CELEX: 62000CJ0326
Segurança social
Hospitalização de um titular de uma pensão ou de uma renda durante uma permanência num Estado-Membro diferente daquele em que reside
Condições de assunção das despesas
Artigos 31.º e 36.º do Regulamento (CEE) n.º 1408/71
Artigos 31.º e 93.º do Regulamento (CEE) n.º 574/72

Fundamentação jurídica do acórdão
1 Por despacho de 31 de Janeiro de 2000, que deu entrada no Tribunal de Justiça em 4 de Setembro seguinte, o Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis submeteu, nos termos do artigo 234.° CE, cinco questões prejudiciais sobre a interpretação dos artigos 31.° e 36.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83 do Conselho, de 2 de Junho de 1983 (JO L 230, p. 6; EE 05 F3 p. 53), alterado pelo Regulamento (CE) n.° 3096/95 do Conselho, de 22 de Dezembro de 1995 (JO L 335, p. 10, a seguir «Regulamento n.° 1408/71»), dos artigos 31.° e 93.° do Regulamento (CEE) n.° 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento n.° 2001/83, alterado pelo Regulamento n.° 3096/95 (a seguir «Regulamento n.° 574/72»), dos artigos 56.° e 59.° do Tratado CE (que passaram, após alteração, a artigos 46.° CE e 49.° CE) e 60.° do Tratado CE (actual artigo 50.° CE), bem como do artigo 1.° do Protocolo Adicional à Convenção Europeia para Protecção dos Direitos do Homem e das Liberdades Fundamentais, assinada em Roma em 4 de Novembro de 1950.
2 Estas questões foram suscitadas num litígio que opõe V. Ioannidis ao Idryma Koinonikon Asfalisseon (Instituto de Segurança Social grego, a seguir «IKA»), a propósito da recusa deste último em assumir as despesas derivadas duma hospitalização de V. Ioannidis durante uma estada na Alemanha.
Enquadramento jurídico
Direito comunitário
3 O artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, com a epígrafe «Estada do titular e/ou dos membros da sua família num Estado que não seja aquele em que residem», inserido na secção V, intitulada «Titulares de pensões ou de rendas e membros da sua família», do capítulo I do título III, dispõe:
«O titular de uma pensão ou de uma renda devida ao abrigo da legislação de um Estado-Membro, ou de pensões ou de rendas devidas ao abrigo de dois ou mais Estados-Membros, que tenha direito às prestações nos termos da legislação de um desses Estados-Membros, bem como os membros da sua família que tenham estada no território de um Estado-Membro que não seja aquele em que residem, beneficiarão:
a) Das prestações em espécie concedidas pela instituição do lugar de estada, em conformidade com as disposições da legislação por ela aplicada, a cargo da instituição do lugar de residência do titular;
[...]»
4 O artigo 22.° , n.° 1, do referido regulamento, inserido na secção II do mesmo capítulo, intitulada «Trabalhadores assalariados ou trabalhadores não assalariados e membros da sua família», prevê:
«O trabalhador assalariado ou não assalariado que preencha as condições exigidas pela legislação do Estado competente para ter direito às prestações [...] e:
a) cujo estado venha a necessitar imediatamente das prestações no decurso de uma estada no território de outro Estado-Membro,
ou
b) [...]
ou
c) que seja autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro a fim de nele receber tratamentos adequados ao seu estado,
terá direito:
i) às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada ou de residência, nos termos da legislação aplicada por esta instituição, como se nela estivesse inscrito, sendo, no entanto, o período de concessão das prestações regulado pela legislação do Estado competente;
[...]»
5 O artigo 22.° -A do Regulamento n.° 1408/71, intitulado «Regras especiais para certas categorias de pessoas», precisa:
«Sem prejuízo do disposto no artigo 2.° , o n.° 1, alíneas a) e c), do artigo 22.° também se aplica aos nacionais de um dos Estados-Membros segurados ao abrigo da legislação de um Estado-Membro e aos membros da sua família que com eles residam.»
6 O artigo 31.° , n.os 1 e 2, do Regulamento n.° 574/72 dispõe:
«1. Para beneficiar das prestações em espécie nos termos do artigo 31.° do Regulamento [n.° 1408/71], o titular de pensão ou de renda deve apresentar à instituição do lugar de estada um atestado comprovativo de que tem direito àquelas prestações. Esse atestado, que é passado pela instituição do lugar de residência do titular, se possível antes deste deixar o território do Estado-Membro em que reside, indica, nomeadamente, se for caso disso, o período máximo de concessão das prestações em espécie, tal como estiver previsto na legislação desse Estado-Membro. Se o titular não apresentar o referido atestado, a instituição do lugar de estada dirige-se à instituição do lugar de residência a fim de o obter.
2. O disposto nos n.os 6, 7 e 9 do artigo 17.° do regulamento de execução é aplicável por analogia. Neste caso, a instituição do lugar de residência do titular de pensão ou de renda é considerada instituição competente.»
7 Nos termos do artigo 17.° , n.os 6, 7 e 9, do Regulamento n.° 574/72:
«6. Em caso de hospitalização, a instituição do lugar de residência notifica à instituição competente, num prazo de três dias a contar da data em que teve conhecimento desse facto, a data de entrada no estabelecimento hospitalar e a duração provável da hospitalização, bem como a data de saída. Todavia, não se procede à notificação quando as despesas com as prestações em espécie forem objecto de um reembolso fixo à instituição do lugar de residência.
7. A instituição do lugar de residência avisa previamente a instituição competente de qualquer decisão relativa à concessão de prestações em espécie cujos custos prováveis ou efectivos excedam um montante fixo aprovado e revisto periodicamente pela Comissão Administrativa. A instituição competente dispõe de um prazo de quinze dias, a contar do envio daquele aviso, para notificar, se for caso disso, a sua oposição fundamentada; a instituição do lugar de residência concede as prestações em espécie se não tiver recebido oposição no termo desse prazo. Quando tais prestações em espécie devam ser concedidas em caso de urgência absoluta, a instituição do lugar de residência avisa imediatamente desse facto a instituição competente. Todavia, não se notifica oposição fundamentada, quando as despesas com as prestações em espécie forem objecto de um reembolso fixo à instituição do lugar de residência.
[...]
9. Dois ou mais Estados-Membros ou as autoridades competentes destes Estados-Membros podem, após parecer da Comissão Administrativa, acordar outras modalidades de aplicação.»
8 Tal como resulta da Decisão 94/604/CE - Decisão n.° 153 da Comissão Administrativa das Comunidades Europeias para a Segurança Social dos Trabalhadores Migrantes, de 7 de Outubro de 1993, relativa aos modelos de formulários necessários para aplicação dos Regulamentos n.° 1408/71 e n.° 574/72 do Conselho (E 001, E 103-E 127) (JO 1994, L 244, p. 22), o formulário E 111 constitui o atestado referido no artigo 31.° , n.° 1, do Regulamento n.° 574/72. Segundo a referida decisão, este mesmo formulário deve ser igualmente utilizado na hipótese prevista no artigo 22.° , n.° 1, alínea a), i), do Regulamento n.° 1408/71, enquanto é requerido o formulário E 112 na hipótese prevista pelo artigo 22.° , n.° 1, alínea c), i), do mesmo regulamento.
9 A secção 7 do título III, capítulo 1, do Regulamento n.° 1408/71, intitulada «Reembolso entre instituições», contém o artigo 36.° que se encontra redigido do seguinte modo:
«1. As prestações em espécie concedidas pela instituição de um Estado-Membro, por conta da instituição de outro Estado-Membro, nos termos das disposições do presente capítulo, serão reembolsadas integralmente.
2. Os reembolsos referidos no n.° 1 serão determinados e efectuados segundo as modalidades previstas pelo regulamento de execução a que se refere o artigo 98.° , quer mediante justificação das despesas efectivas quer com base em montantes fixos.
Neste último caso, esses montantes fixos devem assegurar um reembolso tão próximo quanto possível das despesas reais.
3. Dois ou mais Estados-Membros ou as autoridades competentes destes Estados podem prever outras modalidades de reembolso ou renunciar a qualquer reembolso entre as instituições que dependam da sua competência.»
10 Nos termos do artigo 93.° do Regulamento n.° 574/72:
«1. O montante efectivo das prestações em espécie concedidas nos termos [...] do artigo 31.° do Regulamento [n.° 1408/71] é reembolsado pela instituição competente à instituição que concedeu as referidas prestações, tal como resultar da contabilidade desta última instituição.
2. Nos casos referidos [...] no artigo 31.° do Regulamento [n.° 1408/71], e para efeitos do n.° 1, a instituição do lugar de residência do membro da família ou do titular de pensão ou de renda, conforme o caso, é considerada como a instituição competente.
3. Se o montante efectivo das prestações referidas no n.° 1 não resultar da contabilidade da instituição que as tiver concedido, o montante a reembolsar, na falta de um acordo celebrado por força do n.° 6, é determinado com base num montante fixo estabelecido a partir de todas as referências adequadas, extraídas dos dados disponíveis. A Comissão Administrativa aprecia as bases de cálculo dos montantes fixos e determina o respectivo montante.
[...]
6. Dois ou mais Estados-Membros ou as autoridades competentes destes Estados-Membros podem, após parecer da Comissão Administrativa, acordar outras modalidades de avaliação dos montantes a reembolsar, nomeadamente com base em montantes fixos.»
11 O artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72 prevê:
«1. Se as formalidades previstas [...] nos artigos [...] 31.° do regulamento de execução não puderam ser cumpridas durante a estada no território de um Estado-Membro que não seja o Estado competente, as despesas efectuadas são reembolsadas, a pedido do trabalhador assalariado ou não assalariado, pela instituição competente, segundo as taxas de reembolso aplicadas pela instituição do lugar de estada.
2. A instituição do lugar de estada deve transmitir à instituição competente que o requeira as indicações necessárias sobre aquelas taxas.
Se a instituição do lugar de estada e a instituição competente estiverem ligadas por um acordo que estabeleça quer a renúncia a qualquer reembolso quer um reembolso fixo das prestações concedidas nos termos [...] do artigo 31.° do regulamento, a instituição do lugar de estada deve, também, transferir para a instituição competente o montante a reembolsar ao interessado em aplicação do disposto no n.° 1.
3. Quando se tratar de despesas importantes, a instituição competente pode pagar ao interessado um adiantamento adequado logo que este lhe apresente o pedido de reembolso.
4. Em derrogação do disposto nos n.os 1, 2 e 3, a instituição competente pode proceder ao reembolso das despesas efectuadas segundo as taxas de reembolso por ela aplicadas, desde que seja possível proceder a um reembolso segundo essas taxas, que as despesas a reembolsar não ultrapassem um montante fixado pela Comissão Administrativa e que o trabalhador assalariado ou não assalariado ou o titular de uma pensão ou renda tenha dado o seu acordo para que lhe seja aplicada esta disposição. O montante do reembolso nunca pode ser superior ao montante das despesas apresentadas.
5. Caso a legislação do país de estada não preveja taxas de reembolso, a instituição competente pode proceder ao reembolso nos termos previstos no n.° 4 sem que seja necessário o acordo do interessado.»
Direito nacional
12 A Decisão n.° 33651/E. 1089 do Ministro do Trabalho, de 2 de Junho de 1956, que aprovou o Regulamento de Assistência Hospitalar do IKA (FEK, série B 126/3.7.1956), na redacção resultante de várias alterações posteriores (a seguir «regulamento do IKA»), contém um artigo 3.° -A do qual resulta nomeadamente que, se o diagnóstico de uma doença ou os cuidados necessários ao segurado do IKA não forem possíveis na Grécia, por falta de especialistas ou de meios científicos apropriados, o IKA suportará, nomeadamente, todas as despesas de diagnóstico e de assistência efectuadas pelo segurado no estrangeiro. A assunção dos encargos da assistência hospitalar assim recebida no estrangeiro está condicionada a um regime de autorização prévia, o que permite ao IKA verificar que estão preenchidas as referidas condições.
13 Por excepção, o artigo 3.° -A, n.° 4, alínea g), do regulamento do IKA prevê, todavia, que:
«Em casos muito excepcionais, o director do centro regional competente pode, após consulta da comissão sanitária competente, validar uma hospitalização já efectuada no estrangeiro, desde que a obtenção da aprovação prévia fosse impossível quer por a doença se ter declarado subitamente no decurso de uma estada temporária do beneficiário no estrangeiro quer porque a sua transferência para aí se impunha para afastar um perigo real para a sua vida. Nestes casos, a comissão sanitária de segunda instância pronuncia-se sobre os elementos existentes tanto para eventual hospitalização ou tratamento no país como para hospitalização ou cuidados terapêuticos efectuados no estrangeiro.»
Litígio no processo principal e questões prejudiciais
14 V. Ioannidis reside na Grécia onde é titular de uma pensão de velhice paga pelo IKA. Durante uma estada na Alemanha foi hospitalizado na clínica da Universidade Técnica de Munique, entre 26 de Novembro e 2 de Dezembro de 1996, onde foi sujeito a um cateterismo e colocação de uma sonda cardíaca. Consta dos certificados médicos então emitidos que esta hospitalização ocorreu em situação de urgência, em virtude de dores repetidas no tórax, causadas por uma angina de peito.
15 Em 6 de Dezembro de 1996, V. Ioannidis apresentou à caixa de doença da empresa Karstadt, estabelecida em Essen (Alemanha) (a seguir «caixa de doença alemã»), instituição do lugar de estada, um pedido no sentido de que esta assumisse as despesas da referida hospitalização, por conta do IKA.
16 A caixa de doença alemã enviou então um formulário E 107 ao IKA, a fim de obter deste último, como instituição competente, o envio do formulário E 112 ou, caso tal não fosse possível, a confirmação de que esse certificado não podia ser emitido.
17 Tendo sido informados de que tinha sido emitido a V. Ioannidis pelo serviço local competente do IKA, em 15 de Novembro de 1996, um formulário E 111 válido pelo período de 16 de Novembro a 31 de Dezembro de 1996, os serviços do IKA pediram o parecer da comissão sanitária de segunda instância (a seguir «VYE») quanto à oportunidade de autorizar a posteriori a hospitalização a que o interessado foi sujeito.
18 A VYE emitiu parecer negativo, alegando que a doença de que V. Ioannidis sofria não se tinha manifestado de modo suficientemente inesperado no decurso da sua estada na Alemanha que justificasse uma entrada imediata no hospital e que podia ter sido tratada adequadamente na Grécia. A VYE afirmava, mais especificamente, que a doença de V. Ioannidis apresentava carácter crónico, como confirmavam diversos exames efectuados em Junho de 1996, que o agravamento do seu estado de saúde não tinha sido súbito, visto que o angiocardiograma efectuado na Grécia em 11 de Novembro de 1996 tinha revelado os mesmos resultados que o efectuado na ocasião da sua hospitalização na Alemanha, e que, por último, a referida hospitalização tinha sido programada.
19 Considerando que não estavam reunidos os pressupostos previstos na alínea g) do n.° 4 do artigo 3.° -A do regulamento do IKA, este decidiu, em 18 de Abril de 1997, não autorizar a posteriori a assistência prestada a V. Ioannidis. Além disso, o IKA devolveu o formulário E 107 à caixa de doença alemã, informando-a de que não podia emitir o formulário E 112 neste caso concreto.
20 V. Ioannidis apresentou na comissão administrativa competente do IKA uma reclamação desta decisão de recusa de autorização. Sublinhou, nomeadamente, que o objectivo da sua estada na Alemanha fora visitar o seu filho, que aí reside com a mãe.
21 Considerando que a doença de V. Ioannidis surgira, de facto, de modo súbito durante a referida estada e que a sua hospitalização tinha sido necessária para afastar um perigo de vida real, a referida comissão decidiu, em 14 de Julho de 1997, que, em conformidade com a alínea g) do n.° 4 do artigo 3.° -A do regulamento do IKA, se deviam autorizar a posteriori os cuidados de assistência controvertidos e, por conseguinte, que competia ao IKA suportar o reembolso das despesas respeitantes aos mesmos.
22 O IKA recorreu desta decisão para o Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis, pedindo a sua anulação com o fundamento de que não estavam preenchidos neste caso os requisitos exigidos pela referida disposição.
23 Nestas circunstâncias, o Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:
«1) O disposto na alínea g) do n.° 4 do artigo 3.° -A do Regulamento de Assistência Hospitalar do IKA (Instituto grego dos Assuntos Sociais), na redacção em vigor na altura da hospitalização do recorrido, na parte em que estabelece como condição suplementar para o reembolso pelo referido instituto das despesas de hospitalização já efectuadas em unidades hospitalares do estrangeiro em circunstâncias muito excepcionais
- isto é, em caso de declaração súbita de determinada doença do titular da pensão desse instituto que requer o reembolso, durante a sua estada provisória no estrangeiro, ou em caso da sua transferência urgente com o objectivo de afastar um determinado perigo real de vida -
a autorização do director do centro regional competente do mesmo Instituto, após parecer da comissão sanitária de segunda instância desse organismo,
é compatível com as disposições dos artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, e 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, tendo em conta que,
mesmo que se admita que estes últimos artigos conferem aos Estados-Membros um poder, em princípio discricionário, que os autoriza, por exemplo,
entre outras, em matéria de prestações de doença em espécie aos que permanecem provisoriamente no território de outro Estado-Membro que não o da residência do titular da pensão, entre as quais se deve considerar a prestação de assistência hospitalar,
a tomar disposições que definem como condição adicional de reembolso das correspondentes despesas a sua autorização, ainda que posterior,
não é totalmente clara nem isenta de dúvidas a questão de saber se os referidos artigos autorizam ainda os Estados-Membros a prever disposições que definem como condição indispensável dessa autorização que estejam satisfeitos requisitos idênticos aos que impõe a referida disposição do já citado regulamento do IKA, isto é, que se verifiquem circunstâncias que impliquem a necessidade imediata de prestação de assistência hospitalar?
2) Admitindo que os serviços de assistência prestados em unidades hospitalares constituem uma prestação de serviços na acepção do artigo 60.° do Tratado CE, aquela disposição do regulamento do instituto será compatível, na parte em causa, com os artigos 59.° e 60.° do Tratado CE, ainda que se considere que não é incompatível com as referidas disposições dos referidos regulamentos do Conselho das Comunidades Europeias?
3) Em caso de resposta negativa à segunda questão, a regulamentação estabelecida pela referida disposição do regulamento do instituto justificar-se-á por razões de saúde pública ligadas, neste caso, à garantia de prestações de serviços hospitalares equilibradas e acessíveis para todos quantos residem no território da República Helénica, cabendo, por isso, entre as excepções que o artigo 56.° do Tratado CE prevê?
4) Partindo do pressuposto de que o direito a prestações de doença em espécie e, portanto, o pedido de reembolso das despesas correspondentes constituem bens na acepção do artigo 1.° do Protocolo Adicional de Paris à Convenção Europeia para Protecção dos Direitos do Homem e das Liberdades Fundamentais, de 20 de Março de 1952, a referida disposição do regulamento do instituto, mesmo que se admita que, na parte em causa, não contraria as citadas disposições dos regulamentos do Conselho e do Tratado CE - ou, no caso de as contrariar, admitindo que a mesma disposição se justifica pelo que acima foi exposto - é conforme, nesse aspecto, com as disposições do primeiro parágrafo do artigo 1.° do referido Protocolo Adicional?
5) Em caso de resposta negativa à quarta questão, a regra estabelecida pela referida disposição do regulamento do instituto justifica-se por razões de interesse público ligadas à salvaguarda do equilíbrio financeiro do sistema de segurança social, cabendo, por isso, entre as excepções previstas no segundo parágrafo do artigo 1.° do Protocolo Adicional?»
Quanto à primeira questão
24 Com a primeira questão que coloca, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, essencialmente, se os artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71 e os artigos 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72 se opõem a uma regulamentação nacional que condiciona o reembolso, pela instituição do lugar de residência do titular de uma pensão, dos custos de uma hospitalização que este sofreu por ocasião de uma estada deste noutro Estado-Membro à obtenção de uma autorização a posteriori, que só é concedida se tiver sido impossível obter a autorização prévia normalmente exigida, em virtude de a doença em questão se ter manifestado de forma repentina durante a referida estada e terem sido necessários cuidados imediatos.
Quanto à pertinência da questão
25 O IKA bem como vários governos que apresentaram observações escritas ao Tribunal de Justiça formularam reservas quanto à aplicabilidade do artigo 31.° , do Regulamento n.° 1408/71 em circunstâncias de facto como as do processo principal. O IKA e o Governo helénico, em particular, sugeriram que V. Ioannidis se deslocou à Alemanha com a intenção de aí beneficiar dos cuidados que lhe foram dispensados, de forma que os factos deveriam, na sua opinião, ser apreciados à luz do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, de preferência ao seu artigo 31.°
26 A este propósito, resulta, na verdade, da jurisprudência do Tribunal de Justiça que o artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71 rege o direito às prestações em espécie dos titulares de pensões que, residindo num Estado-Membro, pedem à instituição competente autorização para se dirigirem ao território de outro Estado-Membro para aí receberem os cuidados apropriados ao seu estado, enquanto o artigo 31.° do mesmo regulamento rege o direito às prestações em espécie de que beneficia essa mesma categoria de segurados sociais quando as referidas prestações se tornam necessárias no decurso de uma estada num Estado-Membro diferente daquele em que residem (v. acórdão de 31 de Maio de 1979, Pierik, 182/78, Recueil, p. 1977, n.os 6 e 8).
27 Todavia, há que recordar que, no quadro de um processo nos termos do artigo 234.° CE, fundado numa nítida separação das funções entre os tribunais nacionais e o Tribunal de Justiça, toda e qualquer apreciação dos factos da causa inscreve-se na competência do tribunal nacional (v., nomeadamente, acórdãos de 15 de Novembro de 1979, Denkavit Futtermittel, 36/79, Recueil, p. 3439, n.° 12, e de 16 de Julho de 1998, Dumont e Froment, C-235/95, Colect., p. I-4531, n.° 25). Do mesmo modo, compete apenas ao juiz nacional, a quem foi submetido o litígio e que deve assumir a responsabilidade pela decisão jurisdicional a tomar, apreciar, tendo em conta as especificidades de cada processo, tanto a necessidade de uma decisão prejudicial para poder proferir a sua decisão como a pertinência das questões que coloca ao Tribunal de Justiça. Consequentemente, desde que as questões colocadas pelo juiz nacional sejam relativas à interpretação do direito comunitário, o Tribunal de Justiça é, em princípio, obrigado a decidir (v., nomeadamente, acórdão de 15 de Dezembro de 1995, Bosman, C-415/93, Colect., p. I-4921, n.° 59).
28 Daí resulta que apenas ao órgão jurisdicional de reenvio compete apreciar, de facto, se os cuidados dispensados a V. Ioannidis na Alemanha foram programados pelo interessado e se a sua estada foi planificada para fins médicos, caso em que só o artigo 22.° , n.os 1, alínea c), e 2, do Regulamento n.° 1408/71, tal como se recorda no n.° 26 do presente acórdão, poderia aplicar-se, com exclusão do artigo 31.° do mesmo regulamento.
29 Neste caso concreto, não se mostra, todavia, que o órgão jurisdicional de reenvio tenha considerado que os cuidados hospitalares em questão no processo principal tenham sido programados pelo interessado e que a estada na Alemanha deste último tenha sido planificada para fins médicos. Pelo contrário, este órgão jurisdicional refere nomeadamente, na sua exposição dos factos, a existência de certificados médicos que indicam que a hospitalização de V. Ioannidis tinha sido feita de urgência em virtude de dores repetidas no tórax devidas a uma angina de peito. Nestas condições, a admissibilidade da primeira questão, na medida em que ela se refere à interpretação do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, não pode ser posta em causa, e não há lugar de a reformular de forma a que ela se refira ao artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71.
Quanto ao alcance do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71
30 Com vista a dar uma resposta à questão prejudicial, importa antes de mais precisar o alcance do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71.
31 A este propósito, deve em primeiro lugar observar-se que, diferentemente do artigo 22.° , n.° 1, alínea a), do Regulamento n.° 1408/71, que confere um direito a prestações em espécie aos trabalhadores assalariados e não assalariados «cujo estado venha a necessitar imediatamente das prestações no decurso de uma estada no território de outro Estado-Membro», o artigo 31.° do mesmo regulamento, que consagra um direito semelhante a favor dos titulares de pensões ou de rendas e dos membros da sua família durante uma estada no território de um Estado-Membro que não seja aquele em que residem, não contém precisão correspondente relativa ao estado de saúde dos interessados.
32 Em segundo lugar, deve recordar-se que, embora o Tribunal de Justiça tenha decidido que, mesmo que não exerçam uma actividade profissional, os titulares de pensões ou de rendas estão abrangidos, em virtude da sua inscrição no regime de segurança social, pelas disposições do Regulamento n.° 1408/71 relativo aos «trabalhadores», o Tribunal declarou, contudo, que só é esse o caso na medida em que estes não sejam abrangidos por disposições particulares que se lhes refiram (acórdão Pierik, já referido, n.° 4).
33 Tendo observado, a este respeito, que o Regulamento n.° 1408/71 prevê, nos seus artigos 27.° a 33.° , disposições especiais, exclusivamente aplicáveis aos titulares de pensões e rendas, o Tribunal de Justiça precisou, nomeadamente, que estas disposições regulam, no artigo 31.° , o direito a prestações em espécie dos referidos segurados quando estas prestações são necessárias no decurso de uma estada num Estado-Membro diferente do de residência (acórdão Pierik, já referido, n.os 5 e 6).
34 Nestas condições, não pode sustentar-se, contrariamente ao que sugeriram os governos de vários Estados-Membros, nem que os titulares de pensões ou de rendas, durante uma estada num Estado-Membro diferente daquele em que residem, estão abrangidos pelo âmbito de aplicação do artigo 22.° , n.° 1, alínea a), do Regulamento n.° 1408/71, nem que as disposições deste último artigo devem inspirar a interpretação do artigo 31.° do mesmo regulamento.
35 Com efeito, como sublinharam, designadamente, os Governos belga e finlandês, bem como a Comissão, uma interpretação que consista em uniformizar o regime criado pelas duas disposições acima mencionadas ignoraria quer as diferenças de texto observadas no n.° 31 do presente acórdão quer a circunstância de o legislador comunitário ter julgado útil adoptar uma disposição específica para a categoria de segurados sociais limitada dos titulares de pensões ou de rendas e dos membros das suas famílias.
36 Pelas mesmas razões, contrariamente ao que sustentaram os Governos irlandês e neerlandês, não pode considerar-se que o artigo 22.° -A do Regulamento n.° 1408/71 tem por efeito submeter os titulares de pensões ou de rendas ao regime previsto no artigo 22.° , n.° 1, alínea a), do mesmo regulamento. De resto, tal interpretação não encontra fundamento nem na redacção do artigo 22.° -A, que prevê, na sua redacção, «[r]egras especiais para certas categorias de pessoas», nem, tal como observou o Governo finlandês, nos considerandos do Regulamento (CE) n.° 3095/95 do Conselho, de 22 de Dezembro de 1995, que altera o Regulamento n.° 1408/71, o Regulamento n.° 574/72, o Regulamento (CEE) n.° 1247/92, que altera o Regulamento n.° 1408/71, e o Regulamento (CEE) n.° 1945/93, que altera o Regulamento n.° 1247/92 (JO L 335, p. 1), que inseriu o artigo 22.° -A no Regulamento n.° 1408/71.
37 Quanto ao argumento dos Governos irlandês e neerlandês segundo o qual só uma aplicação por analogia do artigo 22.° , n.° 1, alínea a), do Regulamento n.° 1408/71 poderia garantir a indispensável igualdade entre os segurados sociais, também não pode ser acolhido.
38 Com observaram quer o Governo helénico, nas suas observações escritas, quer o advogado-geral, no n.° 32 das suas conclusões, o facto de o legislador comunitário não ter entendido decalcar o regime aplicável aos titulares de pensões ou de rendas inactivos no regime que se aplica aos trabalhadores assalariados ou não assalariados é susceptível de se explicar por uma vontade de favorecer a mobilidade efectiva desta categoria de segurados sociais, tendo em conta certas características que lhes são próprias, entre as quais, uma vulnerabilidade e uma dependência potencialmente maiores em matéria de saúde, tal como uma disponibilidade susceptível de permitir estadas mais frequentes noutros Estados-Membros.
39 Resulta do que precede que o regime criado pelo artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 deve ser diferenciado do que prevê o artigo 22.° , n.° 1, alínea a), do mesmo regulamento.
40 Em especial, o artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 não pode ser interpretado no sentido de que o benefício das prestações em espécie que garante é reservado apenas aos titulares de pensões ou de rendas cujo estado necessita imediatamente das prestações no decurso da sua estada noutro Estado-Membro, isto é, ser limitado apenas aos cuidados cuja necessidade médica imediata tenha sido verificada (acórdão de 2 de Maio de 1996, Paletta, C-206/94, Colect., p. I-2357, n.° 20) e que não podem pois, nomeadamente, ser diferidos até ao regresso do segurado ao seu Estado de residência.
41 Esta disposição também não pode ser interpretada no sentido de que o referido benefício está limitado apenas aos casos em que os cuidados dispensados se tornam necessários em virtude de uma doença súbita. Em particular, a circunstância de os cuidados requeridos pela evolução do estado de saúde do segurado social durante uma estada provisória noutro Estado-Membro estarem eventualmente ligados a uma patologia preexistente e conhecida do segurado, tal como uma doença crónica, não é suficiente para impedir o interessado de beneficiar das disposições do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71.
42 Por outro lado, deve observar-se que, ao contrário, nomeadamente, do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, o artigo 31.° do mesmo regulamento não prevê qualquer regime de autorização no que respeita à concessão das prestações em espécie cujo benefício garante aos titulares de pensões ou de rendas e aos membros das suas famílias que se encontram num Estado-Membro diferente daquele em que residem.
43 Resulta do exposto que um Estado-Membro não pode condicionar a concessão das prestações em espécie garantidas pelo artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 aos titulares de pensões, durante a estada no território de um Estado-Membro que não seja aquele em que residem, nem a qualquer processo de autorização nem à exigência de que a doença que implicou a necessidade dos cuidados em questão se tenha manifestado de forma repentina durante a referida estada, tornando necessários cuidados imediatos.
Quanto às modalidades práticas de aplicação do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71
44 Tal como resulta da redacção da primeira questão prejudicial, o órgão jurisdicional de reenvio questiona-se, seguidamente, quanto ao alcance do artigo 31.° do Regulamento n.° 574/72, disposição que trata da aplicação do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71.
45 Tendo em conta as circunstâncias do processo principal, deve recordar-se que esta disposição prevê, designadamente, que, para beneficiar das prestações em espécie nos termos do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, o titular de pensão ou de renda deve apresentar à instituição do lugar de estada um atestado passado pela instituição do lugar de residência comprovativo de que tem direito às referidas prestações. A mesma disposição precisa, no entanto, que, se o titular não apresentar o referido atestado, a instituição do lugar de estada dirige-se ela própria à instituição do lugar de residência a fim de o obter.
46 Neste caso concreto, resulta do despacho de reenvio que V. Ioannidis tinha obtido esse atestado, ou seja, o formulário E 111, antes da sua partida para a Alemanha.
47 Pelo contrário, tal como observou o Governo irlandês, o referido despacho não precisa se o mencionado formulário foi apresentado à caixa de doença alemã. Todavia, deve reconhecer-se que a ausência eventual de tal apresentação espontânea não pode ter consequências determinantes. Em casos semelhantes, incumbe, com efeito, à instituição do lugar de estada assegurar-se de que o interessado não possui esse formulário e, na sua falta, solicitar a respectiva emissão à instituição competente pela qual este está coberto, como prevê o artigo 31.° do Regulamento n.° 574/72.
48 Porém, no processo principal, a caixa de doença alemã solicitou ao IKA o envio do formulário E 112, ou seja, o atestado utilizado em caso de pedido de autorização para se dirigir a outro Estado-Membro para aí receber assistência, ao abrigo do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71.
49 É forçoso considerar que tal atitude equivale a uma recusa de aplicação do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, quer tenha havido ou não apresentação espontânea do formulário E 111 pelo segurado. Com efeito, o facto de a instituição do lugar de estada exigir a apresentação de um formulário E 112 em vez de se contentar com o formulário E 111 apresentado pelo segurado social ou de se dirigir à instituição do lugar de residência para obter este último formulário implica necessariamente que a instituição do lugar de estada considera que não há que conceder prestações em espécie ao interessado com fundamento no artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71.
50 A fim de poder responder à questão colocada pelo órgão jurisdicional de reenvio, deve precisar-se que, perante tal recusa e perante tal exigência da instituição do lugar de estada, a instituição competente do lugar de residência que tinha emitido anteriormente um formulário E 111 ao seu segurado não pode contentar-se, como parece ter feito o IKA no processo principal, em considerar adquirido que as condições exigidas para aplicação do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 não estão cumpridas.
51 Com efeito, a instituição do lugar de estada e a do lugar de residência assumem conjuntamente a tarefa de aplicar os artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71 e 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72 e devem, nos termos dos artigos 10.° CE e 84.° do Regulamento n.° 1408/71, cooperar para assegurar uma aplicação correcta das disposições acima referidas e, dessa forma, o pleno respeito dos direitos conferidos pelo artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 aos titulares de pensões ou de rendas e aos membros da sua família, a fim de facilitar a livre circulação destes segurados sociais (v., em sentido idêntico, acórdãos de 24 de Outubro de 1996, Picard, C-335/95, Colect., p. I-5625, n.° 18, e de 10 de Fevereiro de 2000, FTS, C-202/97, Colect., p. I-883, n.os 51 e 56).
52 Resulta, nomeadamente, do exposto que, quando a instituição do lugar de estada solicita à instituição do lugar de residência a emissão de um formulário E 112, quando esta última tinha anteriormente emitido um formulário E 111 ao seu segurado, compete a esta assegurar, eventualmente pedindo outras precisões úteis à instituição do lugar de estada, que a recusa aparente de realizar as prestações em espécie nos termos do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 está perfeitamente fundamentada. Se a instituição do lugar de residência chegar à convicção de que havia que aplicar o artigo 31.° e, por conseguinte, os artigos 36.° do Regulamento n.° 1408/71 e 93.° do Regulamento n.° 574/72, relativos ao reembolso entre instituições, compete-lhe declará-lo à instituição do lugar de estada. Esta última deve então reexaminar a fundamentação da sua posição e, eventualmente, modificá-la.
Quanto à assunção das despesas dos cuidados abrangidos pelo artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71
53 Quanto ao objecto do processo principal, que se refere à existência eventual de uma obrigação de reembolso das despesas ligadas à hospitalização do interessado num Estado-Membro diferente daquele em que reside, o órgão jurisdicional de reenvio questiona-se, finalmente, tal como resulta da primeira questão prejudicial, quanto ao alcance dos artigos 36.° do Regulamento n.° 1408/71 e 93.° do Regulamento n.° 574/72.
54 Deve recordar-se que, nos termos do artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71, as prestações em espécie concedidas pela instituição de um Estado-Membro, por conta da instituição de outro Estado-Membro, serão reembolsadas integralmente, segundo as modalidades previstas pelo Regulamento n.° 574/72, quer mediante justificação das despesas efectivas quer com base em montantes fixos, a menos que os dois Estados-Membros interessados ou as autoridades competentes destes Estados tenham previsto outras modalidades de reembolso ou tenham renunciado a qualquer reembolso entre as instituições que dependem da sua competência.
55 Para execução desta disposição, o artigo 93.° do Regulamento n.° 574/72 prevê, nomeadamente, que as prestações em espécie concedidas pela instituição do lugar de estada nos termos do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 são reembolsadas a esta última pela instituição do lugar de residência dos interessados e que esse reembolso se faz, em princípio, pelo montante efectivo das prestações, tal como resultar da contabilidade da instituição do lugar de estada. Se este montante não resultar da referida contabilidade, e a menos que os Estados-Membros interessados ou as autoridades competentes destes tenham acordado outras modalidades de avaliação, o referido reembolso faz-se com base num montante fixo a estabelecer pela Comissão Administrativa das Comunidades Europeias para a Segurança Social dos Trabalhadores Migrantes.
56 São estas as disposições que devem normalmente aplicar-se quando o titular de uma pensão recebeu prestações em espécie com fundamento no artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71.
57 No processo principal, todavia, tal como foi sublinhado nos n.os 48 e 49 do presente acórdão, a caixa de doença alemã recusou-se a conceder essas prestações em espécie a V. Ioannidis, de tal forma que se pode concluir, mesmo se essa circunstância não resulta expressamente dos termos do despacho de reenvio, que o interessado assumiu pessoalmente, com toda a probabilidade, as despesas dos cuidados recebidos, cujo reembolso lhe é agora recusado pelo IKA.
58 É verdade que resulta do artigo 34.° do Regulamento n.° 574/72 que, se as formalidades previstas no artigo 31.° do mesmo regulamento não puderam ser cumpridas durante a estada no território de um Estado-Membro onde foi prestada a assistência, o interessado tem o direito de pedir à instituição do lugar onde reside o reembolso das despesas efectuadas, nos limites fixados nessa disposição.
59 É forçoso, no entanto, admitir, tal como sublinharam com razão o Governo helénico, nas suas observações escritas, e o advogado-geral, no n.° 53 das suas conclusões, que a recusa da instituição do lugar de estada em aplicar o artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 e a exigência por esta instituição da apresentação de um formulário E 112 não podem ser equiparadas à falta de cumprimento de uma formalidade prevista no artigo 31.° do Regulamento n.° 574/72.
60 Todavia, tal como resulta dos n.os 50 a 52 do presente acórdão, face a tal recusa e a tal exigência, compete à instituição competente do lugar de residência que anteriormente emitiu o formulário E 111 ao seu segurado contribuir para facilitar a aplicação correcta do artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71.
61 Daí resulta que, quando se verifica que a instituição do lugar de estada não teve razão ao recusar fazer aplicação desta última disposição e que a instituição do lugar de residência se absteve, depois de ter sido avisada desta recusa, de contribuir para facilitar, como é a sua obrigação, a aplicação correcta desta disposição, incumbe a esta última instituição, sem prejuízo de eventual responsabilidade da instituição do lugar de estada, reembolsar directamente ao segurado o custo dos cuidados que ele suportou, de forma a garantir a este último um nível de assunção de despesas equivalente àquele de que beneficiaria se as disposições do referido artigo tivessem sido respeitadas (v., por analogia, acórdão de 12 de Julho de 2001, Vanbraekel e o., C-368/98, Colect., p. I-5363, n.° 34).
62 Por outro lado, substituindo tal reembolso, nessa hipótese, as prestações em espécie cujo benefício é garantido pelo artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 aos titulares das pensões, um Estado-Membro não pode condicionar o referido reembolso a qualquer processo de autorização nem à exigência de a doença que implicou os cuidados em questão se ter manifestado de forma repentina durante a referida estada noutro Estado-Membro, tornando imediatamente necessários os referidos cuidados.
63 Tendo em conta todas as considerações expostas, deve responder-se à primeira questão prejudicial do modo seguinte:
O artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 deve ser interpretado no sentido de que o benefício das prestações em espécie garantidas por essa disposição aos titulares de pensões, durante a estada num Estado-Membro que não é o Estado em que residem, não está sujeito à condição de a doença que implicou os cuidados em questão se ter manifestado de forma repentina durante a estada, tornando imediatamente necessários os referidos cuidados. Esta disposição opõe-se, por isso, a que um Estado-Membro sujeite o referido benefício a esta condição.
O artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 opõe-se a que um Estado-Membro condicione o benefício das prestações em espécie garantidas por esta disposição a qualquer processo de autorização.
A concessão e a assunção dos encargos das prestações em espécie referidas no artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 devem normalmente ocorrer nos termos das disposições conjugadas deste artigo, do artigo 36.° do mesmo regulamento e ainda dos artigos 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72.
Quando se verifica que a instituição do lugar de estada recusou sem razão a concessão das prestações em espécie referidas no artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71 e que a instituição do lugar de residência se absteve, depois de ter sido avisada desta recusa, de contribuir para facilitar, como é a sua obrigação, uma correcta aplicação desta disposição, compete a esta última instituição, sem prejuízo de eventual responsabilidade da instituição do lugar de estada, reembolsar directamente ao segurado o custo dos cuidados que teve de suportar, de forma a garantir a este último um nível de assunção de despesas equivalente àquele de que beneficiaria se as disposições do referido artigo tivessem sido respeitadas.
Nesta última hipótese, os artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71 e os artigos 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72 opõem-se a que uma regulamentação nacional condicione este reembolso à obtenção duma autorização a posteriori que só é concedida se se tiver provado que a doença que implicou os cuidados em questão se manifestou de forma repentina durante a referida estada, tornando imediatamente necessários os referidos cuidados.
Quanto às segunda, terceira, quarta e quinta questões prejudiciais
64 Resulta da redacção das segunda, terceira, quarta e quinta questões prejudiciais que estas apenas foram colocadas para a hipótese de se vir a responder à primeira questão prejudicial no sentido de que os artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71 e os artigos 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72 não se opõem à aplicação de uma regulamentação como a que está em causa no processo principal. Tendo em conta a resposta dada à primeira questão prejudicial, não há necessidade, portanto, de apreciar as referidas questões.
Decisão sobre as despesas
Quanto às despesas
65 As despesas efectuadas pelos Governos helénico, belga, espanhol, irlandês, neerlandês, austríaco, finlandês e do Reino Unido e pela Comissão, que apresentaram observações ao Tribunal, não são reembolsáveis. Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional nacional, compete a este decidir quanto às despesas.
Parte decisória
Pelos fundamentos expostos,
O TRIBUNAL DE JUSTIÇA,
pronunciando-se sobre as questões submetidas pelo Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis, por despacho de 31 de Janeiro de 2000, declara:
1) O artigo 31.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento (CEE) n.° 2001/83 do Conselho, de 2 de Junho de 1983, alterado pelo Regulamento (CE) n.° 3096/95 do Conselho, de 22 de Dezembro de 1995, deve ser interpretado no sentido de que o benefício das prestações em espécie garantidas por essa disposição aos titulares de pensões, durante a estada num Estado-Membro que não é o Estado em que residem, não está sujeito à condição de a doença que implicou os cuidados em questão se ter manifestado de forma repentina durante a referida estada, tornando imediatamente necessários os referidos cuidados. Esta disposição opõe-se, por isso, a que um Estado-Membro sujeite o referido benefício a esta condição.
2) O artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento n.° 2001/83, alterado pelo Regulamento n.° 3096/95, opõe-se a que um Estado-Membro condicione o benefício das prestações em espécie garantidas por esta disposição a qualquer processo de autorização.
3) A concessão e a assunção dos encargos das prestações em espécie referidas no artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento n.° 2001/83, alterado pelo Regulamento n.° 3096/95, devem normalmente ocorrer nos termos das disposições conjugadas deste artigo, do artigo 36.° do mesmo regulamento e ainda dos artigos 31.° e 93.° do Regulamento (CEE) n.° 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento n.° 2001/83, alterado pelo Regulamento n.° 3096/95.
4) Quando se verifica que a instituição do lugar de estada recusou sem razão a concessão das prestações em espécie referidas no artigo 31.° do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento n.° 2001/83, alterado pelo Regulamento n.° 3096/95, e que a instituição do lugar de residência se absteve, depois de ter sido avisada desta recusa, de contribuir para facilitar, como é a sua obrigação, uma correcta aplicação desta disposição, compete a esta última instituição, sem prejuízo de eventual responsabilidade da instituição do lugar de estada, reembolsar directamente ao segurado o custo dos cuidados que teve de suportar, de forma a garantir a este último um nível de assunção de despesas equivalente àquele de que beneficiaria se as disposições do referido artigo tivessem sido respeitadas.
5) Nesta última hipótese, os artigos 31.° e 36.° do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento n.° 2001/83, alterado pelo Regulamento n.° 3096/95, e os artigos 31.° e 93.° do Regulamento n.° 574/72, na redacção alterada e actualizada que lhe foi dada pelo Regulamento n.° 2001/83, alterado pelo Regulamento n.° 3096/95, opõem-se a que uma regulamentação nacional condicione este reembolso à obtenção duma autorização a posteriori que só é concedida se se tiver provado que a doença que implicou os cuidados em questão se manifestou de forma repentina durante a referida estada, tornando imediatamente necessários os referidos cuidados.