Die klinische Einführung der computergestützten Operationseinheit da Vinci™ zur komplett endoskopischen Myokardrevaskularisation am schlagenden Herzen bei Patienten mit koronarer Ein- und Zweigefäßerkrankung

Die operative Myokardrevaskularisation ist eine haufige Operation in den west-lichen Industrienationen. In den letzten Jahrzehnten sind zwei Ansatze verfolgt worden, das operative Trauma zu reduzieren, zum einen die Minimierung des thorakalen Zugangs und zum anderen der Verzichts auf die extrakorporale Zirkulation. Die total endoskopische Myokardrevaskularisation am schlagenden bietet somit das Optimum bezuglich der Reduktion des operativen Traumas. Betrachtet man die Entwicklungen der letzten 10 Jahre auf dem Gebiet der Koro-narchirurgie so ist die endoskopische Myokardrevaskularisation gesondert hervor-zuheben. In einem Beobachtungszeitraum von ca. 2 Jahren wurden alle notwendi-gen Schritte fur die klinische Implementierung der robotergestutzten Operations-einheit im Herzzentrum Dresden betreut. Der primare Ansatz war, ein hochselektioniertes Patientengut mit dem Schwerpunkt einer koronaren Eingefaserkrankung endoskopisch unter Verwendung der linken A. thoracica interna am schlagenden Herzen zu revaskularisieren. Hierfur wurde im Rahmen der Arbeitsgruppe ein klinisches Konzept etabliert um einem routinierten operativen Einsatz des Systems gerecht zu werden, so dass die endoskopische Operationstechnik am schlagenden Herzen in dem Zeitraum von Mai 1999 bis Januar 2001 bei 29 Patienten erfolgreich durchgefuhrt werden konnte. Bei der Verwirklichung der Aufgabe wurde ein festes Operationsteam gesondert geschult und eingesetzt. Fur den gesicherten Operationsablauf waren einige Um-bauten des Operationsaals notwendig. Ebenfalls wurden Logistik und Infrastruktur dem Vorhaben angepasst um die restlichen Operationablaufe nicht zu gefahrden. Unter diesen Voraussetzungen wurde das System schrittweise in den Operations-ablauf eingebracht. Beginnend mit der Systemkomplementierung im Operations-saal, der Praparation der LIMA, der Perikarderoffnung, der RIVA-Identifikation bis hin zur telemanipulatorgestutzten Koronaranastomose wurde der endoskopische Ansatz Realitat. Die im Beobachtungszeitraum erhobenen klinischen Ergebnisse sind entsprechend gut, wobei das kosmetische Ergebnis hervorzuheben ist. Die initial verlangerten Operationszeiten konnten im Verlauf deutlich verringert werden. Nachteilig ist der hohe prozentuale Anteil (33,9%) der Konversionen, aufgrund technischer Probleme und fehlender Zusatzdiagnostik wie z.B. der genauen topographischen Lagebestimmung der Koronargefase mittels MDCT, so dass in dieser initialen Phase noch nicht von sicher reproduzierbaren Ergebnissen gesprochen werden sollte. Dennoch zeigte sich, das mit der Anzahl der durch-gefuhrten Eingriffe die Erfahrung des Operationsteams stieg und sich in der Zunahme der erfolgreich durchgefuhrten Eingriffe widerspiegelte. Fur die bessere Dokumentation der einzelnen Falle hatten bei der doch neuen Anastomosentechnik die routinemasige peri- bzw. postoperative Koronarangiographie zum Protokoll gehoren sollen. Dies ist als wichtigste Limitierung dieser klinischen Studie zu sehen. Um eine weitere erfolgreiche klinische Anwendung der endoskopischen Opera-tionstechnik auf dem Gebiet der Koronarchirugie nicht zu verhindern, ist die Ent-wicklung eines operativen Standards zur endoskopischen Myokardrevaskularisa-tion zwingend notwendig. Des weiteren sind prospektive Studienansatze als auch die Langzeitergebnisse von grosen Serien zu fordern. Zusammenfassend ist die Einfuhrung des da Vinci™ Sytems als eine der heraus-ragenden technischen Errungenschaften auf dem Gebiet der koronaren Herzchirurgie der letzten Dekade zu sehen. Erst mit der Innovation und technischen Losung der telemanipulatorgestutzen Operationeinheit waren die bisherigen Probleme der zweidimensional orientierten Intsrumentation beseitigt und liesen den Traum endokopischer Herzchirurgie Wirklichkeit werden. In wie Weit sich die Operationstechnik auch auf die Zwei- und Dreigefaserkrankung anwenden lasst werden erst zukunftige Entwicklungen wie z.B. automatische Anastomosensystem, zeigen.