CELEX: 62019CJ0636
Rinvio pregiudiziale
Assistenza sanitaria transfrontaliera
Nozione di “persona assicurata”
Regolamento (CE) n. 883/2004
Articolo 1, lettera c)
Articolo 2
Articolo 24
Diritto alle prestazioni in natura erogate dallo Stato membro di residenza per conto dello Stato membro debitore della pensione
Direttiva 2011/24/UE
Articolo 3, lettera b), punto i)
Articolo 7
Rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria ricevuta in uno Stato membro diverso dallo Stato membro di residenza e dallo Stato membro debitore della pensione
Presupposti

La domanda di pronuncia pregiudiziale verte sull’interpretazione del combinato disposto dell’articolo 3, lettera b), punto i), e dell’articolo 7, paragrafo 1, della direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera (
GU 2011, L 88, pag. 45
), dell’articolo 1, lettera c), degli articoli 2 e 24 del regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (
GU 2004, L 166, pag. 1
, e rettifiche in
GU 2007, L 204, pag. 30
e
GU 2018, L 2, pag. 15
), come modificato dal regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 settembre 2009 (
GU 2009, L 284, pag. 43
) (in prosieguo: il «regolamento n. 883/2004»), nonché sull’interpretazione dell’articolo 56 TFUE.
Tale domanda è stata presentata nell’ambito di una controversia tra Y e il Centraal Administratie Kantoor (Ufficio dell’amministrazione centrale, Paesi Bassi) (in prosieguo: il «CAK») in merito al rifiuto, opposto da quest’ultimo, di rimborsare a Y i costi afferenti all’assistenza sanitaria da essa ricevuta in uno Stato membro diverso da quello della sua residenza e da quello debitore della sua pensione di vecchiaia.
Contesto normativo
Diritto dell’Unione
Regolamento n. 883/2004
I considerando 3, 20 e 22 del regolamento n. 883/2004 enunciano:
«(3)
Il regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità [(
GU 1971, L 149, pag. 2
)] è stato modificato e aggiornato in diverse occasioni al fine di tener conto non solo degli sviluppi a livello comunitario, comprese le sentenze della Corte di giustizia [dell’Unione europea], ma anche delle modifiche legislative a livello nazionale. Tali fattori hanno contribuito a rendere complesse e macchinose le norme di coordinamento comunitario. Pertanto, è essenziale sostituire tali norme e, allo stesso tempo, modernizzarle e semplificarle, per raggiungere l’obiettivo della libera circolazione delle persone.
(...)
(20)
Nel campo delle prestazioni di malattia, di maternità e di paternità assimilate, occorrerebbe garantire una protezione che disciplini la situazione delle persone assicurate, nonché dei loro familiari, che risiedono o dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato competente.
(...)
(22)
La posizione specifica dei richiedenti e dei titolari di pensioni o di rendite e dei loro familiari richiede disposizioni nel campo dell’assicurazione malattia adattate a questa situazione».
Ai sensi dell’articolo 1 del regolamento citato:
«Ai fini del presente regolamento si intende per:
(...)
c)
“persona assicurata”, in relazione ai settori di sicurezza sociale compresi nel titolo III, capitoli 1 e 3, qualsiasi persona che soddisfa i requisiti previsti dalla legislazione dello Stato membro competente ai sensi del titolo II per avere diritto alle prestazioni, tenuto conto delle disposizioni del presente regolamento;
(...)
l)
“legislazione”, in relazione a ciascuno Stato membro, le leggi, i regolamenti, le altre disposizioni legali e ogni altra misura di attuazione riguardanti i settori di sicurezza sociale di cui all’articolo 3, paragrafo 1.
(...)
(...)
q)
“istituzione competente”:
i)
l’istituzione alla quale l’interessato è iscritto al momento della domanda di prestazioni,
ii)
l’istituzione nei cui confronti l’interessato ha diritto a prestazioni o ne avrebbe diritto se egli, il suo familiare o i suoi familiari risiedessero nello Stato membro nel quale si trova tale istituzione;
(...)
s)
“Stato membro competente”, lo Stato membro in cui si trova l’istituzione competente;
(...)
v
bis
) per “prestazioni in natura” s’intendono:
i)
ai sensi del titolo III, capitolo 1 (Prestazioni di malattia, di maternità e di paternità assimilate), le prestazioni in natura previste dalla legislazione di uno Stato membro che sono destinate a fornire, mettere a disposizione, pagare direttamente o rimborsare i costi delle cure mediche e dei prodotti e dei servizi connessi con tali cure. Comprendono le prestazioni in natura per le cure di lunga durata;
(...)».
L’articolo 2 del suddetto regolamento, intitolato «Ambito d’applicazione “ratione personae”», al suo paragrafo 1, così dispone:
«Il presente regolamento si applica ai cittadini di uno Stato membro, agli apolidi e ai rifugiati residenti in uno Stato membro che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, nonché ai loro familiari e superstiti».
L’articolo 3 dello stesso regolamento, intitolato «Ambito d’applicazione “ratione materiae”» prevede quanto segue:
«Il presente regolamento si applica a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza sociale riguardanti:
a)
le prestazioni di malattia;
(...)».
L’articolo 11 del regolamento n. 883/2004, intitolato «Norme generali», è contenuto nel titolo II «Determinazione della legislazione applicabile» di quest’ultimo. Il paragrafo 3 di detto articolo così recita:
«Fatti salvi gli articoli da 12 a 16:
(...)
e)
qualsiasi altra persona che non rientri nelle categorie di cui alle lettere da a) a d) è soggetta alla legislazione dello Stato membro di residenza, fatte salve le altre disposizioni del presente regolamento che le garantiscono l’erogazione di prestazioni in virtù della legislazione di uno o più altri Stati membri».
A norma dell’articolo 16, paragrafo 2, di tale regolamento:
«Una persona che riceve una pensione o pensioni dovute ai sensi della legislazione di uno o più Stati membri e che risiede in un altro Stato membro, può essere esentata, su sua richiesta, dall’applicazione della legislazione di quest’ultimo Stato, a condizione che non sia soggetta a detta legislazione a causa dell’esercizio di un’attività subordinata o autonoma».
L’articolo 24 del regolamento in parola, intitolato «Mancato diritto a prestazioni in natura ai sensi della legislazione dello Stato membro di residenza», così dispone:
«1.   Chiunque riceva una pensione o pensioni ai sensi della legislazione di uno o più Stati membri e non abbia diritto a prestazioni in natura secondo la legislazione dello Stato membro di residenza, beneficia tuttavia di tali prestazioni per sé e per i familiari nella misura in cui vi avrebbe diritto ai sensi della legislazione dello Stato membro o di almeno uno degli Stati membri cui spetta versare la pensione, se risiedesse in tale Stato membro. Le prestazioni in natura a spese dell’istituzione di cui al paragrafo 2 sono erogate dall’istituzione del luogo di residenza, come se l’interessato avesse diritto alla pensione e a tali prestazioni ai sensi della legislazione dello Stato membro in cui risiede.
2.   Nei casi di cui al paragrafo 1, si decide quale istituzione debba sostenere i costi delle prestazioni in natura in base alle seguenti disposizioni:
a)
se il pensionato ha diritto alle prestazioni in natura ai sensi della legislazione di un solo Stato membro, il costo è sostenuto dall’istituzione competente di tale Stato membro;
b)
se il pensionato ha diritto alle prestazioni in natura ai sensi della legislazione di due o più Stati membri, il relativo costo è sostenuto dall’istituzione competente dello Stato membro alla cui legislazione l’interessato è stato più a lungo soggetto; se l’applicazione della presente disposizione comporta che il costo delle prestazioni debba essere sostenuto da varie istituzioni, tale costo sarà sostenuto dall’istituzione che applica l’ultima legislazione alla quale l’interessato è stato soggetto».
L’articolo 27 dello stesso regolamento, intitolato «Dimora del pensionato o dei familiari in uno Stato membro diverso dallo Stato membro in cui risiedono – Dimora nello Stato membro competente – Autorizzazione per cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza», al paragrafo 3, sancisce:
«L’articolo 20 si applica mutatis mutandis al pensionato e/o ai familiari che dimorano in uno Stato membro diverso da quello in cui risiedono al fine di ottenere in detto Stato cure adeguate al loro stato di salute».
L’articolo 31 del regolamento n. 883/2004, intitolato «Disposizioni generali», contenuto nel capitolo 1, sezione 3, così recita:
«Gli articoli da 23 a 30 non si applicano ad un pensionato (…) se l’interessato ha diritto a prestazioni ai sensi della legislazione di uno Stato membro sulla base dell’esercizio di un’attività subordinata o autonoma. In tal caso la persona in questione, ai fini del presente capitolo, è soggetta agli articoli da 17 a 21».
Direttiva 2011/24
I considerando 29 e 30 della direttiva 2011/24 enunciano:
«(29)
È opportuno esigere che anche i pazienti che si recano in un altro Stato membro per ricevere cure sanitarie in circostanze diverse da quelle previste nel regolamento (CE) n. 883/2004 possano beneficiare dei principi della libera circolazione dei pazienti, dei servizi o delle merci conformemente al TFUE e alla presente direttiva. Ai pazienti dovrebbe essere garantito un livello di copertura dei costi delle cure sanitarie perlomeno corrispondente a quello che sarebbe stato loro riconosciuto per un’assistenza identica prestata nello Stato membro di affiliazione. Ciò dovrebbe rispettare pienamente la competenza degli Stati membri nel determinare l’entità dell’assicurazione malattia concessa ai propri cittadini ed evitare qualsiasi incidenza rilevante sul finanziamento dei sistemi sanitari nazionali.
(30)
Per i pazienti, quindi, i due sistemi dovrebbero essere coerenti: si applicano o la presente direttiva o i regolamenti dell’Unione sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale».
L’articolo 3 della suddetta direttiva, intitolato «Definizioni», è del seguente tenore:
«Ai fini della presente direttiva si intende per:
(...)
b)
“persona assicurata”:
i)
le persone, ivi compresi i loro familiari e i loro superstiti, che sono contemplate dall’articolo 2 del regolamento [n. 883/2004] e che sono persone assicurate ai sensi dell’articolo 1, lettera c), di tale regolamento (…)
(...)
c)
“Stato membro di affiliazione”:
i)
per le persone di cui alla lettera b), punto i), lo Stato membro competente a concedere alla persona assicurata un’autorizzazione preventiva a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza, ai sensi del regolamento [n. 883/2004] e del regolamento (CE) n. 987/2009 [del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 settembre 2009, che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento n. 883/2004 (
GU 2009, L 284, pag. 1
)];
(...)».
L’articolo 7 della predetta direttiva, intitolato «Principi generali per il rimborso dei costi», ai paragrafi 1 e 2, prevede quanto segue:
«1.   Fatto salvo il regolamento [n. 883/2004] e conformemente a quanto disposto dagli articoli 8 e 9, lo Stato membro di affiliazione assicura che i costi sostenuti da una persona assicurata che si è avvalsa dell’assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati, se l’assistenza sanitaria in questione è compresa tra le prestazioni cui la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione.
2.   In deroga al paragrafo 1:
a)
se uno Stato membro figura nell’elenco di cui all’allegato IV del regolamento [n. 883/2004] e, conformemente a tale regolamento, ha riconosciuto ai pensionati e ai loro familiari residenti in un altro Stato membro il diritto alle prestazioni di malattia, esso presta loro l’assistenza sanitaria prevista dalla presente direttiva, a sue proprie spese, durante il loro soggiorno sul territorio conformemente alla sua legislazione, come se gli interessati fossero residenti nello Stato membro elencato in detto allegato;
(...)».
L’articolo 8 della medesima direttiva, intitolato «Assistenza sanitaria che può essere soggetta ad autorizzazione preventiva», ai paragrafi 1 e 2, così dispone:
«1.   Lo Stato membro di affiliazione può prevedere un sistema di autorizzazione preventiva per il rimborso dei costi dell’assistenza transfrontaliera, conformemente al presente articolo e all’articolo 9. Il sistema di autorizzazione preventiva, compresi i criteri e l’applicazione di tali criteri, e le singole decisioni di rifiuto di concedere un’autorizzazione preventiva, è limitato a quanto necessario e proporzionato all’obiettivo da raggiungere, e non può costituire un mezzo di discriminazione arbitraria o un ostacolo ingiustificato alla libera circolazione dei pazienti.
2.   L’assistenza sanitaria che può essere soggetta ad autorizzazione preventiva è limitata all’assistenza sanitaria che:
a)
è soggetta a esigenze di pianificazione riguardanti l’obiettivo di assicurare, nel territorio dello Stato membro interessato, la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure di elevata qualità o alla volontà di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane e:
(...)
ii)
richiede l’utilizzo di un’infrastruttura sanitaria o di apparecchiature mediche altamente specializzate e costose;
(...)».
L’articolo 9 della direttiva 2011/24, intitolato «Procedure amministrative relative all’assistenza sanitaria transfrontaliera», è così formulato:
«1.   Lo Stato membro di affiliazione garantisce che le procedure amministrative relative alla fruizione dell’assistenza sanitaria transfrontaliera e al rimborso dei costi di assistenza sanitaria sostenuti in un altro Stato membro si fondino su criteri obiettivi, non discriminatori, i quali siano altresì necessari e proporzionati all’obiettivo da conseguire.
2.   Ogni procedura amministrativa del tipo di cui al paragrafo 1 è facilmente accessibile e le informazioni relative a tale procedura sono rese pubbliche al livello opportuno. Tale procedura è in grado di garantire la trattazione obiettiva e imparziale delle domande relative alle prestazioni di assistenza sanitaria transfrontaliera e al rimborso dei relativi costi.
3.   Gli Stati membri stabiliscono periodi di tempo ragionevoli entro i quali le richieste di assistenza sanitaria transfrontaliera devono essere trattate e li rendono pubblici in anticipo. Nell’esame di una richiesta di assistenza sanitaria transfrontaliera, gli Stati membri tengono conto:
a)
dello stato di salute specifico;
b)
dell’urgenza del caso e delle singole circostanze.
4.   Gli Stati membri garantiscono che le singole decisioni relative alla fruizione dell’assistenza sanitaria transfrontaliera e al rimborso dei costi di assistenza sanitaria sostenuti in un altro Stato membro siano debitamente motivate e soggette, all’occorrenza, a revisione, e possano altresì essere impugnate con ricorso giurisdizionale, che preveda anche provvedimenti provvisori.
5.   La presente direttiva non pregiudica il diritto degli Stati membri di offrire ai pazienti un sistema volontario di notifica preventiva grazie al quale, a fronte di tale notifica, il paziente riceve una conferma scritta con l’indicazione dell’importo che sarà corrisposto sulla base di una stima. Tale stima tiene conto del caso clinico del paziente, specificando le procedure mediche di probabile applicazione.
Gli Stati membri possono scegliere di applicare i meccanismi di compensazione finanziaria tra le istituzioni competenti, come previsto dal regolamento [n. 883/2004]. Quando uno Stato membro di affiliazione non applica i suddetti meccanismi, lo stesso garantisce che i pazienti ricevano il rimborso senza indebito ritardo».
Diritto olandese
L’articolo 69 della Zorgverzekeringswet (legge sull’assicurazione malattia, Stb. 2005, n. 358), nella sua versione in vigore dal 1
o
aprile 2014 al 1
o
gennaio 2017 (Stb. 2013, n. 578), così dispone:
«1.   Le persone residenti all’estero che, in applicazione di un regolamento del Consiglio delle Comunità europee o in applicazione di un regolamento adottato in forza dell’accordo sullo Spazio economico europeo o di una convenzione in materia di previdenza sociale, hanno diritto, in caso di necessità, alle cure o al rimborso dei relativi costi, come previsto dalla legislazione sull’assicurazione malattia del rispettivo paese di residenza, si registrano presso il [CAK], a meno che esse non rientrino, in forza della presente legge, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria.
2.   Le persone di cui ai paragrafi 1, 14 e 15 sono tenute a versare un contributo che sarà fissato con decreto ministeriale. Per una parte che sarà fissata da tale decreto, detto contributo è considerato, ai fini dell’applicazione della Wet op de zorgtoeslag [(legge sulle indennità sanitarie)], come un premio di assicurazione malattia.
(...)
4.   Il [CAK] è incaricato dell’applicazione delle disposizioni dei paragrafi 1, 14 e 15 e dei regolamenti internazionali ivi menzionati, nonché dell’adozione delle decisioni concernenti il prelievo e la riscossione dei contributi di cui ai paragrafi 2 e 3.
(...)».
Procedimento principale e questioni pregiudiziali
Y è cittadina dei Paesi Bassi che risiede in Belgio e percepisce una pensione di vecchiaia versata dal Regno dei Paesi Bassi, in base alla Algemene Ouderdomswet (legge generale sulla vecchiaia), del 31 maggio 1956 (Stb. 1956, n. 281). All’epoca dei fatti di cui al procedimento principale, Y aveva diritto, ai sensi dell’articolo 24 del regolamento n. 883/2004, a beneficiare delle prestazioni sanitarie previste dalla legislazione del suo Stato di residenza, per conto del Regno dei Paesi Bassi, al quale era tenuta a versare un contributo, conformemente all’articolo 69 della legge relativa all’assicurazione malattia. Tuttavia, in quanto titolare non residente nel Regno dei Paesi Bassi di una pensione a carico di detto Stato membro, Y non era soggetta al regime olandese di assicurazione malattia obbligatoria ed era esentata dai relativi contributi.
Il 6 marzo 2015, in seguito alla consultazione di un medico generico in Belgio, Y ha subito un esame radiologico presso l’Academisch Ziekenhuis Maastricht (ospedale universitario di Maastricht, Paesi Bassi) e, successivamente, l’8 marzo 2015, un esame di risonanza magnetica per immagini (IRM).
Il 9 e l’11 marzo 2015, il coniuge di Y ha contattato telefonicamente il CAK, in merito ad un trattamento medico che essa intendeva ricevere in Germania. Il CAK ha attirato la sua attenzione sul fatto che tale trattamento era subordinato ad una procedura di autorizzazione.
Il 12 marzo 2015, in seguito ad esami eseguiti all’ospedale universitario di Maastricht, a Y è stato diagnosticato un tumore al seno di grado 2. Le è stata quindi presentata una proposta di trattamento.
Il 13 marzo 2015, Y ha chiesto un secondo parere medico presso il Franziskus Hospital Harderberg di Osnabrück (Germania), per il quale essa ha chiesto l’autorizzazione preventiva del CAK. Durante questa consultazione, le è stato diagnosticato un tumore al seno di grado 3.
Il 20 marzo 2015, Y ha subito un intervento al seno in tale ospedale e, il 25 marzo 2015, le sono stati estratti dei noduli linfatici. Successivamente, tra il 14 aprile 2015 e il 24 giugno 2015, Y ha ricevuto in tale ospedale trattamenti postoperatori, tra cui una radioterapia. Per tali interventi e trattamenti, non è stata preventivamente richiesta alcuna autorizzazione al CAK.
Il 19 marzo 2015, l’ente belga di assicurazione malattia, a cui Y era soggetta, ha richiesto presso il CAK un’autorizzazione a posteriori afferente ai trattamenti medici ricevuti in seguito alla consultazione del 13 marzo 2015 presso il Franziskus Hospital Harderberg.
Il 1
o
maggio 2015, il CAK ha rifiutato di concedere tale autorizzazione, in quanto quest’ultima avrebbe potuto essere concessa solo se Y l’avesse richiesta prima di aver ricevuto i suddetti trattamenti, cosa che aveva omesso.
Il 1
o
luglio 2015, Y ha nondimeno richiesto al CAK il rimborso delle spese relative a detti trattamenti, per un importo totale di EUR 16853,13, presentando le corrispondenti fatture.
Con decisione del 20 luglio 2015, il CAK ha respinto siffatta richiesta con la motivazione che Y si era recata in Germania al fine di fruire di «cure programmate», ai sensi del combinato disposto dell’articolo 20 del regolamento n. 883/2004 e dell’articolo 26 del regolamento n. 987/2009, per le quali Y non aveva richiesto un’autorizzazione preventiva.
Con decisione del 4 gennaio 2016, il reclamo presentato da Y contro la decisione del 20 luglio 2015 è stato respinto dal CAK.
Il ricorso proposto da Y contro tale decisione dinanzi al rechtbank Amsterdam (Tribunale di Amsterdam, Paesi Bassi) è stato a sua volta respinto. Tale giudice ha dichiarato, in sostanza, che il colloquio preliminare, il ricovero ospedaliero e il trattamento, ricevuti in Germania, ogni volta nell’intervallo di una settimana, consentivano di ritenere che siffatte cure sanitarie non erano state somministrate in una situazione di urgenza estrema per quanto riguarda lo stato di salute di Y. Secondo detto giudice, il CAK poteva legittimamente qualificare il trattamento medico cui Y era stata sottoposta in Germania come «cure programmate», per le quali non era stata preventivamente concessa alcuna autorizzazione e, di conseguenza, rifiutare il rimborso delle relative spese mediche.
Y ha interposto appello contro tale sentenza dinanzi al giudice del rinvio, il Centrale Raad van Beroep (Corte d’appello in materia di previdenza sociale e di funzione pubblica, Paesi Bassi). Da una parte, essa sostiene che gli interventi chirurgici eseguiti il 20 e il 25 marzo 2015 nell’ospedale tedesco dovevano essere considerati, stante il loro carattere urgente e inatteso sul piano medico, come cure «non programmate» ai sensi del combinato disposto dell’articolo 19 del regolamento n. 883/2004 e dell’articolo 26 del regolamento n. 987/2009, il cui rimborso non era soggetto ad un’autorizzazione preventiva. D’altra parte, Y fa valere che neppure i costi dei trattamenti post-operatori, tra cui la radioterapia, cui è stata parimenti sottoposta in Germania tra il 14 aprile e il 24 giugno 2015, erano soggetti ad un’autorizzazione preventiva a norma dell’articolo 8 della direttiva 2011/24.
Il giudice del rinvio ritiene che il CAK non fosse tenuto a rimborsare le spese sostenute da Y in Germania per il fatto che essa non aveva richiesto l’autorizzazione preventiva ai sensi dell’articolo 20, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004, disposizione che si applica, mutatis mutandis, ai pensionati come Y, in forza dell’articolo 27, paragrafo 3, di tale regolamento. Pur ammettendo che non è necessario risolvere la questione se la mera assenza di una domanda di autorizzazione preventiva da parte di Y fosse sufficiente affinché il CAK potesse rifiutare il rimborso di tali costi, il giudice del rinvio constata che, anche se una siffatta autorizzazione fosse stata richiesta per tempo, essa avrebbe potuto essere rifiutata dal CAK, sulla base di una dichiarazione dell’ente belga di assicurazione malattia prodotta nel corso del procedimento dinanzi a tale giudice, che attestava che lo stesso trattamento avrebbe potuto essere offerto a Y in Belgio entro gli stessi termini che in Germania.
Tuttavia, il giudice del rinvio si chiede se, come sostiene Y, il titolare di una pensione possa comunque invocare le disposizioni della direttiva 2011/24 per farsi rimborsare, in tutto o in parte, i costi delle cure post-operatorie, compresa la radioterapia, ricevute in Germania, che, a suo avviso, non sono soggette ad autorizzazione conformemente all’articolo 8, paragrafo 2, lettera a), punto ii), della direttiva in parola. Tale giudice intende quindi sapere se Y, titolare di una pensione senza essere iscritta a un regime nazionale di assicurazione malattia obbligatoria, rientri nell’ambito di applicazione ratione personae della direttiva 2011/24, in quanto «persona assicurata» ai sensi del suo articolo 3, lettera b), punto i).
Nel caso in cui la Corte dovesse giudicare che Y non rientra nell’ambito di applicazione ratione personae della direttiva 2011/24, il giudice del rinvio si chiede se l’articolo 56 TFUE osti a che lo Stato membro debitore della pensione di Y, le neghi, in mancanza di un’autorizzazione preventiva ottenuta da quest’ultima, il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria ambulatoriale ricevuta al di fuori di tale Stato membro e dello Stato di residenza, in quanto ostacolo ingiustificato alla libera prestazione dei servizi garantita da tale disposizione.
Di conseguenza, il Centrale Raad van Beroep (Corte d’appello in materia di previdenza sociale e di funzione pubblica), ha deciso di sospendere il giudizio e di sottoporre alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali:
«1)
Se la direttiva 2011/24 debba essere interpretata nel senso che le persone di cui all’articolo 24 del regolamento n.° 883/2004 che nel paese di residenza ricevono prestazioni per conto dei Paesi Bassi, ma che nei Paesi Bassi non sono assicurate in forza dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, possono invocare direttamente detta direttiva ai fini del rimborso di spese inerenti a prestazioni sanitarie fruite.
In caso negativo,
2)
Se dall’articolo 56 TFUE discenda che, in un caso come quello in esame, la mancata concessione di un rimborso di spese inerenti a prestazioni sanitarie, fruite in uno Stato membro diverso da quello di residenza o di erogazione della pensione, costituisca un ostacolo ingiustificato alla libera circolazione dei servizi».
Sulle questioni pregiudiziali
Sulla prima questione
Con la sua prima questione, il giudice del rinvio chiede, in sostanza, se l’articolo 3, lettera b), punto i), e l’articolo 7, paragrafo 1, della direttiva 2011/24, in combinato disposto con l’articolo 1, lettera c), e dell’articolo 2 del regolamento n. 883/2004, debbano essere interpretati nel senso che il pensionato ai sensi della legislazione di uno Stato membro, che ha diritto, in forza dell’articolo 24 di tale regolamento, alle prestazioni in natura erogate dallo Stato membro di residenza per conto dello Stato membro debitore della sua pensione, deve essere considerato come «persona assicurata» ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 1, di tale direttiva, che ha diritto al rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria ricevuta in un terzo Stato membro, senza essere iscritto al regime di assicurazione malattia obbligatoria dello Stato membro debitore della sua pensione.
L’articolo 7, paragrafo 1, della direttiva 2011/24 dispone che, fatto salvo il regolamento n. 883/2004 e conformemente a quanto disposto dagli articoli 8 e 9 di detta direttiva, lo Stato membro di affiliazione assicura che i costi sostenuti da una persona assicurata che si è avvalsa dell’assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati, se l’assistenza sanitaria in questione è compresa tra le prestazioni cui la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione.
La nozione di «persona assicurata» di cui all’articolo 3, lettera b), punto i), della direttiva 2011/24 designa «le persone (...) che sono contemplate dall’articolo 2 del regolamento [n.883/2004] e che sono persone assicurate ai sensi dell’articolo 1, lettera c), di tale regolamento». Detta nozione è quindi definita in riferimento a queste due disposizioni del regolamento n. 883/2004, in particolare al fine di garantire la coerenza tra tale regolamento e la direttiva 2011/24, come indicato nel considerando 30 di quest’ultima. Poiché l’articolo 3, lettera b), punto i), della direttiva 2011/24 rinvia cumulativamente alle due disposizioni sopra citate del regolamento n. 883/2004, affinché una persona sia qualificata come «persona assicurata» ai sensi di tale direttiva, essa deve soddisfare tutti i requisiti previsti da dette disposizioni.
Da un lato, l’articolo 2 del regolamento n. 883/2004, che definisce l’ambito di applicazione ratione personae di tale regolamento, dispone, al suo paragrafo 1, che detto regolamento «si applica ai cittadini di uno degli Stati membri (...) che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri». D’altro lato, a norma dell’articolo 1, lettera c), del regolamento n. 883/2004, il termine «persona assicurata» designa, in relazione ai vari settori della sicurezza sociale di cui al titolo III, capitolo 1, relativo alle prestazioni di malattia, di maternità e di paternità assimilate, e capitolo 3, relativo agli assegni in caso di morte, di tale regolamento, qualsiasi persona che soddisfi le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato membro competente ai sensi del titolo II di tale regolamento per avere diritto alle suddette prestazioni, tenuto conto delle altre disposizioni pertinenti del regolamento stesso.
Per quanto riguarda, in primo luogo, la questione se una persona nella situazione di Y, che percepisce una pensione di vecchiaia, in forza della legislazione dello Stato membro di cui è cittadina, risiede in un altro Stato membro e, ai sensi dell’articolo 24, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004 ha diritto alle prestazioni in natura erogate dallo Stato membro di residenza per conto dello Stato membro debitore della sua pensione, debba essere considerata «soggetta alla legislazione di uno Stato membro» conformemente all’articolo 2, paragrafo 1, del regolamento in parola, occorre ritenere, al pari dell’avvocato generale al paragrafo 45 delle sue conclusioni, che una tale persona, per il fatto stesso di percepire siffatta pensione di vecchiaia, è soggetta alla legislazione di uno Stato membro, in forza della suddetta disposizione, ossia la legislazione dello Stato membro debitore della sua pensione. Lo stesso vale per quanto riguarda il fatto che tale persona è tenuta, in virtù della legislazione dello Stato membro debitore della sua pensione, a versare un contributo per la copertura delle prestazioni sanitarie di cui all’articolo 24, paragrafo 1, del suddetto regolamento.
Per quanto riguarda, in secondo luogo, la questione se una persona nella situazione di Y rientri nella nozione di «persona assicurata» ai sensi dell’articolo 1, lettera c), del regolamento n. 883/2004, è pacifico, da un lato, che le prestazioni sanitarie di cui trattasi nel procedimento principale rientrano tra i settori della sicurezza sociale di cui al titolo III, capitolo 1, del regolamento citato. D’altro lato, è importante verificare se tale persona soddisfi le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato membro competente per avere diritto alle prestazioni.
A tal riguardo, dal combinato disposto dell’articolo 11, paragrafo 3, lettera e), e dell’articolo 16, paragrafo 2, del regolamento n. 883/2004 risulta che anche se il titolare di una pensione erogata in forza della legislazione di uno o più Stati membri che risiede in un altro Stato membro deve normalmente essere soggetto alla legislazione dello Stato membro di residenza, tale pensionato può nondimeno essere esentato, su sua richiesta, dall’applicazione di tale legislazione, a meno che non vi sia soggetto a causa dell’esercizio di un’attività subordinata o autonoma.
Se detta esenzione è richiesta dal pensionato, l’istituzione responsabile dell’assunzione del costo delle prestazioni in natura cui il pensionato ha diritto ai sensi dell’articolo 24, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004 è determinata secondo le norme di cui al paragrafo 2 di tale articolo. Lo Stato membro cui appartiene la summenzionata istituzione è quindi lo Stato membro competente ai sensi del titolo II di tale regolamento.
Nella fattispecie, è pacifico che Y è soggetta alla legislazione del Regno dei Paesi Bassi, in quanto Stato membro competente in forza del titolo II del regolamento n. 883/2004.
Si pone allora la questione se una persona nella situazione di Y soddisfi le condizioni richieste da tale legislazione, «tenuto conto delle disposizioni del [suddetto] regolamento», per avere diritto alle prestazioni previste dall’articolo 24, paragrafo 1, dello stesso.
Per rispondere a tale questione, occorre rilevare che la nozione di «legislazione» cui si riferisce la summenzionata disposizione è definita, all’articolo 1, lettera l), primo comma, del regolamento n. 883/2004, nel senso che designa, in relazione a ciascuno Stato membro, le «leggi, i regolamenti e le altre disposizioni legali e ogni altra misura di attuazione riguardanti i settori di sicurezza sociale di cui all’articolo 3, paragrafo 1» del regolamento di cui trattasi.
Orbene, l’argomento del governo dei Paesi Bassi – secondo cui un pensionato ai sensi della legislazione di uno Stato membro, che risiede in un altro Stato membro e che ha diritto alle prestazioni in natura erogate da quest’ultimo Stato membro per conto del primo Stato membro, ai sensi dell’articolo 24, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004 non è una «persona assicurata» in base all’articolo 1, lettera c), del regolamento di cui trattasi, per il fatto che tale pensionato non dispone di un’assicurazione malattia obbligatoria nello Stato membro debitore della sua pensione – deriva da un’interpretazione restrittiva di quest’ultima disposizione, che non tiene conto del diritto alle prestazioni in natura conferito a tale pensionato direttamente dall’articolo 24, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004 e che equivale a porre una condizione che non risulta dal testo dell’articolo 1, lettera c), del regolamento n. 883/2004 e che pertanto non è conforme alle disposizioni del suddetto regolamento.
In ogni caso, anche se non spetta alla Corte verificare tali condizioni, occorre rilevare, al pari dell’avvocato generale al paragrafo 50 delle sue conclusioni, che dal fascicolo di cui dispone la Corte risulta che le condizioni richieste dalla legislazione olandese per avere diritto a tali prestazioni in natura nel territorio del Regno dei Paesi Bassi corrispondono, in sostanza, a quelle previste dall’articolo 24 del regolamento n. 883/2004. Detto articolo subordina il diritto alle prestazioni in natura da esso previste a tre condizioni. In primo luogo, l’interessato deve percepire una o più pensioni in forza della legislazione di uno o più Stati membri, in secondo luogo, egli non deve beneficiare delle prestazioni in natura secondo la legislazione del suo Stato di residenza e, in terzo luogo, egli dovrebbe aver diritto a tali prestazioni, secondo la legislazione dello Stato debitore della pensione, se risiedesse in tale Stato membro. Come confermato dal governo dei Paesi Bassi, nessun’altra condizione è richiesta in base alla legislazione olandese al fine di poter beneficiare del diritto a prestazioni in natura in forza dell’articolo 24 del regolamento in parola.
Ne consegue che la nozione di «persona assicurata», ai sensi dell’articolo 1, lettera c), del regolamento n. 883/2004, comprende anche un pensionato ai sensi della legislazione di uno Stato membro che ha diritto, in base all’articolo 24 del suddetto regolamento, a prestazioni in natura erogate dal suo Stato membro di residenza, per conto dello Stato membro debitore della sua pensione, anche se non dispone di un’assicurazione malattia obbligatoria presso quest’ultimo Stato membro.
Tale interpretazione non è rimessa in discussione dall’argomento del governo dei Paesi Bassi, il quale sostiene che le disposizioni del titolo III, capitoli 1 e 3, del regolamento n. 883/2004 operano una netta distinzione tra quelle che si applicano, da un lato, alle «persone assicurate» e, dall’altro, ai «pensionati», nozione che, a differenza della prima, non è definita da tale regolamento, per cui queste due categorie di persone si escludono reciprocamente. Pertanto, un pensionato, ai sensi della legislazione di uno Stato membro, che, in virtù dell’articolo 24, paragrafo 1, di tale regolamento, avrebbe diritto alle prestazioni in natura erogate dallo Stato membro di residenza, per conto dello Stato membro debitore della sua pensione, non rientrerebbe nella nozione di «persona assicurata» ai sensi dell’articolo 1, lettera c), di detto regolamento, come confermato dal fatto che detto articolo 24, paragrafo 1, è contenuto nella sezione 2, relativa ai pensionati e ai loro familiari, del capitolo 1 del titolo III dello stesso regolamento.
In primo luogo, infatti, tale argomento è contraddetto dalla formulazione dell’articolo 1, lettera c), del regolamento n. 883/2004, che si riferisce a «qualsiasi persona». Tale nozione esclude quindi ogni distinzione tra le varie categorie di persone che rientrano nell’ambito di applicazione ratione personae del regolamento di cui trattasi, purché tale persona soddisfi le condizioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente per avere diritto alle prestazioni sanitarie a carico di quest’ultimo, «tenuto conto delle disposizioni del [suddetto] regolamento».
In secondo luogo, l’interpretazione dell’articolo 1, lettera c), del regolamento n. 883/2004 menzionata al punto 48 della presente sentenza è corroborata dalla finalità perseguita da quest’ultimo regolamento che, come risulta dal suo considerando 3, mira a sostituire, modernizzandole e semplificando, le norme di coordinamento dei sistemi nazionali di sicurezza sociale, che le numerose modifiche apportate al regolamento n. 1408/71 hanno contribuito a rendere complesse e macchinose.
La nozione di «persona assicurata», ai sensi del regolamento n. 883/2004, è il risultato di questa volontà di semplificazione e comprende, in modo generale ed esaustivo, i cittadini degli Stati membri, gli apolidi e i rifugiati residenti in uno Stato membro, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, nonché i loro familiari e superstiti. Tutte queste persone, sempreché soddisfino le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato membro competente per avere diritto alle prestazioni, a norma dell’articolo 1, lettera c), di tale regolamento, rientrano, come precisato dall’avvocato generale al paragrafo 56 delle sue conclusioni, nella nozione di «persona assicurata» prevista da tale disposizione, ai fini dell’applicazione delle disposizioni del titolo III, capitoli 1 e 3 del suddetto regolamento.
Sebbene, all’interno del titolo III, capitolo 1, del regolamento n. 883/2004, le disposizioni applicabili, da un lato, alle «persone assicurate e loro familiari, ad eccezione di pensionati e loro familiari» e, dall’altro, ai «pensionati e ai loro familiari» figurino in due sezioni distinte di detto capitolo, siffatta sistematizzazione ha unicamente lo scopo di «garantire una protezione che disciplini la situazione delle persone assicurate, nonché dei loro familiari, che risiedono o dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato competente», come risulta da una lettura congiunta dei considerando 20 e 22 del presente regolamento. Si tratta, tenuto conto della «posizione specifica (…) dei titolari di pensioni o di rendite e dei loro familiari», di prevedere «disposizioni nel campo dell’assicurazione malattia adattate a questa situazione» piuttosto che due categorie di persone distinte che si escludono reciprocamente.
Pertanto, il titolo III, capitolo 1, sezione 2, del regolamento n. 883/2004 comprende disposizioni adeguate alle esigenze dei pensionati e dei loro familiari che si trovano in una situazione particolare, dovuta, in particolare, al fatto che tali pensionati risiedono, come Y, in uno Stato membro diverso da quello debitore della loro pensione, situazione alla quale le disposizioni generali della sezione 1 di tale capitolo non sono, in quanto tali, applicabili. Le disposizioni del titolo III, capitolo 1, sezione 2, del regolamento n. 883/2004 costituiscono quindi, come rilevato dall’avvocato generale al paragrafo 61 delle sue conclusioni, una lex specialis rispetto a quelle del titolo III, capitolo 1, sezione 1, del medesimo regolamento, che costituiscono la lex generalis.
Il carattere complementare delle disposizioni del titolo III, capitolo 1, sezione 2, del regolamento n.883/2004 – applicabili ai «pensionati e loro familiari» – rispetto a quelle della sezione 1 dello stesso capitolo – applicabili alle «persone assicurate e loro familiari, ad eccezione di pensionati e loro familiari»– è confermato dall’articolo 31 di tale regolamento, a tenore del quale i suoi articoli da 23 a 30, che figurano nella sezione 2, non sono applicabili a un pensionato qualora egli riceva prestazioni di assistenza sanitaria ai sensi della legislazione di uno Stato membro sulla base di un’attività lavorativa subordinata o autonoma. In tal caso, il diritto di tale persona alle prestazioni di cui al titolo III, capitolo 1, di detto regolamento è disciplinato dagli articoli da 17 a 21 di quest’ultimo, contenuti nel capitolo 1, sezione 1.
In terzo luogo, l’interpretazione della nozione di «persona assicurata» ai sensi dell’articolo 1, lettera c), del regolamento n. 883/2004, quale esposta al punto 50 della presente sentenza, è anche avvalorata da diverse disposizioni della direttiva 2011/24.
Da un lato, la nozione di «Stato membro di affiliazione» di cui all’articolo 7, paragrafo 1, di tale direttiva è definita, per le persone di cui all’articolo 3, lettera b), punto i), alla lettera c), di quest’ultimo articolo come «lo Stato membro competente a concedere alla persona assicurata un’autorizzazione preventiva a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza ai sensi del regolamento [n. 883/2004] e del regolamento [n. 987/2009]». Nonostante la sua formulazione, questa nozione non richiede, come giustamente sottolineato dal giudice del rinvio, un’«affiliazione» al regime di assicurazione malattia obbligatoria di uno Stato membro.
D’altro lato, a norma dell’articolo 7, paragrafo 2, lettera a), della direttiva 2011/24, se uno Stato membro figura nell’elenco di cui all’allegato IV del regolamento n. 883/2004 e, conformemente a tale regolamento, ha riconosciuto ai pensionati e ai loro familiari residenti in un altro Stato membro il diritto alle prestazioni sanitarie, esso presta loro l’assistenza sanitaria prevista dalla presente direttiva, a sue proprie spese, durante il loro soggiorno sul territorio conformemente alla sua legislazione, come se gli interessati fossero residenti in tale territorio. Estendendo in tal modo, a favore dei «pensionati (...) che risiedono in un altro Stato membro», il diritto al rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera da essi sostenuti nello Stato membro debitore della loro pensione, quando tale Stato è elencato nell’allegato IV del regolamento n. 883/2004, anche se detti pensionati non sono iscritti al regime di assicurazione malattia obbligatoria di tale Stato membro, la direttiva 2011/24 include tali pensionati nella nozione di «persona assicurata» ai sensi del suo articolo 3, lettera b), punto i).
Occorre aggiungere che il governo dei Paesi Bassi ha precisato, nella sua risposta a un quesito posto dalla Corte, che il Regno dei Paesi Bassi non si è avvalso della facoltà, prevista dall’articolo 8 della direttiva 2011/24, di istituire un sistema di autorizzazione preventiva per il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera. Pertanto, nel caso di specie e fatte salve le verifiche che spetta al giudice del rinvio effettuare al riguardo, Y non può essere privata del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera che ha ricevuto in Germania, conformemente alle disposizioni della direttiva 2011/24, per il fatto che non aveva ottenuto un’autorizzazione preventiva per tale assistenza.
Infine, per quanto riguarda la questione se una persona nella situazione di Y possa invocare l’articolo 7, paragrafo 1, della direttiva 2011/24, la Corte ha ripetutamente statuito che disposizioni incondizionate e sufficientemente precise di una direttiva possono essere invocate dai singoli nei confronti di uno Stato membro e di tutti gli organi della sua amministrazione, nonché verso organismi o enti soggetti all’autorità o al controllo dello Stato o che dispongano di poteri che eccedono i limiti di quelli risultanti dalle norme che si applicano nei rapporti fra singoli. Sono altresì assimilabili allo Stato organismi o enti incaricati da un’autorità di svolgere funzioni di interesse pubblico e dotati, a tal fine, di poteri che eccedono i limiti suddetti (sentenza del 19 dicembre 2019, Pensions-Sicherungs-Verein,
C‑168/18
,
EU:C:2019:1128
, punto
e giurisprudenza ivi citata).
Orbene, l’articolo 7, paragrafo 1, della direttiva 2011/24, nell’imporre agli Stati membri di garantire il rimborso dei costi sostenuti da una persona assicurata che si è avvalsa di un’assistenza sanitaria transfrontaliera, se l’assistenza sanitaria in questione è compresa tra le prestazioni cui la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione, contiene un obbligo chiaro, preciso e incondizionato che incombe agli Stati membri, il cui scopo è quello di conferire diritti ai singoli, di modo che questi ultimi possono invocare direttamente tale disposizione dinanzi a un giudice nazionale.
Alla luce di tutte le considerazioni che precedono, occorre rispondere alla prima questione dichiarando che l’articolo 3, lettera b), punto i), e l’articolo 7, paragrafo 1, della direttiva 2011/24, in combinato disposto con l’articolo 1, lettera c), e l’articolo 2 del regolamento n. 883/2004, devono essere interpretati nel senso che il pensionato ai sensi della legislazione di uno Stato membro, che ha diritto, in forza dell’articolo 24 di tale regolamento alle prestazioni in natura erogate dal suo Stato membro di residenza per conto dello Stato membro debitore della sua pensione, deve essere considerato una «persona assicurata», ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 1, della suddetta direttiva, che può ottenere il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera ricevuta in un terzo Stato membro, senza essere affiliato al regime di assicurazione malattia obbligatoria dello Stato membro debitore della sua pensione.
Sulla seconda questione
Tenuto conto della risposta apportata alla prima questione, non occorre rispondere alla seconda domanda.
Sulle spese
Nei confronti delle parti nel procedimento principale la presente causa costituisce un incidente sollevato dinanzi al giudice nazionale, cui spetta quindi statuire sulle spese. Le spese sostenute da altri soggetti per presentare osservazioni alla Corte non possono dar luogo a rifusione.

Per questi motivi, la Corte (Quarta Sezione) dichiara:

L’articolo 3, lettera b), punto i), e l’articolo 7, paragrafo 1, della direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera, in combinato disposto con l’articolo 1, lettera c), e l’articolo 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, quale modificato dal regolamento (CE) n.°988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 settembre 2009, devono essere interpretati nel senso che il pensionato ai sensi della legislazione di uno Stato membro, che ha diritto, in forza dell’articolo 24 di tale regolamento, alle prestazioni in natura erogate dal suo Stato membro di residenza per conto dello Stato membro debitore della sua pensione, deve essere considerato una «persona assicurata», ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 1, della suddetta direttiva, che può ottenere il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera ricevuta in un terzo Stato membro, senza essere affiliato al regime di assicurazione malattia obbligatoria dello Stato membro debitore della sua pensione.

Firme
(
*1
)	Lingua processuale: il neerlandese.