CELEX: 62015CJ0005
Predhodno odločanje
Zavarovanje stroškov postopka
Direktiva 87/344/EGS
Člen 4(1)
Zavarovalčeva prosta izbira odvetnika
Sodni ali upravni postopek
Pojem
Ugovor zoper zavrnitev odobritve zdravljenja

Predlog za sprejetje predhodne odločbe se nanaša na razlago člena 4(1) Direktive Sveta 87/344/EGS z dne 22. junija 1987 o usklajevanju zakonov in drugih predpisov o zavarovanju stroškov postopka (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 6, zvezek 1, str. 187).
Ta predlog je bil vložen v okviru spora med osebo AK ter Achmea Schadeverzekeringen NV in Stichting Achmea Rechtsbijstand (v nadaljevanju: družbi Achmea) zaradi zavrnitve kritja stroškov odvetnika, pooblaščenega v postopku z ugovorom pred javnim organom v zvezi z vlogo za odobritev posebnega zdravljenja.
Pravni okvir
Pravo Unije
V enajsti uvodni izjavi Direktive 87/344 je navedeno:
„ker interes oseb, ki so sklenile zavarovanje stroškov postopka, predpostavlja, da mora zavarovanec imeti možnost izbire odvetnika ali druge osebe, ki je skladno z nacionalno zakonodajo ustrezno usposobljena, in sicer v vsakem sodnem ali upravnem postopku ter vedno, kadar pride do navzkrižja interesov“.
Člen 2(1) te direktive določa:
„Ta direktiva se uporablja za zavarovanje stroškov postopka. Tovrstno zavarovanje pomeni, da podjetje proti plačilu premije nosi stroške pravnih postopkov in nudi druge storitve, ki so neposredno povezane z zavarovalnim kritjem, in sicer zlasti z namenom:
–
zagotovitve nadomestila za izgubo, materialno škodo ali telesno poškodbo, ki jo utrpi zavarovanec, in sicer bodisi z zunajsodno poravnavo bodisi v civilnem ali kazenskem postopku,
–
obrambe ali zastopanja zavarovanca v civilnih, kazenskih, upravnih ali drugih postopkih ali v zvezi z vsako terjatvo zoper nje [vsakim zahtevkom zoper njega].“
Člen 3(2) navedene direktive določa:
„Vsaka država članica sprejme ustrezne ukrepe, s katerimi zagotovi, da podjetja, ustanovljena na njenem ozemlju, skladno z ureditvijo, ki jo predpiše država članica, ali z dovoljenjem države članice po lastni izbiri sprejme vsaj eno od naslednjih rešitev, ki so alternative:
(a)
podjetje zagotovi, da nobeden od zaposlenih, ki se ukvarja z upravljanjem zahtevkov v zvezi z zavarovanjem stroškov postopka ali s pravnim svetovanjem v zvezi z njim istočasno ne opravlja podobne dejavnosti
[…]
(b)
podjetje upravljanje z zahtevki v zvezi z zavarovanjem stroškov postopka poveri podjetju, ki je ločena pravna oseba. […]
(c)
podjetje v pogodbi zagotovi zavarovancu pravico, da obrambo svojih interesov od trenutka, ko ima skladno s polico pravico terjati od svojega zavarovatelja, poveri odvetniku po lastni izbiri ali katerikoli drugi ustrezno usposobljeni osebi, če to dovoljuje nacionalna zakonodaja.“
Člen 4(1) iste direktive določa:
„Vsaka pogodba o zavarovanju stroškov postopka izrecno priznava, da:
(a)
če se terja [izbere] odvetnik ali druga glede na nacionalno zakonodajo ustrezno usposobljena oseba, [da] brani, zastopa ali služi interesom zavarovanca v katerem koli sodnem ali upravnem postopku, ima takšen zavarovanec svobodno izbiro odvetnika ali druge osebe;
(b)
zavarovanec prosto izbira odvetnika ali, če to želi in v kolikor to dovoljuje nacionalna zakonodaja, vsako drugo ustrezno usposobljeno osebo za zastopanje njegovih interesov v primeru navzkrižja interesov.“
Nizozemsko pravo
Člen 4:67(1) zakona o finančnem nadzoru (Wet op het financieel toezicht) določa:
„Zavarovalnice, ki ponujajo zavarovanje stroškov postopka, skrbijo za to, da je v pogodbah o zavarovanju stroškov postopka izrecno določeno, da zavarovalec svobodno izbere odvetnika ali drugega pravnega strokovnjaka:
(a)
če se izbere odvetnik ali drug strokovnjak, ki je zakonsko pristojen, da brani, zastopa ali služi interesom zavarovalca v sodnem ali upravnem postopku; ali
(b)
kadar gre za navzkrižje interesov.“
Spor o glavni stvari in vprašanje za predhodno odločanje
Iz predložitvene odločbe izhaja, da je oseba AK pogodbo o zavarovanju stroškov postopka sklenila z družbo Achmea Schadeverzekeringen NV, ki je obravnavo zahtevkov iz tega zavarovanja zaupala družbi Stichting Achmea Rechtsbijstand.
Oseba AK, ki ima več duševnih in telesnih bolezni, je novembra 2013 pri centru za določitev zdravljenja (Centrum Indicatiestelling Zorg, v nadaljevanju: CIZ) zaprosila za odobritev zdravljenja na podlagi splošnega zakona o posebnih zdravstvenih stroških (Algemene wet bijzondere ziektekosten).
CIZ je z odločbo z dne 12. decembra 2013 vlogo osebe AK za odobritev zdravljenja zavrnil. Ker se je oseba AK odločila vložiti ugovor zoper to zavrnitev pri CIZ, se je obrnila na družbi Achmea in zahtevala, naj krijeta stroške, ki so nastali zaradi udeležbe odvetnika, ki ga je izbrala, specializiranega za zadeve v zvezi z odobritvijo zdravljenja na podlagi tega zakona.
Ker sta družbi Achmea zahtevo osebe AK za kritje stroškov zavrnili, je ta to zavrnitev izpodbijala pred sodiščem.
Zadeva je bila predložena Gerechtshof Amsterdam (pritožbeno sodišče v Amsterdamu) zaradi odločitve o vprašanju, ali je treba ugovor zoper odločbo CIZ o zavrnitvi odobritve zdravljenja šteti za sodni ali upravni postopek v smislu člena 4:67(1) zakona o finančnem nadzoru, s katerim je bil prenesen člen 4(1) Direktive 87/344, in ali lahko torej oseba AK prosto izbere odvetnika, čigar stroške morata kriti družbi Achmea.
V zvezi s tem predložitveno sodišče pojasnjuje, da se lahko pri CIZ vloži ugovor zoper njegovo odločbo o zavrnitvi vloge za odobritev zdravljenja in da je zoper odločbo v zvezi s tem ugovorom mogoče vložiti tožbo pri pristojnem sodišču in pritožbo pri Centrale Raad van Beroep (pritožbeno sodišče za zadeve s področja socialnega varstva in javnih uslužbencev).
V teh okoliščinah je Gerechtshof Amsterdam (pritožbeno sodišče v Amsterdamu) prekinilo odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predložilo to vprašanje:
„Ali je treba pojem ‚upravni postopek‘ iz člena 4(1)(a) Direktive [87/344] razlagati tako, da zajema fazo ugovora pri CIZ, v kateri vlagatelj, čigar vlogo za ugotovitev indikacije je CIZ zavrnil, pri tem organu vloži ugovor, s katerim zahteva izdajo nove odločbe?“
Vprašanje za predhodno odločanje
Predložitveno sodišče v bistvu sprašuje, ali je treba člen 4(1)(a) Direktive 87/344 razlagati tako, da pojem „upravni postopek“ iz te določbe zajema fazo ugovora pri javnem organu, v kateri ta organ izda odločbo, zoper katero se lahko vložijo pravna sredstva pred sodišči.
Na prvem mestu je treba v zvezi s tem poudariti, da člen 4(1)(a) Direktive 87/344 določa, da vsaka pogodba o zavarovanju stroškov postopka izrecno priznava, da če se izbere pravni zastopnik, da zavarovanca v sodnem ali upravnem postopku brani, zastopa ali služi njegovim interesom, takšen zavarovanec pravnega zastopnika izbere prosto.
Tako je že iz besedila navedene določbe razvidno, da je treba pojem „upravni postopek“ razmeti kot kontrast pojma „sodni postopek“.
Razlaga pojma „upravni postopek“ v smislu člena 4(1)(a) Direktive 87/344, ki jo zagovarjata toženi stranki v postopku v glavni stvari in s katero se obseg tega pojma omejuje le na sodne postopke s področja upravnega prava, in sicer postopke, ki potekajo pred sodiščem v ožjem pomenu besede ter katerih namen je preveriti zakonitost izpodbijane odločbe in dokončno določiti pravni položaj zainteresirane osebe, bi torej izrazu „upravni postopek“, ki ga je zakonodajalec Evropske unije uporabil izrecno, odvzela smisel.
Poleg tega je treba ugotoviti, da je razlikovanje med pripravljalno fazo in fazo odločanja v sodnem in upravnem postopku sicer morda bilo predmet razprav v času sprejemanja Direktive 87/344, vendar v besedilu njenega člena 4(1) ni nobenega razlikovanja v zvezi s tem, tako da razlaga pojma „upravni postopek“ ne sme biti omejena v tem smislu.
Na drugem mestu je treba v skladu z ustaljeno sodno prakso pri razlagi določbe prava Unije upoštevati ne le njeno besedilo, temveč tudi njen kontekst in cilje, ki jim sledi ureditev, katere del je ta določba (glej v tem smislu sodbe St. Nikolaus Brennerei und Likörfabrik,
337/82
,
EU:C:1984:69
, točka
; VEMW in drugi,
C‑17/03
,
EU:C:2005:362
, točka
, in Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, točka
).
V zvezi s tem je treba spomniti, da je namen Direktive 87/344, zlasti njenega člena 4, ki se nanaša na pravico do proste izbire odvetnika ali zastopnika, zagotovitev širokega varstva interesov zavarovanca. Splošnost in kogentnost, ki se priznavata pravici izbire odvetnika ali zastopnika, nasprotujeta ozki razlagi člena 4(1)(a) te direktive (glej sodbi Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, točki
in
, in Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, točka
).
V obravnavani zadevi iz vsebine spisa, predloženega Sodišču, izhaja, da na pravice zavarovanca vplivata tako prvotna odločitev CIZ kot odločitev o ugovoru, saj pride v tej fazi upravnega postopka do preučitve dejstev, ta preučitev pa je podlaga za odločanje v poznejšem upravnem sporu.
V teh okoliščinah ni mogoče izpodbijati, da zavarovanec potrebuje pravno varstvo med postopkom, ki je temeljni pogoj za vložitev pravnega sredstva pri upravnem sodišču.
Take razlage ni mogoče izpodbiti s trditvijo toženih strank v postopku v glavni stvari, da bi bila posledica široke razlage pravice do proste izbire odvetnika ali zastopnika preoblikovanje vseh zavarovanj stroškov postopka v zavarovanje na podlagi načela „kritja stroškov“ v smislu člena 3(2)(c) Direktive 87/344. Sodišče je namreč že razsodilo, da ukrepi iz člena 3(2)(a)in (b) Direktive 87/344 ohranijo področje uporabe, tudi če iz člena 4(1)(a) te direktive izhaja samostojna pravica zavarovanca iz pogodbe o zavarovanju stroškov postopka, da prosto izbire zastopnika (glej v zvezi s tem Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, točka
).
Poleg tega, kar zadeva vprašanje morebitnih finančnih posledic za sistem zavarovanja stroškov postopka, je treba poudariti, da tudi če se domneva, da bi do takih finančnih posledic lahko prišlo, se zaradi njih člena 4(1)(a) Direktive 87/344 ne sme razlagati ozko. Namen Direktive 87/344 namreč ni popolna uskladitev pravil, ki veljajo za pogodbe o zavarovanju stroškov postopka, države članice pa v trenutnem stanju prava Unije še lahko prosto določajo ureditev, ki velja za navedene pogodbe, če načelom, ki so določena v tej direktivi, ni odvzeto bistvo (glej v tem smislu sodbo Stark C‑293/1,
EU:C:2011:335
, točka
). Zavarovančevo uresničevanje pravice do proste izbire zastopnika ne izključuje, da v nekaterih primerih lahko pride do omejitve stroškov, ki jih nosijo zavarovatelji (glej sodbo Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, točka
).
Glede na navedeno je treba na zastavljeno vprašanje odgovoriti, da je treba člen 4(1)(a) Direktive 87/344 razlagati tako, da pojem „upravni postopek“ iz te določbe zajema fazo ugovora pri javnem organu, v kateri ta organ izda odločbo, ki se lahko izpodbija pred sodiščem.
Stroški
Ker je ta postopek za stranke v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči o stroških. Stroški za predložitev stališč Sodišču, ki niso stroški omenjenih strank, se ne povrnejo.

Iz teh razlogov je Sodišče (deseti senat) razsodilo:

Člen 4(1)(a) Direktive Sveta 87/344/EGS z dne 22. junija 1987 o usklajevanju zakonov in drugih predpisov o zavarovanju stroškov postopka je treba razlagati tako, da pojem „upravni postopek“ iz te določbe zajema fazo ugovora pri javnem organu, v kateri ta organ izda odločbo, ki se lahko izpodbija pred sodiščem.

Podpisi
(
*1
)	Jezik postopka: nizozemščina.
(
i
)	Ime v uvodnem delu ter v točkah 2 in od 8 do 12 je bilo zaradi zahteve za anonimizacijo nadomeščeno s črkami.