Improve primary care performance through operations management: An application to emergency care and preventive care

El proposito principal de esta tesis es aplicar el metodo de gestion de operaciones para mejorar el rendimiento de los responsables de proporcionar atencion sanitaria en relacion con dos componentes principales de la atencion primaria: atencion de urgencia y atencion primaria. Durante muchos anos, en la atencion sanitaria se han aplicado los sistemas de gestion de operaciones (OM) y de investigacion de operaciones (OR) con la finalidad de mejorar la eficiencia en la prestacion de los servicios sanitarios. El nucleo del sistema de atencion medica es la atencion sanitaria, cuyas funciones principales incluyen el suministro de un punto de entrada, la prestacion de atencion medica y preventiva fundamental y ayudar a los pacientes a coordinar y a integrar la atencion, aspectos que son fundamentales de cara a mejorar no solo el resultado sanitario de los pacientes, sino tambien el rendimiento en terminos de coste de todo el sistema sanitario (Starfield 1998). En un estudio sobre el rendimiento de la atencion primaria y del sistema de salud (Schoen et al., 2004), en EE. UU. se registro un indice de utilizacion del departamento de urgencias (ED) muy superior al de otros tres paises, el cual venia acompanado de un menor porcentaje de adultos que dispusieran de un doctor, un lugar o una clinica habitual donde acudir al caer enfermos. Por este motivo, el capitulo 2 de esta disertacion aborda la mejora del departamento de salas de urgencia a traves del rediseno del proceso. Otro hallazgo fundamental de la encuesta es que Canada cuenta con el menor indice de chequeos en terminos de prueba de Papanicolaou y mamografias. Debido a la importancia de la atencion preventiva para salvar vidas y reducir costes, el capitulo 3 de esta disertacion analiza como mejorar el programa de atencion preventiva financiado por el gobierno a traves del diseno de la red. El capitulo 2 establece el contexto de un departamento de urgencias (ED) en un hospital terciario con un censo anual de 55 000 pacientes, y analiza la forma en la que el proceso de rediseno de una prueba sanguinea especifica tiene un determinado impacto sobre la congestion del ED. De forma mas especifica, analizamos en cambio en tres magnitudes de rendimiento despues de que el analisis de la muestra de sangre del paciente para determinar los niveles de troponina fuera trasladada del laboratorio central del laboratorio al interior del ED. Mediante la teoria de la asignacion de colas de prioridad, generamos hipotesis sobre las siguientes medidas de rendimiento: tiempo de espera (definido como la diferencia de tiempo entre el registro de entrada del paciente y la asignacion de cama), tiempo de servicio (definido como la diferencia de tiempo entre la asignacion de cama y la distribucion, el metabolismo y la eliminacion de un farmaco) y calidad del servicio (definido como el indice de revision de los pacientes tras 72 horas). Mediante un modelo de diferencias en diferencias, determinamos que el rediseno del proceso esta asociado con unas mejoras estadisticamente significativas en casi todas las mediciones de rendimiento operativo. Concretamente, encontramos que la adopcion de POCT esta asociada a una reduccion del 21,6 % en el tiempo de servicio entre los pacientes objeto de la prueba durante las horas punta, y en una reduccion de entre el 5,9 % y el 35,5 % en el tiempo de espera en funcion de la categoria de prioridad del paciente durante esas mismas horas punta. Ademas, encontramos que la adopcion de un POCT estaba asociada con una mejora de la calidad del servicio, puesto que la probabilidad de recaida pronosticada se redujo en un 0,64 % durante su uso. Tambien descubrimos importantes efectos indirectos a traves de todo el sistema en pacientes que no habian sido objeto de un POCT (pacientes que no son objeto de prueba). En otras palabras, la adopcion de un POCT esta asociada con una reduccion del tiempo de espera entre estos pacientes que no son objeto de prueba de un 4,73 % y a una reduccion del 11,6 % en el tiempo de espera en funcion de la categoria de prioridad de los pacientes durante las horas punta. Al examinar el impacto del POCT entre ambas poblaciones de pacientes, tanto los que fueron sometidos a la prueba como los que no, se pudo determinar que esta investigacion es unica a la hora de identificar los grandes beneficios en el sistema que pueden lograrse a traves del rediseno del proceso asociado al ED. El tercer capitulo de esta tesis emplea un modelo de eleccion de preferencias para analizar las prioridades del cliente en la atencion preventiva desde la perspectiva de la configuracion del servicio. Aplicamos el modelo en el contexto de un programa de chequeos asociados con el cancer de mama financiado por el gobierno en Montreal (Canada), con el fin de identificar las contrapartidas que reciben los participantes del programa a la hora de acceder a un conjunto de instalaciones con diferentes configuraciones de servicio basadas en sus autenticas preferencias. De forma mas concreta, analizamos estas preferencias en relacion con el tiempo de espera para obtener cita, el tiempo de desplazamiento a la clinica en la que se vaya a practicar el chequeo, la disponibilidad del aparcamiento de la clinica, el horario de apertura de la clinica, el tiempo de espera dentro de la clinica el dia del chequeo, la preparacion del personal de enfermeria, el proceso de chequeo y el tiempo de espera para recibir el resultado. Pudimos comprobar que la preparacion del personal de enfermeria (es decir, si son capaces de responder preguntas relacionadas con el chequeo o con el cancer de mama) y el tiempo de espera para obtener una cita eran los factores mas determinantes a la hora de elegir una clinica, seguidos de cerca por la disponibilidad de aparcamiento. Mediante el analisis de clases latentes tambien podemos confirmar que, al contrario de lo apuntado por otras investigaciones, no existe una heterogeneidad clara entre los participantes del programa. Nuestro modelo Arena de simulacion muestra que tener en cuenta las preferencias del cliente en el diseno de las configuraciones del servicio mejorara notablemente tanto el nivel de congestion como el indice de participacion en las nuevas pruebas. Como conclusion de ambos capitulos, esta tesis trata de generar implicaciones en terminos de gestion en lo que respecta a la configuracion de la atencion sanitaria que puedan ayudar a mejorar la calidad del servicio mediante el uso de un enfoque de metodologia empirica. Vemos que pueden acometerse importantes mejoras en los servicios existentes a traves del rediseno del proceso de servicio y de la comprension de las preferencias del cliente, sin necesidad de revisar todo el sistema de atencion sanitaria.