Radioterapia das drenagens linfáticas em câncer de mama

A radioterapia no câncer de mama tem por objetivo evitar recaída local (mama presente após tratamento conservador ou plastrão após mastectomia) e recaída regional linfática (axila, fossa supraclavicular e mamária interna). As indicações de radioterapia para as drenagens linfáticas bem como o volume dessa irradiação têm sido objeto de discussão há várias décadas. Durante muitos anos (até final da década de 1980), todas as drenagens linfáticas eram irradiadas independentes da cirurgia e das características de risco da doença. Com o passar dos anos, a radioterapia das drenagens linfáticas passou a ser realizada apenas em quatro ou mais linfonodos comprometidos e tanto a axila como a região da mamária interna deixaram de ser irradiadas devido aos resultados de estudos que mostraram baixa incidência de recorrência nessas regiões e sem impacto na sobrevida, principalmente quando a axila era bem esvaziada. Algumas controvérsias permaneceram em relação a algumas situações, tais como pacientes com um a três linfonodos comprometidos e para pacientes com axila negativa, porém, com alto risco de recaída linfonodal, tais como tumores grandes, axila não adequadamente esvaziada e tumores com receptores hormonais negativos. Faltavam, então, estudos prospectivos e randomizados para responder essas questões. No ano passado foi publicada a metanálise do Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group (EBTCCG) para radioterapia após mastectomia, que mostrou benefício do emprego da radioterapia adjuvante, tanto para diminuição de recaída loco-regional como para aumento da sobrevida, em pacientes com linfonodos axilares positivos, incluindo aquelas com um a três linfonodos positivos. Não houve impacto da radioterapia entre as pacientes com linfonodos negativos1. Por conta desse estudo, a indicação clássica de indicar apenas para quatro ou mais linfonodos passou a ser questionada. No mês de julho de 2015, dois estudos prospectivos e randomizados foram publicados a respeito da radioterapia das drenagens linfáticas em câncer de mama: o estudo do Instituto Nacional do Câncer Canadense (NCIC CTG MA.20)2 e o estudo multi-institucional europeu (EORTC 22922/10925)3. O estudo canadense randomizou 1.832 pacientes com câncer de mama tratadas com cirurgia conservadora entre radioterapia adjuvante apenas na mama operada e radioterapia na mama e drenagens linfáticas da axila, fossa supraclavicular e mamária interna, tendo como objetivo principal a sobrevida global. Foram incluídas nesse estudo pacientes com linfonodos comprometidos e as com linfonodos negativos, porém, com alto risco de recaída regional (tumores ≥5 cm e tumores ≥2 cm e com menos de 10 linfonodos axilares removidos ou grau histológico 3 ou com receptores de estrógeno negativo ou com invasão linfovascular). Com seguimento mediano de 10 anos, não houve diferença na sobrevida global (82,8 versus 81,8%; p=0,38) nem na mortalidade por câncer de mama (10,3 versus 12,3%; p=0,11). Houve aumento da sobrevida livre de doença no grupo de pacientes que recebeu radioterapia nas drenagens linfáticas (82 versus 77%; p=0,01) e também na sobrevida livre de metástase à distância (86,3 versus 82,4%; p=0,03). O efeito na sobrevida livre de doença foi ocasionado pela menor taxa de recidiva loco-regional nas pacientes com drenagens linfáticas irradiadas (4,8 versus 7,8%; p=0,009). Não houve aumento significativo de toxicidade graus 3 e 4 com a inclusão das DOI: 10.5327/Z201500030002RBM