CELEX: 62015CJ0005
Návrh na začatie prejudiciálneho konania
Poistenie právnej ochrany
Smernica 87/344/EHS
Článok 4 ods. 1
Slobodný výber advokáta poisteným
Súdne alebo správne konanie
Pojem
Sťažnosť proti neuznaniu nároku na liečbu

Návrh na začatie prejudiciálneho konania sa týka výkladu článku 4 ods. 1 smernice Rady 87/344/EHS z 22. júna 1987 o koordinácii zákonov, iných právnych predpisov a správnych opatrení týkajúcich sa poistenia právnej ochrany (
Ú. v. ES L 185, s. 77
; Mim. vyd. 06/001, s. 187).
Tento návrh bol podaný v rámci sporu medzi AK a spoločnosťami Achmea Schadeverzekeringen NV a Stichting Achmea Rechtsbijstand (ďalej spoločne len „spoločnosti Achmea“), ktorého predmetom je odmietnutie úhrady nákladov na advokáta vynaložených v konaní o sťažnosti pred verejným orgánom, týkajúcom sa žiadosti o uznanie nároku na mimoriadnu liečbu.
Právny rámec
Právo Únie
Jedenáste odôvodnenie smernice 87/344 znie:
„keďže záujem osôb, ktoré majú krytie právnej ochrany znamená, že poistená osoba musí dokázať vybrať si právnika alebo inú osobu náležite kvalifikovanú podľa vnútroštátneho práva pri ľubovoľnom vyšetrovaní alebo konaní [v ľubovoľnom súdnom alebo správnom konaní –
neoficiálny preklad
] a vždy, keď sa vyskytne konflikt záujmov.“
Podľa článku 2 ods. 1 tejto smernice:
„Táto smernica sa vzťahuje na poistenie právnej ochrany. Tá spočíva v záväzku poisťovne znášať za úhradu poistného náklady na súdne konanie a poskytovať iné služby priamo spojené s poistným krytím, najmä z hľadiska:
–
zabezpečenia náhrady za stratu, poškodenie alebo úraz utrpený poistenou osobou, mimosúdnym vysporiadaním alebo prostredníctvom občianskeho alebo trestného konania,
–
obhajobou alebo zastupovaním poistenej osoby v občianskom, trestnom, správnom alebo inom konaní alebo v súvislosti s akoukoľvek pohľadávkou uplatňovanou proti nej.“
Článok 3 ods. 2 uvedenej smernice znie:
„Každý členský štát prijme potrebné opatrenia, aby zabezpečil, že poisťovne usadené na jeho území prijmú v súlade s možnosťou stanovenou členským štátom, alebo podľa vlastného výberu, ak s tým členský štát súhlasí, najmenej jedno z nasledujúcich alternatívnych riešení:
a)
poisťovňa zabezpečí, že žiaden pracovník, ktorý sa zaoberá správou plnení pri poistení právnej ochrany alebo právnym poradenstvom súčasne s nimi nebude vykonávať podobnú činnosť
…
b)
poisťovňa poverí správou plnení v súvislosti s poistením právnej ochrany inú poisťovňu, ktorá má samostatnú právnu subjektivitu. …
c)
poisťovňa v zmluve poskytne poistenej osobe právo zveriť obhajobu jej záujmov od chvíle, od ktorej má právo nárokovať si od svojho poisťovateľa podľa poistky, právnikovi podľa jej výberu alebo v miere, v akej to vnútroštátne právo povoľuje, akejkoľvek inej náležite spôsobilej osobe.“
Článok 4 ods. 1 tejto smernice stanovuje:
„Akákoľvek zmluva o poistení právnej ochrany bude vyslovene uznávať, že:
a)
poistená osoba má právo slobodného výberu právnika alebo inej osoby náležite kvalifikovanej podľa vnútroštátneho práva s cieľom obhajovať, zastupovať alebo slúžiť záujmom poistenej osoby v akomkoľvek vyšetrovaní alebo konaní [ak je potrebné obrátiť sa na advokáta alebo na inú osobu, ktorá má podľa vnútroštátneho práva náležitú kvalifikáciu s cieľom obhajovať a zastupovať poisteného alebo hájiť jeho záujmy v akomkoľvek súdnom alebo správnom konaní, poistená osoba má právo si ich slobodne vybrať –
neoficiálny preklad
];
b)
poistená osoba si slobodne vyberie právnika alebo, ak to uprednostní a pokiaľ to umožňuje vnútroštátne právo, akúkoľvek inú náležite spôsobilú osobu, ktorá bude slúžiť jej záujmom vždy, keď vznikne konflikt záujmov.“
Holandské právo
Článok 4:67 ods. 1 zákona o finančnom dohľade (Wet op het financieel toezicht) znie:
„Poskytovateľ poistenia právnej ochrany zabezpečí, aby bolo v zmluve o poistení právnej ochrany výslovne stanovené, že poistený si môže slobodne vybrať advokáta alebo iného zákonom oprávneného odborníka, ak:
a)
je potrebné sa obrátiť na advokáta alebo iného zákonom oprávneného odborníka s cieľom obhajovať a zastupovať poisteného alebo hájiť jeho záujmy v súdnom alebo v správnom konaní, alebo
b)
vznikne konflikt záujmov.“
Spor vo veci samej a prejudiciálna otázka
Z návrhu na začatie prejudiciálneho konania vyplýva, že AK uzavrel poistenie právnej ochrany so spoločnosťou Achmea Schadeverzekeringen NV, ktorá poverila správou plnení súvisiacich s týmto poistením spoločnosť Stichting Achmea Rechtsbijstand.
AK, ktorý trpí rôznymi duševnými a telesnými ochoreniami, v novembri 2013 požiadal Centrum pre posudzovanie nárokov na liečbu (Centrum Indicatiestelling Zorg, ďalej len „CIZ“) o uznanie nároku na liečbu podľa všeobecného zákona o mimoriadnych liečebných nákladoch (Algemene wet bijzondere ziektekosten).
Rozhodnutím z 12. decembra 2013 CIZ zamietlo žiadosť AK o uznanie nároku na liečbu. AK sa rozhodol podať proti tomuto zamietavému rozhodnutiu sťažnosť predloženú CIZ a obrátil sa na spoločnosti Achmea so žiadosťou o úhradu nákladov spojených s činnosťou zvoleného advokáta špecializovaného na oblasť uznávania nárokov na liečbu podľa uvedeného zákona.
Po tom, čo spoločnosti Achmea túto žiadosť o úhradu nákladov podanú AK zamietli, napadol AK toto zamietnutie žalobou na súde.
Vec bola predložená Gerechtshof Amsterdam (Odvolací súd Amsterdam), ktorý mal rozhodnúť o otázke, či konanie o sťažnosti proti zamietavému rozhodnutiu o uznanie nároku na liečbu vydanému CIZ treba považovať za súdne alebo správne konanie v zmysle článku 4:67 ods. 1 zákona o finančnom dohľade, ktorým bol prebratý článok 4 ods. 1 smernice 87/344 do vnútroštátneho práva, a či teda má AK právo slobodne si vybrať advokáta, ktorého náklady musia spoločnosti Achmea uhradiť.
V tejto súvislosti vnútroštátny súd spresňuje, že proti rozhodnutiu CIZ o zamietnutí žiadosti o uznanie nároku na liečbu možno podať sťažnosť na ten istý orgán, a že rozhodnutie prijaté na základe tejto sťažnosti môže byť napadnuté žalobou na príslušnom súde a následne aj odvolaním na Centrale Raad van Beroep (Odvolací súd pre oblasť sociálneho zabezpečenia a verejnú správu).
Za týchto podmienok Gerechtshof Amsterdam (Odvolací súd Amsterdam) rozhodol prerušiť konanie a položiť Súdnemu dvoru nasledujúcu prejudiciálnu otázku:
„Má sa pojem ‚správne konanie‘ uvedený v článku 4 ods. 1
ab initio
písm. a) smernice 87/344 vykladať v tom zmysle, že sa vzťahuje aj na konanie o sťažnosti proti rozhodnutiu CIZ, v ktorom osoba, ktorej žiadosť o uznanie nároku na liečbu CIZ zamietlo, podala na tento orgán sťažnosť so žiadosťou zmeniť rozhodnutie?“
O prejudiciálnej otázke
Svojou prejudiciálnou otázkou sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či článok 4 ods. 1 písm. a) smernice 87/344 sa má vykladať v tom zmysle, že pojem „správne konanie“ uvedený v tomto ustanovení sa vzťahuje aj na konanie o sťažnosti pred verejným orgánom, v ktorom tento orgán vydá rozhodnutie, ktoré je možné napadnúť žalobou pred súdom.
V tejto súvislosti je po prvé potrebné pripomenúť, že podľa článku 4 ods. 1 písm. a) smernice 87/344 akákoľvek zmluva o poistení právnej ochrany bude vyslovene uznávať, že poistený má v akomkoľvek súdnom alebo správnom konaní právo slobodného výberu právneho zástupcu, ak je potrebné obrátiť sa na takéhoto zástupcu s cieľom obhajovať a zastupovať poisteného alebo hájiť jeho záujmy.
Zo samotného znenia uvedeného ustanovenia teda vyplýva, že pojem „správne konanie“ musí byť chápaný ako protiklad k pojmu „súdne konanie“.
Výklad pojmu „správne konanie“ v zmysle článku 4 ods. 1 písm. a) smernice 87/344, navrhovaný odporkyňami vo veci samej, ktorého zámerom je obmedziť uplatniteľnosť tohto pojmu iba na súdne konania v správnej oblasti, a to na konania prebiehajúce pred samotným súdom, ktoré sú zamerané na kontrolu zákonnosti napadnutého rozhodnutia a ktoré s konečnou platnosťou určia právnu situáciu dotknutej osoby, by teda výrazu „správne konanie“, ktorý normotvorca Európskej únie výslovne použil, odňal jeho zmysel.
Okrem toho treba konštatovať, že aj keď rozlišovanie medzi prípravnou fázou a rozhodovacou fázou súdneho alebo správneho konania mohlo byť predmetom diskusií pri vypracovaní smernice 87/344, znenie článku 4 ods. 1 tejto smernice už neobsahuje žiadne rozlišovanie v tomto smere, a teda výklad pojmu „správne konanie“ nie je možné v tomto zmysle obmedziť.
Po druhé podľa ustálenej judikatúry si výklad ustanovenia práva Únie vyžaduje zohľadniť nielen jeho znenie, ale aj jeho kontext a ciele sledované právnou úpravou, ktorej je súčasťou (pozri v tomto zmysle rozsudky St. Nikolaus Brennerei und Likörfabrik,
337/82
,
EU:C:1984:69
, bod
; VEMW a i.,
C‑17/03
,
EU:C:2005:362
, bod
, ako aj Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, bod
).
V tejto súvislosti je potrebné pripomenúť, že cieľom sledovaným smernicou 87/344 a najmä jej článkom 4, ktorý sa týka slobodného výberu advokáta alebo právneho zástupcu, je zabezpečiť širokú ochranu záujmov poistených. Všeobecný dosah a záväznosť, ktoré sú priznané právu na výber advokáta alebo právneho zástupcu, bránia reštriktívnemu výkladu článku 4 ods. 1 písm. a) tejto smernice (pozri v tomto zmysle rozsudky Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, body
a
, ako aj Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, bod
).
V prejednávanej veci z informácií v spise, ktorý bol predložený Súdnemu dvoru, vyplýva, že práva poisteného sú dotknuté tak počiatočným rozhodnutím CIZ, ako aj rozhodnutím o sťažnosti poisteného, keďže skutkové posúdenie sa vykonáva v tejto administratívnej fáze, pričom toto skutkové posúdenie je základom pre rozhodovanie v nadväzujúcom súdnom konaní pred správnym súdom.
Za týchto okolností nemožno spochybniť skutočnosť, že poistený potrebuje právnu ochranu už v konaní, ktoré je nevyhnutným predpokladom pre podanie žaloby na správnom súde.
Takýto výklad nemôže byť spochybnený ani tvrdením odporkýň vo veci samej, podľa ktorého široký výklad práva na slobodný výber advokáta alebo právneho zástupcu by viedol k tomu, že by bolo každé poistenie právnej ochrany pretransformované na poistenie založené na princípe „krytia nákladov“ v zmysle článku 3 ods. 2 písm. c) smernice 87/344. Súdny dvor totiž už rozhodol, že vlastná pôsobnosť opatrení upravených v článku 3 ods. 2 písm. a) a b) smernice 87/344 zostáva zachovaná aj v prípade, že z článku 4 ods. 1 písm. a) tejto smernice je vyvodzované samostatné právo osoby, ktorá má poistenie právnej ochrany, na slobodný výber jej právneho zástupcu (pozri v tomto zmysle rozsudok Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, bod
).
Navyše, pokiaľ ide o prípadné finančné dôsledky pre systémy poistenia právnej ochrany, treba zdôrazniť, že aj keby takéto dôsledky mohli nastať, nemohli by viesť k reštriktívnemu výkladu článku 4 ods. 1 písm. a) smernice 87/344. Smernica 87/344 totiž nemá za cieľ úplnú harmonizáciu pravidiel týkajúcich sa zmlúv o poistení právnej ochrany, takže pri súčasnom stave práva Únie majú členské štáty naďalej možnosť určiť si režim uplatniteľný na uvedené zmluvy, pokiaľ zásadám stanoveným v tejto smernici nebude odňatá ich podstata (pozri v tomto zmysle rozsudok Stark,
C‑293/10
,
EU:C:2011:355
, bod
). Výkon práva poisteného slobodne si vybrať svojho právneho zástupcu nevylučuje, aby sa v určitých prípadoch mohli obmedziť náklady, ktoré majú znášať poistitelia (pozri rozsudok Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, bod
).
Vzhľadom na predchádzajúce úvahy je na položenú otázku potrebné odpovedať tak, že článok 4 ods. 1 písm. a) smernice 87/344 sa má vykladať v tom zmysle, že pojem „správne konanie“ uvedený v tomto ustanovení sa vzťahuje aj na konanie o sťažnosti pred verejným orgánom, v ktorom tento orgán vydá rozhodnutie, ktoré možno napadnúť žalobou pred súdom.
O trovách
Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu k účastníkom konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd. Iné trovy konania, ktoré vznikli v súvislosti s predložením pripomienok Súdnemu dvoru a nie sú trovami uvedených účastníkov konania, nemôžu byť nahradené.

Z týchto dôvodov Súdny dvor (desiata komora) rozhodol takto:

Článok 4 ods. 1 písm. a) smernice Rady 87/344/EHS z 22. júna 1987 o koordinácii zákonov, iných právnych predpisov a správnych opatrení týkajúcich sa poistenia právnej ochrany sa má vykladať v tom zmysle, že pojem „správne konanie“ uvedený v tomto ustanovení sa vzťahuje aj na konanie o sťažnosti pred verejným orgánom, v ktorom tento orgán vydá rozhodnutie, ktoré možno napadnúť žalobou pred súdom.

Podpisy
(
*1
)	Jazyk konania: holandčina.
(
i
)	V súlade so žiadosťou o anonymizáciu bolo meno uvedené v úvodnej časti, ako aj v bodoch 2 a 8 až 10 nahradené písmenami po sprístupnení tohto textu na internete.