Co nového přinesl kongres ESC 2018 o apixabanu

Antitrombotická léčba u nevalvulární fibrilace síní (FS) je jedním z hlavních témat arytmologie v posledních letech. Nepřekvapuje tedy, že byla předmětem řady sdělení na právě skončeném kongresu Evropské kardiologické společnosti v Mnichově. Největší počet abstrakt z oblasti arytmologie se týkal právě této problematiky. Podobně zazněla řada přehledových přednášek nebo byla prezentována data z doporučení EHRA (Evropská asociace pro srdeční rytmus) o antikoagulační léčbě pomocí non-vitamin K perorálních antikoagulancií (NOACs) (1). Z klinického pohledu nejdůležitější recentní studií týkající se NOACs byla studie AXAFA -AFNET 5, která hodnotila nemocné přijaté ke katetrizační ablaci FS a porovnávala nepřerušenou léčbu apixabanem a antagonisty vitaminu K (VKA). První výsledky byly prezentovány již na kongresu EHRA 2018 v Barceloně v březnu 2018 a poté vyšla práce v časopisu European Heart Journal (2). Na ESC byly hlavní výsledky studie diskutovány v různých kontextech. Ve stručnosti lze výsledky studie se 674 randomizovanými pacienty s FS a dalšími přídatnými rizikovými faktory pro mozkové příhody (633 pacientů obdrželo studijní medikaci a podstoupilo katetrizační ablaci) shrnout následovně. Apixaban i VKA jsou stejně účinní, pokud jsou podáváni nepřerušeně v období okolo katetrizační ablace FS (Obr. 1). Výskyt kombinovaného cílového momentu (úmrtí, mozkové příhody nebo závažného krvácení do 3 měsíců po ablaci) byl stejný (22 (6,9 %) v rameni s apixabanem a 23 (7,3 %) v rameni s VKA), velké krvácení dle ISTH klasifikace bylo pozorováno u 10 (3,1 %) pacientů léčených apixabanem a u 14 (4,4 %) pacientů léčených VKA. Kromě toho byly poprvé ve studii s NOACs v dané indikaci sledovány kognitivní funkce na začátku a na konci studie. Ukázalo se, že se zlepšily významně po katetrizační ablaci v obou skupinách. Jde buď o efekt nepřerušené antikoagulační léčby nebo o důsledek kontroly rytmu pomocí katetrizační ablace. Existují totiž údaje o tom, že sama FS zhoršuje významně prokrvení mozku a může přispívat k rozvoji kognitivní dysfunkce bez embolických příhod (3). Tato studie měla historicky poprvé podstudii se zobrazením mozku pomocí magnetické rezonance (335 pacientů). Výskyt asymptomatických embolických příhod byl stejný v obou skupinách (27 % v rameni s apixabanem a 25 % v rameni kontrolním). Důležité je zmínit i skutečnost, že pacienti ve studii AXAFA -AFNET 5 byli v průměru o 4 roky starší než pacienti v předchozích podobných studiích s rivaroxabanem nebo dabigatranem a léčba VKA byla velmi dobře kontrolovaná se střední hodnotou TTR 84 %. Jednotlivá centra si mohla zvolit svého antagonistu vitaminu K a svoji specifickou techniku ablace. Výsledky studie odpovídají velice dobře reálné klinické praxi v různých oblastech. Na našem pracovišti v IKEM Praha praktikujeme strategii nepřerušené antikoagulační léčby warfarinem již několik let bez nárůstu výskytu komplikací. V posledních letech postupně zavádíme strategii nepřerušené léčby NOACs, obvykle s pozdržením jedné terapeutické dávky. Jedinou výjimkou jsou nemocní s nízkým tromboembolickým rizikem, kde začínáme perorální antikoagulační léčbu až po katetrizační ablaci. S výhodou přitom používáme NOACs, která jsou díky dohodě s VZP v této dočasné indikaci hrazena. Je důležité zdůraznit (a zaznělo to také v přednášce Dr. Luigi Di Biase na sympoziu společnosti Pfizer v Mnichově), že nepřerušená perorální antikoagulační léčba ale nezajišťuje dostatečnou prevenci vzniku trombů v srdci v průběhu samotné intervence. Proto zahajujeme agresivní léčbu nefrakcionovaným heparinem ihned na začátku výkonu a udržujeme hodnotu ACT okolo 350 s.