CELEX: 62019CJ0538
Προδικαστική παραπομπή
Κοινωνική ασφάλιση
Ασφάλιση υγείας
Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004
Άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2
Ιατρική περίθαλψη παρεχόμενη εντός κράτους μέλους διαφορετικού από εκείνο της κατοικίας του ασφαλισμένου
Προηγούμενη έγκριση
Προϋποθέσεις
Απαίτηση έκθεσης καταρτισθείσας από ιατρό του εθνικού δημοσίου συστήματος ασφάλισης υγείας που συνταγογραφεί θεραπεία
Συνταγή η οποία εκδίδεται, εν είδει δεύτερης ιατρικής γνώμης, σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του ασφαλισμένου και αφορά εναλλακτική θεραπεία που παρουσιάζει το πλεονέκτημα ότι δεν προκαλεί αναπηρία
Επιστροφή στο ακέραιο των ιατρικών εξόδων που αφορούν την εν λόγω εναλλακτική θεραπεία
Ελεύθερη παροχή υπηρεσιών
Άρθρο 56 ΣΛΕΕ

Η αίτηση προδικαστικής αποφάσεως αφορά την ερμηνεία του άρθρου 56 ΣΛΕΕ και του άρθρου 20 του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για το συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (
ΕΕ 2004, L 166, σ. 1
, και διορθωτικό
ΕΕ 2004, L 200, σ. 1
), όπως τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 988/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009 (
ΕΕ 2009, L 284, σ. 43
) (στο εξής: κανονισμός 883/2004).
Η αίτηση αυτή υποβλήθηκε στο πλαίσιο ένδικης διαφοράς μεταξύ, αφενός, των TS, UT και VU, κληρονόμων του ZY, και, αφετέρου, των Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (εθνικού ταμείου ασφάλισης υγείας, Ρουμανία) και Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (ταμείου ασφάλισης υγείας Κωνστάντζας, Ρουμανία), σχετικά με την άρνηση του τελευταίου αυτού ταμείου να επιστρέψει στους πρώτους το σύνολο των δαπανών της ιατρικής περίθαλψης που παρασχέθηκε στον ΖY στην Αυστρία.
Το νομικό πλαίσιο
Το δίκαιο της Ένωσης
Ο κανονισμός 883/2004
Κατά το άρθρο 1 του κανονισμού 883/2004:
«Για τους σκοπούς του παρόντος κανονισμού, νοούνται ως:
[…]
ι)
“κατοικία”: ο τόπος στον οποίο διαμένει συνήθως ένα πρόσωπο·
ια)
“διαμονή”: η προσωρινή διαμονή·
ιβ)
“νομοθεσία”: για κάθε κράτος μέλος, οι νόμοι, οι κανονισμοί και άλλες κανονιστικές διατάξεις και όλα τα εκτελεστικά μέτρα, εφόσον αφορούν στους κλάδους κοινωνικής ασφάλισης του άρθρου 3 παράγραφος 1.
[…]
ιστ)
“φορέας”: για κάθε κράτος μέλος, ο οργανισμός ή η αρχή που έχει επιφορτισθεί με την εφαρμογή του συνόλου ή μέρους της νομοθεσίας·
ιζ)
“αρμόδιος φορέας”:
i)
ο φορέας στον οποίο είναι ασφαλισμένος ο ενδιαφερόμενος κατά τον χρόνο της αίτησης για παροχή,
[…]
ιθ)
“αρμόδιο κράτος μέλος”: το κράτος μέλος στο οποίο ευρίσκεται ο αρμόδιος φορέας·
[…]
κβα)
“παροχές σε είδος” σημαίνει:
i)
για τους σκοπούς του τίτλου ΙΙΙ κεφάλαιο 1 (παροχές ασθένειας, παροχές μητρότητας και ισοδύναμες παροχές πατρότητας) παροχές σε είδος που προβλέπονται δυνάμει της νομοθεσίας κράτους μέλους και προορίζονται για τη χορήγηση, διάθεση, άμεση καταβολή ή απόδοση του κόστους της ιατρικής περίθαλψης καθώς και των προϊόντων και υπηρεσιών που συνδέονται με την εν λόγω περίθαλψη. Ο όρος περιλαμβάνει τις παροχές σε είδος στο πλαίσιο μακροχρόνιας φροντίδας,
[…]»
Το άρθρο 3, παράγραφος 1, του κανονισμού αυτού προβλέπει τα εξής:
«Ο παρών κανονισμός εφαρμόζεται στις νομοθεσίες που αφορούν τους κλάδους κοινωνικής ασφάλισης που έχουν σχέση με:
α)
παροχές ασθένειας·
[…]»
Το άρθρο 20 του ίδιου κανονισμού, το οποίο επιγράφεται «Ταξίδι με σκοπό τη λήψη παροχών σε είδος – Έγκριση για την υποβολή σε κατάλληλη θεραπεία εκτός του κράτους μέλους κατοικίας», ορίζει στις παραγράφους 1 και 2 τα ακόλουθα:
«1.   Εκτός αν άλλως προβλέπεται στον παρόντα κανονισμό, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να του χορηγηθούν παροχές σε είδος κατά τη διάρκεια της διαμονής του, πρέπει να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα.
2.   Ο ασφαλισμένος, ο οποίος λαμβάνει την έγκριση του αρμόδιου φορέα για να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, λαμβάνει παροχές σε είδος που χορηγεί, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, ο φορέας του τόπου διαμονής, σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας που εφαρμόζει, ως εάν ήταν ασφαλισμένος δυνάμει της νομοθεσίας αυτής. Η έγκριση πρέπει να χορηγείται εφόσον η εν λόγω θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο οποίο κατοικεί ο ενδιαφερόμενος και μια τέτοια θεραπεία δεν είναι δυνατόν να του παρασχεθεί εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του.»
Ο κανονισμός (ΕΚ) 987/2009
Το άρθρο 26 του κανονισμού (ΕΚ) 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για [τον] καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού 883/2004 (
ΕΕ 2009, L 284, σ. 1
), το οποίο φέρει τον τίτλο «Προγραμματισμένη περίθαλψη», προβλέπει στην παράγραφο 4 τα εξής:
«Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας χορήγησης της έγκρισης, ο αρμόδιος φορέας διατηρεί το δικαίωμά του να ζητήσει εξέταση του ασφαλισμένου από ιατρό της επιλογής του στο κράτος μέλος διαμονής ή κατοικίας.»
Το ρουμανικό δίκαιο
Η κανονιστική απόφαση 592/2008
Η κανονιστική απόφαση 592/2008 του προέδρου του εθνικού ταμείου ασφάλισης υγείας, της 26ης Αυγούστου 2008 (
Monitorul Oficial al
României
, μέρος I, αριθ. 648, της 11ης Σεπτεμβρίου 2008), καθορίζει τους τρόπους χρήσης, στο πλαίσιο του ρουμανικού συστήματος ασφάλισης υγείας, των εντύπων που εκδίδονται κατ’ εφαρμογήν του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας, όπως τροποποιήθηκε και ενημερώθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 118/97 του Συμβουλίου, της 2ας Δεκεμβρίου 1996 (
ΕΕ 1997, L 28, σ. 1
), καθώς και του κανονισμού (ΕΟΚ) 574/72 του Συμβουλίου, της 21ης Μαρτίου 1972, περί του τρόπου εφαρμογής του κανονισμού 1408/71 (ΕΕ ειδ. έκδ. 05/001, σ.138). Αυτοί οι τρόποι χρήσης περιλαμβάνονται στο παράρτημα της ως άνω κανονιστικής απόφασης.
Το άρθρο 40, παράγραφος 1, στοιχείο b, και παράγραφος 3, του παραρτήματος αυτού ορίζει τα εξής:
«1.   Το έντυπο E 112 προορίζεται:
[…]
b)
για τους μισθωτούς ή μη μισθωτούς και τα μέλη της οικογένειάς τους που έχουν λάβει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα για να μεταβούν σε άλλο κράτος μέλος προκειμένου να τύχουν ιατρικής περίθαλψης.
[…]
3.   Η αίτηση έκδοσης του εντύπου Ε 112 για την περίπτωση της παραγράφου 1, στοιχείο b, δεν δύναται να απορριφθεί από τον αρμόδιο φορέα εφόσον η περίθαλψη περί της οποίας πρόκειται περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος, και εφόσον η περίθαλψη αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι υπό κανονικές συνθήκες αναγκαία για την παροχή της οικείας θεραπείας στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του, λαμβανομένης υπόψη της τρέχουσας κατάστασης της υγείας του και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του.»
Κατά το άρθρο 45, παράγραφος 1, στοιχείο b, και παράγραφος 4, του εν λόγω παραρτήματος:
«1.   Στην περίπτωση που προβλέπεται στο άρθρο 40, παράγραφος 1, στοιχείο b [που αφορά τους μισθωτούς ή μη μισθωτούς και τα μέλη της οικογένειάς τους που έχουν λάβει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα για να μεταβούν σε κράτος μέλος άλλο από εκείνο της κατοικίας τους προκειμένου να τύχουν ιατρικής περίθαλψης], στην αίτηση [έκδοσης του εντύπου E 112] επισυνάπτονται τα ακόλουθα έγγραφα:
[…]
b)
ο ιατρικός φάκελος ο οποίος περιέχει, εκτός από τα ιατρικά στοιχεία, την ιατρική έκθεση που προβλέπεται στο παράρτημα 10A και από την οποία προκύπτει η διάγνωση, καθώς και η ιατρικώς συνιστώμενη θεραπεία· […]
[…]
4.   Η ιατρική έκθεση καταρτίζεται από ιατρό πανεπιστημιακού ή, κατά περίπτωση, περιφερειακού νοσοκομειακού κέντρου συμβεβλημένου με ασφαλιστικό ταμείο της Ρουμανίας.»
Το άρθρο 46 της κανονιστικής απόφασης 592/2008 ορίζει τα κατωτέρω:
«1.   Το έντυπο E 112 εκδίδεται πριν από την αναχώρηση του δικαιούχου.
2.   Το έντυπο μπορεί να εκδοθεί και μετά την αναχώρηση του δικαιούχου, εάν, για λόγους ανωτέρας βίας, κατέστη αδύνατη η έκδοσή του πριν από την αναχώρηση. Το έντυπο μπορεί να εκδοθεί μόνον εφόσον δεν έχει καταβληθεί το τίμημα των ιατρικών υπηρεσιών. Από τη στιγμή της καταβολής, το έντυπο δεν παράγει πλέον τα έννομα αποτελέσματα για τα οποία ζητήθηκε η έκδοσή του.
3.   Στην περίπτωση της παραγράφου 2, το ταμείο ασφάλισης συντάσσει υπόμνημα που τεκμηριώνει και δικαιολογεί την κατάσταση ανωτέρας βίας, και το οποίο θα χρησιμεύσει ως βάση για τη χορήγηση του εντύπου Ε 112.
4.   Το υπόμνημα της παραγράφου 3 απαριθμεί λεπτομερώς τις εξωτερικές, έκτακτες, εντελώς απρόβλεπτες και αναπόφευκτες περιστάσεις, περιλαμβανομένων των περιστάσεων ιατρικής φύσης, οι οποίες οδήγησαν στην κατάσταση ανωτέρας βίας.»
Η κανονιστική απόφαση 729/2009
Η κανονιστική απόφαση 729/2009 του προέδρου του εθνικού ταμείου ασφάλισης υγείας, της 17ης Ιουλίου 2009 (
Monitorul Oficial al României
, μέρος I, αριθ. 545, της 5ης Αυγούστου 2009), προβλέπει τους λεπτομερείς κανόνες σχετικά με την επιστροφή και την ανάκτηση των εξόδων λόγω ιατρικής περίθαλψης παρασχεθείσας σύμφωνα με τις διεθνείς πράξεις στον τομέα της υγείας στις οποίες είναι συμβαλλόμενο μέρος η Ρουμανία.
Το άρθρο 8 του παραρτήματος της κανονιστικής αυτής απόφασης ορίζει στις παραγράφους 1, 2 και 6 τα εξής:
«1.   Αν πρόσωπο ασφαλισμένο στο ρουμανικό σύστημα ασφάλισης υγείας μεταβαίνει σε κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης προκειμένου να τύχει εκεί ιατρικής περίθαλψης χωρίς προηγούμενη έγκριση του ταμείου ασφάλισης υγείας στο οποίο έχει εγγραφεί ως ασφαλισμένος, το εν λόγω πρόσωπο αναλαμβάνει τα έξοδα των παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών.
2.   Κατόπιν γραπτής αίτησης του ασφαλισμένου, μέλους της οικογένειάς του […] ή εντεταλμένου προσώπου, στην οποία επισυνάπτονται δικαιολογητικά έγγραφα, το ταμείο ασφάλισης υγείας επιστρέφει τα έξοδα των ιατρικών υπηρεσιών που παρασχέθηκαν σύμφωνα με την παράγραφο 1 και καταβλήθηκαν από τον εν λόγω ασφαλισμένο βάσει των αμοιβών που προβλέπονται στην παράγραφο 5.
[…]
6.   Η προβλεπόμενη στην παράγραφο [2] επιστροφή εξόδων χωρεί μόνον εφόσον η ιατρική υπηρεσία η οποία έχει παρασχεθεί σε άλλο κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης και έχει εξοφληθεί από τον ασφαλισμένο εντάσσεται στη δέσμη βασικών υπηρεσιών του ρουμανικού συστήματος ασφάλισης υγείας.»
Η διαφορά της κύριας δίκης και τα προδικαστικά ερωτήματα
Στις 28 Μαρτίου 2013 ο ZY, κάτοικος Ρουμανίας και ασφαλισμένος στο εθνικό δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας, διαγνώσθηκε με καρκίνο της γλώσσας σε νοσηλευτικό ίδρυμα του εν λόγω κράτους μέλους. Ο θεράπων ιατρός του ΖΥ συνέστησε στον ασθενή επείγουσα χειρουργική επέμβαση για τη χειρουργική αφαίρεση των δύο τρίτων της γλώσσας του.
Τον Απρίλιο του 2013 ο ZY μετέβη στη Βιέννη (Αυστρία), ζητώντας να λάβει δεύτερη ιατρική γνωμάτευση από ιδιωτική κλινική. Η διάγνωση του επιβεβαιώθηκε μεν, αλλά, λαμβανομένου υπόψη του προχωρημένου σταδίου του καρκίνου, δεν θεωρήθηκε κατάλληλη η χειρουργική επέμβαση. Αντ’ αυτής, του συστήθηκε να ακολουθήσει θεραπεία συνιστάμενη σε ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία και ανοσοθεραπεία η οποία συνεπαγόταν νοσηλεία. Η θεραπεία αυτή θεωρήθηκε ότι είχε τον ίδιο βαθμό αποτελεσματικότητας με τη χειρουργική επέμβαση και παρουσίαζε το πλεονέκτημα ότι δεν θα του προκαλούσε αναπηρία.
Κατά τη διάρκεια συνέντευξης με τον αρμόδιο φορέα, ενόψει της έκδοσης του εντύπου E 112 με σκοπό την ανάληψη από τον εν λόγω φορέα των εξόδων της ιατρικής θεραπείας στην οποία ο ZY σχεδίαζε να υποβληθεί στην αυστριακή κλινική που του είχε συστήσει την ως άνω θεραπεία, διευκρινίστηκε στον ενδιαφερόμενο ότι, αν μετέβαινε στην Αυστρία χωρίς να έχει λάβει προηγούμενη έγκριση, τα έξοδα της θεραπείας που θα του παρεχόταν δεν θα του επιστρέφονταν στο σύνολό τους, κατ’ εφαρμογήν του κανονισμού 883/2004, αλλά σύμφωνα με τις ισχύουσες στη Ρουμανία αμοιβές, κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 8 του παραρτήματος της κανονιστικής απόφασης 729/2009. Συγκεκριμένα, κατά την εφαρμοστέα εθνική ρύθμιση, το έντυπο αυτό μπορεί να χορηγηθεί μόνο σε σχέση με σύσταση θεραπείας εκδιδόμενη από ιατρό που έχει υποδείξει ο αρμόδιος φορέας. Ωστόσο, ο εν λόγω φορέας ζήτησε από τον ZY να προσκομίσει ιατρική γνωμάτευση από την οποία να προκύπτει ότι δεν μπορούσε να υποβληθεί σε θεραπεία στη Ρουμανία.
Μεταξύ Απριλίου 2013 και Απριλίου 2014 ο ΖΥ έλαβε, χωρίς να έχει προσκομίσει τέτοια γνωμάτευση, ιατρική περίθαλψη σε δύο αυστριακές κλινικές συνιστάμενη σε ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία και ανοσοθεραπεία, και, τον Σεπτέμβριο του 2013 και τον Ιούνιο του 2014, ζήτησε από τον αρμόδιο φορέα την επιστροφή των σχετικών εξόδων.
Στις 14 Νοεμβρίου 2016 ο φορέας αυτός επέστρεψε στους κληρονόμους του ZY, κατόπιν του θανάτου του, το συνολικό ποσό των 38370,70 ρουμανικών λέι (RON) (περίπου 8240 ευρώ), που αντιστοιχούσε στα έξοδα των ιατρικών εξετάσεων και της ιατρικής περίθαλψης που είχε λάβει ο ενδιαφερόμενος στην Αυστρία, υπολογιζόμενο, κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 8 του παραρτήματος της κανονιστικής απόφασης 729/2009, βάσει των αμοιβών που ίσχυαν στο πλαίσιο του δημόσιου συστήματος ασφάλισης υγείας της Ρουμανίας.
Οι κληρονόμοι του ZY άσκησαν αγωγή ενώπιον του Tribunalul Constanța (πρωτοδικείου Κωστάντζας, Ρουμανία) με αίτημα την επιστροφή, σύμφωνα με τον κανονισμό 883/2004, του συνόλου των δαπανών για την ιατρική περίθαλψη που του είχε παρασχεθεί στην Αυστρία.
Με απόφαση της 24ης Οκτωβρίου 2018, το δικαστήριο αυτό απέρριψε την αγωγή, κρίνοντας ότι, ελλείψει προηγούμενης έγκρισης, τα έξοδα της ιατρικής θεραπείας στην οποία είχε υποβληθεί ο ZY σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του δεν μπορούσαν να επιστραφούν σύμφωνα με τον κανονισμό 883/2004.
Το αιτούν δικαστήριο, ενώπιον του οποίου οι κληρονόμοι άσκησαν έφεση κατά της ανωτέρω απόφασης, διευκρινίζει ότι, προκειμένου να αποφανθεί επί της έφεσης, οφείλει να διαπιστώσει αν, παρά το γεγονός ότι ο ZY δεν είχε λάβει, βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004, την προηγούμενη έγκριση που είχε ζητήσει από τον αρμόδιο φορέα, ήταν εντούτοις δυνατόν, βάσει της δεύτερης περιόδου του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού αυτού, να του επιστραφούν από τον εν λόγω φορέα τα έξοδα περίθαλψης στα οποία είχε υποβληθεί στην Αυστρία, τούτο δε μέχρι του ποσού που θα είχε αναλάβει να καλύψει ο φορέας αν είχε χορηγηθεί προηγούμενη έγκριση στον ενδιαφερόμενο.
Το αιτούν δικαστήριο διευκρινίζει ότι, εν προκειμένω, πληρούται η προϋπόθεση ότι ο ασφαλισμένος έπρεπε να υποβληθεί επειγόντως σε θεραπεία, όπως προκύπτει από την έκθεση ιατροδικαστικής πραγματογνωμοσύνης που προσκομίστηκε πρωτοδίκως. Αντιθέτως, προκειμένου να διαπιστωθεί αν πληρούται η προϋπόθεση σχετικά με τη δυνατότητα να παρασχεθεί στη Ρουμανία και εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου η ιατρική περίθαλψη που επέλεξε το πρόσωπο αυτό, λαμβανομένης υπόψη της κατάστασης της υγείας του και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του, το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι πρέπει κατ’ αρχάς να εξακριβώσει αν η μη χορήγηση στο εν λόγω πρόσωπο προηγούμενης έγκρισης για την περίθαλψη που του παρασχέθηκε στην Αυστρία οφειλόταν σε εξαιρετικές περιστάσεις, κατά την έννοια της απόφασης της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), ζήτημα το οποίο υπαγορεύει την υποβολή των προδικαστικών ερωτημάτων.
Συναφώς, κατά το αιτούν δικαστήριο, πρέπει να θεωρηθεί ως δεδομένο ότι, αφενός, ο ZY είχε το δικαίωμα να επιλέξει τη θεραπεία που συνταγογραφήθηκε στην Αυστρία, δυνάμει, μεταξύ άλλων, του δικαιώματός του στον σεβασμό της ιδιωτικής ζωής και της σωματικής ακεραιότητας και, αφετέρου, η εφαρμοστέα εθνική ρύθμιση δεν του παρείχε τη δυνατότητα να λάβει προηγούμενη έγκριση για την εν λόγω θεραπεία ούτε να επιτύχει την πλήρη κάλυψη των δαπανών της στη Ρουμανία, δεδομένου ότι η θεραπεία συνταγογραφήθηκε όχι από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του αρμόδιου κράτους μέλους, αλλά, εν είδει δεύτερης ιατρικής γνωμάτευσης, από ιατρό άλλου κράτους μέλους, βάσει της διάγνωσης του πρώτου ιατρού. Επομένως, ο ΖΥ μετέβη σε κράτος μέλος διαφορετικό από το αρμόδιο κράτος μέλος δεδομένου ότι η επίμαχη θεραπεία τού συνταγογραφήθηκε αποκλειστικά και μόνο σε αυτό το άλλο κράτος μέλος και ότι, υπό τις συνθήκες αυτές, δεν μπορούσε να υποβληθεί στη συγκεκριμένη θεραπεία στο αρμόδιο κράτος μέλος, έστω και αν αυτή περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του τελευταίου αυτού κράτους μέλους.
Το αιτούν δικαστήριο διευκρινίζει ότι το άρθρο 45, παράγραφος 4, του παραρτήματος της κανονιστικής απόφασης 592/2008 δεν παρέχει στον ασφαλισμένο δικαίωμα να ζητήσει από τον θεράποντα ιατρό να επανεξετάσει ουσιαστικά, βάσει δεύτερης ιατρικής γνωμάτευσης εκδοθείσας σε κράτος μέλος πλην της Ρουμανίας, την αρχικώς συνταγογραφηθείσα θεραπεία. Ωστόσο, δεδομένου ότι η θεραπεία που συστήθηκε στον ZY στην Αυστρία είχε το πλεονέκτημα ότι δεν θα του προκαλούσε αναπηρία, ο ZY είχε το δικαίωμα να την επιλέξει, δυνάμει της αρχής της αυτονομίας της βούλησης, η οποία αποτελεί στοιχείο του δικαιώματος στον σεβασμό της ιδιωτικής ζωής, το οποίο κατοχυρώνεται στο άρθρο 8 της Ευρωπαϊκής Σύμβασης για την Προάσπιση των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου και των Θεμελιωδών Ελευθεριών, η οποία υπογράφηκε στη Ρώμη στις 4 Νοεμβρίου 1950, καθώς και στο άρθρο 7 του Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης, αλλά και στοιχείο του δικαιώματος στη σωματική ακεραιότητα, το οποίο κατοχυρώνεται στο άρθρο 3 του εν λόγω Χάρτη.
Στο πλαίσιο αυτό, το αιτούν δικαστήριο επισημαίνει ότι το γεγονός ότι ο ZY δεν επέστρεψε στον θεράποντα ιατρό του στη Ρουμανία, προκειμένου να του προσκομίσει την αποκλίνουσα γνωμάτευση των Αυστριακών ιατρών και να επιχειρήσει να τον πείσει για την ορθότητα της γνωμάτευσης αυτής, δεν φαίνεται καθοριστικό, δεδομένου ότι η εθνική ρύθμιση δεν προβλέπει σε καμία περίπτωση διαδικασία εξέτασης δεύτερης ιατρικής γνωμάτευσης εκδοθείσας σε άλλο κράτος μέλος πλην της Ρουμανίας, η οποία να εγγυάται πραγματικό δικαίωμα στον ασφαλισμένο να ζητήσει την εκ μέρους του θεράποντος ιατρού επανεξέταση της αρχικής σύστασης ενόψει ενδεχόμενης αναθεώρησής της.
Κατά συνέπεια, το αιτούν δικαστήριο διατηρεί αμφιβολίες ως προς το ζήτημα αν οι διατάξεις της εθνικής νομοθεσίας που έχουν εφαρμογή στην υπόθεση της οποίας έχει επιληφθεί είναι συμβατές με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και τον κανονισμό 883/2004. Διερωτάται, ειδικότερα, αν, λόγω των διατάξεων αυτών, ο ασφαλισμένος ο οποίος διαθέτει μόνον ιατρική γνωμάτευση ιατρού κράτους μέλους άλλου από εκείνο της κατοικίας του, με την οποία συνταγογραφείται διαφορετική θεραπεία από την αρχικώς προταθείσα, πρέπει να θεωρηθεί ότι εμποδίστηκε, για αντικειμενικούς λόγους ανάλογους με εκείνους που μνημονεύονται στη σκέψη 45 της απόφασης της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), να λάβει έγκριση για την επιστροφή των εξόδων ιατρικής περίθαλψης παρασχεθείσας εντός του άλλου αυτού κράτους μέλους.
Υπό τις συνθήκες αυτές, το Curtea de Apel Constanţa (εφετείο Κωνστάντζας, Ρουμανία) αποφάσισε να αναστείλει την ενώπιόν του διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:
«1)
Εξομοιώνεται με επείγουσα κατάσταση κατά την έννοια της σκέψεως 45 της αποφάσεως της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), ή συνιστά περίπτωση αντικειμενικής αδυναμίας να ζητηθεί η έγκριση του άρθρου 20, παράγραφοι 1 και 2, του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004, που μπορεί να δικαιολογήσει την πλήρη απόδοση των εξόδων που πραγματοποιήθηκαν για την παροχή κατάλληλης ιατρικής περιθάλψεως (νοσοκομειακής περιθάλψεως) εντός κράτους μέλους άλλου από το κράτος κατοικίας του ασφαλισμένου, το γεγονός ότι η ιατρική περίθαλψη την οποία επέλεξε ο ασφαλισμένος προτάθηκε από ιατρό άλλου κράτους μέλους πλην του κράτους κατοικίας του ασφαλισμένου, σε μια κατάσταση όπου η διάγνωση και αυτή καθ’ εαυτήν η ανάγκη επείγουσας υποβολής σε θεραπεία επιβεβαιώθηκαν από ιατρό που ανήκει στο υγειονομικό ασφαλιστικό σύστημα του κράτους μέλους κατοικίας, ο οποίος όμως συνέστησε άλλη θεραπεία σε σχέση με την οποία η θεραπεία που επελέγη από τον ασφαλισμένο έχει, για λόγους που μπορούν να χαρακτηριστούν ως εύλογοι, τουλάχιστον τον ίδιο βαθμό αποτελεσματικότητας, ενώ έχει το πλεονέκτημα ότι δεν προκαλεί αναπηρία;
2)
Σε περίπτωση καταφατικής απαντήσεως στο πρώτο ερώτημα, αν ο ασφαλισμένος δεν δέχεται, για λόγους που μπορούν να χαρακτηριστούν ως εύλογοι, τη θεραπευτική αγωγή που προτείνει ιατρός ανήκων στο υγειονομικό ασφαλιστικό σύστημα του κράτους μέλους κατοικίας και μεταβαίνει σε άλλο κράτος μέλος με σκοπό να ζητήσει εκεί δεύτερη ιατρική γνώμη, η οποία προτείνει άλλη θεραπευτική αγωγή, με την οποία συναινεί ο ασφαλισμένος και η οποία έχει τουλάχιστον τον ίδιο βαθμό αποτελεσματικότητας, ενώ έχει το πλεονέκτημα ότι δεν προκαλεί αναπηρία, και πληροί τις απαιτήσεις του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004, εξακολουθεί ο ασφαλισμένος να οφείλει, προκειμένου να επιτύχει την απόδοση των εξόδων αυτής της άλλης θεραπευτικής αγωγής, να ζητήσει την έγκριση που προβλέπεται στο άρθρο 20, παράγραφος 1, του εν λόγω κανονισμού;
3)
Αντιτίθενται το άρθρο 56 ΣΛΕΕ και το άρθρο 20, παράγραφοι 1 και 2, του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 σε εθνική ρύθμιση η οποία, αφενός, εξαρτά την έγκριση, από τον αρμόδιο φορέα, της παροχής κατάλληλης ιατρικής περιθάλψεως (νοσοκομειακής περιθάλψεως) εντός άλλου κράτους μέλους πλην του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου από τη σύνταξη ιατρικής εκθέσεως μόνον από ιατρό που εκτελεί τα καθήκοντά του στο πλαίσιο του υγειονομικού ασφαλιστικού συστήματος του κράτους μέλους κατοικίας, εγκεκριμένης από τον επικεφαλής ιατρό του αρμόδιου φορέα του εν λόγω κράτους, ακόμη και στην περίπτωση όπου η θεραπευτική αγωγή που επελέγη από τον ασφαλισμένο, για λόγους που μπορούν να χαρακτηριστούν ως εύλογοι, επειδή έχει το πλεονέκτημα ότι δεν προκαλεί αναπηρία, έχει προταθεί μόνον από ιατρό άλλου κράτους μέλους, ως δεύτερη ιατρική γνώμη, και, αφετέρου, δεν εγγυάται, στο πλαίσιο προσβάσιμης και προβλέψιμης διαδικασίας, την ουσιαστική από ιατρικής απόψεως εξέταση, στο πλαίσιο του υγειονομικού ασφαλιστικού συστήματος του κράτους μέλους κατοικίας, της δυνατότητας να εφαρμοστεί η δεύτερη ιατρική γνώμη που διατυπώθηκε σε άλλο κράτος μέλος;
4)
Σε περίπτωση καταφατικής απαντήσεως στο πρώτο και στο τρίτο ερώτημα, δύνανται ο ασφαλισμένος ή, αναλόγως της περιπτώσεως, οι κληρονόμοι του, υπό την προϋπόθεση της τηρήσεως των δύο απαιτήσεων του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004, να επιτύχουν την πλήρη απόδοση, από τον αρμόδιο φορέα του κράτους κατοικίας του ασφαλισμένου, των εξόδων που πραγματοποιήθηκαν στο πλαίσιο της θεραπευτικής αγωγής που εφαρμόστηκε σε άλλο κράτος μέλος;»
Επί των προδικαστικών ερωτημάτων
Με τα προδικαστικά ερωτήματα, τα οποία πρέπει να εξεταστούν από κοινού, το αιτούν δικαστήριο ζητεί, κατ’ ουσίαν, να διευκρινιστεί αν το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004, σε συνδυασμό με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, έχει την έννοια ότι ο ασφαλισμένος ο οποίος υποβλήθηκε, σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του, σε θεραπεία περιλαμβανόμενη στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας, δικαιούται να του επιστραφούν στο ακέραιο τα έξοδα της θεραπείας αυτής, υπό τις προϋποθέσεις που προβλέπει ο ως άνω κανονισμός, όταν ο ενδιαφερόμενος δεν μπόρεσε να λάβει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 1, του εν λόγω κανονισμού, για τον λόγο ότι, μολονότι η διάγνωση και η ανάγκη επείγουσας υποβολής σε θεραπεία επιβεβαιώθηκαν από ιατρό υπαγόμενο στο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του, ο ιατρός αυτός του συνταγογράφησε διαφορετική θεραπεία από εκείνη την οποία επέλεξε τελικά ο ενδιαφερόμενος σύμφωνα με δεύτερη ιατρική γνωμάτευση εκδοθείσα από ιατρό άλλου κράτους μέλους, θεραπεία η οποία, αντιθέτως προς την πρώτη, δεν προκαλούσε αναπηρία.
Προκαταρκτικώς, πρέπει να υπομνησθεί ότι, για να εμπίπτει μια κατάσταση όπως η επίμαχη στην κύρια δίκη στον κανονισμό 883/2004, η ιατρική περίθαλψη πρέπει να είχε παρασχεθεί κατ’ εφαρμογήν της νομοθεσίας περί κοινωνικής ασφάλισης του κράτους μέλους στο οποίο πραγματοποιήθηκε η λήψη της, ζήτημα που εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να εξακριβώσει [πρβλ. απόφαση της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακές υγειονομικές υπηρεσίες),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, σκέψεις
και
].
Κατά το άρθρο 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004, ο ασφαλισμένος που μεταβαίνει σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του προκειμένου να λάβει παροχές σε είδος κατά τη διάρκεια της διαμονής του οφείλει να ζητήσει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα, εκτός αν άλλως προβλέπεται στον κανονισμό αυτό.
Κατά το άρθρο 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού 883/2004, η ως άνω έγκριση χορηγείται υποχρεωτικώς από τον αρμόδιο φορέα εφόσον πληρούνται οι εκεί προβλεπόμενες δύο προϋποθέσεις [πρβλ. απόφαση της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακές υγειονομικές υπηρεσίες),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, σκέψη
και εκεί μνημονευόμενη νομολογία].
Η πρώτη προϋπόθεση πληρούται όταν η περίθαλψη περί της οποίας πρόκειται περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπει η νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου. Η δεύτερη προϋπόθεση πληρούται όταν η περίθαλψη δεν είναι δυνατόν να του παρασχεθεί στο κράτος αυτό εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του ενδιαφερόμενου προσώπου και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του.
Δεδομένου ότι η δυνατότητα εφαρμογής του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004 στην επίμαχη περίπτωση δεν αποκλείει, κατά τη νομολογία του Δικαστηρίου, τη δυνατότητα υπαγωγής της περίπτωσης αυτής στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών και, εν προκειμένω, του άρθρου 56 ΣΛΕΕ (απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, σκέψη
), το εν λόγω άρθρο 20 πρέπει να ερμηνευθεί υπό το πρίσμα του άρθρου 56 ΣΛΕΕ και της σχετικής νομολογίας του Δικαστηρίου.
Από τη νομολογία αυτή προκύπτει ότι η ελεύθερη παροχή υπηρεσιών περιλαμβάνει όχι μόνον την ελευθερία του παρέχοντος υπηρεσίες να παρέχει υπηρεσίες σε αποδέκτες εγκατεστημένους σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο στο έδαφος του οποίου βρίσκεται ο παρέχων τις υπηρεσίες, αλλά, επίσης, την ελευθερία να αποδέχεται κάποιος, ως αποδέκτης, ή να ωφελείται από υπηρεσίες προσφερόμενες από παρέχοντα υπηρεσίες εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος χωρίς την παρεμβολή περιορισμών (πρβλ. απόφαση της 15ης Ιουνίου 2010, Επιτροπή κατά Ισπανίας,
C‑211/08
,
EU:C:2010:340
, σκέψη
).
Μια ιατρική υπηρεσία που παρέχεται έναντι αμοιβής, ακόμη και όταν η περίθαλψη παρέχεται εντός νοσοκομείου, δεν παύει να χαρακτηρίζεται παροχή υπηρεσιών, κατά την έννοια του άρθρου 56 ΣΛΕΕ, επειδή ο ασθενής, αφού εξόφλησε τον εγκατεστημένο σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος μέλος κατοικίας του φορέα για την παρασχεθείσα περίθαλψη, ζητεί από την εθνική υπηρεσία υγείας να καλύψει το κόστος της περίθαλψης (πρβλ. απόφαση της 16ης Μαΐου 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, σκέψεις
και
).
Το Δικαστήριο έχει επίσης κρίνει ότι η απλή απαίτηση προηγούμενης έγκρισης για την κάλυψη, από τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με το σύστημα κάλυψης που ισχύει στο κράτος μέλος στο οποίο υπάγεται ο φορέας αυτός, των εξόδων ιατρικής περίθαλψης που παρέχεται εντός άλλου κράτους μέλους συνιστά, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους παρόχους υπηρεσιών, περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών η οποία κατοχυρώνεται στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ, δεδομένου ότι η απαίτηση αυτή αποθαρρύνει τους ασθενείς, και μάλιστα τους εμποδίζει, να απευθύνονται σε παρόχους ιατρικών υπηρεσιών εγκατεστημένους σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας τους, προκειμένου να τύχουν της συγκεκριμένης περίθαλψης [πρβλ. απόφαση της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακές υγειονομικές υπηρεσίες),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, σκέψη
και εκεί μνημονευόμενη νομολογία].
Μολονότι το άρθρο 56 ΣΛΕΕ δεν αντιτίθεται, κατ’ αρχήν, στο ενδεχόμενο να εξαρτάται από προηγούμενη έγκριση το δικαίωμα ασθενούς να τύχει νοσοκομειακής περίθαλψης ή ιατρικής περίθαλψης συνεπαγόμενης την εντός άλλου κράτους μέλους χρήση ιδιαίτερα εξειδικευμένου και δαπανηρού ιατρικού εξοπλισμού, του οποίου το κόστος βαρύνει το σύστημα του κράτους μέλους στο οποίο αυτός υπάγεται, εντούτοις είναι αναγκαίο, πρώτον, οι προβλεπόμενες για τη χορήγηση της εν λόγω έγκρισης προϋποθέσεις να είναι δικαιολογημένες υπό το πρίσμα των επιταγών γενικού συμφέροντος, στις οποίες συγκαταλέγονται η αποτροπή του κινδύνου σοβαρής διατάραξης της οικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης, η διατήρηση ισόρροπης και προσιτής σε όλους ιατρικής και νοσοκομειακής περίθαλψης, καθώς και η εξασφάλιση σχεδιασμού που αποσκοπεί, αφενός, στην κατοχύρωση στο έδαφος του οικείου κράτους μέλους της δυνατότητας επαρκούς και διαρκούς πρόσβασης των πολιτών σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης και, αφετέρου, στην περιστολή των δαπανών και στην αποφυγή, κατά το μέτρο του δυνατού, οιασδήποτε διασπάθισης χρηματοοικονομικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων, και, δεύτερον, οι προϋποθέσεις αυτές να μην υπερβαίνουν το μέτρο που είναι αντικειμενικά αναγκαίο προς τον σκοπό αυτό καθώς και να μην είναι δυνατή η επίτευξη του ίδιου αποτελέσματος με λιγότερο επαχθείς κανόνες. Ένα τέτοιο σύστημα πρέπει, επιπλέον, να στηρίζεται σε αντικειμενικά κριτήρια που να μη δημιουργούν δυσμενείς διακρίσεις και να είναι γνωστά εκ των προτέρων, ώστε να οριοθετείται η άσκηση της διακριτικής ευχέρειας των εθνικών αρχών, προκειμένου να μην ασκείται με αυθαίρετο τρόπο [πρβλ. αποφάσεις της 5ης Οκτωβρίου 2010, Elchinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, σκέψεις
έως
, καθώς και της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακές υγειονομικές υπηρεσίες),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, σκέψεις
,
και
].
Συναφώς, πρέπει να υπομνησθεί ότι το Δικαστήριο έχει ήδη προσδιορίσει δύο περιπτώσεις στις οποίες ο ασφαλισμένος, ακόμη και ελλείψει έγκρισης χορηγηθείσας πριν από την έναρξη της προγραμματισμένης περίθαλψης στο κράτος μέλος διαμονής, δικαιούται να ζητήσει κατευθείαν από τον αρμόδιο φορέα την επιστροφή ποσού ανάλογου εκείνου με το οποίο ο φορέας αυτός θα είχε κανονικά επιβαρυνθεί αν ο ασφαλισμένος είχε λάβει τέτοια έγκριση [απόφαση της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακές υγειονομικές υπηρεσίες),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, σκέψη
].
Στην πρώτη περίπτωση, ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα επιστροφής των εξόδων του όταν, αφού προσέκρουσε σε άρνηση του αρμόδιου φορέα κατόπιν αιτήσεως προκειμένου να του παρασχεθεί έγκριση, το αβάσιμο της αρνήσεως αυτής αναγνωρίζεται αργότερα είτε από τον ίδιο τον αρμόδιο φορέα είτε με δικαστική απόφαση [απόφαση της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακές υγειονομικές υπηρεσίες),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, σκέψη
και εκεί μνημονευόμενη νομολογία].
Στη δεύτερη περίπτωση, ο ασφαλισμένος έχει δικαίωμα να του επιστραφεί κατευθείαν, από τον αρμόδιο φορέα, ποσό ισοδύναμο με εκείνο που θα κάλυπτε κανονικά ο φορέας αυτός αν ο ασφαλισμένος είχε λάβει τέτοια έγκριση, όταν, για λόγους που συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του ή την ανάγκη παροχής επείγουσας περίθαλψης σε νοσηλευτικό ίδρυμα, κωλύθηκε να ζητήσει την έγκριση ή δεν μπορούσε να αναμείνει την απόφαση του αρμόδιου φορέα επί της υποβληθείσας αίτησης. Το Δικαστήριο έχει κρίνει συναφώς ότι ρύθμιση η οποία αποκλείει, σε όλες τις περιπτώσεις, την κάλυψη των εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης που παρασχέθηκε σε άλλο κράτος μέλος χωρίς έγκριση στερεί τον ασφαλισμένο από την κάλυψη των δαπανών αυτών, ακόμη και όταν πληρούνται οι σχετικές προϋποθέσεις. Μια τέτοια ρύθμιση, η οποία δεν δικαιολογείται από επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος και, εν πάση περιπτώσει, δεν ανταποκρίνεται στην αρχή της αναλογικότητας συνιστά, κατά συνέπεια, αδικαιολόγητο περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών [απόφαση της 23ης Σεπτεμβρίου 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Διασυνοριακές υγειονομικές υπηρεσίες),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, σκέψη
και εκεί μνημονευόμενη νομολογία].
Εν προκειμένω, το άρθρο 40, παράγραφος 1, στοιχείο b, και παράγραφος 3, του παραρτήματος της κανονιστικής απόφασης 592/2008 εξαρτά τη χορήγηση έγκρισης δυνάμει του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004 από την πλήρωση των δύο προϋποθέσεων που αντιστοιχούν, κατ’ ουσίαν, στις προϋποθέσεις του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού αυτού. Επιπλέον, σύμφωνα με το άρθρο 45, παράγραφος 1, στοιχείο b, και παράγραφος 4, του παραρτήματος της ίδιας κανονιστικής απόφασης, οι ασφαλισμένοι στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας της Ρουμανίας υποχρεούνται να επισυνάπτουν στις αιτήσεις έγκρισης για την υποβολή σε κατάλληλη θεραπεία εκτός Ρουμανίας ιατρική έκθεση η οποία να πιστοποιεί τη διάγνωση καθώς και τη θεραπεία που πρέπει να πραγματοποιηθεί και να έχει καταρτιστεί από ιατρό πανεπιστημιακού ή, κατά περίπτωση, περιφερειακού νοσοκομειακού κέντρου συμβεβλημένου με ταμείο ασφάλισης υγείας της Ρουμανίας.
Συναφώς, επισημαίνεται, πρώτον, ότι, μολονότι το γράμμα του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού 883/2004 δεν επιβάλλει καμία ρητή απαίτηση σχετικά με την προσκόμιση ιατρικής έκθεσης, το ζήτημα αν πληρούνται οι μνημονευόμενες στην προηγούμενη σκέψη προϋποθέσεις συνεπάγεται, όπως υπογράμμισαν οι εναγόμενοι της κύριας δίκης, η Ρουμανική και η Πολωνική Κυβέρνηση καθώς και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή με τις γραπτές παρατηρήσεις που υπέβαλαν ενώπιον του Δικαστηρίου και με τις απαντήσεις τους στις γραπτές ερωτήσεις που έθεσε το Δικαστήριο, αξιολόγηση, αφενός, της κατάστασης της υγείας του ασφαλισμένου και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του καθώς και της ενδεικνυόμενης για την κατάστασή του ιατρικής θεραπείας και, αφετέρου, της διαθεσιμότητας της θεραπείας αυτής στο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης του κράτους μέλους κατοικίας του ενδιαφερόμενου προσώπου καθώς και του χρονικού πλαισίου εντός του οποίου είναι δυνατή η παροχή της θεραπείας στο κράτος μέλος αυτό.
Επιπλέον, μολονότι η αξιολόγηση των δύο τελευταίων πτυχών προϋποθέτει κατά κανόνα γνώση την οποία διαθέτει μόνον ένας ιατρός ή άλλος επαγγελματίας της υγείας υπαγόμενος στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, δεν ισχύει το ίδιο για την αξιολόγηση των δύο πρώτων πτυχών, οι οποίες αφορούν τη διάγνωση της κατάστασης της υγείας και τις κατάλληλες για αυτήν ιατρικές θεραπείες.
Η διαπίστωση αυτή επιβεβαιώνεται από το άρθρο 26 του κανονισμού 987/2009, το οποίο καθορίζει τις λεπτομέρειες εφαρμογής του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004 και του οποίου η παράγραφος 4 ορίζει ότι, ανά πάσα στιγμή κατά τη διάρκεια της διαδικασίας έγκρισης, ο αρμόδιος φορέας διατηρεί τη δυνατότητα να ζητήσει την εξέταση του ασφαλισμένου από ιατρό της επιλογής του στο κράτος μέλος διαμονής ή κατοικίας του. Επομένως, η διάταξη αυτή δεν συνεπάγεται ότι ο αρμόδιος φορέας δύναται να επιλέξει μόνο μεταξύ των ιατρών που υπάγονται στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου.
Επομένως, το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004, σε συνδυασμό με το άρθρο 26, παράγραφος 4, του κανονισμού 987/2009, δεν απαιτεί η ιατρική γνωμάτευση που στηρίζει την αίτηση χορήγησης προηγούμενης έγκρισης για θεραπεία παρεχόμενη εντός κράτους μέλους διαφορετικού από το κράτος κατοικίας του ασφαλισμένου να εκδίδεται από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του προσώπου αυτού ούτε εμποδίζει τη συνεκτίμηση, κατά τη διάρκεια της διαδικασίας έγκρισης, δεύτερης ιατρικής γνωμάτευσης από ιατρό που ασκεί το επάγγελμά του στο κράτος μέλος στο οποίο προτίθεται να μεταβεί ο ενδιαφερόμενος προκειμένου να υποβληθεί στην οικεία θεραπεία.
Κατά συνέπεια, εθνική ρύθμιση η οποία απαιτεί η αίτηση χορήγησης έγκρισης για θεραπεία εκτός του κράτους μέλους κατοικίας να συνοδεύεται από ιατρική έκθεση που να πιστοποιεί τη διάγνωση καθώς και τη συνιστώμενη θεραπεία και η οποία να έχει καταρτιστεί από ιατρό υπαγόμενο στο εθνικό δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας επιβάλλει προϋπόθεση η οποία βαίνει πέραν των προβλεπόμενων στο άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004.
Επιπλέον, η προϋπόθεση αυτή είναι ικανή να στερήσει από τον ασφαλισμένο ο οποίος διαθέτει μόνον ιατρική γνωμάτευση που έχει εκδοθεί σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος μέλος κατοικίας και με την οποία συνταγογραφείται εναλλακτική θεραπεία τη δυνατότητα να λάβει προηγούμενη έγκριση για την κάλυψη των εξόδων της θεραπείας αυτής από τον αρμόδιο φορέα. Πράγματι, όπως επισήμανε το αιτούν δικαστήριο, μια τέτοια διαδικασία χορήγησης έγκρισης δεν διασφαλίζει ότι η γνωμάτευση αυτή θα ληφθεί όντως υπόψη και, ως εκ τούτου, ότι ο αρμόδιος φορέας θα μπορέσει να καθορίσει αν πληρούνται οι προϋποθέσεις του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού 883/2004, οι οποίες υπομνήσθηκαν στη σκέψη 30 της παρούσας απόφασης.
Δεύτερον, επισημαίνεται ότι η απαίτηση από την οποία εξαρτά μια διάταξη του εθνικού δικαίου, όπως το άρθρο 45, παράγραφος 1, στοιχείο b, και παράγραφος 4, του παραρτήματος της κανονιστικής απόφασης 592/2008, τη χορήγηση έγκρισης δυνάμει του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004 συνιστά πρόσθετο αποτρεπτικό παράγοντα όσον αφορά τη χρήση διασυνοριακών παροχών υγείας, σε σχέση με την απαίτηση προηγούμενης έγκρισης, η οποία, σύμφωνα με τη νομολογία που υπομνήσθηκε στη σκέψη 35 της παρούσας απόφασης, συνιστά η ίδια περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών.
Πράγματι, μολονότι μια ρύθμιση όπως η επίμαχη στην υπόθεση της κύριας δίκης δεν εμποδίζει ευθέως τους ασφαλισμένους στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας να απευθυνθούν σε πάροχο ιατρικών υπηρεσιών εγκατεστημένο εντός άλλου κράτους μέλους, εντούτοις το γεγονός ότι δεν εξασφαλίζεται η πραγματική συνεκτίμηση, κατά τη διάρκεια της διαδικασίας έγκρισης, μιας δεύτερης ιατρικής γνωμάτευσης καταρτισθείσας από τέτοιον πάροχο που συνιστά εναλλακτική θεραπεία, στην οποία προστίθεται το ενδεχόμενο οικονομικών απωλειών σε περίπτωση όπου το εθνικό σύστημα υγείας δεν καλύψει, κατόπιν αρνητικής απόφασης, τα ιατρικά έξοδα της εν λόγω εναλλακτικής θεραπείας, μπορεί προδήλως να τους αποθαρρύνει από τη χρήση διασυνοριακών ιατρικών υπηρεσιών (βλ., κατ’ αναλογίαν, απόφαση της 27ης Οκτωβρίου 2011, Επιτροπή κατά Πορτογαλίας,
C‑255/09
,
EU:C:2011:695
, σκέψη
και εκεί μνημονευόμενη νομολογία).
Εν προκειμένω, όσον αφορά τον δικαιολογητικό λόγο του περιορισμού της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών ο οποίος απορρέει από την απαίτηση προσκόμισης ιατρικής γνωμάτευσης καταρτισθείσας από ιατρό υπαγόμενο στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, η Ρουμανική Κυβέρνηση υποστηρίζει, αφενός, ότι η απαίτηση αυτή σκοπεί να καταστήσει δυνατή την εξακρίβωση της συνδρομής των προϋποθέσεων του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη περίοδος, του κανονισμού 883/2004.
Εντούτοις, όπως προκύπτει από τη σκέψη 44 της παρούσας απόφασης, ούτε η διάταξη αυτή ούτε το άρθρο 26, παράγραφος 4, του κανονισμού 987/2009 εμποδίζουν τον αρμόδιο φορέα να λάβει υπόψη, στο πλαίσιο της διαδικασίας έγκρισης, δεύτερη ιατρική γνωμάτευση από ιατρό που ασκεί το επάγγελμά του στο έδαφος κράτους μέλους διαφορετικού από εκείνο της κατοικίας του ασφαλισμένου.
Η Ρουμανική Κυβέρνηση επικαλείται, αφετέρου, την ανάγκη διασφάλισης της οικονομικής ισορροπίας του εθνικού συστήματος υγείας και ελέγχου των δαπανών, καθώς και την αποφυγή, κατά το μέτρο του δυνατού, οιασδήποτε διασπάθισης χρηματοοικονομικών, τεχνικών και ανθρώπινων πόρων. Εντούτοις, ακόμη και αν γίνει δεκτό ότι η απαίτηση του άρθρου 45, παράγραφος 1, στοιχείο b, και παράγραφος 4, του παραρτήματος της κανονιστικής απόφασης 592/2008 μπορεί, στο πλαίσιο περίθαλψης εντός και εκτός νοσοκομείου που απαιτεί δαπανηρό υλικό εξοπλισμό, να είναι πρόσφορη για την επίτευξη των εν λόγω σκοπών γενικού συμφέροντος, δεν συνάδει, εν πάση περιπτώσει, με την αρχή της αναλογικότητας που υπομνήσθηκε στη σκέψη 36 της παρούσας απόφασης.
Πράγματι, ο προβαλλόμενος σκοπός μπορεί να επιτευχθεί με τη θέσπιση διαδικασίας έγκρισης η οποία να εξασφαλίζει, στο πλαίσιο κατάρτισης ιατρικής έκθεσης από ιατρό που ασκεί τη δραστηριότητά του στο πλαίσιο του δημόσιου συστήματος ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, έκθεσης η οποία να περιλαμβάνει τη διάγνωση και τη συνιστώμενη θεραπεία, την πραγματική συνεκτίμηση δεύτερης ιατρικής γνωμάτευσης η οποία έχει καταρτισθεί σε άλλο κράτος μέλος και προτείνει εναλλακτική θεραπεία ενδεικνυόμενη για την κατάσταση της υγείας του προσώπου αυτού, αλλά χωρίς τα μειονεκτήματα της πρώτης θεραπείας.
Οι ανωτέρω εκτιμήσεις δεν αναιρούνται από το επιχείρημα που προέβαλαν οι εναγόμενοι της κύριας δίκης και η Ρουμανική Κυβέρνηση, κατά το οποίο η επίμαχη στην κύρια δίκη περίπτωση καλύπτεται από το άρθρο 46, παράγραφος 2, του παραρτήματος της κανονιστικής απόφασης 592/2008, το οποίο παρέσχε στον οικείο ασφαλισμένο τη δυνατότητα να λάβει εκ των υστέρων έγκριση, μη εξαρτώμενη από την τήρηση της απαίτησης του άρθρου 45, παράγραφος 1, στοιχείο b, και παράγραφος 4, του παραρτήματος αυτού.
Ακόμη και αν υποτεθεί ότι το εν λόγω άρθρο 46 –κατά το οποίο η χορήγηση της εν λόγω έγκρισης εξαρτάται, αφενός, από «λόγους ανωτέρας βίας», λόγω «εξωτερικών, έκτακτων, εντελώς απρόβλεπτων και αναπόφευκτων περιστάσεων, περιλαμβανομένων των περιστάσεων ιατρικής φύσης», οι οποίες πρέπει να απαριθμούνται λεπτομερώς σε υπόμνημα συνταχθέν από τον αρμόδιο φορέα, και, αφετέρου, από την προϋπόθεση ότι δεν έχει καταβληθεί το τίμημα των ιατρικών υπηρεσιών που παρασχέθηκαν υπό τις περιστάσεις αυτές– εφαρμόζεται σε περίπτωση όπως η επίμαχη στην κύρια δίκη, όπου ο ασφαλισμένος μετέβη προγραμματισμένα σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του για θεραπευτικούς σκοπούς, όπως διαπίστωσε το ίδιο το αιτούν δικαστήριο, το γεγονός αυτό ουδόλως επηρεάζει το συμπέρασμα ότι η εξάρτηση της χορήγησης έγκρισης βάσει του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004 από την προσκόμιση ιατρικής έκθεσης ιατρού υπαγόμενου στο δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου συνιστά δυσανάλογο περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών που κατοχυρώνεται στο άρθρο 56 ΣΛΕΕ ο οποίος, κατά τα λοιπά, καταλήγει στην πράξη να εμποδίζει τον αρμόδιο φορέα να εξακριβώσει την τήρηση των προϋποθέσεων για την υποχρεωτική χορήγηση της έγκρισης αυτής, όπως διαπιστώθηκε με τις σκέψεις 45 και 46 της παρούσας απόφασης.
Από το σύνολο των ανωτέρω σκέψεων προκύπτει ότι το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, σε συνδυασμό με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, έχει την έννοια ότι αντιτίθεται σε εθνική ρύθμιση η οποία εξαρτά τη χορήγηση έγκρισης για θεραπεία εντός κράτους μέλους διαφορετικού από εκείνο της κατοικίας του αιτούντος από την προσκόμιση ιατρικής έκθεσης που να πιστοποιεί τη διάγνωση καθώς και τη συνιστώμενη θεραπεία και να έχει καταρτιστεί από ιατρό υπαγόμενο στο εθνικό δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας, και η οποία ρύθμιση δεν εξασφαλίζει τη συνεκτίμηση, από τον αρμόδιο φορέα, δεύτερης ιατρικής γνωμάτευσης που έχει εκδοθεί στο διαφορετικό αυτό κράτος μέλος και συνταγογραφεί εναλλακτική θεραπεία.
Υπό τις συνθήκες αυτές, πρέπει να γίνει δεκτό, τρίτον, ότι εμπίπτει σε μία από τις περιπτώσεις που εκτίθενται στις σκέψεις 37 έως 39 της παρούσας απόφασης ο ασφαλισμένος ο οποίος δεν μπόρεσε να λάβει έγκριση βάσει του άρθρου 20, παράγραφος 1, του κανονισμού 883/2004, συνεπεία της εφαρμογής ρύθμισης όπως η περιγραφείσα στην προηγούμενη σκέψη, και ο οποίος, ενώ διαθέτει ιατρική έκθεση που έχει καταρτισθεί εντός κράτους μέλους διαφορετικού από εκείνο της κατοικίας του και πιστοποιεί τη διάγνωση και την ανάγκη επείγουσας υποβολής σε θεραπεία η οποία, αντιθέτως προς τη θεραπεία που του συνταγογραφήθηκε στο κράτος μέλος κατοικίας του, δεν προκαλεί αναπηρία, υποβλήθηκε στην εν λόγω θεραπεία στο διαφορετικό αυτό κράτος μέλος.
Εκ των ανωτέρω συνάγεται ότι αν, οι προϋποθέσεις για τη χορήγηση έγκρισης βάσει του άρθρου 20 του κανονισμού 883/2004, όπως αυτές υπομνήσθηκαν στη σκέψη 30 της παρούσας απόφασης, πληρούνταν στην περίπτωση του ZY, ζήτημα που εναπόκειται στο αιτούν δικαστήριο να εξακριβώσει, με αποτέλεσμα η μη χορήγηση τέτοιας έγκρισης να οφείλεται απλώς στο γεγονός ότι η ιατρική έκθεση που του συνταγογράφησε την επιλεγείσα εν τέλει θεραπεία καταρτίσθηκε από ιατρό κράτους μέλους διαφορετικού από εκείνο της κατοικίας του, τότε οι κληρονόμοι τον ZY δικαιούνται να ζητήσουν από τον αρμόδιο φορέα της Ρουμανίας να τους επιστρέψει ποσό ανάλογο εκείνου με το οποίο ο φορέας αυτός θα είχε κανονικά επιβαρυνθεί αν ο ΖΥ είχε λάβει τέτοια έγκριση.
Λαμβανομένων υπόψη των προεκτεθέντων, στα υποβληθέντα προδικαστικά ερωτήματα πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι το άρθρο 20 του κανονισμού 883/2004, σε συνδυασμό με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, έχει την έννοια ότι ο ασφαλισμένος ο οποίος υποβλήθηκε, σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του, σε θεραπεία περιλαμβανόμενη στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας δικαιούται να του επιστραφούν στο ακέραιο τα έξοδα της θεραπείας αυτής, υπό τις προϋποθέσεις που προβλέπει ο ως άνω κανονισμός, όταν ο ενδιαφερόμενος δεν μπόρεσε να λάβει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 1, του εν λόγω κανονισμού, για τον λόγο ότι, μολονότι η διάγνωση και η ανάγκη επείγουσας υποβολής σε θεραπεία επιβεβαιώθηκαν από ιατρό υπαγόμενο στο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του, ο ιατρός αυτός του συνταγογράφησε διαφορετική θεραπεία από εκείνη την οποία επέλεξε τελικά ο ενδιαφερόμενος σύμφωνα με δεύτερη ιατρική γνωμάτευση εκδοθείσα από ιατρό άλλου κράτους μέλους, θεραπεία η οποία, αντιθέτως προς την πρώτη, δεν προκαλούσε αναπηρία.
Επί των δικαστικών εξόδων
Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου, σ’ αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων. Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, πλην των ως άνω διαδίκων, δεν αποδίδονται.

Για τους λόγους αυτούς, το Δικαστήριο (τέταρτο τμήμα) αποφαίνεται:

Το άρθρο 20 του κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για το συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, όπως τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) 988/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, σε συνδυασμό με το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, έχει την έννοια ότι ο ασφαλισμένος ο οποίος υποβλήθηκε, σε κράτος μέλος διαφορετικό από εκείνο της κατοικίας του, σε θεραπεία περιλαμβανόμενη στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους κατοικίας, δικαιούται να του επιστραφούν στο ακέραιο τα έξοδα της θεραπείας αυτής, υπό τις προϋποθέσεις που προβλέπει ο ως άνω κανονισμός, όταν ο ενδιαφερόμενος δεν μπόρεσε να λάβει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα, σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 1, του εν λόγω κανονισμού, για τον λόγο ότι, μολονότι η διάγνωση και η ανάγκη επείγουσας υποβολής σε θεραπεία επιβεβαιώθηκαν από ιατρό υπαγόμενο στο σύστημα ασφάλισης υγείας του κράτους μέλους κατοικίας του, ο ιατρός αυτός του συνταγογράφησε διαφορετική θεραπεία από εκείνη την οποία επέλεξε το πρόσωπο αυτό σύμφωνα με δεύτερη ιατρική γνωμάτευση εκδοθείσα από ιατρό άλλου κράτους μέλους, θεραπεία η οποία, αντιθέτως προς την πρώτη, δεν προκαλούσε αναπηρία.

(υπογραφές)
(
*1
)	Γλώσσα διαδικασίας: η ρουμανική.