CELEX: 62019CJ0243
Begäran om förhandsavgörande
Social trygghet
Förordning (EG) nr 883/2004
Artikel 20.2
Direktiv 2011/24/EU
Artikel 8.1, 8.5 och 8.6 d
Sjukförsäkring
Sjukhusvård i en annan medlemsstat än den medlemsstat där personen är försäkrad
Förhandstillstånd har nekats
Sjukhusvård som kan utföras effektivt i den medlemsstat där personen är försäkrad
Artikel 21 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna
Skillnad i behandling grundad på religion

Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 20.2 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (
EUT L 166, 2004, s. 1
, och rättelse i
EUT L 200, 2004, s. 1
), artikel 8.5 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (
EUT L 88, 2011, s. 45
), artikel 56 FEUF och artikel 21.1 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (nedan kallad stadgan).
Begäran har framställts i ett mål mellan A och Veselības ministrija (hälsoministeriet, Lettland) angående ett beslut att inte bevilja A:s son tillstånd att erhålla hälso- och sjukvård som finansieras av den lettiska staten i en annan medlemsstat.
Tillämpliga bestämmelser
Unionsrätt
Förordning nr 883/2004
I skälen 4 och 45 i förordning nr 883/2004 anges följande:
”(4)
Det är nödvändigt att respektera särdragen i nationell lagstiftning om social trygghet och begränsa sig till att utarbeta ett system för samordning.
…
(45)
Eftersom målet för den föreslagna åtgärden, nämligen samordnande åtgärder för att garantera att rätten till fri rörlighet för personer kan utövas effektivt, inte i tillräcklig utsträckning kan uppnås av medlemsstaterna och de därför på grund av åtgärdens omfattning och verkningar bättre kan uppnås på gemenskapsnivå, kan gemenskapen vidta åtgärder i enlighet med subsidiaritetsprincipen i artikel 5 i fördraget. I enlighet med proportionalitetsprincipen i samma artikel går denna förordning inte utöver vad som är nödvändigt för att uppnå detta mål.”
I artikel 20.1–20.3 med rubriken ”Resa i syfte att erhålla vårdförmåner – tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten”, i denna förordning föreskrivs följande:
”1.   Om inte annat följer av denna förordning skall en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla vårdförmåner under vistelsen där söka tillstånd från den behöriga institutionen.
2.   En försäkrad person som av den behöriga institutionen fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att där få den vård som är lämplig med hänsyn till hans hälsotillstånd, skall erhålla de vårdförmåner som för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning. Tillstånd skall beviljas om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.
3.   Punkterna 1 och 2 skall också tillämpas på en försäkrad persons familjemedlemmar.”
Direktiv 2011/24
I skälen 1, 4, 6, 7, 8, 29 och 43 i direktiv 2011/24 anges följande:
”(1)
Enligt artikel 168.1 i [EUF-fördraget] måste en hög hälsoskyddsnivå för människor säkerställas vid utformning och genomförande av all unionspolitik och alla unionsåtgärder. Detta betyder att en hög hälsoskyddsnivå måste garanteras även när unionen antar akter enligt andra bestämmelser i fördraget.
…
(4)
Oberoende av möjligheten för patienterna att erhålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med detta direktiv ansvarar medlemsstaterna för att tillhandahålla medborgarna inom sitt territorium en säker, högkvalitativ, effektiv och kvantitativt tillfredsställande hälso- och sjukvård. Införlivandet av detta direktiv med nationell lagstiftning och dess tillämpning bör inte leda till att patienter uppmuntras att söka behandling utanför sin försäkringsmedlemsstat.
…
(6)
Som [domstolen] flera gånger slagit fast, samtidigt som den erkänt deras särskilda karaktär, faller alla typer av hälso- och sjukvård inom EUF-fördragets räckvidd.
(7)
Detta direktiv respekterar, och påverkar inte, medlemsstaternas frihet att bestämma vilken typ av hälso- och sjukvård de anser lämplig. Inga bestämmelser i detta direktiv får tolkas på ett sådant sätt som undergräver medlemsstaternas grundläggande etiska val.
(8)
En del frågor som rör gränsöverskridande hälso- och sjukvård, särskilt kostnadsersättning för vård som ges i en annan medlemsstat än den där vårdmottagaren är bosatt, har redan behandlats av domstolen. Syftet med detta direktiv är att åstadkomma en mer allmän och också effektiv tillämpning av de principer som domstolen utarbetat utifrån de enskilda fallen.
…
(29)
Det är lämpligt att kräva att även patienter som söker hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat under andra omständigheter än de som avses för samordningen av de sociala trygghetssystemen enligt förordning … nr 883/2004 bör kunna utnyttja principen om fri rörlighet för patienter, tjänster och varor i enlighet med EUF-fördraget och detta direktiv. Patienter bör garanteras ersättning för kostnaden för denna hälso- och sjukvård på minst den nivå som de skulle ha fått om samma vård hade getts i försäkringsmedlemsstaten. Detta bör vara helt förenligt med medlemsstaternas ansvar att bestämma omfattningen av sjukförsäkringen för sina medborgare och förhindra alla betydande konsekvenser för finansieringen av den nationella hälso- och sjukvården.
…
(43)
Kriterierna för beviljande av förhandstillstånd bör motiveras med tvingande hänsyn till allmänintresset, vilket skulle kunna berättiga hinder för den fria rörligheten för hälso- och sjukvård, exempelvis krav på planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser. Domstolen har identifierat flera tänkbara hänsyn: risken för att allvarligt undergräva den ekonomiska balansen i ett socialt trygghetssystem, målet att av folkhälsoskäl erbjuda balanserad hälso- och sjukvård som är tillgänglig för alla, och målet att upprätthålla vårdkapacitet och medicinsk kompetens i medlemsstaten, vilket är nödvändigt för folkhälsan och till och med för befolkningens överlevnad. …”
I artikel 7, med rubriken ”Allmänna principer för ersättning av kostnader”, i direktiv 2011/24 föreskrivs följande:
”1.   Utan att det påverkar tillämpningen av förordning … nr 883/2004 och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9, ska försäkringsmedlemsstaten se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten.
…
3.   Försäkringsmedlemsstaten ska fastställa, på lokal, regional eller nationell nivå för vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för kostnader och nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälso- och sjukvården tillhandahålls.
4.   Kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.
Om hela kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård överstiger den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium får försäkringsmedlemsstaten ändå besluta att ersätta hela kostnaden.
…
8.   Försäkringsmedlemsstaten får dock inte som villkor för ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård kräva förhandstillstånd, utom i de fall som anges i artikel 8.
9.   Försäkringsmedlemsstaten får begränsa tillämpningen av bestämmelserna om ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård på grund av tvingande hänsyn till allmänintresset, t.ex. krav på planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser.
…”
I artikel 8, med rubriken ”Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd”, i direktivet föreskrivs följande:
”1.   Försäkringsmedlemsstaten får fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med den här artikeln och artikel 9. Systemet för förhandstillstånd, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter.
2.   Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd ska begränsas till hälso- och sjukvård som
a)
kräver planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser och:
i)
innebär att patienten i fråga läggs in på sjukhus minst en natt, eller
ii)
kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning,
…
5.   Utan att det påverkar punkt 6 a–c får försäkringsmedlemsstaten inte neka förhandstillstånd om patienten har rätt att få den hälso- och sjukvård det rör sig om i enlighet med artikel 7, och när denna hälso- och sjukvård inte kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, efter en objektiv bedömning av patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens sannolika förlopp, smärta och/eller typ av funktionshinder vid den tidpunkt då patienten lämnar in eller förnyar en tillståndsansökan.
6.   Försäkringsmedlemsstaten får neka förhandstillstånd av följande skäl:
…
d)
Om denna hälso- och sjukvård kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till varje patients aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.”
Lettisk rätt
I punkt 293 i Ministru kabineta noteikumi Nr. 1529 ”Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (ministerrådets dekret nr 1529 om organisation och finansiering av hälso- och sjukvård) av den 17 december 2013 (Latvijas Vēstnesis, 2013, nr 253), i den lydelse som är tillämplig i det nationella målet (nedan kallat dekret nr 1529), föreskrevs följande:
”Med tillämpning av [förordning nr 883/2004] och Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsföreskrifter för [förordning nr 883/2004 (
EUT L 284, 2009, s. 1
)], ska [hälso- och sjukvårdsmyndigheten] utfärda följande handlingar som intygar att en person har rätt till hälso- och sjukvård, som finansieras via statsbudgeten, i en annan medlemsstat i [Europeiska unionen] eller [Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES)] eller i Schweiz:
…
293.2. blankett S2, med rubriken ’Intyg avseende rätten till en planerad behandling’ (nedan kallad blankett S2), som gör det möjligt att erhålla planerad hälso- och sjukvård som anges på blanketten, i det land och inom den tidsfrist som anges i blanketten …”
Punkt 310 i dekretet har följande lydelse:
”[Hälso- och sjukvårdsmyndigheten] ska utfärda blankett S2 till en person som har rätt till hälso- och sjukvård som omfattas av statsbudgeten och som önskar erhålla planerad hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat i Europeiska unionen, EES eller i Schweiz, om följande kumulativa villkor är uppfyllda:
310.1. hälso- och sjukvården omfattas av statsbudgeten i enlighet med de bestämmelser som är tillämpliga på denna vård,
310.2. ingen av de vårdgivare som nämns i punkt 7 i denna förordning kan vid tidpunkten för prövningen av ansökan tillhandahålla denna hälso- och sjukvård och vårdgivaren i fråga har avgett ett motiverat yttrande i detta avseende,
310.3. vården i fråga är nödvändig för personen för att undvika en oåterkallelig försämring av dennes vitala kroppsfunktioner och hälsotillstånd, med beaktande av personens hälsotillstånd vid den tidpunkten då denne undersöks och sjukdomens förutsebara utveckling.”
I punkt 323.2 i dekret nr 1529 föreskrevs att det ankom på den behöriga hälso- och sjukvårdsmyndigheten att besluta att bevilja förhandstillstånd för en planerad hjärtkirurgisk behandling på sjukhus i en medlemsstat i unionen, i en medlemsstat i EES eller i Schweiz.
I punkt 324.2 i dekretet föreskrevs att hälso- och sjukvårdsmyndigheten skulle vägra att bevilja förhandstillstånd
”324.2. om vården kan ges i Lettland inom följande tidsfrister (utom i en situation där det inte är möjligt att vänta på grund av personens hälsotillstånd och sjukdomens förväntade utveckling och i den utsträckning som det anges i det medicinska dokument som nämns i punkt 325.2 eller 325.3 i detta dekret):
…
324.2.2. för sjukhusvård som nämns i punkterna 323.2 och 323.3: tolv månader;
…”
I punkt 328 i nämnda dekret föreskrevs följande:
”[Hälso- och sjukvårdsmyndigheten] betalar ut ersättning till den person som har rätt att erhålla hälso- och sjukvård i Lettland på statens bekostad när denne med egna medel har bekostat hälso- och sjukvård som erhållits i en medlemsstat i unionen, i en medlemsstat i EES eller i Schweiz:
328.1. på grundval av bestämmelserna i förordning nr 883/2004 och förordning nr 987/2009 samt i enlighet med taxorna för sjukvård i den stat där personen har erhållit sådan vård och i enlighet med den information om det belopp som ska återbetalas som lämnats av den behöriga myndigheten i medlemsstaten i unionen eller EES eller i Schweiziska edsförbundet, under förutsättning att
…
328.1.2. [hälso- och sjukvårdsmyndigheten] har beslutat att utfärda blankett S2, men personen har betalat den vård som erhållits med egna medel;
328.2 i enlighet med de taxor för hälso- och sjukvårdstjänster som gällde vid den tidpunkt då denna vård tillhandahölls eller i enlighet med det ersättningsbelopp som angavs i bestämmelserna om förfarandet för ersättning för utgifter för förvärv av läkemedel och medicintekniska produkter för behandling i öppenvården vid, den tidpunkt då läkemedlen och de medicintekniska produkterna förvärvades, under förutsättning att:
328.2.1 personen har erhållit planerad vård (bland annat sådan vård som kräver förhandstillstånd), förutom i det fall som avses i punkt 328.1.2, och att denna vård i [Lettland] bekostas av staten, i enlighet med det förfarande som fastställs i detta dekret.
…”
Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna
Klagandens son, som är ett underårigt barn som lider av ett medfött hjärtfel, skulle genomgå en öppen hjärtoperation.
Klaganden, som är ansluten till det lettiska hälso- och sjukvårdssystemet, motsatte sig vid tidpunkten för operationen blodtransfusion med motiveringen att hon var medlem av Jehovas vittnen. Eftersom denna operation inte var möjlig i Lettland utan blodtransfusion, ansökte klaganden hos Nacionālais Veselības dienests (den nationella hälso- och sjukvårdsmyndigheten, Lettland) (nedan kallad hälsovårdsmyndigheten) om utfärdande av en S2-blankett för sin son, enligt vilken en person får ta del av viss planerad vård, bland annat i en annan medlemsstat i unionen än den stat där personen är försäkrad, för att sonen skulle genomgå nämnda operation i Polen. Genom beslut av den 29 mars 2016 avslog hälso- och sjukvårdsmyndigheten ansökan om utfärdande av denna blankett. Genom beslut av den 15 juli 2016 fastställde hälsoministeriet hälsomyndighetens beslut med motiveringen att operationen i fråga kunde utföras i Lettland och att endast en persons medicinska situation och fysiska begränsningar skulle beaktas vid utfärdandet av nämnda blankett.
Klaganden väckte talan vid Administratīvā rajona tiesa (Förvaltningsdomstolen i första instans, Lettland) och yrkade att sonen skulle erhålla ett gynnande förvaltningsbeslut som gav honom rätt till den planerade vården. Den domstolen ogillade talan genom dom av den 9 november 2016.
Efter överklagande fastställde Administratīvā apgabaltiesa (Regional förvaltningsdomstol, Lettland), genom dom av den 10 februari 2017, nämnda avgörande med motiveringen att de kumulativa villkoren i punkt 310 i dekret nr 1529 måste vara uppfyllda för att blankett S2 ska utfärdas. Den hänskjutande domstolen har emellertid påpekat att den medicinska tjänsten som är aktuell i det nationella målet, vilken utgörs av vård som finansieras av den lettiska staten visserligen var nödvändig för att undvika att de vitala funktionerna eller hälsotillståndet för klagandens son oåterkalleligt försämrades, men att sjukhuset vid tidpunkten för prövningen av ansökan om utfärdande av blankett S2 hade bekräftat att denna tjänst kunde utföras i Lettland. Av den omständigheten att klaganden har vägrat att genomföra en blodtransfusion ansåg den domstolen att det inte heller gick att dra slutsatsen att det var omöjligt för sjukhuset i fråga att tillhandahålla nämnda medicinsk tjänst. Följaktligen var ett av villkoren för utfärdande av blankett S2 inte uppfyllt.
Klaganden överklagade till den hänskjutande domstolen och gjorde bland annat gällande att det förekommit diskriminering, eftersom en stor majoritet av de anslutna har möjlighet att erhålla den aktuella vården utan att avstå från sin religiösa övertygelse. Hälsoministeriet har för sin del hävdat att överklagandet är ogrundat, eftersom bestämmelsen i punkt 310 i dekret nr 1529 är tvingande och inte föreskriver att den behöriga myndigheten förfogar över ett utrymme för skönsmässig bedömning när den antar ett förvaltningsbeslut. Denna bestämmelse ska läsas tillsammans med punkt 312.2 i dekretet, av vilken det framgår att endast direkta medicinska skäl är avgörande. Hälsoministeriet anser att klaganden har begärt att domstolen ska beakta kriterier som den nationella lagstiftaren inte har föreskrivit. Hälsoministeriet har angett att det i den nationella lagstiftningen föreskrivs rimliga begränsningar som så långt som möjligt säkerställer en rationell användning av de ekonomiska resurserna och som skyddar samtliga allmänna intressen med avseende på tillgången till vård av god kvalitet i Lettland.
Den 22 april 2017 genomgick klagandens son en hjärtoperation i Polen.
Den hänskjutande domstolen vill få klarhet i huruvida den lettiska hälso- och sjukvårdsmyndigheten kunde vägra att utfärda en S2-blankett som möjliggjorde ersättning på grundval av uteslutande medicinska kriterier eller om myndigheten även var skyldig att beakta A:s religiösa övertygelse.
Mot denna bakgrund beslutade Augstākās tiesa (Senāts) (Högsta domstolen, Lettland) att vilandeförklara målet och ställa följande frågor till EU-domstolen:
”1)
Ska artikel 20.2 i [förordning nr 883/2004], jämförd med artikel 21.1 i [stadgan], tolkas så, att en medlemsstat får vägra att utfärda ett sådant tillstånd som avses i artikel 20.1 i nämnda förordning, när det i bosättningsmedlemsstaten går att erhålla en sjukhusvård vars medicinska effektivitet inte ger upphov till några tvivel, men den behandlingsmetod som används inte överensstämmer med den berörda personens religiösa övertygelse?
2)
Ska artikel 56 FEUF, artikel 8.5 i [direktiv 2011/24] och artikel 21.1 i [stadgan], tillsammans tolkas så, att en medlemsstat får vägra att utfärda ett sådant tillstånd som avses i artikel 8.1 i nämnda direktiv, när det i den berörda personens försäkringsmedlemsstat går att erhålla sjukhusvård vars medicinska effektivitet inte ger upphov till några tvivel, men den behandlingsmetod som används inte överensstämmer med personens religiösa övertygelse?”
Prövning av tolkningsfrågorna
Den första frågan
Den hänskjutande domstolen har ställt den första frågan för att få klarhet i huruvida artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 21.1 i stadgan, ska tolkas så, att den utgör hinder för att den försäkrades bosättningsmedlemsstat nekar denne det tillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 i denna förordning när sjukhusvård i denna medlemsstat, vars medicinska effektivitet inte ger upphov till några tvivel, är tillgänglig men den använda behandlingsmetoden strider mot denna persons religiösa övertygelse.
Domstolen erinrar inledningsvis om att enligt skälen 4 och 45 i förordning nr 883/2004 har förordningen till syfte att samordna de sociala trygghetssystemen i medlemsstaterna för att säkerställa ett effektivt utövande av den fria rörligheten för personer. Genom denna förordning moderniserades och förenklades bestämmelserna i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (
EGT L 28, 1997, s. 1
), samtidigt som samma syfte som i den sistnämnda förordningen bibehölls (dom av den 6 juni 2019, V,
C‑33/18
,
EU:C:2019:470
, punkt
).
Enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 ska en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla medicinsk behandling, i princip ansöka om förhandstillstånd hos den behöriga institutionen.
Syftet med artikel 20.2 första meningen i förordning nr 883/2004 är att ge personer rätt till vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelseorten enligt bestämmelserna i lagstiftningen i den medlemsstat där tjänsterna tillhandahålls, som om den berörde omfattades av denna institution. De försäkrade tillerkänns sålunda rättigheter som de annars inte skulle ha, eftersom dessa rättigheter, i den mån de innebär ersättning från institutionen på vistelseorten enligt den lagstiftning som denna institution tillämpar, inte skulle kunna tillförsäkras nämnda personer enbart med stöd av lagstiftningen i den behöriga medlemsstaten (se, analogt, dom av den 23 oktober 2003, Inizan,
C‑56/01
,
EU:C:2003:578
, punkt
). Enligt denna förordning har de försäkrade således rättigheter som inte följer av friheten att tillhandahålla tjänster, såsom denna frihet stadfästs i artikel 56 FEUF och konkretiserats genom direktiv 2011/24 i fråga om hälso- och sjukvård.
Det enda syftet med artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004 är att ange de omständigheter under vilka den behöriga institutionen inte får avslå en ansökan om tillstånd enligt artikel 20.1 (se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 2010, Elchinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, punkt
och där angiven rättspraxis). I punkt 2 andra meningen anges två villkor vars uppfyllande gör det obligatoriskt för den behöriga institutionen att utfärda det förhandstillstånd som begärts med stöd av punkt 1 i samma artikel. Det första av dessa villkor är att vården i fråga är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium den försäkrade personen är bosatt. Det andra villkoret är att den vård som den försäkrade personen söker i en annan medlemsstat än i den medlemsstat inom vars territorium han eller hon är bosatt inte kan ges i sistnämnda medlemsstat inom den tid som där, med beaktande av vederbörandes aktuella hälsotillstånd och sjukdomens förlopp, är normal för vården i fråga (se, för ett liknande resonemang, dom av den 9 oktober 2014, Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, punkt
).
I förevarande fall är det ostridigt att den förmån som är aktuell i det nationella målet föreskrivs i lettisk lagstiftning och att det första villkoret i artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004 är uppfyllt i det nationella målet.
Den hänskjutande domstolen har däremot angett att den omtvistade frågan i det nationella målet är huruvida det andra villkoret i denna bestämmelse är uppfyllt.
I detta hänseende har EU-domstolen redan slagit fast att det tillstånd som krävs inte får vägras när en identisk eller lika effektiv behandling inte kan erhållas i tid i den medlemsstat där den berörde är bosatt (dom av den 9 oktober 2014, Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, punkt
och där angiven rättspraxis).
För att bedöma huruvida en sådan behandling föreligger har domstolen slagit fast att den behöriga institutionen är skyldig att beakta samtliga omständigheter i det enskilda fallet, med vederbörlig hänsyn inte bara till patientens hälsotillstånd vid tidpunkten för ansökan och, i förekommande fall, till graden av smärta eller typ av funktionsnedsättning, utan även till dennes tidigare sjukdomshistoria (se, för ett liknande resonemang, dom av den 16 maj 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, punkt
, dom av den 5 oktober 2010, Elchinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, punkt
, och dom av den 9 oktober 2014, Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, punkt
).
Det följer av denna rättspraxis att den prövning av samtliga omständigheter i varje enskilt fall som ska göras mot bakgrund av artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, för att avgöra huruvida en identisk eller lika effektiv behandling kan erhållas i den medlemsstat där den försäkrade är bosatt, utgör en objektiv medicinsk bedömning. Det system med förhandstillstånd som föreskrivs i artikel 20 i förordning nr 883/2004 tar således uteslutande hänsyn till patientens hälsotillstånd och inte till patientens personliga val i fråga om sjukvård.
I förevarande fall är det utrett att den operation som är aktuell i det nationella målet var nödvändig för att undvika en oåterkallelig försämring av de vitala funktionerna eller hälsotillståndet hos klagandens son, med beaktande av bedömningen av hans hälsotillstånd och sjukdomens förväntade förlopp. Operationen kunde dessutom genomföras i Lettland med hjälp av blodtransfusion och det fanns inte några medicinska skäl som motiverade en annan behandlingsmetod. Klaganden i målet vid den nationella domstolen motsatte sig en blodtransfusion av det enda skälet att dennes religiösa övertygelse motsatte sig detta och önskade att den operation som är i fråga i det nationella målet skulle äga rum utan blodtransfusion, vilket inte var möjligt i Lettland.
Det framgår således av handlingarna i målet att det inte fanns några medicinska skäl som motiverade att klagandens son inte skulle kunna få den tillgängliga behandlingen i Lettland.
Eftersom det andra villkoret i artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004 uteslutande består i att undersöka patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens sannolika förlopp, graden av smärta och/eller funktionsnedsättning och således inte innebär att patientens personliga val i fråga om vård ska beaktas, kan de lettiska myndigheternas beslut att inte utfärda blankett S2 inte anses oförenligt med denna bestämmelse.
När den försäkrades bosättningsmedlemsstat vägrar att bevilja det förhandstillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 i förordning nr 883/2004, tillämpar denna medlemsstat unionsrätten i den mening som avses i artikel 51.1 i stadgan, vilket innebär att medlemsstaten är skyldig att iaktta de grundläggande rättigheter som garanteras i stadgan, bland annat dem som slås fast i artikel 21 i stadgan (dom av den 11 juni 2020, Prokuratura Rejonowa w Słupsku,
C‑634/18
,
EU:C:2020:455
, punkt
och där angiven rättspraxis).
Det ska i detta hänseende erinras om att principen om likabehandling utgör en allmän princip i unionsrätten, som slås fast i artikel 20 i stadgan, och principen om icke-diskriminering i artikel 21.1 i stadgan är ett särskilt uttryck för denna princip (dom av den 22 maj 2014, Glatzel,
C‑356/12
,
EU:C:2014:350
, punkt
, och dom av den 5 juli 2017, Fries,
C‑190/16
,
EU:C:2017:513
, punkt
).
Förbudet mot diskriminering på grund av religion eller övertygelse är dessutom tvingande som en allmän princip i unionsrätten. Detta förbud, som slås fast i artikel 21.1 i stadgan, är i sig tillräckligt för att ge enskilda en rätt som kan åberopas som sådan i en tvist på ett område som omfattas av unionsrätten (dom av den 17 april 2018, Egenberger,
C‑414/16
,
EU:C:2018:257
, punkt
, och dom av den 22 januari 2019, Cresco Investigation,
C‑193/17
,
EU:C:2019:43
, punkt
).
Enligt domstolens fasta praxis innebär denna allmänna princip att lika situationer inte får behandlas olika och att olika situationer inte får behandlas lika, såvida det inte finns sakliga skäl för en sådan behandling. En skillnad i behandling är motiverad om den är grundad på ett objektivt och skäligt kriterium, det vill säga då den har ett samband med ett lagligt ändamål som eftersträvas med den aktuella lagstiftningen, och skillnaden i behandling står i proportion till det mål som eftersträvas med behandlingen i fråga (dom av den 9 mars 2017, Milkova,
C‑406/15
,
EU:C:2017:198
, punkt
).
Det ankommer således på den hänskjutande domstolen att för det första pröva huruvida beslutet att inte bevilja klaganden sådant förhandstillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 innebär en skillnad i behandling på grund av religion. Om så är fallet ankommer det på den nationella domstolen att därefter pröva huruvida denna skillnad i behandling grundar sig på ett objektivt och skäligt kriterium. EU-domstolen, som har att pröva en begäran om förhandsavgörande, är emellertid behörig att, mot bakgrund av omständigheterna i målet, göra förtydliganden för att vägleda den hänskjutande domstolen vid avgörandet av det nationella målet (dom av den 2 december 2009, Aventis Pasteur,
C‑358/08
,
EU:C:2009:744
, punkt
).
I förevarande fall förefaller den nationella lagstiftningen i fråga vara formulerad på ett neutralt sätt och inte ge upphov till direkt diskriminering på grund av religion.
Det ska även undersökas huruvida denna vägran, mot bakgrund av uppgifterna i handlingarna i målet, medför en särbehandling som indirekt grundar sig på religion eller religiös övertygelse.
Den hänskjutande domstolen har angett att till skillnad från personer vars hälsotillstånd, eller vars barns hälsotillstånd, kräver en sådan medicinsk åtgärd som den som är aktuell i det nationella målet, men som inte är medlemmar i Jehovas vittnen, påverkar klagandens religiösa övertygelser dennes val i fråga om vård. Enligt Jehovas vittnen utgör förbudet mot blodtransfusioner en integrerad del av deras religiösa övertygelser, varför de inte kan acceptera att genomgå en medicinsk behandling som innebär blodtransfusioner. Eftersom bosättningsmedlemsstaten inte täcker kostnaderna för en annan behandling, som är tillåten enligt deras religiösa övertygelser, ska de kostnader som denna behandling förorsakat personligen bäras av sådana personer som klaganden.
I en sådan situation förefaller det således som om en indirekt skillnad i behandling kan uppstå mellan, å ena sidan, patienter som genomgår en medicinsk behandling med blodtransfusion vars kostnader täcks av socialförsäkringssystemet i bosättningsmedlemsstaten och, å andra sidan, patienter som av religiösa skäl beslutar sig för att inte genomgå ett sådant ingrepp i denna medlemsstat och att i stället i en annan medlemsstat genomgå en behandling som inte strider mot deras religiösa övertygelser och som inte ersätts av bosättningsmedlemsstaten.
Mot bakgrund av det ovan anförda ska det noteras att vägran att bevilja sökanden förhandstillstånd enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 innebär en indirekt skillnad i behandling på grund av religion. Det ska således prövas huruvida denna skillnad i behandling grundar sig på ett objektivt och skäligt kriterium.
Den hänskjutande domstolen har understrukit att syftet med den nationella lagstiftning som är i fråga i det nationella målet skulle kunna vara att skydda folkhälsan och andra personers rättigheter, genom att inom det nationella territoriet upprätthålla ett tillräckligt, väl avvägt och permanent utbud av sjukhusvård av god kvalitet samt genom att skydda den finansiella stabiliteten i systemet för social trygghet.
När en nationell åtgärd omfattas av området för folkhälsa ska det beaktas att människors hälsa och liv ges högsta prioritet bland de värden och intressen som skyddas genom EUF-fördraget.
Domstolen har särskilt slagit fast att antalet sjukhusanläggningar, deras geografiska fördelning, hur de är inrättade och vilken utrustning som de är försedda med, liksom typen av de vårdtjänster som de erbjuder, måste kunna planeras. Detta är en planering som i allmänhet ska tillgodose många behov. Genom denna planering eftersträvas för det första målet att inom den berörda staten säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet. Dessutom bidrar planeringen till strävan att säkerställa kostnadskontroll och att i möjligaste mån förhindra slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser. Ett sådant slöseri skulle nämligen vara mycket skadligt, eftersom sjukhusvård obestridligen medför avsevärda kostnader och måste tillfredsställa ökande behov, medan de ekonomiska resurser som kan avsättas för hälso- och sjukvård inte är obegränsade, oavsett vilken finansieringsmetod som används (dom av den 12 juli 2001, Smits och Peerbooms,
C‑157/99
,
EU:C:2001:404
, punkterna
–
, dom av den 16 maj 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, punkterna
och
, och dom av den 5 oktober 2010, Elchinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, punkt
).
Det kan således inte uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas kan utgöra ett legitimt mål som kan motivera en skillnad i behandling på grund av religion. Målsättningen att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla kan också omfattas av undantagen vad gäller hänsyn till folkhälsan, i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet (se, analogt, vad gäller friheten att tillhandahålla tjänster, dom av den 5 oktober 2010, Elchinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, punkt
och där angiven rättspraxis).
Såsom det har erinrats om i punkt 24 i förevarande dom ska en försäkrad som har erhållit det förhandstillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 i princip, under den tid som har fastställts av den behöriga institutionen, erhålla vårdförmåner som utges för nämnda institutions räkning av institutionen i vistelsemedlemsstaten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar som om den försäkrade vore försäkrad där. Domstolen har i detta avseende påpekat att den rätt som den försäkrade har tillerkänts således innebär att vården först ska bekostas av institutionen i vistelsemedlemsstaten enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar och att den behöriga institutionen därefter ska ersätta institutionen i vistelsemedlemsstaten i enlighet med de villkor som föreskrivs i artikel 35 i förordning nr 883/2004 (se, för ett liknande resonemang, dom av den 12 april 2005, Keller,
C‑145/03
,
EU:C:2005:211
, punkterna
och
). Enligt den sistnämnda bestämmelsen ska vårdförmåner som tillhandahålls av en medlemsstats institution för en annan medlemsstats institutions räkning, med stöd av det kapitel till vilket nämnda bestämmelse hör, ersättas i sin helhet.
Härav följer att för det fall vårdtjänster som tillhandahålls i vistelsemedlemsstaten medför högre kostnader än kostnaderna för de tjänster som skulle ha tillhandahållits i den medlemsstat där den försäkrade är bosatt, kan skyldigheten att betala full ersättning medföra merkostnader för den sistnämnda medlemsstaten.
Såsom den hänskjutande domstolen med rätta har påpekat skulle sådana merkostnader svårligen kunna förutses om den behöriga institutionen, för att undvika en skillnad i behandling på grund av religion vid genomförandet av artikel 20 i förordning nr 883/2004 var skyldig att beakta den försäkrades religiösa övertygelser, eftersom dessa övertygelser omfattas av den försäkrades ”forum internum” och till sin natur är subjektiva (se, för ett liknande resonemang, dom av den 22 januari 2019, Cresco Investigation,
C‑193/17
,
EU:C:2019:43
, punkt
och där angiven rättspraxis).
Såsom den italienska regeringen har påpekat i sitt skriftliga yttrande är det dessutom möjligt att de nationella hälso- och sjukvårdssystemen kan bli föremål för ett stort antal ansökningar om tillstånd till gränsöverskridande hälso- och sjukvård som grundar sig på religiösa skäl snarare än på den försäkrades hälsotillstånd.
Om den behöriga institutionen var tvungen att beakta den försäkrades religiösa övertygelser, skulle sådana merkostnader, med hänsyn till deras oförutsägbarhet och potentiella omfattning, kunna medföra en risk för den finansiella stabiliteten i sjukförsäkringssystemet, vilket är ett legitimt mål som erkänns i unionsrätten. Av detta följer att ett system med förhandstillstånd som inte tar hänsyn till den försäkrades religiösa övertygelse utan endast är grundat på medicinska kriterier kan minska en sådan risk och således förefaller vara ägnat att säkerställa detta mål.
Vad gäller frågan huruvida den lagstiftning som är aktuell i det nationella målet är nödvändig erinrar domstolen om att det ankommer på medlemsstaterna att fastställa på vilken nivå de vill säkerställa skyddet för folkhälsan och på vilket sätt denna nivå ska uppnås. Eftersom nivån i fråga kan variera mellan medlemsstaterna, ska medlemsstaterna medges ett utrymme för skönsmässig bedömning (dom av den 12 november 2015, Visnapuu,
C‑198/14
,
EU:C:2015:751
, punkt
och där angiven rättspraxis).
Domstolen konstaterar följaktligen att den medlemsstat där personen är försäkrad, i avsaknad av ett system med förhandstillstånd som grundar sig på rent medicinska kriterier, skulle drabbas av en ytterligare ekonomisk börda som svårligen kan förutses och som kan medföra en risk för den ekonomiska stabiliteten i dess sjukförsäkringssystem.
Under dessa förhållanden framstår den omständigheten att den berörda personens religiösa övertygelser inte beaktas vid prövningen av en ansökan om förhandstillstånd avseende ersättning från den behöriga institutionen för den planerade vården i en annan medlemsstat som en åtgärd som är motiverad med hänsyn till det mål som nämnts i punkt 52 ovan, som inte går utöver vad som är objektivt nödvändigt för detta ändamål och som uppfyller det proportionalitetskrav som det erinrats om i punkt 37 i förevarande dom.
Mot bakgrund av det ovan anförda ska den första frågan besvaras enligt följande. Artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 21.1 i stadgan, ska tolkas så, att den inte utgör hinder för att den försäkrades bosättningsmedlemsstat nekar att bevilja den försäkrade det tillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 i denna förordning när viss sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte ger upphov till några tvivel, är tillgänglig i denna medlemsstat men den använda behandlingsmetoden strider mot denna persons religiösa övertygelse.
Den andra frågan
Huruvida tolkningsfrågan kan tas upp till prövning
Hälsoministeriet samt den lettiska och den polska regeringen har gjort gällande att direktiv 2011/24 inte är relevant i det nationella målet, eftersom A inte har ansökt om förhandstillstånd för att den behöriga institutionen ska ersätta den gränsöverskridande vård som är avsedd för A:s son i enlighet med detta direktiv. Vid förhandlingen vid domstolen gjordes det även gällande att A inte hade begärt ersättning för den gränsöverskridande vård som A:s son erhållit inom ett år, såsom krävs enligt den lettiska lagstiftning genom vilken direktiv 2011/24 införlivades.
Eftersom de frågor som ställts avseende unionsrätten presumeras vara relevanta har domstolen endast möjlighet att underlåta att besvara en tolkningsfråga från en nationell domstol när det är uppenbart att den begärda tolkningen av unionsrätten inte har något samband med de verkliga omständigheterna eller föremålet för tvisten i det nationella målet, när frågan är hypotetisk eller när domstolen inte har tillgång till de uppgifter om de faktiska och rättsliga omständigheterna som krävs för att den ska kunna ge ett användbart svar på de frågor som har ställts till den(se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 december 2006, Cipolla m.fl.,
C‑94/04 och C‑202/04
,
EU:C:2006:758
, punkt
, dom av den 19 juni 2012, Chartered Institute of Patent Attorneys,
C‑307/10
,
EU:C:2012:361
, punkt
, och dom av den 9 oktober 2014, Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, punkt
).
Så är emellertid inte fallet i förevarande mål.
När det gäller de skäl som fått den hänskjutande domstolen att ställa frågor angående tolkningen av artikel 8.5 i direktiv 2011/24, framgår det av beslutet om hänskjutande att eftersom parterna i det nationella målet har olika uppfattning om hur denna bestämmelse ska tolkas önskar den hänskjutande domstolen få klarhet i huruvida bestämmelsen är tillämplig när myndigheterna i bosättningsmedlemsstaten nekar ett sådant tillstånd som avses i artikel 8.1 i direktivet under sådana omständigheter som de som är aktuella i det nationella målet. Den hänskjutande domstolen anser att utgången i det nationella målet är beroende av svaret på denna fråga.
Den begärda tolkningen, liksom prövningen av arten och omfattningen av kravet på ett sådant förhandstillstånd, avser artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 och artikel 8 i direktiv 2011/24 för att den hänskjutande domstolen ska kunna få klarhet i huruvida A har rätt till ersättning i den medlemsstat där A är försäkrad för hela eller delar av de kostnader för gränsöverskridande sjukhusvård som A:s son har genomgått.
Det är således inte uppenbart att den begärda tolkningen saknar samband med de verkliga omständigheterna eller saken i det nationella målet. Det problem som tas upp är inte heller hypotetiskt, utan avser omständigheter som parterna i det nationella målet har diskuterat och som den hänskjutande domstolen har att ta ställning till. Domstolen har dessutom tillgång till de uppgifter om de faktiska och rättsliga omständigheterna som krävs för att kunna ge ett användbart svar på den ställda frågan.
Det ankommer på den hänskjutande domstolen att avgöra huruvida klaganden i det nationella målet kunde ha ansökt om det i det nationella målet aktuella förhandstillståndet i enlighet med de nationella bestämmelser genom vilka artikel 8 i direktiv 2011/24 införlivades och huruvida en senare ansökan om ersättning ska anses ha ingetts efter utgången av de frister som föreskrivs i nationell rätt. I detta sammanhang ska det anses att en sådan ansökan om ersättning inom de gränser som föreskrivs i artikel 7 i detta direktiv underförstått men med nödvändighet ingår i en ansökan om full ersättning enligt förordning nr 883/2004.
Av detta följer att den andra frågan kan tas upp till sakprövning.
Prövning i sak
Den hänskjutande domstolen har ställt den andra frågan för att få klarhet i huruvida artikel 8.5 och 8.6 d i direktiv 2011/24, jämförd med artikel 21.1 i stadgan, ska tolkas så, att den utgör hinder för att den medlemsstat där patienten är försäkrad vägrar att bevilja patienten det tillstånd som avses i artikel 8.1 i detta direktiv när sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte ger upphov till tvivel, är tillgänglig i den medlemsstaten men när den behandlingsmetod som används strider mot patientens religiösa övertygelser.
Såsom framgår av skäl 8 i direktiv 2011/24 har detta direktiv kodifierat domstolens praxis avseende den frihet att tillhandahålla tjänster som garanteras i artikel 56 FEUF på hälso- och sjukvårdsområdet, samtidigt som syftet är att uppnå en mer allmän och lika effektiv tillämpning av de principer som slagits fast i denna rättspraxis från fall till fall.
I artikel 7.1 i direktiv 2011/24 föreskrivs således, utan att det påverkar tillämpningen av förordning nr 883/2004 och om inte annat följer av artiklarna 8 och 9 i detta direktiv, att den medlemsstat där personen är försäkrad ska se till att kostnaderna för en försäkrad person som erhåller gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården ingår i de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i den medlemsstaten.
I artikel 7.4 i direktiv 2011/24 föreskrivs dessutom att kostnaderna för gränsöverskridande vård ska ersättas eller betalas direkt av försäkringsmedlemsstaten med ett belopp som motsvarar de kostnader som den skulle ha haft om vården hade tillhandahållits inom dess territorium, utan att ersättningen överstiger de verkliga kostnaderna för den erhållna vården.
I artikel 8 i direktivet föreskrivs dessutom att en medlemsstat får kräva förhandstillstånd för sjukhusvård. I denna bestämmelse preciseras emellertid att ett sådant system, inbegripet kriterierna, tillämpningen av dessa kriterier och de individuella besluten att neka förhandstillstånd, ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionerligt i förhållande till det eftersträvade målet och inte får utgöra ett medel för godtycklig diskriminering eller ett omotiverat hinder för patienternas fria rörlighet.
I skäl 43 i direktiv 2011/24 anges att kriterierna för beviljande av förhandstillstånd bör motiveras med tvingande hänsyn till allmänintresset, vilket skulle kunna berättiga hinder för den fria rörligheten för hälso- och sjukvård, exempelvis krav på planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser.
Den lettiska regeringen har i sitt skriftliga yttrande gjort gällande att systemet med förhandstillstånd, genom vilket artikel 8.1 i direktiv 2011/24 genomförs, syftar till att säkerställa en kontroll över kostnaderna och att säkerställa tillräcklig och ständig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av god kvalitet. Eftersom sådana mål är berättigade, såsom framgår av punkterna 46 och 47 ovan, ankommer det på den hänskjutande domstolen att pröva huruvida nämnda system är begränsat till vad som är nödvändigt och proportionerligt för att uppnå dem.
Vad för det första gäller målet att skydda den finansiella stabiliteten i det sociala trygghetssystemet, ska det påpekas att det finns en systemisk skillnad mellan det ersättningssystem som införts genom förordning nr 883/2004 och det system som föreskrivs i direktiv 2011/24.
I motsats till artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 föreskrivs i artikel 7.4 första stycket i direktiv 2011/24, såsom det har erinrats om i punkt 68 ovan, att kostnaderna för den gränsöverskridande vården ska ersättas eller betalas direkt av försäkringsmedlemsstaten med ett belopp som motsvarar de kostnader som den skulle ha haft om vården hade tillhandahållits inom dess territorium, och detta utan att ersättningen överstiger de verkliga kostnaderna för den erhållna vården.
Den återbetalning som föreskrivs i artikel 7 i direktiv 2011/24 kan således vara föremål för två begränsningar. För det första beräknas den på grundval av de taxor som är tillämpliga på hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten. För det andra gäller att om kostnaderna för den vård som tillhandahålls i den mottagande medlemsstaten är lägre än kostnaderna för den vård som tillhandahålls i försäkringsmedlemsstaten ska ersättningen inte överstiga de verkliga kostnaderna för den erhållna vården.
Eftersom ersättningen för denna vård enligt direktiv 2011/24 är underkastad denna dubbla begränsning, kan hälso- och sjukvårdssystemet i försäkringsmedlemsstaten inte vara utsatt för en sådan risk för merkostnader till följd av ersättning för gränsöverskridande vård som konstaterats i punkterna 49–54 i förevarande dom.
Denna tolkning stöds för övrigt av skäl 29 i direktiv 2011/24, i vilket det uttryckligen anges att ersättningen för kostnaderna inte får ha någon betydande inverkan på finansieringen av de nationella hälso- och sjukvårdssystemen.
Inom ramen för direktiv 2011/24, och till skillnad från de situationer som regleras av förordning nr 883/2004, kommer följaktligen försäkringsmedlemsstaten i princip inte att drabbas av ytterligare ekonomisk belastning när det är fråga om gränsöverskridande vård.
Under sådana omständigheter kan ett sådant syfte i princip inte åberopas för att motivera en vägran att bevilja det tillstånd som föreskrivs i artikel 8.1 i direktiv 2011/24 under sådana omständigheter som dem i det nationella målet.
Vad gäller målet att upprätthålla en vårdkapacitet och en medicinsk kompetens, ankommer det på den hänskjutande domstolen att bedöma huruvida det lettiska systemet med förhandstillstånd, genom vilket artikel 8.1 i direktiv 2011/24 genomförs, är begränsat till vad som var nödvändigt och proportionerligt för att uppnå detta mål, när försäkringsmedlemsstaten vägrade att ersätta kostnaderna för gränsöverskridande sjukhusvård för klagandens son i nivå med vad som skulle ha betalats för identisk vård i denna medlemsstat.
Om den hänskjutande domstolen finner att så inte är fallet, får de lettiska myndigheterna inte som villkor för ersättning för kostnaderna för denna behandling på nivå med kostnaderna för en identisk behandling i försäkringsmedlemsstaten kräva ett förhandstillstånd utfärdat i enlighet med artikel 8.5 och 8.6 d i nämnda direktiv.
Om den hänskjutande domstolen däremot anser att systemet med förhandstillstånd är begränsat till vad som är nödvändigt och proportionerligt för att uppnå detta mål, ska det noteras att artikel 8.5 och 8.6 d i direktiv 2011/24 ska tolkas så, att den sistnämnda bestämmelsen endast beaktar patientens hälsotillstånd.
Det finns nämligen inga omständigheter som verkligen motiverar olika tolkningar avseende å ena sidan artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 och å andra sidan artikel 8.5 och 8.6 d i direktiv 2011/24 och i båda fallen är frågan huruvida den berörde kan erbjudas den sjukhusvård som hans hälsotillstånd kräver i bosättningsmedlemsstaten inom godtagbar tid, så att behandlingen förblir ändamålsenlig och effektiv (se, analogt, dom av den 16 maj 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, punkt
).
När försäkringsmedlemsstaten vägrar att bevilja det förhandstillstånd som föreskrivs i artikel 8.1 i direktiv 2011/24, med motiveringen att kraven i punkten 5 i denna artikel inte är uppfyllda, tillämpar denna medlemsstat unionsrätten i den mening som avses i artikel 51.1 i stadgan, vilket innebär att medlemsstaten är skyldig att iaktta de grundläggande rättigheter som garanteras i stadgan, bland annat dem som slås fast i artikel 21 i stadgan.
I likhet med övervägandena i punkterna 41 och 42 ovan medför ett sådant avslag indirekt skillnad i behandling på grund av religion. Eftersom denna skillnad i behandling har det legitima syftet att upprätthålla en kapacitet för hälso- och sjukvård och en medicinsk kompetens, ankommer det på den hänskjutande domstolen att bedöma huruvida nämnda skillnad i behandling är proportionerlig. Den hänskjutande domstolen ska bland annat pröva huruvida beaktandet av patienternas religiösa övertygelser vid genomförandet av artikel 8.5 och 8.6 d i direktiv 2011/24 medför en risk för planeringen av sjukhusvård i den medlemsstat där patienten är försäkrad.
Mot bakgrund av det ovan anförda ska den andra frågan besvaras enligt följande. Artikel 8.5 och 8.6 d i direktiv 2011/24, jämförd med artikel 21.1 i stadgan, ska tolkas så, att den utgör hinder för att den medlemsstat där patienten är försäkrad vägrar att bevilja patienten ett sådant tillstånd som föreskrivs i artikel 8.1 i direktivet, när sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte ger upphov till tvivel, är tillgänglig i den medlemsstaten men när den behandlingsmetod som används strider mot patientens religiösa övertygelser, om inte denna vägran är objektivt motiverad av det legitima syftet att upprätthålla en kapacitet för hälso- och sjukvård och en medicinsk kompetens, och utgör ett lämpligt och nödvändigt medel för att uppnå detta mål, vilket det ankommer på den hänskjutande domstolen att bedöma.
Rättegångskostnader
Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.

Mot denna bakgrund beslutar domstolen (andra avdelningen) följande:

1)
Artikel 20.2 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, jämförd med artikel 21.1 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna, ska tolkas så, att den inte utgör hinder för att den försäkrades bosättningsmedlemsstat nekar att bevilja den försäkrade det tillstånd som föreskrivs i artikel 20.1 i denna förordning när viss sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte ger upphov till några tvivel, är tillgänglig i denna medlemsstat men den använda behandlingsmetoden strider mot denna persons religiösa övertygelse.

2)
Artikel 8.5 och 8.6 d i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, jämförd med artikel 21.1 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna, ska tolkas så, att den utgör hinder för att den medlemsstat där patienten är försäkrad vägrar att bevilja patienten ett sådant tillstånd som föreskrivs i artikel 8.1 i direktivet, när sjukhusvård, vars medicinska effektivitet inte ger upphov till tvivel, är tillgänglig i den medlemsstaten men när den behandlingsmetod som används strider mot patientens religiösa övertygelser, om inte denna vägran är objektivt motiverad av det legitima syftet att upprätthålla en kapacitet för hälso- och sjukvård och en medicinsk kompetens, och utgör ett lämpligt och nödvändigt medel för att uppnå detta mål, vilket det ankommer på den hänskjutande domstolen att bedöma.

Underskrifter
(
*1
)	Rättegångsspråk: lettiska.