CELEX: 62019CJ0538
Trimitere preliminară
Securitate socială
Asigurare de sănătate
Regulamentul (CE) nr. 883/2004
Articolul 20 alineatele (1) și (2)
Tratament medical primit în alt stat membru decât cel de reședință al persoanei asigurate
Autorizație prealabilă
Condiții
Cerința unui raport emis de un medic din sistemul public de asigurări de sănătate național care să prescrie un tratament
Prescriere, cu titlu de a doua opinie medicală, emisă în alt stat membru decât cel de reședință al persoanei asigurate, a unui tratament alternativ care prezintă avantajul de a nu cauza un handicap
Rambursare integrală a cheltuielilor medicale aferente acestui tratament alternativ
Libera prestare a serviciilor
Articolul 56 TFUE

Cererea de decizie preliminară privește interpretarea articolului 56 TFUE și a articolului 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială (
JO 2004, L 166, p. 1
, rectificare în
JO 2004, L 200, p. 1
, Ediție specială, 05/vol. 7, p. 82), astfel cum a fost modificat prin Regulamentul (CE) nr. 988/2009 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 septembrie 2009 (
JO 2009, L 284, p. 43
) (denumit în continuare „Regulamentul nr. 883/2004”).
Această cerere a fost formulată în cadrul unui litigiu între TS, UT și VU, moștenitori ai lui ZY, pe de o parte, și Casa Națională de Asigurări de Sănătate (România) și Casa de Asigurări de Sănătate Constanța (România), pe de altă parte, în legătură cu refuzul acesteia din urmă de a le rambursa integralitatea costurilor tratamentului medical acordat lui ZY în Austria.
Cadrul juridic
Dreptul Uniunii
Regulamentul nr. 883/2004
Potrivit articolului 1 din Regulamentul nr. 883/2004:
„În sensul prezentului regulament:
[…]
(j)
prin «reședință» se înțelege locul în care o persoană este rezidentă în mod obișnuit;
(k)
prin «ședere» se înțelege reședința temporară;
(l)
prin «legislație» se înțelege, pentru fiecare stat membru, actele cu putere de lege și actele administrative, precum și orice alte măsuri de aplicare care se referă la ramurile de securitate socială prevăzute de articolul 3 alineatul (1).
[…]
(p)
prin «instituție» se înțelege, pentru fiecare stat membru, organismul sau autoritatea responsabilă de aplicarea întregii legislații sau a unei părți din aceasta;
(q)
prin «instituție competentă» se înțelege:
(i)
instituția la care este afiliată persoana în cauză la data la care solicită prestația
[…]
(s)
prin «stat membru competent» se înțelege statul membru în care este situată instituția competentă;
[…]
(va)
«prestații în natură» înseamnă:
(i)
în sensul titlului III capitolul 1 (prestații de boală, de maternitate și de paternitate asimilate), prestații în natură, prevăzute în legislația unui stat membru, care vizează să acopere, să pună la dispoziție, să plătească direct sau să ramburseze costul îngrijirilor medicale și al produselor și serviciilor auxiliare tratamentului. Acestea includ și prestațiile în natură pentru îngrijirea pe termen lung;
[…]”
Articolul 3 alineatul (1) din acest regulament prevede:
„Prezentul regulament se aplică tuturor legislațiilor referitoare la ramurile de securitate socială privind:
(a)
prestațiile de boală;
[…]”
Articolul 20 din regulamentul menționat, intitulat „Deplasarea în scopul beneficierii de prestații în natură. Autorizația de a primi un tratament adaptat în afara statului membru de reședință”, prevede la alineatele (1) și (2):
„(1)   Cu excepția cazului în care prezentul regulament prevede altfel, o persoană asigurată care călătorește în alt stat membru pentru a beneficia de prestații în natură în timpul șederii sale trebuie să solicite autorizarea din partea instituției competente.
(2)   Persoana asigurată care este autorizată de către instituția competentă să se deplaseze în alt stat membru în scopul de a primi un tratament adaptat stării sale beneficiază de prestațiile în natură acordate, în numele autorității [a se citi «instituției»] competente, de către instituția de la locul de ședere, în conformitate cu dispozițiile legislației pe care o aplică, ca și cum ar fi fost asigurată în temeiul legislației menționate. Autorizația se acordă în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză și în cazul în care acesteia nu i se poate acorda un astfel de tratament într‑un termen justificat din punct de vedere medical, avându‑se în vedere starea sa actuală de sănătate și evoluția probabilă a bolii sale.”
Regulamentul (CE) nr. 987/2009
Articolul 26 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 septembrie 2009 de stabilire a procedurii de punere în aplicare a Regulamentului nr. 883/2004 (
JO 2009, L 284, p. 1
), intitulat „Tratamentul programat”, prevede la alineatul (4):
„În orice moment al procedurii de acordare a autorizației, instituția competentă își rezervă dreptul de a supune persoana asigurată unei examinări de către un medic la alegerea sa în statul membru de ședere sau de reședință.”
Dreptul român
Ordinul nr. 592/2008
Ordinul nr. 592/2008 al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate din 26 august 2008 (
Monitorul Oficial al României
, Partea I, nr. 648 din 11 septembrie 2008) stabilește normele privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări de sănătate românesc a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii independenți și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul (CE) nr. 118/97 al Consiliului din 2 decembrie 1996 (JO L 1997, p. 28, Ediție specială, 05/vol. 4, p. 35), precum și a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului nr. 1408/71 (
JO 1972, L 74, p. 1
, Ediție specială, 05/vol. 1, p. 26). Aceste norme de utilizare figurează în anexa la ordinul menționat.
Articolul 40 alineatul (1) litera b) și alineatul (3) din această anexă prevede:
„(1)   Formularul E 112 se adresează:
[…]
b)
lucrătorului salariat sau independent și membrilor de familie ai acestuia care sunt autorizați de instituția competentă să se deplaseze într‑un alt stat membru cu scopul de a primi tratament medical.
[…]
(3)   Eliberarea formularului E 112 pentru situația prevăzută la alineatul (1) litera b) nu poate fi refuzată de către instituția competentă dacă tratamentul respectiv se regăsește printre prestațiile acordate în baza legislației statului membru pe al cărui teritoriu își are reședința persoana în cauză, căreia nu i se poate acorda un asemenea tratament în statul membru de reședință în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obținerea tratamentului respectiv, luând în considerare starea curentă de sănătate și evoluția probabilă a bolii.”
Potrivit articolului 45 alineatul (1) litera b) și alineatul (4) din anexa menționată:
„(1)   În cazul prevăzut la articolul 40 alineatul (1) litera b) [care privește lucrătorii salariați sau independenți și membrii familiilor acestora autorizați de instituția competentă să se deplaseze în alt stat membru decât cel de reședință cu scopul de a primi tratament medical], cererea [de eliberare a formularului E 112] va fi însoțită de următoarele documente:
[…]
b)
dosarul medical, care va conține, pe lângă înscrisuri medicale, raportul medical prevăzut în anexa nr. 10A, din care să rezulte diagnosticul, precum și recomandarea medicală pentru efectuarea tratamentului; […]
[…]
(4)   Raportul medical se întocmește de un medic dintr‑un spital clinic universitar sau, după caz, județean aflat în relații contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România.”
Articolul 46 din anexa la Ordinul nr. 592/2008 are următorul cuprins:
„(1)   Formularul E 112 se eliberează înainte de plecarea persoanei beneficiare.
(2)   Formularul poate fi emis și după plecarea persoanei beneficiare dacă, din motive de forță majoră, nu a putut fi eliberat anticipat. Formularul se eliberează numai dacă nu a fost achitată contravaloarea serviciilor medicale. Din momentul efectuării plății formularul nu mai produce efectele juridice pentru care este solicitat.
(3)   În cazul prevăzut la alineatul (2), casa de asigurări întocmește un referat prin care se argumentează și se justifică situația de forță majoră, document care va sta la baza eliberării formularului E 112.
(4)   La întocmirea referatului prevăzut la alineatul (3) se vor detalia împrejurările de origine externă, cu caracter extraordinar, absolut imprevizibile și inevitabile, inclusiv împrejurări de natură medicală, care au condus la situația de forță majoră.”
Ordinul nr. 729/2009
Ordinul nr. 729/2009 al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate din 17 iulie 2009 (
Monitorul Oficial al României
, Partea I, nr. 545 din 5 august 2009) stabilește normele privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată pe baza documentelor internaționale în domeniul sănătății la care România este parte.
Articolul 8 din anexa la acest ordin prevede la alineatele (1), (2) și (6):
„(1)   În condițiile în care un asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România se deplasează într‑un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical, fără aprobarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate unde este luat în evidență ca persoană asigurată, acesta suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate.
(2)   La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei […] sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoțită de documente justificative, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea serviciilor medicale acordate potrivit alineatului (1) și plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la alineatul (5).
[…]
(6)   Rambursarea prevăzută la alineatul [2] poate avea loc numai în situația în care serviciul medical acordat într‑un stat membru al Uniunii Europene și achitat de către asigurat face parte din pachetul de servicii de bază din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.”
Litigiul principal și întrebările preliminare
La 28 martie 2013, ZY, rezident în România și afiliat la sistemul public național de asigurări de sănătate, a fost diagnosticat cu cancer la limbă într‑o instituție spitalicească din acest stat membru. I s‑a prescris tratament chirurgical de urgență de către medicul curant, constând într‑o ablație chirurgicală a două treimi din limbă.
În luna aprilie 2013, ZY s‑a deplasat la Viena (Austria) pentru a solicita o a doua opinie medicală la o clinică privată. Diagnosticul i‑a fost confirmat, însă, ținând seama de starea avansată a cancerului, nu a fost considerată adecvată o intervenție chirurgicală. I‑a fost recomandat un tratament constând în radioterapie, chimioterapie și imunoterapie, care necesitau spitalizarea. Acest tratament era considerat ca având același grad de eficacitate cu o intervenție chirurgicală și prezenta avantajul de a nu cauza un handicap.
În cadrul unei discuții cu instituția competentă, în vederea obținerii formularului E 112 pentru suportarea de către aceasta a costurilor tratamentului medical pe care ZY urma să îl primească la clinica austriacă unde i se recomandase acest tratament, i s‑a precizat că, în cazul în care se va deplasa în Austria fără a fi obținut o autorizație prealabilă, costurile tratamentului care îi va fi acordat acolo nu îi vor fi rambursate integral, în aplicarea Regulamentului nr. 883/2004, ci potrivit tarifelor românești, în aplicarea articolului 8 din anexa la Ordinul nr. 729/2009. Astfel, potrivit reglementării naționale aplicabile, acest formular nu poate fi obținut decât în raport cu recomandarea de tratament emisă de un medic indicat de instituția competentă. Totuși, aceasta i‑a solicitat lui ZY să prezinte o opinie medicală care să stabilească faptul că acesta nu putea fi tratat în România.
Întrucât ZY a beneficiat, între luna aprilie 2013 și luna aprilie 2014, fără a fi prezentat o asemenea opinie, de tratament medical constând în radioterapie, chimioterapie și imunoterapie în două clinici austriece, acesta a solicitat instituției competente, în luna septembrie 2013 și în luna iunie 2014, rambursarea costurilor aferente acestui tratament.
La 14 noiembrie 2016, instituția menționată a rambursat moștenitorilor lui ZY, în urma decesului acestuia, suma totală de 38370,70 lei românești (RON) (aproximativ 8240 de euro), corespunzând costurilor examenelor și tratamentului medical de care persoana interesată beneficiase în Austria, calculată, în aplicarea articolului 8 din anexa la Ordinul nr. 729/2009, în funcție de tarifele practicate în cadrul sistemului public de asigurări de sănătate românesc.
Moștenitorii lui ZY au sesizat Tribunalul Constanța (România) cu o acțiune având ca obiect rambursarea, în conformitate cu Regulamentul nr. 883/2004, a totalității costurilor aferente tratamentului medical care i‑a fost acordat în Austria.
Prin hotărârea din 24 octombrie 2018, această instanță a respins acțiunea, apreciind că, în lipsa unei cereri de autorizare prealabilă, costurile tratamentelor medicale acordate lui ZY în alt stat membru decât cel de reședință nu pot fi rambursate în conformitate cu acest regulament.
Sesizată de moștenitorii respectivi cu un apel îndreptat împotriva acestei hotărâri, instanța de trimitere precizează că, pentru a se pronunța cu privire la acest apel, îi revine sarcina să stabilească dacă, în pofida faptului că ZY nu a obținut autorizația prealabilă pe care acesta o solicitase instituției competente, în temeiul articolului 20 alineatul (1) din Regulamentul nr. 883/2004, acestuia i se puteau rambursa de către instituția menționată costurile tratamentului efectuat în Austria, în limita cuantumului care ar fi suportat de aceasta în cazul în care i‑ar fi fost eliberată o autorizație prealabilă în temeiul articolului 20 alineatul (2) a doua teză din acest regulament.
Această instanță precizează că, în speță, condiția legată de necesitatea ca persoana asigurată să primească de urgență un tratament medical este îndeplinită, astfel cum rezultă din raportul de expertiză medico‑legală prezentat în primă instanță. În schimb, pentru a putea stabili dacă era îndeplinită condiția legată de posibilitatea de a acorda în România tratamentul medical ales de această persoană într‑un termen justificat din punct de vedere medical, ținând seama de starea sa de sănătate și de evoluția probabilă a bolii, instanța de trimitere arată că trebuie să stabilească mai întâi dacă faptul că persoanei menționate nu i‑a fost eliberată o autorizație prealabilă pentru tratamentul de care a beneficiat în Austria s‑a produs în urma unor împrejurări excepționale, în sensul Hotărârii din 5 octombrie 2010, Elchinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), această problematică aflându‑se la baza întrebărilor preliminare.
În această privință, potrivit instanței de trimitere, este necesar să se pornească de la premisa că, pe de o parte, ZY avea dreptul să aleagă tratamentul prescris în Austria, în temeiul, printre altele, al dreptului său la respectarea vieții private și la integritate fizică, și că, pe de altă parte, reglementarea națională aplicabilă nu îi permitea să obțină o autorizație prealabilă pentru acest tratament, nici o acoperire integrală a costurilor suportate de acesta în România, întrucât tratamentul respectiv nu fusese prescris de un medic curant din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru competent, ci, cu titlu de a doua opinie medicală, de un medic din alt stat membru, în considerarea diagnosticului stabilit de primul medic. Prin urmare, ZY s‑a deplasat în alt stat membru decât statul membru competent întrucât tratamentul în discuție i‑a fost prescris numai în acest alt stat membru și, în aceste condiții, nu putea beneficia de tratamentul respectiv în statul membru competent, chiar dacă acesta figurează printre prestațiile prevăzute de legislația acestui din urmă stat membru.
Instanța de trimitere precizează că articolul 45 alineatul (4) din anexa la Ordinul nr. 592/2008 nu îi conferă persoanei asigurate dreptul ca medicul curant să reexamineze efectiv, în funcție de o a doua opinie medicală emisă în alt stat membru decât România, tratamentul prevăzut inițial. Cu toate acestea, întrucât tratamentul recomandat lui ZY în Austria avea avantajul de a nu genera un handicap, acesta era îndreptățit să îl aleagă, în temeiul principiului autonomiei de voință, ca element al dreptului la respectarea vieții private, consacrat la articolul 8 din Convenția europeană pentru apărarea drepturilor omului și a libertăților fundamentale, semnată la Roma la 4 noiembrie 1950, precum și la articolul 7 din Carta drepturilor fundamentale a Uniunii Europene, și ca element al dreptului la integritate fizică, garantat la articolul 3 din această cartă.
În acest context, instanța de trimitere arată că împrejurarea că ZY nu s‑a întors la medicul său curant din România pentru a‑i prezenta opinia divergentă a medicilor austrieci și pentru a încerca să îl convingă cu privire la corectitudinea acestei opinii nu pare să fie determinantă din moment ce reglementarea națională nu prevede nicio procedură de examinare a unei a doua opinii medicale emise în alt stat membru decât România, care să îi garanteze efectiv persoanei asigurate dreptul ca medicul său curant să reexamineze recomandarea inițială în vederea unei eventuale revizuiri a acesteia.
În consecință, instanța de trimitere are îndoieli cu privire la conformitatea cu articolul 56 TFUE și cu Regulamentul nr. 883/2004 a dispozițiilor reglementării naționale aplicabile în cauza cu care este sesizată. Aceasta ridică în special problema dacă, date fiind aceste dispoziții, trebuie să se considere că persoana asigurată care dispune numai de opinia medicală a unui medic dintr‑un alt stat membru decât cel de reședință, care prescrie un tratament diferit de cel recomandat inițial, a fost împiedicată, pentru motive obiective analoge celor evocate la punctul 45 din Hotărârea din 5 octombrie 2010, Elchinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), să obțină o autorizație pentru rambursarea cheltuielilor aferente tratamentului acordat în acest alt stat membru.
În aceste condiții, Curtea de Apel Constanța (România) a hotărât să suspende judecarea cauzei și să adreseze Curții următoarele întrebări preliminare:
„1)
Dacă se asimilează unei situații de urgență, în sensul care rezultă din paragraful 45 al Hotărârii din 5 octombrie 2010, Elchinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), sau dacă reprezintă un caz de împiedicare obiectivă de a solicita autorizarea prevăzută de articolul 20 alineatele (1) și (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, care poate sta la baza rambursării integrale a cheltuielilor ocazionate de primirea unui tratament medical adaptat (îngrijiri spitalicești) în alt stat membru decât cel de reședință al asiguratului, faptul că procedeul terapeutic agreat de acesta a fost prescris numai de către un medic din alt stat membru decât cel de reședință al asiguratului, în condițiile în care diagnosticul și faptul în sine al necesității aplicării de urgență a unui tratament au fost confirmate de medicul aparținând sistemului de asigurări de sănătate al statului membru de reședință, care însă a recomandat un alt procedeu terapeutic, în raport cu care procedeul terapeutic agreat din motive care se pot califica drept pertinente de către persoana asigurată prezintă cel puțin același grad de eficacitate, dar are avantajul că nu generează un handicap.
2)
În cazul unui răspuns afirmativ la prima întrebare, dacă persoana asigurată care, după ce i‑au fost stabilite, de către un medic din cadrul sistemului de asigurări de sănătate al statului membru de reședință, diagnosticul și un procedeu terapeutic pe care, din motive care se pot califica drept pertinente, nu îl agreează, se deplasează în alt stat membru spre a solicita o a doua opinie medicală, iar aceasta este în sensul aplicării unui alt procedeu terapeutic, care prezintă cel puțin același grad de eficacitate, dar are avantajul că nu generează un handicap, procedeu pe care persoana asigurată îl agreează și care întrunește cerințele prevăzute de articolul 20 alineatul (2) a doua teză din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, mai este ținută, pentru a beneficia de rambursarea costurilor ocazionate de cel din urmă procedeu terapeutic, de solicitarea autorizării prevăzute de articolul 20 alineatul (1) din acest regulament.
3)
Dacă articolul 56 TFUE și articolul 20 alineatele (1) și (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 se opun unei legislații naționale care, pe de o parte, condiționează autorizarea din partea instituției competente a primirii unui tratament adaptat (îngrijiri spitalicești) în alt stat membru decât cel de reședință de întocmirea unui raport medical numai de către un medic care activează în cadrul sistemului de asigurări de sănătate al statului membru de reședință, avizat de medicul‑șef al instituției competente din acest stat, inclusiv în cazul în care procedeul terapeutic agreat de persoana asigurată, din motive care se pot califica drept pertinente în condițiile în care are avantajul că nu generează un handicap, este prescris numai de către un medic din alt stat membru, cu titlul unei a doua opinii medicale, iar pe de altă parte nu garantează, în cadrul unei proceduri accesibile și previzibile, analizarea efectivă, din punct de vedere medical, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate din statul de reședință, a posibilității aplicării celei de a doua opinii medicale emise în alt stat membru.
4)
În cazul unui răspuns afirmativ la prima și a treia întrebare, dacă persoana asigurată, respectiv succesorii acesteia, condiționat de îndeplinirea celor două cerințe prevăzute de articolul 20 alineatul (2) a doua teză din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, sunt îndreptățiți să obțină de la instituția competentă din statul de reședință al persoanei asigurate rambursarea integrală a cheltuielilor ocazionate de procedeul terapeutic aplicat în alt stat membru.”
Cu privire la întrebările preliminare
Prin intermediul întrebărilor formulate, care trebuie examinate împreună, instanța de trimitere solicită în esență să se stabilească dacă articolul 20 din Regulamentul nr. 883/2004 coroborat cu articolul 56 TFUE trebuie interpretat în sensul că persoana asigurată care a primit, în alt stat membru decât cel de reședință, un tratament care figurează printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință are dreptul la rambursarea integrală a costurilor acestui tratament, în condițiile prevăzute de acest regulament, atunci când persoana respectivă nu a putut obține o autorizație din partea instituției competente, în conformitate cu articolul 20 alineatul (1) din regulamentul menționat, pentru motivul că, deși diagnosticul și necesitatea punerii imediate în aplicare a unui tratament au fost confirmate de un medic din cadrul sistemului de asigurări de sănătate din statul membru de reședință, acest medic i‑a prescris un tratament diferit de cel pe care persoana în cauză l‑a ales în conformitate cu o a doua opinie medicală emisă de un medic dintr‑un alt stat membru, tratament care, spre deosebire de primul, nu ar genera un handicap.
Cu titlu introductiv, trebuie amintit că, pentru ca o situație precum cea în discuție în litigiul principal să poată intra sub incidența Regulamentului nr. 883/2004, asistența medicală trebuie acordată în aplicarea legislației privind securitatea socială a statului membru în care a fost primită, sarcina verificării acestui aspect revenind instanței de trimitere [a se vedea în acest sens Hotărârea din 23 septembrie 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Asistență medicală transfrontalieră),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, punctele
și
].
Potrivit articolului 20 alineatul (1) din Regulamentul nr. 883/2004, cu excepția cazului în care acesta prevede altfel, o persoană asigurată care călătorește în alt stat membru decât cel de reședință pentru a beneficia de prestații în natură în timpul șederii sale trebuie să solicite autorizarea din partea instituției competente.
În conformitate cu articolul 20 alineatul (2) a doua teză din regulamentul menționat, această autorizație este eliberată în mod obligatoriu de instituția competentă atunci când sunt întrunite cele două condiții enunțate în acesta [a se vedea în acest sens Hotărârea din 23 septembrie 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Asistență medicală transfrontalieră),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, punctul
și jurisprudența citată].
Pentru a îndeplini prima dintre aceste condiții, este necesar ca tratamentul în cauză să figureze printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință al persoanei asigurate. Pentru a îndeplini cea de a doua condiție, acest tratament trebuie să nu îi poată fi acordat în acest stat într‑un termen justificat din punct de vedere medical, ținând seama de starea actuală de sănătate a acestei persoane și de evoluția probabilă a bolii.
Întrucât aplicabilitatea articolului 20 din Regulamentul nr. 883/2004 situației în cauză nu exclude, potrivit jurisprudenței Curții, ca această situație să intre în domeniul de aplicare al dispozițiilor privitoare la libera prestare a serviciilor și, în speță, al articolului 56 TFUE (Hotărârea din 5 octombrie 2010, Elchinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, punctul
), acest articol 20 trebuie interpretat în lumina articolului 56 TFUE și a jurisprudenței Curții referitoare la acest articol.
Din această jurisprudență reiese că libera prestare a serviciilor implică nu numai libertatea prestatorului de a furniza servicii unor destinatari stabiliți într‑un alt stat membru decât cel pe teritoriul căruia acesta este stabilit, ci și libertatea de a primi sau de a beneficia, în calitate de destinatar, de serviciile oferite de un prestator stabilit într‑un alt stat membru, fără a fi afectat de restricții (a se vedea printre altele Hotărârea din 15 iunie 2010, Comisia/Spania,
C‑211/08
,
EU:C:2010:340
, punctul
).
O prestație medicală furnizată în schimbul unei remunerații, inclusiv în situația în care îngrijirile sunt acordate într‑un mediu spitalicesc, continuă să constituie o prestare de servicii în sensul articolului 56 TFUE și atunci când, după ce i‑a achitat prestatorului stabilit în alt stat membru decât cel de reședință îngrijirile primite, pacientul solicită suportarea de către un serviciu național de sănătate a cheltuielilor determinate de acele îngrijiri (a se vedea în acest sens Hotărârea din 16 mai 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, punctele
și
).
Curtea a statuat de asemenea că simpla cerință a unei autorizări prealabile pentru suportarea de către instituția competentă, potrivit sistemului de acoperire în vigoare în statul membru de care aparține, a cheltuielilor aferente îngrijirilor medicale acordate în alt stat membru constituie, atât pentru pacienți, cât și pentru prestatori, o restricție privind libera prestare a serviciilor, consacrată la articolul 56 TFUE, întrucât o astfel de cerință îi descurajează sau chiar îi împiedică pe acești pacienți să se adreseze unor prestatori de servicii medicale stabiliți într‑un alt stat membru decât cel în care au reședința pentru a primi tratamentele în discuție [a se vedea în acest sens Hotărârea din 23 septembrie 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Asistență medicală transfrontalieră),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, punctul
și jurisprudența citată].
Deși articolul 56 TFUE nu se opune, în principiu, ca dreptul unui pacient de a obține îngrijiri spitalicești sau îngrijiri medicale care implică utilizarea unui echipament medical foarte specializat și costisitor într‑un alt stat membru suportate de sistemul din statul membru la care este afiliat să fie supus unei autorizări prealabile, este totuși necesar ca condițiile de acordare a unei astfel de autorizații să fie justificate în raport cu motive imperative de interes general, în special cele de a preveni riscul unei atingeri grave aduse echilibrului financiar al sistemului de securitate socială, de a menține un serviciu medical și spitalicesc echilibrat și accesibil tuturor, precum și de a permite o planificare care vizează, pe de o parte, să garanteze pe teritoriul statului membru vizat un acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de îngrijiri spitalicești de calitate și, pe de altă parte, să asigure un control al costurilor și să evite, în măsura în care este posibil, orice risipă a resurselor financiare, tehnice și umane și ca acestea să nu depășească ceea ce este în mod obiectiv necesar în vederea realizării acestui scop și ca același rezultat să nu poată fi obținut prin norme mai puțin constrângătoare. În plus, un asemenea sistem trebuie să fie întemeiat pe criterii obiective, nediscriminatorii și cunoscute în mod anticipat, astfel încât să limiteze exercitarea puterii de apreciere a autorităților naționale pentru ca aceasta să nu fie utilizată în mod arbitrar [a se vedea în acest sens Hotărârea din 5 octombrie 2010, Elchinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, punctele
-
, precum și Hotărârea din 23 septembrie 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Asistență medicală transfrontalieră),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, punctele
,
și
].
În această privință, trebuie amintit că Curtea a identificat deja două situații în care persoana asigurată, chiar și în lipsa unei autorizații eliberate înainte de începerea acordării tratamentelor programate în statul membru de ședere, are dreptul să obțină în mod direct rambursarea, din partea instituției competente, a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost luat în considerare în mod normal de această instituție dacă persoana asigurată ar fi dispus de o astfel de autorizație [Hotărârea din 23 septembrie 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Asistență medicală transfrontalieră),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, punctul
].
În primul caz, persoana asigurată are dreptul de a obține o astfel de rambursare atunci când, după ce s‑a confruntat cu un refuz din partea instituției competente în urma unei cereri de autorizare, caracterul neîntemeiat al unui astfel de refuz este stabilit ulterior, fie de instituția competentă însăși, fie printr‑o decizie judecătorească [Hotărârea din 23 septembrie 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Asistență medicală transfrontalieră),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, punctul
și jurisprudența citată].
În al doilea caz, persoana asigurată are dreptul de a obține direct rambursarea de către instituția competentă a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi trebuit să fie suportat în mod normal de aceasta din urmă în cazul în care această persoană ar fi dispus de o astfel de autorizație, atunci când, pentru motive legate de starea sa de sănătate sau de necesitatea primirii unor tratamente de urgență într‑o instituție spitalicească, ea a fost împiedicată să solicite o astfel de autorizație sau nu a putut aștepta decizia instituției competente cu privire la cererea de autorizare prezentată. Curtea a statuat în această privință că o reglementare care exclude în toate cazurile rambursarea cheltuielilor efectuate cu îngrijirile spitalicești acordate fără autorizație prealabilă într‑un alt stat membru privează persoana asigurată de rambursarea acestor tratamente, deși celelalte condiții prevăzute în acest scop ar fi îndeplinite. O astfel de reglementare, care nu poate fi justificată de motive imperative de interes general și, în orice caz, care nu îndeplinește cerința proporționalității, constituie, în consecință, o restrângere nejustificată a liberei prestări a serviciilor [Hotărârea din 23 septembrie 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Asistență medicală transfrontalieră),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, punctul
și jurisprudența citată].
În speță, articolul 40 alineatul (1) litera b) și alineatul (3) din anexa la Ordinul nr. 592/2008 condiționează acordarea unei autorizații în temeiul articolului 20 alineatul (1) din Regulamentul nr. 883/2004 de îndeplinirea celor două condiții care corespund în esență celor prevăzute la articolul 20 alineatul (2) a doua teză din acest regulament. Pe de altă parte, conform articolului 45 alineatul (1) litera b) și alineatul (4) din anexa la acest ordin, o persoană asigurată în cadrul sistemului public de asigurări de sănătate românesc este obligată să anexeze la o cerere de autorizare în vederea primirii unui tratament adaptat în afara României un raport medical din care să rezulte diagnosticul, precum și tratamentul care va fi urmat, întocmit de un medic dintr‑un spital clinic universitar sau, după caz, județean aflat în relații contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România.
În această privință, este necesar să se arate, în primul rând, că, deși modul de redactare a articolului 20 alineatul (2) a doua teză din Regulamentul nr. 883/2004 nu cuprinde nicio cerință expresă legată de prezentarea unui raport medical, problema dacă sunt îndeplinite condițiile menționate la punctul precedent implică, astfel cum au subliniat pârâtele din litigiul principal, guvernele român și polonez, precum și Comisia Europeană în observațiile lor scrise prezentate în fața Curții și în răspunsurile lor la întrebările scrise adresate de aceasta, o evaluare privind, pe de o parte, starea de sănătate a persoanei asigurate și evoluția probabilă a bolii sale, precum și tratamentele medicale adaptate stării sale și, pe de altă parte, disponibilitatea acestor tratamente în cadrul sistemului de securitate socială al statului membru de reședință al acestei persoane, precum și termenele în care acestea pot fi acordate în statul membru respectiv.
În plus, dacă evaluarea ultimelor două elemente implică în mod normal cunoștințe de care dispune doar un medic sau un alt profesionist din domeniul sănătății din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru de reședință al persoanei asigurate, situația nu este aceeași în ceea ce privește evaluarea primelor două elemente, care vizează diagnosticarea stării de sănătate și tratamentele medicale adaptate acesteia din urmă.
Această constatare este confirmată de articolul 26 din Regulamentul nr. 987/2009, care stabilește normele de aplicare a articolului 20 din Regulamentul nr. 883/2004 și al cărui alineat (4) prevede că, în orice moment al procedurii de autorizare, instituția competentă își rezervă dreptul de a supune persoana asigurată unei examinări de către un medic la alegerea sa în statul membru de ședere sau de reședință al acesteia. Această dispoziție nu limitează, așadar, alegerea instituției competente la medicii care fac parte din sistemul public de asigurări de sănătate din statul membru de reședință al persoanei asigurate.
Rezultă că articolul 20 din Regulamentul nr. 883/2004 coroborat cu articolul 26 alineatul (4) din Regulamentul nr. 987/2009 nu impune ca opinia medicală care susține o cerere de autorizare prealabilă pentru un tratament acordat în alt stat membru decât cel de reședință al persoanei asigurate să fie emisă de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru de reședință al acestei persoane și nici nu împiedică luarea în considerare, în cursul procedurii de autorizare, a unei a doua opinii medicale emise de un medic care își desfășoară activitatea în statul membru în care persoana respectivă are intenția de a se deplasa pentru a beneficia de acest tratament.
În consecință, o reglementare națională care impune ca o cerere de autorizare în vederea unui tratament în afara statului membru de reședință să fie însoțită de un raport medical care să stabilească diagnosticul, precum și tratamentul care trebuie urmat, emis de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate național, impune o condiție care le depășește pe cele prevăzute la articolul 20 din Regulamentul nr. 883/2004.
Mai mult, o astfel de condiție este susceptibilă să priveze persoana asigurată care dispune numai de o opinie medicală emisă în alt stat membru decât statul membru de reședință, ce prescrie un tratament alternativ, de posibilitatea de a obține o autorizație prealabilă pentru suportarea de către instituția competentă a acestui tratament. Astfel, după cum a arătat instanța de trimitere, o asemenea procedură de autorizare nu garantează că această opinie este luată în considerare în mod efectiv și, prin urmare, că instituția competentă poate stabili dacă sunt îndeplinite condițiile prevăzute la articolul 20 alineatul (2) a doua teză din Regulamentul nr. 883/2004, amintite la punctul 30 din prezenta hotărâre.
Este necesar să se arate, în al doilea rând, că cerința de care o dispoziție de drept național precum articolul 45 alineatul (1) litera b) și alineatul (4) din anexa la Ordinul nr. 592/2008 face să depindă eliberarea unei autorizații în temeiul articolului 20 alineatul (1) din Regulamentul nr. 883/2004 constituie un factor disuasiv suplimentar în ceea ce privește recurgerea la servicii medicale transfrontaliere în raport cu cerința unei autorizații prealabile, care, conform jurisprudenței amintite la punctul 35 din prezenta hotărâre, constituie ea însăși o restricție privind libera prestare a serviciilor.
Astfel, deși o reglementare precum cea în discuție în litigiul principal nu împiedică în mod direct persoanele afiliate la sistemul public de asigurări de sănătate să se adreseze unui prestator de servicii medicale stabilit într‑un alt stat membru, lipsa unei garanții a luării în considerare efective, în cursul procedurii de autorizare, a unei a doua opinii medicale emise de un asemenea prestator care să recomande un tratament alternativ, la care se adaugă perspectiva unei pierderi financiare în lipsa suportării cheltuielilor medicale aferente acestui tratament alternativ de către sistemul național de sănătate, în urma unei decizii de refuz, are în mod vădit un efect disuasiv asupra recurgerii la servicii medicale transfrontaliere (a se vedea prin analogie Hotărârea din 27 octombrie 2011, Comisia/Portugalia,
C‑255/09
,
EU:C:2011:695
, punctul
și jurisprudența citată).
În speță, în ceea ce privește justificarea restricției privind libera prestare a serviciilor rezultate din cerința prezentării unui raport medical întocmit de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru de reședință al persoanei asigurate, guvernul român susține, pe de o parte, că această cerință urmărește să permită asigurarea îndeplinirii condițiilor prevăzute la articolul 20 alineatul (2) a doua teză din Regulamentul nr. 883/2004.
Cu toate acestea, astfel cum rezultă din cuprinsul punctului 44 din prezenta hotărâre, nici această dispoziție, nici articolul 26 alineatul (4) din Regulamentul nr. 987/2009 nu împiedică instituția competentă să ia în considerare, în cadrul procedurii de autorizare, o a doua opinie medicală emisă de un medic care își desfășoară activitatea pe teritoriul unui alt stat membru decât cel de reședință al persoanei asigurate.
Acest guvern invocă, pe de altă parte, necesitatea de a garanta echilibrul financiar al sistemului național de îngrijiri medicale și un control al costurilor, precum și de a evita pe cât posibil orice risipă a resurselor financiare, tehnice și umane. Cu toate acestea, chiar admițând că cerința prevăzută la articolul 45 alineatul (1) litera b) și alineatul (4) din anexa la Ordinul nr. 592/2008 poate fi, în contextul îngrijirilor spitalicești și al îngrijirilor nespitalicești care necesită echipamente materiale costisitoare, de natură să garanteze aceste obiective de interes general, ea nu pare, în orice caz, să respecte principiul proporționalității amintit la punctul 36 din prezenta hotărâre.
Astfel, obiectivul invocat poate fi atins prin instituirea unei proceduri de autorizare care să garanteze, în vederea întocmirii unui raport medical de către un medic care își desfășoară activitatea în sistemul public de asigurări de sănătate din statul membru de reședință al persoanei asigurate, raport care cuprinde diagnosticul și tratamentul recomandat pentru aceasta, luarea în considerare efectivă a unei a doua opinii medicale emise în alt stat membru, care recomandă un tratament alternativ la fel de adaptat stării de sănătate a acestei persoane, însă fără inconvenientele primului tratament.
Considerațiile care precedă nu sunt repuse în discuție de argumentul invocat de pârâtele din litigiul principal și de guvernul român potrivit căruia cazul în discuție în litigiul principal intră sub incidența articolului 46 alineatul (2) din anexa la Ordinul nr. 592/2008, care ar fi permis persoanei asigurate în cauză să obțină o autorizație
a posteriori
, a cărei eliberare nu este condiționată de respectarea cerinței prevăzute la articolul 45 alineatul (1) litera b) și alineatul (4) din această anexă.
Presupunând că acest articol 46 – potrivit căruia eliberarea autorizației menționate este supusă, pe de o parte, condiției unor „motive de forță majoră”, ca urmare a unor „împrejurări de origine externă, cu caracter extraordinar, absolut imprevizibile și inevitabile, inclusiv împrejurări de natură medicală”, care trebuie să fie detaliate într‑un referat întocmit de instituția competentă, și, pe de altă parte, condiției ca prețul serviciilor medicale primite în aceste împrejurări să nu fi fost achitat – este aplicabil într‑un caz precum cel în discuție în litigiul principal, în care persoana asigurată s‑a deplasat într‑un alt stat membru decât cel de reședință în scopuri terapeutice și în mod planificat, astfel cum instanța de trimitere a constatat ea însăși, această împrejurare nu ar modifica cu nimic constatarea potrivit căreia condiționarea eliberării unei autorizații în temeiul articolului 20 din Regulamentul nr. 883/2004 de prezentarea unui raport medical întocmit de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul de reședință al persoanei asigurate constituie o restricție disproporționată privind libera prestare a serviciilor consacrată la articolul 56 TFUE care, în plus, echivalează în practică cu a împiedica instituția competentă să verifice respectarea condițiilor pentru eliberarea obligatorie a acestei autorizații, astfel cum s‑a constatat la punctele 45 și 46 din această hotărâre.
Din ansamblul considerațiilor care precedă reiese că articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 coroborat cu articolul 56 TFUE trebuie interpretat în sensul că se opune unei reglementări naționale care condiționează eliberarea unei autorizații în vederea efectuării unui tratament în alt stat membru decât cel de reședință al solicitantului de prezentarea unui raport medical care stabilește diagnosticul, precum și tratamentul ce va fi urmat, emis de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate național, și care nu garantează luarea în considerare de către instituția competentă a unei a doua opinii medicale emise în acest alt stat membru, care prescrie un tratament alternativ.
În aceste condiții, este necesar să se considere, în al treilea rând, că persoana asigurată care nu a putut obține o autorizație în temeiul articolului 20 alineatul (1) din Regulamentul nr. 883/2004, ca urmare a aplicării unei reglementări precum cea identificată la punctul precedent, și care, deși dispune de un raport medical emis în alt stat membru decât cel de reședință, care stabilește diagnosticul și necesitatea punerii imediate în aplicare a unui tratament care, spre deosebire de cel care i‑a fost prescris în statul membru de reședință, nu generează un handicap, a primit acest tratament în alt stat membru este acoperită de una dintre aceste ipoteze enunțate la punctele 37-39 din prezenta hotărâre.
Rezultă în speță că, dacă condițiile pentru eliberarea unei autorizații în temeiul articolului 20 din Regulamentul nr. 883/2004, astfel cum au fost amintite la punctul 30 din prezenta hotărâre, au fost îndeplinite în cazul lui ZY, astfel încât neobținerea unei astfel de autorizații nu a ținut decât de faptul că raportul medical care i‑a prescris tratamentul urmat a fost întocmit de un medic din alt stat membru decât cel de reședință, aspect a cărui verificare revine instanței de trimitere, moștenitorii lui ZY sunt îndreptățiți să obțină rambursarea de către instituția română competentă a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost suportat în mod normal de această instituție în cazul în care ZY ar fi dispus de o asemenea autorizație.
Având în vedere cele ce precedă, trebuie să se răspundă la întrebările adresate că articolul 20 din Regulamentul nr. 883/2004 coroborat cu articolul 56 TFUE trebuie interpretat în sensul că persoana asigurată care a primit, în alt stat membru decât cel de reședință, un tratament care figurează printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință are dreptul la rambursarea integrală a costurilor acestui tratament, în condițiile prevăzute de acest regulament, atunci când persoana respectivă nu a putut obține o autorizație din partea instituției competente, în conformitate cu articolul 20 alineatul (1) din regulamentul menționat, pentru motivul că, deși diagnosticul și necesitatea punerii imediate în aplicare a unui tratament au fost confirmate de un medic din cadrul sistemului de asigurări de sănătate din statul membru de reședință, acest medic i‑a prescris un tratament diferit de cel pe care persoana în cauză l‑a ales în conformitate cu o a doua opinie medicală emisă de un medic dintr‑un alt stat membru, tratament care, spre deosebire de primul, nu ar genera un handicap.
Cu privire la cheltuielile de judecată
Întrucât, în privința părților din litigiul principal, procedura are caracterul unui incident survenit la instanța de trimitere, este de competența acesteia să se pronunțe cu privire la cheltuielile de judecată. Cheltuielile efectuate pentru a prezenta observații Curții, altele decât cele ale părților menționate, nu pot face obiectul unei rambursări.

Pentru aceste motive, Curtea (Camera a patra) declară:

Articolul 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul (CE) nr. 988/2009 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 septembrie 2009, coroborat cu articolul 56 TFUE trebuie interpretat în sensul că persoana asigurată care a primit, în alt stat membru decât cel de reședință, un tratament care figurează printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință are dreptul la rambursarea integrală a costurilor acestui tratament, în condițiile prevăzute de acest regulament, atunci când persoana respectivă nu a putut obține o autorizație din partea instituției competente, în conformitate cu articolul 20 alineatul (1) din regulamentul menționat, pentru motivul că, deși diagnosticul și necesitatea punerii imediate în aplicare a unui tratament au fost confirmate de un medic din cadrul sistemului de asigurări de sănătate din statul membru de reședință, acest medic i‑a prescris un tratament diferit de cel pe care persoana în cauză l‑a ales în conformitate cu o a doua opinie medicală emisă de un medic dintr‑un alt stat membru, tratament care, spre deosebire de primul, nu ar genera un handicap.

Semnături
(
*1
)	Limba de procedură: româna.