CELEX: 62019CJ0636
Reenvio prejudicial
Cuidados de saúde transfronteiriços
Conceito de “pessoa segurada”
Regulamento (CE) n.o 883/2004
Artigo 1.o, alínea c)
Artigo 2.o
Artigo 24.o
Direito a prestações em espécie concedidas pelo Estado‑Membro de residência por conta do Estado‑Membro devedor da pensão
Diretiva 2011/24/UE
Artigo 3.o, alínea b), i)
Artigo 7.o
Reembolso dos custos dos cuidados de saúde recebidos num Estado‑Membro diferente do Estado‑Membro de residência e do Estado‑Membro devedor da pensão
Condições

O pedido de decisão prejudicial tem por objeto a interpretação das disposições conjugadas do artigo 3.
o
, alínea b), i) e do artigo 7.
o
, n.
o
1, da Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços (
JO 2011, L 88, p. 45
), do artigo 1.
o
, alínea c), dos artigos 2.
o
e 24.
o
do Regulamento (CE) n.
o
883/2004 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril de 2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social (
JO 2004, L 166, p. 1
; retificação no
JO 2004, L 200, p. 1
), conforme alterado pelo Regulamento (CE) n.
o
988/2009 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de setembro de 2009 (
JO 2009, L 284, p. 43
) (a seguir «Regulamento n.
o
883/2004»), bem como a interpretação do artigo 56.
o
TFUE.
Este pedido foi apresentado no âmbito de um litígio que opõe Y ao Centraal Administratie Kantoor (Gabinete da Administração Central, Países Baixos) (a seguir «CAK») a respeito da recusa de este último reembolsar a Y os custos relativos a cuidados de saúde que esta recebeu num Estado‑Membro diferente do seu Estado de residência e do Estado que é devedor da sua pensão por velhice.
Quadro jurídico
Direito da União
Regulamento n.
o
883/2004
Os considerandos 3, 20 e 22 do Regulamento n.
o
883/2004 enunciam:
«(3)
O Regulamento (CEE) n.
o
1408/71 do Conselho, de 14 de junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros das suas famílias que se deslocam no interior da Comunidade [(
JO 1971, L 149, p. 2
; EE 5 F1 p. 98)], foi alterado e atualizado em numerosas ocasiões, a fim de ter em conta não só a evolução verificada a nível comunitário, nomeadamente os acórdãos do Tribunal de Justiça [da União Europeia], mas também as alterações introduzidas nas legislações a nível nacional. Esses fatores contribuíram para tornar complexas e extensas as regras comunitárias de coordenação. Por conseguinte, a substituição dessas regras por outras mais modernas e simplificadas é essencial para alcançar o objetivo da livre circulação de pessoas.
[…]
(20)
Em matéria de prestações por doença, maternidade e paternidade equiparadas, importa garantir uma proteção para as pessoas seguradas e seus familiares que residam ou tenham estada num Estado‑Membro que não o Estado‑Membro competente.
[…]
(22)
A situação específica dos requerentes e titulares de pensões e dos seus familiares implica a aprovação de disposições em matéria de seguro de doença adaptadas a esta situação.»
Nos termos do artigo 1.
o
deste regulamento:
«Para os efeitos do presente regulamento, entende‑se por:
[…]
c)
“Pessoa segurada”, em relação a cada um dos ramos da segurança social abrangidos pelos capítulos 1 e 3 do título III, uma pessoa que satisfaça as condições exigidas pela legislação do Estado‑Membro competente de acordo com o título II, para ter direito às prestações, tendo em conta o presente regulamento;
[…]
l)
“Legislação”, em relação a cada Estado‑Membro, as leis, os regulamentos, as disposições legais e outras medidas de aplicação respeitantes aos ramos de segurança social referidos no n.
o
1 do artigo 3.
o
[…]
[…]
q)
“Instituição competente”:
i)
a instituição em que o interessado esteja inscrito no momento do pedido das prestações, ou
ii)
a instituição pela qual o interessado tem ou teria direito a prestações se residisse ou se o ou os familiares residissem no Estado‑Membro em que se situa essa instituição,
[…]
s)
“Estado‑Membro competente”, o Estado‑Membro em que se encontre a instituição competente;
[…]
v‑A) “Prestações em espécie”:
i)
para efeitos do capítulo 1 do título III (prestações por doença, maternidade e paternidade equiparadas), as prestações em espécie previstas na legislação de um Estado‑Membro destinadas a fornecer, disponibilizar, pagar diretamente ou reembolsar cuidados de saúde, produtos medicinais e respetivos serviços auxiliares, incluindo as prestações em espécie para os cuidados de longa duração;
[…]»
O artigo 2.
o
do referido regulamento, sob a epígrafe «Âmbito de aplicação pessoal», dispõe, no seu n.
o
1:
«O presente regulamento aplica‑se aos nacionais de um Estado‑Membro, aos apátridas e refugiados residentes num Estado‑Membro que estejam ou tenham estado sujeitos à legislação de um ou mais Estados‑Membros, bem como aos seus familiares e sobreviventes.»
O artigo 3.
o
do mesmo regulamento, sob a epígrafe «Âmbito de aplicação material», enuncia, no seu n.
o
1:
«1. O presente regulamento aplica‑se a todas as legislações relativas aos ramos de segurança social que respeitam a:
a)
Prestações por doença;
[…]»
Sob a epígrafe «Regras gerais», o artigo 11.
o
do Regulamento n.
o
883/2004 figura no seu título II, «Determinação da legislação aplicável». Este artigo prevê, no seu n.
o
3:
«Sem prejuízo dos artigos 12.
o
a 16.
o
:
[…]
e)
Outra pessoa à qual não sejam aplicáveis as alíneas a) a d) está sujeita à legislação do Estado‑Membro de residência, sem prejuízo de outras disposições do presente regulamento que lhe garantam prestações ao abrigo da legislação de um ou mais outros Estados‑Membros.»
Nos termos do artigo 16.
o
, n.
o
2, deste regulamento:
«A pessoa que recebe uma pensão ou pensões devidas nos termos da legislação de um ou mais Estados‑Membros, que resida noutro Estado‑Membro, pode ser dispensada, a seu pedido, da aplicação da legislação deste último Estado, desde que não esteja sujeita a essa legislação devido ao exercício de uma atividade por conta de outrem ou por conta própria.»
O artigo 24.
o
do referido regulamento, sob a epígrafe «Ausência de direito a prestações em espécie ao abrigo da legislação do Estado‑Membro de residência», dispõe:
«1.   A pessoa que receba uma pensão ou pensões ao abrigo da legislação de um ou mais Estados‑Membros e que não tenha direito a prestações em espécie ao abrigo da legislação do Estado‑Membro de residência, beneficia, no entanto, dessas prestações para si própria e para os seus familiares, desde que a tal tenha direito ao abrigo da legislação do Estado‑Membro ou de, pelo menos, um dos Estados‑Membros competentes no que respeita às suas pensões, se residir nesse Estado‑Membro. As prestações em espécie são concedidas, a cargo da instituição referida no n.
o
2, pela instituição do lugar de residência, como se o interessado tivesse direito a uma pensão e a prestações em espécie ao abrigo da legislação desse Estado‑Membro.
2.   Nos casos previstos no n.
o
1, o encargo das prestações em espécie é suportado pela instituição determinada de acordo com as seguintes regras:
a)
Se o titular de pensão tiver direito a prestações em espécie ao abrigo da legislação de um único Estado‑Membro, o encargo é suportado pela instituição competente desse Estado‑Membro;
b)
Se o titular de pensão tiver direito a prestações em espécie ao abrigo das legislações de dois ou mais Estados‑Membros, o respetivo encargo é suportado pela instituição competente do Estado‑Membro a cuja legislação a pessoa esteve sujeita durante o período de tempo mais longo; se a aplicação desta regra tiver por efeito que várias instituições sejam responsáveis pelo encargo das prestações, o encargo é suportado pela instituição que aplique a legislação à qual o titular de pensão esteve sujeito em último lugar.»
O artigo 27.
o
deste regulamento, sob a epígrafe «Estada do titular de pensão ou dos seus familiares num Estado‑Membro que não seja aquele em que residem», prevê, no seu n.
o
3:
«O artigo 20.
o
aplica‑se, com as devidas adaptações, ao titular de pensão e/ou aos seus familiares que tenham estada num Estado‑Membro que não seja aquele onde residem, para aí receberem um tratamento adequado ao seu estado.»
O artigo 31.
o
do Regulamento n.
o
883/2004, sob a epígrafe «Disposição geral», contido no capítulo 1, secção 3, deste tem a seguinte redação:
«Os artigos 23.
o
a 30.
o
não se aplicam ao titular de pensão, nem aos seus familiares, que tenham direito a prestações ao abrigo da legislação de um Estado‑Membro em virtude do exercício de uma atividade por conta de outrem ou por conta própria. Nesse caso, para efeitos do presente capítulo, aplicam‑se ao interessado os artigos 14.
o
a 19.
o
»
Diretiva 2011/24
Os considerandos 29 e 30 da Diretiva 2011/24 enunciam:
«(29)
Os doentes que procurem receber cuidados de saúde noutro Estado‑Membro em circunstâncias diferentes das previstas no Regulamento [n.
o
883/2004] deverão também poder beneficiar dos princípios de livre circulação de doentes, serviços e bens, em conformidade com o TFUE e com as disposições da presente diretiva. Deverá ser garantida aos doentes a assunção dos custos desses cuidados de saúde, num montante pelo menos equivalente ao do reembolso devido, caso fossem prestados no Estado‑Membro de afiliação. Esta medida deverá respeitar plenamente a responsabilidade dos Estados‑Membros de determinarem o nível de cobertura dos riscos de doença disponível para os seus cidadãos e deverá evitar qualquer efeito significativo no financiamento dos sistemas nacionais de cuidados de saúde.
(30)
Por conseguinte, para os doentes, os dois sistemas deverão ser coerentes: ou é aplicável a presente diretiva ou são aplicáveis os regulamentos da União relativos à coordenação dos regimes de segurança social.»
O artigo 3.
o
desta diretiva, sob a epígrafe «Definições», tem a seguinte redação:
«Para os efeitos da presente diretiva, entende‑se por:
[…]
b)
“Pessoa segurada”:
i)
as pessoas, incluindo os membros da sua família e os seus sobreviventes, abrangidas pelo artigo 2.
o
do Regulamento [n.
o
883/2004] e que sejam pessoas seguradas na aceção da alínea c) do artigo 1.
o
do mesmo regulamento; […]
[…]
c)
“Estado‑Membro de afiliação”,
i)
para as pessoas a que se refere a subalínea i) da alínea b), o Estado‑Membro competente para conceder às pessoas seguradas uma autorização prévia para receber tratamento adequado fora do Estado‑Membro de residência nos termos do Regulamento [n.
o
883/2004] e do Regulamento (CE) n.
o
987/2009 [do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de setembro de 2009, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento n.
o
883/2004 (
JO 2009, L 284, p. 1
)];
[…]»
O artigo 7.
o
da referida diretiva, sob a epígrafe «Princípios gerais de reembolso dos custos», prevê, nos seus n.
os
1 e 2:
«1.   Sem prejuízo do Regulamento [n.
o
883/2004] e dos artigos 8.
o
e 9.
o
, o Estado‑Membro de afiliação assegura o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação.
2.   Não obstante o disposto no n.
o
1:
a)
Se um Estado‑Membro constar do anexo IV do Regulamento [n.
o
883/2004] e, ao abrigo desse regulamento, tiver reconhecido o direito a prestações de doença para os titulares de pensões e membros da sua família que residam noutro Estado‑Membro, deve prestar‑lhes cuidados de saúde ao abrigo da presente diretiva, a expensas suas, quando aqueles estiverem no seu território, nos termos da sua legislação, como se as pessoas em causa fossem residentes no Estado‑Membro constante daquele anexo;
[…]»
O artigo 8.
o
da referida diretiva, sob a epígrafe «Cuidados de saúde que podem ser sujeitos a autorização prévia», dispõe, nos seus n.
os
1 e 2:
«1.   O Estado‑Membro de afiliação pode prever um sistema de autorização prévia para o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, nos termos do presente artigo e do artigo 9.
o
O sistema de autorização prévia, incluindo os critérios e a aplicação dos mesmos e as decisões individuais de recusa da concessão de autorização prévia, não deve ir além do necessário e deve ser proporcional ao objetivo visado e não pode constituir um meio de discriminação arbitrária ou um entrave injustificado à livre circulação dos doentes.
2.   Os cuidados de saúde que podem ser sujeitos a autorização prévia ficam limitados aos cuidados de saúde que:
a)
Estejam sujeitos a requisitos de planeamento relacionados com o objetivo de garantir um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos de elevada qualidade no Estado‑Membro em questão ou com o desejo de controlar os custos e evitar, tanto quanto possível, o desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos, e:
[…]
ii)
exijam o recurso a infraestruturas ou equipamentos médicos altamente especializados e onerosos;
[…]»
O artigo 9.
o
da Diretiva 2011/24, sob a epígrafe «Procedimentos administrativos aplicáveis aos cuidados de saúde transfronteiriços», tem a seguinte redação:
«1.   O Estado‑Membro de afiliação assegura que os procedimentos administrativos relativos ao recurso a cuidados de saúde transfronteiriços e ao reembolso dos custos de cuidados de saúde suportados noutro Estado‑Membro se baseiem em critérios objetivos e não discriminatórios que sejam necessários e proporcionais ao objetivo a alcançar.
2.   Os tipos de procedimentos administrativos a que se refere o n.
o
1 devem ser facilmente acessíveis e as informações relativas a estes devem ser tornadas públicas de forma adequada. Estes procedimentos devem ser suscetíveis de assegurar um tratamento objetivo e imparcial dos pedidos.
3.   Os Estados‑Membros estabelecem prazos razoáveis para o processamento dos pedidos de cuidados de saúde transfronteiriços e tornam‑nos públicos previamente. Na apreciação dos pedidos de cuidados de saúde transfronteiriços, os Estados‑Membros têm em conta:
a)
A condição clínica do doente,
b)
A urgência e as circunstâncias específicas de cada pedido.
4.   Os Estados‑Membros asseguram que as decisões individuais relativas ao recurso a cuidados de saúde transfronteiriços e ao reembolso dos custos de cuidados de saúde incorridos noutro Estado‑Membro sejam devidamente fundamentadas e possam, segundo os casos, ser objeto de recurso administrativo e de impugnação judicial, incluindo a interposição de medidas cautelares.
5.   A presente diretiva não invalida o direito dos Estados‑Membros de oferecer aos doentes um sistema voluntário de notificação prévia, no âmbito do qual, juntamente com a notificação, os doentes recebam uma confirmação por escrito com a indicação de uma estimativa do montante a reembolsar. Esta estimativa deve ter em conta a condição clínica do doente, com a especificação dos procedimentos clínicos suscetíveis de serem aplicados.
Os Estados‑Membros podem optar por aplicar mecanismos de compensação financeira entre as instituições competentes, tal como prevê o Regulamento [n.
o
883/2004]. Caso um Estado‑Membro de afiliação não aplique estes mecanismos, deve garantir que os doentes recebem o reembolso sem atrasos injustificados.»
Direito neerlandês
O artigo 69.
o
da Zorgverzekeringswet (Lei Relativa ao Seguro de Saúde, Stb. 2005, n.
o
358), na sua versão em vigor entre 1 de abril de 2014 e 1 de janeiro de 2017 (Stb. 2013, n.
o
578), dispõe:
«1.   Os residentes no estrangeiro que, por aplicação de um regulamento do Conselho das Comunidades Europeias ou por aplicação de um regulamento adotado ao abrigo do Acordo sobre o Espaço Económico Europeu ou de uma convenção em matéria de segurança social, têm direito, em caso de necessidade, a cuidados de saúde ou ao reembolso dos respetivos custos, nos termos previstos na legislação da segurança social do Estado em que residem, devem efetuar uma comunicação nesse sentido ao [CAK], exceto se estiverem abrangidos, nos termos da presente lei, pelo seguro obrigatório.
2.   As pessoas referidas nos n.
os
1, 14 e 15 do presente artigo ficam sujeitas ao pagamento de uma contribuição, de montante a definir por decreto ministerial. Uma fração da referida contribuição, a definir nesse decreto, será considerada prémio de seguro de saúde para efeitos da aplicação da Wet op de zorgtoeslag [(Lei Relativa às Prestações de Saúde)].
[…]
4.   Compete ao [CAK] assegurar a aplicação do disposto nos n.
os
1, 14 e 15 do presente artigo e das normas internacionais neles referidas, assim como decidir da liquidação e cobrança da contribuição a que se referem os n.
os
2 e 3.
[…]»
Litígio no processo principal e questões prejudiciais
Y é uma cidadã neerlandesa que reside na Bélgica e recebe uma pensão por velhice paga pelo Reino dos Países Baixos, ao abrigo da Algemene Ouderdomswet (Lei Geral Relativa à Pensão por Velhice), de 31 de maio de 1956 (Stb. 1956, n.
o
281). À data dos factos no processo principal, Y tinha direito, nos termos do artigo 24.
o
do Regulamento n.
o
883/2004, a prestações de cuidados de saúde previstas pela legislação do seu Estado de residência, por conta do Reino dos Países Baixos, ao qual estava obrigada a pagar uma contribuição, por força do artigo 69.
o
da Lei Relativa ao Seguro de Saúde. No entanto, enquanto titular não residente no Reino dos Países Baixos de uma pensão a cargo deste Estado‑Membro, Y não estava coberta pelo regime de seguro de cuidados de saúde obrigatório neerlandês e estava isenta do pagamento das respetivas contribuições.
Em 6 de março de 2015, na sequência de uma consulta com um médico de clínica geral na Bélgica, Y foi submetida a um exame radiológico no Academisch Ziekenhuis Maastricht (Hospital Universitário de Maastricht, Países Baixos) e, seguidamente, em 8 de março de 2015, a uma ressonância magnética (RMN).
Em 9 e 11 de março de 2015, o cônjuge de Y contactou por telefone o CAK, a respeito de um tratamento médico que Y tencionava receber na Alemanha. O CAK chamou a atenção para o facto de este tratamento estar sujeito a um procedimento de autorização.
Em 12 de março de 2015, na sequência dos exames realizados no Hospital Universitário de Maastricht, Y foi diagnosticada com um cancro da mama de estadio 2. Foi‑lhe então apresentada uma proposta de tratamento.
Em 13 de março de 2015, Y pediu uma segunda opinião médica no Franziskus Hospital Harderberg, situado em Osnabrück (Alemanha), para a qual tinha solicitado a autorização prévia do CAK. Nesta consulta, foi‑lhe diagnosticado um cancro da mama de estadio 3.
Em 20 de março de 2015, Y foi submetida a uma intervenção cirúrgica aos seios neste hospital e, em 25 de março de 2015, foram‑lhe retirados gânglios linfáticos. Posteriormente, entre 14 de abril de 2015 e 24 de junho de 2015, Y recebeu no referido hospital tratamentos pós‑operatórios, entre os quais radioterapia. Não foi solicitada uma autorização prévia ao CAK para estas cirurgias e estes tratamentos.
Em 19 de março de 2015, o organismo belga de seguro de doença a que Y pertencia solicitou ao CAK uma autorização
a posteriori
relativa aos tratamentos médicos recebidos na sequência da consulta de 13 de março de 2015 no Franziskus Hospital Harderberg.
Em 1 de maio de 2015, o CAK recusou conceder esta autorização, sustentando que esta só poderia ter sido concedida se Y a tivesse solicitado antes de ter recebido esses tratamentos, o que não tinha feito.
Não obstante, em 1 de julho de 2015 Y solicitou ao CAK o reembolso das despesas associadas aos referidos tratamentos, no montante total de 16853,13 euros, apresentando as faturas correspondentes.
Por Decisão de 20 de julho de 2015, o CAK indeferiu este pedido, alegando que Y se tinha deslocado à Alemanha para receber «cuidados de saúde programados», previstos nas disposições conjugadas do artigo 20.
o
do Regulamento n.
o
883/2004 e do artigo 26.
o
do Regulamento n.
o
987/2009, para os quais Y não tinha solicitado uma autorização prévia.
Por Decisão de 4 de janeiro de 2016, a reclamação apresentada por Y contra a Decisão de 20 de julho de 2015 foi indeferida pelo CAK.
Foi igualmente negado provimento ao recurso interposto por Y contra esta decisão no rechtbank Amsterdam (Tribunal de Primeira Instância de Amesterdão, Países Baixos). Este tribunal considerou, em substância, que a consulta preliminar, a hospitalização e o tratamento recebidos na Alemanha, espaçados com uma semana de intervalo, permitiam considerar que estes cuidados de saúde não tinham sido prestados numa situação de urgência extrema no que respeita ao estado de saúde de Y. Segundo este tribunal, o CAK tinha razão ao qualificar o tratamento médico prestado a Y na Alemanha de «cuidados de saúde programados», para o qual não tinha sido concedida uma autorização prévia, e, consequentemente, ao recusar o reembolso das despesas médicas correspondentes.
Y interpôs recurso desta sentença para o órgão jurisdicional de reenvio, o Centrale Raad van Beroep (Tribunal de Recurso da Segurança Social e da Função Pública, Países Baixos). Alega, por um lado, que as intervenções cirúrgicas realizadas em 20 e 25 de março de 2015 no hospital alemão deviam ser consideradas, devido ao seu caráter urgente e inopinado no plano médico, cuidados de saúde «não programados», na aceção das disposições conjugadas do artigo 19.
o
do Regulamento n.
o
883/2004 e do artigo 26.
o
do Regulamento n.
o
987/2009, cujo reembolso não estava sujeito a autorização prévia. Por outro lado, Y sustenta que os custos dos tratamentos pós‑operatórios, entre os quais a radioterapia, que lhe foram igualmente prestados na Alemanha entre 14 de abril e 24 de junho de 2015, também não estavam sujeitos a uma autorização prévia, ao abrigo do artigo 8.
o
da Diretiva 2011/24.
O órgão jurisdicional de reenvio considera que o CAK não estava obrigado a reembolsar os custos suportados por Y na Alemanha, dado que esta não tinha solicitado a autorização prévia prevista no artigo 20.
o
, n.
o
1, do Regulamento n.
o
883/2004, disposição que se aplica,
mutatis mutandis
, aos titulares de pensões como Y, por força do artigo 27.
o
, n.
o
3, deste regulamento. Embora admitindo que não era necessário pronunciar‑se sobre a questão de saber se a simples falta de um pedido de autorização prévia por parte de Y era suficiente para que o CAK pudesse recusar o reembolso desses custos, o órgão jurisdicional de reenvio observa que, mesmo que essa autorização tivesse sido solicitada atempadamente, poderia ter sido recusada pelo CAK, com base numa declaração do organismo belga de seguro de doença apresentada durante o processo que decorreu nesse tribunal, que demonstra que o mesmo tratamento poderia ter sido dispensado a Y na Bélgica no mesmo prazo que na Alemanha.
Todavia, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta se, como alega Y, o titular de uma pensão pode, ainda assim, invocar as disposições da Diretiva 2011/24 para obter o reembolso, total ou parcial, dos custos dos cuidados pós‑operatórios, incluindo a radioterapia, recebidos na Alemanha, os quais, no seu entender, não estão sujeitos a autorização, em conformidade com o artigo 8.
o
, n.
o
2, alínea a), ii), desta diretiva. Este órgão jurisdicional pretende, deste modo, saber se Y, titular de uma pensão sem estar inscrita num regime nacional de seguro de doença obrigatório, está abrangida pelo âmbito de aplicação pessoal da Diretiva 2011/24, enquanto «pessoa segurada», na aceção do seu artigo 3.
o
, alínea b), i).
Caso o Tribunal de Justiça considere que Y não está abrangida pelo âmbito de aplicação pessoal da Diretiva 2011/24, o órgão jurisdicional de reenvio interroga‑se sobre a questão de saber se o artigo 56.
o
TFUE se opõe a que o Estado‑Membro devedor da pensão de Y recuse reembolsar‑lhe, na falta de uma autorização prévia obtida pela mesma, os custos dos cuidados de saúde ambulatórios recebidos fora deste Estado‑Membro e do Estado de residência, enquanto entrave injustificado à livre prestação de serviços garantida por esta disposição.
Nestas condições, o Centrale Raad van Beroep (Tribunal de Recurso da Segurança Social e da Função Pública) decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:
«1)
Deve a Diretiva [2011/24] ser interpretada no sentido de que as pessoas referidas no artigo 24.
o
do Regulamento [n.
o
883/2004], que recebem prestações em espécie no país de residência a cargo [do Reino] dos Países Baixos, mas que não estão [aí] seguradas […] ao abrigo dos regimes legais de seguro de doença, podem invocar diretamente essa diretiva para efeitos de reembolso das despesas dos cuidados prestados?
Em caso de resposta negativa,
2)
Decorre do artigo 56.
o
TFUE que, num caso como o presente, a não atribuição de um reembolso relativamente aos cuidados prestados num Estado‑Membro diferente do país da residência ou do que paga a pensão de reforma constitui um entrave injustificado à livre circulação de serviços?»
Quanto às questões prejudiciais
Quanto à primeira questão
Com a sua primeira questão, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, em substância, se o artigo 3.
o
, alínea b), i), e o artigo 7.
o
, n.
o
1, da Diretiva 2011/24, lidos em conjugação com o artigo 1.
o
, alínea c), e com o artigo 2.
o
do Regulamento n.
o
883/2004, devem ser interpretados no sentido de que o titular de uma pensão ao abrigo da legislação de um Estado‑Membro, que tem direito, nos termos do artigo 24.
o
deste regulamento, a prestações em espécie concedidas pelo seu Estado‑Membro de residência por conta do Estado‑Membro devedor da sua pensão, deve ser considerado uma «pessoa segurada», na aceção do artigo 7.
o
, n.
o
1, desta diretiva, podendo obter o reembolso dos custos dos cuidados de saúde que recebeu num terceiro Estado‑Membro, sem estar inscrito no regime de seguro de doença obrigatório do Estado‑Membro devedor da pensão.
O artigo 7.
o
, n.
o
1, da Diretiva 2011/24 dispõe que, sem prejuízo do Regulamento n.
o
883/2004 e dos artigos 8.
o
e 9.
o
desta diretiva, o Estado‑Membro de afiliação assegura o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação.
O conceito de «pessoa segurada» referido no artigo 3.
o
, alínea b), i), da Diretiva 2011/24 designa «as pessoas […] abrangidas pelo artigo 2.
o
do Regulamento [n.
o
883/2004] e que sejam pessoas seguradas na aceção da alínea c) do artigo 1.
o
do mesmo regulamento». Este conceito é, portanto, definido por remissão para estas duas disposições do Regulamento n.
o
883/2004, tendo em vista, nomeadamente, assegurar a coerência entre este regulamento e a Diretiva 2011/24, como enuncia o considerando 30 desta última. Uma vez que o artigo 3.
o
, alínea b), i), da Diretiva 2011/24 se refere cumulativamente às duas disposições acima referidas do Regulamento n.
o
883/2004, para que uma pessoa seja qualificada de «pessoa segurada», na aceção desta diretiva, deve satisfazer todas as condições previstas nestas disposições.
Por um lado, o artigo 2.
o
do Regulamento n.
o
883/2004, que define o seu âmbito de aplicação pessoal, dispõe, no seu n.
o
1, que o referido regulamento «aplica‑se aos nacionais de um Estado‑Membro […] que estejam ou tenham estado sujeitos à legislação de um ou mais Estados‑Membros». Por outro lado, nos termos do artigo 1.
o
, alínea c), do Regulamento n.
o
883/2004, a expressão «pessoa segurada» designa, em relação a cada um dos ramos de segurança social abrangidos pelo título III, capítulo 1, relativo às prestações por doença, maternidade e paternidade equiparadas, e capítulo 3, relativo aos subsídios por morte, deste regulamento, uma pessoa que satisfaça as condições exigidas pela legislação do Estado‑Membro competente de acordo com o título II do referido regulamento, para ter direito às prestações, tendo‑o em conta.
Em primeiro lugar, no que respeita à questão de saber se uma pessoa que se encontra na situação de Y, que recebe uma pensão por velhice, ao abrigo da legislação do Estado‑Membro de que é nacional, reside noutro Estado‑Membro e, por força do artigo 24.
o
, n.
o
1, do Regulamento n.
o
883/2004, tem direito a prestações em espécie concedidas pelo Estado‑Membro de residência, por conta do Estado‑Membro devedor da sua pensão, deve ser considerada «sujeita à legislação de um Estado‑Membro», na aceção do artigo 2.
o
, n.
o
1, deste regulamento, há que considerar, à semelhança do advogado‑geral no n.
o
45 das suas conclusões, que essa pessoa, pelo facto de receber a referida pensão por velhice, está abrangida pela legislação de um Estado‑Membro, na aceção desta disposição, isto é, a legislação do Estado‑Membro devedor da sua pensão. O mesmo se aplica quanto ao facto de essa pessoa ser devedora, por força da legislação do Estado‑Membro devedor da sua pensão, de uma contribuição para a cobertura das prestações de cuidados de saúde previstas no artigo 24.
o
, n.
o
1, do referido regulamento.
Em segundo lugar, no que se refere à questão de saber se uma pessoa na situação de Y está abrangida pelo conceito de «pessoa segurada», na aceção do artigo 1.
o
, alínea c), do Regulamento n.
o
883/2004, por um lado, é pacífico que as prestações de cuidados de saúde em causa no processo principal figuram entre os ramos de segurança social referidos no título III, capítulo 1, deste regulamento. Por outro lado, importa verificar se essa pessoa satisfaz as condições exigidas pela legislação do Estado‑Membro competente para ter direito a estas prestações.
A este respeito, resulta das disposições conjugadas do artigo 11.
o
, n.
o
3, alínea e), e do artigo 16.
o
, n.
o
2, do Regulamento n.
o
883/2004 que, embora o titular de uma pensão concedida ao abrigo da legislação de um ou mais Estados‑Membros que reside noutro Estado‑Membro esteja normalmente sujeito à legislação do Estado‑Membro de residência, esse titular pode, no entanto, ser dispensado, a seu pedido, da aplicação dessa legislação, salvo se a ela estiver sujeito devido ao exercício de uma atividade por conta de outrem ou por conta própria.
Quando esta isenção é solicitada pelo titular de pensão, a instituição a quem incumbe assumir o encargo das prestações em espécie a que esse titular tem direito ao abrigo do artigo 24.
o
, n.
o
1, do Regulamento n.
o
883/2004 é determinada segundo as regras enunciadas no n.
o
2 deste artigo. O Estado‑Membro dessa instituição é, portanto, o Estado‑Membro competente nos termos do título II deste regulamento.
No presente caso, é dado assente que Y está sujeita à legislação do Reino dos Países Baixos, enquanto Estado‑Membro competente ao abrigo do título II do Regulamento n.
o
883/2004.
Assim, suscita‑se a questão de saber se uma pessoa na situação de Y satisfaz as condições exigidas por essa legislação, «tendo em conta [este] regulamento», para ter direito às prestações previstas no seu artigo 24.
o
, n.
o
1.
Para responder a esta questão, importa observar que o conceito de «legislação» referido nesta disposição é definido, no artigo 1.
o
, alínea l), primeiro parágrafo, do Regulamento n.
o
883/2004, como abrangendo, em relação a cada Estado‑Membro, «as leis, os regulamentos, as disposições legais e outras medidas de aplicação respeitantes aos ramos de segurança social referidos no n.
o
1 do artigo 3.
o
» deste regulamento.
Ora, o argumento do Governo neerlandês — segundo o qual um titular de pensão ao abrigo da legislação de um Estado‑Membro, que reside noutro Estado‑Membro e que tem direito a prestações em espécie concedidas por este último Estado‑Membro por conta do primeiro Estado‑Membro, nos termos do artigo 24.
o
, n.
o
1, do Regulamento n.
o
883/2004, não é uma «pessoa segurada», na aceção do artigo 1.
o
, alínea c), deste regulamento, pelo facto de esse titular não dispor de um seguro de doença obrigatório no Estado‑Membro devedor da sua pensão — resulta de uma interpretação restritiva desta última disposição, que não tem em conta o direito a prestações em espécie conferido ao referido titular diretamente pelo artigo 24.
o
, n.
o
1, do Regulamento n.
o
883/2004, interpretação esta que equivale a estabelecer uma condição que não decorre da redação do artigo 1.
o
, alínea c), do Regulamento n.
o
883/2004, contrariando, por conseguinte, as disposições deste regulamento.
Em todo o caso, embora não caiba ao Tribunal de Justiça verificar estas condições, há que salientar, à semelhança do advogado‑geral no n.
o
50 das suas conclusões, que resulta dos elementos de que dispõe o Tribunal de Justiça que as condições exigidas pela legislação neerlandesa para se ter direito às referidas prestações em espécie no território do Reino dos Países Baixos correspondem, em substância, às condições fixadas no artigo 24.
o
do Regulamento n.
o
883/2004. Este artigo subordina o direito a prestações em espécie nele previsto a três condições. Primeiro, o interessado deve receber uma pensão ou pensões ao abrigo da legislação de um ou mais Estados‑Membros, segundo, não deve ter direito a essas prestações ao abrigo da legislação do seu Estado de residência, e, terceiro, deve ter direito a essas prestações ao abrigo da legislação do Estado devedor da pensão, se residir nesse Estado‑Membro. Como confirmou o Governo neerlandês, a legislação neerlandesa não impõe nenhuma condição adicional para se ter direito a prestações em espécie nos termos do artigo 24.
o
daquele regulamento.
Daqui resulta que o conceito de «pessoa segurada», na aceção do artigo 1.
o
, alínea c), do Regulamento n.
o
883/2004, abrange igualmente um titular de pensão ao abrigo da legislação de um Estado‑Membro que tem direito, nos termos do artigo 24.
o
deste regulamento, a prestações em espécie concedidas pelo seu Estado‑Membro de residência, por conta do Estado‑Membro devedor da sua pensão, mesmo que não disponha de um seguro de doença obrigatório neste último Estado‑Membro.
Esta interpretação não é posta em causa pelo argumento do Governo neerlandês, que sustenta que as disposições do título III, capítulos 1 e 3, do Regulamento n.
o
883/2004 operam uma distinção clara entre as disposições que se aplicam, por um lado, às «pessoas seguradas» e, por outro, aos «titulares de pensão», conceito que, contrariamente ao primeiro, não é definido por este regulamento, de modo que estas duas categorias de pessoas se excluem mutuamente. Assim, um titular de uma pensão, nos termos da legislação de um Estado‑Membro, que tem direito, ao abrigo do artigo 24.
o
, n.
o
1, deste regulamento, a prestações em espécie concedidas pelo Estado‑Membro de residência, por conta do Estado‑Membro devedor da sua pensão, não está abrangido pelo conceito de «pessoa segurada», na aceção do artigo 1.
o
, alínea c), do referido regulamento, o que é confirmado pelo facto de o referido artigo 24.
o
, n.
o
1, figurar na secção 2, relativa aos titulares de pensões e seus familiares, do capítulo 1 do título III do mesmo regulamento.
Com efeito, em primeiro lugar, este argumento é contrariado pela redação do artigo 1.
o
, alínea c), do Regulamento n.
o
883/2004, que se refere a «uma pessoa». Este conceito exclui, portanto, qualquer distinção entre as diferentes categorias de pessoas abrangidas pelo âmbito de aplicação pessoal deste regulamento, desde que essa pessoa satisfaça as condições previstas pela legislação do Estado‑Membro competente para poder beneficiar de prestações de cuidados de saúde a cargo deste último, «tendo em conta [este] regulamento».
Em segundo lugar, a interpretação do artigo 1.
o
, alínea c), do Regulamento n.
o
883/2004 mencionada no n.
o
48 do presente acórdão é corroborada pela finalidade prosseguida por este regulamento, que, como resulta do seu considerando 3, visa a substituição, por outras mais modernas e simplificadas, das regras de coordenação dos sistemas nacionais de segurança social, que se tornaram complexas e extensas devido às numerosas alterações introduzidas no Regulamento (CEE) n.
o
1408/71.
O conceito de «pessoa segurada», na aceção do Regulamento n.
o
883/2004, resulta desta vontade de simplificação e abrange, de um modo geral e exaustivo, os nacionais dos Estados‑Membros, os apátridas e os refugiados residentes num Estado‑Membro, que estão ou estiveram sujeitos à legislação de um ou mais Estados‑Membros, bem como os seus familiares e sobreviventes. Todas estas pessoas, desde que satisfaçam as condições exigidas pela legislação do Estado‑Membro competente para ter direito às prestações, na aceção do artigo 1.
o
, alínea c), deste regulamento, estão abrangidas, como o advogado‑geral precisou no n.
o
56 das suas conclusões, pelo conceito de «pessoa segurada» previsto nesta disposição, para efeitos da aplicação das disposições do título III, capítulos 1 e 3, do referido regulamento.
Embora, no título III, capítulo 1, do Regulamento n.
o
883/2004, as disposições aplicáveis, por um lado, às «pessoas seguradas e seus familiares, com exceção dos titulares de pensões e seus familiares», e, por outro, aos «titulares de pensões e seus familiares» figurem em duas secções distintas deste capítulo, esta sistematização visa apenas «garantir uma proteção para as pessoas seguradas e seus familiares que residam ou tenham estada num Estado‑Membro que não o Estado‑Membro competente», como decorre de uma leitura conjugada dos considerandos 20 e 22 deste regulamento. Tendo em conta «[a] posição específica dos […] titulares de pensões e dos seus familiares», trata‑se de prever «disposições em matéria de seguro de doença adaptadas a esta situação», em vez de duas categorias de pessoas distintas e que se excluem mutuamente.
Assim, o título III, capítulo 1, secção 2, do Regulamento n.
o
883/2004 inclui disposições adaptadas às necessidades dos titulares de pensões e dos seus familiares que se encontram numa situação especial, em particular, pelo facto de estes titulares residirem, como Y, num Estado‑Membro diferente do Estado devedor da sua pensão, situação à qual não se aplicam, enquanto tais, as disposições gerais da secção 1 deste capítulo. As disposições do título III, capítulo 1, secção 2, do Regulamento n.
o
883/2004 constituem, portanto, como realçou o advogado‑geral no n.
o
61 das suas conclusões, uma
lex specialis
em relação às disposições do título III, capítulo 1, secção 1, deste regulamento, que constituem a
lex generalis
.
O caráter complementar das disposições do título III, capítulo 1, secção 2, do Regulamento n.
o
883/2004 — aplicáveis aos «titulares de pensões e [aos] seus familiares» — relativamente às disposições da secção 1 deste capítulo — aplicáveis às «pessoas seguradas e [aos] seus familiares, com exceção dos titulares de pensões e seus familiares» — é confirmado pelo teor do artigo 31.
o
deste regulamento, nos termos do qual os seus artigos 23.
o
a 30.
o
, incluídos nessa secção 2, não se aplicam ao titular de pensão que tenha direito a prestações de cuidados de saúde nos termos da legislação de um Estado‑Membro em virtude do exercício de uma atividade por conta de outrem ou por conta própria. Neste caso, o direito desse interessado a essas prestações, referidas no título III, capítulo 1, do referido regulamento, é regulado pelos artigos 17.
o
a 21.
o
deste último, incluídos na secção 1 deste capítulo 1.
Em terceiro lugar, a interpretação do conceito de «pessoa segurada», na aceção do artigo 1.
o
, alínea c), do Regulamento n.
o
883/2004, constante do n.
o
50 do presente acórdão, é igualmente corroborada por diversas disposições da Diretiva 2011/24.
Por um lado, o conceito de «Estado‑Membro de afiliação», referido no artigo 7.
o
, n.
o
1, desta diretiva, é definido, para as pessoas a que se refere o seu artigo 3.
o
, alínea b), i), na alínea c) deste último artigo, como «o Estado‑Membro competente para conceder às pessoas seguradas uma autorização prévia para receber tratamento adequado fora do Estado‑Membro de residência nos termos do Regulamento [n.
o
883/2004] e do Regulamento [n.
o
987/2009]». Não obstante a sua redação, este conceito não exige, como salientou acertadamente o órgão jurisdicional de reenvio, uma «afiliação» no regime de seguro de doença obrigatório de um Estado‑Membro.
Por outro, nos termos do artigo 7.
o
, n.
o
2, alínea a), da Diretiva 2011/24, se um Estado‑Membro constar do anexo IV do Regulamento n.
o
883/2004 e, ao abrigo deste regulamento, tiver reconhecido o direito a prestações de cuidados de saúde aos titulares de pensões e membros da sua família que residam noutro Estado‑Membro, deve prestar‑lhes cuidados de saúde ao abrigo desta diretiva, a expensas suas, quando aqueles estiverem no seu território, nos termos da sua legislação, como se as pessoas em causa fossem residentes nesse território. Assim, ao alargar, em benefício dos «titulares de pensões […] que residam noutro Estado‑Membro», o direito ao reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços suportados no Estado‑Membro devedor da sua pensão, quando este último conste do anexo IV do Regulamento n.
o
883/2004, mesmo que estes titulares não estejam inscritos no regime de seguro de doença obrigatório deste Estado‑Membro, a Diretiva 2011/24 inclui os referidos titulares no conceito de «pessoa segurada», na aceção do artigo 3.
o
, alínea b), i), desta diretiva.
Importa acrescentar que o Governo neerlandês indicou, na sua resposta a uma questão colocada pelo Tribunal de Justiça, que o Reino dos Países Baixos não exerceu a faculdade, prevista no artigo 8.
o
da Diretiva 2011/24, de estabelecer um sistema de autorização prévia para o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços. Consequentemente, no caso em apreço e sem prejuízo das verificações que incumbe ao órgão jurisdicional de reenvio efetuar a este respeito, Y não pode ser privada de um reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços que recebeu na Alemanha, em conformidade com as disposições da Diretiva 2011/24, pelo facto de não ter obtido uma autorização prévia para estes cuidados.
Por último, no que se refere à questão de saber se uma pessoa na situação de Y pode invocar o artigo 7.
o
, n.
o
1, da Diretiva 2011/24, como o Tribunal de Justiça decidiu repetidamente, os particulares podem invocar disposições incondicionais e suficientemente precisas de uma diretiva contra um Estado‑Membro e todos os órgãos da sua Administração, bem como contra organismos ou entidades que estejam sujeitos à autoridade ou ao controlo do Estado ou que disponham de poderes exorbitantes face aos que resultam das normas aplicáveis nas relações entre particulares. Podem igualmente ser equiparados ao Estado os organismos ou entidades que foram encarregados por uma autoridade de prosseguir uma atribuição de interesse público e que, para esse efeito, foram dotados de poderes exorbitantes (Acórdão de 19 de dezembro de 2019, Pensions‑Sicherungs‑Verein,
C‑168/18
,
EU:C:2019:1128
, n.
o
48 e jurisprudência referida).
Ora, o artigo 7.
o
, n.
o
1, da Diretiva 2011/24, ao impor aos Estados‑Membros que assegurem o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação, contém uma obrigação clara, precisa e incondicional que incumbe aos Estados‑Membros, que tem por objeto conferir direitos aos particulares, pelo que últimos podem invocar diretamente esta disposição perante um juiz nacional.
Tendo em conta todas as considerações precedentes, há que responder à primeira questão que o artigo 3.
o
, alínea b), i), e o artigo 7.
o
, n.
o
1, da Diretiva 2011/24, lidos em conjugação com o artigo 1.
o
, alínea c), e o artigo 2.
o
do Regulamento n.
o
883/2004, devem ser interpretados no sentido de que o titular de uma pensão ao abrigo da legislação de um Estado‑Membro, que tem direito, nos termos do artigo 24.
o
desse regulamento, a prestações em espécie concedidas pelo seu Estado‑Membro de residência por conta do Estado‑Membro devedor da sua pensão, deve ser considerado uma «pessoa segurada», na aceção do artigo 7.
o
, n.
o
1, desta diretiva, podendo obter o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços que recebeu num terceiro Estado‑Membro, sem estar inscrito no regime de seguro de doença obrigatório no Estado‑Membro devedor da sua pensão.
Quanto à segunda questão
Tendo em conta a resposta dada à primeira questão, não há que responder à segunda questão.
Quanto às despesas
Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional de reenvio, compete a este decidir quanto às despesas. As despesas efetuadas pelas outras partes para a apresentação de observações ao Tribunal de Justiça não são reembolsáveis.

Pelos fundamentos expostos, o Tribunal de Justiça (Quarta Secção) declara:

O artigo 3.
o
, alínea b), i), e o artigo 7.
o
, n.
o
1, da Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços, lidos em conjugação com o artigo 1.
o
, alínea c), e o artigo 2.
o
do Regulamento (CE) n.
o
883/2004 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril de 2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social, devem ser interpretados no sentido de que o titular de uma pensão ao abrigo da legislação de um Estado‑Membro, que tem direito, nos termos do artigo 24.
o
deste regulamento, conforme alterado, a prestações em espécie concedidas pelo seu Estado‑Membro de residência por conta do Estado‑Membro devedor da sua pensão, deve ser considerado uma «pessoa segurada», na aceção do artigo 7.
o
, n.
o
1, desta diretiva, podendo obter o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços que recebeu num terceiro Estado‑Membro, sem estar inscrito no regime de seguro de doença obrigatório no Estado‑Membro devedor da sua pensão.

Assinaturas
(
*1
)	Língua do processo: neerlandês.