CELEX: 62018CJ0777
Ennakkoratkaisupyyntö
Sosiaaliturva
Sairausvakuutus
Asetus (EY) N:o 883/2004
20 artikla
Erikseen määritelty hoito
Ennakkolupa
Pakollinen myöntäminen
Edellytykset
Vakuutetun henkilön estyminen hakemasta ennakkolupaa
Asetus (EY) N:o 987/2009
26 artikla
Vastaaminen vakuutetun henkilön erikseen määriteltyjen hoitojen kustannuksista
Korvaamista koskevat yksityiskohdat
Direktiivi 2011/24/EU
Rajatylittävä terveydenhuolto
8 artiklan 1 kohta
Mahdollista ennakkolupaa edellyttävä terveydenhuolto
Suhteellisuusperiaate
9 artiklan 3 kohta
Rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevien pyyntöjen käsittely
Huomioon otettavat seikat
Kohtuullinen aika
Palvelujen tarjoamisen vapaus
SEUT 56 artikla

Ennakkoratkaisupyyntö koskee SEUT 56 artiklan, sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 (
EUVL 2004, L 166, s. 1
) 20 artiklan 1 kohdan, sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä 16.9.2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 987/2009 (
EUVL 2009, L 284, s. 1
) 26 artiklan 1 ja 3 kohdan sekä potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU (
EUVL 2011, L 88, s. 45
) 8 artiklan 1 kohdan ja 9 artiklan 3 kohdan tulkintaa.
Tämä pyyntö on esitetty asiassa, jossa asianosaisina ovat WO ja Vas Megyei Kormányhivatal (Vasin departementin hallintoyksikkö, Unkari) (jäljempänä hallintoviranomainen) ja joka koskee sitä, että kyseinen viranomainen on kieltäytynyt korvaamasta WO:lle Saksassa annetun rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksia.
I

Asiaa koskevat oikeussäännöt
A

Unionin oikeus
1.

Asetus N:o 883/2004
Asetuksen N:o 883/2004 1 artiklassa säädetään seuraavaa:
”Tässä asetuksessa tarkoitetaan:
– –
l)
’lainsäädännöllä’ kunkin jäsenvaltion osalta lakeja, asetuksia, määräyksiä sekä muita täytäntöönpanotoimenpiteitä, jotka liittyvät 3 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuihin sosiaaliturvan aloihin.
Käsitteeseen eivät sisälly sopimusmääräykset, paitsi ne, joilla pannaan täytäntöön edellisessä alakohdassa mainituista laeista ja asetuksista johtuva vakuutusvelvoite tai joista on tehty viranomaisen päätös, joka tekee niistä pakollisia tai laajentaa niiden soveltamisalaa, edellyttäen, että kyseinen jäsenvaltio tekee asiasta ilmoituksen, josta annetaan tieto Euroopan parlamentin puhemiehelle ja Euroopan unionin neuvoston puheenjohtajalle. Ilmoitus julkaistaan Euroopan unionin virallisessa lehdessä.
m)
‘toimivaltaisella viranomaisella’ kussakin jäsenvaltiossa ministeriä, ministereitä tai muuta vastaavaa viranomaista, joka on vastuussa sosiaaliturvajärjestelmistä koko kyseisessä jäsenvaltiossa tai osassa sitä;
– –
p)
‘laitoksella’ kussakin jäsenvaltiossa elintä tai viranomaista, joka on vastuussa koko lainsäädännön tai sen osan soveltamisesta;
q)
’toimivaltaisella laitoksella’ tarkoitetaan:
i)
laitosta, jossa asianomainen henkilö on vakuutettu hakiessaan etuutta, tai
ii)
laitosta, josta asianomaisella henkilöllä on tai olisi oikeus etuuksiin, jos hän tai hänen yksi tai useampi perheenjäsenensä asuisi siinä jäsenvaltiossa, jossa laitos sijaitsee, tai
iii)
laitosta, jonka kysymyksessä olevan jäsenvaltion toimivaltainen viranomainen nimeää, – –
– –
r)
‘asuinpaikan laitoksella’ laitosta, joka on toimivaltainen antamaan etuuksia paikassa, jossa asianomainen henkilö asuu, ja ‘oleskelupaikan laitoksella’ laitosta, joka on toimivaltainen antamaan etuuksia paikassa, jossa asianomainen henkilö oleskelee, tämän laitoksen soveltaman lainsäädännön mukaisesti, tai jos tällaista laitosta ei ole, laitosta, jonka kyseisen jäsenvaltion toimivaltainen viranomainen nimeää;
– –”
Tämän asetuksen 3 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Tätä asetusta sovelletaan kaikkeen seuraavia sosiaaliturvan aloja koskevaan lainsäädäntöön:
a)
sairausetuudet;
– –”
Kyseisen asetuksen 19 artiklassa, jonka otsikko on ”Oleskelu toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolella”, säädetään seuraavaa:
”1.   Jollei 2 kohdassa toisin säädetä, vakuutetulla tai hänen perheenjäsenillään, jotka oleskelevat muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, on oikeus niihin luontoisetuuksiin, jotka tulevat lääketieteellisistä syistä välttämättömiksi oleskelun aikana ottaen huomioon etuuksien luonne ja oleskelun arvioitu kesto. Nämä etuudet antaa toimivaltaisen laitoksen puolesta oleskelupaikan laitos soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomaiset henkilöt olisivat vakuutettuja kyseisen lainsäädännön mukaisesti.
2.   Hallintotoimikunta laatii luettelon luontoisetuuksista, joiden antaminen toisessa jäsenvaltiossa oleskelun aikana edellyttää käytännön syistä, että asiasta on tehty ennakolta sopimus asianomaisen henkilön ja hoidon antavan laitoksen välillä.”
Saman asetuksen 20 artiklassa, jonka otsikko on ”Matkustaminen tarkoituksena saada luontoisetuuksia – Lupa saada asianmukaista hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella”, säädetään seuraavaa:
”1.   Jollei tässä asetuksessa toisin säädetä, on vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä oleskelunsa aikana luontoisetuuksia, haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta.
2.   Vakuutettu, joka on saanut toimivaltaiselta laitokselta luvan mennä toiseen jäsenvaltioon saadakseen tilansa edellyttämää hoitoa, on oikeutettu luontoisetuuksiin, jotka oleskelupaikan laitos myöntää toimivaltaisen laitoksen puolesta ja soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomainen olisi vakuutettu kyseisen lainsäädännön mukaisesti. Lupa on myönnettävä, jos kyseinen hoito kuuluu asianomaisen henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja jos asianomaiselle henkilölle ei voida antaa tällaista hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.
– –”
2.

Asetus N:o 987/2009
Asetuksen N:o 987/2009 johdanto-osan 16 ja 17 perustelukappaleessa todetaan seuraavaa:
”(16)
Asetuksen (EY) N:o 883/2004 erityispuitteissa olisi selkeytettävä erityisesti edellytyksiä, joilla luontoisetuuksina myönnettävien sairausetuuksien kustannukset katetaan erikseen määriteltyjen hoitojen osalta eli hoitojen, joihin vakuutettu hakeutuu muuhun jäsenvaltioon kuin siihen, jossa hän on vakuutettu tai jossa hän asuu. Ennakkoluvan hakemista koskevat vakuutetun velvoitteet samoin kuin luvan myöntämisedellytyksiä koskevat laitoksen velvoitteet potilaaseen nähden olisi määriteltävä. Olisi myös selvitettävä vaikutukset, joita aiheutuu luvan perusteella toisessa jäsenvaltiossa saadun hoidon kustannusten korvaamisesta.
(17)
Tällä asetuksella ja erityisesti sen säännöksillä oleskelusta toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolella ja erikseen määritellystä hoidosta ei estetä edullisempien kansallisten säännösten soveltamista erityisesti toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden kustannusten korvaamisen osalta.”
Kyseisen asetuksen 25 artiklan, jonka otsikko on ”Oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa”, 4 ja 5 kohdassa säädetään seuraavaa:
”4.   Jos vakuutettu on tosiasiallisesti huolehtinut [asetuksen N:o 883/2004] 19 artiklan puitteissa annettujen luontoisetuuksien kustannuksista kokonaan tai osittain ja jos oleskelupaikan laitoksen soveltamassa lainsäädäntö mahdollistaa kyseisten kustannusten korvaamisen vakuutetulle, tämä voi esittää korvaushakemuksensa oleskelupaikan laitokselle. Tässä tapauksessa tämä laitos korvaa vakuutetulle suoraan kyseisiä etuuksia vastaavan kustannusten määrän soveltamaansa lainsäädäntöön sisältyvien korvausperusteiden rajoissa ja niitä koskevien ehtojen mukaan.
5.   Jos näiden kustannusten korvaamista ei ole haettu suoraan oleskelupaikan laitokselta, toimivaltainen laitos korvaa asianomaiselle henkilölle aiheutuneet kulut oleskelupaikan laitoksen soveltamien korvaustaksojen mukaisesti. – –
Oleskelupaikan laitoksen on toimitettava toimivaltaiselle laitokselle pyynnöstä kaikki tarvittavat tiedot näistä maksuperusteista ja määristä.”
Mainitun asetuksen 26 artiklassa, jonka otsikko on ”Erikseen määritelty hoito”, säädetään seuraavaa:
”1.   Sovellettaessa [asetuksen N:o 883/2004] 20 artiklan 1 kohtaa vakuutetun on esitettävä oleskelupaikan laitokselle toimivaltaisen laitoksen antama asiakirja. Sovellettaessa tätä artiklaa toimivaltaisella laitoksella tarkoitetaan laitosta, joka vastaa erikseen määriteltyyn hoitoon liittyvistä kustannuksista; – –
2.   Jos vakuutettu ei asu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, hänen on pyydettävä lupaa asuinpaikan laitokselta, jonka on toimitettava pyyntö toimivaltaiselle laitokselle viipymättä.
Tässä tapauksessa asuinpaikan laitoksen on annettava todistus siitä, täyttyvätkö [asetuksen N:o 883/2004] 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset ehdot asuinjäsenvaltiossa.
Toimivaltainen laitos voi kieltäytyä myöntämästä pyydettyä lupaa ainoastaan, jos asuinpaikan laitoksen arvion mukaan [asetuksen N:o 883/2004] 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset ehdot eivät täyty vakuutetun asuinjäsenvaltiossa tai jos sama hoito voidaan antaa toimivaltaisessa jäsenvaltiossa lääketieteellisesti perusteltavissa olevan ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen henkilön senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku.
Toimivaltaisen laitoksen on ilmoitettava päätöksestään asuinjäsenvaltion laitokselle.
Ellei vastausta saada sen kansallisessa lainsäädännössä asetetussa määräajassa, toimivaltaisen laitoksen katsotaan myöntäneen luvan.
3.   Jos vakuutettu, joka ei asu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, tarvitsee kiireellistä elintärkeää hoitoa ja lupaa ei voida [asetuksen N:o 883/2004] 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen nojalla evätä, luvan myöntää asuinpaikan laitos toimivaltaisen laitoksen puolesta, jolle asuinpaikan laitoksen on välittömästi ilmoitettava asiasta.
Toimivaltaisen laitoksen on hyväksyttävä kiireellisen ja elintärkeän hoidon tarpeeseen liittyvät havainnot ja hoitovaihtoehdot, joihin luvan myöntävän asuinpaikan laitoksen hyväksymät lääkärit ovat päätyneet.
– –
6.   [Tämän asetuksen] 25 artiklan 4 ja 5 kohtaa sovelletaan tarvittavin muutoksin, sanotun kuitenkaan rajoittamatta 7 kohdan soveltamista.
7.   Jos vakuutettu on tosiasiallisesti huolehtinut itse kaikista lupaan kuuluvien hoitotoimenpiteiden kustannuksista tai osasta niitä ja kustannukset, jotka toimivaltaisen laitoksen on korvattava oleskelupaikan laitokselle tai vakuutetulle 6 kohdan mukaisesti (todelliset kustannukset), ovat alemmat kuin kustannukset, jotka sen olisi pitänyt maksaa samasta hoidosta toimivaltaisessa jäsenvaltiossa (laskennalliset kustannukset), toimivaltaisen laitoksen on pyynnöstä korvattava vakuutetulle hoidosta aiheutuneet kustannukset siihen määrään saakka, jolla laskennalliset kustannukset ylittävät todelliset kustannukset. Korvaus ei saa kuitenkaan ylittää vakuutetulle tosiasiassa aiheutuneita kustannuksia, ja siinä voidaan ottaa huomioon määrä, joka vakuutetun olisi pitänyt maksaa, jos hoito olisi annettu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa.”
3.

Direktiivi 2011/24
Direktiivin 2011/24 johdanto-osan 8 ja 46 perustelukappaleessa todetaan seuraavaa:
”(8)
Unionin tuomioistuin on jo käsitellyt joitakin rajatylittävään terveydenhuoltoon liittyviä kysymyksiä, erityisesti korvauksen myöntämistä sellaisesta terveydenhuollosta, joka on annettu muussa jäsenvaltiossa kuin missä hoidon saaja asuu. Tällä direktiivillä on tarkoitus päästä soveltamaan yleisemmin ja myös tehokkaammin periaatteita, joita unionin tuomioistuin on tapauskohtaisesti kehittänyt.
– –
(46)
Jos jäsenvaltio päättää ottaa käyttöön ennakkolupajärjestelmän toisessa jäsenvaltiossa annetun sairaala- tai erikoishoidon kustannusten korvaamiseksi tämän direktiivin säännösten mukaisesti, vakuutusjäsenvaltion olisi joka tapauksessa korvattava tällaisen toisessa jäsenvaltiossa annetun hoidon kustannukset samantasoisesti kuin kustannuksia olisi korvattu, jos sama hoito olisi annettu vakuutusjäsenvaltiossa, ylittämättä kuitenkaan saadun hoidon tosiasiallisia kustannuksia. Kuitenkin kun – – asetuksessa [N:o 883/2004] vahvistetut edellytykset täyttyvät, lupa olisi myönnettävä ja etuudet tarjottava asetuksen [N:o 883/2004] mukaisesti, jollei potilas toisin pyydä. Tämän olisi koskettava erityisesti tilanteita, joissa lupa myönnetään pyyntöä koskevan hallinnollisen tai oikeudellisen muutoksenhaun perusteella ja asianomainen henkilö on saanut hoidon toisessa jäsenvaltiossa. Tässä tapauksessa tämän direktiivin 7 ja 8 artiklaa ei olisi sovellettava. Tämä noudattaa unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntöä, jossa on todettu, että potilaat, joiden lupa on evätty myöhemmin perusteettomaksi havaituilla perusteilla, ovat oikeutettuja saamaan täysimääräisen korvauksen toisessa jäsenvaltiossa saadun hoidon kustannuksista hoitojäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti.”
Direktiivin 2 artiklan m alakohdan mukaan kyseistä direktiiviä sovelletaan rajoittamatta asetusten N:o 883/2004 ja N:o 987/2009 säännösten soveltamista.
Mainitun direktiivin 7 artiklassa, jonka otsikko on ”[rajatylittävästä terveydenhuollosta aiheutuvien] kustannusten korvaamisen yleiset periaatteet”, säädetään seuraavaa:
”1.   Jollei 8 ja 9 artiklan säännöksistä muuta johdu, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvaaminen, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta asetuksen [N:o 883/2004] soveltamista.
– –
3.   Vakuutusjäsenvaltion asiana on määrittää joko paikallisella, alueellisella tai kansallisella tasolla, millaisesta terveydenhuollosta vakuutettu on oikeutettu saamaan korvauksen kustannuksista, ja näiden korvausten taso, riippumatta siitä, missä terveydenhuolto tarjotaan.
4.   Vakuutusjäsenvaltion on korvattava tai maksettava suoraan rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuollon tosiasiallisia kustannuksia.
Vakuutusjäsenvaltio voi päättää korvata rajatylittävästä terveydenhuollosta aiheutuneet kokonaiskustannukset, vaikka ne ylittäisivät niiden kustannusten tason, jotka olisi korvattu, jos terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella.
Vakuutusjäsenvaltio voi päättää korvata muut asiaan liittyvät kustannukset, kuten majoitus- ja matkakustannukset – – sillä edellytyksellä, että näistä kustannuksista on riittävä asiakirjanäyttö.
– –
7.   Vakuutusjäsenvaltio voi soveltaa rajatylittävän terveydenhuollon, mukaan lukien etälääketieteenä saatu terveydenhuolto, kustannusten korvaamista hakevaan vakuutettuun samoja paikallisella, alueellisella tai kansallisella tasolla asetettuja edellytyksiä, kelpoisuusperusteita ja sääntely- ja hallinnollisia muodollisuuksia, joita se soveltaisi siinä tapauksessa, että tämä terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella. Tähän voi kuulua arviointi, jonka tekee vakuutusjäsenvaltion lakisääteisen sosiaaliturvajärjestelmän tai kansallisen terveysjärjestelmän mukaisia palveluja tarjoava terveydenhuollon ammattihenkilö tai terveysviranomainen, kuten yleislääkäri tai perusterveydenhuollon ammattihenkilö, jonka potilaaksi asianomainen potilas on kirjoittautunut, jos tämä on tarpeen määritettäessä yksittäisen potilaan oikeutusta terveydenhuoltoon. Mitkään tämän kohdan mukaisesti asetetut edellytykset, kelpoisuusperusteet ja sääntely- ja hallinnolliset muodollisuudet eivät saa olla syrjiviä eivätkä muodostaa estettä potilaiden, palvelujen tai tavaroiden vapaalle liikkuvuudelle, jollei se ole puolueettomasti perusteltua suunnitteluvaatimusten vuoksi, jotka liittyvät sen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen.
8.   Vakuutusjäsenvaltio ei voi vaatia, että rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaaminen edellyttää ennakkolupaa, paitsi 8 artiklassa säädetyissä tapauksissa.
– –”
Saman direktiivin 8 artiklan, jonka otsikko on ”Mahdollista ennakkolupaa edellyttävä terveydenhuolto”, 1–3 kohdassa säädetään seuraavaa:
”1.   Vakuutusjäsenvaltio voi tämän artiklan ja 9 artiklan mukaisesti säätää rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskevasta ennakkolupajärjestelmästä. Ennakkolupajärjestelmä, perusteet ja niiden soveltaminen mukaan lukien, ja yksittäiset ennakkoluvan epäämispäätökset saavat koskea ainoastaan sitä, mikä on välttämätöntä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden, eivätkä ne saa olla mielivaltaisen syrjinnän väline tai perusteeton este potilaiden vapaalle liikkuvuudelle.
2.   Ennakkolupaa voidaan vaatia ainoastaan terveydenhuollolta:
a)
joka edellyttää suunnitteluvaatimuksia, jotka liittyvät sen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen, ja
i)
asianomaisen potilaan yöpymistä sairaalassa vähintään yhden yön ajan; tai
ii)
pitkälle erikoistunutta ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai lääketieteellistä laitteistoa;
– –
Jäsenvaltioiden on ilmoitettava komissiolle a alakohdassa tarkoitetut terveydenhuollon luokat.
3.   Kun vakuutettu henkilö hakee ennakkolupaa rajatylittävän terveydenhuollon saamiseksi, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava, ovatko asetuksessa [N:o 883/2004] säädetyt edellytykset täyttyneet. Jos nämä edellytykset täyttyvät, ennakkolupa on myönnettävä mainitun asetuksen nojalla, jollei kyseinen potilas toisin pyydä.”
Direktiivin 2011/24 9 artiklan 3 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Jäsenvaltioiden on asetettava kohtuullisia määräaikoja, joiden kuluessa rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevat pyynnöt on käsiteltävä, ja niiden on julkistettava nämä määräajat etukäteen. Käsitellessään rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevaa pyyntöä jäsenvaltioiden on otettava huomioon
a)
potilaan terveydentila,
b)
kiireellisyys ja yksittäiset olosuhteet.”
B

Unkarin oikeus
Pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän palveluista vuonna 1997 annetun lain LXXXIII (1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, jäljempänä sairausvakuutuslaki) 27 §:n 6 momentissa säädetään seuraavaa:
”Rajatylittävän terveydenhuollon yhteydessä vakuutetulla – jollaiseksi ei lueta henkilöä, joka voi saada terveysetuuksia vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella – on II luvun 1–3 jaksossa määriteltyjä terveysetuuksia käyttäessään samat oikeudet kuin jos hän olisi saanut terveydenhuoltoetuuksia Unkarissa vastaavassa tilanteessa.
Sairausvakuutuslaitos korvaa etuuden todelliset kustannukset asianmukaisesti varmennettuina, mutta maksettavan korvauksen määrä ei kuitenkaan voi ylittää Unkarissa julkisista varoista rahoitetun palveluntarjoajan antaman hoidon hintaa kyseisen hoidon antamispäivänä.
Vakuutettu – jollaiseksi ei lueta henkilöä, joka voi saada terveysetuuksia vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella – voi saada etuuksia, joista säädetään ulkomailla annettavaa terveydenhuoltoa koskevasta järjestelmästä annetussa hallituksen asetuksessa, ainoastaan ennakkoluvan perusteella.
Jos vakuutettu haluaa saada etuuden, jonka osalta Unkarin oikeudessa edellytetään hoitavan lääkärin antamaa määräystä, hänellä on lisäksi oltava korvausta varten etuutta koskeva lääkärin määräys, joka on annettu oikeussääntöjen mukaisesti.”
Ulkomailla annettua terveydenhuoltoa koskevista yksityiskohtaisista säännöistä 25.9.2013 annetun hallituksen asetuksen nro 340/2013 (IX. 25.) (a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet) 2 §:n 1 momentissa säädetään seuraavaa:
”Henkilö, jolla on oikeus terveydenhuoltoon ulkomailla, voi saada tällaisia hoitoja
a)
sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta ja niiden täytäntöönpanomenettelyistä annettujen Euroopan unionin asetusten (jäljempänä unionin asetukset) säännösten mukaisesti
b)
[sairausvakuutuslain] 5/B §:n s momentin sb kohdassa tarkoitetun rajatylittävän terveydenhuollon (jäljempänä rajatylittävä terveydenhuolto) yhteydessä ja
c)
[sairausvakuutuslain] 28 §:n 1 momentissa ja 9 §:ssä tarkoitetuista kohtuullisuussyistä.”
Kyseisen asetuksen 3 §:n 1 momentissa säädetään seuraavaa:
”Henkilö, jolla on oikeus terveydenhuoltoon ulkomailla, voi saada 2 §:n 1 momentin a ja c kohdassa tarkoitetun ulkomailla annettavan terveydenhuollon osalta ja 2 §:n 1 momentin b kohdassa tarkoitetun ulkomailla annettavan terveydenhuollon tapauksessa liitteessä 1 mainittujen etuuksien osalta erikseen määriteltyjä hoitoja, joiden kustannuksista Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő [(kansallinen sairausvakuutuskassa, Unkari; jäljempänä NEAK)] vastaa, vain tämän myöntämän ennakkoluvan perusteella.”
Mainitun asetuksen 5 §:n 1–3 momentissa säädetään seuraavaa:
”1.   Kun ulkomailla annattavasta terveydenhuollosta tehdään hakemus, NEAK tutkii kahdeksan päivän kuluessa hakemuksen vastaanottamisesta, koskeeko hakemus Unkarin sosiaaliturvajärjestelmässä tunnustettua ja siitä korvattavaa etuutta.
2.   Jos sosiaaliturvajärjestelmässä tunnustetaan ja korvataan etuus, NEAK tutkii 15 päivän lisämääräajassa, voiko julkisista varoista rahoitettu terveydenhuoltopalvelujen tarjoaja hoitaa potilaan lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa. Tarvittaessa NEAK turvautuu asiantuntijaan tarkistaakseen hakemuksessa olevat tiedot.
3.   Jos julkisista varoista rahoitettu terveydenhuoltopalvelujen tarjoaja voi hakemuksessa mainitussa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa hoitaa Unkarissa henkilöä, joka haluaa terveydenhuoltoa ulkomailla, NEAK hylkää hakemuksen ja ehdottaa julkisista varoista rahoitettua terveydenhuoltopalvelujen tarjoajaa. NEAK selvittää etukäteen julkisilla varoilla rahoitetun kansallisen terveydenhuoltopalvelun tarjoajan vastaanottokapasiteetin.”
Hallituksen asetuksen 7 §:n 1 momentissa säädetään seuraavaa:
”Jos henkilö, joka haluaa ulkomailla annettavaa terveydenhoitoa, haluaa saada ulkomailla terveydenhoitoa sellaiselta terveydenhuoltopalvelujen tarjoajalta, joka ei kuulu unionin asetusten soveltamisalaan, tai mistä tahansa muusta syystä, josta ei ole säädetty unionin asetuksissa, tai pyytää lupaa, joka antaa hänelle ainoastaan oikeuden saada hoitoa, täsmentämättä terveydenhuoltopalvelujen tarjoajaa, hänen on täsmennettävä tämä hakemuksessaan. NEAK noudattaa 5 §:n 1–3 momentissa säädettyä menettelyä ottaen huomioon asian kiireellisyyden ja yksittäiset olosuhteet. – –”
Kyseisen asetuksen liitteestä 1 ilmenee, että pääasian tosiseikkojen tapahtuma-aikaan luvanvaraisia olivat:
–
erikoisterveydenhuollon rahoittamisesta sosiaaliturvasta koskevista tietyistä kysymyksistä annetun asetuksen NM 9/1993 (IV. 2.) (jäljempänä alakohtainen asetus) (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (IV. 2.)) liitteessä 3 mainittujen sairaalahoitojen osalta kaikki etuudet, jotka sisältävät sairaalassaolon tai siihen liittyvät laitteet ja kertakäyttöiset implantit, jotka korvataan yksikkökohtaisesti ja joita koskeva luettelo on alakohtaisen asetuksen liitteessä 1, sekä yksikkökohtaisesti korvattavat vaikuttavat aineet, joita koskeva luettelo on kyseisen asetuksen liitteessä 1/A
–
yhden päivän hoidot ja kyseisen asetuksen liitteissä 9, 10 ja 10/A lueteltujen hoitokuurien muodossa annetut hoidot
–
saman asetuksen liitteessä 8 luetellut kalliit kirurgiset menetelmät ja hoitotoimenpiteet, jotka eivät ole kovin yleisiä kansallisella tasolla, lukuun ottamatta elinsiirtoihin liittyviä hoitoja.
II

Pääasia ja ennakkoratkaisukysymykset
Unkarin kansalaisen WO:n vasemman silmän verkkokalvo irtosi vuonna 1987, ja hän menetti tästä silmästä näön.
Vuonna 2015 WO:lla diagnostisoitiin oikean silmän glaukooma. Useammassa unkarilaisessa sairaalassa hänelle annetut hoidot jäivät tuloksettomiksi, sillä hänen näkökenttänsä kaventui edelleen ja hänen silmänpainearvonsa olivat edelleen korkeita.
Unionin tuomioistuimen käytettävissä olevasta asiakirja-aineistosta ilmenee, että WO otti 29.9.2016 yhteyttä Recklinghausenissa (Saksa) työskentelevään lääkäriin ja sai tältä vastaanottoajan tutkimusta varten 17.10.2016. Lääkäri ilmoitti hänelle, että hänen oleskeluaan Saksassa olisi jatkettava 18.10.2016 asti, jolloin mahdollisesti tehtäisiin silmäkirurginen toimenpide.
Tällä välin lääkärin WO:lle Unkarissa 15.10.2016 tekemässä tutkimuksessa arvioitiin hänen silmänpaineekseen 37 mmHG eli huomattavasti korkeampi luku kuin 21 mmHg, josta lähtien silmänpainetta pidetään poikkeavana. WO:lle Saksassa 17.10.2016 suoritetun tutkimuksen perusteella tässä jäsenvaltiossa toimiva lääkäri katsoi, että silmäkirurginen toimenpide olisi suoritettava kiireellisesti WO:n näön pelastamiseksi. Se suoritettiin menestyksekkäästi 18.10.2016.
Hallintoviranomainen hylkäsi WO:n rajatylittävästä terveydenhuollon korvaamisesta tekemän hakemuksen, minkä jälkeen Budapest Főváros Kormányhivatala (Budapestin pääkaupunkiseudun hallintoviranomainen, Unkari) hylkäsi hänen tekemänsä oikaisuvaatimuksen. Viimeksi mainittu väitti, että silmäkirurginen toimenpide on erikseen määritelty hoito, johon WO ei ollut saanut ennakkolupaa, jonka perusteella korvaus voidaan suorittaa. Kyseinen hallintoviranomainen vetosi päätöksensä tueksi asetuksen N:o 883/2004 4, 19, 20 ja 27 artiklaan, asetuksen N:o 987/2009 25 ja 26 artiklaan sekä hallituksen asetuksen 3 §:n 1 momenttiin ja 4 §:n 1 momenttiin.
WO nosti ennakkoratkaisua pyytäneessä tuomioistuimessa kanteen päätöksestä, jolla hylättiin näiden terveydenhuoltopalvelujen korvaaminen.
Kyseinen tuomioistuin toteaa ensinnäkin, että unionin tuomioistuin on todennut 5.10.2010 antamassaan tuomiossa Elchinov (
C-173/09
,
EU:C:2010:581
,
kohta; jäljempänä tuomio Elchinov), että EY 49 artikla (josta on tullut SEUT 56 artikla) ja sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14.6.1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 (
EYVL 1971, L 149, s. 2
), sellaisena kuin se on muutettuna ja ajan tasalle saatettuna 18.12.2006 annetulla neuvoston asetuksella (EY) N:o 118/97 (
EYVL 1997, L 28, s. 1
), sellaisena kuin se on muutettuna 18.12.2006 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella (EY) N:o 1992/2006 (
EUVL 2006, L 392, s. 1
), 22 artikla ovat esteenä jäsenvaltion lainsäädännölle, jota tulkitaan siten, että sillä suljetaan pois kaikissa tapauksissa toisessa jäsenvaltiossa ilman ennakkolupaa annetun sairaalahoidon korvattavuus.
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin katsoo, että kun otetaan huomioon unionin tuomioistuimen tuomiossa Elchinov tulkitsemien asetuksen N:o 1408/71 säännösten samankaltaisuus nyt käsiteltävässä asiassa kyseessä olevien asetusten N:o 883/2004 ja N:o 987/2009 säännösten kanssa, unionin tuomioistuimen kyseisessä tuomiossa esittämää ratkaisua voidaan soveltaa nyt käsiteltävään asiaan.
Toiseksi ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on epävarma siitä, onko pääasiassa kyseessä oleva lainsäädäntö yhteensopiva direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohdan ja 9 artiklan 3 kohdan kanssa, koska kyseisessä lainsäädännössä asetetaan vakuutetulle henkilölle toisessa jäsenvaltiossa annetun terveydenhuollon korvaamisen edellytykseksi – potilaan sairaudesta johtuvista erityisistä olosuhteista riippumatta – ennakkolupahakemus, ja se muodostaa näin ollen perusteettoman esteen palvelujen tarjoamisen vapaudelle.
Kolmanneksi ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii sitä, kuuluvatko pääasiassa kyseessä olevan kaltaiset olosuhteet, joissa vakuutettu on mennyt toiseen jäsenvaltioon sinne sijoittautuneen terveydenhuoltopalvelujen tarjoajan suorittamaa tutkimusta varten ja joissa kyseinen palveluntarjoaja on tehnyt hänelle leikkauksen kyseistä tutkimusta seuraavana päivänä, asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa ja asetuksen N:o 987/2009 26 artiklassa säännellyn erikseen määritellyn hoidon käsitteen soveltamisalaan ja tarvitaanko tällöin ennakkolupaa.
Tässä tilanteessa Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Szombathelyn hallinto- ja työtuomioistuin, Unkari) on päättänyt lykätä asian käsittelyä ja esittää unionin tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
”1)
Onko [SEUT] 56 artiklan vastaiseksi rajoitukseksi katsottava pääasiassa kyseessä olevan kaltainen jäsenvaltion lainsäädäntö, jonka mukaan rajatylittävien terveydenhuoltopalvelujen kustannusten korvaamisen osalta suljetaan pois mahdollisuus myöntää lupa jälkikäteen terveydenhuoltopalveluille, jotka on saatu ilman ennakkolupaa toisessa jäsenvaltiossa, siinäkin tapauksessa, että ennakkoluvan odottaminen merkitsee todellista vaaraa siitä, että potilaan terveydentila heikentyy peruuttamattomasti?
2)
Onko jäsenvaltion lupajärjestelmä, jossa suljetaan rajatylittävistä terveydenhuoltopalveluista aiheutuvien kustannusten korvaamisen osalta pois mahdollisuus myöntää lupa jälkikäteen siinäkin tapauksessa, että ennakkoluvan odottaminen merkitsee todellista vaaraa siitä, että potilaan terveydentila heikentyy peruuttamattomasti, direktiivin [2011/24] 8 artiklan 1 kohdassa ilmaistun välttämättömyyden ja oikeasuhteisuuden periaatteen sekä potilaiden vapaan liikkuvuuden periaatteen mukainen?
3)
Täyttääkö jäsenvaltion lainsäädäntö, jossa säädetään lupaa hakeneen potilaan terveydentilasta riippumatta toimivaltaisten viranomaisten käytettävissä olevasta 31 päivän määräajasta ennakkoluvan myöntämiseksi ja 23 päivän määräajasta sen epäämiseksi, [direktiivin 2011/24] 9 artiklan 3 kohdassa säädetyn kohtuullista määräaikaa koskevan vaatimuksen, joka edellyttää potilaan terveydentilan, hoidon kiireellisyyden ja yksittäisten olosuhteiden huomioon ottamista? Kysymys, jota hakemuksen käsittelevä viranomainen voi tutkia, koskee sitä, onko hakemuksessa kyse sosiaaliturvavakuutuksessa tunnustetusta ja korvattavasta etuudesta, ja jos on, kykeneekö valtion varoista rahoitettu terveydenhuoltopalvelujen tarjoaja suorittamaan palvelun lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, ja mikäli näin ei ole, kysymys koskee potilaan nimeämän terveydenhuoltopalvelujen tarjoajan suorittaman hoitopalvelun laatua, turvallisuutta ja kustannustehokkuutta.
4)
Onko asetuksen [N:o 883/2004] 20 artiklan 1 kohtaa tulkittava siten, että rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista voidaan vaatia vain siinä tapauksessa, että potilas on tehnyt ennakkolupahakemuksen toimivaltaiselle laitokselle? Vai onko katsottava, että [tässä säännöksessä] ei tällaisessa tapauksessa suljeta pois mahdollisuutta lupahakemuksen tekemiseen jälkikäteen korvauksen saamiseksi?
5)
Kuuluuko asetuksen [N:o 883/2004] 20 artiklan 1 kohdan soveltamisalaan tilanne, jossa potilas matkustaa toiseen jäsenvaltioon, jonne hän on tehnyt kiinteän ajanvarauksen lääkärin tutkimusta varten ja jossa hänellä on puolestaan ehdollinen ajanvaraus tätä tutkimusta seuraavana päivänä mahdolliseen leikkaukseen tai lääketieteelliseen toimenpiteeseen, joka tosiasiallisesti suoritetaan potilaan terveydentilan vuoksi? Voiko [tämän säännöksen perusteella] tällaisessa tapauksessa olla mahdollista tehdä lupahakemus jälkikäteen korvauksen saamiseksi hoidoista?
6)
Kuuluuko asetuksen [N:o 987/2009] 26 artiklassa tarkoitetun erikseen määriteltyjen hoitojen käsitteen soveltamisalaan tilanne, jossa potilas matkustaa toiseen jäsenvaltioon, jonne hän on tehnyt kiinteän ajanvarauksen lääkärin tutkimusta varten ja jossa hänellä on puolestaan ehdollinen ajanvaraus tätä tutkimusta seuraavana päivänä mahdolliseen leikkaukseen tai lääketieteelliseen toimenpiteeseen, joka tosiasiallisesti suoritetaan potilaan terveydentilan vuoksi? Voiko [tämän artiklan perusteella] tällaisessa tapauksessa olla mahdollista tehdä lupahakemus jälkikäteen korvauksen saamiseksi hoidoista? Edellyttääkö säännöstö asetuksen [N:o 987/2009] 26 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua ennakkolupaa silloinkin, kun kyse on [tämän asetuksen] 26 artiklan 3 kohdassa tarkoitetusta kiireellisestä elintärkeästä hoidosta?”
III

Ennakkoratkaisukysymysten tarkastelu
A

Alustavat huomautukset
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee kysymyksillään sekä SEUT 56 artiklan, jossa vahvistetaan palvelujen tarjoamisen vapaus, että tiettyjen unionin johdetun oikeuden säännösten eli asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan, asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohdan ja 9 artiklan 3 kohdan tulkintaa.
Tässä yhteydessä on muistutettava, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan ja asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan sovellettavuus tiettyyn tilanteeseen ei sulje pois sitä, että kyseinen tilanne voisi kuulua myös SEUT 56 artiklan soveltamisalaan ja että asianomaisella henkilöllä voisi samanaikaisesti olla viimeksi mainitun artiklan nojalla oikeus saada terveydenhuoltoa toisessa jäsenvaltiossa asetuksen N:o 883/2004 20 artiklassa ja asetuksen N:o 987/2009 26 artiklassa säädetyistä, kustannuksista vastaamista ja niiden korvaamista koskevista edellytyksistä poikkeavin edellytyksin (ks. vastaavasti tuomio 12.7.2001, Vanbraekel ym.,
C-368/98
,
EU:C:2001:400
,
–
kohta ja tuomio 16.5.2006, Watts,
C-372/04
,
EU:C:2006:325
,
–
kohta).
Ennakkoratkaisukysymyksiä on tarkasteltava tässä oikeudellisessa asiayhteydessä.
B

Neljäs, viides ja kuudes ennakkoratkaisukysymys
Neljännellä, viidennellä ja kuudennella kysymyksellään, joita on ensimmäiseksi tutkittava yhdessä, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee lähinnä, onko asetuksen N:o 883/2004 20 artiklaa ja/tai asetuksen N:o 987/2009, jossa vahvistetaan ensiksi mainitun asetuksen täytäntöönpanomenettely, 26 artiklaa tulkittava siten, että erikseen määritellyn hoidon käsitteen soveltamisalaan kuuluu lääketieteellinen hoito, joka on saatu muussa kuin vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltiossa ainoastaan kyseisen henkilön sen johdosta tekemän päätöksen perusteella, että hänelle hänen asuinjäsenvaltionsa useamman lääketieteellisen laitoksen antamat hoidot ovat osoittautuneet tehottomiksi, ja jos kuuluu, onko kyseisiä säännöksiä tulkittava siten, että vakuutettu henkilö voi vaatia toimivaltaiselta laitokselta niiden kustannusten korvaamista, jotka hänelle ovat aiheutuneet hänen toisessa jäsenvaltiossa oleskelunsa aikana annetuista erikseen määritellystä hoidosta, vaikka hän ei olekaan pyytänyt tätä varten mainitulta laitokselta ennakkolupaa, ainakin, jos yksittäiset olosuhteet, jotka liittyvät erityisesti hänen terveydentilaansa ja hänen sairautensa todennäköiseen kulkuun, voivat oikeuttaa tällaisen luvan puuttumisen ja siten mahdollistavat korvauksen myöntämisen.
Tältä osin on aluksi muistutettava, että asetusta N:o 883/2004 sovelletaan kyseisen asetuksen 1 artiklan l alakohdan ensimmäisen alakohdan ja 3 artiklan 1 kohdan yhdessä luettujen säännösten mukaan kansallisen oikeuden lakeihin, asetuksiin, määräyksiin sekä muihin täytäntöönpanotoimenpiteisiin, jotka liittyvät 3 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuihin sosiaaliturvan aloihin, mutta ei sopimusmääräyksiin, paitsi niihin, jotka mainitaan mainitun asetuksen 1 artiklan 1 alakohdan toisessa alakohdassa (ks. analogisesti tuomio 15.3.1984, Tiel-Utrecht Schadeverzekering,
313/82
,
EU:C:1984:107
,
kohta).
Tästä seuraa, että jotta pääasia voisi kuulua asetuksen N:o 883/2004 ja asetuksen N:o 987/2009 soveltamisalaan, sen jäsenvaltion, jonne WO on siirtynyt saadakseen pääasiassa kyseessä olevaa lääketieteellistä hoitoa, yksityisen palveluntarjoajan olisi täytynyt antaa sitä WO:lle kyseisen jäsenvaltion sosiaaliturvalainsäädännön mukaisesti, mikä ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on tarkistettava. Jos näin ei ole, ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen esittämiä neljättä, viidettä ja kuudetta kysymystä on tutkittava yksinomaan SEUT 56 artiklan ja direktiivin 2011/24 kannalta.
1.

Erikseen määritellyn hoidon käsite ja tällaisen hoidon kustannuksista vastaamisen edellytykset
Siitä, kuuluuko pääasiassa kyseessä oleva rajatylittävä terveydenhuolto asetuksen N:o 883/2004 20 artiklassa, luettuna yhdessä asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan kanssa, tarkoitetun käsitteen ”erikseen määritelty hoito” soveltamisalaan, on todettava, että vaikka tätä käsitettä ei mainita kirjaimellisesti ensiksi mainitun säännöksen sanamuodossa, viimeksi mainitusta säännöksestä, jonka otsikko on nimenomaisesti ”Erikseen määritelty hoito”, ilmenee luettuna yhdessä asetuksen N:o 987/2009 johdanto-osan 16 perustelukappaleen valossa, että tämä käsite kattaa hoidot, joihin vakuutettu hakeutuu muuhun jäsenvaltioon kuin siihen, jossa hän on vakuutettu tai jossa hän asuu, ja jotka muodostuvat asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdassa – johon asetuksen N:o 987/2009 26 artiklassa viitataan nimenomaisesti – tarkoitetuista luontoisetuuksista.
On täsmennettävä, että näissä säännöksissä tarkoitettu ”erikseen määritetty hoito” eroaa asetuksen N: 883/2004 19 artiklassa ja asetuksen N:o 987/2009 25 artiklassa tarkoitetuista hoidoista, jotka ovat vakuutetulle henkilölle siinä jäsenvaltiossa, jonne hän on siirtynyt esimerkiksi matkailuun tai koulutukseen liittyvistä syistä, annettuja odottamattomia hoitoja, jotka ovat lääketieteelliseltä kannalta välttämättömiä, jotta hänen ei tarvitse palata ennen oleskelunsa suunnitellun keston päättymistä toimivaltaiseen jäsenvaltioon saadakseen siellä välttämätöntä hoitoa (ks. analogisesti tuomio 15.6.2010, komissio v. Espanja,
C-211/08
,
EU:C:2010:340
,
–
kohta).
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdan mukaan vakuutetun, joka matkustaa toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada siellä kyseisessä asetuksessa säädetyin edellytyksin erikseen määriteltyä hoitoa, on haettava siihen lupa toimivaltaiselta laitokselta.
Mainitun asetuksen 20 artiklan 2 kohdan ensimmäisessä virkkeessä puolestaan annetaan vakuutetulle henkilölle, joka kuuluu jäsenvaltion lainsäädännön soveltamisalaan ja jolla on tämän saman asetuksen 20 artiklan 1 kohdan mukaisesti haettu lupa, oikeus erikseen määriteltyyn hoitoon, jonka oleskelupaikan laitos antaa toimivaltaisen laitoksen puolesta sen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti, jossa tämä hoito annetaan, ikään kuin vakuutettu kuuluisi ensiksi mainitun laitoksen toimivaltaan (ks. analogisesti asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan osalta, joka on korvattu asetuksen N:o 883/2004 20 artiklalla, tuomio Elchinov, 39 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisessa virkkeessä puolestaan mainitaan kaksi edellytystä, joiden täyttyessä toimivaltaisen laitoksen on myönnettävä kyseisen asetuksen 20 artiklan 1 kohdan nojalla haettu lupa (ks. analogisesti asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 2 kohdan toisen alakohdan osalta tuomio Elchinov, 53 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Jotta ensimmäinen näistä edellytyksistä täyttyy, kyseessä olevan hoidon on kuuluttava vakuutetun henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon. Toinen edellytys täyttyy vain, jos erikseen määriteltyä hoitoa, jonka vakuutettu henkilö aikoo saada muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan, ei voida antaa hänelle asuinjäsenvaltiossa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, kun otetaan huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja hänen sairautensa todennäköinen kulku.
Edellä todetusta seuraa, että muussa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun asuinjäsenvaltiossa annettu lääketieteellinen hoito, jota vakuutettu saa ainoastaan omasta tahdostaan sillä perusteella, että hänen mukaansa tämä hoito tai tehokkuudeltaan vastaava hoito ei ole asuinjäsenvaltiossa saatavilla lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, kuuluu asetuksen N:o 883/2004 20 artiklassa, luettuna yhdessä asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan kanssa, tarkoitetun ”erikseen määritellyn hoidon” soveltamisalaan. Tällaisen hoidon saaminen on näin ollen ensin mainitun asetuksen 20 artiklan 1 kohdan mukaisesti asuinjäsenvaltion toimivaltaisen laitoksen myöntämän luvan varainen.
2.

Oikeus saada korvaus erikseen määritellystä hoidosta aiheutuneista kustannuksista ennakkoluvan puuttuessa
Sen osalta, onko asetuksen N:o 883/2004 20 artiklaa ja/tai asetuksen N:o 987/2009 26 artiklaa tulkittava siten, että näiden säännösten mukaisen ennakkoluvan puuttuessa toimivaltainen laitos voi korvata vakuutetulle henkilölle muussa jäsenvaltiossa kuin hänen asuinjäsenvaltiossaan saadusta erikseen määritellystä hoidosta aiheutuneet kustannukset ainakin silloin, kun kyseisen luvan myöntämiseen liittyvät yksittäiset olosuhteet, jotka liittyvät erityisesti hänen terveydentilaansa ja hänen sairautensa todennäköiseen kulkuun, voivat oikeuttaa tällaisen luvan puuttumisen, on todettava aluksi, että asetuksen N:o 987/2009 26 artiklassa ei säännellä mainitun luvan antamisedellytyksiä, koska siinä säädetään vain lupamenettelyä koskevista säännöistä ja vakuutetulle henkilölle annetun erikseen määritellyn hoidon kustannuksista vastaamisesta. Tähän kysymykseen on siis vastattava asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan perusteella, luettuna SEUT 56 artiklassa vahvistetun palvelujen tarjoamisen vapauden valossa.
On muistutettava, että unionin tuomioistuin on jo yksilöinyt kaksi tapausta, joissa vakuutetulla henkilöllä on jopa silloin, kun asianmukaisesti myönnetty lupa puuttuu ennen erikseen määritellyn hoidon alkamista oleskeluvaltiossa, oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus, joka vastaa määrää, josta tämä laitos olisi normaalisti vastannut, jos vakuutetulla henkilöllä olisi ollut tällainen lupa.
Ensimmäisessä tapauksessa vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada tällainen korvaus, kun toimivaltainen laitos on hylännyt lupahakemuksen ja joko toimivaltainen laitos itse toteaa tämän hylkäämisen myöhemmin perusteettomaksi tai se todetaan sellaiseksi tuomioistuimen ratkaisulla (ks. analogisesti asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan osalta tuomio 12.7.2001, Vanbraekel ym.,
C-368/98
,
EU:C:2001:400
,
kohta).
Jälkimmäisessä tapauksessa vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvaus määrästä, joka vastaa määrää, josta tämä laitos olisi normaalisti vastannut, jos kyseisellä henkilöllä olisi ollut tällainen lupa, mutta hän on terveydentilaansa tai sairaalassa annettavan kiireellisen hoidon tarpeeseen liittyvistä syistä estynyt hakemasta tällaista lupaa tai hän ei ole voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen päätöstä tehdystä lupahakemuksesta. Unionin tuomioistuin on todennut tältä osin, että lainsäädäntö, jossa suljetaan kaikissa tapauksissa pois toisessa jäsenvaltiossa ilman lupaa annetun sairaalahoidon kustannuksista vastaaminen, poistaa vakuutetulta henkilöltä mahdollisuuden tällaisen hoidon korvaamisen, vaikka tätä koskevat edellytykset muutoin täyttyisivätkin. Tällainen lainsäädäntö, jota ei voida perustella yleisen edun mukaisilla pakottavilla syillä ja joka ei missään tapauksessa täytä oikeasuhteisuuden vaatimusta, merkitsee näin ollen palvelujen tarjoamisen vapauden perusteetonta rajoitusta (ks. analogisesti EY 49 artiklan ja asetuksen N:o 1408/71 osalta tuomio Elchinov, 45–47, 51 ja 75 kohta).
Koska nyt käsiteltävässä asiassa on selvää, että WO ei ole hakenut asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdan mukaista ennakkolupaa hänelle Saksassa annetulle erikseen määritellylle hoidolle ja koska toimivaltaisen laitoksen kieltäytyminen korvaamasta hänelle siihen liittyviä kustannuksia perustuu pelkästään siihen seikkaan, että WO ei ole hakenut lupaa ennen näiden hoitojen antamista, on ratkaistava, onko hänellä kuitenkin tuomioon Elchinov perustuvan oikeuskäytännön mukaisesti oikeus saada toimivaltaiselta laitokselta korvaus mainittua hoitoa koskevista kuluista. Tätä varten toimivaltaisen laitoksen on kansallisen tuomioistuimen valvonnassa tutkittava, täyttyvätkö tästä tuomiosta johtuvat kaksi edellytystä.
Yhtäältä on arvioitava, oliko vakuutettu henkilö terveydentilansa tai sairaalassa annettavan kiireellisen hoidon tarpeeseen liittyvien yksittäisten olosuhteiden perusteella estynyt hakemasta lupaa tällaisten toisessa jäsenvaltiossa annettavien hoitojen kustannuksista vastaamiseksi, tai jos hän on tehnyt tällaisen lupahakemuksen ennen hoidon aloittamista, eikö hän voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen päätöstä kyseisestä lupahakemuksesta (ks. analogisesti tuomio Elchinov, 45–47 ja 75–77 kohta ja määräys 11.7.2013, Luca,
C‑430/12
, ei julkaistu,
EU:C:2013:467
,
ja
kohta).
Toisaalta on tarpeen varmistaa, ovatko asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset edellytykset, sellaisina kuin ne on tuotu esiin tämän tuomion 43 kohdassa, sille, että toimivaltainen laitos vastaa kyseessä olevan erikseen määritellyn hoidon kustannuksista, muilta osin täyttyneet (ks. analogisesti tuomio Elchinov, 45 kohta ja määräys 11.7.2013, Luca,
C‑430/12
, ei julkaistu,
EU:C:2013:467
,
kohta).
Jos ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaisi nyt käsiteltävässä asiassa, että nämä kaksi edellytystä täyttyvät, pääasian kantajalla olisi oikeus saada suoraan toimivaltaiselta laitokselta tämän tuomion 46 kohdassa mainitun määrän suuruinen korvaus.
Ensimmäisen edellytyksen osalta on todettava, että 29.9.2016, jolloin WO otti yhteyttä Saksassa toimivaan lääkäriin tutkimusta ja mahdollista hoitoa varten, ja 18.10.2016 eli sen päivän välisenä aikana, jolloin WO:lle tehtiin kyseisessä jäsenvaltiossa menestyksekäs silmäkirurginen toimenpide hänen terveydentilansa vuoksi lääkärin suorittamaa tutkimusta varten sovittua kiinteää ajanvarausta seuraavana päivänä, kului 20 päivää, ellei ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen tätä koskevasta arvioinnista kaikki pääasian oikeusriidan olosuhteet huomioon ottaen muuta ilmene.
Ennakkoratkaisupyynnöstä ei tosin ilmene, että WO olisi tänä ajanjaksona ollut tilanteessa, jossa hän olisi ollut estynyt tekemästä toimivaltaiselle laitokselle asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan 1 kohdan mukaista lupahakemusta Saksassa annettavaa erikseen määriteltyä hoitoa varten. Unkarissa 15.10.2016 suoritettu tutkimus, jonka tulos vahvisti WO:lle Saksassa 18.10.2016 suoritetun silmäkirurgisen toimenpiteen kiireellisyyden, voi kuitenkin olla osoitus siitä, että vaikkei WO olisi ollut estynyt hakemasta ennakkolupaa, hän ei olisi voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen päätöstä tästä hakemuksesta.
Edellä esitetyn perusteella neljänteen, viidenteen ja kuudenteen kysymykseen on vastattava, että asetuksen N:o 883/2004 20 artiklaa, luettuna yhdessä asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan kanssa, luettuina SEUT 56 artiklan valossa, on tulkittava siten, että
–
vakuutetun henkilön yksinomaan omasta tahdostaan sillä perusteella, että hänen mukaansa lääketieteellistä hoitoa tai tehokkuudeltaan vastaavaa hoitoa ei ollut saatavilla asuinjäsenvaltiossa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, muussa jäsenvaltiossa kuin hänen asuinjäsenvaltiossaan saama lääketieteellinen hoito kuuluu näissä säännöksissä tarkoitetun erikseen määritellyn hoidon käsitteen soveltamisalaan, joten tällaisen hoidon saamisen edellytyksenä muussa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun asuinjäsenvaltiossa on asetuksessa N:o 883/2004 säädettyjen edellytysten mukaisesti lähtökohtaisesti asuinjäsenvaltion toimivaltaisen laitoksen myöntämä lupa
–
vakuutetulla henkilöllä, joka on saanut erikseen määriteltyä hoitoa muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan mutta joka ei ole hakenut toimivaltaiselta laitokselta lupaa kyseisen asetuksen 20 artiklan 1 kohdan mukaisesti, on oikeus tällaisen hoidon kulujen korvaamiseen kyseisessä asetuksessa säädetyin edellytyksin, jos
–
yhtäältä lääkärin suorittamaa tutkimusta ja mahdollista hoitoa toisessa jäsenvaltiossa koskevan ajanvarauspäivän ja sen päivän välillä, jona hänelle annettiin kyseisessä jäsenvaltiossa, jonne hänen on täytynyt siirtyä, kyseistä hoitoa, kyseinen henkilö oli sysitä, jotka liittyvät erityisesti hänen terveydentilaansa tai tarpeeseen saada tätä hoitoa kiireellisesti kyseisessä jäsenvaltiossa, tilanteessa, jossa hän oli estynyt hakemasta toimivaltaiselta laitokselta tällaista lupaa tai odottamasta tämän laitoksen päätöstä tästä hakemuksesta, ja
–
toisaalta saman asetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset muut edellytykset luontoisetuuksien kuluista vastaamiselle ovat lisäksi täyttyneet.
Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on suoritettava tätä varten tarpeelliset selvitykset.
C

Ensimmäinen ja toinen ennakkoratkaisukysymys
Ensimmäisellä ja toisella kysymyksellään, joita on toiseksi tarkasteltava yhdessä, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee lähinnä, onko SEUT 56 artiklaa ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohtaa tulkittava siten, että ne ovat esteenä kansalliselle lainsäädännölle, jonka mukaan vakuutetulle henkilölle toisessa jäsenvaltiossa annetun sairaanhoidon kustannusten korvaaminen edellyttää kaikissa tapauksissa ennakkolupaa myös silloin, kun tämän luvan myöntämistä odotettaessa on olemassa todellinen vaara siitä, että tämän henkilön terveydentila heikentyy peruuttamattomasti.
Unionin tuomioistuimen vastaus näihin kahteen kysymykseen on pääasian kannalta merkityksellinen vain siinä tapauksessa, että WO:lla ei ole oikeutta saada korvausta hänelle Saksassa annetun hoidon kustannuksista asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan, luettuna SEUT 56 artiklan valossa, perusteella, koska tämän tuomion 55 kohdassa mainitut edellytykset eivät täyty.
1.

Ennakkolupa SEUT 56 artiklan kannalta
On muistutettava, että unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan kansallinen lainsäädäntö, jonka mukaan vakuutetulle henkilölle muussa kuin vakuutusjäsenvaltiossa aiheutuneista kuluista vastaamisen tai niiden korvaamisen edellytyksenä on ennakkolupa, kun taas kyseiselle henkilölle viimeksi mainitussa jäsenvaltiossa aiheutuneista kuluista vastaaminen tai niiden korvaaminen ei edellytä mainittua lupaa, merkitsee SEUT 56 artiklassa vahvistetun palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitusta (ks. vastaavasti tuomio 28.4.1998, Kohll,
C-158/96
,
EU:C:1998:171
,
kohta ja tuomio 27.10.2011, komissio v. Portugali,
C-255/09
,
EU:C:2011:695
,
kohta).
Unionin tuomioistuin on myöntänyt, että tavoitteisiin, joilla voidaan oikeuttaa tällainen palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitus, kuuluvat sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaaran estäminen, monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen turvaaminen, terveydenhuoltokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen kyseessä olevassa jäsenvaltiossa sekä sellaisen suunnittelun mahdollistaminen, jolla pyritään yhtäältä takaamaan, että kyseisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaalahoitopalveluja, ja toisaalta hallitsemaan kustannuksia ja välttämään niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen (ks. analogisesti tuomio Elchinov, 42 ja 43 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Unionin tuomioistuin on kuitenkin tässä yhteydessä todennut eron yhtäältä terveydenhuollon ammattihenkilöiden vastaanotollaan tai potilaan kodissa antamien sairaanhoitopalvelujen ja toisaalta sairaalahoitojen tai sellaisten lääketieteellisten hoitojen, jotka vaativat erityisten ja erittäin kalliiden lääketieteellisten varusteiden käyttämistä (jäljempänä muu raskas hoito kuin sairaalahoito), välillä (ks. vastaavasti tuomio 28.4.1998, Decker,
C-120/95
,
EU:C:1998:167
,
–
kohta; tuomio 28.4.1998, Kohll,
C-158/96
,
EU:C:1998:171
,
–
kohta; tuomio 12.7.2001, Smits ja Peerbooms,
C-157/99
,
EU:C:2001:404
,
kohta ja tuomio 5.10.2010, komissio v. Ranska,
C-512/08
,
EU:C:2010:579
,
–
kohta).
Unionin tuomioistuin on todennut erityisesti sairaalahoidosta ja muusta raskaasta hoidosta kuin sairaalahoidosta, joihin liittyy kiistattomia erityispiirteitä, että SEUT 56 artikla ei ole periaatteessa esteenä sille, että potilaan oikeus saada siitä järjestelmästä, johon hän kuuluu, rahoitettuja tällaisia etuuksia toisessa jäsenvaltiossa edellyttää ennakkolupaa (ks. vastaavasti tuomio 5.10.2010, komissio v. Ranska,
C-512/08
,
EU:C:2010:579
,
–
kohta ja tuomio Elchinov. 40–43 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Unionin tuomioistuin on kuitenkin muistuttanut, että tällaisen luvan myöntämiseksi vahvistettujen edellytysten on oltava perusteltuja tämän tuomion 59 kohdassa esiin tuotujen kaltaisilla pakottavilla syillä, niillä ei saada ylittää sitä, mikä on objektiivisesti tarpeen tätä varten, eikä tätä samaa tulosta voida saavuttaa kyseessä olevia vapauksia vähemmän rajoittavilla säännöillä. Tällaisen järjestelmän on myös perustuttava objektiivisiin, syrjimättömiin ja ennalta tiedossa oleviin kriteereihin, joilla kansallisten viranomaisten harkintavallalle asetetaan rajat, jotka estävät sen mielivaltaisen käyttämisen (ks. vastaavasti tuomio Elchinov, 44 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Unionin tuomioistuimen oikeuskäytännöstä seuraa myös, että silloin, kun vakuutetut henkilöt menevät hoidettavaksi ilman ennakkolupaa muuhun jäsenvaltioon kuin vakuutusjäsenvaltioon, he voivat vaatia hoitokustannuksista vastaamista vain niissä rajoissa, mitä heille taataan vakuutusjäsenvaltion sairausvakuutuksesta (ks. analogisesti tuomio Elchinov, 80 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen). Vastaavasti terveysetuuksien myöntämisedellytyksiin voidaan vedota edellyttäen, että ne eivät ole syrjiviä eivätkä henkilöiden vapaata liikkuvuutta rajoittavia, vakuutettua vastaan, kun on kyse muussa jäsenvaltiossa kuin vakuutusjäsenvaltiossa annetusta hoidosta. Näin on muun muassa sen edellytyksen osalta, jonka mukaan erikoislääkärikäynti edellyttää käyntiä yleislääkärillä (tuomio 13.5.2003, Müller-Fauré ja van Riet,
C-385/99
,
EU:C:2003:270
,
ja
kohta).
Unionin tuomioistuin on myös täsmentänyt, että mikään ei estä sitä, että jäsenvaltio vahvistaa niiden korvausten määrät, joita muussa jäsenvaltiossa hoitoa saaneet potilaat voivat vaatia, edellyttäen, että nämä määrät on vahvistettu objektiivisin, syrjimättömin ja avoimin perustein (ks. vastaavasti tuomio 13.5.2003, Müller-Fauré ja van Riet,
C-385/99
,
EU:C:2003:270
,
kohta).
2.

Ennakkolupa direktiivin 2011/24 kannalta
Direktiivillä 2011/24, kuten erityisesti sen johdanto-osan kahdeksannesta perustelukappaleesta ilmenee, kodifioitiin unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntö, joka koskee jossakin muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa etuuden saaja asuu, annettuun terveydenhuoltoon liittyviä tiettyjä näkökohtia, erityisesti tällaisen terveydenhuollon korvaamista, tarkoituksena päästä soveltamaan yleisemmin ja myös tehokkaammin periaatteita, joita unionin tuomioistuin on tapauskohtaisesti kehittänyt.
Direktiiviä 2011/24 sovelletaan sen 2 artiklan m alakohdan nojalla rajoittamatta asetusten N:o 883/2004 ja N:o 987/2009 säännösten soveltamista. Kyseisen direktiivin 8 artiklan 3 kohdassa säädetään, että ”kun vakuutettu henkilö hakee ennakkolupaa rajatylittävän terveydenhuollon saamiseksi, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava, ovatko asetuksessa [N:o 883/2004] säädetyt edellytykset täyttyneet”, ja siinä täsmennetään, että ”jos nämä edellytykset täyttyvät, ennakkolupa on myönnettävä mainitun asetuksen nojalla, jollei kyseinen potilas toisin pyydä”. Mainitun direktiivin johdanto-osan 46 perustelukappaleessa täsmennetään, että kun asetuksessa N:o 883/2004 vahvistetut edellytykset täyttyvät, lupa olisi myönnettävä ja etuudet tarjottava kyseisen asetuksen mukaisesti, jollei potilas toisin pyydä. Sama pätee, kun lupa myönnetään pyyntöä koskevan hallinnollisen tai oikeudellisen muutoksenhaun perusteella ja asianomainen henkilö on saanut tällä välin hoidon toisessa jäsenvaltiossa.
Direktiivin 2011/24 III luvun, joka koskee rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista, 7 artiklan, jonka otsikko on ”Kustannusten korvaamisen yleiset periaatteet”, 1 kohdassa vahvistetaan periaate, jonka mukaan ”jollei 8 ja 9 artiklan säännöksistä muuta johdu, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvaaminen, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta asetuksen (EY) N:o 883/2004 soveltamista”.
Direktiivin 2011/24 7 artiklan 4 kohdan ensimmäisessä alakohdassa säädetään, että vakuutusjäsenvaltion on korvattava tai maksettava suoraan rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuollon tosiasiallisia kustannuksia.
Lisäksi kyseisen direktiivin 7 artiklan 7 kohdasta ilmenee, että vakuutusjäsenvaltio voi soveltaa rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista hakevaan vakuutettuun samoja paikallisella, alueellisella tai kansallisella tasolla asetettuja edellytyksiä, kelpoisuusperusteita ja sääntely- ja hallinnollisia muodollisuuksia, joita se soveltaisi siinä tapauksessa, että tämä terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella, mukaan lukien arviointi, jonka tekee terveydenhuollon ammattihenkilö, kunhan kyseiset edellytykset, kelpoisuusperusteet ja sääntely- ja hallinnolliset muodollisuudet eivät ole syrjiviä eivätkä muodosta estettä potilaiden vapaalle liikkuvuudelle, jolleivat ne ole puolueettomasti perusteltuja suunnitteluvaatimusten vuoksi.
Direktiivin 2011/24 7 artiklan 8 kohdasta seuraa lopuksi, että vakuutusjäsenvaltio ei voi vaatia, että rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaaminen edellyttää ennakkolupaa, paitsi 8 artiklassa säädetyissä tapauksissa.
Vaikka direktiivin 2011/24 8 artiklan, joka koskee mahdollista ennakkolupaa edellyttävää terveydenhuoltoa, 1 kohdassa säädetään, että vakuutusjäsenvaltio voi mainitun direktiivin tämän artiklan ja 9 artiklan mukaisesti säätää rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskevasta ennakkolupajärjestelmästä, tämän saman 8 artiklan 1 kohdassa täsmennetään, että tämä järjestelmä, perusteet ja niiden soveltaminen mukaan lukien, ja yksittäiset ennakkoluvan epäämispäätökset saavat koskea ainoastaan sitä, mikä on välttämätöntä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden, eivätkä ne saa olla mielivaltaisen syrjinnän väline tai perusteeton este potilaiden vapaalle liikkuvuudelle.
Direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan, jossa vahvistetaan tyhjentävä luettelo terveydenhuollosta, jolle vaaditaan ennakkolupa, a alakohdassa mainitaan hoito, joka ”edellyttää suunnitteluvaatimuksia, jotka liittyvät sen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaamine” ja joka edellyttää ”asianomaisen potilaan yöpymistä sairaalassa vähintään yhden yön ajan” [(i alakohta)] tai ”pitkälle erikoistunutta ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai lääketieteellistä laitteistoa” [(ii alakohta)].
3.

SEUT 56 artiklaa ja direktiiviä 2011/24 koskevan oikeuskäytännön soveltaminen nyt käsiteltävässä asiassa
a)

Palvelujen tarjoamisen vapauteen kohdistuvan rajoituksen olemassaolo
Unionin tuomioistuimen käytettävissä olevista seikoista ilmenee yhtäältä, että pääasian tosiseikkojen tapahtuma-aikaan kansallisen lainsäädännön ja erityisesti sairausvakuutuslain 27 §:n 6 momentin nojalla, luettuna yhdessä hallituksen asetuksen ja alakohtaisen asetuksen merkityksellisten säännösten kanssa, se, vastaako toimivaltainen laitos yhden vuorokauden sairaalahoidosta ja polikliinisistä toimenpiteistä ja korvaako se ne, kun ne on suoritettu toisessa jäsenvaltiossa, riippui ennakkoluvasta. Unkarin sosiaaliturvajärjestelmän, jossa WO oli vakuutettuna, mukaisten luontoisetuuksien saaminen ei sitä vastoin edellyttänyt tällaista lupaa.
Toisaalta toimivaltainen laitos hylkäsi WO:n hakemuksen, joka koski hänelle Saksassa annetusta lääketieteellisestä hoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamista kokonaisuudessaan ennakkoluvan puuttumisen vuoksi. Tämä hylkääminen koski sekä 18.10.2016 suoritetusta silmäkirurgisesta toimenpiteestä että 17.10.2016 tapahtuneesta lääkärissä käynnistä aiheutuneita kuluja, jollei kansallisen tuomioistuimen tehtäväksi kuuluvista tarkistuksista muuta ilmene. Ennakkoratkaisupyynnöstä ei kuitenkaan ilmene, että Unkarin pakollisen sairausvakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvalle henkilölle maksettava korvaus lääkärissäkäyntikuluista Unkarissa olisi edellyttänyt tällaista lupaa.
Tämän tuomion 58 kohdassa mainitusta oikeuskäytännöstä ilmenee, että pääasiassa kyseessä olevalla kansallisella lainsäädännöllä käyttöön otetun kaltainen ennakkolupajärjestelmä rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapautta.
b)

Ennakkolupajärjestelmän oikeuttaminen
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on epävarma siitä, onko kansallisella lainsäädännöllä käyttöön otettuun ennakkolupajärjestelmään sisältyvä rajoitus oikeasuhteinen, koska rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaaminen edellyttää kaikissa tapauksissa ennakkoluvan myöntämistä myös silloin, kun vakuutettu henkilö ei ole kiireellistä elintärkeää hoitoa vaativan terveydentilansa ja sovellettavan menettelyn raskauden vuoksi hakenut toimivaltaiselta laitokselta lupaa ennen hoidon alkamista. Kyseinen tuomioistuin toteaa lisäksi, että koska jälkikäteisen lupahakemuksen tekemisestä ei ole säädetty, rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskevan hakemuksen yhteydessä ei ole mahdollista tarkistaa, täyttyvätkö tätä koskevat edellytykset.
Unkarin hallitus puolestaan selittää, että Unkarin lainsäädännöllä käyttöön otetun ennakkolupajärjestelmän, joka koskee rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksista vastaamista ja niiden korvaamista kokonaisuudessaan, tarkoituksena on mahdollistaa se, että kansallinen sosiaaliturvajärjestelmä selviytyy suunnitteluun liittyvistä, yhteiskunnan vanhenemisesta aiheutuvista poikkeuksellisista haasteista. Kyseinen hallitus väittää, että jos mahdollisuus luvan hakemiseen jälkikäteen olisi olemassa, se ei kannustaisi potilaita hakemaan ennakkolupaa, vaan hyödyttäisi valistuneimpia henkilöitä, joilla on resurssit saada hoitoa ulkomailla, minkä seurauksena kansallisen sosiaaliturvajärjestelmän taloudelliset resurssit ehtyisivät. Tämä järjestelmä, johon kuuluu useita miljoonia henkilöitä, heikentyisi pitkällä aikavälillä sekä taloudellisesti että henkilöstöresurssien tasolla.
1)

Esitetyn oikeuttamisperusteen hyväksyttävyys
Unkarin hallituksen esittämä perustelu liittyy lähinnä tarpeeseen mahdollistaa suunnittelu, jolla pyritään yhtäältä takaamaan, että asianomaisen jäsenvaltion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaalapalveluja, ja toisaalta hallitsemaan kustannuksia ja välttämään niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen. Kuten tämän tuomion 59 ja 72 kohdasta ilmenee, tällaiset tavoitteet voivat lähtökohtaisesti oikeuttaa sekä SEUT 56 artiklaa koskevan unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön että direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan a alakohdan kannalta sellaisen ennakkolupajärjestelmän käyttöön ottamisen, joka koskee toisessa jäsenvaltiossa saadun terveydenhuollon kustannusten korvaamista.
Kuten tämän tuomion 60, 61 ja 72 kohdasta ilmenee, tähän vaatimukseen voidaan kuitenkin vedota sekä SEUT 56 artiklaa koskevan unionin tuomioistuimen oikeuskäytännön että direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan a alakohdan mukaisesti vain tietyissä kyseisessä oikeuskäytännössä ja viimeksi mainitun säännöksen i ja ii alakohdassa tyhjentävästi luetelluissa tapauksissa, ja käyntiä lääkärin vastaanotolla ei mainita näiden esimerkkitapausten joukossa. Tästä seuraa, että sellaista palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitusta, jota asuinjäsenvaltiossa annettu ennakkolupa tällaiseen käyntiin lääkärin vastaanotolla toisen jäsenvaltion alueella merkitsee, ei voida perustella edellisessä kohdassa mainituilla tavoitteilla eikä se ole direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan a alakohdan i ja ii alakohdassa säädettyjen edellytysten mukainen.
WO:lle hänen Saksassa oleskelunsa aikana tehdyn silmäkirurgisen toimenpiteen osalta ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on varmistuttava siitä, että kyse on tämän tuomion 60 kohdassa mainitussa unionin tuomioistuimen oikeuskäytännössä ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan a alakohdan i tai ii alakohdassa tarkoitetusta sairaalahoidosta tai muusta raskaasta hoidosta kuin sairaalahoidosta. Unkarin hallituksen esiin tuoma välttämättömyys on lähtökohtaisesti hyväksyttävä vain tällaisessa tilanteessa.
2)

Ennakkolupajärjestelmän oikeasuhteisuus
Siinä tapauksessa, että kyseessä oleva hoito on sairaalahoitoa tai muuta raskasta hoitoa kuin sairaalahoitoa, on vielä tutkittava, onko pääasiassa kyseessä olevalla kansallisella lainsäädännöllä toisessa jäsenvaltiossa saadun tällaisen hoidon kustannusten korvaamiseksi käyttöön otettu ennakkolupajärjestelmä tämän tuomion 62 kohdassa mainitun oikeuskäytännön ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohdan mukaisesti välttämättömyys- ja suhteellisuusperiaatteiden mukainen.
Kuten unionin tuomioistuin on jo todennut, kansallinen lainsäädäntö, jolla jätetään kaikissa tapauksissa korvattavuuden ulkopuolelle ilman ennakkolupaa annettu sairaalahoito, vie vakuutetulta henkilöltä, joka on syistä, jotka liittyvät hänen terveydentilaansa tai tarpeeseensa saada kiireellistä hoitoa sairaalassa, estynyt hakemasta tällaista lupaa tai ei ole voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen vastausta, mahdollisuuden siihen, että tämä laitos korvaisi kyseisen hoidon, vaikka korvattavuuden edellytykset muutoin täyttyisivätkin (tuomio Elchinov, 45 kohta).
Unionin tuomioistuin on todennut, että tällaisen hoidon kustannuksista vastaaminen tämän tuomion edellisessä kohdassa kuvatun kaltaisissa erityisissä tilanteissa ei voi vaarantaa sairaalatoiminnan suunnittelutavoitteita eikä vakavasti järkyttää sosiaaliturvajärjestelmän taloudellista tasapainoa, koska tällainen kustannuksista vastaaminen ei vaaranna kaikkien saatavilla olevien monipuolisten sairaalapalvelujen ylläpitämistä eikä sitä, että jäsenvaltion alueella kyetään ylläpitämään tarvittava hoitokapasiteetti ja lääketieteellinen pätevyys (tuomio Elchinov, 46 kohta).
Unionin tuomioistuimen EY 49 artiklan ja asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan puitteissa tekemiä päätelmiä oikeudesta siihen, että toisessa jäsenvaltiossa annetun sairaalahoidon kustannuksista vastataan ilman ennakkolupaa, voidaan soveltaa SEUT 56 artiklan ja direktiivin 2011/24 asiayhteydessä siltä osin kuin kyse on oikeudesta saada ilman ennakkolupaa korvaus toisessa jäsenvaltiossa annetusta sairaalahoidosta tai muusta raskaasta hoidosta kuin sairaalahoidosta.
Tästä seuraa, että kansallinen lainsäädäntö, jossa suljetaan pois se, että toimivaltainen laitos korvaa ilman ennakkolupaa toisessa jäsenvaltiossa saadusta sairaalahoidosta tai muusta raskaasta hoidosta kuin sairaalahoidosta aiheutuneet kulut myös sellaisissa yksittäisissä olosuhteissa, joissa vakuutettu henkilö on ollut estynyt hakemasta tällaista lupaa tai ei ole voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen päätöstä tehdystä lupahakemuksesta syistä, jotka liittyvät hänen terveydentilaansa tai tällaisen kiireellisen hoidon saamista koskevaan tarpeeseen, vaikka tällaisen kuluista vastaamisen edellytykset muutoin täyttyisivätkin, ei ole tämän tuomion 62 ja 71 kohdassa esiin tuodun suhteellisuusvaatimuksen mukainen. Näin ollen kyseisellä lainsäädännöllä rajoitetaan suhteettomasti SEUT 56 artiklassa vahvistettua palvelujen tarjoamisen vapautta ja rikotaan direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohtaa.
Edellä esitetyn perusteella ensimmäiseen ja toiseen kysymykseen on vastattava seuraavasti:
–
SEUT 56 artiklaa ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan a alakohtaa on tulkittava siten, että ne ovat esteenä kansalliselle lainsäädännölle, jossa suljetaan ennakkoluvan puuttuessa pois lääkärin vastaanotolla käynnistä toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden kulujen korvaaminen vakuutusjäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmässä taatun vakuutussuojan rajoissa
–
SEUT 56 artiklaa ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohtaa on tulkittava siten, että ne ovat esteenä kansalliselle lainsäädännölle, jossa tilanteessa, jossa vakuutettu henkilö on ollut estynyt hakemasta lupaa tai hän ei ole voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen päätöstä tehdystä hakemuksesta syistä, jotka liittyvät hänen terveydentilaansa tai tarpeeseen saada sairaalahoitoa tai muuta raskasta hoitoa kuin sairaalahoitoa kiireellisesti, suljetaan ennakkoluvan puuttuessa pois tällaisten hoitojen, jotka on hänelle annettu toisessa jäsenvaltiossa, kulujen korvaaminen vakuutusjäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmässä taatun vakuutussuojan rajoissa, vaikka tällaisen kuluista vastaamisen edellytykset muutoin olisivatkin täyttyneet.
D

Kolmas ennakkoratkaisukysymys
Kolmannella kysymyksellään, jota on syytä tarkastella kolmanneksi, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee lähinnä, onko direktiivin 2011/24 9 artiklan 3 kohtaa, jonka mukaan jäsenvaltioiden on asetettava kohtuulliset määräajat rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevien pyyntöjen käsittelylle, tulkittava siten, että se on esteenä sellaiselle kansalliselle lainsäädännölle, jossa rajatylittävän hoidon kuluista vastaamista varten ennakkolupaa hakeneen potilaan terveydentilasta riippumatta säädetään 31 päivän määräajasta tällaisen luvan myöntämiseksi ja 23 päivän määräajasta tällaisen luvan epäämiselle.
Tältä osin on todettava, että direktiivin 2011/24 9 artiklan 3 kohdassa asetetaan jäsenvaltioille velvollisuus vahvistaa kohtuulliset määräajat, joiden kuluessa rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevat pyynnöt on käsiteltävä, ja ottaa näiden pyyntöjen käsittelyssä huomioon tämän säännöksen a ja b alakohdan mukaisesti ”potilaan terveydentila” ja ”kiireellisyys ja yksittäiset olosuhteet”.
Vaikka ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin toteaa, että rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksista vastaamista koskevien ennakkolupahakemusten käsittelyaika on vahvistettu Unkarin lainsäädännössä tällaista lupaa hakeneen potilaan terveydentilasta riippumatta, sekä Unkarin hallituksen että komission kirjallisista huomautuksista ilmenee, että hallituksen asetuksen 7 §:n 1 momentissa, jolla direktiivin 2011/24 9 artiklan 3 kohta on saatettu osaksi Unkarin oikeusjärjestystä, annetaan toimivaltaiselle laitokselle mahdollisuus ottaa kyseisen asetuksen 5 §:ssä säädetyn lupamenettelyn yhteydessä huomioon kyseisen tapauksen yksittäiset olosuhteet ja kiireellisyys.
Unionin tuomioistuimen käytettävissä olevan asiakirja-aineiston mistään seikasta ei myöskään ilmene, etteivät toimivaltaiset laitokset ottaisi rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevia ennakkolupahakemuksia käsitellessään huomioon konkreettisen tapauksen yksittäisiä olosuhteita ja kiireellisyyttä.
Kolmanteen kysymykseen on näin ollen vastattava, että direktiivin 2011/24 9 artiklan 3 kohtaa on tulkittava siten, että se ei ole esteenä kansalliselle lainsäädännölle, jossa säädetään 31 päivän määräajasta rajatylittävän terveydenhuollon korvaamista koskevan ennakkoluvan myöntämiselle ja 23 päivän määräajasta sen epäämiselle ja jossa annetaan toimivaltaiselle laitokselle mahdollisuus ottaa huomioon kyseessä olevan tapauksen yksittäiset olosuhteet ja kiireellisyys.
Oikeudenkäyntikulut
Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely unionin tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä unionin tuomioistuimelle, ei voida määrätä korvattaviksi.

Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (neljäs jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:

1)
Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan ja asetuksen N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä 16.9.2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 987/2009 erikseen määriteltyä hoitoa koskevan 26 artiklan säännöksiä, luettuina yhdessä SEUT 56 artiklan valossa, on tulkittava seuraavasti:
–
vakuutetun henkilön yksinomaan omasta tahdostaan sillä perusteella, että hänen mukaansa lääketieteellistä hoitoa tai tehokkuudeltaan vastaavaa hoitoa ei ollut saatavilla asuinjäsenvaltiossa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa, muussa jäsenvaltiossa kuin hänen asuinjäsenvaltiossaan saama lääketieteellinen hoito kuuluu näissä säännöksissä tarkoitetun erikseen määritellyn hoidon käsitteen soveltamisalaan, joten tällaisen hoidon saamisen edellytyksenä muussa jäsenvaltiossa kuin vakuutetun asuinjäsenvaltiossa on asetuksessa N:o 883/2004 säädettyjen edellytysten mukaisesti lähtökohtaisesti asuinjäsenvaltion toimivaltaisen laitoksen myöntämä lupa
–
vakuutetulla henkilöllä, joka on saanut erikseen määriteltyä hoitoa muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan mutta joka ei ole hakenut toimivaltaiselta laitokselta lupaa kyseisen asetuksen 20 artiklan 1 kohdan mukaisesti, on oikeus tällaisen hoidon kulujen korvaamiseen kyseisessä asetuksessa säädetyin edellytyksin, jos
–
yhtäältä lääkärin suorittamaa tutkimusta ja mahdollista hoitoa toisessa jäsenvaltiossa koskevan ajanvarauspäivän ja sen päivän välillä, jona hänelle annettiin kyseisessä jäsenvaltiossa, jonne hänen on täytynyt siirtyä, kyseistä hoitoa, kyseinen henkilö oli syistä, jotka liittyvät erityisesti hänen terveydentilaansa tai tarpeeseen saada tätä hoitoa kiireellisesesti kyseisessä jäsenvaltiossa, tilanteessa, jossa hän oli estynyt hakemasta toimivaltaiselta laitokselta tällaista lupaa tai odottamasta tämän laitoksen päätöstä tästä hakemuksesta, ja
–
toisaalta saman asetuksen 20 artiklan 2 kohdan toisen virkkeen mukaiset muut edellytykset luontoisetuuksien kuluista vastaamiselle ovat lisäksi täyttyneet.
Ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on suoritettava tätä varten tarpeelliset selvitykset.

2)
SEUT 56 artiklaa ja potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU 8 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan a alakohtaa on tulkittava siten, että ne ovat esteenä kansalliselle lainsäädännölle, jossa suljetaan ennakkoluvan puuttuessa pois lääkärin vastaanotolla käynnistä toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden kulujen korvaaminen vakuutusjäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmässä taatun vakuutussuojan rajoissa.
SEUT 56 artiklaa ja direktiivin 2011/24 8 artiklan 1 kohtaa on tulkittava siten, että ne ovat esteenä kansalliselle lainsäädännölle, jossa tilanteessa, jossa vakuutettu henkilö on ollut estynyt hakemasta lupaa tai hän ei ole voinut odottaa toimivaltaisen laitoksen päätöstä tehdystä hakemuksesta syistä, jotka liittyvät hänen terveydentilaansa tai tarpeeseen saada kiireellisesti sairaalahoitoa tai sellaista lääketieteellistä hoitoa, joka vaatii erityisten ja erittäin kalliiden lääketieteellisten varusteiden käyttämistä, suljetaan ennakkoluvan puuttuessa pois tällaista hoitoa, jota hän on saanut toisessa jäsenvaltiossa, koskevien kulujen korvaaminen vakuutusjäsenvaltion sairausvakuutusjärjestelmässä taatun vakuutussuojan rajoissa, vaikka tällaisen kuluista vastaamisen edellytykset muutoin olisivatkin täyttyneet.

3)
Direktiivin 2011/24 9 artiklan 3 kohtaa on tulkittava siten, että se ei ole esteenä kansalliselle lainsäädännölle, jossa säädetään 31 päivän määräajasta rajatylittävän terveydenhuollon korvaamista koskevan ennakkoluvan myöntämiselle ja 23 päivän määräajasta sen epäämiselle ja jossa annetaan toimivaltaiselle laitokselle mahdollisuus ottaa huomioon kyseessä olevan tapauksen yksittäiset olosuhteet ja kiireellisyys.

Allekirjoitukset
(
*1
)	Oikeudenkäyntikieli: unkari.