CELEX: 62007CJ0169
Sloboda usadiť sa
Sociálne zabezpečenie
Vnútroštátny zdravotnícky systém financovaný štátom
Systém vecných dávok
Systém náhrady výdavkov uhradených poistencom
Povolenie na zriadenie súkromnej ambulancie poskytujúcej ambulantnú stomatologickú starostlivosť
Kritérium posudzovania potrieb odôvodňujúcich zriadenie zdravotníckeho zariadenia
Cieľ smerujúci k zachovaniu kvalitných a vyvážených lekárskych alebo nemocničných služieb prístupných pre všetkých
Cieľ smerujúci k predchádzaniu rizika vážneho zásahu do finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia
Koherencia
Proporcionalita

Návrh na začatie prejudiciálneho konania sa týka výkladu článkov 43 ES a 48 ES.
Tento návrh bol podaný v rámci sporov medzi Hartlauer Handelsgesellschaft mbH (ďalej len „Hartlauer“) a Wiener Landesregierung (vláda spolkovej krajiny Viedeň) a medzi Hartlauer a Oberösterreichische Landesregierung (vláda spolkovej krajiny Horné Rakúsko) v súvislosti s rozhodnutiami týchto vlád, ktoré odmietli vydať v prospech Hartlauer povolenia na zriadenie a prevádzkovanie samostatných zubných ambulancií.
Vnútroštátny právny rámec
Podmienky upravujúce zriaďovanie a prevádzkovanie zdravotníckych zariadení sú na spolkovej úrovni stanovené zákonom o zdravotníckych zariadeniach (Krankenanstaltengesetz, BGBl. 1/1957), zmeneným a doplneným zákonom uverejneným v BGBl. I, 5/2001 (ďalej len „KAG“), neskôr premenovaným na „zákon o zdravotníckych a kúpeľných zariadeniach“ (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz), zmenený a doplnený zákonom uverejneným v BGBl. I, 122/2006 (ďalej len „KAKuG“).
Podľa § 2 ods. 1 KAG a podľa rovnakého paragrafu a odseku KAKuG „zdravotnícke zariadenia“ (Krankenanstalten) v zmysle týchto zákonov okrem iných zahŕňajú „samostatné ambulancie (selbständige Ambulatorien) (röntgenové centrá, zubné ambulancie a podobné zariadenia); ide o zariadenia, ktoré sú samostatné z organizačného hľadiska a ich účelom je vyšetrovanie alebo liečba osôb, ktorých stav si nevyžaduje hospitalizáciu“.
§ 3 KAG stanovuje:
„1.   Zriadenie a prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia podlieha povoleniu vlády spolkovej krajiny…
2.   Povolenie na zriadenie zdravotníckeho zariadenia v zmysle odseku 1 možno vydať iba v prípade, kedy najmä
a)
existuje potreba tohto zariadenia vzhľadom na jeho účel uvedený v žiadosti a na služby, ktoré predpokladá ponúkať, so zohľadnením starostlivosti, ktorá je už poskytovaná verejnými zdravotníckymi zariadeniami, súkromnými verejnoprospešnými zdravotníckymi zariadeniami a inými zmluvnými zdravotníckymi zariadeniami zdravotných poisťovní, a v prípade, že ide o zriadenie zdravotníckeho zariadenia typu samostatnej ambulancie, tak aj súkromnými zmluvnými lekármi zdravotných poisťovní, vlastnými zariadeniami zdravotných poisťovní a zmluvnými zariadeniami zdravotných poisťovní, a pokiaľ ide o zubné ambulancie, tak aj súkromnými ‚Dentisten‘, ktorí sú v zmluvnom vzťahu so zdravotnou poisťovňou;
…“
§ 3 ods. 1 a 2 KAKuG preberá v analogickom znení § 3 ods. 1 a 2 KAG, ale stanovuje, že uvedená žiadosť o povolenie sa skúma aj s prihliadnutím na plán pre zdravotnícke zariadenia dotknutej spolkovej krajiny, ako aj, v prípade, že ide o zriadenie zdravotníckeho zariadenia typu samostatnej ambulancie, so zohľadnením starostlivosti poskytovanej ambulantnými službami verejných zdravotníckych zariadení, súkromných verejnoprospešných zdravotníckych zariadení a iných zmluvných zdravotníckych zariadení zdravotných poisťovní, ako aj so zohľadnením starostlivosti poskytovanej zubnými lekármi.
V súlade s článkom 12 ods. 1 bodom 1 spolkového ústavného zákona (Bundes-Verfassungsgesetz) patrí prijatie vykonávacích zákonov a zabezpečenie výkonu spolkovej právnej úpravy týkajúcej sa zdravotníckych zariadení do právomoci spolkových krajín.
V čase skutkových okolností relevantných na vyriešenie sporu medzi Hartlauer a vládou spolkovej krajiny Viedeň bol účinným zákonom KAG. Tento zákon bol vykonaný zákonom spolkovej krajiny Viedeň o zdravotníckych zariadeniach z roku 1987 (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987, LGBl. 23/1987), zmeneným a doplneným zákonom uverejneným v LGBl. 48/2001 (ďalej len „Wr. KAG“).
§ 4 ods. 2 Wr. KAG stanovuje:
„… povolenie na zriadenie zdravotníckeho zariadenia [typu samostatnej ambulancie] možno vydať, spolu s podmienkami a povinnosťami potrebnými vzhľadom na poznatky lekárskej vedy a na požiadavky dokonalého fungovania zdravotníckeho zariadenia, iba v prípade, ak
a)
z účelu zariadenia uvedeného v žiadosti a z predpokladanej ponuky služieb vyplýva, že existuje potreba takéhoto zariadenia s ohľadom na už existujúcu ponuku služieb poskytovaných verejnými zdravotníckymi zariadeniami, súkromnými verejnoprospešnými zariadeniami a inými zmluvnými zdravotníckymi zariadeniami zdravotných poisťovní a v prípade, že ide o zriadenie zdravotníckeho zariadenia typu samostatnej ambulancie, tak aj súkromnými zmluvnými lekármi zdravotných poisťovní, vlastnými zariadeniami zdravotných poisťovní a zmluvnými zariadeniami zdravotných poisťovní, a pokiaľ ide o zubné ambulancie, tak aj súkromnými ‚Dentisten‘, ktorí sú v zmluvnom vzťahu so zdravotnou poisťovňou.
…“
V čase skutkových okolností relevantných na vyriešenie sporu medzi Hartlauer a vládou spolkovej krajiny Horné Rakúsko bol účinným zákonom KAKuG. Tento zákon bol vykonaný zákonom spolkovej krajiny Horné Rakúsko o zdravotníckych zariadeniach z roku 1997 (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997, LGBl. 132/1997), zmenený a doplnený zákonom uverejneným v LGBl. 99/2005 (ďalej len „OöKAG“).
§ 5 OöKAG stanovuje:
„… povolenie na zriadenie zdravotníckeho zariadenia sa musí vydať, pokiaľ
1.
existuje potreba tohto zariadenia v zmysle ods. 2,
…
2.
Pri skúmaní potreby zriadenia zdravotníckeho zariadenia, vzhľadom na účel uvedený v žiadosti a na predpokladanú ponuku služieb, sa s prihliadnutím na maximálny počet lôžok stanovený v príslušnom pláne pre zdravotnícke zariadenia v Hornom Rakúsku… musí zohľadňovať už existujúca ponuka starostlivosti zabezpečovaná v rámci primeranej spádovej oblasti verejnými zdravotníckymi zariadeniami, súkromnými verejnoprospešnými zdravotníckymi zariadeniami a inými zmluvnými zdravotníckymi zariadeniami zdravotných poisťovní, a v prípade, že ide o zriadenie zdravotníckeho zariadenia typu samostatnej ambulancie, tak aj ambulanciami vyššie uvedených zariadení a súkromnými zmluvnými lekármi zdravotných poisťovní, vlastnými zariadeniami zdravotných poisťovní a zmluvnými zariadeniami zdravotných poisťovní, a pokiaľ ide o zubné ambulancie, tak aj súkromnými ‚Dentisten‘, ktorí sú v zmluvnom vzťahu so zdravotnou poisťovňou. …“
§ 3 ods. 1 zákona o lekároch (Ärztegesetz) z roku 1998 (Ärztegesetz 1998, BGBl. I, 169/1998) v znení zákona uverejneného v BGBl. I, 110/2001 stanovuje, že nezávislý výkon lekárskeho povolania je vyhradený výlučne všeobecným lekárom, habilitovaným lekárom a špecializovaným lekárom.
§ 52a tohto zákona stanovuje, že spolupráca medzi lekármi je možná v rámci spoločnej ordinácie, ktorá má samostatné oprávnenie na výkon povolania (ďalej len „spoločná ordinácia“). Oprávnenie spoločnej ordinácie na výkon povolania vyplýva z oprávnenia lekárov a „Dentisten“, ktorí sú osobne zodpovednými spoločníkmi uvedenej ordinácie. Táto spolupráca musí mať právnu formu spoločnosti založenej na účely spoločného podnikania. Osobne zodpovednými spoločníkmi spoločnej ordinácie môžu byť len lekári a „Dentisten“ oprávnení samostatne vykonávať svoje povolanie.
§ 26 ods. 1 zákona o zubných lekároch (Zahnärztegesetz, BGBl. I, 126/2005), účinného od 1. januára 2006, zmeneného a doplneného zákonom uverejneným v BGBl. I, 80/2006, stanovuje:
„Spolupráca zubných lekárov slobodne vykonávajúcich svoje povolanie v zmysle § 24 ods. 1 je možná aj v rámci spoločnej ordinácie so samostatným oprávnením na výkon povolania, ktorá musí mať právnu formu obchodnej spoločnosti založenej na účely spoločného podnikania v zmysle § 1 zákona o obchodných spoločnostiach… Osobne zodpovednými spoločníkmi tejto spoločnej ordinácie môžu byť len zubní lekári a lekári oprávnení samostatne vykonávať svoje povolanie. Žiadna iná osoba nemôže byť spoločníkom spoločnej ordinácie, a teda mať podiel na obrate alebo na zisku.“
Zriadenie spoločnej ordinácie nepodlieha žiadnemu skúmaniu potrieb v zmysle vyššie uvedenej právnej úpravy.
Pokiaľ ide o hradenie lekárskej starostlivosti zo systému sociálneho zabezpečenia, z rozhodnutia vnútroštátneho súdu vyplýva, že platný režim využíva hlavne systém vecných dávok („Sachleistungssystem“). Podľa tohto systému sú organizácie sociálneho zabezpečenia povinné zaviesť nástroj umožňujúci poistencom využívať lekárske služby bez toho, aby museli poskytovateľovi starostlivosti uhrádzať odmenu. Uvedený systém predpokladá, že tieto služby poskytujú buď štruktúry patriace organizáciám sociálneho zabezpečenia, alebo súkromné štruktúry alebo súkromní lekári, s ktorými tieto organizácie uzavreli zmluvu a ktorí poskytujú tieto služby na ich účet (ďalej len „zmluvní lekári“).
Popri systéme vecných dávok existuje systém náhrady výdavkov uhradených poistencom („Kostenerstattungssystem“). Podľa tohto systému majú organizácie sociálneho zabezpečenia povinnosť nahradiť výdavky na lekársku starostlivosť, ktoré vynaložili poistenci v prípadoch, kedy sa neobrátili na zmluvného lekára, ale na lekára, ktorý zmluvným lekárom nie je, a uzatvorili s ním zmluvu o odmene. Poistenec má vtedy právo, aby mu organizácia sociálneho zabezpečenia nahradila vynaložené výdavky až do výšky stropu, ktorý vo všeobecnosti zodpovedá 80% sumy, ktorá by bola fakturovaná, ak by bola starostlivosť zverená zmluvnému lekárovi.
Spory vo veciach samých a prejudiciálne otázky
Rozhodnutím z 29. augusta 2001 Wiener Landesregierung zamietla žiadosť spoločnosti Hartlauer so sídlom v Nemecku o povolenie na zriadenie súkromného zdravotníckeho zariadenia vo forme zubnej ambulancie v 21. viedenskom obvode. Wiener Landesregierung sa v tejto súvislosti odvolala na § 4 Wr. KAG a na posudok, ktorý jej zaslal znalec správneho orgánu v lekárskej oblasti. Podľa tohto posudku bola ponuka služieb zubnej starostlivosti vo Viedni pokrytá v dostatočnom rozsahu verejnými zdravotníckymi zariadeniami, súkromnými verejnoprospešnými zdravotníckymi zariadeniami a inými zmluvnými lekármi ponúkajúcimi podobné služby. Toto posúdenie sa zakladalo na pomere medzi počtom obyvateľov a počtom zubných lekárov, ktorý bol 2207 obyvateľov na jedného zubného lekára. Z konštatovaní uvedeného znalca vyvodila Wiener Landesregierung záver, že požadovaným zriadením zdravotníckeho zariadenia sa nezrýchli, nezintenzívni ani inak výrazne nezlepší zubná lekárska starostlivosť o pacientov s bydliskom vo Viedni a že z toho dôvodu neexistuje potreba odôvodňujúca toto zriadenie.
Z obdobných dôvodov Oberösterreichische Landesregierung rozhodnutím z 20. septembra 2006 zamietla žiadosť spoločnosti Hartlauer o povolenie na zriadenie zubnej ambulancie vo Welse. Táto žiadosť bola skúmaná na základe zistenej čakacej doby na konzultáciu u poskytovateľov uvedených v § 5 ods. 2 OöKAG vrátane ambulančných služieb dotknutých zdravotníckych zariadení.
Hartlauer podal proti každému z týchto rozhodnutí žalobu na Verwaltungsgerichtshof, ktorý obe konania spojil.
Tento súd si kladie otázku o zlučiteľnosti predmetnej vnútroštátnej právnej úpravy týkajúcej sa definovania potrieb v oblasti zriaďovania zdravotníckych zariadení s článkom 43 ES, ako aj o tom, či má na túto zlučiteľnosť vplyv okolnosť, že § 5 ods. 2 OöKAG pri posudzovaní týchto potrieb v súčasnosti ukladá povinnosť zohľadniť starostlivosť ponúkanú službami ambulantnej starostlivosti určitých zdravotníckych zariadení, čo ešte viac sťažuje prístup nového uchádzača na predmetný trh.
Za týchto podmienok Verwaltungsgerichtshof rozhodol prerušiť konanie a položiť Súdnemu dvoru tieto prejudiciálne otázky:
„1.
Odporuje článku 43 ES (v spojení s článkom 48 ES) vnútroštátna právna úprava, podľa ktorej sa na zriadenie samostatnej ambulancie na ošetrovanie chrupu (zubná ambulancia) ako súkromného zdravotníckeho zariadenia vyžaduje povolenie, a toto povolenie sa nevydá, ak plánovaná zubná ambulancia nie je potrebná vzhľadom na uvedený účel zariadenia a k predpokladanej ponuke služieb z dôvodu už existujúcej ponuky starostlivosti zabezpečovanej súkromnými zmluvnými lekármi zdravotných poisťovní, vlastnými zariadeniami zdravotných poisťovní, zmluvnými zariadeniami, ako aj zo strany ‚Dentisten‘, ktorí sú v zmluvnom vzťahu so zdravotnou poisťovňou?
2.
Bude odpoveď na prvú prejudiciálnu otázku znieť inak, ak do posudzovania potreby zriadiť zubnú ambulanciu bude nevyhnutné dodatočne zahrnúť aj existujúcu ponuku ambulantných služieb verejných zdravotníckych zariadení, súkromných verejnoprospešných zdravotníckych zariadení a iných zdravotníckych zariadení, ktoré sú v zmluvnom vzťahu so zdravotnou poisťovňou?“
O prejudiciálnych otázkach
O prípustnosti
Rakúska vláda na pojednávaní spochybnila prípustnosť návrhu na začatie prejudiciálneho konania tvrdením, že Hartlauer sa zneužívajúcim spôsobom opiera o normy Spoločenstva. Podľa nej bol totiž cezhraničný prvok v tejto veci vytvorený umelo, keďže Hartlauer je údajne dcérskou spoločnosťou rakúskej spoločnosti, ktorá sa chce znovu usadiť v Rakúsku a ktorá vytvorila túto dcérsku spoločnosť len na to, aby dosiahla zahrnutie svojej situácie do pôsobnosti práva Spoločenstva.
V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť, že prislúcha výlučne vnútroštátnym súdom, ktoré veci prejednávajú a ktoré musia prevziať zodpovednosť za rozhodnutie sporu, aby s prihliadnutím na osobitosti konkrétneho prípadu posúdili potrebu prejudiciálneho rozhodnutia na vydanie svojho rozhodnutia, ako aj relevantnosť otázok položených Súdnemu dvoru. Preto pokiaľ sa predložené otázky týkajú výkladu práva Spoločenstva, Súdny dvor je v zásade povinný rozhodnúť (pozri najmä rozsudky z 13. marca 2001, PreussenElektra,
C-379/98, Zb. s. I-2099
, bod 38, a z , Kapper,
C-476/01, Zb. s. I-5205
, bod 24).
Súdny dvor môže odmietnuť rozhodovať o prejudiciálnej otázke položenej vnútroštátnym súdom okrem iného iba vtedy, ak je zjavné, že výklad alebo posúdenie platnosti predpisu Spoločenstva, o ktoré žiada vnútroštátny súd, nemajú žiadny vzťah k existencii alebo predmetu sporu vo veci samej, alebo pokiaľ ide o hypotetický problém (rozsudok z 3. júna 2008, Intertanko a i.,
C-308/06, Zb. s. I-4057
, bod 32 a citovaná judikatúra).
V tejto veci nie je zjavné, že by žiadaný výklad nemal žiadny vzťah k existencii alebo predmetu sporov vo veci samej, alebo že by šlo o hypotetický problém.
Za týchto okolností je potrebné považovať návrh na začatie prejudiciálneho konania za prípustný.
O prvej otázke
Touto otázkou sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či články 43 ES a 48 ES bránia vnútroštátnej právnej úprave, aká je sporná vo veci samej, podľa ktorej sa na zriadenie samostatnej zubnej ambulancie ako súkromného zdravotníckeho zariadenia vyžaduje povolenie a na základe ktorej sa vydanie tohto povolenia musí zamietnuť, ak vzhľadom na už existujúcu ponuku starostlivosti zabezpečovanej zmluvnými lekármi zdravotných poisťovní zriadenie tejto ambulancie nie je potrebné.
Úvodné pripomienky
Po prvé je vhodné pripomenúť, že z judikatúry, ako aj z článku 152 ods. 5 ES vyplýva, že právo Spoločenstva nezasahuje do právomoci členských štátov upraviť svoje systémy sociálneho zabezpečenia a zvlášť prijať právne predpisy, ktorých účelom je organizácia a poskytovanie zdravotníckych služieb a zdravotnej starostlivosti. Pri výkone tejto právomoci však členské štáty musia dodržiavať právo Spoločenstva, najmä ustanovenia Zmluvy ES týkajúce sa slobôd pohybu vrátane slobody usadiť sa. Uvedené ustanovenia zakazujú členským štátom zaviesť alebo zachovávať neodôvodnené obmedzenia výkonu tejto slobody v oblasti zdravotnej starostlivosti (pozri v tomto zmysle rozsudky zo 7. februára 1984, Duphar a i., 238/82, Zb. s. 523, bod 16; zo , Watts,
C-372/04, Zb. s. I-4325
, body 92 a 146, ako aj z , Komisia/Nemecko,
C-141/07, Zb. s. I-6935
, body 22 a 23).
Podľa ustálenej judikatúry treba pri posudzovaní dodržiavania tejto povinnosti vziať do úvahy skutočnosť, že členský štát sa môže rozhodnúť, na akej úrovni zamýšľa zabezpečiť ochranu verejného zdravia a akým spôsobom sa má táto úroveň dosiahnuť. Vzhľadom na to, že sa táto úroveň môže v jednotlivých členských štátoch líšiť, je opodstatnené priznať členským štátom určitú mieru voľnej úvahy (rozsudok Komisia/Nemecko, už citovaný, bod 51 a citovaná judikatúra).
Po druhé treba spresniť, že spory vo veci samej sa týkajú požiadavky, podľa ktorej sa povolenie založené na kritériu týkajúcom sa potrieb obyvateľstva vyžaduje na samotné zriadenie samostatnej zubnej ambulancie bez ohľadu na otázku, či je toto zariadenie spôsobilé následne uzatvoriť zmluvu s organizáciou sociálneho zabezpečenia, ktorá by mu umožnila poskytovať lekárske služby v rámci systému vecných dávok. Hartlauer tvrdí, že má v úmysle poskytovať služby zdravotnej starostlivosti v rámci systému náhrady výdavkov uhradených poistencom a že nechce získať štatút zmluvného zariadenia zdravotnej poisťovne.
Treba teda zistiť, či uvedená požiadavka predstavuje obmedzenie v zmysle článku 43 ES a prípadne skúmať, či môže byť toto obmedzenie odôvodnené.
O existencii obmedzenia slobody usadiť sa
Podľa ustálenej judikatúry článok 43 ES vylučuje každé vnútroštátne opatrenie, ktoré — aj keď sa uplatňuje bez diskriminácie na základe štátnej príslušnosti — je spôsobilé sťažiť alebo urobiť menej príťažlivým výkon slobody usadiť sa zaručenej Zmluvou pre príslušníkov členských štátov Spoločenstva (pozri najmä rozsudky zo 14. októbra 2004, Komisia/Holandsko,
C-299/02, Zb. s. I-9761
, bod 15, a z , Komisia/Grécko,
C-140/03, Zb. s. I-3177
, bod 27).
Vnútroštátna právna úprava, ktorá podmieňuje usadenie sa podniku z iného členského štátu vydaním predchádzajúceho povolenia, predstavuje obmedzenie v zmysle článku 43 ES, pretože je spôsobilá prekážať tomuto podniku vo výkone jeho slobody usadiť sa tým, že mu bráni slobodne vykonávať svoje činnosti prostredníctvom stálej prevádzkarne.
Na jednej strane totiž existuje riziko, že uvedený podnik bude musieť znášať dodatočné administratívne a finančné ťažkosti, ktoré každé vydanie takéhoto povolenia zahŕňa. Na druhej strane vnútroštátna právna úprava vyhradzuje výkon samostatnej zárobkovej činnosti určitým hospodárskym subjektom, ktoré spĺňajú vopred určené požiadavky, ktorých dodržanie je podmienkou vydania tohto povolenia (pozri, pokiaľ ide o slobodné poskytovanie služieb, rozsudky z 25. júla 1991, Säger,
C-76/90, Zb. s. I-4221
, bod 14, a z , Komisia/Rakúsko,
C-168/04, Zb. s. I-9041
, bod 40).
Okrem toho Súdny dvor už rozhodol, že vnútroštátna právna úprava, ktorá podriaďuje výkon činnosti podmienke spojenej s hospodárskymi alebo sociálnymi potrebami tejto činnosti, predstavuje prekážku, keďže smeruje k obmedzeniu počtu poskytovateľov služieb (pozri v tomto zmysle rozsudky z 27. septembra 2001, Gloszczuk,
C-63/99, Zb. s. I-6369
, bod 59, a z , Komisia/Francúzsko,
C-255/04, Zb. s. I-5251
, bod 29).
V sporoch vo veci samej vnútroštátna právna úprava podmieňuje zriadenie zdravotníckeho zariadenia typu samostatnej zubnej ambulancie vydaniu predchádzajúceho správneho povolenia. Okrem iného stanovuje, že takéto povolenie možno vydať len vtedy, ak „existuje potreba“ odôvodňujúca zriadenie nového zariadenia s ohľadom na už existujúcu ponuku služieb poskytovaných okrem iného zmluvnými lekármi.
Táto právna úprava odrádza podniky z iných členských štátov vykonávať svoje činnosti na území Rakúskej republiky prostredníctvom stáleho zdravotníckeho zariadenia, alebo im v tom až bráni. V tejto veci jej uplatnenie spôsobilo, že Hartlauer bol úplne zbavený prístupu na trh stomatologickej starostlivosti v tomto členskom štáte.
V dôsledku toho uvedená právna úprava predstavuje obmedzenie slobody usadiť sa v zmysle článku 43 ES bez ohľadu na údajnú neexistenciu diskriminácie na základe štátnej príslušnosti dotknutých poskytovateľov.
Za týchto okolností treba skúmať, či môžu byť sporné ustanovenia objektívne odôvodnené.
O odôvodnení obmedzenia slobody usadiť sa
Oberösterreichische Landesregierung, ako aj rakúska a nórska vláda tvrdia, že požiadavka, podľa ktorej sa na zriadenie samostatnej zubnej ambulancie vyžaduje predchádzajúce povolenie, je odôvodnená dôvodmi spojenými s ochranou verejného zdravia. Tento režim podľa nich zaručuje kvalitné a vyvážené lekárske služby prístupné pre všetkých a zabezpečuje finančnú rovnováhu sociálneho zabezpečenia, keďže umožňuje organizáciám sociálneho zabezpečenia zvládať výdavky ich prispôsobovaním plánovaným potrebám.
Takáto požiadavka je totiž nevyhnutná na zachovanie základov lekárskeho systému zavedeného rakúskym zákonodarcom, ktorý sa rozhodol dať prednosť systému vecných dávok a pokrytiu lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo štruktúrami financovanými z verejných fondov. Starostlivosť by tak mali poskytovať hlavne zmluvní lekári. Nekontrolované rozšírenie ponuky vytvorením nových samostatných zubných ambulancií by malo nepriaznivé dôsledky na hospodársku situáciu týchto lekárov, a teda aj na prístup pacientov k lekárskym službám poskytovaným uvedenými lekármi na celom vnútroštátnom území, keďže takéto ambulancie by ich v určitej miere vytláčali z trhu.
Rakúska vláda tiež tvrdí, že tieto obmedzenia sú nutné z dôvodu, že v oblasti verejného zdravia sa bežné zákony trhu uplatňujú len veľmi obmedzeným spôsobom a že často dochádza k zlyhaniam trhu. Táto oblasť sa najmä nespravuje zákonom ponuky a dopytu. Dopyt je vyvolávaný ponukou, a preto zvýšenie ponuky nevedie k zníženiu ceny ani k rozdeleniu rovnakého objemu služieb medzi viacerých poskytovateľov, ale k zvýšeniu objemu služieb so stálymi cenami. Nekontrolované zvyšovanie počtu poskytovateľov lekárskych služieb by tak zaťažilo organizácie sociálneho zabezpečenia nekontrolovateľnými nákladmi. Tieto organizácie by však nemali žiadnu možnosť začať regulačný proces prostredníctvom politiky uzatvárania zmlúv s poisťovňami, keďže aj keby neponúkli novým poskytovateľom podpis zmluvy, v rámci systému náhrady výdavkov uhradených poistencom by boli povinní nahradiť sumy takmer totožné so sumami vyplácanými v rámci systému vecných dávok. Z toho by vyplývalo okamžité nebezpečenstvo pre finančné kapacity systému sociálneho zabezpečenia.
V tejto súvislosti treba pripomenúť, že obmedzenie slobody usadiť sa, ktoré sa uplatňuje bez diskriminácie na základe štátnej príslušnosti, môže byť odôvodnené naliehavými dôvodmi všeobecného záujmu pod podmienkou, že je vhodné na dosiahnutie cieľa, ktorý sleduje, a nepresahuje rámec toho, čo je na dosiahnutie tohto cieľa potrebné (rozsudok Komisia/Grécko, už citovaný, bod 34 a citovaná judikatúra).
V tejto veci je nesporné, že režim predchádzajúceho povoľovania sporný vo veci samej sa uplatňuje bez diskriminácie na základe štátnej príslušnosti.
Okrem toho je ochrana verejného zdravia jedným z naliehavých dôvodov všeobecného záujmu, ktorý môže podľa článku 46 ods. 1 ES odôvodniť obmedzenia slobody usadiť sa.
Z judikatúry vyplýva, že táto výnimka sa môže presnejšie vzťahovať na dva ciele, pokiaľ prispievajú k dosiahnutiu vysokej úrovne ochrany zdravia, a to na jednej strane na cieľ sledujúci zachovanie kvalitných a vyvážených lekárskych alebo nemocničných služieb prístupných pre všetkých a na druhej strane na cieľ spočívajúci v predchádzaní riziku vážneho zásahu do finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia (pozri v tomto zmysle rozsudok Watts, už citovaný, body 103 a 104, ako aj citovanú judikatúru).
Pokiaľ ide o prvý z týchto cieľov, článok 46 ES najmä umožňuje členským štátom obmedziť poskytovanie zdravotníckych a nemocničných služieb, pokiaľ je zachovanie liečebných kapacít alebo určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území podstatné pre verejné zdravie alebo dokonca prežitie obyvateľstva (pozri v tomto zmysle rozsudky z 13. mája 2003, Müller-Fauré a van Riet,
C-385/99, Zb. s. I-4509
, bod 67, ako aj Watts, už citovaný, bod 105).
Čo sa týka druhého z týchto cieľov, je vhodné pripomenúť, že plánovanie lekárskych služieb — ktorého súčasťou je požiadavka povolenia na zriadenie nového zdravotníckeho zariadenia — sleduje cieľ zabezpečiť zvládanie nákladov a vyhnúť sa v rámci možností akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi, keďže oblasť nemocničnej starostlivosti vytvára značné náklady a musí uspokojovať vzrastajúce potreby, pričom finančné zdroje, ktoré môžu byť venované zdravotnej starostlivosti, nie sú neobmedzené, a to bez ohľadu na použitý spôsob financovania (pozri, pokiaľ ide o nemocničnú starostlivosť v rámci slobodného poskytovania služieb, rozsudky Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, bod 80, a Watts, už citovaný, bod 109).
Preto treba preveriť, či sú obmedzenia sporné vo veci samej spôsobilé zaručiť dosiahnutie cieľov smerujúcich k zachovaniu kvalitných a vyvážených lekárskych služieb prístupných pre všetkých a k predchádzaniu riziku vážneho zásahu do finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia.
V tejto súvislosti nemožno hneď na začiatku vylúčiť, podobne, ako Súdny dvor už rozhodol v súvislosti s nemocničnými zariadeniami (rozsudky z 12. júla 2001, Smits et Peerbooms,
C-157/99, Zb. s. I-5473
, body 76 až 80, a Watts, už citovaný, body 108 až 110), že aj infraštruktúry ambulantných služieb typu lekárskych ordinácií a ambulancií môžu byť predmetom plánovania.
Plánovanie, ktoré si vyžaduje predchádzajúce povolenie na usadenie sa nových poskytovateľov služieb, sa totiž môže ukázať nevyhnutné na prekonanie prípadných nedostatkov v prístupe k ambulantným službám a na zabránenie vytvárania duplicitných štruktúr tak, aby bola zabezpečená lekárska starostlivosť, ktorá je prispôsobená potrebám obyvateľstva, pokrýva celé územie a zohľadňuje geograficky izolované alebo inak znevýhodnené regióny.
Z toho istého hľadiska má členský štát možnosť zorganizovať služby lekárskej starostlivosti tak, že dá prednosť systému vecných dávok, aby mal každý pacient ľahký prístup k službám zmluvných lekárov poisťovní na celom vnútroštátnom území.
V tejto veci však uznaniu toho, že predmetná právna úprava je spôsobilá zaručiť dosiahnutie uvedených cieľov, bránia dve línie úvah.
Po prvé treba pripomenúť, že vnútroštátna právna úprava je spôsobilá zaručiť dosiahnutie uvedeného cieľa len vtedy, ak skutočne zodpovedá úsiliu dosiahnuť ho koherentne a systematicky (pozri v tomto zmysle rozsudky zo 6. marca 2007, Placanica a i.,
C-338/04, C-359/04 a C-360/04, Zb. s. I-1891
, body 53 a 58, a zo , Corporación Dermoestética, C-500/06, Zb. s. I-5785, body 39 a 40).
Z § 3 ods. 1 a 2 KAG a z rovnakého paragrafu a odsekov KAKuG, ktoré boli vykonané prostredníctvom § 4 Wr. KAG a § 5 OöKAG, však vyplýva, že na zriadenie a prevádzkovanie nových samostatných zubných ambulancií sa vyžaduje predchádzajúce povolenie založené na posúdení potrieb trhu, a to bez ohľadu na veľkosť uvedených ambulancií, a že naproti tomu vytvorenie nových spoločných ordinácií nepodlieha žiadnemu povoľovaciemu režimu nezávisle od ich veľkosti.
Z rozhodnutia vnútroštátneho súdu pritom vyplýva, že priestory a materiálne vybavenie spoločných ordinácií a zubných ambulancií môžu mať porovnateľné charakteristiky a že v mnohých prípadoch pacient nezbadá rozdiel medzi týmito štruktúrami.
Okrem toho spoločné ordinácie vo všeobecnosti ponúkajú rovnaké lekárske služby ako zubné ambulancie a podliehajú rovnakým podmienkam trhu.
Podobne môžu spoločné ordinácie a zubné ambulancie zahŕňať porovnateľný lekársky personál. Je síce pravda, že lekári poskytujúci lekárske služby v rámci spoločnej ordinácie majú postavenie osobne zodpovedného spoločníka a sú oprávnení samostatne vykonávať povolanie zubného lekára, kým lekári vykonávajúci svoju činnosť v zubnej ambulancii majú postavenie zamestnanca. Zo spisu predloženého Súdnemu dvoru však nevyplýva, že by takáto okolnosť mala určitý vplyv na povahu a objem poskytovaných služieb.
Keďže tieto dve kategórie poskytovateľov môžu mať porovnateľné charakteristiky, zahŕňať porovnateľný počet lekárov a poskytovať obdobné objemy lekárskych služieb, môžu mať aj podobný dosah na dotknutý trh lekárskych služieb, a teda sú spôsobilé rovnakým spôsobom ovplyvniť ekonomickú situáciu zmluvných lekárov poisťovní v určitých geografických regiónoch a tým aj dosiahnutie cieľov plánovania sledovaných príslušnými orgánmi.
Táto nekoherencia má vplyv aj na dosiahnutie cieľa sledujúceho predchádzanie riziku vážneho zásahu do finančnej rovnováhy vnútroštátneho systému sociálneho zabezpečenia. Ani za predpokladu, že nekontrolované usádzanie samostatných zmluvných ambulancií by mohlo viesť k značnému zvýšeniu objemu lekárskych služieb v stálych cenách na ťarchu tohto systému, totiž rakúska vláda nepredložila žiadny podklad spôsobilý vysvetliť dôvod, pre ktorý by takýto účinok mohlo mať usádzanie uvedených ambulancií, no nie spoločných ordinácií.
Navyše poskytovanie zubnej starostlivosti v týchto samostatných ambulanciách by sa mohlo ukázať racionálnejšie vzhľadom na spôsob ich organizácie, pluralitu lekárov a spoločné používanie lekárskych zariadení a lekárskeho náčinia, ktoré im umožňuje znížiť prevádzkové náklady. Tieto ambulancie teda môžu poskytovať lekárske služby v menej nákladných podmienkach v porovnaní najmä so súkromnými lekármi, ktorí takéto možnosti nemajú. Dôsledkom poskytovania služieb týmito zariadeniami tak môže byť účinnejšie využívanie verejných fondov vyčlenených do zákonného režimu zdravotného postenia.
Za týchto podmienok treba konštatovať, že vnútroštátna právna úprava sporná vo veci samej nesleduje uvedené ciele koherentne a systematicky, keďže zriaďovanie spoločných ordinácií nepodriaďuje režimu predchádzajúceho povolenia na rozdiel od nových zubných ambulancií, ktoré tomuto režimu podriaďuje.
Po druhé z ustálenej judikatúry vyplýva, že režim predchádzajúceho správneho povolenia nemôže zlegitímniť svojvoľný postup vnútroštátnych orgánov tak, že by zbavil ustanovenia Spoločenstva, najmä ustanovenia týkajúce sa takej základnej slobody, aká je sporná vo veci samej, ich potrebného účinku. Režim predchádzajúceho správneho povolenia tak musí byť na to, aby bol odôvodnený, hoci predstavuje výnimku z takejto základnej slobody, založený na objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritériách, ktoré zabezpečujú, že je spôsobilý dostatočne zarámcovať výkon diskrečnej právomoci vnútroštátnych orgánov (pozri v tomto zmysle najmä rozsudky z 20. februára 2001, Analir a i.,
C-205/99, Zb. s. I-1271
, body 37 a 38, ako aj Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, body 84 a 85).
V sporoch vo veci samej je vhodné uviesť, že dotknuté ustanovenia podriaďujú vydania povolenia zriadiť novú zubnú ambulanciu jedinej podmienke, ktorou je existencia potreby, pokiaľ ide o služby ponúkané týmto novým zariadením. Táto podmienka vyplýva z § 3 ods. 2 KAG a z rovnakého paragrafu a odseku KAKuG a bola prevzatá právnou úpravou dotknutých spolkových krajín v § 4 Wr. KAG a § 5 OöKAG.
Zo spisu predloženého Súdnemu dvoru vyplýva, že uvedená podmienka sa v praxi preveruje na základe odlišných kritérií v závislosti od dotknutej spolkovej krajiny.
V spolkovej krajine Viedeň sa posudzovanie existencie potreby vykonáva na základe počtu pacientov na zubného lekára v spádovej oblasti. V spolkovej krajine Horné Rakúsko sa zakladá na dĺžke čakacej doby na konzultáciu u takéhoto lekára.
Pokiaľ ide o spolkovú krajinu Viedeň, treba konštatovať, že predmetný počet pacientov nie je stanovený, ale ani žiadnym spôsobom vopred oznámený záujemcom.
V spolkovej krajine Horné Rakúsko sa príslušné posúdenie vykonáva na základe odpovedí lekárov vykonávajúcich činnosť v oblasti, v ktorej by si mohla pritiahnuť klientelu samostatná zubná ambulancia, ktorej zriadenie sa plánuje, hoci títo lekári sú priamymi potenciálnymi konkurentmi tohto zariadenia. Takáto metóda je spôsobilá spôsobiť ujmu na objektívnosti a nestrannosti zaobchádzania s predmetnou žiadosťou o povolenie.
Za týchto podmienok treba konštatovať, že režim predchádzajúceho správneho povolenia sporný vo veci samej sa nezakladá na podmienke, ktorá by bola spôsobilá dostatočne zarámcovať výkon diskrečnej právomoci vnútroštátnych orgánov.
Zo všetkého predchádzajúceho vyplýva, že vnútroštátna právna úprava sporná vo veci samej nie je spôsobilá zaručiť dosiahnutie cieľov sledujúcich zachovanie kvalitných a vyvážených lekárskych služieb prístupných pre všetkých a predchádzanie riziku vážneho zásahu do finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia.
V dôsledku toho treba na prvú otázku odpovedať, že články 43 ES a 48 ES bránia vnútroštátnej právnej úprave, aká je sporná vo veci samej, na základe ktorej sa na zriadenie súkromného zdravotníckeho zariadenia typu samostatnej zubnej ambulancie vyžaduje povolenie a podľa ktorej sa vydanie tohto povolenia musí zamietnuť, ak vzhľadom na už existujúcu ponuku starostlivosti zabezpečovanej zmluvnými lekármi zdravotných poisťovní neexistuje žiadna potreba odôvodňujúca zriadenie takéhoto zariadenia, pokiaľ táto právna úprava nepodriaďuje takémuto režimu aj spoločné ordinácie a pokiaľ sa nezakladá na podmienke, ktorá by bola spôsobilá dostatočne zarámcovať výkon diskrečnej právomoci vnútroštátnych orgánov.
O druhej otázke
Vzhľadom na odpoveď na prvú otázku netreba odpovedať na druhú otázku.
O trovách
Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu k účastníkom konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd. Iné trovy konania, ktoré vznikli v súvislosti s predložením pripomienok Súdnemu dvoru a nie sú trovami uvedených účastníkov konania, nemôžu byť nahradené.

Z týchto dôvodov Súdny dvor (veľká komora) rozhodol takto:

Články 43 ES a 48 ES bránia vnútroštátnej právnej úprave, akou je vnútroštátna právna úprava vo veci samej, na základe ktorej sa na zriadenie súkromného zdravotníckeho zariadenia typu samostatnej zubnej ambulancie vyžaduje povolenie a podľa ktorej sa vydanie tohto povolenia musí zamietnuť, ak vzhľadom na už existujúcu ponuku starostlivosti zabezpečovanej zmluvnými lekármi zdravotných poisťovní neexistuje žiadna potreba odôvodňujúca zriadenie takéhoto zariadenia, pokiaľ táto právna úprava nepodriaďuje takémuto režimu aj spoločné ordinácie a pokiaľ sa nezakladá na podmienke, ktorá by bola spôsobilá dostatočne zarámcovať výkon diskrečnej právomoci vnútroštátnych orgánov.

Podpisy
(
*1
)	Jazyk konania: nemčina.