CELEX: 62019CJ0636
Predhodno odločanje
Čezmejno zdravstveno varstvo
Pojem ,zavarovana oseba‘
Uredba (ES) št. 883/2004
Člen 1(c)
Člen 2
Člen 24
Pravica do storitev, ki jih za račun države članice, ki izplačuje pokojnino, zagotavlja država članica stalnega prebivališča
Direktiva 2011/24/EU
Člen 3(b)(i)
Člen 7
Povrnitev stroškov zdravstvenega varstva, prejetega v državi članici, ki ni država članica stalnega prebivališča in ni država članica, ki izplačuje pokojnino
Pogoji

Predlog za sprejetje predhodne odločbe se nanaša na razlago člena 3(b)(i) v povezavi s členom 7(1) Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (
UL 2011, L88, str. 45
), člena 1(c) ter členov 2 in 24 Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 5, str. 72), kakor je bila spremenjena z Uredbo (ES) št. 988/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 (
UL 2009, L 284, str. 43
) (v nadaljevanju: Uredba št. 883/2004), in člena 56 PDEU.
Ta predlog je bil vložen v okviru spora med osebo Y in Centraal Administratie Kantoor (centralni upravni urad, Nizozemska) (v nadaljevanju: CAK), ker je ta urad osebi Y zavrnil vračilo stroškov, povezanih z zdravstvenim varstvom, ki ga je prejela v državi članici, ki ni država članica njenega stalnega prebivališča in ni država članica, ki ji izplačuje starostno pokojnino.
Pravni okvir
Pravo Unije
Uredba št. 883/2004
V uvodnih izjavah 3, 20 in 22 Uredbe št. 883/2004 je navedeno:
„(3)
Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti [(UL, posebna izdaja v slovenščini, poglavje 5, zvezek 5, str. 72)] je bila večkrat spremenjena in posodobljena, da bi upoštevali ne samo razvoj na ravni Skupnosti, vključno s sodbami Sodišča [Evropske unije], ampak tudi spremembe zakonodaje na nacionalni ravni. Ti dejavniki so prispevali k temu, da so postala koordinacijska pravila Skupnosti zapletena in zamudna. Zamenjava teh pravil, ob njihovi posodobitvi in poenostavitvi, je torej bistvenega pomena za doseganje cilja prostega gibanja oseb.
[…]
(20)
Na področju dajatev za bolezen, dajatev za materinstvo in enakovrednih dajatev za očetovstvo je treba zaščititi zavarovane osebe pa tudi njihove družinske člane, ki živijo ali začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica.
[…]
(22)
Zaradi posebnega položaja vlagateljev zahtevka za pokojnino in upokojencev ter njihovih družinskih članov je treba določbe, ki urejajo zdravstveno zavarovanje, prilagoditi temu položaju.“
Člen 1 te uredbe določa:
„V tej uredbi:
[…]
(c)
,zavarovana oseba‘ v zvezi s področji socialne varnosti iz poglavij 1 in 3 naslova III pomeni vsako osebo, ki izpolnjuje pogoje za pravico do dajatev, zahtevane po zakonodaji države članice, ki je pristojna po naslovu II, ob upoštevanju določb te uredbe;
[…]
(l)
,zakonodaja‘ pomeni vse zakone, predpise in druge določbe ter vse druge izvedbene ukrepe, ki se nanašajo na področja socialne varnosti iz člena 3(1);
[…]
[…]
(q)
,pristojni nosilec‘ pomeni:
(i)
nosilca, pri kateri je oseba zavarovana v času vloge za dajatev;
ali
(ii)
nosilca, od katerega je oseba upravičena ali bi bila upravičena prejemati dajatve, če bi sama ali član oziroma člani njene družine stalno prebivali v državi članici, v kateri ima nosilec sedež;
[…]
(s)
,pristojna država članica‘ pomeni državo članico, v kateri je pristojni nosilec;
[…]
(va)
,[s]toritve‘ pomenijo:
(i)
za namene poglavja 1 naslova III (dajatve za bolezen, materinstvo in enakovredne dajatve za očetovstvo) storitve, predvidene v zakonodaji države članice, ki so namenjene za zagotavljanje, razpoložljivost, neposredno plačilo ali povračilo stroškov zdravstvene oskrbe, proizvodov in storitev, ki sodijo pod to oskrbo. To vključuje dolgotrajne storitve;
[…]“
Člen 2 navedene uredbe, naslovljen „Osebna veljavnost“, v odstavku 1 določa:
„Ta uredba se uporablja za državljane države članice, osebe brez državljanstva in begunce, ki stalno prebivajo v državi članici, za katere velja ali je veljala zakonodaja ene ali več držav članic, ter za njihove družinske člane in preživele osebe.“
Člen 3 te uredbe z naslovom „Stvarna veljavnost“ v odstavku 1 določa:
„Ta uredba se uporablja za vso zakonodajo v zvezi z naslednjimi področji socialne varnosti:
(a)
dajatve za bolezen;
[…]“
Člen 11 Uredbe št. 883/2004, naslovljen „Splošna pravila“, spada pod naslov II te uredbe, „ Določitev zakonodaje, ki se uporablja“. Ta člen v odstavku 3 določa:
„V skladu s členi 12 do 16 velja:
[…]
(e)
za vsako drugo osebo, za katero se pododstavki [točke od] (a) do (d) ne uporabljajo, zakonodaja države članice stalnega prebivališča, brez poseganja v druge določbe te uredbe, ki ji jamčijo dajatve po zakonodaji ene ali več drugih držav članic.“
Člen 16(2) te uredbe določa:
„Prejemnik pokojnine ali pokojnin po zakonodaji ene ali več držav članic, ki stalno prebiva v drugi državi članici, je lahko na svojo zahtevo izvzet iz uporabe zakonodaje slednje države, razen če zanj ta zakonodaja velja zaradi opravljanja dejavnosti zaposlene ali samozaposlene osebe.“
Člen 24 navedene uredbe, naslovljen „Neobstoj pravice do storitev po zakonodaji države članice stalnega prebivališča“, določa:
„1.   Prejemnik pokojnine ali pokojnin po zakonodaji ene ali več držav članic, ki ni upravičen do storitev po zakonodaji države članice stalnega prebivališča, kljub temu skupaj s svojimi družinskimi člani prejema take storitve, kot če bi bil do njih upravičen po zakonodaji države članice ali vsaj ene od držav članic, pristojnih glede njegovih pokojnin, če stalno prebiva v tej državi članici. Storitve zagotovi nosilec v kraju stalnega prebivališča na stroške nosilca iz odstavka 2, kakor da bi bila oseba upravičena do pokojnine in storitev po zakonodaji te države članice.
2.   V primerih, ki so zajeti v odstavku 1, stroške storitev krije nosilec, kot določajo naslednja pravila:
(a)
kadar je upokojenec upravičen do storitev po zakonodaji ene same države članice, bremenijo stroški pristojnega nosilca te države članice;
(b)
kadar je upokojenec upravičen do storitev po zakonodaji dveh ali več držav članic, stroški bremenijo pristojnega nosilca države članice, katere zakonodaja je za upokojenca veljala najdlje; če bi bilo zaradi uporabe tega pravila za stroške storitev odgovornih več nosilcev, stroški bremenijo nosilca, ki uporablja zakonodajo, ki je za upokojenca veljala nazadnje.“
Člen 27 te uredbe, naslovljen „Začasno bivanje upokojenca ali njegovih družinskih članov v državi članici, v kateri nimajo stalnega prebivališča – Začasno bivanje v pristojni državi članici – Odobritev ustreznega zdravljenja zunaj države članice stalnega prebivališča“, v odstavku 3 določa:
„Člen 20 se smiselno uporablja za upokojenca in/ali njegove družinske člane, ki začasno bivajo v državi članici, v kateri nimajo stalnega prebivališča, da bi tam prejeli zdravljenje, ki ustreza njihovemu zdravstvenemu stanju.“
Člen 31 Uredbe št. 883/2004, naslovljen „Splošna določba“, ki spada v njeno poglavje 1, oddelek 3, določa:
„Členi 23 do 30 se ne uporabljajo za upokojenca […], ki so upravičeni [je upravičen] do dajatev po zakonodaji države članice na podlagi opravljanja dejavnosti zaposlene ali samozaposlene osebe. V takem primeru za namene tega poglavja za osebo veljajo členi 17 do 21.“
Direktiva 2011/24
V uvodnih izjavah 29 in 30 Direktive 2011/24 je navedeno:
„(29)
Primerno je zahtevati, da bi se moralo tudi pacientom, ki iščejo zdravstveno varstvo v drugi državi članici v okoliščinah, ki niso predvidene v Uredbi […] št. 883/2004, omogočiti uresničevanje načel prostega pretoka pacientov, storitev in blaga v skladu s PDEU in to direktivo. Pacientom bi bilo treba zagotoviti, da bodo stroški za navedeno zdravstveno varstvo kriti vsaj v višini zneska, ki bi bil zagotovljen za enako zdravstveno varstvo v državi članici zdravstvenega zavarovanja. Pri tem bi se morala v celoti spoštovati odgovornost držav članic, da določijo obseg kritja stroškov zdravstvenega varstva, ki je na voljo njihovim državljanom, in preprečevati kakršni koli bistveni učinek na financiranje nacionalnih sistemov zdravstvenega varstva.
(30)
Zato bi morala biti za paciente ta dva sistema koherentna; uporabi se bodisi ta direktiva bodisi uredbi Unije o koordinaciji sistemov socialne varnosti.“
Člen 3 te direktive, naslovljen „Opredelitev pojmov“, določa:
„Za namene te direktive se uporabljajo naslednje opredelitve pojmov:
[…]
(b)
,zavarovana oseba‘ pomeni:
(i)
osebe, vključno z njihovimi družinskimi člani in njihovimi preživelimi družinskimi člani, ki jih zajema člen 2 Uredbe […] št. 883/2004 in ki so zavarovane osebe v smislu člena 1(c) navedene uredbe, […]
[…]
(c)
,država članica zdravstvenega zavarovanja‘ pomeni:
(i)
za osebe iz točke (b)(i) – državo članico, ki je pristojna za predhodno odobritev ustreznega zdravljenja zavarovani osebi izven države članice, v kateri ima pacient stalno prebivališče, v skladu z Uredbo […] št. 883/2004 in Uredbo (ES) št. 987/2009 [Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe št. 883/2004 (
UL 2009, L 284, str. 1
)];
[…]“
Člen 7 navedene direktive, naslovljen „Splošna načela za povračilo stroškov“, v odstavkih 1 in 2 določa:
„1.   Država članica zdravstvenega zavarovanja brez poseganja v Uredbo […] št. 883/2004 in v skladu z določbami iz členov 8 in 9 zagotovi, da se stroški, ki jih ima zavarovana oseba, ki prejme čezmejno zdravstveno varstvo, povrnejo, če zadevno zdravstveno varstvo sodi med storitve, do katerih je zavarovana oseba upravičena v državi članici zdravstvenega zavarovanja.
2.   Z odstopanjem od odstavka 1:
(a)
če država članica iz Priloge IV k Uredbi […] št. 883/2004 in v skladu z navedeno uredbo upokojencem in njihovim družinskim članom, ki stalno prebivajo v drugi državi članici, prizna pravico do storitev v primeru bolezni, jim v skladu s to direktivo zagotovi zdravstveno varstvo na svoje stroške, če prebivajo na njenem ozemlju, v skladu z določbami njene zakonodaje, tako kot če bi bile zadevne osebe prebivalci države članice, ki je našteta v navedeni prilogi;
[…]“
Člen 8 navedene direktive, naslovljen „Zdravstveno varstvo, za katero se lahko zahteva predhodna odobritev“, v odstavkih 1 in 2 določa:
„1.   Država članica zdravstvenega zavarovanja lahko uvede sistem predhodne odobritve za povračilo stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo v skladu s tem členom in členom 9. Sistem predhodne odobritve, vključno z merili in izvajanjem teh meril ter posameznimi odločitvami za zavrnitev predhodne odobritve, je omejen na to, kar je potrebno in sorazmerno z zadanim ciljem, in ne sme predstavljati sredstva za samovoljno diskriminacijo ali neutemeljene ovire za prost pretok [prosto gibanje] pacientov.
2.   Zdravstveno varstvo, ki je lahko predmet predhodne odobritve, je omejeno na zdravstveno varstvo, ki:
(a)
je predmet potreb za načrtovanje v zvezi z namenom zagotavljanja zadostnega in stalnega dostopa do uravnoteženega obsega visokokakovostnega zdravljenja v zadevni državi članici, ali z namenom obvladovanja stroškov in, kolikor je mogoče, preprečevanja odvečne porabe finančnih, tehničnih in človeških virov, ter:
[…]
(ii)
zahteva uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme;
[…]“
Člen 9 Direktive 2011/24, naslovljen „Upravni postopki v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom“, določa:
„1.   Država članica zdravstvenega zavarovanja zagotovi, da upravni postopki v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom in povračilom stroškov zdravstvenega varstva, nastalih v drugi državi članici, temeljijo na objektivnih, nediskriminatornih merilih, ki so nujna in sorazmerna za dosego ciljev.
2.   Kakršen koli upravni postopek vrste, ki je navedena v odstavku 1, je dostopen na enostaven način, informacije v zvezi s takim postopkom pa so objavljene na ustrezni ravni. Tak postopek mora biti zmožen zagotavljati, da so zahtevki obravnavani objektivno in nepristransko.
3.   Države članice določijo razumne roke, v katerih je treba obravnavati zahtevke za čezmejno zdravstveno varstvo, in jih vnaprej objavijo. Države članice pri obravnavi zahtevkov za čezmejno zdravstveno varstvo upoštevajo:
(a)
specifično zdravstveno stanje,
(b)
nujnost in posamezne okoliščine.
4.   Države članice zagotovijo, da je za posamezno odločitev v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom in povračilom stroškov zdravstvenega varstva, nastalih v drugi državi članici, potrebno ustrezno utemeljiti in v posameznih primerih opraviti pregled ter da jih je mogoče spodbijati v okviru sodnega postopka, ki omogoča izdajo začasnih ukrepov.
5.   Ta direktiva ne vpliva na pravico držav članic, da pacientom ponudijo prostovoljni sistem predhodnega obveščanja, na podlagi katerega pacient v zameno za predhodno obvestilo prejme pisno potrdilo o znesku povračila stroškov na podlagi ocene. Ta ocena upošteva zdravstveno stanje pacienta in opredeli medicinske postopke, ki bodo verjetno uporabljeni.
Države članice se lahko odločijo za uporabo mehanizmov finančne odškodnine med pristojnimi nosilci, kot določa Uredba […] št. 883/2004. Kadar država članica zdravstvenega zavarovanja ne uporablja takšnih mehanizmov, država članica zagotovi, da se stroški pacientom povrnejo brez nepotrebnega odlašanja.“
Nizozemsko pravo
Člen 69 Zorgverzekeringswet (zakon o zdravstvenem zavarovanju, Stb. 2005, št. 358) v različici, ki je veljala od 1. aprila 2014 do 1. januarja 2017 (Stb. 2013, št. 578), določa:
„1.   Osebe s stalnim prebivališčem v tujini, ki so na podlagi uredbe Sveta Evropskih skupnosti, ali uredbe, sprejete na podlagi Sporazuma o Evropskem gospodarskem prostoru, ali sporazuma v zvezi s socialno varnostjo po potrebi upravičene do zdravstvenih storitev ali povračila stroškov zanje, kot je to določeno z zakonodajo o zdravstvenem zavarovanju v državi, v kateri stalno prebivajo, se morajo prijaviti pri [CAK], razen če so na podlagi tega zakona vključene v sistem obveznega zavarovanja.
2.   Osebe iz odstavkov 1, 14 in 15 plačujejo prispevek, ki se določi z ministrskim odlokom. Del prispevka, ki se določi s tem odlokom, se v smislu uporabe Wet op de zorgtoeslag [(zakon o dodatkih za zdravstvene storitve)] šteje za premijo za zdravstveno zavarovanje.
[…]
4.   [CAK] je pristojen za izvajanje določb odstavkov 1, 14 in 15 ter v njih navedenih mednarodnih predpisov ter za odločitve v zvezi z obračunavanjem in s pobiranjem prispevkov iz odstavkov 2 in 3.
[…]“
Spor o glavni stvari in vprašanji za predhodno odločanje
Oseba Y je nizozemska državljanka, ki stalno prebiva v Belgiji in prejema starostno pokojnino, ki jo izplačuje Kraljevina Nizozemska na podlagi Algemene Ouderdomswet (zakon o splošnem pokojninskem zavarovanju) z dne 31. maja 1956 (Stb. 1956, št. 281). V času dejanskega stanja v postopku v glavni stvari je bila oseba Y na podlagi člena 24 Uredbe št. 883/2004 upravičena do zdravstvenih storitev, ki jih določa zakonodaja države njenega stalnega prebivališča, za račun Kraljevine Nizozemske, ki ji je morala ta oseba plačevati prispevek v skladu s členom 69 zakona o zdravstvenem zavarovanju. Za osebo Y kot nerezidentko v Kraljevini Nizozemski in prejemnico pokojnine v breme te države članice ni veljal nizozemski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja in je bila oproščena s tem povezanih prispevkov.
Oseba Y je po pregledu pri splošnem zdravniku v Belgiji 6. marca 2015 opravila radiološki pregled v Academisch Ziekenhuis Maastricht (univerzitetna bolnišnica v Maastrichtu, Nizozemska) in nato 8. marca 2015 pregled s slikanjem z magnetno resonanco (MR).
Zakonec osebe Y je 9. in 11. marca 2015 po telefonu stopil v stik z CAK glede zdravljenja, ki ga je nameravala oseba Y prejeti v Nemčiji. CAK ga je opozoril na dejstvo, da je za to zdravljenje potreben postopek odobritve.
Osebi Y je bil 12. marca 2015 po preiskavah, opravljenih v univerzitetni bolnišnici v Maastrichtu, diagnosticiran rak dojk v drugem stadiju. Predlagano ji je bilo zdravljenje.
Oseba Y je 13. marca 2015 v bolnišnici Franziskus Hospital Harderberg v Osnabrücku (Nemčija) zaprosila za drugo zdravniško mnenje, v zvezi s katerim je CAK zaprosila za predhodno odobritev. Ob tem pregledu ji je bil diagnosticiran rak dojk v tretjem stadiju.
Oseba Y je bila 20. marca 2015 v tej bolnišnici operirana, 25. marca 2015 pa so ji odstranili limfne vozle. Nato je oseba Y med 14. aprilom 2015 in 24. junijem 2015 v navedeni bolnišnici prejemala pooperacijsko zdravljenje, med drugim tudi radioterapijo. V zvezi z navedenimi operacijami in zdravljenjem organ CAK ni bil zaprošen za predhodno odobritev.
Belgijski nosilec zdravstvenega zavarovanja, v katero je bila vključena oseba Y, je 19. marca 2015 pri CAK zahteval naknadno odobritev zdravljenja, ki ga je oseba Y prejela po pregledu z dne 13. marca 2015 v bolnišnici Franziskus Hospital Harderberg.
CAK je 1. maja 2015 izdajo te odobritve zavrnil z obrazložitvijo, da bi bilo to odobritev mogoče izdati le, če bi oseba Y zanjo zaprosila pred prejemom tega zdravljenja, česar pa ni storila.
Oseba Y je 1. julija 2015 pri CAK kljub temu vložila zahtevek za povračilo stroškov, povezanih s tem zdravljenjem, v skupnem znesku 16.853,13 EUR, pri tem pa predložila ustrezne račune.
CAK je z odločbo z dne 20. julija 2015 ta zahtevek zavrnil z obrazložitvijo, da je oseba Y v Nemčijo odpotovala zaradi „načrtovanega zdravljenja“, kot je določeno v členu 20 Uredbe št. 883/2004 v povezavi s členom 26 Uredbe št. 987/2009, za katero oseba Y ni zaprosila za predhodno odobritev.
Ugovor osebe Y zoper odločbo z dne 20. julija 2015 je CAK zavrnil z odločbo z dne 4. januarja 2016.
Tožba, ki jo je oseba Y zoper to odločbo vložila pri rechtbank Amsterdam (sodišče v Amsterdamu, Nizozemska), je bila prav tako zavrnjena. To sodišče je v bistvu razsodilo, da je mogoče na podlagi predhodnega pregleda, hospitalizacije in zdravljenja, ki jih je opravila oziroma jih je bila deležna v Nemčiji, vsakič z zamikom enega tedna, sklepati, da te zdravstvene storitve niso bile opravljene v okviru izredne nujnosti, kar zadeva zdravstveno stanje osebe Y. Po mnenju navedenega sodišča je CAK zdravljenje osebe Y v Nemčiji utemeljeno opredelil kot „načrtovano zdravljenje“, ki ni bilo predhodno odobreno, in posledično zavrnil povračilo s tem povezanih zdravstvenih stroškov.
Oseba Y je zoper to sodbo vložila pritožbo pri predložitvenem sodišču, Centrale Raad van Beroep (pritožbeno sodišče za zadeve s področja socialnega varstva in javnih uslužbencev, Nizozemska). Trdi, prvič, da je bilo treba kirurški operaciji z dne 20. in 25. marca 2015 v nemški bolnišnici zaradi medicinske nujnosti in nepredvidljivosti šteti za „nenačrtovano“ zdravljenje v smislu člena 19 Uredbe št. 883/2004 v povezavi s členom 26 Uredbe št. 987/2009, za povračilo katerega ni bilo treba pridobiti predhodne odobritve. Drugič, oseba Y trdi, da tudi za stroške pooperacijskega zdravljenja – med drugim radioterapijo – ki ga je med 14. aprilom in 24. junijem 2015 prav tako prejela v Nemčiji, ni bila potrebna predhodna odobritev na podlagi člena 8 Direktive 2011/24.
Predložitveno sodišče meni, da CAK ni bil dolžen povrniti stroškov, ki jih je oseba Y imela v Nemčiji, ker ta ni zaprosila za predhodno odobritev iz člena 20(1) Uredbe št. 883/2004, ki je določba, ki se na podlagi člena 27(3) te uredbe smiselno uporablja za upokojence, kot je oseba Y. Čeprav predložitveno sodišče priznava, da ni treba odločiti o vprašanju, ali že dejstvo, da oseba Y ni zaprosila za predhodno odobritev, zadostuje za to, da CAK zavrne povračilo teh stroškov, pa ugotavlja, da bi CAK, tudi če bi bilo za takšno odobritev zaprošeno pravočasno, to odobritev lahko zavrnil na podlagi izjave belgijskega nosilca zdravstvenega zavarovanja, predložene med postopkom pred tem sodiščem, ki potrjuje, da bi bilo osebi Y enako zdravljenje mogoče zagotoviti tudi v Belgiji v enakem roku kot v Nemčiji.
Vendar se predložitveno sodišče sprašuje, ali se lahko – kot trdi oseba Y – upokojenec kljub temu sklicuje na določbe Direktive 2011/24, da bi mu bili v celoti ali deloma povrnjeni stroški pooperacijskega zdravljenja – med drugim radioterapije – v Nemčiji, za katere se po mnenju te osebe ne zahteva odobritev v skladu s členom 8(2)(a)(ii) te direktive. To sodišče želi tako izvedeti, ali oseba Y, ki prejema pokojnino, ne da bi bila vključena v nacionalni sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja, spada na osebno področje uporabe Direktive 2011/24 kot „zavarovana oseba“ v smislu njenega člena 3(b)(i).
Če bi Sodišče moralo presoditi, da oseba Y ne spada na osebno področje uporabe Direktive 2011/24, se predložitveno sodišče sprašuje, ali člen 56 PDEU nasprotuje temu, da država članica, ki osebi Y izplačuje pokojnino, tej zavrne povračilo stroškov ambulantnega zdravljenja zunaj te države članice in države stalnega prebivališča, ki ni bilo predhodno odobreno, ker se s tem neutemeljeno omejuje svoboda opravljanja storitev, ki jo zagotavlja ta določba.
V teh okoliščinah je Centrale Raad van Beroep (pritožbeno sodišče za zadeve s področja socialnega varstva in javnih uslužbencev) prekinilo odločanje in Sodišču v predhodno odločanje predložilo ti vprašanji:
„1.
Ali je treba Direktivo 2011/24 razlagati tako, da se lahko osebe iz člena 24 Uredbe [št. 883/2004], ki v državi stalnega prebivališča prejmejo zdravstvene storitve v breme Kraljevine Nizozemske, niso pa na Nizozemskem obvezno zdravstveno zavarovane, za priznanje povračila stroškov za prejeto zdravstveno oskrbo sklicujejo neposredno na to direktivo?
Če je odgovor nikalen:
2.
Ali iz člena 56 PDEU izhaja, da v primeru, kakršen je obravnavani, nepriznanje povračila za zdravljenje v drugi državi članici, kot je država članica stalnega prebivališča ali država članica, ki izplačuje pokojnino, pomeni neupravičeno oviro za svobodo opravljanja storitev?“
Vprašanji za predhodno odločanje
Prvo vprašanje
Predložitveno sodišče s prvim vprašanjem v bistvu sprašuje, ali je treba člen 3(b)(i) in člen 7(1) Direktive 2011/24 v povezavi s členom 1(c) in členom 2 Uredbe št. 883/2004 razlagati tako, da je treba prejemnika pokojnine po zakonodaji države članice, ki je na podlagi člena 24 te uredbe upravičen do storitev, ki jih za račun države članice, ki mu izplačuje pokojnino, zagotavlja država njegovega stalnega prebivališča, šteti za „zavarovano osebo“ v smislu člena 7(1) te direktive, ki lahko zahteva povrnitev stroškov zdravstvenega varstva, ki ga je prejela v tretji državi članici, ne da bi bila vključena v nacionalni sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v državi članici, ki ji izplačuje pokojnino.
Člen 7(1) Direktive 2011/24 določa, da država članica zdravstvenega zavarovanja brez poseganja v Uredbo št. 883/2004 in v skladu z določbami iz členov 8 in 9 te direktive zagotovi, da se stroški, ki jih ima zavarovana oseba, ki prejme čezmejno zdravstveno varstvo, povrnejo, če zadevno zdravstveno varstvo spada med storitve, do katerih je zavarovana oseba upravičena v državi članici zdravstvenega zavarovanja.
Pojem „zavarovana oseba“, določen v členu 3(b)(i) Direktive 2011/24, pomeni „osebe […], ki jih zajema člen 2 Uredbe [št. 883/2004] in ki so zavarovane osebe v smislu člena 1(c) navedene uredbe“. Ta pojem je torej opredeljen z napotilom na ti določbi Uredbe št. 883/2004, zlasti zaradi zagotovitve koherentnosti med to uredbo in Direktivo 2011/24, kot je navedeno v uvodni izjavi 30 te direktive. Ker se člen 3(b)(i) Direktive 2011/24 kumulativno sklicuje na zgoraj navedeni določbi Uredbe št. 883/2004, mora oseba, da bi bila opredeljena kot „zavarovana oseba“ v smislu te direktive, izpolnjevati vse pogoje iz teh določb.
Po eni strani člen 2 Uredbe št. 883/2004, ki opredeljuje osebno področje uporabe te uredbe, v odstavku 1 določa, da se navedena uredba „uporablja za državljane države članice […], za katere velja ali je veljala zakonodaja ene ali več držav članic […]“. Po drugi strani v skladu s členom 1(c) Uredbe št. 883/2004 izraz „zavarovana oseba“ v zvezi z različnimi področji socialne varnosti iz naslova III te uredbe, poglavje 1, ki se nanaša na dajatve za bolezen, dajatve za materinstvo in enakovredne dajatve za očetovstvo, in poglavje 3, ki se nanaša na pomoči ob smrti, pomeni vsako osebo, ki izpolnjuje pogoje za pravico do dajatev, ki jih določa zakonodaja države članice, ki je pristojna v skladu z naslovom II navedene uredbe, ob upoštevanju drugih upoštevnih določb te uredbe.
Prvič, v zvezi z ugotovitvijo, ali je oseba, ki je v položaju osebe Y, ki prejema starostno pokojnino na podlagi zakonodaje države članice, katere državljanka je, ki prebiva v drugi državi članici in je v skladu s členom 24(1) Uredbe št. 883/2004 upravičena do storitev, ki jih za račun države članice, ki ji izplačuje pokojnino, zagotavlja država njenega stalnega prebivališča, ter za katero je treba šteti, da zanjo „velja zakonodaja ene od držav članic“ v smislu člena 2(1) te uredbe, je treba šteti, kot je to navedel generalni pravobranilec v točki 45 sklepnih predlogov, da takšna oseba, ker prejema navedeno starostno pokojnino, spada na področje uporabe zakonodaje države članice v smislu te določbe, in sicer zakonodaje države članice, ki ji izplačuje pokojnino. Enako velja za dejstvo, da je ta oseba na podlagi zakonodaje države članice, ki ji izplačuje pokojnino, zavezana za plačilo prispevka za kritje zdravstvenih storitev iz člena 24(1) navedene uredbe.
Drugič, glede ugotovitve, ali je oseba, ki je v položaju osebe Y, zajeta s pojmom „zavarovana oseba“ v smislu člena 1(c) Uredbe št. 883/2004, po eni strani ni sporno, da so storitve zdravstvene oskrbe iz postopka v glavni stvari med področji socialne varnosti iz naslova III, poglavje 1, te uredbe. Po drugi strani je treba preveriti, ali taka oseba izpolnjuje pogoje, ki jih določa zakonodaja pristojne države članice za upravičenost do teh dajatev.
V zvezi s tem iz določb člena 11(3)(e) v povezavi s členom 16(2) Uredbe št. 883/2004 izhaja, da čeprav za prejemnika pokojnine po zakonodaji ene ali več držav članic, ki stalno prebiva v drugi državi članici, običajno velja zakonodaja države članice stalnega prebivališča, je lahko ta prejemnik pokojnine na zahtevo kljub temu izvzet iz uporabe te zakonodaje, razen če zanj ta zakonodaja velja zaradi opravljanja dejavnosti zaposlene ali samozaposlene osebe.
Če prejemnik pokojnine tako izvzetje zahteva, se nosilec, ki krije stroške storitev, do katerih ima ta upokojenec pravico na podlagi člena 24(1) Uredbe št. 883/2004, določi v skladu s pravili iz odstavka 2 tega člena. Država članica, pod okrilje katere spada ta nosilec, je torej v skladu z naslovom II te uredbe pristojna država članica.
V obravnavanem primeru ni sporno, da za osebo Y velja zakonodaja Kraljevine Nizozemske kot države članice, ki je pristojna na podlagi naslova II Uredbe št. 883/2004.
Postavlja se torej vprašanje, ali oseba, ki je v položaju, v kakršnem je oseba Y, izpolnjuje pogoje, ki jih ta zakonodaja določa za upravičenost do dajatev iz člena 24(1) te uredbe, „ob upoštevanju določb te uredbe“.
Za odgovor na to vprašanje je treba ugotoviti, da pojem „zakonodaja“ iz te določbe pomeni – glede na opredelitev iz člena 1(l), prvi odstavek, Uredbe št. 883/2004 – in sicer za vsako državo članico, vse „zakone, predpise in druge določbe ter vse druge izvedbene ukrepe, ki se nanašajo na področja socialne varnosti iz člena 3(1)“ te uredbe.
Vendar trditev nizozemske vlade – da prejemnik pokojnine po zakonodaji ene države članice, ki ima stalno prebivališče v drugi državi članici in ki je upravičen do storitev, ki jih zagotavlja zadnjenavedena država članica za račun prve države članice v skladu s členom 24(1) Uredbe št. 883/2004, ni „zavarovana oseba“ v smislu člena 1(c) te uredbe, ker ta prejemnik nima obveznega zdravstvenega zavarovanja v državi članici, ki mu izplačuje pokojnino – izhaja iz stroge razlage zadnjenavedene določbe, ki ne upošteva pravice do storitev, ki jo ima navedeni prejemnik neposredno na podlagi člena 24(1) Uredbe št. 883/2004, torej razlage, ki določa pogoj, ki ne izhaja iz besedila člena 1(c) Uredbe št. 883/2004 in s katerim se torej kršijo določbe te uredbe.
V vsakem primeru, čeprav Sodišče ni pristojno za preverjanje teh pogojev, je treba poudariti, kot je to storil generalni pravobranilec v točki 50 sklepnih predlogov, da iz spisa, s katerim razpolaga Sodišče, izhaja, da pogoji, ki jih nizozemska zakonodaja zahteva za upravičenost do navedenih storitev na ozemlju Kraljevine Nizozemske, v bistvu ustrezajo pogojem, določenim v členu 24 Uredbe št. 883/2004. V skladu s tem členom je pravica do storitev, ki jo ta člen določa, odvisna od izpolnjevanja treh pogojev. Prvič, zadevna oseba mora prejemati pokojnino ali pokojnine po zakonodaji ene ali več držav članic, drugič, ne sme biti upravičena do storitev po zakonodaji države članice stalnega prebivališča in, tretjič, do teh storitev bi morala biti upravičena v skladu z zakonodajo države, ki izplačuje pokojnino, če bi v tej državi članici stalno prebivala. Kot je potrdila nizozemska vlada, se za upravičenost do storitev na podlagi člena 24 te uredbe na podlagi nizozemske zakonodaje ne zahteva noben drug pogoj.
Iz tega izhaja, da pojem „zavarovana oseba“ v smislu člena 1(c) Uredbe št. 883/2004 zajema tudi prejemnika pokojnine po zakonodaji države članice, ki je na podlagi člena 24 te uredbe upravičen do storitev, ki jih zagotavlja njegova država članica stalnega prebivališča za račun države članice, ki izplačuje njegovo pokojnino, tudi če nima sklenjenega obveznega zdravstvenega zavarovanja v zadnjenavedeni državi članici.
Te razlage ne omaje trditev nizozemske vlade, da se z določbami naslova III, poglavji 1 in 3, Uredbe št. 883/2004 jasno razlikuje med tistimi določbami, ki se na eni strani uporabljajo za „zavarovane osebe“ in na drugi strani za „upokojence“, kar je pojem, ki v nasprotju s prvim v tej uredbi ni opredeljen, tako da se ti kategoriji oseb medsebojno izključujeta. Tako naj prejemnik pokojnine po zakonodaji države članice, ki bi bil na podlagi člena 24(1) te uredbe upravičen do storitev, ki jih zagotavlja država članica njegovega stalnega prebivališča za račun države članice, ki izplačuje njegovo pokojnino, ne bi spadal pod pojem „zavarovana oseba“ v smislu člena 1(c) navedene uredbe, kot naj bi potrjevalo dejstvo, da je navedeni člen 24(1) vključen v oddelek 2, ki se nanaša na upokojence in njihove družinske člane, iz poglavja 1 naslova III te uredbe.
Prvič, ta trditev je namreč v nasprotju z besedilom člena 1(c) Uredbe št. 883/2004, ki se nanaša na „vsako osebo“. Ta pojem torej izključuje vsakršno razlikovanje med različnimi kategorijami oseb, ki spadajo na osebno področje uporabe te uredbe, če taka oseba „ob upoštevanju določb te uredbe“ izpolnjuje pogoje, ki jih določa zakonodaja pristojne države članice za upravičenost do zdravstvenih storitev v tej državi članici.
Drugič, razlaga člena 1(c) Uredbe št. 883/2004 iz točke 48 te sodbe je podprta s ciljem te uredbe, ki je, kot je razvidno iz njene uvodne izjave 3, s posodabljanjem in poenostavitvijo nadomestiti pravila za koordinacijo nacionalnih sistemov socialne varnosti, ki so zaradi številnih sprememb Uredbe št. 1408/71 postala zapletena in težko razumljiva.
Pojem „zavarovana oseba“ v smislu Uredbe št. 883/2004 izhaja iz te želje po poenostavitvi ter na splošno in izčrpno zajema državljane držav članic, osebe brez državljanstva in begunce, ki stalno prebivajo v državi članici, za katere velja ali je veljala zakonodaja ene ali več držav članic, ter njihove družinske člane in preživele osebe. Vse te osebe, če izpolnjujejo pogoje, ki se z zakonodajo pristojne države članice zahtevajo za upravičenost do dajatev v smislu člena 1(c) te uredbe, spadajo, kot je generalni pravobranilec pojasnil v točki 56 sklepnih predlogov, pod pojem „zavarovana oseba“ iz te določbe, in sicer za namene uporabe določb naslova III, poglavji 1 in 3, navedene uredbe.
Čeprav so v naslovu III, poglavje 1, Uredbe št. 883/2004 določbe, ki se uporabljajo po eni strani za „zavarovane osebe in njihove družinske člane, razen upokojencev in njihovih družinskih članov“, po drugi strani pa za „upokojence in njihove družinske člane“, navedene v dveh ločenih oddelkih tega poglavja, pa je namen te sistematizacije le „zaščita zavarovanih oseb[,] pa tudi njihovih družinskih članov, ki živijo ali začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica“, kot izhaja iz povezane razlage uvodnih izjav 20 in 22 te uredbe. Ob upoštevanju „posebnega položaja upokojencev in njihovih družinskih članov“ je treba predvideti „določbe, ki urejajo zdravstveno zavarovanje, prilago[jene] temu položaju“, ne pa določiti dveh različnih in medsebojno izključujočih kategorij oseb.
Tako naslov III, poglavje 1, oddelek 2, Uredbe št. 883/2004 vsebuje določbe, ki so prilagojene potrebam upokojencev in njihovih družinskih članov, ki so v posebnem položaju, med drugim zaradi dejstva, da ti upokojenci, tako kot oseba Y, stalno prebivajo v državi članici, ki ni država članica, ki izplačuje njihovo pokojnino, kar je položaj, za katerega splošnih določb oddelka 1 tega poglavja ni mogoče uporabiti. Določbe naslova III, poglavje 1, oddelek 2, Uredbe št. 883/2004 so torej, kot je generalni pravobranilec navedel v točki 61 sklepnih predlogov,
lex specialis
glede na določbe naslova III, poglavje 1, oddelek 1, te uredbe, ki so
lex generalis
.
Dopolnilni značaj določb naslova III, poglavje 1, oddelek 2, Uredbe št. 883/2004 – ki se uporabljajo za „upokojence in njihove družinske člane“ – v primerjavi z določbami oddelka 1 tega poglavja – ki se uporabljajo za „zavarovane osebe in njihove družinske člane, razen za upokojence in njihove družinske člane“, potrjuje člen 31 te uredbe, v skladu s katerim se členi od 23 do 30, ki spadajo v navedeni oddelek 2 te uredbe, ne uporabljajo za upokojenca, ki je upravičen do dajatev zdravstvenih storitev po zakonodaji države članice na podlagi opravljanja dejavnosti zaposlene ali samozaposlene osebe. V takem primeru pravico take osebe do teh dajatev iz naslova III, poglavje 1, navedene uredbe urejajo členi od 17 do 21 te uredbe, ki spadajo v oddelek 1 navedenega poglavja 1.
Tretjič, razlago pojma „zavarovana oseba“ v smislu člena 1(c) Uredbe št. 883/2004, ki je navedena v točki 50 te sodbe, potrjuje tudi več določb Direktive 2011/24.
Po eni strani je pojem „država članica zdravstvenega zavarovanja“ iz člena 7(1) te direktive za osebe iz člena 3(b)(i) te direktive v točki (c) tega člena opredeljen kot „država članica, ki je pristojna za predhodno odobritev ustreznega zdravljenja zavarovani osebi izven države članice, v kateri ima pacient stalno prebivališče, v skladu z Uredbo [št. 883/2004] in Uredbo [št. 987/2009]“. Ne glede na besedilo tega pojma se ne zahteva, kot je pravilno navedlo predložitveno sodišče, „vključenost“ v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja države članice.
Po drugi strani člen 7(2)(a) Direktive 2011/24 določa, da če država članica iz Priloge IV k Uredbi št. 883/2004 v skladu s to uredbo upokojencem in njihovim družinskim članom, ki stalno prebivajo v drugi državi članici, prizna pravico do storitev v primeru bolezni, jim v skladu s to direktivo zagotovi zdravstveno varstvo na svoje stroške, če prebivajo na njenem ozemlju, v skladu z določbami njene zakonodaje, tako kot če bi zadevne osebe prebivale na tem ozemlju. Direktiva 2011/24 s tem, da je v korist „upokojencev […], ki prebivajo v drugi državi članici“, razširila pravico do povračila stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, ki so jih imeli v državi članici, ki jim izplačuje pokojnino, kadar je ta navedena v Prilogi IV k Uredbi št. 883/2004, čeprav ti upokojenci niso vključeni v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja te države članice, navedene upokojence vključuje v pojem „zavarovana oseba“ v smislu člena 3(b)(i) te uredbe.
Dodati je treba, da je nizozemska vlada v odgovoru na vprašanje Sodišča navedla, da Kraljevina Nizozemska ni izkoristila možnosti iz člena 8 Direktive 2011/24, da vzpostavi sistem predhodne odobritve za povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva. Zato v obravnavanem primeru in s pridržkom preverjanj, ki jih mora v zvezi s tem opraviti predložitveno sodišče, osebi Y ni mogoče odreči povračila stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, ki ga je prejela v Nemčiji v skladu z določbami Direktive 2011/24, ker ni pridobila predhodne odobritve za to zdravljenje.
Nazadnje, glede vprašanja, ali se oseba, ki je v položaju osebe Y, lahko sklicuje na člen 7(1) Direktive 2011/24, je Sodišče že večkrat razsodilo, da se lahko pravni subjekti sklicujejo na nepogojne in dovolj natančne določbe direktive zoper državo članico in vse njene organe uprave ter tudi zoper organizacije ali subjekte, ki so pod pristojnostjo oziroma nadzorom države ali ki imajo posebne pristojnosti v primerjavi s tistimi, ki izhajajo iz pravil, ki se uporabljajo za odnose med posamezniki. Prav tako je z državo mogoče enačiti organizacije ali subjekte, ki jih je neki organ zadolžil za opravljanje nalog v javnem interesu in so jim bile za to dodeljene posebne pristojnosti (sodba z dne 19. decembra 2019, Pensions‑Sicherungs-Verein,
C‑168/18
,
EU:C:2019:1128
, točka
in navedena sodna praksa).
Člen 7(1) Direktive 2011/24 pa s tem, da državam članicam nalaga, da zagotovijo, da se stroški, ki jih ima zavarovana oseba, ki prejme čezmejno zdravstveno varstvo, povrnejo, če je zadevno zdravstveno varstvo del storitev, do katerih ima zavarovana oseba pravico v državi članici zdravstvenega zavarovanja, vsebuje jasno, natančno in nepogojno obveznost držav članic, katere namen je dati pravice posameznikom, tako da se lahko ti pred nacionalnim sodiščem neposredno sklicujejo na to določbo.
Glede na vse zgoraj navedeno je treba na prvo vprašanje odgovoriti, da je treba člen 3(b)(i) in člen 7(1) Direktive 2011/24 v povezavi s členom 1(c) in členom 2 Uredbe št. 883/2004 razlagati tako, da je treba prejemnika pokojnine po zakonodaji države članice, ki je na podlagi člena 24 te uredbe upravičen do storitev, ki jih za račun države članice, ki mu izplačuje pokojnino, zagotavlja država članica njegovega stalnega prebivališča, šteti za „zavarovano osebo“ v smislu člena 7(1) te direktive, ki lahko pridobi povrnitev stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, ki ga je prejela v tretji državi članici, ne da bi bila vključena v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v državi članici, ki ji izplačuje pokojnino.
Drugo vprašanje
Glede na odgovor na prvo vprašanje na drugo vprašanje ni treba odgovoriti.
Stroški
Ker je ta postopek za stranki v postopku v glavni stvari ena od stopenj v postopku pred predložitvenim sodiščem, to odloči o stroških. Stroški, priglašeni za predložitev stališč Sodišču, ki niso stroški omenjenih strank, se ne povrnejo.

Iz teh razlogov je Sodišče (četrti senat) razsodilo:

Člen 3(b)(i) in člen 7(1) Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu v povezavi s členom 1(c) in členom 2 Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti, kakor je bila spremenjena z Uredbo (ES) št. 988/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009, je treba razlagati tako, da je treba prejemnika pokojnine po zakonodaji države članice, ki je na podlagi člena 24 te uredbe upravičen do storitev, ki jih za račun države članice, ki mu izplačuje pokojnino, zagotavlja država članica njegovega stalnega prebivališča, šteti za „zavarovano osebo“ v smislu člena 7(1) te direktive, ki lahko pridobi povrnitev stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, ki ga je prejela v tretji državi članici, ne da bi bila vključena v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v državi članici, ki ji izplačuje pokojnino.

Podpisi
(
*1
)	Jezik postopka: nizozemščina.