Intérêt des antiandrogènes non stéroïdiens (AANS) dans le cancer de prostate localement avancé et/ou métastasé

213 La Lettre du Cancérologue Volume XIII n° 5 septembre-octobre 2004 L e cancer de la prostate est un grave problème de santé publique dans les pays occidentaux, et en particulier en France, où il détient les tristes rangs de premier cancer en incidence et de deuxième cause de mortalité par cancer chez lhomme (1). Son histoire naturelle ainsi que son évolution, alors quil est traité, sont variables, et les facteurs pronostiques identifiés sont insuffisants. Une fois que le cancer est évolué, le pronostic devient plus sombre. La médiane de survie des patients métastatiques sous hormonothérapie est évaluée à 30 mois (2). Dans létude menée par Pound et al. (3), dont lobjectif était dapprécier lévolution au cours du temps de la progression de la maladie chez des malades ayant bénéficié dune prostatectomie radicale et présentant une rechute biochimique, les auteurs ont constaté que tous les patients M1 décédés étaient décédés de leur cancer. Le traitement du cancer métastatique de la prostate par suppression androgénique en monothérapie, traitement de référence largement reconnu (4, 5), nest donc pas satisfaisant. Différentes voies alternatives ont été proposées, dont le blocage androgénique dit complet ou combiné (BAC), associant la suppression androgénique (par orchidectomie bilatérale ou injections danalogues de la LH-RH) à des antiandrogènes périphériques non stéroïdiens ou stéroïdiens. ✓ Laction des AANS passe par linhibition compétitive des androgènes en se liant aux récepteurs aux androgènes dans le noyau de la cellule prostatique. Les AANS nabaissent pas la testostéronémie. Ce sont des antagonistes de la testostérone au niveau des récepteurs aux androgènes. Ces derniers sont responsables, lorsquils sont stimulés, de la division de la cellule prostatique par lactivation des gènes androgénodépendants. ✓ Quel antiandrogène peut-on utiliser ? Les antiandrogènes (AA) stéroïdiens (acétate de cyprotérone) et non stéroïdiens (flutamide, nilutamide et bicalutamide) ont été utilisés dans des essais cliniques évaluant le BAC. De façon surprenante, la métaanalyse du Prostate Cancer Trialists Collaborative Group (PCTCG) (6) a conclu que le BAC utilisant des analogues de la LH-RH et lacétate de cyprotérone (AA stéroïdien) conduisait à une survie moins longue que les analogues de la LH-RH seuls. Les propriétés des AANS  flutamide, nilutamide et bicalutamide  diffèrent sur certains plans, en particulier celui du blocage de la stimulation non androgénique des récepteurs aux androgènes, par différents facteurs tels que linterleukine 6, lIGF et la protéine kinase A (7, 8). Leffet des différents AANS lors de leur interaction avec les cosuppresseurs et les coactivateurs des récepteurs aux AANS est différent. Cela explique lobservation  sur des cultures cellulaires ainsi quen pratique clinique  que la mutation des récepteurs aux antiandrogènes peut être spécifique dune des molécules qui se transforme en agoniste, les autres gardant leur effet antagoniste. Par ailleurs, les études in vitro ont montré que le bicalutamide avait une affinité pour les récepteurs aux antiandrogènes deux à quatre fois supérieure à celle du flutamide et du nilutamide (9). Sur le plan clinique, les données sont insuffisantes : une seule étude a comparé de façon randomisée et en double aveugle le flutamide et le bicalutamide dans le cadre dun BAC : la survie globale médiane était de 148 et 180 semaines respectivement, sans différence significative cependant (10). ✓ Lobjectif de ce travail est dexaminer la place des AANS dans la prise en charge du cancer de la prostate localement avancé et/ou métastatique.