CELEX: 62021CJ0492
Impugnazione
Aiuti di Stato
Servizi sanitari
Sovvenzioni dirette concesse agli ospedali pubblici nella Regione Lazio (Italia)
Decisione che accerta l’insussistenza di un aiuto di Stato
Articoli 106 TFUE e 107 TFUE
Nozioni di “impresa” e di “attività economica”

Con la sua impugnazione, la Casa Regina Apostolorum della Pia Società delle Figlie di San Paolo chiede l’annullamento della sentenza del Tribunale dell’Unione europea del 2 giugno 2021, Casa Regina Apostolorum della Pia Società delle Figlie di San Paolo/Commissione (T‑223/18, non pubblicata, in prosieguo: la «sentenza impugnata», EU:T:2021:315), con la quale quest’ultimo ha respinto il suo ricorso di annullamento della decisione C(2017)  7973 final della Commissione, del 4 dicembre 2017, relativa all’aiuto di Stato SA.39913 (2017/NN) – Italia – Presunta compensazione delle strutture ospedaliere pubbliche in Lazio (in prosieguo: la «decisione controversa»).

Fatti e decisione controversa
I fatti all’origine della controversia e la decisione controversa sono stati illustrati ai punti da 1 a 33 della sentenza impugnata e possono essere riassunti nei seguenti termini.
In Italia, l’organizzazione del sistema sanitario si incentra sul Servizio sanitario nazionale (in prosieguo: il «SSN»). Nell’ambito del SSN, i servizi sanitari sono direttamente finanziati mediante i contributi sociali degli iscritti e risorse statali, cosicché tali servizi sono forniti gratuitamente o quasi gratuitamente, a tutti i pazienti iscritti al SSN, da organismi pubblici o da organismi privati convenzionati. La gestione del SSN è assicurata essenzialmente dalle regioni.
La ricorrente è un ente privato con sede nella Regione Lazio (Italia) che fornisce servizi sanitari nell’ambito del SSN nonché servizi sanitari privati.
Il 4 novembre 2014, la ricorrente ha presentato una denuncia alla Commissione europea con la quale ha affermato l’esistenza di aiuti di Stato a favore degli ospedali pubblici nella Regione Lazio (in prosieguo: le «misure in questione»).
Nella denuncia, la ricorrente ha sostenuto che le riforme sanitarie introdotte dal decreto legislativo del 30 dicembre 1992, n. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 (supplemento ordinario alla GURI n. 305, del 30 dicembre 1992) (in prosieguo: la «riforma del 1992»), e poi dal decreto legislativo del 19 giugno 1999, n. 229 – Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 (supplemento ordinario alla GURI n. 165, del 16 luglio 1999) (in prosieguo: la «riforma del 1999»), da un lato, hanno convertito le strutture sanitarie pubbliche, tra cui gli ospedali pubblici, in imprese soggette a principi di gestione e, d’altro lato, hanno messo in concorrenza strutture pubbliche e strutture private nella fornitura di servizi sanitari rientranti nell’ambito del SSN o di servizi su richiesta del singolo paziente, generando così un mercato composto da operatori economici in concorrenza tra loro e fondato sul principio di libertà di scelta del paziente, di modo che tali riforme del SSN hanno conferito natura economica alle attività svolte nel suo ambito.
La ricorrente ha sostenuto che i servizi sanitari forniti nell’ambito del SSN nella Regione Lazio non sono correttamente remunerati, cosicché, da un lato, gli ospedali pubblici di tale regione beneficiano di fondi pubblici per coprire i loro disavanzi che sarebbero solo in parte connessi ai servizi sanitari forniti e, dall’altro, gli ospedali privati, come quello di proprietà della ricorrente, non sono stati remunerati per un importo pari ai costi sostenuti nel fornire i servizi. Ne conseguirebbe una violazione del principio di libertà di scelta del paziente, in quanto gli ospedali privati accreditati non sono in grado di realizzare investimenti per migliorare la qualità dei servizi sanitari offerti.
I finanziamenti pubblici con i quali la Regione Lazio (Italia) avrebbe coperto i disavanzi degli ospedali pubblici rientrano, secondo la ricorrente, nell’ambito di applicazione delle norme sugli aiuti di Stato e, in particolare, sui servizi di interesse economico generale (in prosieguo: i «SIEG»). A tale riguardo, la ricorrente ha chiesto alla Commissione di verificare la compensazione del servizio pubblico e di accertare se la compensazione fosse stata stabilita nel rispetto dei principi sanciti nella sentenza del 24  luglio 2003, Altmark Trans e Regierungspräsidium Magdeburg (C‑280/00, in prosieguo: la «sentenza Altmark», EU:C:2003:415), tra cui quello di un’adeguata remunerazione di un’impresa media gestita in modo efficiente.
Nel corso del 2015, dopo aver ottenuto informazioni aggiuntive da parte della ricorrente, la Commissione ha invitato le autorità italiane a presentarle le loro osservazioni in merito alla denuncia, cosa che queste ultime hanno fatto.
Con lettera del 19 luglio 2016, la Commissione ha comunicato alla ricorrente la sua valutazione preliminare secondo la quale le misure in questione non costituivano un aiuto di Stato, ai sensi dell’articolo  107, paragrafo  1, TFUE.
Nell’agosto e nel settembre 2016, la ricorrente ha contestato tale valutazione preliminare e ha fornito informazioni aggiuntive alla Commissione. Nel novembre 2016, tale istituzione ha trasmesso alle autorità italiane una richiesta di ulteriori informazioni, alla quale queste ultime hanno risposto nel febbraio 2017.
Con lettera del 21 aprile 2017, la Commissione ha trasmesso alla ricorrente le informazioni comunicate dalle autorità italiane nel febbraio 2017, confermando al contempo la sua valutazione preliminare secondo la quale le misure in questione non costituivano aiuti di Stato.
Nel maggio 2017, la ricorrente ha fornito ulteriori informazioni, contestando nuovamente la valutazione preliminare della Commissione. Nel luglio 2017, dopo la trasmissione da parte della ricorrente di informazioni aggiuntive, la Commissione ha organizzato una teleconferenza per discutere della sua valutazione preliminare con la ricorrente.
Con la decisione controversa, la Commissione ha respinto la denuncia della ricorrente.
A tal fine, la Commissione ha valutato se le riforme del 1992 e del 1999 avessero messo in discussione i principi di solidarietà e universalità della copertura, introdotti dalla legge del 23 dicembre 1978, n. 833 – Istituzione del servizio sanitario nazionale (supplemento ordinario alla GURI n. 360, del 28 dicembre 1978) e, pertanto, la natura non economica del SSN.
La Commissione ha reputato, anzitutto, che, con la riforma del 1992, il passaggio all’aziendalizzazione e all’accreditamento non avesse compromesso l’universalità della copertura e la natura solidale del SSN.  Essa ha poi ritenuto che neppure il principio di libertà di scelta del paziente, introdotto dalla riforma del 1999, compromettesse l’universalità della copertura e la natura solidale del SSN.  Infine, essa ha considerato che la pratica libero‑professionale all’interno di strutture ospedaliere (attività libero-professionale intramuraria; in prosieguo: l’«ALPI») dei medici degli ospedali pubblici rientranti nel SSN, resa possibile dalla riforma del 1992, non rimettesse in discussione la natura non economica del SSN.
La Commissione ha quindi ritenuto, da un lato, che non fosse stato dimostrato che le riforme del 1992 e del 1999 avevano modificato le principali caratteristiche del SSN conferendo ad esso una natura economica e, dall’altro, che le attività del SSN non potessero essere considerate esercitate da un’impresa, in quanto esse si fondano sul principio di universalità e di solidarietà e sono esercitate per tutti i pazienti a titolo gratuito o dietro pagamento di un importo molto esiguo e destinato a coprire unicamente in parte il costo del servizio. Secondo la Commissione, le misure in questione non costituivano dunque un aiuto di Stato, ai sensi dell’articolo 107, paragrafo 1, TFUE.
Pertanto, la Commissione ha respinto, in quanto irrilevanti ai fini della valutazione dell’esistenza di un aiuto di Stato, gli argomenti della ricorrente riguardanti la remunerazione dei servizi prestati nell’ambito del SSN, quali l’utilizzo di fondi pubblici per ripianare i disavanzi degli ospedali pubblici o il mancato aggiornamento, da parte della Regione Lazio, delle tariffe sulla cui base remunerare gli ospedali privati accreditati che forniscono servizi sanitari nell’ambito del SSN al fine di tener conto dei maggiori costi del lavoro. La Commissione ha altresì respinto gli argomenti relativi all’applicazione della quarta condizione definita nella sentenza del 24 luglio 2003, Altmark (C‑280/00, EU:C:2003:415) alla compensazione versata agli ospedali che forniscono servizi nell’ambito del SSN.  Essa ha ritenuto che tale condizione volta a determinare l’esistenza di un vantaggio sia rilevante soltanto ai fini dell’attuazione della nozione di «aiuto di Stato» nella misura in cui il servizio fornito sia di natura economica, il che non si sarebbe verificato nel caso di specie.

Procedimento dinanzi al Tribunale e sentenza impugnata
Con atto introduttivo depositato nella cancelleria del Tribunale il 26  marzo 2018, la ricorrente ha proposto ricorso di annullamento contro la decisione controversa.
A sostegno del ricorso, la ricorrente ha dedotto tre motivi. Con il primo motivo di ricorso, essa contestava la decisione controversa in quanto era redatta in lingua inglese. All’udienza, la stessa ha dichiarato di rinunciare a questo primo motivo di ricorso. Il secondo e il terzo motivo di ricorso vertevano, rispettivamente, sulla violazione dell’obbligo di motivazione e sulla violazione dell’articolo  107 TFUE.
Per quanto riguarda il secondo motivo di ricorso, ai punti da 124 a 142 della sentenza impugnata, il Tribunale ha respinto gli argomenti con i quali la ricorrente addebitava alla Commissione di aver omesso, da un lato, di prendere in considerazione e di rispondere agli elementi di prova da essa presentati che dimostravano l’assenza di universalità del SSN, l’ampiezza dell’ALPI e la natura economica delle attività delle strutture sanitarie pubbliche e private risultante dal contenzioso pendente dinanzi ai giudici italiani e, dall’altro, di verificare il rispetto delle condizioni stabilite nella sentenza del 24 luglio 2003, nella causa Altmark (C‑280/00, EU:C:2003:415). Esso ha dichiarato che la decisione controversa esponeva, in modo chiaro e inequivocabile, il ragionamento che aveva portato la Commissione a concludere che il presupposto relativo all’esercizio di un’attività economica non fosse soddisfatto e, pertanto, a decidere che non si configurava alcun aiuto di Stato nel caso di specie.
Per quanto riguarda il terzo motivo di ricorso, ai punti da 145 a 191 della sentenza impugnata, il Tribunale ha respinto l’argomento della ricorrente secondo cui la Commissione si sarebbe basata su valutazioni erronee per ritenere che i servizi sanitari forniti nell’ambito del SSN dagli ospedali pubblici nella Regione Lazio non siano di natura economica, cosicché tali ospedali non sono imprese, ai sensi dell’articolo  107, paragrafo  1, TFUE, e, di conseguenza, le misure in questione non integrano un aiuto di Stato.
Il Tribunale ha rilevato, al punto 152 della sentenza impugnata, che la ricorrente non metteva in discussione il fatto che le attività sanitarie prestate nell’ambito del SSN non perseguono fini di lucro e che esse sono controllate dallo Stato, pur essendo in sostanza gestite finanziariamente dalle regioni. Al punto 153 di tale sentenza, esso ha precisato che la ricorrente contestava il perseguimento da parte del SSN di un obiettivo sociale, ossia l’attuazione dei principi di solidarietà e di universalità.
Al punto 154 della sentenza impugnata, il Tribunale ha osservato che da una giurisprudenza costante della Corte, richiamata nella sentenza dell’11 giugno 2020, Commissione e Repubblica slovacca/Dôvera zdravotná poist’ovňa (C‑262/18 P e C‑271/18 P, EU:C:2020:450, punto 32), risultava che i regimi di previdenza sociale, ivi compreso un settore di assistenza sanitaria come quella prestata nell’ambito del SSN, che attuano il principio di solidarietà sono caratterizzati, in particolare, dall’obbligatorietà dell’iscrizione per gli assicurati, da contributi fissati dalla legge in proporzione al reddito degli assicurati e dalla norma in base alla quale le prestazioni obbligatorie fissate dalla legge sono identiche per tutti gli assicurati, indipendentemente dall’importo dei contributi versati da ciascuno di essi.
Al punto 155 della sentenza impugnata, il Tribunale ha constatato che, con il suo motivo di ricorso, la ricorrente non rimetteva in discussione la gratuità o la quasi gratuità di tutte le cure sanitarie, indipendentemente dai redditi degli iscritti, fornite nell’ambito del SSN dagli ospedali pubblici per tutti i pazienti affiliati al SSN, né che quest’ultimo fosse finanziato principalmente dai contributi di detti iscritti calcolati in base ai loro rispettivi redditi.
Al punto 156 della sentenza impugnata, il Tribunale ne ha dedotto che il SSN persegue un obiettivo sociale e che attua il principio di solidarietà e che, pertanto, la Commissione non era incorsa, nella decisione impugnata, in un errore di valutazione al riguardo, senza che tale valutazione fosse messa in discussione dagli argomenti della ricorrente.
In primo luogo, ai punti da 157 a 173 della sentenza impugnata, il Tribunale ha ritenuto che, nonostante una certa concorrenza esistente nel mercato di cui trattasi e in mercati contigui, i principi di solidarietà e di universalità implicano soltanto che il servizio sia fornito, almeno potenzialmente, a tutti i pazienti che ne facciano richiesta, senza che il SSN soddisfi necessariamente l’intero fabbisogno di cure dei pazienti in Italia. Esso ha aggiunto che il principio di libera scelta del paziente mira unicamente a consentire a taluni pazienti iscritti al SSN di non ricorrere a quest’ultimo e ha ritenuto che le decisioni giurisdizionali e amministrative invocate dalla ricorrente non rimettessero in discussione tali considerazioni. Esso ha concluso che, ritenendo che il SSN continuasse a basarsi sui principi di universalità e di solidarietà nonostante l’applicazione dei principi di concorrenza e di libertà di scelta del paziente, la Commissione non era incorsa in un errore di valutazione.
In secondo luogo, ai punti da 174 a 184 della sentenza impugnata, il Tribunale ha constatato che l’ALPI non rientrava nel SSN.  Secondo il Tribunale, non è escluso che uno stesso istituto, come taluni ospedali pubblici nelle circostanze della presente causa, possa esercitare più attività, al tempo stesso economiche e non economiche, a condizione che esso tenga una contabilità separata, condizione che risulta soddisfatta nel caso di specie. Esso ne ha dedotto che, ritenendo che il SSN continuasse a fondarsi sui principi di universalità e di solidarietà nonostante la pratica dell’ALPI, la Commissione non era incorsa in un errore di valutazione.
In terzo luogo, ai punti da 185 a 190 della sentenza impugnata, il Tribunale ha respinto gli argomenti della ricorrente con i quali essa sosteneva che la Commissione era tenuta ad applicare l’articolo  106 TFUE, il regime dei SIEG e i principi enunciati nella sentenza del 24  luglio 2003, Altmark (C‑280/00, EU:C:2003:415). A tale riguardo, esso ha dichiarato che la Commissione aveva correttamente ritenuto che l’assistenza sanitaria fornita nell’ambito del SSN non fosse di natura economica e concluso che, in tale contesto, gli ospedali pubblici non erano imprese e che le misure in questione non costituivano quindi un aiuto di Stato ai sensi dell’articolo  107 TFUE.  Esso ha precisato che, in assenza di attività di natura economica e, pertanto, di imprese, non si poteva addebitare alla Commissione di non aver applicato nel caso di specie l’articolo  106 TFUE, il regime dei SIEG e i principi enunciati nella sentenza del 24 luglio 2003, Altmark (C‑280/00, EU:C:2003:415).

Procedimento dinanzi alla Corte e conclusioni delle parti in sede di impugnazione
Con la sua impugnazione, la ricorrente chiede che la Corte voglia:
–        annullare la sentenza impugnata e
–        condannare la Commissione alle spese sostenute nell’ambito del procedimento di primo grado e di impugnazione.
La Commissione chiede che la Corte voglia:
–        respingere l’impugnazione e
–        condannare la ricorrente alle spese dei due gradi di giudizio.
Con atto depositato presso la cancelleria della Corte il 28 dicembre 2021, la Repubblica di Finlandia ha chiesto, sulla base dell’articolo 40, primo comma, dello Statuto della Corte di giustizia dell’Unione europea e dell’articolo 130 del regolamento di procedura della Corte, di intervenire in tale causa a sostegno delle conclusioni della Commissione. Con ordinanza del 27 gennaio 2022, il presidente della Corte ha accolto tale istanza. La Repubblica di Finlandia non ha depositato alcuna memoria d’intervento.

Sull’impugnazione
A sostegno della sua impugnazione, la ricorrente deduce due motivi. Il primo motivo d’impugnazione verte sulla «[v]iolazione dell’art. 106 secondo comma TFUE – omesso e difetto di motivazione – qualificazione del sistema sanitario nazionale nell’ambito dei SIEG – omessa pronuncia, violazione del principio del chiesto e pronunciato». Il secondo motivo d’impugnazione verte su «[v]iolazione per carente ed errata applicazione dell’articolo  106 TFUE e dell’articolo 107 TFUE, assente e comunque errata motivazione, assenza di attività istruttoria, omessa pronuncia, violazione del principio del chiesto e pronunciato – altro profilo».
Si deve considerare che, alla luce dell’indicazione dei punti della sentenza impugnata oggetto di ciascuno dei due motivi dedotti a sostegno della sua impugnazione, la ricorrente contesta, in sostanza, le ragioni esposte nella sentenza impugnata riguardo all’esame, rispettivamente, del secondo e del terzo motivo di ricorso dedotti dinanzi al Tribunale.
Inoltre, sebbene dalla formulazione dei motivi d’impugnazione risulti che la ricorrente invoca la violazione del principio del chiesto e pronunciato, essa non deduce alcun argomento al riguardo. Occorre, pertanto, respingere in quanto irricevibili i motivi d’impugnazione nei limiti in cui riguardano la violazione di tale principio.
Infatti, risulta da una costante giurisprudenza che gli elementi dell’impugnazione che non contengono alcuna argomentazione volta specificamente a identificare l’errore di diritto da cui sarebbe viziata la sentenza impugnata non soddisfano l’obbligo di motivazione derivante dall’articolo  256 TFUE e dall’articolo  58, primo comma, dello Statuto della Corte di giustizia dell’Unione europea, nonché dall’articolo  168, paragrafo  1, lettera  d), e dall’articolo  169, paragrafo  2, del regolamento di procedura, e devono pertanto essere dichiarati irricevibili (v., in tal senso, sentenza del 23 gennaio 2019, Deza/ECHA, C‑419/17 P, EU:C:2019:52, punti 93 e 94 nonché giurisprudenza ivi citata).

Sul primo motivo d
’
impugnazione

Argomenti delle parti
Con il suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente deduce, in sostanza, cinque censure.
Con la prima censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta le ragioni esposte al punto 122 della sentenza impugnata, in base alle quali il Tribunale ha ritenuto, in sostanza, che l’obbligo di motivazione imponga alla Commissione esclusivamente di esporre i fatti e le considerazioni giuridiche che la stessa considera di un’importanza essenziale nell’economia della decisione. Essa sostiene che, anche se tale istituzione può scegliere di non affrontare una determinata questione portata alla sua valutazione, essa deve tuttavia valutarla e, in caso di omissione, può essere oggetto di critiche, come sarebbe avvenuto nella presente causa. A questo proposito essa rinvia alle sentenze dell’11 luglio 2006, FENIN/Commissione (C‑205/03 P, EU:C:2006:453), e del 4 marzo 2003, FENIN/Commissione (T‑319/99, EU:T:2003:50, punto  42).
Con la seconda censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente sostiene che il Tribunale, ai punti da 124 a 127 della sentenza impugnata, non ha né valutato appieno le sue argomentazioni né analizzato il sistema sanitario in Italia e la corrispondenza di quest’ultimo al regime SIEG di cui all’articolo 106 TFUE.
A tale riguardo, essa afferma, in primo luogo, che la motivazione esposta ai punti 124 e 125 della sentenza impugnata rivela il difetto di motivazione della decisione controversa, in quanto la Commissione non avrebbe svolto una ricostruzione puntuale della normativa che regola il SSN, che la ricorrente avrebbe delineato con la produzione documentale e dettagliatamente analizzato nell’ambito del procedimento di primo grado. Essa afferma che, dal 1994, in Italia è stato applicato il sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie secondo un modello americano di raggruppamenti omogenei di diagnosi che permette la classificazione delle prestazioni sanitarie e l’identificazione di una corretta remunerazione omogenea di tali prestazioni.
In secondo luogo, essa sostiene di aver contestato l’argomento dedotto dalla Commissione, menzionato al punto 126 della sentenza impugnata, relativo all’incidenza del principio di libera scelta del paziente sui principi di universalità e di solidarietà che disciplinano il SSN nonché, più in generale, sulla natura delle attività sanitarie prestate nell’ambito del SSN.
Con la terza censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta i motivi esposti ai punti da 128 a 130 della sentenza impugnata. Essa avrebbe invocato l’impossibilità di una separazione contabile analitica quale evocata nella decisione controversa dalla Commissione, la quale non avrebbe mai indirizzato alcuna forma di richiesta di chiarimenti alle autorità italiane al riguardo. Essa asserisce di aver sostenuto che la Commissione non aveva fornito la prova di una separazione contabile che, in ogni caso, non modificherebbe la natura economica dell’attività delle aziende ospedaliere, attesa l’unicità dei loro bilanci. La ricorrente afferma che non è stata depositata documentazione per confutare quanto da essa rappresentato e rinvia a una sintesi che sarebbe stata prodotta durante la fase amministrativa nonché in primo grado.
Con la quarta censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta le ragioni esposte al punto 133 della sentenza impugnata, eccependo che il Tribunale avrebbe dovuto addebitare alla Commissione di non aver preso in considerazione, nella decisione controversa, la sentenza n. 1 del 2013 della sezione fallimentare del Tribunale civile di Roma (Italia) e il contenzioso amministrativo riferito alla sua remunerazione per il 2015. Tali elementi confermerebbero la qualificazione come aziende, fatta dalle autorità italiane, delle strutture senza finalità di lucro quale è la ricorrente, per il fatto di prestare servizi sanitari. Detto contenzioso amministrativo avrebbe consentito di smentire le argomentazioni avanzate dalle autorità italiane, che avrebbero rappresentato il corretto uso delle risorse da parte della Regione Lazio, senza tuttavia negare l’esistenza dei disavanzi evidenziati dalla ricorrente.
Con la quinta censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente critica le ragioni esposte ai punti da 136 a 139 della sentenza impugnata e contesta la valutazione del Tribunale secondo cui la decisione controversa era sufficientemente motivata per il motivo che i regimi previsti dagli articoli 106 e 107 TFUE sarebbero sovrapponibili. Inoltre, riguardo al contenuto specifico del regime SIEG e dell’articolo  106 TFUE, essa rinvia agli argomenti esposti nell’ambito del secondo motivo d’impugnazione.
La Commissione contesta l’argomentazione della ricorrente. Da un lato, sotto l’apparenza di un’asserita insufficienza di motivazione della sentenza impugnata, la ricorrente mirerebbe ad ottenere dalla Corte una nuova valutazione dei fatti. Dall’altro lato, il Tribunale avrebbe esaminato dettagliatamente, ai punti da 124 a 141 di tale sentenza, le censure dedotte dalla ricorrente in merito a un asserito difetto di motivazione della decisione controversa e vi avrebbe risposto riferendosi espressamente ai considerando pertinenti di detta decisione. La Commissione conclude che il primo motivo d’impugnazione sia irricevibile e, in ogni caso, manifestamente infondato.
Nella replica, la ricorrente contesta gli argomenti della Commissione con i quali quest’ultima ha eccepito l’irricevibilità di alcune delle sue censure. In particolare, essa sostiene di aver criticato la sentenza impugnata fondandosi su specifiche argomentazioni e richiamandosi  agli atti difensivi e alla documentazione prodotti tanto durante il procedimento amministrativo quanto in primo grado.
Inoltre, per quanto riguarda la seconda censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente, in primo luogo, sostiene di aver invocato, nella sua impugnazione, la contraddittorietà della sentenza impugnata, evidenziando che la questione non doveva essere esaminata sotto il profilo della gratuità della prestazione, che peraltro non esisterebbe in Italia. La valutazione dovrebbe riguardare il modello di erogazione della prestazione sanitaria e la sua remunerazione. Essa sostiene di aver contestato la valutazione svolta dal Tribunale, il quale avrebbe affermato, senza alcuna forma di motivazione, che in Italia l’assistenza sanitaria è prestata sulla base del principio di solidarietà, salvo poi dover affermare che il SSN evidenzia elementi di natura economica. Inoltre, essa avrebbe invocato il difetto di motivazione della sentenza impugnata per quanto riguarda la valutazione sotto il profilo dell’articolo  106 TFUE.
In secondo luogo, essa nega di mirare ad ottenere una nuova valutazione dei fatti e addebita al Tribunale di non aver preso in considerazione le diverse disposizioni derivanti dalla riforma del 1999, che avrebbe profondamente modificato il sistema sanitario italiano. Essa precisa di aver altresì invocato il finanziamento annuale concesso dallo Stato italiano alla Regione Lazio, con il quale quest’ultima avrebbe acquistato prestazioni sanitarie dalle strutture sanitarie sia di titolarità pubblica, sia di titolarità privata, sottoscrivendo un contratto e remunerando le prestazioni in ragione di una tariffa. Le nozioni di «solidarietà» e di «universalità» non troverebbero pertanto riscontro nel SSN.  Inoltre, il Tribunale avrebbe assimilato il SSN al sistema slovacco senza alcuna forma di corrispondenza e avrebbe ritenuto di poter applicare quanto affermato nella sentenza dell’11 giugno 2020, Commissione e Repubblica slovacca/Dôvera zdravotná poist’ovňa (C‑262/18 P e C‑271/18 P, EU:C:2020:450).

Giudizio della Corte
Con la prima censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta le ragioni esposte al punto 122 della sentenza impugnata. Orbene, in tale punto, il Tribunale ha correttamente richiamato la giurisprudenza costante della Corte secondo la quale, in quanto esponga  i fatti e le considerazioni giuridiche che rivestono un’importanza essenziale nell’economia della decisione, la Commissione non è tenuta a prendere posizione su tutti gli argomenti dedotti (v., in tal senso, sentenza dell’11 gennaio 2007, Technische Glaswerke Ilmenau/Commissione, C‑404/04 P, non pubblicata, EU:C:2007:6, punto  30). Infatti, l’autore di un atto non è tenuto a prendere posizione su elementi che sono chiaramente secondari né ad anticipare potenziali obiezioni (sentenza del 25 ottobre 2005, Germania e Danimarca/Commissione, C‑465/02 e C‑466/02, EU:C:2005:636, punto 106 e giurisprudenza ivi citata).
Di conseguenza, la prima censura del primo motivo d’impugnazione deve essere respinta in quanto infondata.
Con la seconda censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente critica i punti da 124 a 127 della sentenza impugnata, con i quali il Tribunale ha respinto il suo argomento secondo cui la Commissione avrebbe omesso di prendere in considerazione e di rispondere agli elementi presentati al fine di dimostrare l’assenza di universalità del SSN.
In primo luogo, la ricorrente addebita alla Commissione di non aver svolto una ricostruzione puntuale della normativa che regola il SSN, che essa le avrebbe offerto, e si limita a rinviare alle proprie memorie depositate dinanzi al Tribunale, senza ulteriori precisazioni.
Orbene, l’impugnazione che, senza neppure contenere un argomento specificamente diretto a individuare l’errore di diritto che vizierebbe la sentenza impugnata, si limiti a riprodurre i motivi e gli argomenti già presentati dinanzi al Tribunale non soddisfa i requisiti derivanti dall’articolo  256 TFUE e dall’articolo 58, primo comma, dello Statuto della Corte di giustizia dell’Unione europea nonché dall’articolo  168, paragrafo  1, lettera d), e dall’articolo  169, paragrafo  2, del regolamento di procedura. Infatti, una tale impugnazione costituisce, in realtà, una domanda diretta ad ottenere un semplice riesame dell’atto introduttivo presentato dinanzi al Tribunale, che esula dalla competenza della Corte (sentenza del 10 settembre 2020, Hamas/Consiglio, C‑386/19 P, non pubblicata, EU:C:2020:691, punto 54 e giurisprudenza ivi citata).
In secondo luogo, con la sua esposizione dell’analisi del SSN, in particolare delle conseguenze derivanti dalla riforma del 1999 e del sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie, la ricorrente contesta non già la motivazione della sentenza impugnata, bensì la valutazione di tale sistema effettuata dalla Commissione nella decisione controversa. Lo stesso vale per quanto riguarda la sua argomentazione relativa all’incidenza del principio di libera scelta del paziente sui principi di universalità e di solidarietà che regolano il SSN e, più in generale, sulla natura delle attività sanitarie prestate nell’ambito del SSN. Di conseguenza, dato che la ricorrente non eccepisce un errore di diritto da parte del Tribunale, tale argomentazione è irricevibile per le stesse ragioni esposte al punto precedente.
In terzo luogo, la ricorrente sostiene che il Tribunale non ha valutato appieno i suoi argomenti né analizzato il sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie in Italia e la corrispondenza di quest’ultimo al regime SIEG di cui all’articolo 106 TFUE.  Poiché tali argomenti si confondono con quelli addotti a sostegno della quinta censura del primo motivo d’impugnazione, essi saranno esaminati insieme a questi ultimi.
In quarto luogo, per quanto riguarda gli argomenti della ricorrente sollevati nella sua replica, innanzitutto, nei limiti in cui essa sostiene di aver contestato la contraddittorietà della sentenza impugnata, evidenziando che la questione non doveva essere vista sotto il profilo della gratuità della prestazione, essa mira, in realtà, a contestare non tanto il controllo del rispetto dell’obbligo di motivazione da parte della Commissione nella decisione controversa, effettuato dal Tribunale nella sentenza impugnata, quanto la fondatezza della valutazione operata da tale istituzione in detta decisione. Questo argomento deve quindi essere respinto in quanto irricevibile, per le stesse ragioni esposte al punto 53 della presente sentenza.
Inoltre, l’argomento con cui la ricorrente critica il Tribunale per aver affermato, senza motivazione, che, in Italia, le prestazioni sanitarie sono erogate sulla base del principio di solidarietà, salvo poi affermare che il SSN evidenzia elementi di natura economica, non riguarda alcun punto della sentenza impugnata. Tale argomento è pertanto irricevibile, in quanto non soddisfa i requisiti derivanti dall’articolo 256 TFUE e dall’articolo  58, primo comma, dello Statuto della Corte di giustizia dell’Unione europea nonché dall’articolo  168, paragrafo  1, lettera d), e dall’articolo  169, paragrafo  2, del regolamento di procedura (v., in tal senso, sentenza del 2 febbraio 2023, Spagna e a./Commissione, C‑649/20 P, C‑658/20 P e C‑662/20 P, EU:C:2023:60, punto 115 e giurisprudenza ivi citata).
Lo stesso vale, per le medesime ragioni esposte al punto precedente, per quanto riguarda l’argomento della ricorrente relativo all’applicazione alla presente causa, da parte del Tribunale, della sentenza dell’11  giugno 2020, Commissione e Repubblica slovacca/Dôvera zdravotná poist’ovňa (C‑262/18 P e C‑271/18 P, EU:C:2020:450).
Pertanto, la seconda censura del primo motivo d’impugnazione deve essere respinta in quanto irricevibile.
Con la terza censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta le ragioni esposte ai punti da 128 a 130 della sentenza impugnata, in base alle quali il Tribunale ha respinto la sua argomentazione secondo cui la Commissione aveva omesso di prendere in considerazione e di rispondere agli elementi da essa presentati che dimostravano l’ampiezza dell’ALPI.
Orbene, la ricorrente effettua un rinvio globale alle sue memorie dinanzi al Tribunale e non addebita al Tribunale di aver omesso di constatare un vizio di motivazione della decisione controversa, ma contesta la fondatezza della valutazione della Commissione quanto all’esistenza di una separazione contabile. Questo argomento della ricorrente deve quindi essere respinto in quanto irricevibile, per le stesse ragioni esposte al punto 53 della presente sentenza.
Di conseguenza, la terza censura del primo motivo d’impugnazione deve essere respinta in quanto irricevibile.
Con la quarta censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta il punto 133 della sentenza impugnata, sostenendo che il Tribunale avrebbe dovuto addebitare alla Commissione di non aver preso in considerazione una sentenza emessa dalla sezione fallimentare del Tribunale civile di Roma e il contenzioso amministrativo riferito alla remunerazione della ricorrente per il 2015.
Ai punti da 131 a 135 della sentenza impugnata, il Tribunale ha esaminato l’affermazione secondo cui la Commissione non avrebbe fatto riferimento, nella decisione controversa, al contenzioso pendente dinanzi ai giudici italiani.
Da un lato, per quanto riguarda la sentenza menzionata dalla ricorrente, il Tribunale ha esposto, al punto  131 della sentenza impugnata, e non al punto  133 di tale sentenza, come da essa indicato, le ragioni per le quali non si poteva addebitare alla Commissione di non aver respinto l’argomento della ricorrente su tale punto. Esso ha quindi rilevato che detta sentenza riguardava le attività di talune strutture sanitarie appartenenti a un ente religioso, e non di ospedali pubblici. Orbene, conformemente alla giurisprudenza citata al punto 49 della presente sentenza e come ricordato dal Tribunale al punto 133 della sentenza impugnata, la Commissione non è tenuta ad esporre elementi diversi dai fatti e dalle considerazioni giuridiche che essa considera di importanza essenziale nell’economia della decisione controversa.
Dall’altro lato, per quanto riguarda il contenzioso amministrativo menzionato dalla ricorrente, il Tribunale, ai punti da 132 a 134 della sentenza impugnata, ha ricordato i limiti dell’obbligo di motivazione cui era soggetta la Commissione, ritenendo che la ricorrente non avesse dimostrato, dinanzi ad esso, la pertinenza della documentazione relativa al contenzioso dinanzi al Tribunale amministrativo regionale del Lazio (Italia) in merito al decreto del commissario ad acta della Regione Lazio relativo alla remunerazione delle strutture sanitarie private e pubbliche per il 2015, e si fosse invece limitata a sostenere che tale documentazione confermava il merito delle sue censure e l’infondatezza degli argomenti del governo italiano. Orbene, la ricorrente riprende in sostanza gli argomenti da essa addotti dinanzi al Tribunale e non dimostra, alla luce delle considerazioni di quest’ultimo, in che modo tali elementi sarebbero stati di importanza essenziale nell’economia della decisione controversa.
In tali circostanze, non si può affermare che il Tribunale è incorso in un errore di diritto nel concludere che non sussistesse alcuna violazione dell’obbligo di motivazione da parte della Commissione su questi due punti.
Pertanto, la quarta censura del primo motivo d’impugnazione deve essere respinta in quanto infondata.
Con la quinta censura del suo primo motivo d’impugnazione, la ricorrente critica le ragioni esposte ai punti da 136 a 139 della sentenza impugnata e contesta la valutazione del Tribunale secondo cui la decisione controversa era sufficientemente motivata per il motivo che i regimi previsti dagli articoli 106 e 107 TFUE sarebbero sovrapponibili.
Ai punti da 136 a 138 della sentenza impugnata, il Tribunale ha esaminato gli argomenti della ricorrente relativi a un asserito vizio di motivazione della decisione controversa riguardante la presa in considerazione dei principi sanciti nella sentenza del 24 luglio 2003, Altmark (C‑280/00, EU:C:2003:415). Dopo aver constatato che la Commissione non aveva verificato che le condizioni derivanti da tale sentenza fossero soddisfatte nella presente causa, né analizzato quest’ultima sotto il profilo dell’articolo  106 TFUE, esso ha ritenuto che tale istituzione non fosse tenuta ad effettuare detto esame, dal momento che aveva concluso per l’inesistenza di un aiuto di Stato, in mancanza di attività economica.
Pertanto, il Tribunale non è incorso in un errore di diritto nel considerare che la decisione controversa era sufficientemente motivata al riguardo.
Inoltre, per quanto riguarda la questione se il Tribunale avrebbe dovuto dichiarare che la Commissione ha erroneamente omesso di esaminare le misure in questione sotto il profilo dell’articolo  106 TFUE, occorre rilevare che gli argomenti della ricorrente si confondono con quelli esposti nell’ambito del secondo motivo d’impugnazione quanto al contenuto specifico del regime dei SIEG e dell’articolo  106 TFUE.  Tali argomenti saranno quindi esaminati nell’ambito di tale secondo motivo d’impugnazione.
Di conseguenza, occorre respingere la quinta censura del primo motivo d’impugnazione in quanto infondata.
Alla luce di tutte le considerazioni che precedono, il primo motivo d’impugnazione deve essere respinto.

Sul secondo motivo d
’
impugnazione

Argomenti delle parti
Con il suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente deduce, in sostanza, otto censure.
Con la prima censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta le ragioni esposte al punto 152 della sentenza impugnata. Oltre al fatto che tale punto 152 si riferisce a una sentenza di cui non poteva avere conoscenza poiché è stata pronunciata successivamente alla proposizione del suo ricorso, essa sostiene che le ragioni esposte in tale punto sono erronee e contraddette dalle prove e dai documenti da essa prodotti sin dall’inizio del procedimento amministrativo. Da un lato, essa avrebbe costantemente affermato che la riforma del SSN aveva attribuito la qualifica di impresa, ai sensi del codice civile italiano, a tutti gli operatori che prestano servizi sanitari di titolarità pubblica e privata. Dall’altro lato, essa avrebbe dato evidenza del fatto che, nel 2003, la Regione Lazio ha regolamentato l’accesso all’attività sanitaria da parte delle aziende di titolarità pubblica e di titolarità privata.
Con la seconda censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente critica le ragioni esposte ai punti da 153 a 155 della sentenza impugnata.
In primo luogo, la ricorrente sostiene che è errata l’esposizione dei suoi argomenti al punto 155 della sentenza impugnata, in cui il Tribunale ha rilevato che essa non avrebbe messo in discussione la gratuità o la quasi gratuità di tutte le cure sanitarie né che il SSN sia finanziato principalmente dai contributi degli iscritti calcolati in base ai loro rispettivi redditi. Infatti, essa avrebbe fatto riferimento al contenuto del decreto legislativo del 19 giugno 1999, n. 229, nel quale la fornitura di servizi sanitari non è qualificata come attività sociale.
In secondo luogo, essa sostiene che il fatto che il paziente paghi solo una parte delle prestazioni sanitarie non può costituire un elemento che qualifichi come solidaristica la prestazione e non invece rientrante nell’ambito dei SIEG.  Per di più, il principio di gratuità sarebbe usato impropriamente, in quanto un’impresa sanitaria accreditata, sia essa pubblica o privata, sarebbe pagata sulla base di una tariffa e il sistema dei SIEG prevederebbe che il servizio di cui trattasi venga finanziato dallo Stato, il che costituirebbe un presupposto per l’applicazione dell’articolo  106 TFUE.
Con la terza censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente, in primo luogo, riferendosi ai punti 163 e 164 della sentenza impugnata, contesta la rilevanza, ai fini della presente causa, della sentenza dell’11 giugno 2020, Commissione e Repubblica slovacca/Dôvera zdravotná poist’ovňa (C‑262/18 P e C‑271/18 P, EU:C:2020:450). Inoltre, essa addebita al Tribunale di non aver motivato la sua valutazione, poiché l’esistenza di un certo grado di concorrenza implicherebbe un «certo grado» di mercato e la presenza di imprese, la cui rilevanza economica sarebbe pertanto sufficiente a giustificare l’applicazione del regime dei SIEG così come delineato dall’articolo  106 TFUE. In secondo luogo, sostiene che le considerazioni esposte al punto 165 della sentenza impugnata non sono sufficienti a dimostrare che il SSN non rientri nei SIEG.
Con la quarta censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta le ragioni esposte ai punti da 166 a 169 della sentenza impugnata.
In primo luogo, essa lamenta un errore, al punto 166 della sentenza impugnata, in merito alla normativa italiana in materia e, in particolare, al principio della libera scelta del paziente. Le ragioni esposte in tale punto 166 evidenzierebbero la contraddittorietà della sentenza impugnata, nel senso che il principio della libera scelta del paziente si esprimerebbe nella possibilità,  per quest’ultimo, di individuare il luogo delle proprie cure, nell’ambito regionale ed extra regionale, sia per richiedere le cure dalle strutture accreditate pubbliche e private, sia per richiedere cure a pagamento dalle strutture pubbliche e private, senza alcun vincolo.
In secondo luogo, essa critica il carattere confuso delle ragioni esposte ai punti 167 e 168 della sentenza impugnata, per il motivo che non consentirebbero di ritenere che il sistema sanitario in Italia non possa essere qualificato come economico. Per di più, l’interpretazione delle sentenze del Consiglio di Stato adottata dal Tribunale sarebbe priva di fondamento, atteso che, nel procedimento amministrativo, la Commissione non aveva mosso contestazioni al riguardo.
In terzo luogo, essa critica la motivazione esposta al punto 169 della sentenza impugnata, con cui il Tribunale avrebbe assecondato le argomentazioni della Commissione per negare l’applicabilità dell’articolo  106 TFUE nella presente causa, senza tener conto della normativa applicabile al sistema sanitario in Italia.
Con la quinta censura del suo secondo motivo d’impugnazione, dopo aver citato le ragioni esposte ai punti da 170 a 173 della sentenza impugnata, la ricorrente qualifica come ambigua la valutazione del Tribunale, al punto 173 di tale sentenza, secondo cui il principio di solidarietà applicabile al SSN non esclude un certo grado di concorrenza.
Con la sesta censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente, in primo luogo, prende in considerazione le ragioni esposte ai punti da 174 a 176 della sentenza impugnata, sottolineando che il Tribunale ha riassunto la sua posizione senza citare i dati normativi pertinenti. In secondo luogo, essa sostiene, anzitutto, che i punti da 178 a 181 della sentenza impugnata non sono sufficientemente motivati. Essa afferma poi di aver negato il fatto che le prestazioni sanitarie erogate nell’ambito dell’ALPI non rientrino nel SSN e rinvia, a tale riguardo, a tutte le contestazioni espresse nella fase amministrativa del procedimento e in primo grado. Infine, per quanto riguarda la separazione di contabilità nei bilanci delle aziende di titolarità pubblica, essa fa riferimento a quanto precedentemente indicato e, in ogni caso, invoca l’assenza di una dettagliata imputazione dei costi e delle entrate.
Con la settima censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente nega la pertinenza del punto 44 della sentenza del 27  giugno 2017, Congregación de Escuelas Pías Provincia Betania (C‑74/16, EU:C:2017:496), menzionato al punto 182 della sentenza impugnata, in quanto, a differenza delle circostanze all’origine della causa che ha dato luogo a tale sentenza, nella presente causa le prestazioni in questione sarebbero identiche e fornite presso la stessa struttura. Essa definisce inoltre «non contestualizzat[e]» le considerazioni esposte al punto 183 della sentenza impugnata. Infine, a suo avviso, al punto 184 di tale sentenza, il Tribunale non ha evidenziato le ragioni per le quali il sistema sanitario in Italia può ritenersi solidaristico e sfuggire così al regime dei SIEG e all’applicazione dell’articolo  106 TFUE.
Con l’ottava censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente critica le ragioni esposte ai punti da 185 a 189 della sentenza impugnata. In primo luogo, il Tribunale avrebbe in sostanza semplicemente affermato che la Commissione non era incorsa in errore nel ritenere che l’articolo  106 TFUE non si applicasse alla fornitura di servizi sanitari in Italia, per il motivo che tali servizi non sono di natura economica. In secondo luogo, la ricorrente sostiene che, sebbene la sua esposizione dell’evoluzione della normativa italiana a seguito delle riforme del 1992 e del 1999 non sia stata contestata dalla Commissione, il Tribunale non ne avrebbe fatto alcun cenno nella sentenza impugnata. Essa ribadisce che, tenuto conto della normativa relativa al SSN e al principio della libera scelta del paziente, il SSN deve rientrare nel regime dei SIEG regolato dall’articolo  106 TFUE, come interpretato dalla Corte a partire dalla sentenza del 24 luglio 2003, Altmark (C‑280/00, EU:C:2003:415).
La Commissione contesta l’argomentazione della ricorrente. Essa conclude che il secondo motivo d’impugnazione è, in parte, irricevibile, in quanto la ricorrente si limita a riferimenti generici ai documenti da essa prodotti nel corso del procedimento amministrativo e in primo grado, in quanto essa contesta la valutazione dei fatti operata dal Tribunale senza dedurre uno snaturamento e in quanto essa invoca un argomento nuovo. Tale secondo motivo d’impugnazione sarebbe, in ogni caso, manifestamente infondato.
Nella replica, la ricorrente contesta gli argomenti con i quali la Commissione ha eccepito l’irricevibilità di alcune delle sue censure. In particolare, in primo luogo, essa sostiene che la prima censura del suo secondo motivo d’impugnazione è ricevibile. Al fine di rispettare il limite di lunghezza dell’atto di ricorso, essa sarebbe stata costretta a rinviare alla lettura delle sue memorie in primo grado.
In secondo luogo, per quanto riguarda la seconda censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente nega di aver dedotto un argomento nuovo. Tanto nella fase amministrativa quanto in primo grado, essa avrebbe sottolineato che le prestazioni sanitarie rese dalle strutture sanitarie di titolarità pubblica e titolarità privata in Italia sono remunerate secondo una specifica tariffa, che riconoscerebbe un utile aziendale a tali strutture.
In terzo luogo, per quanto riguarda l’ottava censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente sostiene di aver costantemente sostenuto che la natura economica del SSN avrebbe dovuto essere valutata alla luce dell’articolo 106 TFUE e non dell’articolo  107 TFUE, e che la nozione di «natura economica» non dovrebbe essere valutata in modo identico nell’ambito dell’applicazione di ciascuna di tali disposizioni.

Giudizio della Corte
Con la prima censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta le ragioni esposte al punto 152 della sentenza impugnata.
In primo luogo, occorre rilevare che la Commissione ha indicato, senza essere contraddetta dalla ricorrente, che, all’udienza dinanzi al Tribunale, la ricorrente è stata invitata a prendere posizione sulla sentenza dell’11 giugno 2020, Commissione e Repubblica slovacca/Dôvera zdravotná poist’ovňa (C‑262/18 P e C‑271/18 P, EU:C:2020:450). L’argomento della ricorrente a tale riguardo deve, pertanto, essere respinto in quanto inconferente.
In secondo luogo, per quanto riguarda l’argomento con cui la ricorrente sostiene di aver invocato la qualifica di impresa attribuita agli operatori sanitari nonché la regolamentazione, nel 2003, da parte della Regione Lazio, dell’accesso all’attività sanitaria da parte delle aziende di titolarità pubblica e di titolarità privata, si deve constatare che la ricorrente si limita a riprodurre gli argomenti dedotti dinanzi al Tribunale, senza dimostrare in alcun modo sotto quale profilo tali argomenti possano far ritenere viziata da errore la constatazione operata dal Tribunale al suddetto punto 152 della sentenza impugnata. Quest’argomentazione deve quindi essere respinta in quanto irricevibile, per le stesse ragioni esposte al punto 53 della presente sentenza.
Pertanto, la prima censura del secondo motivo d’impugnazione deve essere respinta in quanto in parte irricevibile e in parte inconferente.
Con la seconda censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente critica le ragioni esposte ai punti da 153 a 155 della sentenza impugnata.
In primo luogo, la ricorrente sostiene che, contrariamente a quanto emerge dal punto 155 della sentenza impugnata, essa aveva fatto riferimento al contenuto del decreto legislativo del 19 giugno 1999, n. 229, in cui la prestazione di servizi sanitari non è classificata come attività sociale. Orbene, è giocoforza constatare che, in tale punto 155, il Tribunale ha soltanto rilevato che la ricorrente non rimetteva in discussione né la gratuità o la quasi gratuità dell’assistenza sanitaria, né che il SSN sia finanziato principalmente dai contributi degli iscritti calcolati in base ai loro rispettivi redditi. Pertanto, l’argomento della ricorrente si basa su una lettura erronea della sentenza impugnata e deve essere respinto in quanto infondato.
In secondo luogo, occorre osservare che l’argomento della ricorrente relativo alla rilevanza che si dovrebbe attribuire alla gratuità o alla quasi gratuità delle cure al fine di qualificare l’erogazione delle prestazioni sanitarie come solidaristica non è stato sviluppato in primo grado. Infatti, l’argomento sviluppato dalla ricorrente dinanzi al Tribunale verteva sulla remunerazione delle prestazioni in funzione di una tariffa e, come sostiene la Commissione, sul fatto che il SSN è finanziato dalle autorità pubbliche, sulla base di un sistema che prevede tariffe predefinite per le diverse prestazioni di assistenza sanitaria fornite nell’ambito del SSN.
Orbene, secondo una giurisprudenza costante della Corte, consentire a una parte di sollevare per la prima volta dinanzi alla Corte un motivo che essa non ha dedotto dinanzi al Tribunale equivarrebbe a consentirle di sottoporre alla Corte, la cui competenza in materia di impugnazione è limitata, una controversia più ampia di quella di cui è stato investito il Tribunale. Nell’ambito di un’impugnazione, la competenza della Corte è infatti limitata alla valutazione della soluzione giuridica che è stata fornita a fronte dei motivi e degli argomenti discussi dinanzi al Tribunale (sentenza del 4 marzo 2020, Marine Harvest/Commissione, C‑10/18 P, EU:C:2020:149, punto 126 e giurisprudenza ivi citata).
L’argomentazione della ricorrente deve, pertanto, essere respinta in quanto irricevibile.
Di conseguenza, la seconda censura del secondo motivo d’impugnazione dev’essere respinta in quanto in parte irricevibile e in parte infondata.
Con la terza censura del suo secondo motivo d’impugnazione, nei limiti in cui la ricorrente contesta al Tribunale di non aver motivato la sua valutazione, al punto 164 della sentenza impugnata, occorre rilevare che il Tribunale ha esposto elementi che emergono dalla sentenza della Corte dell’11 giugno 2020, Commissione e Repubblica slovacca/Dôvera zdravotná poist’ovňa (C‑262/18 P e C‑271/18 P, EU:C:2020:450), in particolare dai punti 32 e 34 di tale sentenza. Poiché il Tribunale ha, in tal modo,  adeguatamente  motivato la sua valutazione, l’argomento della ricorrente è infondato.
Inoltre, per quanto riguarda l’applicabilità dei principi di tale sentenza nel caso di specie, il Tribunale ha rilevato che la Corte ha statuito che l’introduzione, in un regime che attua il principio di solidarietà, di cui ha ricordato le caratteristiche al punto 154 della sentenza impugnata, di un elemento concorrenziale volto a incitare gli operatori ad esercitare la loro attività secondo i principi di buona gestione, non modifica la natura di tale regime. Orbene, la ricorrente non contesta il fatto che il SSN sia un regime che risponde a tali caratteristiche del principio di solidarietà, vale a dire, in particolare, il carattere obbligatorio dell’iscrizione per gli assicurati, i contributi fissati dalla legge proporzionalmente ai redditi degli assicurati e la regola in forza della quale le prestazioni obbligatorie fissate dalla legge sono identiche per tutti gli assicurati, indipendentemente dall’importo dei contributi versati da ciascuno di essi. L’argomento della ricorrente è, pertanto, infondato.
In aggiunta, l’argomento della ricorrente, vertente sul fatto che le ragioni enunciate al punto 165 della sentenza impugnata sarebbero insufficienti per dimostrare che il SSN non rientra nei SIEG, equivale, in sostanza, a rimettere in discussione la valutazione dei fatti da parte del Tribunale, senza invocare uno snaturamento.
Orbene, da una costante giurisprudenza risulta che solo il Tribunale è competente ad accertare i fatti, salvo nei casi in cui l’inesattezza materiale dei suoi accertamenti risulti dagli atti che gli sono stati sottoposti, e a valutare gli elementi di prova ammessi. La constatazione di tali fatti e la valutazione di tali elementi non costituiscono quindi, salvo il caso di un loro snaturamento, una questione di diritto, come tale soggetta al sindacato della Corte (sentenza del 20  settembre 2018, Agria Polska e a./Commissione, C‑373/17 P, EU:C:2018:756, punto 32 e giurisprudenza ivi citata).
Inoltre, il ricorrente che alleghi uno snaturamento dei fatti o degli elementi di prova da parte del Tribunale deve, ai sensi dell’articolo 256 TFUE, dell’articolo 58, primo comma, dello Statuto della Corte di giustizia dell’Unione europea e dell’articolo 168, paragrafo 1, lettera d), del regolamento di procedura della Corte, indicare con precisione gli elementi che sarebbero stati snaturati dal Tribunale e dimostrare gli errori di valutazione che, a suo avviso, avrebbero portato il Tribunale a compiere tale snaturamento. Per di più, secondo costante giurisprudenza, uno snaturamento deve emergere in modo manifesto dagli atti di causa, senza che sia necessario procedere a una nuova valutazione dei fatti e delle prove (sentenza del 28 aprile 2022, Yieh United Steel/Commissione, C‑79/20 P, EU:C:2022:305, punto 53 e giurisprudenza ivi citata).
Dato che la ricorrente non ha dedotto, né tanto meno dimostrato, uno snaturamento dei fatti da parte del Tribunale, il suo argomento è irricevibile.
Di conseguenza, la terza censura del secondo motivo d’impugnazione dev’essere respinta in quanto in parte irricevibile e in parte infondata.
Con la quarta censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente contesta, in primo luogo, le ragioni esposte al punto 166 della sentenza impugnata, poiché non corrisponderebbero alle disposizioni della normativa italiana. Si deve rilevare che, con tale argomento, da cui peraltro non risulta chiaramente in cosa consisterebbe l’asserita contraddittorietà, la ricorrente contesta la valutazione dei fatti operata dal Tribunale, senza tuttavia invocare, né tanto meno dimostrare, uno snaturamento. Tale argomento è, pertanto, irricevibile, conformemente alla giurisprudenza ricordata al punto 106 della presente sentenza.
In secondo luogo, per quanto riguarda l’argomento della ricorrente relativo alle sentenze del Consiglio di Stato, occorre rilevare che, ai punti da 167 a 169 della sentenza impugnata, il Tribunale ha esposto le valutazioni contenute nella decisione controversa riguardo alla giurisprudenza nazionale, precisando che la Commissione aveva respinto l’argomento della ricorrente al riguardo, e ha considerato tali valutazioni esenti da errori. Pertanto, l’argomento della ricorrente non può essere accolto.
In terzo luogo, quanto agli altri argomenti con i quali la ricorrente contesta valutazioni dei fatti operate della Commissione, che il Tribunale ha confermato ai punti da 167 a 169 della sentenza impugnata, è sufficiente rilevare che la ricorrente non invoca, né tanto meno dimostra, alcuno snaturamento. Tali argomenti sono pertanto irricevibili, conformemente alla giurisprudenza citata al punto 106 della presente sentenza.
Di conseguenza, la quarta censura del secondo motivo d’impugnazione dev’essere respinta in quanto in parte irricevibile e in parte infondata.
Con la quinta censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente si limita a definire ambigua la valutazione del Tribunale al punto 173 della sentenza impugnata, senza addurre alcun argomento volto ad individuare l’errore di diritto derivante da tale asserita ambiguità. Tale censura è pertanto irricevibile, conformemente alla giurisprudenza ricordata al punto 36 della presente sentenza.
Con la sesta censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente, in primo luogo, critica le ragioni esposte ai punti 174 e 176 della sentenza impugnata a causa del loro carattere impreciso, senza invocare né uno snaturamento né un errore di diritto. Pertanto, questo primo argomento non può che essere respinto in quanto irricevibile, per le stesse ragioni esposte al punto 36 della presente sentenza.
In secondo luogo, riguardo ai punti da 178 a 181 della sentenza impugnata, anzitutto, è inconferente l’argomento con cui la ricorrente sostiene che, contrariamente a quanto indicato dal Tribunale al punto  178 di tale sentenza, essa ha negato il fatto che l’ALPI non rientrasse nel SSN.  Infatti, al punto 179 di detta sentenza, il Tribunale ha precisato che il fatto  che le prestazioni sanitarie erogate nell’ambito dell’ALPI non rientravano nel SSN risultava altresì dal contesto normativo italiano.
Inoltre, per quanto concerne la questione della separazione contabile, la ricorrente non invoca, contrariamente a quanto da essa sostenuto, un difetto di motivazione, ma contesta la valutazione dei fatti operata dal Tribunale, senza invocare uno snaturamento. La sua argomentazione è pertanto irricevibile, conformemente alla giurisprudenza ricordata al punto 106 della presente sentenza. Inoltre, nei limiti in cui, nella sua replica, la ricorrente afferma, in sostanza, che «la Commissione [non] ha prodotto documentazione idonea», occorre rilevare che il Tribunale, ai punti 179 e 180 della sentenza impugnata, ha rinviato ai punti 46, 79 e 80 della decisione controversa, nei quali la Commissione ha basato la sua valutazione sulle informazioni fornite dalle autorità italiane sul quadro normativo applicabile. Tale argomentazione della ricorrente deve pertanto essere respinta in quanto infondata.
Infine, laddove la ricorrente sostiene che le ragioni esposte ai punti da 178 a 181 della sentenza impugnata non sono sufficientemente motivate, basti rilevare che il Tribunale ha chiaramente esposto le ragioni per le quali ha ritenuto che le prestazioni sanitarie erogate nell’ambito dell’ALPI non rientrassero nel SSN.  Tale argomento deve pertanto essere respinto in quanto infondato.
Di conseguenza, la sesta censura del secondo motivo d’impugnazione dev’essere respinta in quanto in parte irricevibile, in parte inconferente e in parte infondata.
Con la settima censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente si riferisce alle ragioni esposte ai punti da 182 a 184 della sentenza impugnata.
In primo luogo, per quanto riguarda il punto 182 della sentenza impugnata, la ricorrente ritiene che la citazione del punto 44 della sentenza del 27 giugno 2017, Congregación de Escuelas Pías Provincia Betania (C‑74/16, EU:C:2017:496), sia impropria, senza tuttavia indicare l’errore di diritto in cui il Tribunale sarebbe incorso ricordando che, secondo tale giurisprudenza, occorre esaminare ciascuna attività ai fini della qualificazione come «attività economica». Del pari, per quanto riguarda il punto 183 della sentenza impugnata, la ricorrente si limita ad affermare che le considerazioni ivi contenute non sono pertinenti, senza tuttavia invocare un errore di diritto in cui il Tribunale sarebbe incorso. Tali argomenti sono pertanto irricevibili per le stesse ragioni esposte al punto 36 della presente sentenza.
In secondo luogo, per quanto riguarda il punto 184 della sentenza impugnata, la ricorrente sostiene che il Tribunale non ha evidenziato su quale presupposto il SSN possa ritenersi solidaristico e sfuggire al regime dei SIEG e all’applicazione dell’articolo  106 TFUE. A questo proposito, è sufficiente constatare che tale argomento si basa su una lettura erronea della sentenza impugnata. Infatti, il punto 184 della sentenza impugnata è un punto conclusivo del ragionamento esposto ai punti da 152 a 183 di tale sentenza. Occorre altresì ricordare che la ricorrente non è stata in grado, con il primo motivo della sua impugnazione, di dimostrare una violazione dell’obbligo di motivazione da parte della Commissione al riguardo, che il Tribunale avrebbe omesso di rilevare. Tale argomento deve pertanto essere respinto in quanto infondato.
Di conseguenza, la settima censura del secondo motivo d’impugnazione deve essere respinta in quanto in parte irricevibile e in parte infondata.
Con l’ottava censura del suo secondo motivo d’impugnazione, la ricorrente si riferisce ai punti da 185 a 189 della sentenza impugnata.
In primo luogo, essa critica il Tribunale per essersi limitato a constatare che la Commissione aveva correttamente ritenuto che l’articolo 106 TFUE non si applicasse alla fornitura di servizi sanitari in Italia, in quanto tali servizi non erano di natura economica. Si deve tuttavia rilevare che, ai punti da 144 a 184 della sentenza impugnata, il Tribunale ha esaminato la questione della natura economica della fornitura dei servizi sanitari nell’ambito del SSN e ha dichiarato che tale fornitura non aveva una tale natura e che gli ospedali pubblici non erano imprese. Ai punti 188 e 189 di detta sentenza, esso ha tratto le conseguenze di tali elementi alla luce dell’articolo  107 TFUE  e dell’articolo  106 TFUE. Il Tribunale ha quindi sufficientemente motivato la sua valutazione e tale argomento deve essere respinto in quanto infondato.
In secondo luogo, nella misura in cui la ricorrente sostiene che il Tribunale non ha menzionato l’evoluzione della normativa italiana a seguito delle riforme del 1992 e del 1999, che essa avrebbe esposto in primo grado, occorre rilevare che, ai punti da 12 a 23 della sentenza impugnata, il Tribunale ha riassunto la denuncia della ricorrente, menzionando in particolare le disposizioni legislative invocate da quest’ultima ed esaminate dalla Commissione, rinviando segnatamente ai punti pertinenti della decisione controversa. Pertanto, tale argomento deve essere respinto in quanto infondato.
Inoltre, nella misura in cui la ricorrente invoca la normativa italiana relativa al SSN e al principio della libera scelta del paziente, per dedurne che il SSN dovrebbe rientrare nel regime dei SIEG ed essere regolato dall’articolo  106 TFUE, come interpretato dalla Corte a partire dalla sentenza del 24 luglio 2003, Altmark (C‑280/00, EU:C:2003:415), essa ribadisce argomenti già esposti in primo grado e contesta la valutazione dei fatti da parte del Tribunale, senza invocare uno snaturamento. Tale argomento è quindi irricevibile, conformemente alla giurisprudenza ricordata ai punti 53 e 106 della presente sentenza.
Peraltro, nella sua replica, la ricorrente sostiene di aver costantemente affermato che la natura economica dei servizi sanitari avrebbe dovuto essere valutata non alla luce dell’articolo  107 TFUE, bensì alla luce dell’articolo  106 TFUE, e che la nozione di «natura economica» non dovrebbe essere valutata in modo identico nell’ambito dell’applicazione di ciascuna di tali disposizioni. Orbene, si deve rilevare che tale argomentazione non è stata sviluppata in primo grado e che, pertanto, è irricevibile, conformemente alla giurisprudenza ricordata al punto 100 della presente sentenza.
Di conseguenza, l’ottava censura del secondo motivo d’impugnazione deve essere respinta in quanto in parte irricevibile e in parte infondata.
Ne discende che il secondo motivo d’impugnazione deve essere respinto.
Alla luce di tutte le considerazioni che precedono, poiché nessuno dei motivi della presente impugnazione è stato accolto, quest’ultima deve essere integralmente respinta.

Sulle spese
Ai sensi dell’articolo 184, paragrafo 2, del regolamento di procedura, la Corte, quando l’impugnazione è respinta, statuisce sulle spese.
Ai sensi dell’articolo 138, paragrafo 1, del medesimo regolamento, che si applica al procedimento d’impugnazione ai sensi dell’articolo 184, paragrafo 1, di detto regolamento, la parte soccombente è condannata alle spese se ne è stata fatta domanda. Poiché la Commissione ne ha fatto domanda e la Casa Regina Apostolorum della Pia Società delle Figlie di San Paolo è rimasta soccombente, quest’ultima dev’essere condannata a farsi carico, oltre che delle proprie spese, di quelle sostenute dalla Commissione.
Conformemente all’articolo 140, paragrafo 1, del regolamento di procedura, applicabile al procedimento di impugnazione in forza dell’articolo 184, paragrafo 1, di tale regolamento, le spese sostenute dagli Stati membri che sono intervenuti nella causa restano a loro carico.  Di conseguenza, la Repubblica di Finlandia, interveniente nell’ambito della presente impugnazione, si farà carico delle proprie spese.
Per questi motivi, la Corte (Nona Sezione) dichiara e statuisce:
1)
L’impugnazione è respinta.
2)
La Casa Regina Apostolorum della Pia Società delle Figlie di San Paolo è condannata a farsi carico, oltre che delle proprie spese, di quelle sostenute dalla Commissione europea.
3)
La Repubblica di Finlandia si farà carico delle proprie spese.
Rossi
Rodin
Spineanu-Matei
Così deciso e pronunciato a Lussemburgo il 27 aprile 2023.
Il cancelliere

La presidente di sezione
A. Calot Escobar

L.S. Rossi
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Lingua processuale: l’italiano.