Der Einfluss der Immunsuppression auf den funktionellen und morphologischen Koronarstatus nach orthotoper Herztransplantation

Hintergrund Die Transplantatvaskulopathie stellt eine wesentliche Ursache der Spatmorbiditat und Mortalitat fur Patienten nach Herztransplantation dar. Durch das diffuse Befallmuster wird die Erkrankung mit Hilfe der Koronarangiographie erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt. Die pathophysiologische Bedeutung der immunsuppressiven Therapie fur die Entwicklung der Transplantatvaskulopathie nach Herztransplantation wird kontrovers beurteilt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss von zwei unterschiedlichen immunsuppressiven Regimen auf den morphologischen und funktionellen Koronarstatus zu untersuchen. Im Rahmen einer randomisierten und prospektiven Studie untersuchten wir die Veranderung des Koronarstatus bei 44 Patienten (8 weiblich, 36 mannlich) im ersten Jahr nach der Herztransplantation. Verglichen wurde eine Gruppe, mit der immunsuppresiven Kombination TAC und MMF, mit einer zweiten Gruppe unter CYA und MMF. In der fruhen postoperativen Phase, bis zu 6 Monaten, wurden zusatzlich Kortikoide verabreicht. Methoden In beiden Immunsuppressions-Gruppen wurde die epikardiale und mikrovaskulare Endothel- und glatte Muskelzellfunktion, sowie die koronare Intimaverdickung 1 Monat und 1 Jahr nach der Herztransplantation bestimmt. Es sollte ermittelt werden, ob das Ausmas der funktionellen und strukturellen Gefasveranderungen bzw. die Progression derselben zwischen CYA und TAC-Patientengruppe unterschiedlich ist. Die endothelunabhangigen Substanzen Adenosin und Nifedipin sowie die endothel-unabhangige Substanz Acetylcholin wurden in die linke Koronararterie appliziert. Darauffolgend wurde die epikardiale Weitenanderung des Ramus interventricularis anterior an proximalen und distalen Abschnitten mittels quantitativer Koronarangiographie bestimmt. Die Anderung der koronaren Flussgeschwindigkeit (als Ausdruck der mikrovaskularen Vasoreagibilitat) wurde parallel mit Hilfe eines Dopplerdrahtes in der linken Koronararterie fortlaufend gemessen. Zur fruhzeitigen Erkennung der koronaren Intimaproliferation bzw. des vaskularen Remodelings erfolgte abschliesend eine Untersuchung mit Hilfe des intravaskularen Ultraschalls im Ramus interventricularis anterior bzw. im Ramus circumflexus. Intimaflache, Gefasflache und Gefasokklusion wurden als Parameter fur strukturelle Koronargefasveranderungen ausgewertet. Systemische Endothelin-Konzentrationen wurden mittels Radioimmunoassay nach einem und zwolf Monate nach der Transplantation bestimmt. Ergebnisse Es ergab sich ein Anstieg der mittleren Intimaflache ohne kompensatorisches vaskulares Remodeling in der Follow-Up-Untersuchung, assoziiert mit einer signifikanten Reduktion der endothelabhangigen koronaren Flussreserve und einer (kompensatorisch) verbesserten endothelunabhangigen epikardialen Gefasreagibilitat auf Nifedipin in der CYA-Gruppe. In der TAC-Gruppe zeigte sich eine tendenzielle Zunahme der mittleren Intimaflache in der Follow-Up-Untersuchung bei gleichzeitig signifikantem Anstieg der mittleren gesamten Gefasquerschnittflache als Ausdruck eines positiven koronaren Remodelings. Es ergaben sich keine Unterschiede in der endothelabhangigen epikardialen Vasomotorik und in der endothelunabhangigen mikrovaskularen Vasoreagibilitat im Zeitverlauf zwischen den Patienten mit TAC und CYA. Assoziiert mit den unter TAC verbesserten funktionellen und morphologischen Koronarparametern zeigte sich in der TAC-Gruppe eine signifikante Verminderung der zirkulierenden Endothelin-1 Konzentrationen im Jahresverlauf. In der CYA-Patientengruppe wurden nach einem Jahr unverandert hohe Endothelin-1-Konzentrationen gemessen. Schlussfolgerung Die Immunsuppression mit TAC und MMF scheint der mit CYA und MMF bezuglich der koronaren Gefasokklusion und der mikrovaskularen Endothelfunktion uberlegen zu sein. Pathogenetisch erscheint eine in der TAC-Gruppe verminderte Endothelin-1-Konzentration von Bedeutung zu sein. Bezuglich der epikardialen endothelabhangigen Vasomotion scheint keines der beiden immunsuppressiven Regime einen Vorteil zu haben. Weitergehende Nachbeobachtungen sind notwendig um den langfristigen Nutzen einer Immunsuppression mit TAC und Mykophenolat Mofetil fur zukunftige kardiovaskulare Ereignisse zu bestimmen.