CELEX: 62019CJ0538
Řízení o předběžné otázce
Sociální zabezpečení
Zdravotní pojištění
Nařízení (ES) č. 883/2004
Článek 20 odst. 1 a 2
Lékařská péče poskytnutá v jiném členském státě, než ve kterém má pojištěnec bydliště
Předchozí povolení
Podmínky
Požadavek zprávy předepisující léčbu vydané lékařem spadajícím pod vnitrostátní systém veřejného zdravotního pojištění
Předepsání alternativní léčby na základě druhého lékařského názoru poskytnutého v jiném členském státě, než ve kterém má pojištěnec bydliště, která má výhodu, že nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení
Úplná náhrada léčebných výloh spojených s touto alternativním léčbou
Volný pohyb služeb
Článek 56 SFEU

Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu článku 56 SFEU a článku 20 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení (
Úř. věst. 2004, L 166, s. 1
, Zvl. vyd. 05/05, s. 72) ve znění nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 988/2009 ze dne 16. září 2009 (
Úř. věst. 2009, L 284, s. 43
) (dále jen „nařízení č. 883/2004“).
Tato žádost byla předložena v rámci sporu mezi TS, UT a VU, dědici ZY, na straně jedné, a Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (státní zdravotní pojišťovna, Rumunsko) a Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (zdravotní pojišťovna v Konstantě, Rumunsko), na straně druhé, ve věci odmítnutí posledně uvedené proplatit prvně uvedeným veškeré náklady na léčbu poskytnutou ZY v Rakousku.
Právní rámec
Unijní právo
Nařízení č. 883/2004
Článek 1 nařízení č. 883/2004 stanoví:
„Pro účely tohoto nařízení se:
[…]
j)
‚bydlištěm‘ rozumí obvyklé bydliště;
k)
‚pobytem‘ rozumí dočasné bydliště;
l)
,právními předpisy‘ […] pro každý členský stát rozumí právní a správní předpisy a jiné statutární předpisy a všechna ostatní prováděcí opatření týkající se odvětví sociálního zabezpečení, na které se vztahuje čl. 3 odst. 1.
[…]
p)
‚institucí‘ rozumí v každém členském státě subjekt nebo orgán příslušný k používání všech právních předpisů nebo jejich části;
q)
‚příslušnou institucí‘ rozumí:
i)
instituce, u které je dotyčná osoba pojištěna v době podání žádosti o dávku; […]
[…]
s)
‚příslušným členským státem‘ rozumí členský stát, ve kterém se příslušná instituce nachází;
[…]
va)
‚věcnými dávkami‘ rozumí:
i)
pro účely hlavy III kapitoly 1 (dávky v nemoci, mateřství a rovnocenné otcovské dávky) věcné dávky stanovené v právních předpisech členského státu, které jsou určeny k poskytnutí a zpřístupnění lékařské péče a produktů a služeb souvisejících s touto péčí i k přímé úhradě nebo náhradě nákladů na tuto péči, produkty a služby související s touto péčí. Patří sem i věcné dávky dlouhodobé péče;
[…]“
Článek 3 odst. 1 nařízení stanoví:
„Toto nařízení se vztahuje na veškeré právní předpisy týkající se těchto oblastí sociálního zabezpečení:
a)
dávky v nemoci;
[…]“
Článek 20 nařízení, nadepsaný „Vycestování za účelem obdržení věcných dávek – povolení k obdržení vhodného léčení mimo členský stát bydliště“, v odstavcích 1 a 2 stanoví:
„1.   Nestanoví-li toto nařízení jinak, pojištěná osoba cestující do jiného členského státu za účelem obdržení věcných dávek během pobytu je povinna požádat o povolení příslušnou instituci.
2.   Pojištěná osoba, které příslušná instituce povolila cestu do jiného členského státu za účelem léčení odpovídajícího jejímu stavu, obdrží jménem příslušné instituce věcné dávky poskytované institucí místa pobytu, a to podle právních předpisů, které uplatňuje tak, jako by byla podle uvedených právních předpisů pojištěna. Povolení je vydáno, pokud dotyčné léčení patří mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má dotyčná osoba bydliště a kde se jí nemůže dostat takového léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, s přihlédnutím k jejímu zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu její nemoci.“
Nařízení (ES) č. 987/2009
Článek 26 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 ze dne 16. září 2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 883/2004 (
Úř. věst. 2009, L 284, s. 1
), nadepsaný „Plánované léčení“, ve svém odstavci 4 stanoví:
„Příslušná instituce si ponechává právo dát kdykoli během postupu udělování povolení pojištěnou osobu v členském státě pobytu nebo bydliště vyšetřit lékařem podle své vlastní volby.“
Rumunské právo
Vyhláška č. 592/2008
Vyhláška ředitele státní zdravotní pojišťovny č. 592/2008 ze dne 26. srpna 2008 (
Monitorul Oficial al României
, část I, č. 648 ze dne 11. září 2008) stanoví pravidla pro používání formulářů vydaných na základě nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství ve znění pozměněném a aktualizovaném nařízením Rady (ES) č. 118/97 ze dne 2. prosince 1996 (
Úř. věst. 1997, L 28, s. 1
; Zvl. vyd. 05/03, s. 3), jakož i nařízení Evropského parlamentu a Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 1408/71 (
Úř. věst. 1972, L 74, s. 1
) v rámci rumunského systému zdravotního pojištění. Tato pravidla jsou specifikována v příloze vyhlášky.
Článek 40 odst. 1 písm. b) a čl. 40 odst. 3 této přílohy uvádějí:
„1.   Formulář E 112 je určen:
[…]
b)
pro zaměstnané osoby nebo osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky, kteří mají povolení příslušné instituce k odjezdu do jiného členského státu za účelem získání lékařské péče.
[…]
3.   Vydání formuláře E 112 pro situace uvedené v odst. 1 písm. b) nemůže příslušná instituce odmítnout, pokud je dotčená péče součástí výkonů stanovených právními předpisy členského státu, na jehož území má dotyčná osoba bydliště, a pokud jí nemůže být tato péče s přihlédnutím k jejímu současnému zdravotnímu stavu a možnému průběhu nemoci poskytnuta v době obvykle nezbytné pro zahájení léčby v členském státě bydliště.“
Podle čl. 45 odst. 1 písm. b) a čl. 45 odst. 4 dané přílohy platí, že:
„1.   V případě uvedeném v čl. 40 odst. 1 písm. b) [který se týká zaměstnaných osob nebo osob samostatně výdělečně činných a jejich rodinných příslušníků, kteří mají povolení příslušné instituce k odjezdu do jiného členského státu za účelem získání lékařské péče] musí být k žádosti [o vydání formuláře E 112] přiloženy následující dokumenty:
[…]
b)
lékařská dokumentace, která bude kromě lékařských nálezů obsahovat lékařskou zprávu uvedenou v příloze 10A, z níž vyplývá diagnóza, jakož i navržená léčba; […]
[…]
4.   Lékařská zpráva musí být vypracována lékařem fakultní, případně krajské nemocnice, která je ve smluvním vztahu s některou z rumunských zdravotních pojišťoven.“
Článek 46 přílohy vyhlášky č. 592/2008 zní následovně:
„1.   Formulář E112 bude vydán před odjezdem pojištěnce.
2.   Formulář může být vydán i po jeho odjezdu, pokud vlivem vyšší moci nemohl být vydán dříve. Formulář bude vydán pouze v případě, že cena za lékařské služby nebyla zaplacena. Okamžikem zaplacení ztrácí formulář právní účinky, pro něž byl požadován.
3.   V případě uvedeném v odstavci 2 výše sepíše zdravotní pojišťovna zprávu uvádějící důvody situace vyšší moci, která bude základem pro vydání formuláře E 112.
4.   Ve zprávě uvedené v odstavci 3 výše budou podrobně uvedeny zcela nepředvídatelné a nevyhnutelné mimořádné vnější okolnosti, včetně okolností lékařské povahy, které vedly k situaci vyšší moci.“
Vyhláška č. 729/2009
Vyhláška ředitele státní zdravotní pojišťovny č. 729/2009 ze dne 17. července 2009 (
Monitorul Oficial al României
, část I, č. 545 ze dne 5. srpna 2009) stanoví podmínky proplácení a náhrady nákladů zdravotní péče poskytnuté na základě mezinárodních nástrojů v této oblasti, jejichž účastníkem je i Rumunsko.
Článek 8 přílohy vyhlášky ve svých odstavcích 1, 2 a 6 stanoví:
„1.   V případě, že osoba pojištěná v systému rumunského zdravotního pojištění vycestuje do jiného členského státu Evropské unie za účelem podstoupení léčby bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny, ponese náklady na poskytnuté lékařské služby.
2.   Na základě písemné žádosti pojištěnce, rodinného příslušníka […] nebo zmocněnce doplněné příslušnými doklady proplatí zdravotní pojišťovna na základě sazeb stanovených v odstavci 5 náklady na lékařské služby poskytnuté podle odstavce 1 výše a uhrazené pojištěncem.
[…]
6.   Proplacení podle odstavce [2] je možné pouze v případě, že lékařská péče poskytnutá v členském státě Evropské unie a zaplacená pojištěncem je součástí základního standardu služeb rumunského systému zdravotního pojištění.“
Spor v původním řízení a předběžné otázky
Dne 28. března 2013 byla ZY, který měl bydliště v Rumunsku a byl pojištěn ve vnitrostátním systému veřejného zdravotního pojištění, v jednom z nemocničních zařízení tohoto členského státu diagnostikována rakovina jazyka. Ošetřující lékař navrhl urgentní chirurgický zákrok spočívající v odstranění dvou třetin jazyka.
V dubnu 2013 odcestoval ZY do Vídně (Rakousko), kde si vyžádal druhý lékařský názor na soukromé klinice. Diagnóza mu byla potvrzena, ale chirurgický zákrok nebyl s ohledem na pokročilý stav nemoci považován za vhodný. Byla mu doporučena léčba spočívající v ozařování, chemoterapii a biologické léčbě s hospitalizací. Tato léčba byla považována za stejně účinnou jako chirurgický zákrok, na rozdíl od něj ale měla výhodu, že by nezpůsobila trvalé zdravotní postižení.
Během schůzky s příslušnou institucí za účelem získání formuláře E 112 pro úhradu nákladů na léčbu, kterou ZY zamýšlel podstoupit na rakouské klinice, která mu uvedenou léčbu doporučila, mu bylo sděleno, že pokud odjede do Rakouska bez předchozího povolení, budou mu náklady na léčbu, která mu tam bude poskytnuta, proplaceny nikoliv v plném rozsahu podle nařízení č. 883/2004, nýbrž na základě rumunských sazeb podle článku 8 přílohy vyhlášky č. 729/2009. Podle použitelné vnitrostátní právní úpravy lze totiž tento formulář získat pouze na základě doporučení léčby vydaného lékařem určeným příslušnou institucí. Ta však požádala ZY, aby předložil lékařský posudek konstatující, že nemůže být léčen v Rumunsku.
ZY, aniž by takový posudek předložil, absolvoval od dubna 2013 do dubna 2014 na dvou rakouských klinikách léčbu spočívající v ozařování, chemoterapii a biologické léčbě, požádal v září 2013 a v červnu 2014 příslušnou instituci o proplacení souvisejících nákladů.
Dne 14. listopadu 2016 tato instituce dědicům ZY po jeho smrti proplatila celkem 38370,70 rumunských lei (RON) (přibližně 8240 eur), tedy částku odpovídající nákladům na vyšetření a lékařskou péči, které dotyčný podstoupil v Rakousku, stanovenou podle článku 8 přílohy vyhlášky č. 729/2009 na základě sazeb uplatňovaných v rumunském systému veřejného zdravotního pojištění.
Dědicové ZY podali k Tribunalul Constanța (vyšší soud v Konstantě, Rumunsko) žalobu znějící na náhradu veškerých nákladů na lékařskou péči, která byla ZY poskytnuta v Rakousku, v souladu s nařízením č. 883/2004.
Rozsudkem ze dne 24. října 2018 uvedený soud žalobu zamítl s tím, že vzhledem k tomu, že nebyla podána žádost o předchozí povolení, nemohou být náklady na léčbu poskytnutou ZY v jiném členském státě, než v němž měl bydliště, proplaceny podle nařízení.
Předkládající soud, k němuž tito dědicové podali odvolání proti uvedenému rozsudku, upřesňuje, že za účelem rozhodnutí o odvolání mu přísluší určit, zda i přes skutečnost, že ZY nezískal předchozí povolení, o které požádal u příslušné instituce na základě čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004, mu mohly být touto institucí náklady na péči, jíž se mu dostalo v Rakousku, proplaceny ve výši částky, kterou by tato instituce hradila, pokud by mu bylo vydáno předchozí povolení, na základě čl. 20 odst. 2 druhé věty nařízení.
Uvedený soud upřesňuje, že v projednávaném případě je, jak vyplývá ze znaleckého lékařského posudku předloženého v prvním stupni, podmínka naléhavosti léčby pojištěnce splněna. Naopak k tomu, aby mohl určit, zda podmínka týkající se možnosti poskytnutí léčby zvolené tímto pojištěncem ve lhůtě, která je odůvodnitelná z lékařského hlediska s přihlédnutím k jeho zdravotnímu stavu a k pravděpodobnému průběhu nemoci, v Rumunsku byla splněna, musí předkládající soud dle svého vyjádření nejprve určit, zda nevydání předchozího povolení péče, která mu byla poskytnuta v Rakousku, bylo způsobeno výjimečnými okolnostmi ve smyslu rozsudku ze dne 5. října 2010, Elčinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), což je základem předběžných otázek.
V tomto ohledu je podle předkládajícího soudu třeba vycházet z předpokladu, že ZY měl právo vybrat si léčbu doporučenou v Rakousku, a to zejména na základě svého práva na respektování soukromého života a na fyzickou integritu, a dále, že použitelná vnitrostátní právní úprava mu neumožňovala získat předchozí povolení k této léčbě ani úplnou úhradu nákladů na ni v Rumunsku, jelikož uvedená léčba byla předepsána nikoliv ošetřujícím lékařem spadajícím do systému veřejného zdravotního pojištění příslušného členského státu, ale na základě druhého lékařského názoru lékařem v jiném členském státě, který zohlednil diagnózu stanovenou prvním lékařem. ZY tedy odjel do jiného členského státu, než je příslušný členský stát, protože dotčená léčba mu byla předepsána pouze v tomto jiném státě a za těchto podmínek mu tato léčba nemohla být v příslušném členském státě poskytnuta, i když patří mezi výkony schválené právními předpisy posledně uvedeného státu.
Předkládající soud upřesňuje, že čl. 45 odst. 4 přílohy vyhlášky č. 592/2008 nepřiznává pojištěnci právo, aby ošetřující lékař na základě druhého lékařského názoru poskytnutého v jiném členském státě přehodnotil původně předepsanou léčbu. Nicméně vzhledem k tomu, že léčba doporučená ZY v Rakousku měla výhodu, že nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení, měl tento právo si ji zvolit na základě zásady autonomie vůle jakožto součásti práva na respektování soukromého života zakotveného v článku 8 Evropské úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod, podepsané v Římě dne 4. listopadu 1950, jakož i v článku 7 Listiny základních práv Evropské unie, a jakožto součásti práva na fyzickou integritu zaručeného v článku 3 uvedené listiny.
V této souvislosti předkládající soud podotýká, že okolnost, že ZY znovu nenavštívil svého ošetřujícího lékaře v Rumunsku, aby mu předložil odlišný názor rakouských lékařů a pokusil se jej přesvědčit o jeho správnosti, se nezdá být rozhodující, jelikož vnitrostátní právní úprava nestanoví žádný postup přezkumu druhého lékařského názoru poskytnutého v jiném členském státě, který by pojištěnci účinně zaručoval právo na to, aby jeho ošetřující lékař přehodnotil původní doporučení.
Předkládající soud má tudíž pochybnosti o souladu ustanovení vnitrostátní právní úpravy použitelných na věc, která mu byla předložena, s článkem 56 SFEU a s nařízením č. 883/2004. Zabývá se zejména tím, zda na základě těchto ustanovení je třeba mít za to, že pojištěnci, který má k dispozici pouze lékařský názor poskytnutý lékařem z jiného členského státu, než je členský stát jeho bydliště, doporučující jinou léčbu, než která byla doporučena původně, bylo z objektivních důvodů obdobných těm, které jsou uvedeny v bodě 45 rozsudku ze dne 5. října 2010, Elčinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), zabráněno získat povolení k proplacení výdajů na zdravotní péči poskytnutou v tomto jiném členském státě.
Za těchto podmínek se Curtea de Apel Constanţa (odvolací soud v Konstantě, Rumunsko) rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžné otázky:
„1)
Lze skutečnost, že léčba, kterou si pojištěnec zvolil, byla předepsána pouze lékařem jiného členského státu, než je členský stát, ve kterém má pojištěnec bydliště, považovat v situaci, ve které byly diagnóza a samotná potřeba naléhavého zahájení léčby potvrzeny lékařem spadajícím pod systém zdravotního pojištění členského státu bydliště, který však doporučil jinou léčbu, ve srovnání s níž léčba zvolená pojištěncem z důvodů, které mohou být považovány za relevantní, je přinejmenším stejně účinná, avšak má výhodu, že nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení, za urgentní situaci ve smyslu bodu 45 rozsudku ze dne 5. října 2010, Elčinov (
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
), nebo představuje případ objektivní nemožnosti vyžádat si povolení stanovené v čl. 20 odst. 1 a 2 nařízení (ES) č. 883/2004, který může odůvodňovat úplné proplacení výdajů vynaložených na poskytnutí vhodné léčby (nemocniční péče) v jiném členském státě, než je členský stát bydliště pojištěnce?
2)
Je v případě kladné odpovědi na první otázku pojištěnec, který z důvodů, které mohou být považovány za relevantní, odmítne léčbu, kterou mu na základě jeho diagnózy předepsal lékař spadající do systému zdravotního pojištění členského státu bydliště, a vydá se do jiného členského státu za účelem získání druhého lékařského názoru, který doporučí jinou léčbu, jež vykazuje přinejmenším stejný stupeň účinnosti, ale má tu výhodu, že nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení, a která splňuje požadavky stanovené v čl. 20 odst. 2 druhé větě nařízení č. 883/2004, nadále k tomu, aby měl nárok na proplacení nákladů vynaložených na tuto alternativní léčbu, povinen požádat o povolení stanovené v čl. 20 odst. 1 nařízení?
3)
Brání článek 56 SFEU a čl. 20 odst. 1 a 2 nařízení č. 883/2004 vnitrostátní právní úpravě, která podmiňuje povolení příslušné instituce k podstoupení vhodné léčby (nemocniční péče) v jiném členském státě, než je členský stát bydliště, lékařskou zprávou vypracovanou pouze lékařem, který vykonává svou činnost v rámci systému zdravotního pojištění členského státu bydliště, a schválenou primářem příslušné instituce tohoto státu, i když léčba zvolená pojištěncem z důvodů, které mohou být považovány za relevantní, jelikož má výhodu, že nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení, je předepsána pouze lékařem z jiného členského státu na základě druhého lékařského názoru, a dále v rámci systému zdravotního pojištění členského státu bydliště nezaručuje možnost uplatnit, prostřednictvím skutečného lékařského přezkumu formou dostupného a předvídatelného postupu, druhý lékařský názor pocházejícího z jiného členského státu?
4)
Mohou v případě kladné odpovědi na první a třetí otázku pojištěnec nebo případně jeho dědici, pokud splňují oba požadavky stanovené v čl. 20 odst. 2 druhé větě nařízení č. 883/2004, získat od příslušné instituce státu bydliště pojištěnce úplnou náhradu výdajů vynaložených na léčbu v jiném členském státě?“
K předběžným otázkám
Podstatou otázek předkládajícího soudu, které je třeba zkoumat společně, je, zda článek 20 nařízení č. 883/2004 ve spojení s článkem 56 SFEU musí být vykládán v tom smyslu, že pojištěnec, který v jiném členském státě, než je stát jeho bydliště, podstoupil léčbu spadající mezi výkony schválené právními předpisy členského státu bydliště, má za podmínek stanovených tímto nařízením nárok na úplnou náhradu výdajů na tuto léčbu, pokud nemohl získat povolení příslušné instituce podle čl. 20 odst. 1. nařízení z důvodu, že ačkoli diagnóza a naléhavá nutnost zahájení léčby byly potvrzeny lékařem spadajícím pod systém zdravotního pojištění členského státu bydliště, tento lékař mu předepsal jinou léčbu, než jakou si pojištěnec zvolil na základě druhého lékařského názoru poskytnutého lékařem v jiném členském státě, která na rozdíl od prvně uvedené léčby nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení.
Úvodem je třeba připomenout, že k tomu, aby taková situace, jako je situace dotčená v původním řízení, mohla spadat do působnosti nařízení č. 883/2004, musí být lékařská péče poskytnuta podle právních předpisů v oblasti sociálního zabezpečení členského státu, v němž byla poskytnuta, ověření čehož přísluší předkládajícímu soudu [v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, body
a
].
Nestanoví-li podle čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004 toto nařízení jinak, pojištěná osoba cestující do jiného členského státu, než ve kterém má bydliště, za účelem obdržení věcných dávek během svého pobytu je povinna požádat o povolení příslušnou instituci.
Podle čl. 20 odst. 2 druhé věty uvedeného nařízení je toto povolení příslušným orgánem automaticky uděleno, pokud jsou splněny obě podmínky v něm uvedené [v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, bod
a citovaná judikatura].
Ke splnění první z těchto podmínek je třeba, aby dotčená léčba patřila mezi výkony schválené právními předpisy členského státu bydliště pojištěnce. Pro splnění druhé z nich musí platit, že tuto zdravotní péči mu nelze na jeho území poskytnout ve lhůtě, která je lékařsky odůvodnitelná s ohledem na současný zdravotní stav pojištěnce a pravděpodobný průběh jeho nemoci.
Jelikož podle judikatury Soudního dvora použitelnost článku 20 nařízení č. 883/2004 na dotčenou situaci nevylučuje, aby tato situace spadala do působnosti ustanovení týkajících se volného pohybu služeb, a v tomto případě tedy článku 56 SFEU (rozsudek ze dne 5. října 2010, Elčinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, bod
), musí být dané ustanovení vykládáno ve světle tohoto článku 56 a s ním související judikatury Soudního dvora.
Z uvedené judikatury plyne, že volný pohyb služeb zahrnuje nejen svobodu poskytovatele poskytovat služby příjemcům usazeným v jiném členském státě, než ve kterém je usazen, ale rovněž svobodu přijímat nebo využívat, jakožto příjemce, služby nabízené poskytovatelem usazeným v jiném členském státě, aniž mu v tom brání nějaká omezení (viz například rozsudek ze dne 15. června 2010, Komise v. Španělsko,
C‑211/08
,
EU:C:2010:340
, bod
).
Zpoplatněná lékařská služba, a to i ta nemocničně poskytovaná, nepřestává být poskytováním služeb ve smyslu článku 56 SFEU z důvodu, že pacient poté, co zaplatil zahraničnímu poskytovateli za poskytnutou léčbu, požádá o proplacení nákladů na tuto péči ze strany národní zdravotní služby (v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 16. května 2006, Watts,
C‑372/04
,
EU:C:2006:325
, body
a
).
Soudní dvůr rovněž rozhodl, že samotný požadavek předchozího povolení, kterému podléhá hrazení péče plánované v jiném členském státě ze strany příslušné instituce na základě režimu krytí platného v jejím členském státě, představuje pro pacienty i pro poskytovatele překážku volnému pohybu služeb zakotvenému v článku 56 SFEU, neboť takový požadavek odrazuje uvedené pacienty, aby se obrátili na poskytovatele zdravotní péče usazené v jiném členském státě s cílem získat péči, či jim v tom dokonce brání [v tomto smyslu viz rozsudek ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, bod
a citovaná judikatura].
Článek 56 SFEU sice v zásadě nebrání tomu, aby právo pacienta na nemocniční nebo lékařskou zahrnující použití vysoce specializovaného a nákladného zdravotnického vybavení v jiném členském státě k tíži systému členského státu, do kterého spadá, podléhalo předchozímu povolení, je však nezbytné, aby podmínky stanovené pro udělení takového povolení byly odůvodněny požadavky obecného zájmu, spočívajícími zejména v prevenci rizika závažného narušení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení, zachování vyvážených a všem dostupných lékařských a nemocničních služeb, jakož i v umožnění plánování zaměřeného zaprvé na to, aby byla na území dotyčného členského státu zajištěna dostatečná a stálá dostupnost vyvážené škály kvalitní nemocniční péče, a zadruhé na to, aby se zajistila kontrola výdajů a zabránilo se, nakolik je to možné, jakémukoliv plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji, dále aby nepřesahovaly rámec toho, co je objektivně nezbytné za tímto účelem, a aby téhož výsledku nemohlo být dosaženo méně omezujícími pravidly. Takový systém musí být kromě toho založen na objektivních, nediskriminačních a předem známých kritériích, tak aby poskytoval rámec pro výkon posuzovací pravomoci vnitrostátních orgánů, která nebude vykonávána svévolně [v tomto smyslu viz rozsudky ze dne 5. října 2010, Elčinov,
C‑173/09
,
EU:C:2010:581
, body
až
, jakož i ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, body
,
a
].
V tomto ohledu je třeba připomenout, že Soudní dvůr již identifikoval dva případy, kdy má pojištěnec, i když nezíská povolení vydané před započetím plánovaného léčení v členském státě pobytu, nárok na přímou náhradu ze strany příslušné instituce ve výši rovnocenné té, kterou by tato instituce běžně uhradila, kdyby pojištěnec takové povolení měl [rozsudek ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, bod
].
V prvním případě má pojištěnec nárok na obdržení takové náhrady, pokud poté, co byla žádost o povolení příslušnou institucí zamítnuta, byla samotnou touto institucí nebo soudním rozhodnutím konstatována neopodstatněnost takového zamítnutí [rozsudek ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, body
a citovaná judikatura].
Ve druhém případě má pojištěnec na tuto rovnocennou náhradu nárok, pokud z důvodů souvisejících se svým zdravotním stavem nebo potřebou neodkladné péče v nemocničním zařízení nemohl o povolení požádat nebo nemohl na rozhodnutí příslušné instituce o předložené žádosti čekat. Soudní dvůr v tomto ohledu rozhodl, že právní úprava vylučující ve všech případech náhradu výdajů na nemocniční péči poskytnutou v jiném členském státě bez předchozího povolení zbavuje pojištěnce možnosti, aby mu výdaje na takovou péči byly nahrazeny, i kdyby jinak byly podmínky pro takovou náhradu splněny. Taková právní úprava, kterou nelze odůvodnit požadavky obecného zájmu a která každopádně nesplňuje požadavek přiměřenosti, tak představuje neodůvodněné omezení volného pohybu služeb [rozsudek ze dne 23. září 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Přeshraniční zdravotní péče),
C‑777/18
,
EU:C:2020:745
, body
a citovaná judikatura].
V projednávaném případě čl. 40 odst. 1 písm. b) a čl. 40 odst. 3 přílohy vyhlášky č. 592/2008 podmiňuje udělení povolení podle čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004 splněním dvou podmínek, které v podstatě odpovídají podmínkám stanoveným v čl. 20 odst. 2 druhé větě nařízení. Kromě toho, podle čl. 45 odst. 1 písm. b) a čl. 45 odst. 4 přílohy této vyhlášky je osoba pojištěná v rumunském systému veřejného zdravotního pojištění povinna připojit k žádosti o povolení vhodné léčby mimo Rumunsko lékařskou zprávu uvádějící diagnózu, jakož i navrhovanou léčbu, vyhotovenou lékařem fakultní, případně krajské nemocnice, která je ve smluvním vztahu s některou z rumunských zdravotních pojišťoven.
V tomto ohledu je třeba zaprvé uvést, že znění čl. 20 odst. 2 druhé věty nařízení č. 883/2004 sice neobsahuje žádný výslovný požadavek týkající se předložení lékařské zprávy, to, zda jsou splněny podmínky uvedené v předchozím bodě, však s sebou nese, jak zdůraznily žalované v původním řízení, rumunská a polská vláda, jakož i Evropská komise ve svých písemných vyjádřeních předložených Soudnímu dvoru a ve svých odpovědích na jím položené písemné otázky, posouzení zdravotního stavu pojištěnce, pravděpodobného průběhu nemoci, jakož i léčby odpovídající jeho stavu, a dále dostupnosti této léčby v systému sociálního zabezpečení členského státu bydliště pojištěnce, jakož i lhůty, v níž by k jejímu poskytnutí v tomto státě mohlo dojít.
Mimoto, posouzení posledních dvou aspektů sice obvykle předpokládá znalost, kterou disponují pouze lékař nebo jiný zdravotnický pracovník spadající do systému veřejného zdravotního pojištění členského státu bydliště pojištěnce, totéž však neplatí pro posouzení prvních dvou aspektů, které se týkají diagnózy zdravotního stavu a jí odpovídající léčby.
Tento závěr je potvrzen článkem 26 nařízení č. 987/2009, který stanoví prováděcí pravidla k článku 20 nařízení č. 883/2004 a jehož odstavec 4 uvádí, že příslušná instituce si ponechává právo dát kdykoli během postupu udělování povolení pojištěnce v členském státě pobytu nebo bydliště vyšetřit lékařem podle své vlastní volby. Toto ustanovení tedy volbu příslušné instituce neomezuje na lékaře spadající pod systém zdravotního pojištění členského státu bydliště pojištěnce.
Z toho plyne, že článek 20 nařízení č. 883/2004 ve spojení s čl. 26 odst. 4 nařízení č. 987/2009 nevyžaduje, aby lékařský názor podporující žádost o předchozí povolení léčby v jiném členském státě, než je stát bydliště pojištěnce, byl poskytnut lékařem spadajícím pod systém veřejného zdravotního pojištění tohoto státu bydliště, a nebrání ani zohlednění druhého lékařského názoru poskytnutého lékařem praktikujícím v členském státě, do něhož se pojištěnec hodlá vydat za účelem léčby, v průběhu povolovacího řízení.
V důsledku toho vnitrostátní právní úprava, která vyžaduje, aby žádost o povolení k léčbě mimo členský stát bydliště byla doprovázena lékařskou zprávou uvádějící diagnózu, jakož i navrhovanou léčbu, vydanou lékařem spadajícím pod systém vnitrostátního veřejného zdravotního pojištění, ukládá podmínku, která jde nad rámec podmínek stanovených v článku 20 nařízení č. 883/2004.
Taková podmínka navíc může pojištěnce, která má k dispozici pouze lékařský názor poskytnutý v jiném členském státě, než v němž má bydliště, jenž doporučuje alternativní léčbu, připravit o možnost získat předchozí povolení k hrazení této léčby příslušnou institucí. Jak totiž uvedl předkládající soud, takový postup povolování nezajišťuje, aby byl tento názor skutečně zohledněn a aby následně příslušná instituce mohla určit, zda jsou podmínky stanovené v čl. 20 odst. 2 druhé větě nařízení č. 883/2004, připomenuté v bodě 30 tohoto rozsudku, splněny.
Zadruhé je třeba uvést, že požadavek, kterým takové ustanovení vnitrostátního práva, jako je čl. 45 odst. 1 písm. b) a čl. odst. 4 přílohy vyhlášky č. 592/2008, podmiňuje vydání povolení podle čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004, představuje další odrazující faktor při využívání přeshraničních zdravotních služeb nad rámec požadavku předchozího povolení, který v souladu s judikaturou připomenutou v bodě 35 tohoto rozsudku sám o sobě představuje omezení volného pohybu služeb.
Taková právní úprava, jako je úprava dotčená v původním řízení, totiž sice přímo nebrání osobám pojištěným v systému veřejného zdravotního pojištění obrátit se na poskytovatele lékařských služeb usazeného v jiném členském státě, avšak neexistence záruky skutečného zohlednění druhého lékařského názoru poskytnutého takovým poskytovatelem, které doporučuje alternativní léčbu, k níž přistupuje perspektiva finanční ztráty v případě neuhrazení léčebných výloh souvisejících s touto alternativní léčbou v rámci vnitrostátního zdravotního systému z důvodu zamítavého rozhodnutí, má zjevně odrazující účinek při využívání přeshraničních zdravotnických služeb (obdobně viz rozsudek ze dne 27. října 2011, Komise v. Portugalsko,
C‑255/09
,
EU:C:2011:695
, bod
a citovaná judikatura).
Pokud jde v projednávané věci o odůvodnění omezení volného pohybu služeb vyplývajícího z požadavku předložení lékařské zprávy vypracované lékařem spadajícím do systému veřejného zdravotního pojištění členského státu bydliště pojištěnce, rumunská vláda tvrdí, že cílem tohoto požadavku je umožnit ujistit se o splnění podmínek stanovených v čl. 20 odst. 2 druhé větě nařízení č. 883/2004.
Jak však vyplývá z bodu 44 tohoto rozsudku, uvedené ustanovení ani čl. 26 odst. 4 nařízení č. 987/2009 nebrání příslušné instituci v tom, aby v rámci povolovacího postupu zohlednila druhý lékařský názor poskytnutý lékařem praktikujícím na území jiného členského státu, než je stát bydliště pojištěnce.
A dále uvedená vláda uplatňuje nezbytnost zajistit finanční rovnováhu vnitrostátního systému zdravotní péče a kontrolu nákladů, jakož i zabránění, nakolik je to možné, jakémukoliv plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji. I kdyby však bylo připuštěno, že požadavek stanovený v čl. 45 odst. 1 písm. b) a čl. 45 odst. 4 přílohy vyhlášky č. 592/2008 umožňuje v souvislosti s nemocniční a mimonemocniční péčí, která vyžaduje nákladné materiální vybavení, zaručit dosažení těchto cílů obecného zájmu, nezdá se každopádně, že by respektoval zásadu proporcionality připomenutou v bodě 36 tohoto rozsudku.
Uplatňovaný cíl totiž může být dosažen zavedením povolovacího postupu, který pro účely vypracování lékařské zprávy lékařem praktikujícím v systému veřejného zdravotního pojištění členského státu bydliště pojištěnce uvádějící diagnózu a doporučenou léčbu zaručuje skutečné zohlednění druhého lékařského názoru poskytnutého v jiném členském státě, které doporučuje alternativní léčbu, která je rovněž přizpůsobena zdravotnímu stavu dotčeného, ale bez nepříznivých následků prvně uvedené léčby.
Předcházející úvahy nejsou zpochybněny argumentem vzneseným žalovanými v původním řízení a rumunskou vládou, podle kterého se na případ dotčený v původním řízení vztahuje čl. 46 odst. 2 přílohy vyhlášky č. 592/2008, který dotyčnému pojištěnci umožňoval získat dodatečné povolení, jehož vydání není podmíněno splněním požadavku stanoveného v čl. 45 odst. 1 písm. b) a čl. 45 odst. 4 této přílohy.
Za předpokladu, že uvedený článek 46 – podle kterého je vydání uvedeného povolení podmíněno důvody „vyšší moci“, tedy „zcela nepředvídatelnými a nevyhnutelnými mimořádnými vnějšími okolnostmi, včetně okolností lékařské povahy“, které musí být podrobně uvedeny ve zprávě příslušné instituce, a dále podmínkou, že cena za lékařské služby obdržené za těchto okolností nebyla uhrazena – by byl použitelný na takový případ, o jaký se jedná v původním řízení, v němž se pojištěnec plánovaně vydal do jiného členského státu, než ve kterém má bydliště, za účelem léčby, tato okolnost, jak konstatoval sám předkládající soud, by nijak neovlivnila konstatování, že podmínění vydání povolení podle článku 20 nařízení č. 883/2004 předložením lékařské zprávy vypracované lékařem spadajícím do systému veřejného zdravotního pojištění členského státu bydliště pojištěnce představuje nepřiměřené omezení volného pohybu služeb zakotveného v článku 56 SFEU, které navíc v praxi příslušné instituci brání ověřit splnění podmínek pro automatické vydání tohoto povolení, jak bylo konstatováno v bodech 45 a 46 tohoto rozsudku.
Ze všech výše uvedených úvah vyplývá, že čl. 20 odst. 2 nařízení č. 883/2004 ve spojení s článkem 56 SFEU musí být vykládán v tom smyslu, že brání vnitrostátní právní úpravě, která podmiňuje vydání povolení k léčbě v jiném členském státě, než je členský stát bydliště žadatele, předložením lékařské zprávy stanovující diagnózu, jakož i léčbu, vypracovanou lékařem spadajícím pod systém vnitrostátního veřejného zdravotního pojištění a která nezaručuje, že příslušný orgán zohlední druhý lékařský názor poskytnutý v tomto jiném členském státě, jež doporučuje alternativní léčbu.
Za těchto podmínek je třeba mít, zatřetí za to, že pojištěnec, který nemohl získat povolení podle čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004 v důsledku použití takové právní úpravy, jako je úprava uvedená v předchozím bodě, a který na základě lékařské zprávy vypracované v jiném členském státě, než ve kterém má bydliště, jež určuje diagnózu a naléhavou nutnost zahájení léčby, která na rozdíl od léčby předepsané v členském státě bydliště nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení, spadá pod jeden z případů uvedených v bodech 37 až 39 tohoto rozsudku.
Z toho v projednávaném případě plyne, že pokud – což musí ověřit předkládající soud – podmínky pro vydání povolení podle článku 20 nařízení č. 883/2004, jak byly připomenuty v bodě 30 tohoto rozsudku, byly v případě ZY splněny, takže jeho nezískání vyplývalo pouze z toho, že lékařská zpráva předepisující absolvovanou léčbu byla vypracována lékařem v jiném členském státě, než ve kterém měl dotyčný bydliště, jsou dědici ZY oprávněni požadovat po příslušné rumunské instituci proplacení nákladů ve výši hrazené touto institucí v případě, že by ZY takové povolení měl.
S ohledem na výše uvedené je třeba na položené otázky odpovědět, že článek 20 nařízení č. 883/2004 ve spojení s článkem 56 SFEU musí být vykládán v tom smyslu, že pojištěnec, který v jiném členském státě, než je stát jeho bydliště, podstoupil léčbu spadající mezi výkony schválené právními předpisy členského státu bydliště, má za podmínek stanovených tímto nařízením nárok na úplnou náhradu výdajů na tuto léčbu, pokud nemohl získat povolení příslušné instituce podle čl. 20 odst. 1. nařízení z důvodu, že ačkoli diagnóza a naléhavá nutnost zahájení léčby byly potvrzeny lékařem spadajícím pod systém zdravotního pojištění členského státu bydliště, tento lékař mu předepsal jinou léčbu, než jakou si pojištěnec zvolil na základě druhého lékařského názoru poskytnutého lékařem v jiném členském státě, která na rozdíl od prvně uvedené léčby nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení.
K nákladům řízení
Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky původního řízení, povahu incidenčního řízení vzhledem ke sporu probíhajícímu před předkládajícím soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných vyjádření Soudnímu dvoru než vyjádření uvedených účastníků řízení se nenahrazují.

Z těchto důvodů Soudní dvůr (čtvrtý senát) rozhodl takto:

Článek 20 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení ve znění nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 988/2009 ze dne 16. září 2009 a ve spojení s článkem 56 SFEU musí být vykládán v tom smyslu, že pojištěnec, který v jiném členském státě, než je stát jeho bydliště, podstoupil léčbu spadající mezi výkony schválené právními předpisy členského státu bydliště, má za podmínek stanovených tímto nařízením nárok na úplnou náhradu výdajů na tuto léčbu, pokud nemohl získat povolení příslušné instituce podle čl. 20 odst. 1. nařízení z důvodu, že ačkoli diagnóza a naléhavá nutnost zahájení léčby byly potvrzeny lékařem spadajícím pod systém zdravotního pojištění členského státu bydliště, tento lékař mu předepsal jinou léčbu, než jakou si pojištěnec zvolil na základě druhého lékařského názoru poskytnutého lékařem v jiném členském státě, která na rozdíl od prvně uvedené léčby nezpůsobuje trvalé zdravotní postižení.

Podpisy.
(
*1
) – Jednací jazyk: rumunština.