 14-aastaste laste ravikulud.
Kohtukulud
Et põhikohtuasja poolte jaoks on käesolev menetlus eelotsusetaotluse esitanud kohtus poolelioleva asja üks staadium, otsustab kohtukulude jaotuse siseriiklik kohus. Euroopa Kohtule märkuste esitamisega seotud kulusid, välja arvatud poolte kohtukulud, ei hüvitata.

Esitatud põhjendustest lähtudes Euroopa Kohus (teine koda) otsustab:

EÜ artikliga 49 on vastuolus niisugune liikmesriigi õigusakt, nagu on kõne all põhikohtuasjas, mis välistab selle, et riiklik sotsiaalkindlustusasutus hüvitaks kulud, mida selle asutuse poolt kindlustatu on kandnud seoses teises liikmesriigis asuvas eraraviasutuses saadud haiglaraviga, välja arvatud alla 14-aastaste laste ravikulud.

Allkirjad
(
*1
)	Kohtumenetluse keel: kreeka.