CELEX: 62005CJ0444
Restriktioner for den frie udveksling af tjenesteydelser
refusion af udgifter til behandling på private behandlingssteder
udelukkelsens begrundelse og forholdsmæssighed

1       Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 49 EF og navnlig spørgsmålet om, hvorvidt denne bestemmelse
er til hinder for en national lovgivning, som udelukker refusion fra et nationalt socialsikringsorgan af udgifter i anledning
af hospitalsbehandling af en forsikret person over 14 år på et privat behandlingssted beliggende i udlandet.
2       Anmodningen er blevet fremsat under en sag anlagt af Dimitrios Stamatelakis, som havde bopæl i Grækenland og var forsikret
hos Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmation (forsikringsinstitut for de liberale erhverv, herefter »OAEE«), der er
efterfølgeren for Tameio Asfalisesos Emboron (sygekassen for selvstændigt erhvervsdrivende), med påstand om refusion af udgifter
afholdt i anledning af hans indlæggelse på et privat behandlingssted beliggende i Det Forenede Kongerige.

Nationale retsforskrifter

Lovbestemmelser
3       Artikel 40 i lov nr. 1316/1983 om oprettelsen og organiseringen af, om beføjelserne for det nationale lægemiddelinstitut (»EOF«),
det nationale organ for lægemiddelindustri (»EF«) og statens lægemiddelcentral (»KF«), samt om ændring og udfyldning af lægemiddellovgivningen
og om fastsættelse af andre bestemmelser (FEK A’ 3), som ændret ved artikel 39 i lov nr. 1759/1988 om forsikring af ikke-forsikrede
grupper, forbedring af mulighederne for social sikring og fastsættelse af andre bestemmelser (FEK A’ 50), bestemmer:
»1)      Ved særligt alvorlige sygdomme kan der gives tilladelse til hospitalsbehandling i udlandet:
a)      […]
b)      […]
c)      af de forsikrede under socialforsikringen, der henhører under ministeriet for sundhed, velfærd og social sikkerhed […]
2) Tilladelse til behandling i udlandet meddeles af det nationale organ efter indhentelse af en udtalelse fra det kompetente
sundhedsudvalg, som fastsat i stk. 3.
3) Sundhedsudvalgene, som ministeren for sundhed, velfærd og social sikkerhed opretter ved bekendtgørelse, der offentliggøres
i statstidende, afgiver udtalelse om behovet for hospitalsbehandling i udlandet af de i stk. 1 nævnte personer […]
4) Ministeren for sundhed, velfærd og social sikkerhed fastsætter ved bekendtgørelse, der offentliggøres i statstidende, de
tilfælde, hvori der gives tilladelse til behandling i udlandet, måden og varigheden af patientens og en eventuel donors behandling
og af anvendelsen af ledsager, arten og omfanget af ydelserne, udgifternes størrelse, den forsikredes eventuelle afholdelse
af en del af udgifterne til behandling og størrelsen heraf, samt enhver anden bestemmelse, der er nødvendig ved anvendelsen
af nærværende artikel«.

Administrative bestemmelser
4       Artikel 1 i arbejds- og socialministerens bekendtgørelse nr. F7/oik.15 af 7. januar 1997 om behandling i udlandet af personer,
som er forsikrede hos et social- og sygesikringsorgan henhørende under generalsekretariatet for socialsikring (FEK B’ 22),
lyder således:
»Tilladelse til behandling i udlandet af forsikrede i alle de sygesikringsorganer eller ‑afdelinger, som, uanset benævnelse
og retlig form, henhører under generalsekretariatet for socialsikring, meddeles af det pågældende sikringsorgan efter indhentelse
af en begrundet udtalelse fra de særlige sundhedsudvalg som fastsat i denne bekendtgørelses artikel 3. Tilladelse meddeles
i tilfælde, hvor den forsikrede:
a)      lider af en alvorlig sygdom, som ikke kan behandles i Grækenland, enten fordi der ikke findes egnede videnskabelige midler,
eller fordi der ikke anvendes den særlige diagnosticerings- og behandlingsmetode, der kræves
b)      lider af en alvorlig sygdom, som ikke rettidigt kan behandles i Grækenland, og hvor en eventuel udsættelse af behandling vil
bringe hans liv i fare
c)      omgående tager til udlandet uden at afvente den fastsatte forhåndsgodkendelse, da der er behov for, at han kommer under øjeblikkelig
behandling
d)      af en eller anden grund midlertidigt befinder sig i udlandet og som følge af en voldsom, pludselig og uafvendelig begivenhed
bliver syg og kommer under behandling.
En efterfølgende godkendelse af en behandling er mulig i de under litra c) og d) nævnte tilfælde.«
5       Artikel 3 i denne bekendtgørelse bestemmer:
»Beføjelsen til at afgive udtalelser vedrørende behandling i udlandet af patienter, som er sygeforsikret i et social- og sygesikringsorgan
henhørende under generalsekretariatet for socialsikring, tilkommer de særlige sundhedsudvalg.«
6       Nævnte bekendtgørelses artikel 4 bestemmer:
»[…]
2.      Det kompetente udvalg afgiver udtalelse vedrørende lidelsens art, de i artikel 1 nævnte konkrete årsager til, at en overførsel
til udlandet er påkrævet, behandlingens forventede varighed, landet og/eller det bestemte behandlingssted, hvor den forsikrede
skal behandles […]
3.      Negative udtalelser fra sundhedsudvalgene er bindende for social- og sygesikringsorganerne.
[…]
6.      Udgifter til behandling på privatklinikker i udlandet afholdes ikke, medmindre der er tale om børn.
7.      Hver enkelt sygesikringsorgans vedtægtsbestemmelser gælder for sagsbehandlingen, betalingsmåden samt indsendelse og refusion
af regninger i øvrigt […]«
7       Arbejds- og socialministerens bekendtgørelse nr. 35/1385/1999 om reglementet for sundhedsafdelingen under de selvstændigt
erhvervsdrivendes forsikringsorgan (godkendelse af reglementet for sundhedsafdelingen under de liberale erhvervs forsikringsorgan)
(FEK B’ 1814) bestemmer i artikel 13:
»1.      Den ydede hospitalsbehandling omfatter behandling af patienten på offentlige hospitaler og behandlingssteder samt på private
behandlingssteder, som OAEE har indgået aftale med […]«
8       Bekendtgørelsens artikel 15 bestemmer:
»1.      De forsikrede i OAEE har ret til hospitalsbehandling i udlandet efter afgørelse fra direktøren og godkendelse af det særlige
sundhedsudvalg, og for så vidt de opfylder betingelserne i de forskellige ministerielle bekendtgørelser vedrørende hospitalsbehandling
i udlandet.
2.      Følgende udgifter til hospitalsbehandling i udlandet refunderes:
a)      samtlige udgifter til hospitalsbehandling på et offentligt behandlingssted i udlandet […]
ved udgifter til hospitalsbehandling forstås: udgifter til opholdet på hospitalet, lægehonorarer, alle nødvendige lægeattester,
medicin, laboratorieundersøgelser, fysioterapi, alle yderligere elementer, som er nødvendige for kirurgiske indgreb, samt
udgifter, som afholdes uden for hospitalet til diagnosticering af lidelsen eller til afslutning af behandlingen, for så vidt
hospitalet har skønnet det nødvendigt; udgifter til behandling på private behandlingssteder i udlandet afholdes ikke, medmindre
de angår børn under fjorten (14) år.
b)      udgifter til ud- og hjemrejse for patienten og en eventuel ledsager og donor.
c)      forplejnings- og opholdsudgifter for patienten og en eventuel ledsager eller donor; for patienten eller donoren refunderes
udgifter afholdt i de tidsrum, hvor vedkommende befinder sig uden for hospitalet; for ledsageren al den tid hans ophold i
udlandet er påkrævet […]«

Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
9       Dimitrios Stamatelakis var fra den 18. maj til den 12. juni 1998 og fra den 16. til den 18. juni 1998 indlagt på det private
behandlingssted London Bridge Hospital i Det Forenede Kongerige. Han betalte 13 600 pund (GBP) for hospitalsbehandlingen.
10     Under et søgsmål anlagt ved Polymeles Protodikeio Athinon (retten i første instans i Athen) krævede Dimitrios Stamatelakis
dette beløb refunderet fra OAEE. Den 26. april 2000 blev refusionskravet afvist under henvisning til, at tvisten henhørte
under forvaltningsretternes kompetence.
11     Efter at refusionskravet på ny var blevet fremsat over for OAEE den 8. september 2000, traf OAEE beslutning om afvisning af
dette med den begrundelse, dels at det af Dimitrios Stamatelakis fremsatte krav var undergivet den etårige forældelsesfrist
i artikel 21 i reglementet for sundhedsafdelingen under dette forsikringsorgan, dels at udgifter til behandling på private
behandlingssteder i udlandet ikke refunderes, medmindre der er tale om børn under 14 år.
12     Efter Dimitrios Stamatelakis død den 29. august 2000 indgav hans ægtefælle Ekaterini Stamatelaki, der var enearving, en klage
over beslutningen om at nægte refusion. Ved afgørelse af 18. september 2001 blev klagen afvist med den samme begrundelse som
tidligere.
13     Under et søgsmål anlagt til prøvelse af denne afgørelse har Dioikitiko Protodikeio Athinon besluttet at udsætte sagen og at
forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»1)      Foreligger der en hindring for princippet om fri udveksling af tjenesteydelser inden for Fællesskabet, jf. artikel 49 EF ff.,
såfremt en national lovgivning bestemmer, at et nationalt socialsikringsorgans refusion af en forsikret persons udgifter til
behandling på et privat behandlingssted i udlandet er udelukket, medmindre der er tale om børn under 14 år, hvorimod der er
fastsat refusion, efter godkendelse, for disse udgifter, såfremt den pågældende behandling finder sted på et offentligt behandlingssted
i udlandet, idet denne godkendelse meddeles, såfremt den forsikrede ikke rettidigt kan behandles på et behandlingssted, med
hvilket hans sygeforsikring har indgået en aftale?
2)      Såfremt første spørgsmål besvares bekræftende, kan denne foranstaltning da anses for nødvendiggjort af tvingende almene hensyn,
såsom især afværgelsen af et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt eller opretholdelsen af
en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til?
3)      Såfremt andet spørgsmål besvares bekræftende, kan en sådan foranstaltning da anses for tilladt i den forstand, at den ikke
er i strid med proportionalitetsprincippet, dvs. at den ikke går videre end det, der er objektivt nødvendigt med henblik på
at nå det formål, den forfølger, og at samme resultat ikke kan nås ved hjælp af mindre indgribende regler?«

Om de præjudicielle spørgsmål
14     For det første bemærkes, at den belgiske regerings argument, hvorefter de præjudicielle spørgsmål skal behandles i lyset af
artikel 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere,
selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets
forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (EFT 1997 L 28, s. 1, herefter »forordning nr. 1408/71«), uden videre må forkastes.
15     Dels indeholder forelæggelsesafgørelsen ikke nogen henvisning til forordning nr. 1408/71, dels fremgår det ikke af nogen af
sagens akter, at Dimitrios Stamatelakis har anmodet om en forudgående godkendelse i overensstemmelse med denne forordnings
artikel 22.
16     For det andet bemærkes, at de spørgsmål, den forelæggende ret har stillet, udelukkende vedrører et græsk socialsikringsorgans
manglende refusion af udgifter til behandling ydet på et privat behandlingssted i udlandet.
17     De nævnte spørgsmål skal derfor alene gennemgås i lyset af artikel 49 EF.
18     Med de tre spørgsmål, som behandles samlet, ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 49 EF skal fortolkes
således, at den er til hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, der udelukker refusion af udgifter
til behandling på et privat behandlingssted beliggende i en anden medlemsstat, bortset fra udgifter til behandling af børn
under 14 år.
19     Det bemærkes, at det fremgår af fast retspraksis, at lægelige ydelser mod vederlag henhører under bestemmelserne om fri udveksling
af tjenesteydelser, uden at der herved skal sondres efter, om behandlingen ydes inden for eller uden for hospitalssektoren
(dom af 16.5.2006, sag C-372/04, Watts, Sml. I, s. 4325, præmis 86 og den deri nævnte retspraksis).
20     Det er også blevet fastslået, at fri udveksling af tjenesteydelser omfatter frihed for modtagerne af tjenesteydelserne, herunder
personer, der skal modtage lægebehandling, til at rejse til en anden medlemsstat for dér at modtage ydelserne (Watts-dommen,
præmis 87).
21     Domstolen har desuden fastslået, at en lægelig ydelse ikke ophører med at være en tjenesteydelse som omhandlet i artikel 49
EF, fordi patienten, efter at have betalt for behandlingen til den udenlandske tjenesteyder, efterfølgende anmoder om refusion
i henhold til et socialsikringssystem (jf. i denne retning dom af 13.5.2003, sag C-385/99, Müller-Fauré og van Riet, Sml.
I, s. 4509, præmis 103).
22     I situationer, hvor en patient, ligesom Dimitrios Stamatelakis, mod vederlag modtager lægelige ydelser i hospitalssektoren
i en anden medlemsstat end sin bopælsmedlemsstat, finder artikel 49 EF følgelig anvendelse, uanset overvejelser om, hvorvidt
det pågældende behandlingssted er offentligt eller privat.
23     Selv om det er ubestridt, at fællesskabsretten ikke gør indgreb i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale
sikringsordninger, og at det i mangel af en harmonisering på fællesskabsplan følgelig tilkommer hver medlemsstat i lovgivningen
at fastsætte betingelserne for ydelser på området for social sikring, forholder det sig ikke desto mindre således, at medlemsstaterne
ved udøvelsen af denne kompetence skal overholde fællesskabsretten, bl.a. bestemmelserne om fri udveksling af tjenesteydelser.
Disse bestemmelser indeholder et forbud for medlemsstaterne mod at indføre eller opretholde uberettigede begrænsninger i udøvelsen
af denne frihed i sundhedssektoren (jf. bl.a. dom af 12.7.2001, sag C-157/99, Smits og Peerbooms, Sml. I, s. 5473, præmis
44-46, og Watts-dommen, præmis 92).
24     Det skal således efterprøves, om Den Hellenske Republik overholdt dette forbud, da den indførte den i hovedsagen omhandlede
lovgivning.
25     I denne forbindelse bemærkes, at Domstolen flere gange har fastslået, at artikel 49 EF er til hinder for anvendelse af nationale
bestemmelser, som bevirker, at udveksling af tjenesteydelser mellem medlemsstater bliver vanskeligere end levering af tjenesteydelser
internt i en medlemsstat (dom af 5.10.1994, sag C‑381/93, Kommissionen mod Frankrig, Sml. I, s. 5145, præmis 17, samt Smits
og Peerbooms-dommen, præmis 61).
26     Det fremgår af den græske lovgivning i hovedsagen, at en patient, som er forsikret hos et socialt sikringsorgan i Grækenland,
og som modtager behandling på et privat behandlingssted beliggende i denne medlemsstat, ikke skal lægge noget beløb ud, såfremt
behandlingsstedet har indgået overenskomst med de nationale myndigheder. Det forholder sig anderledes, hvis denne patient
indlægges på et privat behandlingssted beliggende i en anden medlemsstat, idet den pågældende da skal betale hospitalsudgifterne
uden mulighed for at få refusion. Alene børn under 14 år er undtaget fra denne regel.
27     Desuden bemærkes, at der i hastesituationer gøres en undtagelse fra reglen om, at der ikke gives refusion i forbindelse med
en indlæggelse på et privat behandlingssted i Grækenland, som ikke har indgået en overenskomst, hvorimod der ikke gælder en
sådan undtagelse ved indlæggelse på et privat behandlingssted i en anden medlemsstat.
28     Følgelig afskrækker eller hindrer en sådan lovgivning sygeforsikrede personer i at henvende sig til tjenesteydere inden for
hospitalssektoren, der er etableret i en anden medlemsstat end den medlemsstat, hvor de er forsikret, og udgør både for de
forsikrede personer og for tjenesteyderne en begrænsning for den frie udveksling af tjenesteydelser.
29     Før Domstolen udtaler sig om spørgsmålet om, hvorvidt artikel 49 EF er til hinder for en lovgivning som den, der er omhandlet
i hovedsagen, skal det imidlertid undersøges, om denne lovgivning kan være objektivt begrundet.
30     Domstolen har flere gange fastslået, at det ikke kan udelukkes, at en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings
økonomiske ligevægt i sig selv kan udgøre et tvingende alment hensyn, som kan begrunde en begrænsning af princippet om fri
udveksling af tjenesteydelser (dom af 28.4.1998, sag C-158/96, Kohll, Sml. I, s. 1931, præmis 41, Smits og Peerbooms-dommen,
præmis 72, samt Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 73).
31     Domstolen har ligeledes anerkendt, at formålet bestående i af hensyn til den offentlige sundhed at opretholde en stabil læge-
og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, også kan være omfattet af en af undtagelserne begrundet i hensyn til den offentlige
sundhed i henhold til artikel 46 EF, i det omfang et sådant formål bidrager til at opnå et højt sundhedsbeskyttelsesniveau
(Kohll-dommen, præmis 50, Smits og Peerbooms-dommen, præmis 73, samt Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 67).
32     Domstolen har endvidere udtalt, at denne samme bestemmelse i EF-traktaten tillader medlemsstaterne at begrænse den frie udveksling
af læge- og hospitalsydelser, i det omfang opretholdelse af behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence på det nationale
område er væsentlig for den offentlige sundhed eller endog for befolkningens overlevelse (Kohll-dommen, præmis 51, Smits og
Peerbooms-dommen, præmis 74, samt Müller-Fauré og van Riet-dommen, præmis 67).
33     I denne forbindelse har den græske regering anført, at den nationale sociale sikringsordnings ligevægt ville kunne blive forstyrret,
hvis forsikrede personer havde mulighed for at benytte private behandlingssteder beliggende i andre medlemsstater, uden at
disse behandlingssteder har indgået overenskomst med myndighederne, når henses til de store omkostninger, som er forbundet
med denne type hospitalsbehandling, og som i alle tilfælde klart overstiger omkostningerne ved hospitalsbehandling på et offentligt
behandlingssted i Grækenland.
34     Selv om den begrænsning, der er fastslået i denne doms præmis 28, kan begrundes i de tvingende almene hensyn, som er nævnt
i denne doms præmis 30-32, må begrænsningen dog ikke være uforholdsmæssig i forhold til det mål, som ønskes opnået.
35     Som generaladvokaten har bemærket i punkt 70 i forslaget til afgørelse, stemmer en så ubetinget formulering af forbuddet i
den græske lovgivning, med forbehold af undtagelsen for børn under 14 år, ikke overens med det forfulgte mål, eftersom der
kan træffes foranstaltninger, som er mindre restriktive, og som i højere grad overholder den grundlæggende frihed til udveksling
af tjenesteydelser, såsom en forudgående tilladelsesordning, der overholder de fællesskabsretlige krav (Müller-Fauré og van
Riet-dommen, præmis 81 og 85), samt i givet fald fastsættelse af satser for refusion af udgifterne.
36     Den græske regerings argument om, at de græske socialsikringsorganer ikke kan kontrollere kvaliteten af den behandling, som
gives på private behandlingssteder beliggende i en anden medlemsstat, og ikke kan undersøge, om hospitaler, de har indgået
overenskomst med, har mulighed for at yde en passende, identisk eller tilsvarende lægebehandling, kan ikke tiltrædes.
37     Imidlertid må det konstateres, at private behandlingssteder beliggende i andre medlemsstater også i nævnte medlemsstater er
undergivet kvalitetskontroller, og at læger, der er etableret i disse medlemsstater, og som yder behandling der, frembyder
tilsvarende faglige garantier som læger, der er etableret i Grækenland, navnlig siden vedtagelsen og gennemførelsen af Rådets
direktiv 93/16/EØF af 5. april 1993 om fremme af den frie bevægelighed for læger og gensidig anerkendelse af deres eksamensbeviser,
certifikater og andre kvalifikationsbeviser (EFT L 165, s. 1).
38     Henset til samtlige de ovenfor anførte betragtninger skal de forelagte spørgsmål besvares således, at artikel 49 EF er til
hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, der udelukker enhver refusion fra et nationalt socialsikringsorgan
af udgifter i anledning af hospitalsbehandling af forsikrede personer på et privat behandlingssted beliggende i udlandet,
bortset fra udgifter til behandling af børn under 14 år.

Sagens omkostninger
39     Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer
det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger. Bortset fra nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt
i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.
På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Anden Afdeling) for ret:
Artikel 49 EF er til hinder for en medlemsstats lovgivning som den i hovedsagen omhandlede, der udelukker enhver refusion
fra et nationalt socialsikringsorgan af udgifter i anledning af hospitalsbehandling af forsikrede personer på et privat behandlingssted
beliggende i udlandet, bortset fra udgifter til behandling af børn under 14 år.
Underskrifter
*
Processprog: græsk.