CELEX: 62003CJ0193
Socialinė apsauga
Kitoje valstybėje narėje patirtų gydymo išlaidų kompensavimas
Reglamento (EEB) Nr. 574/72 34 straipsnis
Ligonių kasa, taikanti nedidelių sumų sąskaitoms supaprastintą visiško kompensavimo tvarką

Prašymas priimti prejudicinį sprendimą susijęs su 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 574/72, nustatančio Reglamento
(EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems
Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL L 74, p. 1), iš dalies pakeisto ir atnaujinto 1983 m. birželio 2 d. Tarybos reglamentu
(EEB) Nr. 2001/83 (OL L 230, p. 6) ir iš dalies pakeisto 1999 m. balandžio 29 d. Tarybos reglamentu (EB) Nr. 1399/1999 (OL L 164,
p. 1, toliau – Reglamentas Nr. 574/72), 34 straipsnio išaiškinimu.
Šis prašymas buvo pateiktas byloje tarp
Betriebkrankenkasse der Robert Bosch GmbH
(toliau – R. Bosch) ir
Bundesversicherungsamt
(toliau –
BVA
) dėl pastarojo sprendimo įpareigoti R. Bosch nutraukti kitose valstybėse narėse patirtų gydymo išlaidų visišką kompensavimą,
jeigu jų suma neviršija 200 DEM.

Teisinis pagrindas

Bendrijos teisė
Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnis „Vienos valstybės narės kompetentingos įstaigos išlaidų, patirtų buvimo kitoje valstybėje
narėje metu, kompensavimas“ numato:
„1.      Jeigu neįmanoma pagal darbo sutartį dirbančio arba savarankiškai dirbančio asmens buvimo valstybėje narėje, kitoje nei kompetentinga
valstybė, metu sutvarkyti visų Reglamento <Nr. 574/72> 20 straipsnio 1 ir 4 dalyse bei 21, 23 ir 31 straipsniuose numatytų
formalumų, jo prašymu, kompetentinga įstaiga kompensuoja jo išlaidas pagal buvimo vietos įstaigos taikomus tarifus.
2.      Buvimo vietos įstaiga, kompetentingos įstaigos prašymu, pateikia būtiną informaciją apie šiuos tarifus.
Jeigu buvimo vietos įstaiga ir kompetentinga įstaiga laikosi susitarimo, nustatančio, kad pagal Reglamento <Nr. 1408/71> 22 straipsnio
1 dalies a punkto i papunktį ir 31 straipsnį netaikoma jokia kompensacija arba suteiktos išmokos kompensuojamos vienkartinėmis
sumomis, be to, buvimo vietos įstaiga kompetentingai įstaigai turi pervesti sumą, kuri atitinkamam asmeniui kompensuojama
pagal 1 dalies nuostatas.
<...>
4.      Nepaisant 1, 2 ir 3 dalių, kompetentinga įstaiga gali kompensuoti patirtas išlaidas pagal jos taikomus tarifus su sąlyga,
kad galimas pagal tokius tarifus kompensavimas neviršytų Administracinės komisijos nustatyto kompensuotinų išlaidų dydžio
ir pagal darbo sutartį dirbantis arba savarankiškai dirbantis asmuo ar pensininkas sutiktų su šios nuostatos taikymu. Bet
kuriuo atveju kompensacijos dydis neturi būti didesnis už faktines išlaidas.
5.      Jeigu valstybės narės, kurios teritorijoje gyvena asmuo, teisės aktais kompensacijos tarifai nenustatyti, kompetentinga įstaiga,
laikydamasi 4 dalies sąlygų, gali kompensuoti be atitinkamo asmens sutikimo.“ (Pataisytas vertimas)
Pagal 1999 m. birželio 24 d. Europos Bendrijų darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos sprendimo
Nr. 176 dėl vienos valstybės narės kompetentingos įstaigos išlaidų, patirtų buvimo kitoje valstybėje narėje metu, kompensavimo
Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnio 4 dalyje nurodyta tvarka (OL L 243, 2000, p. 42) 1 straipsnį didžiausia šioje nuostatoje
nurodyta išlaidų suma yra 1 000 eurų.
1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems
asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, iš dalies pakeisto ir atnaujinto
Reglamentu Nr. 2001/83 ir iš dalies pakeisto Reglamentu Nr. 1399/1999 (toliau – Reglamentas Nr. 1408/71), 22 straipsnio 1 dalis
nustato:
„1. Pagal darbo sutartį dirbantis asmuo arba savarankiškai dirbantis asmuo, įvykdęs kompetentingos valstybės teisės aktais
nustatytas sąlygas teisei į išmoką, kur reikia, atsižvelgiant į 18 straipsnio nuostatas:
a)      pagal kurio būklę reikia, kad jam neatidėliojant būtų mokama išmoka jo buvimo kitos valstybės narės teritorijoje metu, arba
<...>
gauna:
i)       išmokas natūra, kurias kompetentingos įstaigos sąskaita teikia buvimo ar gyvenamosios vietos įstaiga pagal jos taikomus teisės
aktus, tartum šioje įstaigoje jis būtų apdraustas; tačiau išmokų teikimo trukmė nustatoma pagal kompetentingos valstybės teisės
aktus;
<...>“.
Reglamento Nr. 1408/71 31 straipsnis nurodo:
„Pensininkas, turintis teisę į pensiją ar pensijas pagal vienos valstybės narės teisės aktus arba pensijas pagal dviejų ar
daugiau valstybių narių teisės aktus, ir turintis teisę gauti išmokas pagal vienos iš tų valstybių teisės aktus, būdamas su
savo šeimos nariais valstybių narių teritorijoje, kitoje nei viena iš tų, kurioje jie gyvena, gauna:
a)      išmokas natūra, kurias teikia buvimo vietos įstaiga pagal jos taikomų teisės aktų nuostatas pensininko gyvenamosios vietos
įstaigos sąskaita;
<...>“.

Nacionalinės teisės aktai

Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gezetzliche Krankenversicherung
(Socialinio draudimo kodekso V knyga – Įstatymu nustatyta sveikatos draudimo sistema, toliau – SGB V) 13 straipsnio 3 dalis
numato, kad paprastai pagal šį teisės aktą kompensavimo sistemos išimtis yra:
„Kai ligonių kasa neturi galimybės skubią išmoką skirti laiku arba kai ji klaidingai atsisako ją skirti ir dėl šios išmokos
apdraustiems asmenims kyla išlaidų, kurias privalo patys padengti, ji turi apdraustiems asmenims kompensuoti išlaidų sumą,
jei ši išmoka yra būtina.“

Pagrindinė byla ir prejudicinis klausimas
Federalinio sveikatos draudimo fondo R. Bosch veiklos priežiūrą vykdo
BVA
.
Iš bylos medžiagos ir iš Teisingumo Teismui pateiktų pastabų matyti, kad taikydamas vidaus teisės aktų nuostatas, reglamentuojančias
sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimą, R. Bosch apdraustiems asmenims visiškai kompensuoja patirtas išlaidas, jeigu jų
sumokėta suma už gautą priežiūrą buvimo kitoje valstybėje narėje metu neviršija 200 DEM (toliau – ginčijama veikla).
R. Bosch teigimu, yra labai daug atvejų, kai sveikatos draudimu apdrausti asmenys tiesiogiai sumoka gydymo išlaidas, patirtas
buvimo kitoje valstybėje narėje metu. Iš tiesų dažnai pasitaiko, kad sveikatos priežiūros paslaugas teikiantys asmenys nepripažįsta
ligonių kasos išduotų dokumentų, reikalingų gauti sveikatos priežiūrą užsienyje, arba apdrausti asmenys šių dokumentų neturi.
Šiomis aplinkybėmis, kai gydymo išlaidų suma yra gana nedidelė, esant poreikiui supaprastinti administracines procedūras ir
sutaupyti lėšų, kompetentinga įstaiga netaiko Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnyje įtvirtintų ilgai trunkančių, sudėtingų
ir, remiantis R. Bosch patirtimi, neįgyvendinamų procedūrų, bet kompensuoja visą šių išlaidų sumą.
Manydama, kad ginčijama veikla prieštarauja minėto straipsnio 4 dalies reikalavimams, 2001 m. sausio 31 d. sprendimu
BVA
įpareigojo R. Bosch ją nutraukti.
Grįsdamas dėl šio sprendimo pareikštą ieškinį R. Bosch tvirtina, kad sprendimas negalioja dėl vertinimo klaidos ir proporcingumo
principo pažeidimo.

Sozialgericht Stuttgart
mano, kad ginčijama veikla yra veiksminga, kad sutaupomos lėšos ir kad apdraustiems asmenims ji taip pat naudinga, nes jiems
greičiau kompensuojamos išlaidos. Be to, šis teismas primena, kad Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnio 4 dalis bei juo remiantis
priimti sprendimai, iš pradžių nustatantys didžiausią 500 eurų sumą, o vėliau 1 000 eurų sumą, už kurią mažesnių sumų atžvilgiu
esant tam tikroms sąlygoms, kompetentingos įstaigos gali taikyti savo nustatytus kompensavimo tarifus, o ne buvimo vietos
įstaigos taikomus tarifus, kelia tokį patį susirūpinimą, kaip ir ginčijamos veiklos atveju.
Šiomis aplinkybėmis
Sozialgericht Stuttgart
nusprendė sustabdyti bylos nagrinėjimą ir pateikti Teisingumo Teismui šį prejudicinį klausimą:
„Ar taikant SGB V 3 straipsnio 3 dalį Reglamento (EEB) Nr. 574/72 34 straipsnis draudžia draudimo įstaigos veiklą, kuri, remiantis
kitomis analogiškomis nuostatomis dėl nedidelių sumų, kompensuotų kitoje valstybėje narėje patirtas gydymo išlaidas vienkartinėmis
išmokomis (?)“

Dėl prejudicinio klausimo
Kaip matyti iš šio sprendimo 9 punkto, pagrindinėje byloje nagrinėjamame sprendime nurodyta ginčijama veikla yra visiškas
gydymo išlaidų, kurias sveikatos draudimu apdrausti asmenys patyrė buvimo kitoje valstybėje narėje metu, kai šios išlaidos
neviršija 200 DEM sumos, kompensavimas.
Iš to išplaukia, kad prašymą priimti prejudicinį sprendimą pateikęs teismas iš esmės klausia, ar Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnis
turi būti aiškinamas kaip draudžiantis pagal vidaus teisės aktus vykdomą ligonių kasos veiklą, kuri apima joje apdraustų asmenų
visiškas gydymo išlaidų, patirtų buvimo kitoje valstybėje narėje metu, jeigu šios išlaidos neviršija 200 DEM sumos, kompensavimą.
Siekiant atsakyti į taip performuluotą klausimą, pabrėžtina, kad Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnyje įtvirtinta kompensavimo
sistema, kaip matyti iš šios nuostatos 1 dalies, taikoma, kai šio reglamento 20 straipsnio 1 ir 4 dalyse, 21, 23 ir 31 straipsniuose
nustatyti formalumai negali būti sutvarkyti buvimo kitoje valstybėje narėje metu.
Taip pat primintina, kad tai yra tokie formalumai, kurių sutvarkymas paprastai turi suteikti sveikatos draudimu apdraustiems
asmenims jų buvimo kitoje nei kompetentinga valstybė valstybėje narėje metu teisę į išmoką natūra, kurias kompetentingos įstaigos
sąskaita teikia buvimo vietos įstaiga pagal jos taikomų teisės aktų nuostatas, tartum jis būtų apdraustas šioje įstaigoje
pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 ir 31 straipsniuose numatytus reikalavimus.
Taigi, kaip Teisingumo Teismas jau buvo nusprendęs, šiomis nuostatomis suteiktomis teisėmis siekiama palengvinti laisvą sveikatos
draudimu apdraustų darbuotojų judėjimą (žr. 2001 m. liepos 12 d. Sprendimo
Vanbraekel ir kt.
, C‑368/98, Rink., p. I-5363, 32 punktą; 2003 m. vasario 25 d. Sprendimo
IKA,
C-326/00, Rink. p. I-1703, 38 ir 51 punktus bei 2003 m. spalio 23 d. Sprendimo
Inizan
, C‑56/01, Rink. p. I-0000, 21 punktą).
Taip pat yra dėl Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnyje įtvirtintos kompensavimo sistemos, kadangi ji taikoma tik alternatyviu
atveju, jeigu pagal Reglamento Nr. 1408/71 22 ir 31 straipsnius užtikrinamų išmokų natūra negalima gauti nesutvarkius numatytų
formalumų, ir ja siekiama užtikrinti, jog šiose nuostatose numatyta teisė į sveikatos priežiūros išlaidų padengimą nepriklausytų
vien nuo formalių reikalavimų.
Be to, primintina, kad Teisingumo Teismas dėl Reglamento Nr. 1408/71 22 straipsnio yra patikslinęs, jog šia nuostata nėra
siekiama reglamentuoti, ir todėl ji nesudaro kliūčių valstybėms narėms kompensuoti išlaidas, patirtas dėl suteiktos priežiūros
kitoje valstybėje narėje pagal valstybėje narėje, kurioje asmuo yra apdraustas, galiojančius tarifus, jeigu valstybės narės,
kurioje asmuo yra apdraustas, teisės aktai numato tokią kompensaciją, ir jei pagal šiuos teisės aktus taikomi tarifai yra
naudingesni už toje valstybėje narėje, kurioje buvo suteikta sveikatos priežiūra, taikomus tarifus (žr. minėto sprendimo
Vanbraekel ir kt.
36 punktą).
Tuo pačiu požiūriu reikia remtis Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnio atžvilgiu, kuriuo šio sprendimo 20 punkte nurodytomis
aplinkybėmis, siekiama tik įtvirtinti alternatyvią kompensavimo schemą, taikomą, kai sveikatos draudimu apdraustas asmuo gali
gauti tik išmoką natūra, kurią buvimo vietos įstaiga tiesiogiai teikia kompetentingos įstaigos sąskaita pagal Reglamento Nr. 1408/71
22 straipsnio 1 dalies a punkto i papunktį arba 31 straipsnį.
Šiuo atveju, kaip matyti iš šio sprendimo 9 punkto, remiantis nacionaline teise ginčijama veikla yra visiškas gydymo išlaidų,
kurias apdraustas asmuo patyrė buvimo kitoje valstybėje narėje metu, kompensavimas, jeigu šių išlaidų suma neviršija 200 DEM.
Šiomis aplinkybėmis konstatuotina, jog pakanka visiško kompensavimo fakto užtikrinti, kad sveikatos draudimu apdrausto asmens
gaunama kompensacija būtų bent jau tokia pat arba didesnė nei ta, kurią asmuo gautų, jeigu būtų kompensuojama pagal Reglamento
Nr. 574/72 34 straipsnyje numatytus reikalavimus.
Iš to išplaukia, jog ši nuostata nedraudžia tokios ginčijamos veiklos, užtikrinančios, jog sveikatos draudimu apdraustam asmeniui
būtų visiškai kompensuojamos gydymo išlaidos.
Klausimas, ar tokia veikla gali būti vykdoma remiantis vidaus teisės aktais, nepriklauso Teisingumo Teismo kompetencijai.
Iš to, kas pirmiau išdėstyta, išplaukia, jog į pateiktą klausimą reikia atsakyti taip: Reglamento Nr. 574/72 34 straipsnis
turi būti aiškinamas taip, kad jis nedraudžia ligonių kasos veiklos, kuria, taikant nacionalinės teisės aktus, visiškai kompensuojamos
apdrausto asmens buvimo kitoje valstybėje narėje metu patirtos gydymo išlaidos, jeigu jos neviršija 200 DEM sumos.

Dėl bylinėjimosi išlaidų
Kadangi šis procesas pagrindinės bylos šalims yra iš vienas etapų nacionalinio teismo nagrinėjamoje byloje, išlaidų klausimą
turi spręsti pastarasis teismas. Kitų šalių, kurios pateikė Teisingumo Teismui savo pastabas, išlaidos nėra atlygintinos.
Remdamasis šiais motyvais, Teisingumo Teismas (šeštoji kolegija) nutaria:
1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 574/72, nustatančio Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų
taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką, iš dalies
pakeisto ir atnaujinto 1983 m. birželio 2 d. Tarybos reglamentu (EEB) Nr. 2001/83 ir iš dalies pakeisto 1999 m. balandžio
29 d. Tarybos reglamentu (EB) Nr. 1399/1999, 34 straipsnis turi būti aiškinamas taip, kad jis nedraudžia ligonių kasos veiklos,
kuria, taikant nacionalinės teisės aktus, visiškai kompensuojamos apdrausto asmens buvimo kitoje valstybėje narėje metu patirtos
gydymo išlaidos, jeigu jos neviršija 200 DEM sumos.
Parašai.
*
Proceso kalba: vokiečių.