Komentarz do artykułu: „Leczenie antyagregacyjne u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym — zalecenia dla zespołów ratownictwa medycznego. Stanowisko ekspertów”

Podzielam opinie zawarte w aktualnych zaleceniach dla zespołów ratownictwa medycznego. Moje uwagi przede wszystkim dotyczą strategii postępowania u chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). W opracowanych wytycznych preferuje się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) w fazie przedszpitalnej jedynie u pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka (koronarografia do 2 h). Chorzy ci stanowią jednak niewielki odsetek osób z NSTEMI. A co z pozostałymi pacjentami? Jak się wydaje, autorzy opracowania „niemo” założyli, że czas do wykonania koronarografii od 2 do 72 godzin (rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [ESC]) przy stabilnym obrazie klinicznym pozwala zweryfikować poprawność rozpoznania, konieczność diagnostyki inwazyjnej i dokonanie wyboru optymalnej strategii terapeutycznej. Realizacja takiego postępowania sugeruje zatem powstrzymanie się od stosowania DAPT w fazie przedszpitalnej, kwestionując tym samym jej patofizjologiczne założenia. Takim zaleceniem kieruje przede wszystkim obawa przed spontanicznymi powikłaniami krwotocznymi — szczególnie przy niewłaściwym rozpoznaniu NSTEMI — i/lub w następstwie konieczności wykonania pilnego pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Opinie kontestujące u chorych z NSTEMI zasadność stosowania DAPT w fazie przedszpitalnej pojawiły się po opublikowaniu wyników badania ACCOAST [1], jednak w badaniu tym brak istotnej skuteczności klinicznej (efficacy) i wzrost powikłań krwotocznych (safety) dotyczył prasugrelu — nie zaś tikagreloru. W badaniu PLATO u pacjentów z NSTEMI tikagrelor w porównaniu z klopidogrelem istotnie redukował częstość występowania złożonego punktu końcowego (9,7% vs. 11,8%; RR 0,83; 0,71–0,96), a średni czas od podania leku do koronarografii wynosił ok. 4 godziny [2]. Dlaczego zatem nie stosować tikagreloru w szerszej populacji chorych z NSTEMI? Dlaczego mamy się ograniczać jedynie do grupy bardzo wysokiego ryzyka, tym bardziej że wg rejestru PL-ACS czas od rozpoznania NSTEMI do koronarografii wynosi ok. 12 godzin! [3]? Podważenie zaś patofizjologicznego uzasadnienia dla fazy przedszpitalnej u chorych z NSTEMI jest niesłuszne. Co prawda, STEMI od NSTEMI różni się formowaniem i lokalizacją obszaru martwicy, to jednak 1/3 chorych z NSTEMI prezentuje martwicę pełnościenną, podobnie jak 1/3 chorych z STEMI ma cechy rozsianej martwicy podwsierdziowej lub śródściennej [4, 5]. W obu typach zawału obserwuje się wzrost aktywności płytek. Ponadto w klasycznych już pracach wykazano całkowite zamknięcie naczynia odpowiedzialnego za zawał u 25–40% pacjentów z NSTEMI [6]. Liczba pękniętych blaszek oraz ich morfologia w obrębie łożyska wieńcowego są w obu zawałach podobne, co więcej, w NSTEMI częściej występuje zakrzep „biały” (płytkowy) na zerodowanych blaszkach [7–9]. Dodatkowo rozległość zmian miażdżycowych w obrębie tętnic wieńcowych w NSTEMI jest znacznie większa. Z patofizjologicznego punktu widzenia intensywne leczenie przeciwpłytkowe jest wskazane w obu typach zawału niezależnie od obrazu klinicznego. Często podnoszonym argumentem uzasadniającym rezygnację ze stosowania tikagreloru w fazie przedszpitalnej jest krótki czas transportu i „nieostry” początek dolegliwości bólowych. Jakkolwiek średni czas transportu w Polsce jest krótki i wynosi ok. 30 min, to o rozległości zawału, a tym samym jego obrazie klinicznym, decyduje całkowity czas niedokrwienia (total ischaemic time). Czas ten — od początku wystąpienia bólu — orientacyjnie można ustalić na podstawie wywiadu. Co ciekawe, krótki czas transportu nie jest argumentem za niestosowaniem DAPT w fazie przedszpitalnej w STEMI, obowiązuje bowiem obligatoryjna konieczność wykonania pierwotnej angioplastyki. Brak tak silnego imperatywu dla chorych z NSTEMI/UA, a także „lęk po ACCOAST” powoduje rzadsze stosowanie DAPT w fazie przedszpitalnej. Obawa przed powikłaniami krwotocznymi jest jednak mało