Nghị định 166/2026/NĐ-CP Quy định hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy
Số ký hiệu: 166/2026/NĐ-CP
Loại văn bản: Nghị định
Cơ quan ban hành: Chính phủ
Ngày ban hành: 15/05/2026
Ngày có hiệu lực: 01/07/2026
Tình trạng hiệu lực: Chưa có hiệu lực
Lĩnh vực: Phòng, chống ma túy

CHÍNH PHỦ

Số: 166/2026/NĐ-CP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2026

NGHỊ ĐỊNH

Quy định hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy

Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ số 63/2025/QH15;

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;

Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy số 120/2025/QH15;

Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Chính phủ ban hành Nghị định quy định hồ sơ, trình tự; thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy.

## Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

### Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Nghị định này quy định về hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy quy định tại khoản 7, Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy.

### Điều 2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy tự lựa chọn một trong các cơ sở sau: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phạm vi hoạt động chuyên môn về chuyên khoa nội hoặc chuyên khoa tâm thần hoặc y học gia đình; Cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, điều trị nghiện các chất khác; Cơ sở giám định pháp y tâm thần (sau đây gọi là cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy) thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy sau khi đăng ký với cơ quan công an cấp xã.

2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc các trường hợp quy định tại điểm c, d và điểm đ khoản 1 Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy thực hiện như sau:

a) Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại nơi tạm giữ hành chính đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại Luật Xử lý vi phạm hành chính;

b) Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy hoặc địa điểm do cơ quan công an cấp xã hoặc cơ quan chuyên trách phòng, chống tội phạm về ma túy (sau đây gọi là Cơ quan đề nghị) đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn đối với người không bị tạm giữ theo thủ tục hành chính. Cơ quan đề nghị có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm đủ các điều kiện cần thiết cho việc thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm được lựa chọn.

## Chương II

HỒ SƠ, TRÌNH TỰ THỦ TỤC XÁC ĐỊNH

TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY

### Điều 3. Hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Đối với người thuộc trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy

Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy có xác nhận của cơ quan công an cấp xã theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

2. Đối với người thuộc trường hợp quy định tại điểm c, d và điểm đ khoản 1 Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy:

a) Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy do Cơ quan đề nghị lập theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;

b) Bản tóm tắt lý lịch người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;

c) Bản sao phiếu kết quả xét nghiệm chất ma túy trong cơ thể.

3. Đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại Luật Xử lý vi phạm hành chính:

a) Hồ sơ thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều này;

b) Bản sao quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành chính.

### Điều 4. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Việc nộp hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy thực hiện như sau:

a) Đối với người thuộc trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy, công an cấp xã gửi một (01) bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 1 Điều 3 Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

b) Đối với người thuộc trường hợp quy định tại điểm c, d và điểm đ khoản 1 Điều 31 Luật Phòng, chống ma túy, Cơ quan đề nghị gửi một (01) bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 2 Điều 3 Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.

Nộp hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy theo hình thức trực tiếp hoặc qua đường bưu chính hoặc trên môi trường điện tử.

2. Cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ và người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy;

b) Lập bệnh án theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

c) Thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế;

d) Sau khi hoàn thành quy trình xác định tình trạng nghiện ma túy, cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy lập Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này (sau đây gọi là Phiếu kết quả) thành 03 bản: 01 bản gửi cho người được xác định tình trạng nghiện ma túy hoặc cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi được xác định tình trạng nghiện ma túy; 01 bản gửi cơ quan đề nghị và 01 bản lưu hồ sơ bệnh án.

Hình thức trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy bằng bản giấy hoặc bản điện tử.

3. Cơ quan đề nghị có trách nhiệm phối hợp với công an cấp xã và cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy.

4. Cơ quan đề nghị chịu trách nhiệm thanh toán chi phí xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định.

### Điều 5. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm giữ hành chính

1. Tại nơi tạm giữ hành chính có cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy

a) Cơ quan đề nghị gửi một (01) bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy tại nơi tạm giữ người theo thủ tục hành chính (sau đây gọi là nơi tạm giữ). Hình thức nộp hồ sơ thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này;

b) Cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định tại khoản 2 Điều 4 Nghị định này.

2. Tại nơi tạm giữ hành chính không có cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy

a) Cơ quan đề nghị gửi 01 bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy;

b) Trong thời hạn 24 giờ kể từ khi nhận được hồ sơ của cơ quan đề nghị, cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm cử cán bộ y tế đến nơi tạm giữ để thực hiện nhiệm vụ;

c) Cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm thực hiện các nội dung quy định tại các điểm b, c, d khoản 2 Điều 4 Nghị định này.

3. Nơi tạm giữ có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy.

4. Cơ quan đề nghị chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định.

### Điều 6. Trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm do cơ quan đề nghị thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn

1. Cơ quan đề nghị gửi một (01) bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 2 Điều 3 Nghị định này đến cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy. Hình thức nộp hồ sơ thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này.

2. Trong thời hạn 24 giờ kể từ khi nhận được hồ sơ của cơ quan đề nghị, cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm cử cán bộ y tế đến địa điểm được lựa chọn để thực hiện nhiệm vụ.

3. Cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy có trách nhiệm thực hiện các nội dung quy định tại các điểm b, c, d khoản 2 Điều 4 Nghị định này.

4. Cơ quan đề nghị có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm an ninh, an toàn trong toàn bộ quá trình xác định tình trạng nghiện ma túy.

5. Cơ quan đề nghị chịu trách nhiệm thanh toán chi phí xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định.

### Điều 7. Quản lý, lưu trữ hồ sơ xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Việc quản lý, lưu trữ hồ sơ quy định tại Điều 3 Nghị định này thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

2. Việc bảo mật thông tin cá nhân của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy và quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án xác định tình trạng nghiện ma túy thực hiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

## Chương III

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

### Điều 8. Tổ chức thực hiện

1. Bộ Y tế có trách nhiệm:

a) Chủ trì, phối hợp với các Bộ, ngành có liên quan tổ chức triển khai Nghị định này;

b) Giao nhiệm vụ xác định tình trạng nghiện ma túy cho các cơ sở y tế trực thuộc Bộ Y tế;

c) Công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế danh sách các cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.

2. Bộ Công an có trách nhiệm:

a) Phối hợp với Bộ Y tế tổ chức triển khai Nghị định này;

b) Giao nhiệm vụ xác định tình trạng nghiện ma túy cho các cơ sở y tế thuộc lực lượng Công an;

c) Chỉ đạo hướng dẫn, kiểm tra, đôn đốc lực lượng Công an các cấp tổ chức thực hiện Nghị định này và bảo đảm an ninh, trật tự tại cơ sở thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Nghị định này;

d) Công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Công an danh sách các cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.

3. Bộ Quốc phòng có trách nhiệm:

a) Phối hợp với Bộ Y tế tổ chức triển khai Nghị định này;

b) Chỉ đạo cơ quan chuyên môn về y tế thực hiện việc giao nhiệm vụ xác định tình trạng nghiện ma túy cho các cơ sở y tế thuộc thẩm quyền quản lý;

c) Hướng dẫn, kiểm tra, đôn đốc các đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng thực hiện Nghị định này;

d) Công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Quốc phòng danh sách các cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc thẩm quyền quản lý.

4. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo các Sở, ban, ngành, cơ quan liên quan chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này;

b) Ban hành quy chế phối hợp thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy trên địa bàn quản lý;

c) Chỉ đạo cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh: Thực hiện việc giao nhiệm vụ xác định tình trạng nghiện ma túy cho các cơ sở y tế trên địa bàn quản lý; hướng dẫn và giao nhiệm vụ cho các cơ sở có chức năng đào tạo tổ chức tập huấn chuyên môn về xác định tình trạng nghiện ma túy; công bố danh sách cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy trên Cổng thông tin điện tử của đơn vị;

d) Chỉ đạo việc phối hợp, bảo đảm an ninh, an toàn cho nhân viên y tế - người thực hiện việc xác định tình trạng nghiện ma túy tại các cơ sở xác định tình trạng nghiện ma túy;

5. Các Bộ, cơ quan trung ương và địa phương bố trí ngân sách nhà nước theo phân cấp để thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy cho người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước và các văn bản hướng dẫn Luật.

### Điều 9. Hiệu lực thi hành

1. Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2026.

2. Nghị định số 109/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy và hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy hết hiệu lực kể từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành.

### Điều 10. Quy định chuyển tiếp

1. Các cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy được chỉ định trước ngày Nghị định này có hiệu lực tiếp tục thực hiện công tác xác định tình trạng nghiện ma túy.

2. Hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đã nộp cho cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy trước thời điểm Nghị định này có hiệu lực thi hành tiếp tục thực hiện theo quy định tại Nghị định số 109/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ.

### Điều 11. Trách nhiệm thi hành

Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.

Nơi nhận:

- Ban Bí thư Trung ương Đảng;

- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;

- Các bộ, cơ quan ngang bộ;

- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;

- Văn phòng Tổng Bí thư;

- Văn phòng Chủ tịch nước;

- Hội đồng Dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội;

- Văn phòng Quốc hội;

- Tòa án nhân dân tối cao;

- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;

- Ngân hàng Chính sách xã hội;

- Ngân hàng Phát triển Việt Nam;

- Uỷ ban trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;

- Cơ quan trung ương của các tổ chức chính trị - xã hội;

- VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTg, TGĐ Cổng TTĐT, các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo;

- Lưu: VT, KGVX (2b).vt.

TM. CHÍNH PHỦ

KT. THỦ TƯỚNG

PHÓ THỦ TƯỚNG

Phạm Thị Thanh Trà

Phụ lục

(Kèm theo Nghị định số 166/2026/NĐ-CP

ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ)

Mẫu số 01

Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

Mẫu số 02

Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

Mẫu số 03

Bản tóm tắt lý lịch của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma tuý

Mẫu số 04

Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

()........ , ngày ........ tháng ........ năm ........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: () .................................................

Tôi là: ................................................................... Giới tính: .................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......./....../........ Điện thoại: .....................................................

Số căn cước: ..........................().............................; Ngày cấp: ................/.........../............

Nơi cấp: ......................................................................................................................................

Nơi thường trú: ........................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp (): ....................

....................................................................................................................................................

Địa chỉ liên hệ: .................................................................................................................

Tôi tự nguyện làm đơn này, đề nghị (2) ............................................... xác định tình trạng nghiện ma túy cho tôi.

Tôi cam kết tuân thủ đúng các nội quy của (2) ................................................................

Đại diện của người làm đơn ()

Tên tôi là ................... số căn cước: ................. cấp ngày …/......./...... nơi cấp ......()...... là cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp của ......()...... đồng ý cho ............ được xác định tình trạng nghiện ma túy tự nguyện tại ......(2) ......

(Ký và ghi rõ họ tên)

......()......... , ngày ........ .tháng ........ năm 20 ......

NGƯỜI LÀM ĐƠN

( Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN CẤP XÃ

( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 02

....... () .......

Số: ......./GĐN- ()..............

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

()........ , ngày ........ tháng ........ năm ........

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: () .........................................

Thực hiện quy định của Pháp luật về quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy, cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;

(1) .............................................. đề nghị cơ sở y tế (4)............................... xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông/bà ()................................:

1. Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy:

Họ và tên: ................................................... Giới tính: ..........................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......./....../........

Số căn cước: ..............................; N gày cấp: ......./....../...... Nơi cấp: ................................

Nơi thường trú: ........................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................

Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp (): .......................

Địa chỉ liên hệ: .................................................................................................................

2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy: ()...............................................

3. Thời hạn trả kết quả : () .......................................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN

( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 03

..................................................

..................................................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............, ngày...... tháng....... năm 20...

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên: ................................................................................................................................

2. Tên gọi khác: ...................................................................................................

3. Giới tính: ...................... Ngày, tháng, năm sinh : ........../........../...................................

4. Số căn cước: .................................... Nơi cấp: ................... N gày cấp ......../........../.........

5. Trình độ văn hóa: ………………….....................................……………………………….

6. Nguyên quán:

…………………………………………………………………………............................................……

7. Nơi thường trú:

8. Nơi ở hiện tại:

9. Quốc tịch:

Dân tộc: Tôn giáo:

10. Nghề nghiệp: ..............................................................................................................

II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG MA TÚY VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ ÁP DỤNG

1. Tiền sử sử dụng trái phép chất ma túy: (Ghi cụ thể các loại ma túy đã sử dụng; thời điểm lần đầu tiên sử dụng ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma túy; tần suất sử dụng ma túy theo ngày, tuần, tháng; liều lượng (khối lượng) chất ma túy sử dụng trong một lần ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng nỗ lực từ bỏ việc sử dụng trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân nhận thức được tác hại của ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử dụng ma túy và đến thời điểm hiện tại...)

2. Các biện pháp áp dụng đối với hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ từng lần bị xử phạt hành chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy và tên chất ma túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy)

3. Các biện pháp cai nghiện và quản lý sau cai (Ghi rõ các biện pháp cai nghiện đã áp dụng và thời gian thực hiện)

4. Ý kiến của gia đình hoặc người đại diện hợp pháp (nếu có)

5. Nhận xét, đánh giá của chính quyền địa phương

6. Ý thức hợp tác của người bị đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan chức năng?

Hợp tác ☐

Không hợp tác ☐

7. Các thông tin khác:

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

NGƯỜI LẬP BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH (Ký, ghi rõ họ tên)

.....................().............................

.....................().............................

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............., ngày...... tháng....... năm 20...

PHIẾU KẾT QUẢ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

Kính gửi: ............................................

Căn cứ ………………………… về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà): .......()..............

Cơ sở y tế (2)............................................ trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6)................................................. Sinh ngày: ......./....../...........

Số căn cước: ................................; N gày cấp: ......./....../........

Nơi cấp: ....... ...... ...... .. .......

Nơi thường trú: ........................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ..........................................................................................................................

KẾT QUẢ (7):

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

( Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Bác sỹ/Y sỹ

xác định tình trạng nghiện ma túy

(Ký tên, ghi rõ họ tên)