CELEX: 62009CJ0173
Social sikring
fri udveksling af tjenesteydelser
sygeforsikring
hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat
forhåndstilladelse
betingelser for anvendelse af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning (EØF) nr. 1408/71
måden, hvorpå den socialt sikrede får refunderet udgifterne til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat
en lavere rets forpligtelse til at efterkomme instruktioner afgivet af en højere ret

Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 49 EF og artikel 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71
af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer,
der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT
1997 L 28, s. 1), som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 1992/2006 af 18. december 2006 (EUT L 392,
s. 1, herefter »forordning nr. 1408/71«).
Anmodningen er blevet fremsat i en sag mellem Georgi Ivanov Elchinov og Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (den nationale
sygesikring, herefter »NZOK«) vedrørende sidstnævntes afslag på at give Georgi Ivanov Elchinov en tilladelse til at modtage
hospitalsbehandling i Tyskland.

Retsforskrifter

EU-retlige forskrifter
Artikel 22 i forordning nr. 1408/71, der har overskriften »Ophold uden for den kompetente stat – Tilbagevenden eller flytning
til en anden medlemsstat under et sygdoms- eller moderskabstilfælde – Nødvendigheden af at rejse til en anden medlemsstat
for at få den fornødne behandling«, bestemmer:
»1.      En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser
for ret til ydelser, i givet fald ved iagttagelse af bestemmelserne i artikel 18, og:
[…]
c)      som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter hans tilstand
fornødne behandling
har ret til:
i)      naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholdsstedets […] institution efter den lovgivning, der
gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes,
afhænger af den kompetente stats lovgivning
[…]
2.      […]
Den i stk. 1, litra c), krævede tilladelse kan ikke nægtes, når den pågældende behandling er opført under de ydelser, der
er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat, og såfremt denne behandling under hensyn til den pågældendes
aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig
for at opnå denne behandling i den medlemsstat, hvor han er bosat.
[…]«
Artikel 36, stk. 1, i forordning nr. 1408/71 bestemmer:
»De naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning i medfør af
bestemmelserne i dette kapitel, refunderes fuldt ud.«
Den Administrative Kommission for Vandrende Arbejdstageres Sociale Sikring, som er omhandlet i artikel 80 i forordning nr. 1408/71,
har på grundlag af artikel 2, stk. 1, i Rådets forordning nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning
nr. 1408/71 (EFT 1972 I, s. 149) vedtaget en model til en attest, der er påkrævet for anvendelsen af artikel 22, stk. 1, litra
c), nr. i), i sidstnævnte forordning, nemlig blanketten »E 112«.

Nationale bestemmelser
Artikel 224 i den bulgarske forvaltningsretsplejelov lyder således:
»Den øverste forvaltningsdomstols instruktioner vedrørende fortolkningen og anvendelsen af lovgivningen er bindende [for underinstansen]
ved den fornyede prøvelse af sagen.«
Artikel 81, stk. 1, i lov om sundhed (DV nr. 70 af 10.8.2004) lyder således:
»Alle bulgarske statsborgere har krav på adgang til lægebehandling på de betingelser og efter de procedurer, der er fastsat
i denne lov og i lov om sygeforsikring.«
I henhold til artikel 33 i lov om sygeforsikring (DV nr. 70 af 19.6.1998) er alle bulgarske statsborgere, som ikke samtidigt
har statsborgerskab i en anden stat, obligatorisk forsikrede hos NZOK.
Samme lovs artikel 35 bestemmer, at de forsikrede har krav på at modtage et dokument, der er påkrævet for udøvelsen af deres
rettigheder med hensyn til sygeforsikring i overensstemmelse med reglerne om koordinering af socialforsikringsordningerne.
Lovens artikel 36, stk. 1, lyder således:
»De obligatorisk forsikrede har kun ret til delvis eller fuldstændig refusion af udgifterne til lægebehandling i udlandet,
såfremt de fra NZOK har modtaget en forhåndstilladelse med hensyn til disse udgifter.«
De forskellige typer sundhedsydelser, der dækkes af NZOK, er opregnet i artikel 45 i lov om sygeforsikring. Artikel 45, stk. 2,
bestemmer, at basissundhedspakken fastlægges ved bekendtgørelse fra sundhedsministeren. På dette grundlag vedtog denne minister
bekendtgørelse nr. 40 af 24. november 2004 om fastsættelse af basispakken med sundhedsydelser, som sikres ved NZOK’s budget
(DV nr. 88 fra 2006), hvis eneste artikel bestemmer, at de nævnte sundhedsydelser indeholder sådanne ydelser, hvis type og
omfang fastlægges i overensstemmelse med bekendtgørelsens bilag 1-10. Bekendtgørelsens bilag 5, der har overskriften »Liste
over det kliniske behandlingsregister«, omhandler under nr. 136 »andre operationer i øjeæblet« og under nr. 258 »højteknologisk
strålebehandling af svulst- og ikke-svulstagtige sygdomme«.

Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
Georgi Ivanov Elchinov, som er bulgarsk statsborger og forsikret i NZOK, lider af en alvorlig sygdom, hvorfor han den 9. marts
2007 ansøgte denne kasse om udlevering af en blanket E 112 med henblik på at lade sig behandle i en specialklinik i Berlin
(Tyskland), idet denne form for behandling ikke blev udført i Bulgarien.
På grund af sin helbredstilstand blev Georgi Ivanov Elchinov imidlertid indlagt på klinikken i Tyskland den 15. marts 2007
og blev behandlet dér, inden han havde fået svar fra NZOK.
Ved afgørelse af 18. april 2007 truffet efter høring af sundhedsministeren afslog direktøren for NZOK at give Georgi Ivanov
Elchinov den tilladelse, han havde ansøgt om, bl.a. med den begrundelse, at betingelserne for meddelelse af en sådan tilladelse,
der var fastsat i artikel 22 i forordning nr. 1408/71, ikke var opfyldt, idet den nævnte behandling ifølge direktøren ikke
var opført under de ydelser, der var fastsat i bulgarsk lovgivning, og som blev betalt af NZOK.
Georgi Ivanov Elchinov anlagde sag til prøvelse af denne afgørelse ved Administrativen sad Sofia-grad (forvaltningsdomstolen
i Sofia). En retsmedicinsk sagkyndig erklæring, der blev udarbejdet under sagen, bekræftede, at den omhandlede behandling
var en specialterapi, der endnu ikke blev udført i Bulgarien.
Ved dom af 13. august 2007 ophævede Administrativen sad Sofia-grad den nævnte afgørelse, idet retten fandt, at betingelserne
for at give en tilladelse som fastsat i artikel 22, stk. 2, i forordning nr. 1408/71 var opfyldt i det foreliggende tilfælde.
Retten bemærkede bl.a., at den omhandlede behandling ikke fandtes i Bulgarien, men svarede til de nummererede ydelser 136
og 258, der fremgik af listen over det kliniske behandlingsregister.
NZOK iværksatte appel til prøvelse af denne afgørelse ved Varhoven administrativen sad (den øverste forvaltningsdomstol),
der ved dom af 4. april 2008 ophævede dommen og hjemviste sagen til en anden afdeling ved den forelæggende ret. Varhoven administrativen
sad fandt nemlig, at dommerne i første instans’ konstatering, hvorefter de behandlinger, Georgi Ivanov Elchinov havde modtaget,
faldt ind under de nummererede ydelser 136 og 258 i det kliniske behandlingsregister, var fejlagtig. Varhoven administrativen
sad udtalte endvidere, at hvis konkrete behandlinger, med hensyn til hvilke der indgives en ansøgning om en blanket E 112,
betales af NZOK, må det formodes, at sådanne behandlinger kan ydes i en bulgarsk behandlingsinstitution, hvilket betyder,
at dommerne i førsteinstansen skulle have udtalt sig om spørgsmålet om, hvorvidt sådanne behandlinger kunne gives i en sådan
institution inden for en frist, der ikke medførte nogen fare for den pågældende persons helbred.
I forbindelse med den fornyede behandling af sagen ved Administrativen sad Sofia-grad har en ny sagkyndig rapport bekræftet,
at en behandling som den, Georgi Ivanov Elchinov blev ydet i Tyskland, ikke blev praktiseret i Bulgarien.
Under disse omstændigheder har Administrativen sad Sofia-grad besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle
spørgsmål:
»1)      Skal artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i […] forordning […] nr. 1408/71 […] fortolkes således, at det, såfremt den konkrete
behandling, som der er ansøgt om udstedelse af blanket E 112 for, ikke kan ydes i en bulgarsk sundhedsinstitution, må formodes,
at denne behandling ikke finansieres over budgettet for [NZOK] eller for sundhedsministeriet, og må det omvendt, såfremt behandlingen
finansieres over budgettet for NZOK eller sundhedsministeriet, formodes, at den kan ydes i en bulgarsk sundhedsinstitution?
2)      Skal vendingen »den fornødne behandling ikke kan ydes den pågældende på den medlemsstats område, hvor han er bosat« i artikel
22, stk. 2, andet afsnit, i forordning […] nr. 1408/71 fortolkes således, at den omfatter tilfælde, i hvilke den behandling,
som ydes på området for den medlemsstat, hvori den forsikrede bor, som behandlingstype er betydeligt mindre effektiv og mere
radikal end den behandling, som ydes i en anden medlemsstat, eller omfatter den alene tilfælde, i hvilke den pågældende ikke
kan behandles rettidigt?
3)      Under hensyn til grundsætningen om procesautonomi spørges, om den nationale ret skal lægge de bindende udtalelser til grund,
der er tildelt retten af en højere retsinstans i forbindelse med ophævelsen af underinstansens afgørelse og hjemvisning af
sagen til fornyet prøvelse, såfremt der er grund til at antage, at disse udtalelser er i strid med fællesskabsretten?
4)      Såfremt den pågældende behandling ikke kan ydes på området for den medlemsstat, hvor den sygeforsikrede bor, er det da tilstrækkeligt
for, at denne medlemsstat skal udstede en tilladelse til behandling i en anden medlemsstat ifølge artikel 22, stk. 1, litra
c), i forordning […] nr. 1408/71, at behandlingen som type indgår i de ydelser, der er fastsat i den førstnævnte medlemsstats
bestemmelser, selv om disse bestemmelser ikke udtrykkeligt nævner den konkrete behandlingsmetode?
5)      Fortrænger artikel 49 EF og artikel 22 i forordning […] nr. 1408/71 en national bestemmelse som artikel 36, stk. 1, i lov
om sygeforsikring, hvorefter de obligatorisk forsikrede kun har krav på delvis eller fuldstændig [refusion] af udgifterne
til lægebehandling i udlandet, såfremt de har modtaget forhåndstilladelse hertil?
6)      Skal den nationale ret tilpligte den kompetente institution i den stat, hvori den pågældende er sygeforsikret, at udstede
dokumentet til udlandsbehandling (blanket E 112), når retten anser afslaget på at udstede et sådant dokument for retsstridigt
i tilfælde af, at ansøgningen om udstedelse af dokumentet er indgivet inden gennemførelsen af behandlingen i udlandet, og
behandlingen på tidspunktet for rettens afgørelse er afsluttet?
7)      Såfremt det foregående spørgsmål besvares bekræftende, og retten anser afslaget på at give tilladelse til udlandsbehandling
for retsstridigt, spørges: Hvorledes skal den sygeforsikredes udgifter til behandlingen refunderes:
a)      direkte af den stat, hvori han er forsikret, eller af den stat, hvori behandlingen er foretaget, efter fremlæggelse af tilladelsen
til udlandsbehandling?
b)      i hvilket omfang, såfremt omfanget af ydelser, der er fastsat i bopælsmedlemsstatens lovgivning, adskiller sig fra omfanget
af ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvori behandlingen er ydet, hvorved der må tages hensyn til,
at artikel 49 EF forbyder begrænsninger i den frie udveksling af tjenesteydelser?«

Om de præjudicielle spørgsmål
Det tredje spørgsmål skal besvares, før der skal foretages en efterprøvelse af de seks andre spørgsmål, som vedrører fortolkningen
af artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71.

Det tredje spørgsmål
Det fremgår af forelæggelseskendelsen, at Administrativen sad Sofia-grad er i tvivl om fortolkningen af artikel 49 EF og artikel
22 i forordning nr. 1408/71 og navnlig om den fortolkning af sidstnævnte bestemmelse, som Varhoven administrativen sad gav
i sin dom af 4. april 2008. Idet den forelæggende ret har anmodet Domstolen om en præjudiciel afgørelse vedrørende fortolkningen
af de ovennævnte bestemmelser, har den spurgt, om den ret, der behandler sagens realitet, er bundet af den højere retsinstans’
retlige vurderinger, såfremt der er grund til at antage, at disse vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.
Den forelæggende ret har nemlig anført, at det følger af artikel 224 i den bulgarske forvaltningsretsplejelov, at de instruktioner,
der fremsættes af Varhoven administrativen sad vedrørende fortolkningen og anvendelsen af lovgivningen, ved den fornyede behandling
af sagen ved Administrativen sad Sofia-grad er bindende for denne ret. Den har derudover anført, at EU-retten anerkender princippet
om medlemsstaternes procesautonomi.
Selv om det spørgsmål, som Domstolen er blevet forelagt, ikke synes at udelukke den mulighed, at en national ret – ved afvigelse
af de retlige vurderinger, som den højere nationale ret er fremkommet med i den samme sag, og som den finder, ikke er i overensstemmelse
med EU-retten – kunne tænkes at træffe afgørelse uden at forelægge et præjudicielt spørgsmål, skal det fastslås, at dette
ikke er tilfældet i den foreliggende sag, da den forelæggende ret har forelagt Domstolen en anmodning om præjudiciel afgørelse
med henblik på at få afklaret den tvivl, den har, med hensyn til den korrekte fortolkning af EU-retten.
Med det tredje spørgsmål ønsker den forelæggende ret således at få oplyst, om EU-retten er til hinder for, at en national
ret, som skal træffe afgørelse i en sag, efter at en højere retsinstans har hjemvist denne til retten efter appel i henhold
til national procesret er bundet af den højere rets retlige vurderinger, hvis den – i betragtning af den fortolkning, den
har anmodet Domstolen om – er af den opfattelse, at de nævnte vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.
I den forbindelse bemærkes for det første, at den omstændighed, at der foreligger en national procedureregel som den, der
finder anvendelse i hovedsagen, ikke kan rejse tvivl om den adgang, som de nationale retter, der ikke træffer afgørelse i
sidste instans, har til at forelægge Domstolen en præjudiciel anmodning, når de – som i den foreliggende sag – er i tvivl
om fortolkningen af EU-retten.
Det fremgår nemlig af fast retspraksis, at artikel 267 TEUF giver de nationale retter en meget vid adgang til at indbringe
spørgsmål for Domstolen, hvis de skønner, at en for dem verserende sag frembyder problemer vedrørende fortolkningen eller
gyldigheden af EU-retlige bestemmelser, der er relevante for afgørelsen af den pågældende sag (jf. i denne retning dom af
16.1.1974, sag 166/73, Rheinmühlen-Düsseldorf, Sml. s. 33, præmis 3, af 27.6.1991, sag C-348/89, Mecanarte, Sml. I, s. 3277,
præmis 44, af 10.7.1997, sag C-261/95, Palmisani, Sml. I, s. 4025, præmis 20, af 16.12.2008, sag C-210/06, Cartesio, Sml.
I, s. 9641, præmis 88, og af 22.6.2010, forenede sager C-188/10 og C-189/10, Melki og Abdeli, endnu ikke trykt i Samling af
Afgørelser, præmis 41). De nationale retter kan desuden frit udnytte denne adgang på ethvert tidspunkt under proceduren, som
de finder passende (jf. i denne retning Melki og Abdeli-dommen, præmis 52 og 57).
Domstolen har deraf konkluderet, at en bestemmelse i national ret, hvorefter retter, der ikke træffer afgørelse i sidste instans,
er bundet af den højere rets vurderinger, ikke kan fratage disse retter adgangen til at forelægge den fortolkningsspørgsmål
vedrørende de dele af EU-retten, der berøres af sådanne retlige vurderinger. Domstolen fandt nemlig, at den ret, som ikke
træffer afgørelse i sidste instans, skal have frihed til, hvis den skønner, at den højere instans’ retlige bedømmelse kan
føre til, at der afsiges en dom i strid med EU-retten, at forelægge Domstolen de spørgsmål, som giver anledning til tvivl
(jf. i denne retning Rheinmühlen-Düsseldorf-dommen, præmis 4 og 5, og Cartesio-dommen, præmis 94, dom af 9.3.2010, sag C-378/08,
ERG m.fl., endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 32, samt Melki og Abdeli-dommen, præmis 42).
Det skal imidlertid understreges, at den adgang, der er tillagt den nationale ret ved artikel 267, stk. 2, TEUF, til at anmode
Domstolen om en præjudiciel fortolkning, før den i givet fald undlader at anvende instruktioner fra en højere ret, der viser
sig at være i strid med EU-retten, ikke kan omdannes til en forpligtelse (jf. i denne retning dom af 19.1.2010, sag C-555/07,
Kücükdeveci, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 54 og 55).
Det bemærkes for det andet, at det fremgår af fast retspraksis, at en dom, Domstolen har afsagt i en præjudiciel sag, er bindende
for den nationale ret ved afgørelsen af hovedsagen med hensyn til fortolkningen eller gyldigheden af de omhandlede retsakter
vedtaget af Unionens institutioner (jf. bl.a. dom af 24.6.1969, sag 29/68, Milch-, Fett- und Eierkontor, Sml. 1969, s. 33,
org.ref.: Rec. s. 165, præmis 3, og af 3.2.1977, sag 52/76, Benedetti, Sml. s. 163, præmis 26, kendelse af 5.3.1986, sag 69/85,
Wünsche, Sml. s. 947, præmis 13, samt dom af 14.12.2000, sag C-446/98, Fazenda Pública, Sml. I, s. 11435, præmis 49).
Det følger af det anførte, at en national ret, som har gjort brug af den adgang, der er givet den ved artikel 267, stk. 2,
TEUF, ved afgørelsen i hovedsagen er bundet af fortolkningen af de omhandlede bestemmelser, som Domstolen har givet, og at
den i givet fald kan undlade at anvende den højere rets vurderinger, hvis den i betragtning af denne fortolkning er af den
opfattelse, at disse vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.
Det skal desuden understreges, at det fremgår af fast retspraksis, at en national ret, som inden for rammerne af sin kompetence
skal anvende EU-rettens bestemmelser, er forpligtet til at sikre den fulde virkning af disse bestemmelser og om fornødent
af egen drift skal undlade at anvende enhver modstående national bestemmelse, dvs. i den foreliggende sag den nationale procedureregel,
der fremgår af denne doms præmis 22, uden at den behøver at anmode om eller afvente en forudgående ophævelse af denne nationale
bestemmelse ad lovgivningsvejen eller ved ethvert andet forfatningsmæssigt middel (jf. i denne retning dom af 9.3.1978, sag
106/77, Simmenthal, Sml. s. 629, præmis 24, og af 19.11.2009, sag C-314/08, Filipiak, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser,
præmis 81).
Under hensyn til det anførte skal det tredje spørgsmål besvares med, at EU-retten er til hinder for, at en national ret, som
skal træffe afgørelse i en sag, efter at en højere retsinstans har hjemvist denne til retten efter appel i henhold til national
procesret, er bundet af den højere rets retlige vurderinger, hvis den – i betragtning af den fortolkning, den har anmodet
Domstolen om – er af den opfattelse, at de nævnte vurderinger ikke er i overensstemmelse med EU-retten.

Spørgsmålene vedrørende fortolkningen af artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71
Først skal det femte spørgsmål vedrørende omfanget af medlemsstaternes skøn med hensyn til at betinge refusion af udgifter
til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat af en forhåndstilladelse behandles, derefter skal det første, det andet
og det fjerde spørgsmål vedrørende betingelserne, der fremgår af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71
behandles, og endelig skal det sjette og det syvende spørgsmål vedrørende måden, hvorpå den socialt sikrede får refunderet
udgifterne for de nævnte behandlinger, behandles.
Det femte spørgsmål vedrørende omfanget af medlemsstaternes skøn med hensyn til at betinge refusion af udgifter til hospitalsbehandling
ydet i en anden medlemsstat af en forhåndstilladelse
Med det femte spørgsmål ønsker den forelæggende ret i det væsentlige oplyst, om artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71
er til hinder for en ordning i en medlemsstat, der i alle tilfælde udelukker refusion af udgifter til hospitalsbehandling
ydet i en anden medlemsstat uden forhåndstilladelse.
Den forelæggende ret – der har henvist til, at Georgi Ivanov Elchinov lod sig behandle i Tyskland, inden han havde modtaget
svaret på sin ansøgning om tilladelse fra NZOK – er i tvivl om, hvorvidt en socialt sikret kan anmode om refusion af udgifter
til hospitalsbehandling ydet i en anden medlemsstat end den, på hvis område han bor, uden at have fået en forhåndstilladelse
fra den kompetente institution, når hans helbredstilstand kræver det, eller om gennemførelsen af behandlingen uden denne forhåndstilladelse
medfører en fortabelse af den socialt forsikredes ret til at ansøge om refusion af udgifterne til behandlingen. I betragtning
af at det følger af artikel 36 i lov om sygeforsikring, at der kun kan ske refusion af udgifterne for behandling, der er ydet
i en anden medlemsstat, såfremt den forsikrede har fået en forhåndstilladelse hertil, er den nationale ret i tvivl om, hvorvidt
en sådan bestemmelse er i overensstemmelse med artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71.
I den forbindelse bemærkes for det første, at det fremgår af fast retspraksis, at lægelige ydelser mod vederlag henhører under
bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser, herunder når behandlingen ydes inden for hospitalssektoren (jf. i denne
retning dom af 16.5.2006, sag C-372/04, Watts, Sml. I, s. 4325, præmis 86 og den deri nævnte retspraksis, og af 15.6.2010,
sag C-211/08, Kommissionen mod Spanien, endnu ikke trykt i Samling af Afgørelser, præmis 47 og den deri nævnte retspraksis).
Det er også blevet fastslået, at fri udveksling af tjenesteydelser omfatter frihed for modtagerne af tjenesteydelserne, herunder
personer, der skal modtage lægebehandling, til at rejse til en anden medlemsstat for dér at modtage ydelserne (jf. Watts-dommen,
præmis 87 og den deri nævnte retspraksis, og dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 48-50 og den deri nævnte retspraksis).
Anvendelsen af artikel 22 i forordning nr. 1408/71 på situationen i den foreliggende sag udelukker ikke, at denne falder ind
under anvendelsesområdet for bestemmelserne vedrørende den frie udveksling af tjenesteydelser og – i den foreliggende sag
– under artikel 49 EF. Dels bevirker den omstændighed, at de nationale bestemmelser eventuelt kan være i overensstemmelse
med en bestemmelse i den afledte ret, her artikel 22 i forordning nr. 1408/71, nemlig ikke, at disse ikke er omfattet af EF-traktatens
bestemmelser (jf. i denne retning Watts-dommen, præmis 46 og 47, og dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 45).
Dels bemærkes, at artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 har til formål at tildele en ret til naturalydelser,
der på den kompetente institutions bekostning ydes af opholdsstedets institution efter lovgivningen i den stat, hvori ydelserne
udredes, som om vedkommende var forsikret dér (jf. i denne retning domme af 28.4.1998, sag C-120/95, Decker, Sml. I, s. 1831,
præmis 28 og 29, og sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931, præmis 26 og 27, dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel m.fl.,
Sml. I, s. 5363, præmis 32 og 36, og af 23.10.2003, sag C-56/01, Inizan, Sml. I, s. 12403, præmis 19 og 20, samt Watts-dommen,
præmis 48). Samme artikels stk. 2, andet afsnit, har alene til formål at identificere de omstændigheder, hvorunder det er
udelukket, at den kompetente institution kan afslå en tilladelse, som der ansøges om i henhold til stk. 1, litra c) (jf. i
denne retning dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis 31).
For det andet bemærkes – således som de regeringer, der har afgivet indlæg i den foreliggende sag, har gjort det – at det
er ubestridt, at EU-retten ikke griber ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger,
og at det i mangel af en harmonisering på unionsplan tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen at fastsætte betingelserne
for tildeling af ydelser på området for social sikring. Det forholder sig ikke desto mindre således, at medlemsstaterne ved
udøvelsen af denne kompetence skal overholde EU-retten, bl.a. bestemmelserne om den frie udveksling af tjenesteydelser, der
indeholder et forbud for medlemsstaterne mod at indføre eller opretholde uberettigede begrænsninger i udøvelsen af denne frihed
i sundhedssektoren (jf. bl.a. i denne retning Watts-dommen, præmis 92 og den deri nævnte retspraksis, og dom af 19.4.2007,
sag C-444/05, Stamatelaki, Sml. I, s. 3185, præmis 23, samt dommen i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 53).
Selv om en forhåndstilladelse som den, der kræves i henhold til artikel 36 i lov om sygeforsikring, både for patienterne og
for tjenesteyderen udgør en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser (jf. i denne retning Kohll-dommen, præmis
35, dom af 12.7.2001, sag C-157/99, Smits og Peerbooms, Sml. I, s. 5473, præmis 69, og af 13.5.2003, sag C-385/99, Müller-Fauré
og van Riet, Sml. I, s. 4509, præmis 44, samt Watts-dommen, præmis 98), har Domstolen ikke desto mindre udtalt, at artikel
49 EF i princippet ikke er til hinder for, at en patients krav på at modtage hospitalsbehandling i en anden medlemsstat på
bekostning af den ordning, patienten er omfattet af, er betinget af en forhåndstilladelse (jf. i denne retning dommen i sagen
Smits og Peerbooms, præmis 82, og Watts-dommen, præmis 113).
Domstolen har nemlig fastslået, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings
økonomiske ligevægt kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan berettige en begrænsning af den frie udveksling af tjenesteydelser.
Den har ligeledes bemærket, at formålet om at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, også
kan være omfattet af de undtagelser af hensyn til den offentlige sundhed, der er fastsat i artikel 46 EF, i det omfang et
sådant formål bidrager til at opnå et højt niveau for beskyttelse af sundheden. Den har derudover præciseret, at artikel 46
EF tillader medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling af læge- og hospitalsydelser, i det omfang opretholdelse af behandlingsmuligheder
eller en lægelig kompetence på det nationale territorium er væsentlig for den offentlige sundhed eller endog for befolkningens
overlevelse (jf. i denne retning Kohll-dommen, præmis 41, 50 og 51, dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 72-74, og i
sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 67 og 73, samt Watts-dommen, præmis 103-105).
Domstolen har ligeledes fastslået, at antallet af hospitaler, deres geografiske spredning, deres indretning og det udstyr,
som de er forsynet med, eller endog arten af de lægelige ydelser, som de skal tilbyde, skal kunne gøres til genstand for en
planlægning, der i almindelighed tilgodeser forskellige hensyn. Denne planlægning forfølger for det første formålet om at
sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af
gode hospitalsydelser. For det andet er den udtryk for en vilje til at sikre styring af omkostninger og til i videst muligt
omfang at undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Et sådant spild er ifølge Domstolen så meget
desto mere skadeligt, som det er ubestridt, at sygehussektoren er forbundet med betydelige omkostninger og skal opfylde stigende
behov, mens de økonomiske ressourcer, der kan anvendes til sundhedsbehandling, ikke, uanset den anvendte finansieringsmetode,
er ubegrænsede (dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 76-79, og Watts-dommen, præmis 108 og 109).
For det tredje bemærkes, at selv om EU-retten generelt ikke er til hinder for en ordning med forhåndstilladelser, er det ikke
desto mindre nødvendigt, at de betingelser, der fastsættes for meddelelse af en sådan tilladelse, er berettigede i de nævnte
tvingende hensyn, at de ikke overskrider, hvad der er objektivt nødvendigt med henblik på at opfylde dette formål, og at samme
resultat ikke kan nås ved hjælp af mindre indgribende regler. En sådan ordning skal desuden være baseret på objektive kriterier,
der ikke er udtryk for forskelsbehandling, og som er kendt på forhånd, således at de lægger en ramme for de nationale myndigheders
skønsudøvelse, der dermed ikke anvendes vilkårligt (jf. i denne retning dommen i sagen Smits og Peerbooms, præmis 82 og 90,
og i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 83-85, samt Watts-dommen, præmis 114-116).
I den foreliggende sag skal det fastslås, at en national ordning, der i alle tilfælde udelukker refusion af udgifter til hospitalsbehandling
ydet uden forhåndstilladelse, fratager den socialt forsikrede – som af grunde, der er forbundet med hans helbredstilstand
eller med nødvendigheden af på et hospital at modtage behandling i en nødsituation, har været forhindret i at ansøge om en
sådan tilladelse eller – som Georgi Ivanov Elchinov – ikke har kunnet afvente svaret fra den kompetente institution – adgangen
til at få refunderet udgifterne til en sådan behandling fra denne institutions side, selv om betingelserne for en sådan refusion
i øvrigt er opfyldt.
Imidlertid kan refusionen af udgifter til sådanne behandlinger i særlige situationer som dem, der er beskrevet ovenfor i præmis
45, hverken bringe gennemførelsen af formålene med den planlægning på hospitalerne, der er nævnt ovenfor i denne doms præmis
43, i fare eller alvorligt skade den finansielle ligevægt i det sociale sikringssystem. Refusionen påvirker ikke muligheden
for at opretholde et afbalanceret udbud af hospitalsydelser, som alle har adgang til, og heller ikke opretholdelsen af behandlingsmulighederne
og den lægelige kompetence på nationalt område.
Det følger heraf, at en sådan ordning ikke er begrundet i de ovennævnte tvingende hensyn og under alle omstændigheder ikke
opfylder kravet om proportionalitet, der fremgår af denne doms præmis 44. Følgelig indeholder den en uberettiget indskrænkning
af den frie udveksling af tjenesteydelser.
Hvad angår anvendelsen af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 har Domstolen i øvrigt i præmis 34 i dommen
i sagen Vanbraekel m.fl. udtalt, at når en social forsikret, der har indgivet en ansøgning om tilladelse i henhold til denne
bestemmelse, er blevet meddelt afslag af den kompetente institution, og det senere er blevet fastslået, at et sådant afslag
er ubegrundet, enten af den kompetente institution selv eller ved en retsafgørelse, har denne forsikrede ret til direkte fra
den kompetente institution at få refunderet et beløb svarende til det, der normalt ville være blevet refunderet, såfremt tilladelsen
var blevet forskriftsmæssigt meddelt allerede fra begyndelsen.
Det følger heraf, at en medlemsstats lovgivning ikke i alle tilfælde må udelukke refusion af hospitalsydelser ydet uden forhåndstilladelse
i en anden medlemsstat.
Hvad angår den i hovedsagen omhandlede lovgivning er artikel 36 i lov om sygeforsikring – således som generaladvokaten i det
væsentlige har anført i punkt 49 og 50 i forslaget til afgørelse – dobbelttydig. Det tilkommer under alle omstændigheder den
forelæggende ret – på grundlag af det i denne dom anførte – at bedømme, om denne artikel er i overensstemmelse med artikel
49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71 som fortolket af Domstolen, og – i det omfang nævnte artikel 36 kan være genstand
for flere fortolkninger – at fortolke denne i overensstemmelse med EU-retten (jf. i denne retning Melki og Abdeli-dommen,
præmis 50 og den deri nævnte retspraksis).
Under hensyn til det ovenfor anførte skal det femte spørgsmål besvares med, at artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71
er til hinder for en medlemsstats lovgivning, der fortolkes således, at den i alle tilfælde udelukker refusion af hospitalsydelser
ydet uden forhåndstilladelse i en anden medlemsstat.
Om det første, det andet og det fjerde spørgsmål vedrørende de betingelser, der er opregnet i artikel 22, stk. 2, andet afsnit,
i forordning nr. 1408/71
Med det første, det andet og det fjerde spørgsmål har den forelæggende ret i det væsentlige anmodet om at få oplyst, om artikel
22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 med hensyn til lægebehandling, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor
den socialt sikrede er bosat, skal fortolkes således, at den tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra
c), nr. i), ikke må afslås, dels når lovgivningen i denne medlemsstat fastsætter den type behandling, der er tale om, men
ikke udtrykkeligt og præcist angiver den anvendte behandlingsmetode, og dels når en alternativ behandling, der frembyder samme
grad af virkning, ikke kan gives rettidigt i denne samme medlemsstat. Retten ønsker endvidere at få oplyst, om samme artikel
skal fortolkes således, at den er til hinder for, at de nationale organer, der skal træffe afgørelse om en ansøgning om forhåndstilladelse,
ved anvendelsen af denne bestemmelse baserer sig på en formodning om, at de hospitalsbehandlinger, der ikke kan ydes i nævnte
medlemsstat, ikke er opført under de ydelser, hvis refusion er fastsat i denne stats lovgivning, og omvendt, at de hospitalsbehandlinger,
der er opført under disse ydelser, kan ydes i denne medlemsstat.
Artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 indeholder to betingelser, hvis opfyldelse medfører, at den kompetente
institution skal give den forhåndstilladelse, der anmodes om på grundlag af samme artikels stk. 1, litra c), nr. i) (jf. i
denne retning Inizan-dommen, præmis 41, og Watts-dommen, præmis 55).
Den første betingelse kræver, at den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den
medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, mens den anden betingelse kræver, at den behandling, den socialt sikrede påtænker
at modtage i en anden medlemsstat end bopælsstaten, under hensyn til vedkommendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne
for sygdommens udvikling ikke kan ydes inden for den frist, der normalt er nødvendig for at blive behandlet i bopælsmedlemsstaten
(Inizan-dommen, præmis 42 og 44, og Watts-dommen, præmis 56 og 57).
Eftersom det fjerde spørgsmål, der er blevet forelagt Domstolen, vedrører den første af disse betingelser, skal dette spørgsmål
behandles først. Herefter skal det andet spørgsmål, der vedrører den anden af disse betingelser, undersøges, og til slut skal
det første spørgsmål vedrørende den formodning, der er henvist til i forelæggelsesafgørelsen, efterprøves, eftersom svaret
på dette spørgsmål følger af de svar, der er blevet givet på de to øvrige spørgsmål.
–       Det fjerde spørgsmål om den første betingelse i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71
For at kunne afgøre, om den første betingelse, der fremgår af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 er
opfyldt, skal det undersøges, om »denne behandling«, nemlig – som det fremgår af de dokumenter, der er indgivet til Domstolen
– den øjenbehandling, der fremgik af recepten, og som bestod i indsættelse af radioaktive plader eller protonterapi, er opført
under de »ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor vedkommende er bosat«, dvs. under de ydelser, der
refunderes i henhold til den bulgarske sociale sikringsordning.
I den forbindelse skal det understreges, således som det også fremgår af præmis 40 i denne dom, at EU-retten ikke griber ind
i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger, og at det i mangel af en harmonisering
på unionsplan tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen at fastsætte betingelserne for tildeling af ydelser på området for
social sikring.
Således er det allerede blevet fastslået, at det i princippet ikke er uforeneligt med EU-retten, at en medlemsstat udarbejder
udtømmende lister over medicinske ydelser, der refunderes af denne stats sociale sikringssystem, og at EU-retten i princippet
ikke kan have til virkning, at en medlemsstat tvinges til at udvide sådanne lister over ydelser (jf. i denne retning dommen
i sagen Smits og Peerbooms, præmis 87).
Som de regeringer, der har afgivet indlæg i den foreliggende sag, har gjort gældende, følger det heraf, at det tilkommer hver
medlemsstat at afgøre, hvilke medicinske ydelser der refunderes af dens eget sociale sikringssystem. Til dette formål kan
den pågældende medlemsstat udarbejde en liste, der præcist opregner behandlinger eller behandlingsmetoder, eller som mere
generelt angiver behandlingskategorier eller ‑typer eller behandlingsmetoder.
I den forbindelse påhviler det alene de nationale organer, der skal behandle en ansøgning om tilladelse med henblik på at
modtage behandlinger, der skal ydes i en anden medlemsstat end den, hvor den socialt sikrede er bosat, at afgøre, om disse
behandlinger er omfattet af ydelserne på en sådan liste. I den foreliggende sag tilkommer det den forelæggende ret at afgøre,
om de behandlinger, Georgi Ivanov Elchinov har modtaget i Tyskland, fremgår af det kliniske behandlingsregister, der er nævnt
i bilag 5 til bekendtgørelse nr. 40.
Eftersom medlemsstaterne er forpligtede til ikke at se bort fra EU-retten ved udøvelsen af deres kompetence, skal det dog
påses, at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 anvendes i overensstemmelse med EU-retten, idet de krav,
der er nævnt i denne doms præmis 44, skal respekteres.
Det følger heraf, at det, når listen over medicinske ydelser, der refunderes, ikke udtrykkeligt og præcist nævner den anvendte
behandlingsmetode, men definerer behandlingstyper, på den ene side tilkommer den kompetente institution i den socialt sikredes
bopælsmedlemsstat – ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper og på grundlag af objektive kriterier, der ikke er
udtryk for forskelsbehandling, idet den skal tage hensyn til alle relevante medicinske oplysninger og til de videnskabelige
data, der er til rådighed – at undersøge, om denne behandlingsmetode svarer til de ydelser, der er fastsat i lovgivningen
i denne medlemsstat. På den anden side følger det heraf, at hvis dette er tilfældet, kan en ansøgning om forhåndstilladelse
ikke afslås med den begrundelse, at en sådan behandlingsmetode ikke praktiseres i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat,
da en sådan begrundelse, hvis den accepteres, ville indebære en begrænsning af rækkevidden af artikel 22, stk. 2, andet afsnit,
i forordning nr. 1408/71.
–       Det andet spørgsmål vedrørende den anden betingelse i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71
For at kunne afgøre, om den anden betingelse i artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 er opfyldt, skal
det undersøges, om den behandling, der er tale om, kan ydes den socialt sikrede inden for den frist, der normalt er nødvendig
for at modtage den i bopælsmedlemsstaten, idet der skal tages hensyn til hans aktuelle helbredstilstand og sygdomsforløb.
I den foreliggende sag har den forlæggende ret anført, at den omhandlede behandling ikke kan ydes i den berørtes bopælsmedlemsstat,
hvor han ville være blevet behandlet ved et kirurgisk indgreb, som ifølge den forelæggende ret ikke kan anses for at være
en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning. Selv om den omstændighed, at den behandling,
der påtænkes i en anden medlemsstat, ikke praktiseres i den berørtes bopælsmedlemsstat, ikke per se indebærer, at den anden
betingelse i artikel 22, stk. 2, i forordning nr. 1408/71 er opfyldt, er dette dog tilfældet, når en behandling, der frembyder
samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt dér.
Domstolen har nemlig allerede udtalt, at artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes således,
at den tilladelse, der henvises til i denne bestemmelse, ikke må afslås, når det viser sig, at den første betingelse, der
fremgår heraf, er opfyldt, og en tilsvarende behandling eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan
opnås rettidigt i bopælsmedlemsstaten (jf. i denne retning Inizan-dommen, præmis 45, 59 og 60, og Watts-dommen, præmis 59-61).
Domstolen har i den henseende præciseret, at ved vurderingen af, om en behandling, der frembyder samme grad af virkning for
patienten, kan opnås rettidigt i bopælsmedlemsstaten, er den kompetente institution forpligtet til at tage hensyn til alle
de omstændigheder, der kendetegner hver enkelt konkret sag, under behørig hensyntagen ikke alene til patientens helbredsmæssige
situation på det tidspunkt, hvor der ansøges om tilladelse, herunder i givet fald omfanget af patientens smerter eller arten
af hans handicap, der f.eks. vil kunne gøre det umuligt eller overordentligt vanskeligt at udøve et erhverv, men også under
hensyn til hans sygdomshistorie (Inizan-dommen, præmis 46, og Watts-dommen, præmis 62).
Såfremt den pågældende behandling ikke kan ydes i den medlemsstat, på hvis område den socialt sikrede er bosat, og såfremt
de ydelser, der er fastsat ved lovgivningen i denne medlemsstat, ikke fremgår af en præcis opregning af behandlinger eller
behandlingsmetoder, men af en mere generel definition af behandlingskategorier eller ‑typer eller behandlingsmetoder, indebærer
artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 således – hvis den påtænkte behandling i en anden medlemsstat henhører
under en af disse kategorier eller svarer til en af disse typer – at den kompetente institution er forpligtet til at give
den socialt sikrede den nødvendige tilladelse med hensyn til refusionen af udgifterne til denne behandling, når den alternative
behandling, der kan ydes rettidigt i hans bopælsmedlemsstat ikke – som i den situation, der er beskrevet af den forelæggende
ret – frembyder samme grad af virkning.
–       Det første spørgsmål om den formodning, der er opstillet i forelæggelseskendelsen
Som begrundelse for dette spørgsmål har den forelæggende ret – idet den har henvist til de instruktioner, Varhoven administrativen
sad gav i hovedsagen – anført, at hvis de omhandlede hospitalsbehandlinger ikke kan ydes i Bulgarien, må det formodes, at
behandlingerne ikke er omfattet af det kliniske behandlingsregister, med hensyn til hvilke behandlinger NZOK refunderer udgifterne,
og omvendt, hvis den nævnte behandling refunderes af NZOK, må det formodes, at den kan ydes i Bulgarien. Retten er i tvivl
om, hvorvidt en sådan formodning er forenelig med artikel 22 i forordning nr. 1408/71, idet den efter denne rets opfattelse
har til følge, at de to betingelser i samme artikels stk. 2, andet afsnit, kun kan opfyldes, hvis en behandling, der frembyder
den samme grad af virkning, praktiseres i bopælsmedlemsstaten, men dette ikke kan ske rettidigt.
Hertil bemærkes, at det fremgår af den fortolkning af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, der blev
fastslået i forbindelse med undersøgelsen af det fjerde og det andet spørgsmål, at en afgørelse vedrørende en ansøgning om
tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), ikke kan støttes på en sådan formodning.
For det første fremgår det nemlig af præmis 62 i denne dom, dels at det i hvert tilfælde ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper
og på grundlag af objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, idet der skal tage hensyn til alle relevante
oplysninger og til de videnskabelige data, der er til rådighed, skal undersøges, om den behandlingsmetode, der er tale om,
svarer til de ydelser, der er fastsat i national lovgivning, og dels at en ansøgning om forhåndstilladelse ikke afslås med
den begrundelse, at en sådan behandlingsmetode ikke praktiseres i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat.
For det andet fremgår det af denne doms præmis 64-67, at en ansøgning om tilladelse ikke må afslås, når en tilsvarende behandling
som den, der påtænkes, eller en behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt i bopælsmedlemsstaten,
hvilket ligeledes skal efterprøves i hvert enkelt tilfælde.
Ud over at anvendelsen af den opstillede formodningsregel, der er nævnt i det første spørgsmål, som den forelæggende ret har
stillet, ville have til virkning, at rækkevidden af artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 blev begrænset,
ville den føre til, at der blev skabt en hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser i sundhedssektoren, der ikke
ville være begrundet i de tvingende hensyn, der er nævnt i denne doms præmis 42 og 43.
På baggrund af disse overvejelser skal det første, det andet og det fjerde spørgsmål besvares med, at med hensyn til medicinsk
behandling, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, skal artikel 22, stk. 2, andet afsnit,
i forordning nr. 1408/71 fortolkes således, at den tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra c), nr. i),
ikke må afslås:
–        hvis de ydelser, der er fastsat i national lovgivning, fremgår af en liste, som ikke udtrykkeligt og præcist nævner den anvendte
behandlingsmetode, men definerer behandlingstyper, med hensyn til hvilke udgifterne refunderes af den kompetente institution,
og det ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper og efter en grundig efterprøvelse på grundlag af objektive kriterier,
der ikke er udtryk for forskelsbehandling, idet der skal tages hensyn til alle relevante medicinske oplysninger og til de
videnskabelige data, der er til rådighed, er bevist, at denne behandlingsmetode svarer til de behandlingstyper, der er nævnt
i denne liste, og
–        hvis en alternativ behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat.
Samme artikel er til hinder for, at de nationale organer, der skal træffe afgørelse om en ansøgning om forhåndstilladelse,
ved anvendelsen af denne bestemmelse baserer sig på en formodning om, at de hospitalsbehandlinger, der ikke kan ydes i den
medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, ikke er opført under de ydelser, hvis refusion er fastsat i denne stats lovgivning,
og omvendt, at de hospitalsbehandlinger, der er opført under disse ydelser, kan ydes i denne medlemsstat.
Det sjette og det syvende spørgsmål vedrørende måden, hvorpå den socialt sikrede får refunderet udgifterne til hospitalsbehandlinger
ydet i en anden medlemsstat
Med det sjette og det syvende spørgsmål ønsker den forelæggende ret oplyst, om den nationale ret skal tilpligte den kompetente
institution at udstede E 112-blanketten til den socialt sikrede, hvis den – selv om hospitalsbehandlingen er afsluttet på
det tidspunkt, hvor den træffer afgørelse i sagen – anser afslaget på at udstede dette dokument for retsstridigt. Retten har
endvidere anmodet om at få oplyst, om udgifterne til hospitalsbehandlingerne i dette tilfælde skal refunderes den socialt
sikrede af den kompetente institution eller af institutionen på det sted, hvor behandlingen er ydet, og med hvilket beløb
udgifterne til behandlingen skal refunderes, når beløbet for de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat,
hvor den socialt sikrede er bosat, adskiller sig fra beløbet for de ydelser, der er fastsat i bestemmelserne i den medlemsstat,
hvori behandlingen er ydet.
I den forbindelse bemærkes, at udstedelse af en forhåndstilladelse som E 112-blanketten ikke er nødvendig, når den socialt
sikrede allerede har modtaget hospitalsbehandlingen, medmindre den berørte endnu ikke har modtaget regningen, eller behandlingen
endnu ikke er blevet betalt. Bortset fra disse tilfælde har den socialt forsikrede – som anført ovenfor i denne doms præmis
48 – ret til direkte fra den kompetente institution at få refunderet et beløb svarende til det, der normalt ville være blevet
refunderet af denne, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt før behandlingens begyndelse.
Under alle omstændigheder påhviler det den nationale ret i henhold til de nationale processuelle regler at tilpligte den kompetente
institution at refundere det beløb, der er nævnt i foregående præmis.
Dette beløb svarer til det beløb, der er fastlagt i henhold til bestemmelserne i den lovgivning, som institutionen i den medlemsstat,
på hvis område hospitalsydelserne er blevet ydet, er underlagt (jf. i denne retning dommen i sagen Vanbraekel m.fl., præmis
32).
Såfremt det beløb, der udgør refusionen af udgifter i forbindelse med tjenesteydelser inden for hospitalssektoren, som er
ydet i en anden medlemsstat end bopælsmedlemsstaten, og som følger af anvendelsen af de regler, der gælder i denne anden stat,
er lavere end det, der ville have fulgt af anvendelsen af den gældende lovgivning i bopælsmedlemsstaten, i tilfælde af hospitalsindlæggelse
i sidstnævnte, skal den kompetente institution i henhold til artikel 49 EF som fortolket af Domstolen desuden tildele den
socialt forsikrede en supplerende godtgørelse svarende til forskellen mellem disse to beløb (jf. i denne retning dommen i
sagen Vanbraekel m.fl., præmis 38-52, og i sagen Kommissionen mod Spanien, præmis 56 og 57).
Domstolen har præciseret, at i tilfælde, hvor den kompetente medlemsstats lovgivning fastsætter vederlagsfrie hospitalsbehandlinger
inden for rammerne af den nationale sundhedstjeneste, og hvor lovgivningen i den medlemsstat, hvor en patient, der er omfattet
af den nævnte tjeneste, har fået eller skulle have fået tilladelse til at modtage hospitalsbehandling på denne tjenestes bekostning,
ikke indeholder bestemmelse om en fuldstændig afholdelse af udgifterne til behandlingen, skal den kompetente myndighed refundere
patienten et beløb, der svarer til den eventuelle forskel mellem dels de objektivt opgjorte udgifter til en tilsvarende behandling
på et hospital, der henhører under den pågældende tjeneste, i givet fald med et øverste loft svarende til de samlede udgifter,
der er opkrævet for behandlingen i opholdsmedlemsstaten, dels det beløb, som sidstnævnte medlemsstats institution i henhold
til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71 skal afholde på vegne af den kompetente institution i henhold
til denne medlemsstats lovgivning (Watts-dommen, præmis 143).
Det skal tilføjes – således som generaladvokaten har anført i punkt 85 i forslaget til afgørelse – at de socialt sikrede,
der modtager hospitalsbehandling i en anden medlemsstat end deres bopælsmedlemsstat uden at ansøge om tilladelse i henhold
til artikel 22, stk. 1), litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, kun kan kræve udgifterne til den nævnte behandling refunderet
på grundlag af artikel 49 EF inden for de grænser, der er fastsat i den sygesikringsordning, de er tilknyttet (jf. i denne
retning dommen i sagen Müller-Fauré og van Riet, præmis 98 og 106). Det samme gælder, hvis afslaget på at give den forhåndstilladelse,
der kræves i henhold til nævnte artikel 22, er begrundet.
Under hensyn til det ovenfor anførte skal det sjette og det syvende spørgsmål besvares med følgende:
–        Når det er fastslået, at afslaget på at give en tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning
nr. 1408/71 ikke var begrundet, og når sygehusbehandlingen er afsluttet, og udgifterne dertil er udlagt af den socialt sikrede,
skal den nationale ret i henhold til de nationale processuelle regler tilpligte den kompetente institution at refundere nævnte
socialt sikrede det beløb, der normalt ville være blevet refunderet af denne, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt
meddelt.
–        Nævnte beløb svarer til det beløb, der er fastlagt i henhold til bestemmelserne i den lovgivning, som institutionen i den
medlemsstat, på hvis område hospitalsydelserne er blevet ydet, er underlagt. Såfremt dette beløb er lavere end det, der ville
have fulgt af anvendelsen af den gældende lovgivning i bopælsmedlemsstaten i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte,
skal den socialt sikrede desuden af den kompetente institution tildeles en supplerende godtgørelse svarende til forskellen
mellem disse to beløb inden for grænserne af de reelt afholdte udgifter.

Sagens omkostninger
Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer
det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt
i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.
På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Store Afdeling) for ret:
1)
EU-retten er til hinder for, at en national ret, som skal træffe afgørelse i en sag, efter at en højere retsinstans har hjemvist
denne til retten efter appel i henhold til national procesret, er bundet af den højere rets retlige vurderinger, hvis den
– i betragtning af den fortolkning, den har anmodet Domstolen om – er af den opfattelse, at de nævnte vurderinger ikke er
i overensstemmelse med EU-retten.
2)
Artikel 49 EF og artikel 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger
på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret
og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996, som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning
(EF) nr. 1992/2006 af 18. december 2006, er til hinder for en medlemsstats lovgivning, der fortolkes således, at den i alle
tilfælde udelukker refusion af hospitalsydelser ydet uden forhåndstilladelse i en anden medlemsstat.
3)
Med hensyn til behandling, der ikke kan ydes i den medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, skal artikel 22, stk. 2,
andet afsnit, i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006,
fortolkes således, at den tilladelse, der kræves i henhold til samme artikels stk. 1, litra c), nr. i), ikke må afslås:
–
hvis de ydelser, der er fastsat i national lovgivning, fremgår af en liste, som ikke udtrykkeligt og præcist nævner den anvendte
behandlingsmetode, men definerer behandlingstyper, med hensyn til hvilke udgifterne refunderes af den kompetente institution,
og det ved anvendelse af almindelige fortolkningsprincipper og efter en grundig efterprøvelse på grundlag af objektive kriterier,
der ikke er udtryk for en forskelsbehandling, idet der skal tages hensyn til alle relevante medicinske oplysninger og til
de videnskabelige data, der er til rådighed, er bevist, at denne behandlingsmetode svarer til de behandlingstyper, der er
nævnt i denne liste, og
–
hvis en alternativ behandling, der frembyder samme grad af virkning, ikke kan ydes rettidigt i den socialt sikredes bopælsmedlemsstat.
Samme artikel er til hinder for, at de nationale organer, der skal træffe afgørelse om en ansøgning om forhåndstilladelse,
ved anvendelsen af denne bestemmelse baserer sig på en formodning om, at de hospitalsbehandlinger, der ikke kan ydes i den
medlemsstat, hvor den socialt sikrede er bosat, ikke er opført under de ydelser, hvis refusion er fastsat i denne stats lovgivning,
og omvendt, at de hospitalsbehandlinger, der er opført under disse ydelser, kan ydes i denne medlemsstat.
4)
Når det er fastslået, at afslaget på at give en tilladelse i henhold til artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning
nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 118/97, som ændret ved forordning nr. 1992/2006, ikke var begrundet,
og når sygehusbehandlingen er afsluttet, og udgifterne dertil er udlagt af den socialt sikrede, skal den nationale ret i henhold
til de nationale processuelle regler tilpligte den kompetente institution at refundere nævnte socialt sikrede det beløb, der
normalt ville være blevet refunderet af denne, såfremt tilladelsen var blevet forskriftsmæssigt meddelt.
Nævnte beløb svarer til det beløb, der er fastlagt i henhold til bestemmelserne i den lovgivning, som institutionen i den
medlemsstat, på hvis område hospitalsydelserne er blevet ydet, er underlagt. Såfremt dette beløb er lavere end det, der ville
have fulgt af anvendelsen af den gældende lovgivning i bopælsmedlemsstaten i tilfælde af hospitalsindlæggelse i sidstnævnte,
skal den socialt sikrede desuden af den kompetente institution tildeles en supplerende godtgørelse svarende til forskellen
mellem disse to beløb inden for grænserne af de reelt afholdte udgifter.
Underskrifter
*
Processprog: bulgarsk.