CELEX: 62019CJ0243
Преюдициално запитване
Социална сигурност
Регламент (ЕО) № 883/2004
Член 20, параграф 2
Директива 2011/24/ЕС
Член 8, параграфи 1 и 5, както и параграф 6, буква г)
Здравно осигуряване
Болнични услуги, предоставени в държава членка, различна от държавата членка по осигуряване
Отказ на предварително разрешение
Болнично лечение, което може да се осигури ефективно в държавата членка по осигуряване
Член 21 от Хартата на основните права на Европейския съюз
Разлика в третирането, основана на религията

Преюдициалното запитване се отнася до тълкуването на член 20, параграф 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност (
ОВ L 166, 2004 г., стр. 1
; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 7, стр. 82 и поправка в
ОВ L 33, 2008 г., стр. 12
), на член 8, параграф 5 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (
ОВ L 88, 2011 г., стр. 45
), на член 56 ДФЕС и на член 21, параграф 1 от Хартата на основните права на Европейския съюз (наричана по-нататък „Хартата“).
Запитването е отправено в рамките на спор между A и Veselības ministrija (Министерство на здравеопазването, Латвия) по повод на отказа да се издаде разрешение, позволяващо на сина на A да се ползва от здравно обслужване, поето от бюджета на латвийската държава, в друга държава членка.
Правна уредба
Правото на Съюза
Регламент № 883/2004
Съображения 4 и 45 от Регламент № 883/2004 гласят:
„(4)
Необходимо е да се вземат предвид особеностите на националните законодателства в областта на социалната сигурност и да се изработи само система за координация.
[…]
(45)
Тъй като целта на предложеното действие, а именно приемането на мерки за координация, които да гарантират, че правото на свободно движение на хора може да се упражнява ефективно, не може да бъде постигната в достатъчна степен от държавите членки и, следователно, поради мащаба и ефекта на това действие може да бъде по-успешно осъществена на равнище на Общността, Общността може да приеме мерки в съответствие с принципа на субсидиарността, посочен в член 5 от Договора. В съответствие с принципа на пропорционалност, посочен в същия член, настоящият регламент не надхвърля необходимото за постигане на тази цел“.
Член 20 от този регламент, озаглавен „Придвижване с цел получаване на обезщетения в натура — Разрешително за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по пребиваване“, предвижда следното в параграфи 1—3:
„1.   Освен ако друго не е предвидено в настоящия регламент, осигуреното лице, което се придвижва до друга държава членка с цел получаване на обезщетение в натура по време на престоя си там, иска разрешение от компетентната институция.
2.   Осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени [за сметка] на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.
3.   Параграфи 1 и 2 се прилагат mutatis mutandis към членовете на семейството на осигуреното лице“.
Директива 2011/24
Съображения 1, 4, 6, 7, 8, 29 и 43 от Директива 2011/24 гласят:
„(1)
Съгласно член 168, параграф 1 от [ДФЕС] при разработването и изпълнението на всички политики и дейности на Съюза се осигурява високо равнище на закрила на човешкото здраве. Това означава, че високо равнище на закрила на човешкото здраве се осигурява и когато Съюзът приема актове въз основа на други разпоредби от Договора.
[…]
(4)
Независимо от възможността пациентите да получават трансгранично здравно обслужване по настоящата директива, държавите членки продължават да отговарят за предоставянето на гражданите на тяхна територия на безопасно, висококачествено, ефикасно и достатъчно от гледна точка на количеството здравно обслужване. Освен това транспонирането на настоящата директива в националното законодателство и нейното прилагане не следва да водят до насърчаване на пациентите да търсят лечение извън своята държава членка по осигуряване.
[…]
(6)
Както неколкократно беше потвърдено от [Съда], като се признава специфичното им естество, всички медицински грижи попадат в приложното поле на ДФЕС.
(7)
Настоящата директива зачита и не засяга правото на всяка държава членка да определя вида здравно обслужване, което счита за подходящо. Разпоредбите на настоящата директива не следва да се тълкуват по начин, който да засяга основни решения по етични въпроси, вземани от държавите членки.
(8)
Някои въпроси, свързани с трансграничното здравно обслужване, по-специално възстановяването на разходите за здравно обслужване, предоставено в държава членка, различна от тази, в която пребивава получаващият здравното обслужване, вече са разглеждани от Съда. С настоящата директива се цели постигането на по-широко и ефективно прилагане на принципите, развити от Съда във връзка с конкретни дела.
[…]
(29)
Целесъобразно е също така да се изисква пациентите, които търсят здравно обслужване в друга държава членка при обстоятелства, различни от предвидените в Регламент [№ 883/2004], да следва да могат да се ползват от принципите за свободно движение на пациенти, услуги и стоки в съответствие с ДФЕС и с настоящата директива. На пациентите следва да се гарантира поемане на разходите за такова здравно обслужване най-малко до равнището, предвидено, ако същото здравно обслужване бе получено в държавата членка по осигуряване. Това следва напълно да зачита отговорностите на държавите членки при определяне на размера на обезщетенията при болест, достъпни за техните граждани, и при предотвратяване всякакви съществени последици върху финансирането на националните системи на здравеопазване.
[…]
(43)
Критериите за даване на предварително разрешение следва да бъдат обосновани с императивни причини от общ интерес, които могат да обосноват пречки за свободното движение на здравно обслужване, като например изискванията за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава членка, или със стремежа за контрол на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси. Съдът посочи няколко възможни съображения: риска от сериозно нарушаване на финансовия баланс на системата за социална сигурност, целта за поддържане, по съображения за обществено здраве, на балансирано медицинско и болнично обслужване, достъпно за всички, и целта за поддържане на капацитета за лечение или компетентността на специалистите на национална територия, които са от решаващо значение за общественото здраве и дори за оцеляването на населението[…]“.
Член 7 от Директива 2011/24, озаглавен „Общи принципи на възстановяване на разходите“, гласи:
„1.   Без да се засяга Регламент [№ 883/2004] и при спазване на разпоредбите на членове 8 и 9, държавата членка по осигуряване гарантира, че разходите, направени от осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, се възстановяват, ако въпросното здравно обслужване е сред тези, за които осигуреното лице има право на обезщетение в държавата членка по осигуряване.
[…]
3.   Държавата членка по осигуряване е тази, която определя на местно, регионално или национално равнище здравното обслужване, за което осигуреното лице има право на поемане на разходите, както и размера, до който се поемат тези разходи, без оглед на това къде е предоставено здравното обслужване.
4.   Разходите за трансгранично здравно обслужване се възстановяват или заплащат директно от държавата членка по осигуряване до размера на разходите, които биха били поети от държавата членка по осигуряване, ако това здравно обслужване беше предоставено на нейна територия, без да се надхвърлят действителните разходи за предоставеното здравно обслужване.
Дори когато пълният размер за трансгранично здравно обслужване надвишава размера на разходите, които биха били поети, ако здравното обслужване е било предоставено на нейна територия, държавата членка по осигуряване може да реши да възстанови пълния размер.
[…]
8.   Държавата членка по осигуряване не може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване от предварително разрешение, освен в случаите по член 8.
9.   Държавата членка по осигуряване може да ограничи прилагането на правилата за възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване въз основа на императивни съображения от общ[…] интерес, като изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава членка, или с желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси.
[…]“.
Съгласно член 8 от тази директива, озаглавен „Здравно обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение“:
„1.   Държавата членка по осигуряване може да предвиди система на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, съгласно настоящия член и член 9. Системата на предварително разрешение, включително критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за отказ по искане за предварително разрешение, се ограничават до необходимото и пропорционалното на поставената цел и не могат да представляват средство за произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на пациенти.
2.   Здравното обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение, е ограничено до здравно обслужване, което:
а)
е зависимо от изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава членка или с желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и:
i)
включва настаняване на въпросния пациент в болница поне за една нощувка; или
ii)
налага ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване;
[…]
5.   Без да се засяга параграф 6, букви а)—в), държавата членка по осигуряване не може да откаже да даде предварително разрешение, когато пациентът има право на въпросното здравно обслужване съгласно член 7 и когато въпросното здравно обслужване не може да бъде предоставено на нейна територия в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаването или подновяването на искането за разрешение.
6.   Държавата членка по осигуряване може да откаже да даде предварително разрешение по следните причини:
[…]
г)
въпросното здравно обслужване може да бъде предоставено на нейна територия в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на всеки пациент“.
Латвийското право
Член 293 от Ministru kabineta noteikumi Nr. 1529 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība“ (Постановление № 1529 на Министерски съвет от 17 декември 2013 г. за организацията и финансирането на здравното обслужване) (Latvijas Vēstnesis, 2013 г., бр. 253) в редакцията му, приложима към спора по главното производство (наричано по-нататък „Постановление № 1529“), гласи:
„В приложение на [Регламент № 883/2004] и на Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на [Регламент № 883/2004 (
ОВ L 284, 2009 г., стр. 1
)] [здравната служба] издава следните документи, удостоверяващи правото на дадено лице да ползва в друга държава — членка на [Европейския съюз] или на [Европейското икономическо пространство (ЕИП)], или в Швейцария, здравни грижи, финансирани от държавния бюджет:
[…]
293.2. формуляр S2, озаглавен „Удостоверяване на правото на планирано лечение „(наричан по-нататък „формуляр S2“), който дава възможност за получаване на планираните здравни грижи, посочени във формуляра, в страната и в срока, посочени в него […]“.
Според текста на член 310 от това постановление:
„[Здравната служба] издава формуляр S2 на лице, което има право да се ползва от здравни услуги, покрити от държавния бюджет, и което желае да получи медицински грижи, планирани в друга държава — членка на [ЕС], в [ЕИП] или в Швейцария, ако са изпълнени следните кумулативни условия:
310.1. здравните услуги се покриват от държавния бюджет в съответствие с приложимите правила за такава грижа;
310.2. към датата на разглеждане на искането никое от здравните заведения, посочени в член 7 от настоящото постановление, не може да гарантира тези здравни грижи и от въпросното заведение е получено мотивирано становище в този смисъл;
310.3. въпросната грижа е необходима на лицето, за да се избегне необратимо влошаване на жизнените му функции или здравословно състояние, като се вземат предвид здравословното състояние на лицето в момента, в който се изследва, и предвидимият ход на заболяването“.
Според член 323.2 от Постановление № 1529 компетентната здравна служба е тази, която решава да издаде предварително разрешение за планирано лечение със сърдечна хирургия в болница в държава — членка на Съюза, в държава — членка на ЕИП, или в Швейцария.
Член 324.2 от това постановление предвижда, че здравната служба отказва да издаде предварително разрешение при следните условия:
„324.2. когато здравните грижи могат да бъдат получени в Латвия в следния срок (освен в случаите, когато не е позволено да се изчаква поради здравословното състояние на лицето и предвидимото развитие на болестта и доколкото това е упоменато в медицинския документ, посочен в член 325.2 или в член 325.3 от настоящото постановление):
[…]
324.2.2. в случаите на болнично обслужване, споменати в членове 323.2 и 323.3: дванадесет месеца;
[…]“.
Член 328 от посоченото постановление гласи:
„[Здравната служба] възстановява на лицата, имащи право да получават в Латвия здравно обслужване за сметка на държавния бюджет, здравните разходи, които са заплатили със собствени средства за здравно обслужване, получено в друга държава — членка на [ЕС], държава, участваща в [ЕИП], или в Швейцария:
328.1. съобразно разпоредбите на Регламент № 883/2004 и Регламент № 987/2009 и условията, прилагани във връзка с разходите за медицински грижи от държавата, в която посочените лица са получили такива, и предвид информацията, получена от компетентната институция на държавата — членка на [ЕС], или държавата, участваща в [ЕИП], или на Конфедерация Швейцария, за сумата, подлежаща на възстановяване на посочените лица, когато:
[…]
328.1.2. [здравната служба] е взела решение на посочените лица да бъде издаден формуляр S2, но те са покрили със собствени средства разходите за полученото здравно обслужване;
328.2 съобразно действащата тарифа за медицински грижи към момента, в който посочените лица са получили такива, или съобразно размера на обезщетенията по действащата правна уредба — относно процедурата за възстановяване на разходите за покупка на лекарствени продукти и медицински изделия, предназначени за амбулаторни лечения — към момента на покупката на въпросните лекарствени продукти и медицински изделия, когато:
328.2.1 посочените лица са получили планирани медицински грижи (включително обслужване, за което е необходимо предварително разрешение), с изключение на хипотезата по член 328.1.2, и тези медицински грижи са сред тези, които се поемат съгласно процедурата, въведена с настоящото постановление, от държавния бюджет в [Латвия].
[…]“.
Спорът по главното производство и преюдициалните въпроси
Синът на жалбоподателя в главното производство, ненавършило пълнолетие лице с вродена сърдечна малформация, трябва да бъде подложен на отворена операция на сърцето.
Жалбоподателят в главното производство, който е осигурен по латвийската здравносигурителна система, се противопоставя на извършването на кръвопреливане при тази операция, с мотива че е „Свидетел на Йехова“. Тъй като тази операция не е възможна в Латвия без извършване на кръвопреливане, жалбоподателят в главното производство иска от Nacionālais Veselības dienests (Национална здравна служба, Латвия) (наричана по-нататък „здравната служба“) да издаде за сина му формуляр S2, с който се разрешава на лицето да ползва определени здравни грижи, планирани по-специално в държава — членка на Съюза, различна от държавата по осигуряване, за да може посочената операция да бъде направена на сина му в Полша. С решение от 29 март 2016 г. здравната служба отказва да издаде този формуляр. С решение от 15 юли 2016 г. Министерство на здравеопазването потвърждава решението на здравната служба, с мотива че разглежданата операция може да се извърши в Латвия и че за издаването на посочения формуляр трябва да се вземат предвид само медицинското състояние и физическите ограничения на дадено лице.
Жалбоподателят в главното производство подава жалба пред Administratīvā rajona tiesa (Районен административен съд, Латвия) с цел да получи, в полза на сина си, благоприятен административен акт, признаващ му правото да получи планираното здравно обслужване. С решение от 9 ноември 2016 г. тази юрисдикция отхвърля жалбата.
Сезиран с въззивна жалба, Administratīvā apgabaltiesa (Областен административен съд, Латвия) с решение от 10 февруари 2017 г. потвърждава посоченото решение, с мотива че за да бъде издаден формуляр S2, трябва да са изпълнени кумулативните изисквания, посочени в член 310 от Постановление № 1529. Тази юрисдикция обаче отбелязва, че разглежданата по главното производство медицинска услуга, която представлява здравно обслужване, финансирано от бюджета на латвийската държава, несъмнено е била необходима, за да се избегне необратимото влошаване на жизнените функции или на здравословното състояние на сина на жалбоподателя по главното производство, но че към момента на разглеждане на искането за издаване на формуляр S2 болницата е потвърдила, че тази услуга може да бъде извършена в Латвия. По-нататък, посочената юрисдикция приема, че от факта, че жалбоподателят по главното производство е отказал такова кръвопреливане, не може да се направи извод за невъзможността на въпросната болница да предостави посочената медицинска услуга, и заключава, че едно от изискванията за издаване на формуляр S2 не е било изпълнено.
Жалбоподателят по главното производство подава касационна жалба пред запитващата юрисдикция, като изтъква по-конкретно, че е жертва на дискриминация, тъй като повечето осигурени лица имали възможност да се ползват от разглежданото здравно обслужване, без да се отказват от религиозните си вярвания. Министерство на здравеопазването от своя страна поддържа, че тази жалба е неоснователна, тъй като закрепеното в член 310 от Постановление № 1529 правило е императивно и не предвижда, че компетентният орган разполага с право на преценка при приемането на административен акт. Това правило трябвало да се разглежда във връзка с член 312.2 от това постановление, от който е видно, че решаващи са само преките медицински мотиви. Министерство на здравеопазването счита, че жалбоподателят по главното производство по същество иска да се вземат предвид критерии, които националният законодател не е предвидил. То посочва, че националната правна уредба предвижда разумни ограничения, които осигуряват, доколкото е възможно, рационално разпределение на финансовите ресурси и защитават съвкупността от обществени интереси, свързани с достъпа до качествена медицина в Латвия.
На 22 април 2017 г. на сина на жалбоподателя по главното производство е направена сърдечна операция в Полша.
Запитващата юрисдикция иска да се установи дали латвийските здравни служби са могли да откажат издаването на формуляр S2, позволяващ това поемане на разходите въз основа изключително на медицински критерии, или са били длъжни да вземат предвид в това отношение и религиозните вярвания на А.
При тези обстоятелства Augstākās tiesa (Senāts) (Върховен съд, Латвия) решава да спре производството и да постави на Съда следните преюдициални въпроси:
„1)
Трябва ли член 20, параграф 2 от [Регламент № 883/2004] във връзка с член 21, параграф 1 от [Хартата] да се тълкува в смисъл, че държава членка може да откаже да издаде разрешението по член 20, параграф 1 от посочения регламент, ако в държавата по пребиваване на лицето е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение не е съвместим с религиозните убеждения на лицето?
2)
Трябва ли член 56 ДФЕС и член 8, параграф 5 от Директива [2011/24] — във връзка с член 21, параграф 1 от [Хартата] — да се тълкуват в смисъл, че държава членка може да откаже да издаде разрешението по член 8, параграф 1 от посочената директива, ако в държавата по осигуряване на лицето е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение не е съвместим с религиозните убеждения на лицето?“.
По преюдициалните въпроси
По първия въпрос
С първия си въпрос запитващата юрисдикция по същество иска да се установи дали член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, в светлината на член 21, параграф 1 от Хартата, трябва да се тълкува в смисъл, че не допуска държавата членка по пребиваване на осигуреното лице да откаже да му предостави разрешението, предвидено в член 20, параграф 1 от този регламент, когато в тази държава членка е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение е в разрез с религиозните вярвания на това лице.
Следва да се припомни най-напред, че съгласно съображения 4 и 45 от Регламент № 883/2004 неговата цел е да се координират националните системи за социална сигурност на държавите членки, за да се гарантира, че правото на свободно движение на хора може да се упражнява ефективно. Посоченият регламент извършва осъвременяване и опростяване на правилата, съдържащи се в Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 година за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността, в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент (ЕО) № 118/97 на Съвета от 2 декември 1996 година (
ОВ L 28, 1997 г., стр. 1
; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 4, стр. 35 и поправка в
ОВ L 32, 2008 г., стр. 31
), като се запазва същата цел, преследвана от последния (решение от 6 юни 2019 г., V,
C‑33/18
,
EU:C:2019:470
, т.
).
В съответствие с член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004 осигурено лице, пътуващо до друга държава членка за медицинско лечение, по принцип трябва да поиска разрешение от компетентната институция.
Член 20, параграф 2, първо изречение от Регламент № 883/2004 има за цел да предостави право на обезщетения в натура, предоставяни за сметка на компетентната институция от институцията по мястото на престоя, съгласно разпоредбите на законодателството на държавата членка, в която те се предоставят, все едно че заинтересованото лице е осигурено от последната институция. По този начин на социалноосигурените лица се предоставят права, които те иначе не биха имали, тъй като, понеже предполагат поемане на разходите от институцията по мястото на престоя според прилаганото от нея законодателство, тези права по дефиниция не могат да бъдат гарантирани на посочените социалноосигурени лица само по силата на законодателството на компетентната държава членка (вж. в този смисъл решение от 23 октомври 2003 г., Inizan,
C‑56/01
,
EU:C:2003:578
, т.
). При това положение осигурените лица се ползват по силата на този регламент от права, които не са им предоставени по силата на свободното предоставяне на услуги, закрепено в член 56 ДФЕС и конкретизирано в Директива 2011/24 в областта на здравното обслужване.
Единствената цел на член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент № 883/2004 пък е да се посочат обстоятелствата, при които е изключена възможността компетентната институция да откаже издаване на разрешението, поискано на основание параграф 1 от същия член (вж. в този смисъл решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, т.
и цитираната съдебна практика). Този параграф 2, второ изречение предвижда две условия, чието кумулативно наличие води до възникването на задължение за компетентната институция да издаде предварителното разрешение, поискано на основание параграф 1 от същия член. Първото условие е въпросното здравно обслужване да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице. Второто условие предполага лицето, което възнамерява да се подложи на лечение в държава членка, различна от тази, на чиято територия пребивава, да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта (вж. в този смисъл решение от 9 октомври 2014 г., Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, т.
).
В случая е безспорно, че разглежданото по главното производство обезщетение е предвидено в латвийското законодателство и че първото условие по член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент № 883/2004 е изпълнено по делото в главното производство.
Запитващата юрисдикция обаче посочва, че спорният въпрос по делото в главното производство е дали е изпълнено второто предвидено в тази разпоредба условие.
В това отношение Съдът вече е постановил, че не може да се откаже изискваното разрешение, когато в държавата членка, на чиято територия пребивава заинтересованото лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво ефикасно лечение (решение от 9 октомври 2014 г., Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, т.
и цитираната съдебна практика).
Съдът е уточнил, че когато преценява дали съществува такова лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално степента на болка или естеството на увреждането на пациента, но и историята на заболяването му (вж. в този смисъл решения от 16 май 2006 г., Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, т.
, от 5 октомври 2010 г., Елчинов,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, т.
и от 9 октомври 2014 г., Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, т.
).
От тази съдебна практика следва, че разглеждането на съвкупността от обстоятелства, характерни за всеки конкретен случай, които трябва да бъдат взети предвид с оглед на член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, за да се определи дали в държавата членка по пребиваване на осигуреното лице може да се получи идентично или еднакво ефикасно лечение, представлява обективна медицинска оценка. Поради това следва да се констатира, че системата на предварително разрешение, предвидена в член 20 от Регламент № 883/2004, взема предвид изключително медицинското състояние на пациента, а не неговия личен избор по отношение на медицинските грижи.
В случая е безспорно, че разглежданата по главното производство операция е била необходима, за да се избегне необратимото влошаване на жизнените функции или на здравословното състояние на сина на жалбоподателя в главното производство, като се има предвид изследването на неговото състояние и предвидимото развитие на болестта му. Освен това тази операция е можело да се извърши в Латвия чрез кръвопреливане и не е имало медицинско съображение, обосноваващо прилагането на друг метод на лечение. Жалбоподателят в главното производство възразява срещу такова кръвопреливане единствено поради това че религиозните му вярвания се противопоставят на същото, и е поискал разглежданата по главното производство операция да се извърши без кръвопреливане, което не е било възможно в Латвия.
Следователно от преписката, с която разполага Съдът, произтича, че не е съществувало каквото и да било медицинско съображение, обосноваващо невъзможността синът на жалбоподателя по главното производство да се ползва от лечението, налично в Латвия.
Така, доколкото второто условие по член 20, параграф 2, второ изречение от Регламент № 883/2004 се състои единствено в проверка на здравословното състояние на пациента, историята на заболяването му, вероятното развитие на болестта му, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането му и следователно не предполага вземане предвид на личния му избор по отношение на лечението, решението на латвийските органи да откажат издаването на формуляр S2, не може да се счита за несъвместимо с оглед на тази разпоредба.
При това положение, когато държавата членка по пребиваване на осигуреното лице откаже да предостави предварителното разрешение, предвидено в член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, тя прилага правото на Съюза по смисъла на член 51, параграф 1 от Хартата, така че е длъжна да зачита гарантираните от нея основни права, и по-специално тези по член 21 от нея (решение от 11 юни 2020 г., Prokuratura Rejonowa w Słupsku,
C‑634/18
,
EU:C:2020:455
, т.
и цитираната съдебна практика).
В това отношение следва да се припомни, че принципът на равно третиране представлява общ принцип на правото на Съюза, залегнал в член 20 от Хартата, а принципът за недопускане на дискриминация, прогласен в член 21, параграф 1 от Хартата, е негово особено проявление (решения от 22 май 2014 г., Glatzel,
C‑356/12
,
EU:C:2014:350
, т.
и от 5 юли 2017 г., Fries,
C‑190/16
,
EU:C:2017:513
, т.
).
По-нататък, като общ принцип на правото на Съюза забраната за дискриминация, основана на религия или убеждения, има императивен характер. Закрепена в член 21, параграф 1 от Хартата, тази забрана е достатъчна сама по себе си, за да породи право за частноправните субекти, на което те да могат да се позовават в това му качество при спор между тях в област, обхваната от правото на Съюза (решения от 17 април 2018 г., Egenberger,
C‑414/16
,
EU:C:2018:257
, т.
и от 22 януари 2019 г., Cresco Investigation,
C‑193/17
,
EU:C:2019:43
, т.
).
Според установената практика на Съда посоченият общ принцип изисква да не се третират по различен начин сходни положения и да не се третират еднакво различни положения, освен ако такова третиране не е обективно обосновано. Разликата в третирането е обоснована, когато се основава на обективен и разумен критерий, т.е. когато е свързана с допустима от закона цел на разглежданата правна уредба и когато е съразмерна на целта на съответното третиране (решение от 9 март 2017 г., Милкова,
C‑406/15
,
EU:C:2017:198
, т.
).
Следователно запитващата юрисдикция трябва да провери, на първо място, дали отказът да се предостави на жалбоподателя по главното производство предварителното разрешение, предвидено в член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, създава разлика в третирането, основана на религията. Ако случаят е такъв, тя трябва да провери, на второ място, дали тази разлика в третирането се основава на обективен и разумен критерий. Същевременно, когато е сезиран с преюдициално запитване, Съдът е компетентен, с оглед на съдържащите се в преписката материали, да даде пояснения с цел да насочи запитващата юрисдикция при решаването на спора по главното производство (решение от 2 декември 2009 г., Aventis Pasteur,
C‑358/08
,
EU:C:2009:744
, т.
).
В случая изглежда, че разглежданата в главното производство национална правна уредба е формулирана неутрално и не води до пряка дискриминация, основана на религията.
Важно е също така да се провери дали с оглед на материалите по делото този отказ въвежда разлика в третирането, която се основава непряко на религията или религиозните вярвания.
Запитващата юрисдикция посочва, че за разлика от лицата, чието състояние или това на техните деца изисква медицинска интервенция като разглежданата по главното производство, но които не са „Свидетели на Йехова“, религиозните вярвания на жалбоподателя по главното производство засягат избора на последния в областта на здравните грижи. Тъй като за „Свидетели на Йехова“ забраната за кръвопреливане е неразделна част от религиозните им вярвания, те не биха могли да приемат да бъдат подложени на медицинска интервенция, включваща такова кръвопреливане. Като се има предвид, че държавата членка по пребиваване не поема разходите за друго лечение, позволено от техните религиозни вярвания, понесените за същото разходи трябва да се поемат лично от лица като жалбоподателя по главното производство.
При това положение се оказва, че може да възникне непряка разлика в третирането между, от една страна, пациентите, които претърпяват медицинска интервенция с кръвопреливане, разходите за която се покриват от социалното осигуряване на държавата членка по пребиваване, и от друга страна, пациентите, които по религиозни причини решават да не претърпят такава интервенция в тази държава членка и да прибягнат, в друга държава членка, до лечение, което не влиза в разрез с техните религиозни вярвания, разходите за което не се поемат от първата държава членка.
В светлината на гореизложеното е важно да се отбележи, че отказът да се предостави на жалбоподателя по главното производство предварителното разрешение, предвидено в член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, създава разлика в третирането, непряко основана на религията. При това положение следва да се провери дали тази разлика в третирането се основава на обективен и разумен критерий.
Запитващата юрисдикция подчертава, че целта на разглежданата по главното производство национална правна уредба би могла да бъде защитата на общественото здраве и правата на трети лица, като се поддържа на територията на страната достатъчно, балансирано и постоянно предлагане на качествено болнично обслужване и като се съхранява финансовата стабилност на системата за социална сигурност.
Следва да се отбележи, че когато дадена национална мярка попада в областта на общественото здраве, трябва да се вземе предвид фактът, че животът и здравето на хората се нареждат на първо място сред ценностите и интересите, защитени от ДФЕС.
Съдът приема по-конкретно, че броят на болничните инфраструктури, тяхното географско разпределение, устройството им и оборудването, с което разполагат, както и естеството на медицинските услуги, които могат да предлагат, трябва да подлежат на планиране, с което по правило се целят няколко неща. От една страна, това планиране има за цел да се гарантира на територията на съответната държава членка достатъчен и постоянен достъп до балансиран набор от качествени болнични грижи. От друга страна, то е израз на желанието да се осигури контрол на разходите и да се избегне, доколкото е възможно, всяко разхищаване на финансови, технически и човешки ресурси. Вредата от подобно разхищаване е още по-голяма, като се има предвид, че безспорно секторът на болничните грижи е източник на значителни разходи и трябва да отговаря на нарастващи нужди, докато финансовите средства, които могат да бъдат отделени за здравеопазването, независимо от използвания начин на финансиране, не са неограничени (решения от 12 юли 2001 г., Smits и Peerbooms,
C‑157/99
,
EU:C:2001:404
, т.
—
, от 16 май 2006 г., Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, т.
и
и от 5 октомври 2010 г., Елчинов,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, т.
).
Следователно не може да се изключи възможността рискът от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социална сигурност да представлява легитимна цел, която може да обоснове разлика в третирането, основана на религията. Целта да се поддържат достъпни за всички и балансирани медицински и болнични услуги, може да се отнася до изключенията, свързани с общественото здраве, доколкото тази цел допринася за достигането на висока степен на закрила на здравето (вж. по аналогия, в областта на свободното предоставяне на услуги, решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, т.
и цитираната съдебна практика).
Както бе припомнено в точка 24 от настоящото решение, осигуреното лице, което е получило предварителното разрешение, предвидено в член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, трябва по принцип да се ползва през определения от компетентната институция период от обезщетенията в натура, предоставяни за сметка на посочената институция от институцията на държавата членка по мястото на престоя в съответствие с разпоредбите на прилаганото от последната законодателство, все едно че осигуреното лице е било осигурено там. Съдът отбелязва в това отношение, че така предоставеното на осигуреното лице право следователно предполага предоставените му грижи да бъдат поети най-напред от институцията на държавата членка по мястото на престоя съгласно прилаганото от нея законодателство, като впоследствие компетентната институция трябва да ги възстанови на институцията на държавата членка по мястото на престоя при условията, предвидени в член 35 от Регламент № 883/2004 (вж. в този смисъл решение от 12 април 2005 г., Keller,
C‑145/03
,
EU:C:2005:211
, т.
и
). В съответствие с последната разпоредба обезщетенията в натура, които се предоставят по силата на главата, в която се съдържа посочената разпоредба, от институцията на една държава членка за сметка на институцията на друга държава членка, се възстановяват в пълен размер.
От това следва, че в хипотезата, при която предоставени в държавата членка по мястото на престоя обезщетения в натура водят до по-високи разходи от тези, свързани с обезщетенията, които биха били предоставени в държавата членка по пребиваване на осигуреното лице, задължението за пълно възстановяване може да доведе до допълнителни разходи по отношение на последната държава членка.
Както правилно признава запитващата юрисдикция, такива допълнителни разходи биха били трудно предвидими, ако, за да се избегне различно третиране, основано на религията, при прилагането на член 20 от Регламент № 883/2004 компетентната институция е длъжна да вземе предвид религиозните вярвания на осигуреното лице, тъй като тези вярвания спадат към неговия forum internum и по естеството си са субективни (вж. в този смисъл решение от 22 януари 2019 г., Cresco Investigation,
C‑193/17
,
EU:C:2019:43
, т.
и цитираната съдебна практика).
Освен това, както посочва италианското правителство в писменото си становище, е възможно националните здравни системи да се окажат изправени пред голям брой искания за разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване, основани по-скоро на религиозни мотиви, отколкото на медицинското състояние на осигуреното лице.
Ако компетентната институция бъде принудена да вземе предвид религиозните вярвания на осигуреното лице, такива допълнителни разходи предвид тяхната непредвидимост и потенциалния им мащаб биха могли да доведат до риск за необходимостта от защита на финансовата стабилност на системата за здравно осигуряване, която представлява призната от правото на Съюза легитимна цел. От това следва, че система на предварително разрешение, която не взема предвид религиозните вярвания на осигуреното лице, а е съсредоточена изключително върху медицински критерии, може да намали този риск и следователно изглежда годна да осигури тази цел.
Що се отнася до необходимостта от разглежданата по главното производство правна уредба, следва да се припомни, че държавите членки са тези, които трябва да определят степента, в която възнамеряват да осигурят защитата на общественото здраве и начина, по който тази степен да бъде постигната. Тъй като тази степен може да бъде различна в различните държави членки, на последните трябва да се признае свобода на преценка (решение от 12 ноември 2015 г., Visnapuu,
C‑198/14
,
EU:C:2015:751
, т.
и цитираната съдебна практика).
Вследствие на това трябва да се констатира, че при липсата на система на предварително разрешение, съсредоточена изключително върху медицински критерии, държавата членка по осигуряване би била изложена на допълнителна финансова тежест, която би била трудно предвидима и би могла да доведе до риск за финансовата стабилност на системата ѝ за здравно осигуряване.
При тези условия невземането предвид на религиозните вярвания на заинтересованото лице при разглеждането на искане за предварително разрешение с цел поемане на разходите от компетентната институция за лечение, предвидено в друга държава членка, се явява обоснована мярка с оглед на целта, спомената в точка 52 от настоящото решение, която не надхвърля обективно необходимото за тази цел и отговаря на изискването за пропорционалност, припомнено в точка 37 от настоящото решение.
С оглед на гореизложеното на първия въпрос следва да се отговори, че член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004, при прочита му в светлината на член 21, параграф 1 от Хартата, трябва да се тълкува в смисъл, че допуска държавата членка по пребиваване на осигуреното лице да откаже да му предостави разрешението, предвидено в член 20, параграф 1 от този регламент, когато в тази държава членка е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение е в разрез с религиозните вярвания на това осигурено лице.
По втория въпрос
По допустимостта
Министерството на здравеопазването, латвийското и полското правителство поддържат, че Директива 2011/24 не е приложима в рамките на процедурата, разглеждана по главното производство, тъй като А не е поискал предварителното разрешение за целите на поемането от компетентната институция на разходите за трансграничното здравно обслужване, предназначено за сина му в съответствие с тази директива. По-нататък, в хода на съдебното заседание пред Съда се твърди и че А не е поискал възстановяването на разходите за трансграничното здравно обслужване, получено от сина му, в рамките на една година след това, както изисква латвийското законодателство, транспониращо Директива 2011/24.
В това отношение трябва да се припомни, че доколкото свързаните с правото на Съюза въпроси по презумпция са релевантни, Съдът може да откаже да се произнесе по отправено от национална юрисдикция преюдициално запитване само ако е съвсем очевидно, че исканото тълкуване на правото на Съюза няма никаква връзка с действителността или с предмета на спора в главното производство, когато проблемът е от хипотетично естество или още когато Съдът не разполага с необходимите данни от фактическа и правна страна, за да бъде полезен с отговора на поставените му въпроси (вж. в този смисъл решения от 5 декември 2006 г., Cipolla и др.,
C‑94/04 и C‑202/04
,
EU:C:2006:758
, т.
, от 19 юни 2012 г., Chartered Institute of Patent Attorneys,
C‑307/10
,
EU:C:2012:361
, т.
и от 9 октомври 2014 г., Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, т.
).
Случаят по настоящото дело обаче не е такъв.
Що се отнася до причините, поради които запитващата юрисдикция има въпроси относно тълкуването на член 8, параграф 5 от Директива 2011/24, от акта за преюдициално запитване е видно, че тъй като становищата на страните по главното производство се различават по отношение на тълкуването на тази разпоредба, посочената юрисдикция иска да се установи дали същата се прилага в случай на отказ на органите на държавата членка по пребиваване да предоставят разрешението, посочено в член 8, параграф 1 от тази директива, при обстоятелства като разглежданите по главното производство. Запитващата юрисдикция счита, че решението по спора в главното производство зависи от отговора, който ще бъде даден на този въпрос.
Поисканото тълкуване, както и изследването на естеството и обхвата на изискването да се получи такова предварително разрешение се отнасят до член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 и член 8 от Директива 2011/24, с оглед да се даде възможност на запитващата юрисдикция да установи дали А има право на възстановяване в държавата членка по осигуряване на всички, или на част от разходите за трансграничното болнично здравно обслужване, получено от сина му.
Затова исканото тълкуване не е очевидно лишено от всякаква връзка с действителността или с предмета на спора по главното производство и поставеният проблем не е хипотетичен, а се отнася до обсъжданите от страните в главното производство факти, които запитващата юрисдикция трябва да определи. Освен това Съдът разполага с необходимите данни от фактическа и правна страна, за да бъде полезен с отговора на поставения въпрос.
Запитващата юрисдикция трябва да определи дали е възможно жалбоподателят в главното производство да е поискал предварителното разрешение за лечението, разглеждано по делото в главното производство в съответствие с националните разпоредби за транспониране на член 8 от Директива 2011/24 и дали последващо заявление за възстановяване трябва да се счита за подадено извън предвидените в националното право срокове. В този контекст следва да се приеме, че такова заявление за възстановяване в предвидените в член 7 от тази директива лимити имплицитно, но несъмнено се съдържа в заявление за възстановяване в пълен размер на основание Регламент № 883/2004.
От това следва, че вторият въпрос е допустим.
По същество
С втория си въпрос запитващата юрисдикция по същество иска да се установи дали член 8, параграф 5 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24, в светлината на член 21, параграф 1 от Хартата, трябва да се тълкува в смисъл, че не допуска държавата членка по осигуряване на пациент да откаже да му предостави разрешението, посочено в член 8, параграф 1 от тази директива, когато в тази държава членка е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение е в разрез с религиозните вярвания на този пациент.
Видно от съображение 8 от Директива 2011/24, последната кодифицира практиката на Съда относно свободното предоставяне на услуги, гарантирано от член 56 ДФЕС в областта на здравното обслужване, като същевременно цели да постигне по-широко и ефективно прилагане на принципите, развити от тази съдебна практика във връзка с конкретни дела.
Така член 7, параграф 1 от Директива 2011/24 гласи, че без да се засяга Регламент № 883/2004 и при спазване на разпоредбите на членове 8 и 9 от тази директива, държавата членка по осигуряване гарантира, че разходите, направени от осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, се възстановяват, ако въпросното обслужване е сред тези, за които осигуреното лице има право на обезщетение в тази държава членка.
Член 7, параграф 4 от Директива 2011/24 предвижда по-нататък, че разходите за трансгранично здравно обслужване се възстановяват или заплащат директно от държавата членка по осигуряване до размера на разходите, които биха били поети от държавата членка по осигуряване, ако това здравно обслужване беше предоставено на нейна територия, без да се надхвърлят действителните разходи за предоставеното здравно обслужване.
Освен това член 8 от тази директива гласи, че държава членка може да предвиди за болничното лечение система на предварително разрешение. Тази разпоредба обаче уточнява, че такава система, включително критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за отказ по искане за предварително разрешение, трябва да се ограничи до необходимото и пропорционалното на поставената цел и не може да представлява средство за произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на пациенти.
Съображение 43 от Директива 2011/24 от своя страна гласи, че критериите за даване на предварително разрешение следва да бъдат обосновани с императивни причини от общ интерес, които могат да обосноват пречки за свободното движение на здравно обслужване, като например изискванията за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава членка, или със стремежа за контрол на разходите и избягване, доколкото е възможно, на разхищението на финансови, технически и човешки ресурси.
В това отношение латвийското правителство изтъква в писменото си становище, че целта на системата на предварително разрешение, с която се въвежда в изпълнение член 8, параграф 1 от Директива 2011/24, е да се осигури контрол на разходите и да се гарантира достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от качествено лечение. Тъй като тези цели са законосъобразни, както следва от точки 46 и 47 от настоящото решение, запитващата юрисдикция следва също да провери дали посочената система се ограничава до необходимото и пропорционалното за тяхното постигане.
Що се отнася, от една страна, до целта, свързана с необходимостта от защита на финансовата стабилност на социалноосигурителната система, важно е да се отбележи наличието на системна разлика между системата за възстановяване, въведена с Регламент № 883/2004, и тази, предвидена от Директива 2011/24.
За разлика от член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 член 7, параграф 4, първа алинея от Директива 2011/24 предвижда, както бе припомнено в точка 68 от настоящото решение, че разходите за трансгранично здравно обслужване се възстановяват или заплащат директно от държавата членка по осигуряване до размера на разходите, които тя би поела, ако това здравно обслужване беше предоставено на нейна територия, без да се надхвърлят действителните разходи за предоставеното здравно обслужване.
Следователно предвиденото в член 7 от Директива 2011/24 възстановяване може да бъде подложено на двоен лимит. От една страна, то се изчислява въз основа на приложимите за здравното обслужване в държавата членка по осигуряване тарифи. От друга страна, макар размерът на разходите за здравното обслужване, предоставяно в приемащата държава членка, да е по-нисък от този на здравното обслужване, предоставяно в държавата членка по осигуряване, това възстановяване не надхвърля действителните разходи за предоставеното здравно обслужване.
След като за възстановяването на това здравно обслужване на основание Директива 2011/24 се прилага този двоен лимит, системата на здравеопазване на държавата членка по осигуряване не може да бъде изложена на риск от допълнителни разходи, свързан с поемането на разходите за трансгранично здравно обслужване като констатираното в точки 49—54 от настоящото решение.
Това тълкуване се потвърждава впрочем от съображение 29 от Директива 2011/24, което изрично посочва, че това поемане на разходите не може да има значително въздействие върху финансирането на националните системи за здравеопазване.
Следователно в рамките на Директива 2011/24 и за разлика от случаите, уредени от Регламент № 883/2004, държавата членка по осигуряване по принцип няма да бъде изложена на допълнителна финансова тежест в случай на трансгранично лечение.
При такива обстоятелства по принцип не може да се прави позоваване на такава цел, за да се обоснове отказът да се предостави разрешението, предвидено в член 8, параграф 1 от Директива 2011/24 при обстоятелства като разглежданите по главното производство.
Що се отнася, от друга страна, до целта да се поддържа определен капацитет на системата за здравеопазване или на медицинска компетентност, запитващата юрисдикция следва да прецени дали латвийската система на предварително разрешение, с която се въвежда в изпълнение член 8, параграф 1 от Директива 2011/24, се ограничава до необходимото и пропорционалното за осигуряване на тази цел, когато държавата членка по осигуряване е отказала да поеме разходите за трансграничното болнично лечение на сина на жалбоподателя до размера, който би бил поет за идентично лечение в тази държава членка.
Така, ако запитващата юрисдикция установи, че случаят не е такъв, латвийските органи не могат да обуславят възстановяването на разходите за това лечение до размера, който би бил поет за идентично лечение в държавата членка по осигуряване, от получаването на предварително разрешение, издадено в съответствие с член 8, параграф 5 и параграф 6, буква г) от посочената директива.
Обратно, ако посочената юрисдикция счита, че тази система на предварително разрешение се ограничава до необходимото и пропорционалното за осигуряване на посочената цел, е важно да се отбележи, че член 8, параграф 5 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24 трябва да се тълкува в смисъл, че последната разпоредба отчита само медицинското състояние на пациента.
Всъщност нито едно обстоятелство не позволява сериозно да се обосноват различни тълкувания в контекста, от една страна, на член 20, параграф 2 от Регламент № 883/2004 и от друга страна, в този на член 8, параграф 5 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24, като се има предвид, че и в двата случая въпросът е дали болничното лечение, което се изисква от здравословното състояние на заинтересованото лице, може да бъде предоставено на територията на държавата членка на пребиваването му в приемлив срок, който да запази неговата полезност и ефикасност (вж. по аналогия решение от 16 май 2006 г., Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, т.
).
При това положение, когато държавата членка по осигуряване откаже да издаде предварителното разрешение, предвидено в член 8, параграф 1 от Директива 2011/24, с мотива че не са изпълнени изискванията по параграф 5 от този член, тази държава членка прилага правото на Съюза по смисъла на член 51, параграф 1 от Хартата, така че е длъжна да зачита гарантираните от нея основни права, и по-специално тези, предвидени в член 21.
По подобие на съображенията, изложени в точки 41 и 42 от настоящото решение, такъв отказ въвежда разлика в третирането, непряко основана на религията. Тъй като тази разлика в третирането преследва легитимна цел, свързана с поддържането на капацитет за здравно обслужване или медицинска компетентност, запитващата юрисдикция следва да прецени дали посочената разлика е пропорционална. Тя трябва по-специално да провери дали вземането предвид на религиозните вярвания на пациентите при прилагането на член 8, параграф 5 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24 води до риск за планирането на болничните лечения в държавата членка по осигуряване.
С оглед на гореизложените съображения на втория въпрос следва да се отговори, че член 8, параграф 5 и параграф 6, буква г) от Директива 2011/24, в светлината на член 21, параграф 1 от Хартата, трябва да се тълкува в смисъл, че не допуска държавата членка по осигуряване на пациент да откаже да предостави на последния разрешението, предвидено в член 8, параграф 1 от тази директива, когато в тази държава членка е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение е в разрез с религиозните вярвания на този пациент, освен ако този отказ не е обективно обоснован от легитимна цел, свързана с поддържането на капацитет за здравно обслужване или медицинска компетентност, и не съставлява подходящ и необходим начин за постигане на тази цел, което запитващата юрисдикция трябва да провери.
По съдебните разноски
С оглед на обстоятелството, че за страните в главното производство настоящото дело представлява отклонение от обичайния ход на производството пред запитващата юрисдикция, последната следва да се произнесе по съдебните разноски. Разходите, направени за представяне на становища пред Съда, различни от тези на посочените страни, не подлежат на възстановяване.

По изложените съображения Съдът (втори състав) реши:

1)
Член 20, параграф 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност, при прочита му в светлината на член 21, параграф 1 от Хартата на основните права на Европейския съюз, трябва да се тълкува в смисъл, че допуска държавата членка по пребиваване на осигуреното лице да откаже да му предостави разрешението, предвидено в член 20, параграф 1 от този регламент, когато в тази държава членка е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение е в разрез с религиозните вярвания на това осигурено лице.

2)
Член 8, параграф 5 и параграф 6, буква г) от Директива № 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, в светлината на член 21, параграф 1 от Хартата на основните права на Европейския съюз, трябва да се тълкува в смисъл, че не допуска държавата членка по осигуряване на пациент да откаже да предостави на последния разрешението, предвидено в член 8, параграф 1 от тази директива, когато в тази държава членка е налично болнично лечение, чиято медицинска ефикасност не се поставя под съмнение, но използваният метод на лечение е в разрез с религиозните вярвания на този пациент, освен ако този отказ не е обективно обоснован от легитимна цел, свързана с поддържането на капацитет за здравно обслужване или медицинска компетентност, и не съставлява подходящ и необходим начин за постигане на тази цел, което запитващата юрисдикция трябва да провери.

Подписи
(
*1
)
Език на производството
: латвийски.