CELEX: 62000CJ0326
Social sikring
en pensionists hospitalsindlæggelse under et ophold i en anden medlemsstat end den, hvori han er bosat
betingelserne for refusion af udgifter
artikel 31 og 36 i forordning (EØF) nr.1408/71
artikel 31 og 93 i forordning (EØF) nr.574/72

Dommens præmisser
1 Ved kendelse af 31. januar 2000, indgået til Domstolen den 4. september 2000, har Diikitiko Protodikio Thessalonikis i medfør af artikel 234 EF forelagt fem præjudicielle spørgsmål vedrørende fortolkningen af artikel 31 og 36 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983 (EFT L 230, s. 6), som ændret ved Rådets forordning (EF) nr. 3096/95 af 22. december 1995 (EFT L 335, s. 10, herefter »forordning nr. 1408/71«), af artikel 31 og 93 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, som ændret ved forordning nr. 3096/95 (herefter »forordning nr. 574/72«), af EF-traktatens artikel 56 og 59 (efter ændring nu artikel 46 EF og 49 EF) og af EF-traktatens artikel 60 (nu artikel 50 EF) samt af artikel 1 i tillægsprotokollen til den europæiske konvention til beskyttelse af menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder, undertegnet i Rom den 4. november 1950.
2 Disse spørgsmål er blevet rejst under en retssag, der føres mellem Vasileios Ioannidis og Idrima Kinonikon Asfaliseon (den sociale sikringsinstitution i Grækenland, herefter »IKA«), vedrørende sidstnævntes afvisning af at refundere de udgifter, der er opstået som følge af Vasileios Ioannidis' indlæggelse på et hospital under et ophold i Tyskland.
De relevante retsregler
Fællesskabsretten
3 Forordning nr. 1408/71's artikel 31 med overskriften »Pensionistens (rentemodtagerens) og/eller hans familiemedlemmers ophold i en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat«, der er indeholdt i afdeling 5 med overskriften »Pensionister eller rentemodtagere og deres familiemedlemmer«, i kapitel 1 i afsnit III, bestemmer:
»En person, der har ret til pension eller rente efter lovgivningen i en eller flere medlemsstater, og som er berettiget til ydelser efter lovgivningen i en af disse medlemsstater, samt den pågældendes familiemedlemmer har, når de opholder sig i en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat, ret til:
a) naturalydelser, som ydes af opholdsstedets institution efter den for denne gældende lovgivning, til udgift for institutionen på det sted, hvor pensionisten (rentemodtageren) er bosat
[...]«
4 Forordningens artikel 22, stk. 1, der er indeholdt i afdeling 2 i samme kapitel med overskriften »Arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer«, bestemmer:
»En arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som opfylder de i den kompetente stats lovgivning foreskrevne betingelser for ret til ydelser [...], og:
a) hvis tilstand under et ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp, eller
b) [...]
eller
c) som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for der at få den efter hans tilstand fornødne behandling,
har ret til:
i) naturalydelser, der for den kompetente institutions regning ydes af opholds- eller bopælsstedets institution efter den lovgivning, der gælder for denne institution, som om han var forsikret dér, dog således at det tidsrum, for hvilket disse ydelser kan udredes, afhænger af den kompetente stats lovgivning
[...]«
5 Artikel 22a i forordning nr. 1408/71 med overskriften »Særlige regler for visse personkategorier« bestemmer:
»Uanset denne forordnings artikel 2 finder artikel 22, stk. 1, litra a) og c), ligeledes anvendelse på personer, der er statsborgere i en af medlemsstaterne, og som er forsikret efter en medlemsstats lovgivning, samt de familiemedlemmer, som bor sammen med dem.«
6 Artikel 31, stk. 1 og 2, i forordning nr. 574/72 bestemmer:
»1. En pensions- eller rentemodtager skal for at opnå naturalydelser i medfør af forordningens artikel 31 for opholdsstedets institution fremlægge attest om, at han har ret til disse ydelser. Denne attest, der udstedes af institutionen på modtagerens bopælssted, så vidt muligt før han forlader den medlemsstats område, hvor han er bosat, skal i givet fald navnlig angive, for hvor lang tid naturalydelserne højst kan udredes efter denne medlemsstats lovgivning. Fremlægger modtageren ikke den nævnte attest, retter opholdsstedets institution henvendelse til bopælsstedets institution for at fremskaffe den.
2. Bestemmelserne i gennemførelsesforordningens artikel 17, stk. 6, 7 og 9, finder tilsvarende anvendelse. I så fald anses institutionen på pensions- eller rentemodtagerens bopælssted for den kompetente institution.«
7 Artikel 17, stk. 6, 7 og 9 i forordning nr. 574/72 har følgende ordlyd:
»6. I tilfælde af hospitalsindlæggelse underretter bopælsstedets institution den kompetente institution om indlæggelsesdatoen, den forventede varighed af hospitalsopholdet samt udskrivningsdatoen senest tre dage efter, at den er blevet bekendt hermed. En sådan underretning er dog ikke fornøden, hvis udgifterne ved naturalydelser refunderes bopælsstedets institution med et fikseret beløb.
7. Bopælsstedets institution underretter på forhånd den kompetente institution om enhver afgørelse vedrørende tilkendelse af naturalydelser, når de forventede eller faktiske omkostninger overstiger et fast beløb, som fastsættes og revideres med jævne mellemrum af Den administrative Kommission. Den kompetente institution har en frist på 15 dage regnet fra fremsendelsen af denne meddelelse til eventuelt at fremsætte en begrundet indsigelse; dersom bopælsstedets institution ikke har modtaget nogen indsigelse inden udløbet af denne frist, tilkender den naturalydelserne. I tilfælde, hvor det er tvingende nødvendigt at udrede naturalydelserne straks, underretter bopælsstedets institution øjeblikkeligt den kompetente institution herom. Underretning om en begrundet indsigelse er dog ikke fornøden, når udgifterne ved naturalydelser refunderes bopælsstedets institution med et fikseret beløb.
[...]
9. To eller flere medlemsstater eller deres kompetente myndigheder kan efter indhentet udtalelse fra Den Administrative Kommission aftale andre gennemførelsesregler.«
8 Som det fremgår af De Europæiske Fællesskabers Administrative Kommission for Vandrende Arbejdstageres Sociale Sikrings afgørelse 94/604/EF nr. 153 af 7. oktober 1993 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordning nr. 1408/71 og nr. 574/72 (E 001, E 103 - E 127) (EFT 1994 L 244, s. 22), udgør blanket E 111 den attest, der er omhandlet i artikel 31, stk. 1, i forordning nr. 574/72. Ifølge denne afgørelse skal den samme blanket anvendes i den situation, der er omhandlet i artikel 22, stk. 1, litra a), nr. i), i forordning nr. 1408/71, hvorimod blanket E 112 er nødvendig i den situation, der er omhandlet i samme forordnings artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i).
9 Afdeling 7 i afsnit III, kapitel 1, i forordning nr. 1408/71, der har overskriften »Refusion mellem institutionerne«, indeholder artikel 36, der har følgende ordlyd:
»1. De naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning i medfør af bestemmelserne i dette kapitel, refunderes fuldt ud.
2. De i stk. 1 omhandlede refusioner fastsættes og gennemføres efter de regler, der er fastsat i den i artikel 98 omhandlede gennemførelsesforordning, enten mod dokumentation for de faktiske udgifter eller på grundlag af fikserede beløb.
I sidstnævnte tilfælde skal disse fikserede beløb sikre en refusion, der i videst muligt omfang svarer til de faktiske udgifter.
3. To eller flere medlemsstater eller deres kompetente myndigheder kan aftale andre refusionsregler eller give afkald på enhver refusion mellem de under disse hørende institutioner.«
10 Artikel 93 i forordning nr. 574/72 bestemmer:
»1. Naturalydelser, der [...] er udredet i medfør af [...] artikel 31 [i forordning nr. 1408/71] [...], skal af den kompetente institution refunderes den institution, der har udredet de nævnte ydelser, med de faktiske udgifter, således som disse fremgår af den sidstnævnte institutions regnskaber.
2. I de i [...] artikel 31 [i forordning nr. 1408/71] omhandlede tilfælde og med henblik på anvendelse af stk. 1, anses institutionen på henholdsvis familiemedlemmets, pensionistens eller rentemodtagerens bopælssted for den kompetente institution.
3. Når den faktiske størrelse af de i stk. 1 nævnte ydelser ikke fremgår af regnskaberne for den institution, der har udredet dem, og der ikke er truffet nogen aftale i medfør af stk. 6, skal refusionsbeløbet fastsættes til et fikseret beløb på grundlag af alle relevante oplysninger, der kan udledes af de foreliggende data. Den Administrative Kommission afgør, hvilket grundlag der skal anvendes ved beregningen af de fikserede beløb, og fastsætter disses størrelse.
[...]
6. To eller flere medlemsstater eller deres kompetente myndigheder kan, efter indhentet udtalelse fra Den Administrative Kommission, aftale andre regler for opgørelse af refusionsbeløbene, navnlig på grundlag af fikserede beløb.«
11 Artikel 34 i forordning nr. 574/72 har følgende ordlyd:
»1. Dersom de i gennemførelsesforordningens artikel [...] 31 foreskrevne formaliteter ikke har kunnet opfyldes under ophold i en anden medlemsstat end den kompetente stat, refunderes de udlagte beløb efter arbejdstagerens eller den selvstændige erhvervsdrivendes anmodning af den kompetente institution efter de satser, der anvendes af opholdsstedets institution.
2. Opholdsstedets institution skal efter anmodning underrette den kompetente institution om disse satser.
Dersom opholdsstedets institution og den kompetente institution er omfattet af en overenskomst, der enten foreskriver afkald på enhver refusion eller refusion med et fikseret beløb af ydelser udredet i medfør af forordningens [...] artikel 31, er opholdsstedets institution endvidere forpligtet til at overføre det beløb, som i medfør af stk. 1 skal refunderes den pågældende, til den kompetente institution.
3. Hvor det drejer sig om større udgifter, kan den kompetente institution yde den pågældende et passende forskud, når han til nævnte institution har indgivet begæring om refusion.
4. Uanset bestemmelserne i stk. 1, 2 og 3 kan den kompetente institution foretage refusion af de afholdte udgifter efter de satser, denne institution anvender, når der kan foretages refusion efter disse satser, når udgifterne ikke overstiger et af Den Administrative Kommission fastsat beløb, og når arbejdstageren eller den selvstændige erhvervsdrivende eller pensions- eller rentemodtageren har givet sit samtykke til, at denne bestemmelse anvendes. Refusionsbeløbet kan under ingen omstændigheder overstige størrelsen af de faktisk afholdte udgifter.
5. Hvis der i opholdsstatens lovgivning ikke er fastsat refusionssatser, kan den kompetente institution foretage refusion i henhold til bestemmelserne i stk. 4, uden at den pågældendes samtykke er nødvendigt.«
Den nationale ret
12 Arbejdsministerens afgørelse nr. 33651/E 1089 af 2. juni 1956 om IKA-forsikredes behandling på hospital (FEK B' 126 af 3.7.1956), som senere ændret flere gange (herefter »IKA-reglementet«), indeholder en artikel 3a, hvoraf det blandt andet fremgår, at IKA i tilfælde, hvor det på grund af mangel på speciallæger eller egnede videnskabelige midler ikke vil være muligt at stille en diagnose for eller behandle en IKA-sikrets sygdom i Grækenland, bl.a. refunderer alle udgifter i forbindelse med diagnosen eller behandlingen af den forsikrede i udlandet. Refusion af udgifter i forbindelse med hospitalsbehandling i udlandet er underlagt en ordning med forudgående godkendelse, der sætter IKA i stand til at kontrollere, at ovennævnte betingelser er opfyldt.
13 I IKA-reglementets artikel 3a, stk. 4, litra g), er fastsat følgende undtagelse:
»I ganske særlige tilfælde kan direktøren for det ansvarlige regionalkontor efter indhentelse af en erklæring fra det kompetente sundhedsudvalg godkende en hospitalsbehandling, der allerede har fundet sted i udlandet, såfremt det ikke var muligt at indhente en forudgående godkendelse enten på grund af sygdom, der pludselig opstår under den forsikredes midlertidige ophold i udlandet, eller såfremt han måtte hasteoverføres til udlandet på grund af en reel livsfare. I disse tilfælde udsteder sundhedsudvalgets klageinstans en erklæring på grundlag af de foreliggende oplysninger om eventuelle behandlings- eller helbredelsesmuligheder i Grækenland og om den i udlandet stedfundne behandling eller helbredelse.«
Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
14 Vasileios Ioannidis er bosat i Grækenland og oppebærer dér alderspension, der udredes af IKA. Under et ophold i Tyskland blev han indlagt på hospital ved Teknisk Universitet i München fra den 26. november til den 2. december 1996, hvor han bl.a. undergik en kateterbehandling med indførelse af en sonde i hjertet. Det fremgår af de lægeerklæringer, der blev udstedt ved denne lejlighed, at indlæggelsen skete akut som følge af vedholdende smerter i brystkassen i forbindelse med lidelsen angina pectoris.
15 Den 6. december 1996 indgav Vasileios Ioannidis en anmodning til opholdsstedets institution, virksomheden Karstadts sygekasse, der har hovedkontor i Essen (Tyskland) (herefter »den tyske sygekasse«), om, at denne påtog sig at afholde de udgifter, der var forbundet med indlæggelsen, på IKA's vegne.
16 Den tyske sygekasse sendte herefter en blanket E 107 til den kompetente institution, nemlig IKA, med anmodning om få udstedt en blanket E 112 eller i modsat fald en erklæring om, at det ikke var muligt at udstede en sådan blanket.
17 IKA, der havde kendskab til, at deres kompetente lokalkontor den 15. november 1996 havde udstedt en blanket E 111 med gyldighed fra den 16. november til den 31. december 1996 til Vasileios Ioannidis, anmodede sundhedsudvalgets klageinstans (herefter »SK«) om at udfærdige en erklæring om, hvorvidt det var rimeligt efterfølgende at godkende den pågældendes hospitalsbehandling.
18 SK afgav en negativ udtalelse under henvisning til, at Vasileios Ioannidis' lidelse ikke var opstået pludseligt under hans ophold i Tyskland i en sådan grad, at det kunne begrunde akut hospitalsindlæggelse, og til, at lidelsen kunne være blevet behørigt behandlet i Grækenland. SK anførte nærmere, at Vasileios Ioannidis' lidelse var af kronisk karakter, hvilket diverse undersøgelser, der var blevet udført siden juni 1996, påviste, og at forværringen af hans helbredstilstand ikke var opstået akut, eftersom det hjertekardiogram, han havde fået taget i Grækenland den 11. november 1996, havde vist de samme resultater som dem, der fremkom under hans hospitalsindlæggelse i Tyskland, og endelig, at hans hospitalsophold havde været planlagt.
19 Da IKA fandt, at de betingelser, der er fastsat i IKA-reglementets artikel 3a, stk. 4, litra g), således ikke var opfyldt, traf institutionen den 18. april 1997 en afgørelse om, at den ikke efterfølgende ville godkende den behandling, Vasileios Ioannidis havde fået. IKA sendte desuden blanket E 107 tilbage til den tyske sygekasse med meddelelse om, at institutionen ikke var i stand til at udstede blanket E 112 i det foreliggende tilfælde.
20 Vasileios Ioannidis klagede til den kompetente, administrative klageinstans for IKA over afslaget på at meddele tilladelse. I klagen fremhævede han, at formålet med hans ophold i Tyskland var at besøge hans søn, der boede dér sammen med sin mor.
21 Da klageinstansen fandt, at Vasileios Ioannidis' lidelse opstod pludseligt under det pågældende ophold, og at hans indlæggelse var nødvendig for at undgå en reel livsfare, traf den den 14. juli 1997 afgørelse om, at behandlingen skulle godkendes efterfølgende i medfør af IKA-reglementets artikel 3a, stk. 4, litra g), og at IKA derfor skulle refundere udgifterne dertil.
22 IKA anlagde sag ved Diikitiko Protodikio Thessalonikis med påstand om annullation af denne afgørelse, idet institutionen gjorde gældende, at de betingelser, der er fastsat i den omhandlede bestemmelse, ikke er opfyldt i det foreliggende tilfælde.
23 Det er under disse omstændigheder, at retten besluttede at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»1) Er artikel 3a, stk. 4, litra g), i IKA-reglementet i den affattelse, der var gældende på tidspunktet for sagsøgtes hospitalsindlæggelse, i overensstemmelse med bestemmelserne i artikel 31 og 36 i Rådets forordning nr. 1408/71 af 14. juni 1971 og artikel 31 og 93 i Rådets forordning nr. 574/72 af 21. marts 1972, idet der opstilles et yderligere krav om, at direktøren for IKA's kompetente regionalkontor, inden han indrømmer godkendelse, skal indhente en erklæring fra sundhedsudvalgets klageinstans, før IKA i særlige tilfælde - nemlig hvor en særlig sygdom hos en af IKA's pensionsmodtagere opstår under hans midlertidige ophold i udlandet, eller hvor han hasteoverføres dertil på grund af en reel livsfare - kan godtgøre udgifterne til behandling, som allerede har fundet sted i udlandet, da det, selv om det antages, at det efter disse bestemmelser i princippet tilkommer medlemsstaterne - for så vidt angår ydelser, herunder naturalydelser ved sygdom, til pensionsmodtagere, der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den, hvori de har deres bopæl, hvorved det må antages, at disse ydelser tillige omfatter hospitalsbehandling - at indføre bestemmelser, hvorefter der som en yderligere betingelse for godtgørelse af udgifter til sådanne ydelser stilles krav om en efterfølgende godkendelse af udgifterne, på ingen måde er fuldstændigt klart og uden tvivl, om medlemsstaterne kan indføre bestemmelser, hvorefter en sådan godkendelse forudsætter, at krav svarende til dem, der er indeholdt i forskriften i IKA-reglementet, er opfyldt, dvs. krav forbundet med et akut behov for hospitalsbehandling?
2) Såfremt det antages, at de behandlinger, der tilbydes på almindelige hospitaler, er tjenesteydelser i den forstand, hvori udtrykket er anvendt i EF-traktatens artikel 60, og forudsat, at forskriften i IKA-reglementet ikke i denne forbindelse er i strid med bestemmelserne i de nævnte rådsforordninger, er forskriften da forenelig med EF-traktatens artikel 59 og 60?
3) Såfremt spørgsmål 2) besvares benægtende, er bestemmelsen i den anfægtede forskrift i nævnte IKA-reglement da berettiget af hensynet til den offentlige sundhed, der hænger sammen med en afbalanceret hospitalstjeneste, som alle Grækenlands indbyggere har adgang til, og er den dermed omfattet af undtagelserne i EF-traktatens artikel 56?
4) Såfremt det antages, at kravet på naturalydelser ved sygdom og dermed kravet på godtgørelse af de dermed forbundne udgifter udgør »ejendom« i den forstand, hvori udtrykket er anvendt i artikel 1 i tillægsprotokollen til den europæiske konvention til beskyttelse af menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder, undertegnet i Paris den 20. marts 1952, og forudsat, at den anfægtede forskrift i IKA-reglementet ikke i denne forbindelse er i strid med bestemmelserne i de nævnte rådsforordninger og EF-traktaten, eller - i modsat fald - at bestemmelsen truffet på grundlag af denne er begrundet af førnævnte hensyn, er forskriften da forenelig med tillægsprotokollens artikel 1, stk. 1?
5) Såfremt spørgsmål 4) besvares benægtende, er bestemmelsen i den anfægtede forskrift i nævnte IKA-reglement da berettiget af hensynet til det offentliges interesser i økonomisk ligevægt i det sociale sikringssystem, og er den dermed omfattet af de undtagelser, der er nævnt i tillægsprotokollens artikel 1, stk. 2?«
Første spørgsmål
24 Med det første spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 31 og 36 i forordning nr. 1408/71 og artikel 31 og 93 i forordning nr. 574/72 er til hinder for nationale regler, hvorefter refusion fra den kompetente institution på en pensionists bopælssted af udgifter til en hospitalsbehandling, som pensionisten har fået under et ophold i en anden medlemsstat, er betinget af, at den pågældende efterfølgende får en tilladelse, der kun meddeles, såfremt den forudgående tilladelse, der normalt kræves efter disse nationale regler, har været umulig at opnå, fordi den pågældende lidelse pludselig opstod under det nævnte ophold, og behandlingen af denne var absolut nødvendig.
Spørgsmålets relevans
25 IKA samt flere af de regeringer, der har indgivet skriftlige indlæg til Domstolen, har udtrykt tvivl om, hvorvidt artikel 31 i forordning nr. 1408/71 overhovedet finder anvendelse under faktiske omstændigheder som dem, der foreligger i hovedsagen. Navnlig IKA og den græske regering har antydet, at Vasileios Ioannidis rejste til Tyskland med den hensigt at lade sig behandle dér, hvorfor sagens faktiske omstændigheder efter deres opfattelse bør bedømmes på baggrund af artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 frem for på baggrund af forordningens artikel 31.
26 Hertil bemærkes, at det ganske vist fremgår af Domstolens praksis, at artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 regulerer retten til naturalydelser for pensionister, der har bopæl i en medlemsstat, og som anmoder den kompetente institution om tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat for dér at få den efter deres helbredstilstand fornødne behandling, hvorimod samme forordnings artikel 31 regulerer retten til naturalydelser for samme kategori af forsikrede, når de pågældende ydelser bliver nødvendige under ophold i en anden medlemsstat end bopælsstaten (jf. dom af 31.5.1979, sag 182/78, Pierik, Sml. s. 1977, præmis 6 og 8).
27 Det bemærkes imidlertid, at bedømmelsen af de faktiske omstændigheder inden for rammerne af en procedure i henhold til artikel 234 EF, som er baseret på en klar adskillelse mellem de nationale retters og Domstolens funktioner, henhører under den nationale rets kompetence (jf. bl.a. dom af 15.11.1979, sag 36/79, Denkavit Futtermittel, Sml. s. 3439, præmis 12, og af 16.7.1998, sag C-235/95, Dumont og Froment, Sml. I, s. 4531, præmis 25). Det tilkommer ligeledes udelukkende den nationale retsinstans, for hvem en tvist er indbragt, og som har ansvaret for den retsafgørelse, som skal træffes, på grundlag af omstændighederne i den konkrete sag at vurdere, såvel om en præjudiciel afgørelse er nødvendig for, at den kan afsige dom, som relevansen af de spørgsmål, den forelægger Domstolen. Når de af den nationale retsinstans stillede spørgsmål vedrører fortolkningen af en bestemmelse i fællesskabsretten, er Domstolen derfor principielt forpligtet til at træffe afgørelse herom (jf. bl.a. dom af 15.12.1995, sag C-415/93, Bosman, Sml. I, s. 4921, præmis 59).
28 Det følger heraf, at det udelukkende tilkommer den nationale ret at afgøre, om Vasileios Ioannidis har haft til hensigt at lade sig behandle i Tyskland, og om hans ophold har været planlagt med dette mål for øje. I så fald ville artikel 22, stk. 1, litra c), og stk. 2, i forordning nr. 1408/71 som nævnt i præmis 26 have været den eneste bestemmelse, der fandt anvendelse, og en anvendelse af samme forordnings artikel 31 havde dermed været udelukket.
29 I den foreliggende sag er der imidlertid intet, der tyder på, at den forelæggende ret er af den opfattelse, at den pågældende har haft til hensigt at lade sig behandle i Tyskland, og at hans ophold dér var planlagt med dette mål for øje. Retten har derimod i redegørelsen for sagens faktiske omstændigheder anført, at de foreliggende lægeerklæringer indikerer, at Vasileios Ioannidis blev akut indlagt på grund af vedholdende smerter i brystkassen i forbindelse med lidelsen angina pectoris. Under disse omstændigheder kan der ikke rejses tvivl om, at det første spørgsmål, for så vidt som det vedrører fortolkningen af artikel 31 i forordning nr. 1408/71, kan antages til realitetsbehandling, og der er følgelig ikke anledning til at omformulere dette, så det i stedet vedrører artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71.
Rækkevidden af artikel 31 i forordning nr. 1408/71
30 Med henblik på besvarelsen af det præjudicielle spørgsmål er det formålstjenligt først at præcisere rækkevidden af artikel 31 i forordning nr. 1408/71.
31 I denne forbindelse bemærkes for det første, at til forskel fra artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71, der tillægger arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende, »hvis tilstand under et ophold på en anden medlemsstats område kræver øjeblikkelig ydelse af hjælp«, ret til naturalydelser, indeholder samme forordnings artikel 31, der tillægger pensionister eller rentemodtagere og deres familiemedlemmer, der har ophold i en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat, en lignende ret, ikke en tilsvarende præcisering af de pågældendes helbredstilstand.
32 Det bemærkes for det andet, at uanset om Domstolen har udtalt, at pensions- og rentemodtagere - selv om de ikke er erhvervsmæssigt beskæftigede - som følge af deres tilknytning til en social sikringsordning er omfattet af bestemmelserne i forordning nr. 1408/71 om »arbejdstagere«, har den samtidig fastslået, at dette kun er tilfældet, såfremt der ikke er fastsat særlige bestemmelser for deres vedkommende (Pierik-dommen, præmis 4).
33 Da Domstolen i denne forbindelse har bemærket, at der i artikel 27-33 i forordning nr. 1408/71 er fastsat særlige bestemmelser, der udelukkende finder anvendelse på pensions- eller rentemodtagere, har den bl.a. fastslået, at disse bestemmelser ved artikel 31 regulerer de nævnte forsikredes ret til naturalydelser, når ydelserne bliver nødvendige under ophold i en anden medlemsstat end bopælsstaten (Pierik-dommen, præmis 5 og 6).
34 Under disse omstændigheder kan det - i modsætning til, hvad flere medlemsstaters regeringer har anført - ikke hævdes, at pensions- eller rentemodtagere, der opholder sig i en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat, henhører under anvendelsesområdet for artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71, eller at bestemmelserne i denne artikel bør påvirke fortolkningen af samme forordnings artikel 31.
35 Som bl.a. den belgiske og den finske regering samt Kommissionen har anført, forholder det sig således, at en fortolkning, der indebærer, at den ordning, der er indført ved de to ovennævnte bestemmelser, ensrettes, er i strid med både forskellene i bestemmelsernes ordlyd, som anført i denne doms præmis 31, og den omstændighed, at fællesskabslovgiver har anset det for hensigtsmæssigt at vedtage en særlig bestemmelse for den personkategori af socialt sikrede, der består af pensions- eller rentemodtagere og deres familiemedlemmer.
36 I modsætning til det, som den irske og den nederlandske regering har anført, kan det af samme årsag ikke antages, at hensigten med artikel 22a i forordning nr. 1408/71 er, at pensions- eller rentemodtagere skal underlægges den ordning, der er fastsat i samme forordnings artikel 22, stk. 1, litra a). En sådan fortolkning har endvidere ikke støtte i hverken ordlyden af artikel 22a, der ifølge overskriften fastsætter »særlige regler for visse personkategorier«, eller som anført af den finske regering i betragtningerne til Rådets forordning (EF) nr. 3095/95 af 22. december 1995 om ændring af forordning nr. 1408/71, forordning nr. 574/72, forordning (EØF) nr. 1247/92 om ændring af forordning nr. 1408/71 og forordning (EØF) nr. 1945/93 om ændring af forordning (EØF) nr. 1247/92 (EFT L 335, s. 1), hvorved artikel 22a blev indsat i forordning nr. 1408/71.
37 Den irske og den nederlandske regerings argumentation, hvorefter en analog anvendelse af artikel 22, stk. 1, litra a), i forordning nr. 1408/71 kun skal sikre den nødvendige lighed mellem de socialt sikrede, må ligeledes afvises.
38 Som såvel den græske regering har anført i sine skriftlige indlæg som generaladvokaten i punkt 32 i forslaget til afgørelse, kan den omstændighed, at fællesskabslovgiver ikke har udformet den ordning, der finder anvendelse på ikke-erhvervsaktive pensions- eller rentemodtagere, på baggrund af den, der finder anvendelse på arbejdstagere eller selvstændige erhvervsdrivende, forklares med, at fællesskabslovgiver har villet fremme denne kategori af socialt sikredes mobilitet, idet fællesskabslovgiver har taget hensyn til visse forhold, der kendetegner denne gruppe, herunder en højere grad af sårbarhed og en potentielt større afhængighed af sundhedsydelser, samt at lovgiver har villet fastlægge en ordning, der er egnet til at sikre, at de pågældende har mulighed for hyppigt at opholde sig i andre medlemsstater.
39 Det følger af det foregående, at der må sondres mellem den ordning, der er indført ved artikel 31 i forordning nr. 1408/71, og den, der er omhandlet i samme forordnings artikel 22, stk. 1, litra a).
40 Artikel 31 i forordning nr. 1408/71 kan navnlig ikke fortolkes således, at de omhandlede naturalydelser kun er forbeholdt pensions- eller rentemodtagere, hvis tilstand kræver øjeblikkelig ydelse af lægehjælp under deres ophold i en anden medlemsstat, dvs. at bestemmelsen ikke er begrænset til kun at omfatte den behandling, der er konstateret et lægeligt behov for (dom af 2.5.1996, sag C-206/94, Paletta, Sml. I, s. 2357, præmis 20), og som således ikke kan afvente den sikredes hjemkomst til bopælsstaten.
41 Denne bestemmelse kan heller ikke fortolkes således, at den kun finder anvendelse i tilfælde, hvor behandlingen har været nødvendig som følge af, at lidelsen pludseligt er opstået. Navnlig kan den omstændighed, at den behandling, der er fornøden som følge af udviklingen i den socialt sikredes helbredstilstand under dennes midlertidige ophold i en anden medlemsstat, eventuelt har sammenhæng med en eksisterende lidelse, som den forsikrede har kendskab til, såsom en kronisk sygdom, ikke bevirke, at den pågældende er afskåret fra at påberåbe sig artikel 31 i forordning nr. 1408/71.
42 Det skal desuden bemærkes, at til forskel fra bl.a. artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 er der ikke i samme forordnings artikel 31 fastsat nogen godkendelsesordning for så vidt angår tilståelse af de naturalydelser, der i medfør af bestemmelsen er tilsikret pensions- eller rentemodtagere og deres familiemedlemmer, der opholder sig i en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat.
43 Det følger af samtlige ovenstående bemærkninger, at en medlemsstat hverken kan underkaste den ret til naturalydelser, som artikel 31 i forordning nr. 1408/71 tilsikrer pensionister, der opholder sig i en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat, nogen form for godkendelsesordning eller nogen betingelse om, at den lidelse, der har nødvendiggjort den pågældende behandling, pludselig opstod under det nævnte ophold, og behandlingen af denne var absolut nødvendig.
Anvendelsen af artikel 31 i forordning nr. 1408/71
44 Som det fremgår af ordlyden af det første præjudicielle spørgsmål, har den forelæggende ret dernæst rejst spørgsmål om rækkevidden af artikel 31 i forordning nr. 574/72, der vedrører anvendelsen af artikel 31 i forordning nr. 1408/71.
45 Henset til omstændighederne i hovedsagen bemærkes, at denne forskrift bl.a. bestemmer, at en pensions- eller rentemodtager for at opnå naturalydelser i medfør af artikel 31 i forordning nr. 1408/71 for opholdsstedets institution skal fremlægge en attest fra bopælsstatens institution om, at han har ret til disse ydelser. Det fremgår imidlertid også af bestemmelsen, at såfremt den pågældende ikke fremlægger den nævnte attest, skal opholdsstedets institution rette henvendelse til bopælsstedets institution for at fremskaffe den.
46 I den foreliggende sag fremgår det af forelæggelseskendelsen, at Vasileios Ioannidis fik udstedt en sådan attest, nemlig en blanket E 111, før han rejste til Tyskland.
47 Som anført af den irske regering, præciseres det til gengæld ikke i forelæggelseskendelsen, om blanketten blev fremlagt for den tyske sygekasse. Det må imidlertid fastslås, at en eventuelt manglende fremlæggelse for sygekassen af egen drift ikke kan have negative retsvirkninger for den pågældende. I et sådant tilfælde påhviler det rent faktisk opholdsstedets institution at sikre sig, at den pågældende har en sådan blanket og i modsat fald at rekvirere denne fra den institution, der er kompetent i hans tilfælde, således som det er fastsat i artikel 31 i forordning nr. 574/72.
48 I hovedsagen anmodede den tyske sygekasse imidlertid IKA om at fremsende en blanket E 112, dvs. den attest, der anvendes i forbindelse med en anmodning om at rejse til en anden medlemsstat for der at få behandling i overensstemmelse med artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71.
49 En sådan fremgangsmåde må ligestilles med en afvisning af at anvende artikel 31 i forordning nr. 1408/71, og det gælder uanset, om den sikrede fremlagde blanket E 111 for kassen eller ej. Den omstændighed, at opholdsstedets institution stiller krav om, at der fremlægges en blanket E 112 frem for at godtage blanket E 111, som den sikrede har indhentet, eller frem for at henvende sig til institutionen i bopælsstaten med henblik på at fremskaffe sidstnævnte blanket, indebærer nødvendigvis, at opholdsstedets institution er af den opfattelse, at der ikke er anledning til at udrede naturalydelser til den pågældende i medfør af artikel 31 i forordning nr. 1408/71.
50 For at kunne besvare det spørgsmål, der er stillet af den forelæggende ret, skal det bemærkes, at stillet over for en sådan afvisning og et sådant krav fra opholdsstedets institution, kan den kompetente institution på bopælsstedet, der tidligere har udstedt en blanket E 111 til den sikrede, ikke blot - som det lader til, at IKA har gjort i hovedsagen - gå ud fra, at betingelserne for at anvende artikel 31 i forordning nr. 1408/71 ikke er opfyldt.
51 Opholds- og bopælsstedets institution varetager i fællesskab opgaven med at anvende artikel 31 og 36 i forordning nr. 1408/71 og artikel 31 og 98 i forordning nr. 574/72 og skal i overensstemmelse med artikel 10 EF og artikel 84 i forordning nr. 1408/71 samarbejde med henblik på at sikre en korrekt anvendelse af ovennævnte bestemmelser og følgelig den fulde respekt for de rettigheder, som pensions- eller rentemodtagere og deres familiemedlemmer har i medfør af artikel 31 i forordning nr. 1408/71, med henblik på at lette de socialt sikredes frie bevægelighed (jf. i samme retning dom af 24.10.1996, sag C-335/95, Picard, Sml. I, s. 5625, præmis 18, og af 10.2.2000, sag C-202/97, FTS, Sml. I, s. 883, præmis 51 og 56).
52 Det følger blandt andet heraf, at når bopælsstedets institution af opholdsstedets institution anmodes om at udstede en blanket E 112 uanset, at denne førstnævnte institution tidligere har udstedt en blanket E 111 til den sikrede, påhviler det den ved i givet fald at udbede sig alle de nødvendige oplysninger fra opholdsstedets institution at sikre sig, at den tilsyneladende afvisning af at udrede naturalydelser i henhold til artikel 31 i forordning nr. 1408/71 er retmæssig. Hvis bopælsstedets institution er af den opfattelse, at der var grundlag for at anvende artikel 31 og dermed også artikel 36 i forordning nr. 1408/71 og artikel 93 i forordning nr. 574/72, der omhandler refusion mellem institutionerne, skal den underrette opholdsstedets institution herom. Denne sidstnævnte må så tage spørgsmålet under fornyet overvejelse og i givet fald ændre sit standpunkt.
Afholdelse af udgifterne til den behandling, der er omfattet af artikel 31 i forordning nr. 1408/71
53 Henset til hovedsagens genstand, der angår spørgsmålet om, hvorvidt der eventuelt består en forpligtelse til at refundere de udgifter, der er forbundet med den pågældendes hospitalsbehandling i en anden medlemsstat end den, hvori han er bosat, har den forelæggende ret, som det fremgår af det første præjudicielle spørgsmål, endelig anmodet Domstolen om at præcisere rækkevidden af artikel 36 i forordning nr. 1408/71 og artikel 93 i forordning nr. 574/72.
54 Det bemærkes, at det i artikel 36 i forordning nr. 1408/71 er fastsat, at de naturalydelser, der udredes af en medlemsstats institution for en anden medlemsstats institutions regning, refunderes fuldt ud efter de regler, der er fastsat i forordning nr. 574/72, enten mod dokumentation for de faktiske udgifter eller på grundlag af fikserede beløb, medmindre de to berørte medlemsstater eller deres kompetente myndigheder har aftalt andre refusionsregler eller har givet afkald på enhver refusion mellem de under disse hørende institutioner.
55 Artikel 93 i forordning nr. 574/72, der er en gennemførelsesbestemmelse til artikel 31 i forordning nr. 1408/71, bestemmer bl.a., at de naturalydelser, der udredes af opholdsstedets institution i medfør af artikel 31 i forordning nr. 1408/71, skal refunderes denne sidstnævnte af institutionen på den pågældendes bopælssted, og at denne refusion skal ske med det faktiske beløb for de nævnte ydelser, således som det fremgår af opholdsstedets institutions regnskaber. I tilfælde af, at dette beløb ikke fremgår af institutionens regnskaber, og medmindre de berørte medlemsstater eller deres kompetente myndigheder har aftalt andre regler for opgørelse af refusionsbeløbene, foretages refusionen med et fikseret beløb, der er fastsat af De Europæiske Fællesskabers Administrative Kommission for Vandrende Arbejdstageres Sociale Sikring.
56 Det er disse bestemmelser, der normalt finder anvendelse i tilfælde, når en pensionist har modtaget naturalydelser i medfør af artikel 31 i forordning nr. 1408/71.
57 Som anført i denne doms præmis 48 og 49 har den tyske sygekasse afvist at udrede sådanne naturalydelser til Vasileios Ioannidis, idet det - selv om det ikke fremgår af forelæggelseskendelsen - må antages, at den pågældende formentlig selv har afholdt udgifterne til den pågældende behandling, og det er disse udgifter, som IKA nu afviser at refundere.
58 Det fremgår ganske vist af artikel 34 i forordning nr. 574/72, at såfremt formaliteterne i samme forordnings artikel 31 ikke har kunnet opfyldes under opholdet i den medlemsstat, hvor behandlingen har fundet sted, er den pågældende henvist til at anmode bopælsstedets institution om at refundere de afholdte udgifter inden for de rammer, der er fastsat i bestemmelsen.
59 Som den græske regering med rette har påpeget i sine skriftlige indlæg og som generaladvokaten har anført i punkt 53 i forslaget til afgørelse, må det ikke desto mindre erkendes, at opholdsstedets institutions afvisning af at anvende artikel 31 i forordning nr. 1408/71 og dennes krav om, at der fremlægges en blanket E 112, ikke kan anses for at udgøre en manglende opfyldelse af en af formaliteterne i artikel 31 i forordning nr. 574/72.
60 Når den kompetente institution på bopælsstedet, der tidligere har udstedt en blanket E 111 til den sikrede, stilles over for en sådan afvisning og et sådant krav fra opholdsstedets institution, påhviler det denne førstnævnte institution som anført i denne doms præmis 50-52 at bidrage til en korrekt anvendelse af artikel 31 i forordning nr. 1408/71.
61 Det følger heraf, at når det viser sig, at det er med urette, at opholdsstedets institution har afvist at anvende denne bestemmelse, og at bopælsstedets institution efter at have fået kendskab hertil har undladt at opfylde sin forpligtelse til at bidrage til en korrekt anvendelse af bestemmelsen, påhviler det denne sidstnævnte institution - med forbehold af et eventuelt erstatningsansvar for opholdsstedets institution - at refundere de udgifter, den sikrede har måttet afholde til behandlingen direkte til ham, således at denne sidstnævnte sikres et ydelsesniveau, der svarer til det, han ville have fået, hvis bestemmelserne i nævnte artikel var blevet overholdt (jf. i samme retning dom af 12.7.2001, sag C-368/98, Vanbraekel m.fl., Sml. I, s. 5363, præmis 34).
62 For en sådan refusion, der i den foreliggende situation træder i stedet for de naturalydelser, som pensionister i henhold til artikel 31 i forordning nr. 1408/71 har krav på, gælder desuden, at en medlemsstat ikke kan underkaste denne refusion nogen form for godkendelsesordning eller nogen betingelse om, at den lidelse, der har nødvendiggjort den pågældende behandling, pludselig opstod under opholdet i den anden medlemsstat, og behandlingen af denne var absolut nødvendig.
63 Henset til samtlige ovenstående bemærkninger skal det første præjudicielle spørgsmål besvares således:
Artikel 31 i forordning nr. 1408/71 skal fortolkes således, at opnåelsen af de naturalydelser, som pensionister, der opholder sig i en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat, har krav på i henhold til denne bestemmelse, ikke er underlagt den betingelse, at den lidelse, der har nødvendiggjort den pågældende behandling, pludselig opstod under et sådant ophold, og at behandlingen af denne var absolut nødvendig. Denne bestemmelse er således til hinder for, at en medlemsstat opstiller en sådan betingelse.
Artikel 31 i forordning nr. 1408/71 er til hinder for, at en medlemsstat underkaster opnåelsen af de naturalydelser, som bestemmelsen giver ret til, nogen form for godkendelsesordning.
Ydelsen og refusionen af de naturalydelser, der er omhandlet i artikel 31 i forordning nr. 1408/71, skal normalt finde sted i overensstemmelse med bestemmelserne i denne artikel, sammenholdt med samme forordnings artikel 36 samt artikel 31 og 93 i forordning nr. 574/72.
Når det viser sig, at opholdsstedets institution med urette har afvist at udrede de naturalydelser, der er omhandlet i artikel 31 i forordning nr. 1408/71, og at bopælsstedets institution efter at have fået kendskab hertil har undladt at opfylde sin forpligtelse til at bidrage til en korrekt anvendelse af bestemmelsen, påhviler det denne sidstnævnte institution - med forbehold af et eventuelt erstatningsansvar for opholdsstedets institution - at refundere de udgifter, den sikrede har måttet afholde til behandlingen direkte til ham, således at denne sidstnævnte sikres et ydelsesniveau, der svarer til det, han ville have fået, hvis bestemmelserne i nævnte artikel var blevet overholdt.
I sidstnævnte situation er artikel 31 og 36 i forordning nr. 1408/71 samt artikel 31 og 93 i forordning nr. 574/72 til hinder for nationale regler, hvorefter en sådan refusion er betinget af, at den pågældende efterfølgende får en tilladelse, der kun meddeles, såfremt det godtgøres, at den lidelse, der har nødvendiggjort den pågældende behandling, pludselig opstod under opholdet, og behandlingen af denne var absolut nødvendig.
Andet, tredje, fjerde og femte præjudicielle spørgsmål
64 Det fremgår af ordlyden af andet, tredje, fjerde og femte spørgsmål, at disse kun er stillet for det tilfælde, at det første præjudicielle spørgsmål besvares med, at artikel 31 og 36 i forordning nr. 1408/71 samt artikel 31 og 93 i forordning nr. 574/72 ikke er til hinder for anvendelsen af nationale bestemmelser som dem, der er omtvistet i hovedsagen. Henset til besvarelsen af det første præjudicielle spørgsmål, er det ufornødent at gennemgå disse spørgsmål.
Afgørelse om sagsomkostninger
Sagens omkostninger
65 De udgifter, der er afholdt af græske, den belgiske, den spanske, den irske, den nederlandske, den østrigske, den finske og Det Forenede Kongeriges regering samt Kommissionen, som har afgivet indlæg for Domstolen, kan ikke erstattes. Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den nationale ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagens omkostninger.
Afgørelse
På grundlag af disse præmisser
kender
DOMSTOLEN
vedrørende de spørgsmål, der er forelagt af Diikitiko Protodikio Thessalonikis ved kendelse af 31. januar 2000, for ret:
1) Artikel 31 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet, som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EØF) nr. 2001/83 af 2. juni 1983, som ændret ved Rådets forordning (EF) nr. 3096/95 af 22. december 1995, skal fortolkes således, at opnåelsen af de naturalydelser, som pensionister, der opholder sig i en anden medlemsstat end den, hvori de er bosat, har krav på i henhold til denne bestemmelse, ikke er underlagt den betingelse, at den lidelse, der har nødvendiggjort den pågældende behandling, pludselig opstod under et sådant ophold, og at behandlingen af denne var absolut nødvendig. Denne bestemmelse er således til hinder for, at en medlemsstat opstiller en sådan betingelse.
2) Artikel 31 i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, som ændret ved forordning nr. 3096/95, er til hinder for, at en medlemsstat underkaster opnåelsen af de naturalydelser, som bestemmelsen giver ret til, nogen form for godkendelsesordning.
3) Ydelsen og refusionen af de naturalydelser, der er omhandlet i artikel 31 i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, som ændret ved forordning nr. 3096/95, skal normalt finde sted i overensstemmelse med bestemmelserne i denne artikel, sammenholdt med samme forordnings artikel 36 samt artikel 31 og 93 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 om regler til gennemførelse af forordning (EØF) nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, som ændret ved forordning nr. 3096/95.
4) Når det viser sig, at opholdsstedets institution med urette har afvist at udrede de naturalydelser, der er omhandlet i artikel 31 i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, som ændret ved forordning nr. 3096/95, og at bopælsstedets institution efter at have fået kendskab hertil har undladt at opfylde sin forpligtelse til at bidrage til en korrekt anvendelse af bestemmelsen, påhviler det denne sidstnævnte institution - med forbehold af et eventuelt erstatningsansvar for opholdsstedets institution - at refundere de udgifter, den sikrede har måttet afholde til behandlingen direkte til ham, således at denne sidstnævnte sikres et ydelsesniveau, der svarer til det, han ville have fået, hvis bestemmelserne i nævnte artikel var blevet overholdt.
5) I sidstnævnte situation er artikel 31 og 36 i forordning nr. 1408/71, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, som ændret ved forordning nr. 3096/95, samt artikel 31 og 93 i forordning nr. 574/72, som ændret og ajourført ved forordning nr. 2001/83, som ændret ved forordning nr. 3096/95, til hinder for nationale regler, hvorefter en sådan refusion er betinget af, at den pågældende efterfølgende får en tilladelse, der kun meddeles, såfremt det godtgøres, at den lidelse, der har nødvendiggjort den pågældende behandling, pludselig opstod under opholdet, og behandlingen af denne var absolut nødvendig.