CELEX: 62018CJ0777
Præjudiciel forelæggelse
social sikring
sygeforsikring
forordning (EF) nr. 883/2004
artikel 20
planlagte behandlinger
forhåndstilladelse
obligatorisk tildeling
betingelser
hindring for den forsikredes mulighed for at anmode om forhåndstilladelse
forordning (EF) nr. 987/2009
artikel 26
overtagelse af de af den forsikrede afholdte udgifter til planlagte behandlinger
regler om godtgørelse
direktiv 2011/24/EU
grænseoverskridende sundhedsydelser
artikel 8, stk. 1
sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse
proportionalitetsprincippet
artikel 9, stk. 3
behandling af anmodninger om grænseoverskridende sundhedsydelser
forhold, som skal tages i betragtning
rimelig frist
fri udveksling af tjenesteydelser
artikel 56 TEUF

Anmodningen om præjudiciel afgørelse vedrører fortolkningen af artikel 56 TEUF, artikel 20, stk. 1, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (
EUT 2004, L 166, s. 1
, berigtiget i
EUT 2004, L 200, s. 1
), artikel 26, stk. 1 og 3, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 987/2009 af 16. september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning nr. 883/2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger (
EUT 2009, L 284, s. 1
) samt artikel 8, stk. 1, og artikel 9, stk. 3, i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser (
EUT 2011, L 88, s. 45
).
Denne anmodning er blevet fremsat i forbindelse med en tvist mellem WO og Vas Megyei Kormányhivatal (forvaltningen i Vas-provinsen, Ungarn) (herefter »forvaltningen«) vedrørende denne forvaltnings afslag på at yde WO godtgørelse af de udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, som han havde modtaget i Tyskland.
I.

Retsforskrifter
A.

EU-retten
1.

Forordning nr. 883/2004
Artikel 1 i forordning nr. 883/2004 bestemmer:
»I denne forordning forstås ved udtrykket:
[…]
l)
»lovgivning«: i forhold til enhver medlemsstat love, administrative forskrifter, vedtægtsmæssige bestemmelser og alle andre gennemførelsesregler vedrørende de i artikel 3, stk. 1, nævnte sociale sikringsgrene.
Udtrykket omfatter ikke aftalemæssige bestemmelser ud over de bestemmelser, der tjener til opfyldelse af en forsikringspligt i henhold til de i det foregående afsnit omhandlede love og administrative forskrifter, eller som ved en offentlig myndigheds afgørelse er tillagt almindelig retsvirkning eller har fået deres gyldighedsområde udvidet, forudsat at den pågældende medlemsstat fremsætter en erklæring herom og meddeler denne til formanden for Europa-Parlamentet og formanden for Rådet for Den Europæiske Union. Denne erklæring offentliggøres i
Den Europæiske Unions Tidende
m)
»den kompetente myndighed«: i forhold til enhver medlemsstat den eller de ministre eller anden tilsvarende myndighed, hvorunder de sociale sikringsordninger i den pågældende medlemsstat i dens helhed eller i en del af den henhører
[…]
p)
»institution«: i forhold til enhver medlemsstat det organ eller den myndighed, som det påhviler at administrere lovgivningen i dens helhed eller en del af den
q)
»den kompetente institution«:
i)
den institution, som den berørte person er tilsluttet på tidspunktet for indgivelse af ansøgning om ydelser
ii)
den institution, hvorfra den pågældende er eller ville være berettiget til at modtage ydelser, såfremt han eller et eller flere af hans familiemedlemmer var bosat i den medlemsstat, hvor denne institution er beliggende
iii)
den institution, der er udpeget af den kompetente myndighed i den pågældende medlemsstat […]
[…]
r)
»bopælsstedets institution« og »opholdsstedets institution«: henholdsvis den institution, som har kompetence til at udrede ydelser på det sted, hvor den pågældende er bosat, og den institution, som har kompetence til at udrede ydelser på det sted, hvor den pågældende opholder sig, i henhold til den lovgivning, som gælder for den nævnte institution, eller, såfremt en sådan institution ikke findes, den af den kompetente myndighed i den pågældende medlemsstat udpegede institution
[…]«
Denne forordnings artikel 3, stk. 1, bestemmer:
»Denne forordning finder anvendelse på enhver lovgivning om social sikring, der vedrører:
a)
ydelser ved sygdom
[…]«
Den nævnte forordnings artikel 19 med overskriften »Ophold uden for den kompetente medlemsstat« har følgende ordlyd:
»1.   En forsikringstager eller hans familiemedlemmer, som opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat, har ret til de naturalydelser, der fra et medicinsk synspunkt bliver nødvendige under opholdet under hensyn til ydelsernes art og opholdets forventede varighed, jf. dog stk. 2. Naturalydelserne udredes for den kompetente institutions regning af institutionen på opholdsstedet efter den for denne institution gældende lovgivning, som var de pågældende forsikret i henhold til denne lovgivning.
2.   Den Administrative Kommission udarbejder en liste over naturalydelser som, for at de kan være til rådighed under et ophold i en anden medlemsstat, af praktiske grunde kræver, at den berørte person og den institution, der yder behandlingen, har truffet aftale herom forud for opholdet.«
Samme forordnings artikel 20 med overskriften »Rejse med det formål at opnå naturalydelser – tilladelse til nødvendig behandling uden for bopælsmedlemsstaten« bestemmer:
»1.   Medmindre andet […] følger af denne forordning, skal en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat med det formål at opnå naturalydelser under opholdet, søge den kompetente institution om tilladelse hertil.
2.   En forsikringstager, som af den kompetente institution får tilladelse til at rejse til en anden medlemsstat, for dér at få den for hans tilstand passende behandling, har ret til naturalydelser, der for den kompetente institutions regning udredes af institutionen på opholdsstedet efter den for denne institution gældende lovgivning, som om den pågældende var forsikret i henhold til denne lovgivning. Der gives tilladelse, hvis den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den pågældende er bosat, og denne behandling ikke kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling.
[…]«
2.

Forordning nr. 987/2009
16. og 17. betragtning til forordning nr. 987/2009 har følgende ordlyd:
»(16)
Særligt i forbindelse med forordning […] nr. 883/2004 bør det gøres klarere, hvilke betingelser der gælder for overtagelse af udgifterne til naturalydelser ved sygdom i forbindelse med »planlagte behandlinger«, dvs. behandlinger, som en forsikringstager rejser til en anden medlemsstat end den, hvor vedkommende er forsikret eller er bosat, for at modtage. Det bør præciseres, hvilke forpligtelser forsikringstageren har med hensyn til at anmode om en forhåndstilladelse, og hvilke forpligtelser institutionen har over for patienten med hensyn til betingelserne for forhåndstilladelsen. Endvidere bør det præciseres, hvilke konsekvenser det har, at de økonomiske udgifter til behandling i en anden medlemsstat på grundlag af en forhåndstilladelse kan overtages.
(17)
Denne forordning, især bestemmelserne om ophold uden for den kompetente medlemsstat og om planlagte behandlinger, bør ikke være til hinder for at anvende mere gunstige nationale bestemmelser, navnlig for så vidt angår refusion af udgifter, der er afholdt i en anden medlemsstat.«
Denne forordnings artikel 25 med overskriften »Ophold i en anden medlemsstat end den kompetente medlemsstat« bestemmer i stk. 4 og 5:
»4.   Hvis forsikringstageren reelt helt eller delvist har afholdt udgifterne til naturalydelser, der er udredt i henhold til artikel 19 i [forordning nr. 883/2004], og hvis den lovgivning, der anvendes af opholdsstedets institution, giver en forsikringstager mulighed for refusion af disse udgifter, kan vedkommende sende en refusionsanmodning til opholdsstedets institution. I dette tilfælde refunderer denne institution direkte forsikringstageren det beløb, der svarer til udgifterne til ydelserne inden for de rammer og refusionssatsbestemmelser, der er fastlagt i den lovgivning, den anvender.
5.   Hvis der ikke er anmodet om udgiftsrefusion direkte fra opholdsstedets institution, får den pågældende refunderet de afholdte udgifter af den kompetente institution til de refusionssatser, der anvendes af opholdsstedets institution […]
Opholdsstedets institution skal efter anmodning give den kompetente institution alle nødvendige oplysninger om disse satser eller beløb.«
Den nævnte forordnings artikel 26 med overskriften »Planlagte behandlinger« bestemmer:
»1.   Ved anvendelsen af artikel 20, stk. 1, i [forordning nr. 883/2004] forelægger forsikringstageren opholdsstedets institution et dokument udstedt af den kompetente institution. Ved anvendelsen af denne artikel er den kompetente institution den institution, som afholder udgifterne ved den planlagte behandling; […]
2.   Hvis en forsikringstager ikke har bopæl i den kompetente medlemsstat, anmoder vedkommende om tilladelse fra bopælsstedets institution, som fremsender den til den kompetente institution med det samme.
I dette tilfælde attesterer bopælsstedets institution i en erklæring, om betingelserne i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i [forordning nr. 883/2004] er opfyldt i bopælsmedlemsstaten.
Den kompetente institution kan kun nægte at give den ønskede tilladelse, hvis betingelserne i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i [forordning nr. 883/2004] ikke er opfyldt i forsikringstagerens bopælsmedlemsstat ifølge en vurdering foretaget af bopælsstedets institution, eller hvis den samme behandling kan gives i den kompetente medlemsstat inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling.
Den kompetente institution underretter bopælsstedets institution om sin beslutning.
Hvis der ikke er svaret inden for de frister, der er fastsat i den nationale lovgivning, anses tilladelsen for at være givet af den kompetente institution.
3.   Hvis en forsikringstager, der ikke har bopæl i den kompetente medlemsstat, har brug for akut, livsvigtig behandling, og tilladelsen ikke kan nægtes i henhold til artikel 20, stk. 2, andet punktum, i [forordning nr. 883/2004], gives tilladelsen af bopælsstedets institution på vegne af den kompetente institution, der straks underrettes af bopælsstedets institution.
Den kompetente institution skal godtage de konstateringer og behandlingsmuligheder, som er opstillet af læger, der er godkendt af den institution på bopælsstedet, der giver tilladelsen, vedrørende nødvendigheden af en akut, livsvigtig behandling.
[…]
6.   Artikel 25, stk. 4 og 5, i [denne forordning] finder tilsvarende anvendelse, jf. dog stk. 7.
7.   Hvis forsikringstageren faktisk helt eller delvist har afholdt udgifterne eller en del af udgifterne til den tilladte lægebehandling selv, og de udgifter, som den kompetente institution har pligt til at refundere opholdsstedets institution eller forsikringstageren i overensstemmelse med stk. 6, (de faktiske udgifter), er lavere end de udgifter, som den skulle påtage sig for samme behandling i den kompetente medlemsstat (de fiktive udgifter), refunderer den kompetente institution på anmodning udgifterne til den behandling, som forsikringstageren har afholdt, indtil det beløb, med hvilket de fiktive udgifter overstiger de faktiske udgifter. Refusionsbeløbet må dog ikke overstige de udgifter, som forsikringstageren faktisk har afholdt, og kan tage hensyn til det beløb, som forsikringstageren skulle have betalt, hvis behandlingen var ydet i den kompetente medlemsstat.«
3.

Direktiv 2011/24
8. og 46. betragtning til direktiv 2011/24 har følgende ordlyd:
»(8)
Domstolen har allerede behandlet en række spørgsmål vedrørende grænseoverskridende sundhedsydelser, navnlig godtgørelse af sundhedsydelser leveret i en anden medlemsstat end den, i hvilken modtageren af sundhedsydelserne er bosat. […] Dette direktiv har til formål at opnå en mere overordnet og også effektiv anvendelse af de principper, som Domstolen har udviklet i sin praksis. […]
[…]
(46)
Hvis en medlemsstat beslutter at indføre en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til hospitalsbehandling eller specialistbehandling i en anden medlemsstat i henhold til dette direktiv, bør udgifterne til en sådan behandling i en anden medlemsstat under alle omstændigheder også godtgøres af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort, hvis de samme sundhedsydelser var blevet leveret i forsikringsmedlemsstaten, uden at beløbet dog kan overstige de faktiske udgifter til de pågældende sundhedsydelser. Hvis betingelserne i […] forordning […] nr. 883/2004 er opfyldt, bør tilladelsen dog gives og ydelserne leveres i overensstemmelse med forordning […] nr. 883/2004, medmindre patienten anmoder om andet. Dette bør særligt gælde tilfælde, hvor tilladelsen gives efter en administrativ eller retslig prøvelse af anmodningen, og den pågældende person har modtaget behandlingen i en anden medlemsstat. I så fald bør artikel 7 og 8 i dette direktiv ikke finde anvendelse. Dette er i overensstemmelse med Domstolens praksis, ifølge hvilken patienter, der har fået afslag på forhåndstilladelse, har ret til at få udgifterne til behandling i en anden medlemsstat fuldt godtgjort i overensstemmelse med lovgivningen i behandlingsmedlemsstaten, hvis afslaget senere viser sig at være uberettiget.«
I henhold til dette direktivs artikel 2, litra m), berører dette direktiv ikke bestemmelserne i forordning nr. 883/2004 og nr. 987/2009.
Det nævnte direktivs artikel 7 med overskriften »Generelle principper for godtgørelse af udgifter [til grænseoverskridende sundhedsydelser]« bestemmer:
»1.   Uden at det berører forordning […] nr. 883/2004 og med forbehold af bestemmelserne i artikel 8 og 9 sikrer forsikringsmedlemsstaten, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.
[…]
3.   Forsikringsmedlemsstaten fastlægger […], for hvilke sundhedsydelser den forsikrede er berettiget til at få godtgjort sine udgifter, og niveauet for godtgørelsen af disse udgifter, uanset hvor sundhedsydelserne leveres.
4.   Udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres eller betales direkte af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af forsikringsmedlemsstaten, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, uden at beløbet dog kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser.
Overstiger de samlede udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser de udgifter, der ville være blevet godtgjort, hvis sundhedsydelserne var blevet leveret på dens område, kan forsikringsmedlemsstaten ikke desto mindre beslutte at godtgøre de samlede udgifter.
Forsikringsmedlemsstaten kan beslutte at godtgøre andre hermed forbundne udgifter som f.eks. opholds- og rejseudgifter […] og forudsat, at der forefindes fyldestgørende dokumentation for disse udgifter.
[…]
7.   Forsikringsmedlemsstaten kan for en forsikret, der søger godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, herunder sundhedsydelser, der er modtaget i form af telemedicin, fastsætte de samme betingelser, behandlingskriterier og lovgivningsmæssige og administrative formaliteter, […] som den ville fastsætte, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område. Dette kan omfatte en vurdering foretaget af en sundhedsprofessionel eller sundhedsadministrator, der leverer tjenesteydelser til forsikringsmedlemsstatens lovpligtige socialsikringsordning eller nationale sundhedssystem, såsom en alment praktiserende læge eller en læge i det primære sundhedsvæsen, som patienten er registreret hos, hvis en sådan vurdering er nødvendig for at fastlægge den enkelte patients ret til sundhedsydelser. De betingelser, behandlingskriterier og lovgivningsmæssige og administrative formaliteter, der […] fastsættes i henhold til dette stykke, må imidlertid ikke være diskriminerende eller udgøre en hindring for den frie bevægelighed for patienter, tjenesteydelser eller varer, med mindre det er objektivt begrundet i krav til planlægningen med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer.
8.   Forsikringsmedlemsstaten må ikke gøre godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser betinget af en forhåndstilladelse, bortset fra godtgørelse af udgifter til de i artikel 8 anførte sundhedsydelser.
[…]«
Samme direktivs artikel 8 med overskriften »Sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse« bestemmer i stk. 1-3:
»1.   Forsikringsmedlemsstaten kan indføre en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser i overensstemmelse med nærværende artikel og artikel 9. Ordningen med forhåndstilladelse, herunder kriterierne og anvendelsen af disse kriterier, og individuelle afgørelser om afslag på forhåndstilladelse skal begrænses til, hvad der er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet, og må ikke være et middel til vilkårlig forskelsbehandling eller en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter.
2.   Sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse, er begrænset til sundhedsydelser, der:
a)
kræver planlægning med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og:
i)
indebærer hospitalsindlæggelse af den pågældende patient mindst en nat, eller
ii)
kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr
[…]
Medlemsstaterne meddeler Kommissionen de i litra a) omhandlede kategorier af sundhedsydelser.
3.   For så vidt angår anmodninger om forhåndstilladelse fra en forsikret med henblik på at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser, kontrollerer forsikringsmedlemsstaten, om betingelserne i forordning […] nr. 883/2004 er opfyldt. Hvis disse betingelser er opfyldt, gives forhåndstilladelsen i overensstemmelse med denne forordning, medmindre patienten anmoder om andet.«
Artikel 9, stk. 3, i direktiv 2011/24 bestemmer:
»Medlemsstaterne fastsætter rimelige frister for behandlingen af anmodninger om grænseoverskridende sundhedsydelser og offentliggør disse frister på forhånd. Når medlemsstaterne behandler en anmodning om grænseoverskridende sundhedsydelser tager de hensyn til:
a)
patientens helbredstilstand
b)
hvor meget det haster og individuelle omstændigheder.«
B.

Ungarsk ret
§ 27, stk. 6, i 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (lov nr. LXXXIII af 1997 om ydelser under den lovpligtige sygeforsikring) bestemmer:
»I forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser har den forsikrede – med undtagelse af de personer, der har ret til sundhedsydelser i henhold til en frivillig forsikring – der gør brug af de i afdeling 1-3 i kapitel II omhandlede sundhedsydelser, de samme rettigheder, som hvis den forsikrede havde modtaget sundhedsydelser i Ungarn i en tilsvarende situation.
Sygeforsikringsinstitutionen godtgør mod behørig dokumentation den faktiske udgift til ydelsen, idet den skyldige godtgørelse dog ikke kan overstige prisen for den behandling, der ydes af en tjenesteyder, som på tidspunktet for behandlingen modtager offentlig finansiering i Ungarn.
Den forsikrede – med undtagelse af de personer, der har ret til sundhedsydelser i henhold til en frivillig forsikring – er kun berettiget til de ydelser, der er fastsat i regeringsdekretet om en ordning for sundhedsydelser i udlandet, såfremt der er indhentet en forhåndstilladelse.
Hvis den forsikrede ønsker at modtage en ydelse, i hvilken forbindelse der i henhold til ungarsk ret kræves en lægehenvisning fra den behandlende læge, skal den pågældende for at opnå godtgørelse desuden fremvise en recept på behandlingen, som er udfærdiget i overensstemmelse med lovgivningen.«
§ 2, stk. 1, i a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet (regeringsdekret nr. 340/2013. (IX. 25.) om indførelse af nærmere regler for sundhedsydelser i udlandet, herefter »regeringsdekretet«) bestemmer:
»En person, der ønsker at modtage sundhedsydelser i udlandet, har ret til disse ydelser
a)
i overensstemmelse med bestemmelserne i EU-forordningerne om koordinering af de sociale sikringsordninger og de nærmere regler til gennemførelse heraf (herefter »EU-forordningerne«),
b)
når der er tale om grænseoverskridende sundhedsydelser som omhandlet i § 5/B, litra s, punkt sb), i [lov om sygeforsikring] (herefter »de grænseoverskridende sundhedsydelser«), og
c)
når der foreligger rimelighedshensyn som omhandlet i § 28, stk. 1, og § 9 i [lov om sygeforsikring].«
Dette dekrets § 3, stk. 1, bestemmer:
»En person, der ønsker at modtage sundhedsydelser i udlandet, har med hensyn til de sundhedsydelser i udlandet, der er omhandlet i § 2, stk. 1, litra a) og c), og når der er tale om de sundhedsydelser i udlandet, der er omhandlet i § 2, stk. 1, litra b), de ydelser, der er nævnt i bilag 1, kun ret til at modtage de planlagte behandlinger, der dækkes af Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő [(den nationale sygeforsikringskasse, Ungarn)] (herefter »NEAK«), når [NEAK] har givet en forhåndstilladelse.«
Det nævnte dekrets § 5, stk. 1-3, bestemmer:
»1.   Når der indgives en anmodning om sundhedsydelser i udlandet, undersøger NEAK inden for en frist på otte dage fra anmodningens modtagelse, om den vedrører en ydelse, der er omfattet af den sociale sikring i Ungarn.
2.   Såfremt ydelsen er omfattet af den sociale sikring, undersøger NEAK inden for en yderligere frist på 15 dage, om patienten kan behandles inden for en lægeligt forsvarlig frist, som anført i anmodningen, af en sundhedstjenesteyder, der modtager offentlig finansiering. Om nødvendigt benytter NEAK sig af en sagkyndig for at kontrollere de i anmodningen anførte oplysninger.
3.   Hvis en sundhedstjenesteyder, der modtager offentlig finansiering, inden for den lægeligt forsvarlige frist, der er anført i anmodningen, i Ungarn kan behandle den person, der har ret til at modtage sundhedsydelser i udlandet, meddeler NEAK afslag på anmodningen og foreslår en sundhedstjenesteyder, der modtager offentlig finansiering. NEAK indhenter på forhånd oplysninger om modtagelseskapaciteten hos den nationale sundhedstjenesteyder, der modtager offentlig finansiering.«
Regeringsdekretets § 7, stk. 1, er affattet som følger:
»Hvis en person, der har ret til at modtage sundhedsydelser i udlandet, ønsker at modtage sundhedsydelser i udlandet fra en sundhedstjenesteyder, der ikke er omfattet af EU-forordningernes anvendelsesområde, eller af enhver anden grund, der ikke er fastsat i EU-forordningerne, eller anmoder om en tilladelse, der kun giver den pågældende ret til behandling uden at angive sundhedstjenesteyderen, skal den pågældende præcisere dette i sin anmodning. NEAK følger den procedure, der er fastsat i § 5, stk. 1-3, og tager hensyn til, hvor meget det haster, og individuelle omstændigheder. […]«
Det fremgår af bilag 1 til dette dekret, at der på tidspunktet for de faktiske omstændigheder i hovedsagen skulle indhentes tilladelse i forbindelse med følgende ydelser:
–
i forbindelse med hospitalsbehandlinger som omhandlet i bilag 3 til az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (dekret NM nr. 9/1993. (IV. 2.) om visse spørgsmål vedrørende finansiering af specialiserede sundhedsydelser under den sociale sikring, herefter »det sektorbestemte dekret«), alle ydelser, der omfatter hospitalsindlæggelse, eller dermed forbundet engangsudstyr og engangsimplantater, der godtgøres pr. enhed, og som er opført på den liste, der fremgår af bilag 1 til det sektorbestemte dekret, samt de aktive stoffer, der godtgøres pr. enhed, og som er opført på den liste, der fremgår af bilag 1/A til dette dekret
–
de ambulante behandlinger og de behandlinger i form af kurophold, der er opregnet i bilag 9, 10 og 10/A til det nævnte dekret
–
de kirurgiske processer og indgreb, der er opregnet i bilag 8 til samme dekret, og som er omkostningskrævende og ikke bredt udbydes på nationalt plan, med undtagelse af behandlinger i forbindelse med organtransplantation.
II.

Tvisten i hovedsagen og de præjudicielle spørgsmål
WO, der er ungarsk statsborger, blev i 1987 ramt af nethindeløsning i venstre øje og mistede synet på dette øje.
I 2015 fik WO konstateret grøn stær i det højre øje. De behandlinger, som den pågældende modtog på flere ungarske sundhedsinstitutioner, havde ingen virkning, idet den pågældendes synsfelt gradvist blev formindsket, og værdierne for det intraokulære tryk var høje.
Det fremgår af de sagsakter, som Domstolen råder over, at WO den 29. september 2016 tog kontakt til en læge, der praktiserede i Recklinghausen (Tyskland), og fik en tid den 17. oktober 2016 til en lægeundersøgelse. Lægen oplyste WO om, at han skulle forlænge sit ophold indtil den 18. oktober 2016, hvor der i givet fald ville blive udført en øjenoperation.
Det intraokulære tryk i WO’s øje var i forbindelse med en lægeundersøgelse, der i mellemtiden var blevet foretaget i Ungarn den 15. oktober 2016, blevet vurderet til 37 mmHG, dvs. et langt højere niveau end det niveau på 21 mmHg, hvorover et intraokulært tryk anses for unormalt. Efter gennemførelsen af den undersøgelse, som WO lod sig underkaste den 17. oktober 2016 i Tyskland, fandt den læge, der praktiserede i denne medlemsstat, at der straks skulle udføres en øjenoperation for at redde WO’s syn. Denne øjenoperation blev udført den 18. oktober 2016 med et tilfredsstillende resultat.
Den anmodning om godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, som WO indgav, blev først afslået af forvaltningen, og efter indgivelsen af en administrativ klage derefter af Budapest Főváros Kormányhivatala (regeringens lokalforvaltning i Budapest, Ungarn). Denne regeringsdelegation var af den opfattelse, at øjenoperationen udgjorde en planlagt behandling, hvortil WO ikke havde indhentet en forhåndstilladelse, som kunne danne grundlag for godtgørelse. Den nævnte regeringsdelegation henviste til støtte for sin afgørelse til artikel 4, 19, 20 og 27 i forordning nr. 883/2004, artikel 25 og 26 i forordning nr. 987/2009 samt regeringsdekretets § 3, stk. 1, og § 4, stk. 1.
WO har anlagt sag ved den forelæggende ret til prøvelse af afgørelsen om afslag på godtgørelsen af udgifterne til disse sundhedsydelser.
Denne ret har for det første anført, at Domstolen i dom af 5. oktober 2010, Elchinov (
C-173/09
, herefter Elchinov-dommen,
EU:C:2010:581
, præmis
), fastslog, at artikel 49 EF (nu artikel 56 TEUF) og artikel 22 i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet (EFT 1971 II, s. 366), som ændret og ajourført ved Rådets forordning (EF) nr. 118/97 af 2. december 1996 (
EFT 1997, L 28, s. 1
), som ændret ved Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 1992/2006 af 18. december 2006 (
EUT 2006, L 392, s. 1
) (herefter »forordning nr. 1408/71«), er til hinder for en medlemsstats lovgivning, der fortolkes således, at den i alle tilfælde udelukker godtgørelse af hospitalsydelser ydet uden forhåndstilladelse i en anden medlemsstat.
Den forelæggende ret er af den opfattelse, at den løsning, som Domstolen nåede frem til i denne dom, henset til ligheden mellem de bestemmelser i forordning nr. 1408/71, som Domstolen fortolkede i Elchinov-dommen, og de i det foreliggende tilfælde omhandlede bestemmelser i forordning nr. 883/2004 og nr. 987/2009, kan overføres på den foreliggende sag.
For det andet er den forelæggende ret i tvivl om, hvorvidt den i hovedsagen omhandlede lovgivning er forenelig med artikel 8, stk. 1, og artikel 9, stk. 3, i direktiv 2011/24, for så vidt som denne lovgivning uden hensyn til de særlige omstændigheder, der følger af patientens helbredstilstand, gør godtgørelsen af udgifterne til de sundhedsydelser, som den forsikrede har modtaget i en anden medlemsstat, betinget af, at der indhentes en forhåndstilladelse, og således udgør en ubegrundet hindring for den frie udveksling af tjenesteydelser.
For det tredje ønsker den forelæggende ret oplyst, om de i hovedsagen omhandlede omstændigheder, hvor den forsikrede er rejst til en anden medlemsstat for at underkaste sig en lægeundersøgelse hos en sundhedstjenesteyder, der er etableret i denne medlemsstat, og hvor denne sundhedstjenesteyder har udført en operation på den pågældende dagen efter denne undersøgelse, er omfattet af begrebet »planlagte behandlinger«, der er reguleret i artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 og artikel 26 i forordning nr. 987/2009, og gør det nødvendigt, at der indhentes en forhåndstilladelse.
På denne baggrund har Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (forvaltnings- og arbejdsretten i Szombathely, Ungarn) besluttet at udsætte sagen og at forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:
»1)
Udgør en national lovgivning som den i hovedsagen omhandlede – som i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser udelukker muligheden for efterfølgende at give tilladelse til sundhedsydelser leveret i en anden medlemsstat uden forhåndstilladelse, herunder når der, såfremt forhåndstilladelsen afventes, foreligger en reel risiko for en uoprettelig forværring af patientens helbred – en restriktion, som er i strid med artikel 56 [TEUF]?
2)
Er en medlemsstats tilladelsesordning – som i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser udelukker muligheden for efterfølgende at give tilladelse […], herunder når der, såfremt forhåndstilladelsen afventes, foreligger en reel risiko for en uoprettelig forværring af patientens helbred – forenelig med nødvendighedsprincippet og rimelighedsprincippet, som er fastsat i artikel 8, stk. 1, i [direktiv 2011/24,] samt princippet om fri bevægelighed for patienter?
3)
Er en national lovgivning – som uanset helbredstilstanden hos den patient, der indgiver [en] anmodning [om tilladelse], fastsætter en sagsbehandlingsfrist på 31 dage, såfremt den kompetente myndighed giver forhåndstilladelse, og en frist på 23 dage, såfremt nævnte myndighed nægter den – forenelig med kravet om en rimelig frist for sagsbehandlingen, som tager hensyn til patientens helbredstilstand, hvor meget det haster og individuelle omstændigheder, som fastsat i artikel 9, stk. 3, i [direktiv 2011/24]? Med hensyn til anmodningen kan myndigheden undersøge, om sundhedsydelsen er omfattet af den sociale sikring og, såfremt dette er tilfældet, om den kan leveres inden for en tidsfrist, som er lægeligt forsvarlig, af en sundhedstjenesteyder, der er offentligt finansieret, mens myndigheden, såfremt dette ikke er tilfældet, undersøger kvaliteten, sikkerheden og omkostningseffektiviteten af den ydelse, som den af patienten angivne sundhedstjenesteyder leverer.
4)
Skal artikel 20, stk. 1, i [forordning nr. 883/2004] fortolkes således, at der kun kan anmodes om godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, hvis patienten indgiver en anmodning om forhåndstilladelse til den kompetente institution? Eller udelukker [denne bestemmelse] i sådant et tilfælde i sig selv ikke muligheden for efterfølgende at indgive en anmodning om tilladelse med henblik på godtgørelse af udgifterne [til disse sundhedsydelser]?
5)
Er en situation, hvor en patient rejser til en anden medlemsstat med en tid til en lægeundersøgelse og en foreløbig tid til en eventuel operation eller et eventuelt lægeligt indgreb dagen efter lægeundersøgelsen, og operationen eller det lægelige indgreb foretages på grund af patientens helbredstilstand, omfattet af anvendelsesområdet for artikel 20, stk. 1, i [forordning nr. 883/2004]? Er det i så fald i henhold til [denne bestemmelse], muligt efterfølgende at indgive en anmodning om tilladelse med henblik på godtgørelse af udgifterne?
6)
Er en situation, hvor en patient rejser til en anden medlemsstat med en tid til en lægeundersøgelse og en foreløbig tid til en eventuel operation eller et eventuelt lægeligt indgreb dagen efter lægeundersøgelsen, og operationen eller det lægelige indgreb foretages på grund af patientens helbredstilstand, omfattet af begrebet planlagt behandling som omhandlet i artikel 26 i [forordning nr. 987/2009]? Er det i så fald i henhold til [denne artikel] muligt efterfølgende at indgive en anmodning om tilladelse med henblik på godtgørelse af udgifterne [til behandlingen]? Kræver lovgivningen i forbindelse med akut, livsvigtig behandling som omhandlet i artikel 26, stk. 3, [i forordning nr. 987/2009] ligeledes en forhåndstilladelse for det i [denne forordnings] artikel 26, stk. 1, omhandlede tilfælde?«
III.

Om de præjudicielle spørgsmål
A.

Indledende bemærkninger
Den forelæggende ret ønsker med disse spørgsmål oplyst, hvilken fortolkning der skal anlægges såvel af artikel 56 TEUF, der omhandler den frie udveksling af tjenesteydelser, som af visse bestemmelser i den afledte EU-ret, nemlig artikel 20 i forordning nr. 883/2004, artikel 26 i forordning nr. 987/2009 samt artikel 8, stk. 1, og artikel 9, stk. 3, i direktiv 2011/24.
Det skal i denne henseende bemærkes, at anvendelsen af artikel 20 i forordning nr. 883/2004 og artikel 26 i forordning nr. 987/2009 på en konkret situation ikke udelukker, at denne situation også kan være omfattet af anvendelsesområdet for artikel 56 TEUF, og at den pågældende person i henhold til denne sidstnævnte artikel samtidig har ret til adgang til sundhedsydelser i en anden medlemsstat på andre betingelser om overtagelse og godtgørelse af udgifter end dem, der er fastsat i artikel 20 i forordning nr. 883/2004 og artikel 26 i forordning nr. 987/2009 (jf. i denne retning dom af 12.7.2001, Vanbraekel m.fl.,
C-368/98
,
EU:C:2001:400
, præmis
-
, og af 16.5.2006, Watts,
C-372/04
,
EU:C:2006:325
, præmis
-
).
Det er på baggrund af denne retlige sammenhæng, at de præjudicielle spørgsmål skal undersøges.
B.

Om det fjerde, det femte og det sjette spørgsmål
Med det fjerde, det femte og det sjette spørgsmål, der skal behandles først og samlet, ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 20 i forordning nr. 883/2004 og/eller artikel 26 i forordning nr. 987/2009, der fastsætter de nærmere regler til gennemførelse af den førstnævnte forordning, skal fortolkes således, at begrebet »planlagte behandlinger« omfatter lægebehandlinger, der modtages i en anden medlemsstat end den, hvor den forsikrede har bopæl, og som udføres på den forsikredes eget initiativ som følge af konstateringen af, at de behandlinger, som den pågældende har modtaget i flere sundhedsinstitutioner i vedkommendes bopælsmedlemsstat, ikke har nogen virkning, og, i bekræftende fald, om de nævnte bestemmelser skal fortolkes således, at den forsikrede har mulighed for at anmode om godtgørelse hos den kompetente institution af de udgifter, som vedkommende har afholdt til de planlagte behandlinger, der er modtaget under opholdet i den anden medlemsstat, selv om den pågældende ikke har anmodet den nævnte institution om forhåndstilladelse i denne forbindelse, i det mindste når der foreligger særlige omstændigheder, herunder navnlig med hensyn til den pågældendes helbredstilstand og den forventede udvikling af vedkommendes sygdom, som kan begrunde, at der ikke er indhentet en sådan tilladelse, og at den ønskede godtgørelse efterfølgende imødekommes.
Det skal i denne henseende indledningsvis bemærkes, at forordning nr. 883/2004 i overensstemmelse med denne forordnings artikel 1, litra l), første afsnit, sammenholdt med dens artikel 3, stk. 1, finder anvendelse på love, administrative forskrifter og andre vedtægtsmæssige bestemmelser samt alle andre gennemførelsesforanstaltninger i national ret, der vedrører de i den sidstnævnte bestemmelse omhandlede sociale sikringsgrene, bortset fra de ikke-aftalemæssige bestemmelser, der fremgår af den nævnte forordnings artikel 1, litra l), andet afsnit (jf. analogt dom af 15.3.1984, Tiel-Utrecht Schadeverzekering,
313/82
,
EU:C:1984:107
, præmis
).
Det følger heraf, at WO, for at hovedsagen kan være omfattet af anvendelsesområdet for forordning nr. 883/2004 og nr. 987/2009, skal have modtaget de i hovedsagen omhandlede lægebehandlinger hos en privat tjenesteyder i den medlemsstat, som WO er rejst til, med henblik på at modtage disse behandlinger i henhold til lovgivningen om social sikring i denne medlemsstat, hvilket det tilkommer den forelæggende ret at efterprøve. Hvis dette ikke er tilfældet, skal den forelæggende rets fjerde, femte og sjette spørgsmål udelukkende undersøges i lyset af artikel 56 TEUF og direktiv 2011/24.
1.

Om begrebet »planlagte behandlinger« og om betingelserne for at overtage udgifterne til sådanne behandlinger
Hvad angår spørgsmålet om, hvorvidt grænseoverskridende sundhedsydelser som de i hovedsagen omhandlede er omfattet af begrebet »planlagte behandlinger« i den forstand, hvori dette udtryk er anvendt i artikel 20 i forordning nr. 883/2004 og artikel 26 i forordning nr. 987/2009, skal det bemærkes, at selv om dette begreb ikke er anvendt i ordlyden af den førstnævnte artikel, fremgår det af den sidstnævnte artikel, der udtrykkeligt har overskriften »Planlagte behandlinger«, sammenholdt med 16. betragtning til forordning nr. 987/2009, at et sådant begreb omfatter de sundhedsydelser, som forsikringstageren rejser til en anden medlemsstat end den, hvori vedkommende er forsikret eller er bosat, for at modtage, og som består i naturalydelser som omhandlet i artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, hvortil der i øvrigt udtrykkeligt er henvist i artikel 26 i forordning nr. 987/2009.
Det skal præciseres, at »planlagte behandlinger« i denne bestemmelses forstand adskiller sig fra de behandlinger, der er omhandlet i artikel 19 i forordning nr. 883/2004 og artikel 25 i forordning nr. 987/2009, og som har karakter af akutte behandlinger, der ydes forsikringstageren i den medlemsstat, hvortil den pågældende er rejst, f.eks. af turist- eller uddannelsesmæssige årsager, og som bliver nødvendige af lægelige grunde for at forhindre, at den pågældende inden det planlagte opholds ophør bliver tvunget til at vende tilbage til den kompetente medlemsstat for dér at modtage den nødvendige behandling (jf. analogt dom af 15.6.2010, Kommissionen mod Spanien,
C-211/08
,
EU:C:2010:340
, præmis
-
).
Det fremgår af artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004, at en forsikringstager, som rejser til en anden medlemsstat med det formål at modtage en planlagt behandling dér, på de betingelser, der er fastsat i denne forordning, har pligt til at søge den kompetente institution om tilladelse hertil.
Den nævnte forordnings artikel 20, stk. 2, første punktum, tillægger den forsikringstager, der er omfattet af en medlemsstats lovgivning, og som har opnået den tilladelse, der er anmodet om i overensstemmelse med denne samme forordnings artikel 20, stk. 1, ret til de planlagte behandlinger, der for den kompetente institutions regning udredes af institutionen på opholdsstedet efter lovgivningen i den medlemsstat, hvori disse behandlinger udføres, som om vedkommende var forsikret dér [jf. analogt om artikel 22, stk. 1, litra c), nr. i), i forordning nr. 1408/71, der er blevet erstattet af artikel 20 i forordning nr. 883/2004, Elchinov-dommen, præmis 39 og den deri nævnte retspraksis].
Hvad angår artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning nr. 883/2004 indeholder denne bestemmelse to betingelser, hvis opfyldelse medfører, at den kompetente institution skal give den forhåndstilladelse, der anmodes om på grundlag af samme forordnings artikel 20, stk. 1 (jf. analogt om artikel 22, stk. 2, andet afsnit, i forordning nr. 1408/71 Elchinov-dommen, præmis 53 og den deri nævnte retspraksis).
Den første af disse betingelser er opfyldt, såfremt den pågældende behandling er opført under de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i den medlemsstat, hvor den forsikrede er bosat. Den anden betingelse er kun opfyldt, såfremt den planlagte behandling, som den forsikrede påtænker at modtage i en anden medlemsstat end den, hvor den pågældende er bosat, ikke kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældendes aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling, i bopælsmedlemsstaten.
Det følger af det ovenstående, at den lægebehandling, der i en anden medlemsstat end den, hvori den forsikrede er bosat, udelukkende modtages på den forsikredes eget initiativ og med den begrundelse, at denne behandling eller en tilsvarende effektiv behandling efter den pågældendes opfattelse ikke er tilgængelig i bopælsmedlemsstaten inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig, er omfattet af begrebet »planlagte behandlinger« i den forstand, hvori dette udtryk er anvendt i artikel 20 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 26 i forordning nr. 987/2009. Adgangen til sådanne behandlinger er i henhold til den førstnævnte forordnings artikel 20, stk. 1, under disse omstændigheder omfattet af kravet om, at der i bopælsmedlemsstaten er udstedt en tilladelse.
2.

Om retten til godtgørelse af udgifter til planlagte behandlinger, når der ikke foreligger en forhåndstilladelse
Hvad angår spørgsmålet om, hvorvidt artikel 20 i forordning nr. 883/2004 og/eller artikel 26 i forordning nr. 987/2009 skal fortolkes således, at den forsikrede, når der ikke foreligger en forhåndstilladelse i henhold til disse bestemmelser, har mulighed for hos den kompetente institution at opnå godtgørelse af de udgifter, som den pågældende har afholdt til de planlagte behandlinger, der er modtaget i en anden medlemsstat end den, hvori den pågældende er bosat, i det mindste, når der foreligger særlige omstændigheder, herunder navnlig med hensyn til den pågældendes helbredstilstand og udsigterne for udviklingen i vedkommendes sygdom, som kan begrunde, at denne tilladelse ikke er indhentet, skal det indledningsvis bemærkes, at artikel 26 i forordning nr. 987/2009, for så vidt som denne artikel alene fastsætter regler om tilladelsesproceduren og om overtagelsen af udgifter til de planlagte behandlinger, som den forsikrede har modtaget, ikke regulerer de betingelser, der gælder for udstedelsen af den nævnte tilladelse. Dette spørgsmål skal derfor besvares i lyset af artikel 20 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med den frie udveksling af tjenesteydelser, der er omhandlet i artikel 56 TEUF.
Det skal bemærkes, at Domstolen allerede har identificeret to tilfælde, hvori den forsikrede, selv når der ikke foreligger en tilladelse, der er behørigt udstedt, inden de planlagte behandlinger ydes i opholdsmedlemsstaten, har ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, som denne institution normalt ville have godtgjort, såfremt den forsikrede havde opnået en sådan tilladelse.
I det første tilfælde har den forsikrede ret til en sådan godtgørelse, når det, efter at den kompetente institution har meddelt afslag på en anmodning om tilladelse, senere fastslås, at et sådant afslag er ubegrundet, enten af den kompetente institution selv eller ved en retsafgørelse [jf. analogt om artikel 22, stk. 1, litra c), i forordning nr. 1408/71 dom af 12.7.2001, Vanbraekel m.fl.,
C-368/98
,
EU:C:2001:400
, præmis
].
I det andet tilfælde har den forsikrede ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort et beløb svarende til det, som denne institution normalt ville have godtgjort, såfremt den pågældende havde opnået en sådan tilladelse, når den pågældende af grunde, der er forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af på et hospital at modtage behandling i en nødsituation, har været forhindret i at anmode om en sådan tilladelse eller ikke har kunnet afvente svaret fra den kompetente institution på den fremsatte anmodning om tilladelse. Domstolen har i denne henseende fastslået, at en lovgivning, der i alle tilfælde udelukker godtgørelse af hospitalsydelser, der er ydet uden tilladelse i en anden medlemsstat, fratager den forsikrede adgangen til at få godtgjort sådanne ydelser, selv om betingelserne i denne forbindelse i øvrigt er opfyldt. En sådan lovgivning, der ikke kan begrundes i tvingende almene hensyn og under alle omstændigheder ikke opfylder kravet om forholdsmæssighed, udgør derfor en ubegrundet restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser (jf. analogt om artikel 49 EF og forordning nr. 1408/71 Elchinov-dommen, præmis 45-47, 51 og 75).
Eftersom det i det foreliggende tilfælde er ubestridt, at WO ikke anmodede om forhåndstilladelse i henhold til artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 til den planlagte behandling, som han modtog i Tyskland, og eftersom det afslag på godtgørelse af de dermed forbundne udgifter, som den kompetente institution meddelte ham, alene er baseret på den omstændighed, at han ikke anmodede om en tilladelse, før behandlingen blev udført, skal det undersøges, om han i overensstemmelse med den retspraksis, der følger af Elchinov-dommen, ikke desto mindre har krav på godtgørelse fra den kompetente institution af de udgifter, som han har afholdt til den nævnte behandling. Det påhviler i denne henseende den kompetente institution under den nationale rets kontrol at undersøge, om de to betingelser, der er fastlagt i denne dom, er opfyldt.
For det første skal det vurderes, om den forsikrede under hensyn til de særlige omstændigheder, der var forbundet med den pågældendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af på et hospital at modtage behandling i en nødsituation, var forhindret i at anmode om tilladelse til godtgørelse af udgifterne til sådanne behandlinger i en anden medlemsstat, eller, såfremt den pågældende havde indgivet en sådan anmodning om tilladelse før behandlingens påbegyndelse, ikke kunne afvente den kompetente institutions afgørelse vedrørende denne anmodning (jf. analogt Elchinov-dommen, præmis 45-47 og 75-77, og kendelse af 11.7.2013, Luca,
C-430/12
, ikke trykt i Sml.,
EU:C:2013:467
, præmis
og
).
For det andet er det nødvendigt at undersøge, om betingelserne for, at den kompetente institution kan godtgøre udgifterne til den omhandlede planlagte behandling i henhold til artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning nr. 883/2004, således som der er redegjort for i den foreliggende doms præmis 43, i øvrigt er opfyldt (jf. analogt Elchinov-dommen, præmis 45, og kendelse af 11.7.2013, Luca,
C-430/12
, ikke trykt i Sml.,
EU:C:2013:467
, præmis
).
Såfremt den forelæggende ret i det foreliggende tilfælde måtte konstatere, at disse to betingelser er opfyldt, har sagsøgeren i hovedsagen ret til direkte fra den kompetente institution at få godtgjort det beløb, der er nævnt i den foreliggende doms præmis 46.
Med forbehold af den vurdering, som den forelæggende ret under hensyn til samtlige omstændigheder i tvisten i hovedsagen skal foretage i denne henseende, skal det for så vidt angår den første betingelse bemærkes, at der i perioden fra den 29. september 2016, hvor WO tog kontakt til den læge, der praktiserer i Tyskland, med henblik på tid til en undersøgelse og til en eventuel behandling, og til den 18. oktober 2016, hvor øjenoperationen, der som følge af WO’s sygdomstilstand blev udført i denne medlemsstat dagen efter den lægeundersøgelse, som han havde bestilt tid til, og med et tilfredsstillende resultat, forløb 20 dage.
Det fremgår ganske vist ikke af forelæggelsesafgørelsen, at WO i denne periode befandt sig i en situation, der forhindrede ham i at indgive en anmodning om tilladelse til den kompetente institution i henhold til artikel 20, stk. 1, i forordning nr. 883/2004 med henblik på den planlagte behandling, som han skulle modtage i Tyskland. Den undersøgelse, der blev foretaget i Ungarn den 15. oktober 2016, og hvis resultat bekræftede, at den øjenoperation, som WO faktisk fik udført i Tyskland den18. oktober 2016, var uopsættelig, kan imidlertid udgøre et indicium for, at han, selv hvis det antages, at han ikke var forhindret i at indgive en anmodning om forhåndstilladelse, ikke kunne have afventet, at den kompetente institution skulle træffe afgørelse vedrørende denne anmodning.
Henset til det ovenstående skal det fjerde, det femte og det sjette spørgsmål besvares med, at artikel 20 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 26 i forordning nr. 987/2009, i lyset af artikel 56 TEUF skal fortolkes som følger:
–
Lægebehandling, der i en anden medlemsstat end den, hvori den forsikrede er bosat, udelukkende modtages på den pågældendes eget initiativ og med den begrundelse, at denne behandling eller en tilsvarende effektiv behandling efter den pågældendes opfattelse ikke er tilgængelig i bopælsmedlemsstaten inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig, er omfattet af begrebet »planlagte behandlinger« i disse bestemmelsers forstand, og muligheden for at modtage sådanne behandlinger i henhold til de betingelser, der er fastsat i forordning nr. 883/2004, er følgelig principielt omfattet af kravet om, at den kompetente institution i bopælsmedlemsstaten skal udstede en tilladelse.
–
Den forsikrede, der har modtaget planlagte behandlinger i en anden medlemsstat end den, hvori den pågældende er bosat, uden at have anmodet om tilladelse fra den kompetente institution i overensstemmelse med denne forordnings artikel 20, stk. 1, har ret til godtgørelse på de betingelser, der er fastsat i den nævnte forordning, såfremt
–
for det første, den pågældende i perioden fra det tidspunkt, hvor der blev bestilt tid til en lægeundersøgelse og en eventuel behandling i en anden medlemsstat, og til det tidspunkt, hvor den pågældende behandling blev udført i denne medlemsstat, hvortil den pågældende har måttet rejse, af grunde, der navnlig var forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af at modtage behandling i en nødsituation, befandt sig i en situation, som forhindrede den pågældende i til den kompetente institution at indgive en anmodning om en sådan tilladelse eller at afvente denne institutions afgørelse vedrørende en sådan anmodning, og
–
for det andet, de andre betingelser for at få godtgjort udgifter til naturalydelser i henhold til denne samme forordnings artikel 20, stk. 2, andet punktum, i øvrigt er opfyldt.
Det påhviler den forelæggende ret at foretage den nødvendige efterprøvelse i denne henseende.
C.

Om det første og det andet spørgsmål
Med det første og det andet spørgsmål, der i anden omgang skal behandles samlet, ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 56 TEUF og artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24 skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for en national lovgivning, der i alle tilfælde gør godtgørelsen af udgifter til lægebehandling, som den forsikrede har modtaget i en anden medlemsstat, betinget af en forhåndstilladelse, herunder når der, såfremt udstedelsen af denne tilladelse afventes, foreligger en reel risiko for en uoprettelig forværring af denne persons helbred.
Domstolens besvarelse af disse to spørgsmål er kun relevant for hovedsagen i det tilfælde, hvor WO ikke har ret til godtgørelse af udgifterne til den behandling, som han modtog i Tyskland, på grundlag af artikel 20 i forordning nr. 883/2004, sammenholdt med artikel 56 TEUF, som følge af, at han ikke opfylder de betingelser, der er nævnt i denne doms præmis 55.
1.

Om forhåndstilladelse i lyset af artikel 56 TEUF
Det bemærkes, at det af Domstolens praksis fremgår, at en national lovgivning, der gør overtagelsen eller godtgørelsen af de udgifter, som den forsikrede har afholdt i en anden medlemsstat end den, hvori vedkommende er tilsluttet en sygekasse, betinget af en forhåndstilladelse, selv om overtagelsen eller godtgørelsen af de udgifter, som den pågældende har afholdt i denne sidstnævnte medlemsstat, ikke kræver indhentelse af den nævnte tilladelse, udgør en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser, der er omhandlet i artikel 56 TEUF (jf. i denne retning dom af 28.4.1998, Kohll,
C-158/96
,
EU:C:1998:171
, præmis
, og af 27.10.2011, Kommissionen mod Portugal,
C-255/09
,
EU:C:2011:695
, præmis
).
Domstolen har anerkendt, at de formål, der kan begrunde en sådan restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser, bl.a. omfatter de formål, der består i at forebygge risikoen for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt, at opretholde en stabil læge- og hospitalstjeneste, som alle har adgang til, at opretholde behandlingsmuligheder eller en lægelig kompetence på det nationale område og at gøre det muligt at sikre en planlægning, der sikrer dels, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser, dels, at der sker styring af omkostninger, og at der i videst muligt omfang undgås ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer (jf. analogt Elchinov-dommen, præmis 42 og 43 og den deri nævnte retspraksis).
Domstolen har imidlertid i denne sammenhæng foretaget en sondring mellem dels de lægelige ydelser, der leveres af en læge i dennes praksis eller på patientens bopæl, dels hospitalsbehandlinger eller behandlinger, som kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr (herefter »større behandlinger uden for hospitalssektoren«) (jf. i denne retning domme af 28.4.1998, Decker,
C-120/95
,
EU:C:1998:167
, præmis
-
, og Kohll,
C-158/96
,
EU:C:1998:171
, præmis
-
, samt dom af 12.7.2001, Smits og Peerbooms,
C-157/99
,
EU:C:2001:404
, præmis
, og af 5.10.2010, Kommissionen mod Frankrig,
C-512/08
,
EU:C:2010:579
, præmis
-
).
Domstolen har med hensyn til hospitalsbehandlinger og større behandlinger uden for hospitalssektoren, som indgår i en ramme, der er kendetegnet ved ubestridelige særegenheder, fastslået, at artikel 56 TEUF principielt ikke er til hinder for, at en patients ret til at modtage sådanne ydelser i en anden medlemsstat, der finansieres af den ordning, som den pågældende er omfattet af, er betinget af en forhåndstilladelse (jf. i denne retning dom af 5.10.2010, Kommissionen mod Frankrig,
C-512/08
,
EU:C:2010:579
, præmis
-
, og Elchinov-dommen, præmis 40-43 og den deri nævnte retspraksis).
Domstolen har udtalt, at det ikke desto mindre er nødvendigt, at de betingelser, der fastsættes for meddelelsen af en sådan tilladelse, er begrundede i hensyn som dem, der er henvist til i den foreliggende doms præmis 59, at de ikke overskrider, hvad der er objektivt nødvendigt med henblik på at opfylde dette formål, og at samme resultat ikke kan nås ved hjælp af regler, der er mindre indgribende i de berørte friheder. En sådan ordning skal desuden være baseret på objektive kriterier, der ikke er udtryk for forskelsbehandling, og som er kendt på forhånd, således at de lægger en ramme for de nationale myndigheders skønsudøvelse, der dermed ikke anvendes vilkårligt (jf. i denne retning Elchinov-dommen, præmis 44 og den deri nævnte retspraksis).
Det fremgår endvidere af Domstolens praksis, at de forsikrede, der uden forhåndstilladelse rejser til en anden medlemsstat end den, hvori de er tilsluttet en sygekasse, for at lade sig behandle dér, kun vil kunne kræve udgifterne til de behandlinger, som de har modtaget, godtgjort inden for de grænser, der er fastsat i sygesikringsordningen i forsikringsmedlemsstaten (jf. analogt Elchinov-dommen, præmis 80 og den deri nævnte retspraksis). Ligeledes kan de betingelser, der gælder for tildeling af sundhedsydelser – for så vidt som de hverken er udtryk for en forskelsbehandling eller udgør en hindring for den frie bevægelighed for personer – fortsat gøres gældende i relation til behandlinger ydet i en anden medlemsstat end den, hvori den pågældende er tilsluttet en sygekasse. Det gælder således navnlig kravet om, at man skal konsultere en alment praktiserende læge, inden man konsulterer en speciallæge (dom af 13.5.2003, Müller-Fauré og van Riet,
C-385/99
,
EU:C:2003:270
, præmis
og
).
Domstolen har desuden understreget, at der intet er til hinder for, at en medlemsstat fastsætter, hvor stort et beløb de patienter, der er blevet behandlet i en anden medlemsstat, kan kræve godtgjort, forudsat at beløbene fastsættes på grundlag af objektive, ikke-diskriminerende og gennemskuelige kriterier (jf. i denne retning dom af 13.5.2003, Müller-Fauré og van Riet,
C-385/99
,
EU:C:2003:270
, præmis
).
2.

Om forhåndstilladelsen i lyset af direktiv 2011/24
Som det bl.a. fremgår af ottende betragtning til direktiv 2011/24, er der med dette direktiv foretaget en kodificering af den praksis, som Domstolen har fastlagt med hensyn til en række spørgsmål vedrørende grænseoverskridende sundhedsydelser, navnlig godtgørelse af sundhedsydelser leveret i en anden medlemsstat end den, i hvilken modtageren af sundhedsydelserne er bosat, for at opnå en mere overordnet og også effektiv anvendelse af de principper, som Domstolen har udviklet i sin praksis.
I henhold til artikel 2, litra m), i direktiv 2011/24 berører dette direktiv ikke forordning nr. 883/2004 og nr. 987/2009. Det fremgår således af dette direktivs artikel 8, stk. 3, at »[f]or så vidt angår anmodninger om forhåndstilladelse fra en forsikret med henblik på at modtage grænseoverskridende sundhedsydelser, kontrollerer forsikringsmedlemsstaten, om betingelserne i forordning […] nr. 883/2004 er opfyldt«, og det præciseres, at »[h]vis disse betingelser er opfyldt, gives forhåndstilladelsen i overensstemmelse med denne forordning, medmindre patienten anmoder om andet«. Det præciseres i 46. betragtning til det nævnte direktiv, at hvis de betingelser for at meddele tilladelse til godtgørelse af udgifter, der er nævnt forordning nr. 883/2004, er opfyldt, skal denne tilladelse gives og ydelserne leveres i overensstemmelse med denne forordning, medmindre patienten anmoder om andet. Det samme gør sig gældende i de tilfælde, hvor tilladelsen gives efter en administrativ eller retslig prøvelse af anmodningen, og den pågældende person har modtaget behandlingen i en anden medlemsstat.
I artikel 7 i direktiv 2011/24 med overskriften »Generelle principper for godtgørelse af udgifter«, der er indeholdt i dette direktivs kapitel III, som fastsætter regler for godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, opstilles i stk. 1 princippet om, at forsikringsmedlemsstaten »[u]den at det berører forordning […] nr. 883/2004 og med forbehold af bestemmelserne i artikel 8 og 9 sikrer forsikringsmedlemsstaten, at den forsikredes udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten«.
Det fremgår endvidere af artikel 7, stk. 4, første afsnit, i direktiv 2011/24, at udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres eller betales direkte af forsikringsmedlemsstaten op til et beløb, der svarer til de udgifter, der ville være blevet godtgjort af forsikringsmedlemsstaten, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, uden at beløbet dog kan overstige de faktiske udgifter til de modtagne sundhedsydelser.
Det fremgår i øvrigt af dette direktivs artikel 7, stk. 7, at forsikringsmedlemsstaten for en forsikret, der søger godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser, kan fastsætte de samme betingelser, behandlingskriterier og lovgivningsmæssige og administrative formaliteter, på lokalt, regionalt eller nationalt plan, som den ville fastsætte, hvis disse sundhedsydelser var blevet leveret på dens område, herunder en vurdering foretaget af en sundhedsprofessionel, under forudsætning af, at disse betingelser, behandlingskriterier og lovgivningsmæssige og administrative formaliteter ikke er diskriminerende eller udgør en hindring for den frie bevægelighed for patienter, tjenesteydelser eller varer, medmindre det er objektivt begrundet i krav til planlægningen.
Endelig fremgår det af artikel 7, stk. 8, i direktiv 2011/24, at forsikringsmedlemsstaten ikke må gøre godtgørelsen af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser betinget af en forhåndstilladelse, bortset fra godtgørelse af udgifter til de i artikel 8 anførte sundhedsydelser.
Selv om det, hvad angår artikel 8 i direktiv 2011/24, der omhandler »[s]undhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse«, af denne artikels stk. 1 fremgår, at forsikringsmedlemsstaten kan indføre en ordning med forhåndstilladelse i forbindelse med godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser i overensstemmelse med denne artikel og det nævnte direktivs artikel 9, præciseres det i samme artikel 8, stk. 1, at denne ordning, herunder kriterierne og anvendelsen af disse kriterier, og individuelle afgørelser om afslag på forhåndstilladelse skal begrænses til, hvad der er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet, og må ikke være et middel til vilkårlig forskelsbehandling eller en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter.
I artikel 8, stk. 2, første afsnit, i direktiv 2011/24, der fastsætter en udtømmende liste over de sundhedsydelser, hvortil der kan kræves forhåndstilladelse, nævnes i litra a) de ydelser, der »kræver planlægning med det formål at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer«, og som »indebærer hospitalsindlæggelse af den pågældende patient mindst en nat« [nr. i)] eller »kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr« [nr. ii)].
3.

Om anvendelsen i det foreliggende tilfælde af retspraksis vedrørende artikel 56 TEUF og direktiv 2011/24
a)

Hvorvidt der foreligger en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser
Det fremgår for det første af de oplysninger, som Domstolen råder over, at den kompetente institutions mulighed for på tidspunktet for de faktiske omstændigheder i hovedsagen i henhold til den nationale lovgivning, navnlig § 27, stk. 6, i lov om sygeforsikring, sammenholdt med de relevante bestemmelser i regeringsdekretet og det sektorbestemte dekret, at overtage og godtgøre udgifter til hospitalsbehandling og ambulante indgreb af en dags varighed i de tilfælde, hvor disse behandlinger og indgreb var blevet udført i en anden medlemsstat, var betinget af en forhåndstilladelse. Adgangen til at modtage naturalydelser inden for rammerne af den ungarske sociale sikringsordning, som WO var tilsluttet, var til gengæld ikke underlagt et sådant krav om tilladelse.
For det andet afslog den kompetente myndighed WO’s anmodning om godtgørelse af udgifterne til den lægebehandling, som han havde modtaget i Tyskland, i sin helhed som følge af, at der ikke var indhentet en forhåndstilladelse. Med forbehold af den efterprøvelse, som det tilkommer den forelæggende ret at foretage, vedrørte dette afslag såvel udgifterne til den øjenoperation, der blev udført den 18. oktober 2016, som udgifterne til den lægeundersøgelse, der fandt sted den 17. oktober 2016. Det fremgår imidlertid ikke af forelæggelsesafgørelsen, at det for at yde godtgørelse af udgifterne til en lægeundersøgelse i Ungarn til en person, der er tilsluttet den lovpligtige ungarske sygeforsikringsordning, er et krav, at der indhentes en sådan tilladelse.
Det fremgår imidlertid af den retspraksis, der er nævnt i den foreliggende doms præmis 58, at en ordning med forhåndstilladelse som den, der er indført ved den i hovedsagen omhandlede nationale lovgivning, udgør en restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser.
b)

Om begrundelsen for ordningen med forhåndstilladelse
Den forelæggende ret er i tvivl om, hvorvidt den restriktion, som den ordning med forhåndstilladelse, der er indført ved den nationale lovgivning, indebærer, er forholdsmæssig, idet godtgørelsen af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser i alle tilfælde er betinget af, at der meddeles en forhåndstilladelse, herunder når forsikringstageren, henset til den pågældendes helbredstilstand, der kræver akut, livsvigtig behandling, og den tunge procedure, der finder anvendelse, ikke har anmodet den kompetente institution om tilladelse, før behandlingen blev påbegyndt. Den forelæggende ret har desuden anført, at eftersom der ikke fastsat bestemmelser, der giver mulighed for efterfølgende at indgive en anmodning om tilladelse, er det i forbindelse med en anmodning om godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser ikke muligt at kontrollere, om betingelserne herfor er opfyldt.
Den ungarske regering har for sit vedkommende forklaret, at den ordning med forhåndstilladelse til overtagelse og fuld godtgørelse af udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser, der er indført ved den ungarske lovgivning, har til formål at gøre det muligt for den nationale sociale sikringsordning at imødegå de ekstraordinære udfordringer med hensyn til planlægning, der forekommer i et samfund med en aldrende befolkning. Denne regering har gjort gældende, at hvis det var muligt at indgive en anmodning om tilladelse efterfølgende, ville dette ikke længere tilskynde patienterne til at anmode om en forhåndstilladelse, og denne mulighed ville være en fordel for dem, der er bedre oplyst, og som råder over midler til at lade sig behandle i udlandet, hvilket ville medføre, at de økonomiske ressourcer inden for den nationale sociale sikringsordning ville blive udtømt. Denne ordning, som flere millioner personer er tilknyttet, ville på lang sigt blive svækket såvel økonomisk som på de personalemæssige ressourcer.
1)

Hvorvidt den påberåbte begrundelse kan godtages
Den begrundelse, som den ungarske regering har anført, vedrører i det væsentlige behovet for at gøre det muligt at sikre en planlægning, der forfølger formålet om dels at sikre, at der på den pågældende medlemsstats område er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af gode hospitalsydelser, dels, at der sker styring af omkostninger, og at der i videst muligt omfang undgås ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Som det fremgår af den foreliggende doms præmis 59 og 72, kan sådanne formål, henset til såvel Domstolens praksis vedrørende artikel 56 TEUF som artikel 8, stk. 2, første afsnit, litra a), i direktiv 2011/24, principielt begrunde indførelsen af en ordning, hvorefter der kræves forhåndstilladelse til godtgørelse af udgifter til sundhedsydelser, der modtages i en anden medlemsstat.
Som det fremgår af den foreliggende doms præmis 60, 61 og 72, kan dette hensyn i overensstemmelse med såvel Domstolens praksis vedrørende artikel 56 TEUF som artikel 8, stk. 2, første afsnit, litra a), i direktiv 2011/24 imidlertid kun påberåbes i visse tilfælde, der udtømmende er opregnet i denne retspraksis og i nr. i) og ii) i denne sidstnævnte bestemmelse, idet en lægekonsultation ikke er nævnt blandt disse tilfælde. Det følger heraf, at den restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser, som et krav om, at der i bopælsmedlemsstaten skal indhentes en forhåndstilladelse til at deltage i en sådan konsultation på en anden medlemsstats område, medfører, ikke kan begrundes med henvisning til de formål, der er nævnt i den foregående præmis i den foreliggende dom, og ikke overholder de betingelser, der er fastsat i artikel 8, stk. 2, første afsnit, litra a), nr. i) og ii), i direktiv 2011/24.
Hvad angår den øjenoperation, som WO fik foretaget under sit ophold i Tyskland, påhviler det den forelæggende ret at sikre sig, at der er tale om hospitalsbehandlinger eller større behandlinger uden for hospitalssektoren som omhandlet i den praksis fra Domstolen, der er nævnt i den foreliggende doms præmis 60, og i artikel 8, stk. 2, første afsnit, litra a), nr. i) eller ii), i direktiv 2011/24. Det er kun i et sådant tilfælde, at det af den ungarske regering påberåbte hensyn principielt kan godtages.
2)

Om forholdsmæssigheden af ordningen med forhåndstilladelse
For så vidt som de pågældende behandlinger udgør hospitalsbehandlinger eller større behandlinger uden for hospitalssektoren, skal det endvidere undersøges, om den ordning med forhåndstilladelse, der er indført ved den i hovedsagen omhandlede nationale lovgivning med henblik på godtgørelse af udgifter til sådanne behandlinger, der modtages i en anden medlemsstat, overholder nødvendighedsprincippet og proportionalitetsprincippet i overensstemmelse med den retspraksis, der er nævnt i den foreliggende doms præmis 62 og artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24.
Som Domstolen allerede har fastslået, fratager en national ordning, der i alle tilfælde udelukker godtgørelse af udgifter til hospitalsbehandling ydet uden forhåndstilladelse, den forsikrede – som af grunde, der er forbundet med den pågældendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af på et hospital at modtage behandling i en nødsituation, har været forhindret i at anmode om en sådan tilladelse eller ikke har kunnet afvente svaret fra den kompetente institution – adgangen til at få godtgjort udgifterne til en sådan behandling fra denne institutions side, selv om betingelserne for en sådan godtgørelse i øvrigt er opfyldt (Elchinov-dommen, præmis 45).
Domstolen har fastslået, at godtgørelsen af udgifter til sådanne behandlinger i situationer som dem, der er beskrevet i den foregående præmis i den foreliggende dom, hverken kan bringe gennemførelsen af formålene med hospitalsplanlægningen i fare eller alvorligt skade den finansielle ligevægt i det sociale sikringssystem, idet en sådan godtgørelse ikke påvirker muligheden for at opretholde et afbalanceret udbud af hospitalsydelser, som alle har adgang til, og heller ikke opretholdelsen af behandlingsmulighederne og den lægelige kompetence på nationalt område (Elchinov-dommen, præmis 46).
De betragtninger, som Domstolen anlagde med hensyn til retten til uden forhåndstilladelse at modtage godtgørelse af den hospitalsbehandling, der er ydet i en anden medlemsstat, inden for rammerne af artikel 49 EF og artikel 22 i forordning nr. 1408/71, kan overføres på den sammenhæng, hvori artikel 56 TEUF og direktiv 2011/24 indgår, for så vidt angår retten til uden forhåndstilladelse at modtage godtgørelse af udgifter til hospitalsbehandlinger eller større behandlinger uden for hospitalssektoren i en anden medlemsstat.
Det følger heraf, at en national lovgivning, der udelukker, at den kompetente institution kan yde godtgørelse af udgifter til hospitalsbehandlinger eller til større behandlinger uden for hospitalssektoren, som er modtaget i en anden medlemsstat, når der ikke foreligger en forhåndstilladelse, herunder i de særlige situationer, hvor den forsikrede har været forhindret i at anmode om en sådan tilladelse eller ikke har kunnet afvente den kompetente institutions afgørelse vedrørende den indgivne anmodning om tilladelse af grunde, der var forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af at modtage behandling i en nødsituation, selv om betingelserne for en sådan godtgørelse i øvrigt var opfyldt, ikke opfylder det krav om forholdsmæssighed, der er nævnt i den foreliggende doms præmis 62 og 71. Denne lovgivning medfører derfor en uforholdsmæssig restriktion for den frie udveksling af tjenesteydelser, der er omhandlet i artikel 56 TEUF, og tilsidesætter artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24.
På baggrund af det ovenstående skal det første og det andet spørgsmål besvares som følger:
–
Artikel 56 TEUF og artikel 8, stk. 2, første afsnit, litra a), i direktiv 2011/24 skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for en national lovgivning, der i de tilfælde, hvor der ikke indhentet en forhåndstilladelse, udelukker muligheden for inden for de grænser, der er fastsat i sygesikringsordningen i forsikringsmedlemsstaten, at modtage godtgørelse af de udgifter til en lægekonsultation, der er afholdt i en anden medlemsstat.
–
Artikel 56 TEUF og artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24 skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for en national lovgivning, der i det tilfælde, hvor den forsikrede har været forhindret i at anmode om tilladelse eller ikke har kunnet afvente den kompetente institutions afgørelse vedrørende den indgivne anmodning af grunde, der var forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af at modtage hospitalsbehandlinger eller større behandlinger uden for hospitalssektoren i en nødsituation, selv om betingelserne for en sådan godtgørelse i øvrigt var opfyldt, udelukker muligheden for i de tilfælde, hvor der ikke er indhentet forhåndstilladelse, inden for de grænser, der er fastsat i sygesikringsordningen i forsikringsmedlemsstaten, at modtage godtgørelse af udgifterne til sådanne behandlinger, som vedkommende har modtaget i en anden medlemsstat.
D.

Om det tredje spørgsmål
Med det tredje spørgsmål, som skal behandles til sidst, ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om artikel 9, stk. 3, i direktiv 2011/24, som pålægger medlemsstaterne at fastsætte rimelige frister for behandlingen af anmodninger om grænseoverskridende sundhedsydelser, skal fortolkes således, at denne bestemmelse er til hinder for en national lovgivning, der uafhængigt af helbredstilstanden hos den patient, der har anmodet om forhåndstilladelse til godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser, fastsætter en frist på 31 dage til at udstede en sådan tilladelse og en frist på 23 dage til at meddele afslag herpå.
Det skal i denne henseende bemærkes, at artikel 9, stk. 3, i direktiv 2011/24 pålægger medlemsstaterne at fastsætte rimelige frister for behandlingen af anmodninger om grænseoverskridende sundhedsydelser, og at de i forbindelse med behandlingen af disse anmodninger i overensstemmelse med denne bestemmelses litra a) og b) skal tage hensyn til henholdsvis »patientens helbredstilstand« og »hvor meget det haster og individuelle omstændigheder«.
Selv om den forelæggende ret har anført, at fristen for behandling af anmodninger om forhåndstilladelse til godtgørelse af udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser er fastsat i ungarsk lovgivning uafhængigt af helbredstilstanden hos den patient, der anmoder om en sådan tilladelse, fremgår det af såvel den ungarske regerings som Kommissionens skriftlige indlæg, at regeringsdekretets § 7, stk. 1, der har gennemført artikel 9, stk. 3, i direktiv 2011/24 i den ungarske retsorden, gør det muligt for den kompetente institution inden for rammerne af den tilladelsesprocedure, der er fastsat i dette dekrets § 5, at tage hensyn til de individuelle omstændigheder og det omhandlede tilfældes hastende karakter.
Det fremgår i øvrigt ikke af nogen de sagsakter, som Domstolen råder over, at de kompetente institutioner i forbindelse med behandlingen af anmodninger om forhåndstilladelse til grænseoverskridende sundhedsydelser ikke tager hensyn til individuelle omstændigheder og det konkrete tilfældes hastende karakter.
Det tredje spørgsmål skal derfor besvares med, at artikel 9, stk. 3, i direktiv 2011/24 skal fortolkes således, at denne bestemmelse ikke er til hinder for en national lovgivning, der foreskriver en frist på 31 dage til at udstede en forhåndstilladelse til godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser og på 23 dage til at meddele afslag på en sådan tilladelse, når den giver den kompetente institution mulighed for at tage hensyn til de individuelle omstændigheder og det omhandlede tilfældes hastende karakter.
Sagsomkostninger
Da sagens behandling i forhold til hovedsagens parter udgør et led i den sag, der verserer for den forelæggende ret, tilkommer det denne at træffe afgørelse om sagsomkostningerne. Bortset fra de nævnte parters udgifter kan de udgifter, som er afholdt i forbindelse med afgivelse af indlæg for Domstolen, ikke erstattes.

På grundlag af disse præmisser kender Domstolen (Fjerde Afdeling) for ret:

1)
Artikel 20 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger, sammenholdt med artikel 26 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 987/2009 af 16. september 2009 om de nærmere regler til gennemførelse af forordning nr. 883/2004, der omhandler planlagte behandlinger, skal i lyset af artikel 56 TEUF fortolkes som følger:
–
Lægebehandling, der i en anden medlemsstat end den, hvori den forsikrede er bosat, udelukkende modtages på den pågældendes eget initiativ og med den begrundelse, at denne behandling eller en tilsvarende effektiv behandling efter den pågældendes opfattelse ikke er tilgængelig i bopælsmedlemsstaten inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig, er omfattet af begrebet »planlagte behandlinger« i disse bestemmelsers forstand, og muligheden for at modtage sådanne behandlinger i henhold til de betingelser, der er fastsat i forordning nr. 883/2004, er følgelig principielt omfattet af kravet om, at den kompetente institution i bopælsmedlemsstaten skal udstede en tilladelse.
–
Den forsikrede, der har modtaget planlagte behandlinger i en anden medlemsstat end den, hvori den pågældende er bosat, uden at have anmodet om tilladelse fra den kompetente institution i overensstemmelse med denne forordnings artikel 20, stk. 1, har ret til godtgørelse på de betingelser, der er fastsat i denne forordning, såfremt
–
for det første, den pågældende i perioden fra det tidspunkt, hvor der blev bestilt tid til en lægeundersøgelse og en eventuel behandling i en anden medlemsstat, og til det tidspunkt, hvor den pågældende behandling blev udført i denne medlemsstat, hvortil den pågældende har måttet rejse, af grunde, der navnlig var forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af at modtage behandling i en nødsituation, befandt sig i en situation, som forhindrede den pågældende i til den kompetente institution at indgive en anmodning om en sådan tilladelse eller at afvente denne institutions afgørelse vedrørende en sådan anmodning, og
–
for det andet, de andre betingelser for at få godtgjort udgifter til naturalydelser i henhold til denne samme forordnings artikel 20, stk. 2, andet punktum, i øvrigt er opfyldt.
Det påhviler den forelæggende ret at foretage den nødvendige efterprøvelse i denne henseende.

2)
Artikel 56 TEUF og artikel 8, stk. 2, første afsnit, litra a), i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for en national lovgivning, der i de tilfælde, hvor der ikke indhentet en forhåndstilladelse, udelukker muligheden for inden for de grænser, der er fastsat i sygesikringsordningen i forsikringsmedlemsstaten, at modtage godtgørelse af de udgifter til en lægekonsultation, der er afholdt i en anden medlemsstat.
Artikel 56 TEUF og artikel 8, stk. 1, i direktiv 2011/24 skal fortolkes således, at disse bestemmelser er til hinder for en national lovgivning, der i det tilfælde, hvor den forsikrede har været forhindret i at anmode om tilladelse eller ikke har kunnet afvente den kompetente institutions afgørelse vedrørende den indgivne anmodning af grunde, der var forbundet med vedkommendes helbredstilstand eller med nødvendigheden af at modtage hospitalsbehandlinger eller større behandlinger uden for hospitalssektoren, som kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, i en nødsituation, selv om betingelserne for en sådan godtgørelse i øvrigt var opfyldt, udelukker muligheden for i de tilfælde, hvor der ikke er indhentet forhåndstilladelse, inden for de grænser, der er fastsat i sygesikringsordningen i forsikringsmedlemsstaten, at modtage godtgørelse af udgifterne til sådanne behandlinger, som vedkommende har modtaget i en anden medlemsstat.

3)
Artikel 9, stk. 3, i direktiv 2011/24 skal fortolkes således, at denne bestemmelse ikke er til hinder for en national lovgivning, der foreskriver en frist på 31 dage til at udstede en forhåndstilladelse til godtgørelse af grænseoverskridende sundhedsydelser og på 23 dage til at meddele afslag på en sådan tilladelse, når den giver den kompetente institution mulighed for at tage hensyn til de individuelle omstændigheder og det omhandlede tilfældes hastende karakter.

Underskrifter
(
*1
) – Processprog: ungarsk.