Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-05-08 00:00:00, Aktenzeichen 13 K 3042/14

Tenor Es wird festgestellt, dass Leistungen der Klägerin nicht nur dann vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin und der Beklagte jeweils zur Hälfte. Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Die Berufung wird zugelassen. 1Tatbestand: 2Die Klägerin betreibt das N. L. . 3Mit Bescheid vom 7. April 2014 stellte der Beklagte fest, dass das N. ab dem 7. April 2014 mit den aus der Anlage ersichtlichen Leistungsangeboten (Gebiete, besondere Leistungsangebote und besondere Angebote) in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen wird. (Feststellungsbescheid Nr. 0000). Der Feststellungsbescheid enthält Nebenbestimmungen und Hinweise. In der Rubrik „Hinweise“ heißt es unter anderem (im Folgenden: „Qualitätsklausel“): 4„Die Erbringung der Leistungsangebote ist vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) nur dann erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22.07.2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind.“ 5Die Klägerin hat am 5. Mai 2014 Klage gegen den Feststellungsbescheid erhoben. Zur Begründung trägt sie unter anderem vor: 6Die Klage sei als Anfechtungsklage statthaft. Bei der „Qualitätsklausel“ handele es sich nicht lediglich um einen Hinweis auf die Rechtslage, sondern um eine Nebenbestimmung in Gestalt einer Bedingung. Zugleich sei ein Feststellungsantrag zulässig. Das Feststellungsinteresse ergebe sich daraus, dass sie wissen müsse, ob ihr Versorgungsauftrag innerhalb der ausgewiesenen Disziplinen durch planerische Qualitätsvorgaben eingeschränkt sei. Für Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrags könne das Krankenhaus keine Vergütung durch die gesetzlichen Krankenkassen beanspruchen. Es sei davon auszugehen, dass die Krankenkassen als öffentlich-rechtliche Körperschaften ein Feststellungsurteil beachteten. 7Der Krankenhausplan 2015 enthalte eine Vielzahl von strukturellen Qualitätsvorgaben. Im Mittelpunkt stehe dabei die personelle Ausstattung der Krankenhäuser. So müsse nach den Festlegungen des Krankenhausplans jedes Krankenhaus unabhängig von seiner Größe und Leistungsfähigkeit in jeder Abteilung mindestens drei Ärzte zur Gewährleistung des Facharztstandards vorhalten. Die Abteilungsleitung müsse einen Facharzttitel im ausgewiesenen Gebiet führen. Die stellvertretende Leitung solle einen Facharzttitel führen. Für den dritten Arzt reiche der Facharztstandard aus. Für den Betrieb von Intensivbetten werde vorgegeben, dass bei acht bis zwölf Betten mindestens sieben Arztstellen mit einem Wochenkontingent von 40 Stunden erforderlich seien, wobei die Stelle der Leitung nicht eingerechnet sei; ferner werde für zwei Behandlungsplätze pro Schicht eine Pflegekraft gefordert. Seitens der nordrhein-westfälischen Krankenhäuser werde gegen den Krankenhausplan eingewandt, dass die formulierten Qualitätsvorgaben zum Teil überzogen seien und sich nicht auf das beschränkten, was für eine medizinisch notwendige Krankenhausversorgung erforderlich sei. Der Einwand beziehe sich insbesondere auf die Qualitätsvorgaben für den Betrieb von Intensivbetten. Diese seien mit erheblichen Mehrkosten verbunden. 8Der Krankenhausplan enthalte keine ausdrücklichen Regelungen zu der Frage, was gelten solle, wenn die Qualitätsvorgaben nicht erreicht würden. Dagegen sehe der Feststellungsbescheid mit der „Qualitätsklausel“ bei Verstößen gegen planerische Qualitätsvorgaben eine automatische Rechtsfolge vor, nämlich die, dass die Leistung nicht mehr vom Versorgungsauftrag erfasst sei. 9Unterstellt, es handele sich bei der „Qualitätsklausel“ tatsächlich nur um einen Hinweis, so sei nicht ersichtlich, aus welchen Vorschriften sich die angebliche Rechtslage, auf die hingewiesen werde, ergeben solle. Es finde sich nirgendwo eine Vorschrift oder ein Rechtsgrundsatz, wonach Leistungen eines Krankenhauses von seinem Versorgungsauftrag nur erfasst seien, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans erfüllt seien. Die Klausel formuliere ein Verhältnis zwischen Versorgungsauftrag und Strukturqualität, das von der gesetzlichen Rechtslage erheblich abweiche. Diese Abweichung habe keineswegs nur faktische Bedeutung. Sie bewirke vielmehr, dass die betreffende Leistung nicht abgerechnet und vergütet werden dürfe. 10Ein automatisches Entfallen des Vergütungsanspruchs bei jedem noch so geringen Verstoß gegen eine Qualitätsvorgabe sei mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit nicht zu vereinbaren. Ein geringer Verstoß sei beispielsweise anzunehmen, wenn der dritte erforderliche Arzt dem Facharztstandard weitgehend genüge und nur in Randbereichen, die in dem betreffenden Krankenhaus nur selten nachgefragt würden, noch Defizite aufweise. Da die Klausel auf die Leistungserbringung, also die Durchführung der Krankenhausbehandlung abstelle und eine solche Behandlung üblicherweise nur wenige Tage dauere, würden auch vorübergehende personelle Engpässe von ihr erfasst. 11Die Klägerin beantragt, 121.13den Feststellungsbescheid vom 7. April 2014 aufzuheben und 2.14festzustellen, dass ihre Leistungen nicht nur dann vom Versorgungsauftrag der Einrichtung (vgl. § 8 Abs. 1 KHEntgG) erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausrahmenplans (Krankenhausplan NRW 2015) vom 22. Juli 2013 bei der Leistungserbringung erfüllt sind. 15Der Beklagte beantragt, 16die Klage abzuweisen. 17Zur Begründung macht er unter anderem geltend: 18Die Klage sei bereits unzulässig. Der beanstandeten „Qualitätsklausel“ komme keine rechtliche Relevanz zu. Ausweislich der ausdrücklichen Kennzeichnung der Formulierung wie auch ihres systematischen Bezugs und objektiven Erklärungsgehalts handele es sich um einen bloßen Hinweis auf die Rechtslage, der keiner gerichtlichen Überprüfung unterliege. Es fehle die Möglichkeit einer Rechtsverletzung der Klägerin. Vorliegend gehe es um rein tatsächliche Auswirkungen im Sinne einer Verschlechterung von Verhandlungspositionen in budgetären Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen. Daran, dass Reichweite und Grenzen des Versorgungsauftrags zum Gegenstand sozialgerichtlicher Auseinandersetzungen zwischen der Klägerin und den Krankenkassen werden könnten, würde eine verwaltungsgerichtliche Entscheidung nichts ändern, da dieser keine Bindungswirkungen für entgeltrechtliche Streitigkeiten zukomme. 19Abgesehen davon sei die Klage auch unbegründet. Entgegen der Ansicht der Klägerin gebe es keine automatische Einschränkung des Versorgungsauftrags im Sinne einer Bedingung oder Befristung o.ä., wenn es zu nur vorübergehenden personellen Engpässen im Krankenhaus komme. Sollte ein Krankenhaus oder eine Abteilung aber absehbar dauerhaft die konkret relevanten Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans nicht mehr erfüllen, müsste es - nach Durchführung eines regionalen Planungskonzepts - ganz oder teilweise aus dem Plan herausgenommen werden. Dies sei dann Gegenstand des insoweit notwendigen Verfahrens und durch den streitbefangenen Hinweis nicht vorgezeichnet. 20Tatsächlich könne sich die Schwierigkeit ergeben, dass ein Krankenhaus die Qualitätsvorgaben im Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheides erfülle, aber nachfolgend, zum Beispiel durch Personalfluktuation, in die Situation komme, die Vorgaben zu unterschreiten. Indessen seien zu keinem Zeitpunkt Einschränkungen des Versorgungsauftrags beabsichtigt, wenn es nur zu vorübergehenden - stunden-, tage- oder wochenweisen - personellen Engpässen o.ä. komme. In einem solchen Fall verantworte allein der Krankenhausträger die Vertretbarkeit seines Handelns gegenüber den Patienten. 21Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses entfalle nicht durch Unterschreiten der Struktur- und Qualitätsvorgaben. Vielmehr würde dies eine Prüfungsnotwendigkeit nach dem Gesetz auslösen. Der nunmehr aufgenommene Hinweis verdeutliche lediglich die schon immer möglichen Konsequenzen. So könne etwa auch die Sanktionierung eines Fehlverhaltens des Krankenhausträgers, zum Beispiel durch Rückforderung von Fördermitteln, in Betracht gezogen werden. 22Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des Beklagten ergänzend Bezug genommen. 23Entscheidungsgründe: 24Die gemäß § 91 Abs. 1 VwGO im Wege der - sachdienlichen - Klageänderung um den Feststellungsantrag (Klageantrag zu 2.) erweiterte Klage hat nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg. Mit dem auf Aufhebung des Feststellungsbescheides vom 7. April 2014 gerichteten Anfechtungsbegehren ist sie unzulässig. Im Übrigen, mit dem Feststellungsantrag, ist die Klage zulässig und begründet. 25I. Soweit die Klägerin (mit dem Klageantrag zu 1.) die Aufhebung des Feststellungsbescheides vom 7. April 2014 begehrt, ist die Klage unzulässig. 261. Mit dem Bescheid wird festgestellt, dass das von der Klägerin betriebene N. in L. mit bestimmten Leistungsangeboten in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen wird. Damit ist die Klägerin einverstanden, was der Annahme eines Rechtsschutzinteresses, bezogen auf die Aufhebung des gesamten Bescheides, entgegensteht. 272. Die Klage richtet sich der Sache nach allein gegen die in dem Bescheid enthaltene „Qualitätsklausel“. Eine als „Minus“ in dem Anfechtungsantrag enthaltene Aufhebung nur dieser Klausel kommt jedoch ebenfalls nicht in Betracht. Die Anfechtungsklage (§ 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO) ist insoweit nicht statthaft, weil es sich bei der „Qualitätsklausel“ nicht um eine anfechtbare Regelung in Gestalt einer Nebenbestimmung im Sinne des § 36 VwVfG NRW handelt, sondern um einen bloßen Hinweis auf die Rechtslage ohne eigenständigen Regelungsgehalt. Dies folgt aus dem fehlenden Regelungswillen des Beklagten, der für den Adressaten des Bescheides dadurch unmissverständlich zum Ausdruck kommt, dass der Beklagte die „Qualitätsklausel“ nicht unter die Rubrik „Nebenbestimmungen“, sondern unter die Rubrik „Hinweise“ eingeordnet hat. Aufgrund der formal deutlich erkennbaren Unterscheidung durfte die Klägerin als Empfängerin des Feststellungsbescheides die Klausel nur als unverbindlichen Hinweis verstehen. 28Siehe zu gleich gelagerten Fällen auch VG Minden, Urteil vom 20. Februar 2015 - 6 K 913/14 -, juris, Rz. 93 ff. und VG Aachen, Urteil vom 27. April 2015 - 7 K 271/14 -, juris, Rz. 28 ff. 29Ob der Hinweis zutrifft oder nicht, ist eine andere Frage, die von der nach seiner Rechtsnatur zu trennen ist. Ein bloßer Hinweis wird nicht dadurch zu einer Regelung, dass er die objektiv bestehende Rechtslage ggf. unzutreffend wiedergibt. 30II. Dagegen hat die Klage mit dem Antrag auf Feststellung, dass die Leistungen des Krankenhauses nicht nur dann von dessen Versorgungsauftrag erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans bei der Leistungserbringung erfüllt sind, Erfolg. 311. Die Klage ist mit dem Feststellungsantrag zulässig. Gemäß § 43 Abs. 1 VwGO kann die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses oder der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat (Feststellungsklage). 32Die Voraussetzungen dieser Vorschrift liegen hier vor. 33a) Es besteht ein feststellungsfähiges Rechtsverhältnis zwischen den Beteiligten. Unter Rechtsverhältnis im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO sind die aus einem konkreten Sachverhalt aufgrund einer Rechtsnorm des öffentlichen Rechts sich ergebenden rechtlichen Beziehungen einer Person zu einer anderen Person oder zu einer Sache zu verstehen. 34Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. Januar 1996 - 8 C 19/94 -, juris, Rz. 10; ferner Kopp/Schenke, VwGO, 20. Aufl. 2014, § 43 Rz. 11. 35Ein Rechtsverhältnis in diesem Sinne ergibt sich hier daraus, dass zwischen den Beteiligten die Reichweite des der Klägerin mit dem Feststellungsbescheid vom 7. April 2014 erteilten Versorgungsauftrags gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) streitig ist. Der Beklagte steht auf dem Standpunkt, dass die Leistungen der Klägerin von ihrem Versorgungsauftrag nur dann gedeckt sind, wenn und soweit sie bei der Leistungserbringung die sich aus dem Krankenhausplan ergebenden Qualitätsanforderungen erfüllt, wogegen die Klägerin dies bestreitet und geltend macht, ihr Versorgungsauftrag werde durch Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans nicht eingeschränkt. 36b) Die Klägerin hat auch ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung, dass die Leistungen des von ihr betriebenen Krankenhauses vom Versorgungsauftrag nicht nur dann erfasst sind, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans bei der Leistungserbringung erfüllt sind. 37Als Feststellungsinteresse im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO genügt jedes anzuerkennende schutzwürdige Interesse rechtlicher, wirtschaftlicher oder ideeller Art, das hinreichend gewichtig ist, um die Position des Klägers zu verbessern. 38Vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 6. Februar 1986 - 5 C 40/84 -, juris, Rz. 28 und vom 27. Juni 1997 ‑ 8 C 23/96 -, juris, Rz. 21 39Ein solches Interesse ist insbesondere dann gegeben, wenn die Rechtslage unklar ist, die zuständige Behörde insoweit anderer Auffassung ist als der Kläger und der Kläger sein künftiges Verhalten an der Feststellung orientieren will oder er Grund zur Besorgnis der Gefährdung seiner Rechte hat. 40Vgl. BVerwG, Beschluss vom 22. Oktober 1981 - 7 C 77/80 -, juris, Rz. 4; Kopp/Schenke, VwGO, 20. Aufl. 2014, § 43 Rz. 24. 41aa) Dies zugrundelegend ist hier ein Feststellungsinteresse der Klägerin zu bejahen. Wie oben erwähnt, bestehen zwischen den Beteiligten divergierende Auffassungen zur Reichweite des Versorgungsauftrages des Krankenhauses. Die im Feststellungsbescheid des Beklagten vom 7. April 2014 enthaltene „Qualitätsklausel“ führt diesbezüglich zur Unklarheit, weil sie auf eine angeblich bestehende Rechtslage hinweist, aus der sich die Begrenzung des Versorgungsauftrags durch Qualitätsvorgaben des Krankenhausplans ergeben soll, was die Klägerin jedoch nicht zu erkennen vermag. Ein berechtigtes Interesse an der Klärung der Frage, ob die Rechtslage sich tatsächlich so darstellt wie vom Beklagten angenommen, ob also der Versorgungsauftrag des Krankenhauses tatsächlich in der beschriebenen Weise begrenzt ist, kann der Klägerin aus folgenden Gründen nicht abgesprochen werden: 42(1) Gemäß § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt bei Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) als Abschluss des Versorgungsvertrags mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Mit dem Versorgungsvertrag wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen (§ 109 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet (Satz 2 der Vorschrift). Hieraus ergibt sich, dass die Frage nach der Reichweite des Versorgungsauftrags unmittelbar bedeutsam ist für die Bestimmung der dem Krankenhaus gegenüber den Versicherten obliegenden Pflichten. Ist die beabsichtigte Behandlung vom Versorgungsauftrag gedeckt, dürfen Versicherte vom Krankenhaus nicht abgewiesen oder auf eine private Behandlung verwiesen werden. Über den Rahmen des Versorgungsauftrags hinaus ist das Krankenhaus dagegen nicht zu einer Behandlung verpflichtet und können Versicherte Leistungen des Krankenhauses nicht beanspruchen. 43Vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2008 - B 3 KR 17/07 R -, juris, Rz. 17. 44Vor dem Hintergrund dieses gesetzlichen Regelungssystems vermag die beantragte gerichtliche Feststellung eine Klarstellung des Pflichtenkreises der Klägerin zu bewirken, an der diese ihr künftiges Verhalten ausrichten kann. 45(2) Abgesehen davon ergibt sich ein Feststellungsinteresse der Klägerin im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO auch daraus, dass sie mit Eingriffsmaßnahmen des Beklagten rechnen muss. So hat der Beklagte in der Klageerwiderung ausgeführt, dass ein Krankenhaus, das dauerhaft die relevanten Qualitätsvorgaben nicht erfülle, ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden müsse (siehe Seiten 5 unten und 6 oben des Schriftsatzes vom 26. August 2014). Weiter hat er dargelegt, dass das absichtliche Unterschreiten der Qualitätsvorgaben ein Prüfverfahren auslöse, das mit einer Sanktionierung etwaigen Fehlverhaltens des Krankenhausträgers, zum Beispiel durch Rückforderung von Fördermitteln gemäß § 28 Abs. 2 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW), enden könne (siehe Seite 7 des o.g. Schriftsatzes). Es ist der Klägerin nicht zuzumuten, eine Gefährdung eigener Rechte hinzunehmen, indem sie zunächst eine derartige Sanktionierung abwartet, um sich dann inzident im Rahmen eines dagegen gerichteten Rechtsmittels gegen die Rechtsauffassung des Beklagten, der Versorgungsauftrag sei durch die qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans begrenzt, zur Wehr zu setzen. 46bb) Die von dem Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung zu Protokoll gegebene Erklärung, wonach es keine automatische Einschränkung des Versorgungsauftrags im Sinne einer Bedingung, Befristung oder Ähnlichem gebe, wenn es zu nur vorübergehenden personellen Engpässen in der Einrichtung komme, lässt das Feststellungsinteresse nicht entfallen. Dies gilt schon deshalb, weil unklar bleibt, wie lange eine Vakanz andauern darf, um nach dem subjektiven Verständnis des Beklagten noch als vorübergehend eingestuft werden zu können. Die vom Beklagten in der Klageerwiderung versuchte Konkretisierung (Stunden, Tage oder Wochen) hilft nicht weiter, da sie ihrerseits völlig unbestimmt ist. Unabhängig davon ist auch deshalb nicht vom Wegfall des Feststellungsinteresses auszugehen, weil mit der Erklärung des Sitzungsvertreters ebenso wie mit den entsprechenden Äußerungen des Beklagten in der Klageerwiderung eine Rechtsansicht (keine automatische Einschränkung des Versorgungsauftrags) zum Ausdruck gebracht wird, die in dem - einschränkungslos formulierten - Wortlaut der „Qualitätsklausel“ im Feststellungsbescheid keine Grundlage findet. Ausgehend von ihrem Wortlaut lässt sich die „Qualitätsklausel“ nur dahingehend verstehen, dass genau der Automatismus eingreift („ … nur dann …, wenn und soweit …“), den der Beklagte in Abrede stellt. Von daher lässt sich die Möglichkeit nicht von der Hand weisen, dass die Klägerin, wenn sie zukünftig die qualitativen Vorgaben nicht erfüllen sollte, vom Beklagten an dem Wortlaut festgehalten wird und die relativierenden Äußerungen im vorliegenden Klageverfahren als nicht bindend eingestuft werden. Diese Befürchtung besteht umso mehr, als der Beklagte sich weigert, seine einschränkenden Erläuterungen zur „Qualitätsklausel“, wie von der Klägerin angeregt, in den Feststellungsbescheid aufzunehmen. 47Nach alledem kann die Frage, ob sich ein Feststellungsinteresse der Klägerin im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO auch daraus ergibt, dass ein entsprechender gerichtlicher Ausspruch geeignet wäre, mit Blick auf § 8 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 1 KHEntgG, wonach Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden dürfen, ihre Position in etwaigen Abrechnungsstreitigkeiten gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen zu verbessern, auf sich beruhen. 482. Der Feststellungsantrag ist auch begründet. Die Leistungen der Klägerin sind nicht nur dann von ihrem Versorgungsauftrag erfasst, wenn und soweit die diesbezüglichen qualitativen Vorgaben des Krankenhausplans bei der Leistungserbringung erfüllt sind. Der gegenteilige Hinweis des Beklagten in dem Feststellungsbescheid vom 7. April 2014 gibt die Rechtslage unzutreffend wieder. 49Die Klägerin macht zu Recht geltend, dass nicht ersichtlich ist, woraus sich die vom Beklagten angenommene Einschränkung des Versorgungsauftrags durch Qualitätsanforderungen ergeben soll. 50Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG ergibt sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Der - hier allein in Betracht kommende - Krankenhausplan enthält zwar, wie von § 13 Abs. 1 KHGG NRW vorgesehen, diverse Vorgaben zur Qualität der Versorgungsangebote. 51 Etwa zum sog. Facharztstandard (Seiten 30 f.) und für den Betrieb von Intensivbetten (Seiten 109 f.). 52Eine inhaltliche Konkretisierung des Versorgungsauftrags durch Qualitätsvorgaben in dem Sinne, dass Folge der Nichterfüllung von Qualitätsvorgaben das Herausfallen aus dem Versorgungsauftrag sein soll, lässt sich ihm aber nicht entnehmen. Vielmehr geht schon aus seiner Einleitung hervor, dass es sich bei den Vorgaben nicht um aktuelle Anforderungen, sondern um Zukunftsperspektiven mit dem Ziel der Optimierung handelt (siehe Seite 12: „Wie jeder Plan stellt auch dieser eine Perspektive dar. Die qualitativen und quantitativen Festlegungen sollten bis Ende des Jahres 2015 umgesetzt sein.“) Dem entspricht es, dass etwa die Qualitätsvorgaben zum Facharztstandard in dem Kapitel 2.2 „Planungsziele der Krankenhausversorgung“ und dort in dem Unterkapitel 2.2.2 „Spezielle Ziele“ beschrieben sind. Mithin handelt es sich um bloße Zielvorgaben, nicht um aktuell von der Klägerin zu erfüllende Anforderungen. In die gleiche Richtung geht es, soweit es im Kapitel 2.2.2.1 „Versorgungsqualität“ (Seite 24 des Krankenhausplans) heißt, die nachfolgend für verschiedene Versorgungsbereiche herangezogenen medizinal-fachlichen Leitlinien, Stellungnahmen und Empfehlungen seien als wichtige Orientierung zu verstehen; diese sei kein Ausschlusskriterium, die konkrete Situation des Einzelfalls sei bei Entscheidungen immer in Betracht zu ziehen. Hieraus dürfte nicht nur zu schließen sein, dass es sich bei den Qualitätsanforderungen um bloße Orientierungspunkte, nicht um strikte Vorgaben handelt, sondern vor allem auch, dass es im Fall ihrer dauerhaften Nichterfüllung einer Einzelfallentscheidung bedarf (etwa der Herausnahme aus dem Krankenhausplan wegen fehlender Leistungsfähigkeit). Schließlich sind auch den Ausführungen im Kapitel 2.4 „Versorgungsauftrag“ (Seite 49 ff.) des Krankenhausplans keine durchgreifenden Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der Inhalt des Versorgungsauftrags durch Qualitätsvorgaben begrenzt wird. Soweit es dort heißt, der Versorgungsauftrag des Krankenhauses werde durch die in diesem Plan aufgeführten Kriterien konkretisiert, folgt hieraus nicht, dass Leistungen vom Versorgungsauftrag nur dann umfasst sind, wenn und soweit die qualitativen Vorgaben des Plans erfüllt sind. Der Begriff „konkretisiert“ ist vielmehr so zu verstehen, dass die Qualitätsvorgaben beschreiben, wie die im Rahmen des Versorgungsauftrags liegenden Leistungen erbracht werden sollen, ohne diesen Rahmen selbst zu ziehen. Mit anderen Worten: Der Versorgungsauftrag legt das Leistungsangebot des Krankenhauses nach Art und Umfang fest; aus den Qualitätsvorgaben ergibt sich, in welcher Weise, z.B. mit welcher personellen Ausstattung, das Krankenhaus diese Leistungen erbringen soll. 53Vgl. auch BSG, Urteil vom 27. November 2014 - B 3 KR 1/13 R -, juris, Rz. 15, wonach unter „Versorgungsauftrag“ die Festlegung von Art, Inhalt und Umfang der Leistungen zu verstehen ist, die das Krankenhaus während der Dauer seiner Zulassung für die Versicherten zu erbringen hat. 54Schließlich verdeutlicht das Vorbringen des Beklagten, wonach Leistungen (noch) vom Versorgungsauftrag umfasst seien, wenn es nur zu vorübergehenden - stunden-, tage- oder wochenweisen - personellen Engpässen o.ä. komme, dass es die in dem Hinweis des Feststellungsbescheides zum Ausdruck gebrachte Begrenzung des Versorgungsauftrags durch Qualitätsvorgaben tatsächlich so nicht gibt. Der Hinweis enthält keine Relativierung, wie der Beklagte sie offenbar selbst für geboten hält. Schon deshalb dürfte er ‑ auch aus der Sicht des Beklagten - unzutreffend sein. 55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 709 Satz 2, 711 ZPO. 56Die Berufung ist gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat.