Acerca de la magnitud de la inequidad en salud en el Perú

El analisis presentado en este documento muestra que la magnitud de las inequidades en salud y en la utilizacion de servicios de salud en el Peru es muy grande, aun para un pais con el nivel de desarrollo del Peru. En consecuencia, se plantea que dichas inequidades deben ser abordadas de manera urgente por investigadores y disenadores de politica, tomando en cuenta que la literatura internacional establece cada vez con mayor contundencia que el crecimiento economico no es suficiente para lograr tal objetivo. La contribucion del analisis empirico incluido en este documento al abordaje de la inequidad en salud y en los servicios relacionados con ella tiene dos componentes fundamentales. En primer lugar, se analiza la robustez de los resultados presentados en Gwatkin et al. (2000), agregando indicadores de salud y utilizando un indicador alternativo (IA-BM versus GPRED) del nivel socioeconomico (NSE) de los hogares. En segundo lugar, la estimacion de un modelo multivariado para el nivel nutricional de los ninos y la mortalidad infantil permite calcular el efecto directo del ingreso o los recursos, luego de controlar por otras caracteristicas de los ninos, la madre, la vivienda y el distrito. El analisis de las inequidades en salud y en la utilizacion de servicios de salud considera una variedad importante de indicadores. El analisis descriptivo establece que la mayor inequidad se da en la desnutricion cronica infantil y en la utilizacion de los servicios de salud, en general. Treinta por ciento de los ninos rurales del decil mas pobre sufren de desnutricion cronica, pero esa tasa es de solo 4% entre los del decil mas rico. Es decir, el ratio pobre-rico es de 7,8. En areas rurales, ese ratio es de solo 3,6, pero ello es reflejo de una peor condicion generalizada, donde la tasa de desnutricion entre los ninos mas pobres llega a 64%. Por otro lado, la atencion medica durante el parto muestra una relacion opuesta, donde el ratio rico-pobre en areas rurales llega a ser 17,2, y menos de 4% de las mujeres rurales mas pobres tienen a un doctor presente en el momento del parto. Este ratio cae a poco mas de 2 en zonas urbanas, y casi 50% de las mujeres del decil mas pobre acceden a ese tipo de atencion. Estos resultados no cambian con el indicador de NSE utilizado, salvo en el caso de la mortalidad infantil, donde un resultado sorprendente es el hecho de que no se encuentra una relacion demasiado contundente con el NSE del hogar, especialmente en areas rurales, y cuando se utiliza el GPRED como indicador de NSE. Se plantea como hipotesis que la relativamente baja tasa de mortalidad infantil prevalente en el Peru (43 por mil segun la ENDES 96) dificulta las posibilidades de realizar analisis mas profundos con el marco muestral de la ENDES, especialmente si queremos desagregar simultaneamente por NSE y ambito (urbano/rural). La estimacion del efecto ingreso o recursos sobre la desnutricion cronica infantil se basa en un modelo con efectos aleatorios a nivel del hogar y del distrito, el que, ademas, controla por otras caracteristicas de los ninos, la madre, la vivienda y el distrito. Se estima que las diferencias en ingresos llegan a explicar aproximadamente 40% de las diferencias en el nivel nutricional de los ninos de los quintiles mas pobre y mas rico. Desagregando por ambito, la contribucion de esta variable supera el 60% en areas rurales, lo que sugiere que las redes de proteccion social son sustancialmente menos efectivas en esos ambitos. Nuevamente, estos resultados son robustos frente a la eleccion del indicador de NSE. Un aspecto en el que si importa el indicador de NSE que se utilice es la significancia de algunos de los controles incluidos en el analisis multivariado; en particular, en la importancia de la infraestructura de saneamiento sobre el nivel nutricional de los ninos en el Peru. Con la ENDES, el efecto es significativo solo cuando se usa el GPRED como indicador del NSE del hogar. Sin embargo, la validez de esta relacion puede establecerse en tanto el mismo tipo de efecto se obtiene cuando se reproduce este analisis con la ENNIV 1997 y se considera el gasto per capita observado como indicador del NSE del hogar. El analisis multivariado para la mortalidad infantil se realizo a partir de un modelo de duracion con efectos aleatorios a nivel distrital. El efecto ingreso estimado confirma la tendencia de los resultados del analisis descriptivo. Es dificil explicar este resultado, pero lo mas probable es que se relacione con el tamano de la muestra, demasiado pequena para el analisis de un evento de tan baja probabilidad, o con algunos sesgos en el autorreporte de los eventos de mortalidad. El analisis de los efectos de los otros controles, sin embargo, si ofrece conclusiones interesantes. Independientemente del indicador de NSE considerado, tienen un mayor riesgo de morir antes del primer ano los ninos varones, con varios hermanos menores, muy pequenos o muy grandes al nacer, con madres jovenes, o que residen en la sierra. Cuando se usa el GPRED como indicador de NSE aparecen otras variables con efectos significativos: tienen mayor riesgo de morir los hijos de mujeres con bajo nivel de educacion (ninguno o primaria), que residen en viviendas sin conexion interna de agua y desague o en distritos con altos niveles de marginalidad. Finalmente, este estudio no alcanza a cubrir todos los aspectos de la inequidad en salud, debido a las limitaciones de informacion en las bases de datos disponibles. Es necesario desarrollar una estrategia para mejorar la informacion a fin de recoger otros indicadores de salud de los ninos, pero tambien de los adultos, considerando la transicion epidemiologica que el pais ha de afrontar durante las proximas decadas. Se argumenta que la mejor estrategia pasa por mejorar los modulos de salud de encuestas multiproposito que ya se aplican periodicamente en el pais. Ademas de ser mas costoefectiva, ese tipo de estrategia hace mas viable incorporar esfuerzos de investigacion que involucren el seguimiento de los individuos en el tiempo, un aspecto fundamental para establecer relaciones de causalidad que permitan guiar las intervenciones publicas.