Diabète : « Observance ou alliance thérapeutique ? »

« Observance ou alliance thérapeutique », tel était le thème retenu pour le symposium organisé à Paris le 10 février 2005 par le Laboratoire Lifescan, et présidé par Gérard Slama (Hôtel-Dieu, Paris). L’observance, c’est-à-dire la concordance entre la prescription médicale et son respect par le patient, n’est pas limitée au diabète. Dans le diabète, elle peut s’appliquer à de nombreux aspects (autosurveillance glycémique, soins des pieds, respect de la diététique, prise des traitements, etc.) Fr. Penfornis (Consultations de Diabétologie-Endocrinologie, CHU Jean Minjoz, Besançon) a présenté un « état des lieux » de l’observance médicamenteuse dans le diabète de type 2. La mauvaise observance concerne environ 50 % des patients. Plus le nombre de prises quotidiennes est important, plus l’observance se dégrade, passant ainsi de 79 % pour une prise quotidienne à 38 % pour trois prises quotidiennes (surtout au détriment de la prise de midi). Ceci est également vrai pour le nombre d’antidiabétiques oraux et la durée de traitement. Or un patient diabétique de type 2 prend en moyenne 6,3 médicaments par jour ! Un très grand nombre de facteurs (plus de 200 ont été recensés) influent sur l’observance. Ainsi l’existence d’une dysfonction érectile conduit à l’arrêt de 43 à 87 % des traitements selon les classes médicamenteuses. Cette mauvaise observance a de très nombreuses conséquences, économiques et médicales, elle influe sur la prise en charge et le pronostic, notamment cardiovasculaire. On comprend aisément que chez un patient diabétique de type 2, la non-observance et le taux d’HbAlc soient directement corrélés, avec toutes les conséquences d’un mauvais contrôle du diabète. Il est donc très important d’améliorer l’observance chez les patients diabétiques de type 2, mais ceci demeure un défi majeur ! De nombreuses solutions sont proposées : amélioration des consultations et de leurs objectifs, « coaching » santé (accompagnement personnalisé par des médecins ou des paramédicaux intégrant le cadre et les conditions de vie), mieux détailler et expliquer les prescriptions, utiliser des piluliers adaptés, supprimer les prescriptions inutiles, négocier les priorités avec les patients, etc. Il est en tout cas très important de modifier la relation médecin-patient, en passant d’un style « prescripteur » à un style « collaboratif ». M. Bruchon-Schweitzer (Laboratoire de Psychologie, Université de Bordeaux 2) a présenté le concept général de psychologie de la santé et a décrit les différents modèles de comportements étudiés dans ce cadre, et pouvant permettre de prédire les comportements de santé et l’adhésion thérapeutique. Le modèle transactionnel permet d’étudier les facteurs et caractéristiques psychosociaux jouant un rôle pathogène ou un rôle protecteur dans les comportements, c’est-à-dire de prédire l’état de santé à partir de différentes catégories de variables : les antécédents non modifiables, le processus transactionnel (le contexte actuel de stress et de comportement qui est modifiable) et les critères de santé et leurs conséquences (qualité de vie, maladie psychosomatique, etc.). Les comportements de santé font l’objet d’approches différentes (comportementaliste en Amérique du Nord, cognitiviste en Europe) mais se classent en comportements sains (incluant l’observance), à risque (incluant la non-observance) et les connaissances spécifiques à la santé (attitudes, connaissances, normes, etc.). Ces approches selon le modèle intégratif visent à prédire les comportements de santé et l’adhésion thérapeutique, et permettent de mesurer le comportement d’un patient (compliance), son observance et d’en étudier les déterminants. Il s’agit toutefois de modèles complexes et imparfaits, et le modèle multifactoriel intégrant tous les antécédents et critères, adapté à chaque critère et individu particulier, reste encore à développer ! B. Quintard (Laboratoire de Psychologie, Université de Bordeaux 2) s’est plus spécialement attaché à l’ajustement au diabète. Il a décrit les principaux courants : situationniste (tout résulte de l’environnement), dispositionnel (il existe des traits protecteurs : le « LOC interne », l’optimisme, la perception favorable de son corps, etc.) et interactioniste (des facteurs psychosociaux et d’environnement vont influer sur la gestion du diabète). Après une première phase d’évaluation portant sur les enjeux auxquels le sujet est confronté (défi, stress.), la phase d’évaluation secondaire va consister à évaluer les ressources personnelles (connaissances et croyances spécifiques vis-à-vis de la maladie), les ressources sociales (soutien perçu, cohésion familiale, etc.). Il en découlera les stratégies d’ajustement ou « coping », centrées sur l’émotion (comportement évitant) ou sur le problème (comportement vigilant). Il est donc nécessaire d’explorer de façon plus systématique la spécificité des stratégies de « coping » utilisés en diabétologie, de manière à mettre en place des stratégies personnalisées. G. Reach (Service de Médecine Interne-Diabétologie, Hôpital Avicenne, Bobigny) a proposé un nouveau cadre conceptuel pour l’observance thérapeutique. Il a donc développé, fort brillamment, le thème « la non-observance est-elle un syndrome ? » Comment fait-on ce choix « observant » ou « nonobservant » (effet causal des états mentaux ? ) ? Est-ce une « faiblesse de la volonté » ? , alors qu’une maladie chronique comme le diabète met