CELEX: 62014CJ0050
Reenvio prejudicial
Contratos públicos
Artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE
Diretiva 2004/18/CE
Serviços de transporte sanitário
Legislação nacional que autoriza as autoridades sanitárias locais a confiarem as atividades de transporte sanitário, por ajuste direto e sem publicidade, às associações de voluntariado que preenchem as exigências legais e estão registadas, mediante o reembolso dos custos suportados
Admissibilidade

O pedido de decisão prejudicial tem por objeto a interpretação dos artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE.
Este pedido foi apresentado no âmbito de um litígio que opõe o Consorzio Artigiano Servizio Taxi e Autonoleggio (CASTA) e dois operadores de transportes (a seguir «CASTA e o.») à Azienda sanitaria locale di Ciriè, Chivasso e Ivrea (ASL TO4) [Agência Sanitária Local de Ciriè, Chivasso e Ivrea (ASL TO4)] e à Regione Piemonte (Região do Piemonte) a propósito, por um lado, da atribuição, sem concurso, do serviço de transporte dos pacientes em diálise para diferentes serviços de saúde, no período de junho a dezembro de 2013, à Associazione Croce Bianca del Canavese e a diversas outras associações de voluntariado (a seguir «Associazione Croce Bianca e o.»), e, por outro, da correspondente autorização de despesas.
Quadro jurídico
Direito da União
A Diretiva 2004/18/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 31 de março de 2004, relativa à coordenação dos processos de adjudicação dos contratos de empreitada de obras públicas, dos contratos públicos de fornecimento e dos contratos públicos de serviços (
JO L 134, p. 114
; retificação no
JO L 351, p. 44
), conforme alterada pelo Regulamento (UE) n.
o
1251/2011 da Comissão, de 30 de novembro de 2011 (
JO L 319, p. 43
, a seguir «Diretiva 2004/18»), contém, no seu artigo 1.
o
, n.
os
2 e 5, as seguintes definições:
«2.   a) ‘Contratos públicos’ são contratos a título oneroso, celebrados por escrito entre um ou mais operadores económicos e uma ou mais entidades adjudicantes, que têm por objeto a execução de obras, o fornecimento de produtos ou a prestação de serviços na aceção da presente diretiva.
[...]
d)
‘Contratos públicos de serviços’ são contratos públicos que não sejam contratos de empreitada de obras públicas ou contratos públicos de fornecimento, relativos à prestação de serviços mencionados no anexo II.
[...]
5.   ‘Acordo‑quadro’ é um acordo entre uma ou mais entidades adjudicantes e um ou mais operadores económicos, que tem por objeto fixar os termos dos contratos a celebrar durante um determinado período, nomeadamente em matéria de preços e, se necessário, de quantidades previstas.»
A aplicabilidade da Diretiva 2004/18 à adjudicação de contratos públicos de serviços está sujeita a diversos requisitos, nomeadamente no que respeita ao valor dos referidos contratos e à natureza dos serviços em causa.
Assim, por um lado, em conformidade com o artigo 7.
o
, alínea b), primeiro e terceiro travessões, da Diretiva 2004/18, esta é aplicável, designadamente, aos contratos públicos de serviços de valor igual ou superior a 200000 euros (sem imposto sobre o valor acrescentado), que, respetivamente, tenham por objeto serviços que figuram no anexo II A desta diretiva e sejam adjudicados por entidades adjudicantes diferentes das autoridades governamentais centrais referidas no anexo IV desta diretiva, ou tenham por objeto serviços que figuram no anexo II B da referida diretiva. Em aplicação do artigo 9.
o
, n.
o
9, da mesma, o valor a tomar em consideração relativamente aos acordos‑quadro é o valor máximo estimado de todos os contratos previstos durante toda a vigência do acordo‑quadro em causa. O artigo 9.
o
, n.
o
8, alínea b), ii), da Diretiva 2004/18 precisa que, nos contratos de serviços de duração indeterminada, o valor tido em conta está limitado a 48 vezes o valor mensal do contrato.
Por outro lado, ao abrigo dos artigos 20.° e 21.° da Diretiva 2004/18, a adjudicação dos contratos que tenham por objeto os serviços referidos no anexo II A desta diretiva está sujeita aos artigos 23.° a 55.° da mesma, ao passo que a adjudicação dos contratos que tenham por objeto os serviços referidos no seu anexo II B está sujeita apenas aos artigos 23.° e 35.°, n.
o
4, desta última, que dizem respeito, respetivamente, às especificações técnicas e ao anúncio relativo aos resultados do processo de adjudicação. Em conformidade com o artigo 22.
o
da Diretiva 2004/18, os contratos que tenham simultaneamente por objeto a prestação de serviços referidos no anexo II A desta diretiva e de serviços referidos no seu anexo II B devem ser adjudicados de acordo com os artigos 23.° a 55.° da mesma diretiva, quando o valor dos serviços referidos no anexo II A for superior ao valor dos serviços referidos no anexo II B, ou, caso contrário, em conformidade apenas com os artigos 23.° e 35.°, n.
o
4, da referida diretiva.
A categoria 2, que figura no anexo II A da Diretiva 2004/18, visa os serviços de transporte terrestres, incluindo os serviços de veículos blindados e os serviços de mensagens, com exceção do transporte do correio. A categoria 25, que figura no anexo II B desta diretiva, visa os serviços de saúde e de caráter social.
Por último, em conformidade com o artigo 32.
o
, n.
o
2, da Diretiva 2004/18, a celebração de um acordo‑quadro implica que as entidades adjudicantes sigam as normas processuais estabelecidas nessa diretiva em todas as fases do referido acordo até à adjudicação dos contratos baseados no mesmo.
Direito italiano
Em aplicação do princípio da solidariedade consagrado no artigo 2.
o
da Constituição da República Italiana e do princípio da subsidiariedade garantido pelo artigo 118.
o
da mesma, o direito italiano, tanto nacional como regional, atribui às associações de voluntariado, que se caracterizam por não terem fins lucrativos, por efetuarem predominantemente prestações em regime de voluntariado e pelo caráter marginal da atividade comercial e produtiva, um papel ativo no domínio das prestações de saúde.
Assim, os artigos 1.° e 45.° da Lei n.
o
833, que cria o Serviço Nacional de Saúde (legge n. 833 — Istituzione del servizio sanitario nazionale), de 23 de dezembro de 1978 (suplemento ordinário ao GURI n.
o
360, de 28 de dezembro de 1978), reconhecem o papel, no funcionamento do serviço nacional de saúde, das associações de voluntariado e das instituições de caráter associativo constituídas tendo em vista contribuir para a realização dos objetivos institucionais do referido serviço. Está previsto que esta contribuição é organizada mediante convenções celebradas com as unidades de saúde locais em conformidade com a programação e a legislação estabelecidas a nível regional.
O caráter voluntário de tal participação é enquadrado, a nível nacional, pela Lei n.
o
266, que cria uma lei‑quadro do voluntariado (legge n. 266 — Legge‑quadro sul volontariato), de 11 de agosto de 1991 (GURI n.
o
196, de 22 de agosto de 1991, a seguir «Lei n.
o
266/1991»). O artigo 1.
o
da referida lei enuncia o princípio da atividade voluntária, nos seguintes termos:
«A República Italiana reconhece o valor social e a função da atividade de voluntariado como expressão de participação, solidariedade e pluralismo, promove o seu desenvolvimento salvaguardando a sua autonomia e favorece o contributo individual para que sejam alcançados os objetivos de caráter social, civil e cultural identificados pelo Estado, pelas regiões, pelas províncias autónomas de Trento e de Bolzano e pelas entidades locais.»
Em conformidade com o artigo 3.
o
da Lei n.
o
266/1991, é considerado uma associação de voluntariado qualquer organismo constituído com a finalidade de exercer uma atividade voluntária recorrendo de forma determinante e predominante às prestações pessoais, voluntárias e gratuitas dos seus membros. O referido artigo autoriza esse organismo a recorrer a trabalhadores assalariados ou independentes apenas nos limites necessários ao seu funcionamento regular ou para atividades qualificadas ou especializadas. Este artigo dispõe também que os organismos de voluntariado exercem a sua atividade quer através de estruturas próprias quer no quadro de estruturas públicas ou de estruturas que tenham celebrado uma convenção com estas últimas.
O artigo 5.
o
da Lei n.
o
266/1991 enumera as modalidades de financiamento possíveis das associações de voluntariado. Entre estas figuram os reembolsos efetuados ao abrigo de convenções celebradas com entidades públicas e as receitas de atividades comerciais ou produtivas marginais.
Por último, o artigo 7.
o
da referida lei regula a celebração dessas convenções com entidades públicas, que devem enquadrar a atividade das associações, designadamente no que respeita à qualidade das prestações, e prever também as modalidades de reembolso dos custos suportados.
Este enquadramento é clarificado e aplicado, na Região do Piemonte, pela Lei Regional n.
o
38, sobre a valorização e a promoção do voluntariado (legge regionale n. 38 — Valorizzazione e promozione del volontariato), de 28 de agosto de 1994. O artigo 9.
o
da referida lei dispõe, nomeadamente, que as convenções celebradas entre a própria região, as coletividades locais ou os outros organismos públicos estabelecidos no seu território, por um lado, e as organizações de voluntariado, por outro, devem precisar o tipo de utentes em causa, os serviços a prestar e as modalidades de prestação destes serviços, bem como as modalidades de reembolso dos encargos relativos ao seguro e das despesas comprovadamente suportadas pela organização cocontratante, para efeitos da atividade objeto da convenção em causa, assim como as modalidades de verificação da execução desta última, incluindo através de encontros periódicos entre os responsáveis dos serviços públicos e os responsáveis operacionais da referida organização.
Litígio no processo principal e questões prejudiciais
No quadro do Serviço Nacional de Saúde, a ASL TO4 presta serviços de transporte aos pacientes em diálise, assegurando assim o acesso material às estruturas de saúde, quando essas pessoas estão impossibilitadas de aceder às mesmas sozinhas. Este serviço responde ao duplo objetivo de tornar física e economicamente acessível um cuidado de saúde prestado no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.
Através da decisão n.
o
381, de 31 de maio de 2013, o diretor‑geral da ASL TO4 atribuiu o referido serviço, através de convenção, para o período de junho a dezembro de 2013, às associações de voluntariado aderentes à Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) — Comitato regionale Piemonte (Associação Nacional de Assistência Pública — Comité Regional para o Piemonte), a saber, a Associazione Croce Bianca e o. As partes no processo principal que submeteram observações escritas ao Tribunal de Justiça indicaram montantes diferentes, que variam entre 195975,37 euros e 277076,61 euros, quanto à linha orçamental prevista para cobrir as despesas em causa, durante o referido período.
O CASTA e o., que são operadores dos setores do transporte de táxi e da locação de automóveis com condutor, ou os seus representantes, impugnaram a referida decisão no tribunale amministrativo regionale per il Piemonte (Tribunal Administrativo Regional do Piemonte), invocando, designadamente, a violação do direito da União. Resulta dos autos de que dispõe o Tribunal de Justiça que o CASTA e o. prestaram o serviço em causa no processo principal à ASL TO4, até 30 de maio de 2013.
Além disso, resulta dos referidos autos que a Giunta regionale del Piemonte (órgão executivo da região do Piemonte) e a ANPAS — Comitato regionale Piemonte, na qualidade de organização territorial de coordenação, celebraram um acordo com vista a regular as relações entre as agências de saúde locais desta região e as associações de voluntariado no que respeita aos serviços de transporte sanitário. Este acordo foi aprovado por uma decisão do Conselho Regional do Piemonte de 12 de novembro de 2007 e foi prorrogado.
O órgão jurisdicional de reenvio salienta que a convenção em causa no processo principal tem por objeto, no seu conjunto, uma série de prestações de transporte, como o transporte de urgência, das quais o transporte de pessoas em diálise constitui apenas uma pequena parte. Além disso, a ASL TO4 celebrou convenções com outras associações de voluntariado que também têm por objeto prestações de transporte sanitário, as quais não estão contudo em causa no processo principal. Segundo este órgão jurisdicional, as referidas convenções estipulam que apenas são reembolsáveis os custos reais que correspondam a despesas comprovadas por documentos. O órgão jurisdicional de reenvio esclarece que está também prevista a atribuição de instalações próximas das estruturas hospitalares e de cheques‑refeição às pessoas que asseguram as prestações objeto das referidas convenções, mas considera que estas medidas não são contrárias ao princípio da limitação das transferências financeiras apenas ao reembolso dos custos comprovados, na medida em que só visam permitir a prestação da totalidade dos serviços em causa, no que respeita ao serviço de transporte de urgência.
Resulta da decisão de reenvio que o recurso a associações de voluntariado para os serviços em causa permitiu à ASL TO4 fazer importantes poupanças no custo do serviço assegurado.
O órgão jurisdicional de reenvio salienta que o direito da União parece reservar às prestações de caráter sociossanitário um regime particular, quando um Estado‑Membro opta por confiar a sua realização a organismos sem fins lucrativos. Refere, a este respeito, o acórdão Sodemare e o. (
C‑70/95
,
EU:C:1997:301
) assim como os trabalhos preparatórios da nova diretiva em matéria de contratos públicos, que estavam então em curso e que conduziram à adoção da Diretiva 2014/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 26 de fevereiro de 2014, relativa aos contratos públicos e que revoga a Diretiva 2004/18/CE (
JO L 94, p. 65
), em especial o considerando 28 da mesma. Este considerando enuncia, nomeadamente, que essa diretiva não se deverá aplicar a determinados serviços de emergência que forem prestados por organizações ou associações sem fins lucrativos, já que a natureza particular destas organizações seria difícil de preservar se os prestadores de serviços tivessem de ser escolhidos segundo os procedimentos previstos na referida diretiva.
O órgão jurisdicional de reenvio salienta igualmente, por referência, designadamente, ao acórdão Ambulanz Glöckner (
C‑475/99
,
EU:C:2001:577
), que, em conformidade com a jurisprudência do Tribunal de Justiça, o facto de um organismo que exerce uma atividade económica, nomeadamente uma atividade de transporte sanitário, não ter caráter lucrativo não leva à exclusão da qualidade de empresa na aceção das disposições do Tratado FUE, pelo que as associações de voluntariado podem exercer uma atividade económica em concorrência com outros operadores económicos, nomeadamente participando em processos de concurso. Acrescenta que esta jurisprudência estabeleceu também que o conceito de «contrato a título oneroso», na aceção do artigo 1.
o
, n.
o
2, alínea a), da Diretiva 2004/18, visa igualmente os contratos cuja remuneração acordada se limita ao reembolso dos custos suportados para fornecer o serviço objeto do contrato, por referência, designadamente, ao acórdão Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce e o. (
C‑159/11
,
EU:C:2012:817
).
Tendo em conta todas estas constatações, o órgão jurisdicional de reenvio considera necessário coordenar os princípios da proteção da concorrência com as exigências específicas suplementares respeitantes à intervenção de associações de voluntariado na realização de prestações sociossanitárias no quadro do serviço de saúde público, uma vez que, embora seja verdade que tais associações foram, em princípio, autorizadas a participar em processos de concursos públicos, como «operadores económicos» na aceção da Diretiva 2004/18, isso não implica, todavia, a obrigação de se comportarem como operadores deste tipo em todas as circunstâncias e, muito menos, que a atividade comercial constitua a sua razão de ser.
Por outro lado, impor a estes organismos o exercício de uma atividade comercial, em vez de, simplesmente, lho permitir, teria como resultado paradoxal tornar o recurso ao voluntariado impraticável para as prestações de saúde em sentido amplo, quando a coesão social, a subsidiariedade e mesmo a viabilidade económica das prestações realizadas pelos organismos públicos são particularmente importantes neste setor.
Neste contexto, o órgão jurisdicional de reenvio considera que, dado que as convenções em causa no processo principal têm por objeto prestações que fazem parte do serviço de saúde público e que a economia dessas convenções respeita rigorosamente o princípio do reembolso dos custos, as associações de voluntariado exercem as atividades abrangidas por essas convenções fora do domínio comercial, o que justifica a derrogação à obrigação de proceder a um concurso. É assim,
a fortiori
, uma vez que o legislador constatou, aquando da adoção da Diretiva 2014/24, que a preservação da natureza particular dos organismos sem fins lucrativos é dificilmente compatível com a participação numa seleção no quadro de um processo de concurso e que, devido ao facto de recorrer a mão‑de‑obra voluntária, uma proposta de um organismo de voluntariado seria dificilmente comparável com a proposta de um operador económico tradicional.
Segundo o referido órgão jurisdicional, importa, contudo, que a autoridade administrativa em causa proceda a uma comparação das propostas das associações de voluntariado interessadas, eventualmente estabelecidas num Estado‑Membro diferente da República Italiana, a fim de se certificar de que os reembolsos não cobrem custos de gestão supérfluos.
Por último, admitindo que as associações de voluntariado se possam voltar para o mercado ordinário, parece necessário, segundo o órgão jurisdicional de reenvio, assegurar a existência de certos limites, a fim de evitar distorções da concorrência no mercado com os operadores económicos clássicos. O facto de a legislação italiana proibir estas associações de exercerem uma atividade comercial que não seja marginal basta para afastar o risco de distorção significativo. No entanto, poderia quantificar‑se esse caráter marginal buscando inspiração nos limites previstos pela Diretiva 2014/24 relativamente à possibilidade de uma entidade adjudicante contratar diretamente com outra entidade adjudicante.
Neste contexto, o tribunale amministrativo regionale per il Piemonte (Tribunal Administrativo Regional do Piemonte) decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:
«1)
O direito da União em matéria de contratos públicos — no caso em apreço, tratando‑se de contratos excluídos [do âmbito de aplicação da Diretiva 2004/18], os princípios gerais da livre concorrência, não discriminação, transparência, proporcionalidade — opõe‑se a uma legislação nacional que permite o ajuste direto do serviço de transporte sanitário a associações de voluntariado predominantemente organizadas com base em prestação de trabalho não remunerado e em que só esteja previsto o reembolso das despesas efetivamente suportadas?
2)
Se a referida tipologia de adjudicação for considerada compatível com o direito da União, deve haver uma comparação prévia de propostas provenientes de vários operadores similares (eventualmente também comunitários) e [que podem obter] o ajuste direto, de modo a limitar o risco da apresentação de custos ineficientes ou incoerentes, devendo, consequentemente, a legislação nacional que permite o ajuste direto ser interpretada nesse sentido?
3)
Se a referida tipologia de adjudicação for considerada compatível com o direito da União, devem as associações de voluntariado titulares de ajustes diretos ser subordinadas a limites percentuais rigorosos de acesso paralelo ao mercado, devendo, consequentemente, a legislação nacional que prevê o caráter marginal destas associações ser interpretada nesse sentido?»
Quanto à admissibilidade do pedido de decisão prejudicial
O Governo italiano contesta a admissibilidade do pedido de decisão prejudicial, dada a falta de indicações suficientes, na decisão de reenvio, relativas à natureza dos serviços em causa no processo principal ou à existência de um interesse transfronteiriço, pelo que não é possível determinar se o direito da União é efetivamente aplicável ao caso vertente.
Esta exceção de inadmissibilidade deve ser rejeitada.
Com efeito, em primeiro lugar, as indicações contidas na decisão de reenvio relativas à natureza dos serviços que constituem o objeto das convenções em causa no processo principal, ou seja, serviços de transporte sanitário, em especial serviços de transporte de pacientes em diálise não autónomos para o seu tratamento, e ao contexto em que estas convenções foram celebradas são suficientes para permitir aos interessados apresentarem utilmente as suas observações sobre as questões colocadas e ao Tribunal de Justiça responder‑lhes.
Em segundo lugar, há que constatar que, efetivamente, como resulta da leitura da primeira questão colocada, o órgão jurisdicional de reenvio parte da hipótese de que, no presente caso, a Diretiva 2004/18 não é suscetível de ser aplicada, pelo que apenas seriam aplicáveis os princípios pertinentes do Tratado e a obrigação de transparência que estes implicam.
No entanto, esta hipótese não é a única que deve ser tida em consideração.
Com efeito, há que recordar, em primeiro lugar, que a Diretiva 2004/18 se aplica aos contratos públicos de serviços, que o artigo 1.
o
, n.
o
2, alínea d), desta diretiva define como contratos públicos que não sejam contratos de empreitada de obras públicas ou contratos públicos de fornecimento, relativos à prestação de serviços mencionados no anexo II da referida diretiva.
Este anexo divide‑se em duas partes, A e B. Os serviços de transporte sanitário como os que estão em causa no processo principal são, segundo as indicações fornecidas pelo órgão jurisdicional de reenvio, suscetíveis de fazer parte, simultaneamente, da categoria 2, que figura no anexo II A da Diretiva 2004/18, no que toca aos aspetos de transporte desses serviços, e da categoria 25, que figura no anexo II B da diretiva, no que toca aos aspetos médicos dos mesmos (v., quanto aos serviços de transporte sanitário de urgência, acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
34 e jurisprudência referida).
Quando se trate de serviços de natureza mista abrangidos simultaneamente pelos anexos II A e II B da Diretiva 2004/18, é aplicável o artigo 22.
o
da referida diretiva. Em conformidade com este artigo, os contratos públicos cujo valor exceda o patamar pertinente fixado no artigo 7.
o
da referida diretiva e que tenham por objeto esses serviços devem ser adjudicados em conformidade com as regras processuais enunciadas nos artigos 23.° a 55.° da mesma diretiva, se o valor dos serviços de transporte, que figuram no dito anexo II A, ultrapassar o valor dos serviços de saúde, que figuram no referido anexo II B (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
40).
Na hipótese inversa, isto é, quando o valor dos serviços de saúde ultrapassar o dos serviços de transporte, o contrato deve ser adjudicado em conformidade apenas com os artigos 23.° e 35.°, n.
o
4, da Diretiva 2004/18. Em contrapartida, as outras regras relativas à coordenação dos procedimentos previstos na referida diretiva, nomeadamente as regras aplicáveis às obrigações de sujeição à concorrência com publicidade prévia e as regras relativas aos critérios de adjudicação, não são aplicáveis a esses contratos (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
41 e jurisprudência referida).
Com efeito, o legislador da União partiu da presunção de que os contratos relativos aos serviços abrangidos pelo anexo II B da Diretiva 2004/18 não apresentam,
a priori
, tendo em conta a sua natureza específica, um interesse transfronteiriço suficiente, suscetível de justificar que a sua adjudicação se faça no termo de um processo de concurso destinado a permitir a empresas de outros Estados‑Membros tomarem conhecimento do anúncio de concurso e apresentarem propostas (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
42 e jurisprudência referida).
Resulta dos n.
os
38 e 39 do presente acórdão que, se o valor da convenção em causa no processo principal exceder o patamar pertinente fixado no artigo 7.
o
da Diretiva 2004/18, o processo de adjudicação de um contrato deve ser conduzido em conformidade com as regras fixadas nesta diretiva. Assim, consoante o valor dos serviços de transporte ultrapasse ou não o valor dos serviços de saúde, são aplicáveis todas as regras processuais desta diretiva ou apenas as que figuram nos seus artigos 23.° e 35.°, n.
o
4. Cabe ao órgão jurisdicional de reenvio verificar se esta convenção está simultaneamente abrangida pelo anexo II A e pelo anexo II B da Diretiva 2004/18 e se ultrapassa o patamar de aplicação. Além disso, cabe‑lhe determinar o valor respetivo dos serviços de transporte e dos serviços de saúde em causa (v., neste sentido, acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
43).
No caso de o valor da convenção em causa no processo principal exceder o patamar pertinente fixado no referido artigo 7.
o
e o valor dos serviços de transporte exceder o dos serviços de saúde, a Diretiva 2004/18 é plenamente aplicável. Em contrapartida, caso o órgão jurisdicional de reenvio conclua que o referido patamar não é alcançado ou que o valor dos serviços de saúde ultrapassa o valor dos serviços de transporte, só seriam de aplicar, além, neste último caso, dos artigos 23.° e 35.°, n.
o
4, da Diretiva 2004/18, os princípios gerais da transparência e da igualdade de tratamento decorrentes dos artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE (v., neste sentido, acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
os
44, 45 e jurisprudência referida).
Contudo, para que esses princípios possam ser aplicados em matéria de contratos públicos a atividades cuja totalidade dos elementos pertinentes se circunscreve ao interior de um único Estado‑Membro, é necessário que o contrato em causa no processo principal tenha um interesse transfronteiriço certo (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
46 e jurisprudência referida).
Por outro lado, não se pode excluir que a convenção em causa no processo principal tenha sido celebrada com base no acordo entre o órgão executivo da região do Piemonte e a ANPAS — Comitato regionale Piemonte, na qualidade de organização territorial de coordenação, com vista a regular as relações entre as agências locais de saúde desta região e as associações de voluntariado que aderiram a essa organização no que respeita aos serviços de transporte sanitário.
Tal acordo deve ser considerado um acordo‑quadro, na aceção da Diretiva 2004/18, se corresponder à definição que figura no artigo 1.
o
, n.
o
5, da mesma, que visa qualquer acordo entre uma ou mais entidades adjudicantes e um ou mais operadores económicos, que tem por objeto fixar os termos dos contratos a celebrar durante um determinado período, nomeadamente em matéria de preços e, se necessário, de quantidades previstas, entendendo‑se que um acordo‑quadro não deve obrigatoriamente fixar todos os termos dos contratos subsequentes, como resulta do artigo 32.
o
, n.
o
4, segundo parágrafo, segundo travessão da referida diretiva. Cabe ao órgão jurisdicional de reenvio proceder às apreciações necessárias no que respeita ao acordo referido no número anterior do presente acórdão e verificar se este é um acordo‑quadro, na aceção da Diretiva 2004/18, e, em caso afirmativo, se a convenção em causa no processo principal foi celebrada com base nesse acordo‑quadro.
A este respeito, há que recordar, por um lado, que, em conformidade com o artigo 9.
o
, n.
o
9, da Diretiva 2004/18, o valor a tomar em consideração relativamente aos acordos‑quadro é o valor máximo estimado de todos os contratos cuja adjudicação está prevista durante toda a vigência do acordo‑quadro em causa.
Por outro lado, quanto à aplicabilidade da Diretiva 2004/18 ou dos princípios gerais da transparência e da igualdade de tratamento decorrentes dos artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE a tal acordo‑quadro, aplicam‑se as considerações que figuram nomeadamente nos n.
os
37, 38, 41 e 42 do presente acórdão. Caso o órgão jurisdicional de reenvio conclua que a Diretiva 2004/18 é plenamente aplicável ao referido acordo‑quadro, há que salientar que, em conformidade com o artigo 32.
o
, n.
o
2, da referida diretiva, a celebração de um acordo‑quadro implica que as entidades adjudicantes sigam as regras processuais estabelecidas pela referida diretiva em todas as fases desse acordo‑quadro até à adjudicação dos contratos fundados no mesmo. Esta disposição exige, além disso, que os contratos que se fundam num acordo‑quadro sejam adjudicados segundo os termos fixados no mesmo e segundo os procedimentos previstos no artigo 32.
o
, n.
os
3 e 4, da Diretiva 2004/18.
No entanto, embora parta da hipótese de que são aplicáveis os princípios gerais da transparência e da igualdade de tratamento decorrentes dos artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE, o órgão jurisdicional de reenvio não constatou os elementos necessários que permitem ao Tribunal de Justiça verificar se, no processo principal, existe um interesse transfronteiriço certo. Ora, como resulta do artigo 94.
o
do Regulamento de Processo do Tribunal de Justiça, este deve poder encontrar num pedido de decisão prejudicial uma exposição dos dados factuais em que as questões assentam e o nexo existente, nomeadamente, entre esses dados e essas questões. Assim, a constatação dos elementos necessários à verificação da existência de um interesse transfronteiriço certo, do mesmo modo que, em geral, todas as constatações que incumbem aos órgãos jurisdicionais nacionais e das quais depende a aplicabilidade de um ato de direito derivado ou do direito primário da União, deve ser efetuada antes de recorrer ao Tribunal de Justiça (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
47).
Dado o espírito de cooperação que preside às relações entre os órgãos jurisdicionais nacionais e o Tribunal de Justiça no âmbito do processo prejudicial, a falta dessas constatações prévias pelo órgão jurisdicional de reenvio, relativas à existência de um eventual interesse transfronteiriço certo, não leva, no entanto, à inadmissibilidade do pedido, se, apesar dessas deficiências, o Tribunal de Justiça considerar, face aos elementos dos autos, estar em condições de dar uma resposta útil ao órgão jurisdicional de reenvio. É esse nomeadamente o caso quando a decisão de reenvio contém suficientes elementos pertinentes para apreciar a eventual existência desse interesse. Porém, a resposta do Tribunal é dada sob reserva de um interesse transfronteiriço certo no processo principal poder, com base numa apreciação circunstanciada de todos os elementos pertinentes do processo principal, ser constatado pelo órgão jurisdicional de reenvio (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
48 e jurisprudência referida).
Com esta reserva, há, assim, que considerar que os princípios gerais da transparência e da igualdade de tratamento que decorrem dos artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE podem, em princípio, ser aplicados às convenções em causa no processo principal e, sendo esse o caso, ao acordo‑quadro que as rege.
Consequentemente, há que considerar que o pedido de decisão prejudicial é admissível.
Quanto às questões prejudiciais
Quanto à primeira questão
Com a sua primeira questão, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, em substância, se as regras do direito da União em matéria de contratos públicos devem ser interpretadas no sentido de que se opõem a uma regulamentação nacional como a que está em causa no processo principal, que permite às autoridades locais confiarem a prestação de serviços de transporte sanitário por ajuste direto, sem qualquer forma de publicidade, a associações de voluntariado, que apenas recebem, para a prestação desses serviços, o reembolso dos custos suportados para esse fim.
Em primeiro lugar, há que recordar que um contrato não pode escapar ao conceito de contrato público pelo simples facto de a sua remuneração se limitar ao reembolso dos custos suportados para fornecer o serviço acordado ou de o referido contrato ser celebrado com uma entidade que não prossegue fins lucrativos (v., neste sentido, acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
os
36 e 37 e jurisprudência referida).
Sendo assim, a resposta à questão colocada difere consoante a Diretiva 2004/18 seja plenamente aplicável ou, pelo contrário, apenas devam ser tidos em consideração os princípios gerais da transparência e da igualdade de tratamento que decorrem dos artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE.
No primeiro caso, há que considerar que a Diretiva 2004/18 se opõe a uma regulamentação nacional como a que está em causa no processo principal, que permite às autoridades locais confiarem a prestação de serviços de transporte sanitário por ajuste direto, sem qualquer forma de publicidade, a organismos de voluntariado (v., neste sentido, acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
44).
No segundo caso, importa, por um lado, recordar que o direito da União em matéria de contratos públicos, na parte em que se refere, em particular, aos contratos públicos de serviços, visa assegurar a livre circulação de serviços e a abertura à concorrência não falseada e o mais ampla possível nos Estados‑Membros e, por outro, observar que a aplicação de uma regulamentação nacional como a que está em causa no processo principal leva a um resultado contrário a esses objetivos, uma vez que exclui as entidades sem caráter de voluntariado de uma parte essencial dos contratos em causa (v., neste sentido, acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
os
51 e 52).
Ora, a adjudicação, sem qualquer transparência, de um contrato a uma empresa situada no Estado‑Membro da entidade adjudicante desse contrato constitui uma diferença de tratamento desfavorável às empresas que possam ter interesse nesse contrato, mas que estão estabelecidas noutro Estado‑Membro. A menos que se justifique por circunstâncias objetivas, essa diferença de tratamento, que, ao excluir todas as empresas estabelecidas noutro Estado‑Membro, prejudica principalmente estas últimas, constitui uma discriminação indireta em razão da nacionalidade, proibida nos termos dos artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE (v., neste sentido, acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
52 e jurisprudência referida).
Contudo, resulta de um conjunto de elementos, a saber, o quadro jurídico nacional, a natureza das prestações em causa, que se inscrevem no contexto do Serviço Nacional de Saúde, as constatações do órgão jurisdicional de reenvio quanto ao impacto orçamental positivo de convenções como as que estão em causa no processo principal e, por natureza, o caráter voluntário das associações signatárias de tais convenções, que o recurso a essas associações para a organização do serviço de transporte sanitário é suscetível de ser motivado pelos princípios da universalidade e da solidariedade, bem como por razões de eficácia económica e de adequação, na medida em que permite que este serviço de interesse geral seja assegurado em condições de equilíbrio económico no plano orçamental, por organismos constituídos essencialmente tendo em vista servir o interesse geral.
Ora, tais objetivos são tidos em consideração pelo direito da União.
A este respeito, deve recordar‑se, em primeiro lugar, que o direito da União não prejudica a competência dos Estados‑Membros para organizarem os seus sistemas de saúde pública e de segurança social (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
55 e jurisprudência referida).
É certo que, no exercício dessa competência, os Estados‑Membros não podem introduzir ou manter restrições injustificadas ao exercício das liberdades fundamentais no domínio dos cuidados de saúde. Contudo, na apreciação da observância dessa proibição, deve ser tido em conta que a saúde e a vida das pessoas ocupam o primeiro lugar entre os bens e interesses protegidos pelo Tratado e que cabe aos Estados‑Membros, que dispõem de uma margem de apreciação, decidir o nível a que pretendem assegurar a proteção da saúde pública, bem como o modo como esse nível deve ser alcançado (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
56 e jurisprudência referida).
Por outro lado, não só um risco grave para o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social pode constituir, em si mesmo, uma razão imperiosa de interesse geral, suscetível de justificar um entrave à livre prestação de serviços, mas, além disso, o objetivo de manter, por razões de saúde pública, um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos pode igualmente ser abrangido por uma das derrogações por razões de saúde pública, na medida em que esse objetivo contribua para a realização de um nível elevado de proteção da saúde. São assim visadas as medidas que, por um lado, respondem ao objetivo geral de garantir, no território do Estado‑Membro em causa, uma acessibilidade suficiente e permanente a uma gama equilibrada de cuidados médicos de qualidade e que, por outro, resultam da vontade de garantir um controlo dos custos e evitar, na medida do possível, qualquer desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
57 e jurisprudência referida).
Em segundo lugar, um Estado‑Membro pode considerar, no âmbito da margem de apreciação de que dispõe para decidir o nível de proteção da saúde pública e organizar o seu sistema de segurança social, que o recurso às associações de voluntariado corresponde à finalidade social de um serviço de transporte sanitário e é suscetível de contribuir para controlar os custos associados a esse serviço (v., neste sentido, acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
59).
Contudo, um sistema de organização de um serviço de transporte sanitário como o que está em causa no processo principal, que permite às autoridades competentes recorrerem a associações de voluntariado, deve contribuir efetivamente para o fim social e para a prossecução dos objetivos de solidariedade e de eficácia orçamental em que assenta este sistema (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
60).
A este respeito, exige‑se que, quando intervêm nesse quadro, as associações de voluntariado prossigam apenas os objetivos mencionados no número anterior do presente acórdão, que não obtenham lucro com as prestações realizadas, independentemente do reembolso dos custos variáveis, fixos e permanentes necessários para as efetuar, nem tenham em vista qualquer benefício para os seus membros. Por outro lado, embora seja admitido o recurso a trabalhadores, uma vez que, a não ser assim, essas associações ficariam privadas da possibilidade efetiva de agir em muitos domínios em que o princípio da solidariedade pode naturalmente ser aplicado, a atividade das referidas associações deve respeitar estritamente as exigências estabelecidas na legislação nacional a seu respeito (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
61).
Tendo em conta o princípio geral do direito da União da proibição do abuso de direito, a aplicação dessa legislação não pode ser alargada a ponto de abranger práticas abusivas das associações de voluntariado ou ainda dos seus membros. Assim, a atividade das associações de voluntariado só pode ser exercida por trabalhadores nos limites necessários ao seu funcionamento normal. No que se refere ao reembolso das despesas, deve assegurar‑se que nenhum fim lucrativo, ainda que indireto, possa ser prosseguido a coberto de uma atividade voluntária e que o voluntário possa ser unicamente reembolsado dos custos efetivamente suportados com a atividade prestada, nos limites previamente estabelecidos pelas próprias associações (acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o.,
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
, n.
o
62).
Na eventualidade referida no n.
o
55 do presente acórdão, cabe ao órgão jurisdicional de reenvio fazer todas as apreciações necessárias para verificar se a convenção e, sendo caso disso, o acordo‑quadro em causa no processo principal, conforme regulados pela legislação aplicável, contribuem efetivamente para a finalidade social e para a prossecução dos objetivos de solidariedade e de eficácia orçamental.
Atendendo às considerações precedentes, há que responder à primeira questão que os artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE devem ser interpretados no sentido de que não se opõem a uma regulamentação nacional como a que está em causa no processo principal, que permite às autoridades locais confiarem a prestação de serviços de transporte sanitário, por ajuste direto, sem qualquer forma de publicidade, a associações de voluntariado, desde que o quadro legal e convencional em que se desenvolve a atividade desses organismos contribua efetivamente para uma finalidade social e para a prossecução dos objetivos de solidariedade e de eficácia orçamental.
Quanto à segunda questão
Com a sua segunda questão, baseada na hipótese de a Diretiva 2004/18 não ser aplicável a uma convenção como a que está em causa no processo principal, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, em substância, se, quando um Estado‑Membro permite às autoridades públicas recorrerem diretamente a associações de voluntariado para o cumprimento de certas missões, no respeito das condições impostas a este respeito pelo direito da União, uma autoridade pública que pretenda celebrar convenções com as referidas associações é obrigada a comparar previamente as propostas de diversas associações, com vista a evitar eventuais custos supérfluos.
A este respeito, há que salientar que, em conformidade com o dispositivo do acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o. (
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
), bem como com o n.
o
67 do presente acórdão, quando estão reunidas todas as condições que, à luz do direito da União, permitem a um Estado‑Membro prever o recurso a associações de voluntariado, a prestação de serviços de transporte sanitário pode ser confiada às referidas associações, por ajuste direto, sem qualquer forma de publicidade.
O facto de não haver uma exigência de publicidade implica que as autoridades públicas que, nas referidas condições, recorram a associações de voluntariado não estão obrigadas, em virtude do direito da União, a organizar uma comparação entre os organismos de voluntariado.
Não obstante, há que recordar que, como foi sublinhado no n.
o
60 do acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o. (
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
) e no n.
o
63 do presente acórdão, a regularidade do recurso a associações de voluntariado está designadamente sujeita ao requisito de que tal recurso contribua efetivamente para o objetivo de eficácia orçamental. Assim, as modalidades de aplicação do referido recurso, conforme estabelecidas nas convenções celebradas com as referidas associações assim como num eventual acordo‑quadro, devem também contribuir para a realização deste objetivo. Além disso, como referido no n.
o
62 do acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o. (
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
) e no n.
o
65 do presente acórdão, o princípio geral da proibição do abuso de direito aplica‑se ao reembolso dos custos suportados pelas associações de voluntariado.
Assim, há que responder à segunda questão que, quando um Estado‑Membro permite às autoridades públicas recorrerem diretamente a associações de voluntariado para o cumprimento de certas missões, uma autoridade pública que pretenda celebrar convenções com as referidas associações não é obrigada, em virtude do direito da União, a comparar previamente as propostas de diversas associações.
Quanto à terceira questão
Com a sua terceira questão, baseada na hipótese de a Diretiva 2004/18 não ser aplicável a uma convenção como a que está em causa no processo principal, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, em substância, se, quando um Estado‑Membro, que permite às autoridades públicas recorrerem diretamente a associações de voluntariado para o cumprimento de certas missões, no respeito das condições impostas a este respeito pelo direito da União, autoriza essas associações a exercerem certas atividades comerciais, esse Estado‑Membro deve fixar, a este respeito, limites precisos, expressos numa percentagem das atividades ou dos recursos das referidas associações.
A título preliminar, quanto ao próprio princípio do exercício de uma atividade no mercado por um organismo sem fins lucrativos, decorre do n.
o
48 do acórdão CoNISMa (
C‑305/08
,
EU:C:2009:807
) que esta questão é da competência dos legisladores nacionais.
Além do mais, em conformidade com o n.
o
61 do acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o. (
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
) e com o n.
o
64 do presente acórdão, a atividade das associações de voluntariado deve respeitar estritamente as exigências da legislação nacional que lhes é aplicável. Assim, o Tribunal de Justiça observou que, nos limites fixados pelo referido acórdão, o enquadramento das atividades dessas associações é da competência dos Estados‑Membros.
Por conseguinte, cabe ao legislador nacional que, sem deixar de permitir que as autoridades públicas recorram às associações de voluntariado para o cumprimento de certas missões, tiver optado pela possibilidade de essas associações desenvolverem uma atividade comercial no mercado decidir quanto à questão de saber se é preferível enquadrar esta atividade fixando um limite quantitativo ou caracterizando‑a de outra forma.
O respeito dos limites fixados nos n.
os
60 a 62 do acórdão Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino e o. (
C‑113/13
,
EU:C:2014:2440
), recordados nos n.
os
63 a 65 do presente acórdão, implica, todavia, fundamentalmente, o respeito da própria natureza dessas associações de voluntariado.
Daqui resulta que qualquer atividade comercial exercida por tais associações no mercado deve ser marginal e sustentar a prossecução da sua atividade voluntária.
Por conseguinte, há que responder à terceira questão que, quando um Estado‑Membro, que permite às autoridades públicas recorrerem diretamente a associações de voluntariado para o cumprimento de certas missões, autoriza essas associações a exercerem certas atividades comerciais, cabe a esse Estado‑Membro fixar os limites dentro dos quais essas atividades podem ser desenvolvidas. Esses limites devem, não obstante, assegurar que as referidas atividades comerciais sejam marginais relativamente ao conjunto das atividades de tais associações e sustentem a prossecução da atividade voluntária destas.
Quanto às despesas
Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional de reenvio, compete a este decidir quanto às despesas. As despesas efetuadas pelas outras partes para a apresentação de observações ao Tribunal de Justiça não são reembolsáveis.

Pelos fundamentos expostos, o Tribunal de Justiça (Quinta Secção) declara:

1)
Os artigos 49.° TFUE e 56.° TFUE devem ser interpretados no sentido de que não se opõem a uma regulamentação nacional como a que está em causa no processo principal, que permite às autoridades locais confiarem a prestação de serviços de transporte sanitário, por ajuste direto, sem qualquer forma de publicidade, a associações de voluntariado, desde que o quadro legal e convencional em que se desenvolve a atividade desses organismos contribua efetivamente para uma finalidade social e para a prossecução dos objetivos de solidariedade e de eficácia orçamental.

2)
Quando um Estado‑Membro permite às autoridades públicas recorrerem diretamente a associações de voluntariado para o cumprimento de certas missões, uma autoridade pública que pretenda celebrar convenções com as referidas associações não é obrigada, em virtude do direito da União, a comparar previamente as propostas de diversas associações.

3)
Quando um Estado‑Membro, que permite às autoridades públicas recorrerem diretamente a associações de voluntariado para o cumprimento de certas missões, autoriza essas associações a exercerem certas atividades comerciais, cabe a esse Estado‑Membro fixar os limites dentro dos quais essas atividades podem ser desenvolvidas. Esses limites devem, não obstante, assegurar que as referidas atividades comerciais sejam marginais relativamente ao conjunto das atividades de tais associações e sustentem a prossecução da atividade voluntária destas.

Assinaturas
(
*1
)   Língua do processo: italiano.