CELEX: 62009CJ0173
Zabezpieczenie społeczne
Swobodne świadczenie usług
Ubezpieczenie zdrowotne
Szpitalne świadczenia zdrowotne udzielane w innym państwie członkowskim
Uprzednia zgoda
Warunki zastosowania art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia (EWG) nr 1408/71
Warunki refundacji osobie objętej ubezpieczeniem społecznym kosztów leczenia szpitalnego poniesionych w innym państwie członkowskim
Obowiązek sądu niższej instancji stosowania się do wskazówek interpretacyjnych wydanych przez sąd wyższej instancji

Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczy wykładni art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71
z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących
działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, w wersji zmienionej i uaktualnionej
rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997, L 28, s. 1), ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem
(WE) nr 1992/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2006 r. (Dz.U. L 392, s. 1) (zwanego dalej „rozporządzeniem
nr 1408/71”).
Wniosek ten został złożony w ramach sporu pomiędzy G. Ełczinowem a Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa (krajową kasą ubezpieczenia
zdrowotnego, zwaną dalej „NZOK”) w przedmiocie odmowy wydania mu przez ten organ zgody na uzyskanie leczenia szpitalnego w Niemczech.

Ramy prawne

Uregulowania Unii
Rozporządzenie nr 1408/71 stanowi w art. 22, zatytułowanym „Pobyt poza państwem właściwym – Powrót lub przeniesienie miejsca
zamieszkania do innego państwa członkowskiego w okresie choroby lub macierzyństwa – Konieczność udania się do innego państwa
członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki”:
„1.      Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo
państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz:
[…]
c)      której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam
odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie,
ma prawo:
i)      do świadczeń rzeczowych udzielanych [na rachunek instytucji właściwej] przez instytucję miejsca pobytu […], zgodnie ze stosowanym
przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez
ustawodawstwo państwa właściwego;
[…]
2.      […]
Nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c), w przypadku gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym
ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, [na] którego terytorium zainteresowany zamieszkuje,
i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim
zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.
[…]”.
Artykuł 36 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi:
„Świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucję państwa członkowskiego na rachunek instytucji innego państwa członkowskiego,
zgodnie z przepisami niniejszego rozdziału, podlegają zwrotowi w całości”.
Na podstawie art. 2 ust. 1 rozporządzenia Rady nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia nr 1408/71
(Dz.U. L 74, s. 1) Komisja Administracyjna ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących, o której mowa w art. 80
rozporządzenia nr 1408/71, przyjęła wzór zaświadczenia koniecznego w celu stosowania art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia
nr 1408/71, tj. „formularz E112”.

Uregulowania krajowe
Zgodnie z art. 224 bułgarskiego kodeksu postępowania administracyjnego:
„Wskazówki najwyższego sądu administracyjnego dotyczące wykładni i zastosowania prawa wiążą [sąd niższej instancji] przy ponownym
rozpoznaniu sprawy”.
Zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia (DW nr 70 z dnia 10 sierpnia 2004 r.):
„Każdy obywatel Bułgarii ma prawo do dostępnej opieki medycznej zgodnie z warunkami i procedurą określonymi w niniejszej ustawie
i w ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym”.
Zgodnie z art. 33 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym (DW nr 70 z dnia 19 czerwca 1998 r.) wszyscy obywatele Bułgarii niebędący
jednocześnie obywatelami innego państwa są objęci ubezpieczeniem obowiązkowym w NZOK.
Artykuł 35 wskazanej ustawy przewiduje, że osoby ubezpieczone mają prawo do uzyskania dokumentu wymaganego dla wykonywania
ich praw w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z przepisami dotyczącymi koordynowania systemów zabezpieczenia społecznego.
Artykuł 36 ust. 1 tej ustawy stanowi:
„Osoby objęte ubezpieczeniem obowiązkowym mają jedynie wówczas prawo do uzyskania częściowej lub pełnej refundacji wydatków
na opiekę medyczną za granicą, jeżeli uzyskały w tym celu uprzednią zgodę NZOK”.
Rodzaje świadczeń zdrowotnych pokrywanych przez NZOK są wyliczone w art. 45 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym. Artykuł 45
ust. 2 tej ustawy przewiduje, że podstawowy zakres świadczeń zdrowotnych określony jest w drodze rozporządzenia ministra zdrowia.
Na tej podstawie wskazany minister wydał rozporządzenie nr 40 z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie ustalenia podstawowego
pakietu świadczeń zdrowotnych gwarantowanych z budżetu NZOK (DW nr 88 z 2006 r.), którego jedyny artykuł stanowi, że podstawowy
zakres opieki medycznej zawiera świadczenia, których rodzaj i kwota są określone w załącznikach 1–10 tego rozporządzenia.
Załącznik 5 do wskazanego rozporządzenia zatytułowany „Lista klinicznych procedur leczenia”, zawiera pod nr. 136 „inne operacje
gałki ocznej” oraz pod nr. 258 „wysoce technologiczne leczenie napromieniowaniem schorzeń nowotworowych i nienowotworowych”.

Postępowanie przed sądem krajowym i pytania prejudycjalne
W dniu 9 marca 2007 r. G. Ełczinow, obywatel Bułgarii ubezpieczony w ramach NZOK, zwrócił się do tej kasy w związku z doznawaną
ciężką chorobą z wnioskiem o wydanie formularza E112 celem poddania się leczeniu o zaawansowanej technologii w specjalistycznej
klinice w Berlinie (Niemcy) ze względu na to, że owo leczenie nie było praktykowane w Bułgarii.
Ze względu na swój stan zdrowia G. Ełczinow udał się do kliniki w Niemczech, w której został przyjęty w dniu 15 marca 2007 r.
Udzielono mu tam świadczeń zdrowotnych przed uzyskaniem odpowiedzi NZOK.
Na mocy decyzji z dnia 18 kwietnia 2007 r. wydanej po zapoznaniu się z opinią ministra zdrowia dyrektor NZOK odmówił udzielenia
G. Ełczinowi żądanej zgody, między innymi ze względu na to, że warunki udzielenia tego rodzaju zgody przewidziane w art. 22
rozporządzenia nr 1408/71 nie zostały spełnione, bowiem wskazane leczenie nie było jego zdaniem wymienione wśród świadczeń
przewidzianych w ustawodawstwie bułgarskim i pokrywanych przez NZOK.
G. Ełczinow wniósł skargę od tej decyzji do Administratiwеn syd Sоfija‑grad (sądu administracyjnego w Sofii). Opinia biegłego
z zakresu medycyny przeprowadzona w toku postępowania potwierdziła, że omawiane leczenie stanowi zaawansowaną terapię, dotychczas
niepraktykowaną w Bułgarii.
Na mocy wyroku z dnia 13 sierpnia 2007 r. Administratiwеn syd Sоfija‑grad uchylił wskazaną decyzję, stwierdzając, że warunki
udzielenia zgody przewidzianej w art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71 zostały spełnione. Sąd ten wskazał między innymi,
że omawiane leczenie nie istniało w Bułgarii, odpowiadało ono natomiast świadczeniom nr 136 i nr 258, zawartym w liście klinicznych
procedur leczenia.
NZOK wniosła skargę kasacyjną na to orzeczenie do Wyrchownija administratiwen syd (najwyższego sądu administracyjnego), który
na mocy wyroku z dnia 4 kwietnia 2008 r. uchylił owo orzeczenie i zwrócił sprawę do ponownego rozpoznania przez inną izbę
sądu odsyłającego. Wyrchownija administratiwen syd orzekł bowiem, że błędne było stwierdzenie sądu pierwszej instancji, wedle
którego świadczenia udzielone G. Ełczinowi wchodziły w zakres świadczeń ujętych pod nr. 136 i pod nr. 258 klinicznych procedur
leczenia. Wyrchownija administratiwen syd wskazał ponadto, że jeżeli konkretne świadczenia, dla których złożono wniosek o wydanie
formularza E112, są pokrywane przez NZOK, to przypuszczać należy, że mogą one zostać udzielone w bułgarskiej instytucji służby
zdrowia, w związku z czym sąd pierwszej instancji powinien był orzec w kwestii, czy tego rodzaju świadczenia mogły być udzielone
w takiej instytucji w terminie niezagrażającym zdrowiu zainteresowanego.
W ramach ponownego rozpoznania sprawy przez Administratiwеn syd Sоfija‑grad nowa opinia biegłego potwierdziła, że tego rodzaju
leczenie, jak to, któremu został poddany G. Ełczinow w Niemczech, nie było praktykowane w Bułgarii.
W tych okolicznościach Administratiwеn syd Sоfija‑grad postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującym
pytaniem prejudycjalnym:
„1)      Czy art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia Rady […] nr 1408/71 […] należy interpretować w ten sposób, że jeśli konkretne
leczenie, dla którego złożono wniosek o wydanie formularza E112, nie może zostać przeprowadzone w bułgarskiej jednostce służby
zdrowia, to należy przyjąć, że to leczenie nie jest finansowane z budżetu [NZOK] lub ministerstwa zdrowia, i odwrotnie, jeśli
to leczenie jest finansowane z budżetu NZOK lub ministerstwa zdrowia, to należy przyjąć, że może ono zostać przeprowadzone
w bułgarskiej jednostce służby zdrowia?
2)      Czy sformułowanie »nie może uzyskać leczenia w państwie członkowskim, w którym zamieszkuje« zawarte w art. 22 ust. 2 akapit
drugi rozporządzenia nr 1408/71 należy interpretować w ten sposób, że obejmuje ono przypadki, w których leczenie przeprowadzane
na terenie państwa członkowskiego, w którym zamieszkuje ubezpieczony, jest pod kątem rodzaju leczenia znacznie mniej skuteczne
i bardziej radykalne od leczenia przeprowadzanego w innym państwie członkowskim, czy też obejmuje ono jedynie te przypadki,
w których zainteresowany nie może uzyskać leczenia we właściwym czasie?
3)      Uwzględniając zasadę autonomii procesowej: czy sąd krajowy jest zobowiązany do uwzględnienia wiążących wskazówek udzielonych
mu przez sąd wyższej instancji w ramach uchylenia wydanego przez niego orzeczenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania,
gdy istnieją podstawy, by przyjąć, że te wskazówki są sprzeczne z prawem wspólnotowym?
4)      Jeżeli dane leczenie nie może zostać przeprowadzone na terenie państwa członkowskiego, w którym osoba ubezpieczona ma miejsce
zamieszkania, czy aby to państwo członkowskie miało obowiązek wydania zgody na leczenie w innym państwie członkowskim zgodnie
z art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia (EWG) nr 1408/71, wystarczające jest, że dany rodzaj leczenia jest ujęty w ramach
świadczeń przewidzianych w regulacji prawnej państwa członkowskiego zamieszkania, również wówczas, gdy regulacja ta nie określa
w sposób wyraźny konkretnej metody leczenia?
5)      Czy art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 stoją na przeszkodzie przepisowi krajowemu takiemu jak art. 36 ust. 1 ustawy
o ubezpieczeniu zdrowotnym, zgodnie z którym osoby objęte ubezpieczeniem obowiązkowym mają jedynie wówczas prawo do częściowego
lub pełnego uzyskania [refundacji] wartości wydatków na opiekę medyczną za granicą, jeżeli uzyskały w tym celu uprzednią zgodę?
6)      Czy sąd powinien zobowiązać właściwy organ państwa, w którym zainteresowany posiada ubezpieczenie zdrowotne, do wydania dokumentu
upoważniającego do leczenia za granicą (formularz E112), gdy odmowę wydania takiego dokumentu uważa za bezprawną, jeśli wniosek
o wydanie dokumentu został złożony przed przeprowadzeniem leczenia za granicą, a w chwili wydania orzeczenia sądowego leczenie
zostało zakończone?
7)      Jeżeli na poprzednie pytanie zostanie udzielona odpowiedź twierdząca i sąd uważa odmowę wydania zgody na leczenie za granicą
za bezprawną, w jaki sposób należy dokonać refundacji wydatków ubezpieczonego za jego leczenie:
a)      bezpośrednio przez państwo, w którym jest on ubezpieczony, czy przez państwo, w którym nastąpiło leczenie, po przedłożeniu
zgody na leczenie za granicą?
b)      jaki jest zakres refundacji, jeżeli zakres świadczeń przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego zamieszkania różni
się od zakresu świadczeń przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego, w którym przeprowadzane jest leczenie, przy uwzględnieniu
art. 49 WE, na mocy którego zakazane są ograniczenia w swobodnym świadczeniu usług?”.

W przedmiocie pytań prejudycjalnych
W pierwszej kolejności należy udzielić odpowiedzi na pytanie trzecie, przed przeprowadzeniem badania pozostałych sześciu pytań
dotyczących wykładni art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71.

W przedmiocie pytania trzeciego
Z postanowienia odsyłającego wynika, że Administratiwеn syd Sоfija‑grad ma wątpliwości co do wykładni art. 49 WE i art. 22
rozporządzenia nr 1408/71, w szczególności w zakresie dotyczącym wykładni wskazanego art. 22 dokonanej przez Wyrchownija administratiwen
syd w wyroku z dnia 4 kwietnia 2008 r. Przedkładając Trybunałowi wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczący
wykładni wskazanych przepisów, sąd krajowy zmierza jednocześnie do ustalenia, czy sąd orzekający w przedmiocie istoty sprawy
jest związany oceną prawną dokonaną przez wyższą instancję, gdy ma on podstawy, by przyjąć, że ocena ta nie jest zgodna z prawem
Unii.
Sąd krajowy wskazał bowiem, że zgodnie z art. 224 bułgarskiego kodeksu postępowania administracyjnego wskazówki Wyrchownija
administratiwen syd dotyczące wykładni i zastosowania prawa mają przy późniejszym badaniu sprawy przez Administratiwеn syd
Sоfija‑grad charakter wiążący względem tego sądu. Ponadto sąd krajowy wskazuje, że z prawa Unii wynika zasada autonomii procesowej
państw członkowskich.
Pomimo że pytanie przedłożone Trybunałowi wydaje się nie wykluczać przypadku, w którym sąd krajowy zamierza orzec bez przedłożenia
wniosku o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym, nie uwzględniając przy tym oceny prawnej dokonanej w tej samej sprawie
przez sąd krajowy wyższej instancji, którą to ocenę uznał za niezgodną z prawem Unii, należy stwierdzić, że przypadek ten
nie wystąpił w niniejszej sprawie, ponieważ sąd krajowy przedłożył Trybunałowi pytania prejudycjalne zmierzające do wyjaśnienia
wątpliwości dotyczących prawidłowej wykładni prawa Unii.
W związku z tym sąd krajowy zmierza w pytaniu trzecim do ustalenia, czy prawo Unii sprzeciwia się temu, by sąd krajowy, który
orzeka po przekazaniu mu sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd wyższej instancji w wyniku odwołania, był związany, zgodnie
z krajowym prawem procesowym, oceną prawną dokonaną przez sąd wyższej instancji, jeżeli uzna, uwzględniając wykładnię, o dokonanie
której zwrócił się do Trybunału, że wskazana ocena nie jest zgodna z prawem Unii.
W tym kontekście należy po pierwsze przypomnieć, że istnienie krajowego przepisu proceduralnego, takiego jak przepis mający
zastosowanie w sprawie przed sądem krajowym nie może prowadzić do podważenia uprawnienia do przedkładania Trybunałowi wniosków
o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym przez sądy krajowe nieorzekające w ostatniej instancji, gdy mają one wątpliwości
dotyczące wykładni prawa Unii, jak ma to miejsce w niniejszym przypadku.
Zgodnie bowiem z utrwalonym orzecznictwem art. 267 TFUE przyznaje sądom krajowym jak najszersze uprawnienie do wystąpienia
do Trybunału, jeśli uznają one, że w zawisłej przed nimi sprawie pojawiły się pytania związane z wykładnią lub oceną ważności
przepisów prawa Unii wymagające rozstrzygnięcia z ich strony (zob. podobnie wyroki: z dnia 16 stycznia 1974 r. w sprawie 166/73
Rheinmühlen‑Düsseldorf, Rec. s. 33, pkt 3; z dnia 27 czerwca 1991 r. w sprawie C‑348/89 Mecanarte, Rec. s. I‑3277, pkt 44;
z dnia 10 lipca 1997 r. w sprawie C‑261/95 Palmisani, Rec. s. I‑4025, pkt 20; z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie C‑210/06
Cartesio, Zb.Orz. s. I‑9641, pkt 88; z dnia 22 czerwca 2010 r. w sprawach połączonych C‑188/10 i C‑189/10 Melki i Abdeli,
dotychczas nieopublikowany w Zbiorze, pkt 41). Sądy krajowe mają ponadto swobodę w wykonywaniu tego uprawnienia na każdym
etapie postępowania, jaki uznają za stosowny (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Melki i Abdeli, pkt 52, 57).
Trybunał wywiódł z powyższego, że przepis prawa krajowego, zgodnie z którym sądy nieorzekające w ostatniej instancji są związane
oceną dokonaną przez sąd wyższej instancji, nie może pozbawić tych sądów uprawnienia do przedłożenia pytań dotyczących wykładni
prawa Unii będącego przedmiotem tej oceny prawnej. Trybunał stwierdził bowiem, że sąd, który nie orzeka w ostatniej instancji,
powinien mieć swobodę wystąpienia do Trybunału z nurtującymi go zagadnieniami, jeśli uzna, że ocena prawna dokonana przez
wyższą instancję mogłaby doprowadzić go do wydania orzeczenia sprzecznego z prawem Unii (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie
Rheinmühlen‑Düsseldorf, pkt 4, 5; w sprawie Cartesio, pkt 94; wyrok z dnia 9 marca 2010 r. w sprawie C‑378/08 ERG i in., dotychczas
nieopublikowany w Zbiorze, pkt 32; ww. wyrok w sprawie Melki i Abdeli, pkt 42).
Ponadto należy podkreślić, że przyznane sądowi krajowemu w art. 267 akapit drugi TFUE uprawnienie do domagania się – przed
odstąpieniem, w danym przypadku, od stosowania wskazówek sądu wyższej instancji sprzecznych z prawem Unii – wykładni Trybunału
dokonywanej w trybie prejudycjalnym, nie może przekształcić się w obowiązek (zob. podobnie wyrok z dnia 19 stycznia 2010 r.
w sprawie C‑555/07 Kücükdeveci, dotychczas nieopublikowany w Zbiorze, pkt 54, 55).
Po drugie, należy przypomnieć, że z utrwalonego orzecznictwa wynika, że wyrok wydany przez Trybunał w trybie prejudycjalnym
wiąże sąd krajowy w zakresie dotyczącym wykładni lub ważności rozpatrywanych aktów instytucji Unii przy rozstrzyganiu zawisłego
przed nim sporu (zob. w szczególności wyroki: z dnia 24 czerwca 1969 r. w sprawie 29/68 Milch‑, Fett‑ und Eierkontor, Rec.
s. 165, pkt 3; z dnia 3 lutego 1977 r. w sprawie 52/76 Benedetti, Rec. s. 163, pkt 26; postanowienie z dnia 5 marca 1986 r.
w sprawie 69/85 Wünsche, Rec. s. 947, pkt 13; wyrok z dnia 14 grudnia 2000 r. w sprawie C‑446/98 Fazenda Pública, Rec. s. I‑11435,
pkt 49).
Z powyższego wynika, że sąd krajowy, który wykonuje uprawnienie przyznane mu w art. 267 akapit drugi TFUE, jest przy rozstrzyganiu
zawisłego przed nim sporu związany dokonaną przez Trybunał wykładnią spornych przepisów i w danym przypadku nie powinien uwzględniać
oceny sądu wyższej instancji, jeśli mając na uwadze tę wykładnię, uzna, że ocena ta nie jest zgodna z prawem Unii.
Należy ponadto podkreślić, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem sąd krajowy, do którego należy w ramach jego kompetencji
stosowanie przepisów prawa Unii, zobowiązany jest zapewnić pełną skuteczność tych norm, w razie konieczności z własnej inicjatywy
nie stosując wszelkich sprzecznych z nimi przepisów prawa krajowego – w niniejszej sprawie krajowego przepisu proceduralnego
wskazanego w pkt 22 niniejszego wyroku – bez potrzeby zwracania się o ich uprzednie usunięcie w drodze ustawodawczej lub w ramach
innej procedury konstytucyjnej (zob. podobnie wyroki: z dnia 9 marca 1978 r. w sprawie 106/77 Simmenthal, Rec. s. 629, pkt 24;
z dnia 19 listopada 2009 r. w sprawie C‑314/08 Filipiak, dotychczas nieopublikowany w Zbiorze, pkt 81).
Mając na uwadze powyższe, na pytanie trzecie należy udzielić odpowiedzi, że prawo Unii sprzeciwia się temu, by sąd krajowy,
który orzeka po przekazaniu mu sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd wyższej instancji w wyniku odwołania, był związany,
zgodnie z krajowym prawem procesowym, oceną prawną dokonaną przez sąd wyższej instancji, jeżeli uzna, uwzględniając wykładnię,
o której dokonanie zwrócił się do Trybunału, że wskazana ocena nie jest zgodna z prawem Unii.

W przedmiocie pytań dotyczących wykładni art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71
W pierwszej kolejności należy przeprowadzić badanie pytania piątego dotyczącego zakresu uprawnień państw członkowskich do
uzależnienia pokrycia kosztów świadczeń szpitalnych udzielanych w innym państwie członkowskim od uzyskania uprzedniej zgody.
Następnie należy zbadać pytania pierwsze, drugie i czwarte dotyczące warunków art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71,
i wreszcie – łącznie – pytania szóste i siódme dotyczące warunków refundacji wskazanych świadczeń osobie objętej ubezpieczeniem
społecznym.
W przedmiocie pytania piątego dotyczącego zakresu uprawnień państw członkowskich do uzależnienia pokrycia kosztów świadczeń
szpitalnych udzielanych w innym państwie członkowskim od uzyskania uprzedniej zgody
W pytaniu piątym sąd krajowy zmierza zasadniczo do ustalenia, czy art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 sprzeciwiają
się przepisom państwa członkowskiego, które wyłączają w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych
w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.
Wskazując, że G. Ełczinow leczył się w Niemczech przed uzyskaniem z NZOK odpowiedzi na złożony przez niego wniosek o zgodę,
sąd krajowy zmierza do ustalenia, czy osoba objęta ubezpieczeniem społecznym może żądać pokrycia kosztów świadczeń szpitalnych
udzielonych w innym państwie członkowskim niż to, na którego terytorium ma ona miejsce zamieszkania, nie uzyskawszy uprzednio
zgody właściwej instytucji, gdy wymaga tego jej stan zdrowia, czy też wykonanie świadczeń w braku tej uprzedniej zgody skutkuje
wygaśnięciem prawa osoby objętej ubezpieczeniem społecznym do żądania ich pokrycia. W związku z tym, że art. 36 ustawy o ubezpieczeniu
zdrowotnym umożliwia pokrycie kosztów świadczeń udzielanych w innym państwie członkowskim jedynie wówczas, gdy ubezpieczony
uzyskał w tym celu uprzednią zgodę, sąd krajowy przedkłada pytanie o zgodność takiego przepisu z art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia
nr 1408/71.
W tym względzie należy po pierwsze przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem świadczenia medyczne udzielane za wynagrodzeniem
wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, także wtedy, gdy opieka została udzielona
w ramach hospitalizacji (zob. podobnie wyroki: z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C‑372/04 Watts, Zb.Orz. s. I‑4325, pkt 86
i przytoczone tam orzecznictwo; z dnia 15 czerwca 2010 r. w sprawie C‑211/08 Komisja przeciwko Hiszpanii, dotychczas nieopublikowany
w Zbiorze, pkt 47 i przytoczone tam orzecznictwo).
Trybunał orzekł również, że swobodne świadczenie usług obejmuje swobodę usługobiorców, a konkretnie osób wymagających opieki
medycznej, udania się do innego państwa członkowskiego w celu skorzystania tam z usług (ww. wyroki: w sprawie Watts, pkt 87
i przytoczone tam orzecznictwo; w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii, pkt 48–50 i przytoczone tam orzecznictwo).
Możliwość zastosowania art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 w niniejszej sprawie nie wyłącza możliwości zastosowania równolegle
przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, a w tym przypadku art. 49 WE. Okoliczność bowiem, że uregulowanie krajowe
może być zgodne z przepisem prawa wtórnego, w niniejszej sprawie z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, nie skutkuje tym, że
znajduje się ono poza zakresem stosowania postanowień traktatu WE (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie Watts, pkt 46, 47;
w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii, pkt 45).
Z drugiej strony należy przypomnieć, że art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71 przyznaje prawo do świadczeń
rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z ustawodawstwem państwa
członkowskiego, w którym świadczenia są udzielane, tak jak gdyby zainteresowany był ubezpieczony w tej ostatniej instytucji
(zob. podobnie wyroki: z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑120/95 Decker, Rec. s. I‑1831, pkt 28, 29; w sprawie C‑158/96
Kohll, Rec. s. I‑1931, pkt 26, 27; z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C‑368/98 Vanbraekel i in., Rec. s. I‑5363, pkt 32, 36;
z dnia 23 października 2003 r. w sprawie C‑56/01 Inizan, Rec. s. I‑12403, pkt 19, 20; ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 48).
Co się tyczy art. 22 ust. 2 akapit drugi wskazanego rozporządzenia, jego wyłącznym celem jest określenie okoliczności, w których
jest wykluczone, by właściwa instytucja odmówiła udzielenia zgody żądanej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) (zob. podobnie
ww. wyrok w sprawie Vanbraekel i in., pkt 31).
Po drugie, należy również przypomnieć, że, jak podniosły rządy, które przedstawiły w niniejszej sprawie uwagi, bezsporne jest,
że prawo Unii nie narusza kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i przy
braku harmonizacji na szczeblu Unii Europejskiej przepisy prawne każdego państwa członkowskiego muszą określać warunki przyznania
świadczeń z dziedziny zabezpieczenia społecznego. Jednakże przy wykonywaniu tej kompetencji państwa członkowskie powinny przestrzegać
prawa Unii, w szczególności zaś postanowień dotyczących swobodnego świadczenia usług, które to postanowienia obejmują skierowany
do państw członkowskich zakaz wprowadzania lub zachowania nieuzasadnionych ograniczeń w wykonywaniu tej swobody w dziedzinie
opieki zdrowotnej (zob. w szczególności, podobnie, ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 92 i przytoczone tam orzecznictwo; wyrok
z dnia 19 kwietnia 2007 r. w sprawie C‑444/05 Stamatelaki, Rec. s. I‑3185, pkt 23; ww. wyrok w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii,
pkt 53).
Pomimo że uprzednia zgoda, taka jak wymagana w art. 36 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym stanowi zarówno dla pacjentów, jak
i usługodawców przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 35; wyrok z dnia 12 lipca
2001 r. w sprawie C‑157/99 Smits i Peerbooms, Rec. s. I‑5473, pkt 69; z dnia 13 maja 2003 r. w sprawie C‑385/99 Müller‑Fauré
i van Riet, Rec. s. I‑4509, pkt 44; ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 98), Trybunał orzekł, że art. 49 WE zasadniczo nie stoi
na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do
którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 82; w sprawie
Watts, pkt 113).
Trybunał orzekł bowiem, iż nie można wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia
społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu
usług. Uznał on jednocześnie, że utrzymanie zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej może również
wchodzić w zakres odstępstw uzasadnionych względami zdrowia publicznego, przewidzianych w art. 46 WE, o ile przyczynia się
do osiągania wysokiego poziomu ochrony zdrowia. Trybunał wyjaśnił także, że art. 46 WE pozwala państwom członkowskim ograniczyć
swobodę świadczenia usług medycznych i szpitalnych w zakresie, w jakim utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub
kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania
populacji (ww. wyroki: w sprawie Kohll, pkt 41, 50, 51; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 72–74; w sprawie Müller‑Fauré i van
Riet, pkt 67, 73; w sprawie Watts, pkt 103–105).
Trybunał uznał również, że liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja i sprzęt, jakim dysponują, a nawet rodzaj
oferowanych przez nie usług medycznych, to kwestie, które powinny być przedmiotem planowania umożliwiającego zaspokojenie
różnych potrzeb. Z jednej strony takie planowanie ma na celu zapewnienie na terytorium danego państwa wystarczającego i stałego
dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych dobrej jakości. Z drugiej strony powinno zapewniać kontrolę nad kosztami i uniknięcie,
w największym możliwym zakresie, jakiegokolwiek marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Takie marnotrawstwo
jest tym bardziej szkodliwe, że sektor opieki szpitalnej pociąga za sobą znaczące koszty i musi odpowiadać na wzrastające
potrzeby, podczas gdy zasoby finansowe, które mogą być poświęcone na opiekę zdrowotną, nie są, bez względu na stosowany sposób
finansowania, nieograniczone (ww. wyroki: w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 76–79; w sprawie Watts, pkt 108, 109).
Po trzecie, należy przypomnieć, że jakkolwiek prawo Unii zasadniczo nie sprzeciwia się systemowi uprzedniej zgody, jest jednak
konieczne, by warunki ustalone dla przyznania takiej zgody były uzasadnione w świetle wyżej wymienionych wymogów, by nie wykraczały
one poza to, co obiektywnie konieczne w tym celu, i aby ten sam rezultat nie mógł być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych
przepisów. Ponadto tego rodzaju system powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach
w celu zakreślenia ram uznania władz krajowych, aby nie przerodziło się ono w dowolność (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie
Smits i Peerbooms, pkt 82, 90; w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 83–85; w sprawie Watts, pkt 114–116).
W niniejszej sprawie należy stwierdzić, że poprzez przepisy krajowe wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń
szpitalnych udzielonych bez uzyskania uprzedniej zgody odmawia się osobie objętej ubezpieczeniem społecznym – która ze względów
związanych z jej stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie była
w stanie złożyć wniosku o wskazaną zgodę lub nie mogła, jak G. Ełczinow, czekać na odpowiedź właściwej instytucji – pokrycia
przez ową instytucję kosztów tych świadczeń, chociaż w pozostałym zakresie spełnione są przesłanki pokrycia, o którym mowa.
Tymczasem pokrycie kosztów tego rodzaju świadczeń, w szczególnych okolicznościach, takich jak opisanych w poprzednim punkcie,
nie może zagrozić realizacji celów planowania szpitalnictwa wskazanych w pkt 43 niniejszego wyroku, ani poważnie naruszyć
równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego. Pokrycie to nie narusza utrzymania zrównoważonej i dostępnej dla
wszystkich służby szpitalnej, ani możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym.
W konsekwencji tego rodzaju przepisy nie są uzasadnione wskazanymi względami nadrzędnymi i w każdym razie nie spełniają wymogu
proporcjonalności wskazanego w pkt 44 niniejszego wyroku. W związku z powyższym przepisy te zawierają nieuzasadnione ograniczenie
swobodnego świadczenia usług.
Ponadto w zakresie dotyczącym zastosowania art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 Trybunał orzekł w pkt 34 ww. wyroku
w sprawie Vanbraekel i in., że jeśli osoba objęta zabezpieczeniem społecznym wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zgody na mocy
tego przepisu i otrzymała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź
przez samą instytucję właściwą, bądź na mocy orzeczenia sądu, osoba ta jest uprawniona do otrzymania bezpośrednio od instytucji
właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w przypadku prawidłowego od początku udzielenia zgody.
Z powyższego wynika, że przepisy państwa członkowskiego nie mogą wyłączyć w każdym przypadku pokrycia kosztów świadczeń szpitalnych
udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.
Co się tyczy uregulowań będących przedmiotem postępowania przed sądem krajowym, jak wskazał rzecznik generalny w pkt 49 i 50
opinii, art. 36 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym jest niejednoznaczny. W każdym razie do sądu krajowego należy dokonanie
oceny zgodności tego przepisu z art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 w świetle wykładni Trybunału, przy uwzględnieniu
wskazówek zawartych w niniejszym wyroku. Jednocześnie, ze względu na to, że wskazany art. 36 może być przedmiotem różnych
wykładni, sąd krajowy powinien zinterpretować go zgodnie z prawem Unii (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Melki i Abdeli,
pkt 50 i przytoczone tam orzecznictwo).
Mając na uwadze powyższe, na pytanie piąte należy udzielić odpowiedzi, że art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 sprzeciwiają
się przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń
szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.
W przedmiocie pytań pierwszego, drugiego i czwartego, dotyczących warunków art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71
W pytaniach pierwszym, drugim i czwartym sąd krajowy zmierza zasadniczo do ustalenia, czy w zakresie dotyczącym świadczeń
medycznych, które nie mogą zostać udzielone w państwie członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem
społecznym, art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 powinien być interpretowany w ten sposób, że nie można odmówić
wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia, gdy z jednej strony ustawodawstwo
tego państwa członkowskiego przewiduje rodzaj leczenia, o które chodzi, lecz nie wskazuje w sposób wyraźny i dokładny zastosowanej
metody leczenia, i z drugiej strony, równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać w tym państwie członkowskim przeprowadzone
we właściwym czasie. Sąd ten zmierza również do ustalenia, czy wskazany przepis należy interpretować w ten sposób, że stoi
on na przeszkodzie temu, by organy krajowe rozstrzygające w przedmiocie wniosku o wydanie uprzedniej zgody zakładały przy
stosowaniu tego przepisu, że leczenie szpitalne, które nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim, na którego
terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, nie należy do świadczeń pokrywanych zgodnie z ustawodawstwem
tego państwa, i odwrotnie, że leczenie szpitalne należące do tych świadczeń może zostać przeprowadzone w tym państwie członkowskim.
Artykuł 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 wymienia dwa warunki, których spełnienie prowadzi do powstania obowiązku
udzielenia przez właściwą instytucję uprzedniej zgody na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia (zob.
podobnie ww. wyrok w sprawie Inizan, pkt 41; w sprawie Watts, pkt 55).
Pierwszy warunek jest spełniony, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo
państwa członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowany; drugi warunek jest spełniony wówczas, gdy leczenie,
któremu pacjent zamierza się poddać w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, nie może,
zważywszy na aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg jego choroby, być przeprowadzone w terminie
zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania (ww. wyroki: w sprawie Inizan, pkt 42,
44; w sprawie Watts, pkt 56, 57).
Ponieważ przedłożone Trybunałowi pytanie czwarte dotyczy pierwszego z tych warunków, należy je rozpatrzyć w pierwszej kolejności.
Następnie analizie zostanie poddane pytanie drugie, dotyczące drugiego ze wskazanych warunków i wreszcie zbadane zostanie
pytanie pierwsze odnoszące się do domniemania wskazanego w postanowieniu odsyłającym, albowiem odpowiedź na to pytanie wynika
z odpowiedzi na dwa pozostałe pytania.
–       W przedmiocie pytania czwartego dotyczącego pierwszego warunku art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71
Celem ustalenia, czy pierwszy warunek art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 został spełniony, należy sprawdzić,
czy „leczenie, o którym mowa”, a mianowicie, jak wynika z akt sprawy przedstawionych Trybunałowi, przepisane leczenie oka
polegające na zastosowaniu płytek radioaktywnych lub terapii protonowej jest „jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo
państwa członkowskiego, [na] którego terytorium zainteresowany zamieszkuje”, to znaczy jest świadczeniem, w przypadku którego
bułgarski system zabezpieczenia społecznego przewiduje pokrycie kosztów.
W tym względzie należy podkreślić, jak przypomniano w pkt 40 niniejszego wyroku, że prawo Unii nie narusza kompetencji państw
członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i przy braku harmonizacji na szczeblu Unii przepisy
prawne każdego państwa członkowskiego muszą określać warunki przyznania świadczeń z dziedziny zabezpieczenia społecznego.
W związku z powyższym, jak już orzeczono, zasadniczo nie jest sprzeczne z prawem Unii, aby państwo członkowskie ustanowiło
zamknięte listy świadczeń medycznych pokrywanych w ramach systemu zabezpieczenia społecznego i co do zasady prawo to nie może
prowadzić do zobowiązania państwa członkowskiego do rozszerzenia tych list świadczeń (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Smits
i Peerbooms, pkt 87).
W konsekwencji, jak podniosły rządy, które przedstawiły w niniejszej sprawie uwagi, do każdego państwa członkowskiego należy
określenie świadczeń medycznych pokrywanych przez jego system zabezpieczenia społecznego. W tym celu dane państwo członkowskie
ma możliwość ustanowienia listy dokładnie wyliczającej leczenia lub metody leczenia lub wskazującej bardziej ogólnie kategorie
lub rodzaje leczeń lub metod leczenia.
W tym kontekście do krajowych organów rozstrzygających w przedmiocie wniosku o wydanie zgody na świadczenia udzielane w innym
państwie członkowskim niż to, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, należy określenie,
czy te świadczenia wchodzą w zakres postanowień figurujących na tego rodzaju liście. W niniejszej sprawie do sądu krajowego
należy rozstrzygnięcie, czy świadczenia udzielone G. Ełczinowi w Niemczech są jednymi z klinicznych procedur leczenia wskazanych
w załączniku 5 do rozporządzenia nr 40.
Należy jednak wskazać, że ponieważ państwa członkowskie są zobowiązane do poszanowania prawa Unii przy wykonywaniu swych kompetencji,
należy dbać o to, by art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 był stosowany zgodnie z tym prawem, przy uwzględnieniu
wymogów wskazanych w pkt 44 niniejszego wyroku.
Z powyższego wynika po pierwsze, że gdy lista świadczeń medycznych podlegających pokryciu nie wskazuje w sposób wyraźny i dokładny
metody stosowanego leczenia, określa natomiast rodzaje leczeń, instytucja państwa członkowskiego miejsca zamieszkania osoby
objętej ubezpieczeniem społecznym powinna ustalić, w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji oraz na podstawie obiektywnych
i niedyskryminujących kryteriów, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, czy ta metoda
leczenia odpowiada świadczeniom przewidzianym przez ustawodawstwo tego państwa członkowskiego. Po drugie, jeśli zostanie to
potwierdzone, nie można wówczas odmówić udzielenia uprzedniej zgody z tym uzasadnieniem, że tego rodzaju metoda leczenia nie
jest praktykowana w państwie członkowskim miejsca zamieszkania osoby objętej ubezpieczeniem społecznym, ponieważ gdyby tego
rodzaju uzasadnienie zostało dopuszczone, prowadziłoby to do ograniczenia zakresu art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia
nr 1408/71.
–       W przedmiocie pytania drugiego dotyczącego drugiego warunku art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71
Celem ustalenia, czy drugi warunek art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 został spełniony, należy sprawdzić,
czy leczenie, o którym mowa, może, zważywszy na aktualny stan zdrowia osoby objętej ubezpieczeniem społecznym i dalszy przebieg
jego choroby, być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania.
W niniejszej sprawie sąd krajowy wskazuje, że sporne leczenie nie może zostać udzielone w państwie członkowskim miejsca zamieszkania
zainteresowanego, gdzie zostałby przeprowadzony zabieg chirurgiczny, który wedle tego sądu nie może zostać uznany za leczenie
identyczne lub równie skuteczne. Jakkolwiek sama okoliczność, że leczenie przewidziane w innym państwie członkowskim nie jest
praktykowane w państwie członkowskim miejsca zamieszkania zainteresowanego, nie oznacza, że spełniony jest drugi warunek art. 22
ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71, to należy jednak stwierdzić, że dochodzi do spełnienia tego warunku wówczas, gdy równie
skuteczne leczenie nie może być w tym państwie udzielone we właściwym czasie.
Trybunał orzekł już bowiem, że art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 należy interpretować w ten sposób, że
nie można odmówić udzielenia zgody, o której mowa w tym przepisie, gdy spełniony jest pierwszy warunek tego przepisu i leczenie
identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności nie może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim
miejsca zamieszkania zainteresowanego (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie Inizan, pkt 45, 59, 60; w sprawie Watts, pkt 59–61).
Trybunał uściślił w tym zakresie, iż w celu dokonania oceny, czy leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może
być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, właściwa instytucja jest zobowiązana uwzględnić
wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację medyczną pacjenta w chwili,
gdy ten ubiegał się o zgodę oraz w razie potrzeby stopień bólu lub rodzaj niepełnosprawności pacjenta, która mogłaby na przykład
uniemożliwiać lub nadmiernie utrudniać wykonywanie działalności zawodowej, lecz również jej wcześniejszy przebieg (ww. wyroki:
w sprawie Inizan, pkt 46; w sprawie Watts, pkt 62).
W związku z powyższym, w sytuacji, w której leczenie, o jakim mowa, nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim,
na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, a świadczenia przewidziane przez ustawodawstwo tego
państwa członkowskiego nie są ujęte w ramach dokładnego wyliczenia leczeń, lub metod leczenia, są natomiast objęte ogólną
definicją kategorii lub rodzajów leczeń lub metod leczenia, z art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 wynika,
że jeśli zostanie stwierdzone, że przewidziane w innym państwie członkowskim leczenie mieści się w tej kategorii lub odpowiada
jednemu z tych rodzajów, to właściwa instytucja ma obowiązek wydania osobie objętej ubezpieczeniem społecznym zgody koniecznej
do pokrycia kosztów tego leczenia, o ile leczenie alternatywne, które może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie
członkowskim miejsca zamieszkania tej osoby, nie jest w równym stopniu skuteczne, jak w sytuacji opisanej przez sąd krajowy.
–       W przedmiocie pytania pierwszego dotyczącego domniemania wskazanego w postanowieniu odsyłającym
W uzasadnieniu tego pytania sąd krajowy wskazuje, że zgodnie ze wskazówkami przedstawionymi w sprawie zawisłej przed tym sądem
przez Wyrchownija administratiwen syd, jeżeli omawiane świadczenia szpitalne nie mogą być udzielone w Bułgarii, to należy
przyjąć, że nie wchodzą one w zakres klinicznych procedur leczenia pokrywanych przez NZOK i odwrotnie, jeżeli świadczenia
te są pokrywane przez tę instytucję, to należy przyjąć, że mogą one zostać udzielone w Bułgarii. Sąd krajowy pyta o zgodność
tego rodzaju domniemania z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, bowiem jego zdaniem prowadzi ono do tego, że obydwie przesłanki
art. 22 ust. 2 akapit drugi tego rozporządzenia mogą być spełnione jedynie wówczas, gdy równie skuteczne świadczenia są praktykowane
w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, lecz nie mogą one zostać udzielone we właściwym czasie.
W tym względzie należy stwierdzić, że z wykładni art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 dokonanej w ramach
badania pytań czwartego i drugiego, wynika, że decyzja w przedmiocie wniosku o zgodę wymaganą na podstawie art. 22 ust. 1
lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia nie może być oparta na tego rodzaju domniemaniu.
Po pierwsze, ze stwierdzenia zawartego w pkt 62 niniejszego wyroku wynika bowiem, że w każdym przypadku należy ustalić, w zastosowaniu
zwykłych zasad interpretacji oraz na podstawie obiektywnych i niedyskryminujących kryteriów, biorąc pod uwagę wszelkie istotne
wskazania i dostępne dane naukowe, czy metoda leczenia, o którą chodzi, odpowiada świadczeniom przewidzianym przez ustawodawstwo
krajowe, oraz że nie można odmówić udzielenia uprzedniej zgody z tym uzasadnieniem, że tego rodzaju metoda leczenia nie jest
praktykowana w państwie członkowskim miejsca zamieszkania osoby objętej ubezpieczeniem społecznym.
Po drugie, ze stwierdzeń zawartych w pkt 64–67 niniejszego wyroku wynika, że nie można odmówić udzielenia zgody, gdy świadczenia
identyczne jak przewidziane lub o tym samym stopniu skuteczności nie mogą być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim
miejsca zamieszkania, co również należy ustalić w każdym przypadku.
Poza tym, że stosowanie domniemania wskazanego w pierwszym pytaniu sądu krajowego skutkowałoby ograniczeniem zakresu art. 22
ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71, prowadziłoby ono również do stworzenia przeszkody w swobodnym świadczeniu usług
w sektorze zdrowia, nieuzasadnionej nadrzędnymi względami wskazanymi w pkt 42 i 43 niniejszego wyroku.
Mając na uwadze powyższe, na pytania pierwsze, drugie i czwarte należy udzielić odpowiedzi, że w zakresie dotyczącym świadczeń
medycznych, które nie mogą zostać udzielone w państwie członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem
społecznym, art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 powinien być interpretowany w ten sposób, że nie można odmówić
wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia, gdy:
–        świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody
stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych
zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie
istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym
na tej liście; oraz
–        równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którego
terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym.
Przepis ten stoi na przeszkodzie temu, by organy krajowe rozstrzygające w przedmiocie wniosku o wydanie uprzedniej zgody zakładały
przy stosowaniu tego przepisu, że leczenie szpitalne, które nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim, na którego
terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, nie należy do świadczeń pokrywanych zgodnie z ustawodawstwem
tego państwa, i odwrotnie, że leczenie szpitalne należące do tych świadczeń może zostać przeprowadzone w tym państwie członkowskim.
W przedmiocie pytań szóstego i siódmego dotyczących warunków refundacji świadczeń szpitalnych osobie objętej ubezpieczeniem
społecznym
W pytaniach szóstym i siódmym sąd krajowy zmierza do ustalenia, czy sąd krajowy powinien zobowiązać właściwą instytucję do
wydania osobie objętej ubezpieczeniem społecznym formularza E112, gdy – choć w chwili orzekania leczenie szpitalne zostało
zakończone – odmowę wydania takiego dokumentu uważa za bezprawną. Sąd krajowy zmierza ponadto do ustalenia, czy w tym przypadku
świadczenia szpitalne powinny zostać zrefundowane osobie objętej ubezpieczeniem społecznym przez właściwą instytucję, czy
przez instytucję miejsca, w którym nastąpiło leczenie i w jakiej wysokości należy dokonać refundacji, jeżeli zakres świadczeń
przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego zamieszkania osoby objętej ubezpieczeniem społecznym różni się od zakresu
świadczeń przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego, na którego terytorium przeprowadzone zostało leczenie.
W tym względzie należy wskazać, że wydanie uprzedniej zgody takiej, jak ta, która następuje w formie formularza E112 nie wydaje
się być użyteczne, gdy świadczenia szpitalne zostały już udzielone osobie objętej ubezpieczeniem społecznym, ewentualnie za
wyjątkiem przypadku, w którym świadczenia te nie zostały jeszcze zainteresowanemu zafakturowane lub nie została za nie dokonana
zapłata. Poza tym przypadkiem, jak stwierdzono w pkt 48 niniejszego wyroku, osoba objęta ubezpieczeniem społecznym ma prawo
do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję
w zwykłym trybie, gdyby zgoda została prawidłowo udzielona przed rozpoczęciem leczenia.
W każdym razie do sądu krajowego należy zobowiązanie właściwej instytucji, zgodnie z krajowymi przepisami proceduralnymi,
do pokrycia kwoty, o której mowa w poprzednim punkcie.
Kwota ta jest równa kwocie określanej według przepisów ustawodawstwa obowiązującego instytucję państwa członkowskiego, na
którego terytorium zostały udzielone świadczenia szpitalne (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Vanbraekel i in., pkt 32).
Jeżeli kwota refundacji kosztów poniesionych w związku z usługami szpitalnymi świadczonymi w państwie członkowskim innym niż
państwo miejsca zamieszkania, obliczonych na podstawie przepisów obowiązujących w tym państwie, jest niższa od kwoty, która
zostałaby wypłacona na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku hospitalizacji
przeprowadzonej na jego terytorium, zgodnie z art. 49 WE w świetle wykładni Trybunału instytucja właściwa ma ponadto obowiązek
przyznać refundację uzupełniającą w wysokości równej różnicy pomiędzy tymi dwoma kwotami (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie
Vanbraekel i in., pkt 38–52; w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii, pkt 56, 57).
Trybunał stwierdził, że w sytuacji gdy przepisy prawne właściwego państwa członkowskiego przewidują bezpłatność opieki szpitalnej
udzielonej w ramach krajowego systemu opieki zdrowotnej i gdy przepisy prawne państwa członkowskiego, w którym pacjentowi
objętemu tym systemem udzielono lub należało udzielić zgody na leczenie szpitalne na koszt tego systemu, nie przewidują pokrycia
wszystkich kosztów tego leczenia, instytucja właściwa powinna zwrócić temu pacjentowi sumę odpowiadającą ewentualnej różnicy
pomiędzy kwotą obiektywnie obliczonego kosztu równoważnego leczenia w ośrodku należącym do rozpatrywanego systemu, ograniczoną
w razie potrzeby do wysokości pełnej kwoty przedstawionej za leczenie otrzymane w państwie członkowskim miejsca pobytu, a wysokością
kwoty, do której instytucja tego ostatniego państwa członkowskiego jest zobowiązana uczestniczyć na podstawie art. 22 ust. 1
lit. c) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71 na rzecz instytucji właściwej przy zastosowaniu przepisów prawnych tego państwa
członkowskiego (ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 143).
Należy dodać, że – jak wskazał rzecznik generalny w pkt 85 opinii – osoby objęte ubezpieczeniem społecznym, które otrzymują
świadczenia szpitalne w państwie członkowskim innym niż państwo miejsca zamieszkania bez wniesienia o udzielenie zgody na
podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71, mogą występować o pokrycie kosztów tych świadczeń na
podstawie art. 49 WE jedynie w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia chorobowego państwa, w którym są ubezpieczeni
(zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 98, 106). Ma to zastosowanie również wówczas, gdy odmowa wydania
uprzedniej zgody wymaganej na podstawie wskazanego art. 22 jest uzasadniona.
Mając na uwadze powyższe, na pytania szóste i siódme należy udzielić następującej odpowiedzi:
–        Jeżeli zostanie stwierdzone, że odmowa wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia
nr 1408/71 była bezzasadna, w sytuacji gdy leczenie szpitalne zostało zakończone i związane z nim koszty zostały poniesione
przez osobę objętą ubezpieczeniem społecznym, sąd krajowy powinien zobowiązać właściwą instytucję, zgodnie z krajowymi przepisami
proceduralnymi, do refundacji tej osobie kwoty, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie, gdyby zgoda została udzielona
prawidłowo.
–        Kwota ta jest równa kwocie określanej według przepisów ustawodawstwa obowiązującego instytucję państwa członkowskiego, na
którego terytorium zostały udzielone świadczenia szpitalne. Jeżeli kwota ta jest niższa od kwoty, która zostałaby wypłacona
na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku hospitalizacji przeprowadzonej
na jego terytorium, instytucja właściwa ma ponadto obowiązek przyznać osobie objętej ubezpieczeniem społecznym refundację
uzupełniającą w wysokości równej różnicy pomiędzy tymi dwoma kwotami, do wysokości faktycznie poniesionych kosztów.

W przedmiocie kosztów
Dla stron postępowania przed sądem krajowym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej
przed tym sądem, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach.. Koszty poniesione w związku z przedstawieniem uwag Trybunałowi,
inne niż poniesione przez strony postępowania przed sądem krajowym, nie podlegają zwrotowi.
Z powyższych względów Trybunał (wielka izba) orzeka, co następuje:
1)
Prawo Unii sprzeciwia się temu, by sąd krajowy, który orzeka po przekazaniu mu sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd wyższej
instancji w wyniku odwołania, był związany, zgodnie z krajowym prawem procesowym, oceną prawną dokonaną przez sąd wyższej
instancji, jeżeli uzna, uwzględniając wykładnię, o której dokonanie zwrócił się do Trybunału, że wskazana ocena nie jest zgodna
z prawem Unii.
2)
Artykuł 49 WE i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia
społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających
się we Wspólnocie w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r., ze zmianami
wprowadzonymi rozporządzeniem (WE) nr 1992/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2006 r. sprzeciwiają się
przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń
szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.
3)
W zakresie dotyczącym świadczeń medycznych, które nie mogą zostać udzielone w państwie członkowskim, na którego terytorium
zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71, w wersji zmienionej
i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97, ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006 powinien być interpretowany
w ten sposób, że nie można odmówić wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia,
gdy:
–
świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody
stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych
zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie
istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym
na tej liście; oraz
–
równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którego
terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym.
Przepis ten stoi na przeszkodzie temu, by organy krajowe rozstrzygające w przedmiocie wniosku o wydanie uprzedniej zgody zakładały
przy stosowaniu tego przepisu, że leczenie szpitalne, które nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim, na którego
terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, nie należy do świadczeń pokrywanych zgodnie z ustawodawstwem
tego państwa, i odwrotnie, że leczenie szpitalne należące do tych świadczeń może zostać przeprowadzone w tym państwie członkowskim.
4)
Jeżeli zostanie stwierdzone, że odmowa wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia
nr 1408/71 w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97 ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006
była bezzasadna, w sytuacji gdy leczenie szpitalne zostało zakończone i związane z nim koszty zostały poniesione przez osobę
objętą ubezpieczeniem społecznym, sąd krajowy powinien zobowiązać właściwą instytucję, zgodnie z krajowymi przepisami proceduralnymi,
do refundacji tej osobie kwoty, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie, gdyby zgoda została udzielona prawidłowo.
Kwota ta jest równa kwocie określanej według przepisów ustawodawstwa obowiązującego instytucję państwa członkowskiego, na
którego terytorium zostały udzielone świadczenia szpitalne. Jeżeli kwota ta jest niższa od kwoty, która zostałaby wypłacona
na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku hospitalizacji przeprowadzonej
na jego terytorium, instytucja właściwa ma ponadto obowiązek przyznać osobie objętej ubezpieczeniem społecznym refundację
uzupełniającą w wysokości równej różnicy pomiędzy tymi dwoma kwotami, do wysokości faktycznie poniesionych kosztów.
Podpisy
*
Język postępowania: bułgarski.