L’assistance circulatoire dans le choc cardiogénique : évolution ou révolution ?

Le choc cardiogénique est une entité nosologique dont la définition est encore difficile à appréhender. Tous les auteurs s’accordent à définir le choc cardiogénique, au minimum, comme une altération de la fonction cardiaque au sens large du terme avec une baisse de l’index cardiaque à moins de 2 l/ min par mètre carré, responsable d’une hypotension artérielle systolique inférieure à 90 mmHg. Il y est associé des signes de surcharge hydrostatique pulmonaire ou droite et des symptômes d’hypoperfusion systémique [1]. Néanmoins, à cette définition basique se rajoute pour les réanimateurs la nécessité de perfusion de vasopresseurs, tandis que les prises en charge en milieu de soins intensifs cardiologiques se limitent fréquemment à l’administration d’inotropes [2]. Il est en réalité vain de tenter d’individualiser des profils de choc cardiogénique. Au contraire, il faut, en se repenchant sur sa physiopathologie, se rappeler que le choc cardiogénique est une maladie primitivement mécanique (baisse du débit cardiaque) qui devient rapidement, et même conjointement, une maladie inflammatoire responsable d’une hyporéactivité vasculaire aux vasopresseurs [3]. De ce continuum physiopathologique dérive logiquement la définition du choc cardiogénique réfractaire qui reste néanmoins non consensuelle. Cette forme terminale peut ainsi se définir comme l’incapacité d’augmenter le débit cardiaque et de maintenir la pression artérielle malgré la majoration des posologies de vasopresseurs et d’inotropes. L’ensemble est responsable de signes majeurs clinicobiologiques d’hypoxie tissulaire. Le taux de mortalité est alors particulièrement élevé, proche de 80 % [4,5]. La prise en charge la plus adaptée est de proposer le patient pour une assistance circulatoire de courte durée qui permettra de rétablir un débit circulatoire et de rompre, à la condition d’avoir été initiée précocement, le cercle vicieux bas débit–inflammation. Delmas et al. nous présentent dans ce numéro de Réanimation une revue synthétique et complète de la littérature sur la prise en charge de ces patients en choc cardiogénique réfractaire, en insistant sur les différents dispositifs possibles et leurs indications. Ils présentent aussi les futurs dispositifs et terminent en proposant un algorithme de prise en charge le plus consensuel possible. Pour compléter, si tant est que cela soit possible, il convient de rappeler que la principale difficulté de l’assistance circulatoire ne réside pas dans la technique elle-même, qui est maîtrisée, mais dans le moment de son initiation et de son sevrage. Concernant l’initiation, un nombre considérable d’études, pour beaucoup réalisées par l’équipe de la Pitié-Salpêtrière, rappellent que l’initiation de l’assistance circulatoire se doit d’être précoce avant l’apparition des défaillances d’organes, en particulier rénales et hépatiques. On pourra citer comme exemple le travail de Schmidt et al. qui portait sur la l’élaboration et la validation d’un score pronostique du patient en choc cardiogénique réfractaire pouvant bénéficier d’une assistance circulatoire [6]. Ce « SAVE-score » est facilement calculable en quelques minutes via un site Internet (http://savescore.org) et fournit un intervalle de taux de survie qui peut guider le clinicien sur la pertinence ou non d’assister un patient. À l’autre extrémité de la prise en charge se trouve la période délicate du sevrage de l’assistance circulatoire et du « pont » (bridge en anglais) vers lequel se fera l’évolution. Si peu de travaux ont été publiés sur les critères de sevrage, on retiendra qu’une intégrale temps–vitesse supérieure à 10 cm, une onde S à l’anneau mitral supérieur à 6 cm/s en doppler tissulaire et une fraction d’éjection supérieure à 20 % pour un débit d’assistance minimal sont associées à un plus grand succès de tolérance du retrait de l’assistance [7,8]. Plus récemment, la recherche d’une interdépendance ventriculaire droite sur le ventricule gauche apparaît comme un facteur de risque important d’échec de sevrage [9]. Cela étant exposé, la B. Levy (*) · A. Kimmoun Service de réanimation et médecine intensive Brabois, Institut lorrain du cœur et des vaisseaux, CHRU de Nancy, F-54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France e-mail : b.levy@chru-nancy.fr