Prise en charge du VIH au stade de la primo-infection

Depuis 2013, le traitement « universel » est recommande en France. Le moment de l’initiation therapeutique est une question qui reste cependant d’actualite pour les patients se presentant en primo-infection. Cette these s’attache a etudier la prise en charge therapeutique du VIH au stade de la primo-infection (PIV) sous differents angles :1) le suivi par les cliniciens des recommandations d’initiation des traitements antiretroviraux depuis 1996 en fonction de l’evolution de ces recommandations; 2) l’impact d’un traitement ARV transitoire en PIV sur la reponse immuno-virologique lors de la reprise du traitement et 3) l’identification de nouveaux biomarqueurs comme facteurs pronostiques de progression de l’infection VIH. La majorite des travaux presentes dans cette these repose sur les donnees de la cohorte ANRS PRIMO qui comporte environ 1 500 patients infectes par le VIH inclus en PIV entre juin 1996 et decembre 2013, dans 94 hopitaux francais. Tous les patients etaient naifs de traitement antiretroviral a l'inclusion.La premiere partie de la these analyse la mise en œuvre des recommandations d’initiation du traitement ARV entre 1996 et 2010 par les medecins en France, dans deux situations distinctes : au stade chronique et lors de la primo-infection par le VIH-1. Nous avons montre que les recommandations d’initiation du traitement ARV etaient largement suivies. Neanmoins, il existe un effet d’inertie dans leurs applications lors des changements de recommandation. Il reste a ameliorer le delai de mise sous traitement lorsque le taux de CD4 atteint le seuil recommande. Au stade chronique, le traitement etait plus frequemment initie chez les patients presentant un critere d’initiation des le diagnostic d’infection par le VIH (96%), que chez les patients qui atteignaient un critere d’initiation au cours du suivi (78%, p 5), un plus faible niveau d’education et des conditions de vie precaires.L’impact de l’interruption d’un traitement antiretroviral initie en PIV sur la restauration des CD4 apres reprise du traitement a ete explore en modelisant l’evolution des CD4 avec des modeles lineaires a effets mixtes avec intercept et pente aleatoires. Les patients qui avaient initie un traitement ARV pendant la phase chronique avaient une meilleure reponse immunologique que les patients reprenant un 2eme traitement apres un traitement transitoire en PIV : a 36 mois, les gains en √CD4 cellules/mm3 et en pourcentage de CD4 etaient significativement plus eleves. Cependant, il s’agissait de differences modestes en termes cliniques, qui ne conduisent pas a recommander d’arreter la recherche clinique sur les arrets de traitement cherchant a induire des controleurs post traitement. Apres un etat des lieux des mecanismes complexes d’activation/inflammation du systeme immunitaire pendant la primo-infection nous avons cherche a identifier de nouveaux biomarqueurs predictifs de l’evolution de l’infection. Le taux de sCD14 (marqueur d’activation monocyte/macrophage et marqueur indirect de translocation microbienne) au moment de la PIV a ete identifie comme marqueur potentiel de prediction du declin des CD4 et du risque de mortalite d’origine cardio-vasculaire. En conclusion, bien que des progres considerables aient ete realises dans la prise en charge du VIH, d'autres etudes sont necessaires pour optimiser et adapter le traitement au profil du patient des les premiers stades de l’infection VIH.