Exclusion percutanée de l'auricule gauche chez les patients atteints d'AVC en fibrillation auriculaire et ayant une contre-indication aux anticoagulants en raison d'un haut risque hémorragique cérébral

Introduction : L’intervention de fermeture percutanee de l’auricule gauche est une procedure de cardiologie interventionnelle recemment mise au point et destinee a se substituer au traitement anticoagulant pour le prevention du risque thrombo-embolique chez des patients porteurs d’une fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire et ayant une contre-indication formelle au traitement anticoagulant. L’objectif de notre travail etait d’evaluer l'efficacite et la securite de l’exclusion percutanee de l’auricule gauche suivie d’une mono-antiagregation plaquettaire, chez des patients ayant subi un AVC, porteurs d’une FA a haut-risque emboligene mais ayant une contre-indication formelle et definitive aux anticoagulants en raison d’un risque d’hemorragie cerebrale eleve. Materiels et methodes : Les patients beneficiant de cette procedure etaient selectionnes suite a une reunion de concertation multidisciplinaire entre equipe de neurovasculaire et de cardiologie interventionnelle. L’indication de la procedure d’exclusion percutanee de l’auricule gauche, les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED, le succes de la procedure (reussite de l’implantation sans fuite residuelle severe), les complications post-operatoires ainsi que le traitement antiagregant plaquettaire et le pronostic clinique ont ete colliges pour chaque patient. Au decours de l’intervention, les patients beneficiaient d’un suivi combine neuro-cardiologique pendant au moins un an. Resultats : 50 patients ont beneficie d'une exclusion percutanee de l’auricule gauche avec les dispositifs Amplatzer Cardiac Plug® (n=45) ou Watchman® (n=5). Les contre-indications au traitement anticoagulant etaient : hemorragie cerebrale (76%) dont la moitie par angiopathie amyloide cerebrale (n=18), infarctus cerebral secondairement hemorragique (10%), hematome sous-dural chronique (4%), cavernomatose cerebrale (2%) et hemorragie digestive (2%). La procedure a ete realisee avec succes dans 100% des cas. Le taux de complications post-operatoires a ete de : 2% de tamponnade, 2 % de formation thrombotique sur la prothese auriculaire gauche et 2% d’hemorragie grave au point de ponction. Le suivi moyen des patients a ete de 12+/-8 mois. 94% des patients ont ete traites par aspirine seule au decours de la procedure. Le taux d’infarctus cerebral annuel a ete de 4%, soit une reduction du risque thrombo-embolique predit par le score CHA2DS2-VASc (moyenne: 4.7+/-1.3) de 34%. Le taux d’evenement hemorragique annuel a ete de de 4%, soit une reduction du risque hemorragique predit par le score HAS-BLED (moyenne: 4.02+/-0.96) de 51%. 3 deces ont ete deplores : 1 directement lie a la procedure (embolisation de la prothese), le second indirectement lie a la procedure (hemorragie cerebrale sur angiopathie amyloide cerebrale au cours des 6 mois de monoantiagregation plaquettaire post-procedure), le dernier de cause indeterminee. Conclusion : La procedure d’exclusion percutanee de l’auricule gauche suivie d’une mono-antiagregation plaquettaire semble etre une alternative efficace et securisee au traitement anticoagulant chez les patients en FA, ayant un antecedent d’AVC et une contre-indication definitive et d’ordre neurologique au traitement anticoagulant. Il est neanmoins important de mieux cerner l’indication de cette intervention en fonction des criteres clinico-radiologiques des patients ; l’indication de choix semblant etre une forte suspicion d’angiopathie amyloide cerebrale. Enfin, les resultats des etudes en cours sur l’introduction de nouveaux anticoagulants oraux au decours d’une hemorragie cerebrale nous permettront bientot de definir leur place dans cette strategie therapeutique.