CELEX: 62007FJ0010
Openbare dienst
Ambtenaren
Sociale zekerheid

1.
Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziekteverzekering – Ernstige ziekte – Weigering van erkenning – Rechterlijke toetsing – Beperking
(Ambtenarenstatuut, art. 72, lid 1)
2.
Ambtenaren – Sociale zekerheid – Ziekteverzekering – Ziektekosten – Vergoeding – Weigering – Behandelingen onwerkzaam of onnodig
geacht – Rechterlijke toetsing – Grenzen
(Ambtenarenstatuut, art. 72, lid 1; regeling inzake ziektekostenverzekering, art. 20, lid 3 en 4)
1.
De beroepsmogelijkheden waarin het Statuut voorziet kunnen in beginsel niet worden gebruikt om medische beoordelingen in eigenlijke
zin in geding te brengen, welke als definitief moeten worden beschouwd wanneer zij op regelmatige wijze tot stand zijn gekomen.
Het staat niet aan het Gerecht om te onderzoeken of de modaliteiten volgens welke een medisch onderzoek heeft plaatsgevonden
in overeenstemming zijn met de beste medische praktijken noch of deze het best in staat zijn om de gezondheidstoestand van
de betrokkene aan het licht te brengen noch of een diagnose van een arts over de geestelijke gezondheid van een ambtenaar
juist is. Het Gerecht dient echter, zonder de medische beoordelingen in geding te brengen, te onderzoeken of het tot aanstelling
bevoegd gezag, door te weigeren te erkennen dat de aandoening van de betrokkene een ernstige ziekte was, de feiten correct
heeft beoordeeld en de relevante wettelijke bepalingen juist heeft toegepast.
In het kader van de beperkte rechterlijke controle die het Gerecht op medisch gebied dient uit te oefenen, moet het dus onderzoeken
of het bevoegde gezag zich voor de weigering om een ziekte als ernstige ziekte aan te merken daadwerkelijk heeft gebaseerd
op de criteria waarvan die kwalificatie afhangt en of het geen kennelijke beoordelingsfout heeft gemaakt door uit de medische
vaststellingen die hem ter kennis zijn gebracht en waarover het Gerecht, tenzij de administratie de strekking ervan verkeerd
beoordeelt, zich niet kan uitspreken, af te leiden, dat niet was voldaan aan al die criteria.
(cf. punten 39‑41)
Referentie:
Hof: 19 januari 1988, Biedermann/Rekenkamer, 2/87, Jurispr. blz. 143, punt 8
Gerecht van eerste aanleg: 16 maart 1993, Blackman/Parlement, T‑33/89 en T‑74/89, Jurispr. blz. II‑249, punt 44; 7 november
2002, G/Commissie, T‑199/01, JurAmt. blz. I‑A‑217 en II‑1085, punt 59; 12 mei 2004, Hecq/Commissie, T‑191/01, JurAmt. blz. I‑A‑147
en II‑659, punt 63
Gerecht voor ambtenarenzaken: 28 juni 2006, Beau/Commissie, F‑39/05, JurAmt. blz. I‑A‑1‑51 en II‑A‑1‑175, punt 74; 13 december
2006, De Brito Sequeira Carvalho/Commissie, F‑17/05, JurAmt. blz. I‑A‑1‑149 en II‑A‑1‑577, punt 85
2.
De aangeslotenen bij het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering van de Europese Gemeenschappen (RCAM) hebben
niet automatisch recht op vergoeding van al hun ziektekosten. Teneinde het financiële evenwicht van de RCAM te verzekeren
hebben de instellingen in de regeling inzake ziektekostenverzekering van de ambtenaren van de Europese Gemeenschappen onder
meer voorzien in gevallen waarin de vergoeding voor bepaalde categorieën ziektekosten wordt geweigerd of in specifieke voorwaarden
waarop recht op vergoeding van bepaalde prestaties ontstaat. Zo bepaalt artikel 20, lid 3, van die regeling dat de kosten
voor behandelingen die door het afwikkelingsbureau, na advies van de raadgevend geneesheer, onwerkzaam of onnodig worden geacht,
geen recht op vergoeding geven. Bovendien is de vergoeding van prestaties die niet in de algemene uitvoeringsbepalingen zijn
voorzien op grond van artikel 20, lid 4, van die regeling slechts een mogelijkheid voor de RCAM en is deze in elk geval beperkt
tot 80 %, en wel na advies van de raadgevend geneesheer van het afwikkelingsbureau.
Ook al kan de aangeslotene bij de RCAM dus op goede gronden menen dat zijn ziektekosten in beginsel tot het in artikel 72,
lid 1, van het Statuut voorziene maximum zullen worden vergoed, de vergoeding kan niettemin door het afwikkelingsbureau worden
geweigerd indien het, na advies van de raadgevend geneesheer en eventueel van de medische raad, van mening is dat die kosten
verband houden met een behandeling of met prestaties waarvan de wetenschappelijke waarde niet is bewezen. Het is immers volkomen
gerechtvaardigd dat de kosten van behandelingen of prestaties waarvan het therapeutisch nut of de betrouwbaarheid als diagnostische
middelen wetenschappelijk bestreden wordt, niet worden vergoed door de RCAM, die door de aangeslotenen en de instellingen
wordt gefinancierd.
Teneinde eindeloze of uiterst ingewikkelde debatten van deskundigen te vermijden zijn de beoordelingen die in dit kader worden
uitgebracht toevertrouwd aan de medische instanties van de RCAM, namelijk de raadgevende geneesheren en de medische raad;
deze zijn bevoegd om zich op basis van de wetenschappelijke literatuur, indien nodig na advies van deskundigen of medische
kopstukken op het betrokken gebied, uit te spreken.
In een dergelijke context, waarin de aangeslotene geen recht heeft op vergoeding van de aan de RCAM overgelegde kosten, en
gelet op het beperkte karakter van de rechterlijke controle die de gemeenschapsrechter over de louter medische beoordelingen
uitoefent, kan de aangeslotene voor het Gerecht alleen opkomen tegen een weigering van vergoeding gebaseerd op het ontbreken
van de wetenschappelijke bruikbaarheid van een behandeling of prestatie door te stellen dat die grond op een kennelijke vergissing
berust.
De weigering om onderzoekskosten te vergoeden berust op een dergelijke kennelijke vergissing, wanneer geen andere diagnostische
methode bruikbaarder is dan die onderzoeken en de diagnose waartoe zij hebben geleid door het tot aanstelling bevoegd gezag
is erkend.
(cf. punten 62‑76)