Indicaciones y resultados de la colecistostomía percutánea como opción terapéutica en la colecistitis aguda

Introduccion La colecistitis, una enfermedad resultante de las complicaciones de la colelitiasis, puede ocurrir en dos maneras: aguda o cronica. La colecistitis aguda requiere un tratamiento urgente, normalmente con antibioticos seguidos de colecistectomia. Si la colecistectomia urgente no puede realizarse, la operacion puede diferirse hasta que este resuelto el episodio agudo y realizarse entonces de manera electiva (1). La causa mas frecuente de la colecistitis aguda es la impactacion de un calculo en el infundibulo vesicular o en conducto cistico (2). Esto provoca distension de la vesicula, edema de su pared e inflamacion de la misma. Finalmente se produce estasis venoso e incluso trombosis de la arteria cistica, lo que deriva en colecistitis aguda gangrenosa. La inflamacion aguda de la vesicula puede complicarse con infeccion secundaria de la bilis. Se pueden encontrar cultivos positivos de la bilis en el 20% de los pacientes con colecistitis aguda (3); los germenes mas comunmente encontrados son bacterias gram-negativas de origen gastrointestinal, como Klebsiella y Escherichia coli (1). El tratamiento inicial con antibioticos activos frente a enterobacterias debe iniciarse tan pronto como se realice el diagnostico de colecistitis aguda. Sin embargo, el unico tratamiento definitivo de la colecistitis es quirurgico. No se considera una urgencia quirurgica inmediata, a no ser que exista un cuadro clinico de peritonitis difusa, aunque es recomendable que la colecistectomia se efectue en las primeras 72 horas tras el inicio del cuadro clinico. La necesidad de instaurar un tratamiento medico y retrasar el tratamiento quirurgico de ocho a doce semanas esta justificada en pacientes en los que el diagnostico se efectua varios dias tras el inicio del cuadro clinico, ante la existencia de un importante plastron local o en pacientes de elevado riesgo quirurgico (4). Cuando el tratamiento medico de la colecistitis aguda no consigue resolver el cuadro clinico y analitico, esta indicada la realizacion de una colecistostomia percutanea, tecnica desarrollada en sus origenes para proveer un metodo minimamente invasivo de descompresion de la vesicula biliar en pacientes ancianos o muy enfermos con colecistitis aguda o hidrops vesicular secundaria a enfermedad maligna (5) (6). La primera colecistostomia quirurgica fue realizada en 1878 por los cirujanos Sims, Kocher y Keen, realizandola cada uno de manera independiente. Solo sobrevivio el paciente de Kocher (7). No fue hasta 1979 cuando Elyaderani y Gabriel realizaron la primera colecistostomia percutanea guiada por ultrasonidos para tratar a un paciente icterico. En 1982 Radder (8), seguido un ano despues por Elyaderani et al (9), realizo el procedimiento en pacientes con colecistitis aguda. El metodo fue despues mas ampliamente desarrollado por Shaver et al (10), y se consolido como una alternativa minimamente invasiva a la colecistectomia en pacientes no candidatos a cirugia. Actualmente la colecistostomia percutanea se realiza bajo control ecografico. En ocasiones, la tomografia computarizada (TC) puede utilizarse si la ecografia no aporta la suficiente informacion. La mayoria de los autores prefieren el abordaje transparietohepatico de la vesicula dado que de esta manera se reduce el riesgo de fuga biliar al peritoneo; sin embargo, la via transperitoneal tambien ha sido utilizada con exito (11). Por lo general la puncion se realiza bajo anestesia local. La administracion profilactica de atropina ha sido recomendada para evitar reacciones vasovagales (12), aunque no parece ser indispensable. Un tamano del cateter de 6,5 Fr o 7 Fr suele ser suficiente para conseguir un drenaje efectivo de la vesicula, pero un grosor de 8 Fr o mayor puede ser necesario para drenar empiemas vesiculares o abscesos perivesiculares (13). Si la colecistostomia percutanea se realiza para tratamiento de la colecistitis aguda, la manipulacion del cateter debe ser minima para evitar las perforaciones inadvertidas de la inflamada y fragil pared vesicular o la fuga de bilis a lo largo del cateter (14). Para evitar la salida accidental del drenaje es recomendable el uso de cateteres autorretractiles tipo “pig tail”. Debe realizarse una colangiografia trans-cateter al cabo de unos dias para confirmar la presencia de colelitiasis y comprobar la permeabilidad del conducto cistico. Es necesario mantener el drenaje de colecistostomia durante 7 a 10 dias para permitir que se desarrolle un trayecto fibroso y evitar asi la fuga biliar al peritoneo con la retirada del cateter (14). En cuanto a resultados, existe la creencia de que la colecistostomia percutanea es mejor tolerada que la colecistectomia en pacientes ancianos, septicos o gravemente enfermos con colecistitis aguda. Sin embargo, no existen estudios prospectivos aleatorizados que confirmen esta afirmacion. Winbladh et al (15) publico un meta-analisis en 2009 en el que se analizan los resultados de 53 estudios publicados entre los anos 1984 y 2005, con un total de 1918 pacientes. Los resultados fueron que la colecistostomia percutanea consigue una mejoria de la sintomatologia de la colecistitis aguda en el 85,6% de los pacientes, con una tasa de complicaciones del 14,81%, una mortalidad del procedimiento de 0,36% y una mortalidad a los 30 dias de 15,4%. Pero en los trabajos revisados no se incluyen datos sobre las comorbilidades de los pacientes tratados mediante colecistostomia percutanea o cirugia, ni el estado de gravedad de los pacientes en el momento del diagnostico, ni el tiempo de evolucion de la sintomatologia que llevaban los pacientes a la hora de decidir uno u otro tratamiento, ni la estancia media hospitalaria de cada una de las opciones terapeuticas, ni la tasa de reingresos tras el primer episodio de colecistitis aguda. Por lo tanto, los autores concluyen que no es posible realizar recomendaciones definitivas a favor de colecistostomia percutanea o de la colecistectomia urgente en pacientes ancianos o gravemente enfermos con colecistitis aguda. Objetivo A la vista de estos datos, el objetivo de este estudio es analizar los resultados de la colecistostomia percutanea como tratamiento de la colecistitis aguda en un hospital terciario, y compararlos con los resultados de las otras dos opciones terapeuticas de esta entidad, tanto el tratamiento conservador como la colecistectomia urgente. Material y metodos Se analizara retrospectivamente todos los pacientes ingresados por colecistitis aguda en el Hospital Clinico Universitario de Valencia durante un periodo de 5 anos, desde el 1 de Enero de 2005 hasta el 31 de Diciembre de 2009. Las variables estudiadas seran la edad, el sexo, el tiempo de evolucion de la sintomatologia que llevaban los pacientes en el momento del diagnostico, las comorbilidades, el tipo de tratamiento: colecistectomia –abierta o laparoscopica–, colecistostomia percutanea o tratamiento medico, la indicacion de la colecistostomia, el tiempo transcurrido entre el dia del ingreso y la realizacion de los procedimientos, las complicaciones y el tipo de complicacion, la tasa de reingresos, la causa y el tratamiento en el reingreso, la tasa de exitus y la tasa de colecistectomias programadas en caso de no haberse realizado colecistectomia urgente. Para el analisis estadistico de los resultados se utilizara el programa SPSS version 15.0. 1 (22 Nov 2006), realizando el test de ? 2 para las variables discontinuas y el test t de Student para las variables continuas. Se considerara estadisticamente significativo una p < 0.05.