CELEX: 62019CJ0636
Ennakkoratkaisupyyntö
Rajatylittävä terveydenhuolto
Vakuutetun käsite
Asetus (EY) N:o 883/2004
1 artiklan c alakohta
2 artikla
24 artikla
Oikeus luontoisetuuksiin, jotka asuinjäsenvaltio antaa eläkettä maksavan jäsenvaltion kustannuksella
Direktiivi 2011/24/EU
3 artiklan b alakohdan i alakohta
7 artikla
Muussa kuin asuinjäsenvaltiossa ja eläkettä maksavassa jäsenvaltiossa saadun terveydenhuollon kustannusten korvaaminen
Edellytykset

Ennakkoratkaisupyyntö koskee potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU (
EUVL 2011, L 88, s. 45
) 3 artiklan b alakohdan i alakohdan ja 7 artiklan 1 kohdan sekä sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 (
EUVL 2004, L 166, s. 1
, ja oikaisu
EUVL 2004, L 200, s. 1
), sellaisena kuin se on muutettuna 16.9.2009 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella (EY) N:o 988/2009 (
EUVL 2009, L 284, s. 43
) (jäljempänä asetus N:o 883/2004), 1 artiklan c alakohdan, 2 artiklan ja 24 artiklan säännösten, kun niitä luetaan yhdessä, tulkintaa ja SEUT 56 artiklan tulkintaa.
Tämä pyyntö on esitetty asiassa, jossa asianosaisina ovat Y ja Centraal Administratie Kantoor (keskushallintovirasto, Alankomaat) (jäljempänä CAK) ja jossa on kyse siitä, että CAK on kieltäytynyt korvaamasta Y:lle kustannuksia, jotka liittyvät terveydenhuoltoon, jota Y on saanut muussa kuin asuinjäsenvaltiossaan ja hänelle eläkettä maksavassa jäsenvaltiossa.
Asiaa koskevat oikeussäännöt
Unionin oikeus
Asetus N:o 883/2004
Asetuksen N:o 883/2004 johdanto-osan 3, 20 ja 22 perustelukappaleessa todetaan seuraavaa:
”(3)
Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annettua neuvoston asetusta (ETY) N:o 1408/71 [(
EYVL 1971, L 149, s. 2
)] on useaan otteeseen muutettu ja ajantasaistettu, jotta otettaisiin huomioon paitsi kehitys yhteisön tasolla, kuten [unionin] tuomioistuimen tuomiot, myös kansallisen tason lainsäädäntömuutokset. Kyseiset tekijät ovat osaltaan tehneet yhteisön yhteensovittamissäännöistä monimutkaisia ja pitkiä. Sen vuoksi on keskeisen tärkeää korvata kyseiset säännöt ja samalla uudistaa ja yksinkertaistaa niitä, jotta saavutettaisiin henkilöiden vapaan liikkuvuuden tavoite.
– –
(20)
Sairausetuuksien sekä äitiys- ja vastaavien isyysetuuksien osalta olisi tarjottava suojelua vakuutetuille ja heidän perheenjäsenilleen, jotka asuvat tai oleskelevat muun jäsenvaltion kuin toimivaltaisen valtion alueella.
– –
(22)
Eläkettä hakevien ja eläkkeensaajien sekä heidän perheenjäsentensä erityinen asema edellyttää kyseiseen tilanteeseen mukautettuja sairausvakuutussäännöksiä.”
Kyseisen asetuksen 1 artiklassa säädetään seuraavaa:
”Tässä asetuksessa tarkoitetaan:
– –
c)
’vakuutetulla’ III osaston 1 ja 3 luvuissa tarkoitettujen sosiaaliturvan alojen osalta henkilöä, joka täyttää II osaston nojalla toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen huomioon tämän asetuksen säännökset;
– –
l)
’lainsäädännöllä’ kunkin jäsenvaltion osalta lakeja, asetuksia, määräyksiä sekä muita täytäntöönpanotoimenpiteitä, jotka liittyvät 3 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuihin sosiaaliturvan aloihin.
– –
– –
q)
’toimivaltaisella laitoksella’
i)
laitosta, jossa asianomainen henkilö on vakuutettu hakiessaan etuutta,
tai
ii)
laitosta, josta asianomaisella henkilöllä on tai olisi oikeus etuuksiin, jos hän tai hänen yksi tai useampi perheenjäsenensä asuisi siinä jäsenvaltiossa, jossa laitos sijaitsee,
– –
s)
’toimivaltaisella jäsenvaltiolla’ jäsenvaltiota, jossa toimivaltainen laitos sijaitsee;
– –
v
a) ’luontoisetuuksilla’ – –:
i)
III osaston 1 lukua (sairausetuudet sekä äitiys- ja vastaavat isyysetuudet) sovellettaessa jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti myönnettäviä luontoisetuuksia, joita on tarkoitus toimittaa tai saattaa saataville tai joilla on tarkoitus maksaa suoraan tai korvata sairaanhoitopalvelujen ja hoitotuotteiden ja lisäpalvelujen kustannukset. Tähän kuuluvat pitkäaikaishoitoon liittyvät luontoisetuudet;
– –”
Mainitun asetuksen 2 artiklan, jonka otsikko on ”Henkilöllinen soveltamisala”, 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Tätä asetusta sovelletaan sellaisiin jossakin jäsenvaltiossa asuviin jäsenvaltion kansalaisiin, kansalaisuudettomiin henkilöihin ja pakolaisiin, jotka ovat tai ovat olleet yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön alaisia, sekä heidän perheenjäseniinsä ja heidän jälkeensä eläviin.”
Asetuksen 3 artiklan, jonka otsikko on ”Asiallinen soveltamisala”, 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Tätä asetusta sovelletaan kaikkeen seuraavia sosiaaliturvan aloja koskevaan lainsäädäntöön:
a)
sairausetuudet;
– –”
Asetuksen N:o 883/2004 11 artikla, jonka otsikko on ”Yleiset säännöt”, kuuluu kyseisen asetuksen II osastoon, jonka otsikko on ”Sovellettavan lainsäädännön määrittäminen”. Kyseisen artiklan 3 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Jollei 12–16 artiklasta muuta johdu,
– –
e)
muut kuin a–d alakohdassa tarkoitetut henkilöt ovat asuinjäsenvaltionsa lainsäädännön alaisia, sanotun kuitenkaan rajoittamatta tämän asetuksen muita säännöksiä, joissa heille taataan etuuksia yhden tai useamman muun jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti.”
Kyseisen asetuksen 16 artiklan 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Henkilöön, joka saa eläkettä tai eläkkeitä yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön mukaan ja joka asuu toisessa jäsenvaltiossa, voidaan hänen pyynnöstään olla soveltamatta viimeksi mainitun jäsenvaltion lainsäädäntöä, edellyttäen että hän ei ole tämän lainsäädännön alainen palkkatyön tai itsenäisen ammatinharjoittamisen vuoksi.”
Mainitun asetuksen 24 artiklassa, jonka otsikko on ”Oikeutta luontoisetuuksiin ei ole asuinjäsenvaltion lainsäädännön perusteella”, säädetään seuraavaa:
”1.   Henkilö, joka saa eläkettä tai eläkkeitä yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla ja jolla ei ole oikeutta luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltionsa lainsäädännön nojalla, saa kuitenkin omalta osaltaan ja perheenjäseniensä osalta tällaiset etuudet siltä osin kuin hänellä olisi ollut niihin oikeus sen jäsenvaltion tai vähintään yhden sellaisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, joka olisi toimivaltainen hänen eläkkeidensä osalta, jos hän asuisi kyseisessä jäsenvaltiossa. Luontoisetuudet myöntää 2 kohdassa tarkoitetun laitoksen kustannuksella asuinpaikan laitos, ikään kuin asianomainen olisi oikeutettu eläkkeeseen ja luontoisetuuksiin kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla.
2.   Edellä 1 kohdassa tarkoitetuissa tapauksissa määritetään luontoisetuuksien kustannuksista vastaava laitos seuraavien sääntöjen mukaisesti:
a)
jos eläkkeensaajalla on oikeus luontoisetuuksiin vain yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, kyseisen jäsenvaltion toimivaltainen laitos vastaa kustannuksista;
b)
jos eläkkeensaajalla on oikeus luontoisetuuksiin kahden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, kustannuksista vastaa sen jäsenvaltion toimivaltainen laitos, jonka lainsäädännön alaisuuteen asianomainen on kuulunut pisimpään; jos tämän säännön soveltamisesta seuraisi, että etuuksien kustannuksista vastaisi useampi laitos, kustannuksista vastaa sitä lainsäädäntöä soveltava laitos, jonka alaisuuteen eläkkeensaaja viimeksi kuului.”
Saman asetuksen 27 artiklan, jonka otsikko on ”Eläkkeensaajan tai hänen perheenjäsentensä oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan – oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa – lupa välttämättömään hoitoon asuinjäsenvaltion ulkopuolella”, 3 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Edellä 20 artiklaa sovelletaan mutatis mutandis eläkkeensaajaan ja/tai hänen perheenjäseniinsä, jotka oleskelevat muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan saadakseen siellä tilansa edellyttämää hoitoa.”
Asetuksen N:o 883/2004 III osaston 1 luvun 3 jaksoon sisältyvässä 31 artiklassa, jonka otsikko on ”Yleinen säännös”, säädetään seuraavaa:
”Edellä 23–30 artiklaa ei sovelleta eläkkeensaajaan – –, jo[l]la on oikeus etuuksiin jonkin jäsenvaltion lainsäädännön nojalla palkkatyön tai itsenäisen ammatinharjoittamisen perusteella. Tällaisessa tapauksessa asianomaiseen henkilöön sovelletaan tätä lukua sovellettaessa 17–21 artiklaa.”
Direktiivi 2011/24
Direktiivin 2011/24 johdanto-osan 29 ja 30 perustelukappaleessa todetaan seuraavaa:
”(29)
On asianmukaista vaatia, että myös potilaat, jotka hakeutuvat hoitoon toiseen jäsenvaltioon muissa kuin [asetuksella N:o 883/2004] säädetyissä olosuhteissa, voisivat hyötyä Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen ja tämän direktiivin mukaisesta potilaiden, palvelujen ja tavaroiden vapaan liikkuvuuden periaatteista. Potilaille olisi taattava tällaisen terveydenhuollon kustannusten korvaaminen vähintään samantasoisesti, kuin jos sama hoito olisi tarjottu vakuutusjäsenvaltiossa. Tämän olisi noudatettava täysimääräisesti jäsenvaltioiden velvollisuutta määrittää kansalaistensa sairausturvan kattavuus ja estettävä merkittävät vaikutukset kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien rahoitukseen.
(30)
Potilaan kannalta näiden kahden järjestelmän olisi siksi oltava johdonmukaiset: sovelletaan joko tätä direktiiviä tai sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevia unionin asetuksia.”
Kyseisen direktiivin 3 artiklassa, jonka otsikko on ”Määritelmät”, säädetään seuraavaa:
”Tässä direktiivissä sovelletaan seuraavia määritelmiä:
– –
b)
’vakuutetulla’ tarkoitetaan
i)
[asetuksen N:o 883/2004] 2 artiklassa tarkoitettuja henkilöitä, mukaan lukien heidän perheenjäsenensä ja heidän jälkeensä elävät, jotka on vakuutettu mainitun asetuksen 1 artiklan c alakohdan mukaisesti; – –
– –
c)
’vakuutusjäsenvaltiolla’ tarkoitetaan
i)
edellä b alakohdan i alakohdassa tarkoitettujen henkilöiden osalta jäsenvaltiota, joka on toimivaltainen myöntämään vakuutetulle ennakkoluvan saada asianmukaista hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella [asetuksen N:o 883/2004] ja [asetuksen N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä 16.9.2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston] asetuksen (EY) N:o 987/2009 [(
EUVL 2009, L 284, s. 1
)] mukaisesti;
– –”
Mainitun direktiivin 7 artiklan, jonka otsikko on ”Kustannusten korvaamisen yleiset periaatteet”, 1 ja 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
”1.   Jollei 8 ja 9 artiklan säännöksistä muuta johdu, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvaaminen, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta [asetuksen N:o 883/2004] soveltamista.
2.   Poiketen siitä, mitä 1 kohdassa säädetään:
a)
jos jäsenvaltio on mainittu [asetuksen N:o 883/2004] liitteessä IV ja se on kyseisen asetuksen mukaisesti tunnustanut eri jäsenvaltiossa asuvien eläkeläisten ja näiden perheenjäsenten oikeudet sairausetuuksiin, se tarjoaa heille tämän direktiivin mukaista terveydenhuoltoa omalla kustannuksellaan heidän oleskellessaan sen alueella lainsäädäntönsä mukaisesti, ikään kuin kyseiset henkilöt asuisivat kyseisessä liitteessä olevassa luettelossa mainitussa jäsenvaltiossa;
– –”
Saman direktiivin 8 artiklan, jonka otsikko on ”Mahdollista ennakkolupaa edellyttävä terveydenhuolto”, 1 ja 2 kohdassa säädetään seuraavaa:
”1.   Vakuutusjäsenvaltio voi tämän artiklan ja 9 artiklan mukaisesti säätää rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskevasta ennakkolupajärjestelmästä. Ennakkolupajärjestelmä, perusteet ja niiden soveltaminen mukaan lukien, ja yksittäiset ennakkoluvan epäämispäätökset saavat koskea ainoastaan sitä, mikä on välttämätöntä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden, eivätkä ne saa olla mielivaltaisen syrjinnän väline tai perusteeton este potilaiden vapaalle liikkuvuudelle.
2.   Ennakkolupaa voidaan vaatia ainoastaan terveydenhuollolta
a)
joka edellyttää suunnitteluvaatimuksia, jotka liittyvät sen varmistamiseen, että asianomaisessa jäsenvaltiossa on riittävästi ja pysyvästi saatavilla monipuolista ja laadukasta hoitoa, tai pyrkimykseen hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien haaskaaminen, ja
– –
ii)
pitkälle erikoistunutta ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai lääketieteellistä laitteistoa;
– –”
Direktiivin 2011/24 9 artiklassa, jonka otsikko on ”Rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevat hallinnolliset menettelyt”, säädetään seuraavaa:
”1.   Vakuutusjäsenvaltion on varmistettava, että rajatylittävän terveydenhuollon käyttöä ja toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden terveydenhuoltokustannusten korvaamista koskevat hallinnolliset menettelyt pohjautuvat puolueettomiin ja syrjimättömiin perusteisiin, jotka ovat välttämättömiä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden.
2.   Edellä 1 kohdassa tarkoitetun kaltaisten hallinnollisten menettelyjen on oltava helppokäyttöisiä, ja tällaiseen menettelyyn liittyvät tiedot on saatettava julkisesti saataville tarkoituksenmukaisella tasolla. Tällaisella menettelyllä on voitava varmistaa, että pyynnöt käsitellään objektiivisesti ja puolueettomasti.
3.   Jäsenvaltioiden on asetettava kohtuullisia määräaikoja, joiden kuluessa rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevat pyynnöt on käsiteltävä, ja niiden on julkistettava nämä määräajat etukäteen. Käsitellessään rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevaa pyyntöä jäsenvaltioiden on otettava huomioon
a)
potilaan terveydentila;
b)
kiireellisyys ja yksittäiset olosuhteet.
4.   Jäsenvaltioiden on varmistettava, että rajatylittävän terveydenhuollon käyttöä ja toisessa jäsenvaltiossa aiheutuneiden hoitokustannusten korvaamista koskevat yksittäiset päätökset ovat asianmukaisesti perusteltuja ja niitä koskee tapauskohtaisesti muutoksenhakumahdollisuus ja ne voidaan myös riitauttaa tuomioistuinmenettelyssä, jossa voidaan päättää myös väliaikaisista toimenpiteistä.
5.   Tämä direktiivi ei rajoita jäsenvaltioiden oikeutta tarjota potilaille vapaaehtoista ennakkoilmoitusjärjestelmää, jossa potilas saa vastauksena tällaiseen ilmoitukseen kirjallisen vahvistuksen arvioon perustuvasta korvattavien kustannusten määrästä. Arviossa otetaan huomioon potilaan sairaus ja täsmennetään todennäköisesti sovellettavat lääketieteelliset toimenpiteet.
Jäsenvaltiot voivat käyttää [asetuksessa N:o 883/2004] säädettyä toimivaltaisten laitosten välistä korvausjärjestelmää. Mikäli vakuutusjäsenvaltio ei käytä tällaista järjestelmää, sen on varmistettava, että potilaat saavat korvauksen ilman kohtuutonta viivästystä.”
Alankomaiden oikeus
Sairausvakuutuslain (Zorgverzekeringswet, Stb. 2005, nro 358), sellaisena kuin se oli voimassa 1.4.2014–1.1.2017 (Stb. 2013, nro 578), 69 §:ssä säädetään seuraavaa:
”1.   Ulkomailla asuvien henkilöiden, joilla on Euroopan yhteisöjen neuvoston asetuksen, Euroopan talousalueesta tehdyn sopimuksen nojalla sovellettavan asetuksen tai sosiaaliturvaa koskevan sopimuksen perusteella hoitoa tarvitessaan oikeus hoitoon tai korvaukseen hoitokuluista, siten kuin siitä säädetään näiden henkilöiden asuinvaltion hoitovakuutusta koskevassa lainsäädännössä, on ilmoittauduttava [CAK:ssa], elleivät he kuulu tämän lain nojalla pakollisen vakuutuksen piiriin.
2.   Henkilöiden, joita tarkoitetaan 1, 14 ja 15 momentissa, on maksettava ministeriön asetuksella vahvistettava maksu. Tätä maksua pidetään kyseisessä asetuksessa määritettävältä maksun osalta hoitolisälakia [(Wet op de zorgtoeslag)] sovellettaessa sairausvakuutuksen vakuutusmaksuna.
– –
4.   [CAK] vastaa 1, 14 ja 15 momentista ja niissä mainituista kansainvälisistä oikeussäännöistä seuraavien tehtävien hoidosta sekä niiden päätösten tekemisestä, jotka koskevat 2 ja 3 momentissa tarkoitettujen maksujen kantamista ja perimistä.
– –”
Pääasia ja ennakkoratkaisukysymykset
Y on Alankomaiden kansalainen, joka asuu Belgiassa ja saa Alankomaiden kuningaskunnan maksamaa vanhuuseläkettä yleisen vanhuuseläkkeestä 31.5.1956 annetun lain (Algemene Ouderdomswet) (Stbl. 1956, nro 281) (jäljempänä yleinen vanhuuseläkelaki) nojalla. Pääasian tosiseikkojen tapahtuma-aikaan Y:llä oli asetuksen N:o 883/2004 24 artiklan nojalla mahdollisuus saada asuinvaltionsa lainsäädännön mukaisia terveydenhuollon etuuksia Alankomaiden kuningaskunnan, jolle hänen oli maksettava sairausvakuutuslain 69 §:n mukainen maksu, kustannuksella. Muualla kuin Alankomaiden kuningaskunnassa asuvana eläkettä kyseisen jäsenvaltion kustannuksella saavana henkilönä Y:tä ei ollut kuitenkaan vakuutettu Alankomaiden pakollisessa sairausvakuutusjärjestelmässä eikä hänen siten tarvinnut maksaa siihen liittyviä sairausvakuutusmaksuja.
Y:n käytyä yleislääkärin vastaanotolla Belgiassa hänelle tehtiin 6.3.2015 röntgentutkimus Academisch Ziekenhuis Maastrichtissa (Maastrichtin yliopistollinen sairaala, Alankomaat) ja tämän jälkeen 8.3.2015 magneettiresonanssikuvaus (IRM).
Y:n puoliso otti 9.3. ja 11.3.2015 puhelimitse yhteyttä CAK:hon keskustellakseen sairaanhoidosta, johon Y aikoi hakeutua Saksassa. CAK kiinnitti hänen huomionsa siihen, että kyseinen hoito kuuluu lupamenettelyn piiriin.
Y:llä diagnosoitiin 12.3.2015 Maastrichtin yliopistollisessa sairaalassa tehtyjen tutkimusten johdosta 2. asteen rintasyöpä. Hänelle laadittiin siis hoitosuunnitelma.
Y pyysi 13.3.2015 Osnabrückissa (Saksa) sijaitsevasta Franziskus Hospital Harderbergista toista lääkärinlausuntoa, johon hän oli hakenut ennakkolupaa CAK:lta. Tämän lääkärissäkäynnin yhteydessä hänellä diagnosoitiin 3. asteen rintasyöpä.
Y:lle tehtiin 20.3.2015 tässä sairaalassa rintaleikkaus, ja hänen imusolmukkeitaan poistettiin 25.3.2015. Tämän jälkeen Y:lle annettiin 14.4.2015–24.6.2015 mainitussa sairaalassa leikkausten jälkihoitoa, muun muassa sädehoitoa. Näihin leikkauksiin ja hoitoihin ei haettu ennakkolupaa CAK:lta.
Belgian sairausvakuutuslaitos, johon Y kuului, pyysi 19.3.2015 CAK:lta jälkikäteen lupaa Franziskus Hospital Harderbergissa 13.3.2015 tehtyyn lääkärissäkäyntiin perustuneeseen lääketieteelliseen hoitoon.
CAK kieltäytyi 1.5.2015 myöntämästä tätä lupaa sillä perusteella, että lupa olisi voitu myöntää vain, jos Y olisi hakenut sitä ennen tämän hoidon saamista, mitä hän ei ollut tehnyt.
Y haki 1.7.2015 kuitenkin CAK:lta korvausta mainitun lääketieteellisen hoidon kustannuksista, joiden suuruus oli yhteensä 16853,13 euroa, ja esitti hoitoon liittyvät laskut.
CAK hylkäsi korvaushakemuksen 20.7.2015 tehdyllä päätöksellä sillä perusteella, että Y oli mennyt Saksaan saamaan asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan ja asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan säännöksissä, kun niitä luetaan yhdessä, tarkoitettua erikseen määriteltyä hoitoa, johon hän ei ollut hakenut ennakkolupaa.
CAK hylkäsi Y:n 20.7.2015 tehdystä päätöksestä esittämän oikaisuvaatimuksen 4.1.2016 tehdyllä päätöksellä.
Myös Y:n tästä päätöksestä rechtbank Amsterdamissa (Amsterdamin alioikeus, Alankomaat) nostama kanne hylättiin. Kyseinen tuomioistuin katsoi lähinnä, että Saksassa tapahtuneen alustavan konsultaation, sairaalaan ottamisen ja hoidon välillä ehti kulua kulloinkin viikko, minkä perusteella voitiin katsoa, ettei tätä terveydenhuoltoa ollut annettu Y:n terveydentilaan liittyvässä erittäin kiireellisessä tilanteessa. Mainitun tuomioistuimen mukaan CAD saattoi perustellusti luonnehtia Y:lle Saksassa annetun lääketieteellisen hoidon erikseen määritellyksi hoidoksi, johon ei ollut myönnetty mitään ennakkolupaa, ja siis kieltäytyä korvaamasta siitä aiheutuneita hoitokustannuksia.
Y valitti tästä ratkaisusta ennakkoratkaisua pyytäneeseen tuomioistuimeen eli Centrale Raad van Beroepiin (sosiaaliturva- ja virkamiesasioiden ylioikeus, Alankomaat). Hän väittää yhtäältä, että saksalaisessa sairaalassa 20.3. ja 25.3.2015 tehtyjä leikkauksia on lääketieteellisen kiireellisyytensä ja odottamattomuutensa vuoksi pidettävä asetuksen N:o 883/2004 19 artiklan ja asetuksen N:o 987/2009 26 artiklan säännöksissä, kun niitä luetaan yhdessä, tarkoitettuna erikseen määrittelemättömänä hoitona, jonka korvaaminen ei edellytä ennakkolupaa. Toisaalta Y väittää, etteivät hänelle samoin Saksassa 14.4.–24.6.2015 annetun leikkausten jälkihoidon, muun muassa sädehoidon, kustannukset edellyttäneet nekään direktiivin 2011/24 8 artiklan mukaista ennakkolupaa.
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin katsoo, ettei CAK:n tarvinnut korvata Y:lle Saksassa aiheutuneita kustannuksia, koska Y ei ollut hakenut asetuksen N:o 883/2004 20 artiklan, jota sovelletaan kyseisen asetuksen 27 artiklan 3 kohdan mukaan mutatis mutandis Y:n kaltaisiin eläkkeensaajiin, 1 kohdassa tarkoitettua ennakkolupaa. Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin myöntää, ettei ole tarpeen ratkaista kysymystä siitä, voiko CAK kieltäytyä korvaamasta näitä kustannuksia pelkästään sen perusteella, ettei Y ollut hakenut ennakkolupaa, mutta toteaa, että vaikka tällaista lupaa olisi haettu ajoissa, CAK olisi voinut evätä luvan belgialaisen sairausvakuutuslaitoksen sellaisen ilmoituksen perusteella, joka esitetään kyseisessä tuomioistuimessa vireillä olevassa menettelyssä ja joka osoittaa, että Y:lle olisi voitu antaa Belgiassa samaa hoitoa samassa ajassa kuin Saksassa.
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii kuitenkin sitä, voiko –kuten Y väittää – eläkkeensaaja silti vedota direktiivin 2011/24 säännöksiin saadakseen kokonaan tai osittain korvatuiksi hänelle sellaisen Saksassa annetun leikkausten jälkihoidon, mukaan lukien sädehoito, kustannukset, johon ei Y:n mielestä tarvita kyseisen direktiivin 8 artiklan 2 kohdan a alakohdan ii alakohdan mukaan ennakkolupaa. Kyseinen tuomioistuin pyrkii siis selvittämään, kuuluuko Y, joka on eläkkeensaaja, jota ei ole vakuutettu kansallisessa pakollisessa sairausvakuutusjärjestelmässä, direktiivin 2011/24 henkilölliseen soveltamisalaan kyseisen direktiivin 3 artiklan b alakohdan i alakohdassa tarkoitettuna ”vakuutettuna”.
Jos unionin tuomioistuimen olisi katsottava, että Y ei kuulu direktiivin 2011/24 henkilölliseen soveltamisalaan, ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin pohtii sitä, onko SEUT 56 artikla esteenä sille, että Y:lle eläkettä maksava jäsenvaltio kieltäytyy korvaamasta hänelle muualla kuin kyseisessä jäsenvaltiossa ja asuinvaltiossa annetun avohoidon kustannuksia sillä perusteella, ettei Y ole saanut ennakkolupaa, koska tällaista kieltäytymistä on pidettävä kyseisessä määräyksessä taatun palvelujen tarjoamisen vapauden perusteettomana esteenä.
Tässä tilanteessa Centrale Raad van Beroep päätti lykätä asian käsittelyä ja esittää unionin tuomioistuimelle seuraavat ennakkoratkaisukysymykset:
”1)
Onko [direktiiviä 2011/24] tulkittava siten, että [asetuksen N:o 883/2004] 24 artiklassa tarkoitetut henkilöt, jotka saavat asuinvaltiossaan luontoisetuuksia, joiden kustannuksista Alankoma[iden kuningaskunta] on vastuussa, mutta joita ei ole Alankomai[den kuningaskunnassa] vakuutettu lakisääteisen sairausvakuutuksen nojalla, voivat vedota suoraan kyseiseen direktiiviin korvauksen saamiseksi annetun hoidon kustannuksista?
Jos tähän on vastattava kieltävästi,
2)
seuraako SEUT 56 artiklasta, että käsiteltävässä asiassa esillä olevan kaltaisessa tapauksessa korvauksen epääminen muussa jäsenvaltiossa kuin asuin- tai eläkevaltiossa annetusta hoidosta muodostaa palveluiden tarjoamisen vapauden perusteettoman esteen?”
Ennakkoratkaisukysymysten tarkastelu
Ensimmäinen kysymys
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee ensimmäisellä kysymyksellään lähinnä, onko direktiivin 2011/24 3 artiklan b alakohdan i alakohtaa ja 7 artiklan 1 kohtaa, luettuina yhdessä asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdan ja 2 artiklan kanssa, tulkittava siten, että henkilöä, joka saa eläkettä yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla ja jolla on kyseisen asetuksen 24 artiklan nojalla oikeus luontoisetuuksiin, joita hänen asuinjäsenvaltionsa antaa hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion kustannuksella, on pidettävä kyseisen direktiivin 7 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuna ”vakuutettuna”, joka voi saada korvauksen kolmannessa jäsenvaltiossa saamansa terveydenhuollon kustannuksista, vaikka hän ei kuulu hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion pakolliseen sairausvakuutusjärjestelmään.
Direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohdassa säädetään, että jollei kyseisen direktiivin 8 ja 9 artiklan säännöksistä muuta johdu, vakuutusjäsenvaltion on varmistettava rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvaaminen, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta asetuksen N:o 883/2004 soveltamista.
Direktiivin 2011/24 3 artiklan b alakohdan i alakohdassa mainitulla vakuutetun käsitteellä tarkoitetaan ”[asetuksen N:o 883/2004] 2 artiklassa tarkoitettuja henkilöitä – –, jotka on vakuutettu mainitun asetuksen 1 artiklan c alakohdan mukaisesti”. Kyseinen käsite on siis määritelty viittaamalla näihin kahteen asetuksen N:o 883/2004 säännökseen etenkin kyseisen asetuksen ja direktiivin 2011/24 keskinäisen johdonmukaisuuden varmistamiseksi, kuten mainitun direktiivin johdanto-osan 30 perustelukappaleessa todetaan. Koska direktiivin 2011/24 3 artiklan b alakohdan i alakohdassa viitataan samanaikaisesti kahteen edellä mainittuun asetuksen N:o 883/2004 säännökseen jonkun henkilön luonnehtimiseksi kyseisessä direktiivissä tarkoitetuksi ”vakuutetuksi”, tämän henkilön on täytettävä kaikki näissä säännöksissä säädetyt edellytykset.
Yhtäältä asetuksen N:o 883/2004 2 artiklan, jossa määritellään kyseisen asetuksen henkilöllinen soveltamisala, 1 kohdassa säädetään, että mainittua asetusta ”sovelletaan – – jäsenvaltion kansalaisiin, – – jotka ovat tai ovat olleet yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön alaisia”. Toisaalta asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdan mukaan ”vakuutetulla” tarkoitetaan kyseisen asetuksen III osaston 1 luvussa, joka koskee sairausetuuksia sekä äitiys- ja vastaavia isyysetuuksia, ja 3 luvussa, joka koskee kuolemantapauksen johdosta myönnettäviä avustuksia, tarkoitettujen sosiaaliturvan alojen osalta henkilöä, joka täyttää mainitun asetuksen II osaston nojalla toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi näihin etuuksiin, ottaen huomioon saman asetuksen muut merkitykselliset säännökset.
Ensinnäkin sen määrittämisestä, onko Y:n tilanteessa olevaa henkilöä, joka saa vanhuuseläkettä sen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, jonka kansalainen hän on, joka asuu toisessa jäsenvaltiossa ja jolla on asetuksen N:o 883/2004 24 artiklan 1 kohdan nojalla oikeus luontoisetuuksiin, joita hänen asuinjäsenvaltionsa antaa hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion kustannuksella, pidettävä kyseisen asetuksen 2 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuna yhden jäsenvaltion lainsäädännön alaisena henkilönä, on katsottava julkisasiamiehen ratkaisuehdotuksensa 45 kohdassa esittämän tavoin, että tällainen henkilö kuuluu jo pelkästään siitä syystä, että hän saa mainittua vanhuuseläkettä, kyseisessä säännöksessä tarkoitetun yhden jäsenvaltion lainsäädännön eli hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion lainsäädännön piiriin. Näin on myös siitä syystä, että kyseinen henkilö on velvollinen maksamaan hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion lainsäädännön nojalla maksun mainitun asetuksen 24 artiklan 1 kohtaan perustuvien terveydenhuollon etuuksien kattamiseksi.
Toiseksi sen määrittämisestä, kuuluuko Y:n tilanteessa oleva henkilö asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdassa tarkoitetun ”vakuutetun” käsitteen alaan, on yhtäältä selvää, että pääasiassa kyseessä olevat terveydenhuollon etuudet kuuluvat kyseisen asetuksen III osaston 1 luvussa tarkoitettuihin sosiaaliturvan aloihin. Toisaalta on tarkastettava, täyttääkö tällainen henkilö toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi näihin etuuksiin.
Tältä osin asetuksen N:o 883/2004 11 artiklan 3 kohdan e alakohdan ja 16 artiklan 2 kohdan säännöksistä, kun niitä luetaan yhdessä, ilmenee, että vaikka eläkettä yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla saavaan henkilöön, joka asuu toisessa jäsenvaltiossa, on tavallisesti sovellettava asuinjäsenvaltion lainsäädäntöä, kyseiseen eläkkeensaajaan voidaan kuitenkin hänen pyynnöstään olla soveltamatta tätä lainsäädäntöä, jollei hän ole kyseisen lainsäädännön alainen palkkatyön tai itsenäisen ammatinharjoittamisen vuoksi.
Kun eläkkeensaaja pyytää tällaista soveltamatta jättämistä, niiden luontoisetuuksien kustannuksista vastaava laitos, joihin tällä eläkkeensaajalla on oikeus asetuksen N:o 883/2004 24 artiklan 1 kohdan nojalla, määritetään kyseisen artiklan 2 kohdassa vahvistettujen sääntöjen mukaisesti. Jäsenvaltio, johon kyseinen laitos kuuluu, on siis kyseisen asetuksen II osaston nojalla toimivaltainen jäsenvaltio.
Käsiteltävässä asiassa on selvää, että Y on Alankomaiden kuningaskunnan, joka on toimivaltainen jäsenvaltio asetuksen N:o 883/2004 II osaston nojalla, lainsäädännön alainen.
Esiin tulee siis kysymys siitä, täyttääkö Y:n tilanteessa oleva henkilö tässä lainsäädännössä asetetut edellytykset, ”ottaen huomioon [kyseisen] asetuksen säännökset”, oikeuden saamiseksi mainitun asetuksen 24 artiklan 1 kohdassa säädettyihin etuuksiin.
Asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan l alakohdan ensimmäisen alakohdan mukaan käsitteellä ”lainsäädäntö” tarkoitetaan kunkin jäsenvaltion osalta ”lakeja, asetuksia, määräyksiä sekä muita täytäntöönpanotoimenpiteitä, jotka liittyvät [kyseisen asetuksen] 3 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuihin sosiaaliturvan aloihin”.
Alankomaiden hallituksen väite – jonka mukaan yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla eläkettä saava henkilö, joka asuu toisessa jäsenvaltiossa ja jolla on asetuksen N:o 883/2004 24 artiklan 1 kohdan nojalla oikeus luontoisetuuksiin, joita viimeksi mainittu jäsenvaltio antaa ensiksi mainitun jäsenvaltion kustannuksella, ei ole kyseisen asetuksen 1 artiklan c alakohdassa tarkoitettu ”vakuutettu” sen vuoksi, ettei kyseisellä eläkkeensaajalla ole pakollista sairausvakuutusta hänelle eläkettä maksavassa jäsenvaltiossa – perustuu kuitenkin viimeksi mainitun säännöksen suppeaan tulkintaan, jossa ei oteta huomioon mainitulle eläkkeensaajalle asetuksen N:o 883/2004 24 artiklan 1 kohdassa suoraan annettua oikeutta luontoisetuuksiin ja joka merkitsee sellaisen edellytyksen asettamista, joka ei ilmene asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdan sanamuodosta ja on siis ristiriidassa kyseisen asetuksen säännösten kanssa.
Vaikka unionin tuomioistuimen tehtävänä ei ole tarkistaa näitä edellytyksiä, on joka tapauksessa huomautettava – kuten julkisasiamies on tehnyt ratkaisuehdotuksensa 50 kohdassa –, että unionin tuomioistuimen käytettävissä olevasta asiakirja-aineistosta ilmenee, että edellytykset, jotka Alankomaiden lainsäädännössä asetetaan oikeuden saamiseksi mainittuihin luontoisetuuksiin Alankomaiden kuningaskunnan alueella, vastaavat pääosin edellytyksiä, jotka on vahvistettu asetuksen N:o 883/2004 24 artiklassa. Kyseisessä artiklassa asetetaan kolme edellytystä siinä säädetylle oikeudelle luontoisetuuksiin. Ensinnäkin asianomaisen henkilön on saatava eläkettä tai eläkkeitä yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, toiseksi hänellä ei saa olla oikeutta luontoisetuuksiin asuinvaltionsa lainsäädännön nojalla ja kolmanneksi hänellä olisi oltava oikeus tällaisiin etuuksiin eläkettä maksavan valtion lainsäädännön nojalla, jos hän asuisi kyseisessä jäsenvaltiossa. Kuten Alankomaiden hallitus on vahvistanut, Alankomaiden lainsäädännössä ei aseteta mitään muuta edellytystä oikeuden saamiseksi luontoisetuuksiin kyseisen asetuksen 24 artiklan nojalla.
Tästä seuraa, että asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdassa tarkoitettu ”vakuutetun” käsite kattaa myös yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla eläkettä saavan henkilön, jolla on kyseisen asetuksen 24 artiklan nojalla oikeus luontoisetuuksiin, joita hänen asuinjäsenvaltionsa antaa hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion kustannuksella, vaikka kyseisellä henkilöllä ei ole pakollista sairausvakuutusta viimeksi mainitussa jäsenvaltiossa.
Tätä tulkintaa ei kyseenalaisteta Alankomaiden hallituksen väitteellä, jonka mukaan asetuksen N:o 883/2004 III osaston 1 ja 3 luvun säännöksissä tehdään selvä ero yhtäältä ”vakuutettuihin” ja toisaalta ”eläkkeensaajiin” sovellettavien säännösten välillä; tätä jälkimmäistä käsitettä ei ensin mainitusta käsitteestä poiketen ole määritelty kyseisessä asetuksessa, joten nämä kaksi henkilöryhmää sulkevat toisensa pois. Yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla eläkettä saavan henkilön, jolla on kyseisen asetuksen 24 artiklan 1 kohdan nojalla oikeus luontoisetuuksiin, joita hänen asuinjäsenvaltionsa antaa hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion kustannuksella, ei siis kyseisen hallituksen mukaan kuulu mainitun asetuksen 1 artiklan c alakohdassa tarkoitetun ”vakuutetun” käsitteen alaan, mitä kyseisen hallituksen mukaan tukee se, että mainittu 24 artiklan 1 kohta sisältyy saman asetuksen III osaston 1 luvun 2 jaksoon, joka koskee eläkkeensaajia ja heidän perheenjäseniään.
Ensinnäkin nimittäin tämä väite on ristiriidassa asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdan sanamuodon kanssa, jossa viitataan ”henkilöön”. Tämä käsite ei siis mahdollista minkään eron tekemistä kyseisen asetuksen henkilölliseen soveltamisalaan kuuluvien eri henkilöryhmien välillä edellyttäen, että tällainen henkilö täyttää toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä säädetyt edellytykset voidakseen vaatia terveydenhuollon etuuksia viimeksi mainitun jäsenvaltion kustannuksella, ”ottaen huomioon [kyseisen] asetuksen säännökset”.
Toiseksi tämän tuomion 48 kohdassa esitettyä asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdan tulkintaa tukee kyseisen asetuksen tarkoitus; asetuksella pyritään – kuten sen johdanto-osan kolmannesta perustelukappaleesta ilmenee – korvaamaan kansallisten sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevat säännöt, joista on tullut useiden asetukseen N:o 1408/71 tehtyjen muutosten johdosta monimutkaisia ja pitkiä, ja samalla uudistamaan ja yksinkertaistamaan niitä.
Asetuksessa N:o 883/2004 tarkoitettu ”vakuutetun” käsite perustuu tähän yksinkertaistamisen haluun, ja sen piiriin kuuluvat yleisesti ja tyhjentävästi jossakin jäsenvaltiossa asuvat jäsenvaltion kansalaiset, kansalaisuudettomat henkilöt ja pakolaiset, jotka ovat tai ovat olleet yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön alaisia, sekä heidän perheenjäsenensä ja heidän jälkeensä elävät. Kaikki nämä henkilöt kuuluvat – kuten julkisasiamies on ratkaisuehdotuksensa 56 kohdassa tarkentanut – kyseisen asetuksen 1 artiklan c alakohdassa säädetyn vakuutetun käsitteen piiriin mainitun asetuksen III osaston 1 ja 3 luvun säännöksiä sovellettaessa, kunhan he täyttävät toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, kuten kyseisessä säännöksessä säädetään.
Vaikka asetuksen N:o 883/2004 III osaston 1 luvussa säännökset, joita sovelletaan yhtäältä ”vakuutettuihin ja heidän perheenjäseniinsä lukuun ottamatta eläkkeensaajia ja heidän perheenjäseniään” ja toisaalta ”eläkkeensaajiin ja heidän perheenjäseniinsä”, ovat kyseisen luvun kahdessa eri jaksossa, tällä järjestelmällistämisellä pyritään vain ”tarjo[amaan] suojelua vakuutetuille ja heidän perheenjäsenilleen, jotka asuvat tai oleskelevat muun jäsenvaltion kuin toimivaltaisen valtion alueella”, kuten kyseisen asetuksen johdanto-osan 20 ja 22 perustelukappaleesta, kun niitä luetaan yhdessä, ilmenee. Kun otetaan huomioon ”eläkkeensaajien sekä heidän perheenjäsentensä erityinen asema”, kyse on siitä, että säädetään ”kyseiseen tilanteeseen mukautet[uista] sairausvakuutussäännöksi[stä]” eikä kahdesta erillisestä toisensa poissulkevasta henkilöryhmästä.
Asetuksen N:o 883/2004 III osaston 1 luvun 2 jaksoon sisältyy siis säännöksiä, joita on mukautettu sellaisten eläkkeensaajien ja heidän perheenjäsentensä tarpeisiin, jotka ovat erityistilanteessa etenkin siitä syystä, että nämä eläkkeensaajat asuvat Y:n tavoin muussa jäsenvaltiossa kuin heille eläkettä maksavassa jäsenvaltiossa; kyseisen luvun 1 jakson yleiset säännökset sellaisinaan eivät ole sovellettavissa tähän tilanteeseen. Kuten julkisasiamies on ratkaisuehdotuksensa 61 kohdassa todennut, asetuksen N:o 883/2004 III osaston 1 luvun 2 jakson säännökset ovat siis lex specialis suhteessa kyseisen asetuksen III osaston 1 luvun 1 jakson säännöksiin, jotka ovat lex generalis.
Sen, että asetuksen N:o 883/2004 III osaston 1 luvun 2 jakson säännökset – joita sovelletaan ”eläkkeensaajiin ja heidän perheenjäseniinsä” – ovat täydentäviä suhteessa tämän luvun 1 jakson säännöksiin – joita sovelletaan ”vakuutettuihin ja heidän perheenjäseniinsä lukuun ottamatta eläkkeensaajia ja heidän perheenjäseniään”, vahvistaa kyseisen asetuksen 31 artiklan sanamuoto, jonka mukaan kyseisen 2 jaksoon sisältyviä asetuksen 23–30 artiklaa ei sovelleta eläkkeensaajaan, jolla on oikeus terveydenhuollon etuuksiin jonkin jäsenvaltion lainsäädännön nojalla palkkatyön tai itsenäisen ammatinharjoittamisen perusteella. Tässä tapauksessa tällaisen henkilön oikeutta näihin mainitun asetuksen III osaston 1 luvussa tarkoitettuihin etuuksiin säännellään saman asetuksen 17–21 artiklassa, jotka sisältyvät kyseisen 1 luvun 1 jaksoon.
Kolmanneksi myös useista direktiivin 2011/24 säännöksistä saadaan tukea tämän tuomion 50 kohdassa esitetylle tulkinnalle asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdassa tarkoitetusta ”vakuutetun” käsitteestä.
Yhtäältä kyseisen direktiivin 7 artiklan 1 kohdassa tarkoitettu käsite ”vakuutusjäsenvaltio” määritellään saman direktiivin 3 artiklan b alakohdan i alakohdassa tarkoitettujen henkilöiden osalta viimeksi mainitun artiklan c alakohdassa siten, että sillä tarkoitetaan ”jäsenvaltiota, joka on toimivaltainen myöntämään vakuutetulle ennakkoluvan saada asianmukaista hoitoa asuinjäsenvaltion ulkopuolella [asetuksen N:o 883/2004] ja [asetuksen N:o 987/2009] mukaisesti”. Tämä käsite ei sanamuodostaan huolimatta edellytä, kuten ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin on perustellusti todennut, ”kuulumista” jonkin jäsenvaltion pakolliseen sairausvakuutusjärjestelmään.
Toisaalta direktiivin 2011/24 7 artiklan 2 kohdan a alakohdan nojalla on niin, että jos jäsenvaltio on mainittu asetuksen N:o 883/2004 liitteessä IV ja se on kyseisen asetuksen mukaisesti tunnustanut eri jäsenvaltiossa asuvien eläkeläisten ja näiden perheenjäsenten oikeudet terveydenhuollon etuuksiin, se tarjoaa heille kyseisen direktiivin mukaista terveydenhuoltoa omalla kustannuksellaan heidän oleskellessaan sen alueella lainsäädäntönsä mukaisesti, ikään kuin kyseiset henkilöt asuisivat tällä alueella. Kun direktiivissä 2011/24 ulotetaan näin ”eri jäsenvaltioissa asuvien eläkeläisten” hyväksi oikeus saada korvausta sellaisista rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksista, joita heille on aiheutunut heille eläkettä maksavassa jäsenvaltiossa, kun viimeksi mainittu jäsenvaltio on mainittu asetuksen N:o 883/2004 liitteessä IV, vaikka nämä eläkkeensaajat eivät kuuluisikaan kyseisen jäsenvaltion pakolliseen sairausvakuutusjärjestelmään, siinä sisällytetään mainitut eläkkeensaajat sen 3 artiklan b alakohdan i alakohdassa tarkoitetun käsitteen ”vakuutettu” piiriin.
On vielä huomautettava, että Alankomaiden hallitus on unionin tuomioistuimen esittämään kysymykseen antamassaan vastauksessa todennut, että Alankomaiden kuningaskunta ei ole käyttänyt direktiivin 2011/24 8 artiklassa säädettyä mahdollisuutta ottaa käyttöön rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskeva ennakkolupajärjestelmä. Käsiteltävässä asiassa Y:ltä ei siis voida evätä korvausta hänen Saksassa direktiivin 2011/24 säännösten mukaisesti saamansa rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksista sillä perusteella, ettei hän ollut saanut ennakkolupaa tällaiselle hoidolle, jollei niistä tarkastuksista muuta johdu, jotka ennakkoratkaisua pyytäneen tuomioistuimen on tältä osin suoritettava.
Lopuksi on todettava siitä, voiko Y:n tilanteessa oleva henkilö vedota direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohtaan, että unionin tuomioistuin on toistuvasti katsonut, että yksityiset voivat vedota direktiivin ehdottomiin ja riittävän täsmällisiin säännöksiin jäsenvaltion ja sen hallinnon kaikkia elimiä ja sellaisia elimiä tai yksiköitä vastaan, jotka toimivat valtion alaisuudessa tai ovat valtion määräysvallassa tai joilla on sellaisia erityisen laajoja toimivaltuuksia, jotka poikkeavat niistä oikeuksista, jotka johtuvat yksityisten välisiin suhteisiin sovellettavista oikeussäännöistä. Valtioon voidaan rinnastaa myös sellaiset elimet ja yksiköt, joille viranomainen on antanut hoidettavaksi yleisen edun mukaisen tehtävän ja joille on tätä varten annettu erityisen laajoja toimivaltuuksia (tuomio 19.12.2019, Pensions-Sicherungs-Verein,
C-168/18
,
EU:C:2019:1128
,
kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).
Kun direktiivin 2011/24 7 artiklan 1 kohdassa jäsenvaltiot velvoitetaan varmistamaan rajatylittävää terveydenhuoltoa saavalle vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvaaminen, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa, siihen sisältyy kuitenkin jäsenvaltioille kuuluva selvä, täsmällinen ja ehdoton velvollisuus, jonka tarkoituksena on antaa oikeuksia yksityisille, joten yksityiset voivat vedota suoraan tähän säännökseen kansallisessa tuomioistuimessa.
Kaiken edellä esitetyn perusteella ensimmäiseen kysymykseen on vastattava, että direktiivin 2011/24 3 artiklan b alakohdan i alakohtaa ja 7 artiklan 1 kohtaa, luettuina yhdessä asetuksen N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdan ja 2 artiklan kanssa, on tulkittava siten, että eläkettä yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla saavaa henkilöä, jolla on kyseisen asetuksen 24 artiklan nojalla oikeus luontoisetuuksiin, joita hänen asuinjäsenvaltionsa antaa hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion kustannuksella, on pidettävä kyseisen direktiivin 7 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuna ”vakuutettuna”, joka voi saada korvauksen kolmannessa jäsenvaltiossa saamansa rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksista, vaikka hän ei kuulu hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion pakolliseen sairausvakuutusjärjestelmään.
Toinen kysymys
Kun otetaan huomioon ensimmäiseen kysymykseen annettu vastaus, toiseen kysymykseen ei ole tarpeen vastata.
Oikeudenkäyntikulut
Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely unionin tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä unionin tuomioistuimelle, ei voida määrätä korvattaviksi.

Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (neljäs jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:

Potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9.3.2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU 3 artiklan b alakohdan i alakohtaa ja 7 artiklan 1 kohtaa, luettuina yhdessä sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 29.4.2004 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004, sellaisena kuin se on muutettuna 16.9.2009 annetulla Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksella (EY) N:o 988/2009, 1 artiklan c alakohdan ja 2 artiklan kanssa, on tulkittava siten, että eläkettä yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla saavaa henkilöä, jolla on kyseisen asetuksen 24 artiklan nojalla oikeus luontoisetuuksiin, joita hänen asuinjäsenvaltionsa antaa hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion kustannuksella, on pidettävä kyseisen direktiivin 7 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuna ”vakuutettuna”, joka voi saada korvauksen kolmannessa jäsenvaltiossa saamansa rajatylittävän terveydenhuollon kustannuksista, vaikka hän ei kuulu hänelle eläkettä maksavan jäsenvaltion pakolliseen sairausvakuutusjärjestelmään.

Allekirjoitukset
(
*1
)	Oikeudenkäyntikieli: hollanti.