Endovascular Treatment of Intracranial Atherosclerotic Stenosis Endovaskuläre Behandlung intrakranieller arteriosklerotischer Stenosen

Abstract Background Intracranial atherosclerotic stenosis (ICAS) causes 5 – 10 % of all ischemic strokes in the European population. Indication for endovascular treatment is a special challenge and the selection of material as well as interventional techniques essentially differs from the treatment of extracranial stenoses. According to recent studies patient selection became evidence based; however the method should not be abandoned. New technical approaches can contribute to avoid complications. Method We performed a review of the literature with regard to conservative as well as endovascular treatment of ICAS. Different technical approaches are discussed and strategies to avoid complications are stressed. Based on the treatment indication, the positions of the authorities and the professional societies are taken into account. Results and Conclusion A single self-expanding stent is approved for the treatment of ICAS. Balloon mounted and other self-expanding Stents are available for off-label use. Anatomical conditions and features of the stenosis determine the choice of material. Distal wire perforations causing intracranial bleedings may occur during exchange manoeuvres and constitute one of the technical complications in the treatment of ICAS. In contrast, there is hardly any efficient way to eliminate the risk of ischemia in the territory of perforating arteries arising from the intracranial posterior circulation and the middle cerebral artery. The results of the randomized prospective trials strengthen the conservative treatment of ICAS. Endovascular treatment should not be withheld from patients with either hemodynamic stenosis, recurrent ischemic events under best medical treatment in the territory of the stenosed vessel or acute occlusions of a stenosis. Key Points: Medical therapy and risk reduction constitute the primary treatment of intracranial stenosis. Recurrence under best medical treatment and acute occlusions of intracranial stenosis are indications for endovascular treatment. Acute occlusions due to intracranial stenosis often are treated by stenting and angioplasty after mechanical thrombectomy. Exchange manoeuvres with distal wire perforation can cause intracranial hemorrhage. Basal ganglia and brain stem ischemia constitute a specific risk in treatment of vessel segments bearing perforators. Citation Format Nordmeyer H, Chapot R, Haage P. Endovascular Treatment of Intracranial Atherosclerotic Stenosis. Fortschr Röntgenstr 2019; 191: 643 – 652 Zusammenfassung Hintergrund Intrakranielle arteriosklerotische Stenosen (ICAS) sind in der europäischen Bevölkerung ursächlich für 5 – 10 % der zerebralen Ischämien. Die Indikationsstellung zur endovaskulären Therapie stellt eine besondere Herausforderung dar und die Wahl des Materials sowie die Interventionstechnik unterscheiden sich wesentlich von der Behandlung extrakranieller Stenosen. Die Behandlungsindikation ist durch die aktuelle Studienlage evidenzbasiert geworden, sollte jedoch nicht zu einer Abkehr von der Methode führen. Neue technische Konzepte können zur Vermeidung technischer Komplikationen beitragen. Methode Die Arbeit widmet sich unter Würdigung der aktuellen Literatur der konservativen und interventionellen Therapie intrakranieller Stenosen. Die technischen Ansätze der endovaskulären Behandlung werden detailliert beschrieben und es werden insbesondere Strategien zur Vermeidung typischer Komplikationen herausgearbeitet. Anhand der Indikationsstellung werden die Standpunkte der öffentlichen Instanzen und der Fachgesellschaften erörtert. Ergebnisse und Schlussfolgerung Für die endovaskuläre Behandlung steht als einzig zugelassenes Produkt ein selbstexpandierender Stent zur Verfügung. Off-Label kommen Ballon-expandierbare und verschiedene selbstexpandierende Stents zur Verfügung, deren Wahl von den anatomischen Gegebenheiten und den Charakteristika der Stenose abhängt. Blutungen durch distale Drahtperforationen sind technische Komplikationen, die vor allem bei der Durchführung von Wechselmanövern auftreten. Komplikationen wie Perforator-Infarkte sind demgegenüber kaum vermeidbar und stehen vor allem bei Stenosen der hinteren Zirkulation sowie des M1-Segments der A. cerebri im Zusammenhang mit der Erkrankung. Das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko ist in der hinteren Zirkulation höher. Die Ergebnisse der großen randomisierten prospektiven Studien haben die Rolle der konservativen Therapie intrakranieller Stenosen gestärkt. Patienten mit hämodynamisch wirksamen, unter Blutdruckschwankungen symptomatischen Stenosen oder rezidivierenden Ischämien unter optimierter medikamentöser Therapie und solchen mit akuten Verschlüssen sollte die Stent-PTA aber nicht vorenthalten werden. Kernaussagen: Intrakranielle Stenosen werden primär medikamentös und durch Risikofaktorreduktion behandelt. Indikation sind rezidivierende Ischämien unter optimierter konservativer Therapie (sog. best medical treatment) und akute Verschlüsse aufgrund einer intrakraniellen Stenose. Akute Verschlüsse aufgrund einer intrakraniellen Stenose werden häufig nach erfolgter Thrombektomie mit Stent-PTA versorgt. Wechselmanöver können durch distale Drahtperforation zu intrakraniellen Blutungen führen. Stammganglien- und Hirnstammischämien stellen ein hohes Behandlungsrisiko in Gefäßabschnitten mit vielen perforierenden Ästen dar. Zitierweise Nordmeyer H, Chapot R, Haage P. Endovascular Treatment of Intracranial Atherosclerotic Stenosis. Fortschr Röntgenstr 2019; 191: 643 – 652