Intérêt du traitement antirétroviral précoce chez l’adulte infecté par le VIH en Afrique sub-Saharienne

Les pays africains au sud du Sahara ont vu leur nombre de patients sous traitement antiretroviral (ARV) croitre de facon rapide depuis 2005. Si l’impact individuel et collectif de cette montee en puissance des traitements est positif dans l’ensemble, les defis demeurent nombreux en termes de depistage, d’observance, d’adhesion aux soins, de resistance aux ARV, de dependance vis-a-vis des bailleurs de fonds, et de disponibilite des personnels. Dans ce contexte, la question du moment ideal pour proposer le debut du traitement ARV doit etre abordee de facon medicale individuelle (quel est le rapport benefices/risques individuel a debuter a des seuils differents ? ), mais egalement de facon collective en terme de benefices et risques pour la communaute, d’organisation des soins, d’analyse medico-economique, de prioritisation et d’equite. Cette these, qui est une these de recherche clinique, aborde le premier volet de la question, celui des benefices et des risques pour l’individu a debuter un traitement plus tot. Sur ce sujet, le raisonnement a beaucoup evolue au cours des 15 dernieres annees. Apres l’arrivee des multitherapies ARV a la fin des annees 1990, la crainte de la toxicite des medicaments a d’abord incite a une approche prudente, et a recommander le seuil de debut a 200 CD4/mm3 chez les personnes asymptomatiques. Cette crainte de la toxicite a conduit au debut des annees 2000 a essayer de pratiquer des « interruptions programmees » d’ARV, pour tenter d’obtenir le maintien au dessus d’un seuil de 200 CD4/mm3, tout en limitant l’exposition aux medicaments. Nous avons participe a un de ces essais d’interruptions programmees en Cote d’Ivoire, au cours duquel nous avons contribue a affiner les connaissances sur la toxicite des ARV (Moh, Antivir Ther 2005). Les essais d’interruptions programmees ont conduit a constater que : (i) les personnes qui interrompaient entre 350 et 250 CD4/mm3 avaient plus de risque de morbidite severe que celles qui n’interrompaient pas, (ii) les personnes qui debutaient leur premier traitement avant 350 CD4/mm3 avaient moins de risque de morbidite que celles qui debutaient plus tard (Moh, AIDS 2007), et (iii) dans l’essai d’interruption Trivacan realise en Cote d’Ivoire, cette morbidite severe intermediaire etait plus frequente que dans l’essai SMART realise sur d’autres continents, et avait un spectre different, domine par la tuberculose et les maladies bacteriennes severes. Les conclusions de ces essais ont donc ete que le traitement ARV devait etre debute beaucoup plus tot que ce qui etait auparavant recommande, et que ceci etait probablement encore plus vrai en Afrique sub-Saharienne que dans le reste du monde. En 2008, nous avons lance en Cote d’Ivoire l’essai Temprano ANRS 12136, dont l’objectif est d’evaluer les benefices et risques d’un traitement ARV precoce avec ou sans 6 mois de prophylaxie par isoniazide (INH) chez des adultes infectes par le VIH-1 ayant entre 250 et 800 CD4/mm3. De Mars 2008 a Juillet 2012, 2076 adultes ont ete inclus dans l’essai Temprano, dont le suivi se terminera en decembre 2014. L’etat du suivi est bon, et les incidences de morbidite et mortalite actuellement constatees sont conformes aux hypotheses du protocole. La pratique de la prophylaxie par INH s’avere bien toleree, et la procedure choisie par notre equipe (radiographie de thorax systematique et periode tampon d’observation de un mois avant le debut de l’INH) apporte une grande securite de prescription (Moh, Plos One, manuscrit en revision). Notre equipe a traverse une crise politico-militaire au 1er semestre 2011, qui n’a pas eu de retentissement sur la qualite de l’essai en cours. Cette crise a par contre eu des effets deleteres pour les patients sous traitement ARV, puisque les echecs virologiques retardes sont significativement associes au fait d’avoir ete sous traitement pendant cette periode (Moh, manuscrit soumis).