CELEX: 62019CJ0636
Procedimiento prejudicial
Asistencia sanitaria transfronteriza
Concepto de “persona asegurada”
Reglamento (CE) n.o 883/2004
Artículo 1, letra c)
Artículo 2
Artículo 24
Derecho a las prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de residencia por cuenta del Estado miembro responsable del pago de la pensión
Directiva 2011/24/UE
Artículo 3, letra b), inciso i)
Artículo 7
Reembolso de los costes de la asistencia sanitaria recibida en un Estado miembro distinto del Estado miembro de residencia y del Estado miembro responsable del pago de la pensión
Requisitos

La petición de decisión prejudicial tiene por objeto la interpretación del artículo 3, letra b), inciso i), en relación con el artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza (
DO 2011, L 88, p. 45
), y de los artículos 1, letra c), 2 y 24 del Reglamento (CE) n.
o
883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (
DO 2004, L 166, p. 1
; corrección de errores en
DO 2004, L 200, p. 1
), en su versión modificada por el Reglamento (CE) n.
o
988/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009 (
DO 2009, L 284, p. 43
) (en lo sucesivo, «Reglamento n.
o
883/2004»), así como la interpretación del artículo 56 TFUE.
Esta petición se ha presentado en el contexto de un litigio entre Y y la Centraal Administratie Kantoor (Oficina de la Administración Central, Países Bajos; en lo sucesivo, «CAK»), en relación con la negativa de esta a reembolsar a Y los costes correspondientes a la asistencia sanitaria que recibió en un Estado miembro distinto de aquel en el que reside y de aquel que es el responsable del pago de su pensión de vejez.
Marco jurídico
Derecho de la Unión
Reglamento n.
o
883/2004
Los considerandos 3, 20 y 22 del Reglamento n.
o
883/2004 enuncian:
«(3)
El Reglamento (CEE) n.
o
1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad [(
DO 1971, L 149, p. 2
; EE 05/01, p. 98)], ha sido modificado en numerosas ocasiones para reflejar no ya solo la evolución experimentada a nivel comunitario, incluidas las sentencias del Tribunal de Justicia [de la Unión Europea], sino también los cambios que se han producido en las legislaciones nacionales. Este tipo de factores ha contribuido a que las normas de coordinación comunitarias resulten complejas y sumamente extensas. Por ello, para lograr el objetivo de la libre circulación de personas, se ha hecho imprescindible sustituirlas, a la vez que se lleva a cabo su modernización y simplificación.
[…]
(20)
En el ámbito de las prestaciones de enfermedad, de maternidad y de paternidad asimiladas, debe brindarse protección a las personas aseguradas, y a los miembros de sus familias, que residan o se encuentren en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente.
[…]
(22)
La situación particular de los solicitantes de pensión y pensionistas y de los miembros de sus familias hace necesario adaptar a esta situación las disposiciones reguladoras del seguro de enfermedad.»
A tenor del artículo 1 de dicho Reglamento:
«Para los fines del presente Reglamento se entiende por:
[…]
c)
“persona asegurada”: en relación con las ramas de seguridad social contempladas en los capítulos 1 y 3 del título III, toda persona que reúna las condiciones requeridas por la legislación del Estado miembro competente con arreglo al título II para tener derecho a las prestaciones, habida cuenta de las disposiciones del presente Reglamento;
[…]
l)
“legislación”: para cada Estado miembro, las leyes, los reglamentos, las disposiciones estatutarias y todas las demás medidas de aplicación que afecten a las ramas de seguridad social contempladas en el apartado 1 del artículo 3.
[…]
[…]
q)
“institución competente”:
i)
la institución a la cual el interesado esté afiliado en el momento de la solicitud de prestaciones,
o
ii)
la institución de la cual el interesado tenga derecho a obtener prestaciones, o tendría derecho a ellas si él o uno o más miembros de su familia residieran en el Estado miembro donde se encuentra esta institución,
[…]
s)
“Estado miembro competente”: el Estado miembro competente en el que se encuentra la institución competente;
[…]
v
bis
)
“prestaciones en especie”:
i)
a efectos del título III, capítulo 1 (prestaciones de enfermedad, de maternidad y de paternidad asimiladas), las definidas o admitidas como tales por la legislación que aplique el Estado miembro y que estén destinadas a proveer, facilitar, abonar directamente o reembolsar los costes de la atención sanitaria y de los productos y servicios accesorios de dicha atención. Esto incluye las prestaciones en especie de atención de larga duración,
[…]».
El artículo 2 del citado Reglamento, titulado «Campo de aplicación personal», dispone lo siguiente, en su apartado 1:
«El presente Reglamento se aplicará a las personas nacionales de uno de los Estados miembros y a los apátridas y refugiados residentes en uno de los Estados miembros, que estén o hayan estado sujetas a la legislación de uno o de varios Estados miembros, así como a los miembros de sus familias y a sus supérstites.»
El artículo 3 de dicho Reglamento, titulado «Campo de aplicación material», establece en su apartado 1 lo siguiente:
«El presente Reglamento se aplicará a todas las legislaciones relativas a las ramas de seguridad social relacionadas con:
a)
las prestaciones de enfermedad;
[…]».
Con el título «Normas generales», el artículo 11 del Reglamento n.
o
883/2004 figura en el título II «Determinación de la legislación aplicable» de dicho Reglamento. Este artículo dispone en su apartado 3:
«A reserva de lo dispuesto en los artículos 12 a 16:
[…]
e)
cualquier otra persona a la que no le sean aplicables las disposiciones de las letras a) a d) estará sujeta a la legislación del Estado miembro de residencia, sin perjuicio de otras disposiciones contenidas en el presente Reglamento que le garanticen prestaciones en virtud de la legislación de uno o varios de los demás Estados miembros.»
A tenor del artículo 16, apartado 2, de dicho Reglamento:
«La persona que reciba una o más pensiones o rentas en virtud de las legislaciones de uno o más Estados miembros, y que resida en otro Estado miembro, podrá quedar exenta, si así lo solicita, de la aplicación de la legislación de este último Estado, siempre que no esté sometido a esta legislación a causa del ejercicio de una actividad por cuenta ajena o propia.»
El artículo 24 de dicho Reglamento, titulado «Ausencia de derecho a prestaciones en especie con arreglo a la legislación del Estado miembro de residencia», dispone:
«1.   La persona que reciba una o más pensiones con arreglo a la legislación de uno o más Estados miembros y no tenga derecho a prestaciones en especie en virtud de la legislación del Estado miembro de residencia recibirá, no obstante, dichas prestaciones en beneficio propio y de los miembros de su familia en la medida en que tenga derecho a ellas con arreglo a la legislación del Estado miembro, o de al menos uno de los Estados miembros, que sea competente en lo que respecta a sus pensiones, si residiera en dicho Estado miembro. Las prestaciones en especie serán facilitadas por la institución del lugar de residencia, con cargo a la institución a que se refiere el apartado 2, como si el interesado tuviese derecho a pensión y a dichas prestaciones en especie con arreglo a la legislación de dicho Estado miembro.
2.   En los casos previstos en el apartado 1, el coste de las prestaciones en especie correrá a cargo de la institución que se determine conforme a las normas siguientes:
a)
cuando el titular de una pensión tenga derecho a las prestaciones en especie con arreglo a la legislación de un solo Estado miembro, estos costes correrán a cargo de la institución competente de dicho Estado miembro;
b)
cuando el titular de una pensión tenga derecho a las prestaciones en especie con arreglo a la legislación de dos o más Estados miembros, el coste de estas correrá a cargo de la institución competente del Estado miembro a cuya legislación haya estado sujeta la persona durante el mayor período de tiempo; si de la aplicación de esta norma resultara que el coste de las prestaciones corriese a cargo de varias instituciones, el coste será sufragado por la institución que aplique la última legislación a que hubiera estado sujeto el titular de la pensión.»
El artículo 27 del mismo Reglamento, titulado «Estancia del titular de una pensión o de los miembros de su familia en un Estado miembro distinto del Estado miembro en que residan — Estancia en el Estado miembro competente — Autorización para un tratamiento adecuado fuera del Estado miembro de residencia», establece en su apartado 3:
«El artículo 20 se aplicará por analogía al titular de una pensión y a los miembros de su familia que se hallen en un Estado miembro distinto de aquel en que residen, para recibir allí el tratamiento que requiera su enfermedad.»
El artículo 31 del Reglamento n.
o
883/2004, titulado «Disposición general», incluido en el capítulo 1, sección 3, de este, tiene el siguiente tenor:
«Los artículos 23 a 30 no serán aplicables al titular de una pensión […] que teng[a] derecho a prestaciones con arreglo a la legislación de un Estado miembro en virtud de una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia. En tal caso, se aplicará al interesado, a efectos del presente capítulo, lo dispuesto en los artículos 17 a 21.»
Directiva 2011/24
Los considerandos 29 y 30 de la Directiva 2011/24 están redactados en los siguientes términos:
«(29)
Es conveniente exigir que también los pacientes que acudan a otro Estado miembro para recibir asistencia sanitaria en circunstancias distintas de las previstas en el Reglamento [n.
o
883/2004] puedan beneficiarse de los principios de la libre circulación de pacientes, servicios y bienes de conformidad con el TFUE y con la presente Directiva. Debe garantizarse a los pacientes la asunción de los costes de dicha asistencia sanitaria, al menos, al mismo nivel establecido para esa asistencia sanitaria u otra similar si se la hubiesen dispensado en el Estado miembro de afiliación. Con ello se respeta plenamente la responsabilidad de los Estados miembros de determinar el alcance de la cobertura por enfermedad disponible para sus ciudadanos y se evita todo efecto importante en la financiación de los sistemas nacionales de asistencia sanitaria.
(30)
Así pues, por lo que respecta a los pacientes, los dos sistemas deben ser coherentes; o bien se aplica la presente Directiva, o bien se aplican los Reglamentos de la Unión sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social.»
El artículo 3 de esta Directiva, titulado «Definiciones», tiene el siguiente tenor:
«A los efectos de la presente Directiva, se entenderá por:
[…]
b)
“asegurado”:
i)
las personas, incluidos los familiares y sus supérstites, contempladas en el artículo 2 del Reglamento [n.
o
883/2004], que sean aseguradas en la acepción del artículo 1, letra c) de dicho Reglamento, […]
[…]
c)
“Estado miembro de afiliación”:
i)
para las personas a que se hace referencia en la letra b), inciso i): el Estado miembro que es competente para conceder al asegurado una autorización previa para recibir un tratamiento adecuado fuera del Estado miembro de residencia de conformidad con el Reglamento [n.
o
883/2004] y el Reglamento (CE) n.
o
987/2009 [del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento n.
o
883/2004 (
DO 2009, L 284, p. 1
)],
[…]».
El artículo 7 de la citada Directiva, titulado «Principios generales para el reembolso de gastos», dispone, en sus apartados 1 y 2, que:
«1.   Sin perjuicio del Reglamento [n.
o
883/2004] y a reserva de las disposiciones de los artículos 8 y 9, el Estado miembro de afiliación garantizará el reembolso de los gastos contraídos por un asegurado que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones a que el asegurado tiene derecho en el Estado miembro de afiliación.
2.   No obstante lo dispuesto en el apartado 1:
a)
si un Estado miembro figura en el anexo IV del Reglamento [n.
o
883/2004] y ha reconocido, de conformidad con las disposiciones de dicho Reglamento, los derechos a las prestaciones sanitarias para los titulares de una pensión y los miembros de sus familia que residen en otro Estado miembro, en virtud de la presente Directiva les proporcionará asistencia sanitaria y correrá con los gastos correspondientes a la misma cuando estén en su territorio, con arreglo a su legislación, en las mismas condiciones que si las personas de que se trate residiesen en este Estado miembro incluido en el mencionado anexo;
[…]».
El artículo 8 de dicha Directiva, titulado «Asistencia sanitaria que puede requerir autorización previa», prevé lo siguiente en sus apartados 1 y 2:
«1.   El Estado miembro de afiliación podrá establecer un sistema de autorización previa para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza, conforme al presente artículo y al artículo 9. El sistema de autorización previa, incluidos los criterios y la aplicación de los mismos, así como las decisiones individuales de denegación de la autorización previa, se restringirá a lo que sea necesario y proporcionado al objetivo que se pretende, y no podrá constituir un medio de discriminación arbitraria ni un obstáculo injustificado a la libre circulación de los pacientes.
2.   La asistencia sanitaria que puede requerir autorización previa se limitará a aquella que:
a)
requiera necesidades de planificación relacionadas con el objeto de garantizar un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad en el Estado miembro de que se trate, o la voluntad de controlar los costes y evitar, en la medida de lo posible, cualquier despilfarro de los recursos financieros, técnicos y humanos y:
[…]
ii)
exija el uso de infraestructuras o equipos médicos sumamente especializados y costosos;
[…]».
El artículo 9 de la Directiva 2011/24, titulado «Procedimientos administrativos relativos a la asistencia sanitaria transfronteriza», establece lo siguiente:
«1.   El Estado miembro de afiliación garantizará que los procedimientos administrativos relativos al disfrute de asistencia sanitaria transfronteriza y el reembolso de los gastos sanitarios contraídos en otro Estado miembro se basen en criterios objetivos y no discriminatorios, que sean necesarios y proporcionados al objetivo que se ha de lograr.
2.   Todo procedimiento del tipo al que se refiere el apartado 1 será fácilmente accesible y la información al respecto de tal procedimiento deberá ponerse a disposición al nivel adecuado. Tal procedimiento deberá ser capaz de garantizar que las solicitudes se tramitan con objetividad e imparcialidad.
3.   Los Estados miembros establecerán plazos razonables en los que deban tramitarse las solicitudes de asistencia sanitaria transfronteriza y los divulgarán con antelación. A la hora de evaluar una solicitud de asistencia sanitaria transfronteriza, los Estados miembros tendrán en cuenta:
a)
la afección específica;
b)
la urgencia y las circunstancias individuales.
4.   Los Estados miembros se asegurarán de que las decisiones individuales relativas al disfrute de asistencia sanitaria transfronteriza y al reembolso de los gastos contraídos en otro Estado miembro se motiven oportunamente y estén sujetas a control en función de las circunstancias concretas de cada caso y puedan ser impugnadas en procedimientos judiciales, lo que incluye la adopción de medidas cautelares.
5.   La presente Directiva se entiende sin perjuicio del derecho de los Estados miembros a ofrecer a los pacientes un sistema voluntario de notificación previa según el cual, como resultado de dicha notificación, el paciente deberá recibir por escrito una estimación del importe máximo reembolsable. Dicha estimación tendrá en cuenta el caso clínico del paciente, especificando los procedimientos médicos que puedan aplicarse.
Los Estados miembros podrán optar por aplicar los mecanismos de compensación financiera entre las instituciones competentes prevista en el Reglamento [n.
o
883/2004]. Los Estados miembros de afiliación que no apliquen tales mecanismos velarán por que los pacientes reciban el reembolso sin demoras indebidas.»
Derecho neerlandés
El artículo 69 de la Zorgverzekeringswet (Ley del Seguro de Asistencia Sanitaria, Stb. 2005, n.
o
358), en su versión vigente entre el 1 de abril de 2014 y el 1 de enero de 2017 (Stb. 2013, n.
o
578), dispone:
«1.   Las personas residentes en el extranjero que, por aplicación de un reglamento del Consejo de las Comunidades Europeas o por aplicación de un reglamento adoptado en virtud del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de un tratado en materia de seguridad social, tengan, en caso de necesitar asistencia sanitaria, derecho a recibir dicha asistencia o al reembolso de los gastos de la misma en los términos establecidos por la legislación sobre el seguro de asistencia sanitaria en su país de residencia, se inscribirán en la [CAK], a no ser que en virtud de la presente ley estén sujetos al seguro obligatorio.
2.   Las personas a las que se refieren los apartados 1, 14 y 15 pagarán una cotización que se determinará por orden ministerial. En la parte que fije dicha orden, esta cotización se considerará una prima para un seguro de asistencia sanitaria, a efectos de la aplicación de la Wet op de zorgtoeslag [(Ley relativa a las Primas de Asistencia Sanitaria)].
[…]
4.   La [CAK] se encargará de la aplicación de las disposiciones de los apartados 1, 14 y 15 y de la normativa internacional que allí se menciona, así como de la adopción de decisiones referentes a la exacción y recaudación de las cotizaciones mencionadas en los apartados 2 y 3.
[…]»
Litigio principal y cuestiones prejudiciales
Y es una nacional neerlandesa que reside en Bélgica y percibe una pensión de vejez abonada por el Reino de los Países Bajos, en virtud de la Algemene Ouderdomswet (Ley General sobre el Seguro de Vejez), de 31 de mayo de 1956 (Stb. 1956, n.
o
281). En la época de los hechos del litigio principal, Y tenía derecho, con arreglo al artículo 24 del Reglamento n.
o
883/2004, a las prestaciones de asistencia sanitaria previstas por la legislación de su Estado de residencia, por cuenta del Reino de los Países Bajos, al que estaba obligada a abonar una cotización, de conformidad con el artículo 69 de la Ley del Seguro de Asistencia Sanitaria. Sin embargo, como titular no residente en el Reino de los Países Bajos de una pensión a cargo de este Estado miembro, Y no estaba incluida en el régimen neerlandés de seguro obligatorio de asistencia sanitaria y estaba exenta de las cotizaciones correspondientes.
El 6 de marzo de 2015, tras consultar con un médico generalista en Bélgica, Y fue sometida a un examen radiológico en el Academisch Ziekenhuis Maastricht (Hospital Universitario de Maastricht, Países Bajos) y, posteriormente, el 8 de marzo de 2015, a un examen de imagen por resonancia magnética (IRM).
Los días 9 y 11 de marzo de 2015, el cónyuge de Y se puso en contacto telefónico con la CAK en relación con un tratamiento médico que Y pretendía recibir en Alemania. La CAK llamó su atención sobre el hecho de que dicho tratamiento estaba supeditado a un procedimiento de autorización.
El 12 de marzo de 2015, a raíz de los exámenes realizados en el Hospital Universitario de Maastrich, a Y le fue diagnosticado un cáncer de mama de grado 2. Se le hizo entonces una propuesta de tratamiento.
El 13 de marzo de 2015, Y solicitó una segunda opinión médica en el Franziskus Hospital Harderberg, situado en Osnabrück (Alemania), para lo que había solicitado autorización previa a la CAK. Durante dicha consulta, se le diagnosticó un cáncer de mama de grado 3.
El 20 de marzo de 2015, Y fue sometida a una operación de mama en dicho hospital y, el 25 de marzo de 2015, se le retiraron ganglios linfáticos. A continuación, entre el 14 de abril y el 24 de junio de 2015, Y recibió en ese hospital tratamientos posoperatorios, incluida radioterapia. No se solicitó a la CAK ninguna autorización previa para tales operaciones y tratamientos.
El 19 de marzo de 2015, el organismo belga del seguro de enfermedad de Y solicitó a la CAK una autorización
a posteriori
para los tratamientos médicos recibidos a raíz de la consulta de 13 de marzo de 2015 en el Franziskus Hospital Harderberg.
El 1 de mayo de 2015, la CAK denegó dicha autorización al considerar que esta solo podría haberse concedido si Y la hubiera solicitado antes de haber recibido dichos tratamientos, lo que no había hecho.
No obstante, el 1 de julio de 2015, Y solicitó a la CAK el reembolso de los gastos correspondientes a dichos tratamientos, por un importe total de 16853,13 euros, presentando las facturas correspondientes.
Mediante resolución de 20 de julio de 2015, la CAK denegó dicha solicitud, basándose en que Y se había trasladado a Alemania para recibir un «tratamiento programado», al que se refiere el artículo 20 del Reglamento n.
o
883/2004, en relación con el artículo 26 del Reglamento n.
o
987/2009, para el que Y no había solicitado autorización previa.
Mediante resolución de 4 de enero de 2016, la CAK desestimó la reclamación presentada por Y contra la resolución de 20 de julio de 2015.
También fue desestimado el recurso interpuesto por Y contra esta resolución ante el rechtbank Amsterdam (Tribunal de Primera Instancia de Ámsterdam, Países Bajos). Este órgano jurisdiccional consideró, en esencia, que la entrevista previa, la hospitalización y el tratamiento recibido en Alemania, todo ello en un intervalo de una semana, permitían considerar que estas prestaciones de asistencia sanitaria no se habían dispensado en una situación de urgencia extrema por lo que se refiere al estado de salud de Y. Según dicho órgano jurisdiccional, la CAK podía calificar el tratamiento médico dispensado a Y en Alemania de «tratamiento programado», para el que no se había concedido ninguna autorización previa, y, por consiguiente, denegar el reembolso de los gastos médicos correspondientes.
Y recurrió dicha sentencia en apelación ante el tribunal remitente, el Centrale Raad van Beroep (Tribunal Central de Apelación, Países Bajos). Alega, por una parte, que las operaciones quirúrgicas realizadas los días 20 y 25 de marzo de 2015 en el hospital alemán debían considerarse, debido a su carácter urgente e inopinado desde el punto de vista médico, como asistencia «no programada», en el sentido de lo dispuesto en el artículo 19 del Reglamento n.
o
883/2004, en relación con el artículo 26 del Reglamento n.
o
987/2009, cuyo reembolso no estaba sujeto a autorización previa. Por otra parte, Y alega que los costes de los tratamientos posoperatorios, entre ellos una radioterapia, que también se le dispensaron en Alemania entre el 14 de abril y el 24 de junio de 2015, tampoco estaban supeditados a una autorización previa, con arreglo al artículo 8 de la Directiva 2011/24.
El órgano jurisdiccional remitente considera que la CAK no tenía obligación de reembolsar los gastos en los que incurrió Y en Alemania, ya que esta no había solicitado la autorización previa prevista en el artículo 20, apartado 1, del Reglamento n.
o
883/2004, disposición que se aplica
mutatis mutandis
a los titulares de pensiones como Y, en virtud del artículo 27, apartado 3, de dicho Reglamento. Aun admitiendo que no es necesario resolver la cuestión de si la mera falta de solicitud de autorización previa por parte de Y bastaba para que la CAK pudiera denegar el reembolso de esos costes, el órgano jurisdiccional remitente señala que, aun cuando tal autorización se hubiera solicitado a tiempo, esta habría podido ser denegada por la CAK, sobre la base de una declaración del organismo belga del seguro de enfermedad presentada en el procedimiento tramitado ante dicho órgano jurisdiccional, acreditativa de que el mismo tratamiento podría haberse dispensado a Y en Bélgica en los mismos plazos que en Alemania.
Sin embargo, el órgano jurisdiccional remitente se pregunta si, como alega Y, el titular de una pensión puede, no obstante, invocar las disposiciones de la Directiva 2011/24 para que se le reembolsen, total o parcialmente, los costes de la asistencia posoperatoria, incluida la radioterapia, recibida en Alemania, asistencia que, en su opinión, no está sujeta a autorización, de conformidad con el artículo 8, apartado 2, letra a), inciso ii), de dicha Directiva. De este modo, dicho órgano jurisdiccional desea saber si Y, titular de una pensión sin estar afiliada a un régimen nacional obligatorio de seguro de enfermedad, está comprendida en el ámbito de aplicación personal de la Directiva 2011/24, como «asegurado», en el sentido del artículo 3, letra b), inciso i), de esta.
Para el caso de que el Tribunal de Justicia llegue a la conclusión de que Y no está comprendida en el ámbito de aplicación personal de la Directiva 2011/24, el órgano jurisdiccional remitente se pregunta si el artículo 56 TFUE se opone a que el Estado responsable del pago de la pensión de Y le deniegue el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria ambulatoria recibida fuera de este Estado miembro y del Estado de residencia, basándose en que no ha obtenido autorización previa, por ser un obstáculo injustificado a la libre prestación de servicios garantizada por esta disposición.
En estas circunstancias, el Centrale Raad van Beroep (Tribunal Central de Apelación) decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia las siguientes cuestiones prejudiciales:
«1)
¿Debe interpretarse la Directiva 2011/24 en el sentido de que las personas mencionadas en el artículo 24 del Reglamento n.
o
883/2004, que perciben prestaciones en especie en su país de residencia con cargo a los Países Bajos, pero que no están cubiertas en los Países Bajos por el seguro obligatorio de gastos de enfermedad, pueden invocar directamente dicha Directiva para percibir el reembolso de los costes de la asistencia recibida?
En caso de respuesta negativa,
2)
¿Se desprende del artículo 56 TFUE que, en un caso como el de autos, la no percepción del reembolso de los costes de la asistencia sanitaria dispensada en un Estado miembro distinto del país de residencia o del país que paga la pensión, constituye un obstáculo injustificado a la libre circulación de servicios?»
Sobre las cuestiones prejudiciales
Primera cuestión prejudicial
Mediante su primera cuestión prejudicial, el órgano jurisdiccional remitente pregunta, en esencia, si los artículos 3, letra b), inciso i), y 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24, en relación con los artículos 1, letra c), y 2 del Reglamento n.
o
883/2004, deben interpretarse en el sentido de que el titular de una pensión conforme a la legislación de un Estado miembro, que tiene derecho, en virtud del artículo 24 de dicho Reglamento, a las prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de su residencia por cuenta del Estado miembro responsable del pago de su pensión, debe tener la consideración de «asegurado», en el sentido del artículo 7, aparatado 1, de esta Directiva, y puede obtener el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria que ha recibido en un tercer Estado miembro, sin estar afiliado al régimen obligatorio del seguro de enfermedad del Estado miembro responsable del pago de la pensión.
El artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24 dispone que, sin perjuicio del Reglamento n.
o
883/2004 y a reserva de las disposiciones de los artículos 8 y 9 de esta Directiva, el Estado miembro de afiliación garantizará el reembolso de los gastos contraídos por un asegurado que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones a que el asegurado tiene derecho en el Estado miembro de afiliación.
El concepto de «asegurado» a que se refiere el artículo 3, letra b), inciso i), de la Directiva 2011/24 designa a «las personas […] contempladas en el artículo 2 del Reglamento [n.
o
883/2004], que sean aseguradas en la acepción del artículo 1, letra c), de dicho Reglamento». Así pues, este concepto se define por referencia a estas dos disposiciones del Reglamento n.
o
883/2004, al objeto de garantizar la coherencia entre este Reglamento y la Directiva 2011/24, según enuncia el considerando 30 de esta última. Dado que el artículo 3, letra b), inciso i), de la Directiva 2011/24 se refiere de manera acumulativa a las dos disposiciones mencionadas del Reglamento n.
o
883/2004, para que una persona sea calificada de «asegurado», en el sentido de esta Directiva, debe cumplir todos los requisitos que establecen dichas disposiciones.
Por una parte, el artículo 2 del Reglamento n.
o
883/2004, que define el ámbito de aplicación personal de este Reglamento, dispone, en su apartado 1, que dicho Reglamento «se aplicará a las personas nacionales de uno de los Estados miembros […] que estén o hayan estado sujetas a la legislación de uno o de varios Estados miembros». Por otra parte, en virtud del artículo 1, letra c), del Reglamento n.
o
883/2004, el término «persona asegurada» designa, en relación con las ramas de seguridad social contempladas en el título III, capítulo 1, relativo a las prestaciones de enfermedad, de maternidad y de paternidad asimiladas, y capítulo 3, relativo a los subsidios de defunción, de dicho Reglamento, a toda persona que reúna las condiciones requeridas por la legislación del Estado miembro competente con arreglo al título II para tener derecho a las prestaciones, habida cuenta de las disposiciones de este Reglamento.
Por lo que respecta, en primer lugar, a la cuestión de si debe considerarse «sujeta a la legislación de un Estado miembro», en el sentido del artículo 2, apartado 1, de dicho Reglamento, a una persona que se encuentra en la situación de Y, que percibe una pensión de vejez con arreglo a la legislación del Estado miembro del que es nacional y reside en otro Estado miembro, que, en virtud del artículo 24, apartado 1, del Reglamento n.
o
883/2004, tiene derecho a las prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de residencia, por cuenta del Estado miembro responsable del pago de su pensión, procede considerar, como hizo el Abogado General en el punto 45 de sus conclusiones, que tal persona, por el hecho de que recibe dicha pensión de vejez, está sujeta a la legislación de un Estado miembro, en el sentido de esta disposición, a saber, la legislación del Estado miembro responsable del pago de su pensión. Lo mismo sucede en lo que se refiere al hecho de que, en virtud de la legislación del Estado miembro responsable del pago de su pensión, dicha persona está obligada a pagar una cotización para la cobertura de las prestaciones de asistencia sanitaria previstas en el artículo 24, apartado 1, de dicho Reglamento.
Por lo que respecta, en segundo lugar, a la cuestión de si una persona en la situación de Y está comprendida en el concepto de «persona asegurada», en el sentido del artículo 1, letra c), del Reglamento n.
o
883/2004, consta, por una parte, que las prestaciones de asistencia sanitaria controvertidas en el litigio principal figuran entre las ramas de seguridad social contempladas en el título III, capítulo 1, de dicho Reglamento. Por otra parte, es preciso comprobar si tal persona cumple los requisitos exigidos por la legislación del Estado miembro competente para tener derecho a esas prestaciones.
A este respecto, de lo dispuesto en el artículo 11, apartado 3, letra e), en relación con el artículo 16, apartado 2, del Reglamento n.
o
883/2004, se desprende que, si bien el titular de una pensión abonada en virtud de la legislación de uno o de varios Estados miembros que reside en otro Estado miembro debe estar sometido normalmente a la legislación del Estado miembro de residencia, dicho titular podrá, no obstante, quedar exento, si así lo solicita, de la aplicación de dicha legislación, salvo si está sometido a ella por motivos de ejercicio de una actividad por cuenta ajena o por cuenta propia.
Cuando el titular de una pensión solicita tal exención, la institución a la que incumbe asumir la carga de las prestaciones en especie a las que tiene derecho dicho titular con arreglo al artículo 24, apartado 1, del Reglamento n.
o
883/2004 se determina con arreglo a las normas enunciadas en el apartado 2 de dicho artículo. Por lo tanto, el Estado miembro al que pertenece dicha institución es el Estado miembro competente en virtud del título II de dicho Reglamento.
En el presente asunto, consta que Y está sujeta a la legislación del Reino de los Países Bajos, como Estado miembro competente en virtud del título II de Reglamento n.
o
883/2004.
Se plantea entonces la cuestión de si una persona en la situación de Y reúne los requisitos exigidos por esa legislación, «habida cuenta de las disposiciones [de dicho] Reglamento», para tener derecho a las prestaciones previstas en el artículo 24, apartado 1, de este.
Para responder a esta cuestión, procede señalar que el artículo 1, letra l), párrafo primero, del Reglamento n.
o
883/2004 define el concepto de «legislación» a que se refiere esta disposición en el sentido de que designa, para cada Estado miembro, «las leyes, los reglamentos, las disposiciones estatutarias y todas las demás medidas de aplicación que afecten a las ramas de seguridad social contempladas en el apartado 1 del artículo 3» de dicho Reglamento.
Pues bien, la alegación del Gobierno neerlandés —según la cual el titular de una pensión en virtud de la legislación de un Estado miembro, que reside en otro Estado miembro y que tiene derecho a recibir las prestaciones en especie proporcionadas por este último Estado miembro por cuenta del primero, en virtud del artículo 24, apartado 1, del Reglamento n.
o
883/2004, no es una «persona asegurada», en el sentido del artículo 1, letra c), de dicho Reglamento, debido a que dicho titular no dispone de un seguro obligatorio de enfermedad en el Estado miembro responsable del pago de su pensión— procede de una interpretación restrictiva de esta última disposición, que no tiene en cuenta del derecho a las prestaciones en especie conferido a dicho titular directamente por el artículo 24, apartado 1, del Reglamento n.
o
883/2004, interpretación que supone establecer un requisito que no se desprende del tenor del artículo 1, letra c), del Reglamento n.
o
883/2004 y que, por tanto, es contraria a las disposiciones de este.
En cualquier caso, si bien no corresponde al Tribunal de Justicia comprobar estos requisitos, procede señalar, como hizo el Abogado General en el punto 50 de sus conclusiones, que de los autos a disposición del Tribunal de Justicia se desprende que los requisitos exigidos por la legislación neerlandesa para tener derecho a dichas prestaciones en especie en el territorio del Reino de los Países Bajos corresponden, en esencia, a los requisitos establecidos en el artículo 24 del Reglamento n.
o
883/2004. Este artículo supedita el derecho a las prestaciones en especie que prevé a tres requisitos. En primer lugar, el interesado debe percibir una o más pensiones con arreglo a la legislación de uno o más Estados miembros; en segundo lugar, no debe recibir prestaciones en especie en virtud de la legislación de su Estado de residencia y, en tercer lugar, tendría derecho a estas prestaciones con arreglo a la legislación del Estado responsable del pago de la pensión si residiera en dicho Estado miembro. Como confirmó el Gobierno neerlandés, la legislación neerlandesa no impone ninguna otra condición para poder disfrutar del derecho a prestaciones en especie en virtud del artículo 24 de dicho Reglamento.
De ello se deduce que el concepto de «persona asegurada», en el sentido del artículo 1, letra c), del Reglamento n.
o
883/2004, comprende también al titular de una pensión en virtud de la legislación de un Estado miembro que tiene derecho, con arreglo al artículo 24 de dicho Reglamento, a recibir prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de residencia, por cuenta del Estado miembro responsable del pago de su pensión, aun cuando no disponga de un seguro obligatorio de enfermedad en este último Estado miembro.
Esta interpretación no queda desvirtuada por la alegación del Gobierno neerlandés, que sostiene que las disposiciones del título III, capítulos 1 y 3, del Reglamento n.
o
883/2004 establecen una clara distinción entre las que se aplican, por una parte, a las «personas aseguradas» y, por otra parte, a los «titulares de pensiones», concepto que, a diferencia del primero, no se define en dicho Reglamento, de modo que estas dos categorías de personas se excluyen mutuamente. Así, el titular de una pensión, en virtud de la legislación de un Estado miembro, que, con arreglo al artículo 24, apartado 1, de dicho Reglamento, tenga derecho a recibir las prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de residencia, por cuenta del Estado miembro responsable del pago de su pensión, no está comprendido en el concepto de «persona asegurada», en el sentido del artículo 1, letra c), de dicho Reglamento, como confirma el hecho de que dicho artículo 24, apartado 1, figura en la sección 2, relativa a los titulares de pensiones y miembros de sus familias, del capítulo 1 del título III del mismo Reglamento.
En efecto, en primer lugar, es contrario a esta alegación el tenor del artículo 1, letra c), del Reglamento n.
o
883/2004, que se refiere a «toda persona». Así pues, este concepto excluye toda distinción entre las diferentes categorías de personas comprendidas en el ámbito de aplicación personal de dicho Reglamento, siempre que tal persona cumpla los requisitos previstos por la legislación del Estado miembro competente para tener derecho a prestaciones de asistencia sanitaria a cargo de este último, «habida cuenta de las disposiciones [de este] Reglamento».
En segundo lugar, la interpretación del artículo 1, letra c), del Reglamento n.
o
883/2004 contenida en el apartado 48 de la presente sentencia resulta corroborada por la finalidad perseguida por dicho Reglamento, que, como se desprende de su considerando 3, tiene por objeto sustituir, a la vez que se lleva a cabo su modernización y simplificación, las normas de coordinación de los sistemas nacionales de seguridad social, que las numerosas modificaciones introducidas en el Reglamento n.
o
1408/71 contribuyeron a hacer complejas y sumamente extensas.
El concepto de «persona asegurada», en el sentido del Reglamento n.
o
883/2004, es el resultado de esta voluntad de simplificación y comprende, de manera general y exhaustiva, a los nacionales de un Estado miembro, a los apátridas y a los refugiados residentes en el territorio un Estado miembro que estén o hayan estado sujetos a la legislación de uno o más Estados miembros, así como a los miembros de sus familias y a sus supérstites. Todas estas personas, siempre que reúnan los requisitos exigidos por la legislación del Estado miembro competente para tener derecho a prestaciones, en el sentido del artículo 1, letra c), de dicho Reglamento, están comprendidas, como precisó el Abogado General en el punto 56 de sus conclusiones, en el concepto de «persona asegurada» previsto en dicha disposición, a efectos de la aplicación de las disposiciones del título III, capítulos 1 y 3, de dicho Reglamento.
Si bien, dentro del título III, capítulo 1, del Reglamento n.
o
883/2004, las disposiciones aplicables, por una parte, a las «personas aseguradas y miembros de sus familias, con excepción de los titulares de pensiones y miembros de sus familias», y, por otra parte, a los «titulares de pensiones y miembros de sus familias» figuran en dos secciones distintas de dicho capítulo, esta sistematización solo tiene por objeto brindar «protección a las personas aseguradas y a los miembros de sus familias que residan o se encuentren en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente». Se trata, habida cuenta de «la situación particular de los […] pensionistas y de los miembros de sus familias», de «adaptar a esta situación las disposiciones reguladoras del seguro de enfermedad», más que de establecer dos categorías de personas distintas y mutuamente excluyentes.
Así, el título III, capítulo 1, sección 2, del Reglamento n.
o
883/2004 contiene disposiciones adaptadas a las necesidades de los titulares de pensiones y miembros de sus familias que se encuentran en una situación particular debido, en especial, al hecho de que esos titulares residen, al igual que Y, en un Estado miembro distinto del responsable del pago de su pensión, situación en la que las disposiciones generales de la sección 1 de dicho capítulo no son, como tales, aplicables. Por lo tanto, las disposiciones del título III, capítulo 1, sección 2, del Reglamento n.
o
883/2004 constituyen, como señaló el Abogado General en el punto 61 de sus conclusiones, una
lex specialis
respecto a las del título III, capítulo 1, sección 1, de dicho Reglamento, que constituyen la
lex generalis
.
El carácter complementario de las disposiciones del título III, capítulo 1, sección 2, del Reglamento n.
o
883/2004 —aplicables a los «titulares de pensiones y [a los] miembros de sus familias»— con respecto a las de la sección 1 de dicho capítulo —aplicables a las «personas aseguradas y [a los] miembros de sus familias, con excepción de los titulares de pensiones y miembros de sus familias»— viene confirmado por el artículo 31 de dicho Reglamento, a tenor del cual sus artículos 23 a 30, incluidos en dicha sección 2, no son aplicables al titular de una pensión que tenga derecho a prestaciones de asistencia sanitaria con arreglo a la legislación de un Estado miembro en virtud de una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia. En ese caso, el derecho de tal interesado a esas prestaciones, contempladas en el título III, capítulo 1, de dicho Reglamento, se rige por los artículos 17 a 21 de este último, comprendidos en la sección 1 de dicho capítulo 1.
En tercer lugar, varias disposiciones de la Directiva 2011/24 corroboran también la interpretación del concepto de «persona asegurada», en el sentido del artículo 1, letra c), del Reglamento n.
o
883/2004, adoptada en el apartado 50 de la presente sentencia.
Por una parte, el concepto de «Estado miembro de afiliación», contenido en el artículo 7, apartado 1, de dicha Directiva, se define, para las personas a las que se refiere el artículo 3, letra b), inciso i), de esta, en la letra c) de este último artículo, como «el Estado miembro que es competente para conceder al asegurado una autorización previa para recibir un tratamiento adecuado fuera del Estado miembro de residencia de conformidad con el Reglamento [n.
o
883/2004] y el Reglamento [n.
o
987/2009]». A pesar de su tenor, este concepto no requiere, como ha señalado acertadamente el órgano jurisdiccional remitente, una «afiliación» al régimen del seguro obligatorio de enfermedad de un Estado miembro.
Por otra parte, en virtud del artículo 7, apartado 2, letra a), de la Directiva 2011/24, si un Estado miembro figura en el anexo IV del Reglamento n.
o
883/2004 y ha reconocido, de conformidad con las disposiciones de dicho Reglamento, los derechos a las prestaciones sanitarias en favor de los titulares de una pensión y de los miembros de su familia que residen en otro Estado miembro, en virtud de la presente Directiva, les proporcionará asistencia sanitaria y correrá con los gastos correspondientes a la misma cuando estén en su territorio, con arreglo a su legislación, en las mismas condiciones que si las personas de que se trate residiesen en dicho territorio. Al extender así, en beneficio de los «titulares de una pensión […] que residen en otro Estado miembro», el derecho al reembolso de los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza en que incurrieron en el Estado miembro responsable del pago de su pensión, cuando este se menciona en el anexo IV del Reglamento n.
o
883/2004, aun cuando dichos titulares no estén afiliados al régimen del seguro obligatorio de enfermedad de dicho Estado miembro, la Directiva 2011/24 incluye a dichos titulares en el concepto de «asegurado», en el sentido de su artículo 3, letra b), inciso i).
Procede añadir que el Gobierno neerlandés indicó, en su respuesta a una pregunta formulada por el Tribunal de Justicia, que el Reino de los Países Bajos no hizo uso de la facultad, prevista en el artículo 8 de la Directiva 2011/24, de establecer un régimen de autorización previa para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza. Por tanto, en el caso de autos, y sin perjuicio de las comprobaciones que incumbe efectuar al órgano jurisdiccional remitente a este respecto, no puede privarse a Y del reembolso de los gastos de la asistencia sanitaria transfronteriza que recibió en Alemania, de conformidad con las disposiciones de la Directiva 2011/24, por no haber obtenido una autorización previa para dicha asistencia.
Por último, por lo que respecta a la cuestión de si una persona en la situación de Y puede invocar el artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24, el Tribunal de Justicia ha declarado reiteradamente que los justiciables pueden invocar disposiciones incondicionales y suficientemente precisas de una directiva no solo frente a un Estado miembro y a todos los órganos de su Administración, sino también frente a organismos o entidades sometidos a la autoridad o al control del Estado o que dispongan de facultades exorbitantes en relación con las que se deriven de las normas aplicables en las relaciones entre particulares. También pueden asimilarse al Estado los organismos o entidades a los que una autoridad ha encomendado ejercer una misión de interés público y que han sido dotados de facultades exorbitantes a tal fin (sentencia de 19 de diciembre de 2019, Pensions-Sicherungs-Verein,
C‑168/18
,
EU:C:2019:1128
, apartado
y jurisprudencia citada).
Pues bien, el artículo 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24, al obligar a los Estados miembros a garantizar el reembolso de los gastos contraídos por un asegurado que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones a que el asegurado tiene derecho en el Estado miembro de afiliación, contiene una obligación clara, precisa e incondicional que incumbe a los Estados miembros, que tiene por objeto conferir derechos a los particulares, de modo que estos últimos pueden invocar directamente esta disposición ante un juez nacional.
Habida cuenta de todas las consideraciones anteriores, procede responder a la primera cuestión prejudicial que los artículos 3, letra b), inciso i), y 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24, en relación con los artículos 1, letra c), y 2 del Reglamento n.
o
883/2004, deben interpretarse en el sentido de que el titular de una pensión conforme a la legislación de un Estado miembro, que tiene derecho, en virtud del artículo 24 de dicho Reglamento, a las prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de su residencia por cuenta del Estado miembro responsable del pago de su pensión, debe tener la consideración de «asegurado», en el sentido del artículo 7, aparatado 1, de esta Directiva, y puede obtener el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza que ha recibido en un tercer Estado miembro, sin estar afiliado al régimen obligatorio del seguro de enfermedad del Estado miembro responsable del pago de la pensión.
Segunda cuestión prejudicial
Habida cuenta de la respuesta dada a la primera cuestión prejudicial, no procede responder a la segunda.
Costas
Dado que el procedimiento tiene, para las partes del litigio principal, el carácter de un incidente promovido ante el órgano jurisdiccional remitente, corresponde a este resolver sobre las costas. Los gastos efectuados por quienes, no siendo partes del litigio principal, han presentado observaciones ante el Tribunal de Justicia no pueden ser objeto de reembolso.

En virtud de todo lo expuesto, el Tribunal de Justicia (Sala Cuarta) declara:

Los artículos 3, letra b), inciso i), y 7, apartado 1, de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, en relación con los artículos 1, letra c), y 2 del Reglamento (CE) n.
o
883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, en su versión modificada por el Reglamento (CE) n.
o
988/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre de 2009, deben interpretarse en el sentido de que el titular de una pensión conforme a la legislación de un Estado miembro, que tiene derecho, en virtud del artículo 24 de dicho Reglamento, en su versión modificada, a las prestaciones en especie proporcionadas por el Estado miembro de su residencia por cuenta del Estado miembro responsable del pago de su pensión, debe tener la consideración de «asegurado», en el sentido del artículo 7, aparatado 1, de esta Directiva, y puede obtener el reembolso de los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza que ha recibido en un tercer Estado miembro, sin estar afiliado al régimen obligatorio del seguro de enfermedad del Estado miembro responsable del pago de la pensión.

Firmas
(
*1
)	Lengua de procedimiento: neerlandés.