CELEX: 62019TJ0736
Veřejná služba
Úředníci
Náhrada léčebných výloh
Maximální výše náhrady nákladů stanovená u přístrojů pro spánkovou apnoe
Žaloba na neplatnost
Neexistence čistě potvrzujícího aktu
Právní zájem na podání žaloby
Přípustnost
Společná pravidla pro zdravotní pojištění úředníků
Obecná prováděcí ustanovení

Právní rámec
Článek 72 služebního řádu úředníků Evropské unie, ve znění použitelném na spor (dále jen „služební řád“), stanoví:
„1.   Úředník, jeho manžel/manželka, nemá-li manžel/manželka právo na dávky stejného druhu a ve stejné úrovni podle jiného právního nebo správního předpisu, vyživované děti a další jím vyživované osoby ve smyslu článku 2 přílohy VII [služebního řádu] jsou pojištěni pro případ nemoci až do výše 80 % vzniklých nákladů a na základě pravidel vypracovaných společnou dohodou mezi orgány Unie po projednání s výborem pro služební řád. […]
2.   Úředník, který setrval ve službě Unie do důchodového věku nebo který pobírá příspěvek v invaliditě, má po odchodu ze služby nárok na dávky uvedené v odstavci 1. […]“
Článek 20 společných pravidel pro zdravotní pojištění úředníků Evropských společenství (dále jen „společná pravidla“), nadepsaný „Obecná pravidla náhrad“, stanoví:
„1.   S cílem zachovat finanční rovnováhu [s]polečného systému zdravotního pojištění a v souladu se zásadou sociálního pojištění tvořící základ článku 72 služebního řádu mohou být stropy pro náhrady za některé výkony stanoveny v obecných prováděcích ustanoveních.
[…]
2.   V případě výkonů, pro které nebyl stanoven žádný strop pro náhradu, se neuhradí část výdajů považovaných za nadměrné s ohledem na obvyklé náklady v zemi, kde výdaje vznikly. Část výdajů považovaných za nadměrné je stanovena případ od případu oddělením pro úhradu léčebných výloh po stanovisku posudkového lékaře.
[…]“
Článek 35 odst. 2 společných pravidel stanoví:
Před přijetím rozhodnutí o stížnosti podané na základě čl. 90 odst. 2 služebního řádu si musí orgán oprávněný ke jmenování nebo případně správní rada vyžádat stanovisko řídícího výboru.
[…]“
Článek 52 společných pravidel, nadepsaný „Stanovení a aktualizace pravidel upravujících náhradu nákladů“, stanoví:
„1.   Podle čl. 72 odst. 1 třetího pododstavce služebního řádu delegují orgány na [Evropskou] komisi pravomoc, aby stanovila prostřednictvím obecných prováděcích ustanovení pravidla upravující náhradu nákladů, s cílem zachovat finanční rovnováhu systému a v souladu se zásadou sociálního pojištění tvořící základ čl. 72 odst. 1 prvního pododstavce služebního řádu.
2.   Obecná prováděcí ustanovení se vypracují na základě stanoviska řídícího výboru a po konzultaci s výborem pro služební řád.“
V části „Obecné definice“ rozhodnutí Evropské komise ze dne 2. července 2007, kterým se stanoví obecná prováděcí ustanovení pro úhradu léčebných výloh (dále jen „OPU“), se uvádí:
„[…]
Některé výkony stanovené v těchto OPU podléhají pro účely jejich náhrady předchozímu schválení, tedy postupu nezbytnému pro náhradu nákladů. Žádost o předchozí schválení musí pojištěnec podat u oddělení pro úhradu léčebných výloh před zahájením péče nebo provedením výkonu, s výjimkou naléhavých případů, na formuláři určeném k tomuto účelu, k němuž musí být přiložen podrobný lékařský popis, nebo také, v závislosti na výkonu, úplná lékařská zpráva. Rozhodnutí o žádosti se přijímá na základě stanoviska posudkového lékaře, který se vyjádří ke koherenci výkonu z lékařského hlediska.
[…]
Podle článku 20 společných pravidel platí, že není-li stanovena maximální výše náhrady nákladů včetně případu vážné nemoci, může být z náhrady vyloučena část nákladů, které výrazně překračují ceny, které jsou obvyklé v zemi, kde byly výkony uskutečněny.
Část výdajů považovaných za nadměrné je stanovena případ od případu oddělením pro úhradu léčebných výloh po stanovisku posudkového lékaře. Posudkový lékař se vyjádří k přesné povaze lékařského výkonu, aby oddělení pro úhradu léčebných výloh mohlo porovnat uplatňované poplatky.
[…]“
Hlava II OPU, nadepsaná „Pravidla pro náhradu nákladů“, obsahuje kapitolu 11, nadepsanou „Protézy, ortopedické přístroje a jiný zdravotní materiál“, která zahrnuje bod 3, nadepsaný „Ortopedické pomůcky, obvazy a další zdravotní materiál“. V uvedeném bodě 3 se stanoví:
„3.1. Výdaje na pořízení, pronájem nebo opravu zdravotnických výrobků a materiálu uvedených v tabulce přílohy II se uhradí ve výši 85 % nebo 100 % v případě vážné nemoci, a to v mezích podmínek, které byly pro každý z nich stanoveny a jsou uvedeny v tabulce.
[…]
3.4. K pronájmu pomůcek nebo ortopedického materiálu, jehož délka činí nejméně tři po sobě jdoucí měsíce, je vyžadováno předchozí schválení.
[…]“
Příloha II OPU je nadepsána „Ortopedické pomůcky, obvazy a další zdravotní materiál proplácený ve výši 85 % nebo 100 % v případě uznané vážné nemoci“. Sestává z tabulky, která je následně vyobrazena:
Výrobky
LP: Lékařský předpis
PS: Předchozí schválení (požadovaná podrobná lékařská zpráva a odhad nákladů)
Délka používání/doba trvání
Obvyklá sazba náhrady nákladů
Maximální vratná částka ve výši 85 % (EUR)
Maximální vratná částka ve výši 100 % (EUR)
Poznámky
Materiál související se stavem nesoběstačnosti
Kompresy, elastické obvazy
LP
NE

85 %





1 pár punčoch na křečové žíly
LP
NE

85 %


3 páry ročně

Nákup nebo úprava ortopedických vložek (na 1 vložku)
LP
NE

85 %
4 kusy ročně


Oprava vložky
Nevratná

0 %




Berle a hole









Nákup
LP
NE

85 %





Pronájem
LP
NE

85 %





Oprava
Nevratná





Prsní epitézy
LP
NE

85 %


2 kusy na každé straně 1x ročně


Protetické podprsenky nebo plavky
Nevratná

0 %




Mechanické vozíky pro invalidy







*

Nákup
LP
PS
5 let
85 %




Pronájem < 3 měsíců
LP
NE

85 %





Pronájem > = 3 měsíců
LP
PS
5 let
85 %




Oprava
PS

85 %





Údržba (pneumatiky atd.)
Nevratná

0 %




Dvoukolové chodítko se sedákem







*

Nákup
LP
PS

85 %
1 neobnovitelná smlouva


Pronájem< 3 měsíců
LP
NE

85 %





Pronájem > = 3 měsíců
LP
PS

85 %





Oprava
Nevratná

0 %




Toaletní židle, sprchová židle (v domácím prostředí)







*

Nákup
LP
PS

85 %
1 neobnovitelná smlouva


Pronájem < 3 měsíců
LP
NE

85 %





Pronájem > = 3 měsíců
LP
PS

85 %





Opravy
Nevratná

0 %




Nemocniční postel (v domácím prostředí)







*

Nákup
LP
PS

85 %
1 000
1 000
1 neobnovitelná smlouva


Pronájem < 3 měsíců
LP
NE

85 %





Pronájem > = 3 měsíců
LP
PS

85 %





Oprava nebo používání v zařízení zdravotní péče
Nevratná

0 %




Antidekubitní matrace s kompresorem







*

Nabytí
LP
PS
3 roky
85 %



Pronájem < 3 měsíců
LP
NE

85 %





Pronájem > = 3 měsíců
LP
PS

85 %




Přístroj pro spánkovou apnoe (CPAP) se zvlhčovačem









Nákup
LP
PS
5 let
85 %
1 700
1 700



Pronájem < 3 měsíců
LP
NE

85 %





Pronájem > = 3 měsíců
LP
PS

85 %





Příslušenství a údržba CPAP kromě roku zakoupení
LP
PS
1 rok
85 %



Měřič krevního tlaku
LP
PS
5 let
85 %



Oprava
Nevratná

0 %




Inhalátor









Nákup
LP
PS
5 let
85 %



Pronájem
LP
NE

85 %





Pronájem > = 3 měsíců
LP
PS

85 %





Oprava
Nevratná

0 %




Materiál pro sledování a léčbu diabetu léčeného inzulinem









Glukometr
LP
PS
3 roky
100 %




Testovací proužky, inzulinové stříkačky, lancety
LP
PS

100 %


LP pouze pro 1 nákup

Materiál pro sledování a léčbu diabetu









Glukometr
LP
PS
3 roky
85 %




Testovací proužky
LP
PS

85 %

Maximální částka, kterou lze nahradit

Inkontinenční pomůcky
LP
PS
1 rok
85 %

*
Stomické pomůcky
LP
NE

85 %




Vlasová náhrada – paruka
LP
PS
1 rok
85 %


Pár korekční ortopedické obuvi na míru









Nákup v případě vady chodidla mimo rámec 100 %
LP
PS

85 %
NA
2 páry ročně


Nákup v případě vady chodidla v rámci 100 %
LP
PS

100 %
NA
1 440
2 páry ročně


Nákup v případě vážného onemocnění chodidla
LP
PS

100 %
NA

2 páry ročně


Oprava při předložení faktury
NE
NE

85 %




Končetiny, části končetin, kloubové ortézy









Nabytí
LP
PS
Stanovit individuálně, požadovaný odhad nákladů


Oprava při předložení faktury
LP
PS
Stanovit individuálně

Jiné pomůcky, jejichž odhadovaná cena přesahuje 2 000 EUR
LP
PS
Stanovit individuálně, požadovaný odhad nákladů


nebo zvláštní materiál, elektrický, elektronický a/nebo na míru v případě vážné nemoci (nabytí)
LP
PS
Stanovit individuálně, požadovaný odhad nákladů
*
Irigátory a teploměry
Nevratné

0 %




Vakuové pumpy pro léčbu erektilní dysfunkce
LP
PS




Přístroj na měření protrombinového času
LP
PS




Kritéria: v případě celoživotní antikoagulační léčby

Injekční stříkačky
LP
PS




Kritéria: v případě diabetu (viz 13) […]

Náklady na fixní úpravu domácnosti nebo vozidla, automatizační příslušenství, […]
Nevratné

0 %



*
Skutečnosti předcházející sporu
Žalobkyně, která je bývalou úřednicí Komise, je pojištěna v rámci společného systému zdravotního pojištění orgánů Evropských společenství (RCAM).
Od roku 2012 používá dýchací přístroj udržující kontinuální pozitivní tlak dýchacích cest, který je určený ke zmírnění spánkové apnoe (dále jen „přístroj CPAP“).
Žalobkyně obdržela od oddělení pro úhradu léčebných výloh u agentury Ispra (Itálie) předběžné schválení k pronájmu přístroje CPAP pro období od 1. března 2012 do 28. února 2014.
Dne 10. února 2014 podala novou žádost o předchozí schválení pronájmu přístroje CPAP.
V odpovědi na tuto žádost oddělení pro úhradu léčebných výloh vydalo dne 24. února 2014 předchozí schválení k nákupu přístroje CPAP pro období od 1. března 2014 do 28. února 2019. V tomto schválení bylo uvedeno:
„S ohledem na dlouhodobou léčbu a její účinnost je ze zdravotního hlediska odůvodněná pouze koupě [přístroje] CPAP, a nikoliv již pronájem. V souladu s OPU lze materiál obnovovat každých 5 let a údržbu provádět od druhého roku po nabytí.“
Dne 8. listopadu 2014 podala žalobkyně žádost o náhradu nákladů na pronájem svého přístroje CPAP, které vynaložila od 1. března 2014.
Rozhodnutím ze dne 22. prosince 2014 schválilo oddělení pro úhradu léčebných výloh žalobkyni pronájem přístroje CPAP na období od 1. března 2014 do 28. února 2019 (dále jen „rozhodnutí ze dne 22. prosince 2014“). V tomto rozhodnutí byl stanoven strop pro náhradu nákladů ve výši 1700 eur, který odpovídá maximální výši náhrady nákladů stanovené OPU pro nákup přístroje CPAP (viz řádek 10 tabulky uvedené v bodě 7 výše).
Dopisem ze dne 22. února 2015 podala žalobkyně stížnost proti rozhodnutí ze dne 22. prosince 2014.
Rozhodnutím ze dne 25. června 2015 orgán oprávněný ke jmenování (dále jen „OOJ“) rozhodl, že strop ve výši 1700 eur musí být zvýšen o částku 1400 eur, čímž se celková částka náhrady zvýšila na 3100 eur. Toto navýšení odpovídalo čtyřleté náhradě nákladů na údržbu a nákup příslušenství, které vznikly po prvním roce následujícím po nákupu přístroje CPAP (viz řádek 10 tabulky uvedené v bodě 7 výše).
Oddělení pro úhradu léčebných výloh přijalo tedy nové rozhodnutí ze dne 5. října 2015, kterým žalobkyni schválilo pronájem přístroje CPAP pro období od 1. března 2014 do 28. února 2019 (dále jen „rozhodnutí ze dne 5. října 2015“). V tomto rozhodnutí byl stanoven strop pro náhradu nákladů ve výši 3100 eur.
Dopisem ze dne 20. prosince 2018 požádala žalobkyně o prodloužení předchozího schválení pronájmu přístroje CPAP.
V odpovědi na tuto žádost oddělení pro úhradu léčebných výloh rozhodnutím ze dne 17. ledna 2019 schválilo pronájem přístroje CPAP pro období od 1. března 2019 do 29. února 2024 a stanovilo strop pro úhradu nákladů ve výši 3100 eur (dále jen „rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019“).
Žalobkyně napadla rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 dopisem ze dne 1. února 2019 zaslaným oddělení pro úhradu léčebných výloh.
Rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 bylo potvrzeno oddělením pro úhradu léčebných výloh dne 12. dubna 2019.
Dopisem ze dne 14. dubna 2019 podala žalobkyně stížnost proti rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019. Ve své stížnosti poukazovala zejména na skutečnost, že toto rozhodnutí bylo přijato v rozporu s použitelnou právní úpravou. Kromě toho poukázala na zájem, aby ve Francii, kde měla bydliště, byl upřednostněn pronájem přístroje CPAP před jeho zakoupením.
Řídící výbor ve stanovisku ze dne 12. července 2019 uvedl, že rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 je třeba potvrdit.
OOJ zamítl stížnost žalobkyně rozhodnutím ze dne 13. srpna 2019 (dále jen „rozhodnutí ze dne 13. srpna 2019“). Vycházel zejména ze skutečnosti, že informace o francouzském systému zdravotního pojištění nemají vliv na legalitu rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019.
Řízení a návrhová žádání účastnic řízení
Návrhem došlým kanceláři Tribunálu dne 4. listopadu 2019 podala žalobkyně projednávanou žalobu.
Na návrh soudce zpravodaje Tribunál (čtvrtý senát) v rámci organizačních procesních opatření stanovených v článku 89 jednacího řádu Tribunálu vyzval účastnice řízení, aby odpověděly na několik písemných otázek. Účastnice řízení reagovaly na organizační procesní opatření ve stanovené lhůtě.
Vzhledem k tomu, že žádná z účastnic řízení nepožádala o konání jednání, Tribunál, který pokládal věc na základě písemností ve spise za dostatečně objasněnou, stanovil, že o žalobě rozhodne bez konání ústní části řízení.
Žalobkyně navrhuje, aby Tribunál:
–
zrušil rozhodnutí ze dne 13. srpna 2019;
–
uložil Komisi náhradu nákladů řízení.
Komise navrhuje, aby Tribunál:
–
žalobu zamítl,
–
uložil žalobkyni náhradu nákladů řízení.
Právní otázky
Úvodem je třeba upřesnit předmět sporu.
K předmětu sporu
Komise uvádí, že projednávaná žaloba směřuje proti rozhodnutí ze dne 13. srpna 2019, kterým byla zamítnuta stížnost podaná proti rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019, a nikoli proti tomuto posledně uvedenému rozhodnutí. Podle jejího názoru však žaloba směřuje ke zrušení rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019, což žalobkyně potvrdila ve své replice.
Podle ustálené judikatury tvoří administrativní stížnost, jak je upravena v čl. 90 odst. 2 služebního řádu, a její výslovné nebo implicitní zamítnutí nedílnou součást komplexního řízení a jsou jen jedním z předpokladů, které musí být splněny před podáním žaloby. Za těchto podmínek je žalobou, i když formálně směřující proti zamítnutí stížnosti, předložen soudu k přezkumu akt nepříznivě zasahující do právního postavení, proti němuž byla stížnost podána (rozsudky ze dne 17. ledna 1989, Vainker v. Parlament,
293/87
,
EU:C:1989:8
, bod
, a ze dne 13. prosince 2018, CH v. Parlament,
T‑83/18
,
EU:T:2018:935
, bod
), ledaže je dopad zamítnutí stížnosti odlišný od dopadu aktu napadeného touto stížností (rozsudky ze dne 25. října 2006, Staboli v. Komise,
T‑281/04
,
EU:T:2006:334
, bod
, a ze dne 28. května 2020, Cerafogli v. ECB,
T‑483/16 RENV
, nezveřejněný,
EU:T:2020:225
, bod
).
V projednávané věci obsahuje sice rozhodnutí ze dne 13. srpna 2019, kterým se zamítá stížnost žalobkyně, právně a fakticky podrobnější odůvodnění než údaje uvedené v dopisu, který obsahuje rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019, avšak má stejný dopad jako posledně uvedené rozhodnutí (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 25. října 2006, Staboli v. Komise,
T‑281/04
,
EU:T:2006:334
, bod
).
Je tedy nutno mít za to, že projednávaná žaloba směřuje proti původnímu rozhodnutí nepříznivě zasahujícímu do právního postavení, tedy rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019.
Vzhledem k tomu, že ze systematiky služebního řádu plyne, že dotčená osoba musí podat stížnost proti rozhodnutí, jež napadá, a žalobu proti rozhodnutí, jímž byla stížnost zamítnuta, Soudní dvůr rozhodl, že byla-li stížnost i žaloba podány ve lhůtách stanovených platnými ustanoveními, je žaloba přípustná bez ohledu na to, zda směřuje jen proti rozhodnutí napadenému stížností, nebo proti rozhodnutí o zamítnutí stížnosti, anebo proti oběma těmto rozhodnutím současně. V souladu se zásadou hospodárnosti řízení však může soud rozhodnout, shledá-li, že návrhová žádání směřující proti rozhodnutí o zamítnutí stížnosti nemají samostatný obsah a ve skutečnosti splývají s návrhovými žádáními směřujícími proti rozhodnutí napadenému stížností, že není třeba rozhodovat zvlášť o návrhových žádáních směřujících proti rozhodnutí o zamítnutí stížnosti (viz rozsudek ze dne 21. února 2018, LL v. Parlament,
C‑326/16 P
,
EU:C:2018:83
, bod
a citovaná judikatura; rozsudek ze dne 28. května 2020, Cerafogli v. ECB,
T‑483/16 RENV
, nezveřejněný,
EU:T:2020:225
, bod
).
V projednávané věci není namístě rozhodovat zvlášť o legalitě rozhodnutí ze dne 13. srpna 2019, kterým byla zamítnuta stížnost, jelikož návrhová žádání směřující proti němu nemají samostatný obsah a ve skutečnosti splývají s návrhovými žádáními směřujícími proti rozhodnutí napadenému stížností (viz bod 33 výše).
K přípustnosti žaloby
Komise ve své žalobní odpovědi vznáší první námitku nepřípustnosti vycházející z potvrzující povahy rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019. V duplice kromě toho vznáší druhou námitku nepřípustnosti vycházející z nedostatku právního zájmu žalobkyně na podání žaloby. I když námitka nepřípustnosti nastoluje otázku, zda jsou splněny nepominutelné podmínky řízení, a může být zkoumána unijním soudem v jakékoli fázi řízení, je třeba v tomto ohledu uvést, že Komise neuvedla důvody, proč vyčkávala do fáze dupliky, aby vznesla tuto druhou námitku nepřípustnosti, ačkoli měla k dispozici dostatek poznatků k tomu, aby tak učinila ve své žalobní odpovědi.
K první námitce nepřípustnosti, vycházející z potvrzující povahy rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019
Komise tvrdí, že rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 pouze potvrzuje rozhodnutí ze dne 5. října 2015, které se stalo konečným, jelikož jej žalobkyně ve stanovené lhůtě nezpochybnila.
K tomu dodává, že přezkum dřívějšího rozhodnutí, které se stalo konečným, je odůvodněn pouze existencí nových a podstatných skutečností. Upřesňuje, že skutečnost je podstatná, když mění podmínky, které vedly k přijetí dřívějšího aktu. V projednávané věci se přitom žalobkyně nemůže dovolávat žádné podstatné skutečnosti, jelikož obě rozhodnutí uvedená v bodě 38 výše mají stejný předmět, používají stejná pravidla, týkají se téže osoby a stanoví stejnou maximální výši náhrady nákladů. Jediný rozdíl mezi těmito dvěma rozhodnutími se týká období, pro které bylo vydáno schválení v nich obsažené. Tento rozdíl však nemá podle názoru Komise žádný vliv na potvrzující povahu rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019.
Kromě toho Komise uvádí, že žalobkyně pouze požádala o prodloužení dřívějšího předchozího schválení.
Žalobkyně tvrdí, že její žaloba je přípustná a tvrzení Komise, podle něhož rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 pouze potvrzuje rozhodnutí ze dne 5. října 2015, je chybné. Zejména uvádí, že jelikož rozhodnutí ze dne 5. října 2015 bylo platné pouze do 28. února 2019, skončení jeho platnosti vyžadovalo přijetí nového rozhodnutí pro následující období.
Žalobkyně dodává, že rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 není pouhým prodloužením dřívějšího schválení, ale představuje skutečné rozhodnutí, jelikož předchozí schválení není určeno dřívějšími rozhodnutími o schválení.
V tomto ohledu z ustálené judikatury vyplývá, že akt je považován za akt čistě potvrzující dřívější akt, pokud dotčený akt neobsahuje oproti dřívějšímu aktu žádnou novou skutečnost a jeho vydání nepředcházelo přezkoumání postavení adresáta tohoto dřívějšího aktu (rozsudek ze dne 13. listopadu 2014, Španělsko v. Komise,
T‑481/11
,
EU:T:2014:945
, bod
; viz rovněž rozsudek ze dne 15. září 2016, Itálie v. Komise,
T‑353/14 a T‑17/15
,
EU:T:2016:495
, bod
a citovaná judikatura).
Otázka existence potvrzujícího aktu zjevně nevzniká v případě, kdy je obsah pozdějšího aktu odlišný od obsahu dřívějšího aktu (rozsudek ze dne 13. listopadu 2014, Španělsko v. Komise,
T‑481/11
,
EU:T:2014:945
, bod
).
Tak tomu je v projednávané věci. Rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 totiž nemá stejný předmět jako rozhodnutí ze dne 5. října 2015: zatímco posledně uvedené rozhodnutí schválilo žalobkyni pronájem přístroje CPAP na období od 1. března 2014 do 28. února 2019 (viz bod 17 výše), rozhodnutím ze dne 17. ledna 2019 byl žalobkyni schválen pronájem tohoto přístroje na období od 1. března 2019 do 29. února 2024 (viz bod 19 výše).
Vzhledem k tomu, že účinky rozhodnutí ze dne 5. října 2015 byly časově omezeny, nemohla by žalobkyně bez přijetí nového rozhodnutí získat náhradu nákladů na pronájem přístroje CPAP, které by jí vznikly od 1. března 2019. Tím, že rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 žalobkyni takový pronájem schválilo, umožnilo jí získat náhradu těchto nákladů.
Rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 je proto novým rozhodnutím, které tedy nelze považovat za rozhodnutí čistě potvrzující rozhodnutí ze dne 5. října 2015.
Je nutno dodat, že okolnost, že v rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 je použita stejná maximální výše náhrady nákladů jako v rozhodnutí ze dne 5. října 2015, nemůže vést k závěru, že pouze potvrzuje posledně uvedené rozhodnutí. Časová působnost rozhodnutí ze dne 5. října 2015, která omezovala schválení v něm obsažené (viz bod 46 výše), byla nutně omezující také ohledně maximální výše náhrady, která v něm byla stanovena, jelikož tato maximální výše má vedlejší povahu ve vztahu ke schválení pronájmu, na který se vztahuje.
Kromě toho není relevantní okolnost, že zaprvé formulář pro předchozí schválení rozlišuje žádosti o „schválení“ a žádosti o „prodloužení schválení“, a zadruhé se žalobkyně domnívala, že její žádost spadá do posledně uvedené kategorie, jelikož to, zda se jedná o akt nepříznivě zasahující do právního postavení, umožňuje určit právě podstata napadeného aktu, a nikoli označení, které mu dává administrativní orgán (v tomto smyslu viz usnesení ze dne 15. ledna 2009, Braun-Neumann v. Parlament,
T‑306/08 P
,
EU:T:2009:6
, bod
) nebo jeho adresát.
První námitka nepřípustnosti vznesená Komisí musí být tedy zamítnuta.
Ke druhé námitce nepřípustnosti, vycházející z údajného nedostatku právního zájmu žalobkyně na podání žaloby
Komise tvrdí, že žalobkyně neuvádí žádný číselný údaj týkající se nákladů na pronájem přístroje CPAP, jejichž náhradu požaduje. Z tohoto důvodu má za to, že není s to posoudit právní zájem žalobkyně na podání žaloby.
Podle ustálené judikatury je přípustnost žaloby podmíněna tím, že fyzická nebo právnická osoba, která ji podává, má zájem na zrušení napadeného aktu. Předpokladem takového zájmu je, že samotné zrušení tohoto aktu může vyvolat právní následky a žaloba může ve výsledku přinést straně, která ji podala, prospěch (rozsudky ze dne 17. září 2015, Mory a další v. Komise,
C‑33/14 P
,
EU:C:2015:609
, bod
, a ze dne 24. září 2019, VF v. ECB,
T‑39/18
, nezveřejněný,
EU:T:2019:683
, bod
).
Pokud navíc rozhodnutí není zcela příznivé pro žalobce, musí být uznán jeho zájem na podání žaloby za účelem ověření legality tohoto rozhodnutí unijním soudem (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 11. března 2009, TF1 v. Komise,
T‑354/05
,
EU:T:2009:66
, body
a
).
V projednávané věci oddělení pro úhradu léčebných výloh rozhodnutím ze dne 17. ledna 2019, přijatým na základě žádosti o předchozí schválení ze dne 20. prosince 2018 (viz bod 18 výše), stanovilo maximální výši náhrady nákladů na pronájem přístroje CPAP, které žalobkyně vynaložila.
Je zřejmé, že zrušení takové maximální výše, které by mohlo vyplynout z případného zrušení rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 a rozhodnutí ze dne 13. srpna 2019, by žalobkyni přineslo prospěch.
Mimoto žalobkyni nepřísluší, aby na rozdíl od toho, co tvrdí Komise, předkládala číselné údaje umožňující posoudit tento prospěch, jelikož takové posouzení je předmětem rozhodnutí ve věci samé, a nikoli rozhodnutí o přípustnosti žaloby (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 11. března 2009, TF1 v. Komise,
T‑354/05
,
EU:T:2009:66
, bod
).
Rovněž druhou námitku nepřípustnosti vznesenou Komisí je tedy třeba zamítnout.
K věci samé
Na podporu svých návrhových žádání znějících na zrušení předkládá žalobkyně jeden žalobní důvod vycházející z toho, že žádné z použitelných ustanovení nestanoví maximální výši náhrady nákladů za pronájem přístroje CPAP. Vzhledem k tomu, že rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 takovou maximální výši náhrady obsahuje, je podle jejího názoru v rozporu s uvedenými ustanoveními, a je tedy protiprávní.
Podle tvrzení žalobkyně nepředložila Komise ani žádný objektivní důkaz umožňující konstatovat, že cena pronájmu přístrojů CPAP používaných ve Francii je nepřiměřená.
Žalobkyně rovněž zdůrazňuje, že Komise neprokázala, že pro dlouhodobé používání přístroje CPAP je nezbytné jeho zakoupení.
Kromě toho zmiňuje žalobkyně výhody využití pronájmu přístroje CPAP oproti jeho zakoupení.
Nakonec zpochybňuje existenci diskriminace mezi pojištěnci, kteří si přístroj CPAP pronajímají, a těmi, kteří si jej zakoupí.
Komise argumenty žalobkyně zpochybňuje.
Úvodem je třeba připomenout, že v projednávané věci použilo oddělení pro úhradu léčebných výloh v rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019 maximální výši pro náhradu nákladů (viz bod 19 výše). Komise to navíc potvrdila ve své odpovědi na organizační procesní opatření, o kterém rozhodl Tribunál (viz bod 26 výše), když upřesnila, že omezení náhrady nákladů požadované žalobkyní na 3100 eur není založeno na čl. 20 odst. 2 společných pravidel, která nejsou podle Komise v projednávané věci použitelná.
Dále je třeba zdůraznit, že článek 20 společných pravidel, který odkazuje na cíl zachování finanční rovnováhy RCAM, v odstavci 1 stanoví, že OPU upraví u některých plnění maximální výši náhrady. V odstavci 2 tento článek rovněž stanoví, že není-li zavedena žádná maximální výše náhrady, má oddělení pro úhradu léčebných výdajů možnost odmítnout náhradu části výdajů považovaných za nadměrné s ohledem na obvyklé náklady v zemi, ve které byly tyto náklady vynaloženy,
Možnost, aby OPU nestanovila žádné maximální výše pro náhradu nákladů, je tedy výslovně uvedena ve společných pravidlech. V takovém případě je dokonce stanoven zvláštní postup za účelem zachování finanční rovnováhy RCAM.
OPU upřesňují postup, který je nutno použít v případě, že nebyla stanovena žádná maximální výše náhrady. V části „Obecné definice“ OPU je tak uvedeno, že tu část nákladů považovaných za nadměrné určuje v každém jednotlivém případě oddělení pro úhradu léčebných výloh na základě stanoviska posudkového lékaře, který se vyjadřuje k přesné povaze lékařské péče, aby oddělení pro úhradu léčebných výloh mohlo porovnat uplatňované poplatky (viz bod 5 výše).
Ze systematiky příslušných ustanovení společných pravidel a OPU, jak vyplývá z bodů 65 až 67 výše, je tedy zjevné, že pokud Komise jakožto orgán příslušný k přijetí OPU zamýšlí zavést maximální výši náhrady nákladů za určitý výkon, musí tuto maximální výši výslovně uvést v těchto ustanoveních.
V případě, že v OPU není u daného výkonu výslovně uvedena žádná maximální výše náhrady, nemohou být tedy uvedená OPU na rozdíl od toho, co tvrdí Komise, vykládána tak, že takovou maximální výši zavádí implicitně. Finanční rovnováhu RCAM má v takovém případě zajistit zvláštní postup uvedený v bodě 66 výše.
Je přitom třeba konstatovat, jak vyplývá z tabulky obsažené v bodě 7 výše, že OPU nestanoví u pronájmu přístroje CPAP maximální výši náhrady.
V této tabulce je totiž jeden sloupec konkrétně určen pro stanovení maximální částky, na kterou se použije procentní sazba náhrady, přičemž v řádcích týkajících se pronájmu přístroje CPAP, ať již na dobu kratší či delší než tři měsíce, není žádná částka uvedena.
Zcela jednoznačná analýza znění použitelných ustanovení umožňuje proto dospět k závěru, že v případě pronájmu přístroje CPAP neexistuje maximální výše pro náhradu nákladů.
Řídící výbor navíc ve svém stanovisku ze dne 12. července 2018 uvádí (viz bod 23 výše), že OPU stanoví takovou maximální výši pouze u nákupu přístroje CPAP.
Kromě toho z tabulky obsažené v bodě 7 výše vyplývá, že je stanovena maximální výše náhrady nákladů vzniklých při pronájmu vozíků pro invalidy, přičemž tento strop se použije na určitou dobu pronájmu, která je rovněž zmíněna v uvedené tabulce. Okolnost, že v téže tabulce je stanovena maximální výše náhrady nákladů za pronájem určitého zdravotního materiálu, zatímco taková horní hranice není stanovena u pronájmu jiného materiálu, potvrzuje, že pro pronájem posledně uvedeného materiálu nebyla zavedena žádná, byť implicitní, horní hranice.
Závěr uvedený v bodě 72 výše nemůže být zpochybněn ostatními argumenty Komise.
Zaprvé OPU vycházejí podle tvrzení Komise z předpokladu, že v případě dlouhodobého používání přístroje CPAP je jak ze zdravotních, tak i z rozpočtových důvodů nezbytné jeho zakoupení. To podle ní vysvětluje, proč nebylo považováno za užitečné stanovit v OPU maximální výši náhrady nákladů na pronájem, který bude trvat několik let, jelikož k tomu nemá dojít.
Výklad OPU, který navrhuje Komise, však nevyplývá z jejich znění. Jejich ustanovení totiž pouze rozlišují mezi pronájmem přístrojů CPAP na dobu kratší než tři měsíce, u něhož se předchozí schválení nevyžaduje, od pronájmu delšího trvání, u něhož je takové schválení povinné, aniž u posledně uvedeného pronájmu stanoví jakékoli časové omezení.
Kromě toho není ve sloupci „Poznámky“ věnovaném upřesněním nezbytným pro výklad tabulky obsažené v bodě 7 výše uvedeno, že by v případě dlouhodobého používání přístroje CPAP bylo nezbytné jeho zakoupení. Jinak nemusela být možnost pronájmu přístroje CPAP na dobu delší než tři měsíce v uvedené tabulce vůbec zmíněna.
Konečně okolnost, i kdyby byla prokázána, že v případě dlouhodobého používání přístroje CPAP mohou jeho zakoupení namísto pronájmu vyžadovat zdravotní důvody, by nicméně neodůvodňovala absenci jakékoli zmínky v tomto ohledu v OPU, která jsou určena k tomu, aby se s nimi pojištěnci seznámili a pochopili je. Komise navíc tyto zdravotní důvody, které by měly vést k upřednostnění koupě přístroje CPAP před jeho pronájmem, neuvedla.
Zadruhé okolnost, že pronájem přístroje CPAP na dobu delší než tři měsíce podléhá, stejně jako nákup takového přístroje, předchozímu schválení, neznamená na rozdíl od toho, co tvrdí Komise, že se maximální výše náhrady stanovená v OPU pro nákup takového přístroje použije rovněž na jeho dlouhodobý pronájem.
Požadavek předchozího schválení totiž nutně neznamená použití maximální výše náhrady nákladů, jak vyplývá z položek obsažených v tabulce v bodě 7 výše, které se týkají pronájmu chodítek, toaletních židlí, nemocničních postelí, antidekubitních matrací a inhalátorů, jenž přesahuje dobu tří měsíců.
Komise mimoto neuvádí žádné ustanovení, které by uvádělo do souvislosti povinnost předchozího schválení a existenci maximální výše náhrady nákladů.
Zatřetí, pokud jde o tvrzení Komise, že OPU musí být vykládána v tom smyslu, že zavádí maximální výši náhradu nákladů na dlouhodobý pronájem přístrojů CPAP proto, aby byla v souladu se zásadou rovného zacházení s pojištěnci, je třeba uvést, že neodůvodněné rozdílné zacházení s pojištěnci, kteří si koupí přístroj CPAP, a těmi, kteří si tento přístroj dlouhodobě pronajmou, by i za předpokladu, že by bylo prokázáno, nemohlo vést za účelem dodržení zásady rovného zacházení k takovému výkladu OPU, který by byl v rozporu s jejich zněním, jakož i se systematikou relevantních ustanovení společných pravidel a OPU (v tomto smyslu viz usnesení ze dne 17. července 2015, EEB v. Komise,
T‑685/14
, nezveřejněné,
EU:T:2015:560
, bod
a citovaná judikatura). Totéž platí pro existenci rizika obcházení stropu upraveného u nákupu přístroje CPAP nebo rizika zásahu do finanční rovnováhy RCAM. Společná pravidla ostatně upravují, jak vyplývá zejména z jejich čl. 20 odst. 2, mechanismy, které umožňují vyhnout se hrazení některých nadměrných nákladů ze strany RCAM.
V každém případě není existence rozdílu mezi částkami nákladů vynaložených za pronájem přístrojů CPAP a nákladů vzniklých nákupem takových přístrojů, který by byl dostatečně systematický a podstatný na to, aby představoval diskriminaci, podložena žádným důkazem. Stejně tak není ani podložena existence praktiky spočívající v obcházení stropu použitelného na nákup přístroje CPAP. Konečně není prokázáno riziko zásahu do finanční rovnováhy RCAM, které by vyplývalo z neexistence maximální výše náhrady nákladů na pronájem přístrojů CPAP.
I za předpokladu, že by byl myslitelný konstruktivní výklad OPU, zatímco, jak tvrdí správně Komise, podle ustálené judikatury musí být ustanovení unijního práva, která zakládají nárok na finanční dávky, vykládána restriktivně (viz rozsudek ze dne 18. září 2003, Lebedef a další v. Komise,
T‑221/02
,
EU:T:2003:239
, bod
a citovaná judikatura), žádný z důvodů, který Komise předkládá, by nebyl způsobilý takový výklad odůvodnit (viz bod 84 výše).
Začtvrté Komise zpochybňuje různé argumenty, které podle ní předložila žalobkyně. Uvádí, že neodmítá nahradit náklady na pronájem přístroje CPAP. Tvrdí, že výtka vycházející z nedostatku odůvodnění, kterou žalobkyně uplatňuje, je nepřípustná. Připomíná, že RCAM představuje samostatný systém a oddělení pro úhradu léčebných výloh je povinno uplatňovat společná pravidla a OPU. Podle Komise neuvádí žalobkyně žádný číselný údaj týkající se nákladů vynaložených na pronájem přístroje CPAP. Zpochybňuje existenci diskriminace mezi pojištěnci podle jejich místa bydliště. Uvádí, že oddělení pro úhradu léčebných výloh, které vyzvalo žalobkyni, aby předložila lékařské potvrzení o nemožnosti nákupu přístroje CPAP, projevilo ochotu akceptovat doplňující informace, které žalobkyně nesdělila. Nakonec Komise zdůrazňuje, že žalobkyně ve své žalobě nepředložila argument týkající se skutečnosti, že systém náhrady nákladů na přístroje CPAP ve Francii podporuje jejich pronájem, a dodává, že takové tvrzení není každopádně prokázáno.
Stačí uvést, že argumenty žalobkyně takto kritizované Komisí nesouvisí s otázkou, zda v OPU existuje maximální výše náhrady nákladů. I za předpokladu, že by tyto argumenty byly opodstatněné, nemají vliv na závěr uvedený v bodě 72 výše.
S ohledem na úvahy uvedené v bodech 64 až 87 výše je třeba dospět k závěru, že tím, že oddělení pro úhradu léčebných výloh ve své odpovědi na žádost o předchozí schválení podanou žalobkyní stanovilo maximální výši náhrady nákladů, porušilo OPU.
Vzhledem k tomu, že všechny orgány slouží Unii práva, nemohou se vyvázat z pravidel, která se na ně vztahují (rozsudek ze dne 10. dubna 2019, Gamaa Islamya Egypt v. Rada,
T‑643/16
,
EU:T:2019:238
, bod
).
Ze všech výše uvedených úvah vyplývá, že je třeba vyhovět žalobnímu důvodu předloženému žalobkyní, a v důsledku toho zrušit rozhodnutí ze dne 17. ledna 2019, jakož i rozhodnutí ze dne 13. srpna 2019.
K nákladům řízení
Podle čl. 134 odst. 1 jednacího řádu se účastníku řízení, který neměl úspěch ve věci, uloží náhrada nákladů řízení, pokud to účastník řízení, který měl ve věci úspěch, požadoval. Vzhledem k tomu, že žalobkyně požadovala náhradu nákladů řízení a Komise neměla ve věci úspěch, je důvodné posledně uvedené uložit náhradu nákladů řízení.

Z těchto důvodů
TRIBUNÁL (čtvrtý senát)
rozhodl takto:

1)
Rozhodnutí Evropské komise ze dne 17. ledna 2019, kterým se stanoví maximální částka náhrady nákladů 3100 eur na pronájem zdravotního přístroje za období od 1. března 2019 do 29. února 2024 a rozhodnutí Komise ze dne 13. srpna 2019, kterým se zamítá stížnost podaná proti tomuto rozhodnutí, se zrušují.

2)
Komisi se ukládá náhrada nákladů řízení.

Gervasoni
Madise
Nihoul
Takto vyhlášeno na veřejném zasedání v Lucemburku dne 16. prosince 2020.
Podpisy.
(
*1
) – Jednací jazyk: francouzština.