Actualités en anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque adulte

RESUME : Les techniques d’anesthesie-reanimation des patients se presentant en chirurgie cardiaque ont considerablement evolue depuis 20 ans. La chirurgie cardiaque a montre un essor important permettant la realisation d’interventions de plus en plus complexes. De plus, on releve un changement du profil des patients operes, exigeant la modification des strategies de soins perioperatoires. De nouveaux agents anesthesiques et de nouvelles techniques de monitorage sont devenus disponibles ces dernieres annees, rendant de nouvelles approches possibles. En parallele a ces developpements, de reelles opportunites sont apparues permettant d’appliquer des concepts physiologiques et pharmacologiques qui peuvent redefinir notre pratique clinique. Ces approches ont abouti en chirurgie cardiaque aux parcours rapides (“Fast track cardiac surgery”) dont une des composantes essentielles est l’extubation tracheale precoce (“Fast track cardiac anesthesia”). La principale raison de l’interet actuel pour les parcours rapides et l’extubation tracheale precoce en chirurgie cardiaque est la pression economique pour reduire les depenses de sante en reduisant notamment la duree de sejour aux soins intensifs. Les hautes doses de morphiniques ont ete clairement identifiees comme facteur essentiel dans le recours a une ventilation artificielle postoperatoire prolongee. Les premieres investigations ont souligne l’importance de limiter la charge perioperatoire en morphiniques. L’administration combinee de morphiniques et d’hypnotiques permet de maintenir une bonne stabilite hemodynamique peroperatoire et une extubation mieux programmable. Les parcours rapides et l’extubation tracheale precoce sont devenus une strategie de prise en charge acceptee par de nombreuses equipes. Cependant, l’extubation precoce ne doit pas faire oublier le confort et l’analgesie postoperatoires, surtout depuis le developpement des techniques mini-invasives et des parcours rapides. NEW ANESTHETIC TECHNIQUES FOR CARDIAC SURGICAL PROCEDURES SUMMARY : Anesthetic techniques and treatment of cardiac surgery patients have considerably evolved over the past twenty years.The demand for cardiac surgical procedures is increasing. This demand coincides with a change in the profile of patients presenting for surgery, requiring modification in perioperative management strategies. Several new anesthetics, related drugs, and technologies have become available in recent years that inevitably have made new approaches with patient management possible. In parallel to these new developments, there have appeared real opportunities to apply novel physiologic and pharmacologic concepts that may redefine our clinical practice. Fast-tracking, which emphasizes the major role of anesthetic management in postoperative outcome, is one such line of investigation. Fast-tracking was first introduced in an attempt to decrease the time to tracheal extubation and reduce expensive time in intensive care unit areas. Large doses of opioids have been clearly identified as a factor in delaying weaning from mechanical ventilatory support after cardiac surgery. Thus, early investigations emphasized the importance of limiting the dose of potent opioid analgesics during the intraoperative period to achieve early recovery. Supplementation with hypnotic drugs allows reduction of the opioid dose, enabling earlier extubation without compromising hemodynamic stability. Fast track cardiac anesthesia (FTCA) is becoming an accepted practice for perioperative management of cardiac surgical patients. FTCA is a key component to successful conduction of fast-track cardiac surgery. Also, analgesia management in cardiac surgery is becoming more important with the establishement of minimally invasive direct coronary artery bypass surgery and fast track management of conventional cardiac surgery patients.