CELEX: 62019CJ0636
Преюдициално запитване
Трансгранично здравно обслужване
Понятие „осигурено лице“
Регламент (ЕО) № 883/2004
член 1, буква в)
Член 2
Член 24
Право на обезщетения в натура, предоставени от държавата членка на пребиваване за сметка на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията
Директива 2011/24/EC
Член 3, буква б), подточка i)
Член 7
Възстановяване на разходите за здравно обслужване, получено в държава членка, различна от държавата членка на пребиваване и от държавата членка, отговорна за изплащането на пенсията
Условия

Преюдициалното запитване се отнася до тълкуването на член 3, буква б), подточка i) във връзка с член 7, параграф 1 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (
ОВ L 88, 2011 г., стр. 45
), на член 1, буква в) и членове 2 и 24 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност (
ОВ L 166, 2004 г., стр. 1
; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 7, стр. 82 и поправка в
ОВ L 200, 2004 г., стр. 1
).
Запитването е отправено в рамките на спор между Y и Centraal Administratie Kantoor (Централна административна служба, Нидерландия, наричана по-нататък „CAK“) по повод отказа на последната да възстанови на Y разходите за здравно обслужване, получено от нея в държава членка, различна от държавата на местопребиваване и държавата, която е длъжна да изплаща пенсията.
Правна уредба
Правото на Съюза
Регламент № 883/2004
Съображения 3, 20 и 22 от Регламент № 883/2004 гласят:
„(3)
Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 година за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността [(
ОВ L 149, 1971 г., стр. 2
; Специално издание на български език, 2007 г., глава 5, том 1, стр. 26)] е изменян и осъвременяван многократно, за да се вземе предвид не само развитието на равнище на Общността, включително решенията на Съда [на Европейския съюз], но и промените в законодателството на национално ниво. Такива фактори изиграха своята роля за усложняването и утежняването на правилата за координация на Общността. Поради това, заменянето на тези правила, като се модернизират и опростяват, е от основно значение за постигане на целта за свободното движение на лица.
[…]
(20)
В сферата на обезщетенията за болест, за гледане на малко дете от майката и приравнените обезщетения за гледане на малко дете от бащата, следва да бъде осигурена закрила на осигурените лица и на членовете на техните семейства, които живеят или имат престой в държава членка, различна от компетентната държава членка.
[…]
(22)
Особеното положение на подалите молба за пенсия, пенсионерите и членовете на техните семейства налага привеждане в съответствие на разпоредбите за здравно осигуряване към тази ситуация“.
Съгласно член 1 от този регламент:
„За целите на настоящия регламент:
[…]
в)
„осигурено лице“, във връзка с клоновете на социалното осигуряване, обхванати от дял III, глави 1 и 3, означава всяко лице, което отговаря на условията, изисквани от законодателството на компетентната по дял II държава членка, за придобиване на право на обезщетения, отчитайки разпоредбите на настоящия регламент;
[…]
л)
„законодателство“ означава, по отношение на всяка държава членка, законови, подзаконови актове и други правни разпоредби и всички други мерки за прилагане, във връзка с клоновете на социалното осигуряване, обхванати от член 3, параграф 1.
[…]
[…]
р)
„компетентна институция“ е:
i)
институцията, в която заинтересованото лице е осигурено към момента на искането за обезщетение;
или
ii)
институцията, от която заинтересованото лице има или би имало право на обезщетения, ако то, член или членове на неговото семейство пребиваваха в държавата членка, в която се намира институцията;
[…]
т)
„компетентна държава членка“ е държавата членка, в която се намира компетентната институция;
[…]
ха)
„Обезщетения в натура“ означава:
i)
за целите на дял III, глава 1 (обезщетенията за болест, за майчинство и съответните им обезщетения за гледане на малко дете от бащата) обезщетения в натура, предвидени в законодателството на държава членка, които са предназначени да осигурят, предоставят, изплатят директно или възстановят разходите за медицинско обслужване и свързаните с него продукти и услуги. Това включва обезщетения в натура за дългосрочна грижа;
[…]“.
Член 2 от посочения регламент е озаглавен „Персонален обхват“ и предвижда в параграф 1:
„Настоящият регламент се прилага към граждани на държава членка, лица без гражданство и бежанци, които пребивават в държава членка, които са или са били подчинени на законодателството на една или повече държави членки, както и към членовете на техните семейства и към преживелите ги лица“.
Член 3 от посочения регламент e озаглавен „Персонален обхват“ и предвижда в параграф 1:
„Настоящият регламент се прилага за цялото законодателство, което се отнася до следните клонове на социалната сигурност:
а)
обезщетения за болест;
[…]“.
Член 11 от Регламент № 883/2004 е озаглавен „Общи правила“ и се съдържа в дял II „Определяне на приложимото законодателство“. Параграф 3 от този член предвижда:
„Съгласно членове 12—16:
[…]
д)
всяко друго лице, към което букви a) - г) не се прилагат, е подчинено на законодателството на държавата членка по пребиваване, без да се засягат останалите разпоредби на настоящия регламент, гарантиращи му обезщетения съгласно законодателството на една или повече други държави членки“.
Съгласно член 16, параграф 2 от този регламент:
„Лице, което получава пенсия или пенсии съгласно законодателството на една или повече държави членки и което пребивава в друга държава членка, може, по негово искане да бъде освободено от прилагането на законодателството на последната държава при условие че спрямо него не се прилага това законодателство поради осъществяване на дейност като заето или като самостоятелно заето лице“.
Член 24 от посочения регламент е озаглавен „Липса на право на обезщетения в натура съгласно законодателството на държавата членка по пребиваване“ и предвижда:
„1.   Лице, което получава пенсия или пенсии съгласно законодателството на една или повече държави членки, и което няма право на обезщетения в натура съгласно законодателството на държавата членка по пребиваване, въпреки това получава такива обезщетения за себе си и за членовете на своето семейство, доколкото би имало право на това, съгласно законодателството на държавата членка или на поне една от държавите членки, компетентни по отношение на неговите пенсии, ако то е пребивавало в тази държава членка. Обезщетенията в натура се предоставят за сметка на институцията, посочена в параграф 2 от институцията по пребиваване, както ако заинтересованото лице има право на пенсия и обезщетения в натура съгласно законодателството на тази държава членка. Обезщетенията в натура се предоставят за сметка на институцията, посочена в параграф 2, от институцията по пребиваване, както ако заинтересованото лице има право на пенсия и обезщетения в натура съгласно законодателството на тази държава членка.
2.   В случаите, предвидени в параграф 1, разходите за обезщетенията в натура се поемат от институцията, определена по следните правила:
а)
когато пенсионерът има право на обезщетения в натура съгласно законодателството на отделна държава членка, разходите се поемат от компетентната институция на тази държава;
б)
когато пенсионерът има право на обезщетения в натура съгласно законодателството на две или повече държави членки, разходите за тях се поемат от компетентната институция на държавата членка, на чието законодателство лицето е било подчинено за най-дълъг период от време; ако в резултат на прилагането на това правило се окаже, че няколко институции трябва да поемат разходите за обезщетения, разходите се поемат от институцията, която прилага законодателството, на което последно пенсионерът е бил подчинен“.
Член 27 от същия регламент, озаглавен „Престой на пенсионер или на членове на неговото семейство в държава членка, различна от държавата членка, в която пребивават — Престой в компетентната държава членка — Разрешително за подходящо лечение извън държавата членка по пребиваване“, предвижда в параграф 3:
„Член 20 се прилага съответно mutatis mutandis за пенсионер и/или членовете на неговото семейство, които имат престой в държава членка, различна от тази, в която пребивават, с цел получаване на подходящо за състоянието им лечение“.
Член 31 от Регламент № 883/2004 е озаглавен „Общи разпоредби“, съдържа се в глава 1, раздел 3 от него и има следната редакция:
„Членове 23—30 не се прилагат за пенсионер […], които имат право на обезщетения съгласно законодателството на държава членка въз основа дейност като заето или самостоятелно заето лице. В такъв случай, за целите на тази глава, към съответното лице се прилагат членове 17—21“.
Директива 2011/24
Съображения 29 и 30 от Директива 2011/24 гласят:
„(29)
Целесъобразно е също така да се изисква пациентите, които търсят здравно обслужване в друга държава членка при обстоятелства, различни от предвидените в Регламент (ЕО) № 883/2004, да следва да могат да се ползват от принципите за свободно движение на пациенти, услуги и стоки в съответствие с ДФЕС и с настоящата директива. На пациентите следва да се гарантира поемане на разходите за такова здравно обслужване най-малко до равнището, предвидено, ако същото здравно обслужване бе получено в държавата членка по осигуряване. Това следва напълно да зачита отговорностите на държавите членки при определяне на размера на обезщетенията при болест, достъпни за техните граждани, и при предотвратяване всякакви съществени последици върху финансирането на националните системи на здравеопазване.
(30)
Следователно за пациентите двете системи следва да бъдат съгласувани; като се прилага или настоящата директива, или регламентите на Съюза за координация на системите за социална сигурност“.
Член 3 от тази директива е озаглавен „Определения“ и има следния текст:
„За целите на настоящата директива се прилагат следните определения:
[…]
б)
„осигурено лице“:
i)
лица, включително членове на техните семейства и преживелите ги лица, които попадат в приложното поле на член 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 и които са осигурени лица по смисъла на член 1, буква в) от посочения регламент; и
[…]
в)
„държава членка по осигуряване“ означава:
i)
за лицата, посочени в буква б) подточка i) — държавата членка, която е компетентна да даде на осигуреното лице предварително разрешение да получи подходящо лечение извън държавата членка на пребиваване съгласно Регламент (ЕО) [№ 883/2004] и Регламент (ЕО) № 987/2009 [на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност (
ОВ L 284, 2009 г., стр. 1
)];
[…]“.
Член 7 от посочената директива е озаглавен „Общи принципи на възстановяване на разходите“ и предвижда в параграфи 1 и 2:
„1.   Без да се засяга Регламент [№ 883/2004] и при спазване на разпоредбите на членове 8 и 9, държавата членка по осигуряване гарантира, че разходите, направени от осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, се възстановяват, ако въпросното здравно обслужване е сред тези, за които осигуреното лице има право на обезщетение в държавата членка по осигуряване.
2.   Чрез дерогация от параграф 1:
а)
ако държава членка е посочена в списъка от приложение IV към Регламент [№ 883/2004] и в съответствие с посочения регламент е признала правата на обезщетения за болест на пенсионери и членове на техните семейства, които пребивават в друга държава членка, тази държава членка им предоставя здравно обслужване по настоящата директива за своя сметка, когато се намират на нейна територия, в съответствие със своето законодателство, така както ако съответните лица пребиваваха в държавата членка, посочена във въпросното приложение;
[…]“.
Член 8 от същата директива, озаглавен „Здравно обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение“, предвижда в параграфи 1 и 2:
„1.   Държавата членка по осигуряване може да предвиди система на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, съгласно настоящия член и член 9. Системата на предварително разрешение, включително критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за отказ по искане за предварително разрешение, се ограничават до необходимото и пропорционалното на поставената цел и не могат да представляват средство за произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на пациенти.
2.   Здравното обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение, е ограничено до здравно обслужване, което:
а)
е зависимо от изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение в съответната държава членка или с желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и:
[…]“.
ii)
налага ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване;
[…]“.
Член 9 от Директива 2011/24 е озаглавен „Административни процедури относно трансграничното здравно обслужване“ и гласи:
„1.   Държавата членка по осигуряване гарантира, че административните процедури относно ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава членка, се основават на обективни, недискриминационни критерии, които са необходими и пропорционални на поставените цели.
2.   Всички административни процедури от вида, посочен в параграф 1, са леснодостъпни и информацията, свързана с подобни процедури, се оповестява публично на подходящо равнище. Тези процедури трябва да могат да осигурят обективното и безпристрастно обработване на исканията.
3.   Държавите членки определят разумни срокове за обработване на исканията за трансгранично здравно обслужване и предварително ги оповестяват публично. При разглеждането на искания за трансгранично здравно обслужване държавите членки вземат предвид:
а)
конкретното здравословно състояние;
б)
спешността и индивидуалните обстоятелства.
4.   Държавите членки гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава членка, са надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и могат да бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни мерки.
5.   Настоящата директива не засяга правото на държавите членки да предлагат на пациентите доброволна система за предварително уведомяване, при която в замяна на такова уведомяване пациентът получава основано на предварителна оценка писмено потвърждение на размера на сумата, която ще бъде възстановена. В предварителната оценка се взема предвид клиничният случай на пациента, като в нея се посочват вероятно приложимите медицински процедури.
Държавите членки могат да изберат да прилагат механизмите на финансова компенсация между компетентните институции, предвидени в Регламент [№ 883/2004]. Когато дадена държава членка по осигуряване не прилага тези механизми, тя гарантира, че пациентите получават възстановяване без необосновано забавяне“.
Нидерландското право
Член 69 от Zorgverzekeringswet (Закон за здравното осигуряване, Stb. бр. 358, 2005 г.), в редакцията, която е в сила от 1 април 2014 г. до 1 януари 2017 г. (Stb., бр. 578, 2013 г.), предвижда:
„1.   Лицата, пребиваващи в чужбина, които съгласно регламент на Съвета на Европейските общности или на регламент, приет по силата на Споразумението за Европейското икономическо пространство или на договор в областта на социалната сигурност, имат право, в случай на нужда, на грижи или на възстановяване на разходите за такива, както предвижда законодателството относно здравното осигуряване в тяхната страна на пребиваване, се явяват пред [CAK], освен ако по силата на настоящия закон са задължително осигурени.
2.   Лицата, посочени в параграфи 1, 14 и 15, дължат вноска, чийто размер се определя с министерско постановление. За целите на прилагането на Wet op de zorgtoeslag (Закона за добавките за здравно обслужване) една част от тази вноска, чийто размер ще бъде определен в посоченото постановление, се счита за премия за здравно осигуряване.
[…]
4.   На [CAK] е възложено да прилага разпоредбите на параграфи 1, 14 и 15 и на посочените в тях международни регламенти и да приема решенията във връзка с удържането и събирането на вноските, посочени в параграфи 2 и 3.
[…]“.
Спорът в главното производство и преюдициалните въпроси
Y е нидерландска гражданка, която пребивава в Белгия и получава пенсия за старост, изплащана от Кралство Нидерландия съгласно Algemene Ouderdomswet (Закон за общото осигуряване за старост) от 31 май 1956 г. (Stb., бр. 281, 1956 г.). Към момента на настъпване на фактите по главното производство по силата на член 24 от Регламент № 883/2004 Y може да се ползва от обезщетенията за здравно обслужване, предвидени в законодателството на държавата ѝ на пребиваване, за сметка на Кралство Нидерландия, на което тя е била длъжно да плаща вноска съгласно член 69 от Закона за здравното осигуряване. Въпреки това като неустановено в Кралство Нидерландия лице, имащо право на пенсия за сметка на тази държава членка, Y не е осигурена по нидерландската схема за задължително здравно осигуряване и е освободена от свързаните с нея вноски.
На 6 март 2015 г. след консултация с общопрактикуващ лекар в Белгия Y преминава радиологичен преглед в Academisch Ziekenhuis Maastricht (Университетска болница, Мастрихт, Нидерландия) и след това на 8 март 2015 г., се подлага на преглед с ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
На 9 и 11 март 2015 г. съпругът на Y се свързва по телефона с CAK във връзка с медицинско лечение, на което тя възнамерява да се подложи в Германия. CAK му обръща внимание върху факта, че за това лечение е необходима процедура за издаване на разрешение.
На 12 март 2015 г. вследствие извършените прегледи в университетската болница на Мастрихт на Y е поставена диагноза рак на гърдата, стадий 2. При това положение ѝ е представено предложение за лечение.
На 13 март 2015 г. Y иска второ медицинско становище от Franziskus Hospital Harderberg в Osnabrück (Германия), за което тя е поискала предварително разрешение от CAK. При тази консултация тя е диагностицирана с рак, стадий 3.
На 20 март 2015 г. Y претърпява операция на гърдите в тази болница и на 25 март 2015 г. са ѝ отстранени лимфни възли. Впоследствие между 14 април 2015 г. и 24 юни 2015 г. Y е подложена на следоперативно лечение, в това число лъчетерапия. За тези операции и лечение не е поискано никакво предварително разрешение от CAK.
На 19 март 2015 г. белгийската здравноосигурителна каса, към която е осигурена Y, отправя до CAK искане за разрешение a posteriori за медицинско лечение, получено след консултацията на 13 март 2015 г. във Franziskus Hospital Harderberg.
На 1 май 2015 г. CAK отказва да издаде това разрешение с мотива, че то е можело да бъде предоставено само ако Y го е поискала, преди да се подложи на лечението, а тя не е направила това.
На 1 юли 2015 г. Y обаче иска от CAK да ѝ възстанови разходите, свързани с посоченото лечение в размер на 16853,13 EUR, като представя съответните фактури.
С решение от 20 юли 2015 г. CAK отхвърля това искане с мотива, че Y e отишла в Германия, за да се подложи на „планово лечение“, предвидено съгласно разпоредбите на член 20 от Регламент № 883/2004 във връзка с член 26 от Регламент № 987/2009, за което Y не е поискала предварително разрешение.
С решение от 4 януари 2016 г. подадената от Y жалба по административен ред срещу решението от 20 юли 2015 г. е отхвърлена от CAK.
Жалбата срещу това решение, подадена от Y пред Rechtbank Amsterdam (Окръжен съд Амстердам, Нидерландия), също е отхвърлена. Посочената юрисдикция приема по същество, че предварителната консултация, хоспитализацията и лечението, получени в Германия в разстояние всеки път от една седмица, позволяват да се приеме, че това здравно обслужване не е било предоставено в ситуация на изключителна спешност във връзка със здравословното състояние на Y. Според посочената юрисдикция CAK основателно е квалифицирала медицинското лечение, предоставено на Y в Германия, като „планово лечение“, за което преди това не е било предоставено разрешение и съответно е отказала да ѝ възстанови свързаните с това медицински разходи.
Y подава жалба срещу това решение пред запитващата юрисдикция, Centrale Raad van Beroep (Апелативен съд по дела в областта на социалната сигурност и публичната служба, Нидерландия). Тя изтъква, от една страна, че хирургичните операции, извършени на 20 и 25 март 2015 г. в германската болница, следва да се разглеждат — поради спешния им и непредвиден от медицинска гледна точка характер — като „непланови“ по смисъла на член 19 от Регламент № 883/2004 във връзка с член 26 от Регламент № 987/2009, чието възстановяване не е обвързано с предварително разрешение. От друга страна, Y изтъква, че разходите за следоперативно лечение, включително лъчетерапия, които също са ѝ били предоставени в Германия между 14 април и 24 юни 2015 г., също не са били обусловени от предварително разрешение съгласно член 8 от Директива 2011/24.
Запитващата юрисдикция приема, че CAK не е била длъжна да възстанови направените от Y разходи в Германия, тъй като тя не е поискала предварителното разрешение, посочено в член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, разпоредба, която съгласно член 27, параграф 3 от същия регламент се прилага mutatis mutandis за пенсионерите като Y. Макар да признава, че не е необходимо да се решава въпросът дали самата липса на искане за предварително разрешение от страна на Y е достатъчно, за да може CAK да откаже възстановяването на тези разходи, запитващата юрисдикция констатира, че дори такова разрешение да е било поискано своевременно, то е можело да бъде отказано от CAK въз основа на декларация на белгийската здравноосигурителна институция, представена в хода на производството пред тази юрисдикция, удостоверяваща, че същото лечение е можело да бъде предоставено на Y в Белгия в същите срокове, както в Германия.
Запитващата юрисдикция обаче иска да се установи дали, както изтъква Y, пенсионер все пак може да се позове на разпоредбите на Директива 2011/24, за да му бъдат възстановени изцяло или частично разходите за следоперативно лечение, включително лъчетерапия, получени в Германия, които според нея не са обусловени от разрешение съгласно член 8, параграф 2, буква а), подточка ii) от тази директива. Следователно тази юрисдикция иска да установи дали като пенсионер, който не е осигурен съгласно национална система за задължително здравно осигуряване, Y попада в персоналния обхват на Директива 2011/24 като „осигурено лице“ по смисъла на член 3, буква б), подточка i) от същата директива.
В случай че Съдът приеме, че Y не попада в персоналния обхват на Директива 2011/24, запитващата юрисдикция иска да се установи дали член 56 ДФЕС допуска държавата, длъжна да изплаща пенсията на Y, при липса на получено от нея предварително разрешение, да откаже да ѝ възстанови разходите за амбулаторно здравно обслужване, получено извън тази държава членка и държавата по пребиваване, тъй като това е необоснована пречка за гарантираното с тази разпоредба свободно предоставяне на услуги.
При тези условия Centrale Raad van Beroep (Апелативен съд по дела в областта на социалната сигурност и публичната служба) решава да спре производството и да постави на Съда следните преюдициални въпроси:
„1)
Трябва ли Директива 2011/24 да се тълкува в смисъл, че посочените в член 24 от Регламент № 883/2004 лица, които получават в държавата по пребиваване обезщетения в натура за сметка на Кралство Нидерландия, но не са осигурени в рамките на законоустановената схема за здравно осигуряване в тази страна, могат да се позоват пряко на тази директива за възстановяването на разходите във връзка с предоставено здравно обслужване?
Ако отговорът на първия въпрос е отрицателен,
2)
Следва ли от член 56 ДФЕС, че при фактическа обстановка като настоящата отказът да се възстановят разходите за предоставено здравно обслужване в държава членка, различна от държавата членка по пребиваване или държавата, която е длъжна да изплаща пенсията, представлява необосновано ограничение на свободното предоставяне на услуги?“.
По преюдициалните въпроси
По първия въпрос
С първия си въпрос запитващата юрисдикция по същество иска да се установи дали член 3, буква б), подточка i) и член 7, параграф 1 от Директива 2011/24 във връзка с член 1, буква в) и член 2 от Регламент № 883/2004 трябва да се тълкуват в смисъл, че лице, което е пенсионер съгласно законодателството на държава членка и което има право съгласно член 24 от този регламент да получава обезщетения в натура, предоставяни от държавата членка по пребиваването му за сметка на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията, трябва да се счита за „осигурено лице“ по смисъла на член 7, параграф 1 от Директивата, което може да получи възстановяване на разходи за здравно обслужване, получено в трета държава членка, без да е осигурено по схемата за задължително здравно осигуряване на държавата членка, която е длъжна да изплаща пенсията.
Член 7, параграф 1 от Директива 2011/24 предвижда, че без да се засяга Регламент № 883/2004 и при спазване на разпоредбите на членове 8 и 9 от Директивата, държавата членка по осигуряване гарантира, че разходите, направени от осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, се възстановяват, ако въпросното здравно обслужване е сред тези, за които осигуреното лице има право на обезщетение в държавата членка по осигуряване.
Понятието „осигурено лице“, определено в член 3, буква б), подточка i) от Директива 2011/24, означава „лица […], които попадат в приложното поле на член 2 от Регламент [№ 883/2004] и които са осигурени лица по смисъла на член 1, буква в) от посочения регламент“. Това понятие следователно се определя чрез препращане към разпоредбите на Регламент № 883/2004 с оглед по-специално да гарантира последователност между посочения регламент и Директива 2011/24, както и заложеното в съображение 30 от нея. Доколкото член 3, буква б), подточка i) от Директива 2011/24 се отнася кумулативно до двете гореспоменати разпоредби на Регламент № 883/2004, за да може дадено лице да бъде квалифицирано като „осигурено лице“ по смисъла на посочената директива, то трябва да отговоря на всички условия, предвидени в тези разпоредби.
От една страна, член 2 от Регламент № 883/2004, който определя персоналния обхват на този регламент, предвижда в параграф 1, че посоченият регламент „се прилага към граждани на държава членка, […], които са или са били подчинени на законодателството на една или повече държави членки“. От друга страна, съгласно член 1, буква в) от Регламент № 883/2004 понятието „осигурено лице“ по отношение на различните клонове на социална сигурност, посочени в дял III, глава 1 относно обезщетенията за болест, обезщетения за гледане на малко дете от майката и съответно от бащата и глава 3 относно обезщетенията при смърт от този регламент, означава всяко лице, което отговаря на условията, изисквани от законодателството на компетентната по дял II от посочения регламент държава членка, за придобиване на право на обезщетения, отчитайки релевантните му разпоредби.
Първо, за да се определи дали лице, което се намира в положението на Y, която получава пенсия съгласно законодателството на държавата членка, на която е гражданин, пребивава в друга държава членка и по силата на член 24, параграф 1 от Регламент № 883/2004 има право на обезщетенията в натура, изплащани от държавата членка по пребиваване за сметка на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията, трябва да се счита за „подчинено на законодателството на държава членка“ по смисъла на член 2, параграф 1 от същия регламент, следва да се приеме, както отбелязва генерирания адвокат в точка 45 от заключението си, че това лице само поради факта че получа въпросната пенсия, е подчинено на законодателството на държава членка по смисъла на посочената разпоредба, а именно законодателството на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията. Същото се отнася и за обстоятелството, че по силата на законодателството на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията, това лице дължи вноска за осигуряване за предвидените в член 24, параграф 1 от посочения регламент обезщетения за здравно обслужване.
На второ място, що се отнася до това дали лице в положението на Y попада в обхвата на понятието „осигурено лице“ по смисъла на член 1, буква в) от Регламент № 883/2004, от една страна, е безспорно, че разглежданото в главното производство здравно обслужване е сред клоновете на социалната сигурност, посочени в дял III, глава 1 от този регламент. От друга страна, е важно да се провери дали това лице отговаря на условията, изисквани в законодателството на компетентната държава членка, за да има право да получава тези обезщетения.
В това отношение, от разпоредбите на член 11, параграф 3, буква д) във връзка с член 16, параграф 2 от Регламент № 883/2004 следва, че ако даден пенсионер получава съгласно законодателството на една или повече държави членки, но пребивава в друга държава членка, по принцип трябва да бъде подчинен на законодателството на държавата членка по пребиваване, този пенсионер обаче може да бъде освободен по негово искане от прилагането на това законодателство, освен ако е подчинен на това законодателство поради упражняването на дейност като заето или самостоятелно заето лице.
Когато пенсионерът поиска такова освобождаване, институцията, която следва да поеме разходите за обезщетенията в натура, на които този пенсионер има право съгласно член 24, параграф 1 от Регламент № 883/2004, се определя съгласно правилата, посочени в параграф 2 от този член. Следователно държавата членка, към която принадлежи тази институция, е компетентната съгласно дял II от този регламент държава членка.
В случая е безспорно, че спрямо Y се прилага законодателството на Кралство Нидерландия като компетентна държава членка по силата на дял II от Регламент № 883/2004.
Тогава се поставя въпросът дали лице в положението на Y отговаря на изискваните от това законодателство условия, „като се имат предвид разпоредбите на [този] регламент“, за да има право на обезщетенията, предвидени в член 24, параграф 1 от него.
За да се отговори на този въпрос, следва да се установи, че предвиденото в този член понятие „законодателство“ е определено в член 1, буква л), първа алинея от Регламент № 883/2004 и означава по отношение на всяка държава членка „законови, подзаконови актове и други правни разпоредби и всички други мерки за прилагане във връзка с клоновете на социалната сигурност, обхванати от член 3, параграф 1“ от посочения регламент.
Доводът на нидерландското правителство — че пенсионер съгласно законодателството на една държава членка, който пребивава в друга държава членка и има право на обезщетения в натура, предоставени от последната държава членка за сметка на първата, съгласно член 24, параграф 1 от Регламент № 883/2004, не е „осигурено лице“ по смисъла на член 1, буква в) от този регламент, тъй като този пенсионер не разполага със задължително здравно осигуряване в държавата членка, която е длъжна да изплаща пенсията — обаче е изведен от ограничителното тълкуване на последната разпоредба, което не отчита правото на обезщетения в натура, предоставени на този пенсионер директно от член 24, параграф 1 от Регламент № 883/2004, и следователно нарушава разпоредбите на този регламент.
Във всеки случай, макар Съдът да не е компетентен да проверява тези условия, следва да се отбележи, както прави генералният адвокат в точка 50 от заключението си, че от преписката, с която разполага Съдът, следва, че изискуемите от нидерландското законодателство условия за придобиване на право на посочените обезщетения в натура на територията на Кралство Нидерландия съответстват по същество на условията, определени в член 24 от Регламент № 883/2004. Посоченият член обвързва правото на обезщетения в натура, като предвижда три условия. Първо, заинтересованото лице трябва да получава пенсия или пенсии съгласно законодателството на една или повече държави членки, второ, то не трябва да има право на обезщетения в натура съгласно законодателството на държавата си по пребиваване и трето, то би имало право на тези обезщетения съгласно законодателството на държавата, която е длъжна да му плаща пенсията, ако пребиваваше в тази държава членка. Както потвърждава нидерландското правителство, съгласно нидерландското законодателство, за да е налице правото на тези обезщетения в натура съгласно член 24 от този регламент, не се изисква да е изпълнено никакво друго условие.
От това следва, че понятието „осигурено лице“ по смисъла на член 1, буква в) от Регламент № 883/2004 обхваща и пенсионер съгласно законодателството на държава членка, който съгласно член 24 от този регламент има право на обезщетения в натура, предоставени от държавата членка на пребиваване за сметка на държавата членка, която е задължена за изплащането на пенсията, дори ако не разполага със задължително здравно осигуряване в последната държава членка.
Това тълкуване не се опровергава от довода на нидерландското правителство, което поддържа, че разпоредбите на дял III, глави 1 и 3 от Регламент № 883/2004 ясно разграничават между такива, които се прилагат, от една страна, към „осигурените лица“ и от друга страна, към „пенсионерите“ — понятие, което за разлика от първото не е определено в този регламент, поради което тези две категории лица се изключват взаимно. Следователно пенсионер съгласно законодателството на държава членка, който би имал право съгласно член 24, параграф 1 от този регламент на обезщетенията в натура, предоставени от държавата членка на пребиваване за сметка на държавата членка, която е задължена за изплащането на пенсията му, не попада в обхвата на понятието „осигурено лице“ по смисъла на член 1, буква в) от посочения регламент, както се потвърждавало от факта, че посоченият член 24, параграф 1 се съдържа в дял III, глава 1, раздел 2, който е озаглавен „Пенсионери и членовете на техните семейства“.
Всъщност, на първо място, този довод се опровергава от текста на член 1, буква в) от Регламент № 883/2004, който се отнася до „всяко лице“. Следователно това понятие изключва всякакво разграничение между различните категории лица, които попадат в персоналния обхват на този регламент, при условие че такова лице отговаря на условията, предвидени в законодателството на компетентната държава членка, за да може да претендира за здравно обслужване за сметка на последната, „като се имат предвид разпоредбите на този регламент“.
На второ място, тълкуването на член 1, буква в) от Регламент № 883/2004, посочено в точка 48 от настоящото решение, се потвърждава от преследваната от него цел, която, както следва от съображение 3, е да замести, като ги модернизира и опрости, правилата за координация на националните системи за социална сигурност, усложнени и утежнени поради множеството изменения на Регламент № 1408/71.
Понятието „осигурено лице“ по смисъла на Регламент № 883/2004 следва от тази воля за опростяване и включва по общ и изчерпателен начин гражданите на държавите членки, лицата без гражданство и бежанците, пребиваващи в държава членка, които са или са били подчинени на законодателството на една или повече държави членки, както и членовете на техните семейства и преживелите ги лица. Всички тези лица, при условие че отговарят на предвидените от законодателството на компетентната държава членка условия за придобиване на право на обезщетения по смисъла на член 1, буква в) от този регламент, както посочва генералният адвокат в точка 56 от заключението си, попадат в обхвата на понятието „осигурено лице“, предвидено в тази разпоредба за целите на прилагането на разпоредбите на дял III, глави 1 и 3 от посочения регламент.
Макар в дял III, глава 1 от Регламент № 883/2004 приложимите разпоредби, от една страна, за „осигурените лица и членовете на техните семейства, с изключение на пенсионерите и членовете на техните семейства“, и от друга страна, за „пенсионерите и членовете на техните семейства“ да се съдържат в два отделни раздела от тази глава, тази систематизация има за цел единствено да „осигури закрила на осигурените лица и на членовете на техните семейства, които живеят или имат престой в държава членка, различна от компетентната държава членка“, както следва от тълкуването на съображение 20 във връзка със съображение 22 от този регламент. С оглед на „[о]собеното положение на […] пенсионерите и членовете на техните семейства“ е необходимо по-скоро „привеждане в съответствие на разпоредбите за здравно осигуряване към тази ситуация“, отколкото две отделни и взаимно изключващи се категории лица.
Следователно, дял III, глава 1, раздел 2 от Регламент № 883/2004 съдържа разпоредби, приведени в съответствие с нуждите на пенсионерите и членовете на техните семейства, които се намират в особено положение, дължащо се по-специално на обстоятелството, че тези пенсионери, които, както Y, пребивават в държава членка, различна от държавата, която е длъжна да изплаща пенсията им, като общите разпоредби на раздел 1 сами по себе си не се прилагат към това положение. Следователно, както отбелязва генералният адвокат в точка 61 от заключението си, разпоредбите на дял III, глава 1, раздел 2 от Регламент № 883/2004 представляват lex specialis по отношение на разпоредбите на дял III, глава 1, раздел 1 от този регламент, които представляват lex generalis.
Допълващият характер на разпоредбите на дял III, глава 1, раздел 2 от Регламент № 883/2004 — приложими за „пенсионери и [за] членовете на техните семейства“ — в сравнение с разпоредбите на раздел 1 от тази глава — приложими към „осигурени лица и [към] членовете на техните семейства, с изключение на пенсионерите и членовете на техните семейства“, се потвърждава от член 31 от този регламент, съгласно който членове 23—30, включени в този раздел 2, не са приложими към пенсионер, когато той се ползва от обезщетения за здравно обслужване съгласно законодателството на държава членка на основание дейност като заето или самостоятелно заето лице. В този случай правото на такова заинтересовано лице на посочените в дял III, глава 1 от посочения регламент обезщетения се урежда от членове 17—21 от него, включени в глава 1, раздел 1.
На трето място, тълкуването на понятието „осигурено лице“ по смисъла на член 1, буква в) от Регламент № 883/2004, възприето в точка 50 от настоящото решение, се потвърждава и от няколко разпоредби на Директива 2011/24.
От една страна, понятието „държава членка по осигуряване“, посочено в член 7, параграф 1 от тази директива, е определено за лицата, посочени в член 3, буква б), подточка i) от нея и буква в), като означаващо „държавата членка, която е компетентна да даде на осигуреното лице предварително разрешение да получи подходящо лечение извън държавата членка на пребиваване съгласно Регламент [№ 883/2004] и Регламент [№ 987/2009]“. Независимо от формулировката му, както правилно отбелязва запитващата юрисдикция, това понятие не изисква „осигуряване“ по схема за задължително здравно осигуряване на държава членка.
От друга страна, съгласно член 7, параграф 2, буква а) от Директива 2011/24, ако държава членка е посочена в списъка от приложение IV към Регламент (ЕО) № 883/2004 и в съответствие с посочения регламент е признала правата на обезщетения за болест на пенсионери и членове на техните семейства, които пребивават в друга държава членка, тази държава членка им предоставя здравно обслужване по настоящата директива за своя сметка, когато се намират на нейна територия, в съответствие със своето законодателство, така както ако съответните лица живеят на нейна територия. Като разширява по този начин по отношение на „пенсионерите […], които пребивават в друга държава членка“, обхвата на правото на възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, направени в държавата членка, задължена за изплащането на пенсията им, когато тази държава членка е посочена в списъка в приложение IV към Регламент № 883/2004, макар тези титуляри да не са осигурени по задължителната здравноосигурителна схема на тази държава членка, Директива 2011/24 включва посочените титуляри в понятието „осигурено лице“ по смисъла на член 3, буква б), подточка i) от нея.
Следва да се добави, че в отговора си на поставен от Съда въпрос нидерландското правителство посочва, че Кралство Нидерландия не се е възползвало от възможността, предвидена в член 8 от Директива 2011/24, да установи режим на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване. Следователно в случая и при условие че запитващата юрисдикция извърши съответните проверки, Y не може да бъде лишена от възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, получено в Германия в съответствие с разпоредбите на Директива 2011/24, поради това че не е получила предварително разрешение за такова обслужване.
На последно място, що се отнася до въпроса дали лице в положението на Y може да се позове на член 7, параграф 1 от Директива 2011/24, Съдът нееднократно е посочвал, че частноправните субекти могат да се позовават на разпоредбите на дадена директива, когато те са безусловни и достатъчно точни, спрямо държава членка и всички органи на нейната администрация, както и спрямо организации или образувания, които са зависими или контролирани от държавата или разполагат с изключителни правомощия в сравнение с тези, които произтичат от нормите, приложими в отношенията между частноправните субекти. Могат да бъдат приравнени на държавата организации или образувания, натоварени от орган да изпълняват задача в обществен интерес и на които за тази цел са предоставени изключителни правомощия (решение от 19 декември 2019 г., Pensions-Sicherungs-Verein,
C‑168/18
,
EU:C:2019:1128
, т.
и цитираната съдебна практика).
Като задължава държавите членки да гарантират, че разходите, направени от осигурено лице, което получава трансгранично здравно обслужване, ще бъдат възстановени, ако въпросното здравно обслужване е част от обезщетенията, на които осигуреното лице има право в държавата членка по осигуряване, член 7, параграф 1 от Директива 2011/24 обаче съдържа ясно, точно и безусловно задължение за държавите членки, което има за цел да предостави права на частноправните субекти, така че последните да могат да се позовават пряко на тази разпоредба пред национален съд.
С оглед на всички гореизложени съображения на първия въпрос следва да се отговори, че член 3, буква б), подточка i) и член 7, параграф 1 от Директива 2011/24 във връзка с член 1, буква в) и член 2 от Регламент № 883/2004 трябва да се тълкуват в смисъл, че лице, което е пенсионер съгласно законодателството на държава членка и което има право съгласно член 24 от този регламент да получава обезщетения в натура, предоставяни от държавата членка по пребиваването му за сметка на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията, трябва да се счита за „осигурено лице“ по смисъла на член 7, параграф 1 от Директивата, което може да получи възстановяване на разходи за здравно обслужване, получено в трета държава членка, без да е осигурено по схемата за задължително здравно осигуряване на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията.
По втория въпрос
Предвид отговора на първия въпрос не е необходимо да се отговаря на втория въпрос.
По съдебните разноски
С оглед на обстоятелството, че за страните по главното производство настоящото дело представлява отклонение от обичайния ход на производството пред запитващата юрисдикция, последната следва да се произнесе по съдебните разноски. Разходите, направени за представяне на становища пред Съда, различни от тези на посочените страни, не подлежат на възстановяване.

По изложените съображения Съдът (четвърти състав) реши:

Член 3, буква б), подточка i) и член 7, параграф 1 от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване във връзка с член 1, буква в) и член 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност, изменен с Регламент (ЕО) № 988/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 г., трябва да се тълкуват в смисъл, че лице, което е пенсионер съгласно законодателството на държава членка и което има право съгласно член 24 от този регламент да получава обезщетения в натура, предоставяни от държавата членка по пребиваването му за сметка на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията, трябва да се счита за „осигурено лице“ по смисъла на член 7, параграф 1 от Директивата, което може да получи възстановяване на разходи за здравно обслужване, получено в трета държава членка, без да е осигурено по схемата за задължително здравно осигуряване на държавата членка, която отговаря за изплащането на пенсията.

Подписи
(
*1
)	Език на производството: нидерландски.