ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX EN MARTINIQUE : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ETIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES

L’objet de cette these est de presenter les specificites epidemiologiques, etiologiques et therapeutiques de la pathologie neurovasculaire dans la population noire specifique que constitue la population martiniquaise. En 1998, l’etude ERMANCIA I a permis de mettre en evidence une surincidence des accidents vasculaires cerebraux (AVC) en Martinique d’environ 40% par rapport a la metropole avec une haute prevalence de l’hypertension arterielle et du diabete. Ces resultats ont participe a la creation en 2003 de la 1ere unite neurovasculaire aux Antilles. Le suivi a 5 ans des patients ERMANCIA I a revele que la moitie etait decedee et que 50% des survivants presentaient une demence vasculaire (soit le double des cohortes metropolitaines), probablement favorise par une microangiopathie cerebrale sous-jacente souvent severe amplifiant l’impact cognitif de l’AVC. Ce suivi a egalement permis d’identifier les faiblesses de la prevention secondaire en Martinique avec pres de 80% des hypertendus qui restent mal equilibres justifiant la creation en 2006 d’un reseau de prevention. L’efficacite de ce reseau a ete evaluee montrant un taux eleve de bon controle tensionnel (74% vs 39%, p=0,01) et une morbi-mortalite vasculaire moindre a 2,5 ans (8,3% vs 24%, p<0,001) que chez les patients controles. En 2012, ERMANCIA II a permis de reveler une diminution majeure (en moyenne 30%) de l’incidence des AVC dans la population martiniquaise et de la mortalite a 1 mois pour les patients ≤55 ans (20% vs 8%, p=0,03) probablement en raison d’une meilleure implementation des mesures de prevention primaire et de la prise en charge en UNV respectivement. Nos donnees ont egalement permis de decrire certaines specificites etiologiques des AVC chez les Martiniquais : grande frequence de l’atherome intracrânien (pour lequel nous apportons des arguments en faveur d’une nouvelle classification), infarctus choroidiens anterieurs dont nous decrivons le profil evolutif particulier, infarctus lacunaires multiples severes. Deux etiologies plus « classiques » comme la drepanocytose et les IC sur morsure de serpent sont devenues anecdotiques. En revanche, une dysplasie carotidienne focale, etiologie deja decrite mais supposee rare , pourrait etre responsable d’un tiers des infarctus carotidiens d’origine indeterminee chez les Afro-Caribeens ≤55 ans exposant a un risque eleve de recidive sous traitement antiagregant (28% a 14 mois), contre aucun pour les patients traites par endarteriectomie. Sur le plan therapeutique, nos resultats sont en faveur d’un surrisque hemorragique de la thrombolyse standard chez les patients martiniquais les plus âges, probablement en rapport avec un cumul de lesions microangiopathiques plus important. En l’absence de neuroradiologie interventionnelle en Martinique, nos travaux montrent que certains patients avec occlusion arterielle proximale resistante a la thrombolyse IV standard peuvent beneficier d’un complement de thrombolytique (0,1mg/Kg de tenecteplase). Une etude randomisee est prevue afin de mieux mesurer le potentiel therapeutique de cette strategie. Pour conclure, l’interet de ces donnees est que la population martiniquaise partage tres probablement beaucoup de ses « particularites » avec d’autres populations noires encore peu decrites et pour lesquelles l’occidentalisation progressive du mode de vie risque d’accentuer le fardeau represente par les AVC.