CELEX: 62019CJ0243
Řízení o předběžné otázce
Sociální zabezpečení
Nařízení (ES) č. 883/2004
Článek 20 odst. 2
Směrnice 2011/24/EU
Článek 8 odst. 1 a 5, jakož i odstavec 6 písm. d)
Zdravotní pojištění
Nemocniční péče poskytovaná v jiném členském státě, než je členský stát, v němž je pacient pojištěn
Odmítnutí udělit předchozí povolení
Nemocniční léčba, která může být účinně zajištěna v členském státě, v němž je pacient pojištěn
Článek 21 Listiny základních práv Evropské unie
Rozdílné zacházení na základě náboženského vyznání

Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu čl. 20 odst. 2 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení (
Úř. věst. 2004, L 166, s. 1
; Zvl. vyd. 05/05, s. 72), čl. 8 odst. 5 směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (
Úř. věst. 2011, L 88, s. 45
), článku 56 SFEU a čl. 21 odst. 1 Listiny základních práv Evropské unie (dále jen „Listina“).
Tato žádost byla předložena v rámci sporu mezi A a Veselības ministrija (Ministerstvo zdravotnictví, Lotyšsko) ohledně rozhodnutí odmítnout vydání povolení, na jehož základě by syn A mohl využít zdravotní péči hrazenou z rozpočtu lotyšského státu v jiném členském státě.
Právní rámec
Unijní právo
Nařízení č. 883/2004
V bodech 4 a 45 odůvodnění nařízení č. 883/2004 je uvedeno:
„(4)
Je nezbytné respektovat zvláštnosti vnitrostátních právních předpisů v oblasti sociálního zabezpečení a vypracovat pouze systém koordinace.
[…]
(45)
Jelikož cíle zamýšleného kroku, totiž opatření pro koordinaci k zaručení možnosti účinného výkonu práva na volný pohyb osob, nemůže být dosaženo uspokojivě na úrovni členských států, a proto z důvodu rozsahu a účinků jich může být lépe dosaženo na úrovni Společenství, může Společenství přijmout opatření v souladu se zásadou subsidiarity stanovenou v článku 5 Smlouvy. V souladu se zásadou proporcionality [stanovenou v uvedeném článku] nepřekračuje toto nařízení rámec toho, co je nezbytné pro dosažení uvedeného cíle“.
Článek 20 odst. 1 až 3 tohoto nařízení, nadepsaný „Vycestování za účelem obdržení věcných dávek – povolení k obdržení vhodného léčení mimo členský stát bydliště“, zní takto:
„1.   Nestanoví-li toto nařízení jinak, pojištěná osoba cestující do jiného členského státu za účelem obdržení věcných dávek během pobytu je povinna požádat o povolení příslušnou instituci.
2.   Pojištěná osoba, které příslušná instituce povolila cestu do jiného členského státu za účelem léčení odpovídajícího jejímu stavu, obdrží jménem příslušné instituce věcné dávky poskytované institucí místa pobytu, a to podle právních předpisů, které uplatňuje tak, jako by byla podle uvedených právních předpisů pojištěna. Povolení je vydáno, pokud dotyčné léčení patří mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má dotyčná osoba bydliště a kde se jí nemůže dostat takového léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, s přihlédnutím k jejímu zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu její nemoci.
3.   Odstavce 1 a 2 se použijí obdobně i na rodinné příslušníky pojištěné osoby.“
Směrnice 2011/24
V bodech 1, 4, 6, 7, 8, 29 a 43 odůvodnění směrnice 2011/24 je uvedeno:
„(1)
Na základě čl. 168 odst. 1 Smlouvy o [FEU] má být při vymezení a provádění všech politik a činností Unie zajištěn vysoký stupeň ochrany lidského zdraví. Z toho vyplývá, že vysoký stupeň ochrany lidského zdraví musí být zajištěn i v případě, kdy Unie přijímá právní akty na základě jiných ustanovení Smlouvy.
[…]
(4)
Bez ohledu na možnost pacientů využívat podle této směrnice přeshraniční zdravotní péči nesou členské státy i nadále odpovědnost za poskytování bezpečné, vysoce kvalitní, účinné a kvantitativně dostačující zdravotní péče občanům na svém území. Mimoto by provedení této směrnice ve vnitrostátním právu a její uplatňování nemělo vést k tomu, aby byli pacienti podněcováni k využívání zdravotní péče mimo členský stát, v němž jsou pojištěni.
[…]
(6)
Jak opakovaně potvrdil Soudní dvůr […], všechny typy lékařské péče, ač je uznávána jejich zvláštní povaha, spadají do oblasti působnosti Smlouvy o [FEU].
(7)
Tato směrnice ctí svobodu každého členského státu rozhodnout, jaký druh zdravotní péče považuje za vhodný, a tato svoboda není směrnicí dotčena. Žádné z ustanovení této směrnice by nemělo být vykládáno tak, aby narušovalo základní etické rozhodování členských států.
(8)
Některými otázkami týkajícími se přeshraniční zdravotní péče, zejména náhradou nákladů na zdravotní péči poskytnutou v jiném členském státě než je stát, v němž má příjemce péče bydliště, se již zabýval Soudní dvůr. Účelem této směrnice je dosáhnout všeobecnějšího i účinnějšího uplatňování zásad, které v jednotlivých případech stanovil Soudní dvůr.
[…]
(29)
Je vhodné požadovat, aby i pacienti, kteří vyhledávají zdravotní péči v jiném členském státě za jiných okolností, než které jsou stanoveny nařízením […] č. 883/2004, mohli využívat výhod plynoucích ze zásady volného pohybu pacientů, služeb a zboží v souladu se Smlouvou o [FEU] a touto směrnicí. Pacientům by měla být zaručena náhrada nákladů na uvedenou zdravotní péči přinejmenším v té výši, která by byla uhrazena za tutéž zdravotní péči, pokud by byla poskytnuta v členském státě, v němž je pacient pojištěn. Přitom by se měla plně uznat odpovědnost členských států za určení rozsahu zdravotního pojištění dostupného jejich občanům a mělo by se zabránit významnému dopadu na financování vnitrostátních systémů zdravotní péče.
[…]
(43)
Kritéria související s udělením předchozího povolení by měla být zdůvodněna s ohledem na naléhavé důvody obecného zájmu, jimiž lze odůvodnit překážky volnému pohybu zdravotní péče, jako jsou požadavky na plánování v souvislosti se zajištěním dostatečného a trvalého přístupu k vyvážené nabídce vysoce kvalitní zdravotní péče v dotčeném členském státě nebo v souvislosti se snahou kontrolovat náklady a co nejvíce zabránit veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji. Soudní dvůr uvedl několik možných důvodů: nebezpečí vážného narušení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení, cíl zachování vyvážených lékařských a nemocničních služeb přístupných pro všechny z důvodu ochrany veřejného zdraví a cíl zajištění kapacity pro léčbu nebo způsobilosti lékařských odborníků na území daného členského státu mající zásadní význam pro veřejné zdraví a dokonce pro přežití obyvatelstva. […]“
Článek 7 směrnice 2011/24, nadepsaný „Obecné zásady náhrady nákladů“, stanoví:
„1.   Aniž je dotčeno nařízení […] č. 883/2004 a není-li v článcích 8 a 9 stanoveno jinak, zajistí členský stát, v němž je pacient pojištěn, náhradu nákladů, které vznikly pojištěné osobě, která čerpala přeshraniční zdravotní péči, pokud je tato zdravotní péče zahrnuta mezi dávky, na které má pojištěná osoba nárok v členském státě, v němž je pojištěna.
[…]
3.   Zdravotní péči, u níž má pojištěná osoba nárok na náhradu nákladů, a výši náhrady těchto nákladů určuje, ať už na místní, regionální nebo celostátní úrovni, členský stát, v němž je pacient pojištěn, bez ohledu na to, kde je zdravotní péče poskytována.
4.   Členský stát, v němž je pacient pojištěn, nahradí nebo přímo uhradí náklady na přeshraniční zdravotní péči do výše nákladů, které by sám převzal, pokud by tato zdravotní péče byla poskytnuta na jeho území, avšak jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči.
I v případě, že náklady na přeshraniční zdravotní péči překročí výši nákladů, které by byly převzaty, pokud by tato zdravotní péče byla poskytnuta na území členského státu, v němž je pacient pojištěn, se tento členský stát může rozhodnout uhradit je v plné výši.
[…]
8.   S výjimkou případů uvedených v článku 8 nesmí členský stát, v němž je pacient pojištěn, podmínit náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči předchozím povolením.
9.   Členský stát, v němž je pacient pojištěn, může omezit uplatňování pravidel o náhradě nákladů za přeshraniční zdravotní péči v případě naléhavých důvodů obecného zájmu, jako jsou požadavky na plánování v souvislosti se zajištěním dostatečného a trvalého přístupu k vyvážené nabídce vysoce kvalitní péče v dotčeném členském státě nebo v souvislosti se snahou kontrolovat náklady a co nejvíce zabránit veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji.
[…]“
Článek 8 této směrnice, nadepsaný „Zdravotní péče, která může být podmíněna předchozím povolením“, zní:
„1.   Členský stát, v němž je pacient pojištěn, může v souladu s tímto článkem a článkem 9 stanovit systém předchozího povolení pro náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči. Systém předchozího povolení, včetně kritérií a uplatňování těchto kritérií, a individuální rozhodnutí odmítnout udělení předchozího povolení jsou omezeny na to, co je nezbytné a přiměřené k dosažení stanoveného cíle, a nesmějí být nástrojem svévolné diskriminace ani neopodstatněnou překážkou volného pohybu pacientů.
2.   Předchozím povolením lze podmínit pouze zdravotní péči, která:
a)
je předmětem požadavků na plánování v souvislosti se zajištěním dostatečného a trvalého přístupu k vyvážené nabídce vysoce kvalitní péče v dotčeném členském státě nebo v souvislostí se snahou kontrolovat náklady a co nejvíce zabránit veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji a
i)
zahrnuje pobyt dotčeného pacienta v nemocnici alespoň na jednu noc, nebo
ii)
vyžaduje vysoce specializovanou a nákladnou lékařskou infrastrukturu nebo zdravotnické vybavení;
[…]
5.   Aniž je dotčen odst. 6 písm. a), b) a c), nesmí členský stát, v němž je pacient pojištěn, odmítnout udělit předchozí povolení, pokud má pacient na dotčenou zdravotní péči nárok podle článku 7 a pokud nemůže být tato zdravotní péče poskytnuta na jeho území ve lhůtě, která je lékařsky odůvodnitelná a vychází z objektivního lékařského posouzení pacientova zdravotního stavu, anamnézy a pravděpodobného průběhu jeho nemoci, bolestivosti nebo povahy jeho postižení při podání nebo opětovném podání žádosti o povolení.
6.   Členský stát, v němž je pacient pojištěn, může odmítnout udělit předchozí povolení z těchto důvodů:
[…]
d)
pokud lze tuto zdravotní péči poskytnout na jeho území ve lhůtě, která je lékařsky odůvodnitelná, s ohledem na současný zdravotní stav a pravděpodobný průběh nemoci každého dotyčného pacienta“.
Lotyšské právo
Bod 293 Ministru kabineta noteikumi Nr. 1529 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība“ (nařízení Rady ministrů č. 1529 o organizaci a financování zdravotní péče) ze dne 17. prosince 2013 (
Latvijas Vēstnesis
, 2013, č. 253), ve znění použitelném na spor v původním řízení (dále jen „nařízení č. 1529“), stanovil:
„[Zdravotní služba] vydá podle [nařízení č. 883/2004] a nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 ze dne 16. září 2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k [nařízení č. 883/2004 (
Úř. věst. 2009, L 284, s. 1
)] následující dokumenty, které dokládají, že osoba má nárok využít v jiném členském státě [Evropské unie] nebo [Evropského hospodářského prostoru (EHP)] nebo ve Švýcarsku zdravotní péči financovanou ze státního rozpočtu:
[…]
293.2 formulář S2 nazvaný ‚Potvrzení o nároku na plánovanou léčbu‘ (dále jen ‚formulář S2‘), na jehož základě lze v zemi a ve lhůtě, které jsou zmíněny v tomto formuláři, využít plánované zdravotní péče v něm uvedené […]“
Bod 310 tohoto nařízení zněl:
„[Zdravotní služba] vydá formulář S2 osobě, která má nárok na zdravotní péči hrazenou ze státního rozpočtu a přeje si využít plánované zdravotní péče v jiném členském státě Unie nebo EHP nebo ve Švýcarsku, pokud jsou splněny následující kumulativní podmínky:
310.1 zdravotní péče je hrazena ze státního rozpočtu v souladu s právní úpravou použitelnou na takovou péči;
310.2 poskytnutí zdravotní péče nemůže ke dni posuzování žádosti zajistit žádné ze zdravotnických zařízení uvedených v bodě 7 tohoto nařízení a dotčené zařízení v tomto směru vydalo odůvodněné stanovisko;
310.3 předmětná péče je pro dotyčnou osobu nutná, aby se předešlo nezvratnému poškození životních funkcí a zdravotního stavu, a to s ohledem na její zdravotní stav v okamžiku jejího vyšetření a na předpokládaný průběh nemoci.“
Bod 323.2 nařízení č. 1529 stanovil, že je na příslušné zdravotní službě, aby rozhodla o vydání předchozího povolení k plánované kardiochirurgické léčbě v nemocnici v členském státě Unie, v členském státě EHP nebo ve Švýcarsku.
Bod 342.2 tohoto nařízení stanovil, že zdravotní služba předchozí povolení nevydá za těchto podmínek:
„324.2 pokud lze zdravotní péči poskytnout v Lotyšsku v této lhůtě (s výjimkou případu, kdy nelze čekat kvůli zdravotnímu stavu dotyčné osoby a předpokládanému průběhu nemoci a tato informace je uvedena v lékařském dokumentu zmíněném v bodě 325.2 nebo v bodě 325.3 tohoto nařízení):
[…]
324.2.2 v případě nemocniční péče uvedené v bodech 323.2 a 323.3: dvanáct měsíců;
[…]“
Bod 328 uvedeného nařízení stanovil:
„[Zdravotní služba] nahradí osobě, která má v Lotyšsku nárok na zdravotní péči hrazenou ze státního rozpočtu, náklady, které vynaložila z vlastních prostředků na zdravotní péči poskytnutou v jiném členském státě Unie nebo EHP nebo ve Švýcarsku:
328.1 na základě ustanovení nařízení č. 883/2004 a nařízení č. 987/2009, jakož i v souladu s podmínkami, které v souvislosti s náklady na lékařskou péči uplatňuje stát, v němž dotyčná osoba využila takovou péči, a v souladu s informací poskytnutou od příslušného orgánu členského státu Unie, EHP nebo Švýcarské konfederace o částce, která má být nahrazena, pokud:
[…]
328.1.2 [zdravotní služba] rozhodla o vydání formuláře S2, ale dotyčná osoba uhradila poskytnutou zdravotní péči z vlastních prostředků;
328.2 v souladu se sazebníkem poplatků za lékařskou péči platným v době, kdy byla tato péče poskytnuta, nebo v souladu s výší náhrady uvedenou v právních předpisech týkajících se postupu náhrady nákladů na nákup léčivých přípravků a zdravotnických prostředků určených k ambulantnímu ošetření v době jejich nákupu, pokud:
328.2.1 byla dotyčné osobě poskytnuta plánovaná lékařská péče (mimo jiné i s předchozím povolením), s výjimkou případu uvedeného v bodě 328.1.2, a tato lékařská péče se v [Lotyšsku] hradí ze státního rozpočtu postupem upraveným v tomto nařízení.
[…]“
Spor v původním řízení a předběžné otázky
Nezletilý syn žalobce v původním řízení, který má vrozenou srdeční vadu, musel podstoupit operaci na otevřeném srdci.
Žalobce v původním řízení, který je pojištěn v rámci lotyšského zdravotního systému, nesouhlasil s tím, aby byla v průběhu této operace provedena krevní transfuze, jelikož je svědkem Jehovovým. Vzhledem k tomu, že tato operace v Lotyšsku bez krevní transfuze není možná, žalobce v původním řízení požádal Nacionālais veselības dienests (národní zdravotní služba, Lotyšsko) (dále jen „zdravotní služba“), aby jeho synovi vydala formulář S2, který dotyčné osobě umožňuje využít určitou plánovanou zdravotní péči mimo jiné i v jiném členském státě Unie, než ve kterém je pojištěna, na jehož základě by jeho syn podstoupil uvedenou operaci v Polsku. Rozhodnutím ze dne 29. března 2016 zdravotní služba odmítla tento formulář vydat. Rozhodnutím ze dne 15. července 2016 Ministerstvo zdravotnictví rozhodnutí zdravotní služby potvrdilo s odůvodněním, že dotčenou operaci lze provést v Lotyšsku a že při vydávání uvedeného formuláře musí být zohledněn pouze zdravotní stav osoby a její fyzická omezení.
Žalobce v původním řízení podal žalobu u administratīvā rajona tiesa (okresní správní soud, Lotyšsko), kterou se domáhal toho, aby byl ve prospěch jeho syna vydán správní akt, jímž mu bude přiznán nárok na plánovanou zdravotní péči. Uvedený soud tuto žalobu rozsudkem ze dne 9. listopadu 2016 zamítl.
Administratīvā apgabaltiesa (Krajský správní soud, Lotyšsko), u kterého bylo podáno odvolání, rozsudkem ze dne 10. února 2017 rozsudek zmíněný v předchozím bodě potvrdil s odůvodněním, že formulář S2 lze vydat pouze tehdy, jsou-li splněny kumulativní podmínky uvedené v bodě 310 nařízení č. 1529. Zmíněný soud přitom uvedl, že lékařský výkon dotčený ve věci v původním řízení, který představuje zdravotní péči financovanou z rozpočtu lotyšského státu, je sice nutný k tomu, aby se předešlo nezvratnému poškození životních funkcí nebo zdravotního stavu syna žalobce v původním řízení, ale v době posuzování žádosti o vydání formuláře S2 dotčená nemocnice potvrdila, že tento výkon lze provést v Lotyšsku. Zmíněný soud měl kromě toho za to, že závěr, že dotčená nemocnice nemůže uvedený lékařský výkon provést, nelze dovozovat ze skutečnosti, že žalobce v původním řízení odmítl krevní transfuzi, a dospěl k závěru, že není splněna jedna z podmínek pro vydání formuláře S2.
Žalobce v původním řízení podal u předkládajícího soudu kasační opravný prostředek, ve kterém zejména tvrdil, že je obětí diskriminace, jelikož většina pojištěnců má možnost dotčenou zdravotní péči využít, aniž se zříká svého náboženského přesvědčení. Ministerstvo zdravotnictví tvrdí, že je tento kasační opravný prostředek neopodstatněný, jelikož ustanovení obsažené v bodě 310 nařízení č. 1529 je kogentní a nestanoví, že by měl příslušný orgán při přijímání administrativního aktu diskreční pravomoc. Toto ustanovení je třeba vykládat ve spojení s bodem 312.2 tohoto nařízení, ze kterého vyplývá, že rozhodující je pouze přímé lékařské zdůvodnění. Ministerstvo zdravotnictví se domnívá, že žalobce v původním řízení v podstatě požaduje, aby byla zohledněna kritéria, která vnitrostátní zákonodárce nestanovil. Uvádí, že vnitrostátní právní úprava stanoví přiměřená omezení, která v co největší možné míře zajišťují racionální rozdělování finančních zdrojů a chrání všechny veřejné zájmy související s přístupem ke kvalitnímu lékařství v Lotyšsku.
Dne 22. dubna 2017 podstoupil syn žalobce v původním řízení operaci srdce v Polsku.
Předkládající soud si klade otázku, zda lotyšské zdravotní služby mohly odmítnout vydání formuláře S2, který by umožnil tuto úhradu, pouze na základě lékařských kritérií nebo zda byly rovněž povinny zohlednit v tomto směru náboženské přesvědčení A.
Za těchto podmínek se Augstākās tiesa (Senāts) (Nejvyšší soud, Lotyšsko) rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžné otázky:
„1)
Musí být čl. 20 odst. 2 [nařízení č. 883/2004] ve spojení s čl. 21 odst. 1 [Listiny] vykládán v tom smyslu, že členský stát může odmítnout udělení povolení uvedeného v čl. 20 odst. 1 zmíněného nařízení, pokud je ve státě, kde má dotyčná osoba bydliště, dostupná nemocniční léčba, o jejíž zdravotní účinnosti není pochyb, ale uplatňovaný způsob léčby není v souladu s náboženským přesvědčením uvedené osoby?
2)
Musí být článek 56 SFEU ve spojení s čl. 8 odst. 5 směrnice [2011/24] a čl. 21 odst. 1 [Listiny] vykládán v tom smyslu, že členský stát může odmítnout udělení povolení uvedeného v čl. 8 odst. 1 zmíněné směrnice, pokud je ve státě, v němž je dotyčná osoba pojištěna, dostupná nemocniční léčba, o jejíž zdravotní účinnosti není pochyb, ale uplatňovaný způsob léčby není v souladu s náboženským přesvědčením uvedené osoby?“
K předběžným otázkám
K první otázce
Podstatou první otázky předkládajícího soudu je, zda musí být čl. 20 odst. 2 nařízení č. 883/2004 ve spojení s čl. 21 odst. 1 Listiny vykládán v tom smyslu, že brání tomu, aby členský stát, ve kterém má pojištěnec bydliště, odmítl udělit tomuto pojištěnci povolení upravené v čl. 20 odst. 1 tohoto nařízení, pokud je v tomto členském státě dostupná nemocniční léčba, o jejíž zdravotní účinnosti není pochyb, ale uplatňovaný způsob léčby odporuje náboženskému přesvědčení této osoby.
Předně je třeba připomenout, že podle bodů 4 a 45 odůvodnění nařízení č. 883/2004 je účelem tohoto nařízení koordinovat systémy sociálního zabezpečení členských států, aby byl zaručen účinný výkon práva na volný pohyb osob. Uvedené nařízení aktualizovalo a zjednodušilo pravidla obsažená v nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením Rady (ES) č. 118/97 ze dne 2. prosince 1996 (
Úř. věst. 1997, L 28, s. 1
; Zvl. vyd. 05/01, s. 35), přičemž se zároveň zachoval cíl nařízení č. 1408/71 (rozsudek ze dne 6. června 2019, V,
C‑33/18
,
EU:C:2019:470
, bod
).
Podle čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004 platí, že pojištěná osoba cestující do jiného členského státu za účelem léčby v zásadě musí požádat o povolení příslušnou instituci.
Účelem odstavce 2 první věty článku 20 nařízení č. 883/2004 je přiznat jménem příslušné instituce nárok na věcné dávky poskytované institucí místa pobytu, a to podle právních předpisů členského státu, v němž jsou dávky poskytovány, jako by dotčená osoba spadala pod pravomoc posledně uvedené instituce. Sociálně pojištěným osobám jsou tak přiznána práva, která by neměly za jiných okolností, neboť v důsledku těchto práv hradí dotčené náklady instituce místa pobytu podle jí uplatňovaných právních předpisů, a proto tato práva nelze již z povahy věci uvedeným sociálně pojištěným osobám zaručit pouze na základě právních předpisů příslušného členského státu (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 23. října 2003, Inizan,
C‑56/01
,
EU:C:2003:578
, bod
). Pojištěnci tudíž podle tohoto nařízení požívají práv, která jim neplynou z volného pohybu služeb, jak je zakotven v článku 56 SFEU a v oblasti zdravotní péče konkretizován ve směrnici 2011/24.
Jediným účelem odstavce 2 druhé věty článku 20 nařízení č. 883/2004 je vymezit okolnosti, za kterých je vyloučeno, aby příslušná instituce mohla odmítnout udělení povolení požadovaného na základě odstavce 1 tohoto článku (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 5. října 2010, Elčinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, bod
a citovaná judikatura). V tomto odstavci 2 druhé větě jsou uvedeny dvě podmínky, po jejichž splnění je příslušná instituce povinna vydat předchozí povolení požadované na základě odstavce 1 téhož článku. První podmínka vyžaduje, aby bylo předmětné léčení součástí výkonů stanovených právními předpisy členského státu, na jehož území má sociálně pojištěná osoba bydliště. Druhá podmínka vyžaduje, aby léčení, které má tato osoba v úmyslu podstoupit v jiném členském státě než v tom, na jehož území má bydliště, jí nemohlo být poskytnuto v obvyklé době nezbytné pro získání příslušného léčení v členském státě bydliště, a to s přihlédnutím k jejímu zdravotnímu stavu a průběhu její nemoci (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 9. října 2014, Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, bod
).
V projednávaném případě není sporné, že výkon, o který se jedná v původním řízení, je stanoven v lotyšských právních předpisech a první podmínka uvedená v čl. 20 odst. 2 druhé větě nařízení č. 883/2004 je ve věci v původním řízení splněna.
Předkládající soud naproti tomu uvádí, že ve věci v původním řízení je sporné to, zda je splněna druhá podmínka uvedená ve zmíněném ustanovení.
V tomto ohledu již Soudní dvůr rozhodl, že vydání požadovaného povolení nemůže být odmítnuto, jestliže totožnou léčbu či léčbu vykazující stejný stupeň účinnosti nelze získat v přiměřené době v členském státě, na jehož území má dotyčná osoba bydliště (rozsudek ze dne 9. října 2014, Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, bod
a citovaná judikatura).
Soudní dvůr uvedl, že za účelem posouzení toho, zda existuje taková léčba, je příslušná instituce povinna vzít v úvahu veškeré okolnosti každého konkrétního případu a náležitě přihlédnout nejen ke zdravotnímu stavu pacienta v době, kdy se žádá o povolení, a případně k bolestivosti nebo povaze pacientova postižení, ale také k jeho anamnéze (v tomto smyslu viz rozsudky ze dne 16. května 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, bod
; ze dne 5. října 2010, Elčinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, bod
, a ze dne 9. října 2014, Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, bod
).
Z této judikatury vyplývá, že zhodnocení všech okolností každého konkrétního případu, které musí být vzaty do úvahy s ohledem na čl. 20 odst. 2 nařízení č. 883/2004, aby bylo zjištěno, zda lze totožnou léčbu či léčbu vykazující stejný stupeň účinnosti získat v členském státě, kde má pojištěnec bydliště, představuje objektivní lékařské posouzení. Je tedy třeba konstatovat, že v rámci systému předchozího povolení upraveného v článku 20 nařízení č. 883/2004 se zohledňuje výlučně zdravotní stav pacienta, a nikoliv jeho osobní rozhodnutí o lékařské péči.
V projednávané věci je nesporné, že operace dotčená ve věci v původním řízení byla nutná k tomu, aby se předešlo nezvratnému poškození životních funkcí nebo zdravotního stavu syna žalobce v původním řízení, a to s ohledem na posouzení jeho stavu a předpokládaného průběhu jeho nemoci. Kromě toho je třeba uvést, že tato operace mohla být provedena v Lotyšsku s krevní transfuzí a že neexistoval žádný zdravotní důvod pro jiný způsob léčby. Žalobce v původním řízení s transfuzí krve nesouhlasil pouze proto, že transfuze odporovala jeho náboženskému přesvědčení, a přál si, aby operace dotčená ve věci v původním řízení proběhla bez transfuze, což v Lotyšsku nebylo možné.
Ze spisu, který má Soudní dvůr k dispozici, tedy vyplývá, že neexistoval žádný zdravotní důvod k tomu, aby syn žalobce v původním řízení nemohl využít léčby dostupné v Lotyšsku.
Vzhledem k tomu, že druhá podmínka uvedená v čl. 20 odst. 2 druhé větě nařízení č. 883/2004 spočívá výlučně ve zkoumání zdravotního stavu pacienta, jeho anamnézy, pravděpodobného průběhu jeho nemoci, bolestivosti nebo povahy jeho postižení, a nepočítá tedy se zohledněním jeho osobního rozhodnutí týkajícího se zdravotní péče, nelze mít za to, že rozhodnutí lotyšských orgánů, které odmítly vydat formulář S2, je s tímto ustanovením neslučitelné.
Pokud však členský stát, ve kterém má pojištěnec bydliště, odmítne vydat předchozí povolení upravené v čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004, uplatňuje právo Unie ve smyslu čl. 51 odst. 1 Listiny, takže je povinen dodržovat základní práva v ní zaručená, a to včetně práv zakotvených v jejím článku 21 (rozsudek ze dne 11. června 2020, Prokuratura Rejonowa w Słupsku,
C‑634/18
,
EU:C:2020:455
, bod
a citovaná judikatura).
V tomto ohledu je třeba připomenout, že zásada rovného zacházení je obecnou zásadou unijního práva, která je zakotvena v článku 20 Listiny, a zásada zákazu diskriminace uvedená v čl. 21 odst. 1 Listiny je jejím zvláštním vyjádřením (rozsudky ze dne 22. května 2014, Glatzel,
C‑356/12
,
EU:C:2014:350
, bod
, a ze dne 5. července 2017, Fries,
C‑190/16
,
EU:C:2017:513
, bod
).
Kromě toho je třeba uvést, že zákaz jakékoli diskriminace na základě náboženského vyznání nebo víry má jakožto obecná zásada unijního práva imperativní povahu. Tento zákaz zakotvený v čl. 21 odst. 1 Listiny stačí sám o sobě k tomu, aby bylo jednotlivcům přiznáno právo uplatnitelné jako takové v jejich sporu v oblasti, na kterou se vztahuje unijní právo (rozsudky ze dne 17. dubna 2018, Egenberger,
C‑414/16
,
EU:C:2018:257
, bod
, a ze dne 22. ledna 2019, Cresco Investigation,
C‑193/17
,
EU:C:2019:43
, bod
).
Podle ustálené judikatury Soudního dvora uvedená obecná zásada vyžaduje, aby se srovnatelnými situacemi nebylo zacházeno odlišně a s odlišnými situacemi stejně, není-li takové zacházení objektivně odůvodněno. Rozdílné zacházení je odůvodněno, pokud je založeno na objektivním a důvodném kritériu, tj. pokud je v souladu s právně přípustným cílem sledovaným dotčenou právní úpravou a pokud je tato rozdílnost přiměřená cíli sledovanému dotčeným zacházením (rozsudek ze dne 9. března 2017, Milkova,
C‑406/15
,
EU:C:2017:198
, bod
).
Je tedy na předkládajícím soudu, aby zaprvé ověřil, zda rozhodnutí nevydat žalobci v původním řízení předchozí povolení upravené v čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004 zakládá rozdílné zacházení na základě náboženského vyznání. Je-li tomu tak, bude muset zadruhé posoudit, zda je toto rozdílné zacházení založeno na objektivním a důvodném kritériu. Soudní dvůr, jemuž byla předložena žádost o rozhodnutí o předběžné otázce, má však pravomoc s ohledem na skutečnosti uvedené ve spise podat upřesnění, aby předkládajícímu soudu poskytl při řešení sporu v původním řízení vodítko (rozsudek ze dne 2. prosince 2009, Aventis Pasteur,
C‑358/08
,
EU:C:2009:744
, bod
).
V projednávané věci vše nasvědčuje tomu, že vnitrostátní právní úprava dotčená ve věci v původním řízení je formulována neutrálně a nezakládá přímou diskriminaci na základě náboženského vyznání.
Je třeba rovněž posoudit, zda s ohledem na skutečnosti uvedené ve spise toto rozhodnutí o nevydání povolení zavádí rozdílné zacházení, které je na náboženském vyznání nebo náboženském přesvědčení založeno nepřímo.
Předkládající soud uvádí, že na rozdíl od osob, jejichž stav nebo stav jejich dětí vyžaduje takový lékařský zákrok, jako je zákrok dotčený ve věci v původním řízení, ale nejsou svědky Jehovovými, má náboženské přesvědčení žalobce v původním řízení vliv na jeho rozhodnutí ohledně zdravotní péče. Vzhledem k tomu, že pro svědky Jehovovy je zákaz transfúzí krve nedílnou součástí jejich náboženského přesvědčení, s absolvováním lékařského zákroku s takovou transfuzí nemohou souhlasit. Jelikož členský stát bydliště nehradí náklady na jinou léčbu, kterou by jejich náboženské přesvědčení umožňovalo, náklady vynaložené tímto státem by měly osobně nést takové osoby, jako je žalobce v původním řízení.
V takové situaci tedy podle všeho může dojít k nepřímému rozdílnému zacházení s pacienty, kteří podstoupí lékařský zákrok s transfuzí krve s tím, že náklady na tento zákrok jsou hrazeny ze systému sociálního zabezpečení členského státu bydliště, na jedné straně a pacienty, kteří se z náboženských důvodů rozhodnou, že takový zákrok v tomto členském státě nepodstoupí, a v jiném členském státě využijí léčbu, která jejich náboženskému přesvědčení neodporuje, a náklady na její provedení nejsou hrazeny prvně uvedeným členským státem, na straně druhé.
Ve světle výše uvedeného je třeba poznamenat, že rozhodnutí nevydat žalobci v původním řízení předchozí povolení upravené v čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004 zakládá rozdílné zacházení nepřímo založené na náboženském vyznání. Je tudíž třeba posoudit, zda je toto rozdílné zacházení založeno na objektivním a důvodném kritériu.
Předkládající soud zdůrazňuje, že cílem vnitrostátní právní úpravy dotčené ve věci v původním řízení by mohla být ochrana veřejného zdraví a práv jiných osob, a to prostřednictvím zachování dostatečné, vyvážené a stálé nabídky kvalitní nemocniční péče v tuzemsku a ochrany finanční stability systému sociálního zabezpečení.
Je třeba uvést, že pokud vnitrostátní opatření spadá do oblasti veřejného zdraví, musí být zohledněna skutečnost, že zdraví a život člověka zaujímají první místo mezi statky a zájmy chráněnými Smlouvou o FEU.
Soudní dvůr především konstatoval, že počet nemocničních zařízení, jejich zeměpisné rozmístění, jejich organizace a zařízení, jímž jsou vybaveny, nebo i povaha lékařských služeb, které jsou tato zařízení schopna nabídnout, musí být předmětem plánování, které zpravidla vychází z rozdílných zájmů. Toto plánování sleduje cíl zajistit na území dotyčného členského státu dostatečnou a stálou dostupnost vyvážené nabídky kvalitní nemocniční péče. Dále se podílí na snaze kontrolovat náklady a zabránit, nakolik je to možné, veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji. Takové plýtvání by totiž bylo o to škodlivější vzhledem k tomu, že je nesporné, že odvětví nemocniční péče generuje značné výdaje a musí uspokojovat rostoucí potřeby, zatímco finanční prostředky, které lze věnovat na zdravotní péči, nejsou bez ohledu na použitý způsob financování neomezené (rozsudky ze dne 12. července 2001, Smits a Peerbooms,
C‑157/99
,
EU:C:2001:404
, body
až
; ze dne 16. května 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, body
a
, jakož i ze dne 5. října 2010, Elčinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, bod
).
Nelze tedy vyloučit, že riziko závažného zásahu do finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení může představovat legitimní cíl, který může odůvodnit rozdílné zacházení na základě náboženského vyznání. Cíl spočívající v zachování vyvážené a všem dostupné lékařské a nemocniční služby může rovněž spadat pod výjimky z důvodu veřejného zdraví, jelikož takový cíl přispívá k dosažení vysoké úrovně ochrany zdraví (obdobně v oblasti volného pohybu služeb viz rozsudek ze dne 5. října 2010, Elčinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, bod
a citovaná judikatura).
Jak bylo připomenuto v bodě 24 tohoto rozsudku, pojištěnec, který získal předchozí povolení upravené v čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004, v zásadě musí obdržet během doby stanovené příslušnou institucí věcné dávky poskytované jménem uvedené instituce institucí členského státu pobytu podle právních předpisů uplatňovaných posledně uvedenou, jako by u ní byl pojištěn. Soudní dvůr v tomto ohledu uvedl, že nárok takto přiznaný sociálně pojištěné osobě v důsledku toho znamená, že poskytnutá péče bude nejdříve uhrazena institucí členského státu pobytu podle jí uplatňovaných právních předpisů, a to k tíži příslušné instituce, která poté instituci členského státu pobytu nahradí náklady za podmínek upravených v článku 35 nařízení č. 883/2004 (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 12. dubna 2005,Keller,
C‑145/03
,
EU:C:2005:211
, body
a
). Podle posledně uvedeného ustanovení platí, že věcné dávky poskytované podle kapitoly, jejíž součástí je uvedené ustanovení, institucemi jednoho členského státu jménem instituce jiného členského státu se plně uhrazují.
Z toho vyplývá, že pokud věcné dávky poskytované v členském státě pobytu vedou k vyšším nákladům, než jsou náklady spojené s dávkami, které by byly poskytnuty v členském státě, kde má pojištěnec bydliště, posledně uvedenému členskému státu mohou v důsledku povinnosti náhrady nákladů v plné výši vzniknout dodatečné náklady.
Jak správně uznal předkládající soud, takové dodatečné náklady by bylo možné jen stěží předvídat, pokud by příslušná instituce s cílem zabránit rozdílnému zacházení na základě náboženského vyznání byla při uplatňování článku 20 nařízení č. 883/2004 povinna zohlednit náboženské přesvědčení pojištěnce, jelikož toto přesvědčení je součástí jeho
fori interni
a je ze své podstaty subjektivní (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 22. ledna 2019, Cresco Investigation,
C‑193/17
,
EU:C:2019:43
, bod
a citovaná judikatura).
Jak nadto uvedla italská vláda v písemném vyjádření, je možné, že by vnitrostátní zdravotní systémy mohly být vystaveny velkému počtu žádostí o povolení k využití přeshraniční zdravotní péče, které by se zakládaly spíše na náboženských důvodech než na zdravotním stavu pojištěnce.
Pokud by příslušná instituce byla povinna zohlednit náboženské přesvědčení pojištěnce, takové dodatečné náklady by mohly s ohledem na svou nepředvídatelnost a potenciální rozsah vést ke vzniku rizika pro nutnost ochrany finanční stability systému zdravotního pojištění, která představuje legitimní cíl uznaný unijním právem. Z toho vyplývá, že systém předchozího povolení, v jehož rámci není zohledňováno náboženské přesvědčení pojištěnce, ale který se zaměřuje výhradně na lékařská kritéria, může takové riziko zmírnit, a podle všeho tedy je vhodný k zajištění tohoto cíle.
Pokud jde o nezbytnost právní úpravy dotčené ve věci v původním řízení, je třeba připomenout, že je na členských státech, aby rozhodly, na jaké úrovni zamýšlí zajistit ochranu veřejného zdraví a jakým způsobem má být této úrovně dosaženo. Vzhledem k tomu, že v jednotlivých členských státech se tato úroveň může lišit, je jim třeba přiznat prostor pro uvážení (rozsudek ze dne 12. listopadu 2015, Visnapuu,
C‑198/14
,
EU:C:2015:751
, bod
a citovaná judikatura).
Je tedy třeba konstatovat, že členský stát, v němž je pacient pojištěn, by byl v případě neexistence systému předchozího povolení zaměřeného výhradně na lékařská kritéria vystaven dodatečné finanční zátěži, která by byla jen stěží předvídatelná a mohla by vést ke vzniku rizika pro finanční stabilitu jeho systému zdravotního pojištění.
Za těchto podmínek vše nasvědčuje tomu, že nezohlednění náboženského přesvědčení dotyčné osoby v rámci posuzování žádosti o předchozí povolení k tomu, aby náklady na péči plánovanou v jiném členském státě nesla příslušná instituce, je opatřením, které je odůvodněno z hlediska cíle zmíněného v bodě 52 tohoto rozsudku, nepřekračuje meze toho, co je za tímto účelem objektivně nezbytné, a odpovídá požadavku proporcionality připomenutému v bodě 37 tohoto rozsudku.
S ohledem na výše uvedené je třeba na první otázku odpovědět tak, že čl. 20 odst. 2 nařízení č. 883/2004 ve spojení s čl. 21 odst. 1 Listiny musí být vykládán v tom smyslu, že nebrání tomu, aby členský stát, ve kterém má pojištěnec bydliště, odmítl udělit tomuto pojištěnci povolení upravené v čl. 20 odst. 1 tohoto nařízení, pokud je v tomto členském státě dostupná nemocniční léčba, o jejíž zdravotní účinnosti není pochyb, ale uplatňovaný způsob léčby odporuje náboženskému přesvědčení tohoto pojištěnce.
Ke druhé otázce
K přípustnosti
Ministerstvo zdravotnictví a lotyšská a polská vláda tvrdí, že směrnice 2011/24 není v rámci původního řízení relevantní, jelikož A nepožádala o předchozí povolení k tomu, aby náklady na přeshraniční zdravotní péči o jejího syna nesla příslušná instituce, na základě této směrnice. Na jednání před Soudním dvorem bylo kromě toho rovněž uvedeno, že A nepožádala o náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči, která byla poskytnuta jejímu synovi, ve lhůtě jednoho roku, jak vyžadovaly lotyšské právní předpisy provádějící směrnici 2011/24.
V tomto ohledu je třeba připomenout, že jelikož se na otázky týkající se unijního práva vztahuje domněnka relevance, odmítnutí žádosti podané vnitrostátním soudem je ze strany Soudního dvora možné pouze tehdy, pokud je zjevné, že žádaný výklad unijního práva nemá žádný vztah k realitě nebo předmětu sporu v původním řízení, jestliže se jedná o hypotetický problém nebo také jestliže Soudní dvůr nedisponuje skutkovými a právními poznatky nezbytnými pro užitečnou odpověď na otázky, které jsou mu položeny (v tomto smyslu viz rozsudky ze dne 5. prosince 2006, Cipolla a další,
C‑94/04 a C‑202/04
,
EU:C:2006:758
, bod
; ze dne 19. června 2012, Chartered Institute of Patent Attorneys,
C‑307/10
,
EU:C:2012:361
, bod
, jakož i ze dne 9. října 2014, Petru,
C‑268/13
,
EU:C:2014:2271
, bod
).
Tak tomu však v projednávané věci není.
Co se týče důvodů, na jejichž základě má předkládající soud pochybnosti o výkladu čl. 8 odst. 5 směrnice 2011/24, z předkládacího rozhodnutí vyplývá, že názory účastníků sporu v původním řízení na výklad tohoto ustanovení se různí, a uvedený soud si proto klade otázku, zda se toto ustanovení použije v případě, kdy orgány členského státu bydliště odmítnou udělit povolení uvedené v čl. 8 odst. 1 této směrnice, a to za takových okolností, jako jsou okolnosti, které nastaly ve věci v původním řízení. Předkládající soud má za to, že řešení sporu v původním řízení závisí na odpovědi na tuto otázku.
Požadovaný výklad i posouzení povahy a rozsahu požadavku na získání takového předchozího povolení se týkají čl. 20 odst. 2 nařízení č. 883/2004 a článku 8 směrnice 2011/24 a jejich cílem je umožnit předkládajícímu soudu, aby zjistil, zda má A v členském státě, v němž je její syn pojištěn, nárok na náhradu všech nákladů na přeshraniční nemocniční zdravotní péči poskytnutou jejímu synovi, nebo jejich části.
Požadovaný výklad tedy zjevně nepostrádá vztah k realitě nebo předmětu sporu v původním řízení a předložený problém není hypotetický, ale souvisí se skutkovým stavem, který byl předmětem diskuzí mezi účastníky původního řízení a jehož zjištění přísluší předkládajícímu soudu. Soudní dvůr má kromě toho k dispozici skutkové a právní poznatky nezbytné pro podání užitečné odpovědi na položenou otázku.
Je na předkládajícím soudu, aby zjistil, zda žalobce v původním řízení mohl požádat o předchozí povolení k léčbě dotčené ve věci v původním řízení na základě vnitrostátních ustanovení provádějících článek 8 směrnice 2011/24 a zda by u následné žádosti o náhradu nákladů mělo být konstatováno, že byla podána po uplynutí lhůt stanovených vnitrostátním právem. V tomto kontextu je třeba mít za to, že taková žádost o náhradu nákladů v mezích stanovených v článku 7 této směrnice je implicitně, ale nutně obsažena v žádosti o náhradu nákladů v plné výši na základě nařízení č. 883/2004.
Z toho plyne, že druhá otázka je přípustná.
K věci samé
Podstatou druhé otázky předkládajícího soudu je, zda musí být čl. 8 odst. 5 a odst. 6 písm. d) směrnice 2011/24 ve spojení s čl. 21 odst. 1 Listiny vykládán v tom smyslu, že brání tomu, aby členský stát, v němž je pacient pojištěn, odmítl udělit tomuto pacientovi povolení zmíněné v čl. 8 odst. 1 této směrnice, pokud je v tomto členském státě dostupná nemocniční léčba, o jejíž zdravotní účinnosti není pochyb, ale uplatňovaný způsob léčby odporuje náboženskému přesvědčení tohoto pacienta.
Jak vyplývá z bodu 8 odůvodnění směrnice 2011/24, tato směrnice kodifikovala judikaturu Soudního dvora týkající se volného pohybu služeb zaručeného v článku 56 SFEU v oblasti zdravotní péče, přičemž jejím účelem je dosáhnout všeobecnějšího i účinnějšího uplatňování zásad, které byly v této judikatuře stanoveny v jednotlivých případech.
Článek 7 odst. 1 směrnice 2011/24 v této souvislosti stanoví, že aniž je dotčeno nařízení č. 883/2004 a není-li v článcích 8 a 9 této směrnice stanoveno jinak, zajistí členský stát, v němž je pacient pojištěn, náhradu nákladů, které vznikly pojištěné osobě, která čerpala přeshraniční zdravotní péči, pokud je tato péče zahrnuta mezi dávky, na které má pojištěná osoba nárok v tomto členském státě.
Článek 7 odst. 4 směrnice 2011/24 kromě toho stanoví, že členský stát, v němž je pacient pojištěn, nahradí nebo přímo uhradí náklady na přeshraniční zdravotní péči do výše nákladů, které by sám převzal, pokud by tato zdravotní péče byla poskytnuta na jeho území, avšak jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči.
Článek 8 této směrnice kromě toho stanoví, že členský stát může pro nemocniční péči stanovit systém předchozího povolení. V tomto článku je však uvedeno, že takový systém, včetně kritérií a uplatňování těchto kritérií, a individuální rozhodnutí odmítnout udělení předchozího povolení musí být omezeny na to, co je nezbytné a přiměřené k dosažení stanoveného cíle, a nesmějí být nástrojem svévolné diskriminace ani neopodstatněnou překážkou volného pohybu pacientů.
V bodě 43 odůvodnění směrnice 2011/24 je uvedeno, že kritéria související s udělením předchozího povolení by měla být zdůvodněna s ohledem na naléhavé důvody obecného zájmu, jimiž lze odůvodnit překážky volnému pohybu zdravotní péče, jako jsou požadavky na plánování v souvislosti se zajištěním dostatečného a trvalého přístupu k vyvážené nabídce vysoce kvalitní zdravotní péče v dotčeném členském státě nebo v souvislosti se snahou kontrolovat náklady a co nejvíce zabránit veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji.
Lotyšská vláda v tomto ohledu v písemném vyjádření tvrdí, že systém předchozího povolení, který je zaveden v čl. 8 odst. 1 směrnice 2011/24, má zajistit kontrolu nákladů a zaručit dostatečný a trvalý přístup k vyvážené nabídce kvalitní zdravotní péče. Vzhledem k tomu, že takové cíle jsou legitimní, jak plyne z bodů 46 a 47 tohoto rozsudku, je na předkládajícím soudu, aby ověřil, zda se uvedený systém omezuje na to, co je nezbytné a přiměřené k jejich dosažení.
Pokud jde o cíl týkající se nutnosti ochrany finanční stability systému sociálního zabezpečení, je třeba poukázat na existenci systémového rozdílu mezi systémem náhrady nákladů zavedeným v nařízení č. 883/2004 a systémem upraveným ve směrnici 2011/24.
Na rozdíl od čl. 20 odst. 2 nařízení č. 883/2004, čl. 7 odst. 4 první pododstavec směrnice 2011/24 stanoví – jak bylo připomenuto v bodě 68 tohoto rozsudku – že členský stát, v němž je pacient pojištěn, nahradí nebo přímo uhradí náklady na přeshraniční zdravotní péči do výše nákladů, které by sám převzal, pokud by tato zdravotní péče byla poskytnuta na jeho území, avšak jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči.
Náhrada nákladů podle článku 7 směrnice 2011/24 tedy může podléhat dvojímu omezení. Zaprvé se její výše počítá na základě sazebníku poplatků za zdravotní péči v členském státě, v němž je pacient pojištěn. Zadruhé, pokud jsou náklady na zdravotní péči poskytnutou v hostitelském členském státě nižší než náklady na zdravotní péči poskytnutou v členském státě, v němž je pacient pojištěn, náhrada se provádí jen do výše skutečných nákladů na čerpanou zdravotní péči.
Vzhledem k tomu, že náhrada nákladů na tuto zdravotní péči podle směrnice 2011/24 podléhá tomuto dvojímu omezení, zdravotnímu systému členského státu, v němž je pacient pojištěn, nemůže hrozit riziko dodatečných nákladů spojené s úhradou přeshraniční péče, jak bylo konstatováno v bodech 49 až 54 tohoto rozsudku.
Tento výklad je ostatně potvrzen i bodem 29 odůvodnění směrnice 2011/24, v němž je výslovně uvedeno, že tato úhrada nákladů by neměla mít významný dopad na financování vnitrostátních systémů zdravotní péče.
V rámci směrnice 2011/24 a na rozdíl od situací upravených nařízením č. 883/2004 tedy členský stát, v němž je pacient pojištěn, v případě přeshraniční péče v zásadě nebude vystaven dodatečné finanční zátěži.
V takovém kontextu se takového cíle za účelem odůvodnění rozhodnutí odmítnout udělení povolení upraveného v čl. 8 odst. 1 směrnice 2011/24 nelze za takových okolností, jako jsou okolnosti, které nastaly ve věci v původním řízení, dovolávat.
Co se dále týče cíle týkajícího se zajištění kapacity pro léčbu nebo způsobilosti lékařských odborníků, je na předkládajícím soudu, aby posoudil, zda se lotyšský systém předchozího povolení provádějící čl. 8 odst. 1 směrnice 2011/24 omezil na to, co bylo nezbytné a přiměřené k dosažení tohoto cíle, jestliže členský stát, v němž je pacient pojištěn, odmítl uhradit náklady na přeshraniční nemocniční léčbu poskytnutou synovi žalobce v původním řízení do výše, která by byla uhrazena za tutéž zdravotní péči, pokud by byla poskytnuta v tomto členském státě.
Pokud předkládající soud dospěje k závěru, že tomu tak nebylo, nebude možné, aby lotyšské orgány podmiňovaly náhradu nákladů na tuto léčbu do výše, která by byla uhrazena za tutéž zdravotní péči, pokud by byla poskytnuta v členském státě, v němž je pacient pojištěn, získáním předchozího povolení vydaného podle čl. 8 odst. 5 a odst. 6 písm. d) uvedené směrnice.
Pokud naproti tomu uvedený soud bude mít za to, že se tento systém předchozího povolení omezoval na to, co bylo nezbytné a přiměřené k dosažení uvedeného cíle, je třeba poznamenat, že čl. 8 odst. 5 a odst. 6 písm. d) směrnice 2011/24 musí být vykládán v tom smyslu, že se v rámci posledně uvedeného ustanovení zohledňuje pouze zdravotní stav pacienta.
Neexistuje totiž žádná skutečnost, která by mohla náležitě odůvodnit rozdílný výklad v kontextu čl. 20 odst. 2 nařízení č. 883/2004 a v kontextu čl. 8 odst. 5 a odst. 6 písm. d) směrnice 2011/24, jelikož v obou případech jde o to, zda nemocniční péče, kterou vyžaduje zdravotní stav dotyčné osoby, může být poskytnuta na území členského státu jejího bydliště v přijatelné době, která zaručí prospěšnost a účinnost této péče (obdobně viz rozsudek ze dne 16. května 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, bod
).
Pokud však členský stát, v němž je pacient pojištěn, odmítne udělit předchozí povolení upravené v čl. 8 odst. 1 směrnice 2011/24 s odůvodněním, že nejsou naplněny požadavky uvedené v odstavci 5 tohoto článku, tento členský stát uplatňuje právo Unie ve smyslu čl. 51 odst. 1 Listiny, takže je povinen dodržovat základní práva v ní zaručená, a to včetně práv zakotvených v jejím článku 21.
Po vzoru úvah uvedených v bodech 41 a 42 tohoto rozsudku takové odmítnutí zavádí rozdílné zacházení nepřímo založené na náboženském vyznání. Vzhledem k tomu, že toto rozdílné zacházení sleduje legitimní cíl týkající se zajištění kapacity pro léčbu nebo způsobilosti lékařských odborníků, je na předkládajícím soudu, aby posoudil, zda je uvedené rozdílné zacházení přiměřené. Zejména musí zjistit, zda zohledňování náboženského přesvědčení pacientů při uplatňování čl. 8 odst. 5 a odst. 6 písm. d) směrnice 2011/24 vede ke vzniku rizika pro plánování nemocniční léčby v členském státě, v němž je pacient pojištěn.
S ohledem na výše uvedené úvahy je třeba na druhou otázku odpovědět tak, že čl. 8 odst. 5 a odst. 6 písm. d) směrnice 2011/24 ve spojení s čl. 21 odst. 1 Listiny musí být vykládán v tom smyslu, že brání tomu, aby členský stát, v němž je pacient pojištěn, odmítl udělit tomuto pacientovi povolení upravené v čl. 8 odst. 1 této směrnice, pokud je v tomto členském státě dostupná nemocniční léčba, o jejíž zdravotní účinnosti není pochyb, ale uplatňovaný způsob léčby odporuje náboženskému přesvědčení tohoto pacienta, ledaže je toto odmítnutí objektivně odůvodněno legitimním cílem týkajícím se zajištění kapacity pro léčbu nebo způsobilosti lékařských odborníků a představuje přiměřený a nezbytný prostředek k dosažení tohoto cíle, což musí ověřit předkládající soud.
K nákladům řízení
Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky původního řízení, povahu incidenčního řízení ve vztahu ke sporu probíhajícímu před předkládajícím soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných vyjádření Soudnímu dvoru než vyjádření uvedených účastníků řízení se nenahrazují.

Z těchto důvodů Soudní dvůr (druhý senát) rozhodl takto:

1)
Článek 20 odst. 2 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení ve spojení s čl. 21 odst. 1 Listiny základních práv Evropské unie musí být vykládán v tom smyslu, že nebrání tomu, aby členský stát, ve kterém má pojištěnec bydliště, odmítl udělit tomuto pojištěnci povolení upravené v čl. 20 odst. 1 tohoto nařízení, pokud je v tomto členském státě dostupná nemocniční léčba, o jejíž zdravotní účinnosti není pochyb, ale uplatňovaný způsob léčby odporuje náboženskému přesvědčení tohoto pojištěnce.

2)
Článek 8 odst. 5 a odst. 6 písm. d) směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči ve spojení s čl. 21 odst. 1 Listiny základních práv Evropské unie musí být vykládán v tom smyslu, že brání tomu, aby členský stát, v němž je pacient pojištěn, odmítl udělit tomuto pacientovi povolení upravené v čl. 8 odst. 1 této směrnice, pokud je v tomto členském státě dostupná nemocniční léčba, o jejíž zdravotní účinnosti není pochyb, ale uplatňovaný způsob léčby odporuje náboženskému přesvědčení tohoto pacienta, ledaže je toto odmítnutí objektivně odůvodněno legitimním cílem týkajícím se zajištění kapacity pro léčbu nebo způsobilosti lékařských odborníků a představuje přiměřený a nezbytný prostředek k dosažení tohoto cíle, což musí ověřit předkládající soud.

Podpisy
(
*1
) – Jednací jazyk: lotyština.
(
i
) – Klíčová slova tohoto znění byla po jeho prvním on-line zpřístupnění předmětem jazykové úpravy.