Isolierte Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut durch Hydroxychloroquin

Hyperpigmentierungen der Mundschleimhaut sind häufig bei dunkelhäutigen Menschen durch eine physiologische Ablagerung von Melanin bedingt. Bei hellhäutigen Menschen kann es aber auch ein frühes Anzeichen für eine systemische Erkrankung oder eine Nebenwirkung einer medikamentösen Therapie sein. Medikamente, die eine solche Hyperpigmentierung verursachen können, sind u. a. Antimalariamittel wie Chloroquin, Hydroxychloroquin und Mepacrin. Wir berichten über eine 55-jährige Patientin mit Sjögren-Syndrom, die sich bei uns im November 2011 vorstellte. Die bisherige Behandlung erfolgte mit 200 mg Hydroxychloroquin (seit 03/2011) und 4 mg Methylprednisolon (seit 10/2010). Sie berichtete über eine seit 2 Monaten bestehende, asymptomatische Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut. Klinisch zeigte sich eine bläulich-gräuliche Hyperpigmentierung der Gingiva im Vestibulum oris des Unterkiefers (Abbildung 1a). Die extraorale Untersuchung zeigte keine weitere gleichartige Pigmentläsion. Begleitend nahm die Patientin Levothyroxin, Pipamperon, Pregabalin, Escitalopram, Pantoprazol ein. Eine topische Therapie wurde mit einer metronidazolhaltigen Creme aufgrund einer Rosazea durchgeführt. Keines dieser Medikamente hat Hyperpigmentierungen der Mundschleimhaut als bekannte Nebenwirkung. Die Patientin ist langjährige Raucherin. Eine Probebiopsie zeigte eine papillomatöse akanthotische Verbreiterung des Epithels mit deutlicher basaler Hyperpigmentierung ohne wesentliche Vermehrung der Melanozyten sowie vereinzelte Melanophagen in der Lamina propria (Abbildung 1b, c). Histologisch konnten die Veränderungen einem melanotischen Fleck, einer sog. labialen Lentigo zugeordnet werden. Aufgrund der sonst guten Verträglichkeit ohne Nachweis einer Retinopathie und der die Patientin nicht störenden Hyperpigmentierung wird Hydroxychloroquin weiter bis dato gegeben. Multiple systemische Erkrankungen wie Nebenniereninsuffizienz, Peutz-Jeghers Syndrom, Hämochromatose, polyostotische fibröse Dysplasie, Hyperparathyreoidismus oder auch z. B. paraneoplastisch bei Bronchialkarzinom können eine Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut verursachen [1]. Unsere Patientin bot keine der Erkrankungen. Ebenfalls kommen Medikamente wie Chemotherapeutika (z.B. Bleomycin, Cyclophosphamid, 5-Fluoruracil, Doxorubicin), Hormone, Benzodiazepine, Carotinoide, Phenolphthalein, Amiodaron, Minocyclin, Zidovudin, Clofazimin, Antimalariamittel aber auch Schwermetalle [1, 2] als Auslöser mit in Betracht, die ebenfalls von ihr nicht eingenommen wurden bzw. denen sie nicht ausgesetzt war. Neben vereinzelten Fallberichten wurde erstmalig detailliert über eine Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut durch Antimalariamittel im Jahr 1945 von Lippard und Kauer berichtet. Die Arbeit bezog sich auf US-Soldaten, die Quinacrine zur Malariaprophylaxe eingenommen hatten [3]. Während Hyperpigmentierungen häufig am harten Gaumen gefunden werden, ist die Lokalisation im Vestibulum oris, wie bei unserer Patientin, eher sehr selten. Weitere Areale können prätibial, das Gesicht, der Rumpf und das Nagelbett sein [4]. Aufgrund der Lokalisation und der Tatsache, dass ein langjähriger Nikotinabusus bestand, könnte man vermuten, dass die Hyperpigmentierung auf das Rauchen zurückzuführen ist, allerdings besteht ein Nikotinkonsum seit vielen Jahren ohne frühere mukokutane Beschwerden. Die nikotinbedingten Hyperpigmentierungen sind häufiger bräunlich bis braun-gräulich und finden sich eher an der Gingiva des Oberkiefers [5]. Die Behandlung mit Hydroxychloroquin lag 6–7 Monate zurück. Die Dauer bis zum Auftreten der Hyperpigmentierung wegen Antimalariamittel variiert zwischen 4 bis 70 Monaten [6]. In älteren Arbeiten wurden Hyperpigmentierungen bei bis zu 25 % der Patienten, die länger als 4 Monate mit Antimalariamitteln behandelt wurden, beschrieben [7]. Damals wurden jedoch höhere Tagesdosen als heute verwendet, was eine Erklärung dafür sein kann, dass derartige Hyperpigmentierungen heute seltener auftreten. Unsere Patientin ist 169 cm groß und 70 kg schwer. Laut Ochsendorf [8] ist ihr Idealkörpergewicht 58,7 kg, wonach sie bis 381,2 mg Hydroxychloroquin täglich einnehmen könnte ohne die Gefahr eine irreversible Retinopathie zu entwickeln. Unsere Patientin nahm lediglich 200 mg Hydroxychloroquin täglich ein. Nach Absetzen der Medikamente soll es innerhalb von 11–20 Monaten zu einer spontanen Rückbildung der Hyperpigmentierungen kommen [9]. Neuere