CELEX: 62003CJ0193
Sociálne zabezpečenie
Náhrada nákladov liečenia, ktoré vznikli v inom členskom štáte
Článok 34 nariadenia (EHS) č. 574/72
Zdravotná poisťovňa, ktorá používa pri faktúrach na nízke sumy zjednodušený postup úhrady v plnej výške

Návrh na začatie prejudiciálneho konania sa týka výkladu článku 34 nariadenia Rady (EHS) č. 574/72 z 21. marca 1972, ktorým
sa stanovuje postup pri vykonávaní nariadenia (EHS) č. 1408/71 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov
a ich rodiny, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva (Ú. v. ES L 74, s. 1), v jeho znení, ako bolo zmenené a doplnené nariadením
Rady (EHS) č. 2001/83 z 2. júna 1983 (Ú. v. ES L 230, s. 6), zmeneným a doplneným nariadením Rady (ES) č. 1399/1999 z 29.
apríla 1999 (Ú. v. ES L 164, s. 1) (ďalej len „nariadenie č. 574/72“).
Tento návrh bol podaný v rámci sporu medzi Betriebkrankenkasse der Robert Bosch GmbH (ďalej len „R. Bosch“) a Bundesversicherungsamt
(ďalej len „BVA“) o rozhodnutí BVA, ktorým bolo R. Bosch uložené upustiť od praxe uhrádzať náklady liečenia, ktoré vznikli
v iných členských štátoch, v plnej výške, pokiaľ nepresahujú 200 DEM.

Právny rámec

Právo Spoločenstva
Pod nadpisom „Náhrada výdavkov vzniknutých počas pobytu v jednom členskom štáte príslušnou inštitúciou druhého členského štátu“
upravuje článok 34 nariadenia č. 574/72:
„1.      Ak počas pobytu pracovníka v inom členskom štáte ako je príslušný štát, nie je možné splniť náležitosti uvedené v článku 20
ods. 1 a 4 a v článkoch 21, 23 a 31 vykonávacieho nariadenia, jeho výdavky na základe jeho žiadosti nahradí príslušná inštitúcia
miesta pobytu.
2.      Inštitúcia miesta pobytu poskytne na žiadosť príslušnej inštitúcie potrebné informácie o takýchto sadzbách.
Ak sú inštitúcia miesta pobytu a príslušná inštitúcia viazané dohovorom, ktorý predpokladá buď vzdanie sa akejkoľvek náhrady,
alebo paušálnu náhradu dávok poskytovaných na základe článku 22 ods. 1 písm. a) i) a článku 31 nariadenia [č. 1408/71], tak
je inštitúcia miesta pobytu okrem toho povinná previesť príslušnej inštitúcii sumu, ktorá sa má dotyčnej osobe uhradiť podľa
odseku 1.
…
4.      Príslušná inštitúcia sa môže odchýliť od úpravy v odsekoch 1, 2, a 3 a nahradiť vynaložené náklady podľa sadzieb náhrad, ktoré
používa, pokiaľ je podľa týchto sadzieb náhrada možná, nahrádzané náklady neprekročia určitú, správnou komisiou stanovenú
sumu a zamestnanec, samostatne zárobkovo činná osoba alebo poberateľ dôchodku súhlasí s použitím tohto ustanovenia. V žiadnom
prípade nesmie nahrádzaná suma prekročiť skutočne vzniknuté náklady.
5      V prípade, že právne predpisy neupravujú sadzby náhrad, môže príslušná inštitúcia uskutočniť náhradu podľa odseku 4 bez toho,
aby bol potrebný súhlas dotknutej osoby. [
neoficiálny preklad
]
V článku 1 rozhodnutia správnej komisie Európskych spoločenstiev pre sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov č. 176
z 24. júna 1999 týkajúceho sa náhrady nákladov, ktoré vznikli počas pobytu v inom členskom štáte, podľa postupu uvedeného
v článku 34 ods. 4 nariadenia č. 574/72 (Ú. v. ES L 243, 2000, s. 42) je maximálna suma nákladov, na ktorú sa odvoláva uvedený
článok, stanovená na 1 000 EUR.
Článok 22 ods. 1 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov
a ich rodiny, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom a doplnenom nariadením č. 2001/83, zmeneným a doplneným
nariadením č. 1399/1999 (ďalej len „nariadenie č. 1408/71“), stanovuje:
„1. Pracovník alebo samostatne zárobkovo činná osoba, ktorý spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok
na dávky, pričom ak je to vhodné, zohľadnia sa ustanovenia článku 18:
a)      ktorého stav si vyžaduje okamžité dávky počas pobytu na území iného členského štátu
...
má nárok:
i)      na vecné dávky poskytované na účet príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska v súlade s ustanoveniami
právnych predpisov, ktoré uplatňuje táto inštitúcia tak, akoby bol u nej poistený. Dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú,
sa však spravuje právnymi predpismi príslušného štátu;
…“ [
neoficiálny preklad
]
Článok 31 nariadenia č. 1408/71 stanovuje:
„Poberateľ dôchodku, ktorý má nárok na dôchodok podľa právnych predpisov jedného členského štátu alebo na dôchodky podľa právnych
predpisov dvoch, alebo viacerých členských štátov a ktorý má nárok na vecné dávky podľa právnych predpisov jedného z týchto
štátov, spolu so svojimi rodinnými príslušníkmi poberá takéto dávky počas pobytu na území iného členského štátu, ako je členský
štát, v ktorom má bydlisko:
a)      Vecné dávky poskytuje inštitúcia miesta pobytu v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje, pričom náklady
znáša inštitúcia miesta bydliska poberateľa dôchodku;
...“ [
neoficiálny preklad
?

Vnútroštátna právna úprava
§ 13 ods. 3 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (piata kniha zákonníka sociálneho zabezpečenia
– zákonné nemocenské poistenie, ďalej len „SGB V“) upravuje ako výnimku zo spravidla platnej úpravy náhrad toto:
„V prípade, že zdravotná poisťovňa nemohla včas poskytnúť neodkladný výkon alebo ak nejaký výkon neprávom odoprela a spôsobila
tým poistencovi náklady, tým, že tento si výkon zaobstaral sám, je zdravotná poisťovňa povinná nahradiť náklady v ich reálnej
výške, pokiaľ bol tento výkon nevyhnutný.“

Spor pred vnútroštátnym súdom a prejudiciálna otázka
R. Bosch je ako spolková nemocenská poisťovňa podriadený kontrole BVA.
Zo súdneho spisu, ktorý má Súdny dvor k dispozícii, a z pripomienok vyplýva, že R. Bosch uplatňuje pri aplikácii interných
predpisov o náhrade nákladov liečenia prax, podľa ktorej uhrádza svojim poistencom náklady v plnej výške, ak suma, ktorú títo
poistenci uhradili za ošetrenie počas pobytu v inom členskom štáte, neprevyšuje 200 DEM (ďalej len „sporná prax“).
Podľa tvrdenia R. Bosch sa často stáva, že poistenci priamo uhrádzajú náklady liečenia, ktoré im vznikli pri pobyte v inom
členskom štáte. Poskytovatelia výkonov im často neuznajú dokumenty vystavené zdravotnou poisťovňou na účel poskytnutia starostlivosti
v zahraničí alebo poistenci takéto dokumenty nemajú. Z dôvodu zjednodušenia správy a úspory nákladov je preto odôvodnené,
aby príslušná inštitúcia uhrádzala nízke náklady liečenia v plnej výške miesto toho, aby ich podrobila dlhému, komplexnému
a podľa skúseností R. Bosch málo praktickému postupu podľa článku 34 nariadenia č. 574/72.
Rozhodnutím z 31. januára 2001 BVA nariadil R. Bosch ukončiť spornú prax, ktorú považuje za porušujúcu článok 34 ods. 4.
Na odôvodnenie svojej žaloby proti tomuto rozhodnutiu žalobca uvádza, že toto rozhodnutie predstavuje omyl v posúdení a porušuje
zásadu proporcionality.
Sozialgericht Stuttgart sa prikláňa k názoru, že sporná prax skutočne prináša výhody v účinnosti, že šetrí náklady a je vzhľadom
na rýchlu náhradu nákladov výhodná pre poistencov. Uvedený súd okrem toho uvádza, že článok 34 ods. 4 nariadenia č. 574/72
a na jeho základe prijaté rozhodnutia, ktoré stanovili hranicu, pod ktorú môžu príslušné inštitúcie za určitých podmienok
uplatňovať svoje vlastné sadzby náhrad namiesto sadzieb inštitúcie miesta pobytu najprv vo výške 500 a neskôr 1 000 EUR, zohľadňujú
podobné obavy, aké sa realizujú v spornej praxi.
Za týchto okolností Sozialgericht Stuttgart prerušil konanie a položil Súdnemu dvoru nasledujúcu prejudiciálnu otázku:
„Vylučuje článok 34 nariadenia (EHS) č. 574/72 prax, keď poistná inštitúcia poskytuje pri aplikácii § 13 ods. 3 SGB V podľa
vzoru podobných predpisov týkajúcich sa nízkych čiastok paušálnu náhradu nákladov zdravotnej liečby v inom štáte Spoločenstva?“

O prejudiciálnej otázke
Ako vyplýva z bodu 9 tohto rozsudku, spočíva sporná prax, ktorú vytýka rozhodnutie, ktoré je predmetom konania pred vnútroštátnym
súdom, v tom, že sa poistencom sociálneho poistenia nahrádzajú náklady liečenia, ktoré im vznikli pri pobyte v inom členskom
štáte, v plnej výške, pokiaľ neprevyšujú sumu 200 DEM.
Svojou otázkou vnútroštátny súd chce teda v zásade vedieť, či sa má článok 34 nariadenia č. 574/72 vykladať tak, že tento
článok znemožňuje zdravotnej poisťovni prax, ktorá spočíva v tom, že táto poisťovňa uhrádza svojim poistencom v plnej výške
náklady liečenia pri pobyte v inom členskom štáte, ak tieto náklady neprekročia sumu 200 DEM.
Na zodpovedanie tejto, takýmto spôsobom preformulovanej, otázky, je potrebné poukázať na to, že úprava náhrad podľa článku
34 nariadenia č. 574/72, ako to vyplýva z jeho odseku 1, je použiteľná vtedy, ak nemohol byť počas pobytu v inom členskom
štáte dodržaný formálny postup podľa článku 20 odsekov 1 a 4 a článkov 21, 23 a 31 nariadenia.
Okrem toho treba pripomenúť, že dodržanie spomenutých formalít má poistencovi spravidla umožniť, aby pri pobyte v inom členskom
štáte než v príslušnom pri dodržaní podmienok uvedených v článkoch 22 a 31 nariadenia č. 1408/71 dostal vecné dávky na účet
príslušnej poisťovne od inštitúcie v mieste pobytu podľa právnych predpisov platných pre túto inštitúciu rovnako, ako keby
bol v tejto inštitúcii poistený.
Ako už Súdny dvor predtým rozhodol, majú práva udelené týmito predpismi prispieť k tomu, aby uľahčili voľný pohyb poistencov
(porovnaj rozsudky z 12. júla 2001, Vanbraekel a i., C‑368/98, Zb. s. I‑5363, bod 32; z 25. februára 2003, IKA, C‑326/00,
Zb. s. I‑1703, body 38 a 51, a z 23. októbra 2003, Inizan, C‑56/01, zatiaľ neuverejnený v Zbierke, bod 21).
To isté platí aj pre úpravu náhrad podľa článku 34 nariadenia č. 574/72, ktorá platí len náhradne pre prípad, že sa nemohli
poberať vecné dávky zaručené v článkoch 22 a 31 nariadenia č. 1408/71 z dôvodu nedostatočného dodržania formalít, a ktorou
má byť zabezpečené, aby nárok na náhradu nákladov liečenia podľa posledných menovaných predpisov nezávisel čisto od formálnych
požiadaviek.
Okrem toho Súdny dvor rozviedol v prípade článku 22 nariadenia č. 1408/71, že tento predpis nemá upravovať náhradu nákladov,
ktoré vznikli z dôvodu liečenia v inom členskom štáte podľa sadzieb platných v členskom štáte príslušnom pre poistenca, a nemá
teda členské štáty pri takýchto náhradách obmedzovať, keď právne predpisy príslušného členského štátu poistenca takúto náhradu
predpokladajú a sadzby uplatňované podľa týchto právnych predpisov sa ukážu byť výhodnejšie ako tie, ktoré sa uplatňujú v členskom
štáte, v ktorom sa zdravotný úkon poskytol (porovnaj najmä rozsudok Vanbraekel a i., už citovaný, bod 36).
Rovnaký prístup sa musí uplatniť pri predpise, ktorý rovnako ako článok 34 nariadenia č. 574/72 v zmysle uvedenom v bode 20
tohto rozsudku smeruje k tomu, aby zaviedol úpravu náhrady, ktorá sa dá použiť ako náhradné riešenie, keď nemohol poistenec
dostať na účet príslušnej inštitúcie vecné dávky priamo od inštitúcie miesta pobytu podľa článku 22 ods. 1 písm. a) i) alebo
článku 31 nariadenia č. 1408/71.
V tomto prípade spočíva sporná prax, ako to vyplýva z bodu 9 tohto rozsudku v tom, že sa poistencovi uhrádzajú náklady liečby,
ktoré mu vznikli pri pobyte v inom členskom štáte, v plnej výške, ak nepresiahnu sumu 200 DEM.
Za týchto okolností treba konštatovať, že už len tým, že sa náhrada poskytuje v plnej výške, je zabezpečené to, že suma, ktorú
dostane poistenec ako náhradu, je prinajmenšom rovnako vysoká, ak nie vyššia ako tá, ktorú by dostal, keby bola náhrada poskytnutá
podľa podmienok článku 34 nariadenia č. 574/72.
Tento predpis teda neodporuje praxi, ktorá zabezpečuje poistencovi náhradu v plnej výške tak ako predmetná sporná prax.
Otázka, či sa takáto prax môže skutočne opierať o platnú internú úpravu, pri tom nepatrí do právomoci Súdneho dvora.
Vzhľadom na vyššie uvedené je potrebné odpovedať na prejudiciálnu otázku tak, že článok 34 nariadenia č. 574/72 sa má vykladať
tak, že tento neodporuje praxi zdravotnej poisťovne, ktorá používa internú úpravu, ktorá pozostáva z toho, že táto poisťovňa
nahrádza v plnej výške svojim poistencom náklady liečenia, ktoré im vznikli pri pobyte v inom členskom štáte, pokiaľ neprevyšujú
sumu 200 DEM.

O trovách
Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu k účastníkom konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo
začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd.
Iné trovy konania, ktoré vznikli v súvislosti s predložením pripomienok Súdnemu dvoru a nie sú trovami uvedených účastníkov
konania vo veci samej, nemôžu byť nahradené.
Z týchto dôvodov Súdny dvor (šiesta komora) rozhodol takto:
Článok 34 nariadenia Rady (EHS) č. 574/72 z 21. marca 1972, ktorým sa stanovuje postup na vykonávanie nariadenia (EHS) č. 1408/71
o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov a ich rodiny, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v jeho
znení, ako bolo zmenené a doplnené nariadením Rady (EHS) č. 2001/83 z 2. júna 1983, zmeneným a doplneným nariadením Rady (ES)
č. 1399/1999 z 29. apríla 1999 sa má vykladať tak, že tento článok neodporuje praxi zdravotnej poisťovne, ktorá používa internú
úpravu, ktorá pozostáva z toho, že táto poisťovňa nahrádza v plnej výške svojim poistencom náklady liečenia, ktoré im vznikli
pri pobyte v inom členskom štáte, pokiaľ neprevyšujú sumu 200 DEM.
Podpisy
*
Jazyk konania: nemčina.