CELEX: 62009CJ0086
Mehrwertsteuer
Richtlinie 2006/112/EG
Befreiungen
Art. 132 Abs. 1 Buchst. b und c
Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen sowie damit eng verbundene Umsätze
Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der ärztlichen und arztähnlichen Berufe durchgeführt werden
Entnahme, Analyse und Aufbereitung von Nabelschnurblut
Lagerung von Stammzellen
Etwaige zukünftige therapeutische Verwendung
Umsätze, die verschiedene Einzelleistungen und Handlungen umfassen

Das Vorabentscheidungsersuchen betrifft die Auslegung von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b und c der Richtlinie 2006/112/EG des Rates
vom 28. November 2006 über das gemeinsame Mehrwertsteuersystem (ABl. L 347, S. 1).
Dieses Ersuchen ergeht im Rahmen eines Rechtsstreits zwischen der Future Health Technologies Ltd (im Folgenden: FHT) und den
Commissioners for Her Majesty’s Revenue and Customs (im Folgenden: Commissioners), der im Vereinigten Königreich für die Erhebung
der Mehrwertsteuer zuständigen Behörde, wegen deren Weigerung, entgeltliche Tätigkeiten, die die Übersendung eines Sets zur
Entnahme von Nabelschnurblut Neugeborener, die Analyse und die Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls die Lagerung
von in diesem Blut enthaltenen Stammzellen zum Zweck ihrer etwaigen zukünftigen therapeutischen Verwendung umfassen, von der
Mehrwertsteuer zu befreien.

Rechtlicher Rahmen

Unionsrecht
Die Richtlinie 2006/112 hat mit Wirkung zum 1. Januar 2007 die auf dem Gebiet der Mehrwertsteuer bestehenden Gemeinschaftsvorschriften,
insbesondere die Sechste Richtlinie 77/388/EWG des Rates vom 17. Mai 1977 zur Harmonisierung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten
über die Umsatzsteuern – Gemeinsames Mehrwertsteuersystem: einheitliche steuerpflichtige Bemessungsgrundlage (ABl. L 145,
S. 1, im Folgenden: Sechste Richtlinie), aufgehoben und ersetzt.
Nach dem ersten und dem dritten Erwägungsgrund der Richtlinie 2006/112/EG war eine Neufassung der Sechsten Richtlinie erforderlich,
um durch eine Überarbeitung von Struktur und sprachlicher Fassung, jedoch grundsätzlich ohne Änderung des Inhalts, für Klarheit
und Wirtschaftlichkeit sämtlicher anwendbaren Bestimmungen zu sorgen.
In Art. 2 der Richtlinie 2006/112 heißt es:
„(1)      Der Mehrwertsteuer unterliegen folgende Umsätze:
a)      Lieferungen von Gegenständen, die ein Steuerpflichtiger als solcher im Gebiet eines Mitgliedstaats gegen Entgelt tätigt;
…
c)      Dienstleistungen, die ein Steuerpflichtiger als solcher im Gebiet eines Mitgliedstaats gegen Entgelt erbringt;
d)      die Einfuhr von Gegenständen.
…“
Art. 131 der Richtlinie 2006/112 ist der einzige Artikel in Titel IX („Steuerbefreiungen“) Kapitel 1 („Allgemeine Bestimmungen“)
dieser Richtlinie und lautet:
„Die Steuerbefreiungen der Kapitel 2 bis 9 werden unbeschadet sonstiger Gemeinschaftsvorschriften und unter den Bedingungen
angewandt, die die Mitgliedstaaten zur Gewährleistung einer korrekten und einfachen Anwendung dieser Befreiungen und zur Verhinderung
von Steuerhinterziehung, Steuerumgehung oder Missbrauch festlegen.“
Art. 132 Abs. 1 Buchst. b und c der Richtlinie 2006/112, der in deren Titel IX („Steuerbefreiungen“) Kapitel 2 steht, bestimmt:
„(1)      Die Mitgliedstaaten befreien folgende Umsätze von der Steuer:
…
b)      Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen sowie damit eng verbundene Umsätze, die von Einrichtungen des öffentlichen
Rechts oder unter Bedingungen, welche mit den Bedingungen für diese Einrichtungen in sozialer Hinsicht vergleichbar sind,
von Krankenanstalten, Zentren für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik und anderen ordnungsgemäß anerkannten Einrichtungen
gleicher Art durchgeführt beziehungsweise bewirkt werden;
c)      Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der von dem betreffenden Mitgliedstaat definierten
ärztlichen und arztähnlichen Berufe durchgeführt werden;
…“
Die Steuerbefreiungen sind in Art. 132 Abs. 1 Buchst. b und c der Richtlinie 2006/112 und in Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b
und c der Sechsten Richtlinie mit Ausnahme des jeweils einleitenden Halbsatzes gleich formuliert. Der einleitende Halbsatz
der letztgenannten Vorschrift lautet:
„Unbeschadet sonstiger Gemeinschaftsvorschriften befreien die Mitgliedstaaten unter den Bedingungen, die sie zur Gewährleistung
einer korrekten und einfachen Anwendung der nachstehenden Befreiungen sowie zur Verhütung von Steuerhinterziehungen, Steuerumgehungen
und etwaigen Missbräuchen festsetzen, von der Steuer“.
Die Mitgliedstaaten können gemäß Art. 133 der Richtlinie 2006/112 die u. a. nach Art. 132 Abs. 1 Buchst. b dieser Richtlinie
vorgesehene Befreiung für Einrichtungen, die keine Einrichtungen des öffentlichen Rechts sind, im Einzelfall von der Erfüllung
einer oder mehrerer in dieser Vorschrift genannten Bedingungen abhängig machen.
Art. 134 der Richtlinie 2006/112 bestimmt:
„In folgenden Fällen sind Lieferungen von Gegenständen und Dienstleistungen von der Steuerbefreiung des Artikels 132 Absatz
1 [Buchst. b] … ausgeschlossen:
a)      Sie sind für die Umsätze, für die die Steuerbefreiung gewährt wird, nicht unerlässlich;
b)      sie sind im Wesentlichen dazu bestimmt, der Einrichtung zusätzliche Einnahmen durch Umsätze zu verschaffen, die in unmittelbarem
Wettbewerb mit Umsätzen von der Mehrwertsteuer unterliegenden gewerblichen Unternehmen bewirkt werden.“

Nationales Recht
Section 31 des Value Added Tax Act (Mehrwertsteuergesetz) 1994 (im Folgenden: Gesetz von 1994) bestimmt, dass die Lieferung
von Gegenständen oder die Erbringung von Dienstleistungen von der Steuer befreit ist, wenn sie unter eine der in Schedule
9 dieses Gesetzes bezeichneten Kategorien fällt.
Gemäß Schedule 9 Group 7 dieses Gesetzes sind u. a. folgende Leistungen von der Mehrwertsteuer befreit:
–        die Erbringung von Dienstleistungen durch eine Person, die u. a. … in dem gemäß der Health Professions Order 2001 (Statutory
Instrument 2002 No 254) geführten Register eingetragen ist;
–        die Gesundheitsversorgung oder ärztliche bzw. chirurgische Heilbehandlung und die damit zusammenhängende Lieferung von Gegenständen
in einem Krankenhaus oder einer Einrichtung unter staatlicher Lenkung;
–        Produkte für therapeutische Zwecke, die aus menschlichem Blut gewonnen wurden;
–        menschliche (einschließlich fetale) Organe oder Gewebe, die diagnostischen oder therapeutischen Zwecken oder der medizinischen
Forschung dienen.
Nach den Leitlinien der Commissioners sind Dienstleistungen medizinischer Fachkräfte, die in der gemäß der Health Professions
Order 2001 geführten Liste eingetragen sind, in der Regel als Dienstleistungen anzusehen, die vorwiegend dem Schutz, der Aufrechterhaltung
oder der Wiederherstellung der Gesundheit der betroffenen Person dienen, und deshalb von der Mehrwertsteuer befreit.

Ausgangsverfahren und Vorlagefragen
Die FHT ist von den zuständigen britischen Behörden als private Stammzellenbank staatlich anerkannt und zugelassen. Im Rahmen
ihrer Dienstleistungen, die sie den Eltern von Neugeborenen erbringt, gehören zu ihren Tätigkeiten die Übersendung eines Sets
zur Entnahme von Nabelschnurblut, die Analyse und die Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls die Lagerung von in diesem
Blut enthaltenen Stammzellen.
Diese Tätigkeiten werden von einem im Register gemäß der Health Professions Order 2001 als medizinische Fachkraft eingetragenen
klinischen Wissenschaftler direkt überwacht. Die Zellen werden bei der Geburt entnommen, um zu einem späteren Zeitpunkt zur
ärztlichen Behandlung des Kindes selbst (autologe Verwendung) oder anderer Personen (allogene oder heterologe Verwendung)
verwendet werden zu können. Insbesondere nach dem von der FHT mit den Eltern oder einem Elternteil des Kindes geschlossenen
Vertrag (im Folgenden: Vertrag) dienen die von der FHT aufbereiteten und gelagerten Zellen ausschließlich medizinischen Zwecken
und stehen nicht zur Forschung oder zur Durchführung von Versuchen zur Verfügung.
Im konkreten Fall läuft, wenn sich die FHT vertraglich zur Erbringung ihrer Dienste verpflichtet, das weitere Verfahren wie
folgt ab oder kann so ablaufen:
a)      Den Eltern des ungeborenen Kindes wird ein Set mit der Ausrüstung zur Entnahme von Nabelschnurblut zugesandt.
b)      Die Eltern sorgen (auf eigene Kosten) dafür, dass ein bei der Geburt anwesender Mediziner kurz nach der Geburt Blut aus der
Nabelschnur entnimmt.
c)      Das Blut wird von einem medizinischen Kurierdienst ins Labor der FHT transportiert. Dieses ist eine Einrichtung für die Analyse
und Entnahme von Stammzellen aus dem Nabelschnurblut.
d)      Mitarbeiter der FHT untersuchen das Blut, um sicherzustellen, dass es nicht mit einer durch das Blut übertragbaren Krankheit
infiziert ist. Diese Untersuchung erfolgt kurz nach der Geburt und erneut nach sechs Monaten.
e)      Anschließend wird das Blut aufbereitet, um eine Probe von Stammzellen zu entnehmen, die zur medizinischen Verwendung geeignet
sind.
f)      Die Stammzellenprobe wird kryokonserviert und einsatzbereit aufbewahrt.
g)      Die Probe wird aufbewahrt, bis sie für medizinische Behandlungen benötigt wird.
h)      Die Stammzellenprobe wird auf Ersuchen der Eltern (bis das Kind das 18. Lebensjahr vollendet hat) zur Verwendung im Rahmen
einer medizinischen Behandlung freigegeben.
Nach dem Vertrag gibt es zwei Zahlungsoptionen. Nach der ersten zahlt der Kunde für sämtliche im Ausgangsverfahren in Rede
stehenden Tätigkeiten, einschließlich der sechsmonatigen Lagerung, zwei feste Beträge sowie zusätzlich jährlich einen Betrag
für die weitere Lagerung der genannten Stammzellen. Nach der zweiten Option hat der Kunde die Möglichkeit, für alle im Ausgangsverfahren
in Rede stehenden Tätigkeiten sowie für eine 20‑jährige Lagerung drei feste Beträge im Voraus zu zahlen. Der Gesamtpreis der
ersten Option beträgt 995 GBP zuzüglich eines weiteren Betrags von 30 GBP pro Jahr. Der Gesamtpreis der zweiten Option beträgt
1 295 GBP.
Gemäß dem Vorlagebeschluss verteilen sich die Kosten, die den Kunden entstehen, die sich für die 20‑jährige Lagerung entschieden
haben, wie folgt:
–        Auf den in Randnr. 16 Buchst. a dieses Urteils genannten Ausgabenposten entfallen 15 % der gesamten vom Kunden zu tragenden
Kosten (so dass eine Vergütung von 200 GBP anfällt);
–        sämtliche Kosten im Zusammenhang mit dem in Randnr. 16 Buchst. b dieses Urteils genannten Ausgabenposten sind gesondert vom
Kunden zu tragen;
–        auf die in Randnr. 16 Buchst. c bis e dieses Urteils genannten Ausgabenposten – Versand an das Labor der FHT, Aufbereitung,
Analyse und Prüfung – entfallen 62 % der gesamten vom Kunden zu tragenden Kosten (so dass eine Vergütung von 795 GBP anfällt);
–        auf den in Randnr. 16 Buchst. g dieses Urteils genannten Ausgabenposten, die Lagerung, entfallen 23 % der Gesamtkosten (so
dass eine Vergütung von 300 GBP anfällt).
Die Kosten der FHT für die Erbringung der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Leistungen verteilen sich folgendermaßen:
–        Lieferung des Sets zur Entnahme von Nabelschnurblut und Verwaltung: 7 %;
–        Aufbereitung, Analyse, Prüfung und Kryokonservierung einer Probe: 91 %;
–        Lagerung der vorbereiteten Probe: 2 %.
Der größte Teil der Arbeitskosten für die Erbringung der vertraglichen Leistungen entfällt auf die Analyse, die Prüfung und
die anschließende Aufbereitung des Bluts. Nach der Kryokonservierung sind die mit der Lagerung zusammenhängenden Arbeitskosten
gering.
Aus dem Vorlagebeschluss ergibt sich, dass die Commissioners ursprünglich der Ansicht waren, dass die „Entnahme“ und die Analyse
von Stammzellen im Gegensatz zu deren Lagerung nach Schedule 9 Group 7 Ziffer 8 des Gesetzes von 1994 (Lieferung menschlicher
[einschließlich fetaler] Organe oder Gewebe usw.) von der Steuer befreit seien. Sie gingen also davon aus, dass die FHT sowohl
von der Steuer befreite als auch steuerpflichtige Leistungen erbringt.
Später gelangten die Commissioners zu der Auffassung, dass die Lagerung von Stammzellen die Hauptleistung sei und keine medizinische
Behandlung darstelle. Die Analyse und Aufbereitung der Zellen seien eine Nebentätigkeit hierzu. Selbst wenn man diese Tätigkeiten
getrennt prüfen würde, wären die Analyse und die Aufbereitung von Stammzellen einer ärztlichen Heilbehandlung nicht gleichzusetzen.
Die FHT machte mit ihrer vor dem VAT and Duties Tribunal erhobenen Klage Folgendes geltend:
–        Ihre Leistungen stellten eine prophylaktische Heilbehandlung in Form einer einzigen mehrteiligen Leistung dar, die unter die
in Art. 132 Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 2006/112 vorgesehene Befreiung falle,
–        oder diese Leistungen stellten eine Krankenhausbehandlung oder Heilbehandlung oder eine damit eng verbundene Tätigkeit in
Form einer einzigen mehrteiligen Leistung dar, die unter die in Art. 132 Abs. 1 Buchst. b dieser Richtlinie vorgesehene Befreiung
falle, oder,
–        hilfsweise, für den Fall, dass die von der FHT erbrachten Leistungen nicht als eine einzige mehrteilige Leistung anzusehen
seien, seien sowohl die Entnahme, Prüfung, Analyse, Aufbereitung und Kryokonservierung als auch die Zurverfügungstellung der
Stammzellen zu gegebener Zeit zu therapeutischen Zwecken von der Steuer befreite Umsätze im Sinne von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b
und c der genannten Richtlinie.
Unter diesen Umständen hat das VAT and Duties Tribunal beschlossen, das Verfahren auszusetzen und dem Gerichtshof folgende
Fragen zur Vorabentscheidung vorzulegen:
1.      Ist in Fällen, in denen ein Mitgliedstaat zulässt, dass Leistungen von einer Einrichtung erbracht werden, die als eine ordnungsgemäß
anerkannte Einrichtung von gleicher Art wie eine Krankenanstalt oder ein Zentrum für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik
im Sinne von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112/EG betrachtet werden kann, der Begriff „Krankenhausbehandlungen
und ärztliche Heilbehandlungen“ in Art. 132 Abs. 1 Buchst. b so auszulegen, dass er die Gesamtheit der im Folgenden beschriebenen
Leistungen oder aber eine oder mehrere (und wenn ja, welche) dieser Leistungen umfasst (die im unstreitigen Sachverhalt näher
beschrieben werden):
a)      die Lieferung eines Sets mit der erforderlichen medizinischen Ausrüstung an die Eltern eines ungeborenen Kindes, die es einem
unabhängigen, bei der Geburt anwesenden Mediziner erlaubt, kurz nach der Geburt Blut aus der Nabelschnur des Kindes zu entnehmen;
b)      die Analyse des dabei entnommenen Bluts in einer darauf spezialisierten Einrichtung, um sicherzustellen, dass das Blut nicht
durch eine Krankheit infiziert ist, die durch das Blut oder durch ihm entnommene Stammzellen im Fall ihrer therapeutischen
Verwendung übertragen werden könnte (wobei eine weitere ähnliche Analyse nach sechs Monaten erfolgt);
c)      die Aufbereitung des betreffenden Bluts durch entsprechend qualifizierte medizinische Fachkräfte und unter deren Aufsicht
zwecks Entnahme einer Stammzellenprobe, die zur therapeutischen medizinischen Verwendung geeignet ist;
d)      die Lagerung des Bluts und der Stammzellen unter wissenschaftlich kontrollierten Bedingungen, die so ausgestaltet sind, dass
das Blut und die Stammzellen in einwandfreiem Zustand erhalten und konserviert werden, und/oder
e)      die Freigabe des Bluts auf Ersuchen der Eltern (bis das Kind das 18. Lebensjahr vollendet hat) zur Verwendung im Rahmen medizinischer
Behandlungen?
2.      Hilfsweise: Ist der Begriff der mit Krankenhausbehandlungen und ärztlichen Heilbehandlungen im Sinne von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b
der Richtlinie 2006/112 „eng verbundenen“ Umsätze so auszulegen, dass alle oder einige (und wenn ja, welche) der oben genannten
Leistungen darunter fallen?
3.      Ist in Fällen, in denen ein Mitgliedstaat zulässt, dass die genannten Leistungen von einer oder mehreren entsprechend qualifizierten
medizinischen Fachkräften oder unter deren Aufsicht durchgeführt werden, der Begriff „Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin“
in Art. 132 Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 2006/112 so auszulegen, dass er die Gesamtheit der im Folgenden beschriebenen
Leistungen oder aber eine oder mehrere (und wenn ja, welche) dieser Leistungen umfasst (die im unstreitigen Sachverhalt näher
beschrieben werden):
f)      die Lieferung eines Sets mit der erforderlichen medizinischen Ausrüstung an die Eltern eines ungeborenen Kindes, die es einem
unabhängigen, bei der Geburt anwesenden Mediziner erlaubt, kurz nach der Geburt Blut aus der Nabelschnur des Kindes zu entnehmen;
g)      die Analyse des dabei entnommenen Bluts in einer darauf spezialisierten Einrichtung, um sicherzustellen, dass das Blut nicht
durch eine Krankheit infiziert ist, die durch das Blut oder durch ihm entnommene Stammzellen im Fall ihrer therapeutischen
Verwendung übertragen werden könnte (wobei eine weitere ähnliche Analyse nach sechs Monaten erfolgt);
h)      die Aufbereitung des betreffenden Bluts durch entsprechend qualifizierte medizinische Fachkräfte und unter deren Aufsicht
zwecks Entnahme einer Stammzellenprobe, die zur therapeutischen medizinischen Verwendung geeignet ist;
i)      die Lagerung des Bluts und der Stammzellen unter wissenschaftlich kontrollierten Bedingungen, die so ausgestaltet sind, dass
das Blut und die Stammzellen in einwandfreiem Zustand erhalten und konserviert werden, und/oder
j)      die Freigabe des Bluts auf Ersuchen der Eltern (bis das Kind das 18. Lebensjahr vollendet hat) zur Verwendung im Rahmen medizinischer
Behandlungen?

Zu den Vorlagefragen

Vorbemerkungen
Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Richtlinie 2006/112 genauso wie die Sechste Richtlinie der Mehrwertsteuer einen
sehr weiten Anwendungsbereich zuerkennt, indem sie in Art. 2, der die steuerbaren Umsätze betrifft, außer der Einfuhr von
Gegenständen Lieferungen von Gegenständen und Dienstleistungen erfasst, die ein Steuerpflichtiger als solcher im Inland gegen
Entgelt ausführt (vgl. entsprechend u. a. Urteile vom 21. Februar 2006, Halifax u. a., C‑255/02, Slg. 2006, I‑1609, Randnr. 49,
vom 14. Dezember 2006, VDP Dental Laboratory, C‑401/05, Slg. 2006, I‑12121, Randnr. 22, und vom 11. Februar 2010, Graphic
Procédé, C‑88/09, Slg. 2010, Randnr. 15). Art. 132 der Richtlinie 2006/112 befreit jedoch genauso wie Art. 13 der Sechsten
Richtlinie bestimmte Tätigkeiten von der Mehrwertsteuer.
Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b und c der Sechsten Richtlinie und Art. 132 Abs. 1 Buchst. b und c in Verbindung mit Art. 131
der Richtlinie 2006/112 sind, wie sich aus den Randnrn. 4, 6 und 8 des vorliegenden Urteils ergibt, im Wesentlichen gleich
formuliert. Außerdem ergibt sich aus den Erwägungsgründen 1 und 3 der Richtlinie 2006/112, dass diese grundsätzlich keine
inhaltlichen Änderungen an der Sechsten Richtlinie vornehmen sollte.
Demzufolge sind Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b und c der Sechsten Richtlinie und Art. 132 Abs. 1 Buchst. b und c der Richtlinie
2006/112 in gleicher Weise auszulegen (vgl. entsprechend auch Urteil vom 6. November 2008, Kollektivavtalsstiftelsen TRR Trygghetsrådet,
C‑291/07, Slg. 2008, I‑8255, Randnr. 23). Daher kann die Rechtsprechung, die zu den in Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b und
c der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Steuerbefreiungen entwickelt wurde, als Grundlage für die Antworten auf die Vorlagefragen
dienen.
Hierzu ist darauf hinzuweisen, dass nach ständiger Rechtsprechung die in Art. 13 der Sechsten Richtlinie vorgesehenen Steuerbefreiungen
autonome unionsrechtliche Begriffe sind, die eine von Mitgliedstaat zu Mitgliedstaat unterschiedliche Anwendung des Mehrwertsteuersystems
verhindern sollen (vgl. entsprechend u. a. Urteile vom 25. Februar 1999, CPP, C‑349/96, Slg. 1999, I‑973, Randnr. 15, und
vom 28. Januar 2010, Eulitz, C‑473/08, Slg. 2010, I‑0000, Randnr. 25). Das Gleiche gilt für die Befreiungen nach Art. 132
der Richtlinie 2006/112.
Außerdem folgt aus der Rechtsprechung zu Art. 13 Teil A der Sechsten Richtlinie, dass mit den in Art. 132 der Richtlinie 2006/112
aufgeführten Steuerbefreiungen nicht alle dem Gemeinwohl dienenden Tätigkeiten, sondern nur diejenigen von der Mehrwertsteuer
befreit werden sollen, die in der Vorschrift einzeln aufgeführt und sehr genau beschrieben sind (vgl. entsprechend u. a. Urteile
vom 11. Juli 1985, Kommission/Deutschland, 107/84, Slg. 1985, 2655, Randnr. 17, vom 20. November 2003, d’Ambrumenil und Dispute
Resolution Services, C‑307/01, Slg. 2003, I‑13989, Randnr. 54, sowie Eulitz, Randnr. 26 und die dort angeführte Rechtsprechung).
Darüber hinaus folgt aus der Rechtsprechung zur Sechsten Richtlinie, dass die Begriffe, mit denen die in Art. 132 der Richtlinie
2006/112 vorgesehenen Steuerbefreiungen bezeichnet sind, eng auszulegen sind, da diese Steuerbefreiungen Ausnahmen von dem
sich aus Art. 2 Abs. 1 Buchst. a und c der Richtlinie 2006/112 ergebenden allgemeinen Grundsatz darstellen, dass jede Dienstleistung,
die ein Steuerpflichtiger gegen Entgelt erbringt, der Mehrwertsteuer unterliegt. Die Auslegung dieser Begriffe muss jedoch
mit den Zielen in Einklang stehen, die mit den Befreiungen verfolgt werden, und den Erfordernissen des Grundsatzes der steuerlichen
Neutralität entsprechen, auf dem das gemeinsame Mehrwertsteuersystem beruht. Daher entspricht es nicht dem Sinn dieser Regel
einer engen Auslegung, wenn die zur Umschreibung der in Art. 132 genannten Befreiungen verwendeten Begriffe so ausgelegt werden,
dass sie den Befreiungen ihre Wirkung nehmen (vgl. entsprechend u. a. Urteile vom 14. Juni 2007, Haderer, C‑445/05, Slg. 2007,
I‑4841, Randnr. 18 und die dort angeführte Rechtsprechung, vom 19. November 2009, Don Bosco Onroerend Goed, C‑461/08, Slg.
2009, I‑0000, Randnr. 25 und die dort angeführte Rechtsprechung, sowie Eulitz, Randnr. 27 und die dort angeführte Rechtsprechung).
Die Vorlagefragen sind im Licht dieser Erwägungen zu beantworten.

Zur ersten und zur dritten Frage
Mit seiner ersten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob in Fällen, in denen ein Mitgliedstaat zulässt, dass Leistungen
von einer Einrichtung erbracht werden, die als eine ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung von gleicher Art wie eine Krankenanstalt
oder ein Zentrum für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik im Sinne von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112
betrachtet werden kann, der in dieser Vorschrift enthaltene Begriff „Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen“
so auszulegen ist, dass er die Gesamtheit der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Tätigkeiten – d. h. die Übersendung eines
Sets mit der Ausrüstung zur Entnahme von Nabelschnurblut Neugeborener, die Analyse und die Aufbereitung dieses Bluts sowie
gegebenenfalls die Lagerung der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen zum Zweck ihrer etwaigen zukünftigen therapeutischen
Verwendung – oder aber eine oder mehrere und wenn ja, welche dieser Tätigkeiten umfasst.
Mit seiner dritten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob in Fällen, in denen ein Mitgliedstaat zulässt, dass die
genannten Tätigkeiten von einem oder mehreren entsprechend qualifizierten medizinischen Fachkräften oder unter deren Aufsicht
durchgeführt werden, der Begriff „Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin“ in Art. 132 Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie
2006/112 so auszulegen ist, dass er die Gesamtheit der in der vorstehenden Randnummer dieses Urteils aufgeführten Tätigkeiten
oder aber eine oder mehrere und wenn ja, welche dieser Tätigkeiten umfasst.
Wie sich insbesondere aus dem Wortlaut der ersten und der dritten Vorlagefrage ergibt, steht im Ausgangsverfahren fest, dass
zum einen für die Zwecke des Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112 die FHT als eine ordnungsgemäß anerkannte Einrichtung
von gleicher Art wie eine Krankenanstalt oder ein Zentrum für ärztliche Heilbehandlung und Diagnostik anzusehen ist und zum
anderen für die Zwecke des Buchst. c dieses Absatzes die Tätigkeiten der FHT im Rahmen der Ausübung der von dem betreffenden
Mitgliedstaat definierten ärztlichen und arztähnlichen Berufe durchgeführt werden.
Daher betrifft die erste Vorlagefrage im Wesentlichen die Auslegung des Begriffs „Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen“
in Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112 und die dritte Vorlagefrage die Auslegung des in Art. 132 Abs. 1 Buchst. c
derselben Richtlinie verwendeten Begriffs „Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin“.
Was die Leistungen medizinischer Art angeht, ergibt sich aus der Rechtsprechung, dass sich Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b
der Sechsten Richtlinie auf Leistungen bezieht, die in Krankenhäusern erbracht werden, während sich Buchst. c dieses Absatzes
auf diejenigen Heilbehandlungen bezieht, die außerhalb von Krankenhäusern, sei es in den Praxisräumen des Behandelnden, in
der Wohnung des Patienten oder an einem anderen Ort, erbracht werden (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 10. September 2002,
Kügler, C‑141/00, Slg. 2002, I‑6833, Randnr. 36). Somit bezwecken die Buchst. b und c des Art. 13 Teil A Abs. 1 der Sechsten
Richtlinie, deren Anwendungsbereiche unterschiedlich sind, eine abschließende Regelung der Steuerbefreiungen für Leistungen
der Heilbehandlung im engerem Sinne (vgl. Urteile Kügler, Randnr. 36, und vom 8. Juni 2006, L.u.P., C‑106/05, Slg. 2006, I‑5123,
Randnr. 26).
Sowohl der Begriff „ärztliche Heilbehandlung“ in Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b der Sechsten Richtlinie als auch der Begriff
„Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin“ in Buchst. c dieses Absatzes erfassen daher, wie der Gerichtshof bereits festgestellt
hat, Leistungen, die zur Diagnose, Behandlung und, so weit wie möglich, Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen
dienen (vgl. Urteile vom 6. November 2003, Dornier, C‑45/01, Slg. 2003, I‑12911, Randnr. 48 und die dort angeführte Rechtsprechung,
sowie L.u.P., Randnr. 27).
Wie aus Randnr. 27 des vorliegenden Urteils folgt, gilt dasselbe für die identischen Begriffe in Art. 132 Abs. 1 Buchst. b
und c der Richtlinie 2006/112.
Somit sind die erste und die dritte Frage zusammen zu prüfen, da sie so zu verstehen sind, dass mit ihnen geklärt werden soll,
ob unter Umständen wie denen des Ausgangsverfahrens sämtliche oder ein Teil der Tätigkeiten, die die Übersendung eines Sets
mit der Ausrüstung zur Entnahme von Nabelschnurblut Neugeborener, die Analyse und die Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls
die Lagerung der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen zum Zweck ihrer etwaigen zukünftigen therapeutischen Verwendung umfassen,
zur Diagnose, Behandlung und, so weit wie möglich, Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienen.
Zwar müssen die „ärztlichen Heilbehandlungen“ und die „Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin“ einem therapeutischen
Zweck dienen, doch folgt daraus nicht zwangsläufig, dass die therapeutische Zweckbestimmtheit einer Leistung in einem besonders
engen Sinne zu verstehen ist (vgl. Urteile vom 11. Januar 2001, Kommission/Frankreich, C‑76/99, Slg. 2001, I‑249, Randnr. 23,
vom 20. November 2003, Unterpertinger, C‑212/01, Slg. 2003, I‑13859, Randnr. 40, und L.u.P., Randnr. 29).
Daher fallen ärztliche Leistungen, die zum Schutz einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der menschlichen
Gesundheit erbracht werden, unter die Steuerbefreiungsregelung des Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b und c der Sechsten Richtlinie
(vgl. in diesem Sinne Urteile Unterpertinger, Randnrn. 40 und 41; d’Ambrumenil und Dispute Resolution Services, Randnrn. 58
und 59, sowie L.u.P., Randnr. 29).
Wie aus Randnr. 27 des vorliegenden Urteils folgt, gilt dasselbe für Art. 132 Abs. 1 Buchst. b und c der Richtlinie 2006/112.
Die im Ausgangsverfahren von der FHT durchgeführten Tätigkeiten, d. h. die Übersendung eines Sets mit der Ausrüstung zur Entnahme
von Nabelschnurblut, die Analyse und die Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls die Lagerung der in diesem Blut enthaltenen
Stammzellen, dienen jedoch weder in ihrer Gesamtheit noch einzeln unmittelbar tatsächlich dem Zweck, Krankheiten oder Gesundheitsstörungen
zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu heilen, und ebenso wenig dienen sie tatsächlich dem Zweck, die Gesundheit zu schützen,
aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen.
Zwar kann die Erkennung einer Krankheit einer der möglichen Zwecke einer Entnahme von Nabelschnurstammzellen sein, doch die
von der FHT erbrachten Leistungen sollen nach den Akten und insbesondere dem Vertrag offenbar nur sicherstellen, dass für
den ungewissen Fall, dass eine Heilbehandlung erforderlich wird, ein besonderes Behandlungsmittel zur Verfügung steht, dienen
an sich aber nicht der Abwendung, Vermeidung oder Verhütung von Krankheiten, Verletzungen oder Gesundheitsstörungen oder der
Erkennung latenter oder beginnender Krankheitszustände. Wenn dies zutreffen sollte, was vom vorlegenden Gericht im Licht aller
konkreten Umstände des bei ihm anhängigen Rechtsstreits zu prüfen ist, könnten Tätigkeiten wie die im Ausgangsverfahren in
Rede stehenden als solche nicht unter die Begriffe „Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen“ in Art. 132 Abs. 1
Buchst. b der Richtlinie 2006/112 oder „Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin“ in Art. 132 Abs. 1 Buchst. c derselben
Richtlinie fallen.
Sollte das vorlegende Gericht jedoch zu der Schlussfolgerung gelangen, dass die Untersuchung von Nabelschnurblut tatsächlich
der Stellung einer ärztlichen Diagnose dient und nicht nur Teil der Prüfungen der Lebensfähigkeit der Stammzellen ist, wäre
von einer Leistung der ärztlichen Diagnostik auszugehen, die unter die Befreiungen nach Art. 132 Abs. 1 Buchst. b oder c der
Richtlinie 2006/112 fallen kann, sofern die übrigen Voraussetzungen dieser Bestimmungen und der Richtlinie erfüllt sind.
Im Übrigen ist entgegen dem Vorbringen der FHT in der Sitzung die Kryokonservierung von lebenden Teilen eines menschlichen
Körpers, auch wenn sie von diesem Körper getrennt sind, als solche nicht als prophylaktische Heilbehandlung anzusehen.
Nach alledem ist auf die erste und die dritte Frage zusammen zu antworten, dass Tätigkeiten, die die Übersendung eines Sets
mit der Ausrüstung zur Entnahme von Nabelschnurblut Neugeborener, die Analyse und die Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls
die Lagerung der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen zum Zweck ihrer etwaigen zukünftigen therapeutischen Verwendung umfassen
und die nur sicherstellen sollen, dass für den ungewissen Fall, dass eine Heilbehandlung erforderlich wird, ein Behandlungsmittel
zur Verfügung steht, an sich aber nicht der Diagnose, Behandlung oder Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienen,
weder in ihrer Gesamtheit noch einzeln unter den Begriff „Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen“ in Art. 132
Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112 oder unter den Begriff „Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin“ in Art. 132
Abs. 1 Buchst. c derselben Richtlinie fallen. Für die Analyse von Nabelschnurblut gilt dies nur dann nicht, wenn sie tatsächlich
dazu dient, eine ärztliche Diagnose zu erstellen, was gegebenenfalls vom vorlegenden Gericht zu prüfen ist.

Zur zweiten Frage
Mit seiner zweiten Frage möchte das vorlegende Gericht wissen, ob der Begriff der mit „Krankenhausbehandlungen und ärztlichen
Heilbehandlungen … eng verbundene[n] Umsätze“ im Sinne von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112 so auszulegen
ist, dass er alle oder einige der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Tätigkeiten, die in der Übersendung eines Sets mit
der Ausrüstung zur Entnahme von Nabelschnurblut Neugeborener, der Analyse und der Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls
der Lagerung der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen zum Zweck ihrer etwaigen zukünftigen therapeutischen Verwendung bestehen,
erfasst.
Insoweit ergibt sich in Bezug auf Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b und c der Sechsten Richtlinie aus den Randnrn. 45 bis 50
des Urteils vom 10. Juni 2010, CopyGene (C‑262/08, Slg. 2010, I‑0000), dass der Begriff der mit „Krankenhausbehandlungen und
ärztlichen Heilbehandlungen … eng verbundene[n] Umsätze“ im Sinne von Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. b und c der Sechsten Richtlinie
so auszulegen ist, dass er keine Tätigkeiten wie die Entnahme, die Beförderung und die Analyse von Nabelschnurblut von Neugeborenen
sowie die Lagerung der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen erfasst, wenn die ärztliche Heilbehandlung im Krankenhaus, mit
der diese Tätigkeiten nur eventuell verbunden sind, weder stattgefunden noch begonnen hat, noch geplant ist.
Dasselbe muss für Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112 gelten.
Da die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Tätigkeiten im Wesentlichen den Leistungen entsprechen, um die es im Urteil
CopyGene ging, ist festzustellen, dass sie weder in ihrer Gesamtheit noch einzeln unter den Begriff der mit „Krankenhausbehandlungen
und ärztlichen Heilbehandlungen … eng verbundene[n] Umsätze“ im Sinne von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112
fallen können. Diese Tätigkeiten können nämlich mit einer ärztlichen Heilbehandlung in einem Krankenhaus, die weder stattgefunden
noch begonnen hat, noch geplant ist, nur unter bestimmten Voraussetzungen eng zusammenhängen.
Nach alledem ist auf die zweite Frage zu antworten, dass der Begriff der mit „Krankenhausbehandlungen und ärztlichen Heilbehandlungen
… eng verbundene[n] Umsätze“ im Sinne von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112 so auszulegen ist, dass er keine
Tätigkeiten wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden erfasst, die in der Übersendung eines Sets mit der Ausrüstung zur
Entnahme von Nabelschnurblut Neugeborener, der Analyse und der Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls der Lagerung
der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen zum Zweck einer möglicherweise künftigen therapeutischen Verwendung bestehen, mit
der diese Tätigkeiten nur eventuell verbunden sind und die weder stattgefunden noch begonnen hat, noch geplant ist.

Kosten
Für die Parteien des Ausgangsverfahrens ist das Verfahren ein Zwischenstreit in dem bei dem vorlegenden Gericht anhängigen
Rechtsstreit; die Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts. Die Auslagen anderer Beteiligter für die Abgabe von
Erklärungen vor dem Gerichtshof sind nicht erstattungsfähig.
Aus diesen Gründen hat der Gerichtshof (Zweite Kammer) für Recht erkannt:
1.
Tätigkeiten, die die Übersendung eines Sets mit der Ausrüstung zur Entnahme von Nabelschnurblut Neugeborener, die Analyse
und die Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls die Lagerung der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen zum Zweck ihrer
etwaigen zukünftigen therapeutischen Verwendung umfassen und die nur sicherstellen sollen, dass für den ungewissen Fall, dass
eine Heilbehandlung erforderlich wird, ein Behandlungsmittel zur Verfügung steht, an sich aber nicht der Diagnose, Behandlung
oder Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienen, fallen weder in ihrer Gesamtheit noch einzeln unter den Begriff
„Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen“ im Sinne von Art. 132 Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112/EG
des Rates vom 28. November 2006 über das gemeinsame Mehrwertsteuersystem oder unter den Begriff „Heilbehandlungen im Bereich
der Humanmedizin“ in Art. 132 Abs. 1 Buchst. c derselben Richtlinie. Für die Analyse von Nabelschnurblut gilt dies nur dann
nicht, wenn sie tatsächlich dazu dient, eine ärztliche Diagnose zu erstellen, was gegebenenfalls vom vorlegenden Gericht zu
prüfen ist.
2.
Der Begriff der mit „Krankenhausbehandlungen und ärztlichen Heilbehandlungen … eng verbundene[n] Umsätze“ im Sinne von Art. 132
Abs. 1 Buchst. b der Richtlinie 2006/112 ist so auszulegen, dass er keine Tätigkeiten wie die im Ausgangsverfahren in Rede
stehenden erfasst, die in der Übersendung eines Sets mit der Ausrüstung zur Entnahme von Nabelschnurblut Neugeborener, der
Analyse und der Aufbereitung dieses Bluts sowie gegebenenfalls der Lagerung der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen zum
Zweck einer möglicherweise künftigen therapeutischen Verwendung bestehen, mit der diese Tätigkeiten nur eventuell verbunden
sind und die weder stattgefunden noch begonnen hat, noch geplant ist.
Unterschriften
*
Verfahrenssprache: Englisch.