CELEX: 62019CJ0636
Řízení o předběžné otázce
Přeshraniční zdravotní péče
Pojem ‚pojištěná osoba‘
Nařízení (ES) č. 883/2004
Článek 1 písm. c)
Článek 2
Článek 24
Nárok na věcné dávky poskytované členským státem bydliště na účet členského státu odpovědného za poskytování důchodu
Směrnice 2011/24/EU
Článek 3 písm. b) bod i)
Článek 7
Náhrada nákladů na zdravotní péči obdrženou v jiném členském státě, než je členský stát bydliště a členský stát odpovědný za poskytování důchodu
Podmínky

Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu ustanovení čl. 3 písm. b) bodu i) a čl. 7 odst. 1 směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči (
Úř. věst. 2011, L 88, s. 45
), ve spojení s čl. 1 písm. c) a články 2 a 24 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení (
Úř. věst. 2004, L 166, s. 1
; Zvl. vyd. 05/05, s. 72, a oprava
Úř. věst. 2013, L 188, s. 10
), ve znění nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 988/2009 ze dne 16. září 2009 (
Úř. věst. 2009, L 284, s. 43
) (dále jen „nařízení č. 883/2004“), jakož i článku 56 SFEU.
Tato žádost byla předložena v rámci sporu mezi paní Y a Centraal Administratie Kantoor (Ústřední správní úřad, Nizozemsko) (dále jen „CAK“), jehož předmětem je odmítnutí posledně uvedeného úřadu nahradit paní Y náklady na zdravotní péči, kterou obdržela v jiném členském státě, než je stát jejího bydliště a stát, jenž je odpovědný za poskytování jejího starobního důchodu.
Právní rámec
Unijní právo
Nařízení č. 883/2004
Body 3, 20 a 22 odůvodnění směrnice 883/2004 zní:
„(3)
Nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství [(
Úř. věst. 1971, L 149, s. 2
; Zvl. vyd. 05/01, s. 35)] bylo vícekrát změněno a aktualizováno nejen s ohledem na vývoj na úrovni Společenství, včetně rozsudků Soudního dvora [Evropské unie], ale také na změny vnitrostátních právních předpisů. Takové faktory přispěly k tomu, že pravidla Společenství pro koordinaci se stala složitými a rozsáhlými. Nahrazení a současná aktualizace a zjednodušení těchto pravidel má proto zásadní význam pro dosažení cíle volného pohybu osob.
[…]
(20)
V oblasti dávek v nemoci, mateřství a rovnocenných otcovských dávek by měla být poskytována ochrana pojištěným osobám i jejich rodinným příslušníkům žijícím nebo pobývajícím v jiném než příslušném členském státě.
[…]
(22)
S ohledem na zvláštní postavení žadatelů o důchod a důchodců, jakož i jejich rodinných příslušníků, je nezbytné přizpůsobit ustanovení upravující nemocenské pojištění uvedené situaci.“
Článek 1 tohoto nařízení zní takto:
„Pro účely tohoto nařízení se:
[…]
c)
‚pojištěnou osobou‘ ve vztahu k oblastem sociálního zabezpečení, na které se vztahuje hlava III kapitoly 1 a 3, rozumí každá osoba, která splňuje podmínky nároku na dávky vyžadované právními předpisy členského státu příslušného podle hlavy II, s přihlédnutím k tomuto nařízení;
[…]
l)
‚právními předpisy‘ se pro každý členský stát rozumí právní a správní předpisy a jiné statutární předpisy a všechna ostatní prováděcí opatření týkající se odvětví sociálního zabezpečení, na které se vztahuje čl. 3 odst. 1;
[…]
[…]
q)
‚příslušnou institucí‘ rozumí:
i)
instituce, u které je dotyčná osoba pojištěna v době podání žádosti o dávku;
nebo
ii)
instituce, u které dotyčné osobě vznikne nebo by vznikl nárok na dávky, kdyby tato osoba nebo její rodinný příslušník nebo rodinní příslušníci měli bydliště v členském státě, ve kterém se dotyčná instituce nachází,
[…]
s)
‚příslušným členským státem‘ rozumí členský stát, ve kterém se příslušná instituce nachází;
[…]
va)
‚věcnými dávkami‘ rozumí:
i)
pro účely hlavy III kapitoly 1 (dávky v nemoci, mateřství a rovnocenné otcovské dávky) věcné dávky stanovené v právních předpisech členského státu, které jsou určeny k poskytnutí a zpřístupnění lékařské péče a produktů a služeb souvisejících s touto péčí i k přímé úhradě nebo náhradě nákladů na tuto péči, produkty a služby související s touto péčí. Patří sem i věcné dávky dlouhodobé péče;
[…]“
Článek 2 uvedeného nařízení, nadepsaný „Osobní oblast působnosti“, v odstavci 1 stanoví:
„Toto nařízení se vztahuje na státní příslušníky členského státu, osoby bez státní příslušnosti a uprchlíky bydlící v některém členském státě, kteří podléhají nebo podléhali právním předpisům jednoho nebo více členských států, jakož i na jejich rodinné příslušníky a pozůstalé.“
Článek 3 téhož nařízení, nadepsaný „Věcná oblast působnosti“, v odstavci 1 stanoví:
„Toto nařízení se vztahuje na veškeré právní předpisy týkající se těchto oblastí sociálního zabezpečení:
a)
dávky v nemoci;
[…]“
Článek 11 nařízení č. 883/2004, nadepsaný „Obecná pravidla“, je součástí hlavy II tohoto nařízení, nadepsané „Určení použitelných právních předpisů“. Tento článek v odstavci 3 stanoví:
„S výhradou článků 12 až 16 se:
[…]
e)
na jinou osobu, na kterou se nepoužijí písmena a) až d) vztahují právní předpisy členského státu bydliště, aniž jsou dotčena ostatní ustanovení tohoto nařízení, která jí zaručují dávky podle právních předpisů jednoho nebo více členských států.“
Podle čl. 16 odst. 2 toto nařízení platí:
„Osoba, která pobírá důchod nebo důchody podle právních předpisů jednoho nebo více členských států a která bydlí v jiném členském státě, může být na základě své žádosti vyňata z používání právních předpisů uvedeného jiného členského státu, pokud se na ni tyto právní předpisy nevztahují na základě výkonu činnosti jako […] zaměstnan[ec] nebo osob[a] samostatně výdělečně činn[á].“
Článek 24 uvedeného nařízení, nadepsaný „Neexistence nároku na věcné dávky podle právních předpisů členského státu bydliště“, stanoví:
„1.   Osoba, která pobírá důchod nebo důchody podle právních předpisů jednoho nebo několika členských států a která nemá nárok na věcné dávky podle právních předpisů členského státu bydliště, přesto obdrží tyto dávky pro sebe a pro své rodinné příslušníky, pokud na ně má nárok podle právních předpisů členského státu nebo alespoň jednoho z členských států příslušných ve věci jejích důchodů, pokud v uvedeném členském státě bydlela. Věcné dávky poskytuje instituce místa bydliště na náklady instituce uvedené v odstavci 2, jako by dotyčná osoba měla nárok na důchod a věcné dávky podle právních předpisů uvedeného členského státu.
2.   V případech, na které se vztahuje odstavec 1, nese náklady na věcné dávky instituce určená podle těchto pravidel:
a)
má-li důchodce nárok na věcné dávky podle právních předpisů jediného členského státu, nese náklady příslušná instituce tohoto členského státu;
b)
má-li důchodce nárok na věcné dávky podle právních předpisů dvou nebo více členských států, nese náklady na ně příslušná instituce členského státu, jehož právní předpisy se na dotyčnou osobu vztahovaly po nejdelší dobu; pokud by v důsledku použití tohoto pravidla bylo k úhradě nákladů na dávky příslušných několik institucí, ponese tyto náklady instituce, která uplatňuje právní předpisy, které se na dotčeného důchodce vztahovaly naposledy.“
Článek 27 téhož nařízení, nadepsaný „Pobyt důchodce nebo jeho rodinných příslušníků v jiném členském státě než v členském státě bydliště – pobyt v příslušném členském státě – povolení nezbytného léčení mimo členský stát bydliště“, v odstavci 3 stanoví:
„Článek 20 se použije obdobně na důchodce a jeho rodinné příslušníky pobývající v jiném členském státě než ve státě jejich bydliště za účelem obdržení léčení přiměřeného jejich stavu.“
Článek 31 nařízení č. 883/2004, nadepsaný „Obecné ustanovení“, obsažený v kapitole 1 oddílu 3 tohoto nařízení, zní následovně:
„Články 23 až 30 se nepoužijí na důchodce nebo jeho rodinné příslušníky, kteří mají nárok na dávky podle právních předpisů členského státu na základě své činnosti jako zaměstnan[ec] nebo osob[a] samostatně výdělečně činn[á]. V tomto případě se pro účely této kapitoly na dotyčné osoby použijí články 17 až 21.“
Směrnice 2011/24
Body 29 a 30 odůvodnění směrnice 2011/24/ES stanoví:
„(29)
Je vhodné požadovat, aby i pacienti, kteří vyhledávají zdravotní péči v jiném členském státě za jiných okolností, než které jsou stanoveny nařízením [č. 883/2004], mohli využívat výhod plynoucích ze zásady volného pohybu pacientů, služeb a zboží v souladu se Smlouvou o fungování EU a touto směrnicí. Pacientům by měla být zaručena náhrada nákladů na uvedenou zdravotní péči přinejmenším v té výši, která by byla uhrazena za tutéž zdravotní péči, pokud by byla poskytnuta v členském státě, v němž je pacient pojištěn. Přitom by se měla plně uznat odpovědnost členských států za určení rozsahu zdravotního pojištění dostupného jejich občanům a mělo by se zabránit významnému dopadu na financování vnitrostátních systémů zdravotní péče.
(30)
Z hlediska pacienta by proto tyto dva systémy měly souviset; použije se buď tato směrnice, nebo nařízení Unie o koordinaci systémů sociálního zabezpečení.“
Článek 3 této směrnice, nadepsaný „Definice“, zní následovně:
„Pro účely této směrnice se rozumí:
[…]
b)
‚pojištěnou osobou‘:
i)
osoby včetně jejich rodinných příslušníků a pozůstalých, na které se vztahuje článek 2 nařízení [č. 883/2004] a které jsou pojištěny ve smyslu čl. 1 písm. c) uvedeného nařízení, […]
[…]
c)
‚členským státem, v němž je pacient pojištěn‘:
i)
pro osoby uvedené v písm. b) bodě i) členský stát, který je oprávněn pojištěné osobě udělit předchozí povolení k čerpání vhodné léčby mimo členský stát bydliště podle nařízení [č. 883/2004] a nařízení [Evropského parlamentu a Rady] (ES) č. 987/2009 [ze dne 16. září 2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (ES) č. 883/2004 (
Úř. věst. 2009, L 284, s. 1
, a oprava
Úř. věst. 2013, L 147, s. 48
)],
[…]“
Článek 7 této směrnice, nadepsaný „Obecné zásady náhrady nákladů“, v odst. 1 a 2 zakotvuje:
„1.   Aniž je dotčeno nařízení [č. 883/2004] a není-li v článcích 8 a 9 stanoveno jinak, zajistí členský stát, v němž je pacient pojištěn, náhradu nákladů, které vznikly pojištěné osobě, která čerpala přeshraniční zdravotní péči, pokud je tato zdravotní péče zahrnuta mezi dávky, na které má pojištěná osoba nárok v členském státě, v němž je pojištěna.
2.   Odchylně od odstavce 1:
a)
jestliže je členský stát uveden v příloze IV nařízení [č. 883/2004] a jestliže v souladu s uvedeným nařízením přiznal nároky na dávky v nemoci důchodcům a jejich rodinným příslušníkům, kteří mají bydliště v jiném členském státě, poskytuje jim podle této směrnice v souladu s příslušnými vnitrostátními právními předpisy zdravotní péči na své vlastní náklady, jestliže budou pobývat na jeho území, jako by dotčené osoby měly bydliště v členském státě uvedeném ve zmíněné příloze;
[…]“
Článek 8 téže směrnice, nadepsaný „Zdravotní péče, která může být podmíněna předchozím povolením“, v odst. 1 a 2 stanoví:
„1.   Členský stát, v němž je pacient pojištěn, může v souladu s tímto článkem a článkem 9 stanovit systém předchozího povolení pro náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči. Systém předchozího povolení, včetně kritérií a uplatňování těchto kritérií, a individuální rozhodnutí odmítnout udělení předchozího povolení jsou omezeny na to, co je nezbytné a přiměřené k dosažení stanoveného cíle, a nesmějí být nástrojem svévolné diskriminace ani neopodstatněnou překážkou volného pohybu pacientů.
2.   Předchozím povolením lze podmínit pouze zdravotní péči, která:
a)
je předmětem požadavků na plánování v souvislosti se zajištěním dostatečného a trvalého přístupu k vyvážené nabídce vysoce kvalitní péče v dotčeném členském státě nebo v souvislostí se snahou kontrolovat náklady a co nejvíce zabránit veškerému plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji a:
[…]
ii)
vyžaduje vysoce specializovanou a nákladnou lékařskou infrastrukturu nebo zdravotnické vybavení;
[…]“
Článek 9 směrnice 2011/24, nadepsaný „Správní postupy týkající se přeshraniční zdravotní péče“, zní takto:
„1.   Členský stát, v němž je pacient pojištěn, zajistí, že správní postupy týkající se využití přeshraniční zdravotní péče a náhrady nákladů za zdravotní péči, které byly vynaloženy v jiném členském státu, jsou založeny na objektivních a nediskriminačních kritériích, která jsou nezbytná a přiměřená pro dosažení sledovaného cíle.
2.   Veškeré správní postupy druhu uvedeného v odstavci 1 musí být snadno přístupné a informace o nich musí být na odpovídající úrovni veřejně dostupné. Tyto postupy musí být schopny zajistit, že budou žádosti vyřízeny objektivně a nestranně.
3.   Členské státy stanoví a předem zveřejní přiměřené lhůty pro vyřízení žádostí o využití přeshraniční zdravotní péče. Při posuzování žádosti o využití přeshraniční zdravotní péče členské státy zohlední:
a)
konkrétní zdravotní stav;
b)
naléhavost a individuální okolnosti.
4.   Členské státy zajistí, aby individuální rozhodnutí týkající se využívání přeshraniční zdravotní péče a náhrady nákladů na zdravotní péči vynaložených v jiném členském státě byla řádně odůvodněna a podléhala individuálně správnímu přezkumu a aby mohla být předmětem soudního přezkumu, včetně ustanovení o předběžných opatřeních.
5.   Touto směrnicí není dotčeno právo členských států nabídnout pacientům dobrovolný systém předchozího oznámení, v jehož rámci pacient, který je předloží, obdrží písemné potvrzení s odhadem částky, která bude nahrazena. Tento odhad zohlední pacientův klinický případ a léčebné postupy, které budou pravděpodobně použity.
Členské státy se mohou rozhodnout využít mechanismů finančního vyrovnání mezi příslušnými institucemi podle nařízení [č. 883/2004]. Pokud členský stát, v němž je pacient pojištěn, tento mechanismus neuplatňuje, zajistí, aby pacienti obdrželi náhradu bez zbytečného odkladu.“
Nizozemské právo
Článek 69 Zorgverzekeringswet (zákon o zdravotním pojištění, Stb. 2005, č. 358, ve znění účinném ode dne 1. dubna 2014 do dne 1. ledna 2017 (Stb. 2013, č. 578), stanoví:
„1.   Osoby s bydlištěm v zahraničí, které mají v důsledku uplatnění nařízení Rady Evropských společenství nebo uplatnění nařízení přijatého na základě Dohody o Evropském hospodářském prostoru či smlouvy o sociálním zabezpečení v případě potřeby nárok na péči nebo náhradu nákladů na ni, jak stanoví právní předpisy o zdravotním pojištění v zemích jejich bydliště, se nahlásí [CAK], nevztahuje-li se na ně na základě tohoto zákona povinné pojištění.
2.   Osoby uvedené v odstavcích 1, 14 a 15 jsou povinny hradit příspěvek, který bude stanoven ministerskou vyhláškou. V části, která bude stanovena touto vyhláškou, se pro účely uplatnění Wet op of de zorgtoeslag [(zákon o příspěvcích na zdravotní péči)] uvedený příspěvek považuje za pojistné na zdravotní pojištění.
[…]
4.   [CAK] je pověřen prováděním ustanovení odstavců 1, 14 a 15 a v nich uvedených norem mezinárodního práva, jakož i přijímáním rozhodnutí o vyměřování a výběru příspěvků uvedených v odstavci 2 a 3.
[…]“
Spor v původním řízení a předběžné otázky
Y je nizozemská státní příslušnice, která má bydliště v Belgii a pobírá starobní důchod vyplácený Nizozemským královstvím na základě Algemene Ouderdomswet (obecný zákon o stáří) ze dne 31. května 1956 (Stb. 1956, č. 281). V době rozhodné z hlediska skutkových okolností původního řízení měla paní Y na základě článku 24 nařízení č. 883/2004 nárok na zdravotní péči podle právních předpisů státu svého bydliště, a to na účet Nizozemského království, jemuž byla povinna hradit příspěvek v souladu s článkem 69 zákona o zdravotním pojištění. Jakožto osoba bez bydliště v Nizozemském království pobírající důchod od tohoto členského státu však paní Y nepodléhala nizozemskému systému povinného zdravotního pojištění a byla osvobozena od s ním spojených příspěvků.
Dne 6. března 2015 bylo v návaznosti na návštěvu paní Y u praktického lékaře v Belgii provedeno v Academisch Ziekenhuis Maastricht (fakultní nemocnice v Maastrichtu, Nizozemsko) radiologické vyšetření a poté dne 8. března 2015 vyšetření magnetickou rezonancí (MRI).
Ve dnech 9. a 11. března 2015 kontaktoval manžel paní Y telefonicky CAK ohledně léčby, kterou měla v úmyslu podstoupit v Německu. CAK jej upozornil na skutečnost, že tato léčba podléhá povolovacímu řízení.
Dne 12. března 2015 byla paní Y po vyšetřeních provedených ve fakultní nemocnici v Maastrichtu diagnostikována rakovina stadia 2. Poté byla seznámena s návrhem léčby.
Dne 13. března 2015 si paní Y od Franziskus Hospital Harderberg nacházející se v Osnabrücku (Německo) vyžádala druhý lékařský názor, pro nějž požádala CAK o předchozí povolení. Při této konzultaci jí byla diagnostikována rakovina stadia 3.
Dne 20. března 2015 podstoupila paní Y v této nemocnici operaci prsou a dne 25. března 2015 jí byly odstraněny mízní uzliny. Následně mezi 14. dubnem 2015 a 24. červnem 2015 podstoupila paní Y v této nemocnici pooperační léčbu, včetně radiační terapie. Pro tyto operace a tuto léčbu nebylo od CAK dopředu vyžádáno žádné povolení.
Dne 19. března 2015 podala belgická zdravotní pojišťovna, pod kterou paní Y spadala, u CAK žádost o (dodatečné) povolení léčby obdržené po návštěvě Franziskus Hospital Harderberg dne 13. března 2015.
Dne 1. května 2015 odmítl CAK toto povolení udělit s odůvodněním, že by mohlo být uděleno pouze v případě, že by o něj paní Y požádala před zahájením této léčby, což neučinila.
Dne 1. července 2015 nicméně požádala paní Y CAK předložením příslušných faktur o náhradu nákladů souvisejících s touto léčbou v celkové výši 16853,13 eura.
Rozhodnutím ze dne 20. července 2015 CAK tuto žádost zamítl s odůvodněním, že paní Y odcestovala do Německa za účelem „plánovaného léčení“, na nějž se vztahuje článek 20 nařízení č. 883/2004 ve spojení s článkem 26 nařízení č. 987/2009, v souvislosti s kterým paní Y nepožádala o předchozí povolení.
Stížnost, kterou paní Y podala proti rozhodnutí ze dne 20. července 2015, zamítl CAK rozhodnutím ze dne 4. ledna 2016.
Žaloba podaná paní Y proti tomuto rozhodnutí k rechtbank Amsterdam (soud v Amsterodamu, Nizozemsko) byla rovněž zamítnuta. Uvedený soud v podstatě rozhodl, že úvodní konzultace, hospitalizace a léčba v Německu, každá v rozmezí jednoho týdne, nesvědčí o krajní naléhavosti, pokud jde o zdravotní stav paní Y během jejího pobytu v tomto státě. Podle uvedeného soudu CAK důvodně kvalifikoval lékařskou péči poskytnutou paní Y v Německu jako „plánované léčení“, pro které nebylo uděleno předem žádné povolení, a odmítl tudíž nahradit náklady na léčebné výlohy související s tímto léčením.
Paní Y podala proti tomuto rozsudku odvolání k předkládajícímu soudu, kterým je Centrale Raad van Beroep (odvolací soud ve věcech sociálního zabezpečení a veřejné služby, Nizozemsko). Tvrdí, že chirurgické zákroky provedené ve dnech 20. a 25. března 2015 v německé nemocnici musí být z důvodu naléhavé a z lékařského hlediska nepředvídané povahy považovány za „neplánované“ léčení ve smyslu článku 19 nařízení č. 883/2004 ve spojení s článkem 26 nařízení č. 987/2009, jehož úhrada nepodléhala předchozímu povolení. Kromě toho paní Y tvrdí, že ani náklady na postoperační léčbu, včetně radiační terapie, které jí byly rovněž poskytnuty v Německu mezi 14. dubnem a 24. červnem 2015, nepodléhaly předchozímu povolení podle článku 8 směrnice 2011/24.
Předkládající soud má za to, že CAK nebyl povinen provést náhradu nákladů vynaložených paní Y v Německu, jelikož nepožádala o předchozí povolení podle čl. 20 odst. 1 nařízení č. 883/2004, což je ustanovení které se na důchodce, jako je paní Y, použije na základě čl. 27 odst. 3 tohoto nařízení obdobně. Předkládající soud sice připouští, že není nezbytné vyřešit otázku, zda pouhá skutečnost, že paní Y nepodala žádost o předchozí povolení, postačovala k tomu, aby CAK mohl odmítnout náhradu těchto nákladů, konstatuje však, že i kdyby o takové povolení bylo požádáno včas, mohlo by být ze strany CAK odepřeno na základě prohlášení belgické zdravotní pojišťovny, jež mu bylo předloženo v průběhu řízení a které potvrzovalo, že stejná léčba mohla být poskytnuta paní Y v Belgii ve stejné lhůtě jako v Německu.
Předkládající soud si však klade otázku, zda jak tvrdí paní Y, se důchodce nicméně nemůže dovolávat ustanovení směrnice 2011/24, aby mu byly zcela nebo zčásti nahrazeny náklady na pooperační péči, včetně radiační léčby, obdržené v Německu, která podle názoru tohoto soudu nevyžaduje povolení podle čl. 8 odst. 2 písm. a) bodu ii) této směrnice. Předkládající soud si tak přeje vědět, zda paní Y coby důchodce a osoba nepojištěná v rámci vnitrostátního systému povinného zdravotního pojištění spadá do rámce osobní působnosti směrnice 2011/24 jakožto „pojištěná osoba“ ve smyslu čl. 3 písm. b) bodu i) této směrnice.
Pro případ, že by Soudní dvůr dospěl k závěru, že paní Y nespadá do rámce osobní působnosti směrnice 2011/24, se předkládající soud zamýšlí nad tím, zda článek 56 SFEU brání tomu, aby stát odpovědný za poskytování důchodu paní Y jí bez předchozího povolení, které by jí bylo vydáno, odmítl nahradit náklady na zdravotní péči v ambulantních zařízeních čerpanou mimo tento členský stát a stát bydliště, a to jakožto neodůvodněné překážce volnému pohybu služeb zaručenému tímto ustanovením.
Za těchto okolností se Centrale Raad van Beroep (odvolací soud ve věcech sociálního zabezpečení a veřejné služby) rozhodl přerušit řízení a předložit Soudnímu dvoru tyto předběžné otázky:
„1)
Musí být směrnice 2011/24 vykládána v tom smyslu, že se osoby uvedené v článku 24 nařízení č. 883/2004, které mají v zemi bydliště nárok na věcné dávky na účet Nizozemského království, avšak nejsou v této zemi z titulu povinného zdravotního pojištění pojištěny, mohou dovolávat přímo této směrnice, aby dosáhly náhrady nákladů za péči, která jim byla poskytnuta?
V případě záporné odpovědi
2)
Vyplývá z článku 56 SFEU, že v takové situaci, jako je situace v projednávané věci, představuje odmítnutí náhrady nákladů na zdravotní péči poskytnutou v jiném členském státě, než je stát bydliště nebo stát, který je povinen vyplácet důchod, neodůvodněnou překážku volného pohybu služeb?“
K předběžným otázkám
K první otázce
Podstatou první otázky předkládajícího soudu je, zda musí být čl. 3 písm. b) bod i) a čl. 7 odst. 1 směrnice 2011/24 ve spojení s čl. 1 písm. c) a článkem 2 nařízení č. 883/2004 vykládány v tom smyslu, že osoba pobírající důchod podle právních předpisů jednoho členského státu, která má podle článku 24 tohoto nařízení nárok na věcné dávky poskytované členským státem, v němž má bydliště, na účet členského státu, jenž je odpovědný za poskytování jejího důchodu, musí být považována za „pojištěnou osobu“ ve smyslu čl. 7 odst. 1 této směrnice, která má nárok na náhradu nákladů na zdravotní péči obdrženou ve třetím členském státě, aniž je účastníkem systému povinného zdravotního pojištění členského státu, jenž je odpovědný za poskytování jejího důchodu.
Článek 7 odst. 1 směrnice 2011/24 stanoví, že aniž je dotčeno nařízení č. 883/2004 a není-li v článcích 8 a 9 této směrnice stanoveno jinak, zajistí členský stát, v němž je pacient pojištěn, náhradu nákladů, které vznikly pojištěné osobě, která čerpala přeshraniční zdravotní péči, pokud je tato zdravotní péče zahrnuta mezi dávky, na které má pojištěná osoba nárok v členském státě, v němž je pojištěna.
Pojmem „pojištěná osoba“, uvedeném v čl. 3 písm. b) bodu i) směrnice 2011/24, se rozumí zejména „osoby […], na které se vztahuje článek 2 nařízení [č. 883/2004] a které jsou pojištěny ve smyslu čl. 1 písm. c) uvedeného nařízení“. Tento pojem je tedy definován odkazem na tato dvě ustanovení nařízení č. 883/2004, zejména s cílem zajistit soulad mezi tímto nařízením a směrnicí 2011/24, jak uvádí bod 30 odůvodnění této směrnice. Vzhledem k tomu, že čl. 3 písm. b) bod i) směrnice 2011/24 odkazuje kumulativně na obě výše uvedená ustanovení nařízení č. 883/2004, musí osoba, aby mohla být považována za „pojištěnou osobu“ ve smyslu této směrnice, splňovat všechny podmínky stanovené těmito ustanoveními.
Článek 2 nařízení č. 883/2004, který definuje osobní působnost tohoto nařízení, v odstavci 1 stanoví, že uvedené nařízení „se vztahuje na státní příslušníky členského státu […], kteří podléhají nebo podléhali právním předpisům jednoho nebo více členských států“. Podle čl. 1 písm. c) nařízení č. 883/2004 se pak „pojištěnou osobou“ ve vztahu k oblastem sociálního zabezpečení, na které se vztahuje hlava III kapitola 1, týkající se dávek v nemoci, mateřství a rovnocenných otcovských dávek, a kapitola 3, týkající se pohřebného, hlavy III tohoto nařízení, rozumí každá osoba, která splňuje podmínky nároku na tyto dávky vyžadované právními předpisy členského státu příslušného podle hlavy II uvedeného nařízení, s přihlédnutím k ostatním relevantním ustanovením téhož nařízení.
Pokud jde zaprvé o určení, zda osoba nacházející se v situaci paní Y, která pobírá starobní důchod podle právních předpisů členského státu, jehož je státním příslušníkem, a má bydliště v jiném členském státě, a podle čl. 24 odst. 1 nařízení č. 883/2004 má nárok na věcné dávky poskytované členským státem bydliště na účet členského státu odpovědného za poskytování jejího důchodu, musí být považována za osobu, která „[podléhá právním předpisům jednoho členského státu]“, ve smyslu čl. 2 odst. 1 tohoto nařízení, je třeba konstatovat, jak to činí generální advokát v bodě 45 svého stanoviska, že taková osoba již tím, že pobírá tento starobní důchod, podléhá právním předpisům jednoho členského státu ve smyslu tohoto ustanovení, tj. právním předpisům členského státu, který je odpovědný za poskytování jejího důchodu. Totéž platí pro skutečnost, že tato osoba je podle právních předpisů členského státu odpovědného za poskytování jejího důchodu povinna platit příspěvek na zdravotní péči stanovenou v čl. 24 odst. 1 uvedeného nařízení.
Pokud jde zadruhé o určení, zda osoba v postavení paní Y spadá pod pojem „pojištěná osoba“ ve smyslu čl. 1 písm. c) nařízení č. 883/2004, je nesporné, že zdravotní péče dotčená v původním řízení patří k oblastem sociálního zabezpečení uvedeným v hlavě III kapitole 1 tohoto nařízení. Kromě toho je třeba ověřit, zda taková osoba splňuje podmínky vyžadované právními předpisy příslušného členského státu pro vznik nároku na tyto dávky.
V tomto ohledu z ustanovení čl. 11 odst. 3 písm. e) ve spojení s čl. 16 odst. 2 nařízení č. 883/2004 vyplývá, že i když osoba, která pobírá důchod podle právních předpisů jednoho nebo více členských států a která bydlí v jiném členském státě, za běžných okolností podléhá právním předpisům členského státu bydliště, může být nicméně na základě své žádosti vyňata z používání těchto právních předpisů, ledaže se na ni tyto právní předpisy vztahují na základě výkonu činnosti jako zaměstnanec nebo osoba samostatně výdělečně činná.
Pokud o takové vynětí žádá osoba pobírající důchod, určí se instituce odpovědná za úhradu nákladů na věcné dávky, na které má tento důchodce nárok podle čl. 24 odst. 1 nařízení č. 883/2004, podle pravidel uvedených v odstavci 2 tohoto článku. Členský stát, ke kterému tato instituce náleží, je proto příslušným členským státem podle hlavy II tohoto nařízení.
V projednávaném případě je nesporné, že paní Y podléhá právním předpisům Nizozemského království jakožto členského státu příslušného na základě hlavy II nařízení č. 883/2004.
Vyvstává tedy otázka, zda osoba v postavení paní Y splňuje podmínky vyžadované těmito právními předpisy „s přihlédnutím k tomuto nařízení“ pro vznik nároku na dávky stanovené v čl. 24 odst. 1 tohoto nařízení.
Pro zodpovězení této otázky je třeba uvést, že pojem „právní předpisy“ uvedený v tomto ustanovení je definován v čl. 1 písm. l) prvním pododstavci nařízení č. 883/2004 jako „právní a správní předpisy a jiné statutární předpisy a všechna ostatní prováděcí opatření týkající se odvětví sociálního zabezpečení, na které se vztahuje čl. 3 odst. 1“ tohoto nařízení.
Argument nizozemské vlády – podle kterého osoba pobírající důchod podle právních předpisů jednoho členského státu, která má bydliště v jiném členském státě a má nárok na věcné dávky poskytované posledně uvedeným členským státem na účet prvně uvedeného členského státu na základě čl. 24 odst. 1 nařízení č. 883/2004, není „pojištěnou osobou“ ve smyslu čl. 1 písm. c) tohoto nařízení, jelikož tato osoba není v členském státě odpovědném za poskytování jejího důchodu účastníkem povinného zdravotního pojištění – přitom vychází z restriktivního výkladu tohoto ustanovení, jenž nezohledňuje nárok na věcné dávky přiznaný této osobě přímo čl. 24 odst. 1 nařízení č. 883/2004 a který znamená stanovení podmínky, která nevyplývá ze znění čl. 1 písm. c) nařízení č. 883/2004, a který tudíž není v souladu s ustanoveními tohoto nařízení.
V každém případě, i když Soudnímu dvoru nepřísluší tyto podmínky ověřovat, je třeba uvést, jak učinil generální advokát v bodě 50 svého stanoviska, že ze spisu, který má Soudní dvůr k dispozici, vyplývá, že podmínky vyžadované nizozemskými právními předpisy pro nárok na tyto věcné dávky na území Nizozemského království v podstatě odpovídají podmínkám stanoveným v článku 24 nařízení č. 883/2004. Tento článek váže nárok na věcné dávky v něm stanovené na splnění tří podmínek. Dotčená osoba musí zaprvé na základě právních předpisů jednoho nebo více členských států pobírat jeden nebo více důchodů, zadruhé nesmí čerpat věcné dávky podle právních předpisů státu bydliště a zatřetí by musela mít nárok na tyto dávky podle právních předpisů státu odpovědného za důchod, kdyby v tomto členském státě měla bydliště. Jak potvrdila nizozemská vláda, podle nizozemských právních předpisů nejsou vyžadovány žádné další podmínky, aby bylo možné získat nárok na věcné dávky podle článku 24 tohoto nařízení.
Z toho vyplývá, že pojem „pojištěná osoba“ ve smyslu čl. 1 písm. c) nařízení č. 883/2004 zahrnuje rovněž osobu pobírající důchod podle právních předpisů jednoho členského státu, která má na základě článku 24 tohoto nařízení nárok na věcné dávky poskytované členským státem jejího bydliště na účet členského státu odpovědného za poskytování jejího důchodu, i když není v posledně uvedeném členském státě účastníkem povinného zdravotního pojištění.
Tento výklad není zpochybněn argumentem nizozemské vlády, která tvrdí, že ustanovení hlavy III kapitol 1 a 3 nařízení č. 883/2004 jasně rozlišují mezi ustanoveními, která se použijí jednak na „pojištěné osoby“, a jednak na „důchodce“, což je pojem, který na rozdíl od prvně uvedeného pojmu není tímto nařízením definován, takže se tyto dvě kategorie osob vzájemně vylučují. Osoba pobírající důchod podle právních předpisů jednoho členského státu, která má podle čl. 24 odst. 1 tohoto nařízení nárok na věcné dávky poskytované členským státem bydliště, a to na účet členského státu odpovědného za poskytování jejího důchodu, by tedy nespadala pod pojem „pojištěná osoba“ ve smyslu čl. 1 písm. c) uvedeného nařízení, jak potvrzuje skutečnost, že uvedený čl. 24 odst. 1 je obsažen v oddíle 2, týkajícím se důchodců a jejich rodinných příslušníků, v kapitole 1 hlavy III téhož nařízení.
Zaprvé je totiž tento argument v rozporu se zněním čl. 1 písm. c) nařízení č. 883/2004, který odkazuje na „každou osobu“. Tento pojem tedy vylučuje jakékoli rozlišování mezi jednotlivými kategoriemi osob spadajících do osobní působnosti tohoto nařízení za předpokladu, že taková osoba splňuje podmínky vyžadované právními předpisy příslušného členského státu pro vznik nároku na dávky zdravotní péče, jejichž náklady tento posledně uvedený stát nese, a to „s přihlédnutím k tomuto nařízení“.
Zadruhé výklad čl. 1 písm. c) nařízení č. 883/2004, uvedený v bodě 48 tohoto rozsudku, potvrzen cílem sledovaným tímto nařízením, který, jak vyplývá z bodu 3 jeho odůvodnění, má nahradit pravidla koordinace vnitrostátních systémů sociálního zabezpečení tím, že je aktualizuje a zjednoduší, jelikož četné změny provedené v nařízení č. 1408/71 přispěly k tomu, že se tato pravidla stala složitými a rozsáhlými.
Pojem „pojištěná osoba“ ve smyslu nařízení č. 883/2004 je výsledkem této snahy o zjednodušení a zahrnuje obecně a taxativně státní příslušníky členského státu, osoby bez státní příslušnosti a uprchlíky bydlící v některém členském státě, kteří podléhají nebo podléhali právním předpisům jednoho nebo více členských států, jakož i jejich rodinné příslušníky a pozůstalé. Všechny tyto osoby, splňují-li podmínky vyžadované právními předpisy příslušného členského státu pro vznik nároku na dávky ve smyslu čl. 1 písm. c) tohoto nařízení, spadají, jak upřesnil generální advokát v bodě 56 svého stanoviska, pod pojem „pojištěná osoba“ stanovený tímto ustanovením pro účely použití ustanovení hlavy III kapitol 1 a 3 uvedeného nařízení.
I když jsou v rámci hlavy III kapitoly 1 nařízení č. 883/2004 ustanovení použitelná jednak na „pojištěné osoby a jejich rodinné příslušníky s výjimkou důchodců a jejich rodinných příslušníků“ a jednak na „důchodce a jejich rodinné příslušníky“ uvedena ve dvou různých oddílech této kapitoly, cílem této systematizace je pouze „[poskytovat ochranu] pojištěným osobám i jejich rodinným příslušníkům žijícím nebo pobývajícím v jiném než příslušném členském státě“, jak vyplývá z výkladu bodů 20 a 22 odůvodnění uvedeného nařízení. Jde o to, s ohledem na „zvláštní postavení […] důchodců, jakož i jejich rodinných příslušníků“, „přizpůsobit ustanovení upravující nemocenské pojištění uvedené situaci“, a nikoli stanovit dvě oddělené a vzájemně se vylučující kategorie osob.
Hlava III kapitola 1 oddíl 2 nařízení č. 883/2004 obsahuje ustanovení přizpůsobená potřebám důchodců a jejich rodinných příslušníků, kteří se nacházejí ve zvláštní situaci, zejména v důsledku toho, že mají stejně jako paní Y bydliště v jiném členském státě, než je stát, který je odpovědný za poskytování jejich důchodu, což je situace, na kterou se nevztahují obecná ustanovení oddílu 1 této kapitoly jako taková. Jak uvedl generální advokát v bodě 61 svého stanoviska, ustanovení hlavy III kapitoly 1 oddílu 2 nařízení č. 883/2004 tedy představují
lex specialis
ve vztahu k ustanovením hlavy III kapitoly 1 oddílu 1 tohoto nařízení, která představují
lex generalis
.
Doplňkový charakter ustanovení hlavy III kapitoly 1 oddílu 2 nařízení č. 883/2004 – použitelná na „důchodce a jejich rodinné příslušníky“ – ve vztahu k ustanovením oddílu 1 této kapitoly – vztahujícím se na „pojištěné osoby a jejich rodinné příslušníky s výjimkou důchodců a jejich rodinných příslušníků“ – je potvrzena článkem 31 tohoto nařízení, podle kterého se jeho články 23 až 30, obsažené v tomto oddílu 2, nepoužijí na důchodce, kteří mají nárok na dávky zdravotní péče podle právních předpisů členského státu na základě své činnosti jako zaměstnanec nebo osoba samostatně výdělečně činná. V tomto případě se nárok takové osoby na tyto dávky, uvedené v hlavě III kapitole 1 uvedeného nařízení, řídí články 17 až 21 tohoto nařízení, obsaženými v oddíle 1 této kapitoly 1.
Zatřetí výklad pojmu „pojištěná osoba“ ve smyslu čl. 1 písm. c) nařízení č. 883/2004, který je podán v bodě 50 tohoto rozsudku, je rovněž potvrzen několika ustanoveními směrnice 2011/24.
Pojem „členský stát, v němž je pacient pojištěn“ uvedený v čl. 7 odst. 1 této směrnice je pro osoby uvedené v čl. 3 písm. b) bodě i) téže směrnice definován v písmeni c) posledně uvedeného článku tak, že označuje „členský stát, který je oprávněn pojištěné osobě udělit předchozí povolení k čerpání vhodné léčby mimo členský stát bydliště podle nařízení [č. 883/2004] a nařízení [č. 987/2009]“. Bez ohledu na jeho znění tento pojem nevyžaduje, jak správně uvedl předkládající soud, „účast“ v systému povinného zdravotního pojištění členského státu.
Kromě toho podle čl. 7 odst. 2 písm. a) směrnice 2011/24 platí, že jestliže je členský stát uveden v příloze IV nařízení č. 883/2004 a jestliže v souladu s tímto nařízením přiznal nároky na dávky zdravotní péče důchodcům a jejich rodinným příslušníkům, kteří mají bydliště v jiném členském státě, poskytuje jim podle této směrnice v souladu se svými vnitrostátními právními předpisy zdravotní péči na své vlastní náklady, jestliže budou pobývat na jeho území. Směrnice 2011/24 tím, že ve prospěch „důchodců […] kteří mají bydliště v jiném členském státě“ rozšiřuje nárok na náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči, které jim vznikly v členském státě odpovědném za poskytování jejich důchodu, je-li tento stát uveden v příloze IV nařízení č. 883/2004, i když tito důchodci nejsou účastníci systému povinného zdravotního pojištění tohoto členského státu, zahrnuje uvedené důchodce pod pojem „pojištěná osoba“ ve smyslu čl. 3 písm. b) bodu i) této směrnice.
Je třeba dodat, že nizozemská vláda v odpovědi na otázku položenou Soudním dvorem uvedla, že Nizozemské království nevyužilo možnosti stanovené v článku 8 směrnice 2011/24 zavést režim předchozího povolení pro úhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči. V projednávané věci a s výhradou ověření, která musí v tomto ohledu provést předkládající soud, tudíž nemůže být paní Y zbavena nároku na náhradu nákladů na přeshraniční zdravotní péči, kterou v Německu obdržela v souladu s ustanoveními směrnice 2011/24 z důvodu, že pro tuto péči nezískala předchozí povolení.
Konečně, pokud jde o otázku, zda se osoba v situaci paní Y může dovolávat čl. 7 odst. 1 směrnice 2011/24, Soudní dvůr opakovaně rozhodl, že bezpodmínečných a dostatečně přesných ustanovení směrnice se lze dovolávat vůči členskému státu a všem jeho správním orgánům, jakož i vůči subjektům nebo entitám podléhajícím autoritě nebo dohledu státu nebo nadaným výjimečnými pravomocemi ve srovnání s těmi, které vyplývají z pravidel použitelných ve vztazích mezi jednotlivci. Za stát lze považovat také takové subjekty či entity, které byly orgánem pověřeny plněním úkolu ve veřejném zájmu a byly pro tento účel nadány výjimečnými pravomocemi (rozsudek ze dne 19. prosince 2019, Pensions-Sicherungs-Verein,
C‑168/18
,
EU:C:2019:1128
, bod
a citovaná judikatura).
Článek 7 odst. 1 směrnice 2011/24 přitom tím, že ukládá členským státům povinnost zajistit, aby náklady, které vznikly pojištěné osobě, jež čerpala přeshraniční zdravotní péči, byly nahrazeny, pokud je dotčená zdravotní péče zahrnuta mezi dávky, na které má pojištěná osoba nárok v členském státě, v němž je pojištěna, obsahuje jasnou, přesnou a bezpodmínečnou povinnost členských států, jejímž předmětem je přiznání práv jednotlivcům, takže se jednotlivci mohou tohoto ustanovení přímo dovolávat u vnitrostátního soudu.
S ohledem na všechny výše uvedené úvahy je třeba na první otázku odpovědět tak, že čl. 3 písm. b) bod i) a čl. 7 odst. 1 směrnice 2011/24 ve spojení s čl. 1 písm. c) a článkem 2 nařízení č. 883/2004 musí být vykládány v tom smyslu, že osoba pobírající důchod podle právních předpisů jednoho členského státu, která má podle článku 24 tohoto nařízení nárok na věcné dávky poskytované členským státem, v němž má bydliště, na účet členského státu, jenž je odpovědný za poskytování jejího důchodu, musí být považována za „pojištěnou osobu“ ve smyslu čl. 7 odst. 1 této směrnice, která má nárok na náhradu nákladů na zdravotní péči obdrženou ve třetím členském státě, aniž je účastníkem systému povinného zdravotního pojištění členského státu, jenž je odpovědný za poskytování jejího důvodu.
K druhé otázce
S ohledem na odpověď danou na první otázku, není namístě na druhou otázku odpovídat.
K nákladům řízení
Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky původního řízení, povahu incidenčního řízení ve vztahu ke sporu probíhajícímu před předkládajícím soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných vyjádření Soudnímu dvoru než vyjádření uvedených účastníků řízení se nenahrazují.

Z těchto důvodů Soudní dvůr (čtvrtý senát) rozhodl takto:

Článek 3 písm. b) bod i) a čl. 7 odst. 1 směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči, ve spojení s čl. 1 písm. c) a článkem 2 nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, ve znění nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 988/2009 ze dne 16. září 2009, musí být vykládány v tom smyslu, že osoba pobírající důchod podle právních předpisů jednoho členského státu, která má podle článku 24 tohoto nařízení, ve znění pozdějších předpisů, nárok na věcné dávky poskytované členským státem, v němž má bydliště, na účet členského státu, jenž je odpovědný za poskytování jejího důchodu, musí být považována za „pojištěnou osobu“ ve smyslu čl. 7 odst. 1 této směrnice, která má nárok na náhradu nákladů na zdravotní péči obdrženou ve třetím členském státě, aniž je účastníkem systému povinného zdravotního pojištění členského státu, jenž je odpovědný za poskytování jejího důvodu.

Podpisy.
(
*1
) – Jednací jazyk: nizozemština.