Influencia de seis polimorfismos del metabolismo de clopidogrel sobre la reactividad plaquetaria en pacientes con síndrome coronario agudo

espanolObjetivos Evaluar el impacto de un conjunto de seis polimorfismos (CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2, CYP2C19*17, CYP3A4*1B y PON1-Q192R) implicados en el metabolismo de clopidogrel, ajustado por un panel de variables clinicas y de laboratorio, sobre la reactividad plaquetar en pacientes con sindrome coronario agudo tratados con clopidogrel. Metodologia Estudio observacional con analisis transversal y recogida de datos de forma prospectiva y consecutiva, desde Junio de 2011 hasta Enero de 2012, de pacientes diagnosticados con sindrome coronario agudo remitidos para cateterismo cardiaco que estaban recibiendo tratamiento con clopidogrel ? 12 horas desde la dosis de carga de 300 o 600 mg. Se recogio informacion clinica detallada de cada paciente y el genotipo se determino mediante discriminacion alelica por medio de sondas TaqMan? Drug Metabolizing y el reactivo GTXpress Master Mix (CYP2C19*2, CYP2C19*17 y PON1-Q192R), proporcionados por Applied Biosystems (Foster City, CA, EEUU) o mediante sonda KASPar? (CYP2C9*2, CYP2C9*3 y CYP3A4*1B) basada en tecnologia FRET (KBiosciences, Hertfordshire, Reino Unido). Se midio el efecto inhibitorio del clopidogrel sobre la reactividad plaquetaria con el analizador VerifyNow P2Y12? (Accumetrics Inc. San Diego, CA, EEUU) y el resultado se expreso como "PRU (Unidades de Reactividad Plaquetar)": cantidad de agregacion mediada por el receptor P2Y12. Se empleo el punto de corte PRU > 208, especificado por el fabricante, para la definicion del paciente pobre respondedor. Se realizo un analisis univariado para identificar los factores asociados con pobre respuesta a clopidogrel. En el modelo de regresion logistica binaria, fueron covariables aquellas que demostraron asociacion en el analisis univariado o en estudios previos, bajo una perspectiva explicativa. La discriminacion del modelo con y sin los seis polimorfismos se llevo a cabo mediante el estudio del estadistico C, y la calibracion mediante el test de Hosmer-Lemeshow. Resultados Se incluyeron un total de 278 pacientes en el estudio. La edad media fue 66±11 anos y 85 (30,6%) eran mujeres. En 182 (65,5%) pacientes el diagnostico fue sindrome coronario agudo sin elevacion persistente del segmento ST. Se identificaron como pobre respondedores a 206 (74,1%) pacientes. En el analisis univariante los factores de riesgo fueron la edad, la insuficiencia cardiaca y la presencia del polimorfismo CYP2C19*2. Fueron factores protectores el tabaquismo activo, la hemoglobina, el hematocrito y la tasa de filtracion glomerular estimada. En el analisis de regresion logistica multivariable, los factores de riesgo de pobre respuesta a clopidogrel fueron la presencia del alelo CYP3A4*1B (OR 4,03; IC 95% 1,01-16,34), la edad (OR 1,43; IC 95% 1,03-2,00) y el indice de masa corporal (OR 4,05; IC 95% 1,21-13,43) mientras que la hemoglobina basal elevada fue un factor protector. La discriminacion de pobre respuesta a clopidogrel del modelo que incluia los seis polimorfismos anade informacion modesta al modelo basado en variables clinicas. El incremento de la capacidad de discriminacion en comparacion con el modelo clinico fue del 3,9% Conclusiones En la identificacion del paciente con pobre respuesta a clopidogrel, los seis polimorfismos estudiados aportan informacion de forma significativa mas alla de la aportada por las variables clinicas. El polimorfismo CYP3A4*1B se relaciona con una elevada reactividad plaquetaria a pesar del tratamiento. EnglishAbstract Objectives To evaluate the contribution of six polymorphisms (CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2, CYP2C19*17, CYP3A4*1B and PON1-Q192R) related to the metabolism of clopidogrel, adjusted by a panel of clinical and laboratory variables, on the platelet reactivity in patients with acute coronary syndrome treated with clopidogrel. Methods Observational study with cross-sectional analysis and prospectively and consecutive data collection, between June 2011 and January 2012, of patients diagnosed with acute coronary syndrome remitted for cardiac catheterization and treated with clopidogrel ? 12 hours after the loading dose of 300 or 600 mg. Detailed clinical information for each patient was collected and genotypes were evaluated by allelic discrimination using the TaqMan? Drug Metabolizing and the reactive GTXpress Master Mix (CYP2C19*2, CYP2C19*17 and PON1-Q192R), provided by Applied Biosystems (Foster City, CA, USA) or KASPar? assays (CYP2C9*2, CYP2C9*3 and CYP3A4*1B) based on FRET technology (Kbiosciences, Hertfordshire, UK). The inhibitory effect of clopidogrel on platelet reactivity was measured with VerifyNow P2Y12? (Accumetrics Inc. San Diego, CA, USA) and the result was expressed as "PRU (Platelet Reactivity Units)": the amount of P2Y12 receptor mediated aggregation. The cut-off level PRU > 208, specified by the manufacturer, was used for the definition of poor responder patient. Univariate analysis was performed to identify factors associated with poor response to clopidogrel. In the binary logistic regression, covariates were those that showed association in univariate analysis or in previous studies under an explanatory perspective. The discrimination of the final model with and without the genetic score (six polymorphisms) was estimated using the C statistic, and the calibration using the Hosmer-Lemeshow test. Results A total of 278 patients were included in the study. The mean age was 66±11 years and 85 (30.6%) were women. In 182 (65.5%) patients the diagnosis was acute coronary syndrome without ST-segment elevation. A total of 206 (74.1%) patients presented poor response to clopidogrel. In the univariate setting the risk factors were older age, heart failure and the presence of CYP2C19*2 polymorphism. Current smoking, haemoglobin, haematocrit and estimated glomerular filtration rate were found as protective factors. In the multiple logistic regression analysis, the risk factors of poor response to clopidogrel were the presence of CYP3A4*1B allele (OR 4.03; IC 95% 1.01-16.34), age (OR 1.43; 95% CI 1.03-2.00) and body mass index (OR 4.05; 95% CI 1.21-13.43) while high baseline haemoglobin was a protective factor. The discrimination of PRC through the model that included the six polymorphisms added modest information to the model based on clinical variables. The increment of the discrimination capacity compared to the clinical model was 3.9%. Conclusions In the identification of the patient with poor response to clopidogrel, the six polymorphisms studied provides significantly more information than the panel of clinical and laboratory variables. The CYP3A4*1B polymorphism is associated with high on-clopidogrel platelet reactivity.