CELEX: 62001TJ0191
Urzędnicy
Zabezpieczenie społeczne

Skarga mająca za przedmiot wniosek o uchylenie dwóch decyzji wydanych odpowiednio w dniu 13 października 2000 r. oraz w dniu
6 listopada 2000 r. przez biuro likwidacyjne, odmawiających zwrotu 100 % kosztów niektórych usług medycznych poniesionych
przez małżonkę skarżącego.
Orzeczenie:
Decyzje wydane przez biuro likwidacyjne odpowiednio w dniu 13 października 2000 r. oraz w dniu 6 listopada 2000 r. zostają
uchylone w części, w której odmawiają one zwrotu 100 % kosztów niektórych usług medycznych poniesionych przez małżonkę skarżącego.
Komisja obciążona zostaje kosztami postępowania.
Streszczenie
1.
Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Poważna choroba – Zwrot 100 % kosztów –
Przesłanki – Bezpośredni związek kosztów leczenia z daną chorobą
(regulamin pracowniczy, art. 72 ust. 1; reguły dotyczące ochrony przed ryzykiem choroby, załącznik I pkt IV)
2.
Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Poważna choroba – Zwrot 100 % kosztów wczesnych
badań przesiewowych mających na celu wykrycie choroby niezależnie od ich wyniku
(regulamin pracowniczy, art. 72 ust. 1)
3.
Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Poważna choroba – Zwrot 100 % kosztów leczenia
mających na celu ustalenie pochodzenia bólów mogących mieć związek z poważną chorobą
(regulamin pracowniczy, art. 72 ust. 1)
4.
Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Zwrot – Odmowa – Kontrola sądowa – Granice
– Kwestionowanie postawionych prawidłowo diagnoz medycznych
(regulamin pracowniczy, art. 72)
5.
Urzędnicy – Zabezpieczenie społeczne – Ubezpieczenie zdrowotne – Koszty leczenia – Poważna choroba – Zwrot 100 % kosztów –
Wymóg związku między kosztami leczenia a daną chorobą – Ciężar dowodu spoczywający na urzędniku – Granice
(regulamin pracowniczy, art. 72)
1.     Zgodnie z regułami dotyczącymi ochrony urzędników Wspólnot przed ryzykiem choroby wynikająca z art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego
oraz z pkt IV załącznika I reguł stawka, według której dokonuje się zwrotu kosztów leczenia, wynosi 100 % w przypadku poważnej
choroby.
Artykuł 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego pozostawia tworzącym te reguły możliwość doprecyzowania zakresu stosowania tej
ochrony, z zastrzeżeniem postanowień regulaminu pracowniczego oraz jego celów.
Wynika stąd, że wykładnia postanowień regulaminu pracowniczego, zgodnie z którą jedynie koszty leczenia odnoszące się bezpośrednio
do przedmiotowej choroby są zwracane w 100 %, jest zgodna zarówno z intencją prawodawcy, jaką jest zapewnienie całkowitego
zwrotu kosztów związanych jedynie z leczeniem poważnej choroby, jak i z wyjątkowym charakterem tych przepisów w stosunku do
zasady, jaką jest zwrot w 80 % lub w 85 %.
(zob. pkt 44 do 47)
Odesłanie: wyrok Trybunału z dnia 8 marca 1988 r. w sprawie 339/85 Brunotti przeciwko Komisji, Rec. str. 1379, pkt 10; wyrok
Sądu Pierwszej Instancji z dnia 26 października 1993 r. w sprawach połączonych T-6/92 i T-52/92 Reinarz przeciwko Komisji,
Rec. str. II-1047, pkt 73
2.     Podobnie jak na podstawie art. 72 regulaminu pracowniczego koszty wczesnych badań przesiewowych mających na celu wykrycie
ewentualnych poważnych chorób zwracane są w 100 %, całkowitym zwrotem objęte są również badania lekarskie mogące stwierdzić
brak takiej choroby, o ile ich celem jest jej wykrycie. W ten sposób przepis ten ma na celu zachęcanie do wczesnych badań
przesiewowych w celu wykrycia ciężkiej choroby, tak aby zapewnić we wczesnym stadium jej skuteczne leczenie oraz przyczynić
się tym sposobem do zapobieżenia w interesie pacjenta zarówno rozwojowi poważnych chorób, jak i powodowaniu wyższych kosztów
leczenia dla wspólnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego w instytucjach Wspólnot Europejskich.
Rozwiązanie takie narzuca się tym bardziej w sytuacji, gdy pacjent jest już dotknięty poważną chorobą uznaną przez instytucje
wspólnotowe. W takim przypadku należy a fortiori przyznać, że lekarze mają prawo do zalecenia wszelkich badań niezbędnych
dla sprawdzenia, czy bóle stwierdzone przez pacjenta oznaczają nawrót tej choroby.
(zob. pkt 54 i 55)
3.     Zwrot w 100 % przewidziany w art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego obejmuje nie tylko koszty leczenia poniesione na leczenie
poważnej choroby, ale – szerzej – całość kosztów leczenia bezpośrednio związanych z taką chorobą. Znajduje on zastosowanie
także do kosztów badań diagnostycznych, związanych z określeniem pochodzenia bólów, które mogą być bezpośrednio związane z
taką chorobą.
Wynika stąd, że wykluczenie zwrotu w 100 % kosztów poniesionych w celu ustalenia pochodzenia bólów, które mogą mieć związek
z poważną chorobą tylko dlatego, że wyniki tych badań nie pozwalają ustalić z pewnością takiego związku, nawet przy założeniu,
że w chwili wykonania tych badań lekarze nie znali pochodzenia tych bólów, byłoby sprzeczne z wymogami skutecznej medycyny
prewencyjnej, a tym samym z dobrym zarządzaniem ustanowionym przez regulamin pracowniczy systemem ochrony zdrowia, stosownie
do celu realizowanego przez art. 72 ust. 1 regulaminu pracowniczego.
(zob. pkt 56, 57 i 106)
Odesłanie: wyrok Sądu Pierwszej Instancji z dnia 30 września 2002 r. w sprawie T-25/01 Viana França przeciwko Komisji, Rec.
str. I-A-185 oraz II-951, pkt 58 i 59
4.     Środki odwoławcze przewidziane przez regulamin pracowniczy nie mogą co do zasady być wykorzystane dla zakwestionowania prawidłowo
wydanych diagnoz medycznych, które powinny być uznane za ostateczne, jeśli wydane zostały w normalnych okolicznościach. Nie
wynika stąd jednak, że Sąd nie może badać, bez kwestionowania diagnoz medycznych, czy w konkretnym przypadku odmowa zwrotu
kosztów leczenia wynika z prawidłowej oceny faktów oraz prawidłowego zastosowania odpowiednich przepisów.
(zob. pkt 62 i 63)
Odesłanie: wyrok Trybunału z dnia 19 stycznia 1988 r. w sprawie 2/87 Biedermann przeciwko Trybunałowi Obrachunkowemu, Rec.
str. 143, pkt 8; wyrok Sądu Pierwszej Instancji z dnia 16 marca 1993 r. w sprawach połączonych T-33/89 i T-74/89 Blackman
przeciwko Parlamentowi, Rec. str. II-249, pkt 44; wyrok Sądu Pierwszej Instancji z dnia 7 listopada 2002 r. w sprawie T-199/01
G przeciwko Komisji, RecFP str. I‑A‑207 i II-1085, pkt 59
5.     Nie można od urzędnika wymagać, by dla wykazania w sposób wymagany prawem związku między badaniami medycznymi a poważną chorobą
udowodnił on ponad wszelką wątpliwość istnienie takiego związku, jako że dowód taki w większości przypadków może się okazać
niemożliwy do przeprowadzenia z punktu widzenia naukowo-medycznego, lecz wystarczy, by wykazał on z odpowiednio dużym prawdopodobieństwem
istnienie takiego związku w oparciu o układające się w całość spójne i logiczne dane.
(zob. pkt 81)