Esdeveniments adversos posteriors a la colangiopancreatografia retrograda endoscòpica en els pacients amb cirrosi hepàtica i en els receptors de transplantament hepàtic

Los eventos adversos de la Colangiografia Retrograda Endoscopica (CPRE) en la poblacion general oscilan alrededor del 5-10% y fundamentalmente suceden en forma de pancreatitis (el mas frecuente), hemorragia y colangitis. Sin embargo, los resultados de dicho procedimiento endoscopico en los pacientes con cirrosis y en los receptores de trasplante hepatico no se estudiaron en profundidad. La hipertension portal, la coagulapatia, el riesgo quirurgico, las infecciones y las litiasis biliares son caracteristicas de los pacientes con cirrosis; la inmunosupresion farmacologica y las complicaciones biliares lo son en los pacientes trasplantados. Hasta el momento, los datos sugieren que el riesgo de pancreatitis post-CPRE en los pacientes trasplantados hepaticos es similar al de la poblacion general pero los farmacos inmunosupresores podrian jugar un papel relevante en su aparicion. Asimismo, la evidencia sobre el riesgo de la CPRE en los pacientes con cirrosis se basa en diversos estudios retrospectivos y poblaciones heterogeneas, apuntando un mayor riesgo de eventos adversos sobretodo en los pacientes descompensados y en aquellos con una funcion hepatica mas deteriorada. Finalmente, no existe informacion sobre la aparicion del sindrome de "insuficiencia hepatica aguda sobre cronica" (ACLF) despues de la CPRE ni tampoco sobre la epidemiologia de las infecciones post-CPRE en estos pacientes. El primer articulo Incluye pacientes con trasplante hepatico de dos centros y sometidos a CPRE, y se analiza la tasa de pancreatitis aguda post-CPRE y sus factores de riesgo. En este primer estudio retrospectivo se observo que la tasa de pancreatitis post-CPRE en estos pacientes era del 3%, similar a los datos reportados en la poblacion general. Sin embargo, se pudo comprobar un efecto protector de los esteroides frente a la aparicion de pancreatitis post-CPRE, tanto en el analisis univariado como en el multivariado. Este ultimo aspecto es una de las aportaciones mas relevantes del estudio, dado que los corticoides no han demostrado utilidad en la prevencion de esta complicacion en la poblacion general pero si lo ha hecho en este grupo de pacientes. La explicacion a esta diferencia se fundamenta probablemente en el uso a largo plazo de los esteroides en este grupo de pacientes. El segundo articulo se trata de un estudio retrospectivo multicentrico que incluye 158 pacientes con cirrosis sometidos a CPRE y que se compara con un grupo de 283 pacientes controles y apareados, sin cirrosis. La tasa de eventos adversos en el grupo de pacientes con cirrosis fue significativamente superior respecto al grupo control (17%vs9.5%) y el evento mas frecuente entre los cirroticos fue la colangitis post-CPRE (6.3%). En el analisis de las colangitis, se detecto un 30% de resistencias a las quinolonas y un 20% de bacterias multiresistentes. Asimismo, en el subanalisis de los pacientes sometidos a esfinterotomia endoscopica se observo que tambien el sangrado fue mas frecuente en aquellos pacientes afectos de cirrosis respecto a los controles (9.4vs3.4). El analisis multivariado detecto la cirrosis (OR 2.48) y la esfinterotomia endoscopica (OR 2.66) como factores de riesgo independientes para el desarrollo de eventos adversos. Otro hecho relevante fue la observacion de que un 11.4% de pacientes desarrollaron el sindrome de insuficiencia hepatica aguda sobre cronica (ACLF) despues de una CPRE y que resulta estadisticamente similar a la tasa observada (17%) con otros procedimientos obtenidos de la base de datos del estudio CANONIC. Este hallazgo junto a la descripcion de los eventos adversos observados en estos pacientes son las aportaciones mas relevantes de este otro estudio. Los pacientes que desarrollaron complicaciones post-CPRE tambien presentaron una tasa mas elevada de ACLF. Asimismo aquellos pacientes descompensados con un MELD igual o superior a 15 ambien presentaban un riesgo mayor de desarrollar ACLF despues de una CPRE. Las conclusiones globales de ambos estudios apuntan, en primer lugar, a un efecto protector de los corticosteroides frente a la aparicion de pancreatitis post-CPRE en los pacientes con trasplante hepatico y, en segundo lugar, a un mayor riesgo de eventos adversos post-CPRE en los pacientes cirroticos, en forma de colangitis y de hemorragia y sobretodo cuando se realiza una esfinterotomia endoscopica. Finalmente, la realizacion de CPRE en los pacientes con cirrosis conlleva tambien el riesgo de ACLF en un 11 % de los casos y en relacion a la presencia de descompensaciones, el desarrollo de eventos adversos post-CPRE y a la manipulacion de la via biliar. Todos estos hallazgos sugeririan modificar algunos aspectos del consentimiento informado, las estrategias preventivas (como el uso de corticosteroides y de la profilaxis antibiotica) y adaptarlas a las patologias de cada paciente.