Kontroverze - aspirin po PCI?Aspirin po PCI: proč podávat

„Aspirin-free strategy“ je označení, ukazující snahu o změnu dosud platného paradigmatu v léčbě nemocných s akutními, ale i s chronickými formami ischemické srdeční choroby. Správně položená otázka však zní, zda již nastala doba, kdy ticagrelor může ve většině indikací nahradit kyselinu acetylsalicylovou (ASA). Z ostatních léků, které by ASA mohly nahradit (clopidogrel, rivaroxaban, apixaban, u akutních koronárních syndromů i prasugrel) se zatím žádný tomuto cíli nepřibližuje a hlavně chybí jednoznačně akceptovatelné důkazy pro tuto možnost, i když proběhly některé studie, jak uvedeno níže. V posledních letech se rychle objevilo několik studií, naznačujících – v žádném případě však ne jednoznačně dokazujících – že ticagrelor by mohl v některých specifických situacích mít méně krvácivých komplikací než ASA (studie TWILIGHT, GLOBAL-LEADERS), o stejné účinnosti však budeme moci mluvit až bude prokázán shodný výskyt ischemických komplikací u dostatečného počtu prospektivně randomizovaně zařazených nemocných (statistická matematika ukazuje, že řádově jsou potřeba desetitisíce zařazených nemocných pro potvrzení non-inferiority při současném nízkém výskytu ischemických komplikací, chyba typu II, chybné potvrzení non-inferiority pro nízký počet léčených). Léčba nemocných s ischemickou srdeční chorobou prodělává dynamický vývoj, nemocní s chronickými formami onemocnění mají při optimální léčbě velmi dobrou prognózu s velmi nízkým výskytem jak ischemických, tak krvácivých příhod, rovněž u nemocných s akutním koronárním syndromem došlo v posledních desetiletích k výraznému snížení mortality (pro úplnost je nutno uvést, že problémem s vysokou mortalitou tak zůstává přednemocniční fáze akutních koronárních syndromů a komplikace – jako je kardiogenní šok). ASA jako dlouhodobě používaný významný protidestičkový lék má za sebou dlouhou historii s řadou tvrdých dat a její význam spočívá především v sekundární prevenci trombotických aterosklerotických komplikací: v léčbě akutního koronárního syndromu, v chronické léčbě po infarktu myokardu a v zabránění trombu u nemocných po koronárních intervencích a u nemocných po aortokoronárních bypasech (1). ASA je významně účinná i u NSTEMI. V roce 2018 bylo ukončeno několik studií a v roce 2019 publikovány metaanalýzy hodnotící postavení ASA v primární prevenci a v rámci dvojité a trojité antitrombotické léčby. Pokud jde o primárně preventivní podávání ASA, tři velké, nezávislé a vysoce kvalitní studie a jejich sekvenční analýza a metaanalýza 11 studií s 157 248 osobami celkem očekávaně potvrdila předchozí názory, že příznivý efekt ASA v primární prevenci ischemických příhod je významně převažován výskytem velkých a mozkových krvácení (2, 3, 4, 5). Naproti tomu otázka „aspirin-free“ dvojité či trojité antitrombotické léčby zůstává zatím zcela nevyřešená, závěry z většiny níže diskutovaných studií končí sdělením, že výsledky vyžadují další potvrzení (rozuměj nezávislou prospektivní randomizovanou studií s dostatečným počtem nemocných). Ticagrelor je lék, který přímo a reverzibilně inhibuje P2Y12 receptor v místech, která se liší od ADP vazebného místa. Tato non-thienopyridinová sloučenina je aktivní po perorálním užití, bez nutnosti metabolické aktivace. Po požití podstupuje enzymatickou degradaci, přičemž alespoň jeden metabolit je přibližně stejně aktivní jako původní sloučenina. Maximální plazmatické koncentrace a maximální inhibice destiček je dosaženo za 1 až 3 hodiny po požití a plazmatický poločas je 6 až 12 hodin. U nemocných s akutním koronárním syndromem ticagrelor laboratorně prokazuje významně větší inhibici destiček než standardní podávání clopidogrelu. U nemocných s polymorfismy CYP2C19 a ABCB1 (kterých může být v některých podskupinách až 30 %) je clopidogrel neúčinný, ale po podání ticagreloru jsou destičky účinně blokovány. Teoreticky je třeba brát v úvahu zcela odlišnou farmakodynamiku zkoumaných léků: zatímco ASA i v dnes používané nízké dávce a clopidogrel u nemocných s laboratorně prokazatelnou účinností trvale blokují destičky po celou dobu jejich života, je účinek ticagreloru na destičky reverzibilní, tj. závislý na aktuální koncentraci podané látky v plazmě. V poslední době tři randomizované studie (PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI a AUGUSTUS) ukázaly, že duální antitrombotická léčba (DAT) zahrnující i přímá orální antikoagulancia (DOAC) a P2Y12 inhibitory bez ASA byly spojeny s významně nižším výskytem krvácení než trojitá antitrombotická terapie (TAT) s antagonistou vitaminu K u nemocných s fibrilací síní a intervenčně léčeným akutním koronárním syndromem. Recentně publikovaná metaanalýza těchto studií však ukázala statisticky nesignifikantní trend vyššího rizika infarktu myokardu (OR 1,211, 0,955–1,535; P = 0,115) a signifikantně vyšší výskyt trombózy stentu (OR 1,672, 1,022–2,733, P = 0,041) s DAT oproti TAT (6). Studie AUGUSTUS (7) hodnotila bezpečnost apixabanu oproti antagonistům vitaminu K (VKA) a ASA oproti placebu u pacientů s fibrilací síní a akutním koronárním syndromem nebo perkutánní koronární intervencí, byla to otevřená 2 × 2 faktorová studie u 4 614 pacientů. Všichni pacienti také dostávali P2Y12 inhibitor po dobu 6 měsíců a ASA v den perkutánní koronární intervence. Primárním end-pointem během 6 měsíců bylo velké nebo klinicky relevantní