Influencia de la hemodilución en la evolución de pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda espontanea

INTRODUCCION La hemorragia subaracnoidea (HSA) espontanea se define como la ocupacion con sangre en el espacio subaracnoideo o sistema ventricular, originada en un alto porcentaje de casos por rotura de un aneurisma intracraneal. Con la salida de sangre al espacio subaracnoideo se produce un aumento de la PIC (presion intracraneal), lo cual va a suponer una caida del FSC (flujo sanguineo cerebral) y por tanto tambien de la PPC (presion de perfusion cerebral), esto supone una disminucion del aporte de oxigeno a los tejidos. Tejidos que, por diferentes mecanismos, presentan una alteracion de su metabolismo celular. De manera que sus celulas son incapaces de aumentar la extraccion de O2 de la sangre, como haria un tejido sano ante la caida del DO2 (transporte de oxigeno), iniciandose asi un metabolismo anaerobio, alterandose la homeostasis del medio. Si ademas estos pacientes al hemodiluir como terapia triple H, ven disminuido el DO2 (al bajar la Hb y por tanto el contenido arterial de oxigeno), se estara potenciando aun mas esta situacion. Asi se favorece la despolarizacion cortical extendida, la isquemia cerebral tardia y el vasoespasmo. Si esta situacion se mantiene en el tiempo se acaba conduciendo a la apoptosis y muerte celular. Por tanto, se convierten en tejidos danados de forma irreversible, lo que se traduce en secuelas neurologicas o incluso exitus. Es por ello, que diferentes estudios apuntan a que la hipervolemia y hemodilucion (terapia triple H) no solo no consiguen su objetivo, que es prevenir el vasoespasmo, sino que ademas pueden ser perjudiciales al disminuir la concentracion de Hb y el DO2, favoreciendo asi la isquemia cerebral y malos resultados neurologicos finales. DESARROLLO TEORICO Con el presente trabajo hemos estudiado como afectaba la hemodilucion, y sobre todo, su consecuencia directa, que es el nivel de hemoglobina resultante, sobre los resultados finales, el GOS al alta hospitalaria o la mortalidad. El nivel optimo de Hb en pacientes con HSA a partir del cual se aseguran unos buenos resultados finales y un menor riesgo de isquemia cerebral no esta claro. No existe un consenso, pero en lo que si coinciden los diferentes autores es en que aquellos pacientes que tras una HSA presentan niveles mayores de Hb se asocian a un menor indice de infarto cerebral y mejores resultados neurologicos funcionales. En esto se centra nuestro trabajo, en determinar hasta que punto la hemodilucion es una practica segura, encontrando un nivel de Hb al que no deben bajar los pacientes con HSA. CONCLUSION PRINCIPAL A la vista de nuestros resultados podemos concluir que la hemodilucion puede ser un factor de mal pronostico pues al asociarse a un nivel de Hb mas bajo aumenta el riesgo de complicaciones o secuelas neurologicas, asi como de un mayor exitus. Podemos afirmar que un nivel de Hb inferior a 10 g/dL debe considerarse como un valor critico en relacion con la supervivencia y la aparicion de complicaciones neurologicas funcionales. Por tanto, en caso de realizarse la prevencion y/o tratamiento del vasoespasmo, mediante hemodilucion e hipervolemia, deberia ser individualizado y dinamico, es decir, plantear una euvolemia o hipervolemia en funcion del nivel de Hb que presente el paciente. Permitiendose un mayor aporte de volumen solo en aquellos con Hb superior a 11g/dL y evitarse claramente en los pacientes con Hb inferior a 10 g/dL, en los cuales, ademas, habria que considerar el riesgo beneficio de una transfusion de concentrado de hematies. BIBLIOGRAFIA - Treggiari MM, Walder B, Suter PM, Romand J-A. Systematic review of the prevention of delayed ischemic neurological deficits with hypertension, hypervolemia, and hemodilution therapy following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2003 May;98(5):978–84. - Kurtz P, Schmidt JM, Claassen J, Carrera E, Fernandez L, Helbok R, et al. Anemia is associated with metabolic distress and brain tissue hypoxia after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2010 Aug;13(1):10–6. - Kramer AH, Gurka MJ, Nathan B, Dumont AS, Kassell NF, Bleck TP. Complications associated with anemia and blood transfusion in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2008 Jul;36(7):2070–5. - Dhar R, Zazulia AR, Videen TO, Zipfel GJ, Derdeyn CP, Diringer MN. Red blood cell transfusion increases cerebral oxygen delivery in anemic patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke J Cereb Circ. 2009 Sep;40(9):3039–44.