CELEX: 62015CJ0005
Odesłanie prejudycjalne
Ubezpieczenie ochrony prawnej
Dyrektywa 87/344/EWG
Artykuł 4 ust. 1
Swobodny wybór prawnika przez ubezpieczonego
Postępowanie sądowe lub administracyjne
Pojęcie
Zażalenie na odmowę wskazania do leczenia

Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczy wykładni art. 4 ust. 1 dyrektywy Rady 87/344/EWG z dnia 22 czerwca 1987 r. w sprawie koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do ubezpieczenia ochrony prawnej (
Dz.U. L 185, s. 77
– wyd. spec. w jęz. polskim, rozdz. 6, t. 1, s. 187).
Wniosek ten został przedstawiony w ramach sporu między AK a spółkami Achmea Schadeverzekeringen NV i Stichting Achmea Rechtsbijstand (zwanymi dalej łącznie „spółkami Achmea”) w przedmiocie odmowy pokrycia kosztów zastępstwa procesowego powstałych w postępowaniu w przedmiocie zażalenia przed instytucją publiczną, dotyczącego wniosku o wskazanie do leczenia specjalistycznego.
Ramy prawne
Prawo Unii
Motyw jedenasty dyrektywy 87/344 stanowi:
„w interesie osób mających ubezpieczenie ochrony prawnej ubezpieczony musi mieć możliwość wybrania prawnika lub innej osoby o odpowiednich kwalifikacjach zgodnie z przepisami prawa krajowego, w każdym dochodzeniu lub postępowaniu [w każdym postępowaniu sądowym lub administracyjnym] oraz kiedy wystąpi sprzeczność interesów”.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 tej dyrektywy:
„Niniejszą dyrektywę stosuje się do ubezpieczenia ochrony prawnej. Polega ono na zobowiązaniu w zamian za zapłatę składki do poniesienia kosztów postępowania sądowego oraz wykonania innych usług związanych bezpośrednio z ochroną ubezpieczeniową, w szczególności w celu:
–
zapewnienia odszkodowania z tytułu poniesionej przez ubezpieczonego straty, szkody lub uszkodzenia ciała poprzez ugodę pozasądową lub w drodze postępowania cywilnego lub karnego,
–
obrony lub reprezentowania ubezpieczonego w postępowaniu cywilnym, karnym, administracyjnym lub innym postępowaniu, lub też w związku z roszczeniem zgłoszonym wobec niego”.
Artykuł 3 ust. 2 omawianej dyrektywy ma następujące brzmienie:
„Każde państwo członkowskie zastosuje konieczne środki, aby zapewnić przyjęcie przez zakłady [ubezpieczeń] mające siedzibę na jego terytorium, zgodnie z wariantem narzuconym przez państwo członkowskie lub według własnego wyboru, jeżeli państwo członkowskie wyrazi na to zgodę, co najmniej jednego z następujących alternatywnych rozwiązań:
a)
zapewnienie przez zakład, że żaden członek personelu zajmujący się obsługą roszczeń z tytułu ochrony prawnej lub doradztwem prawnym w tym zakresie nie będzie równocześnie prowadzić podobnej działalności:
[…]
b)
powierzenie przez zakład obsługi roszczeń z tytułu ubezpieczenia ochrony prawnej zakładowi mającemu odrębną osobowość prawną. […]
c)
zapewnienie ubezpieczonemu przez zakład [ubezpieczń] w umowie prawa powierzenia obrony jego interesów, od chwili uzyskania prawa do wystąpienia z roszczeniem wobec ubezpieczyciela na podstawie polisy, wybranemu przez siebie prawnikowi lub, o ile prawo krajowe dopuszcza taką możliwość, innej osobie posiadającej odpowiednie kwalifikacje”.
Artykuł 4 ust. 1 dyrektywy stanowi:
„Umowa ubezpieczenia ochrony prawnej wyraźnie stanowi, że:
a)
w przypadku przysługującej możliwości skorzystania z pomocy prawnika lub innej osoby mającej zgodnie z prawem krajowym odpowiednie kwalifikacje w zakresie obrony, reprezentowania lub wspierania interesów ubezpieczonego w dochodzeniu lub postępowaniu [w każdym postępowaniu sądowym lub administracyjnym] ubezpieczony ma prawo swobodnego wyboru takiego prawnika lub innej osoby;
b)
ubezpieczony ma prawo swobodnego wyboru prawnika lub, jeżeli preferuje takie rozwiązanie i prawo krajowe na to zezwala, innej osoby mającej odpowiednie kwalifikacje do obrony jego interesów w przypadku wystąpienia sprzeczności interesów”.
Prawo niderlandzkie
Artykuł 4:67 ust. 1 Wet op het financieel toezicht (ustawy o kontroli finansowej) jest sformułowany następująco:
„Ubezpieczyciel ochrony prawnej czuwa nad tym, aby w zawartych umowach ubezpieczenia ochrony prawnej ubezpieczonemu zostało wyraźnie przyznane prawo wyboru adwokata lub innej osoby posiadającej wiedzę w zakresie prawa, jeżeli:
a)
ubezpieczony korzysta z pomocy adwokata lub innej osoby posiadającej wiedzę w zakresie prawa wymaganą do tego, aby bronić albo reprezentować ubezpieczonego lub obsługiwać jego interesy prawne w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, lub
b)
zachodzi konflikt interesów”.
Postępowanie główne i pytanie prejudycjalne
Z postanowienia odsyłającego wynika, że AK zawarł umowę ubezpieczenia w zakresie ochrony prawnej ze spółką Achmea Schadeverzekeringen NV, która powierzyła obsługę szkód zgłaszanych w związku z tym ubezpieczeniem spółce Stichting Achmea Rechtsbijstand.
W listopadzie 2013 r. cierpiący na liczne schorzenia psychiczne i fizyczne AK zwrócił się do Centrum Indicatiestelling Zorg (centrum optymalizacji/planowania leczenia, zwanego dalej „CIZ”) o wskazanie do leczenia na podstawie Algemene wet bijzondere ziektekosten (ogólnej ustawy o szczególnych kosztach chorób).
Decyzją z dnia 12 grudnia 2013 r. CIZ oddalił złożony przez AK wniosek o wskazanie do leczenia. Ponieważ AK postanowił wnieść do CIZ zażalenie na tę decyzję odmowną, zwrócił się do spółek Achmea o przejęcie kosztów stanowiących honorarium wybranego przezeń adwokata specjalizującego się w sprawach dotyczących wskazania do leczenia na podstawie wspomnianej ustawy.
Ponieważ spółki Achmea oddaliły złożony przez AK wniosek o przejęcie kosztów, zaskarżył on tę decyzję odmowną na drodze sądowej.
Sprawa została wniesiona do Gerechtshof Amsterdam (sądu apelacyjnego w Amsterdamie) w celu rozstrzygnięcia kwestii, czy zażalenie na decyzję CIZ odmawiającą wskazania do leczenia należy uznać za postępowanie sądowe lub administracyjne w rozumieniu art. 4:67 ust. 1 ustawy o kontroli finansowej, dotyczącego transpozycji art. 4 ust. 1 dyrektywy 87/344 i czy w tej sytuacji AK może dokonać swobodnego wyboru adwokata, którego koszty mają zostać przejęte przez spółki Achmea.
Sąd odsyłający wyjaśnia w tym względzie, że zażalenie do CIZ przysługuje od wydanych przez ten podmiot decyzji oddalających wniosek o wskazanie do leczenia i że decyzja w przedmiocie takiego zażalenia może zostać zaskarżona przed właściwym sądem, zaś od orzeczenia tego sądu przysługuje odwołanie do Centrale Raad van Beroep (sądu apelacyjnego ds. ubezpieczeń społecznych i służby publicznej).
W tych okolicznościach Gerechtshof Amsterdam (sąd apelacyjny w Amsterdamie) postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującym pytaniem prejudycjalnym:
„Czy pojęcie »postępowania administracyjnego« zawarte w art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy [87/344]należy interpretować jako obejmujące etap zażalenia przed CIZ, w trakcie którego podmiot, którego wniosek o wydanie wskazania do leczenia został załatwiony przez CIZ w drodze decyzji odmownej, składa zażalenie z wnioskiem o wydanie nowej decyzji?”.
W przedmiocie pytania prejudycjalnego
Poprzez swe pytanie sąd odsyłający zmierza zasadniczo do ustalenia, czy art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344 należy interpretować w ten sposób, że zawarte w tym przepisie pojęcie „postępowania administracyjnego” obejmuje etap zażalenia przed instytucją publiczną, w trakcie którego instytucja ta wydaje decyzję, od której przysługują środki zaskarżenia w postępowaniu sądowym.
W tym względzie należy zaznaczyć w pierwszym rzędzie, że zgodnie z art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344 każda umowa ubezpieczenia ochrony prawnej wyraźnie stwierdza, że w przypadku skorzystania z pomocy przedstawiciela prawnego w zakresie obrony, reprezentowania lub wspierania interesów ubezpieczonego w postępowaniu sądowym lub administracyjnym ubezpieczony ma prawo swobodnego wyboru takiego przedstawiciela prawnego.
Tak więc z samego brzmienia tego przepisu wynika, że pojęcie „postępowania administracyjnego” należy odróżnić od pojęcia „postępowania sądowego”.
Przyjęcie proponowanej przez drugą stronę postępowania głównego wykładni pojęcia „postępowania administracyjnego” w rozumieniu art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344, która skutkowałaby ograniczeniem zakresu tego pojęcia wyłącznie do postępowań sądowych w dziedzinie administracji, czyli do postępowań toczących się przed sądami w ścisłym tego słowa znaczeniu, mających na celu kontrolę legalności zaskarżonej decyzji i definitywnie ustalających sytuację prawną zainteresowanego podmiotu, pozbawiałoby zatem sensu zastosowane wprost przez prawodawcę Unii Europejskiej wyrażenie „postępowanie administracyjne”.
Ponadto należy stwierdzić, że choć rozróżnienie między etapem przygotowawczym a etapem decyzyjnym postępowania sądowego lub administracyjnego mogło być przedmiotem dyskusji poprzedzających przyjęcie dyrektywy 87/344, to jednak w treści art. 4 ust. 1 tego aktu nie dokonano żadnego rozróżnienia w tej kwestii, wobec czego wykładni pojęcia „postępowania administracyjnego” nie należy w tym kierunku zawężać.
W drugim rzędzie, jak wynika z utrwalonego orzecznictwa, przy dokonywaniu wykładni przepisu prawa Unii należy uwzględniać nie tylko jego brzmienie, lecz także kontekst, w jakim został umieszczony, oraz cele regulacji, której część on stanowi (zob. podobnie wyroki: St. Nikolaus Brennerei und Likörfabrik,
337/82
,
EU:C:1984:69
, pkt
; WEMW i in.,
C‑17/03
,
EU:C:2005:362
, pkt
; a także Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, pkt
).
W tym względzie należy przypomnieć, że realizowany przez dyrektywę 87/344, a w szczególności przez jej art. 4, cel związany ze swobodnym wyborem adwokata lub przedstawiciela polega na objęciu interesów ubezpieczonych szeroką ochroną. Ogólny zakres i moc wiążąca, przypisywane prawu do swobodnego wyboru adwokata lub przedstawiciela sprzeciwiają się zawężającej wykładni art. 4 ust. 1 lit. a) tej dyrektywy (zob. podobnie wyroki: Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, pkt
,
; a także Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, pkt
).
W tym wypadku z przedstawionych Trybunałowi akt sprawy wynika, że prawa ubezpieczonego zostały naruszone zarówno w pierwotnej decyzji CIZ, jak i w decyzji w przedmiocie zażalenia, ponieważ analizę stanu faktycznego przeprowadza się w tym właśnie stadium administracyjnym, przy czym stanowi ona podstawę do wydania rozstrzygnięcia w późniejszym sądowym postępowaniu administracyjnym.
W tym stanie rzeczy nie można zaprzeczyć, że ubezpieczony powinien mieć zapewnioną ochronę prawną w postępowaniu, którego przeprowadzenie przed wniesieniem skargi do sądu administracyjnego jest konieczne.
Wykładni takiej nie jest w stanie podważyć argument drugiej strony postępowania głównego, że szeroka interpretacja prawa do swobodnego wyboru adwokata lub przedstawiciela prowadziłaby do przekształcenia każdego ubezpieczenia ochrony prawnej w ubezpieczenie oparte na zasadzie „pokrycia kosztów” w rozumieniu art. 3 ust. 2 lit. c) dyrektywy 87/344. Trybunał orzekł już bowiem, że środki przewidziane w art. 3 ust. 2 lit. a) i b) dyrektywy 87/344 zachowują swój zakres zastosowania nawet w przypadku, gdy niezależne prawo ubezpieczonego w zakresie ochrony prawnej do swobodnego wyboru przedstawiciela jest wywodzone z art. 4 ust. 1 lit. a) tej dyrektywy (zob. podobnie wyrok Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, pkt
).
Ponadto w odniesieniu do ewentualnych konsekwencji finansowych dla systemu ubezpieczenia ochrony prawnej należy przypomnieć, że nawet jeśli takie konsekwencje wystąpią, to nie mogą one usprawiedliwiać zawężającej wykładni art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344. Dyrektywa 87/344 nie ma bowiem na celu dokonania całkowitej harmonizacji przepisów z zakresu umów ubezpieczenia ochrony prawnej, a tym samym w aktualnym stanie prawa Unii państwa członkowskie zachowują swobodę uchwalania przepisów stosujących się do tych umów, o ile zasady przewidziane w tej dyrektywie nie zostają przy tym pozbawione treści (zob. podobnie wyrok Stark,
C‑293/10
,
EU:C:2011:355
, pkt
). Tak więc korzystanie z przysługującego ubezpieczonemu prawa do swobodnego wyboru jego przedstawiciela nie wyklucza, iż w pewnych przypadkach mógłby zostać określony pułap pokrywanych przez ubezpieczycieli kosztów (zob. wyrok Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, pkt
).
W świetle powyższych rozważań na przedstawione pytanie należy udzielić odpowiedzi, że art. 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy 87/344 należy interpretować w ten sposób, że zawarte w tym przepisie pojęcie „postępowania administracyjnego” obejmuje etap zażalenia przed instytucją publiczną, w trakcie którego instytucja ta wydaje decyzję, od której przysługują środki zaskarżenia w postępowaniu sądowym.
W przedmiocie kosztów
Dla stron w postępowaniu głównym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej przed sądem odsyłającym, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach. Koszty poniesione w związku z przedstawieniem uwag Trybunałowi, inne niż koszty stron w postępowaniu głównym, nie podlegają zwrotowi.

Z powyższych względów Trybunał (dziesiąta izba) orzeka, co następuje:

Artykuł 4 ust. 1 lit. a) dyrektywy Rady 87/344/EWG z dnia 22 czerwca 1987 r. w sprawie koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do ubezpieczenia ochrony prawnej należy interpretować w ten sposób, że zawarte w tym przepisie pojęcie „postępowania administracyjnego” obejmuje etap zażalenia przed instytucją publiczną, w trakcie którego instytucja ta wydaje decyzję, od której przysługują środki zaskarżenia w postępowaniu sądowym.

Podpisy
(
*1
)	Język postępowania: niderlandzki.
(
i
)	Nazwisko strony przywołane w komparycji, pkt 2 a także pkt 2 i 8-12 zostało zastąpione literami w związku z wnioskiem o anonimizację.