Décisions médicales justifiées sous le couvert de la libre appréciation: variations non nécessaires

Le pouvoir de la libre appréciation des médecins comme fondement des prises de décision est considéré comme un pilier sacro-saint de la notion de la médecine en tant qu’art. Toutefois, ce pouvoir de la libre appréciation s’acquiert au fil du temps par la formation et les expériences passées; il est donc susceptible d’être teinté de préjugés inhérents. Ainsi, le pouvoir de la libre appréciation poussé à l’excès conduit à des variations non nécessaires de demandes d’examens de diagnostic et de traitements, et se dresse en abomination contre les principes de qualité et de sûreté en médecine. Les différences d’approche diagnostique à l’égard d’une affection particulière ne manquent pas entre les disciplines médicales et au sein de mêmes disciplines; il n’y a rien de nouveau làdedans. Alors, pourquoi publier le rapport de Guttmann et de ses collaborateurs dans le présent numéro de la revue? Guttmann et ses collaborateurs ont analysé les demandes de radiographies chez les enfants souffrant d’asthme, de croup, ou de bronchiolite avérés, qui ont été examinés dans l’un ou l’autre des 164 services d’urgence (SU), en Ontario, et qui ont par la suite obtenu leur congé. Les auteurs ont constaté que les enfants examinés aux SU dotés de personnel spécialisé en soins pédiatriques de première ligne étaient moins susceptibles d’être soumis à des radiographies que ceux qui étaient vus dans des hôpitaux dotés de pédiatres consultants, constatation qui s’est montrée insensible à l’accès aux protocoles cliniques. Peut-être que les protocoles en question ne précisaient dans quels cas il fallait demander une radiographie pulmonaire. Les points forts de cette étude sont la taille: 164 SU, et un taux de réponse de 100 %. Autre point tout aussi important: le fait que les auteurs se sont penchés sur une population peu malade (renvoyée du SU), souffrant d’affections fréquentes chez les enfants. Aussi pourrait-on s’attendre, de prime abord, à ce que l’évaluation clinique dans ce groupe de patients donne lieu à moins d’écarts. Or, les résultats indiquent un écart d’au moins du triple entre les centres pédiatriques et les centres non pédiatriques; la constatation est troublante et peut être un signe révélateur de problèmes plus profonds, liés à la pratique. Supposons, un instant, que l’hypothèse de l’auteur sur les demandes abusives soit juste. Il ne s’agit pas d’un problème purement théorique; bien que l’exposition au rayonnement émis par les radiographies pulmonaires soit minime, la fréquence accrue de l’emploi des antibiotiques, l’augmentation des coûts, et le prolongement des délais d’attente, eux, ne sont pas banals dans le contexte de SU achalandés. De plus, les demandes abusives de radiographies pulmonaires représente la pointe de l’iceberg et peut être le reflet d’une pratique selon laquelle ces mêmes praticiens demanderaient inutilement des examens plus chers et plus nocifs (p. ex., les tomodensitométries de la tête ou de l’abdomen). Par contre, d’après les données exposées, nous ne pouvons pas non plus présenter les demandes abusives comme un problème étant donné que nous ne disposons pas des données sur les variations entre spécialités ni de critère pour juger des pratiques exemplaires en matière de