CELEX: 62018CJ0777
Προδικαστική παραπομπή
Κοινωνική ασφάλιση
Aσφάλιση ασθενείας
Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004
Άρθρο 20
Προγραμματισμένη περίθαλψη
Προέγκριση
Υποχρεωτική χορήγηση
Προϋποθέσεις
Κώλυμα του ασφαλισμένου να ζητήσει προέγκριση
Κανονισμός (ΕΚ) 987/2009
Άρθρο 26
Κάλυψη των εξόδων της προγραμματισμένης περιθάλψεως στα οποία υπεβλήθη ο ασφαλισμένος
Λεπτομερείς κανόνες σχετικά με την επιστροφή των εξόδων
Οδηγία 2011/24/ΕΕ
Διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη
Άρθρο 8, παράγραφος 1
Υγειονομική περίθαλψη που μπορεί να υπόκειται σε προέγκριση
Αρχή της αναλογικότητας
Άρθρο 9, παράγραφος 3
Διεκπεραίωση των αιτήσεων για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη
Στοιχεία που πρέπει να συνεκτιμώνται
Eύλογα χρονικά όρια
Ελεύθερη παροχή υπηρεσιών
Άρθρο 56 ΣΛΕΕ

Η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως αφορά την ερμηνεία του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (
ΕΕ 2004, L 166, σ. 1
), του άρθρου 26, παράγραφοι 1 και 3, του κανονισμού (ΕΚ) 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για καθορισμό των λεπτομερειών εφαρμογής του κανονισμού 883/2004 για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (
ΕΕ 2009, L 284, σ. 1
), καθώς και του άρθρου 8, παράγραφος 1, και του άρθρου 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (
ΕΕ 2011, L 88, σ. 45
).
Η αίτηση αυτή υποβλήθηκε στο πλαίσιο ένδικης διαφοράς μεταξύ του WO και των Vas Megyei Kormányhivatal (διοικητικών υπηρεσιών της περιφέρειας Vas, Ουγγαρία) (στο εξής: διοικητικές υπηρεσίες) σχετικά με την άρνηση των εν λόγω υπηρεσιών να επιστρέψουν στον WO τα έξοδα διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως που του παρασχέθηκε στη Γερμανία.
I.

Το νομικό πλαίσιο
Α.

Το δίκαιο της Ένωσης
1.

Ο κανονισμός 883/2004
Κατά το άρθρο 1 του κανονισμού 883/2004:
«Για τους σκοπούς του παρόντος κανονισμού, νοούνται ως:
[…]
ιβ)
“νομοθεσία”: για κάθε κράτος μέλος, οι νόμοι, οι κανονισμοί και άλλες κανονιστικές διατάξεις και όλα τα εκτελεστικά μέτρα, εφόσον αφορούν στους κλάδους κοινωνικής ασφάλισης του άρθρου 3 παράγραφος 1.
Από τον όρο αυτό εξαιρούνται οι συμβατικές διατάξεις εκτός από τις συμβατικές διατάξεις που χρησιμεύουν για την εκπλήρωση ασφαλιστικής υποχρέωσης απορρέουσας από τους νόμους ή κανονισμούς, οι οποίοι αναφέρονται στο προηγούμενο εδάφιο, ή, με απόφαση των δημόσιων αρχών, έχουν καταστεί υποχρεωτικές ή έχει επεκταθεί το πεδίο εφαρμογής τους, υπό τον όρο ότι το ενδιαφερόμενο κράτος μέλος προβαίνει σε δήλωση για τον σκοπό αυτό, την οποία κοινοποιεί στον πρόεδρο του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και στον πρόεδρο του Συμβουλίου της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η εν λόγω δήλωση δημοσιεύεται στην
Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης
·
ιγ)
“αρμόδια αρχή”: για κάθε κράτος μέλος, ο υπουργός, οι υπουργοί ή άλλη αντίστοιχη αρχή αρμόδια για τα συστήματα κοινωνικής ασφάλειας στο σύνολο ή σε τμήμα του οικείου κράτους μέλους·
[…]
ιστ)
“φορέας”: για κάθε κράτος μέλος, ο οργανισμός ή η αρχή που έχει επιφορτισθεί με την εφαρμογή του συνόλου ή μέρους της νομοθεσίας·
ιζ)
“αρμόδιος φορέας”:
i)
ο φορέας στον οποίο είναι ασφαλισμένος ο ενδιαφερόμενος κατά τον χρόνο της αίτησης για παροχή, ή
ii)
ο φορέας από τον οποίο ο ενδιαφερόμενος δικαιούται ή θα δικαιούταν παροχές, εάν ο ίδιος, μέλος ή μέλη της οικογένειάς του κατοικούσαν στο κράτος μέλος στο οποίο ευρίσκεται ο φορέας αυτός, ή
iii)
ο φορέας τον οποίο έχει ορίσει η αρμόδια αρχή του ενδιαφερομένου κράτους μέλους […]
[…]
ιη)
“φορέας του τόπου κατοικίας” και “φορέας του τόπου διαμονής”: αντίστοιχα, ο φορέας που είναι αρμόδιος για τη χορήγηση παροχών στον τόπο στον οποίο κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και ο φορέας που είναι αρμόδιος για τη χορήγηση παροχών στον τόπο στον οποίο διαμένει ο ενδιαφερόμενος, σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζει ο φορέας αυτός ή, εάν δεν υφίσταται τέτοιος φορέας, ο φορέας που έχει ορισθεί από την αρμόδια αρχή του ενδιαφερόμενου κράτους μέλους·
[…]»
Σύμφωνα με το άρθρο 3, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού:
«Ο παρών κανονισμός εφαρμόζεται στις νομοθεσίες που αφορούν τους κλάδους κοινωνικής ασφάλισης που έχουν σχέση με:
α)
παροχές ασθένειας·
[…]»
Το άρθρο 19 του εν λόγω κανονισμού, με τίτλο «Διαμονή εκτός του αρμόδιου κράτους μέλους», έχει ως εξής:
«1.   Εκτός εάν άλλως προβλέπεται στην παράγραφο 2, ο ασφαλισμένος και τα μέλη της οικογένειάς του που διαμένουν σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο, δικαιούνται τις παροχές σε είδος που καθίστανται ιατρικά αναγκαίες κατά τη διάρκεια της διαμονής τους, αφού ληφθούν υπόψη η φύση των παροχών και η αναμενόμενη διάρκεια της διαμονής. Οι παροχές αυτές χορηγούνται για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα από τον φορέα του τόπου διαμονής σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας που αυτός εφαρμόζει, ως εάν οι ενδιαφερόμενοι ήταν ασφαλισμένοι δυνάμει της νομοθεσίας αυτής.
2.   Η Διοικητική Επιτροπή καταρτίζει κατάλογο των παροχών σε είδος για τις οποίες, προκειμένου να χορηγηθούν κατά τη διάρκεια της διαμονής σε άλλο κράτος μέλος, απαιτείται για πρακτικούς λόγους προγενέστερη συμφωνία μεταξύ του ενδιαφερομένου και του φορέα που χορηγεί την περίθαλψη.»
Το άρθρο 20 του ιδίου κανονισμού, το οποίο επιγράφεται «Ταξίδι με σκοπό τη λήψη παροχών σε είδος – Έγκριση για την υποβολή σε κατάλληλη θεραπεία εκτός του κράτους μέλους κατοικίας», προβλέπει:
«1.   Εκτός αν άλλως προβλέπεται στον παρόντα κανονισμό, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να του χορηγηθούν παροχές σε είδος κατά τη διάρκεια της διαμονής του πρέπει να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα.
2.   Ο ασφαλισμένος ο οποίος λαμβάνει την έγκριση του αρμόδιου φορέα για να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία λαμβάνει παροχές σε είδος που χορηγεί, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, ο φορέας του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας που εφαρμόζει, ως εάν ήταν ασφαλισμένος δυνάμει της νομοθεσίας αυτής. Η έγκριση πρέπει να χορηγείται εφόσον η εν λόγω θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και μια τέτοια θεραπεία δεν είναι δυνατόν να του παρασχεθεί εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του.
[…]»
2.

Ο κανονισμός 987/2009
Στις αιτιολογικές σκέψεις 16 και 17 του κανονισμού 987/2009 εκτίθενται τα εξής:
«(16)
Στο συγκεκριμένο πλαίσιο του κανονισμού [883/2004], πρέπει να αποσαφηνισθούν οι προϋποθέσεις κάλυψης των δαπανών που συνδέονται με παροχές ασθένειας σε είδος στο πλαίσιο “προγραμματισμένης περίθαλψης”, δηλαδή περίθαλψης την οποία για να λάβει ένας ασφαλισμένος μεταβαίνει σε κράτος μέλος διαφορετικό από αυτό στο οποίο είναι ασφαλισμένος ή κατοικεί. Θα πρέπει να διευκρινισθούν οι υποχρεώσεις του ασφαλισμένου σχετικά με την αίτηση προηγούμενης έγκρισης, καθώς και οι υποχρεώσεις του φορέα έναντι του ασθενούς όσον αφορά τους όρους χορήγησης της έγκρισης. Θα πρέπει επίσης να διευκρινισθούν οι συνέπειες για τη χρηματοοικονομική κάλυψη της περίθαλψης που λαμβάνεται σε άλλο κράτος μέλος βάσει σχετικής έγκρισης.
(17)
Ο παρών κανονισμός και ιδίως οι διατάξεις σχετικά με την παραμονή εκτός του αρμόδιου κράτους μέλους και την προγραμματισμένη περίθαλψη δεν θα πρέπει να εμποδίζουν την εφαρμογή ευνοϊκότερων εθνικών διατάξεων, ιδίως όσον αφορά την απόδοση του κόστους που προέκυψε σε άλλο κράτος μέλος.»
Το άρθρο 25 του κανονισμού αυτού, το οποίο φέρει τον τίτλο «Διαμονή σε κράτος μέλος διαφορετικό από το αρμόδιο κράτος μέλος», ορίζει στις παραγράφους 4 και 5 τα εξής:
«4.   Εάν ο ασφαλισμένος έχει πράγματι αναλάβει ο ίδιος το κόστος του συνόλου ή μέρους των παροχών σε είδος που χορηγήθηκαν στο πλαίσιο του άρθρου 19 του κανονισμού [883/2004] και εφόσον η νομοθεσία που εφαρμόζεται από το φορέα του τόπου διαμονής προβλέπει τη δυνατότητα απόδοσης του εν λόγω κόστους σε έναν ασφαλισμένο, μπορεί να υποβάλει την αίτηση απόδοσης του σχετικού κόστους στο φορέα του τόπου διαμονής. Στην περίπτωση αυτήν, ο εν λόγω φορέας του αποδίδει απευθείας το ποσό που αντιστοιχεί στο κόστος των εν λόγω παροχών εντός των ορίων και υπό τους όρους των κλιμάκων απόδοσης που προβλέπονται από τη νομοθεσία του.
5.   Εάν η απόδοση αυτού του κόστους δεν ζητήθηκε απευθείας από το φορέα του τόπου διαμονής, το κόστος στο οποίο υποβλήθηκε ο ενδιαφερόμενος του αποδίδεται από τον αρμόδιο φορέα βάσει των κλιμάκων απόδοσης που παρέχει ο φορέας του τόπου διαμονής […]
Ο φορέας του τόπου διαμονής παρέχει στον αρμόδιο φορέα, εφόσον τα ζητήσει, τα απαραίτητα στοιχεία για τις κλίμακες ή τα ποσά αυτά.»
Το άρθρο 26 του εν λόγω κανονισμού, το οποίο επιγράφεται «Προγραμματισμένη περίθαλψη», ορίζει τα εξής:
«1.   Για την εφαρμογή του άρθρου 20 παράγραφος 1 του κανονισμού [883/2004], ο ασφαλισμένος προσκομίζει στο φορέα του τόπου διαμονής έγγραφο που εκδίδει ο αρμόδιος φορέας. Για τους σκοπούς του παρόντος άρθρου, αρμόδιος φορέας θεωρείται ο φορέας που φέρει το κόστος της προγραμματισμένης περίθαλψης. […]
2.   Εάν ο ασφαλισμένος δεν κατοικεί στο αρμόδιο κράτος μέλος, ζητεί επίσης την έγκριση από το φορέα του τόπου κατοικίας, ο οποίος τη διαβιβάζει αμελλητί στον αρμόδιο φορέα.
Στην περίπτωση αυτήν, ο φορέας του τόπου κατοικίας πιστοποιεί με δήλωσή του κατά πόσον πληρούνται στο κράτος μέλος κατοικίας οι προϋποθέσεις της δεύτερης πρότασης του άρθρου 20 παράγραφος 2 του κανονισμού [883/2004].
Ο αρμόδιος φορέας μπορεί να αρνείται να παράσχει τη ζητούμενη έγκριση μόνον εάν, σύμφωνα με την εκτίμηση του φορέα του τόπου κατοικίας, οι όροι της δεύτερης πρότασης του άρθρου 20 παράγραφος 2 του κανονισμού [883/2004] δεν πληρούνται στο κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου ή εάν η ίδια περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στο ίδιο το αρμόδιο κράτος μέλος, εντός προθεσμίας αποδεκτής από ιατρική άποψη, λαμβανομένης υπόψη της τρέχουσας κατάστασης της υγείας του ενδιαφερομένου και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του.
Ο αρμόδιος φορέας ενημερώνει το φορέα του κράτους μέλους κατοικίας για την απόφασή του.
Η έγκριση θεωρείται ότι χορηγήθηκε από τον αρμόδιο φορέα εάν δεν απαντήσει εντός των προθεσμιών που προβλέπει η εθνική νομοθεσία του.
3.   Εάν ασφαλισμένος που δεν κατοικεί στο αρμόδιο κράτος μέλος χρήζει επείγουσας και ζωτικής περίθαλψης, και δεν είναι δυνατή η απόρριψη της αίτησης έγκρισης σύμφωνα με τη δεύτερη πρόταση του άρθρου 20 παράγραφος 2, του κανονισμού [883/2004, η] έγκριση χορηγείται από το φορέα του τόπου κατοικίας για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, ο οποίος ενημερώνεται αμέσως από το φορέα του τόπου κατοικίας.
Ο αρμόδιος φορέας υποχρεούται να δέχεται τις γνωματεύσεις και τις θεραπευτικές επιλογές στις οποίες προβαίνουν ιατροί εγκεκριμένοι από το φορέα του τόπου κατοικίας που χορηγεί την έγκριση όσον αφορά την ανάγκη παροχής επείγουσας και ζωτικής περίθαλψης.
[…]
6.   Με την επιφύλαξη της παραγράφου 7, το άρθρο 25 παράγραφοι 4 και 5 του [παρόντος κανονισμού] εφαρμόζεται κατ’ αναλογία.
7.   Εάν ο ασφαλισμένος κατέβαλε ο ίδιος το κόστος ή μέρος του κόστους εγκεκριμένης θεραπευτικής αγωγής και το κόστος το οποίο ο αρμόδιος φορέας είναι υποχρεωμένος να αποδώσει στο φορέα του τόπου διαμονής ή στον ασφαλισμένο σύμφωνα με την παράγραφο 6 (πραγματικό κόστος) είναι χαμηλότερο από το κόστος που θα έπρεπε να καταβάλει για την ίδια θεραπευτική αγωγή στο αρμόδιο κράτος μέλος (πλασματικό κόστος), ο αρμόδιος φορέας του αποδίδει, κατ’ αίτησή του, το κόστος της θεραπευτικής αγωγής στο οποίο υποβλήθηκε ο ασφαλισμένος μέχρι του ύψους κατά το οποίο το πλασματικό κόστος υπερβαίνει το πραγματικό κόστος. Ωστόσο, το αποδιδόμενο ποσό δεν επιτρέπεται να υπερβαίνει το κόστος στο οποίο υποβλήθηκε πράγματι ο ασφαλισμένος, μπορεί δε να λαμβάνει υπόψη του το ποσόν το οποίο ο ασφαλισμένος θα κατέβαλλε εάν η θεραπεία είχε παρασχεθεί στο αρμόδιο κράτος μέλος.»
3.

Η οδηγία 2011/24
Οι αιτιολογικές σκέψεις 8 και 46 της οδηγίας 2011/24 έχουν ως εξής:
«(8)
Μερικά θέματα που συνδέονται με τη διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, ιδίως με την επιστροφή των εξόδων για υγειονομική περίθαλψη που παρασχέθηκε σε κράτος μέλος άλλο από εκείνο στο οποίο κατοικεί ο αποδέκτης της περίθαλψης, έχουν ήδη κριθεί από το Δικαστήριο. Σκοπός της παρούσας οδηγίας είναι να επιτευχθεί γενικότερη αλλά και αποτελεσματική εφαρμογή των αρχών που έχει αναπτύξει το Δικαστήριο σε διάφορες υποθέσεις […]
[…]
(46)
Πάντως, αν ένα κράτος μέλος αποφασίσει να καθιερώσει ένα σύστημα προηγούμενης έγκρισης για την κάλυψη των εξόδων νοσοκομειακής ή εξειδικευμένης περίθαλψης που παρέχεται σε άλλο κράτος μέλος, σύμφωνα με την παρούσα οδηγία, τα έξοδα της περίθαλψης που παρέχεται σε άλλο κράτος μέλος θα πρέπει επίσης να επιστρέφονται από το κράτος μέλος ασφάλισης έως το επίπεδο εξόδων που θα είχαν καλυφθεί αν η ίδια υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο κράτος μέλος ασφάλισης, δίχως υπέρβαση του πραγματικού κόστους της περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής. Εντούτοις, όταν πληρούνται οι προϋποθέσεις που προβλέπονται […] στον κανονισμό [883/2004], θα πρέπει να χορηγείται η έγκριση και οι παροχές που προβλέπονται βάσει του κανονισμού [883/2004], εκτός αν ο ασθενής εγείρει διαφορετική αξίωση. Αυτό θα πρέπει να ισχύει ιδιαίτερα όταν η έγκριση χορηγείται ύστερα από διοικητική ή δικαστική επανεξέταση του αιτήματος και ο ενδιαφερόμενος έχει υποβληθεί στη θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος. Στην περίπτωση αυτή, τα άρθρα 7 και 8 της παρούσας οδηγίας δεν θα πρέπει να εφαρμόζονται. Τούτο συνάδει με τη νομολογία του Δικαστηρίου σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς των οποίων το αίτημα για προέγκριση απορρίφθηκε για λόγους που αργότερα κηρύχθηκαν αβάσιμοι έχουν το δικαίωμα πλήρους επιστροφής των εξόδων για θεραπεία που παρασχέθηκε σε άλλο κράτος μέλος, βάσει της νομοθεσίας του κράτους μέλους θεραπείας.»
Κατά το άρθρο 2, στοιχείο ιγʹ, η οδηγία αυτή εφαρμόζεται με την επιφύλαξη των διατάξεων των κανονισμών 883/2004 και 987/2009.
Το άρθρο 7 της εν λόγω οδηγίας, με τίτλο «Γενικές αρχές για την απόδοση των εξόδων [διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως]», ορίζει τα εξής:
«1.   Με την επιφύλαξη του κανονισμού [883/2004] και βάσει των διατάξεων των άρθρων 8 και 9, το κράτος μέλος ασφάλισης εξασφαλίζει επιστροφή των εξόδων που επιβάρυναν ασφαλισμένο ο οποίος έλαβε διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, εάν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που δικαιούται ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος ασφάλισης.
[…]
3.   Εναπόκειται στο κράτος μέλος ασφαλίσεως να καθορίσει […] την υγειονομική περίθαλψη για την οποία ένας ασφαλισμένος δικαιούται κάλυψη των εξόδων και το επίπεδο καλύψεως των εν λόγω εξόδων, ανεξαρτήτως του τόπου στον οποίο παρασχέθηκε η υγειονομική περίθαλψη.
4.   Τα έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης επιστρέφονται ή καταβάλλονται απευθείας από το κράτος μέλος ασφάλισης έως το επίπεδο των εξόδων που θα είχε καλύψει το κράτος μέλος ασφάλισης εάν η υγειονομική αυτή περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, χωρίς να υπερβαίνονται τα πραγματικά έξοδα της υγειονομικής περίθαλψης που έλαβε ο ασθενής.
Όταν τα πλήρη έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης υπερβαίνουν το επίπεδο εξόδων που θα αναλάμβανε σε περίπτωση που η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί παρά ταύτα να αποφασίσει να επιστρέψει το πλήρες κόστος.
Το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να αποφασίσει να επιστρέψει άλλα συναφή έξοδα, όπως έξοδα διαμονής και μετακίνησης […] υπό τον όρο ότι τα έξοδα αυτά τεκμηριώνονται επαρκώς.
[…]
7.   Το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να επιβάλει σε ασφαλισμένο που επιδιώκει την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, περιλαμβανομένης και εκείνης που έλαβε μέσω τηλεϊατρικής, τους ίδιους όρους, κριτήρια επιλεξιμότητας καθώς και κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις […] που θα είχε επιβάλει αν αυτή η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του. Στις απαιτήσεις αυτές μπορεί να συγκαταλέγεται γνωμάτευση επαγγελματία της υγείας ή φορέα υγειονομικής περίθαλψης που παρέχει υπηρεσίες για λογαριασμό του υποχρεωτικού συστήματος κοινωνικής ασφάλισης ή του εθνικού συστήματος υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης, όπως ο γενικός ιατρός ή ο ιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης με την οποία είναι συμβεβλημένος ο ασθενής, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο για να διαπιστωθεί το δικαίωμα του συγκεκριμένου ασθενούς για υγειονομική περίθαλψη. Ωστόσο, κανένας από τους όρους, τα κριτήρια επιλεξιμότητας και τις κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις που επιβάλλονται σύμφωνα με την παρούσα παράγραφο δεν μπορούν να εισάγουν διακρίσεις ή να συνιστούν εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία ασθενών, υπηρεσιών ή αγαθών, εκτός εάν δικαιολογείται εξ αντικειμένου από απαιτήσεις σχεδιασμού προκειμένου να διασφαλιστεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης στο ενδιαφερόμενο κράτος μέλος ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, στο βαθμό του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων.
8.   Το κράτος μέλος ασφάλισης δεν υπάγει σε προηγούμενη έγκριση την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης εκτός από τις περιπτώσεις του άρθρου 8.
[…]»
Το άρθρο 8, παράγραφοι 1 έως 3, της ίδιας οδηγίας, το οποίο φέρει τον τίτλο «Υγειονομική περίθαλψη που μπορεί να υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση», προβλέπει τα εξής:
«1.   Το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να προβλέπει ένα σύστημα προηγούμενης έγκρισης για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, βάσει του παρόντος άρθρου και του άρθρου 9. Το σύστημα της προηγούμενης έγκρισης, περιλαμβανομένων των κριτηρίων και της εφαρμογής των κριτηρίων αυτών, και οι μεμονωμένες αποφάσεις απόρριψης της χορήγησης προηγούμενης έγκρισης περιορίζονται στα απολύτως αναγκαία και αναλογικά προς τον επιδιωκόμενο στόχο και δεν μπορούν να συνιστούν μέσο αυθαίρετων διακρίσεων ή αδικαιολόγητο εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενώn.
2.   Υγειονομική περίθαλψη που μπορεί να υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση περιορίζεται στην υγειονομική περίθαλψη που:
α)
υπόκειται σε απαιτήσεις σχεδιασμού προκειμένου να διασφαλιστεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης στο ενδιαφερόμενο κράτος μέλος ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, στο βαθμό του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων και:
i)
περιλαμβάνει τουλάχιστον μία διανυκτέρευση του ασθενούς· ή
ii)
απαιτεί τη χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού·
[…]
Τα κράτη μέλη κοινοποιούν στην Επιτροπή τις κατηγορίες υγειονομικής περίθαλψης που αναφέρονται στο στοιχείο α).
3.   Όσον αφορά τις αιτήσεις για προηγούμενη έγκριση που υποβάλλει ασφαλισμένος για να του παρασχεθεί διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, το κράτος μέλος ασφάλισης ελέγχει εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις του κανονισμού [883/2004]. Εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις αυτές, χορηγείται προηγούμενη έγκριση σύμφωνα με τον εν λόγω κανονισμό εκτός αν ο ασθενής εγείρει διαφορετική αξίωση.»
Το άρθρο 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24 προβλέπει τα εξής:
«Τα κράτη μέλη ορίζουν εύλογα χρονικά όρια εντός των οποίων πρέπει να διεκπεραιωθούν οι αιτήσεις για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη και τα δημοσιοποιούν εκ των προτέρων. Κατά την εξέταση αίτησης για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, τα κράτη μέλη λαμβάνουν υπόψη:
α)
τη συγκεκριμένη ιατρική κατάσταση·
β)
τον επείγοντα χαρακτήρα και τις ατομικές περιστάσεις.»
Β.

Το ουγγρικό δίκαιο
Το άρθρο 27, παράγραφος 6, του 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (νόμου LXXXIII του 1997, περί των παροχών του υποχρεωτικού συστήματος ασφαλίσεως ασθενείας, στο εξής: νόμος περί ασφαλίσεως ασθενείας) προβλέπει τα εξής:
«Στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, ο ασφαλισμένος –μη περιλαμβανομένων των προσώπων που μπορούν να ζητήσουν παροχές υγείας βάσει προαιρετικής ασφαλίσεως– ο οποίος κάνει χρήση των παροχών υγείας που ορίζονται στα τμήματα 1 έως 3 του κεφαλαίου ΙΙ απολαύει των ιδίων δικαιωμάτων με αυτά που θα είχε αν του είχαν παρασχεθεί υπηρεσίες υγείας στην Ουγγαρία σε ανάλογη περίπτωση.
Ο ασφαλιστής υγειονομικής περιθάλψεως επιστρέφει το πραγματικό κόστος της παροχής, δεόντως βεβαιωμένο, χωρίς ωστόσο το οφειλόμενο ποσό της επιστροφής να μπορεί να υπερβεί το ποσό της αξίας της περιθάλψεως που παρέχεται από φορέα χρηματοδοτούμενο από δημόσιους πόρους στην Ουγγαρία κατά την ημερομηνία της εν λόγω περιθάλψεως.
Ο ασφαλισμένος –μη περιλαμβανομένων των προσώπων που μπορούν να ζητήσουν παροχές υγείας βάσει προαιρετικής ασφαλίσεως– μπορεί να τύχει των παροχών που καθορίζονται με το κυβερνητικό διάταγμα σχετικά με το σύστημα υγειονομικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή μόνον κατόπιν προεγκρίσεως.
Αν ο ασφαλισμένος επιθυμεί να λάβει παροχή για την οποία το ουγγρικό δίκαιο απαιτεί συνταγή του θεράποντος ιατρού, πρέπει επιπλέον να έχει στη διάθεσή του, για την επιστροφή των σχετικών εξόδων, ιατρική εντολή σχετικά με την παροχή εκδοθείσα σύμφωνα με τους κανόνες δικαίου.»
Το άρθρο 2, παράγραφος 1, του a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet [κυβερνητικού διατάγματος αριθ. 340/2013. (IX. 25.) για τη θέσπιση λεπτομερών κανόνων σχετικά με την υγειονομική περίθαλψη στην αλλοδαπή, στο εξής: κυβερνητικό διάταγμα] ορίζει τα εξής:
«Πρόσωπο που δικαιούται ιατροφαρμακευτικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή μπορεί να τύχει της περιθάλψεως αυτής
a)
σύμφωνα με τις διατάξεις των κανονισμών της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως και τον τρόπο εφαρμογής τους (στο εξής: κανονισμοί της Ένωσης),
b)
στο πλαίσιο διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως κατά την έννοια του άρθρου 5/B, παράγραφος s, σημείο sb), του [νόμου περί ασφαλίσεως ασθενείας] (στο εξής: διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη), καθώς και
c)
για τους λόγους επιείκειας του άρθρου 28, παράγραφος 1, και του άρθρου 9 του [νόμου περί ασφαλίσεως ασθενείας].»
Το άρθρο 3, παράγραφος 1, του διατάγματος αυτού ορίζει τα εξής:
«Το πρόσωπο που δικαιούται υγειονομικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή μπορεί, όσον αφορά την υγειονομική περίθαλψη στην αλλοδαπή κατά το άρθρο 2, παράγραφος 1, στοιχεία a) και c), καθώς και, στην περίπτωση της υγειονομικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή κατά το άρθρο 2, παράγραφος 1, στοιχείο b), τις παροχές που απαριθμούνται στο παράρτημα 1, να τύχει της προγραμματισμένης περιθάλψεως που καλύπτεται από το Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő [(εθνικό ταμείο ασφαλίσεως ασθενείας, Ουγγαρία)] (στο εξής: ΝΕΑΚ) μόνον κατόπιν προεγκρίσεως από το ταμείο αυτό.
Το άρθρο 5, παράγραφοι 1 έως 3, του εν λόγω διατάγματος ορίζει τα εξής:
«1.   Όταν υποβάλλεται αίτηση ιατρικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή, το NEAK εξετάζει, εντός οκτώ ημερών από την παραλαβή της, αν η αίτηση αυτή αφορά παροχή που αναγνωρίζεται και καλύπτεται από την κοινωνική ασφάλιση στην Ουγγαρία.
2.   Αν η παροχή αναγνωρίζεται και καλύπτεται από την κοινωνική ασφάλιση, το NEAK εξετάζει, εντός επιπλέον 15 ημερών, αν ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε θεραπεία εντός εύλογου από ιατρική άποψη χρονικού διαστήματος, που αναφέρεται στην αίτηση, από φορέα παροχής υγειονομικής περιθάλψεως χρηματοδοτούμενο από δημόσιους πόρους. Εφόσον απαιτείται, το NEAK προσφεύγει σε εμπειρογνώμονα για να επαληθεύσει τα στοιχεία που περιλαμβάνονται στην αίτηση.
3.   Εάν φορέας παροχής υγειονομικής περιθάλψεως χρηματοδοτούμενος από δημόσιους πόρους μπορεί, εντός εύλογου από ιατρική άποψη χρονικού διαστήματος, που αναφέρεται στην αίτηση, να παράσχει περίθαλψη στην Ουγγαρία στο πρόσωπο που μπορεί να ζητήσει υγειονομική περίθαλψη στην αλλοδαπή, το NEAK απορρίπτει την αίτηση και προτείνει φορέα παροχής υγειονομικής περιθάλψεως χρηματοδοτούμενο από δημόσιους πόρους. Το NEAK ενημερώνεται εκ των προτέρων σχετικά με την ικανότητα υποδοχής του εθνικού φορέα παροχής υγειονομικής περιθάλψεως που χρηματοδοτείται από δημόσιους πόρους.»
Το άρθρο 7, παράγραφος 1, του κυβερνητικού διατάγματος προβλέπει τα ακόλουθα:
«Αν το πρόσωπο που δικαιούται υγειονομικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή επιθυμεί να τύχει υγειονομικής περιθάλψεως στην αλλοδαπή από παρέχοντα υπηρεσίες ο οποίος δεν εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής των κανονισμών της Ένωσης ή για οποιονδήποτε άλλο λόγο μη προβλεπόμενο από τους κανονισμούς της Ένωσης, ή για οποιονδήποτε άλλο λόγο που δεν προβλέπεται από τους κανονισμούς της Ένωσης, ή ζητεί έγκριση που του παρέχει μόνον το δικαίωμα να τύχει ιατρικής περιθάλψεως, χωρίς να διευκρινίζει τον πάροχο της υγειονομικής περιθάλψεως, το εν λόγω πρόσωπο πρέπει να το διευκρινίζει στην αίτησή του. Το NEAK ακολουθεί τη διαδικασία του άρθρου 5, παράγραφοι 1 έως 3, λαμβάνοντας υπόψη τον επείγοντα χαρακτήρα και τις ατομικές περιστάσεις. […]»
Από το παράρτημα 1 του διατάγματος αυτού προκύπτει ότι, κατά τον χρόνο των πραγματικών περιστατικών της κύριας δίκης, υπέκειντο σε έγκριση:
–
σε περίπτωση παροχής υπηρεσιών νοσοκομειακής περιθάλψεως που απαριθμούνται στο παράρτημα 3 του az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet [διατάγματος NM 9/1993. (IV. 2.) σχετικά με ορισμένα ζητήματα της χρηματοδοτήσεως της εξειδικευμένης υγειονομικής περιθάλψεως από την κοινωνική ασφάλιση, στο εξής: τομεακή ρύθμιση], όλες οι παροχές που συνεπάγονται νοσηλεία, ή συναφή ιατροτεχνολογικά προϊόντα και εμφυτεύματα μίας χρήσεως, που καλύπτονται ανά μονάδα, κατάλογος των οποίων παρατίθεται στο παράρτημα 1 της τομεακής ρυθμίσεως, καθώς και οι δραστικές ουσίες που καλύπτονται ανά μονάδα, κατάλογος των οποίων παρατίθεται στο παράρτημα 1/A του διατάγματος αυτού·
–
η περίθαλψη μίας ημέρας και η περίθαλψη υπό τη μορφή θεραπευτικής αγωγής που απαριθμούνται στα παραρτήματα 9, 10 και 10/A του εν λόγω διατάγματος·
–
οι χειρουργικές μέθοδοι και επεμβάσεις που απαριθμούνται στο παράρτημα 8 του ίδιου διατάγματος, οι οποίες είναι ιδιαιτέρως υψηλού κόστους και ελάχιστα διαδεδομένες σε εθνικό επίπεδο, με εξαίρεση την περίθαλψη που συνδέεται με μεταμόσχευση οργάνων.
II.

Η διαφορά της κύριας δίκης και τα προδικαστικά ερωτήματα
Κατά τη διάρκεια του 1987, ο WO, Ούγγρος υπήκοος, απώλεσε την όραση στον αριστερό οφθαλμό του λόγω αποκολλήσεως του αμφιβληστροειδούς.
Κατά τη διάρκεια του 2015, ο WO διαγνώστηκε με γλαύκωμα στον δεξί οφθαλμό. Υπεβλήθη ανεπιτυχώς σε θεραπεία σε διάφορα ουγγρικά ιδρύματα υγείας, καθώς το οπτικό πεδίο του ενδιαφερομένου μειωνόταν συνεχώς και η ενδοοφθαλμική πίεση εμφάνιζε υψηλές τιμές.
Από τη δικογραφία που έχει στη διάθεσή του το Δικαστήριο προκύπτει ότι, στις 29 Σεπτεμβρίου 2016, ο WO επικοινώνησε με ιατρό ο οποίος ασκούσε το επάγγελμά του στο Recklinghausen (Γερμανία) και του όρισε ραντεβού στις 17 Οκτωβρίου 2016 για ιατρική εξέταση. Ο ιατρός τον ενημέρωσε ότι έπρεπε να παρατείνει τη διαμονή του μέχρι τις 18 Οκτωβρίου 2016, ημερομηνία κατά την οποία θα πραγματοποιείτο, ενδεχομένως, οφθαλμολογική επέμβαση.
Εν τω μεταξύ, ιατρική εξέταση που είχε πραγματοποιηθεί στην Ουγγαρία στις 15 Οκτωβρίου 2016 αποτίμησε την ενδοοφθαλμική πίεση του WO σε 37 mmHG, ήτοι τιμή πολύ υψηλότερη εκείνης των 21 mmHg, πέραν της οποίας η ενδοοφθαλμική πίεση θεωρείται αφύσικη. Κατόπιν της εξετάσεως στην οποία ο WO υπεβλήθη στις 17 Οκτωβρίου 2016 στη Γερμανία, ο ιατρός που ασκούσε το επάγγελμά του στο τελευταίο αυτό κράτος μέλος έκρινε ότι έπρεπε να πραγματοποιηθεί επειγόντως οφθαλμολογική επέμβαση για τη διάσωση της οράσεως του WO. Η επέμβαση αυτή πραγματοποιήθηκε με επιτυχία στις 18 Οκτωβρίου 2016.
Το αίτημα που υπέβαλε ο WO για επιστροφή των εξόδων της διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως απορρίφθηκε από τις διοικητικές υπηρεσίες και εν συνεχεία, κατόπιν διοικητικής προσφυγής, από τις Budapest Főváros Kormányhivatala (διοικητικές υπηρεσίες της Βουδαπέστης Πρωτευούσης, Ουγγαρία). Οι υπηρεσίες αυτές ισχυρίστηκαν ότι η οφθαλμολογική επέμβαση αποτελούσε προγραμματισμένη περίθαλψη για την οποία ο WO δεν είχε λάβει προέγκριση βάσει της οποίας μπορεί να πραγματοποιηθεί επιστροφή των εξόδων. Προς στήριξη της αποφάσεώς τους, οι εν λόγω υπηρεσίες επικαλέστηκαν τα άρθρα 4, 19, 20 και 27 του κανονισμού 883/2004, τα άρθρα 25 και 26 του κανονισμού 987/2009, καθώς και το άρθρο 3, παράγραφος 1, και το άρθρο 4, παράγραφος 1, του κυβερνητικού διατάγματος.
Ο WO άσκησε προσφυγή ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου κατά της αποφάσεως με την οποία απορρίφθηκε η επιστροφή των εξόδων της υγειονομικής περιθάλψεως.
Το δικαστήριο αυτό επισημαίνει, πρώτον, ότι, με την απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (C‑173/09, στο εξής: απόφαση Elchinov,
EU:C:2010:581
, σκέψη
), το Δικαστήριο αποφάνθηκε ότι αντιβαίνει στο άρθρο 49 ΕΚ (νυν άρθρο 56 ΣΛΕΕ) και στο άρθρο 22 του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας (ΕΕ ειδ. έκδ. 05/001, σ.138), όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 118/97 του Συμβουλίου, της 2ας Δεκεμβρίου 1996 (
ΕΕ 1997, L 28, σ. 1
), ως έχει μετά την τροποποίησή του με τον κανονισμό (ΕΚ) 1992/2006 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 18ης Δεκεμβρίου 2006 (
ΕΕ 2006, L 392, σ. 1
), (στο εξής: κανονισμός 1408/71), η ερμηνεία ρυθμίσεως κράτους μέλους υπό την έννοια ότι αποκλείει σε όλες τις περιπτώσεις την κάλυψη των εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως που έχει παρασχεθεί σε άλλο κράτος μέλος χωρίς να έχει δοθεί η σχετική προέγκριση.
Κατά το αιτούν δικαστήριο, λαμβανομένης υπόψη της ομοιότητας των διατάξεων του κανονισμού 1408/71, οι οποίες ερμηνεύθηκαν από το Δικαστήριο στην απόφαση Elchinov, με τις διατάξεις των κρίσιμων εν προκειμένω κανονισμών 883/2004 και 987/2009, η λύση που προέκρινε το Δικαστήριο με την απόφαση εκείνη μπορεί να ισχύσει και στην υπό κρίση υπόθεση.
Δεύτερον, το αιτούν δικαστήριο διατηρεί αμφιβολίες ως προς τη συμβατότητα της επίμαχης στην κύρια δίκη ρυθμίσεως με το άρθρο 8, παράγραφος 1, και το άρθρο 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24, καθόσον η ρύθμιση αυτή εξαρτά, ανεξαρτήτως των ειδικών περιστάσεων που απορρέουν από την ιατρική κατάσταση του ασθενούς, την επιστροφή των εξόδων υγειονομικής περιθάλψεως που παρασχέθηκε στον ασφαλισμένο σε άλλο κράτος μέλος από αίτηση για προέγκριση και, επομένως, συνιστά αδικαιολόγητο εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών.
Τρίτον, το αιτούν δικαστήριο διερωτάται αν περιστάσεις όπως οι επίμαχες στην υπόθεση της κύριας δίκης, υπό τις οποίες ο ασφαλισμένος μετέβη σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να υποβληθεί σε ιατρική εξέταση από πάροχο υγειονομικής περιθάλψεως εγκατεστημένο εκεί και, εν συνεχεία, υπεβλήθη σε επέμβαση από τον ίδιο πάροχο την επομένη της εξετάσεως αυτής, εμπίπτουν στην έννοια της «προγραμματισμένης περίθαλψης» η οποία διέπεται από το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004 και από το άρθρο 26 του κανονισμού 987/2009, και αν απαιτείται συναφώς προέγκριση.
Υπ’ αυτές τις συνθήκες, το Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (δικαστήριο διοικητικών και εργατικών διαφορών του Szombathely, Ουγγαρία) αποφάσισε να αναστείλει τη διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:
«1)
Συνιστά περιορισμό αντίθετο προς το άρθρο 56 [ΣΛΕΕ] η πρόβλεψη σε εθνικό κανόνα, όπως ο επίμαχος στην κύρια δίκη, περί αποκλεισμού της δυνατότητας, σε σχέση με την επιστροφή εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, εκ των υστέρων εγκρίσεως της υγειονομικής περιθάλψεως που παρέχεται σε άλλο κράτος μέλος χωρίς προέγκριση, ακόμα και όταν, εν αναμονή της προεγκρίσεως, υπάρχει πραγματικός κίνδυνος να επιδεινωθεί κατά τρόπο μη αναστρέψιμο η κατάσταση της υγείας του ασθενούς;
2)
Είναι σύμφωνο με τις αρχές της αναγκαιότητας και της αναλογικότητας που διατυπώνονται στο άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας [2011/24], καθώς και με την αρχή της ελεύθερης κυκλοφορίας των ασθενών, το σύστημα εγκρίσεων κράτους μέλους το οποίο, σε σχέση με την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, αποκλείει τη δυνατότητα εκ των υστέρων εγκρίσεως, ακόμη και όταν, εν αναμονή της προεγκρίσεως, υπάρχει πραγματικός κίνδυνος να επιδεινωθεί κατά τρόπο μη αναστρέψιμο η κατάσταση της υγείας του ασθενούς;
3)
Είναι σύμφωνος με την απαίτηση περί εύλογων χρονικών ορίων της διαδικασίας που λαμβάνουν υπόψη τη συγκεκριμένη ιατρική κατάσταση και τον επείγοντα χαρακτήρα και τις ατομικές περιστάσεις, η οποία εισάγεται με το άρθρο 9, παράγραφος 3, της οδηγίας [2011/24], εθνικός κανόνας ο οποίος, ανεξαρτήτως της καταστάσεως της υγείας του ασθενούς που υποβάλλει την αίτηση, προβλέπει ως χρονικό όριο της διαδικασίας 31 ημέρες, προκειμένου η αρμόδια αρχή να χορηγήσει την προέγκριση, και 23 ημέρες, προκειμένου να την αρνηθεί; Η αρχή μπορεί να εξετάσει, όσον αφορά την αίτηση, αν η παροχή περιθάλψεως καλύπτεται από την κοινωνική ασφάλιση και, στην περίπτωση που τούτο συμβαίνει, αν ένας πάροχος υγειονομικής περιθάλψεως που χρηματοδοτείται από δημόσιους πόρους μπορεί να την παράσχει εντός εύλογου από ιατρική άποψη χρονικού ορίου, ενώ, στην αντίθετη περίπτωση, εξετάζει την ποιότητα, την ασφάλεια και τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της περιθάλψεως που παρέχεται από τον υποδεικνυόμενο από τον ασθενή πάροχο;
4)
Πρέπει να ερμηνευθεί το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού [883/2004] υπό την έννοια ότι η επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως μπορεί να ζητηθεί μόνον εάν ο ασθενής υποβάλει αίτηση για προέγκριση στον αρμόδιο φορέα; Ή το ίδιο το άρθρο 20, παράγραφος 1, δεν αποκλείει τη δυνατότητα να υποβληθεί αίτηση για την εκ των υστέρων έγκριση της επιστροφής των εξόδων;
5)
Εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού [883/2004] η περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος, αφού έχει κλείσει ειδικό ραντεβού για ιατρικές εξετάσεις και προσωρινό ραντεβού για ενδεχόμενη εγχείρηση ή ιατρική επέμβαση την επόμενη των εξετάσεων και, λόγω της καταστάσεως της υγείας του ασθενούς, η εγχείρηση ή η ιατρική επέμβαση όντως πραγματοποιείται; Μπορεί, στην περίπτωση αυτή, κατά την έννοια του άρθρου 20, παράγραφος 1, να υποβληθεί αίτηση για την εκ των υστέρων έγκριση της επιστροφής των εξόδων;
6)
Εμπίπτει στην έννοια της προγραμματισμένης περιθάλψεως του άρθρου 26 του κανονισμού [987/2009] η περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος, αφού έχει κλείσει ειδικό ραντεβού για ιατρικές εξετάσεις και προσωρινό ραντεβού για ενδεχόμενη εγχείρηση ή ιατρική επέμβαση την επόμενη των εξετάσεων, και, λόγω της καταστάσεως της υγείας του ασθενούς, η εγχείρηση ή η ιατρική επέμβαση όντως πραγματοποιείται; Μπορεί, στην περίπτωση αυτή, κατά την έννοια του άρθρου 26, να υποβληθεί αίτηση για την εκ των υστέρων έγκριση της επιστροφής των εξόδων; Απαιτεί ο κανονισμός προέγκριση για την περίπτωση του άρθρου 26, παράγραφος 1, του κανονισμού [987/2009] και στην περίπτωση της επείγουσας και ζωτικής περιθάλψεως του άρθρου 26, παράγραφος 3[, του κανονισμού αυτού];»
III.

Επί των προδικαστικών ερωτημάτων
Α.

Προκαταρκτικές παρατηρήσεις
Με τα ερωτήματά του, το αιτούν δικαστήριο διερωτάται ως προς την ερμηνεία τόσο του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, το οποίο κατοχυρώνει την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, όσο και ορισμένων διατάξεων του παραγώγου δικαίου της Ένωσης, ήτοι του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004, του άρθρου 26 του κανονισμού 987/2009 καθώς και του άρθρου 8, παράγραφος 1, και του άρθρου 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24.
Συναφώς, πρέπει να υπομνησθεί ότι η δυνατότητα εφαρμογής του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004 και του άρθρου 26 του κανονισμού 987/2009 σε συγκεκριμένη περίπτωση δεν αποκλείει το ενδεχόμενο η περίπτωση αυτή να εμπίπτει και στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 56 ΣΛΕΕ και να μπορεί παράλληλα ο ενδιαφερόμενος να έχει, βάσει του τελευταίου αυτού άρθρου, δικαίωμα προσβάσεως σε υγειονομική περίθαλψη εντός άλλου κράτους μέλους υπό όρους καλύψεως και αποδόσεως των εξόδων διαφορετικούς από εκείνους που προβλέπονται στο άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004 και στο άρθρο 26 του κανονισμού 987/2009 (πρβλ. αποφάσεις της 12ης Ιουλίου 2001, Vanbraekel κ.λπ.,
C‑368/98
,
EU:C:2001:400
, σκέψεις
έως
, καθώς και της 16ης Μαΐου 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, σκέψεις
έως
).
Τα προδικαστικά ερωτήματα πρέπει να εξετασθούν ακριβώς στο πλαίσιο αυτό.
Β.

Επί του τέταρτου, πέμπτου και έκτου ερωτήματος
Με το τέταρτο, το πέμπτο και το έκτο ερώτημά του, τα οποία πρέπει να εξεταστούν από κοινού, το αιτούν δικαστήριο ερωτά, κατ’ ουσίαν, αν το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004 και/ή το άρθρο 26 του κανονισμού 987/2009, το οποίο καθορίζει τις λεπτομέρειες εφαρμογής του πρώτου, πρέπει να ερμηνευθούν υπό την έννοια ότι εμπίπτει στην έννοια της «προγραμματισμένης περίθαλψης» η ιατρική περίθαλψη που παρασχέθηκε σε κράτος μέλος άλλο από εκείνο της κατοικίας του ασφαλισμένου και με δική του αποκλειστικώς απόφαση, την οποία έλαβε κατόπιν της αποδεδειγμένης αναποτελεσματικότητας όλων των αγωγών που του παρασχέθηκαν σε διάφορα ιατρικά ιδρύματα του κράτους μέλους κατοικίας του, και εάν, σε περίπτωση καταφατικής απαντήσεως, οι ως άνω διατάξεις έχουν την έννοια ότι ο ασφαλισμένος δύναται να ζητήσει την επιστροφή, από τον αρμόδιο φορέα, των εξόδων στα οποία υπεβλήθη για την προγραμματισμένη περίθαλψη που του παρασχέθηκε κατά τη διαμονή του στο άλλο κράτος μέλος, ακόμη και εάν δεν έχει ζητήσει προέγκριση προς τούτο από τον εν λόγω φορέα, τουλάχιστον όταν ατομικές περιστάσεις συνδεόμενες, μεταξύ άλλων, με την κατάσταση της υγείας του και την πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του, μπορούν να δικαιολογήσουν την έλλειψη μιας τέτοιας εγκρίσεως και, εν συνεχεία, να επιτρέψουν την αιτούμενη επιστροφή των εξόδων.
Συναφώς, υπενθυμίζεται εκ προοιμίου ότι ο κανονισμός 883/2004 εφαρμόζεται, σύμφωνα με τις συνδυασμένες διατάξεις του άρθρου 1, στοιχείο ιβʹ, πρώτο εδάφιο, και του άρθρου 3, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού, στους νόμους, τους κανονισμούς και τις άλλες νομικές διατάξεις, καθώς και σε όλα τα μέτρα εφαρμογής του εθνικού δικαίου που αφορούν τους κλάδους κοινωνικής ασφαλίσεως στους οποίους αναφέρεται η τελευταία αυτή διάταξη, εξαιρουμένων των συμβατικών διατάξεων πέραν εκείνων που μνημονεύονται στο άρθρο 1, στοιχείο ιβʹ, δεύτερο εδάφιο, του εν λόγω κανονισμού (βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση της 15ης Μαρτίου 1984, Tiel-Utrecht Schadeverzekering,
313/82
,
EU:C:1984:107
, σκέψη
).
Επομένως, για να εμπίπτει η υπόθεση της κύριας δίκης στο πεδίο εφαρμογής του κανονισμού 883/2004 και του κανονισμού 987/2009, η επίμαχη στην κύρια δίκη ιατρική περίθαλψη πρέπει να είχε παρασχεθεί στον WO από τον ιδιώτη πάροχο υπηρεσιών του κράτους μέλους όπου αυτός μετέβη προκειμένου να τη λάβει, κατ’ εφαρμογήν της νομοθεσίας περί κοινωνικής ασφαλίσεως του κράτους μέλους αυτού, πράγμα το οποίο εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να εξακριβώσει. Εάν τούτο δεν συμβαίνει, το τέταρτο, το πέμπτο και το έκτο ερώτημα του αιτούντος δικαστηρίου θα πρέπει να εξετασθούν αποκλειστικώς υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ και της οδηγίας 2011/24.
1.

Επί της έννοιας της «προγραμματισμένης περίθαλψης» και επί των προϋποθέσεων καλύψεως των σχετικών εξόδων
Όσον αφορά το ζήτημα αν η επίμαχη στην κύρια δίκη διασυνοριακή ιατρική περίθαλψη εμπίπτει στην έννοια της «προγραμματισμένης περίθαλψης» κατά τις συνδυασμένες διατάξεις του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004 και του άρθρου 26 του κανονισμού 987/2009, επισημαίνεται ότι, μολονότι ο όρος αυτός δεν χρησιμοποιείται στη διατύπωση της πρώτης από τις ως άνω διατάξεις, εντούτοις από τη δεύτερη διάταξη, η οποία ρητώς επιγράφεται «Προγραμματισμένη περίθαλψη», σε συνδυασμό με την αιτιολογική σκέψη 16 του κανονισμού 987/2009, προκύπτει ότι η έννοια αυτή καλύπτει την περίθαλψη για την οποία ο ασφαλισμένος μεταβαίνει σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο όπου είναι ασφαλισμένος ή κατοικεί προκειμένου να την λάβει, εφόσον αυτή συνίσταται σε παροχές σε είδος κατά τα οριζόμενα στο άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004, στο οποίο, εξάλλου, ρητώς παραπέμπει το άρθρο 26 του κανονισμού 987/2009.
Πρέπει να διευκρινιστεί ότι η «προγραμματισμένη περίθαλψη» κατά την έννοια των διατάξεων αυτών διαφέρει από εκείνη στην οποία αναφέρονται το άρθρο 19 του κανονισμού 883/2004 και το άρθρο 25 του κανονισμού 987/2009, δηλαδή την αιφνίδια περίθαλψη που παρέχεται στον ασφαλισμένο εντός του κράτους μέλους όπου έχει μεταβεί για λόγους, παραδείγματος χάρη, τουριστικούς ή εκπαιδευτικούς, και καθίσταται αναγκαία για ιατρικούς λόγους ώστε να μην υποχρεωθεί ο ασφαλισμένος να επιστρέψει στο αρμόδιο κράτος μέλος, πριν από τη λήξη της προβλεπόμενης διαμονής του, για να υποβληθεί εκεί στην απαιτούμενη θεραπεία (βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση της 15ης Ιουνίου 2010, Επιτροπή κατά Ισπανίας,
C‑211/08
,
EU:C:2010:340
, σκέψεις
έως
).
Κατά το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος για να τύχει εκεί προγραμματισμένης περιθάλψεως, υπό τις προϋποθέσεις που προβλέπει ο κανονισμός αυτός, υποχρεούται να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα.
To δε άρθρο 20, παράγραφος 2, πρώτη περίοδος, του εν λόγω κανονισμού αναγνωρίζει σε όποιον ασφαλισμένο εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής της νομοθεσίας κράτους μέλους και έχει λάβει έγκριση που έχει ζητηθεί σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 1, του ίδιου κανονισμού δικαίωμα στην προγραμματισμένη περίθαλψη η οποία παρέχεται, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, από τον φορέα του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του κράτους μέλους εντός του οποίου παρέχεται η περίθαλψη, ως εάν ο ενδιαφερόμενος υπαγόταν στον φορέα αυτόν (βλ., κατ’ αναλογίαν, όσον αφορά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γʹ, σημείο i, του κανονισμού 1408/71, το οποίο αντικαταστάθηκε από το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004, απόφαση Elchinov, σκέψη 39 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
Κατά το άρθρο 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού 883/2004, απαιτείται να πληρούνται δύο προϋποθέσεις προκειμένου να καταστεί υποχρεωτική η εκ μέρους του αρμόδιου φορέα έγκριση που ζητείται βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού (βλ., κατ’ αναλογίαν, όσον αφορά το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, απόφαση Elchinov, σκέψη 53 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
Η πρώτη προϋπόθεση πληρούται όταν η περίθαλψη περί της οποίας πρόκειται περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπει η νομοθεσία του κράτους μέλους στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ασφαλισμένος. Η δεύτερη προϋπόθεση πληρούται μόνον αν η προγραμματισμένη περίθαλψη την οποία προτίθεται να λάβει ο ασφαλισμένος σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του δεν είναι δυνατόν να του παρασχεθεί εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του, στο κράτος μέλος κατοικίας του.
Από τα ανωτέρω προκύπτει ότι η ιατρική περίθαλψη που παρέχεται εντός κράτους μέλους διαφορετικού από εκείνο στο οποίο κατοικεί ο ασφαλισμένος και με δική του αποκλειστικώς απόφαση, για τον λόγο ότι, κατά την άποψή του, η συγκεκριμένη περίθαλψη ή άλλη περίθαλψη που να παρουσιάζει τον ίδιο βαθμό αποτελεσματικότητας δεν ήταν διαθέσιμη στο κράτος μέλος κατοικίας εντός παραδεκτού από ιατρικής απόψεως χρόνου, εμπίπτει στην «προγραμματισμένη περίθαλψη» κατά την έννοια του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004, σε συνδυασμό με το άρθρο 26 του κανονισμού 987/2009, και, κατά συνέπεια, η παροχή τέτοιας περιθάλψεως σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του ασφαλισμένου υπόκειται, σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 1, του πρώτου κανονισμού, σε έγκριση χορηγούμενη από τον αρμόδιο φορέα του κράτους μέλους κατοικίας.
2.

Επί του δικαιώματος επιστροφής των εξόδων προγραμματισμένης περιθάλψεως ελλείψει προεγκρίσεως
Όσον αφορά το ζήτημα αν το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004 και/ή το άρθρο 26 του κανονισμού 987/2009 έχουν την έννοια ότι, ελλείψει προεγκρίσεως βάσει των διατάξεων αυτών, τα έξοδα του ασφαλισμένου για την προγραμματισμένη περίθαλψη που παρασχέθηκε σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο όπου κατοικεί μπορούν να του επιστραφούν από τον αρμόδιο φορέα, τουλάχιστον όταν ατομικές περιστάσεις σχετικές, μεταξύ άλλων, με την κατάσταση της υγείας του και με την πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του μπορούν να δικαιολογήσουν την έλλειψη της εν λόγω εγκρίσεως, πρέπει να επισημανθεί, ευθύς εξ αρχής, ότι το άρθρο 26 του κανονισμού 987/2009, στον βαθμό που απλώς προβλέπει τους κανόνες σχετικά με τη διαδικασία εγκρίσεως και την κάλυψη των δαπανών της προγραμματισμένης περιθάλψεως που παρέχεται στον ασφαλισμένο, δεν ρυθμίζει τις προϋποθέσεις για τη χορήγηση της προαναφερθείσας εγκρίσεως. Επομένως, στο ερώτημα αυτό πρέπει να δοθεί απάντηση βάσει του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004, ερμηνευόμενου υπό το πρίσμα της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών που κατοχυρώνεται στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ.
Πρέπει να υπομνησθεί ότι το Δικαστήριο έχει ήδη προσδιορίσει δύο περιπτώσεις στις οποίες ο ασφαλισμένος, ακόμη και ελλείψει προεγκρίσεως δεόντως χορηγηθείσας πριν από την έναρξη της προγραμματισμένης περιθάλψεως στο κράτος μέλος διαμονής, δικαιούται να ζητήσει κατευθείαν από τον αρμόδιο φορέα την επιστροφή ποσού ανάλογου εκείνου με το οποίο ο φορέας αυτός θα είχε κανονικά επιβαρυνθεί αν ο ασφαλισμένος είχε λάβει τέτοια έγκριση.
Στην πρώτη περίπτωση, ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα επιστροφής των εξόδων του όταν, αφού προσέκρουσε σε άρνηση του αρμόδιου φορέα κατόπιν αιτήσεως προκειμένου να του παρασχεθεί έγκριση, το αβάσιμο της αρνήσεως αυτής αναγνωρίζεται αργότερα είτε από τον ίδιο τον αρμόδιο φορέα είτε με δικαστική απόφαση (βλ., κατ’ αναλογίαν, όσον αφορά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γʹ, του κανονισμού 1408/71, απόφαση της 12ης Ιουλίου 2001, Vanbraekel κ.λπ.
C‑368/98
,
EU:C:2001:400
, σκέψη
).
Στη δεύτερη περίπτωση, ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα να του επιστραφεί κατευθείαν, από τον αρμόδιο φορέα, ποσό ισοδύναμο με εκείνο που θα κάλυπτε κανονικά ο φορέας αυτός αν ο ασφαλισμένος είχε λάβει τέτοια έγκριση, όταν, για λόγους που συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του ή την ανάγκη παροχής επείγουσας περιθάλψεως σε νοσηλευτικό ίδρυμα, κωλύθηκε να ζητήσει την έγκριση αυτή ή δεν μπορούσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της υποβληθείσας αιτήσεως εγκρίσεως. Το Δικαστήριο έχει κρίνει συναφώς ότι ρύθμιση η οποία αποκλείει, σε όλες τις περιπτώσεις, την κάλυψη των εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως που παρασχέθηκε σε άλλο κράτος μέλος χωρίς έγκριση στερεί τον ασφαλισμένο από την κάλυψη των δαπανών αυτών, ακόμη και όταν πληρούνται κατά τα λοιπά οι σχετικές προϋποθέσεις. Μια τέτοια ρύθμιση, η οποία δεν δικαιολογείται από επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος και, εν πάση περιπτώσει, δεν ανταποκρίνεται στην αρχή της αναλογικότητας συνιστά, κατά συνέπεια, αδικαιολόγητο περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (βλ., κατ’ αναλογίαν, όσον αφορά το άρθρο 49 ΕΚ και τον κανονισμό 1408/71, απόφαση Elchinov, σκέψεις 45 έως 47, 51 και 75).
Εν προκειμένω, δεδομένου ότι δεν αμφισβητείται ότι ο WO δεν ζήτησε προέγκριση, βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004, για την προγραμματισμένη περίθαλψη που του παρασχέθηκε στη Γερμανία και ότι η άρνηση επιστροφής των σχετικών εξόδων που του αντέταξε ο αρμόδιος φορέας στηρίζεται στο γεγονός και μόνον ότι δεν ζήτησε έγκριση πριν από την παροχή της περιθάλψεως αυτής, πρέπει να εξετασθεί αν δικαιούται παρά ταύτα, σύμφωνα με τη νομολογία που απορρέει από την απόφαση Elchinov, να του επιστρέψει το αρμόδιο θεσμικό όργανο τα έξοδά του για την περίθαλψη. Προς τούτο, εναπόκειται στον αρμόδιο φορέα, υπό τον έλεγχο του εθνικού δικαστή, να εξετάσει αν πληρούνται οι δύο προϋποθέσεις που τέθηκαν με την απόφαση εκείνη.
Αφενός, πρέπει να κριθεί αν, λόγω των ατομικών περιστάσεων που συνδέονταν με την κατάσταση της υγείας του ή την ανάγκη παροχής επείγουσας περιθάλψεως σε νοσηλευτικό ίδρυμα, ο ασφαλισμένος κωλυόταν να ζητήσει την έγκριση για την κάλυψη των εξόδων της περιθάλψεως σε άλλο κράτος μέλος ή, ακόμη και σε περίπτωση που δεν κωλυόταν, αν ήταν αδύνατον να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της αιτήσεως αυτής (βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση Elchinov, σκέψεις 45 έως 47 και 75 έως 77, καθώς και διάταξη της 11ης Ιουλίου 2013, Luca,
C‑430/12
, μη δημοσιευθείσα,
EU:C:2013:467
, σκέψεις
και
).
Αφετέρου, είναι αναγκαίο να ελεγχθεί κατά πόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις καλύψεως, από τον αρμόδιο φορέα, της εν λόγω προγραμματισμένης περιθάλψεως, βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού 883/2004, όπως αυτές υπομνήσθηκαν στη σκέψη 43 της παρούσας αποφάσεως (βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση Elchinov, σκέψεις 45, και διάταξη της 11ης Ιουλίου 2013, Luca,
C‑430/12
, μη δημοσιευθείσα,
EU:C:2013:467
, σκέψη
).
Εν προκειμένω, αν το αιτούν δικαστήριο διαπιστώσει ότι πληρούνται οι δύο αυτές προϋποθέσεις, ο προσφεύγων της κύριας δίκης δικαιούται να ζητήσει απευθείας την επιστροφή, από τον αρμόδιο φορέα, του ποσού για το οποίο έγινε λόγος στη σκέψη 46 της παρούσας αποφάσεως.
Υπό την επιφύλαξη της εκτιμήσεως στην οποία θα προβεί συναφώς το αιτούν δικαστήριο λαμβανομένου υπόψη του συνόλου των περιστάσεων της διαφοράς της κύριας δίκης, πρέπει να επισημανθεί, όσον αφορά την πρώτη προϋπόθεση, ότι παρήλθαν είκοσι ημέρες μεταξύ της 29ης Σεπτεμβρίου 2016, ημερομηνίας κατά την οποία ο WO επικοινώνησε με τον ιατρό που ασκεί τη δραστηριότητά του στη Γερμανία, προκειμένου να υποβληθεί σε εξετάσεις και σε ενδεχόμενη θεραπεία, και της 18ης Οκτωβρίου 2016, ημερομηνίας της οφθαλμολογικής επεμβάσεως στην οποία αυτός υπεβλήθη με επιτυχία στη Γερμανία λόγω της ιατρικής καταστάσεώς του, την επομένη του ειδικού ραντεβού που είχε κλείσει για ιατρικές εξετάσεις.
Ασφαλώς, από την απόφαση περί παραπομπής δεν προκύπτει ότι, κατά την περίοδο αυτή, ο WO ήταν σε κατάσταση που τον εμπόδιζε να υποβάλει στον αρμόδιο φορέα αίτηση εγκρίσεως βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004 για την προγραμματισμένη περίθαλψη η οποία θα του παρεχόταν στη Γερμανία. Εντούτοις, η εξέταση που πραγματοποιήθηκε στην Ουγγαρία στις 15 Οκτωβρίου 2016 και επιβεβαίωσε, λόγω του αποτελέσματός της, τον επείγοντα χαρακτήρα της οφθαλμολογικής επεμβάσεως στην οποία υπεβλήθη ο WO στη Γερμανία στις 18 Οκτωβρίου 2016, μπορεί να συνιστά ένδειξη ότι, ακόμη και αν υποτεθεί ότι δεν κωλυόταν να υποβάλει αίτηση προεγκρίσεως, εντούτοις δεν θα μπορούσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της αιτήσεως αυτής.
Κατόπιν των ανωτέρω, στο τέταρτο, το πέμπτο και το έκτο ερώτημα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι οι συνδυασμένες διατάξεις του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004 και του άρθρου 26 του κανονισμού 987/2009, ερμηνευόμενες υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, έχουν την έννοια ότι:
–
η ιατρική περίθαλψη που παρέχεται εντός κράτους μέλους διαφορετικού από εκείνο στο οποίο κατοικεί ο ασφαλισμένος και με δική του αποκλειστικώς απόφαση, για τον λόγο ότι, κατά την άποψή του, η συγκεκριμένη περίθαλψη ή περίθαλψη που να παρουσιάζει τον ίδιο βαθμό αποτελεσματικότητας δεν ήταν διαθέσιμη στο κράτος μέλος κατοικίας εντός παραδεκτού από ιατρικής απόψεως χρόνου, εμπίπτει στην «προγραμματισμένη περίθαλψη» κατά την έννοια των ως άνω διατάξεων και, κατά συνέπεια, η παροχή τέτοιας περιθάλψεως σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του ασφαλισμένου υπόκειται, υπό τις προϋποθέσεις που προβλέπει ο κανονισμός 883/2004, σε έγκριση χορηγούμενη από τον αρμόδιο φορέα του κράτους μέλους κατοικίας·
–
ο ασφαλισμένος που έτυχε προγραμματισμένης περιθάλψεως σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του, χωρίς ωστόσο να έχει ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού, δικαιούται, υπό τις προϋποθέσεις που προβλέπει ο εν λόγω κανονισμός, την επιστροφή των εξόδων της περιθάλψεως αυτής, αν
–
αφενός, μεταξύ της ημερομηνίας κατά την οποία είχε ορισθεί η επίσκεψη στον ιατρό, για εξέταση και ενδεχομένως θεραπευτική αγωγή σε άλλο κράτος μέλος, και της ημερομηνίας κατά την οποία του παρασχέθηκε η σχετική περίθαλψη εντός του κράτους μέλους αυτού, όπου χρειάσθηκε να μεταβεί, ο ασφαλισμένος ήταν, για λόγους συνδεόμενους μεταξύ άλλων με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη να τύχει εκεί επειγόντως της περιθάλψεως, σε κατάσταση που τον εμπόδιζε να ζητήσει από τον αρμόδιο φορέα την έγκριση ή να αναμείνει την απόφαση του φορέα επί μιας τέτοιας αιτήσεως, και
–
αφετέρου, πληρούνται επιπλέον οι λοιπές προϋποθέσεις για την κάλυψη των δαπανών για παροχές σε είδος βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του ίδιου κανονισμού.
Εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να προβεί στον αναγκαίο σχετικό έλεγχο.
Γ.

Επί του πρώτου και του δευτέρου ερωτήματος
Με το πρώτο και το δεύτερο ερώτημά του, τα οποία πρέπει να εξεταστούν από κοινού, το αιτούν δικαστήριο ζητεί, κατ’ ουσίαν, να διευκρινιστεί αν το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 έχουν την έννοια ότι αντιτίθενται σε εθνική νομοθεσία η οποία εξαρτά, σε όλες τις περιπτώσεις, την επιστροφή των εξόδων ιατρικής περιθάλψεως που παρασχέθηκε σε ασφαλισμένο σε άλλο κράτος μέλος από προέγκριση, ακόμη και όταν υφίσταται, εν αναμονή της χορηγήσεως της εγκρίσεως αυτής, πραγματικός κίνδυνος μη αναστρέψιμης επιδεινώσεως της καταστάσεως της υγείας του ασφαλισμένου.
Κατά το αιτούν δικαστήριο, η απάντηση του Δικαστηρίου στα δύο αυτά ερωτήματα έχει σημασία για την υπόθεση της κύριας δίκης μόνον σε περίπτωση που ο WO δεν δικαιούται να ζητήσει επιστροφή των εξόδων περιθάλψεως η οποία του παρασχέθηκε στη Γερμανία στηριζόμενος στο άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004 όπως ερμηνεύεται υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, λόγω μη συνδρομής των προϋποθέσεων που προαναφέρθηκαν στη σκέψη 55 της παρούσας αποφάσεως.
1.

Επί της προεγκρίσεως υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ
Πρέπει να υπομνησθεί ότι, κατά τη νομολογία του Δικαστηρίου, η εθνική νομοθεσία που εξαρτά από προέγκριση την κάλυψη ή την επιστροφή των εξόδων στα οποία υπεβλήθη ο ασφαλισμένος σε κράτος μέλος διαφορετικό του κράτους στο σύστημα του οποίου υπάγεται, ενώ η κάλυψη ή η επιστροφή των εξόδων στα οποία υποβάλλεται ο ασφαλισμένος αυτός στο τελευταίο κράτος μέλος δεν εξαρτάται από μια τέτοια έγκριση, συνιστά εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών που κατοχυρώνεται στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ (πρβλ. αποφάσεις της 28ης Απριλίου 1998, Kohll,
C‑158/96
,
EU:C:1998:171
, σκέψη
, και της 27ης Οκτωβρίου 2011, Επιτροπή κατά Πορτογαλίας,
C‑255/09
,
EU:C:2011:695
, σκέψη
).
Το Δικαστήριο έχει δεχθεί ότι μεταξύ των σκοπών που μπορούν να δικαιολογήσουν έναν τέτοιο περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών συγκαταλέγονται η αποτροπή του κινδύνου σοβαρής διαταράξεως της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως, η διατήρηση ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περιθάλψεως, η διαφύλαξη των δυνατοτήτων του συστήματος υγείας ή διατήρηση ικανού ιατρικού δυναμικού εντός της εθνικής επικράτειας, καθώς και ο σχεδιασμός που αποσκοπεί, αφενός, στην εξασφάλιση στο έδαφος του οικείου κράτους μέλους της δυνατότητας επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως των πολιτών σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περιθάλψεως και, αφετέρου, στην περιστολή των δαπανών και στην αποφυγή, κατά το μέτρο του δυνατού, οιασδήποτε διασπαθίσεως χρηματοοικονομικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων (βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση Elchinov, σκέψεις 42 και 43 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
Στο πλαίσιο αυτό, το Δικαστήριο έχει διακρίνει εντούτοις μεταξύ, αφενός, των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχουν οι ιατροί στο ιατρείο τους ή κατ’ οίκον στους ασθενείς, και, αφετέρου, της νοσοκομειακής περιθάλψεως ή της ιατρικής περιθάλψεως η οποία απαιτεί τη χρησιμοποίηση εξειδικευμένου και δαπανηρού ιατρικού εξοπλισμού (στο εξής: περίθαλψη εκτός νοσοκομείου η οποία απαιτεί τη χρησιμοποίηση βαρέος εξοπλισμού (πρβλ. αποφάσεις της 28ης Απριλίου 1998, Decker,
C‑120/95
,
EU:C:1998:167
, σκέψεις
έως
· της 28ης Απριλίου 1998, Kohll,
C‑158/96
,
EU:C:1998:171
, σκέψεις
έως
· της 12ης Ιουλίου 2001, Smits και Peerbooms,
C‑157/99
,
EU:C:2001:404
, σκέψη
, καθώς και της 5ης Οκτωβρίου 2010, Επιτροπή κατά Γαλλίας,
C‑512/08
,
EU:C:2010:579
, σκέψεις
έως
).
Ειδικότερα, το Δικαστήριο έχει κρίνει σε σχέση με τη νοσοκομειακή περίθαλψη και την περίθαλψη εκτός νοσοκομείου η οποία απαιτεί τη χρησιμοποίηση βαρέος εξοπλισμού ότι, δεδομένου ότι αυτές εντάσσονται σε ένα πλαίσιο που εμφανίζει αναμφισβήτητες ιδιαιτερότητες, δεν αντιβαίνει, κατ’ αρχήν, στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ να εξαρτάται από προέγκριση το δικαίωμα ενός ασθενούς να λάβει τις υπηρεσίες αυτές σε άλλο κράτος μέλος, με κάλυψη των σχετικών δαπανών από το σύστημα στο οποίο υπάγεται (πρβλ. απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Επιτροπή κατά Γαλλίας,
C‑512/08
,
EU:C:2010:579
, σκέψεις
έως
, καθώς και απόφαση Elchinov, σκέψεις 40 έως 43 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
Εντούτοις, το Δικαστήριο υπενθύμισε ότι οι οριζόμενες προϋποθέσεις για τη χορήγηση της εγκρίσεως αυτής πρέπει να δικαιολογούνται από επιτακτικούς λόγους όπως είναι οι υπομνησθέντες στη σκέψη 59 της παρούσας αποφάσεως, να μην υπερβαίνουν το αντικειμενικώς αναγκαίο προς τούτο μέτρο και να μην μπορεί να επιτευχθεί το ίδιο αποτέλεσμα με κανόνες λιγότερο περιοριστικούς των οικείων ελευθεριών. Ένα τέτοιο σύστημα πρέπει, επιπλέον, να στηρίζεται σε αντικειμενικά κριτήρια που να μη δημιουργούν δυσμενείς διακρίσεις και να είναι γνωστά εκ των προτέρων, ώστε να οριοθετείται η άσκηση της διακριτικής ευχέρειας των εθνικών αρχών, προκειμένου να μην ασκείται με αυθαίρετο τρόπο (πρβλ. απόφαση Elchinov, σκέψη 44 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
Από τη νομολογία του Δικαστηρίου προκύπτει επίσης ότι οι ασφαλισμένοι οι οποίοι μεταβαίνουν, χωρίς προέγκριση, σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της ασφαλίσεώς τους για περίθαλψη στο κράτος μέλος αυτό δεν μπορούν να αξιώσουν την κάλυψη των εξόδων της περιθάλψεως που τους παρασχέθηκε παρά μόνον εντός των ορίων της καλύψεως που διασφαλίζει το σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας του κράτους ασφαλίσεως (βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση Elchinov, σκέψη 80 και εκεί μνημονευόμενη νομολογία). Ομοίως, σε περίπτωση περιθάλψεως που παρασχέθηκε σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος ασφαλίσεως, είναι δυνατή η επίκληση των όρων παροχής ιατρικών υπηρεσιών προκειμένου να απορριφθεί σχετική αίτηση, εφόσον αυτές δεν εισάγουν διακρίσεις ούτε συνιστούν εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών. Τούτο ισχύει ιδίως όσον αφορά την απαίτηση προηγούμενης επισκέψεως σε γενικό ιατρό πριν από την επίσκεψη σε ειδικευμένο ιατρό (απόφαση της 13ης Μαΐου 2003, Müller-Fauré και van Riet,
C‑385/99
,
EU:C:2003:270
, σκέψεις
και
).
Το Δικαστήριο έχει επίσης διευκρινίσει ότι τίποτε δεν εμποδίζει ένα κράτος μέλος να καθορίσει τα ποσά επιστροφής των δαπανών περιθάλψεως τα οποία μπορούν να ζητήσουν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος, εφόσον τα ποσά αυτά στηρίζονται σε αντικειμενικά και διαφανή κριτήρια τα οποία δεν εισάγουν διακρίσεις (πρβλ. απόφαση της 13ης Μαΐου 2003, Müller-Fauré και van Riet,
C‑385/99
,
EU:C:2003:270
, σκέψη
).
2.

Επί της προεγκρίσεως υπό το πρίσμα της οδηγίας 2011/24
Η οδηγία 2011/24, όπως προκύπτει ιδίως από την αιτιολογική της σκέψη 8, κωδικοποίησε τη νομολογία του Δικαστηρίου όσον αφορά ορισμένες πτυχές της υγειονομικής περιθάλψεως που παρέχεται σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του δικαιούχου, και ειδικότερα την επιστροφή των εξόδων της περιθάλψεως αυτής, προκειμένου να επιτευχθεί μια ευρύτερη και εξίσου αποτελεσματικότερη εφαρμογή των αρχών τις οποίες έχει θέσει κατά περίπτωση το Δικαστήριο.
Όπως προκύπτει από το άρθρο 2, στοιχείο ιγʹ, της οδηγίας 2011/24, αυτή εφαρμόζεται υπό την επιφύλαξη των διατάξεων των κανονισμών 883/2004 και 987/2009. Ειδικότερα, το άρθρο 8, παράγραφος 3, της οδηγίας αυτής ορίζει ότι, «[ό]σον αφορά τις αιτήσεις για προηγούμενη έγκριση που υποβάλλει ασφαλισμένος για να του παρασχεθεί διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, το κράτος μέλος ασφάλισης ελέγχει εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις του κανονισμού [883/2004]» και διευκρινίζει ότι, «[ε]άν πληρούνται οι προϋποθέσεις αυτές, χορηγείται προηγούμενη έγκριση σύμφωνα με τον εν λόγω κανονισμό εκτός αν ο ασθενής εγείρει διαφορετική αξίωση». Η αιτιολογική σκέψη 46 της εν λόγω οδηγίας διευκρινίζει ότι, όταν πληρούνται οι προϋποθέσεις εγκρίσεως για την κάλυψη των εξόδων που προβλέπει ο κανονισμός 883/2004, η έγκριση θα πρέπει να χορηγείται και ο ασφαλισμένος θα πρέπει να τυγχάνει των σχετικών παροχών σύμφωνα με τον κανονισμό αυτό, εκτός αν ο ασθενής εγείρει διαφορετική αξίωση. Το ίδιο ισχύει όταν η έγκριση χορηγείται ύστερα από διοικητική ή δικαστική επανεξέταση του αιτήματος και ο ενδιαφερόμενος έχει υποβληθεί εν τω μεταξύ σε θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος.
Το άρθρο 7, το οποίο φέρει τον τίτλο «Γενικές αρχές για την επιστροφή των εξόδων» και περιλαμβάνεται στο κεφάλαιο ΙΙΙ της οδηγίας 2011/24 που διέπει την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, καθιερώνει στην παράγραφο 1 την αρχή ότι, «[μ]ε την επιφύλαξη των διατάξεων του κανονισμού [883/2004] και βάσει των διατάξεων των άρθρων 8 και 9, το κράτος μέλος ασφάλισης εξασφαλίζει επιστροφή των εξόδων που επιβάρυναν ασφαλισμένο ο οποίος έλαβε διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, εάν η εν λόγω υγειονομική περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές που δικαιούται ο ασφαλισμένος στο κράτος μέλος ασφάλισης».
Εν συνεχεία, το άρθρο 7, παράγραφος 4, πρώτο εδάφιο, της οδηγίας 2011/24 ορίζει ότι τα έξοδα της διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως επιστρέφονται ή καταβάλλονται απευθείας από το κράτος μέλος ασφαλίσεως μέχρι του ορίου των εξόδων που θα είχε καλύψει το κράτος μέλος ασφαλίσεως εάν η υγειονομική αυτή περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, χωρίς η επιστροφή να μπορεί να υπερβεί το πραγματικό κόστος της υγειονομικής περιθάλψεως που έλαβε ο ασθενής.
Εξάλλου, από το άρθρο 7, παράγραφος 7, της οδηγίας αυτής προκύπτει ότι το κράτος μέλος ασφαλίσεως μπορεί να προβλέπει ότι όποιος ασφαλισμένος επιθυμεί να του επιστραφούν τα έξοδα διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως οφείλει να πληροί τους ίδιους όρους, τα ίδια κριτήρια επιλεξιμότητας και τις ίδιες κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις που θα ίσχυαν –σε τοπικό, περιφερειακό ή εθνικό επίπεδο– αν αυτή η υγειονομική περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του, συμπεριλαμβανομένης της γνωματεύσεως επαγγελματία της υγείας, εφόσον όμως πρόκειται για όρους, κριτήρια επιλεξιμότητας και κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις που δεν εισάγουν διακρίσεις ή δεν συνιστούν εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία ασθενών, υπηρεσιών ή αγαθών, εκτός εάν δικαιολογούνται εξ αντικειμένου από απαιτήσεις σχεδιασμού.
Τέλος, από το άρθρο 7, παράγραφος 8, της οδηγίας 2011/24 προκύπτει ότι το κράτος μέλος δεν εξαρτά την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως από προηγούμενη έγκριση, εκτός από τις περιπτώσεις του άρθρου 8 της οδηγίας αυτής.
Το δε άρθρο 8 της οδηγίας 2011/24, το οποίο αφορά την «[υ]γειονομική περίθαλψη που μπορεί να υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση», μολονότι ορίζει στην παράγραφο 1 ότι το κράτος μέλος ασφαλίσεως μπορεί να θέσει σε εφαρμογή ένα σύστημα προηγούμενης εγκρίσεως για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, σύμφωνα με τα όσα προβλέπουν οι διατάξεις του άρθρου αυτού και του άρθρου 9 της εν λόγω οδηγίας, εντούτοις στην ίδια παράγραφο 1 διευκρινίζει ότι το ως άνω σύστημα, περιλαμβανομένων των κριτηρίων του, της εφαρμογής τους και των ατομικών απορριπτικών αποφάσεων επί αιτήσεων χορηγήσεως προηγούμενης εγκρίσεως, πρέπει να περιορίζεται μόνο σε ό,τι είναι απολύτως αναγκαίο και αναλογικό προς τον επιδιωκόμενο στόχο και δεν επιτρέπεται να συνιστά μέσο αυθαίρετων διακρίσεων ή αδικαιολόγητο εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών.
Το άρθρο 8, παράγραφος 2, πρώτο εδάφιο, της οδηγίας 2011/24, το οποίο καθορίζει τον περιοριστικό κατάλογο των παροχών υγειονομικής περιθάλψεως που μπορούν να υπόκεινται σε προηγούμενη έγκριση, αναφέρει, στο στοιχείο αʹ, την περίθαλψη η οποία «υπόκειται σε απαιτήσεις σχεδιασμού προκειμένου να διασφαλιστεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης στο ενδιαφερόμενο κράτος μέλος ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, στο βαθμό του δυνατού, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων και» και η οποία «περιλαμβάνει τουλάχιστον μία διανυκτέρευση του ασθενούς» (σημείο i) ή «απαιτεί τη χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού» (σημείο ii).
3.

Επί της εφαρμογής, στην προκειμένη περίπτωση, της νομολογίας σχετικά με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και την οδηγία 2011/24
α)

Επί της υπάρξεως περιορισμού στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών
Από τα στοιχεία που έχει στη διάθεσή του το Δικαστήριο προκύπτει, αφενός, ότι, κατά τον χρόνο των πραγματικών περιστατικών της κύριας δίκης, δυνάμει της εθνικής νομοθεσίας, ειδικότερα του άρθρου 27, παράγραφος 6, του νόμου περί ασφαλίσεως ασθενείας, σε συνδυασμό με τις σχετικές διατάξεις του κυβερνητικού διατάγματος και της τομεακής ρυθμίσεως, ήταν απαραίτητη η προέγκριση για την κάλυψη και την επιστροφή από τον αρμόδιο φορέα των εξόδων της νοσοκομειακής περιθάλψεως καθώς και για τις επεμβάσεις με νοσηλεία μίας ημέρας, όταν πραγματοποιούνταν σε άλλο κράτος μέλος. Αντιθέτως, δεν απαιτούνταν τέτοια έγκριση για τις παροχές σε είδος που ήσαν διαθέσιμες στο πλαίσιο της ουγγρικής κοινωνικής ασφαλίσεως στην οποία υπαγόταν ο WO.
Αφετέρου, ο αρμόδιος φορέας απέρριψε στο σύνολό της την αίτηση του WO περί επιστροφής των εξόδων ιατρικής περιθάλψεως που του είχε παρασχεθεί στη Γερμανία, ελλείψει προεγκρίσεως. Η απόρριψη αυτή αφορούσε, υπό την επιφύλαξη των ελέγχων στους οποίους πρέπει να προβεί το αιτούν δικαστήριο, τόσο τα έξοδα της οφθαλμολογικής επεμβάσεως στην οποία υπεβλήθη στις 18 Οκτωβρίου 2016 όσο και τα έξοδα της παροχής ιατρικών συμβουλών στο πλαίσιο επισκέψεως που πραγματοποιήθηκε στις 17 Οκτωβρίου 2016. Εντούτοις, από τη διάταξη περί παραπομπής δεν προκύπτει ότι η επιστροφή, υπέρ του ασφαλισμένου στο ουγγρικό υποχρεωτικό σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας, των εξόδων για την παροχή ιατρικών συμβουλών στην Ουγγαρία τελούσε υπό την προϋπόθεση μιας τέτοιας εγκρίσεως.
Όπως όμως προκύπτει από τη νομολογία που μνημονεύθηκε στη σκέψη 58 της παρούσας αποφάσεως, σύστημα χορηγήσεως προεγκρίσεως όπως είναι το θεσπιζόμενο με την επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική νομοθεσία συνιστά περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών.
β)

Επί των λόγων που προβάλλονται προς δικαιολόγηση του συστήματος χορηγήσεως προεγκρίσεως
Το αιτούν δικαστήριο διατηρεί αμφιβολίες ως προς τον αναλογικό χαρακτήρα του περιορισμού τον οποίο συνεπάγεται το θεσπιζόμενο με την εθνική νομοθεσία σύστημα χορηγήσεως προεγκρίσεως, στο μέτρο που η επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής περιθάλψεως εξαρτάται, σε όλες τις περιπτώσεις, από τη χορήγηση προεγκρίσεως, περιλαμβανομένης και της περιπτώσεως όπου ο ασφαλισμένος, λόγω της καταστάσεως της υγείας του, η οποία χρήζει επείγουσας περιθάλψεως ζωτικής σημασίας, καθώς και λόγω της βραδύτητας της εφαρμοστέας διαδικασίας, δεν ζήτησε από τον αρμόδιο φορέα έγκριση πριν από την έναρξη της περιθάλψεως. Επιπλέον, το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι, δεδομένου ότι δεν προβλέπεται η εκ των υστέρων υποβολή αιτήσεως εγκρίσεως, δεν είναι δυνατό να ελεγχθεί, στο πλαίσιο αιτήσεως επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, αν πληρούνται οι απαιτούμενες προς τούτο προϋποθέσεις.
Η Ουγγρική Κυβέρνηση διευκρινίζει ότι το σύστημα προεγκρίσεως της κάλυψης και της πλήρους επιστροφής των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, το οποίο καθιερώνει η ουγγρική νομοθεσία, αποσκοπεί στο να παράσχει στο εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως τη δυνατότητα να αντιμετωπίσει τις ιδιαίτερες προκλήσεις που ανακύπτουν, από απόψεως σχεδιασμού, σε μια γηράσκουσα κοινωνία. Η εν λόγω κυβέρνηση υποστηρίζει ότι, αν υπήρχε δυνατότητα εκ των υστέρων υποβολής αιτήσεως εγκρίσεως, οι ασθενείς δεν θα είχαν πλέον κίνητρο να ζητούν προέγκριση και θα ωφελούνταν εκείνοι που είναι καλύτερα πληροφορημένοι και διαθέτουν τα μέσα για την περίθαλψή τους στο εξωτερικό, με συνέπεια την εξάντληση των οικονομικών πόρων του εθνικού συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως. Το σύστημα αυτό, στο οποίο υπάγονται εκατομμύρια άνθρωποι, θα αποδυναμωνόταν μακροπρόθεσμα, τόσο από οικονομικής απόψεως όσο και από απόψεως ανθρώπινου δυναμικού.
1)

Επί του επιτρεπτού του προβαλλόμενου δικαιολογητικού λόγου
Ο δικαιολογητικός λόγος τον οποίο προβάλλει η Ουγγρική Κυβέρνηση ανάγεται, κατ’ ουσίαν, στην ανάγκη να καταστεί δυνατός ένας σχεδιασμός που να επιδιώκει, αφενός, τη διασφάλιση, στο εσωτερικό του κράτους μέλους, επαρκούς και διαρκούς προσβάσεως σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περιθάλψεως και, αφετέρου, τη διασφάλιση της περιστολής των δαπανών και την αποφυγή, στο μέτρο του δυνατού, κάθε σπατάλης οικονομικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων. Βεβαίως, όπως προκύπτει από τις σκέψεις 59 και 72 της παρούσας αποφάσεως, οι σκοποί αυτοί μπορούν, κατ’ αρχήν, να δικαιολογήσουν, υπό το πρίσμα τόσο της νομολογίας του Δικαστηρίου επί του άρθρου 56 ΣΛΕΕ όσο και του άρθρου 8, παράγραφος 2, πρώτο εδάφιο, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2011/24, τη θέσπιση ενός συστήματος προεγκρίσεως για την επιστροφή των δαπανών υγειονομικής περιθάλψεως που παρασχέθηκε σε άλλο κράτος μέλος.
Εντούτοις, όπως επίσης προκύπτει από τις σκέψεις 60, 61 και 72 της παρούσας αποφάσεως, επίκληση της επιτακτικής αυτής ανάγκης, σύμφωνα τόσο με τη νομολογία του Δικαστηρίου επί του άρθρου 56 ΣΛΕΕ όσο και με το άρθρο 8, παράγραφος 2, πρώτο εδάφιο, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2011/24, είναι δυνατή μόνον σε ορισμένες περιπτώσεις που απαριθμούνται περιοριστικά στη νομολογία αυτή και στα σημεία i και ii της τελευταίας αυτής διατάξεως, δεδομένου ότι η παροχή ιατρικών συμβουλών δεν περιλαμβάνεται μεταξύ των περιπτώσεων αυτών. Επομένως, ο περιορισμός της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών τον οποίο συνεπάγεται η προέγκριση, στο κράτος μέλος κατοικίας, της παροχής ιατρικών συμβουλών στο έδαφος άλλου κράτους μέλους δεν μπορεί να δικαιολογηθεί κατ’ επίκληση των σκοπών που αναφέρθηκαν στην προηγούμενη σκέψη και δεν πληροί τις προϋποθέσεις του άρθρου 8, παράγραφος 2, πρώτο εδάφιο, στοιχείο αʹ, σημεία i και ii, της οδηγίας 2011/24.
Όσον αφορά την οφθαλμολογική επέμβαση στην οποία υπεβλήθη ο WO κατά τη διάρκεια της διαμονής της στη Γερμανία, εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να βεβαιωθεί ότι πρόκειται για νοσοκομειακή περίθαλψη ή για περίθαλψη εκτός νοσοκομείου η οποία απαιτεί τη χρησιμοποίηση βαρέος εξοπλισμού, κατά την έννοια της νομολογίας του Δικαστηρίου που υπομνήσθηκε στη σκέψη 60 της παρούσας αποφάσεως και του άρθρου 8, παράγραφος 2, πρώτο εδάφιο, στοιχείο αʹ, σημεία i ή ii, της οδηγίας 2011/24. Μόνον σε μια τέτοια περίπτωση θα μπορούσε, κατ’ αρχήν, να γίνει δεκτή η επιτακτική ανάγκη που επικαλείται η Ουγγρική Κυβέρνηση.
2)

Επί της αναλογικότητας του συστήματος χορηγήσεως προεγκρίσεως
Σε περίπτωση που η οικεία περίθαλψη συνιστά νοσοκομειακή περίθαλψη ή περίθαλψη εκτός νοσοκομείου η οποία απαιτεί τη χρησιμοποίηση βαρέος εξοπλισμού, θα πρέπει επίσης να ελεγχθεί αν το σύστημα χορηγήσεως προεγκρίσεως που θεσπίζεται με την επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική νομοθεσία για την επιστροφή των δαπανών τέτοιας μορφής περιθάλψεως η οποία παρασχέθηκε εντός άλλου κράτους μέλους συνάδει με τις αρχές της αναγκαιότητας και της αναλογικότητας, σύμφωνα με τη νομολογία που μνημονεύθηκε στη σκέψη 62 της παρούσας αποφάσεως και με το άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24.
Όπως έχει κρίνει το Δικαστήριο, εθνική νομοθεσία η οποία αποκλείει κάθε δυνατότητα καλύψεως των δαπανών νοσοκομειακής περιθάλψεως που παρασχέθηκε χωρίς να έχει δοθεί η σχετική προέγκριση, στερεί από τον ασφαλισμένο ο οποίος, λόγω της καταστάσεως της υγείας του ή της ανάγκης επείγουσας νοσηλείας του, δεν μπόρεσε να ζητήσει την προέγκριση αυτή ή δεν μπόρεσε να αναμείνει την απάντηση του αρμόδιου φορέα τη δυνατότητα καλύψεως των δαπανών αυτών από τον εν λόγω φορέα, έστω και αν συνέτρεχαν κατά τα λοιπά οι προϋποθέσεις για την κάλυψη των δαπανών αυτών (απόφαση Elchinov, σκέψη 45).
Το Δικαστήριο διαπίστωσε ότι, σε περιπτώσεις όπως οι περιγραφείσες στην προηγούμενη σκέψη, η κάλυψη των εξόδων τέτοιων μορφών περιθάλψεως δεν είναι ικανή να θέσει σε κίνδυνο την επίτευξη των σκοπών νοσοκομειακού σχεδιασμού ούτε να διαταράξει σοβαρά την οικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως, δεδομένου ότι η κάλυψη αυτή δεν θίγει τη διατήρηση ισόρροπης και προσιτής σε όλους νοσοκομειακής περιθάλψεως ούτε τη διαφύλαξη των δυνατοτήτων του συστήματος υγείας και της διατήρησης ικανού ιατρικού δυναμικού εντός της εθνικής επικράτειας (απόφαση Elchinov, σκέψη 46).
Το σκεπτικό που ανέπτυξε το Δικαστήριο σχετικά με το δικαίωμα καλύψεως, χωρίς προέγκριση, των δαπανών νοσοκομειακής περιθάλψεως σε άλλο κράτος μέλος, στο πλαίσιο του άρθρου 49 ΕΚ και του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71, μπορεί να εφαρμοστεί κατ’ αναλογίαν και στο πλαίσιο του άρθρου 56 ΣΛΕΕ και της οδηγίας 2011/24, όσον αφορά το δικαίωμα επιστροφής, χωρίς προέγκριση, των εξόδων της παροχής, σε άλλο κράτος μέλος, νοσοκομειακής περιθάλψεως ή περιθάλψεως εκτός νοσοκομείου η οποία απαιτεί τη χρησιμοποίηση βαρέος εξοπλισμού.
Επομένως, δεν πληροί την υπομνησθείσα στις σκέψεις 62 και 71 της παρούσας αποφάσεως απαίτηση της αναλογικότητας εθνική νομοθεσία που αποκλείει, ελλείψει προεγκρίσεως, την επιστροφή, από τον αρμόδιο φορέα, των εξόδων της παροχής, σε άλλο κράτος μέλος, νοσοκομειακής περιθάλψεως ή περιθάλψεως εκτός νοσοκομείου η οποία απαιτεί τη χρησιμοποίηση βαρέος εξοπλισμού, ακόμη και στις ειδικές περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ασφαλισμένος κωλυόταν να ζητήσει τέτοια έγκριση ή δεν μπορούσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της υποβληθείσας αιτήσεως εγκρίσεως, για λόγους συνδεόμενους με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη επείγουσας περιθάλψεώς του, έστω και αν συνέτρεχαν κατά τα λοιπά οι προϋποθέσεις για την κάλυψη των δαπανών αυτών. Ως εκ τούτου, η νομοθεσία αυτή συνεπάγεται δυσανάλογο περιορισμό της κατοχυρωμένης στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ ελεύθερης παροχής υπηρεσιών και αντιβαίνει στο άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24.
Κατόπιν των ανωτέρω, στο πρώτο και στο δεύτερο ερώτημα πρέπει να δοθεί η εξής απάντηση:
–
Το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 8, παράγραφος 2, πρώτο εδάφιο, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2011/24 έχουν την έννοια ότι αντιτίθενται σε εθνική νομοθεσία η οποία αποκλείει, ελλείψει προεγκρίσεως, την επιστροφή, εντός των ορίων της καλύψεως την οποία εγγυάται το σύστημα υγειονομικής ασφαλίσεως του κράτους ασφαλίσεως, των εξόδων για την παροχή ιατρικών συμβουλών εντός άλλου κράτους μέλους.
–
Το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 έχουν την έννοια ότι αντιτίθενται σε εθνική νομοθεσία η οποία, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος κωλυόταν να ζητήσει έγκριση ή δεν μπορούσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της αιτήσεώς του για λόγους συνδεόμενους με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη επείγουσας νοσοκομειακής περιθάλψεώς του ή περιθάλψεώς του εκτός νοσοκομείου η οποία απαιτούσε τη χρησιμοποίηση βαρέος εξοπλισμού, και παρότι συντρέχουν κατά τα λοιπά οι προϋποθέσεις για την κάλυψη των δαπανών αυτών, αποκλείει, ελλείψει προεγκρίσεως, την επιστροφή, εντός των ορίων της καλύψεως που εγγυάται το σύστημα υγειονομικής ασφαλίσεως του κράτους ασφαλίσεως, των εξόδων τέτοιων μορφών περιθάλψεως οι οποίες του παρασχέθηκαν σε άλλο κράτος μέλος.
Δ.

Επί του τρίτου ερωτήματος
Με το τρίτο ερώτημά του, το οποίο πρέπει να εξεταστεί τελευταίο, το αιτούν δικαστήριο ζητεί, κατ’ ουσίαν, να διευκρινιστεί αν το άρθρο 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24, το οποίο επιβάλλει στα κράτη μέλη να καθορίζουν εύλογα χρονικά όρια για την εξέταση των αιτήσεων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, έχει την έννοια ότι αντιτίθεται σε εθνική νομοθεσία η οποία, ανεξαρτήτως της ιατρικής καταστάσεως του ασθενούς που ζήτησε προέγκριση για την κάλυψη των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, προβλέπει χρονικό όριο 31 ημερών για τη χορήγηση της εν λόγω εγκρίσεως και 23 ημερών για την άρνηση χορηγήσεώς της.
Συναφώς, επισημαίνεται ότι το άρθρο 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24 επιβάλλει στα κράτη μέλη να καθορίζουν εύλογα χρονικά όρια εντός των οποίων πρέπει να διεκπεραιώνονται οι αιτήσεις για διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, καθώς και να λαμβάνουν υπόψη, κατά την εξέταση των αιτήσεων αυτών, σύμφωνα με τα στοιχεία αʹ και βʹ της διατάξεως αυτής, «τη συγκεκριμένη ιατρική κατάσταση» καθώς και «τον επείγοντα χαρακτήρα και τις ατομικές περιστάσεις» αντιστοίχως.
Ενώ το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι η προθεσμία διεκπεραίωσης των αιτήσεων προεγκρίσεως για την κάλυψη των εξόδων της διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως καθορίζεται από την ουγγρική νομοθεσία ανεξαρτήτως της ιατρικής καταστάσεως του ασθενούς που ζήτησε την έγκριση, από τις γραπτές παρατηρήσεις τόσο της Επιτροπής όσο και της Ουγγρικής Κυβερνήσεως προκύπτει ότι το άρθρο 7, παράγραφος 1, του κυβερνητικού διατάγματος, το οποίο μετέφερε το άρθρο 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24 στην ουγγρική έννομη τάξη, παρέχει στον αρμόδιο φορέα τη δυνατότητα να λάβει υπόψη τις ατομικές περιστάσεις και τον επείγοντα χαρακτήρα της περιπτώσεως για την οποία κινείται η διαδικασία χορηγήσεως εγκρίσεως που προβλέπεται στο άρθρο 5 του εν λόγω διατάγματος.
Εξάλλου, από κανένα στοιχείο της δικογραφίας που έχει στη διάθεσή του το Δικαστήριο δεν συνάγεται ότι, κατά την εξέταση των αιτήσεων προεγκρίσεως διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, οι αρμόδιοι φορείς δεν λαμβάνουν υπόψη τις ατομικές περιστάσεις και τον επείγοντα χαρακτήρα της συγκεκριμένης περιπτώσεως.
Επομένως, στο τρίτο ερώτημα προσήκει η απάντηση ότι το άρθρο 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24 έχει την έννοια ότι δεν αντιτίθεται σε εθνική νομοθεσία η οποία προβλέπει χρονικό όριο 31 ημερών για τη χορήγηση προεγκρίσεως για την κάλυψη των εξόδων διασυνοριακής περιθάλψεως και 23 ημερών για την άρνηση χορηγήσεώς της, ενώ κατά τα λοιπά παρέχει τη δυνατότητα στον αρμόδιο φορέα να λάβει υπόψη τις ατομικές περιστάσεις και τον επείγοντα χαρακτήρα της συγκεκριμένης περιπτώσεως.
Επί των δικαστικών εξόδων
Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.

Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (τέταρτο τμήμα) αποφαίνεται:

1)
Οι συνδυασμένες διατάξεις του άρθρου 20 του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, και του άρθρου 26 του κανονισμού (ΕΚ) 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού 883/2004, σχετικά με την προγραμματισμένη περίθαλψη, ερμηνευόμενες υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, έχουν την έννοια ότι:
–
η ιατρική περίθαλψη που παρέχεται εντός κράτους μέλους διαφορετικού από εκείνο στο οποίο κατοικεί ο ασφαλισμένος και με δική του αποκλειστικώς απόφαση, για τον λόγο ότι, κατά την άποψή του, η συγκεκριμένη περίθαλψη ή άλλη περίθαλψη που να παρουσιάζει τον ίδιο βαθμό αποτελεσματικότητας δεν ήταν διαθέσιμη στο κράτος μέλος κατοικίας εντός παραδεκτού από ιατρικής απόψεως χρόνου, εμπίπτει στην «προγραμματισμένη περίθαλψη» κατά την έννοια των ως άνω διατάξεων, και, κατά συνέπεια, η παροχή τέτοιας περιθάλψεως σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του ασφαλισμένου υπόκειται, υπό τις προϋποθέσεις που προβλέπει ο εν λόγω κανονισμός, σε έγκριση χορηγούμενη από τον αρμόδιο φορέα του κράτους μέλους κατοικίας·
–
ο ασφαλισμένος που έτυχε προγραμματισμένης περιθάλψεως σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του, χωρίς ωστόσο να έχει ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού, δικαιούται, υπό τις προϋποθέσεις που προβλέπει ο εν λόγω κανονισμός, την επιστροφή των εξόδων της περιθάλψεως αυτής, αν:
–
αφενός, μεταξύ της ημερομηνίας κατά την οποία είχε ορισθεί η επίσκεψη στον ιατρό, για εξέταση και ενδεχομένως θεραπευτική αγωγή σε άλλο κράτος μέλος, και της ημερομηνίας κατά την οποία του παρασχέθηκε η σχετική περίθαλψη εντός του κράτους μέλους αυτού, όπου χρειάσθηκε να μεταβεί, ο ασφαλισμένος ήταν, για λόγους συνδεόμενους μεταξύ άλλων με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη να τύχει εκεί επειγόντως της περιθάλψεως, σε κατάσταση που τον εμπόδιζε να ζητήσει από τον αρμόδιο φορέα την έγκριση ή να αναμείνει την απόφαση του φορέα επί μιας τέτοιας αιτήσεως, και
–
αφετέρου, πληρούνται κατά τα λοιπά οι λοιπές προϋποθέσεις για την κάλυψη των δαπανών για παροχές σε είδος, βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του ίδιου κανονισμού.
Εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να προβεί στον αναγκαίο σχετικό έλεγχο.

2)
Το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 8, παράγραφος 2, πρώτο εδάφιο, στοιχείο αʹ, της οδηγίας 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης, έχουν την έννοια ότι αντιτίθενται σε εθνική νομοθεσία η οποία αποκλείει, ελλείψει προεγκρίσεως, την επιστροφή, εντός των ορίων της καλύψεως την οποία εγγυάται το σύστημα υγειονομικής ασφαλίσεως του κράτους ασφαλίσεως, των εξόδων για την παροχή ιατρικών συμβουλών εντός άλλου κράτους μέλους.
Το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 έχουν την έννοια ότι αντιτίθενται σε εθνική νομοθεσία η οποία, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος κωλυόταν να ζητήσει έγκριση ή δεν μπορούσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της αιτήσεώς του για λόγους συνδεόμενους με την κατάσταση της υγείας του ή με την ανάγκη επείγουσας νοσοκομειακής περιθάλψεώς του ή περιθάλψεώς του εκτός νοσοκομείου η οποία απαιτούσε τη χρησιμοποίηση βαρέος εξοπλισμού, και παρότι συντρέχουν κατά τα λοιπά οι προϋποθέσεις για την κάλυψη των δαπανών αυτών, αποκλείει, ελλείψει προεγκρίσεως, την επιστροφή, εντός των ορίων της καλύψεως που εγγυάται το σύστημα υγειονομικής ασφαλίσεως του κράτους ασφαλίσεως, των εξόδων τέτοιων μορφών περιθάλψεως οι οποίες του παρασχέθηκαν σε άλλο κράτος μέλος.

3)
Το άρθρο 9, παράγραφος 3, της οδηγίας 2011/24 έχει την έννοια ότι δεν αντιτίθεται σε εθνική νομοθεσία η οποία προβλέπει χρονικό όριο 31 ημερών για τη χορήγηση προεγκρίσεως για την κάλυψη των εξόδων διασυνοριακής περιθάλψεως και 23 ημερών για την άρνηση χορηγήσεώς της, ενώ κατά τα λοιπά παρέχει τη δυνατότητα στον αρμόδιο φορέα να λάβει υπόψη τις ατομικές περιστάσεις και τον επείγοντα χαρακτήρα της συγκεκριμένης περιπτώσεως.

(υπογραφές)
(
*1
)	Γλώσσα διαδικασίας: η ουγγρική.