CELEX: 62019CJ0048
Procedimiento prejudicial
Fiscalidad
Sistema común del impuesto sobre el valor añadido
Directiva 2006/112/CE
Artículo 132, apartado 1, letra c)
Exenciones
Asistencia a personas físicas realizada en el ejercicio de profesiones médicas y sanitarias
Prestaciones por teléfono
Prestaciones realizadas por enfermeros y auxiliares médicos

La petición de decisión prejudicial tiene por objeto la interpretación del artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112/CE del Consejo, de 28 de noviembre de 2006, relativa al sistema común del impuesto sobre el valor añadido (
DO 2006, L 347, p. 1
).
Esta petición se ha presentado en el contexto de un litigio entre X-GmbH y el Finanzamt Z (Agencia Tributaria de Z, Alemania), en relación con la negativa de este último a eximir del impuesto sobre el valor añadido (IVA) las consultas telefónicas prestadas por X, por cuenta de los seguros médicos obligatorios, sobre diferentes temas relativos a la salud y a los programas de acompañamiento, por teléfono, de pacientes aquejados de enfermedades crónicas o de larga duración.
Marco jurídico
Directiva 2006/112
El artículo 132, apartado 1, de la Directiva 2006/112 está redactado como sigue:
«Los Estados miembros eximirán las operaciones siguientes:
[…]
b)
las prestaciones de servicios de hospitalización y asistencia sanitaria y las demás relacionadas directamente con las mismas realizadas por entidades de Derecho público o, en condiciones sociales comparables a las que rigen para estas últimas, por establecimientos hospitalarios, centros de cuidados médicos y de diagnóstico y otros establecimientos de la misma naturaleza debidamente reconocidos;
c)
la asistencia a personas físicas realizada en el ejercicio de profesiones médicas y sanitarias definidas como tales por el Estado miembro de que se trate;
[…]».
Derecho alemán
El artículo 4 de la Umsatzsteuergesetz (Ley del impuesto sobre el volumen de negocios), de 21 de febrero de 2005 (BGBl. 2005 I, p. 386), en su versión modificada por la Ley de 19 de diciembre de 2008 (BGBl. 2008 I, p. 2794) (en lo sucesivo, «UStG»), dispone lo siguiente:
«De las operaciones comprendidas en el artículo 1, apartado 1, punto 1, quedan exentas:
[…]
14.   a) la asistencia a personas físicas realizada en el ejercicio de la profesión de médico, dentista, naturópata, fisioterapeuta, matrona, o de cualquier otra profesión sanitaria similar. […]»
Litigio principal y cuestiones prejudiciales
X es una sociedad de responsabilidad limitada de Derecho alemán. En febrero de 2014, efectuó, por cuenta de los seguros médicos obligatorios, consultas telefónicas sobre diferentes temas relativos a la salud y llevó a cabo programas de acompañamiento, por teléfono, de pacientes aquejados de enfermedades crónicas o de larga duración.
Estas prestaciones las realizaban enfermeros y auxiliares médicos, la mayoría de los cuales contaban también con formación denominada de «coach sanitario». En más de una tercera parte de los casos, se recurría a un médico, que se hacía cargo de la consulta o, en caso de solicitud de precisiones, facilitaba indicaciones o daba una segunda opinión.
Las consultas telefónicas ofrecían a los asegurados la posibilidad de llamar a los empleados de X, en cualquier momento, para solicitarles información. Si deseaban asesoramiento médico, dichos empleados efectuaban una evaluación asistida por ordenador, mediante un cuestionario concreto que les permitía determinar el contexto médico al que podía vincularse la situación del asegurado en cuestión, y a continuación asesoraban a este último sobre su situación terapéutica, dándole explicaciones relativas a los diagnósticos y a las terapias posibles o, incluso, proponiéndole cambios de hábitos o de tratamiento.
Los casos atendidos se sometían de forma aleatoria al responsable médico, que verificaba, en particular, la coherencia, desde el punto de vista médico, de los datos comprobados.
En el marco de los programas de acompañamiento, los seguros médicos seleccionaban a los participantes atendiendo a los datos de facturación y a sus enfermedades, posteriormente se ponían en contacto con ellos y, si lo deseaban, los incluían en un programa. Estos programas permitían que los empleados de X contactasen por teléfono con los participantes durante un período de tres a doce meses y que estos llamaran a aquellos, en cualquier momento, para obtener información sobre su enfermedad.
El órgano jurisdiccional remitente indica que dichos programas tenían principalmente por objeto mejorar el conocimiento de la enfermedad por el participante y sus allegados, la observancia del tratamiento médico seguido o el recurso a otros tratamientos, evitar errores de medicación y propiciar una respuesta adecuada al eventual agravamiento de los síntomas y al aislamiento social. El objetivo de dichos programas consistía en mejorar la gestión de los costes de asistencia a los pacientes, en particular mediante la reducción considerable del número de nuevas hospitalizaciones, apoyar a los padres de los pacientes que pudieran sufrir trastornos por déficit de atención y reducir los riesgos de afecciones secundarias.
Por efectuar estas actividades, X solicitó acogerse, para el período de que se trata en el litigio principal, a la exención del impuesto sobre el volumen de negocios. La Agencia Tributaria de Z consideró que las operaciones en cuestión estaban sujetas al impuesto.
X, cuyo recurso interpuesto ante el tribunal competente en primera instancia fue desestimado, interpuso un recurso de casación (
Revision
) ante el Bundesfinanzhof (Tribunal Supremo de lo Tributario, Alemania).
En primer lugar, el órgano jurisdiccional remitente se pregunta si puede considerar que las consultas médicas efectuadas por teléfono, que no están relacionadas con un tratamiento médico concreto o que únicamente tienen lugar con carácter previo a dicho tratamiento, deben estar sujetas al IVA o si debe aplicar la jurisprudencia del Tribunal de Justicia que excluye de la exención establecida en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112 la asistencia cuya finalidad sea simplemente responder a necesidades generales, como las actividades recreativas, el bienestar o las necesidades de naturaleza estética.
En segundo lugar, desea saber si las características de las cualificaciones de las profesiones médicas y sanitarias, a efectos del artículo 132, apartado 1, letra c), de dicha Directiva, definidas por el Estado miembro de que se trata para la asistencia sanitaria «clásica» son igualmente válidas para la asistencia sanitaria realizada sin contacto físico o si se exigen requisitos adicionales a este respecto.
En estas circunstancias, el Bundesfinanzhof (Tribunal Supremo de lo Tributario) decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia las siguientes cuestiones prejudiciales:
«1)
En circunstancias como las del procedimiento principal, en que un sujeto pasivo, por cuenta de entidades legales del seguro de enfermedad, asesora telefónicamente a los asegurados sobre distintos temas relativos a la salud y a las enfermedades, ¿existe una actividad comprendida en el ámbito de aplicación del artículo 132, apartado 1, letra c), de la [Directiva 2006/112]?
2)
En circunstancias como las del procedimiento principal y en relación con los servicios mencionados en la primera cuestión, así como respecto a las operaciones realizadas en el marco de “programas de asistencia a pacientes”, ¿basta para cumplir el requisito del certificado de cualificación profesional con que el asesoramiento telefónico lo efectúen “coaches sanitarios” (auxiliares médicos, enfermeros) y, aproximadamente en una tercera parte de los casos, intervenga también un médico?»
Sobre las cuestiones prejudiciales
Sobre la primera cuestión prejudicial
Mediante su primera cuestión prejudicial, el órgano jurisdiccional remitente pregunta, en esencia, si las prestaciones efectuadas por teléfono, consistentes en asesorar sobre la salud y las enfermedades, pueden estar comprendidas en la exención del IVA establecida en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112.
De una interpretación literal del artículo 132, apartado 1, letra c), de dicha Directiva resulta que una prestación debe estar exenta si cumple dos requisitos, a saber, por un lado, constituir una asistencia a personas físicas y, por otro, realizarse en el ejercicio de profesiones médicas y sanitarias definidas como tales por el Estado miembro de que se trate (sentencia de 27 de junio de 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie y otros,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, apartado
y jurisprudencia citada).
Dado que la primera cuestión prejudicial se refiere a la naturaleza de la prestación de que se trata, es necesario precisar el alcance del primero de esos requisitos.
A este respecto, procede señalar que el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112 se refiere únicamente, en el enunciado del primer requisito establecido, al concepto de «asistencia a personas físicas», sin que se mencionen elementos relativos al lugar de realización de la prestación.
De la jurisprudencia del Tribunal de Justicia se desprende que, si bien el artículo 132, apartado 1, letra b), de dicha Directiva exime todas las prestaciones de servicios realizadas en el marco hospitalario, el artículo 132, apartado 1, letra c), de la referida Directiva se refiere a la asistencia médica prestada fuera de dicho ámbito, tanto en las consultas privadas del prestador como en el domicilio del paciente o en cualquier otro lugar (véase, en este sentido, la sentencias de 18 de septiembre de 2019, Peters,
C‑700/17
,
EU:C:2019:753
, apartado
, y jurisprudencia citada).
Por lo tanto, de lo anterior resulta que, en relación con la aplicación del artículo 132, apartado 1, letra c), de la misma Directiva, una prestación que cumpla los requisitos establecidos en esta disposición puede estar comprendida en la exención prevista en dicha disposición cualquiera que sea el lugar en que se realice.
Además, el Tribunal de Justicia ha recordado que, en el caso de los análisis clínicos prescritos por médicos generalistas, no se respetaría el principio de neutralidad fiscal si tales prestaciones quedaran sometidas a distintos regímenes de IVA, dependiendo del lugar en que se efectuaran, pese a ser equivalentes habida cuenta de la formación de quienes las llevan a cabo (véase, en este sentido, la sentencia de 18 de septiembre de 2019, Peters,
C‑700/17
,
EU:C:2019:753
, apartado
y jurisprudencia citada).
A la vista de todos estos elementos, es preciso señalar que las prestaciones de asistencia sanitaria efectuadas por teléfono pueden estar comprendidas en la exención del IVA establecida en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112 si reúnen todos los requisitos de aplicación de dicha exención.
Por otra parte, esta consideración es conforme con el objetivo de reducir el coste de la asistencia sanitaria y hacerla más accesible a los particulares, perseguido en el artículo 132, apartado 1, letra c), de dicha Directiva (véase, en este sentido, la sentencia de 13 de marzo de 2014, Klinikum Dortmund,
C‑366/12
,
EU:C:2014:143
, apartado
y jurisprudencia citada).
Sin embargo, es posible que un mismo sujeto pasivo efectúe a la vez prestaciones exentas del IVA, que responden al concepto de «asistencia a personas físicas», y otras sujetas a ese mismo impuesto (véanse, en este sentido, las sentencias de 20 de noviembre de 2003, Unterpertinger,
C‑212/01
,
EU:C:2003:625
, apartado
; de 20 de noviembre de 2003, D’Ambrumenil y Dispute Resolution Services,
C‑307/01
,
EU:C:2003:627
, apartado
, y de 21 de marzo de 2013, PFC Clinic,
C‑91/12
,
EU:C:2013:198
, apartados
y
).
Por lo tanto, corresponderá al órgano jurisdiccional remitente determinar en qué medida las consultas telefónicas de que se trata en el litigio principal responden al concepto de «asistencia a personas físicas» recogido en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112.
A tal fin, le incumbirá comprobar que dichas consultas persiguen una finalidad terapéutica, dado que es esta la que determina si una prestación médica debe estar exenta del IVA (véanse, en este sentido, las sentencias de 20 de noviembre de 2003, Unterpertinger,
C‑212/01
,
EU:C:2003:625
, apartados
y
, y de 27 de abril de 2006, Solleveld y van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 y C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, apartado
y jurisprudencia citada).
A este respecto, según reiterada jurisprudencia, el concepto de «asistencia a personas físicas» abarca las prestaciones que tienen por objeto diagnosticar, tratar y, en la medida de lo posible, curar enfermedades o problemas de salud (sentencias de 14 de septiembre de 2000, D.,
C‑384/98
,
EU:C:2000:444
, apartado
, y de 18 de septiembre de 2019, Peters,
C‑700/17
,
EU:C:2019:753
, apartado
y jurisprudencia citada).
Sin embargo, de lo anterior no se desprende necesariamente que la finalidad terapéutica de una prestación deba entenderse en una acepción particularmente restrictiva (sentencias de 10 de junio de 2010, Future Health Technologies,
C‑86/09
,
EU:C:2010:334
, apartado
y jurisprudencia citada, y de 21 de marzo de 2013, PFC Clinic,
C‑91/12
,
EU:C:2013:198
, apartado
). Por lo tanto, los servicios médicos prestados con la finalidad de proteger, mantener o restablecer la salud de las personas quedan cubiertos por la exención establecida en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112 (sentencias de 10 de junio de 2010, Future Health Technologies,
C‑86/09
,
EU:C:2010:334
, apartados
y
y jurisprudencia citada, y de 21 de marzo de 2013, PFC Clinic,
C‑91/12
,
EU:C:2013:198
, apartado
).
En el marco de este examen, la falta de prescripción médica previa a la consulta telefónica o de tratamiento médico concreto posterior a ella no basta, habida cuenta de la jurisprudencia recordada en el apartado anterior, para determinar si tal consulta está comprendida en el concepto de «asistencia a personas físicas», a efectos del artículo 132, apartado 1, letra c), de dicha Directiva.
En el caso de autos, las consultas consistentes en explicar los diagnósticos y las terapias posibles así como en proponer modificaciones de los tratamientos seguidos, toda vez que permiten a la persona interesada comprender su situación desde el punto de vista médico y, en su caso, actuar en consecuencia, en particular tomando o no determinado medicamento, pueden tener una finalidad terapéutica y, por ello, estar comprendidas en el concepto de «asistencia a personas físicas», a efectos del artículo 132, apartado 1, letra c), de dicha Directiva.
En cambio, no pueden estar comprendidas en dicho concepto las prestaciones consistentes en transmitir información sobre enfermedades o terapias pero que no pueden contribuir, por su carácter general, a proteger, mantener o restablecer la salud de las personas.
Asimismo, las prestaciones consistentes en proporcionar información administrativa, como los datos de un médico o de un órgano de conciliación, no pueden asimilarse a prestaciones comprendidas en la exención establecida en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la misma Directiva.
Habida cuenta de todas las consideraciones anteriores, procede responder a la primera cuestión prejudicial que el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112 debe interpretarse en el sentido de que las prestaciones efectuadas por teléfono, consistentes en asesorar sobre la salud y las enfermedades, pueden estar comprendidas en la exención establecida en dicha disposición, siempre que persigan una finalidad terapéutica, extremo que corresponde comprobar al órgano jurisdiccional remitente.
Sobre la segunda cuestión prejudicial
Con carácter preliminar, procede señalar que, según reiterada jurisprudencia del Tribunal de Justicia, en el marco del procedimiento de cooperación entre los órganos jurisdiccionales nacionales y el Tribunal de Justicia, establecido en el artículo 267 TFUE, corresponde a este Tribunal proporcionar al órgano jurisdiccional remitente una respuesta útil que le permita dirimir el litigio del que conoce y que, desde este punto de vista, corresponde, en su caso, al Tribunal de Justicia reformular la cuestión que se le ha planteado (sentencia de 25 de julio de 2018, Dyson,
C‑632/16
,
EU:C:2018:599
, apartado
y jurisprudencia citada).
En el caso de autos, el órgano jurisdiccional remitente señala que ninguna normativa nacional vigente se refiere a los requisitos profesionales exigidos para la prestación de consultas médicas por teléfono y que, por lo que respecta a los programas de acompañamiento de los pacientes, unas recomendaciones, que no tienen efecto vinculante, mencionan a los facultativos que pueden intervenir, sin citar expresamente a los enfermeros o a los auxiliares médicos. En estas circunstancias, el órgano jurisdiccional remitente considera que podría contemplarse la posibilidad de conceder la exención del IVA únicamente a la asistencia a personas físicas efectuada por teléfono en la que se recurre a un médico.
Por lo tanto, procede considerar que, mediante su segunda cuestión prejudicial, el órgano jurisdiccional remitente pregunta, en esencia, si, debido a que la asistencia a personas físicas se realiza por teléfono, los enfermeros y los auxiliares médicos que efectúan estas prestaciones deben estar sujetos a requisitos adicionales de cualificación profesional para que dichas prestaciones puedan acogerse a la exención establecida en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112.
Es necesario destacar que esta cuestión prejudicial tiene por objeto precisar el alcance del segundo de los dos requisitos establecidos en el artículo 132, apartado 1, letra c), de dicha Directiva, recordados en el apartado 17 de la presente sentencia, referente a que la asistencia se realice «en el ejercicio de profesiones médicas y sanitarias definidas como tales por el Estado miembro de que se trate».
Sobre este particular, procede recordar que del propio tenor del artículo 132, apartado 1, letra c), de la referida Directiva resulta que este no define el concepto de «profesiones médicas y sanitarias», sino que se remite en ese punto a la definición contenida en el Derecho interno de los Estados miembros (sentencias de 27 de abril de 2006, Solleveld y van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 y C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, apartado
, y de 27 de junio de 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie y otros,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, apartado
).
En estas circunstancias, los Estados miembros disponen, principalmente a fin de garantizar la aplicación correcta y simple de la exención establecida en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112, de una facultad de apreciación para definir las profesiones en cuyo marco la prestación de asistencia a personas físicas está exenta del IVA y, en particular, para determinar qué cualificaciones se requieren para ejercer dichas profesiones (véanse, en este sentido, las sentencias de 27 de abril de 2006, Solleveld y van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 y C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, apartados
,
y
, y de 27 de junio de 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie y otros,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, apartado
).
Sin embargo, dicha facultad de apreciación no es ilimitada, en la medida en que los Estados miembros deben tener en cuenta, por un lado, el objetivo que se persigue con dicha disposición, consistente en garantizar que la exención se aplique únicamente a la asistencia a personas físicas prestada por quienes posean la cualificación profesional exigida y, por otro lado, el principio de neutralidad fiscal (véanse, en este sentido, las sentencias de 27 de abril de 2006, Solleveld y van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 y C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, apartados
,
y
, y de 27 de junio de 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie y otros,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, apartado
).
En primer lugar, los Estados miembros deben cerciorarse de que la exención establecida en la referida disposición se aplique únicamente a la asistencia a personas físicas que presenten un nivel de calidad suficiente (véanse, en este sentido, las sentencias de 27 de abril de 2006, Solleveld y van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 y C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, apartado
, y de 27 de junio de 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie y otros,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, apartado
).
A este respecto, la exigencia de un nivel de calidad suficiente se aplica con independencia del medio de comunicación elegido para realizar la prestación.
De este modo, corresponde a los Estados miembros determinar las cualificaciones profesionales que permitan a los prestadores de servicios de que se trate ofrecer asistencia médica de un nivel de calidad suficiente, en su caso, exigiendo a estos que adquieran cualificaciones profesionales adicionales a las requeridas para la prestación de asistencia a personas físicas que no sea por teléfono.
En segundo lugar, los Estados miembros deben observar el principio de neutralidad fiscal, que se opone a que prestaciones similares, que por tanto compiten entre sí, sean tratadas de forma distinta desde el punto de vista del IVA (sentencias de 27 de abril de 2006, Solleveld y van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 y C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, apartado
y jurisprudencia citada, y de 27 de junio de 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie y otros,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, apartado
).
Así pues, corresponde en particular al órgano jurisdiccional remitente comprobar si excluir las consultas y los programas de acompañamiento a pacientes realizados por enfermeros y auxiliares médicos de la exención establecida en el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112 sería contrario al principio de neutralidad fiscal, en la medida en que dichos facultativos, debido a sus cualificaciones profesionales, son aptos para garantizar que tales prestaciones realizadas por teléfono presentan un nivel de calidad equivalente al de las prestaciones efectuadas por otros prestadores que utilizan el mismo medio de comunicación.
Habida cuenta de todas las consideraciones anteriores, procede responder a la segunda cuestión prejudicial que el artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112 debe interpretarse en el sentido de que no exige que, por el hecho de que la asistencia a personas físicas se efectúe por teléfono, los enfermeros y auxiliares médicos que realizan estas prestaciones estén sujetos a requisitos adicionales de cualificación profesional para que dichas prestaciones puedan acogerse a la exención establecida en la referida disposición, siempre que puedan considerarse de un nivel de calidad equivalente al de las prestaciones efectuadas por otros prestadores que utilizan el mismo medio de comunicación, extremo que corresponde comprobar al órgano jurisdiccional remitente.
Costas
Dado que el procedimiento tiene, para las partes del litigio principal, el carácter de un incidente promovido ante el órgano jurisdiccional remitente, corresponde a este resolver sobre las costas. Los gastos efectuados por quienes, no siendo partes del litigio principal, han presentado observaciones ante el Tribunal de Justicia no pueden ser objeto de reembolso.

En virtud de todo lo expuesto, el Tribunal de Justicia (Sala Sexta) declara:

1)
El artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112/CE del Consejo, de 28 de noviembre de 2006, relativa al sistema común del impuesto sobre el valor añadido, debe interpretarse en el sentido de que las prestaciones efectuadas por teléfono, consistentes en asesorar sobre la salud y las enfermedades, pueden estar comprendidas en la exención establecida en dicha disposición, siempre que persigan una finalidad terapéutica, extremo que corresponde comprobar al órgano jurisdiccional remitente.

2)
El artículo 132, apartado 1, letra c), de la Directiva 2006/112 debe interpretarse en el sentido de que no exige que, por el hecho de que la asistencia a personas físicas se efectúe por teléfono, los enfermeros y auxiliares médicos que realizan estas prestaciones estén sujetos a requisitos adicionales de cualificación profesional para que dichas prestaciones puedan acogerse a la exención establecida en la referida disposición, siempre que puedan considerarse de un nivel de calidad equivalente al de las prestaciones efectuadas por otros prestadores que utilizan ese mismo medio de comunicación, extremo que corresponde comprobar al órgano jurisdiccional remitente.

Firmas
(
*1
)	Lengua de procedimiento: alemán.