CELEX: 62004CJ0372
Κοινωνική ασφάλιση
Εθνικό σύστημα υγείας χρηματοδοτούμενο από το κράτος
Ιατρικά έξοδα που καταβλήθηκαν σε άλλο κράτος μέλος
Άρθρα 48 ΕΚ έως 50 ΕΚ και 152, παράγραφος 5, ΕΚ
Άρθρο 22 του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71

Kohll, σκέψη 29), χωρίς να καθίσταται αναγκαία η διάκριση αναλόγως του αν η περίθαλψη παρέχεται εντός ή εκτός νοσοκομείου
(βλ. προπαρατεθείσες αποφάσεις Vanbraekel κ.λπ., σκέψη 41, Smits και Peerbooms, σκέψη 53, Müller-Fauré και van Riet, σκέψη
38, καθώς και Inizan, σκέψη 16).
87     Έχει επίσης κριθεί ότι στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών περιλαμβάνεται η ελευθερία των προσώπων που χρειάζονται ιατρική περίθαλψη
να μεταβαίνουν σε άλλο κράτος μέλος για να λάβουν τέτοιες υπηρεσίες (βλ. την απόφαση της 31ης Ιανουαρίου 1984, 286/82 και
26/83, Luisi και Carbone, Συλλογή 1984, σ. 377, σκέψη 16).
88     Επιβάλλεται η διαπίστωση ότι, όσον αφορά τη διαφορά της κύριας δίκης, η Y. Watts κατέβαλε τα έξοδα θεραπείας της απευθείας
στο εγκατεστημένο στο άλλο κράτος μέλος νοσηλευτικό ίδρυμα όπου υποβλήθηκε σε θεραπεία.
89     Το γεγονός ότι η απόδοση των εξόδων της νοσοκομειακής περίθαλψης ζητήθηκε εν συνεχεία από εθνική υπηρεσία υγείας όπως αυτή
της κύριας δίκης δεν μπορεί να αποκλείσει την εφαρμογή των κανόνων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών που διασφαλίζει η Συνθήκη
ΕΚ (βλ. κατά την έννοια αυτή τις προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits και Peerbooms, σκέψη 55, καθώς και Müller-Fauré και van Riet,
σκέψη 39). Έχει κριθεί ότι η παροχή ιατρικής περίθαλψης δεν παύει να χαρακτηρίζεται παροχή υπηρεσίας κατά την έννοια του άρθρου
49 ΕΚ επειδή ο ασθενής, αφού εξόφλησε τον εγκατεστημένο στην αλλοδαπή φορέα για τις υπηρεσίες που του παρέσχε, ζητεί εν συνεχεία
από την εθνική υπηρεσία υγείας να καλύψει το κόστος της περίθαλψης (βλ. την προπαρατεθείσα απόφαση Müller-Fauré και van Riet,
σκέψη 103).
90     Επομένως, πρέπει να γίνει δεκτό ότι το άρθρο 49 ΕΚ έχει εφαρμογή στην περίπτωση κατά την οποία σε έναν ασθενή, όπως η Y. Watts,
παρέχονται έναντι αμοιβής ιατρικές υπηρεσίες σε νοσοκομείο κράτους μέλους διαφορετικού από αυτό της κατοικίας του, ανεξαρτήτως
του τρόπου λειτουργίας του εθνικού συστήματος στο οποίο υπάγεται το πρόσωπο αυτό και από το οποίο εν συνεχεία ζητεί την κάλυψη
του κόστους των υπηρεσιών αυτών.
91     Χωρίς αν απαιτείται, εν προκειμένω, να κριθεί αν η παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης που παρέχεται στο πλαίσιο εθνικής υπηρεσίας
υγείας όπως η NHS συνιστά καθαυτή παροχή υπηρεσίας κατά την έννοια των διατάξεων της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών,
πρέπει να θεωρηθεί ότι εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων αυτών μία κατάσταση όπως αυτή από την οποία ανέκυψε η διαφορά
της κύριας δίκης, στην οποία ένα πρόσωπο του οποίου η κατάσταση της υγείας απαιτεί την παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης μεταβαίνει
σε άλλο κράτος μέλος για να του παρασχεθούν οι σχετικές υπηρεσίες έναντι αμοιβής.
92     Δεν αμφισβητείται ότι το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής
ασφαλίσεως και, ελλείψει εναρμονίσεως σε κοινοτικό επίπεδο, απόκειται στη νομοθεσία κάθε κράτους μέλους να καθορίσει τις προϋποθέσεις
υπαγωγής σε σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως, τα κράτη μέλη όμως οφείλουν να τηρούν, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής,
το κοινοτικό δίκαιο, ιδίως δε τις διατάξεις περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (βλ., μεταξύ άλλων, τις προπαρατεθείσες αποφάσεις
Smits και Peerbooms, σκέψεις 44 έως 46, Müller-Fauré και van Riet, σκέψη 100, καθώς και Inizan, σκέψη 17). Οι διατάξεις αυτές
απαγορεύουν στα κράτη μέλη να εισάγουν ή να διατηρούν σε ισχύ αδικαιολόγητους περιορισμούς στην άσκηση της ελευθερίας αυτής
στον τομέα της υπηρεσιών υγείας.
93     Πρέπει, επομένως, να διερευνηθεί αν υπάρχει τέτοιος περιορισμός επί καταστάσεως όπως η κρινόμενη στην κύρια δίκη.
94     Πρέπει να υπομνηστεί συναφώς ότι, κατά πάγια νομολογία, το άρθρο 49 ΕΚ απαγορεύει την εφαρμογή οποιασδήποτε εθνικής κανονιστικής
ρυθμίσεως που έχει ως αποτέλεσμα να καθίσταται η παροχή υπηρεσιών μεταξύ κρατών μελών δυσκολότερη απ’ ό,τι η παροχή υπηρεσιών
που πραγματοποιείται αποκλειστικώς στο εσωτερικό ενός κράτους μέλους (απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 1994, C‑381/93, Επιτροπή κατά
Γαλλίας, Συλλογή 1994, σ. Ι-5145, σκέψη 17, και προπαρατεθείσες αποφάσεις Kohll, σκέψη 33, και Smits και Peerbooms, σκέψη
61).
95     Εν προκειμένω, από την απόφαση του αιτούντος δικαστηρίου της 20ής Φεβρουαρίου 2004, καθώς και από την απόφαση περί παραπομπής
και, ειδικότερα, από το τρίτο ερώτημα προκύπτει ότι οι υπαγόμενοι στην NHS ασθενείς έχουν βέβαια τη δυνατότητα να νοσηλευθούν
σε νοσοκομείο άλλου κράτους μέλους, αλλά ο ασθενής δεν μπορεί, χωρίς προηγούμενη έγκριση, να ζητήσει από την NHS να καλύψει
το κόστος της περίθαλψης σε τέτοιο ίδρυμα.
96     Όπως επισημαίνουν οι Κυβερνήσεις του Ηνωμένου Βασιλείου και της Ισπανίας, η Ιρλανδία, καθώς και οι Κυβερνήσεις της Μάλτας
και της Φινλανδίας, είναι αληθές ότι ο ασθενής που υπάγεται στην NHS δεν μπορεί να επιλέξει τον χρόνο και τον τόπο παροχής
της απαιτούμενης βάσει της καταστάσεως της υγείας του νοσοκομειακής περίθαλψης στο πλαίσιο των υποδομών της NHS. Ωστόσο, δεν
υπάρχει αμφιβολία ότι έκφραση της υποχρεώσεως που επιβάλλουν στον Υπουργό Υγείας τα άρθρα 1 και 3 του νόμου NHS (βλ. σκέψη
6 της παρούσας αποφάσεως) αποτελεί η δωρεάν παροχή, από τα νοσηλευτικά ιδρύματα που υπάγονται στην NHS, των παρεχομένων στο
πλαίσιο της NHS υπηρεσιών, χωρίς η παροχή αυτή να εξαρτάται από προηγούμενη έγκριση.
97     Κατά συνέπεια, ενώ από την απόφαση της 20ής Φεβρουαρίου 2004 και την απόφαση περί παραπομπής προκύπτει ότι η κάλυψη από την
NHS του κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος εξαρτάται από προηγούμενη έγκριση, αντιθέτως η δωρεάν παροχή
των υπηρεσιών στο πλαίσιο της NHS δεν εξαρτάται από τέτοια έγκριση, μόνο δε ο τρόπος της παροχής των υπηρεσιών αυτών εξαρτάται
από προηγούμενη απόφαση των αρμοδίων εθνικών αρχών.
98     Πρέπει, επομένως, να γίνει δεκτό ότι το διαλαμβανόμενο στη σκέψη 95 της παρούσας αποφάσεως σύστημα αποθαρρύνει ή και εμποδίζει
τους ενδιαφερόμενους ασθενείς να απευθύνονται σε παρέχοντες νοσοκομειακή περίθαλψη εγκατεστημένους σε άλλο κράτος μέλος και
συνιστά, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους τελευταίους, εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών (βλ., κατά την έννοια
αυτή, τις προπαρατεθείσες αποφάσεως Smits και Peerbooms, σκέψη 69, και Müller-Fauret και van Riet, σκέψη 44).
99     Η ανάλυση αυτή δεν αποδυναμώνεται επειδή, όπως αναφέρεται στο πρώτο ερώτημα, στοιχείο β΄, η NHS δεν υποχρεούται να εγκρίνει
ούτε να καλύπτει τη νοσοκομειακή περίθαλψη του ασθενούς σε μη υπαγόμενα στην NHS ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα της Αγγλίας
και της Ουαλίας.
100   Συγκεκριμένα, για να εφαρμοστεί η παρατεθείσα στη σκέψη 94 της παρούσας αποφάσεως νομολογία, δεν πρέπει να γίνει σύγκριση
των προϋποθέσεων καλύψεως, από την NHS, του κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος προς τον τρόπο με τον οποίον
η εθνική νομοθεσία ρυθμίζει την παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης σε ασθενείς από κατά τόπους ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα.
Αντιθέτως, η σύγκριση πρέπει να γίνει προς τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες η NHS παρέχει τέτοιες υπηρεσίες στο πλαίσιο των
υπαγομένων σε αυτήν νοσοκομείων.
101   Αφού διαπιστώθηκε η ύπαρξη περιορισμού στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών και προτού δοθεί απάντηση στο ερώτημα αν ασθενής υπαγόμενος
στην NHS δικαιούται, δυνάμει του άρθρου 49 ΕΚ, ιατρική περίθαλψη με έξοδα της οικείας εθνικής υπηρεσίας υγείας σε νοσοκομείο
άλλου κράτους μέλους, χωρίς να εμποδίζεται από τον περιορισμό αυτόν, πρέπει να εξεταστεί αν ο περιορισμός μπορεί να δικαιολογηθεί
αντικειμενικά.
102   Όπως έπραξαν πολλοί από τους παρεμβαίνοντες με τις έγγραφες παρατηρήσεις που υπέβαλαν στο Δικαστήριο, είναι αναγκαίο να υπομνηστούν
οι λόγοι για τους οποίους μπορεί να θεωρηθεί δικαιολογημένο ένα εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή ιατρικών υπηρεσιών από νοσοκομεία.
103   Το Δικαστήριο έκρινε παλαιότερα ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι ο κίνδυνος σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας
του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως μπορεί να αποτελέσει επιτακτική ανάγκη γενικού συμφέροντος ικανή να δικαιολογήσει ένα
εμπόδιο στην αρχή της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (προπαρατεθείσες αποφάσεις Kohll, σκέψη 41, Smits και Peerbomms, σκέψη 72,
καθώς και Müller-Fauret και van Riet, σκέψη 73).
104   Το Δικαστήριο έχει ομοίως αναγνωρίσει, όσον αφορά τον στόχο της διατηρήσεως ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής
περίθαλψης, ότι, ακόμη και αν ο στόχος αυτός είναι συνυφασμένος με τον τρόπο χρηματοδοτήσεως του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως,
μπορεί επίσης να εμπίπτει στις εξαιρέσεις για λόγους δημόσιας υγείας βάσει του άρθρου 46 ΕΚ, στο μέτρο που συμβάλλει στο να
υπάρξει υψηλό επίπεδο προστασίας της υγείας (προπαρατεθείσες αποφάσεις Kohll, σκέψη 50, Smits και Peerbomms, σκέψη 73, καθώς
και Müller-Fauret και van Riet, σκέψη 67).
105   To Δικαστήριο έχει ακόμη διευκρινίσει ότι το άρθρο 46 ΕΚ επιτρέπει στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή ιατρικών
και νοσοκομειακών υπηρεσιών, στο μέτρο που η διατήρηση στο εθνικό έδαφος του δυναμικού περίθαλψης ή του επιπέδου ιατρικών
υπηρεσιών είναι ουσιώδης για τη δημόσια υγεία, ακόμη και για την επιβίωση του πληθυσμού τους (προπαρατεθείσες αποφάσεις Kohll,
σκέψη 51, Smits και Peerbooms, σκέψη 74, καθώς και Müller-Fauret και van Riet, σκέψη 67).
106   Επομένως, πρέπει να εξεταστεί αν ο επίμαχος περιορισμός μπορεί όντως να δικαιολογηθεί βάσει τέτοιων επιτακτικών λόγων, αλλά
και να διασφαλιστεί, σύμφωνα με πάγια νομολογία, ότι δεν υπερβαίνει το αντικειμενικώς αναγκαίο προς τούτο μέτρο και ότι το
αποτέλεσμα δεν μπορεί να επιτευχθεί με κανόνες που συνεπάγονται λιγότερους περιορισμούς (βλ. την προπαρατεθείσα απόφαση Smits
και Peerbooms, σκέψη 75, και την εκεί παρατιθέμενη νομολογία).
107   Όσον αφορά τις παρεχόμενες από νοσοκομείο ιατρικές υπηρεσίες, το Δικαστήριο προέβη, με τις σκέψεις 76 έως 80 της προπαρατεθείσας
αποφάσεως Smits και Peerbooms, στις ακόλουθες επισημάνσεις.
108   Είναι παγκοίνως γνωστό ότι ο αριθμός των νοσοκομειακών υποδομών, η γεωγραφική κατανομή τους, η χωροταξία και ο εξοπλισμός
τους ή ακόμη και η φύση των ιατρικών υπηρεσιών που είναι σε θέση να παρέχουν πρέπει να αποτελούν αντικείμενο προγραμματισμού,
ο οποίος κατά κανόνα καλύπτει διάφορες αναγκαιότητες.
109   Με τον προγραμματισμό επιδιώκεται, αφενός, η εντός του οικείου κράτους διασφάλιση επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως σε ένα
ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης. Ο προγραμματισμός ανταποκρίνεται, αφετέρου, στη βούληση να διασφαλίζεται
η συγκράτηση των εξόδων και να αποφεύγεται, κατά το μέτρο του δυνατού, κάθε σπατάλη οικονομικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων.
Μάλιστα, η σπατάλη θα αποδεικνυόταν ακόμη πιο επιζήμια αν ληφθεί υπόψη το αναμφισβήτητο γεγονός ότι ο τομέας της νοσοκομειακής
περίθαλψης συνεπάγεται σημαντικά έξοδα και πρέπει να ανταποκρίνεται σε αυξανόμενες ανάγκες, ενώ οι διαθέσιμοι για την υγειονομική
περίθαλψη οικονομικοί πόροι είναι πεπερασμένοι, ασχέτως του τρόπου χρηματοδοτήσεως.
110   Έχοντας υπόψη τις δύο αυτές παραμέτρους, η υποχρέωση λήψεως προηγουμένης εγκρίσεως ως προϋπόθεση για την κάλυψη, από το εθνικό
σύστημα, του κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης που παρασχέθηκε εντός άλλου κράτους μέλους θεωρείται μέτρο αναγκαίο αλλά
και εύλογο.
111   Όσον αφορά το σύστημα ασφαλίσεως υγείας των Κάτω Χωρών, το οποίο ήταν αντικείμενο των υποθέσεων επί των οποίων εκδόθηκε η
προπαρατεθείσα απόφαση Smits και Peerbooms, το Δικαστήριο δέχθηκε, με τη σκέψη 81 της αποφάσεως αυτής, ότι, αν οι ασφαλισμένοι
μπορούσαν ελεύθερα και υπό οποιεσδήποτε περιστάσεις να μεταβαίνουν σε νοσοκομεία, είτε στις Κάτω Χώρες είτε σε άλλο κράτος
μέλος, με τα οποία το ταμείο υγείας τους δεν είναι συμβεβλημένο, θα διακυβευόταν όλη η προσπάθεια προγραμματισμού που καταβάλλεται,
μέσω του συστήματος συνάψεως συμβάσεων, με σκοπό τη συμβολή στη διασφάλιση της προσφοράς ορθολογικής, σταθερής, ισόρροπης
και προσιτής νοσοκομειακής περίθαλψης.
112   Οι επισημάνσεις αυτές, οι οποίες διατυπώθηκαν σχετικά με σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως το οποίο λειτουργεί βάσει ενός συστήματος
συνάψεως συμβάσεως μεταξύ δημοσίων ασφαλιστικών ταμείων υγείας και παρεχόντων νοσοκομειακή περίθαλψη και σύμφωνα με τις οποίες
επιτρέπεται, για λόγους προγραμματισμού, η επιβολή περιορισμών στο δικαίωμα των ασθενών να λαμβάνουν, με έξοδα του εθνικού
ασφαλιστικού συστήματος στο οποίο υπάγονται, υπηρεσίες νοσοκομειακής περίθαλψης από φορείς μη υπαγόμενους στο σύστημα αυτό,
ισχύουν και για εθνική υπηρεσία υγείας όπως η NHS.
113   Κατόπιν των προεκτεθέντων και για να δοθεί απάντηση στο σκέλος γ΄, του πρώτου ερωτήματος, το κοινοτικό δίκαιο και, ειδικότερα,
το άρθρο 49 ΕΚ δεν απαγορεύει, επομένως, το να εξαρτάται από μέτρο προηγούμενης εγκρίσεως η άσκηση εκ μέρους του ασθενούς
του δικαιώματός του να τύχει νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος με έξοδα του συστήματος στο οποίο υπάγεται.
114   Είναι πάντως αναγκαίο οι προϋποθέσεις χορηγήσεως τέτοιας εγκρίσεως να δικαιολογούνται από τους προαναφερθέντες επιτακτικούς
λόγους και να ανταποκρίνονται στην αρχή της αναλογικότητας, όπως υπενθυμίζεται στη σκέψη 106 της παρούσας αποφάσεως (βλ.,
κατά την έννοια αυτή, τις προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits και Peerbooms, σκέψη 82, καθώς και Müller-Fauret και van Riet, σκέψη
83).
115   Κατά πάγια νομολογία, ένα σύστημα προηγουμένης εγκρίσεως δεν μπορεί να νομιμοποιεί την κατά το δοκούν συμπεριφορά των εθνικών
αρχών που θα στερούσε από τις κοινοτικές διατάξεις, ειδικότερα εκείνες που αφορούν θεμελιώδη ελευθερία όπως είναι η επίδικη
στην κύρια δίκη, την πρακτική τους αποτελεσματικότητα (βλ. τις προπαρατεθείσες αποφάσεις Smits και Peerbooms, σκέψη 90, καθώς
και Müller-Fauret και van Riet, σκέψη 84, και την παρατιθέμενη στις σκέψεις αυτές νομολογία).
116   Επομένως, για να δικαιολογείται ένα σύστημα προηγουμένης εγκρίσεως, παρότι παρεκκλίνει από θεμελιώδη ελευθερία, πρέπει να
στηρίζεται σε αντικειμενικά κριτήρια, μη εισάγοντα διακρίσεις και εκ των προτέρων γνωστά, ώστε να ελέγχεται η άσκηση της εξουσίας
εκτιμήσεως των εθνικών αρχών προκειμένου να μη χρησιμοποιείται αυθαιρέτως. Ένα τέτοιο σύστημα εγκρίσεως πρέπει επίσης να στηρίζεται
σε διαδικασία ευχερώς προσιτή και ικανή να διασφαλίζει στους ενδιαφερομένους ότι η αίτησή τους πρόκειται να εξεταστεί εντός
εύλογης προθεσμίας, με αντικειμενικότητα και αμεροληψία, ενώ η τυχόν άρνηση εγκρίσεώς της πρέπει να μπορεί, επιπλέον, να αμφισβητείται
μέσω ένδικης προσφυγής (προπαρατεθείσα απόφαση Smits και Peerbooms, σκέψη 90, και Müller-Fauret και van Riet, σκέψη 85).
117   Επομένως, οι αρνήσεις χορηγήσεως εγκρίσεως, ή οι γνωματεύσεις επί των οποίων στηρίζονται ενδεχομένως οι αρνήσεις αυτές, πρέπει
να αναφέρουν τις συγκεκριμένες διατάξεις βάσει των οποίων έχουν εκδοθεί και να περιέχουν τη δέουσα, σύμφωνα με τις διατάξεις
αυτές, αιτιολογία. Ομοίως, τα δικαστήρια που επιλαμβάνονται προσφυγής κατά τέτοιων αρνητικών αποφάσεων πρέπει να είναι σε
θέση, αν το θεωρούν αναγκαίο προς άσκηση του ελέγχου με τον οποίο είναι επιφορτισμένα, να ζητούν τη γνώμη ανεξαρτήτων εμπειρογνωμόνων
παρεχόντων όλες τις εγγυήσεις αντικειμενικότητας και αμεροληψίας (βλ., κατά την έννοια αυτή, την προπαρατεθείσα απόφαση Inizan,
σκέψη 49).
118   Ωστόσο, όσον αφορά την υπόθεση της κύριας δίκης, επιβάλλεται η επισήμανση ότι, όπως παρατηρεί η Επιτροπή, η νομοθεσία περί
NHS δεν διευκρινίζει τα κριτήρια βάσει των οποίων χορηγείται η προηγούμενη έγκριση που απαιτείται για την κάλυψη των εξόδων
της νοσοκομειακής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος. Επομένως, η συγκεκριμένη νομοθεσία δεν θέτει το πλαίσιο ασκήσεως της διακριτικής
ευχέρειας που διαθέτουν στον τομέα αυτόν οι αρμόδιες εθνικές αρχές. Περαιτέρω, η έλλειψη νομικού πλαισίου καθιστά δυσχερή
τον δικαιοδοτικό έλεγχο των αποφάσεων με τις οποίες απορρίπτεται η αίτηση για χορήγηση εγκρίσεως.
119   Όσον αφορά τις περιστάσεις και τις παραμέτρους για τις οποίες γίνεται λόγος στο τρίτο και στο τέταρτο ερώτημα, από την ανάλυση
που αναπτύχθηκε στις σκέψεις 59 έως 77 της παρούσας αποφάσεως συνάγεται ότι η αίτηση για χορήγηση προηγούμενης εγκρίσεως δεν
πρέπει να απορρίπτεται με μόνη αιτιολογία ότι υπάρχουν κατάλογοι αναμονής, σκοπός των οποίων είναι ο προγραμματισμός και η
διαχείριση της παροχής νοσοκομειακής περίθαλψης σε συνάρτηση με τις γενικώς προκαθορισμένες κλινικές προτεραιότητες, χωρίς
να προηγείται, για κάθε περίπτωση ατομικά, αντικειμενική ιατρική αξιολόγηση των κλινικών αναγκών του ασθενούς, του ιστορικού
του, της πιθανής εξελίξεως της ασθενείας του, της εντάσεως του πόνου και/ή της φύσεως της αναπηρίας του κατά τον χρόνο που
ζητείται η έγκριση.
120   Κατά συνέπεια, όταν ο χρόνος αναμονής που καθορίζεται βάσει των καταλόγων αναμονής υπερβαίνει στη συγκεκριμένη ατομική περίπτωση
τον χρόνο αναμονής που κρίνεται αποδεκτός βάσει αντικειμενικής ιατρικής αξιολογήσεως όλων των περιστάσεων που χαρακτηρίζουν
την κατάσταση και τις κλινικές ανάγκες του ενδιαφερομένου, ο αρμόδιος φορέας δεν μπορεί να αρνηθεί τη χορήγηση της ζητηθείσας
εγκρίσεως για λόγους που αντλούνται από την ύπαρξη καταλόγων αναμονής, την προβαλλόμενη ανατροπή της ιεραρχήσεως των προτεραιοτήτων
σε συνάρτηση με τον βαθμό επείγοντος της κάθε περιπτώσεως, το ότι η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται δωρεάν στο πλαίσιο του
οικείου εθνικού συστήματος, την υποχρέωση για θέσπιση ειδικού μηχανισμού χρηματοδοτήσεως προκειμένου να καλυφθεί το κόστος
της υποβολής σε θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος και/ή τη σύγκριση του κόστους της θεραπείας αυτής προς το κόστος εξίσου αποτελεσματικής
θεραπείας που παρέχεται εντός του αρμοδίου κράτους μέλους.
121   Όσον αφορά τα στοιχεία που παρατίθενται στο πρώτο σκέλος του πρώτου ερωτήματος και στο τέταρτο σκέλος του τρίτου ερωτήματος,
πρέπει να προστεθεί στην ανάλυση που αναπτύχθηκε στις σκέψεις 59 έως 77 της παρούσας αποφάσεως ότι, καίτοι το κοινοτικό δίκαιο
δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως και να αποφασίζουν το ύψος
των πόρων που θα διαθέσουν για τη λειτουργία τους, εντούτοις η υλοποίηση των θεμελιωδών ελευθεριών που εγγυάται η Συνθήκη
αναπόφευκτα υποχρεώνει τα κράτη μέλη να προβαίνουν σε προσαρμογές, χωρίς ωστόσο να μπορεί να θεωρηθεί ότι περιορίζεται, ως
εκ τούτου, η κυριαρχική εξουσία τους στον συγκεκριμένο τομέα (βλ. την προπαρατεθείσα απόφαση Müller-Fauré και van Riet, σκέψεις
100 και 102).
122    Όπως επισημαίνει ο γενικός εισαγγελέας στο σημείο 88 των προτάσεών του, πρέπει να γίνει δεκτό ότι τόσο η ανάγκη των κρατών
μελών να εξισορροπήσουν, αφενός, τις αρχές και την οικονομία του συστήματός τους υγειονομικής περίθαλψης και, αφετέρου, τις
απορρέουσες από τις κοινοτικές ελευθερίες υποχρεώσεις, όσο και υποχρεώσεις που απορρέουν το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71,
επιβάλλουν στις αρχές που είναι αρμόδιες για εθνική υπηρεσία υγείας όπως η NHS να δημιουργήσουν μηχανισμούς για την οικονομική
κάλυψη της νοσοκομειακής περίθαλψης που παρασχέθηκε εντός άλλου κράτους μέλους σε ασθενείς στους οποίους η ως άνω υπηρεσία
δεν θα ήταν σε θέση να παράσχει την απαιτούμενη θεραπεία εντός χρονικού ορίου ιατρικώς αποδεκτού σύμφωνα με τα όσα διευκρινίστηκαν
στη σκέψη 68 της παρούσας αποφάσεως.
123   Κατόπιν των προεκτεθέντων, στα τέσσερα πρώτα ερωτήματα πρέπει να δοθούν οι εξής απαντήσεις:
–       Το άρθρο 49 ΕΚ έχει εφαρμογή σε περίπτωση κατά την οποία ένα πρόσωπο του οποίου η κατάσταση της υγείας απαιτεί την παροχή
νοσοκομειακής περίθαλψης μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος για να του παρασχεθούν οι σχετικές υπηρεσίες έναντι αμοιβής, χωρίς
να χρειάζεται να εξεταστεί αν η παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης στο πλαίσιο του εθνικού συστήματος στο οποίο υπάγεται το πρόσωπο
αυτό συνιστά παροχή υπηρεσίας κατά την έννοια των διατάξεως περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών.
–       Το άρθρο 49 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι δεν απαγορεύει να εξαρτάται από προηγούμενη έγκριση του αρμοδίου φορέα
η κάλυψη του κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης σε νοσηλευτικό ίδρυμα εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος.
–       Η άρνηση χορηγήσεως προηγούμενης εγκρίσεως δεν μπορεί να στηρίζεται αποκλειστικά στην ύπαρξη καταλόγων αναμονής, σκοπός των
οποίων είναι ο προγραμματισμός και η διαχείριση της παροχής νοσοκομειακής περίθαλψης σε συνάρτηση με γενικά προκαθορισμένες
κλινικές προτεραιότητες, χωρίς να προηγείται αντικειμενική ιατρική αξιολόγηση της καταστάσεως της υγείας του ασθενούς, του
ιστορικού του, της πιθανής εξελίξεως της ασθενείας του, της εντάσεως του πόνου και/ή της φύσεως της αναπηρίας του κατά τον
χρόνο που ζητείται η έγκριση.
Όταν ο χρόνος αναμονής που καθορίζεται βάσει καταλόγων αναμονής υπερβαίνει τον χρόνο αναμονής που κρίνεται αποδεκτός βάσει
αντικειμενικής ιατρικής αξιολογήσεως των προαναφερθέντων στοιχείων, ο αρμόδιος φορέας δεν μπορεί να αρνηθεί τη χορήγηση της
ζητηθείσας εγκρίσεως για λόγους που αντλούνται από την ύπαρξη καταλόγων αναμονής, την προβαλλόμενη ανατροπή της ιεραρχήσεως
των προτεραιοτήτων σε συνάρτηση με τον βαθμό επείγοντος της κάθε περιπτώσεως, το ότι η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται δωρεάν
στο πλαίσιο του οικείου εθνικού συστήματος, την υποχρέωση για θέσπιση ειδικού μηχανισμού χρηματοδοτήσεως προκειμένου να καλυφθεί
το κόστος της υποβολής σε θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος και/ή τη σύγκριση του κόστους της θεραπείας αυτής προς το κόστος εξίσου
αποτελεσματικής θεραπείας που παρέχεται εντός του αρμοδίου κράτους μέλους.

Επί του έκτου ερωτήματος
124   Με το ερώτημα αυτό, το αιτούν δικαστήριο ερωτά κατ’ ουσίαν αν η υποχρέωση που το κράτος μέλος υπέχει από το κοινοτικό δίκαιο
να καλύψει το κόστος της νοσοκομειακής περίθαλψης που παρασχέθηκε εντός άλλου κράτους μέλους πρέπει να υπολογιστεί, σύμφωνα
με το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, κατά τα οριζόμενα από τη νομοθεσία του κράτους μέλους εντός του οποίου παρασχέθηκε
η περίθαλψη (κράτος μέλος διαμονής) ή, σύμφωνα με το άρθρο 49 ΕΚ, σύμφωνα με τη νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας του
ασθενούς (αρμόδιο κράτος μέλος). Ερωτά επίσης αν, στο ζήτημα της καλύψεως του κόστους στη συγκεκριμένη περίπτωση, ασκεί επιρροή
το γεγονός ότι στο πλαίσιο της οικείας εθνικής υπηρεσίας υγείας η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται δωρεάν και ότι η εθνική
νομοθεσία δεν προβλέπει κατάλογο βάσει του οποίου γίνεται η απόδοση των εξόδων περίθαλψης στους ασθενείς. Ερωτά επίσης αν
η υποχρέωση καλύψεως του κόστους της παρασχεθείσας εντός του κράτους μέλους διαμονής νοσοκομειακής περίθαλψης καλύπτει τα
έξοδα μεταβάσεως και διαμονής.
125   Καταρχάς, πρέπει να υπομνηστεί συναφώς ότι ο ασθενής που ζήτησε έγκριση δυνάμει του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄,
σημείο i, του κανονισμού 1408/71 και έλαβε τέτοια έγκριση ή απορρίφθηκε η αίτησή του, αλλά εν συνεχεία η αρνητική απόφαση
αποδείχθηκε αβάσιμη δικαιούται, σύμφωνα με την ίδια τη διατύπωση της διατάξεως, τις παροχές σε είδος που χορηγούνται για λογαριασμό
του αρμόδιου φορέα από τον φορέα του τόπου διαμονής σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του κράτους εντός του οποίου χορηγούνται
οι παροχές ως εάν να υπαγόταν στον τελευταίο (βλ. τις προπαρατεθείσες αποφάσεις Vanbraekel κ.λπ., σκέψη 32, Inizan, σκέψη 20,
και Keller, σκέψη 65).
126   Επομένως, σε μια τέτοια περίπτωση, ο φορέας που είναι αρμόδιος για να αποδώσει εν συνεχεία, υπό τις προϋποθέσεις του άρθρου
36 του κανονισμού 1408/71, τα έξοδα περίθαλψης στον φορέα του κράτους μέλους διαμονής πρέπει να εφαρμόσει τις σχετικές διατάξεις
της νομοθεσίας του εν λόγω κράτους μέλους (βλ. την προπαραρατεθείσα απόφαση Vanbraekel κ.λπ., σκέψη 33).
127   Το γεγονός ότι η νομοθεσία του αρμοδίου κράτους μέλους δεν προβλέπει κατάλογο αποδοτέων εξόδων, λόγω του ότι η νοσοκομειακή
περίθαλψη στο πλαίσιο της οικείας εθνικής υπηρεσίας υγείας παρέχεται δωρεάν, δεν μπορεί να εμποδίσει την εφαρμογή των διατάξεων
των άρθρων 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, και 36 του κανονισμού 1408/71. Συγκεκριμένα, ο αρμόδιος φορέας υποχρεούται,
στο πλαίσιο του συστήματος που θεσπίζεται με τις διατάξεις αυτές, να αποδώσει στον αρμόδιο φορέα του κράτους μέλους διαμονής
το ποσό που αντιστοιχεί στο κόστος των υπηρεσιών που ο τελευταίος σύμφωνα με τις διατάξεις του εν λόγω κράτους μέλους, χωρίς
να απαιτείται προς τούτο να γίνει μνεία σε κατάλογο αποδοτέων εξόδων που τυχόν προβλέπει η νομοθεσία του αρμοδίου κράτους
μέλους.
128   Εν συνεχεία, πρέπει να ερευνηθεί αν ο υπαγόμενος στην NHS ασθενής έχει δικαίωμα να ζητήσει από τον αρμόδιο φορέα, δυνάμει
του άρθρου 49 ΕΚ, την κάλυψη των εξόδων της νοσοκομειακής περίθαλψης που του παρασχέθηκε στο κράτος μέλος διαμονής σε ύψος
μεγαλύτερο αυτού που προβλέπουν οι νομοθετικές διατάξεις του κράτους αυτού.
129   Πρέπει να υπομνηστεί συναφώς ότι το Δικαστήριο έχει αποφανθεί ότι το να μην εγγυάται μια εθνική νομοθεσία στον υπαγόμενο σ’
αυτήν ασθενή, στον οποίον έχει δοθεί έγκριση να νοσηλευθεί σε νοσοκομείο άλλου κράτους μέλους σύμφωνα με το άρθρο 22, παράγραφος
1, στοιχείο γ΄, του κανονισμού 1408/71, απόδοση εξόδων σε ύψος ανάλογο εκείνου που ο ασφαλισμένος θα δικαιούταν αν είχε νοσηλευθεί
σε νοσοκομείο του αρμοδίου κράτους μέλους συνιστά αδικαιολόγητο περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών κατά την έννοια
του άρθρου 49 ΕΚ (βλ. την προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel κ.λπ., σκέψεις 43 έως 52).
130   Υπό το πρίσμα της νομολογίας αυτής, στο πλαίσιο εθνικής κανονιστικής ρυθμίσεως η οποία, όπως και η επίδικη στην κύρια δίκη,
προβλέπει δωρεάν παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης από τα νοσηλευτικά ιδρύματα που υπάγονται στη θεσπιζόμενη με τη ρύθμιση αυτή
εθνική υπηρεσία υγείας, πρέπει να θεωρηθεί ότι δεν υπάρχει εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών στην περίπτωση που ο υπαγόμενος
στην εν λόγω υπηρεσία ασθενής, του οποίου εγκρίθηκε η νοσοκομειακή περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος σύμφωνα με το άρθρο 22,
παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού 1408/71 ή του οποίου η σχετική αίτηση απορρίφθηκε, αλλά εν συνεχεία η
απορριπτική απόφαση αποδείχθηκε αβάσιμη, δικαιούται στο ακέραιο κάλυψη του κόστους της εν λόγω περίθαλψης κατ’ εφαρμογή των
διατάξεων της νομοθεσίας του κράτους μέλους διαμονής. Σε μια τέτοια περίπτωση, μάλιστα, ο ενδιαφερόμενος ουδαμώς υποχρεούται
να συνεισφέρει χρηματικώς στο κόστος της περίθαλψης.
131   Αντιθέτως, στην περίπτωση που, σύμφωνα με τη νομοθεσία του κράτους μέλους διαμονής, το κόστος της νοσοκομειακής περίθαλψης
που παρασχέθηκε εντός του κράτους αυτού δεν καλύπτεται στο ακέραιο, η επαναφορά του ασθενούς στην κατάσταση που θα βρισκόταν
αν η εθνική υπηρεσία υγείας στην οποία υπάγεται ήταν σε θέση να του παράσχει δωρεάν, εντός αποδεκτού ιατρικώς χρονικού ορίου,
θεραπεία ισοδύναμη προς αυτή που του παρασχέθηκε εντός του κράτους μέλους διαμονής συνεπάγεται ότι ο αρμόδιος φορέας υποχρεούται
να προβεί σε συμπληρωματική παρέμβαση υπέρ του ενδιαφερομένου, προκειμένου να καλύψει τη διαφορά μεταξύ, αφενός, του ποσού
που αντιστοιχεί στο αντικειμενικώς ποσοτικοποιημένο κόστος της θεραπείας αυτής, ενδεχομένως, μέχρι το ύψος του συνολικού ποσού
που χρεώθηκε για την παρασχεθείσα εντός του κράτους μέλους διαμονής θεραπεία, και, αφετέρου, του ποσού που αντιστοιχεί στο
κόστος της παρεμβάσεως του φορέα του εν λόγω κράτους μέλους, κατ’ εφαρμογή της νομοθεσίας του κράτους αυτού, οσάκις το πρώτο
ποσό υπερβαίνει το δεύτερο.
132   Αντιθέτως προς την άποψη που υποστήριξε η Y. Watts με τις έγγραφες παρατηρήσεις της, αν στον αρμόδιο φορέα επιβαλλόταν η υποχρέωση
να καλύπτει πάντοτε το σύνολο της διαφοράς μεταξύ του κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης που παρασχέθηκε εντός του κράτους
μέλους διαμονής και του κόστους της παρεμβάσεως του φορέα του εν λόγω κράτους, ακόμη και όταν το κόστος της θεραπείας αυτής
είναι υψηλότερο από αυτό της αντίστοιχης θεραπείας που παρέχεται εντός του αρμοδίου κράτους μέλους, η κάλυψη που θα απολάμβανε
ο ασθενής θα υπερέβαινε αυτή που δικαιούται στο πλαίσιο της εθνικής υπηρεσίας υγείας στην οποία υπάγεται.
133   Πρέπει ακόμη να διευκρινιστεί ότι στο πλαίσιο νομοθεσίας η οποία, όπως η επίδικη στην κύρια δίκη, περιλαμβάνει, όπως προκύπτει
από την απόφαση περί παραπομπής (βλ. σκέψη 22 της παρούσας αποφάσεως), κανόνες για τον καθορισμό του ύψους των εξόδων που
πρέπει καταρχήν να χρεώνονται σε ορισμένους αλλοδαπούς ασθενείς, και εν συνεχεία να τους αποδίδονται, για νοσοκομειακή περίθαλψη
παρασχεθείσα από νοσοκομείο υπαγόμενο στην εθνική υπηρεσία υγείας, οι κανόνες αυτοί μπορούν να αποτελούν χρήσιμα εργαλεία
για τον καθορισμό, στο πλαίσιο της αναφερόμενης στη σκέψη 131 της παρούσας αποφάσεως ποσοτικοποιήσεως, του κόστους που έχει
για το αρμόδιο κράτος μέλος η παροχή από νοσηλευτικό ίδρυμα υπαγόμενο στην εν λόγω υπηρεσία νοσοκομειακής περίθαλψης αντίστοιχης
προς αυτή που παρασχέθηκε στον ασθενή στο κράτος μέλος διαμονής.
134   Όσον αφορά τα έξοδα μεταβάσεως και διαμονής, επιβάλλεται η επισήμανση ότι, όσον αφορά το σύστημα εγκρίσεως που θεσπίζει το
άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού 1408/71, η διάταξη αυτή παρέχει στον ασθενή το δικαίωμα σε «παροχές
εις είδος» χορηγούμενες για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα από τον φορέα του κράτους μέλους διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις
που αυτό έχει θεσπίσει.
135   Όπως επιβεβαιώνεται και από τη διατύπωση του άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, η παράγραφος
1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του άρθρου αυτού έχει ως αποκλειστικό σκοπό να εξασφαλίσει στους ασθενείς, που υπάγονται στη νομοθεσία
κράτους μέλους και διαθέτουν έγκριση της αρμόδιας αρχής, πρόσβαση στην περίθαλψη εντός άλλου κράτους μέλους υπό συνθήκες εξ
ίσου ευνοϊκές με εκείνες που ισχύουν για τους ασθενείς που υπάγονται στη νομοθεσία του εν λόγω κράτους μέλους (βλ. τις προπαρατεθείσες
αποφάσεις Vanbraekel κ.λπ., σκέψη 32, και Inizan, σκέψη 21).
136   Η υποχρέωση που υπέχει ο αρμόδιος φορέας από τα άρθρα 22 και 36 του κανονισμού 1408/71 αφορά, επομένως, αποκλειστικά τα έξοδα
για την ιατρική περίθαλψη ασθενούς στο κράτος μέλος διαμονής, ήτοι, όσον αφορά τη νοσοκομειακή περίθαλψη, τα έξοδα για τις
καθαυτό ιατρικές υπηρεσίες, καθώς και τα άρρηκτα συνδεδεμένα προς αυτά έξοδα διαμονής του ενδιαφερομένου στο νοσοκομείο για
τις ανάγκες της θεραπείας του.
137   Το κύριο χαρακτηριστικό των «παροχών εις είδος» κατά την έννοια του κανονισμού 1408/71 είναι, όντως, ότι οι παροχές αυτές
«αποσκοπούν στην κάλυψη της περίθαλψης που παρέχεται στον ασφαλισμένο» με τη μορφή της καλύψεως ή της αποδόσεως των «εξόδων
ιατρικής φύσεως» που συνεπάγεται η κατάσταση της υγείας του (βλ., όσον αφορά σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως κατά του κινδύνου
της εξαρτήσεως, την απόφαση της 5ης Μαρτίου 1998, C‑160/96, Molenaar, Συλλογή 1998, σ. I‑843, σκέψεις 32 και 34).
138   Επομένως, δεδομένου ότι σκοπός του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 δεν είναι η ρύθμιση του ζητήματος των παρεπόμενων εξόδων,
όπως των εξόδων μεταβάσεως και, ενδεχομένως, διαμονής εκτός του νοσοκομείου, στα οποία υποβάλλεται ο ασθενής που έλαβε έγκριση
να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάσταση της υγείας του θεραπεία, το άρθρο αυτό δεν
επιβάλλει, αλλά ούτε απαγορεύει, την κάλυψη τέτοιων εξόδων. Υπό τις περιστάσεις αυτές, επιβάλλεται να εξεταστεί αν η εν λόγω
κάλυψη απορρέει ενδεχομένως από το άρθρο 49 ΕΚ (βλ., κατ’ ανάλογη έννοια, την προπαρατεθείσα απόφαση Vanbraekel κ.λπ., σκέψη
37).
139   Συναφώς, από την υπομνησθείσα στη σκέψη 94 της παρούσας αποφάσεως νομολογία προκύπτει ότι ένα κράτος μέλος παραβιάζει το άρθρο
49 ΕΚ όταν με τη νομοθεσία του αποκλείει την κάλυψη των παρεπόμενων εξόδων στα οποία υποβάλλεται ο ασθενής που έλαβε έγκριση
να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλους για νοσοκομειακή περίθαλψη, ενώ η νομοθεσία του προβλέπει κάλυψη των εξόδων αυτών όταν η
περίθαλψη παρέχεται από νοσηλευτικό ίδρυμα υπαγόμενο στο οικείο εθνικό σύστημα.
140   Αντιθέτως, το κράτος μέλος δεν υποχρεούται, βάσει του άρθρου 49 ΕΚ, να υποχρεώνει τους αρμοδίους φορείς του να καλύπτουν τα
παρεπόμενα έξοδα μεταβάσεως στην αλλοδαπή για ιατρικούς σκοπούς, ενώ τέτοια υποχρέωση δεν υπάρχει για τα αντίστοιχα έξοδα
μετακινήσεως στο εσωτερικό της χώρας.
141   Υπό τις συνθήκες αυτές, απόκειται στο αιτούν δικαστήριο να διαπιστώσει αν η βρετανική νομοθεσία προβλέπει την κάλυψη παρεπομένων
εξόδων για τέτοια μετακίνηση στο εσωτερικό του Ηνωμένου Βασιλείου.
142   Αν τούτο συμβαίνει, ο ασθενής που έλαβε έγκριση να μεταβεί για νοσοκομειακή περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος ή του οποίου η
σχετική αίτηση απορρίφθηκε, αλλά η απορριπτική απόφαση αποδείχθηκε εν συνεχεία αβάσιμη, δικαιούται, όπως επισημαίνει η Βελγική
Κυβέρνηση με τις έγγραφες παρατηρήσεις της και ο γενικός εισαγγελέας στο σημείο 118 των προτάσεών του, να ζητήσει την κάλυψη
των παρεπομένων εξόδων για τη μετάβασή του στην αλλοδαπή, για λόγους υγείας, υπό τις ίδιες αντικειμενικές και διαφανείς προϋποθέσεις
και περιορισμούς που έχουν καθοριστεί από τη νομοθεσία που διέπει την κάλυψη των παρεπομένων εξόδων ιατρικής περίθαλψης εντός
του αρμοδίου κράτους μέλους (βλ., κατά την έννοια αυτή, την απόφαση της 18ης Μαρτίου 2004, C‑8/02, Leichtle, Συλλογή 2004,
σ. I‑2641, ιδίως τις σκέψεις 41 έως 48).
143   Με βάση τα προεκτεθέντα, στο τέταρτο ερώτημα πρέπει να δοθεί η εξής απάντηση:
–       Το άρθρο 49 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι, σε περίπτωση που η νομοθεσία του αρμόδιου κράτους μέλους προβλέπει
τη δωρεάν παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης στο πλαίσιο εθνικής υπηρεσίας υγείας, η δε νομοθεσία του κράτους μέλους εντός του
οποίου παρασχέθηκε με έξοδα της υπηρεσίας αυτής νοσοκομειακή περίθαλψη σε ασθενή υπαγόμενο σε αυτήν, ο οποίος έλαβε ή θα έπρεπε
να λάβει σχετική έγκριση, δεν προβλέπει την κάλυψη στο ακέραιο του κόστους της εν λόγω περίθαλψης, ο αρμόδιος φορέας οφείλει
να αποδώσει στον ασθενή αυτόν ποσό που αντιστοιχεί στη διαφορά που ενδεχομένως υπάρχει μεταξύ, αφενός, του αντικειμενικώς
ποσοτικοποιημένου κόστους υποβολής σε θεραπεία σε νοσηλευτικό ίδρυμα υπαγόμενο στην οικεία υπηρεσία, έστω μέχρι το ύψος του
συνολικού ποσού για την παρασχεθείσα θεραπεία στο κράτος μέλος διαμονής, και, αφετέρου, του ποσού που ο φορέας του κράτους
μέλους διαμονής υποχρεούται να διαθέσει, κατ’ εφαρμογή του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού
1408/71, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα κατ’ εφαρμογή των διατάξεων της νομοθεσίας αυτού του κράτους μέλους.
–       Το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού 1408/71 πρέπει να ερμηνευθεί κατά την έννοια ότι το παρεχόμενο
στον οικείο ασθενή δικαίωμα αφορά αποκλειστικά τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης του εν λόγω ασθενούς στο κράτος μέλος διαμονής,
ήτοι, όσον αφορά τη νοσοκομειακή περίθαλψη, τα έξοδα για τις καθαυτό ιατρικές υπηρεσίες, καθώς και τα άρρηκτα συνδεδεμένα
προς αυτά έξοδα διαμονής του ενδιαφερομένου στο νοσοκομείο.
–       Το άρθρο 49 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθεί κατά την έννοια ότι ο ασθενής που έλαβε έγκριση να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος για νοσοκομειακή
περίθαλψη ή του οποίου η σχετική αίτηση απορρίφθηκε, αλλά η απορριπτική απόφαση αποδείχθηκε εν συνεχεία αβάσιμη, δικαιούται
να ζητήσει από τον αρμόδιο φορέα την κάλυψη των παρεπομένων εξόδων για τη μετάβασή του στην αλλοδαπή για λόγους υγείας μόνον
κατά το μέτρο που η νομοθεσία του αρμοδίου κράτους μέλους υποχρεώνει το εθνικό σύστημα να καλύπτει τα αντίστοιχα έξοδα για
την υποβολή σε θεραπεία σε τοπικό ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυμα υπαγόμενο στο σύστημα αυτό.

Επί του εβδόμου ερωτήματος
144   Με το ερώτημα αυτό, το αιτούν δικαστήριο ερωτά αν η ορθή ερμηνεία του άρθρου 49 ΕΚ και του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71
είναι ότι τα κράτη μέλη υποχρεούνται να χρηματοδοτούν την παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης εντός άλλων κρατών μελών ανεξαρτήτως
δημοσιονομικής φύσεως εκτιμήσεων και, ενδεχομένως, αν μια τέτοια υποχρέωση είναι συμβατή με το άρθρο 152, παράγραφος 5, ΕΚ.
145   Συναφώς, πρέπει να τονιστεί καταρχάς ότι, όπως προκύπτει από τις επισημάνσεις που προηγήθηκαν των απαντήσεως στα έξι πρώτα
ερωτήματα, τα άρθρα 49 ΕΚ και 22 του κανονισμού 1408/71 δεν επιβάλλουν στα κράτη μέλη να καλύπτουν το κόστος της νοσοκομειακής
περίθαλψης που παρέχεται εντός άλλων κρατών μελών χωρίς να λαμβάνονται υπόψη δημοσιονομικής φύσεως εκτιμήσεις, αλλά αντιθέτως
επιδιώκουν την εξισορρόπηση μεταξύ, αφενός, του σκοπού της ελεύθερης κυκλοφορίας των ασθενών και, αφετέρου, της ανάγκης των
κρατών μελών για προγραμματισμό των διαθέσιμων νοσοκομειακών υπηρεσιών, περιορισμό των εξόδων υγείας και χρηματοοικονομική
ισορροπία των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως.
146   Περαιτέρω, επιβάλλεται η επισήμανση ότι, κατά το άρθρο 152, παράγραφος 5, ΕΚ, η δράση της Κοινότητας στον τομέα της δημόσιας
υγείας αναπτύσσεται χωρίς να θίγονται στο παραμικρό οι αρμοδιότητες των κρατών μελών σε ό,τι αφορά την οργάνωση και την παροχή
των υγειονομικών υπηρεσιών και της ιατρικής περίθαλψης.
147   Η διάταξη αυτή, ωστόσο, δεν αποκλείει να υποχρεούνται τα κράτη μέλη, δυνάμει άλλων διατάξεων της Συνθήκης, όπως το άρθρο 49
ΕΚ, κοινοτικών νομοθετικών διατάξεων που έχουν θεσπιστεί βάσει άλλων διατάξεων της Συνθήκης, όπως το άρθρο 22 του κανονισμού
1408/71, να τροποποιούν το εθνικό σύστημά τους κοινωνικής ασφαλίσεως, χωρίς ωστόσο να μπορεί θεωρηθεί ότι θίγεται η κυριαρχική
εξουσία τους στον τομέα αυτό (βλ., κατά την έννοια αυτή, την προπαρατεθείσα απόφαση Müller-Fauré και van Riet, σκέψη 102·
βλ. επίσης, κατ’ ανάλογη έννοια, την απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2000, C‑376/98, Γερμανία κατά Κοινοβουλίου και Συμβουλίου,
Συλλογή 2000, σ. I‑8419, σκέψη 78).
148   Κατόπιν των προεκτεθέντων, στο έβδομο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι δεν είναι αντίθετη στο άρθρο 152, παράγραφος
5, ΕΚ η υποχρέωση που υπέχει ο αρμόδιος φορέας τόσο από το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 όσο και από το άρθρο 49 ΕΚ να χορηγήσει
σε ασθενή υπαγόμενο στην εθνική υπηρεσία υγείας έγκριση ώστε να του παρασχεθεί νοσοκομειακή περίθαλψη εντός άλλου κράτους
μέλους, οσάκις ο χρόνος αναμονής υπερβαίνει το χρονικό όριο που θεωρείται αποδεκτό βάσει αντικειμενικής ιατρικής αξιολογήσεως
της καταστάσεως και των κλινικών αναγκών του ασθενούς.

Επί των δικαστικών εξόδων
149   Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον
του εθνικού δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν
παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.
Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (τμήμα μείζονος συνθέσεως) αποφαίνεται:
1)
Το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής
των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται
εντός της Κοινότητας, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 118/97 του Συμβουλίου, της 2ας Δεκεμβρίου 1996,
πρέπει να ερμηνευθεί κατά την έννοια ότι ο αρμόδιος φορέας, για να μπορεί νομίμως να απορρίψει την προβλεπόμενη στην παράγραφο
1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του άρθρου αυτού έγκριση, με αιτιολογία που αντλείται από την ύπαρξη χρόνου αναμονής για την παροχή
νοσοκομειακής περίθαλψης, υποχρεούται να αποδείξει ότι το διάστημα αυτό δεν υπερβαίνει το αποδεκτό βάσει αντικειμενικής ιατρικής
αξιολογήσεως των κλινικών αναγκών του ενδιαφερομένου, υπό το πρίσμα των παραμέτρων που χαρακτηρίζουν την κατάσταση της υγείας
του κατά τον χρόνο υποβολής ή, ενδεχομένως, επανυποβολής της αιτήσεως για τη χορήγηση εγκρίσεως.
2)
Το άρθρο 49 ΕΚ έχει εφαρμογή σε περίπτωση κατά την οποία ένα πρόσωπο του οποίου η κατάσταση της υγείας απαιτεί την παροχή
νοσοκομειακής περίθαλψης μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος για να του παρασχεθούν οι σχετικές υπηρεσίες έναντι αμοιβής, χωρίς
να χρειάζεται να εξεταστεί αν η παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης στο πλαίσιο του εθνικού συστήματος στο οποίο υπάγεται το πρόσωπο
αυτό συνιστά παροχή υπηρεσίας κατά την έννοια των διατάξεως περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών.
Το άρθρο 49 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι δεν απαγορεύει να εξαρτάται από προηγούμενη έγκριση του αρμοδίου φορέα
η κάλυψη του κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης σε νοσηλευτικό ίδρυμα εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος.
Η άρνηση χορηγήσεως προηγούμενης εγκρίσεως δεν μπορεί να στηρίζεται αποκλειστικά στην ύπαρξη καταλόγων αναμονής, σκοπός των
οποίων είναι ο προγραμματισμός και η διαχείριση της παροχής νοσοκομειακής περίθαλψης σε συνάρτηση με γενικά προκαθορισμένες
κλινικές προτεραιότητες, χωρίς να προηγείται αντικειμενική ιατρική αξιολόγηση της καταστάσεως της υγείας του ασθενούς, του
ιστορικού του, της πιθανής εξελίξεως της ασθενείας του, της εντάσεως του πόνου και/ή της φύσεως της αναπηρίας του κατά τον
χρόνο που ζητείται η έγκριση.
Όταν ο χρόνος αναμονής που καθορίζεται βάσει καταλόγων αναμονής υπερβαίνει τον χρόνο αναμονής που κρίνεται αποδεκτός βάσει
αντικειμενικής ιατρικής αξιολογήσεως των προαναφερθέντων στοιχείων, ο αρμόδιος φορέας δεν μπορεί να αρνηθεί τη χορήγηση της
ζητηθείσας εγκρίσεως για λόγους που αντλούνται από την ύπαρξη καταλόγων αναμονής, την προβαλλόμενη ανατροπή της ιεραρχήσεως
των προτεραιοτήτων σε συνάρτηση με τον βαθμό επείγοντος της κάθε περιπτώσεως, το ότι η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται δωρεάν
στο πλαίσιο του οικείου εθνικού συστήματος, την υποχρέωση για θέσπιση ειδικού μηχανισμού χρηματοδοτήσεως προκειμένου να καλυφθεί
το κόστος της υποβολής σε θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος και/ή τη σύγκριση του κόστους της θεραπείας αυτής προς το κόστος εξίσου
αποτελεσματικής θεραπείας που παρέχεται εντός του αρμοδίου κράτους μέλους.
3)
Το άρθρο 49 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι, σε περίπτωση που η νομοθεσία του αρμόδιου κράτους μέλους προβλέπει
τη δωρεάν παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης στο πλαίσιο εθνικής υπηρεσίας υγείας, η δε νομοθεσία του κράτους μέλους εντός του
οποίου παρασχέθηκε με έξοδα της υπηρεσίας αυτής νοσοκομειακή περίθαλψη σε ασθενή υπαγόμενο σε αυτήν, ο οποίος έλαβε ή θα έπρεπε
να λάβει σχετική έγκριση, δεν προβλέπει την κάλυψη στο ακέραιο του κόστους της εν λόγω περίθαλψης, ο αρμόδιος φορέας οφείλει
να αποδώσει στον ασθενή αυτόν ποσό που αντιστοιχεί στη διαφορά που ενδεχομένως υπάρχει μεταξύ, αφενός, του αντικειμενικώς
ποσοτικοποιημένου κόστους υποβολής σε θεραπεία σε νοσηλευτικό ίδρυμα υπαγόμενο στην οικεία υπηρεσία, έστω μέχρι το ύψος του
συνολικού ποσού για την παρασχεθείσα θεραπεία στο κράτος μέλος διαμονής, και, αφετέρου, του ποσού που ο φορέας του κράτους
μέλους διαμονής υποχρεούται να διαθέσει, κατ’ εφαρμογή του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού
1408/71, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό 118/97, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα κατ’ εφαρμογή των διατάξεων
της νομοθεσίας αυτού του κράτους μέλους.
Το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ΄, σημείο i, του κανονισμού 1408/71 πρέπει να ερμηνευθεί κατά την έννοια ότι το παρεχόμενο
στον οικείο ασθενή δικαίωμα αφορά αποκλειστικά τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης του εν λόγω ασθενούς στο κράτος μέλος διαμονής,
ήτοι, όσον αφορά τη νοσοκομειακή περίθαλψη, τα έξοδα για τις καθαυτό ιατρικές υπηρεσίες, καθώς και τα άρρηκτα συνδεδεμένα
προς αυτά έξοδα διαμονής του ενδιαφερομένου στο νοσοκομείο.
Το άρθρο 49 ΕΚ πρέπει να ερμηνευθεί κατά την έννοια ότι ο ασθενής που έλαβε έγκριση να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος για νοσοκομειακή
περίθαλψη ή του οποίου η σχετική αίτηση απορρίφθηκε, αλλά η απορριπτική απόφαση αποδείχθηκε εν συνεχεία αβάσιμη, δικαιούται
να ζητήσει από τον αρμόδιο φορέα την κάλυψη των παρεπομένων εξόδων για τη μετάβασή του στην αλλοδαπή για λόγους υγείας μόνον
κατά το μέτρο που η νομοθεσία του αρμοδίου κράτους μέλους υποχρεώνει το εθνικό σύστημα να καλύπτει τα αντίστοιχα έξοδα για
την υποβολή σε θεραπεία σε τοπικό ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυμα υπαγόμενο στο σύστημα αυτό.
4)
Δεν είναι αντίθετη στο άρθρο 152, παράγραφος 5, ΕΚ η υποχρέωση που υπέχει ο αρμόδιος φορέας τόσο από το άρθρο 22 του κανονισμού
1408/71, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό 118/97, όσο και από το άρθρο 49 ΕΚ να χορηγήσει σε ασθενή υπαγόμενο
στην εθνική υπηρεσία υγείας έγκριση ώστε να του παρασχεθεί νοσοκομειακή περίθαλψη εντός άλλου κράτους μέλους με έξοδα του
εν λόγω φορέα, οσάκις ο χρόνος αναμονής υπερβαίνει το χρονικό όριο που θεωρείται αποδεκτό βάσει αντικειμενικής ιατρικής αξιολογήσεως
της καταστάσεως και των κλινικών αναγκών του ασθενούς.
(υπογραφές)
*
Γλώσσα διαδικασίας: η αγγλική.