Prévention de l’insuffisance rénale aiguë ischémique chez le patient ventilé

Les patients en etat critique necessitant une ventilation artificielle sont particulierement exposes au risque d'une agression renale ischemique. L'apparition d'une insuffisance renale aigue (IRA) dans ce contexte est responsable d'une surmortalite. L'objectif de ce travail etait l'optimisation de la prevention de l'IRA incluant deux axes de recherche. D'une part l'evaluation de mesures de protection renale visant au maintien de la delivrance renale en oxygene et d'autre part l'etude de la performance des outils d'evaluation de la fonction renale pour la detection et la caracterisation d'une agression.La principale mesure de prevention de l'IRA proposee en pratique clinique pour la restauration et le maintien d'une perfusion renale est l'expansion volemique mais avec un risque d'alteration de la fonction pulmonaire. Nos travaux ont permis de montrer que le pronostic renal au cours de la reanimation liquidienne depend du type de solute administre. L'incidence de l'IRA est plus elevee lorsque des colloides a base d'hydroxyethylamidons et/ou ayant un pouvoir oncotique eleve sont utilises. Contrairement au rein, l'evolution de la fonction respiratoire ne depend pas de l'effet oncotique du solute utilise mais des volumes administres. La degradation de la fonction respiratoire semble survenir pour un volume moindre de colloides que de cristalloides, sans doute du fait d'une efficacite plus importante sur l'augmentation du volume intravasculaire.Associe a la restauration de la perfusion renale, le maintien de l'oxygenation arterielle est un autre determinant potentiel de l'oxygenation renale. Nous avons evalue la reponse renale a une hypoxemie moderee, habituelle au cours du syndrome de detresse respiratoire aigue. Une baisse de la FiO2 est en effet recommandee pour la prevention des lesions pulmonaires induites par l'oxygene. Une ventilation de 2 heures a un niveau de SaO2 entre 88 et 92% engendre une reponse diuretique et une augmentation des resistances arterielles renales mesurees par la methode Doppler. Cette reponse renale est independante des modifications ventilatoires et hemodynamiques, elle est rapidement reversible avec la reoxygenation. En plus de sa capacite a detecter une modification de la vascularisation renale, nous avons retrouve que la mesure de l'index de resistance predisait de facon satisfaisante la persistance d'une IRA, performance meilleure que celle de certains indices biochimiques urinaires habituellement recommandes.Ces differents travaux ont permis de mieux apprehender les interactions physiopathologiques entre la prevention des dysfonctions renale et pulmonaire et soulignent les antagonismes qui peuvent exister entre ces deux organes. La reanimation liquidienne peut etre optimisee par le choix d'un solute hypo-oncotique pour reduire le risque d'IRA sans alterer la fonction respiratoire. La reponse renale a une hypoxemie moderee suggere que la preservation de l'oxygenation arterielle puisse avoir un role dans la preservation de la fonction renale. Enfin, le Doppler renal est un outil prometteur pour la selection, l'evaluation et l'optimisation des mesures de protection renales.