Uwagi do stanowiska ekspertów w sprawie stosowania biwalirudyny u pacjentów z ostrym zawałem serca poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej w Polsce

W pełni podzielam opinię ekspertów [1] rekomendujących stosowanie biwalirudnyny u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i bez uniesienia odcinka ST, szczególnie w wybranych grupach pacjentów, tj. u kobiet, chorych w podeszłym wieku, osób z niską masą ciała, upośledzoną funkcją nerek. Nie mam wątpliwości, że biwalirudyna redukując powikłania krwotoczne, istotnie zmniejsza liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych. Nie do końca jednak wszystkie własności biwalirudyny i związane z nią korzyści kliniczne są jednoznacznie wyjaśnione. Uwzględniając zaś wysoką cenę leku, trzeba przeanalizować liczne sytuacje kliniczne. Pozycja biwalirudyny przypomina tę, którą zajmują obecnie niektóre nowe doustne antykoagulanty, tj. riwaroksaban i dabigatran. Oba leki nie są gorsze od warfaryny w protekcji zdarzeń zatorowo-zakrzepowych, a jednocześnie istotnie redukują powikłania krwotoczne. Konieczność długotrwałego ich stosowania (nieraz przez całe życie) przy innych dodatkowych korzyściach jednoznacznie preferują tę grupę leków. Czy jednak biwalirudyna stosowana podczas przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) jest dostatecznie lepsza od innych metod farmakologicznego wspierania pierwotnej angioplastyki u chorych z ostrym zespołem wieńcowym (ACS)? Oceniając skuteczność leczenia biwalirudyną we wszystkich badaniach, posługiwano się wskaźnikiem efektywności klinicznej netto — NACE (net adverse clinical events), obejmującym klasyczny już wskaźnik MACE (major adverse cardiovasular events) i powikłania krwotoczne. Przy takiej metodzie oceny klinicznej skuteczność biwalirudyny w porównaniu z terapią łączącą heparynę (niefrakcjonowaną [UFH] lub drobnocząsteczkową) z antagonistami receptora glikoproteiny (GP) IIb/IIIa w wielu badaniach była istotnie lepsza. Jest to następstwo zmniejszenia powikłań krwotocznych przy braku znamiennego wpływu na MACE. Szczegółowa ocena działania biwalirudyny powinna się opierać na analizie powikłań krwotocznych, osobno zaś na ocenie zdarzeń niedokrwiennych. Rozpatrzmy najpierw skuteczność leku w zakresie powikłań krwotocznych. Jak wspomniałem, biwalirudynę porównywano z heparyną + antagoniści GP IIb/IIIa, tj. zestawem o największym odsetku powikłań krwotocznych. W badaniu ACUITY [2] częstość dużych powikłań krwotocznych (niezależne od CABG) wynosiła 3,0% vs. 5,7%; 0,53 (0,43–0,65), a w badaniu HORIZONS-AMI [3] odpowiednio 4,9% vs. 8,3% (p < 0,001), a w grupie leczonej PCI — 5,1% vs. 8,5%. W obu badaniach antagonistów GP IIb/IIIa stosowano niemal u 100% chorych z grupy placebo (łącznie z heparyną). W badaniu HORIZONS-AMI wyraźny wzrost powikłań krwotocznych można wiązać z większym odsetkiem osób leczonych „uderzeniowymi” dawkami klopidogrelu w obu grupach. Oszacowana wartość NNT wynosi 29–30 chorych. Uwzględniając mniejszą różnicę dla dużych krwawień w klasyfikacji TIMI, to odpowiednie wartości NNT są znacznie większe i wynoszą 53–100 chorych. Pamiętajmy jednak, że wyraźna i istotna redukcja powikłań krwotocznych jest następstwem porównania biwalirudyny z rutynowym stosowaniem antagonistów GP IIb/IIIa z heparyną. W Polsce u pacjentów z STEMI taką terapię stosuje się najwyżej u 40% osób, dlatego korzyści z podawania biwalirudyny (szczególnie ograniczenie dużych krwawień — TIMI major) w skali populacji będą oczywiście mniejsze. W obu tych badaniach łączny punkt końcowy (NACE) był istotnie mniejszy u chorych leczonych biwalirudyną, przede wszystkim w następstwie redukcji powikłań krwotocznych bez istotnego wpływu na MACE. Brak istotnego wpływu na MACE stwierdzono również w badaniach ISAR-REACT 3 [4], ISAR-REACT 4 [5] i EUROMAX [6]. W tych trzech badaniach, podobnie jak w poprzednich, zanotowano jednak istotne zmniejszenie dużych powikłań krwotocznych. W badaniu ISAR-REACT 3 redukcja dużych (non-CABG) powikłań krwotocznych w grupie biwalirudyny wynosiła –3,1%, a w grupie heparyny –4,6%. Oszacowana wartość NNT była równa 66 chorych, zaś w przypadku dużych krwawień w skali TIMI (0,5% vs. 1,1%) — 166 chorych. W badaniu ISAR-REACT 4 [5] częstość powikłań krwotocznych w grupie biwalirudyny vs. heparyna + antagoniści