CELEX: 62007FJ0010
Közszolgálat
Tisztviselők
Szociális biztonság

1.
Tisztviselők – Szociális biztonság – Egészségbiztosítás – Súlyos betegség – Az elismerés megtagadása – Bírósági felülvizsgálat
– Korlát
(Személyzeti szabályzat, 72. cikk, (1) bekezdés)
2.
Tisztviselők – Szociális biztonság – Egészségbiztosítás – A gyógykezelés költségei – Megtérítés – Megtagadás – Alkalmatlannak
vagy szükségtelennek tekintett kezelések – Bírósági felülvizsgálat – Korlátok
(Személyzeti szabályzat, 72. cikk, (1) bekezdés; megbetegedési kockázat fedezésére vonatkozó szabályozás, 20. cikk, (3) és
(4) bekezdés)
1.
A személyzeti szabályzatban előírt jogorvoslati eljárások főszabály szerint nem használhatók szigorú értelemben vett orvosi
értékelés kétségbe vonására, amely értékeléseket véglegesnek kell tekinteni, ha azok elkészítése szabályosan történt. A Közszolgálati
Törvényszéknek nem feladata megvizsgálni, hogy az a módszer, amellyel az orvosi vizsgálatot végezték, megfelel‑e a létező
legjobb orvosi gyakorlatnak, vagy hogy e módszer a legalkalmasabb‑e az érintett egészségi állapotának feltárására, sem pedig
azt, hogy az orvos által a tisztviselő elmeállapotáról felállított diagnózis megalapozott‑e. A Közszolgálati Törvényszéknek
azonban feladata, hogy az orvosi értékelés megkérdőjelezése nélkül megvizsgálja, a kinevezésre jogosult hatóság az érdekelt
betegsége súlyos betegségként való elismerésének megtagadásakor helyesen értékelte‑e a tényeket és pontosan alkalmazta‑e a
vonatkozó jogi rendelkezéseket.
A Közszolgálati Törvényszéknek tehát az orvosi téren végzendő korlátozott felülvizsgálat során azt kell megvizsgálnia, hogy
egyrészt az illetékes hatóság valamely betegség súlyos betegségként való elismerésének megtagadásához ténylegesen azon kritériumokra
támaszkodott‑e, amelyeknek e minősítés alá van vetve, másrészt e hatóság nem követett‑e el nyilvánvaló hibát, amikor a tudomására
hozott orvosi megállapításokból – amelyekről a Közszolgálati Törvényszék nem nyilvánít véleményt, hacsak az adminisztráció
el nem ferdíti azok tartalmát – arra következtet, hogy e kritériumok nem teljesültek együttesen.
(lásd a 39–41. pontot)
Hivatkozás:
a Bíróság 2/87. sz., Biedermann kontra Számvevőszék ügyben 1988. január 19‑én hozott ítéletének (EBHT 1988., 143. o.) 8. pontja;
az Elsőfokú Bíróság T‑33/89. és T‑74/89. sz., Blackman kontra Parlament egyesített ügyekben 1993. március 16‑án hozott ítéletének
(EBHT 1993., II‑249. o.) 44. pontja; T‑199/01. sz., G kontra Bizottság ügyben 2002. november 7‑én hozott ítéletének (EBHT‑KSZ 2002.,
I‑A‑217. o. és II‑1085. o.) 59. pontja; T‑191/01. sz., Hecq kontra Bizottság ügyben 2004. május 12‑én hozott ítéletének (EBHT‑KSZ 2004.,
I‑A‑147. o. és II‑659. o.) 63. pontja;
a Közszolgálati Törvényszék F‑39/05. sz., Beau kontra Bizottság ügyben 2006. június 28‑án hozott ítéletének (EBHT‑KSZ 2006.,
I‑A‑1‑51. o. és II‑A‑1‑175. o.) 74. pontja; F‑17/05. sz., De Brito Sequeira Carvalho kontra Bizottság ügyben 2006. december
13‑án hozott ítéletének (EBHT‑KSZ 2006., I‑A‑1‑149. o. és II‑A‑1‑577. o.) 85. pontja.
2.
Az Európai Közösségek intézményei közös egészségbiztosítási rendszerének tagjait nem illeti meg automatikusan az összes orvosi
költség megtérítéséhez való jog. A közös egészségbiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyának biztosítása érdekében ugyanis
az intézmények a megbetegedési kockázat fedezésére vonatkozó szabályozásban többek között meghatározták az orvosi költségek
bizonyos kategóriára vonatkozóan a megtérítés megtagadásának eseteit, valamint bizonyos szolgáltatásokra vonatkozóan a költségek
megtérítéséhez való jog megnyílásának különös feltételeit. Így e szabályozás 20. cikkének (3) bekezdése kimondja, hogy az
elszámolási hivatal által az orvosszakértői vélemény alapján alkalmatlannak vagy szükségtelennek tekintett kezelés költségei
után nem jár megtérítés. Ugyancsak e szabályozás 20. cikkének (4) bekezdése értelmében az általános végrehajtási rendelkezésekben
nem szereplő szolgáltatások költségeinek megtérítése csupán lehetőség a közös egészségbiztosítási rendszer számára, amely
minden esetben 80%‑ra van korlátozva, az elszámolási hivatal orvosszakértőjének véleménye alapján.
Következésképpen, noha a közös egészségbiztosítási rendszer tagja joggal tekintheti úgy, hogy orvosi költségeit főszabály
szerint a személyzeti szabályzat 72. cikkének (1) bekezdésében előírt értékhatárig megtérítik, bizonyos költségek megtérítését
az elszámolási hivatal jogszerűen tagadhatja meg, ha az orvosszakértő, és esetlegesen az orvosi tanács véleménye alapján e
hivatal úgy véli, hogy e költségek olyan kezeléshez vagy szolgáltatáshoz kapcsolódnak, amelynek tudományos érvényessége nem
bizonyított. Így teljes mértékben indokolt, hogy az olyan kezelés vagy szolgáltatás költségeit, amelynek diagnosztikai módszerként
vett terápiás haszna vagy megbízhatósága tudományosan vitatott, ne fedezze a közös egészségbiztosítási rendszer, amelynek
finanszírozása a tagokra és az intézményekre hárul.
A szakértők véget nem érő és eldönthetetlen vitájának elkerülése érdekében bízták ennek megítélését a közös egészségbiztosítási
rendszer orvosi hatóságaira, vagyis az orvosszakértőkre és az orvosi tanácsokra, amelyek feladata, hogy a tudományos irodalom
alapján, illetve ha szükséges, az érintett területen szakértőnek vagy orvosi szaktekintélynek számító személyek meghallgatását
követően véleményt nyilvánítsanak.
Ilyen helyzetben, amelyben a biztosított nem hivatkozhat arra, hogy joga van a közös egészségbiztosítási rendszerben előterjesztett
költségek megtérítésére, és a közösségi bíróság által a tisztán orvosi értékelések tekintetében gyakorolt felülvizsgálat korlátozott
jellegére tekintettel a biztosított kizárólag akkor kérdőjelezheti meg érvényesen a Közszolgálati Törvényszék előtt a költségeknek
a kezelés vagy szolgáltatás tudományos érvényességének hiányán alapuló megtérítése megtagadását, ha bizonyítja, hogy ezen
indok nyilvánvalóan hibás.
Nyilvánvalóan hibás a vizsgálati költségek megtérítésének megtagadása, ha az említett vizsgálatokon kívül semmilyen más diagnosztikai
módszer nem tekinthető nagyobb tudományos érvényességgel rendelkezőnek, és ha a kinevezésre jogosult hatóság elfogadja azt
a diagnózist, amelyet e vizsgálatok eredményeztek.
(lásd a 62–76. pontot)