CELEX: 62009CJ0173
Szociális biztonság
Szolgáltatásnyújtás szabadsága
Egészségbiztosítás
Valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások
Előzetes engedély
Az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése alkalmazásának feltételei
A valamely más tagállamban felmerült kórházi ellátás költségeinek a biztosított részére történő megtérítésére irányadó eljárások
Az alsóbb fokú bíróság kötelezettsége a felsőbb szinten eljáró bíróság utasításainak figyelembevételére

Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem az EK 49. cikk, valamint a 2006. december 18‑i 1992/2006/EK európai parlamenti és
tanácsi rendelettel (HL L 392., 1. o.) módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra
és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK rendelet (HL L 28., 1. o.; a továbbiakban:
1408/71 rendelet) 22. cikkének értelmezésére vonatkozik.
A kérelmet a G. I. Elchinov és a Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (Nemzeti Egészségbiztosítási Pénztár, a továbbiakban:
az NZOK) közötti peres eljárásban terjesztették elő, amelynek tárgya az volt, hogy az utóbbi szerv megtagadta a felperestől
a németországi kórházi ellátásra jogosító  engedély megadását.

Jogi háttér

Az Unió szabályozása
Az 1408/71 rendelet „Tartózkodás az illetékes állam területén kívül –Visszatérés vagy a lakóhely áthelyezése egy másik tagállam
területére a betegség vagy anyaság időtartama alatt – Más tagállamba való utazás szükségessége megfelelő ellátás igénybevétele
céljából” című 22. cikke kimondja:
„(1) Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam
jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:
[…]
c)      akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele
céljából,
jogosult:
i.      természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely […] szerinti tagállam intézménye nyújt
az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás nyújtásának
időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg;
[…]
(2)      […]
Az (1) bekezdés c) pontjában előírt engedély megadását nem lehet megtagadni, ha az adott ellátás szerepel annak a tagállamnak
a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezett [helyesen:
rendelkezik], és ha nem részesülhet ilyen ellátásban az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül
a lakóhely szerinti tagállamban, aktuális egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.
[…]”
Az 1408/71 rendelet 36. cikkének (1) bekezdése előírja:
„Az e fejezet rendelkezéseinek megfelelően egy tagállam intézménye által egy másik tagállam intézménye nevében nyújtott természetbeni
ellátások teljes összegét meg kell téríteni.”
Az 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21‑i 574/72 tanácsi rendelet
(HL L 74., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 83. o.) 2. cikkének (1) bekezdése alapján az 1408/71 rendelet
80. cikkében említett, a migráns munkavállalók szociális biztonságával foglalkozó igazgatási bizottság elfogadott egy formanyomtatványt,
az úgynevezett „E 112‑es” formanyomtatványt, az utóbbi rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja i. alpontjának alkalmazásához.

A nemzeti szabályozás
A közigazgatási peres eljárásról szóló bolgár törvény 224. cikke értelmében:
„A Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma által a jog értelmezésével és alkalmazásával kapcsolatban adott utasítások
az ügy újabb tárgyalása során [az eljáró alsóbb fokú bíróságra nézve] kötelezőek.”
Az egészségügyről szóló törvény (a DV 2004. augusztus 10‑i 70. száma) 81. cikkének (1) bekezdése értelmében:
„Minden bolgár állampolgár jogosult egészésgügyi ellátásra az e törvényben és az egészségbiztosításról szóló törvényben meghatározott
feltételekkel és eljárás szerint.”
Az egészségbiztosításról szóló törvény (a DV 1998. június 19‑i 70. száma) 33. cikke értelmében minden olyan bolgár állampolgár,
aki nem állampolgára valamely másik államnak, a kötelező biztosítás keretében biztosított az NZOK‑nál.
Az említett törvény 35. cikke előírja, hogy minden biztosítottnak joga van azon dokumentumhoz, amely az egészségbiztosítás
terén az őt megillető jogok gyakorlásához szükséges, a szociális biztonsági rendszerek koordinációjára vonatkozó szabályoknak
megfelelően.
Ugyanezen törvény 36. cikkének (1) bekezdése a következőképpen rendelkezik:
„A kötelező biztosítás keretében biztosítottak csak akkor jogosultak a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy
teljes megtérítésére, ha erre a NZOK‑tól előzetes engedélyt kaptak.”
Az NZOK által megtérített egészségügyi ellátások típusait az egészségbiztosításról szóló törvény 45. cikke sorolja fel, amelynek
(2) bekezdése kimondja, hogy az egészségügyi alapellátást egészségügyi miniszteri rendelet határozza meg. Ennek alapján az
említett minisztérium elfogadta az NZOK költségvetéséből fedezett egészségügyi alapellátások meghatározásáról szóló, 2004.
november 24‑i 40. sz. rendeletet (a DV 2006. évi 88. száma), amelynek egyetlen cikke kimondja, hogy az említett egészségügyi
alapellátásba azok az ellátások tartoznak bele, amelyeknek a típusait és összeghatárait a rendelet 1–10. sz. melléklete határozzák
meg. A rendelet „Klinikai kezelési módszerek listája” című 5. sz. melléklete a 136. pontjában tartalmazza „a szemgolyó más
műtéteit”, valamint a 258. pontjában az „onkológiai és nem onkológiai megbetegedések csúcstechnológiás sugárkezelését”.

Az alapeljárás és az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések
G. I. Elchinov bolgár lakos, aki az NZOK‑nál rendelkezik egészségbiztosítással és súlyos betegségben szenved, 2007. március
9‑én kérte az említett egészségbiztosítási pénztártól az E 112‑es formanyomtatvány kiállítását, annak érdekében, hogy egy
berlini (németországi) szakklinikán olyan csúcstechnológiás kezelést vehessen igénybe, amelyet Bulgáriában nem alkalmaznak.
Egészségi állapotára való tekintettel G. I. Elchinovot időközben 2007. március 15‑én felvették a németországi klinikára, és
ott kezelésben részesült, még mielőtt megkapta volna az NZOK válaszát.
2007. április 18‑i határozatával – amelyet az egészségügyi minisztérium állásfoglalását követően hozott meg – az NZOK igazgatója
megtagadta a kért engedélyt G. I. Elchinovtól, többek között azzal az indokkal, hogy nem teljesültek az 1408/71 rendelet 22. cikkében
említett engedély megadásához szükséges feltételek, mivel az igazgató szerint az említett kezelés nem szerepel a bolgár jogszabályok
által szabályozott és az NZOK által megtérített ellátások között.
G. I. Elchinov e határozattal szemben keresetet terjesztett elő az Administrativen sad Sofia-grad (szófiai közigazgatási bíróság)
előtt. Egy igazságügyi orvosszakértői vélemény az eljárás során megerősítette, hogy a szóban forgó kezelés olyan csúcstechnológiás
gyógymód, amelyet Bulgáriában még nem alkalmaznak.
2007. augusztus 13‑án az Administrativen sad Sofia-grad ítéletével hatályon kívül helyezte az említett határozatot, megállapítva,
hogy a jelen ügyben teljesültek az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében említett engedély megadásához szükséges
feltételek. E bíróság többek között rámutatott arra is, hogy bár a szóban forgó kezelést Bulgáriában nem alkalmazzák, de az
megfelel a klinikai kezelési módszerek listájának 136. és 258. pontjában szereplő kezeléseknek.
Ezen ítélettel szemben az NZOK fellebbezést nyújtott be a Varhoven administrativen sadhoz (legfelsőbb bíróság közigazgatási
kollégiumához), amely 2008. április 4‑i ítéletével hatályon kívül helyezte az ítéletet, és az ügyet visszautalta a kérdést
előterjesztő bíróság egy másik tanácsa elé. A Varhoven administrativen sad lényegét tekintve úgy ítélte meg, hogy téves az
elsőfokú bíróság bíráinak azon megállapítása, miszerint a G. I. Elchinov által igénybe vett kezelések a klinikai kezelési
módszerek közül a 136. és 258. pont hatálya alá tartoznak. Ezenfelül kiemelte, hogy ha azokat a konkrét kezeléseket, amelyek
tekintetében az E 112‑es formanyomtatvány kiállítását kérelmezték, az NZOK megtéríti, akkor vélelmezni kell, hogy azok valamely
bolgár ellátó intézményben is igénybe vehetők, így az elsőfokú bíróság bíráinak azt a kérdést kellett volna megvizsgálniuk,
hogy e kezeléseket valamely ilyen intézményben olyan határidőn belül el tudták volna‑e végezni, ami nem jelentett volna veszélyt
az érintett egészségére.
Az ügynek az Administrativen sad Sofia-grad által elvégzett újbóli vizsgálata során egy másik szakértő megerősítette, hogy
a G. I. Elchinovon Németországban elvégzett kezelést Bulgáriában nem alkalmazzák.
E körülmények alapján az Administrativen sad Sofia-grad úgy határozott, hogy az eljárást felfüggeszti, és előzetes döntéshozatal
céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:
„1.      Úgy kell‑e értelmezni az […] 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését, hogy ha az a konkrét ellátás,
amelynek tekintetében az E 112‑es formanyomtatvány kiadását kérik, egyetlen bolgár egészségügyi intézményben sem hozzáférhető,
vélelmezendő, hogy ezen ellátást nem finanszírozzák a [NZOK] vagy az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből, és fordítva,
ha ezen ellátást az NZOK vagy az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből finanszírozzák, vélelmezendő, hogy az a bolgár
egészségügyi intézmények valamelyikében biztosítható?
2.      Úgy kell‑e értelmezni az […] 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében foglalt »a kérdéses egészségügyi
ellátás a lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható« szövegrészt, hogy az kiterjed azokra az esetekre, amelyekben az
érintett személy lakóhelye szerinti tagállamban nyújtott ellátás mint ellátásfajta sokkal kevésbé eredményes és radikálisabb,
mint azon ellátás, amelyet egy másik tagállamban nyújtanak, vagy az csak azokat az eseteket öleli fel, amelyekben az érintett
személy kellő időben nem látható el?
3.      Az eljárási autonómia elvére tekintettel: figyelembe kell‑e vennie a nemzeti bíróságnak a számára egy felsőbb fokú bíróság
által a határozatának hatályon kívül helyezése és az ügy újabb tárgyalásra való visszautalása keretében adott utasításokat,
ha alaposan feltehető, hogy ezen utasítások ellentétesek a közösségi joggal?
4.      Ha az adott ellátás az egészségbiztosítási rendszerben biztosított személy lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható,
elegendő‑e ahhoz, hogy e tagállamnak az […] 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja alapján engedélyt kelljen
adnia az ellátás egy másik tagállamban történő igénybevételére, hogy az adott ellátás fajtája szerepel az elsőként említett
tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások között, még ha e jogszabályok az ellátás konkrét módját kifejezetten nem
is nevezik meg?
5.      Ellentétes‑e az EK 49. cikkel és az […] 1408/71 rendelet 22. cikkével az olyan nemzeti rendelkezés, mint az egészségbiztosításról
szóló törvény 36. cikkének (1) bekezdése, amely szerint a kötelező biztosítás keretében biztosítottak csak akkor jogosultak
a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy teljes megtérítésére, ha arra előzetes engedélyt kaptak?
6.      Köteleznie kell‑e a bíróságnak az állam azon illetékes intézményét a külföldi ellátás igénybevételére jogosító okmány (E 112–es
formanyomtatvány) kiadására, amelynél az érintett személy egészségbiztosítással rendelkezik, ha ezen okmány kiadásának megtagadását
jogellenesnek tekinti, amennyiben az okmány kiadása iránti kérelmet a külföldi ellátás nyújtását megelőzően nyújtották be,
és a kezelést a bírósági határozat meghozatalának időpontjában már befejezték?
7.      Az előző kérdésre adandó igenlő válasz esetén, és ha a bíróság a külföldi ellátásra vonatkozó engedély megadásának megtagadását
jogellenesnek tekinti, miként kell az egészségbiztosítással rendelkező személy ellátása kapcsán felmerült költségeket megtéríteni:
a)      közvetlenül azon állam által, amelyben egészségbiztosítással rendelkezik, vagy azon állam által, amelyben a kezelést nyújtották,
a külföldi ellátásra vonatkozó engedély bemutatását követően?;
b)      milyen összeghatárig, ha a lakóhely szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott összeg eltér az azon tagállam jogszabályaiban
meghatározott ellátások összegétől, amelyben a kezelést nyújtják; az EK 49. cikkre figyelemmel, amely tiltja a szolgáltatásnyújtás
szabadságára vonatkozó korlátozásokat?”

Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésekről
A többi hat kérdés vizsgálatát megelőzően, amelyek az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezésére vonatkoznak,
elsőként a harmadik kérdést célszerű megválaszolni.

A harmadik kérdésről
Az előzetes döntéshozatalra utaló határozatból úgy tűnik, hogy az Administrativen sad Sofia-gradnak kétségei merültek fel
az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezését illetően, különösen az említett 22. cikknek a Varhoven administrativen
sad 2008. április 4‑i ítéletében szereplő értelmezését illetően. Az említett rendelkezések értelmezésére vonatkozó előzetes
döntéshozatal iránti kérelmének előterjesztésével a kérdést előterjesztő bíróság arra szeretne választ kapni a Bíróságtól,
hogy az alapeljárásban eljáró bíróságot kötik‑e a felsőbb szinten eljáró bíróság által tett érdemi megállapítások olyan esetben,
amikor alapos okkal feltehető, hogy e megállapítások nem felelnek meg az uniós jognak.
A kérdést előterjesztő bíróság ugyanis kifejti, hogy a bolgár közigazgatási eljárásról szóló törvény 224. cikke szerint a
Varhoven administrativen sad által adott jogértelmezési és jogalkalmazási iránymutatások az ügynek az Administrativen sad
Sofia-grad által történő újbóli elbírálása során ez utóbbira nézve kötelező erejűek. Továbbá hangsúlyozza, hogy az uniós jog
kimondja a tagállamok eljárási autonómiájának elvét.
Bár a Bíróság elé terjesztett kérdés látszólag nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy valamely nemzeti bíróság előzetes döntéshozatali
kérelem nélkül is döntést hozhasson úgy, hogy közben eltér az ugyanazon ügyben a felsőbb szintű nemzeti bíróság által tett
azon érdemi megállapításoktól, amelyek megítélése szerint ellentétesek az Unió jogával, le kell szögezni, hogy a jelen ügyben
nem ez a helyzet, mivel a kérdést előterjesztő bíróság olyan előzetes döntéshozatal iránti kérelemmel fordult a Bírósághoz,
amely arra irányul, hogy tisztázza azokat a kételyeket, amelyek benne az uniós jog helyes értelmezését illetően felmerültek.
Ennélfogva a kérdést előterjesztő bíróság a harmadik kérdésével arra szeretne választ kapni, hogy ellentétes‑e az uniós joggal
az, hogy valamely nemzeti bíróság az elé – valamely másik, fellebbezés során eljáró felsőbb szintű bíróság által – visszautalt
ügyben a nemzeti eljárási jog értelmében kötve van a magasabb szintű bíróság által tett érdemi megállapításokhoz, még akkor
is, ha – a Bíróságtól kért értelmezésre figyelemmel – úgy véli, hogy az említett megállapítások nem felelnek meg az uniós
jognak.
E tekintetben először is emlékeztetni kell arra, hogy az olyan nemzeti eljárási szabály megléte, mint az alapeljárásban alkalmazandó,
nem kérdőjelezheti meg azt a lehetőséget, hogy a nem utolsó fokon eljáró nemzeti bíróságok előzetes döntéshozatali iránti
kérelemmel fordulhassanak a Bírósághoz, amennyiben – akárcsak a jelen ügyben – kétségeik vannak az uniós jog értelmezését
illetően.
Az állandó ítélkezési gyakorlat szerint ugyanis az EUMSZ 267. cikk a lehető legszélesebb lehetőséget biztosítja a nemzeti
bíróságok számára arra, hogy a Bírósághoz forduljanak, ha azt állapítják meg, hogy az előttük folyamatban lévő ügyben az uniós
jog valamely rendelkezésének értelmezésére vagy érvényességére vonatkozó, a Bíróság döntését igénylő kérdés merül fel (lásd
ebben az értelemben a 166/73. sz. Rheinmühlen‑Düsseldorf ügyben 1974. január 16‑án hozott ítélet [EBHT 1974., 33. o.] 3. pontját;
a C‑348/89. sz. Mecanarte‑ügyben 1991. június 27‑én hozott ítélet [EBHT 1991., I‑3277. o.] 44. pontját; a C‑261/95. sz. Palmisani-ügyben
1997. július 10‑én hozott ítélet [EBHT 1997., I‑4025. o.] 20. pontját; a C‑210/06. sz. Cartesio‑ügyben 2008. december 16‑án
hozott ítélet [EBHT 2008., I‑9641. o.] 88. pontját; valamint a C‑188/10. és C‑189/10. sz., Melki és Abdeli egyesített ügyekben
2010. június 22‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 41. pontját). A nemzeti bíróságok egyébként e lehetőség
igénybevételére az eljárás során bármikor jogosultak, amikor azt helyénvalónak tartják (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott
Melki és Abdeli egyesített ügyekben hozott ítélet 52. és 57. pontját).
A Bíróság ebből azt a következtetést vonta le, hogy az olyan nemzeti szabály, amelynek értelmében a nem utolsó fokon eljáró
bíróságokat kötik a felsőbb szintű bíróság által tett megállapítások, még nem fosztja meg őket attól a lehetőségtől, hogy
az ezen érdemi megállapításokkal érintett uniós jogi rendelkezések értelmezésével kapcsolatban hozzá kérdéseket terjesszenek
elő. A Bíróság ugyanis úgy ítélte meg, hogy a nem utolsó fokon eljáró bíróság szabadon dönthet arról, hogy – amennyiben úgy
ítéli meg, hogy a felsőbb fokú bíróság által végzett jogi értékelés az Unió jogával ellentétes ítélethez vezetne – a vonatkozó
kérdéseket a Bíróság elé terjessze (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Rheinmühlen‑Düsseldorf ügyben hozott ítélet
4. és 5. pontját; a fent hivatkozott Cartesio‑ügyben hozott ítélet 94. pontját; a C‑378/08. sz., ERG és társai ügyben 2010.
március 9‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 32. pontját, valamint a fent hivatkozott Melki és Abdeli egyesített
ügyekben hozott ítélet 42. pontját).
Egyébiránt hangsúlyozni kell, hogy a nemzeti bíróság számára az EUMSZ 267. cikk második albekezdésében elismert azon lehetőség,
hogy mielőtt az adott esetben a magasabb szintű bíróság uniós joggal ellentétesnek tűnő iránymutatásainak alkalmazásától eltekintene,
előzetes döntéshozatali eljárás keretében annak a Bíróság által történő értelmezését kérje, nem válhat kötelezettséggé (lásd
ebben az értelemben a C‑555/07. sz. Kücükdeveci‑ügyben 2010. január 19‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé]
54. és 55. pontját).
Másodszor emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlatnak megfelelően a Bíróság által az előzetes döntéshozatali
eljárás során hozott ítélet az alapügy elbírálásánál a nemzeti bíróságra nézve kötelező erejű a szóban forgó uniós intézmények
jogi aktusainak értelmezését vagy érvényességét illetően (lásd többek között a 29/68. sz., Milch-, Fett- und Eierkontor ügyben
1969. június 24‑én hozott ítélet [EBHT 1969., 165. o.] 3. pontját; az 52/76. sz. Benedetti‑ügyben 1977. február 3‑án hozott
ítélet [EBHT 1977., 163. o.] 26. pontját; a 69/85. sz. Wünsche‑ügyben 1986. március 5‑én hozott végzés [EBHT 1985., 947. o.]
13. pontját és a C‑446/98. sz. Fazenda Pública ügyben 2000. december 14‑én hozott ítélet [EBHT 2000., I‑11435. o.] 49. pontját).
E megfontolásokból az következik, hogy az a nemzeti bíróság, amely korábban már élt az EUMSZ 267. cikk második albekezdésében
részére biztosított lehetőséggel, kötve van az alapügy elbírálásánál a Bíróság által a szóban forgó rendelkezések tekintetében
adott értelmezéshez, és adott esetben figyelmen kívül kell hagynia a felsőbb szintű bíróság megállapításait, ha úgy ítéli
meg, hogy ezen értelmezésre való figyelemmel azok nem felelnek meg az uniós jognak
Ezenfelül hangsúlyozni kell, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében az uniós jogi rendelkezéseket – hatáskörének
keretei között – alkalmazni hivatott nemzeti bíróság köteles biztosítani e normák teljes érvényesülését, szükség esetén – saját
hatáskörénél fogva – eltekintve a nemzeti jogszabályok közösségi joggal ellentétes rendelkezéseinek, azaz jelen esetben a
jelen ítélet 22. pontjában említett nemzeti eljárásjogi szabály alkalmazásától, anélkül hogy kérelmezniük vagy várniuk kellene
azok jogalkotói vagy bármilyen egyéb alkotmányos úton történő megsemmisítésére (lásd ebben az értelemben a 106/77. sz. Simmenthal‑ügyben
1978. március 9‑én hozott ítélet [EBHT 1977., 629. o.] 24. pontját; valamint a C‑314/08. sz. Filipiak‑ügyben 2009. november
19‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 81. pontját).
Az előzőekben kifejtettekre való tekintettel a harmadik kérdésre azt a választ kell adni, hogy az uniós joggal ellentétes,
ha az a nemzeti bíróság, amelynek a fellebbezés alapján felsőbb szinten eljáró bíróság utasítására egy hozzá visszautalt ügyet
kell újból elbírálnia, a nemzeti eljárásjog szerint kötve van a felsőbb szintű bíróság által tett érdemi megállapításokhoz,
amennyiben úgy ítéli meg, hogy a Bíróságtól kért és kapott értelmezésre figyelemmel e megállapítások nem felelnek meg az uniós
jognak.

Az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezésére vonatkozó kérdésekről
Elsőként célszerű az ötödik kérdés vizsgálatával indítani, amely a tagállamoknak a valamely más tagállamban nyújtott kórházi
ellátások megtérítéséhez szükséges előzetes engedélyhez kötésére vonatkozó hatáskörének terjedelmével kapcsolatos, majd az
első, a második és a negyedik kérdéssel folytatni a vizsgálódást, amelyek az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében
foglalt feltételekre vonatkoznak, és végül a hatodik és a hetedik kérdéssel fejezni be az elemzést, amelyeknek a tárgya az
említett ellátások biztosított részére történő megtérítése.
A tagállamoknak a valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások megtérítéséhez szükséges előzetes engedélyhez kötésére
vonatkozó hatáskörének terjedelmével kapcsolatos, ötödik kérdésről
Ötödik kérdésével a kérdést előterjesztő bíróság lényegében azt kérdezi, hogy ellentétes‑e az EK 49. cikkel és az 1408/71
rendelet 22. cikkével az a tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély
nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.
A kérdést előterjesztő bíróság, miután emlékeztet arra, hogy G. I. Elchinov kezelésére úgy került sor Németországban, hogy
a kezelést megelőzően az engedély iránti kérelmére még nem kapta meg a választ az NZOK‑tól, arra szeretne választ kapni, hogy
kérheti‑e valamely biztosított a lakóhelye szerinti tagállam területén kívül található más tagállamban az illetékes intézmény
előzetes engedélye nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését, ha egészségi állapota szükségessé tette a kezelést, vagy
ha a kezelés elvégzése ezen előzetes engedély hiányában azzal a következménnyel jár, hogy a biztosított elveszíti az annak
megtérítése iránti kérelem előterjesztésére vonatkozó jogát. A kérdést előterjesztő bíróság, miután hangsúlyozza, hogy az
egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke a valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátás megtérítését csak akkor
teszi lehetővé, ha a biztosított az erre vonatkozó előzetes engedélyt megkapta, azt kérdezi, hogy összeegyeztethető‑e az ilyen
rendelkezés az EK 49. cikkel és az 1408/71 rendelet 22. cikkével.
E tekintetben, először is emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében a díjazás ellenében nyújtott
orvosi ellátások a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartoznak akkor is, ha az ellátásokat
kórházi keretek között nyújtják (ebben az értelemben lásd a C‑372/04. sz. Watts‑ügyben 2006. május 16‑án hozott ítélet [EBHT 2006.,
I-4325. o.] 86. . pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot, valamint a C‑211/08. sz., Bizottság kontra Spanyolország
ügyben 2010. június 15‑én hozott ítélet [az EBHT‑ban még nem tették közzé] 47. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).
A Bíróság azt is kimondta, hogy a szolgáltatásnyújtás szabadságába beletartozik a szolgáltatás címzettjeinek, vagyis az orvosi
ellátásra szorulók azon szabadsága, hogy e szolgáltatások igénybevétele céljából más tagállamba utazzanak (lásd a fent hivatkozott
Watts‑ügyben hozott ítélet 87. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot, valamint a fent hivatkozott Bizottság
kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 48–50. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).
Az 1408/71 rendelet 22. cikkének a jelen tényállásbeli helyzetre való alkalmazhatósága nem zárja ki ugyanezen rendelkezésre
a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések, jelen esetben az EK 49. cikk egyidejű alkalmazhatóságát. Az ugyanis,
egyrészt, hogy egy nemzeti szabályozás adott esetben megfelelhet a másodlagos jog valamely rendelkezésének, jelen esetben
az 1408/71 rendelet 22. cikkének, nem jár azzal a hatással, hogy az adott szabályozást kivonná az EK‑Szerződés rendelkezéseinek
hatálya alól (ebben az értelemben lásd a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 46. és 47. pontját, valamint a fent hivatkozott
Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 45. pontját).
Másrészt, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja i. alpontjának célja, hogy megállapítsa az illetékes intézmény
terhére a tartózkodási hely szerinti intézmény által természetben nyújtott ellátásokhoz való jogot azon tagállam jogszabályi
rendelkezései alapján, amelyben az ellátásokat úgy nyújtják, mintha az érdekelt személy a tartózkodási hely szerinti intézményhez
tartozna (lásd ebben az értelemben a C‑120/95. sz. Decker‑ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet [EBHT 1998., I‑1831. o.]
28. és 29. pontját, valamint a C‑158/96. sz. Kohll‑ügyben hozott ítélet [EBHT 1998., I‑1931. o.] 26. és 27. pontját; a C‑368/98. sz.,
Vanbraekel és társai ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet [EBHT 2001., I‑5363. o.] 32. és 36. pontját; a C‑56/01. sz. Inizan‑ügyben
2003. október 23‑án hozott ítélet [EBHT 2003., I‑2403. o.] 19. és 20. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott
ítélet 48. pontját). Ugyanezen cikk (2) bekezdése második albekezdésének egyedüli célja azoknak az eseteknek a felsorolása,
amikor az illetékes intézmény nem tagadhatja meg a kért engedélyt az (1) bekezdés c) pontja alapján (lásd ebben az értelemben
a fent hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 31. pontját).
Másodszor, emlékeztetni kell arra, hogy miként arra a jelen ügyben észrevételt benyújtott kormányok is hivatkoztak, vitathatatlan,
hogy az uniós jog nem sérti a tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására vonatkozó hatáskörét, és európai
uniós szintű harmonizáció hiányában az egyes tagállamok jogszabályai határozzák meg a társadalombiztosítási ellátások nyújtásának
feltételeit. Az is igaz azonban, hogy e hatáskör gyakorlása során a tagállamok kötelesek tiszteletben tartani az uniós jogot,
különösen a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseket, amelyek magukban foglalják annak a tilalmát is, hogy
ez utóbbiak az egészségügy terén e szabadság gyakorlását illetően indokolatlan korlátozásokat vezessenek be vagy tartsanak
fenn (lásd ebben az értelemben különösen a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 92. pontját, valamint az ott hivatkozott
ítélkezési gyakorlatot, a C‑444/05. sz. Stamatelaki‑ügyben 2007. április 19‑én hozott ítélet [EBHT 2007., I‑3185. o.] 23. pontját
és a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 53. pontját).
Bár az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke által megkövetelt előzetes engedély mind a betegek, mind az ellátást
nyújtók számára a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Kohll‑ügyben
hozott ítélet 35. pontját; a C‑157/99. sz., Smits és Peerbooms ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet [EBHT 2001., I‑5473. o.]
69. pontját; a C‑385/99. sz., Müller-Fauré és van Riet ügyben 2003. május 13‑án hozott ítélet [EBHT 2003., I‑4509. o.] 44. pontját,
valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 98. pontját), a Bíróság ugyanakkor úgy ítélte meg, hogy főszabály szerint
nem ellentétes az EK 49. cikkel az, hogy a betegnek a kórházi ellátások más tagállamban, a rá vonatkozó rendszer terhére történő
igénybevételéhez való joga előzetes engedélyhez legyen kötve (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms
ügyben hozott ítélet 82. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 113. pontját).
Ugyanis a Bíróság megállapította, hogy nem zárható ki, hogy a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott
súlyos kár olyan közérdeken alapuló kényszerítő indokot jelenthet, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását.
A Bíróság azt is kimondta, hogy a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartása
az EK 46. cikkben foglalt közegészségügyi okból eltérést tehet lehetővé, amennyiben e cél hozzájárul az egészségvédelem magas
szintjéhez. A Bíróság kifejtette továbbá, hogy az EK 46. cikk alapján a tagállamok korlátozhatják a szabad orvosi és kórházi
szolgáltatásnyújtást, amennyiben az ellátási kapacitás vagy az orvosi lehetőségek nemzeti területen történő fenntartása közegészségügyi
szempontból vagy akár a népesség fennmaradása szempontjából alapvető jelentőséggel bír (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott
Kohll‑ügyben hozott ítélet 41., 50. és 51. pontját; a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 72–74. pontját;
a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 67. és 73. pontját; valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben
hozott ítélet 103–105. pontját).
A Bíróság azt is kimondta, hogy a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre
álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is tervezhetőnek kell lenni, amely tervezés főszabály
szerint több szempont alapján történik. E tervezés célja egyrészt az, hogy az adott tagállam területén biztosítsa a minőségi
és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést. Másrészt a tervezés hozzájárul a
költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi
erőforrások pazarlását. Ez a pazarlás ugyanis amiatt is káros, mivel nem vitás, hogy a kórházi ellátási ágazat jelentős költségekkel
működik, és egyre növekvő igényeket kell kiszolgálnia, miközben az egészségügyi ellátásra fordítható anyagi erőforrások – a
finanszírozás módjától függetlenül – végesek (lásd a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 76–79. pontját,
valamint a Watts‑ügyben hozott ítélet 108. és 109. pontját).
Harmadszor, emlékeztetni kell arra is, hogy bár az uniós joggal főszabály szerint nem ellentétes az előzetes engedélyezési
rendszer, ennek ellenére szükséges, hogy az ilyen engedély megadásául szabott feltételek igazolhatók legyenek a fent említett
követelmények tekintetében, hogy ne lépjék túl az objektíve szükséges mértéket, és hogy ugyanezt az eredményt ne lehessen
kevésbé korlátozó eszközökkel elérni. Az ilyen rendszernek ezenfelül objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen
ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy
azok ne tudják önkényesen alkalmazni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet
82. és 90. pontját; a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 83–85. pontját, valamint a fent hivatkozott
Watts‑ügyben hozott ítélet 114–116. pontját).
Jelen esetben azt kell megállapítani, hogy az előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését minden esetben
kizáró nemzeti szabályozás megfosztja az egészségi állapotuk vagy a valamely kórházi létesítményben sürgős ellátásban való
részesítés szükségessége miatt az ezen engedély iránti kérelem benyújtásában akadályozott, vagy – a G. I. Elchinovhoz hasonlóan –
az illetékes intézmény válaszát bevárni nem tudó biztosítottakat attól, hogy ezen intézmény megtérítse részükre ezt az ellátást,
még akkor is, ha a megtérítés feltételei egyébként teljesülnének.
Márpedig ezen ellátások megtérítése az előző pontban írt esetekhez hasonló esetekbe nem veszélyeztetné a jelen ítélet 43. pontjában
említett kórházi tervezés céljainak elérését, és nem sértené súlyosan a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát
sem. E megtérítés nem érinti továbbá sem a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető kórházi ellátás, sem az ellátási
kapacitás és az orvosi hatáskörök fenntartását a nemzeti területen.
Következésképpen, az ilyen szabályozás nem igazolt az említett követelményekre való figyelemmel, és semmi esetre sem felel
meg a jelen ítélet 44. pontjában említett arányosság követelményének. Ezért az ilyen szabályozás a szolgáltatásnyújtás szabadságának
indokolatlan korlátozását képezi.
Ezenfelül, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának alkalmazását illetően a Bíróság a fent hivatkozott Vanbraekel
és társai ügyben hozott ítélet 34. pontjában úgy ítélte meg, hogy amennyiben a biztosítottnak az e rendelkezés alapján benyújtott
engedély iránti kérelmét az illetékes intézmény elutasítja, és ezen elutasítás megalapozatlanságát utólag akár maga az illetékes
intézmény, akár bírósági határozat megállapítja, akkor a biztosítottnak joga van ahhoz, hogy az illetékes intézmény közvetlenül
megtérítse számára azt az összeget, amely rendesen akkor járt volna, ha az engedélyt eredetileg is szabályszerűen adták volna
meg.
Ebből következik, hogy valamely tagállam szabályozása nem zárhatja ki minden esetben a valamely más tagállamban, előzetes
engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátások megtérítését.
Az alapeljárás tárgyát képező szabályozást illetően, miként arra lényegében a főtanácsnok már indítványának 49. és 50. pontjában
is rámutatott, az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke kétértelmű. Mindenképpen a kérdést előterjesztő bíróság feladata,
a jelen ítéletben foglalt iránymutatások figyelembevételével, elbírálni e cikknek a Bíróság által értelmezett EK 49. cikkel
és rendelet 22. cikkével való összegyeztethetőségét, és amennyiben az említett 36. cikk többféle értelmezést tesz lehetővé,
akkor azt az uniós jognak megfelelően értelmezni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Melki és Abdeli ügyben hozott
ítélet 50. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).
Az előzőekre figyelemmel az ötödik kérdésre azt a választ kell adni, hogy az EK 49. cikkel és az 1408/71 rendelettel ellentétes
az úgy értelmezhető tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül
igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.
Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében felsorolt feltételekre vonatkozó, első, második és negyedik
kérdésről
Első, második és negyedik kérdésével az azokat előterjesztő bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy azon orvosi
ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1408/71 rendelet 22. cikke
(2) bekezdésének második mondatát úgy kell‑e értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint
előírt engedély nem tagadható meg olyankor, amikor egyrészről e tagállam jogszabályai rendelkeznek ugyan a szóban forgó kezelés
típusairól, de nem jelölik meg kifejezetten és pontosan az alkalmazott kezelési módszert, másrészről az ugyanolyan hatékonyságú
alternatív kezelést ebben a tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül biztosítani. Az előterjesztő bíróság ezenfelül arra
szeretne választ kapni, hogy ugyanezt a cikket úgy kell‑e értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha az előzetes engedély iránti
kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor azt vélelmezik, hogy az említett tagállamban nem
biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az e tagállam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva,
hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.
Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdése két feltételt határoz meg, amelyek fennállása esetén az
illetékes intézmény köteles kiállítani az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja alapján kért előzetes engedélyt
(lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 41. pontját és a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott
ítélet 55. pontját).
Az első feltétel teljesüléséhez az szükséges, hogy az adott ellátás szerepeljen annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott
ellátások között, amely tagállam területén a biztosított lakóhellyel rendelkezik, míg a második feltétel csak akkor teljesül,
ha az ellátást, amelyet a beteg nem abban a tagállamban kíván igénybe venni, mint amelynek területén lakóhellyel rendelkezik,
aktuális egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével, nem tudják számára az adott ellátáshoz
a lakóhely szerinti tagállamban általában szükséges időn belül biztosítani (a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet
42. és 44. pontja, valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 56. és 57. pontja).
Lévén, hogy a Bíróság elé terjesztett negyedik kérdés e feltételek közül az elsőre vonatkozik, ezért elsőként ezt kell megvizsgálni.
Ezt követően térhetünk rá a második kérdés elemzésére, amely e feltételek közül a másodikat érinti, és végezetül – mivel az
e kérdésre adott válasz a két másik kérdésre adott választól függ majd – az első kérdés vizsgálatára, amely az előzetes döntéshozatalra
utaló határozatban említett vélelemre vonatkozik.
–       Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett első feltételre vonatkozó, negyedik kérdésről
Annak megállapításához, hogy teljesül‑e az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett első
feltétel, azt kell megvizsgálni, hogy az „adott ellátás”, nevezetesen – miként az a Bírósághoz beterjesztett ügyiratokból
kiderül – a szem orvosi rendelvényre előírt kezelése, amely a radioaktív lapocskák felhelyezését vagy a protonterápiát jelenti,
szerepel‑e azon „ellátások között, amelyekről az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai rendelkeznek”,
vagyis azon ellátások között, amelyeket a bolgár társadalombiztosítási rendszer megtérít.
E tekintetben hangsúlyozni kell, hogy miként arra a jelen ítélet 40. pontjában már emlékeztettünk, az uniós jog nem érinti
a tagállamok saját szociális biztonsági rendszereinek kialakítására vonatkozó hatáskörét, és uniós szintű jogharmonizáció
hiányában az egyes tagállamok jogalkotására tartozik a szociális biztonság területén igénybe vehető ellátások engedélyezési
feltételeinek meghatározása.
Így, miként azt a Bíróság már korábban megállapította, főszabály szerint nem összeegyeztethetetlen az uniós joggal az, ha
valamely tagállam a szociális biztonsági rendszere által megtérített orvosi ellátások tekintetében korlátozó listákat állít
fel, és az említett uniós jog főszabály szerint nem eredményezi azt, hogy e tagállam köteles lenne ezen ellátások listáit
bővíteni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 87. pontját).
Ebből következően, miként arra a jelen ügyben észrevételt előterjesztett kormányok is hivatkoztak, az egyes tagállamokra tartozik
annak meghatározása, hogy melyek azok az orvosi ellátások, amelyeket saját szociális biztonsági rendszere megtérít. E célból
az érintett tagállamnak jogában áll a kezeléseket vagy kezelési módokat pontosan felsoroló, illetve a kezeléskategóriákat
vagy -típusokat általánosabb jelleggel körülíró listát felállítani.
Ebben az összefüggésben kizárólag a biztosított lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtott ellátás igénybevételéhez
szükséges engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek feladata annak meghatározása, hogy ezen ellátások az
említett lista által előirányzottak hatálya alá tartoznak‑e. Jelen esetben a kérdést előterjesztő bíróság feladata annak megítélése,
hogy a G. I. Elchinov által Németországban kapott kezelés szerepel‑e a 40. sz. rendelet 5. sz. mellékletében említett klinikai
kezelési módszerek között.
Mindenesetre annyi bizonyos, hogy mivel a tagállamok a hatásköreik gyakorlása során kötelesek az uniós jogot tiszteletben
tartani, ezért ügyelni kell arra, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezését e jognak megfelelően,
a jelen ítélet 44. pontjában hivatkozott követelmények betartásával alkalmazzák.
Ebből egyrészről az következik, hogy amikor a megtérített orvosi ellátások listája nem említi kifejezetten és pontosan az
alkalmazott kezelési módszert, hanem csupán a kezeléstípusokat határozza meg, akkor a biztosított lakóhelye szerinti tagállam
illetékes intézményének feladata megvizsgálni azt, hogy a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával és objektív, hátrányos
megkülönböztetéstől mentes szempontok alapján, figyelembe véve minden releváns orvosi tényezőt és rendelkezésre álló tudományos
adatot, e kezelési módszer megfelel‑e az említett tagállam jogszabályai által meghatározott ellátásoknak. Ebből másrészről
az következik, hogy ha ez utóbbi eset áll fenn, akkor az előzetes engedély iránti kérelmet nem lehet azzal az indokkal elutasítani,
hogy e kezelési módszert a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák, hiszen amennyiben ezt az indokot elfogadnánk,
az az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése hatályának leszűkítését jelentené.
–       Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett második feltételre vonatkozó, második kérdésről
Ahhoz, hogy megállapítható legyen, hogy teljesül‑e az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében szereplő
második feltétel, azt kell megvizsgálni, hogy a szóban forgó ellátások – a biztosított aktuális egészségi állapotára és betegségének
valószínű lefolyására tekintettel – biztosíthatók‑e részére a lakóhelye szerinti tagállamban az általában szükséges időn belül.
A jelen esetben a kérdést előterjesztő bíróság utalt arra, hogy a szóban forgó kezelés az érintett lakóhelye szerinti tagállamban
nem vehető igénybe, hiszen ott olyan sebészeti beavatkozást végeztek volna el a betegen, ami megítélése szerint nem tekinthető
azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelésnek. Márpedig az a tény, hogy a valamely másik tagállamban igénybe vehető kezelést
az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák, önmagában még nem jelenti azt, hogy teljesül az 1408/71 rendelet
22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében szereplő második feltétel, sőt, épp ellenkezőleg, azt kell megállapítani,
hogy az akkor teljesül, ha az ugyanolyan hatékonyságú kezelést ott nem tudják a szükséges időn belül biztosítani.
A Bíróság ugyanis korábban már kimondta, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy kell
értelmezni, hogy az az engedély, amire e rendelkezés hivatkozik, nem tagadható meg olyan esetben, amikor az ott írt első feltétel
teljesülni látszik és az azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelés az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem vehető
igénybe a megfelelő időn belül (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 45., 59. és 60. pontját,
valamint a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 59–61. pontját).
A Bíróság e tekintetben korábban már megállapította, hogy annak eldöntéséhez, hogy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú
ellátást megfelelő időben igénybe lehet‑e venni a lakóhely szerinti tagállamban, az illetékes intézmény köteles az adott esetre
jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni, így nemcsak a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtásakor meglévő egészségi
állapotát és adott esetben a beteg fájdalmainak intenzitását vagy a beteg kedvezőtlen egészségi állapotának jellegét – amely
miatt például egyáltalán nem vagy csak különlegesen nehezen tudja gyakorolni szakmai tevékenységét –, hanem a beteg kórelőzményét
is (a fent hivatkozott Inizan‑ügyben hozott ítélet 46. pontja és a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet 62. pontja).
Így abban az esetben, ha az adott ellátást a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják biztosítani, valamint az
e tagállam jogszabályai által meghatározott ellátások vonatkozásában a kezelések vagy kezelési módszerek nincsenek pontosan
felsorolva, és a kezelés-kategóriák vagy típusok csak általánosabb jelleggel vannak meghatározva, akkor az 1408/71 rendelet
22. cikkének (2) bekezdése második albekezdése úgy értendő, hogy amennyiben megállapításra kerül, hogy a valamely más tagállamban
igénybe venni tervezett kezelés e kategóriák valamelyikébe sorolható vagy e típusok valamelyikének megfeleltethető, az illetékes
intézmény köteles megadni a biztosított részére az e kezelés költségeinek megtérítéséhez szükséges engedélyt, ha a lakóhelye
szerinti tagállamban a megfelelő időn belül biztosítható alternatív kezelés – akárcsak a kérdést előterjesztő bíróság által
leírt jelen esetben – nem ugyanolyan hatékonyságú.
–       Az előzetes döntéshozatalra utaló határozatban említett vélelemre vonatkozó, első kérdésről
E kérdés alátámasztásaként a kérdést előterjesztő bíróság kifejti, hogy az alapügyben a Varhoven administrativen sad által
szolgáltatott információk alapján amennyiben a tárgyalt kórházi ellátás Bulgáriában nem vehető igénybe, akkor vélelmezni kell,
hogy az említett ellátás nem tartozik az NZOK által megtérített klinikai kezelési módszerek közé, ha viszont azokat az utóbbi
intézmény megtéríti, akkor azt kell vélelmezni, hogy azok Bulgáriában is igénybe vehetők. A bíróság e vélelemnek az 1408/71
rendelet 22. cikkével való összeegyeztethetőségére kíváncsi, hiszen annak szerinte az a következménye, hogy az ugyanezen cikk
(2) bekezdésének második albekezdésében felsorolt két feltétel csak akkor teljesülhet, ha a lakóhely szerinti tagállamban
ugyanolyan hatékonyságú kezeléseket alkalmaznak, csak azok nem vehetők igénybe kellő időn belül.
E tekintetben megjegyzendő, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdésének a negyedik és a második
kérdés vizsgálata keretében adott értelmezéséből az következik, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja
szerinti engedély iránti kérelemre vonatkozó határozat nem alapulhat ilyen vélelmen.
Ugyanis a jelen ítélet 62. pontjában említettekből egyrészt az következik, hogy minden egyes esetben meg kell vizsgálni azt,
hogy a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával és objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontok alapján, figyelembe
véve minden releváns tényezőt és rendelkezésre álló tudományos adatot, az adott kezelési módszer megfelel‑e a nemzeti jogszabályok
által meghatározott ellátásoknak, másrészről pedig az, hogy az előzetes engedély iránti kérelmet nem lehet azzal az indokkal
elutasítani, hogy e kezelési módszert a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák.
Másodszor, a jelen ítélet 64–67. pontjában ismertetettekből az következik, hogy az engedély iránti kérelmet nem lehet elutasítani
olyan esetben, amikor a lakóhely szerinti tagállamban kellő időn belül nem vehető igénybe a tervezettel azonos vagy ugyanolyan
hatékonyságú ellátás, ami minden egyes esetben külön vizsgálandó.
Azonkívül, hogy a kérdést előterjesztő bíróság által feltett első kérdésben említett vélelem alkalmazásának az lenne a hatása,
hogy leszűkítené az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdésének hatályát, egyúttal az egészségügy területén
a szolgáltatásnyújtás szabadságának olyan korlátozásához is vezetne, ami nem igazolható a jelen ítélet 42. és 43. pontjában
tárgyalt kényszerítő okokkal.
E megfontolásokra való tekintettel az első, a második és a negyedik kérdésre azt a választ kell adni, hogy azon orvosi ellátásokat
illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének
második albekezdését úgy kell értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély
nem tagadható meg olyan esetben, amikor:
–        a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátások olyan listán vannak felsorolva, amely nem említi kifejezetten vagy pontosan
az alkalmazott kezelési módszert, csupán az illetékes intézmény által térített kezeléstípusokat határozza meg, és a szokásos
értelmezési elvek alkalmazásával, objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontokon alapuló vizsgálatot követően,
valamennyi releváns orvosi szempont és rendelkezésre álló tudományos adat figyelembevételével megállapításra kerül, hogy e
kezelési módszer megfeleltethető az említett listán szereplő kezeléstípusoknak, és
–        az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül
biztosítani.
Ugyanezen cikket úgy kell értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti
szervek e rendelkezés alkalmazásakor azt vélelmezik, hogy a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható kórházi
kezelések nem szerepelnek az ezen állam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen
ellátások között szereplő kórházi kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.
A valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátás biztosított részére való megtérítés módozataira vonatkozó, hatodik és
hetedik kérdésről
Hatodik és hetedik kérdésével az előterjesztő bíróság arra szeretne választ kapni, hogy a nemzeti bíróságnak köteleznie kell‑e
az illetékes intézményt az E 112‑es formanyomtatvány kiadására, ha úgy ítéli meg, hogy bár a kórházi kezelést a döntéshozatal
időpontjában már elvégezték, de ezen okirat kiadásának megtagadása jogellenes. Továbbá azt kérdezi, hogy ebben az esetben
a kórházi ellátást a biztosított részére az illetékes intézménynek kell‑e megtérítenie vagy annak a helynek az illetékes intézményének,
ahol a kezelést nyújtották, és milyen összeghatárig, ha a biztosított lakóhelye szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott
ellátások összeghatára eltér annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátásokétól, amelynek területén az ellátást
nyújtották.
E tekintetben megjegyzendő, hogy az olyan előzetes engedély kiadásának, mint amilyen az E 112‑es formanyomtatvány alakjában
megjelenő, látszólag nincs sok értelme olyan esetben, amikor a kórházi ellátást a biztosított már igénybe vette, kivéve ha
esetleg azt a részére még nem számlázták ki, illetve annak kifizetése még nem történt meg. Ez utóbbi eseten kívül, miként
arra a jelen ítélet 48. pontjában már rámutattunk, ilyen esetben a biztosítottnak joga van ahhoz, hogy az illetékes intézmény
közvetlenül megtérítse számára azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt az ellátás
megkezdése előtt szabályszerűen adták volna meg.
Mindenesetre a nemzeti bíróság feladata kötelezni az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályok szerint
megtérítse az előző pontban említett összeget.
Ennek az összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak a
tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott
Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 32. pontját).
Ha a lakóhely szerinti tagállamtól eltérő, másik tagállamban nyújtott kórházi szolgáltatások kapcsán felmerült költségek megtérítendő
összege az ott hatályban lévő szabályok alkalmazásából eredően alacsonyabb annál az összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban
hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha itt kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes
intézménynek a Bíróság által értelmezett EK 49. cikk értelmében ezen felül még kiegészítő térítést is kell nyújtania a két
összeg közötti különbség erejéig (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 38–52. pontját,
valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 56. és 57. pontját).
A Bíróság korábban már kimondta, hogy amennyiben az illetékes tagállam szabályozása a nemzeti egészségügyi szolgáltatás keretében
nyújtott kórházi ellátások ingyenességét írja elő, és azon tagállam szabályozása, amelyben az e szolgáltatásra jogosult betegnek
engedélyezték, vagy engedélyezni kellett volna a kórházi kezelés e szolgáltatás terhére történő igénybevételét, nem írja elő
az említett kezelés teljes költségének megtérítését, az illetékes intézmény köteles a betegnek megtéríteni az azonos szintű
ellátás objektíve számszerűsített – és adott esetben a tartózkodás szerinti tagállamban kapott ellátásért számlázott összeget
meg nem haladó – költsége, valamint az azon összeg közötti különbözetet, amelynek erejéig a tartózkodás szerinti tagállami
intézmény az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja értelmében az illetékes intézmény nevében a
tartózkodás szerinti tagállam szabályozása alapján köteles ellátást nyújtani (a fent hivatkozott Watts‑ügyben hozott ítélet
143. pontja).
Hozzá kell tenni, hogy miként arra a főtanácsnok indítványának 85. pontjában rámutatott, azok a biztosítottak, akik a lakóhelyüktől
eltérő tagállamban részesülnek kórházi ellátásban, anélkül hogy kérték volna az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának
i. alpontja szerinti engedélyt, az említett ellátás megtérítését az EK 49. cikk alapján csak az azon egészségbiztosítási rendszer
által biztosított fedezet erejéig kérhetik, amelynek tagjai (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Müller‑Fauré és van
Riet ügyben hozott ítélet 98. és 106. pontját). Ugyanez igaz akkor is, ha az említett 22. cikk szerinti előzetes engedély
kiadásának megtagadása megalapozott.
E megfontolásokra való tekintettel a hatodik és a hetedik kérdésre a következő választ kell adni:
–        Amennyiben megállapításra kerül, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti előzetes
engedély kiadásának megtagadása nem volt megalapozott, miközben a kórházi ellátásra már sor került, és ehhez kapcsolódóan
a biztosítottnak költségei merültek fel, a nemzeti bíróságnak köteleznie kell az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti
eljárási szabályoknak megfelelően térítse meg a biztosított részére azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor
járt volna, ha az engedélyt szabályszerűen adták volna meg.
–        Az említett összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak
a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották. Ha ezen összeg alacsonyabb annál az
összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha
ez utóbbiban kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek ezen felül még e két összeg közötti különbségnek
megfelelő kiegészítő térítést is kell nyújtania a biztosított részére, a ténylegesen felmerült költségek erejéig.

A költségekről
Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a kérdést előterjesztő bíróság előtt folyamatban lévő eljárás
egy szakaszát képezi, ez a bíróság dönt a költségekről. Az észrevételeknek a Bíróság elé terjesztésével kapcsolatban felmerült
költségek, az említett felek költségeinek kivételével, nem téríthetők meg.
A fenti indokok alapján a Bíróság (nagytanács) a következőképpen határozott:
1)
Az uniós joggal ellentétes, ha az a nemzeti bíróság, amelynek a fellebbezés alapján felsőbb szinten eljáró bíróság utasítására
egy hozzá visszautalt ügyet kell újból elbírálnia, a nemzeti eljárásjog szerint kötve van a felsőbb szintű bíróság által tett
érdemi megállapításokhoz, amennyiben úgy ítéli meg, hogy a Bíróságtól kért értelmezésre figyelemmel e megállapítások nem felelnek
meg az uniós jognak.
2)
Az EK 49. cikkel és a 2006. december 18‑i 1992/2006/EK európai parlamenti és tanácsi rendelettel módosított, a szociális biztonsági
rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i
1408/71/EGK tanácsi rendelet 1996. december 2‑i 118/97/EK tanácsi rendelettel módosított változatának 22. cikkével ellentétes
az úgy értelmezhető tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül
igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.
3)
Azon ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1992/2006 rendelettel
módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy
kell értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély nem tagadható meg olyan
esetben, amikor:
–
a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátások olyan listán vannak felsorolva, amely nem említi kifejezetten vagy pontosan
az alkalmazott kezelési módszert, csupán az illetékes intézmény által térített kezeléstípusokat határozza meg, és a szokásos
értelmezési elvek alkalmazásával, objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontokon alapuló vizsgálatot követően,
valamennyi releváns orvosi szempont és rendelkezésre álló tudományos adat figyelembevételével megállapításra kerül, hogy e
kezelési módszer megfeleltethető az említett listán szereplő kezeléstípusoknak, és
–
az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül
biztosítani.
Ugyanezen cikkel ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor
azt vélelmezik, hogy a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az ezen
állam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi
kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.
4)
Amennyiben megállapításra kerül, hogy az 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított
változatának 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti előzetes engedély kiadásának megtagadása nem volt megalapozott,
miközben a kórházi ellátásra már sor került, és ehhez kapcsolódóan a biztosítottnak költségei merültek fel, a nemzeti bíróságnak
köteleznie kell az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályoknak megfelelően térítse meg a biztosított részére
azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt szabályszerűen adták volna meg.
Az említett összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak
a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották. Ha ezen összeg alacsonyabb annál az
összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha
ez utóbbiban kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek ezen felül még e két összeg közötti különbségnek
megfelelő kiegészítő térítést is kell nyújtania a biztosított részére, a ténylegesen felmerült költségek erejéig.
Aláírások
*
Az eljárás nyelve: bolgár.