CELEX: 62015CJ0005
Reenvio prejudicial
Seguro de proteção jurídica
Diretiva 87/344/CEE
Artigo 4.°, n.° 1
Livre escolha do advogado pelo tomador do seguro
Processo judicial ou administrativo
Conceito
Reclamação contra uma recusa de autorização para cuidados de saúde

O pedido de decisão prejudicial tem por objeto a interpretação do artigo 4.
o
, n.
o
1, da Diretiva 87/344/CEE do Conselho, de 22 de junho de 1987, relativa à coordenação das disposições legislativas, regulamentares e administrativas respeitantes ao seguro de proteção jurídica (
JO L 185, p. 77
).
Este pedido foi apresentado no âmbito de um litígio que opõe AK à Achmea Schadeverzekeringen NV e à Stichting Achmea Rechtsbijstand (a seguir, em conjunto, «sociedades Achmea») a respeito da recusa em suportar as despesas com advogado no âmbito de um procedimento de reclamação para um organismo público, relativo a um pedido de autorização para cuidados médicos especiais.
Quadro jurídico
Direito da União
O décimo primeiro considerando da Diretiva 87/344 enuncia:
«Considerando que o interesse do segurado em proteção jurídica implica que este possa escolher ele próprio o seu advogado ou qualquer outra pessoa com as qualificações requeridas pela lei nacional, no âmbito de qualquer processo judicial ou administrativo e sempre que surja um conflito de interesses;».
Nos termos do artigo 2.
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, n.
o
1, desta diretiva:
«A presente diretiva aplica‑se ao seguro de ‘proteção jurídica’. Consiste aquele na aceitação, mediante o pagamento de um prémio, do compromisso de assumir as custas judiciais e de fornecer outros serviços decorrentes da cobertura do seguro, tendo, nomeadamente, em vista:
–
a ressarcir o dano sofrido pelo segurado, de comum acordo ou através de um processo civil ou penal,
–
a defender ou representar o segurado num processo civil, penal, administrativo ou outro, ou contra uma reclamação de que ele seja objeto.»
O artigo 3.
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, n.
o
2, da referida diretiva tem a seguinte redação:
«Os Estados‑Membros tomarão as medidas necessárias para garantir que as empresas estabelecidas no seu território adotem, de acordo com a opção imposta pelo Estado‑Membro, ou à sua escolha, se o Estado‑Membro assim o autorizar, pelo menos uma das seguintes soluções alternativas:
a)
A empresa deve garantir que nenhum membro do pessoal afeto à gestão dos sinistros do ramo de proteção jurídica, ou com funções de assessoria jurídica a essa gestão, exerça em simultâneo uma atividade semelhante:
[...]
b)
A empresa deve confiar a gestão dos sinistros do ramo de proteção jurídica a outra empresa juridicamente distinta. [...]
c)
A empresa deve prever no contrato o direito de o segurado confiar a um advogado por si escolhido, ou, na medida em que a legislação nacional o permita, a qualquer outra pessoa com as qualificações necessárias a defesa dos seus interesses, desde que o segurado tenha o direito de reclamar a intervenção do segurador ao abrigo da apólice.»
O artigo 4.
o
, n.
o
1, da mesma diretiva dispõe:
«Qualquer contrato de proteção jurídica deve reconhecer explicitamente que:
a)
Sempre que se fizer apelo a um advogado, ou a qualquer outra pessoa com qualificações aceites pela legislação nacional, para defender, representar ou servir os interesses do segurado, em qualquer processo judicial ou administrativo, o segurado tem plena liberdade para o escolher;
b)
Sempre que surgir um conflito de interesse, o segurado tem plena liberdade para escolher um advogado, ou, se o preferir e na medida em que a lei nacional o permita, qualquer outra pessoa com as qualificações necessárias para defender os seus interesses.»
Direito neerlandês
O artigo 4:67, n.
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1, da Lei de Supervisão Financeira (We op het financieel toezicht) tem a seguinte redação:
«O segurador da proteção jurídica garante que, no contrato relativo à cobertura da proteção jurídica, seja expressamente previsto que o tomador de seguro é livre de escolher um advogado ou outro profissional legalmente habilitado, sempre que:
a.
se recorrer a um advogado ou a outro profissional legalmente habilitado para defender, representar ou servir os interesses do tomador de seguro no processo judicial ou administrativo; ou
b.
existir um conflito de interesses.»
Litígio no processo principal e questão prejudicial
Resulta da decisão de reenvio que AK subscreveu um seguro de proteção jurídica junto da Achmea Schadeverzekeringen NV, que atribuiu a gestão dos sinistros relativos a esse seguro à Stichting Achmea Rechtsbijstand.
Sofrendo de diversas perturbações psíquicas e físicas, AK requereu ao Centro de Determinação de Cuidados de Saúde (Centrum Indicatiestelling Zorg, a seguir «CIZ»), em novembro de 2013, uma autorização para cuidados de saúde ao abrigo da Lei Geral das Despesas Médicas Especiais (Algemene wet bijzondere ziektekosten).
Por decisão de 12 de dezembro de 2013, o CIZ indeferiu o pedido de autorização para cuidados de saúde apresentado por AK. Tendo este decidido apresentar no CIZ uma reclamação contra o indeferimento, dirigiu‑se às sociedades Achmea solicitando o pagamento das despesas resultantes da intervenção de um advogado por si escolhido, especializado nos processos de autorização de cuidados de saúde ao abrigo da referida lei.
Tendo as sociedades Achmea indeferido o pedido de pagamento apresentado por AK, este recorreu judicialmente desta recusa.
O processo foi remetido ao Gerechtshof Amsterdam, para dirimir a questão de saber se a reclamação contra a decisão de recusa de autorização de cuidados de saúde do CIZ deve ser qualificada de processo judicial ou administrativo na aceção do artigo 4:67, n.
o
1, da Lei de Supervisão Financeira, que transpôs o artigo 4.
o
, n.
o
1, da Diretiva 87/344, e se, por conseguinte, AK pode escolher um advogado cujas despesas serão suportadas pelas sociedades Achmea.
A este respeito, o órgão jurisdicional de reenvio esclarece que pode ser apresentada uma reclamação no CIZ contra a decisão deste de indeferir um pedido de autorização de cuidados de saúde e que a decisão tomada sobre essa reclamação é suscetível de recurso no tribunal competente e, em segunda instância, no Centrale Raad van Beroep (Tribunal de Recurso em Matéria de Segurança Social e de Função Pública).
Nestas circunstâncias, o Gerechtshof Amsterdam (Tribunal de Recurso de Amesterdão) decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça a seguinte questão prejudicial:
«Deve o conceito de ‘processo administrativo’, constante do artigo 4.
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, n.
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1, proémio e alínea a), da Diretiva 87/344 ser interpretado no sentido de que abrange a fase de reclamação no CIZ, no âmbito da qual o segurado cujo pedido de prescrição de cuidados de saúde foi indeferido pelo CIZ apresenta a essa entidade uma reclamação em que pede a alteração dessa decisão?»
Quanto à questão prejudicial
Com a sua questão, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, em substância, se o artigo 4.
o
, n.
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1, alínea a), da Diretiva 87/344 deve ser interpretado no sentido de que o conceito de «processo administrativo» previsto nesta disposição abrange a fase de reclamação para um organismo público, no âmbito da qual esse organismo emite uma decisão suscetível de recurso judicial.
A este respeito, importa salientar, em primeiro lugar, que, nos termos do artigo 4.
o
, n.
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1, alínea a), da Diretiva 87/344, qualquer contrato de proteção jurídica deve reconhecer explicitamente que, em qualquer processo judicial ou administrativo, sempre que se recorrer a um representante para defender, representar ou servir os interesses do segurado, este tem plena liberdade para escolher esse representante.
Assim, decorre da própria redação da referida disposição que o conceito de «processo administrativo» deve ser interpretado por oposição ao de «processo judicial».
Por conseguinte, uma interpretação do conceito de «processo administrativo», na aceção do artigo 4.
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, n.
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1, alínea a), da Diretiva 87/344, como preconizam as recorridas no processo principal, que limita o alcance deste conceito apenas aos processos judiciais em matéria administrativa, ou seja, aos tramitados num órgão jurisdicional propriamente dito, que visam fiscalizar a legalidade da decisão impugnada e que fixam definitivamente a situação jurídica do interessado, esvaziaria de sentido a expressão «processo administrativo», expressamente utilizada pelo legislador da União Europeia.
Por outro lado, há que constatar que, ainda que a diferenciação entre a fase preparatória e a fase decisória de um processo judicial ou administrativo possa ter sido objeto de discussão na génese da Diretiva 87/344, a redação do seu artigo 4.
o
, n.
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1, não contém nenhuma distinção a este respeito, pelo que a interpretação do conceito de «processo administrativo» não pode ser limitada nesse sentido.
Em segundo lugar, de acordo com jurisprudência constante, na interpretação de uma disposição do direito da União deve atender‑se não apenas aos termos desta mas também ao seu contexto e aos objetivos prosseguidos pela regulamentação em que se integra (v., neste sentido, acórdãos St. Nikolaus Brennerei und Likörfabrik,
337/82
,
EU:C:1984:69
, n.
o
10; VEMW e o.,
C‑17/03
,
EU:C:2005:362
, n.
o
41; e Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, n.
o
38).
A este respeito, importa recordar que o objetivo prosseguido pela Diretiva 87/344, em especial pelo seu artigo 4.
o
, relativo à livre escolha do advogado ou representante, é proteger amplamente os interesses dos segurados. O alcance geral e o valor obrigatório que são reconhecidos ao direito de escolher o seu advogado ou representante opõem‑se a uma interpretação restritiva do artigo 4.
o
, n.
o
1, alínea a), desta diretiva (v., neste sentido, acórdãos Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, n.
os
45 e 47, e Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, n.
o
24).
No presente caso, resulta dos elementos dos autos submetidos ao Tribunal de Justiça que os direitos do segurado são afetados tanto pela decisão inicial do CIZ como pela tomada sobre a reclamação, na medida em que a análise factual ocorre nesta fase administrativa e que essa análise constitui a base decisória no âmbito do subsequente processo judicial administrativo.
Nestas circunstâncias, não se pode contestar que o segurado necessita de proteção jurídica no âmbito de um procedimento que constitui o requisito prévio indispensável à interposição de um recurso nos tribunais administrativos.
Tal interpretação não pode ser posta em causa pelo argumento das recorridas no processo principal, segundo o qual uma interpretação ampla do direito de livre escolha de um advogado ou de um representante levaria à transformação de qualquer seguro de proteção jurídica num seguro baseado no princípio da «cobertura de custos», na aceção do artigo 3.
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, n.
o
2, alínea c), da Diretiva 87/344. Com efeito, o Tribunal de Justiça já declarou que as medidas previstas no artigo 3.
o
, n.
o
2, alíneas a) e b), da Diretiva 87/344 mantêm o seu âmbito de aplicação mesmo no caso de resultar do artigo 4.
o
, n.
o
1, alínea a), desta diretiva um direito autónomo do tomador do seguro de proteção jurídica de escolher livremente o seu representante (v., neste sentido, acórdão Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, n.
o
49).
Além disso, no que respeita às eventuais consequências financeiras para os sistemas de seguros de proteção jurídica, importa recordar que, ainda que possam ocorrer tais consequências financeiras, estas não podem levar a uma interpretação restritiva do artigo 4.
o
, n.
o
1, alínea a), da Diretiva 87/344. Com efeito, a Diretiva 87/344 não visa uma harmonização completa das regras aplicáveis aos contratos de seguro de proteção jurídica, e os Estados‑Membros, no estado atual do direito da União, permanecem livres de determinar o regime aplicável aos referidos contratos, desde que os princípios previstos pela diretiva não sejam esvaziados da sua substância (v., neste sentido, acórdão Stark,
C‑293/10
,
EU:C:2011:355
, n.
o
31). Assim, o exercício do direito do segurado de escolher livremente o seu representante não exclui que, em determinadas situações, possam ser impostas limitações às despesas suportadas pelos seguradores (v. acórdão Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, n.
o
26).
Tendo em conta as considerações anteriores, há que responder à questão submetida que o artigo 4.
o
, n.
o
1, alínea a), da Diretiva 87/344 deve ser interpretado no sentido de que o conceito de «processo administrativo» previsto nessa disposição abrange a fase de reclamação para um organismo público, no âmbito da qual esse organismo emite uma decisão suscetível de recurso judicial.
Quanto às despesas
Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional de reenvio, compete a este decidir quanto às despesas. As despesas efetuadas pelas outras partes para a apresentação de observações ao Tribunal de Justiça não são reembolsáveis.

Pelos fundamentos expostos, o Tribunal de Justiça (Décima Secção) declara:

O artigo 4.
o
, n.
o
1, alínea a), da Diretiva 87/344/CEE do Conselho, de 22 de junho de 1987, relativa à coordenação das disposições legislativas, regulamentares e administrativas respeitantes ao seguro de proteção jurídica, deve ser interpretado no sentido de que o conceito de «processo administrativo» previsto nessa disposição abrange a fase de reclamação para um organismo público, no âmbito da qual esse organismo emite uma decisão suscetível de recurso judicial.

Assinaturas
(
*1
)	Língua do processo: neerlandês.
(
i
)	Na sequência de um pedido de anonimização, o nome de uma das partes e o que figura nos n.
os
2 e 18 a 12 foi substituído por letras.