CELEX: 62017TJ0783
Cilvēkiem paredzētas zāles
Tirdzniecības atļaujas gadolīniju saturošām kontrastvielām apturēšana
Direktīvas 2001/83/EK 31. un 116. pants
Piesardzības princips
Vienlīdzīga attieksme
Samērīgums
Objektivitāte

I.

Tiesvedības priekšvēsture
Prasītāja,
GE Healthcare A/S
, ir Norvēģijas meitasuzņēmums, kas pilnībā pieder
GE Healthcare Inc
. Tā ietilpst
GE Healthcare
sabiedrību grupā, kas darbojas vairākās medicīnas un farmācijas darbības jomās visā pasaulē.
Prasītāja ir
Omniscan
(gadodiamīds) ražotāja un ir šā produkta tirdzniecības atļauju (turpmāk tekstā – “TA”) turētāja 15 dalībvalstīs.
Omniscan
ir kontrastviela uz lineārā gadolīnija bāzes (turpmāk tekstā – “lineārais gadolīnijs”), atšķirībā no kontrastvielām, kas arī satur gadolīniju, taču ir ar makrociklisku struktūru (turpmāk tekstā – “makrocikliskais gadolīnijs”). To ievada intravenozi un izmanto kā kontrastu pastiprinātāju, lai uzlabotu ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (turpmāk tekstā – “
MRI
”) un angiogrāfijas magnētiskās rezonanses attēlveidošanu iegūtos attēlus. Gadolīniju saturošās kontrastvielas var uzlabot audzēju un bojājumu vizualizāciju pacientos un optimizēt hronisku slimību, piemēram, vēža un sirds slimību, diagnostikas precizitāti. Šīs kontrastvielas ir klasificētas kā zāles.
Cilvēkiem paredzēto zāļu komiteja (turpmāk tekstā – “
CHMP
”) 2010. gadā konstatēja saikni starp gadolīniju saturošajām kontrastvielām un sistēmiskām nefrogēnajām fibrozēm pacientos ar smagu nieru mazspēju. Šī konstatējuma dēļ tika noteikti pasākumi šī riska pārvaldībai. Šie pasākumi ietver brīdinājumus zāļu aprakstā, lietošanas ierobežojumus pacientiem ar nieru mazspēju un kontrindikāciju pacientiem ar smagu vai akūtu nieru mazspēju.
2016. gada 14. janvārī tika veikts dokumentu, kuros ir apkopotas un analizētas zāļu izraisītās blakusparādības, t.i., periodiski atjaunināti drošuma ziņojumi (turpmāk tekstā – “
RPAS
”), kopējs novērtējums. Šajā
RPAS
novērtējumā, kas ir veltīts gadolīniju saturošajai kontrastvielai, Farmakovigilances riska vērtēšanas komiteja (turpmāk tekstā – “
PRAC
”) konstatēja, ka publikācijās ir atspoguļota gadolīnija saglabāšanās cilvēka ķermenī, jo īpaši smadzenēs, taču līdz šim nav konstatētas nevienas minētās saglabāšanās klīniskās sekas. Šajā posmā
PRAC
uzskatīja, ka
Omniscan
ieguvuma un riska līdzsvars joprojām ir pozitīvs. Tomēr
PRAC
ieteica riska pārvaldības plānā iekļaut gadolīnija uzkrāšanos un saglabāšanos smadzenēs un precizēt, ka par šādas saglabāšanās klīnisko nozīmi trūkst informācijas. Visbeidzot,
PRAC
ierosināja padziļināti izpētīt šo uzkrāšanos un tās klīniskās sekas.
Eiropas Komisija 2016. gada 9. martā uzsāka Direktīvas 2001/83 31. pantā paredzēto jautājuma uzdošanu, pamatojoties uz to, ka gadolīniju saturošo kontrastvielu pārskatīšana ļautu padziļināti izvērtēt pierādījumus par to uzkrāšanos smadzenēs. Komisija piebilda, ka šādai pārbaudei būtu arī jāļauj atkārtoti novērtēt minēto produktu ieguvuma un riska samēru, lai noteiktu, vai TA būtu jāsaglabā, jāgroza, jāaptur vai jāatsauc.
Direktīvas 2001/83 31. panta 1. punkta pirmajā daļā ir paredzēta procedūra, saskaņā ar kuru “noteiktos gadījumos, kad skartas Savienības intereses, dalībvalstis vai Komisija, pieteikuma iesniedzējs vai tirdzniecības atļaujas turētājs var vērsties ar jautājumu [
CHMP
], lai piemērotu 32., 33. un 34. pantā paredzēto procedūru, pirms tiek pieņemts lēmums par [TA] pieteikumu vai [TA] apturēšanu vai anulēšanu, vai citām izmaiņām [TA], kuras šķiet vajadzīgas”. Turklāt Direktīvas 2001/83 31. panta 1. punkta otrajā daļā ir noteikts, ka “ja pieprasījuma pamatā ir ar atļautu zāļu farmakovigilanci saistītu datu vērtējums, jautājumu iesniedz [
PRAC
]. [
PRAC
] izsniedz ieteikumu [..]. Galīgo ieteikumu nosūta [
PRAC
]”.
Saskaņā ar 2017. gada 9. marta pirmo ieteikumu
PRAC
tostarp ieteica apturēt
Omniscan
TA darbību.
2017. gada 20. martā prasītāja lūdza pārskatīt
PRAC
pirmo ieteikumu. Šajā pārskatīšanas pieteikumā prasītāja apgalvoja, ka šis pirmais ieteikums ir balstīts uz kļūdām un izlaidumiem, ka nav veikts pareizs
Omniscan
ieguvuma un riska līdzsvara novērtējums un ka nav pareizi piemērots piesardzības princips. Turklāt pieteikuma iesniedzējs apstrīdēja ekspertu grupas, ar kuru konsultējusies
PRAC
, sastāvu. Visbeidzot, pieteikuma iesniedzējs uzskatīja, ka
Omniscan
TA apturēšana, ņemot vērā iespēju noteikt turpmākus risku mazināšanas pasākumus, nebūtu samērīga.
2017. gada 6. jūlijā
PRAC
izdeva otru ieteikumu. Tas īpaši neatšķiras no pirmā ieteikuma.
Tādējādi
PRAC
atzina, ka gadolīnijs var tikt atklāts smadzenēs pēc tā ievadīšanas. Tā arī norādīja, ka ilgstošas klīniskās sekas, ko rada tā saglabāšanās smadzenēs, joprojām nav zināmas un, pat ja šīs uzkrāšanās negatīva neiroloģiska ietekme nav pierādīta, ilgtermiņa dati ir ierobežoti. Tomēr
PRAC
uzskatīja, ka tas, ka nav pieejama informācija par gadolīnija ietekmi vai ka tā nav pietiekama konkrētu gadījumu pētījumos, nevar tikt uzskatīts par pierādījumu tam, ka šis produkts smadzenēs nav toksisks. It īpaši ņemot vērā datus, kas norāda uz lineāro produktu dehelatēšanu
in vivo
un ietekmētajās smadzeņu zonās,
PRAC
uzskatīja, ka kaitīgā ietekme, piemēram, smalkās motorikas traucējumi vai kognitīvie traucējumi, kā arī iespējamā mijiedarbība ar slimībām, ir ticama. Tāpēc
PRAC
uzskatīja, ka bažas saistībā ar tādu neiroloģisko bojājumu potenciālu, kas saistīti ar gadolīnija uzkrāšanos smadzenēs, ir pamatotas un nopietnas. Tomēr
PRAC
pauda viedokli, ka, lai gan kā lineāro, tā makrociklisko gadolīniju saturošie produkti spēja sasniegt smadzenes, lineārie produkti tur saglabājās gadu vai ilgāk, savukārt makrocikliskie produkti tikai īslaicīgi palielināja gadolīnija koncentrāciju smadzenēs un tika izvadīti ātrāk.
Turklāt, lai gan prasītāja apgalvoja, ka
Omniscan
bija tikai viena indikācija attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu četrās dalībvalstīs, jo
Omniscan
raisa īpašu interesi saistībā ar šo attēlveidošanu,
PRAC
apstrīdēja šo interesi.
PRAC
norādīja, ka
Omniscan
arī ir bijusi indikācija attiecībā uz visa ķermeņa
MRI
, kas ietvēra sirds attēlveidošanu, tai skaitā miokarda perfūzijas attēlveidošanu.
PRAC
arī atgādināja, ka gadolīniju saturošo kontrastvielu lietošana ir bijusi kontrindicēta pacientiem ar smagu vai akūtu nieru mazspēju, bet konstatēja, ka pēc riska mazināšanas pasākumu ieviešanas 2010. gadā nav novēroti jauni apstiprināti sistēmiskās nefrogēnās fibrozes gadījumi.
PRAC
vēl norādīja par ādas plankumiem pēc lineārā gadolīnija injekcijas. Visbeidzot, attiecībā uz hipersensitivitātes reakcijām
PRAC
atzina, ka
Omniscan
raksturojuma kopsavilkumā jau ir iekļauti attiecīgi brīdinājumi un riska samazināšanas pasākumi, bet arī norādīja, ka iespējamās atšķirības starp
Omniscan
un citām gadolīniju saturošām kontrastvielām šajā ziņā ir pārāk niecīgas, lai ietekmētu ieguvuma un riska līdzsvaru.
Saskaņā ar iepriekš minēto, ņemot vērā, ka pastāv aizstājēji un pastāv nopietnas bažas par iespējamiem neiroloģiskiem traucējumiem, kā arī ar lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu lietošanu jau saistītos riskus, tostarp nefrogēnās sistēmiskās fibrozes un ādas plankumu rašanās ievērojamo risku,
PRAC
uzskatīja, ka pacienti nevar uzņemties šos riskus, gaidot pārliecinošus zinātniskus pierādījumus par
Omniscan
neirotoksisko ietekmi, un ka šā ražojuma priekšrocība
MRI
kontrastvielu jomā neatsver šos riskus.
Visbeidzot,
PRAC
savā otrajā ieteikumā atkārtoja secinājumu, ka lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu ieguvuma un riska attiecība vairs nav labvēlīga un ka, ievērojot dažus izņēmumus, to tirdzniecības atļaujas būtu jāaptur, savukārt makrociklisko produktu TA ir vienīgi jāgroza. Tāpat kā savā pirmajā ieteikumā.
PRAC
ieteica, ka šī apturēšana varētu tikt atcelta vienīgi ar nosacījumu, ka TA turētāji sniegtu datus, kas norādītu vai nu uz klīniski nozīmīgiem ieguvumiem, kuri tobrīd vēl nebija konstatēti, un kas pārsniegtu ar produktu saistītos riskus, vai arī uz to, ka produkts neizraisītu gadolīnija saglabāšanos audos, tostarp smadzenēs.
Otrais
PRAC
ieteikums tika nosūtīts
CHMP
.
CHMP
atzinumu pieņēma 2017. gada 20. jūlijā. Neraugoties uz to, ka divpadsmit dalībvalstu un Norvēģijas un Islandes pārstāvju viedokļi atšķiras, tā būtībā piekrīt
PRAC
ieteikumiem. It īpaši tā uzskata, ka ieguvumu un riska attiecību līdzsvars attiecībā uz
Omniscan
vairs nav labvēlīgs.
Tomēr
CHMP
ir noraidījusi dažus
PRAC
otrā ieteikuma punktus.
Pirmkārt,
CHMP
nepiekrita
PRAC
apgalvojumam, ka makrocikliskie produkti izraisa tikai īslaicīgu gadolīnija koncentrācijas palielināšanos smadzenēs un tiek ātri izvadīti. Tā uzskatīja, ka ir pietiekami ņemt vērā, ka “gadolīnija mērījumi smadzenēs [..] parādīja atšķirības starp lineāriem un makrocikliskajiem produktiem akumulācijas ziņā laika gaitā”.
Otrkārt, ņemot vērā gadolīnija plašo izmantošanu un datu par tā uzkrāšanās smadzenēs negatīvo ietekmi trūkumu,
CHMP
uzskatīja, ka šī kaitīgā iedarbība un iespējamā zāļu mijiedarbība ar slimībām ir drīzāk “iespējama”, nevis “ticama”, jo “ticama” nozīmētu, ka kaitējuma risks būtu augstāks.
Visbeidzot,
CHMP
uzskatīja, ka risks, ka var rasties ādas plankumi, kurus
PRAC
saista ar lineāro gadolīnija ievadīšanu, ir balstīts tikai uz nelielu skaitu gadījumu un tādēļ tas nevar tikt uzskatīts par nozīmīgu iemeslu TA apturēšanai.
Pēc
CHMP
atzinuma saņemšanas Komisija 2017. gada 1. septembrī nosūtīja lēmuma projektu Cilvēkiem paredzēto zāļu pastāvīgajai komitejai, tādējādi aizsākot termiņa, kurā dalībvalstīm jāiesniedz savi apsvērumi, ritējumu. Čehijas Republika, Itālija un Polija iebilda pret šo projektu.
No 2017. gada augusta līdz novembrim prasītāja un Komisija vēl apmainījās ar vēstulēm par
CHMP
atzinumu.
2017. gada 23. novembrī Komisija pieņēma Īstenošanas lēmumu C(2017) 7941
final
par tirdzniecības atļaujām cilvēkiem paredzētām gadolīniju saturošām kontrastvielām, kas satur vienu vai vairākas aktīvās vielas “gadobenskābe, gadobutrols, gadodiamīds, gadopentetīnskābe, gadoterskābe, gadoteridols, gadoversetamīds un gadoksetskābe”, atbilstoši Direktīvas 2001/83 31. pantam (turpmāk tekstā – “apstrīdētais lēmums”).
Saskaņā ar šī lēmuma 3. panta pirmo daļu un I.B pielikumu dalībvalstīm ir jāaptur lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu, tostarp
Omniscan
, TA. Saskaņā ar tā paša lēmuma 3. panta otro daļu un IV pielikumu TA apturēšana var tikt atcelta tikai ar nosacījumu, ka tirdzniecības atļaujas turētājs sniedz datus, norādot vai nu to, ka pastāv klīniski nozīmīgs ieguvums, kas nav konstatēts un kas pārsniedz ar attiecīgo produktu saistītos riskus, vai to, ka produkts nav būtiski dehelatēts un neizraisa gadolīnija saglabāšanos audos. Tomēr no minētā lēmuma 3. panta trešās un piektās daļas izriet, ka dalībvalstis, ja tās uzskata, ka attiecīgajām zālēm ir būtiska nozīme, var atlikt TA apturēšanu uz laikposmu, kas nepārsniedz 12 mēnešus.
No apstrīdētā lēmuma 4. un 5. apsvēruma izriet, ka tā pamatojums ir atrodams
CHMP
zinātniskajā novērtējumā, kurš tam ir pievienots.
II.

Tiesvedība un lietas dalībnieku prasījumi
Ar prasības pieteikumu, kas Vispārējās tiesas kancelejā iesniegts 2017. gada 1. decembrī, prasītāja cēla šo prasību.
Ar atsevišķu dokumentu, kas Vispārējās tiesas kancelejā iesniegts 2017. gada 1. decembrī, prasītāja iesniedza pieteikumu par pagaidu noregulējumu. Ar 2018. gada 11. jūlija rīkojumu GE Healthcare/Komisija (
T‑783/17 R
,
EU:T:2018:503
) šis pieteikums tika noraidīts un lēmuma par tiesāšanās izdevumiem pieņemšana atlikta.
2018. gada 20. februārī Komisija iesniedza iebildumu rakstu.
2018. gada 17. aprīlī prasītāja iesniedza repliku.
2018. gada 4. jūnijā Komisija iesniedza atbildes rakstu uz repliku.
Pēc tiesneša referenta priekšlikuma Vispārējā tiesa (ceturtā palāta) nolēma sākt tiesvedības mutvārdu daļu.
Ar 2018. gada 6. novembra vēstuli Vispārējā tiesa paziņoja Komisijai procesa organizatorisko pasākumu, uz kuru tā atbildēja tā paša gada 23. novembrī.
Vispārējā tiesa 2019. gada 29. janvāra tiesas sēdē uzklausīja lietas dalībnieku mutvārdu paskaidrojumus un to atbildes uz tās uzdotajiem jautājumiem. Šajā tiesas sēdē prasītāja apstiprināja, ka tās prasība attiecas vienīgi uz apstrīdētā lēmuma atcelšanu, ciktāl tas attiecas uz
Omniscan
.
Prasītājas prasījumi Vispārējai tiesai ir šādi:
–
atcelt apstrīdēto lēmumu;
–
piespriest Komisijai atlīdzināt tiesāšanās izdevumus.
Komisijas prasījumi Vispārējai tiesai ir šādi:
–
noraidīt prasību;
–
piespriest prasītājai atlīdzināt tiesāšanās izdevumus.
III.

Juridiskais pamatojums
A.

Par to, vai prasība varēja tikt celta visu Omniscan tirdzniecības atļaujas turētāju vārdā
Saskaņā ar Komisijas sniegto informāciju prasītāja prasības pieteikumā apgalvojot, ka tā rīkojas ne tikai savā vārdā, bet arī citu
Omniscan
TA turētāju vārdā, kas ietilpst
GE Healthcare
grupā. Šajos apstākļos tā norāda, ka prasītāja šajā sakarā ir iesniegusi pierādījumus tikai kā pielikumus savai replikai un tādēļ novēloti, līdz ar ko prasība nevarot tikt attiecināta uz šiem citiem atļaujas turētājiem. Turklāt prasītāju nevarot tieši skart citu uzņēmumu turēto TA darbības apturēšana.
Prasītāja atbild, ka to tieši un individuāli skar apstrīdētais lēmums, ciktāl tas ietekmē TA, kas ir izdotas saistībā ar
Omniscan
un kuru turētājas ir citas
GE Healthcare
grupas sabiedrības, kā arī divas citas izplatīšanas sabiedrības Kiprā un Vācijā, jo tā ir šā produkta vienīgā ražotāja un šis lēmums liedz šo produktu laist tirgū. Turklāt savas replikas pielikumā tā iesniedz arī dokumentus, kas attiecas uz sabiedrībām, kuru vārdā tā arī darbojas. Visbeidzot, atbildot uz Vispārējās tiesas sēdē uzdoto jautājumu, prasītāja apstiprināja, ka tā darbojas visu
Omniscan
TA turētāju vārdā; tas tika atzīmēts tiesas sēdes protokolā.
Šajā ziņā ir jāatgādina, ka saskaņā ar Eiropas Savienības Tiesas statūtu 21. panta pirmo daļu un Reglamenta 76. panta pirmās daļas a) apakšpunktu prasības pieteikumā ir jābūt norādītam prasītāja nosaukumam un domicilam.
Tomēr šajā gadījumā prasības pieteikums ir tieši iesniegts tikai prasītājas vārdā. Turklāt pilnvaru, kas ir pievienota prasības pieteikumam un izdota prasītājas juriskonsultiem, ir izdevusi tikai prasītāja pati un vienīgi savā vārdā. Turklāt ar to, ka, lai pierādītu prasītājas prasības pieņemamību, tā prasības pieteikumā ir norādījusi, ka apstrīdētais lēmums kaitē arī tās mātessabiedrībai un citu
GE Healthcare
grupas sabiedrību interesēm, nevar tikt pierādīts, ka tā rīkojas ne tikai savā vārdā, bet arī citu subjektu vārdā, kuri turklāt dokumentā par lietas ierosināšanu nav norādīti. Šādos apstākļos prasības pieteikums ir jāuzskata par iesniegtu tikai prasītājas vārdā.
Procedūras gaitā sagatavotie un replikas stadijā iesniegtie dokumenti, kas apliecina, ka prasītāja rīkojas arī citu sabiedrību vārdā, nevar grozīt prasības tvērumu. Tāpat to nevar uzskatīt, kā to nerezultatīvi apgalvo prasītāja, par prasības pieteikumā paustās nostājas precizējumu, kā tur izstrādātās argumentācijas noslīpēšanu vai atbildi uz jauniem elementiem. Ar šāda paziņojuma pieņemšanu, pirmkārt, netiktu ievērota Eiropas Savienības Tiesas Statūtu 21. panta pirmā daļa, Reglamenta 76. panta pirmās daļas a) punkts, kā arī replikas būtība, un, otrkārt, tiktu atļauts apiet minētā reglamenta 142.–144. pantā paredzētos iesaistīšanās noteikumus.
Tādēļ, tā kā nav nepieciešamības noskaidrot prasītājas kapacitāti pārstāvēt citas sabiedrības Vispārējā tiesā, ir jāuzskata, ka prasība ir iesniegta tikai tās vārdā.
B.

Par pamatiem
Savas prasības pamatojumam prasītāja izvirza piecus pamatus, pirmkārt, par Direktīvas 2001/83 116. panta pārkāpumu, otrkārt, par piesardzības principa neievērošanu, treškārt, par vienlīdzīgas attieksmes principa un nediskriminācijas principa pārkāpumu, ceturtkārt, par samērīguma principa neievērošanu un, piektkārt, par labas pārvaldības principa pārkāpumu.
Atbildot uz Vispārējās tiesas jautājumu, ko tā uzdeva tiesas sēdē, prasītāja piekrita, ka pirmie divi pamati ir saistīti. Līdz ar to tie ir jāizskata kopā.
1.

Par pirmo un otro pamatu, ar kuriem tiek apgalvots Direktīvas 2001/83 116. panta un piesardzības principa pārkāpums
a)

Ievada piezīmes
Tā kā pieteikuma iesniedzēja it īpaši atsaucas uz Direktīvas 2001/83 116. pantu, vispirms būtu jānorāda, ka šajā pantā ir paredzēts, ka kompetentās iestādes, ja tās uzskata, ka produkts ir kaitīgs, ka tam nav ārstnieciskas iedarbības, ka riska un ieguvuma samērs nav labvēlīgs vai ka produkta kvalitatīvais un kvantitatīvais salikums nav atbilstošs deklarētajam, aptur, atsauc vai groza TA.
Šie TA grozīšanas, apturēšanas vai atsaukšanas nosacījumi ir alternatīvi un nav kumulatīvi (spriedums, 2014. gada 11. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija,
T‑189/13
, nav publicēts,
EU:T:2014:1056
,
41.
punkts). Turklāt tie ir jāinterpretē, ievērojot judikatūrā izstrādāto vispārīgo principu, ka cilvēku veselības aizsardzībai neapstrīdami ir jāpiešķir lielāka nozīme nekā ekonomiskiem apsvērumiem (spriedums, 2012. gada 19. aprīlis, Artegodan/Komisija,
C‑221/10 P
,
EU:C:2012:216
,
99.
punkts).
Turklāt piesardzības princips, kas ir Savienības tiesību vispārējs princips, nenoteiktības gadījumā pilnvaro kompetentās iestādes veikt atbilstošus pasākumus, lai novērstu konkrētus iespējamos riskus sabiedrības veselībai, drošībai un videi, negaidot, līdz šo risku realitāte un nopietnība kļūst pilnībā acīmredzama (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2014. gada 10. aprīlis, Acino/Komisija,
C‑269/13 P
,
EU:C:2014:255
,
57.
punkts un tajā minētā judikatūra).
Tādējādi saskaņā ar piesardzības principu veselības apdraudējumam, kura novēršanas iemesli ir minēti Direktīvas 2001/83 116. panta pirmajā daļā, nav jābūt konkrētam, bet tikai potenciālam (šajā nozīmē skat. spriedumus, 2014. gada 10. aprīlis, Acino/Komisija,
C‑269/13 P
,
EU:C:2014:255
,
59.
punkts, un 2015. gada 3. decembris, PP Nature-BalanceLizenz/Komisija,
C‑82/15 P
, nav publicēts,
EU:C:2015:796
,
23.
punkts).
Saskaņā ar šo sistēmu Direktīvas 2001/83 116. panta pirmajā daļā ir piešķirtas tiesības uzņēmumiem, kas ir TA turētāji, jo ar to tiek nodrošināts, ka tirdzniecības atļaujas tiek saglabātas līdz brīdim, kad parādās kāds no nosacījumiem, lai grozītu, apturētu vai atceltu tirdzniecības atļaujas (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2012. gada 19. aprīlis, Artegodan/Komisija,
C‑221/10 P
,
EU:C:2012:216
,
96.
punkts). No tā izriet, ka pierādīšanas pienākums ir kompetentajai iestādei, šajā gadījumā Komisijai, un tai ir jāpierāda, ka ir izpildīti Direktīvas 2001/83 116. pantā paredzētie nosacījumi par TA atsaukšanu, apturēšanu vai grozīšanu (spriedums, 2013. gada 7. marts, Acino/Komisija,
T‑539/10
, nav publicēts,
EU:T:2013:110
,
79.
punkts).
Tomēr, ņemot vērā piesardzības principu, Komisija var tikai sniegt pamatotas un neapgāžamas norādes, kuras, neizslēdzot zinātnisko nenoteiktību, var radīt pamatotas šaubas par attiecīgo zāļu drošumu, to terapeitisko iedarbību, labvēlīgu ieguvuma un riska samēru vai deklarēto kvalitatīvo un kvantitatīvo sastāvu (spriedumi, 2015. gada 3. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija,
C‑82/15 P
,
EU:C:2015:796
,
23.
punkts, un 2013. gada 7. marts, Acino/Komisija,
T‑539/10
, nav publicēts,
EU:T:2013:110
,
66.
punkts).
Tomēr lēmuma par zāļu TA grozīšanu, apturēšanu vai atsaukšanu pieņemšana ir pamatota tikai tad, ja minētais lēmums ir pamatots ar objektīviem un jauniem zinātniskiem vai medicīniskiem datiem (spriedumi, 2002. gada 26. novembris, Artegodan u.c./Komisija,
T‑74/00, T‑76/00, no T‑83/00 līdz T‑85/00, T‑132/00, T‑137/00 un T‑141/00
,
EU:T:2002:283
,
174.
,
177.
un
191.
–
194.
punkts, un 2014. gada 11. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija,
T‑189/13
, nav publicēts,
EU:T:2014:1056
,
44.
un
75.
punkts).
Šajā sakarā kompetentajai iestādei ir jānorāda galvenie ziņojumi un zinātniskie atzinumi, uz ko tā balstās, un būtisku atšķirību gadījumā jāprecizē iemesli, kāpēc tā atkāpjas no attiecīgo uzņēmumu iesniegtajos ziņojumos vai atzinumos paustajiem secinājumiem. Šis pienākums ir īpaši stingrs zinātniskās nenoteiktības gadījumā. Tā notiek, īstenojot sacīkstes principu un pārredzami, lai nodrošinātu, ka attiecīgā viela ir padziļināti un objektīvi zinātniski izvērtēta, pamatojoties uz reprezentatīvāko zinātnisko tēžu un attiecīgo farmaceitisko laboratoriju iesniegto zinātnisko nostāju pretnostatījumu (spriedumi, 2002. gada 26. novembris, Artegodan u.c./Komisija,
T‑74/00, T‑76/00, no T‑83/00 līdz T‑85/00, T‑132/00, T‑137/00 un T‑141/00
,
EU:T:2002:283
,
200.
punkts, un 2014. gada 11. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija,
T‑189/13
, nav publicēts,
EU:T:2014:1056
,
52.
punkts).
Tādējādi ir jāatgādina, kā to prasītāja ir atzinusi tiesas sēdē, ka Vispārējā tiesa nevar ar savu vērtējumu aizstāt
PRAC
un
CHMP
vērtējumu. Tās veiktā pārbaude attiecas vienīgi uz to darbības tiesiskumu, kā arī uz
PRAC
ieteikuma un
CHMP
atzinuma iekšējo saskaņotību un pamatojumu. Attiecībā uz šo pēdējo aspektu tiesa ir pilnvarota vienīgi pārbaudīt, vai ieteikumā un atzinumā ir iekļauts pamatojums, kas ļauj novērtēt apsvērumus, ar kuriem tas ir pamatots, un vai starp medicīniskajiem vai zinātniskajiem konstatējumiem un secinājumiem, kas tajā ietverti, ir pierādīta saprotama saikne (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2014. gada 11. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija,
T‑189/13
, nav publicēts,
EU:T:2014:1056
,
52.
punkts).
Prasītājas argumenti ir jāizvērtē, ņemot vērā šos apsvērumus. Tie attiecas uz vērtējumu, kas ir apstrīdētā lēmuma pamatā, par lineārā gadolīnija, konkrēti,
Omniscan
, riskiem un ieguvumiem.
b)

Par lineārā gadolīnija, konkrēti,
Omniscan
, riska novērtējumu
Vispirms prasītāja kritizē negatīvās neiroloģiskās ietekmes riska novērtējumu saistībā ar lineārā gadolīnija izmantošanu, pēc tam – citu ar šo lietojumu saistīto risku novērtējumu. Šajā sakarā tā norāda, ka piesardzības princips prasa, lai sabiedrības veselības apdraudējums būtu ticams, nevis tikai hipotētisks vai teorētisks. Šāds ticams raksturs neizriet no analīzes, kas ir apstrīdētā lēmuma pamatā.
1)

Par neiroloģiskajiem riskiem
Attiecībā uz neiroloģiskajiem riskiem prasītāja secīgi apstrīd
PRAC
novērtējumu un
CHMP
novērtējumu.
i)

Par
PRAC
novērtējumu
Prasītāja uzskata, ka nav jaunu pierādījumu, kas pamatotu Farmakovigilances riska vērtēšanas komitejas (
PRAC
) novērtējumu par to, vai
Omniscan
izraisītu neiroloģisko risku pacientiem, un ka tā ir nelikumīgi apvērsusi pierādīšanas pienākumu, kas tai ir šajā sakarā.
–
Par jaunu pierādījumu trūkumu
Prasītāja apgalvo, ka piesardzības princips neatbrīvojot iestādi no pienākuma sniegt nopietnas un pārliecinošas norādes, kas rada šaubas par attiecīgo zāļu drošumu vai iedarbīgumu. It īpaši pēc tam, kad ir piešķirta TA, pierādīšanas pienākums esot iestādei, un tā varot apturēt TA, tikai pamatojoties uz jauniem datiem, nevis tikai atkārtoti novērtējot iepriekš izvērtētos riskus.
Tomēr šajā gadījumā nav stipru, pārliecinošu un jaunu pierādījumu tam, ka neiroloģisko bojājumu risks pacientiem rastos no lineārā gadolīnija lietošanas un tā uzkrāšanās smadzenēs. Pētījumi par gadolīnija uzkrāšanos organismā un tā toksiskumu jau esot bijuši pieejami periodiski atjaunināto drošuma ziņojumu vienreizējas novērtēšanas procedūras laikā.
PRAC
tajā laikā tos jau esot izskatījusi un secinājusi, ka, tā kā nav pierādījumu par kaitējumu,
Omniscan
ieguvuma un riska samērs joprojām ir labvēlīgs. Jaunākie dati neesot vairojuši zināšanas, izņemot to, ka tie esot atklājuši makrocikliskā gadolīnija saglabāšanos smadzenēs un tikai daļēju tā izvadīšanu. Turklāt Amerikas Savienoto Valstu klīniskajā pētījumā esot konstatēts, ka ar
Omniscan
nevarot tikt saistīti kognitīvie vai citi neiroloģiskie traucējumi.
Tomēr šī prasītājas argumentācija nav pārliecinoša.
Vispirms saskaņā ar judikatūru, kas minēta iepriekš 45., 48. un 49. punktā, atbilstoši piesardzības principam TA apturēšana nav jābalsta uz stipriem un pārliecinošiem pierādījumiem, kā to apgalvo prasītāja. Pietiek ar to, ka tā ir balstīta uz nopietnām un pārliecinošām norādēm, kas izriet no jauniem zinātniskiem vai medicīniskiem datiem un noteikti neizslēdz zinātnisko nenoteiktību, ciktāl šīs norādes izraisa pamatotas šaubas tostarp par to, vai pastāv labvēlīgs ieguvuma un riska samērs.
Turpinājumā ir jānorāda, ka saskaņā ar Direktīvas 2001/83 107.e panta 2. un 3. punktu vienotā
RPAS
novērtēšanas procedūra ietver ziņojumu, ko referents sagatavojis 60 dienu laikā pēc
RPAS
saņemšanas, iespēju dalībvalstīm un TA turētājam 30 dienu laikā pēc ziņojuma saņemšanas iesniegt apsvērumus, šī ziņojuma aktualizēšanu, ko referents veic piecpadsmit dienu laikā pēc šo apsvērumu saņemšanas, un
PRAC
veiktās galīgā ziņojuma un ieteikuma pieņemšanas sanāksmē, kas notikusi pēc šīs aktualizēšanas. Tāpēc vienota
RPAS
novērtēšanas procedūra prasa kritiski izvērtēt zāļu ieguvuma un riska samēru, ņemot vērā jebkādu jaunu informāciju par zālēm, un var izraisīt TA grozīšanu, apturēšanu vai atsaukšanu. Tomēr šī procedūra joprojām ir samērā īsa. Tādēļ var būt nepieciešama sīkāka zinātniskā analīze un var būt nepieciešama citas procedūras, piemēram, Direktīvas 2001/83 31. un 32. pantā paredzētās procedūras, uzsākšana. Būtībā šī sarežģītākā procedūra paredz viena vai divu referentu sākotnējo ziņojumu iesniegšanu, kā tas ir šajā gadījumā, ziņojuma nosūtīšanu TA turētājam un dalībvalstīm un, ņemot vērā šos apsvērumus, atjaunināta ziņojuma sagatavošanu,
PRAC
ieteikumu pieņemšanu un, visu to paveicot 150 dienu kopējā termiņa laikā, iespēju TA turētājam pieprasīt pārskatīšanu, iespēju sapulcināt kopā ekspertus, iespēju pieņemt jaunu
PRAC
ieteikumu, iespēju paziņot šo jauno ieteikumu
CHMP
un iespēju
CHMP
pieņemt atzinumu un nosūtīt to Komisijai, TA turētājiem un dalībvalstīm, pirms tās pieņem lēmumu.
Tomēr, ņemot vērā jaunākos datus,
PRAC
saistībā ar vienoto
RPAS
novērtēšanas procedūru ņēma vērā, ka
Omniscan
ieguvuma un riska līdzsvars joprojām ir pozitīvs, kā arī to, ka gadolīnija saglabāšanās smadzenēs klīniskā nozīme bija informācija, kas nebija pieejama, un ka šī saglabāšanās, kā arī tās klīniskās sekas, būtu rūpīgi jāizpēta. Šis ierosinājums lika Komisijai sākt procedūru saskaņā ar Direktīvas 2001/83 31. pantu, kā rezultātā tika pieņemts apstrīdētais lēmums.
Šādos apstākļos vienotās
RPAS
novērtēšanas procedūras posmā pieejamie dati nevar tikt uzskatīti par pilnībā novērtētiem datiem un apstrīdētās procedūras rezultātā nevar tikt attaisnota
Omniscan
TA apturēšana.
Katrā ziņā no
PRAC
otrā ieteikuma izriet, ka
PRAC
cita starpā balstījās uz aptuveni 50 pētījumiem, kas publicēti 2016. un 2017. gadā, t.i., pēc vienotās
RPAS
novērtēšanas procedūras.
Ir taisnība, ka
PRAC
savā otrajā ieteikumā jau kopš 2010. gada konstatēja, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas ir saistītas ar nopietnu sistēmiskās nefrogēnās fibrozes risku. Tomēr šis konstatējums nav izšķirošais iemesls, kāpēc tika sagatavots otrais
PRAC
ieteikums un apstrīdētais lēmums. Kā to apgalvo Komisija, šis risks tika izmantots kā piemērs negatīvai ietekmei, ko rada lineārā gadolīnija izdalīšanās audos un tā sekojošā uzkrāšanās, palielinot bažas par to, ka gadolīnija izdalīšanās smadzenēs arī var būt toksiska. Tomēr jau iepriekš zināmie dati, nepārkāpjot piesardzības principu un Direktīvas 2001/83 116. pantu, var tikt ņemti vērā, ja tie tiek izmantoti, vienīgi lai apstiprinātu viedokli, ko sagatavo iestāde, pamatojoties uz jauniem datiem.
Ņemot vērā iepriekš minēto, ir jāatzīst, ka
PRAC
otrā ieteikuma pamatā bija jauni zinātniski vai medicīniski dati.
–
Par pierādīšanas pienākuma pāreju
Prasītāja kritizē
PRAC
pa to, ka tā savu otro ieteikumu ir pamatojusi ar to, ka datu trūkums vai nepietiekamība nevar tikt uzskatīti par pierādījumu, ka nepastāv nelabvēlīgas neiroloģiskas iedarbības risks, kas saistīts ar gadolīnija saglabāšanos smadzenēs. Tādējādi
PRAC
tai esot nelikumīgi pārnesusi pierādīšanas pienākumu, kas ir kompetentajām iestādēm.
Pēc tam, kad tika pārbaudīti pieejamie novērojumu dati,
PRAC
uzskatīja, ka, lai gan gadolīnija saglabāšanās smadzenēs klīniskā ietekme nav zināma vai turpina būt neskaidra, tas, ka nav datu par tādu datu trūkumu vai nepietiekamību, kas izriet no klīnisko gadījumu aprakstiem, nevar tikt uzskatīts par pierādījumiem, ka nav nelabvēlīgas neiroloģiskas iedarbības riska.
Tomēr
PRAC
ieteikumu nevar reducēt līdz šim vienīgajam apgalvojumam.
PRAC
vispirms pamatojās uz pētījumiem, kas liecina, ka gan lineārais, gan makrocikliskais gadolīnijs ir spējīgs šķērsot hematoencefālisko barjeru un sasniegt smadzenes.
Pēc tam
PRAC
norādīja, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas gadolīniju audos izdala vairāk nekā makrocikliskās vielas, jo tām ir zemāka stabilitāte, un tāpēc tām ir lielāka tendence tur uzkrāties. Līdz ar to ir novērots, ka lineārie produkti smadzenēs saglabājas desmit reizes vairāk nekā makrocikliskie produkti un ka tie tur paliek līdz pat gadam un pat vēl ilgāk.
PRAC
arī norādīja, ka, lai gan gadolīnijs tiek plaši izmantots, nav veikts ne pētījums, kas liecinātu par neirotoksicitātes klīniskajām pazīmēm 50 nedēļas pēc tā ievadīšanas ar intravenozo injekciju, ne pētījums par histopatoloģiskām pazīmēm, kas pārsniedz noteiktu koncentrāciju. Tomēr
PRAC
vērsa uzmanību uz to, ka datu par gadolīnija saglabāšanās ilgtermiņa ietekmi uz smadzenēm joprojām bija maz un ka nelabvēlīgā ietekme, kas varētu būt saistīta ar šādu uzkrāšanos, varētu būt aizkavēta un delikāta un to spontāna parādīšanās ir atkarīga no dažādiem faktoriem. It īpaši
PRAC
ņēma vērā M. klīnisko pētījumu, kuru prasītāja bija iesniegusi sava produkta atbalstam, bet to noraidīja, tostarp tāpēc, ka, ievērojot vērā ņemto pacientu izlases lielumu, salīdzinoši īso izpēti saistībā ar iespējamo ilgtermiņa ietekmi un detalizētas informācijas trūkumu par izmantotajām statistikas metodēm un to ticamību, tā rezultāti bija ierobežoti. Tāpat
PRAC
uzskatīja, ka pētījumi, kas veikti, pamatojoties uz eksperimentiem ar veseliem dzīvniekiem, kuriem intravenozi ievadīta gadolīnija deva, nevar tikt uzskatīti par tādiem, kas aptver tādu slimību mainīgo lielumu, kuras var novērot cilvēkiem un kuras var tikt saasinātas ar gadolīnija saglabāšanos smadzenēs. Turklāt
PRAC
norādīja uz dažiem citiem pētījumiem, kuros dots mājiens uz saikni starp gadolīnija ievadīšanu un dažādām blakusparādībām, tādām kā galvassāpes, redzes traucējumi vai dzirdes traucējumi, gremošanas traucējumi, elpošanas traucējumi, muskuloskeletālās sistēmas traucējumi, smalkās motorikas traucējumi vai kognitīvās grūtības atkarībā no smadzeņu platības, ko skārusi gadolīnija uzkrāšanās un tā dehelatēšana.
PRAC
arī atgādināja, ka, gadolīniju tieši injicējot žurku centrālajā nervu sistēmā, tika konstatēta tā toksicitāte, jo tas izraisīja morfoloģiskas un uzvedības izmaiņas atkarībā no saņemtās devas. Visbeidzot, kā jau norādīts,
PRAC
kā pierādījumu par lineārā gadolīnija toksicitāti audos atgādināja, ka tā ir saistīta ar būtisku sistēmiskās nefrogēnās fibrozes risku.
PRAC
beidzot balstījās uz pašas pilnvarotās ekspertu grupas konstatējumiem, kas patstāvīgi bija secinājusi, ka, pirmkārt, sakarā ar tā tieksmi dehelatēties lineārais gadolīnijs uzkrājas smadzenēs, un, otrkārt, ka ir ticams, ka šāda uzkrāšanās var radīt nelabvēlīgu ietekmi.
Ir jākonstatē, ka
PRAC
tādējādi pamatojās uz tādu objektīvu zinātnisku vai medicīnisku datu novērtējumu, kas noteikti neizslēdz zinātnisko nenoteiktību, bet kas tomēr var būt nopietnas un pārliecinošas norādes, pirmkārt, par lineārā gadolīnija uzkrāšanos smadzenēs tādās proporcijās un ilgumā, kas ir lielāks nekā makrocikliskajam gadolīnijam, un, otrkārt, par šādas uzkrāšanās potenciāli toksisko iedarbību.
Ņemot vērā šos apstākļus,
PRAC
– nepārnesdama pierādīšanas pienākumu – varēja uzskatīt, ka datu trūkums vai nepietiekamība klīnisko gadījumu aprakstos nevar tikt uzskatīti par pierādījumu tam, ka nav nelabvēlīgu neiroloģisku seku riska, ja vien tās rīcībā ir elementi, kas šajā sakarā rada pamatotas šaubas.
Tāpēc iebildumi, kurus prasītāja izvirza attiecībā pret
PRAC
veikto neirotoksiskās iedarbības riska, kas saistīts ar gadolīnija saglabāšanos smadzenēs, novērtējumu, nav pamatoti.
ii)

Par
CHMP
novērtējumu
Prasītāja būtībā apgalvo, ka
CHMP
būtībā nav veikusi pati savu novērtējumu un ka tā, atkāpjoties no noteiktiem
PRAC
novērtējumiem, katrā ziņā nav ņēmusi vērā
PRAC
ieteikumu.
–
Par to, ka
CHMP
neesot veikusi pati savu novērtējumu
Prasītāja, runājot par nelabvēlīgu neiroloģisko iedarbību, apgalvo, ka, pēc tās domām,
CHMP
būtībā ir piekritusi
PRAC
otrajam ieteikumam, neveicot pati savu novērtējumu.
Tomēr ir jāatgādina, ka tikai tad, ja ir pietiekami daudz saskanīgu norāžu, lai pamatotu prasītājas apgalvojumu, ka nav notikusi faktiska pārbaude, iestādei ir pienākums sniegt pierādījumus par šādu pārbaudi (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2004. gada 28. septembris, Tenreiro/Komisija,
T‑216/03
,
EU:T:2004:276
,
59.
punkts).
Tomēr tas, ka
CHMP
lielā mērā piekrita
PRAC
viedoklim, nenozīmē, ka tā nebūtu novērtējusi pieejamos medicīniskos vai zinātniskos datus. Tā tas ir vēl jo vairāk tāpēc, ka TA turētājiem bija iespēja paust savu nostāju
CHMP
2017. gada 18. jūlijā, un tāpēc, ka pēc tam, kad
CHMP
bija izklāstījusi
PRAC
otrā ieteikuma saturu un norādījusi, ka tā pilnībā piekrīt visiem tajā paustajiem secinājumiem, tā, pirms sniedza savus secinājumus, tos niansēja. Visbeidzot,
CHMP
atzinumam pievienotie divpadsmit dalībvalstu un Norvēģijas un Islandes pārstāvju atšķirīgie viedokļi atklāj, ka diskusija tajā notika.
Tādēļ nav pierādīts, ka
CHMP
pati neesot novērtējusi neiroloģiskos riskus, ko varētu radīt gadolīnija ievadīšana.
–
Par to, ka
CHMP
esot atkāpusies no noteiktiem
PRAC
vērtējumiem
Prasītāja norāda, ka
CHMP
ir atkāpusies no noteiktiem
PRAC
novērtējumiem, no kuriem
CHMP
tādējādi neesot “ņēmusi vērā” ieteikumu. Prasītāja uzskata, ka no tā izrietot, ka elementi, kas ir
CHMP
pašas atzinuma un apstrīdētā lēmuma pamatā, nav nedz stipri, nedz pārliecinoši.
Prasītāja norāda, pirmkārt, ka attiecībā uz faktu, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas būtu jānošķir no makrociklisko gadolīniju saturošajām kontrastvielām,
CHMP
uzskatīja, ka ir jālabo
PRAC
apgalvojums, saskaņā ar kuru “makrocikliskie produkti uzrāda tikai īslaicīgu [gadolīnija] koncentrācijas palielināšanos smadzenēs un tie tiek ātri izvadīti”.
CHMP
uzskatīja, ka esot pietiekami konstatēt, ka “gadolīnija mērījumi smadzenēs saistībā ar garākiem laikposmiem parādīja atšķirības starp lineāriem un makrocikliskajiem produktiem akumulācijas ziņā laika gaitā”.
Tomēr ar tādējādi
CHMP
sniegto niansi netiek apšaubīts konstatējums, ka lineārais gadolīnijs dehelatējas vairāk nekā makrocikliskais gadolīnijs un ka tas ilgāk saglabājas smadzenēs. It īpaši, pamatojoties uz šiem konstatējumiem,
PRAC
un
CHMP
nošķīra kontrastvielas atkarībā no to piederības šo abu veidu gadolīnijam un Komisija, ar izņēmumiem, apturēja TA vienām kontrastvielām, bet ne citām. Tādēļ, pretēji prasītājas apgalvotajam,
CHMP
izmantotais atšķirīgais formulējums nav tāds, ar kuru tiek pavājināts apstrīdētā lēmuma pamatojums.
Otrkārt, prasītāja norāda, ka, pēc tās domām,
CHMP
uzskatīja, ka nevar apgalvot, kā to ir darījusi
PRAC
, ka gadolīnija nelabvēlīgā ietekme un iespējamā mijiedarbība ar slimībām ir “ticama”. Prasītāja arī konstatē, ka
CHMP
uzskatīja, ka ir ieteicams lietot adjektīvu “iespējams”, nevis adjektīvu “ticams”, jo “ticams” norāda uz “lielāku kaitējuma potenciālu”. Tā arī norāda, ka tā paša iemesla dēļ
CHMP
uzskatīja par piemērotu no
PRAC
secinājuma izlaist vārdu “vēl”, saskaņā ar kuru “vēl nav pierādīta nekāda nelabvēlīga neiroloģiska iedarbība, piemēram, kognitīvi vai motoriski traucējumi, ko rada gadolīnija uzkrāšanās smadzenēs”.
Ņemot vērā, ka kopš 1988. gada ir administrēti 300 miljoni kontrastvielu uz gadolīnija bāzes devu un nav datu par tā uzkrāšanās smadzenēs ietekmi, prasītāja apgalvo, ka
CHMP
tādējādi nepiekrita
PRAC
tēzei, kas ir apstrīdētā lēmuma pamatā.
Tomēr ir jāatgādina, ka, lai pamatotu tāda pasākuma noteikšanu saskaņā ar Direktīvas 2001/83 116. pantu, pietiek ar potenciālu risku (skat. iepriekš šī sprieduma 46. punktu). Turklāt, pretēji prasītājas apgalvotajam, TA apturēšana nav obligāti jābalsta uz stipriem un pārliecinošiem pierādījumiem; tās pamatā var būt arī vienīgi nopietnas un pārliecinošas norādes, pat ja tās neizslēdz nekādu zinātnisko nenoteiktību (skat. iepriekš šī sprieduma 59. punktu).
Turklāt, kā jau ir ticis norādīts iepriekš (skat. iepriekš šī sprieduma 45. punktu), piesardzības princips, kas ir Savienības tiesību vispārējs princips, nenoteiktības gadījumā pilnvaro kompetentās iestādes veikt atbilstošus pasākumus, lai novērstu konkrētus iespējamos riskus sabiedrības veselībai, drošībai un videi, negaidot, līdz šo risku esamība un nopietnība kļūst pilnībā acīmredzama.
Turklāt, lai gan, kā to apgalvo prasītāja, riska novērtējums nevar būt balstīts vienīgi uz hipotētiskiem apsvērumiem, Tiesa tomēr ir atzinusi, ka, ja izrādās, ka veikto pētījumu rezultātu nepietiekamības, nepārliecinošā rakstura vai neprecizitātes dēļ nav iespējams droši noteikt apgalvotā riska esamību vai pakāpi, bet gadījumā, ja risks iestātos, pastāv iespējamība, ka var rasties faktisks kaitējums sabiedrības veselībai, piesardzības princips attaisno ierobežojošu pasākumu ieviešanu (spriedumi, 2014. gada 10. aprīlis, Acino/Komisija,
C‑269/13 P
,
EU:C:2014:255
,
58.
punkts, un 2015. gada 3. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija,
C‑82/15 P
, nav publicēts,
EU:C:2015:796
,
22.
punkts).
Tomēr šajā gadījumā
CHMP
, ieviešot divas iepriekš minētās nianses otrajā
PRAC
ieteikumā, nav fundamentāli apstrīdējusi, ka risks pastāv.
CHMP
, tāpat kā
PRAC
pirms tās, protams, ir atzinusi, ka, neraugoties uz to, ka gadolīnijs ir ticis plaši izmantots, nav novērota nekāda nelabvēlīga ietekme attiecībā uz cilvēkiem, ko būtu izraisījusi tā uzkrāšanās smadzenēs. Tomēr
CHMP
nav atspēkojusi
PRAC
viedokli, ka, pirmkārt, ilgtermiņa drošības dati ir ierobežoti, otrkārt, nelabvēlīgā ietekme, kas var būt saistīta ar šo uzkrāšanos, varētu būt aizkavēta un delikāta un, treškārt, spontānā nelabvēlīgas ietekmes parādīšanās ir atkarīga no dažādiem faktoriem. Pilnībā atzīstot, ka tāda nelabvēlīga neiroloģiskā ietekme kā kognitīvi vai motoriski traucējumi nav pierādīta,
CHMP
atzina, ka, pamatojoties uz datiem, kas norāda, ka lineārās vielas dehelatējas
in vivo
, un neklīniskiem datiem, kas atklāj dehelatēta gadolīnija toksicitāti, pastāv nelabvēlīgas ietekmes un mijiedarbības ar slimībām risks.
Pilnības labad jāatzīst, kā to apgalvo Komisija savos procesuālajos rakstos, ka, tā kā
CHMP
ir izmantojusi adjektīvu “iespējams”, nevis adjektīvu “ticams”, kuru izmantojusi
PRAC
, tās mērķis ir bijis izvairīties no trauksmes stāvokļa radīšanas pacientiem, nevis novirzīties pēc būtības no
PRAC
nostājas, jo
CHMP
apstiprināja savu ieteikumu apturēt lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu TA.
Ņemot vērā visu iepriekš minēto pamatojumu, tas, ka
CHMP
vārdu “iespējams” ir aizvietojusi ar adjektīvu “ticams” un adverbu “joprojām” svītrojusi no
PRAC
ieteikuma, nav uzskatāms par būtisku Direktīvas 2001/83 116. panta un piesardzības principa piemērošanai. Tādējādi tas arī nevar ietekmēt apstrīdētā lēmuma tiesiskumu.
2)

Par riskiem, kas nav neiroloģiska rakstura
Attiecībā uz riskiem, kas nav neiroloģiska rakstura un kas ir saistīti ar gadolīnija kā kontrastvielas izmantošanu, prasītāja norāda, ka
CHMP
ir atkāpusies no
PRAC
apgalvojuma, ka ādas plankumu parādīšanās esot lineārā gadolīnija iedarbības rezultāts, pamatojoties uz to, ka šis apgalvojums tika balstīts uz ierobežotu gadījumu skaitu. Prasītāja arī apgalvo, ka ar to, ka gadolīnijs var izraisīt sistēmisko nefrogēno fibrozi pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem, nav pietiekami, lai apstiprinātu secinājumu, ka ieguvumu un riska attiecības līdzsvars nav labvēlīgs
Omniscan
, un tas tā ir tāpēc, ka
CHMP
jau 2010. gadā bija secinājusi, ka sistēmiskās nefrogēnās fibrozes risks ir pietiekami ņemts vērā un neitralizēts ar brīdinājumiem un lietošanas ierobežojumiem, jo
PRAC
šo atzinumu apstiprināja sešus gadus vēlāk vienotās
RPAS
novērtēšanas procedūras ietvaros, un tāpēc, ka piesardzības princips, kā jau tika izklāstīts, TA apturēšanai var tikt piemērots vienīgi tad, ja ir pieejami jauni dati, bet tādu šajā lietā nav. No tā izriet, ka nelabvēlīgā ietekme, kas nav neiroloģiska rakstura, nevar būt atbilstošs pamats
Omniscan
TA apturēšanai.
Ādas plankumu veidošanās risks pēc gadolīnija iedarbības
PRAC
otrajā ieteikumā tomēr ir sekundāras nozīmes pamats. Turklāt apstrīdētā lēmuma pamatā ir
CHMP
atzinums, nevis
PRAC
ieteikums. Taču šis atzinums būtībā ir balstīts uz lineārā gadolīnija uzkrāšanos smadzenēs un uz neirotoksiskās ietekmes risku, ko varētu izraisīt šāda uzkrāšanās. Arī tas, ka
CHMP
nepārņēma
PRAC
viedokli par ādas plankumu rašanās risku, nevar ietekmēt minētā lēmuma tiesiskumu.
Attiecībā uz sistēmiskās nefrogēnās fibrozes risku ir jānorāda, ka atsauce uz to ir veikta tikai tādēļ, lai apstiprinātu gadolīnija toksicitāti audos, un tas nav izšķirošais pamats apstrīdētajā lēmumā. Turklāt jau ir ticis izklāstīts (skat. iepriekš šī sprieduma 64. punktu), ka jau iepriekš zināmi dati, nepārkāpjot piesardzības principu un Direktīvas 2001/83 116. pantu, var tikt ņemti vērā tad, ja tie, kā tas ir šajā lietā, tiek izmantoti, vienīgi lai pastiprinātu viedokli, ko iestāde izstrādā, pamatojoties uz jauniem datiem.
Ņemot vērā iepriekš minēto, prasītājas iebildumi attiecībā uz riskiem, kas nav neiroloģiska rakstura, nav tādi, kas varētu likt atzīt apstrīdēto lēmumu par prettiesisku.
c)

Par lineārā gadolīnija, konkrēti,
Omniscan
, ieguvumu novērtējumu
Prasītāja apgalvo, ka kompetentās iestādes ir ņēmušas vērā
Omniscan
sniegtos ieguvumus attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu un hipersensitivitātes reakcijām.
1)

Par
Omniscan
sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu
i)

Par medicīniska rakstura argumentiem
Prasītāja apgalvo, ka
Omniscan
ir īpaša priekšrocība salīdzinājumā ar citām kontrastvielām miokarda perfūzijas attēlveidošanai, bet
PRAC
, savā otrajā ieteikumā norādot, ka indikācija visa ķermeņa
MRI
, kas ir attiecināta uz lielāko daļu citu gadolīniju saturošo produktu, iekļauj sirds attēlveidošanu, tostarp miokarda perfūzijas attēlveidošanu, nav ņēmusi vērā šo priekšrocību.
Pastāvot ievērojamas atšķirības starp visa ķermeņa
MRI
un miokarda perfūzijas attēlveidošanu, kura esot precīzāka un efektīvāka personu, kurām draud sirdslēkme, identificēšanai, lai glābtu pacientus un novērstu letālus iznākumus. Turklāt attiecībā uz visa ķermeņa
MRI
un miokarda perfūzijas attēlveidošanu esot atšķirīgi devu režīmi un administrēšanas instrukcijas. Līdz ar to
PRAC
apgalvojums, saskaņā ar kuru indikācija visa ķermeņa
MRI
ietver sirds attēlveidošanu, izraisītu to, ka no ārstiem tiktu pieprasīts ignorēt TA, kuras ir izdevušas dalībvalstis, kas ir tieši atļāvušas
Omniscan
kā vienīgo gadolīniju saturošo kontrastvielu miokarda perfūzijas attēlveidošanai. Taču lēmums parakstīt ārpus indikācijas esot jāpieņem vienīgi zāles izrakstošajam ārstam.
Tomēr jānorāda, ka prasītāja savu argumentāciju balsta uz
Omniscan
priekšrocību attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu medicīnisku apsvērumu dēļ, ko Komisija apstrīd ar līdzīga rakstura argumentiem, kā arī ar zinātnisko literatūru. Tomēr, kā jau ir ticis atgādināts (skat. šī sprieduma 51. punktu), Vispārējā tiesa
PRAC
un
CHMP
veikto vērtējumu nevar aizstāt ar savu vērtējumu un tās veiktā pārbaude attiecas vienīgi uz darbības pareizību, kā arī uz to ieteikumu un atzinumu iekšējo konsekvenci un pamatojumu. Tādēļ Vispārējā tiesa nevar pārbaudīt prasītājas apgalvojumu eventuālo pamatotību.
Tāpēc Vispārējā tiesa nevar arī spriest par prasītājas argumentu, saskaņā ar kuru
PRAC
un
CHMP
nostāja attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu izraisītu to, ka ārstiem tiktu prasīts neņemt vērā dalībvalstu izdotās TA, kuras ir izdevušas dalībvalstis, kas ir tieši atļāvušas
Omniscan
kā gadolīniju saturošo kontrastvielu šai attēlveidošanai. Šis prasītājas arguments izriet no pieņēmuma, par kuru Vispārējā tiesa nevar spriest un saskaņā ar kuru indikācija miokarda perfūzijas attēlveidošanai esot patstāvīga un tā nevarot tikt uzskatīta par indikācijas visam ķermenim apakškategoriju.
Katrā ziņā Komisija pamatoti norāda, ka gadījumos, kad tādai komitejai kā
PRAC
vai
CHMP
ir uzdoti jautājumi, kas skar Savienības intereses, saistībā ar Direktīvas 2001/83 31. panta 1. punktā noteikto procedūru, šai komitejai ir jāveic Eiropas līmeņa novērtējums par attiecīgajām zālēm, kas nav atkarīgs no to valsts iestāžu novērtējuma, uz kurām pret to nevar atsaukties (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2015. gada 3. decembris, PP Nature-Balance Lizenz/Komisija,
C‑82/15 P
, nav publicēts,
EU:C:2015:796
,
36.
un
37.
punkts).
ii)

Par argumentiem, kas nav medicīniska rakstura
Iesniedzot argumentus, kuros aicināts veikt zinātnisku novērtējumu, prasītāja atsaucas uz citiem iebildumiem, kas attiecas uz pamatnostādņu ievērošanu, pienākuma veikt pilnīgu pārbaudi neizpildi, kā arī kļūdu faktos, kas ir jāpārbauda Vispārējai tiesai.
–
Par
Omniscan
sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu
Prasītāja, pirmkārt, apgalvo, ka, neņemot vērā
Omniscan
indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai,
PRAC
un
CHMP
nav ņēmušas vērā labas farmakovigilances prakses pamatnostādnes, saskaņā ar kurām ieguvumu un riska līdzsvars ir jānovērtē attiecībā uz katru indikāciju.
Tomēr
PRAC
un
CHMP
ir tieši ņēmušas vērā specifisko indikāciju, kas
Omniscan
ir noteiktās valstīs attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Neraugoties uz to, novērtējot šo indikāciju,
PRAC
un
CHMP
uzskatīja, ka, tā kā no medicīniskā viedokļa šī attēlveidošana aptver indikāciju visam ķermenim, bet to Vispārējā tiesa nevar pārbaudīt, šī indikācija, kā jau tika atgādināts, nevar likt sliekties par labu pozitīvam ieguvumu un riska līdzsvaram, pamatojoties uz lineārā gadolīnija uzkrāšanos smadzenēs un šīs uzkrāšanās toksicitātes risku.
Otrkārt, prasītāja apgalvo, ka nekas nenorāda, ka
PRAC
savā otrajā ieteikumā un pēc tam
CHMP
būtu ņēmušas vērā apsvērumus par
Omniscan
indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, ko tā bija izteikusi pārskatīšanas pieteikumā.
Savā pirmajā ieteikumā
PRAC
uzskatīja, ka
Omniscan
“vienīgā” indikācija miokarda perfūzijas attēlveidošanai nav būtiska, jo indikācija visa ķermeņa
MRI
ietver sirds attēlveidošanu, tai skaitā miokarda perfūzijas attēlveidošanu.
Prasītāja pārskatīšanas pieteikumā vispirms norādīja, ka tā neapgalvo, ka
Omniscan
bija “vienīgā” indikācija miokarda perfūzijas attēlveidošanai, jo
Multihance
(gadobēnskābe) bija atļauta izmantošanai noteiktās valstīs un
Gadovist
(gadobutrols) – Polijā. Prasītāja pēc tam apgalvoja, ka
PRAC
, uzskatot, ka indikācija visa ķermeņa
MRI
attēlveidošanai ietver miokarda perfūzijas attēlveidošanu, nav ņēmusi vērā, ka šī attēlveidošana ir saistīta ar stresa vielas ievadīšanu un ir funkcionāla, nevis anatomiska pārbaude, kas ir būtiska, lai varētu konstatēt miokarda išēmiju.
Savā otrajā ieteikumā
PRAC
norādīja, ka prasītāja ir apgalvojusi, ka
Omniscan
ir vienīgā indikācija attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Taču, lai arī šis apgalvojums ir neskaidrs, tas nevar izraisīt apstrīdētā lēmumu prettiesiskumu, ciktāl pati prasītāja savos procesuālajos dokumentos izklāsta, ka
Omniscan
ir šāda “vienīgā” indikācija četrās dalībvalstīs, proti, Horvātijā, Kiprā, Portugālē un Rumānijā.
It īpaši ir jānorāda, ka savā otrajā ieteikumā
PRAC
atzina, kā to būtībā apgalvoja prasītāja, ka miokarda perfūzijas attēlveidošanā primārais mērķis ir atklāt sirds išēmijas, apvienojot attēlveidošanu atpūtas stāvoklī un attēlveidošanu stresa stāvoklī, un šim nolūkam tā izmantoja dinamisko attēlveidošanas metodi. Pēc tam
PRAC
norādīja, ka pieejamajā dokumentācijā ir norādīts, ka
Omniscan
ir indikācija ne vien attiecībā uz visa ķermeņa
MRI
, bet arī specifiski attiecībā uz citām pārbaudēm, piemēram, koronāro artēriju patoloģiju izvērtēšanu ar miokarda perfūzijas attēlveidošanu, un to apstiprina prasītājas Apvienotajā Karalistē iesniegtais zāļu īpašību apraksta kopsavilkums.
PRAC
no tā secināja, ka visa ķermeņa
MRI
patiešām ietver miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Turklāt tā norādīja, ka šis secinājums saskan ar ekspertu, ar kuriem notikusi apspriešanās, viedokli, kuru ieskatā lineārās un makrocikliskās kontrastvielas varētu tikt lietotas kā savstarpēji aizstājamas saistībā ar sirds attēlveidošanu, līdz ar ko atšķirība saistībā ar to klīnisko noderīgumu netika konstatēta.
Turklāt
PRAC
referents norādīja, ka prasītāja nav uzrādījusi ķīmisku vai fizioloģisku faktoru, kas apstiprinātu tās viedokli, saskaņā ar kuru rezultāti, kas būtu līdzīgi tiem, ko var iegūt ar
Omniscan
, nevarētu tikt iegūti, izmantojot citas kontrastvielas. Referents šajā sakarā norādīja, ka jau ir pierādīts, ka ar
Multihance
un
Gadovist
var tikt sasniegti līdzīgi rezultāti.
No tā izriet, ka prasītāja neefektīvi apgalvo, ka neesot ņemti vērā tās pārskatīšanas pieteikumā iekļautie apsvērumi par
Omniscan
indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanā.
Treškārt, prasītāja apgalvo, ka
PRAC
un
CHMP
ir vājinājušas
Omniscan
priekšrocības, pamatojot argumentu ar to, ka tas nebija vienīgā kontrastviela ar indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, jo Vācijā
Gadovist
, makrociklisko gadolīniju saturoša kontrastviela, bija indikācija attiecībā uz visu ķermeni, kura tiek uzskatīta par arī šāda veida attēlveidošanu aptverošu. Tomēr prasītāja uzskata, ka TA pieteikuma iesniedzējs faktiski atteicās lūgt specifisko atļauju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu tāpēc, ka dažas dalībvalstis bija izteikušas bažas. Līdz ar to no tā, ka
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medezinprodukte
(Federālais Zāļu un medicīnas ierīču institūts, turpmāk tekstā – “Vācijas institūts”) ir atļāvis
Gadovist
attiecībā uz visu ķermeni, nav iespējams secināt, ka tas būtu atzinis, ka
Gadovist
ir piemērots arī miokarda perfūzijas attēlveidošanai.
Šajā sakarā ir jākonstatē, ka, sākotnēji novērtējot
PRAC
pirmā ieteikuma pārskatīšanas pamatus,
PRAC
līdzreferents patiešām uzskatīja, ka
Gadovist
indikācija attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu Vācijā tika iekļauta rubrikā “viss ķermenis”.
No Vācijas institūta novērtējuma ziņojuma izriet, ka
Gadovist
bija specifiska indikācija attiecībā uz galvaskausa, muguras smadzeņu, aknu un nieru kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošanu un ka šīs TA turētājs 2011. gada 13. septembrī lūdza šo indikāciju attiecināt uz visu ķermeni.
Diskusijā par zinātniskajiem aspektiem Vācijas institūta referents cita starpā norādīja, ka
Gadovist
netika dokumentēta attiecībā uz noteiktām ķermeņa daļām, piemēram, aizkuņģa dziedzeri, resno zarnu vai prostatu, ka tā bija kontrindicēta citiem orgāniem, piemēram, dzemdei, bet ka tā ir pietiekami pamatota sirds magnētiskās rezonanses attēlveidošanai, tostarp perfūzijas attēlveidošanai. Tomēr, tā kā TA turētājs lūdza paplašināt indikāciju attiecībā uz visa ķermeņa attēlveidošanu, referents precizēja, ka šīs ķermeņa daļas vairs nav minētas indikāciju sarakstā. Noteiktas dalībvalstis ir izvirzījušas jautājumus šajā procedūrā. Viena dalībvalsts tostarp uzskatīja, ka to indikāciju vidū, kas pieprasītas attiecībā uz “visu ķermeni”, indikācijai attiecībā uz sirdi esot jāpievērš īpaša uzmanība un, it īpaši, jāveic sirds magnētiskās rezonanses salīdzinājums ar citām pārbaudes procedūrām. Pamatojoties uz TA pieteikuma iesniedzēja sniegtajām atbildēm, šis jautājums tika uzskatīts par atrisinātu.
Pretēji tam, ko apgalvo prasītāja, no minētā ziņojuma neizriet, ka
Gadovist
TA turētājs būtu atteicies pieprasīt specifisku atļauju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu dažu valstu pausto bažu dēļ. Prasītājas apgalvojumi šajā sakarā turklāt ir formulēti nosacījuma formā. Turklāt Komisija norāda, ka savā sākotnējā ziņojumā par pamatojumu, lai atkārtoti pārskatītu
PRAC
pirmo ieteikumu,
PRAC
līdzreferents apstiprināja, ka, ņemot vērā pētījumus, Vācijas institūts ir pieņēmis
Gadovist
indikāciju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu rubrikā “viss ķermenis”. Tomēr, ciktāl šis līdzreferents bija šī institūta loceklis, nav ticams, ka tas būtu nepareizi interpretējis šī institūta nostāju.
Ņemot vērā iepriekš minēto, ir jāuzskata, ka nav konstatēts, ka
PRAC
un
CHMP
nebūtu ņēmušas vērā
Omniscan
priekšrocības attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu, kļūdaini uzskatot, ka Vācijā
Gadovist
bija indikācija attiecībā uz visu ķermeni, kura uzskatīta par tādu, kas aptver arī šāda veida attēlveidošanu.
–
Par
Omniscan
sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz hipersensitivitātes riskiem
Prasītāja vēl apgalvo, ka
PRAC
un
CHMP
ir nepareizi novērtējušas lineārā gadolīnija priekšrocību attiecībā uz šāda veida kontrastvielas hipersensitivitātes reakciju likmi. Tā apgalvo, ka, it īpaši,
Omniscan
esot labāka panesamība nekā makrocikliskajiem produktiem.
Tomēr, kā jau paskaidrots iepriekš 51. punktā, Vispārējā tiesa
PRAC
un
CHMP
veikto vērtējumu nevar aizstāt ar savu vērtējumu. Tāpēc tā nevar atrisināt zinātniskas domstarpības starp prasītāju un pēdējām minētajām attiecībā uz potenciālajiem ieguvumiem no tādas kontrastvielas kā
Omniscan
salīdzinājumā ar makrociklisko gadolīniju saturošajiem produktiem.
Prasītāja gan apgalvo, ka
PRAC
un pēc tam
CHMP
nepārbaudīja profesora P. metaanalīzi, kuru prasītāja bija iesniegusi un kas apstiprināja lineāro gadolīnija kontrastvielu labāku toleranci salīdzinājumā ar makrocikliskajiem produktiem.
Taču no
PRAC
otrā ieteikuma izriet, ka
PRAC
ņēma vērā metaanalīzi, bet to noraidīja, jo, tāpat kā citos pētījumos, tajā bija vērojami daži svarīgi koncepcijas ierobežojumi, atkarība no nelabvēlīgas ietekmes reģistrēšanas un nepietiekama paziņošanas iespēja vai paziņojumi, kurus veicina izmaiņas produktu lietojumā. Precīzāk, atjauninātajā novērtējuma ziņojumā, kas datēts ar 2017. gada 30. jūniju,
PRAC
līdzreferents norādīja, ka profesora P. metaanalīzes pamatā ir nelabvēlīgo, retrospektīvi paziņoto ietekmju izlase, lai gan ir labi zināms, ka tikai neliela daļa no nelabvēlīgajām ietekmēm tiek paziņota veselības iestādēm, līdz ar ko šādi spontāni ziņojumi par nelabvēlīgajām ietekmēm nevar tikt izmantoti, lai veiktu kvantitatīvu analīzi un salīdzinātu produktus.
d)

Secinājums par pirmo un otro pamatu
No visa iepriekš minētā izriet, ka prasītāja nav pierādījusi, ka otrajā
PRAC
ieteikumā un
CHMP
atzinumā būtu pieļautas kļūdas vai izlaidumi.
Tāpēc pirmais un otrais pamats ir jānoraida kā nepamatoti un nav jāpārbauda prasītājas pēdējais arguments, kas izvirzīts pirmajā pamatā, saskaņā ar kuru iespējamās
PRAC
un
CHMP
kļūdas un izlaidumi nevarot tikt kompensēti ar to, ka saskaņā ar apstrīdētā lēmuma 3. pantu dalībvalstis varēja uz divpadsmit mēnešiem atlikt
Omniscan
TA apturēšanu.
2.

Par trešo pamatu attiecībā uz vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principu pārkāpumu
Prasītāja apgalvo, ka, ievērojot, ka pret tās konkurentiem bija labvēlīgāka attieksme saistībā ar kontrastvielām, attiecībā uz kurām tiem ir TA, apstrīdētajā lēmumā vienlīdzīgas attieksmes princips un nediskriminācijas princips nav ņemti vērā četru iemeslu dēļ.
Vispirms ir jāatgādina, ka saskaņā ar pastāvīgo judikatūru vienlīdzīgas attieksmes princips nosaka, ka līdzīgas situācijas nevar tikt aplūkotas atšķirīgi un atšķirīgas situācijas nevar tikt aplūkotas vienādi, ja vien šāda pieeja nav objektīvi attaisnojama (skat. spriedumu, 2015. gada 12. jūnijs, Health Food Manufacturers’ Association u.c./Komisija,
T‑296/12
,
EU:T:2015:375
,
113.
punkts un tajā minētā judikatūra).
a)

Par pirmo apgalvotās diskriminācijas gadījumu
Prasītāja uzskata, ka pirmais diskriminācijas gadījums ir tas, ka lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu, piemēram,
Omniscan
, TA ir tikušas apturētas, taču līdzīgs pasākums nav veikts attiecībā pret makrociklisko gadolīniju saturošām kontrastvielām. Tā apgalvo, ka nav objektīva iemesla šai atšķirīgajai attieksmei, jo nav pierādījumu par bojājumiem, kurus izraisījusi gadolīnija saglabāšanās smadzenēs, un turklāt
CHMP
uzskatīja, ka šādi bojājumi nav “ticami”. Šī atšķirīgā attieksme faktiski esot balstīta vienīgi uz pieņēmumu, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas smadzenēs saglabājas ilgāk nekā makrociklisko gadolīniju saturošās kontrastvielas. Tomēr šis apgalvojums neesot pamatots.
Tomēr no šī sprieduma 69.–71. punkta izriet, ka
PRAC
konstatēja, ka zinātniskie dati, pirmkārt, parādīja, ka lineāro gadolīniju saturošās kontrastvielas smadzenēs saglabājas ilgāk nekā makrociklisko gadolīniju saturošās kontrastvielas, un, otrkārt, tie ļāva secināt, ka lineārā gadolīnija iedarbība tā zemākās stabilitātes dēļ potenciāli rada toksicitātes risku salīdzinājumā ar makrociklisko gadolīniju.
Turklāt no šī sprieduma 86. un 91. punkta izriet, ka tam, ka
CHMP
vārdu “iespējams” aizstāja ar adjektīvu “ticams”, ko bija izmantojusi
PRAC
, nav nozīmes.
Šādos apstākļos Komisija varēja uzskatīt, ka abiem gadolīnija veidiem ir pietiekami atšķirīgas īpašības, lai attaisnotu atšķirīgu attieksmi. Tādējādi tā nav pārkāpusi vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principus.
b)

Par otro apgalvotās diskriminācijas gadījumu
Prasītāja uzskata, ka otrs diskriminācijas gadījums ir tas, ka apstrīdētajā lēmumā Komisija ir apturējusi
Omniscan
TA, bet nav apturējusi
Magnevist
(gadopentētikskābe) TA, lai gan tās abas ir lineāro gadolīniju saturošas kontrastvielas. Attiecībā uz
Magnevist
apstrīdētā lēmuma 4. pantā ir vienīgi paredzēts, ka dalībvalstīm, lai novērtētu gadopentētikskābi saturošu kontrastvielu iedarbīgumu un drošumu, ir jāņem vērā
CHMP
zinātniskie secinājumi.
Prasītāja apgalvo, ka, tā kā nav pierādījumu tam, ka lineārā gadolīnija saglabāšanās smadzenēs izraisa bojājumus, nav objektīva pamatojuma nošķirt
Magnevist
no citiem lineāro gadolīniju saturošiem produktiem, kā, piemēram,
Omniscan
, vienīgi tādēļ, ka
Magnevist
tiek administrēts mazākās devās.
Kā jau izklāstīts iepriekš 71. un 73. punktā, ņemot vērā zinātniskos datus,
PRAC
varēja uzskatīt, ka pastāv nopietnas un pārliecinošas norādes, ka lineārā gadolīnija uzkrāšanās smadzenēs rada neirotoksicitātes risku. Savā otrajā ieteikumā
PRAC
turklāt norādīja, ka pētījumi liecina, ka
Magnevist
, gluži kā
Omniscan
, ir konstatēts smadzenēs pēc tā ievadīšanas. Tomēr
PRAC
arī norādīja, ka
Magnevist
tika izmantots par kontrastvielu arteriogrāfijā ar devu, kas ir 200 reizes mazāka par citu intravenozo injicējamo produktu, piemēram,
Omniscan
, devām. Turklāt
PRAC
norādīja, ka šajā gadījumā pacienti parasti ir pakļauti tikai vienai šā produkta iedarbībai, taču
Omniscan
iedarbībai pacienti var būt pakļauti vairākkārt.
Pamatojoties uz abu šo produktu administrēšanas atšķirību,
PRAC
,
CHMP
un pēc tam Komisija varēja īstenot atšķirīgu pieeju, tostarp nošķirt
Magnevist
un
Omniscan
, un, nepārkāpjot vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principu, uzskatīt, ka ir vienīgi jāaicina dalībvalstis ņemt vērā secinājumu, ka
Magnevist
ieguvuma un riska līdzsvars turpina būt pozitīvs intraartikulāras injekcijas gadījumā.
c)

Par trešo apgalvotās diskriminācijas gadījumu
Prasītāja uzskata, ka trešais diskriminācijas gadījums ir tas, ka apstrīdētajā lēmumā Komisija ir apturējusi
Omniscan
TA, bet nav apturējusi
Multihance
un
Primovist
(gadoksetskābe) TA, lai gan tās abas ir lineāro gadolīniju saturošas kontrastvielas. Attiecībā uz
Multihance
un
Primovist
apstrīdētā lēmuma 4. pantā ir vienīgi paredzēts, ka dalībvalstīm, lai novērtētu gadobēnskābi un gadoksetskābi saturošu kontrastvielu iedarbīgumu un drošumu, ir jāņem vērā
CHMP
zinātniskie secinājumi.
Prasītāja šajā sakarā apgalvo, ka, tā kā
PRAC
un
CHMP
uzskatīja, ka
Multihance
un
Primovist
ir pozitīva ieguvuma un riska attiecība, jo tie ir noderīgi aknu attēlveidošanā, ir diskriminējoši neuzskatīt
Omniscan
par tikpat lietderīgu
Omniscan
specifisko indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai.
Ir jākonstatē, ka šis iebildums ir balstīts uz pieņēmumu, ka
Omniscan
esot īpaši svarīgs attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Tomēr
PRAC
un
CHMP
to apstrīdēja, un ir jāatgādina (skat. iepriekš 99. punktu), ka Vispārējā tiesa nevar atrisināt domstarpības starp pusēm par to, vai pastāv būtiskas atšķirības starp “visa ķermeņa” attēlveidošanu un miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Turklāt no divu pirmo pamatu izvērtējuma izriet (skat. iepriekš 113.–117. punktu), ka nav konstatēts, ka
PRAC
būtu kļūdījusies, uzskatot, ka indikācija “visam ķermenim” ietver indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, kura
Omniscan
ir atzīta četrās dalībvalstīs.
Gluži pretēji,
PRAC
norādīja, ka
Multihance
un
Primovist
sniedz priekšrocības vēlīnās stadijas aknu bojājumu, kas ir vāji vaskularizēti, attēlveidošanā, ko nav iespējams sasniegt ar citiem gadolīniju saturošiem produktiem, un tādējādi ļauj agrīni diagnosticēt dzīvībai bīstamas slimības. Šajos apstākļos un neraugoties uz riskiem, kas izriet no gadolīnija uzkrāšanās smadzenēs,
PRAC
uzskatīja, ka ieguvuma un riska līdzsvars šiem abiem produktiem joprojām ir labvēlīgs, jo tie tiek izmantoti vienīgi šāda veida aknu attēlveidošanai.
Šajā kontekstā, ņemot vērā to atšķirīgās īpašības, nešķiet, ka vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principi nebūtu ievēroti tādēļ, ka pret
Multihance
un
Primovist
ir bijusi atšķirīga attieksme salīdzinājumā ar
Omniscan
.
d)

Par ceturto apgalvotās diskriminācijas gadījumu
Prasītāja norāda uz ceturto diskriminācijas gadījumu, kas izriet no tā, ka, lai gan apstrīdētā lēmuma mērķis ir samazināt risku cilvēku veselībai, tajā priekšroka makrociklisko gadolīniju saturošām kontrastvielām salīdzinājumā ar lineāro gadolīniju saturošajiem produktiem ir dota, ņemot vērā neirotoksicitātes hipotētisko risku, bet neņemot vērā, ka šiem pēdējiem minētajiem produktiem, it īpaši
Omniscan
, ir labvēlīgāks drošības profils attiecībā uz smagu hipersensitivitātes reakciju riskiem, kuri, lai gan ir niecīgi, tomēr pastāv.
Tomēr vispirms ir jānorāda, ka ne
PRAC
, ne
CHMP
, ne arī Komisija neuzskatīja, ka lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu neirotoksiskuma risks ir hipotētisks. Saskaņā ar
CHMP
atzinumu, uz kuru ir atsauce apstrīdētajā lēmumā, Komisija uzskatīja, ka šo kontrastvielu neirotoksicitāte ir iespējama.
Turpinājumā, lai gan
PRAC
konstatēja, ka pētījumi, kuros ir izklāstīti zemāki paaugstinātas jutības reakciju riski, tostarp
Omniscan
lietošanas gadījumā, tā tomēr norādīja, ka “pētījumos [par hipersensitivitāti] [bija] vērojami noteikti svarīgi ierobežojumi: retrospektivitātes un pētījuma koncepcija, atkarība no nelabvēlīgas ietekmes reģistrēšanas un nepietiekamas paziņošanas iespējām vai paziņojumiem, kurus veicina izmaiņas produktu lietošanā”.
PRAC
arī konstatēja, ka “lielu reakciju līmenis ir ļoti zems un pētījum[os] ir novērtē[tas] hipersensitivitātes reakcijas ar [gadolīniju saturošo kontrastvielu], un šajos pētījumos ir konstatēts, ka ļoti nelielai pacientu daļai ir liela hipersensitivitātes reakcija”. Turklāt
PRAC
norādīja, ka “risks, ka pastāv paaugstināta jūtība, ir pienācīgi norādīts informācijā par gadolīniju saturošajām kontrastvielām”.
Ir taisnība, ka prasītāja iesniedza
American College of Radiology
[ASV Radioloģijas kolēģijas] 2017. gada 4. aprīļa publikāciju “Atbildes uz
PRAC
ieteikumiem”, profesora A. paziņojumu un profesora P. metaanalīzi, no kuras izriet, ka lineārā gadolīnija drošības profils esot labvēlīgāks drošības profils nekā makrocikliskā gadolīnija drošības profils attiecībā uz hipersensitivitātes riskiem.
Tomēr Vispārējai tiesai apstrīdētais lēmums nav jāpārskata no zinātnisko elementu skatpunkta (skat. iepriekš 51. punktu). Turklāt, kā jau ir ticis izklāstīts (skat. iepriekš 121. punktu),
PRAC
uzskatīja, ka profesora P. metaanalīzē ir vērojami būtiski ierobežojumi. Turklāt
American College of Radiology
publikācijā ir vienīgi īsumā norādīts, ka lineārajiem produktiem “ir zemāks akūtas reakcijas risks nekā makrocikliskajiem produktiem”, bet nav pamatots šis secinājums. Runājot par profesora A. paziņojumu, tas ir veikts pēc apstrīdētā lēmuma pieņemšanas, līdz ar ko
PRAC
,
CHMP
un Komisija to nevarēja ņemt vērā. Turklāt, tā kā tas ir sagatavots tieši prasītājas prasības atbalstam, tā objektivitāte un pierādījuma vērtība nav pierādītas.
Līdz ar to nešķiet, ka Komisija apstrīdētajā lēmumā, īstenojot atšķirīgu attieksmi pret makrociklisko gadolīniju saturošajām kontrastvielām un lineāro gadolīniju saturošajām kontrastvielām, jo tām piemīt atšķirīgas īpašības, nebūtu ievērojusi vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principus.
No visa iepriekš minētā izriet, ka trešais pamats nav pamatots.
3.

Par ceturto pamatu, kas attiecas uz samērīguma principa neievērošanu
Prasītāja apgalvo, ka apstrīdētajā lēmumā, pat ja būtu jāsecina, ka lineāro gadolīnija kontrastvielu ieguvuma un riska attiecība nav labvēlīga, nav ievērots vispārējais samērīguma princips.
Vispirms šajā sakarā ir jāatgādina, ka saskaņā ar pastāvīgo judikatūru samērīguma princips, kas ir viens no vispārējiem Savienības tiesību principiem, nozīmē, ka iestāžu tiesību akti nedrīkst pārsniegt to, kas ir atbilstošs un nepieciešams, lai sasniegtu attiecīgajā tiesiskajā regulējumā noteiktos tiesiski pamatotos mērķus; ja ir iespēja izvēlēties starp vairākiem piemērotiem pasākumiem, ir jāizvēlas vismazāk apgrūtinošais, un tā radītie traucējumi nedrīkst būt nesamērīgi ar sasniedzamajiem mērķiem (skat. spriedumu, 2013. gada 7. marts, Acino/Komisija,
T‑539/10
, nav publicēts,
EU:T:2013:110
,
85.
punkts un tajā minētā judikatūra).
Sava pamata atbalstam prasītāja, pirmām kārtām, apgalvo, ka
Omniscan
TA apturēšana nebija nepieciešama. Šajā sakarā tā norāda, ka Komisija uzskatīja, ka etiķetes un brīdinājuma ziņojumi ir pietiekami, lai neitralizētu sistēmiskās nefroloģiskās fibrozes un hipersensitivitātes reakciju faktiskos riskus, kurus rada gadolīniju saturošās kontrastvielas, taču tā pretrunīgi uzdeva apturēt lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu TA, lai novērstu vienkāršu hipotētisku risku, kas saistīts ar šo produktu saglabāšanos smadzenēs.
Tomēr jānorāda, ka prasītāja atkal nepareizi apgalvo (skat. iepriekš 140. punktu), ka Komisija, lai pamatotu apstrīdēto lēmumu, esot konstatējusi vienkāršu hipotētisku lineārā gadolīnija neirotoksiskuma risku.
Turklāt, atbildot uz prasītājas ierosinājumu,
PRAC
paredzēja citus mazāk stingrus risku mazināšanas pasākumus salīdzinājumā ar lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu TA apturēšanu, bet uzskatīja, ka tie nav īstenojami vai ir nepietiekami.
CHMP
piekrita tās viedoklim.
Attiecībā uz iespējamo
Omniscan
informācijas atjaunināšanu
PRAC
uzskatīja, ka, tā kā uzkrāšanās smadzenēs ir gadolīniju saturošajām kontrastvielām, kuras tiek ievadītas intravenozi, piemītoša raksturīga īpašība, informācija šajā sakarā nemazinātu ar šādu uzkrāšanos saistītos riskus.
PRAC
arī norādīja, ka nav bijis iespējams attiecināt
Omniscan
lietošanu tikai uz noteiktām pacientu grupām, kā tas tika darīts sistēmiskas nefroloģiskās fibrozes riska gadījumā vai kā to ierosināja 19 dalībvalstis, kā arī Islande un Norvēģija, jo pašlaik nav iespējams noteikt grupu, kurai būtu mazāks uzkrāšanās smadzenēs risks.
Turklāt
PRAC
uzskatīja, ka klīniski nebija reāli vēlēties ierobežot pacienta devu skaitu tā dzīves laikā vai veikt pasākumus attiecībā uz injekciju biežumu un laiku, jo gadolīnija iedarbība var netikt reģistrēta, it īpaši, ja mainās radiologs vai vispārējās prakses ārsts.
Visbeidzot,
PRAC
uzskatīja, ka
Omniscan
lietošanas ierobežojumi joprojām pakļaujot riskam iedzīvotājus, jo nav zināmas drošas sliekšņa vērtības attiecībā uz tā saglabāšanos smadzenēs un citos audos un nav iespējams noteikt periodu, kurā nekādai negatīvai ietekmei nav laika izpausties.
Šādos apstākļos nevar uzskatīt, ka apstrīdētais lēmums, tāpēc ka Komisija aprobežojās ar etiķeti un brīdinājuma ziņojumiem, lai mazinātu sistēmiskās nefroloģiskās fibrozes un akūtu hipersensitivitātes reakciju risku, vienlaikus liekot apturēt lielākās daļas lineāro gadolīniju saturošo kontrastvielu TA, lai novērstu risku, kas saistīts ar šo produktu saglabāšanos smadzenēs, ir pretrunīgs un nesamērīgs.
Sava pamata atbalstam prasītāja, otrām kārtām, apgalvo, ka
Omniscan
TA apturēšana nebija atbilstoša. Šajā sakarā tā norāda, ka apstrīdētā lēmuma nesamērīgais raksturs izriet no tā, ka tā rezultātā, pirmkārt, tiek zaudēta tā īpašā indikācija attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu četrās dalībvalstīs, kā arī, otrkārt, tiek zaudēts produkts ar zemāku hipersensitivitātes reakcijas risku nekā citiem produktiem.
Tomēr šis arguments balstās uz pieņēmumu, ka
Omniscan
esot īpaši nozīmīgs miokarda perfūzijas attēlveidošanā un lielas hipersensitivitātes riska ziņā. Taču, ciktāl Vispārējās tiesas ziņā nav atrisināt zinātnisko domstarpību, kas pastāv starp pusēm saistībā ar šiem abiem jautājumiem (skat. iepriekš 51., 99. un 119. punktu), Vispārējā tiesa vēl jo vairāk no šīs apgalvotā īpašā nozīmīguma nevar izsecināt samērīguma principa pārkāpumu.
Šis prasītājas arguments ir vēl mazāk pamatots, jo no pirmā pamata pārbaudes izriet (skat. iepriekš 113.–117. punktu), ka nav konstatēts, ka
PRAC
būtu kļūdījusies, uzskatot, ka indikācija “visam ķermenim” aptver indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, un
PRAC
, kā iepriekš noteikts 121. un 141. punktā, noraidīja profesora P. pētījumus un metaanalīzi par hipersensitivitātes risku, jo tajos bija vērojami būtiski ierobežojumi.
Prasītāja apstrīdētā lēmuma nepiemērotību izsecina arī no tā, ka, ņemot vērā, ka, neraugoties uz miljoniem recepšu, trūkst pierādījumu par neiroloģiskiem bojājumiem, ar šo lēmumu viss gadolīniju saturošo kontrastvielu tirgus tiekot atvērts nelielai makrociklisko gadolīniju saturošo produktu ražotāju grupai, lai gan šie pēdējie minētie produkti arī saglabājoties smadzenēs.
Tomēr ir jāatgādina, ka saskaņā ar judikatūrā izstrādāto vispārējo principu cilvēku veselības aizsardzībai neapstrīdami ir jāpiešķir lielāka nozīme nekā ekonomiskiem apsvērumiem (skat. iepriekš šī sprieduma 44. punktu). Turklāt
PRAC
un
CHMP
konstatēja, ka pastāv atšķirība starp lineāro gadolīniju saturošajām kontrastvielām un makrociklisko gadolīniju saturošajām kontrastvielām, kas smadzenēs uzkrājas ar 10 reizes mazāku ātrumu nekā lineārajiem produktiem un kas tur saglabājas īsāku laiku (skat. iepriekš šī sprieduma 70. punktu). Turklāt
PRAC
un
CHMP
norādīja, ka ilgtermiņa drošības dati ir ierobežoti, ka nelabvēlīgā ietekme, kas varētu būt saistīta ar uzkrāšanos smadzenēs, var būt aizkavēta un neuzkrītoša un ka to spontānā parādīšanās ir atkarīga no dažādiem faktoriem. Visbeidzot,
PRAC
un
CHMP
ziņoja, ka ir veikti pētījumi, kas norāda uz saikni starp gadolīnija iedarbību un dažādām nelabvēlīgām ietekmēm (skat. iepriekš šī sprieduma 74. punktu). Šādos apstākļos tas, ka kontrastvielas ir plaši inokulētas, neradot neiroloģiska rakstura nelabvēlīgu ietekmi, nav iemesls, lai konstatētu samērīguma principa pārkāpumu.
Treškārt, prasītāja apgalvo, ka nosacījumi, ar kādiem apstrīdētajā lēmumā ir paredzēts atcelt TA apturēšanu, ir tik apgrūtinoši, ka šāda apturēšana būtu līdzvērtīga atļaujas atsaukšanai. Patiešām, esot maz ticams, ka nākotnē varētu tikt noteiktas lineārā gadolīnija priekšrocības, kas vēl nav konstatētas, un ka gadolīnija saglabāšanās audos nākotnē tiktu atspēkota.
Saskaņā ar apstrīdētā lēmuma 3. panta otro daļu un IV pielikumu
Omniscan
TA apturēšana var tikt atcelta tikai ar nosacījumu, ka tirdzniecības atļaujas turētājs sniedz datus, norādot vai nu to, ka pastāv klīniski nozīmīgs ieguvums, kas nav bijis konstatēts un kas pārsniedz ar attiecīgo produktu saistītos riskus, vai arī to, ka produkts nav būtiski dehelatēts un neizraisa gadolīnija saglabāšanos audos.
Šajā sakarā Komisija norāda, ka tas nav nekāds retums, ka jauna indikācija produktam parādās vairākus gadus pēc tam, kad tas laists tirgū. Tādējādi
Omniscan
ieguvuma un riska līdzsvars varētu tikt atkārtoti izvērtēts. Komisija arī apgalvo, ka prasītāja varētu ierosināt noteiktas izmaiņas tās produkta struktūrā vai sastāvā, kas to padarītu stabilāku, tādējādi samazinot tā uzkrāšanos smadzenēs.
Tomēr Vispārējā tiesa nevar spriest ne par
Omniscan
jaunas indikācijas iespējamību, ne par iespēju mainīt tā struktūru vai sastāvu.
Turklāt Komisija savos procesuālajos rakstos atzīst, ka ir maz iespējams, ka novērojumu pētījumu rezultāti, kas veikti, lai novērstu bažas par lineārā gadolīnija toksicitāti, ņemot vērā to pacientu iedzīvotāju daudzveidību, uz kuriem attiecas
MRI
, šādu pētījumu veikšanai nepieciešamo pacientu skaitu un to metodiskos ierobežojumus, varētu būt pieejami pieņemamā laikposmā. Vēl Komisija norāda, ka intervences klīniskie pētījumi, kuros tiek salīdzināta dažādu produktu ietekme, varētu tikt uzskatīti par neētiskiem.
Tomēr, pat pieņemot, ka varētu būt grūti izpildīt nosacījumus, lai varētu atcelt
Omniscan
TA apturēšanu, šī apturēšana tomēr, ņemot vērā šī sprieduma 155.–160. punktu, nešķiet nesamērīga.
Tādējādi ceturtais pamats nav pamatots.
4.

Par piekto pamatu, kas attiecas uz labas pārvaldības principa pārkāpumu
Pirmkārt, prasītāja apgalvo, ka procedūra nav bijusi objektīva un, otrkārt, ka attiecīgās struktūras neveica visu tās iesniegto apsvērumu pilnīgu pārbaudi.
a)

Par procedūras objektivitāti
Prasītāja apgalvo, ka tika pārkāpts objektivitātes princips, jo profesors T. piedalījās ekspertu grupā, kuras atzinums tika izmantots pirmajā
PRAC
ieteikumā. Tomēr profesors T. esot iesaistījies kā konsultants arī kolektīvā prasībā par zaudējumu atlīdzību, kas tostarp bija vērsta pret prasītāju, un tiesvedībā, kas attiecas uz goda aizskaršanu, ar prasītāju par viņa izteikumiem par
Omniscan
viņš esot nonācis privātpersonas statusā.
Savienības iestādēm, struktūrām, birojiem un aģentūrām ir jāievēro pamattiesības, kas garantētas ar Savienības tiesībām, kuru vidū ir tiesības uz labu pārvaldību, kas nostiprinātas Eiropas Savienības Pamattiesību hartas 41. pantā (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2013. gada 11. jūlijs, Ziegler/Komisija,
C‑439/11 P
,
EU:C:2013:513
,
154.
punkts).
Eiropas Savienības Pamattiesību hartas 41. panta 1. punktā ir paredzēts, ka ikvienai personai ir tiesības uz jautājumu objektīvu izskatīšanu Savienības iestādēs un struktūrās.
Šajā ziņā ir jānorāda, ka objektivitātes prasības, kura noteikta iestādēm, struktūrām, birojiem un aģentūrām to uzdevumu izpildē, mērķis ir nodrošināt vienlīdzīgu attieksmi, kas ir Savienības pamatā. Šī prasība it īpaši paredz, ka ierēdņiem un darbiniekiem, kas rīkojas iestāžu, struktūru, biroju un aģentūru vārdā, ir jāizvairās no iespējamām interešu konflikta situācijām. Ņemot vērā, cik būtiski ir nodrošināt neatkarību un integritāti gan attiecībā uz Savienības iestāžu, struktūru, biroju un aģentūru iekšējo darbību un ārējo tēlu, objektivitātes prasība attiecas uz visiem apstākļiem, kas ierēdnim vai citam darbiniekam, kuram jāpieņem lēmums lietā, pamatoti jāsaprot kā tādi, kas trešo personu acīs var ietekmēt viņa neatkarību attiecīgajā jomā (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2007. gada 25. oktobris, Komninou u.c./Komisija,
C‑167/06
, nav publicēts,
EU:C:2007:633
,
57.
punkts).
Šīm iestādēm, struktūrām, birojiem un aģentūrām ir jāievēro arī objektivitātes prasības abas sastāvdaļas, proti, pirmkārt, subjektīvā objektivitāte, atbilstoši kurai nevienam attiecīgās iestādes darbiniekam nedrīkst pastāvēt aizspriedumi vai personīgs pieņēmums, un, otrkārt, objektīvā objektivitāte, saskaņā ar kuru šai iestādei ir jāsniedz pietiekamas garantijas, lai varētu izslēgt jebkādas leģitīmas šaubas attiecībā uz iespējamiem aizspriedumiem (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2017. gada 20. decembris, Spānija/Padome,
C‑521/15
,
EU:C:2017:982
,
91.
punkts un tajā minētā judikatūra).
Tiesas sēdē, atbildot uz Vispārējās tiesas uzdotu jautājumu, prasītāja ir precizējusi, ka tā šajā lietā tieši norāda uz objektīvās objektivitātes pārkāpumu.
It īpaši attiecībā uz šo otro objektivitātes principa sastāvdaļu ir jānorāda – ja vairākām Savienības iestādēm vai struktūrām ir noteikta īpaša un nošķirta atbildība procedūrā, kuras rezultātā var tikt pieņemts attiecīgajai personai nelabvēlīgs lēmums, tad katrai no šīm iestādēm, ciktāl tas uz katru no tām attiecas, ir jāievēro prasība par objektīvo objektivitāti. Tātad pat gadījumā, ja tikai viena no tām nebūtu ievērojusi šo prasību, šāda pienākuma neizpilde var padarīt citas iestādes attiecīgās procedūras beigās pieņemto lēmumu par prettiesisku (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2017. gada 20. decembris, Spānija/Padome,
C‑521/15
,
EU:C:2017:982
,
94.
punkts).
Turklāt objektivitātes prasība, kas tādējādi ir izvirzīta iestādēm, attiecas arī uz ekspertiem, ar kuriem tās konsultējas. It īpaši, ja ekspertam tiek lūgts sniegt atzinumu par iespējamo zāļu iedarbību, tad viņam savs uzdevums ir jāveic pilnīgi objektīvi (spriedums, 2010. gada 9. septembris, Now Pharm/Komisija,
T‑74/08
,
EU:T:2010:376
,
88.
punkts).
Šajā gadījumā Komisija neapstrīd prasītājas paziņotos faktus saistībā ar profesoru T. un atzīst, ka tie ir jāvērtē, ņemot vērā objektivitātes principu, nevis Eiropas Zāļu aģentūras (
EMA
) politiku, no kuras skatpunkta tās tos ir izvērtējusi, attiecībā uz zinātnisko komiteju locekļu un ekspertu konkurējošu interešu izvērtēšanu.
Tomēr Komisija norāda, ka Vispārējā tiesa savā 2010. gada 9. septembra spriedumā Now Pharm/Komisija (
T‑74/08
,
EU:T:2010:376
,
93.
punkts) nosprieda, ka no objektivitātes pienākuma nevar izsecināt, ka pastāv juridisks šķērslis tam, lai ar zālēm saistītā procedūrā notiktu konsultēšanās ar ekspertu, pamatojoties tikai uz to, ka tas jau ir sniedzis atzinumu par tām pašām zālēm citā procedūrā. Pēc Komisijas domām, tāda esot bijusi profesora T. loma kolektīvajā prasībā, uz kuru atsaucas prasītāja. Komisija arī norāda, ka attiecīgā persona nebija goda aizskaršanas tiesvedības iniciators, bet ka viņš tajā bija tikai atbildētājs.
Tomēr jānorāda, ka šajā lietā starp pieteikuma iesniedzēju un profesoru T. ir domstarpības, kas neaprobežojas tikai ar zinātnisku viedokļu atšķirībām starp farmācijas uzņēmumu un ekspertu. Šīs nesaskaņas patiešām ir izraisījušas konflikta attiecības, kas galvenokārt izriet no tā, ka profesors T. līdz 2010. gadam līdz ar advokātiem bija iestājies it īpaši pret prasītāju vērstā kolektīvā prasībā par zaudējumu atlīdzināšanu saistībā ar kaitējumu, ko esot radījušas gadolīniju saturošās kontrastvielas, it īpaši
Omniscan
. No tā izriet, ka 2010. gada 9. septembra spriedumā Now Pharm/Komisija (
T‑74/08
,
EU:T:2010:376
) rastais risinājums nav attiecināms uz šo lietu. Gluži pretēji, šāda iesaistīšanās tiesvedībā var radīt pamatotas šaubas par profesora T. objektivitāti procedūrā, kuras rezultātā ir pieņemts apstrīdētais lēmums.
Tomēr ir jāpārliecinās, vai šim apstāklim ir bijusi izšķiroša ietekme uz procedūras norisi vai iznākumu (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2017. gada 20. decembris, Spānija/Padome,
C‑521/15
,
EU:C:2017:982
,
104.
punkts).
Šajā sakarā jāatzīmē, ka profesors T. nebija iekļauts ne
PRAC
, ne
CHMP
, bet tikai ekspertu grupā, ko izveidoja
PRAC
saskaņā ar Direktīvas 2001/83 32. pantu.
PRAC
izvēlējās šos ekspertus no vārdu saraksta, ko dalībvalstis bija paziņojušas
EMA
saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes Regulas (EK) Nr. 726/2004 (2004. gada 31. marts), ar ko nosaka cilvēkiem paredzēto un veterināro zāļu reģistrēšanas un uzraudzības Kopienas procedūras un izveido Eiropas Zāļu aģentūru (
OV 2004, L, 136. lpp., 1
. lpp.), 62. panta 2. punktu. Saskaņā ar iepriekš minēto 32. pantu šīs ekspertu grupas uzdevums bija sniegt
PRAC
atzinumu, un
PRAC
precizēja konkrētus tematus, par kuriem bija jāizsakās.
Jāatzīst, ka no ekspertu grupas 2016. gada 5. septembra sanāksmes protokola izriet, ka no trīspadsmit locekļiem seši ir paziņojuši par dažādu veidu interešu konfliktu un nav varējuši piedalīties galīgajos secinājumos, tāpēc šos secinājumus pieņēma tikai pārējie locekļi, tostarp profesors T. Tomēr ekspertu grupas secinājumus koleģiāli pieņēma septiņi locekļi. Koleģialitāte ir objektivitātes garantija (šajā nozīmē skat. spriedumu, 2009. gada 19. februāris, Gorostiaga Atxalandabaso/Parlaments,
C‑308/07 P
,
EU:C:2009:103
,
44.
punkts). Turklāt – pretēji tam, ko apgalvo prasītāja, – nekas neliecina par to, ka viņa funkciju vai statusa dēļ profesoram T. būtu bijusi vadošā ietekme šajā šaurajā grupā. Konkrēti, viņš nebija tās priekšsēdētājs.
2016. gada 5. septembra sanāksmes protokols liecina, ka ekspertu grupa nav paudusi nostāju specifiski attiecībā uz
Omniscan
riskiem un ieguvumiem, bet gan par visām molekulām, kas atvasinātas no gadolīnija, kopumā. Tādējādi tā tikai no vispārīgā viedokļa ir pārbaudījusi jautājumu par gadolīnija spēju sasniegt smadzenes un tajās uzkrāties, ar šo uzkrāšanos saistīto risku, jautājumu par lineāro un makrociklisko gadolīniju saturošo kontrastvielu iespējamo savstarpējo aizvietojamību, iespējamību izolēt pacientu grupas, kuriem gadolīnija iedarbība radītu paaugstinātu risku, un jautājumu, vai ir iespējams mainīt veidu, kādā kontrastvielas tiek izmantotas, lai mazinātu riskus, un kādus pētījumus varētu veikt.
Turklāt 2017. gada 19. jūnijā
PRAC
konsultējās ar otru ekspertu grupu, kurā profesors T. nepiedalījās. Pat ja pēdējā minētā grupa no pirmās grupas būtu saņēmusi citu uzdevumu, kā to apgalvo prasītāja, tā tomēr ir spriedusi par pārskatīšanas pamatiem, kas tai tika iesniegti.
Turklāt jānorāda, ka
PRAC
it īpaši balstījās uz aptuveni 50 pētījumiem, kas publicēti 2016. un 2017. gadā (skat. iepriekš šī sprieduma 63. punktu), kurus tā, kā par to liecina lietas materiāli, daudzus no tiem vairākas reizes citējot un izvērtējot to vērtību un tvērumu, rūpīgi izvērtēja.
Visbeidzot, apstrīdētā lēmuma pamatojums ir atrodams
CHMP
atzinumā, kurā tā, kā konstatēts iepriekš 79. punktā, veica savu novērtējumu un ieviesa nianses otrajā
PRAC
ieteikumā.
No iepriekš minētajiem apsvērumiem izriet, ka profesora T. līdzdalībai ekspertu grupā nav izšķirošas nozīmes ne attiecībā uz procedūras norisi, ne tās iznākumu, kura rezultātā tika pieņemts apstrīdētais lēmums. Tādējādi minētās līdzdalības rezultātā nav iespējams secināt, ka procedūra, izvērtēta kopumā, nepiedāvāja pietiekamas garantijas, lai izslēgtu jebkādas pamatotas šaubas par attiecīgās personas objektivitāti.
Līdz ar to iebildums par objektivitātes principa pārkāpumu ir jānoraida.
b)

Par to, ka attiecīgās struktūras neveica visu iesniegto apsvērumu pilnīgu pārbaudi
Prasītāja apgalvo, ka, pirmkārt, netika ņemti vērā pamati, kurus tā iesniedza sava pārskatīšanas pieteikuma pamatojumam. Otrkārt, tā apgalvo, ka faktu kļūdas saistībā ar
Omniscan
specifisko indikāciju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu, gadolīnija koncentrāciju smadzenēs, tā saglabāšanās ilgumu un kontrastvielu devu nav labotas. Treškārt, tā apgalvo, ka kompetentās struktūras nav izteikušās par jautājumiem, kas saistīti ar
MRI
pētījumu ierobežojumiem, par nekonsekvenci datu vākšanā un par
PRAC
šķietamo pārliecību, ka noteiktas publikācijas ir sponsorējuši TA turētāji.
Tomēr prasītāja neprecizē nedz vērā neņemtos tās pārskatīšanas pieteikuma pamatus, nedz arī pieļautās faktu kļūdas saistībā ar
Omniscan
specifisko indikāciju attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu. Tā arī nav identificējusi neizlabotās faktu kļūdas saistībā ar gadolīnija koncentrāciju smadzenēs, tā saglabāšanās ilgumu un kontrastvielu devu. Tā arī nav norādījusi jautājumus par
MRI
pētījumu robežām un nekonsekvencēm attiecībā uz datu vākšanu, par kurām
PRAC
,
CHMP
un Komisija neesot izteikušās. Attiecībā uz visiem minētajiem iebildumiem tā norāda vienīgi uz sava prasības pieteikuma pielikumiem. Taču Vispārējai tiesai nav pienākuma pielikumos meklēt un identificēt pamatus un argumentus, ko tā varētu uzskatīt par tādiem, kuri veido prasības pamatojumu, jo pielikumi ir izmantojami vienīgi pārbaudes veikšanas un tehniskos nolūkos (skat. spriedumu, 2018. gada 31. maijs, Kaddour/Padome,
T‑461/16
,
EU:T:2018:316
,
113.
punkts un tajā minētā judikatūra). Tāpēc iebildumi – pretrunā Reglamenta 76. panta d) punktā paredzētajam noteikumam – ir vienkārši formulēti, nepamatojot tos ar argumentāciju. No tā izriet, ka prasītājas iebildumi ir jāatzīst par nepieņemamiem. Turklāt tas, ka nav speciāli atbildēts uz prasītājas iebildumu saistībā ar acīmredzamo
PRAC
pārliecību par to, ka noteiktas publikācijas ir sponsorējuši TA turētāji, nevar izraisīt apstrīdētā lēmuma atcelšanu, jo 2017. gada 16. augustā
EMA
precizēja, ka sponsorēšana nebūtu jāuzskata par tādu, kas ietekmē pētījuma secinājumus.
Katrā ziņā no lietas materiāliem izriet, ka prasītājas pārskatīšanas pieteikuma dēļ tika sarīkota ekspertu grupas sanāksme. Pamatojumu, kuru prasītāja izstrādāja šī pieteikuma pamatošanai, izvērtēja un komentēja referents un līdzreferents savos vērtējuma ziņojumos, kas datēti ar 2017. gada 28. jūniju. Konkrēti, iepriekš 111., 113. un 117. punktā tika konstatēts, ka
PRAC
, ņemot vērā prasītājas pārskatīšanas pieteikuma pamatojumu, pārskatīja savu pirmo ieteikumu par
Omniscan
lietderīgumu attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu un ka nav konstatēta apgalvotā kļūda šajā saistībā ar Vācijas Institūta izdoto TA attiecībā uz
Gadovist
visam ķermenim. Turklāt
CHMP
pārskatīja arī gadolīnija ieguvuma un riska attiecību un turklāt ieviesa nianses otrajā
PRAC
ieteikumā (skat. iepriekš šī sprieduma 79. punktu).
Turklāt, kā to apgalvo Komisija, zinātnisko nesaskaņu pastāvēšana starp prasītāju un
PRAC
vai
CHMP
nenozīmē, ka nav ņemti vērā šie apsvērumi saistībā ar
Omniscan
specifisko indikāciju miokarda perfūzijas attēlveidošanai, gadolīnija koncentrāciju smadzenēs, tā saglabāšanās ilgumu un kontrastvielu devu.
No tā izriet, ka prasītājas iebildums par to, ka attiecīgās struktūras neveica visu iesniegto apsvērumu pilnīgu pārbaudi, tāpat kā viss pamats par labas pārvaldības principa pārkāpumu, ir jānoraida.
Ņemot vērā visu iepriekš minēto, tā kā neviens pamats nav pamatots, ir jāsecina, ka prasība ir pilnībā jānoraida.
IV.

Par tiesāšanās izdevumiem
Atbilstoši Reglamenta 134. panta 1. punktam lietas dalībniekam, kuram nolēmums ir nelabvēlīgs, piespriež atlīdzināt tiesāšanās izdevumus, ja to ir prasījis lietas dalībnieks, kuram nolēmums ir labvēlīgs. Tā kā prasītājai spriedums ir nelabvēlīgs, tai jāpiespriež atlīdzināt tiesāšanās izdevumus saskaņā ar Komisijas prasījumiem, ieskaitot tos, kas ir saistīti ar pagaidu noregulējuma tiesvedību.

Ar šādu pamatojumu
VISPĀRĒJĀ TIESA (ceturtā palāta)
nospriež:

1)
Prasību noraidīt.

2)
GE Healthcare A/S
atlīdzina tiesāšanās izdevumus, ieskaitot tos, kas ir saistīti ar pagaidu noregulējuma tiesvedību.

Kanninen
Calvo‑Sotelo Ibáñez‑Martín
Reine
Pasludināts atklātā tiesas sēdē Luksemburgā 2019. gada 19. septembrī.
[Paraksti]
Satura rādītājs

I. Tiesvedības priekšvēsture

II. Tiesvedība un lietas dalībnieku prasījumi

III. Juridiskais pamatojums

A. Par to, vai prasība varēja tikt celta visu
Omniscan
tirdzniecības atļaujas turētāju vārdā

B. Par pamatiem

1. Par pirmo un otro pamatu, ar kuriem tiek apgalvots Direktīvas 2001/83 116. panta un piesardzības principa pārkāpums

a) Ievada piezīmes

b) Par lineārā gadolīnija, konkrēti,
Omniscan
, riska novērtējumu

1) Par neiroloģiskajiem riskiem

i) Par
PRAC
novērtējumu

– Par jaunu pierādījumu trūkumu

– Par pierādīšanas pienākuma pāreju

ii) Par
CHMP
novērtējumu

– Par to, ka
CHMP
neesot veikusi pati savu novērtējumu

– Par to, ka
CHMP
esot atkāpusies no noteiktiem
PRAC
vērtējumiem

2) Par riskiem, kas nav neiroloģiska rakstura

c) Par lineārā gadolīnija, konkrēti,
Omniscan
, ieguvumu novērtējumu

1) Par
Omniscan
sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu

i) Par medicīniska rakstura argumentiem

ii) Par argumentiem, kas nav medicīniska rakstura

– Par
Omniscan
sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz miokarda perfūzijas attēlveidošanu

– Par
Omniscan
sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz hipersensitivitātes riskiem

d) Secinājums par pirmo un otro pamatu

2. Par trešo pamatu attiecībā uz vienlīdzīgas attieksmes un nediskriminācijas principu pārkāpumu

a) Par pirmo apgalvotās diskriminācijas gadījumu

b) Par otro apgalvotās diskriminācijas gadījumu

c) Par trešo apgalvotās diskriminācijas gadījumu

d) Par ceturto apgalvotās diskriminācijas gadījumu

3. Par ceturto pamatu, kas attiecas uz samērīguma principa neievērošanu

4. Par piekto pamatu, kas attiecas uz labas pārvaldības principa pārkāpumu

a) Par procedūras objektivitāti

b) Par to, ka attiecīgās struktūras neveica visu iesniegto apsvērumu pilnīgu pārbaudi

IV. Par tiesāšanās izdevumiem
(
*1
)	Tiesvedības valoda – angļu.