CELEX: 62018CJ0777
Prejudiciële verwijzing
Sociale zekerheid
Ziektekostenverzekering
Verordening (EG) nr. 883/2004
Artikel 20
Geplande geneeskundige verzorging
Voorafgaande toestemming
Verplichte verlening
Voorwaarden
Verhindering van de verzekerde om voorafgaande toestemming te vragen
Verordening (EG) nr. 987/2009
Artikel 26
Rechtstreekse betaling van de door de verzekerde gemaakte kosten in verband met een geplande geneeskundige verzorging
Voorwaarden voor vergoeding
Richtlijn 2011/24/EU
Grensoverschrijdende gezondheidszorg
Artikel 8, lid 1
Gezondheidszorg die aan voorafgaande toestemming kan worden onderworpen
Evenredigheidsbeginsel
Artikel 9, lid 3
Behandeling van verzoeken om grensoverschrijdende gezondheidszorg
Factoren die in aanmerking moeten worden genomen
Redelijke termijn
Vrij verrichten van diensten
Artikel 56 VWEU

Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 56 VWEU, artikel 20, lid 1, van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (
PB 2004, L 166, blz. 1
), artikel 26, leden 1 en 3, van verordening (EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 883/2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (
PB 2009, L 284, blz. 1
), alsmede artikel 8, lid 1, en artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (
PB 2011, L 88, blz. 45
).
Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen WO en de Vas Megyei Kormányhivatal (overheidsdienst voor de provincie Vas, Hongarije; hierna: „overheidsdienst”) over de weigering door deze dienst om WO de kosten van de grensoverschrijdende gezondheidszorg die hem in Duitsland is verstrekt, te vergoeden.
I.

Toepasselijke bepalingen
A.

Unierecht
1.

Verordening nr. 883/2004
Artikel 1 van verordening nr. 883/2004 bepaalt:
„Voor de toepassing van deze verordening:
[...]
1)
wordt ten aanzien van elke lidstaat onder ‚wetgeving’ verstaan de wetten, regelingen, statutaire bepalingen en alle andere uitvoeringsmaatregelen die betrekking hebben op de in artikel 3, lid 1, bedoelde takken van sociale zekerheid.
Contractuele bepalingen vallen niet onder deze term. Wel blijft de term gelden voor contractuele bepalingen die een verzekeringsplicht instellen die is afgeleid van de in de eerste zin bedoelde wetten of regelingen die bij een besluit van het bevoegde overheidsorgaan algemeen verbindend zijn verklaard, dan wel een ruimere werkingssfeer hebben gekregen, mits de betrokken lidstaat een verklaring in die zin opstelt waarvan hij de voorzitter van het Europees Parlement en de voorzitter van de Raad van de Europese Unie in kennis stelt. Deze verklaring wordt bekendgemaakt in het Publicatieblad van de Europese Unie;
m)
wordt ten aanzien van elke lidstaat onder ‚bevoegde autoriteit’ verstaan de minister of ministers, dan wel een andere, vergelijkbare autoriteit, onder wie in de gehele betrokken staat of in een deel daarvan de regelingen inzake sociale zekerheid ressorteren;
[...]
p)
wordt ten aanzien van elke lidstaat onder ‚orgaan’ verstaan het lichaam dat of de autoriteit die belast is met de uitvoering van de gehele wetgeving of een deel daarvan;
q)
wordt onder ‚bevoegd orgaan’ verstaan:
i)
het orgaan waarbij de betrokkene is verzekerd op het tijdstip waarop hij om prestaties verzoekt, of
ii)
het orgaan ten opzichte waarvan de betrokkene aanspraak op prestaties heeft of zou hebben, indien hij of een of meer van zijn gezinsleden zouden wonen in de lidstaat waar dit orgaan zich bevindt, of
iii)
het door de bevoegde autoriteit van de betrokken lidstaat aangewezen orgaan, [...]
[...]
r)
worden onder ‚orgaan van de woonplaats’ en ‚orgaan van de verblijfplaats’ verstaan, het orgaan dat ter plaatse waar de betrokkene woont, bevoegd is de prestaties te verlenen, respectievelijk het orgaan dat ter plaatse waar de betrokkene verblijft, bevoegd is de prestaties te verlenen, volgens de wetgeving die door dit orgaan wordt toegepast, of, indien een zodanig orgaan niet bestaat, het door de bevoegde autoriteit van de betrokken lidstaat aangewezen orgaan;
[...]”
Artikel 3, lid 1, van die verordening luidt:
„Deze verordening is van toepassing op alle wetgeving betreffende de volgende takken van sociale zekerheid:
a)
prestaties bij ziekte;
[...]”
Artikel 19 van deze verordening, met als opschrift „Verblijf buiten de bevoegde staat”, luidt als volgt:
„1.   Tenzij anders bepaald in lid 2, hebben een verzekerde en zijn gezinsleden die verblijven in een andere lidstaat dan de bevoegde lidstaat, recht op de verstrekkingen welke tijdens het verblijf medisch noodzakelijk worden, met inachtneming van de aard van de verstrekkingen en de verwachte duur van het verblijf. De verstrekkingen worden voor rekening van het bevoegde orgaan verstrekt door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof de betrokkenen krachtens die wetgeving verzekerd waren.
2.   De Administratieve Commissie stelt een lijst op van de verstrekkingen die om praktische redenen tijdens een verblijf in een andere lidstaat worden verstrekt op voorwaarde dat dit vooraf is overeengekomen tussen de betrokkene en het orgaan dat de zorg verstrekt.”
Artikel 20 van voornoemde verordening, „Reizen met het oogmerk verstrekkingen te ontvangen buiten de woonstaat (of lidstaat van de woonplaats)”, bepaalt:
„1.   Tenzij in deze verordening anders bepaald, moet een verzekerde die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan vragen.
2.   Een verzekerde die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven met het oogmerk om daar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, heeft recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof hij krachtens die wetgeving verzekerd was. De toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar de betrokkene woont, voorziet, en die behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, in laatstbedoelde lidstaat niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is.
[...]”
2.

Verordening nr. 987/2009
In de overwegingen 16 en 17 van verordening nr. 987/2009 staat te lezen:
„(16)
In het specifieke kader van verordening [nr. 883/2004] moeten de voorwaarden voor de rechtstreekse betaling van de kosten in verband met verstrekkingen bij ziekte in het kader van geplande geneeskundige verzorging, dat wil zeggen een behandeling waarvoor een verzekerde zich naar een andere lidstaat begeeft dan die waar hij verzekerd of woonachtig is, verduidelijkt worden. De verplichtingen van de verzekerde met betrekking tot het verzoek om voorafgaande toestemming dienen nader te worden omschreven, evenals de verplichtingen van het orgaan ten aanzien van de patiënt betreffende de voorwaarden voor de toestemming. Ook moeten de gevolgen voor de rechtstreekse betaling van de kosten van een met voorafgaande toestemming in een andere lidstaat ontvangen medische behandeling worden verduidelijkt.
(17)
Deze verordening, en met name de bepalingen betreffende het verblijf buiten de bevoegde lidstaat en betreffende een geplande behandeling, zouden geen beletsel mogen vormen voor de toepassing van gunstiger nationale bepalingen, met name met betrekking tot de vergoeding van de in een andere lidstaat gemaakte kosten.”
Artikel 25 van die verordening, „Verblijf in een andere dan de bevoegde lidstaat”, bepaalt in de leden 4 en 5:
„4.   Indien de verzekerde de kosten van alle of een deel van de op grond van artikel 19 van [verordening nr. 883/2004] verleende verstrekkingen zelf heeft betaald en indien de door het orgaan van de verblijfplaats toegepaste wetgeving voorziet in de mogelijkheid van vergoeding van deze kosten aan de verzekerde, kan hij een verzoek om vergoeding aan het orgaan van de verblijfplaats richten. In dat geval vergoedt dat orgaan hem het bedrag van de kosten van de verstrekkingen rechtstreeks, binnen de grenzen en onder de voorwaarden van de volgens de wetgeving van het orgaan geldende vergoedingstarieven.
5.   Indien het verzoek om vergoeding van zulke kosten niet rechtstreeks bij het orgaan van de verblijfplaats is ingediend, worden de kosten door het bevoegde orgaan aan de betrokkene vergoed tegen het vergoedingstarief dat het orgaan van de verblijfplaats in het betrokken geval toepast [...].
Het orgaan van de verblijfplaats is verplicht het bevoegde orgaan desgevraagd de nodige inlichtingen over die tarieven of bedragen te verstrekken.”
Artikel 26 van die verordening, „Geplande geneeskundige verzorging”, luidt:
„1.   Voor de toepassing van artikel 20, lid 1, van [verordening nr. 883/2004] wordt door de verzekerde een door het bevoegde orgaan verstrekt document aan het orgaan van de verblijfplaats overgelegd. Voor de toepassing van dit artikel wordt onder bevoegd orgaan verstaan het orgaan dat de kosten van de geplande behandeling voor zijn rekening neemt; [...]
2.   De verzekerde die niet in de bevoegde lidstaat woont verzoekt om de toestemming aan het orgaan van de woonplaats, dat het verzoek onverwijld aan het bevoegde orgaan doorzendt.
In dat geval geeft het orgaan van de woonplaats in een verklaring aan dat in de lidstaat van de woonplaats is voldaan aan de voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede zin, van [verordening nr. 883/2004].
De gevraagde toestemming kan door het bevoegde orgaan alleen geweigerd worden indien, in overeenstemming met het oordeel van het orgaan van de woonplaats, in de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde niet is voldaan aan de voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede zin, van [verordening nr. 883/2004], of indien dezelfde behandeling binnen een medisch verantwoorde termijn, gelet op de gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop van de betrokkene, in de bevoegde lidstaat zelf kan worden gegeven.
Het bevoegde orgaan stelt het orgaan van de woonplaats in kennis van zijn besluit.
Is binnen de in de nationale wetgeving vastgestelde termijnen geen antwoord ontvangen, dan wordt de toestemming geacht door het bevoegde orgaan te zijn verleend.
3.   Indien een niet in de bevoegde lidstaat woonachtige verzekerde een dringende levensreddende behandeling nodig heeft en de toestemming niet kan worden geweigerd op grond van de tweede zin van artikel 20, lid 2, van [verordening nr. 883/2004], wordt de toestemming door het orgaan van de woonplaats verleend namens het bevoegde orgaan, dat onverwijld door het orgaan van de woonplaats wordt ingelicht.
Het bevoegde orgaan aanvaardt de bevindingen en behandelingskeuzen van artsen die zijn erkend door het orgaan van de woonplaats dat toestemming verleent met betrekking tot de noodzaak van een dringende levensreddende behandeling.
[...]
6.   Onverminderd lid 7, is artikel 25, leden 4 en 5, van [deze verordening] van overeenkomstige toepassing.
7.   Indien de verzekerde de kosten voor een medische behandeling waarvoor toestemming is verleend geheel of gedeeltelijk zelf heeft betaald en de kosten die het bevoegde orgaan op grond van lid 6 verplicht is aan het orgaan van de verblijfplaats of aan de verzekerde zelf te vergoeden (werkelijke kostprijs) lager zijn dan de kosten die het voor dezelfde behandeling in de bevoegde lidstaat zou hebben moeten dragen (fictieve kostprijs), dan vergoedt het bevoegde orgaan op verzoek de door de verzekerde gemaakte kosten van de behandeling tot het bedrag waarmee de fictieve kostprijs de werkelijke kostprijs overstijgt. Het vergoede bedrag mag evenwel niet hoger zijn dan de werkelijke kosten van de verzekerde, waarbij ook rekening kan worden gehouden met het bedrag dat de verzekerde zou hebben moeten betalen indien de behandeling in de bevoegde lidstaat had plaatsgevonden.”
3.

Richtlijn 2011/24
De overwegingen 8 en 46 van richtlijn 2011/24 luiden als volgt:
„(8)
Over bepaalde vraagstukken in verband met grensoverschrijdende gezondheidszorg, zoals in het bijzonder de terugbetaling van de kosten van gezondheidszorg die wordt verstrekt in een andere lidstaat dan die waar de ontvanger van de zorg woonachtig is, heeft het Hof [...] zich al uitgesproken. Deze richtlijn beoogt een algemenere en ook doeltreffender toepassing van de door het Hof [...] per geval ontwikkelde beginselen te bereiken.
[...]
(46)
Als een lidstaat besluit overeenkomstig deze richtlijn een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van de kosten van in een andere lidstaat verleende ziekenhuis- of gespecialiseerde zorg in te voeren, moeten de kosten van dergelijke in een andere lidstaat verleende zorg door de lidstaat van aansluiting in ieder geval worden terugbetaald tot het bedrag dat vergoed zou worden indien dezelfde gezondheidszorg in de lidstaat van aansluiting zou zijn verleend; het vergoede bedrag mag echter niet hoger zijn dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg. Als aan de voorwaarden van [verordening nr. 883/2004] wordt voldaan, moet deze toestemming echter worden verleend en moeten de prestaties, behoudens een andersluidend verzoek van de patiënt, overeenkomstig [verordening nr. 883/2004] worden verstrekt. Dit moet gelden in het bijzonder wanneer de toestemming is verleend nadat het verzoek administratief of rechterlijk is getoetst en de betrokken persoon de behandeling in een andere lidstaat heeft ontvangen. In dat geval dienen de artikelen 7 en 8 van deze richtlijn niet te worden toegepast. Dit is in overeenstemming met de rechtspraak van het Hof [...] waarin geoordeeld is dat patiënten aan wie voorafgaande toestemming is geweigerd om redenen die achteraf ongegrond zijn bevonden, recht hebben op volledige terugbetaling van de kosten van de in een andere lidstaat ondergane behandeling overeenkomstig de wetgeving van de lidstaat waar de behandeling heeft plaatsgevonden.”
Deze richtlijn is overeenkomstig artikel 2, onder m), van toepassing onverminderd de bepalingen van verordeningen nrs. 883/2004 en 987/2009.
Artikel 7 van voornoemde richtlijn, „Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten [van grensoverschrijdende gezondheidszorg]”, luidt:
„1.   Onverminderd verordening [nr. 883/2004] en behoudens de artikelen 8 en 9 waarborgt de lidstaat van aansluiting dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.
[...]
3.   De lidstaat van aansluiting bepaalt [...] welke gezondheidszorg aan verzekerden wordt terugbetaald, alsmede het ten laste genomen bedrag, ongeacht waar de gezondheidszorg is verstrekt.
4.   De kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden door de lidstaat van aansluiting terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.
Indien de volledige kosten van de grensoverschrijdenden gezondheidszorg hoger liggen dan de kosten die terugbetaald zouden zijn als de gezondheidszorg op zijn grondgebied was verstrekt, kan de lidstaat van aansluiting besluiten om toch de volledige kosten terug te betalen.
De lidstaten van aansluiting kunnen besluiten andere kosten die hiermee verband houden terug te betalen, zoals reis- en verblijfkosten [...] mits deze extra kosten voldoende met documenten gestaafd zijn.
[...]
7.   De lidstaat van aansluiting kan ten aanzien van de verzekerde die om terugbetaling verzoekt van grensoverschrijdende gezondheidszorg, inclusief door middel van telegeneeskunde ontvangen gezondheidszorg, de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten [...] toepassen die hij zou toepassen indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend. Daaronder kan begrepen zijn de beoordeling door een gezondheidswerker of een gezondheidszorgbeheerder die diensten verleent voor het wettelijke socialezekerheids- of gezondheidszorgstelsel van de lidstaat van aansluiting, bijvoorbeeld de huisarts of de eerstelijnsarts bij wie de patiënt geregistreerd is, indien dit noodzakelijk is om vast te stellen of een bepaalde patiënt recht heeft op gezondheidszorg. De uit hoofde van dit lid opgelegde voorwaarden, behandelingscriteria en reglementaire en administratieve formaliteiten mogen echter niet discriminerend zijn of een belemmering vormen voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen, tenzij dit objectief gerechtvaardigd is door eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zo veel mogelijk te voorkomen.
8.   Onverminderd de in artikel 8 bedoelde gevallen stelt de lidstaat van aansluiting de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg niet afhankelijk van voorafgaande toestemming.
[...]”
Artikel 8 van deze richtlijn, „Gezondheidszorg die aan voorafgaande toestemming kan worden onderworpen”, bepaalt in de leden 1 tot en met 3:
„1.   De lidstaat van aansluiting kan voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig dit artikel en artikel 9. Het systeem van voorafgaande toestemming, met inbegrip van criteria en de toepassing daarvan alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, wordt beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken, en mag geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen.
2.   De gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming mag worden verlangd, wordt beperkt tot gezondheidszorg die:
a)
is onderworpen aan eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens om de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen, en:
i)
waarvoor de betrokken patiënt ten minste één nacht in het ziekenhuis moet verblijven, of
ii)
zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is;
[...]
De lidstaten melden de onder a) bedoelde categorieën gezondheidszorg aan de Commissie.
3.   Bij verzoeken om voorafgaande toestemming van een verzekerde om grensoverschrijdende gezondheidszorg te verkrijgen, gaat de lidstaat van aansluiting na of is voldaan aan de voorwaarden van verordening [nr. 883/2004]. Is dit inderdaad het geval, wordt de voorafgaande toestemming overeenkomstig die verordening verleend, tenzij de patiënt anderszins verzoekt.”
Artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24 luidt als volgt:
„De lidstaten stellen redelijke termijnen vast waarbinnen verzoeken om grensoverschrijdende gezondheidszorg moeten worden behandeld en maken deze termijnen vooraf openbaar. Bij de behandeling van een verzoek om grensoverschrijdende gezondheidszorg houden de lidstaten rekening met:
a)
de specifieke gezondheidstoestand,
b)
de urgentie en individuele omstandigheden.”
B.

Hongaars recht
§ 27, lid 6, van de 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (wet LXXXIII van 1997 betreffende verstrekkingen in het kader van de verplichte ziektekostenverzekering; hierna: „wet betreffende de ziektekostenverzekering”) bepaalt:
„In het kader van grensoverschrijdende gezondheidzorg geniet een verzekerde – met uitzondering van personen die aanspraak kunnen maken op gezondheidszorg uit hoofde van een vrijwillige verzekering – die een beroep doet op de in hoofdstuk II, afdelingen 1 tot en met 3, omschreven gezondheidszorg, dezelfde rechten als wanneer hij in een vergelijkbare situatie in Hongarije gezondheidszorg zou hebben ontvangen.
De zorgverzekeraar vergoedt de – naar behoren gestaafde – werkelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg, met dien verstande dat het vergoede bedrag niet hoger mag zijn dan de prijs – op de datum van die behandeling – van de zorg door een in Hongarije uit overheidsmiddelen gefinancierde zorgaanbieder.
De verzekerde – met uitzondering van personen die aanspraak kunnen maken op gezondheidszorg uit hoofde van een vrijwillige verzekering – kan de verstrekkingen die zijn omschreven in het regeringsbesluit betreffende gezondheidszorg in het buitenland alleen ontvangen indien hij beschikt over voorafgaande toestemming.
Indien de verzekerde zorg wil ontvangen waarvoor naar Hongaars recht een recept van de behandelende arts vereist is, moet hij met het oog op de vergoeding voorts beschikken over een verwijsbrief die betrekking heeft op die behandeling en die overeenkomstig de regels van Hongaars recht is opgesteld.”
§ 2, lid 1, van de a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet [regeringsbesluit 340/2013. (IX. 25.) betreffende gezondheidszorg in het buitenland; hierna: „regeringsbesluit”] luidt:
„Een persoon die aanspraak kan maken op gezondheidszorg in het buitenland kan die zorg ontvangen
a)
overeenkomstig de bepalingen van de verordeningen van de Europese Unie betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels en de wijze van toepassing ervan (hierna: ‚Unieverordeningen’),
b)
in het kader van de grensoverschrijdende gezondheidszorg bedoeld in § 5/B, lid s, punt sb), van de [wet betreffende de ziektekostenverzekering] (hierna: ‚grensoverschrijdende gezondheidszorg’), alsmede
c)
om de in § 28, lid 1, en § 9 van de [wet betreffende de ziektekostenverzekering] bedoelde billijkheidsredenen.”
§ 3, lid 1, van dit besluit bepaalt:
„Een persoon die aanspraak kan maken op gezondheidszorg in het buitenland kan ten aanzien van de in § 2, lid 1, onder a) en c), bedoelde gezondheidszorg in het buitenland en – in het geval van de in § 2, lid 1, onder b), bedoelde gezondheidszorg – de in bijlage 1 vermelde verstrekkingen, alleen met voorafgaande toestemming van de Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (nationaal orgaan voor ziekenfondsbeheer; hierna: „NEAK”) de door dat orgaan vergoede geplande zorg ontvangen.”
§ 5, leden 1 tot en met 3, van voornoemd besluit luidt als volgt:
„1.   Wanneer een verzoek om gezondheidszorg in het buitenland wordt ingediend, onderzoekt het NEAK binnen een termijn van acht dagen na ontvangst ervan of de betrokken zorg binnen het Hongaarse socialezekerheidsstelsel voor vergoeding in aanmerking komt.
2.   Indien de zorg binnen het socialezekerheidsstelsel voor vergoeding in aanmerking komt, onderzoekt het NEAK binnen een aanvullende termijn van 15 dagen of de patiënt binnen een in het verzoek aangeduide medisch verantwoorde termijn door een uit overheidsmiddelen gefinancierde zorgaanbieder kan worden behandeld. Indien noodzakelijk wendt het NEAK zich tot een expert om de in het verzoek vermelde gegevens te controleren.
3.   Indien een uit overheidsmiddelen gefinancierde zorgaanbieder de persoon die aanspraak kan maken op gezondheidszorg in het buitenland binnen de in het verzoek aangeduide medisch verantwoorde termijn kan behandelen in Hongarije, wijst het NEAK het verzoek af en stelt het een uit overheidsmiddelen gefinancierde zorgaanbieder voor. Het NEAK informeert zich vooraf over de capaciteit van de uit overheidsmiddelen gefinancierde nationale zorgaanbieder.”
§ 7, lid 1, van het regeringsbesluit luidt:
„Indien de persoon die aanspraak kan maken op gezondheidszorg in het buitenland, buitenlandse gezondheidszorg wenst te ontvangen van een zorgaanbieder die niet binnen de werkingssfeer van de Unieverordeningen valt, of om enige reden die niet in de Unieverordeningen is opgenomen, dan wel verzoekt om toestemming die hem enkel recht geeft op zorg, zonder de zorgaanbieder te specificeren, moet hij dit in zijn verzoek aanduiden. Het NEAK volgt de procedure van § 5, leden 1 tot en met 3, en houdt daarbij rekening met de urgentie en individuele omstandigheden. [...]”
Blijkens bijlage 1 bij dit besluit was ten tijde van de feiten van het hoofdgeding toestemming vereist voor:
–
in geval van ziekenhuiszorg als bedoeld in bijlage 3 bij de az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet [besluit NM 9/1993. (IV. 2)., betreffende bepaalde aspecten van de financiering middels de sociale zekerheid van gespecialiseerde gezondheidszorg; hierna: „sectoraal besluit”], alle verstrekkingen die gepaard gaan met een ziekenhuisopname, of met daarmee verband houdende hulpmiddelen en implantaten voor eenmalig gebruik, die per stuk worden vergoed en waarvan de lijst is opgenomen in bijlage 1 bij het sectoraal besluit, alsmede de per stuk vergoede werkzame stoffen waarvan de lijst is opgenomen in bijlage 1/A bij dat besluit;
–
de eendaagse behandelingen en de behandelingen in de vorm van een kuur die zijn opgesomd in de bijlagen 9, 10 en 10/A bij voornoemd besluit;
–
de in bijlage 8 bij dat besluit opgesomde hoogwaardige chirurgische procedures en ingrepen die op nationaal niveau ongebruikelijk zijn, met uitzondering van zorg in verband met een orgaantransplantatie.
II.

Hoofdgeding en prejudiciële vragen
In 1987 verloor WO, een Hongaars staatsburger, het gezichtsvermogen in zijn linkeroog als gevolg van een netvliesloslating.
In 2015 werd bij WO glaucoom in het rechteroog gediagnosticeerd. De behandeling die hem in verschillende Hongaarse medische instellingen is verleend, was niet succesvol daar zijn gezichtsveld steeds kleiner werd en de intra-oculaire druk hoog bleef.
Blijkens het dossier waarover het Hof beschikt, heeft WO op 29 september 2016 contact opgenomen met een in Recklinghausen (Duitsland) werkzame arts, met wie hij een afspraak maakte voor een medisch onderzoek op 17 oktober 2016. De arts deelde hem mee dat hij zijn verblijf moest verlengen tot 18 oktober 2016, op welke datum in voorkomend geval een oogheelkundige ingreep zou plaatsvinden.
In de tussentijd is bij een medisch onderzoek in Hongarije op 15 oktober 2016 vastgesteld dat de intra-oculaire druk van WO 37 mmHg bedroeg, dat wil zeggen een waarde ruim boven 21 mmHg, vanaf welke waarde de intra-oculaire druk als abnormaal wordt beschouwd. Na het onderzoek dat WO op 17 oktober 2016 in Duitsland heeft ondergaan, was de in die lidstaat werkzame arts van oordeel dat de oogheelkundige ingreep met spoed moest worden uitgevoerd om het gezichtsvermogen van WO te redden. Deze werd op 18 oktober 2016 met succes uitgevoerd.
Het door WO ingediende verzoek om vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg is afgewezen, eerst door de overheidsdienst en vervolgens, na administratief beroep, door de Budapest Főváros Kormányhivatala (overheidsdienst van de hoofdstad Boedapest, Hongarije). Laatstgenoemde overheidsdienst betoogde dat de oogheelkundige ingreep een geplande behandeling was waarvoor WO geen voorafgaande toestemming had verkregen op basis waarvan een vergoeding kon plaatsvinden. Ter ondersteuning van zijn besluit heeft deze dienst zich beroepen op de artikelen 4, 19, 20 en 27 van verordening nr. 883/2004, de artikelen 25 en 26 van verordening nr. 987/2009, alsmede § 3, lid 1, en § 4, lid 1, van het regeringsbesluit.
WO heeft bij de verwijzende rechter beroep ingesteld tegen het besluit waarbij de vergoeding van deze gezondheidszorg wordt geweigerd.
Deze rechter merkt in de eerste plaats op dat het Hof in het arrest van 5 oktober 2010, Elchinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, punt
; hierna: „arrest Elchinov”), voor recht heeft verklaard dat artikel 49 EG (thans artikel 56 VWEU) en artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (
PB 1971, L 149, blz. 2
), in de versie zoals gewijzigd en bijgewerkt bij verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996 (
PB 1997, L 28, blz. 1
), zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 1992/2006 van het Europees Parlement en de Raad van 18 december 2006 (
PB 2006, L 392, blz. 1
) (hierna: „verordening nr. 1408/71”), zich verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat die aldus wordt uitgelegd dat zij in alle gevallen de vergoeding van in een andere lidstaat zonder voorafgaande toestemming verstrekte ziekenhuiszorg uitsluit.
Volgens de verwijzende rechter kan de door het Hof in het arrest Elchinov uitgewerkte oplossing worden toegepast op de onderhavige zaak, gelet op het feit dat de door het Hof in dat arrest uitgelegde bepalingen van verordening nr. 1408/71 en de in casu aan de orde zijnde bepalingen van verordeningen nrs. 883/2004 en 987/2009 soortgelijk zijn.
In de tweede plaats betwijfelt de verwijzende rechter of de in het hoofdgeding aan de orde zijnde regeling verenigbaar is met artikel 8, lid 1, en artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24, aangezien die regeling de vergoeding van de in een andere lidstaat aan de verzekerde verstrekte gezondheidszorg afhankelijk stelt van een verzoek om voorafgaande toestemming, ongeacht de specifieke omstandigheden die voortvloeien uit de gezondheidstoestand van de patiënt, en deze regeling aldus een ongerechtvaardigde belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt.
In de derde plaats vraagt de verwijzende rechter zich af of omstandigheden als die van het hoofdgeding, waarin de verzekerde zich naar een andere lidstaat heeft begeven om zich te onderwerpen aan een medisch onderzoek door een in die lidstaat gevestigde zorgaanbieder en hij de dag na dat onderzoek door die zorgaanbieder is geopereerd, vallen onder het begrip „geplande geneeskundige verzorging” zoals geregeld door artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 en artikel 26 van verordening nr. 987/2009, en of in zulke omstandigheden voorafgaande toestemming is vereist.
In die omstandigheden heeft de Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (bestuurs- en arbeidsrechter Szombathely, Hongarije) de behandeling van de zaak geschorst en het Hof verzocht om een prejudiciële beslissing over de volgende vragen:
„1)
Vormt een nationale regeling als aan de orde in het hoofdgeding, die in het kader van de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg uitsluit dat achteraf toestemming wordt verleend voor in een andere lidstaat zonder voorafgaande toestemming ontvangen gezondheidszorg, zelfs wanneer het reële risico bestaat dat als de voorafgaande toestemming wordt afgewacht de gezondheid van de patiënt onomkeerbare schade oploopt, een met artikel 56 [VWEU] strijdige beperking?
2)
Is een nationaal systeem van toestemmingverlening dat in het kader van de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg uitsluit dat achteraf toestemming wordt verleend, zelfs wanneer het reële risico bestaat dat als de voorafgaande toestemming wordt afgewacht de gezondheid van de patiënt onomkeerbare schade oploopt, verenigbaar met de beginselen van noodzakelijkheid en evenredigheid die zijn neergelegd in artikel 8, lid 1, van richtlijn [2011/24], en met het beginsel van het vrije verkeer van patiënten?
3)
Is een nationale regeling die ongeacht de gezondheidstoestand van de patiënt aan het bevoegde orgaan een beslistermijn van 31 dagen voorschrijft om de voorafgaande toestemming te verlenen en een termijn van 23 dagen om deze te weigeren, verenigbaar met de in artikel 9, lid 3, van richtlijn [2011/24] vervatte eis van een redelijke behandelingstermijn waarbij rekening wordt gehouden met de specifieke gezondheidstoestand, de urgentie en individuele omstandigheden van de patiënt? Bij de beoordeling van het verzoek kan het bevoegde orgaan onderzoeken of de betrokken zorg binnen het socialezekerheidsstelsel voor vergoeding in aanmerking komt en, zo ja, of deze binnen een medisch verantwoorde termijn door een uit overheidsmiddelen gefinancierde zorgaanbieder kan worden verstrekt. Wanneer dat niet het geval is, onderzoekt het bevoegde orgaan de kwaliteit, de veiligheid en de kostenefficiëntie van de zorg die de door de patiënt aangewezen zorgaanbieder levert.
4)
Dient artikel 20, lid 1, van verordening [nr. 883/2004] aldus te worden uitgelegd dat de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg uitsluitend voor vergoeding in aanmerking komen wanneer de patiënt een verzoek om voorafgaande toestemming indient bij het bevoegde orgaan? Of is het zo dat [deze bepaling] de mogelijkheid van het achteraf indienen van een verzoek om toestemming in verband met de vergoeding van de kosten niet bij voorbaat uitsluit?
5)
Dient artikel 20, lid 1, van verordening [nr. 883/2004] aldus te worden uitgelegd dat de werkingssfeer ervan zich uitstrekt tot een geval waarin de patiënt, op het moment dat hij zich naar een andere lidstaat begeeft, reeds een concrete afspraak heeft voor een medisch onderzoek en op de dag na de datum van het medisch onderzoek een voorwaardelijke afspraak voor een eventueel uit te voeren operatie of medische ingreep, en de betreffende operatie of medische ingreep, gelet op de gezondheidstoestand van de patiënt, daadwerkelijk wordt uitgevoerd? Kan in een dergelijk geval krachtens [dit artikel] achteraf een verzoek om toestemming in verband met de vergoeding van de kosten worden ingediend?
6)
Valt een geval waarin de patiënt, op het moment dat hij zich naar een andere lidstaat begeeft, reeds een concrete afspraak heeft voor een medisch onderzoek en op de dag na de datum van het medisch onderzoek een voorwaardelijke afspraak voor een eventueel uit te voeren operatie of medische ingreep, en de betreffende operatie of medische ingreep, gelet op de gezondheidstoestand van de patiënt, daadwerkelijk wordt uitgevoerd, onder de regeling inzake geplande geneeskundige verzorging als bedoeld in artikel 26 van verordening [nr. 987/2009]? Kan in een dergelijk geval krachtens [dit artikel] achteraf een verzoek om toestemming in verband met de vergoeding van de kosten worden ingediend? Vereist de regeling ook in een geval van dringende levensreddende behandeling als bedoeld in artikel 26, lid 3, van verordening nr. 987/2009 voorafgaande toestemming in de zin van artikel 26, lid 1[, van deze verordening]?”
III.

Beantwoording van de prejudiciële vragen
A.

Overwegingen vooraf
Met zijn vragen wenst de verwijzende rechter te vernemen op welke wijze zowel artikel 56 VWEU, waarin de vrije dienstverrichting is vastgelegd, als bepaalde bepalingen van afgeleid Unierecht, te weten artikel 20 van verordening nr. 883/2004, artikel 26 van verordening nr. 987/2009 alsmede artikel 8, lid 1, en artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24, dienen te worden uitgelegd.
In dit verband moet in herinnering worden gebracht dat de toepasselijkheid van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 en van artikel 26 van verordening nr. 987/2009 op een bepaalde situatie niet uitsluit dat deze situatie ook binnen de werkingssfeer van artikel 56 VWEU kan vallen en dat de betrokkene tegelijkertijd op grond van dit laatste artikel recht kan hebben op gezondheidszorg in een andere lidstaat tegen andere voorwaarden voor rechtstreekse betaling of terugbetaling dan die van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 en artikel 26 van verordening nr. 987/2009 (zie in die zin arresten van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a.,
C‑368/98
,
EU:C:2001:400
, punten
‑
, en 16 mei 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, punten
‑
).
De prejudiciële vragen moeten tegen deze juridische achtergrond worden bezien.
B.

Vierde, vijfde en zesde vraag
Met zijn vierde, vijfde en zesde vraag, die gezamenlijk en als eerste dienen te worden onderzocht, wenst de verwijzende rechter in essentie te vernemen of artikel 20 van verordening nr. 883/2004 en/of artikel 26 van verordening nr. 987/2009, dat vaststelt op welke wijze eerstgenoemd artikel dient te worden toegepast, aldus moeten worden uitgelegd dat medische zorg die wordt ontvangen in een andere lidstaat dan die van de woonplaats van de verzekerde, die hiertoe zelf heeft besloten omdat alle zorg die hij had ontvangen van verscheidene medische instellingen in de lidstaat waar hij woont ondoeltreffend waren gebleken, onder het begrip „geplande geneeskundige verzorging” valt, en, zo ja, of die bepalingen aldus moeten worden uitgelegd dat de verzekerde kan verzoeken om terugbetaling, door het bevoegde orgaan, van de kosten van de geplande behandeling die hij tijdens zijn verblijf in de andere lidstaat heeft ondergaan, ook als hij dat orgaan niet vooraf heeft verzocht om toestemming daarvoor, in ieder geval wanneer bijzondere omstandigheden, die met name verband houden met zijn gezondheidstoestand en het te verwachten ziekteverloop, het ontbreken van een dergelijke toestemming kunnen rechtvaardigen en aldus de verzochte vergoeding mogelijk maken.
In dit verband moet om te beginnen in herinnering worden gebracht dat verordening nr. 883/2004 overeenkomstig artikel 1, onder l), eerste alinea, juncto artikel 3, lid 1, ervan van toepassing is op de wetten, regelingen, statutaire bepalingen en alle andere nationaalrechtelijke uitvoeringsmaatregelen die betrekking hebben op de in laatstgenoemde bepaling bedoelde takken van sociale zekerheid, met uitzondering van andere contractuele bepalingen dan die welke worden genoemd in artikel 1, onder l), tweede alinea, van die verordening (zie naar analogie arrest van 15 maart 1984, Tiel‑Utrecht Schadeverzekering,
313/82
,
EU:C:1984:107
, punt
).
Hieruit volgt dat, wil het hoofdgeding binnen de werkingssfeer van verordening nr. 883/2004 en verordening nr. 987/2009 vallen, de particuliere dienstverlener van de lidstaat waarnaar WO zich heeft begeven om de in het hoofdgeding aan de orde zijnde medische zorg te ontvangen, deze aan hem moet hebben verstrekt overeenkomstig de socialezekerheidswetgeving van die lidstaat, hetgeen de verwijzende rechter dient na te gaan. Mocht dit niet het geval zijn, dan moeten de vierde, vijfde, en zesde vraag van de verwijzende rechter uitsluitend in het licht van artikel 56 VWEU en richtlijn 2011/24 worden onderzocht.
1.

Begrip „geplande geneeskundige verzorging” en voorwaarden voor de rechtstreekse betaling van dergelijke zorg
Met betrekking tot de vraag of grensoverschrijdende gezondheidszorg zoals die in het hoofdgeding valt onder het begrip „geplande geneeskundige verzorging” in de zin van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 juncto artikel 26 van verordening nr. 987/2009, dient te worden opgemerkt dat dit begrip weliswaar niet letterlijk voorkomt in eerstgenoemde bepaling, maar uit de tweede bepaling, met het uitdrukkelijke opschrift „Geplande geneeskundige verzorging”, gelezen in het licht van overweging 16 van verordening nr. 987/2009, volgt dat dit begrip gezondheidszorg omvat die een verzekerde zich laat verstrekken in een andere lidstaat dan die waar hij verzekerd of woonachtig is, en die bestaat uit verstrekkingen als bedoeld in artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004, waarnaar artikel 26 van verordening nr. 987/2009 overigens uitdrukkelijk verwijst.
Gepreciseerd moet worden dat „geplande geneeskundige verzorging” in de zin van deze bepalingen verschilt van de in artikel 19 van verordening nr. 883/2004 en artikel 25 van verordening nr. 987/2009 bedoelde zorg, waarbij het gaat om onvoorziene behandelingen die aan de verzekerde zijn verstrekt in een lidstaat waar hij zich om bijvoorbeeld toeristische of educatieve redenen bevindt en die medisch noodzakelijk worden om te voorkomen dat de verzekerde vóór het einde van zijn geplande verblijf naar de bevoegde lidstaat moet terugkeren om er de behandeling te ontvangen die hij nodig heeft (zie naar analogie arrest van 15 juni 2010, Commissie/Spanje,
C‑211/08
,
EU:C:2010:340
, punten
‑
).
Volgens artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 moet een verzekerde die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk aldaar een geplande behandeling te ondergaan overeenkomstig de voorwaarden van die verordening, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan vragen.
Artikel 20, lid 2, eerste volzin, van deze verordening verleent de verzekerde die onder de wetgeving van een lidstaat valt en beschikt over een overeenkomstig artikel 20, lid 1, gevraagde toestemming, recht op de geplande behandeling die voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats wordt verleend volgens de wetgeving van de lidstaat waar die zorg wordt verstrekt, alsof de betrokkene onder laatstgenoemd orgaan valt [zie naar analogie, met betrekking tot artikel 22, lid 1, onder c), i), van verordening nr. 1408/71, dat is vervangen door artikel 20 van verordening nr. 883/2004, arrest Elchinov, punt 53 en aldaar aangehaalde rechtspraak].
Volgens artikel 20, lid 2, tweede volzin, van verordening nr. 883/2004 is, wanneer aan twee voorwaarden is voldaan, het bevoegde orgaan verplicht de op grond van artikel 20, lid 1, van die verordening gevraagde toestemming te verlenen (zie naar analogie, met betrekking tot artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71, arrest Elchinov, punt 39 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Aan de eerste voorwaarde is voldaan wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar de verzekerde woont, voorziet. Aan de tweede voorwaarde is slechts voldaan als de geplande behandeling die de verzekerde beoogt te ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, in de lidstaat van de woonplaats niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is.
Uit het voorgaande volgt dat medische zorg die de verzekerde louter uit eigen wil heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont, op grond dat deze zorg – of even effectieve zorg – volgens hem niet binnen een medisch verantwoorde termijn beschikbaar was in de lidstaat waar hij woont, valt onder het begrip „geplande geneeskundige verzorging” in de zin van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 juncto artikel 26 van verordening nr. 987/2009. In deze omstandigheden is voor dergelijke zorg overeenkomstig artikel 20, lid 1, van eerstgenoemde verordening vereist dat toestemming is verleend door de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde.
2.

Recht op terugbetaling van de kosten van geplande geneeskundige verzorging zonder voorafgaande toestemming
Met betrekking tot de vraag of artikel 20 van verordening nr. 883/2004 en/of artikel 26 van verordening nr. 987/2009 aldus moeten worden uitgelegd dat bij ontbreken van voorafgaande toestemming uit hoofde van deze bepalingen, de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor de geplande geneeskundige verzorging die hij heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont hem door het bevoegde orgaan kunnen worden terugbetaald, in ieder geval wanneer bijzondere omstandigheden, die met name verband houden met zijn gezondheidstoestand en het te verwachten ziekteverloop, het ontbreken van die toestemming kunnen rechtvaardigen, dient allereerst te worden opgemerkt dat artikel 26 van verordening nr. 987/2009 enkel regels vaststelt voor de toestemmingsprocedure en de rechtstreekse betaling van de aan de verzekerde verstrekte geplande behandeling, en niet de voorwaarden voor de verlening van die toestemming regelt. Deze vraag moet dus worden beantwoord aan de hand van artikel 20 van verordening nr. 883/2004, gelezen in het licht van de in artikel 56 VWEU neergelegde vrijheid van dienstverrichting.
In herinnering moet worden gebracht dat het Hof reeds twee gevallen heeft aangeduid waarin de verzekerde, ondanks het ontbreken van een toestemming die naar behoren is verleend voorafgaand aan de geplande behandeling in de lidstaat van verblijf, rechtstreeks van het bevoegde orgaan vergoeding kan ontvangen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien de verzekerde over een dergelijke toestemming had beschikt.
In het eerste geval heeft de verzekerde recht op een dergelijke vergoeding wanneer hij van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing op een verzoek om toestemming heeft ontvangen waarvan achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid is vastgesteld [zie naar analogie, met betrekking tot artikel 22, lid 1, onder c), van verordening nr. 1408/71, arrest van 12 juli 2001, Vanbraekel e.a.,
C‑368/98
,
EU:C:2001:400
, punt
].
In het tweede geval heeft de verzekerde het recht om rechtstreeks van het bevoegde orgaan vergoeding te ontvangen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien de verzekerde over een dergelijke toestemming had beschikt, wanneer de verzekerde wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend in een ziekenhuis moest worden opgenomen, geen toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming niet heeft kunnen afwachten. Het Hof heeft in dit verband geoordeeld dat een regeling die in alle gevallen de vergoeding van zonder voorafgaande toestemming in een andere lidstaat verstrekte ziekenhuiszorg uitsluit, de verzekerde berooft van zijn recht op vergoeding van die zorg, ook al zijn de voorwaarden voor vergoeding voor het overige vervuld. Een dergelijke regeling, die niet kan worden gerechtvaardigd door dwingende redenen van algemeen belang en in ieder geval niet voldoet aan het vereiste van evenredigheid, vormt bijgevolg een ongerechtvaardigde beperking van de vrijheid van dienstverrichting (zie naar analogie, met betrekking tot artikel 49 EG en verordening nr. 1408/71, arrest Elchinov, punten 45‑47, 51 en 75).
Aangezien in casu vaststaat dat WO niet uit hoofde van artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 om voorafgaande toestemming heeft verzocht voor de geplande behandeling die hem in Duitsland is verstrekt, en dat de weigering door het bevoegde orgaan om de daarmee verband houdende kosten te vergoeden, is gebaseerd op het enkele feit dat hij niet voorafgaand aan die behandeling om toestemming heeft gevraagd, dient te worden vastgesteld of hij niettemin overeenkomstig de uit het arrest Elchinov voortvloeiende rechtspraak recht heeft op vergoeding, door het bevoegde orgaan, van de kosten van die behandeling. Daartoe staat het aan het bevoegde orgaan om onder toezicht van de nationale rechter te onderzoeken of is voldaan aan de twee in dat arrest gestelde voorwaarden.
Ten eerste moet worden beoordeeld of, gelet op de bijzondere omstandigheden die verband houden met de gezondheidstoestand of de dringende noodzaak van een ziekenhuisopname, de verzekerde geen toestemming heeft kunnen vragen voor de tenlasteneming van een dergelijke behandeling in een andere lidstaat of, indien hij vóór de behandeling een dergelijk verzoek om toestemming heeft ingediend, het besluit van het bevoegde orgaan op dat verzoek niet heeft kunnen afwachten (zie naar analogie arrest Elchinov, punten 45‑47 en 75‑77, en beschikking van 11 juli 2013, Luca,
C‑430/12
, niet gepubliceerd,
EU:C:2013:467
, punten
en
).
Ten tweede moet worden nagegaan of voor het overige is voldaan aan de in punt 43 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte voorwaarden voor vergoeding, door het bevoegde orgaan, van de betrokken geplande behandeling uit hoofde van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van verordening nr. 883/2004 (zie naar analogie arrest Elchinov, punt 45, en beschikking van 11 juli 2013, Luca,
C‑430/12
, niet gepubliceerd,
EU:C:2013:467
, punt
).
Indien de verwijzende rechter in casu vaststelt dat aan deze twee voorwaarden is voldaan, heeft verzoeker in het hoofdgeding recht op rechtstreekse vergoeding, door het bevoegde orgaan, van het in punt 46 van het onderhavige arrest genoemde bedrag.
Onverminderd de beoordeling die de verwijzende rechter in dit verband, gelet alle op alle omstandigheden van het hoofdgeding, zal moeten verrichten, moet met betrekking tot de eerste voorwaarde worden opgemerkt dat er twintig dagen zijn verstreken tussen 29 september 2016, de datum waarop WO contact heeft opgenomen met de in Duitsland werkzame arts met het oog op een onderzoek en een eventuele behandeling, en 18 oktober 2016, de datum waarop hij vanwege zijn gezondheidstoestand, een dag na de afspraak die hij voor een medisch onderzoek had gemaakt, in die lidstaat met succes de oogheelkundige ingreep heeft ondergaan.
Uit de verwijzingsbeslissing blijkt zeker niet dat WO zich gedurende die periode in een situatie bevond die hem belette om bij het bevoegde orgaan een verzoek om toestemming overeenkomstig artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 in te dienen voor de geplande behandeling die hij in Duitsland zou ondergaan. Het op 15 oktober 2016 in Hongarije uitgevoerde onderzoek, waarbij de urgentie werd bevestigd van de oogheelkundige ingreep die WO op 18 oktober 2016 in Duitsland daadwerkelijk heeft ondergaan, kan echter een indicatie vormen dat zelfs als WO niet werd belet om een verzoek om voorafgaande toestemming in te dienen, hij het besluit van het bevoegde orgaan op dat verzoek niet had kunnen afwachten.
Gelet op het voorgaande moet op de vierde, vijfde en zesde vraag worden geantwoord dat artikel 20 van verordening nr. 883/2004 juncto artikel 26 van verordening nr. 987/2009, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, aldus moeten worden uitgelegd dat:
–
medische zorg die de verzekerde louter uit eigen wil heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont, op grond dat deze zorg – of even effectieve zorg – volgens hem niet binnen een medisch verantwoorde termijn beschikbaar was in de lidstaat waar hij woont, valt onder het begrip „geplande geneeskundige verzorging” in de zin van die bepalingen, zodat voor dergelijke zorg onder de voorwaarden van verordening nr. 883/2004 in beginsel vereist is dat toestemming is verleend door het bevoegde orgaan van de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde;
–
de verzekerde die geplande geneeskundige verzorging heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont, zonder evenwel om toestemming van het bevoegde orgaan te hebben verzocht overeenkomstig artikel 20, lid 1, van die verordening, heeft onder de voorwaarden van deze verordening recht op vergoeding van de kosten van die zorg, indien
–
tussen de datum van het maken van de afspraak voor een medisch onderzoek en een eventuele behandeling in een andere lidstaat en de datum waarop hij de betrokken zorg heeft ontvangen in die lidstaat, waarnaar hij diende af te reizen, hij zich om redenen die met name verband houden met zijn gezondheidstoestand of de noodzaak om deze zorg met spoed te ondergaan, in een situatie bevond die hem belette om een dergelijk verzoek om toestemming in te dienen bij het bevoegde orgaan of om het besluit van dat orgaan op een dergelijk verzoek af te wachten, en
–
voor het overige is voldaan aan de andere voorwaarden voor de vergoeding van verstrekkingen uit hoofde van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van voornoemde verordening.
Het staat aan de verwijzende rechter om de daartoe vereiste verificaties te verrichten.
C.

Eerste en tweede vraag
Met zijn eerste en tweede vraag, die gezamenlijk en als tweede dienen te worden onderzocht, wenst de verwijzende rechter in essentie te vernemen of artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 1, van richtlijn 2011/24 aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die vergoeding van de kosten van in een andere lidstaat aan de verzekerde verstrekte medische zorg in alle gevallen afhankelijk stelt van voorafgaande toestemming, ook wanneer er een reëel risico bestaat dat de gezondheid van de betrokkene in afwachting van die toestemming onomkeerbare schade oploopt.
Het antwoord van het Hof op deze twee vragen is alleen relevant voor het hoofdgeding indien WO geen recht zou hebben op vergoeding van de kosten van de behandeling die hij in Duitsland heeft ondergaan op basis van artikel 20 van verordening nr. 883/2004, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, omdat niet is voldaan aan de in punt 55 van het onderhavige arrest genoemde voorwaarden.
1.

Voorafgaande toestemming in het licht van artikel 56 VWEU
In herinnering moet worden gebracht dat, volgens de rechtspraak van het Hof, een nationale regeling waarbij de rechtstreekse betaling of terugbetaling van kosten die de verzekerde heeft gemaakt in een andere lidstaat dan de lidstaat van aansluiting afhankelijk wordt gesteld van voorafgaande toestemming, terwijl die toestemming niet is vereist voor de rechtstreekse betaling of terugbetaling van kosten die de verzekerde maakt in laatstgenoemde lidstaat, een beperking vormt van de in artikel 56 VWEU verankerde vrijheid van dienstverrichting (zie in die zin arresten van 28 april 1998, Kohll,
C‑158/96
,
EU:C:1998:171
, punt
, en 27 oktober 2011, Commissie/Portugal,
C‑255/09
,
EU:C:2011:695
, punt
).
Het Hof heeft erkend dat een dergelijke beperking van de vrijheid van dienstverrichting kan worden gerechtvaardigd door doelstellingen in verband met – onder meer – het voorkomen van een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel, het in stand houden van een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen, de instandhouding van een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op het nationale grondgebied, en het mogelijk maken van een planning die, in de eerste plaats, beoogt dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden en, in de tweede plaats, ernaar streeft de kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische middelen en personeel zoveel mogelijk te vermijden (zie naar analogie arrest Elchinov, punten 42 en 43 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Het Hof heeft in deze context evenwel een onderscheid gemaakt tussen, enerzijds, medische verzorging die beroepsbeoefenaren in hun praktijk of bij de patiënt thuis bieden, en, anderzijds, ziekenhuiszorg of medische zorg waarvoor zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische apparatuur vereist is (hierna: „zware extramurale zorg”) (zie in die zin arresten van 28 april 1998, Decker,
C‑120/95
,
EU:C:1998:167
, punten
‑
; 28 april 1998, Kohll,
C‑158/96
,
EU:C:1998:171
, punten
‑
; 12 juli 2001, Smits en Peerbooms,
C‑157/99
,
EU:C:2001:404
, punt
, en 5 oktober 2010, Commissie/Frankrijk,
C‑512/08
,
EU:C:2010:579
, punten
‑
).
Het Hof heeft ten aanzien van ziekenhuiszorg en zware extramurale zorg, die een context met onbetwistbare bijzonderheden uitmaken, in het bijzonder geoordeeld dat artikel 56 VWEU er in beginsel niet aan in de weg staat dat voor het recht van een patiënt om, op kosten van het stelsel waaronder hij valt, dergelijke behandelingen in een andere lidstaat te ondergaan, de voorwaarde van voorafgaande toestemming wordt gesteld (zie in die zin arrest van 5 oktober 2010, Commissie/Frankijk,
C‑512/08
,
EU:C:2010:579
, punten
‑
, en arrest Elchinov, punten 40‑43 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Desalniettemin heeft het Hof eraan herinnerd dat het van belang is dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend hun rechtvaardiging vinden in dwingende redenen zoals die welke in herinnering zijn gebracht in punt 59 van het onderhavige arrest, dat zij niet verder gaan dan hetgeen daartoe objectief noodzakelijk is en dat hetzelfde resultaat niet kan worden bereikt door maatregelen die de betrokken vrijheden minder beperken. Een dergelijk systeem moet daarenboven zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf bekend zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (zie in die zin arrest Elchinov, punt 44 en aldaar aangehaalde rechtspraak).
Uit de rechtspraak van het Hof volgt ook dat verzekerden die zonder voorafgaande toestemming voor behandeling naar een andere lidstaat gaan dan de lidstaat van aansluiting, slechts aanspraak kunnen maken op vergoeding van die behandeling binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van aansluiting door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd (zie naar analogie arrest Elchinov, punt 80 en aldaar aangehaalde rechtspraak). Ook de voorwaarden voor verlening van zorg, mits zij niet discriminerend zijn en geen belemmering van het vrij verkeer van personen vormen, kunnen in geval van behandeling in een andere dan de lidstaat van aansluiting, aan vergoeding in de weg staan. Dit geldt met name voor het vereiste, eerst de huisarts te consulteren voordat men naar een specialist gaat (arrest van 13 mei 2003, Müller‑Fauré en Van Riet,
C‑385/99
,
EU:C:2003:270
, punten
en
).
Het Hof heeft tevens gepreciseerd dat niets eraan in de weg staat dat een lidstaat de hoogte van de vergoeding bepaalt waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria (zie in die zin arrest van 13 mei 2003, Müller‑Fauré en Van Riet,
C‑385/99
,
EU:C:2003:270
, punt
).
2.

Voorafgaande toestemming in het licht van richtlijn 2011/24
Bij richtlijn 2011/24 is, zoals met name blijkt uit overweging 8 ervan, een codificatie verricht van de rechtspraak van het Hof met betrekking tot bepaalde aspecten van gezondheidszorg die wordt verstrekt in een andere lidstaat dan die waar de ontvanger van de zorg woonachtig is, in het bijzonder de terugbetaling van de kosten van die zorg, teneinde een algemener en ook doeltreffender toepassing van de door het Hof per geval ontwikkelde beginselen te bereiken.
Richtlijn 2011/24 is krachtens artikel 2, onder m), van toepassing onverminderd de bepalingen van verordening nr. 883/2004 en verordening nr. 987/2009. Artikel 8, lid 3, van die richtlijn bepaalt dat „[b]ij verzoeken om voorafgaande toestemming van een verzekerde om grensoverschrijdende gezondheidszorg te verkrijgen, [...] de lidstaat van aansluiting [nagaat] of is voldaan aan de voorwaarden van verordening [nr. 883/2004]” en preciseert dat „[als] dit inderdaad het geval [is], [...] de voorafgaande toestemming overeenkomstig die verordening [wordt] verleend, tenzij de patiënt anderszins verzoekt”. Overweging 46 van deze richtlijn preciseert dat wanneer is voldaan aan de in verordening nr. 883/2004 vastgestelde toestemmingsvoorwaarden voor vergoeding, deze toestemming moet worden verleend en de prestaties overeenkomstig die verordening moeten worden verstrekt, behoudens een andersluidend verzoek van de patiënt. Dit geldt ook wanneer de toestemming is verleend nadat het verzoek administratief of rechterlijk is getoetst en de betrokken persoon de behandeling in een andere lidstaat intussen heeft ontvangen.
Hoofdstuk III van richtlijn 2011/24, dat de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg regelt, bevat artikel 7 met het opschrift „Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten”. Dit artikel formuleert in lid 1 ervan het beginsel dat „[o]nverminderd verordening [nr. 883/2004] en behoudens de artikelen 8 en 9 [...] de lidstaat van aansluiting [waarborgt] dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft”.
Vervolgens bepaalt artikel 7, lid 4, eerste alinea, van richtlijn 2011/24 dat de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg door de lidstaat van aansluiting worden terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend, waarbij het ten laste genomen bedrag niet hoger is dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.
Voorts blijkt uit artikel 7, lid 7, van die richtlijn dat de lidstaat van aansluiting ten aanzien van de verzekerde die om terugbetaling verzoekt van grensoverschrijdende gezondheidszorg de voorwaarden, de criteria om in aanmerking te komen en reglementaire en administratieve formaliteiten, ongeacht of die op lokaal, nationaal of regionaal niveau zijn vastgesteld, kan toepassen die hij zou toepassen indien de zorg op zijn grondgebied zou zijn verleend, daaronder begrepen de beoordeling door een gezondheidswerker, mits deze voorwaarden, behandelingscriteria en reglementaire en administratieve formaliteiten niet discriminerend zijn of een belemmering vormen voor het vrije verkeer van patiënten, diensten of goederen, tenzij dit objectief gerechtvaardigd is door eisen inzake planning.
Tot slot volgt uit artikel 7, lid 8, van richtlijn 2011/24 dat de lidstaat van aansluiting de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg niet afhankelijk stelt van voorafgaande toestemming, onverminderd de in artikel 8 van die richtlijn bedoelde gevallen.
Artikel 8 van richtlijn 2011/24, betreffende „[g]ezondheidszorg die aan voorafgaande toestemming kan worden onderworpen”, bepaalt in lid 1 weliswaar dat de lidstaat van aansluiting kan voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig dit artikel en artikel 9 van deze richtlijn, maar preciseert in datzelfde lid dat dit systeem, met inbegrip van de criteria en de toepassing daarvan alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, moet worden beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken, en geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het van patiënten mag vormen.
Artikel 8, lid 2, eerste alinea, van richtlijn 2011/24, dat een limitatieve lijst bevat van gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming mag worden verlangd, vermeldt onder a) zorg die „is onderworpen aan eisen inzake planning waarmee wordt beoogd om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of de wens om de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen” en waarvoor „de betrokken patiënt ten minste één nacht in het ziekenhuis moet verblijven” [onder i)] of „zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is” [onder ii)].
3.

Toepassing van de rechtspraak inzake artikel 56 VWEU en van richtlijn 2011/24 op het onderhavige geval
a)

Bestaan van een beperking van de vrijheid van dienstverrichting
Ten eerste blijkt uit de gegevens waarover het Hof beschikt dat ten tijde van de feiten in het hoofdgeding, krachtens de nationale regeling, in het bijzonder § 27, lid 6, van de wet betreffende de ziektekostenverzekering, gelezen in samenhang met de relevante bepalingen van het regeringsbesluit en het sectoraal besluit, voor de rechtstreekse betaling en terugbetaling door het bevoegde orgaan van ziekenhuisbehandelingen en ambulante eendaagse ingrepen die in een andere lidstaat werden verricht, voorafgaande toestemming was vereist. Het recht op verstrekkingen die beschikbaar waren in het kader van het Hongaarse socialezekerheidsstelsel waarbij WO was aangesloten, was daarentegen niet afhankelijk gesteld van een dergelijke toestemming.
Ten tweede heeft het bevoegde orgaan het verzoek van WO om vergoeding van de behandeling die hem in Duitsland is verstrekt, volledig afgewezen wegens het ontbreken van voorafgaande toestemming. Deze weigering betrof, onder voorbehoud van de door de verwijzende rechter te verrichten verificaties, zowel de kosten van de oogheelkundige ingreep van 18 oktober 2016 als die van het medisch consult van 17 oktober 2016. Uit de verwijzingsbeslissing blijkt echter niet dat voor vergoeding van de kosten van een medisch consult in Hongarije ten gunste van iemand die bij het Hongaarse verplichte ziektekostenverzekeringsstelsel is aangesloten, een dergelijke toestemming vereist was.
Uit de in punt 58 van het onderhavige arrest aangehaalde rechtspraak volgt dat een systeem van voorafgaande toestemming zoals ingevoerd bij de in het hoofdgeding aan de orde zijnde nationale regeling, een beperking van de vrijheid van dienstverrichting vormt.
b)

Rechtvaardiging van het systeem van voorafgaande toestemming
De verwijzende rechter twijfelt aan de evenredigheid van de beperking die het bij de nationale regeling ingevoerde systeem van voorafgaande toestemming met zich meebrengt, omdat voor de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg in alle gevallen de verlening van voorafgaande toestemming wordt vereist, ook wanneer de verzekerde – gelet op zijn gezondheidstoestand, die een dringende levensreddende behandeling vereist, en op de omslachtige toepasselijke procedure – het bevoegde orgaan niet voorafgaand aan de behandeling om toestemming heeft verzocht. Voorts wijst deze rechter erop dat, aangezien niet is voorzien in de mogelijkheid om achteraf een verzoek om toestemming in te dienen, het niet mogelijk is om bij een verzoek om vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg na te gaan of aan de daartoe gestelde voorwaarden is voldaan.
De Hongaarse regering zet uiteen dat het bij de Hongaarse regeling ingevoerde systeem van voorafgaande toestemming voor rechtstreekse betaling en voor volledige terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg beoogt het nationale socialezekerheidsstelsel in staat te stellen het hoofd te bieden aan de uitzonderlijke problemen, wat planning betreft, die ontstaan in een vergrijzende samenleving. Deze regering betoogt dat, indien de mogelijkheid zou worden geboden om achteraf om toestemming te vragen, patiënten niet meer zouden worden aangemoedigd om voorafgaande toestemming te vragen en diegenen die beter zijn geïnformeerd en over de middelen beschikken om zich in het buitenland te laten behandelen zouden worden bevoordeeld, met als gevolg dat de financiële middelen van het nationale socialezekerheidsstelsel zouden worden uitgeput. Dit stelsel, waarbij miljoenen mensen zijn aangesloten, zou hierdoor op lange termijn verzwakt worden, zowel financieel als op personeelsgebied.
1)

Toelaatbaarheid van de aangevoerde rechtvaardigingsgrond
De door de Hongaarse regering aangevoerde rechtvaardigingsgrond betreft in essentie de noodzaak om een planning mogelijk te maken waarmee wordt beoogd om op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegankelijkheid tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige ziekenhuiszorg te waarborgen, en om de kosten in de hand te houden en een verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen. Zoals volgt uit de punten 59 en 72 van het onderhavige arrest, kunnen dergelijke doelstellingen in beginsel rechtvaardigen dat een systeem van voorafgaande toestemming voor de vergoeding van de kosten van de in een andere lidstaat ontvangen gezondheidszorg wordt ingevoerd, gelet op zowel de rechtspraak van het Hof inzake artikel 56 VWEU als artikel 8, lid 2, eerste alinea, onder a), van richtlijn 2011/24.
Zoals blijkt uit de punten 60, 61 en 72 van het onderhavige arrest kan die reden echter, overeenkomstig zowel de rechtspraak van het Hof inzake artikel 56 VWEU als artikel 8, lid 2, eerste alinea, onder a), van richtlijn 2011/24, alleen worden ingeroepen in bepaalde, in die rechtspraak en in de punten i) en ii) van laatstgenoemde bepaling limitatief opgesomde gevallen, waartoe een medisch consult niet behoort. Hieruit volgt dat de beperking van de vrijheid van dienstverrichting door het vereiste van voorafgaande toestemming in de lidstaat van de woonplaats voor een dergelijk consult, niet kan worden gerechtvaardigd op grond van de in het vorige punt van dit arrest genoemde doelstellingen en niet voldoet aan de voorwaarden van artikel 8, lid 2, eerste alinea, onder a), i) en ii), van richtlijn 2011/24.
Wat betreft de oogheelkundige ingreep die WO tijdens zijn verblijf in Duitsland heeft ondergaan, staat het aan de verwijzende rechter om zich ervan te vergewissen dat het gaat om ziekenhuiszorg of zware extramurale zorg in de zin van de in punt 60 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte rechtspraak van het Hof en artikel 8, lid 2, eerste alinea, onder a), i) of ii), van richtlijn 2011/24. Alleen in een dergelijk geval is de door de Hongaarse regering aangevoerde reden in beginsel toelaatbaar.
2)

Evenredigheid van het systeem van voorafgaande toestemming
Indien het bij de betrokken zorg gaat om ziekenhuiszorg of zware extramurale zorg, moet nog worden nagegaan of het systeem van voorafgaande toestemming dat bij de in het hoofdgeding aan de orde zijnde nationale regeling is ingesteld voor de vergoeding van de kosten van dergelijke zorg in een andere lidstaat, in overeenstemming is met het noodzakelijkheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel overeenkomstig de in punt 62 van het onderhavige arrest genoemde rechtspraak en artikel 8, lid 1, van richtlijn 2011/24.
Het Hof heeft reeds geoordeeld dat een nationale regeling die in alle gevallen de vergoeding van zonder voorafgaande toestemming verstrekte ziekenhuiszorg uitsluit, de verzekerde die wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend in een ziekenhuis moest worden opgenomen, geen toestemming heeft kunnen vragen of het antwoord van het bevoegde orgaan niet heeft kunnen afwachten, berooft van zijn recht op vergoeding van die zorg door dat orgaan, ook al zijn de voorwaarden voor vergoeding voor het overige vervuld (arrest Elchinov, punt 45).
Het Hof heeft vastgesteld dat, in situaties zoals die welke in het vorige punt van het onderhavige arrest zijn beschreven, de vergoeding van dergelijke zorg de verwezenlijking van de doelstellingen van ziekenhuisplanning niet in gevaar brengt en geen ernstige schade toebrengt aan het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel, aangezien een dergelijke vergoeding geen afbreuk doet aan de instandhouding van een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke ziekenhuiszorg of van een bepaalde verzorgingscapaciteit en medische deskundigheid op het nationale grondgebied (arrest Elchinov, punt 46).
De overwegingen die het Hof in het kader van artikel 49 EG en artikel 22 van verordening nr. 1408/71 heeft geformuleerd met betrekking tot het recht op vergoeding, zonder voorafgaande toestemming, van ziekenhuiszorg in een andere lidstaat, kunnen ook in de context van artikel 56 VWEU en richtlijn 2011/24 worden toegepast op het recht op vergoeding, zonder voorafgaande toestemming, van ziekenhuiszorg of zware extramurale zorg in een andere lidstaat.
Hieruit volgt dat een nationale regeling die, bij ontbreken van voorafgaande toestemming, vergoeding door het bevoegde orgaan uitsluit van de kosten in verband met in een andere lidstaat ontvangen ziekenhuiszorg of zware extramurale zorg, ook in bijzondere situaties waarin de verzekerde wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend dergelijke zorg moest ontvangen, niet om dergelijke toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming niet heeft kunnen afwachten terwijl aan de voorwaarden voor een dergelijke vergoeding voor het overige is voldaan, niet voldoet aan het in de punten 62 en 71 van het onderhavige arrest genoemde evenredigheidsbeginsel. Bijgevolg bevat die regeling een onevenredige beperking van de in artikel 56 VWEU verankerde vrijheid van dienstverrichting en is deze in strijd met artikel 8, lid 1, van richtlijn 2011/24.
Gelet op het voorgaande moet op de eerste en tweede vraag worden geantwoord dat:
–
artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 2, eerste alinea, onder a), van richtlijn 2011/24 aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die, bij ontbreken van voorafgaande toestemming, de vergoeding uitsluit van de in een andere lidstaat gemaakte kosten van een medisch consult binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van aansluiting door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd;
–
artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 1, van richtlijn 2011/24 moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die, bij ontbreken van voorafgaande toestemming, wanneer de verzekerde wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend ziekenhuiszorg of zware extramurale zorg moest ontvangen, niet om toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek niet heeft kunnen afwachten, terwijl aan de voorwaarden voor een dergelijke vergoeding voor het overige is voldaan, de vergoeding uitsluit van dergelijke in een andere lidstaat verstrekte zorg binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van aansluiting door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd.
D.

Derde vraag
Met zijn derde vraag, die als derde dient te worden onderzocht, wenst de verwijzende rechter in essentie te vernemen of artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24, dat de lidstaten verplicht om redelijke termijnen vast te stellen voor de behandeling van verzoeken om grensoverschrijdende gezondheidszorg, aldus moet worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale regeling die, ongeacht de gezondheidstoestand van de patiënt die om voorafgaande toestemming voor de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft verzocht, voorziet in een termijn van 31 dagen voor het verlenen van een dergelijke toestemming en een termijn van 23 dagen voor het weigeren ervan.
In dit verband moet worden opgemerkt dat artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24 de lidstaten verplicht om redelijke termijnen vast te stellen waarbinnen verzoeken om grensoverschrijdende gezondheidszorg moeten worden behandeld en om, bij de behandeling van deze verzoeken, overeenkomstig de punten a) en b) van die bepaling rekening te houden met „de specifieke gezondheidstoestand” en „de urgentie en individuele omstandigheden”.
Hoewel de verwijzende rechter aangeeft dat de Hongaarse regeling de termijn voor de behandeling van verzoeken om voorafgaande toestemming voor de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg vaststelt ongeacht de gezondheidstoestand van de patiënt die om dergelijke toestemming heeft verzocht, blijkt uit de schriftelijke opmerkingen van zowel de Hongaarse regering als de Commissie dat § 7, lid 1, van het regeringsbesluit, waarbij artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24 in Hongaars recht is omgezet, het bevoegde orgaan de mogelijkheid biedt om in het kader van de in artikel 5 van dat besluit vastgestelde toestemmingsprocedure rekening te houden met individuele omstandigheden en de urgentie van het betrokken geval.
Bovendien blijkt uit geen enkel element van het dossier waarover het Hof beschikt dat de bevoegde organen bij de behandeling van verzoeken om voorafgaande toestemming voor grensoverschrijdende gezondheidszorg geen rekening zouden houden met de individuele omstandigheden en de urgentie van het concrete geval.
Derhalve moet op de derde vraag worden geantwoord dat artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24 aldus moet worden uitgelegd dat het zich niet verzet tegen een nationale regeling die voorziet in een termijn van 31 dagen voor het verlenen van voorafgaande toestemming voor de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg en een termijn van 23 dagen voor het weigeren ervan, maar het bevoegde orgaan daarbij de mogelijkheid biedt om rekening te houden met de individuele omstandigheden en de urgentie van het betrokken geval.
Kosten
Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de verwijzende rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Het Hof (Vierde kamer) verklaart voor recht:

1)
Artikel 20 van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels juncto artikel 26 van verordening (EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 883/2004, die betrekking hebben op geplande geneeskundige verzorging, gelezen in het licht van artikel 56 VWEU, moeten aldus worden uitgelegd dat:
–
medische zorg die de verzekerde louter uit eigen wil heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont, op grond dat deze zorg – of even effectieve zorg – volgens hem niet binnen een medisch verantwoorde termijn beschikbaar was in de lidstaat waar hij woont, valt onder het begrip „geplande geneeskundige verzorging” in de zin van die bepalingen, zodat voor dergelijke zorg onder de voorwaarden van verordening nr. 883/2004 in beginsel vereist is dat toestemming is verleend door het bevoegde orgaan van de lidstaat van de woonplaats van de verzekerde;
–
de verzekerde die geplande geneeskundige verzorging heeft ontvangen in een andere lidstaat dan die waar hij woont, zonder evenwel om toestemming van het bevoegde orgaan te hebben verzocht overeenkomstig artikel 20, lid 1, van die verordening, heeft onder de voorwaarden van deze verordening recht op vergoeding van de kosten van die zorg, indien
–
tussen de datum van het maken van de afspraak voor een medisch onderzoek en een eventuele behandeling in een andere lidstaat en de datum waarop hij de betrokken zorg heeft ontvangen in die lidstaat, waarnaar hij diende af te reizen, hij zich om redenen die met name verband houden met zijn gezondheidstoestand of de noodzaak om deze zorg met spoed te ontvangen, in een situatie bevond die hem belette om een dergelijk verzoek om toestemming in te dienen bij het bevoegde orgaan of om het besluit van dat orgaan op een dergelijk verzoek af te wachten, en
–
voor het overige is voldaan aan de andere voorwaarden voor de vergoeding van verstrekkingen uit hoofde van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van voornoemde verordening.
Het staat aan de verwijzende rechter om de daartoe vereiste verificaties te verrichten.

2)
Artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 2, eerste alinea, onder a), van richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die, bij ontbreken van voorafgaande toestemming, de vergoeding uitsluit van de in een andere lidstaat gemaakte kosten van een medisch consult binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van aansluiting door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd.
Artikel 56 VWEU en artikel 8, lid 1, van richtlijn 2011/24 moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling die, bij ontbreken van voorafgaande toestemming, wanneer de verzekerde wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend ziekenhuiszorg of medische zorg moest ontvangen waarvoor zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische apparatuur vereist is, niet om toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek niet heeft kunnen afwachten, terwijl aan de voorwaarden voor een dergelijke vergoeding voor het overige is voldaan, de vergoeding uitsluit van dergelijke in een andere lidstaat verstrekte zorg binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van aansluiting door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd.

3)
Artikel 9, lid 3, van richtlijn 2011/24 moet aldus worden uitgelegd dat het zich niet verzet tegen een nationale regeling die voorziet in een termijn van 31 dagen voor het verlenen van voorafgaande toestemming voor de vergoeding van grensoverschrijdende gezondheidszorg en een termijn van 23 dagen voor het weigeren ervan, maar het bevoegde orgaan daarbij de mogelijkheid biedt om rekening te houden met de individuele omstandigheden en de urgentie van het betrokken geval.

ondertekeningen
(
*1
)	Procestaal: Hongaars.