CELEX: 62018CJ0777
Predhodno odločanje
Socialna varnost
Zdravstveno zavarovanje
Uredba (ES) št. 883/2004
Člen 20
Načrtovano zdravljenje
Predhodna odobritev
Obvezna izdaja
Pogoji
Preprečitev zavarovani osebi, da zaprosi za predhodno odobritev
Uredba (ES) št. 987/2009
Člen 26
Kritje stroškov načrtovanega zdravljenja, ki so nastali zavarovani osebi
Pravila za povračilo
Direktiva 2011/24/EU
Čezmejno zdravstveno varstvo
Člen 8(1)
Zdravstveno varstvo, za katero se zahteva predhodna odobritev
Načelo sorazmernosti
Člen 9(3)
Obravnava zahtevkov za čezmejno zdravstveno varstvo
Elementi, ki jih je treba upoštevati
Razumni rok
Svoboda opravljanja storitev
Člen 56 PDEU

Predlog za sprejetje predhodne odločbe se nanaša na razlago člena 56 PDEU, člena 20(1) Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 5, str. 72), člena 26(1) in (3) Uredbe (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (
UL 2009, L 284, str. 1
) ter člena 8(1) in člena 9(3) Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (
UL 2011, L 88, str. 45
).
Ta predlog je bil vložen v okviru spora med WO in Vas Megyei Kormányhivatal (upravne službe Železne županije, Madžarska; v nadaljevanju: upravne službe), ker so te službe WO zavrnile vračilo stroškov za čezmejno zdravljenje, ki je bilo opravljeno v Nemčiji.
I.

Pravni okvir
A.

Pravo Unije
1.

Uredba št. 883/2004
Člen 1 Uredbe št. 883/2004 določa:
„V tej uredbi:
[…]
(l)
‚zakonodaja‘ pomeni vse zakone, predpise in druge določbe ter vse druge izvedbene ukrepe, ki se nanašajo na področja socialne varnosti iz člena 3(1);
Ta pojem izključuje pogodbene določbe, razen tistih, ki so namenjene izvajanju obveznosti zavarovanja, ki izhaja iz zakonskih in drugih predpisov iz predhodnega pododstavka, ali ki z odločitvijo organov oblasti postanejo obvezne ali vsebinsko razširjene, pod pogojem, da zadevna država članica sprejme izjavo o tem in uradno obvesti predsednika Evropskega parlamenta in predsednika Sveta Evropske unije. Taka izjava se objavi v
Uradnem listu Evropske unije
;
(m)
‚pristojni organ‘ pomeni za vsako državo članico ministra, ministre ali druge enakovredne organe, odgovorne za sisteme socialne varnosti v celotni ali v delu te države;
[…]
(p)
‚nosilec‘ pomeni za vsako državo članico ustanovo ali organ, ki je odgovoren za uporabo celotne zakonodaje ali njenega dela;
(q)
‚pristojni nosilec‘ pomeni:
(i)
nosilca, pri kateri je oseba zavarovana v času vloge za dajatev; ali
(ii)
nosilca, od katerega je oseba upravičena ali bi bila upravičena prejemati dajatve, če bi sama ali član oziroma člani njene družine stalno prebivali v državi članici, v kateri ima nosilec sedež;
(iii)
nosilca, ki ga imenuje pristojni organ v državi članici; […]
[…]
(r)
‚nosilec v kraju stalnega prebivališča‘ in ‚nosilec v kraju začasnega prebivališča‘ pomeni nosilca, ki je pristojen za dodeljevanje dajatev v kraju, kjer oseba stalno prebiva, ali nosilca, ki je pristojen za dodeljevanje dajatev v kraju, kjer oseba začasno biva, po zakonodaji, ki jo uporablja ta nosilec, ali kadar takega nosilca ni, nosilec, ki ga imenuje pristojni organ v zadevni državi članici;
[…]“
Člen 3(1) te uredbe določa:
„Ta uredba se uporablja za vso zakonodajo v zvezi z naslednjimi področji socialne varnosti:
(a)
dajatve za bolezen;
[…]“
Člen 19 navedene uredbe, naslovljen „Začasno bivanje zunaj pristojne države članice“, določa:
„1.   Če v odstavku 2 ni določeno drugače, so zavarovana oseba in njeni družinski člani, ki začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica, upravičeni do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni zakonodaji.
2.   Upravna komisija določi seznam storitev, za katere je, da bi jih lahko zagotovili med začasnim bivanjem v drugi državi članici, iz praktičnih razlogov potreben predhoden dogovor med osebo in nosilcem, ki zagotavlja zdravljenje.“
Člen 20 iste uredbe, naslovljen „Potovanje za pridobitev storitev – Odobritev ustreznega zdravljenja zunaj države članice stalnega prebivališča“, določa:
„1.   Če v tej uredbi ni določeno drugače, mora zavarovana oseba, ki potuje v drugo državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca.
2.   Zavarovana oseba, ki ji pristojni nosilec odobri odhod v drugo državo članico na zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju, prejme storitve, ki jih v imenu pristojnega nosilca zagotovi nosilec v kraju začasnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bila oseba zavarovana po navedeni zakonodaji. Odobri se zdravljenje, ki spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, v kateri oseba stalno prebiva, in ji ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno.
[…]“
2.

Uredba št. 987/2009
V uvodnih izjavah 16 in 17 Uredbe št. 987/2009 je navedeno:
„(16)
V okviru Uredbe [št. 883/2004] je treba razjasniti pogoje kritja stroškov za zdravstvene storitve v okviru načrtovanega zdravljenja, torej zdravljenja zaradi katerega gre zavarovana oseba v državo članico, ki ni država članica, v kateri je ta oseba zavarovana ali v kateri prebiva. Določiti je treba obveznosti zavarovane osebe v zvezi z zahtevkom za predhodno odobritev in tudi obveznosti nosilca do bolnika v zvezi s pogoji odobritve. Treba bi bilo tudi pojasniti posledice za kritje stroškov za nego, prejeto v drugi državi članici na podlagi odobritve.
(17)
Ta uredba, zlasti določbe o začasnem prebivanju izven pristojne države članice in načrtovanem zdravljenju, ne bi smela preprečevati uporabe ugodnejših nacionalnih določb, zlasti v zvezi s povračilom stroškov, nastalih v drugi državi članici.“
Člen 25 te uredbe, naslovljen „Začasno prebivanje v državi članici, ki ni pristojna država članica“, v odstavkih 4 in 5 določa:
„4.   Če je zavarovana oseba dejansko krila stroške vseh ali dela storitev, zagotovljenih v okviru člena 19 Uredbe [št. 883/2004], in zakonodaja, ki jo uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča, predvideva možnost povračila teh stroškov zavarovani osebi, lahko zavarovana oseba zahtevek za povračilo naslovi na nosilca v kraju začasnega prebivališča. V tem primeru ji ta nosilec neposredno povrne znesek stroškov, ki ustreza zadevnim storitvam v mejah in pod pogoji stopenj povračil, ki jih določa njegova zakonodaja.
5.   Če zahteva za povračilo teh stroškov ni bila neposredno naslovljena na nosilca v kraju začasnega prebivališča, nastale stroške zadevni osebi povrne pristojni nosilec v skladu s stopnjami povračil, ki jih uporablja nosilec v kraju začasnega prebivališča […]
Nosilec v kraju začasnega prebivališča pristojnemu nosilcu na zahtevo zagotovi potrebne podatke o teh stopnjah ali zneskih.“
Člen 26 navedene uredbe, naslovljen „Načrtovano zdravljenje“, določa:
„1.   Za namene uporabe člena 20(1) Uredbe [št. 883/2004] zavarovana oseba nosilcu v kraju začasnega prebivališča predloži dokument, ki ga izda pristojni nosilec. V tem členu pristojni nosilec pomeni nosilca, ki krije stroške načrtovanega zdravljenja. […]
2.   Če zavarovana oseba v pristojni državi članici nima stalnega prebivališča, odobritev zahteva od nosilca v kraju stalnega prebivališča, ki jo brez odlašanja posreduje pristojnemu nosilcu.
V tem primeru nosilec v kraju stalnega prebivališča z izjavo potrdi, da so pogoji iz drugega stavka člena 20(2) Uredbe [št. 883/2004] v državi stalnega prebivališča izpolnjeni.
Pristojni nosilec lahko izdajo dovoljenja zavrne le, če v skladu z oceno nosilca v kraju stalnega prebivališča pogoji iz drugega stavka člena 20(2) Uredbe [št. 883/2004] v državi članici stalnega prebivališča zavarovane osebe niso izpolnjeni ali če se lahko enako zdravljenje zagotovi v pristojni državi članici, in sicer v roku, ki je sprejemljiv z medicinskega vidika, ob upoštevanju trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega poteka bolezni zadevne osebe.
Pristojni nosilec obvesti nosilca v državi članici stalnega prebivališča o svoji odločitvi.
Če odgovor ne prispe v roku, določenem z nacionalno zakonodajo, se šteje, da je dovoljenje izdal pristojni nosilec.
3.   Če zavarovana oseba, ki nima stalnega prebivališča v pristojni državi članici, potrebuje nujno zdravljenje življenjskega pomena, v skladu z drugim stavkom člena 20(2) Uredbe [št. 883/2004], dovoljenja ni mogoče zavrniti, dovoljenje pa v imenu pristojnega nosilca izda nosilec v kraju stalnega prebivališča, ki o tem brez odlašanja obvesti pristojnega nosilca.
Pristojni nosilec sprejme ugotovitve in možnosti zdravljenja v kontekstu potrebe po nujnem zdravljenju življenjskega pomena, ki jih določijo zdravniki, ki jih pooblasti nosilec države članice stalnega prebivališča, ki izda odobritev.
[…]
6.   Brez poseganja v odstavek 7 se smiselno uporablja člen 25(4) in (5) [te uredbe].
7.   Če je zavarovana oseba dejansko sama krila stroške ali del stroškov za odobrene zdravstvene storitve in so stroški, ki jih je pristojni nosilec obvezan povrniti nosilcu v kraju začasnega prebivališča ali zavarovani osebi v skladu z odstavkom 6 (dejanski stroški), nižji od stroškov, ki bi jih moral prevzeti za enako zdravljenje v pristojni državi članici (teoretični stroški), pristojni nosilec na zahtevo povrne stroške zdravljenja, ki jih je ta imela, do višine, za katero teoretični stroški presegajo dejanske stroške. Vendar povrnjeni znesek ne sme presegati stroškov, ki jih je zavarovana oseba dejansko imela, ter se lahko upošteva znesek, ki bi ga zavarovana oseba morala plačati, če bi bila zdravstvena storitev opravljena v pristojni državi članici.“
3.

Direktiva 2011/24
V uvodnih izjavah 8 in 46 Direktive 2011/24 je navedeno:
„(8)
Sodišče je že obravnavalo nekatera vprašanja v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom, zlasti glede povračila stroškov za zdravstveno varstvo opravljeno v državi članici, ki ni država članica, v kateri ima prejemnik oskrbe stalno prebivališče […]. Namen te direktive je doseči bolj splošno in učinkovito uporabo načel, ki jih je Sodišče razvilo na podlagi posameznih primerov […].
[…]
(46)
V vsakem primeru, če se država članica odloči vzpostaviti sistem predhodne odobritve za kritje stroškov za bolnišnično ali specializirano oskrbo v drugi državi članici v skladu z določbami te direktive, bi morala stroške za takšno oskrbo v drugi državi članici povrniti država članica zdravstvenega zavarovanja do višine stroškov, ki bi bili prevzeti za enako zdravstveno varstvo v državi članici zdravstvenega zavarovanja, ne da bi bili preseženi dejanski stroški za prejeto zdravstveno varstvo. Kadar pa so izpolnjeni pogoji iz Uredbe [št. 883/2004], bi morala biti odobritev dana in storitve izvedene v skladu z Uredbo [št. 883/2004], razen če pacient ne zahteva drugače. To bi se moralo zlasti uporabljati v primerih, kadar je odobritev dana po upravnem ali sodnem pregledu zahtevka in se je zadevna oseba zdravila v drugi državi članici. V tem primeru se člena 7 in 8 te direktive ne bi smela uporabljati. To je v skladu s sodno prakso Sodišča […], ki določa, da so pacienti, katerim je bil zahtevek za predhodno odobritev zavrnjen, a se je kasneje izkazalo, da zavrnitev ni bila utemeljena, upravičeni do povračila celotnih stroškov zdravljenja, prejetega v drugi državi članici, v skladu z določbami zakonodaje države članice zdravljenja“.
V skladu s členom 2(m) se ta direktiva uporablja brez poseganja v določbe Uredbe št. 883/2004 in Uredbe št. 987/2009.
Člen 7 navedene direktive, naslovljen „Splošna načela za povračilo stroškov [za čezmejno zdravstveno varstvo]“, določa:
„1.   Država članica zdravstvenega zavarovanja brez poseganja v Uredbo [št. 883/2004] in v skladu z določbami iz členov 8 in 9 zagotovi, da se stroški, ki jih ima zavarovana oseba, ki prejme čezmejno zdravstveno varstvo, povrnejo, če zadevno zdravstveno varstvo sodi med storitve, do katerih je zavarovana oseba upravičena v državi članici zdravstvenega zavarovanja.
[…]
3.   Država članica zdravstvenega zavarovanja določi […] zdravstveno varstvo, do katerega je zavarovana oseba upravičena, prevzem stroškov in višino prevzema stroškov, ne glede na to, kje je zdravstveno varstvo zagotovljeno.
4.   Stroške čezmejnega zdravstvenega varstva povrne ali neposredno plača država članica zdravstvenega zavarovanja do višine stroškov, ki bi jih prevzela država članica zdravstvenega zavarovanja, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju, ne da bi prekoračili dejanske stroške prejetega zdravstvenega varstva.
Država članica zdravstvenega zavarovanja se lahko kljub temu odloči, da v celoti povrne stroške čezmejnega zdravstvenega varstva, tudi če so ti višji od stroškov, ki bi nastali, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju.
Država članica zdravstvenega zavarovanja se lahko pod pogojem, da za te stroške obstaja zadostna dokumentacija, odloči povrniti druge povezane stroške, kot so stroški nastanitve, potni stroški […].
[…]
7.   Država članica zdravstvenega zavarovanja lahko za zavarovano osebo, ki želi povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, vključno s storitvami zdravstvenega varstva prek telemedicine, uporabi enake pogoje, merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti […], ki bi jih naložila, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju. To lahko vključuje oceno, ki jo opravi zdravstveni delavec ali uradnik zdravstvenega varstva, ki storitve opravlja za obvezni sistem socialne varnosti ali nacionalni zdravstveni sistem države članice zdravstvenega zavarovanja, na primer splošni zdravnik ali zdravnik, ki izvaja osnovno zdravstveno dejavnost, pri katerem je pacient registriran, če je to potrebno za ugotovitev upravičenosti posameznega pacienta do zdravstvenega varstva. Vendar pa pogoji, merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti, naložene v skladu s tem odstavkom, ne smejo biti diskriminatorne oziroma ne smejo predstavljati ovire za prosti pretok pacientov, storitev ali blaga, razen če to objektivno upravičujejo potrebe za načrtovanje, in sicer v zvezi z zagotavljanjem zadostnega in stalnega dostopa do uravnoteženega obsega visokokakovostnega zdravljenja v zadevni državi članici, ali z namenom obvladovanja stroškov in, kolikor je mogoče, preprečevanja odvečne porabe finančnih, tehničnih in človeških virov.
8.   Država članica zdravstvenega zavarovanja razen v primerih iz člena 8 ne povrne stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, za katerega je potrebna predhodna odobritev.
[…]“
Člen 8 iste direktive, naslovljen „Zdravstveno varstvo, za katero se lahko zahteva predhodna odobritev“, v odstavkih od 1 do 3 določa:
„1.   Država članica zdravstvenega zavarovanja lahko uvede sistem predhodne odobritve za povračilo stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo v skladu s tem členom in členom 9. Sistem predhodne odobritve, vključno z merili in izvajanjem teh meril ter posameznimi odločitvami za zavrnitev predhodne odobritve, je omejen na to, kar je potrebno in sorazmerno z zadanim ciljem, in ne sme predstavljati sredstva za samovoljno diskriminacijo ali neutemeljene ovire za prost pretok pacientov.
2.   varstvo, ki je lahko predmet predhodne odobritve, je omejeno na zdravstveno varstvo, ki:
(a)
je predmet potreb za načrtovanje v zvezi z namenom zagotavljanja zadostnega in stalnega dostopa do uravnoteženega obsega visokokakovostnega zdravljenja v zadevni državi članici, ali z namenom obvladovanja stroškov in, kolikor je mogoče, preprečevanja odvečne porabe finančnih, tehničnih in človeških virov, ter:
(i)
vključuje prenočitev zadevnega pacienta v bolnišnici vsaj za eno noč;
(ii)
zahteva uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme;
[…]
Države članice Komisijo uradno obvestijo o kategorijah zdravstvenega varstva, omenjenih v točki (a).
3.   Glede zahtevka za predhodno odobritev, ki ga zavarovana oseba vloži z namenom, da bi bila deležna čezmejnega zdravstvenega varstva v drugi državi članici, država članica zdravstvenega zavarovanja preveri, ali so izpolnjeni pogoji iz Uredbe [št. 883/2004] in v tem primeru odobri predhodno odobritev v skladu z navedeno uredbo, razen če pacient ne zahteva drugače.“
Člen 9(3) Direktive 2011/24 določa:
„Države članice določijo razumne roke, v katerih je treba obravnavati zahtevke za čezmejno zdravstveno varstvo, in jih vnaprej objavijo. Države članice pri obravnavi zahtevkov za čezmejno zdravstveno varstvo upoštevajo:
(a)
specifično zdravstveno stanje,
(b)
nujnost in posamezne okoliščine.“
B.

Madžarsko pravo
Člen 27(6) 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (zakon LXXXIII iz leta 1997 o storitvah sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja; v nadaljevanju: zakon o zdravstvenem zavarovanju) določa:
„V okviru čezmejnega zdravstvenega varstva ima zavarovanec – kamor niso vključene osebe, ki lahko zdravstvene storitve uveljavljajo na podlagi fakultativnega zavarovanja – ki uveljavlja zdravstvene storitve, opredeljene v Poglavju II, razdelki od 1 do 3, enake pravice, kot če bi koristil storitve zdravstvenega varstva na Madžarskem v podobnem položaju.
Nosilec zdravstvenega zavarovanja povrne dejanski strošek storitve, za katerega obstaja potrdilo, pri tem pa dolgovani znesek povračila ne sme presegati zneska cene storitev, ki jo je opravil ponudnik, ki je na dan navedene storitve prejemal sredstva iz javnega proračuna Madžarske.
Zavarovanec – kamor niso vključene osebe, ki lahko zdravstvene storitve uveljavljajo na podlagi fakultativnega zavarovanja – lahko storitve, ki so določene v vladnem odloku v zvezi z ureditvijo zdravstvenega zavarovanja v tujini, uveljavlja le na podlagi predhodne odobritve.
Če želi zavarovanec koristiti storitev, za katero madžarsko pravo zahteva napotnico lečečega zdravnika, mora imeti za povračilo stroškov tudi ustrezno napotnico za to zdravstveno storitev, ki je v skladu s predpisi.“
Člen 2(1) külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet (vladni odlok 340/2013. (IX. 25.) o podrobnih pravilih zdravstvenega varstva v tujini; v nadaljevanju: vladni odlok) določa:
„Oseba, ki lahko uveljavlja zdravstveno varstvo v tujini, lahko to varstvo koristi
(a)
v skladu z določbami uredb Evropske unije, ki se nanašajo na koordinacijo sistemov socialne varnosti in na podrobna pravila za izvajanje (v nadaljevanju: uredbe Unije),
(b)
v okviru čezmejnega zdravstvenega varstva iz člena 5/B(s), točka (sb) [zakona o zdravstvenem zavarovanju] (v nadaljevanju: čezmejno zdravstveno varstvo), in
(c)
iz razlogov enakosti iz člena 28(1) in člena 9 [zakona o zdravstvenem zavarovanju].“
Člen 3(1) tega odloka določa:
„Oseba, ki lahko koristi zdravstveno varstvo v tujini, je lahko glede zdravstvenega varstva v tujini iz člena 2(1)(a) in (c) ter v primeru zdravstvenega varstva v tujini iz člena 2(1)(b) storitev iz priloge 1 upravičena do načrtovanega zdravljenja, ki ga krije Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő [(nacionalni zavod za zdravstveno zavarovanje, Madžarska)], (v nadaljevanju: NEAK) le, če ta izda predhodno odobritev.“
Člen 5, od (1) do (3), navedenega odloka določa:
„1.   Če je vložen zahtevek za zdravstveno varstvo v tujini, NEAK v osmih dneh od prejema tega zahtevka preuči, ali se ta nanaša na storitev, ki jo prizna in krije socialno varstvo na Madžarskem.
2.   Če storitev prizna in krije socialno varstvo, NEAK v dodatnem 15‑dnevnem roku preuči, ali se lahko pacient z medicinskega vidika zdravi v razumnem roku, ki ga v zahtevku navede izvajalec zdravstvenih storitev, ki se financira iz javnih sredstev. Če je to potrebno, se NEAK lahko obrne na izvedenca, da se preverijo podatki iz zahtevka.
3.   Če izvajalec zdravstvenih storitev, ki se financira iz javnih sredstev, lahko z medicinskega stališča v razumnemu roku, ki je naveden v zahtevku, na Madžarskem zdravi osebo, ki lahko uveljavlja zdravstveno varstvo v tujini, NEAK zahtevek zavrne in predlaga izvajalca zdravstvenih storitev, ki se financira iz javnih sredstev. NEAK se predhodno pozanima, ali lahko nacionalni izvajalec zdravstvenih storitev, ki se financira iz javnih sredstev, to osebo sprejme.“
Člen 7(1) vladnega odloka določa:
„Če oseba, ki lahko uveljavlja zdravstveno varstvo v tujini, želi koristiti zdravstveno varstvo v tujini pri izvajalcu zdravstvenih storitev, ki ne spada na področje uporabe uredb Unije, ali iz kakršnega koli drugega razloga ni določen v uredbah Unije, ali zahteva odobritev, na podlagi katere ima le pravico do zdravstvenega varstva, ne da bi bil natančno določen ponudnik zdravstvenih storitev, ga mora natančno opredeliti v svojem zahtevku. NEAK upošteva postopke, določene v členu 5, od (1) do (3), glede na nujnost in posamezne okoliščine. […]“
Iz Priloge I k temu odloku izhaja, da se je v času nastanka dejstev v postopku v glavni stvari zahtevala odobritev:
–
v primeru bolnišničnih storitev iz priloge 3 az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet ((odlok NM 9/1993. (IV. 2.) glede nekaterih vprašanj financiranja zdravstvenega varstva, ki so specializirana na socialno varnost, v nadaljevanju: sektorski odlok), vseh storitev, ki vsebujejo hospitalizacijo ali ustrezne pripomočke ali vsadke za enkratno uporabo, povrnjene po enoti, ki so na seznamu v prilogi 1 sektorskega odloka, in aktivnih učinkovin, ki se povrnejo po enoti, ki so na seznamu v prilogi 1/A k temu odloku;
–
za dnevne oskrbe in oskrbe v obliki zdravljenja, ki so navedene v prilogah 9, 10 in 10/A tega odloka;
–
za zahtevne postopke in kirurške posege, navedene v točki 8 tega odloka, ki se na nacionalni ravni redkeje izvajajo, razen storitev povezanih s presaditvijo organov.
II.

Spor o glavni stvari in vprašanja za predhodno odločanje
Leta 1987 je WO, madžarski državljan, utrpel odstop mrežnice na levem očesu in na tem očesu izgubil vid.
Leta 2015 je bila WO postavljena diagnoza glavkoma na desnem očesu. Zdravljenje na več madžarskih zdravstvenih ustanovah ni bilo uspešno, saj se je vidno polje tožeče stranke vedno bolj manjšalo, pritisk očesnega tlaka pa je bil visok.
Iz spisa, ki ga ima na voljo Sodišče, izhaja, da je WO 29. septembra 2016 vzpostavil stik z zdravnikom, ki deluje v Recklinghausnu (Nemčija) in se pri njem naročil za zdravniški pregled 17. oktobra 2016. Zdravnik ga je obvestil, da se bo lahko njegovo bivanje v bolnišnici morda podaljšalo do 18. oktobra 2016 zaradi morebitne očesne operacije.
Vmes je bilo na zdravniškem pregledu na Madžarskem 15. oktobra 2016 izmerjeno, da je bil očesni tlak WO 37 mmHG, kar je očitno več, kot je meja 21 mmHg, nad katero se vrednosti štejejo za nenormalni očesni tlak. Po pregledu WO 17. oktobra 2016 v Nemčiji je zdravnik, ki opravlja dejavnost v tej državi članici, ocenil, da je operacija po njegovem mnenju nujna, da WO ne bi oslepel. Ta je bil uspešno operiran 18. oktobra 2016.
Zahtevek za povračilo čezmejnega zdravstvenega varstva, ki ga je vložil WO, so najprej zavrnile upravne službe nato pa po upravni pritožbi še Budapest Főváros Kormányhivatala (upravne službe glavnega mesta Budimpešta, Madžarska). Te so trdile, da je bil kirurški poseg na očesu načrtovana operacija, za katero WO ni pridobil predhodne odobritve, na podlagi katere bi bilo povračilo mogoče. V utemeljitev svoje odločitve so se navedene službe sklicevale na člene 4, 19, 20 in 27 Uredbe št. 883/2004, na člena 25 in 26 Uredbe št. 987/2009 ter na člen 3(1) in člen 4(1) vladnega odloka.
WO je zoper odločbo o zavrnitvi povračila stroškov za to zdravstveno varstvo vložil tožbo pri predložitvenem sodišču.
To sodišče na prvem mestu navaja, da je v sodbi z dne 5. oktobra 2010, Elchinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, točka
; v nadaljevanju: sodba Elchinov), Sodišče odločilo, da člen 49 ES (postal člen 56 PDEU) in člen 22 Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (
UL 1971, L 149, str. 2
), v različici, ki je bila spremenjena in posodobljena z Uredbo Sveta (ES) št. 118/97 z dne 2. decembra 1996 (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 3, str. 3), kakor je bila spremenjena z Uredbo Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 1992/2006 z dne 18. decembra 2006 (
UL 2006, L 392, str. 1
) (v nadaljevanju: Uredba št. 1408/71), nasprotujeta ureditvi države članice, ki se razlaga tako, da vsekakor izključuje kritje stroškov bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, za katero ni bila pridobljena predhodna odobritev.
Predložitveno sodišče meni, da se glede na podobnost določb Uredbe št. 1408/71, ki jih je Sodišče razlagalo v sodbi Elchinov, z določbami uredb št. 883/2004 in 987/2009 iz postopka v glavni stvari rešitev, ki jo je Sodišče uporabilo v tej sodbi, lahko uporabi v tej zadevi.
Na drugem mestu predložitveno sodišče dvomi o skladnosti ureditve iz postopka v glavni stvari s členom 8(1) in členom 9(3) Direktive 2011/24, ker ta ureditev ne glede na posebne okoliščine iz zdravstvenega stanja pacienta povračilo stroškov za zdravstveno varstvo zavarovanca v drugi državi članici pogojuje s predhodnim zahtevkom za odobritev in tako pomeni neupravičeno omejevanje svobode opravljanja storitev.
Na tretjem mestu se predložitveno sodišče sprašuje o tem, ali okoliščine, kakršne so te iz postopka v glavni stvari, v katerih se je zavarovanec napotil v drugo državo članico, da bi opravil zdravniški pregled pri izvajalcu zdravstvenih storitev s sedežem v tej državi članici in v kateri ga je ta izvajalec naslednji dan operiral, spadajo v pojem „načrtovano zdravljenje“, ki ga urejata člen 20(1) Uredbe št. 883/2004 in člen 26 Uredbe št. 987/2009, in ki zahteva predhodno odobritev.
V teh okoliščinah je Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (upravno in delovno sodišče v Szombathelyju, Madžarska) prekinilo odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predložilo ta vprašanja:
„1.
Ali nacionalna ureditev, kot je ta iz postopka v glavni stvari, ki v zvezi s povračilom stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva možnost naknadne odobritve zdravstvenega varstva, ki je bilo v drugi državi članici zagotovljeno brez predhodne odobritve, izključuje tudi v primeru resničnega tveganja za nepovratno poslabšanje zdravstvenega stanja pacienta zaradi čakanja na predhodno odobritev, pomeni omejitev, ki je v nasprotju s členom 56 [PDEU]?
2.
Ali je sistem odobritev države članice, ki v zvezi s povračilom stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva možnost naknadne odobritve izključuje tudi v primeru resničnega tveganja za nepovratno poslabšanje zdravstvenega stanja pacienta zaradi čakanja na predhodno odobritev, v skladu z načeloma potrebnosti in sorazmernosti iz člena 8(1) Direktive [2011/24] in načelom prostega pretoka pacientov?
3.
Ali je nacionalna ureditev, ki ne glede na zdravstveno stanje pacienta, ki vlogo predloži, pristojnemu organu določa 31‑dnevni postopkovni rok za izdajo predhodne odobritve in 23‑dnevni rok za njeno zavrnitev, v skladu z zahtevo po razumnem postopkovnem roku, pri katerem se upoštevajo specifično zdravstveno stanje ter nujnost in posamezne okoliščine, iz člena 9(3) Direktive [2011/24]? Organ lahko v zvezi z vlogo preveri, ali sistem socialne varnosti krije to storitev zdravstvenega varstva in, če je tako, ali jo lahko v z medicinskega vidika razumnem roku opravi izvajalec zdravstvenega varstva, ki se financira iz javnih sredstev, če pa to ni mogoče, preuči kakovost, varnost in stroškovno učinkovitost varstva, ki ga nudi pacientov izbrani izvajalec.
4.
Ali je treba člen 20(1) Uredbe [št. 883/2004] razlagati v smislu, da je mogoče povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva zahtevati le, če pacient pri pristojni instituciji predloži vlogo za predhodno odobritev? Ali pa [ta določba]
a priori
ne izključuje možnosti, da se po potrebi predloži vloga za naknadno odobritev povračila stroškov?
5.
Ali primer pacienta, ki v drugo državo članico odpotuje po tem, ko mu je bil tam določen točen datum zdravniškega pregleda in okvirni datum morebitne operacije ali zdravniškega posega na dan po pregledu, in se ta operacija ali zdravniški poseg zaradi zdravstvenega stanja pacienta dejansko opravi, spada na področje uporabe člena 20(1) Uredbe [št. 883/2004]? Ali je v takem primeru mogoče v smislu [te določbe] predložiti vlogo za naknadno odobritev povračila stroškov?
6.
Ali primer pacienta, ki v drugo državo članico odpotuje po tem, ko mu je bil tam določen točen datum zdravniškega pregleda in okvirni datum morebitne operacije ali zdravniškega posega na dan po pregledu, in se ta operacija ali zdravniški poseg zaradi zdravstvenega stanja pacienta dejansko opravi, spada k pojmu načrtovanega zdravljenja iz člena 26 Uredbe [št. 987/2009]? Ali je v takem primeru mogoče v smislu [tega člena] predložiti vlogo za naknadno odobritev povračila stroškov? Ali se na podlagi zakonodaje tudi v primeru nujnega zdravljenja življenjskega pomena iz člena 26(3) Uredbe [št. 987/2009] zahteva predhodna odobritev v skladu s členom 26(1) [te uredbe]?“
III.

Vprašanja za predhodno odločanje
A.

Uvodne ugotovitve
Predložitveno sodišče s temi vprašanji sprašuje o razlagi člena 56 PDEU, ki ureja prosti pretok storitev, in nekaterih določb sekundarne zakonodaje Unije, in sicer člena 20 Uredbe št. 883/2004, člena 26 Uredbe št. 987/2009 ter člena 8(1) in člena 9(3) Direktive 2011/24.
V zvezi s tem je treba spomniti, da uporaba člena 20 Uredbe št. 883/2004 in člena 26 Uredbe št. 987/2009 v določenem položaju ne izključuje tega, da je ta mogoča tudi na podlagi člena 56 PDEU in da lahko zadevna oseba v skladu z zadnjenavedenim členom hkrati dostopa do zdravstvenega varstva v drugi državi članici pod pogoji kritja stroškov povračil, ki so drugačni kot v členu 20 Uredbe št. 883/2004 in v členu 26 Uredbe št. 987/2009 (glej v tem smislu sodbi z dne 12. julija 2001, Vanbraekel in drugi,
C‑368/98
,
EU:C:2001:400
, točke od 36 do 53, in z dne 16. maja 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, točke od 46 do 48).
Vprašanja za predhodno odločanje je treba presojati ob upoštevanju tega pravnega okvira.
B.

Četrto, peto in šesto vprašanje
Predložitveno sodišče s četrtim, petim in šestim vprašanjem, ki jih je treba preučiti skupaj, najprej v bistvu sprašuje, ali je treba člen 20 Uredbe št. 883/2004 in/ali člen 26 Uredbe št. 987/2009, ki določa pravila za izvajanje prve uredbe, razlagati tako, da v pojem „načrtovano zdravljenje“ spada zdravljenje, ki je bilo prejeto v državi članici, ki ni tista, v kateri ima stalno prebivališče zavarovana oseba, le po odločitvi te osebe, ki je bila sprejeta po tem, ko se je izkazalo, da so neučinkovite vse storitve, ki so ji bile ponujene v več zdravstvenih ustanovah njene države članice stalnega prebivališča, in ali je treba v primeru pritrdilnega odgovora navedene določbe razlagati tako, da zavarovana oseba lahko zahteva povračilo stroškov od pristojnega nosilca, ki so ji nastali zaradi načrtovanega zdravljenja, ki ga je prejela v drugi državi članici, čeprav za to od tega nosilca ni zahtevala predhodne odobritve, vsaj kadar posebne okoliščine, ki se nanašajo zlasti na njeno zdravstveno stanje in verjeten potek njene bolezni, lahko utemeljijo neobstoj te odobritve in torej omogočijo zahtevano vračilo.
V zvezi s tem je treba uvodoma spomniti, da se Uredba št. 883/2004 uporablja v skladu z določbami člena 1(l), prvi pododstavek, v povezavi s členom 3(1) te uredbe za zakone, predpise in druge določbe ter vse druge izvedbene ukrepe nacionalnega prava, ki se nanašajo na področja socialnega varstva iz te zadnje določbe, razen za pogodbene določbe, z izjemo tistih iz člena 1(l), drugi pododstavek, navedene uredbe (glej po analogiji sodbo z dne 15. marca 1984, Tiel-Utrecht Schadeverzekering,
313/82
,
EU:C:1984:107
, točka
).
Iz tega izhaja, da zato, da lahko zadeva iz postopka v glavni stvari spada na področje uporabe Uredbe št. 883/2004 in Uredbe št. 987/2009, je zadevne zdravstvene storitve WO moral ponuditi zasebni izvajalec države članice, v katero se je ta namenil, da bi te storitve prejel, v skladu z zakonodajo socialnega varstva te države članice, kar mora preveriti predložitveno sodišče. Če ne bi bilo tako, bi bilo treba četrto, peto in šesto vprašanje, ki ga je zastavilo predložitveno sodišče, preučiti izključno glede na člen 56 PDEU in na Direktivo 2011/24.
1.

Pojem „načrtovano zdravljenje“ in pogoji za kritje tega zdravljenja
Glede vprašanja, ali čezmejno zdravstveno varstvo iz postopka v glavni stvari spada v pojem „načrtovano zdravljenje“ v smislu določb člena 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi z določbami člena 26 Uredbe št. 987/2009, je treba navesti, da čeprav tega izraza ni dobesedno v besedilu prve določbe, pa iz druge določbe, ki je izrecno naslovljena „Načrtovano zdravljenje“, glede na uvodno izjavo 16 Uredbe št. 987/2009 izhaja, da ta pojem zajema zdravljenje, zaradi katerega se zavarovana oseba napoti v državo članico, ki ni država članica, v kateri je ta oseba zavarovana ali v kateri prebiva in ki zajema storitve v naravi iz člena 20(1) Uredbe št. 883/2004, na katerega sicer izrecno napotuje člen 26 Uredbe št. 987/2009.
Pojasniti je treba, da se „načrtovano zdravljenje“ v smislu teh določb razlikuje od tistega iz člena 19 Uredbe št. 883/2004 in člena 25 Uredbe št. 987/2009, ki opredeljujeta nepričakovano zdravljenje, ki se nudi zavarovancu v državi članici, v katero se je ta napotil iz na primer turističnih ali izobraževalnih razlogov, ki se izkaže za nujno z zdravstvenega stališča, da se mu ne bi bilo treba pred koncem predvidenega trajanja njegovega bivanja vrniti v pristojno državo članico, da bi tam dobil potrebno zdravljenje (glej po analogiji sodbo z dne 15. junija 2010, Komisija/Španija,
C‑211/08
,
EU:C:2010:340
, točke od 59 do 61).
V skladu s členom 20(1) Uredbe št. 883/2004 mora zavarovana oseba, ki se napoti v drugo državo članico, da bi tam prejela načrtovano zdravljenje v skladu s pogoji, določenimi v tej uredbi, zaprositi za odobritev pristojnega nosilca.
Člen 20(2), prvi stavek, navedene uredbe pa zavarovani osebi, za katero velja zakonodaja države članice in ki ima odobritev, ki se zahteva v skladu s členom 20(1) te uredbe, pravico do načrtovanega zdravljenja, ki ga za račun pristojnega nosilca nudi institucija kraja stalnega prebivališča v skladu z zakonodajo države članice, v kateri se izvajajo te storitve tako, kot da bi bila zainteresirana oseba zavarovana za to zadnjo institucijo (glej po analogiji glede člena 22(1)(c)(i) Uredbe št. 1408/71, ki je bil nadomeščen s členom 20 Uredbe št. 883/2004, sodbo Elchinov, točka 39 in navedena sodna praksa).
Člen 20(2), drugi stavek, Uredbe št. 883/2004 določa dva pogoja, ki morata biti izpolnjena za obveznost pristojnega nosilca, da izda odobritev, ki se zahteva na podlagi člena 20(1) te uredbe (glej po analogiji glede člena 22(2), drugi pododstavek, Uredbe št. 1408/71 sodbo Elchinov, točka 53 in navedena sodna praksa).
Za izpolnitev prvega od teh pogojev je potrebno, da zadevno zdravljenje spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, na katere ozemlju zavarovana oseba dejansko prebiva. Drugi pogoj je izpolnjen le, če načrtovanega zdravljenja, ki ga zavarovana oseba namerava prejeti v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, z medicinskega stališča ni mogoče ponuditi v razumnem roku glede na njeno sedanje zdravstveno stanje in na verjeten potek njene bolezni v državi članici stalnega prebivališča.
Iz zgoraj navedenega izhaja, da zdravstvene storitve, ki so bile prejete v državi članici, ki ni država stalnega prebivališča zavarovane osebe, le na njeno željo, ker po njenem mnenju te storitve oziroma storitve, ki so enako učinkovite, z medicinskega stališča niso bile na voljo v razumnem roku v državi članici stalnega prebivališča, spadajo v pojem „načrtovano zdravljenje“ v smislu člena 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi s členom 26 Uredbe št. 987/2009. V teh okoliščinah je treba za te storitve v skladu s členom 20(1) prve uredbe pridobiti odobritev države članice stalnega prebivališča.
2.

Pravica do vračila stroškov za načrtovano zdravljenje, kadar ni predhodne odobritve
Glede vprašanja, ali je treba člen 20 Uredbe št. 883/2004 in/ali člen 26 Uredbe št. 987/2009 razlagati tako, da če ni predhodne odobritve na podlagi teh določb, lahko stroške, ki jih je zavarovana oseba priglasila za načrtovano zdravljenje, ki ga je prejela v drugi državi članici, kot je tista, v kateri ima stalno prebivališče, pristojni nosilec povrne, vsaj če posebne okoliščine, ob upoštevanju zlasti njenega zdravstvenega stanja in verjetnega poteka njene bolezni, lahko upravičijo neobstoj te odobritve, je treba najprej navesti, da člen 26 Uredbe št. 987/2009 le določa pravila za postopek odobritve in kritje načrtovanega zdravljenja za zavarovano osebo, in ne ureja pogojev za izdajo navedene odobritve. Torej je treba na to vprašanje odgovoriti glede na člen 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi s prostim opravljanjem storitev iz člena 56 PDEU.
Spomniti je treba, da je Sodišče že opredelilo dva primera, v katerih je zavarovana oseba, tudi če ni bilo pravilno izdane odobritve pred načrtovanim zdravljenjem v državi članici stalnega prebivališča, upravičena, da od pristojnega nosilca institucije dobi neposredno povračilo zneska, ki je enak znesku, ki bi ga običajno kril ta nosilec, če bi zavarovana oseba to odobritev imela.
V prvem primeru je zavarovana oseba upravičena do takega povračila, kadar je bilo po tem, ko je zaprosila za odobritev, ki jo je pristojni nosilec zavrnil, ugotovljeno bodisi od pristojnega nosilca ali s sodno odločbo, da zavrnitev ni utemeljena (glej po analogiji glede člena 22(1)(c) Uredbe št. 1408/71 sodbo z dne 12. julija 2001, Vanbraekel in drugi,
C‑368/98
,
EU:C:2001:400
, točka
).
V drugem primeru je zavarovana oseba upravičena, da od pristojnega nosilca dobi neposredno povračilo enakega zneska, kot je tisti, ki bi ga običajno dobila od njega, če bi imela to odobritev, če zaradi svojega zdravstvenega stanja ali nujnosti po urgentnem zdravljenju v bolnišnici ni mogla zaprositi za tako odobritev ali ni mogla čakati na odgovor pristojnega nosilca na prošnjo za odobritev. Sodišče je v zvezi s tem presodilo, da ureditev, ki v vseh primerih izključuje kritje bolnišničnih storitev v drugi državi članici brez odobritve, zavarovani osebi odvzame kritje tega varstva, čeprav bi bili pogoji za to sicer izpolnjeni. Takšna ureditev, ki ne bi bila utemeljena z nujnimi razlogi v splošnem interesu in ki nikakor ne bi izpolnila zahteve po sorazmernosti, zato pomeni neupravičeno omejitev svobode opravljanja storitev (glej po analogiji glede člena 49 ES in Uredbe št. 1408/71 sodbo Elchinov, točke od 45 do 47, 51 in 75).
Ker v obravnavanem primeru ni sporno, da WO ni zaprosil za predhodno odobritev – na podlagi člena 20(1) Uredbe št. 883/2004 – za načrtovano zdravljenje v Nemčiji, ki je bilo nujno, in da je zavrnitev povračila s tem povezanih stroškov pristojni nosilec izdal le zato, ker ni zaprosil za odobritev pred tem zdravljenjem, je treba ugotoviti, ali ima v skladu s sodno prakso iz sodbe Elchinov vseeno pravico do povračila stroškov od pristojnega nosilca, ki jih je zahteval za to varstvo. Zato mora pristojni nosilec pod nadzorom nacionalnega sodišča ugotoviti, ali sta oba pogoja iz te sodbe izpolnjena.
Na eni strani je treba presoditi, ali glede na posebne okoliščine v zvezi z zdravstvenim stanjem ali nujnostjo po urgentnem zdravljenju v bolnišnici zavarovana oseba ni mogla zaprositi za odobritev za kritje tega zdravljenja ali, če je za odobritev zaprosila pred začetkom zdravljenja, ni mogla čakati na odločitev pristojnega nosilca o tem zahtevku (glej po analogiji sodbo Elchinov, točke od 45 do 47 in od 75 do 77 ter sklep z dne 11. julija 2013, Luca,
C‑430/12
, neobjavljen,
EU:C:2013:467
, točki
in
).
Na drugi strani je treba nujno preveriti, ali sta izpolnjena pogoja – kot sta bila navedena v točki 43 te sodbe – da zadevno načrtovano zdravljenje na podlagi člena 20(2), drugi stavek, Uredbe št. 883/2004 krije pristojni nosilec (glej po analogiji sodbo Elchinov, točka 45, in sklep z dne 11. julija 2013, Luca,
C‑430/12
, neobjavljen,
EU:C:2013:467
, točka
).
Če bi v obravnavanem primeru predložitveno sodišče ugotovilo, da sta ta pogoja izpolnjena, bi bila tožeča stranka iz postopka v glavni stvari upravičena, da ji pristojni nosilec neposredno povrne znesek, naveden v točki 46 te sodbe.
Brez poseganja v presojo, ki bi jo glede tega moralo opraviti predložitveno sodišče ob upoštevanju vseh okoliščin spora o glavni stvari, je treba glede prvega pogoja ugotoviti, da je med 29. septembrom 2016, ko je WO vzpostavil stik z zdravnikom, ki izvaja svojo dejavnost v Nemčiji, za pregled in morebitno zdravljenje, in 18. oktobrom 2016, ko je bila v tej državi članici uspešno opravljena operacija na očesu zaradi njegovega zdravstvenega stanja takoj naslednji dan po zdravniškem pregledu, preteklo dvajset dni.
Iz predložitvene odločbe sicer ne izhaja, da je bil v tem obdobju WO v položaju, v katerem pri pristojnemu nosilcu ni mogel vložiti zahtevka za odobritev na podlagi člena 20(1) Uredbe št. 883/2004 za načrtovano zdravljenje, ki naj bi se izvajalo v Nemčiji. Vendar pa pregled na Madžarskem 15. oktobra 2016, na podlagi katerega je bila potrjena nujnost operacije, ki je bila WO dejansko opravljena v Nemčiji 18. oktobra 2016, lahko pomeni, da naj mu sicer nič ne bi preprečevalo, da vloži predhodni zahtevek za odobritev, vendar pa glede tega ne bi mogel čakati na odločitev pristojnega nosilca.
Glede na zgoraj navedeno je treba na četrto, peto in šesto vprašanje odgovoriti, da je treba določbe člena 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi z določbami člena 26 Uredbe št. 987/2009 glede na člen 56 PDEU razlagati tako, da:
–
zdravstveno varstvo, prejeto v državi članici, ki ni tista, v kateri ima zavarovana oseba stalno prebivališče, le na njeno željo, ker po njenem mnenju to varstvo ali enako učinkovito varstvo ni bilo na voljo v državi članici stalnega prebivališča v medicinsko razumnem roku, spada v pojem „načrtovano zdravljenje“ v smislu teh določb, tako da mora za to varstvo v skladu s pogoji, določenimi v Uredbi št. 883/2004, načeloma pristojni nosilec države članice stalnega prebivališča izdati odobritev;
–
zavarovana oseba, ki je prejela načrtovano zdravljenje v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, ne da bi zato zaprosila za odobritev pristojnega nosilca v skladu s členom 20(1) te uredbe, ima pod pogoji, določenimi v navedeni uredbi, pravico do povračila stroškov tega zdravljenja, če
–
prvič, je bila ta oseba med datumom, ko se je prijavila za zdravniški pregled in morebitno zdravljenje v drugi državi članici, in datumom, ko ji je bilo nudeno zadevno varstvo v tej državi članici, v katero se je morala napotiti, iz razlogov, povezanih z njenim zdravstvenim stanjem ali nujnostjo, da prejme to varstvo, v položaju, ko zanjo ni bilo mogoče, da pri pristojnem nosilcu zaprosi za to odobritev ali da bi čakala na odločitev tega nosilca glede njenega zahtevka, in
–
drugič, so drugi pogoji za kritje storitev v naravi na podlagi člena 20(2), drugi stavek, te uredbe sicer izpolnjeni.
Predložitveno sodišče mora v zvezi s tem opraviti potrebne preveritve.
C.

Prvo in drugo vprašanje
Predložitveno sodišče s prvim in drugim vprašanjem, ki ju je treba preučiti skupaj, nato v bistvu sprašuje, ali je treba člen 56 PDEU in člen 8(1) Direktive 2011/24 razlagati tako, da nasprotujeta nacionalni ureditvi, ki v vseh primerih za povračilo stroškov za zdravstvene storitve, ki so bile nudene zavarovani osebi v drugi državi članici, zahteva predhodno odobritev, tudi če bi med čakanjem na to odobritev obstajalo resnično tveganje za nepovratno poslabšanje zdravstvenega stanja te osebe.
Odgovor Sodišča na ti dve vprašanji bi bil v postopku v glavni stvari upošteven le, če WO ne bi imel pravice do povračila stroškov za storitve, ki so mu bile opravljene v Nemčiji na podlagi člena 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi s členom 56 PDEU, ker ne bi bili izpolnjeni pogoji, navedeni v točki 55 te sodbe.
1.

Predhodna odobritev glede na člen 56 PDEU
Spomniti je treba, da glede na sodno prakso Sodišča nacionalna ureditev, ki za kritje ali povračilo stroškov, ki so nastali zavarovani osebi v državi, ki ni država članica zdravstvenega zavarovanja, zahteva predhodno odobritev, medtem ko se za kritje ali povračilo stroškov, ki so tej osebi nastali v tej zadnji državi članici, te odobritve ne zahteva, pomeni omejitev svobode opravljanja storitev, ki jo določa člen 56 PDEU (glej v tem smislu sodbi z dne 28. aprila 1998, Kohll,
C‑158/96
,
EU:C:1998:171
, točka
, in z dne 27. oktobra 2011, Komisija/Portugalska,
C‑255/09
,
EU:C:2011:695
, točka
).
Sodišče je potrdilo, da so med cilji, ki to omejitev svobode opravljanja storitev lahko upravičijo, tisti, ki preprečujejo tveganje resne ogrozitve finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti, ohranjanje uravnotežene in vsem dostopne zdravstvene in bolnišnične oskrbe, ohranjanje zmogljivosti zdravljenja ali raven zdravstvene stroke na nacionalnem ozemlju in omogočanje načrtovanja, da se, prvič, zagotovi zadosten in stalen dostop do uravnotežene ponudbe kakovostnega bolnišničnega zdravljenja v zadevni državi članici, in drugič, da se zagotovi obvladovanje stroškov in, kolikor je mogoče, preprečevanje pretirane porabe finančnih, tehničnih in človeških virov (glej po analogiji sodbo Elchinov, točki 42 in 43 ter navedena sodna praksa).
Sodišče pa je v tem okviru razlikovalo med, na eni strani, zdravstvenimi storitvami, ki jih zdravniki opravijo v svoji ambulanti ali na bolnikovem domu, in na drugi strani, med bolnišnično ali medicinsko oskrbo, ki zahteva uporabo visoko specializirane in drage medicinske opreme (v nadaljevanju: zahtevna nebolnišnična oskrba) (glej v tem smislu sodbe z dne 28. aprila 1998, Decker,
C‑120/95
,
EU:C:1998:167
, točke od 39 do 45; z dne 28. aprila 1998, Kohll,
C‑158/96
,
EU:C:1998:171
, točke od 41 do 52; z dne 12. julija 2001, Smits in Peerbooms,
C‑157/99
,
EU:C:2001:404
, točka
, in z dne 5. oktobra 2010, Komisija/Francija,
C‑512/08
,
EU:C:2010:579
, točke od 33 do 36).
Natančneje, Sodišče je odločilo, da glede bolnišnične oskrbe in zahtevne nebolnišnične oskrbe, ki spadata v okvir, ki predstavlja nesporne posebnosti, člen 56 PDEU načeloma ne nasprotuje temu, da je za pravico pacienta, da v drugi državi članici prejme te storitve, ki jih financira sistem, v katerem je zavarovan, potrebna predhodna odobritev (glej v tem smislu sodbo z dne 5. oktobra 2010, Komisija/Francija,
C‑512/08
,
EU:C:2010:579
, točke od 33 do 36, in sodba Elchinov, točke od 40 do 43 ter navedena sodna praksa).
Vendar je Sodišče opozorilo, da morajo biti pogoji, ki so določeni za izdajo te odobritve, utemeljeni glede na zahteve, kot so navedene v točki 59 te sodbe, da ne presegajo tistega, kar je potrebno za to, in da istega rezultata ni mogoče doseči s pravili, ki bi manj omejevala zadevne svoboščine. Ta sistem mora poleg tega temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, zato da se omeji diskrecijska pravica nacionalnih organov, tako da se ta ne izvaja samovoljno (glej v tem smislu sodbo Elchinov, točka 44 in navedena sodna praksa).
Iz sodne prakse Sodišča izhaja tudi, da zavarovane osebe, ki se brez predhodne odobritve napotijo v drugo državo članico, kot je tista, v kateri imajo zavarovanje, da bi se tam zdravile, lahko zaprosijo za kritje prejetih storitev le v mejah kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja države zdravstvenega zavarovanja (glej po analogiji sodbo Elchinov, točka 80 in navedena sodna praksa). Prav tako je mogoče zahtevati, naj zavarovanec za oskrbo v državi članici, ki ni država zavarovanja, izpolnjuje pogoje za prejem storitev, če ti niso diskriminatorni in če ne ovirajo prostega pretoka oseb. To zlasti velja za zahtevo glede posvetovanja s splošnim zdravnikom pred obiskom zdravnika specialista (sodba z dne 13. maja 2003, Müller‑Fauré in van Riet,
C‑385/99
,
EU:C:2003:270
, točki
in
).
Sodišče je tako pojasnilo, da nič ne nasprotuje temu, da država članica določi zneske povračila, ki jih lahko uveljavljajo pacienti, ki so prejeli storitve v drugi državi članici, če ti zneski temeljijo na objektivnih, nediskriminatornih in preglednih merilih (glej v tem smislu sodbo z dne 13. maja 2003, Müller‑Fauré in van Riet,
C‑385/99
,
EU:C:2003:270
, točka
).
2.

Predhodna odobritev glede na Direktivo 2011/24
V Direktivi 2011/24 je, kot izhaja med drugim iz uvodne izjave 8, kodificirana sodna praksa Sodišča glede nekaterih vidikov v zvezi z zdravstvenim varstvom, ki se nudi v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča, zlasti glede povračila stroškov tega varstva, zlasti da se doseže bolj splošna in učinkovita uporaba načel, ki jih je Sodišče določilo v posameznih primerih.
Direktiva 2011/24 se na podlagi člena 2(m) uporablja brez poseganja v določbe uredb št. 883/2004 in 987/2009. Tako člen 8(3) te direktive določa, da „[g]lede zahtevka za predhodno odobritev, ki ga zavarovana oseba vloži z namenom, da bi bila deležna čezmejnega zdravstvenega varstva v drugi državi članici, država članica zdravstvenega zavarovanja preveri, ali so izpolnjeni pogoji iz Uredbe [št. 883/2004]“ in določa, da „[v] tem primeru odobri predhodno odobritev v skladu z navedeno uredbo, razen če pacient ne zahteva drugače“. V uvodni izjavi 46 te direktive je navedeno, da kadar so izpolnjeni pogoji iz Uredbe št. 883/2004, bi morala biti odobritev dana in storitve izvedene v skladu s to uredbo, razen če pacient ne zahteva drugače. To bi se moralo zlasti uporabljati v primerih, kadar je odobritev dana po upravnem ali sodnem pregledu zahtevka in ko se je zadevna oseba delno zdravila v drugi državi članici.
V poglavju III Direktive 2011/24, ki ureja povračilo stroškov za čezmejne zdravstvene storitve, člen 7, naslovljen „Splošna načela za povračilo stroškov“, v odstavku 1 določa načelo, da „[d]ržava članica zdravstvenega zavarovanja brez poseganja v Uredbo [št. 883/2004] in v skladu z določbami iz členov 8 in 9 zagotovi, da se stroški, ki jih ima zavarovana oseba, ki prejme čezmejno zdravstveno varstvo, povrnejo, če zadevno zdravstveno varstvo sodi med storitve, do katerih je zavarovana oseba upravičena v državi članici zdravstvenega zavarovanja“.
Dalje, člen 7(4), prvi pododstavek, Direktive 2011/24 določa, da stroške čezmejnega zdravstvenega varstva povrne ali neposredno plača država članica zdravstvenega zavarovanja do višine stroškov, ki bi jih prevzela država članica zdravstvenega zavarovanja, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju, ne da bi povrnitev prekoračila dejanske stroške prejetega zdravstvenega varstva.
Poleg tega iz člena 7(7) te direktive izhaja, da država članica zdravstvenega zavarovanja lahko za zavarovano osebo, ki želi povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, uporabi enake pogoje, merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti, bodisi na lokalni, regionalni ali nacionalni ravni, ki bi jih naložila, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju, kar vključuje oceno, ki jo opravi zdravstveni delavec, če ti pogoji, merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti niso diskriminatorni oziroma ne predstavljajo ovire za prosti pretok pacientov, storitev ali blaga, razen če tega objektivno ne upravičujejo potrebe za načrtovanje.
Nazadnje, iz člena 7(8) Direktive 2011/24 izhaja, da država članica zdravstvenega zavarovanja razen v primerih iz člena 8 za povrnitev stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva ne zahteva predhodne odobritve.
Člen 8 Direktive 2011/24 v zvezi z „[z]dravstvenim varstvom, za kater[o] se zahteva predhodna odobritev“, v odstavku 1 sicer določa, da država članica zdravstvenega zavarovanja lahko uvede sistem predhodne odobritve za povračilo stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo v skladu s tem členom in členom 9 navedene direktive, vendar ta člen 8(1) tudi določa, da se mora ta sistem, vključno z merili in izvajanjem teh meril ter posameznimi odločitvami za zavrnitev predhodne odobritve, omejiti na to, kar je potrebno in sorazmerno z zadanim ciljem, in ne sme predstavljati sredstva za samovoljno diskriminacijo ali neutemeljene ovire za prosti pretok pacientov.
Člen 8(2), prvi odstavek, Direktive 2011/24, ki določa omejen seznam zdravstvenega varstva, ki je lahko predmet predhodne odobritve, v točki (a) določa varstvo, ki „je predmet potreb za načrtovanje v zvezi z namenom zagotavljanja zadostnega in stalnega dostopa do uravnoteženega obsega visokokakovostnega zdravljenja v zadevni državi članici, ali z namenom obvladovanja stroškov in, kolikor je mogoče, preprečevanja odvečne porabe finančnih, tehničnih in človeških virov“ in ki „vključuje prenočitev zadevnega pacienta v bolnišnici vsaj za eno noč“ [podtočka i] ali „zahteva uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme“ [podtočka ii].
3.

Uporaba sodne prakse v zvezi s členom 56 PDEU in Direktivo 2011/24 v obravnavanem primeru
a)

Obstoj omejitve svobode opravljanja storitev
Iz podatkov, ki jih ima Sodišče, izhaja, na eni strani, da sta bila na datum nastanka dejstev v postopku v glavni stvari na podlagi nacionalne ureditve, zlasti člena 27(6) zakona o zdravstvenem zavarovanju v povezavi z upoštevnimi določbami vladnega odloka in sektorskega odloka, kritje in povračilo stroškov pristojnega nosilca za bolnišnično oskrbo in za dnevne ambulantne intervencije, če so se izvajale v drugi državi članici, odvisna od predhodne odobritve. Za storitve v naravi, ki so na voljo v okviru madžarske ureditve socialne varnosti, v katero je bil WO vključen, pa se ta odobritev ni zahtevala.
Na drugi strani je zahtevek, ki ga je WO vložil za povračilo stroškov zdravstvenega varstva, ki mu je bilo nudeno v Nemčiji, pristojni nosilec v celoti zavrnil, ker ni bilo predhodne odobritve. Ta zavrnitev se je, kar mora preveriti predložitveno sodišče, nanašala na stroške operacije na očesu 18. oktobra 2016 in na stroške zdravniškega pregleda 17. oktobra 2016. Vendar pa iz predložitvene odločbe ne izhaja, da se za povračilo stroškov – za osebo, ki je vključena v obvezni sistem madžarskega zdravstvenega zavarovanja – v zvezi z zdravniškim pregledom na Madžarskem ta odobritev zahteva.
Iz sodne prakse, navedene v točki 58 te sodbe, izhaja, da sistem predhodne odobritve, kakršen je ta, ki ga določa nacionalna ureditev iz postopka v glavni stvari, pomeni omejitev svobode opravljanja storitev.
b)

Utemeljitev sistema predhodne odobritve
Predložitveno sodišče dvomi o sorazmernosti omejitve, ki jo vsebuje sistem predhodne odobritve, vzpostavljen z nacionalno ureditvijo, če se za povračilo stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo vsekakor zahteva predhodna odobritev, tudi kadar zavarovana oseba ob upoštevanju svojega zdravstvenega stanja, ki zahteva urgentne storitve, ki so vitalnega pomena, in zapletenega postopka, ki se uporabi, pri pristojnem nosilcu ni zahtevala odobritve pred začetkom zdravljenja. Poleg tega to sodišče navaja, da ni bila predvidena vložitev naknadne prošnje za odobritev, zato pri zahtevku za povračilo stroškov za čezmejne storitve ni mogoče preveriti, ali so bili pogoji za to izpolnjeni.
Madžarska vlada pojasnjuje, da se želi s sistemom predhodne odobritve kritja in celotnega povračila stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, ki je določen v madžarski ureditvi, nacionalnemu sistemu socialne varnosti omogočiti, da se sooči z izjemnimi izzivi glede načrtovanja, ki se pojavijo v starajoči se družbi. Ta vlada trdi, da je sicer obstajala možnost naknadnega zahtevka za povračilo stroškov, vendar to ni bolj spodbujalo pacientov, da zaprosijo za predhodno odobritev, in je koristilo tistim, ki so bolje informirani in ki imajo sredstva, da se zdravijo v tujini, kar je povzročilo izčrpanje finančnih sredstev nacionalnega sistema socialne varnosti. Ta sistem, v katerega je vključenih več milijonov oseb, bi bil na dolgi rok oslabljen tako finančno kot glede človeških virov.
1)

Dopustnost navedene utemeljitve
Utemeljitev madžarske vlade v bistvu izhaja iz potrebe po tem, da se omogoči načrtovanje, ki, prvič, uresničuje cilj, da se na ozemlju zadevne države članice zagotovi zadostna in stalna dostopnost do uravnotežene ponudbe kakovostnih bolnišničnih storitev, in drugič, da se zagotovi obvladovanje stroškov in, kolikor je mogoče, prepreči odvečna poraba finančnih, tehničnih in človeških virov. Kot izhaja iz točk 59 in 72 te sodbe, ta cilj načeloma lahko glede na sodno prakso Sodišča v zvezi s členom 56 PDEU in v zvezi s členom 8(2), prvi pododstavek, točka (a), Direktive 2011/24 upraviči vzpostavitev ureditve predhodne odobritve za povračilo stroškov zdravstvenega varstva, ki je bilo prejeto v drugi državi članici.
Vendar se je na to določbo – kot izhaja iz točk 60, 61 in 72 te sodbe – mogoče v skladu s sodno prakso Sodišča v zvezi s členom 56 PDEU in v skladu s členom 8(2), prvi pododstavek, točka (a), Direktive 2011/24 sklicevati le v nekaterih primerih, ki so točno našteti v tej sodni praksi in v podtočkah (i) in (ii) te zadnje določbe, s tem, da zdravniški pregled ni naveden med temi primeri. Iz tega izhaja, da omejitve svobode opravljanja storitev, ki jo vsebuje predhodna odobritev v državi članici stalnega prebivališča za ta pregled na ozemlju druge države članice, ni mogoče upravičiti s cilji, navedenimi v prejšnji točki te sodbe, in da za to omejitev niso izpolnjeni pogoji iz člena 8(2), prvi pododstavek, točka (a), podtočki (i) in (ii), Direktive 2011/24.
Glede operacije na očesu, ki jo je imel WO med svojim bivanjem v Nemčiji, se mora predložitveno sodišče prepričati, da gre za zahtevno bolnišnično ali nebolnišnično oskrbo v smislu sodne prakse Sodišča, navedene v točki 60 te sodbe, in člena 8(2), prvi pododstavek, točka (a), podtočki (i) ali (ii), Direktive 2011/24. Le v tem primeru bi bila zahteva, na katero se sklicuje madžarska vlada, načeloma sprejemljiva.
2)

Sorazmernost sistema predhodne odobritve
V primeru, v katerem bi se zadevno varstvo nanašalo na zahtevno bolnišnično ali nebolnišnično oskrbo, bi bilo treba preveriti tudi, ali sistem predhodne odobritve, ki ga določa nacionalna ureditev iz postopka v glavni stvari za povrnitev stroškov za to oskrbo, ki je bila nudena v drugi državi članici, spoštuje načeli nujnosti in sorazmernosti v skladu s sodno prakso, navedeno v točki 62 te sodbe in v členu 8(1) Direktive 2011/24.
Kot je Sodišče že razsodilo, nacionalna ureditev, ki za vse primere izključuje kritje stroškov bolnišničnega zdravljenja brez predhodne odobritve, zavarovani osebi, ki iz razlogov v zvezi s svojim zdravstvenim stanjem ali nujnostjo po urgentnem zdravljenju v bolnišnici ni mogla zaprositi za to odobritev oziroma ni mogla čakati na odgovor pristojnega nosilca, odvzame možnost, da ji ta institucija krije stroške tega zdravljenja, tudi če bi bili pogoji za to kritje stroškov sicer izpolnjeni (sodba Elchinov, točka 45).
Sodišče je ugotovilo, da v položajih, kakršni so ti, ki so navedeni v prejšnji točki te sodbe, kritje stroškov takega zdravljenja ne more ogroziti doseganja ciljev načrtovanja bolnišnične oskrbe, niti ne more resno ogroziti finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti, saj to kritje ne vpliva na ohranitev uravnotežene ter vsem dostopne bolnišnične oskrbe niti na ohranitev obsega in ravni zdravljenja na nacionalnem ozemlju (sodba Elchinov, točka 46).
Ugotovitve Sodišča glede pravice kritja – brez predhodne odobritve – bolnišnične oskrbe v drugi državi članici v okviru člena 49 ES in člena 22 Uredbe št. 1408/71 se lahko prenesejo v okvir člena 56 PDEU in Direktive 2011/24 glede pravice do povračila brez predhodne odobritve zahtevne bolnišnične ali nebolnišnične oskrbe v drugi državi članici.
Iz tega izhaja, da nacionalna ureditev, ki izključuje povračilo stroškov pristojnega nosilca v zvezi z zahtevno bolnišnično in nebolnišnično oskrbo, ki je bila prejeta v drugi državi članici, če ni bilo predhodne odobritve, tudi v posebnih primerih, v katerih zavarovana oseba ni mogla zaprositi za to odobritev oziroma ni mogla čakati na odločitev pristojnega organa glede vloženega zahtevka za predhodno odobritev zaradi njenega zdravstvenega stanja ali nujnosti po urgentnem zdravljenju v bolnišnici, čeprav bi bili pogoji za tako kritje sicer izpolnjeni, ne izpolnjuje zahteve po sorazmernosti, na katero je bilo opozorjeno v točkah 62 in 71 te sodbe. Zato ta ureditev pomeni nesorazmerno omejevanje svobode opravljanja storitev iz člena 56 PDEU in krši člen 8(1) Direktive 2011/24.
Glede na navedeno je treba na prvo in drugo vprašanje odgovoriti, da:
–
je treba člen 56 PDEU in člen 8(2), prvi pododstavek, točka (a), Direktive 2011/24 razlagati tako, da nasprotujeta nacionalni ureditvi, ki ob neobstoju predhodne odobritve izključuje povračilo – v mejah kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja države članice zavarovanja – stroškov zdravniškega pregleda, ki so nastali v drugi državi članici;
–
je treba člen 56 PDEU in člen 8(1) Direktive 2011/24 razlagati tako, da nasprotujeta nacionalni ureditvi, ki v primeru, v katerem zavarovana oseba ni mogla zaprositi za odobritev oziroma ni mogla čakati na odločitev pristojnega organa glede vloženega zahtevka zaradi svojega zdravstvenega stanja ali nujnosti po urgentnem zahtevnem bolnišničnem ali nebolnišničnem zdravljenju, čeprav bi bili pogoji za tako kritje sicer izpolnjeni, ob neobstoju predhodne odobritve izključuje povračilo – v mejah kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja v državi članici zavarovanja – stroškov tega zdravljenja, ki so nastali v drugi državi članici.
D.

Tretje vprašanje
S tretjim vprašanjem, ki ga je treba preučiti na tretjem mestu, predložitveno sodišče v bistvu sprašuje, ali je treba člen 9(3) Direktive 2011/24, ki državam članicam nalaga, naj določijo razumne roke za obravnavo zahtevkov za čezmejno zdravstveno varstvo, razlagati tako, da nasprotuje nacionalni ureditvi, ki neodvisno od zdravstvenega stanja pacienta, ki je zaprosil za predhodno odobritev za kritje čezmejnega zdravstvenega varstva, določa 31‑dnevni rok za izdajo in 23‑dnevni rok za zavrnitev tega zahtevka.
V zvezi s tem je treba navesti, da člen 9(3) Direktive 2011/24 državam članicam nalaga, naj določijo razumne roke, v katerih je treba obravnavati zahtevke za čezmejno zdravstveno varstvo in pri preučitvi teh zahtevkov v skladu s točkama (a) in (b) te določbe upoštevati „specifično zdravstveno stanje“ ter „nujnosti in posamezne okoliščine“.
Čeprav predložitveno sodišče navaja, da je rok za obravnavo zahtevkov za predhodno odobritev kritja čezmejnega zdravstvenega varstva v madžarski ureditvi določen neodvisno od zdravstvenega stanja pacienta, ki je zaprosil za to odobritev, iz pisnih stališč madžarske vlade in Komisije izhaja, da člen 7(1) vladnega odloka, s katerim je bil v madžarski pravni red prenesen člen 9(3) Direktive 2011/24, pristojnemu nosilcu dopušča, da v okviru postopka odobritve iz člena 5 tega odloka upošteva posebne okoliščine in nujnost zadevnega primera.
Poleg tega iz nobenega elementa spisa, ki ga ima na voljo Sodišče, ne izhaja, da naj pristojni nosilci pri obravnavi zahtevkov za predhodno odobritev za čezmejno zdravstveno varstvo ne bi upoštevali posebnih okoliščin in nujnosti konkretnega primera.
Na tretje vprašanje je treba torej odgovoriti, da je treba člen 9(3) Direktive 2011/24 razlagati tako, da ne nasprotuje nacionalni ureditvi, ki določa 31‑dnevni rok za izdajo predhodne odobritve za kritje čezmejnega zdravstvenega varstva in 23‑dnevni rok za zavrnitev tega zahtevka, ter ob tem pristojnemu nosilcu dopušča, da upošteva posebne okoliščine in nujnost zadevnega primera.
Stroški
Ker je ta postopek za stranki v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči o stroških. Stroški za predložitev stališč Sodišču, ki niso stroški omenjenih strank, se ne povrnejo.

Iz teh razlogov je Sodišče (četrti senat) razsodilo:

1.
Določbe člena 20 Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti v povezavi z določbami člena 26 Uredbe (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti glede na člen 56 PDEU je treba razlagati tako, da:
–
zdravstveno varstvo, prejeto v državi članici, ki ni tista, v kateri ima zavarovana oseba stalno prebivališče, le na njeno željo, ker po njenem mnenju to varstvo ali enako učinkovito varstvo ni bilo na voljo v državi članici stalnega prebivališča v medicinsko razumnem roku, spada v pojem „načrtovano zdravljenje“ v smislu teh določb, tako da mora za to varstvo v skladu s pogoji, določenimi v Uredbi št. 883/2004, načeloma pristojni nosilec države članice stalnega prebivališča izdati odobritev;
–
zavarovana oseba, ki je prejela načrtovano zdravljenje v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, ne da bi zato zaprosila za odobritev pristojnega nosilca v skladu s členom 20(1) te uredbe, ima pod pogoji, določenimi v navedeni uredbi, pravico do povračila stroškov tega zdravljenja, če
–
prvič, je bila ta oseba med datumom, ko se je prijavila za zdravniški pregled in morebitno zdravljenje v drugi državi članici, in datumom, ko ji je bilo nudeno zadevno varstvo v tej državi članici, v katero se je morala napotiti, iz razlogov, povezanih z njenim zdravstvenim stanjem ali nujnostjo, da prejme to varstvo, v položaju, ko zanjo ni bilo mogoče, da pri pristojnem nosilcu zaprosi za to odobritev ali da bi čakala na odločitev tega nosilca glede njenega zahtevka, in
–
drugič, so drugi pogoji za kritje storitev v naravi na podlagi člena 20(2), drugi stavek, te uredbe sicer izpolnjeni.
Predložitveno sodišče mora v zvezi s tem opraviti potrebne preveritve.

2.
Člen 56 PDEU in člen 8(2), prvi pododstavek, točka (a), Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu je treba razlagati tako, da nasprotujeta nacionalni ureditvi, ki ob neobstoju predhodne odobritve izključuje povračilo – v mejah kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja države članice zavarovanja – stroškov zdravniškega pregleda, ki so nastali v drugi državi članici.
Člen 56 PDEU in člen 8(1) Direktive 2011/24/EU je treba razlagati tako, da nasprotujeta nacionalni ureditvi, ki v primeru, v katerem zavarovana oseba ni mogla zaprositi za odobritev oziroma ni mogla čakati na odločitev pristojnega organa glede vloženega zahtevka zaradi svojega zdravstvenega stanja ali nujnosti po urgentni bolnišnični ali medicinski oskrbi, ki zahteva uporabo visoko specializirane in drage medicinske opreme, čeprav bi bili pogoji za tako kritje sicer izpolnjeni, ob neobstoju predhodne odobritve izključuje povračilo – v mejah kritja, ki ga zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja v državi članici zavarovanja – stroškov tega zdravljenja, ki so nastali v drugi državi članici.

3.
Člen 9(3) Direktive 2011/24 je treba razlagati tako, da ne nasprotuje nacionalni ureditvi, ki določa 31‑dnevni rok za izdajo predhodne odobritve za kritje čezmejnega zdravstvenega varstva in 23‑dnevni rok za zavrnitev tega zahtevka, ter ob tem pristojnemu nosilcu dopušča, da upošteva posebne okoliščine in nujnost zadevnega primera.

Podpisi
(
*1
)	Jezik postopka: madžarščina.
(
i
)	Točke 60, 61, 80 in 81 tega besedila so bile jezikovno popravljene po njegovi prvotni objavi na spletu.