Clinical and Biochemical Aspects of the Emergency Management of Traumatic Brain Injury

Popularvetenskaplig sammanfattning(Summary in Swedish)Hjarnskada som orsakas av olyckor ar en vanlig orsak till bade handikapp och dod bland vuxna. For 30 ar sedan var majoriteten av de som drabbades yngre eller valdigt gamla. Alderssammansattningen av de som drabbas har skiftat under de senaste 20 aren och nu ar det ungefar lika vanligt i alla aldrar. Dessutom ar den vanligaste olycksorsaken inte langre fordonsolyckor utan fall i samma plan.For lakare som handlagger skallskadade patienter pa akutmottagningar finns det flera olika riktlinjer. Dessa skiftar i olika lander och kan vara utfardade av enskilda forskargrupper eller nationella organ. De ar ofta baserade pa forskning som ar aldre an 15 ar vilket kan medfora att de inte ar helt aktuella.En riktlinje som ofta anvands i Skandinavien rekommenderar att man mater nivan av S100B i blodet pa vissa grupper av skallskadade patienter. Detta ar en sa kallad biomarkor som kan hjalpa till att utesluta att patienten som drabbats av skallskadan har hjarnblodning. Det finns ett antal sadana biomarkorer men S100B ar den enda som anvands i klinisk praxis. Flera andra biomarkorer haller pa att testas och nyligen har anvandning av tva andra biomarkorer godkants for kliniskt bruk i USA.Det finns tva sakra satt att utesluta allvarlig hjarnblodning efter skallskada: observation pa sjukhus eller skiktrontgen av skallen. Fordelen med observation ar att det inte innebar att patienten utsatts for stralning som kan vara skadlig och nackdelen ar att man tar vardresurser i ansprak. Skiktrontgen kan bade utesluta och pavisa hjarnblodning med i det narmaste fullstandig sakerhet men kraver att man utsatter patienten for stralning.Riktlinjerna for handlaggning av skallskada har testats i flera vetenskapliga studier och det rader inga tvivel om att nar de foljs forbattrar de kvaliteten pa handlaggningen, dels genom att gora den mer konsekvent men ocksa genom att minska antalet skiktrontgenundersokningar och darmed ocksa kostnaderna. Dock efterfoljs inte alltid riktlinjer och trots omfattande forskning pa omradet har vi inget bra recept for att utveckla och infora en riktlinje sa att den efterlevs av majoriteten av de som den riktar sig till.For att kunna mata S100B maste man ta ett blodprov fran en ven och detta sker vanligtvis i armvecket. Att mata det i ett blodprov som tas fran kapillara blodkarl (genom ett stick i fingret) eller i urin som insamlas genom att patienten kissar i en11provburk skulle ha uppenbara fordelar men det finns inte tillrackligt med kunskap om S100B i dessa kroppsvatskor for att det ska kunna rekommenderas.Denna avhandling baserar sig pa fem olika delarbeten som utforskar olika aspekter av handlaggning av patienter med skallskada och det overgripande syftet ar att bidra med kunskap som ska kunna forbattra omhandertagande av skallskadade patienter pa akutmottagningar.Delarbete 1 genomfordes med frageformular som delades ut till lakare pa en akutmottagning efter att de handlagt en patient med skallskada. Syftet var att kartlagga lakarnas attityder till skiktrontgen av huvudet, att se hur val de efterlevde riktlinjerna och hur inforandet av nya riktlinjer paverkade anvandning av riktlinjer. Det visade sig att lakarna litade mer pa sitt eget omdome an riktlinjerna men att de ofta bestallde skiktrontgen trots att de varderade risken for hjarnblodning som lag. Inforandet av en ny riktlinje resulterade i en sankning av anvandning fran 60%-40%, trots en informationskampanj som bedrevs for att beframja anvandandet av den nya riktlinjen.Delarbete 2 genomfordes som en journalgenomgang, Vi granskade journalerna for alla patienter som sokt med skallskada pa en akutmottagning under ungefar 1 ar. Det framgick att den vanligaste aldern var 56 ar och att den vanligaste orsaken till huvudskada var fall i samma plan, precis som modern forskning pa skallskada visar. En grupp som motsvarande ungefar halften av patienterna, som alla hade fallit i samma plan och var under 59 ar, befanns vara fria fran hjarnblodning oavsett hur de madde nar de undersoktes pa akutmottagningen. Konsekvensen av detta skulle kunna vara att man kan skriva hem betydligt fler patienter fran akuten an man gor idag utan mer omfattande medicinsk undersokning och utan risk for allvarliga konsekvenser. Det fanns ocksa indikationer pa att risken for hjarnblodning om man behandlas med Trombyl 75mg var hogre an om man behandlas med starkare blodfortunnande medel sasom Waran, nagot som traditionellt anses medfora hogre risk for hjarnblodning i dessa sammanhang.Delarbete 3 gjordes pa samma satt som delarbete 2 med en journalgenomgang av alla patienter som sokt akutmottagningen for skallskada under 1 ar for att testa den hypotes som framlades i delarbete 2 om att en stor grupp patienter med fall i samma plan som var under 59 ar och inte tog blodfortunnande mediciner skulle kunna skickas hem utan mer omfattande medicinsk undersokning. Om dagens skandinaviska riktlinje for skallskada utokades med dessa villkor och skulle anvandningen av skiktrontgen minskas med 13%. Anda skulle alla hjarnblodningar som kravde nagon form av kirurgisk atgard upptackas, det vill saga alla allvarliga hjarnblodningar.12Delarbete 4 och 5 genomfordes med syfte att utreda om S100B som mattes i kapillart blod samt urin kunde anvandas for att utesluta hjarnblodning efter skallskada. Kapillara prover tagna pa samma patient vid samma tillfalle hade mycket stor spridning och lampade sig darfor inte att anvanda till detta syfte. Analysmetoden for S100B i urin visade sig vara mycket palitlig men S100B i urin hade samre formaga an det blodprov for S100B, som idag ar standard, att utesluta hjarnblodning. Daremot visade det sig att en differens mellan standardblodprovet och urinprovet verkade ha battre formaga an dagens blodprov att pavisa hjarnblodning och att pH i urin forefaller paverka koncentrationen av S100B i urin.Avhandlingens slutsatser kan sammanfattas i foljande punkter: Utvecklande och inforande av riktlinjer maste ske pa andra satt an de traditionella om man ska fa fler att efterleva dem.  De riktlinjer som finns bor uppdateras med bakgrund i modernare forskning.  Kapillart S100B bor inte anvandas for att utesluta hjarnblodning men differensen mellan S100B matt i blodprov fran armen och i urin bor testas for att se om det kan ha battre traffsakerhet an nagot de enskilda proven har. (Less)