New approaches for the prevention of radiation lung damage in breast cancer

Bevezetes: Az utobbi evekben a konformalis sugarterapia standard resze lett az emlőrak komplex kezelesenek. Azonban a sugarkezeles korai vagy kesői mellekhatasokat is okozhat, mint pl. radiogen pneumonitist es fibrosist a tudőben. Mivel a tudőkarosodas kialakulasanak egyik rizikofaktora a tudőt ert dozisterheles, fontos olyan besugarzasi technika alkalmazasa, amely jelentősen csokkenti a besugarzott tudővolument. Egy ilyen lehetőseg az emlő sugarkezelese hason fekvő pozicioban, ami a gyakorlatban is jol toleralhatonak bizonyult. Betegek es Modszerek: 1. 2001 es 2008 kozott klinikankon posztoperativ sugarkezelesben reszesult emlődaganatos betegeket vizsgaltunk. Minden beteget a helyi protokollnak megfelelő 3D konformalisan tervezett besugarzasban reszesitettunk 25x2Gy (+ boost) dozissal es hagyomanyos tangencialis mezőkkel valamint a dozishomogenitast javito almezők alkalmazasaval. A szisztemas kezelesnek a tudőkarosodasra gyakorolt hatasanak analizalasahoz a betegeket a terapia alapjan 4 csoportba soroltuk. A tudőkarosodas merteket 3 honappal es 1 evvel a sugarterapia befejezese utan keszult CT-sorozatok elemzesevel, ambulans megjelenessel, illetve az emlitett CT-felveteleken tortent denzitas-meressel vizsgaltuk. Az eletkornak, a tudőterhelesnek es a szisztemas kezelesnek a tudőszovődmenyekre gyakorolt onallo es egyuttes hatasat egy- illetve tobbvaltozos regresszios modell alapjan elemeztuk. 2. A hason fekvő emlőbesugarzas vizsgalatahoz emlőmegtarto műteten atesett posztoperativ sugarkezelest igenylő korai emlődaganatos betegek dozimetriai es kezelesi parametereit elemeztuk. A vizsgalat első fazisaban csak a besugarzasi terveket keszitettuk el mindket betegpozicioban, mig a masodik fazisban randomizalt kezeleseket vegeztunk hason illetve haton fektetesben. A sugarterapia a fent emlitett dozissal illetve technikaval tortent. Mindket esetben specialisan a celra kialakitott betegrogzitő rendszert hasznaltunk, haton fekve maszkrogzitessel, mig hason fekve maszk nelkul. A hason fekvő pozicioban, az első tapasztalataink alapjan, a masodik fazisban nagy gondot forditottunk az ellenoldali emlőnek a sugarmezőkből valo kimozditasara, ekparna alkalmazasaval. A gyakorlati kivitelezhetőseget, azaz a repozicionalasi pontossagot minden kezelt beteg eseteben heti 3 alkalommal, verifikacios felvetelek alapjan rogzitett adatok elemzesesevel vizsgaltuk. Eredmenyek: 1. A tudőkarosodas es rizikotenyezőinek elemzesehez 328 beteg adatai alltak a rendelkezesunkre. A betegek 41,8%-aban fordult elő radiogen grade I pneumonitis, mig 5,8%-ban gyenge tunetek is jelentkeztek. Radiogen grade I fibrosis pedig az esetek 30,4%-aban fordult elő, mig tunetet egy esetben sem tapasztaltunk. Szignifikans osszefuggest talaltunk a grade I pneumonitis es a grade I fibrosis kialakulasa kozt (p<0,001, McNemar-teszt). A legerősebb rizikofaktornak a beteg eletkora bizonyult mind a korai (OR=1,030; 95% CI: 1,009-1,.051; p=0,004), mind a kesői (OR=1,054; 95% CI: 1,029-1,.081; p<0,001) mellekhatas eseten. Hasonloan erős osszefugges volt a tudőt terhelő atlagdozis es a grade I pneumonitis (OR=1,080; 95% CI: 1,027-1,135; p=0,003), valamint a grade I fibrosis (OR=1,156; 95% CI: 1,091-1,224; p<0,001) előfordulasa kozott. Habar a szisztemas kezeles es a CT elvaltozasok kapcsolata nem szignifikans trendet mutatott, a korral es a tudőterhelessel egyutt – tobbvaltozos regresszios modellben – vizsgalva, azt tapasztaltuk, hogy grade I fibrosis kialakulasanak a Tamoxifen-terapia fuggetlen rizikofaktora (p=0,010). 2. A vizsgalat első fazisaban 20, mig a masodik, kivitelezhetősegi fazisban 41 beteg adatait elemztuk. A celterfogaton beluli dozishomogenitast jellemző V95%-107% atlaga (±SD) 85,1±4,2% illetve 89,2±2,2% volt a hason illetve haton keszult tervek eseteben (p<0,001). Emellett viszont a besugarzott tudővolumen (V20Gy) es az atlagos dozis a tudőben (MLD) dramaian alacsonyabb volt a hason fekve tervezett betegeknel. A sziv dozimetriai parameterei, valamint – a tuloldalon az ekparna bevezeteset kovetően – az ellenoldali emlő dozisterhelese nem mutatott jelentős kulonbseget a ketfele pozicionalast osszevetve. A szukseges beteg elmozditasokat elemzve azt tapasztaltuk, hogy a kezelesek ugyanolyan aranyaban (20,3%) volt szukseg korrekciora mindket fektetesi mod eseteben, viszont a korrekciok atlagos nagysaga szignifikansan magasabb volt hason (8,06±4,66mm), mint haton (6,60±3,05mm). A repozicionalas pontossaga osszesegeben jobbnak bizonyult a haton kezelt esetekben (p=0,061), de a hason sugarazott betegeknel egyertelműen javulo tendenciat mutatott, ami az egyre nagyobb tapasztalattal magyarazhato. Kovetkeztetesek: A korai vagy kesői radiogen tudőkarosodasnak fuggetlen rizikofaktorai az eletkor, a tudőterheles, valamint a Tamoxifen terapia, ezert az utobbit nem javasoljuk a sugarkezeles alatt. A tudőterheles csokkentesenek egy hatekony modja az emlőbesugarzas hason fekvő helyzetben. Megfelelő tapasztalat megszerzese utan, a beallitasi pontossag megkozeliti a haton kezelt betegket, igy a mindennapi gyakorlatban is kivitelezhető.