CELEX: 62015CJ0005
Procedimiento prejudicial
Seguro de defensa jurídica
Directiva 87/344/CEE
Artículo 4, apartado 1
Libre elección de abogado por parte del tomador del seguro
Procedimiento judicial o administrativo
Concepto
Reclamación interpuesta contra una negativa a autorizar un tratamiento

La petición de decisión prejudicial tiene por objeto la interpretación del artículo 4, apartado 1, de la Directiva 87/344/CEE del Consejo, de 22 de junio de 1987, sobre coordinación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas relativas al seguro de defensa jurídica (
DO L 185, p. 77
).
Esta petición se ha presentado en el marco de un litigio entre AK y Achmea Schadeverzekeringen NV y Stichting Achmea Rechtsbijstand (en lo sucesivo, conjuntamente, «sociedades Achmea»), en relación con la negativa de éstas a hacerse cargo de los honorarios de la asistencia letrada en un procedimiento de reclamación ante un organismo público relativo a una solicitud de autorización de tratamientos médicos especiales.
Marco legal
Derecho de la Unión Europea
El undécimo considerando de la Directiva 87/344 enuncia:
«Considerando que el interés del asegurado en defensa jurídica implica que este último pueda elegir por sí mismo su abogado o cualquier otra persona que tenga las cualificaciones admitidas por la legislación nacional en el marco de cualquier procedimiento judicial o administrativo y cada vez que surja un conflicto de intereses».
Conforme al artículo 2, apartado 1, de la misma Directiva:
«La presente Directiva se aplicará al seguro de defensa jurídica. Dicho seguro consiste en suscribir, mediante el pago de una prima, el compromiso de hacerse cargo de los gastos de procedimiento judicial y de proporcionar otros servicios derivados de la cobertura de seguro, en particular con vistas a:
–
recuperar el daño sufrido por el asegurado, de forma amistosa o en un procedimiento civil o penal,
–
defender o representar al asegurado en un procedimiento civil, penal, administrativo o de otra naturaleza, o contra una reclamación de la que éste sea objeto.»
El artículo 3, apartado 2, de dicha Directiva tiene el siguiente tenor:
«Cualquier Estado miembro tomará las medidas necesarias para garantizar que las empresas establecidas en su territorio adopten al menos, con arreglo a la opción impuesta por el Estado miembro o a su elección si el Estado miembro así lo permitiere, una de las soluciones siguientes, que son alternativas:
a)
la empresa deberá garantizar que ningún miembro del personal que se ocupe de la gestión de los siniestros del ramo de defensa jurídica o del asesoramiento jurídico relativo a dicha gestión ejerza al mismo tiempo una actividad parecida:
[...]
b)
la empresa deberá confiar la gestión de los siniestros del ramo de defensa jurídica a una empresa jurídicamente distinta. [...]
c)
la empresa deberá prever en el contrato el derecho de que el asegurado confíe la defensa de sus intereses, a partir del momento en que tenga derecho a reclamar la intervención del asegurador de conformidad con la póliza, a un abogado de su elección, o en la medida en que la ley nacional lo permita, a cualquier otra persona que posea las cualificaciones necesarias.»
El artículo 4, apartado 1, de esta Directiva dispone:
«Todo contrato de defensa jurídica reconocerá de forma explícita que:
a)
cuando se recurra a un abogado o a cualquier otra persona que posea las cualificaciones requeridas por la legislación nacional para defender, representar o servir los intereses del asegurado, en cualquier procedimiento judicial o administrativo, el asegurado tendrá la libertad de elección;
b)
el asegurado tendrá libertad de elegir abogado o, si lo prefiere y en la medida en que lo permita la legislación nacional, cualquier otra persona que posea las cualificaciones necesarias, para servir sus intereses cada vez que surja un conflicto de intereses.
Derecho neerlandés
El artículo 4:67, apartado 1, de la Wet op het financieel toezicht (Ley de supervisión de los mercados financieros) está redactado en los siguientes términos:
«El asegurador de la defensa jurídica velará por que en el contrato relativo a la cobertura de la defensa jurídica se estipule expresamente que el asegurado podrá elegir libremente a un abogado o bien a un asesor jurídico autorizado de su elección si:
a.
se solicita a un abogado u otro asesor jurídico autorizado que defienda, represente o sirva los intereses del asegurado en un procedimiento judicial o administrativo, o bien
b.
se suscita un conflicto de intereses.»
Litigio principal y cuestión prejudicial
De la resolución de remisión se desprende que AK suscribió un seguro de defensa jurídica con Achmea Schadeverzekeringen NV, la cual encomendó la gestión de los siniestros vinculados a dicho seguro a Stichting Achmea Rechtsbijstand.
Aquejado de diversas dolencias psíquicas y físicas, AK solicitó en noviembre de 2013 al Centro de indicación de tratamientos médicos (Centrum Indicatiestelling Zorg; en lo sucesivo, «CIZ») una autorización de tratamiento en virtud de la Algemene wet bijzondere ziektekosten (Ley general sobre gastos médicos especiales).
Mediante resolución de 12 de diciembre de 2013, el CIZ desestimó la solicitud de autorización de tratamiento de AK. Éste decidió interponer una reclamación contra esta resolución ante el CIZ y se dirigió a las sociedades Achmea para solicitarles que se hicieran cargo de los gastos resultantes de la intervención de un abogado de su elección, especializado en asuntos de autorización de tratamientos con arreglo a dicha Ley.
Toda vez que las sociedades Achmea denegaron la solicitud de abono de gastos presentada por AK, éste interpuso un recurso judicial contra esa denegación.
El asunto se remitió al Gerechtshof Amsterdam (Tribunal de apelación de Ámsterdam) para zanjar la cuestión de si la reclamación contra la resolución desestimatoria de la autorización de tratamiento emitida por el CIZ debe calificarse de procedimiento judicial o administrativo, en el sentido del artículo 4:67, apartado 1, de la Ley de supervisión de los mercados financieros, que traspone el artículo 4, apartado 1, de la Directiva 87/344, y si, por lo tanto, AK puede elegir un abogado cuyos gastos hayan de abonar las sociedades Achmea.
A este respecto, el tribunal remitente precisa que puede interponerse reclamación contra las resoluciones desestimatorias de solicitudes de autorización de tratamiento adoptadas por el CIZ ante ese mismo organismo y que la decisión adoptada en relación con dicha reclamación puede ser recurrida ante el tribunal competente e impugnada en apelación ante el Centrale Raad van Beroep (Tribunal central de apelación).
En estas circunstancias, el Gerechtshof Amsterdam (Tribunal de apelación de Ámsterdam) decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia la siguiente cuestión prejudicial:
«¿Debe interpretarse el concepto «procedimiento administrativo» contenido en el artículo 4, apartado 1, inicio y letra a), de la Directiva 87/344/CEE en el sentido de que incluye la fase de reclamación ante el CIZ, en la que la persona destinataria de una resolución denegatoria del CIZ a su solicitud de indicación presenta una reclamación ante el CIZ por la que solicita la revisión de tal resolución?»
Sobre la cuestión prejudicial
Mediante su cuestión prejudicial, el tribunal remitente desea saber, en esencia, si el artículo 4, apartado 1, letra a), de la Directiva 87/344 debe interpretarse en el sentido de que el concepto de «procedimiento administrativo» recogido en dicha disposición incluye la fase de reclamación ante un organismo público en la que dicho organismo dicta una resolución que puede ser recurrida ante los tribunales.
A este respecto, procede señalar, en primer lugar, que, de conformidad con el artículo 4, apartado 1, letra a), de la Directiva 87/344, todo contrato de defensa jurídica reconocerá de forma explícita que, cuando se recurra a un representante legal para defender, representar o servir los intereses del asegurado en cualquier procedimiento judicial o administrativo, éste podrá elegir libremente a tal representante legal.
De este modo, se desprende del propio tenor de la mencionada disposición que el concepto de «procedimiento administrativo» debe entenderse como opuesto al de «procedimiento judicial».
Por consiguiente, una interpretación del concepto de «procedimiento administrativo», en el sentido del artículo 4, apartado 1, letra a), de la Directiva 87/344, como la preconizada por las demandadas en el litigio principal, que pretende limitar el alcance de este concepto únicamente a los procedimientos judiciales en materia administrativa, es decir, los que tienen lugar ante un tribunal propiamente dicho, que tienen por objeto controlar la legalidad de la resolución impugnada y determinan de forma definitiva la situación jurídica del interesado, privaría de contenido a la expresión, usada intencionadamente por el legislador de la Unión Europea, de «procedimiento administrativo».
Por otro lado, debe observarse que, aunque el establecimiento de una diferencia entre fase preparatoria y fase decisoria de un procedimiento judicial o administrativo pudo ser objeto de discusión durante la génesis de la Directiva 87/344, el tenor de su artículo 4, apartado 1, no incluye distinciones a este respecto, de modo que la interpretación del concepto de «procedimiento administrativo» no puede limitarse en este sentido.
En segundo lugar, conforme a reiterada jurisprudencia, para interpretar una disposición de Derecho de la Unión, debe tenerse en cuenta no sólo su tenor literal, sino también su contexto y los objetivos perseguidos por la normativa de la que forma parte (véanse, en este sentido, las sentencias St. Nikolaus Brennerei und Likörfabrik,
337/82
,
EU:C:1984:69
, apartado
; VEMW y otros,
C‑17/03
,
EU:C:2005:362
, apartado
, y Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, apartado
).
A este respecto, es necesario recordar que el objetivo perseguido por la Directiva 87/344 y, en particular, por su artículo 4, relativo a la libre elección de abogado o representante legal, es proteger de forma amplia los intereses de los asegurados. El alcance general y el valor obligatorio reconocidos al derecho de elegir abogado o representante legal se oponen a una interpretación restrictiva del artículo 4, apartado 1, letra a), de esta Directiva (véanse, en este sentido, las sentencias Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, apartados
y
, y Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, apartado
).
En el caso de autos, se desprende de los documentos obrantes en autos que los derechos del asegurado se ven afectados tanto por la resolución inicial del CIZ como por la adoptada tras la reclamación, en la medida en que el examen de los hechos tiene lugar en la fase administrativa y que ésta constituye la base decisoria del procedimiento contencioso posterior.
En estas circunstancias, no se puede negar que el asegurado tenga necesidad de protección jurídica en un procedimiento que constituye la fase previa indispensable a la interposición de un recurso ante los tribunales de lo contencioso.
No puede poner en tela de juicio esta interpretación la alegación de las demandadas en el litigio principal según la cual una interpretación lata del derecho a la libre elección de abogado o de representante legal conduciría a transformar todo seguro de asistencia jurídica en un seguro basado en el principio de la «cobertura de costes», en el sentido del artículo 3, apartados 2, letra c), de la Directiva 87/344. En efecto, el Tribunal de Justicia ya ha declarado que las medidas previstas en el artículo 3, apartado 2, letras a) y b), de la Directiva 87/344 conservan su ámbito de aplicación aun en el caso en que se deduzca del artículo 4, apartado 1, letra a), de esta Directiva un derecho autónomo del asegurado en defensa jurídica para elegir libremente a su abogado (véase, en este sentido, la sentencia Eschig,
C‑199/08
,
EU:C:2009:538
, apartado
).
Además, en lo que atañe a las posibles consecuencias financieras sobre los sistemas de seguro de defensa jurídica, debe recordarse que, aun suponiendo que tales consecuencias financieras puedan producirse, no pueden llevar a una interpretación restrictiva del artículo 4, apartado 1, letra a), de la Directiva 87/344. En efecto, la Directiva 87/344 no pretende una armonización completa de las normas aplicables a los contratos de seguro de defensa jurídica y que, dado el estado actual del Derecho de la Unión, los Estados miembros pueden determinar libremente el régimen aplicable a dichos contratos, siempre y cuando los principios establecidos en esa Directiva no se vean privados de su esencia (véase, en este sentido, la sentencia Stark,
C‑293/10
,
EU:C:2011:355
, apartado
). De este modo, el ejercicio del derecho del asegurado de elegir libremente a su representante legal no excluye que, en determinados casos, se establezcan limitaciones a los gastos soportados por las compañías aseguradoras (véase la sentencia Sneller,
C‑442/12
,
EU:C:2013:717
, apartado
).
Vistas las consideraciones anteriores, procede responder a la cuestión prejudicial planteada que el artículo 4, apartado 1, letra a), de la Directiva 87/344 debe interpretarse en el sentido de que el concepto de «procedimiento administrativo» recogido en dicha disposición incluye la fase de reclamación ante un organismo público en la que dicho organismo dicta una resolución que puede ser recurrida ante los tribunales.
Costas
Dado que el procedimiento tiene, para las partes del litigio principal, el carácter de un incidente promovido ante el órgano jurisdiccional nacional, corresponde a éste resolver sobre las costas. Los gastos efectuados por quienes, no siendo partes del litigio principal, han presentado observaciones ante el Tribunal de Justicia no pueden ser objeto de reembolso.

En virtud de todo lo expuesto, el Tribunal de Justicia (Sala Décima) declara:

El artículo 4, apartado 1, letra a), de la Directiva 87/344/CEE del Consejo, de 22 de junio de 1987, sobre coordinación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas relativas al seguro de defensa jurídica, debe interpretarse en el sentido de que el concepto de «procedimiento administrativo» recogido en dicha disposición incluye la fase de reclamación ante un organismo público en la que dicho organismo dicta una resolución que puede ser recurrida ante los tribunales.

Firmas
(
*1
)	Lengua de procedimiento: neerlandés.
(
i
)	Se ha sustituido por letras el nombre que figura en el encabezamiento y en los apartados 2 y 8 a 12 debido a una petición de anonimización.