1-6-2006 - Tratamiento médico versus quirúrgico en el hematoma intracerebral espontáneo

El hematoma intracerebral espontáneo supratentorial (HIC) –que describe el sangrado en el parénquima cerebral con formación de un hematoma– no está asociado a trauma encéfalo craneano ni a tumores; representa del 10 al 15% de todos los accidentes cerebrovasculares, asociado a una alta mortalidad que varía entre el 40 y el 60%, tres veces más que el accidente cerebrovascular isquémicoy la mitad de estas muertes ocurren dentro de los primeros dos días. Dependiendo de la causa del sangrado, la hemorragia intracerebral puede ser dividida en: Primaria y Secundaria. La hemorragia intracerebral primaria representa el 78 al 88% de los casos y está originada por la ruptura espontánea de pequeños vasos por hipertensión arterial crónica o angiopatía amieloide. La secundaria ocurre en una minoría de pacientes y está asociada con anormalidades vasculares (malformaciones arteriovenosas y aneurismas), tumores o alteraciones de la coagulación. El HIC se incrementa con la edad y es más común en hombres que en mujeres, particularmente en mayores de 55 años de edad. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante, particularmente en personas sin medicación antihipertensiva, tabaquistas, diabéticos y aquéllos con excesivo uso de alcohol. El HIC es un proceso dinámico que presenta dos zonas a saber: una central de destrucción de tejido por el hematoma y una periférica con edema e isquemia. El edema temprano que se forma alrededor del hematoma resulta de la acumulación de proteínas osmóticamente activas, producto de la degradación del coágulo. Este proceso dinámico puede presentar expansión del hematoma (por continuidad del sangrado), resangrado y aumento del edema y de la isquemia que empeoran la evolución clínica de estos pacientes. La forma de presentación es de comienzo abrupto con frecuente tendencia a la progresión del déficit neurológico en períodos cortos (horas). La presentación clínica dependerá de los síntomas dependientes de la hipertensión endocraneana (HTE) y de la localización del hematoma. La cefalea, vómitos y deterioro del sensorio dependen de la HTE y son comunes a todos los casos. Los síntomas dependientes de la localización se relacionan con el territorio afectado que se puede determinar mediante semiología neurológica. El diagnóstico se confirma a través de la tomografía axial computada (TAC) de cerebro sin contraste endovenoso que, a su vez, informa la localización, volumen y extensión del hematoma. Los sitios más comunes de sangrado son: Putamen (35-50%), Lobular (20-30%), Tálamo (10-15%), Cerebelo (8-16%), Protuberancia (3-13%) y Núcleo Caudado (5-8%). Las guías de la Asociación Americana del Corazón recomiendan angiografía para todos los pacientes sin causas claras de hemorragia quienes son candidatos para cirugía, particularmente para pacientes jóvenes, sin hipertensión arterial cuya condición clínica es estable. Un puntaje en la escala de Glasgow inferior a 9 puntos, volumen del hematoma mayor a 60 ml, la presencia de volcado intraventricular, origen infratentorial del hematoma, edad mayor o igual a 80 años, nivel elevado de tensión arterial al ingreso, la expansión del hematoma y las enfermedades comórbidas determinan peor pronóstico del HIC. A su vez existen cinco factores predictivos independientes asociados con la expansión del hematoma: intervalo breve desde la presentación de los síntomas hasta la admisión del paciente en la institución, alteración del estado de conciencia, hematoma de forma irregular, consumo crónico de alcohol y el nivel de fibrinógeno en sangre.