Thông tư số 103/2016/TT-BQP Quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng
Số ký hiệu: 103/2016/TT-BQP
Loại văn bản: Thông tư
Cơ quan ban hành: Bộ Quốc phòng
Ngày ban hành: 30/06/2016
Ngày có hiệu lực: 20/08/2016
Tình trạng hiệu lực: Còn hiệu lực
Lĩnh vực: Quân y

Số: 103/2016/TT-BQP

Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2016

THÔNG TƯ

Q uy định về kh á m bệnh, chữa bệnh nhân đạo đ ố i với các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 35/2013/NĐ-CP ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quân y,

Bộ trưởng Bộ Quốc phòng ban hành Thông tư quy định về khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng như sau:

## Chương I NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG

### Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

1. Thông tư này quy định về hình thức, điều kiện, trình tự, thủ tục, thẩm quyền cho phép các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là KBCB) và cơ sở KBCB quân - dân y thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là các cơ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng) thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (sau đây viết tắt là KBCBNĐ).

2. Trong trường hợp Điều ước quốc tế về KBCBNĐ mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác thì thực hiện theo Điều ước quốc tế đó.

### Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Thông tư này áp dụng đối với người hành nghề KBCB, các cơ sở KBCB và các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài có liên quan đến KBCBNĐ trong Bộ Quốc phòng.

2. Thông tư này không áp dụng đối với trường hợp KBCB trong các tình huống khi có chiến tranh, tình trạng khẩn cấp theo quy định của pháp luật.

### Điều 3. Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo là hoạt động KBCB và cấp phát thuốc miễn phí hoàn toàn cho người bệnh.

2. Đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo là đoàn do các cơ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng tổ chức hoặc chủ trì phối hợp với các tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài tổ chức hoạt động KBCBNĐ.

### Điều 4. Điều kiện, hình thức tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo trong Bộ Quốc phòng

1. Các cơ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng tham gia KBCBNĐ phải có đủ các điều kiện sau:

a) Được Bộ trưởng Bộ Quốc phòng cấp giấy phép hoạt động KBCB (sau đây viết tắt là GPHĐ);

b) Phải đáp ứng đủ các điều kiện quy định tại các Điều 5, 6, 7 và Điều 8 Thông tư này.

2. Các hình thức tổ chức KBCBNĐ:

a) Đoàn KBCBNĐ tại các cơ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng do cơ sở KBCB tự tổ chức hoặc phối hợp với các tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài để KBCBNĐ (sau đây gọi tắt là Đoàn KBCBNĐ tại các cơ sở KBCB);

b) Đoàn KBCBNĐ lưu động do các cơ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng tự tổ chức hoặc phối hợp với các tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài để KBCBNĐ (sau đây gọi tắt là Đoàn KBCBNĐ lưu động).

## Chương II ĐIỀU KIỆN; TRÌNH TỰ, THỦ TỤC; THẨM QUYỀN CHO PHÉP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

### Điều 5. Điều kiện đối với các tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài (bao gồm cả phiên dịch viên trong trường hợp có sử dụng phiên dịch viên) phối hợp với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

1. Hoạt động KBCBNĐ phải tuân thủ theo Hiến pháp và pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và các điều ước quốc tế mà Việt Nam tham gia.

2. Chỉ tham gia KBCB vì mục đích nhân đạo; không tuyên truyền, quảng cáo dưới mọi hình thức hoặc thực hiện bất kỳ hoạt động nào có nội dung ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn KBCBNĐ được phép thực hiện.

3. Nguồn tài chính KBCB hợp pháp theo quy định của Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và các điều ước quốc tế mà Việt Nam tham gia.

4. Nhân sự tham gia không bị giới hạn bởi các quy định về chính trị và các vấn đề liên quan khác theo quy định của pháp luật nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

5. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật phải đáp ứng một trong các điều kiện sau đây:

a) Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là CCHN) do Bộ Y tế hoặc Bộ Quốc phòng cấp theo quy định của pháp luật về KBCB hoặc có CCHN được Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định tại Điều 22 Luật KBCB;

b) Là lương y hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền có CCHN do Bộ Y tế hoặc Bộ Quốc phòng cấp theo quy định của pháp luật về KBCB hoặc có CCHN được Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định tại Điều 22 Luật KBCB nếu thực hiện KBCB bằng y học cổ truyền.

6. Các thành viên khác trực tiếp tham gia KBCB phải có CCHN. Trường hợp là người nước ngoài hoặc người Việt Nam định cư ở nước ngoài phải có CCHN do Bộ Y tế cấp hoặc có CCHN được Chính phủ Việt Nam thừa nhận theo quy định tại Điều 22 Luật KBCB.

7. Người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài trực tiếp KBCB cho người Việt Nam phải biết tiếng Việt thành thạo; trường hợp không biết tiếng Việt thành thạo phải đăng ký ngôn ngữ sử dụng và có người phiên dịch theo quy định tại Điều 23 Luật KBCB.

8. Được sự đồng ý của cấp có thẩm quyền theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.

### Điều 6. Điều kiện đối với Đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

1. Điều kiện về cơ sở vật chất:

a) Đối với Đoàn KBCBNĐ tại các cơ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng, cơ sở KBCB đó phải có GPHĐ;

b) Đối với Đoàn KBCBNĐ lưu động, địa điểm tổ chức thực hiện hoạt động KBCBNĐ phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Có nơi đón tiếp, buồng khám bệnh các chuyên khoa, buồng cấp cứu, buồng lưu người bệnh; trường hợp thực hiện tiểu phẫu phải có buồng tiểu phẫu;

- Đáp ứng các điều kiện về kiểm soát nhiễm khuẩn, an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật hiện hành;

- Bảo đảm đủ điện, nước và các điều kiện khác phục vụ KBCBNĐ.

2. Điều kiện về nhân sự:

a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của Đoàn KBCBNĐ phải đáp ứng một trong các điều kiện sau:

- Là bác sỹ có CCHN do Bộ Y tế hoặc Bộ Quốc phòng cấp theo quy định của pháp luật về KBCB với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong CCHN phù hợp với danh mục kỹ thuật chuyên môn mà đoàn đã đăng ký và có thời gian hành nghề KBCB ít nhất là 36 tháng kể từ ngày được cấp CCHN hoặc được thủ trưởng cơ sở KBCB xác nhận đã có thời gian trực tiếp làm chuyên môn kỹ thuật ít nhất 36 tháng;

- Là lương y hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền có CCHN do Bộ Y tế hoặc Bộ Quốc phòng cấp theo quy định của pháp luật về KBCB nếu thực hiện KBCBNĐ bằng y học cổ truyền.

b) Các thành viên khác của đoàn trực tiếp tham gia KBCB phải có CCHN. Trường hợp thành viên trực tiếp tham gia KBCB nhưng không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật về KBCB thì phải có văn bằng, chứng chỉ phù hợp với phạm vi chuyên môn được phân công;

c) Trường hợp có thực hiện cấp phát thuốc, người cấp phát thuốc phải có bằng cấp chuyên môn tối thiểu là dược tá hoặc bác sỹ, y sỹ có CCHN;

d) Cá nhân thuộc các tổ chức trong nước, nước ngoài tham gia Đoàn KBCBNĐ ngoài các quy định tại các Điểm a, b, c Khoản này, phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện quy định tại Điều 5 Thông tư này.

3. Điều kiện về trang thiết bị y tế và thuốc:

a) Có đủ trang thiết bị y tế, hộp thuốc chống choáng, thuốc cấp cứu và thuốc chữa bệnh phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký KBCBNĐ;

b) Trang thiết bị phải có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng và thuốc sử dụng để KBCBNĐ phải thuộc danh mục được phép lưu hành tại Việt Nam và còn thời hạn sử dụng.

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

a) Thực hiện đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn được Bộ Y tế hoặc Bộ Quốc phòng cho phép;

b) Trường hợp thực hiện phẫu thuật tại cơ sở KBCB lưu động như tàu bay, tàu thủy, tàu hỏa, ô tô hoặc các phương tiện chuyên dụng di động khác phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với cơ sở KBCB tại địa phương (quân y hoặc dân y) để bảo đảm an toàn sức khỏe, tính mạng cho người bệnh.

5. Trường hợp Đoàn KBCBNĐ thực hiện KBCB tại cơ sở KBCB phải được cơ sở KBCB đó đồng ý bằng văn bản.

6. Trường hợp Đoàn KBCBNĐ thực hiện KBCB tại địa điểm khác ngoài cơ sở KBCB phải được Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn hoặc người đứng đầu địa điểm nơi thực hiện KBCBNĐ đồng ý bằng văn bản.

7. Có văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính ổn định bảo đảm cho hoạt động KBCBNĐ.

### Điều 7. Trình tự, thủ tục cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

1. Hồ sơ đề nghị cho phép KBCBNĐ:

a) Đơn đề nghị cho phép KBCBNĐ thực hiện theo Mẫu 1 tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Hồ sơ tư pháp hoặc lý lịch (đối với tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài);

c) Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với Đoàn KBCBNĐ;

d) Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia KBCBNĐ thực hiện theo Mẫu 2 tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;

đ) Bản sao có chứng thực CCHN của các thành viên tham gia Đoàn KBCBNĐ;

e) Bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ chuyên môn của người trực tiếp tham gia KBCB nhưng không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật về KBCB;

g) Kế hoạch KBCBNĐ thực hiện theo Mẫu 3 tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này;

h) Văn bản đồng ý của cơ sở KBCB đối với Đoàn KBCBNĐ tại các cơ sở KBCB hoặc của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, người đứng đầu địa điểm dự kiến tổ chức hoạt động KBCBNĐ đối với Đoàn KBCBNĐ lưu động;

i) Văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính ổn định bảo đảm cho hoạt động KBCBNĐ.

2. Trình tự thực hiện:

a) Đối với các cơ sở KBCB trực thuộc Bộ Quốc phòng và các cơ sở KBCB thuộc đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng không có cơ quan quân y: Cơ sở KBCB gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Khoản 1 Điều này đến Cục Quân y;

b) Đối với các cơ sở KBCB thuộc đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng: Cơ sở KBCB gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Khoản 1 Điều này đến Phòng, Ban Quân y cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng, trừ trường hợp quy định tại Điểm a Khoản này;

c) Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y) phải có văn bản lấy ý kiến thẩm định (kèm theo hồ sơ đề nghị của cơ sở KBCB) của các cơ quan:

- Cục Tài chính;

- Cục Bảo vệ an ninh Quân đội (trường hợp cơ sở KBCB là cơ quan, đơn vị thuộc diện trọng yếu, cơ mật; tổ chức, cá nhân phối hợp là nước ngoài) và Cục Đối ngoại (trường hợp tổ chức, cá nhân phối hợp là nước ngoài);

- Cục Tác chiến (trường hợp cơ sở KBCB là cơ quan, đơn vị thuộc diện trọng yếu, cơ mật, sẵn sàng chiến đấu).

d) Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản gửi xin ý kiến thẩm định và hồ sơ kèm theo (đối với các tổ chức, cá nhân nước ngoài đang hoạt động tại Việt Nam), Cục Tài chính, Cục Bảo vệ an ninh Quân đội, Cục Đối ngoại và Cục Tác chiến có văn bản thẩm định gửi về Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y); trường hợp thời gian gấp có thể trao đổi qua điện thoại quân sự, văn bản gửi sau;

đ) Trong trường hợp hồ sơ đề nghị chưa hoàn chỉnh trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị, các cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho các cơ sở KBCB, nêu cụ thể những tài liệu, nội dung cần sửa đổi, bổ sung;

e) Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản thẩm định của các cơ quan, Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y) phải có văn bản đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng) có văn bản thông báo cho cơ sở KBCB thuộc quyền được hoặc không được phép KBCBNĐ.

4. Trường hợp KBCBNĐ theo nhiệm vụ được cấp có thẩm quyền giao, các cơ sở KBCB nộp hồ sơ theo quy định tại các Điểm b, c, d, đ, e, g và Điểm h Khoản 1 Điều này kèm theo bản sao văn bản giao nhiệm vụ của cấp có thẩm quyền về Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y) trước khi thực hiện KBCBNĐ.

### Điều 8. Thẩm quyền cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

1. Bộ trưởng Bộ Quốc phòng cho phép KBCBNĐ đối với các cơ sở KBCB trực thuộc Bộ Quốc phòng và các cơ sở KBCB thuộc đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng nhưng không có cơ quan quân y.

2. Thủ trưởng các đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng cho phép KBCBNĐ đối với các cơ sở KBCB thuộc thẩm quyền quản lý, trừ trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều này.

## Chương III TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ, CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ CÁC TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

### Điều 9. Trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị

1. Cục Quân y/Bộ Quốc phòng có trách nhiệm tham mưu, đề xuất giúp Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quản lý, chỉ đạo và chủ trì, phối hợp với các cơ quan chức năng liên quan hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện KBCBNĐ trong phạm vi toàn quân.

2. Cục Tài chính/Bộ Quốc phòng; Cục Đối ngoại/Bộ Quốc phòng; Cục Tác chiến/Bộ Tổng Tham mưu; Cục Bảo vệ an ninh Quân đội/Tổng cục Chính trị có trách nhiệm phối hợp hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện KBCBNĐ trong Bộ Quốc phòng theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

3. Phòng (Ban) Quân y các đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng có trách nhiệm tham mưu, đề xuất giúp Thủ trưởng đơn vị cấp mình quản lý, chỉ đạo và chủ trì, phối hợp với các cơ quan chức năng liên quan hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện KBCBNĐ trong phạm vi thuộc quyền.

### Điều 10. Trách nhiệm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Chỉ thực hiện KBCBNĐ khi được sự cho phép của cấp có thẩm quyền.

2. Khi cấp có thẩm quyền cho phép KBCBNĐ, cơ sở KBCB phải có văn bản thông báo đến Sở Y tế tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) nơi tổ chức KBCBNĐ trước khi triển khai thực hiện.

3. Quản lý, sử dụng, thanh quyết toán thuốc, trang thiết bị, dụng cụ và vật tư y tế tiêu hao phục vụ KBCBNĐ theo quy định của pháp luật hiện hành hoặc theo yêu cầu của tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài hỗ trợ nguồn tài chính nhưng không trái với quy định của pháp luật Việt Nam. Kết thúc KBCBNĐ, các loại thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế bàn giao lại cho địa phương hoặc cho cơ quan, đơn vị phải có biên bản thực hiện theo Mẫu 5 tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này.

4. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ khi kết thúc KBCBNĐ, các cơ sở KBCB phải gửi báo cáo kết quả hoạt động thực hiện theo Mẫu 4 và Mẫu 5 tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này về Cục Quân y (Phòng, Ban Quân y) để tổng hợp báo cáo Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng).

### Điều 11. Trách nhiệm của các tổ chức, cá nhân trong nước, nước ngoài phối hợp thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

1. Tuân thủ theo quy định của Bộ Quốc phòng khi phối hợp thực hiện KBCBNĐ với các cơ sở KBCB thuộc Bộ Quốc phòng.

2. Cung cấp đầy đủ hồ sơ và tạo điều kiện thuận lợi để các cơ quan chức năng liên quan của Bộ Quốc phòng trong quá trình thẩm định hồ sơ, kiểm tra thực hiện KBCBNĐ.

## Chương IV ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

### Điều 12. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 20 tháng 8 năm 2016.

### Điều 13. Trách nhiệm thi hành

Tổng Tham mưu trưởng, Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị, Chỉ huy các cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị các cơ quan, đơn vị và các tổ chức, cá nhân phản ảnh kịp thời về Bộ Quốc phòng (qua Cục Quân y) để nghiên cứu, giải quyết.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG (Đã ký) Trung tướng Trần Đơn

PHỤ LỤC

MẪU HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP, BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO (Ban hành kèm theo Thông tư số 103/2016/TT-BQP ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1

Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Mẫu 2

Danh sách thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Mẫu 3

Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Mẫu 4

Báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Mẫu 5

Biên bản bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế

Mẫu 1. Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (1) )... -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

(Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Kính gửi:

Cục Quân y - Bộ Quốc phòng. (Phòng, Ban Quân y đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng);

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ....................................................................................................................................................................

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số: ……………………Ngày cấp: .......................Nơi cấp:.................................................................

Điện thoại: …………………… Fax: …………………E-mail: ....................................

Tổ chức, cá nhân tham gia phối hợp:

- Tên (tổ chức); Họ và tên (cá nhân): .............................................................................

...................................................................................................................................

- Ngày thành lập (tổ chức); ngày, tháng, năm sinh (cá nhân):........................................

- Địa chỉ trụ sở chính (tổ chức); chỗ ở hiện nay (cá nhân)(2): .......................................

...................................................................................................................................

- Giấy phép thành lập (tổ chức); giấy CMND/hộ chiếu (cá nhân) số: ……………………… Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ………………….

Điện thoại: ………………..…. Fax: ………… E-mail: ………………………………

- Chứng chỉ hành nghề (cá nhân) số: ………… Ngày cấp: ………….. Nơi cấp: .........

...................................................................................................................................

xin gửi kèm đơn này hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực giấp phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2. Bản sao chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật của các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

3. Hồ sơ tư pháp của tổ chức hoặc lý lịch của cá nhân trong nước, nước ngoài tham gia phối hợp;

4. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

5. Bản kê khai các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

6. Văn bản đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, người đứng đầu địa điểm dự kiến tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;

7. Văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính ổn định cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến sẽ tổ chức.

Kính đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng xem xét và cho phép (3) ……………………… được tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo./.

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (4)

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu 2. Danh sách thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (5) )... -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

(Địa danh), ngày ….. tháng…. năm 201....

DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

STT

Họ và tên

Số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (của Việt Nam hoặc được Chính phủ Việt Nam thừa nhận)

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Thời gian đăng ký tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Vị trí chuyên môn

….

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (6)

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu 3. Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (7) )... -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

(Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201....

KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

Phần I. Thông tin chung 1. Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (8) ......................................

...................................................................................................................................

2. Thời gian từ ngày….. tháng…. năm …. đến ngày…. tháng …. năm....

- Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ………………..;

Trong đó: …………………………. người thuộc đối tượng chính sách (thương binh, gia đình liệt sỹ, người có công, cán bộ tiền khởi nghĩa, bà mẹ Việt Nam Anh hùng....) ;

………………….. người nghèo; người có hoàn cảnh khó khăn, đặc biệt khó khăn, dị tật bẩm sinh, người tàn tật, nạn nhân chất độc Da cam/Dioxin...;

………….. các đối tượng khác (phục vụ cho nghiên cứu khoa học, hỗ trợ nhân đạo...).

3. Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: .................

...................................................................................................................................

4. Nguồn kinh phí (9): ....................................................................................................

...................................................................................................................................

Phần II. Phạm vi hoạt động chuyên môn kỹ thuật 1. Phạm vi hoạt động chuyên môn..............................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

2. Danh mục kỹ thuật:

STT

Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế

Tên kỹ thuật

Ghi chú

...

Phần III. Danh mục thuốc và trang thiết bị y tế 1. Danh mục thuốc:

STT

Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)

Tên thương mại

Đơn vị tính

Số lượng

Nơi sản xuất

Số đăng ký

Hạn dùng

…

2. Danh mục trang bị:

STT

Tên thiết bị

Ký hiệu (model)

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Tình trạng hoạt động

Số lượng

….

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (10)

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu 4. Báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (11) )... -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

(Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201....

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

Phần I. Thông tin chung 1. Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo(12)...................................

...................................................................................................................................

2. Thời gian từ ngày….. tháng….. năm….. đến ngày….. tháng…. năm....

3. Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: .....................

...................................................................................................................................

4. Nguồn kinh phí (13): ...................................................................................................

Phần II. Tổ chức thực hiện 1. Tổng số người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh hoặc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được Chính phủ Việt Nam thừa nhận (ghi cụ thể theo từng nhóm đối tượng hành nghề: bác sĩ, Điều dưỡng, kỹ thuật viên, y sĩ, dược sĩ, dược tá, kỹ sư trang thiết bị…… )

STT

Họ và tên

Số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (của Việt Nam hoặc được Chính phủ Việt Nam thừa nhận)

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Thời gian đăng ký tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Vị trí chuyên môn

….

Phần II. Danh mục thuốc và trang thiết bị y tế đã dùng 1. Danh mục thuốc đã dùng:

STT

Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)

Tên thương mại

Đơn vị tính

Số lượng

Nơi sản xuất

Số đăng ký

Hạn dùng

...

2. Danh mục trang bị đã sử dụng:

STT

Tên thiết bị

Ký hiệu (model)

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Tình trạng hoạt động

Số giờ (ca, lượt...) đã hoạt động

…

Phần III. Kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo 1. Số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo:

STT

Tên người bệnh

Chẩn đoán

Hướng Điều trị

….

2. Tổng số kỹ thuật chuyên môn đã thực hiện:

STT

Tên kỹ thuật theo danh Mục của Bộ Y tế

Số lượng

Ghi chú

…

3. Các tai biến, tai nạn xảy ra (nếu có):

STT

Tên người bệnh

Ghi cụ thể tai biến, tai nạn

Phương án xử lý

…

4. Đánh giá chung: ......................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Đề xuất, kiến nghị: ...................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (14)

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mẫu 5. Biên bản bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế

... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (15) )... -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

(Địa danh), ngày…. tháng….. năm 201....

BIÊN BẢN BÀN GIAO THUỐC, TRANG THIẾT BỊ, DỤNG CỤ, VẬT TƯ Y TẾ

Phần I. Thông tin chung 1. Bên giao (16): ............................................................................................................

...................................................................................................................................

2. Bên nhận (16) : ...........................................................................................................

...................................................................................................................................

2. Thời gian bàn giao ……. giờ.... ngày…. tháng ….. năm....

Phần II. Nội dung bàn giao 1. Danh mục thuốc:

STT

Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)

Tên thương mại

Đơn vị tính

Số lượng

Nơi sản xuất

Số đăng ký

Hạn dùng

…

2. Danh mục trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế:

STT

Tên thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế

Ký hiệu (model)

Đơn vị tính

Số lượng

Nước sản xuất

Năm sản xuất

…

3. Đánh giá chung về tình trạng, chất lượng và các nội dung liên quan khác:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

BÊN GIAO

BÊN NHẬN

XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG (17)

XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG (17)

(1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(2) Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hoạt động (tổ chức); hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú (cá nhân).

(3) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

(5) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(6) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

(7) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(8) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

(9) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính.

(10) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

(11) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(12) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.

(13) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính.

(14) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

(15) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(16) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cá nhân (họ và tên, chức vụ, địa chỉ) giao, nhận.

(17) Chủ tịch Ủy ban Nhân dân hoặc trạm trưởng trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc người đứng đầu địa điểm tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.