Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-05-09 00:00:00, Aktenzeichen 26 K 4729/13

Tenor Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. 1Tatbestand: 2Der Kläger stand bis Ende des Jahres 2012 als Beamter im Dienst der Beklagten und ist seitdem Ruhestandbeamter der Beklagten. 3Die Beklagte übertrug durch öffentlich-rechtliche Vereinbarung vom 17. Juli 2012 im Rahmen einer Mandatierung gemäß § 23 Abs. 1 Fallvariante 2 Gesetz über kommunale Gemeinschaftsarbeit (GkG) die Bearbeitung der Beihilfeangelegenheiten für die bei ihr Beihilfeberechtigten auf die Beihilfestelle der Stadt N. . Nach § 1 Abs. 1 der öffentlich-rechtlichen Vereinbarung umfasst die Bearbeitung insbesondere u.a. die Berechnung der Beihilfe für die Beihilfeberechtigten sowie deren Festsetzung durch Beihilfebescheid in Vertretung für die Beklagte, die Durchführung von Widerspruchsverfahren und die Durchführung von verwaltungsgerichtlichen Rechtsstreitigkeiten. 4Unter dem 26. November 2012 beantragte der Kläger bei der Oberbürgermeisterin der Stadt N. die Gewährung einer Beihilfe. Der Antrag betraf u.a. eine am 15. August 2012 durch den Arzt für Orthopädie Dr. C. durchgeführte, mit Rechnung der Gesellschaft für B. - C1. C2. - W. mbH (B1. ) vom 3. September 2012 nach der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur Gebührenverordnung für Ärzte (GOÄ) mit dem 2,5fachen Steigerungssatz und damit mit insgesamt 349,73 EUR berechnete Magnetresonanztomographie eines Kniegelenks des Klägers. Zur Begründung der erfolgten Abrechnung war in der Rechnung ausgeführt: „Femuropatellares & Tibiofemulares Gelenk Außergewöhnlicher Mehraufwand durch die Beurteilung der femurpatellaren und tibiofemularen Gelenke des Patienten in ihrer dreidimensionalen Zusammengehörigkeit und ihrem räumlichen Bewegungsspiel, dadurch erhöhter Zeitaufwand mit mehrfacher Schnittneubeurteilung.“ Der Antrag betraf desweiteren insgesamt fünf am 3., 10., 17. und 24. September sowie 1. Oktober 2012 durch Dr. C. durchgeführte Injektionen mit dem den Wirkstoff Hyaluronsäure enthaltenden Medizinprodukt „Hya-ject“, welche durch Rechnungen der B1. vom 2. Oktober und 2. November 2012 mit jeweils 15,18 EUR, zusammen also mit 75,90 EUR, berechnet worden waren. 5Durch Beihilfebescheid vom 5. Dezember 2012 gewährte die Oberbürgermeisterin der Stadt N. – ohne dabei ausdrücklich erkennbar werden zu lassen, in Vertretung der Beklagten zu handeln – dem Kläger auf dessen Antrag vom 26. November 2012 eine Beihilfe in Höhe von 950,78 EUR für sonstige mit dem Antrag geltend gemachte Aufwendungen, lehnte jedoch sinngemäß die Gewährung einer Beihilfe für die Differenz zwischen dem 1,8fachen und dem 2,5fachen Steigerungssatz hinsichtlich der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ und für die fünf Injektionen mit „Hya-ject“ ab; insgesamt ergab sich gemäß dem dem Beihilfebescheid beigefügten Berechnungsbogen eine Differenz zwischen mit dem Beihilfeantrag geltend gemachten Aufwendungen und den als beihilfefähig anerkannten Aufwendungen von 173,83 EUR. Zur Begründung für die teilweise Beihilfeablehnung führte die Oberbürgermeisterin zum Einen aus: „Bei Leistungen die mittels medizinischer Großgeräte erbracht werden (z.B. Computertomographie Nr. 5369 – 5380 GOÄ), ist zu beachten, dass die Gebühr einen hohen Sachkostenanteil enthält und ein Steigerungssatz sich auch auf diesen Anteil erstreckt. Aus diesem Grunde kann die persönliche Leistung des Arztes auch bei überdurchschnittlichen Schwierigkeiten und überdurchschnittlichem Zeitaufwand bei der Auswertung der Untersuchung im Allgemeinen innerhalb der Regelspanne angemessen ausgeglichen werden, so dass ein Überschreiten dieser Spanne regelmäßig nicht gerechtfertigt ist. Ich stelle anheim, sich mit dem behandelnden Arzt in Verbindung zu setzen.“ Zum anderen führte die Oberbürgermeisterin aus: „Aufwendungen für hyaluronsäurehaltige Medizinprodukte sind nicht beihilfefähig.“ 6Gegen diesen Bescheid, soweit hierdurch sein Beihilfeantrag abgelehnt wurde, erhob der Kläger unter dem 27. Dezember 2012 Widerspruch. Der Kläger trat der zur Ablehnung angeführten Begründung der Oberbürgermeisterin der Stadt N. entgegen, berief sich hinsichtlich der Injektionen mit „Hya-ject“ außerdem auf die Möglichkeit für seinen Dienstvorgesetzten gemäß §§ 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1, 16 Abs. 1 S. 2 Beihilfeverordnung für das Land Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung, in medizinisch begründeten Einzelfällen Ausnahmen von einem möglichen Beihilfeausschluss zuzulassen, und legte der Oberbürgermeisterin zusätzliche Erläuterungen der B1. und des Dr. C. zu den streitigen Abrechnungen vor. 7Die B1. führte unter dem 5. Februar 2013 – an den Kläger gerichtet – zur Erläuterung der erfolgten sog. Schwellenwertüberschreitung im Rahmen der abgerechneten Magnetresonanztomographie aus: „Bei Ihnen ergab sich ein außergewöhnlicher Mehraufwand durch Rekonstruktion der Kniefunktionsebenen in allen drei räumlichen Richtungen. Dabei galt es insbesondere, das Zusammenspiel des femuro-patellaren sowie des femuro-tibialen Gleitlagers zu berücksichtigen, um Diskongruenzen zu erkennen, respektive Mehrbelastungsbereiche zu identifizieren. Das mehrfache Anfertigen neuer Schnittbilder in Bezug auf beide Gelenke bedurfte eines deutlich erhöhten Zeitaufwandes.“ 8Dr. C. selbst führte in seinem an den Kläger gerichteten undatierten Schreiben mit der Überschrift „Antwort auf das Schreiben vom 22.01.13“ aus:„1. Steigerungsfaktor kernspintomographische Untersuchung vom 15.08.12Wegen erheblicher Arthrose in Verbindung mit einem Kniegelenkserguss war es notwendig sowohl das Hauptkniegelenk (Oberschenkel und Unterschenkel, das Femurotibialgelenk) aber auch das Gelenk zwischen Oberschenkel und Kniescheibe (Femuropatellargelenk) separat zu beurteilen. Darüber hinaus war es notwendig beide Gelenke in ihrem Zusammenspiel zu betrachten, insbesondere mit der Fragestellung bei welcher Gelenkposition ein Knorpelschaden unter Druckbelastung gerät. Deswegen war ein außergewöhnlicher Mehraufwand zur Beurteilung dieser Gelenkflächen in ihrem dreidimensionalen Zusammenspiel individuell notwendig. Die Begründung wurde bereits mit der Rechnung detailliert dargestellt. (…)2. Frage hinsichtlich der HyaluronsäureVerwendet wurde das Präparat Hyaject. Der Inhalt dieses Präparats ist Hyaluronsäure. Das Präparat wird als Medizinprodukt vertrieben, ist aber verschreibungspflichtig. Die Auswahl dieses Präparats erfolgte nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten, da ein Medizinprodukt wesentlich geringerer Zulassungskosten bedarf, ist es auch deutlich günstiger als ein Arzneimittel. So kostet derselbe Wirkstoff mit einem anderen Handelsnamen etwa 250 Euro/5 Injektionen, das Medizinprodukt, das ich verwendet habe kostet 75,90 Euro/5 Injektionen. Aus orthopädisch medizinischen Gesichtspunkten besteht in der Verwendung und Wirksamkeit kein Unterschied. Seit Jahren verwenden wir aus Kostengründen, insbesondere im Kassenbereich das Medizinprodukt und haben gemessen an den statistischen und wissenschaftlichen Veröffentlichungen keinen Unterschied in ihrer Wirksamkeit. Medizinisch war die Injektion von Hyaluronsäure unter Berücksichtigung des kernspintomographisch erhobenen Befundes notwendig und diente dazu eine wesentlich teurere Operation (in diesem Falle Kniespiegelung mit Knorpelbehandlung) zu ersparen.“ 9Im Zuge des weiteren Widerspruchsverfahrens holte die Oberbürgermeisterin der Stadt N. eine Stellungnahme des amtsärztlichen Dienstes der Beklagten zur Frage der Berechtigung der sog. Schwellenwertüberschreitung im Rahmen der abgerechneten Magnetresonanztomographie ein. Der amtsärztliche Dienst führte unter dem 15. April 2013 aus: „Nach Prüfung der eingereichten Rechnung vom 03.09.2012 muss aus amtsärztlicher Sicht und nach Rücksprache mit der Ärztekammer festgestellt werden, dass die Berechnung der Ziffer 5729 mit dem Faktor 2,5 aufgrund des vorliegenden Krankheitsbildes und der Begründung nicht zur Übernahme empfohlen werden kann.“ 10Daraufhin wies die Oberbürgermeisterin der Stadt N. durch Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 2013 – wiederum ohne dabei ausdrücklich erkennbar werden zu lassen, in Vertretung der Beklagten zu handeln – sinngemäß den Widerspruch des Klägers zurück. Hinsichtlich der sog. Schwellenwertüberschreitung im Rahmen der abgerechneten Magnetresonanztomographie berief sie sich auf die Stellungnahme des amtsärztlichen Dienstes der Beklagten. Hinsichtlich „Hya-ject“ führte sie zur Begründung an, nach der insofern maßgeblichen Vorschrift des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW seien nur arzneimittelrechtlich zugelassene Arzneimittel, um welche es sich bei Medizinprodukten und damit auch bei „Hya-ject“ nicht handele, beihilfefähig. 11Am 24. Mai 2013 hat der Kläger Klage erhoben. 12Nachdem er die Klage zunächst gegen die Stadt N. gerichtet hatte, hat er im Laufe des Klageverfahrens eine Auswechselung der Beklagten dahingehend vorgenommen, die Klage nunmehr (ausschließlich) gegen die Beklagte zu richten. Sowohl die Stadt N. als auch die Beklagte haben diesem Beklagtenwechsel ausdrücklich zugestimmt. 13Der Kläger vertritt die Ansicht, die von Dr. C. vorgenommene Berechnung der durchgeführten Magnetresonanztomographie mit dem Steigerungsfaktor 2,5 entspreche einer vertretbaren Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts, sei insbesondere ausreichend begründet und sei deshalb auch beihilfefähig. Die Stellungnahme des amtsärztlichen Dienstes der Beklagten entkräfte die ärztliche Begründung für die Schwellenwertüberschreitung nicht, weil sie sich überhaupt nicht mit dieser auseinandersetze, sondern sich in allgemeinen Ausführungen erschöpfe. Hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von „Hya-ject“ ist der Kläger der Auffassung, § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung stehe der Beihilfefähigkeit von Medizinprodukten nicht entgegen, weil diese Vorschrift die Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln zwar in der Tat auf solche mit arzneimittelrechtlicher Zulassung beschränke, die Vorschrift aber darüber hinaus auch die Beihilfefähigkeit von Verbandmitteln und „dergleichen“ statuiere. „Dergleichen“ sei im Sinne von zugelassenen Arzneimitteln und Verbandsmitteln ähnlichen Präparaten zu verstehen und erfasse damit auch Medizinprodukte. Selbst wenn ungeachtet dessen eine beihilferechtliche Ausschlussvorschrift betreffend Medizinprodukte eingreifen sollte, habe er zumindest einen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über seinen Antrag auf ausnahmsweise Gewährung einer Beihilfe in seinem Einzelfall gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung 14Der Kläger beantragt, 15die Beklagte zu verpflichten, 161.17ihm zu den Kosten der Rechnung vom 3. September 2012 eine über die durch Beihilfebescheid der Oberbürgermeisterin der Stadt N. vom 5. Dezember 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 2013 bereits gewährte Beihilfe hinausgehende Beihilfe in Höhe von 48,97 Euro zu gewähren, 2.18ihm zu den Kosten der Rechnung vom 2. Oktober und 2. November 2012 eine über die durch die unter Nr. 1 genannten Bescheide bereits gewährte Beihilfe hinausgehende Beihilfe in Höhe von insgesamt 37,95 Euro zu gewähren,hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts insoweit erneut zu bescheiden. 19Die Beklagte beantragt mit de bereits von der Oberbürgermeisterin der Stadt N. im Widerspruchsbescheid gegebenen Begründung, 20die Klage abzuweisen. 21Unter dem 15. April 2014 hat das Gericht dem Kläger aufgegeben, Dr. C. zu einer (ganz kurzen) ergänzenden Stellungnahme, welchen zeitlichen Umfang die MRT-Untersuchung des Kniegelenks des Klägers am 15. August 2012 hatte, und welchen zeitlichen Umfang demgegenüber MRT-Untersuchungen von Kniegelenken durchschnittlich haben, zu veranlassen. 22Dr. C. antwortete unter dem 23. April 2014 schriftlich: „Nach Vorlage des Schreibens vom 14.04.14 stelle ich fest, dass aus heutiger Sicht die Dauer der Untersuchung vom 15.08.12 nicht zu rekonstruieren ist. Die Dauer einer MRT-Untersuchung wird nicht dokumentiert, darüber hinaus muss festgestellt werden, dass bereits vor Durchführung der ersten Schicht eine aufwendige Lagerung des Patienten erfolgt, die 10 Minuten dauern kann. Nach Durchführung der einzelnen Schichten erfolgt die Durchsicht der kernspintomographischen Sequenzen, oft in Anwesenheit der Patienten, mit Diskussion der Befunde, ggf. der Neurekonstruktion der Schichten am Computer. Durchschnittliche Behandlungszeiten sind schwer festzulegen, da die Untersuchung eines Kniegelenks bei jedem Patienten nach anderen Kriterien erfolgt und individuell durchgeführt und abgerechnet wird. Knie ist mit dem nächsten Knie nicht vergleichbar, so dass eine durchschnittliche Angabe zur Untersuchungszeit nicht sinnvoll erscheint.“ 23Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Oberbürgermeisterin der Stadt N. verwiesen. 24Entscheidungsgründe: 25A. Die Klage hat keinen Erfolg 26I. Sie ist zwar zulässig. 27Dies gilt insbesondere für die erfolgte Auswechselung der Beklagten, welche wie eine Klageänderung nach § 91 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) zu behandeln ist, 28vgl. BVerwG, Beschluss vom 20. Januar 1993 – 7 B 158/92 -, DVBl 1993, 562 f. = juris (Rn. 5), 29und zu deren Zulässigkeit gemäß § 91 Abs. 1 VwGO führend – neben der ohnehin zu bejahenden Sachdienlichkeit – eine ausdrückliche Einwilligung sowohl der Stadt N. als vormaliger Beklagter als auch der Stadt P. als neuer Beklagter erfolgt ist. 30Die gemäß § 42 Abs. 1 Fallvariante 2 VwGO als Verpflichtungsklage statthafte Klage ist gemäß § 75 S. 1 VwGO als sog. Untätigkeitsklage zulässig, weil die Beklagte über den Beihilfeantrag des Klägers ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden hat. Zwar hatte die Oberbürgermeisterin der Stadt N. den Beihilfebescheid vom 5. Dezember 2012 und den Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 2013 erlassen und sie war aufgrund der öffentlich-rechtlichen Vereinbarung vom 17. Juli 2012 als Behörde auch befugt und zuständig, in Vertretung der Beklagten gegenüber deren Beihilfeberechtigten Beihilfe- und hierauf bezogene Widerspruchsbescheide zu erlassen. Handelt ein Bürgermeister außerhalb der gemäß § 63 Abs. 1 S. 1 Gemeindeordnung für das Land Nordrhein-Westfalen (GO NRW) für seine Gemeinde bestehenden gesetzlichen Vertretungsmacht für einen anderen Rechtsträger, muss er dies jedoch klar und deutlich zum Ausdruck bringen; andernfalls ist vom „Normalfall“ des § 63 Abs. 1 S. 1 GO NRW auszugehen. Deshalb können Beihilfebescheid vom 5. Dezember 2012 und Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 2013 nicht der Stadt P. als Körperschaft zugerechnet werden, denn in beiden hatte die Oberbürgermeisterin der Stadt N. eine Vertretung der Stadt P. nicht eindeutig zum Ausdruck gebracht, so dass die Bescheide – dem „Normalfall“ des § 63 Abs. 1 S. 1 GO NRW entsprechend – der Stadt N. als Körperschaft zuzurechnen sind. 31Soweit durch den Beklagtenwechsel wegen des Entfallens eines Prozessrechtsverhältnisses zwischen Kläger und Stadt N. 32- vgl. zur Auswirkung eines Beklagtenwechsels auf das Prozessrechtsverhältnis BVerwG a.a.O. (juris Rn. 7) - 33der Beihilfebescheid der Oberbürgermeisterin der Stadt N. vom 5. Dezember 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 2013 auch hinsichtlich des die Gewährung einer Beihilfe ablehnenden Bescheidteils bestandskräftig geworden ist, führt dies nicht zu einer Unzulässigkeit der Klage. Durch den Beihilfebescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides steht nämlich bestandskräftig – auch im Sinne einer Tatbestandswirkung – wegen der soeben dargelegten Zurechenbarkeit der Bescheide allein fest, dass der Kläger gegenüber der Stadt N. keinen über die erfolgte Beihilfegewährung hinausgehenden Beihilfeanspruch hat. Mangels Zurechenbarkeit der Bescheide gegenüber der Beklagten liegt eine bestandskräftige Entscheidung über einen möglichen Beihilfeanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten hingegen gerade noch nicht vor. 34Gemäß § 1 Abs. 1 der öffentlich-rechtlichen Vereinbarung zwischen der Beklagten und der Stadt N. vom 17. Juli 2012 wird die Beklagte vor dem Verwaltungsgericht (wirksam) vertreten durch die Oberbürgermeisterin der Stadt N. . 35II. Die Klage ist jedoch unbegründet. 36Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung der beantragten Beihilfe. 37Maßgeblich für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit der vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen ist die BVO NRW in der Fassung desjenigen Zeitpunkts bzw. Zeitraums, in dem die jeweiligen Aufwendungen entstanden sind, 38vgl. OVG NRW, Urteil vom 21. Februar 2011 – 1 A 308/09 -, www.nrwe.de = juris (Rn. 32). 391. Der Kläger hat hinsichtlich der mit dem Klageantrag zu 1. geltend gemachten Kosten für die in der Rechnung der B1. vom 3. September 2012 nach der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ mit dem 2,5fachen Steigerungssatz und damit mit insgesamt 349,73 EUR berechnete Magnetresonanztomographie, welche am 15. August 2012 durchgeführt worden war keinen Beihilfeanspruch, denn insoweit sind dem Kläger keine Aufwendungen entstanden. Das Entstehen von Aufwendungen ist jedoch gemäß § 3 Abs. 1 BVO NRW in der seit dem 1. April 2009 geltenden Fassung Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit. 40Im Sinne des Beihilferechts ist eine Aufwendung (noch) nicht entstanden, wenn eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich (noch) nicht fällig ist. 41Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 - 2 C 19/06 -, ZBR 2009, 39 ff. = juris (Rn. 20). 42Die mit Rechnung vom 3. September 2012 geltend gemachte Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ ist zivilrechtlich (noch) nicht fällig geworden, wie sich aus § 12 GOÄ ergibt. 43Für die Beurteilung der Frage, ob eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich fällig geworden ist, gelten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die von der Rechtsprechung für die Beurteilung der beihilferechtlichen Angemessenheit einer Gebührenforderung entwickelten Grundsätze. 44Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008, a.a.O. (juris Rn. 20). 45Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Den Streit über die Berechtigung einer ärztlichen Liquidation entscheiden letztverbindlich die Zivilgerichte. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, haben der Dienstherr und im Streitfall auch das Verwaltungsgericht zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Im Rahmen einer solchen Prüfung sind Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat. 46Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008, a.a.O. (juris Rn. 18), und vom 16. Dezember 2009 - 2 C 79/08 – NVwZ-RR 2010, 365 f. = juris (Rn. 14), jeweils m.w.N. 47Rechtlicher Ausgangspunkt für die Beantwortung der zivilrechtlichen Frage, wann die Vergütung eines Arztes fällig wird, ist § 12 GOÄ. Gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ wird die Vergütung eines Arztes fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Gemäß § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ muss die Rechnung bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz enthalten. Überschreitet eine berechnete Gebühr dabei das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird; nach Satz 2 der Vorschrift ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. 48Bei der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ handelt es sich um eine von § 5 Abs. 3 GOÄ erfasste, nämlich eine im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses genannte Leistung. Da für diese Leistung in der Rechnung vom 3. September 2012 das 2,5fache des Gebührensatzes berechnet wurde und damit das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wurde, bedurfte es gemäß § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ in der Rechnung einer verständlichen und nachvollziehbaren schriftlichen Begründung dieser sog. Schwellenwertüberschreitung, damit die Rechnung der Verordnung entspricht und damit gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ die Fälligkeit der Gebührenforderung auslöst. 49Eine verständliche und nachvollziehbare schriftliche Begründung in diesem Sinne enthält weder die Rechnung vom 3. September 2012 selbst noch das Erläuterungsschreiben der B1. vom 5. Februar 2013 noch das undatierte Erläuterungsschreiben des Dr. C. mit der Überschrift „Antwort auf das Schreiben vom 22.01.13“ noch das Antwortschreiben des Dr. C. vom 23. April 2014. 50Da es Zweck der komplexen Regelung über den notwendigen Inhalt einer Rechnung ist, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben, 51so BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 -, BGHZ 170, 252 ff. = juris (Rn. 13), vgl. auch BGH, Urteil vom 8. November 2007 – III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 ff. = juris (Rn. 20), 52muss die von § 12 Abs. 3 GOÄ geforderte Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung aus der Sicht eines medizinischen und gebührenrechtlichen Laien gegeben sein. 53Welchen inhaltlichen Bezugspunkt die Begründung dabei haben muss, ergibt sich aus § 5 GOÄ. Nach dessen Abs. 1 S. 1 bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes; abweichend hiervon bestimmt u.a. Abs. 3 S. 1, dass – hier streitgegenständliche – Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes bemessen. Die Bemessungskriterien benennt dabei Abs. 2 S. 1 der Vorschrift. Hiernach sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 S. 4 i.V.m. Abs. 3 S. 2 GOÄ darf für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen dabei eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 1,8fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. 54Zieht man die Rechtsprechung des BGH in die Betrachtung mit ein, nach der ein Fehlgebrauch des einem Arzt bei der Bestimmung des für die Abrechnung maßgeblichen Steigerungssatzes obliegenden Ermessens nicht anzunehmen ist, wenn Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden, 55vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007 – III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 ff. = juris (Rn. 18), 56ergibt sich im Umkehrschluss aus dieser Rechtsprechung, dass als Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung ärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes anzunehmen ist, dass hinsichtlich der der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag. 57Vgl. zu der Frage, ob nicht über diese Mindestanforderung hinausgehende Anforderungen an die Rechtmäßigkeit der Abrechnung ärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes zu stellen sind, die vom BGH im Urteil vom 8. November 2007, a.a.O. (juris Rn. 10 ff.), gemachten Andeutungen. 58Aus dieser Rechtsprechung des BGH ist der weitere Schluss zu ziehen, dass sich jedenfalls die Erfüllung der Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung von Leistungen oberhalb des sog. Schwellenwerts aus der gemäß § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ erforderlichen Begründung ablesen lassen muss, dass sich also hieraus für einen medizinischen Laien verständlich und nachvollziehbar ergeben muss, dass der erbrachten Leistung eine überdurchschnittliche Schwierigkeit und/oder ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand zugrunde lag, wobei beides – Schwierigkeit und Zeitaufwand – häufig in einer Wechselbeziehung steht, 59vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O. (juris Rn. 12). 60Wird eine Schwellenwertüberschreitung mit einem überdurchschnittlichen Zeitaufwand begründet, ist dies für einen medizinischen Laien aber nur dann nachvollziehbar, wenn der Zeitaufwand der erbrachten Leistung in Verhältnis gesetzt wird zum durchschnittlichen Zeitaufwand vergleichbarer Leistungen. Diesen minimalen Begründungsaufwand muss die Rechnungsbegründung leisten, um die Fälligkeit einer mit einem oberhalb des sog. Schwellenwertes abgerechneten Leistung zu begründen. 61In Übereinstimmung mit diesem auf der Rechtsprechung des BGH fußenden Ansatz verlangt das OVG NRW in seiner Rechtsprechung, dass die Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern muss und dass der Höchstsatz innerhalb des Gebührenrahmens nur in den Fällen gilt, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Das OVG NRW geht konsequent weiter davon aus, dass sich diese Fälle nur daraus ergeben können, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle verglichen werden (können). Deshalb fordert das OVG NRW eine Darlegung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nimmt und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall unterscheidet, ferner eine Darstellung, wie sich der konkrete Fall im Vergleich mit anderen Fällen verhält und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt. 62Vgl. OVG NRW, Urteil vom 9. Dezember 1993 ‑ 6 A 511/92 ‑, nicht veröffentlicht; vgl. zu den Anforderungen an eine den Anforderungen des § 12 Abs. 3 GOÄ genügende Begründung auch OVG NRW, Urteile vom 3. Dezember 1999 ‑ 12 A 2889/99 ‑, juris (Rn. 37 ff.) und vom 7. Dezember 2001 ‑ 6 A 2017/99 ‑, nicht veröffentlicht, sowie Beschlüsse vom 8. Oktober 2001 ‑ 6 A 1265/01 ‑ und vom 23. März 2009 ‑ 3 A 407/07 ‑, nicht veröffentlicht. 63Soweit in der Rechtsprechung zugleich davon ausgegangen wird, dass an die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung keine ins Einzelne gehenden Anforderungen zu stellen sind, um von einer formell ausreichenden Begründung im Rahmen des § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ ausgehen zu können, 64so OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O. (juris Rn. 37) und Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 –, juris (Rn. 12), 65steht dies nicht in Widerspruch zum vorgenannten Ansatz. Entscheidender Maßstab ist – wie ausgeführt – die Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung für einen medizinischen Laien und im Rahmen dessen die Eignung der Begründung, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, welche nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und ggf. insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können, 66vgl. OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O. (juris Rn. 39) und Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 –, a.a.O. 67wobei es in der Natur der Sache liegt, dass die Anforderungen an die Liquidation einer bestimmten Gebührenposition unterschiedlich sein können, 68vgl. BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006, a.a.O. (juris Rn. 13), 69es also durchaus auch vom Einzelfall abhängen kann, ob der Begründungsaufwand hoch oder niedrig ist. Jedenfalls ist es durchaus möglich, dass der Spagat zwischen einer Begründung, an die zum einen keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden, die aber zum anderen für einen medizinischen Laien verständlich und zugleich geeignet ist, eine Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen, gelingt, indem bei einer zeitaufwandsbezogenen Begründung zumindest stichwortartig der zeitliche Rahmen und der durchschnittliche Zeitaufwand der erbrachten Leistung in der Berufspraxis des behandelnden Arztes einerseits und der konkrete Zeitaufwand der erbrachten Leistung im Einzelfall andererseits dargelegt werden, etwa nach folgendem beispielhaften Muster: „Zeitlicher Rahmen für die erbrachte Leistung 30 min bis 120 min, durchschnittlicher Zeitaufwand 50 min, konkreter Zeitaufwand 90 min.“ 70In Anwendung dieser Grundsätze ist die in der Rechnung vom 3. September 2012 für die Schwellenwertüberschreitung bzw. für den Ansatz des Höchstsatzes innerhalb des Gebührenrahmens hinsichtlich der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ gegebene Begründung deshalb nicht verständlich und nachvollziehbar im Sinne von § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ, weil sie sich zwar auf das in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ enthaltene Bemessungskriterium des Zeitaufwandes bezieht („außergewöhnlicher Mehraufwand“, „erhöhter Zeitaufwand“), jedoch nicht einmal einen ansatzweisen Anhaltspunkt dafür enthält, wie die im konkreten Fall erbrachte Leistung in zeitlicher Hinsicht im Vergleich mit anderen vom behandelnden Arzt durchgeführten Magnetresonanztomographien eines oder mehrerer Gelenke oder Abschnitte von Extremitäten zeitlich einzuordnen ist. Sie ist deshalb nicht geeignet, zu begründen, dass hinsichtlich der im Falle des Klägers erbrachten Leistung ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand vorlag. Dies gilt umso mehr, als dass in der Begründung noch nicht einmal der Bezugspunkt für den benannten „außergewöhnlichen Mehraufwand“ und „erhöhten Zeitaufwand“ benannt wird. Bezugspunkt einer zeitlichen Vergleichsbetrachtung kann nämlich theoretisch sowohl der geringstdenkbare Zeitaufwand für eine sehr einfach gelagerte Behandlung sein, als auch der zeitliche Mittelwert zwischen einfachst und schwierigst gelagertem Fall als auch der durchschnittliche Zeitaufwand, welcher nicht mit dem zeitlichen Mittelwert identisch sein muss, aber für die Rechtmäßigkeit einer Schwellenwertüberschreitung maßgeblich ist. Nur eine Begründung, die die im konkreten Fall erbrachte Leistung als gegenüber dem durchschnittlichen Zeitaufwand vergleichbarer Leistungen zeitaufwendiger kennzeichnet, ist jedoch geeignet, verständlich und nachvollziehbar in Bezug auf den Zeitaufwand als Bemessungsfaktor eine Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen. 71Die vorstehenden Ausführungen gelten sinngemäß zugleich für das Erläuterungsschreiben der B1. vom 5. Februar 2013 und das undatierte Erläuterungsschreiben des Dr. C. mit der Überschrift „Antwort auf das Schreiben vom 22.01.13“. Beide Schreiben beschränken sich in Bezug auf den Bemessungsfaktor Zeitaufwand ebenso wie bereits die Rechnung vom 3. September 2012 auf die Vokabeln „außergewöhnlicher Mehraufwand“ und „deutlich erhöhter Zeitaufwand“, ohne zumindest – als ersten Schritt im Sinne einer notwendigen, aber nicht hinreichenden Bedingung für eine Nachvollziehbarkeit im Sinne von § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ – den zeitlichen Bezugspunkt dieser Aussage zu benennen. 72Im Antwortschreiben vom 23. April 2013 hat Dr. C. nicht einmal mehr einen Versuch unternommen, einen zeitlichen Bezug der im konkreten Einzelfall des Klägers erbrachten Leistung zu vergleichbaren Leistungen nach der der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ herzustellen, sondern erachtet eine durchschnittliche Angabe zur Untersuchungszeit als „nicht sinnvoll“. Kann und will Dr. C. aber keine Angaben zu Behandlungsdauern von in seiner Arztpraxis durchgeführten Magnetresonanztomographien eines oder mehrerer Gelenke oder Abschnitte von Extremitäten im Einzelfall und im Durchschnitt machen, ist er an einer Abrechnung der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ unter Überschreitung des 1,8fachen Gebührensatzes in Anknüpfung an das Bemessungskriterium des Zeitaufwandes rechtlich gehindert, denn § 5 Abs. 3 i.V.m. Abs. 2 S. 4 i.V.m. S. 1 erlaubt ein Überschreiten des 1,8fachen des Gebührensatzes für eine in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannte Leistung nur, wenn Besonderheiten beim Zeitaufwand dazu führen, dass kein Regelfall vorliegt, nach dem die Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden darf. Ist dem behandelnden Arzt der Zeitaufwand für die berechnete Leistung aber gar nicht bekannt, stellt es sich ungeachtet der Frage, ob der Arzt diese Leistung dann zumindest zum Schwellenwert abrechnen darf, 73vgl. zu dieser Frage BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O. (juris Rn. 18), 74jedenfalls als Ermessensfehlgebrauch des Arztes dar, diese Leistung als vom Zeitaufwand her mit Besonderheiten behaftet zu bewerten. Dass, wie Dr. C. in seinem Antwortschreiben vorbringt, eine durchschnittliche Angabe zur Untersuchungszeit nicht sinnvoll erscheine, trifft auf der Grundlage des § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ, wo der Zeitaufwand als einer der möglichen Bemessungskriterien ausdrücklich benannt ist, ersichtlich nicht zu. Es entspricht bereits dem Grundansatz der GOÄ, in deren Gebührenverzeichnis unterschiedliche medizinische Leistungen mit unterschiedlichen Punktwerten belegt sind, aus welchen sich über § 5 Abs. 1 S. 3 GOÄ ein Geldwert errechnen lässt, dass unterschiedlichen Leistungen unterschiedliche Spannen hinsichtlich Schwierigkeit und Zeitaufwand aufweisen – anderenfalls bedürfte es unterschiedlicher Punkt- bzw. Geldwerte nicht, sondern sämtliche medizinische Leistungen könnten „über einen Kamm geschert“ werden. Diesen Grundansatz verfeinert § 5 GOÄ bezogen auf einzelne Leistungen, indem bezüglich einer einzelnen Leistungsposition nach dem Gebührenverzeichnis vorausgesetzt wird, dass hinsichtlich Zeitaufwand und Schwierigkeit eine Spannbreite besteht: Gerade weil, wie Dr. C. formuliert, „Knie (…) mit dem nächsten Knie nicht vergleichbar“ ist, besteht etwa hinsichtlich einer Vielzahl nach der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ berechneten Magnetresonanztomographien verschiedener Knie eine Spannbreite hinsichtlich des zeitlichen Aufwandes, der § 5 Abs. 3 S. 1 i.V.m. Abs. 2 S. 1 durch den für die Abrechnung eröffneten Gebührenrahmen gerecht werden will. Die ermessensfehlerfreie Ausnutzung des Gebührenrahmens durch den Arzt setzt dann aber auch voraus, dass der Arzt die für die sachgerechte Gebührenbemessung innerhalb des vorgegebenen Rahmens gemäß § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ vorgegebenen Bemessungskriterien, darunter den Zeitaufwand, im Rahmen seiner Ermessensausübung heranzieht, 75vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O. (juris Rn. 11, a.E.). 76Weil sich die Frage, ob der Kläger für die mit Rechnung vom 3. September 2012 geltend gemachte Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ einen Beihilfeanspruch hat, im Sinne einer reinen Rechtsfrage durch Auslegung der §§ 3 Abs. 1 BVO NRW, 5, 12 GOÄ beantworten lässt, ohne dass sich insoweit fachlich-medizinische Beweisfragen stellten, bedurfte es keiner weiteren Sachverhaltsaufklärung, insbesondere nicht – wie vom Kläger angeregt – der Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Insbesondere bedarf auch die Beantwortung der Frage, ob eine Begründung im Sinne von § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ nachvollziehbar ist, keines medizinischen Sachverstandes, sondern einer vom Gericht selbst vorzunehmenden Würdigung. Lässt sich nämlich nicht bereits allein anhand der in einer Rechnung gegebenen Begründung, sondern nur unter Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes klären, ob eine Schwellenwertüberschreitung gebührenrechtlich gerechtfertigt ist, folgt daraus, dass die Begründung für einen medizinischen Laien gerade nicht verständlich und nachvollziehbar ist. 77Eine weitere Sachverhaltsaufklärung – etwa im Wege der Einholung eines Sachverständigengutachtens – in vergleichbaren Fällen im Ergebnis ebenfalls, aber mit anderer Begründung ablehnend OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O. (juris Rn. 48). 782. Der Kläger hat auch hinsichtlich der mit dem Klageantrag zu 2. geltend gemachten Kosten für die fünf in den Rechnungen der B1. vom 2. Oktober und 2. November 2012 enthaltenen Injektionen mit dem Medizinprodukt „Hya-ject“ weder einen direkten Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe noch einen – hilfsweise geltend gemachten – Anspruch auf erneute Bescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts insoweit. 79Der Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe scheitert daran, dass es sich bei den Kosten für das am 3., 10., 17. und 24. September sowie 1. Oktober 2012 dem Kläger injizierte Medizinprodukt „Hya-ject“ nicht um beihilfefähige Aufwendungen im Sinne von § 4 Abs. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung handelt. 80Nach Satz 1 der insoweit allein in Betracht kommenden Nr. 7 des § 4 Abs. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen Kosten für die von Behandlern nach Nr. 1 der Vorschrift – darunter Ärzte – bei ihren Verrichtungen verbrauchten oder nach Art und Umfang schriftlich verordneten zugelassenen Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen. 81Die genannten Aufwendungen des Klägers für das Medizinprodukt „Hya-ject“ Medizinprodukt im Zeitraum 1. April 2009 bis 31. Dezember 2012 sind deshalb nicht beihilfefähig, weil es sich bei diesem Präparat nicht um ein arzneimittelrechtlich zugelassenes Arzneimittel handelt. 82Ungeachtet der Frage der Überzeugungskraft der vom Kläger vorgebrachten Argumente dafür, dass ein Medizinprodukt im Sinne des § 3 Medizinproduktegesetz (MPG), um ein welches es sich bei dem Präparat „Hya-ject“ handelt, unter den Begriff „dergleichen“ subsumierbar und damit vom Tatbestand des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung erfasst sein könnte, folgt das Gericht aus Gründen der Einheitlichkeit der Rechtsprechung der Auffassung des OVG NRW, nach der ein Medizinprodukt im Sinne von § 3 MPG mangels arzneimittelrechtlicher Zulassung als Arzneimittel nicht vom Tatbestand des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2007 und dem 31. März 2009 geltenden, mit Gesetzeskraft ausgestatteten Fassung, welche mit der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW wortgleich ist, erfasst ist, 83vgl. OVG NRW, Urteil vom 21. Februar 2011, a.a.O. (juris Rn. 33 ff.). 84Ist ein Medizinprodukt im Sinne von § 3 MPG aber nicht von § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung erfasst, folgt daraus zugleich, dass der Kläger keinen – ausdrücklich hilfsweise geltend gemachten und ungeachtet dessen bereits als im Hauptantrag zu 2. enthaltenes Begehren anzusehenden – Anspruch auf Entscheidung der Beklagten im Wege des Ermessens darüber, ob ihm gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 i.V.m. § 16 Abs. 1 BVO NRW (ausnahmsweise) eine Beihilfe zu gewähren ist, hat. 85Nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung kann das Finanzministerium abweichend von S. 1 der Vorschrift in medizinisch begründeten Einzelfällen sowie allgemein in der Anlage 2 und ergänzend in den Verwaltungsvorschriften zu dieser Verordnung bestimmen, zu welchen Arzneimitteln (verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen), die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten oder die sich in der klinischen Erprobung befinden, Beihilfen gewährt werden können. Gemäß § 16 Abs. 1 S. 2 i.V.m. S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung tritt dabei bei Beihilfeberechtigten der Gemeinden und Gemeindeverbände der Dienstvorgesetzte an die Stelle des Finanzministeriums. 86Ausnahmeregelungen auf der Grundlage des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung setzen nämlich voraus, dass es sich um zugelassene Arzneimitteln im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 1 BVO NRW 2007 handelt. Denn die durch § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung ermöglichten Rückausnahmen beziehen sich auf die in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 BVO in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung vorgesehenen Ausnahmen von den im Grundsatz beihilfefähigen Arzneimitteln im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung, die aber an die arzneimittelrechtliche Zulassung des Arzneimittels anknüpfen und damit Medizinprodukte generell von der Beihilfefähigkeit ausnehmen. 87Vgl. zu § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2007 und dem 31. März 2009 geltenden Fassung, welche wiederum mit der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW im Wesentlichen wortgleich ist, OVG NRW, Urteil vom 21. Februar 2011, a.a.O. (juris Rn. 114); vgl. im Übrigen zur rechtlichen Unbedenklichkeit des sich aus der Gesamtregelung des § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2007 und dem 31. März 2009 geltenden Fassung ergebenden Beihilfeausschlusses für Medizinprodukte – wiederum übertragbar auf § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung – ebenfalls OVG NRW, Urteil vom 21. Februar 2011, a.a.O. (juris Rn. 121 ff.). 88B. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.