CELEX: 62019CJ0538
Predhodno odločanje
Socialna varnost
Zdravstveno zavarovanje
Uredba (ES) št. 883/2004
Člen 20(1) in (2)
Zdravstvena oskrba, ki je bila prejeta v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča zavarovane osebe
Predhodna odobritev
Pogoji
Zahteva po poročilu s predpisanim zdravljenjem, ki ga izda zdravnik iz nacionalnega javnega sistema zdravstvenega zavarovanja
Odreditev drugačnega zdravljenja, ki ne povzroča invalidnosti, na podlagi drugega zdravniškega mnenja, izdanega v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča zavarovane osebe
Celotno povračilo zdravstvenih stroškov, povezanih s tem drugačnim zdravljenjem
Svoboda opravljanja storitev
Člen 56 PDEU

Predlog za sprejetje predhodne odločbe se nanaša na razlago člena 56 PDEU in člena 20 Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 5, str. 72), kakor je bila spremenjena z Uredbo (ES) št. 988/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 (
UL 2009, L 284, str. 43
) (v nadaljevanju: Uredba št. 883/2004).
Ta predlog je bil vložen v okviru spora med osebami TS, UT in VU, ki so dediči osebe ZY, na eni strani ter Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (nacionalni zavod za zdravstveno zavarovanje, Romunija) in Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (zavod za zdravstveno zavarovanje v Constanţi, Romunija) na drugi, ker je zadnjenavedeni zavod tem osebam zavrnil povračilo vseh stroškov zdravljenja, ki ga je oseba ZY prejela v Avstriji.
Pravni okvir
Pravo Unije
Uredba št. 883/2004
Člen 1 Uredbe št. 883/2004 določa:
„V tej uredbi:
[…]
(j)
,stalno prebivališče‘ pomeni kraj, v katerem oseba običajno prebiva;
(k)
,začasno bivanje‘ pomeni začasno prebivališče;
(l)
,zakonodaja‘ pomeni vse zakone, predpise in druge določbe ter vse druge izvedbene ukrepe, ki se nanašajo na področja socialne varnosti iz člena 3(1);
[…]
(p)
,nosilec‘ pomeni za vsako državo članico ustanovo ali organ, ki je odgovoren za uporabo celotne zakonodaje ali njenega dela;
(q)
,pristojni nosilec‘ pomeni:
(i)
nosilca, pri kateri je oseba zavarovana v času vloge za dajatev […]
[…]
(s)
,pristojna država članica‘ pomeni državo članico, v kateri ima pristojni nosilec sedež;
[…]
(va)
‚[s]toritve‘ pomenijo
(i)
za namene poglavja 1 naslova III (dajatve za bolezen, materinstvo in enakovredne dajatve za očetovstvo) storitve, predvidene v zakonodaji države članice, ki so namenjene za zagotavljanje, razpoložljivost, neposredno plačilo ali povračilo stroškov zdravstvene oskrbe, proizvodov in storitev, ki sodijo pod to oskrbo. To vključuje dolgotrajne storitve;
[…]“
Člen 3(1) te uredbe določa:
„Ta uredba se uporablja za vso zakonodajo v zvezi z naslednjimi področji socialne varnosti:
(a)
dajatve za bolezen;
[…]“
Člen 20 navedene uredbe, naslovljen „Potovanje za pridobitev storitev – Odobritev ustreznega zdravljenja zunaj države članice stalnega prebivališča“, v odstavkih 1 in 2 določa:
„1.   Če v tej uredbi ni določeno drugače, mora zavarovana oseba, ki potuje v drugo državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca.
2.   Zavarovana oseba, ki ji pristojni nosilec odobri odhod v drugo državo članico na zdravljenje, ki ustreza njenemu zdravstvenemu stanju, prejme storitve, ki jih v imenu pristojnega nosilca zagotovi nosilec v kraju začasnega prebivališča v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bila oseba zavarovana po navedeni zakonodaji. Odobri se zdravljenje, ki spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, v kateri oseba stalno prebiva, in ji ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno [sprejemljivo z medicinskega vidika].“
Uredba (ES) št. 987/2009
Člen 26 Uredbe (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe št. 883/2004 (
UL 2009, L 284, str. 1
), naslovljen „Načrtovano zdravljenje“, v odstavku 4 določa:
„Med celotnim potekom postopka za izdajo dovoljenja [odobritve] si pristojni nosilec pridržuje pravico, da zavarovano osebo napoti na zdravniški pregled, ki ga opravi zdravnik po njegovi lastni izbiri v državi članici začasnega ali stalnega prebivališča.“
Romunsko pravo
Odlok št. 592/2008
V odloku predsednika nacionalnega zavoda za zdravstveno zavarovanje št. 592/2008 z dne 26. avgusta 2008 (
Monitorul Oficial al României
, del I, št. 648 z dne 11. septembra 2008) so določena podrobna pravila za uporabo – v okviru romunskega sistema zdravstvenega zavarovanja – obrazcev, izdanih na podlagi Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti, v različici po spremembi in posodobitvi z Uredbo Sveta (ES) št. 118/97 z dne 2. decembra 1996 (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 3, str. 3), in na podlagi Uredbe Sveta (EGS) št. 574/72 z dne 21. marca 1972 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe št. 1408/71 (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 1, str. 83). Ta podrobna pravila za uporabo so navedena v prilogi k temu odloku.
Člen 40(1)(b) in (3) te priloge določa:
„1.   Obrazec E 112 je namenjen:
[…]
(b)
zaposlenim ali samozaposlenim osebam in njihovim družinskim članom, ki jim pristojni nosilec odobri odhod v drugo državo članico, da prejmejo zdravstveno oskrbo.
[…]
3.   Pristojni nosilec ne sme zavrniti izdajo obrazca E 112 za položaj iz odstavka 1(b), kadar zadevno zdravljenje spada med storitve, določene v zakonodaji države članice, v kateri zadevna oseba stalno prebiva in ji ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v obdobju, ki je običajno potrebno za pridobitev zadevnega zdravljenja v državi, v kateri stalno prebiva.“
Člen 45(1)(b) in (4) navedene priloge določa:
„1.   V primeru iz člena 40(1)(b) [v zvezi z zaposlenimi ali samozaposlenimi osebami in njihovimi družinskimi člani, ki jim pristojni nosilec odobri odhod v državo članico, ki ni država članica njihovega stalnega prebivališča, da prejmejo zdravstveno oskrbo] se vlogi [za izdajo obrazca E 112] priložijo ti dokumenti:
[…]
(b)
zdravstvena dokumentacija, ki poleg zdravniških listin vsebuje tudi zdravniško poročilo iz priloge št. 10A, iz katerega izhajata diagnoza in zdravniško priporočilo za izvedbo zdravljenja; […]
[…]
4.   Zdravniško poročilo izda zdravnik univerzitetne bolnišnice ali, odvisno od primera, regionalne bolnišnice, ki je pogodbeno povezana z romunskim zavodom za zdravstveno zavarovanje.“
Člen 46 priloge k odloku št. 592/2008 določa:
„1.   Obrazec E112 se izda pred odhodom upravičenca.
2.   Obrazec se lahko izda tudi po odhodu upravičenca, če ga zaradi višje sile ni bilo mogoče izdati prej. Obrazec je mogoče izdati le, če cena zdravstvenih storitev ni bila plačana. Obrazec od trenutka plačila nima več pravnih učinkov, zaradi katerih se zahteva.
3.   V primeru iz odstavka 2 zavod za zdravstveno zavarovanje sestavi memorandum, v katerem je obrazložena in utemeljena višja sila in ki bo služil kot podlaga za izdajo obrazca E 112.
4.   V memorandumu iz odstavka 3 so podrobno opisane okoliščine zunanjega, izjemnega, popolnoma nepredvidljivega in neizogibnega izvora, vključno z zdravstvenimi okoliščinami, ki so privedle do višje sile.“
Odlok št. 729/2009
V odloku predsednika nacionalnega zavoda za zdravstveno zavarovanje št. 729/2009 z dne 17. julija 2009 (
Monitorul Oficial al României
, del I, št. 545 z dne 5. avgusta 2009) so določena podrobna pravila za povračilo in izterjavo stroškov zdravstvene oskrbe, ki se zagotavlja na podlagi mednarodnih instrumentov s področja zdravja, katerih pogodbenica je Romunija.
Člen 8 priloge k temu odloku v odstavkih 1, 2 in 6 določa:
„1.   Če oseba, ki je zavarovana v romunskem sistemu zdravstvenega zavarovanja, odide v državo članico Evropske unije, da bi prejela zdravstveno oskrbo, brez predhodne odobritve zavoda za zdravstveno zavarovanje, pri katerem je vpisana kot zavarovana oseba, navedena oseba krije stroške opravljenih zdravstvenih storitev.
2.   Na pisno zahtevo zavarovane osebe, člana njene družine […] ali pooblaščene osebe, ki so ji priložena dokazila, zavod za zdravstveno zavarovanje povrne stroške zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v skladu z odstavkom 1 in jih je navedena zavarovana oseba plačala na podlagi cen iz odstavka 5.
[…]
6.   Povračilo iz odstavka [2] se lahko izvede le, če je zdravstvena storitev, ki je bila opravljena v državi članici Evropske unije in jo je plačala zavarovana oseba, del paketa osnovnih storitev romunskega sistema zdravstvenega zavarovanja.“
Spor o glavni stvari in vprašanja za predhodno odločanje
Osebi ZY, ki je stalno prebivala v Romuniji in je bila zavarovana v okviru nacionalnega javnega sistema zdravstvenega zavarovanja, je bil 28. marca 2013 v bolnišnici v tej državi članici diagnosticiran rak jezika. Njen ležeči zdravnik ji je predpisal urgentno kirurško zdravljenje, in sicer kirurško odstranitev dveh tretjin jezika.
Oseba ZY je aprila 2013 odšla na Dunaj (Avstrija), da je pri zasebni kliniki zaprosila za drugo zdravniško mnenje. Diagnoza ji je bila potrjena, vendar glede na napredovano stanje raka kirurški poseg ni bil ustrezen. Priporočeno ji je bilo zdravljenje v obliki radioterapije, kemoterapije in imunoterapije, ki je vključevalo hospitalizacijo. Štelo se je, da je to zdravljenje enako učinkovito kot kirurški poseg in da je njegova prednost to, da ne povzroči invalidnosti.
Med razgovorom pri pristojnem nosilcu, ki je bil opravljen zaradi pridobitve obrazca E 112, s katerim bi ta nosilec prevzel stroške načrtovanega zdravljenja na avstrijski kliniki, ki je osebi ZY to zdravljenje priporočila, ji je bilo pojasnjeno, da ji, če bo odšla v Avstrijo brez pridobitve predhodne odobritve, stroški zdravljenja, ki ga bo tam prejela, ne bodo v celoti povrnjeni na podlagi Uredbe št. 883/2004, ampak v skladu z romunskimi tarifami na podlagi člena 8 priloge k odloku št. 729/2009. V skladu z nacionalno zakonodajo, ki se uporablja, je namreč ta obrazec mogoče pridobiti le v povezavi s priporočilom zdravljenja, ki ga izda zdravnik, ki ga določi pristojni nosilec. Vendar je ta nosilec osebo ZY vseeno pozval, naj predloži zdravniško mnenje, v katerem je ugotovljeno, da je ni mogoče zdraviti v Romuniji.
Ker je oseba ZY, ne da bi predložila to mnenje, med aprilom 2013 in aprilom 2014 v dveh avstrijskih klinikah prejela zdravstveno oskrbo v obliki radioterapije, kemoterapije in imunoterapije, je septembra 2013 in junija 2014 pri pristojnem nosilcu zaprosila za povračilo s tem povezanih stroškov.
Ta nosilec je 14. novembra 2016 dedičem osebe ZY po njeni smrti povrnil skupni znesek 38.370,70 romunskih levov (RON) (približno 8240 EUR), kar je ustrezalo stroškom zdravniških preiskav in zdravstvene oskrbe, ki jih je bila zadevna oseba deležna v Avstriji, pri čemer je bil ta znesek izračunan na podlagi člena 8 priloge k odloku št. 729/2009 glede na tarife, ki se uporabljajo v okviru romunskega javnega sistema zdravstvenega zavarovanja.
Dediči osebe ZY so pri Tribunalul Constanța (okrožno sodišče v Constanți, Romunija) vložili tožbo za povračilo vseh stroškov v skladu z Uredbo št. 883/2004, povezanih z zdravstveno oskrbo, ki jo je oseba XY prejela v Avstriji.
To sodišče je s sodbo z dne 24. oktobra 2018 to tožbo zavrnilo z obrazložitvijo, da stroškov zdravljenja, ki ga je oseba ZY prejela v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, zaradi neobstoja vloge za predhodno odobritev ni mogoče povrniti v skladu s to uredbo.
Predložitveno sodišče, pri katerem so ti dediči zoper to sodbo vložili pritožbo, pojasnjuje, da mora za odločitev o tej pritožbi ugotoviti, ali lahko osebi ZY, čeprav ni pridobila predhodne odobritve, za katero je pri pristojnem nosilcu zaprosila na podlagi člena 20(1) Uredbe št. 883/2004, ta nosilec povrne stroške oskrbe, ki so nastali v Avstriji, v višini zneska, ki bi ga prevzel, če bi bila tej osebi na podlagi člena 20(2), drugi stavek, te uredbe izdana predhodna odobritev.
To sodišče pojasnjuje, da je v obravnavanem primeru pogoj, da je morala zavarovana oseba nujno prejeti zdravljenje, izpolnjen, kot je razvidno iz sodnomedicinskega izvedenskega mnenja, ki je bilo predloženo na prvi stopnji. Predložitveno sodišče pa, da bi lahko ugotovilo, ali je bil izpolnjen pogoj v zvezi z možnostjo, da je bilo tej osebi zdravljenje, ki ga je sama izbrala, v Romuniji ponujeno v časovnem obdobju, ki je bilo sprejemljivo z medicinskega vidika, pri čemer se je moralo upoštevati njeno zdravstveno stanje in verjeten razvoj bolezni, navaja, da mora najprej ugotoviti, ali je bilo to, da navedeni osebi ni bila izdana predhodna odobritev za zdravljenje, ki ga je prejela v Avstriji, posledica izjemnih okoliščin v smislu sodbe z dne 5. oktobra 2010, Elčinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), saj vprašanja za predhodno odločanje temeljijo na tej problematiki.
V zvezi s tem je treba po mnenju predložitvenega sodišča izhajati iz predpostavke, da je imela oseba ZY pravico izbrati zdravljenje, predpisano v Avstriji, med drugim na podlagi svoje pravice do spoštovanja zasebnega življenja in telesne celovitosti, in drugič, da ji nacionalna zakonodaja, ki se uporablja, ni omogočala pridobitve predhodne odobritve za to zdravljenje niti kritja vseh stroškov zdravljenja v Romuniji, ker navedenega zdravljenja ni predpisal lečeči zdravnik iz javnega sistema zdravstvenega zavarovanja pristojne države članice, ampak zdravnik iz druge države članice, ki je podal drugo mnenje in v tem okviru upošteval diagnozo, ki jo je postavil prvi zdravnik. Oseba ZY je zato odšla v državo članico, ki ni pristojna država članica, ker ji je bilo zadevno zdravljenje predpisano le v tej drugi državi članici in ker v teh okoliščinah tega zdravljenja ne bi mogla prejeti v pristojni državi članici, čeprav to zdravljenje spada med dajatve, določene v zakonodaji zadnjenavedene države članice.
Predložitveno sodišče pojasnjuje, da člen 45(4) priloge k odloku št. 592/2008 zavarovani osebi ne daje pravice, da lečeči zdravnik dejansko ponovno pregleda prvotno predpisano zdravljenje glede na drugo zdravniško mnenje, izdano v državi članici, ki ni Romunija. Ker pa je prednost zdravljenja, ki je bilo priporočeno osebi ZY v Avstriji, to, da ne povzroči invalidnosti, je imela ta oseba pravico izbrati to zdravljenje na podlagi načela avtonomije volje kot del pravice do spoštovanja zasebnega življenja, ki je določena v členu 8 Evropske konvencije o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin, podpisane 4. novembra 1950 v Rimu, in členu 7 Listine Evropske unije o temeljnih pravicah, ter kot del pravice do telesne celovitosti, ki je zagotovljena v členu 3 te listine.
V tem okviru predložitveno sodišče ugotavlja, da se okoliščina, da se oseba ZY ni vrnila k svojemu lečečemu zdravniku v Romuniji, da bi mu predložila drugačno mnenje avstrijskih zdravnikov in da bi ga poskusila prepričati o pravilnosti tega mnenja, ne zdi odločilna, ker nacionalna zakonodaja ne določa nobenega postopka pregleda drugega zdravniškega mnenja, izdanega v državi članici, ki ni Romunija, s katerim bi se zavarovani osebi dejansko zagotavljala pravica, da njen lečeči zdravnik svoje prvotno priporočilo ponovno pregleda z namenom morebitne spremembe.
Zato predložitveno sodišče dvomi o skladnosti določb nacionalne zakonodaje, ki se uporabljajo v zadevi, o kateri odloča, s členom 56 PDEU in Uredbo št. 883/2004. Sprašuje se zlasti, ali je treba šteti, da zaradi teh določb zavarovana oseba, ki ima le zdravniško mnenje, ki ga je izdal zdravnik države članice, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, in v katerem je predpisano drugačno zdravljenje od prvotno priporočenega, iz objektivnih razlogov, podobnih tistim, ki so navedeni v točki 45 sodbe z dne 5. oktobra 2010, Elčinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), ni mogla pridobiti odobritve za povračilo stroškov, povezanih z zdravstveno oskrbo, ki jo je prejela v tej drugi državi članici.
V teh okoliščinah je Curtea de Apel Constanţa (višje sodišče v Constanţi, Romunija) prekinilo odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predložilo ta vprašanja:
„1.
Ali gre za urgentno zdravljenje v skladu s točko 45 sodbe [z dne 5. oktobra 2010, Elčinov, (
C‑173/09
,
EU:C:2010:58
)], oziroma ali gre za primer, ko objektivno ni mogoče zaprositi za odobritev, predvideno v členu 20(1) in (2) Uredbe […] št. 883/2004, ki je lahko podlaga za kritje celotnih stroškov, nastalih zaradi ustreznega (bolnišničnega) zdravljenja v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča zavarovane osebe, če je zdravljenje, s katerim se je zavarovana oseba strinjala, predpisal samo zdravnik države članice, ki ni država članica stalnega prebivališča zavarovane osebe, ob upoštevanju, da je diagnozo in samo dejstvo, da je zdravljenje urgentno, potrdil zdravnik iz sistema za zdravstveno zavarovanje države članice stalnega prebivališča zavarovanca, ki pa je predlagal drugačno zdravljenje, v primerjavi s katerim je zdravljenje, s katerim se je zavarovana oseba strinjala iz razlogov, ki se lahko štejejo za upoštevne, vsaj enako učinkovito, vendar pa ima to prednost, da ne povzroča invalidnosti?
2.
Če je odgovor […] pritrdilen, ali mora zavarovana oseba, potem ko ji je zdravnik v okviru sistema zdravstvenega zavarovanja v državi članici stalnega prebivališča postavil diagnozo in predpisal zdravljenje, ki ga iz razlogov, ki se lahko štejejo za upoštevne, ne sprejme, in odide v drugo državo članico, kjer prosi za drugo zdravniško mnenje, s katerim je predlagano drugačno zdravljenje, ki je vsaj enako učinkovito, vendar je njegova prednost ta, da ne povzroča invalidnosti, zavarovana oseba pa to zdravljenje sprejme, in to zdravljenje izpolnjuje zahteve iz člena 20(2), drugi stavek, Uredbe […] št. 883/2004, za upravičenost do kritja stroškov tega zdravljenja prav tako zaprositi za odobritev iz člena 20(1) navedene uredbe?
3.
Ali člen 56 PDEU in člen 20(1) in (2) Uredbe […] št. 883/2004 nasprotujeta nacionalni zakonodaji, ki po eni strani pogojuje odobritev pristojnega nosilca za primerno (bolnišnično) zdravljenje v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča, z izdajo zdravniškega poročila, ki ga lahko pripravi samo zdravnik, ki opravlja dejavnost v okviru sistema zdravstvenega zavarovanja države članice stalnega prebivališča zavarovane osebe, ki ga odobri direktor pristojnega nosilca v tej državi, tudi takrat, kadar je zdravljenje, s katerim se je zavarovana oseba strinjala iz razlogov, ki se lahko štejejo za upoštevne, glede na to, da ima to prednost, da ne povzroča invalidnosti, predpisal zdravnik v drugi državi članici kot drugo zdravniško mnenje, po drugi strani pa ne omogoča, da bi se možnost uporabe navedenega drugega zdravniškega mnenja, izdanega v drugi državi članici, dejansko analizirala z zdravniškega vidika z dostopnim in predvidljivim postopkom v okviru sistema zdravstvenega zavarovanja v državi članici stalnega prebivališča?
4.
V primeru pritrdilnega odgovora na prvo in tretje vprašanje, ali imajo zavarovana oseba oziroma njeni dediči ob upoštevanju izpolnjevanja obeh zahtev iz člena 20(2), drugi stavek, Uredbe […] št. 883/2004 pravico, da jim pristojni nosilec v državi stalnega prebivališča zavarovane osebe v celoti krije stroške zdravljenja, ki je bilo opravljeno v drugi državi članici?“
Vprašanja za predhodno odločanje
Predložitveno sodišče z vprašanji, ki jih je treba preučiti skupaj, v bistvu sprašuje, ali je treba člen 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi s členom 56 PDEU razlagati tako, da je zavarovana oseba, ki je v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, prejela zdravljenje, ki spada med storitve, ki jih določa zakonodaja države članice stalnega prebivališča, upravičena do celotnega povračila stroškov tega zdravljenja pod pogojema, ki sta določena v tej uredbi, kadar ta oseba ni mogla pridobiti odobritve pristojnega nosilca v skladu s členom 20(1) navedene uredbe, ker ji je zdravnik iz sistema zdravstvenega zavarovanja države članice njenega stalnega prebivališča sicer potrdil diagnozo in potrebo po urgentni izvedbi zdravljenja, vendar ji je predpisal drugačno zdravljenje od tistega, ki ga je navedena oseba izbrala v skladu z drugim zdravniškim mnenjem zdravnika iz druge države članice, pri čemer to zdravljenje – drugače kot prvo zdravljenje – ne povzroča invalidnosti.
Najprej je treba spomniti, da mora biti, da lahko položaj, kot je ta iz postopka v glavni stvari, spada na področje uporabe Uredbe št. 883/2004, zdravstvena oskrba zagotovljena v skladu z zakonodajo socialnega varstva države članice, v kateri je prejeta, kar mora preveriti predložitveno sodišče (glej v tem smislu sodbo z dne 23. septembra 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Čezmejno zdravstveno varstvo),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, točki
in
).
V skladu s členom 20(1) Uredbe št. 883/2004 mora zavarovana oseba, ki odide v drugo državo članico, kot je tista, v kateri stalno prebiva, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca, razen če ta uredba ne določa drugače.
V skladu s členom 20(2), drugi stavek, te uredbe mora pristojni nosilec to odobritev obvezno izdati, če sta izpolnjena oba pogoja, ki sta določena v tem členu (glej v tem smislu sodbo z dne 23. septembra 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Čezmejno zdravstveno varstvo),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, točka
in navedena sodna praksa).
Da bi bil izpolnjen prvi od teh pogojev, mora zadevno zdravljenje spadati med storitve, določene v zakonodaji države članice, v kateri zavarovana oseba stalno prebiva. Za izpolnitev drugega pogoja je potrebno, da zavarovani osebi ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni tega zdravljenja ni možno zagotoviti v časovnem obdobju, ki je sprejemljivo z medicinskega vidika.
Uporaba člena 20 Uredbe št. 883/2004 za zadevni položaj v skladu s sodno prakso Sodišča ne izključuje, da je za ta položaj mogoče uporabiti tudi določbe o svobodi opravljanja storitev in v obravnavanem primeru člen 56 PDEU (sodba z dne 5. oktobra 2010, Elčinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, točka
), zato je treba ta člen 20 razlagati ob upoštevanju člena 56 PDEU in z njim povezane sodne prakse Sodišča.
Iz te sodne prakse izhaja, da svoboda opravljanja storitev ne zajema le svobode ponudnika, da opravlja storitve za osebe, ki so jim storitve namenjene, v državi članici, ki ni država, na ozemlju katere ima sedež zadevni ponudnik, ampak tudi svobodo osebe, ki so ji storitve namenjene, da prejme ali uporablja storitve, ki jih ponuja ponudnik s sedežem v drugi državi članici, ne da bi jo pri tem ovirale omejitve (glej med drugim sodbo z dne 15. junija 2010, Komisija/Španija,
C‑211/08
,
EU:C:2010:340
, točka
).
Zdravstvena storitev, opravljena za plačilo, tudi kadar je zdravljenje opravljeno v bolnišnici, ne izgubi narave opravljanja storitev v smislu člena 56 PDEU, ker pacient, potem ko je za prejeto zdravljenje plačal ponudniku storitev s sedežem v državi članici, ki ni država članica njegovega stalnega prebivališča, zahteva, da stroške tega zdravljenja krije nacionalna zdravstvena služba (glej v tem smislu sodbo z dne 16. maja 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, točki
in
).
Sodišče je tudi razsodilo, da enostavna zahteva po predhodni odobritvi, da pristojni nosilec v skladu s sistemom kritja, ki velja v državi članici, katere del je, krije stroške, povezane z zdravstveno oskrbo, zagotovljeno v drugi državi članici, pomeni tako za paciente kot za ponudnike storitev omejitev svobode opravljanja storitev, ki je določena v členu 56 PDEU, ker taka zahteva te paciente odvrača ali jim celo preprečuje, da bi se za zadevno zdravljenje obrnili na ponudnike zdravstvenih storitev, ki imajo sedež v državi članici, ki ni država članica njihovega stalnega prebivališča (glej v tem smislu sodbo z dne 23. septembra 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Čezmejno zdravstveno varstvo),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, točka
in navedena sodna praksa).
Čeprav člen 56 PDEU načeloma ne nasprotuje temu, da je pravica pacienta, da bolnišnično oskrbo ali zdravstveno oskrbo, ki vključuje uporabo visoko specializirane in drage medicinske opreme v drugi državi članici, krije sistem države članice, v katerega je vključen, pogojena s predhodno odobritvijo, je vseeno potrebno, da so pogoji, določeni za tako odobritev, utemeljeni glede na nujne razloge v splošnem interesu, zlasti s tem, da se prepreči tveganje resne ogrozitve finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti, da se ohrani uravnotežena in vsem dostopna zdravstvena in bolnišnična oskrba ter da se omogoči načrtovanje, s čimer se, prvič, na ozemlju zadevne države članice zagotovi zadosten in stalen dostop do uravnotežene ponudbe kakovostnega bolnišničnega zdravljenja, in drugič, zagotovi obvladovanje stroškov in, kolikor je mogoče, prepreči pretirana poraba finančnih, tehničnih in človeških virov, in da ti pogoji ne presegajo, kar je objektivno potrebno za dosego tega cilja ter da istega rezultata ni mogoče doseči z manj zavezujočimi pravili. Ta sistem mora poleg tega temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, da se omeji diskrecijska pravica nacionalnih organov, tako da se ta ne bi izvajala samovoljno (glej v tem smislu sodbi z dne 5. oktobra 2010, Elčinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, točke od 41 do 44, in z dne 23. septembra 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Čezmejno zdravstveno varstvo),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, točke 59, 61 in 62).
Glede tega je treba opozoriti, da je Sodišče že opredelilo dva primera, v katerih je zavarovana oseba, čeprav odobritev ni bila izdana pred začetkom načrtovanega zdravljenja v državi članici začasnega prebivališča, upravičena, da od pristojnega nosilca dobi neposredno povračilo zneska, ki je enak znesku, ki bi ga običajno kril ta nosilec, če bi zavarovana oseba tako odobritev imela (sodba z dne 23. septembra 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Čezmejno zdravstveno varstvo),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, točka
).
V prvem primeru je zavarovana oseba upravičena do takega povračila, kadar je bilo po tem, ko je zaprosila za odobritev, ki jo je pristojni nosilec zavrnil, ugotovljeno bodisi od samega pristojnega nosilca ali s sodno odločbo, da ta zavrnitev ni bila utemeljena (sodba z dne 23. septembra 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Čezmejno zdravstveno varstvo),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, točka
in navedena sodna praksa).
V drugem primeru je zavarovana oseba upravičena, da od pristojnega nosilca dobi neposredno povračilo zneska, ki je enak tistemu, ki bi ga običajno dobila od njega, če bi imela to odobritev, kadar zaradi svojega zdravstvenega stanja ali zaradi nujnosti po bolnišničnem zdravljenju ni mogla zaprositi za tako odobritev ali ni mogla čakati na odločitev pristojnega nosilca o podani vlogi za odobritev. Sodišče je v zvezi s tem presodilo, da ureditev, ki v vseh primerih izključuje kritje bolnišničnih storitev, opravljenih v drugi državi članici brez odobritve, zavarovano osebo prikrajša za kritje te oskrbe, čeprav bi bila pogoja za to sicer izpolnjena. Takšna ureditev, ki je ne bi bilo mogoče upravičiti z nujnimi razlogi v splošnem interesu in ki nikakor ne bi izpolnjevala zahteve po sorazmernosti, zato pomeni neutemeljeno omejitev svobode opravljanja storitev (sodba z dne 23. septembra 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Čezmejno zdravstveno varstvo),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, točka
in navedena sodna praksa).
V obravnavanem primeru člen 40(1)(b) in (3) priloge k odloku št. 592/2008 dodelitev odobritve na podlagi člena 20(1) Uredbe št. 883/2004 pogojuje z izpolnjevanjem dveh pogojev, ki v bistvu ustrezata pogojema iz člena 20(2), drugi stavek, te uredbe. Poleg tega mora v skladu s členom 45(1)(b) in (4) priloge k temu odloku oseba, ki je zavarovana v romunskem javnem sistemu zdravstvenega zavarovanja, vlogi za odobritev za prejem ustreznega zdravljenja zunaj Romunije priložiti zdravniško poročilo z določeno diagnozo in načrtovanim zdravljenjem, ki ga izda zdravnik univerzitetne bolnišnice ali, odvisno od primera, regionalne bolnišnice, ki je pogodbeno povezana z romunskim zavodom za zdravstveno zavarovanje.
V zvezi s tem je treba na prvem mestu navesti, da besedilo člena 20(2), drugi stavek, Uredbe št. 883/2004 sicer izrecno ne zahteva predložitve zdravniškega poročila, vendar – kot so poudarile tožene stranke v postopku v glavni stvari, romunska in poljska vlada ter Evropska komisija v pisnih stališčih, predloženih Sodišču, in v odgovorih na pisna vprašanja tega sodišča – vprašanje, ali sta izpolnjena pogoja, omenjena v prejšnji točki, terja, prvič, oceno zdravstvenega stanja zavarovane osebe, verjetnega razvoja njene bolezni in zdravljenja, ustreznega njenemu stanju, ter drugič, presojo, ali je v sistemu socialne varnosti države članice, v kateri ima ta oseba stalno prebivališče, to zdravljenje na voljo, in rokov, v katerih se v tej državi članici to zdravljenje lahko opravi.
Poleg tega, čeprav presoja zadnjih dveh vidikov običajno vključuje znanje, ki ga ima le zdravnik ali drug zdravstveni delavec iz javnega sistema zdravstvenega zavarovanja države članice, v kateri ima zavarovana oseba stalno prebivališče, pa to ne velja za oceno prvih dveh vidikov, ki se nanašata na diagnozo zdravstvenega stanja in temu stanju ustrezno zdravljenje.
To ugotovitev potrjuje člen 26 Uredbe št. 987/2009, ki določa podrobna pravila za uporabo člena 20 Uredbe št. 883/2004 in katerega odstavek 4 določa, da si pristojni nosilec med celotnim postopkom za izdajo odobritve pridržuje pravico, da zavarovano osebo napoti na zdravniški pregled, ki ga opravi zdravnik po njegovi lastni izbiri v državi članici začasnega ali stalnega prebivališča te osebe. Ta določba torej izbire pristojnega nosilca ne omejuje na zdravnike iz javnega sistema zdravstvenega zavarovanja države članice stalnega prebivališča zavarovane osebe.
Iz tega sledi, da člen 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi s členom 26(4) Uredbe št. 987/2009 ne zahteva, da zdravniško mnenje, na katerem temelji vloga za predhodno odobritev zdravljenja, ki se opravi v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča zavarovane osebe, izda zdravnik iz javnega sistema zdravstvenega zavarovanja države članice stalnega prebivališča te osebe, in tudi ne preprečuje, da se med postopkom odobritve upošteva drugo zdravniško mnenje, ki ga izda zdravnik, ki opravlja dejavnost v državi članici, v katero namerava navedena oseba oditi, da bi prejela to zdravljenje.
Zato nacionalna ureditev, ki zahteva, da se vlogi za odobritev zdravljenja zunaj države članice stalnega prebivališča priloži zdravniško poročilo z določeno diagnozo in načrtovanim zdravljenjem, ki ga izda zdravnik iz nacionalnega javnega sistema zdravstvenega zavarovanja, nalaga pogoj, ki presega pogoja, ki sta določena v členu 20 Uredbe št. 883/2004.
Poleg tega lahko tak pogoj zavarovani osebi, ki ima le zdravniško mnenje, ki je izdano v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča, in s katerim je predpisano drugačno zdravljenje, odvzame možnost, da bi pridobila predhodno odobritev, da bi to zdravljenje kril pristojni nosilec. Kot je navedlo predložitveno sodišče, tak postopek odobritve namreč ne zagotavlja, da se to mnenje dejansko upošteva in da lahko nato pristojni nosilec ugotovi, ali sta pogoja iz člena 20(2), drugi stavek, Uredbe št. 883/2004, na katera je opozorjeno v točki 30 te sodbe, izpolnjena.
Na drugem mestu je treba poudariti, da zahteva, s katero določba nacionalnega prava, kot je člen 45(1)(b) in (4) priloge k odloku št. 592/2008, pogojuje izdajo odobritve na podlagi člena 20(1) Uredbe št. 883/2004, v primerjavi z zahtevo po predhodni odobritvi, ki v skladu s sodno prakso, navedeno v točki 35 te sodbe, sama po sebi omejuje svobodo opravljanja storitev, pomeni dodaten odvračilen dejavnik za uporabo čezmejnih zdravstvenih storitev.
Ureditev, kot je ta iz postopka v glavni stvari, sicer osebam, ki so vključene v javni sistem zdravstvenega zavarovanja, neposredno ne preprečuje, da se obrnejo na ponudnika zdravstvenih storitev s sedežem v drugi državi članici, vendar ima neobstoj zagotovila, da se bo med postopkom odobritve dejansko upoštevalo drugo zdravniško mnenje, ki ga sestavi tak ponudnik in v katerem je priporočeno drugačno zdravljenje, skupaj z obetom finančne izgube, če nacionalni sistem zdravstvenega varstva ne bi prevzel stroškov zdravljenja v zvezi s tem drugačnim zdravljenjem, očiten odvračilen učinek za uporabo čezmejnih zdravstvenih storitev (glej po analogiji sodbo z dne 27. oktobra 2011, Komisija/Portugalska,
C‑255/09
,
EU:C:2011:695
, točka
in navedena sodna praksa).
V obravnavanem primeru glede utemeljitve omejitve svobode opravljanja storitev, ki izhaja iz zahteve po predložitvi zdravniškega poročila, ki ga izda zdravnik iz javnega sistema zdravstvenega zavarovanja države članice, v kateri ima zavarovana oseba stalno prebivališče, romunska vlada po eni strani zatrjuje, da je namen te zahteve omogočiti, da se zagotovi izpolnitev pogojev iz člena 20(2), drugi stavek, Uredbe št. 883/2004.
Vendar, kot izhaja iz točke 44 te sodbe, niti ta določba niti člen 26(4) Uredbe št. 987/2009 pristojnemu nosilcu ne preprečujeta, da v postopku odobritve upošteva drugo zdravniško mnenje, ki ga izda zdravnik, ki opravlja dejavnost na ozemlju države članice, ki ni država članica stalnega prebivališča zavarovane osebe.
Ta vlada se po drugi strani sklicuje na nujnost, da se zagotovi finančno ravnovesje nacionalnega sistema zdravstvenega varstva in nadzor nad stroški ter, kolikor je mogoče, prepreči pretirana poraba finančnih, tehničnih in človeških virov. Toda tudi ob predpostavki, da je lahko zahteva iz člena 45(1)(b) in (4) priloge k odloku št. 592/2008 v zvezi z bolnišnično oskrbo ali zunajbolnišnično oskrbo, ki zahteva drago materialno opremo, primerna za zagotovitev teh ciljev v splošnem interesu, nikakor ni razvidno, da bi bila v skladu z načelom sorazmernosti, na katero je opozorjeno v točki 36 te sodbe.
Cilj, na katerega se sklicuje, je namreč mogoče doseči z vzpostavitvijo postopka odobritve, ki zagotavlja, da se za izdajo zdravniškega poročila, ki ga izda zdravnik, ki opravlja dejavnost v javnem sistemu zdravstvenega zavarovanja države članice prebivališča zavarovane osebe, in v katerem sta določena diagnoza in priporočeno zdravljenje zanjo, dejansko upošteva drugo zdravniško mnenje, ki je izdano v drugi državi članici in v katerem je priporočeno drugačno zdravljenje, ki je prav tako prilagojeno zdravstvenemu stanju te osebe, vendar naj ne bi povzročilo nevšečnosti kot prvo zdravljenje.
Zgornjih ugotovitev ni mogoče ovreči s trditvijo toženih strank iz postopka v glavni stvari in romunske vlade, da je primer iz postopka v glavni stvari zajet s členom 46(2) priloge k odloku št. 592/2008, ki naj bi zadevni zavarovani osebi omogočil naknadno pridobitev odobritve, katere izdaja ni pogojena s spoštovanjem zahteve iz člena 45(1)(b) in (4) te priloge.
Ob predpostavki, da se ta člen 46 – v skladu s katerim je izdaja navedene odobritve pogojena, na eni strani, z „višjo silo“ zaradi „zunanjih, izrednih, popolnoma nepredvidljivih in neizogibnih okoliščin, vključno z zdravstvenimi okoliščinami“, ki morajo biti podrobno opredeljene v memorandumu, ki ga pripravi pristojni nosilec, in na drugi strani s tem, da cena zdravstvenih storitev, prejetih v teh okoliščinah, ni bila plačana – uporablja v primeru, kot je ta v postopku v glavni stvari, v katerem je zavarovana oseba v državo članico, ki ni država članica, v katerem ima stalno prebivališče, odšla načrtovano iz terapevtskih razlogov, kot je ugotovilo samo predložitveno sodišče, ta okoliščina v ničemer ne spremeni ugotovitve, da to, da je izdaja odobritve na podlagi člena 20 Uredbe št. 883/2004 pogojena s predložitvijo zdravniškega mnenja zdravnika iz javnega sistema zdravstvenega zavarovanja države stalnega prebivališča zavarovane osebe, pomeni nesorazmerno omejitev svobode opravljanja storitev, ki je določena v členu 56 PDEU, kar poleg tega v praksi privede do tega, da je pristojnemu nosilcu preprečeno, da preveri spoštovanje pogojev za obvezno izdajo te odobritve, kot je bilo ugotovljeno v točkah 45 in 46 te sodbe.
Iz vseh navedenih preudarkov izhaja, da je treba člen 20(2) Uredbe št. 883/2004 v povezavi s členom 56 PDEU razlagati tako, da nasprotuje nacionalni ureditvi, ki izdajo odobritve za zdravljenje v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča prosilca, pogojuje s predložitvijo zdravniškega poročila z diagnozo in načrtovanim zdravljenjem, ki ga izda zdravnik iz nacionalnega javnega sistema zdravstvenega zavarovanja, in ki ne zagotavlja, da pristojni nosilec upošteva drugo zdravniško mnenje, ki je izdano v tej drugi državi članici in s katerim je predpisano drugačno zdravljenje.
V teh okoliščinah je treba na tretjem mestu ugotoviti, da zavarovana oseba, ki zaradi uporabe ureditve, kot je ta, ki je opredeljena v prejšnji točki, ni mogla pridobiti odobritve na podlagi člena 20(1) Uredbe št. 883/2004 in ki je, čeprav ima zdravniško poročilo, ki je izdano v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, in v katerem sta določena diagnoza in potreba po urgentni izvedbi zdravljenja, ki – drugače kot tisto, ki ji je bilo predpisano v državi članici njenega stalnega prebivališča – ne povzroča invalidnosti, to zdravljenje prejela v drugi državi članici, spada med enega od primerov, ki so navedeni v točkah od 37 do 39 te sodbe.
V obravnavanem primeru iz tega sledi, da če sta bila – kar mora preveriti predložitveno sodišče – pogoja za izdajo odobritve na podlagi člena 20 Uredbe št. 883/2004, kot sta navedena v točki 30 te sodbe, v primeru osebe ZY izpolnjena, tako da taka odobritev ni bila pridobljena zgolj zaradi tega, ker je zdravniško poročilo, s katerim ji je bilo predpisano izvedeno zdravljenje, izdal zdravnik iz države članice, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, so dediči osebe ZY upravičeni, da jim romunski pristojni nosilec povrne znesek, ki je enak znesku, ki bi ga ta nosilec običajno moral kriti, če bi oseba ZY tako odobritev imela.
Glede na navedeno je treba na postavljena vprašanja odgovoriti, da je treba člen 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi s členom 56 PDEU razlagati tako, da je zavarovana oseba, ki je v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, prejela zdravljenje, ki spada med storitve, ki jih določa zakonodaja države članice stalnega prebivališča, upravičena do celotnega povračila stroškov tega zdravljenja pod pogojema, določenima s to uredbo, če ta oseba ni mogla pridobiti odobritve pristojnega nosilca v skladu s členom 20(1) navedene uredbe, ker ji je zdravnik iz sistema zdravstvenega zavarovanja države članice stalnega prebivališča, čeprav je potrdil diagnozo in potrebo po urgentni izvedbi zdravljenja, predpisal drugačno zdravljenje, kot ga je navedena oseba izbrala na podlagi drugega zdravniškega mnenja zdravnika iz druge države članice, ki – drugače od prvega zdravljenja – ne povzroča invalidnosti.
Stroški
Ker je ta postopek za stranke v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči o stroških. Stroški za predložitev stališč Sodišču, ki niso stroški omenjenih strank, se ne povrnejo.

Iz teh razlogov je Sodišče (četrti senat) razsodilo:

Člen 20 Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti, kakor je bila spremenjena z Uredbo (ES) št. 988/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009, v povezavi s členom 56 PDEU je treba razlagati tako, da je zavarovana oseba, ki je v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča, prejela zdravljenje, ki spada med storitve, ki jih določa zakonodaja države članice stalnega prebivališča, upravičena do celotnega povračila stroškov tega zdravljenja pod pogojema, določenima s to uredbo, če ta oseba ni mogla pridobiti odobritve pristojnega nosilca v skladu s členom 20(1) navedene uredbe, ker ji je zdravnik iz sistema zdravstvenega zavarovanja države članice stalnega prebivališča, čeprav je potrdil diagnozo in potrebo po urgentni izvedbi zdravljenja, predpisal drugačno zdravljenje, kot ga je navedena oseba izbrala na podlagi drugega zdravniškega mnenja zdravnika iz druge države članice, ki – drugače od prvega zdravljenja – ne povzroča invalidnosti.

Podpisi
(
*1
)	Jezik postopka: romunščina.