Prévention, diagnostic précoce et traitement du cancer broncho-pulmonaire chez les personnes vivant avec le VIH : apport de la tomodensitométrie thoracique sans injection de produit de contraste

Cette these presente nos travaux sur la prevention, le depistage, le diagnostic precoce, et traitement du cancer broncho-pulmonaire (CBP) chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). La finalite de cette synthese est d’ameliorer la prise en charge des PVVIH atteint de ce cancer, mais aussi de developper des axes de recherche apres une evaluation rigoureuse de la bibliographie. Nos recherches soulignent tout d’abord que la prise en charge therapeutique des PVVIH atteintes d’un CBP doit etre identique a celle de la population generale, l’infection par le VIH ne constituant finalement qu’une comorbidite supplementaire. Toutefois, une specificite de la prise en charge de ce cancer chez les PVVIH est la survenue de complications potentiellement letales secondaires aux interactions et effets toxiques additifs entre les antiretroviraux et les medicaments cytotoxiques. Ce danger necessite une bonne coordination des equipes oncologiques et infectiologiques, probablement par le biais de reunions de concertation pluridisciplinaires specifiques, ainsi qu’une bonne connaissance des pharmacocinetiques et pharmacodynamies des produits administres.Notre etude ANRS EP48 HIV CHEST, qui etait une etude transversale multicentrique, a inclus 442 PVVIH a risque de developper un CBP, en raison (principalement) d’un tabagisme > 20 paquets-annees, un âge > 40 ans, ainsi qu’un nadir en lymphocytes TCD4 < 350 cellules/ µl. Cette etude a rempli son objectif principal, qui etait de demontrer la faisabilite du depistage du CBP chez les PVVIH en France par TDM thoracique. Le diagnostic d’un nombre important de CBP de stades localises, et donc guerissables, apporte probablement un benefice essentiel aux patients inclus. Le fait qu’aucune complication grave n’ait ete engendree par les explorations diagnostiques, et que la prevalence de nodules significatifs soit dans l’intervalle des resultats d’etudes en population generale, sont des elements rassurants. Nos travaux, ainsi que d’autres donnees de la litterature de prevalence de ce cancer en fonction des âges, font apparaitre que l’âge limite de depistage par TDM faible dose pourrait etre de 45 ans chez les PVVIH. Comme en population generale, l’apport du TDM thoracique ne se limite pas au diagnostic de CBP. Il permet d’augmenter l’efficacite du diagnostic precoce de comorbidites ayant un impact sur la qualite de vie et/ou la survie par : 1) le diagnostic des tassements vertebraux, pour la majorite asymptomatique, en rapport avec une prevalence elevee de l’osteoporose fracturaire dans cette population, 2) l’evaluation de l’emphyseme et de la bronchiolite du fumeur, 3) une estimation des calcifications coronaires, qui est associee aux evenements cardio-vasculaires. Ce travail a egalement pour interet d’illustrer l’epidemiologie des complications actuelles des PVVIH sous traitement antiretroviral efficace et exposees a une intoxication tabagique. La BPCO, l’emphyseme, le CBP, l’atherosclerose coronaire ont une prevalence elevee dans cette population et sont des enjeux importants de sante. Cette epidemiologie rapproche la population des PVVIH de la population generale mais avec des particularites liees, aux antecedents de deficit immunitaire et de traitements antiretroviraux toxiques, et a la prevalence plus elevee des comportements a risque. Pour certaines complications cependant (emphyseme, bronchiolite, score calcique), l’absence d’association avec les variables immuno-virologiques souligne la primaute des facteurs comportementaux dans la survenue de ces complications. Ainsi, l’ensemble de ces travaux qui s’articulent principalement autour de l’etude ANRS EP48 HIV CHEST souligne que la reduction des risques liee aux facteurs d’exposition (tabagisme surtout, et probablement cannabis) est une priorite chez les PVVIH a l’ere des combinaisons antiretrovirales.