A Primer on Continuous Renal Replacement Therapy for Critically Ill Patients

OBJECTIVE: To characterize the multiple continuous renal replacement therapy (CRRT) techniques available for the management of critically ill adults, and to review the indications for and complications of use, principles of drug removal during CRRT, drug dosage individualization guidelines, and the influence of CRRT on patient outcomes. DATA SOURCES: MEDLINE (January 1981–December 1996) was searched for appropriate publications by using terms such as hemofiltration, ultrafiltration, hemodialysis, hemodiafiltration, medications, and pharmacokinetics; selected articles were cross-referenced. STUDY SELECTION: References selected were those considered to enhance the reader's knowledge of the principles of CRRT, and to provide adequate therapies on drug disposition. DATA SYNTHESIS: CRRTs use filtration/convection and in some cases diffusion to treat hemodynamically unstable patients with fluid overload and/or acute renal failure. Recent data suggest that positive outcomes may also be attained in patients with other medical conditions such as septic shock, multiple organ dysfunction syndrome, and hepatic failure. Age, ventilator support, inotropic support, reduced urine volume, and elevated serum bilirubin concentrations have been associated with poor outcomes. Complications associated with CRRT include bleeding due to excessive anticoagulation and line disconnections, fluid and electrolyte imbalance, and filter and venous clotting. CRRT can complicate the medication regimens of patients for whom it is important to maintain drug plasma concentrations within a narrow therapeutic range. Since the physicochemical characteristics of a drug and procedure-specific factors can alter drug removal, a thorough assessment of all factors needs to be considered before dosage regimens are revised. In addition, an algorithm for drug dosing considerations based on drug and CRRT characteristics, as well as standard pharmacokinetic equations, is proposed. CONCLUSIONS: The use of CRRT has expanded to encompass the treatment of disease states other than just acute renal failure. Since there is great variability among treatment centers, it is premature to conclude that there is enhanced survival in CRRT-treated patients compared with those who received conventional hemodialysis. This primer may help clinicians understand the need to individualize these therapies and to prospectively optimize the pharmacotherapy of their patients receiving CRRT. OBJETIVO: Caracterizar las múltiples técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) disponibles para el manejo de pacientes adultos en estado crítico. Examinar las indicaciones de uso y complicaciones de cada técnica de TRRC, los principios de remoción de medicamentos durante TRRC, guías para individualizar la posologia, y la influencía de TRRC en los resultados clínicos obtenidos. FUENTES DE INFORMACIÓN: Se hizo una búsqueda en el sistema de informática MEDLINE en los años 1980–1996 incluyendo términos como hemofiltración, ultrafiltración, hemodialisis, hemodiafiltración, medicamentos, y farmacocinética. Además se buscaron articulos adicionales utilizando las referencias de los demás articulos selecionados. SELECCIÓN DE FUENTES DE INFORMACIÓN: La referencias seleccionadas fueron aquellas que los autores consideraron útiles para aportar conocimiento al lector sobre los principios del TRRC, así como proveer información sobre la disposición de los medicamentos. SÍNTESIS: TRRC utilizan filtración y/o convección y en algunos casos difusión para tratar pacientes hemodinamicamente inestables con sobrecarga de fluidos y/o fallo renal agudo. Información reciente sugiere que se pueden obtener resultados clínicos positivos con otras condiciones de salud tales como choque septico, síndrome de disfunción de multiples órganos, y fallo hepático. Factores como la edad, ventilación mecánica, terapia inotrópica, volumen urinario reducido, y aumento en las concentraciones de bilirubina sérica han sido asociados con resultados clínicos desfavorables. Las complicaciones asociadas con TRRC incluyen sangramiento debido a exceso de anticoagulación y desconección de la linea, desbalance de fluidos y electrolitos, y formación de coagulos venosos y en el filtro. El régimen de medicamentos se puede complicar en el paciente recibiendo TRRC cuando hay que mantener las concentraciones plasmáticas de algún fármaco dentro de un margen estrecho. Como las características fisicoquímicas del fármaco y algunos factores especificos del procedimiento pueden interactuar alterando la remoción de dicho fármaco, una evaluación detallada de todos los factores debe considerarse antes de ajustar la posologia. Se proponen un algoritmo para consideraciones sobre posología basado en las características del fármaco y del TRRC y ecuaciones farmacocinéticas estándares. CONCLUSIONES: El uso del TRRC se ha expandido para incluir el tratamiento de otras condiciones de salud además del fallo renal agudo. Debido a que existe gran variabilidad entre los centros de tratamientos es prematuro concluir que en efecto la sobrevivencia mejora en los pacientes tratados con TRRC en comparación con los que reciben hemodialisis convencional. Este compendio esperamos sea de utilidad para ayudar al practicante clínico a entender la necesidad de individualizar estas terapias y prospectivamente optimizar la farmacoterapia de los pacientes que reciban TRRC. OBJECTIF: Décrire les diverses techniques de thérapie continue de remplacement rénal (TCRR) chez les patients aux soins intensifs. Revoir les indications, les complications, les principes d'élimination des médicaments, l'individualisation des doses, et l'influence de cette thérapie sur la morbidité et mortalité des patients. REVUE DE LITTÉRATURE: Une recherche informatisée (1980–1996) a été effectuée avec les mots clés suivants: hémofiltration, ultrafiltration, hémodialyse, hémodiafiltration, médication, et pharmacocinétique ainsi que via les références d'articles obtenus. SÉLECTION DES ÉTUDES: Les références furent sélectionnées en fonction du potentiel d'augmentation du niveau de connaissance des principes de TCRR ainsi qu'en fonction de révaluation des paramètres cinétiques des médicaments. RÉSUMÉ: La TCRR utilise la filtration/la convection et dans quelques cas la diffusion pour traiter les patients instables avec une surcharge liquidienne et/ou une insuffisance rénale aiguë. Des données récentes suggèrent une amélioration de la morbidité et mortalité chez les patients traités pour un choc septique, un syndrome de dysfonction d'organes multiples, et une insuffisance hépatique. l'âge, le besoin d'un support respiratoire et hémodynamique, une réduction du volume urinaire, et un taux élevé de bilirubine sérique sont associés à un pronostic moindre. Les complications de la TCRR incluent les saignements dus à une anticoagulation excessive, des désordres liquidiens et électrolytiques, et la formation de caillots obstruant le filtre. La TCRR peut compliquer les régimes thérapeutiques de ceux où il faut maintenir des concentrations sériques dans un écart étroit. Puisque les caractéristiques physicochimiques du médicament peuvent en altérer son élimination, il importe d'évaluer tous les facteurs impliqués avant de déterminer un dosage médicamenteux. De plus, un algorithme pour aider la recommandation de dosages en fonction du médicament, des caractérisques de la TCRR, et d'équations de cinétique est présenté. CONCLUSIONS: Les indications de la TCRR ne se limitent plus à l'insuffisance rénale aiguë. étant donné la variabilité entre les centres hospitaliers, il est précoce de conclure à une survie améliorée avec ce type de thérapie par rapport à une hémodialyse standard. Cet article permettra aux cliniciens d'optimiser la thérapie des patients recevant ce type de thérapie rénale.