CELEX: 62001TJ0191
Funcionários
Segurança social
Artigo 72.º, n.º 1, do Estatuto
Reembolso de despesas médicas
Doença grave
Recusa de reembolso a 100% de determinadas prestações médicas

Pedido de anulação de duas decisões, adoptadas pelo serviço de liquidação em 13 de Outubro de 2000 e 6 de Novembro de 2000,
pelas quais é recusado o reembolso à taxa de 100% de determinadas prestações médicas servidas à cônjuge do recorrente.
Decisão:
As decisões adoptadas pelo serviço de liquidação em 13 de Outubro de 2000 e 6 de Novembro de 2000 são anuladas na medida em
que recusam reembolsar a 100% determinadas prestações médicas servidas à cônjuge do recorrente. A Comissão é condenada nas
despesas.
Sumário
1.
Funcionários – Segurança social – Seguro de doença – Encargos de doença – Doença grave – Reembolso a 100% – Condições – Relação
directa entre as despesas médicas e a doença em causa
(Estatuto dos Funcionários, artigo 72.º, n.º 1; regulamentação relativa à cobertura dos riscos de doença, anexo I, ponto IV)
2.
Funcionários – Segurança social – Seguro de doença – Encargos de doença – Doença grave – Reembolso a 100% das despesas de
despistagem, independentemente do resultado dela
(Estatuto dos Funcionários, artigo 72.º, n.º 1)
3.
Funcionários – Segurança social – Seguro de doença – Encargos de doença – Doença grave – Reembolso a 100% das despesas médicas
que tenham por objectivo determinar a origem de problemas de saúde susceptíveis de estarem relacionados com uma doença grave
(Estatuto dos Funcionários, artigo 72.º, n.º 1)
4.
Funcionários – Segurança social – Seguro de doença – Encargos de doença – Reembolso – Recusa – Fiscalização jurisdicional
– Limite – Contestação de apreciações médicas regularmente formuladas
(Estatuto dos Funcionários, artigo 72.º)
5.
Funcionários – Segurança social – Seguro de doença – Encargos de doença – Doença grave – Reembolso a 100% – Exigência de uma
relação entre as despesas médicas e a doença em causa – Ónus da prova incidente sobre o funcionário – Limite
(Estatuto dos Funcionários, artigo 72.º)
1.     Nos termos da regulamentação relativa à cobertura dos riscos de doença dos funcionários das Comunidades, tal como resulta
do artigo 72.º, n.º 1, do Estatuto e do ponto IV do anexo I da regulamentação, a taxa de reembolso das despesas médicas é
de 100% em caso de doença grave.
O artigo 72.º, n.º 1, do Estatuto deixa aos autores dessa regulamentação o cuidado de precisarem o âmbito de aplicação de
tal cobertura, com observância das disposições do Estatuto e dos objectivos que este prossegue.
Daqui resulta que uma interpretação das disposições do Estatuto de acordo com a qual só as despesas médicas que tenham uma
relação directa com a doença em causa são reembolsadas a 100% está em conformidade tanto com a intenção do legislador, que
é a de apenas garantir o reembolso integral das despesas relacionadas com o tratamento de uma doença grave, como com o carácter
derrogatório das referidas disposições relativamente ao princípio do reembolso a 80% ou a 85%.
(cf. n.
os
44-47)
Ver: Tribunal de Justiça, 8 de Março de 1988, Brunotti/Comissão (339/85, Colect., p. 1379, n.º 10); Tribunal de Primeira Instância,
26 de Outubro de 1993, Reinarz/Comissão (T‑6/92 e T‑52/92, Colect., p. II‑1047, n.º 73)
2.     Em razão, precisamente, de, por força do artigo 72.º do Estatuto, as despesas de despistagem de doenças graves serem reembolsadas
a 100%, o reembolso integral aplica‑se a exames médicos susceptíveis de revelarem a inexistência de uma doença grave, na medida
em que tenham por objectivo verificar a existência de uma tal doença. O objectivo desta disposição é, assim, o de encorajar
a despistagem de doenças graves com o fim de garantir, numa fase precoce, o seu tratamento eficaz e de contribuir desse modo
para prevenir, por um lado, o desenvolvimento de doenças graves no interesse do paciente e, por outro, custos de tratamento
mais elevados para o regime de seguro de doença comum às instituições das Comunidades Europeias.
Esta solução impõe‑se ainda mais quando o paciente é já vítima de uma doença grave reconhecida pelas instituições comunitárias.
Num tal caso, deve,
a fortiori
, admitir‑se que os médicos têm legitimidade para prescrever todos os exames necessários para verificar se os problemas de
saúde do paciente se traduzem numa recidiva dessa doença.
(cf. n.
os
54 e 55)
3.     O reembolso a 100% previsto no artigo 72.º, n.º 1, do Estatuto diz não apenas respeito às despesas médicas efectuadas pelo
tratamento de uma doença grave mas, mais amplamente, a todas as despesas médicas directamente ligadas a uma tal doença. Aplica‑se
ainda às despesas médicas que têm por objectivo determinar a origem de problemas de saúde susceptíveis de estar directamente
ligados a uma tal doença.
Daqui resulta que a exclusão do reembolso a 100% de despesas efectuadas com vista a determinar a origem de problemas de saúde
susceptíveis de estar relacionados com uma doença grave unicamente com o fundamento de os resultados daqueles exames não permitirem
determinar com certeza uma tal ligação, mesmo no caso de, por hipótese, no momento em que tais exames são realizados, os médicos
ignorarem a origem dos referidos problemas, seria contrária à exigência de uma medicina preventiva eficaz e, portanto, a uma
sã gestão do regime estatutário de protecção da saúde, de acordo com o objectivo prosseguido pelo artigo 72.º, n.º 1, do Estatuto.
(cf. n.
os
56, 57 e 106)
Ver: Tribunal de Primeira Instância, 30 de Setembro de 2002, Viana França/Comissão (T‑25/01, Colect., pp. I‑A‑185 e II‑951,
n.
os
58 e 59)
4.     As vias de recurso previstas no Estatuto não podem, em princípio, ser utilizadas para pôr em causa apreciações médicas propriamente
ditas, as quais devem ser tidas por definitivas quando tenham sido feitas em condições regulares. Daqui não resulta, no entanto,
a proibição de o Tribunal averiguar, sem pôr em causa as apreciações médicas, se, num caso concreto, uma recusa de reembolso
de despesas médicas corresponde a uma apreciação correcta dos factos e a uma aplicação exacta das disposições pertinentes.
(cf. n.
os
62 e 63)
Ver: Tribunal de Justiça, 19 de Janeiro de 1988, Biedermann/Tribunal de Contas (2/87, Colect., p. 143, n.º 8); Tribunal de
Primeira Instância, 16 de Março de 1993, Blackman/Parlamento (T‑33/89 e T‑74/89, Colect., p. II‑249, n.º 44); Tribunal de
Primeira Instância, 7 de Novembro de 2002, G/Comissão (T‑199/01, ColectFP, pp. I‑A‑207 e II‑1085, n.º 59)
5.     Não pode exigir‑se a um funcionário que, para demonstrar suficientemente, de um ponto de vista jurídico, a existência de uma
relação entre exames médicos e uma doença grave, comprove sem margem para dúvidas a existência de uma tal relação, uma vez
que essa prova pode, na maior parte dos casos, revelar‑se impossível de um ponto de vista médico‑científico, apenas se lhe
podendo exigir que comprove com um grau de probabilidade suficiente a existência dessa relação, com base num conjunto de indícios
precisos e concordantes.
(cf. n.º 81)