CELEX: 62018CJ0777
Begäran om förhandsavgörande
Social trygghet
Sjukförsäkring
Förordning (EG) nr 883/2004
Artikel 20
Planerad vård
Förhandstillstånd
Skyldighet att bevilja
Villkor
Den försäkrade personen är förhindrad att ansöka om förhandstillstånd
Förordning (EG) nr 987/2009
Artikel 26
Ansvaret för kostnaderna för den planerade vård som den försäkrade personen har sökt
Villkor för ersättning
Direktiv 2011/24/EU
Gränsöverskridande hälso- och sjukvård
Artikel 8.1
Hälso- och sjukvård för vilken det kan krävas förhandstillstånd
Proportionalitetsprincipen
Artikel 9.3
Handläggning av ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård
Omständigheter som ska beaktas
Rimlig tidsfrist
Frihet att tillhandahålla tjänster
Artikel 56 FEUF

Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 56 FEUF, artikel 20.1 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (
EUT L 166, 2004, s. 1
), artikel 26.1 och 26.3 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (
EUT L 284, 2009, s. 1
) samt artiklarna 8.1 och 9.3 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (
EUT L 88, 2011, s. 45
).
Begäran har framställts i ett mål mellan WO och Vas Megyei Kormányhivatal (Förvaltningsmyndigheten i provinsen Vas, Ungern) (nedan kallad förvaltningsmyndigheten) angående myndighetens avslag på WO:s begäran om ersättning för de kostnader för den gränsöverskridande hälso- och sjukvård som WO har tillhandahållits i Tyskland.
I.

Tillämpliga bestämmelser
A.

Unionsrätt
1.

Förordning nr 883/2004
Artikel 1 i förordning nr 883/2004 har följande lydelse:
”I denna förordning används följande beteckningar med de betydelser som här anges:
…
l)
lagstiftning
: i förhållande till varje medlemsstat, de lagar, författningar och övriga tillämpningsbestämmelser som rör de grenar av social trygghet som avses i artikel 3.1.
Beteckningen omfattar inte andra avtalsbestämmelser än de som är avsedda att genomföra en försäkringsskyldighet som följer av de lagar och bestämmelser som avses i föregående stycke eller som genom myndighetsbeslut har omvandlats till tvingande bestämmelser eller fått utvidgat tillämpningsområde, förutsatt att den berörda staten avger en förklaring om detta och anmäler detta till Europaparlamentets talman och ordföranden för Europeiska unionens råd. Denna förklaring skall offentliggöras i
Europeiska unionens officiella tidning
.
m)
behörig myndighet
: varje medlemsstats minister, ministrar eller motsvarande myndighet med ansvar för de sociala trygghetssystemen inom hela eller någon del av medlemsstaten.
…
p)
institution
: i förhållande till varje medlemsstat, det organ eller den myndighet som har ansvaret för tillämpningen av hela eller delar av lagstiftningen.
q)
behörig institution:
i)
den institution hos vilken den berörda personen är försäkrad vid den tidpunkt då en ansökan om förmåner görs, eller
ii)
den institution från vilken den berörda personen har eller skulle ha rätt till förmåner, om denne eller en eller flera medlemmar av hans familj var bosatta i den medlemsstat där institutionen finns, eller
iii)
den institution som har utsetts av den berörda medlemsstatens behöriga myndighet, …
…
r)
institution på bosättningsorten
och
institution på vistelseorten
: den institution som är behörig att utge förmåner på den ort där den berörda personen är bosatt och den institution som är behörig att utge förmåner på den ort där den berörda personen vistas, enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar eller, när ingen sådan institution finns, den institution som utsetts av berörda medlemsstatens behöriga myndighet.
…”
Av artikel 3.1 i denna förordning framgår följande:
”Denna förordning skall tillämpas på all lagstiftning om de grenar av den sociala tryggheten som rör
a)
förmåner vid sjukdom,
…”
Artikel 19 i nämnda förordning, med rubriken ”Vistelse utanför den behöriga medlemsstaten”, har följande lydelse:
”1.   Om inte annat följer av punkt 2 skall en försäkrad person och dennes familjemedlemmar som vistas i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten ha rätt till de vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under vistelsen med beaktande av förmånernas karaktär och vistelsens förväntade längd. Dessa förmåner skall för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med den lagstiftning som den tillämpar, som om de berörda personerna vore försäkrade enligt denna lagstiftning.
2.   Den administrativa kommissionen skall fastställa en förteckning över vårdförmåner som, för att de skall kunna utges under en vistelse i en annan medlemsstat, av praktiska skäl förutsätter en i förväg upprättad överenskommelse mellan den berörda personen och den institution som tillhandahåller vården.”
I artikel 20 i samma förordning, med rubriken ”Resa i syfte att erhålla vårdförmåner – tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten”, föreskrivs följande:
”1.   Om inte annat följer av denna förordning skall en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla vårdförmåner under vistelsen där söka tillstånd från den behöriga institutionen.
2.   En försäkrad person som av den behöriga institutionen fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att där få den vård som är lämplig med hänsyn till hans hälsotillstånd, skall erhålla de vårdförmåner som för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning. Tillstånd skall beviljas om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.
…”
2.

Förordning nr 987/2009
I skälen 16 och 17 i förordning nr 987/2009 anges följande:
”(16)
Inom ramen för förordning [nr 883/2004] måste villkoren klargöras för ersättning av utgifter för sjukvårdsförmåner som utges i samband med planerad vård, dvs. vård som en försäkrad person söker i en annan medlemsstat än den medlemsstat där personen är försäkrad eller bosatt. Den försäkrade personens skyldigheter när det gäller ansökan om förhandstillstånd bör preciseras, liksom institutionens skyldigheter gentemot patienten när det gäller villkoren för tillstånd. Det bör också preciseras vilka följderna blir för ersättningen av utgifter för vård som på grundval av ett tillstånd tillhandahålls i en annan medlemsstat.
(17)
Denna förordning, särskilt bestämmelserna om vistelse utanför den behöriga medlemsstaten och om planerad vård, bör inte hindra tillämpningen av gynnsammare nationella bestämmelser, särskilt beträffande återbetalning av kostnader som uppstått i en annan medlemsstat.”
Artikel 25 i denna förordning har rubriken ”Vistelse i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten”. I punkterna 4 och 5 i den artikeln föreskrivs följande:
”4.   Om den försäkrade personen faktiskt har betalat hela eller delar av kostnaden för vårdförmåner som utgivits enligt artikel 19 i förordning [nr 883/2004], och om en försäkrad person kan få ersättning för dessa kostnader enligt den lagstiftning som tillämpas av institutionen på vistelseorten, får den försäkrade personen lämna in sin ansökan om ersättning till institutionen på vistelseorten. Denna institution ska i så fall direkt ersätta den berörda personen för de kostnader som motsvarar dessa förmåner inom de ramar och på de taxevillkor för ersättning som föreskrivs i dess lagstiftning.
5.   Om ersättning för sådana kostnader inte begärs direkt vid institutionen på vistelseorten, ska den behöriga institutionen ersätta den berörda personen för hans eller hennes kostnader i enlighet med de taxevillkor för ersättning som gäller för institutionen på vistelseorten …
Institutionen på vistelseorten ska på begäran lämna den behöriga institutionen alla nödvändiga upplysningar om dessa taxor och belopp.”
I artikel 26 i nämnda förordning, med rubriken ”Planerad vård”, föreskrivs följande:
”1.   När artikel 20.1 i förordning [nr 883/2004] tillämpas ska den försäkrade personen för institutionen på vistelseorten uppvisa en handling som har utfärdats av den behöriga institutionen. I denna artikel avses med behörig institution den institution som bär kostnaden för den planerade vården; …
2.   Om en försäkrad person inte är bosatt i den behöriga medlemsstaten, ska denne söka tillstånd från institutionen på bosättningsorten, vilken ska vidarebefordra den till den behöriga institutionen utan dröjsmål.
I dessa fall ska institutionen på bosättningsorten intyga huruvida villkoren i artikel 20.2 andra meningen i förordning [nr 883/2004] är uppfyllda i bosättningsmedlemsstaten.
Den behöriga institutionen får vägra att bevilja det begärda tillståndet endast om, enligt en bedömning från institutionen på bosättningsorten, villkoren enligt artikel 20.2 andra meningen i förordning [nr 883/2004] inte är uppfyllda i den försäkrade personens bosättningsmedlemsstat, eller om samma vård kan tillhandahållas i den behöriga medlemsstaten inom en tid som är medicinskt försvarbar med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.
Den behöriga institutionen ska informera bosättningsorten om sitt beslut.
Om inget svar lämnas inom den tidsfrist som fastställs i den nationella lagstiftningen ska den behöriga institutionen anses ha beviljat tillståndet.
3.   Om en försäkrad person som inte är bosatt i den behöriga medlemsstaten är i behov av akut livsnödvändig vård, och tillståndet inte kan vägras enligt artikel 20.2 andra meningen i förordning [nr 883/2004] ska tillståndet beviljas av institutionen på bosättningsorten för den behöriga institutionens räkning, som omedelbart ska underrättas av institutionen på bosättningsorten.
Den behöriga institutionen ska godta de undersöknings- och behandlingsbeslut som fastställts av läkare som har godkänts av den institution på bosättningsorten som utfärdar tillståndet beträffande behovet av akut livsnödvändig vård.
…
6.   Artikel 25.4 och 25.5 i [denna förordning] ska även gälla, dock utan att det påverkar tillämpningen av punkt 7.
7.   Om den försäkrade personen faktiskt har betalat alla eller en del av kostnaderna för den läkarvård som omfattas av tillståndet och de kostnader som den behöriga institutionen är skyldig att ersätta institutionen på vistelseorten eller den försäkrade personen enligt punkt 6 (faktisk kostnad) är lägre än de kostnader som den hade varit tvungen att betala för samma behandling i den behöriga medlemsstaten (fiktiv kostnad), ska den behöriga institutionen, på begäran, ersätta den försäkrade personens vårdkostnader upp till det belopp med vilket den fiktiva kostnaden överstiger den faktiska kostnaden. Ersättningsbeloppet får dock inte överstiga beloppet av den försäkrade personens faktiska utgifter, och hänsyn får tas till det belopp som den försäkrade personen skulle ha fått betala om behandlingen hade getts i den behöriga medlemsstaten.”
3.

Direktiv 2011/24
I skälen 8 och 46 i direktiv 2011/24 anges följande:
”(8)
En del frågor som rör gränsöverskridande hälso- och sjukvård, särskilt kostnadsersättning för vård som ges i en annan medlemsstat än den där vårdmottagaren är bosatt, har redan behandlats av domstolen … Syftet med detta direktiv är att åstadkomma en mer allmän och också effektiv tillämpning av de principer som domstolen utarbetat utifrån de enskilda fallen.
…
(46)
Om en medlemsstat beslutar att införa ett system med förhandstillstånd för ersättning av kostnader för sjukhus- eller specialistvård i en annan medlemsstat i enlighet med detta direktiv, bör kostnaderna för sådan vård i en annan medlemsstat också ersättas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den nivå som skulle ha betalats om samma hälso- och sjukvård hade getts i försäkringsmedlemsstaten, utan att överskrida de faktiska kostnaderna för den mottagna hälso- och sjukvården. Om villkoren i … förordning [nr 883/2004] uppfylls, bör dock förhandstillstånd beviljas och förmåner utges i enlighet med förordning [nr 883/2004], såvida inte patienten begär något annat. Detta bör särskilt gälla om tillståndet beviljas efter en administrativ eller rättslig prövning av ansökan och om personen i fråga har fått behandlingen i en annan medlemsstat. I så fall bör artiklarna 7 och 8 i detta direktiv inte tillämpas. Detta är i linje med domstolens rättspraxis där det fastställts att patienter som fått avslag på ansökan om förhandstillstånd, som senare förklarats vara ogrundat, har rätt till att få hela kostnaden för behandlingen i en annan medlemsstat ersatt, i enlighet med bestämmelserna i den behandlande medlemsstaten.”
Enligt artikel 2 m i detta direktiv ska direktivet gälla utan att påverka tillämpningen av förordningarna nr 883/2004 och nr 987/2009.
I artikel 7 i nämnda direktiv, med rubriken ”Allmänna principer för ersättning av kostnader [för gränsöverskridande hälso- och sjukvård]”, föreskrivs följande:
”1.   Utan att det påverkar tillämpningen av förordning [nr 883/2004] och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9, ska försäkringsmedlemsstaten se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten.
…
3.   Försäkringsmedlemsstaten ska fastställa … för vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för kostnader och nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälso- och sjukvården tillhandahålls.
4.   Kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.
Om hela kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård överstiger den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium får försäkringsmedlemsstaten ändå besluta att ersätta hela kostnaden.
Försäkringsmedlemsstaten får besluta att ersätta andra relaterade kostnader, såsom boende- och resekostnader … under förutsättning att tillräcklig dokumentation kan styrka förekomsten av dessa kostnader.
…
7.   Försäkringsmedlemsstaten får kräva att en försäkrad person som ansöker om ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, inklusive som erhållits genom telemedicin, uppfyller samma villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter … som den skulle ha krävt om denna hälso- och sjukvård hade getts på dess territorium. Detta kan inbegripa en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten, t.ex. allmänläkaren eller primärvårdsläkaren som patienten är registrerad hos, om detta är nödvändigt för att avgöra huruvida den enskilda patienten har rätt till hälso- och sjukvård. Inga villkor eller kriterier för att få vård och ersättning eller rättsliga och administrativa formaliteter som krävs enligt denna punkt får dock vara diskriminerande eller utgöra något hinder mot den fria rörligheten för patienter, tjänster eller varor om detta inte är objektivt motiverat av krav på planering som har samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser.
8.   Försäkringsmedlemsstaten får dock inte som villkor för ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård kräva förhandstillstånd, utom i de fall som anges i artikel 8.
…”
Artikel 8 i samma direktiv har rubriken ”Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd”. I punkterna 1–3 i den artikeln föreskrivs följande:
”1.   Försäkringsmedlemsstaten får fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med den här artikeln och artikel 9. Systemet för förhandstillstånd, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter.
2.   Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd ska begränsas till hälso- och sjukvård som
a)
kräver planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser och:
i)
innebär att patienten i fråga läggs in på sjukhus minst en natt, eller
ii)
kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning,
…
Medlemsstaterna ska anmäla de kategorier av hälso- och sjukvård som avses i led a till kommissionen.
3.   Varje gång en försäkrad person begär förhandstillstånd för att få gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska försäkringsmedlemsstaten förvissa sig om att villkoren i förordning [nr 883/2004] har uppfyllts. När dessa villkor är uppfyllda ska förhandstillstånd beviljas i enlighet med den förordningen såvida inte patienten begär något annat.”
I artikel 9.3 i direktiv 2011/24 anges följande:
”Medlemsstaterna ska fastställa rimliga tidsfrister inom vilka ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska handläggas och offentliggöra dem på förhand. Medlemsstaterna ska vid behandling av ansökan om gränsöverskridande hälso- och sjukvård beakta
a)
sjukdomen i fråga,
b)
hur brådskande fallet är och de individuella omständigheterna.”
B.

Ungersk rätt
I artikel 27.6 i 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (Lag LXXXIII från år 1997 om tjänster inom den obligatoriska sjukförsäkringen) (nedan kallad sjukförsäkringslagen) föreskrivs följande:
”Med avseende på gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska den försäkrade personen – vilket inte inbegriper personer som kan göra gällande anspråk på hälso- och sjukvårdsförmåner enligt en frivillig försäkring – som söker sådana hälso- och sjukvårdsförmåner som anges i kapitel II, avsnitten 1–3, ha samma rätt som om han eller hon hade erhållit hälso- och sjukvårdsförmåner i Ungern i en liknande situation.
Den som tillhandahåller försäkringen för hälso- och sjukvård ska ersätta den faktiska kostnaden för förmånen, som ska vara vederbörligen bestyrkt, dock utan att summan av ersättningen får överstiga beloppet avseende priset för den vård som tillhandahållits av en vårdgivare som finansierats med statliga medel i Ungern vid den tidpunkt då den aktuella vården gavs.
Den försäkrade personen – vilket inte inbegriper personer som kan göra gällande anspråk på hälso- och sjukvårdsförmåner enligt en frivillig försäkring – får endast erhålla de förmåner som har fastställts i regeringsdekretet om hälso- och sjukvård utomlands om det finns ett förhandstillstånd.
Om den försäkrade personen önskar erhålla en förmån för vilken det enligt ungersk rätt krävs ett recept från den behandlande läkaren, ska nämnda person, för att få ersättning, dessutom förfoga över ett recept som avser förmånen och som har upprättats enligt gällande rätt.”
I artikel 2.1 i a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet (regeringsdekret 340/2013. (IX. 25.) om närmare bestämmelser om hälso- och sjukvård utomlands) föreskrivs följande:
”En person som kan göra gällande anspråk på hälso- och sjukvård utomlands har rätt till sådan vård
a)
enligt bestämmelserna i Europeiska unionens förordningar om samordning av de sociala trygghetssystemen och om deras tillämpningsföreskrifter (nedan kallade unionens förordningar),
b)
i samband med gränsöverskridande hälso- och sjukvård som avses i artikel 5/B, led s, underled sb, i [sjukförsäkringslagen] (nedan kallad gränsöverskridande hälso- och sjukvård), samt
c)
av rättviseskäl enligt artikel 28.1 och artikel 9 i [sjukförsäkringslagen].”
Artikel 3.1 i detta dekret har följande lydelse:
”En person som kan göra gällande anspråk på hälso- och sjukvård utomlands får, såvitt avser hälso- och sjukvård utomlands enligt artikel 2.1 a och c samt, vid hälso- och sjukvård utomlands enligt artikel 2.1 b, förmåner som anges i bilaga 1, endast erhålla planerad vård som ersätts av Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (den nationella försäkringskassan, Ungern) (nedan kallad försäkringskassan) om det dessförinnan har utfärdats ett tillstånd.”
I artikel 5.1–5.3 i nämnda dekret anges följande:
”1.   Om en ansökan om hälso- och sjukvård utomlands inges ska försäkringskassan inom åtta dagar från det att ansökan har mottagits pröva huruvida ansökan avser en förmån som erkänns och ersätts av socialförsäkringen i Ungern.
2.   Om förmånen erkänns och ersätts av socialförsäkringen ska försäkringskassan inom en ytterligare frist på 15 dagar pröva huruvida patienten kan få vård inom en tid som är medicinskt försvarbar, som angetts i ansökan, av en vårdgivare som finansieras med statliga medel. Om det är nödvändigt ska försäkringskassan anlita en expert för att kontrollera uppgifterna i ansökan.
3.   Om en vårdgivare som finansieras med statliga medel, inom den tid som är medicinskt försvarbar, som angetts i ansökan, kan ge vård i Ungern till den person som kan göra gällande anspråk på hälso- och sjukvård utomlands, ska försäkringskassan avslå ansökan och föreslå en vårdgivare som finansieras med statliga medel. Försäkringskassan ska dessförinnan förhöra sig om mottagningskapaciteten hos den nationella vårdgivare som finansieras med statliga medel.”
Av artikel 7.1 i regeringsdekretet framgår följande:
”Om den person som kan göra gällande anspråk på hälso- och sjukvård utomlands önskar få sådan vård utomlands av en vårdgivare som inte omfattas av tillämpningsområdet för unionens förordningar, eller av något annat skäl som inte föreskrivs i unionens förordningar, eller ansöker om tillstånd som endast ger honom eller henne rätt till vård, utan att vårdgivaren preciseras, ska sökanden ange detta i sin ansökan. Försäkringskassan ska följa det förfarande som föreskrivs i artikel 5.1–5.3, med beaktande av hur brådskande fallet är och de individuella omständigheterna. …”
Det framgår av bilaga 1 till detta dekret att vid tidpunkten för de faktiska omständigheterna i det nationella målet krävdes tillstånd
–
vid sjukhusvård som anges i bilaga 3 i az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (dekret NM 9/1993. (IV. 2.) om vissa frågor om specialistvård som finansieras genom socialförsäkringen) (nedan kallat det sektorsbaserade dekretet), för alla förmåner som omfattar sjukhusvistelse, eller därtill hörande anordningar och implantat för engångsbruk som ersätts per enhet, vilka anges i förteckningen i bilaga 1 till det sektorsbaserade dekretet, samt verksamma ämnen som ersätts per enhet, vilka anges i förteckningen i bilaga 1/A i detta dekret,
–
för dagligvård och kurativ vård, vilka anges i bilagorna 9, 10 och 10/A till nämnda dekret, och
–
för kirurgiska behandlingar och ingrepp, vilka anges i bilaga 8 till samma dekret, vilka avser ett högt värde och inte är vanligt förekommande på nationell nivå, men undantag av vård i samband med organtransplantation.
II.

Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna
WO, som är ungersk medborgare, drabbades år 1987 av näthinneavlossning på vänster öga och förlorade synen på det ögat.
År 2015 fick han diagnosen grön starr på höger öga. Den vård som WO hade tillhandahållits vid flera ungerska vårdinrättningar var utan verkan, vilket medförde att klagandens synfält hela tiden minskade och att värdena för ögontrycket var höga.
Det framgår av de handlingar som domstolen har tillgång till att WO den 29 september 2016 tog kontakt med en läkare som var verksam i Recklinghausen (Tyskland) och av denna fick besökstid för en läkarundersökning den 17 oktober 2016. Läkaren informerade WO om att denne var tvungen att förlänga sin vistelse till och med den 18 oktober 2016, då en ögonoperation, i förekommande fall, skulle genomföras.
Under tiden hade WO:s ögontryck vid en läkarundersökning i Ungern den 15 oktober 2016 uppskattats till 37 mm Hg, det vill säga ett värde som var mycket högre än värdet 21 mm Hg, från och med vilket ögontrycket anses onormalt. Efter den läkarundersökning som WO genomgick den 17 oktober 2016 i Tyskland bedömde den läkare som var verksam i denna medlemsstat att det var brådskande att genomföra ögonoperationen för att rädda WO:s syn. WO opererades med framgång den 18 oktober 2016.
Den begäran om ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som WO hade gett in avslogs av förvaltningsmyndigheten, och därefter, efter administrativt överklagande, av Budapest Főváros Kormányhivatala (Förvaltningen i Budapest, Ungern). Förvaltningen i Budapest gjorde gällande att ögonoperationen utgjorde planerad vård för vilken WO inte hade fått det förhandstillstånd på grundval av vilket ersättning kan beviljas. Till stöd för sitt beslut hänvisade nämnda förvaltning till artiklarna 4, 19, 20 och 27 i förordning nr 883/2004, artiklarna 25 och 26 i förordning nr 987/2009 samt till artiklarna 3.1 och 4.1 i regeringsdekretet.
WO inkom med ett överklagade av beslutet om avslag på begäran om ersättning för denna hälso- och sjukvård till den hänskjutande domstolen.
Nämnda domstol har, för det första, påpekat att EU-domstolen, i dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, nedan kallad domen Elchinov,
EU:C:2010:581
, punkt
), har slagit fast att artikel 49 EG (nu artikel 56 FEUF) och artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (
EGT L 149, 1971, s. 2
; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s, 57), i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (
EGT L 28, 1997, s. 1
), i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1992/2006 av den 18 december 2006 (
EUT L 392, 2006, s, 1
) (nedan kallad förordning nr 1408/71), utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning som tolkas så, att ersättning för sjukhusvård i en annan medlemsstat inte, under några som helst omständigheter, kan utgå om vården har tillhandahållits utan förhandstillstånd.
Enligt den hänskjutande domstolen kan EU-domstolens lösning i domen Elchinov överföras på förevarande mål, med beaktande av likheten mellan bestämmelserna i förordning nr 1408/71, som domstolen tolkade i den domen, och bestämmelserna i förordningarna nr 883/2004 och nr 987/2009, vilka är aktuella i förevarande fall.
Den hänskjutande domstolen är, för det andra, osäker på huruvida den lagstiftning som är aktuell i det nationella målet är förenlig med artiklarna 8.1 och 9.3 i direktiv 2011/24, eftersom den, utan att det tas någon hänsyn till särskilda omständigheter som följer av patientens sjukdomstillstånd, innebär krav på att det har gjorts en ansökan om förhandstillstånd, för att hälso- och sjukvård som den försäkrade personen har tillhandahållits i en annan medlemsstat ska ersättas, och således utgör ett omotiverat hinder för friheten att tillhandahålla tjänster.
Den hänskjutande domstolen undrar, för det tredje, huruvida sådana omständigheter som de som är aktuella i det nationella målet, där den försäkrade personen har begett sig till en annan medlemsstat för att genomgå en läkarundersökning hos en vårdgivare som är etablerat i den medlemsstaten och där nämnda person har opererats av vårdgivaren dagen efter undersökningen, omfattas av begreppet planerad vård, som fastställs i artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009, och kräver förhandstillstånd.
Mot denna bakgrund beslutade Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Domstolen för förvaltnings- och socialrättsliga mål i Szombathely, Ungern) att vilandeförklara målet och ställa följande frågor till EU-domstolen:
”1)
Utgör en nationell lagstiftning, såsom den som tvisten rör i det nationella målet, en inskränkning som strider mot artikel 56 [FEUF], när lagstiftningen, med avseende på ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, innebär att det inte är möjligt att i efterhand beviljas tillstånd för hälso- och sjukvård som tillhandahållits i en annan medlemsstat utan förhandstillstånd, även när det finns en verklig risk för att patientens hälsotillstånd oåterkalleligt försämras för det fall förhandstillstånd inväntas?
2)
Är en medlemsstats tillståndssystem förenligt med de principer om nödvändighet och proportionalitet som fastställs i artikel 8.1 i [direktiv 2011/24], samt principen om fri rörlighet för patienter, när tillståndssystemet, med avseende på ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, innebär att det inte är möjligt att i efterhand beviljas tillstånd, även när det finns en verklig risk för att patientens hälsotillstånd oåterkalleligt försämras för det fall förhandstillstånd inväntas?
3)
Är en nationell lagstiftning förenlig med villkoret om en rimlig förfarandefrist som beaktar sjukdomen i fråga samt hur brådskande fallet är och de individuella omständigheterna – enligt artikel 9.3 i direktiv 2011/24 – när det i lagstiftningen fastställs en förfarandefrist på 31 dagar inom vilken den behöriga myndigheten kan bevilja förhandstillstånd och en förfarandefrist på 23 dagar inom vilken nämnda myndighet kan neka sådant tillstånd, oberoende av hälsotillståndet hos den patient som gett in ansökan? Myndigheten kan, med avseende på ansökan, härvidlag pröva huruvida vårdtjänsten omfattas av sjukförsäkringen och, om så är fallet, huruvida tjänsten kan tillhandahållas inom en tid som är medicinskt försvarbar av en vårdgivare som finansieras med statliga medel, medan myndigheten, om så inte är fallet, gör en bedömning, utifrån aspekter avseende kvalitet, säkerhet och kostnadseffektivitet, av den vård som ges av den vårdgivare som angetts av patienten.
4)
Ska artikel 20.1 i [förordning nr 883/2004] tolkas på så sätt att ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård endast kan begäras om patienten ger in en ansökan om förhandstillstånd till den behöriga institutionen, eller är det i ett sådant fall inte uteslutet, enligt [denna bestämmelse] i sig, att en ansökan om tillstånd kan ges in i efterhand i syfte att få ersättning för kostnaderna?
5)
Omfattar artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 det fall där patienten beger sig till en annan medlemsstat efter att ha fått en bestämd besökstid för en läkarundersökning och en preliminär besökstid för en eventuell operation eller annat medicinskt ingrepp dagen efter läkarundersökningen och, beroende på patientens hälsotillstånd, operationen eller det medicinska ingreppet faktiskt genomförs? Är det i ett sådant fall möjligt, enligt [denna bestämmelse], att ge in en ansökan om tillstånd i efterhand i syfte att få ersättning för kostnaderna?
6)
Omfattar begreppet planerad vård, i den mening som avses i artikel 26 i [förordning nr 987/2009], det fall där patienten beger sig till en annan medlemsstat efter att ha fått en bestämd besökstid för en läkarundersökning och en preliminär besökstid för en eventuell operation eller annat medicinskt ingrepp dagen efter läkarundersökningen och, beroende på patientens hälsotillstånd, operationen eller det medicinska ingreppet faktiskt genomförs? Är det i ett sådant fall möjligt, enligt [denna bestämmelse], att ge in en ansökan om tillstånd i efterhand i syfte att få ersättning för kostnaderna? Innebär bestämmelserna krav på förhandstillstånd i det fall som avses i artikel 26.1 i [förordning nr 987/2009] även i fråga om akut livsnödvändig vård enligt artikel 26.3 [i denna förordning]?”
III.

Prövning av tolkningsfrågorna
A.

Inledande synpunkter
Den hänskjutande domstolen önskar genom sina frågor få klarhet i tolkningen av såväl artikel 56 FEUF, som rör friheten att tillhandahålla tjänster, som vissa bestämmelser i unionens sekundärrätt, nämligen artikel 20 i förordning nr 883/2004, artikel 26 i förordning nr 987/2009 samt artiklarna 8.1 och 9.3 i direktiv 2011/24.
Det ska härvidlag erinras om att tillämpligheten av artikel 20 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009 i en bestämd situation inte utesluter att denna situation även kan omfattas av tillämpningsområdet för artikel 56 FEUF och att den berörda personen samtidigt kan ha rätt, enligt sistnämnda artikel, att få tillgång till hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat enligt andra ersättningsvillkor än dem som föreskrivs i artikel 20 i förordning nr 883/2004 och i artikel 26 i förordning nr 987/2009 (se, för ett liknande resonemang, dom av den 12 juli 2001, Vanbraekel m.fl.,
C‑368/98
,
EU:C:2001:400
, punkterna
–
, och dom av den 16 maj 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, punkterna
–
).
Det är mot denna rättsliga bakgrund som tolkningsfrågorna ska prövas.
B.

Den fjärde, den femte och den sjätte frågan
Den hänskjutande domstolen har ställt den fjärde, den femte och den sjätte frågan, vilka ska prövas tillsammans, för att få klarhet i huruvida artikel 20 i förordning nr 883/2004 och/eller artikel 26 i förordning nr 987/2009, i vilken tillämpningsbestämmelserna till den förstnämnda förordningen fastställs, ska tolkas på så sätt att begreppet planerad vård omfattar läkarvård som den försäkrade personen, på eget initiativ, har erhållit i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, efter det att all den vård som vederbörande tillhandahållits vid flera vårdinrättningar i sin bosättningsmedlemsstat har visat sig vara utan verkan. Vid jakande svar önskar nämnda domstol genom dessa frågor även få klarhet i huruvida nämnda bestämmelser ska tolkas på så sätt att den försäkrade personen kan begära ersättning av den behöriga institutionen för sina kostnader för den planerade vård som denna person har erhållit under sin vistelse i den andra medlemsstaten, även om han eller hon inte på förhand i detta syfte har ansökt om tillstånd vid nämnda institution, åtminstone när särskilda omständigheter, med hänsyn till bland annat personens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, kan rättfärdiga avsaknaden av ett sådant tillstånd, och därefter få den ersättning som har begärts.
Det ska härvidlag inledningsvis erinras om att förordning nr 883/2004, enligt artikel 1 led l första stycket och artikel 3.1 i denna förordning, ska tillämpas på de lagar, författningar och övriga tillämpningsbestämmelser i nationell rätt som rör de grenar av social trygghet som avses i sistnämnda bestämmelse, med undantag av andra avtalsbestämmelser än de som anges i artikel 1 led l andra stycket i nämnda förordning (se, analogt, dom av den 15 mars 1984, Tiel-Utrecht Schadeverzekering,
313/82
,
EU:C:1984:107
, punkt
).
Av detta följer att, för att det nationella målet ska kunna omfattas av tillämpningsområdet för förordning nr 883/2004 och förordning nr 987/2009, den läkarvård som är aktuell i det målet ska ha tillhandahållits WO av den privata tjänsteleverantören i den medlemsstat till vilken WO rest för att få vården, enligt lagstiftningen för social trygghet i den medlemsstaten, vilket det ankommer på den hänskjutande domstolen att kontrollera. Om så inte är fallet ska den fjärde, den femte och den sjätte frågan som den hänskjutande domstolen har ställt uteslutande prövas mot bakgrund av artikel 56 FEUF och direktiv 2011/24.
1.

Begreppet ”planerad vård” och villkoren för att ersätta sådan vård
Vad beträffar frågan huruvida sådan gränsöverskridande hälso- och sjukvård som är aktuell i det nationella målet omfattas av begreppet planerad vård, i den mening som avses i artikel 20 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009, kan det konstateras att även om detta begrepp inte förekommer i ordalydelsen av den första av dessa bestämmelser, framgår det av den andra bestämmelsen, i vars rubrik ”Planerad vård” uttryckligen anges, jämförd med skäl 16 i förordning nr 987/2009, att detta begrepp omfattar hälso- och sjukvård som en försäkrad person söker i en annan medlemsstat än den där personen är försäkrad eller bosatt och som består i vårdförmåner som avses i artikel 20.1 i förordning nr 883/2004, till vilken det för övrigt uttryckligen hänvisas i artikel 26 i förordning nr 987/2009.
Det ska preciseras att ”planerad vård”, i den mening som avses i dessa bestämmelser, skiljer sig från den vård som avses i artikel 19 i förordning nr 883/2004 och artikel 25 i förordning nr 987/2009, vilken är oplanerad och ges till den försäkrade personen i den medlemsstat till vilken denna person har rest av anledningar kopplade till exempelvis turism eller utbildning, och vilken visar sig vara nödvändig av medicinska skäl, för att personen inte ska bli tvungen att återvända till den behöriga medlemsstaten för att där få den behandling som är nödvändig före den avsedda vistelsens slut (se, analogt, dom av den 15 juni 2010, kommissionen/Spanien,
C‑211/08
,
EU:C:2010:340
, punkterna
–
).
Enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 är en försäkrad person som reser till en annan medlemsstat för att där erhålla planerad vård, enligt de villkor som föreskrivs i denna förordning, skyldig att ansöka om tillstånd från den behöriga institutionen.
Artikel 20.2 första meningen i nämnda förordning innebär, för sin del, att en försäkrad person som omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat och har ett tillstånd som sökts enligt artikel 20.1 i samma förordning har rätt till planerad vård som, för den behöriga institutionens räkning, ges av institutionen på vistelseorten, enligt lagstiftningen i den medlemsstat där vården tillhandahålls, som om personen vore ansluten till den institutionen (se, analogt, beträffande artikel 22.1 c i) i förordning nr 1408/71, som har ersatts med artikel 20 i förordning nr 883/2004, domen Elchinov, punkt 39 och där angiven rättspraxis).
Såvitt avser artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004 föreskrivs däri två villkor som, när de är uppfyllda, innebär att den behöriga institutionen måste meddela ett tillstånd som har sökts enligt artikel 20.1 i denna förordning (se, analogt, beträffande artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71, domen Elchinov, punkt 53 och där angiven rättspraxis).
För att uppfylla det första av dessa villkor ska den aktuella vården vara en av de förmåner som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där den försäkrade personen är bosatt. Det andra villkoret är endast uppfyllt om den planerade vård som den försäkrade personen avser att erhålla i en annan medlemsstat än den där personen är bosatt inte kan tillhandahållas honom eller henne i bosättningsmedlemsstaten inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.
Av det ovan anförda följer att läkarvård som den försäkrade personen, på eget initiativ, har erhållit i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, av den anledningen att denna vård eller lika effektiv vård enligt vederbörande inte fanns tillgänglig i bosättningsmedlemsstaten inom den tid som var medicinskt försvarbar, omfattas av begreppet planerad vård, i den mening som avses i artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 26 i förordning nr 987/2009. Under dessa omständigheter förutsätter erhållandet av sådan vård, enligt artikel 20.1 i den förstnämnda förordningen, att bosättningsmedlemsstaten har utfärdat ett tillstånd.
2.

Rätten till ersättning för kostnaderna för planerad vård i avsaknad av ett förhandstillstånd
Vad beträffar frågan huruvida artikel 20 i förordning nr 883/2004 och/eller artikel 26 i förordning nr 987/2009 ska tolkas på så sätt att den försäkrade personen, i avsaknad av ett förhandstillstånd enligt dessa bestämmelser, av den behöriga institutionen kan få ersättning för de kostnader som denna person har haft för den planerade vård som har erhållits i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, åtminstone när särskilda omständigheter, som bland annat beror på personens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, kan rättfärdiga avsaknaden av ett sådant tillstånd, ska det först konstateras att det i artikel 26 i förordning nr 987/2009 endast föreskrivs regler om förfarandet för tillstånd och ersättning för planerad vård som den försäkrade personen tillhandahålls, medan villkoren för att nämnda tillstånd ska utfärdas inte behandlas i den bestämmelsen. Det är följaktligen mot bakgrund av artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med friheten att tillhandahålla tjänster, vilken stadfästs i artikel 56 FEUF, som denna fråga ska besvaras.
Det ska erinras om att domstolen tidigare har identifierat två typfall där den försäkrade personen, även om det inte i vederbörlig ordning har utfärdats ett tillstånd innan den planerade vården började tillhandahållas i vistelsemedlemsstaten, har rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med ett belopp motsvarande det som denna institution normalt skulle ha ersatt om den försäkrade personen hade haft ett sådant tillstånd.
I det första fallet har den försäkrade personen rätt till en sådan ersättning, när han eller hon av den behöriga institutionen har fått ett avslag på en ansökan om tillstånd, om det senare har konstaterats, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, att ett sådant avslag inte var välgrundat (se, analogt, såvitt avser artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, dom av den 12 juli 2001, Vanbraekel m.fl.,
C‑368/98
,
EU:C:2001:400
, punkt
).
I det andra fallet har den försäkrade personen rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med ett belopp motsvarande det som denna institution normalt skulle ha ersatt om denna person hade haft ett sådant tillstånd, om han eller hon till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av den ansökan om tillstånd som getts in. Domstolen har härvidlag slagit fast att en lagstiftning enligt vilken ersättning för sjukhusvård i en annan medlemsstat inte, under några som helst omständigheter, utgår om vården har tillhandahållits utan förhandstillstånd innebär att den försäkrade personen inte får någon ersättning för sådan vård, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda. En sådan lagstiftning, som inte kan motiveras av tvingande skäl av allmänintresse och under alla omständigheter inte uppfyller proportionalitetskravet, utgör därmed en oberättigad inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster (se, analogt, såvitt avser artikel 49 EG och förordning nr 1408/71, domen Elchinov, punkterna 45–47, 51 och 75).
Det är i förevarande fall ostridigt att WO inte ansökte om förhandstillstånd, enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004, för den planerade vård som tillhandahölls i Tyskland och att den behöriga institutionens beslut att inte ersätta honom för kostnaderna för den vården endast grundas på den omständigheten att han inte hade ansökt om tillstånd innan vården tillhandahölls. Det ska följaktligen fastställas huruvida WO, enligt den rättspraxis som följer av domen Elchinov, ändå har rätt till ersättning, från den behöriga institutionen, för de kostnader han haft för nämnda vård. Det ankommer i detta avseende på den behöriga institutionen att, under den nationella domstolens kontroll, pröva huruvida de båda villkor som slogs fast i den domen är uppfyllda.
Det ska för det första prövas huruvida den försäkrade personen med hänsyn till särskilda omständigheter som följer av personens hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett tillstånd för att få ersättning för en sådan vård i en annan medlemsstat eller, om personen har gett in en sådan ansökan innan vården inletts, inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av denna ansökan (se, analogt, domen Elchinov, punkterna 45–47 och 75–77, och beslut av den 11 juli 2013, Luca,
C‑430/12
, ej publicerat,
EU:C:2013:467
, punkterna
och
).
Det ska för det andra prövas huruvida villkoren för att den behöriga institutionen ska ersätta den aktuella planerade vården, enligt artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004, vilka det har erinrats om i punkt 43 ovan, dessutom är uppfyllda (se, analogt, domen Elchinov, punkt 45, och beslut av den 11 juli 2013, Luca,
C‑430/12
, ej publicerat,
EU:C:2013:467
, punkt
).
Om den hänskjutande domstolen i förevarande fall skulle konstatera att de båda villkoren är uppfyllda, har klaganden i det nationella målet rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med det belopp som anges i punkt 46 ovan.
Med förbehåll för den bedömning som den hänskjutande domstolen kommer att göra i detta avseende, med beaktande av samtliga omständigheter som är aktuella i det nationella målet, kan det konstateras, såvitt avser det första villkoret, att 20 dagar hade förflutit mellan den 29 september 2016, som var den dag då WO kontaktade den läkare som var verksam i Tyskland, för en undersökning och eventuell behandling, och den 18 oktober 2016, som var den dag då ögonoperationen, på grund av hans sjukdomstillstånd dagen efter den bestämda besökstid han fått för en läkarundersökning, genomfördes i den medlemsstaten, vilket skedde med framgång.
Det framgår visserligen inte av beslutet om hänskjutande att WO, under denna period, befann sig i en situation där han var förhindrad att, vid den behöriga institutionen, ansöka om tillstånd enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 för den planerade vård som han skulle tillhandahållas i Tyskland. Den undersökning som genomfördes i Ungern den 15 oktober 2016, vars resultat bekräftade att det var brådskande att genomföra den ögonoperation som WO faktiskt genomgick i Tyskland den 18 oktober 2016, kan emellertid utgöra ett tecken på att han, även om han inte hade varit förhindrad att ansöka om ett förhandstillstånd, inte hade kunnat invänta den behöriga myndighetens beslut med anledning av denna ansökan.
Av det ovan anförda följer att den fjärde, den femte och den sjätte frågan ska besvaras enligt följande. Artikel 20 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009, jämförda med artikel 56 FEUF, ska tolkas på så sätt att
–
läkarvård som den försäkrade personen, på eget initiativ, har erhållit i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, av den anledningen att denna vård eller lika effektiv vård enligt vederbörande inte fanns tillgänglig i bosättningsmedlemsstaten inom den tid som var medicinskt försvarbar, omfattas av begreppet planerad vård, i den mening som avses i dessa bestämmelser, varför erhållandet av sådan vård, enligt de villkor som föreskrivs i förordning nr 883/2004, i princip förutsätter att den behöriga institutionen i bosättningsmedlemsstaten har utfärdat ett tillstånd.
–
den försäkrade personen, som har erhållit planerad vård i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, utan att för den skull ha ansökt om ett tillstånd från den behöriga institutionen, enligt artikel 20.1 i denna förordning, har rätt till ersättning, enligt de villkor som föreskrivs i nämnda förordning, för kostnaderna för denna vård, om
–
för det första, denna person, mellan den dag för vilken besökstid erhållits för ett läkarbesök och en eventuell behandling i en annan medlemsstat och den dag då personen tillhandahölls den aktuella vården i denna medlemsstat, till vilken vederbörande var tvungen att resa, befann sig i en situation där han eller hon, till följd av bland annat sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård i den medlemsstaten, har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd vid den behöriga institutionen eller att invänta beslutet från denna institution med anledning av en sådan ansökan, och
–
för det andra, de övriga villkoren för att ersätta vårdförmåner, enligt artikel 20.2 andra meningen i denna förordning, dessutom är uppfyllda.
Det ankommer på den hänskjutande domstolen att göra de kontroller som är nödvändiga i detta avseende.
C.

Den första och den andra frågan
Den hänskjutande domstolen har ställt den första och den andra frågan, vilka därefter ska prövas tillsammans, för att få klarhet i huruvida artikel 56 FEUF och artikel 8.1 i direktiv 2011/24 ska tolkas på så sätt att de utgör hinder för en nationell lagstiftning som innebär att ersättning för kostnader för läkarvård som den försäkrade personen har tillhandahållits i en annan medlemsstat under alla omständigheter kräver ett förhandstillstånd, även när det finns en verklig risk för att denna persons hälsotillstånd oåterkalleligt försämras för det fall förhandstillstånd inväntas.
Domstolens svar på dessa båda frågor är endast relevant för det nationella målet om WO inte har rätt till ersättning för kostnader för den vård som han har tillhandahållits i Tyskland enligt artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 56 FEUF, när de villkor som anges i punkt 55 ovan inte är uppfyllda.
1.

Förhandstillståndet mot bakgrund av artikel 56 FEUF
Det framgår av domstolens praxis att en nationell lagstiftning som innebär krav på ett förhandstillstånd för att ersättning ska utgå för kostnader som den försäkrade personen har haft i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten, medan nämnda tillstånd inte behövs för att ersättning ska utgå för kostnader som denna person har haft i den sistnämnda medlemsstaten, utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster, som stadfästs i artikel 56 FEUF (se, för ett liknande resonemang, dom av den 28 april 1998, Kohll,
C‑158/96
,
EU:C:1998:171
, punkt
, och dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal,
C‑255/09
,
EU:C:2011:695
, punkt
).
Domstolen har slagit fast att de mål som kan motivera en sådan inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster bland annat kan bestå i att förhindra att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas, att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla, att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet samt att möjliggöra en planering som avser dels att inom den berörda medlemsstatens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet, dels att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och personella resurser (se, analogt, domen Elchinov, punkterna 42 och 43 samt där angiven rättspraxis).
Domstolen har i detta sammanhang emellertid gjort åtskillnad mellan, å ena sidan, läkarvård som de praktiserande läkarna tillhandahåller på sin mottagning eller i patientens hem, och, å andra sidan, sjukhusvård eller läkarvård som kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk utrustning (nedan kallad tung sjukvård utanför sjukhus) (se, för ett liknande resonemang, dom av den 28 april 1998, Decker,
C‑120/95
,
EU:C:1998:167
, punkterna
–
, dom av den 28 april 1998, Kohll,
C‑158/96
,
EU:C:1998:171
, punkterna
–
, dom av den 12 juli 2001, Smits och Peerbooms,
C‑157/99
,
EU:C:2001:404
, punkt
, och dom av den 5 oktober 2010, kommissionen/Frankrike,
C‑512/08
,
EU:C:2010:579
, punkterna
–
).
Domstolen har, angående sjukhusvård och tung sjukvård utanför sjukhus, vilka ingår i ett sammanhang med obestridliga särdrag, i synnerhet slagit fast att artikel 56 FEUF i princip inte utgör hinder för att kräva ett förhandstillstånd för att en patient ska ha rätt till sådana förmåner i en annan medlemsstat, vilka finansieras genom det system som han eller hon hör till (se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 2010, kommissionen/Frankrike,
C‑512/08
,
EU:C:2010:579
, punkterna
–
, samt domen Elchinov, punkterna 40–43 och där angiven rättspraxis).
Domstolen har likväl erinrat om att det är viktigt att de villkor som har fastställts för att bevilja ett sådant tillstånd är motiverade med hänsyn till sådana tvingande skäl som anges i punkt 59 ovan, att de inte går utöver vad som är objektivt nödvändigt i detta syfte och att samma resultat inte kan uppnås genom regler som i mindre grad inskränker de aktuella friheterna. Ett sådant system måste vidare grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand, för att begränsa de nationella myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning och förhindra att bedömningen blir godtycklig (se, för ett liknande resonemang, domen Elchinov, punkt 44 och där angiven rättspraxis).
Det följer även av domstolens praxis att försäkrade personer, som utan förhandstillstånd beger sig till en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten för att där söka vård, endast kan göra gällande anspråk på ersättning för den vård som har erhållits inom gränserna för det skydd som garanteras av försäkringsmedlemsstatens sjukförsäkringssystem (se, analogt, domen Elchinov, punkt 80 och där angiven rättspraxis). Likaså kan villkoren för beviljande av hälso- och sjukvårdsförmåner, förutsatt att de varken är diskriminerande eller hindrar den fria rörligheten för personer, göras gällande när vård tillhandahålls i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten. Detta gäller bland annat kravet att en allmänläkare ska anlitas innan en specialist konsulteras (dom av den 13 maj 2003, Müller-Fauré och van Riet,
C‑385/99
,
EU:C:2003:270
, punkterna
och
).
Domstolen har även preciserat att det inte finns något som hindrar att en medlemsstat fastställer de ersättningsbelopp som patienter som har erhållit vård i en annan medlemsstat kan göra anspråk på, förutsatt att dessa belopp grundas på objektiva, icke-diskriminerande och öppna kriterier (se, för ett liknande resonemang, dom av den 13 maj 2003, Müller-Fauré och van Riet,
C‑385/99
,
EU:C:2003:270
, punkt
).
2.

Förhandstillståndet mot bakgrund av direktiv 2011/24
Såsom följer av bland annat skäl 8 i direktiv 2011/24 har det genom detta direktiv gjorts en kodifiering av domstolens praxis om en del frågor som rör vård som ges i en annan medlemsstat än den där vårdmottagaren är bosatt, särskilt kostnadsersättning för sådan vård, för att åstadkomma en mer allmän och också mer effektiv tillämpning av de principer som domstolen har utarbetat utifrån de enskilda fallen.
Enligt artikel 2 m i direktiv 2011/24 ska detta direktiv gälla utan att påverka tillämpningen av förordningarna nr 883/2004 och nr 987/2009. I artikel 8.3 i direktivet föreskrivs således att ”[v]arje gång en försäkrad person begär förhandstillstånd för att få gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska försäkringsmedlemsstaten förvissa sig om att villkoren i förordning [nr 883/2004] har uppfyllts” och det preciseras däri att ”[n]är dessa villkor är uppfyllda ska förhandstillstånd beviljas i enlighet med den förordningen såvida inte patienten begär något annat”. Det preciseras i skäl 46 i direktivet att om de villkor för tillstånd till ersättning som anges i förordning nr 883/2004 uppfylls, bör dock förhandstillstånd beviljas och förmåner utges i enlighet med denna förordning, såvida inte patienten begär något annat. Detsamma gäller om tillståndet beviljas efter en administrativ eller rättslig prövning av ansökan och om personen i fråga under tiden har fått behandlingen i en annan medlemsstat.
I kapitel III i direktiv 2011/24, som innehåller bestämmelser om ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård finns artikel 7 i direktivet, med rubriken ”Allmänna principer för ersättning av kostnader”. I punkt 1 i den artikeln fastslås principen enligt vilken ”[försäkringsmedlemsstaten,] [u]tan att det påverkar tillämpningen av förordning [nr 883/2004] och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9, ska … se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten”.
Det föreskrivs vidare, i artikel 7.4 första stycket i direktiv 2011/24, att kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.
Det framgår dessutom av artikel 7.7 i detta direktiv att försäkringsmedlemsstaten får kräva att en försäkrad person som begär ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård uppfyller samma villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter, oavsett om de fastställts på lokal, regional eller nationell nivå, som den skulle ha krävt om denna hälso- och sjukvård hade getts på dess territorium, inklusive en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal, förutsatt att dessa villkor eller kriterier för att få vård och ersättning eller rättsliga och administrativa formaliteter inte är diskriminerande eller utgör något hinder mot den fria rörligheten för patienter, tjänster eller varor om detta inte är objektivt motiverat av krav på planering.
Det följer slutligen av artikel 7.8 i direktiv 2011/24 att medlemsstaten inte som villkor för ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård får kräva förhandstillstånd, utom i de fall som avses i artikel 8 i detta direktiv.
Vad beträffar artikel 8 i direktiv 2011/24, som rör ”Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd”, föreskrivs det visserligen i punkt 1 i den artikeln att försäkringsmedlemsstaten får införa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med denna artikel och artikel 9 i nämnda direktiv. Det preciseras emellertid, i samma artikel 8.1, att detta system, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionerligt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter.
I artikel 8.2 första stycket i direktiv 2011/24, där en uttömmande förteckning över den hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd fastställs, anges, i dess led a, den vård som ”kräver planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser” och som ”innebär att patienten i fråga läggs in på sjukhus minst en natt” [underled i)], eller ”kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning” [underled ii)].
3.

Tillämpningen, på förevarande fall, av den rättspraxis som avser artikel 56 FEUF och direktiv 2011/24
a)

Huruvida det föreligger en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster
Av de handlingar som domstolen har tillgång till framgår för det första att vid tidpunkten för de faktiska omständigheterna i det nationella målet var ersättningen – enligt den nationella lagstiftningen, särskilt artikel 27.6 i sjukförsäkringslagen, jämförd med de relevanta bestämmelserna i regeringsdekretet och det sektorsbaserade dekretet – från den behöriga institutionen för sjukhusvård samt ingrepp inom daglig öppenvård, när de tillhandahölls i en annan medlemsstat, beroende av ett förhandstillstånd. Något sådant tillstånd krävdes däremot inte för att erhålla tillgängliga vårdförmåner inom ramen för den ungerska socialförsäkringen, som WO omfattades av.
WO:s begäran om ersättning för kostnaderna för den läkarvård som han hade tillhandahållits i Tyskland avslogs i sin helhet av den behöriga institutionen, på grund av att det saknades ett förhandstillstånd. Med förbehåll för de kontroller som det ankommer på den hänskjutande domstolen att göra avsåg detta avslag såväl kostnaderna för den ögonoperation som utfördes den 18 oktober 2016 som kostnaderna för den läkarundersökning som ägde rum den 17 oktober 2016. Det framgår emellertid inte av beslutet om hänskjutande att ersättning för kostnader för ett läkarbesök i Ungern, till förmån för en person som var ansluten till det ungerska obligatoriska sjukförsäkringssystemet, omfattades av ett sådant tillstånd.
Det följer av den rättspraxis som nämns i punkt 58 ovan att ett sådant system för förhandstillstånd som det som har införts genom den nationella lagstiftning som är aktuell i det nationella målet utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster.
b)

Huruvida systemet för förhandstillstånd är motiverat
Den hänskjutande domstolen är osäker på huruvida den inskränkning som det system för förhandstillstånd som har införts genom den nationella lagstiftningen utgör är proportionerlig, eftersom ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård under alla omständigheter kräver ett förhandstillstånd, även när den försäkrade personen, med hänsyn till sitt sjukdomstillstånd, som medför att personen är i behov av akut livsnödvändig vård, och till att det tillämpliga förfarandet är tungrott, inte vid den behöriga institutionen ansökt om tillstånd innan vården inleddes. Nämnda domstol har även angett att det, vid en begäran om ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård, inte är möjligt att kontrollera huruvida de villkor som krävs i detta syfte är uppfyllda, eftersom det inte föreskrivs någon möjlighet att ge in en ansökan om tillstånd i efterhand.
Den ungerska regeringen har, för sin del, förklarat att det system för förhandstillstånd som har införts i den ungerska lagstiftningen för att få hela kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersatt är avsett att göra det möjligt för det nationella systemet för social trygghet att hantera de exceptionella utmaningar, vad gäller planering, som uppkommer i ett åldrande samhälle. Denna regering har gjort gällande att en möjlighet att ansöka om tillstånd i efterhand, om en sådan fanns, inte längre skulle uppmuntra patienterna att ansöka om ett förhandstillstånd och skulle gagna dem som var bättre informerade och förfogade över medel för att söka vård utomlands, vilket skulle leda till att de ekonomiska medlen i det nationella systemet för social trygghet helt förbrukades. Detta system, i vilket flera miljoner personer är försäkrade, skulle på lång sikt försvagas, såväl ekonomiskt som med avseende på personella resurser.
1)

Huruvida den åberopade motiveringen kan godtas
Den ungerska regeringens motivering går i sak ut på att lyfta fram behovet av att möjliggöra en planering som avser dels att inom den berörda medlemsstatens territorium uppnå målet att det ska finnas en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet, dels att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och personella resurser. Såsom följer av punkterna 59 och 72 ovan kan sådana mål, mot bakgrund av såväl domstolens praxis om artikel 56 FEUF som artikel 8.2 första stycket led a i direktiv 2011/24, i princip motivera att det införs ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård som erhålls i en annan medlemsstat.
Det framgår emellertid av punkterna 60, 61 och 72 ovan att detta krav, enligt såväl domstolens praxis om artikel 56 FEUF som artikel 8.2 första stycket led a i direktiv 2011/24, endast kan göras gällande i vissa typfall som uttömmande räknas upp i denna praxis och i underleden i) och ii) i sistnämnda bestämmelse, och en läkarundersökning omfattas inte av dessa typfall. Av detta följer att den inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster som ett förhandstillstånd i bosättningsmedlemsstaten utgör med avseende på en sådan undersökning i en annan medlemsstat inte kan motiveras med hänvisning till de mål som anges i föregående punkt, i denna dom, och inte uppfyller de villkor som föreskrivs i artikel 8.2 första stycket led a, underleden i) och ii), i direktiv 2011/24.
Vad beträffar den ögonoperation som WO genomgick under sin vistelse i Tyskland, ankommer det på den hänskjutande domstolen att försäkra sig om att det rör sig om sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus, i den mening som avses i den praxis från domstolen som det har erinrats om i punkt 60 ovan och artikel 8.2 första stycket led a, underleden i) och ii), i direktiv 2011/24. Det är endast i ett sådant fall som det krav som den ungerska regeringen har gjort gällande i princip kan godtas.
2)

Huruvida systemet för förhandstillstånd är proportionerligt
För det fall den aktuella vården utgör sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus ska det även prövas huruvida det system för förhandstillstånd som genom den nationella lagstiftning som är aktuell i det nationella målet har införts för ersättning för kostnaderna för sådan vård som erhålls i en annan medlemsstat uppfyller principerna om nödvändighet och proportionalitet, enligt den rättspraxis som nämns i punkt 62 ovan och artikel 8.1 i direktiv 2011/24.
Domstolen har tidigare således slagit fast att nationell lagstiftning enligt vilken ersättning för sjukhusvård som har tillhandahållits inte, under några som helst omständigheter, kan utgå när förhandstillstånd saknas, innebär att en försäkrad person, som till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd eller inte har kunnat invänta svar från den behöriga institutionen, inte får någon ersättning av nämnda institution för sådan vård, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda (domen Elchinov, punkt 45).
Domstolen har slagit fast att ersättning för den typen av vård i sådana särskilda situationer som beskrivs i föregående punkt i förevarande dom varken innebär någon risk för att målen avseende planeringen av sjukhusvård inte realiseras eller någon risk för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas. Inte heller påverkar denna ersättning vare sig möjligheten att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla, eller vårdkapaciteten och sjukvårdskompetensen inom det nationella territoriet (domen Elchinov, punkt 46).
Domstolens tidigare överväganden angående rätten till ersättning, utan förhandstillstånd, för sjukhusvård i en annan medlemsstat, mot bakgrund av artikel 49 EG och artikel 22 i förordning nr 1408/71, kan överföras på det sammanhang som avser artikel 56 FEUF och direktiv 2011/24, angående rätten till ersättning, utan förhandstillstånd, för sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus i en annan medlemsstat.
Av detta följer att en nationell lagstiftning som utesluter ersättning, från den behöriga institutionen, för kostnader för sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus i en annan medlemsstat, i avsaknad av förhandstillstånd, inbegripet i de särskilda situationer där den försäkrade personen, till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut sådan vård, har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av den ansökan om tillstånd som getts in, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda, inte uppfyller det proportionalitetskrav som det har erinrats om i punkterna 62 och 71 ovan. Denna lagstiftning utgör följaktligen en oproportionerlig inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster, som stadfästs i artikel 56 FEUF, och strider mot artikel 8.1 i direktiv 2011/24.
Av det ovan anförda följer att den första och den andra frågan ska besvaras enligt följande.
–
Artikel 56 FEUF och artikel 8.2 första stycket led a i direktiv 2011/24 ska tolkas på så sätt att de utgör hinder för en nationell lagstiftning som innebär att kostnader för läkarundersökning som uppkommit i en annan medlemsstat, i avsaknad av förhandstillstånd, utesluts från ersättning, inom gränserna för det skydd som garanteras av försäkringsmedlemsstatens sjukförsäkringssystem.
–
Artikel 56 FEUF och artikel 8.1 i direktiv 2011/24 ska tolkas på så sätt att de utgör hinder för en nationell lagstiftning som innebär att – för det fall den försäkrade personen, till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus, har varit förhindrad att ansöka om ett förhandstillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av den ansökan som getts in – kostnader för sådan vård som denna person har tillhandahållits i en annan medlemsstat, i avsaknad av förhandstillstånd, utesluts från ersättning, inom gränserna för det skydd som garanteras av försäkringsmedlemsstatens sjukförsäkringssystem, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda.
D.

Den tredje frågan
Den hänskjutande domstolen har ställt den tredje frågan, som slutligen ska prövas, för att få klarhet i huruvida artikel 9.3 i direktiv 2011/24, enligt vilken medlemsstaterna ska fastställa rimliga tidsfrister inom vilka ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska handläggas, ska tolkas på så sätt att den utgör hinder för en nationell lagstiftning i vilken det, oberoende av sjukdomstillståndet hos den patient som har ansökt om förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande vård, fastställs en frist på 31 dagar för att utfärda ett sådant tillstånd och en frist på 23 dagar för att neka sådant tillstånd.
Det ska härvidlag påpekas att medlemsstaterna, enligt artikel 9.3 i direktiv 2011/24, ska fastställa rimliga tidsfrister inom vilka ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska handläggas, samt, vid prövningen av dessa ansökningar, enligt leden a och b i denna bestämmelse, beakta ”sjukdomen i fråga” samt ”hur brådskande fallet är och de individuella omständigheterna”.
Medan den hänskjutande domstolen har angett att fristen för att handlägga ansökningar om förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård fastställs i den ungerska lagstiftningen, oberoende av sjukdomstillståndet hos den patient som har ansökt om ett sådant tillstånd, följer det av de skriftliga yttrandena från både den ungerska regeringen och kommissionen att artikel 7.1 i regeringsdekretet, genom vilket artikel 9.3 i direktiv 2011/24 har införlivats med den ungerska rättsordningen, gör det möjligt för den behöriga institutionen att beakta de individuella omständigheterna och hur brådskande det aktuella fallet är i samband med det tillståndsförfarande som föreskrivs i artikel 5 i detta dekret.
Vidare framgår det inte av någon handling som domstolen har tillgång till att de behöriga institutionerna, vid handläggningen av ansökningar om förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, inte skulle beakta de individuella omständigheterna eller hur brådskande det aktuella fallet är.
Den tredje frågan ska således besvaras enligt följande. Artikel 9.3 i direktiv 2011/24 ska tolkas på så sätt att den inte utgör hinder för en nationell lagstiftning i vilken det fastställs en frist på 31 dagar för att utfärda ett förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande vård och en frist på 23 dagar för att neka sådant tillstånd, samtidigt som den behöriga institutionen enligt denna lagstiftning kan beakta de individuella omständigheterna och hur brådskande det aktuella fallet är.
Rättegångskostnader
Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.

Mot denna bakgrund beslutar domstolen (fjärde avdelningen) följande:

1)
Artikel 20 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen och artikel 26 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning nr 883/2004, som rör planerad vård, jämförda med artikel 56 FEUF, ska tolkas på så sätt att
–
läkarvård som den försäkrade personen, på eget initiativ, har erhållit i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, av den anledningen att denna vård eller lika effektiv vård enligt vederbörande inte fanns tillgänglig i bosättningsmedlemsstaten inom den tid som var medicinskt försvarbar, omfattas av begreppet planerad vård, i den mening som avses i dessa bestämmelser, varför erhållandet av sådan vård, enligt de villkor som föreskrivs i förordning nr 883/2004, i princip förutsätter att den behöriga institutionen i bosättningsmedlemsstaten har utfärdat ett tillstånd,
–
den försäkrade personen, som har erhållit planerad vård i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, utan att för den skull ha ansökt om ett tillstånd från den behöriga institutionen, enligt artikel 20.1 i denna förordning, har rätt till ersättning, enligt de villkor som föreskrivs i nämnda förordning, för kostnaderna för denna vård, om
–
för det första, denna person, mellan den dag för vilken besökstid erhållits för ett läkarbesök och en eventuell behandling i en annan medlemsstat och den dag då personen tillhandahölls den aktuella vården i denna medlemsstat, till vilken vederbörande var tvungen att resa, befann sig i en situation där han eller hon, till följd av bland annat sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård i den medlemsstaten, har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd vid den behöriga institutionen eller att invänta beslutet från denna institution med anledning av en sådan ansökan, och
–
för det andra, de övriga villkoren för att ersätta vårdförmåner, enligt artikel 20.2 andra meningen i denna förordning, dessutom är uppfyllda.
Det ankommer på den hänskjutande domstolen att göra de kontroller som är nödvändiga i detta avseende.

2)
Artikel 56 FEUF och artikel 8.2 första stycket led a i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska tolkas på så sätt att de utgör hinder för en nationell lagstiftning som innebär att kostnader för läkarundersökning som uppkommit i en annan medlemsstat, i avsaknad av förhandstillstånd, utesluts från ersättning, inom gränserna för det skydd som garanteras av försäkringsmedlemsstatens sjukförsäkringssystem.
Artikel 56 FEUF och artikel 8.1 i direktiv 2011/24 ska tolkas på så sätt att de utgör hinder för en nationell lagstiftning som innebär att – för det fall den försäkrade personen, till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut sjukhusvård eller läkarvård som kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk utrustning, har varit förhindrad att ansöka om ett förhandstillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av den ansökan som getts in – kostnader för sådan vård som denna person har tillhandahållits i en annan medlemsstat, i avsaknad av förhandstillstånd, utesluts från ersättning, inom gränserna för det skydd som garanteras av försäkringsmedlemsstatens sjukförsäkringssystem, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda.

3)
Artikel 9.3 i direktiv 2011/24 ska tolkas på så sätt att den inte utgör hinder för en nationell lagstiftning i vilken det fastställs en frist på 31 dagar för att utfärda ett förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande vård och en frist på 23 dagar för att neka sådant tillstånd, samtidigt som den behöriga institutionen enligt denna lagstiftning kan beakta de individuella omständigheterna och hur brådskande det aktuella fallet är.

Underskrifter
(
*1
)	Rättegångsspråk: ungerska.