CELEX: 62003CJ0193
Sosiaaliturva
Toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden sairauskulujen korvaaminen
Asetuksen (ETY) N:o 574/72 34 artikla
Sairausvakuutuskassa, joka soveltaa yksinkertaistettua menettelyä summaltaan vähäisten laskujen täysimääräisessä korvaamisessa

Ennakkoratkaisupyyntö koskee sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin
ja heidän perheenjäseniinsä annetun asetuksen (ETY) N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä 21 päivänä maaliskuuta 1972 annetun
neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72 (EYVL L 74, s. 1), sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.6.1983
annetulla neuvoston asetuksella (ETY) N:o 2001/83 (EYVL L 230, s. 6), sellaisena kuin se on muutettuna 29.4.1999 annetulla
neuvoston asetuksella (EY) N:o 1399/1999 (EYVL L 164, s. 1; jäljempänä asetus N:o 574/72), 34 artiklan tulkinnasta.
Tämä pyyntö on esitetty asiassa, jossa asianosaisina ovat Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH (jäljempänä R. Bosch)
ja Bundesversicherungsamt (jäljempänä BVA) ja joka koskee tämän viimeksi mainitun päätöstä määrätä R. Bosch lopettamaan käytäntö,
jonka mukaan muissa jäsenvaltioissa aiheutuneet sairauskulut korvataan täysimääräisesti silloin, kun kyseiset kulut ovat enintään
200 Saksan markkaa (DEM).

Asiaa koskevat oikeussäännöt

Yhteisön oikeus
Asetuksen N:o 574/72 34 artiklassa, jonka otsikkona on ”Jäsenvaltion toimivaltaisen laitoksen korvaamat kustannukset, jotka
ovat syntyneet toisessa jäsenvaltiossa oleskelun aikana”, säädetään seuraavaa:
”1.      Jos palkatun työntekijän tai itsenäisen ammatinharjoittajan oleskelun aikana muun jäsenvaltion kuin toimivaltaisen valtion
alueella ei ole mahdollista täyttää [asetuksen N:o 574/72] 20 artiklan 1 ja 4 kohdassa ja 21, 23 ja 31 artiklassa säädettyjä
muodollisuuksia, hänen kustannuksensa korvataan toimivaltaisesta laitoksesta hänen hakemuksestaan oleskelupaikan laitoksen
soveltamien korvausmäärien mukaisesti.
2.      Oleskelupaikan laitoksen on annettava toimivaltaisen laitoksen pyynnöstä välttämättömät tiedot näistä määristä.
Jos oleskelupaikan laitos ja toimivaltainen laitos ovat sitoutuneet sopimukseen, joka edellyttää, että joko korvauksia ei
suoriteta lainkaan tai että etuuksien korvaaminen tapahtuu kertasuorituksena asetuksen [N:o 1408/71] 22 artiklan 1 kohdan
a alakohdan i alakohdan ja 31 artiklan mukaisesti, oleskelupaikan laitos on lisäksi velvollinen siirtämään toimivaltaiselle
laitokselle sille, jonka etua asia koskee, korvattavan määrän 1 kohdan säännösten mukaisesti.
– –
4.      Sen estämättä, mitä 1, 2 ja 3 kohdassa säädetään, toimivaltainen laitos voi korvata kustannukset sen soveltamien korvausmäärien
mukaisesti, jos korvaaminen näiden korvausmäärien mukaan on mahdollista, jos korvattavat kustannukset eivät ylitä hallintotoimikunnan
määräämää tasoa, ja jos palkattu työntekijä tai itsenäinen ammatinharjoittaja tai eläkeläinen on antanut suostumuksensa tämän
määräyksen soveltamiseksi. Korvattava määrä ei saa koskaan ylittää kustannusten määrää.
5.      Jos oleskeluvaltion lainsäädännössä ei säädetä korvausmääristä, toimivaltainen laitos voi suorittaa korvauksen 4 kohdassa
määrättyjen edellytysten mukaisesti ilman, että kysymyksessä olevan henkilön suostumus on tarpeen.”
Toisessa jäsenvaltiossa oleskelusta syntyneiden kustannusten korvaamisesta jäsenvaltion toimivaltaisesta laitoksesta asetuksen
N:o 574/72 34 artiklan 4 kohdassa tarkoitetun menettelyn mukaisesti 24 päivänä kesäkuuta 1999 tehdyn Euroopan yhteisöjen siirtotyöläisten
sosiaaliturvan hallintotoimikunnan päätöksen N:o 176 (EYVL 2000, L 243, s. 42) 1 artiklan mukaan kyseisen 34 artiklan 4 kohtaa
sovelletaan ainoastaan, jos kyseiset kustannukset ovat enintään 1 000 euroa.
Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin
ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on
muutettuna ja ajan tasalle saatettuna asetuksella N:o 2001/83, sellaisena kuin se on muutettuna asetuksella N:o 1399/1999
(jäljempänä asetus N:o 1408/71), 22 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”1. Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut
edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset, ja
a)      jonka tila tekee välttämättömäksi välittömät etuudet toisen jäsenvaltion alueella oleskelun aikana
– –
on oikeus
i)      toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelu‑ tai asuinpaikan laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön
mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin
toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti
– – ”
Asetuksen N:o 1408/71 31 artiklassa säädetään seuraavaa:
”Eläkeläinen, jolla on oikeus eläkkeeseen tai eläkkeisiin yhden valtion lainsäädännön mukaan tai eläkkeisiin kahden tai useamman
jäsenvaltion lainsäädännön mukaan ja jolla on oikeus etuuksiin yhden tällaisen valtion lainsäädännön mukaan, saa yhdessä perheenjäsentensä
kanssa oleskellessaan muun kuin sen jäsenvaltion alueella, jossa he asuvat,
a)      luontoisetuudet oleskelupaikan laitoksesta sen soveltaman lainsäädännön määräysten mukaisesti eläkeläisen asuinpaikan laitoksen
kustannuksella
– – ”

Kansallinen lainsäädäntö
Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gezetzliche Krankenversicherungin (sosiaaliturvaetuuksia koskevan lain V osa – lakisääteinen
sairausvakuutusjärjestelmä; jäljempänä SGB V) 13 §:n 3 momentti koskee poikkeusta kyseisen lainsäädännön nojalla tavallisesti
sovellettavasta korvausjärjestelmästä, ja siinä säädetään seuraavaa:
”Kun sairausvakuutuskassa ei ole voinut antaa ajoissa kiireellistä etuutta tai kun se on virheellisesti evännyt etuuden ja
aiheuttanut siten kustannuksia vakuutetuille, jotka ovat maksaneet tällaisen etuuden itse, sen on korvattava vakuutetuille
kyseiset kustannukset siltä osin kuin kyseinen etuus oli välttämätön.”

Pääasia ja ennakkoratkaisukysymys
R. Bosch on liittovaltion sairausvakuutuslaitoksena BVA:n valvonnassa.
Yhteisöjen tuomioistuimelle esitetyistä asiakirjoista ja huomautuksista ilmenee, että hoidon korvaamista koskevien kansallisten
säännösten soveltamisen yhteydessä R. Boschin käytäntönä on ollut korvata täysimääräisesti jäsenilleen aiheutuneet kustannukset
silloin, kun summa, jonka nämä ovat maksaneet toisessa jäsenvaltiossa oleskelunsa aikana saamastaan hoidosta, on enintään
200 DEM (jäljempänä riidanalainen käytäntö).
R. Bosch väittää, että sosiaalivakuutetut maksavat hyvin usein suoraan sairauskulut, joita heille on aiheutunut heidän oleskellessaan
toisessa jäsenvaltiossa. R. Boschin mukaan nimittäin on yleistä, että hoitopalvelujen tarjoajat eivät tunnusta asiakirjoja,
jotka sairausvakuutuskassa on antanut hoidon saamiseksi ulkomailla, tai että sosiaalivakuutetuilla ei ole kyseisiä asiakirjoja
mukanaan. Näin ollen R. Bosch väittää, että hallinnollisen yksinkertaistamisen ja kustannussäästöjen vuoksi on perusteltua,
että toimivaltainen laitos korvaa vähäiset sairauskulut täysimääräisesti sen sijaan, että se noudattaisi niitä pitkiä, monimutkaisia
ja R. Boschin kokemuksen mukaan epäkäytännöllisiä menettelyjä, joista säädetään asetuksen N:o 574/72 34 artiklassa.
BVA määräsi 31.1.2001 tekemällään päätöksellä R. Boschin lopettamaan riidanalaisen käytännön, jonka se katsoo kyseisen artiklan
4 kohdan vaatimusten vastaiseksi.
R. Bosch väittää tästä päätöksestä nostamansa kanteen tueksi, että kyseisessä päätöksessä on tehty arviointivirhe ja että
se loukkaa suhteellisuusperiaatetta.
Sozialgericht Stuttgart näyttää katsovan, että riidanalaisella käytännöllä tosiaankin on tehokkuusetuja, että sen avulla päästään
kustannussäästöihin ja että se hyödyttää sosiaalivakuutettuja, jotka saavat korvauksen nopeammin. Kyseinen tuomioistuin toteaa
lisäksi, että asetuksen N:o 574/72 34 artiklan 4 kohta ja sen nojalla tehdyt päätökset, joilla vahvistettiin ensin 500 euroon
ja sitten 1 000 euroon se raja, jota pienempien summien osalta toimivaltaiset laitokset voivat tiettyjen edellytysten vallitessa
soveltaa omia korvausmääriään oleskelupaikan laitoksen soveltamien korvausmäärien asemesta, ilmentävät riidanalaisen käytännön
taustalla olevien tavoitteiden kaltaisia tavoitteita.
Näin ollen Sozialgericht Stuttgart päätti lykätä asian käsittelyä ja esittää yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavan ennakkoratkaisukysymyksen:
”Onko asetuksen (ETY) N:o 574/72 34 artiklan vastaista, että SGB V:n 13 §:n 3 momentin soveltamisen yhteydessä noudatetaan
käytäntöä, jossa sairausvakuutuslaitos suorittaa muiden vastaavien pieniä summia koskevien säännösten mallin mukaan kiinteämääräisen
korvauksen toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneista sairauskuluista[?]”

Ennakkoratkaisukysymys
Kuten tämän tuomion 9 kohdasta ilmenee, riidanalaisena käytäntönä, jota ei pääasiassa kyseessä olevassa päätöksessä hyväksytä,
on se, että sairauskulut, joita sosiaalivakuutetuille on aiheutunut heidän oleskellessaan toisessa jäsenvaltiossa, korvataan
täysimääräisesti silloin, kun kyseiset kulut ovat enintään 200 DEM.
Tästä seuraa, että kansallinen tuomioistuin kysyy kysymyksellään lähinnä sitä, onko asetuksen N:o 574/72 34 artiklaa tulkittava
siten, että se estää sellaisen sairausvakuutuskassan käytännön, jota noudatetaan kansallisen lainsäädännön soveltamisen yhteydessä
ja jossa sairauskulut, joita kyseisen kassan jäsenille on aiheutunut heidän oleskellessaan toisessa jäsenvaltiossa, korvataan
täysimääräisesti silloin, kun kyseiset kulut ovat enintään 200 DEM.
Täten uudelleenmuotoiltuun kysymykseen vastaamiseksi on syytä korostaa, että asetuksen N:o 574/72 34 artiklassa perustettua
korvausjärjestelmää sovelletaan silloin, kun kyseisen asetuksen 20 artiklan 1 ja 4 kohdassa ja 21, 23 ja 31 artiklassa säädettyjä
muodollisuuksia ei ole ollut mahdollista täyttää oleskeltaessa toisessa jäsenvaltiossa, kuten kyseisen 34 artiklan 1 kohdasta
ilmenee.
On myös tärkeää palauttaa mieleen, että kyseiset muodollisuudet ovat niitä, joiden täyttyessä sosiaalivakuutettujen on tavallisesti
voitava saada muussa jäsenvaltiossa kuin toimivaltaisessa valtiossa oleskellessaan luontoisetuuksia, joita annetaan toimivaltaisen
laitoksen puolesta oleskelupaikan laitoksesta sen lainsäädännön mukaisesti, jota tämä oleskelupaikan laitos soveltaa ikään
kuin kyseessä oleva henkilö olisi vakuutettu siinä asetuksen N:o 1408/71 22 ja 31 artiklassa säädettyjen edellytysten mukaisesti.
Kuten yhteisöjen tuomioistuin jo on katsonut, näissä viimeksi mainituissa säännöksissä myönnettyjen oikeuksien tarkoituksena
on osaltaan helpottaa sosiaalivakuutettujen vapaata liikkuvuutta (ks. asia C‑368/98, Vanbraekel ym., tuomio 12.7.2001, Kok.
2001, s. I‑5363, 32 kohta; asia C‑326/00, IKA, tuomio 25.2.2003, Kok. 2003, s. I‑1703, 38 ja 51 kohta ja asia C‑56/01, Inizan,
tuomio 23.10.2003, 21 kohta, ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).
Samoin on näin ollen asia asetuksen N:o 574/72 34 artiklassa perustetun korvausjärjestelmän osalta, koska tätä järjestelmää
voidaan soveltaa vain korvaavasti silloin, kun asetuksen N:o 1408/71 22 ja 31 artiklassa taattuja luontoisetuuksia ei säädettyjen
muodollisuuksien täyttymättä jäämisen takia ole voitu saada, ja siksi kyseisellä järjestelmällä pyritään varmistamaan, että
näiden viimeksi mainittujen säännösten mukainen oikeus hoitojen korvaamiseen ei riipu pelkistä muotovaatimuksista.
Lisäksi on syytä palauttaa mieleen, että yhteisöjen tuomioistuin on täsmentänyt asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan osalta,
että tällä säännöksellä ei pyritä sääntelemään – eikä se näin ollen myöskään mitenkään estä – sitä, että jäsenvaltiot korvaavat
siinä jäsenvaltiossa, jossa henkilö on vakuutettu, voimassa olevien korvausmäärien mukaan kulut, jotka ovat aiheutuneet toisessa
jäsenvaltiossa annetusta hoidosta, kun sen jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa henkilö on vakuutettu, säädetään tällaisesta
korvauksesta ja kun tämän lainsäädännön mukaan sovellettavat korvausmäärät osoittautuvat edullisemmiksi kuin siinä jäsenvaltiossa,
jossa hoito on annettu (ks. erityisesti em. asia Vanbraekel ym., tuomion 36 kohta).
Samoin on katsottava asetuksen N:o 574/72 34 artiklan kaltaisen säännöksen osalta, jolla pyritään tämän tuomion 20 kohdassa
tarkoitettua tilannetta silmällä pitäen vain säätämään sellaisesta korvaavasta korvausjärjestelmästä, jota on sovellettava,
kun sosiaalivakuutettu ei ole voinut saada luontoisetuuksia suoraan oleskelupaikan laitoksesta toimivaltaisen laitoksen puolesta
asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdan i alakohdan tai 31 artiklan säännösten mukaisesti.
Kuten tämän tuomion 9 kohdasta ilmenee, käsiteltävänä olevassa asiassa on kyse riidanalaisesta käytännöstä, jossa sairauskulut,
joita sosiaalivakuutetulle on aiheutunut hänen oleskellessaan toisessa jäsenvaltiossa, korvataan kansallisen oikeuden nojalla
täysimääräisesti silloin, kun kyseiset kulut ovat enintään 200 DEM.
Näin ollen on todettava, että se, että kyse on täysimääräisestä korvauksesta, riittää takaamaan sen, että sosiaalivakuutetun
saama korvaus on vähintään yhtä suuri, ellei suurempi, kuin se, jonka hän olisi saanut, jos korvaus olisi maksettu asetuksen
N:o 574/72 34 artiklassa säädettyjen edellytysten mukaisesti.
Tästä seuraa, että tämä viimeksi mainittu säännös ei estä sellaista riidanalaisen käytännön kaltaista käytäntöä, jossa sosiaalivakuutetulle
aiheutuneet sairauskulut korvataan täysimääräisesti.
Kysymys siitä, voiko tällainen käytäntö tosiasiassa perustua sovellettavaan kansalliseen lainsäädäntöön, ei kuulu yhteisöjen
tuomioistuimen toimivaltaan.
Kaikesta edellä esitetystä seuraa, että esitettyyn kysymykseen on syytä vastata siten, että asetuksen N:o 574/72 34 artiklaa
on tulkittava siten, ettei se estä sellaista sairausvakuutuskassan käytäntöä, jota noudatetaan kansallisen lainsäädännön soveltamisen
yhteydessä ja jossa sairauskulut, joita kyseisen kassan jäsenille on aiheutunut heidän oleskellessaan toisessa jäsenvaltiossa,
korvataan täysimääräisesti silloin, kun kyseiset kulut ovat enintään 200 DEM.

Oikeudenkäyntikulut
Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely yhteisöjen tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä
olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta.
Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä yhteisöjen tuomioistuimelle,
ei voida määrätä korvattaviksi.
Näillä perusteilla yhteisöjen tuomioistuin (kuudes jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:
Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä
annetun asetuksen (ETY) N:o 1408/71 täytäntöönpanomenettelystä 21 päivänä maaliskuuta 1972 annetun neuvoston asetuksen (ETY)
N:o 574/72, sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 2.6.1983 annetulla neuvoston asetuksella (ETY) N:o
2001/83, sellaisena kuin se on muutettuna 29.4.1999 annetulla neuvoston asetuksella (EY) N:o 1399/1999, 34 artiklaa on tulkittava
siten, ettei se estä sellaista sairausvakuutuskassan käytäntöä, jota noudatetaan kansallisen lainsäädännön soveltamisen yhteydessä
ja jossa sairauskulut, joita kyseisen kassan jäsenille on aiheutunut heidän oleskellessaan toisessa jäsenvaltiossa, korvataan
täysimääräisesti silloin, kun kyseiset kulut ovat enintään 200 DEM.
Allekirjoitukset
*
Oikeudenkäyntikieli: saksa.