CELEX: 62001TJ0191
Υπάλληλοι
Κοινωνική ασφάλιση
Άρθρο 72, παράγραφος 1, του ΚΥΚ
Επιστροφή ιατρικών εξόδων
Σοβαρή ασθένεια
Άρνηση επιστροφής σε ποσοστό 100 % των εξόδων για την παροχή ορισμένων ιατρικών υπηρεσιών

:
Οι αποφάσεις που έλαβε το γραφείο εκκαθαρίσεως ιατρικών εξόδων, αντιστοίχως, στις 13 Οκτωβρίου 2000 και στις 6 Νοεμβρίου 2000,
ακυρώνονται καθόσον με αυτές το γραφείο αρνήθηκε την επιστροφή σε ποσοστό 100 % των εξόδων για την παροχή ορισμένων ιατρικών
υπηρεσιών στη σύζυγο του προσφεύγοντος. Η Επιτροπή καταδικάζεται στα δικαστικά έξοδα.
Περίληψη
1.
Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Ασφάλιση ασθενείας – Έξοδα ασθενείας – Σοβαρή ασθένεια – Επιστροφή σε ποσοστό 100 % – Προϋποθέσεις
– Άμεση σχέση μεταξύ των ιατρικών εξόδων και της οικείας ασθενείας
(Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72 § 1· ρύθμιση για την κάλυψη κατά των κινδύνων ασθενείας, παράρτημα
I, σημείο IV)
2.
Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Ασφάλιση ασθενείας – Έξοδα ασθενείας – Σοβαρή ασθένεια – Επιστροφή σε ποσοστό 100 % των εξόδων
διαγνώσεως ανεξαρτήτως του αποτελέσματός της
(Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72, § 1)
3.
Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Ασφάλιση ασθενείας – Έξοδα ασθενείας – Σοβαρή ασθένεια – Επιστροφή σε ποσοστό 100 % των ιατρικών
εξόδων για την εξακρίβωση της αιτίας ενοχλήσεων που ενδεχομένως συνδέονται με σοβαρή ασθένεια
(Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72, § 1)
4.
Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Ασφάλιση ασθενείας – Έξοδα ασθενείας – Επιστροφή – Άρνηση – Δικαστικός έλεγχος – Όριο – Αμφισβήτηση
νομοτύπως διατυπωθεισών ιατρικών εκτιμήσεων
(Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72)
5.
Υπάλληλοι – Κοινωνική ασφάλιση – Ασφάλιση ασθενείας – Έξοδα ασθενείας – Σοβαρή ασθένεια – Επιστροφή σε ποσοστό 100 % – Προϋπόθεση
υπάρξεως συνδέσμου μεταξύ των ιατρικών εξόδων και της οικείας ασθενείας – Ο υπάλληλος φέρει το βάρος αποδείξεως – Όριο
(Κανονισμός Υπηρεσιακής Καταστάσεως των υπαλλήλων, άρθρο 72)
1.     Κατά τη ρύθμιση για την κάλυψη κατά των κινδύνων ασθενείας των υπαλλήλων των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, όπως προκύπτει από το
άρθρο 72, παράγραφος 1, του Κανονισμού Υπηρεσιακής Καταστάσεως (ΚΥΚ) και του σημείου IV του παραρτήματος I της ρυθμίσεως,
το ποσοστό επιστροφής των ιατρικών εξόδων ανέρχεται στο 100 % σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας.
Το άρθρο 72, παράγραφος 1, του ΚΥΚ αφήνει στους συντάκτες της ρυθμίσεως αυτής τη φροντίδα να προσδιορίσουν το πεδίο εφαρμογής
αυτής της καλύψεως, τηρώντας τις διατάξεις του ΚΥΚ και τους σκοπούς που αυτός επιδιώκει.
Συνεπώς, ερμηνεία των διατάξεων του ΚΥΚ, κατά την οποία επιστρέφονται σε ποσοστό 100 % μόνον τα ιατρικά έξοδα που σχετίζονται
άμεσα με την οικεία ασθένεια, είναι σύμφωνη τόσο με την πρόθεση του νομοθέτη, η οποία είναι η διασφάλιση της επιστροφής στο
ακέραιο μόνο των ιατρικών εξόδων για τη θεραπεία σοβαρής ασθένειας, όσο και με το ότι οι ως άνω διατάξεις εισάγουν παρέκκλιση
από την αρχή της επιστροφής των εξόδων σε ποσοστό 80 % ή 85 %.
(βλ. σκέψεις 44 ως 47)
Παραπομπή: ΔΕΚ, 8 Μαρτίου 1988, 339/85, Brunotti κατά Επιτροπής, Συλλογή 1988, σ. 1379, σκέψη 10· ΠΕΚ, 26 Οκτωβρίου 1993,
T‑6/92 και T-52/92, Reinarz κατά Επιτροπής, Συλλογή 1993, σ. II-1047, σκέψη 73
2.     Λόγω του ότι, κατά το άρθρο 72 του ΚΥΚ, τα έξοδα για τη διάγνωση σοβαρών ασθενειών επιστρέφονται σε ποσοστό 100 %, η επιστροφή
στο ακέραιο εφαρμόζεται επί ιατρικών εξετάσεων που ενδέχεται να αποκαλύψουν ότι δεν υπάρχει σοβαρή ασθένεια, εφόσον αποσκοπούν
στο να επιβεβαιώσουν την ύπαρξη τέτοιας ασθένειας. Ο σκοπός της διατάξεως αυτής είναι επομένως να ενθαρρύνει τη διάγνωση των
σοβαρών ασθενειών, προκειμένου να διασφαλίζει, σε ένα πρώιμο στάδιο, την αποτελεσματική θεραπεία τους και να συμβάλλει κατ’
αυτόν τον τρόπο στην πρόληψη, αφενός και προς το συμφέρον του ασθενούς, της αναπτύξεως σοβαρών ασθενειών και, αφετέρου, της
διογκώσεως των εξόδων θεραπείας που αναλαμβάνει το κοινό σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων.
Αυτή η λύση επιβάλλεται κατά μείζονα λόγο όταν ο ασθενής έχει ήδη προσβληθεί από σοβαρή ασθένεια αναγνωρισμένη από τα κοινοτικά
όργανα. Σε μια τέτοια περίπτωση, πρέπει, συγκεκριμένα, να γίνει κατά μείζονα λόγο δεκτό ότι οι ιατροί δικαιολογημένα παραγγέλλουν
τη διενέργεια όλων των αναγκαίων εξετάσεων προκειμένου να εξακριβωθεί αν οι ενοχλήσεις του ασθενούς υποδηλώνουν μια υποτροπή
της ασθένειας.
(βλ. σκέψεις 54 και 55)
3.     Η επιστροφή σε ποσοστό 100 %, κατά το άρθρο 72, παράγραφος 1, του ΚΥΚ, αφορά όχι μόνον τα ιατρικά έξοδα για τη θεραπεία σοβαρής
ασθένειας, αλλά, ευρύτερα, το σύνολο των ιατρικών εξόδων που συνδέονται άμεσα με μια τέτοια ασθένεια. Ισχύει επίσης επί ιατρικών
εξόδων για την εξακρίβωση της αιτίας ενοχλήσεων που ενδεχομένως συνδέονται άμεσα με μια τέτοια ασθένεια.
Συνεπώς, η άρνηση επιστροφής σε ποσοστό 100 % των εξόδων που καταβλήθηκαν προκειμένου να προσδιορισθεί η αιτία ενοχλήσεων
που ενδεχομένως συνδέονται με σοβαρή ασθένεια για τον μόνο λόγο ότι οι εξετάσεις αυτές δεν αποδεικνύουν με βεβαιότητα μια
τέτοια σχέση, μολονότι, εξ υποθέσεως, κατά το χρονικό σημείο διενέργειας των εξετάσεων αυτών, οι ιατροί δεν γνωρίζουν την
αιτία των ενοχλήσεων, αντιβαίνει στην απαίτηση περί αποτελεσματικής προληπτικής ιατρικής και, επομένως, στη χρηστή διαχείριση
του υπηρεσιακού συστήματος προστασίας της υγείας, σύμφωνα με τον σκοπό του άρθρου 72, παράγραφος 1, του ΚΥΚ.
(βλ. σκέψεις 56, 57 και 106)
Παραπομπή: ΠΕΚ, 30 Σεπτεμβρίου 2002, T-25/01, Viana França κατά Επιτροπής, Συλλογή Υπ.Υπ. 2002, σ. I-A-185 και II-951, σκέψεις
58 και 59
4.     Τα μέσα παροχής έννομης προστασίας που προβλέπει ο ΚΥΚ δεν μπορούν καταρχήν να χρησιμοποιηθούν προκειμένου να θέσουν σε αμφισβήτηση
καθεαυτό ιατρικές εκτιμήσεις, οι οποίες πρέπει να θεωρούνται οριστικές όταν έχουν διατυπωθεί νομοτύπως. Εξ αυτού δεν συνάγεται,
εντούτοις, ότι απαγορεύεται το Πρωτοδικείο να εξετάσει, χωρίς να θέτει σε αμφισβήτηση τις ιατρικές εκτιμήσεις, εάν, σε συγκεκριμένη
περίπτωση, η άρνηση επιστροφής ιατρικών εξόδων απορρέει από ορθή εκτίμηση των πραγματικών περιστατικών και από ακριβή εφαρμογή
των οικείων διατάξεων.
(βλ. σκέψεις 62 και 63)
Παραπομπή: ΔΕΚ, 19 Ιανουαρίου 1988, 2/87, Biedermann κατά Ελεγκτικού Συνεδρίου, Συλλογή 1988, σ. 143, σκέψη 8· ΠΕΚ, 16 Μαρτίου
1993, T-33/89 και T-74/89, Blackman κατά Κοινοβουλίου, Συλλογή 1989, σ. II-249, σκέψη 44· ΠΕΚ, 7 Νοεμβρίου 2002, T-199/01,
G κατά Επιτροπής, Συλλογή Υπ.Υπ. 2002, σ. I‑A‑207 και II-1085, σκέψη 59
5.     Δεν απαιτείται από έναν υπάλληλο, προκειμένου να αποδείξει επαρκώς κατά νόμο την ύπαρξη συνδέσμου μεταξύ ιατρικών εξετάσεων
και σοβαρής ασθένειας, να αποδεικνύει κατά βέβαιο τρόπο την ύπαρξη τέτοιου συνδέσμου, δεδομένου ότι μια τέτοια απόδειξη μπορεί,
στις περισσότερες περιπτώσεις, να αποδειχθεί αδύνατη από ιατρική και επιστημονική άποψη, αλλά απαιτείται απλώς να αποδεικνύει
με επαρκή βαθμό πειστικότητας την ύπαρξη του συνδέσμου αυτού βάσει ενός συνόλου σαφών και συγκλινουσών ενδείξεων.
(βλ. σκέψη 81)