CELEX: 62016CJ0419
Ennakkoratkaisupyyntö
Sijoittautumisvapaus ja työntekijöiden vapaa liikkuvuus
SEUT 45 ja SEUT 49 artikla
Lääkärin tutkintotodistuksen, todistuksen tai muun muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan vastavuoroinen tunnustaminen
Direktiivit 75/363/ETY ja 93/16/ETY
Erikoislääkäriksi kouluttautuvien lääkärien palkkaus

Ennakkoratkaisupyyntö koskee lääkärintointa koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten yhteensovittamisesta 16.6.1975 annetun neuvoston direktiivin 75/363/ETY (
EYVL 1975, L 167, s. 14
), sellaisena kuin se on muutettuna 26.1.1982 annetulla neuvoston direktiivillä 82/76/ETY (
EYVL 1982, L 43, s. 21
; jäljempänä direktiivi 75/363), 2 artiklan 1 kohdan c alakohdan ja SEUT 45 artiklan tulkintaa.
Tämä pyyntö on esitetty asiassa, jossa ovat vastakkain yhtäältä Sabine Simma Federspiel ja toisaalta Provincia autonoma di Bolzano (Bolzanon autonominen maakunta, Italia) ja Equitalia Nord SpA ja joka koskee toimia, joilla kyseinen maakunta velvoitti Simma Federspielin palauttamaan korkoineen osan apurahasta, joka hänelle oli myönnetty muussa jäsenvaltiossa kuin Italian tasavallassa järjestettyä täysipäiväistä neurologian ja psykiatrian erikoislääkärikoulutusta varten.
Asiaa koskevat oikeussäännöt
Unionin oikeus
Direktiivi 75/363
Direktiivin 75/363 2 artiklan 1 kohdassa säädettiin seuraavaa:
”Jäsenvaltioiden on huolehdittava, että erikoislääkärin tutkintotodistuksen, todistuksen tai muun muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan antamiseen johtava koulutus täyttää vähintään seuraavat vaatimukset:
a)
sen edellytyksenä on kuuden vuoden opintojen suorittaminen 1 artiklassa mainitun koulutusohjelman puitteissa;
b)
se käsittää teoreettista ja käytännöllistä opetusta;
c)
se suoritetaan täysipäiväisenä opiskeluna toimivaltaisten viranomaisten tai toimielinten valvonnassa liitteessä olevan 1 kohdan mukaisesti;
d)
se suoritetaan yliopistollisessa laitoksessa, opetussairaalassa tai tarvittaessa toimivaltaisten viranomaisten tai toimielinten tätä tarkoitusta varten hyväksymässä terveydenhuollon yksikössä;
e)
se sisältää erikoistumiskoulutukseen osallistuvan lääkärin henkilökohtaisen osallistumisen kyseisten laitosten toimintaan ja tehtäviin.”
Kyseisen direktiivin liitteessä, jonka otsikko oli ”Täysipäiväisen ja osa-aikaisen erikoislääkärinkoulutuksen ominaisuudet”, olevassa 1 kohdassa, jonka otsikko oli ”Täysipäiväinen erikoislääkärinkoulutus”, säädettiin seuraavaa:
”Tällainen koulutus tulee suorittaa toimivaltaisen viranomaisen hyväksymissä erityistehtävissä.
Siihen tulee kuulua osallistuminen kaikkiin lääketieteellisiin tehtäviin sillä osastolla, jossa harjoittelu suoritetaan, päivystys mukaan lukien, niin että erikoistuvan lääkärin kaikki ammatinharjoittamiseen käyttämät tavallisen työviikon tunnit koko vuoden aikana käytetään tähän käytännölliseen ja teoreettiseen koulutukseen toimivaltaisten viranomaisten vahvistamalla tavalla. Näistä tehtävistä maksetaan asianmukainen palkka.
– –”
Direktiivi 93/16
Direktiivi 75/363 on kumottu 15.4.1993 lääkäreiden vapaan liikkuvuuden sekä heidän tutkintotodistustensa, todistustensa ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojensa vastavuoroisen tunnustamisen helpottamisesta 5.4.1993 annetulla neuvoston direktiivillä 93/16/ETY (
EYVL 1993, L 165, s. 1
). Se puolestaan on kumottu ammattipätevyyden tunnustamisesta 7.9.2005 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivillä 2005/36/EY (
EUVL 2005, L 255, s. 22
) 20.10.2007 alkaen.
Direktiivin 93/16 III osastoon, jonka otsikko oli ”Lääkärintointa koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten yhteensovittamisesta”, kuului kyseisen direktiivin 24 artikla, jonka 1 kohdassa säädettiin seuraavaa:
”Jäsenvaltioiden on huolehdittava, että lääketieteen erikoisalojen tutkintotodistuksen, todistuksen tai muun muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan antamiseen johtava koulutus täyttää vähintään seuraavat vaatimukset:
a)
sen edellytyksenä on kuuden vuoden opintojen suorittaminen 23 artiklassa mainitun koulutusohjelman puitteissa – –;
b)
se käsittää teoreettista ja käytännöllistä opetusta;
c)
se suoritetaan täysipäiväisenä opiskeluna toimivaltaisten viranomaisten tai toimielinten valvonnassa liitteessä I olevan 1 kohdan mukaisesti;
d)
se suoritetaan yliopistollisessa laitoksessa, opetussairaalassa tai tarvittaessa toimivaltaisten viranomaisten tai toimielinten tätä tarkoitusta varten hyväksymässä terveydenhuollon yksikössä;
e)
se sisältää erikoistumiskoulutukseen osallistuvan lääkärin henkilökohtaisen osallistumisen kyseisten laitosten toimintaan ja tehtäviin.”
Direktiivin 93/16 liitteessä I, jonka otsikko oli ”Täysipäiväisen ja osa-aikaisen erikoislääkärinkoulutuksen ominaisuudet, joihin viitataan 24 artiklan 1 kohdan c alakohdassa ja 25 artiklassa”, olevassa 1 kohdassa, jonka otsikko oli ”Täysipäiväinen erikoislääkärinkoulutus”, säädettiin seuraavaa:
”Tällainen koulutus tulee suorittaa toimivaltaisen viranomaisen hyväksymissä erityistehtävissä.
Siihen tulee kuulua osallistuminen kaikkiin lääketieteellisiin tehtäviin sillä osastolla, jossa harjoittelu suoritetaan, päivystys mukaan lukien, niin että erikoistuvan lääkärin kaikki ammatinharjoittamiseen käyttämät tavallisen työviikon tunnit koko vuoden aikana käytetään tähän käytännölliseen ja teoreettiseen koulutukseen toimivaltaisten viranomaisten vahvistamalla tavalla. Näistä tehtävistä maksetaan asianmukainen palkka.
– –”
Italian oikeus
Erikoislääkärien koulutuksesta 3.1.1986 annetun maakunnallisen lain nro 1 (legge provinciale n.1 – Formazione di medici specialisti, BU 14.1.1986, nro 2; jäljempänä maakuntalaki nro 1/86), jota sovelletaan pääasian tosiseikastoon, 1 §:ssä säädettiin seuraavaa:
”1.   Koska Bolzanon [autonomisessa] maakunnassa ei ole mahdollisuutta suorittaa erikoislääkärin tutkintoa, asiassa toimivaltaisella maakuntahallituksen jäsenellä on valtuudet – – tehdä sopimuksia italialaisten yliopistojen kanssa sekä Itävallan oikeusjärjestyksen mukaisesti kyseisessä asiassa toimivaltaisten itävaltalaisten julkishallinnon elinten kanssa lisäpaikkojen perustamiseksi lääkärien erikoistumiskoulutusta varten ottaen kuitenkin huomioon voimassa olevat kansalliset ja maakunnalliset säännökset.
2.   Edellisen momentin mukaisesti Itävallan julkishallinnon elinten kanssa tehdyssä sopimuksessa voidaan sopia, että [Bolzanon autonominen] maakunta maksaa aina tilanteen mukaan kyseisille elimille määrän, joka ei ylitä – – 3 §:ssä säädettyä apurahan enimmäismäärää, mikäli kyseiset elimet huolehtivat vastaavan palkkion maksamisesta erikoistuvalle lääkärille.”
Maakuntalain nro 1/86 7 §:ssä säädettiin seuraavaa:
”1.   [Apurahan saaneiden lääkäreiden] on sitouduttava työskentelemään Bolzanon [autonomisen] maakunnan julkisen terveydenhuollon palveluksessa tietty ajanjakso, jonka pituuden maakuntahallitus vahvistaa asetuksella. Tämän jakson pituus on vähintään viisi vuotta, ja se on suoritettava loppuun samassa asetuksessa vahvistettavassa määräajassa.
2.   Jos edellisessä momentissa tarkoitettu velvollisuus laiminlyödään kokonaan tai osittain, osa erikoistumisapurahasta tai tuesta on palautettava lainmukaisine korkoineen. Palautettava osa määritetään maakuntahallituksen päätöksellä asetuksen perusteella, ja se voi olla korkeintaan 70 prosenttia kyseisestä apurahasta tai tuesta.”
Maakuntahallituksen puheenjohtajan 29.3.1988 antamassa asetuksessa nro 6/1988 (decreto del presidente della Giunta provinciale n. 6/1988) säädettiin seuraavaa:
”1.
[Lääkäreiden], jotka ovat saaneet [maakuntalaissa nro 1/86 tarkoitettua] erikoistumisapurahaa tai tukea, on sitouduttava työskentelemään viisi vuotta Bolzanon maakunnan julkisen terveydenhuollon palveluksessa, myös sopimuslääkäreinä, kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta tai harjoittelun päättymisestä.
2.
Apurahojen ja tukien myöntämisen edellytyksenä on, että asianomainen antaa erityisen vakuutuksen – –, jossa hän sitoutuu noudattamaan 1 momentissa tarkoitettua edellytystä.
3.
Edunsaajat ovat velvollisia
a)
palauttamaan enintään 70 prosenttia apurahan tai tuen kokonaismäärästä, jos he laiminlyövät 1 momentissa tarkoitetun sitoumuksensa kokonaan
b)
palauttamaan enintään 14 prosenttia apurahan tai tuen kokonaismäärästä kultakin sellaiselta vuodelta tai sellaiselta kuutta kuukautta pidemmältä vuoden osalta, jona ei ole työskennelty, enintään viiteen vuoteen asti, jos sitoumus laiminlyödään osittain.
– –
5.
Edellä 1 momentissa tarkoitettua sitoumusta ei katsota laiminlyödyn, jos asianomainen toimittaa näyttöä siitä, että hän on toimittanut työhakemuksen Bolzanon [autonomisen] maakunnan julkisen terveydenhuollon tehtäviin ja osallistunut asianomaisiin virkakilpailuihin, joissa hänen on todettu täyttävän kelpoisuusvaatimukset tai joissa hänet oli otettu sopimuslääkäreiden varallaololuetteloon ilman, että häntä olisi sittemmin kutsuttu kyseisen terveydenhuoltoyksikön palvelukseen.
– –”
Pääasia ja ennakkoratkaisukysymykset
Simma Federspiel on Italian kansalainen, joka osallistui vuosina 1992–2000 Innsbruckin (Itävalta) yliopistollisen sairaalan järjestämään täysipäiväiseen neurologian ja psykiatrian erikoislääkärikoulutukseen ja sai kyseisenä aikana Bolzanon autonomisen maakunnan maakuntalain nro 1/86 1 §:n nojalla myöntämän opintoapurahan. Hän asui 31.7.2000 saakka Bolzanossa. Kyseisestä ajankohdasta lähtien hän on asunut Bregenzissä (Itävalta), jossa hän harjoittaa lääkärintointa.
Apurahan saamisen edellytyksenä oli se, että Simma Federspiel sitoutuu työskentelemään Bolzanon autonomisen maakunnan julkisessa terveydenhuollossa vähintään viiden vuoden ajan kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojensa suorittamisesta tai palauttamaan enintään 70 prosenttia mainitun apurahan määrästä, jos kyseinen sitoumus laiminlyödään kokonaan, ja enintään 14 prosenttia sen määrästä kultakin sellaiselta vuodelta tai sellaiselta kuutta kuukautta pidemmältä vuoden osalta, jona ei ole työskennelty, jos mainittu sitoumus laiminlyödään osittain. Simma Federspiel allekirjoitti tätä koskevan nimenomaisen vakuutuksen 21.12.1992.
Ennakkoratkaisupyynnöstä ilmenee, että Bolzanon autonominen maakunta maksoi kyseisen apurahan Innsbruckin yliopistolliselle sairaalalle Tirolin (Itävalta) osavaltion kanssa tehdyn sopimuksen mukaisesti. Kyseinen yliopistollinen sairaala suoritti tämän jälkeen maksut Simma Federspielille. Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaa, ettei ole käynyt ilmi, että Federspiel olisi saanut muuta palkkaa erikoistumisopintojensa yhteydessä suorittamastaan työstä.
Bolzanon autonominen maakunta kehotti 20.2.2013 päivätyllä kirjeellä Simma Federspieliä joko toimittamaan sille todistuksen työskentelystään kyseisen maakunnan julkisen terveydenhuollon palveluksessa tai näytön siitä, että hän oli hakenut maakunnan julkisen terveydenhuollon tehtävää ja osallistunut menestyksekkäästi asianmukaisiin kilpailuihin tai että hänet oli sisällytetty kelpoisuusvaatimuksen täyttävien henkilöiden luetteloon ilman, että häntä olisi kutsuttu harjoittamaan mainittua toimintaa.
Simma Federspiel ilmoitti Bolzanon autonomiselle maakunnalle vastauksena kyseiseen kirjeeseen, ettei hän ollut työskennellyt kyseisen maakunnan palveluksessa erikoistumisopintojensa suorittamisen jälkeen.
Tässä tilanteessa kyseinen maakunta velvoitti hänet 5.8.2013 tekemällään päätöksellä palauttamaan 70 prosenttia apurahan määrästä eli 68515,24 euroa lisättynä 51418,63 euron koroilla eli yhteensä 119933,87 euroa.
Simma Federspiel nosti kanteen Tribunale di Bolzanossa (Bolzanon alioikeus, Italia) ja vaati niiden toimien kumoamista, joilla Bolzanon autonominen maakunta oli vaatinut häntä palauttamaan mainitun määrän. Hän vetosi kanteensa tueksi siihen, että maakuntalaki nro 1/86, jonka nojalla päätökset oli tehty, oli lainvastainen.
Kyseinen tuomioistuin esittää tältä osin, että maakunnallisessa säännöstössä säädetyllä velvollisuudella palauttaa 70 prosenttia apurahan määrästä lainmukaisine korkoineen velvoitetaan kyseessä olevat lääkärit käytännössä palauttamaan heille myönnettyä apurahaa huomattavasti suurempi määrä.
Lisäksi ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on epävarma kyseisen säännöstön mukaisen järjestelmän yhteensopivuudesta unionin oikeuden ja erityisesti SEUT 45 artiklan kanssa, koska mainitun säännöstön vaikutuksesta erikoislääkäreiden on vähemmän houkuttelevaa lähteä kotijäsenvaltiostaan sijoittautuakseen toiseen jäsenvaltioon harjoittamaan ammattiaan.
Koska Tribunale di Bolzano katsoi, että siinä vireillä olevan oikeusriidan ratkaisu riippuu unionin oikeuden säännösten ja määräysten tulkinnasta, se on päättänyt lykätä ratkaisun antamista ja esittää unionin tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
”1)
Onko [direktiivin 75/363] 2 artiklan 1 kohdan c alakohtaa – – ja [kyseisen direktiivin] liitettä – – tulkittava siten, että ne ovat esteenä pääasiassa sovellettavan kaltaiselle kansallisen oikeuden säännökselle, jossa erikoistuville lääkäreille osoitetun palkan maksamisen edellytykseksi asetetaan kyseisen lääkärin ilmoitus, jossa hän sitoutuu työskentelemään Bolzanon autonomisen maakunnan julkisen terveydenhuollon palveluksessa vähintään viisi vuotta kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta ja nimenomaisesti suostuu siihen, että siinä tapauksessa, että hän laiminlyö kyseisen velvollisuuden täysin, Bolzanon autonomisella maakunnalla, joka on palkan rahoittava taho, on oikeus saada takaisin enintään 70 prosenttia myönnetystä apurahasta lainmukaisine korkoineen, jotka lasketaan siitä hetkestä lukien, jolloin viranomainen on suorittanut yksittäiset maksut?
2)
Siinä tapauksessa, että vastaus ensimmäiseen kysymykseen on kieltävä, onko SEUT 45 artiklassa tarkoitettu työntekijöiden vapaan liikkuvuuden periaate esteenä pääasiassa sovellettavan kaltaiselle kansallisen oikeuden säännökselle, jossa erikoistuville lääkäreille osoitetun palkan maksamisen edellytykseksi asetetaan kyseisen lääkärin ilmoitus, jossa hän sitoutuu työskentelemään Bolzanon autonomisen maakunnan julkisen terveydenhuollon palveluksessa vähintään viisi vuotta kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta ja nimenomaisesti suostuu siihen, että siinä tapauksessa, että hän laiminlyö kyseisen velvollisuuden täysin, Bolzanon autonomisella maakunnalla, joka on palkan rahoittava taho, on oikeus saada takaisin enintään 70 prosenttia myönnetystä apurahasta lainmukaisine korkoineen, jotka lasketaan siitä hetkestä lukien, jolloin viranomainen on suorittanut yksittäiset maksut?”
Ennakkoratkaisukysymysten tarkastelu
Ensimmäinen kysymys
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee ensimmäisellä kysymyksellään olennaisilta osin sitä, onko direktiivin 75/363 2 artiklan 1 kohdan c alakohtaa ja kyseisen direktiivin liitettä tulkittava siten, että ne ovat esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaiselle jäsenvaltion säännöstölle, jossa toisessa jäsenvaltiossa järjestettävän erikoislääkärikoulutuksen rahoittamiseen tarkoitetun kansallisen apurahan myöntämisedellytykseksi asetetaan se, että apurahan saava lääkäri harjoittaa ammattitoimintaansa kyseisessä ensimmäisessä jäsenvaltiossa viiden vuoden ajan kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta tai palauttaa enintään 70 prosenttia myönnetyn apurahan määrästä lainmukaisine korkoineen, jos tällaista sitoumusta ei täytetä.
Aluksi on todettava, että neuropsykiatrian erikoislääkärikoulutus, jonka Innsbruckin yliopistollinen sairaala pääasiassa järjesti Simma Federspielille, alkoi vuonna 1992 ja päättyi vuonna 2000. Niinpä pääasiaan sovelletaan direktiivin 75/363 säännöksiä 15.4.1993 saakka, jolloin kyseisen direktiivin kumoaminen direktiivillä 93/16 tuli voimaan, ja jälkimmäisen direktiivin säännöksiä kyseisestä ajankohdasta alkaen.
Direktiivistä 75/363 on todettava, että sen 2 artiklan 1 kohdan c alakohdassa säädettiin, että erikoislääkärin tutkintotodistuksen, todistuksen tai muun muodollista kelpoisuutta osoittavan asiakirjan antamiseen johtava koulutus oli suoritettava täysipäiväisenä opiskeluna toimivaltaisten viranomaisten tai toimielinten valvonnassa kyseisen direktiivin liitteessä olevan 1 kohdan mukaisesti. Kyseisen liitteen mainitun kohdan mukaan koulutus suoritettiin tehtävissä, joista maksetaan asianmukainen palkka.
Direktiivin 93/16 24 artiklan 1 kohdan c alakohta ja kyseisen direktiivin liitteessä I oleva 1 kohta on laadittu siten, että ne vastaavat edellisessä kohdassa esiteltyjä säännöksiä.
Tässä yhteydessä on mainittava, että mainituissa säännöksissä säädetään velvollisuudesta maksaa palkkaa lääketieteen erikoisalojen koulutusjaksoilta sen välttämiseksi, ettei erikoislääkärien koulutuksen taso kärsisi muun muassa yksityisestä ammatinharjoittamisesta koulutuksen rinnalla (ks. vastaavasti tuomio 25.2.1999, Carbonari ym.,
C-131/97
,
EU:C:1999:98
,
kohta).
On totta, että tällainen velvollisuus on sellaisenaan ehdoton ja riittävän täsmällinen (tuomio 25.2.1999, Carbonari ym.,
C-131/97
,
EU:C:1999:98
,
kohta) ja liittyy kokonaisuudessaan erikoislääkärikoulutusta koskevien vaatimusten noudattamiseen (ks. vastaavasti tuomio 25.2.1999, Carbonari ym.,
C-131/97
,
EU:C:1999:98
,
kohta).
Vaikka on totta, että erikoistuvilla lääkäreillä on oikeus palkkaan (ks. vastaavasti tuomio 25.2.1999, Carbonari ym.,
C-131/97
,
EU:C:1999:98
,
kohta), ei ole käynyt ilmi, että pääasiassa kyseessä oleva myöntämisedellytys vaikuttaisi velvollisuuteen maksaa heille palkkaa, josta on oikeuskäytännössä todettu, ettei se ole määrältään ehdoton (tuomio 25.2.1999, Carbonari ym.,
C-131/97
,
EU:C:1999:98
,
kohta), eikä näin ollen erikoislääkärikoulutusta koskevien vaatimusten noudattamiseen.
Tässä yhteydessä on muistutettava, että Simma Federspiel sai erikoistumisjaksonsa aikana palkkaa, jonka kaikki tässä asiassa huomautuksia esittäneet asianosaiset ja muut osapuolet, mukaan lukien Simma Federspiel itse, lisäksi myöntävät olevan riittävä sitä varten, että hän hankkii koulutuksen.
Niinpä on katsottava, että pääasiassa kyseessä oleva myöntämisedellytys tulee ajankohtaiseksi vasta erikoislääkäreiden erikoistumisjakson jälkeen eikä vaikuta heidän koulutustaan koskeviin vaatimuksiin eikä liity heidän ja koulutuksen järjestävän jäsenvaltion väliseen suhteeseen.
Niinpä direktiivin 75/363 2 artiklan 1 kohdan c alakohdan tai direktiivin 93/16 24 artiklan 1 kohdan c alakohdan ei voida tässä tilanteessa tulkita olevan esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaiselle ehdolle.
Ensimmäiseen kysymykseen on edellä mainitun perusteella vastattava, että direktiivin 75/363 2 artiklan 1 kohdan c alakohtaa ja direktiivin 93/16 24 artiklan 1 kohdan c alakohtaa on tulkittava siten, että ne eivät ole esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaiselle jäsenvaltion säännöstölle, jossa toisessa jäsenvaltiossa järjestettävän erikoislääkärikoulutuksen rahoittamiseen tarkoitetun kansallisen apurahan myöntämisedellytykseksi asetetaan se, että apurahan saava lääkäri harjoittaa ammattitoimintaansa kyseisessä ensimmäisessä jäsenvaltiossa viiden vuoden ajan kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta tai palauttaa enintään 70 prosenttia myönnetyn apurahan määrästä lainmukaisine korkoineen, jos tällaista sitoumusta ei täytetä.
Toinen kysymys
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee toisella kysymyksellään olennaisilta osin sitä, onko SEUT 45 artiklaa tulkittava siten, että se on esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaiselle jäsenvaltion säännöstölle, jossa toisessa jäsenvaltiossa järjestettävän erikoislääkärikoulutuksen rahoittamiseen tarkoitetun kansallisen apurahan myöntämisedellytykseksi asetetaan se, että apurahan saava lääkäri harjoittaa ammattitoimintaansa ensimmäisessä jäsenvaltiossa viiden vuoden ajan kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta tai palauttaa enintään 70 prosenttia myönnetyn apurahan määrästä lainmukaisine korkoineen, jos tällaista sitoumusta ei täytetä.
Aluksi on muistutettava, että SEUT 168 artiklan 7 kohdan, sellaisena kuin sitä on tulkittu unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä, mukaisesti unionin oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan antaa säännöksiä, joilla järjestetään terveyspalveluja. Jäsenvaltioiden on tätä toimivaltaansa käyttäessään kuitenkin noudatettava unionin oikeutta, muun muassa perusvapauksia koskevia EUT-sopimuksen määräyksiä, joissa kielletään jäsenvaltioita ottamasta käyttöön tai pitämästä voimassa kyseisten vapauksien käyttämiseen kohdistuvia perusteettomia rajoituksia terveydenhuollon alalla (ks. vastaavasti tuomio 21.9.2017, Malta Dental Technologists Association ja Reynaud,
C-125/16
,
EU:C:2017:707
,
kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Tässä yhteydessä on mainittava, ettei pääasiassa kyseessä olevassa säännöstössä tehdä eroa sen mukaan, onko kyseisen apurahan saaneen lääkärin muussa jäsenvaltiossa kuin Italian tasavallassa harjoittamaa toimintaa pidettävä palkkatyönä vai ei. Lisäksi on mainittava, ettei ennakkoratkaisupyynnön tai unionin tuomioistuimen käytössä olevan aineiston perusteella voida ratkaista, harjoittiko Simma Federspiel lääkärin ammattia Itävallassa palkattuna työntekijänä vai itsenäisenä ammatinharjoittajana, eikä näin ollen sitä, kuuluuko pääasiassa kyseessä oleva tilanne SEUT 45 artiklassa ilmaistun työntekijöiden vapaan liikkuvuuden vai SEUT 49 artiklassa ilmaistun sijoittautumisvapauden alaan. Niinpä pääasiassa kyseessä olevan kaltainen säännöstö on tutkittava sekä SEUT 45 artiklan että SEUT 49 artiklan kannalta.
Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan henkilöiden vapaata liikkuvuutta koskevien kaikkien perussopimuksen määräysten tarkoituksena on helpottaa unionin kansalaisten kaikenlaisen ansiotyön tekemistä unionin alueella ja ne ovat esteenä toimenpiteille, joilla voi olla epäsuotuisa vaikutus näihin kansalaisiin, kun nämä haluavat harjoittaa kyseistä toimintaa muun jäsenvaltion kuin kotijäsenvaltionsa alueella. Tässä suhteessa jäsenvaltioiden kansalaisilla on suoraan perussopimukseen perustuva oikeus varsinkin lähteä kotijäsenvaltiostaan siirtyäkseen toisen jäsenvaltion alueelle ja oleskellakseen siellä toiminnan harjoittamiseksi. Näin ollen SEUT 45 artikla on esteenä kaikille sellaisille kansallisille toimenpiteille, jotka voivat haitata sitä, että unionin kansalaiset käyttävät kyseisessä artiklassa taattua perusvapautta, tai jotka tekevät sen käytöstä vähemmän houkuttelevaa (tuomio 18.7.2017, Erzberger,
C-566/15
,
EU:C:2017:562
,
kohta oikeuskäytäntöviittauksineen). Sama pätee SEUT 49 artiklan mukaisen sijoittautumisvapauden rajoituksiin (ks. vastaavasti tuomio 5.12.2013, Venturini ym.,
C-159/12-C-161/12
,
EU:C:2013:791
,
kohta ja tuomio 5.4.2017, Borta,
C-298/15
,
EU:C:2017:266
,
kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
On syytä todeta, että pääasiassa kyseessä olevan kaltainen jäsenvaltion säännöstö, jossa erikoislääkärikoulutuksen rahoittamiseen tarkoitetun apurahan myöntämisedellytykseksi asetetaan se, että apurahan saava lääkäri erikoistumisopintojen loppuun saattamisen jälkeen harjoittaa ammattitoimintaansa kyseisessä ensimmäisessä jäsenvaltiossa tietyn ajan, voi olla omiaan tekemään SEUT 45 artiklassa tarkoitettua liikkumisvapautta tai SEUT 49 artiklassa tarkoitettua sijoittautumisvapautta koskevan oikeuden käyttämisen tällaiselle lääkärille vähemmän houkuttelevaksi. Mainitulla lääkärillä olisi näet vähemmän halua lähteä kotijäsenvaltiostaan mennäkseen työskentelemään toiseen jäsenvaltioon ja sijoittautuakseen sinne, jos hän joutuisi sen seurauksena palauttamaan jopa 70 prosenttia saamastaan apurahasta koroilla lisättynä (ks. analogisesti tuomio 8.11.2012, Radziejewski,
C-461/11
,
EU:C:2012:704
,
kohta).
Niinpä tällainen sääntely merkitsee SEUT 45 ja SEUT 49 artiklassa lähtökohtaisesti kiellettyä työntekijöiden vapaan liikkuvuuden ja sijoittautumisvapauden rajoitusta.
Erittäin vakiintuneesta oikeuskäytännöstä ilmenee, että kansalliset toimenpiteet, jotka voivat haitata perussopimuksessa taattujen perusvapauksien käyttämistä tai tehdä näiden vapauksien käyttämisestä vähemmän houkuttelevaa, voidaan hyväksyä vain, jos niillä on yleisen edun mukainen tavoite, jos niillä voidaan taata tämän tavoitteen saavuttaminen ja jos niillä ei ylitetä sitä, mikä on tarpeen niillä tavoitellun päämäärän saavuttamiseksi (ks. tuomio 13.7.2016, Pöpperl,
C-187/15
,
EU:C:2016:550
,
kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Pääasiassa on todettava ensinnäkin, että kyseessä olevaa kansallista säännöstöä sovelletaan ilman kansalaisuuteen perustuvaa syrjintää.
On korostettava, että asiassa, joka on saatettu SEUT 267 artiklan nojalla unionin tuomioistuimen käsiteltäväksi, kysymys siitä, mitkä ovat asianomaisella kansallisella lainsäädännöllä tosiasiallisesti tavoiteltavat päämäärät, kuuluu ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen toimivallan alaan (ks. mm. tuomio 15.9.2011, Dickinger ja Ömer,
C-347/09
,
EU:C:2011:582
,
kohta).
Kuten Bolzanon autonominen maakunta ja Euroopan komissio ovat esittäneet kirjallisissa huomautuksissaan ja tässä asiassa järjestetyssä istunnossa, pääasiassa kyseessä olevassa säännöstössä säädetyillä toimenpiteillä on tarkoitus varmistaa kyseisen maakunnan asukkaille korkealaatuiset, monipuoliset ja kaikkien käytettävissä olevat erikoislääkäripalvelut siten, että samalla säilytetään sosiaaliturvan rahoituksen tasapaino.
Tässä yhteydessä on muistutettava, että ihmisten terveyden ja hengen suojaaminen on perussopimuksessa suojelluista oikeushyvistä ja intresseistä tärkein. Lisäksi on todettava, että sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaara saattaa olla itsessään sellainen yleisen edun mukainen pakottava syy, jonka vuoksi EUT-sopimuksen mukaisten perusvapauksien rajoittamista voidaan pitää perusteltuna, mutta myös tavoite turvata kansanterveyteen liittyvistä syistä monipuoliset ja kaikkien saatavilla olevat sairaanhoito- ja sairaalapalvelut voi johtaa jonkin kansanterveyteen liittyvän poikkeuksen soveltamiseen, koska tällainen tavoite vaikuttaa osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen. Tämä koskee näin ollen toimenpiteitä, jotka yhtäältä vastaavat yleistä etua koskevaan tavoitteeseen taata, että asianomaisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaanhoitopalveluja, ja joilla toisaalta halutaan osaltaan hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen (ks. vastaavasti tuomio 28.1.2016, CASTA ym.,
C-50/14
,
EU:C:2016:56
,
ja
kohta).
Pääasiassa kyseessä olevalla kansallisella säännöstöllä perustetaan lisäpaikkoja erikoislääkärikoulutusta varten, ja sen avulla voidaan näin kasvattaa työmarkkinoilta puuttuvien erikoislääkärien määrää. Niinpä kyseisellä säännöstöllä, jolla velvoitetaan pääasiassa kyseessä olevan apurahan saaneet lääkärit harjoittamaan ammattiaan Bolzanon autonomisessa maakunnassa tietyn ajan erikoistumisopintojensa loppuun suorittamisen jälkeen, vastataan osaltaan erikoislääkäreiden kysyntään mainitussa maakunnassa.
Tässä tilanteessa on todettava, että pääasiassa kyseessä olevassa kansallisessa säännöstössä säädetyillä toimenpiteillä tavoitellaan edellä 42 kohdassa tarkoitettuja perusteltuja päämääriä.
Tässä yhteydessä on aluksi muistutettava unionin tuomioistuimen oikeuskäytännöstä ilmenevän, että jäsenvaltioiden asiana on päättää siitä tasosta, jolla ne aikovat suojella kansanterveyttä, ja siitä tavasta, jolla kyseinen taso on saavutettava. Koska tämä taso voi vaihdella jäsenvaltiosta toiseen, jäsenvaltioille on tältä osin myönnettävä harkintavaltaa (ks. vastaavasti tuomio 21.9.2017, Malta Dental Technologists Association ja Reynaud,
C-125/16
,
EU:C:2017:707
,
kohta).
Pääasiassa kyseessä olevien säännösten asianmukaisuudesta on yhtäältä huomautettava, että kyseisen säännöstön mukaisella erikoislääkärin, jonka koulutuksen kyseinen jäsenvaltio on rahoittanut, velvollisuudella työskennellä mainitun valtion Bolzanon autonomisessa maakunnassa tietyn ajan mainitun koulutuksen loppuun suorittamisen jälkeen vastataan osaltaan erikoislääkäreiden kysyntään kyseisessä maakunnassa. Näin ollen kyseisellä velvollisuudella vastataan yleistä etua koskevaan tavoitteeseen taata monipuolisten laadukkaiden sairaanhoitopalvelujen riittävä ja pysyvä saatavuus ja osaltaan hallita kyseisten palvelujen kustannuksia ja näin ollen suojata kansanterveyttä.
Toisaalta ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on otettava mainittujen säännösten tarpeellisuuden arvioinnin yhteydessä huomioon julkisasiamiehen ratkaisuehdotuksensa 87 ja 88 kohdassa esittämän mukaisesti se, että koulutustaan varten rahoituksen saaneen erikoislääkärin velvollisuus työskennellä Bolzanon autonomisessa maakunnassa rajoittuu viiteen vuoteen erikoistumisopintojen suorittamisesta laskettavasta kymmenen vuoden määräajasta ja se konkretisoituu pääasiassa kyseessä olevan kansallisen säännöstön mukaan vain siinä tapauksessa, että kyseiselle lääkärille on tarjolla erikoislääkärin tehtävä kyseisessä maakunnassa ja että hänelle tarjotaan mainittua tehtävää asianmukaisena aikana.
Mainitun arvioinnin kannalta on merkitystä myös komission huomautuksissa ja julkisasiamiehen ratkaisuehdotuksen 91 kohdassa mainituilla Bolzanon autonomisen maakunnan erityistarpeilla, kuten tarpeella varmistaa korkealaatuisten sairaanhoitopalvelujen saatavuus alueen kahdella virallisella kielellä eli saksaksi ja italiaksi, ja tästä seuraavalla vaikeudella palkata riittävästi erikoislääkäreitä, jotka voivat harjoittaa ammattiaan näillä kahdella kielellä.
Asiakirja-aineistoon ei sisälly mitään sellaista, jonka avulla voitaisiin osoittaa, että kyseinen maakunta voisi jollakin vaihtoehtoisella tavalla palkata riittävästi erikoislääkäreitä, jotka pystyvät harjoittamaan ammattiaan näillä kahdella kielellä.
Siitä, että edellä 47 kohdassa tarkoitetun velvollisuuden laiminlyönnin tapauksessa kyseisen lääkärin on palautettava jopa 70 prosenttia erikoislääkärin pätevyyden saamiseen johtaneen koulutuksen rahoittamiseen saadun apurahan määrästä, on todettava, kuten julkisasiamies esittää ratkaisuehdotuksensa 94 kohdassa olennaisilta osin, että kyseinen palautettava määrä ei vaikuta kohtuuttomalta, koska se ei lainmukaisia korkoja, jotka ovat tavanomainen seuraus maksuviivästyksestä, lukuun ottamatta ylitä saadun rahoituksen määrää. Lisäksi on mainittava, että Simma Federspiel ilmaisi vakuutuksen allekirjoittamalla hyväksyvänsä velvollisuuden palauttaa myönnetty apuraha siinä tapauksessa, että hän laiminlyö sitoumuksen kokonaisuudessaan.
Toiseen kysymykseen on kaiken edellä esitetyn perusteella vastattava, että SEUT 45 ja SEUT 49 artiklaa on tulkittava siten, että ne eivät ole esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaiselle jäsenvaltion säännöstölle, jossa toisessa jäsenvaltiossa järjestettävän erikoislääkärinkoulutuksen rahoittamiseen tarkoitetun kansallisen apurahan myöntämisedellytykseksi asetetaan se, että apurahan saava lääkäri harjoittaa ammattitoimintaansa kyseisessä ensimmäisessä jäsenvaltiossa viiden vuoden ajan kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta tai palauttaa enintään 70 prosenttia myönnetyn apurahan määrästä lainmukaisine korkoineen, jos tällaista sitoumusta ei täytetä, paitsi jos kyseisessä säännöstössä säädetyillä toimenpiteillä ei tosiasiallisesti edistetä kansanterveyden suojelua ja sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksen tasapainoa koskevien tavoitteiden saavuttamista ja ylitetään se, mikä tätä varten on tarpeellista, mikä ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on arvioitava.
Oikeudenkäyntikulut
Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely unionin tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä unionin tuomioistuimelle, ei voida määrätä korvattaviksi.

Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (kolmas jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:

1)
Lääkärintointa koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten yhteensovittamisesta 16.6.1975 annetun neuvoston direktiivin 75/363/ETY, sellaisena kuin se on muutettuna 26.1.1982 annetulla neuvoston direktiivillä 82/76/ETY, 2 artiklan 1 kohdan c alakohtaa ja lääkäreiden vapaan liikkuvuuden sekä heidän tutkintotodistustensa, todistustensa ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojensa vastavuoroisen tunnustamisen helpottamisesta 5.4.1993 annetun neuvoston direktiivin 93/16/ETY 24 artiklan 1 kohdan c alakohtaa on tulkittava siten, että ne eivät ole esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaiselle jäsenvaltion säännöstölle, jossa toisessa jäsenvaltiossa järjestettävän erikoislääkärikoulutuksen rahoittamiseen tarkoitetun kansallisen apurahan myöntämisedellytykseksi asetetaan se, että apurahan saava lääkäri harjoittaa ammattitoimintaansa kyseisessä ensimmäisessä jäsenvaltiossa viiden vuoden ajan kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta tai palauttaa enintään 70 prosenttia myönnetyn apurahan määrästä lainmukaisine korkoineen, jos tällaista sitoumusta ei täytetä.

2)
SEUT 45 ja SEUT 49 artiklaa on tulkittava siten, että ne eivät ole esteenä pääasiassa kyseessä olevan kaltaiselle jäsenvaltion säännöstölle, jossa toisessa jäsenvaltiossa järjestettävän erikoislääkärinkoulutuksen rahoittamiseen tarkoitetun kansallisen apurahan myöntämisedellytykseksi asetetaan se, että apurahan saava lääkäri harjoittaa ammattitoimintaansa kyseisessä ensimmäisessä jäsenvaltiossa viiden vuoden ajan kymmenen vuoden kuluessa erikoistumisopintojen loppuun saattamisesta tai palauttaa enintään 70 prosenttia myönnetyn apurahan määrästä lainmukaisine korkoineen, jos tällaista sitoumusta ei täytetä, paitsi jos kyseisessä säännöstössä säädetyillä toimenpiteillä ei tosiasiallisesti edistetä kansanterveyden suojelua ja sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksen tasapainoa koskevien tavoitteiden saavuttamista ja ylitetään se, mikä tätä varten on tarpeellista, mikä ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on arvioitava.

Allekirjoitukset
(
*1
)	Oikeudenkäyntikieli: italia.