La gestion de l'arrêt des antiagrégants plaquettaires : un véritable enjeu médical Strategies to stop antiagregant treatment: a true medical stake

Les antiagrégants plaquettaires constituent la pierre angulaire du traitement de prévention secondaire de la maladie athérothrombotique (1, 2). En France, plus de 4 millions de personnes sont traitées par antiagrégants plaquettaires en monothérapie au long cours. La place des antiagrégants plaquettaires dans la prise en charge de la maladie coronaire s’est récemment renforcée avec la démonstration de la meilleure efficacité de l’association aspirine + clopidogrel versus aspirine seule dans un certain nombre d’indications (3-5). Enfin, l’explosion formidable de l’utilisation des endoprothèses pharmaco-actives (stents empêchant la resténose), qui a concerné plus de 60 000 patients en 2005, favorise également l’utilisation prolongée d’une bithérapie par antiagrégants plaquettaires au long cours. L’interruption temporaire des antiagrégants plaquettaires devient naturellement une situation fréquente. Elle ne devrait être motivée que par la prévention d’un saignement excessif dans le cadre d’un acte invasif diagnostique ou thérapeutique programmé ou par une intolérance au traitement. Ce n’est pourtant pas le cas en pratique. En effet, deux tiers de ces interruptions sont le fruit d’une décision médicale et ne sont malheureusement pas justifiées (6, 7). Or, il existe un lien temporel certain et un lien de causalité très probable entre l’arrêt des antiagrégants plaquettaires et la survenue des complications thrombotiques coronaires (6-9). On estime que 10 % des accidents artériels aigus sont en rapport avec l’interruption des antiagrégants plaquettaires (7, 10). Ces accidents surviennent dans un délai moyen de 11 jours après l’arrêt des antiagrégants plaquettaires, correspondant à la durée de vie des plaquettes et au recouvrement d’une fonctionnalité plaquettaire. Les accidents coronariens sont particulièrement graves, puisqu’ils sont associés à un risque de décès deux fois plus important que ceux survenant en dehors de tout arrêt des antiagrégants plaquettaires. Dans la situation particulière d’une intervention chirurgicale effectuée moins de un mois après une revascularisation coronaire par angioplastie avec endoprothèse, l’arrêt temporaire d’un seul antiagrégant plaquettaire ou des deux est associé à un risque de décès par thrombose de stent qui atteint 25 % (11, 12). Il s’agit donc d’un scénario catastrophe à éviter absolument. Enfin, le dernier cas de figure particulier est celui des endoprothèses actives, qui sont associées à un risque de thrombose tardive de stent plus important par rapport aux endoprothèses nues en raison du retard du recouvrement de la prothèse par l’endothélium, qui reste à ce jour le meilleur antithrombotique chez l’homme. Le maintien au long cours d’une double antiagrégation orale est donc nécessaire. Et l’on sait maintenant que l’arrêt prématuré des antiagrégants plaquettaires exacerbe considérablement ce risque de thrombose tardive de stent actif (1215). L’enjeu est de taille, puisque la mortalité associée à la thrombose aiguë de stent est de 50 %, soit environ 1 000 décès potentiels annuels en France. Mots-clés : Aspirine Clopidogrel Chirurgie Hémorragie.