Utilidad del péptido natriurético cerebral y de la troponina T como marcadores de disfunción del ventrículo derecho en la embolia pulmonar aguda

Introduccion: La enfermedad tromboembolica venosa (ETEV) es una patologia caracterizada por la formacion de un trombo o coagulo en el sistema venoso profundo, que puede interrumpir la normal circulacion de la sangre causando diversas complicaciones. La ETEV se manifiesta en dos terceras parte como trombosis venosa profunda (TVP) y en una tercera parte como embolia pulmonar (EP). La EP representa un importante problema de salud publica, afectando cada ano a varios millones de personas en el mundo. La complicacion mas seria es la mortalidad que hoy en dia sigue siendo elevada. En el contexto de la EP uno de los principales parametros de gravedad es la disfuncion del ventriculo derecho (VD). La tecnica de eleccion para su deteccion es la ecocardiografia que no siempre es disponible en los servicios de urgencias, es decir es un parametro que, pese a tu importancia clinica, no siempre se puede diagnosticar en las primeras horas del contacto hospitalario. De ahi surge la necesidad de valorar la funcion del VD mediante biomarcadores que se pueden medir facilmente en una muestra de sangre periferica. Estos biomarcadores son NT-proBNP (N terminal pro BNP) y troponina T, medibles en la mayoria de los laboratorios de los servicios de urgencias hospitalaria. Objetivos: El objetivo primario es analizar el valor de los biomarcadores NT-proBNP y troponina T como marcadores de disfuncion del VD en los pacientes con EP aguda. Como objetivo secundario, valorar la relacion entre fallo de VD y diferentes parametros clinicos relacionados con la EP. Material y metodo: Estudio analitico, observacional, transversal y retrospectivo realizado sobre pacientes diagnosticados de EP aguda en el servicio de urgencias del Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca y que posteriormente fueron ingresados en la Unidad de Trombosis / Corta Estancia. Se han incluido los pacientes en los que se habian medido los niveles de NT-proBNP y troponina T en las primera horas del contacto hospitalario y que habian sido sometidos a Ecocardiografia en las primeras 48 horas del ingreso. Se han excluido los pacientes con historia previa de fallo de ventriculo izquierdo, EPOC grave, col pulmonale, insuficiencia renal severa, ausencia de medicion de los biomarcadores NT-proBNP y troponina T y de realizacio de ecocardiografia en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario. Se comparan los valores de NT-proBNP, troponina T y sintomas de presentacion de EP entre pacientes con disfuncion de VD y sin disfuncion diagnosticado segun ecocardiografia. Resultados: Se incluyeron 172 pacientes (52 con fallo de VD, 120 sin fallo de VD). Todos los sintomas se presentaron con similar frecuencia entre ambos grupos, salvo la disnea y el sincope que fueron mas frecuentes en el grupo de pacientes con disfuncion de VD. Tanto el NT-proBNP como la troponina T presentaron valores significativamente mayores en el grupo de pacientes con disfuncion de VD. Sin embargo, el valor explicativo de fallo de VD fue mayor para el NT-proBNP en al analisis multivariante. Discusion: La disfuncion del VD se asocia a un aumento de biomarcadores cardiacos NT-proBNP y Troponina T, este aumento se ha relacionado con el incremento de eventos adversos graves. Resulta por lo tanto importante estratificar el riesgo en los pacientes con EP desde las primeras horas de contacto con el paciente, para que se pueda decidir el entorno de realizacion del tratamiento (ambulatorio vs hospitalario) ahorrando dia de estancia hospitalaria innecesaria. En nuestro estudio las caracteristicas basales entre los pacientes con disfuncion de VD y sin disfuncion eran similares excepto por la edad y el IMC que fueron mayores en el grupo de pacientes con disfuncion y el aclaramiento de la creatinina que fue menor en los pacientes con disfuncion de VD. Introduciendo estos parametros en el analisis multivariante, solo el IMC mantuvo significacion estadistica. En cuanto a los sintomas de presentacion se observo que la disnea se presento de forma mas elevada en los pacientes con disfuncion de VD con alto VPN; el sincope tambien se presento mas frecuentemente en los pacientes con disfuncion de VD pero con VPP poco util. En cuanto a los biomarcadores, los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran la existencia de asociacion significativa entre los niveles sericos de NT-ProBNP y disfuncion de VD confirmada por ecocardiografia con valores superponibles a estudios anteriores. En el analisis bivariante se ha encontrado una concentracion mayor de troponina T en el grupo de pacientes con disfuncion de VD respecto a los que no la tenian, alcanzando significacion estadistica. En el posterior analisis multivariante realizado, se ha encontrado asociacion independiente entre la troponina T y disfuncion de VD cuando se excluye el NT-proBNP. Sin embargo, la troponina T pierde significacion predictiva del fenomeno “disfuncion del VD” cuando se incluye en el modelo el NT-proBNP. Por tanto, podemos afirmar que en la EP puede haber alteraciones de la contractilidad del VD (disfuncion) sin que exista aun un dano estructural y la troponina T no se encontrara elevada. Es decir que la troponina T sera menos sensible, eso explica su perdida de influencia en el diagnostico cuando se incorpora el NT-proBNP al modelo multivariante. Conclusiones: Los sintomas de presentacion mas comunes en EP aguda son la disnea y el dolor toracico. La disnea y el sincope se presentan mas frecuentemente entre los pacientes con disfuncion de VD con respecto a los que no tienen disfuncion de VD. La disnea presenta un VPN importante de disfuncion de VD, mientras que el sincope tiene un VPP de disfuncion de VD poco util. Los biomarcadores NT-proBNP y troponina T presentan un valor significativamente mayor entre los pacientes con disfuncion de VD, por lo tanto esta justificado considerar el NT-proBNP y la troponina T como indicadores de disfuncion de VD en los pacientes con EP aguda. El NT-proBNP en particular, se muestra como un parametro diagnostico de fallo de VD preferible a la troponina T.