Comparación de la eficacia de las soluciones coloides hipertónicas y la solución salina en el tratamiento del shock hipovolémico en un modelo animal infantil e influencia sobre la oxigenación tisular

La reanimacion inadecuada es un contribuyente importante a la muerte en ninos con un shock hipovolemico hemorragico. Las guias actuales recomiendan iniciar el tratamiento con expansion con cristaloides en bolos de 20 ml/kg. Varios estudios experimentales y en adultos han encontrado que la expansion con volumenes mas bajos de solucion salina hipertonica o solucion hipertonica hiperoncotica pueden ser mas eficaces, pero no existe suficiente evidencia y no hay estudios en ninos ni en modelos animales infantiles que hayan comparado los fluidos isotonicos con los hipertonicos e hiperoncoticos. El objetivo del tratamiento del shock hemorragico no es solo controlar la hemorragia y mantener los parametros hemodinamicos, sino conseguir una adecuada perfusion tisular en todos los organos. Existen pocos estudios que hayan analizado cuales son los mejores parametros hemodinamicos y de perfusion tisular a controlar durante el tratamiento y hayan comparado su correlacion. La medicion del gasto cardiaco puede ser util para el manejo de pacientes con shock hemorragico. La termodilucion arterial pulmonar es el metodo de referencia pero por su invasividad se utiliza muy poco en ninos. Existen otros metodos menos invasivos como la termodilucion transpulmonar, pero todavia no existen muchos estudios que hayan comprobado su utilidad en modelos animales infantiles y en ninos. La expansion con fluidos puede producir edema tisular, hemodilucion y mantener la hemorragia. Por ello es importante encontrar parametros que puedan discriminar a los pacientes que van a responder a la expansion con fluidos. Algunos estudios en adultos han descrito algunos parametros que pueden ser predictores de la respuesta a la expansion con volumen pero los datos en ninos son muy escasos. Los objetivos principales de este estudio han sido: analizar la repercusion de la hipovolemia hemorragica sobre la perfusion y oxigenacion tisular y sobre la funcion de distintos organos (cerebro, intestino, rinon, higado) y comparar los efectos de la expansion de la volemia tras la hemorragia mediante suero salino fisiologico, suero salino hipertonico y albumina con suero salino hipertonico. Los objetivos secundarios han sido: comparar y correlacionar la medicion del gasto cardiaco mediante termodilucion transpulmonar y termodilucion arterial pulmonar; analizar la correlacion de los parametros hemodinamicos con los parametros de perfusion tisular; comparar la oxigenacion tisular en diferentes localizaciones durante la hipovolemia y la expansion con fluidos; y analizar la capacidad de diferentes parametros para predecir un aumento del indice cardiaco tras la expansion. Metodos Se realizo un estudio experimental animal, aleatorizado, que incluyo treinta y cuatro lechones de 2 a 3 meses de edad. Treinta minutos despues de extraer 30 ml/kg de sangre de forma controlada, los cerdos fueron asignados al azar para recibir suero salino fisiologico (SSF) 30 ml/kg (n=11), suero salino hipertonico 3% (SH) 15 ml/kg (n=12) o albumina 5% mas salino hipertonico 3% (SHA) 15 ml/kg (n=11). Se realizaron mediciones simultaneas de variables hemodinamicas y de perfusion y oxigenacion tisular, antes, durante y despues de la hipovolemia y durante y despues de la expansion de volumen. Se analizo la evolucion de los parametros con la hemorragia y el tratamiento, y se comparo la eficacia y los efectos hematologicos, sobre los electrolitos, la funcion cerebral, hepatica y renal. Se analizo la correlacion entre los parametros hemodinamicos y de perfusion tisular. Se realizaron mediciones del indice cardiaco por termodilucion arterial pulmonar y termodilucion transpulmonar analizandose su correlacion y su concordancia. Se estudio la capacidad de varios parametros para predecir la respuesta de fluidos definida como un aumento del IC ? 15% tras la expansion. Resultados La hemorragia produjo un aumento significativo de la frecuencia cardiaca y el lactato, y una disminucion de la tension arterial media, el indice cardiaco y la oxigenacion cerebral, sin diferencias significativas entre los grupos. Tras la expansion se produjo un aumento significativo de los parametros hemodinamicos hasta alcanzar valores similares a los basales, observandose una disminucion posterior en los parametros relacionados con la volemia (indice de volumen sistolico e indice de volumen ventricular diastolico final) en el grupo tratado con suero salino fisiologico. No existieron diferencias significativas entre los tres grupos terapeuticos en la mayoria de los parametros hemodinamicos o de perfusion. El grupo tratado con albumina 5% mas salino hipertonico 3% presento parametros de volemia mas altos que los otros grupos. Los parametros de perfusion se recuperaron tras la expansion, sin alcanzar los valores basales. La concentracion serica de sodio aumento mas en los grupos que recibieron fluidos hipertonicos. La concentracion de albumina aumento mas en el grupo tratado con albumina. Se observo una correlacion moderada entre el indice cardiaco medido por termodilucion arterial pulmonar y el medido por la termodilucion transpulmonar, existiendo una baja concordancia entre ambos metodos. Se observo una correlacion moderada entre los parametros hemodinamicos entre si y tambien entre los parametros de perfusion entre si. Sin embargo, la correlacion entre los parametros hemodinamicos y los de perfusion fue baja. Un 70% de los animales fueron clasificados como "respondedores" a la expansion con liquidos (aumento del indice cardiaco ? 15%). Cuanto menores fueron los parametros relacionados con la volemia, el indice cardiaco y el transporte de oxigeno y mas altas las resistencias perifericas mayor fue el incremento del gasto cardiaco tras la expansion. Sin embargo, ninguno de los parametros analizados antes de la infusion pudo predecir adecuadamente la respuesta a la expansion. Conclusiones En este modelo de shock hipovolemico, los sueros hipertonicos lograron unos resultados hemodinamicos y de perfusion similares que el doble de volumen de SSF. Los animales tratados con albumina mas salino hipertonico consiguieron un mayor incremento de la volemia, y una recuperacion del gasto cardiaco mas prolongadas. Ninguno de los tres tipos de fluidos produjo efectos secundarios a corto plazo, excepto una moderada hipernatremia con los sueros hipertonicos. Estos resultados sugieren que este fluido puede tener algunas ventajas sobre el suero salino fisiologico y el suero salino hipertonico como liquido inicial de reanimacion en el shock hipovolemico hemorragico. Sin embargo, antes de iniciar su aplicacion clinica es necesario realizar ensayos clinicos controlados en los ninos. La correlacion entre los parametros hemodinamicos y de perfusion fue baja y por tanto es importante monitorizar ambos compartimentos en los pacientes en shock. La correlacion entre la termodilucion arterial pulmonar y la termodilucion transpulmonar fue moderada. Aunque la concordancia entre ambos metodos no fue buena, la termodilucion transpulmonar, debido a su menor invasividad, puede ser utilizada para controlar el efecto de la hemorragia y monitorizar el tratamiento. En nuestro modelo ningun parametro hemodinamico o de perfusion fue capaz de predecir con fiabilidad la respuesta a la expansion de volumen.