CELEX: 62007FJ0010
Υπαλληλική υπόθεση
Υπάλληλοι
Κοινωνική ασφάλιση

:
Ακυρώνονται οι αποφάσεις της Επιτροπής της 23ης Ιανουαρίου 2006 και της 30ής Οκτωβρίου 2006, καθόσον απορρίπτουν το αίτημα
επιστροφής στην προσφεύγουσα των εξόδων για τις εργαστηριακές εξετάσεις που πραγματοποιήθηκαν από το RED Laboratories et Ategis
με τον συνήθη συντελεστή που εφαρμόζει το κοινό σύστημα υγειονομικής ασφάλισης των οργάνων των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων. Η προσφυγή
απορρίπτεται κατά τα λοιπά. Η προσφεύγουσα φέρει τα δύο τρίτα των δικαστικών εξόδων της. Η Επιτροπή φέρει τα δικά της δικαστικά
έξοδα και το ένα τρίτο των δικαστικών εξόδων της προσφεύγουσας.
Περίληψη
1.
Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Υγειονομική ασφάλιση – Σοβαρή ασθένεια – Άρνηση αναγνωρίσεως – Δικαστικός έλεγχος – Όρια
(Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72 § 1)
2.
Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Υγειονομική ασφάλιση – Έξοδα ασθενείας – Επιστροφή – Άρνηση – Θεραπευτική αγωγή που κρίνεται
μη ενδεδειγμένη ή μη αναγκαία – Δικαστικός έλεγχος – Όρια
(Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72 § 1· ρύθμιση σχετικά με την υγειονομική ασφάλιση των υπαλλήλων,
άρθρο 20 §§ 3 και 4)
1.
Τα μέσα παροχής έννομης προστασίας που προβλέπει ο Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων (στο εξής: ΚΥΚ) δεν μπορούν
καταρχήν να ασκούνται με σκοπό την αμφισβήτηση της ορθότητας των κατά κυριολεξία ιατρικών εκτιμήσεων, οι οποίες πρέπει να
θεωρούνται οριστικές, εφόσον έχουν πραγματοποιηθεί υπό κανονικές συνθήκες. Το Δικαστήριο Δημόσιας Διοίκησης (στο εξής: Δικαστήριο
ΔΔ) δεν είναι αρμόδιο να εξετάζει ούτε κατά πόσον ο τρόπος πραγματοποίησης της ιατρικής εξέτασης ήταν σύμφωνος με τη βέλτιστη
ιατρική πρακτική ή ήταν ο ενδεδειγμένος για τη διαπίστωση της κατάστασης της υγείας του ενδιαφερομένου ούτε κατά πόσον είναι
δικαιολογημένη η διάγνωση στην οποία προέβη ιατρός σχετικά με την πνευματική υγεία ενός υπαλλήλου. Το Δικαστήριο ΔΔ είναι
πάντως αρμόδιο να εξετάζει, χωρίς να θέτει υπό αμφισβήτηση τις εκτιμήσεις των ιατρών, κατά πόσον η αρμόδια για τους διορισμούς
αρχή, αρνούμενη να αναγνωρίσει ότι η πάθηση του ενδιαφερομένου αποτελεί σοβαρή ασθένεια, εκτίμησε ορθά τα πραγματικά στοιχεία
και εφάρμοσε επακριβώς τις σχετικές νομικές διατάξεις.
Επομένως, το Δικαστήριο ΔΔ είναι αρμόδιο να εξετάζει, στο πλαίσιο του περιορισμένου δικαστικού ελέγχου που ασκεί όταν πρόκειται
για ιατρικά θέματα, κατά πόσον η αρμόδια για τους διορισμούς αρχή, πριν αρνηθεί να χαρακτηρίσει μια ασθένεια ως σοβαρή, αφενός
στηρίχθηκε πράγματι στα κριτήρια από τα οποία εξαρτάται ο χαρακτηρισμός αυτός και αφετέρου δεν υπέπεσε σε προφανή πλάνη συνάγοντας
από τις ιατρικές διαπιστώσεις που περιήλθαν σε γνώση της και επί των οποίων το Δικαστήριο ΔΔ δεν μπορεί να αποφανθεί, εκτός
αν η διοίκηση έχει παραμορφώσει το περιεχόμενό τους, ότι στη συγκεκριμένη περίπτωση δεν πληρούνταν όλα τα κριτήρια αυτά.
(βλ. σκέψεις 39 έως 41)
Παραπομπή:
ΔΕΚ: 19 Ιανουαρίου 1988, 2/87, Biedermann κατά Ελεγκτικού Συνεδρίου, Συλλογή 1988, σ. 143, σκέψη 8
ΠΕΚ: 16 Μαρτίου 1993, T‑33/89 και T-74/89, Blackman κατά Κοινοβουλίου, Συλλογή 1993, σ. II‑249, σκέψη 44· 7 Νοεμβρίου 2002,
T‑199/01, G κατά Επιτροπής, Συλλογή Υπ.Υπ. 2002, σ. I‑A‑217 και II‑1085, σκέψη 59· 12 Μαΐου 2004, T‑191/01, Hecq κατά Επιτροπής,
Συλλογή Υπ.Υπ. 2004, σ. I‑A‑147 και II‑659, σκέψη 63
ΔΔΔ: 28 Ιουνίου 2006, F‑39/05, Beau κατά Επιτροπής, Συλλογή Υπ.Υπ. 2006, σ. I-A-1-51 και II-A-1-175, σκέψη 74· 13 Δεκεμβρίου
2006, F‑17/05, De Brito Sequeira Carvalho κατά Επιτροπής, Συλλογή Υπ.Υπ. 2006, σ. I-A-1-149 και II-A-1-577, σκέψη 85
2.
Οι ασφαλισμένοι στο κοινό σύστημα υγειονομικής ασφάλισης των υπαλλήλων των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (ΚΣΥΑ) δεν έχουν αυτόματα
την αξίωση να τους επιστρέφονται όλα τα ιατρικά τους έξοδα. Συγκεκριμένα, τα κοινοτικά όργανα, προκειμένου να διασφαλίσουν
τη δημοσιονομική ισορροπία του ΚΣΥΑ, έχουν ιδίως προβλέψει, με τη ρύθμιση σχετικά με την υγειονομική ασφάλιση των υπαλλήλων
των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, περιπτώσεις μη επιστροφής ορισμένων κατηγοριών ιατρικών εξόδων ή ειδικές προϋποθέσεις για τη γένεση
της αξίωσης επιστροφής σχετικά με ορισμένες παροχές. Για παράδειγμα, το άρθρο 20, παράγραφος 3, της ρύθμισης αυτής προβλέπει
ότι δεν επιστρέφονται τα έξοδα για ορισμένες θεραπευτικές αγωγές που το Γραφείο Εκκαθάρισης Εξόδων θεωρεί, αφού συμβουλευθεί
τον ιατρό-ελεγκτή, μη ενδεδειγμένες ή μη αναγκαίες. Ομοίως, κατά το άρθρο 20, παράγραφος 4, της ίδιας αυτής ρύθμισης, η επιστροφή
των δαπανών για παροχές μη προβλεπόμενες από τις γενικές εκτελεστικές διατάξεις εναπόκειται στη διακριτική ευχέρεια του ΚΣΥΑ
και, εν πάση περιπτώσει, περιορίζεται στο 80 %, και μάλιστα αφού διατυπώσει γνώμη ο ιατρός-ελεγκτής του Γραφείου Εκκαθάρισης.
Κατά συνέπεια, μολονότι ο ασφαλισμένος στο ΚΣΥΑ έχει νόμιμη προσδοκία ότι τα ιατρικά του έξοδα θα του επιστραφούν καταρχήν
εντός των ανώτατων ορίων που προβλέπονται στο άρθρο 72, παράγραφος 1, του ΚΥΚ, το Γραφείο Εκκαθάρισης μπορεί εντούτοις νομίμως
να αρνηθεί την επιστροφή ορισμένων εξόδων, αν κρίνει, κατόπιν της γνώμης του ιατρού-ελεγκτή και ενδεχομένως του ιατρικού συμβουλίου,
ότι τα έξοδα αυτά αφορούν θεραπευτική αγωγή ή παροχές των οποίων η επιστημονική εγκυρότητα δεν έχει αποδειχθεί. Πράγματι,
είναι απόλυτα δικαιολογημένο να μην επιβαρύνεται το ΚΣΥΑ, του οποίου η χρηματοδότηση βαρύνει τους ασφαλισμένους του και τα
κοινοτικά όργανα, με το κόστος των θεραπευτικών αγωγών ή των παροχών των οποίων αμφισβητείται επιστημονικά η θεραπευτική χρησιμότητα
ή η αξιοπιστία ως διαγνωστικών μέσων.
Με σκοπό ακριβώς την αποφυγή ατελείωτων ή περίπλοκων συζητήσεων μεταξύ ειδικών, έχει ανατεθεί η διατύπωση των σχετικών εκτιμήσεων
στα ιατρικά όργανα του ΚΣΥΑ, δηλαδή στους ιατρούς-ελεγκτές και στο ιατρικό συμβούλιο, τα οποία καλούνται να αποφαίνονται με
βάση τα επιστημονικά συγγράμματα και αφού ζητήσουν, αν το κρίνουν αναγκαίο, τη γνώμη των ειδικών ή των κορυφαίων ιατρών στον
οικείο τομέα.
Επομένως, με δεδομένο ότι ο ασφαλισμένος δεν έχει αυτόματα αξίωση επιστροφής των εξόδων που υποβάλλει στο ΚΣΥΑ και ότι ο δικαστικός
έλεγχος που ασκεί ο κοινοτικός δικαστής επί των αμιγώς ιατρικών εκτιμήσεων είναι περιορισμένος, ο ασφαλισμένος δεν μπορεί
βασίμως να προσβάλει ενώπιον του Δικαστηρίου ΔΔ την άρνηση επιστροφής που βασίζεται στην έλλειψη ιατρικής εγκυρότητας μιας
αγωγής ή μιας παροχής, εκτός αν αποδείξει ότι η αιτιολογία αυτή ενέχει πρόδηλη πλάνη.
Ενέχει τέτοια πλάνη η άρνηση επιστροφής των εξόδων εργαστηριακών αναλύσεων, εφόσον καμία άλλη διαγνωστική μέθοδος, πλην των
αναλύσεων αυτών, δεν έχει μεγαλύτερη επιστημονική εγκυρότητα και εφόσον η διάγνωση η οποία πραγματοποιήθηκε με βάση τις αναλύσεις
αυτές έχει γίνει δεκτή από την αρμόδια για τους διορισμούς αρχή.
(βλ. σκέψεις 62 έως 76)