Recanalisation artérielle précoce après thrombolyse intraveineuse d’un accident ischémique cérébral avec occlusion artérielle proximale : incidence, prédiction et physiopathologie

A la phase aigue de l’accident ischemique cerebral (AIC) avec occlusion arterielle proximale, la cible therapeutique principale est l’obtention d’une recanalisation arterielle la plus rapide possible. L’utilisation combinee de la thrombolyse intraveineuse (TIV) par alteplase et de la thrombectomie mecanique (TM), denommee « bridging therapy » et recommandee depuis 2015, est actuellement remise en question car i) en cas de faible probabilite de recanalisation precoce (RP) post-TIV, celle-ci pourrait etre non seulement inutile, mais aussi deletere ; et ii) inversement, si la probabilite de RP est forte, un transfert en centre specialise pour TM pourrait s’averer inutile. Une meilleure comprehension des mecanismes physiopathologiques sous-tendant la resistance a la TIV, et le developpement d’outils predictifs de la survenue de celle-ci, pourraient avoir des implications cliniques importantes, notamment le developpement de therapies intraveineuses plus efficaces ou l’avancee vers une medecine personnalisee selectionnant le traitement de recanalisation (c’est-a-dire, TIV seule, bridging ou TM seule) le plus adapte a chaque patient. Dans cette these, nous avons etudie l’incidence et les facteurs predictifs de la RP post-TIV dans une large cohorte multicentrique francaise d’AIC avec occlusion proximale (n=1107), traites par TIV et adresses pour TM entre 2015 et 2017. La RP etait evaluee dans les 3h suivant la TIV, sur le premier jet de l’arteriographie ou par imagerie vasculaire non-invasive. Notre travail a montre que l’incidence de la RP post-TIV est relativement importante, survenant en moyenne chez 1 patient sur 5. L’analyse des facteurs predictifs a montre que la localisation du thrombus dans l’arbre arteriel, sa longueur, le delai entre la TIV et l’evaluation de la recanalisation, et la qualite du reseau arteriel collateral ou la severite de l’hypoperfusion cerebrale, sont associes de maniere independante a la survenue d’une RP, contribuant de ce fait a la comprehension des mecanismes sous-tendant celle-ci. Un score predictif original, cree par combinaison des trois premieres variables, permettait de predire l’absence de RP avec une tres grande specificite, mais de facon insuffisamment fiable la survenue d’une RP. Ce score devrait permettre a l’avenir d’aider a la selection des patients pour des essais randomises comparant bridging vs. TM seule, mais pas de limiter les « transferts futiles » en TM. Dans le sous-groupe de patients avec deficit neurologique mineur (score NIHSS<6), situation dans laquelle le traitement optimal est actuellement incertain, nous avons montre que la longueur du thrombus est un facteur predictif puissant de RP, et qu’un seuil de 9mm permet de predire l’absence de RP avec un bon rapport sensibilite/specificite, ce qui pourrait aider au dessin d’essais randomises testant TIV seule vs. bridging dans cette population. Enfin, dans un echantillon de patients necessitant un transfert inter-hospitalier pour la realisation de la TM, situation clinique la plus frequente actuellement, l’incidence de RP n’etait pas differente entre patients thrombolyses par tenecteplase (un nouveau thrombolytique prometteur) en comparaison a l’alteplase. La divergence de ce resultat avec ceux de l’essai randomise de phase II EXTEND-IA TNK qui a rapporte une incidence deux fois plus elevee de RP apres tenecteplase dans une population admise directement dans un centre de TM (chez qui le delai thrombolyse-thrombectomie etait donc nettement plus court), s’expliquerait par une recanalisation plus precoce apres tenecteplase, ce qui, en cas de confirmation par des etudes futures, pourrait avoir des consequences cliniques importantes. (.)