CELEX: 62015CJ0005
Ennakkoratkaisupyyntö
Oikeusturvavakuutus
Direktiivi 87/344/ETY
4 artiklan 1 kohta
Vakuutuksenottajan oikeus valita vapaasti asianajaja
Oikeudenkäynti- tai hallintomenettely
Käsite
Hoitoluvan epäämistä koskeva oikaisuvaatimus

Ennakkoratkaisupyyntö koskee oikeusturvavakuutusta koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten yhteensovittamisesta 22.6.1987 annetun neuvoston direktiivin 87/344/ETY (
EYVL L 185, s. 77
) 4 artiklan 1 kohdan tulkintaa.
Tämä pyyntö on esitetty asiassa, jossa vastakkain ovat yhtäältä AK sekä toisaalta Achmea Schadeverzekeringen NV ja Stichting Achmea Rechtsbijstand (jäljempänä yhdessä Achmea-yhtiöt) ja joka koskee kieltäytymistä korvata asianajajan kuluja, jotka aiheutuvat julkisessa elimessä tapahtuvassa oikaisuvaatimusmenettelyssä, joka koskee luvan myöntämistä erityiseen sairaanhoitoon koskevaa hakemusta.
Asiaa koskevat oikeussäännöt
Unionin oikeus
Direktiivin 87/344 11 perustelukappaleessa todetaan seuraavaa:
”sellaisten henkilöiden edut, joilla on oikeusturvavakuutus, edellyttävät, että vakuutetun henkilön on kyettävä valitsemaan asianajaja tai joku muu kansallisen lainsäädännön mukaan asianmukaisesti pätevä henkilö kaikessa oikeudenkäynti- ja hallintomenettelyssä sekä kaikkien eturistiriitojen ilmetessä”.
Tämän direktiivin 2 artiklan 1 kohdan sanamuoto on seuraava:
”Tätä direktiiviä sovelletaan oikeusturvavakuutukseen. Tämä käsittää oikeudenkäyntikulujen korvaamisen vakuutusmaksun suorittamista vastaan ja muiden vakuutussuojaan suoraan liittyvien palvelujen tarjoamisen, ottaen erityisesti huomioon seuraavan:
–
korvauksen turvaaminen vakuutetun henkilön kärsimästä tappiosta, vahingosta tai vammasta sovinnolla ilman oikeudenkäyntiä taikka siviili- tai rikosoikeudenkäynnin avulla,
–
vakuutetun henkilön puolustaminen tai edustaminen siviili-, rikos- ja hallinto-oikeudenkäynneissä tai muissa oikeudenkäynneissä tai minkä hyvänsä häntä vastaan esitetyn vaateen yhteydessä”.
Kyseisen direktiivin 3 artiklan 2 kohdan sanamuoto on seuraava:
”Jäsenvaltioiden on toteutettava tarpeelliset toimenpiteet sen varmistamiseksi, että sen alueelle sijoittautuneet yritykset noudattavat jäsenvaltion määräämän valintamahdollisuuden mukaisesti tai oman valintansa mukaisesti, jos jäsenvaltio siihen suostuu, vähintään yhtä seuraavista, vaihtoehtoisista ratkaisuista:
a)
yrityksen on varmistuttava siitä, ettei kukaan sen henkilökunnan jäsenistä, jolle kuuluu oikeudenkäyntikulujen korvausvaatimusten hoito tai siihen liittyvä oikeudellinen neuvonta, harjoita samanaikaisesti vastaavaa toimintaa,
– –
b)
yrityksen on annettava oikeusturvavakuutukseen liittyvien korvausten hoito sellaiselle yritykselle, joka on erillinen oikeushenkilö. – –
c)
yrityksen on sopimuksessa myönnettävä vakuutetulle henkilölle oikeus antaa etujensa puolustaminen valitsemalleen asianajajalle siitä hetkestä lähtien, kun hänellä on oikeus esittää vakuutuskirjan mukainen vaatimus vakuutuksenantajalleen, tai, kansallisen lainsäädännön niin salliessa, kenelle tahansa asianmukaisesti pätevälle henkilölle.”
Saman direktiivin 4 artiklan 1 kohdassa säädetään seuraavaa:
”Kaikissa oikeusturvavakuutusta koskevissa sopimuksissa on hyväksyttävä nimenomaan, että:
a)
jos turvaudutaan asianajajaan tai johonkin muuhun kansallisen lainsäädännön mukaan asianmukaisesti pätevään henkilöön vakuutetun henkilön etujen puolustamiseksi, edustamiseksi tai hoitamiseksi missä tahansa oikeudenkäynti- ja hallintomenettelyssä, vakuutetulla henkilöllä on vapaus valita sellainen asianajaja tai muu henkilö;
b)
vakuutetulla henkilöllä on vapaus valita asianajaja tai halutessaan, jos se sallitaan kansallisessa lainsäädännössä, joku muu asianmukaisesti pätevä henkilö hoitamaan etujaan eturistiriitojen syntyessä.”
Alankomaiden oikeus
Finanssivalvonnasta annetun lain (Wet op het financieel toezicht) 4:67 §:n 1 momentin sanamuoto on seuraava:
”Oikeusturvavakuutuksen antaja huolehtii siitä, että oikeusturvavakuutusta koskevassa sopimuksessa määrätään nimenomaisesti, että vakuutetulla henkilöllä on vapaus valita asianajaja tai muu lain mukaan pätevä asiantuntija, jos
a.
asianajajaan tai muuhun lain mukaan pätevään asiantuntijaan turvaudutaan vakuutetun henkilön etujen puolustamiseksi, edustamiseksi tai hoitamiseksi oikeudenkäynti- tai hallintomenettelyssä; tai
b.
syntyy eturistiriita.”
Pääasia ja ennakkoratkaisukysymys
Ennakkoratkaisupyynnöstä käy ilmi, että AK on ottanut oikeusturvavakuutuksen Achmea Schadeverzekeringen NV:stä, joka on antanut tähän vakuutukseen liittyvien vahinkoasioiden hoitamisen tehtäväksi Stichting Achmea Rechtsbijstandille.
AK, joka kärsii erilaisista psyykkisistä ja fyysisistä sairauksista, pyysi marraskuun 2013 aikana hoitoonohjaamiskeskukselta (Centrum Indicatiestelling Zorg, jäljempänä CIZ) lupaa erityisiä sairaanhoitokustannuksia koskevan yleisen lain (Algemene wet bijzondere ziektekosten) mukaista hoitoa varten.
CIZ hylkäsi AK:n hoitoja koskevan lupahakemuksen 12.12.2013 tekemällään päätöksellä. AK päätti esittää tästä hylkäävästä päätöksestä oikaisuvaatimuksen CIZ:lle ja kääntyi Achmea-yhtiöiden puoleen, jota hän pyysi ottamaan vastattavakseen kuluista, jotka aiheutuvat hänen valitsemansa asianajajan, joka on erikoistunut asioihin, jotka liittyvät tämän lain mukaisesti myönnettäviin hoitoihin oikeuttaviin lupiin, toimista.
Achmea-yhtiöt hylkäsi AK:n hakemuksen menojen vastattavaksi ottamisesta, jonka jälkeen tämä haki tähän hylkäävään päätökseen muutosta.
Asia saatettiin Gerechtshof Amsterdamin (Amsterdamin muutoksenhakutuomioistuin) käsiteltäväksi sen kysymyksen ratkaisemiseksi, onko oikaisuvaatimuksen päätökseen, jolla CIZ on kieltäytynyt antamasta hoitoihin oikeuttavaa lupaa, katsottava olevan finanssivalvonnasta annetun lain 4:67 §:n 1 momentissa, jolla direktiivin 87/344 4 artiklan 1 kohta on saatettu osaksi kansallista lainsäädäntöä, tarkoitettu oikeudenkäynti- tai hallintomenettely, ja voiko AK siten vapaasti valita asianajajan, josta aiheutuvat kulut Achmea-yhtiöiden on otettava vastattavakseen.
Tässä suhteessa ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin täsmentää, että CIZ:lle voidaan esittää oikaisuvaatimus sen päätöksestä hylätä hoitolupahakemus ja että tällaisesta oikaisuvaatimuksesta tehdystä päätöksestä voidaan nostaa kanne toimivaltaisessa tuomioistuimessa, jonka ratkaisusta voidaan valittaa Centrale Raad van Beroepiin (sosiaaliturva-asioita käsittelevä muutoksenhakutuomioistuin).
Tässä tilanteessa Gerechtshof Amsterdam (Amsterdamin muutoksenhakutuomioistuin) päätti lykätä asian käsittelyä ja esittää unionin tuomioistuimelle seuraavan ennakkoratkaisukysymyksen:
”Onko direktiivin 87/344 4 artiklan 1 kohdan a alakohdan käsitettä ’hallintomenettely’ tulkittava siten, että siihen luetaan CIZ:ssa käytävä oikaisuvaatimusvaihe, jossa henkilö, joka on saanut hoitoonohjausta koskevaan hakemukseensa CIZ:lta kielteisen päätöksen, tekee CIZ:lle oikaisuvaatimuksen, joka sisältää pyynnön päätöksen muuttamisesta?”
Ennakkoratkaisukysymyksen tarkastelu
Ennakkoratkaisua pyytänyt tuomioistuin tiedustelee kysymyksellään pääasiallisesti, onko direktiivin 87/344 4 artiklan 1 kohdan a alakohtaa tulkittava siten, että tässä säännöksessä tarkoitettu käsite ”hallintomenettely” käsittää julkisessa elimessä käytävän oikaisuvaatimusvaiheen, jonka aikana tämä elin antaa päätöksen, joka voidaan riitauttaa tuomioistuimessa.
Tältä osin on ensiksi todettava, että direktiivin 87/344 4 artiklan 1 kohdan a alakohdan mukaan kaikissa oikeusturvavakuutukseen liittyvissä sopimuksissa on hyväksyttävä nimenomaisesti, että jos missä tahansa oikeudenkäynti- ja hallintomenettelyssä turvaudutaan edustajaan vakuutetun henkilön etujen puolustamiseksi, edustamiseksi tai hoitamiseksi, vakuutetulla henkilöllä on vapaus valita tämä edustaja.
Tämän säännöksen sanamuodosta seuraa näin ollen, että käsitettä ”hallintomenettely” on tulkittava käsitteen ”oikeudenkäyntimenettely” vastakohtana.
Pääasian vastaajan suositteleman kaltainen direktiivin 87/344 4 artiklan 1 kohdan a alakohdassa mainitun käsitteen ”hallintomenettely” tulkinta, jonka mukaan tämän käsitteen soveltamisala rajoittuu ainoastaan hallintoasioiden oikeudenkäyntimenettelyihin, eli menettelyihin, jotka käydään varsinaisissa tuomioistuimissa ja joissa tarkistetaan riidanalaisen päätöksen laillisuus ja vahvistetaan lopullisesti asianomaisen oikeudellinen tilanne, tekisi Euroopan unionin lainsäätäjän nimenomaisesti käyttämän käsitteen ”hallintomenettely” sisällön merkityksettömäksi.
On todettava, että vaikka oikeudenkäynti- tai hallintomenettelyn valmistelu- ja päätöksentekovaiheen erottelusta on voitu käydä keskustelua direktiivin 87/344 valmisteluvaiheessa, sen 4 artiklan 1 kohdan sanamuoto ei sisällä tältä osin minkäänlaista erottelua, joten käsitteen ”hallintomenettely” tulkintaa ei voitaisi tällä tavalla rajoittaa.
Toiseksi on niin, että vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan unionin oikeuden säännöksen tai määräyksen tulkitsemisessa on otettava huomioon paitsi sen sanamuoto myös asiayhteys ja sillä lainsäädännöllä tavoitellut päämäärät, jonka osa säännös tai määräys on (ks. vastaavasti tuomio St. Nikolaus Brennerei und Likörfabrik,
337/82
,
EU:C:1984:69
,
kohta; tuomio VEMW ym.,
C-17/03
,
EU:C:2005:362
,
kohta ja tuomio Eschig,
C-199/08
,
EU:C:2009:538
,
kohta).
Tältä osin on muistutettava, että direktiivin 87/344 ja erityisesti sen 4 artiklan, joka koskee asianajajan tai edustajan vapaata valintaa, tarkoituksena on suojata kattavasti vakuutettujen henkilöiden etuja. Asianajajan tai edustajan valitsemista koskevalle oikeudelle tunnustetut yleinen ulottuvuus ja sitovuus ovat esteenä kyseisen direktiivin 4 artiklan 1 kohdan a alakohdan suppealle tulkinnalle (ks. vastaavasti tuomio Eschig,
C-199/08
,
EU:C:2009:538
,
ja
kohta ja tuomio Sneller,
C-442/12
,
EU:C:2013:717
,
kohta).
Tässä asiassa unionin tuomioistuimelle toimitetusta asiakirja-aineistosta ilmenee, että vakuutetun henkilön oikeuksiin vaikuttavat sekä CIZ:n alkuperäinen päätös että oikaisuvaatimuksen johdosta tekemä päätös, siltä osin kuin tosiseikat tutkitaan tässä hallinnollisessa vaiheessa ja kuin niiden tutkinta muodostaa perustan myöhemmässä hallintolainkäyttöoikeudellisessa menettelyssä annettavalle ratkaisulle.
Näin ollen ei voida kiistää sitä, että vakuutettu henkilö on oikeudellisen suojan tarpeessa menettelyssä, joka on välttämätön edellytys kanteen nostamiseksi hallintotuomioistuimessa.
Tällaista tulkintaa ei voida kyseenalaistaa pääasian vastaajien väitteellä, jonka mukaan laaja tulkinta oikeudesta vapaasti valita asianajaja tai edustaja johtaisi siihen, että kaikki oikeusturvavakuutukset muuttuisivat direktiivin 87/344 3 artiklan 2 kohdan c alakohdassa tarkoitetuiksi ”kulujen korvaamisen” periaatteelle perustuviksi vakuutuksiksi. Unionin tuomioistuin on jo todennut, että direktiivin 87/344 3 artiklan 2 kohdan a ja b alakohdassa säädettyjen toimenpiteiden soveltamisala pysyy ennallaan myös silloin, kun oikeusturvavakuutuksella vakuutetun henkilön itsenäinen oikeus edustajansa vapaaseen valitsemiseen on johdettavissa tämän direktiivin 4 artiklan 1 kohdan a alakohdasta (ks. vastaavasti tuomio Eschig,
C-199/08
,
EU:C:2009:538
,
kohta).
Lisäksi oikeusturvavakuutusjärjestelmille aiheutuvien mahdollisten taloudellisten vaikutusten osalta on muistutettava, että vaikka sellaisia voisikin olla, ne eivät voi johtaa direktiivin 87/344 4 artiklan 1 kohdan a alakohdan suppeaan tulkintaan. Direktiivin 87/344 tarkoituksena ei nimittäin ole oikeusturvavakuutusta koskeviin sopimuksiin sovellettavien sääntöjen täydellinen yhdenmukaistaminen, ja jäsenvaltiot ovat unionin oikeuden nykytilassa vapaita edelleen määrittämään näihin sopimuksiin sovellettavan säännöstön, kunhan tässä direktiivissä säädetyt periaatteet eivät menetä merkitystään (ks. vastaavasti tuomio Stark,
C-293/10
,
EU:C:2011:355
,
kohta). Siten se, että vakuutettu henkilö käyttää oikeuttansa valita vapaasti edustajansa, ei sulje pois sitä, että tietyissä tapauksissa vakuutuksenantajan vastattavina olevia kuluja voidaan rajoittaa (ks. tuomio Sneller,
C-442/12
,
EU:C:2013:717
,
kohta).
Esitettyihin kysymyksiin on edellä esitetyn perusteella vastattava, että direktiivin 87/344 4 artiklan 1 kohdan a alakohtaa on tulkittava siten, että tässä säännöksessä tarkoitettu käsite ”hallintomenettely” käsittää julkisessa elimessä käytävän oikaisuvaatimusvaiheen, jonka aikana tämä elin antaa päätöksen, joka voidaan riitauttaa tuomioistuimessa.
Oikeudenkäyntikulut
Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely unionin tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta. Oikeudenkäyntikuluja, jotka ovat aiheutuneet muille kuin näille asianosaisille huomautusten esittämisestä unionin tuomioistuimelle, ei voida määrätä korvattaviksi.

Näillä perusteilla unionin tuomioistuin (kymmenes jaosto) on ratkaissut asian seuraavasti:

Oikeusturvavakuutusta koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten yhteensovittamisesta 22.6.1987 annetun neuvoston direktiivin 87/344/ETY 4 artiklan 1 kohdan a alakohtaa on tulkittava siten, että tässä säännöksessä tarkoitettu käsite ”hallintomenettely” käsittää julkisessa elimessä käytävän oikaisuvaatimusvaiheen, jonka aikana tämä elin antaa päätöksen, joka voidaan riitauttaa tuomioistuimessa.

Allekirjoitukset
(
*1
)	Oikeudenkäyntikieli: hollanti.
(
i
)	Johdanto-osassa sekä 2 ja 8–12 kohdassa oleva nimi on korvattu kirjaimilla, koska on pyydetty tunnistetietojen poistamista.