CELEX: 62019CJ0048
Rinvio pregiudiziale
Fiscalità
Sistema comune d’imposta sul valore aggiunto
Direttiva 2006/112/CE
Articolo 132, paragrafo 1, lettera c)
Esenzioni
Prestazioni mediche effettuate nell’esercizio delle professioni mediche e paramediche
Prestazioni per telefono
Prestazioni fornite da infermieri e assistenti sanitari

La domanda di pronuncia pregiudiziale verte sull’interpretazione dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112/CE del Consiglio, del 28 novembre 2006, relativa al sistema comune d’imposta sul valore aggiunto (
GU 2006, L 347, pag. 1
).
Tale domanda è stata presentata nell’ambito di una controversia tra la X-GmbH e il Finanzamt Z (amministrazione finanziaria di Z, Germania) in merito al rifiuto di quest’ultimo di esentare dall’imposta sul valore aggiunto (IVA) consulenze telefoniche su diversi argomenti riguardanti la salute e programmi di accompagnamento, per telefono, di pazienti affetti da malattie croniche o di lunga durata fornite dalla X, per conto delle casse malattia pubbliche.
Contesto normativo
Direttiva 2006/112
L’articolo 132, paragrafo 1, della direttiva 2006/112 così recita:
«Gli Stati membri esentano le operazioni seguenti:
(...)
b)
l’ospedalizzazione e le cure mediche nonché le operazioni ad esse strettamente connesse, assicurate da enti di diritto pubblico oppure, a condizioni sociali analoghe a quelle vigenti per i medesimi, da istituti ospedalieri, centri medici e diagnostici e altri istituti della stessa natura debitamente riconosciuti;
c)
le prestazioni mediche effettuate nell’esercizio delle professioni mediche e paramediche quali sono definite dallo Stato membro interessato;
(...)».
Diritto tedesco
L’articolo 4 dell’Umsatzsteuergesetz (legge sull’imposta sul valore aggiunto) del 21 febbraio 2005 (BGBl. 2005 I, pag. 386), come modificata dalla legge 19 dicembre 2008 (BGBl. 2008 I, pag. 2794), così dispone:
«Fra le operazioni di cui all’articolo 1, paragrafo 1, punto 1, sono esenti:
(...)
14.   a) le prestazioni mediche effettuate nell’esercizio dell’attività di medico, dentista, naturopata, fisioterapista, ostetrica o di altra simile attività di cura. (...)».
Procedimento principale e questioni pregiudiziali
La X è una società a responsabilità limitata di diritto tedesco. Nel febbraio 2014, essa ha fornito, per conto delle casse malattia pubbliche, consultazioni telefoniche su diversi argomenti relativi alla salute e ha condotto programmi di accompagnamento, per telefono, di pazienti affetti da malattie croniche o di lunga durata.
Tali prestazioni erano fornite da infermieri e da assistenti sanitari la maggior parte dei quali disponeva anche di una formazione cosiddetta di «educatore sanitario». In più di un terzo dei casi interveniva inoltre un medico, che prendeva in carico la consulenza o, in caso di richiesta di precisazioni, forniva indicazioni o un secondo parere.
Le consultazioni telefoniche offrivano agli assicurati la possibilità di chiamare i collaboratori della X in qualsiasi momento per chiedere loro informazioni. Se desideravano consulenze di ordine medico, detti collaboratori effettuavano una valutazione assistita da computer, con l’ausilio di questioni mirate che consentivano loro di determinare il contesto medico al quale poteva essere collegata la situazione dell’assicurato interessato, poi consigliavano quest’ultimo sulla sua situazione terapeutica, fornendogli spiegazioni relative alle diagnosi e alle terapie ipotizzabili o, ancora, proponendogli modifiche di comportamento o di presa a carico.
I casi chiusi venivano riferiti a campione al responsabile medico, che verificava in particolare la coerenza, sotto l’aspetto medico, dei dati attestati.
Nell’ambito dei programmi di accompagnamento, i partecipanti erano selezionati, dalle casse malattia, sulla base dei dati di fatturazione e dei quadri clinici, erano poi contattati dalle medesime con lettera e, se lo desideravano, erano iscritti ad un programma. Tali programmi consentivano ai partecipanti di essere contattati telefonicamente, per un periodo da tre a dodici mesi, dai collaboratori della X e di chiamare questi ultimi, in qualsiasi momento, al fine di ottenere informazioni relative alla loro patologia.
Il giudice del rinvio indica che tali programmi perseguivano principalmente l’obiettivo di migliorare, per i partecipanti e i loro parenti, la comprensione della malattia nonché il rispetto dell’assunzione dei farmaci prescritti o la partecipazione ad altre terapie, di evitare trattamenti errati e di promuovere una risposta adeguata all’eventuale aggravamento dei sintomi e all’isolamento sociale. L’obiettivo dei suddetti programmi consisteva nel migliorare la gestione dei costi di assistenza dei pazienti, in particolare riducendo sensibilmente il numero di nuove ospedalizzazioni, nel sostenere i genitori dei pazienti che potevano essere colpiti da disturbi da deficit di attenzione e nel ridurre i rischi di patologie secondarie.
Nell’ambito di tali attività, la X ha chiesto di beneficiare, per il periodo di cui trattasi nel procedimento principale, di un’esenzione dall’imposta sulla cifra d’affari. L’ amministrazione finanziaria di Z ha ritenuto che le prestazioni interessate fossero imponibili.
La X, il cui ricorso proposto dinanzi al giudice competente in primo grado è stato respinto, ha proposto un ricorso per cassazione (Revision) dinanzi al Bundesfinanzhof (Corte tributaria federale, Germania).
In primo luogo, il giudice del rinvio si interroga sulla questione se esso possa ritenere che consulenze di natura medica effettuate per telefono, che non siano connesse a un trattamento medico concreto o avvengano solo come preliminari a un simile trattamento, debbano essere assoggettate all’IVA o se debba applicare la giurisprudenza della Corte che esclude dall’esenzione di cui all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112 le cure la cui finalità è semplicemente quella di rispondere ad esigenze generali, quali il tempo libero, il benessere o i bisogni di natura estetica.
In secondo luogo, intende accertare se i criteri per le qualificazioni delle professioni mediche e paramediche, ai sensi dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), di tale direttiva, quali definiti dallo Stato membro interessato per le cure mediche «convenzionali», valgano anche per le prestazioni mediche fornite interamente senza contatto personale o se siano necessari requisiti supplementari a tale riguardo.
Alla luce di tali considerazioni, il Bundesfinanzhof (Corte tributaria federale) ha deciso di sospendere il procedimento e di sottoporre alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali:
«1)
Se, in circostanze come quelle di cui al procedimento principale, in cui un soggetto passivo che agisce per conto di casse malattia fornisce consulenza telefonica agli assicurati su varie questioni relative alla salute e alle patologie, sussista un’attività che rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della [direttiva 2006/112].
2)
Se, in circostanze come quelle di cui al procedimento principale, sia sufficiente, in relazione alle prestazioni di cui alla prima questione e per le operazioni effettuate nel contesto di “programmi di accompagnamento” ai pazienti, ai fini delle attestazioni professionali necessarie, che le consultazioni telefoniche siano effettuate da “educatori sanitari” (assistenti sanitari, infermieri) e che, in circa un terzo dei casi, intervenga un medico».
Sulle questioni pregiudiziali
Sulla prima questione
Con la sua prima questione, il giudice del rinvio chiede, in sostanza, se prestazioni fornite per telefono, consistenti nel dare consulenze relative alla salute e alle malattie, possano rientrare nell’esenzione dall’IVA di cui all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112.
Da un’interpretazione letterale dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), di tale direttiva deriva che una prestazione va esentata se soddisfa due condizioni, cioè, da una parte, se costituisce una prestazione medica e, dall’altra, se viene effettuata nel contesto dell’esercizio delle professioni mediche e paramediche quali definite dallo Stato membro interessato (sentenze del 27 giugno 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e a.,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, punto
e giurisprudenza ivi citata).
Poiché la prima questione si riferisce alla natura della prestazione di cui trattasi, occorre precisare la portata della prima di tali condizioni.
A tal riguardo, occorre rilevare che l’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112 si riferisce unicamente, nella formulazione della prima condizione posta, alla nozione di «prestazioni mediche», senza menzionare gli elementi relativi al luogo dell’esecuzione della prestazione.
Dalla giurisprudenza della Corte risulta che, pur se l’articolo 132, paragrafo 1, lettera b), della direttiva in questione riguarda prestazioni compiute in ambito ospedaliero, l’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della medesima direttiva riguarda prestazioni fornite al di fuori di un tale ambito, sia nello studio privato del prestatore sia presso il domicilio del paziente o altrove (v., in tal senso, sentenza del 18 settembre 2019, Peters,
C‑700/17
,
EU:C:2019:753
, punto
e giurisprudenza ivi citata).
Ne consegue quindi che, ai fini dell’applicazione dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della medesima direttiva, una prestazione che soddisfa le condizioni enunciate da tale disposizione può rientrare nell’esenzione prevista da detta disposizione, indipendentemente dal luogo in cui è realizzata.
Inoltre, la Corte ha precisato, nel caso di analisi mediche prescritte da medici generici, che il principio di neutralità fiscale non sarebbe rispettato qualora simili prestazioni fossero soggette a un regime IVA diverso a seconda del luogo in cui sono effettuate, laddove la loro qualità è equivalente tenuto conto della formazione dei soggetti che le erogano (sentenza del 18 settembre 2019, Peters,
C‑700/17
,
EU:C:2019:753
, punto
e giurisprudenza ivi citata).
Alla luce di tutti questi elementi, si deve constatare che prestazioni di cure effettuate per telefono possono rientrare nell’esenzione dall’IVA prevista all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112, se soddisfano tutte le condizioni di applicazione di tale esenzione.
Tale considerazione è, peraltro, conforme all’obiettivo consistente nel ridurre i costi delle cure e nel rendere tali cure più accessibili ai singoli, perseguiti dall’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), di tale direttiva (v., in tal senso, sentenza del 13 marzo 2014, Klinikum Dortmund,
C‑366/12
,
EU:C:2014:143
, punto
e giurisprudenza ivi citata).
Ciononostante, è possibile che uno stesso soggetto passivo effettui sia prestazioni esenti da IVA, che corrispondono alla nozione di «prestazioni mediche», che altre prestazioni soggette a tale imposta (v., in tal senso, sentenze del 20 novembre 2003, Unterpertinger,
C‑212/01
,
EU:C:2003:625
, punto
; del 20 novembre 2003, D’Ambrumenil e Dispute Resolution Services,
C‑307/01
,
EU:C:2003:627
, punto
, nonché del 21 marzo 2013, PFC Clinic,
C‑91/12
,
EU:C:2013:198
, punti
e
).
Pertanto, spetterà al giudice del rinvio stabilire in quale misura le consulenze telefoniche di cui trattasi nel procedimento principale rispondano alla nozione di «prestazioni mediche» di cui all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112.
A tal fine, spetterà ad esso verificare che tali consultazioni perseguano uno scopo terapeutico, dal momento che è quest’ultimo a determinare se una prestazione medica debba essere esentata dall’IVA (v., in tal senso, sentenze del 20 novembre 2003, Unterpertinger,
C‑212/01
,
EU:C:2003:625
, punti
e
, e del 27 aprile 2006, Solleveld e van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 e C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, punto
e giurisprudenza ivi citata).
A tal riguardo, secondo costante giurisprudenza, la nozione di «prestazioni mediche» riguarda prestazioni che hanno lo scopo di diagnosticare, di curare e, nella misura del possibile, di guarire malattie o problemi di salute (sentenze del 14 settembre 2000, D.,
C‑384/98
,
EU:C:2000:444
, punto
, e del 18 settembre 2019, Peters,
C‑700/17
,
EU:C:2019:753
, punto
e giurisprudenza ivi citata).
Tuttavia, non ne consegue necessariamente che la finalità terapeutica di una prestazione debba essere intesa in un’accezione particolarmente restrittiva (sentenze del 10 giugno 2010, Future Health Technologies,
C‑86/09
,
EU:C:2010:334
, punto
e giurisprudenza ivi citata, nonché del 21 marzo 2013, PFC Clinic,
C‑91/12
,
EU:C:2013:198
, punto
). Pertanto, le prestazioni mediche effettuate allo scopo di tutelare, vuoi mantenendola vuoi ristabilendola, la salute delle persone beneficiano dell’esenzione prevista all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112 (sentenze del 10 giugno 2010, Future Health Technologies,
C‑86/09
,
EU:C:2010:334
, punti
e
nonché giurisprudenza ivi citata, e del 21 marzo 2013, PFC Clinic,
C‑91/12
,
EU:C:2013:198
, punto
).
Nell’ambito di tale analisi, la mancanza di prescrizione medica precedente la consultazione telefonica o di trattamento medico concreto conseguente a quest’ultima non è sufficiente, alla luce della giurisprudenza ricordata al punto precedente, al fine di determinare se una siffatta consultazione rientri nella nozione di «prestazioni mediche», ai sensi dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), di tale direttiva.
Nel caso di specie, consultazioni consistenti nel spiegare le diagnosi e le terapie possibili nonché nel proporre modifiche dei trattamenti seguiti, dal momento che consentono alla persona interessata di comprendere la sua situazione sul piano medico e, se del caso, di agire di conseguenza, segnatamente di assumere o di non assumere un determinato farmaco, possono perseguire uno scopo terapeutico e rientrare, a tale titolo, nella nozione di «prestazioni mediche», ai sensi dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), di detta direttiva.
Per contro, prestazioni consistenti nella comunicazione di informazioni su patologie o terapie, ma che non possono, a causa del loro carattere generale, contribuire a proteggere, mantenere o ristabilire la salute delle persone, non possono rientrare in tale nozione.
Analogamente, prestazioni consistenti nella fornitura di informazioni di ordine amministrativo, quali il recapito di un medico o di un organismo di conciliazione, non possono essere assimilate a prestazioni rientranti nell’esenzione prevista all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della medesima direttiva.
Alla luce di tutte le considerazioni che precedono, occorre rispondere alla prima questione dichiarando che l’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112 deve essere interpretato nel senso che prestazioni fornite per telefono, consistenti nel dare consulenze relative alla salute e alle malattie, possono rientrare nell’esenzione prevista da tale disposizione, a condizione che esse perseguano uno scopo terapeutico, circostanza che spetta al giudice del rinvio verificare.
Sulla seconda questione
Si deve rilevare, in via preliminare, che, per costante giurisprudenza della Corte, spetta a quest’ultima, nell’ambito della procedura di cooperazione con i giudici nazionali istituita dall’articolo 267 TFUE, fornire al giudice del rinvio una risposta utile che gli consenta di dirimere la controversia di cui è investito, e che, in tale prospettiva, spetta alla Corte, se necessario, riformulare la questione che le è sottoposta (sentenza del 25 luglio 2018, Dyson,
C‑632/16
,
EU:C:2018:599
, punto
e giurisprudenza ivi citata).
Nel caso di specie, il giudice del rinvio indica che nessuna normativa nazionale vigente riguarda i requisiti professionali richiesti per la fornitura di consulenze mediche per telefono, e che, per quanto riguarda i programmi di accompagnamento dei pazienti, raccomandazioni che non hanno effetto vincolante menzionano gli operatori che possono intervenire, senza citare esplicitamente gli infermieri o gli assistenti sanitari. Il giudice del rinvio considera, in tali circostanze, che si potrebbe prevedere di far beneficiare dell’esenzione dall’IVA unicamente le prestazioni mediche fornite per telefono nelle quali intervenga un medico.
Pertanto, si deve considerare che, con la sua seconda questione, il giudice del rinvio chiede, in sostanza, se, per il fatto che prestazioni mediche siano fornite telefonicamente, gli infermieri e gli assistenti sanitari che effettuano tali prestazioni debbano essere assoggettati a requisiti di qualificazione professionale supplementari, affinché dette prestazioni possano beneficiare dell’esenzione prevista all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112.
Occorre rilevare che tale questione mira a precisare la portata della seconda delle due condizioni poste dall’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), di tale direttiva, come ricordate al punto 17 della presente sentenza, relativa al fatto che le prestazioni mediche siano effettuate «nell’esercizio delle professioni mediche e paramediche quali sono definite dallo Stato membro interessato».
A tal riguardo, occorre ricordare che dalla formulazione stessa dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), di detta direttiva risulta che quest’ultimo non definisce la nozione di «professioni mediche e paramediche», ma rinvia, su tale punto, alla definizione adottata dal diritto interno degli Stati membri (sentenze del 27 aprile 2006, Solleveld e van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 e C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, punto
, nonché del 27 giugno 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e a.,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, punto
).
Ciò premesso, gli Stati membri dispongono, in particolare al fine di garantire un’applicazione corretta e semplice dell’esenzione prevista all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della medesima direttiva, di un potere discrezionale per definire le professioni nel cui ambito lo svolgimento delle prestazioni mediche è esentato dall’IVA e, in particolare, per determinare quali qualifiche siano richieste per esercitare tali professioni (v., in tal senso, sentenza del 27 aprile 2006, Solleveld e van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 e C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, punti
,
e
, nonché sentenza del 27 giugno 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e a.,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, punto
).
Tale potere discrezionale non è tuttavia illimitato, dato che gli Stati membri devono tenere conto, da una parte, dell’obiettivo perseguito da tale disposizione, che consiste nel garantire che l’esenzione si applichi esclusivamente alle prestazioni mediche fornite da prestatori che possiedono le necessarie qualifiche professionali, e, dall’altra, del principio di neutralità fiscale (v., in tal senso, sentenza del 27 aprile 2006, Solleveld e van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 e C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, punti
,
e
, nonché sentenza del 27 giugno 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e a.,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, punto
).
Gli Stati membri devono, in primo luogo, assicurarsi che l’esenzione prevista da tale disposizione si applichi esclusivamente a prestazioni mediche che presentano un livello di qualità sufficiente (v., in tal senso, sentenza del 27 aprile 2006, Solleveld e van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 e C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, punto
, nonché sentenza del 27 giugno 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e a.,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, punto
).
Al riguardo, il requisito di un livello di qualità sufficiente si applica indipendentemente dal mezzo di comunicazione scelto per la fornitura della prestazione.
Spetta quindi agli Stati membri determinare le qualifiche professionali che consentono ai prestatori interessati di offrire cure di livello di qualità sufficiente, se del caso, esigendo da questi ultimi che essi acquisiscano qualifiche professionali supplementari rispetto a quelle richieste per la fornitura di prestazioni mediche in modo diverso che per telefono.
In secondo luogo, gli Stati membri devono rispettare il principio di neutralità fiscale, il quale osta a che prestazioni simili, che si trovano quindi in concorrenza fra loro, siano trattate in modo diverso ai fini dell’IVA (sentenza del 27 aprile 2006, Solleveld e van den Hout-van Eijnsbergen,
C‑443/04 e C‑444/04
,
EU:C:2006:257
, punto
e giurisprudenza ivi citata, nonché sentenza del 27 giugno 2019, Belgisch Syndicaat van Chiropraxie e a.,
C‑597/17
,
EU:C:2019:544
, punto
).
Pertanto, spetta, in particolare, al giudice del rinvio verificare se l’esclusione delle consultazioni e dei programmi di accompagnamento di pazienti forniti da infermieri e assistenti sanitari dall’esenzione prevista all’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112 sia contraria al principio di neutralità fiscale, in quanto tali professionisti, in base alle loro qualifiche professionali, sono idonei a garantire che siffatte prestazioni fornite telefonicamente presentino un livello di qualità equivalente a quello delle prestazioni effettuate da altri prestatori che utilizzano lo stesso mezzo di comunicazione.
Alla luce di tutte le considerazioni che precedono, occorre rispondere alla seconda questione dichiarando che l’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112 deve essere interpretato nel senso che esso non impone che, per il fatto che prestazioni mediche sono fornite telefonicamente, gli infermieri e gli assistenti sanitari che offrono tali prestazioni siano soggetti a requisiti di qualificazione professionale supplementari, affinché dette prestazioni possano beneficiare dell’esenzione prevista da tale disposizione, a condizione che esse possano essere considerate come aventi un livello di qualità equivalente a quello delle prestazioni fornite da altri prestatori che utilizzano lo stesso mezzo di comunicazione, circostanza che spetta al giudice del rinvio verificare.
Sulle spese
Nei confronti delle parti nel procedimento principale la presente causa costituisce un incidente sollevato dinanzi al giudice nazionale, cui spetta quindi statuire sulle spese. Le spese sostenute da altri soggetti per presentare osservazioni alla Corte non possono dar luogo a rifusione.

Per questi motivi, la Corte (Sesta Sezione) dichiara:

1)
L’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112/CE del Consiglio, del 28 novembre 2006, relativa al sistema comune d’imposta sul valore aggiunto, deve essere interpretato nel senso che prestazioni fornite per telefono, consistenti nel dare consulenze relative alla salute e alle malattie, possono rientrare nell’esenzione prevista da tale disposizione, a condizione che esse perseguano uno scopo terapeutico, circostanza che spetta al giudice del rinvio verificare.

2)
L’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), della direttiva 2006/112 deve essere interpretato nel senso che esso non impone che, per il fatto che prestazioni mediche sono fornite telefonicamente, gli infermieri e gli assistenti sanitari che offrono tali prestazioni siano soggetti a requisiti di qualificazione professionale supplementari, affinché dette prestazioni possano beneficiare dell’esenzione prevista da tale disposizione, a condizione che esse possano essere considerate come aventi un livello di qualità equivalente a quello delle prestazioni fornite da altri prestatori che utilizzano lo stesso mezzo di comunicazione, circostanza che spetta al giudice del rinvio verificare.

Firme
(
*1
)	Lingua processuale: il tedesco.