CELEX: 62003CJ0193
Seguridad Social
Reembolso de gastos médicos efectuados en otro Estado miembro
Artículo 34 del Reglamento (CEE) nº 574/72
Entidad gestora del seguro de enfermedad que aplica un procedimiento simplificado de reembolso íntegro en el caso de facturas de reducido importe

La petición de decisión prejudicial tiene por objeto la interpretación del artículo 34 del Reglamento (CEE) nº 574/72 del
Consejo, de 21 de marzo de 1972, por el que se establecen las modalidades de aplicación del Reglamento (CEE) nº 1408/71 relativo
a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familiares que se desplacen
dentro de la Comunidad (DO L 74, p. 1; EE 05/01, p. 156), en su versión modificada y actualizada por el Reglamento (CEE) nº 2001/83
del Consejo, de 2 de junio de 1983 (DO L 230, p. 6; EE 05/03, p. 53), en su versión modificada por el Reglamento (CE) nº 1399/1999
del Consejo, de 29 de abril de 1999 (DO L 164, p. 1; en lo sucesivo, «Reglamento nº 574/72»).
Dicha petición se presentó en el marco de un litigio entre la Betriebkrankenkasse der Robert Bosch GmbH (en lo sucesivo, «R.
Bosch») y el Bundesversicherungsamt (en lo sucesivo, «BVA»), relativo a la resolución mediante la que este último requirió
a R. Bosch para que pusiera término a una práctica de reembolso íntegro de los gastos médicos efectuados en otros Estados
miembros cuando tales gastos no excedían de 200 DEM.
Marco jurídico
Derecho comunitario
Bajo el título «Reembolso por la institución competente de un Estado miembro de los gastos ocasionados durante una estancia
en otro Estado miembro», el artículo 34 del Reglamento nº 574/72 dispone lo siguiente:
«1.

Cuando no haya sido posible dar cumplimiento a las formalidades previstas en los apartados 1 y 4 del artículo 20 y en los
artículos 21, 23 y 31 del Reglamento [nº 574/72], durante la estancia en el territorio de un Estado miembro distinto del Estado
competente, los gastos ocasionados serán reembolsados por la institución competente, a petición del trabajador por cuenta
ajena o por cuenta propia, con arreglo a las tarifas de reembolso aplicadas por la institución del lugar de estancia.
2.

La institución del lugar de estancia deberá facilitar, a cualquier institución competente que se las pida, cualquier clase
de indicaciones sobre esas tarifas.
Si entre la institución del lugar de estancia y la institución competente existiera un acuerdo por el que se estableciera
la renuncia a todo reembolso, [o] el reembolso a tanto alzado de las prestaciones realizadas en cumplimiento del inciso i)
de la letra a) del apartado 1 del artículo 22 y del artículo 31, del Reglamento [nº 1408/71], la institución del lugar de
estancia deberá transferir además a la institución competente la suma que se haya de reembolsar al interesado como consecuencia
de lo previsto en el apartado 1.
[…]
4.

No obstante lo dispuesto en los apartados 1, 2 y 3, la institución competente podrá proceder al reembolso de los gastos ocasionados
con arreglo a las tarifas que aplique, siempre que dichas tarifas permitan el reembolso, que el importe de estos gastos no
sobrepase el importe fijado por la Comisión administrativa y que el trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia o el titular
de la pensión o renta haya dado su conformidad para que se le aplique esta disposición. En ningún caso el importe del reembolso
podrá sobrepasar el importe de los gastos realizados.
5.

Cuando la legislación del Estado de estancia no prevea tarifas de reembolso, la institución competente podrá reembolsar los
gastos ocasionados en los términos previstos en el apartado 4 sin que sea necesaria la conformidad del interesado».
En virtud del artículo 1 de la Decisión nº 176 de la Comisión Administrativa de las Comunidades Europeas para la Seguridad
Social de los Trabajadores Migrantes, de 24 de junio de 1999, relativa al reembolso por parte de la institución competente
de un Estado miembro de los gastos efectuados durante la estancia en otro Estado miembro, con arreglo al procedimiento establecido
en el apartado 4 del artículo 34 del Reglamento nº 574/72 (DO 2000, L 243, p. 42), se fija en 1.000 euros el límite máximo
de los gastos efectuados a que se refiere esta última disposición.
El artículo 22, apartado 1, del Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación
de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad,
en su versión modificada y actualizada por el Reglamento nº 2001/83, en su versión modificada por el Reglamento nº 1399/1999
(en lo sucesivo, «Reglamento nº 1408/71»), dispone lo siguiente:
«1. El trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia que satisfaga las condiciones exigidas por la legislación del Estado
competente para tener derecho a las prestaciones, teniendo en cuenta, en su caso, las disposiciones del artículo 18 y:
a)
cuyo estado requiera de modo inmediato prestaciones durante una estancia en el territorio de otro Estado miembro;
[...]
tendrá derecho:
i)
a las prestaciones en especie servidas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia
o de residencia, según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, rigiéndose
la duración del servicio de las prestaciones por la legislación del Estado competente;
[...]»
El artículo 31 del Reglamento nº 1408/71 prevé:
«El titular de una pensión o de una renta debidas en virtud de la legislación de un solo Estado miembro, o de pensiones o
de rentas debidas en virtud de las legislaciones de dos o de varios Estados miembros, que tenga derecho a las prestaciones
en virtud de la legislación de alguno de esos Estados, así como los miembros de su familia, que se hallen en el territorio
de un Estado miembro distinto de aquél en el que tengan su residencia, se beneficiarán:
a)
de las prestaciones en especie, servidas por la institución del lugar de estancia con arreglo a la legislación que aplique
y con cargo a la institución del lugar de residencia del titular;
[...]»
Normativa nacional
El artículo 13, apartado 3, del Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gezetzliche Krankenversicherung (Libro V del Código
de la Seguridad Social – Régimen jurídico del seguro de enfermedad; en lo sucesivo, «SGB V»), prevé, como excepción al régimen
de cobertura aplicable normalmente en virtud de dicha legislación, lo siguiente:
«Cuando la entidad gestora del seguro de enfermedad no pueda realizar a tiempo una prestación urgente o se niegue indebidamente
a realizar tal prestación, ocasionando de este modo gastos a los beneficiarios por verse obligados a abonar ellos mismos la
prestación de que se trate, la entidad gestora deberá reembolsar el importe a los beneficiarios en la medida en que la prestación
resulte necesaria».
El litigio principal y la cuestión prejudicial
En cuanto entidad gestora federal del seguro de enfermedad, R. Bosch está sujeta a control por parte del BVA.
Consta en autos y se desprende de las observaciones presentadas ante el Tribunal de Justicia que, en el marco de la aplicación
de las disposiciones de Derecho interno que regulan la cobertura de la asistencia sanitaria, R. Bosch ha adoptado como práctica
el reembolso íntegro de los gastos en que incurren los beneficiarios del seguro de enfermedad cuando el importe que pagan
por la asistencia sanitaria recibida con ocasión de una estancia en otro Estado miembro no excede de 200 DEM (en lo sucesivo,
«práctica controvertida»).
Según R. Bosch, son muy numerosos los casos en los que los beneficiarios de la seguridad social pagan directamente los gastos
médicos en que incurren con ocasión de una estancia en otro Estado miembro. En efecto, es frecuente que quienes han de prestar
la asistencia sanitaria no reconozcan los documentos expedidos por la entidad gestora del seguro de enfermedad con vistas
a la obtención de asistencia sanitaria en el extranjero o que los beneficiarios de la seguridad social no estén en posesión
de tales documentos. En esas circunstancias, imperativos de simplificación administrativa y razones de economía justifican
que, cuando se trata de gastos médicos de reducido importe, la institución competente proceda al reembolso íntegro de los
mismos, en lugar de aplicar los largos, complejos y, según la experiencia de la propia R. Bosch, poco practicables procedimientos
que prevé el artículo 34 del Reglamento nº 574/72.
Mediante resolución de 31 de enero de 2001, el BVA requirió a R. Bosch para que pusiera término a la práctica controvertida,
que consideraba contraria a lo que exige el apartado 34 del mencionado artículo.
Para fundamentar el recurso que interpuso contra la citada resolución, R. Bosch alega que ésta incurre en un error de apreciación
y vulnera el principio de proporcionalidad.
El Sozialgericht Stuttgart parece considerar que la práctica controvertida presenta efectivamente ventajas en términos de
eficacia, que permite realizar ahorros y que resulta beneficiosa para los afiliados a la seguridad social, que obtienen el
reembolso con mayor rapidez. Dicho órgano jurisdiccional afirma, por otro lado, que tanto el artículo 34, apartado 4, del
Reglamento nº 574/72 como las resoluciones basadas en el mismo que fijaron en 500 euros, primero, y en 1.000 euros, más tarde,
el límite máximo por debajo del cual las instituciones competentes estaban autorizadas, en determinadas condiciones, a aplicar
sus propias tarifas de reembolso en lugar de las tarifas aplicables por la institución del lugar de estancia, se hacen eco
de preocupaciones análogas a las que subyacen a la práctica controvertida.
En tales circunstancias, el Sozialgericht Stuttgart decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia
la siguiente cuestión prejudicial:
«¿Excluye el artículo 34 del Reglamento (CEE) nº 574/72, en el marco de la aplicación del artículo 13, apartado 3, del SG V,
una práctica consistente en que la entidad gestora del seguro de enfermedad, basándose en disposiciones similares relativas
a pequeñas cantidades, procede a reembolsar a tanto alzado los gastos médicos efectuados en otro Estado miembro?»
Sobre la cuestión prejudicial
Según se indica en el apartado 9 de la presente sentencia, la práctica controvertida que la resolución impugnada en el litigio
principal denuncia consiste en proceder al reembolso íntegro de los gastos médicos en que incurren los beneficiarios de la
seguridad social con ocasión de una estancia en otro Estado miembro cuando tales gastos no exceden de un importe de 200 DEM.
De lo anterior se deduce que, mediante su cuestión prejudicial, el órgano jurisdiccional remitente pide en esencia que se
dilucide si el artículo 34 del Reglamento nº 574/72 debe interpretarse en el sentido de que se opone a la práctica de una
entidad gestora del seguro de enfermedad que se inscribe en el marco de la aplicación de una normativa interna y que consiste
en reembolsar íntegramente los gastos médicos en que incurren sus beneficiarios con ocasión de una estancia en otro Estado
miembro, cuando tales gastos no exceden de un importe de 200 DEM.
Para responder a la cuestión reformulada de esta forma, es preciso subrayar que el régimen de reembolso que establece el artículo
34 del Reglamento nº 574/72 se aplica, con arreglo al apartado 1 de dicha disposición, cuando no haya sido posible dar cumplimiento
a las formalidades previstas en los apartados 1 y 4 del artículo 20 y en los artículos 21, 23 y 31 de dicho Reglamento, durante
la estancia en otro Estado miembro.
Es preciso recordar también que las formalidades mencionadas son aquellas cuyo cumplimiento debe normalmente permitir que
los beneficiarios de la seguridad social, con ocasión de estancias en un Estado miembro distinto del Estado competente, disfruten
de prestaciones en especie realizadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia,
según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuvieran afiliados a la misma, en las condiciones que
prevén los artículos 22 y 31 del Reglamento nº 1408/71.
Ahora bien, tal como el Tribunal de Justicia ha declarado anteriormente, la finalidad de los derechos que confieren los últimos
artículos citados es contribuir a facilitar la libre circulación de los beneficiarios de la seguridad social (véanse las sentencias
de 12 de julio de 2001, Vanbraekel y otros, C‑368/98, Rec. p. I‑5363, apartado 32; de 25 de febrero de 2003, IKA, C‑326/00,
Rec. p. I‑1703, apartados 38 y 51, y de 23 de octubre de 2003, Inizan, C‑56/01, Rec. p. I‑0000, apartado 21).
Por lo tanto, lo mismo debe suceder con el régimen de reembolso establecido por el artículo 34 del Reglamento nº 574/72 que,
al aplicarse únicamente con carácter supletorio cuando no se hayan podido obtener las prestaciones en especie que garantizan
los artículos 22 y 31 del Reglamento nº 1408/71 por no haberse cumplido las formalidades previstas, tiene por objeto garantizar
que el derecho a la cobertura de la asistencia sanitaria que establecen los últimos artículos citados no quede condicionado
a exigencias meramente formales.
Por otro lado, ha de recordarse que, en relación con el artículo 22 del Reglamento nº 1408/71, el Tribunal de Justicia ha
tenido ocasión de precisar que dicho artículo no tiene por objeto la regulación de los gastos producidos con motivo de la
prestación de asistencia sanitaria en otro Estado miembro y, en consecuencia, no impide en modo alguno el reembolso de dichos
gastos por parte de los Estados miembros conforme a las tarifas vigentes en el Estado miembro de afiliación, cuando la legislación
de este último Estado prevea tal reembolso y las tarifas aplicadas en virtud de esta legislación sean más ventajosas que las
practicadas en el Estado miembro en el que se haya prestado la asistencia (véase, en particular, la sentencia Vanbraekel y
otros, antes citada, apartado 36).
Este mismo enfoque resulta pertinente en relación con una disposición como el artículo 34 del Reglamento nº 574/72, cuya única
finalidad es, desde la perspectiva indicada en el apartado 20 de la presente sentencia, establecer un mecanismo sustitutorio
de cobertura aplicable cuando un beneficiario de la seguridad social no haya logrado obtener directamente de la institución
del lugar de estancia prestaciones en especie por cuenta de la institución competente de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 22, apartado 1, letra a), inciso i), o en el artículo 31 del Reglamento nº 1408/71.
Tal como se indica en el apartado 9 de la presente sentencia, en el caso de autos la práctica controvertida consiste en proceder,
sobre la base del Derecho nacional, al reembolso íntegro de los gastos médicos en que incurre el beneficiario de la seguridad
social con ocasión de una estancia en otro Estado miembro, cuando su importe no excede de 200 DEM.
En tales condiciones, es preciso declarar que la circunstancia de que el reembolso en cuestión revista un carácter íntegro
basta para garantizar que la cobertura de que disfruta el beneficiario de la seguridad social es al menos equivalente, cuando
no superior, a la cobertura de la que habría disfrutado si el reembolso se hubiera producido con arreglo a las condiciones
previstas en el artículo 34 del Reglamento nº 574/72.
De lo anterior se deduce que este último artículo no se opone a una práctica que, como la controvertida, garantiza el reembolso
íntegro de los gastos médicos en que incurre el beneficiario de la seguridad social.
En cuanto a la cuestión de si tal práctica puede o no basarse efectivamente en la normativa interna aplicable, el Tribunal
de Justicia carece de competencia para resolverla.
De cuanto antecede se deduce que procede responder a la cuestión planteada que el artículo 34 del Reglamento nº 574/72 debe
interpretarse en el sentido de que no se opone a la práctica de una entidad gestora del seguro de enfermedad que se inscribe
en el marco de la aplicación de una normativa interna y que consiste en reembolsar íntegramente los gastos médicos en que
incurren sus beneficiarios con ocasión de una estancia en otro Estado miembro, cuando tales gastos no exceden de un importe
de 200 DEM.
Costas
Dado que el procedimiento tiene, para las partes del litigio principal, el carácter de un incidente promovido ante el órgano
jurisdiccional nacional, corresponde a este resolver sobre las costas. Los gastos efectuados por quienes, no siendo partes
del litigio principal, han presentado observaciones ante el Tribunal de Justicia no pueden ser objeto de reembolso.
En virtud de todo lo expuesto, el Tribunal de Justicia (Sala Sexta) declara:
El artículo 34 del Reglamento (CEE) nº 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de 1972, por el que se establecen las modalidades
de aplicación del Reglamento (CEE) nº 1408/71 relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores
por cuenta ajena y a sus familiares que se desplacen dentro de la Comunidad, en su versión modificada y actualizada por el
Reglamento (CEE) nº 2001/83 del Consejo, de 2 de junio de 1983, en su versión modificada por el Reglamento (CE) nº 1399/1999
del Consejo, de 29 de abril de 1999, debe interpretarse en el sentido de que no se opone a la práctica de una entidad gestora
del seguro de enfermedad que se inscribe en el marco de la aplicación de una normativa interna y que consiste en reembolsar
íntegramente los gastos médicos en que incurren sus beneficiarios con ocasión de una estancia en otro Estado miembro, cuando
tales gastos no exceden de un importe de 200 DEM.
Firmas
–
Lengua de procedimiento: alemán.