CELEX: 62017CJ0029
Predhodno odločanje
Zdravila za uporabo v humani medicini
Direktiva 2001/83/ES
Člen 3, točka 1
Člen 6
Direktiva 89/105/EGS
Uredba (ES) št. 726/2004
Členi 3, 25 in 26
Prepakiranje zdravila za uporabo pri zdravljenju, ki ni zajeto z njegovim dovoljenjem za promet (nenamenska uporaba)
Kritje stroškov s strani nacionalnega sistema zdravstvenega zavarovanja

Predlog za sprejetje predhodne odločbe se nanaša na razlago člena 3, točka 1, ter členov 5 in 6 Direktive 2001/83/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 6. novembra 2001 o zakoniku Skupnosti o zdravilih za uporabo v humani medicini (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 13, zvezek 27, str. 69), kakor je bila spremenjena z Direktivo 2012/26/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 25. oktobra 2012 (
UL 2012, L 299, str. 1
) (v nadaljevanju: Direktiva 2001/83), členov 3, 25 in 26 ter Priloge k Uredbi (ES) št. 726/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 31. marca 2004 o postopkih Skupnosti za pridobitev dovoljenja za promet in nadzor zdravil za humano in veterinarsko uporabo ter o ustanovitvi Evropske agencije za zdravila (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 13, zvezek 34, str. 229), kakor je bila spremenjena z Uredbo (EU) št. 1027/2012 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 25. oktobra 2012 (
UL 2012, L 316, str. 38
) (v nadaljevanju: Uredba št. 726/2004), ter člena 1(3) Direktive Sveta 89/105/EGS z dne 21. decembra 1988 v zvezi s preglednostjo ukrepov, ki urejajo določanje cen zdravil za človeško uporabo in njihovo vključitev v področje nacionalnih sistemov zdravstvenega zavarovanja (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 1, str. 345).
Ta predlog je bil vložen v okviru spora med družbo Novartis Farma SpA na eni in Agenzia italiana del farmaco (AIFA) (italijanska agencija za zdravila, v nadaljevanju: agencija AIFA), družbo Roche Italia SpA in Consiglio Superiore di Sanità (višji zdravstveni svet, Italija, v nadaljevanju: CSS) na drugi strani glede vključitve zdravila, katerega uporaba za zdravljenje očesnih bolezni ni zajeta v njegovem dovoljenju za promet (v nadaljevanju: DP), na seznam zdravil, katerih stroške povrne Servizio Sanitario Nazionale (nacionalna zdravstvena služba, Italija) (v nadaljevanju: SSN).
Pravni okvir
Pravo Unije
Direktiva 2001/83
V uvodnih izjavah 2 in 35 Direktive 2001/83 je navedeno:
„(2)
Osnovni cilj vseh predpisov, ki urejajo izdelavo, promet in uporabo zdravil, mora biti varovanje javnega zdravja.
[…]
(35)
Izvajati je treba nadzor nad celotno verigo distribucije zdravil, od njihove izdelave ali uvoza v Skupnost do izdajanja javnosti, da se tako zagotovijo ustrezni pogoji shranjevanja, prevoza in rokovanja s tovrstnimi izdelki. […]“
Člen 2(1) Direktive 2001/83 določa:
„Ta direktiva se uporablja za zdravila za uporabo v humani medicini, ki se dajejo na trg v Skupnosti in so bodisi industrijsko izdelana ali pripravljena z uporabo metode, ki vključuje industrijski postopek.“
Člen 3, točki 1 in 2, te direktive določa:
„Ta direktiva se ne uporablja za:
1.
Zdravilo, pripravljeno v lekarni po zdravniškem receptu za posameznega bolnika (splošno znano kot magistralno zdravilo).
2.
Vsako zdravilo, pripravljeno v lekarni v skladu z recepturami v farmakopeji, namenjeno za neposredno izdajo bolnikom, ki ga dobijo v zadevni lekarni (splošno znano kot galensko zdravilo)“.
Člen 4(3) navedene direktive določa:
„Določbe te direktive ne vplivajo na pooblastila organov držav članic kar zadeva določanje cen zdravil ali vključevanje zdravil v programe nacionalnega zdravstvenega zavarovanja, na podlagi zdravstvenih, ekonomskih in socialnih pogojev.“
Člen 5(1) Direktive 2001/83 določa:
„Država članica lahko v skladu z veljavno zakonodajo in za zadovoljevanje posebnih potreb izvzame iz določb te direktive tista zdravila, izdana v odgovor na prostovoljno dobroverno naročilo, ki so pripravljena v skladu s specifikacijami pooblaščenega zdravstvenega delavca in, ki jih bodo posamezni bolniki uporabljali na njegovo neposredno osebno odgovornost.“
Člen 6(1) te direktive določa:
„Zdravilo je lahko v državi članici dano na trg samo na podlagi [DP], ki ga pristojni organi navedene države članice izdajo v skladu s to direktivo ali ki je bilo izdano v skladu z Uredbo (ES) št. 726/2004 v povezavi z Uredbo (ES) št. 1901/2006 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 12. decembra 2006 o zdravilih za pediatrično uporabo [(
UL 2006, L 378, str. 1
)] in Uredbo (ES) št. 1394/2007 [Evropskega parlamenta in Sveta z dne 13. novembra 2007 o zdravilih za napredno zdravljenje ter o spremembi Direktive 2001/83/ES in Uredbe (ES) št. 726/2004 (
UL 2007, L 324, str. 121
)].
Kadar se prvotno [DP] izda v skladu s prvim pododstavkom, se tudi za vse dodatne jakosti, farmacevtske oblike, načine uporabe zdravila, oblike pakiranj ter za vse spremembe in podaljšanja dovoljenje izda v skladu s prvim pododstavkom ali se vključi v prvotno [DP]. Vsa ta [DP] se štejejo kot del istega skupnega dovoljenja, […]“
Člen 23(2) navedene direktive določa:
„Imetnik [DP] nemudoma pošlje pristojnemu nacionalnemu organu vsakršne nove informacije, ki bi lahko privedle do spremembe podatkov ali dokumentov iz člena 8(3), členov 10, 10a, 10b in 11 ali člena 32(5) ali Priloge I.
Zlasti pa imetnik [DP] nemudoma obvesti pristojni nacionalni organ o vseh prepovedih ali omejitvah, ki so jih uvedli pristojni organi katere koli države, v kateri je zdravilo v prometu in o kakršnih koli drugih novih informacijah, ki bi lahko vplivale na oceno koristi in tveganj zadevnega zdravila. Informacije vključujejo pozitivne in negativne rezultate kliničnih preskušanj ali drugih študij za vse indikacije in populacije, ne glede na to, ali so vključene v [DP] ali ne, ter podatke o uporabi zdravila, kadar je takšna uporaba izven okvira pogojev [DP].“
Člen 40(1) in (2) Direktive 2001/83 določa:
„1.   Države članice sprejmejo vse potrebne ukrepe, da na svojem ozemlju zagotovijo proizvodnjo zdravil na podlagi izdanega dovoljenja. Dovoljenje za proizvodnjo zdravil se zahteva tudi, če so proizvedena zdravila namenjena za izvoz.
2.   Dovoljenje iz odstavka 1 se zahteva za celoten in del postopka proizvodnje, ter za različne postopke delitve zdravila na manjše enote, pakiranja ali opremljanja zdravil.
To dovoljenje se ne zahteva za pripravo, delitev zdravila na manjše enote, spremembe v pakiranju ali opremljanju zdravil, kadar se ti postopki izvajajo izključno za promet na drobno prek farmacevtov v lekarnah ali prek oseb, ki so v državah članicah zakonito pooblaščene za izvajanje tovrstnih postopkov.“
Člen 101(1) te direktive določa:
„Države članice vodijo sistem farmakovigilance za opravljanje svojih nalog farmakovigilance in sodelovanje v farmakovigilančnih dejavnostih Unije.
Sistem farmakovigilance se uporablja za zbiranje informacij o tveganjih za zdravje bolnikov ali javno zdravje zaradi zdravil. Te informacije se zlasti nanašajo na neželene učinke pri ljudeh, ki izhajajo iz uporabe zdravila v okviru pogojev [DP] in uporabe zunaj okvira pogojev [DP], ter na neželene učinke, ki so povezani s poklicno izpostavljenostjo.“
Direktiva 89/105
Člen 1(3) Direktive 89/105 določa:
„V tej direktivi ni ničesar, kar bi dovoljevalo promet z lastniškimi zdravili, v zvezi s katerimi ni bila izdana odobritev, ki ga predpisuje člen [6] Direktive [2001/83].“
Uredba št. 726/2004
Člen 1, drugi odstavek, Uredbe št. 726/2004 določa:
„Določbe te uredbe ne vplivajo na pristojnosti, ki jih imajo organi držav članic pri določanju cen zdravil ali njihovo vključitev v okvir nacionalnega zdravstvenega sistema ali sistemov socialne varnosti na podlagi zdravstvenih, ekonomskih in socialnih pogojev. Države članice bodo zlasti iz podatkov v [DP] svobodno izbirale tiste terapevtske indikacije in velikosti pakiranj, ki jih bodo pokrivali njihovi organi socialne varnosti.“
Člen 3(1) te uredbe določa:
„Nobeno zdravilo, navedeno v prilogi, ne sme biti dano v promet znotraj Skupnosti, če Skupnost ni izdala [DP] v skladu z določbami te uredbe.“
Člen 4 navedene uredbe določa, da se vloge za pridobitev [DP] predložijo Evropski agenciji za zdravila (EMA). Pogoji za predložitev in obravnavo teh vlog so predmet členov od 5 do 15 te uredbe.
Členi 25, 25a in 26 Uredbe št. 726/2004 določajo:
„
Člen 25
Agencija v sodelovanju z državami članicami razvije standardne spletne oblike, prek katerih lahko zdravstveni delavci in bolniki poročajo o domnevnih neželenih učinkih v skladu z določbami iz člena 107a Direktive 2001/83/ES.
Člen 25a
Agencija v sodelovanju s pristojnimi nacionalnimi organi in Komisijo vzpostavi in vzdržuje arhiv rednih posodobljenih poročil o varnosti zdravila (v nadaljnjem besedilu: arhiv) in ustreznih poročil o oceni, tako da so ta v celoti in stalno dostopna Komisiji, pristojnim nacionalnim organom, Odboru za ocenjevanje tveganja na področju farmakovigilance, Odboru za zdravila za humano uporabo in skupini za usklajevanje iz člena 27 Direktive 2001/83/ES (v nadaljnjem besedilu: skupina za usklajevanje).
Agencija v sodelovanju s pristojnimi nacionalnimi organi in Komisijo po posvetovanju z Odborom za ocenjevanje tveganja na področju farmakovigilance pripravi funkcijske specifikacije za arhiv.
Uprava Agencije na podlagi neodvisnega revizijskega poročila, ki upošteva priporočila Odbora za ocenjevanje tveganja na področju farmakovigilance, potrdi in napove, kdaj bo arhiv popolno funkcionalen in bo zadostil funkcijskim specifikacijam, opredeljenim v skladu z drugim odstavkom.
Ob vsaki bistveni spremembi arhiva in funkcijskih specifikacij je treba vedno upoštevati priporočilo Odbora za ocenjevanje tveganja na področju farmakovigilance.
Člen 26
1.   Agencija v sodelovanju z državami članicami in Komisijo postavi in vodi evropski spletni portal o zdravilih, namenjen širjenju informacij o zdravilih, odobrenih v Uniji. Agencija prek tega portala objavi vsaj naslednje:
(a)
imena članov odborov iz točk (a) in (aa) člena 56(1) te uredbe in članov skupine za usklajevanje, skupaj z njihovimi poklicnimi kvalifikacijami in izjavami v skladu s členom 63(2) te uredbe;
(b)
dnevne rede in zapisnike vsakega sestanka odborov iz točk (a) in (aa) člena 56(1) te uredbe ter skupine za usklajevanje v zvezi z dejavnostmi farmakovigilance;
(c)
povzetek načrtov obvladovanja tveganj za zdravila, odobrena v skladu s to uredbo;
(d)
seznam zdravil iz člena 23 te uredbe;
(e)
seznam mest v Uniji, kjer se hrani glavni dosje o sistemu farmakovigilance in naslove za vprašanja o farmakovigilanci za vsa zdravila, odobrena v Uniji;
(f)
informacije o tem, kako pristojnim nacionalnim organom prijaviti domnevne neželene učinke zdravil […];
(g)
referenčne datume Unije in pogostost pošiljanja rednih posodobljenih poročil o varnosti zdravil, določene v skladu s členom 107c Direktive 2001/83/ES;
(h)
protokole in javne povzetke rezultatov, kar zadeva študije varnosti po pridobitvi dovoljenja za promet […];
(i)
začetek postopka v skladu s členi od 107i do 107k Direktive 2001/83/ES […];
(j)
ocenjevalne sklepe, priporočila, mnenja, odobritve in sklepe, ki jih na podlagi ocene sprejmejo odbori iz točk (a) in (aa) člena 56(1) te uredbe […].
2.   Pred ustanovitvijo tega portala in pri poznejših pregledih se Agencija posvetuje z zadevnimi interesnimi skupinami, vključno s skupinami bolnikov in potrošnikov, zdravstvenimi delavci in predstavniki industrije.“
Italijansko pravo
Iz informacij, ki jih je podalo predložitveno sodišče, izhaja, da člen 1 decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante „Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996“, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (uredba-zakon št. 536 z dne 21. oktobra 1996 o ukrepih za nadzor izdatkov za zdravila in ponovni določitvi najvišje ravni izdatkov za leto 1996, ki je bila preoblikovana v zakon z zakonom št. 648 z dne 23. decembra 1996) (GURI št. 11 z dne 15. januarja 1997), kakor je bila spremenjena z decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (uredba-zakon št. 36 z dne 20. marca 2014, preoblikovana v zakon z zakonom št. 79 z dne 16. maja 2014) (GURI št. 115 z dne 20. maja 2014) (v nadaljevanju: uredba-zakon št. 536), določa:
„4.   Če ni ustrezne nadomestne terapije, se inovativna zdravila, ki imajo dovoljenje za promet v drugih državah, ne pa na nacionalnem ozemlju, zdravila, ki so še v fazi kliničnega preskušanja, in zdravila, namenjena za drugo terapevtsko indikacijo, za katero ni izdano dovoljenje za promet, s seznama, ki ga redno posodablja Commissione unica del farmaco [(enotna komisija za zdravila)], v skladu s postopki in merili, ki jih je ta sprejela, lahko predpišejo in jih od 1. januarja 1997 v celoti krije nacionalna zdravstvena služba. Strošek iz tega odstavka, ocenjen na 30 milijard lir letno, krije nacionalna zdravstvena služba v okviru zgornje meje izdatkov za preskrbo z zdravili.
4a.   Tudi če obstaja nadomestna terapija v okviru zdravil, ki so dobila dovoljenje za promet po tem, ko jih je ocenila agencija AIFA, se zdravila, ki se lahko uporabljajo za drugo terapevtsko indikacijo od tiste, za katero so pridobila dovoljenje za promet, vpišejo na seznam iz odstavka 4 […] in [SSN] povrne stroške zanje, če je ta indikacija znana ter v skladu z medicinskimi in znanstvenimi raziskavami na nacionalni ter mednarodni ravni po parametrih varčnosti in ustreznosti. V tem primeru agencija AIFA vzpostavi ustrezne instrumente spremljanja za zagotavljanje varnosti bolnikov in pravočasno sprejme potrebne odločitve.“
Spor o glavni stvari in vprašanja za predhodno odločanje
Zdravili Lucentis in Avastin sta biotehnološki zdravili, za kateri se uporablja centralizirani postopek za pridobitev DP v skladu z Uredbo št. 726/2004.
DP z zdravilom Avastin, izdano v letu 2005, se nanaša izključno na onkološke indikacije. Imetnik tega DP je družba farmacevtske skupine Roche.
DP z zdravilom Lucentis je bilo izdano leta 2007. Nanaša se na zdravljenje bolezni oči, zlasti za starostno degeneracijo rumene pege. Imetnik tega DP je družba iz farmacevtske skupine Novartis, v katero spada družba Novartis Farma.
Iz pojasnil predložitvenega sodišča izhaja, da se ti zdravili razlikujeta strukturno, farmakološko in glede pakiranja ter cene na enoto. Čeprav temeljita na isti tehnologiji, ti zdravili vsebujeta različni zdravilni učinkovini, imenovani „ranibizumab“ za zdravilo Lucentis in „bevacizumab“ za zdravilo Avastin. Slednje se trži v 4-mililitrski (ml) ampuli. Zdravilo Lucentis se prodaja v obliki raztopine za vbrizganje (2,3 miligrama (mg) na 0,23 ml raztopine), ki se vbrizga neposredno v oko z injekcijsko iglo (v nadaljevanju: intravitrealna uporaba), je za enkratno uporabo in se uporablja v odmerku 0,5 mg na mesec.
Zdravilo Avastin se pogosto predpisuje za zdravljenje očesnih bolezni, ki niso navedene v DP. Da bi se lahko uporabilo na tak način, je treba zdravilo Avastin dobiti iz prvotne ampule in ga razdeliti v brizgalke za enkratno uporabo prostornine 0,1 ml za intravitrealno vbrizgavanje. Tako prepakirano zdravilo Avastin za oftalmološko uporabo stane SSN 82 EUR za odmerek, zdravilo Lucentis pa 902 EUR.
S sklepom št. 24823 z dne 27. februarja 2014 je Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (organ za varstvo konkurence in trga, Italija) sankcioniral podjetji Roche in Novartis za kršitev pravil o konkurenci. V okviru tožbe, vložene zoper ta sklep, je Consiglio di Stato (državni svet, Italija) Sodišču predložil vprašanja za predhodno odločanje, na katera je Sodišče odgovorilo v sodbi z dne 23. januarja 2018, F. Hoffmann-La Roche in drugi (
C‑179/16
,
EU:C:2018:25
).
CSS je 15. aprila 2014 izdal mnenje o uporabi zdravila Avastin v oftalmologiji, ki med drugim navaja, da je priprava tega zdravila „za intravitrealno uporabo sterilni galenski magistralni pripravek“.
V skladu s tem mnenjem CSS je agencija AIFA s sklepom št. 622 z dne 24. junija 2014 (v nadaljevanju: sklep št. 622/2014) uporabo zdravila Avastin za zdravljenje starostne degeneracije rumene pege uvrstila na seznam zdravil, za katera se stroški povrnejo, v skladu s členom 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96.
Člen 2 sklepa št. 622/2014 določa:
„1.   Zdravilo bevacizumab – (Avastin) se dobavlja pod naslednjimi pogoji, katerih namen je varovati bolnika pri uporabi tega zdravila za indikacijo, ki ni navedena v njegovi registraciji:
(a)
zaradi zagotavljanja sterilnosti lahko zdravilo bevacizumab za intravitrealno uporabo prepakirajo v odmerke za enkratno uporabo izključno bolnišnične lekarne, ki izpolnjujejo predpisane zahteve, ob upoštevanju pravil, ki zagotavljajo pravilno pripravo;
(b)
bevacizumab za intravitrealno uporabo bolnikom dajejo izključno visoko specializirane oftalmološke službe v javnih bolnišnicah, določenih po regijah;
(c)
zdravilo se lahko da bolniku šele po tem, ko ta podpiše izjavo o privolitvi po predhodni seznanitvi z znanstvenimi razlogi, skupaj z ustreznimi informacijami o odobrenih nadomestnih terapijah, katerih strošek pa je za SSN višji;
(d)
vzpostavi se register spremljanja, ki mu je priložen obrazec izjave o neželenih učinkih“.
Člen 3 sklepa št. 622/2014 določa:
„Uporabniške službe morajo zdravilo, katerega stroške krije SSN, predpisati za posameznega bolnika tako, da izpolnijo elektronski recept, v skladu z navodili na spletni strani https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/, ki so sestavni del tega sklepa.“
Člen 4 sklepa št. 622/2014 o „[p]onovn[i] ocen[i] pogojev“, določa:
„Agencija AIFA si pridržuje pravico do drugačnih mnenj in odločitev, ki so primernejši za zagotavljanje varnosti bolnikov v skladu s členom 1(4a) [uredbe-zakona št. 536/96] na podlagi analize podatkov, zbranih s spremljanjem ali drugimi razpoložljivimi znanstvenimi dokazi.“
Sklep agencije AIFA št. 79 z dne 30. januarja 2015 je povezan s sklepom št. 622/2014 in spreminja samo določene navedbe glede oseb, odgovornih za dajanje zdravila Avastin bolnikom pri oftalmološki uporabi.
Družba Novartis Farma je pri Tribunale amministrativo regionale per il Lazio (deželno upravno sodišče za Lacij, Italija) vložila tožbo zoper mnenje CSS z dne 15. aprila 2014 in sklepa AIFE št. 622/2014 in št. 79 z dne 30. januarja 2015.
Po sprejetju odločbe o zavrnitvi te tožbe je družba Novartis Farma zoper to odločbo vložila pritožbo pri Consiglio di Stato (državni svet). V okviru tega postopka trdi, da to, da SSN omogoča povrnitev stroškov za oftalmološko uporabo zdravila Avastin, določeno v členu 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96, ni združljivo s farmacevtskimi predpisi Unije.
Družba Novartis Farma tako navaja, da člen 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96 posplošuje možnost uporabe zdravila zunaj pogojev iz njegovega DP, četudi obstaja nadomestno zdravljenje, in to izključno iz finančnih razlogov, ne da bi bila pred širšo uporabo cenejšega zdravila opravljena ocena neučinkovitosti razpoložljivih zdravil. Ta določba naj bi bila v nasprotju z zavezujočo naravo DP, ki izhaja iz člena 6(1) Direktive 2001/83, in naj bi bila nezdružljiva z Direktivo 89/105.
Družba Novartis Farma prav tako trdi, da obstaja nevarnost, da bo zaradi člena 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96 s tem, da agenciji AIFA daje pristojnost za „vzpostavi[tev] ustrezn[ih] instrument[ov] spremljanja za zagotavljanje varnosti bolnikov in pravočasno sprejetje potrebnih odločitev“, prišlo do tega, da bo ta nacionalni organ posegel v področja dejavnosti, ki jih Uredba št. 726/2004 pridržuje za agencijo EMA.
Družba Novartis Farma trdi, da prepakiranje zdravila Avastin ne izpolnjuje pogojev farmacevtskih predpisov Unije, da bi zanj veljala oprostitev za zdravila, pripravljena v lekarni, iz člena 3, točka 1, Direktive 2001/83.
Agencija AIFA trdi, da Direktiva 2001/83 ne ureja položaja, kakršen je v postopku v glavni stvari. Določbe člena 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96 se namreč ne nanašajo na DP z zdravilom, ampak na pogoje za povrnitev stroškov zanj. Zadevni položaj v postopku v glavni stvari naj ne bi spadal na področje uporabe Direktive 2001/83 v skladu z njenim členom 5.
Po mnenju agencije AIFA naj Direktive 2001/83 ne bi bilo mogoče uporabiti za pripravo zdravila Avastin za njegovo uporabo za zdravljenje očesnih bolezni v skladu s členom 2(1) in členom 3, točka 1, Direktive 2001/83. Poleg tega naj bi Sodišče v sodbi z dne 11. aprila 2013, Novartis Pharma (
C‑535/11
,
EU:C:2013:226
), že razsodilo, da za prepakiranje zdravila Avastin za intravitrealno uporabo ni potrebno dovoljenje za proizvodnjo iz člena 40(2) Direktive 2001/83.
Agencija AIFA poleg tega trdi, da člen 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96 ne vpliva na pristojnosti, dodeljene agenciji EMA z Uredbo št. 726/2004.
Predložitveno sodišče izraža dvome, ki jih ima ob upoštevanju sodbe z dne 16. julija 2015, Abcur (
C‑544/13 in C‑545/13
,
EU:C:2015:481
), glede razlage člena 3, točka 1, Direktive 2001/83.
V teh okoliščinah je Consiglio di Stato (državni svet) prekinil odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predložil ta vprašanja:
„1.
Ali določbe Direktive 2001/83, […] zlasti [njena] člena 5 in 6, tudi v povezavi z uvodno izjavo 2 te direktive, nasprotujejo uporabi nacionalnega zakona, ki naj bi za zmanjšanje izdatkov prek vključitve na seznam zdravil, ki jih povrne [SSN], spodbujal uporabo zdravila zunaj terapevtskih indikacij, za katere je bilo izdano [DP], za vse bolnike, brez upoštevanja terapevtskih potreb posameznih bolnikov ter čeprav na trgu obstajajo in so na voljo zdravila, ki so bila odobrena za zadevno terapevtsko indikacijo?
2.
Ali se člen 3, točka 1, Direktive 2001/83 […] lahko uporablja, če je bilo zdravilo pripravljeno v lekarni po zdravniškem receptu za posameznega bolnika, vendar serijsko, na enak način in večkrat, ne da bi se upoštevale posebne potrebe posameznega bolnika, pri čemer je bilo zdravilo izdano bolnišnici, in ne bolniku (ob upoštevanju, da je zdravilo umeščeno v razred H-OSP (zdravila, ki se uporabljajo izključno v bolnišnicah)) ter je bilo uporabljeno v strukturi, ki poleg tega ni enaka tisti, v kateri je bilo pripravljeno?
3.
Ali določbe Uredbe št. 726/2004, […] zlasti [njeni] členi 3, 25 in 26 ter Priloga [k tej uredbi], ki agenciji […] dodeljujejo izključno pristojnost za ocenjevanje kakovosti, varnosti in učinkovitosti zdravil, katerih terapevtska indikacija je zdravljenje onkoloških patologij, v okviru postopka izdaje [DP] (obvezni centralizirani postopek) ter za spremljanje in usklajevanje ukrepov farmakovigilance, ko je bilo zdravilo dano na trg, nasprotujejo uporabi nacionalnega zakona, ki [agenciji AIFA] dodeljuje pristojnost za odločanje glede varnostnih vidikov zdravil, povezanih z njihovo nenamensko uporabo, za katere avtorizacijo je izključno pristojna Evropska komisija ob upoštevanju tehnično-znanstvenih ocen, ki jih izvede agencija EMA?
4.
Ali določbe Direktive 89/105, […] zlasti [njen] člen 1(3), nasprotujejo uporabi nacionalnega zakona, ki bi državi članici dovoljeval, da v okviru lastnih odločitev na področju povračil izdatkov za zdravstveno varstvo prejemniku omogoča povračilo izdatkov za zdravilo, ki se ne uporablja za terapevtske indikacije, določene v [DP], ki ga je Evropska komisija ali posebna evropska agencija izdala po postopku centralizirane ocene, ne da bi bili izpolnjeni pogoji iz členov 3 in 5 Direktive 2001/83?“
Dopustnost predloga za sprejetje predhodne odločbe
Italijanska vlada trdi, da vprašanja za predhodno odločanje ne spadajo na področje uporabe prava Unije in niso potrebna za rešitev spora o glavni stvari. Ker nenamenska uporaba zdravila ni urejena v pravu Unije, naj bi bila vprašanja, predložena Sodišču, očitno nedopustna.
Irska meni, da so vprašanja za predhodno odločanje nedopustna, ker so hipotetična. Pojasnila predložitvenega sodišča glede dejanskega stanja in upoštevnosti postavljenih vprašanj za rešitev spora o glavni stvari naj bi bila nezadostna.
La Regione Emilia-Romagna (dežela Emilija - Romanja, Italija) in Società Oftalmologica Italiana (SOI) – Associazione Medici Oculisti Italiani (AMOI) zatrjujeta, da je prvo vprašanje za predhodno odločanje nedopustno, ker je za rešitev spora o glavni stvari brezpredmetno. Dežela Emilija - Romanja iz istega razloga meni, da je drugo vprašanje za predhodno odločanje prav tako nedopustno.
V zvezi s tem je treba opozoriti, da je v okviru sodelovanja med Sodiščem in nacionalnimi sodišči, določenega v členu 267 PDEU, le nacionalno sodišče, ki odloča o sporu in ki mora prevzeti odgovornost za sodno odločitev, ki jo bo sprejelo, pristojno, da ob upoštevanju posebnosti zadeve presodi potrebo po izdaji predhodne odločbe, da bi lahko izdalo sodbo, in tudi upoštevnost vprašanj, ki jih predloži Sodišču. Zato je Sodišče, kadar se predložena vprašanja nanašajo na razlago prava Unije, načeloma dolžno odločati (sodba z dne 6. septembra 2016, Petruhhin,
C‑182/15
,
EU:C:2016:630
, točka
in navedena sodna praksa).
Iz tega izhaja, da se domneva upoštevnost vprašanj v zvezi z razlago prava Unije, ki jih je postavilo nacionalno sodišče v normativnem in dejanskem okviru, ki ga to opredeli v okviru lastne odgovornosti in katerega pravilnosti Sodišče ne preizkuša. Sodišče lahko zavrže predlog nacionalnega sodišča samo, če je očitno, da zahtevana razlaga prava Unije nima nobene zveze z dejanskim stanjem ali predmetom spora o glavni stvari, če je problem hipotetičen ali če Sodišče nima na voljo dejanskih in pravnih elementov, da bi lahko na zastavljena vprašanja dalo koristne odgovore (sodba z dne 26. julija 2017, Persidera,
C‑112/16
,
EU:C:2017:597
, točka
in navedena sodna praksa).
V tej zadevi pa so zastavljena vprašanja, ki se nanašajo na razlago Direktive 89/105 in Direktive 2001/83 ter Uredbe št. 726/2004, umeščena v okvir spora, ki se nanaša na skladnost nacionalnih ukrepov, katerih namen je dovoliti uporabo zdravila Avastin za indikacije, ki niso zajete v DP s tem zdravilom, s temi predpisi prava Unije. Zato so neposredno povezana s predmetom spora o glavni stvari in niso hipotetična.
Iz zgoraj navedenega izhaja, da so vprašanja za predhodno odločanje dopustna.
Vprašanja za predhodno odločanje
Uvodne ugotovitve
Predložitveno sodišče s temi vprašanji v bistvu sprašuje, ali nacionalni ukrepi iz postopka v glavni stvari, ki določajo pogoje, pod katerimi nacionalni sistem zdravstvenega zavarovanja iz ekonomskih razlogov zagotavlja kritje zdravila Avastin, prepakiranega za uporabo pri pacientih za zdravljenje oftalmoloških indikacij, ki niso zajete z njegovim DP, posegajo v polni učinek Direktive 89/105 in Direktive 2001/83 ter pristojnosti, podeljene Unije v okviru centraliziranega postopka, uvedenega z Uredbo št. 726/2004.
V zvezi s tem je treba opozoriti, da v skladu s členom 168(7) PDEU pravo Unije ne vpliva na pristojnost držav članic glede organiziranja njihovih sistemov socialne varnosti in sprejemanja zlasti pravil, namenjenih ureditvi porabe farmacevtskih proizvodov v interesu finančnega ravnovesja njihovih sistemov zagotavljanja zdravstvenega varstva (sodba z dne 22. aprila 2010, Association of the British Pharmaceutical Industry,
C‑62/09
,
EU:C:2010:219
, točka
).
Organizacija in upravljanje zdravstvenih storitev, pa tudi razporejanje virov, dodeljenih za te storitve, so v pristojnosti držav članic. Tako je v členu 4(3) Direktive 2001/83 in členu 1, drugi odstavek, Uredbe št. 726/2004 poudarjeno, da določbe teh instrumentov „ne vplivajo na pooblastila organov držav članic kar zadeva določanje cen zdravil ali vključevanje zdravil v programe nacionalnega zdravstvenega zavarovanja, na podlagi zdravstvenih, ekonomskih in socialnih pogojev“.
Čeprav pravo Unije, zlasti Direktiva 89/105, ne posega v pristojnost držav članic na tem področju, pa morajo države članice pri izvrševanju te pristojnosti spoštovati pravo Unije (sodba z dne 2. aprila 2009, A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite in drugi,
od C‑352/07 do C‑356/07, od C‑365/07 do C‑367/07 in C‑400/07
,
EU:C:2009:217
, točki
in
).
Poleg tega ureditev Unije na področju farmacevtskih proizvodov ne prepoveduje niti nenamenskega predpisovanja zdravila niti njegovega prepakiranja za tako uporabo, temveč ju pogojuje z izpolnjevanjem pogojev, opredeljenih v tej ureditvi (sodba z dne 23. januarja 2018, F. Hoffmann-La Roche in drugi,
C‑179/16
,
EU:C:2018:25
, točka
).
Glede na navedeno je treba za ugotovitev, ali pogoji iz navedene ureditve nasprotujejo nacionalnim ukrepom, kot so ti v postopku v glavni stvari, najprej preučiti drugo vprašanje za predhodno odločanje glede določitve področja uporabe Direktive 2001/83, nato pa zaporedoma prvo, četrto in tretje vprašanje za predhodno odločanje.
Drugo vprašanje
Predložitveno sodišče z drugim vprašanjem v bistvu sprašuje, ali je treba člen 3, točka 1, Direktive 2001/83 razlagati tako, da zdravilo Avastin po prepakiranju v skladu s pogoji, določenimi z zadevnimi nacionalnimi ukrepi v postopku v glavni stvari, spada na področje uporabe te direktive.
V postopku v glavni stvari uporaba Direktive 2001/83 za zdravilo Avastin ni vprašljiva. Predložitveno sodišče pa se sprašuje o tem, ali spremembe zdravila ob prepakiranju za uporabo za zdravljenje očesnih bolezni, ki niso zajete s pogoji iz njegovega DP, v pogojih, ki so v skladu z nacionalnimi ukrepi, katerih zakonitost se izpodbija, lahko spadajo na področje uporabe člena 3, točka 1, te direktive in je posledično tako spremenjeno zdravilo Avastin izvzeto iz področja uporabe navedene direktive.
Za odgovor na to vprašanje je treba spomniti, da je področje uporabe Direktive 2001/83 pozitivno opredeljeno v njenem členu 2(1), ki določa, da se ta direktiva uporablja za zdravila za uporabo v humani medicini, ki se dajejo na trg v državah članicah in so bodisi industrijsko izdelana bodisi pripravljena z uporabo metode, ki vključuje industrijski postopek. Člen 3, točki 1 in 2, navedene direktive določa nekatera odstopanja od uporabe te direktive za zdravila, pripravljena v lekarni po zdravniškem receptu za posameznega bolnika ali pa v skladu z recepturami v farmakopeji in namenjena za neposredno izdajo bolnikom, ki jih dobijo v zadevni lekarni. Iz tega je razvidno, da mora zadevno zdravilo, da bi bilo zajeto z Direktivo 2001/83, na eni strani izpolnjevati pogoje iz člena 2(1) te direktive, na drugi pa ne sme biti zajeto z enim od odstopanj, izrecno določenih v členu 3 navedene direktive (sodba z dne 16. julija 2015, Abcur,
C‑544/13 in C‑545/13
,
EU:C:2015:481
, točki
in
).
Industrijska narava načina proizvodnje zdravila torej določa, ali to spada na področje uporabe Direktive 2001/83, pri čemer je zakonodajalec Unije poskrbel za pojasnilo, da so zdravila, pripravljena v lekarni v skladu s pogoji iz člena 3 te direktive, izrecno izvzeta iz področja njene uporabe.
Ugotoviti je treba, da se izvzetje iz področja uporabe Direktive 2001/83, določeno v njenem členu 3, nanaša samo na zdravila, „pripravljena“ v lekarni, torej proizvedena v lekarni, in sicer magistralna in galenska zdravila. Vendar zdravilo Avastin ne spada v nobeno od teh kategorij. Ne proizvaja se namreč v lekarnah ali v bolnišničnih lekarnah, temveč industrijsko v laboratorijih za podjetje Roche, ki je imetnik njegovega DP.
Poleg tega iz spisa, predloženega Sodišču, izhaja, da postopki prepakiranja zdravila Avastin, izvedeni v skladu z nacionalnimi ukrepi iz postopka v glavni stvari, ne vplivajo bistveno na sestavo, obliko ali druge bistvene elemente tega zdravila. Teh postopkov prepakiranja ni mogoče enačiti s „pripravo“ novega zdravila iz zdravila Avastin kot magistralnega ali galenskega zdravila. Posledično ne morejo spadati pod določbe člena 3 Direktive 2001/83.
Dodati je treba, da bi se z razlago člena 3 Direktive 2001/83, po kateri bi se iz področja uporabe vseh njegovih določb izvzelo zdravilo Avastin, glede katerega so bili opravljeni postopki prepakiranja, za katere veljajo nacionalni ukrepi iz postopka v glavni stvari, prekinil sistem nadzora, ki se s to direktivo vzpostavlja nad celotno verigo distribucije zdravila.
Glede tega je treba opozoriti, da je v skladu z bistvenimi cilji Direktive 2001/83, zlasti glede varovanja javnega zdravja, v njeni uvodni izjavi 35 poudarjeno, da je namen te direktive „[i]zvajati […] nadzor nad celotno verigo distribucije zdravil, od njihove izdelave ali uvoza v [Unijo] do izdajanja javnosti, da se tako zagotovijo ustrezni pogoji shranjevanja, prevoza in rokovanja s tovrstnimi izdelki“. Kot je generalni pravobranilec opozoril v točki 63 sklepnih predlogov, bi bilo s tem ciljem očitno v nasprotju, če bi postopek prepakiranja, izveden po dajanju zdravila v promet, slednje lahko izvzel iz področja uporabe Direktive 2001/83, ki je zanj veljala do tedaj.
Uporaba člena 3 Direktive 2001/83 v položaju, kakršen je ta v postopku v glavni stvari, bi odvzela polni učinek več določbam te direktive za zagotovitev nadzora zdravil v njihovi celotni verigi distribucije. Tako njen člen 6(1), drugi pododstavek, izrecno določa, da „[k]adar se prvotno [DP] izda […], se tudi za vse dodatne jakosti, farmacevtske oblike, načine uporabe zdravila, oblike pakiranj ter za vse spremembe in podaljšanja dovoljenje izda […] ali se vključi v prvotno [DP]. Vsa ta [DP] se štejejo kot del istega skupnega dovoljenja […]“.
Poleg tega člen 40(2), drugi pododstavek, Direktive 2001/83 določa, da se dovoljenje za proizvodnjo, ki se zahteva tako za celoten postopek ali del postopka proizvodnje kot tudi za postopke delitve zdravila na manjše enote, spremembe v pakiranju ali opremljanju zdravil ne zahteva, „kadar se ti postopki izvajajo izključno za promet na drobno prek farmacevtov v lekarnah ali prek oseb, ki so v državah članicah zakonito pooblaščene za izvajanje tovrstnih postopkov“.
Ta določba o odstopanju bi bila torej odveč, če bi člen 3 Direktive 2001/83 povzročil izvzetje iz področja uporabe te direktive in zato od obveznosti pridobitve DP in dovoljenja za proizvodnjo za zdravila, ki so bila, potem ko so bila dana na trg in proizvedena v skladu z zahtevami navedene direktive, prepakirana v pogojih, ki ustrezajo merilom iz člena 40(2), drugi pododstavek, iste direktive.
Glede sistema farmakovigilance je treba še poudariti, da se v skladu s členom 101(1), drugi pododstavek, Direktive 2001/83, „[ta sistem] uporablja za zbiranje informacij o tveganjih za zdravje bolnikov ali javno zdravje zaradi zdravil. Te informacije se zlasti nanašajo na neželene učinke pri ljudeh, ki izhajajo iz uporabe zdravila v okviru pogojev [DP] in uporabe zunaj okvira pogojev [DP], ter na neželene učinke, ki so povezani s poklicno izpostavljenostjo“. Ta določba ne bi imela polnega učinka, če bi se člen 3 Direktive 2001/83 lahko uporabljal za postopek prepakiranja, ki omogoča nenamensko uporabo zdravila Avastin v pogojih, določenih v nacionalnih ukrepih iz postopka v glavni stvari, kar bi tako privedlo do izvzetja take uporabe iz področja uporabe te direktive, vključno z njenimi določbami o farmakovigilanci.
Zato je treba na drugo vprašanje odgovoriti, da je člen 3, točka 1, Direktive 2001/83 treba razlagati tako, da zdravilo Avastin po prepakiranju v skladu s pogoji, določenimi v nacionalnih ukrepih v postopku v glavni stvari, spada na področje uporabe te direktive.
Prvo vprašanje
Predložitveno sodišče s prvim vprašanjem v bistvu sprašuje, ali je treba člen 6 Direktive 2001/83 razlagati tako, da nasprotuje nacionalnim ukrepom, kot so ti v postopku v glavni stvari, ki določajo pogoje, pod katerimi se lahko zdravilo Avastin prepakira za uporabo za zdravljenje oftalmoloških indikacij, ki niso zajete z njegovim DP, in če je tako, ali je treba člen 5 te direktive razlagati tako, da je mogoče take ukrepe upravičiti kot odstopanje.
Kot je bilo opozorjeno v točki 51 te sodbe, ureditev Unije na področju farmacevtskih proizvodov ne prepoveduje niti nenamenskega predpisovanja zdravila niti njegovega prepakiranja za tako uporabo, vendar glede obeh možnosti zahteva izpolnjevanje pogojev, opredeljenih v tej ureditvi.
Med temi pogoji je tudi zahteva po pridobitvi DP in dovoljenja za proizvodnjo, ti dovoljenji pa sta določeni v členih 6 in 40 Direktive 2001/83. Sodišče meni, da je za odgovor, ki bo za predložitveno sodišče koristen in mu bo omogočil razsojo v sporu, ki ga obravnava, treba razložiti tudi člen 40 te direktive, čeprav ta določba ni izrecno omenjena v vprašanjih za predhodno odločanje, ki so mu postavljena (sodba z dne 11. aprila 2013, Berger,
C‑636/11
,
EU:C:2013:227
, točka
).
Glede dajanja zdravila na trg člen 6(1), prvi pododstavek, Direktive 2001/83 določa, da je lahko zdravilo v državi članici dano na trg samo na podlagi DP, ki ga pristojni organi navedene države članice izdajo v skladu s to direktivo ali ki je bilo izdano v skladu s centraliziranim postopkom iz Uredbe št. 726/2004 za zdravila iz Priloge k tej uredbi (sodbi z dne 23. januarja 2018, F. Hoffmann-La Roche in drugi,
C‑179/16
,
EU:C:2018:25
, točka
, in z dne 29. marca 2012, Komisija/Poljska,
C‑185/10
,
EU:C:2012:181
, točka
).
To načelo obveznega DP se na podlagi drugega pododstavka navedene določbe prav tako uporablja, kadar zdravilo prejme prvotno DP v skladu s prvim pododstavkom, ker se v tem primeru za vse jakosti, farmacevtske oblike, načine uporabe zdravila, oblike pakiranj ter za vse spremembe in podaljšanja prav tako izda dovoljenje v skladu s prvim pododstavkom ali se vključi v prvotno DP.
Sodišče je tako v skladu s tem načelom presodilo, da kadar za zdravilo veljata dve različni centralizirani DP, namreč za škatlo s petimi enotami in za škatlo z desetimi enotami, farmacevtska ureditev Unije nasprotuje trženju tega zdravila v embalaži, v kateri sta združeni in na novo označeni dve škatli po pet enot, ne da bi za to obstajalo posebno DP, ker je namen posebnih in podrobnih zahtev glede pakiranja zdravil, ki so del centraliziranega DP, preprečiti, da bi bili potrošniki zavedeni, in tako varovati javno zdravje (sodba z dne 19. septembra 2002, Aventis,
C‑433/00
,
EU:C:2002:510
, točka
).
V podobnem položaju, kot je ta, ki se obravnava v postopku v glavni stvari, je Sodišče razsodilo, da za prepakiranje zdravila Avastin za nenamensko uporabo za zdravljenje očesnih bolezni ni potrebno novo DP, pod pogojem, da ta postopek ne privede do spremembe zdravila in da se izvaja izključno na podlagi posameznih receptov, ki predpisujejo tak postopek (sodba z dne 11. aprila 2013, Novartis Pharma,
C‑535/11
,
EU:C:2013:226
, točka
).
Ta rešitev je utemeljena s tem, da se v nasprotju z zadevnim položajem v zadevi, v kateri je bila izdana sodba z dne 19. septembra 2002, Aventis (
C‑433/00
,
EU:C:2002:510
), postopek prepakiranja zdravila Avastin izvaja po tem, ko je zdravilo dano na trg, potem ko zdravnik predpiše njegovo uporabo v teh pogojih posameznemu bolniku na podlagi posameznega recepta.
Sodišče je tako poudarilo, da postopek odvzetja zdravila v obliki tekočine iz originalnih ampul in prenos tega zdravila brez sprememb njegove sestave v brizgalke, pripravljene za uporabo, dejansko ustreza procesu, ki bi ga, če tretja družba ne bi izvajala te dejavnosti, lahko izvajali na svojo odgovornost zdravniki, ki predpisujejo zdravila, ali celo lekarne same v svojih laboratorijih ali bolnišnicah (sodba z dne 11. aprila 2013, Novartis Pharma,
C‑535/11
,
EU:C:2013:226
, točki
in
).
S pridržkom preveritve dejstev, ki jo mora opraviti predložitveno sodišče, za prepakiranje zdravila Avastin v skladu s pogoji, določenimi z zadevnimi nacionalnimi ukrepi v postopku v glavni stvari, zato ni treba pridobiti DP, če ta postopek predpiše zdravnik na podlagi posamičnega recepta, opravijo pa ga farmacevti za uporabo tega zdravila v bolnišnicah.
Čeprav je za proizvodnjo zdravila na podlagi člena 40(1) Direktive 2001/83 na splošno določena zahteva po pridobitvi dovoljenja, odstavek 2, drugi pododstavek, tega člena 40 določa, da se dovoljenje za proizvodnjo ne zahteva za postopke kot so priprava, delitev zdravila na manjše enote, spremembe v pakiranju ali opremljanju zdravil, kadar se ti postopki izvajajo izključno za promet na drobno prek farmacevtov v lekarnah ali prek oseb, ki so v državah članicah zakonito pooblaščene za izvajanje tovrstnih postopkov. Iz tega sledi, da kadar se ti proizvodni postopki ne izvajajo v ta namen, farmacevti niso oproščeni zahteve po pridobitvi dovoljenja za proizvodnjo (sodbi z dne 28. junija 2012, Caronna,
C‑7/11
,
EU:C:2012:396
, točka
, in z dne 11. aprila 2013, Novartis Pharma,
C‑535/11
,
EU:C:2013:226
, točki
in
).
Kot je generalni pravobranilec poudaril v točki 79 sklepnih predlogov, tudi če bi bilo pred predložitvenim sodiščem dokazano, da lekarne, pooblaščene za prepakiranje zdravila Avastin na podlagi zadevnih nacionalnih ukrepov v postopku v glavni stvari nimajo dovoljenja, ki se zahteva na podlagi člena 40(1) Direktive 2001/83, bi zanje vseeno lahko veljalo odstopanje iz člena 40(2), drugi pododstavek, te direktive. S pridržkom preveritve dejstev, ki jo mora opraviti predložitveno sodišče, je treba šteti, da če se ugotovi, da je v skladu z nacionalnimi ukrepi iz postopka v glavni stvari zdravilo Avastin na podlagi posamičnega recepta prepakirala za nenamensko uporabo za zdravljenje očesnih bolezni za to ustrezno pooblaščena lekarna za njegovo uporabo v bolnišnici, za tak postopek velja odstopanje, določeno v tej zadnji določbi, in dovoljenje za proizvodnjo ni potrebno.
Iz tega sledi, da ker za postopke prepakiranja zdravila Avastin, ki so predmet odločb agencije AIFA v postopku v glavni stvari, ni potrebno DP na podlagi člena 6 Direktive 2001/83 niti ne dovoljenje za proizvodnjo v smislu člena 40 te direktive, ni treba odgovoriti na prvo vprašanje v delu, v katerem se nanaša na razlago člena 5 navedene direktive.
Glede na vse zgornje preudarke je treba na prvo vprašanje odgovoriti, da je treba člen 6 Direktive 2001/83 razlagati tako, da ne nasprotuje nacionalnim ukrepom, kot so ti v postopku v glavni stvari, ki določajo pogoje, pod katerimi se lahko zdravilo Avastin prepakira za uporabo pri zdravljenju oftalmoloških indikacij, ki niso zajete z njegovim DP.
Četrto vprašanje
Predložitveno sodišče s četrtim vprašanjem v bistvu sprašuje, ali je treba člen 1(3) Direktive 89/105, v skladu s katerim nobena določba te direktive ne dovoljuje trženja zdravila, za katerega DP iz člena 6 Direktive 2001/83 ni bilo izdano, razlagati tako, da nasprotuje nacionalnim ukrepom, kot so ti iz postopka v glavni stvari.
Ob upoštevanju odgovora na prvo vprašanje na to vprašanje ni treba odgovoriti.
Tretje vprašanje
Predložitveno sodišče s tretjim vprašanjem v bistvu sprašuje, ali je treba člene 3, 25 in 26 Uredbe št. 726/2004 razlagati tako, da nasprotujejo nacionalnemu ukrepu, kot je ta iz člena 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96, ki dovoljuje agenciji AIFA spremljanje zdravil, kot je zdravilo Avastin, stroške za nenamensko uporabo katerega krije SSN, in po potrebi sprejetje ukrepov, potrebnih za zaščito varnosti pacientov, ker posega v izključne pristojnosti agencije EMA glede zdravil, za katere velja centralizirani postopek.
Res je sicer, da Uredba št. 726/2004, zlasti njeni členi od 5 do 9, agenciji EMA podeljujejo izključno pristojnost za preučitev vlog za pridobitev DP v okviru centraliziranega postopka. Vendar, kot je razvidno iz odgovora na prvo vprašanje, za prepakiranje zdravila Avastin pod pogoji, ki jih določajo nacionalni ukrepi v postopku v glavni stvari, ni potrebna pridobitev DP. Zato ti ukrepi, prav tako kot člen 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96, ne morejo posegati v izključno pristojnost agencije EMA za preučitev vlog za DP v okviru centraliziranega postopka.
Glede sistema farmakovigilance zdravil, ki so dana na trg Unije, je treba spomniti, da ta sistem v skladu s členom 23(2) in členom 101(1) Direktive 2001/83 velja tudi za kakršno koli uporabo zdravila na način, ki ne izpolnjuje pogojev iz njegovega DP. Glede zdravil, za katere velja centralizirani postopek, poglavje 3 naslova II Uredbe št. 726/2004, zlasti njena člena 25 in 26, vzpostavlja mehanizme za farmakovigilanco, ki pristojne nacionalne organe povezuje z agencijo EMA, ki skrbi za njihovo usklajevanje.
Ta člena torej ne nasprotujeta nacionalnemu ukrepu, kot je člen 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96, ki določa, da agencija AIFA vzpostavi ustrezne instrumente spremljanja za zagotavljanje varnosti bolnikov in pravočasno sprejme potrebne odločitve, če njihovo izvajanje dopolni, oziroma celo okrepi sistem farmakovigilance, vzpostavljen z Uredbo št. 726/2004.
Ob upoštevanju vseh zgoraj navedenih preudarkov je treba na tretje vprašanje odgovoriti, da je treba člene 3, 25 in 26 Uredbe št. 726/2004 razlagati tako, da ne nasprotujejo nacionalnemu ukrepu, kot je ta, ki izhaja iz člena 1(4a) uredbe-zakona št. 536/96, ki agenciji AIFA omogoča spremljanje zdravil, kot je Avastin, stroške za nenamensko uporabo katerega krije SSN, in po potrebi sprejetje ukrepov, potrebnih za zaščito varnosti pacientov.
Stroški
Ker je ta postopek za stranke v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči o stroških. Stroški za predložitev stališč Sodišču, ki niso stroški omenjenih strank, se ne povrnejo.

Iz teh razlogov je Sodišče (prvi senat) razsodilo:

1.
Člen 3, točka 1, Direktive 2001/83/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 6. novembra 2001 o zakoniku Skupnosti o zdravilih za uporabo v humani medicini, kakor je bila spremenjena z Direktivo 2012/26/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 25. oktobra 2012, je treba razlagati tako, da zdravilo Avastin po prepakiranju v skladu s pogoji, določenimi v nacionalnih ukrepih v postopku v glavni stvari, spada na področje uporabe Direktive 2001/83, kakor je bila spremenjena z Direktivo 2012/26.

2.
Člen 6 Direktive 2001/83, kakor je bila spremenjena z Direktivo 2012/26, je treba razlagati tako, da ne nasprotuje nacionalnim ukrepom, kot so ti v postopku v glavni stvari, ki določajo pogoje, pod katerimi se lahko zdravilo Avastin prepakira za uporabo pri zdravljenju oftalmoloških indikacij, ki niso zajete z njegovim dovoljenjem za promet.

3.
Člene 3, 25 in 26 Uredbe (ES) št. 726/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 31. marca 2004 o postopkih Skupnosti za pridobitev dovoljenja za promet in nadzor zdravil za humano in veterinarsko uporabo ter o ustanovitvi Evropske agencije za zdravila, kakor je bila spremenjena z Uredbo (EU) št. 1027/2012 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 25. oktobra 2012, je treba razlagati tako, da ne nasprotujejo nacionalnemu ukrepu, kot je ta, ki izhaja iz člena 1(4a) decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante „Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996“, convertito dalla legge del 23 dicembre 1996, n. 648 (uredba-zakon št. 536 z dne 21. oktobra 1996 o ukrepih za nadzor izdatkov za zdravila in ponovni opredelitvi najvišje ravni izdatkov za leto 1996, ki je bila preoblikovana v zakon z zakonom št. 648 z dne 23. decembra 1996), kakor je bila spremenjena z decreto-legge del 20 marzo 2014, n. 36, convertito dalla legge del 16 maggio 2014, n. 79 (uredba-zakon št. 36 z dne 20. marca 2014, ki je bila preoblikovana v zakon z zakonom št. 79 z dne 16. maja 2014), ki Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) (italijanska agencija za zdravila) omogoča spremljanje zdravil, kot je Avastin, stroške za nenamensko uporabo katerega krije Servizio Sanitario Nazionale (nacionalna zdravstvena služba, Italija), in po potrebi sprejetje ukrepov, potrebnih za zaščito varnosti pacientov.

Podpisi
(
*1
)	Jezik postopka: italijanščina.